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Resumo de Pneumologia Nome: Ndia de Oliveira Zaffari Contedo da prova de pneumologia y y y y y y Asma Cncer de pulmo. Derrame pleural. Tuberculose.

Tromboembolismo pulmonar, Doena pulmonar obstrutiva crnica.

Asma Doena inflamatria crnica. Hiperresponsividade das vias areas inferiores. Limitao varivel ao fluxo areo. Episdio recorrentes de sibilncia, dispneia, aperto no peito e tosse. y Interao entre gentica, exposio ambiental e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas. y Obstruo das vias respiratrias com evoluo acentuadamente varivel. y Os pacientes asmticos apresentam um tipo especial de inflamao das vias areas respiratrias, que os torna mais sensveis do que os indivduos normais a uma ampla variedade de estmulos desencadeantes, isto provoca estreitamento excessivo das vias respiratrias, reduo do fluxo ventilatrio e sinais sintomas de sibilos e dispneia. y y y y Epidemiologia da Asma y A incidncia e a prevalncia aumentam em todas as idades. y O pico de incidncia ocorre aos 3 anos. y Asma cumulativa = sintoma de asma em algum momento da vida. y Entre os principais fatores de risco para mortalidade por asma est a doena mal controlada com utilizao frequente de broncodilatadores inalatrios, falta de tratamento com corticoide, e internaes hospitalares pregressas com asma quase fatal.

Fisiopatologia da Asma, y A atopia o principal risco de asma. y Os alergnicos mais comuns so derivados dos caros da poeira domstica, dos plos de gatos e ces, do plen das gramneas e das rvores e dos roedores. y Hiperplasia de glndulas mucosas. y Hipertrofia e constrio do msculo liso. y Edema de mucosa. y Descamao do epitlio. y Infiltrao de neutrfilos e eosinfilos. y Espessamento da membrana basal. y Plug do muco. y Broncoconstrio +edema de mucosa + hipersecreo de muco. Fatores de risco y Endgenos = predisposio gentica, atopia, hiper-reatividade das vias respiratrias, gnero, etnia. y Ambientais = alergnicos do ambiente domstico e externo, sensibilizantes ocupacionais , tabagismo passivo, infeces respiratrias, obesidade?, infeco viral nos primeiros anos de vida? Fatores desencadeantes y Alergnicos. y Infeces virais das vias respiratrias superiores. y Exerccio. y Hiperventilao. y Ar frio. y Dixido de enxofre.

y Frmacos (betabloqueadores, AAS). y Estresse. y Irritantes (aerossis, tintas e perfumes). Patogenia y A asma est associada a um tipo especfico de inflamao crnica da mucosa das vias respiratrias e um dos principais objetivos do tratamento reduzir essa inflamao. y A mucosa das vias respiratrias fica infiltrada por Eosinfilos e Linfcitos t ativados e tambm h ativao de mastcitos da mucosa. y A inflamao reduzida pelo tratamento com corticide inalatrio. y Uma anormalidade comum na asma fatal obstruo da luz das vias respiratrias por tampes de muco, que so formados por glicoprotenas secretadas pelas clulas caliciformes e protenas plasmticas originadas dos vasos brnquios permeveis. y A inflamao da mucosa respiratria estende-se da traquia aos brnquios terminais, mas predomina nos brnquios (vias respiratrias cartilaginosas) y A concentrao de xido ntrico no ar expirado pelos pacientes asmticos maior do que o normal e est relacionada com a inflamao eosinoflica. O xido ntrico exalado utilizado cada vez mais no diagnstico e na monitorizao da inflamao asmtica. y A reduo do fluxo ventilatrio causado principalmente por broncoconstrio, mas o edema das vias respiratrias, a congesto vascular e a obstruo intraluminar pelo exsudato tambm podem contribuir.

y Queda do volume expiratrio forado no primeiro minuto. y VEF1 / CVF <75%. y Queda no fluxo de pico expiratrio. y Aumento da resistncia das vias respiratrias. y O fechamento precoce das vias respiratrias perifricas causa hiperinsuflao pulmonar (reteno de ar) e aumenta o volume residual. Manifestaes clnicas e diagnstico Sinais e sintomas tpicos da asma so: sibilos, dispneia e tosse com intensidade varivel, Os sintomas podem piorar noite e os pacientes frequentemente acordam nas primeiras horas da manh. Os pacientes podem referir dificuldade de encher os pulmes de ar. Alguns pacientes tem produo exagerada de muco que em geral espesso e difcil de expectorar. Pode haver hiperventilao e utilizao dos msculos acessrios da respirao. A espirometria simples confirma a reduo do fluxo ventilatrio com diminuio do VEF1 /CVF, e do VEF1 e do FEP. A reversibilidade demonstrada por aumento acima de 12% e menos 200ml do VEF1 dentro de 15 min depois da inalao de um agonista beta de ao curta ou, em alguns casos, por uma prova teraputica de 2 a 4 semanas com corticoides orais. A determinao do FEP 2x/ dia podem confirmar variaes diurnas da obstruo ventilatria. A hiperrreatividade das vias respiratrias avaliada pelo teste com metacolina ou histamina para se calcular a concentrao provocativa que

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reduz o VEF1 em 20% (CP20). A metacolian causa broncoconstrio com pequenas doses em asmticos, e em no asmticos somente em altas doses. Objetivo do tratamento da asma y Consiste na educao do paciente e controle ambiental. y Sintomas crnicos mnimos e de preferencia nenhum., inclusive noturnos. y Exacerbaes mnimas (raras). y Nenhuma consulta no setor de emergncia, y Uso no mnimo (de preferncia nenhum) dos B2agonistas de acordo com a necessidade. y Nenhuma limitao das atividades, inclusive exerccios. y Variao circadiana do FEP <20%. y Provas de funo pulmonar normais (ou praticamente). y Efeitos adversos mnimos (ou nenhum) dos frmacos. Fazer a educao do asmtico = ter plano de ao por escrito, reconhecer os sinais de piora da asma, uso imediato de beta2agonista, uso de corticide oral em exacerbaes moderadas e severas, monitorizao da resposta ao tratamento. Ateno = se FEP <80% usar 2 jatos de broncodilatador, aumentar a dose de corticide inalatrio, ligar para o mdico. Tratamento a) Tratamento de resgate = broncodilatadores, sintomtico, alvio.

b) Tratamento de manuteno = corticide inalatrio, queda da inflamao, previne sintomas. Broncodilatadores = atuam na musculatura lisa das vias respiratrias, revertem a broncoconstrio, alvio sintomtico rpido. Tipos = agonista beta2 adrenrgico, anticolinrgicos, xantinas. Agonistas beta2 adrenrgicos y Ao curta =salbultamol (aerolin), fenoterol (berotec), terbutalina, que produzem efeitos clnicos por 3 a 6 horas. O aumento da frequenca destes frmacos indica que a asma no est sob controle. y Ao longa=salmeterol e formoterol, efeitos persistentes por mais de 12 horas e administrados 2 vezes por dia. Substituem o uso repetido dos de ao curta. Facilitam o controle da asma e reduzem as exacerbaes quando so combinadoscom corticoides inalatrios. No devem ser usados isoladamente pois mascaram os sintomas. Efeitos adversos =tremores musculares e palpitaes principalmente em idosos. Outros frmacos

 Anticolinrgicos.  Xantinas = teofilina = usado em pacientes com asma grave e possuem muitos efeitos adversos.

