Atencao A Saude Da Crianca MG 2005

Ateno Sade da Criana
1a Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2005
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes DIRETORIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Diretor Marco Antnio Bragana de Matos PROGRAMA VIVA VIDA Coordenadora Marta Alice Venncio Romanini
PRODUO, DISTRIBUIO E INFORMAES Gutenberg Publicaes (31) 3423 3022 SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Superintendncia de Ateno Sade Diretoria de Normalizao de Ateno Sade Programa Viva Vida Aporte Financeiro: Vigilncia em Sade/Superintendncia de Epidemiologia/SESMG Endereo: Av. Afonso Pena, 2.300 Funcionrios CEP 30130 007 Telefone (31) 3261 7742 FAX (31) 3261 6192 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1 Edio. 2005 Est publicao foi produzida com recursos da PPI WA 320 MI AT Minas Gerais.Secretaria de Estado da Sade. Ateno Sade da Criana. Maria Regina Viana et al. Belo Horizonte: SAS/DNAS, 2004. 224p. : il. 1. Sade da criana. 2. Criana vtima de violncia Atendimento. 3. Infncia - Patologias. 4. Programa Viva Vida. I. Ttulo
Ateno Sade da Criana
AUTORES Claudia Regina Lindgren Alves Cristina Gonalves Alvim Helosa Santos Junqueira Lcia Maria Horta Figueiredo Goulart Luciano Soares Dias Maria Elizabeth Neves Magalhes Maria Regina de Almeida Viana Rosilene Miranda Barroso da Cruz Tatiana Mattos do Amaral Zena Soares Moulin
APRESENTAO
s, j coloca para cada um de ns, profissionais ligados sade, uma grande responsabilidade: cuidar de cada gestante e de cada criana que nasce e comea a crescer. Essa responsabilidade aumenta ainda mais diante do fato de que muitas dessas crianas morrem antes de completar um ano de idade. Os nmeros relativos mortalidade infantil e tambm mortalidade materna, apesar de estarem em declnio nos ltimos anos, so ainda preocupantes. A taxa de mortalidade infantil, em 2000, chegou a 20,8 mortes de crianas menores de um ano para cada 1.000 nascidas vivas, sendo que, em algumas microrregies, chegou a mais de 40. O diagnstico dessa situao evidencia que as causas, de um lado, so relativas a agravos da gestao que levam ao nascimento prematuro e complicaes no momento do parto e, de outro, a diarrias, pneumonias e desnutrio, todas elas, na maioria dos episdios, causas evitveis. A mortalidade materna tambm considerada alta, segundo os parmetros da Organizao Mundial da Sade. Em 2000, para cada 100.000 nascidos vivos, 42,5 mulheres morreram durante a gravidez, parto e puerprio tambm por causas consideradas evitveis: hipertenso, hemorragias, infeces. Falar de causas consideradas evitveis falar de um trabalho a ser realizado. O Programa Viva Vida foi proposto exatamente para enfrentar esta situao. A meta prioritria de reduzir a mortalidade infantil em 25% nos prximos quatro anos e diminuir a mortalidade materna vai se desdobrar em uma srie de aes voltadas melhoria da assistncia gestante, ao recm-nascido e criana no seu primeiro ano de vida. Entre essas aes est o fortalecimento do Programa de Sade da Famlia, atravs da ampliao do nmero de equipes em todos os municpios, a aquisio de equipamentos para a ateno bsica e a capacitao de todos os profissionais em um sistema de educao permanente; o novo plano de regionalizao da sade, que identificar plos microrregionais com maternidades, UTIs neonatais, ambulatrios de especialidades e servios de exames complementares de referncia equipados e capacitados para atendimento de mulheres e crianas com maior gravidade; e a instalao e funcionamento de Comits de Preveno da Mortalidade Materna e Infantil em todas as regies e municpios do Estado, que se responsabilizaro pela investigao dos bitos ocorridos, alm do Comit Estadual de Defesa da Vida, que reunir vrias instituies governamentais e a sociedade civil na realizao de aes contnuas de promoo de sade. Para alcanar este objetivo, esse protocolo Ateno Sade da Criana rene diretrizes e recomendaes para que todos os profissionais de sade possam realizar, com qualidade, as aes de assistncia e cuidado para com a criana do nosso Estado.
Minas Gerais v nascer, a cada ano, 300 mil novos mineiros. Esse fato, por si
Dr. Marcus Vincius Pestana

Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais 55
AGRADECIMENTOS
Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Sade de

Minas Gerais que participaram da elaborao deste Protocolo, de maneira especial Dra Marta Alice Venncio Romanini que, com grande empenho e dedicao, vem coordenando os trabalhos do Programa Viva Vida.
Agradecemos a todos os professores do Grupo de Pediatria Social do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG, autores deste protocolo. O trabalho realizado confirma e fortalece uma parceria que de grande importncia para o desenvolvimento de polticas pblicas que respondam concretamente s necessidades da populao.
MENSAGEM
Sociedade Mineira de Pediatria, atravs de seus departamentos cientficos, valida este protocolo por reconhecer nele consistncia cientfica e com possibilidade de se tornar um grande instrumento para melhorar a qualidade da assistncia s crianas, atravs de uma gesto clnica eficiente.
Jos Orleans da Costa

Presidente da Sociedade Mineira de Pediatria
SUMRIO
INTRODUO................................................................................................................................. 13 SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO................................................................. 15 I. O ACOMPANHAMENTO DA CRIANA............................................................................. 17 1.1 As Diretrizes para o Atendimento................................................................................. 19 1.2 O Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento.................................. 30 1.3 A Abordagem do Recm-nascido.................................................................................. 44 1.4 O Aleitamento Materno e a Orientao Alimentar................................................... 58 1.5 A Vacinao.......................................................................................................................... 67 II. A CRIANA VTIMA DE VIOLNCIA DOMSTICA....................................................... 71 2.1 O Atendimento da Criana............................................................................................ 74 2.2 As Aes Preventivas........................................................................................................ 74 2.3 A Identificao do Problema.......................................................................................... 75 2.4 As Orientaes Gerais...................................................................................................... 80 2.5 O Papel da Sociedade...................................................................................................... 81 III. AS PATOLOGIAS NA INFNCIA....................................................................................... 83 3.1 A Criana com Desnutrio Energtico-protica...................................................... 85 3.2 A Criana com Diarria................................................................................................. 95 3.3 A Criana com Tosse e/ou Dificuldade Respiratria........................................... 101 3.4 A Criana com Parasitose Intestinal............................................................................ 125 3.5 A Criana com Anemia Ferropriva................................................................................ 131 3.6 A Criana com Tuberculose............................................................................................ 136 3.7 A Triagem Neonatal Positiva.......................................................................................... 146 3.8 As Doenas de Transmisso Vertical........................................................................... 157 IV. A ORGANIZAO DA ASSISTNCIA............................................................................... 173 4.1 A Competncia da Unidade de Sade......................................................................... 175 4.2 Os Cuidados Bsicos para o Acompanhamento da Criana................................ 177 4.3 A Organizao da Rede Integrada de Servios de Sade...................................... 182 V. O SISTEMA DE INFORMAO............................................................................................. 185 5.1 Os Sistemas Informatizados do Ministrio da Sade............................................. 187 5.2 Os Endereos Eletrnicos................................................................................................. 188 5.3 O Sistema de Informao Gerencial............................................................................. 189 ANEXOS............................................................................................................................................ 195 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................................ 219
INTRODUO
elaborao deste protocolo pelo Grupo de Pediatria Social do Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da UFMG fruto da parceria desse grupo com a Secretaria de Estado de Sade (SES), tendo contado com a colaborao de diferentes reas dessa instituio. Nos ltimos anos, o Grupo de Pediatria Social tem se dedicado a refletir sobre o Programa de Sade da Famlia (PSF), suas possibilidades, suas limitaes e suas implicaes, especialmente para a sade da criana e do adolescente. A participao do grupo nos diversos programas do Curso de Especializao em Sade da Famlia da UFMG, bem como a prtica cotidiana em ateno bsica, norteou a produo deste material. Este protocolo faz parte de uma proposta mais ampla de educao permanente e destina-se s equipes de sade, visando oferecer aos profissionais que trabalham com ateno bsica instrumentos que possam orientar o seu desempenho. A humanizao um enfoque que perpassa toda a proposta, prioridade da Secretaria de Sade e pode ser resumida em duas palavras: acolhimento e respeito. Humanizar, na maioria das vezes, adotar solues simples e criativas que se traduzem em um atendimento acolhedor, digno e solidrio, mantendo sempre a qualidade da ateno. O protocolo trata do acompanhamento da criana com nfase ao crescimento e desenvolvimento nos seus mltiplos aspectos e diferentes atenes, distinguindo as peculiaridades do recm-nascido, o incentivo ao aleitamento materno, a vacinao e a ateno criana vtima da violncia. Para o atendimento s doenas prevalentes na infncia, que, na maior parte, so resolvidas no nvel primrio de ateno, os profissionais devem ter o conhecimento que lhes permita reconhecer situaes que requeiram atendimento nos nveis de ateno de maior complexidade. So abordadas: desnutrio energtica protica, diarria aguda, tosse/dificuldade respiratria, parasitoses intestinais, anemia ferropriva, tuberculose, triagem neonatal positiva e doenas de transmisso vertical. A organizao de sistemas integrados de servios de sade nas microrregies uma das propostas centrais da SES. A articulao entre municpios para estruturao de redes de ateno constitui-se em condio essencial para melhorar o acesso, a continuidade e a resolubilidade dos servios de sade. Da mesma forma, um sistema de informao de qualidade pea fundamental no acompanhamento dos indicadores propostos. O protocolo foi elaborado com competncia e com idealismo e se prope a contribuir para melhoria da qualidade da ateno sade das crianas do Estado de Minas Gerais, o que implica garantia de acesso e efetividade dos princpios da universalidade e da eqidade. 13 13
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SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO
Trabalhar em uma instituio de sade com diversos profissionais de categorias e especialidades diferentes nos leva a pensar em um trabalho coletivo em sade. Como trabalhar com o outro? De que maneira o trabalho do outro interfere no meu? Ajuda, acrescenta ou possibilita algo? A interdisciplinaridade construda com conhecimentos diferentes, olhares diferentes no nosso trabalho dirio, no cotidiano, atravs da nossa prtica, da comunicao clara e democrtica em que todos podem e devem participar e atravs de parcerias. No se trabalha mais isolado e sim integrado. Ento o outro meu parceiro. Para isso, precisamos estar abertos a ouvir e aprender algo novo, respeitando as diferenas, reconhecendo os limites, a identidade e as particularidades de cada disciplina. A interdisciplinaridade permitir a troca de conhecimentos diferentes e um enriquecimento dos profissionais, possibilitando uma viso mais ampla do paciente, diante da qual poderemos oferecer uma assistncia mais qualitativa e eficaz. Na verdade, estamos falando de uma humanizao para as relaes interpessoais, envolvendo profissionais, pacientes, famlia e instituio. Um ambiente de trabalho humanizado vai permitir ao profissional dar significado ao que faz, ser reconhecido e considerado como sujeito. Um ambiente humanizado para a criana vai favorecer o seu desenvolvimento inicial proporcionando a integrao me-filho, fortalecendo o vnculo afetivo e minimizando os efeitos negativos da doena e da separao dos pais. Um espao humanizado para a famlia permite que ela possa receber as informaes sobre os procedimentos realizados com o seu filho e as condies do seu estado de sade, dialogar, expressar e elaborar sentimentos. importante que o profissional que trabalha na equipe de sade da famlia internalize esses conceitos de forma sistematizada e cotidiana. Esperam-se profissionais mais satisfeitos e integrados, uma reduo de conflitos, um baixo ndice de infeces, diminuio do tempo de internao e uma economia em medicamentos, impactando positivamente a ateno sade. No queremos aqui negar as dificuldades que esse tipo de trabalho implica, mas queremos afirmar que ele possvel.
A equipe de humanizao
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I. O acompanhamento da criana
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1.1 AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

1.1.1 O acolhimento
A assistncia criana se baseia na promoo da sade, preveno, diagnstico precoce e recuperao dos agravos sade. O acompanhamento programado do crescimento e desenvolvimento, complementado por atividades de controle das doenas prevalentes, como diarria e afeces respiratrias agudas, e pelas aes bsicas, como o estmulo ao aleitamento materno, orientao alimentar e imunizaes, contribui para a promoo de uma boa qualidade de vida. Para isso, torna-se imprescindvel o esforo conjunto da famlia, da equipe e das diversas organizaes, governamentais ou no. A organizao da assistncia, que se inicia pela captao precoce, deve, portanto, contemplar uma srie de atividades programadas atendimentos individuais e coletivos e atividades educativas e promocionais com as famlias e tambm prever o acolhimento e o atendimento da criana doente. Em qualquer circunstncia, o acesso ao servio de sade deve estar plenamente garantido. Todas as atividades devem estar centradas no acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, que o eixo da assistncia criana. O Carto da Criana o principal instrumento utilizado nacionalmente para esse acompanhamento e deve ser interpretado como um carto de identidade da criana at cinco anos. Nele so registrados alguns dos eventos importantes para a sua sade: condies de nascimento, os valores do peso, as habilidades desenvolvidas nas diversas idades e as vacinas j realizadas e programadas.
A captao precoce
A captao das crianas para um programa de acompanhamento deve acontecer o mais cedo possvel, ainda na vida intra-uterina. Toda oportunidade de contato com a famlia e a criana, seja por visita domiciliar realizada pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS), seja por demanda espontnea Unidade Bsica de Sade (UBS), deve ser aproveitada para a inscrio no programa e o engajamento nas atividades previstas.
A captao na gestao e parto

O acompanhamento da criana se inicia na gravidez com a monitorizao do seu crescimento intra-tero e das condies gerais de sade. Para isso, fundamental a captao precoce das gestantes para o prnatal e a identificao das situaes de risco para a sade da criana, que impem a necessidade de uma ateno mais cuidadosa. So consideradas situaes de risco as gestantes que apresentarem:
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Baixa escolaridade; Adolescncia; 19 19
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Deficincia mental; Hipertenso arterial; Diabetes; Histria positiva para HIV, toxoplasmose ou sfilis; Histria de bito de menores de um ano na famlia; Condies ambientais, sociais e familiares desfavorveis; Pais ou responsveis dependentes de drogas lcitas e ilcitas.
A captao dessas gestantes feita atravs de visitas domiciliares. Outras oportunidades de captao, como demanda espontnea Unidade Bsica de Sade, atendimento mdico e de enfermagem, devem ser aproveitadas para o encaminhamento ao pr-natal. Ainda no pr-natal, a famlia deve estar informada sobre a maternidade de referncia onde o parto ser realizado. As gestaes de alto risco devem ser encaminhadas para os servios de referncia. Em qualquer situao, as mes devem ter a garantia de atendimento imediato para a assistncia ao parto em maternidades que tenham o sistema de alojamento conjunto e um atendimento humanizado. Os procedimentos especficos do pr-natal e parto podem ser consultados no Protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio.
A captao do recm-nascido
Logo aps o nascimento, a maternidade dever notificar a UBS atravs de telefonema ou telegrama, informando as condies de sade da me e da criana e, assim, possibilitando a captao precoce do recm-nascido. O preenchimento adequado da Declarao de Nascidos Vivos (DN) e a agilizao no seu envio UBS so procedimentos de extrema importncia para a identificao das situaes de risco. Uma vez no domiclio, a purpera e o recm-nascido devem receber a visita do ACS nas primeiras 24 horas aps a alta, com o objetivo de:
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Verificar condies gerais da criana e da me; Estimular o aleitamento materno; Avaliar as condies de higiene; Perguntar se h sinais de infeco no umbigo; Avaliar a existncia de situaes de risco; Encaminhar para as Aes do 5 dia; Orientar a me sobre a consulta do puerprio; Orientar a me sobre a importncia do acompanhamento da sade da criana.
No caso de alguma dvida ou frente a alguma alterao, o ACS dever solicitar ajuda da auxiliar de enfermagem na visita ou encaminhar a me e a criana para a UBS.
A captao de lactentes e pr-escolares

Todas as crianas da rea de abrangncia da UBS devem estar cadastradas e includas no programa de acompanhamento. Novos moradores devem ser visitados pelo ACS o mais rpido possvel. Quaisquer outras oportunidades de captao devem ser aproveitadas, programando o acompanhamento. 20
1.1.2 As aes do 5 dia

No 5 dia de vida, a criana dever ser levada UBS para as Aes do 5 dia. Sendo essa a primeira visita da criana ao servio, inicia-se o programa de acompanhamento, e fundamental que a criana seja bem acolhida e a famlia bem-orientada. So aes previstas para esse primeiro encontro:
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Preencher o Carto da Criana com orientaes famlia sobre o seu objetivo e importncia; Verificar o estado geral da criana e presena de sinais de perigo (Quadro 1); Coletar o material para a triagem neonatal (Teste do Pezinho), orientando a famlia sobre quais so as doenas triadas, qual a importncia do diagnstico precoce e como ser informada do resultado; Aplicar a primeira dose de BCG e da hepatite B, com preenchimento do Carto da Criana, e orientar a famlia sobre reaes vacinais e retorno para as prximas vacinas; Orientar sobre o aleitamento materno, cuidados com o coto umbilical e cuidados de higiene; Verificar a presena de ictercia. Se esta for detectvel abaixo da cintura, a criana deve ser imediatamente encaminhada consulta mdica ou de enfermagem; Agendar a primeira consulta; Verificar o estado geral da me; Aplicar a vacina anti-rubola na me; Agendar a consulta do ps-parto para a me.
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O Ministrio da Sade, atravs de documento do Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, estar lanando o programa Primeira Semana: Sade Integral, sero propostas essas mesmas aes.
QUADRO 1 - SINAIS GERAIS DE PERIGO

Crianas de at 2 meses de idade: Convulses; l A criana no consegue mamar; l Vomita tudo que ingere; l Freqncia respiratria > 60 irpm (contados em 1 minuto, com a criana tranqila); l Tiragem subcostal; l Batimento de asas do nariz; l Gemido; l Fontanela abaulada; l Secreo purulenta no ouvido; l Eritema ou secreo purulenta no umbigo; l Pstulas na pele; l A criana est letrgica ou inconsciente; l A criana se movimenta menos do que o normal; l Sinais de dor manipulao; l Febre (temperatura axilar > 37,5); l Hipotermia (temperatura axilar < 35,5).
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QUADRO 1 - SINAIS GERAIS DE PERIGO

Crianas de 2 meses at 5 anos de idade:
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(continuao)
Convulses; A criana no consegue beber nem mamar; Vomita tudo que ingere; A criana est letrgica ou inconsciente. Tiragem subcostal e/ou estridor; Freqncia respiratria > 50 irpm at 1 ano e > 40 de 1 a 5 anos (contados em 1 minuto com a criana tranqila); Sinal da prega (a pele volta lentamente ou muito lentamente ao estado anterior); Olhos fundos; Palidez palmar acentuada; Emagrecimento acentuado; Edema em ambos os ps.
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1.1.3 O calendrio de acompanhamento

O acompanhamento da criana que se inicia com a visita domiciliar nas primeiras 24 horas aps a alta hospitalar e as Aes do 5 Dia deve ser programado atravs de um calendrio de atendimentos individuais e coletivos, que inclua visitas domiciliares, participao da famlia em grupos educativos e consultas mdica e de enfermagem. A equipe bsica (mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e ACS) responsvel pelas atividades envolvidas no acompanhamento da criana, sendo desejvel a participao de outros profissionais que compem a equipe de apoio (psiclogo, assistente social, fisioterapeuta, equipe de sade bucal, profissional da zoonose e outros). Sempre que necessrio, a criana dever ser encaminhada ao pediatra e/ou especialista.
Sendo o primeiro ano de vida uma etapa de extrema vulnerabilidade, recomenda-se um menor intervalo entre os atendimentos:
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Total de 7 consultas individuais; Participao em 4 sesses de grupos educativos; 12 visitas domiciliares pelo ACS. 2 consultas individuais; 12 visitas domiciliares. 1 consulta individual anual; 12 visitas domiciliares anuais.
No segundo ano, so recomendadas:

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A partir de 2 anos, at os 5 anos, recomenda-se:

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O Quadro 2 mostra o calendrio de acompanhamento at 5 anos de idade.
QUADRO 2 - Calendrio de acompanhamento da criana de 0 a 5 anos

IDADE DA CRIANA ATIVIDADE DIAS
24h aps alta 5 15-21 1 2 3 4 5 6 7 8
MESES
9 10 11 12 15 17 18 20
ANOS
24 3 4 5
Visitas domiciliares pelo ACS Aes do 5 dia Consulta mdica Consulta enfermagem Grupo educativo
Mensais
1.1.4 A primeira consulta Roteiro para a anamnese

IDENTIFICAO: nome, naturalidade, procedncia, endereo de referncia, data de nascimento, idade, sexo, cor. INFORMANTE: relatar o nome e a ligao com a criana (pais, tios, vizinhos etc.). QP: Qual o motivo da consulta? (anotar nas palavras do paciente). HMA: (anotar usando termos mais tcnicos, se possvel). Quando, como e onde comeou? Evoluo at a consulta e como est no dia da consulta. Fatores agravantes e atenuantes. Tratamentos efetuados (nome do medicamento, dose, tempo de uso e resposta). Se teve contato com pessoas doentes. Investigar sintomas associados (negar aquilo que importante). Dados epidemiolgicos relativos queixa. AE: alm desse, algum outro problema? : COONG, AR, ACV, AD: indagar sobre hbito intestinal, digesto, se escova os dentes. AGU: indagar sobre diurese e jato urinrio. AL: dificuldade na deambulao, p torto, acidentes prvios. SN: j teve convulso, dor de cabea, tremores. HP: Gestao: GPA, se foi planejada, como foi a aceitao, se fez pr-natal (quantas consultas), quan: do iniciou o pr-natal e se teve intercorrncias, sade materna durante a gravidez, se a me fez sorologia, uso de medicamentos, grupo sangneo e fator Rh da me. Ms de aparecimento dos movimentos fetais. Quantidade de lquido amnitico. Parto: idade gestacional (37 a 42 semanas; se foi a termo ou prematuro) RNT AIG, tipo de parto (se cesrea, por qu?). Condies de nascimento: Apgar (primeiro e quinto minuto, se no tiver carto, perguntar se nasceu bem), peso, estatura, permetro craniano e torcico e se ficou em alojamento conjunto. Perodo neonatal (at um ms): ficou na estufa, uso de oxignio, transfuses, ictercia, medicamentos e se fez teste do pezinho. Doenas anteriores: doenas da infncia (catapora, sarampo, rubola, coqueluche, varicela, otites etc.). Internaes (onde, por que e permanncia).
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Desenvolvimento neuropsicomotor: quando firmou a cabea, sentou, andou, falou (consultar Denver), indagar sobre sono, lazer e vida escolar (gosta de ir escola, gosta da professora, aprovaes, reprovaes etc.). Alimentao: uso de leite materno (at quando foi exclusivo, quando parou totalmente e idade do desmame); pregressa e atual (relatrio do dia-alimentar). Vacinao: BCG (tuberculose), tetravalente (difteria, hemfilo, coqueluche e ttano), Sabin (poliomielite), anti-sarampo, anti-hepatite e febre amarela. Anotar nmero de doses. Medicamentos: se est em uso de algum e sobre suplementao alimentar (vitaminas, sulfato ferroso etc.). HF: Pai (idade e sade). Me (idade e sade). Consanginidade. Irmos (n, sexo, idade, sade). Sade dos avs e parentes (diabetes, hipertenso, asma, epilepsia, alergias etc.). Abordar relaes familiares (aspectos psicolgicos). HS: Pai (profisso e escolaridade). Me (profisso e escolaridade). Renda familiar (em salrios mnimos), nmero de habitantes. Habitao (tipo, n de cmodos, gua tratada, luz, rede de esgoto, casa prpria ou alugada). Saber se tem filtro em casa. A famlia sempre morou na cidade?
Roteiro para o exame fsico

INSPEO GERAL
(na anamnese e depois sentada ou deitada) viso de conjunto estado de conscincia aparncia (saudvel ou enfermo) grau de atividade desenvolvimento e distribuio do tecido adiposo fcies implantao do cabelo implantao do pavilho auricular grau de palidez na conjuntiva e na mo plos pescoo: tumoraes crnio: conformao, fontanelas, craneotabes permetro ceflico (opcional neste momento) olhos: mucosa conjuntival (colorao, umidade, leses), presena de nistagmo, estrabismo, exoftalmia nariz: obstruo, mucosa, batimentos de asa de nariz otoscopia se possvel neste momento boca: dentes, gengiva, lngua, amgdalas, lbios, mucosa, oral, palato linfonodos: nmero, tamanho, consistncia, mobilidade e sinais inflamatrios pescoo: tumoraes, leses, rigidez palpao da traquia (posio mediastino) pulso venoso (jugular) frcula esternal rigidez de nuca leses de pele; cicatriz de BCG implantao de fneros articulaes: aumento de tamanho, simetria musculatura: simetria reflexos temperatura axilar, umidade, reflexo de preenso palmar (lactentes) linfonodos axilares perfuso capilar pulso radial unhas: tamanho, espessura, manchas, formato baqueteamento digital articulaes: temperatura, edema, hiperemia, mobilidade, crepitao musculatura: trofismo, tnus, simetria, fora muscular
Inspeo
CABEA Palpao
Inspeo MEMBROS SUPERIORES Percusso
Palpao
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Inspeo Percusso TRAX Palpao
Ausculta
Inspeo ABDOME Ausculta Percusso
Palpao
Inspeo MEMBROS INFERIORES Palpao Percusso Inspeo GENITLIA E REGIO ANO-RETAL Palpao
REGIO POSTERIOR DO TRAX (criana sentada ou deitada de lado)
Inspeo Percusso Palpao Ausculta Parada
COLUNA VERTEBRAL, JOELHOS E PS
Andando
forma, simetria, mobilidade, rosrio costal leses de pele respirao: tipo, ritmo, amplitude, freqncia, esforo respiratrio ictus cordis: impulses, tamanho (polpas digitais) mamas: desenvolvimento, simetria caracterizao: som claro pulmonar, timpanismo ou macicez linfonodos supraclaviculares expansibilidade frmito traco-vocal pontos dolorosos frmito cardaco rudos respiratrios audveis sem estetoscpio caracterizao dos sons respiratrios, rudos adventcios focos de ausculta de precrdio: bulhas, sopros forma: plano, abaulado, escavado distenso, massas visveis, cicatrizes movimentos e alteraes de parede, circulao colateral leses de pele peristaltismo, fstula arterio-venosa delimitao de vsceras dor superficial profunda (fgado, bao, massas, loja renal) anel umbilical, coto e cicatriz umbilical, distase de reto abdominal dor alteraes de pele unhas: tamanho, espessura, manchas, formato implantao de fneros tremores movimentos anormais: coria, tiques, tremores, fasciculaes, mioclonia articulaes: aumento de tamanho, simetria musculatura: simetria musculatura: trofismo, tnus, fora muscular articulaes: calor, dor, edema, crepitaes, mobilidade, tamanho pulsos pediosos e dorsais dos ps avaliao do subcutneo: turgor, edema, linfedema reflexos (plantar em extenso, de preenso plantar e da marcha lactentes) leses de pele pulso femoral linfonodos inguinais exame da genitlia regio anal: prolapso, fissuras, fstulas, pregas forma simetria mobilidade leses de pele som claro pulmonar, timpanismo ou macicez expansibilidade frmito traco-vocal pontos dolorosos (loja renal) rudos respiratrios audveis sem estetoscpio sons respiratrios, rudos adventcios escoliose cifose lordose varismo e valgismo do joelho e ps movimento da cintura escapular movimento da cintura plvica movimento dos braos
MEDIDAS E OTOSCOPIA
presso arterial temperatura axilar otoscopia peso altura permetro ceflico
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1.1.5 As consultas subseqentes Roteiro para a consulta subseqente do acompanhamento

ANAMNESE:
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Cumprimentar a me/acompanhante/criana cordialmente; Apresentar-se; Calcular a idade da criana pela DN e registrar no pronturio; Perguntar me/acompanhante sobre o estado da criana; Manter contato visual e verbal com a criana; Verificar a evoluo do peso, altura e permetro ceflico; Verificar as vacinas e orientar sobre o calendrio vacinal; Investigar a alimentao detalhadamente; Avaliar os principais marcos do desenvolvimento infantil (desenvolvimento motor, comunicao expressiva e receptiva, percepo visual e auditiva); Avaliar os sinais de perigo e situaes de risco; Registrar os dados no pronturio e no Carto da Criana.
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EXAME FSICO:
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Lavar as mos com gua e sabo e secar em papel toalha; Verificar temperatura, peso, altura, permetro ceflico; Realizar exame fsico geral da criana; Verificar a presena de problemas oculares (catarata, glaucoma, estrabismo, entre outros); Identificar leses sugestivas de maus-tratos e/ou negligncia; Realizar o exame neurolgico; Lavar as mos com gua e sabo e secar em papel toalha; Registrar o peso, altura e permetro ceflico nos grficos do pronturio e no Carto da Criana; Registrar o exame fsico no pronturio.
FECHAMENTO DA CONSULTA:
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Orientar sobre cuidados com a higiene da criana, sono, sade bucal e meio ambiente; Orientar sobre: importncia do aleitamento materno exclusivo, imunizao, aspectos do desenvolvimento normal da criana, estimulao da criana com brincadeiras e afetividade; Orientar para que a me/acompanhante possa identificar os sinais de perigo e, na presena destes, procurar a UBS; Orientar sobre o acompanhamento da criana pela UBS; Solicitar exames complementares, se necessrio; Realizar prescries, se necessrio; Verificar se a me/acompanhante compreendeu as orientaes; Agendar retorno, se necessrio; Despedir-se da criana/me/acompanhante; Registrar as informaes no pronturio e no Carto da Criana.
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Fonte: Adaptado da Consulta da Criana, PROQUALI, SESA Cear, 2000.
1.1.6 As situaes de risco

Algumas condies da populao infantil configuram-se como situaes de risco e impem um acompanhamento mais rigoroso e at mesmo o encaminhamento para o pediatra e/ou especialista. 26
Essas situaes de risco so divididas em dois grupos, em funo do grau de complexidade requerido para a sua abordagem:
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Grupo I: so situaes que impem uma ateno mais cuidadosa, podendo a criana ser acompanhada pela equipe de sade, avaliando-se periodicamente a necessidade de encaminhamento. : Grupo II: indicam a necessidade de um acompanhamento por pediatra e/ou especialista. Essas crianas devero ser encaminhadas a um servio de referncia, mantendose o acompanhamento concomitante pela equipe de sade.
O Quadro 3 lista as principais situaes de risco para a sade da criana.
Quadro 3 - Situaes de risco para a sade da criana

Grupo I: acompanhadas pela equipe de sade Me com baixa escolaridade; l Me adolescente; l Me deficiente mental; l Me soropositiva para HIV, toxoplasmose ou sfilis, com criana negativa para estas doenas; l Morte materna; l Histria de bito de menores de 1 ano na famlia; l Condies ambientais, sociais e familiares desfavorveis; l Pais ou responsveis dependentes de drogas lcitas e ilcitas; l Criana nascida de parto domiciliar no assistido; l Recm-nascido retido na maternidade; l Desmame antes do 6 ms de vida; l Desnutrio; l Internao prvia; l Criana no vacinada ou com vacinao atrasada.
l
Grupo II: acompanhadas por pediatra ou especialista juntamente com a equipe de sade Baixo peso ao nascer; Prematuridade; l Desnutrio grave; l Triagem neonatal positiva para hipotiroidismo, fenilcetonria, anemia falciforme ou fibrose cstica; l Doenas de transmisso vertical: toxoplasmose, sfilis, Aids; l Sem diagnstico negativo ou ainda no concludo para toxoplasmose, sfilis e AIDS; l Intercorrncias importantes no perodo neonatal, notificadas na alta hospitalar; l Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados; l Evoluo desfavorvel de qualquer doena.
l l
1.1.7 A organizao dos registros e do pronturio

Para o registro do atendimento da criana em situao de risco devem ser utilizados o Carto da Criana, o pronturio, as curva de peso, estatura e permetro ceflico para idade e o livro de inscrio da criana. Os pronturios das crianas em situao de risco devem ser marcados com um identificador (por exemplo, fita adesiva amarela ou etiqueta) para facilitar seu rpido reconhecimento por qualquer profissional do servio de sade. As fichas de controle da criana devero ser guardadas em arquivo prprio e devero constar de: nome, filiao, data de nascimento, endereo, ACS responsvel, nmero do 27 27
pronturio e datas agendadas para atendimento (individual ou grupo) com o respectivo responsvel (mdico, enfermeiro, auxiliar, nutricionista etc.) e a anotao de comparecimento. Assim, ser feito o controle de faltosos. Toda nova inscrio no programa deve ser registrada no livro de inscrio, para melhor controle da equipe. Assim, no livro tambm constam nome da criana, filiao, data de nascimento, endereo, ACS responsvel, nmero do pronturio, data de inscrio e de alta.
1.1.8 A busca de faltosos

As famlias das crianas faltosas s atividades programadas devero ser visitadas pelo ACS para identificao dos motivos da sua ausncia e orientao aos familiares. As consultas perdidas devero ser agendadas novamente. Em caso de internao da criana, a equipe dever entrar em contato com o hospital para informaes e, assim, programar uma consulta imediatamente aps a alta. Ateno especial deve ser dada s crianas em situaes de risco do Grupo II. Quando as crianas em situaes de risco no comparecerem a qualquer atividade pr-agendada na UBS, as famlias devero ser contatadas com urgncia.
1.1.9 O atendimento demanda espontnea

Todas as crianas que so levadas UBS fora da data agendada para atendimento devem ser acolhidas. O processo de acolhimento envolve uma constante postura de escuta e responsabilizao pelo cidado que procura o servio. O fluxo do acolhimento est representado na Figura 1.
Figura 1- O fluxo do acolhimento a criana

Receber
Escutar
Construir vnculos
Analisar
Decidir
Resolver Encaminhar Informar
Assim, o acolhimento significa o esforo e o compromisso da equipe para resolver o problema que motivou a procura ao servio, podendo resultar numa simples informao para a famlia, agendamento, consulta no-programada imediata ou at encaminhamento para servio de urgncia. Na organizao da agenda das atividades do mdico e do enfermeiro, deve-se reservar um espao para essas consultas no-programadas. A presena de algum dos sinais de perigo apresentados no Quadro 1 indica a necessidade de atendimento mdico imediato e/ou encaminhamento ao servio de urgncia. A criana em situao de risco do Grupo II dever ter prioridade no atendimento. Cada contato entre a criana e a equipe, independentemente do motivo, deve ser tratado como uma oportunidade para a anlise integrada e uma ao resolutiva de promoo da sade, com forte carter educativo. 28
Fluxograma 1 - Assistncia criana
RN recebe alta da maternidade ou criana que muda para a rea de abrangncia
Notificao da maternidade
Aes do 5 dia
Visita domiciliar pelo ACS
Me procura a USB por demanda espontnea
Captao
IDENTIFICAO DE SITUAES DE RISCO
SEM RISCO
RISCO DO GRUPO I RISCO DO GRUPO II
ACOMPANHAMENTO DA CRIANA PELA EQUIPE
ACOMPANHAMENTO CONJUNTO
Indicar acompanhamento pelo pediatra e/ou especialista
29 29
1.2 O ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O crescimento considerado um dos melhores indicadores de sade da criana, em razo de sua estreita dependncia das condies de vida intra-uterina, de fatores ambientais, tais como alimentao, cuidados gerais e de higiene, condies de habitao e saneamento bsico, da ocorrncia de doenas e do acesso aos servios de sade. Traduz, assim, as condies de vida da criana, no passado e no presente. O crescimento e o desenvolvimento fazem parte do mesmo processo; so interdependentes, mas no so sinnimos. O crescimento se expressa por aumento da massa corporal, e o desenvolvimento, pela aquisio de habilidades progressivamente mais complexas. Exigem, portanto, abordagens diferentes e especficas. Ambos so processos dinmicos e contnuos que ocorrem em um indivduo a partir de sua concepo. O acompanhamento contnuo do crescimento e desenvolvimento da criana pe em evidncia, precocemente, os transtornos que afetam a sua sade e, fundamentalmente, sua nutrio, sua capacidade mental e social. Representa a ao central e organizadora de toda a ateno criana menor de cinco anos. A Pesquisa Nacional de Demografia e Sade realizada em 1996 mostrou que 80,3% das crianas menores de 24 meses possuem o Carto da Criana. No entanto, o percentual de crianas que foram pesadas nos 2 meses anteriores pesquisa muito pequeno (15%); menos de 10% das crianas tiveram seu peso anotado, e uma menor percentagem ainda teve a curva de crescimento desenhada no grfico do Carto. Esses dados apontam a necessidade de intensificar os esforos de implementao do acompanhamento do crescimento/desenvolvimento nos servios de sade e na comunidade. Devem ocupar lugar de destaque no planejamento das aes voltadas para a criana, especialmente no contexto do Programa de Sade da Famlia.
1.2.1 O atendimento
Os objetivos do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento so:
l l
Organizar a assistncia s crianas de zero a cinco anos; Captar e detectar precocemente as crianas com alteraes em seu processo de crescimento e desenvolvimento; Uniformizar as condutas de toda a equipe para acompanhar e promover o crescimento e desenvolvimento e prevenir a desnutrio infantil; Discutir com as famlias as necessidades fsicas, sociais e emocionais da criana e buscar alternativas para a promoo de seu adequado crescimento e desenvolvimento.
A organizao do atendimento dever seguir as indicaes dadas no captulo anterior. O calendrio mnimo de atendimentos deve ser assegurado para todas as crianas menores de cinco anos da rea de abrangncia (ver 1.1.3 O calendrio de acompanhamento). No entanto, a equipe dever acolher essas crianas sempre que apresentarem intercorrncias e necessitarem de atendimento fora do calendrio previsto. Cada contato entre a criana e a equipe, independentemente do motivo, deve ser tratado como uma oportunidade para a anlise integrada e uma ao resolutiva de promoo da sade, com forte carter educativo. Toda a equipe dever participar do acompanhamento do crescimento e desenvolvimento, definindo-se competncias e atribuies para cada profissional. As consultas de rotina para o acompanhamento do crescimento no devem ser tratadas apenas como momentos para coletar dados antropomtricos. Essas so tambm as 30
melhores oportunidades para orientao dos pais sobre os cuidados bsicos indispensveis sade de seu filho. A equipe de sade deve se preparar para abordar, individual ou coletivamente, os seguintes aspectos da preveno e promoo da sade da criana:
l l
Estimular o aleitamento materno exclusivo at seis meses de idade; Orientar o processo de desmame e a alimentao complementar apropriada aps os seis meses; Verificar o calendrio vacinal, dando as orientaes necessrias; Acompanhar o desenvolvimento psicomotor, social e afetivo da criana; Orientar a estimulao psicomotora e atividade fsica adequada a cada faixa etria; Indicar a profilaxia ou tratamento da anemia ferropriva de maneira sistemtica; Avaliar a sade bucal e orientar sobre a higiene oral; Orientar sobre os riscos e as formas de preveno de acidentes em cada faixa etria; Avaliar a acuidade visual e auditiva e encaminhar precocemente ao especialista, quando necessrio; Reconhecer e tratar as intercorrncias patolgicas e eventos importantes para a sade.
l l l l l l l
1.2.2 O carto da criana

O Carto da Criana deve ser o instrumento nico para o registro peridico de seu crescimento, desenvolvimento e imunizaes, sendo desnecessrio o uso de outras cadernetas de sade ou de imunizao. Deve ser preenchido por qualquer membro da equipe de sade, e os registros, devidamente compartilhados com os responsveis pela criana. Dessa maneira, adota-se uma postura de vigilncia para com a sade da criana que envolve no s o mdico e a famlia, mas tambm todos os profissionais e outros equipamentos sociais, como as creches e pr-escolas. Cabe aos profissionais de sade valorizar o Carto da Criana, estimulando os demais atores envolvidos no cuidado com a criana para que tambm o faam. O Carto da Criana tornou-se tambm um importante veculo de educao para a sade, na medida em que possibilita o envolvimento e a participao da famlia no monitoramento do crescimento. Traz tambm informaes das etapas do desenvolvimento e sugestes de estimulao, co-responsabiliza a famlia na administrao das imunizaes e refora os conceitos de direitos da criana. Devem ser registradas no Carto da Criana e no pronturio as seguintes informaes:
l l l l l l l l l l
Identificao; Condies de nascimento; Intercorrncias no perodo neonatal; Resultado da triagem neonatal; Evoluo do desenvolvimento neuropsicomotor; Evoluo ponderal; Evoluo da estatura; Evoluo do permetro ceflico; Intercorrncias clnicas importantes; Imunizaes. 31 31
1.2.3 A avaliao do crescimento

