Clin Endosc . 2015 jul; 48 (4): 279–284.

Publicado online em 24 de julho de 2015. doi: 10.5946 / ce.2015.48.4.279

PMCID: PMC4522417
PMID: 26240799

INTRODUÇÃO À PRÁTICA EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL SUPERIOR:

INSERÇÃO ADEQUADA, OBSERVAÇÃO COMPLETA E FOTOGRAFIA ADEQUADA
Kyung Sik Park

Resumo

A endoscopia digestiva alta diagnóstica é o procedimento mais básico de endoscopia e é a

técnica que os médicos estagiários aprendem primeiro. Dominar o básico da endoscopia é muito
importante porque, quando esse processo é impreciso ou executado incorretamente, pode afetar
seriamente a saúde ou a vida de um paciente. Embora existam várias diretrizes e estudos que
consideram esses princípios, ainda não existem recomendações padrão para endoscopia na
Coréia. Nesta revisão, serão discutidos pontos básicos, incluindo inserção adequada do
endoscópio, observação precisa sem pontos cegos e fotografia adequada para endoscopia
digestiva alta.
Palavras-chave: Endoscopia digestiva alta, Inserção, Observação, Fotografia

INTRODUÇÃO

Devido ao recente aumento do interesse pela saúde e pelo National Cancer Screening Project,
a demanda por procedimentos de endoscopia digestiva alta e baixa (GI) está aumentando
rapidamente. Consequentemente, muitos médicos estão se matriculando em cursos de
treinamento para obter uma licença de especialista em endoscopia digestiva. A endoscopia
digestiva alta diagnóstica é a mais básica entre os procedimentos de endoscopia e é a técnica
que os médicos estagiários aprendem primeiro. Embora isso se aplique a um curso de
treinamento em qualquer campo, o domínio básico da endoscopia é muito importante porque,
quando o processo é impreciso ou incorretamente executado, pode causar complicações graves,
comprometendo a saúde ou a vida do paciente. (1 , 2 , 3)
A inserção do endoscópio no esôfago, através da cavidade oral e faringe é a parte mais difícil do
processo para os médicos estagiários. Técnica incorreta pode causar complicações sérias. Uma
vez inserido o endoscópio, a observação detalhada sem pontos cegos é essencial para um
procedimento perfeito. O controle de qualidade nos procedimentos de endoscopia recentemente
foi objeto de muita discussão; (4 , 5 , 6 , 7) como tal, o armazenamento de dados de endoscopia
e de imagens fotográficas em particular é muito importante. Especificamente, quando um
paciente é transferido para o tratamento de uma lesão descoberta, as imagens fotográficas
podem ser uma ferramenta muito útil para trocar opiniões entre médicos. As imagens fotográficas
também são úteis na observação de alterações das lesões durante a endoscopia de
acompanhamento, na educação de médicos estagiários ou na obtenção de evidências em
preparação para a possibilidade remota de uma reivindicação médica. Algumas diretrizes e
estudos consideram esses fatores, (8 , 9 , 10 , 11 , 12) mas ainda não há recomendações
padrão na Coréia. Consequentemente, nesta revisão, pretendo investigar a inserção adequada
do endoscópio, técnicas para realizar observações precisas sem pontos cegos e fotografias
apropriadas para endoscopia digestiva alta.

INSERÇÃO ADEQUADA

Uma das coisas mais difíceis para endoscopistas inexperientes é a inserção do

endoscópio. Embora vários textos relacionados à endoscopia estejam disponíveis, poucos
fornecem orientações detalhadas sobre métodos de inserção. Um site, embora não seja literatura
publicada, é bem organizado e contém conteúdo com base em vasta experiência e nas opiniões
de vários especialistas, aos quais me refiro aqui. (13) O ponto mais importante para uma inserção
adequada é o operador ter uma postura estável. Embora não se pense que o método de segurar
o endoscópio afete diretamente resultados procedimentais, o uso contínuo e prolongado de uma
garra que não seja adequada ao operador pode causar problemas nas articulações dos dedos e
impedir um exame estável.

Existem dois métodos para segurar o comando do endoscópio: o método de “dois dedos”, no
qual o dedo anelar e o dedo mínimo seguram o endoscópio e os dedos indicador e médio operam
as válvulas de sucção e aspiração; e o método de “três dedos”, no qual os dedos médio, anelar
e mínimo seguram o endoscópio e apenas o dedo indicador é usado para operar as válvulas de
sucção e aspiração. ( fig. 1) Para operadores com mãos pequenas, o método com “dois dedos”
leva a uma estabilidade insuficiente do endoscópio e pode facilmente causar problemas no punho
e no braço, sendo o método com “três dedos” mais apropriado. No método dos “três dedos”, a
mudança temporária para o método dos “dois dedos” é simples para quando as duas válvulas
precisarem ser usadas ao mesmo tempo.