 Antiinflamatrios = corticoides inalatrios e corticoides sistmicos


Corticoides inalatrios = muito eficazes no tratamento da asma e reduzem o numero de clulas inflamatrias e sua ativao nas vias respiratrias. So administrados duas vezes por dia , melhoram rapidamente os sintomas da asma e os resultados das provas de funo pulmonar melhoram aps alguns dias, diminuiem a hiperretividade. Efeitos colateriais =candidase oral, rouquido. Corticides sistmicos = hidrocortisonae metilprednisolona, so utilizados no tratamento da asma grave aguda, sendo usados na via intravenosa. A prednisona usada em via oral e trata exacerbaes agudas de asna e no necessrio reduzir a dose progressivamente.

Classificao de gravidade da asma


Sintoma s noturno s Etapa 1 <1 vez Maior intermite semana ou igual nte assintom a 2 tico e PFE vezes normal na entre as semana crises Etapa 2 >1vez >2 Leve semana vezes Persiste Mas <1vez ms nte dia sintomas VEF1 ou PFE Tratament o Maior ou igual a 80% previsto Variabilidad e<20%.

Etapa 3 Severa Persiste nte

Etapa 4

Alvio = beta2 agonista inalatrio Manuten o= nenhum Maior ou Alvio = igual 80% beta 2 previsto. agonista Variabilidad inalatrio. e 20- 30% Manuten o = corticide inalatrio, beta 2 agonista longa durao. Dirios >1 vez 60 -80% Alvio = Crises semana previsto beta 2 afetam Variabilidad agonista atividades e>30% inalatrio. Manuten o = corticide inalatrio, beta 2 agonista longa Contnuos Frequen Menor ou Alvio;

beta 2 agonista inalatrio. Manuten o = corticide inalatrio, beta2 agonista longa durao + antileucot rieno, teofilina ou corticide oral. Stepdow Quando a asma est controlada, reduz-se a n terapia monitorizar. severa persiste nte Atividade fsica limitada tes igual a 60% previsto Variabilidas de>30%

ASMA AGUDA  Episdios de piora progressiva da dispneia, tosse, sibilncia, aperto no peito ou de alguma combinao destes sintomas.  Os pacientes percebem agravamento da sensao de aperto no peito, dos sibilos e da dispneia, que no so aliviados com a utilizao do seu inalador habitual. Causas de mortalidade a. Tratamento de manuteno inadequado. b. Falta de padronizao do tratamento da crise nas emergncias. c. No reconhecimento da gravidade da crise. Riscosde mortalidade o Histria de asma quase fatal com necessidade de intubao. o Hospitalizao ou visita de emergncia no ultimo ano. o Em uso de ou tendo feito uso crescente de corticide oral. o Pacientes que no esto em uso de corticoide inalatrio. o Pacientes hiperdependentes de broncodilatadores de curta ao -1 bombinha por semana. o Doentes psiquitricos. o Pacientes no aderentes ao plano de tratamento.

Tratamento de emergncia o o o o Rpida reverso da obstruo. Correo da hipoxemia significativa. Reduo do rico de recorrncia. Tratar sem demora. Avaliao geral. Histria resumida concomitante com incio do tratamento. Durao dos sintomas. Medicaes Fatores de risco. Tratamento o exame fsico detecta hiperventilaa, hiperinsuflao e taquicardia. Medida do pico fluxo expiratrio. Oximetria de pulso. A gasometria arterial com ar ambiente mostra hipoxemia e a PaCO2 geralmente est reduzida em razo da hiperventilao. PaCO2 normal ou crescente indica insuficincia respiratria iminente e requer monitorizao e tratamentos imediatos. O oxignio deve ser administrado em uma concentrao alta por mscara facial para se alcanarem saturaes de oxignio acima de 90%, ou 95% em gestante, crianas ou cardiopatas. Doses altas de beta 2 agonistas inalatrios (spray ou nebulizao ) ou intravenosos. Sem resposta satisfatria (VEF 1<30%) = acrescentar anticolrgico.

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o Corticoides-exacerbaes moderadas a severas (VEF1<50%), resposta incompleta aos beta agonistas inalatrios, necessidade de interao hospitalar. o Prednisona oral prefervel metilprednisolona EV por ser menos invasiva com efeitos equivalentes. o A intubao profiltica pode ser indicada para pacientes em insuficiente respiratria iminente, quando a PaCO2 est normal ou aumentada. o Nunca deve se administrar sedativos, poruqe deprimem a ventilao. o No se deve usar rotineiramente antibiticos, a menos que haja sinais de pneumonia. Medidas no recomendadas: Fisioterapia respiratria =melhora somente a drenagem e causa broncoespasmo. Mucolticos. Ansiolticos. Hidratao agressiva. Antibiticos de rotina.

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DOPC Doena pulmonar obstrutiva crnica. Estado patolgico caracterizado por limitao do fluxo areo no totalmente reversvel. Dpoc uma doena previnvel e tratvel caracterizada por limitao (ou obstruo) ao fluxo areo que no totalmente reversvel, Esta limitao ao fluxo usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatria anormal dos pulmes a partculas ou gases nocivos, principalmente causada pelo fumo. necessria espirometria para confirmar Dpoc. A Dpoc inclui o enfisema, distrbio definido anatomicamente, que se caracteriza por destruio e dilatao dos alvolos pulmonares, a bronquite crnica, afeco definida clinicamente por tosse crnica e expectorao purulenta, e a doena das pequenas vias respiratrias, distrbio no qual os bronquolos distais se encontram estreitados. A Dpoc a maior causa de morte e afeta mais de 16 milhes de pessoas no EUA. Tabagismo o principal fator de risco. Declnio acelerado do volume de ar expirado no primeiro segundo VEF1. Pack years =anos mao = maos ano, numero de maos de cigarro fumados por

dia, multiplicado pelo numero total de anos de tabagismo. DPOC = inflamao neutroflica Incio aps 40 anos Antecedentes de atopias ausentes Histria familiar de asma ausente. Tabagismo maior de 20 anos. Melhora varivel com tratamento broncodilatadores e corticide. Obstruo pode ser parcialmente reversvel. ASMA = inflamao eosinoflica. Incio geralmente na infncia. Antecedentes de atopias presentes. Histria familiar de asma presente. Tabagismo ausente. Melhora acentuada com tratamento corticide inalatrio. Obstruo reversvel espontaneamente ou com tratamento.