Por se tratar de um processo dinmico, com momentos de maior e menor acelerao, a avaliao do crescimento deve ser, preferencialmente, longitudinal. As medidas isoladas devem ser analisadas com cuidado, pois podem no representar adequadamente a evoluo pndero-estatural da criana. O Ministrio da Sade adota como referncia para o crescimento de crianas nascidas a termo as curvas do National Center for Health Statistics (NCHS). O Anexo 3 mostra as curvas de peso-idade, estatura-idade e permetro ceflico-idade, por sexo e faixa etria. A equipe deve habituar-se a aferir o peso, a estatura e o permetro ceflico em todas as oportunidades, registrar essas medidas no pronturio e consultar as curvas de referncia para analisar o crescimento global da criana. O peso, a estatura e o permetro ceflico devem ser registrados tambm no Carto da Criana. O peso a medida de mais fcil obteno, sendo tambm a mais sensvel s variaes agudas do estado nutricional. A estatura um indicador mais estvel, e, portanto, suas alteraes so percebidas nos processos crnicos de desnutrio. A medida do permetro ceflico muito importante, especialmente no primeiro ano de vida, por indicar indiretamente o crescimento da massa enceflica. O Anexo 2 apresenta um roteiro para aferio do peso, estatura e permetro ceflico. Embora a antropometria seja um procedimento extremamente simples, com freqncia, so cometidos erros na obteno de medidas, o que interfere profundamente na interpretao das curvas de crescimento, como relacionado no Quadro 4. Todo esforo deve ser feito no sentido de garantir medidas fidedignas.
Quadro 4 - Erros comuns na obteno de dados antropomtricos

l
Todas as dimenses
l l l l l l
Comprimento (criana com menos de 2 anos de idade deitada)
l l l l l l l l l l l l l l l l
Altura (criana de p)
Peso
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Instrumento inadequado Criana agitada: a medio deve ser adiada Instrumento desregulado no momento do exame Leitura Erros de anotao Idade inadequada para o instrumento No remoo de calados e roupas Plano incorreto da cabea A cabea no est firmemente encostada tbua A criana no est em posio reta, ao lado da tbua Corpo arqueado Joelhos dobrados Os ps no esto na vertical, em relao tbua mvel A tbua no est firme contra os calcanhares Idade inadequada para o instrumento No remoo de calados e roupas Os ps no esto retos, com as plantas no solo, junto ao quadro vertical ou parede Joelhos dobrados Corpo arqueado ou ndega para a frente (corpo encurvado) Ombros no esto retos, junto ao quadro Cabea em plano incorreto A parte superior da rgua no est firmemente adaptada cabea da criana Balana no calibrada em zero Criana vestida Criana movendo-se
Fonte: ZERFAS, SHORR, NEUMAN, 1977, p. 259
A interpretao das curvas de crescimento

Espera-se que uma criana que esteja crescendo bem descreva uma trajetria regular, ascendente e paralela curva estabelecida como padro, delineada a partir de suas medidas seqenciais. 32
Toda vez que a criana for pesada, um ponto dever ser marcado em seu Carto, correspondendo ao encontro das coordenadas de peso (eixo vertical) e idade (eixo horizontal). A unio desses pontos seqenciais formar o traado do canal de crescimento da criana naquele perodo. No primeiro ano de vida, quando o intervalo entre as pesagens for maior que 2 meses, a linha do traado dever ser pontilhada, indicando a descontinuidade do acompanhamento da criana. No Carto da Criana esto delineadas trs curvas correspondendo aos percentis 97, 10 e 3, que so utilizadas para classificar o estado nutricional da criana. Na avaliao transversal e na primeira pesagem, considera-se apenas a posio do ponto em relao s curvas de referncia para classificar a criana como:
l l l l
Sobrepeso: acima do percentil 97; Eutrfica: entre os percentis 97 e 3; Em risco nutricional, desnutrida leve ou eutrfica: entre os percentis 10 e 3; Desnutrida: abaixo do percentil 3.
O Ministrio da Sade prope que seja utilizada tambm a curva de percentil 0,1 para identificar as crianas com desnutrio moderada (entre os percentis 3 e 0,1) e grave (abaixo do percentil 0,1). ( Ver captulo 3.1 A criana com desnutrio energtico-protica) Na avaliao longitudinal, alm da posio do ponto, considera-se tambm a inclinao da curva de crescimento da criana conforme mostrado no Quadro 5.
Quadro 5 - Condutas recomendadas de acordo com a inclinao da curva peso-idade de crianas at 5 anos de idade
POSIO DO PESO > P97 ENTRE P97 E P10 INCLINAO DA CURVA Ascendente CONDIO DE CRESCIMENTO Alerta: risco de sobrepeso ou obesidade Satisfatrio
l l l l l l
CONDUTA Verificar a existncia de erros alimentares e orientar sua correo*. Verificar e estimular a atividade fsica regular. Marcar retorno em 30 dias. Parabenizar a me pelo crescimento satisfatrio da criana. Marcar retorno de acordo com o calendrio mnimo.
Ascendente
Horizontal ou ENTRE P97 E P10 descendente
Alerta
Investigar possveis intercorrncias que possam justificar a diminuio da velocidade de crescimento e registr-las no Carto. l Tratar as intercorrncias presentes. l Marcar retorno com 30 dias. Investigar possveis causas com ateno especial para o desmame, dentio, intercorrncias infecciosas, formas de cuidado e afeto com a criana e informar me. l Tratar intercorrncias clnicas, registrando-as no Carto. l Marcar retorno com 30 dias.
l
ENTRE P10 E P3
Ascendente
Alerta
ENTRE P10 E P3
Horizontal ou descendente
Insatisfatrio
Investigar possveis causas com ateno especial para o desmame, dentio, intercorrncias infecciosas, formas de cuidado e afeto com a criana e inform-las me. l Tratar intercorrncias clnicas, registrando-as no Carto. l Orientar a me sobre alimentao especial visando ao ganho de peso. l Discutir interveno conjunta da equipe de sade.
l l
Realizar nova consulta em intervalo mximo de 15 dias. SEGUIR O PROTOCOLO PARA DESNUTRIO.
< P3
Qualquer inclinao
Desnutrio
* Propor o padro alimentar adotado para crianas da mesma faixa etria. No fazer alteraes dietticas quando a criana estiver em aleitamento materno exclusivo. Restrio calrica s recomendada para crianas a partir dos 4 anos de idade com percentil de peso-altura > 97. Adaptado de Acompanhamento do Crescimento e do Desenvolvimento Infantil: fundamentos e orientaes para profissionais de sade, Ministrio da Sade. Braslia, 2001.
33 33
Em relao estatura, ateno especial deve ser dada aos pacientes com percentil estatura-idade menor ou igual a 3 e/ou retificao da curva. O Fluxograma 2 mostra os passos para avaliao e acompanhamento da estatura de crianas menores de cinco anos. O crescimento do permetro ceflico deve ser atentamente acompanhado pela gravidade das condies associadas alterao de seu padro. Nesses casos, o diagnstico precoce pode ser decisivo para o sucesso da abordagem teraputica. O Fluxograma 3 mostra como avaliar o crescimento do permetro ceflico de crianas at dois anos de idade.
Fluxograma 2 - A abordagem da criana de acordo com a curva estatura-idade
Medir a criana com instrumento adequado
Analisar a medida da criana em relao s curvas de referncia
Percentil > 3 e curva ascendente
Percentil 3 e/ou retificao da curva

Normal Avaliar possibilidade de desnutrio crnica
SIM
NO
Acompanhamento conforme o protocolo
Seguir o protocolo para desnutrio
Encaminhar para o pediatra
34
Fluxograma 3 - A abordagem da criana de acordo com a curva permetro ceflico-idade

Medir adequadamente o permetro ceflico da criana
Analisar a medida em relao s curvas de referncia
Percentil 10 e 90 e crescimento constante
Percentil > 90 e crescimento constante
Percentil < 10 ou retificao da curva
Avaliar cuidadosamente o desenvolvimento neuropsicomotor
Adequado para a idade
Duvidoso ou inadequado para a idade
Acompanhamento conforme o protocolo
Encaminhar para o NEUROLOGISTA
35 35
1.2.4 A avaliao do desenvolvimento

O desenvolvimento o aumento da capacidade do indivduo de realizar funes cada vez mais complexas. produto do amadurecimento e da estimulao. Consiste na aquisio de maior capacidade funcional, atravs da maturao, diferenciao e integrao de funes. O desenvolvimento segue uma seqncia fixa e invarivel, mas cada criana tem seu ritmo prprio e sofre a influncia do meio social em que est inserida. A variao do ritmo individual permite estabelecer limites de normalidade, isto , uma idade mnima e mxima na qual as crianas devem adquirir certas habilidades, chamadas marcos do desenvolvimento. A equipe de sade deve estar capacitada para reconhecer o desenvolvimento normal e suas variaes, oferecer orientaes famlia e saber identificar a necessidade de encaminhamento para diagnstico e interveno precoce. A falta de reconhecimento ou a demora na deteco de distrbios do desenvolvimento retardam o encaminhamento a profissionais especializados, o que, por sua vez, provoca um atraso no incio de intervenes que propiciariam a reabilitao. Nas consultas de rotina, o registro da seqncia e do ritmo do desenvolvimento possibilita detectar precocemente desvios dos padres esperados e planejar aes de preveno e reabilitao. Nessas consultas, a equipe tem a oportunidade de estabelecer uma relao mais prxima com a criana e sua famlia e de oferecer informaes sobre as habilidades da criana e os estmulos que iro contribuir para seu desenvolvimento adequado. A observao dos marcos do desenvolvimento deve comear quando a criana adentra o consultrio, no tempo que precede o exame fsico, pois ela estar mais cooperativa e tranqila. Deve-se levar em considerao que o estado geral e a personalidade podem afetar o desempenho da criana. Crianas examinadas em situaes adversas (febril etc.) devem ser reavaliadas, antes que qualquer conduta seja tomada. Na avaliao da criana, podem-se aplicar vrios instrumentos. Todos eles so testes de triagem, no permitindo elaborar diagnsticos a respeito do desenvolvimento da criana. A Vigilncia do Desenvolvimento na Ateno Primria Sade (modificada) uma proposta de avaliao nos moldes da estratgia da Assistncia Integral s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI). Trata-se de uma avaliao simplificada, acoplada a uma proposta de conduta. Avalia o marco principal de cada rea do desenvolvimento (motor, adaptativo, linguagem e pessoal-social) da Escala de Denver e considera o percentil 90 para cada idade para a aquisio das habilidades (quando a maioria das crianas j adquiriu essas habilidades). Os Quadros 6 e 7 mostram como avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor das crianas segundo essa proposta.
A deteco precoce dos atrasos promove uma recuperao de 80 a 90% das crianas, atravs de uma estimulao simples e oportuna. Portanto, apenas uma porcentagem muito pequena das crianas em acompanhamento ser encaminhada para os especialistas (psiclogos, neuropediatra, pedagogos).
Os Quadros 7 a 14 apresentam sugestes de estmulos para cada faixa etria, o que deve ser sempre discutido com os familiares da criana, mesmo quando seu desenvolvimento for considerado adequado para a idade. 36
Quadro 6 - Vigilncia do desenvolvimento da criana de 0 a 9 anos

PERGUNTAR E OBSERVAR
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At 2 meses
l l l l
4 meses
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6 meses
9 meses
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12 meses
15 meses
18 meses
2 anos
3 anos
4 anos
observa rosto da me/observador segue objeto na linha mdia reage ao som eleva a cabea olha sua prpria mo segura objetos ri, emitindo sons sentado, sustenta a cabea tenta alcanar brinquedo leva objetos boca volta-se para o som vira-se sozinho brinca de escondeu-achou transfere objetos de uma mo para outra duplica slabas (mama, papa) senta sem apoio mostra o que quer segura objetos pequenos com pina imita sons de fala anda com apoio joga bola com observador ou pessoa rabisca espontaneamente diz uma palavra anda sem apoio pega objeto quando solicitado retira e coloca objeto pequeno em caixa diz trs palavras anda para trs retira uma vestimenta constri torre com trs cubos aponta partes do corpo chuta a bola lava e seca as mos imita uma linha vertical compreende duas aes sobe escada veste-se sozinha copia um crculo define trs objetos pelo uso equilibra em um p por 2 segundos escova os dentes sem ajuda copia uma cruz define 5 objetos agarra uma bola canta msicas copia quadrado define 7 objetos ultrapassa obstculos conhece manh e tarde copia losango desenha homem com 12 detalhes amarra sapatos l bem (veja escolaridade) descreve bem as palavras, alm do uso no troca letras diz diz faz faz o dia, ms e ano ordem dos meses sentena com trs palavras dadas contas complexas
CLASSIFICAR O DESENVOLVIMENTO Todos os marcos para a sua faixa etria esto presentes. Desenvolvimento normal.
DECIDIR Elogiar a me e orientar para continuar estimulando seu filho. Orientar a me sobre a estimulao do filho. Marcar retorno com 30 dias. Referir para avaliao neuropsicomotora.
Ausncia de Possvel um ou mais atraso no marcos para a sua desenvolvimento. faixa etria. Atraso no Ausncia de um ou mais marcos para a desenvolvimento. sua faixa etria anterior.
5 anos
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6 anos
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7 anos
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8 anos
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9 anos
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Fonte: Escala de Denver II adaptada e Publicao da Secretaria Municipal de Sade de Belm, Manual para Vigilncia do Desenvolvimento da Criana de 0 a 2 anos de Idade na Ateno Primria Sade, 2000.
37 37
Quadro 7 - Estimulao adequada s etapas do desenvolvimento 0 a 3 meses de idade

MARCOS DO DESENVOLVIMENTO
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ESTIMULAO ADEQUADA ETAPA FUNCIONAL OU AO DESENVOLVIMENTO

l
Abre e fecha os braos em resposta estimulao (reflexo de Moro). Postura: barriga para cima, pernas e braos fletidos, cabea lateralizada (perodo de distonia vai at quatro meses, podendo ser observada postura em flexo, extenso, flutuante e intermitente). Olhar para a pessoa que a observa.
Estimular a me a tocar na criana ou coloc-la no colo. Atender a situaes de desconforto (higiene, vesturio, alimentao, choro incessante). Conversar com a criana e observar se ela olha para quem fala e se responde atravs de balbucio. Colocar um objeto sonoro e leve em uma de suas mos e ajud-la a realizar movimentos, buscando repetir os sons. Acariciar, brincar e falar carinhosamente com a criana no momento do banho, de trocar de roupa ou de alimentar. Abrir e fechar suas mozinhas e movimentar os ps em todas as direes. Colocar o dedo na mo da criana. Caso ela no consiga segurar, ajud-la, executando com ela o movimento de preenso. Estender suavemente os braos e as pernas da criana. Usar estmulos visuais: fitas coloridas, objetos brilhantes. Colocar a criana de bruos e mover suavemente sua cabea de um lado para o outro. Agitar um objeto sonoro ou colorido (chocalho, latinhas etc.) em frente ao rosto da criana, para estimul-la a levantar a cabea. Chamar a ateno da criana, sorrindo e conversando carinhosamente. Tocar as bochechas, fazer gestos para chamar sua ateno. Falar-lhe de um lado do rosto ou colocar uma msica suave, ou deixar cair um objeto no cho para estimular sua mudana de postura em resposta ao som. Repetir os sons que a criana emite; se no os emitir, falar-lhe em sons guturais (sons que saem da garganta) ou vocalizando. Deitada ou no colo, mostre-lhe objetos em movimentos lentos, as pessoas e atividades do ambiente.
l l l l l l l l
Colocada de bruos, eleva a cabea momentaneamente. Mais tarde sustenta em 45 e, posteriormente, em 90.
l l l
Sorrir em resposta. Emite sons e vocaliza.
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Fixa e acompanha objetos em seu campo visual.

l
ESTIMULAO ADEQUADA ETAPA FUNCIONAL OU AO DESENVOLVIMENTO Colocar a criana de bruos e agitar objetos sonoros e coloridos em frente ao seu rosto, at que ela levante a cabea e os ombros. Levantar a criana ainda de bruos, a pouca distncia do colcho, estimulando-a a erguer a cabea e os ombros. Promover situaes agradveis (passeios, brincadeiras etc.), para que observe o ambiente, sustentando a cabea. Deitada de barriga para cima, cruzar uma perninha sobre a outra, para facilitar-lhe o movimento de virar de bruos. Colocar objetos a curta distncia e deixar a criana fazer esforos para alcan-los com as duas mos. Permitir criana brincar com as mos e lev-las boca. Oferecer argola de borracha para morder. Usar roupas adequadas para facilitar os movimentos; deixar a criana reconhecer, com a mo e a boca, objetos e o prprio corpo (objetos variados em tamanho, textura e forma). Usar brinquedos que produzem sons. Repetir os sons que a criana emite. Falar-lhe freqentemente.
Colocada de bruos, levanta e sustenta a cabea.
Rola sobre o prprio corpo.
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Alcana e pega objetos pequenos.
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Reconhecimento corporal e de objetos.
Lalismo (emite sons repetitivos produzidos por ela prpria).
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38

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Puxada para sentar, mantm a cabea firme; ajuda com o corpo. Segura e transfere objetos de uma das mos para a outra.
Deitada, pegar suas mos e levant-la levemente at ficar assentada. Depois, voltar para a posio inicial. Oferecer objetos com textura e formas diferentes, para que a criana brinque com eles. Quando a criana estiver brincando com um objeto, mostrar-lhe outro, para que ela passe o objeto que tem numa das mos para a outra. Se a criana no conseguir passar o objeto de uma das mos para a outra, oferecer-lhe vrios objetos, demonstrando como fazer. Estimular a criana, imitando os seus balbucios. Combinar sons, formando palavras de duas slabas. Entregar objetos sonoros e demonstrar como obter o som. Ligar e desligar o rdio, at a criana iniciar a busca do som. Cham-la pelo nome, a distncia. Bater palma at que a criana busque a fonte do rudo. Deitada de costas, pegar sua mo e levant-la at ficar assentada, permitindolhe recostar sobre um apoio (almofada), para que permanea nessa posio. Assent-la e levar suas mos adiante para que se apie nelas. Deixe-a assentada, com brinquedos frente, para ir estimulando a ficar sem apoio. Explique para os familiares que normal e saudvel a reao de estranhar. Estimule a me a ficar prximo da criana. Evitar separaes longas (viagem).
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Vira a cabea em direo a uma voz ou fonte sonora.
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Fica sentada sem apoio.
Responde diferentemente a pessoas diferentes (familiares ou estranhos). Estranha as pessoas.
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ESTIMULAO ADEQUADA ETAPA FUNCIONAL OU AO DESENVOLVIMENTO Dar-lhe oportunidade e espao para se arrastar e engatinhar. De bruos, estimular seus movimentos: colocar objetos fora de seu alcance para que se desloque, arrastando-se ou engatinhando. Oferecer pequenos objetos, biscoito, migalhas de alimentos, para aprimorar a preenso. Ajudar a empilhar objetos, colocando-os em caixa. Oferecer objetos que possam ser encaixados uns nos outros. Ensinar a bater objetos com as mos. Sustent-la pelas mos e dar passos com apoio. Proporcionar criana situaes em que ela possa apoiar-se e manter-se de p sozinha. Brincar com a criana, batendo palmas; mover sua cabea para dizer sim ou no. Bater palmas e dar adeus; se a criana no imitar, tomar-lhe as mos e ensin-la, deixando depois que ela o faa. Pronunciar palavras simples de duas slabas e estimular a repetio das mesmas (dad, mam, pap etc.). Repetir o nome de objetos que esto ao seu redor (ao apontar objetos, o adulto deve nomear corretamente e pausadamente, evitando linguagem infantil). Ajud-la a identificar partes do prprio corpo. Fazer a criana responder a ordens verbais: ficar de p, sentar. Fazer brincadeiras de esconder, dar e receber, jogar objetos.
Arrasta-se ou engatinha.
l l
Pega objetos com o polegar e o indicador.

l l
l l Faz, com a mo e a cabea, gestos de no,
sim, adeus, bater palmas, dar beijo etc.
Repete sons de fala ou produzidos pelo meio ambiente (ecolalia). Fala pelo menos uma palavra com significao simblica.
l l
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Quadro 11 - Estimulao adequada s etapas do desenvolvimento 1 a 2 anos de idade

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ESTIMULAO ADEQUADA ETAPA FUNCIONAL OU AO DESENVOLVIMENTO Estimul-la a dar passos. Motiv-la a andar sozinha. Amarrar um carrinho ou uma caixa com barbante e ajudar a criana a pux-lo. Ensinar a empurrar carrinho de boneca, de feira etc. Ensin-la a chutar bola. Dar-lhe ordens curtas para que as realize (abrir uma caixa, guardar um brinquedo). Incentiv-la a mostrar partes de seu corpo (p, mo, olho, cabea, nariz) e roupas. Estimular a diferenciar xixi, coc e verbalizar, como preparo para controle esfincteriano. Nomear os objetos que esto ao seu redor, os quais a criana reconhece e manipula (comida, brinquedo, mesa, cadeira), estabelecendo relaes entre duas palavras que demonstrem posse ou ao: d mame, carro nen, quer papai etc. Estimular a empilhar objetos e coloc-los em caixa. Permitir que a criana manipule revistas livremente (rasgar, passar folhas). Oferecer lpis cera, giz ou pauzinho para rabiscar no cho ou na areia. Estimular a identificar figuras e retratos. Oferecer livros com figuras grandes e coloridas, de pano ou carto grosso, bonecas e animais de pano, brinquedos de formas geomtricas e argolas coloridas. Ensinar-lhe a tirar meias, sapatos e roupas simples (shorts, calcinha). Orientar a me para que ela estimule a independncia do filho, escolhendo roupas, participando do banho, brincando sozinho etc. To logo demonstre controle (15 a 18 meses), estimular o uso da colher sozinho. O uso da mamadeira deve ser desestimulado, quando completar um ano.
Anda sozinha, raramente cai.
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Obedecer a ordens simples.
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Combinar pelo menos duas palavras. Empilha cubos. Rabiscar espontaneamente.

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Identifica e nomeia figuras.
Tira peas simples do vesturio (short, calcinha). Diminui a ansiedade de separao. Maior independncia.
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Corre (corrida com braos fletidos; depois, com sincinesia dos braos). Sobe escadas com apoio (coloca um p no degrau, depois o outro no mesmo degrau e assim por diante). Constri torre, manipula lpis.
Estimular e reforar atividades motoras: correr, saltar, ajoelhar, danar.
Ajud-la a subir e descer escadas. Ajud-la a empilhar vrios objetos ou cubos . Dar-lhe lpis e papel para desenhar ou rabiscar. Estimule brincadeiras com argila e massa de modelar e pintura com pincis largos para pintar com gua. Oferecer bate-estacas e jogos de encaixe (grades). J no deve usar mamadeira. Estimular o uso de copo, xcara e colher para alimentar-se e servir-se. Mostrar gravuras e pedir que a criana nomeie as figuras. Perguntar-lhe como se chama. Cham-la por seu nome. Mostrar gravuras e pedir para nomear. Dar telefone de brinquedo. Perguntar-lhe se deseja ir ao banheiro, fazer coc, fazer xixi. Estimular atividade extrafamiliar (passeios, excurses etc.) em grupo de mesma idade; procurar distribuir objetos suficientes para todos, coordenando as atividades.
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Tem independncia para usar a colher sozinha, para alimentar-se. Diz seu prprio nome e sobrenome. Estabelece controle esfincteriano. Em companhia de outras crianas, brinca sozinha (no estabelece jogos com outras crianas da mesma idade).
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Sobe escadas sem apoio, colocando um p no degrau, depois o outro no mesmo degrau, sem alternncia. Pega com a mo em pronao, podendo usar um lpis. Desenha um crculo.
Permitir-lhe que se mova independentemente pela casa (subir e descer escadas, pular obstculos etc). Ajud-la a empilha*+-r (6 a 8 objetos). Estimul-la a desenhar na areia, no papel, no quadro-negro.
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Usar frase gramatical. Superada dislalia de troca.
Estimular e corrigir (repetir de maneira correta) a enunciao de frases gramaticais. l Ler, contar histrias e poesias infantis para a criana.
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Encoraj-la a repetir canes, danar, contar estrias, falar poesias, repetir nmeros. Lev-la a identificar os objetos pelas cores branco e preto. Estimular a usar o banheiro corretamente. Estimular a tomar banho, vestir-se sozinha. Estimular a ida escola infantil.
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Reconhece as cores (branco e preto). Desaparecimento da ansiedade de separao materna. Socializao familiar.
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MARCOS DO DESENVOLVIMENTO ESTIMULAO ADEQUADA ETAPA FUNCIONAL OU AO DESENVOLVIMENTO
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Pula com os ps juntos. Sobe escadas sem apoio, alternando os ps em cada degrau. Independncia e boa coordenao. Desenha cruz. Estabelece jogos com outras crianas. Reconhece as cores bsicas.
Estimular a pular corda, saltar obstculos, subir e descer escadas, andar nas pontas dos ps e calcanhares. Estimul-la a atar e desatar cordes, dar laos, abotoar e desabotoar roupas, imitar movimentos de corpo, caminhar seguindo ritmo de dana ou msica. Estimul-la a trabalhar com tintas, papel, colagem, desenhos e pinturas de ponta de dedo. Promover situaes de passeios e brincadeiras com outras crianas. Comentar e estimular suas perguntas. Estimular a freqncia pr-escola. Reforar a identificao de cores bsicas (vermelho, azul, amarelo) em objetos, animais e plantas. Oferecer jogos de combinao de cores. Ajud-la a identificar objetos colocados em vrias situaes no espao: perto e longe, em cima e embaixo etc. Habitu-la a organizar roupas e armrios e a ajudar nas tarefas domsticas simples. Estimular frases gramaticais. Estimular verbalizao: canes, poesias etc.
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Inicia a orientao espacial e temporal.

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Superada a dislalia.
1.2.5 A preveno de acidentes

A equipe de sade tem como responsabilidade alertar constantemente os pais para os riscos de acidentes e ajud-los a encontrar alternativas para melhorar as condies de segurana no espao do domiclio. H uma relao direta entre o tipo de acidente e o estgio de desenvolvimento da criana e do adolescente (Quadro 15). Os pais devem conhecer as crescentes habilidades que a criana vai adquirindo, de modo a poder se antecipar e se organizar para a preveno dos acidentes e, ao mesmo tempo, possibilitar que o seu processo de desenvolvimento acontea com segurana. 41 41
Quadro 15 - Acidentes mais comuns na infncia por faixa etria

IDADE Estgio do desenvolvimento Dependncia completa do adulto. 0a3 meses
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Acidentes Queimaduras (banho) l Sufocaes l Intoxicaes medicamentosas l Aspirao alimentar (uso inadequado de mamadeiras) l Quedas
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Preveno Verificar a temperatura da gua do banho. l Evitar exposio excessiva ao sol. l Nunca deixar a criana sozinha na banheira ou em locais altos. l Ler atentamente os rtulos dos medicamentos antes de oferec-los criana. l No oferecer medicamentos no escuro.
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Dependncia completa do adulto. Rpido desenvolvimento motor. 4a6 meses Mnima capacidade de discernimento. Curiosidade muito aguada.
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Quedas (cama) Queimaduras Ingesto e aspirao de pequenos objetos Enforcamento no bero Intoxicaes
O ambiente domstico deve ser organizado em funo da criana. O bero deve ter grades altas e com pequenos intervalos. Nunca deixar a criana sozinha na banheira, sobre a cama, sof, assento do carro etc. Os brinquedos devem ser grandes e de borracha e no devem soltar partes pequenas e nem tinta. No deixar objetos pequenos, pontiagudos, cortantes e fios de eletrodomsticos ao alcance da criana. Guardar remdios e material de limpeza em local seguro. Usar o banco traseiro dos carros e assentos adequados para transportar a criana. Proteger as tomadas eltricas. No deixar objetos pequenos, pontiagudos, cortantes e fios de eletrodomsticos ao alcance da criana. No permitir a presena da criana na cozinha.
7 a 12 meses
Dependncia completa do adulto. Autonomia progressiva. Mnima capacidade de discernimento. Curiosidade muito aguada.
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Quedas (camas, cadeiras) Queimaduras (cozinha) Intoxicaes Ingesto e aspirao de pequenos objetos Acidentes de trnsito
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1a2 anos
Quedas (escadas, janelas) Queimaduras (tomadas, aparelhos eletrodomsticos, paCapacidade de discernelas quentes) nimento em progresl Intoxicaes por produtos quso. micos domiciliares, medicaCuriosidade muito mentosos e plantas aguada. l Afogamentos l Ferimentos por objetos pontiagudos e cortantes l Acidentes por animais peonhentos Autonomia progressivamente maior.
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Manter sempre distncia que permita controlar os movimentos da criana l Proteger as janelas e escadas com grades ou telas l No deixar a criana sozinha perto de piscinas, tanques e banheiras l Desenvolver na criana a noo de perigo l Substituir as plantas venenosas l Eliminar possveis criadouros de animais peonhentos no peridomiclio.
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2a5 anos
Desenvolvimento motor cada vez mais complexo. Autonomia bem desenvolvida. Capacidade de discernimento melhor desenvolvida Aumenta o raio de explorao para alm do domiclio
Intoxicaes (plantas, produtos de limpeza e medicamentos) l Quedas (rvores, cercas, bicicletas)

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Os locais de brincar devem ficar distantes do trnsito. Ensinar as regras de trnsito e para andar de bicicleta. Ensinar a nadar.
Queimaduras (ambiente da cozinha, fsforos, lcool) Acidentes de trnsito Afogamento Acidentes por animais peonhentos.
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1.2.6 A sade bucal e higiene oral

As orientaes de sade bucal devem ser dadas famlia da criana pela equipe de sade desde o pr-natal, independentemente de uma avaliao de profissionais da odontologia. Deve-se estimular o aleitamento materno que, alm de todos os benefcios j conhecidos, tem um papel importante na preveno de doenas ortodnticas. Os restos alimentares, inclusive do leite materno, depositam-se sobre a gengiva formando a placa bacteriana. As bactrias causadoras das cries podem ser facilmente transmitidas para a criana atravs de objetos como colher, copo, chupeta, bico de mamadeira, que, muitas vezes, o adulto coloca na prpria boca, ou pelo contato direto atravs do beijo na boca do beb, ou atravs de fmites ao assoprar a comida, por exemplo. Os pais devem ser orientados a evitar essas atitudes para diminuir o risco de contaminao da cavidade oral da criana. A limpeza da cavidade oral deve ser iniciada precocemente. Deve ser feita com gaze ou fralda envolvida no dedo e umedecida em gua filtrada ou fervida, principalmente noite, aps a ltima mamada. Esse procedimento, feito de maneira cotidiana, colabora para a formao do hbito do cuidado com os dentes e torna o meio bucal mais adequado para a erupo dos primeiros dentes. A crie poder ser evitada modificando-se o hbito alimentar da criana e atravs da higiene oral. A partir da erupo do primeiro dente poder ser utilizada uma escova dental macia. No entanto, no necessrio o uso de qualquer dentifrcio, devido possibilidade de ingesto pelo beb, o que contra-indicado. A higiene oral de crianas maiores consiste principalmente na remoo mecnica da placa bacteriana atravs da escovao e uso do fio dental. Essa deve ser associada reduo do consumo de carboidratos fermentveis. A orientao alimentar deve ser dirigida me e prpria criana:
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A dieta deve ser equilibrada e variada; Evitar acares, como doces, chocolates e refrigerantes; Favorecer a ingesto de fibras e gua.
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1.3 A ABORDAGEM DO RECM-NASCIDO

Recm-nascido (RN) a designao de toda criana do nascer at o 28 dia de vida. Durante essa fase, o ser humano encontra-se vulnervel, biolgica e emocionalmente, necessitando, pois, de cuidados especiais. Crescimento e desenvolvimento acelerados, imaturidade funcional de diversos rgos e sistemas, dependncia de um cuidador so algumas das caractersticas que vo exigir uma abordagem diferenciada em relao s outras faixas etrias. A construo da relao me-filho no um processo instintivo. O vnculo entre me e filho inicia-se antes do nascimento da criana. A Unidade Bsica de Sade (UBS) deve representar um espao de escuta das necessidades afetivas da me/famlia nesse momento e ajudar na construo de referenciais essenciais para uma relao familiar de qualidade. A assistncia prestada ao binmio me-filho no pr-natal, parto e puerprio imediato tem grande impacto na evoluo da criana e deve incluir: Pr-natal de qualidade, com controle de patologias maternas; Humanizao da ateno ao pr-natal, parto e puerprio; Assistncia adequada em sala de parto, evitando sofrimento fetal agudo; Cuidados adequados aos recm-nascidos de alto risco; Assistncia adequada em alojamento conjunto, valorizando o estabelecimento do aleitamento materno, contornando as suas dificuldades; Mtodo Me-Canguru no cuidado de recm-nascidos prematuros; Rotinas hospitalares e ambulatoriais que valorizem o vnculo RN-famlia; Programas especficos de acompanhamento das famlias dos RN baixo-peso, prematuros e com patologias que necessitem de cuidados especiais.
1.3.1 A captao do RN e visita domiciliar

O acompanhamento do RN deve iniciar-se durante a gravidez, orientado pela tarefa comum de fazer com que a gestao evolua nas melhores condies biofsicas e psicolgicas e que o desenvolvimento do feto ocorra em condies favorveis. A assistncia ao RN na UBS deve iniciar-se logo aps a alta da maternidade. A equipe da UBS poder captar essas crianas atravs: da visita domiciliar purpera e ao RN nas primeiras 24 horas aps a alta hospitalar; da notificao das maternidades pela DN (Declarao dos Nascidos Vivos) e/ou por telefone; do atendimento do RN durante as Aes do 5 dia. Aps esse primeiro contato, a equipe definir o tipo de acompanhamento que o RN necessita receber, levando em conta sua classificao sem risco, risco do Grupo I ou risco do Grupo II conforme discutido no captulo As Diretrizes para o Atendimento.
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Fluxograma 4 - A assistncia ao recm-nascido
RN recebe alta da maternidade
Notificao da maternidade
Visita domicialiar pelo ACS
Aes do 5 dia
Me procura a UBS por demanda espontnea
CAPTAO DO RN
IDENTIFICAO DE SITUAES DE RISCO
SEM RISCO
RISCO DO GRUPO I
RISCO DO GRUPO II
ACOMPANHAMENTO DA CRIANA PELA EQUIPE
Acompanhamento conjunto
Indicar acompanhamento pelo pediatra e/ou especialista
O ACS dever fazer visita domiciliar purpera e ao recm-nascido nas primeiras 24 horas aps a alta. So objetivos dessa visita: Orientar os pais sobre as melhores atitudes e comportamentos em relao aos cuidados com o RN; Identificar precocemente os RN com sinais gerais de perigo. Alm de orientar os pais quanto aos cuidados com o RN (Quadro 16), cabe ao ACS verificar se a me est seguindo as recomendaes recebidas na maternidade, como o uso de medicaes e a tcnica de amamentao (ver captulo O Aleitamento Materno e a Orientao Alimentar) e se tem tido qualquer problema de sade, como sangramento excessivo e/ou com odor ftido e febre. 45 45
Quadro 16 - Cuidados com o RN Orientaes durante as visitas domiciliares

HIGIENE PESSOAL Orientar o banho dirio e a limpeza do RN. Orientar a lavar as mos antes de manipular o RN. l Orientar que no se deve usar perfume ou talco no RN. l Orientar a limpeza da regio anal e perineal a cada troca de fraldas para evitar leses na pele. l Explicar que, nas meninas, a higiene da regio anal e perineal deve ser feita no sentido da vulva para o nus.
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CUIDADOS COM O COTO UMBILICAL

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Explicar a importncia de cuidar adequadamente do coto umbilical para evitar infeces. Manter o coto umbilical sempre limpo e seco. Aps o banho, depois de secar bem o umbigo, envolv-lo em uma gaze embebida com lcool absoluto. No cobrir o umbigo com faixas ou esparadrapo. Desaconselhar o uso de moedas, fumo ou qualquer outra substncia para curar o umbigo. Cuidar das roupas do RN, mantendo-as limpas. Ferver a gua do banho, se essa no for tratada. Manter limpo o lugar em que o RN dorme. Manter a casa arejada e usar mosquiteiros, se necessrio.
HIGIENE DO AMBIENTE
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Fonte: Quadro adaptado do Manual de Condutas para Agentes Comunitrios de Sade, AIDPI MS, 2001.
O ACS dever observar o RN e perguntar aos familiares sobre a presena dos sinais de perigo descritos no Quadro 17. Sendo detectada qualquer anormalidade, encaminh-lo imediatamente para a UBS, onde ser avaliado pela enfermeira e/ou pelo mdico. Se nenhuma alterao for constatada, o ACS dever orientar a me a procurar a UBS, juntamente com seu filho, para as Aes do 5 dia. Se neste intervalo for observada qualquer alterao na me ou no RN, deve-se procurar a UBS imediatamente.
Quadro 17 - Sinais gerais de perigo na criana de 1 semana a 2 meses, segundo a AIDPI, a serem verificados na visita domiciliar do ACS
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Convulses Beb mais molinho, parado e com choro fraco Gemente No pega o peito ou no consegue se alimentar Febre (temperatura igual ou maior a 38C) Temperatura baixa (igual ou menor que 35,5C) Diarria Umbigo vermelho e/ou com pus Pstulas na pele Pele amarelada Placas brancas persistentes na boca
1.3.2 O primeiro atendimento mdico

O primeiro atendimento do RN na UBS deve ser personalizado, tendo como referencial a existncia de situaes de risco na gravidez e no parto. A presena de situaes de risco para a me e/ou para o RN determinar a necessidade de atendimento precoce pela equipe, isto , antes da visita UBS no 5 dia de vida. 46
Para estabelecer grupos de risco, prognstico e aes profilticas especficas, o RN deve ser classificado de acordo com a idade gestacional (IG) e o peso de nascimento (PN). O RN pode ser classificado como:
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Pr-termo ou prematuro (RNPT) IG at 36 semanas e seis dias; Termo IG de 37 a 41 semanas e 6 dias; Ps-termo ou ps-maturo IG de 42 semanas ou mais; RN de baixo peso (RNBP) PN menor que 2.500g; RN de peso elevado PN igual ou maior a 4.500g; Adequado para a idade gestacional (AIG) PN entre os percentis 10 e 90 para a IG; Pequeno para a idade gestacional (PIG) PN menor que o percentil 10 para a IG; Grande para a idade gestacional (GIG) PN maior que o percentil 90 para a IG.
As impresses maternas e de familiares quanto adaptao da me e do RN ao novo ambiente devem fazer parte da anamnese. Para algumas mes, os primeiros dias com o RN constituem momentos de muita angstia e ansiedade. Escutar e trabalhar as dificuldades maternas pode mudar o curso do estabelecimento do vnculo me e filho. Ateno especial deve ser dada amamentao. A amamentao do RN no consultrio proporcionar uma viso da adaptao entre me e RN e criar espao para interveno. Aps anamnese completa, com informaes sobre o pr-natal, parto e perodo neonatal, o mdico ir realizar o exame fsico do RN.
Particularidades do exame fsico

