Resumo HMC Pals

Carolina Arissa Tsutida – T8 ♥
HMC PALS – REVISÃO

AULA 1 - DISPOSITIVOS DE VIAS AÉREAS
➢ VENTILAÇÃO COM BOLSA-MÁSCARA

- A ventilação com bolsa-máscara pode fornecer oxigenação e ventilação adequadas para uma criança que não respira ou
que respira de modo inadequado, apesar da via aérea aberta/patente.
- Sinais de respiração inadequada: apneia, FR anormal, sons respiratórios inadequados e hipoxemia, apesar do O 2
suplementar.
- Em um ambiente extra-hospitalar, a ventilação com bolsa-válvula-máscara é útil se o tempo de transporte for curto ou se
os profissionais não tiverem experiência na inserção de vias aéreas avançadas.
MÁSCARA FACIAL
- Escolha uma máscara facial que cubra da ponte nasal à fenda do queixo da criança (no naso ao mento), recobrindo o
nariz e a boca, mas sem comprimir os olhos.
- A máscara tem que ter uma borda macia (cuff flexível) que se molde para criar uma vedação adequada contra a face
- Se a vedação não estiver adequada, o O2 destinado à ventilação escapa e não será eficaz.
- Escolha uma máscara transparente, pois permite ver a cor dos lábios da criança e a condensação na máscara (indica
exalação) e também permite observar se há regurgitação.
BOLSA DE VENTILAÇÃO
- Existem 2 tipos de bolsas de ventição: bolsa autoinsuflável e bolsa insuflável por fluxo
• Bolsa autoinsuflável
- Para a ressuscitação inicial, usa-se normalmente uma bolsa autoinsuflável.
- Ela consiste em uma bolsa com uma válvula de entrada e uma válvula de saída sem reinalação
- A válvula de entrada permite o preenchimento da bolsa com O2 ou ar ambiente.
- Ao comprimir a bolsa, a válvula de entrada se fecha e a válvula de saída se abre, fazendo com que o ar ambiente ou a
mistura de ar e O2 flua para a criança.
- Quando a criança exala, a válvula de saída se fecha e os gases exalados são expelidos.
- A válvula de saída sem reinalação serve para impedir que a criança reinale CO 2
- Para transferir uma alta concentração de O2 (60-95%), conecte um reservatório de O2 à válvula de entrada
- Mantenha um fluxo de 10-15 L/min, em caso de reservatório conectado a uma bolsa pediátrica, e de pelo menos 15 L/min,
em caso de bolsa para adulto.
- Tamanho da bolsa: use uma bolsa autoinsuflável com um volume de pelo menos 450-500 mL ou mais para bebês e
crianças pequenas. Em crianças mais velhas ou adolescentes, talvez é necessário usar uma bolsa de adulto (1000 mL
ou mais) para obter a elevação do tórax e o volume-minuto.
• Bolsa insuflável por fluxo (balão anestésico)
- Pode ser mais usada em UTIs, salas de parto e salas de cirurgia
- Sua operação requer fluxo de O2 e para fornecer ventilação eficaz com uma bolsa insuflável por fluxo, o profissional deve
ser capaz e ajustar o fluxo de O2, ajustar a válvula de controle de saída, assegurar a vedação com a máscara facial e
transferir o volume corrente apropriado, na frequência correta.
COMO TESTAR O DISPOSITIVO BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA

- Verifique todos os componentes do sistema antes de usá-los
- Verifique a bolsa quanto a vazamentos. Para isso, oclua a conexão de saída para o paciente e comprima a bolsa.
- Verifique as válvulas de controle do fluxo gasoso para identificar se estão funcionando corretamente.
- Verifique se a tubulação de O2 está firmemente conectada ao dispositivo e à fonte de O2
- Ouça se há som de O2 fluindo para a bolsa
- Verifique se o cuff da máscara se insufla adequadamente.
POSIÇÃO DA CRIANÇA
- Posicione a criança de maneira para manter a via aérea aberta.
- Durante a ventilação pode ser necessário mover a cabeça e o pescoço da criança para otimizar a ventilação.
- Uma posição “olfativa”, sem hiperextensão do pescoço, é normalmente a melhor para bebês de 1-3 anos.
- Posição olfativa: coloque a criança em decúbito dorsal, flexione o pescoço da criança para frente no nível dos ombros
ao estender a cabeça. Posicione a abertura do canal auditivo externo no nível ou na frente do aspecto anterior do ombro,
enquanto a cabeça é estendida. Evite estender o pescoço demais para não obstruir a via aérea.
- Crianças com mais de 2 anos podem precisar de um protetor de impacto sob o occipício, já crianças mais jovens podem
necessitar de um coxim/protetor de impacto sob os ombros ou tronco superior.
EXECUÇÃO DA VENTILAÇÃO
- A ventilação com bolsa-válvula-máscara pode ser realizada por 1 ou 2 profissionais.
- Durante uma RCP, o socorrista que atua sozinho deve usar a técnica de dispositivo boca a barreira para ventilação.
• Técnica de ventilação com bolsa-válvula máscara realizada por 1 pessoa
- Se um único profissional executar a ventilação com bolsa-válvula-máscara, o profissional deverá abrir a via aérea e
manter a máscara vedada contra o rosto da criança com uma das mãos e comprimir a bolsa com a outra mão
• Técnica de ventilação com bolsa-válvula máscara realizada por 2 pessoas

- Se tiver 2 profissionais de saúde disponíveis para executar a ventilação, um deles usará as 2 mãos para abrir a via aérea
e manter a máscara vedada contra o rosto da criança, e o outro comprimirá a bolsa
- Ambos devem observar o tórax da criança para assegurar que a elevação do tórax seja visível
PRECAUÇÃO
- Os profissionais da saúde administram uma ventilação excessiva durante a RCP
- A ventilação excessiva é nociva porque:
o Aumenta a pressão intratorácica e impede o retorno venoso, o que diminui o preenchimento do coração entre
compressões e reduz o fluxo sanguíneo gerado pela compressão seguinte, reduzindo a perfusão coronária e
o fluxo sanguíneo cerebral
o Causa retenção de gás e barotrauma em crianças com obstrução de vias aéreas pequenas
o Aumenta o risco de regurgitação e aspiração em crianças sem via aérea avançada
- Ventilações mal cronometradas podem estimular tosse, vômito, laringoespasmos e distensão gástrica, que impede a
ventilação eficaz → principalmente em crianças que respiram espontaneamente.
PARÂMETROS CLÍNICOS DE OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO

- Para avaliar a eficácia da oxigenação e da ventilação, monitore frequentemente os seguintes parâmetros: elevação
visível do tórax a cada ventilação, saturação de O2, CO2 exalado, FC, pressão arterial, entrada de ar distal e sinais de
melhora ou deterioração (aparência, cor, agitação)
o Se não for obtida uma ventilação eficaz (ou seja, o tórax não se levantar), faça o seguinte:
- Reposicione/reabra a via aérea: tente elevar mais a mandíbula e assegure-se que a criança está na posição olfativa
- Verifique o tamanho da máscara para selar adequadamente à face
- Aspire a via aérea, se necessário
- Verifique a fonte de O2
- Verifique a bolsa de ventilação e a máscara
- Trate a distensão gástrica
- Considere a ventilação com bolsa-máscara com 2 pessoas e a inserção de uma via aérea orofaríngea.
DISTENSÃO GÁSTRICA E PRESSÃO CRICOIDE

- A insuflação ou distensão do estômago geralmente se desenvolve durante a ventilação com bolsa-máscara
- A distensão gástrica pode prejudicar a ventilação da criança por limitar os volumes pulmonares
- Para minimizar esse quadro, pode-se administrar 1 ventilação a cada 3-5 segundos
➢ ASPIRAÇÃO
DISPOSITIVOS DE ASPIRAÇÃO
- Os dispositivos de aspiração podem ser portáteis ou fixados na parede
- Dispositivos portáteis são fáceis de transportar, mas podem não ter força de aspiração adequada. Geralmente é
necessária uma força de aspiração de -80 a -120 mmHg para remover as secreções da via aérea.
- Dispositivos de aspiração por seringa são simples de usar e não precisa de fonte de vácuo externa. Mas eles podem ser
inadequados em pacientes maiores ou quando as secreções são espessas ou abundantes
- As unidades de aspiração montadas na parede podem fornecer grande força de aspiração, superior a -300 mmHg
- Devem estar disponíveis pontas faríngeas semirrígidas e vários tamanhos adequados de cateteres.
INDICAÇÕES E COMPLICAÇÕES
- A aspiração de secreções, sangue ou vômito na orofaringe, nasofaringe ou traqueia pode ser necessária para obter ou
manter a via aérea aberta.
- A aspiração pode levar complicações como: hipóxia, estimulação vagal resultando em bradicardia, engasgo e vômito,
lesão nos tecidos moles e agitação
CATETERES FLEXÍVEIS X RÍGIDOS

- Existe cateteres de aspiração macios, flexíveis ou rígidos
PROCEDIMENTO DE ASPIRAÇÃO
- Monitore a FC, saturação de oxigênio e a aparência clínica da criança durante a aspiração.
- Caso haja bradicardia ou a aparência clínica se deteriore, interrompa a aspiração.
- Aplique oxigênio em alto fluxo e ventilação com bolsa máscara, se necessário, até que a FC volte ao normal.
➢ VIA AÉREA OROFARÍNGEA

- A VAO consiste em um flange, um segmento bloqueador de mordida curto e um corpo curvo.
- O corpo curvo é geralmente feito de plástico, seu formato é tal que proporciona um canal de ar e uma passagem para
que a sonda de aspiração chegue até a faringe.
- A VAO se encaixa sobre a língua para impedir que esta e outras estruturas moles obstruam a via aérea
INDICAÇÕES
- A VAO pode remover a obstrução da via aérea superior pela língua
- Pode ser usada em crianças inconscientes sem reflexo de vômito se os procedimentos de abertura da via aérea (como
inclinação da cabeça, elevação do queixo ou anteriorização da mandíbula) não conseguirem proporcionar e manter a via
aérea limpa e desobstruída
- A VAO não deve ser usada em crianças conscientes ou semiconscientes, pois pode estimular engasgo e vômito
- Antes de usar a VAO, verifique se a criança apresenta reflexo de vômito, se sim, não use a VAO.
COMPLICAÇÕES
- É importante escolher a VAO do tamanho certo, pois se ela for muito grande pode bloquear a via aérea ou causar trauma
às estruturas laríngeas
- Se a VAO for muito pequena ou for inserida errada, ela pode empurrar a língua para dentro da parte posterior da garganta
e contribuir para a obstrução da via aérea.
PROCEDIMENTO DE SELEÇÃO E OBTENÇÃO DA VIA AÉREA

- Os tamanhos da VAO variam de 4-10 cm de comprimento.
➢ SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO

INDICAÇÕES DE OXIGÊNIO
- Em crianças com desconforto respiratório ou choque, a absorção de O 2 pelos pulmões e a administração de O2 nos
tecidos normalmente diminuem, enquanto ao mesmo tempo a demanda de O 2 pelos tecidos pode aumentar.
- Administre oxigênio de alto fluxo em todas as crianças gravemente enfermas com desconforto respiratório intenso,
choque ou alterações no estado mental.
- Se possível, adicione umidificação ao sistema de administração de O2, isso pode ajudar a prevenir a secura da via aérea.
ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
• Em crianças conscientes
- A agitação pode aumentar a demanda de oxigênio e o desconforto respiratório
- Se a criança ficar agitada devido a um método de administração de oxigênio, tente outra alternativa
- Por ex, se a criança ficar incomodada com a máscara de O2, tente direcionar um fluxo de O2 umidificado para a boca e
o nariz da criança, sem utilização de dispositivo.
- Deixe a criança permanecer em uma posição de conforto, isso minimiza o esforço respiratório e ajuda a manter a via
aérea o mais aberta possível.
- Para bebês e crianças pequenas, a melhor posição pode ser nos braços dos pais ou do cuidador.
• Em criança com redução do nível de consciência
- Se a criança apresenta redução do nível de consciência, a via aérea pode ficar obstruída por: flexão do pescoço,
relaxamento da mandíbula, deslocamento da língua contra a parte posterior da garganta, acúmulo de secreções
- Se a criança estiver inconsciente, sem tosse ou reflexo de vômito, abra a via aérea e obtenha uma VAO
- Use a manobra de inclinar a cabeça – elevação do queixo ou anteriorização da mandíbula para abrir a via aérea.
- Se não tiver suspeita de traumatismo e a criança estiver respirando normalmente, vire a criança de lado em posição
neutra. Coloque ela de lado só se não for necessárias outras intervenções
- Aspire a orofaringe e a nasofaringe para limpar secreções, muco ou sangue.
- Uma vez que a via aérea esteja aberta e limpa, há vários sistemas de adminitração de oxigênio que podem ser usados
TIPOS DE SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO

- Os sistemas de administração de oxigênio são de 2 tipos: baixo fluxo ou alto fluxo
- A concentração de oxigênio inspirado a administrar é determinada por vários fatores, entre eles estão: fluxo de oxigênio
no dispositivo, fluxo inspiratório da criança e firmeza no encaixe do dispositivo no rosto da criança.
• Sistemas de administração de oxigênio de baixo fluxo

- O fluxo de O2 que entra no dispositivo é inferior ao fluxo inspiratório da criança
- Ao inalar, a criança inspira um pouco de ar ambiente, além de O 2 administrado pelo dispositivo
- Sistemas de baixo fluxo geralmente fornecem uma concentração inspirada de O 2 de cerca de 22-60%
- Eles são usados quando a criança requer uma concentração de O2 inspirada baixa e se encontra estável
- A cânula nasal e a máscara de oxigênio simples são exemplos.
o Cânula nasal
- Oferece uma concentração inspirada de oxigênio de 22-60%. O fluxo de O2 adequado é de 0,25 L/min a 4 L/min
- Não há como determinar com segurança, com base apenas no fluxo de oxigênio, a concentração inspirada administrada
pela cânula nasal, há outros fatores que também influenciam como: tamanho da criança, fluxo inspiratório, volume de ar
inspirado, volume nasofaríngeo e orofaríngeo, resistência nasal, resistência orofaríngea
o Máscara de oxigênio simples
- Oferece uma concentração inspirada de oxigênio de 35-60%. O fluxo de O2 simples é de 6 L/min a 10 L/min
- A máscara de O2 simples não fornece concentrações inspiradas de oxigênio maiores que 60%, isso se deve ao fato de
que durante a inspiração, o ar ambiente entrar na máscara entre a máscara e a face e através das aberturas na lateral
- A concentração de oxigênio diminui se o fluxo inspiratório da criança for alto, se a máscara não encaixar com firmeza na
face ou se o fluxo de O2 que entra na máscara for baixo.
• Sistemas de administração de oxigênio em alto fluxo

- Oferecem com segurança uma concentração de oxigênio superior a 60% e o fluxo é alto de pelo menos 10 L/min
- A máscara sem reinalação é o exemplo mais comum de sistema de alto fluxo, assim como a cânula nasal de alto fluxo
- Esses sistemas devem ser usados em situações de emergência sempre que tiver desconforto respiratório ou choque.
o Máscara sem reinalação
- Pode-se obter uma concentração inspirada de oxigênio de 95% com um fluxo de 10-15 L/min e a utilização de uma
máscara fácil bem vedada
- A máscara sem reinalação consiste em uma máscara facial e um reservatório com a adição de 2 válvulas unidirecionais:
uma válvula em um ou ambos os orifícios de expiração para evitar que o ar ambiente entre na máscara durante a inspiração
e uma válvula colocada entre o reservatório e a máscara para impedir o fluxo de gás expirado para dentro do reservatório.
- O reservatório se enche de O2 para atender a necessidade de fluxo máximo inspirado pela criança
- Durante a inspiração, a criança inala 100% de oxigênio do reservatório e do fluxo de entrada de oxigênio
o Cânula nasal de alto fluxo
- O fluxo de oxigênio pode ser ajustado, de 4L (bebês) até 40L ou mais (adolescentes)
- O fluxo pode proporcionar mais pressão inspiratória e expiratória e melhorar o esforço respiratório do paciente.
- Esse sistema fornece uma combinação de ar ambiente e oxigênio
➢ NEBULIZADOR
COMPONENTES
o Reservatório de nebulização
o Tampa do nebulizador
o Tubo em T
o Espaçador
o Adaptador bucal ou máscara facial
o Tubulação de oxigênio de plástico
o Fonte de oxigênio ou ar comprimido.
- Crianças mais velhas podem usar o adaptador bucal em vez da máscara
ETAPAS PARA USAR UM NEBULIZADOR COM ADAPTADOR BUCAL
➢ INALADOR COM MEDIDOR DE DOSE

COMO USAR UM INALADOR COM MEDIDOR DE DOSE EM UM ESPAÇADOR
➢ OXIMETRIA DE PULSO
QUANDO USAR
- Ao cuidar de uma criança gravemente enferma, use oximetria de pulso para monitorar a saturação de oxigênio e as
tendências da saturação de oxigênio
- O oxímetro de pulso mede a porcentagem de hemoglobina totalmente saturada ou ligada ao oxigênio.
- A saturação de oxigênio não equivale à administração de oxigênio nos tecidos, e que o oxímetro de pulso não fornece
infos sobre a eficácia da ventilação (eliminação de dióxido de carbono).
VALIDADE DOS DADOS DO OXÍMERO

- Para confirmar a validade dos dados, avalie a aparência da criança.
- Compare também a FC exibida pelo oxímetro de pulso com a FC exibida pelo monitor cardiorrespiratório no leito ou
contada durante o exame físico.
- Avalie imediatamente a criança se o oxímetro não detectar nenhum sinal, indicar uma frequência de pulso errada, indicar
sinal fraco, indicar queda na saturação de oxigênio.
USO CORRETO DO EQUIPAMENTO DE OXIMETRIA

- O posicionamento correto da sonda é fundamental para obter valores precisos de saturação de O2
- Normalmente a sonda é aplicada em um dedo da mão ou do pé, devendo ser posicionada corretamente.
➢ INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
POSSÍVEIS INDICAÇÕES
- Considere intubação ET se a criança não conseguir manter uma via aérea eficaz, a oxigenação ou a ventilação, apesar
da intervenção inicial.
- A intubação orotraqueal é um procedimento que deve ser realizado durante a RCP, logo após a pausa para reavaliação
do rítmo cardíaco e administração de adrenalina, especialmente se esse for um ritmo não chocável.
PREPARAÇÃO PARA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

- É preciso saber qual é o equipamento necessário para fazer intubação endotraqueal.
• Escolha da cânula
- Para que a IOT seja realizada de forma segura, todo o material deve estar separado e pronto para uso.
- Na pediatria sugere-se que a cânula sem cuff (balonete) é mais seguro, uma vez que as vias aéreas das crianças
costumam ser reduzidas.
- A escola da cânula orotraqueal (COT) para crianças pode ser baseada nas seguintes fórmulas:
o Sem cuff = (idade/4) + 4; considerando 0,5 para mais ou para menos
o Com cuff = (idade/4) + 3,5; considerado 0,5 para mais ou para menos
- Para lactentes, a indicação é de se usar cânulas orotraqueais 3,5 ou 4, ou até mesmo 4,5 para lactentes grandes
- Antes de fixar a COT, é necessário verificar se a intubação orotraqueal foi realizada com sucesso, ou seja, se a COT
está localizada na subglote.
- Essa avaliação deve ser feita por meio da visualização de expansibilidade torácica simétrica e da ausculta pulmonar.
- O murmúrio vesicular deve ser simétrico em 4 pontos: base esquerda, base direita, ápice esquerdo e ápice direito.
Deve ser ausente no epigástrio. Em crianças maiores, iniciar a checagem pelo epigástrio.
- Recomenda-se ainda usar um capnógrafo de onda (mede a quantidade de CO2 ao final da expiração), considerado o
método padrão para confirmar e monitorizar o correto posicionamento da COT.
- Após a confirmação de que não há riscos de a COT estar locada no esôfago, essa deve ser fixada
- A altura da fixação deve ser orientada a partir da rima labial superior, tomando como referência 3x o tamanho da COT
(por exemplo, uma COT 3,5 deve ser fixada inicialmente na rima labial superior 10,5)
• Laringoscópio
- A lâmina de laringoscópio a ser utilizada também deve ser separada e devidamente testada. Temos 3 tipos de lâminas:
curva, semicurva e reta.
- A lâmina reta (preferencialmente usada em crianças abaixo de 1 ano) deverá funcionar como um afastador de epiglote.
- Devemos localizar tal estrutura anatômica e com cautela levantá-la para expor as pregas vocais e introduzir o tubo.
- No caso da lâmina curva, ela deve ser posicionada na valécula e sua tração levará a uma elevação da epiglote e
consequentemente ao clareamento da nossa visão da via aérea.
- A escolha do tamanho da lâmina a ser utilizada pode ser grosseiramente realizada medindo-se comparativamente a
lâmina com a distância da rima labial até o lóbulo da orelha.
- Os laringoscópios devem ser manipulados com a mão esquerda, tanto por destros quanto por canhotos.
- A cânula deve passar lateralmente ao laringo, mais à direita.
- Durante a manipulação para intubação, o punho deve permanecer reto, sendo que o movimento da laringoscopia é feito
para frente e para cima (45º), para evitar que infrinjamos lesão ao lábio superior, à gengiva ou arcada dentária superior.
PROCEDIMENTO
- Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça estendida, mas sem hiperextensão
- Colocar-se na cabeceira da maca e posicionar um coxim abaixo do osso occipital ou nos ombros
- Em caso de suspeita de trauma cervical, solicitar ao auxiliar que estabilize a cabeça e região cervical do paciente
- Checar parâmetros clínicos e hemodinâmicos (principalmente oximetria de pulso e pressão arterial)
- Sedar o paciente com infusão em bolus intravenosa da medicação escolhida (ex: midazolan, fentanil), pode ser necessário
o uso de bloqueador neuromuscular deação rápida (ex: rocurônio) em paciente com estômago contendo alimentos.
- Realizar oxigenação com bolsa-máscara (pré-oxigenação), acompanhar parâmetros de monitorização e nível de
consciência. Um tempo de 2 minutos é aceitável
- Obtida a sedação (paciente inconsciente), realizar a laringoscopia
- Não se esquecer de se paramentar com o EPI: máscara, óculos e luvas estéreis.
- Escolher o laringoscópio e a lâmina correta para a criança e segurá-lo com a mão esquerda
- Introduzir a lâmina de laringoscópio acima do lábio inferior, na cavidade oral, à direita, e deslocar a língua da direta para
esquerda, com a ponta da lâmina curva em contato com a valécula, para conseguir deslocar a epiglote.
- Se utilizar lâmina reta deve-se cobrir a epiglote com a mesma
- A tração do cabo do laringoscópio deve ser realizada em direção superior e anterior, em direção única e reta. Não realizar
o movimento de alavanca devido ao risco de trauma dentário.
- Após visualização das cordas vocais, introduzir o tubo orotraqueal (do tamanho ideal), junto com seu guia, se necessário.
Deve-se ter cuidado para que a ponto do guia não ultrapasse o final do tubo orotraqueal.
- Retire o fio guia do tubo e infle o balonete de ar (cuff), se tiver, com uma seringa.
- Realize a ventilação através do tubo com o dispositivo bolsa-válvula máscara e verifique a posição do tubo através da
ausculta do tórax (bilateralmente no ápice e base do pulmão – MV presente) e epigástrio (ausente), e capnografia se
disponível
- Fixar o tubo (na altura de 3x a COT/TOT) e solicitar radiografia de tórax para checar a posição do tubo
- A manobra deve durar em torno de 30 segundos.
DETERIORAÇÃO SÚBITA EM PACIENTE INTUBADO (MNEUMÔNICA DOPE)

- A deterioração súbita em paciente intubados pode ser causada por uma entre várias complicações
o Deslocamento do tubo
- O tubo pode se desalojar da traqueia ou avançar para o brônquio principal direito ou esquerdo
o Obstrução do tubo
- A obstrução pode ser causada por: secreções, sangue, pus ou corpo estranho, ou por torção do tubo
o Pneumotórax
- O pneumotórax simples geralmente resulta em deterioração súbita na oxigenação e diminuição da expansão torácica e
dos sons respiratórios no lado envolvido
- O pneumotórax por tensão pode resultar nas evidências acima, além de hipotensão e redução no débito cardíaco.
Normalmente a traqueia se desvia afastando-se do lado envolvido
o Equipamento (falha do)
- O equipamento pode falhar por inúmeros motivos dentro os quais: desconexão do suprimento de O2 do sistema de
ventilação, vazamento no circuito do ventilador, queda no fornecimento de energia para o ventilador, funcionamento
incorrendo das válvulas na bolsa ou circuito
• Avaliação do estado do paciente