Fatores de risco a. Trabalhadores expostos a cdmio, fumaa qumica especfica. b. Poluio do ar ambiente. c. Tabagismo. d. Deficincia grave de alfa1 antitripsinafator de risco gentico. e. Hiper-reatividade das vias respiratrias um fator de risco para DPOC. Patogenia

o A reduo persistente das taxas de fluxo expiratrio forado a anormalidade mais tpica. o Reteno de ar e hiperinsuflao progressiva. o A hipertenso pulmonar grave, a ponto de causar cor pulmonale e insuficincia direita decorrente da Dpoc, ocorre apenas nos pacientes com redues extremas do VEF1 e com hipoxemia crnica. Patologia o As alteraes celulares tpicas so metaplasia das clulas caliciformes e substituio das clulas claras secretoras de surfactante por clulas inflamatrias mononucleares infiltrativas e secretoras de muco. Tambm pode haver hipertrofia da musculatura lisa. o Afluxo de neutrfilos. o Tabagismo causa dilatao das glndulas mucosas e hiperplasias das clulas caliciformes. Tais alteraes so proporcionais tosse e a expectorao de muco. o Acmulo de macrfagosalveolares nos bronquolos respiratrios em todos os fumantes jovens. o Os linfcitos T, principalmente as clulas CD8, tambm estaro

aumentados no espao alveolar dos fumantes.

Bronquite crnica a. Presena de tosse eexpectorao na maior dos dias de 3 meses seguidos por ano, durante dois anos consecutivo, sendo excludas outras causas de tosse crnica (tuberculose, bronquiectasias). b. Hiperplasia das glndulas produtoras de muco, c. Baseada nos sintomas clnicos do paciente,

Enfisema o a dilatao permanente e anormal dos espaos areos distais aos brnquios terminais acompanhada da destruio das suas paredes, sem fibrose bvia. o Baseado nos sinais anatmicos do pulmo. o Caracteriza-se por destruio dos espaos areos envolvidos na troca gasosa, ou seja, bronquolos respiratrios , ductos alveolares e alvolos. o Zonas bolhosas =zona de destruio dos septos alveolares. o Parnquima enegrecido = antracnose =pigmentao escura. o Enfisema centroacinar = associado ao tabagismo, mais marcantes elm lobos superiores, sendo bem focal. o Enfisema panacinar = pacientes com deficincia de alfa 1antitripsina, mostrando predileo por lobos inferiores. Ocorre em pacientes jovens e no fumantes com sinais clnicos e anatmicos de enfisema, dificilmente diagnosticada em fase inical. Sistema protease antiprotease o Proteases so enzimas inflamatrias produzidas por neutrfilos e macrfagos. o Protelise a destruio das protenas do parnquima pulmonar, principalmente da elastina . o Alfa 1antitripsina uma enzima antiprotease que inibe a protelise.

o Em pessoas normais existe equilbrio entre as proteases e as antiproteases. o No enfisema a trao perdida pela destruio das fibraspelas proteases, perdada retrao elstica pela destruio alveolar, diminui a rea de troca gasosa. Tabagismo o Aes sobre os brnquios = edema de mucosa, hiperproduo de muco, diminuio da defesa do muco. Paralisia e destruio dos clios. o Aes sobre os alvolos = aumento do numero de macrfagos alveolares,diminuio da fagocitose e movimentao dos macrfagos, produo do fator quimiotxico (atraindo neutrficos)., inativao das antiproteases.

Tipo 1pinkpuffer = soprador rosado Enfisematoso Idade = 50 a 75 anos Dispneia Sem cianose discreta. Torx em tonel devido ahiperinsuflao. Murmrio vesicular diminudo pela destruio alveolar. Cor pulmonale tardio. Achados laboratoriais

Tipo 2 blue bloater obeso Idade = 40 -55 anos. Bronquitico crnico Roncos e sibilos Cianose, expectoraoabundante. Ciantico congesto, tosse produtiva

Infeco de repetio.

o fase expiratria longa e sibilancia a expectorao. o Sinal de Hoover = movimentos paroxais do gradil costal para dentro durante a inspirao. Achados laboratoriais o As provas de funo pulmonar mostram obstruo ventilatria com redues do VEF1 e da razo VEF1/CVF.

o Com o agravamento da doena, os volumes pulmonares podem aumentar, resultando na ampliao da Capacidade Pulmonar Total, Capacidade Residual Funcional e volume residual . o Classificao de Gold = define o grau de obstruo no Dpoc. o A determinao do pH arterial permite a classificao da insuficincia ventilatria o O hematcrito elevado sugere a presena de hipoxemia crnica assim como a existncia de sinais de hipertrofia ventricular direita. o Ao raio x = bolhas evidentes, escassez de trama parenquimatosa ou hipertransparncia sugerem enfisema. o O diagnstico da Dpoc baseado na histria clnica e na espirometria. o A Tomografia computadorizada o exame definitivo para confirmar a presena ou ausncia de enfisema. o Pesquisas recentes sugerem a realizao do teste para deficincia da alfa 1antitripsina em todos os indivduos com Dpoc ou asma com obstruo crnica do fluxo areo. o Hipercapnia = sinal de mau prognstico, sugere uma fase bem avanada da doena aumento PaCO2. o Na Dpoc, o estmulo para a ventilao a hipoxemia, deve-se ter cuidado ao oferecer oxignio, pois pode corrigir essa hipoxemia

normal e o paciente ir perder o estmulo ventilatrio. Cor pulmonale o Insuficincia cardaca direita secundria a hipertenso pulmonar. o A resposta hipoxemia a vasodilatao, exceto no pulmo que faz uma vasoconstrio para equilibrar a relao V/Q. o Mais frequente na bronquite crnica do que no enfisema, pois tem a relao V/Q mais alterada. o Dpoc hipoxemia vaasoconstrio pulmonarhipertenso pulmonar insuficincia cardaca direita ( o ventrculo direto hipertrofia, pois aumenta a resistncia das artrias pulmonares). o Clnica = edema perifrico, hepatomegalia, turgncia jugular, reflexo hepatojugular, cianose central, B2 hiperfontica em foco pulmonar.

