VIA AÉREA E INTUBAÇÃO TRAQUEAL

DATA: 04/04/2017 – 3ª AULA

1 - IMPORTÂNCIA DE SABER MANUSEAR AEQUADAMENTE UMA VIA AÉREA

Mostrou um gráfico de variação da saturação de acordo com o tempo que deixamos

um paciente em apneia, seja uma criança, adulto não obeso, idoso e adulto obeso. Adulto
normal deixado em apneia cai de 100% para 90% em 8 a 10 minutos, significando que eu posso
intubar esse indivíduo em até 10 minutos, antes que ele comece a dessaturar (saturação <
90%). Se pegarmos u adulto de 70 anos que possui uma doença não grave, por exemplo, uma
colecistite, esse tempo será alterado, ficando em torno de 7 minutos. Ao pegar uma criança,
esse tempo de dessaturação cairá para menos de 5 minutos. Portanto, uma criança dispneica
em urgência devemos agir de imediato, até pensando em preparar ventilação mecânica e UTI.
O obeso está próximo dos 5 minutos, também. Homens com barba também representam
dificuldade de ventilação. Aproximadamente 30% dos óbitos em anestesiologia são por erro de
manuseio da via aérea.

2 - PRINCIPAIS CAUSAS DE COMPLICAÇÃO DO MANUSEIO DE VIA AÉREA

- Dificuldade de ventilação – dificuldade de colocar a máscara e observar a

expansão do tórax (motivos: variações anatômicas como prognatismo, retrognatismo,
obesidade). Lembrando que existe diferença entre ventilar e intubar;

- Falha em reconhecer uma intubação esofágica – Devmos sempre confirmar.

A intubação esofágica pode levar a bradicardia e consequentemente a parada cardíaca. Todas
essas complicações podem ser em decorrência de uma laringoscopia inadequada, até mesmo
broncoaspiração;

- Não fazer avaliação pré-anestésica;

- E não agir corretamente em tempo hábil;

3 - AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA

A avaliação começa desde a narina, em casos de intubação nasal ou crico de

emergência. Lábios, boca, língua, epiglote. Entraremos com o laringo em direção a epiglote.
Sempre ter cuidado com as intubações seletivamente, as quais, às cegas, normalmente
ocorrem no brônquio direito, por ser mais curto. O ponto mais estreito no adulto é a corda
vocal; na criança é mais para baixo, no anel cricóide, que fica após as cordas vocais.

Revisar aula de avaliação pré-anestésica. Diabético possui acúmulo de glicose na

região cervical posterior, impedindo a flexão e extensão. As grávidas possuem retenção hídrica
e estase gástrica, sempre tomar cuidado. Presença de tumores, cirurgias prévias, alterações
mandibulares. Procurar se o paciente já havia sido intubado antes, sempre perguntando se
alguém na família possui intubação difícil.
 Tendo dois ou mais dos seguintes critérios, teremos uma intubação de difícil
realização:

- Obesidade;

- Histórico de apneia;

- Ausência de dente;

- Barba;

- Malampati 3 a 4;

- Prognata, retrognata;

- Palato estreito ou ogival;

- Mobilidade cervical;

- Pescoço curto;

- Distancia do mento até ápice da cartilagem tireóidea;

- Morder com os incisivos superiores o lábio inferior e com os incisivos

inferiores o lábio superior. Bom preditor para testar mobilidade da mandíbula.

- Índices de Cormack – é mais seguro para avaliar que o malampati.

- Podemos fazer avaliação radiológica;

Após a avaliação pré-anestésica, o próximo passo corresponde a preparação do

material.
4 - PREPARAÇÃO DO MATERIAL E PACIENTE

Explicar o procedimento para o paciente, inclusive sobre a possibilidade de não

conseguir intubar o paciente, com chances de remarcação da cirurgia para outro dia. Depois de
tudo explicado devemos preparar a monitorização e garantia de um acesso veoso.

5 - INDICAÇÕES DE INTUBAÇÃO: EXISTEM INDICAÇÕES ANESTÉSICAS E DE UTI

- Em uma emergência, paciente que não está respirando bem e com

perspectiva de piora, devemos intubar;

- Qualquer prejuízo de permeabilidade, comum nas reações alérgicas;

- Déficit de mecanismo protetor – rebaixamento do nível de consciência,

principalmente pela possibilidade de broncoaspiração;

- Para facilitar a respiração traqueal;

- Para facilitar respiração com pressão positiva – em operações nas grandes

cavidades como abdômen, tórax e cérebro;

- Em casos com dificuldade de ventilar e oxigenar por qualquer motivo;

6 - SIGNIFICADO DE TENTATIVA ÓTIMA

Leva em conta:

- Experiência (2-3 anos);

- Tônus muscular insignificante (pós-bloqueador neuromuscular, diferente

de relaxante muscular);

- Pressão laríngea externa ótima, manobra BURP: (pega a traqueia e

segura, pressionando para trás e para cima e para direita do paciente, oferecendo a via aérea
para quem está intubando). Não tem compressão do anel cricóide . É diferente da manobra de
SELIK, compressão do anel cricóide (mesma coisa que sequência rápida), que serve para
pacientes com estômago cheio (emergência, diabético, gestante e obeso, abdômen
distendidos, todos esses são considerados como pacientes de estômago cheio);

- Posição ótima (cabeça do paciente no apêndice xifoide e cotovelo do

médico a 90°).