Figura 1 “Garra” no procedimento endoscópico. (A) Método de “dois dedos”, no qual o

dedo anelar e o dedo mínimo seguram o endoscópio e os dedos indicador e médio operam
as válvulas de sucção e aspiração. (B) Método de “três dedos”, no qual os dedos médio,
anelar e mínimo seguram o endoscópio e somente o dedo indicador é usado para operar
as válvulas de sucção e aspiração. Adaptado de Lee (13), com permissão do EndoTODAY.
Durante a inserção do endoscópio, o tubo de inserção deve ser mantido levemente com as
extremidades dos dedos da mão direita e prosseguir para que quase nenhuma resistência seja
sentida pela extremidade distal. Se o tubo for empurrado excessivamente apesar da resistência,
pode causar perfuração faríngea ou hemorragia submucosa grave, portanto, é necessário tomar
cuidado. Nesse momento, o operador deve segurar o endoscópio na mão direita, a 25 a 30 cm
da extremidade distal. Se mantida muito perto, a mão direita deve ser movida antes que o
endoscópio entre no esôfago superior; por outro lado, se mantida longe demais, a capacidade
de manobra endoscópica é afetada negativamente.
Quando o endoscópio passa a língua, mas antes de entrar na faringe, o polegar esquerdo é
usado para girar o botão grande do corpo de controle para baixo (“up”), para desviá-lo para cima
em aproximadamente 60 °. Isso ocorre porque o caminho dos lábios, da língua, da faringe e do
esôfago é curvo. Se o endoscópio for inserido sem o uso desse processo, ele irritará
severamente o palato mole. Para iniciantes que não estão familiarizados com a manobra de um
endoscópio, é útil dobrar a parte superior do corpo (o endoscopista se curva) até a altura da boca
do paciente e observar diretamente quando a extremidade distal do endoscópio chega ao palato
mole. Uma vez que o operador tenha se familiarizado um pouco com a endoscopia, deve ser
possível passar pelo palato mole e pela faringe e chegar ao seio piriforme esquerdo sem
dificuldade, observando a tela e não se curvando. Quando a ponta do endoscópio chega à
parede posterior da faringe, ela deve ser suavemente liberada levemente de sua deflexão para
cima; se isso não for feito e o endoscópio continuar inserido, ele se aproximará da laringe.
Quando o endoscópio chega ao seio piriforme esquerdo, como pode ser visto no lado esquerdo
da tela, sua ponta é manobrada para que fique voltada para o centro (linha média) e o endoscópio
é cuidadosamente inserido ( fig. 2 ). Nesse momento, o botão em seu corpo de controle pode ser
usado, mas, caso contrário, se o endoscópio for girado levemente no sentido horário e o braço
esquerdo (que segura o comando) for levantado, ele naturalmente ficará voltado para o centro
(sempre girar o endoscópio no sentido da linha média). Geralmente é possível inserir o
endoscópio através do seio piriforme esquerdo sem dificuldade, mas se houver resistência, pode
ser tentada a inserção através do seio piriforme direito. Se o endoscópio não puder ser passado
mesmo após várias tentativas, pode-se tentar um método no qual o paciente engole e o
endoscópio é inserido suavemente quando o esfíncter superior do esôfago relaxa.

Figura 2 Quando o endoscópio chega ao seio piriforme esquerdo (seta), como pode ser
visto no lado esquerdo da tela, sua ponta é manobrada para que fique voltada para o
centro e o endoscópio é inserido com cuidado.

OBSERVAÇÃO COMPLETA

Depois que o endoscópio passa pelo esfíncter superior do esôfago e entra no esôfago, não deve
haver mais dificuldade em seu movimento. Além dos esfíncteres esofágicos superior e inferior
do esôfago, a pressão do arco aórtico (23 a 25 cm dos dentes incisivos em adultos) e o brônquio
esquerdo (27 a 29 cm dos dentes incisivos) podem formar estenoses fisiológicas. A compressão
da coluna vertebral ou do átrio esquerdo (32 a 34 cm dos dentes incisivos) pode ser observada
em indivíduos saudáveis; portanto, deve-se tomar cuidado para não confundir esses achados
com lesões patológicas ( Fig. 3 ).

Figura 3 Compressão da coluna vertebral (setas). Deve-se tomar cuidado para não
confundi-la com lesões patológicas.