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Tratamento Apenas trs intervenes mostram-se capazes de influenciar a histria natural dos pacientes com Dpoc: Cessao do tabagismo Oxigenoterapia para os pacientes com hipoxemia crnica. Cirurgia parareduo do volume pulmonar em pacientes selecionados com enfisema. Bupropiona = frmaco antidepressivo e terapia de reposio da nicotina. Broncodilatadores = costumam ser usados para obter alvio sintomtico nos pacientes. Os broncodilatadores usados na Dpoc: beta2 agonistas, anticolinrgicos, xantinas e a combinao dessas drogas. Corticoides inalatrios reduzem a frequncia da exacerbao em 25%. O uso crnico de corticoides orais no Dpoc no indicado porque a razo risco benefcio desfavorvel, alm de estar associado a efeitos colaterais significativos: osteoporose, ganho ponderalm catarata, intolerncia glicose e aumento do risco de infeo. Uso apenas nas exacerbaes. A administrao de O2 suplementar a nica interveno farmacolgica comprovadamente eficaz para reduzir a mortalidade dos pacientes com Dpoc. Agentes mucocinticos = xaropes expectorantes, diminuem a viscosidade do muco, uso controverso.

o Diurtico, vasodilatadores = usada na cor pulmonale. Terapias no farmacolgicas a. Pacientes com Dpoc podem ser vacinados contra influenza e pneumococo. b. Ventilao no invasiva = CPAP, BIPAP. c. Cirurgia para reduo do volume pulmonar = algumas reas enfisematosas so ressecadas e o pulmo reduz de volume. d. A Dpoc a principal indicao para o transplante de pulmo. Exacerbaes na Dpoc a. Considera-se exacerbaes constituem episdios de agravamento da dispneia e tosse, bem como alteraes da quantidade e caractersticas do escarro, o que pode ou no ser acompanhado de outros sinais da doena, como febre, mialgias e dor na garganta. b. As infeces bacterians e virais desempenham um papel importante em vrios episdios. c. O uso de corticoides inalatrios deve ser considerada para os pacientes com exacerbaes frequentes. d. Pacientes que devem ser internados = so os apceintes que apresentam acidose metablica e hipercapnia, hipoxemia significativa ou doena subjacente grave,

ou os indivduos cujas condies de vida no favoream a observao atenta e a adeso ao tratamento prescrito, devem ser internados. e. Os pacientes costumam ser tratados com um beta-agonista inalatrio, frequentemente com acrescimentp de um agente anticolinrgico. f. Antibiticos = os pacientes com Dpoc frequentemente esto colonizados por patgenos respiratrios potenciais. g. Entre os pacientes internados, demonstrou-se que o uso de corticoides reduz a estada hospitalar, acelera a recuperao e diminui as chances de exacerbao ou recidiva subsequente em um perodo at 6 meses.

Tuberculose pulmonar o Agente causador = Mycobacterium tuberculosis. 1. Tuberculose pulmonar. 2. Tuberculose pleural. 3. Tuberculose por linfonodos. Mortalidade a. Maior causa de morte por doenas infecto contagiosas. b. Mortalidade previnvel. Ressurgimento da tuberculose o Empobrecimento da populao=ms condies de higiene, superpopulaes, desnutrio. o Desorganizao do sistema de sade = desmantelamento dos programas de controle, caos na sade publica, redirecionamento de fundos. o Infeco pelo hiv. o No aderncia ao tratamento = que deve ser feito por seis meses. o Tratamentos inadequados. Associao tuberculose e hiv o O hiv aumenta o risco de progresso da tuberculose.

o Mantoux positivo = reao endgena. o Baixa dosagem de CD$ = helper. o Tuberculose aumenta a replicao viral e acelera o curso da infeo pelo hiv. Fiopatologia a. A transmisso feita atravs do ar, por meio de gotculas contendo o bacilo expelidas por doente bacilfero, no tratado ou em fase inicial de tratamento ( at 2 semanas). b. mais comumente transmitida de uma pessoa ciom tuberculose pulmonar infeciosa para outras pessoas por ncleos de gotculas, que so aerossolizados pela tosse, espsirro ou fala. As gotculas permanecer suspensas no ar durante vrias horas e alcanar as vias respiratrias terminais quando inaladas. c. Pacientes com tuberculose cujo escarro contm Baar visveis microscopia tem maior tendncia a transmitir a infeco. d. A aglomerao em salas pouco ventiladas constitui um dos fatores mais importantes na transmisso de bacilos da tuberculose, visto que aumenta a intensidade de contato com um caso. e. O risco de aquisio da infeo pelo M. tuberculosis, determinado principalmente por faotes exgenos.

f. Diferentemente do risco de aquisio pelo M.tuberculosis, o risco de desenvolver a doena aps ter sido infectado depende de fatores endgenos, como as defesas imunolgicas e no imunolgicas inatas do indivduo, e como o nvel de funo da imunidade mediada por clulas. Tuberculose secundria Doena clnica que Os bacilos latentes inicia logo aps a podem persistir durante anos antes de infeco. serem reativados, A leso cicatriza produzindo espontaneamente na tuberculose maioria dos casos. secundria. Ocorrncia comum em mais comumente crianas at 4 anos de infecciosa, frequente idade e indivduos ocorrncia de imunocomprometidos. cavitao. Complexo de Gohn = Localizam se em pequeno ndulo, segmentos apicais e granuloma calcificado. posteriores dos lobos superiores. Disseminao Acredita-se que hematognica aproximadamente 10% dos indivduos infectados acabaro desenvolvendo tuberculose ativa durante a vida. O risco maior entre os portadores de hiv, que tem supresso da imunidade celular. Tuberculose primria

Indivduos imunocomprometidos podem desenvolver tuberculose militar e/ ou meningite tuberculosa

Pequeno comprometimento macilo de segmentos ou lobos pulmonares, com coalescncia das leses, provoca pneumonia tuberculosa. Tuberculosemiliar = A extenso do inmeros ndulos, parnquima pulmonar disseminao por todo vaira acentuadamente, o pulmo, dsde infiltrados principalmente em pequenos at doena bases. cavitria extensa. Nos casos graves, o Resulta da reativao local primrio aumenta endgena da infeco rapidamente, sua parte latente e locaiza-se, central sofre necrose habitualmente, nos e, verifica-se o segmentos apicais e desenvolvimento de posteriores dos lobos cavitao = superiores, onde a tuberculose primria tenso de oxignio progressiva. consideravelmente mais alta favorece o crescimento de micobactrias.

Quadro clnico o No incio da evoluo da doena, os sinais so frequentemente inescficos e insidiosos, consistindo principalmente em febre e sudorese noturna, perda de peso, anorexia, mal- estar geral e fraqueza. o Todavia, na maioria dos casos, surge finalmente a tosse, com frequncia inicialmente improdutiva e, mais tarde, acompanhada da produo de escarro purulento, algumas vezes com estrias de sangue. o Pode ocorrer hemoptise macia em consequncia da eroso de um vaso sanguneo na parede de uma cavidade. o A doena extensa pode produzir dispneia e, em casos raros, sndrome da angstia respiratria do adulto. o Muitos pacientes no apresentam anormalidade detectveis ao exame do trax, enquanto outros exibem estertores nas reas acometidas durante a inspirao, particularmente aps a tosse. o As manifestaes sistmicas incluem febre (frequentemente baixa e

intermitente) em at 80% dos casos e emaciao. o Os achados hematolgicos mais comuns consistem anemia discreta e leucocitose. Diagnstico da tuberculose  Baciloscopia do escarro = diagnstico presuntivo baseia-se comumemnte no achado de Baar no exame microscpico de uma amostra diagnstica. Mtodo rpido, simples e barato. Coletar 3 amostras de escarro, 1 de manha, 1 tarde e outra noite. Diagnstico presuntivo em 24 horas. Na ausncia de expectorao , fazer escarro induzido, broncoscopia, lavado gstrico em crianas.  Cultura do escarro = confirma diagnstico de tuberculose com resultado em 45 a 60 dias.  Reao Mantoux =tuberculina PPD (protena purificada da tuberculose) um produto utilizado como auxiliar no diagnstico da tuberculose atrves da hipersensibilidade cutnea tuberculina = teste de

