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 - ÍNDICE -

TÓRAX E VIAS AÉREAS

INDICAÇÕES

CONTRAINDICAÇÕES

ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL MATERIAL

TÉCNICA

COMPLICAÇÕES

COMBITUBO

MÁSCARA LARÍNGEA

CRICOTIREOIDOS​TOMIA POR PUN​ÇÃO

MATERIAL

CRICOTIREOIDOS​TOMIA CIRÚRGICA TÉCNICA

COMPLICAÇÕES

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 TÓRAX E VIAS AÉREAS

ENTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

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INDICAÇÕES

As indicações de entubação orotraqueal são poucas e bem estabelecidas:

➤ Obstrução aguda de vias aéreas ou grande probabilidade de obstrução nas próximas horas (ex.: lesão térmica de
vias aéreas);

➤ Aumento excessivo das secreções pulmonares com inabilidade de drená-las;

➤ Perda dos reflexos de proteção das vias aéreas (ex.: Glasgow ≤ 8);

➤ Insuficiência respiratória franca, ou não responsiva, ao tratamento conservador;

➤ Durante manobras do ACLS;

➤ Manejo das vias aéreas durante anestesia.

CONTRAINDICAÇÕES

As contraindicações à entubação orotraqueal referem-se à abordagem de vias aéreas em politraumatizados. São

elas:
➤ Trauma maxilofacial extenso;

➤ Distorção anatômica resultante de trauma no pescoço;

➤ Incapacidade de visualização das cordas vocais devido ao acúmulo de sangue e secreções ou pelo edema de via
aérea;

➤ Fratura de laringe.

Nesses casos, a indicação é de via aérea cirúrgica. A cricotireoidostomia cirúrgica, mais rápida, é preferível à
traqueostomia, exceto em duas situações: fratura de laringe e idade < 12 anos. Se o paciente está em apneia
("sufoco total"), devemos fazer uma cricotireoidostomia por punção até conseguirmos a via aérea cirúrgica.

MATERIAL

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O material necessário para entubação é o seguinte:
➤ Luvas e máscara;

➤ Laringoscópio com lâmina. Os dois principais tipos de lâmina são a lâmina curva (Machintosh/A) e a lâmina reta
(Miller/B). Observe a FIGURA 1;

➤ Tubo endotraqueal adequado (ver técnica) e mandril (opcional);

➤ Aspirador a vácuo (circuito de aspiração no centro cirúrgico);

➤ AMBU (nos casos de entubação na enfermaria ou na emergência) ou circuito de ventilação preparado (no centro
cirúrgico);

➤ Seringa de 10 ml;

➤ Estetoscópio;

➤ Dispositivo de fixação do tubo.

Figura 1

TÉCNICA

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Deixe todo o material preparado. Teste o laringoscópio e escolha o tubo próprio para a situação. Os tubos 7, 7,5 e 8
são adequados para a maior parte dos adultos. Em crianças, uma regra simples e eficaz para escolher o tamanho é
comparar a espessura do tubo com a espessura do dedo mínimo da mesma (veja outra forma na parte pediátrica).
Infle e desinfle o cuff do tubo com o ar da seringa e certifique-se que não está furado (essa é uma pegadinha que
adoram colocar em provas práticas!). Passe o mandril (fio guia) no tubo. Você pode deformá-lo de modo que facilite o
procedimento (deixar o tubo em forma de "taco de hóquei"). Não o deixe sair pela ponta do tubo. Aparelhos de
aspiração (circuitos de aspiração no CC) são indispensáveis e devem ficar ao seu alcance durante o procedimento.

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E qual tipo de lâmina de laringos​cópio escolher?
Não existe uma lâmina mais adequada para cada situação. Você deve utilizar aquela em que tiver maior proficiência.
Outro ponto crucial da entubação orotraqueal é o posicionamento. A borda inferior de seu esterno deve tangenciar a
cabeça do paciente. Se não houver contraindicações, devemos colocar o paciente na posição de sniffing (olfativa).

O que vem a ser essa posição?