- Se o estado de um paciente intubado piorar, a prioridade é fornecer suporte à oxigenação e à ventilação
- Ao tentar esse suporte, avalie a criança e tente determinar e corrigir a causa da deterioração
- Se a criança estiver sob ventilação mecânica, ventile manualmente com uma bolsa enquanto avalia a via aérea, a
ventilação e a oxigenação do paciente, da seguinte maneira
o Observe se há elevação do tórax e simetria no movimento torácico
o Ausculte em ambos os lados do tórax anterior, na linha axilar média e sobre o estômago. Ausculte com
atenção sobre os campos pulmonares laterais quanto a assimetria nos sons respiratórios ou sons
anormais, como sibilo.
o Verifique os monitores (por ex, oximetria de pulso, capnografia)
o Verifique a frequência cardíaca
o Aspire o tubo ET, se suspeitar de obstrução com secreções
o Use sedativos ou analgésicos, com ou sem bloqueadores neuromusculares, se necessário, para
reduzir a agitação da criança e controlar a ventilação. Administre esses agentes só depois de excluir
uma causa corrigível do desconforto agudo e ter certeza de que pode fornecer ventilação com pressão
positiva
- Se o estado da criança estiver piorando e houver forte suspeita de que o tubo não está mais na traqueia, talvez seja
necessário retirá-lo e ventilar com um dispositivo bolsa-válvula-máscara
• Agitação do paciente
- Uma vez confirmada a posição e a abertura do tubo ET, descartada qualquer falha do equipamento de ventilação e
excluído pneumotórax, avalie a oxigenação e a perfusão
- Se a oxigenação e a perfusão estiverem adequadas ou inalteradas, é possível que agitação, dor ou movimento excessivo
esteja interferindo a ventilação adequada
- Sendo esse o caso, tente uma ou mais dessas opções
o Analgesia (fentanil, morfina) para controlar a dor
o Sedação (lorazepam, midazolam) para ansiedade ou agitação
o Agentes de bloqueio neuromuscular e analgesia ou sedação para otimizar a ventilação e minimizar o risco
de barotrauma ou deslocamento não intencional do tubo
AULA 2 – ARRITMIAS PEDIÁTRIAS

➢ IDENTIFICAÇÃO DE ARRITMIAS
BRADICARDIA
DEFINIÇÕES DE BRADICARDIA
- Bradicardia é uma frequência cardíaca baixa (inferior a 60/min), em comparação com a faixa normal de FC para a idade,
o nível de atividade e o estado clínico da criança.
- A bradicardia é um sinal indicativo de PCR iminente em bebês e crianças, especialmente quando associada a hipotensão
ou evidência de perfusão deficiente do tecido.
- Se apesar da oxigenação e da ventilação adequada, a FC for inferior a 60/min em uma criança com sinais de perfusão
deficiente dos tecidos, inicie a RCP.
- A hipóxia é a principal causa de bradicardia sintomática em crianças. Logo a bradicardia sintomática normalmente é
resultado (e não causa) de hipoxemia progressiva e insuficiência respiratória ou choque.
CLASSIFICAÇÃO DA BRADICARDIA
• Bradicardia primária
- É o resultado de condições cardíacas congênitas ou adquiridas que retardam a velocidade de despolarização das
células do marca-passo normal do coração ou retardam a condução através do sistema de condução cardíaco
- São causas de bradicardia primária: anormalidade congênita do marca passo ou sistema de condução cardíaco, lesão
cirúrgica no marca passo ou sistema de condução, cardiomiopatia, miocardite.
• Bradicardia secundária
- É o resultado de quadros não cardíacos que alteram a função normal do coração, isto é, retardam o marca-passo do
nódulo sinusal ou retardam a condução pela junção atrioventricular.
- São causas de bradicardia secundária: hipóxia, acidose, hipotensão, hipotermia, efeitos farmacológicos.
IDENTIFICAÇÃO DA BRADICARDIA
• Sinais e sintomas
- O débito cardíaco (volume de sangue bombeado pelo coração por minuto) é o produto da fração de ejeção ventricular
(volume de sangue bombeado a cada contração ventricular) e a FC.
Débito cardíaco = fração de ejeção ventricular x frequência cardíaca
- Quando a FC diminui, o DC pode ser mantido por aumento da fração de ejeção ventricular.
- Como a capacidade do core aumentar a fração de ejeção é limitada em bebês, o DC geralmente declina com a
bradicardia. Uma FC muito lenta provoca DC extremamente baixo, o que pode ser fatal e levar ao comprometimento
cardiopulmonar.
- Os sinais de comprometimento cardiopulmonar associados à bradicardia são: hipotensão, estado mental alterado
(diminuição de consciência e irrabilidade), choque (perfusão deficiente nos órgãos alvo ou sem hipotensão), desconforto
ou insuficiência respiratória, dor torácica ou leve sensação de desconforto em crianças mais velhas, colapso súbito.
CARACTERÍSTICAS DA BRADICARDIA NO ECG
TIPOS DE BRADIARRITMIAS
- A bradicardia associada a um distúrbio do ritmo é denominada bradiarritmia.
- 2 tipos comuns de bradicardia em crianças são: bradicardia sinusal e bloqueio AV
• Bradicardia sinusal
- A bradicardia sinusal é uma frequência de despolarização mais baixa que o normal para a idade da criança
- A bradicardia sinual não é necessariamente problemática, com frequência ela está presente em crianças saudáveis em
repouso quando as demandas metabólicas do corpo estão baixas (como no sono)
- Mas ela também pode se desenvolver em resposta à hipóxia, hipotensão e acidose. Com frequência isso é resultado de
insuficiência respiratória progressiva ou choque e indica PCR iminente.
- Essa bradicardia também pode ser decorrente de efeitos farmacológicos.
- Causas primárias de distúrbios do nódulo sinusal: histórico de cirúrgica para doença cardíaca congênita complexa,
anomalias congênitas do sistema de condução, cardiomiopatia e miocardite.
• Bloqueio AV
- Bloqueio AV é um distúrbio da condução elétrica através do nódulo AV.
- O bloqueio AV é classificado da seguinte forma:
o 1º grau: intervalo PR prolongado, representando condução retardada através do nódulo AV
o 2º grau: bloqueio de alguns, mas não de todos os impulsos atriais antes de sua chegada aos ventrículos. Esse
bloqueio pode se classificar em bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz I ou II
- Bloqueio AV tipo Mobitz I (fenômeno de Wenckebach) ocorre normalmente no nódulo AV. Se caracteriza por um
prolongamento progressivo do intervalo PR até que um impulso atrial/auricular não seja conduzido para os ventrículos
- O bloqueio AV de segundo grau tipo Mobitz II ocorre abaixo do nível do nódulo AV. Se caracteriza pela não condução de
alguns impulsos atriais para o ventrículo, sem nenhuma alteração no intervalo PR dos impulsos conduzidos.
o 3º grau: nenhum dos impulsos atriais conduz aos ventrículos. Este bloqueio também pode ser chamado
bloqueio cardíaco total ou bloqueio AV total.
TAQUICARDIA
- A taquicardia é uma frequência cardíaca alta em comparação com a normal para a idade da criança.
- A taquicardia sinusal é uma resposta normal ao stress ou à febre
- As taquiarritmias são ritmos anormais rápidos originários nos átrios ou nos ventrículos do coração. Elas podem ser
toleradas sem sintomas por um período viável, sobretudo se a função cardíaca estiver boa.
- Mas as taquiarritmias também podem causar comprometimento hemodinâmico agudo, como choque ou deterioração
para PCR.
IDENTIFICAÇÃO DAS TAQUIARRITMIAS

• Sinais e sintomas
- Os achados clínicos podem incluir palpitações, sensação de desfalecimento e síncope.
- Em bebês em casa, a taquiarritmias pode não ser detectada até que o DC fique comprometido, quando então o bebê
desenvolve sinais de insuficiência cardíaca congestiva, como irritabilidade, inapetência e respiração rápida.
- Sinais de instabilidade hemodinâmica associada a taquiarritmias: hipotensão, estado mental alterado (nível reduzido de
consciência), sinais de choque (perfusão deficiente nos órgãos alvo) com ou sem hipotensão, colapso súbito com pulsos
rápidos e fracos, desconforto/insuficiência respiratória.
• Efeito sobre o débito cardíaco
- Uma FC muito aumentada pode produzir elevação do débito cardíaco até certo ponto
- Se esse ponto for excedido, a fração de ejeção ventricular diminuirá devido à diástole e não haverá tempo suficiente para
enchimento dos ventrículos durante a diástole. Então o DC diminuirá muito.
- Além disso, a perfusão coronária ocorre principalmente durante a diástole, se esta diminuir (devido à FC muito alta),
ocorre redução da perfusão coronária. A FC alta também aumenta a demanda de O2 pelo miocárdio
- Em qualquer criança, uma FC extremamente alta pode resultar em DC inadequado, e assim choque cardiogênico.
CLASSIFICAÇÃO DA TAQUICARDIA E DAS TAQUIARRITMIAS

- São classificadas de acordo com a largura do complexo QRS
• Taquicardia sinusal (TS)

- A TS é uma frequência de despolarização do nódulo sinusal mais rápida do que o normal para a idade da criança.
- Normalmente ela se desenvolve em resposta à necessidade do corpo de maior DC ou transferência de O2.
- A TS é uma resposta fisiológica normal e não é considerada uma arritmia. A FC não é fixa, mas varia com a atividade
e outros fatores como estado de sono-vigilia, temperatura, que influenciam a demanda de O2
- São causas comuns de TS: exercício, dor, ansiedade, hipóxia tecidual, hipovolemia, choque, stress metabólico, lesão,
toxinas, drogas e anemia. Tamponamento cardíaco, pneumotórax e tromboembolismo são menos comuns.
- As características da taquicardia sinusal no ECG

• (TSV)
- A TSV é um ritmo anormalmente rápido com origem acima dos ventrículos
- Em bebês e em crianças, a causa mais comum é um mecanismo de reentrada que ocorre por meio de uma via acessória
ou dentro do nódulo AV.
- A TSV é a taquiarritmias mais comum causadora de comprometimento cardiovascular na infância
o Apresentação clínica
- Ritmo rápido e regular que pode aparecer de forma abrupta e pode ser episódico.
- Em bebês com função ventricular normal, a TSV pode ocorrer, mas não ser detectada por horas/dias, até que o DC seja
significativ afetado. Se função miocárdica estiver prejudicada, a TSV pode produzir sinais de choque em um período curto.
- São sinais e sintomas comuns de TSV em bebês: irritabilidade, inapetência, respiração rápida, sonolência incomum,
vômito e pele de cor pálida, marmoreada, cinza ou cianótica.
- São sinais e sintomas comuns de TSV em crianças mais velhas: palpitações, falta de ar, dor ou desconforto torácico,
sensação de desfalecimento e desmaio.
o Sinais
- Características da taquicardia supraventricular no ECG

• Flutter atrial/auricular
- O flutter atrial é uma taquidisritmia de completo estreito que pode desenvolver em RN com corações normais.
- Também pode se desenvolver em crianças com cardiopatia congênita, especialmente após cirurgia cardíaca.
- Um mecanismo reentrante está presente em crianças com átrios aumentados ou barreiras anatômicas resultantes de
cirurgia cardíaca (cicatrizes ou anastomoses cirúrgicas).
- Um círculo reentrante dos átrios/aurículos permite que uma onda de despolarização percorra os átrios em círculo
- Como o nódulo AV não faz parte do circuito, a condução AV pode variar.
- A frequência atrial/auricular pode exceder 300/min, já a ventricular é mais baixa e pode ser irregular.
- Classicamente, ocorre um padrão em serra denteada de ondas P no ECG
• Taquicardia ventricular (TV)

- A TV é uma taquidisritmia de complexo QRS largo gerada nos ventrículos e é incomum em crianças.
- Quando a TV com pulsos está presente, a frequência ventricular pode variar de próxima do normal a mais de 200/min.
- Frequências ventriculares altas comprometem o preenchimento ventricular, a fração de ejeção ventricular e o débito
cardíaco e podem se deteriorar em TVSP ou fibrilação ventricular.
- A maioria das crianças que desenvolve uma TV possui doença cardíaca de fundo, síndrome de QT longo ou
miocardite/cardiomiopatia.
o Característica da TV no ECG
o TV polimórfica, inclusive torsades de pointes

- A TV pode ser monomórfica (complexos QRS tem aparência uniforme) ou polimórfica (aparência dos complexos QRS
varia).
- A TV polimórfica normalmente é associada à perda de pulsos no início ou em um período muito curto após o início
- Torsades de pointes é uma forma distintiva da TV polimórfica. Os complexos mudam de polaridade e amplitude,
parecendo firmar em torno da linha isoelétrica do ECG. A frequência ventricular pode variar de 150-250/min.
- Condições que predispõem à torsades de pointes: síndromes de QT longo, hipomagnesemia, hipocalemia, toxicidade
farmacológica antiarrítmica, outras toxicidades farmacológicas.
➢ TRATAMENTO DE ARRITMIAS
PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO DE ARRITMIAS PEDIÁTRICAS
- Sempre que a criança apresentar FC ou ritmo anormal, é preciso determinar rapidamente se a arritmia está causando
instabilidade hemodinâmica ou outros sinais de deterioração
- Os sinais de instabilidade em um paciente com arritmia incluem:
o Desconforto ou insuficiência respiratória
o Choque com perfusão deficiente nos órgãos-alvo, com ou sem hipotensão
o Irritabilidade e redução do nível de consciência
o Dor torácica ou leve sensação de desconforto em crianças mais velhas
o Colapso súbito.
- As prioridades no tratamento inicial das arritmias são: manter ABC – via aérea, ventilação e circulação e tratar causa
TRATAMENTO BRADIARRITMIA
TRATAMENTO: ALGORITMO DE BRADICARDIA PEDIÁTRICA COM PULSO E PERFUSÃO DEFICIENTE
• Identifique e trate a causa subjacente

- Uma vez identificada a bradicardia sintomática com comprometimento cardiopulmonar, o tratamento inicial poderá incluir
o seguinte, mas as prioridades são oxigenação e ventilação imediatas.
• Reavalie
- Reavalie para determinar se a bradicardia e o comprometimento cardiopulmonar continuam apesar de ventilação e
oxigenação adequadas.
- Reavalie a criança quanto aos sinais de comprometimentos cardiopulmonar: hipotensão, estado mental (nível
reduzido de consciência), choque (sinais de perfusão deficiente com ou sem hipotensão).
- Se não há mais bradicardia e comprometimento normal: se os pulsos, perfusão e as respirações estiverem adequadas
não é necessário tratamento de emergência/urgência. Monitore e continue a avaliação.
- Se a bradicardia e comprometimento cardiopulmonar persistirem: FC menor que 60/min, apesar de oxigenação e
ventilação eficazes, execute compressões torácicas e ventilações (RCP). Se a bradicardia persistir, passe ao tratamento
medicamentoso e à possível estimulação. Reavalie com frequência a resposta da criança a cada tratamento
- RCP: comprima com rapidez (100-120 compressões/min) e força (no mínimo, 1/3 da profundidade do diâmetro
anteroposterior do tórax, ou cerca de 5 cm, em crianças ou 4 cm em bebês), aguarde o retorno total do tórax após cada
compressão, minimize interrupções nas compressões torácicas e evite ventilação excessiva.
• Reavalie o ritmo
- Reavaliar para determinar se a bradicardia e o comprometimento cardiopulmonar continuam, apesar da aplicação de
oxigenação, ventilação e RCP.
- Se a bradicardia e o comprometimento cardiopulmonar ainda estiver presente apesar de oxigenação, ventilação e RCP,
administre epinefrina. Considere atropina.
o Epinefrina
- A epinefrina tem atividade tanto alfa quando beta-adrenérgica.
- A atividade beta adrenérgica eleva a frequência e contratilidade cardíaca, e a alfa adrenérgica causa vasoconstrição
o Atropina
- O sulfato de atropina é um fármaco parassimpatolítico (anticolinérgico) que acelera os marca-passos sinusais ou atriais
e melhora a condução atrioventricular.
- Administre atropina em vez de epinefrina em caso de bradicardia causada por tônus vagal aumentado, toxicidade
farmacológica colinérgica ou bloqueio AV total.
- A atropina não é indicada para bloqueio AV decorrente de bradicardia secundária (causas tratáveis como hipóxia e
acidose). Se a criança não responder à atropina, use epinefrina.
• Trate as causas de base
- Identifique e trate causas potencialmente reversíveis e circunstância especiais que possam causar bradicardia como
hipóxia e tônus vagal aumentado.
- Hipóxia: administre O2 suplementar em alta concentração, com ventilação assistida, conforte a necessidade
- Hidrogênio, íon (acidose): forneça ventilação para tratar a acidose respiratória decorrente de hipercarbia, considere o
bicarbonato de sódio em acidose metabólica intensa.
- Hipercalemia: restaure a concentração normal de potássio
- Hipotermia: aqueça a criança, se necessário, mas evite hipetermia, se o paciente tiver tido uma PCR.
- Bloqueio cardíaco: para bloqueio AV, considere atropina, fármacos cronotrópicos e estimulação elétrica.
- Toxinas/venenos/drogas: trate com um antídoto específico e forneça cuidados de suporte. Algumas causas toxicológicas
de bradiarritmias são: inibidores de colinesterase (organofosfatos, carbamatos e agentes neurotóxicos), bloqueadores dos
canais de cálcio, bloqueadores beta-adrenérgicos, digoxina e outros glicosídeos cardíacos, clonidina e outros agonistas
alfa-adrenérgicos de ação central, opioides, succinilcolina.
- Trauma: traumatismo craniano – a bradicardia é um sinal indicativo de pressão intracraniana alta. Forneça oxigenação e
ventilação. Um breve período de hiperventilação pode ser usado como tratamento de resgate paliativo em resposta a sinais
de herniação iminente (respirações irregulares ou apneia, bradicardia, hipertensão, pupila dilatada).
TRATAMENTO TAQUIARRITMIAS
TRATAMENTO DAS TAQUIARRITMIAS
• Perguntas sobre tratamento inicial para parada sem pulso
• Perguntas do tratamento inicial

- Assim que identificar uma taquiarritmias em uma criança, avalie se há sinais de hipotensão, alteração do estado mental,
choque ou instabilidade hemodinâmica potencialmente fatal.
As prioridades do tratamento inicial compreendem:
- Fornecer suporte aos ABCs e oxigenação, conforme necessidade
- Estabelecer monitorização: aplicar monitor/desfibrilador e oxímetro de pulso
- Estabeleça acesso vascular
- Obter um ECG de 12 derivações (mas sem retardar a intervenção de urgência)
- Obter estudos laboratoriais (potássio, glicose, cálcio ionizado, magnésio, gasometria para avaliar o pH e a causa das
alterações do pH), conforme apropriado.
- Avaliar o estado neurológico
- Prever a necessidade de medicações, dependendo do tipo de distúrbio do ritmo (supraventricular ou ventricular)
- Simultaneamente, tentar identificar e tratar causas reversíveis.
INTERVENÇÕES DE EMERGÊNCIA
• Manobras vagais
- Em bebês e crianças normais, a FC diminui quando o nervo vago é estimulado
- Em pacientes com taquicardia supraventricular (TSV) a estimulação vagal pode encerrar a taquicardia, por retardar a
condução através do nódulo AV.
- A aplicação de gelo no rosto é uma manobra vagal que pode ser realizada em crianças de todas as idades
- Encha um pequeno saco com uma mistura de gelo e água, aplique-o à metade superior do rosto da criança por 15-20
segundos. Não obstrua o nariz nem a boca.
- Crianças maiores podem realizar uma manobra de Valsalva soprando em um canudo estreito
- Uma massagem de seio carotídeo também pode ser realizada com facilidade e segurança em crianças mais velhas
- Não use pressão ocular, pois ela pode produzir lesão retiniana.
- Lembre-se de fornecer suporte às vias aéreas, respiração e à circulação da criança.
- Se possível, obtenha um ECG de 12 eletrodos antes e depois da manobra: monitore o ECG durante a manobra.
- Se a criança estiver estável e o ritmo não se converter, repita a tentativa. Mas se a criança estiver instável, tente manobras
vagais apenas durante os preparativos para a cardioversão farmacológica ou elétrica.
• Tratamento medicamentoso
- Adenosina: medicamento de escolha para o tratamento da TSV, bloqueia a condução pelo nó AV temporariamente (cerca
de 10 segundos)
- Amiodarona: eficaz no tratamento de grande variedade de taquiarritmias atriais/auriculares e ventriculares em child
- Procainamida: pode ser usada para tratar arritmias atriais/auriculares e ventriculares em crianças, inclusive TSV e TV
• Cardioversão
- A cardioversão elétrica é dolorosa, sempre que possível, estabeleça acesso vascular e forneça sedação e analgesia
procedimental antes da cardioversão, sobretudo para bebês ou crianças hemodinamicamente estáveis.
- Se a condição da criança estiver instável, não retarde a cardioversão sincronizada para obter acesso vascular.
o Cardioversão sincronizada
- Os desfibriladores manuais podem administrar choque sincronizados e não sincronizados.
- Se não sincronizado, o choque será administrado a qualquer momento do ciclo cardíaco → são usados para
desfibrilação porque os ritmos de PCR não têm QRS.
- Os choques sincronizados são usados para cardioversão de TS e TV com pulso → se o choque for sincronizado, a sua
aplicação será cronometrada para coincidir com a onda R do complexo QRS do paciente.
- A meta é impedir FV, que poderia ocorrer por aplicação do choque durante o período vulnerável da onda T.
o Indicações
- Pacientes hemodinamicamente instáveis (perfusão deficiente, hipotensão ou insuficiência cardíaca) com taquiarritmias
(TSV, flutter arterial, TV), mas com pulsos palpáveis
- Cardioversão eletiva, sob a orientação de um cardio perdiátrico, em crianças com TSV hemodinamicamente estável,
flutter arterial ou TV com pulso
o Carga de energia
- Em geral, a cardioversão precisa de menos energia que a desfibrilação
- Comece com uma carga de energia de 0,5 J-kg a 1 J-kg para a cardioversão de TSV ou TV com pulso
- Se a carga inicial for ineficaz, aumente-a para 2 J/kg.
- Se o ritmo não se converter em ritmo sinusal, reavalie o diagnóstico de TSV x taquicardia sinusal (TS)
o Cardioversão (para TSV instável ou TV com pulso)
- Ligue o desfibrilador
- Configure o seletor de derivação como pás
- Selecione pás adesivas ou pás manuais. Use as maiores pás ou pás manuais que servirem no tórax do paciente, sem se
tocarem.
- Se usar pás manuais, aplique gel ou pasta condutora. Verifique se os cabos estão conectados ao desfibrilador
- Considere sedação
- Selecione o modo sincronizado
- Procure marcadores nas ondas R que indiquem que o modo sincronizado está em operação. Se necessário, ajuste o
ganho do monitor até detectarem marcadores sincronizados em cada onda R
- Selecione a carga de energia: carga inicial (0,5 J/kg a 1 J/kg) e doses subsequentes (2 J/kg)
- Anuncie “carregando desfibrilador!” e pressione “charge” nos controles do desfibrilador ou das pás manuais do ápex
- Quando o desfibrilador estiver totalmente carregado, anuncie com firmeza as ações, por exemplo: “Vou aplicar o choque
quando disse 3”. Faça a contagem, “afastem-se”
- Depois de confirmar se todos estão afastados do paciente, pressione o botão shock do desfibrilador ou pressione
simultaneamente os botões discharge (descarga) das 2 pás manuais.
- Segure as pás manuais na posição até administração do choque.
- Verifique o monitor. Se a taquicardia persistir, prepare-se para fazer a cardioversão novamente.
- Restaure o modo sincronizado (sync) e aumente a carga de energia.
- Redefina o modo sync após cada cardioversão sincronizada, pois a maioria retorna ao modo não sincronizado após
administração de um choque sincronizado.
- Se a FV se desenvolver, dê início à RCP imediatamente e prepare-se para administrar um choque não sincronizado o
mais rápido possível.
ALGORITMO DE TAQUICARDIA PEDIÁTRICA COM PULSO E PERFUSÃO ADEQUADA