Mantoux. Quando administrado intradermicamente, uma reao aparece nos indivduos sensveis. Uma reao de Mantoux positiva indica que o paciente teve em algum momento uma infeco de tuberculose, mas isso pode indicar tambm que o indivduo teve uma prvia vacinao de BCG. Um teste positivo no indica infeco ativa, mas indica que uma avaliao posterior necessria. A frequncia e a repetio do teste depende do risco d exposio do individuo e a ocorrncia de tuberculose no grupo da populao. O teste tambm indicado para os grupos de alto risco, como o pessoal e instituies individuais. Preveno A melhor forma de prevenir a tuberculose diagnosticar e isolar rapidamente os casos infecciosos, bem como administrar um tratamento apropriado at que o paciente se torneno infeccioso e a doena seja curada.

A vacinao com BCG: a primeira dose aos 2 meses, no necessita de segunda dose. O tratamento de indivduos com infeco da tuberculose latente que correm alto risco de desenvolver doena ativa. Tratamento Os dois objetivos do tratamento da tuberculose consistem em interromper a transmisso da doena tornando os pacientes Rhz= rifampicina + hidralazina+ pirazinamida = 2 meses. + Rifampicina + hidralazina = 4 meses

Quimioprofilaxia Primria = recm nascidos de pais com doena ativa = isoniazida por 3 meses. Fazer reao de mantoux:

 Se maior ou igual a 10mm = continuar com isoniazida por mais 3 meses.  Se menor que 10mm = interromper isonizida e fazer a BCG.

Secundria = pacientes menores de 15 anos, sem BCG, com contato com tuberculoso bacilfero, sem sinais de doena ativa, com mantoux maior ou 10mm.
 Nas com vacina BCG nos ltimos 3 anos com mantoux maior ou igual a 15mm.  Em adultos = convertores recentes (mantoux que se torna positivo de um ano para outro) maior que 10mm.  Em hiv com mantoux maior ou igual a 5 mm tratamento com isoniazida por 6 meses.

Pneumonias Definio uma inflamao e consolidao do parnquima pulmonar devido a um grande agente infeccioso:  Bactrias.  Vrus.  Fungos. Patognese  Via inalatria.  Aspirao da secreo ororfarngea.  Via hematognica.

Quadro clnico Pneumonia tpica Streptococcus pneumoniae . Haemophillusinfluenzae Pneumonia atpica Mycoplasmapn eumoniae, Clamydiapneu moniae, Legionellasp. Sintomas de  Infeo das vias vias ereas areas superiores superiores: prvias, incio rinite, sbito. cefalia, odinofagia, otalgia. Sintomas  Tosse produtiva. sistmicos = Expectorao anorexia, purulenta. prostao, mialgias. Tosse seca  Dor dependente.pleurtic prolongada. a: ventilatriodependente Febre prolongada = perodos at 40 graus.

 Febre alta at 40 graus.  Calafrio tremulantes

Exame fsico = Exame fsico=  Taquipnia =  Exame crianas. fsico pouco  Dor pleurtica. exuberant  Macicez e. percusso na rea  Pode-se pleurtica. ouvir  Crepitantes finos, crepitante pela presena de s. exsudato nos  Sem os alvolos. achados  Aumento do frmito de traco-vocal. consolida  Broncofonia = o ausculta da fala do alveolar paciente. da  Pectorilquia pneumonia =melhor ausculta da tpica. falta do paciente.  Sopro tubrio

Classificao radiolgica das pneumonias Alvolo ductal = pneumonia por Legionella. Broncopneumonia= alvolo + brnquio. Pneumonia intersticial = sem broncograma areo. Infiltrado tipo vidro fosco. Sintomas= tosse seca e dispneia. Sem exsudato alveolar. Broncopneumonia intersticial = alvolo + brnquio + interstcio. Agentes provveis
 Estado imunolgico do hospedeiro = idosos, Dpoc, alcoolistas, desnutridos, drogaditos, Aids,.  Local de aquisio =comunidade, hospital , clnica geritrica.

Alcoolistas = aspirao de vmito =Klebsiella.  Consolidao alvolo ductal.  Predomnio em lobo superior direito = onde normalmente ir parar o vmito aspirado.  Entumescimento do lobo com abaluamento da cissura.  Pode ter necrose com cavitao.

Pneumonia estafilococica  Drogaditos =bactrias que chegam pelo sangue.  Broncopneumonia intersiticial supurativa.  Necrose + supurao.  Focos de consolidao bilaterais, de variados tamanhos, com escavao.  Empiema( pus em uma cavidade ou rgo0. Mtodos diagnsticos
 Raios x de trax.  Exame de escarro.  Hemocultura.  Mtodos imunolgicos.  Exames laboratoriais = hemograma completo, glicemia, eletrlitos, bioqumica heptica, funo renal, saturao de oxignio atravs da oximetria de pulso, gasometria arterial em Dpoc ou se a saturao for menor que 92mmHg.

Tratamento a. Beta lactmicos = penicilinas e cefalosporina. b. Macroldeos =azitromicina, claritromicina.

c. Quinolonas de segunda gerao = ciprofloxacina. d. Quinolonas respiratrias = levofloxacina, gatilfloxacina emoxifloxacina. Ateno Paciente ambulatorial = macroldeo ou quinolonaatpicos e tpicos. Paciente internado = quinolona ou beta lactmico + macroldeo. Os betalactmicos so sero usados na certeza de infeco por germes tpicos. Quando internar o paciente = usar o CURB 65. 1. Confuso mental. 2. Uria alta. 3. Taquicardia. 4. Taquipnia. 5. Hipotenso. 6. Hipotermia ou hipertermia. Ter ateno na idade = acima de 50anos, doena neoplsica, insuficincia cardaca, doena cerebrovascular, doena renal e doena heptica.

Tromboembolismo pulmonar = TEP Epidemiologia


 Terceira doena cardiovascular mais comum= atrs da angina, infarto agudo do miocrdio e acidente vascular cerebral.  Mais comum em mulheres e idosos.  Complicao pulmonar aguda mais comum em pacientes hospitalizados.

Fisiopatologia
 Fator inicial = trombose venosa profunda, principalmente em membros inferiores.  Quando os trombos venosos se desalojam dos locais de formao, embolizam para a circulao pulmonar.  Fragmento desprendido = mbolo.  Origem dos mbolos =veia ilaca externa, veia femoral, veia popltea, veia tibial posterior, veia safena, veia uterina, AD e VD.

Fatores predisponentes
 Trade de virchow = estase venosa, injuria endotelial e hipercoagubilidade.

