AULA 1 – PALS

MANUSEIO DE VIAS AÉREAS

SUPERIORES
TÉCNICA DE INSERÇÃO COF (CÂNULA OROFARÍNGEA)
 É também conhecida como Guedell e são coloridos (variam o tamanho)
 Usada em pacientes sob risco de desenvolver obstrução de via aérea provocada pela língua ou
músculos relaxados
 É um dispositivo em formato de J que se encaixa sobre a língua para manter ela e as estruturas
moles hipofaríngeas afastadas da parede posterior da faringe.
 Utilizada em pacientes inconscientes quando os procedimentos básicos de abertura das vias aéreas
não conseguem proporcionar e manter uma via aérea clara e desobstruída.
 Não deve ser usada em paciente consciente (diferente do AMBU, por ex), porque estimula
náuseas e vômitos. Também não deve ser usada em pacientes com trauma de base de crânio.
 Também é usada durante a aspiração da boca e da garganta e em paciente intubado, para impedi-
los de morder e ocluir o tubo endotraqueal.
 Profissionais que não são médicos podem colocar.

TÉCNICA DE INSERÇÃO DA COF

 Limpe a boca e a faringe de secreções, sangue ou vômito, usando uma sonda de aspiração faríngea
rígida
 Selecione o tamanho correto para a COF – coloque-a na lateral do rosto e meça a cânula da rima
da boca até o lóbulo da orelha ou ângulo da mandíbula
 Insira-a de modo que ela se curve para cima, na direção do palato duro à medida que penetra a
boca.
 À medida que a COF passar pela cavidade oral e se aproximar da parede posterior da faringe, gire-a
180o até a posição correta – para que a língua seja puxada para frente pela COF, e não ir para a
faringe.

TÉCNICA DE INSERÇÃO CNF (CÂNULA NASOFARÍNGEA)

 Disponível em uma só cor (meio opaca) e lembrar que para esse dispositivo o paciente pode estar
consciente, semiconsciente ou inconscientes (pacientes com reflexos de tosse e vômito intactos) →
esse é o grande diferencial!!
 É usada como alternativa da COF em pacientes que precisam de um acessório para o manuseio de
via aérea básica
 É um tubo maleável de borracha ou plástico sem cuff que oferece um ducto para fluxo de ar entre
as narinas e a faringe Também pode ser realizado por outras profissionais além do médico.
 Não usar em pacientes com trauma de base de crânio ou em trauma facial (posicionamento
incorreto pode atravessar uma placa cribiforme fraturada).
 Indicação da CNF: quando a COF é difícil ou perigoso – pacientes com reflexo de vômito, trismo,
trauma maciço ao redor da boca, pacientes com prejuízo neurológico, com pouco tônus, pouca
coordenação na faringe que cause obstrução.
 Contraindicações absolutas e relativas à inserção de cânulas nasofaríngeas incluem estenose
severa ou atresia da cavidade nasal, fraturas de face, cirurgia recente de base de crânio, infecção
nasossinusal ativa, epistaxe ativa e coagulopatias não corrigidas ou uso de anticoagulante

TÉCNICA DE INSERÇÃO DA CNF

 Selecione o tamanho correto para a CNF → alguns usam o diâmetro do dedo mínimo do paciente
como guia para selecionar o tamanho apropriado. Pode medir a distância entre a ponta do nariz
do paciente e o lóbulo da orelha.
 Lubrifique a cânula com lubrificante solúvel em água ou gel anestésico
 Insira a cânula pela narina em uma direção posterior perpendicular ao plano da face. Passe-a
delicadamente pelo assoalho nasofaringe.
 Se encontrar resistência, gire o tubo para facilitar a inserção no ângulo da passagem nasal e da
nasofaringe ou tente inserir pela outra narina, uma vez que os paciente tem passagens nasais de
tamanhos diferentes.
 Reavalie com frequência. Mantenha a inclinação da cabeça produzindo o deslocamento anterior da
mandíbula por meio da manobra de elevação do queixo ou anteriorização da mandíbula.

VENTILAÇÃO COM BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA

 A ventilação com bolsa-máscara pode fornecer oxigenação e ventilação adequadas para uma
criança que não respira ou que respira de modo inadequado, apesar da via aérea aberta/patente.
 Sinais de respiração inadequada: apneia, FR anormal, sons respiratórios inadequados e
hipoxemia, apesar do O2 suplementar.
 Em um ambiente extra-hospitalar, a ventilação com bolsa-válvula-máscara é útil se o tempo de
transporte for curto ou se os profissionais não tiverem experiência na inserção de vias aéreas
avançadas.