• Tratamento inicial
- Avaliar e fornecer suporte às vias aéreas, oxigenação e ventilação, conforme a necessidade
- Se for necessário O2, administre-o com uma máscara sem reinalação
- Avalie a presença e a intensidade dos pulsos periféricos
- Aplique um monitor de ECG/desfibrilador contínuo e um oxímetro de pulso
- Faça um ECG de 12 eletrodos se possível
• Avalie a duração do QRS
- Se a duração do QRS estiver normal (<0,09s) avalie o ritmo e tente determinar se o ritmo representa TS ou TSV.
• Tratamento da TS
- Sinais/sintomas: histórico compatível com TS, consistente com uma causa conhecida (febre, desidratação, dor)
- O tratamento da TS visa à causa. Como a TS é um sinal clínico de um problema, não tende baixar a FC com intervenções
farmacológicas ou elétricas, em vez disso, pesquise e trate a causa.
- A monitorização contínua do ECG confirmará uma redução na FC para um nível mais normal se o tratamento da causa
de fundo for eficaz.
• Trate a causa da TSV

- Sinais/sintomas: histórico de sintomas vagos ou inespecíficos ou palpitações com início súbito, sem histórico compatível
com TS (sem febre, desidratação ou outra causa indentificável de TS)
o Manobras vagais
- Bolsa com água e gelo, soprar em um canudo obstruído ou massagem de seio carotídeo.
- Monitores e imprima o ECG antes durante e depois das tentativas das manobras vagais.
- Se as manobras falharem, tente executá-las uma 2ª vez.
o Adenosina
- Para TSV resistente a manobras vagais, estabeleça acesso vascular e administre adenosina.
- A adenosina é o medicamento de escolha para as formas mais comuns de TSV causada por via reentrante envolvendo
o nódulo AV.
o Conversão farmacológica
o Conversão elétrica
- Depois que a criança estiver sedada, comece com uma carga de energia de 0,5-1 J/kg.
- Se a carga inicial for ineficaz, aumente-a para 2 J/kg.
- Imprima e monitore o ECG antes, durante e após cada tentativa de cardioversão.
ALGORITMO DE TAQUICARDIA PEDIÁTRIA COM PULSO E PERFUSÃO DEFICIENTE
• Tratamento inicial
- Em uma criança com taquicardia e pulsos palpáveis, mas sinais de comprometimento hemodinâmico (perfusão deficiente,
pulsos fracos), comece as etapas de tratamento e tente identificar e corrigir a causa de fundo
- Manter a via aérea aberta/patente, assistir a ventilação e administrar O2, conforme a necessidade
- Aplicar monitores de ritmo cardíaco, saturação de O2 e pressão arterial
- Estabelecer acesso EV/IO e obter um ECG de 12 derivações, se disponível e não retardar outros cuidados.
• Avalie a duração do QRS
- Se a duração do QRS estiver normal, avalie o ritmo e tente determinar se o ritmo apresenta TS ou TSV.
- O tratamento basicamente é o mesmo do anterior, considerando se o ritmo for TS, TSV ou TV.
PERGUNTAS SOBRE ARRITMIAS PEDIÁTRICAS – EAD

PERGUNTAS NORTEADORAS PARA TODOS OS CASOS
1) Quais são os sinais que determinam se o paciente está grave ou não?
Os sinais de instabilidade em um paciente com arritmia incluem:
- Desconforto ou insuficiência respiratória
- Choque com perfusão deficiente nos órgãos-alvo, com ou sem hipotensão
- Irritabilidade e redução do nível de consciência
- Dor torácica ou leve sensação de desconforto em crianças mais velhas
- Colapso súbito.
2) Quais os valores de referência dos dados vitais pediátricos?
3) Qual o tempo de enchimento capilar é normal?

- Teste de preenchimento capilar é destinada para avaliar a velocidade de enchimento do leito capilar superficial
- É útil em qualquer idade, mas é sobretudo usado no lactente e nas crianças muito jovens.
- Consiste em comprimir a polpa do dedo contra a unha até esta ficar branca e libertar a pressão. A recoloração do leito
ungueal faz-se normalmente em cerca de 2 segundos. No lactente esta manobra pode ser feita comprimindo a pele contra
o esterno. A recoloração surge habitualmente uns 3 segundos depois
4) Qual a diferença de cardioversão e desfibrilação?
- Desfibrilação elétrica: indicada apenas nas situações de FV e TV sem pulso.
- Cardioversão elétrica: indicada nas situações de taquiarritmias como a fibrilação atrial, flutter atrial, taquicardia
supraventricular e taquicardias com complexo largo e com pulso. Precisa de menos energia que a desfibrilação.
5) Conhecer o mecanismo de ação da amiodarona e da procainamida e seus principais efeitos colaterais
• Amiodarona
- Mecanismo de ação: inibe receptores alfa e beta adrenérgicos → causa vasodilatação e supressão do nódulo AV (retarda
sua condução); inibe corrente externa de potássio (prolonga duração de QT) e inibe canais de sódio (retarda condução
nos ventrículos e prolonga QRS)
- Efeitos adversos: pode causar bradicardia, hipotensão, TV polimórfica
• Procainamida
- Mecanismo de ação: bloqueia canais de sódio, retarda condução intraventricular, prolonga intervalos QT, QRS e PR
- Efeitos adversos: pode causar hipotensão, elevação da FC em algumas taquicardias, aumenta condução no AV
➢ TAQUICARDIA SINUSAL
CASO CLÍNICO
Você está plantão em uma UPA e deve atender Clinton, um menino de 1 ano e 10 meses de idade, pesando 12 Kg. Ele
veio trazido pela mãe porque falou para ela que o coração estava batendo muito rápido. Ela está fornecendo os dados
para a equipe da UPA, mas a criança já foi triada e está na sala de emergência para você atendê-la.
Quais seriam as próximas condutas?

• Organização e liderança da equipe
- Atribuir funções: manejo de vias aéreas, punção de acesso venoso e administração de medicamentos, monitorização e
desfibrilador (comunicação clara e cordial)
• Avaliação da aparência geral/gravidade
- Avaliar a cor, padrão respiratório, nível de consciência
- Palpar o pulso central (braquial)
- Orientar a monitorização do paciente (monitor cardíaco, oxímetro e aferição da PA)
- Orientar punção de acesso venoso ou intraósseo
• Avaliar o paciente de forma ordenada (ABCDE)
- A: Avaliar a patência das vias aéreas (estridor, esforço alto, presença de secreção)
- B: Avaliar a respiração (ausculta, uso de musculatura acessória, frequência respiratória, satO2)
- C: Avaliar a circulação (ritmo cardíaco, ausculta cardíaca, FC, pressão arterial, sinais de hipervolemia)
- D: Avaliar o estado neurológico (nível de consciência, pupilas, fontanela, sinais meningorradiculares, movimento dos
membros)
- E: Expor todo o paciente e observar alterações da pele, sinais de trauma e temperatura.
o Exame físico do caso
- BEG, alerta, corado (bochechas vermelhas), hidratado, eupneico.
- Bulhas cardíacas taquicárdicas, normofonéticas, sem sopros.
- Pulsos braquial e radial palpáveis e rápidos.
- Murmúrio vesicular presente, simétrico, sem ruído adventício, sem esforço.
- Abdômen globoso, flácido, sem visceromegalias ou massas palpáveis.
- Membros inferiores sem edema, enchimento capilar 2 segundos.
- Glicemia capilar: 128.
o Após colocar monitor
- FC 178 bpm // FR 32 cpm // Sat 98% (ar ambiente) // PA = 78/40 mmHg// T 41ºC
- Taquicardia sinusal: ondas P presentes/normais precedendo todo QRS, intervalo PR com duração constante e normal,
intervalo R-R variável, complexo QRS estreito (<0,09 segundos)
- Frequência cardíaca menor que 220/min em bebês e menor que 180/min em crianças

• Reduzir a temperatura da criança
- Administrar medicamento (dipirona, paracetamol, anti-inflamatórios) se necessário.
- Fazer compressas mornas para tentar reduzir a temperatura
- Reavaliar o paciente após condutas para reduzir a temperatura!!
o Após realizar medidas para reduzir a temperatura
- Ritmo sinusal: onda P precede todo QRS, QRS estreito, FC adequada.
LEMBRAR SEMPRE: identificar situações de risco → intervir → reavaliar!

Sempre que tiver taquicardia sinusal: identificar a causa e tratar!
PERGUNTAS DO CASO
1) Quais alterações podem causar esta arritmia?
- São causas comuns de TS: febre, desidratação, dor, medo, ansiedade, hipóxia tecidual, hipovolemia, choque, stress
metabólico, exercício, lesão, toxinas, drogas e anemia. Tamponamento cardíaco, pneumotórax e tromboembolismo são
menos comuns.
2) Por que houve melhora?

- Porque o tratamento da taquicardia sinusal visa à causa, assim o paciente melhorou porque foi reduzido a sua
temperatura.
➢ BRADICARDIA SINUSAL (FC<60 bpm)

CASO CLÍNICO
Você está plantão em uma UPA e deve atender Hillary, uma menina de 3 anos, pesando 20Kg. Ele veio trazido pela mãe
porque apresentava muito com esforço respiratório. A mãe relata que a paciente tem asma, mas com tratamento irregular.
Você deve atender na sala de emergência de uma UPA.


- Palpar o pulso central (carotídeo)
A: Avaliar a patência das vias aéreas (estridor, esforço alto, presença de secreção)
B: Avaliar a respiração (ausculta, uso de musculatura acessória, frequência respiratória, satO2)
- Identificar a necessidade de VPP (bradipneia), se sim continuar para os próximos passos
- Paramentar-se: óculos, máscara, touca e luva (luva por último)
- Escolher a máscara facial adequada (elevar o tórax sem hiperventilar)
- Posicionar o paciente com o canal auditivo externo anterior ao ombro
- Utilizar a técnica C-E para a vedação da máscara e anteriorização da mandíbula
- Ventilar 20-40x/minuto
- Reavaliar o paciente e considerar intubação se não houver melhora
- Após melhora, continua o atendimento ordenado (D e E) e avaliação secundária.
C: Avaliar a circulação (ritmo cardíaco, ausculta cardíaca, frequência cardíaca, pressão arterial, sinais de hipervolemia)
D: Avaliar o estado neurológico (nível de consciência, pupilas, fontanela, sinais meningorradiculares, movimento dos
membros)
E: Expor todo o paciente e observa alterações da pele, sinais de trauma e temperatura.
- MEG, não ativa, localiza estimulo doloroso, palidez acentuada (+++/IV), hidratado, eupneico
- Bulhas cardíacas bradicárdicas, normofonéticas, sem sopros.
- Pulsos carotideo e radial fracos e lentos.
- Tiragem intercostal e subcostal. Batimento de aleta nasal. Murmúrio vesicular presente, simétrico, sem ruído adventício.
- Abdômen plano, flácido, sem visceromegalias ou massas palpáveis.
- O ritmo cardíaco é a bradicardia sinusal: onda P precede todo QRS, o QRS é estreito e há bradicardia.
PERGUNTAS DO CASO
1) Por que a paciente está pálida e com rebaixamento de consciência?
- Provavelmente porque a Hillary estava tendo uma crise de asma com dificuldade respiratória, causando hipóxia, que é
uma das principais causas de bradicardia sintomática em crianças.
- Com a redução da FC, o débito cardíaco diminui também, a não ser que a fração de ejeção ventricular aumente (DC =
volume ejetado x FC). Mas como a ejeção ventricular é limitada em crianças, a DC tende a declinar com a bradicardia
- A FC lenta com DC extremamente baixo pode ser fatal e levar ao comprometimento cardiopulmonar (hipotensão,
rebaixamento da consciência, choque, desconforto ou insuficiência respiratória)
- Assim essa baixa do DC faz com que reduza o fluxo sanguíneo nas áreas mais periféricas, o que justifica a palidez, além
de faltar oxigênio no cérebro (e excesso de CO2 – pela lentidão da FC e DC), causando rebaixamento de consciência.
2) Porque a oferta de oxigênio em máscara não reinalante não melhora o quadro? O que fazer?
- Como a paciente apresenta rebaixamento do nível de consciência e bradipneia, ela não ventila adequadamente sozinha
(provável queda da base da língua e redução na frequência respiratória). Sendo assim, a paciente necessita de ventilação
com pressão positiva – ela não consegue ventilar sozinha!
- Dificuldade do controle da respiração, também acontece com sedação, intoxicação... No caso da paciente também é
importante tratar o broncoespasmo por conta da asma (uso de B2 agonista e corticoide)
- Se a bradicardia e comprometimento cardiopulmonar persistirem: FC menor que 60/min, apesar de oxigenação e
ventilação eficazes, execute compressões torácicas e ventilações (RCP).
- Se a bradicardia persistir, passe ao tratamento medicamentoso (epinefrina e atropina) e à possível estimulação. Reavalie
com frequência a resposta da criança a cada tratamento
3) Causas mais comuns de da bradicardia sinusal

- Dificilmente a causa é cardíaca: hipóxia, acidose, hipotensão, hipotermia, hipoglicemia, intoxicação.
- Identifique e trate causas potencialmente reversíveis e circunstância especiais que possam causar bradicardia como
hipóxia e tônus vagal aumentado.
➢ TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
CASO CLÍNICO
Você está em plantão em um hospital terciário e deve atender Kennedy, um menino de 5 anos de idade, pesando 20 Kg.
Ele veio trazido pela mãe porque falou para ela que o coração estava batendo muito rápido, que começou subitamente
enquanto ele assistia televisão. Há relato de episódios semelhantes prévios. A mãe está fornecendo os dados para a
equipe da recepção, mas a criança já foi triada e está na sala de emergência para você atendê-la.

- REG, alerta, palidez (++/IV), hidratado, taquipneico.

- Bulhas cardíacas taquicárdicas, hiperfonéticas, sem sopros.
- Pulso carotídeo acelerado e fino, pulso radial impalpável.
- Glicemia capilar: 128.
- Taquicardia supraventricular: ondas P ausentes ou normais (podem aparecer após o complexo QRS). Como as ondas
P geralmente estão ausentes, o intervalo PR não pode ser determinado, o intervalo R-R é frequentemente constante. O
complexo QRS é normalmente estreito
- No desenho a onda P não precede QRS, o QRS é estreito e o paciente apresenta taquicardia (normalmente em crianças
é acima de 180 bpm)
Qual o primeiro passo a ser feito? Como se faz? Como funciona?

• Manobras vagais
- As manobras vagais estimulam o sistema parassimpático, diminuindo a FC. A estimulação vagal pode encerrar a
taquicardia, por retardar a condução através do nódulo AV.
- Orientar aplicação de gelo na face (cuidando para não obstruir vias aéreas ou lesar olhos). Aplique o gelo (e um pouco
de água) em um saquinho na metade superior do rosto da criança por 15-20 segundos
- Crianças maiores podem realizar a manobra de valsalva soprando um canudo estreito.
- Uma massagem no seio carotídeo também pode ser realizada em crianças mais velhas.
- Lembrar de continuar fornecendo suporte às vias aéreas, respiração e à circulação da criança
O que fazer se não melhorar? Como se faz? Como funciona?

• Adenosina
- Se não melhorar com as manobras vagais, indica-se a administração de adenosina, desde que não atrase o tratamento.
- A adenosina bloqueia a condução pelo nó atrioventricular temporariamente (cerca de 10 segundos)
- Considerar sedação no paciente
- Solicitar acesso venoso three-way (torneirinha), o mais próximo possível do coração.
- Colocar a adenosina (0,1 mg/kg até 6 mg) na ponta do three-way mais próxima do paciente
- Colocar o soro fisiológico 0,9% para bolus na ponta do three-way mais distante do paciente
- Se persistir: pode repetir os passos com o dobro de adenosina (0,2 mg/kg até 12 mg)
O que fazer se a segunda possibilidade não funcionar? Como se faz? Como funciona?
• Cardioversão
- Se não melhorar com a adenosina, cardioverter!
- A cardioversão sincroniza o ritmo com a onda R (choque é liberado na onda R)
- Sempre que possível, estabeleça acesso vascular e forneça sedação e analgesia procedimental antes da cardioversão
- Solicitar e ligar o desfibrilador manual
- Selecionar pás de acordo com a idade: DEA (adulto > 26 kg ou 8 anos), manual (adulto > 10 kg ou 1 ano). Use as maiores
pás ou pás manuais que servirem no tórax do paciente, sem se tocarem.
- Apertar o botão SYNC (para sincronizar)
- Carregar o dispositivo → 1º choque – carga inicial (0,5-1 J/kg) e 2º choque (2 J/kg)
- Posicionar as pás no tórax da criança (base e ápice do coração com distância de 3 cm entre as pás) ou anteroposterior.
- Falar os passos de segurança: “eu fora, todos fora, oxigênio fora, vou chocar no 3” e daí contar “1, 2,3” kkkkk
- Confirmar visualmente se todos estão afastados
- Aplicar o choque (botão shock)
- Verificar e identificar o ritmo. Se a taquicardia persistir, prepare-se para fazer a cardioversão novamente.
Lembrar SEMPRE: identificar situações de risco → intervir → reavaliar!

Reavalie o paciente a cada conduta. Após melhora, continua o atendimento ordenado D e E e avaliação secundária.
PERGUNTAS DO CASO
1) Quais as causas da taquicardia supraventricular?
- Tem alguma alteração no coração (existe mecanismo de reentrada que ocorre por meio de uma via acessória ou dentro
do nódulo AV).
2) Quais são os sinais que determinam se o paciente está grave ou não?
- Os sinais de instabilidade hemodinâmica associada a taquiarritmias: hipotensão, estado mental alterado (nível reduzido
de consciência), sinais de choque (perfusão deficiente nos órgãos alvo) com ou sem hipotensão, colapso súbito com pulsos
rápidos e fracos, desconforto/insuficiência respiratória.
➢ TAQUICARDIA VENTRICULAR COM PULSO

CASO CLÍNICO
- Você está plantão em um hospital terciário e deve atender Jackie, uma menina de 8 anos de idade, pesando 40 Kg. Ela
veio trazida pelo seu professor de educação física porque a menina subitamente perdeu a consciência durante uma
atividade. Sem outras comorbidades ou episódios semelhantes.

o Exame físico
- MEG, inconsciente, palidez acentuada (++++/IV), hidratada, taquipnéia.
- Bulhas cardíacas taquicárdicas, hiperfonéticas, sem sopros.
- Pulso carotídeo acelerado e fino, pulso radial impalpável.
- Glicemia capilar: 128
- FC 168bpm // FR 32 cpm // Sat 92% (ar ambiente) e 98% em máscara não reinalante // PA = 88/45 mmHg// T 36ºC
- Taquicardia ventricular com pulso: a onda P frequentemente não é identificável, e quando presente pode não estar
relacionada ao QRS (não precede QRS). As ondas T normalmente estão de polaridade oposta ao QRS. O complexo QRS
é largo (>0,09 segundos)
- Frequência ventricular elevada – pelo menos 120/min e regular.
Quais seriam as próximas condutas? Como se faz? Como funciona?

- Administra oxigênio se a saturação de oxigênio estiver menor que 95%
- Iniciar tratamento com amiodarona (5mg/kg até 300 mg – mais comum) ou procainamida
O que fazer se não melhorar? Como se faz? Como funciona?

• Cardioversão
- Fazer todo o procedimento de cardioversão que já foi colocado mil vezes acima.
- Verificar e identificar o ritmo. Se a taquicardia persistir, prepare-se para fazer a cardioversão novamente.
Lembrar SEMPRE: identificar situações de risco → intervir → reavaliar!

Reavalie o paciente a cada conduta. Após melhora, continua o atendimento ordenado D e E e avaliação secundária.
AULA 3 – ÉTICA E ACESSO INTRAÓSSEO

➢ ACESSO INTRAÓSSEO
- A canulação intraóssea (IO) é um método relativamente simples e eficaz de estabelecer acesso vascular rapidamente
para administrar fluidos ou medicações de emergência
- Ela fornece acesso a um plexo venoso medular não colapsável que serve como via rápida, segura e confiável para a
administração de fármacos, cristaloides, coloides e sangue durante a ressuscitação
- O acesso IO pode ser obtido em crianças de todas as idades, com frequência em cerca de 30 a 60 segundos
- Em certas circunstâncias (PCR ou choque intenso com vasoconstrição intensa), pode ser a tentativa inicial de acesso
vascular.
- Toda medicação passível de administração IV pode ser administrada via IO.
- Fluidos e medicamentos administrados por cateter IO podem atingir a circulação central em questão de segundos
- Se não for possível obter acesso vascular periférico de imediato em uma criança com choque compensado ou hipotensivo,
esteja pronto para estabelecer acesso IO tão logo seja necessário
LOCAIS PARA ACESSO IO

- Muitos locais são apropriados para infusão IO
- A tíbia proximal, logo abaixo da placa de crescimento, é usada com frequência
- Outros locais são a tíbia distal, logo acima do maléolo medial, o fêmur distal e a espinha ilíaca anterossuperior
- Dispositivos mais novos, como perfurador IO, foram aprovados para uso no úmero em crianças mais velhas, adolescentes
e adultos. Mas geralmente é feito mais na tíbia proximal.
CONTRAINDICAÇÕES
- São contraindicações ao acesso IO:
o Fraturas e lesões por esmagamento próximas ao local de acesso
o Condições com ossos frágeis (osteogênese imperfeita)
o Tentativas anteriores de estabelecer acesso IO no mesmo osso
- Evite canulação IO se houver infecção nos tecidos sobrejacentes.
PROCEDIMENTO (TÍBIA PROXIMAL)