 Estase venosa = queda da velocidade do fluxo sanguneo = repouso no leito, imobilidade prolongada (viagens eras de longa distncia), ICC, varizes de mebros inferiores (causa congesto dos vasos sanguneos), obesidade, tabagismo.  Injuria endotelial = leso camada interna vascular = cirurgias abdominais, ortopdicas, traumatismos (fratura de quadril, membros inferiores).  Hipercoagubilidade = terapia com estrgeno (anticoncepcional oral), gravidez, neoplasias (produzem fatores de coagulao), deficinciade protenas C ou S, deficincia de antitrombina #, resistncia a protena c ativada (mutao no fator V de Leiden), sndrome antifosfolpideos.

Quadro clnico  Tosse  Dor pleurtica  Hemoptise por obstruo dos vasos.  Taquipnia.  Taquicardia  Dispnia

 Depende do tamanho do mbolo e das condies cardiopulmonares prvias do paciente.  Estertores.  Flebite em membros inferiores: altamente especfica para a tromboembolia pulmonar.  Trade da tromboembolia pulmonar = dispneia + dor pleurtica + hemoptise = porm s acontecem em 20% dos casos.

Diagnstico y Eletrocardiograma para descartar infato, existe aumento da onda P sugerindo cor pulmonale. y Raio x de trax = para descartar pneumonia. O derrame pleural est presente em 48% causando dor pleurtica. y Gasometria = hipoxemia comum, mas nem sempre presente. Jovens sem doena pulmonar prvia podem ter gasometria normal. y Cintilografia pulmonar = verifica a relao V/Q. espao morto anatmico: rea no perfundida, por ventilada, O exame pode dar falto positivo e falso negativo.

y Angiografia = padro ouro no diagnostico da tromboembolia pulmonar, porm dever o ultimo exame a ser realizado, pouco disponvel, requer experincia, riscos, no diagnosticada em 3% dos casos, discordncia interobservador de44% em trombos subsegmentares.

Alternativas diagnsticas I. D- dmeros y Produto da degradao da fibrina = cogulo. y Alta sensibilidade, baixa especificidade =30 a 40% de falsos positivos para tromboembolia pulmonar. y pouco especfico porque qualquer coculo ir produzir d- dmeros. II. Angio tomografia computadorizada helicoidal y Mais rpida, menos invasiva e menor risco que a angiografia. y Alto custo e pouco disponvel, III. Ecodoppler de membros inferiores y Investigao de tromboembolismo pulmonar.

y Realizar se acintilografia ou tomografia computadorizada helicoidal forem duvidosas. y Se negativa = arteriografia. IV. Algoritmo diagnstico

Tratamento
y Impedir a extenso local do trombo. y Acelerar a fibrinlise.

y y y y

Opes teraputicas Terapia anticoagulante. Terapia tromboltica. Filtro de veia cava inferior. Cirurgia de remoo do trombo.

Terapia anticoagulante
y Suspeita diagnstica criteriosa = iniciar tratamento imediato. y Hepatina por 5 a 7 dias. y Cumarnico dentro das 24hrs inicais = porque o anticoagulante oral leva alguns dias para atingir seu nvel teraputico=fazer exame de protrombina. y Sobrepor heparina + cumarnico 3 -4 dias. y Suspender heparina. y Planejar manuteno com cumarnico.

Heparina com baixo peso molecular


 Mesma eficcia da no fracionada.  Maior ou igual segurana = menos riscos de sangramento.  1 a 2 doses dirias.  Dispensa controle ambulatorial= Attp.  Via subcutnea.  Permite deambulao precoce,  Terapia domiciliar = auto aplicao.

Dentro das primeiras 24hrs  Iniciar anticoagulante oral = cumarnico.  Ajustar dose de hepatina no fracionada,

 Associar cumarnico + heparina por 3 a 4 dias.  Descontinuar heparina no fracionada / heparina de baixo peso molecular quando: for mais de 4 dias de tratamento e quando o RNI (ndice internacional de normalidade) for maior ou iguala 2,0 por dois dias consecutivos.

Durao do tratamento
 3 a 6 meses = primeiro evento ou fator de risco reversvel como um ps operatrio, fratura.  Mnimo 6 meses = primeiro evento idioptico= sem causa conhecida.  12 meses at a vida toda = teprecorrente , qualquer etiologia, primeiro evento associado cncer, fator 5 de Leiden (homozigoto), deficincia da protena C ou S ou

antitrombina 3, sndrome de antifosfolipdeos.

Terapia tromboltica Indicaes


 Instabilidade hemodinmica = hipotenso.  Disfuno do ventrculo esquerdo,  Hipoxemia severa.  rea extensa de embolia .  Estreptoquinase.  Uroquinase

Filtro da veia cava inferior = filtra o sangue e retm os cogulos. Tromboendodarterectomia pulmonar = cirurgia para retirada de trombos macios.

Sndrome da apnia / Hipoapnia obstrutiva do sono Critrios diagnsticos  Fadiga diurna.  Despertares noturnos recorrentes,  Asfixia ou respirao difcil durante o sono.  Sensao do sono no restaurador.  Monitorizao durante a noite inteira, demonstrando cinco ou mais apneias e/ou hipoapnias e/ou despertares relacionados a esforos respiratrios, por hora de sono. Fisiopatologia a) Laringe sem estrutura de sustentao rgida. b) Estreitamento em via area instvel. c) Apnia central. d) Hipoxmia.

e)

Hpiercapnia.

Fatores de risco a) Tabagismo. b) O peso o fator principal para a apnia obstrutiva do sono. c) Questes anatmicas = estreitamento lateral, macroglossia, retrognatia. Sinais e sintomas y Ronco e ou apneias assistidas. y Sonolncia diurna excessiva. y Prejuzo das funes cognitivas, tais como concentrao, ateno e memria. y Alteraes de humor. y Ao acordar, o paciente refere no ter tido um sono reparador, restaurador. Exame fsico:

y Obesidade, y Ororfaringe. y Alteraes anatmicas. y Avaliao da presso arterial muito importante, visto que 50% dos pacientes com a sndrome apresentam hipertensao arterial, mais proeminente na parte da manh. y Crianas com apneia do sono dormem em posio genitopeitoral,

Polissonografia = este teste diagnstico deve demonstrar pausas respiratrias recidivantes durante o sono. Movimentos oculares, fluxo areo, movimentos da parede torcica, roncos e movimentos ds pernas, saturao de oxignio.

Consequncias cardiovasculares y morte sbita. y Hipertenso arterial sistmica. y Arritmias. y Doena arterial coronariana. y Avc. y Insuficincia cardaca. y Aterosclerose. Tratamento y Emagrecimento y Abandonar tabagismo. y Evitar drogas que pioram a dispneia = lcool, benzodiazepnicos, narcticos. y Identificar e tratar refluxo gastroesofgico. y Modificaes posturais= evitar o decbito dorsal.

y Boa higiene do sono = manter uma hora regular para dormir, no se privar do sono. y Cpap = o mais indicado, mantem uma presso positiva de ar, abrindo as vias areas. y Bipap = matem a presso positiva durante a inspirao e diminui na expirao. y Aparelhos intra- bucais = retentores linguais, avanadores mandibulares, y Cirurgias = avano mandibular, adeno amigalectomia, uvalopalatoplastia.

