Sejam todos muito bem-vindos ao Ebook do Intubem

Nossa intenção com este ebook é trazer o 2

conhecimento prático na palma da sua mão, tentando
evitar algumas armadilhas dos plantões da vida
médica.

E nenhum assunto mais polêmico e agonizante ao

mesmo tempo do que via aérea. Aqui teremos um
resumo prático, sem a intenção de esgotar o assunto,
mas simplesmente tornar o assunto mais palpável para
você.
ANATOMIA DAS VIAS AÉREAS
Porque falar de anatomia pessoal? Porque ela é a base de tudo, porém não
vamos nos ater aos detalhes técnicos como de onde sai, para onde vai, etc.

Vamos apenas ao conhecimento que é imprescindível ao assunto, por

exemplo, você deve saber que a língua é inervada por 2 nervos distintos; e
porque deve saber disso? Porque se algum dia você for intubar um paciente
acordado, necessariamente deverá bloquear os 2 nervos.
Então vamos lá.

BOCA
Limites da cavidade oral são superiormente o palato duro; posteriormente,
o palato mole; lateralmente pelos dentes e bochechas; inferiormente
limitada pelo assoalho da boca, lugar em que a língua está inserida.

A inervação sensitiva da língua em seus dois terços anteriores se faz através

do nervo lingual, ramo do nervo trigêmeo (V Par craniano); o terço
posterior é inervado pelo nervo glossofaríngeo (IX Par craniano). 3
Lembrando que a língua da criança é relativamente maior que a do adulto.

NARIZ
Através das narinas podemos alcançar as fossas nasais, que são simétricas e
possuem o septo nasal como um divisor.

Inervação sensitiva do nariz é feita pelo nervo esfenopalatino (ramo do V

Par craniano – trigêmeo; a parede lateral das narinas recebe inervação dos
seguintes nervos: esfenopalatino, alveolar anterossuperior, olfatório (I Par
craniano), infraorbitário e maxilar; o septo nasal recebe inervação dos
nervos: olfatórios, nasopalatino e etimóide anterior.
Das fossas nasais segue-se faringe (subdivida em nasofaringe, orofaringe e
faringolaringe ou hipofaringe). Inervação da nasofaringe é feita pelos
nervos glossofaríngeos, palatinos e nasopalatinos.

Nos limites laterais da orofaringe encontram-se as amígdalas palatinas. A

Orofaringe recebe inervação dos nervos glossofaríngeos. Da orofaringe, se
alcança a laringe e a hipofaringe, onde ocorre a separação anatômica das
vias aérea e digestiva.

Base da língua, valécula, epiglote, pregas ariepiglóticas são inervadas pelos

nervos laríngeos superiores.

Figura 1 – Corte Secção sagital

 Seio frontal

Seio esfenoidal Septo nasal

Osteo faríngeo
da tuba auditiva

Arco anterior Palato mole

do atlas (C1)
Dente do
axis (C2)

Epiglote Valécula

Mandíbula
5
Osso hióide

Cartilagem Cartilagem
cricóidea tireóidea

Local da membrana
cricotireoideana

Figura 2 - Corte Secção sagital em detalhes

LARINGE
Sua função encontra-se na passagem aérea valvular ao sistema pulmonar. É
uma estrutura complexa localizada na região cervical anterior, sendo unida
por ligamentos, nos quais interagem 9 estruturas cartilagíneas, sendo as
pares: aritenoides, corniculadas e cuneiformes; as ímpares: tireóide,
cricóide e epiglote.

A inervação sensitiva e motora advém do X Par craniano (n. vago) por meio
dos seus ramos laríngeo superior e laríngeo inferior ou recorrente.

Entre as 9 membranas e ligamentos que integram a laringe às estruturas

vizinhas, destacam-se a membrana cricotireóide e a cricotraqueal. A
primeira liga a borda superior da cartilagem cricóide à tireóide e a segunda
liga a borda inferior da cricóide ao primeiro anel traqueal.

Figura 3 - Na imagem podemos ver a passagem do bougie pela via aérea, passando pela traquéia
TRAQUÉIA
No adulto a traquéia tem ao redor de 2,5 cm de diâmetro e 10-13 cm de
comprimento, indo da laringe (em nível de C6) até a carina ( ao nível de T4).

A traquéia no indivíduo adulto forma um ângulo de 25 graus com o

brônquio fonte direito e de 45 graus com o brônquio fonte esquerdo. Este
detalhe nos mostra porque fica mais fácil seletivar o lado direito do que o
lado esquerdo, durante uma intubação traqueal.

No adulto, a distância média entre os lábios e a carina é de 28,5 cm nos

homens e de 25,2 cm nas mulheres. Agora a distância dos lábios até as
cordas vocais, nos homens entre 12-16 cm e nas mulheres 10-14 cm.

A inervação traqueal consiste em ramos do nervo laríngeo recorrente ou

inferior.

7
 A DECISÃO
DE INTUBAR
8
Essa decisão de intubar pode ser óbvia, como no caso de pacientes em
coma, com Glasgow menor que 8, ou em franca insuficiência respiratória.
Outras vezes, a decisão de não intubar, também parece óbvia, como na
insuficiência cardíaca descompensada, melhorando rapidamente com VNI e
nitroprussiato, ou um paciente em cuidados paliativos estritos.
Mas, em alguns casos, a decisão não é tão óbvia assim, mas uma simples
avaliação, respondendo 3 perguntas, podem diferenciar pra gente quem
pode ser observado e quem precisa ser intubado.

1. A VIA AÉREA ESTÁ PATENTE OU A PROTEÇÃO DA

VIA AÉREA ESTÁ EM RISCO?
A capacidade de vocalizar e engolir secreções é o sinal mais confiável da
proteção das vias aéreas. Se seu paciente está falando bem e engolindo,
ótimo! Se não está, avalie o que pode estar acontecendo.
Use as manobras básicas – jaw-thrust e chinlift – para inspecionar
cuidadosamente a cavidade oral, procurando algum material que possa
estar obstruindo a via aérea.
Tem estridor? Tem obstrução. Fique atento. 9
Ainda tem dúvida? Posiciona seu paciente. Aceitou a cânula de Guedel?
Então precisa intubar para proteger a via aérea.

2. A OXIGENAÇÃO OU A VENTILAÇÃO ESTÃO

FALHANDO?
Os tecidos humanos dependem de oxigênio para a respiração celular. A
incapacidade de oxigenar, apesar de oxigênio suplementar, representa uma
ameaça imediata à vida.
A avaliação da oxigenação e ventilação é basicamente clínica: bradipneia,
movimentação torácica pobre, agitação, sonolência e baixa saturação de O2
no oxímetro são sinais de risco e da necessidade de intubação.

Dica importante: não se baseiem no resultado da gasometria para decidir

sobre a necessidade de intubação.
A gente não intuba um exame. A gente intuba um paciente com a vida em
risco.
3. TEM PREVISÃO DE ALGUMA COMPLICAÇÃO?
Atenção à evolução do problema que levou seu paciente ao pronto socorro.
Antecipar uma possível complicação garante o tratamento adequado e
muda o desfecho.

Exemplos:

- idoso com pneumonia e sepse que evolui com edema agudo de pulmão
na fase de ressuscitação volêmica

- vítima de queimadura com inalação de grande quantidade de fumaça

- hepatopata cirrótico com sangramento de varizes esofágicas, sem melhora

- paciente com O2 em alto fluxo que precisa ser transportado

10
DISPOSITIVOS
E SUAS
UTILIZAÇÕES
Laringoscópios com lâminas retas (Miller) e curvas (Macintosh), tubos
traqueais de diâmetros apropriados; máscaras laríngeas; fibroscópio; guias
metálicos, bougie; lidocaína spray e geleia. Cânulas nasofaríngeas e
orofaríngeas; sistema de ventilação bolsa-válvula-máscara com máscaras
adequadas. Cricotireostomia para emergência. Fio guia flexível em J para
intubação retrógrada; Sonda gástrica e de aspiração; aspirador; magill;
material para fixação; fonte de oxigênio; capnógrafo; cardioscópio;
oxímetro; estetoscópio.