Enquanto o tubo de inserção passa pelo esôfago inferior a 40 a 42 cm dos dentes incisivos, a
junção gastroesofágica pode ser observada. A observação precisa dessa área é muito
importante no diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico.
À medida que o tubo entra no estômago, as dobras gástricas podem ser observadas nas
posições de 10 e 4 horas ( fig. 4 ). É possível avançar facilmente para o antro se o operador girar
naturalmente o endoscópio girando o corpo e o braço no sentido horário enquanto infunde ar
para ajustar sua posição, de modo que as dobras gástricas fluam nas direções das 6 e 12
horas. Se o caminho a seguir não aparecer, mesmo quando o processo é repetido, um sistema
de infusão de ar com defeito, câncer gástrico de Borrmann tipo IV (linite plástica) ou situs inversus
devem ser excluídos.
Figura 4 À medida que o tubo entra no estômago, as dobras gástricas podem ser
observadas nas posições 10 e 4 horas.

Embora a ordem das observações possa diferir dependendo do operador, é importante observar
de forma consistente e precisa todas as regiões sem perder nenhum ponto. Muitos
endoscopistas, inclusive eu, primeiro observamos o duodeno e depois observamos com precisão
o estômago ao retirar o endoscópio. Assim que o endoscópio passa pelo piloro, o bulbo duodenal
é observado, com a parede inferior e a parede anterior observadas simultaneamente nas
posições de 8 e 11 horas, respectivamente. À medida que o braço esquerdo é girado no sentido
horário, a parede superior e a parede posterior são observadas simultaneamente nas posições
de 2 e 5 horas ( fig. 5). A rotação do braço esquerdo no sentido horário gira o endoscópio em
direção à parede posterior para facilitar a sua observação no estômago e no duodeno. A
passagem que se conecta à segunda porção do duodeno está localizada na posição de 3 a 4
horas, e a segunda porção do duodeno pode ser inserida pela colocação da ponta do endoscópio
nessa parte, deflexão para cima (“up”) enquanto empurra suavemente, e girando o braço
esquerdo no sentido horário. Na segunda porção do duodeno, após a observação da ampola,
que geralmente aparece na posição das 9 horas, o endoscópio é removido através da reversão
do processo de inserção, o que permite uma nova revisão do duodeno.
Figura 5 Bulbo duodenal. (A) A parede inferior e a parede anterior podem ser observadas
simultaneamente nas posições de 8 e 11 horas, respectivamente. (B) Quando o braço
esquerdo é girado no sentido horário, a parede superior e a parede posterior são
observadas simultaneamente nas posições de 2 e 5 horas.

Após a remoção do endoscópio do duodeno, a parede anterior e a pequena curvatura do antro,

bem como a parede posterior e a grande curvatura são observadas em detalhes. Então, se o
endoscópio for desviado para a posição apropriada (denominada "curva em J"), a incisura
angular poderá ser observada na frente do campo de visão. A partir dessa posição, as paredes
anterior e posterior da incisura angular são observadas girando o braço esquerdo no sentido
horário ou anti-horário. Se o endoscópio for puxado para trás gradualmente, mantendo-o na
posição de giro em J, poderá ser observada a pequena curvatura dos segmentos distal, médio e
proximal do corpo; por outro lado, a rotação do braço esquerdo no sentido horário enquanto a
posição do retorno em J é mantida é chamada de "retorno em U" (retrovisão), o que permite a
observação do fundo. Depois disto, como o braço esquerdo é girado na extensão apropriada em
ambas as direções e o endoscópio é empurrado até a incisura angular, o corpo do estômago é
observado. Depois que o giro em J é liberado na incisura angular, com o endoscópio endireitado,
ele é puxado para trás e os segmentos distal, médio e proximal do corpo podem ser observadas
em detalhes. Geralmente, a parede anterior e a pequena curvatura são observadas
simultaneamente e o endoscópio é rotacionado posteriormente por rotação no sentido horário do
braço esquerdo para observação simultânea da parede posterior e da grande curvatura.
Quando se julga que todas as partes do estômago foram observadas e nada foi esquecido, o
esôfago superior e inferior devem ser observados mais uma vez em detalhes à medida que o
endoscópio é removido; neste momento, se permitido pelo aparelho, a endoscopia de imagem
aprimorada, como aprimoramento flexível da cor da imagem espectral ou imagem de banda
estreita.