• Passo 1
- Para estabelecer acesso na tíbia proximal, posicione a perna com ligeira rotação externa
- Identifique a tuberosidade tibial logo abaixo da articulação do joelho, o local da punção é a parte plana da tíbia, cerca de
1-3 cm (largura aprox. de um dedo) abaixo e medial a essa proeminência óssea
- Sempre use as precauções universais ao tentar acesso vascular. Desinfete a pele sobrejacente e a área circundante
• Passo 2
- Deixe o estilete na agulha durante a inserção para evitar que a agulha entupa com osso ou tecido
- Estabilize a perna em uma superfície firme, não coloque a mão atrás da perna.
- Se houver uma agulha IO padrão ou uma agulha para medula óssea disponível, substitua-a por uma agulha hipodérmica
padrão de calibre grande (18, no mínimo), mas o lúmen poderá ficar entupido com osso ou medula óssea durante punção.
- Agulhas medulares curtas e de calibre largo com estiletes internos podem ser usadas em uma emergência/urgência, mas
tendem a se dobrar com facilidade. Um hemostato pode ser usado para ajudar a estabilizar a agulha durante a inserção
• Passo 3
- Insira a agulha através da pele sobre a superfície anteromedial da tíbia, perpendicular à tíbia. Assim, evita-se uma lesão
da placa de crescimento. Use um movimento de torção, com pressão branda, mas firme.
- Continue inserindo a agulha pelo osso cortical até encontrar uma súbita redução na resistência à medida que a agulha
penetra o espaço medular. Se estiver inserida de forma correta, a agulha deverá permanecer ereta facilmente, sem apoio.
• Passo 4
- Remova o estile e conecte a seringa
- A aspiração de medula óssea e sangue para o conector de agulha confirma a correta inserção, o sangue pode ser
enviado ao laboratório para análise (é possível que nem sempre haja aspiração de sangue ou medula óssea, apesar da
colocação correta da agulha)
- Infunda um pequeno volume de solução salina. A infusão deve ocorrer com facilidade.
- Verifique se há edema no local da punção ou posteriormente, atrás do local da punção (ocorrerá edema se a agulha for
inserida muito profundamente e penetrar o osso cortical posterior)
• Passo 5
- Para estabilizar a agulha, prenda o flange com fita adesiva. Pode-se também colocar uma compressa de gaze em ambos
os lados da agulha para sustentá-la
• Passo 6
- Prenda a tubulação IV à pele, usando fita adesiva, para evitar tensão na tubulação que possa deslocar a agulha
• Passo 7
- O fluido pode ser infundido por seringa conectada a uma válvula reguladora tridirecional ou por infusão por pressão
- Ao usar uma bolsa de fluido pressurizada, não deixe que ocorra entrada de ar no sistema
• Passo 8
- Toda medicação passível de administração IV pode ser administrada por via IO, inclusive infusões de fármacos
vasoativos, como epinefrina.
- Após todas as medicações em bolus, faça uma lavagem com solução salina.
APÓS A INSERÇÃO DE IO
- Após a inserção da agulha/cateter IO, faça o seguinte:
- Verifique o local e a parte de baixo da perna em busca de sinais de edema e deslocamento da agulha
- Fluidos ou fármacos administrados por uma agulha desalojada podem causar complicações graves (necrose de tecido,
síndrome compartimental) Outras complicações: pode ter extravasamento, osteomelite e embolia gordurosa.
- As agulhas IO foram concebidas para uso de curto prazo, geralmente menos de 24h
- Normalmente, em ambiente de UTI, faz-se a substituição por acesso vascular de longo prazo.
➢ ÉTICA
- FWR: Family witnessed resuscitation (ressuscitação testemunhada pela família)
- O FWR tem sido controverso quanto a presença da família durante a ressuscitação no hospital do ente querido.
- Tem alguns debates éticos de que a participação destes é benéfico ou maléfico para a família, paciente e equipe.
- Alguns estudos apoiam que a ressuscitação testemunhada pela família é um meio para alcançar melhores resultados de
saúde mental e processo de luto dos membros da família
- A ressuscitação testemunhada pela família tem sido praticada nacionalmente e internacionalmente desde os anos 80,
mas esse método não é rotineiramente oferecido para os membros da família pela equipe emergencial.
CONTRAS
- Um dos fatores que contribui para isso é o comportamento do familiar frente à ressuscitação (histeria, medo, violência)
- Isso também depende da idade do paciente ou do familiar. O FWR geralmente é mais oferecido quando o paciente é
novo e menos quando eles são mais velhos.
- Se a equipe não tiver muita autoconfiança eles também não costumam oferecer
- A equipe também se preocupa que a FWR pode pressionar eles a prolongar esforços denecessários de uma maneira
exaustiva. Ou porque às vezes não conseguem manter a dignidade do paciente durante a ressuscitação porque não são
capazes de manter o paciente completamente coberto
- A organização do local também contribui para inibir a prática de FWR, como espaço, carga de trabalho e falta de uma
pessoa de apoio para cuidar da família e espaço limitado para o profissional trabalhar
- O medo de repercussões legais também é um fator que de resistência do método, pois se o seu comportamento parecer
ofensivo e a ressuscitação falha, eles correm o risco de serem processados pela família
PRÓS
- Embora exista fatores inibitórios, há vários fatores motivacionais que apoiam o FWR e a sua recomendação
- A presença dos familiares pode facilitar a coleta de informação, como a história préviado paciente, informação criticas
sobre eventos que levou a uma parada súbita
- Com a participação da família eles também podem ver que todos os esforços foram feitos para tentar reviver o ente
amado, mas sempre tem que pesar a saúde mental do familiar também
- Esse processo pode ser melhor no luto da família
- A família também pode participar do processo de tomada de decisão de prolongar ou cessar a ressuscitação
- Essa prática também pode beneficiar o paciente, muitos queriam que os familiares estivesse presente.
COMO FAZER DA FWR NOSSO PADRÃO

- Para incorporar FWR como padrão de cuidado, tem que ser oferecido aulas sobre essa prática e facilitar uma discussão
aberta sobre as suas visões
- O medo da equipe sobre essa prática pode ser diminuída se for abordado os potenciais benefícios para a família,
equipe e paciente
- Para implementar esse método, é importante reconhecerem que é preciso designar uma pessoa de apoio na equipe,
que vai ajudar a família sobre terminologias médicas e tudo mais, explicando os procedimentos. Isso diminui a ansiedade
da família e da equipe, assim a equipe pode focar no procedimento de resussictação enquanto a família é garantida que
tudo está sendo feito.
- A equipe também deve se esforçar para acomodar o FWR mesmo quando as barreiras estão presentes. Essas barreiras
pode ser local pequeno de ressuscitação, pessoas demais e outras considerações logísticas
AULA 4 – CHOQUE
➢ CHOQUE
- Em caso de choque, a identificação rápida e a intervenção imediata são essenciais para uma melhora do resultado
- Sem tratamento, o choque pode progredir rapidamente para insuficiência cardiopulmonar, sucedida de PCR.
DEFINIÇÃO DE CHOQUE
- Choque é definido como um estado fisiológico caracterizado por perfusão inadequada dos tecidos para atender as
necessidades metabólicas e a oxigenação tecidual.
- Em crianças, a maior parte dos choques se caracteriza por baixo DC, mas pode ser alto em alguns casos.
- Todos os tipos de choque podem resultar na função debilitada dos órgãos vitais, como o cérebro e rins.
- O choque pode estar presente com PA sistólica normal, aumentada ou reduzida.
- O choque pode ser resultante de:
o Volume sanguíneo ou capacidade de transporte de oxigênio inadequados (choque hipovolêmico e choque
hemorrágico).
o Distribuição imprópria do volume e fluxo sanguíneo (choque distributivo)
o Contratilidade cardíaca debilitada (choque cardiogênico)
o Fluxo sanguíneo obstruído (choque obstrutivo)
- Febre, infecção, lesão, desconforto respiratório e dor podem contribuir para o choque, por elevarem a demanda dos
tecidos por O2 e nutrientes.
- A perfusão tecidual deficiente pode levar à hipóxia tecidual, ao metabolismo anaeróbico, ao acúmulo de ácido lático e
CO2 a danos celulares irreversíveis, e até danos aos órgãos.
FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
- Quando a transferência de O2 é inadequada para atender a demanda dos tecidos, as células usam o metabolismo
anaeróbico (mantém função celular limitadamente) para produzir energia, mas isso gera ácido lático.
• Componentes do transporte de oxigênio para os tecidos
- A transferência adequada de O2 para os tecidos depende do: teor de O2 suficiente no sangue, fluxo sanguíneo adequado
para os tecidos (DC) e distribuição apropriada do fluxo sanguíneo para os tecidos.
- O teor de O2 é determinado principalmente pela concentração de hemoglobina pelo percentual de saturação de O2.
- O fluxo sanguíneo adequado para os tecidos depende do DC e da resistência vascular
DC (volume de sangue bombeado pelo coração por min) = FC x fração de ejeção ventricular (volume de sangue
bombeado pelos ventrículos a cada contração)
- Se a FC diminuir, a fração de ejeção deve aumentar para manter o DC.
- Se a FC aumentar muito, a fração de ejeção pode diminuir por causa do tempo inadequado para preencher o coração.
- A distribuição apropriada do fluxo sanguíneo é determinada pelo tamanho dos vasos sanguíneos que abastecem o órgão
(resistência vascular). Essa resistência é inversamente proporcional ao tamanho do vaso
- A resistência é ajustada pelos tecidos para regular localmente o fluxo sanguíneo para atender as demandas metabólicas
• Fração de ejeção ventricular
- É a quantidade de sangue ejetado pelos ventrículos a cada contração. E é determinada por 3 fatores:
- A pré carga inadequada (por hemorragia, desidratação intensa ou vasodilatação) é a causa mais comum da baixa fração
de ejeção ventricular e consequentemente do DC, e pode resultar em choque hipovolêmico.
- A contratilidade deficiente debilita a fração de ejeção ventricular e o DC. Pode levar a choque cardiogênico.
- Pode ser problema intrínseco da função da bomba ou anormalidade adquirida como inflamação do músculo cardíaco
- A pós carga elevada é uma causam primária incomum de baixa fração de ejeção ventricular e DC afetado em crianças
• Mecanismos compensatórios
- Quando o choque se desenvolve, os mecanismos compensatórios tentam manter a transferência de O2 para os órgãos
vitais. Os mecanismos compensatórios incluem:
o Taquicardia
o Aumento da resistência vascular sistêmica (RVS – vasoconstrição)
o Aumento na força de contração cardíaca (contratilidade)
o Aumento de tônus do músculo liso venoso
- A 1ª ação do corpo para manter o DC é aumentar a FC (taquicardia) – um dos primeiros mecanismos (início do choque),
sendo essa a fase melhor para intervenção, se esperar ter bradicardia o paciente já pode estar perto da parada.
- Quando a transferência de O2 para os tecidos é comprometida, o fluxo sanguíneo é direcionado para os órgãos vitais
(cérebro, coração), e isso ocorre por um aumento seletivo na resistência vascular sistêmica (vasoconstrição)
- Isso resulta na redução da perfusão periférica e redução da perfusão para o intestino e rins
- O aumento na força das contrações cardíacas (contratilidade) também é um mecanismo compensatório para preservar
a fração de ejeção ventricular e do DC. A fração de ejeção também pode ser sustentada por um aumento do tônus do
músculo liso venoso, o que melhora o retorno venoso para o coração e a pré-carga.
• Efeitos sobre a pressão arterial

- A pressão arterial é determinada pelo débito cardíaco e pela resistência vascular sistêmica
- Se o DC diminuir, a PA pode se manter pelo aumento da RVS (mecanismo que pode ser eficaz em crianças com choque)
- A pressão de pulso (diferença entre a PA sistólica e diastólica) frequentemente é reduzida porque um aumento na RVS
eleva a pressão diastólica. Mas se a RVS estiver baixa, a PA diastólica diminui e a pressão de pulso se alarga.
- Se o DC estiver inadequado, a perfusão no tecido estará comprometida, até mesmo se a PA estiver normal
- Quando a RVS não aumenta mais, a PA começa a cair. Assim a transferência de O2 para os órgãos vitais se torna
comprometida (sinais de acidose metabólica, disfunção dos órgãos alvo)
- Se acomete o miocárdio, pode causar disfunção miocárdica, redução da fração de ejeção e hipotensão. Isso pode levar
rapidamente a colapso cardiovascular, PCR e lesões irreversíveis nos órgãos alvo
➢ IDENTIFICAÇÃO DO CHOQUE SEGUNDO A GRAVIDADE (EFEITO SOBRE A PA)

- A gravidade do choque se caracteriza por seu efeito sobre a PA sistólica
- O choque será compensado se os mecanismos compensatórios puderem preservar a PA sistólica dentro da faixa
normal (acima do 5º percentil da PAS para a idade)
- Se os mecanismos falharem e a PAS declinar, o choque é classificado como hipotensivo (descompensado), mas deve-
se lembrar que o choque pode ocorrer mesmo se a PA da criança esteja normal.
- A PA é usada para determinar a gravidade no choque, mas crianças com choque compensado ou hipotensivo correm
alto risco de deterioração.
CHOQUE COMPENSADO
- Choque compensado é um estado clínico no qual há sinais clínicos de perfusão inadequada dos tecidos, mas a PA do
paciente se encontra no intervalo normal (mecanismos compensatórios)
- Nesse estágio do choque, o corpo consegue manter a PA apesar da transferência debilitada de O2 e nutrientes para os
órgãos vitais. Bebês e crianças com choque compensado podem estar criticamente doentes, apesar da PAS adequada
- Achados clínicos: taquicardia, atraso no preenchimento capilar e diminuição do débito urinário.
CHOQUE HIPOTENSIVO (DESCOMPENSADO)

- Esse choque pode ocorrer de várias causas e se caracteriza por evidências de perfusão debilitada que progride
rapidamente para PCR, se não corrigida.
- Sinais: aparência clínica anormal e evidências de perfusão debilitada (ausência de pulsos distais, fraqueza dos pulsos
centrais, extremidades frias, pele marmoreada ou alteração do nível de consciência)
- O choque pode evoluir rapidamente, e deve suscitar ação imediata em vez de esperar a medida exata da PA para
confirmar hipotensão. A hipotensão pode ser um achado tardio na maioria dos choques e pode sinalizar PCR iminente
• Fórmula de hipotensão
- Em crianças de 1-10 anos, a hipotensão estará presente se a leitura da pressão arterial sistólica for menor que
• “Continuum” fisiológico
- Estar alerta à progressão de sinais clínicos que possam indicar uma piora da condição da criança. Esses sinais se
desenvolverão ao longo de um “continuum” do choque compensado ao choque hipotensivo, e por fim, à PCR
- A taquipneia e a taquicardia progressivas são indicadores de estado de deterioração, os outros sinais de alerta incluem
perda dos pulsos periféricos (perfusão inadequada) e queda do nível de consciência (mais grave)
- Bradicardia e pulsos centrais fracos na criança com sinais de choque são sinais que indicam uma PCR iminente.
- A progressão do choque compensado para o hipotensivo pode levar horas, mas apenas minutos para que este progrida
para insuficiência cardiopulmonar e PCR. Essa progressão se dá, normalmente, em processo acelerado
➢ IDENTIFICAÇÃO DO CHOQUE SEGUNDO O TIPO

- O choque pode ser categorizado em 4 tipos básicos
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
- O choque hipovolêmico é um estado clínico mais comum de choque em pacientes pediátricos.
- Pode ser causada por perda de fluido extravascular (diarreia, desidratação) ou perda de volume intravascular
(hemorragia) e causa diminuição da pré-carga e do DC. Normalmente há depleção de volume tanto intra e extravascular
- A perda de volume que leva a esse choque pode ser decorrente de: diarreia, vômito, hemorragia (interna e externa),
ingestão insuficiente de líquidos, diurese osmótica, perdas para o 3º espaço (líquido p/ tecidos), grandes queimaduras
- Assim, a ressuscitação com fluidos adequada frequentemente exige a administração de bolus de fluido que excedem o
volume do déficit intravascular estimado.
- A taquipneia é uma compensação respiratória para preservar o equilíbrio ácido-base, que é visto com frequência no
choque hipovolêmico. A alcalose respiratória resultante da hiperventilação compensa parcialmente a acidose
metabólica (acidose lática) que acompanha o choque.
• Fisiologia do choque hipovolêmico
- Se caracteriza por pré-carga reduzida, levando a uma redução da fração de ejeção ventricular e a um baixo DC
- A taquicardia, maior RVS e maior contratilidade cardíaca são os principais mecanismos compensatórios.
• Sinais de choque hipovolêmico
CHOQUE DISTRIBUTIVO
- O choque distributivo é um estado clínico caracterizado por redução da RVS, o que causa a distribuição inadequada
do volume sanguíneo e do fluxo sanguíneo.
- Este grupo inclui: choque séptico, choque anafilático e choque neurogênico
- No choque séptico e anafilático, também pode haver aumento da permeabilidade capilar, o que leva a perda de volume
do espaço intravascular (diminuição da pré-carga). A contratilidade miocárdica também pode ser reduzida no séptico.
- No choque neurogênico, há perda de tônus simpático que leva à vasodilatação e à falta de mecanismos compensatórios
(taquicardia e vasoconstrição periférica) e à hipotensão intensa
• Fisiopatologia do choque distributivo
- O DC pode estar aumentado, normal ou reduzido. A fração de ejeção ventricular pode estar adequada
- A taquicardia e o aumento do volume ventricular diastólico final ajudam a manter o débito cardíaco.
- A perfusão tecidual é comprometida pela má distribuição do fluxo sanguíneo, alguns tecidos podem ter perfusão
inadequada (esplâncnica) e outros tecidos (m. esquelético e pele) a perfusão pode exceder as necessidades metabólicas
- Os tecidos hipóxicos geram ácido lático, e levam à acidose metabólica.
- No início, a criança pode apresentar menor RVS e maior fluxo sanguíneo para a pele, assim as extremidades ficam
tépicas (quente, hiperemiada pela vasodilatação) e os pulsos periféricos, oscilantes (“choque quente”)
- À medida que o choque distributivo progride, a hipovolemia e a disfunção miocárdica produzem diminuição do DC
- Assim a RVS pode aumentar, o que resulta no fluxo sanguíneo inadequado para a pele, extremidades frias, cianóticos
e pulsos fracos (“choque frio”) - a última fase pode ser similar ao quadro clínico do choque hipovolêmico e cardiogênico.
- Pré carga normal ou reduzida, contratilidade normal ou reduzida e pós carga variável
- Embora o choque distributivo não se classifique como choque hipovolêmico, todos se caracterizam por hipovolemia
relativa, a menos que a ressuscitação com fluidos seja administrada.
• Sinais de choque distributivo
CHOQUE SÉPTICO (dentro do distributivo)

- A sépsis é a forma mais comum de choque distributivo e representa uma causa importante de choque em bebês e
crianças, esse choque é causado por uma agente infeccioso ou estímulo inflamatório ou derivados (endotoxinas) que
causam a dilatação dos vasos sanguíneos pequenos e perda de fluidos nos tecidos.
- As causas mais comuns são pneumonia (choque frio), meningite e infecção urinária. A meningococcemia se inicia com
petéquias e evolui rapidamente de forma fulminante, com ou sem meningite (choque quente).
- A suspeita de infecção pode ser confirmada pelo resultado positivo de uma cultura, coloração de tecido ou PCR. Pode
ainda ser feito por exames clínicos, exames de imagem ou exames laboratoriais
- O choque distributivo causado por sepse é caracterizado por redução ou aumento da RVS que resulta na má distribuição
do fluxo sanguíneo.
• Fisiopatologia do choque séptico
- O choque séptico em crianças, normalmente se desenvolve no decorrer de um “continuum” da resposta inflamatória
sistêmica, nos estágios iniciais, até o choque séptico propriamente dito, nos estágios finais.
- Esse continuum pode evoluir em dias ou algumas horas, há uma variação ampla na apresentação clínica e na progressão.
- No choque séptico, a combinação de perfusão inadequada e possível trombose microvascular leva à isquemia, que
é difusa e desigual, de modo que cada órgão tenha níveis variados de hipóxia e isquemia
- A variação de perfusão em todo o corpo é que se torna o tratamento da sepse tão difícil.
- Pré-carga reduzido, contratilidade normal a reduzida e pós carga variável (geralmente diminui pela vasodilatação)
• Sinais de choque séptico
- No início, os sinais podem ser sutis e difíceis de reconhecer, já que a perfusão periférica pode no início parecer adequada
- A criança pode ter febre ou hipotermia e a contagem de leucócitos pode estar reduzida, normal ou elevada
- Pode apresentar outras anormalidades como acidose metabólica, alcalose respiratória, leucocitose, leucopenia ou desvio
à esquerda. Em alguns tipos de infecção, pode desenvolver petéquia ou erupção purpúrea.0020
CHOQUE ANAFILÁTICO (dentro do distributivo)

- O choque anafilático é uma resposta multissistêmica aguda, causada por reação intensa a um fármaco, vacina,
alimento, toxina, planta, veneno ou outro antígeno.
- A reação se caracteriza por venodilatação, vasodilatação arterial, aumento da permeabilidade capilar e
vasoconstrição pulmonar, reduzindo o DC. Pode ocorrer em questão de segundos a minutos após a exposição.
• Fisiologia do choque anafilático
- A vasoconstrição pulmonar aumenta agudamente a pós-carga cardíaca direita (resistência de ejeção do ventrículo)
- Ela pode reduzir o fluxo sanguíneo pulmonar, o retorno venoso pulmonar e a pré-carga no VE, diminuindo o DC
- Pode ocorrer morte imediata ou a criança pode desenvolver sintomas de fase aguda, que geralmente tem início de 5-10
min após a exposição
- Pré carga reduzido, contratilidade variável, pós carga – ventrículo esquerdo reduzido, ventrículo direito aumentada.
• Sinais de choque anafilático
- O angioedema pode causar obstrução total ou parcial das vias aéreas superiores
- A hipotensão é causada por vasodilatação, hipovolemia e diminuição do débito cardíaco
- A hipovolemia relativa é causada por vasodilatação e perda de volume absoluto e por vazamento capilar
CHOQUE NEUROGÊNICO
- O choque neurogênico decorre de uma lesão cervical (pescoço) ou torácica superior (acima da T6) que rompe a
inervação do sistema nervoso simpático dos vasos sanguíneos e do coração.
• Fisiologia do choque neurogênico
- A perda súbita dos sinais do SN simpático para o músculo liso nas paredes vasculares resulta em vasodilatação
descontrolada. A mesma ruptura impede o desenvolvimento de taquicardia como mecanismo compensatório
- Crianças com choque neurogênico podem ser incapazes de gerar uma DC mais alta em resposta à hipotensão, por isso
o DC e o fluxo sanguíneo para os tecidos diminuem drasticamente.
- O choque neurogênico deve ser diferenciado do hipovolêmico. No neurogênico os mecanismos compensatórios não
estão aparentes, porque a inervação simpática do coração e dos vasos sanguíneos é interrompida
- Pré carga reduzido, contratilidade normal, pós carga reduzido
• Sinais do choque neurogênico
- Os sinais primários de choque neurogênico são: hipotensão com pressão de pulso largo (não há aumento da RVS),
frequência cardíaca normal ou bradicardia, hipotermia.
- Outros sinais podem compreender elevação da FR, respiração diafragmática (uso dos músculos do diafragma) e outras
evidência de lesão na medula espinhal na região torácica alta ou cervical (déficits motores ou sensoriais)
CHOQUE CARDIOGÊNICO
- O choque cardiogênico se refere à redução do débito cardíaco secundária à função cardíaca anormal ou a uma falha
de bomba. Isso resulta em diminuição da função sistólica e do DC.
- São causas comuns de choque cardiogênico: doença cardíaca congênita, miocardite (inflamação do músculo cardíaco),
cardiomiopatia, arritmias, sepse, envenenamento ou toxicidade farmacológica, lesão miocárdica (ex: trauma)
• Fisiologia do choque cardiogênico
- O choque se caracteriza por taquicardia acentuada, alta RVS e débito cardíaco reduzido
- O volume diastólico final nos ventrículos direito e esquerdo se eleva, ocasionando congestão nos sistemas venosos
pulmonar e sistêmico. A congestão venosa pulmonar leva ao edema pulmonar e ao aumento do esforço respiratório
- Pré carga variável, contratilidade reduzido, pós carga aumentada.
- O choque cardiogênico se caracteriza por mecanismos compensatórios e patológicos sequenciais:
o Elevação da FC e da pós carga do VE, o que aumenta o esforço VE e o consumo de O2 pelo miocárdio
o Elevação compensatória na RVS para redirecionar o sangue dos tecidos periféricos e esplâncnico para o
coração e o cérebro
o Redução da fração da ejeção ventricular devido à menor contratilidade miocárdica e à maior pós-carga
o Elevação do tônus venoso, o que aumenta as pressões venosa central (AD) e capilar pulmonar (AE)
o Diminuição do fluxo sanguíneo renal em decorrência da retenção de líquidos
o Edema pulmonar decorrente de insuficiência miocárdica e alta pressão ventricular diastólica final esquerda,
atrial esquerda e venosa pulmonar e de aumento do tônus venoso e de retenção de fluidos.
- Os mecanismos compensatórios que preservam a perfusão cerebral e cardíaca no choque hipovolêmico são muitas vezes
prejudiciais durante o choque cardiogênico
- Um choque intenso ou contínuo de qualquer tipo, com o tempo, causa debilitação da função miocárdica – essas
crianças desenvolvem choque cardiogênico além da causa primária do choque.
- Uma vez que a função miocárdica decline, o estado clínico da criança normalmente passa a sofrer rápida deterioração
• Sinais de choque cardiogênico
- O aumento no esforço respiratório distingue o choque cardiogênico (retrações, gemido e uso de músculos acessórios) do
hipovolêmico (taquipneia silenciosa).
- No cardiogênico pode ter redução da saturação de O2 arterial em consequência de edema pulmonar.
CHOQUE OBSTRUTIVO
- O choque obstrutivo se refere a estados que prejudicam fisicamente o fluxo sanguíneo por limitarem o retorno venoso
ao coração ou o bombeamento do sangue vindo do coração. O resultado final é a redução do DC.
- São causas de choque obstrutivo: tamponamento pericárdico, tensão do tórax por pneumotórax, cardiopatias congênitas
dependentes do canal arterial (coarctação da aorta, VE hipoplástico), embolismo pulmonar maciço
- A obstrução física do fluxo sanguíneo provoca baixo DC, perfusão tecidual inadequada e aumento compensatório da RVS
- No início a clínica pode não ser distinguível do hipovolêmico, mas o exame clínico pode revelar sinais de congestão
venosa sistêmica ou pulmonar, inconsistentes com hipovolemia. À medida que a condição progride, o maior esforço
respiratório, cianose e sinais de congestão vascular se tornam mais aparentes.
- Pré carga variável, contratilidade normal e pós carga aumentada.
• Fisiopatologia e sinais clínicos de choque obstrutivo
- A fisiopatologia e os sinais clínicos variam de acordo com a causa do choque obstrutivo
Tamponamento cardíaco
- O tamponamento cardíaco é causado pelo acúmulo de fluido, sangue ou ar no espaço pericárdico.
- A elevação da pressão intrapericárdica e a compressão do coração inibem o retorno venoso sistêmico e pulmonar
- Isso reduz o preenchimento ventricular e causa uma diminuição na fração de ejeção ventricular e no DC
- Se não for tratado, o tamponamento cardíaco resulta em PCR com atividade elétrica sem pulso.
Tensão do tórax por pneumotórax