12

Figura 4 - Lâminas retas (de Miller)

LARINGOSCÓPIOS:
Cabo longo ou curto (crianças) e lâmina com sistema e iluminação.
As lâminas retas ou curvas são selecionadas de acordo com as dimensões
da via aérea.

De maneira geral a lâmina de Macintosh ou curva número 3 é recomendada

para adultos de médio porte.
Para lactentes e crianças recomenda-se a utilização da lâmina de Miller ou
reta.

A grande diferença na utilização das duas lâminas mora no fato de onde o

laringoscopista apoia a mesma:

- a extremidade distal da lâmina curva deve ser introduzida na valécula,

entre a base da língua e a epiglote;
- a lâmina reta é posicionada sob a epiglote.

A lâmina curva traz menor risco de lesão dos dentes e oferece maior espaço
para a passagem do tubo na orofaringe.

Existem outros laringoscópios não convencionais que auxiliam em 13

intubações presumivelmente difíceis por exemplo o Mc Coy e o airtraq.
O Mc Coy pode ser usado em:

- pacientes com a laringe deslocada anteriormente

- pacientes com trauma cervical
- com incisivos longos
- com distância interdentária menor que 3 cm.

O cabo é idêntico ao laringoscópio convencional, porém a lâmina possui a

extremidade distal articulada, que facilita a elevação da epiglote e
exposição da glote.
 Figura 5 - Lâmina de Mc Coy
14

Figura 6 - Lâmina de Mc Coy - pode-se observar que ao pressionar a

alavanca a ponta articulada da lâmina se movimenta, auxiliando a
exposição das pregas vocais
O Airtraq pode ser denominado laringoscópio óptico, fácil manuseio e
permite o controle visual da via aérea durante sua utilização.

Constituído de 2 canais dispostos lado a lado: o canal guia, que permite o

posicionamento do tubo traqueal e sua visualização na passagem pelas
cordas vocais e o canal óptico, formado por lentes que transmitem a
imagem da glote e da ponta do tubo traqueal.

Devido ao seu formato anatômico a visualização da glote é realizada sem a

necessidade do alinhamento dos eixos laríngeo, faríngeo e oral.

Os mais modernos possuem uma tela de led no lugar da lente, permitindo a

visualização direta ou a transmissão em uma tela de maior diâmetro via
wifi.

O Airtraq apresenta-se em diversos tamanhos para as mais diversas

populações de pacientes, sendo a cor do mesmo o fator que diferencia os
tamanhos.
TAMANHO TUBO COR

Grande
TRAQUEAL
7.0 – 8.5 Azul 15
Médio 6.0 – 7.5 Verde
Pediátrico 4.0 – 5.5 Roxo
Neonatal 2.5 – 3.5 Cinza

Figura 7 - Airtraq Figura 8 - Airtraq - objetiva

Técnica para sua utilização
Esvaziar o balonete do tubo orotraqueal e lubrificar o mesmo em toda
extensão.

Introduzir o airtraq na linha média, com o corpo do mesmo paralelo ao

paciente.

Deslizar a lâmina pela porção mediana da língua com identificação das

estruturas. A ponta da lâmina deve ficar posicionada na valécula ou sob a
epiglote com o movimento de rotação do aparelho.

Após este posicionamento, o airtraq deve ser tracionado para posicionar a

fenda glótica no centro do campo visual.

Desliza-se o tubo orotraqueal sob visualização direta, insufla-se o balonete

e inicia-se a ventilação.

GUIAS INTRODUTORES MALEÁVEIS -> BOUGIE

Constituído de guia plástico maleável com 63 cm de comprimento, e
angulação na sua extremidade distal de 35-40 graus.
16

Figura 9 - Bougie simples e ventilado Figura 10 - Bougie introduzido em tubo orotraqueal

Técnica
Nos casos de via aérea difícil onde a visualização das cordas vocais é finita
ou ausente, o bougie pode ser utilizado para procurar a abertura traqueal
abaixo da epiglote, com auxílio do laringoscópio.
Quando da sua passagem pela traquéia deve-se sentir os cliques
característicos do deslizamento da extremidade do bougie passando pelos
anéis traqueais.

Se estes cliques não são notados, podemos desconfiar de passagem na

posição esofágica.

Com o bougie na traquéia, desliza-se o tubo orotraqueal através deste,

mantendo-se a laringoscopia e fazendo uma rotação de 90 graus para evitar
que a ponta biselada do tubo orotraqueal impacte nas cartilagens
aritenóides.

Complicações:
Sangramentos, perfuração da faringe, lesão pulmonar, lesão esofágica,
infecções.

CÂNULAS OROFARÍNGEAS E NASOFARÍNGEAS

A perda do tônus muscular associa-se à queda da língua e consequente
obstrução das vias aéreas.

Esse problema é solucionado pela introdução de cânulas orofaríngeas 17

(Guedel) ou nasofaríngea, cujas aberturas distais alcançam a faringe
posterior, acima da epiglote e abaixo da base da língua.

Figura 11 - Conjunto de Cânulas de Guedel

 Figura 12 - Cânulas Nasofaríngeas

Quando utilizada no paciente intubado, elas evitam a obstrução provocada

por mordedura do tubo.
Já nos pacientes despertos, com reflexos laríngeos presentes, ou em
pacientes com plano anestésico superficial, elas podem provocar
laringoespasmo.
O tamanho adequado da cânula consiste na distância entre a comissura
labial e o ângulo da mandíbula, ou lóbulo da orelha, para a cânula
orofaríngea (de Guedel).
18

A obstrução das vias aéreas pode ocorrer no nível da epiglote ou da

rinofaringe, quando o palato mole entra em contato com a parede posterior
da faringe.
Mantém-se a permeabilidade das vias aéreas através da extensão cervical e
elevação do occipício com um coxim (posição olfativa).
 Figura 13 - Técnica para posicionamento olfativo
19
A cânula nasofaríngea é mais tolerada em pacientes conscientes e usada
para facilitar a ventilação sob máscara, sobretudo quando houver
dificuldade em abrir a boca.

Ocluindo a boca e a narina contralateral é possível ventilar através da

cânula nasofaríngea, que também permite a aspiração de secreções.

Importante lembrar -> a cânula nasofaríngea é contraindicada na presença

(ou suspeita) de fratura de base de crânio, distúrbios da coagulação e
deformidades nasais.

A distância entre a extremidade do nariz e o lobo da orelha indica o

comprimento aproximado da via aérea nasofaríngea.
Sua introdução é perpendicular à face, enquanto a orofaríngea faz-se em
dois tempos: introdução na boca com a concavidade na direção cefálica e
progressão com rotação de 180 graus. Lembrem de lubrificar ambas as
cânulas antes da introdução.
 Figura 14 - Técnica de inserção da cânula de Guedel

CATÉTER NASAL
Os Catéteres nasais são os dispositivos mais utilizados para administrar O2.
Em geral é o dispositivo de escolha para se iniciar o tratamento de
pacientes na maioria dos casos.

Eles são tolerados facilmente, causam pouco incômodo, não impedem os

pacientes de conversar, de se alimentar e de tossir.

20

Figura 15 - Catéter nasal tipo óculos

 Figura 16 - Catéter nasal tipo óculos em paciente
21
A FiO2 fornecida não é constante, e parte do volume inalado é vindo do ar
ambiente.
De forma geral , há uma estimativa, de que o aumento de 1L/min, no fluxo
ofertado, aumente em 4% a FiO2. Porém, essa oferta, essa concentração, é
influenciada pelos seguintes fatores:
- volume minuto (Vmin)
- volume corrente (Vc)
- frequência respiratória (FR)
- anatomia do trato respiratório superior do paciente
Quanto maior o volume corrente, quanto maior a frequência respiratória,
maior será a quantidade de ar ambiente inalado. E, quanto maior a
quantidade de ar ambiente inalado menor vai ser a FiO2 final.

