Estação de Habilidade: Intubação Orotraqueal

1. Objetivos da estação:

• Demonstrar e descrever os materiais que serão utilizados no procedimento;

• Discutir os critérios para intubação orotraqueal;

• Realizar o treinamento prático da técnica de intubação.

2. Materiais necessários:

• Cabeça

• Modelo anatômico de laringe

• Luvas

• Laringoscópio

• Lâminas retas e curvas de Laringoscópio

• Tubo orotraqueal 7,0/ 7,5/ 8,0/ 8,5 com balonete

• Material para fixação do tubo

• Bolsa-válvula (“Ambú”) em máscara para ventilação não invasiva

• Fio guia

• Seringa de 20 ml

• Coxim

• Estetoscópio

3. Técnica de IOT:

1. Assegurar adequada paramentação para o procedimento;

2. Checar todo o material (Insuflar o balonete e verificar possíveis vazamentos, testar a

luz do laringoscópio e o adequado encaixe entre o cabo e a lâmina, testar o aspirador);

3. Posicionar paciente, colocá-lo em posição olfativa, sempre que não houver trauma

cervical e cranioencefálico. A posição olfativa ótima envolve a colocação de coxim

occipital associado à hiperextensão da cabeça para que seja possível o alinhamento

dos eixos oral, laríngeo e faríngeo.

4. Quando indicado, promover a sedoanalgesia do paciente e o relaxamento muscular. Se

o paciente estiver em jejum e após a sedação ou com o relaxamento muscular ele

estiver em apneia, ventilá-lo com bolsa/válvula/máscara, com o intuito de ampliar o

tempo disponível para a realização do procedimento e evitar hipóxia;

5. Realizar pré-oxigenação;

6. A laringoscopia direta, que é a realizada com a utilização do laringoscópio, busca elevar

a base da língua e a epiglote, permitindo a visualização de toda a via aérea, desde a

boca até a glote;

7. Segurar o laringoscópio com a mão esquerda próxima à junção entre o cabo do

laringoscópio e a lâmina;

8. Abrir a boca do paciente com o polegar e o indicador da mão direita;

9. Inserir a lâmina do laringoscópio na cavidade oral mantendo-o longe de dentes e

lábios;

10. Deslizar a lâmina do laringoscópio ao longo da borda direita da língua, deslocando-

a para o lado esquerdo, e localizar a epiglote (principal referência anatômica do

procedimento);

11. Encaixar ponta da lâmina curva do Laringoscópio na valécula (recesso imediatamente

anterior à epiglote);

12. Expor, então, a glote. Isso é obtido com a tração do laringoscópio para cima e para

frente (ou no sentido do cabo do laringoscópio).

ATENÇÃO: Deve-se evitar SEMPRE o movimento de alavanca ou báscula, pelo risco de

lesão dentária;

13. Identificar as pregas vocais, as cartilagens aritenóides e eventualmente a própria

traqueia;

14. Escolher o TOT que será utilizada estimando-se o diâmetro interno do espaço entre as
 pregas vocais. Utilize a maior cânula possível para facilitar a ventilação e a higiene

pulmonar, mas evitando-se possíveis lesões durante a progressão da cânula entre as

pregas. DICA: nº 7,0 a 7,5 para o sexo feminino e 8,0 a 8,5 para o masculino.

15. Em caso de presença de glote muito anteriorizada ou com difícil visualização, a

utilização de um fio guia no interior do TOT pode ser útil. Introduza o dispositivo sem

atingir a abertura distal da cânula e modele o conjunto TOT/Guia no melhor formato

que permita a obtenção da intubação traqueal. Pode-se realizar também, nestas

situações, a manobra de Sellick, que consiste na aplicação de pequena força sobre a

cartilagem cricóide com o intuito de melhorar a visualização da glote. Ela deve ser

interrompida, assim que o início da cânula adentrar o espaço entre as pregas vocais;

16. Pegar o TOT com a mão direita e inseri-la na via aérea lateralmente. Isso evita que o

tubo obstrua a sua visão da glote, permitindo acompanhar a introdução do mesmo

dentro da traqueia e evitando a lesão das pregas vocais. Evite ao máximo o contato

da TOT com as estruturas da via aérea, com o intuito de diminuir a contaminação

da porção que irá adentrar a traqueia;