MÁCARA FACIAL
 Escolha uma máscara facial que cubra da ponte nasal à fenda do queixo da criança (no naso ao
mento), recobrindo o nariz e a boca, mas sem comprimir os olhos.
 A máscara tem que ter uma borda macia (cuff flexível) que se molde para criar uma vedação
adequada contra a face
 Se a vedação não estiver adequada, o O2 destinado à ventilação escapa e não será eficaz.
 Escolha uma máscara transparente, pois permite ver a cor dos lábios da criança e a condensação
na máscara (indica exalação) e também permite observar se há regurgitação.

BOLSA DE VENTILAÇÃO
 Existem 2 tipos de bolsas de ventição: bolsa autoinsuflável e bolsa insuflável por fluxo

BOLSA AUTOINSUFLÁVEL
 Para a ressuscitação inicial, usa-se normalmente uma bolsa autoinsuflável.
 Ela consiste em uma bolsa com uma válvula de entrada e uma válvula de saída sem reinalação
 A válvula de entrada permite o preenchimento da bolsa com O2 ou ar ambiente.
 Ao comprimir a bolsa, a válvula de entrada se fecha e a válvula de saída se abre, fazendo com que
o ar ambiente ou a mistura de ar e O2 flua para a criança.
 Quando a criança exala, a válvula de saída se fecha e os gases exalados são expelidos.
 A válvula de saída sem reinalação serve para impedir que a criança reinale CO2
 Para transferir uma alta concentração de O2 (60-95%), conecte um reservatório de O2 à válvula
de entrada
 Mantenha um fluxo de 10-15 L/min, em caso de reservatório conectado a uma bolsa pediátrica, e
de pelo menos 15 L/min, em caso de bolsa para adulto.

 Tamanho da bolsa: use uma bolsa autoinsuflável com um volume de pelo menos 450-500 mL ou
mais para bebês e crianças pequenas. Em crianças mais velhas ou adolescentes, talvez é necessário
usar uma bolsa de adulto (1000 mL ou mais) para obter a elevação do tórax e o volume-minuto.
BOLSA INSUFLÁVEL POR FLUXO (BALÃO ANESTÉSICO)
 Pode ser mais usada em UTIs, salas de parto e salas de cirurgia
 Sua operação requer fluxo de O2 e para fornecer ventilação eficaz com uma bolsa insuflável por
fluxo, o profissional deve ser capaz e ajustar o fluxo de O2, ajustar a válvula de controle de saída,
assegurar a vedação com a máscara facial e transferir o volume corrente apropriado, na frequência
correta.

COMO TESTAR O DISPOSITIVO BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA

 Verifique todos os componentes do sistema antes de usá-los
 Verifique a bolsa quanto a vazamentos. Para isso, oclua a conexão de saída para o paciente e
comprima a bolsa. Verifique as válvulas de controle do fluxo gasoso para identificar se estão
funcionando corretamente.
 Verifique se a tubulação de O2 está firmemente conectada ao dispositivo e à fonte de O2
 Ouça se há som de O2 fluindo para a bolsa
 Verifique se o cuff da máscara se insufla adequadamente.

POSIÇÃO DA CRIANÇA
 Posicione a criança de maneira para manter a via aérea aberta.
 Durante a ventilação pode ser necessário mover a cabeça e o pescoço da criança para otimizar a
ventilação.
 Uma posição “olfativa”, sem hiperextensão do pescoço, é normalmente a melhor para bebês de 1-3
anos.
 Posição olfativa: coloque a criança em decúbito dorsal, flexione o pescoço da criança para frente no
nível dos ombros ao estender a cabeça. Posicione a abertura do canal auditivo externo no nível ou
na frente do aspecto anterior do ombro, enquanto a cabeça é estendida. Evite estender o pescoço
demais para não obstruir a via aérea.
 Crianças com mais de 2 anos podem precisar de um protetor de impacto sob o occipício, já crianças
mais jovens podem necessitar de um coxim/protetor de impacto sob os ombros ou tronco superior.
EXECUÇÃO DA VENTILAÇÃO
 A ventilação com bolsa-válvula-máscara pode ser realizada por 1 ou 2 profissionais.
 Durante uma RCP, o socorrista que atua sozinho deve usar a técnica de dispositivo boca a barreira
para ventilação.