Colocamos um coxim occipital no paciente, flexionando discretamente o pescoço em relação ao tórax e, em seguida,
promovemos uma hiperextensão da cabeça. Dessa forma, alinhamos a cavidade oral, a faringe e a laringe, permitindo
uma melhor abordagem. Veja na FIGURA 2 como facilitamos o acesso à via aérea.

Figura 2

Nesse momento, deve ser iniciado o procedimento de indução, que será variável de acordo com a situação da
entubação. Antes de proceder a entubação, retire as próteses dentárias. Caso volte a ventilar com a máscara,
coloque-as novamente para melhor acoplamento. Você pode ainda optar por preencher as bochechas com gaze ou
utilizar uma cânula de Guedel. Se for escolhido o protocolo de indução rápida, não se esqueça de fazer a manobra de
Sellick (compressão da cartilagem cricoide sobre o esôfago para evitar broncoaspiração).

Afaste-se do paciente. Segure o laringoscópio com a mão esquerda e abra a boca do paciente com a direita. Aqui,

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existem duas técnicas principais de entubação:

Coloque o laringoscópio sobre a língua do paciente, deslize-o em direção ao centro da língua, empurrando-a
suavemente para a esquerda, até chegar à epiglote;
 Posicione o laringoscópio a fim de deslocar lateralmente a língua até que ela esteja rebatida para sua esquerda e o
laringoscópio esteja em posição central na boca. Agora, você já será capaz de visualizar a epiglote e chegar até
ela.

A partir daqui, a técnica será diferente, dependendo da lâmina. Se estiver utilizando uma lâmina curva (A), direcione-a
para valécula. Se estiver com a reta (B), coloque-a sobre a epiglote. Cuidado para não fazer um movimento de
alavanca: é muito comum a fratura de dentes, com risco de broncoaspiração do fragmento! Veja o exemplo nas
FIGURAS 3 e 4.

Figura 3. (A) Lâmina curva / (B) Lâmina reta.

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 Figura 4. (A) Lâmina curva / (B) Lâmina reta.

O laringoscópio deve ser levantado para frente e para cima. Mire para o teto em cima dos pés do paciente. Dessa
maneira, as cordas vocais serão facilmente expostas. Mais uma vez, não faça força para trás! Você poderá ferir a boca
ou quebrar os dentes do paciente!

Não consegui visualizar as cordas vocais, o que eu faço?

Não proceda a entubação endotraqueal "às cegas". Você provavelmente inseriu a lâmina do laringoscópio um
pouco além do que devia. Retorne devagar com a lâmina pela linha média até visualizá-las. Caso elas ainda não
estejam no seu campo visual, a manobra "BURP" pode ser realizada. Ela consiste na realização de uma pressão
sobre a laringe nos seguintes sentidos: para trás (em direção à maca), para cima (em direção à cabeça) e para
direita (Backwards, Upwards and Right Pressure – BURP). Se a manobra de Sellick estiver sendo efetuada, ela
pode ser cessada para melhor visualização da laringe.

ATENÇÃO

BURP x SELLICK

A manobra de BURP é para melhorar a visualização da glote, enquanto a manobra de SELLICK é para prevenir
regurgitação gástrica durante a laringoscopia, diminuindo o risco de broncoaspiração.

Mantenha sua visão nas cordas vocais. Insira o tubo pelo lado direito da boca do paciente. Deslize-o em direção à
traqueia visualizando as cordas até a passagem do cuff. Retire o mandril e avance o tubo por mais 3 a 4 cm. Observe
que, nesse momento, a "mangueirinha" por onde se infla o cuff deve estar tangenciando o canto da boca. Insufle o
cuff. Conecte o tubo no circuito do aparelho de anestesia ou AMBU e ventile. Ausculte o estômago e ambos os
pulmões. Observe se há expansão torácica bilateral. Em caso de entubação seletiva, desinfle o cuff, puxe-o para uma

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posição mais anterior e repita os procedimentos. Alguns autores dizem que avaliação física somente não é suficiente
para assegurar que o tubo esteja corretamente posicionado. A detecção de CO2 por capnógrafo pode ser utilizada
nesse momento. Não se esqueça de fixar o tubo no local com o dispositivo apropriado!
O tubo é todo graduado em centímetros, sendo interessante anotar na sua evolução o comprimento do tubo que foi
inserido, por exemplo: "TOT fixo com a marca de 22 cm na altura dos incisivos superiores" (na prática, esse número
varia entre 21 e 24 cm, considerando um adulto de tamanho médio). Essa anotação facilita a identificação de
possíveis alterações no posicionamento do tubo, posteriormente.