Detalhando:
FiO2 a 100% = 2L/min FiO2 a 100% = 2L/min
FiO2 a 21% = 8L/min (FR = 12) FiO2 a 21% = 38L/min (FR = 30)
[(2 x 1,0) + (8 x 0,21)] / 10 = 0,37 [(2 x 1,0) + (38 x 0,21)] / 40 = 0,25

A oxigenioterapia por Catéter nasal pode ser oferecida com um fluxo entre
1 a 6L/min.

Na prática, não se consegue ofertar uma FiO2 > 40%.

Efeito adverso: ressecamento de mucosa, especialmente em fluxos maiores

de 4L/min.

22
MÁSCARA FACIAL SIMPLES
As máscaras simples permitem a administração de uma FiO2 que pode
atingir 50 a 60%, com a vantagem de poder ser usada em respiradores
bucais.

Assim como o Catéter nasal, parte do O2 inalado é fornecido pelo ar

ambiente.

Ao se usar uma máscara facial simples, o fluxo de O2 deve ser ajustado

para, no mínimo, 5L/min.

MÁSCARA COM RESERVATÓRIO

A máscara com reservatório é semelhante as máscaras faciais simples, com
o acréscimo de um sistema com bolsa reservatório, com capacidade entre
600 a 800mL, onde são aplicado fluxo entre 8 a 15L/min.

Na máscara de reinalação parcial cerca de 1/3 do volume é exalado para o

interior da bolsa reservatório. Assim, a quantidade máxima de O2 ofertado
não ultrapassa 80 a 90%.

Na máscara não reinalante há uma válvula unidirecional que evita que o ar 23

exalado, pelo paciente, entre em contato com a bolsa reservatório. Possui
também válvulas unidirecionais nas laterais que não permitem a inalação
do ar ambiente. Assim, a máscara não reinalante consegue oferecer
praticamente 100% de O2.

Figura 17 - Diagrama comparando as máscaras de reinalação parcial e não reinalante

MÁSCARA DE VENTURI
A máscara de venturi consiste numa máscara em um orifício a jato e em
janelas de arrasto.

É baseado no principio de Bernoulli, onde o fluxo de O2 (a 100%),

administrado por pressão em um orifício pequeno, fazendo que a
velocidade do O2 seja aumentada, gerando um jato que arrasta junto com
ele uma quantidade de ar do ambiente.

Essa quantidade de ar ambiente varia de acordo com o “pino” usado, onde

varia o tamanho do orifício e das janelas de arrasto.

A FiO2 pode ser calculada de forma mais precisa.

COR DO PINO FLUXO DE O2 SUGERIDO FiO2 (%)

(L/min)
Azul 3 24
Amarela 6 28
Branca 8 31
Verde 12 35
Rosa
Laranja
15
15
40
50 24
Uma dica: ao usar um pino laranja, use o fluxo de 15Lmin, ao usar o pino
amarelo, uso o fluxo de 6L/min. Não use um fluxo de O2 menor do que o
recomendado, pois, senão, a FiO2 possível não será alcançada.

Figura 18 - máscara de Venturi

MÁSCARA LARÍNGEA
A máscara laríngea é um dispositivo supra-glotico, ou seja, é posicionado
acima da glote, é menos invasivo e pode ser utilizado tanto em cirurgias
ambulatoriais, garantia de via aérea em ambiente pré hospitalar, quando
manejo de via aérea difícil.

Trata-se de um tubo semicurvo que se inicia num conector padrão de

15mm e termina em uma máscara com suporte pneumático, que forma
uma vedação em torno da entrada da laringe.

O tamanho adequado é essencial para o sucesso da ventilação por esse

dispositivo.

A máscara deve ser completamente desinsuflada antes da introdução e

lubrificada adequadamente.

O posicionamento do paciente é o mesmo que o posicionamento para

intubação orotraqueal.

A mandíbula deve ser tracionada para baixo, a máscara laríngea

empunhada como um lápis, e introduzida na cavidade oral, contra o palato
duro, até atingir a faringe posterior e hipofraringe.
25
Uma resistência vai ser sentida quando se atingir o esfíncter esofágico
superior. Nesse ponto, o balonete deve ser insuflado, com a quantidade de
ar indicada para cada tamanho de máscara.

Atenção para as contra-indicações absolutas:

- estômago cheio ou risco de broncoaspiração
- pessoas com obesidade mórbida
- manipulador sem treinamento adequado
- doença orofaríngea ou faríngea
- cirurgia de faringe ou glótica
- abertura da boca < 1,5 cm
MÁSCARA FACIAL / BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA
Encontrada em diversos modelos e tamanhos, sendo mais comum o cônico,
com borda acolchoada, que se adapta à face do paciente. O orifício externo
da máscara se ajusta ao sistema ventilatório. A ventilação sob máscara,
estando a via aérea pérvia, é habitualmente eficaz.

26

Figura 19 - Máscara Facial Figura 20 - máscara Facial - visão interior

Figura 21 - Sistema Bolsa-Válvula-Máscara

Ventilação com máscara facial
Realizada com a cabeça em extensão, sobre um coxim com 10 cm de altura,
aproximadamente.

A máscara, de tamanho suficiente para ocluir as cavidades oral e nasal, é

adaptada sobre a face, com o ápice apoiado na ponte nasal. Esta deve ser
pressionada ao encontro da face suavemente, apenas o suficiente para
evitar vazamento, ao mesmo tempo que a mandíbula é exteriorizada.

Isto é realizado habitualmente com a mão esquerda, os dedos médio,

anular e mínimo tracionando a mandíbula; o polegar e o indicador
pressionando a máscara.

A mão direita do instrumentador fica livre para ventilação.

Cânulas oro e nasofaríngeas contribuem para manutenção da patência da

via aérea facilitando a ventilação sob máscara.

O excesso de pressão pode ocasionar dano aos nervos trigêmeo e facial, e o

mau posicionamento da máscara pode traumatizar os olhos. Limita-se a
pressão máxima de insuflação para evitar a abertura do esfíncter 27
gastroesofágico e a distensão gástrica resultante.

Fatores predisponentes à ventilação sob máscara são: obesidade,

neoplasias, queimaduras, infecções em face, idosos, barba, ausência de
dentes.

Figura 22 - Técnica de Ventilação com 1 mão – visão superior – atenção à pega em “C”
 28

Figura 23 - Técnica de Ventilação com uma Figura 24 - Técnica de Ventilação com uma
mão – visão lateral da mão esquerda mão – visão geral
 29

Figura 25 - Técnica de Ventilação com duas Figura 26 - Técnica de Ventilação com duas
mãos – detalhe da vedação da máscara mãos – visão geral
TUBOS TRAQUEAIS
Os tubos são curvados seguindo a anatomia da naso ou orofaringe. Marcas
visíveis facilitam o correto posicionamento do mesmo.

Figura 27 - Tubos orotraqueais, simples e aramados. Tubo nasotraqueal (no centro). máscara
laríngea (em verde)

Em recém natos e crianças, dá-se preferência para tubos traqueais sem 30

balonete.

A inclusão de marcadores radiopacos permite contrastar o tubo traqueal à

radiografia simples de tórax.

De acordo com a Lei de Poiseuille, a resistência ao fluxo aéreo varia com a

quarta potência do raio, assim, damos preferência aos tubos de maior
diâmetro, desde que compatíveis com o segmento de estreitamento crítico
das vias aéreas.

Evita-se a oclusão total, visando diminuir lesões por compressão da mucosa

laríngea e traqueal.

Os tubos são identificados conforme suas dimensões por meio do diâmetro

interno em mm, e do comprimento (14-36 cm). A espessura das sondas
traqueais varia de 0,16 a 2,4 cm.
A detecção do CO2 por um capnógrafo é a forma mais confiável do
posicionamento do tubo traqueal, porém não exclui sua intubação
endobrônquica.

Figura 28 - Sensor de capnografia

31

Figura 29 - Monitor de capnografia mostrando curva e valor adequado após

uma intubação bem sucedida
Antes da intubação, o balonete do tubo traqueal é examinado em busca de
vazamentos ou deformidades. O balonete não deve ser percebido acima do
nível da cartilagem cricóide, uma vez que sua posição intralaríngea pode
causar rouquidão.

O posicionamento adequado do balonete deve ser logo abaixo das cordas

vocais. A pressão nos balonetes não deve ultrapassar 30 cm H2O (22
mmHg).