- O pneumotórax por tensão é causado pela entrada de ar no espaço pleural e o acúmulo sob pressão
- O ar pode ser proveniente de tecido pulmonar lesionado por ruptura interna ou uma lesão torácica penetrante
- Um vazamento de ar que entre no espaço pleural, mas pare espontaneamente é chamado de pneumotórax pleural
- Um vazamento contínuo pode ocorrer por ventilação com pressão positiva ou trauma do tórax, que force o ar para fora
do pulmão lesionado e para dentro do espaço pleural
- Se o ar continuar vazando para o espaço pleural, ele se acumulará sob pressão, criando um pneumotórax por tensão
- A compressão do pulmão rapidamente causa insuficiência respiratória. A alta pressão intratorácica e a pressão direta
sobre as estruturas mediastinais (coração e grandes vasos) inibem o retorno venoso, o que resulta em um rápido declínio
no DC e hipotensão. O pneumotórax por tensão não tratado leva a uma PCR caracterizada por AESP
- Suspeite de pneumotórax por tensão em vítima de trauma torácico ou toda criança entubada cujo estado se deteriore
subitamente ao recebe ventilação com pressão positiva
Lesões dependentes do canal arterial

- Anormalidades cardíacas congênitas dependentes do canal arterial normalmente se apresentam nos primeiros dias ou
semanas de vida. São lesões dependentes do canal arterial:
o Lesões cardíacas congênitas cianóticas (dependentes do canal arterial para fluxo sanguíneo pulmonar)
o Lesões obstrutivas da via de saída ventricular esquerda (dependentes no canal arterial para fluxo sanguíneo
sistêmico).
- As lesões cardíacas congênitas que dependem do canal arterial para o fluxo sanguíneo pulmonar se apresentam com
cianose em vez de sinais de choque. Já as lesões obstrutivas podem se manifestar com sinais de choque obstrutivo nos
primeiros dias ou semanas de vida, quando o duto arterioso se fecha
- Essas lesões cardíacas e aórticas do lado esquerdo compreendem coarctação da aorta, arco aórtico interrompido,
estenose crítica da válvula aórtica e síndrome do coração esquerdo hipoplásico.
- A restauração e a preservação da abertura/patência do canal arterial são essenciais para a sobrevivência até que seja
possível realizar a intervenção cirúrgica
- Achados consistentes com lesões obstrutivas da via de saída ventricular esquerda
Embolismo pulmonar maciço

- O embolismo pulmonar é uma obstrução total ou parcial da artéria pulmonar ou seus ramos por um coágulo
sanguíneo, gordura, ar, líquido amniótico, fragmento de cateter ou matéria injetada.
- O êmbolo pulmonar é um trombo que migra para a circulação pulmonar, é raro em crianças, mas pode se desenvolver
quando uma condição de fundo predispõe a criança a trombose intravascular (ex: cateteres venosos centrais, doença
falciforme, malignidade, distúrbios de coagulação herdados, distúrbios do tecido conjuntivo, etc)
- O embolismo pulmonar provoca desequilíbrio de ventilação/perfusão, hipoxemia, resistência vascular pulmonar
aumentada levando a insuficiência cardíaca direita, preenchimento ventricular esquerdo diminuído e DC reduzido
- Sinais de congestão venosa sistêmica e insuficiência cardíaca direita ajudam a distingui-lo de choque hipovolêmico
➢ TRATAMENTO DO CHOQUE
METAS DO TRATAMENTO DO CHOQUE
- As metas são: melhorar a transferência de O2, equilibrar a perfusão dos tecidos e as necessidades metabólicas, reverter
a anormalidades da perfusão, fornecer suporte à função dos órgãos e evitar a progressão para PCR.
SINAIS DE ALERTA
- São sinais de alerta indicativos de progressão do choque compensado para hipotensivo
o Taquicardia crescente
o Pulsos periféricos diminuídos ou ausentes
o Enfraquecimento dos pulsos centrais
o Estreitamento da pressão de pulso
o Extremidades frias, com preenchimento capilar prolongado

o Diminuição do nível de consciência
o Hipotensão (achado tardio)
- Se a criança estiver hipotensiva, a perfusão dos órgãos normalmente está gravemente comprometida
OTIMIZAÇÃO DO TEOR DE OXIGÊNIO DO SANGUE

- O teor de O2 do sangue é determinado pela concentração de hemoglobina e pela saturação com oxigênio.
- Para otimizar o conteúdo de O2, administre uma alta concentração de O2 (máscara sem reinalação) para O2 100%
- Use ventilação mecânica invasiva ou não para melhorar oxigenação e corrigir o desequilíbrio ventilação/perfusão
- Se a hemoglobina estiver baixa, considere transfusão de concentrados de hemácias
MELHORA DO VOLUME E DA DISTRIBUIÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO

- Na maioria dos choques, a administração de fluidos em bolus é utilizada para melhorar o volume e distribuição do DC
- Crianças em choque pode se beneficiar com agentes vasoativos como vasopressores, vasodilatadores, inodilatadores
e/ou inotrópicos.
REDUÇÃO DA DEMANDA DE OXIGÊNIO

- Para todos os choques, tente melhorar o equilíbrio de transferência e suprimento de O2
- Os fatores mais comuns que contribuem para maior demanda de O2 são: esforço respiratório elevado, dor e ansiedade,
e febre. Assim deve-se controlar esses parâmetros para reduzir a demanda de oxigênio.
- Suporte à respiração com ventilação adequada, controle de dor e ansiedade com analgésicos e sedativos (cuidado, pois
pode prejudicar mecanismos compensatórios), controle de febre com antipiréticos.
CORREÇÃO DE DESORDENS METABÓLICAS

- Condições que levam ao choque e podem produzir desordens metabólicas ou se agravar por elas:
o Hipoglicemia: baixa concentração de glicose sérica. A glicose é vital para o funcionamento cardíaco e cerebral. A
hipoglicemia não tratada pode causar convulsões e lesão cerebral
o Hipocalcemia: concentração sérica baixa de cálcio ionizado. O cálcio é essencial para a eficácia da função cardíaca
e do tônus vasomotor. A concentração de cálcio é inversamente proporcional ao pH
o Hipercalemia: alta concentração sérica de potássio, que pode decorrer de disfunção renal, morte celular,
administração excessiva de potássio ou acidose. A acidose ou queda de pH está associado a hipercalemia
o Acidose metabólica (lática): produção de ácido lático quando a perfusão tecidual está inadequada. A acidose
metabólica intensa pode diminuir contratilidade miocárdica e inibir os efeitos dos vasopressores
- Todas essas condições podem afetar de modo negativo a contratilidade cardíaca. A acidose metabólica é característica.
- Às vezes é necessário tampões (bicarbonato de sódio) para corrigir a acidose metabólica profunda, ou com fluidos e
agentes vasoativos para restaurar a perfusão tecidual
➢ TRATAMENTO GERAL DO CHOQUE

POSICIONAMENTO
- Se a criança estiver respondendo e hemodinamicamente estável, deixe que ela permaneça na posição mais confortável
para diminuir ansiedade. Mas se a criança estiver hipotensiva e a respiração comprometida, coloque-a na posição supina
MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA, OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO

- Preserve a via aérea aberta e mantenha oxigenação e ventilação – administre alta concentração de O2 suplementar a
todas as crianças em choque, e às vezes deve ser combinada com suporte ventilatório
- Intervenções: pressão positiva e não invasiva nas vias aéreas ou ventilação mecânica pós intubação endotraqueal.
ACESSO VASCULAR
- Assim que a via aérea e oxigenação esteja mantida, obtenha acesso vascular para fluidos e adm de medicamentos
- Em caso de choque compensado, tentativas de iniciar de canulação venosa periférica são indicadas. Já em choque
hipotensivo, o acesso vascular imediato é fundamental e será mais bem realizado por via intraóssea, se não for possível
obter acesso IV periférico imediatamente. Em alguns casos, acesso venoso central é útil (demora mais que acesso IO)
RESSUCITAÇÃO COM FLUIDOS

- Após acesso vascular, inicie a ressuscitação com fluidos imediatamente.
- No geral, administre cristaloide isotônico em bolus de 20 mL/kg por 5-20 min
- Em crianças com choque hipotensivo e hipovolêmico grave, adm o fluido durante 5-10 min
- Se suspeitar de choque cardiogênico, use bolus de fluido menores de 5 mL/kg a 10 mL/kg, adm durante 10-20 min
- Monitore sinais de edema pulmonar ou piora da perfusão tecidual, interrompa se esses sinais ocorrerem.
- Reavalie e repita, se necessário, o bolus de 20 mL/kg para restaurar a PA e perfusão tecidual
MONITORAMENTO
- Pode se avaliar a eficácia da ressuscitação com fluidos e do tratamento medicamentoso com base no monitoramento
frequente e contínuo. Monitorar saturação de oxigênio, FC, pulsos periféricos, preenchimento capilar, coloração e
temperatura da pele, PA, nível de consciência, perda de fluido contínuas, débito urinário.
REAVALIAÇÃO FREQUENTE
- Reavalie frequentemente o estado respiratório, cardiovascular e neurológico da criança a fim de: avaliar tendências na
condição da criança, determinar a resposta ao tratamento e planejar intervenções subsequentes.
- Continue as reavaliações até que a condição da criança comece a se estabilizar ou até que a criança seja transferida
para o suporte avançado.
ESTUDOS LABORATORIAIS
- Os estudos laboratoriais fornecem informações que ajudam a: identificar a etiologia e a gravidade do choque, avaliar a
disfunção de órgãos decorrente do choque, identificar desordens metabólicas e avaliar a resposta ao tratamento
- Exames laboratoriais: hemograma completo, glicose, potássio, cálcio, lactato, gasometria arterial, ScVO2.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
- É usado no tratamento do choque para influenciar a contratilidade miocárdica, a FC e a resistência vascular
- A escolha de agentes é determinada pelo estado hemodinâmico da criança
- Agentes vasoativos são indicados quando o choque persiste, apesar de adequada ressuscitação com fluidos para
otimizar a pré-carga. A adm de vasoativos pode ser prejudicial se a criança não tiver sido ressuscitada com fluidos
- Mas em crianças com choque cardiogênico, os agentes vasoativos devem ser usados mais cedo, pois a ressuscitação
com fluidos não é fundamental para a melhora miocárdica e pode contribuir para edema pulmonar e insuficiência respirat
- Choque cardiogênico: se beneficia com vasodilatador para diminuir a RVS e aumentar o DC e perfusão dos tecidos.
CONSULTA AO SUBESPECIALISTA
- Reconheça as limitações do escopo da sua prática e solicite ajuda quando necessário
- Consultar um subespecialista logo é um componente essencial do tratamento do choque e pode influenciar o resultado.
➢ TRATAMENTO SEGUNDO O TIPO DE CHOQUE

TRATAMENTO DO CHOQUE HIPOVOLÊMICO
- A administração rápida de cristaloides isotônicos é a terapia primária para o choque hipovolêmico, quando recebem
volume adequado na 1ª hora da ressuscitação há maior chance de sobrevivência e recuperação
- Outros componentes do tratamento eficaz do choque hipovolêmico são: identificar o tipo de perda de volume
(hemorrágico x não hemorrágico), repor o déficit de volume, impedir e repor perdas contínuas, restaurar o equilíbrio ácido-
base, correção de desordens metabólicas.
• Determinação da ressuscitação com fluidos adequada

- A gravidade da desidratação está geralmente relacionada com a porcentagem de perda total de água corporal e eletrólitos
- A ressuscitação com fluidos adequada, em caso de choque hipovolêmico, é determinada: pela extensão da depleção de
volume e pelo tipo de perda de volume (sangue, fluido contendo eletrólitos ou fluido contendo eletrólitos e proteína)
- Parâmetros clínicos para ajudar a determinar percentual de desidratação: aparência geral, presença ou ausência de
lágrimas e aparência dos olhos (normais x encovados), umidade das membranas mucosas, elasticidade da pele, FR e
profundida respiratória, FC, PA, tempo de preenchimento capilar, débito urinário e estado mental
- Desidratação significativa em criança: depleção de volume de pelo menos 5% ou mais do peso corporal,
correspondente a um déficit de fluido de 50 mL/kg ou mais. Assim, tratar uma criança com desidratação com a
administração de um bolus único de 20 mL/kg de cristaloide isotônico pode ser insuficiente.
- Mas normalmente não é preciso corrigir totalmente o déficit na 1ª hora. Assim que a perfusão é restaurada e a criança
sai do choque, o déficit de fluido pode ser corrigido nas 24-48h subsequentes.
- As perdas de fluidos podem ser classificadas em hemorrágicas e não hemorrágicas (fluidos que contem eletrólitos –
diarreia, vômitos, diurese; e fluidos que contem e proteínas e eletrólitos – perdas associadas a queimaduras e peritonite).
• Choque hipovolêmico não hemorrágico
- São origens comuns de perda de fluido não hemorrágica: perdas GI (vômitos e diarreia), urinárias (diabetes insipidus),
vazamento capilar (queimaduras).
- Geralmente a hipovolemia causada por essa perda de fluido é classificada pela perda percentual do peso corporal
- Solicitar acesso venoso (se possível 2) e realizar expansão volêmica com soro fisiológico 0,9% (cristaloide isotônico)
em bolus de 20 mL/kg endovenoso em 5-10 minutos, repetidos até 4x, conforme a necessidade,
- A cada bolus, reavalie se existe sinais de hipervolemia: desconforto respiratório, crepitações pulmonares e hepatomegalia.
- O insucesso em melhorar após pelo menos 3 bolus (60 mL/kg) de cristaloide isotônico indica que: a extensão das perdas
de fluidos podem ter sido subestimadas, pode ser necessário alterar o tipo de reposição de fluido, existem perdas de fluido
contínuas (hemorragia oculta), sua suposição inicial sobre a etiologia do choque pode estar incorreta.
- As perdas de fluido contínuas (diarreia) devem ser repostas, além da correção dos déficits de fluidos existentes.
- Coloide não é indicado rotineiramente como tratamento inicial, mas a albumina e outros coloides tem sido usado com
êxito para repor volume em crianças com grandes perdas de “terceiro espaço” ou déficits de albumina.
• Choque hipovolêmico hemorrágico
- O choque hipovolêmico hemorrágico é classificado pelo percentual estimado da perda de volume sanguíneo total.
- A ressuscitação com fluidos em caso de choque hemorrágico começa com infusão rápida de cristaloide isotônico em
bolus de 20 mL/kg. Como os cristaloides isotônicos se distribuem por todo o espaço extracelular pode ser necessário adm
até 3 bolus de 20 mL/kg de fluido para repor uma perda de 25% do volume sanguíneo.
- São necessários aprox. 3 mL de cristaloide para cada 1 mL de sangue perdido.
- Se a criança permanecer hemodinamicamente instável, apesar dos 2-3 bolus de cristaloide, considere uma transfusão
de concentrados de hemácias. Para a reposição sanguínea, use concentrados de hemácias em bolus de 10 mL/kg.
- Sangue total (20 mL/kg) pode ser administrado no lugar dos concentrados de hemácia, mas é mais difícil e demorado.
Além disso, o risco de reação à transfusão aumenta se não é feito prova cruzada do sangue
- Indicações para transfusão em choque hemorrágico: hipotensão ou perfusão deficiente refratárias a cristaloide, perda de
sangue significativa conhecida, concentração de hemoglobina baixa, pois a anemia aumenta risco de hipóxia tecidual
• Tratamento medicamentoso
- Agentes vasoativos não são rotineiramente indicados para tratamento do choque hipovolêmico
- Mas crianças moribundas em profundo choque e hipotensão pode exigir adm de agentes vasoativos (epinefrina) no curto
prazo para restaurar a contratilidade cardíaca e tônus vascular uma vez que seja fornecida ressuscitação com fluidos
• Equilíbrio ácido-base
- No início do choque, a criança pode desenvolver taquipneia e alcalose respiratória, mas a alcalose não corrige
completamente a acidose metabólica (lática) produzida pelo choque – fadiga ou insuficiência cardiorrespiratória.
- Bicarbonato de sódio não é recomendado para o tratamento de acidose metabólica decorrente de choque hipovolêmico
- A adm de bicarbonato só é indicada se a acidose metabólica se deve a perdas significativas de bicarbonato decorrentes
de perdas renais ou GI, porque perdas contínuas de bicarbonato são difíceis de compensar.
• Considerações específicas para o tratamento
- Em todos os pacientes: infunda rapidamente cristaloide isotônico (solução salina normal ou lactato de Ringer) em bolus
de 20 mL/kg, repita conforme necessário
- Em pacientes com choque hemorrágico refratário a cristaloide, faça transfusão de 10 mL/kg de concentrados de hemácias
- Se tiver perda de fluidos com proteína ou se tiver suspeita de baixa concentração de albumina, considere administração
de fluidos que contem coloides se a criança não responder à ressuscitação com cristaloides.
- Corrija desordens metabólicas: identifique o tipo de perda de volume (hemorrágica ou não) para determinar o tratamento
- Controle a hemorragia externa com pressão direta, avalie e reponha perdas contínuas
- Considere outros estudos laboratoriais: hemograma completo, tipagem e prova cruzada, gasometria arterial com
atenção ao déficit de base, painel de eletrólitos, glicose e cálcio ionizado, concentração de lactato sérico ou plasmático,
imagem diagnóstica para identificar a origem da hemorragia ou perda de volume.
- Lembrar que crianças com sinais de gravidade, deve-se passar a sonda nasogástrica (SNG) para evitar broncoaspiração
TRATAMENTO DO CHOQUE DISTRIBUTIVO

- Tratamento inicial: expandir o volume intravascular para corrigir hipovolemia e preencher o espaço vascular dilatado
expandido. Use agentes vasoativos se a criança continuar hipotensa ou perfusão deficiente apesar da admnistração
rápida de fluidos ou bolus ou se a pressão diastólica permanecer baixa com pressão de pulso larga
- Vão ser discutidos tratamento do choque séptico, anafilático e neurogênico separados (mas estão dentros do distributivo)
TRATAMENTO DO CHOQUE SÉPTICO

- As principais metas do tratamento do choque séptico são: restauração da estabilidade hemodinâmica (eletrólitos séricos,
equilíbrio ácido-base e concentrações de lactato, glicose e cálcio), manter a função dos órgãos e identificação e controle
da infecção. Na titulação do fármaco e fluidoterapia, os objetivos são melhorar a ScVO2, débito cardíaco, PA e perfusão
dos órgãos da criança.
• Visão geral do algoritmo de choque séptico em pediatria
• Estabilização/ressuscitação inicial
- Dentro de 10-15 min do reconhecimento dos sinais de choque, mantenha a via aérea, oxigenação e ventilação, monitore
a FC e a oximetria de pulso, e estabeleça acesso vascular.
- Dentro da primeira hora de início do choque, administre antibióticos de amplo espectro (se possível, extraia amostra
de sangue para cultura antes da adminitração de antinbiótico, mas sem retardar os antibióticos)
- Inicie a reanimação com fluidos dentro de 10-15 min: bolus de 20 mL/kg de cristaloide isotônico, repetindo conforme
necessário e inicie o tratamento farmacológico vasoativo se o choque persistir, apesar da adm de bolus de fluidos
- Reavalie a criança durante e após cada bolus de fluidos. Interrompa a administração rápida de bolus de fluidos se
ocorrer crepitações, desconforto respiratório ou hepatomegalia.
- Identificar e corrigir alterações metabólicas inclusive a glicose, cálcio e possíveis insuficiências suprarrenais absolutas
ou relativas. Hipoglicemia e hipocalcemia podem contribuir para a disfunção miocárdica.
- Realizar avaliações diagnósticas (concentração de lactato, déficit de base e ScVO2) para identificar a gravidade do
choque e monitorar a resposta à fluidoterapia e manter a perfusão e a função do sistema de órgãos.
- Cuidados intensivos: se persistirem os sinais de choque, serão necessários de cuidados intensivos para estabelecer a
monitorização hemodinâmica.
• Tratamento do choque séptico refratário a fluido
- Se o choque intenso persiste apesar da adm rápida de fluido cristaloide isotônico, o tratamento farmacológico é
recomendado dentro da 1ª hora da terapia
- Adm medicamento vasoativo (epinefrina) na criança com choque séptico refratário a fluidos e extremidades frias para
melhorar perfusão tecidual e PA e noradrenalina naqueles com as extremidades quentes.
- Administre mais fluidos de 20 mL/kg de soro conforme a necessidade, considere a adm de fluido que contenha coloide
- Após estabilização inicial, avalie FC, PA e perfusão periférica para definir a próxima intervenção. Se tiver voltado ao
normal, interne e transfira a criança para uma unidade pediátrica apropriada
- Se a criança continuar hipotensa ou com perfusão deficiente, passe para o próximo nível de algoritmo, consulte a equipe
da UTI ou de transporte. Continue o tratamento com fluidos e vasoativos enquanto se prepara a entrada ou transferência.
• Cuidados intensivos para o choque séptico
- O objetivo do tratamento de cuidados intensivos é estabelecer ScVO2 de 70% ou mais, sem sinais de choque
- Estabeleça monitoramento da pressão venosa central e intra-arterial. Monitore a saturação venosa central de oxigênio
(ScVO2) e a diferença entre a saturação arterial e venosa central de oxigênio e avalie a FC, PA e perfusão da criança
- Analise os dados laboratoriais (glicose sérica, cálcio, lactato)
- Continue com epinefrina/noradrenalina e adicione outros fármacos vasoativos conforme necessário
- Avalie cortisol se a criança estiver em risco de insuficiência suprarrenal relativa
- No algoritmo há a diferença da conduta em choques com extremidades frias (ScVO2 <70%) e quente (ScVO2 > 70%)
• Correção da insuficiência suprarrenal
- Uma criança em choque séptico refratário a fluidos e resistente a epinefrina e noradrenalina corre risco de insuficiência
suprarrenal. Se tiver suspeita ou risco de insuficiência suprarrenal (história de uso de esteroides):
- Administre logo 1-2 mg/kg de bolus IV de hidrocortisona. Se possível, obtenha a concentração de cortisol de linha de
base antes da administração e consulte um especialista para avaliação e tratamento.
• Cuidados pós-estabilização
- Uma vez resolvidos os sinais de choque, a criança precisa de monitoramento continuo e manutenção da função dos
órgãos. É preciso ainda eliminar a infecção de origem
TRATAMENTO DO CHOQUE ANAFILÁTICO

- O tratamento se concentra em tratar os problemas cardiopulmonares potencialmente fatais e reverter ou bloquear os
mediadores liberados como parte da resposta alérgica descontrolada.
- Os profissionais devem prever a necessidade de intervenção precoce na via aérea com ventilação assistida, pois o
angioedema (edema de tecido pelo ↑ da permeabilidade capilar) pode ocasionar obstrução total da via aérea superior.
- Coloque o paciente na posição supina, administre oxigênio e mantenha a via aérea
- Epinefrina (tratamento de 1ª linha): a epinefrina IM ou por autoinjetor é o agente mais importante para o tratamento de
anafilaxia (reverte os efeitos da histamina). Pode ser preciso uma 2ª dose ou uma infusão de epinefrina após 10-15 min
em caso de anafilaxia intensa, sendo frequentemente eficaz uma infusão de baixa dose (< 0,05 mcg/kg por min)
- A epinefrina pode prevenir ou reverter a hipotensão, e a ressuscitação com fluidos cristaloides isotônicos por bolus
(conforme necessidade) também pode ser eficaz no restabelecimento da PA e da manutenção de uma boa perfusão.
- Salbutamol: conforme a necessidade, em caso de broncoespasmo, via inalador com dose, nebulizador ou contínuo
- Anti-histamínicos: bloqueador H1 (difenidramina), considere um bloqueador H2 (ranitidina ou famotidina). A combinação
dos 2 bloqueadores, H1 e H2, pode ser mais eficaz do que sua administração isoladamente
- Corticosteroides: metilprednisolona ou corticosteroide equivalente
- Para hipotensão refratária a epinefrina IM e fluidos, use vasopressores conforme indicado
TRATAMENTO DO CHOQUE NEUROGÊNICO