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A que pressão o cuff deve perma​necer inflado?

A pressão no cuff deve ser mantida entre 15 e 30 mmHg. Pressões acima de 32 mmHg estão associadas à isquemia
da mucosa traqueal devido ao fato de ultrapassar a pressão de perfusão capilar. A isquemia de mucosa é o evento
inicial que predispõe às inflamações locais, ulcerações, infecções, deformidade dos anéis cartilaginosos da traqueia e
estenose de vias aéreas. Já o balonete pouco insuflado ou furado permite o escape aéreo, impossibilitando a
ventilação adequada do paciente. A melhor forma de avaliar a pressão do cuff é através do cuffômetro (vide imagem
abaixo).

Figura 5. Cuffômetro

COMPLICAÇÕES

As complicações relacionadas à entubação endotraqueal são:

➤ Entubação esofagiana inadvertida;

➤ Broncoaspiração e síndrome de Mendelson (pneumonite química causada pela aspiração do conteúdo gástrico);

➤ Laringoespasmo, broncoespasmo e apneia;

➤ Resposta neurovegetativa exacerbada (descarga simpática adrenérgica) — ocorre quando não há bloqueio da
resposta neurovegetativa por anestesia (ex.: opioides);

➤ Lesão traumática de lábios, dentes e cordas vocais; medvideos.com

➤ Exacerbação de lesão cervical prévia.
Após a entubação, é interessante checar o posicionamento do TOT através de um RX de tórax realizado no leito. Sua
extremidade deve estar idealmente entre 2 a 6 cm acima da carina.

Figura 6

ENTUBAÇÃO NASOTRAQUEAL

Outra maneira de abordar a via aérea do paciente é a entubação nasotraqueal. De uma forma geral, é um processo
mais confortável que a entubação convencional, mas sua realização deve ser, preferencialmente, efetuada em
pacientes acordados e lúcidos. Entenda que, aqui, o grau de dificuldade é maior, já que não há visualização das
cordas vocais. Sem ver as cordas vocais? Como se faz?

Assim como na inserção de uma sonda nasogástrica, um tubo será passado pela cavidade nasal do paciente. Para a
preparação do procedimento, deve-se lubrificar o tubo e aplicar um vasoconstritor tópico na mucosa nasal. É
importante avaliar a perviedade de ambas as fossas nasais, bem como fornecer o aporte ventilatório necessário (ex.:
oxigênio em cânula) e realizar monitorização com oxímetro durante o procedimento. O paciente pode ficar em
decúbito dorsal ou sentado, desde que sua cabeça esteja apoiada sobre um coxim, na posição de sniffing (olfativa). O
posicionamento é fundamental, porque é ele que direciona adequadamente essa entubação "às cegas". Terminados
os preparativos e explicado o procedimento ao paciente (aqui ele tem que ser colaborativo. Lembre-se de que está
acordado!), a passagem do tubo por uma das fossas nasais é iniciada. Ele será deslizado suavemente pela via aérea.