Nos lactentes e pré escolares, a curta distância entre a fenda glótica e a

carina, bem como o reduzido diâmetro da traquéia, dificulta a utilização de
balonetes, permitindo um discreto vazamento ao redor da cânula.

32
POSICIONAMENTO
IDEAL
POSICIONAMENTO IDEAL
Lembrando que posicionamento é TUDO em uma laringoscopia de sucesso.
Sendo assim, posicione sempre seu paciente que sua laringoscopia terá
uma chance muito maior de êxito.

A Posição ótima para laringoscopia é a chamada posição olfativa, uma vez

que ela melhora o alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo,
facilitando a visualização das cordas vocais. Esta posição promove aumento
da abertura da boca, desloca a epiglote para fora do campo visual e diminui
a resistência à passagem do ar, facilitando também a ventilação com
máscara facial.

Como realizá-la?
Realize a flexão cervical com hiperextensão da cabeça sobre o pescoço;
utiliza-se um coxim occipital para estabilizar a posição.

34
Figura 30 - Alinhamento das vias aéreas - Posicionamento adequado para IOT.

Em particular nos pacientes obesos, a posição em rampa 25 graus (ao

redor) de inclinação, melhora a oxigenação passiva durante apnéia, a
mecânica ventilatória, a permeabilidade da via aérea e a visão durante a
laringoscopia direta. É conseguida através do alinhamento horizontal entre
o meato auditivo externo e o nó supraesternal.

Figura 31 - Alinhamento de vias aéreas para obesos

 MEDICAÇÕES
MAIS COMUNS:
COMO USAR
Disclaimer:
Guia para consulta rápida de “bolso”; longe de ter a intenção de esgotar o
assunto, abordaremos as principais drogas que estão disponíveis nos
hospitais do nosso país.

Diluições sugeridas; sempre consultar a diluição padrão do serviço que

você trabalha .

Remember:
1 mL -> 20 gotas -> 60 microgotas

Se você não tem bomba de infusão disponível…

Como converter mL/hora para microgota/min
Por exemplo, você necessita de uma infusão à 10 mL/hora
10 mL -> 20 gotas -> 600 microgotas
1 hora -> 60 minutos

Assim: 10 mL/h -> 600 microgotas/60 minutos

Total de 10 microgotas/minuto

Resumindo: 36
1 mL/hora -> 1 microgota/min

Com esse mnemônico, você consegue utilizar diversas drogas sem bomba
de infusão; mas atente-se aos cuidados pois o cálculo exato das microgotas
em um minuto é delicado e a pinça do equipo pode afrouxar com o tempo,
aumentando sua infusão de maneira acidental.
FENTANIL
Nome comercial: Fentanest
Apresentação: ampolas com 50 mcg/mL ou 0,05 mg/mL de 2, 5 e 10 mL
utilizar este número para fins de cálculo de dosagem pois há fabricantes
que escrevem no rótulo: 0,0785 mg/mL, equivalente à 0,05 mg/mL (foto
ampolas)

Mecanismo ação: agonista dos receptores opioides mi

Início ação: 2-3 min
Duração efeito: 40-60 minutos
Potência: 80-100 vezes a potência da morfina
Indicação: analgesia para dores agudas e/ou refratárias, para
procedimentos em geral, sedação em terapia intensiva, supressão dos
reflexos à laringoscopia, analgesia raquidiana e peridural
Efeitos colaterais: bradicardia, euforia, depressão respiratória, náuseas e
vômitos, rigidez muscular em doses elevadas

Dose: sempre titular dose de acordo com o paciente; 1-5 mcg/kg;

geralmente com 3 mcg/kg alcança efeito desejado;
Infusão contínua: 0.7 - 10 mcg/kg/hora
37
Diluição:
5 ampolas de 10 mL (2500 mcg ou 2,5mg) em SF 200 mL
-> Solução final com SF 250 mL com 10 mcg/mL ou 0,01 mg/mL
Ou
2 ampolas de 10 mL (1000 mcg ou 1mg) em SF 80 mL
-> solução final com SF 100 mL com 10 mcg/mL ou 0,01 mg/mL
 Exemplo:
Dose: 1 mcg/kg/hora; Paciente de 70 kg
-> 70 x 1 mcg: 70 mcg/hora
Solução 10 mcg/mL -> 70 / 10 -> Bomba de infusão em 7 mL/h

Peso paciente Dose 0,5 Dose 2 mcg/kg/hora Dose 4 mcg/kg/hora

mcg/kg/hora
50 kg 2,5 mL/h 10 mL/h 10 mL/h
70 kg 3,5 mL/h 14 mL/h 28 mL/h
100 kg 5 mL/h 20 mL/h 40 mL/h

Geralmente, em UTI, usamos o fentanil puro (50mcg/mL) com a finalidade

de minimizar a quantidade de fluídos infundido.

Se for usar puro (50 mcg/mL), em paciente 70kg:

Dose: 0.5 mcg/kg/h -> 35mcg/h -> 0,5mL/h
Dose: 1 mcg/kg/h -> 70mcg/h -> 14mL/h

Peso paciente Dose 0,5 Dose 2 mcg/kg/hora Dose 4 mcg/kg/hora 38

mcg/kg/hora
50 kg 0,5 mL/h 2,0 mL/h 4,0 mL/h
70 kg 0,7 mL/h 2,8 mL/h 5,6 mL/h
100 kg 1,0 mL/h 4,0 mL/h 8,0 mL/h
 MIDAZOLAM
Nome comercial: dormonid, dormire, dormium
Apresentação: ampolas de 5 mL com 1mg/mL (5 mg) / ampolas de 3 mL
com 5 mg/mL (15 mg) / ampolas de 10 mL com 5mg/mL (50 mg)

Mecanismo de ação: o midazolam atua na modulação do GABA, que é o

principal neurotransmissor inibitório do SNC, aumentando sua afinidade
pelo seu receptor, consequentemente aumentando a inibição do SNC. Tal
efeito no receptor gaba é causado por um aumento da permeabilidade aos
íons cloreto.

Início de ação: 1,5-3 min

Duração: 30-60 min, com recuperação: 2-6h

Indicação: sedação, ansiólise, indução de amnésia; estado de mal epiléptico

refratário; sedação contínua em terapia intensiva

Efeitos colaterais: hipotensão, bradicardia, vasodilatação, depressão

respiratória

Dose: 0.02-0.03 mg/kg; até 0,1 mg/kg; titular dose

Infusão contínua: 0.1 a 0.6 mg/kg/hora 39
Diluição:
5 ampolas de 10 mL (250 mg) em SF 200 mL
-> Solução final com SF 250 mL com 1 mg/mL
Ou
2 ampolas de 10 mL (100 mg) em SF 80 mL
-> Solução final com SF 100 mL com 1 mg/mL

Exemplo :
Dose: 0.1 mg/kg/hora; Paciente de 70 kg
-> 70 x 0,1: 7,0 mg/hora
Solução 1 mg/mL -> 7,0 / 1 -> Bomba de infusão em 7,0 mL/h

Peso paciente Dose 0,1 Dose 0,3 Dose 0,6

mg/kg/hora mg/kg/hora mg/kg/hora
50 kg 5,0 mL/h 15 mL/h 30 mL/h
70 kg 7,0 mL/h 21 mL/h 42 mL/h
100 kg 10 mL/h 30 mL/h 60 mL/h
 Geralmente, em UTI, usamos o midazolam puro (5mg/mL) com a finalidade
de minimizar a quantidade de fluídos infundido.
Assim, ao se utilizar puro, temos:

Dose: 0.1 mg/kg/hora; Paciente de 70 kg

-> 70 x 0,1: 7,0 mg/hora
Solução 5 mg/mL -> 7,0 / 5 -> Bomba de infusão em 1,4mL/h

Peso paciente Dose 0,1 Dose 0,3 Dose 0,6

mg/kg/hora mg/kg/hora mg/kg/hora
50 kg 1,0 mL/h 3,0 mL/h 6,0 mL/h
70 kg 1,4 mL/h 4,2 mL/h 8,4 mL/h
100 kg 2,0 mL/h 6,0 mL/h 12 mL/h

ETOMIDATO
Nome comercial: Hypnomidate

Apresentação: ampolas de 10 mL com 2 mg/mL (20 mg)

Mecanismo de ação: através dos receptores Gaba 40

Início de ação: 15-45 segundos

Duração: 6-12 minutos

Indicação: indução de anestesia geral ou indutor de hipnose para

procedimentos.