A antropometria (peso, comprimento e permetro enceflico) deve ser realizada a cada atendimento, anotada no Carto da Criana e analisada em curvas de crescimento adequadas (ver captulo O Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento). Idealmente, o exame no deve ser realizado quando o RN estiver com fome e irritado, nem imediatamente aps a amamentao. Logo aps a mamada, o RN encontra-se hipotnico, sonolento e hiporreflexivo; alm disso, a palpao do abdome pode provocar a regurgitao do leite ingerido. O RN tolera pouco a exposio ao frio, com risco de hipotermia; por isso, o exame deve ser rpido e completo. Inicia-se pela avaliao da freqncia respiratria (contar em um minuto) e cardaca, seguida da ausculta desses aparelhos. Esta etapa do exame deve ser realizada, de preferncia, com o RN ainda vestido, pois a manipulao desencadeia reflexos primitivos, choro e taquicardia, falseando a avaliao. Estimular a suco do RN nesse momento do exame pode acalm-lo e facilitar o procedimento. Na seqncia do exame, avaliar a atividade espontnea do RN, sua reatividade e seu tnus, a qualidade do seu choro, sua temperatura corporal, estado de hidratao, perfuso capilar e reflexos primitivos (Moro, suco, preenso palmar, tnico-cervical, plantar e da marcha). Na pele e mucosas, verificar se h cianose, ictercia, pletora ou palidez. Na cabea, pesquisar assimetrias, cavalgamento de suturas e tumefaes (bossa serossangnea e cefaloematoma), alm do tamanho e grau de tenso das fontanelas. Nos olhos, verificar se h secreo purulenta, hemorragia subconjuntival, catarata e malformaes das estruturas oculares. 47 47
Realizar a palpao abdominal em toda sua extenso, para afastar a presena de visceromegalias ou massas palpveis. No exame do umbigo, observar se h secreo, odor e hiperemia da pele ao seu redor. No exame dos genitais, avaliar a conformao da vulva, dos testculos e pnis. Nas meninas, verificar se h corrimento e/ou sangramento vaginal, se o hmen est preservado e se h sinquia dos pequenos lbios. As hrnias inguinais e/ou escrotais podem estar presentes desde o nascimento. Avaliar a presena de hidrocele nos RNs do sexo masculino, se os testculos esto na bolsa e se h hipospadia ou epispadia. Pesquisar tocotraumatismos, como fraturas (clavcula, fmur e mero) e paralisia braquial, alm da displasia coxo femoral.
1.3.3 O plano de atendimento

No primeiro atendimento ao RN, trs possibilidades de conduta surgiro a partir da anamnese colhida cuidadosamente e da avaliao do RN:
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Encaminhamento imediato para um servio de maior complexidade, de preferncia a maternidade de origem; Agendamento de consulta mdica to logo seja possvel e antes de um ms de vida; Agendamento de acordo com o calendrio de ateno criana (ver captulo As Diretrizes do Atendimento). O RN prematuro ou de baixo peso? O RN ou a me apresentam dificuldades no aleitamento materno? O RN tem ictercia? Em caso positivo, consultar o item 1.3.5, O RN com ictercia. O RN teve alguma intercorrncia no ps-parto imediato? O RN recebeu alta da maternidade em uso de alguma medicao? O RN tem malformaes ou problemas genticos? O RN apresenta algum sinal geral de perigo? A me tem sinais de depresso?
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Nesse processo de deciso (Fluxograma 5), as seguintes questes devem ser consideradas:
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Em casos de prematuridade e/ou baixo peso ao nascer, o atendimento mdico deve ser feito com 15 dias de vida ou logo aps a alta hospitalar naqueles RN que ficaram retidos na unidade neonatal. O plano de cuidados definido pela unidade neonatal deve ser verificado e seguido com preciso. Para os RN a termo, com peso adequado e sem intercorrncias neonatais imediatas, o atendimento deve ser realizado de acordo com o calendrio de ateno criana, ou seja, o RN receber um atendimento de enfermagem entre 15 e 21 dias de vida, ficando a consulta mdica para o primeiro ms. A me e o RN que apresentam dificuldades no aleitamento materno devem receber cuidados dirios, realizados pelo ACS nas visitas domiciliares ou no espao da UBS pelos outros membros da equipe. A ateno deve ser priorizada at que os obstculos iniciais amamentao sejam resolvidos. O RN ictrico dever ser avaliado de acordo com o Fluxograma 6. Independentemente da intensidade da ictercia, o RN deve ser avaliado imediatamente pelo mdico e, se isso 48
no for possvel, encaminhado para um servio de urgncia ou, de preferncia, para a maternidade de origem. Nos RNs com malformaes ou problemas genticos, naqueles em uso de medicaes e naqueles que tiveram intercorrncias no ps-parto imediato, a primeira consulta mdica na UBS deve ser antecipada to logo seja possvel. Nessa oportunidade, o mdico avaliar a necessidade de encaminhamento para o pediatra e/ou outro especialista. O encaminhamento imediato a um servio de maior complexidade (maternidade de origem ou servio de urgncia) ser necessrio sempre que o RN apresentar sinais gerais de perigo (Quadro 18). O plano de cuidados definido pela unidade neonatal deve ser verificado e seguido com preciso.
Fluxograma 5 - Plano de atendimento do RN na UBS
Primeiro atendimento do RN na UBS
Avaliar o RN
RN com: - dificuldade para amamentar; - intercorrncias no ps-parto; - em uso de medicaes; - malformaes; - problemas genticos; e/ou me com sinais de depresso ps-parto
RN com baixo peso ou prematuro
Sinais gerais de perigo
RN com ictercia
RN SEM INTERCORRNCIAS perinatais ou fatores de risco e sem alteraes ao exame fsico
Agendamento de acordo com o calendrio de ateno criana (ver captulo As diretrizes para o atendimento)
Agendamento de consulta mdica antes de um ms de vida
Encaminhamento para pediatra de referncia
Encaminhamento imediato para servio de maior complexidade (prontoatendimento ou, de preferncia, maternidade de origem)
Seguir orientaes especficas (item O RN com ictercia)
bem reconhecida a relao entre transtorno do humor e o perodo puerperal. Estima-se que 80% das mulheres vivenciam flutuaes de humor nas fases de pr ou ps-parto, enquanto 10 a 20% delas iro desenvolver, de fato, algum transtorno do humor, de acordo com os critrios diagnsticos da Classificao Internacional de Doenas (CID 10). 49 49
So sintomas da depresso materna: insnia, transtornos alimentares, humor deprimido, irritabilidade, falta de energia e incapacidade funcional, isolamento social, dificuldades de interpretao dos desejos do RN, problemas de memria, concentrao ou pensamentos recorrentes, alm de confuso, desorientao e angstia. Identificados esses fatores, a me deve ser encaminhada para atendimento especializado. Em 0,1% a 0,2% dos quadros depressivos, pode haver associao com sintomas psicticos. Nesses casos, pode existir, de fato, risco de vida para o RN e para a me, e a internao materna em carter de urgncia deve ser realizada, mesmo se involuntria.
1.3.4 O RN com sinais gerais de perigo

Os RN apresentam risco aumentado de doena grave devido imaturidade do seu sistema imunolgico. So mais vulnerveis a infeces bacterianas, fngicas e virais. Podem adoecer e morrer em um curto intervalo de tempo. Normalmente, no localizado o foco infeccioso, e o diagnstico dos quadros spticos se faz atravs de sinais clnicos gerais. A evoluo clnica pode ser insidiosa e lenta ou rpida e explosiva, com deteriorao hemodinmica e choque irreversvel em poucas horas. Deve-se estar atento aos sinais de alerta iniciais para que as devidas providncias sejam tomadas em tempo hbil. Diante de um RN sptico, a interveno deve ser imediata, realizada por profissionais especializados em ambiente hospitalar e fazendo uso de medicaes endovenosas. Se o diagnstico no for precoce, a mortalidade muito alta. Situaes de risco relacionadas gravidez e ao parto esto fortemente associadas ao risco de sepse no RN. Informaes sobre essas situaes podem ser obtidas do sumrio de alta da maternidade e durante a anamnese. No Quadro 18, esto listados os sinais gerais de perigo para problemas graves de sade em crianas de uma semana a dois meses de idade, utilizados na estratgia de Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI), proposta pelo Ministrio da Sade/Organizao Mundial da Sade. A presena de qualquer um desses sinais sugere infeco bacteriana grave ou doena muito grave e orienta o encaminhamento imediato para um servio de maior complexidade pronto-atendimento ou, de preferncia, maternidade de origem. O Quadro 19 sistematiza as manifestaes clnicas da sepse neonatal. A presena de uma ou mais dessas manifestaes deve orientar o encaminhamento imediato do RN e sua me para um servio de maior complexidade, onde a propedutica e a teraputica sero estabelecidas de forma particularizada e imediata.
Quadro 18 - Sinais gerais de perigo na criana de 1 semana a 2 meses, segundo a AIDPI

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Convulses O RN no consegue alimentar-se O RN vomita tudo o que ingere Respirao rpida (> 60 irpm) Tiragem subcostal grave Batimento de aletas nasais Gemncia Abaulamento de fontanela
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Secreo purulenta no ouvido Eritema umbilical que se estende pele Hipertermia ou hipotermia Pstulas na pele Letargia ou inconscincia Hipoatividade e hiporreflexia Secreo purulenta no umbigo Dor manipulao
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Quadro 19 - Manifestaes clnicas da SEPSE neonatal

SINAIS PRECOCES Temperatura Estado geral Instabilidade trmica Piora do estado geral Hipoatividade Pele mosqueada Taquicardia Hipotenso Irritabilidade Hipoatividade Tremores Dificuldade de mamar Palidez cutnea Intolerncia s dietas Vmito Hiperglicemia Acidose metablica Piora do padro respiratrio Aumento da FR ou pausas respiratrias at apnia Esforo respiratrio leve a moderado SINAIS TARDIOS Hipertermia ou hipotermia Hipoatividade intensa Hipotonia Letargia Choque (perfuso lenta, extremidades frias, pulsos finos e oligria) Bradicardia Letargia Convulses Hiper-reflexia Hipotonia Abaulamento de fontanela Petquias Ictercia Hemorragias Diarria Distenso abdominal Colestase Acidose grave Crises graves de apnia Esforo respiratrio grave Respirao acidtica Palidez intensa ou cianose central
Cardiovascular
Sistema nervoso
Hematolgicos
Digestivos
Metablicos
Respirao
Fonte: Black Book, Manual de Referncias em Pediatria, 2002.
Diante de um RN com sinais gerais de perigo, toda a equipe da UBS deve se organizar no sentido de providenciar a transferncia, aps contato e em condies adequadas, para um servio de maior porte, o mais rapidamente possvel. O RN deve ser acompanhado pelo mdico responsvel. Logo que receber alta do hospital, o RN dever reiniciar seu acompanhamento na UBS, de acordo com suas novas necessidades.
1.3.5 O RN com ictercia

A ictercia caracteriza-se pelo aumento das bilirrubinas direta ou indireta e se torna visvel clinicamente quando atinge o nvel srico de 5mg/dl. Ocorre em mais de 50% dos RN a termo e em mais de 70% dos RN pr-termo. Tanto o aumento da bilirrubina indireta como o da bilirrubina direta devem ser valorizado. No primeiro caso, teme-se o desenvolvimento da encefalopatia bilirrubnica (Kernicterus), e, no segundo, a colestase neonatal. A encefalopatia bilirrubnica, s custas da bilirrubina indireta, tem conseqncias irreversveis, como o retardo mental, as paralisias e a surdez. A hiperbilirrubinemia indireta tratada pela fototerapia e, em alguns casos, tambm por exsanginotransfuso. Essas intervenes so feitas em hospitais, na maioria das vezes, na maternidade de origem. O aumento da bilirrubina direta sugere a presena de colestase neonatal, cujas causas mais comuns so a atresia de vias biliares e a hepatite neonatal. O quadro clnico caracteriza-se por ictercia de intensidade variada, fezes hipocoradas ou aclicas, alm de urina escura. O encaminhamento para o gastroenterologista peditrico deve ser imediato, pois o esclarecimento diagnstico e a interveno cirrgica devem ocorrer em perodo inferior a dois meses. O tratamento da hiperbilirrubinemia direta no ser abordado nesse protocolo. 51 51
A ictercia pode ser precoce ou tardia A precoce aquela que se apresenta clinicamente tardia. nas primeiras 24 horas de vida e ser abordada nas maternidades. A ictercia tardia aquela de aparecimento aps 24 horas de vida.
Qual deve ser a interveno da equipe da UBS em relao ictercia?

Diante do potencial de gravidade na evoluo da ictercia e da relativa facilidade de seu diagnstico, cabe equipe da UBS:
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Identificar precocemente o RN ictrico; Indicar propedutica no momento adequado; Esclarecer se a hiperbilirrubinemia direta ou indireta; Acompanhar clinicamente os casos leves; Encaminhar os casos que necessitaro de fototerapia e/ou exsanginotransfuso, os casos de ictercia prolongada e de hiperbilirrubinemia direta para esclarecimento diagnstico; Acompanhar o RN aps a alta hospitalar.
Nas visitas domiciliares realizadas pelo ACS, a avaliao da ictercia deve ser uma prioridade. Todos os casos detectados devem ser encaminhados para a UBS, quando ento sero avaliados pela enfermeira ou mdico. A ictercia apresenta uma distribuio crnio-caudal progressiva e pode ser avaliada clinicamente pela observao de cor amarelada na pele das vrias partes do corpo aps a compresso digital. Deve-se avaliar o RN, de preferncia, sob a luz natural, pois a luz artificial pode falsear o exame. Clinicamente sua evoluo pode ser estimada pelas Zonas de Kramer. A estimativa clnica dos nveis de bilirrubina proposta por Kramer no deve ser utilizada nos casos de RN prematuros ou com sinais de hemlise (Quadro 20).
Quadro 20 - Concentrao de bilirrubinas (mg/dl) e correspondncia clnica (Segundo Kramer)

ZONAS DRMICAS Variao I Cabea e pescoo Tronco acima do umbigo Regio hipogstrica e coxas Joelhos e cotovelos at tornozelos e punhos Mos e ps, palmas e plantas I II III IV 4,3 7,8 5,4 12,2 8,1 16,5 11,1 18,3 RNT Mdia 1dp 5,9 0,3 8,9 1,7 11,8 1,8 15,0 1,7 Variao 4,1 7,6 5,6 12,1 7,1 14,8 9,3 18,4 RNPT Mdia 1dp --9,4 1,9 11,4 2,3 13,3 2,1
IV V
II
IV V
III IV V
III IV V
> 15
---
> 10,5
---
Am J Dis Child Vol 118, Sept 1969
Os RN a termo com ictercia nas zonas 1 e 2 de Kramer devem ser acompanhados clinicamente com avaliao diria ou at mesmo duas vezes ao dia durante o perodo de pico da ictercia fisiolgica. A ictercia fisiolgica do RN a termo transitria, tem seu pico no 3 ou 4 dia de vida, e, geralmente, o nvel mximo de bilirrubina indireta 13 mg/dl. Normalmente, o RN encontra-se anictrico no final da primeira semana de vida. J no RN prematuro, o pico da 52
hiperbilirrubinemia em torno do 5 ou 6 dia de vida e o nvel mximo de bilirrubina indireta , na maioria das vezes, de 15mg/dl. Os RN com ictercia nas zonas 3, 4 ou 5 de Kramer devem realizar os seguintes exames laboratoriais:
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Grupo sangneo; Fator Rh; Coombs direto; Dosagem de bilirrubinas direta e indireta; Hemograma; Reticulcitos.
Para a indicao da conduta adequada, a equipe deve levar em conta a idade gestacional do RN, sua idade cronolgica e seu peso de nascimento de acordo com o Quadro 21 e o Fluxograma 6.
Quadro 21 - Indicao de fototerapia e exsanguineotransfuso em RN a termo e saudvel com ictercia no-hemoltica

IDADE(HORAS) FOTOTERAPIA < 24 25 a 48 49 a 72 > 72 12 15 17 NVEL SRICO DE BILIRRUBINA TOTAL (mg/dl) EXSANGUINEOTRANSFUSO + FOTOTERAPIA*
RN termo clinicamente ictricos < 24 horas no so considerados saudveis e requerem investigao 20 25 25
*Utilizar fototerapia dupla quando houver aumentos significativos dos nveis de bilirrubina com risco aumentado de exsanguineotransfuso. Fonte: AAP/ PEDIATRICS 94:558
O encaminhamento para o servio de referncia deve ser imediato, quando:

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O diagnstico de ictercia for nas primeiras 24 horas de vida; O RN tiver ictercia e sinais gerais de perigo (ver Quadro 19); Os casos com Coombs direto positivo (ictercia hemoltica); O RN for prematuro e/ou baixo peso ao nascer (maior risco de Kernicterus).
Nessas situaes, a encefalopatia bilirrubnica poder ocorrer com valores de bilirrubinas mais baixos, e h necessidade de interveno nos possveis fatores agravantes da hiperbilirrubinemia. Os RNPT sero encaminhados para fototerapia com nveis mais baixos de bilirrubina. Os RNPT de muito baixo peso ao nascer sero tratados na maternidade, j que permanecero internados geralmente por 2 a 3 meses. Os RNPT limtrofes, ou seja, os de 35 a 36 semanas e seis dias, quando ictricos, devero ser avaliados com rigor, idealmente duas vezes por dia. Os exames devem ser solicitados se a ictercia estiver presente na zona 2 de Kramer. Nveis de bilirrubina prximos aos valores para fototerapia orientam o encaminhamento para um servio de referncia. A ictercia que se prolonga por mais de 15 dias de vida dever ser investigada por especialista. importante, nesses casos, examinar as fezes do RN, j que acolia ou hipocolia fecal sugerem colestase neonatal e a interveno deve ser imediata. 53 53
Fluxograma 6 - Abordagem do recm-nascido com ictercia

RN com ictercia
Sinais de letargia, apnia, temperatura instvel, hepatoesplenomegalia, vmitos ou dificuldade para mamar? SIM NO Idade gestacional
Encaminhar imediatamente para o ProntoAtendimento ou Internao
< 37 semanas e/ou baixo peso ao nascer
37 semanas
RN com > 24 horas de vida
Tipagem sangue RN: ABO e Rh, Coombs direto, bilirrubina e hemograma com reticulcitos
RN com 24 horas de vida
Ictercia na Zona 3,4 ou 5 de Kramer? SIM
NO
Acompanhamento clnico
SIM Piora da ictercia e/ou do estado geral?
Exames alterados com Coombs direto positivo
Exames alterados com Coombs direto negativo
Manter acompanhamento clnico
NO
Ictercia por mais de duas semanas e/ou exame fsico alterado, urina escura, fezes claras?
Histria familiar de anemia hemoltica ou de ictercia precoce severa; origem tnica ou geogrfica associada com anemia hemoltica; ictercia precoce severa
SIM NO SIM
NO
Encaminhar para o Pronto Atendimento ou Internao
Ver Quadro 21 para indicaes de fototerapia e/ ou exsanguineotransfuso
Encaminhar ao especialista
Avaliar diagnstico de ictercia colesttica
Avaliar ictercia LM ou outras causas
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1.3.6 Os problemas mais comuns do RN

Algumas situaes clnicas so problemas comuns no perodo neonatal e que sero abordados no Quadro 22.
Quadro 22 - Problemas comuns do RN e a conduta a ser tomada

PROBLEMA QUADRO CLNICO
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CONDUTA
Realizar exame fsico detalhado. Na ausncia de outras alteraes, orientar a me quanto benignidade do quadro. l Prescrever o soro fisiolgico nasal para lavar as narinas. Modo de usar: meio contagotas em cada narina sempre que necessrio. l Contra-indicar o uso de qualquer tipo de vasoconstritor nasal.
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Obstruo nasal
Pode estar presente a partir dos primeiros dias do nascimento; causa freqente de atendimento. l Obstruo pode ser intensa a ponto de causar esforo respiratrio (ver item 1.3.4 RN com sinais gerais de perigo).
l
Conjuntivite qumica neonatal
Hiperemia conjuntival, edema palpebral e secreo ocular geralmente bilateral, secundria ao uso do nitrato de prata utilizado para preveno da conjuntivite gonoccica. l Pode evoluir para conjuntivite bacteriana com secreo purulenta franca.
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Orientar a limpeza dos olhos com soro fisiolgico vrias vezes ao dia. Na presena de contaminao bacteriana secundria, o tratamento pode ser feito com colrio base de aminoglicosdeos (gentamicina ou tobramicina). Posologia: 1gota de 2/2 horas em cada olho no primeiro dia, de 3/3 horas no segundo dia e, a partir da, de 4/4 horas at completar 10 dias de tratamento. Os pais devem ser orientados sobre a natureza benigna do refluxo fisiolgico. Devem-se recomendar medidas posturais: bero elevado, decbito lateral direito para dormir, no amamentar deitado, permitir que a criana arrote sempre que mamar, evitar deitar o RN logo aps as mamadas. Na presena de sinais e sintomas sugestivos de refluxo patolgico, deve-se realizar a propedutica especfica e iniciar medicao anti-refluxo. Orientar quanto ao carter benigno do fato, que pode ocorrer nos 3 ou 4 primeiros meses de vida. Medicaes que diminuem o peristaltismo intestinal so contra-indicadas. Na presena de dor e distenso abdominal, acompanhada de fezes com sangue, a criana deve ser encaminhada imediatamente para um servio de referncia.
Refluxo gastroesofgico
Pode ser fisiolgico ou patolgico. Refluxo Fisiolgico: resultante da imaturidade dos mecanismos naturais de defesa anti-refluxo. Grande freqncia do refluxo nessa idade, com reduo das regurgitaes e vmitos em torno de 4 a 6 meses de vida. l Refluxo Patolgico: as regurgitaes so acompanhadas de ganho insuficiente de peso, sinais sugestivos de esofagite, otites, sinusites, broncoespasmo e apnia.
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Clicas do RN
As clicas so resultantes da imaturidade do funcionamento intestinal. Podem estar relacionadas com a deglutio excessiva de ar durante a mamada, pega incorreta, ou com a introduo de outros tipos de alimentos, como leite de vaca e chs.
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Granuloma umbilical
Tecido de granulao com secreo serosa e hemorrgica que aparece aps a queda do cordo no fundo da cicatriz umbilical.
Tratamento: aplicar o basto de nitrato de prata no fundo da leso duas vezes ao dia at a cicatrizao. O procedimento deve ser realizado pelo mdico ou enfermeiro. l Avaliar a possibilidade de persistncia do ducto onfalomesentrico ou do raco se, aps a regresso do granuloma for observada presena de lquido no umbigo.
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Hrnia umbilical
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Tumorao umbilical, redutvel e indolor, determinada pela falta de fechamento do anel umbilical em grau varivel. Tumorao na regio inguinal que surge, geralmente, durante o choro ou qualquer esforo. Quando estrangulada, torna-se irredutvel e muito dolorosa. Neste caso, a criana apresenta-se plida, agitada e com vmitos freqentes. O estrangulamento mais comum em RN, prematuros e lactentes jovens. Edema, hiperemia e secreo ftida na regio periumbilical.
A cirurgia deve ser indicada em casos de hrnias muito grandes, em que no se observa tendncia para involuo aps o 2 ano de vida. A conduta sempre cirrgica e, nos prematuros, no deve ser adiada. Quando ocorre o estrangulamento, deve-se tentar inicialmente a reduo manual, aplicando-se sedativos e, com a criana em posio de Trendelenburg, fazer manobras delicadas. Caso no seja possvel a reduo manual, a herniorrafia dever ser realizada com urgncia. Encaminhar o RN para servio de referncia devido ao risco iminente de sepse neonatal. O encaminhamento, nesses casos, deve ser feito independentemente da presena de sinais gerais de perigo.
Hrnia inguinal
Onfalite
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Quadro 22 - Problemas comuns do RN e a conduta a ser tomada (continuao)

PROBLEMA
l
QUADRO CLNICO
Leses vesiculosas com secreo purulenta e base hiperemiada. A extenso do acometimento pode ser variada. l O RN com impetigo de pequena extenso e sem nenhuma outra alterao pode ser tratado ambulatorialmente com antibitico oral. l Nos casos de grande extenso das leses com ou sem outros sinais e sintomas (sinais de perigo), o RN deve ser encaminhado para um atendimento de maior complexidade.
CONDUTA
Impetigo
Recomenda-se a cefalexina 50 mg/Kg/dia de 6/6 horas ou eritromicina 50 mg/Kg/dia de 6/6 horas durante 10 dias, para o tratamento ambulatorial. A avaliao deve ser diria para detectar sinais de sepse em tempo hbil.
l Tratamento da monilase oral: nistatina soluo oral,
Monilase oral e perineal
Placas esbranquiadas na mucosa oral, que, ao serem removidas, deixam base eritematosa sangrante. Normalmente h monilase perineal associada.
50.000 a 100.000 unidades nos cantos da boca de 6/6 horas por 10 dias. l Se em uso de mamadeira ou bico, lavar. com gua e sabo e ferver mais vezes. l Tratamento da monilase perineal: nistatina tpica na regio das fraldas aps cada troca.
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Cefalohematoma
Hemorragia subperistea de carter benigno, secundria a trauma durante o trabalho de parto. A tumefao se limita ao osso acometido. Tumefao de limites imprecisos, edematosa, localizada no subcutneo do couro cabeludo, secundria a trauma durante o trabalho de parto.
Conduta conservadora. Orientar a me sobre a involuo em semanas ou meses. Normalmente fator de sobrecarga para ictercia, devido reabsoro do sangue. Conduta conservadora. Orientar a me sobre a involuo em semanas ou meses.
Bossa sero-sangnea
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Fratura de clavcula
Fratura em galho verde, resultante de partos distcicos. l O diagnstico , na maioria das vezes, realizado na maternidade, a partir da crepitao, edema e dor palpao da clavcula. l A resoluo se d com a formao de calo sseo.
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O membro do lado afetado deve ser colocado em posio de repouso, para conforto do paciente.
No h necessidade de propedutica adicional. Leso das fibras do plexo braquial de C5 a T1 em decorrncia de partos distcicos e prolongados. A movimentao do membro acometido est diminuda, e h assimetria do reflexo de Moro.
Paralisia braquial
Tratamento: deve ser precoce e conduzido pelo fisioterapeuta e ortopedista.
1.3.7 O recm-nascido prematuro

Recm-nascido prematuro (RNPT) a designao da criana com idade gestacional menor que 37 semanas. A classificao quanto ao peso e idade gestacional define grupos de risco e orienta aes teraputicas e profilticas especficas. Quanto ao peso, podem ser:
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RNPT de baixo peso peso de nascimento menor que 2.500g; RNPT de muito baixo peso peso de nascimento menor que 1.500g; RNPT de extremo baixo peso peso de nascimento menor que 1.000g.
O RNPT apresenta risco aumentado de morbimortalidade tanto pelas doenas que podem ocorrer logo aps o nascimento bem como por suas seqelas. Dentre as mais comuns esto a displasia broncopulmonar, persistncia do canal arterial, surdez, retinopatia da prematuridade, anemia, doena ssea metablica e seqelas dos sangramentos intracranianos, alm de outras seqelas clnicas, tais como atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, dificuldade de aprendizagem, problemas de fala e linguagem e dficit de ateno e hiperatividade. 56
A avaliao e o acompanhamento de RNPT devero ser realizados pelo pediatra de referncia da equipe de sade da famlia, de preferncia que esteja habituado com esse tipo de paciente. Desse modo, a equipe de sade da famlia dever responsabilizarse por:
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Estabelecer contato com o pediatra de referncia e assegurar que o RNPT esteja sendo acompanhado sistematicamente; Reforar as orientaes dadas pelo pediatra e apoiar a famlia na realizao das recomendaes recebidas, incluindo a propedutica complementar, consultas com outros especialistas e o uso das medicaes prescritas; Acolher o RNPT em suas intercorrncias clnicas, dando o encaminhamento que se fizer necessrio em cada situao; Reconhecer os sinais gerais de perigo para encaminhamento imediato ao servio de maior complexidade; Vacinar os RNPT de acordo com o calendrio para os que pesam mais de 2 Kg; Acompanhar o crescimento e desenvolvimento quando no for possvel manter um acompanhamento sistemtico do RNPT pelo pediatra de referncia.
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O desempenho dos RNPT em relao ao seu crescimento e desenvolvimento, alm do potencial gentico, est na dependncia da qualidade da assistncia mdico-hospitalar recebida e, aps a alta, das condies socioeconmicas da famlia. Aps o perodo de internao, os prematuros devem ser avaliados com intervalos semanais. Perdas significativas de peso podem ocorrer em poucos dias, exigindo interveno. esperado em relao ao crescimento do RNPT:
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10 a 30 g/dia nas primeiras 20 semanas de vida; Variao no ganho do comprimento de 2,5 a 4,0 cm por ms; Acrscimo de 1,1cm por semana no permetro ceflico (PC), na fase de crescimento rpido.
O Carto da Criana foi elaborado para o acompanhamento do peso de crianas nascidas a termo, no sendo adequado para os RNPTs, pelo menos at os dois anos de idade cronolgica. Nos prematuros, o ganho de peso dirio e a inclinao ascendente da curva de peso podem orientar se o crescimento est ocorrendo de maneira satisfatria. O esperado que os RNPT mudem progressivamente seu canal de crescimento at alcanarem pelo menos o percentil 10, por volta dos dois anos de vida. Existem curvas especficas para avaliao do crescimento do RNPT, mas ainda no so padronizadas pelo Ministrio da Sade. As curvas de peso, estatura e permetro para a idade gestacional corrigida, elaboradas por Xavier e colaboradores, esto no Anexo 4. A avaliao do desenvolvimento deve ser feita levando-se em considerao a idade gestacional corrigida at dois anos de idade.
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1.4 O ALEITAMENTO MATERNO E A ORIENTAO ALIMENTAR

A amamentao tem se mostrado uma importante ao de promoo da sade e preveno de uma srie de agravos para a criana, me e famlia. uma ferramenta das mais teis e de mais baixo custo que se pode utilizar para o crescimento e desenvolvimento saudveis das crianas. Considera-se em aleitamento materno exclusivo o beb que se alimenta apenas de leite humano, sem qualquer outro complemento, inclusive chs ou sucos. Atualmente preconizado at os seis meses de vida. Ao se introduzir qualquer outro alimento, inicia-se o processo de desmame. O conceito de aleitamento materno predominante, tambm reconhecido internacionalmente, utilizado quando a fonte predominante da nutrio da criana o leite humano, mas recebe tambm sucos de frutas, chs ou outros lquidos. A criana que suga o seio apenas uma vez ao dia , ainda assim, considerada em aleitamento materno. As evidncias epidemiolgicas demonstram os efeitos benficos do aleitamento materno para a criana, a me, a famlia e mesmo para a sociedade. A dimenso desses benefcios modificada por diversos fatores, como o socioeconmico, o ambiental e o diettico. Os efeitos positivos do aleitamento materno proporcionam:
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Reduo da mortalidade infantil, principalmente por diarria e por infeces respiratrias. Lactentes menores, exclusivamente amamentados, que residem em locais de pobreza, sem acesso gua potvel, e que recebem alimentos de m qualidade so os que mais se beneficiam; Reduo do nmero de internaes hospitalares. O aleitamento materno, alm de proteger, tambm diminui a incidncia e a gravidade das doenas. Nos prematuros, em que a imaturidade imunolgica maior, essa funo essencial, especialmente contra a enterocolite necrosante; Reduo de manifestaes alrgicas, especialmente durante a amamentao exclusiva; Reduo da incidncia de doenas crnicas, tais como aterosclerose, hipertenso arterial, diabetes, doena de Crohn, colite ulcerativa, doena celaca, doenas auto-imunes e linfoma; Melhora do desenvolvimento neuropsicomotor, especialmente nos prematuros, tendo uma relao direta com o tempo de amamentao; Proteo nutriz contra o cncer de mama pr-menopausa e de ovrio em qualquer idade. Na amamentao exclusiva, ocorre o rpido retorno ao peso pr-gestacional e h um efeito contraceptivo, principalmente na que se mantm amenorrica; Promoo da vinculao afetiva entre me e filho; Proteo contra problemas de ocluso dentria, sndrome do respirador bucal e distrbios dos rgos fono-articulatrios; Economia familiar, pois a alimentao artificial onerosa para a maioria da populao; Benefcio para a sociedade como um todo, pois a criana, ao adoecer menos, reduz o nmero de falta dos pais ao trabalho, necessita de menos atendimento mdico, medicaes e hospitalizaes e se torna mais saudvel nos aspectos psquico e social.
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Nesses ltimos anos, tm ocorrido vrias aes de incentivo amamentao exclusiva at os seis meses de vida e com outros alimentos at dois anos de idade ou mais, se possvel, tais como investimento nos profissionais da sade e a veiculao de informaes ao pblico pelos diferentes meios de comunicao: revistas leigas, rdio e televiso. Entretanto, os ndices de aleitamento ainda esto bem aqum do desejado. 58
Para a sade pblica, o incentivo ao aleitamento materno continua sendo um grande desafio, considerando o elevado ndice de desmame precoce e o grande nmero de mortes infantis por causas evitveis.
1.4.1 A tcnica adequada da amamentao

A posio deve ser confortvel para a me, observando que o beb que vai mama e no a mama que vai ao beb. Mostrar me como segurar a criana:
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Alinhar a cabea da criana e o corpo em direo ao peito; O nariz da criana em frente ao bico do seio; O corpo da criana perto do corpo da me (estmago do beb ? barriga da me); A me deve sustentar todo o corpo da criana, no somente o pescoo e ombro. Antes de dar o peito, tentar esvaziar a arola para amolecer o bico e facilitar a sada do leite; Tocar os lbios da criana no bico do peito; Esperar que a boca da criana esteja completamente aberta; Mover rapidamente a criana em direo mama, colocando seu lbio inferior bem abaixo do bico do peito.
Mostrar me como ajudar a criana na pega. Ela deve:

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1.4.2 As orientaes nutriz

As aes sistematizadas de incentivo ao aleitamento materno devem estar incorporadas s atividades de rotina das Unidades Bsicas de Sade e maternidades. Essa abordagem deve abranger o pr-natal, o parto e o primeiro ano de vida. Alm dos conhecimentos tcnicos e cientficos, o profissional de sade precisa ter habilidades clnicas e sensibilidade para promover, apoiar e aconselhar gestantes e nutrizes. O reconhecimento e a valorizao dos aspectos culturais e emocionais dessas mulheres podem ser o ponto de partida para uma abordagem mais eficiente. Algumas aes so capazes de promover o incio e a manuteno da amamentao.
No Pr-natal
Sensibilizar e incentivar a gestante para o desejo de amamentar. O pr-natal um momento importante, pois, geralmente, a gestante est mais sensvel escuta das orientaes; Orientar como preparar a mama e aspectos da tcnica de amamentao; Repassar informaes sobre os benefcios da amamentao, as leis de proteo nutriz e esclarecer as dvidas e preconceitos, respeitando os aspectos culturais e emocionais da gestante; Orientar sobre o uso de medicaes e drogas durante a gestao e lactao.
No Parto e Puerprio
Estimular a escolha de maternidades com alojamento conjunto, onde a me e a criana permaneam juntas desde o parto at a alta; 59 59
Incentivar o parto natural, pois favorece o contato pele a pele da me com o filho; Propiciar o incio precoce da suco ainda na sala de parto; Avaliar e, se necessrio, ensinar purpera a tcnica correta de amamentao; Estimular a livre demanda, informando que faz parte da natureza do beb mamar com freqncia, observando a alternncia das mamas em cada mamada e o tempo mnimo de 15 a 20 minutos em cada peito para que seja retirado o leite final, mais rico em gorduras; Incentivar a participao do pai no processo, permitindo-o como acompanhante ou mesmo com horrios de visita mais flexveis; Estimular um ambiente familiar propcio para a amamentao, com apoio do pai, avs e outros familiares e amigos. A iniciativa do Hospital Amigo da Criana tem conseguido um bom impacto no incentivo amamentao. Seu objetivo mobilizar os profissionais de sade em maternidades e hospitais para mudanas de rotinas e condutas, visando incentivar a amamentao e prevenir o desmame precoce.
No Primeiro Ano de Vida

A visita domiciliar do Agente Comunitrio de Sade (ACS) logo aps a alta da maternidade o primeiro contato da equipe de sade com o recm-nascido. Nessa oportunidade:
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Perguntar sobre a condio de sade da me e do beb; Perguntar sobre a amamentao; Orientar sobre a ida unidade de sade no quinto dia para as cinco aes.
A primeira visita da criana UBS deve ocorrer no quinto dia de vida, para o teste de triagem neonatal, momento propcio para avaliar a amamentao:
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O profissional de sade deve solicitar me que amamente seu filho e certificar se esto corretas a posio e a pega no peito; A tcnica de suco inadequada fator importante de desmame precoce por causar desconforto na a criana e escoriaes e fissuras mamrias na me; A arola deve estar macia para que a criana consiga uma boa pega, s vezes, necessitando de um esvaziamento inicial no perodo de maior ingurgitamento mamrio.
Se, nessa avaliao, for detectada alguma dificuldade, perguntar se a me necessita de ajuda, mas evitando fazer por ela. Observar em uma mamada se:
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O corpo da criana est alinhado com o da me; O queixo da criana toca o seio; A boca est bem aberta; O lbio inferior est voltado para fora; H mais arola visvel acima da boca do que abaixo; A criana est sugando bem, com movimentos lentos, profundos e pausas ocasionais.
Quando a criana estiver mamando bem, orientar a livre demanda, o tempo de suco em cada seio, alternando-os para um melhor esvaziamento, e a importncia de no usar qualquer outro lquido ou alimento. Desaconselhar o uso de bicos e chupetas. Agendar uma consulta de enfermagem quando a criana tiver 15 dias de vida e recomendar que volte em qualquer oportunidade, se houver dvidas ou dificuldades na amamentao. 60 60
Ficar atentos s crianas em situao de risco, principalmente as do Grupo II: o retorno deve ser agendado em intervalos menores para monitorizao do crescimento, do desenvolvimento neuropsicomotor e do aleitamento materno. Seguir o protocolo especfico. Orientar sobre as leis de proteo nutriz.
1.4.3 As dificuldades na amamentao

O Ingurgitamento Mamrio e Apojadura Dolorosa
Toda lactante tem um ingurgitamento fisiolgico na descida do leite. A mama pode ficar tensa, brilhante, com pontos avermelhados, alm de muito dolorosa, dificultando a suco do beb. A lactante relata que a mama empedrou e pode ter febre. Orientar a retirada do excesso de leite at o amaciamento da regio areolar, para facilitar a pega. Ensinar a tcnica da ordenha manual. A criana deve sugar em intervalos pequenos, sendo mudada de posio a cada mamada com o objetivo de esvaziar alvolos diferentes. A me deve usar suti com boa sustentao da mama e no usar compressas quentes.
As Escoriaes e Fissuras
Na gravidez, a preveno feita usando leos, massagem leve dos mamilos com uma toalha aps o banho e exposio das mamas ao sol por 10 a 15 minutos, uma a duas vezes ao dia. Aps o nascimento, prevenir a pega incorreta da regio mamilo-areolar. No tratamento das escoriaes e fissuras, alm das orientaes anteriores, importante:
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Manter a suco e ordenhar a mama at o amolecimento da mesma; Deixar o mamilo exposto ao ar e ao sol. Na impossibilidade de exposio das mamas ao sol, a luz infravermelha pode ser indicada; No lavar ou usar anti-sptico; Limitar o tempo da mamada oferecendo o peito mais freqentemente e retirar o mamilo da boca da criana com o uso do dedo mnimo; O uso tpico da calndula a 2% em soluo no-alcolica ou da lanolina hidratada, de manipulao farmacutica, pode ajudar.
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Se houver dor e trauma acentuados, indicar a suspenso parcial ou temporria da suco direta da mama, mas importante manter a ordenha. Devem servir de parmetros para reiniciar a amamentao: a condio emocional da nutriz, a drenagem do leite e a melhora da fissura e dos sintomas.
Mastite
Geralmente, uma complicao do ingurgitamento mamrio no-resolvido; parte da mama fica vermelha, quente, edemaciada, dolorosa sendo acompanhada de febre e mal-estar. Seu tratamento inclui: Todas as medidas de suporte do ingurgitamento. O uso de antibiticos. Os antimicrobianos mais indicados so a amoxicilina, (500 mg de 8/8 horas), cefalosporinas ou eritromicina (500 mg de 6/6 horas) por dez dias. Se possvel, realizar cultura e antibiograma do leite da mama afetada antes do incio de antibitico, para orientao da sensibilidade em casos em que a resposta no for adequada. 61 61
O uso de antitrmicos e analgsicos, de acordo com o grau de comprometimento da mama. Para maior conforto e diminuio da produo de leite, orientar o enfaixamento das mamas. Acompanhar diariamente a paciente, para avaliar a resoluo do processo e identificao precoce de complicaes como abscesso. Se a me suportar, a criana deve continuar amamentando, pois ela j est seguramente colonizada pelas bactrias maternas, e, nessa fase do processo infeccioso, os fatores imunolgicos do leite humano a protegem. Se no for possvel amamentar do lado infectado, orientar para fazer a expresso manual e, aps um a trs dias de tratamento, reiniciar a amamentao.
O Choro da Criana
uma expresso de vida e da capacidade de comunicao do beb. Nem sempre significa algo errado ou desconfortvel. Nos primeiros dias, o ar deglutido, as roupas, a temperatura, a posio para arrotar, dormir, a luminosidade e os rudos podem ser fatores que contribuem para o choro. Quando o choro excessivo, devem-se procurar alguns problemas mais comuns como:
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Suco inadequada ou sinais de pega incorreta. So sinais sugestivos: bochechas encovadas, suco ruidosa (a deglutio pode ser barulhenta) e mama aparentemente deformada ou muito dolorosa; Tempo de suco inadequado: verificar se a criana mama o leite posterior ou do fim, mais rico em gorduras, em ambos os peitos; Leite materno insuficiente: o melhor sinal de suficincia de leite o ganho ponderal com curva de peso adequada. O nmero de mices (6 a 8 por dia) e as evacuaes freqentes so sinais indiretos de leite suficiente; Reconhecer o significado do choro pelo seu tipo e timbre: possvel, atravs da observao da me ou familiares que vo relacionando os desejos do beb, como mudar de posio, sono, carinho etc., com os diferentes tipos de choro. importante no interpret-lo inicialmente e sistematicamente como devido fome; Lembrar que algumas crianas choram mais do que outras e que a ansiedade da me pode contribuir para isso. Mais colo e mais carinho podem ser necessrios; Alguns bebs apresentam um choro freqente nos mesmos horrios, acompanhado de uma expresso de dor, traduzido como clicas. A me deve ser orientada sobre o seu significado, durao e benignidade. importante posicionar adequadamente a criana para facilitar o esvaziamento gstrico e a eliminao de ar. Aps as mamadas, coloc-la em posio supina (de p) no colo da me e deit-la na posio de bruos ou decbito lateral direito. O leite de vaca e alguns alimentos ingeridos pela me (caf, chocolate, mamo, condimentos etc.) podem ser o motivo das clicas. Antiespasmdicos so contra-indicados. Drogas contra flatulncia e solues caseiras tm sua eficcia pouco comprovada; Todas as drogas ingeridas pela me podem passar para o leite, devendo-se evitar o seu uso sempre que possvel.
O Uso de Bicos ou Chupetas