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O emprego de força para vencer resistência demonstra erro de técnica. Se não conseguir progredir o tubo, retorne 1 a
2 cm, reposicione a cabeça e reinsira o mesmo. No caso de falha, a outra fossa nasal pode ser abordada ou um tubo
menor será escolhido. Se, ainda assim, houver insucesso, é preferível optar pela entubação orotraqueal.
Na maioria das vezes, a progressão do tubo se dá sem maiores dificuldades. O executor do procedimento deve
sempre ficar atento para sinais de movimentação de ar pela saída do tubo. Enquanto houver sons respiratórios, ele
estará no caminho "certo". Caso os sons cessem, a progressão da entubação deve ser interrompida. Passada a
orofaringe, deve-se atingir a glote. Aqui, o paciente é capaz de relatar a localização do tubo. A inserção deve ser
mantida enquanto houver a presença dos "sons". A partir daqui, tenta-se progredir o tubo durante a inspiração para
evitar a lesão das cordas vocais. A chegada na laringe é marcada pela incapacidade de falar do paciente. O cuff é,
então, inflado. Em seguida, a checagem do posicionamento correto deve manter os mesmos princípios da entubação
orotraqueal.

Como você pode perceber, o procedimento foi realizado completamente "às cegas", sem que em nenhum momento
fossem visualizadas a ponta do tubo ou as cordas vocais. No entanto, em algumas situações, é impossível completar
esse procedimento. Aqui, podem ser utilizados uma pinça Magill e laringoscópio para apontar corretamente o caminho
do tubo.

Figura 7. Pinça Magill.

ENTUBAÇÃO EM CRIANÇAS

Particularidades da Via Aérea Pediátrica

A criança apresenta algumas diferenças anatômicas em relação ao adulto que devem ser conhecidas. Além da óbvia
diferença no tamanho, a via aérea infantil tem peculiaridades em relação ao seu formato, orientação e
posicionamento relativo das estruturas. As principais diferenças são as seguintes:
➤ A língua da criança é desproporcionalmente grande em relação a sua cavidade oral, quando comparado ao que
observamos em crianças maiores e adultos;

➤ A laringe pediátrica é localizada mais superiormente (rostral) que a do adulto. Isso faz com que o ângulo entre a
base da língua e o orifício glótico seja mais agudo em crianças, o que pode dificultar a visualização das estruturas
durante a laringoscopia;

➤ O ponto mais estreito da via aérea de uma criança de até oito anos está no nível da cartilagem cricoide (a partir
dessa idade e em adultos, a abertura glótica é o ponto mais estreito);

➤ A epiglote, principalmente no primeiro ano de vida, é relativamente menor, tem formato de ômega e possui um
ângulo mais agudo em relação ao eixo axial da traqueia. Essa diferença na angulação faz com que, nas crianças, a
epiglote cubra mais o orifício glótico.
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 Figura 8. Diferenças anatômicas entre crianças e adultos.

A Seleção do Material Apropriado

A principal diferença que você deve guardar em relação à entubação pediátrica diz respeito à escolha correta do
material.

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➤ Escolha do diâmetro do tubo: existem algumas fórmulas que permitem a estimativa do diâmetro de tubo mais
apropriado a partir da idade da criança que podem ser usadas para as crianças com dois anos ou mais. Veja como
isso é feito na tabela a seguir.

Figura 9

É aceitável selecionarmos um tubo 3.5 ou 3.0 mm (sem e com cuff, respectivamente) para uma criança no primeiro
ano de vida e 4.0 ou 3.5 mm (sem e com cuff, respectivamente) para crianças entre um e dois anos.
Independentemente da seleção inicial, é aconselhável que sempre tenhamos, pelo menos, mais dois tubos de
diâmetros diferentes disponíveis (um maior e um menor), caso a estimativa inicial tenha sido incorreta.

➤ Sem cuff vs com cuff: como vimos, nas crianças com menos de oito anos, o ponto mais estreito da via aérea está
no nível da cartilagem cricoide. Por este motivo, já houve recomendação de que até essa idade não fossem
utilizados tubos com cuff. Atualmente, é aceito o uso de cânulas com cuff em qualquer idade, especialmente em
situação de grande diminuição da complacência pulmonar, grande aumento da resistência da via aérea ou intenso
escape de ar. Deve-se ter um cuidado especial com a pressão usada para inflar o cuff, respeitando-se as
recomendações do fabricante.