17. Introduzir, sob visualização, o TOT na traqueia. Avançar o TOT até que a margem

proximal do balonete ultrapasse as pregas vocais. Isso evita a lesão das mesmas

durante a insuflação do balonete. Próximo a esta região, é comum os tubos

apresentarem uma linha transversal na cor preta indicando o adequado

posicionamento do mesmo;

18. Sem retirar a mão do TOT, insuflar o balonete com a menor quantidade de ar

necessária para se evitar o vazamento do ar durante a ventilação pulmonar. Em

geral, a tensão do balonete externo de controle reflete a tensão que está sendo

aplicada na parede da traqueia, devendo-se evitar tensões elevadas. Quanto

menor o tubo utilizado em relação à traqueia, maior quantidade de ar será

necessária para promover a vedação traqueal. Se você utilizou fio guia, retire-o

neste momento;

19. Conectar a bolsa-válvula (AMBU), ainda sem soltar o TOT, promover a ventilação e

checar o posicionamento da cânula. Deve-se começar a ausculta pelo epigástrio, para

afastar a possibilidade de intubação esofágica, em seguida auscultar a presença de

murmúrio vesicular em ambos os ápices pulmonares que devem ser pesquisados na

porção superior e lateral dos dois hemitórax, logo abaixo das axilas e nas porções
 superiores e anteriores de ambos os hemitórax. Se houver disponibilidade de um

capnógrafo, a sua conexão no TOT, com a saída de CO2 durante a expiração, é a maior

garantia de que a intubação foi obtida com sucesso;

20. Em caso de Intubação seletiva, esvaziar o balonete e reposicionar a cânula

orotraqueal. Em caso de Intubação esofágica, esvaziar o balonete, trocar o TOT

(possível contaminação ou presença de restos alimentares) e reiniciar o processo.

Atenção: avaliar a necessidade de reposicionar o paciente de forma mais adequada.

21. Promover adequada fixação do TOT, atentando para o número da comissura

labial.

Medicação: Etomidato
Classe: Derivado imidazólico
Benefícios: Excelente sedação, quase sem hipotensão
Contraindicações: Supressão de função adrenal
Comentários: Uso cauteloso de sepse; considerar utilizar uma dose de glicocorticoides.
Dose: 0,3mg/kg

Medicação: Quetamina
Classe: Derivado da fenilciclidina
Benefícios: Broncodilatação. Estimula secreção de catecolaminas
Contraindicações: Pacientes com HIC ou hipertenso
Comentários: Bem indicado em pacientes com broncoespasmo, sépticos ou com comprometimento hemodinâmico
Dose: 1 a 2mg/kg

Medicação: Midazolam
Classe: Benzodiazepínico
Benefícios: Propriedades amnésicas importantes
Contraindicações: Depressão miocárdica significativa podendo levar a hipotensão
Comentários: Frequentemente usado em doses mais baixas que o indicado
Dose: 0,2 a 0,3mg/kg

Medicação: Propofol
Classe: Alquilfenol
Benefícios: Broncodilatação
Contraindicações: Sem contraindicações absolutas, mas pode causar hipotensão em doses maiores
Dose: 1,5 a 3mg/kg, EV