Nas primeiras duas a quatro semanas de vida, no necessrio nem recomendvel. Nesse perodo, seu uso pode interferir no estabelecimento da apojadura e no sucesso do aleitamento materno. 62
Deve-se sempre ouvir da me as suas razes de uso e discutir a possibilidade de no oferecer o bico antes desse tempo. Na suspeita de pouca produo de leite, sugerir me que d prioridade amamentao nesse momento da vida. Incentivar a:
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Aumentar o tempo e a freqncia das mamadas em livre demanda; Oferecer os dois seios em cada mamada; Procurar descansar durante o dia; Beber bastante lquido; Alimentar-se com uma dieta balanceada; Evitar bicos e protetores de mamilos; Se necessrio, solicitar mais apoio do marido e dos familiares; O retorno e/ou a visita domiciliar em poucos dias so importantes para o acompanhamento do ganho de peso da criana, para ouvir como a me est se sentindo e o que conseguiu mudar; O uso de medicamentos, como a metoclopramida para a me, pode ser til em poucos casos.
1.4.4 As drogas e a lactao

Em geral, lactantes devem evitar o uso de quaisquer medicamentos. Entretanto, se for imperativo, deve-se optar por uma droga que seja pouco excretada no leite materno ou que no tenha risco aparente para a sade da criana. Drogas de uso contnuo pela me so potencialmente de maior risco para o lactente pelos nveis que poderiam alcanar no leite materno. Drogas usadas por um perodo curto, por exemplo, durante uma doena aguda, so menos perigosas. Critrios para prescrio de drogas em mes durante a lactao:
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Avaliar se a teraputica necessria e indispensvel; Utilizar drogas sabidamente seguras para a criana, de menor efeito colateral. Em geral, drogas usadas em pediatria so aceitveis para o uso materno durante a lactao; Em caso de risco para o lactente, fazer avaliao clnica e dosagens laboratoriais para determinar os nveis plasmticos no lactente; Programar o horrio de administrao da droga me, evitando que o pico do medicamento no sangue e no leite materno coincida com o horrio da amamentao; Evitar drogas de ao prolongada pela maior dificuldade de serem excretadas pelo lactente. Tambm, se possvel, devem ser escolhidos medicamentos que possam atingir nveis menores no leite materno; Observar, na criana, o aparecimento de quaisquer sinais ou sintomas, tais como alterao do padro alimentar, hbitos de sono, agitao, tnus muscular, distrbios gastrintestinais.
Medicamentos de Menor Risco

ANALGSICOS: acetaminofen, dipirona, ibuprofen, sumatriptan; morfina e meperidina quando utilizadas por curto tempo. 63 63
ANTIDEPRESSIVOS: clomipramina, sertralina e fluoxetina (as duas ltimas concentram-se no leite: observar); amitriptilina e imipramina (sonolncia e efeito anticolinrgico com uso prolongado). ANTI-HISTAMNICOS: loratadina, triprolidina. ANTIESPASMDICOS: hioscina, atropina (observar o lactente; pode diminuir produo de leite). ANTIEPILPTICOS: carbamazepina, fenitona, cido valprico. ANTIEMTICOS: bromoprida (curto tempo), dimenidrinato, metoclopramida (curtos perodos e doses baixas; risco de reao extrapiramidal e sedao). ANTIMICROBIANOS: penicilinas, cefalosporinas (algumas mais novas exigem cautela), aminoglicosdeos, macroldeos. ANTICOAGULANTES: warfarin, dicumarol. ANTICONCEPCIONAIS: preferir os que tm apenas progestgenos. Medroxiprogesterona somente seis semanas aps o parto. ANTAGONISTAS BETAADRENRGICOS: propranolol, labetalol, inibidores da ECA, bloqueadores do canal de clcio. HORMNIOS: propiltiuracil, insulina, levotiroxina, prednisona, prednisolona. LAXANTES: leo mineral ou os formadores de massa como farelos, fibras, metilcelulose, pslio. AO NO APARELHO RESPIRATRIO: pseudo-efedrina (pode concentrar-se no leite); codena (sedao); epinefrina, terbutalina, salbutamol (preferir inalao). VITAMINAS E MINERAIS: no usar dose que exceda as cotas dirias recomendadas.
Medicamentos Contra-indicados
Imunossupressores e citotxicos, amiodarona, andrognios, anticoncepcional hormonal combinado (seu efeito menor aps o sexto ms), sais de ouro e drogas de abuso ou de vcio. Compostos radioativos exigem suspenso da lactao por um determinado perodo (consultar referncias).
Outras substncias
Nicotina e lcool devem ser evitados. Chocolate em grandes quantidades (mais de 450 g por dia) pode levar a efeitos secundrios no lactente. Caf, ch mate ou preto em grandes quantidades. Aspartame no deve ser usado em fenilcetonricos (me ou lactente).
1.4.5 A introduo de outros alimentos

O processo de desmame comea quando se introduz qualquer tipo de alimento complementar e termina quando a criana no suga a mama em nenhum horrio. Aos seis meses de vida, para as crianas amamentadas exclusivamente ao seio, introduz-se:
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Inicialmente, o suco de fruta natural no copo, no intervalo das mamadas; A fruta amassada na colher, substituindo uma mamada;
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Assim que a criana se adaptar com alimentos mais slidos e o uso da colher, iniciar a primeira refeio de sal. Oferecer num horrio adequado me e prximo do horrio de almoo da famlia. Deve substituir uma mamada.
Aos sete meses de idade, introduzir a segunda refeio de sal, prximo do horrio do jantar, substituindo outra mamada. A partir da erupo dentria, incentivar o uso de uma dieta com mais resduos para estimular a mastigao. Orientar a maneira de fazer a higiene oral da criana. A refeio de sal consiste de cereais e legumes de cores variadas (branco ou amarelo claro + vermelho + verde), carne ou ovo e verdura de folha. A consistncia deve ser semipastosa no incio, sendo aumentada aos poucos, at chegar refeio habitual da famlia, com um ano de vida. importante variar sua composio, utilizando os produtos da poca e da regio. Nos primeiros anos de vida da criana, deve-se evitar qualquer tipo de guloseimas, doces, chocolates, refrigerantes, frituras e alimentos industrializados contendo corantes. Incentivar o uso de alimentos naturais, para que o lactente reconhea e aprecie os alimentos pelo seu gosto original; isso um importante passo para a educao alimentar. Dessa forma, a criana poder se tornar um adolescente ou adulto que tenha prazer em comer uma dieta saudvel, fator preventivo de vrias doenas como a obesidade, hipercolesterolemia e hipertenso arterial. A partir do segundo ano de vida, o ritmo de crescimento menor, levando a uma aparente falta de apetite da criana. Isso deve ser discutido com a famlia, para evitar apreenses e chantagens. A criana deve participar das refeies familiares e, aps os 18 meses de idade, ser treinada para utilizar a colher sem ajuda.
A Suplementao de Vitaminas e Minerais

VITAMINA K1: ao nascer, na dose de 0,5 a 1mg intramuscular; VITAMINA D: banho de sol por 30 minutos/semana despido ou 2 horas/semana parcialmente vestido; FERRO: indicar o uso:
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no RN a termo, do incio do desmame at 2 anos, na dose de 1mg/Kg/dia; no RN pr-termo e/ou baixo peso, do 30 dia de vida at 4 meses na dose de 2 mg/Kg/ dia e, a partir de ento, at 2 anos, na dose de 1mg/Kg/dia; no RN a termo, do incio do desmame at 2 anos, sempre que a dieta for carente; no RN pr-termo e/ou baixo peso, a partir de 1 semana at 2 anos.
POLIVITAMNICOS: indicar o uso

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Roteiro
ao acordar meio da manh fim da manh meio da tarde fim da tarde ao deitar
leite materno
suco
refeio de sal
fruta
refeio de sal
leite materno
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1.4.6 As leis de proteo nutriz

As mes precisam estar cientes de seus direitos, e, muitas vezes, so os profissionais de sade quem as orientam nesse sentido. A legislao brasileira Constituio do Brasil de 1988 e Consolidao das Leis do Trabalho prev:
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Licena aps o parto de 120 dias (Art 7, inciso XVII da CF e Art 395 da CLT); Licena paternidade de cinco dias (Art 7, inciso XIX da CF), a partir do dia do nascimento do filho; Ao retornar ao trabalho, a nutriz tem direito a uma hora a menos em sua jornada de oito horas de trabalho para a amamentao, at a criana completar seis meses, sob a forma de dois intervalos de meia hora em cada turno ou, opcionalmente, uma hora a menos na entrada ou sada do expediente (Art 396 da CLT); Garantia do emprego gestante, desde a confirmao da gravidez at o quinto ms aps o parto, incluindo aviso prvio (Art 10, inciso II do Ato das Disposies Constitucionais Transitrias CF); Toda a empresa que empregar mais de 30 mulheres deve garantir a creche para a criana at os seis anos de vida (Art. 389, 397 e 400 da CLT).
Fluxograma 7 - Aleitamento materno

Pr-natal (UBS) Ps-natal (UBS)
Parto (maternidade)
- atividade individual e em grupo; - exame e cuidado com as mamas; - orientar sobre: anatomia das mamas, fisiologia da lactao e tcnica de mamada; - orientar sobre a nutrio na gravidez; - informar sobre as leis de proteo nutriz; - evitar medicamentos e drogas.
- primeira mamada na sala de parto; - alojamento conjunto; - observar tcnica adequada das mamadas; - informar sobre livre demanda e esvaziamento das mamas; - reforar orientaes sobre fisiologia da lactao; - ensinar tcnica de expresso manual dos seios e cuidados.
- logo aps alta: visita domiciliar pelo ACS (informaes sobre a me e o RN e incentivar a ida UBS no 5 dia; - 5 dia: avaliar tcnica de mamada, orientar sobre ingurgitamento e desaconselhar o uso de bicos e chupetas; - consultas individuais: avaliar crescimento e desenvolvimento, tcnica da mamada, elogiar sinais positivos, corrigir atirudes incorretas; - aos 6 meses, orientar alimentao complementar apropriada e suficiente; - grupos de mes: espao de educao e apoio.
ALEITAMENTO MATERNO
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1.5 A VACINAO
Em 1973, o Ministrio da Sade instituiu o Programa Nacional de Imunizao (PNI), que vem se consolidando gradativamente nesses 30 anos com grande apoio e confiana da sociedade. Alm da vacinao de rotina, as campanhas, visando erradicao da poliomielite e sarampo, ajudaram na obteno de coberturas vacinais cada vez maiores. A imunizao tem se mostrado o melhor programa da sade pblica, levando queda acentuada da incidncia das doenas infecciosas. Para o desenvolvimento de suas aes, o Ministrio da Sade elaborou um conjunto de manuais, contendo informaes sobre cada vacina contemplada no programa, assim como uma proposta de capacitao em sala de vacinas, rede de frio, eventos adversos e outros.
Calendrio bsico de vacinaes em Minas Gerais

IDADE Ao nascer VACINAS BCG intradrmico Vacina contra hepatite B (VHB) VHB Tetravalente (DPT+ contra H.influenzae b) Vacina oral contra plio (VOP) VOP Tetravalente VOP VHB Tetravalente Vacina contra febre amarela Vacina Trplice Viral DPT VOP DPT VOP Vacina Trplice Viral BCG Dupla tipo adulto (dT)
2 meses 4 meses 6 meses 9 meses 12 meses 15 meses 4 a 6 anos 10 anos 15 anos
Observaes
Vacina contra Hepatite B: o intervalo mnimo entre a 1 e a 2 dose de 30 dias, entre a 2 e a 3 doses de 60 dias, e entre a 1 e a 3 de 6 meses. No existe intervalo mximo entre as doses. Vacina contra H. influenzae b: se aplicada acima de 1 ano de idade, deve ser em dose nica. DPT: a idade mxima para sua aplicao de 6 anos, 11 meses e 29 dias. O reforo com dupla adulto (dT) deve ser feito de 10 em 10 anos, a partir do segundo reforo da DPT. Triviral ou Dupla viral: uma nova dose dever ser aplicada em campanhas antes dos 5 anos de idade. Vacina contra Febre Amarela: pode ser aplicada a partir de 6 meses de vida em rea de circulao de risco. As informaes especficas de cada vacina esto no Manual de Imunizao do PNI, nos livros textos indicados ou nas pginas eletrnicas do PNI, no endereo www.saude.gov.br/svs. 67 67
1.5.1 As contra-indicaes gerais

A evoluo do conhecimento dos efeitos adversos das vacinas e o aprimoramento dos mtodos de produo tm reduzido o nmero de fatores que as contra-indica. So contra-indicaes:
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Processo febril agudo, se associado a uma doena grave; Alergia de natureza anafiltica a um componente da vacina ou aps uma dose anterior da mesma; Vacinas de bactrias ou vrus vivos no devem ser administradas em pessoas:
Com imunodeficincia congnita ou adquirida. Pode haver proliferao do microorganismo atenuado, com o aparecimento de doenas, como, por exemplo, casos fatais de poliomielite e sarampo. A situao das crianas HIV positivas abordada em protocolo especfico (ver captulo As Doenas de Transmisso Vertical); Com neoplasias; Em tratamento com corticides em doses imunossupressoras: 2 mg/kg/dia de prednisona para crianas com peso at 10 kg, ou mais de 20 mg por dia, em crianas maiores, por mais de duas semanas; Em tratamento com outras teraputicas imunodepressoras, como quimioterapia e radioterapia.
So FALSAS contra-indicaes:
Doena aguda leve, com febre baixa; O uso de antimicrobianos; Reao local a uma dose prvia; Histria pregressa da doena contra a qual se vai vacinar, exceto varicela; Desnutrio; Vacinao contra raiva; Doena neurolgica estvel; Tratamento com corticides, em doses no imunossupressoras; Alergias (exceto de natureza anafiltica a algum componente da vacina); Gravidez da me ou de outro contato domiciliar; Prematuridade ou baixo peso ao nascimento. No caso da vacina BCG, recomenda-se aguardar at a criana atingir 2.000 g de peso, o mesmo ocorrendo com a vacina contra hepatite B, caso a me no seja HbsAg positiva.
1.5.2 O adiamento da vacinao

As vacinas devem ser adiadas:
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At a recuperao de doenas agudas graves; Um ms aps o trmino de corticoterapia em dose imunossupressora; Trs meses aps suspenso de outros medicamentos imunossupressores; Aps transplante de medula ssea, as vacinas vivas devem ser adiadas por dois anos e as outras, por um ano (ver protocolo especfico); A interferncia entre as vacinas vivas ainda controversa. A recomendao atual que se d um intervalo mnimo de duas semanas entre a administrao de vacinas virais vivas, exceto a da poliomielite;
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Uso de hemoderivados. Ocorre interferncia na soroconverso de vacinas vivas atenuadas. Em geral, recomenda-se:
Entre o uso prvio de imunoglobulina e a administrao de vacinas de vrus vivos um intervalo de trs meses; Entre vacina de vrus vivos e a administrao posterior de imunoglobulina um intervalo mnimo de duas semanas; Quando a imunoglobulina for administrada via endovenosa, os intervalos vo variar dependendo da dose, de 8 a 11 meses; Aps a administrao de concentrado de hemcias, deve-se aguardar 5 meses; Aps o uso de sangue total, aguardar 6 meses; Aps plasma ou plaquetas, 7 meses.
1.5.3 A imunizao em situaes especiais

Existem vrias situaes que causam imunossupresso em pacientes peditricos:
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Uso de terapia imunossupressora como corticosterides, antimetablicos, radioterapia e outros; Asplenia anatmica ou funcional; Imunodeficincia congnita; Anemia falciforme; Leucemias e outras neoplasias; Infeco pelo HIV; Algumas doenas crnicas (renais, cardacas ou pulmonares, diabetes melitus).
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De maneira geral, a recomendao evitar o uso de agentes biolgicos vivos ou atenuados de vrus ou bactrias em pacientes com evidncias de imunossupresso clnica ou laboratorial, optando-se por vacinas inativadas ou imunizao passiva. Esses pacientes devem ser encaminhados para os Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais, onde estaro disponibilizadas vacinas indicadas para essas situaes e que no fazem parte do calendrio bsico de imunizao, tais como as vacinas antimeningoccicas, antipneumoccicas, antiinfluenza e outras. Lembrar que:
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Em pacientes com desnutrio proteico-calrica, como h risco de infeces mais graves, a vacinao deve ser considerada prioridade, mesmo com o risco de se obter menor resposta que as crianas eutrficas. Todas as vacinas podem ser aplicadas. Para pacientes em uso de corticide em dose imunossupressora, as vacinas de vrus vivo esto contra-indicadas. Se a prescrio for temporria, orienta-se adiar a vacinao por um ms. O uso tpico, em aerossis, intra-articular ou oral em doses fisiolgicas ou < 2 mg/Kg/dia de prednisona (ou equivalente) no contra-indicam a vacinao. Para pacientes com doenas crnicas (diabetes melitus, doenas renais, pulmonares ou cardacas), a vacina antipneumoccica deve ser aplicada a partir dos dois anos de idade (a vacina conjugada 7 valente contra pneumococo indicada a partir de 2 meses de idade; a vacina 23 valente, a partir de 2 anos de idade). A vacina anti-hepatite B deve ser administrada nos pacientes renais crnicos submetidos dilise peritoneal ou hemodilise, quando susceptveis.
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II. A criana vtima de violncia domstica
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iolncia, segundo Costa (1986), definida como fora carregada de desejo, consciente ou inconsciente, que tem carter de coero, de penetrao, de destruio. qualquer situao na qual uma pessoa submetida a uma coero e a um desprazer absolutamente desnecessrios ao crescimento, desenvolvimento e manuteno do seu bem-estar, enquanto ser psquico. A violncia contra crianas e adolescentes no mbito domstico o conceito relativo a atos violentos que acontecem em casa. Considerada crime pelo Cdigo Penal Brasileiro artigo 36 , apresenta-se sob vrias formas e, em geral, praticada por mes, pais biolgicos ou outro adulto responsvel pela criana ou adolescente.
As formas de violncia
A literatura registra quatro formas: a fsica, a sexual, a psicolgica e a negligncia. Cada uma envolve problemas conceituais especficos e requer abordagem diferenciada. A violncia fsica consiste no uso da fora fsica de forma intencional, no-acidental ou de atos de omisso intencionais, no-acidentais, praticados pelos pais ou responsveis com o objetivo de ferir, danificar ou destruir a criana ou adolescente, deixando ou no marcas evidentes. Por violncia sexual entende-se todo ato ou jogo sexual, relao hetero ou homossexual entre adultos e crianas ou adolescentes menores de 18 anos, tendo por finalidade estimul-los sexualmente ou utiliz-los para obter estimulao sexual. A vitimizao psicolgica pode assumir formas diferenciadas, mas est presente em todo e qualquer tipo de violncia. Ocorre quando crianas e adolescentes so constantemente depreciados, bloqueados em seus esforos de auto-aceitao ou ameaados de perdas de entes queridos ou de serem abandonados. A negligncia ocorre quando os pais ou responsveis falham ao suprir as necessidades das crianas ou adolescentes, e essa falta no o resultado das condies de vida alm de seu controle. A Sndrome de Munchausen considerada por alguns autores como outra modalidade de violncia perpetrada por familiares. Caracteriza-se como situao em que pais, mediante a simulao de uma sintomatologia, logram que em seus filhos sejam realizadas inmeras investigaes mdicas.
A Relevncia do Problema
De uma maneira geral, pode-se dizer que grande parte dos problemas que atinge a criana e o adolescente, hoje, deriva, em primeiro lugar, da pobreza e, em segundo, da violao de seus direitos pela prpria famlia. Grave problema de sade pblica, o fenmeno da violncia cometida contra crianas e adolescentes dentro da prpria famlia tem recebido, nos ltimos anos, ateno especializada por parte da imprensa, operadores do Direito, conselhos de direitos ou tutelares e profissionais das reas de sade e sociais. 73 73
A violncia domstica processo de vitimizao que pode se prolongar por meses ou anos. Geralmente, exige a cumplicidade do responsvel no-agressor e da vtima e, como acontece no espao privado da famlia, reveste-se da caracterstica do sigilo, e s crianas e adolescentes, no permitido sequer expressar sua dor. Alm disso, crianas e adolescentes maltratados podem facilmente transformar-se em adultos agressores, segundo inmeras pesquisas sobre o fenmeno. Crianas e adolescentes que procuram os centros de sade ou hospitais em decorrncia de violncia possivelmente j sofreram maus-tratos menos severos, sem que a comunidade agisse; freqentaram a escola, com visveis sinais de maus-tratos, sem que nada fosse feito; foram atendidos por servios de sade, sem que as providncias necessrias fossem tomadas. Identificar maus-tratos e notific-los s autoridades so obrigaes dos profissionais de ateno infncia e adolescncia e, em especial, dos profissionais da sade. Os casos de suspeita ou confirmao de maus-tratos contra criana ou adolescente sero obrigatoriamente comunicados ao Conselho Tutelar da respectiva localidade, sem prejuzo de outras providncias legais, conforme os artigos 13 e 245 do Estatuto da Criana e Adolescente, Lei 8069, de 13/07/1990.
2.1 O ATENDIMENTO DA CRIANA

Proteger crianas e adolescentes da violncia objetivo que requer sensibilidade, habilidade e conhecimento sobre os sinais e sintomas, os indcios de que possa estar ocorrendo. O Quadro 23 resume os principais indicadores de violncia domstica contra crianas e adolescentes.
Quadro 23 - Indicadores de violncia domstica

FORMA ABUSO SEXUAL VIOLNCIA FSICA NEGLIGNCIA VIOLNCIA PSICOLGICA INDCIOS Desconforto genital e anal Relato verbal de agresses Trajes inadequados Higiene insuficiente Humilhao, rejeio, degradao, terrorismo SINAIS Relato de incesto, assdio, explorao, estupro Cicatrizes, fraturas, queimaduras M nutrio, problemas de sade, abandono Insegurana excessiva, baixa de tnus vital, hostilidade, agressividade
A confirmao do diagnstico pressupe um trabalho no qual imprescindvel a presena de vrios profissionais de diferentes reas, devendo ser realizada pela equipe de sade da famlia e equipe de apoio disponvel (psiclogo, assistente social, enfermeiro).
2.2 AS AES PREVENTIVAS

importante que os profissionais da sade conheam e considerem a realidade de vida de seus pacientes, orientando os pais ou responsveis sobre os direitos das crianas e 74
adolescentes antes mesmo de seu nascimento. Aos sujeitos em situao de risco (Quadro 24) deve ser dada ateno especial.
Quadro 24 - Fatores de risco

CARACTERSTICAS DO AGRESSOR
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CARACTERSTICAS FAMILIARES
RELAES SOCIAIS
CARACTERSTICAS CULTURAIS Aceitao de punio corporal
Histrico de abuso
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Stress familiar Ausncia de um dos responsveis Relacionamentos conflituosos
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Desemprego Relaes sociais pobres
Baixa auto-estima
Problemas de comunicao l Distncia intergeracional dissolvida

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Isolamento da rede social
Viso de posse dos filhos
Deficincia fsica ou intelectual
Alcoolismo Uso de drogas Pais solteiros Gravidez na adolescncia Presena de crianas com deficincia fsica ou mental
Sentimento de no pertencer comunidade
Ausncia de compromisso com os tratamentos propostos
Habilidades interpessoais pobres
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Fanatismo religioso
Ausncia de polticas para sade
2.3 A IDENTIFICAO DO PROBLEMA

A identificao dos casos de violncia, que pode mais facilmente ser alcanada com a incluso na abordagem diagnstica de profissionais de outras reas de conhecimento, visa responder:
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A violncia ocorreu? Qual a gravidade e o risco que oferece tanto para a vtima, quanto para as outras crianas da famlia? Quais as medidas mais adequadas de interveno nos planos mdico, social e psicolgico e quais as instncias de proteo infncia e adolescncia devem ser acionadas?
O tipo de diagnstico mais importante o da criana abaixo de dois anos, tendo em vista o risco de vida, pela fragilidade corporal e dificuldade de autodefesa. Durante a anamnese, freqente o acompanhante, ao repetir a histria, cair em contradies, sendo, portanto, muito importante a ateno a dados aparentemente sem importncia ou sem a menor relao com as leses encontradas.
A violncia domstica fsica

O local do corpo mais acometido pela violncia fsica a pele, e os tipos de leses , incluem desde escoriaes, equimoses e hematomas at queimaduras de 1 a 3 graus. A determinao da idade da equimose contribui para a confirmao do diagnstico, pois so comuns leses de idades diferentes. 75 75
Quando a agresso for por meio de instrumento, este pode ser identificado por sua forma. Queimaduras por imerso em lquido fervente so utilizadas como forma de castigo e deixam marcas de luvas ou botas. O perneo queimado pode ser conseqncia de banhos de assento em gua fervente como treino de controle de esfncteres. Marcas de cigarro obrigam ao diagnstico diferencial com impetigo. O segundo local do corpo mais acometido o esqueleto. Os ossos cranianos so os ossos mais comprometidos. A fratura pode ser do tipo linear (mais comum), deprimida (ping-pong), diasttica ou cominutiva. Em caso de suspeita, deve-se radiografar o crnio e todos os ossos longos da criana. Os ossos longos so tambm bastante comprometidos em suas difises. Porm, quando ocorre uma leso em metfise ou epfise, h fortes suspeitas de maus-tratos, pois, para isso, necessria uma fora maior que a de um simples acidente. A fratura de costela em crianas de menos de dois anos de idade e fratura avulsiva da clavcula ou do processo acromial so consideradas de origem no-acidental. Pode ser do tipo espiral agresso por toro ou transversa leso direta. Mltiplas fraturas, fraturas de idades diferentes ou fraturas diagnosticadas como achado radiolgico sugerem fortemente o diagnstico de maus-tratos. O terceiro local mais acometido o sistema nervoso central. As leses de crnio so reconhecidas como principal causa de morbidade e mortalidade. Os lactentes somam o maior risco, com 90% das leses antes dos dois anos de idade. Outra modalidade de violncia fsica a Sndrome do Beb Sacudido. Caracterizase, muitas vezes, pela ausncia de fratura na calota craniana, porm com a presena de hemorragia retiniana ou outras hemorragias do sistema nervoso central, acompanhando outros sinais de maus-tratos. Alm da tomografia, pode ser necessria a ressonncia magntica para diagnosticar micro-hemorragias cerebrais, conseqentes das sacudidas. Os rgos intra-abdominais esto em quarto lugar de acometimento, e, neste caso, no so os lactentes os mais afetados. A leso que predomina o hematoma do duodeno e jejuno, e pode haver ruptura de rgos macios como fgado e bao. Indicadores de maus-tratos fsicos: Leses fsicas; Aparncia descuidada e suja; Desnutrio; Doenas no tratadas; Distrbios do sono ou da alimentao; Problemas de aprendizagem; Enurese noturna; Comportamento muito agressivo ou muito aptico; Estado de alerta constante (assusta-se facilmente com movimentos bruscos); Afastamento, isolamento; Regresso a estgios anteriores de desenvolvimento; Tristeza, abatimento profundos; 76
Excessiva preocupao em agradar; Relutncia em voltar para casa; Faltas constantes escola por deciso dos pais; Falta de confiana em adultos; Idias e tentativas de suicdio e autoflagelao; Fugas de casa; Hiperatividade. Indicadores da conduta dos pais: Pouca preocupao com a criana/adolescente; Culpabilizao dos filhos por problemas no lar; Referncia criana/adolescente como m/mau; Exigncia de perfeio; Idealizao da criana/adolescente como um ser que deve satisfazer suas necessidades emocionais; Ter sido vtima de qualquer forma de violncia em sua histria pregressa; Explicaes contraditrias, no convincentes; Utilizao de castigo corporal severo; O vnculo com a criana/adolescente de afetividade rasa. Indicadores do vnculo pai-filho: Raramente se tocam ou se olham; Consideram seu relacionamento totalmente negativo; Afirmam que no se apreciam. Caractersticas de crianas/adolescentes com maiores probabilidades de serem vitimizados: Crianas nascidas de gravidez indesejada e/ou precoce; Recm-nascidos, lactentes ou deficientes fsicos por no serem aceitos ou por no poderem se defender; Doentes crnicos e crianas deficientes considerados como problema para os responsveis; Recm-nascidos prematuros ou que permaneceram longe da me nos primeiros dias de vida; Crianas adotadas apenas para atender s necessidades de seus pais.
Violncia sexual
Crianas ou adolescentes raramente inventam histrias de vitimizao sexual. Geralmente, falam a partir de sua prpria experincia, e seus relatos devem ser analisados a partir dessa premissa. No costumam tambm esquecer. Podem tentar ocultar seu sofrimento, sua confuso e seu dio porque rapidamente compreendem a extenso do dano e so introduzidos na lei do silncio, nica atitude permitida pelo grupo familiar. Inmeros so os relatos de crianas ou adolescentes que, em suas declaraes na justia, informam que tentaram, por vrias vezes, falar sobre o fato e foram desencorajados, inclusive pelo medo de serem responsabilizados. 77 77
Indicadores na criana/adolescente: Dificuldade em caminhar; Gravidez precoce, aborto; Dor, inchao ou sangramento nas reas genitais ou anais; Infeces urinrias, secrees vaginais ou penianas; Inadequado controle dos esfncteres; Enfermidades psicossomticas; Queixa de violncia sexual; Presena de doenas sexualmente transmissveis ou HIV; Problemas digestivos, dores abdominais difusas e recorrentes; Retardo no desenvolvimento; Limpeza compulsiva. Indicadores na conduta dos pais abusadores: Possessivos com a criana/adolescente, negando-lhe contatos sociais normais; Acusam a criana/adolescente de promiscuidade ou seduo sexual; Vtimas de violncia domstica na sua infncia; Acreditam que a criana/adolescente tem atividade sexual fora de casa; Crem que o contato sexual forma de amor familiar; Elegem outro agressor para manter a proteo a membros da famlia. A reao da criana/adolescente: Costumam adotar o muro do silncio que pode ser provocado por medo, vergonha ou culpa; Podem no apresentar nenhuma evidncia do abuso: estatisticamente apenas 40% dos abusos esto ligados violncia; Agitao noturna; Autoflagelao; Regresso a estgios anteriores de desenvolvimento psicossocial; Toxicomania/alcoolismo; Os abusos seguidos de violncia podem ser identificados por leses fsicas como hematomas, marcas de mordidas, ruptura do hmen etc. As conseqncias: Suicdio; Gravidez precoce; Doenas sexualmente transmissveis; Sangramento vaginal; Relaxamento do esfncter anal, levando incontinncia fecal; Corrimento vaginal; Comportamento sexualmente explcito; Masturbao visvel e contnua; Dificuldades nas reas afetiva, social e sexual. 78
Violncia psicolgica
Todas as formas de violncia domstica contra as crianas e os adolescentes trazem, em sua essncia, uma violncia psicolgica. Qualquer ato ou omisso capazes de produzir dano emocional a crianas e/ou adolescentes so tambm negao do direito que tm de ser tratados como sujeitos e ser respeitados em suas necessidades de desenvolvimento. Pode ocorrer isoladamente, e, no caso de no se tratar de episdio espordico, seus efeitos podem ser muito mais devastadores pela persistncia do estado de presso. Indicadores na criana: Problemas alimentares, obesidade ou anorexia; Tartamudez; Baixa auto-estima; Timidez excessiva; Conduta arredia e defensiva; Atrasos no desenvolvimento psicomotor; Autoflagelao; Depresso. Comportamentos da famlia: Ignora a criana; Rejeita suas tentativas de aproximao afetiva; Aterroriza a criana ou adolescente; Tenta impedir seus contatos fora do ambiente familiar.
Negligncia
A negligncia no espao familiar pode se configurar de vrias formas, desde o noprovimento das necessidades fsicas e materiais de uma criana ou adolescente at uma insuficincia crnica de natureza quantitativa e qualitativa de respostas dadas s suas necessidades emocionais, chegando excluso do lar atravs do abandono. A negligncia quanto integridade fsica: Pode se configurar quando h omisso quanto a monitorar o comportamento, prover as necessidades bsicas ou assegurar a proteo contra acidentes s crianas ou adolescentes. Pode significar omisso em termos de cuidados, privao de medicamentos, displicncia quanto sade e higiene, proteo quanto s variaes climticas, freqncia escola etc. A privao sensorial, o crcere privado, os acorrentamentos so outras formas de negligncia aos direitos fundamentais identificados.
Sndrome de Munchausen por procurao

Tipos de aes: Adulterao dos espcimes coletados para exames; Trocas de amostras laboratoriais; 79 79
Administrao excessiva de laxantes; Induo de bacteremia por infuso de lquido contaminado; Administrao de doses elevadas de drogas; Troca de medicamentos mantendo o frasco original; Sufocao com parada cardiorrespiratria; Adulterao de dados de termmetro. O agressor, na maioria dos casos, do sexo feminino e demonstra conduta de apego criana e profundo interesse pela evoluo do quadro hospitalar. Mostra-se tambm cooperativo com a equipe e atencioso e disponvel com outros pacientes. Quando o diagnstico estabelecido, nega a participao e, se pressente que est prestes a ser descoberto, pode transferir a criana ou adolescente para outro hospital ou at outra cidade.
2.4 AS ORIENTAES GERAIS

Orientao geral: Oua; No demonstre reaes emocionais; No se prenda a detalhes; Proteja a criana/adolescente e reitere que esta/este no tem culpa; Faa anotaes; Procure apoio e interlocutor; Oua atentamente, dedique toda sua ateno; Leve a srio tudo o que disserem; Fique calmo; reaes extremas podero aumentar a sensao de culpa na criana; Procure no perguntar diretamente os detalhes da violncia sofrida, nem faz-la repetir sua histria vrias vezes, o que pode perturb-la e aumentar seu sofrimento; Se voc no estiver certo de como conduzir a conversa, procure orientao; Proteja a criana ou o adolescente e explique que, seja qual for a situao, ele/ela no tem culpa; comum a criana ou o adolescente se sentirem responsvel por tudo o que est acontecendo; Anote, o mais cedo possvel, tudo o que for dito; Diga que agiu corretamente ao decidir relatar o ocorrido; importante anotar tambm como se comportou durante o relato e seus sentimentos expressos. Lembre-se: preciso coragem e determinao para se contar a um adulto que se est sofrendo violncia; Geralmente as crianas esto sob ameaa de violncia contra elas mesmas ou contra membros de suas famlias, ou ainda temem ser levadas para longe do lar; Ouvir relatos de abuso ou violncia poder ser difcil sem uma equipe de trabalho; A confiana da criana/adolescente poder aumentar o peso da sua responsabilidade, especialmente se esta pede sigilo; 80
Voc dever informar que, se ela est sofrendo violncia, contar isso a outras pessoas e s assim poder proteg-la; essencial no fazer promessas que voc no possa cumprir nem prometer guardar segredo antes de saber o que ser revelado; Nesta fase, a criana/adolescente, muitas vezes, est testando sua confiana nos adultos, e mentir s vai piorar a situao; Facilite a conversa; se puder, use palavras utilizadas pela criana ou adolescente. Se perceber que voc reluta em utilizar certas palavras, poder adotar a mesma conduta; Poder estar se sentindo confusa, deprimida, culpada ou assustada e ficar aliviada ao dividir sua dor; Confirme que est sendo compreendida; No conduza o que ela diz; perguntas sugestivas podem invalidar a escuta. O Quadro 25 resume as caractersticas do grupo familiar que tornam o prognstico favorvel.
Quadro 25 - Indicadores de um prognstico favorvel

CARACTERSTICAS DO AGRESSOR CARACTERSTICAS FAMILIARES RELAES SOCIAIS CARACTERSTICAS CULTURAIS Interesse em promover e compartilhar responsabilidades e cuidado Cultura que rechaa qualquer forma de violncia Punio corporal no vista como nico mtodo educativo Prosperidade econmica
Conscincia sobre as con- Estabilidade familiar quanseqncias de ter sofrido to a relacionamentos, sa- Satisfao no trabalho de e questes financeiras abuso Auto-estima Bom nvel intelectual Talentos especiais Configurao familiar que Pertencimento e utilizao valorize as relaes entre da rede social todos os membros Casamentos/relaes afetiAfiliao religiosa vas estveis Prticas disciplinares de Poucos eventos estressantes conscientizao
2.5 O PAPEL DA SOCIEDADE

O profissional que suspeitar da ocorrncia de vitimizao de crianas ou adolescentes sob seus cuidados dever comunicar o fato s autoridades competentes, que se encarregaro de avaliar o caso. Essa comunicao dever ser feita, nas localidades onde existir, ao Conselho Tutelar. Caso contrrio, a denncia dever ser feita ao Ministrio Pblico, com cpia para a Justia ou Frum local. A denncia poder ser annima ou vir acompanhada de dados que os profissionais considerarem relevantes para a melhor compreenso do fato. Recebendo a denncia, o Conselho Tutelar entrar em contato com o grupo familiar para realizar a avaliao do caso. A interveno do Conselho Tutelar no exige a interrupo do atendimento iniciado pelo profissional de sade que encaminhou seu caso. Seu trabalho pode ser continuado desde que a interveno seja planejada e avaliada em conjunto pelos profissionais envolvidos. O Conselho Tutelar poder optar pela medida protetora de abrigo sempre que constatar a impossibilidade de permanncia dessa criana ou adolescente na famlia. A garantia de sua segurana ser o fator decisivo. Alm do encaminhamento obrigatrio da criana ou adolescente a tratamento especializado, poder tambm, isolada ou simultaneamente, aplicar medidas pertinentes aos pais ou responsveis: 81 81
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encaminhamento a programa oficial ou comunitrio de promoo famlia; auxlio, orientao e tratamento a alcolicos ou toxicmanos; encaminhamento a tratamento psicolgico ou psiquitrico; encaminhamento a cursos ou programa de orientao; advertncia.
O Conselho Tutelar dever, se abrigar a criana ou adolescente, comunicar imediatamente autoridade judiciria. No caso de descumprimento injustificado de suas deliberaes, o Conselho Tutelar encaminhar o caso autoridade judiciria, solicitando as providncias cabveis. Dessa forma, o encaminhamento se transforma em um processo legal no Juizado da Infncia e da Juventude, e a autoridade judiciria determinar a melhor forma de preservar os direitos da criana ou adolescente. O Fluxograma 8 mostra os procedimentos no caso de violncia domstica contra crianas e adolescentes.
Fluxograma 8 - Procedimentos no caso de violncia domstica contra criana/adolescente
Criana com suspeita ou confirmao de violncia domstica
Existe Conselho Tutelar na localidade?
SIM
NO
Enviar reltorio para o Conselho Tutelar com cpia para o Ministrio Pblico
Enviar reltorio para o Ministrio Pblico com cpia para o Juizado de Menores/Frum
Acompanhamento por equipe multidisciplinar
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III. As patologias na infncia
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3.1 A CRIANA COM DESNUTRIO ENERGTICO-PROTICA

A desnutrio energtico-protica o conjunto de condies patolgicas que resulta da deficincia concomitante de calorias e de protenas e que ocorre com maior freqncia em lactentes e pr-escolares, geralmente associada a infeces repetidas e a outros dficits nutricionais. Por ser associada s precrias condies socioeconmicas, sanitrias e ambientais, a desnutrio uma doena social, determinada pelo modelo de desenvolvimento econmico, poltico, social e cultural de um pas. Esto implicados em sua gnese, alm de fatores sociais, fatores biolgicos, psquicos e culturais, que, interagindo, propiciam uma situao favorvel para o seu aparecimento. A desnutrio pode ser:
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Primria: Primria conseqente diminuio da disponibilidade ou da oferta de alimentos. Secundria: Secundria resulta de situaes em que a ingesto, a absoro ou a utilizao de nutrientes ocorre de maneira insatisfatria, apesar de haver disponibilidade e oferta de alimentos: obstrues mecnicas do tubo digestivo, estado hipercatablico, dficit enzimtico ou alterao psquica. Mista: Mista decorrente da ao concomitante dos dois processos, uma vez que a desnutrio primria acaba por desencadear uma srie de alteraes que impedem a ingesto e o aproveitamento do pouco alimento disponvel, com o estabelecimento de um crculo vicioso e comprometimento progressivo da sade do indivduo.
Na desnutrio, o comprometimento do peso ocorre precocemente e o comprometimento da altura, mais tardiamente, indicando a cronicidade do processo. A desnutrio energtico-protica uma condio de elevada prevalncia em pases em desenvolvimento, sendo responsvel direta ou indiretamente pelas altas taxas de morbidade e mortalidade em menores de cinco anos de idade. As suas repercusses na sade da criana so gerais, afetando todos os sistemas, impedindo o adequado crescimento e desenvolvimento, diminuindo a qualidade de vida e restringindo consideravelmente as chances de se tornarem adultos saudveis. Apesar da significativa reduo de sua prevalncia nas duas ltimas dcadas, a desnutrio continua sendo um srio problema, especialmente em reas rurais e nas regies mais pobres do Pas. Atualmente, verifica-se o predomnio das formas leves e moderadas da doena, que, por se manifestarem apenas por dficit de peso e/ou altura, so pouco diagnosticadas e valorizadas. Para cada desnutrido grave, diagnosticado pela presena de variadas manifestaes clnicas, h dezenas de magrinhos e baixinhos que passam imperceptveis aos olhos dos profissionais de sade e que so igualmente susceptveis aos agravos da doena. 85 85
3.1.1 O atendimento da criana

A assistncia criana desnutrida se baseia no desenvolvimento de aes preventivas, na identificao do problema e na implementao de um plano de interveno, devendo ser realizada pela equipe de sade da famlia e pela equipe de apoio disponvel (assistente social, nutricionista, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, dentista, psiclogo e outros profissionais).
Aes preventivas
Pr-natal e assistncia gestante. Acompanhamento do crescimento e do desenvolvimento, com uso adequado e valorizao do Carto da Criana. Estmulo ao aleitamento materno e adequada introduo de alimentos de desmame. Vacinao. Busca ativa de crianas em situao de risco. Organizao da assistncia para famlias em situao de risco.
Quadro 26 - Situaes de risco para desnutrio

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Privao socioeconmica; Desnutrio materna; Desmame precoce; Baixo peso ao nascer; Gemelaridade; Internaes hospitalares repetidas; Outros casos de desnutrio na famlia; Irmo falecido antes de 5 anos de idade; Episdios repetidos de diarria nos primeiros meses de vida; Ganho de peso inferior a 500 g por ms no primeiro trimestre; Ganho de peso inferior a 250 g por ms no segundo trimestre; Baixa escolaridade materna; Fraco vnculo me-filho; Histria de maus-tratos na famlia.
Identificao do problema
As oportunidades para identificao das situaes de risco e captao das crianas suspeitas de desnutrio devem ser aproveitadas em quaisquer circunstncias. Essas crianas devem ser inicialmente encaminhadas para avaliao das condies gerais e presena de desnutrio e outras doenas. Nesse atendimento inicial, fundamental buscar resposta para as seguintes questes: 1. H desnutrio? 2. Como classific-la? 3. Trata-se de desnutrio primria? Os quadros a seguir enfatizam os passos mais importantes para essa abordagem. 86
Quadro 27 - H desnutrio?
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Pesar e medir a criana; Verificar sinais e sintomas clnicos, como emagrecimento acentuado e edema em ambos os ps; Observar, no Carto da Criana, se h diminuio da inclinao da curva peso-idade; Observar o percentil do peso para idade e estatura para idade.
Quadro 28 - Como classific-la?