➤ Lâmina reta vs lâmina curva: como já dito, não existe uma indicação absoluta para o uso de uma lâmina reta ou
curva em nenhuma situação específica. A seleção é influenciada, em parte, pela proficiência de quem irá realizar o
procedimento. Porém, como regra geral, admite-se que a entubação em crianças menores é mais facilmente
executada com a lâmina reta, enquanto em crianças maiores é mais utilizada a lâmina curva.

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SAIBA MAIS

A chamada Sequência Rápida de Intubação (SRI) consiste na combinação de agentes farmacológicos com o objetivo
de criar condições ótimas para o rápido controle da via aérea, minimizando os riscos de aspiração do conteúdo do
trato gastrointestinal, além de ajudar a reduzir os efeitos adversos de uma manipulação mais extensa da via aérea.

Por definição, a SRI se faz pela administração de um fármaco sedativo, seguido imediatamente por um bloqueador
neuromuscular de ação rápida, obtendo, desta forma, inconsciência e paralisia flácida, tendo em vista facilitar a
entubação endotraqueal de emergência. É considerada atualmente a técnica padrão-ouro de manejo emergencial da
via aérea, que não foi antecipadamente classificada como difícil.

A técnica correta é realizada através do emprego dos "7 Ps", os quais seriam:
➤ Preparo: avaliação da via aérea do paciente, desenvolvendo um plano de manejo, além de separar equipamento e
medicação necessários;

➤ Pré-oxigenação (também chamado de "denitrogenação"): administração de alto fluxo de oxigênio, na maior

concentração possível (preferencialmente a 100%). Permite aumentar o tempo disponível para entubação traqueal
sem que haja queda da saturação de oxigênio;

➤ Pré-tratamento: administração de fármacos, antes do início da fase de indução, tendo por objetivo a redução de
efeitos adversos relacionados à entubação endotraqueal ou às comorbidades apresentadas pelo paciente. Um
exemplo de pré-tratamento seria o uso de um opioide de ação curta (fentanil) com o objetivo de se evitar
aumentos transitórios da frequência cardíaca e da pressão arterial em pacientes com emergências
cardiovasculares;

➤ Paralisia + indução: administração de um agente indutor de ação rápida (etomidato e propofol são os mais
utilizados), seguida por um bloqueador neuromuscular (succiinilcolina e rocurônio são os mais utilizados). Tanto o
agente indutor a ser utilizado como o bloqueador neuromuscular devem ser individualizados para cada situação.

➤ Pressão cricoide: a famosa manobra de Sellick tem como principal objetivo reduzir o risco de aspiração do
conteúdo gástrico;

➤ Posicionamento do tubo endotraqueal: após 45–60 segundos da administração do bloqueador neuromuscular,

avaliar o tônus da musculatura do masseter (relaxamento da mandíbula, sem resistência para abertura da boca) e
proceder com a entubação, não esquecendo de se confirmar o posicionamento do tubo com métodos objetivos;

➤ Pós-entubação: primeiramente, fixar o tubo! Avaliar e reverter hipotensão arterial (comum após a entubação,
pelo aumento da pressão intratorácica que se segue à ventilação mecânica).

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SAIBA MAIS

ENTUBAÇÃO COVID

Os aspectos técnicos diferenciais da entubação em caso de Covid são:

➤ Tubo com fio guia, vedado com tampa de borracha vazada (exemplo: usar o êmbolo da seringa como tampa,
permitindo a passagem do fio guia); se não usar fio guia, ocluir o tubo com pinça reta;

➤ Após passagem do tubo com a insuflação do cuff, começa a retirar o fio guia sem retirar a tampa de borracha (não
retirar todo fio guia ainda!). Usar pinça reta para oclusão do tubo e retirar a tampa de borracha com o resto do fio
guia.

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 Figura 10. Fonte: ABRAMEDE

COMBITUBO

Também conhecido como tubo esôfago-traqueal ou tubo de duplo lúmen, é uma forma de acessar a via aérea,
utilizado geralmente no ambiente pré-hospitalar e de emergência. Ele nada mais é do que um tubo de duplo lúmen
que é introduzido através da boca e não necessita o uso do laringoscópio.

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 Figura 11

E como ele funciona?