TÉCNICA DE VENTILAÇÃO COM BOLSA-VÁLVULA MÁSCARA REALIZADA POR 1 PESSOA

 Se um único profissional executar a ventilação com bolsa-válvula-máscara, o profissional deverá
abrir a via aérea e manter a máscara vedada contra o rosto da criança com uma das mãos e
comprimir a bolsa com a outra mão
 Técnica C-E: A técnica de abrir a via aérea e obter a vedação entre a máscara e o rosto é chamada
de técnica C-E.
o O terceiro, o quarto e o quinto dedos de uma mão (formando um "E") são posicionados a
longo da mandibula para elevá-la para frente; em seguida, o polegar A o dedo indicador da
mesma mão (formando um "C") fazem uma vedação para segurar a máscara contra o
rosto.
o Evite pressão sobre os tecidos moles sob o queixo (área submental) para não empurrar a
lingua para a faringe posterior, o que resultaria na compressão e obstrucão da via aérea.

1. Passo 1: Para abrir a via aérea e obter a vedação entre a máscara e o rosto, na ausência de
suspeita de lesão a coluna cervical, incline a cabeça para trás.
a. Use a técnica C-E para erguer a mandibula contra a máscara, pressionando e
vedando a máscara no rosto. Essa técnica afasta a lingua da faringe posterior, move a
mandibula para frente e abre a boca. Erguer a mandibula contra a máscara aiuda a
vedar esta última contra o rosto.
 b. Se possível, a boca deverá ser aberta sob a máscara, em decorrência da elevação da
mandibula ou inserção de uma via area orofaríngea.
2. Passo 2: Com a outra mão, comprima a bolsa de ventilação até que o tórax se eleve.
Administre cada ventilação por 1 segundo. Evite ventilação excessiva.

TÉCNICA DE VENTILAÇÃO COM BOLSA-VÁLVULA MÁSCARA REALIZADA POR 2 PESSOAS

 Se tiver 2 profissionais de saúde disponíveis para executar a ventilação, um deles usará as 2 mãos
para abrir a via aérea e manter a máscara vedada contra o rosto da criança, e o outro comprimirá a
bolsa
 Ambos devem observar o tórax da criança para assegurar que a elevação do tórax seja visível

PRECAUÇÃO
 Os profissionais da saúde administram uma ventilação excessiva durante a RCP
 A ventilação excessiva é nociva porque:
o Aumenta a pressão intratorácica e impede o retorno venoso, o que diminui o
preenchimento do coração entre compressões e reduz o fluxo sanguíneo gerado pela
compressão seguinte, reduzindo a perfusão coronária e o fluxo sanguíneo cerebral
o Causa retenção de gás e barotrauma em crianças com obstrução de vias aéreas pequenas
o Aumenta o risco de regurgitação e aspiração em crianças sem via aérea avançada
 Ventilações mal cronometradas podem estimular tosse, vômito, laringoespasmos e distensão
gástrica, que impede a ventilação eficaz → principalmente em crianças que respiram
espontaneamente.

PARÂMETROS CLÍNICOS DE OXIGENAÇÃO E VENTILAÇÃO

 Para avaliar a eficácia da oxigenação e da ventilação, monitore frequentemente os seguintes
parâmetros: elevação visível do tórax a cada ventilação, saturação de O2, CO2 exalado, FC,
pressão arterial, entrada de ar distal e sinais de melhora ou deterioração (aparência, cor,
agitação)
o Se não for obtida uma ventilação eficaz (ou seja, o tórax não se levantar), faça o seguinte:
 Reposicione/reabra a via aérea: tente elevar mais a mandíbula e assegure-se que a criança está
na posição olfativa Verifique o tamanho da máscara para selar adequadamente à face
 Aspire a via aérea, se necessário
 Verifique a fonte de O2
 Verifique a bolsa de ventilação e a máscara
 Trate a distensão gástrica
 Considere a ventilação com bolsa-máscara com 2 pessoas e a inserção de uma via aérea
orofaríngea.
DISTENSÃO GÁSTRICA E PRESSÃO CRICOIDE
 A insuflação ou distensão do estômago geralmente se desenvolve durante a ventilação com bolsa-
máscara
 A distensão gástrica pode prejudicar a ventilação da criança por limitar os volumes pulmonares
 Para minimizar esse quadro, pode-se administrar 1 ventilação a cada 3-5 segundos