Efeitos colaterais: dor à injeção; supressão adrenocortical, mioclonias

Dose: 0,1-0,3 mg/kg; não repetir a dose devido ao risco de supressão

adreno-cortical.

Diluição: diluir a ampola de 10 mL para 20 mL de SF para reduzir o

desconforto da injeção
 PROPOFOL:
Nome comercial: Diprivan, Propovan, Provive, Lipuro
Apresentação: ampolas de 10 mL com 10 mg/mL (1%) (100 mg) / ampolas
de 20 mL com 10 mg/mL (1%) (200 mg) / ampolas de 50 mL com 10 mg/mL
(1%) com 500 mg / Seringas para infusão contínua de 50 mL à 1% (10
mg/mL = 500 mg) e à 2% (20 mg/mL = 1000 mg).
Mecanismo de ação: agonista do receptor Gaba A (ácido gama amino
butírico) e antagonismo do receptor NMDA (n-metil-d-aspartato)
Início de ação: 10-45 segundos
Duração: 3-10 minutos
Efeitos colaterais: dor à injeção; apesar do fabricante sugerir que pacientes
com alergia à ovo não podem ser submetidos a anestesia com propofol,
diversos estudos tem sugerido que o propofol pode ser usado nesta
população. Cuidado no paciente cardiopata devido ao efeito
cardiodepressor.
Dose: 1-2,5 mg/kg ; reduzir dose no cardiopata (0,5-1,5mg/kg)
Sedação em terapia intensiva: 5-80 mcg/kg/min
Diluição: medicamento pode ser administrado puro, porém caso opte por
diluir, utilizar apenas Soro glicosado 5%; estabilidade da solução resultante 41
de 6 horas. Pode-se utilizar lidocaína para diluir a solução de propofol para
diminuir a dor causada durante a injeção. Porém a administração de
lidocaína previamente à injeção de propofol já reduz a dor em questão.
Dose de lidocaína (sem vasoconstritor) prévia de 1 mg/kg ou 2-3 mL de
lidocaína 2% (20mg/mL) (40-60 mg).

Exemplo:
Dose: 50 mcg/kg/min; Pcte de 70 kg
-> 70 x 50: 3.500 mcg/min x 60 (60 min = 1 hora): 210.000 mcg/hora ->
1000 mcg = 1 mg -> 210 mg/ hora
Solução pura 1% = 10 mg/mL -> bomba de infusão em 21mL/h
Solução pura 2% = 20 mg/mL -> bomba de infusão em 10,5mL/h

Peso paciente Dose 10 mcg/kg/min Dose 25 mcg/kg/min Dose 40 mcg/kg/min

50 kg 3 mL/h 7,5 mL/h 12 mL/h
70 kg 4,2 mL/h 10,5 mL/h 16,8 mL/h
100 kg 6 mL/h 15 mL/h 24 mL/h
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES:
DESPOLARIZANTE: SUCCINILCOLINA / SUXAMETÔNIO
Nome comercial: Quelicin, Succitrat
Apresentação: frasco ampola com 100 e 500 mg (pó para solução injetável)
Mecanismo de ação: bloqueador neuromuscular despolarizante; consiste
em 2 moléculas de acetilcolina, que se liga aos receptores nicotínicos,
gerando um potencial de ação a partir da abertura dos canais de sódio. A
transmissão desse potencial de ação gera uma contração passageira das
fibras musculares, a chamada fasciculação. Sem degradação pela
acetilcolinesterase, a concentração da succinilcolina se mantém elevada na
fenda sináptica com despolarização prolongada da placa motora e
consequente relaxamento.

Início de ação: ultracurto (30-60 segundos)

Duração do efeito: 6-12 minutos
Efeitos colaterais: reação alérgica, hipercalemia (0,5 meq/L para uma dose
de 1 mg/kg); hipertermia maligna, mialgia; aumento transitório na pressão
intraocular e intra-craniana; arritmias;

Cuidados: administração de repetidas doses (dose total de 4 mg/kg) pode

produzir um bloqueio de fase 2, resultando em paralisia prolongada. Evitar
42
sua utilização em pacientes com queimaduras extensas após 48 horas da
mesma, paraplegia e distrofias musculares (proliferação de receptores
extra-juncionais).

Dose: 1 mg/kg ; pacientes obesos utilizar peso real

Diluição: SF0.9% ou Glicose a 5%; por exemplo, 100 mg em 10 mL
SF0.9%/SG5% -> 1 mg/mL

ADESPOLARIZANTE: ROCURÔNIO:
Nome comercial: Rocuron, Esmeron

Apresentação: ampolas de 5 mL com 10 mg/mL (50 mg/ampola)

Mecanismo de ação: através do antagonismo competitivo da acetilcolina no

receptor nicotínico pós-sináptico. Atua também nos receptores pré-
juncionais da junção neuromuscular inibindo a mobilização de acetilcolina.
Início de ação: 1,5-3 min com dose de 0.6 mg/kg; de 1,5-2 minutos com
dose de 1.0-1.2 mg/kg.
 Duração do efeito: 30-50minutos; 60-80 minutos se utilizada dose de
intubação em sequência rápida.
Efeitos colaterais: reação alérgica (baixa incidência )
Cuidados: pacientes com doenças neuromusculares (exemplo Miastenia
gravis), deve-se evitar o uso devido à possibilidade de efeito prolongado.
Pacientes com queimaduras desenvolvem resistência aos bloqueadores
adespolarizantes.
Dose: 0.3-0.6 mg/kg; intubação em sequência rápida: 0.9-1.2 mg/kg

Dose Infusão contínua: 0.3-0.7 mg/kg/hora

Pode ser administrado puro.
Apresenta estabilidade quando diluído com SF0.9%, SG5%, SGF, água
destilada, ringer lactato
Diluição:
5 ampolas de rocurônio (250 mg) em SF0.9% 225 mL
Solução resultante: 250 mL SF com 250 mg de rocurônio (1 mg de rocurônio
por mL)
Exemplos (paciente 70kg)

Sequência rápida: Puro (10mg/mL) 43

0.9 mg/kg -> 63mg -> 6,3 mL
1.2 mg/kg -> 84mg -> 8,4mL

Manutenção: Diluído (1mg/mL)

0.3 mg/kg/hora -> 28 mg/hora -> 28mL/h

Peso paciente Dose 0,3 Dose 0,4 Dose 0,5

mg/kg/hora mg/kg/hora mg/kg/hora
50 kg 15 mL/h 20 mL/h 25 mL/h
70 kg 21 mL/h 28 mL/h 35 mL/h
100 kg 30 mL/h 40 mL/h 50 mL/h

Reversor do rocurônio: Sugamadex (100mg/mL);

- Dose varia entre 2 a 16 mg/kg dependendo do grau do bloqueio
- Em geral = 4 mg/kg, em bolus ou diluído para 10mL
 GARANTINDO
A HEMODINÂMICA
Tanto a indução da sedação e analgesia, quanto o início da ventilação por
pressão positiva podem levar a uma instabilidade hemodinâmica, levando o
paciente ao choque e prejudicando assim a manutenção de uma DO2
adequada.

A DO2 (delivery de oxigênio) é quem garante que todos os tecidos sejam

supridos de O2 e possam realizar a respiração celular.
Antes de induzir o paciente a dica é se atentar ao Shock Index, dado pela
frequência cardíaca (FC) dividido pela pressão arterial sistólica (PAs)
Shock Index (SI) = FC / PAs.

Um valor acima de 0.8 indica um risco elevado de complicação pós indução

E quais meios tempos para garantir a segurança do paciente e a
hemodinâmica?