Quando entubamos às cegas, em mais de 90% das vezes o tubo vai para o esôfago. Com o uso do combitubo, isso
não é um problema! Devemos inserir até que a marca de referência esteja alinhada com os dentes incisivos. Após,
devemos insuflar o balonete proximal (orofaríngeo), selando as cavidades oral e nasal. Em seguida, o balonete distal é
insuflado. Depois devemos testar a ventilação no lúmen mais longo (tubo esofágico, que apresenta fundo
cego/balonete de coloração azul). Se a ausculta pulmonar for positiva, é sinal de que o tubo esôfago-traqueal ganhou
a posição esofágica (maioria dos casos). Caso não se ausculte sons pulmonares, o tubo assumiu uma posição
traqueal. Neste caso, devemos conectar a ventilação ao lúmen mais curto (traqueal/transparente) e manter a
ventilação como um tubo traqueal.

Existe uma numeração para o combitubo?

Sim! Para pacientes de 1,40 a 1,80 m de altura, escolhemos o de 37F. Para pacientes acima de 1,80 m, devemos
utilizar o de 41F.

E quais seriam as complicações?

Broncoaspiração e a perfuração esofágica.

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Figura 12

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 Figura 13

MÁSCARA LARÍNGEA

A máscara laríngea pode ser utilizada quando a tentativa de entubação endotraqueal não obtiver sucesso. No entanto,
não é uma via aérea definitiva, sendo difícil o bom posicionamento por mãos não habilitadas. Quando um paciente
chega ao serviço de emergência sendo ventilado com o auxílio de máscara laríngea, devemos sempre planejar uma
via aérea definitiva.

A máscara laríngea é um dispositivo provido de uma peça que, quando inflada de ar, é acoplada longitudinalmente ao
esôfago, ocluindo-o e permitindo que o ar seja ventilado para a traqueia pela abertura do tubo.

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 Figura 14

As indicações principais são as entubações difíceis e alguns procedimentos cirúrgicos eletivos. Como
contraindicações, temos a falta de treinamento e/ou habilidade no manuseio da máscara laríngea e risco de
broncoaspiração. Não se sabe exatamente o tempo máximo que a ML poderia ser utilizada, embora alguns trabalhos
mostrem que seria segura, nos procedimentos eletivos, em pacientes saudáveis e por usuários experientes, por 4 a 8
horas.

Sua numeração varia de 1–6, de acordo com o tamanho e com o volume máximo do balão. A escolha depende do
peso do paciente, como evidencia a tabela a seguir:

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 MÁSCARA LARÍNGEA DE SILICONE, LMT-STANDART

Registro MS.: 10315890003.

Obs.: esses valores costumam estar expostos na própria máscara FIGURA 15.

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 Figura 15

Após escolher a máscara laríngea ideal para o seu paciente e antes de iniciar a sua inserção, teste o balão, insuflando-
o, para verificar se não há vazamento. Lubrifique a face posterior da máscara e, segurando o tubo de maneira
longitudinal, com o dedo indicador na junção do tubo com a máscara, estenda a cabeça do paciente (não havendo
risco de lesão cervical), facilitando o acesso à via aérea. Após isso, insira a máscara, exercendo pressão contra o
palato duro, avançando, o mais distante possível, na hipofaringe, até sentir certa resistência. Posteriormente, sem
segurar mais o tubo, insufle o balão com o volume de ar apropriado. Isso acarretará uma expulsão leve e natural do
tubo, correspondendo a centralização do balão em torno da laringe. Se posicionada no local correto, a ponta da
máscara deve estar sobre o esôfago e a epiglote no topo do balão.

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 Figura 16

Isso deve ser confirmado de forma semelhante a uma entubação orotraqueal: ausculta pulmonar, observação se há
distensão do estômago e observação de vapor no tubo.

As vantagens principais incluem: treinamento mais simples da equipe; sem necessidade de laringoscopia e/ou
visualização de cordas vocais; sem necessidade de interromper massagem cardíaca numa reanimação, por exemplo;
fornece ventilação equivalente ao tubo traqueal; menor insuflação gástrica, se for comparada à ventilação com bolsa
válvula máscara; menor trauma local.