FOTOGRAFIA APROPRIADA

No passado, havia grandes restrições no número de imagens de endoscopia que podiam ser
impressas devido ao alto custo e escassez de espaço; como tal, fazia-se registros focados
principalmente em lesões. No entanto, como agora as imagens podem ser armazenadas em
computadores na maioria dos centros de endoscopia, o armazenamento de imagens de alta
resolução de várias áreas é recomendado sempre que possível; em particular, mesmo se não
houver lesões especiais, recomenda-se o armazenamento de imagens de todas as principais
áreas para mostrar resultados negativos.
Dicas para tirar fotos de alta qualidade
Primeiro, os materiais estranhos nas lentes do endoscópio proíbem a observação precisa e a
imagem de alta resolução; portanto, a lente do endoscópio deve ser verificada antes da inserção
e qualquer material estranho deve ser removido.
Quando houver um movimento considerável da área alvo devido aos movimentos intestinais do
paciente ou à respiração pesada, o operador deve esperar alguns segundos antes de obter
imagens. É melhor posicionar a lesão ou área de interesse no meio da tela e fazer ajustes para
que a lesão não fique muito clara nem muito escura. Antes de capturar imagens em close da
lesão, é bom selecionar uma composição que mostre não apenas toda a lesão em uma tela, mas
também sua relação com o fundo ao redor. Depois de tirar uma imagem ampla à distância, o
operador deve se aproximar gradualmente da lesão para obter uma imagem aproximada. Se a
lesão for muito grande para caber em uma única tela, ela deve ser dividida e gerada por imagem
consecutivas para que sua forma geral possa ser deduzida. Além disso, a lesão deve ser
visualizada de vários ângulos;
Ao realizar observações e imagens de lesões, é importante infundir a quantidade adequada de
ar e tirar a fotografia com as dobras circundantes adequadamente espalhadas. Para avaliar o
tamanho da lesão, é melhor tirar uma imagem com uma pinça de biópsia aberta. Para lesões
“macias” ou que podem ser pressionadas, tirar uma fotografia enquanto a lesão está sendo
pressionada com o fórceps de biópsia indiretamente transmite suas características. Vários
métodos podem ser usados para registrar a localização precisa de pequenas lesões, incluindo
marcar a posição no monitor durante o procedimento de endoscopia, usar o fórceps de biópsia
ou uma régua de endoscópio para indicar a lesão e obter uma imagem do local da biópsia quando
ocorrer sangramento imediatamente após a biópsia.
Em alguns casos, o uso da cromoendoscopia pode ser útil. O Índigo Carmin ajuda a visualizar
depressões diminutas por meio de um método de contraste, enquanto a solução de Lugol ajuda
a confirmar suspeita de displasia esofágica ou lesões por câncer de esôfago e determinar sua
extensão. Recentemente, métodos como a endoscopia de banda estreita, que usa uma fonte de
luz de um comprimento de onda específico, são frequentemente usados em vez da
cromoendoscopia.

Sítios essenciais para fotografar

Embora a ordem das fotografias possa diferir entre os examinadores, é muito importante que as
imagens dos seguintes locais sejam coletadas de forma consistente ( Fig. 6 ): 11 (1) esôfago
superior, a 20 cm dos incisivos; (2) esôfago inferior, 2 cm superior à junção gastroesofágica (este
local é importante na verificação do esôfago de Barrett ou esofagite de refluxo); (3) cárdia e fundo
na posição de retrovisão; (4) pequena curvatura do segmento proximal do corpo (essa imagem
deve ser tirada após expansão suficiente do fundo); (5) incisura angular na posição de retorno
em J; (6) antro gástrico inteiro; (7) bulbo duodenal inteiro; e (8) segunda porção do duodeno. A
ponta do endoscópio deve ser posicionada na ampola.
Figura 6 Sítios essenciais para fotografar. (A) esôfago superior. (B) esôfago inferior. (C)
Cárdia gástrica e fundo. (D) segmento proximal do corpo. (E) incisura angular. (F) antro
gástrico. (G) bulbo duodenal. (H) segunda porção duodenal.

Considerando a situação na Coréia, onde várias doenças gástricas são comuns, a Diretriz
Européia que recomenda a obtenção de apenas quatro imagens gástricas pode não ser aplicável
na Coréia. São necessárias investigações e estudos adicionais para estabelecer um consenso
sobre isso.

CONCLUSÕES

Nesta revisão, os fatores que os endoscopistas iniciantes que realizam endoscopia digestiva alta
devem estar cientes são discutidos, incluindo inserção adequada do endoscópio, observação
precisa sem pontos cegos e fotografia apropriada. Há uma necessidade definitiva de melhorias
qualitativas na endoscopia para atender ao aumento quantitativo no desempenho do
procedimento. Objetivando neutralizar o número gradualmente crescente de processos médicos,
a realização de endoscopia de alta qualidade, deve ser realizada. O conhecimento e a prática
dos pontos acima podem formar a base de melhorias qualitativas na endoscopia, que estão
sendo enfatizadas atualmente.
Notas de rodapé

Conflitos de interesse: o autor não possui conflitos de interesse financeiro.

Tradução: Dra. Fabiana vieira

Revisão: Dr.Thiago Secchi