MÁSCARA LARÍNGEA
 É uma alternativa à intubação endotraqueal e fornece ventilação comparável.
 Somente profissionais experientes devem realizar a inserção da máscara laríngea.
 Indicado para pacientes inconscientes (só neles) ou com acentuada depressão do nível de
consciência e quando a ventilação por ambu com reservatório não for possível.
 Existem 6 tamanhos, separados por peso e cabe ao médico escolher tamanho 5 cabe em homens e
4 em mulheres
TÉCNICA DE INSERÇÃO DA MÁSCARA LARÍNGEA
 Desinfle totalmente o manguito pneumático com ajuda de uma seringa e uma superfície rígida
 Lubrifique a face posterior da máscara para facilitar o deslizamento pelo palato e pela curvatura da
faringe
 Segure a ML usando como se fosse uma caneta, posicionando o dedo indicador na junção do
manguito com o tubo
 Realize uma leve extensão na cabeça do paciente (se for trauma realizar a projeção da mandíbula)
 Inicie a passagem da ML com sua abertura dirigida para frente da lingua e o dorso para o palato de
forma alinhada e com movimento curvilíneo contínuo, breve e firme.
 A inserção deve ser realizada o mais profundamente possível na hipofaringe até que exista
resistência na passagem.
 Certifique o correto posicionamento (o tubo deve estar alinhado com o nariz do paciente e o
protetor de mordedura deve estar alinhado com o dentes)
 Insufle o manguito com a quantidade de ar recomendada, acompanhando pelo cuff a quantidade de
ar insuflada.
 Conecte a bolsa-válvula-máscara e fixe a ML adequadamente.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EM PEDIATRIA

POSSÍVEIS INDICAÇÕES
 Considere intubação ET se a criança não conseguir manter uma via aérea eficaz, a oxigenação ou a
ventilação, apesar da intervenção inicial.
 A intubação orotraqueal é um procedimento que deve ser realizado durante a RCP, logo após a
pausa para reavaliação do rítmo cardíaco e administração de adrenalina, especialmente se esse for
um ritmo não chocável.

PREPARAÇÃO PARA INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

 É preciso saber qual é o equipamento necessário para fazer intubação endotraqueal.

EQUIPAMENTO
1. Precauções universais (luvas, máscaras, proteção ocular)
 2. Monitor cardíaco, oximetro de pulso e dispositivo de monitorização da pressão arterial
3. Detector de CO, do final da expiração ou capnografia do CO, exalado (ou dispositivo detector
esofágico, se apropriado)
4. Equipamento de infusão endovenosa e intraóssea
5. Fonte de oxigênio, bolsa-válvula-máscara (do tamanho adequado)
6. Equipamento de aspiração oral/traqueal (tamanho apropriado); confirme o bom
funcionamento
7. Cânulas orofaríngeas e nasofaringeas (do tamanho adequado)
8. Tubos endotraqueais com estiletes (todos os tamanhos, com e sem cuffs) e tamanhos 0,5 mm
(diâmetro interno)
9. acima e abaixo do tamanho previsto para o paciente
10. Laringoscópio (lâminas curvas e retas) e/ou videolaringoscópio; laringoscópio reserva
disponível
11. Monitor de pressão no cuff (em caso de uso de tubos com cuff
12. Seringas de 3 ml, 5 ml e 10 ml para teste de insuflação do cuff do tubo endotraqueal
13. Fita adesiva/de pano ou suporte comercial para tubo endotraqueal, para fixar o tubo
14. Toalhas ou travesseiros para alinhar a via área, colocando-os sob a cabeça ou o tronco
15. Equipamento especializado conforme a necessidade, para manejo difícil da via aérea ou
complicações previstas (supraglótica, transtraqueal e/ou cricotirotomia).

ESCOLHA DA CÂNULA
 Para que a IOT seja realizada de forma segura, todo o material deve estar separado e pronto para uso.
 Na pediatria sugere-se que a cânula sem cuff (balonete) é mais seguro, uma vez que as vias aéreas das
crianças costumam ser reduzidas.