As desvantagens principais são: ausência de proteção da via aérea contra broncoaspiração; impossibilidade de uso
em caso de abertura de cavidade oral menor que 1,5 cm; possibilidade de não ser eficaz em alterações de anatomia
respiratória.

CRICOTIREOIDOS​TOMIA POR PUN​ÇÃO

Quando o paciente apresenta contraindicação à entubação e necessita de acesso às vias aéreas de forma mais do que
imediata, este é o método a ser empregado. Ele consiste em uma punção da traqueia através da membrana
cricotireoidea com um cateter agulhado, como um jelco de grosso calibre. Este cateter é então acoplado a uma fonte
de oxigênio (15 L/min) em alta pressão e a uma cânula em "Y" (caso não tenha uma cânula em Y, pode-se utilizar um
tubo qualquer com furo lateral).

Quando ocluímos a perna do Y ou o furo do tubo, o ar entra inflando os pulmões (como se fosse a inspiração) e

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quando o dedo é retirado, o ar sai (como se fosse a expiração). A razão inspiração/expiração deve ser de 1:4
segundos. Agora, mesmo assim, sempre haverá uma grande pressão no sistema e, por esse motivo, a
cricotireoidostomia por punção pode ser utilizada no máximo por 30 a 45 minutos.
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Quais são as complicações?

➤ Ventilação inadequada;

➤ Aspiração (sangue);

➤ Laceração esofágica;

➤ Hematoma;

➤ Perfuração da parede traqueal posterior;

➤ Perfuração da tireoide;

➤ Enfisema subcutâneo.

Figura 17. Cricotireoidostomia por punção.

CRICOTIREOIDOS​TOMIA CIRÚRGICA

Vamos começar com uma observação: devemos evitar a cricotireoidostomia cirúrgica nos casos de fratura de laringe
e em crianças menores de 12 anos (mas cuidado! Apesar de 12 anos ser o limite consagrado pelo manual do ATLS, os
tratados de cirurgia mais recentes trazem a idade de oito anos como corte. Fique atento!).

No mais, a cricotireoidostomia cirúrgica será sempre a primeira escolha em qualquer situação que necessite de uma
via aérea cirúrgica DEFINITIVA de urgência. Suas principais vantagens, em comparação, com a traqueostomia são a
maior simplicidade técnica, rapidez de acesso e menor taxa de sangramento associado, já que não temos a tireoide
"atrapalhando", como na traqueostomia.

MATERIAL

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➤ Material de assepsia e antissepsia;

➤ Campos cirúrgicos e material de paramentação (quando possível);

➤ Caixa de pequena cirurgia;

➤ Anestésico local;

➤ Agulhas e cânula de traqueostomia.

TÉCNICA

Se houver tempo, a região é preparada, colocamos os campos e anestesia com lidocaína a 2%. Identifica-se a
cartilagem cricoide FIGURA 18, que é mantida fixa pela mão não dominante do médico até que o procedimento
chegue ao fim (devemos evitar o movimento da traqueia). Utilizando-se uma lâmina de bisturi, faz-se uma pequena
incisão transversa de 3 a 5 cm sobre a membrana cricotireoidea. A incisão é aprofundada até a abertura da via aérea
através da membrana cricotireóidea. Utilizando-se uma pinça amplia-se o trajeto FIGURAS 19 e 20. Após isso, com
visualização direta, introduz uma cânula de traqueostomia acompanhando sua curvatura na traqueia. Em seguida,
insufla-se o cuff e realiza a fixação da cânula FIGURA 21.

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Figura 18

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Figura 19

Figura 20

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 Figura 21

COMPLICAÇÕES

➤ Aspiração (sangue);

➤ Falso trajeto;

➤ Estenose e edema subglótica;

➤ Hematoma/hemorragia;

➤ Laceração do esôfago ou traqueia;

➤ Enfisema mediastinal;

➤ Lesão de prega vocal.

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