- Crianças em choque neurogênico normalmente apresentam hipotensão, bradicardia e às vezes hipotermia
- Frequentemente se observa resposta mínima à ressuscitação com fluidos, e essas crianças podem ser mais sensíveis
às variações na temperatura ambiente e necessitar aquecimento ou esfriamento suplementar.
- Posicione a criança deitada de costas ou com a cabeça abaixada para melhorar o retorno venoso
- Administre uma tentativa de tratamento com fluidos (cristaloide isotônico) e avalie a resposta
- Em casos de hipotensão refratária a fluidos, use vasopressores (norepinefrina, epinefrina) conforme indicado
- Forneça aquecimento ou esfriamento suplementar, conforme a necessidade
TRATAMENTO DO CHOQUE CARDIOGÊNICO

- Se suspeitar de choque cardiogênico, considera uma administração lenta (10-20 min) de bolus de fluido relativamente
pequenos (5-10 mL/kg – doses menores) e monitore atentamente a resposta da criança.
- Objetivos principais do tratamento: melhorar função cardíaca e débito cardíaco pelo aumento da eficiência de ejeção
ventricular, e também minimizar a demanda metabólica.
• Administração de fluidos e monitorização cautelosas
- Realize um ecocardiograma para obter dados mais precisos sobre a pré-carga e a função cardíaca
- Não administre bolus de fluidos grandes ou rápidos em crianças com choque cardiogênico, pois podem piorar a função
cardíaca e aumentar o fluido nos pulmões
- Se o histórico da criança for consistente com pré carga inadequada, administre pequenos bolus de fluidos isotônicos (5-
10 mL/kg), durante períodos longos (10-20 min, em vez de 5-10 min) e monitore a criança durante a infusão de fluidos.
- Avalie a função respiratória com frequência e observe se há desenvolvimento de edema pulmonar e deterioração da
função pulmonar. Administre O2 suplementar e prepare-se para fornecer ventilação assistida.
- Considere o estabelecimento de acesso venoso central para facilitar a medição da pressão venosa central e para avaliar
a pressão diastólica final do VE e fornecer acesso para várias infusões.
• Estados laboratoriais e outros estudos diagnósticos
- Gasometria arterial: para determinar a magnitude da acidose metabólica e adequação da oxigenação e ventilação
- Concentração de hemoglobina: para garantir que a capacidade de transporte de O2 esteja adequada
- Concentração de lactato e ScVO2: indicadores da adequação de transferência de O2 relativa à necessidade metabólica
- Enzimas cardíacas e exames de função da tireoide
- Radiografia de tórax: tamanho do coração, marcações pulmonares, edema pulmonar e patologia pulmonar coexistente
- Eletrocardiograma: arritmia, lesão miocárdica, doença cardíaca isquêmica ou evidência de toxicidade farmacológica.
- Ecocardiograma: pode revelar cardiopatia congênita, movimento acinético ou discinético da parede ventricular ou
disfunção valvular, também fornece medida do volume (pré carga) e da função da câmara ventricular
• Medicações
- Se a criança estiver normotensa, o tratamento medicamentoso consistirá em diuréticos e vasodilatadores ou
inodilatadores/inibidores da enzima fosfodiesterase (milrinona é o fármaco de preferência em muitos centros).
- Os diuréticos são indicados quando a criança tem evidência de edema pulmonar ou congestão venosa sistêmica.
- Use suporte ventilatório e antipiréticos para reduzir a demanda metabólica.
- Analgésicos e sedativos reduzem o consumo de O2, mas também reduzem a resposta ao stress endógeno que ajuda a
redistribuir o fluxo sanguíneo para compensar o baixo débito cardíaco. Administre-os em pequenas doses
- Monitore a criança atentamente quanto a evidências de possível depressão respiratória ou hipotensão.
• Suporte circulatório mecânico
- Crianças que não respondem ao tratamento médico pode se beneficiar do suporte circulatório mecânico se a causa do
choque for possivelmente reversível
- O suporte de vida extracorpóreo pode manter temporariamente o débito cardíaco, a oxigenação e a ventilação enquanto
a causa de fundo da insuficiência cardiopulmonar é tratada.
- Administre O2 suplementar e considere a necessidade de pressão positiva não invasiva ou ventilação mecânica
- Administre infusão de 5-10 mL/kg de cristaloide isotônico lentamente (10-20 min), repita conforme necessidade
- Avalie com frequência quanto a edema pulmonar, prepare-se para ventilação assistida
- Solicite estudos laboratoriais e outros para determinar a causa de fundo e o grau de disfunção cardíaca e dos órgãos alvo
- Administre suporte farmacológico (vasodilatadores, inodilatadores, inotrópicos, analgésicos, antipiréticos)
- Considere suporte circulatório mecânico.
TRATAMENTO DO CHOQUE OBSTRUTIVO

- Uma abordagem inicial pode incluir a administração de fluidos (10-20 mL/kg de cristaloide isotônico)
- Principais objetivos do tratamento: corrigir a causa da obstrução do débito cardíaco e restaurar a perfusão tecidual.
• Tratamento específico do tamponamento cardíaco
- Crianças com tamponamento cardíaco podem melhorar temporariamente com a administração de fluidos para aumentar
o DC e a perfusão dos tecidos até ser possível realizar uma drenagem pericárdica
- A drenagem pericárdica eletiva (pericardiocentese), frequentemente orientada por ecocardiografia ou fluoroscopia, deve
ser realizada por especialistas treinados e com habilidade para o procedimento
• Tratamento específico de pneumotórax por tensão
- O pneumotórax por tensão deve ser identificado por exame clínico e o tratamento não deve ser retardado até a
confirmação por uma radiografia de tórax.
- O tratamento é a imediata descompressão por agulha, seguida de toracocentese para inserção de tubo torácico assim
que possível. Realiza-se rapidamente uma descompressão por agulha de urgência, inserindo cateter sobre a agulha de
calibre 18-20 sobre a 3ª costela (segundo espaço intercostal) na criança, na linha média clavicular.
- Um jato de ar é sinal de que a descompressão por agulha foi bem sucedida, indicando alívio da pressão que havia se
formado no espaço pleural.
• Tratamento específico de lesões dependentes do canal arterial
- Para qualquer bebê com fluxo sanguíneo pulmonar ou sistêmico dependente do canal arterial, o tratamento imediato com
infusão contínua de prostaglandina E1 (PGE1) pode restaurar a abertura/patência do canal e salvar a vida
- Outras ações de tratamento de lesão obstrutivas dependentes do canal arterial são:
- Suporte ventilatório com administração de O2, consulta com um especialista para tratamento direto
- Ecocardiografia para estabelecer o diagnóstico e orientar o tratamento
- Administração de agentes inotrópicos para melhorar a contratilidade miocárdica
- Administração criteriosa de fluidos para melhorar o débito cardíaco
- Correção de desordens metabólicas, inclusive e acidose metabólica.
• Tratamento específico de embolismo pulmonar maciço
- O tratamento inicial é de suporte e inclui a administração de O2, ventilação assistida e tratamento com fluidos, se a
criança apresentar perfusão deficiente.
- Anticoagulantes são o tratamento decisivo para a maioria das crianças com embolismo pulmonar que não esteja em
choque. Como os anticoagulantes não agem imediatamente para aliviar a obstrução, considere agentes fibrinolíticos
(ativador de plaminogênio tecidual recombinante) em crianças com comprometimento cardiovascular grave
- A angiografia por TC é o exame diagnóstico de escolha, mas outros estudos podem ser úteis como gasometria arterial,
hemograma completo, dímeros D, eletrocardiografia, radiografia do tórax, exame de ventilação/perfusão e ecocardiografia.
➢ CASOS CLÍNICOS DA AULA E CHECKLISTS

CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Caso Clínico: você está plantão em uma UPA e deve atender Benjamin, um menino de 2 anos, 20Kg. Iniciou ontem com
mais de 10 episódios de vômitos e diarreia.
• Identificar o tipo de choque e sua etiologia
- Choque hipovolêmico provocado por desidratação por gastroenterite aguda (GECA)
- Hipovolemia é a causa mais comum de choque na criança - depleção do espaço intravascular e do extravascular
- Etiologia: vômitos e diarreia (mais comuns), outras causas hemorragia são cetoacidose diabética e grandes queimaduras.
- Diminuição da pré carga (por falta de volume)
- Ocorre taquipneia sem esforço respiratório. A taquipneia (hiperventilação) faz alcalose respiratória para compensar a
acidose metabólica (lática) que acompanha o choque.
- A acidose metabólica deve-se à perda de bicarbonato que ocorre com os vômitos e a diarreia.
- A identificação da depleção de volume perdido é feito pelo grau de desidratação (tabelinha colorida)
• Atendimento em emergências pediátricas
1) Impressão inicial (avalia a gravidade): avaliar cor, respiração e consciência (AVDI)
2) Solicita monitorização
- Ritmo cardíaco, oximetria, pressão arterial (PA), frequência respiratória (FR) e saturação de oxigênio (SatO2)
3) Paramentação para atendimento de emergências pediátricas
- Colocar máscara, touca, óculos, higienizar as mãos, colocar luvas de procedimento
4) A = Vias Aéreas
- Posicionamento das vias aéreas: extensão da cabeça, elevação do mento, coxim sob os ombros em lactentes e sob
cabeça em maiores (deitar o conduto auditivo no nível dos ombros)
5) B = Respiração (breathing)
- Paciente Benjamin (caso clínico): SatO2 85% e FR 56
- Lembrar: sempre: identificar situações de risco → intervir → reavaliar!
- Ventilação com pressão positiva (VPP): escolha a máscara adequada, escolha dispositivo bolsa-válvula-máscara
adequado, faça a técnica do C e E
- Se executar corretamente, o paciente apresenta a seguinte evolução: responde à dor, FR 54 rpm, pálido, SAT 92%
- Via aérea avançada: procedimento e intubação orotraqueal - visualiza glote, coloca o tubo através das cordas vocais,
fixa o tubo no número certo e verifica se está entubado (observa condensação na cânula e ausculta pulmonar).
Instrumentos: laringoscópio e lâminas 1 e 2 (lâmina reta ou curva), cânula sem cuff ou com cuff, pedir cânula 0,5 número
menor e maior, material de fixação e estetoscópio para ausculta
- Se executar corretamente, o paciente apresenta a seguinte evolução: responde à dor, FR 20-22 rpm (explicar que o
estudante assumiu a ventilação do paciente), pálido, SAT 98%
6) C = Circulação
- Paciente do caso clínico: SatO2 = 98% (intubação), FR 22, T 36ºC, FC 144 bpm (ritmo sinusal: QRS estreito, P precede
QRS), PA 60/40 mmHg (PÁS 5º percentil = 74 mmHg = 2x idade em anos + 70), enchimento capilar: 4 seg, glicemia 98
- Taquicardia sinusal: identificar a causa e tratar sempre!
7) Condutas
- Reposição volêmica: solicitar acesso venoso (se possível 2). Realizar expansão volêmica com soro fisiológico (SF
0,9%) 20 ml/kg, endovenoso, em 5-10 minutos, repetidos até 4x, conforme a necessidade.
- A cada bolus, reavalia se existe sinais de hipervolemia: desconforto respiratório, crepitações pulmonares e hepatomegalia.
- Devido à gravidade da criança desse caso clínico e não seja possível acesso venoso puncionar acesso intraósseo
- Evolução do paciente após expansão: SatO2: 98% (intubada), FR 22, FC 112 bpm, T 36ºC, PA 74x46 mmHg, responde
à dor, pálido, enchimento capilar 2 segundos, glicemia 98
- Lembrar que crianças com sinais de gravidade – passar sonda nasogástrica (SNG) para evitar broncoaspiração.
8) Continuar a avaliação primária do paciente D = Neurológico (disability) e E = externo, além de cuidados e exames
complementares conforme a necessidade
- Escala de Glasgow
Checklist do choque hipovolêmico
CHOQUE SÉPTICO - CHOQUE DISTRIBUTIVO

- Caso clínico: Você está plantão no pronto socorro de um hospital terciário e deve atender Ariel, um menino de 8 anos,
40Kg. Iniciou ontem com febre alta e placas vermelhas no dorso. Hoje evolui com vômitos, sonolência e aumento do
número de placas (foto).
• Identificar o tipo de choque e sua etiologia

- Choque séptico provocado por infecção bacteriana (meningococcemia). É um tipo de choque distributivo.
- Outros exemplos de choques distributivos são: anafilático e o neurogênico (lesão da medula espinhal).
- Choque distributivo: caracterizado por vasodilatação – por este motivo também é denominado “choque quente”.
Ocorre baixa RVS e má distribuição do fluxo sanguíneo resultado final é a transferência inadequada de O2. A
meningococcemia costuma evoluir com choque quente, já a pneumonia é mais característico o choque frio.
- Choque séptico é a causa mais frequente de choque em crianças, e é uma resposta do hospedeiro a uma infecção
- Características desse choque: vasodilatação, levando à hipotensão arterial, diminuição da pós carga (vasodilatação), em
crianças, a fase de vasodilatação dura pouco tempo, evoluindo para depressão cardíaca e vasoconstrição – sendo
denominado “choque frio”.
- Etiologia: as causas mais comuns são pneumonia, meningite e infecção urinária
- Metas: restaurar a estabilidade hemodinâmica e identificar e controlar a infecção
- Meningococcemia: inicia com petéquias e evolui rapidamente de forma fulminante, com ou sem meningite
• Atendimento em emergências pediátrias
1) Impressão inicial (avalia a gravidade): avaliar cor, respiração e consciência (AVDI)
2) Solicita monitorização: ritmo cardíaco, oximetria, pressão arterial (PA), frequência respiratória (FR) e saturação
de oxigênio (SatO2)
3) Paramentação para atendimento de emergências pediátricas: colocar máscara, touca, óculos, higienizar as mãos,
colocar luvas de procedimento
4) A = Vias Aéreas
- Posicionamento das vias aéreas: extensão da cabeça, elevação do mento, coxim sob os ombros em lactentes e sob
cabeça em maiores (deitar o conduto auditivo no nível dos ombros)
5) B = Respiração (“breathing”)
- Paciente Ariel (caso clínico): SatO2 80% e FR 10
- Lembrar: sempre Identificar situações de risco → intervir → reavaliar!
- Ventilação com pressão positiva (VPP): escolha a máscara adequada, escolha dispositivo bolsa-válvula-máscara
adequado, faça a técnica do C e E
- Se executar corretamente, o paciente apresenta a seguinte evolução: escala de Glasgow 7 (A0 1 / RV 2 / RM 4), FR 24
rpm (frequência da VPP), pálido - SAT 90%
- Via aérea avançada: procedimento e intubação orotraqueal - visualiza glote, coloca o tubo através das cordas vocais,
fixa o tubo no número certo e verifica se está entubado (observa condensação na cânula e ausculta pulmonar).
Instrumentos: laringoscópio e lâminas 1 e 2 (lâmina reta ou curva), cânula sem cuff ou com cuff, pedir cânula 0,5 número
menor e maior, material de fixação e estetoscópio para ausculta
- Se executar corretamente, o paciente apresenta a seguinte evolução: responde à dor, FR 24 rpm (frequência realizada
na cânula traqueal com bolsa de oxigênio), pálido, SAT 98%
6) C = Circulação
- Paciente do caso clínico: SatO2 = 98% (intubação), FR 24, T 39ºC, FC 154 bpm (ritmo sinusal: QRS estreito, P precede
QRS), PA 70/45 mmHg (PÁS 5º percentil = 86 mmHg = 2x idade em anos + 70), enchimento capilar: 4 seg, Glicemia 98
- Taquicardia sinusal: sempre identificar a causa e tratar!
7) Condutas – parte 1
- Administrar anti-térmico para baixar a febre.
- Reposição volêmica: solicitar acesso venoso (se possível 2). Realizar expansão volêmica com soro fisiológico (SF
0,9%) 20 ml/kg, endovenoso, em 5-10 minutos, repetidos até 4X, conforme a necessidade.
- A cada bolus, reavalie se existe sinais de hipervolemia: desconforto respiratório, crepitações pulmonares e hepatomegalia.
- Devido à gravidade da criança desse caso clínico e não seja possível acesso venoso puncionar acesso intraósseo
- Evolução do paciente após expansão e anti térmico: SatO2: 98% (intubado), FR 24 com, FC 138 bpm, T 36ºC, PA 78x48
mmHg, eesponde à dor, pálido, enchimento capilar 4 segundos, glicemia 98
- Lembrar que crianças com sinais de gravidade – passar sonda nasogástrica (SNG) para evitar broncoaspiração.
- Se permanecer com sinais de choque (taquicardia, má perfusão, hipotensão) e/ou apresentar sinais se hipervolemia,
iniciar drogas vasoativa de forma contínua! 1ª opção:
o Choque quente: NORADRENALINA
- Mecanismo de ação: a principal ação é ser agonista dos receptores alfa adrenérgicos nos vasos sanguíneos, fazendo
vasoconstrição. Também é beta agonista nos receptores cardíacos, aumentando a força de contração (efeito inotrópico)
e a frequência cardíaca (efeito cronotrópico).
- Indicação: choque hipotensivo (= descompensado) com baixa resistência vascular periférica (= vasodilatação)
o Choque frio: ADRENALINA
- Mecanismo de ação: a principal ação é ser beta agonista nos receptores cardíacos, aumentando a força de contração
(efeito inotrópico) e a frequência cardíaca (efeito cronotrópico). Também é agonistas dos receptores alfa adrenérgicos nos
vasos sanguíneos, fazendo vasodilatação quando usado em doses baixas e vasoconstrição em doses altas – indicado
usar doses baixas, se possível, para choque frio!!
- Choque séptico que não responde a droga vasoativa contínua, deve receber corticoide (hidrocortisona) porque pode
ocorrer falência da adrenal
- 1ª dose de antibiótico deve ser administrada até o fim da 1ª hora de atendimento. Sempre que possível, exames e
principalmente cultura, devem ser coletados antes do inicio
- Continuar a avaliação primária do paciente
- D = Neurológico (disability)
- E = externo
- Além de cuidados e exames complementares conforme a necessidade.
Checklist do choque distributivo
CHOQUE OBSTRUTIVO
CHOQUE CARDIOGÊNICO
AULA 5 – IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DA PCR

INTERVENÇÃO RÁPIDA PARA PREVENIR UMA PCR
- Se não forem tratadas de modo correto, crianças com insuficiência respiratória e choque poderão desenvolver
insuficiência cardiopulmonar e até mesmo PCR rapidamente
- Menos frequente, as PCRs podem ocorrer subitamente derivadas de arritmias FV e TV (5%)
- Uma vez ocorrida a PCR, mesmo com esforços de ressuscitação, o resultado geralmente é ruim.
- Uma identificação rápida e sistemática em bebês e crianças gravemente doentes ou feridos é fundamental para impedir
a progressão para PCR. Essa intervenção rápida pode salvar vidas
- Condições respiratórias podem progredir para insuficiência respiratória com ou sem sinais de desconforto respiratório.
- Insuficiência respiratória sem desconforto respiratório ocorre quando a criança não consegue manter uma via aérea
aberta ou o esforço respiratório adequado, e normalmente está associada a um menor nível de consciência
- Procure por febre ou resfriamento das extremidades (ou uma diferença entre a temperatura do tronco e as
extremidades). Anote a cor das extremidades.
SITUAÇÕES POTENCIALMENTE FATAIS

- Os sinais de uma situação potencialmente fatal:
• Intervenção
- Ative o sistema de resposta de emergência conforme indicado em seu ambiente de trabalho e inicie as intervenções para
salvar o paciente se a criança apresentar uma situação potencialmente fatal, ou se não tiver certeza
- Se a criança não apresentar uma situação potencialmente fatal, inicie a avaliação secundária e avaliações diagnósticas.
PCR EM BEBÊS E CRIANÇAS

- Diferente dos adultos, a PCR em bebês e crianças não decorre normalmente de causa cardíaca primária (PCR súbita)
- Geralmente é resultado final da insuficiência respiratória progressiva ou choque (principais causas de parada em crianças
– até 95%!!). Essa forma de PCR é denominada como hipóxica, por asfixia ou PCR hipóxica-isquêmica.
- Ocorre mais em bebês e crianças mais novas, especialmente aquelas com doença de fundo
- A PCR decorrente de arritmia ventricular ocorre em cerca de 5-15% de todos os casos de PCR pediátrica
- As taxas de sobrevivência à PCR pediátrica variam de acordo com o local de parada e o ritmo de apresentação
- A sobrevivência é mais alta quando o ritmo é chocável (FV ou TVSP) em comparação com assistolia.
- Apesar do melhor resultado na PCR em ambiente hospitalar, a maioria das crianças com PCR intra e extra-hospitalar
(ainda maior) não sobrevivem ou quando sim, apresentam prejuízo neurológico considerável
- Assim, a prevenção da PCR deve ter foco na prevenção de doenças e lesões que podem levar à PCR, e identificação
e tratamento precoce de desconforto respiratório, insuficiência respiratória e choque, antes que causem uma PCR.
VIAS PARA A PCR

- As duas vias para PCR em crianças são: parada hipóxica e parada cardíaca súbita
• Parada hipóxica
- É a causa mais comum de PCR em bebês, crianças e adolescentes. É o resultado final de hipóxia tecidual e acidose
progressivas causadas por insuficiência respiratória ou choque hipotensiva.
- Independente do evento desencadeante, a via final comum que precede a PCR é a insuficiência cardiopulmonar
- Priorize a via aérea e a respiração em crianças em PCR. Embora a sequência CAB aplicada a uma RCP seja usado para
adultos e crianças, o estabelecimento de uma via aérea, oxigenação e ventilação adequadas deve ser uma prioridade
particularmente alta em crianças durante a RCP.
• Parada cardíaca súbita (PC)
- A PC é menos comum em crianças do que em adultos. É mais causada pelo desenvolvimento súbito de FV ou TVSP.
- As condições de predisposição ou causas da PC súbita podem compreender: cardiomiopatia hipertrófica, artéria
coronária anômala, síndrome de QT longo ou outras canalopatias, miocardite, intoxicação farmacológica (digoxina,
ededrina, cocaína), commotio cordies (arritmia secundária a pancada forte no tórax).
- A prevenção primária de alguns episódios de PC pode ser feita com triagem cardiovascular e tratamento de problemas
predisponentes (miocardite ou artéria coronária anômala)
- Alguns casos de PC súbita estão associados a mutações genéticas que causam canalopatias iônicas cardíacas, que
é uma desordem dos canais iônicos das céls miocárdicas que predispõem o coração a arritmias.
- A maioria dos episódios de PC em crianças ocorre durante atividades físicas, os presentes no local devem estar
preparados para ativar a emergência e executar uma RCP de alta qualidade e usar o DEA assim que disponível.
CAUSAS DE PCR
- As causas variam segundo a idade e a saúde básica da criança e variam com base no local do evento (extra-intra-hosp)
- A maioria das PCR extra-hospitalar em bebês e crianças ocorre em casa, e a síndrome de morte súbita do lactente
(SMSL) é uma causa importante de óbito em bebês com menos de 6 meses de idade.
- Trauma é a causa predominante de morte em crianças dos 6 meses de idade ao início da idade adulta.
- A PCR em crianças pode estar associada a uma condição reversível. A revisão dos Hs e Ts o ajudará a identificar as
causas reversíveis. As causas imediatas mais comuns na pediatria é insuficiência respiratória e choque hipotensivo
- Considere também traumas não identificados (lesão abdominal e hemorragia) como causa de PCR, especialmente em
bebês e crianças pequenas. Causas como afogamento e sepse também podem evoluir para uma possível parada.
➢ IDENTIFICAÇÃO DE PCR
- PCR é a cessação da circulação sanguínea em consequência da ausência ou ineficácia da atividade mecânica cardíaca
- A hipóxia cerebral faz com que a criança perca a consciência e pare de respirar. Quando a circulação para, a isquemia
de órgãos e tecidos resultante pode causar a morte de células, órgãos ou do paciente se não revertida rapidamente.
- Sinais de PCR: ausência de resposta, sem respiração ou apenas com gasping e sem pulso (avalia por no máx 10s)
- O ritmo de parada pode ser observado no monitor, mas a monitorização não é obrigatória para a identificação da PCR.
- Se a criança não estiver respondendo nem respirando (gasping agônico não é uma respiração eficaz), tente palpar um
pulso central (braquial em bebês, e carotídeo ou femoral em crianças) → não demore mais do que 10s para palpar o
pulso. Se não tiver pulso ou dúvida sobre a presença de pulso, inicie a RCP, começando com compressões torácicas.
- Lembrar que se o paciente for identificado em parada, deve-se chamar a equipe imediatamente!!
- Organização da equipe: um líder (responsável para observar e coordenar as ações, mas em alguns casos o líder tem
que por a mão na massa pela falta de pessoas), uma pessoa para cuidar das vias aéreas (VPP, intubação), uma pessoa
para monitorar e desfibrilar/cardioverter, uma pessoa no acesso e medicação (acesso IO ou periférico/central), uma
pessoa para ajudar na compressão torácica (trocar a cada 2 min, geralmente a pessoa da compressão se reveza com a
que está na via aérea), é ainda importante ter alguém cuidando do tempo (anota quando começa a RCP, e vai marcando
em 2 em 2 minutos). Esse é o cenário ideal, mas na prática a equipe é bem mais enxuta, e a gente se vira nos 30.
RITMOS DE PARADA
- A PCR está associada a um dos ritmos: assistolia, AESP, FV ou TVSP (inclusive torsade de pointes)
- A assistolia e a AESP são os ritmos iniciais mais vistos em uma PCR pediátrica, especialmente em crianças com menos
de 12 anos de idade → é o mais prevalente dentro da PCR em crianças, raramente vai ser por ritmos chocáveis!!!!!
- Ritmos de complexo QRS largo lentos que precedem a assistolia são denominados ritmos agônicos, frequentemente.
- Há maior probabilidade de FV e TVSP em crianças mais velhas com colapso súbito ou em crianças com condições
cardiovasculares de fundo.
• Assistolia
- A assistolia é uma parada cardíaca sem atividade elétrica discernível
- É representada por uma linha reta (plana) no ECG, mas sempre confirme clinicamente, porque uma “linha plana” no
ECG também pode ser causada por um eletrodo de ECG frouxo
- Para lembrar das causas potencialmente reversíveis de assistolia, memorize os Hs e Ts
- Muitas vezes em crianças, o ritmo é de assistolia ou é AESP (que pode evoluir para assistolia)
• Atividade elétrica sem pulso (AESP)