1. Expansão volêmica
Se possível, na ausência de contra indicações como o aumento do volume
circulante aumenta a pré carga, aumentando o volume sistólico e por
consequência melhora o débito cardíaco
Lembre: DC = FC x VS
VS -------> contratilidade 45
Pré carga
Pós carga

E como fazer isso?

Hidratação em alíquotas – 200 a 300mL de cristalóide é capaz de aumentar

15% do débito cardíaco, quando o paciente é fluidorresponsivo.
2. Push Dose de Adrenalina

Quando a gente fala em elevar a pressão arterial, não nos preocupamos

puramente em manter a PA elevada, e sim em manter uma DO2 adequada.
Evitar que a hipotensão se extenda e que o organismo entre em colapso
numa parada cardíaca é reduzir o risco e alterar o desfecho do seu
paciente.

A Push Dose – ou dose bolus – de adrenalina não vai tratar a causa da

hipotensão, mas garante temporariamente a perfusão de órgãos críticos.
Adrenalina (1mg/mL)- droga vasopressora e inotrópica
Receptores: alfa, beta 1 e beta 2.
Tempo de início: 1 minuto
Duração da ação: 5 a 10 minutos
Dose recomendada: 5 a 20 mcg

E como conseguir essa concentração?

• 1mL de adrenalina + AD 9mL
Aspira 1mL da solução  Solução de adrenalina 10 mcg/mL
1mL da solução + AD 9mL
46
• Modo fácil:
1mL de adrenalina + SF.9% 100mL
Tendo a solução 10mcg/mL é só fazer a conta
5 a 20mcg / dose = 0.5 a 2.0mL
A dose pode ser repetida a cada 2 a 5 min, observando os efeitos
inotrópicos e cronotrópicos e a duração de ação da medicação

3. Droga vasoativa pré intubação – Noradrenalina

A noradrenalina é um vasopressor usada no tratamento de hipotensão

severa, choque cardiogênico ou choque séptico, assim como outros estados
de choque por vasodilatação, que persistem após a reposição adequada de
fluidos.
A nora produz um aumento da pressão média e a resistência ao retorno
venoso, com consequente incremento do débito cardíaco.
Ela aperta a periferia, mobilizando o volume sanguíneo não estressado,
transformando-o em estressado.
Noradrenalina (1 mg/mL - ampola de 4mL) – inotrópico
Receptores: alfa e beta 1 agonistas
Tempo de inicio de ação muito rápido
Duração de ação: 1 a 2 minutos
Dose inicial recomendada: com base no peso = 0.05 mcg/kg/min
sem base no peso = 5 mcg/min

Diluições comum:
Noradrenalina 4 ampolas + SG5% 84mL = solução 160 mcg/mL
Noradrenalina 4 ampolas + SG5% 234mL = solução 64 mcg/mL

Uma dica importante sobre a solução de 64 mcg/mL: ela facilita o calculo

da vazão.

Aproximando a concentração para 60 mcg/mL podemos ver que 1mL/h da

solução equivale a 1mcg/min

47
 BÔNUS
VIA AÉREA FISIOLOGICAMENTE DIFÍCIL
E DROGAS VASOATIVAS
VIA AÉREA FISIOLOGICAMENTE DIFÍCIL
Por definição, a via aérea fisiologicamente difícil é aquela que, por
complicações fisiológicas do paciente, gera um risco de colapso
cardiovascular no momento de sua manipulação.

É diferente da via aérea anatomicamente difícil.

O paciente pode até ter uma via aérea anatomicamente favorável, mas seu
estado crítico faz com que o manejo seja extremamente arriscado.

São quatro fatores que determinam um risco aumentado para o manejo das
vias aéreas em uma situação de urgência e emergência: hipóxia,
hipotensão, acidose grave e hipertensão pulmonar.

1. HIPÓXIA
A insuficiência respiratória aguda tipo 1, ou hipoxêmica, é aquela em que
há falha em manter a oxigenação arterial adequada. É uma causa comum
de indicação de intubação e ventilação mecânica no departamento de
emergência.

É diferente da insuficiência respiratória tipo 2, ou hipercápnica, que

49
acontece pela redução da ventilação alveolar ou pelo aumento do espaço
morto.

A pré oxigenação é um passo importante para todo procedimento de

intubação, e tem por objetivo a máxima saturação de hemoglobina e
garantir a máxima pressão parcial de O2.

Ela deve ser feita com o paciente em uma inclinação de 30-45º, facilitando
a entrada do ar. O método padrão de pré oxigenação atual é o uso de
máscara não reinalante, com fluxo de 15L/min, por 3 a 5 minutos.

A bolsa-válvula-máscara bem acoplada ao rosto do paciente também pode

ser usada como meio de pré-oxigenação.

A VNI – ventilação não invasiva – também é muito eficiente pra melhorar a

oxigenação principalmente pra pacientes obesos e com shunt fisiológico,
aumentando a pressão média das vias aéreas, provocando recrutamento
alveolar, reduzindo temporariamente o shunt e melhorando a oxigenação.
As vezes a VNI não vai ser adequada, por características anatômicas, não
permitindo o vedamento mínimo necessário. Nesses casos, um dispositivo
supra glótico pode ser uma opção interessante pra pré oxigenação.

Oxigenação apneica, também conhecida como respiração por difusão é um

artifício que, apesar de ainda não recomendado pelas diretrizes, pode
ajudar em caso de pacientes em risco de dessaturação rápida. O fluxo de
O2, mesmo sem movimentação respiratória, acaba empurrando esse
oxigênio para dentro, fazendo por consequência que o CO2 saia,
aumentando a pressão parcial de O2 no alvéolo.

Essa administração pode ser feita com um Catéter nasal longo, ou um

Catéter nasal tradicional com O2 a 100% em um fluxo maior ou igual a
15Lmin, mantendo esse fluxo de O2 alto e constante mesmo depois da
indução anestésica e paralisação com o bloqueador. Isso faz com que o
tempo de apneia seguro seja aumentado.

CNAF – Catéter nasal de alto fluxo, é um método mais moderno, de custo

mais elevado, não disponível em todos os lugares. Esse sistema é capaz de
ofertar uma FiO2 100%, aquecido, umidificado, em um fluxo de 60L/min.

Dica importante: alguns pacientes que não toleram VNI pelo incômodo da 50
pressão positiva, ou até por claustrofobia. Nesses casos analgesia e
ansiólise com medicações como precedex, e intubação em sequência
atrasada podem ser considerados para otimizar a pré oxigenação.

2. HIPOTENSÃO
A hipotensão é comum em cerca de 25% dos pacientes após a intubação e a
transição pra pressão positiva da ventilação.

Uma ferramenta bem validada, que pode ser usada, para prever a chance
do colapso hemodinâmico é o shock index.

O shock index (SI) é dado pela frequencia cardíaca (FC) dividida pela
pressão arterial sistólica (PAs).

SI = FC x Pas

Valores acima de 0.8 mostram pacientes com maior risco de apresentar

choque transitório pós indução.
O retorno venoso para o coração é possível graças à diferença entre a
pressão venosa, a pressão sistólica média e a pressão no átrio direito.

Durante a respiração espontânea, a pressão torácica negativa aumenta esse

gradiente de pressão e, praticamente puxa o sangue de volta para o
coração direito.

Com a ventilação mecânica a pressão torácica passa a ser positiva,

consequentemente, no AD também, reduzindo a diferença entre as
pressões e o retorno venoso.

Em pacientes com hipotensão transitória, como nos casos de vasodilatação

pós sedação, ou por redução do retorno venoso pós inicio da ventilação por
pressão positiva, o uso de vasopressores em via periférica pode ser útil para
manter a perfusão de órgãos-alvo.

Vasopressores infundidos em acesso periférico, por um curto período de

tempo, têm se mostrado seguro e de grande valia, lembrando de fazer essa
administração em vasos de maior calibre e pelo menor tempo possível.

Um lembrete - Push de adrenalina

Uma medida de urgência que pode te ajudar a estabilizar seu paciente até 51
o tratamento definitivo ser instituído e surtir efeito.
1 amp de adrenalina + SF0.9% 100mL
Dose indicada = 5 a 20 mcg/dose -> 0,5 a 2,0 mL da solução preparada

A escolha das medicações é outra forma de se evitar, ou minimizar, a

hipotensão pós intubação.