Ateno Cpap nasal indicaes formais:  ndice de apnia/ hipoapnia> 30 com ou sem sintomas, devido amaiorgravidade e ao risco

crescente de hipertenso arterial.  Indice de apnia /hipoapnia entre 15 a 30 com sintomas de hipersonolnciadiurna,no relacionada a outras causa, e/ou o mesmo quadro de sndrome da hipoapnia obstrutiva do sono associada a comorbidades (doenas cardiovasculares,, hipertenso arterial, doena isqumica coronariana, avc ).  Dessaturao da hemoglobina.  ndice de apnia/ hipoapnia = 15 e 30 assintomticos =sem hipersonolncia e comorbidades.  ndice de apnia/ hipoapnia= 5 e 15 =nos casos sintomticos, hipersonolncia diurna deve

ser testado o uso teraputico do Cpap por 15 a 30 dias, para avaliar se ocorre melhora dos sintomas.  ndice de apnia/ hipoapnia<5 com hipersonolnciainexplicada por outras causas. Concluses a) Apnia do sono comum = em pacientes com doenas cardiovasculares, com insuficincia cardaca congestiva com AVE. b) Questes para perguntar= roncos, apneias assistidas, sonolncia diurna, evidncia de doena cardiovascular. c) Ronco + qualquer outro = polissonografia. d) Existe forte associao entre ndice de apnia/ hipoapnia com hipertenso, arritmias (fibrilao

atrial), doena cardiovascular, insuficincia cardaca. e) Tratamento da ndice de apnia/ hipoapnia com Cpap diminui = sonolncia, hipertenso arterial, recorrncia de fibrilao, gravidade da insuficincia cardaca.

Avaliao da funo pulmonar em cirurgia torcica. Os testes utilizados para a avaliao da funo pulmonar so:  Espirometria = so estudos os volumes e os fluxos areos. No so medidos na espirometria: capacidade pulmonar total e resudual,assim como o volume residual. So contra indicados nos casos de hemoptise, dor torcica com dificuldade para manobra respiratria, traqueostomia sem condies de ocluso, secreo em rvore respiratria, distrbio de coagulao grave.  Capacidade de difuso para monxido de carbono  Capacidade pulmonar total e volume residual.

 Presses respiratrias mximas.  Teste de exerccio.  Teste de broncoprovocao.  Gasometria arterial = possvel avaliar o produto final de diversas etapas da ventilao, difuso e transporte de gases pelo aparelho respiratrio  Avaliao pr operatria = pode-se estimar o VEF1 uma boa relao com risco cirrgico. A estimativa de um VEF1 ps operatrio menor do que 0,8l (800ml) nos serve de valor limitante e contra indica cirurgia torcica eletiva.

Cncer de pulmo a) Tabagismo como fator isolado. b) Fumo passivo, exposies a radiaes, substancias carcinognicas e tuberculose esto relacionados ao cncer de pulmo. c) A histria tpica de um paciente com mais de 65 anos de idade, fumante, com sintomas respiratrios diferentes daqueles habituais, como mudana do tipo de tosse, escarro hemtico, pneumonia de lenta resoluo e emagrecimento h mais de 3 meses.

d) Tumor primrio = o tratamento mais eficaz a cirurgia. e) Lobectomia = podeoferecer uma resseco oncologicamente satisfatria com preservao de tecido pulmonar funcionante. f) Resseco em cunha = usada na remoo de tumores menores que 3 cm, que no atingem a pleura visceral em t1, principalmente para pacientes com severo comprometimento da funo respiratria. g) Adicionar linfadectomiamediastinal homolateral, se no melhora a sobrevida promove um adequado estadiamento cirrgico.

h) O prognstico do paciente com cncer de pulmo depende do diagnpostico precoce e do adequado estadiamento oncolgico. i) T N M = tumor, linfonos regionais e metstases a distncia. Tratamento:
 Todo tratamento para cncer de pulmo apenas iniciado aps a correta classificao do paciente em relao ao (tnm) e criteriosa avaliao clnica.  A invaso de estruturas mediastinais, carina traqueal, corpo vertebral ou a presena de derrame pleural neoplsico (t4) caracterizam tumores que

so incurveis e que no podem sofrer resseco, sendo estes casos, usualmente encaminhados a radioterapia com ou semquimioterapia paliativa.  A presena de metstases em linfonodos provavelmente o fator isolado de pior prognstico em cncer de pulmo.  O comprometimento mediastinal (n2) tem importncia fundamental, na medida que o paciente no ser levado cirurgia, j que os resultados do tratamento cirrgico exclusivo no so melhores que a radioterapia isolada.  Mediastinoscopia = deve fazer parte do tratamento cirrgico,

seno em todos os casos, pelo menos em pacientes com tumores maior que (t1) e gnglios maiores que 1cm tomografia computadorizada.  Uma vez que o paciente apresente mediastinoscopia ou hiloscopia positiva, ou seja, uma comprovao anatomopatolgica de n2,recomenda-se que seja submetido a esquema de quimioterapia.  A cirurgia ideal ser aquela que pesa a reserva funcional residual (VEF1 ps operatrio >900ml) e inclui a resseco do lobo doente e dos linfonodos mediastinais.  O tratamento cirrgico o nico com perspectivas reais de cura

para o cncer de pulmo. A lobectomia com esvaziamento mediastinal contnua com o tratamento recomendvel, mesmo para tumores iniciais. Condutas desaconselhveis Toda neoplasia pulmonar precisa de comprovao antomo ou citopatolgica, metstases distncia idem. No se aceita estadiamento s por imagem. Contra indicar procedimento cirrgico sem avaliao funcional completa pode condenar o paciente a perda de sua chance de ser

tratado com reais perspectivas de cura. A quimioterapia est indicada nos casos de tumores inoperveis ou em pacientes selecionados pelo estadiamento, e um protocolo rgido deve regrar esta indicao. Aula Fumante com ndulo em pulmo e metstase na supra renal = bipsia da metstase por via hematognica, Fumante com cncer brnquico = lobectomia ir melhorar a ventilao pois ter o pulmo perfundido somente nas reas ventiladas.

Enfisema heterogneo + cncer = reduo de volume + resseco em cunha. Fumante com pneumonia de repetio = realizar broncoscopia, provvel leso vegetante. Quimioterapia ps operatria em paciente com ndulo obstruindo todo o pulmo, pode causar pneumonia. Deve setunelizar o brnquio antes.