OBSERVAR Peso para idade entre o percentil 10 e 3. Peso para idade entre o percentil 3 e 0,1. Peso para a idade menor que o percentil 0,1 e/ou sinais de emagrecimento acentuado e/ou edema em ambos os ps. CLASSIFICAR A criana NORMAL ou tem desnutrio LEVE (peso no baixo). Desnutrio MODERADA (peso baixo para a idade). Desnutrio GRAVE (peso muito baixo para a idade).] Ganho de peso insuficiente processo de desnutrio em andamento:
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Diminuio da inclinao da curva de peso para idade.
Curva horizontalizada: peso estacionrio, sinal de perigo; Curva descendente: perda de peso, sinal de grande perigo .
Quadro 29 - Trata-se de desnutrio primria?

Verificar a presena de situaes de risco para desnutrio (ver Quadro 26). Investigar a dieta. Nos lactentes, importante verificar:
Aleitamento materno se mama e como mama; l Desmame poca da introduo de outros alimentos, inclusive de gua, chs ou sucos que possam estar substituindo o leite; l Uso de leite de vaca ou de outro leite freqncia, volume, diluio, acrscimos de farinha e acar, origem do leite e tempo de fervura; l Uso de alimentos slidos composio, freqncia, volume e diluio das refeies; l Uso de carne e ovo; l Uso de alimentos industrializados, substituio de frutas por sucos artificiais; l Uso de polivitamnicos e sais de ferro; l Quem cuida da criana, quem o responsvel pelo preparo dos alimentos. Nos pr-escolares, importante verificar: l Composio, volume e freqncia das refeies; l Uso de protena (carne, ovo, leite, soja, feijo); l Uso de frutas, legumes, verduras; l Uso de alimentos muito diludos, como sopas e caldos; l Substituio das refeies por alimentos sem valor nutricional como ch, caf, sucos artificiais ou outros; l Quem cuida da criana, quem o responsvel pelo preparo dos alimentos. Investigar histria, sinais e sintomas, procurando excluir outras doenas: l Episdios repetidos de pneumonia, tosse crnica, asma de difcil controle, histria familiar de tuberculose, palidez, vmitos freqentes, diarria crnica, febre persistente, histria de infeco urinria, internaes hospitalares, me HIV positivo etc. Pedir exames complementares, se a criana apresenta sinais e/ou sintomas de outras doenas associadas, tais como anemia, parasitoses intestinais, infeco urinria e outras infeces. O hemograma, exame de urina, gram de gota, parasitolgico de fezes e outros podem ser teis para o diagnstico diferencial e devem ser solicitados de acordo com as indicaes individuais.
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3.1.2 O tratamento da criana desnutrida

A conduta na criana desnutrida vai depender da gravidade e do tipo de desnutrio: A criana com desnutrio primria leve ou moderada dever ser tratada pela equipe de sade; A criana que apresenta ganho de peso insuficiente deve ser investigada para identificao de causas e tratada pela equipe de sade. Havendo evidncias da presena de outras doenas, avaliar a necessidade de encaminhamento para pediatra/especialista; A criana que apresenta desnutrio grave dever ser encaminhada ao pediatra/especialista; A criana que apresenta desnutrio secundria ou mista dever ser avaliada pelo mdico da equipe quanto necessidade de encaminhamento; Mesmo aps encaminhamento, toda criana dever continuar sendo acompanhada pela equipe. O tratamento da criana desnutrida tem como diretrizes: A adequao da dieta; A preveno e o controle de processos infecciosos; A estimulao do desenvolvimento; A educao para sade e suporte para as famlias.
A adequao da dieta
Na adequao da dieta, os seguintes aspectos devem ser enfatizados: Incentivar o aleitamento materno, contornando possveis problemas e estimulando a relactao; Utilizar alimentos de alto valor nutritivo, levando em considerao o equilbrio entre os nutrientes e a densidade energtica; Aumentar a densidade energtica com a adio de leo vegetal a cada refeio de sal. Para menores de 1 ano, acrescentar 1 colher de sobremesa de leo e, para maiores de 1 ano, acrescentar 1 colher de sopa de leo a cada refeio salgada. Estimular o uso de outras fontes de lpides, como manteiga e margarina, no preparo dos alimentos. Utilizar alimentos adequados idade da criana; Evitar alimentos muito diludos ou com altas concentraes de acar; Usar alimentos disponveis regionalmente, respeitando o paladar, hbitos culturais e condies socioeconmicas; Recomendar preferencialmente as frutas da estao e de maior valor calrico, como banana, abacate etc. Estimular o consumo de folhas verdes, cereais e leguminosas; Utilizar alimentos variados, sempre que possvel, para evitar a monotonia alimentar e anorexia; Respeitar a capacidade gstrica da criana (20 a 30 ml/kg de peso); Aumentar o nmero de refeies dirias (6 a 7 refeies/dia); Prescrever sais de ferro em dose profiltica ou, se houver anemia, em dose teraputica; Prescrever suplementao com vitaminas nos casos em que h histria ou sinais de carncia especfica; Orientar a aquisio, armazenagem, seleo, higienizao e preparo dos alimentos. 88
A preveno e controle dos processos infecciosos

A preveno e o controle dos processos infecciosos so medidas essenciais para barrar o ciclo desnutrio-infeco. O diagnstico e as intervenes precoces tm papel decisivo para o sucesso da recuperao do desnutrido. Portanto:
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A situao vacinal das crianas deve ser rigorosamente verificada a cada visita Unidade Bsica de Sade; A famlia e a equipe devem estar atentas aos primeiros sinais de alerta como febre, gemidos, dificuldade para respirar, tosse, tiragem subcostal, estridor, diarria, vmito, sinal da prega (pele retorna muito lentamente ao estado inicial), olhos fundos e recusa alimentar; A oferta de alimentos deve ser aumentada nos perodos de convalescena, uma vez que os processos infecciosos aumentam em at 30% a necessidade energtico-protica; Devem ser encaminhadas ao servio de urgncia as crianas que apresentarem pelo menos um dos sinais gerais de perigo listados no captulo 1.1 As Diretrizes para o Atendimento.
Estimulao do desenvolvimento neuropsicomotor

As famlias devem ser orientadas a interagir e a estimular suas crianas de acordo com as potencialidades individuais e particulares de cada faixa etria. No Carto da Criana, so encontradas algumas sugestes de estmulos adequados a diferentes idades, bastante simples e de fcil realizao.
Educao para a sade e suporte para as famlias

A abordagem da criana desnutrida inclui necessariamente a abordagem da famlia. O fortalecimento do vnculo me-filho e a participao ativa da famlia no tratamento so fatores decisivos para o seu sucesso. Alm das atividades informativas e educativas, a equipe deve estar preparada para acolher a famlia do desnutrido sempre que necessrio e para promover uma rede de apoio que inclua toda a equipe, em especial o Agente Comunitrio de Sade, lideranas da comunidade e outras mes.
3.1.3 A rotina do acompanhamento da criana desnutrida

Para o acompanhamento das crianas desnutridas necessrio organizar um calendrio especial de atendimento, no qual devem ser observados os seguintes pontos:
Para crianas menores de 2 anos, o intervalo mximo entre os atendimentos de 30 dias; Para crianas maiores de 2 anos, o intervalo mximo entre os atendimentos de 60 dias; As crianas mais graves devero ser atendidas em intervalos menores - quinzenalmente ou semanalmente, se necessrio; Os atendimentos individuais devem ser intercalados com os atendimentos de grupo e com as atividades educativas e de promoo sade; medida que a criana for se recuperando, os atendimentos podero ser mais espaados; O acolhimento do desnutrido e o atendimento no-programado em situaes emergenciais devem ser garantidos, ainda que no haja agendamento, lembrando-se de que a desnutrio sempre uma condio de elevado risco para doenas infecto-contagiosas.
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Os Quadros 30 e 31 mostram, respectivamente, os pontos importantes da rotina do atendimento individual e coletivo da criana desnutrida.
Quadro 30 - Pontos importantes da rotina do atendimento individual do desnutrido

Na anamnese:
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Identificar situaes de risco; Verificar o estado geral da criana - aceitao da dieta, choro, atividade, funcionamento intestinal, diurese, sono; Valorizar relatos de sinais de doena: febre, diarria, vmito, inapetncia, tosse, chiado, respirao rpida, convulso, alteraes de conscincia etc.; Verificar o preparo e A oferta de alimentos; Verificar o uso de sais de ferro e polivitamnicos; Verificao do Carto da Criana: curva de peso, vacinas e marcos de desenvolvimento; Observar a relao da famlia com a criana. Verificar e avaliar: peso (em todos os atendimentos), estatura (mensal), permetro ceflico (ver captulo - O Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento); Avaliar o desenvolvimento neuropsicomotor; Verificar a pega e posio da mamada nas crianas em aleitamento materno; Verificar sinais de doena: palidez, febre, sinais de desidratao, dificuldade para respirar, tosse, taquipnia, gemncia, prostrao, letargia etc. Orientar a oferta dos alimentos: tipo, volume, freqncia, horrios preferenciais, recipientes; Orientar a estocagem, higienizao e preparo dos alimentos; Orientar o uso de sais de ferro e polivitamnicos; Orientar procedimentos para a estimulao do desenvolvimento; Orientar a identificao de sinais de doena; Informar sobre a evoluo da criana; Informar sobre os registros do Carto da Criana (curva de peso, marcos de desenvolvimento e vacinas); Informar sobre as prximas atividades programadas: consulta, grupo, vacina etc.; Verificar se a famlia compreendeu as orientaes.
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No exame fsico:
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No dilogo com a famlia:

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Quadro 31 - Pontos importantes nas atividades em grupo

Perguntar sobre o estado geral da criana; encaminhar para atendimento individual se h relato de sinais de doena. Pesar e medir as crianas. Registrar peso e estatura no pronturio. Registrar o peso no carto e informar famlia. O que recomendado:
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Reunies rpidas, ldicas, em local agradvel, horrios decididos em comum acordo com as participantes; Me ensina me, todos participam a equipe d suporte, coordena, informa, questiona, direciona, apia; Participao do pai, av ou outros familiares que ajudam a cuidar da criana; Temas de discusso definidos pelos participantes, ainda que sugeridos pelo profissional de sade; Atividades que reforcem o vnculo da me com a criana: massagem para bebs, construo de brinquedos com sucata, canes de ninar, histrias infantis etc.; Atividades que promovam auto-estima da me: brincadeiras, dramatizaes etc.; Oficinas de cozinha para preparo de alimentos; Atividades com a participao ampliada: horta comunitria, eventos festivos etc;
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Quadro 31 - Pontos importantes nas atividades em grupo (continuao)

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Participao de toda equipe e dos profissionais de apoio. A equipe e a famlia vo trabalhar juntas para buscar as melhores solues para a sade da criana desnutrida. Reunies longas, em locais desconfortveis, horrios inadequados para as participantes; Proferir palestras, dar aula; Usar linguagem inacessvel ou demasiadamente simplificada; Menosprezar a capacidade de entendimento das mes/familiares; Definir temas para discusso sem consultar os participantes; Adotar postura autoritria; Criticar e ou culpar as mes/famlias pelo estado da criana. A equipe que sabe o que melhor para a sade da criana desnutrida.
O que no deve ser feito:

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Organizao dos registros

Para o registro do atendimento ao desnutrido, devem ser utilizados: o Carto da Criana, o pronturio, as curvas de peso-idade e estatura-idade, a ficha de controle do desnutrido (arquivo prprio) e o livro de inscrio da criana. Os pronturios das crianas desnutridas devem ser marcados com um identificador (por exemplo, fita adesiva vermelha) para facilitar seu rpido reconhecimento por qualquer profissional do servio de sade. Os grficos de peso-idade e estatura-idade do National Center of Health Statistics (NCHS) devero fazer parte do pronturio. O peso e a estatura devero ser anotados no pronturio e plotados nesses grficos. As fichas de controle do desnutrido devero ser guardadas em arquivo prprio e devero constar de: nome, filiao, data de nascimento, endereo, ACS responsvel, nmero do pronturio e datas agendadas para atendimento (individual ou grupo) com o respectivo responsvel (mdico, enfermeiro, auxiliar, nutricionista, etc.) e a anotao de comparecimento. Assim, ser feito o controle de faltosos. Toda nova inscrio no programa deve ser registrada no livro de inscrio para melhor controle da equipe. Assim, no livro tambm constam: nome da criana, filiao, data de nascimento, endereo, ACS responsvel, nmero do pronturio, data de inscrio e de alta.
Busca dos faltosos

As famlias das crianas faltosas s atividades programadas devero ser visitadas pelo ACS para identificao dos motivos da sua ausncia e orientao aos familiares. As consultas perdidas devero ser agendadas novamente. Em caso de internao da criana, a equipe dever entrar em contato com o hospital para informaes e assim programar uma consulta imediatamente aps a alta.
Critrio de alta
Os atendimentos devero ser espaados para a criana que, durante trs meses consecutivos, apresentar ganho de peso satisfatrio, com a curva de peso-idade em ascenso e cuja famlia esteja claramente envolvida no seu processo de recuperao. Essas crianas devero ser observadas por mais 3 meses. 91 91
Aps esse perodo, no havendo intercorrncias e o peso permanecendo acima do percentil 10, a criana receber alta e continuar sendo acompanhada pela equipe conforme o calendrio normal de acompanhamento.
Fluxograma 9 - Ateno criana com desnutrio

Identificao de crianas em risco para desnutrio
Captao para acompanhamento e agendamento de consulta mdica
NO desnutrido? SIM
Protocolo de acompanhamento da criana de 0 a 5 anos
Classificar
Desnutrio
Ganho de peso insuficiente (diminuio da inclinao da curva de peso-idade)
Classificar
Desnutrio grave (peso P 0,1)
Desnutrio moderada (peso entre P 3 e P 0,1)
Desnutrio leve (peso entre P 10 e P 3)
Encaminhar para pediatra/ especialista, mantendo-se o acompanhamento pela equipe de sade
Trata-se de desnutrio primria?
SIM
NO
Iniciar tratamento da doena associada e acompanhar e/ou encaminhar para pediatra/especialista
Tratamento da desnutrio: - adequao da dieta; - preveno e controle da processos infecciosos; - estimulao do desenvolvimento; - educao para sade e suporte para as famlias.
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As curvas de crescimento Peso/Idade para meninos e meninas de 0 a 6 anos, propostas pelo Ministrio da Sade (Sade da Criana Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil, MS 2002), apresentam o percentil 0,1, sendo teis para a classificao das formas moderada e grave da desnutrio.
Fonte: Sade da Criana, MS 2000.
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Fonte: Sade da Criana, MS 2000.
3.2 A CRIANA COM DIARRIA

A diarria a perda aumentada de gua e eletrlitos nas fezes com a modificao brusca do hbito intestinal. Clinicamente apresenta-se como aumento no nmero de evacuaes e/ou pela diminuio da consistncia das fezes, associada ou no a vmitos e/ou febre. A percepo materna da mudana do hbito intestinal deve ser valorizada. At 14 dias de evoluo, a diarria denominada aguda Caso se prolongue por 14 dias ou aguda. mais, denominada diarria persistente Quando a diarria tem sangue, com ou sem muco, persistente. chamada disenteria O agente mais comum responsvel pela disenteria a bactria Shigella. disenteria. As complicaes principais da diarria so a desidratao e a desnutrio, que podem levar morte. A diarria ainda um fator importante na morbimortalidade em menores de cinco anos, apesar do avano incontestvel na preveno da sua complicao, que a desidratao, atravs do Soro de Reidratao Oral (SRO), em uso desde a dcada de 1980. O nmero de mortes por diarria no mundo, antes do aparecimento do SRO, era de 5 milhes de crianas/ano, caindo para 3,3 milhes na dcada de 1990. Entretanto, durante esse perodo, a incidncia de casos de diarria continua a mesma: 2,6 episdios/criana/ano. A diminuio desse ndice depende do acesso gua potvel, ao saneamento ambiental e de hbitos de higiene. No ano de 1990, no Brasil, 11,3% das mortes de crianas at cinco anos foram atribudas diarria, e em 2000, 4,5%, embora esse dado no revele as diferenas entre as regies do Brasil. Na regio Nordeste, 30% do total de mortes durante o primeiro ano de vida foram devidas diarria, sendo que o risco de morte em crianas menores de cinco anos por diarria cerca de quatro a cinco vezes maior nessa regio do que na regio Sul (Datasus).
3.2.1 Os objetivos do tratamento

Os objetivos da abordagem da criana com diarria so a manuteno ou recuperao da homeostase hidroeletroltica e da nutrio adequada. Para avaliar a criana com diarria necessrio saber:
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Por quanto tempo a criana tem tido diarria; Se h sinais de desidratao; Se h sangue nas fezes.
Com esses dados, classifique se a criana tem diarria aguda ou persistente ou disenteria e se est desidratada. Na avaliao do estado de hidratao, seguir os seguintes passos:
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Examinar a condio geral da criana: letrgica ou inconsciente? Inquieta ou irritada? Observar se os olhos esto fundos; Oferecer lquidos criana: observar se ela bebe muito mal ou no consegue beber ou bebe avidamente, com sede; Pesquisar o sinal da prega: a pele volta ao normal muito lentamente (mais de dois segundos) ou lentamente?
3.2.2 A classificao do estado de hidratao

So trs as classificaes do estado de hidratao em uma criana com diarria: desidratao grave, desidratao e sem desidratao. 95 95
Quadro 32 - Sinais para a classificao do estado de hidratao

Presena de 2 dos sinais abaixo:
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Letrgica ou inconsciente; Olhos fundos; No consegue beber ou bebe muito mal; Sinal da prega: a pele volta muito lentamente ao estado anterior.
DESIDRATAO GRAVE
Presena de 2 dos sinais abaixo:

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Inquieta, irritada; Olhos fundos; Bebe avidamente, com sede; Sinal da prega: a pele volta lentamente ao estado anterior. SEM DESIDRATAO DESIDRATAO
No h sinais de desidratao. Fonte: Adaptado do Manual de quadros do AIDPI, Ministrio da Sade, 2002.
3.2.3 Os planos para hidratao da criana com diarria

Para cada classificao feita com relao ao estado de hidratao h uma abordagem especfica, denominada: PLANO A, PLANO B e PLANO C. Na abordagem ambulatorial diarria aguda, no so indicados exames laboratoriais, pois no so teis, nem para o diagnstico, nem para o tratamento ou seguimento.
Criana com diarria sem desidratao PLANO A

O tratamento da criana com diarria e sem desidratao realizado em casa. A famlia deve ser bem-esclarecida quanto hidratao e alimentao. As regras do tratamento domiciliar so:
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Dar lquidos adicionais, inclusive o SRO, se a criana aceitar; Continuar o esquema alimentar habitual da criana, com pequenas correes, se necessrio, para evitar a piora da diarria; Orientar a famlia a reconhecer os sinais de desidratao (portanto de piora) e como preparar o SRO. Recomendar que, ao aparecimento dos sinais de piora, o SRO deve ser mantido e a criana dever retornar imediatamente Unidade Bsica de Sade; Persistindo o mesmo quadro, voltar em at 2 dias; Agendar uma avaliao em um ms para orientao nutricional, especialmente.
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A famlia deve ser orientada para oferecer lquidos adicionais sempre que a criana evacuar, tomando-se por base 50 a 100 ml/vez para crianas at 1 ano e 100 a 200 ml/vez para as maiores de 1 ano.
Criana com diarria e desidratao PLANO B

Para a criana desidratada, deve-se instituir a Terapia de Reidratao Oral (TRO), na UBS, durando, em mdia, 4 horas. Durante o perodo de reidratao, os lactentes devem continuar recebendo apenas leite materno. As crianas que se alimentam com leite de vaca e/ou papa ou comida da casa 96
retornaro ao esquema alimentar habitual somente ao receber alta para ir para casa, com as correes necessrias para que no haja piora da diarria. Durante a reidratao, devero ser mantidas em jejum. O SRO deve ser preparado na UBS, e a famlia, orientada sobre como oferec-lo. O contedo do envelope deve ser preparado conforme orientao no rtulo. Deve ser diludo em gua filtrada e mantido coberto e em local fresco. No se deve adicionar qualquer ingrediente para tornar o sabor mais agradvel. O volume de soro a ser ingerido depende da aceitao da criana, mas, em regra, dever receber de 50 a 100 ml/kg em 4 horas. Deve ser administrado da maneira mais cmoda e fcil para os familiares, em intervalos de 15 a 20 minutos, respeitando a capacidade gstrica que de 20 a 30 ml/kg/hora. A observao pela equipe de sade deve ser freqente, de 30 em 30 minutos, e a criana pesada a cada 2 horas. Espera-se que os sinais de desidratao desapaream nas 4 horas. Se aparecerem vmitos, diminuir o volume e a freqncia de oferta do soro. Os antiemticos no esto indicados, pois costumam sedar a criana, dificultando a ingesto do soro. Deve-se suspender a hidratao oral e iniciar o PLANO C na presena das seguintes condies:
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Alterao do nvel de conscincia; Vmitos persistentes (mais de 4/hora); Ausncia de ganho ou perda de peso com 2 horas de TRO; Suspeita de leo paraltico (vmitos biliosos, distenso abdominal e ausncia de rudos hidroareos).
Uma vez hidratada, a criana deve ter alta para casa com as orientaes do PLANO A. A me dever levar para casa envelopes do soro para oferecer criana sempre que esta evacuar/vomitar ou se notar que esto aparecendo sinais de desidratao. A quantidade de soro a ser oferecida deve ser de 50 a 100 ml/vez para crianas at 1 ano e 100 a 200 ml/vez para as maiores de 1 ano.
Criana com diarria e desidratao grave PLANO C

A criana com desidratao grave dever ser tratada em ambiente hospitalar. Caso no seja possvel transferi-la imediatamente, a equipe dever proceder de acordo com o Quadro 33 e definir a melhor conduta. Para a desidratao grave, est indicada a reposio pela via venosa. Os principais sinais de desidratao grave so:
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Criana letrgica ou inconsciente; Olhos fundos; No consegue beber ou bebe muito mal; Sinal da prega a pele volta muito lentamente ao estado anterior.
No Quadro 33, esto resumidas as principais decises a serem tomadas para as crianas com diarria e desidratao grave. 97 97
Quadro 33 - Decises envolvidas no tratamento rpido da desidratao grave Plano C

Tem condies de aplicar lquidos por via endovenosa (IV) imediatamente? NO SIM
H tratamento IV disponvel prximo ( a 30 minutos)? NO SIM URGENTEMENTE, ENCAMINHAR URGENTEMENTE COM A ME OFERECENDO SRO AOS GOLES FREQENTES, SE A CRIANA CONSEGUE BEBER
H condies de usar sonda nasogstrica para reidratao? NO SIM
INICIAR TRATAMENTO IV
DAR SRO POR SNG OU PELA BOCA
A criana consegue beber?
NO
Encaminhar urgentemente para tratamento IV ou SNG
Fonte: Adaptado do Manual de quadros do AIDPI, Ministrio da Sade, 2002.
Reidratao endovenosa
Na administrao endovenosa, dar 100 ml/kg de soluo em partes iguais de Soro Glicosado a 5% (SG) e Soro Fisiolgico (SF) para infuso em 2 horas. Se ao final de 2 horas ainda tiver sinais de desidratao, administrar mais 25 a 50 ml/kg para as prximas 2 horas. Avaliar a criana de meia em meia hora. Se no houver melhora no estado de desidratao, aumentar a velocidade do gotejamento da IV. Oferecer SRO (cerca de 5 ml/kg/hora) to logo a criana consiga beber. Se estiver sendo amamentada, oferecer o leite materno. Reavaliar o estado de hidratao da criana de 30 em 30 minutos. Aps 2 horas escolher o plano apropriado (A, B, ou C) para continuar o tratamento. A UBS deve se responsabilizar pela transferncia da criana para uma unidade onde possa ser feita a hidratao venosa, caso no possa faz-lo. Ao transferir uma criana para outra unidade para a reidratao venosa, fazer contato prvio para garantir o acesso e uma nota de transferncia, indicando o que j foi feito. Dever 98
ser mantida a hidratao oral durante o percurso at a unidade, se a criana puder beber. Orientar o acompanhante para manter a criana aquecida durante o transporte.
Reidratao por via nasogstrica (gastrclise)

Na impossibilidade de aplicar lquidos endovenosos no local ou prximo UBS e, se j houve um treinamento para o uso de Sonda Nasogstrica (SNG), o SRO poder ser administrado por essa via. O lquido a ser administrado pela sonda nasogstrica ser o SRO, 20 a 30 ml/kg/hora. Reavaliar a criana a cada 30 minutos:
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Se houver vmitos repetidos ou distenso abdominal, dar o lquido mais lentamente; Se, depois de 2 horas, a hidratao no estiver melhorando, encaminhar a criana para terapia endovenosa.
Se depois de 2 horas a criana estiver hidratada, dar as orientaes necessrias para a realizao do Plano A em casa para continuar o tratamento.
3.2.4 A criana com diarria persistente

A diarria persistente uma doena com componente nutricional muito importante, constituindo um fator de risco para a desnutrio. Ela se caracteriza pela manuteno da diarria por 14 dias ou mais. Nesse caso, a criana dever ser encaminhada para atendimento peditrico.
3.2.5 A criana com disenteria

Uma vez classificado o estado de hidratao e abordado adequadamente, a conduta para as crianas com diarria com sangue prescrever sulfametoxazol + trimetoprim (40 mg/kg/dia da sulfa), de 12 em 12 horas, durante 5 dias, se houver comprometimento do estado geral. No so necessrios exames laboratoriais. Marcar retorno em 2 dias. Orientar a me a retornar imediatamente unidade, caso haja piora do quadro.
3.2.6 A interconsulta
O encaminhamento da criana com desidratao grave para uma unidade onde possa ser feita a hidratao venosa dever ser feito o mais rpido possvel, sempre acompanhada por um membro da equipe. Manter a hidratao oral, se possvel, durante o percurso at a unidade, se a criana puder beber. Orientar o acompanhante para manter a criana com hidratao oral e aquecida durante o transporte. O interconsultor deve preencher o relatrio de alta, entregar aos familiares e comunicar diretamente unidade de origem. A equipe da UBS, to logo seja informada da alta hospitalar, deve realizar visita domiciliar para a criana.
3.2.7 A preveno
Sempre que aparecer uma oportunidade na UBS e sempre que estiverem sendo dadas orientaes quanto aos cuidados no tratamento da diarria, devem-se discutir com os familiares as medidas para a preveno e reduo da morbimortalidade devido diarria. 99 99
Discutir essas medidas tambm junto comunidade, nas reunies de pais, do conselho de sade, em campanhas de vacinao e outras. Assuntos a serem abordados:
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Saneamento bsico; Higiene pessoal e dos utenslios; Transmisso dos agentes patognicos; Promoo do bom estado nutricional (aleitamento materno, alimentos frescos e bem cozidos); Vacinao.
Fluxograma 10 - Criana com diarria

Classificar toda criana com diarria aguda: l Estado de hidratao l Durao da diarria l Presena de sangue nas fezes
Verificar estado de hiratao
Durao da diarria
Sangue nas fezes
Sem desidratao

PLANO A
Com desidratao grave
Menos de 14 dias
Mais de 14 dias
Com desidratao
PLANO C
PLANO B
DIARRIA AGUDA
DIARRIA PERSISTENTE
Adaptado do Manual de quadros do AIDPI, Ministrio da Sade, 2002.
DISENTERIA
Orientao de acordo com o estado de hidratao
Encaminhar para servio de referncia
Sulfametoxazol/ Trimetoprim por 5 dias. Retorno em 2 dias.
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3.3 A CRIANA COM TOSSE E/OU DIFICULDADE RESPIRATRIA

A criana que levada ao servio de sade com queixa de tosse e/ou dificuldade respiratria deve receber ateno cuidadosa, pois a possibilidade de diagnsticos ampla, englobando uma variedade de patologias que vo desde o resfriado comum at situaes de risco de vida, como pneumonia e crise asmtica grave. O profissional de sade deve estar atento aos sinais e sintomas de alerta e tomar as decises adequadas o mais rapidamente possvel. fato que a maioria das paradas cardiorrespiratrias na infncia se iniciam com um quadro de insuficincia respiratria que, por esse motivo, deve ser prevenida com a abordagem adequada das afeces de vias areas. As afeces respiratrias incluem basicamente as infeces agudas de vias areas e a asma. A infeco de vias areas pode acometer o trato respiratrio superior (nariz, seios paranasais, ouvidos, faringe, amgdalas e laringe) e inferior (traquia, brnquios, bronquolos e alvolos), isolada ou simultaneamente. Caracteriza-se por apresentar um ou mais dos seguintes sintomas e sinais: febre, coriza, obstruo nasal, tosse, dor de garganta, hiperemia de orofaringe, otalgia, dificuldade para respirar e chiado no peito. A asma, apesar de no ter origem infecciosa, abordada em conjunto pela importncia do diagnstico diferencial.
Relevncia do problema
As infeces agudas de vias areas apresentam elevada incidncia e respondem por cerca de 30% a 60% de todas as consultas peditricas ambulatoriais, o que significa enorme demanda para os servios de sade. importante lembrar que lactentes e crianas pequenas tm cerca de dez episdios de Infeces das Vias Areas Superiores (IVAS) por ano, sem significar comprometimento da resposta imunolgica. As IVAS representam, na sua maioria, quadros clnicos benignos e autolimitados, de origem viral. Entretanto, apresentam risco de complicaes por infeces bacterianas secundrias, principalmente em crianas menores de um ano, naquelas nascidas com baixo peso e em desnutridas, tornando-se, assim, potencialmente graves. Algumas doenas respiratrias agudas, principalmente as pneumonias, so causas importantes de hospitalizao e morte em crianas abaixo de cinco anos. Sabe-se que aproximadamente um de cada 50 episdios de IVAS, em crianas, evolui para pneumonia que, sem tratamento adequado, ocasiona a morte em 10% a 20% dos casos. Outro problema significativo em relao s Infeces Respiratrias Agudas (IRA) o uso indiscriminado de antibiticos, incluindo a automedicao. Como a maioria dos casos tem etiologia virtica, o abuso de antimicrobianos, alm de inadequado, pode ser perigoso porque eles expem a criana ao risco de diversos efeitos colaterais e favorecem o aparecimento de microrganismos resistentes. Alm disso, esses medicamentos representam enorme dispndio de recursos, diminuindo a disponibilidade para seu uso nos pacientes que realmente deles necessitam. A asma a doena crnica mais comum da infncia, com prevalncia estimada entre 10% a 20%, no Brasil. Alm disso, cerca de 50% das crianas sibilam at os trs anos de idade, com uma mdia de dois episdios nos primeiros 18 meses. causa de internaes hospitalares, de faltas escolares, de distrbios do sono e limitao para o exerccio fsico, podendo afetar o desenvolvimento fsico e emocional da criana e interferir na sua relao familiar e social. 101 101

A assistncia deve ser organizada a partir da definio das funes de cada profissional, trabalhando em equipe, de maneira organizada e sistematizada. Alm disso, devem ser observados os sistemas de informao que servem como orientadores para as aes a serem institudas e de avaliao dos seus resultados.
Fluxograma 11 - Sistematizao do atendimento criana com tosse e/ou dificuldade respiratria

ACOLHIMENTO
- Valorizar a queixa de tosse ou dificuldade respiratria. - Observar se existem sinais ou sintomas de alerta. - Identificar crianas em situaes de risco (ver Quadro 35). - Perguntar sobre febre e medir temperatura axilar. Se > 37,8, medicar com dipirona antes de encaminhar consulta mdica. - Perguntar sobre a histria pregressa de asma ou bronquite ou uso freqente de broncodilatadores. - Contar a freqncia respiratria durante um minuto com a criana no colo da me, sem chorar e febril. - Valorizar a taquipnia (ver Quadro 36) como indicador de pneumonia.
CONSULTA MDICA: anamnese e exame fsico detalhados
Diagnstico: definir o diagnstico mais preciso com o auxlio dos fluxogramas especficos
IVAS
PNEUMONIA
ASMA
Aps definir o diagnstico, o mdico deve estar atento s seguintes questes: 1. So necessrios exames complementares? 2. necessria a internao? 3. Se no, qual prescrio para o domiclio? 4. necessrio retorno? Quando? 5. Quais as orientaes importantes para a me?
Seguir o tratamento especfico para cada situao
102
Material necessrio: Estetoscpio, otoscpio, abaixadores de lngua, termmetro; Pico de Fluxo Expiratrio (PFE) com tabela de referncia; Espaador valvulado com mscara e bucal; Equipamento de micronebulizao; Medicamentos: oxignio, salbutamol/fenoterol em spray e em soluo para nebulizao, soluo fisiolgica 0,9%, prednisona, dexametasona injetvel, adrenalina, dipirona, antibiticos padronizados, corticide inalatrio (beclometasona ou budesonida).
3.3.2 A avaliao clnica

O Fluxograma 12 representa uma orientao para o diagnstico das afeces respiratrias mais comuns na infncia. uma apresentao sumarizada dos principais sinais e sintomas que orientam o diagnstico diferencial. O Quadro 34 apresenta uma relao de sinais e sintomas de alerta que indicam situaes de extrema gravidade clnica, independentemente do diagnstico da criana. Diante desses sinais e sintomas, a equipe de sade deve mobilizar-se para conduzir rapidamente o caso da melhor maneira possvel, devido ao risco eminente de morte. No Quadro 35, so apresentadas situaes em que as crianas devem ser consideradas de risco, ou seja, podero ter uma evoluo desfavorvel, mesmo quando a patologia for considerada benigna. Crianas nessas situaes devero ter sempre prioridade no atendimento.
Quadro 34 - Sinais e sintomas de alerta

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Hipotermia, especialmente em menores de 2 meses e desnutridos graves; Palidez cutneo-mucosa acentuada; Edema generalizado; Desidratao; Impossibilidade de beber ou sugar; Convulso ou estado ps-convulsivo; Agitao e/ou prostrao acentuadas; Estridor em repouso; Crises de apnia; Cianose; Insuficincia respiratria; Instabilidade hemodinmica (taquicardia importante, pulsos finos, perfuso capilar lenta, hipotenso).
Quadro 35 - Situaes de risco