 A escola da cânula orotraqueal (COT) para crianças pode ser baseada nas seguintes fórmulas:
o Sem cuff = (idade/4) + 4; considerando 0,5 para mais ou para menos
o Com cuff = (idade/4) + 3,5; considerado 0,5 para mais ou para menos
 Para lactentes, a indicação é de se usar cânulas orotraqueais 3,5 ou 4, ou até mesmo 4,5 para
lactentes grandes
 Antes de fixar a COT, é necessário verificar se a intubação orotraqueal foi realizada com sucesso, ou seja,
se a COT está localizada na subglote.
 Essa avaliação deve ser feita por meio da visualização de expansibilidade torácica simétrica e da
ausculta pulmonar.
 O murmúrio vesicular deve ser simétrico em 4 pontos: base esquerda, base direita, ápice esquerdo e
ápice direito. Deve ser ausente no epigástrio. Em crianças maiores, iniciar a checagem pelo epigástrio.
 Recomenda-se ainda usar um capnógrafo de onda (mede a quantidade de CO2 ao final da expiração),
considerado o método padrão para confirmar e monitorizar o correto posicionamento da COT.
 Após a confirmação de que não há riscos de a COT estar locada no esôfago, essa deve ser fixada
 A altura da fixação deve ser orientada a partir da rima labial superior, tomando como referência 3x o
tamanho da COT (por exemplo, uma COT 3,5 deve ser fixada inicialmente na rima labial superior 10,5)

LARINGOSCÓPIO
 A lâmina de laringoscópio a ser utilizada também deve ser separada e devidamente testada. Temos 3
tipos de lâminas: curva, semicurva e reta.
 A lâmina reta (preferencialmente usada em crianças abaixo de 1 ano) deverá funcionar como um
afastador de epiglote. Devemos localizar tal estrutura anatômica e com cautela levantá-la para expor as
pregas vocais e introduzir o tubo.
 No caso da lâmina curva, ela deve ser posicionada na valécula e sua tração levará a uma elevação da
epiglote e consequentemente ao clareamento da nossa visão da via aérea.

 A escolha do tamanho da lâmina a ser utilizada pode ser grosseiramente realizada medindo-se
comparativamente a lâmina com a distância da rima labial até o lóbulo da orelha.
 Os laringoscópios devem ser manipulados com a mão esquerda, tanto por destros quanto por
canhotos.
 A cânula deve passar lateralmente ao laringo, mais à direita.
 Durante a manipulação para intubação, o punho deve permanecer reto, sendo que o movimento
da laringoscopia é feito para frente e para cima (45o), para evitar que infrinjamos lesão ao lábio
superior, à gengiva ou arcada dentária superior.

PROCEDIMENTO
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal com a cabeça estendida, mas sem hiperextensão
 Colocar-se na cabeceira da maca e posicionar um coxim abaixo do osso occipital ou nos ombros
 Em caso de suspeita de trauma cervical, solicitar ao auxiliar que estabilize a cabeça e região cervical
do paciente
 Checar parâmetros clínicos e hemodinâmicos (principalmente oximetria de pulso e pressão arterial)
 Sedar o paciente com infusão em bolus intravenosa da medicação escolhida (ex: midazolan,
fentanil), pode ser necessário o uso de bloqueador neuromuscular de ação rápida (ex: rocurônio)
em paciente com estômago contendo alimentos.
 Realizar oxigenação com bolsa-máscara (pré-oxigenação), acompanhar parâmetros de
monitorização e nível de consciência. Um tempo de 2 minutos é aceitável
 Obtida a sedação (paciente inconsciente), realizar a laringoscopia
 Não se esquecer de se paramentar com o EPI: máscara, óculos e luvas estéreis.
 Escolher o laringoscópio e a lâmina correta para a criança e segurá-lo com a mão esquerda
 Introduzir a lâmina de laringoscópio acima do lábio inferior, na cavidade oral, à direita, e deslocar a
língua da direta para esquerda, com a ponta da lâmina curva em contato com a valécula, para
conseguir deslocar a epiglote.
 Se utilizar lâmina reta deve-se cobrir a epiglote com a mesma
 A tração do cabo do laringoscópio deve ser realizada em direção superior e anterior, em direção
única e reta. Não realizar o movimento de alavanca devido ao risco de trauma dentário.
 Após visualização das cordas vocais, introduzir o tubo orotraqueal (do tamanho ideal), junto com
seu guia, se necessário. Deve-se ter cuidado para que a ponto do guia não ultrapasse o final do tubo
orotraqueal.
 Retire o fio guia do tubo e infle o balonete de ar (cuff), se tiver, com uma seringa.
 Realize a ventilação através do tubo com o dispositivo bolsa-válvula máscara e verifique a posição
do tubo através da ausculta do tórax (bilateralmente no ápice e base do pulmão – MV presente) e
epigástrio (ausente), e capnografia se disponível
 Fixar o tubo (na altura de 3x a COT/TOT) e solicitar radiografia de tórax para checar a posição do
tubo
 A manobra deve durar em torno de 30 segundos.