- Posição olfativa – Antes da indução anestésica devemos fazer

desnitrogenação, colocaremos uma máscara com oxigênio 100% durante 5 minutos. Estou
trocando oxigênio a 20% por 100%, aumentando o tempo de intubação. Se nas primeiras 3
tentativas ótimas não conseguirmos, cancelar a cirurgia. Em alguns pacientes precisamos usar
coxins para alinhar os eixos da boca e traqueia. Jaw trust pode ser uma alternativa para
alinhamento e rebatimento da língua para frente. Sempre ter cuidado com partes moles no
momento de cada manobra.
7 - MATRIAIS PARA INTUBAÇÃO – lembrando que ela pode ser tanto oro traqueal como naso
traqueal

Proteção ocular para o paciente. Pinça de Maguil para guiar o tubo. Monitor,
estetoscópio. Laringoscópio de lâmina reta, usado na pediatria. Laringoscópio de McCoy, com
a ponta flexível, eleva a epiglote, para intubações difíceis.

Cânulas de guedel (serve para retirar a língua do meio da via, também para que o
paciente não morda o tubo).

Cânula nasofaríngea (contraindicações: fratura de base de crânio, distúrbios de

coagulação, gestantes e bacteriemia).

As contraindicações da intubação nasotraquela são as mesmas da cânula

nasofaríngea: trauma em base de crânio, distúrbios de coagulação, gravidez e bacteriemia.
7.1 - VENTILAÇÃO SOB MÁSCARA

Pode fazer sozinho ou em dupla. Técnica “CE”. O ideal é que a máscara seja
transparente. Máscara acoplada ao balão. Existem vários tamanhos. Sempre ter um aspirador
montado e pronto para uso.

TUBOS

Os tubos traqueias podem ser aramados, reduzindo a chante de dobrar. Em crianças

não usaremos balonetes, porque a pressão na mucosa pode superar a pressão dos capilares e
necrosar a mucosa.

Sempre escolher o tubo maior que couber. Quanto maior o diâmetro, menor o
turbilhonamento do fluxo de ar lá dentro. Tamanho do tubo para crianças: abaixo de 2,5 kg,
tubo 2,5-3,0; acima de 2 anos (idade+16/4). Na prática, olhamos a espessura do dedinho da
criança.

7.2 - MÁSCARA LARÍNGEA

Com a máscara faríngea conseguimos fazer a ventilação sem a necessidade do

laringoscópio, mas a possibilidade de broncoaspiração é muito grande. É usado em cirurgias
superficiais (eletiva), que não penetrem nas grandes cavidades e cirurgias de emergência que
não conseguimos intubar de imediato. Não usar em pacientes considerados de estômago
cheio, por ele ser supra glótico existe o risco de broncoaspirar. Uso em cirurgias eletivas sem
penetração de cavidades (ex. mama). Tudo que for por videolaparoscopia é anestesia geral e
intubação, pq o pneumo peritônio comprime e desloca o diafragma para cima, não respirando
adequadamente. Se não consigo entubar e nem ventilar, usar máscara laríngea. Uso: serve
para fazer intubação com fibroscopia, às cegas e naquelas situações de não intuba e não
ventila. Vantagens: não precisa do laringo, técnica bem rápida. Não podemos fazer nos
seguintes pacientes: pacientes com lesão expansiva na boca, faringe e glote; aquele paciente
que não abre a boca; pacientes com pulmão duro; risco de regurgitação (estando em risco de
vida, posso fazer, mesmo estando com estômago cheio). Complicações: dificuldade para
posicionar (pq foi feita para anatomia média da população); trauma de úvula e epiglote;
laringoespasmo (nesses casos talvez precise de uma via aérea cirúrgica); pode sair; distenção
abdominal; regurgitação; náusea e vômito. Dificuldade para posicionar e trauma de úvula e
epiglote são os mais comuns.

7.3 - CONCEITOS

Via aérea difícil: é não conseguir ventilar e intubar.

Laringoscopia difícil: é não olhar as cordas vocais. Descobriremos passando o laringo

e fazendo o teste com a epiglote, observamos se a prega vocal é observada ou não.