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Desnutrio grave; Desmame precoce; Prematuridade e/ou baixo peso ao nascimento; Me adolescente ou analfabeta; Histria pregressa de internao; Idade < 1 ano (o lactente mais susceptvel falncia respiratria e septicemia).
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Fluxograma 12 - Avaliao da criana com tosse e/ou dificuldade para respirar
TOSSE, FEBRE, OBSTRUO NASAL
Outros sintomas? SIM
NO
RESFRIADO COMUM
AVALIAR
Durao de mais de 7 dias + gotejamento ps-nasal
DOR DE GARGANTA + hiperemia de orofaringe
DOR DE OUVIDO + hiperemia, abaulamento, opacificao dos tmpanos
DIFICULDADE RESPIRATRIA
Placas de pus, petquias no palato, mais de 3 anos de idade? SIM NO AVALIAR SINUSITE
FARINGITE VIRAL
AMIGDALITE PURULENTA
OTITE MDIA AGUDA
AVALIAR
ESTRIDOR INSPIRATRIO
SIBILNCIA EXPIRATRIA
TAQUIPNIA
Outros sinais
Asma na famlia, histria de atopia, resposta ao broncodilatador
Crepitao broncofonia, diminuio do murmrio, raio X de trax alterado SIM
Rouquido, estado geral preservado
Toxemia, febre alta, disfagia
LARINGITE
EPIGLOTITE
NO
BRONQUIOLITE
PNEUMONIA
ASMA
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Pneumonia
O diagnstico de pneumonia deve ser feito, preferencialmente, atravs da histria clnica, exame fsico completo e radiografia de trax. Consideraes importantes quanto s manifestaes clnicas de pneumonia:
l
Taquipnia o sinal isolado mais sensvel para o diagnstico de pneumonia em crianas menores de 5 anos (sensibilidade 75%; especificidade 70%); A freqncia respiratria deve ser avaliada no momento em que a criana estiver afebril, tranqila, contada durante 1 minuto, de preferncia por duas vezes; Os valores de referncia para taquipnia variam de acordo com a faixa etria (ver Quadro 36); Sinais de dificuldade respiratria, cianose e/ou toxemia so sinais de gravidade. Por toxemia compreende-se um conjunto de sinais e sintomas que expressam o comprometimento do estado geral da criana: abatimento, fcies de ansiedade ou sofrimento, alterao da cor da pele (plida, ciantica, marmrea), diminuio da atividade, apatia e gemncia; Tiragem intercostal, batimentos de aletas nasais, gemncia, balano traco-abdominal e retrao xifidea so sinais de dificuldade respiratria; Pode haver hipoxemia sem cianose, principalmente nas crianas anmicas. Observar se existe palidez cutnea, que um sinal mais precoce de hipoxemia do que a cianose; A ausculta respiratria pode ser normal em at 30% dos casos. Ateno especial deve ser dada assimetria: reduo do murmrio vesicular localizado um dos achados mais freqentes; Presena de crepitaes no sinnimo de pneumonia, especialmente se grosseiras, mveis e no-localizadas, o que sugere secreo na rvore traqueobrnquica; Presena de broncofonia corresponde consolidao no parnquima pulmonar e um achado bastante tpico de pneumonia; Presena de sibilncia sugere fortemente etiologia viral ou asma; Dor abdominal pode ser sintoma de pneumonia, especialmente quando h comprometimento pleural e/ou dos lobos inferiores; Lactentes, por caractersticas anatmicas de suas vias areas e imaturidade dos mecanismos compensatrios que regulam a respirao, tm maior risco de desenvolver insuficincia respiratria e apnia.
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Quadro 36 - Taquipnia na infncia

2 meses 3 a 12 meses 13 meses a 5 anos 6 anos FR: freqncia respiratria FR 60 irpm FR 50 irpm FR 40 irpm FR 30 irpm
As pneumonias podem ser divididas, de acordo com as caractersticas clnicas, em tpicas e atpicas (Quadro 37). Essa diviso orienta o raciocnio quanto etiologia mais provvel e, por conseqncia, ao tratamento mais adequado. A pneumonia considerada tpica a pneumonia bacteriana clssica, que cursa com febre alta, prostrao, taquipnia, dispnia, com evoluo rpida e alteraes radiolgicas evidentes. 105 105
A pneumonia atpica caracteriza-se por ser um quadro mais arrastado, com ou sem febre, com menor comprometimento do estado geral, tosse seca importante e dissociao clnico-radiolgica (presena de alteraes ao exame clnico que se sobressaem ao achado radiolgico), sendo os agentes mais comuns os vrus, o micoplasma e as clamdias. Em ambos os casos, a idade da criana o melhor preditor da etiologia.
Quadro 37 - Diagnstico diferencial entre pneumonia viral e bacteriana

PNEUMONIA VIRAL
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PNEUMONIA BACTERIANA
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CLNICA
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Idade mais freqente: at 6 - 7 meses Febre mais baixa, < 38,5o C Tosse importante, paroxstica Ausculta: presena de sibilos, crepitaes difusas Histria de contato com IVAS Infiltrados intersticiais difusos, mal definidos Presena de atelectasia e/ou hiperinsuflao
Idade: qualquer Febre mais alta, > 38,5o C Tosse menos importante Ausculta normal em 30%, crepitaes localizadas, broncofonia Consolidaes homogneas lobares ou padro broncopneumnico Presena de pneumatoceles ou comprometimento pleural
RADIOGRAFIA
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A radiografia do trax deve ser solicitada sempre que possvel porque permite um diagnstico mais acurado de pneumonia, fornece dados quanto extenso do processo pneumnico e quanto presena de complicaes (pneumatoceles, derrame, abscesso) e orienta o diagnstico diferencial. Portanto, a radiografia de trax pode contribuir na deciso de internar ou no o paciente e na escolha do antimicrobiano. Deve ser realizada nas incidncias pstero-anterior (PA) e perfil. importante ressaltar, porm, que a dificuldade para sua realizao no deve atrasar o incio do tratamento adequado. Existem dois padres radiolgicos principais nas pneumonias:
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Intersticial: caracteriza-se por espessamento peribrnquico e infiltrado intersticial difuso, acompanhado, s vezes, de hiperinsuflao, sendo mais sugestivo de infeco viral (ou asma); Alveolar: com condensaes lobares ou segmentares; a presena de pneumatocele, derrame ou abscesso; sugere fortemente etiologia bacteriana.
Quando persistirem dvidas quanto etiologia, poder ser solicitado um hemograma. Leucometria maior que 20.000/mm3, mais de 10.000/mm3 neutrfilos e 500/mm3 bastonetes so indicativos de infeco bacteriana. O hemograma nas infeces virais pode variar muito, mostrando leucocitose, leucopenia ou contagem normal de leuccitos. Geralmente h predomnio de linfcitos, mas, na fase inicial, pode ocorrer neutrofilia.
Asma
A anamnese do paciente asmtico tem algumas especificidades que merecem ser destacadas. Sintomatologia:
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Tosse: poca de incio, durao, freqncia, horrio de maior ocorrncia e caracterstica (mida ou seca);
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Dispnia: presena e intensidade (em repouso ou com exerccio, para falar, para alimentar-se); Chiado no peito: tentar diferenciar roncos de obstruo nasal e sibilncia; Outros sintomas associados: obstruo nasal, secreo nasal, espirros, prurido nasal ou ocular, vmitos, febre, palidez, cianose e prostrao.
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Perfil das crises nos ltimos 12 meses:

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Periodicidade: nmero de crises, intervalo desde a ltima crise e sazonalidade; Caractersticas do perodo intercrtico: presena de tosse noturna, chieira e/ou limitao para a atividade fsica e/ou hbitos dirios; Gravidade: freqncia de visitas a unidades de urgncia, histria e nmero de hospitalizaes, necessidade de unidade de terapia intensiva; Tratamentos recebidos e sua freqncia: oxigenoterapia, medicao venosa, corticoterapia, antibioticoterapia; Repercusso na vida pessoal: faltas escolares, limitao da atividade fsica, distrbios do sono e do apetite, alterao do padro de crescimento e distrbios afetivos.
Fatores desencadeantes:
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Infeces respiratrias virais; Alrgenos e irritantes domiciliares e ambientais: poeira, mofo, animais, perfumes, tabaco, poluio e odores fortes; Mudanas climticas; Expresses emocionais: raiva, tristeza, frustrao, depresso, ansiedade; Exerccio fsico; Drogas: cido acetilsaliclico e betabloqueadores.
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Histria pregressa e evoluo da doena:

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Idade de incio das crises; Idade do diagnstico; Mudanas no padro da doena; Propedutica realizada; Resposta aos tratamentos, especialmente aos broncodilatadores, e profilaxia medicamentosa; Antecedentes mrbidos: bronquiolite, manifestaes de atopia, rinossinusopatia, processos infecciosos de vias areas; Histria perinatal: prematuridade, baixo peso, doena da membrana hialina, sepses, aspirao meconial, uso de oxignio e/ou ventilao mecnica.
Histria familiar:
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Ocorrncia de asma entre parentes de primeiro grau; Ocorrncia de manifestaes atpicas entre parentes de primeiro grau; Hbitos dos co-habitantes: tabagismo, perfumes, produtos de limpeza; Aspectos socioeconmicos:
Caractersticas do ambiente domiciliar; 107 107
Caractersticas do ambiente peridomiciliar; Composio da famlia; Recursos econmicos;
Aspectos psicossociais:
Nvel de conhecimento do paciente e da famlia sobre a doena: reconhecimento das crises; Identificao dos fatores desencadeantes; Identificao das medicaes utilizadas;
Comportamento do paciente e da famlia em relao doena:

Conduta diante da crise; Adeso ao tratamento; Adoo de medidas de controle ambiental;
Sentimentos, crenas, dvidas e preocupaes do paciente e da famlia acerca da doena e seu tratamento; Repercusses sociais e emocionais da asma na vida da criana ou do adolescente (estigma, depresso, ansiedade, limitaes fsicas, restries imprprias); Ambiente familiar: grau de apoio do grupo familiar, relao com os pais, relao do casal etc.
O Quadro 38 sumariza os principais achados do exame fsico da criana com asma, fora e durante a crise.
Quadro 38 - Exame fsico da criana asmtica

Fora da crise, observar:
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Repercusso da doena: dficit de crescimento e alteraes musculoesquelticas; Condies associadas responsveis pelo desencadeamento de crises: rinites, sinusites; Possveis diagnsticos diferenciais: bronquiolite, cardiopatias congnitas, fibrose cstica, tuberculose.
Durante a crise, observar: Agitao intensa, sonolncia ou confuso indicam hipoxemia e so sinais de gravidade da crise. Palidez e/ou cianose podem estar presentes; l Avaliar o estado de hidratao, pois a taquipnia pode levar desidratao e agravar o quadro; l Freqncia respiratria: pode estar aumentada para a idade, embora no seja um achado freqente nas crises leves; l Tempo expiratrio est prolongado; l Dispnia em graus variados. A dificuldade para falar, chorar, sugar, alimentar-se ou locomover-se e a preferncia pela posio sentada so indicativos da gravidade da dispnia. l Murmrio vesicular diminudo; l Sibilos expiratrios difusos bilaterais. Com o agravamento da crise, a sibilncia passa a ser inspiratria e expiratria, podendo chegar ao silncio respiratrio, condio de extrema gravidade. Podem ser auscultadas crepitaes grosseiras mveis e roncos expiratrios.
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3.3.3 O tratamento
Infeces de vias areas superiores (IVAS) RESFRIADO COMUM
Para combater febre e dor, devem ser usados antitrmicos e analgsicos comuns, e, para aliviar a obstruo nasal, o soro fisiolgico. 108
A instilao de soro fisiolgico nas narinas pode ser feita sempre que necessrio, especialmente antes das refeies e antes de dormir. A soluo pode ser preparada em casa, adicionando-se 1 colher das de caf (2 gramas) de sal de cozinha para 1 copo (200 ml) de gua fervida. A soluo deve ser guardada em geladeira, com o frasco de vidro previamente lavado com gua e sabo e tampado, para evitar contaminao. Recomenda-se sempre aumentar a oferta de lquidos, pois ela facilita a fluidificao e, conseqentemente, a eliminao das secrees. So contra-indicados os medicamentos antitussgenos, mucolticos e vasoconstritores nasais sistmicos ou tpicos. importante respeitar a recusa de alimentos, procurando oferecer aqueles para os quais o paciente mostrar melhor aceitao. Deve-se frisar que a rinofaringite uma doena autolimitada e que o tratamento visa diminuir o desconforto da criana. Os familiares devem ser orientados para o reconhecimento precoce das complicaes.
FARINGOAMIGDALITE
VIRAL
Mesmas recomendaes do resfriado comum.
FARINGOAMIGDALITE
ESTREPTOCCICA
Penicilina G benzatina em dose nica. Se a penicilinoterapia for contra-indicada, utilizar eritromicina durante dez dias ou azitromicina por cinco dias (ver Quadro 43 para dosagens). Quando a dor de garganta for intensa, prescrever analgsicos. O gargarejo utilizando soluo salina oferece algum alvio. Respeitar a aceitao alimentar; os lquidos frios so mais tolerados do que os alimentos slidos e quentes. As crianas nas quais se suspeita de difteria (estado toxmico, presena de membrana acinzentada nas amgdalas, histria vacinal negativa ou vacinao incompleta) devero ser encaminhadas para unidade especializada. As crianas com suspeita de abscesso retrofarngeo ou periamigdaliano (abaulamento do palato, amgdalas rechaadas para a faringe, toxemia e trismo) devem ser encaminhadas para atendimento secundrio de urgncia, para drenagem, com otorrinolaringologista.
OTITE MDIA AGUDA (OMA)

Amoxicilina ou sulfametoxazol-trimetoprim. Deve haver melhora dentro de 48 a 72 horas aps o incio do tratamento. Se os sinais e sintomas piorarem, ao invs de melhorarem, deve-se pensar na possibilidade de resistncia bacteriana. Nesse caso, necessrio substituir o antibitico, e as opes so aumentar a dose de amoxicilina (90 mg/kg/dia), usar a associao amoxicilina/ cido clavulnico ou as cefalosporinas de segunda gerao (cefaclor, cefuroxime). A durao do tratamento de 10 dias para crianas menores de 2 anos, mas, em crianas maiores com OMA no-complicada, pode-se tratar durante 7 dias. A persistncia de alteraes otoscopia por 4 - 6 semanas aps o episdio de OMA no significa falha teraputica, desde que os outros sinais e sintomas evidenciem resoluo do processo infeccioso. 109 109
Para combater a dor, usam-se analgsicos por via oral e calor local (compressas quentes secas) e, na obstruo nasal, soro fisiolgico. Quando ocorrer mastoidite (dor, edema e hiperemia na regio retroauricular sobre o osso mastideo), uma complicao grave, encaminhar a criana para hospitalizao.
OTITE EXTERNA
Remoo de exsudatos e detritos de descamao epitelial que se acumulam no conduto e aplicao local, 4 vezes ao dia, por 5 a 7 dias, de gotas auriculares contendo antibiticos (neomicina, polimixina etc.) e corticosteride.
LARINGITE
Para a maioria das crianas, o tratamento ambulatorial, utilizando-se apenas medidas de suporte (antitrmico e hidratao oral freqente). A criana que apresentar dificuldade respiratria de moderada a intensa deve ser hospitalizada. O uso de dexametasona resulta em melhora clnica dos pacientes, reduzindo a necessidade de internao. Deve, portanto, ser utilizada nos pacientes com dificuldade respiratria, ou seja, com estridor. A dose preconizada varia de 0,15 at 0,6 mg/kg. Existem basicamente duas opes: fazer a dose mxima de uma s vez ou comear com uma dose mais baixa (0,15 a 0,3mg/kg) e repeti-la, se necessrio, com intervalo de 12 a 24 horas. A via de utilizao pode ser oral ou intramuscular, no tendo sido demonstrada diferena na eficcia entre as duas vias. A via intramuscular a mais utilizada pela facilidade de administrao (ampola com 4 mg/ml). A utilizao da soluo oral dificultada pela sua baixa concentrao (0,5 mg/5 ml), o que torna necessria a administrao de um volume grande, muitas vezes, no tolerado pela criana.
EPIGLOTITE
Encaminhar rapidamente ao hospital, pois o mais importante garantir a permeabilidade das vias areas. Em 95% dos casos, necessria a intubao endotraqueal, que s dever ser realizada em ambiente hospitalar e por pessoal capacitado. As pessoas que tiveram contato direto com o paciente devem ser medicadas com rifampicina (20 mg/kg/dia, VO mximo de 600 mg/dia) por um perodo de 4 dias.
SINUSITE
Amoxicilina ou sulfametoxazol-trimetoprim, que devem ser prescritos por um perodo de 10 a 14 dias. Sendo o antibitico eficaz, ocorre uma melhora clnica aps 72 horas do incio do tratamento. Se os sinais e sintomas piorarem, ao invs de melhorarem, deve-se pensar na possibilidade de resistncia bacteriana. Nesse caso, deve-se substituir o antibitico e as opes so: aumentar a dose de amoxicilina (90 mg/kg/dia), usar a associao amoxicilina/cido clavulnico ou as cefalosporinas de segunda gerao (cefaclor, cefuroxime). 110
Se aps 10 a 14 dias persistir a sintomatologia, prolongar o tratamento por mais 1 ou 2 semanas (ver quadro de tratamento para dosagens). Os anti-histamnicos so contra-indicados porque aumentam a viscosidade do muco, dificultando a sua drenagem.
BRONQUIOLITE
Uma proporo significativa de crianas com bronquiolite apresentam hipoxemia, sendo uma das indicaes de internao. A oxigenoterapia a nica medida teraputica para a qual no existem controvrsias. A ausncia de cianose no descarta a ocorrncia de hipoxemia; freqncia respiratria acima de 60 irpm tem uma boa correlao com a presena de hipoxemia. A administrao da dieta deve ser cuidadosa devido ao risco de aspirao pulmonar, uma complicao grave e potencialmente fatal. A dieta deve ser fracionada (pequenos volumes, com reduo dos intervalos), e devem ser tomados cuidados com a posio durante e aps sua administrao (cabeceira sempre elevada, decbito lateral direito). Os broncodilatadores devem ser usados quando se observa uma resposta favorvel; caso contrrio, so desnecessrios. No existem evidncias que suportem o uso de corticides no tratamento de bronquiolite at o momento.
PNEUMONIA
O Fluxograma 13 esquematiza as condutas para o paciente com diagnstico de pneumonia. Aps estabelecido o diagnstico de pneumonia, trs perguntas devem ser respondidas: 1. Existe indicao de internao? 2. necessrio utilizar antibitico? 3. Qual o antibitico a ser usado? 1. EXISTE INDICAO DE INTERNAO? A maioria das crianas com pneumonia so tratadas ambulatorialmente, com acompanhamento criterioso. Entretanto, cerca de 10% dos pacientes requerem internao hospitalar. Aps a definio do diagnstico de pneumonia, a avaliao da criana deve ser realizada no sentido de identificar a gravidade do caso, decidindo-se pela sua internao ou no (Quadro 39). 2. NECESSRIO UTILIZAR ANTIBITICO? Outra questo importante o diagnstico diferencial entre quadros virais e bacterianos, o que orientar a necessidade de se utilizar ou no antimicrobianos (Quadro 37). As pneumonias por micoplasma e por clamdia geralmente so semelhantes s pneumonias virais, mas requerem o uso de antimicrobianos.
111 111
Quadro 39 - Indicaes de internao

Idade inferior a 6 meses (principalmente < 2 meses); Presena ao exame clnico de:
l
Sinais de dificuldade respiratria importantes: tiragens intercostais, batimentos de aletas nasais e balano toraco-abdominal; Cianose, hipoxemia; Irregularidade respiratria, apnia; Dificuldade para se alimentar, vmitos, desidratao; Alteraes do sensrio (confuso mental, irritabilidade); Instabilidade hemodinmica (pulsos finos, perfuso capilar lenta, hipotenso), taquicardia importante (FC >130 bpm); Sinais radiolgicos de maior gravidade: pneumonia extensa, pneumatoceles, pneumotrax, derrame pleural, abscesso;
l l l l l
Condies associadas: cardiopatia, mucoviscidose, displasia broncopulmonar, imunodeficincia, desnutrio

grave;
Situao social seriamente comprometida; Falha do tratamento ambulatorial.
3. QUAL O ANTIBITICO A SER USADO? A escolha do antibitico deve ser orientada por critrios clnicos (tpica ou atpica) e epidemiolgicos (idade do paciente e padres de resistncia bacteriana locais), conforme apresentado no Quadro 40. Para doses de medicamentos, ver quadro no final deste item.
Quadro 40 - Antibioticoterapia ambulatorial de acordo com a idade da criana e apresentao clnica

APRESENTAO IDADE 6 meses a 2 anos 3a 5 anos BACTRIAS MAIS PROVVEIS ANTIBITICOS DE 1 ESCOLHA Penicilina procana Amoxicilina Penicilina procana Penicilina benzatina(2) Amoxicilina Penicilina benzatina(2) Penicilina procana Eritromicina Eritromicina ANTIBITICOS DE 2 ESCOLHA Amoxicilina + clavulanato(1) Cefalosporina 2a gerao(1) Amoxicilina + clavulanato(1) Cefalosporina 2a gerao(1) Azitromicina Amoxicilina + clavulanato(1) Cefalosporina 2a gerao(1) Claritromicina(1) Azitromicina Claritromicina(1)
S. pneumoniae H. influenzae S. pneumoniae H. influenzae
TPICA
6 anos 1a 3 meses > 2 anos

(1) (2) (3)
S. pneumoniae C. trachomatis B. pertussis Mycoplasma C. pneumoniae
ATPICA
Custo elevado; Usa-se penicilina benzatina, em dose nica, para crianas com trs anos ou mais, com pneumonia unilobar, sem complicaes; Principalmente acima de 5 anos.
(3)
112
Reavaliao e orientao para a me Todas as crianas devem ser reavaliadas com, no mximo, 48 horas para observao da resposta ao tratamento (Quadro 41). Durante essa reavaliao, deve-se atentar para sinais de complicaes, como derrame pleural e insuficincia respiratria, e rever as indicaes de internao (Quadro 39). esperado que a criana esteja afebril em at 72 horas, dependendo do agente etiolgico (mais precoce no caso de etiologia pneumoccica). As mes devem ser orientadas quanto necessidade de observar a criana e retornar no caso de evoluo desfavorvel. Os profissionais de sade devem orient-las a identificar os sinais e sintomas de alerta, tais como prostrao, irritabilidade, desidratao, vmitos, tiragens, batimentos de aletas nasais etc.
Quadro 41 - Reavaliao e conduta na consulta de retorno (48 horas depois)

CASOS DE PIORA: Presena de algum dos critrios de internao ou falha no seguimento da prescrio. Encaminhar ao Hospital:
l
Observar as condies de transporte aquecimento, acesso venoso, oxigenoterapia.
Mudar o antibitico (seguir a tabela de segunda escolha). Dependendo do estado da criana, pode-se aguardar at Persistncia da febre e da taquipnia. 72 horas para a troca do antibitico. Exame clnico e estado geral da criana inalterados. Reavaliar novamente em 48 horas. CASOS INALTERADOS: CASOS DE MELHORA: Ausncia de febre e de taquipnia, melhora da ausculta respiratria e do estado geral da criana. Manter o antibitico:
l l l l
Penicilina procana: 7 a 10 dias Penicilina benzatina: dose nica Azitromicina: 5 dias Outros: 10 dias
Finalmente, importante lembrar que, nas crianas com pneumonias de repetio ou que no respondem ao tratamento habitual, se deve investigar a possibilidade de uma doena de base e/ou outro diagnstico diferencial (Quadro 42). Uma das causas mais comuns de diagnstico equivocado de pneumonias de repetio em nosso meio a asma, subdiagnosticada e subtratada.
Quadro 42 - Causas de pneumonias ou pseudopneumonias de repetio ou que no respondem ao tratamento

Asma Refluxo gastro-esofgico Aspirao de corpo estranho Distrbio de deglutio Tuberculose Drepanocitose Sndrome de Loeffler Cardiopatias Fibrose Cstica Discinesia ciliar Imunodeficincias Malformaes e tumores do mediastino
O Fluxograma 13 resume a abordagem da criana com suspeita de pneumonia. 113 113
Fluxograma 13 - Abordagem da criana com suspeita de pneumonia

Tosse e/ou dificuldade de respirar
Avaliar freqncia respiratria
Normal
Aumentada
Histria de broncoespasmo? Sibilncia? Tempo expiratrio prolongado?
Pneumonia pouco provvel
Provvel pneumonia
Reavaliao aps 24 - 48 hs
Avaliar outros sinais e/ou radiografia trax PNEUMONIA SIM
No pneumonia
Avaliar asma
Existe indicao de internao?
SIM
NO
Encaminhar unidade de internao; observar condies de transporte.
Qual a apresentao clnico-radiolgica?
Atpica
Tpica
Avaliar
Micoplasma Clamdea
Vrus
Bacteriana
Macroldeo
Hidratar; avaliar oxigenoterapia
Antibioticoterapia de acordo com a faixa etria
Reavaliao aps 24 - 48 horas
114
Quadro 43 - Medicamentos utilizados no tratamento das IRA

MEDICAMENTO Soluo Fisiolgica Nasal DOSE conta-gotas VIA Nasal INTERVALO Quando necessrio APRESENTAO Soluo de cloreto de sdio a 0,9%
ANALGSICOS E ANTITRMICOS Acetaminofeno cido Acetilsaliclico(1) 10 a 15 mg/kg/dose (mximo: 2,6 g/dia) 30 a 65 mg/kg/dia 10 a 15 mg/kg/dose (mximo: 1 g/dia) Dipirona Lactentes: 40 mg/kg/dia Pr-escolares: 60 mg/kg/dia Escolares: 100 mg/kg/dia ANTIBITICOS E QUIMIOTERPICOS Amoxicilina 30 a 50 mg/kg/dia Oral 8/8 horas Suspenso: 125 mg, 250 mg e 500 mg/5 ml Cpsula: 250 mg e 500mg Suspenso: 125 mg, 250 mg e 500 mg/5 ml Cpsula: 250 mg e 500 mg de amoxicilina Suspenso: 125 mg e 250 mg/5 ml Cpsula: 250 mg e 500 mg Suspenso: 200 mg/5 ml Comprimido: 250 mg e 500 mg Suspenso: 125 mg e 250 mg/5 ml Drgeas: 375 mg e 750 mg Suspenso: 125 e 250 mg/5ml Comprimido: 250 e 500mg Suspenso: 125 e 250 mg/5ml Comprimido: 250 e 500mg Suspenso: 125mg e 250 mg/5 ml Cpsula: 250 mg e 500 mg Oral 6/6 horas Gotas: 500 mg/1ml (30 gotas) (FURP) Oral Oral IM 4/4 ou 6/6 horas 4/4 ou 6/6 horas 6/6 horas Suspenso: 1ml contm 100 mg ou 200 mg Comp.: 100 mg Ampola de 1 ml contm 500 mg
Amoxicilina + clavulanato
45 mg/kg/dia
Oral
8/8 horas
Ampicilina Azitromicina Cefaclor Cefuroxime Claritromicina Eritromicina
50 a 100 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia no primeiro dia + 5 mg/kg/dia por mais 4 dias (Total: 5 dias) 20 a 40 mg/kg/dia 29 mg/kg/dia 15 mg/kg/dia 30 a 50 mg/kg/dia < 20 kg: 600.000 U IM, dose nica > 20 kg: 1.200.000 U, IM, dose nica (ou 50.000 U/kg/dia, IM, dose nica, at o mximo de 2.400.000U/dia) 25.000 a 50.000 U/kg/dia (Dose mxima: 4.800.000 U/dia) 25.000 a 50.000 U/kg/dia
Oral Oral Oral Oral Oral Oral
6/6 horas 24/24 horas 8/8 horas 12/12 horas 12/12 horas 6/6 horas
Penicilina G Benzatina
IM
Dose nica
Frasco-ampola com 600.000 U ou 1.200.000 U
Penicilina G procana Penicilina V
IM Oral
12/12 horas ou 24/24 horas 6/6 ou 8/8 horas
Frasco-ampola: 400.000 U Suspenso: 400.000 U/5 ml Comprimido: 500.000 U Suspenso peditrica: 5 ml contm 200 mg de sulfametoxazol e 40 mg de trimetoprim Suspenso F: 5 ml contm 400 mg de sulfametoxazol e 80 mg de trimetoprim Comprimido: 400 mg de sulfametoxazol e 80 mg de trimetoprim
Sulfametoxazol Trimetoprim
40 mg/kg/dia de sulfametoxazol
Oral
12/12 horas
(1)
Deve ser evitado pelo risco de desenvolvimento da Sndrome de Reye
115 115
ASMA
Ao acolher uma criana asmtica na Unidade Bsica de Sade, o profissional de sade deve: 1. Definir se ela est em CRISE; 2. Se ela estiver em crise, trat-la; 3. Estando a criana fora da crise ou na consulta de retorno aps a crise, iniciar a abordagem da INTERCRISE. Abordagem da criana na crise A abordagem da crise aguda de asma se inicia com a avaliao da gravidade, podendo ser classificada em leve, moderada ou grave, de acordo com sinais e sintomas observados ao exame fsico e, quando possvel, com a realizao do pico de fluxo expiratrio (PFE) (Quadro 44). A gasometria arterial e a oximetria de pulso avaliam a presso parcial e a saturao de oxignio e so parmetros importantes, porm, na maioria das vezes, no esto disponveis. O Quadro 45 descreve os sinais de alerta na crise de asma. Se a crise for leve ou moderada, realizar o tratamento na unidade de sade, de acordo com o Fluxograma 14. Se a crise for considerada grave, iniciar o tratamento conforme o fluxograma, prescrevendo o broncodilatador juntamente com o oxignio na micronebulizao e iniciando precocemente o corticide por via oral ou venosa, enquanto se providencia a transferncia urgente para um hospital.
Quadro 44 - Classificao da crise aguda de asma

PARMETROS/ CLASSIFICAO Dispnia Fala/choro Estado de conscincia Freqncia respiratria Uso de musculatura acessria Ausculta respiratria Pico de fluxo expiratrio PaO2 (1) PaCO2
(1)
LEVE ao andar consegue concluir a sentena pode estar agitado normal a 30% acima do normal para idade ausente ou tiragem intercostal leve sibilos teleexpiratrios > 80% do predito normal
(2) (2)
MODERADA dificuldade para se alimentar fala frases curtas/ choro entrecortado agitado 30 a 50% acima do normal para a idade tiragem intercostal (++), retrao xifide. tiragem supraclavicular sibilos inspiratrios e expiratrios, pobre entrada de ar 50 a 80% do predito > 60mmHg < 45mmHg
(2) (2)
GRAVE em repouso fala apenas palavras/choro entrecortado agitado e/ou confuso mais de 50% acima do normal para a idade tiragem intercostal (+++), retrao supraesternal, batimento de aletas nasais silncio respiratrio
< 50% do predito < 60 mmHg > 45 mmHg < 91% (ar ambiente)
< 45mmHg
(2)
Saturao de O2 (1)
(1)
95% (ar ambiente)
91a 95% (2) (ar ambiente)
Se houver disponibilidade de realizao da gasometria arterial ou de medir a saturao de O2 no sangue perifrico. No necessrio realizar o teste.
(2)
116
Fluxograma 14 - Abordagem da criana com crise asmtica leve ou moderada

CRISE ASMTICA LEVE OU MODERADA
2- AGONISTA POR VIA INALATRIA - Spray com espaador Salbutamol spray: 2 a 4 jatos 20 - 20 minutos (mximo 4 vezes) - Micronebulizao Salbutamol sol. 0,5%: 1 gota/2kg/dose (mximo 10 gotas/dose) 20 - 20 minutos (mximo 3 vezes) 1 FASE: 60 - 90 min.
Avaliar resposta
BOA RESPOSTA
RESPOSTA PARCIAL
RESPOSTA INSATISFATRIA
- Aguardar 1 hora aps a estabilizao - Prescrever salbutamol (spray ou oral) - Manter corticide inalatrio, se estiver em uso - Marcar retorno em 24 a 48 horas
Corticide oral: - prednisona ou prednisolona, 1 a 2 mg/kg dose nica e 2 agonista Salbutamol: - 1/1 ou 2/2 horas - Spray: 2 a 4 jatos ou - Micronebulizao: 1 gota/ 2kg a 1 gota/1,5kg/dose 2 FASE: 4 - 6 horas
Avaliar resposta
SATISFATRIA
INSATISFATRIA
- Aguardar 1 hora aps a estabilizao. - Prescrever salbutamol (spray ou oral). - Prescrever corticide oral por 3 - 5 dias. - Manter corticide inalatrio se for o caso. - Marcar retorno em 24 a 48 horas.
AVALIAR INTERNAO - Manter 2 -agonista at a transferncia. - Manter O2 at chegar ao hospital.
ALTA AMBULATORIAL
117 117
Quadro 45 - Condies de alerta na crise aguda de asma

HISTRIA
l l l l
EXAME FSICO
l l l l l l
LABORATRIO Saturao de O2 < 90%; Pa O2 < 60mmHg; l Pa CO2 > 45mmHg; l PFE < 30% do predito; l Radiografia do trax com complicaes da asma (pneumotrax, atelectasia, pneumonia).
l l
Crise atual prolongada; Piora sbita; Recidivas em curto prazo; Internamentos prvios por asma/ pneumonia; Passagem anterior por CTI.
Dispnia/esforo grave; Fala pausada; Silncio respiratrio; Cianose; Estado de conscincia alterado; Fadiga muscular.
O tratamento da crise aguda de asma inclui medidas gerais, uso de broncodilatadores e corticide. Medidas gerais:
l
Hidratao: oferta de lquidos via oral ou, se houver impedimento da via oral, usar via venosa; Oxignio: em casos de esforo respiratrio moderado ou grave. Quando possvel, avaliar a saturao de oxignio e indicar suplemento se estiver abaixo de 95%; Posicionamento: cabeceira elevada, com a criana confortvel, ambiente tranqilo. A via preferencial a inalatria, por apresentar incio de ao mais rpido e menos efeitos colaterais. Antes de cada nova dose de broncodilatador aplicada na UBS, a criana deve ser reavaliada, pois a crise pode ter sido revertida. So os indicados, por via oral, para o tratamento da crise. Quando h impedimento da via oral (vmitos, dispnia intensa e/ou torpor), pode-se utilizar metilprednisolona ou hidrocortisona. As indicaes para o uso de corticide na crise so:

Broncodilatadores 2-agonistas: salbutamol, fenoterol ou terbutalina.

l
Corticides: prednisona ou prednisolona.

l l
Resposta parcial a 2-agonistas (conforme Fluxograma 14); Crise grave; Relato de crises prvias com risco de vida e/ou uso freqente de corticide sistmico (pelo menos 1 vez nos ltimos 3 meses ou mais de 4 vezes nos ltimos 12 meses).
A demora em prescrever o corticide nessas situaes est associada a um maior risco de internao e morte. Quando uma criana necessita de mais de quatro cursos de corticide oral por ano, ela deve ser avaliada quanto necessidade de profilaxia. Alm disso, em situaes de estresse (cirurgias, infeces sistmicas), deve ser considerada a reposio de corticide.
Liberao para casa Como critrio de liberao para o domiclio, prope-se como referncia:
l l l
Padro respiratrio normal ou esforo mnimo; PFE > 70%; Com prescrio de 2-agonistas, de preferncia por via inalatria.
118
Manter o broncodilatador por 72 horas aps o desaparecimento da tosse e/ou normalizao da medida do PFE. Se, durante o tratamento da crise aguda, tiver sido usado corticide oral, mant-lo por 3 a 7 dias (em geral, 5 dias), conforme a resposta do paciente. Quando o paciente for usurio de corticide profiltico por via inalatria (asma persistente), manter o esquema em uso ou considerar aumento da dose (no interromper o uso da beclometasona, mesmo se for iniciado outro corticide via oral).
Quadro 46 - Medicamentos utilizados na crise asmtica

MEDICAMENTOS
Broncodilatadores
VIA Inalatria spray
DOSE 2 a 4 jatos por dose 0,10 a 0,15 mg/kg/dose. 1 gota para cada 2 kg de peso (peso/2). Mximo:10 gotas 0,10 a 0,15 mg/kg/dose. Mximo 2 mg 1 a 2 mg/kg/dia dose nica diria 1 a 2 mg/kg/dia dose nica diria 1 a 2 mg/kg/dose 6/6 horas 5 mg/kg/dose 6/6 horas
APRESENTAO 1 jato = 100 mcg Soluo 0,5%
Fenoterol Salbutamol
Inalatria micronebulizao Oral
Soluo 2 mg/5ml Comprimidos 5 e 20 mg Soluo 1 mg/ml e 3 mg/ml Ampola 125 mg/2ml Ampola 100 mg/2 ml
Prednisona
Corticides
Oral Oral Venosa Venosa
Prednisolona Metilprednisolona Hidrocortisona
Abordagem da criana na intercrise Durante o acompanhamento da criana asmtica na UBS, fundamental a compreenso da asma como uma doena crnica. Nesse sentido, a abordagem apenas durante a crise no suficiente. No perodo intercrtico, o profissional de sade deve: 1. Promover a educao para a sade; 2. Classificar a asma; 3. Indicar e orientar o tratamento profiltico com corticide por via inalatria. Educao para a sade A educao para a sade do paciente asmtico e seus familiares deve enfatizar:
l l
A importncia do incio precoce do broncodilatador na pr-crise; A necessidade de medidas preventivas de controle de alrgenos ambientais (Quadro 47); O esclarecimento de dvidas e preocupaes do paciente e seus familiares, principalmente quanto s medicaes, tcnica inalatria e ao prognstico da doena; A promoo do bem-estar fsico, social e emocional da criana, evitando-se restries desnecessrias e estimulando atividades fsicas e ldicas. 119 119
Quadro 47 - Medidas preventivas de controle dos alrgenos ambientais

LOCAL ONDE O ASMTICO DORME:
l
Colocar capas protetoras nos colches e travesseiros, idealmente de material prprio para alrgicos, impermeveis passagem de alrgenos e permeveis transpirao, que devem ser retiradas para lavar a cada 2 semanas. Alternativamente, podem ser usados tecidos como napa, courvim e plstico hospitalar. Quando no for possvel, exp-los ao sol semanalmente. Evitar beliches. Caso seja inevitvel, o paciente deve ficar na parte de cima. Lavar semanalmente as roupas de cama, inclusive cobertores e acolchoados, preferencialmente em gua quente (55oC) ou pass-los com ferro. Evitar cobertores e roupas de l. Preferir acolchoados ou fazer capas lavveis para os cobertores de l.
l l
AMBIENTE DOMICILIAR COMO UM TODO:

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No fumar dentro do domiclio, mesmo quando a criana est ausente. Manter as superfcies livres de objetos que acumulem poeira: livros, revistas, brinquedos de pelcia etc. Preferir cortinas de tecido leve, passveis de lavagem freqente (quinzenal), ou persianas. Controlar a umidade dentro de casa: permitir a ventilao e insolao da casa e evitar colees de gua. Os vaporizadores podem ser fontes de bolor se utilizados por longos perodos. Evitar tapetes e carpetes. Quando no for possvel evit-los, deve-se exp-los ao sol semanalmente. Evitar estofados ou revesti-los com tecido impermevel (napa e courvim), que permita a limpeza diria com pano mido, ou capa lavvel. Evitar produtos de limpeza e de higiene pessoal com odor forte. Fazer a remoo da poeira com pano mido. No usar vassouras, espanadores e aspiradores comuns a vcuo. O aspirador que pode ser utilizado deve ter filtro adequado do tipo HEPA (High Efficiency Particulate Air). Recomendar que o paciente no permanea dentro do mesmo ambiente durante os perodos de limpeza. Remover o mofo do ambiente. Podem ser usados: gua sanitria (diluda com gua 1:1), cido fnico 5% e lisofrmio (diludo com gua 1:9). Remover pssaros, gatos e ces de dentro do domiclio. Evitar baratas, mantendo os alimentos bem-acondicionados e os ralos tampados. Evitar plantas dentro do domiclio. No usar inseticidas ou espiral e repelentes de ao contnua acoplados a tomadas eltricas. No usar fogareiros de querosene. No fazer reformas, pinturas e dedetizaes na presena do asmtico. Preferencialmente, ele deve ficar um perodo em outra casa at o desaparecimento do cheiro. Estimular atividades ao ar livre.
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Classificao da asma A asma pode ser classificada como intermitente ou persistente (leve, moderada ou grave), de acordo com a freqncia dos sintomas (principalmente tosse noturna), freqncia das crises, limitao para atividades fsicas e avaliaes de funo respiratria (Espirometria e Pico de Fluxo Expiratrio PFE) (Quadro 48).
120
Quadro 48 - Classificao da asma

INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE sintomtico (+) < 4 semanas sintomas mais de 1x/semana e menos de 1 x/dia limitao para grandes esforos MODERADA sintomtico (++) < 4 semanas sintomas dirios, mas no contnuos limitao para esforos moderados (subir escadas) GRAVE sintomtico (+++) < 4 semanas sintomas dirios, contnuos limitao para esforos leves (andar no plano) freqentes e graves, com risco de vida freqentes, mais de 2 x/semana < 60% D.V.O* moderado-grave 1% 99%
Perodo intercrise Intervalo mdio entre as crises Sintomas na intercrise (tosse, falta de ar e chieira) Atividade fsica Crises
assintomtico > 4 semanas Menos de 1 x/semana
normal crises leves e ocasionais at 2 x/ms 80% normal 75% 40%
infrequentes, freqentes; algumas algumas requerendo com idas urgncia corticide e internao 3 a 4 x/ms 80% normal 20% 49% mais de 1 x/sem. entre 60 e 80% D.V.O* leve 4% 80%
Sintomas noturnos PFE Espirometria (entre as crises) Proporo de casos Evoluo: sintomtico aos 21 anos
Adaptado do III Consenso Brasileiro do Manejo da Asma, 2002. *D.V.O. distrbio ventilatrio obstrutivo
Tratamento profiltico com corticide por via inalatria O tratamento profiltico com corticide inalatrio indicado quando a asma classificada como persistente (Quadro 49). Nesse caso, algumas consideraes so importantes:
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A beclometasona e a budesonida so os corticides mais utilizados por via inalatria para a profilaxia da asma. A dosagem varia de acordo com a gravidade da doena (entre 200 a 1.000 mcg/dia) e deve ser dividida em 2 doses dirias; O tratamento profiltico farmacolgico deve ser contnuo e, em geral, dura de 6 a 18 meses. Deve-se diminuir a dose de corticide inalado aps 45 dias de controle dos sintomas. A seguir, a reduo deve ser mensal, com suspenso aps 3 meses sem sintomas; A criana deve ser reavaliada periodicamente, no apenas para avaliao do controle dos sintomas, mas tambm para a verificao da presso arterial e do crescimento. O intervalo entre as consultas depender da gravidade do caso, da adeso e da resposta ao tratamento; Reavaliar a tcnica de uso da medicao por via inalatria sempre que o paciente for ao servio; Aps a suspenso do corticide inalado, acompanhar a criana por 6 meses, com intervalo de 3 meses; Garantir o acesso da criana UBS a qualquer momento, se voltar a chiar; 121 121
O paciente refratrio profilaxia farmacolgica deve ser referido ao pediatra ou pneumologista. Porm, deve-se lembrar que as causas mais comuns de falha teraputica so tcnica inalatria incorreta e no adeso ao tratamento.
Quadro 49 - Classificao e conduta na asma

SINAIS
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CLASSIFICAO
CONDUTA
Mais de 1 crise por ms ou mais de 10 crises por ano. Tosse noturna freqente (mais de 2 vezes por semana). Incapacidade para exerccio fsico. Hospitalizaes prvias por crise de asma grave. PFE basal < 60%. Entre 5 a 10 crises por ano. Tosse noturna ocasional (menos de 1 vez por semana). Tosse ou fadiga diante de esforo moderado (ex: subir escadas). PFE basal entre 60 e 80%. Assintomtico entre as crises. Menos de 5 crises por ano. Crises leves controladas com broncodilatador. PFE basal 80%. Asma intermitente
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Referir a um centro de maior complexidade. Sendo impossvel referir, iniciar tratamento como asma persistente moderada.
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Asma persistente grave
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Iniciar corticide inalatrio.
Asma persistente moderada ou leve
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2-agonista quando necessrio.