- A AESP não é um ritmo específico, é um termo que descreve qualquer atividade elétrica organizada (isto é, não uma FV
ou assistolia) em um ECG ou monitor cardíaco associado a ausência de pulsos palpáveis
- É o ritmo que mais confunde, pois no monitor ele vai ter uma atividade elétrica (pode parecer um ritmo sinusal), mas
quando você palpa o pulso, ele não tem pulso. Assim sempre ver se o paciente responde, respira e checar os pulsos!!!!
- A AESP muito lenta pode ser denominada agônica.
- Na AESP, o ECG pode exibir complexos QRS normais ou largos, ou outras anormalidades como:
o Ondas T de baixa ou alta amplitude
o Intervalos PR e QT prolongados
o Dissociação atrioventricular, bloqueio cardíaco total ou complexos ventriculares sem ondas P
- A AESP pode ser causada por condições reversíveis (Hs e Ts). Salvo se for possível identificar e tratar rapidamente a
causa da AESP, o ritmo provavelmente se deteriorará e se transformará em assistolia.
• Fibrilação ventricular (FV)
- Quando há FV, o coração não tem ritmo organizado nem contrações coordenadas, a atividade elétrica é caótica
- O coração tremula e não bombeia sangue, os pulsos também não são palpáveis
- A FV primária é incomum em crianças (5-15%), mas ela pode ocorrer cedo durante a PCR e deteriorar-se em assistolia
- A causa de FV pode ser uma anormalidade cardíaca ou canalopatia, como a síndrome de QT longo não diagnosticada
- O impacto súbito contra o tórax de um objeto em movimento ou uma colisão pode causar “commotio cordis”, leva FV
- Considerar Hs e Ts para outras possíveis causas reversíveis
- A sobrevivência e o resultado dos pacientes com FV ou TVSP como ritmo inicial da PCR geralmente são melhores do
que os de pacientes que dão entrada com assistolia ou AESP.
- O resultado pode ser melhorado pelo reconhecimento imediato e aplicação de RCP e desfibrilação.
• Taquicardia ventricular sem pulso (TVSP)

- A TV pode produzir pulsos ou ser uma forma de parada sem pulso de origem ventricular
- Como o tratamento da TVSP é diferente da TV com pulso, a avaliação do pulso é necessária para determinar tratamento
- Ao contrário da FV, a TVSP se caracteriza por complexos QRS largos e organizados, mas é tratada igual a FV
- Normalmente essa forma de PCR sem pulso é de breve duração, deteriorando-se em FV.
o Torsades de pointes
- Torsades de pointes é uma forma distintiva da TV polimórfica
- Essa arritmia é vista em condições que se distinguem por um intervalo QT prolongado, inclusive a síndrome de QT longo
congênito, toxicidade farmacológica e anormalidades eletrolíticas.
➢ TRATAMENTO DE PCR
RCP DE ALTA QUALIDADE
- RCP é um procedimento de salvamento de vítimas que apresentam sinais de parada cardiorrespiratória

- Os componentes de RCP são compressões torácicas e ventilações
- Ocorreu uma mudança na sequência da RCP de ABC (via áerea, respiração, circulação/compressões) para CAB
- Interrompa ao mínimo as compressões torácicas, tente limitar as interrupções para a ventilação, verificação do ritmo e
administração do choque – a menos de 10 segundos, se possível.
- Fundamentos das SBV:
• Segurança do local
- Verifique se o local é seguro para os socorristas e a vitima
• Reconhecimento de PCR
- Verifique se a vítima responde, ausência de ventilação ou apenas gasping, nenhum pulso sentido em 10s
• Acionamento do serviço médico de emergência
- Colapso presenciado: se estiver sozinho, sem celular, deixe a vítima e ative a emergência e obtenha uma DEA antes de
iniciar RCP. Do contrário, peça para alguém o fazer e inicie a RCP imediatamente, use DEA assim que estiver disponível
- Colapso não presenciado: execute 2 min de RCP, deixe a vítima para acionar emergência e buscar DEA, retorne à criança
ou ao bebê e reinicie a RCP, use o DEA assim que estiver disponível
• Relação compressão-ventilação
- Compressões contínua a uma frequência de 100-120/min, fazendo uma relação compressão-ventilação de 30:2 (se
estiver sozinho) e 15:2 (se tiver mais de uma pessoa administre 1 ventilação a cada 6s - 10 ventilações/min)
- A profundidade da compressão em adolescentes e adulto é de no mínimo 5 cm, já nas crianças deve ter pelo menos 1/3
do diâmetro AP do tórax (cerca de 5 cm), e em lactentes pelo menos 1/3 do diâmetro AP do tórax (cerca de 4 cm)
- A profundidade de compressão não deve exceder 6 cm!!
- Posicionamento das mãos: em adolescentes e adultos as 2 mãos sobre a metade inferior do esterno, em crianças pode
ser usado as 2 mãos ou 1 mão sobre a metade inferior do esterno. Já em lactentes, se tiver 1 socorrista usar 2 dedos no
centro do tórax (logo abaixo da linha mamilar), e se tiver 2 ou mais socorristas, fazer técnica dos 2 polegares no centro do
tórax, logo abaixo da linha mamilar.
- Retorno do tórax: espere o retorno total do tórax após cada compressão, não se apoie sobre o tórax após cada compressã
- Limite as interrupções nas compressões torácicas a menos de 10 segundos.
• Ventilação avançada
- Muitas vezes a criança já vai estar intubada (quando na UTI por exemplo), mas se não tiver, você geralmente não intuba
no primeiro ciclo, a tentativa de intubação geralmente ocorre a partir do segundo ciclo
- No afogamento, geralmente deve-se intubar precocemente na parada.
- Uma vez colocada a via aérea avançada, administre 10 ventilações assíncrona (sem pausar as compressões para
administrar a ventilação) → 1 ventilação a cada 6 segundos (10 ventilações/min).
- Cada ventilação de resgate deve ser administrada por cerca de 1 segundo, e a cada ventilação deve ter elevação visível
do tórax. Tomar cuidado para evitar ventilação excessiva.
MONITORIZAÇÃO DA QUALIDADE DA RCP

- Durante a tentativa de ressuscitação, o líder e os membros da equipe devem monitorar a qualidade da RCP
- Mantenha uma boa comunicação de equipe para que as compressões torácicas tenham a profundidade e frequência
apropriadas, que o tórax retorne totalmente após cada compressão e que as ventilações não sejam excessivas
- Monitorização contínua do CO2 ao final da expiração (PETCO2) da criança pode fornecer evidência indireta da qualidade
das compressões torácicas. Se o PETCO2 <10-15 mmHg, o DC durante a RCP provavelmente é baixo e a quantidade de
sangue que chega aos pulmões não é muito grande. Verifique também se a ventilação não é excessiva.
- Se a criança tiver um cateter arterial permanente, use a forma de onda como feedback para avaliar a posição das mãos
e a profundidade das compressões torácicas
- Tanto o PETCO2 quanto a forma de onda arterial podem ser úteis na identificação do retorno da circulação espontânea
SAVP NA PCR
- O suporte avançado de vida pediátrico para tratar a PCR pode incluir: avaliação do ritmo (chocável ou não),
estabelecimento de acesso vascular, desfibrilação, tratamento medicamentoso e manejo de via aérea avançada.
- Os próximos tópicos estão dentro do suporte avançado de vida.
AVALIAÇÃO DO RITMO DE PCR

- A identificação do ritmo como chocável ou não determina a via aplicável do algoritmo de PCR em pediatria
- O algoritmo destaca a sequência recomendada de RCP, choques e administração de medicamentos para ritmos de PCR
chocáveis e não chocáveis. Embora o algoritmo retrate uma sequência, às vezes são realizadas de forma simultânea.
- As profs não focaram muito nos ritmos chocáveis, mas ainda assim é importante saber.
ACESSO VASCULAR
- Vias para administração em ordem de preferência: endovenoso, intraósseo e endotraqueal
- Se o acesso vascular não estiver presente, estabeleça-o imediatamente
- As profs falaram que se o paciente já tem acesso periférico ou central você pode usar, mas se o paciente não tiver
nenhum acesso vascular e está em PCR, você geralmente vai fazer acesso intraósseo, porque não se consegue pegar
o periférico, e na hora não dá tempo de fazer acesso central!!
• Via endovenosa
- Embora um cateter venoso central seja uma via mais segura que um cateter periférico, o acesso venoso central não é
necessário durante a maioria das tentativas de ressuscitação. Além disso, sua inserção necessita de interrupção nas
compressões torácicas. Se já tiver um cateter central colocado, essa é a via preferencial para adm medicação e fluidos
- O estabelecimento de acesso venoso periférico não precisa de interrupção da RCP, mas a administração de fármacos
na circulação central pode demorar mais.
- Para melhorar, administre o fármaco por injeção de bolus, administre o fármaco enquanto são realizadas as compressões
e acompanhe de um bolus com 5 mL de solução salina normal para transferir o fármaco da circulação periférica para a
circulação central.
• Via intraóssea
- Se o acesso IV não estiver disponível, os medicamentos e fluidos podem ser administrados pela via IO
- O acesso IO pode ser feito em todas as idades, pode ser obtido em 30-60s, é preferível à via ET, e todo medicamento ou
fluido que pode ser administrado por via IV pode ser administrado por via IO.
• Via endotraqueal
- As vias IV e IO são preferíveis à via ET para adm de medicamentos. Medicamentos lipossolúveis podem ser
administrados por via ET (atropina, naloxona, epinefrina, lidocaína, vasopressina - controverso)
- As doses de medicamento recomendadas e administradas por via ET são maiores do que por via IV/IO (a dose ET de
epinefrina é 10x a dose IV/OP, a dose ET típica de outros medicamentos é 2-3x a dose IV/IO)
DESFIBRILAÇÃO
- Um choque de desfibrilação “acorda” o coração despolarizando uma massa crítica do miocárdio.
- Se o choque for bem sucedido, ele encerrará a FV, isso permite que o marcapasso natural do coração retorne um ritmo
organizado. Se a FV não for eliminada com um choque, e provável que o coração esteja isquêmico.
- Em ambiente extra-hospitalar ou não monitorado, não perca tempo procurando um ritmo chocável ou palpando o pulso
logo após de administrar um choque, é provável que nenhum dos dois esteja presente
- Se estiver monitorado, e tiver evidências de RCE, confirme pela palpação de um pulso central
- Se a um choque eliminar a FV, continue a RCP, porque a maioria das vítimas tem assistolia ou AESP logo após receber
um choque
o Os dispositivos de desfibrilação de crianças são:
- DEA/DAE: distingue ritmos pediátricos chocáveis e não chocáveis, e equipado com atenuador de carga pediátrico
- Cardioversor/desfibrilador manual: com capacidade para cargas de choque variáveis
• Desfibrilador manual
- Para desfibrilação manual, uma dose inicial de 2J/kg a 4J/kg é aceitável e para facilidade pode ser considerado 2J/kg
- Se a FV ou TVSP persistir na próxima verificação de ritmo, administre uma carga de 4J/kg no 2º choque
- Se a FV persistir após o 2º choque, use pelo menos 4J/kg ou mais, sem exceder 10J/kg ou carga adulta máxima
- Podem-se usar pás autoadesivas (preferíveis – fáceis de aplicar e reduz risco de faíscas de corrente) ou pás manuais
(deve-se aplicar gel, creme ou pasta condutiva para reduzir impedância transtorácica)
- Não use compressas de gaze embebidas em solução salina, géis de sonografia ou compressas de álcool (pode explodir)
• Pás/pás manuais
- Use as maiores pás autoadesivas que couberem na parede torácica sem contato entre si
- Peso/idade >10 kg (aproximadamente 1 ano ou mais): pás grandes para adultos (8-13 cm)
- Peso idade <10 kg (menos de 1 ano): pás manuais infantis pequenas (4,5 cm)
- Aplique as pás de modo que o coração fique entre elas. Aplique uma pá no lado superior direito do tórax da vítima, abaixo
da clavícula direita, e a outra à esquerda do mamilo esquerdo, na linha axilar anterior, diretamente acima do coração
- Coloque as pás de modo que elas não se toquem, deixe pelo menos 3 cm entre as pás e aplique pressão firme para criar
um bom contato com a pele.
- Alguns recomendam a colocação de pás autoadesivas na posição anteroposterior, com um sobre o coração e outro nas
costas. Pode ser necessária em bebês
• Sequência da desfibrilação manual (FV ou TVSP)

- Continue a RCP sem interrupções durante todas as etapas
- Ligue o desfibrilador e configure o seletor de derivação na opção pás
- Selecione pás adesivas ou pás – use as maiores pás que servirem no tórax do paciente sem se tocarem
- Posicione as pás adesivas no tórax do paciente. Se usar pás manuais aplique pressão firme. Certifique-se de não haver
oxigênio direcionado ao tórax do paciente.
- Selecione a carga de energia: carga inicial (2 J/kg), doses subsequentes (4J/kg ou mais, sem exceder 10 J/kg)
- Anuncie “carregando desfibrilador” e pressione “charge”.
- Reinicie/continue as compressões torácicas durante o carregamento a não ser que o carregamento ocorra na hora
- Quando estiver carregado, anuncie “vou aplicar o choque quando disser 3” e faça a contagem. O anúncio pode ser
reduzido a “afastem-se para o choque”.
- Depois de confirmar que todos estão afastados do paciente, pressione o botão shock (choque) do desfibrilador ou os dois
botões discharge (descarga) das pás manuais simultaneamente
- Imediatamente após a administração do choque, reinicie a RCP, começando com compressões por 5 ciclos (2 min), e em
seguida verifique o ritmo novamente.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
- A administração de medicamentos durante a RCP tem objetivos como:
o Aumentar as pressões de perfusão coronária e cerebral e o fluxo sanguíneo
o Estimular a contratilidade miocárdica espontânea ou forçada
o Acelerar a frequência cardíaca
o Corrigir e tratar a possíveis causa da PCR
o Suprimir ou tratar arritmias.
Medicamentos que podem ser usados para PCR pediátrica:
- Epinefrina (vasopressor): PCR associada a FV/TVSP, assim como para assistolia/AESP
- Amiodarona (antiarrítmico): usada para FV refratária ao choque ou a TVSP
- Lidocaína (antiarrítmico): usada para o tratamento da FV refratária ao choque ou a TVSP em crianças
- Sulfato de magnésio (antiarrítmico): tratamento de torsades de pointes, e para hipomagnesemia
- Atropina: tratamento de bradicardia, se decorrente de tônus vagal excessivo, toxicidade de fármacos colinérgicos (por
organofosfatos) ou bloqueio atrioventricular completo
- Cálcio: uso de rotina em PCR não é recomendado, indicado para hipocalcemia e hipercalemia, hipermanesemia ou
overdose de bloqueadores dos canais de cálcio
- Bicarbonato de sódio: não é recomendada de rotina, indicado para hipercalemia, overdose de ADT e outros bloqueadores
de canais de cálcio.
- Importante saber a dose da epinefrina!! A cada 4 min do ciclo você administra epinefrina (um ciclo sim, um ciclo não)
→ 0,1 mL/kg de solução 1:10.000, ou seja, dilui 1 mL de adrenalina (1 ampola) em 9 mL de água destilada, feito a solução
diluída, deve-se aspirar 0,1mL/kg na seringa para aplicar na criança conforme o peso, geralmente é feito por acesso IO!!
- Se não tiver como fazer por acesso IO ou periférico/central, pode tentar fazer por acesso endotraqueal, que daí é 0,1
mL/kg da adrenalina 1:1000 (puxa adrenalina pura da ampola – não dilui).
- Resumindo: RCP a cada 2 minutos (ver o monitor e pulso) e a cada 4 minutos você dá adrenalina
➢ ALGORITMO DE PCR EM PEDIATRIA
ETAPA 1 – INICIE A RCP

- Assim que for percebido que a criança não responde e nem respira, grite por ajuda e ative emergência, encarregue
alguém de buscar um desfibrilador (manual ou DEA/DAE), verifique o pulso e inicie a RCP (pelas compressões torácicas)
- Use a relação compressão-ventilação de 30:2 para 1 socorrista, e de 15:2 para 2 socorristas.
- Administre O2 com ventilações assim que possível.
- Uma vez aplicado o monitor/desfibrilador, verifique o ritmo. Veja se o ritmo é chocável ou não chocável
- Se o ritmo for chocável/desfibrilável, siga o lado esquerdo do algoritmo
ETAPA 2 – RITMO CHOCÁVEL: FV/TVSP

- Se o ritmo for chocável, administre um choque não sincronizado (Etapa 3)
- Execute a RCP enquanto o desfibrilador estiver sendo carregado. Quanto menor for o intervalo entre a última compressão
e a administração do choque, maior será o potencial de êxito do choque (eliminação da FV)
ETAPA 3 – 1º CHOQUE
- Administre o choque, imediatamente após o choque, continue a RCP de alta qualidade, começando pelas compressões
- Se a ressuscitação ocorre em UTI e a criança estiver com monitorização intra-arterial, a presença de uma forma de onda
com uma pressão arterial adequada poderá ser útil na identificação do RCE.
- Em outros ambientes, essa determinação será feita após 2 min de RCP, durante a verificação do ritmo seguinte
ETAPA 4 – RCP, ACESSO IV/IO

- Imediatamente após o choque, reinicie a RCP (pelas compressões torácicas), execute cerca de 2 min
- Durante a RCP, se não tiver acesso vascular (IO/IV), outro membro da equipe deve estabelecer acesso para a
necessidade de medicamentos
- Após 2 min de RCP, verifique o ritmo. Pode ter encerrado a FV/TVSP em um ritmo não chocável (assistolia/AESP) ou
um ritmo organizado com pulso. Ou ainda pode persistir um ritmo chocável (FV/TVSP)
- Se for para um ritmo não chocável (ir para Etapa 12), procure um ritmo organizado. Se o ritmo for organizado, palpe para
ver se há pulso central. Se tiver pulso inicie cuidados pós-PCR. Se o ritmo não for organizado, não perca tempo verificando
o pulso, reinicie imediatamente a RCP
ETAPA 5 – FV/TVSP PERSISTENTE – 2º CHOQUE

- Se o ritmo for chocável, prepare-se para administrar o 2º choque com um desfibrilador manual ou DEA
- Continue as compressões torácicas enquanto o desfibrilador carrega
- Quando o desfibrilador estiver carregado, isole o paciente e administre o choque
ETAPA 6 – RCP, EPINEFRINA E VIA AÉREA AVANÇADA

- Reinicie RCP após choque, se a FV/TVSP persistir administre epinefrina assim que o acesso IO/IV estiver disponível
- Epinefrina IO/VI (bolus de 0,01 mg/kg ou 0,1 mL/kg) ou ET (bolus de 0,1 mg/kg ou 0,1 mL/kg)
- Repita a epinefrina a cada 3-5 minutos de PCR – administre epi a cada 2 verificações de ritmo (uma sim, uma não)
- O líder de equipe determina o melhor momento para a intubação endotraqueal ou inserção de outra via aérea avançada
- Após inserção da via aérea avançada, confirme se ele está na posição correta.
- Quando houver via aérea avançada colocada durante a RCP, será possível administrar compressões torácicas contínuas
→ compressão 100/120 min, e outro ventila 1x a cada 6 segundos.
ETAPA 7 – VERIFICAR O RITMO E 3º CHOQUE

- Após 2 min de RCP e administração de epinefrina, verifique o ritmo
- Se encerrar FV/TSP e tiver ritmo organizado, vá para a Etapa 11 se não tiver ritmo organizado (assistolia/AESP), e se
ritmo organizado, e não tiver pulso (AESP) também vá para a 11, mas se tiver pulso, inicie os cuidados pós PCR
- Se FV/TVSP persiste passe à etapa 7
- Administrar choque
ETAPA 8 – RCP E ANTIARRÍTMICO

- Após choque, reinicie RCP, após reiniciar as compressões torácicas, administre amiodarona ou lidocaína.
ETAPA 9 – RITMO NÃO CHOCÁVEL: ASSISTOLIA/AESP

- O tratamento desse ritmo é descrito no lado direito do algoritmo
- 25% das crianças desenvolvem um ritmo chocável em algum momento durante a ressuscitação, se desenvolver uma FV,
retorne ao lado esquerdo do algoritmo.
ETAPA 10 – RCP, ACESSO VASCULAR, EPINEFRINA

- Para tratar assistolia ou AESP, execute RCP, administre epinefrina e tente identificar causas potencialmente reversíveis
da parada. Continue RCP por 2 minutos
- Nesse tempo estabeleça acesso vascular e considere a colocação de via aérea avançada
- Verifique o ritmo após 2 min de RCP. Se for chocável vá para a etapa 7, se continuar não chocável vá para a etapa 11
ETAPA 11 – RCP (RITMO NÃO CHOCÁVEL)

- Reinicie imediatamente a RCP e trate as causas potencialmente reversíveis da PCR (Hs e Ts)
- Após mais 2 minutos de RCP, verifique o ritmo. Se organizado, verifique o pulso
- Se tiver pulso passe para os cuidados pós-PCR, se não tiver passe para a etapa 10
- Se tiver um ritmo chocável, volte para a etapa 5 ou 7
AULA 6 – REANIMAÇÃO NEONATAL

- As 3 principais causas de mortes neonatais a cada ano no mundo são: complicações da prematuridade, eventos
relacionados ao parto e infecções.
- A mortalidade neonatal precoce associada à asfixia perinatal em RN de baixo risco, com peso ao nascer >2500g e sem
malformações congênitas, é elevada em nosso meio. A maior parte dessas mortes ocorrem no 1º dia de vida.
PREPARO PARA ASSISTÊNCIA

- É necessário contar com uma equipe treinada em reanimação neonatal antes do nascimento de qualquer RN
- Deve-se realizar anamnese materna e preparar o material para uso imediato na sala de parto (no fim do resumo)
- Todo material necessário deve ser preparado, testado e estar disponível em local de fácil acesso. Esse material é
destinado à avaliação do paciente, manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e adm de medicação
- É fundamental que pelo menos um profissional capaz de realizar os passos iniciais e a ventilação com pressão positiva
por meio de máscara facial esteja presente em todo parto.
- Quando na anamnese, identificam fatores de risco perinatais, pode ser necessário 2-3 profissionais para reanimação,
sendo pelo menos 1 médico apto a intubar e indicar massagem cardíaca e medicações, de preferência pediatra
- Deve-se decidir quem vai ser o líder da equipe e quais os papéis e responsabilidades dos membros antes do nascimento
- Precauções-padrão: higienização das mãos e uso de luvas, aventais, máscaras ou proteção facial
CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL NO RN > 34 SEMANAS