Intubação de Sequência Rápida

O manejo das vias aéreas é uma das mais importantes habilidades que o emergencista deve adquirir. A intubação de
sequência rápida (ISR) é a pedra angular do manejo moderno das vias aéreas na emergência e é definido como a
administração quase simultânea de um agente sedativo potente (indução) e de um bloqueador neuromuscular,
geralmente succinilcolina ou rocurônio, para criar condições ideais para intubação traqueal.
Essa abordagem minimiza o risco de aspiração de conteúdo gástrico e as complicações do manejo de vias aéreas. Uma
revisão sistemática de 2007 não provou que a ISR resulta em uma menor incidência de aspiração do que outras
técnicas, mas os autores observaram que praticamente nenhum estudo foi desenhado para avaliar esse desfecho.
A ISR é, no entanto, a técnica mais utilizada para a intubação de emergência de pacientes sem fatores de risco para
uma via aérea difícil, com dados de registro mostrando que essa técnica é utilizada em 85% de todas as intubações em
departamentos de emergência nos EUA. O conceito central da ISR é levar o paciente desde o ponto inicial até um
estado de inconsciência com paralisia neuromuscular completa e, em seguida, conseguir intubação sem ventilação
assistida interposta.
Acredita-se que o risco de aspiração de conteúdo gástrico é significativamente maior em pacientes que não estavam
em jejum antes da indução. A aplicação de ventilação com pressão positiva pode fazer com que o ar passe no
estômago, resultando em distensão gástrica e provavelmente aumentando o risco de regurgitação e aspiração.
O objetivo da ISR é evitar a ventilação com pressão positiva até que o tubo orotraqueal (TOT) seja colocado
corretamente na traqueia, com o cuff inflado. Isso requer uma fase de pré-oxigenação, durante a qual os gases
alveolares mistos (principalmente nitrogênio) dentro da capacidade residual funcional dos pulmões são substituídos
por oxigênio, permitindo vários minutos de apneia.
O uso de ISR também facilita a intubação endotraqueal bem-sucedida, causando o relaxamento completo da
musculatura do paciente, permitindo um melhor acesso à via aérea. Finalmente, a ISR permite o controle farmacêutico
das respostas fisiológicas à laringoscopia e à intubação, mitigando potenciais efeitos adversos. Esses efeitos incluem
elevação adicional da pressão intracraniana (PIC) em resposta ao procedimento e à descarga simpática resultante da
laringoscopia. A ISR consiste de uma sequência de etapas e cada passo deve ser planejado.
Uma regra mnemônica que ajuda a lembrar os principais passos da ISR é composta de:
Preparação
Pré-oxigenação
Pré-tratamento
Paralisia com indução
Posicionamento
Posicionamento do tubo
Pós-intubação (manejo no pós-intubação)

Preparação

Nessa fase inicial, o paciente é avaliado em relação a suas vias aéreas quanto à possibilidade de dificuldade na
intubação, a menos que isso já tenha sido feito e a intubação seja planejada, incluindo a determinação de doses e a
sequência de medicações, tamanho do tubo e tipo, lâmina e tamanho do laringoscópio.
As medicações são elaboradas e rotuladas. Todo o equipamento necessário é organizado. Todos os pacientes
necessitam de monitorização cardíaca e de oximetria de pulso contínua. Pelo menos um e, preferencialmente, dois
acessos intravenosos de boa qualidade devem ser estabelecidos nessa fase. Um plano de resgate para falha de
intubação deve ser desenvolvido nesse momento e divulgado aos membros apropriados da equipe de ressuscitação.
A presença de marcadores de vias aéreas potencialmente difíceis não é uma contraindicação à ISR, mas outras
alternativas para assegurar as vias aéreas devem ser consideradas. Hipoxemia e hipotensão devem ser reconhecidas e,
se possível, corrigidas antes da realização do procedimento; a acidose metabólica também pode complicar o
procedimento. As soluções salinas cristaloides podem ser utilizadas para corrigir a hipotensão.

Pré-Oxigenação

A pré-oxigenação é muito importante e aumenta a segurança da realização da intubação orotraqueal. A administração