Educao e controle de ambiente. Explicar me os cuidados no domiclio e informar quando voltar.
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2-agonista segundo a demanda.

Educao e controle de ambiente. Explicar me os cuidados no domiclio e informar quando voltar.
Adaptado de OPS/OMS. Asma en el contexto de aiepi. Srie HCT/AIEPI-35E;1999.
Tcnica de realizao da medida do pico de fluxo expiratrio (PFE) 1. Coloque o adaptador bucal no aparelho de pico de fluxo expiratrio; 2. Certifique-se de que as ponteiras esto no ponto zero; 3. Pea ao paciente que fique de p e em posio relaxada; 4. Adapte a boca do paciente no aparelho, de modo que a entrada de ar fique completamente ocluda pelos lbios do paciente; 5. Pea ao paciente que faa uma inspirao profunda; 6. Pea ao paciente para fazer uma expirao forte e rpida (sopro explosivo); 7. Marque ou anote o valor encontrado; 8. Repita a manobra por, pelo menos, 3 vezes, depois que considerar que a tcnica est sendo devidamente realizada; 9. Marque ou anote as 3 medidas feitas com a melhor tcnica e escolha a melhor delas; 10. Se esta medida tiver sido feita fora da crise aguda de asma, poder ser tomada como o padro de referncia para aquele paciente; 11. Se tiver sido feita durante a crise, repita a medida do PFE aps cada administrao do broncodilatador, quantas vezes for necessrio, at que o paciente atinja, pelo menos, 70% do seu valor de referncia ou do valor predito para a altura (Quadro 50). 122
Quadro 50 - Valores de pico de fluxo expiratrio (l/min) preditos para crianas normais
ESTATURA 109 112 114 117 119 122 124 127 130 135 137 140 142 145 147 150 152 155 157 160 163 165 168 170 Fonte: GODFREY,S. et al. British J Dis Chest, 64:14-15,1970. VALOR MDIO DO PFE 145 169 180 196 207 222 233 249 265 291 302 318 328 344 355 370 381 397 407 423 439 450 466 476
Tcnica de utilizao da via inalatria A via inalatria deve ser, sempre que possvel, a preferida para a administrao de drogas sintomticas (broncodilatadores) e profilticas (corticides) na asma por reduzir seus efeitos colaterais e propiciar maior rapidez de ao dos medicamentos. A administrao de drogas pela via inalatria pode ser feita sob a forma de aerossol (spray dosificado) ou de micronebulizao. A tcnica de utilizao do aerossol dosificado simples, mas exige treinamento dos profissionais, familiares e pacientes para que seja feita de maneira adequada. O uso de espaadores sempre recomendado para o melhor aproveitamento da droga utilizada. Os espaadores no-valvulados ou prolongadores exigem controle adequado da respirao para garantir a absoro do medicamento.
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O paciente deve posicionar o espaador, ocluindo toda a boca, e, ao iniciar inspirao lenta e profunda, aplicar 1 jato da medicao. 123 123
Manter pausa inspiratria de aproximadamente 10 segundos antes de retomar a respirao normal. Aguardar 1 minuto antes de aplicar a prxima dose. Sempre agitar vigorosamente o frasco antes de aplicar a dose.
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As crianas menores de 8 anos devem fazer uso de espaadores valvulados, que permitem que a droga seja utilizada atravs da respirao normal. Observar os seguintes passos:
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Agitar o spray antes de aplicar o jato; Verificar se o espaador est corretamente montado; Observar se a mscara est bem-adaptada no rosto da criana (ou, no caso do bucal, se a criana no respira pelo nariz); Aplicar o jato e contar entre 10 a 20 incurses respiratrias (ou 20 segundos); Enquanto a criana respira, observar o abrir e fechar da vlvula.
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A micronebulizao um mtodo passivo de administrar drogas, que dispensa a coordenao da respirao pelo paciente.
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Pode ser feita em pacientes de qualquer idade e deve ser a preferida em pacientes com grande dificuldade respiratria por permitir a oferta simultnea de oxignio. Necessita de fluxo gasoso (ar ou oxignio) de, pelo menos, 6 l/min. O diluente recomendado o soro fisiolgico 0,9% (3 ml). As principais desvantagens desse mtodo so: demora da realizao e utilizao de doses maiores quando comparadas ao spray.
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Quadro 51 - Terapia inalatria dispositivos auxiliares

DISPOSITIVO Nebulizador Aerossol dosificado Aerossol dosificado + espaador valvulado com bucal Aerossol dosificado + espaador valvulado + mscara facial FAIXA ETRIA INDICADA Qualquer idade > 8 anos 3 a 8 anos RN at 3 anos TCNICA Respirao normal distncia de 4-5cm da boca, ou com prolongador Respirao normal (10 a 20 movimentos respiratrios por jato) Respirao normal (10 a 20 movimentos respiratrios por jato)
3.3.4 A preveno das doenas respiratrias na criana

Algumas medidas podem ser tomadas na tentativa de diminuir a ocorrncia de problemas respiratrios na infncia:
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Fornecer alimentao adequada, incluindo o aleitamento materno, cujos mecanismos de proteo envolvem o fornecimento de imunoglobulinas e o desenvolvimento da musculatura facial (permitindo melhor drenagem da tuba auditiva); Posicionar a criana assentada durante a mamada (ao peito ou com mamadeira), diminuindo o risco de refluxo de leite pela tuba auditiva; Manter em dia as vacinaes; Evitar aglomeraes. Se possvel, no colocar a criana em creche no primeiro ano de vida; Evitar ambiente poludo por fumaa de cigarro, mofo, plos e penas de animais, baratas, inseticidas, p domstico etc.
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3.4 A CRIANA COM PARASITOSE INTESTINAL

As parasitoses intestinais constituem importante problema de sade pblica no Brasil em decorrncia de sua alta prevalncia e por favorecer o aparecimento ou agravar a desnutrio. Representam enorme demanda nos servios de sade com dispndio de recursos pblicos desnecessrios, incluindo ateno mdica individual para problema que pode ser abordado de maneira coletiva e com participao de todos os profissionais da rea de sade. No atendimento das crianas com parasitose intestinal, percebem-se facilmente as desigualdades na nossa sociedade. A doena parasitria acomete tanto crianas de meio social mais favorecido quanto as submetidas privao social, mas, enquanto nas primeiras o comprometimento orgnico geralmente discreto, nas outras as repercusses so muito mais importantes e, s vezes, graves. Exemplos disso so o prolapso retal e a enterorragia da tricocefalase, a anemia da ancilostomase, a obstruo intestinal da ascaridase, complicaes que ocorrem mais freqentemente em crianas desnutridas. Alm disso, a reinfestao mais comum nas crianas socialmente desprotegidas e implica sucessivos tratamentos, quase sempre desanimadores porque no resolvem o problema, que est ligado s ms condies sociais. Por isso, a abordagem social fundamental, e o tratamento no deve visar somente aos parasitas, mas primordialmente ao hospedeiro e comunidade. O principal enfoque no controle das parasitoses deve estar centrado na conquista de melhores condies de vida da populao, incluindo renda familiar adequada, acesso educao e aos servios de sade de qualidade, lazer saudvel, moradia digna e saneamento bsico adequado. necessrio, ainda, que a populao participe de programas de educao para a sade e tenha condies de fazer o seu autocontrole.
3.4.1 Quando suspeitar?

Alguns sinais ou sintomas so importantes para se suspeitar de que a criana esteja acometida de parasitose:
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Sintomas gastrintestinais: dor abdominal, nuseas, vmitos, diarria ou constipao intestinal, hiporexia, prurido anal, presena de sangue nas fezes, distenso abdominal, tumorao, prolapso retal, eliminao de parasitas etc. Outros sintomas: hiporexia, irritabilidade, alteraes de sono, do comportamento e do humor, prurido vulvar, urticria, tosse e sibilncia (Sndrome de Lffler) etc.
importante lembrar que o achado de eosinofilia em leucograma de criana sem histria de alergia refora a suspeita de parasitose. A oxocarase e a esquistossomose so parasitoses que apresentam quadro clnico com particularidades e que cursam tambm com intensa eosinofilia.

Toda a equipe de sade deve participar do atendimento criana com parasitose intestinal, considerando as competncias dos profissionais e a disponibilidade dos servios de sade. Na UBS, o atendimento da criana feito pelo mdico ou pelo enfermeiro. Nesse atendimento deve-se:
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Fazer anamnese cuidadosa, pesquisando os sintomas sugestivos; Perguntar sobre realizao de Exame Parasitolgico de Fezes EPF (poca, resultado e tratamento); 125 125
Fazer exame fsico geral, avaliando especialmente o estado nutricional, incluindo sinais de anemia (palidez), e o abdmen:
Se houver suspeita de obstruo ou semi-obstruo intestinal por scaris (dor abdominal, que pode ser discreta, nuseas e vmitos, s vezes com eliminao de verme, distenso abdominal varivel, palpao de bolo de scaris etc.), encaminhar imediatamente a criana ao servio de urgncia; Seno, passar etapa seguinte; Se houver relato de eliminao de vermes, pode-se tratar a criana aps identificao do parasita, sem pedir EPF, que ser solicitado para controle de cura; Se no houver relato, pedir o exame, que pode ser realizado a fresco (fezes colhidas a menos de uma hora) ou com conservantes (fezes coletadas em dias seguidos ou alternados acondicionadas em recipiente, contendo lquido conservante MIF, que tem na sua frmula mercrio, iodo e formol); Se o EPF for positivo, encaminhar a criana para atendimento coletivo e tratar de acordo com as orientaes do Quadro 52.
Solicitao de EPF:
A interconsulta
Em algumas situaes, as crianas precisam ser encaminhadas para ateno especial:
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Encaminhar para servio de urgncia aquelas que apresentam quadro sugestivo de obstruo ou semi-obstruo intestinal; Referir para consulta especializada as crianas com suspeita de neurocisticercose (manifestaes neurolgicas em criana com tenase);
Aps a contra-referncia, agendar consulta mdica para avaliao.
3.4.3 O tratamento
O tratamento das parasitoses deve ser feito com medicamentos eficazes, que no apresentem efeitos colaterais importantes e que estejam disponveis na UBS. Em crianas acometidas por dois ou mais parasitas, tratar inicialmente aqueles que apresentem risco de migrao (scaris e estrongilides) ou os que estejam provocando maior repercusso clnica. Se for diagnosticada enterobase (oxiurase), tratar tambm os contatos domiciliares. O Quadro 52 apresenta as drogas de escolha e posologia para tratamento das principais parasitoses intestinais.
3.4.4 A toxocarase
A Toxocarase ou Sndrome da Larva migrans visceral provocada pela migrao e persistncia de larvas vivas em tecidos de hospedeiro no-habitual. O agente mais comum o Toxocara canis, que tem como reservatrio os ces com menos de 10 semanas de idade, quase todos infectados por transmisso larvria transplacentria.
126
MANIFESTAES CLNICAS:
So variveis, podendo haver desde casos assintomticos at outros muito graves, com evoluo fatal. A forma de apresentao clnica mais importante a visceral, que ocorre especialmente na criana de 1 a 5 anos, faixa etria em que h mais facilidade de contaminao por meio da ingesto de terra (geofagia) ou pelo contato domiciliar com filhotes de ces. Nos casos caractersticos, as manifestaes clnicas mais freqentes so: anemia, febre, hepatomegalia e manifestaes pulmonares (tosse espasmdica e dispnia). Podem estar presentes, ainda, manifestaes neurolgicas (convulses, meningoencefalite, distrbio de comportamento etc.), artrite, eritemas fugazes e ndulos subcutneos.
DIAGNSTICO:
dado pelo teste imunoenzimtico (Elisa), com ttulos a partir de 1/540. No hemograma, pode-se encontrar leucocitose e eosinofilia de 20% ou mais. O EPF caracteristicamente negativo.
TRATAMENTO:
Tiabendazol na dose de 25 - 50mg/kg/dia, durante 10 dias. Os casos assintomticos no devem ser tratados.
PROFILAXIA:
Realizar o tratamento precoce dos filhotes de ces. Evitar o contato das crianas com as fezes caninas.
Quadro 52 - Drogas usadas no tratamento das parasitoses

PARASITOSE Amebase Ancilostomase Ascaridase Tricocefalase Estrongiloidase Giardase Himenolepase Enterobase (Oxiurase) DROGA Metronidazol Mebendazol Albendazol Levamisol (apenas para ascaridase) Tiabendazol Metronidazol Praziquantel Mebendazol Albendazol Mebendazol Tenase Albendazol Praziquantel DOSAGEM 30 a 40 mg/kg/dia, por 7 dias 100 mg, 2 x/dia, por 3 dias; repetir 15 dias depois 400 mg/dia, dose nica < 2 anos: 20 a 40 mg, dose nica 2 a 8 anos: 40 a 80 mg, dose nica > 8 anos: 80 a 150 mg, dose nica 25 mg/kg/dia, 2 x/dia, por 3 dias 30 a 40 mg/kg/dia, por 7 dias 20 mg/kg, dose nica 100 mg, dose nica Tratar todos os contatos domiciliares Repetir depois de 15 dias 400 mg/dia, dose nica 200 mg/dose, 2 x/dia, por 3 a 5 dias 400 mg/dia, dose nica 20 mg/kg, dose nica
127 127
3.4.5 A esquistossomose mansnica

A Esquistossomose Mansnica doena endmica em franca expanso no Brasil, e estima-se que cerca de 10 a 12 milhes de pessoas esto contaminadas, das quais 4 milhes so crianas. A criana pequena se infecta principalmente em atividades recreativas em guas contaminadas. Em Minas Gerais as zonas mais atingidas so: Mdio So Francisco, Mucuri, Rio Doce, Alto Jequitinhonha, Metalrgica, Mata e Alto Paranaba.
CLASSIFICAO:
Dependendo dos dados clnicos, anatmicos e evolutivos, a Esquistossomose Mansnica pode ser classificada em duas fases: aguda e crnica. Fase Aguda freqente na criana em idade pr-escolar e apresenta sintomatologia variada:
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No perodo pr-postural, que dura de 4 a 6 semanas aps o banho infectante, a criana apresenta apenas sintomas semelhantes aos de quadro gripal e, s vezes, prurido e manifestaes urticariformes; No perodo postural, tambm chamado de estado, ocorrem febre alta, clicas, diarria, com ou sem sangue, hepatomegalia dolorosa e esplenomegalia em 60% dos casos. Tem durao varivel desde poucos dias at 4 meses e pode ser benigno, de mdia ou de alta gravidade.
A fase aguda, normalmente, de resoluo espontnea, e o paciente evolui lentamente para a cronicidade. O diagnstico baseado:
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Na epidemiologia (procedncia e histria do contato infectante); No quadro clnico; Nos exames laboratoriais: EPF e leucograma, que mostra leucocitose com intensa eosinofilia.
O tratamento dos casos de mdia e alta gravidade ser feito em regime de internao. Nos quadros benignos, ser ambulatorial, utilizando-se:
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Oxamniquine (15-20 mg/kg em dose nica ou divididos em 2 tomadas, aps as principais refeies) ou, Praziquantel (40 mg/kg em dose nica ou 60 mg/kg divididos em 2 tomadas, com intervalo de seis horas). A eficcia do tratamento de 40 a 50% para as 2 drogas, podendo-se repeti-lo se necessrio. O praziquantel apresenta efeitos colaterais menos importantes que a oxamniquine. So contra-indicaes para o tratamento:

Observaes:
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Desnutrio grave; Anemia com hemoglobina inferior a 8 g/dl; Doenas agudas febris; Insuficincia cardaca ou heptica descompensada.
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Fase Crnica Pode se apresentar sob vrias formas:

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Intestinal: a mais comum. Nessa forma as crianas podem ser assintomticas ou apresentarem manifestaes digestivas discretas, tais como diarria ou disenteria e dores abdominais vagas, alm de fraqueza; Hepatointestinal: apresenta os mesmos sintomas da forma intestinal, acrescidos de hepatomegalia; Outras (mais raras na criana): hepatoesplnica e pulmonar.
O diagnstico baseado nos mesmos dados relatados para a fase aguda, e o tratamento feito com as mesmas drogas. Controle de cura feito com a realizao de 6 exames parasitolgicos de fezes consecutivos, com intervalos mensais, sendo o primeiro 30 dias aps o tratamento. Profilaxia baseada em:
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Tratamento dos pacientes; Combate aos moluscos, que so os hospedeiros intermedirios; Medidas de saneamento bsico; Educao para a sade e proteo individual.
129 129
Fluxograma 15 - Abordagem da criana com parasitose intestinal

Criana com suspeita de parasitose intestinal
AVALIAR
Prurido anal ou vaginal ou vulvovaginite e/ou dor abdominal
Dor abdominal; desnutrio; sintomas vagos
Eosinofilia sem histria de atopia
Anemia ferropriva
Enterobase (Oxiurase)
Suspeita de Estrongiloidase
Suspeita de Amebase ou Giardase
Suspeita de Ascaridase
Suspeita de Ascaridase, Tricocefalase, Ancilostomase, Necatorase, Estrongiloidase, Tenase
EPF Baerman Morais
Exame a fresco e/ou MIF
Positivo
Negativo
Positivo
Observar, repetir exames se necessrio
Tratar conforme Quadro 52
Tratar conforme Quadro 52
130
3.5 A CRIANA COM ANEMIA FERROPRIVA

A anemia definida como um processo patolgico no qual a concentrao da hemoglobina est abaixo dos valores considerados normais para os indivduos sadios do mesmo sexo e faixa etria. Quando ela resultante da deficincia de ferro, o diagnstico de Anemia Ferropriva. A deficincia de ferro a carncia nutricional mais comum e a causa mais freqente de anemia em todo o mundo. muito comum nos primeiros anos de vida devido a aspectos peculiares do metabolismo do ferro e da alimentao nessa faixa etria. Aps o nascimento, a criana precisa absorver grande quantidade de ferro diariamente para manter um nvel adequado do mineral, e sua alimentao supre marginalmente as necessidades de ferro nos primeiros anos de vida. Alm disso, devem ser consideradas as perdas normais que ocorrem na excreo e as anormais de causas variadas, como nas micro-hemorragias pela alimentao com leite de vaca ou na espoliao parasitria. Apesar de acometer principalmente as crianas de baixo nvel socioeconmico, a carncia de ferro est presente em todas as categorias sociais e, se no tratada, provocar repercusses importantes no organismo da criana, desde diminuio da imunidade e da resistncia s infeces at alteraes no desenvolvimento neuropsicomotor e baixo rendimento escolar. Representa, portanto, importante problema de sade pblica. A anemia ferropriva tem distribuio universal. Cerca de 25% da populao mundial atingida pela carncia de ferro, e as crianas de quatro a 24 meses esto entre os grupos mais acometidos (YIP, citado por QUEIROZ e TORRES, 2000). No existem, no Brasil, dados nacionais sobre a prevalncia de anemia ferropriva, mas estudos localizados mostram percentagem variando entre 50 e 83% nos lactentes (QUEIROZ; TORRES, 2000). Apesar dessa alta prevalncia, o tratamento relativamente simples e apresenta bons resultados, sem efeitos colaterais importantes.
3.5.1 Quando suspeitar?

Fatores de risco:
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Prematuros e recm-nascidos de baixo peso; Lactentes a termo em aleitamento artificial; Lactentes em aleitamento materno por mais de seis meses, sem aporte adequado de ferro diettico; Adolescentes de ambos os sexos; Gestantes e nutrizes; Crianas com quadros diarricos freqentes e prolongados e com infestao parasitria.
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Sintomatologia: palidez, irritabilidade, anorexia, falta de interesse, falta de ateno, perverso do apetite etc. Exame fsico: o achado mais freqente a palidez. Podem ocorrer tambm alteraes cardiocirculatrias (sopros e taquicardia), mas, em geral, so manifestaes mais tardias. Deve-se considerar a hiptese de anemia ferropriva ou de ferropenia nos lactentes com ganho insuficiente de peso ou queda na curva de crescimento, especialmente naqueles que no receberam suplementao de ferro e/ou no receberam leite materno. Para a pesquisa de palidez, a avaliao da regio palmar considerada uma opo melhor do que as conjuntivas por estar menos sujeita a alteraes provocadas pelo choro e 131 131
estados gripais. Pode-se comparar a cor da palma da mo da criana com a da me ou de pessoa da mesma raa. Considerar tambm outros fatores de confuso como as diferenas raciais, a vasoconstrio perifrica causada pelo frio ou por patologias graves, a hipercarotenemia e a ictercia.
3.5.2 Como confirmar

O diagnstico definitivo de anemia dado pelo hemograma, e o da ferropenia, pelos testes de cintica do ferro, que nem sempre so necessrios. O hematcrito e/ou a concentrao de hemoglobina abaixo do mnimo indicado para a idade e sexo, associados microcitose e hipocromia, so fortemente sugestivos de anemia ferropriva em nosso meio. O Quadro 53 mostra os valores mnimos da hemoglobina, do hematcrito e dos ndices hematimtricos por idade, ao nvel do mar.
Quadro 53 - Valores mnimos da hemoglobina, do hematcrito e dos ndices hematimtricos por idade, ao nvel do mar
IDADE Sangue do cordo 1 semana 2 semanas 1 ms 2 meses 3 a 6 meses 6 meses a 2 anos 2 a 6 anos 6 a 12 anos 12 a 18 anos, fem. 12 a 18 anos, masc. 18 a 49 anos, fem. 18 a 49 anos, masc. HEMOGLOBINA HEMATCRITO (mnimo) 13,5 13,5 12,5 10,0 9,0 9,5 10,5 11,5 11,5 12,0 13,0 12,0 13,5 (mnimo) 42 42 39 31 28 29 33 34 35 36 37 36 41 VOLUME CORPUSCULAR MDIO (mnimo) 98 88 86 85 77 74 70 75 77 78 78 80 80 HEMOGLOBINA CORPUSCULAR MDIA (mnimo) 31 28 28 28 56 25 23 24 25 25 25 26 26
Adaptado de: DALLMAN, P.R. In: RUDOLPH, A. Ed. Pediatrics. 16.ed. New York: Appleton-Century-Crofts, 1977:111.
Plaquetose e eosinofilia so achados freqentes no hemograma de pacientes com anemia ferropriva. A plaquetose deve-se a um estmulo inespecfico de precursores hematopoiticos da medula ssea pela elevao da eritropoietina na anemia. A eosinofilia est relacionada presena de parasitoses intestinais, comumente associadas anemia ferropriva. O RDW (Red Cell Distribution Width) um novo ndice hematimtrico que vem sendo disponibilizado pelos equipamentos mais modernos e que indica o grau de anisocitose da amostra de sangue. Na anemia ferropriva, esse ndice encontra-se habitualmente elevado (> 15%), refletindo a heterogeneidade do volume das hemcias. A anemia falciforme tambm provoca elevao do RDW, geralmente levando a resultados entre 15 e 20%, o que pode gerar dvidas no diagnstico. Valores do RDW acima de 20% so fortemente sugestivos de anemia ferropriva. 132
A ferropenia comprovada pelos testes de cintica do ferro, que no devem ser solicitados de rotina, sendo reservados para os casos em que a criana est anmica, mas no apresenta fatores de risco para a doena, ou naqueles em que esses fatores esto presentes, mas a anemia no microctica nem hipocrmica. A cintica de ferro consiste na quantificao do ferro presente no organismo, sob a forma livre, em estoque ou ligado a protenas; por isso, faz-se necessria a solicitao dos seguintes exames:
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dosagem de ferro srico (valor de referncia: > 50 mg/dl) altera-se apenas depois que as reservas de ferro se esgotam; ferritina (valor de referncia: > 10 mg/ml) muito til na deteco da deficincia de ferro, pois altera-se precocemente na vigncia de ferropenia; ndice de saturao de transferrina (valor de referncia: > 20%) a transferrina a protena transportadora do ferro no sangue, e a diminuio do ndice de saturao indica esgotamento das reservas; capacidade total de ligao do ferro (valor de referncia: 250 - 400 mg/dl) a soma do ferro srico mais a quantidade ligada transferrina.
O Quadro 54 sintetiza os valores de referncia para os principais exames complementares que, alm do hemograma, auxiliam no diagnstico e controle da anemia ferropriva.
Quadro 54 - Valores de referncia para o RDW e a cintica de ferro

EXAME LABORATORIAL RDW Dosagem de ferro srico Ferritina ndice de saturao de transferrina Capacidade total de ligao do ferro VALOR DE REFERNCIA 11,5 a 14,5% > 50 mg/dl > 10 mg/ml > 20% 250 - 400 mg/dl
3.5.3 O atendimento na UBS

TRATAMENTO:
Administrao do ferro:
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A via de escolha a oral; Dar preferncia a sais ferrosos, especialmente sulfato (contm 20% de ferro elementar); Dose: 3 mg/kg/dia, de ferro elementar (25 mg/ml), em 1 ou 2 tomadas, 30 a 60 minutos antes de 1 refeio ou 2 horas aps a anterior, durante 3 a 4 meses para que as reservas de ferro sejam repostas; Oferecer, junto ou logo aps a administrao do medicamento, suco de fruta, pois a vitamina C facilita a absoro do ferro; Informar e orientar as mes sobre o escurecimento dos dentes, das fezes e alteraes do hbito intestinal (diarria ou constipao); Ao trmino do tratamento, manter dose profiltica como descrito a seguir, se a criana tiver menos de 24 meses de vida. A desnutrio protico-calrica e as parasitoses devem ser abordadas simultaneamente para o sucesso do tratamento da anemia ferropriva; Se houver parasitas e/ou outras doenas associadas, fazer o tratamento indicado. 133 133
ORIENTAES DIETTICAS:
Estimular o consumo de alimentos ricos em ferro, especialmente carnes; Estimular o consumo de alimentos ricos em vitamina C nas refeies de sal; Evitar o uso de chs ou leite de vaca durante ou logo aps a ingesto do medicamento, bem como a administrao conjunta com outros minerais (clcio, fosfato, zinco etc.), por serem inibidores da absoro.
CONTROLE DE CURA:
Em geral, no necessrio solicitar exames hematolgicos para controle de cura. Se no houver resposta adequada, rever o diagnstico e o tratamento; A contagem de reticulcitos aps 7 dias pode ser solicitada, e o aumento no nmero dessas clulas sugere que o tratamento est adequado.
PROFILAXIA:
Preveno de partos prematuros e de nascimentos de crianas de baixo peso atravs do acompanhamento adequado da gestante; Estmulo ao aleitamento materno, com orientaes para o desmame e para o uso de alimentos ricos em ferro; Melhoria das condies de vida, incluindo saneamento bsico adequado, com controle de infeces e de parasitoses; Instituir obrigatoriamente o uso do ferro profiltico nas seguintes situaes:
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Recm-nascidos a termo, com peso adequado para a idade gestacional: 1 mg/kg/dia de ferro do incio do desmame at o 24 ms de vida; Prematuros e recm-nascidos a termo de baixo peso: 2 mg/kg/dia, durante 2 meses. A seguir, 1 mg/kg/dia at o 24 ms; Observao: avaliar a necessidade de complementao medicamentosa se a criana estiver usando alimentos fortificados com ferro.
3.5.4 A interconsulta
Encaminhar as crianas:
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Que, apesar de terem fatores de risco para anemia ferropriva, apresentam achados clnicos que sugerem outras patologias; Com falha no tratamento medicamentoso, aps afastar todos os fatores relacionados adeso ao tratamento e mantenedores da ferropenia; Aquelas com anemia microctica e hipocrmica, ou no, e com cintica de ferro normal; Com hemoglobina baixa e sinais de descompensao cardaca, necessitando transfuso de sangue.
l l
Aps o retorno da interconsulta, marcar consulta mdica para avaliao.
134
Fluxograma 16 - Abordagem da criana em risco de ferropenia/anemia ferropriva
Criana sendo avaliada
Presena de fatores de risco para ferropenia?
No
Sim
Profilaxia (para < 24 meses)
NO Suspeita clnica de anemia
SIM
Anemia microctica e hipocrmica
Hemograma
Tratamento
Normal ou outras alteraes
Sucesso
Falha
Diagnstico diferencial
Profilaxia (para < 24 meses)
Rever diagnstico e/ou tratamento
Cintica de ferro*
Alterada
Normal
Tratamento
* Se no for possvel realizar a cintica de ferro, encaminhar para o pediatra.
135 135
3.6 A CRIANA COM TURBECULOSE

A tuberculose (TB) problema de sade prioritrio no Brasil, que, juntamente com outros 21 pases, alberga 80% dos casos mundiais da doena. Estima-se que ocorrem aproximadamente 130 mil casos por ano no Brasil, dos quais 90 mil so notificados. Os casos de TB em menores de 15 anos correspondem a cerca de 15% do total. O Plano Nacional de Controle da Tuberculose visa reduzir a prevalncia da doena no Pas. A meta consiste em diagnosticar pelo menos 90% dos casos e curar pelo menos 85% desses. As aes nas diferentes esferas governamentais devem estar articuladas para se alcanar os seguintes objetivos:
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Estruturao da rede de servios para identificao dos sintomticos respiratrios; Organizao da rede laboratorial para diagnstico e controle dos casos; Garantia de acesso ao tratamento supervisionado e/ou auto-administrado dos casos; Proteo dos sadios; Alimentao e anlise dos dados para tomada de decises.
Dentre as vrias estratgias para estender o plano a todos os municpios brasileiros, esto: a expanso dos Programas de Agentes Comunitrios e a do Programa de Sade da Famlia. Um dos pontos fundamentais para o xito desse plano a capacitao dos profissionais das UBS. O Ministrio da Sade, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, elaborou um Manual Tcnico para o Controle da Tuberculose que contm informaes detalhadas sobre a abordagem clnica e questes operacionais de suma importncia. Esse manual deve ser a referncia do profissional de sade que busca intensificar as aes de controle da tuberculose no nosso Pas. O texto que se segue aborda particularidades relacionadas assistncia s crianas com tuberculose.
3.6.1 Os conceitos
Na abordagem da tuberculose, so utilizados os seguintes conceitos: EXPOSIO contato com o indivduo bacilfero; EXPOSIO: INFECO aquisio do bacilo; INFECO: DOENA manifestao clnica e/ou radiolgica; DOENA: REINFECO EXGENA resultado de nova exposio; EXGENA: REATIVAO ENDGENA reativao de um foco latente, resultado de queda da imuENDGENA: nidade; PERODO DE TRANSMISSO antes do incio do tratamento at trs baciloscopias negatiTRANSMISSO: vas no indivduo sem tosse (corresponde a aproximadamente 30 dias de tratamento); CASO NDICE doente bacilfero fonte de infeco. NDICE:
3.6.2 A patogenia
A transmisso do Mycobacterium tuberculosis feita, na quase totalidade dos casos, pela via respiratria. Pacientes bacilferos, geralmente adultos, ao tossir, espalham no ar partculas infectantes, conhecidas como partculas de Wells. Essas partculas so aspiradas e alcanam os alvolos. 136
A primo-infeco tuberculosa inicia-se quando um indivduo passa a albergar essa carga bacilar, em geral pequena. Os bacilos que alcanam os alvolos desencadeiam, inicialmente, uma reao inflamatria inespecfica. Na medida em que ocorre a multiplicao bacilar, inicia-se a resposta do hospedeiro infeco, s custas basicamente da imunidade celular, comandada por dois clones principais de linfcitos. Um deles estabelece a imunidade prpria da doena, e o outro, a hipersensibilidade. A imunidade adquirida quase sempre leva o indivduo a suplantar a agresso da primoinfeco e det-la, impedindo a disseminao posterior. Do ponto de vista anatomopatolgico, a leso caracterstica da primo-infeco o granuloma ou ndulo de Gohn. Ao atingirem os alvolos, os bacilos migram pelos vasos linfticos at os gnglios mediastinais, constituindo o complexo primrio ou bipolar (granuloma + linfadenite). A partir dos gnglios mediastinais, os bacilos podem atingir a corrente sangunea e se disseminar por vrios rgos (ossos, crebro, rins etc.). Nessa fase, o Mycobacterium tuberculosis pode implantar-se nesses locais e permanecer em inatividade metablica por meses ou anos. Na vigncia de alteraes na defesa imunolgica, eles podem voltar a se multiplicar. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A probabilidade de que a TB seja transmitida depende da contagiosidade do caso ndice, do tipo de ambiente em que a exposio ocorreu e da durao da exposio. Apenas 5 a 10% dos indivduos infectados so incapazes de deter o processo e desenvolvem tuberculose-doena. O maior risco de adoecimento ocorre nos primeiros seis meses a dois anos aps a infeco. As crianas desnutridas, em estgio de convalescena de viroses graves, em uso de drogas imunossupressoras ou sob outras condies que diminuam sua resistncia constituem o grupo de maior risco para a doena. Nos indivduos doentes menores de 15 anos, 25% dos casos no tratados evoluem para a forma extrapulmonar.
3.6.3 O diagnstico
A comprovao da tuberculose s possvel quando se isola o Mycobacterium tuberculosis de alguma leso ou lquido corporal. No adulto, isso possvel em 70% dos casos, atravs do exame direto do escarro (baciloscopia). Nas crianas, porm, na maioria das vezes, no possvel obter um exame de escarro com baciloscopia positiva; primeiro, porque a forma paucibacilar predominante e, segundo, pela dificuldade prpria da criana em eliminar secreo suficiente para a realizao do exame. As manifestaes clnicas e radiolgicas so variveis e, muitas vezes, insidiosas, o que exige do mdico um alto grau de suspeio: preciso pensar na possibilidade de TB para se diagnosticar os casos.
Quando suspeitar?
A TB deve ser suspeitada nas seguintes situaes:
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Em toda criana com histria de contato prolongado com adulto bacilfero; Em pacientes com tosse persistente por mais de 3 semanas; 137 137
Em pacientes com febre prolongada, tosse, perda de peso, diminuio do apetite, sudorese noturna, astenia. A febre, muitas vezes, o dado que chama mais ateno, sendo vespertina e com durao de 15 dias ou mais; Em pacientes com quadro respiratrio persistente sem resposta a tratamentos prvios, como, por exemplo, pneumonia de evoluo lenta que no melhora com o uso de antimicrobianos para bactrias comuns; Em casos de linfadenopatia cervical ou axilar, aps excluso de adenite infecciosa aguda (ver diagnstico de TB extrapulmonar); Em casos com radiografia sugestiva:

Adenomegalias mediastinais; Pneumonias com qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta ou que cavitam, s vezes associadas linfadenopatia hilar; Padro miliar (infiltrado nodular difuso);
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Em casos de eritema nodoso, conjuntivite flictenular e/ou hemoptise; Em pacientes imunodeprimidos com clnica compatvel; Em pacientes com PPD reator forte, principalmente se no forem vacinados recentemente.
Para todas as crianas com suspeita clnica de TB, devem ser solicitados o PPD e a radiografia de trax. A histria de contato nem sempre aparece espontaneamente durante a anamnese, e deve-se perguntar diretamente sobre a existncia de adultos com tosse crnica, febre ou emagrecimento. A orientao atual do Ministrio da Sade encaminhar os casos suspeitos de tuberculose em crianas para uma unidade de referncia, onde se buscar a confirmao do diagnstico e ser indicado (ou no) o tratamento. Entretanto, considerando-se a elevada prevalncia da tuberculose, as dificuldades referentes ao encaminhamento e o risco do atraso na instituio do tratamento adequado, consideramos que o mdico na UBS deve iniciar o tratamento quando julgar necessrio, restringindo-se o encaminhamento a casos selecionados.
Os quatro pilares para o diagnstico

O diagnstico de TB em crianas baseia-se em quatro pilares:
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Histria clnica compatvel; Achados radiolgicos sugestivos; Histria epidemiolgica positiva; Teste tuberculnico positivo.
O Quadro 55 apresenta um sistema de pontuao bastante til para o diagnstico de TB em crianas, pois confere peso a cada achado positivo ou negativo.
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Quadro 55 - Diagnstico de TB pulmonar na criana e no adolescente

CLNICA RADIOGRAFIA Adenomegalia hilar ou padro miliar Febre ou outras manifestaes como tosse, adinamia, expectorao, emagrecimento e sudorese por mais de 2 semanas ou condensao ou infiltrado inalterado por mais de 2 semanas, sem resposta a antimicrobianos para os germes mais comuns 15 pts Infiltrado ou condensao h menos de 2 semanas 5 pts Radiografia normal - 5 pts
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CONTATO
PPD
ESTADO NUTRICIONAL
> 10 mm em no vacinados Nos ltimos 2 anos ou vacinados h mais de 2 anos > 15 mm em vacinados h menos de 2 anos Peso abaixo do percentil 10
15 pts Assintomtico ou sintomas h menos de 2 semanas 0 pts Infeco respiratria com melhora espontnea ou aps uso de antibitico - 10 pts
10 pts _____
15 pts 5 a 9 mm 5 pts
5 pts ____
Ocasional ou negativo 0 pts
< 5 mm
Peso acima do percentil 10 0 pts
0 pts
Maior ou igual a 40 pontos: TB MUITO PROVVEL 30 a 35 pontos: TB POSSVEL Igual ou inferior a 25 pontos: TB POUCO PROVVEL
INTERPRETAO:
Fonte: Plano nacional de controle da Tuberculose. Ministrio da Sade/FUNASA, 2000.
Diagnstico de TB extrapulmonar
As localizaes extrapulmonares mais comuns na infncia so:
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Gnglios perifricos; Pleura; Ossos; Meninges.
A TB ganglionar perifrica acomete preferencialmente as cadeias cervicais, sendo, geralmente, unilateral, de evoluo lenta (> 3 semanas), com consistncia endurecida e pode fistulizar. recomendado que se faa exame anatomopatolgico (aspirado ou bipsia) para confirmao diagnstica. Na impossibilidade desse exame, aps excluso de adenite infecciosa aguda e na presena concomitante de PPD reator forte, pode-se considerar o tratamento. Pode acontecer tambm acometimento axilar, e, nesse caso, importante diferenciar da adenopatia comum aps a BCG. 139 139
O acometimento pleural se caracteriza por derrame, em geral, unilateral com predomnio de linfcitos e ausncia de clulas mesoteliais. Deve ser realizada toracocentese com envio de material para pesquisa de BAAR e cultura. A forma osteoarticular mais encontrada situa-se na coluna vertebral e denomina-se Mal de Pott. Cursa com dor no segmento atingido e posio antlgica. Devem ser feitas radiografia e bipsia. A meningoencefalite tuberculosa costuma cursar com fase prodrmica de uma a oito semanas, quase sempre com febre, irritabilidade, paralisia de pares cranianos, e pode evoluir com sinais clnicos de hipertenso intracraniana, como vmitos, letargia e rigidez de nuca. O exame de lquor com pesquisa de BAAR e cultura obrigatrio e evidencia glicose baixa e predomnio de mononucleares. Com exceo da forma ganglionar, as localizaes extrapulmonares de TB devem ser encaminhadas para unidade de referncia.
Consideraes sobre a realizao e interpretao do teste tuberculnico (PPD)