Sabemos que o propofol é cardiodepressor, e que os benzodiazepínicos têm

um efeito simpatolítico.

Em pacientes com o shock index maior que 0.8, podemos usar etomidado
em associação com um analgésico, ou a cetamina sozinha.

Dica: no caso de termos somente o etomidado disponível, associe uma

dose menor do fentanil para pré medicação. Usamos nesse caso uma dose
menor de fentanil, suficiente para inibir a dor mas que não impeça o reflexo
simpático desencadeado pela laringoscopia.
ACIDOSE METABÓLICA
Acidose respiratória, num geral, é facilmente corrigida, aumentando a
ventilação alveolar, usando um ambu, VNI ou até na ventilação mecânica.

Mas, quando é acidose metabólica, a compensação é respiratória, gerando

uma hiperventilação. Em uma acidose metabólica severa, como é o caso da
cetoacidose metabólica, ou até em uma acidose lática, apresentando um
padrão respiratório de Kussmall, a produção orgânica de ácido demanda
uma ventilação alveolar muito elevada, gerando muitas vezes uma
ventilação minuto de 40L por minuto ou mais.

Gerar um volume minuto de 40L/min, mantendo a ventilação protetora, é

algo extremamente difícil, e a ventilação insuficiente vai gerar retenção de
CO2, associar uma acidose mista, piorando ainda mais um quadro que já
está grave.

Em casos assim, o uso de sedação adequada, com intubação em sequência

atrasada que permita a manutenção do drive respiratório, vai permitir que
o paciente mantenha o fluxo e o volume minuto que o organismo entenda
como necessário pra compensar essa acidose.
52
Se o uso de bloqueador for necessário, dê preferência a bloqueadores de
curta duração, como succinil, ou tenha o reversor em mãos.
HIPERTENSÃO PULMONAR
Em condições normais, o VD apresenta baixa pressão e alta complacência.
Com uma condição que aumenta a pós carga do VD faz que esse se adapte,
aumentando a contratilidade e aumentando sua pré carga, levando a um
fluxo retrogrado, redução da perfusão coronariana, hipotensão e colapso
cardiovascular.
Pressões torácicas positivas, como as que ocorrem na ventilação mecânica,
têm um efeito exagerado em pacientes com disfunção de VD, piorando a
interação cardiopulmonar e tornando a intubação extremamente arriscada.
A pressão intratorácica é transmitida pro leito capilar alveolar, levando a um
colapso desses pequenos vasos e aumentando a resistência vascular
pulmonar, justamente contra a força que o VD deve vencer.
Dica:
Ao ecocardiograma beira leito podemos identificar:

53

Figura 32 - Alterações ecocardiográficas sugestivas de hipertensão pulmonar

Pré oxigenar é essencial. Utilize todos os meios já discutidos para realizar

uma pré-oxigenação adequada.
E mais uma vez, as drogas de indução tem que ser escolhidas com cuidado.
Utilizar sedativos neutros, como o etomidato é uma saída segura.
Noradrenalina contínua deve ser iniciada, mesmo que precocemente, em
pacientes hipotensos, com a intenção de aumentar a PAM acima da pressão
pulmonar.
Por fim, a ventilação mecânica tem que ser planejada pra manter uma
pressão média de via aérea baixa, com uma PEEP mais baixa, porém
evitando a hipoxemia e a atelectasia, uma vez que a hipoxemia gera uma
venoconstrição no leito pulmonar, piorando ainda mais o quadro.
DROGAS VASOATIVAS

NITROGLICERINA
Nome comercial: tridil
Apresentação: ampolas de 5 ou 10 mL com 5 mg/mL
Mecanismo ação: relaxamento da musculatura vascular lisa, através da
produção de óxido nítrico, com efeito mais pronunciado no sistema venoso.
Desta forma, reduz consumo de oxigênio miocárdico através da diminuição
de pré-carga. Dilatação das artérias coronárias otimizando fluxo para
áreas isquêmicas.

Indicação: controle de insuficiência cardíaca congestiva, tratamento da

angina, no infarto agudo do miocárdio, emergências hipertensivas.
Contra-indicação: hipertensão intracraniana, pericardite constritiva e
cardiomiopatia restritiva.

Dose: 0,25 - 5 mcg/kg/minuto; dose máxima: 10 mcg/kg/minuto ou 5-10

mcg/minuto, com incrementos de 5-10 mcg/minuto após 5 minutos do
início da terapêutica até dose máxima de 200 mcg/minuto
Efeitos colaterais: dor de cabeça; hipotensão refratária quando paciente 54
ingeriu inibidores da fosfodiesterase 5 (sildenafil, tadalafila); nestes casos
postergar o uso por 24-48 hs; desenvolvimento de tolerância com uso
acima de 48 horas.

Diluição: Lembrando que a nitroglicerina pode se aderir ao PVC dos

equipos de infusão, sendo assim a dosagem poderá ter que ser aumentada,
pois até 40% do fármaco pode se aderir à parede do equipo. Atualmente
não há disponibilidade dos frascos de vidro que eram utilizados
antigamente.

1 ampola de 10 mL (50 mg) em SF 200 mL

-> solução final com 250 mL com 0,2 mg/mL ou 200 mcg/mL (1 mg = 1000
mcg)

Exemplo1: utilizando dose em mcg/min

Dose inicial: 10 mcg/min; Paciente de 100 kg
-> dose inicial 10 mcg/min -> então em 1 hora (60 minutos) -> 600
mcg/hora
Solução 200 mcg/mL -> 600/200 -> Bomba de infusão em 3 mL/h
 Exemplo 2: utilizando dose inicial em mcg/kg/min
Dose: 0,5 mcg/kg/min; Pcte de 70 kg
-> 70 x 0,5 mcg: 35 mcg/min -> em 60 minutos (60 minutos = 1 hora) ->
2.100 mcg/hora
Solução 200 mcg/mL -> 2.100 / 200 -> Bomba de infusão em 10,5 mL/h
Peso paciente Dose 0,25 Dose 0,5 Dose 1 mcg/kg/min
mcg/kg/min mcg/kg/min
50 kg 3,75 mL/h 7,5 mL/h 15 mL/h
70 kg 5,25 mL/h 10,5 mL/h 21 mL/h
100 kg 7,5 mL/h 15 mL/h 30 mL/h
DOSE mL/HORA
5 mcg/min 1,5
10 mcg/min 3
20 mcg/min 6

DOPAMINA
Nomes comerciais: revivan, dopacris, constriction
Apresentação: ampolas de 10 mL com 5mg/mL;
Mecanismo ação: Agonista Adrenérgico
Indicação: bradicardia sintomática não responsiva à atropina e ponte para 55
marcapasso; não está mais recomendada para casos de choque circulatório
Dose: 5-20 mcg/kg/minuto (geralmente com 7,5 mcg/kg/min você
consegue o efeito desejado)
Diluição:
5 ampolas de 10 mL (250 mg) em SF 200 mL
-> solução final com 250 mL com 1 mg/mL ou 1000 mcg/mL
Exemplo :
Dose: 5 mcg/kg/min; Paciente de 70 kg
-> 70 x 5 mcg: 350 mcg/min -> em 60 minutos (60 minutos = 1 hora) ->
21.000 mcg/hora
Solução 1 mg/mL ou 1000 mcg/mL -> 21.000 / 1.000 -> Bomba de infusão
em 21 mL/h
Peso paciente Dose 5 mcg/kg/min Dose 7,5 Dose 10
mcg/kg/min mcg/kg/min
50 kg 15 mL/h 22,5 mL/h 30 mL/h
70 kg 21 mL/h 31,5 mL/h 42 mL/h
100 kg 30 mL/h 45 mL/h 60 mL/h
 DOBUTAMINA:

Nome comercial: dobutrex; dobtan

Apresentação: Ampolas de 20 mL com 250 mg de dobutamina

Mecanismo ação: Agonista dos receptores beta 1 e alfa 1 adrenérgicos do
miocárdio, aumentando a contratilidade e a frequência cardíaca; agonista
dos receptores beta 2 e alfa 1 da vasculatura, podendo causar hipotensão.