de 100% de oxigênio em alto fluxo durante 3 minutos é uma estratégia frequentemente utilizada. Um adulto saudável
estabelece um reservatório de oxigênio adequado para permitir 6 a 8 minutos de apneia segura antes da dessaturação
de oxigênio a menos de 90%, o que é a base para realização da ISR.
A pré-oxigenação adicional não melhora a pressão arterial (PA) de oxigênio. O tempo de dessaturação para menos de
90% em crianças, adultos obesos, grávidas tardias e pacientes com doença grave ou lesão é consideravelmente menor,
em média 4 minutos. O tempo de dessaturação também será reduzido se o paciente não inspirar 100% de oxigênio. No
entanto, geralmente pode-se obter uma pré-oxigenação adequada, mesmo em pacientes no departamento de
emergência, para permitir minutos de apneia antes que a dessaturação de oxigênio seja inferior a 90%.
Se o tempo for insuficiente para uma fase de pré-oxigenação completa de 3 minutos, oito respirações de capacidade
vital com oxigênio de alto fluxo podem atingir saturações de oxigênio e tempos de apneia que combinam ou excedem
aqueles obtidos com a pré-oxigenação tradicional. O tempo de dessaturação em pacientes obesos pode ser prolongado
pela pré-oxigenação e pelo uso contínuo de oxigênio suplementar (via cânula nasal ou máscara com fluxo de
5?15L/min) após paralisia motora e durante a laringoscopia até que o TOT seja colocado com sucesso.
Em pacientes obesos, se prolonga o tempo de dessaturação de 3,5 para 5,3 minutos. Essa chamada oxigenação apneica
tira proveito de um princípio fisiológico chamado fluxo de massa ventilável. Mesmo que os pacientes estejam
paralisados durante a ISR, a circulação é inalterada.
A difusão constante de oxigênio alveolar na circulação pulmonar cria um gradiente descendente natural que promove
o movimento passivo de oxigênio da via aérea superior do paciente para as porções trocadoras de gás dos pulmões. A
monitorização da saturação de oxigênio permite uma detecção precoce da dessaturação durante a laringoscopia, mas a
pré-oxigenação continua a ser um passo essencial na ISR.

Pré-Tratamento

Durante essa fase, os medicamentos são administrados 3 minutos antes da administração de succinilcolina e um
agente de indução para mitigar os efeitos fisiológicos adversos da laringoscopia e intubação na condição de
apresentação do paciente. As abordagens de pré-tratamento evoluíram ao longo do tempo. O foco, nessa fase, é a
otimização da fisiologia do paciente antes de qualquer tentativa de intubação.
As práticas mais antigas, como o uso rotineiro de atropina para intubação de crianças pequenas, foram abandonadas. A
intubação é intensamente estimulante e resulta em uma descarga simpática ou resposta simpática reflexa à
laringoscopia.
Em pacientes que sofrem de uma emergência hipertensiva, o uso de fentanila (3mg/kg, IV) administrada 3 minutos
antes da ISR pode otimizar a hemodinâmica do paciente, atenuando os picos de PA e das forças de cisalhamento,
ambas as quais são consideradas indesejáveis em pacientes com elevações de PIC, doença aórtica, síndromes
coronarianas agudas e emergências neurovasculares.
Pacientes com doença reativa das vias aéreas podem apresentar piora da mecânica pulmonar após a intubação como
resultado do broncoespasmo. Existe controvérsia em relação se à lidocaína (1,5mg/kg, IV), que confere qualquer
benefício adicional, além do albuterol, e deve ser considerada opcional na melhor das hipóteses.
Pacientes asmáticos que estão sendo intubados no departamento de emergência provavelmente receberam albuterol
antes da intubação, e é improvável nesses pacientes que a lidocaína tenha algum efeito protetor adicional e não seja
recomendada. A lidocaína está desaparecendo do manejo das vias aéreas na emergência e pode desaparecer
completamente no futuro próximo.

Paralisia com Indução

Nessa fase, um potente agente sedativo é administrado por bolus intravenoso rápido (IV) em uma dose capaz de
produzir sedação rapidamente. Isso é imediatamente seguido por administração rápida de uma dose de intubação de
um bloqueador neuromuscular, seja succinilcolina a uma dose de 1,5mg/kg, IV, ou rocurônio, 1mg/kg.
É habitual esperar 45 segundos quando a succinilcolina é administrada e 60 segundos quando o rocurônio é
administrado para permitir uma paralisia suficiente. Não se adequa às doses da medicação sedativa e, para paralisia,
conforme o efeito, as doses são, na verdade, pré-calculadas.
Os resultados de duas grandes metanálises revelaram que as condições de intubação obtidas por cada medicação são
equivalentes, desde que o rocurônio seja administrado com dose entre 1,0 e 1,2mg/kg, IV. As medicações sedativas
comumente utilizadas são Etomidato, Quetamina, Midazolam e Propofol. As doses das medicações são especificadas
no Quadro 1 .