Intubação difícil: é quando tento intubar mais de 3 vezes e mais de 10 minutos

tentando.
7.4 - QUANDO INTUBAR UM PACIENTE ACORDADO – Precisa ser paciente cooperativo

Quando eu sei que será difícil sedar pacientes ou a sedação gerará risco a vida do
mesmo, com a constatação de via aérea difícil e não mexe o pescoço. Pacientes com lesão
traumática cervical. Nesses casos, faz-se traqueostomia. Não devo fazer para aqueles
pacientes que se recusam. Às vezes damos midazolam (benzodiazepínico, efeito colateral é
amnésia) com opiáceo para aqueles pacientes refratários a fazer procedimento cirúrgico sem
intubação. Posso também fazer bloqueio anestésico local (bloqueando o nervo, aqui não é
bloqueio muscular), porém, os riscos de desencadeamento de laringoespasmos, sangramentos
é recorrente. Paciente com infecção, com distúrbios de coagulação e quando não possuímos
tempo para intubação, constituem casos de contraindicação para intubação com paciente
acordado. A única forma de evitar o reflexo do vômito é fazendo bloqueio de nervo, porém,
em situações de regurgitação, o paciente perde o mecanismo protetor da tosse.

CURIOSIDADE: Na endoscopia é usado MIDAZOLAN de 5, 10 até 15 mg. Também é

usado spray de XILOCAINA.

CURIOSIDADE: Normalmente se faz FENTANIL (opiáceo) com MIDAZOLAN

(benzodiazepínico) nas intubações em emergências. Lembrar que os fármacos utilizados para
intubação dependerão do estado que o paciente apresentará ao chegar à emergência.

7.5 - FIBROSCOPIA – FAZEMOS COM O PACIENTE ACORDADO (APENAS SEDADO)

Nesses casos precisamos ter um médico anestesista treinado no hospital. Exige muito
tempo de treinamento. É um procedimento menos traumático, porém precisa ser em
procedimentos eletivos e sem sangramento de vias aéreas ou secreção durante o
procedimento, e também se não consigo ventilar com máscara. Decido usar quando, na
consulta pré-anestésica já descubro que o paciente possui uma via aérea difícil. Sempre nas
cirurgias eletivas.

7.6 - INTUBAÇÃO RETROGRADA

Intubações com vias aéreas obstruídas, não conseguindo entrar pela região comun.
Fazemos um furo na membrana cricoide e enfiamos um guia em direção a boca para puxar o
tubo. É a mesma cricostomia.

Contraindicações:

- Pacientes obesos (pq não conseguirei palpar a membrana);

- Distúrbios de coagulação;

- Uso de anticoagulantes;

- Se tem foco infeccioso;

- Situações em que não intubo e não ventilo.

7.7 - COMITUBE

Funciona como se fosse um tubo dentro do outro. Enfiado pela boca do paciente às
cegas. Uma ficará no esôfago e a outra certamente estará na traqueia. Para confirmar,
auscultarei região epigástrica e pulmão esquerdo, em virtude da possibilidade de intubação
seletiva, que será à direita.

Problema: não cabem em pacientes com menos de 1,40 m, não servindo para
criança. O paciente acordado não deixará colocar. Pacientes com doença no esôfago pode
agravar. E se o paciente tiver ingerido soda cáustica.

7.8 - TUBO TROCADOR

Utilizado para trocar um tubo velho por novo. Caso não consiga trocar com
efetividade, tenho ao menos a possibilidade de ventilação.

8 - SEQUENCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO

Indicações:

- Paciente com estômago cheio;

- Gravidas;

- Pacientes obesos;

- Bebês;

- Pacientes que chegaram com estômago cheio.

Procedimentos: Desnitrogenar – Drogas de ação curta – Não ventilar – Comprimir

cricóide- Laringoscopar – Intubar - Auscultar – Confirmar – Só depois soltar a cricóide.

Medicação: Para indução rápida utilizaremos SUCCINILCOLINA. Este bloqueador é

indicador por ser despolarizante, o único. Essa medicação ocupa o receptor i induz uma
contração muscular, esgotando os receptores da placa. Tendo um tempo para repor a
acetilcolina, é o tempo de paralisia para intubar, de 5 a 6 minutos.

Contraindicação da SUCCINILCOLINA:

- Pacientes com hipertensão intracraniana;

 - Hiperpotassemia; Refletida em dor no corpo inteiro. Aumenta risco de
parada cardíaca.

- Paciente com lesão perfurante de globo ocular.

- Paciente com doença muscular ou histórico de aumento da

temperatura.

- Histórico familiar de morrer em procedimentos anestésicos.

- Hipertermia malíguina. Cálcio induz uma contração muscular severa.

Desencadeada por stress físico, mental e histórico familiar.