Indicação: pacientes com necessidade de suporte inotrópico -> Choque

cardiogênico e estados de insuficiência cardíaca descompensada

Dose: 2-20 mcg/kg/minuto

Diluição:
1 ampola de 20 mL (250 mg) em SF 200 mL
-> solução final com 250 mL com 1 mg/mL ou 1000 mcg/mL

Exemplo :
Dose: 5 mcg/kg/min; Pcte de 70 kg
-> 70 x 5 mcg: 350 mcg/min -> em 60 minutos (60 minutos = 1 hora) -> 56
21.000 mcg/hora
Solução 1 mg/mL ou 1000 mcg/mL -> 21.000 / 1.000 -> Bomba de infusão
em 21 mL/h
Peso paciente Dose 2,5 Dose 5 mcg/kg/min Dose 10
mcg/kg/min mcg/kg/min
50 kg 7,5 mL/h 15 mL/h 30 mL/h
70 kg 10,5 mL/h 21 mL/h 42 mL/h
100 kg 15 mL/h 30 mL/h 60 mL/h
VASOPRESSINA
Nome Comercial: Encrise
Apresentação: Ampolas de 1 mL com 20 ui de vasopressina
Mecanismo de ação: estimulação dos receptores da família arginina-
vasopressina (avp); pelo estímulo do receptor AVP1 ou V1 ocorre aumento
da resistência vascular sistêmica e da pressão arterial; pelo estímulo do
receptor AVP2 ou V2 ocorre aumento da permeabilidade da água no túbulo
renal resultando em diminuição do volume urinário.
Indicação: estados de choque circulatório não responsivos à infusão de
noradrenalina (0.5 mcg/kg/min)

Dose: 0.01 a 0.04 ui/minuto

Diluição: 1 ampola de 1 mL (20 ui) em SF 200 mL

-> solução final com 200 mL com 0,1 ui/mL

Exemplo:
Dose: 0,02 ui/minuto ; Paciente de 70 kg
-> 0,02 x 60 minutos (60 minutos = 1 hora) -> 1,2 ui/hora
Solução 0,1 ui/mL -> 1.2 / 0,1 -> Bomba de infusão em 12 mL/h
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DOSE mL/HORA
0,01 ui/minuto 6
0,02 ui/minuto 12
0,04 ui/minuto 24

NORADRENALINA:
Nome Comercial: Levophed, Hyponor

Apresentação: Ampolas de 4 mL com 1 mg/mL de noradrenalina base.

Considerar este número para diluição pois há fabricantes que colocam 8
mg/4 mL, levando em consideração o sal da fórmula.

Mecanismo de ação: Estimula receptores beta 1 adrenérgicos (causando

aumento da contratilidade e da frequência cardíaca) e alfa 1 adrenérgicos
causando vasoconstrição sistêmica; clinicamente, os efeitos alfa 1 são
predominantes.
Indicação: Estados de choque circulatório
Dose: 0.05 – 3.3 mcg/kg/min (há relatos de dose máxima de 2 mcg/kgmin)
Diluição: 4 ampolas de 4 mL de noradrenalina (16 mg) em Soro Glicosado
5% 234 mL (utilizar equipo fotoprotetor e proteger frasco da luz)
-> solução final com 250 mL com 0,064 mg/mL ou 64 mcg/mL
Exemplo:
Dose: 0,5 mcg/kg/min ; Paciente de 70 kg
-> 0,5 x 70 = 35 mcg/min x 60 (60 minutos = 1 hora) = 2.100 mcg/hora
Solução 64 mcg/mL -> 2.100 / 64 -> Bomba de infusão em 32,8 mL/h
Peso paciente Dose 0,1 Dose 0,3 Dose 0,5
mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min
50 kg 4,6 mL/h 14 mL/h 23,4 mL/h
70 kg 6,56 mL/h 19,6 mL/h 32,8 mL/h
100 kg 9,3 mL/h 28 mL/h 46,8 mL/h

NITROPRUSSIATO DE SÓDIO:
Nome comercial: Nipride
Apresentação: Ampolas de 50 mg
Mecanismo de ação: reduz a resistência vascular periférica devido à ação
direta na musculatura lisa vascular (arterial e venosa), causando
hipotensão.
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Indicação: Manejo de urgências/emergências hipertensivas e manejo de
descompensação de insuficiência cardíaca.
Dose: 0,25 – 10 mcg/kg/minuto (geralmente até 2 mcg/kg/min se consegue
o efeito terapêutico); infusões acima de 2 mcg/kg/min estão relacionadas à
aumento da produção de cianeto, potencialmente tóxico.
Diluição: 1 ampola de 50 mg em Soro Glicosado 5% 250 mL (utilizar equipo
fotoprotetor e proteger frasco da luz)
-> Solução final com 250 mL com 0,2 mg/mL ou 200 mcg/mL
Exemplo:
Dose: 0,5 mcg/kg/min ; Pcte de 70 kg
-> 0,5 x 70 = 35 mcg/min x 60 (60 minutos = 1 hora) = 2.100 mcg/hora
Solução 200 mcg/mL -> 2.100 / 200 -> Bomba de infusão em 10,5 mL/h

Peso paciente Dose 0,25 Dose 1 Dose 2

mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min
50 kg 3,75 mL/h 15 mL/h 30 mL/h
70 kg 5,25 mL/h 21 mL/h 42 mL/h
100 kg 7,5 mL/h 30 mL/h 60 mL/h

ADRENALINA / EPINEFRINA:
Nome comercial: Drenalin, Epifrin, Adren

Apresentação: Ampolas de 1 mL com 1 mg de epinefrina (1:1000 = 1

mg/mL)

Mecanismo de ação: Estimula receptores alfa, beta 1 e 2 adrenérgicos

causando relaxamento da musculatura da árvore traqueobrônquica; doses
altas produzem vasoconstrição periférica.

Indicação: Anafilaxia, estados de choque circulatório, Ressuscitação

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cardiopulmonar

Dose: 0,01 – 1 mcg/kg/minuto

Diluição 1: 4 ampolas de epinefrina (4 mg) em Soro glicosado 5% 250 mL

(utilizar equipo fotoprotetor e proteger frasco da luz)
-> Solução final com 250 mL com 0,016 mg/mL ou 16 mcg/mL

Exemplo:
Dose: 0,1 mcg/kg/min; Paciente de 70 kg
-> 0.1 x 70 = 7 mcg/min x 60 (60 minutos = 1 hora) = 420 mcg/hora
Solução 16 mcg/mL -> 420/16 -> Bomba de infusão em 26,2 mL/h
Peso paciente Dose 0,01 Dose 0,1 Dose 0.2
mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min
50 kg 1,8 mL/h 18 mL/h 37,5 mL/h
70 kg 2,6 mL/h 26,2 mL/h 52,5 mL/h
100 kg 3,75 mL/h 37,5 mL/h 75 mL/h
 Diluição 2: 16 ampolas de epinefrina (4 mg) em Soro glicosado 5% 250 mL
(utilizar equipo fotoprotetor e proteger frasco da luz)

-> Solução final com 250 mL com 0,064 mg/mL ou 64 mcg/mL (por
aproximação = 60mcg/mL)
(vantagem da preparação -> 1mL/h = 1mcg/min)

Exemplo:
Dose: 0,1 mcg/kg/min; Paciente de 70 kg
-> 0.1 x 70 = 7 mcg/min x 60 (60 minutos = 1 hora) = 420 mcg/hora
Solução 60 mcg/mL -> 420/60 -> Bomba de infusão em 7 mL/h
Peso paciente Dose 0,01 Dose 0,1 Dose 0.2
mcg/kg/min mcg/kg/min mcg/kg/min
50 kg 0,5 mL/h 5 mL/h 10 mL/h
70 kg 0,7 mL/h 7 mL/h 14 mL/h
100 kg 1,0 mL/h 10 mL/h 20, mL/h

60
EQUIPE INTUBEM AGRADECE
POR TER CHEGADO ATÉ AQUI

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