Colocação do Tubo

Aproximadamente, 45 a 60 segundos após a administração de bloqueadores neuromusculares (45 segundos para

succinilcolina e 60 segundos com o rocurônio), o paciente está relaxado o suficiente para permitir a laringoscopia; caso
isso não ocorra, deve-se esperar por mais 15 a 30 segundos. Deve ser avaliado se paciente relaxado para intubação
verificando o tônus do masseter, ou seja, movendo a mandíbula para testar a mobilidade e a ausência de tônus
muscular.
Coloca-se o tubo endotraqueal (TET) durante a visualização glótica com o laringoscópio. Confirmar a colocação do TET
é essencial, e isso pode ser feito com a verificação da ETCO2. Se a primeira tentativa não for bem-sucedida, mas a
saturação de oxigênio permanecer alta, não é necessário ventilar o paciente com um saco entre as tentativas de
intubação. Se a saturação de oxigênio se aproximar de 90%, o paciente pode ser ventilado brevemente com dispositivo
bag-mask ou AMBU e uma máscara entre as tentativas de restabelecer o reservatório de oxigênio.
Manejo Pós-Intubação

Após a confirmação da colocação do tubo por ETCO2, deve-se realizar uma radiografia de tórax para confirmar que a
intubação ocorreu e para avaliar os pulmões. Se disponível, deve-se colocar o paciente em capnografia contínua. Em
geral, são evitados bloqueadores neuromusculares de ação prolongada (por exemplo, pancurônio, vecurônio). O foco é
o manejo ótimo utilizando analgésicos opioides e agentes sedativos para facilitar a ventilação mecânica.
Uma dose adequada de benzodiazepínicos (por exemplo, Midazolam, 0,1?0,2mg/kg, IV) e analgésico opioide (por
exemplo, fentanila, 3?5µg/kg, IV, ou morfina, 0,2?0,3mg/kg, IV) é utilizada para melhorar conforto do paciente e
diminuição da resposta simpática ao TET. A infusão de Propofol (5?50µg/kg/min, IV) com analgesia suplementar é um
método eficaz para o tratamento de pacientes intubados que não apresentam hipotensão e é especialmente útil para o
manejo de emergências neurológicas porque a duração de ação é muito curta (<5 minutos), permitindo exames
neurológicos frequentes.
Um bloqueador neuromuscular é adicionado apenas com o uso apropriado da ISR utilizando Etomidato e succinilcolina.
Em relação ao tempo, o procedimento de ISR poderia ser sumarizado da seguinte maneira:
TEMPO
Zero menos 10 minutos: preparação
Zero menos 5 minutos: pré-oxigenação, 100% por 3 minutos
Zero menos 3 minutos: pré-tratamento
Zero: paralisia com indução, por exemplo, com Etomidato, 0,3mg/Kg, e succinilcolina, 1,5mg/kg
Zero mais 30 segundos: posicionamento com manobra de Sellick opcional
Zero mais 45 segundos: colocação do tubo com laringoscopia e intubação e confirmação com ETCO2
Zero mais 2 minutos: manejo pós-intubação e sedação com analgesia, conforme indicado; iniciar ventilação
mecânica, sedação e analgesia e bloqueador neuromuscular apenas se necessário.

Referências

1-Brown CA, Walls RM. Airway in Rosen’s Emergency Medicine 2018.

2-Sagarin MJ, Barton ED, Chng YM, et al. Airway management by US and Canadian emergency medicine residents: a
multicenter analysis of more than 6,000 endotracheal intubation attempts. Ann Emerg Med 2005; 46:328.
3-Brown CA 3rd, Bair AE, Pallin DJ, et al. Techniques, success, and adverse events of emergency department adult
intubations. Ann Emerg Med 2015; 65:363.
4-Sakles JC, Douglas MJK, Hypes CD, et al. Management of Patients with Predicted Difficult Airways in an Academic
Emergency Department. J Emerg Med 2017; 53:163.
5- Walls RM. Rapid Sequence Intubation. American College of Emergency Physicians Scientific Assembly, San Francisco,
CA 1987.
6- The mnemonics for difficult airway identification cited in this review are reproduced with permission from
The Difficult Airway Course™: Emergency.