- Após o parto, avalia-se se o RN>34 semanas começou a respirar ou chorar e se o tônus muscular está em flexão
- Se a resposta é “sim” para as perguntas, indicar o clampeamento tardio do cordão (>60s até minutos após cessar a
pulsação do cordão umbilical – 1-3 minutos do parto), independente do aspecto do líquido amniótico.
- Clampeamento tardio do cordão melhora os níveis hematológicos de ferro!!
- O neonato pode ser posicionado no abdome ou tórax materno durante esse período.
- Se a circulação placentária não estiver intacta ou se o RN >34 semanas não iniciar respiração ou não mostrar tônus
muscular em flexão, recomenda-se o clampeamento imediato do cordão
ASSISTÊNCIA AO RN A TERMO COM BOA VITALIDADE AO NASCER

- Se o RN é a termo (37-41 sem), está respirando ou chorando e com tônus muscular em flexão, ele apresenta boa
vitalidade e deve continuar junto de sua mão após o clampeamento do cordão umbilical
- Na sala de parto, junto à mãe, prover calor, manter as vias aéreas pérvias e avaliar sua vitalidade de maneira contínua
- Garantir a temperatura ambiente na sala de parto entre 23-26ºC, secar o corpo e o segmento cefálico, deixar o RN em
contato pele-a-pele com a mãe, coberto com tecido de algodão seco e aquecido.
- Contato pele a pele: facilita o início precoce da amamentação e aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses,
contato com a microbiota da mãe, aumenta/melhora imunidade do bebê, estimula vínculo mãe e filho, aquece!!
- Avaliar inicialmente FC, tônus muscular e a respiração/choro e continuar observando.
- A amamentação na 1ª hora pós-parto assegura que o RN receba o colostro, rico em fatores protetores.
PASSOS INICIAIS DA ESTABILIZAÇÃO/REANIMAÇÃO NO RN >34 SEMANAS

- Diante da resposta “não” a pelo menos uma das 3 perguntas iniciais: gestação a termo, respiração/choro presente e
tônus em flexão, conduzir o RN à mesa de reanimação.
- Passos iniciais de estabilização na sequência: aquecer/prover calor, posicionar a cabeça em leve extensão, aspirar boca
e narinas (se necessário) e secar → tudo isso em no máximo 30 segundos APAS
• Aquecer
- Recomenda-se que a temperatura axiliar no RN seja mantida entre 36,6-37,5ºC (normotermia), para diminuir a perda de
calor, deve-se pré-aquecer a sala de parto com temperatura 23-26ºC, manter portas fechadas, controlar circulação de
pessoas para minimizar as correntes de ar, as quais podem diminuir a temperatura ambiente.
- O RN é levado à mesa de reanimação envolto em campos aquecidos e posicionado sob calor radiante, em decúbito
dorsal, com a cabeça voltada para o profissional de saúde.
• Posicionar
- A cabeça do bebê deve estar voltado para o médico e as pernas para o “alto”, a mesa fica com um leve trendelenburg
- Para assegurar permeabilidade das vias aéreas, manter o corpo do RN em leve extensão, pode ser necessário colocar
um coxim sob os ombros para facilitar o posicionamento da cabeça.
• Aspiração se necessário
- A aspiração está reservada aos pacientes com obstrução de vias aéreas por excesso de secreções.
- Nesses casos, aspirar delicadamente a boca e depois as narinas com sonda traqueal número 8-10 conectada ao
aspirador a vácuo, sob pressão máxima de 100 mmHg
• Secar
- Depois das medidas para manter vias aéreas pérvias, outro passo para manter a normotermia é secar o corpo e região
da fontanela e desprezar campos úmidos. Tem que evitar também a hipertermia (>37,5ºC) – agravar lesão cerebral
AVALIAÇÃO DO RN>34 SEMANAS DURANTE ESTABILIZAÇÃO/REANIMAÇÃO

- As decisões quanto à estabilização/reanimação dependem da avaliação da respiração e da FC
- Respiração: avalia pela observação da expansão torácica do RN ou pela presença de choro, a respiração espontânea
está adequada se os movimentos são suficientes para manter a FC>100 bpm. Se a respiração for irregular, padrão do tipo
gasping (suspiros profundos entremeados por apneias), a respiração está inadequada.
- FC: avaliação da FC nos primeiros minutos incluem palpação do cordão umbilical, ausculta do precórdio, detecção do
sinal de pulso pela oximetria e da atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco com 3 eletrodos (mais indicado!!)
- Logo após os passos inicias, deve-se auscultar o precórdio com estetoscópio por 6 segundos e multiplicar por 10,
resultando no número de batimentos por minuto. Considera-se adequada a FC > 100 bpm
Gravar 2 números de frequência cardíaca: <100 bpm (indica VPP) e <60 bpm (indica intubação e massagem)!!!
- Se a FC for <100 ou o RN apresenta movimentos respiratórios irregulares, enquanto um profissional de saúde inicia a
ventilação com pressão positiva (VPP), o outro fixa os 3 eletrodos do monitor cardíaco (eletro em cada braço e o terceiro
na face anterior da coxa) e o sensor do oxímetro (no pulso radial direito)
- Se após os passos iniciais de estabilização a respiração está regular e FC>100 bpm, avaliar as condições clínicas gerais
e sempre que possível, ainda na sala do parto, deixá-lo em contato pele a pele com a mãe, coberto com tecido de algodão
seco e aquecido. Continuar observando a atividade, tônus muscular e a respiração/choro
- Já naqueles que mostraram respiração ausente/irregular ou FC <100 bpm após passos iniciais, iniciar a VPP nos primeiros
60 segundos após o nascimento e acompanhar a FC pelo monitor cardíaco e a saturação de oxigênio pelo oxímetro
LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL

- Não há evidências para indicar de modo rotineiro a aspiração traqueal sob visualização direta do RN não vigoroso com
líquido amniótico meconial, independente da quantidade de mecônio → segue o mesmo protocolo de reanimação!!
- Assim, RN com mecônio com apneia, respiração irregular e/ou FC<100 bpm, iniciar VPP com máscara facial nos primeiros
60 segundos, se após 30 segundos de ventilação efetiva, ele não melhorar e há forte suspeita de obstrução de vias
aéreas, daí pode indicar retirada do mecônio residual da hipofaringe e da traqueia (considerar intubação)
- Aspirar o excesso de mecônio uma única vez, com cânula traqueal conectada ao aspirador a vácuo
VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA (VPP)

- O ponto crítico para o sucesso da reanimação é a ventilação adequada, fazendo com que os pulmões se inflem, e com
isso, haja dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada
- A VPP precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida (minuto de ouro), sendo o procedimento mais importante
e efetivo na reanimação do RN em sala de parto
• Oxigênio suplementar
- Quando a VPP é indicada, iniciar com ar ambiente (oxigênio a 21%), e recomenda-se o uso de oximetria de pulso para
monitorar a oferta do oxigênio suplementar.
- No início começa sem oxigênio suplementar, pois o bebê tem dificuldade de respirar, então o VPP sem oxigênio consegue
fazer com que ele inicie a respiração/driving!!
- Lembrar que a saturação do bebê não define se ele vai para reanimação ou não, assim como a cor (relacionado com a
saturação do bebê) e o APGAR também não definem conduta nenhuma, não interessa saber o APGAR para o protocolo
de reanimação neonatal. O RN que nasce muito mal geralmente está mais pálido do que cianótico!!
- RN que não precisa de reanimação, a SatO2 com 1 min de vida se situa ao redor de 60-65% e só atinge valores de 87-
92% no 5º minuto ou mais.
- Se o RN não melhora e/ou não atinge os valores desejáveis de SatO2 com a VPP em ar ambiente, verifique e corrija a
técnica de ventilação antes de fornecer oxigênio suplementar → técnica correta é fundamental para a melhora do paciente
- Se puder corrigir a técnica, deve fazê-lo e tentar mais 30 segundos (sem oxigênio suplementar)
- Se a técnica estiver ok, pode-se optar para o O2 suplementar. Nos raros pacientes que tenha que fazer O2 suplementar,
fazer incremento de 20% e aguardar cerca de 30 segundos para verificar a SatO2 e indicar novos incrementos
- O oxigênio suplementar deve ser cuidadosamente titulado, de modo que a SatO2 nunca ultrapasse valores acima de 95%
na sala de parto. Quando o O2 suplementar é administrado ao RN, sua concentração deve ser reduzida o mais rápido
possível, de acordo com a oximetria de pulso.
• Equipamentos para ventilação

- O equipamento ideal para ventilação deve possibilitar o controle confiável da pressão inspiratória e o seu tempo de
administração, além de prover pressão expiratória final positiva (PEEP)
- Equipamentos: balão autoinflável e o ventilador mecânico manual em T
o Balão autoinflável
- Único equipamento de ventilação em sala de parto que não precisa de fonte de gás comprimido para funcionar
- A pressão inspiratória é limitada pela válvula de escape, que deve estar ativada em 30-40 cmH2O para evitar barotrauma
- O balão fornece concentração de oxigênio de 21% (ar ambiente, quando não conectado ao oxigênio) ou de 90-100%
(conectado à fonte de oxigênio a 5L/min e ao reservatório).
o Ventilador mecânico manual em T
- Dispositivo controlado a fluxo e limitado a pressão, é preciso de fonte de gás comprimida para funcionar
- Esse ventilador permite administrar pressão inspiratória e PEEP constantes, ajustáveis de acordo com a resposta clínica
• VPP por meio de máscara facial

- Antes de iniciar a ventilação, verifique se o pescoço do RN está em leve extensão e aplique a máscara na face, no
sentido do queixo para o nariz.
- Envolver as bordas da máscara com os dedos indicador e polegar, formando um C, e os dedos médio, anular e mínimo
formam a letra E para fixar bem a máscara para ter sucesso na ventilação.
- O VPP com balão autoinflável e máscara é feito na frequência de 40-60 movimentos/min, de acordo com a regra
aperta/solta/solta.
- De modo geral, iniciar a pressão inspiratória ao redor de 20 cmH2O, sendo raramente necessário alcançar 30-40 cmH2O
- Após 5 primeiras ventilações, reajustar a pressão inspiratória de modo a visualizar o movimento torácico leve e auscultar
a entrada de ar nos pulmões.
- Para o uso do ventilador mecânico manual em T, fixar o fluxo gasoso em 5-15 L/min, limitar a pressão máxima do
circuito em 30-40 cmH2O, selecionar a pressão inspiratória a ser aplicada (em geral 20-25 cmH2O) e ajustar a PEEP ao
redor de 5 cmH2O. Ventilar com frequência de 40-60 mov/min → ocluuui/solta/solta, sendo ocluuui a oclusão do orifício da
peça T do ventilador mecânico manual.
- Durante a VPP, observar adaptação da máscara à face, permeabilidade das vias aéreas e a expansibilidade pulmonar
- Com o início da VPP com máscara facial, é preciso monitor a FC, respiração e SatO2, o indicador mais importante de
que a VPP está sendo efetiva é o aumento da FC.
- Se após 30 segundos de VPP com máscara, o paciente apresentar FC>100 bpm e respiração regular, suspender o
procedimento. De cada 10 que recebem VPP com máscara, 9 melhoram e não precisam de outros procedimentos.
- Se após 30 segundos, o RN mantém FC<100 bpm e não retorna a respiração espontânea rítmica e regular, verifique o
ajuste entre a face e máscara, permeabilidade das vias aéreas (posiciona cabeça, aspira secreção e mantém boca aberta)
e a pressão inspiratória, corrigindo o que for necessário (antes de oferecer oxigênio suplementar)
- A necessidade de oxigênio suplementar é excepcional em RN>34 semanas se a VPP é feita adequadamente
- Titular a oferta de oxigênio suplementar de acordo com a SatO2.
- Se após correção da técnica de ventilação, não melhorar, está indicado o uso da cânula traqueal
• VPP por meio da cânula traqueal

- Indicações: ventilação com máscara facial não efetiva (se após correção da técnica FC permanece <100 bpm), ventilação
com máscara prolongada, mas não retoma respiração espontânea, e aplicação de massagem cardíaca.
- O sucesso da intubação em sala de parto ocorre apenas cerca de 50% das tentativas, cada tentativa de intubação deve
durar no máximo 30 segundos.
- Em caso de insucesso, o procedimento é interrompido e a VPP com máscara deve ser iniciada, sendo realizada nova
tentativa de intubação após a estabilização do paciente.
- Se a intubação não é possível, a máscara laríngea é uma alternativa para manter as vias aéreas pérvias
- O melhor indicador de que a cânula está na traqueia é o aumento da FC
- Pode-se utilizar a idade gestacional para calcular o comprimento da cânula a ser inserido na traqueia, ou usar a regra
“peso estimado (kg) + 6” para calcular o comprimento.
- Após intubação, inicia-se a ventilação com balão autoinflável ou com ventilador mecânico manual em T na mesma
frequência e pressão descritas na ventilação com máscara.
- Quando a intubação foi indicada por VPP com máscara facial inadequada (tentativa de corrigir técnica não foi sucedida)
é possível iniciar a VPP por cânula com ar ambiente, e após 30s, monitorar a SatO2
- Assim, nos casos raros em que há necessidade de fazer oxigênio suplementar durante a ventilação, fazer incrementos
de 20% e aguardar cerca de 30 segundos para verificar a SarO2 e indicar novos incrementos.
- Já se a intubação foi indicada porque o RN permanece com FC<100 bpm em ventilação adequada, a VPP com cânula
traqueal pode ser iniciada com a mesma concentração de O2 que está sendo oferecida antes da intubação, monitorando
a SatO2 após 30 segundos.
- Após início da ventilação com cânula traqueal, após 30s avaliar a respiração, DC e SatO2
- Se RN tiver FC>100 bpm, movimentos respiratórios espontâneos e regulares, a ventilação é suspensa e o RN extubado
- Se após 30s de VPP pela cânula, o RN mantém FC<100 bpm ou não retoma a respiração espontânea ou SatO2
permanece abaixo do desejável, verifique a posição da cânula, a permeabilidade das vias aéreas e a pressão aplicada no
balão/ventilador, corrigindo o que for necessário
- Após a correção, pode aumentar a oferta de oxigênio suplementar até 60-100%.
- Se o RN mantém apneia ou respiração irregular, continuar a ventilação por cânula traqueal, mas se a FC <60 bpm, indicar
massagem cardíaca.
MASSAGEM CARDÍACA
- A asfixia pode desencadear vasoconstrição periférica, hipoxemia tecidual, diminuição da contratilidade miocárdica,
bradicardia e eventualmente, parada cardíaca.
- Quando não há reversão do quadro com VPP efetiva, é provável que a hipoxemia e acidose metabólica esteja deprimindo
o miocárdio, comprometendo o fluxo sanguíneo pulmonar e o sangue não é oxigenado direito pela ventilação em curso.
- A massagem só é iniciada se a FC estiver <60 bpm após 30 segundos de VPP adequado por meio da cânula traqueal
e uso de concentração de oxigênio de 60-100%
- A compressão é realizada no terço inferior do esterno, onde se situa a maior parte do ventrículo esquerdo
- 2 técnicas para massagem cardíaca: dois polegares e dois dedos (não é mais utilizado hoje em dia!)
• Dois polegares
- Mais eficiente, gera maior pico de pressão sistólica e de perfusão coronariana, além de ser menos cansativa.
- Os dedos podem ser posicionados sobrepostos (gera maior pressão) ou justapostos (aumenta chance de lesão dos
pulmões e fígado) no terço inferior do esterno (logo abaixo na linha intermamilar, poupando o xifoide).
- O resto das mãos circunda o tórax, dando suporte ao dorso durante a massagem. O profissional que executa a massagem
se posiciona atrás da cabeça do RN, e o que ventila se desloca para um dos lados
- A profundidade de compressão deve englobar 1/3 da dimensão ântero-posterior do tórax, de maneira a produzir um
pulso palpável. É importante permitir a reexpansão do tórax após a compressão para haver enchimento das câmaras
ventricular e das coronárias, mas os dedos não devem ser retirados do terço inferior do tórax.
- A ventilação e a massagem cardíaca são realizadas de forma sincrônica, mantendo-se uma relação 3:1 (3 massagens
para 1 de ventilação) com frequência de 120/min (90 massagens e 30 ventilações) – falar em voz alta!!!
- A única situação em que pode considerar a aplicação de 15 compressões cardíacas intercaladas com 2 ventilações é a
do paciente internado em unidade neonatal, cuja origem da PCR é provavelmente cardíaca.
- É de bom senso oferecer concentração oxigênio até 100% no RN que está recebendo VPP e massagem cardíaca
- Para reduzir risco de complicações pela hiperóxia, o O2 suplementar deve ser reduzida assim que houver recuperação
- Deve-se aplicar a massagem cardíaca/ventilação por 60s antes de reavaliar a FC (tempo mínimo para ser efetivo)
- A massagem deve continuar enquanto a FC estiver <60 bpm, se apresentar FC>60 bpm interrompe-se só a massagem
- Se a o paciente apresentar respiração espontânea regular e a FC atinja >100 bpm, a ventilação pode ser suspensa.
- Se o RN recebeu massagem cardíaca na sala de parto, é preciso transportá-lo intubado à UTI neonatal, sendo a decisão
quanto à extubação realizada de acordo com a avaliação global do paciente na unidade.
- Falha do procedimento: se após 60s de VPP com cânula traqueal e oxigênio a 100% acompanhada de massagem
cardíaca o paciente mantém FC<60 bpm. Se mesmo após correção da técnica da VPP e massagem, não há melhora,
considera-se o cateterismo venoso umbilical de urgência e indica-se adrenalina.
MEDICAÇÕES
- Quando FC<60 bpm, apesar da ventilação efetiva por cânula traqueal com oxigênio 100% e acompanhada de massagem
cardíaca adequada, o uso de adrenalina, expansor de volume ou ambos está indicado
- A via preferência é a endovenosa, sendo a veia umbilical de acesso rápido e fácil, o cateter venoso umbilical deve ser
inserido de emergência, assim que há indicação do uso de medicações na sala de parto.
- A dose IV é de 0,01-0,03 mg/kg, a adrenalina disponível apresenta-se em ampolas na diluição de 1:1.000. Assim é
necessário preparar a adrenalina na diluição de 1:10.000 em soro fisiológico, para aplicação na reanimação neonatal
- Quando não há reversão da bradicardia com adrenalina EV, assegurar que a VPP e a massagem estejam adequadas,
repetir a administração de adrenalina a cada 3-5 minutos (sempre por IV na dose 0,03 mg/kg) e considerar o uso de
expansor de volume (pode ser necessário para reanimar o RN com hipovolemia) → mas deve ser feito com cautela
- A suspeita é feita se não houve aumento da FC em resposta às outras medidas de reanimação e/ou se há perda de
sangue ou sinais de choque hipovolêmico, como palidez, má perfusão e pulsos débeis.
- A expansão de volume é feita com soro fisiológico na dose de 10 mL/kg lentamente, em 5-10 minutos.
- 1 RN em cada 1.000 requer procedimentos avançados de reanimação (ventilação acompanhada de massagem e/ou
medicações), quando a VPP é aplicada de maneira rápida e efetiva
ASPECTOS ÉTICOS DA ASSISTÊNCIA AO RN >34 SEMANAS NASALA DE PARTO

- As questões relativas às orientações para não iniciar a reanimação neonatal e/ou interromper as manobras são
controversas e dependem do contexto nacional, social, cultural e religioso
- Decisão de iniciar ou não a reanimação: essa questão só se coloca diante de malformações congênitas letais ou
potencialmente letais – deve ter comprovação diagnóstica antenatal e considerar vontade dos pais
- Se não houver certeza quanto à decisão de não reanimar o RN, todos os procedimentos necessários devem ser feitos de
acordo com o fluxograma da reanimação neonatal.
- Interrupção da reanimação em sala de parto: em RN ≥34 semanas com assistolia após 10 minutos de reanimação, é
razoável interromper os procedimentos de reanimação. Entretanto, a decisão de continuar ou interromper tais
procedimentos, precisa ser individualizada.
- Mas não há uma resposta clara quanto ao tempo que a reanimação deve se prolongar após o nascimento
- Qualquer decisão quanto à reanimação neonatal tomada na sala de parto deve ser reportada de modo fidedigno no
prontuário médico materno e/ou do recém-nascido.

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Carolina Arissa Tsutida – T8 ♥

HMC PALS – REVISÃO

➢ VENTILAÇÃO COM BOLSA-MÁSCARA

COMO TESTAR O DISPOSITIVO BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA

• Técnica de ventilação com bolsa-válvula máscara realizada por 2 pessoas

PARÂMETROS CLÍNICOS DE OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO

DISTENSÃO GÁSTRICA E PRESSÃO CRICOIDE

CATETERES FLEXÍVEIS X RÍGIDOS

➢ VIA AÉREA OROFARÍNGEA

PROCEDIMENTO DE SELEÇÃO E OBTENÇÃO DA VIA AÉREA

➢ SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO

TIPOS DE SISTEMAS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO

• Sistemas de administração de oxigênio de baixo fluxo

• Sistemas de administração de oxigênio em alto fluxo

ETAPAS PARA USAR UM NEBULIZADOR COM ADAPTADOR BUCAL

➢ INALADOR COM MEDIDOR DE DOSE

VALIDADE DOS DADOS DO OXÍMERO

USO CORRETO DO EQUIPAMENTO DE OXIMETRIA

PREPARAÇÃO PARA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

DETERIORAÇÃO SÚBITA EM PACIENTE INTUBADO (MNEUMÔNICA DOPE)

• Avaliação do estado do paciente

AULA 2 – ARRITMIAS PEDIÁTRIAS

CARACTERÍSTICAS DA BRADICARDIA NO ECG

IDENTIFICAÇÃO DAS TAQUIARRITMIAS

CLASSIFICAÇÃO DA TAQUICARDIA E DAS TAQUIARRITMIAS

• Taquicardia sinusal (TS)

- As características da taquicardia sinusal no ECG

- Características da taquicardia supraventricular no ECG

• Taquicardia ventricular (TV)

o TV polimórfica, inclusive torsades de pointes

• Identifique e trate a causa subjacente

• Perguntas do tratamento inicial

ALGORITMO DE TAQUICARDIA PEDIÁTRICA COM PULSO E PERFUSÃO ADEQUADA

• Avalie a duração do QRS

• Trate a causa da TSV

- Imprima e monitore o ECG antes, durante e após cada tentativa de cardioversão.

ALGORITMO DE TAQUICARDIA PEDIÁTRIA COM PULSO E PERFUSÃO DEFICIENTE

PERGUNTAS SOBRE ARRITMIAS PEDIÁTRICAS – EAD

3) Qual o tempo de enchimento capilar é normal?

Quais seriam as próximas condutas?

Quais seriam as próximas condutas?

- Ritmo sinusal: onda P precede todo QRS, QRS estreito, FC adequada.

LEMBRAR SEMPRE: identificar situações de risco → intervir → reavaliar!

2) Por que houve melhora?

➢ BRADICARDIA SINUSAL (FC<60 bpm)

Quais seriam as próximas condutas?

• Organização e liderança da equipe

3) Causas mais comuns de da bradicardia sinusal

Quais seriam as próximas condutas?

- REG, alerta, palidez (++/IV), hidratado, taquipneico.

Qual o primeiro passo a ser feito? Como se faz? Como funciona?

O que fazer se não melhorar? Como se faz? Como funciona?

Lembrar SEMPRE: identificar situações de risco → intervir → reavaliar!

➢ TAQUICARDIA VENTRICULAR COM PULSO

Quais seriam as próximas condutas?

Quais seriam as próximas condutas? Como se faz? Como funciona?

O que fazer se não melhorar? Como se faz? Como funciona?

Lembrar SEMPRE: identificar situações de risco → intervir → reavaliar!

AULA 3 – ÉTICA E ACESSO INTRAÓSSEO

LOCAIS PARA ACESSO IO

PROCEDIMENTO (TÍBIA PROXIMAL)

COMO FAZER DA FWR NOSSO PADRÃO

• Efeitos sobre a pressão arterial