Derrame pleural O espao pleural est localizado entre os pulmes e a parede torcica, contm uma camada muito fino de liquido que serve como interface de acoplamento 7 a 10 ml. O derrame pleural acontece quando se acumula uma quantidade excessiva de lquido no espao pleural. Pode ocorrer quando h produo excessiva de lquido pleural (proveniente dos espaos intersticiais do pulmo, da pleura parietal ou da cavidade peritonial), ou quando h reduo da remoo

por meio dos vasos linfticos. Fisiopatologia Aumento da presso hidrosttica = Insuficincia cardaca congestiva. Diminuio da presso onctica= hipoproteinemia cirrose e sndrome nefrtica. Aumento da permeabilidade da microcirculao: processos inflamatrios pneumonia e tuberculose. Distrbios de drenagem linftica do espao pleural =invaso tumoral dos

linfticos torcicos neoplasias de pulmo, mama e linfomas. Passagem transdiafragmtica de lquido peritonial = atravs de pertuitosdiafragmtico s cirrose, pancreatite, sndromedeMeigs. Diagnstico clnico dor torcica ventilatriodependente = dor pleurtica derrames inflamatrios = pneumonia, tuberculose. Tosse, dispneia, compresso do parnquima derrames

volumosos= neoplasias, tuberculose. Pode ser assintomtico. Diminuio do murmrio vesicular e do frmito traco vocal. Macicez percusso. Atrito pleural derrames pequenos. Hemitrax aumentado. Raio x. transudato Desbalano entre foras hidrostticas e oncticas exsudato Quando os fatores locais que regulam a formao e absoro do lquido pleural esto alterados. Pneumonias bacterianas

Forma-se quando os fatores

sistmicos que influenciam a produo e a absoro do lquido pleural esto alterados. Insuficincia cardaca congestiva 90% Cirrose heptica (hipoalbunemi a + ascite) Sndrome nefrtica (hipoalbunemi a)

Tuberculose pleural Neoplasias malignas = pulmo e mama. Embolia pulmonar, trauma (hemotrax), colagenases (Lupus eritematoso sistmico, artrite reumatoide), abcesso subfrnico, quilotrax (linfomas),

mesotelioma(cn cer da pleura). Exsudato Os derrames exsudativos preenchem ao menos um dos seguintes critrios: 1. Relao entre as protenas do lquido pleural / soro >0,5. 2. Relao entre a desidrogenase ltica (ldh) do lquido pleural /soro > 0,6. 3. Ldh do lquido pleural mais de 2/3 acima do limite superior normal do soro. 4. Protenas do lquido pelural>3 -3,5. 5. Ldh do lquido pleural >200. 6. Ldh do lquido pleural >1.000 = pus na cavidade pleural que deve ser drenado 7.Se um ou mais dos critrios do derrame exsudativo estiverem

presentes e o paciente mostrar sinais clnicos de algum distrbio que possa causar derrame transudativo, deve-se determinar a diferena entre os nveis de protenas no soro e no lquido pleural. Se essa diferena for maior que 31g/l ou 3,1g/dl,a classificao como derrame exudativo com base nos critrios citados antes pode ser ignorada. 8. Se o paciente tiver derrame pleural exsudativo, devem ser realizados os seguintes exames do lquido pleural = descrio das caractersticas fsicas, concentrao de glicose, contagem diferencial de clulas, exames microbiolgicos e citologia. Citologia do lquido pleural Predomnio de neutrfilos =indica processo agudo,

pneumonia, fase inicial de tuberculose, pancreatite, embolia pulmonar. Predomnio de linfcitos = indica processo crnico, tuberculose, neoplasias, ps cirurgia de revascularizao miocrdica. Predomnio de eosinfilos = devido a sangue ou ar na cavidadepleural = puno repetida, sendo o mais comum. Reao a drogas. Bioqumica do lquido pleural 1. Glicose <60mg/dl. No empiema a glicose pode estar aumentada. Na artrite reumatoide pode estar muito diminuda. Pode indicar cncer. 2. Ph= 7,5 7,6, usualmente indica empiema, especialmente se o ph for menorque 7. Quanto mais baixo o ph, pior o

prognstico nos derrames pleurais malignos. 3. Ada (adenosina deaminase) = 40 -60 mg/dl. Pode estar aumentada no empiema. 4. Amilase = pancreatite, ruptura de esfago, 5. Quilotrax>400mg/dl Ateno Derrame secundrio insuficincia cardaca = a insuficincia ventricular esquerda a causa mais comum de derrame pleural. Os derrames mais comuns so derrames unilaterais. O tratamento usar diurtico. O diagnstico baseado nos nveis de peptdio natriurtico prosenceflico n- terminal no liquido pleural >1.500 pg/ml. Hidrotrax heptico =cerca de 5% dos pacientes com cirrose e ascite tem derrames

pleurais. Pode causar dispneia grave. Derrame parapneumnico = esto associadas s pneumonias bascterianas, ao abcesso pulmonar ou as bronquiectasias e provavelmente so as causas mais comuns de derrame exsudativo. O termo empiema refere-se a um derrame intensamente purulento. Sintomas mais comuns so febre aguda evidenciada por dor torcica, expectorao e leucocitose. Os pacientes com infeco anaerbia tem doena subaguda tem doena subaguda com emagrecimento, leucocitose, anemia branda e histria de algum fator predisponente a aspirao, Se o liquido livre separar o pulmo da parede torcica em

mais de 10mm, a toracocentese teraputica deve ser realizada. Quando devemos drenar? Drenar quando = for pus, se gram revelar bactrias, se o ph for menor que sete e se houver glicose estiver que 40. Ph entre 7 e 7,2 ou ldh>1.000, repetir a puno em 24 hrs. Observar se ph>7,2, ldh>1.000, glicose >40. Derrame secundrio as Neoplasias malignas Segundo tipo mais comum de derrame pleural exsudativo. Carcinoma de pulmo, mama e linfomas. Presena de derrame significa doena disseminada.

A maioria das neoplasiasassociadas aos derrames no curvel por quimioterapia. O nico sintoma que pode ser atribudo diretamente ao derrame a dispneia. Mesotelioma = tumores que esto associados a exposio de asbesto, so originadas das clulas mesoteliais que revestem as cavidades pleurais.

Derrame secundrio embolia pulmonar Se o derrame pleural aumentar de volume depois da anticoagulao, o paciente provavelmente tem embolias repetidas ou alguma outra

complicao como hemotrax ou infeco pleural. Pleurite tuberculosa= esto associados a tuberculose e os apcients portadores apresentam febre, emagrecimento, dispneia, dor torcica e/ou torcica. Quilotrax = ocorre quando o ducto torcico bloqueado e o quilo acumula-se no espao pleural. A causa mais comum traumtica, embora possa ser causado poor tumores no mediastino. A toracocentese retira o lquido leitoso e anlises bioqumicas demonstram nveis de triglicerdios acima de 110mg/dl. Hemotrax = quando a toracocentese diagnstica demonstra lquido pleural sanguinolento, o hematcrito deve ser determinado no lquido aspirado. A maioria dos hemotrax traumtica, embora

outras causas sejam ruptura de vasos sanguneos e tumores.

Dicas para a prova