No Brasil, para o teste tuberculnico, utilizado o PPD RT23, aplicado por via intradrmica, no tero mdio da face anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1ml (2 UT). A leitura deve ser realizada aps 72 a 96 horas, medindo-se com rgua milimetrada o maior dimetro transverso da endurao palpvel. O resultado registrado em milmetros classifica-se como:
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0 a 4 mm no-reator: no-infectado ou com hipersensibilidade reduzida; 5 a 9 mm reator fraco: infectado ou vacinado com BCG; 10 mm ou mais reator forte: infectado, doente ou no, ou vacinado recentemente com BCG (ltimos dois anos).
O teste tuberculnico est indicado como mtodo auxiliar no diagnstico de TB e, quando reator, isoladamente, indica apenas infeco (natural ou vacinal) e no suficiente para o diagnstico. O PPD se torna positivo aps 2 a 12 semanas da infeco. Nas histrias de contato recente (inferior a 12 semanas), ele deve ser repetido se o resultado inicial foi negativo. A imunidade adquirida TB caracteriza-se pela presena de linfcitos T que produzem vrias linfocinas com ao bacteriosttica. Uma dessas linfocinas o fator inibidor da migrao de macrfagos que est associado ao PPD, ou seja, hipersensibilidade tuberculnica. A imunidade e a hipersensibilidade geralmente cursam juntas, mas podem ocorrer independentemente. Por isso, o PPD pode ser no-reator em aproximadamente 10% dos indivduos infectados e imunocompetentes. O grau de reao ao PPD aps a vacinao com BCG no proporcional ao grau de proteo, podendo ser negativo em vacinados com imunidade. O teste continua positivo mesmo aps o tratamento dos doentes. 140
Desnutrio, imunodepresso, convalescena de viroses e neoplasias podem resultar em reduo da hipersensibilidade tuberclinica (PPD no-reator), mesmo na presena de infeco. Na interpretao do PPD, h que se considerar a prevalncia de TB, histria de vacinao prvia e histria de contato. A diferenciao entre um teste positivo devido infeco, doena ou vacina difcil. O grau de reao aps a vacina depende de:
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Idade na poca da vacina; Qualidade do BCG; Nmero de doses; Estado nutricional e imunitrio; Intervalo de tempo entre a BCG e o PPD (> 2 anos com 1 dose; pouco provvel PPD > 10 mm).
3.6.4 O tratamento
As crianas, apesar de no constiturem uma fonte de transmisso, tm maior risco de complicao, de ocorrncia de formas graves e morte, sendo o tratamento de fundamental importncia. Se os princpios da quimioterapia so adequadamente seguidos, a cura possvel em aproximadamente 100% dos casos. A conduta deve ser tomada de acordo com a classificao do quadro de diagnstico (ver Quadro 55):
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PROVVEL: TB MUITO PROVVEL tratar; POSSVEL: TB POSSVEL tratar ou acompanhar rigorosamente (mensalmente); considerar, na deciso, a idade e as condies socioeconmicas; PROVVEL: TB POUCO PROVVEL acompanhar periodicamente (2/2 ou 3/3 meses).
Quadro 56 - Esquema teraputico bsico

FASES DO TRATAMENTO 1a fase 2 meses 2a fase 4 meses DROGA RIFAMPICINA ISONIAZIDA PIRAZINAMIDA RIFAMPICINA ISONIAZIDA AT 20 KG 10 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia 35 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia 20 a 35 KG 300 mg/dia 200 mg/dia 1.000 mg/dia 300 mg/dia 200 mg/dia 35 a 45 KG 450 mg/dia 300 mg/dia 1.500 mg/dia 450 mg/dia 300 mg/dia > 45 KG 600 mg /dia 400 mg/dia 2.000 mg/dia 600 mg/dia 400 mg/dia
Quadro 57 - Apresentao das medicaes

RIFAMPICINA ISONIAZIDA PIRAZINAMIDA ETAMBUTOL Comprimido Rifampicina 200 mg + Isoniazida 300 mg; Soluo oral 100 mg/5 ml; Gotas peditricas 150 mg/ml Comprimido Rifampicina 200 mg + Isoniazida 300 mg; Soluo oral 50 mg/5 ml Comprimido 500 mg Comprimido 400 mg
141 141
As medicaes so tomadas conjuntamente, em dose nica diria, em jejum. A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento no apresenta efeitos colaterais relevantes. Existem recomendaes especficas para a conduta a ser tomada dependendo do efeito colateral apresentado (Quadro 58). O etambutol deve ser acrescentado nas duas fases, na dose de 25 mg/kg/dia (mximo de 1.200 mg/dia), nos casos de recidiva aps cura ou retorno aps abandono do esquema bsico.
Acompanhamento do tratamento
Antes de se iniciar a terapia farmacolgica, necessrio conversar com o responsvel pela criana sobre o tratamento, sua importncia, durao, efeitos colaterais possveis e riscos do abandono. A no-adeso e o abandono so os principais problemas durante o tratamento e devem ser evitados com atividades de educao para a sade. Em alguns casos, recomenda-se o tratamento supervisionado que consiste na superviso da ingesto da medicao na UBS ou na residncia por um profissional de sade, durante 3 vezes por semana nos primeiros 2 meses, e na observao semanal at o final do tratamento.
Quadro 58 - Drogas e principais efeitos colaterais

EFEITO Nuseas, vmitos, epigastralgia e dor abdominal
EFEITOS MENORES
DROGA R, H, Z H, Z H, Etambutol H R H, R Z, Etambutol R, H R H H, Etambutol Todas as drogas R, H R Z Estreptomicina
CONDUTA Reformular o horrio de administrao, medicar aps refeies e avaliar funo heptica. Medicar com AAS. Medicar com piridoxina (vitamina B6). Orientar. Orientar. Medicar com antihistamnico. Orientao diettica. Orientar. Suspender o tratamento; reintroduzir o tratamento droga a droga aps resoluo; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes. Substituir por estreptomicina + etambutol. Substituir. Suspender o tratamento at resoluo. Encaminhar para unidade de referncia. Suspender o tratamento. Encaminhar para unidade de referncia. Suspender o tratamento. Encaminhar para unidade de referncia. Suspender o tratamento. Encaminhar para unidade de referncia. Suspender o tratamento. Encaminhar para unidade de referncia.
Artralgia ou artrite Neuropatia perifrica (queimao de extremidades) Cefalia e mudana de comportamento (euforia, insnia, ansiedade e sonolncia) Suor e urina cor de laranja Prurido cutneo Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Febre Exantemas Psicose, crise convulsiva, encefalopatia, coma
EFEITOS MAIORES
Neurite ptica Hepatotoxicidade Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite Nefrite intersticial Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal Hipoacusia, nistagmo, vertigem
R = rifampicina; H = isoniazida; Z = pirazinamida
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Indicaes de transferncia para unidade de referncia ou internao

Indicaes de transferncia: Diagnstico em menores de dois anos; Tuberculose em imunodeprimidos; Formas extrapulmonares, exceto ganglionar; Resistncia ao esquema bsico de tratamento; Obs: no atrasar incio do tratamento por dificuldades na transferncia. Indicaes de internao: Meningoencefalite tuberculosa; Efeitos adversos graves (toxicidade heptica, neurolgica, hematolgica ou renal); Intolerncia incontrolvel s medicaes; Complicaes graves; Indicaes cirrgicas; Condies gerais que no permitam tratamento ambulatorial; Situaes sociais com alta probabilidade de abandono, como ausncia de residncia fixa.
3.6.5 A preveno
As aes de preveno da disseminao da tuberculose compreendem:
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Melhoria das condies de vida da populao; Tratamento dos casos bacilferos: a atividade prioritria dos profissionais da UBS no controle da tuberculose, uma vez que permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco; Vacinao com BCG:
eficaz principalmente na preveno das formas graves da doena (eficcia geral: 16 a 88%, contra formas graves: 82 a 100%); indicada para todas as crianas com menos de seis anos no Brasil; Em casos de ausncia de cicatriz vacinal aos seis meses, recomendado revacinar; Uma segunda dose recomendada de rotina aos 10 anos; No necessrio realizar PPD antes da revacinao; No h necessidade de revacinao caso a primeira dose tenha sido feita com seis anos ou mais; Deve ser adiada em recm-nascidos com menos de 2 kg; contra-indicada em imunodeprimidos, inclusive em doentes com Aids; Recm-nascidos filhos de me HIV positivo devem receber a primeira dose.
Quimioprofilaxia
Est indicada em algumas situaes para evitar que o indivduo infectado no adoea (Quadro 59). So pr-requisitos bsicos para a profilaxia, em todas as situaes, que a pessoa:
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Tenha sido exposta ao bacilo (epidemiologia e/ou PPD positivos); 143 143
No esteja doente (sinais e sintomas ausentes e radiografia de trax normal).
A quimioprofilaxia feita com isoniazida na dose de 10 mg/kg/dia, dose mxima de 300 mg/Kg/dia, durante 6 meses.
Quadro 59 - Indicaes de quimioprofilaxia

SITUAO
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OBSERVAES Dar isoniazida por 3 meses e fazer PPD. Se reator, continuar isoniazida at completar 6 meses. Se no-reator, vacinar com BCG. Se contato recente e PPD no reator, repetir e reavaliar aps 40 a 60 dias. PPD que aumenta em 10 mm ou mais num intervalo inferior a 12 meses. Situaes de alto risco em criana: desnutrido grave, diabetes insulino dependente, nefropatias, sarcoidose, neoplasias, uso prolongado em doses imunosupressoras de corticide, quimioterapia. Independente da idade e estado vacinal. Independente do PPD e estado vacinal, aps excluir doena.
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Recm-nascido co-habitante de bacilfero. Crianas menores de 15 anos com contato prolongado com bacilfero: SEM BCG + PPD reator 10 mm; COM BCG + PPD reator 15 mm.
Indivduo com viragem tuberculnica recente. Reator forte ao PPD quando existirem situaes de alto risco. Populao indgena com contato com bacilfero com PPD reator forte. Imunodeprimidos com contato intradomiciliar com bacilfero. HIV positivo, nos casos de: comunicante de bacilfero, independente do PPD;
PPD reator ( 5mm) atual ou pregresso sem quimio-
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Encaminhar para unidade de referncia. Sempre importante excluir doena.
profilaxia prvia;
portador de leses radiolgicas cicatriciais; CD4 < 350 ou linfcitos < 1000, no reator ao PPD.
A seguir, apresentamos um fluxograma sobre a conduta diante de crianas previamente hgidas que tiveram contato prolongado com um doente bacilfero (Fluxograma 17).
A notificao
Todos os casos de tuberculose so de notificao compulsria, existindo impresso prprio nas UBS (SINAM).
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Fluxograma 17 - Abordagem da criana com tuberculose
Indivduo previamente hgido menor de 15 anos com histria de contato prolongado com adulto bacilfero
Histria clnica; Exame fsico; RX de trax; PPD
Assintomtico + RX normal
Sinais e/ou sintomas compatveis e/ou RX de trax sugestivo
Realizar PPD
Caso suspeito
PPD no-reator ou reator fraco (<10 mm)
PPD entre 10 e 15 mm
PPP 15 mm
Observao clnica; repetir PPD aps 40 - 60 dias se contato recente
Quimioprofilaxia, independente do BCG
Verificar BCG
Sem BCG ou BCG h mais de 2 anos
BCG h menos de 2 anos
Considerar profilaxia em menores de 2 anos pelo maior risco de formas graves. Nos maiores de 2 anos, manter observao clnica.
Ver Quadro 55 sobre diagnstico e avaliar tratamento
Quimioprofilaxia
145 145
3.7 A TRIAGEM NEONATAL POSITIVA

A Triagem Neonatal, tambm conhecida como Teste do Pezinho uma estratgia para o Pezinho, diagnstico precoce de algumas doenas congnitas que so quase sempre imperceptveis ao exame mdico no perodo neonatal, mas que evoluem desfavoravelmente, levando ao aparecimento de seqelas como, por exemplo, a deficincia mental. O diagnstico precoce possibilita intervenes tambm precoces que previnem seqelas e complicaes, reduzindo a morbimortalidade e permitindo que as crianas tenham uma melhor qualidade de vida. Toda criana nascida em territrio nacional tem direito ao Teste do Pezinho. O Programa Nacional de Triagem Neonatal prev o diagnstico de quatro doenas: hipotiroidismo congnito, fenilcetonria, doena falciforme e fibrose cstica. Em Minas Gerais, o programa j est implantado para a triagem das quatro doenas (Fase III de Implantao) e recebe o nome de Programa Estadual de Triagem Neonatal (PETN-MG).
3.7.1 A triagem neonatal

As gestantes devem ser orientadas, ao final da gestao, sobre a importncia do Teste do Pezinho e a poca do procedimento. A coleta de sangue para o teste realizada na UBS, pelo auxiliar de enfermagem, fazendo parte das Aes do 5 dia. O momento para a coleta nunca deve ser inferior a 48 horas de alimentao protica (amamentao) e nunca superior a 30 dias, sendo o ideal entre o 3 e o 7 dia de vida. A coleta feita por puno no calcanhar da criana, e o sangue dever ser pingado no carto de papel-filtro, previamente identificado nas circunferncias destinadas a esse fim. A amostra colhida encaminhada ao Ncleo de Pesquisa e Apoio Diagnstico (NUPAD), onde os exames so processados. O resultado dos exames enviado pelo Setor de Controle do Tratamento do PETN-MG s UBS, com encaminhamentos especficos para cada necessidade: resultado normal, necessidade de nova amostra, pedido de teste do suor ou encaminhamento mdico (Fluxograma 18). Todas as crianas que apresentam alteraes no teste do pezinho so automaticamente encaminhadas para os servios de referncia para cada doena, onde so acompanhadas (Fluxograma 18). Simultaneamente, a criana acompanhada pela equipe de sade da UBS, sendo o atendimento aos eventos agudos de responsabilidade das UBS e dos servios de prontoatendimento.
3.7.2 A doena falciforme

A doena falciforme resultante de uma alterao gentica, caracterizada pela presena de um tipo anormal de hemoglobina chamada hemoglobina S (HbS). A HbS faz com que as hemcias adquiram a forma de foice em ambiente de baixa oxigenao, dificultando sua circulao e provocando obstruo vascular. Como conseqncia, os pacientes apresentam isquemia, necrose, dor, disfuno e danos irreversveis a tecidos e rgos.
A criana portadora de trao falciforme

O portador de trao falciforme o indivduo que apresenta a hemoglobina AS (HbAS). Ele no doente, no tem anemia e ter uma vida normal. Para cada 1.000 crianas triadas, espera-se encontrar 1 caso de doena e 30 casos de portadores. 146
Os portadores de trao falciforme no necessitam de cuidados especiais, exceto para aconselhamento gentico dos pais e, no futuro, para a criana, j que ela tem chance de gerar filhos com a doena, caso o parceiro tenha hemoglobina S, seja portador ou doente. Portanto, para os portadores de trao falciforme, importante esclarecer que:
l
O trao no doena, e no h necessidade de qualquer tratamento ou encaminhamento; O trao no se transforma em doena falciforme; A sua condio no interfere em seus limites, no o impede de exercer suas atividades normais: trabalhar, praticar esportes, fazer sexo, ter filhos etc.; H possibilidade de gerar filhos com a doena, caso o parceiro seja portador ou doente.
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Acompanhamento da criana com doena falciforme

A criana com diagnstico de doena falciforme, aps uma primeira abordagem pela equipe de sade da famlia, ser encaminhada para consulta em uma das unidades da Fundao Hemominas e ser acompanhada com a co-participao dos profissionais da UBS. No acompanhamento na UBS, as consultas devero ser mensais para crianas at 1 ano de vida e de trs em trs meses at 5 anos. O Quadro 60 apresenta o que deve ser observado em todos os atendimentos da criana com doena falciforme.
Quadro 60 - Pontos importantes no atendimento da criana com doena falciforma

l l l l l l l l l
Coletar a histria relativa sintomatologia clnica, internaes e transfuses sangneas; Monitorizar o uso profiltico de antibitico (Quadro 61); Monitorizar o uso profiltico de cido flico (Quadro 61); Monitorizar a vacinao, incluindo as vacinas especiais (Quadro 62); Monitorizar o crescimento, o desenvolvimento e o estado nutricional; Observar a ocorrncia de palidez e ictercia; Anotar as dimenses do fgado e do bao e presena de sopro cardaco; Monitorizar o valor da hemoglobina, leuccitos e reticulcitos (o pedido deve ser entregue na consulta anterior); Esclarecer famlia sobre o diagnstico, enfatizando-se a necessidade de assistncia mdica imediata em casos de sinais de perigo (Quadro 63); Ensinar os pais a palpar o bao da criana; Enfatizar para os pais a necessidade de manter o acompanhamento no Hemocentro; Enfatizar para os pais a necessidade do uso do Carto de Identificao (fornecido pelo Hemocentro) para que a criana seja prontamente identificada nos Servios de Emergncia Mdica; Enfatizar a necessidade de manter a criana hidratada; Enfatizar a necessidade de se evitar permanecer com a criana em ambientes muito quentes ou demasiadamente frios; Aconselhar os pais sobre as possibilidades genticas de futura gravidez; Verificar se os pais compreenderam as informaes prestadas, se tm dvidas, se necessitam de outros esclarecimentos.
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147 147
O Quadro 61 orienta o uso profiltico de antibiticos e cido flico, obrigatrio na criana com doena falciforme.
Quadro 61 - Uso profiltico de antibitico e do cido flico

ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILTICA Deve ser iniciada a partir do diagnstico at os 5 anos de idade, utilizando-se:
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Penicilina Benzatina, via intramuscular, de 21 em 21 dias, nas dosagens:

Crianas at 10 kg: 300.000 U Crianas de 10 a 25 kg: 600.000 U Crianas > 25 kg: 1.200.000 U
ou
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Penicilina V (fenoximetilpenicilina), via oral, de 12 em 12 horas, nas dosagens:

Crianas at 3 anos: 125 mg Crianas acima de 3 anos: 250 mg
ou, nos alrgicos penicilina,

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Eritromicina, via oral, de 12 em 12 horas, na dosagem:

Qualquer idade: 20 mg/kg/dia
SUPLEMENTAO COM CIDO FLICO Dosagem de 1 mg/dia, via oral.
O Quadro 62 orienta a vacinao especial para as crianas com doena falciforme, alm daquelas preconizadas pelo Programa Nacional de Vacinao.
Quadro 62 - Vacinas especiais indicadas para criana com doena falciforme

VACINA PNEUMOCCICA CONJUGADA 7-VALENTE (PREVENAR)
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Esquema de vacinao para lactente:

1 dose: 2 meses 2 dose: 4 meses 3 dose: 6 meses 4 dose: entre 12 e 15 meses (deve ser administrada pelo menos 2 meses aps a 3 dose)
Intervalo entre as doses de 8 semanas
Esquema de vacinao para crianas maiores de 7 meses de idade, no vacinadas anteriormente:

7 a 11 meses: 3 doses (duas doses com intervalo mnimo de 4 semanas; 3 dose aps 12 meses de idade
e pelo menos 2 meses aps a 2 dose)

12 a 23 meses: 2 doses com intervalo de 2 meses (intervalo mnimo de 6 a 8 meses no segundo ano de
vida)
Acima de 24 meses: uma dose de Prevenar, seguida de uma dose de PNEUMO-23 aps 2 meses de
intervalo VACINA MENINGOCCICA CONJUNGADA DO GRUPO C

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Menores de 12 meses de idade: 3 doses a partir de 2 meses de idade, com intervalo de 4 a 8 semanas entre as doses Maiores de 12 meses: dose nica
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Quadro 63 - Sinais de perigo na criana com doena falciforme

Aumento sbito da palidez; Ictercia; Distenso abdominal; Aumento do bao; Aumento do fgado; Hematria; Priapismo; Dores; Dificuldade para respirar; Tosse; Freqncia respiratria > 50 ipm at 1 ano e > 40 de 1 a 5 anos, contada em 1 minuto e com a criana tranqila; Tiragem subcostal e/ou estridor; Febre; Alteraes neurolgicas (convulses, letargia ou inconscincia, fraqueza muscular etc.); Impossibilidade de beber ou mamar; Vmitos; Sinais de desidratao, como sinal da prega e olhos fundos.
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Atendimento da criana com crises dolorosas

As crises dolorosas so as complicaes mais freqentes da doena falciforme. Esto associadas ao dano tissular isqumico, secundrio obstruo do fluxo sangneo pelas hemcias falcizadas. A reduo do fluxo sangneo causa hipxia regional e acidose, que podem exacerbar o processo e a falcizao. Essas crises de dor duram normalmente de 4 a 6 dias, podendo, s vezes, persistir por semanas. Hipxia, infeco, febre, acidose, desidratao e exposio ao frio podem precipitar as crises lgicas. Na maioria das crianas, a primeira manifestao a dor e o edema nas articulaes dos dedos e artelhos (sndrome mo-p). Pode tambm ocorrer dor em outras localizaes como membros, abdmen, coluna vertebral. O tratamento consiste em:
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Eliminao de fatores precipitantes; Repouso; Analgsicos; Hidratao.
As crianas com crises leves podero ser tratadas no ambulatrio com a utilizao de analgsicos e aumento da ingesto de lquidos. As crianas com crise moderada e grave e aquelas que apresentam algum dos seguintes sinais devero ser encaminhadas para internao:
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Febre acima de 38C; Desidratao; Acentuao da palidez; Vmitos recorrentes; Aumento de volume articular; 149 149
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Dor abdominal; Sinais e sintomas neurolgicos; Dor refratria aos analgsicos comuns.
Atendimento da criana com infeces

As infeces bacterianas so a maior causa de morbidade e mortalidade em pacientes com sndromes falciformes. Os episdios infecciosos ocorrem mais freqentemente nas crianas menores de 5 anos de idade, principalmente nos primeiros 2 anos de vida. Os patgenos mais freqentes so as bactrias encapsuladas, sendo o pneumococo responsvel por mais de 70% das infeces. Outros patgenos so o hemfilo, estafilococos, salmonela e outras bactrias gram-negativas. Os pacientes portadores de doena falciforme no parecem estar mais sujeitos s infeces virais do que a populao normal; entretanto, essas infeces podem adquirir caractersticas mais graves e peculiares, como aplasia medular e sndrome torcica aguda. O Quadro 64 mostra os principais pontos da abordagem da criana portadora de doena falciforme com febre e sem localizao do processo infeccioso.
Quadro 64 - Principais pontos da abordagem da criana febril sem localizao do processo infeccioso
1. Na anamnese investigar:
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Idade; Tipo de hemoglobinopatia; Vacinao bsica e especial; Uso profiltico de penicilina.
2. No exame fsico verificar:

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Sinais de anemia (acentuao da palidez); Ictercia; Visceromegalia; Reviso minuciosa dos sistemas (no se esquecer da otoscopia).
3. Solicitar os seguintes exames laboratoriais:

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Hemograma, leucograma e reticu lcitos; Hemoculturas; Radiografia de trax (PA e perfil) e seios da face (se necessrio); Urina rotina e cultura; Puno lombar em casos suspeitos de meningite, com ateno especial para menores de 1 ano; Outros exames, de acordo com a apresentao clnica.
4. A internao est indicada em:

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Casos graves e sem localizao do foco infeccioso; Crianas menores de 3 anos de idade, que apresentam maior risco de septicemia e evoluo mais grave; Suspeita de meningite; Presena de sinais de perigo (Quadro 63).
5. As crianas que no tm indicao para internao devem:

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Receber antibiticos aps coleta de material para exames, antitrmicos e hidratao oral freqente; Devem ser acompanhadas na UBS, com retorno a cada 24 horas para reavaliao at a melhora da febre e do estado geral.
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Atendimento da criana na crise de seqestrao esplnica

A crise de seqestrao esplnica aguda a segunda causa mais comum de morte em crianas abaixo de 5 anos de idade com a doena falciforme. A etiologia desconhecida, porm infeces virais parecem preceder a maioria dos episdios. Ocorrem aps os 5 meses e no so freqentes aps os 2 anos de idade. So manifestaes sugestivas de seqestrao esplnica:
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Aumento abrupto do bao; Reduo da hemoglobina; Aumento de reticulcitos; Sinais de choque hipovolmico.
Diante da suspeita de seqestrao esplnica, encaminhar imediatamente a criana ao servio de urgncia mais prximo.
Atendimento da criana na crise aplsica

A aplasia eritroctica uma complicao grave, cuja principal causa a infeco pelo Parvovrus B19, que acomete principalmente crianas na faixa etria de 4 a 10 anos, sendo rara aps os 15 anos de idade. Outras infeces como pneumonia pneumoccica, septicemia e infeco urinria podem tambm levar hipoplasia medular. So manifestaes sugestivas de aplasia medular:
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Mal-estar; Dores musculares; Cefalia; Sinais de infeco do trato respiratrio superior; Reduo acentuada dos nveis basais de hemoglobina (reduo de 30% ou queda de 2 a 3 g/dl de Hb ou mais) e do nmero de reticulcitos; Palidez intensa; Fraqueza; Falncia cardaca.
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Diante da suspeita de aplasia, encaminhar imediatamente a criana ao servio de urgncia mais prximo.
Atendimento da criana com sndrome torcica aguda

Denomina-se sndrome torcica aguda o acometimento pulmonar de etiologia multifatorial, estando envolvidos agentes infecciosos bacterianos e virais, associados a fenmenos de vasocluso pulmonar, trombose e trombo-embolismo. So manifestaes sugestivas da sndrome torcica aguda:
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Tosse; Febre; Taquidispnia; Prostrao; Dor torcica; 151 151
Alteraes radiolgicas que consistem em infiltrados ou condensaes, unilobares ou multilobares, com localizao preferencial nos lobos superior e mdio nas crianas.
Diante da suspeita de sndrome torcica aguda, encaminhar imediatamente a criana ao servio de urgncia mais prximo.
Acidente vascular cerebral

O acidente vascular cerebral (AVC) uma das mais graves complicaes da doena falciforme. As crianas so mais afetadas, e o tipo mais comum nessa faixa etria o infarto cerebral. As manifestaes tm incio abrupto e so principalmente a hemiparesia, afasia, dficits sensoriais e alteraes da conscincia. Diante de quadro sugestivo de AVC, encaminhar imediatamente a criana ao servio de urgncia mais prximo.
Priapismo
a ereo persistente e dolorosa do pnis que decorre do acmulo de sangue nos corpos cavernosos, com obstruo do fluxo venoso. Pode ocorrer em todas as faixas etrias, mas mais comum em maiores de 10 anos. Os casos de priapismo devem ser encaminhados imediatamente ao servio de urgncia mais prximo.
Indicaes de transfuso
As transfuses devem ser realizadas com indicaes criteriosas, devendo ser reduzidas ao mnimo necessrio. As principais indicaes so:
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Queda da hemoglobina de pelo menos 2 g/dl do valor basal da criana; Crise aplsica; Seqestrao esplnica e/ou heptica; Sndrome torcica aguda; Hipxia crnica com PO2 < 60 mmHg; Cansao e dispnia com Hb < 7g/dl ou Ht < 20%; Falncia cardaca.
As crianas que se encontram nessas condies que indicam transfuso devem ser encaminhadas imediatamente ao servio de urgncia mais prximo.
3.7.3 A fenilcetonria
A fenilcetonria uma doena em que a criana no consegue metabolizar adequadamente a fenilalanina, que passa a se acumular no organismo (assim como seus metablitos), trazendo conseqncias muito graves, especialmente no desenvolvimento mental. transmitida geneticamente, com um padro autossmico recessivo, e considerada um erro inato do metabolismo. Ocorre, em Minas Gerais, em um a cada 16 mil recm-nascidos. Os sintomas e sinais de deficincia mental surgem por volta do quarto ao sexto ms de vida, quando j estaro com leses graves no sistema nervoso central. Sem o tratamento adequado, evoluiro com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. 152
A interpretao dos valores de fenilalanina srica :

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At 240 micromol/L: exame normal. Entre 240 e 600 micromol/L: exame alterado.

Dever ser solicitada nova amostra pelo NUPAD. Se nova amostra menor que 240 micromol/L: exame normal. Se nova amostra maior que 240 micromol/L: provvel doena; a criana dever ser encaminhada para consulta mdica.
Maior que 600 micromol/L: provvel doena; criana encaminhada para consulta mdica.
O fluxo para diagnstico e acompanhamento da criana com fenilcetonria est representado no Fluxograma 18. O tratamento feito atravs de dieta pobre em fenilalanina, por toda a vida, mas com contedo protico, calrico e energtico normal. , portanto, necessrio o acompanhamento por nutricionistas no Ambulatrio de Fenilcetonria (Hospital das Clnicas da UFMG). O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana com fenilcetonria, incluindo o esquema vacinal, deve ser feito pela UBS, dentro do calendrio usual. So pontos importantes no atendimento da criana com fenilcetonria na UBS:
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reforar a importncia do acompanhamento da criana no Ambulatrio de Fenilcetonria; procurar conhecer as orientaes dietticas para o paciente fenilcetonrico e consider-las nas consultas de puericultura; reforar a contra-indicao dos alimentos e medicamentos que contenham aspartame. Outros medicamentos ou vacinas no so contra-indicados especificamente; fazer relatrio das intercorrncias atendidas na UBS para o especialista do Ambulatrio de Fenilcetonria.
3.7.4 A fibrose cstica

A fibrose cstica uma doena funcional das glndulas excrinas que acomete principalmente o pncreas, pulmes, intestinos, fgado, glndulas sudorparas e sistema reprodutivo. As manifestaes clnicas so, portanto, variadas. A forma clssica caracteriza-se por diarria crnica, com evacuaes de fezes volumosas de cor amarelo-palha, brilhantes, gordurosas e ftidas. O acometimento pulmonar est presente em mais de 90% dos pacientes. As crianas com a fibrose cstica evoluem com doena pulmonar crnica e desnutrio; o suor mais salgado. No perodo neonatal, pode haver obstruo intestinal por leo meconial. A alterao fisiolgica da doena um defeito nos canais de cloro, levando desidratao e aumento da viscosidade das secrees brnquicas, pancreticas, intestinais e do sistema reprodutivo e a um bloqueio da reabsoro do cloro nas glndulas sudorparas, tornando o suor hipertnico. uma doena hereditria de carter autossmico recessivo, sendo mais freqente na populao de cor branca. Para o diagnstico de fibrose cstica na triagem neonatal, dosada a Tripsina Imunorreativa (IRT). A interpretao de resultados : 153 153
Dosagem de IRT 1 amostra:

menor que 70 ng/ml: exame normal; maior ou igual a 70 ng/ml: solicitada nova amostra (deve ser coletada nos primeiros 30 dias de vida do RN). se persistir alterao ou se coletada com mais de 30 dias de vida: convocao para o teste do suor. Entre 40 e 60 mEq/l: duvidoso; consulta mdica no ambulatrio de referncia para Fibrose Cstica; Acima de 60 mEq/l: diagnstico confirmado; acompanhamento por especialistas no ambulatrio de referncia para Fibrose Cstica.
2 amostra:
Teste do suor dosagem de cloretos no suor, coletado em duas ocasies, no mesmo dia:
No tratamento, so utilizadas enzimas pancreticas. Essas enzimas associadas a suple, mentos vitamnicos e nutricionais, alm de dieta adequada orientada por equipe especializada, podem ter sucesso na preveno da insuficincia pancretica, desnutrio, hipovitaminose e baixa estatura. Entretanto, a sobrevida e qualidade de vida das crianas com fibrose cstica so determinadas pela interveno nas manifestaes pulmonares. As manifestaes do crculo vicioso infeco inflamao crnica bronquiectasias hipoxemia hipertenso arterial pulmonar infeco podem ser minimizadas pelo manejo adequado da patologia, a ser realizado em centros de referncia. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criana com fibrose cstica, incluindo o esquema vacinal, deve ser feito pela equipe de sade na UBS dentro do calendrio usual. Na UBS, so pontos importantes no atendimento da criana com fibrose cstica:
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Acompanhar rigorosamente o estado nutricional; Verificar a adeso ao uso da medicao prescrita pelo especialista do Ambulatrio de Referncia para Fibrose Cstica; Reforar a importncia do acompanhamento no ambulatrio de referncia; Encaminhar a criana com sinais sugestivos de infeco pulmonar para propedutica e tratamento.
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H necessidade de um sistema de referncia regionalizado para um melhor acompanhamento e monitorizao das eventuais complicaes. Atualmente os centros de referncia para todo o Estado de Minas Gerais so o Ambulatrio de Fibrose Cstica do Grupo de Pneumologia do Hospital das Clnicas da UFMG e o Centro Geral de Pediatria da Fhemig (CGP), ambos em Belo Horizonte. O fluxo para diagnstico e acompanhamento da criana com fibrose cstica est representado no Fluxograma 18.
3.7.5 O hipotireoidismo congnito

O hipotireoidismo congnito uma doena grave que, sem tratamento precoce, evolui com manifestaes importantes como retardo mental e baixa estatura, entre outras. A forma 154
primria ocorre aproximadamente em 1:4.000 nascidos vivos, chegando a 1:2.500 em regies pobres em iodo e onde no se faz uso de sal de cozinha enriquecido com aquele elemento. O diagnstico e o tratamento precoces interferem definitivamente na evoluo da doena, restituindo aos pacientes a possibilidade de crescer e desenvolver dentro de parmetros normais. No Teste do Pezinho, o diagnstico do hipotireoidismo congnito feito a partir da dosagem de TSH. Valores de TSH acima de 10 mUI/L so considerados aumentados e sugerem uma baixa resposta da tireide ao estmulo hipofisrio. Nesse caso, o exame deve ser repetido com a determinao dos valores de TSH e T4. No ambulatrio de referncia, aps confirmao do diagnstico com outros exames, ser iniciado o tratamento com hormnio tireoidiano. A criana ser acompanhada pelo especialista e simultaneamente pela equipe de sade. Na UBS, especial ateno deve ser dada aos sinais e sintomas de hipotireoidismo ou hipertireoidismo que podem resultar da hipodosagem ou hiperdosagem de hormnio tireoidiano. O Quadro 65 mostra os principais sinais e sintomas de hipo e hipertireoidismo.
Quadro 65 - Principais sinais de hipo e hipertireoidismo

HIPOTIREOIDISMO
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HIPERTIREOIDISMO
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Diminuio da atividade; Sonolncia; Dificuldade para mamar; Pele seca, spera e fria; Palidez; Constipao intestinal; Diminuio da inclinao da curva de altura ou crescimento insuficiente. Agitao; Insnia; Sudorese; Taquicardia; Emagrecimento; Diarria.
Os pontos importantes do acompanhamento na UBS so indicados no Quadro 66.
Quadro 66 - Pontos importantes do acompanhamento da criana com hipotireoidismo congnito

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Coletar a histria, pesquisando cuidadosamente sinais e sintomas de hipotireoidismo ou hipertireoidismo que podem ser decorrentes do uso inadequado da medicao (hormnio tireoidiano); Monitorizar o crescimento e o desenvolvimento; Informar famlia sobre a evoluo da estatura, peso e aquisio de novas habilidades pela criana, enfatizando a importncia do tratamento nessa evoluo; Verificar e anotar a freqncia cardaca; Verificar a adeso ao tratamento com hormnio tireoidiano; Esclarecer famlia sobre o diagnstico, enfatizando-se a importncia do tratamento e do acompanhamento pelo especialista; Encaminhar para atendimento com o especialista responsvel quando for detectado sinal de hipotireoidismo ou hipertireoidismo.
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Fluxograma 18 - Triagem neonatal
Criana no 5 dia de vida coleta do sangue para a triagem neonatal
Envio do resultado da amostra ao Setor de Controle do Tratamento do PETN-MG Resultado positivo
Contato com tcnico do municpio; localizao da criana
Coleta de nova amostra e envio para o NUPAD
Confirmao do resultado: Hipotireoidismo, Doena Falciforme ou Fenilcetonria
Resultado positivo: Fibrose Cstica
Encaminhamento da criana, pelo municpio, ao PETN-MG
Pedido Teste do Suor
Resultado negativo
Encaminhamento da criana, pelo municpio, ao PETN-MG
Resultado positivo
Envio do resultado UBS do municpio
Acolhimento da famlia pelo PETN e encaminhamento para Ambulatrios de Referncia de: Hipotireoidismo Congnito do Hospital das clnicas/UFMG; Fenilcetonria do Hospital das Clnicas/UFMG; Doena Falciforme da Fundao Hemominas da FHEMIG; Fibrose Cstica do Hospital das Clnicas/UFMG e Centro Geral de pediatria CGP FHEMIG.
Entrega do resultado para a famlia e arquivamento na listagem geral
Fluxo no servio de referncia em Triagem Neonatal (NUPAD)
Fluxo no Municpio
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3.8 AS DOENAS DE TRANSMISSO VERTICAL

3.8.1 A infeco pelo HIV
No Brasil, como em todo o mundo, a transmisso vertical a principal responsvel pelos casos de infeco pelo HIV (Human Immunodeficiency Virus)na faixa peditrica. Embora as vantagens para o recm-nascido (RN) do diagnstico intra-tero da infeco pelo HIV sejam de conhecimento pblico, ainda grande o nmero de mulheres que no se submetem ao teste durante a gravidez. Em 2002, a notificao de gestantes soropositivas em Minas Gerais foi de pouco mais de 10% do esperado pelos clculos nacionais, o que pode trazer srias conseqncias para o prognstico dos RNs. A taxa de transmisso vertical do HIV sem qualquer interveno est em torno de 25%. No entanto, estudos recentes demonstraram que o uso da zidovudina (AZT) durante a gravidez, trabalho de parto, parto e no RN diminui a taxa de transmisso vertical a cerca de 1%, desde que a criana nunca tenha sido amamentada. A equipe de sade deve, portanto, empenhar-se em garantir um pr-natal de qualidade, com acesso aos testes laboratoriais para o diagnstico da infeco pelo HIV e aos esquemas teraputicos indicados, sabendo que isso pode ser decisivo para a sobrevida do RN.
O atendimento
Com relao gestante (ver protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio), a equipe do PSF deve se responsabilizar por:
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Orientar a gestante sobre o uso de preservativo durante e aps a gravidez para prevenir a infeco pelo HIV; Garantir que toda gestante realize o pr-natal e faa os testes anti-HIV na primeira consulta; Repetir o exame em torno da 34 36 semanas de gestao (mesmo apresentando um teste anterior negativo) nas mulheres em situao de maior vulnerabilidade, ou seja, que apresentem alguma doena sexualmente transmissvel (DST) durante a gestao, que sejam usurias ou parceiras de usurio de drogas; Encaminhar a gestante portadora de HIV ao servio de referncia em DST/Aids para que seja feita a profilaxia medicamentosa com AZT; Manter o acompanhamento dessas gestantes para apoi-las diante do problema, garantir a adeso ao tratamento e orientar medidas preventivas para outras DSTs; Assegurar que o parto acontea em maternidades que estejam preparadas para administrar o AZT me e ao RN, ou seja, que sejam cadastradas pelo Ministrio da Sade para receber os insumos (teste rpido, inibidor de lactao, frmula infantil, drogas) e que tenham recursos humanos capacitados; Orientar a me infectada a no amamentar seu filho, como aliment-lo adequadamente e sobre as medidas para inibio da lactao que podero ser necessrias; Abordar a mulher com iseno de julgamentos; Evitar atitudes coercitivas (no impor decises); 157 157
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Utilizar linguagem simples e clara para garantir a compreenso das informaes; Garantir e informar a confidencialidade/sigilo das informaes compartilhadas.
A criana filha de me HIV+ dever ser abordada como as do Grupo II para situaes de risco (ver captulo As Diretrizes para o Atendimento), ou seja, necessitar ser acompanhada pelo servio de referncia em DST/Aids, pelo menos at que seja descartado definitivamente o diagnstico de infeco pelo HIV, com a co-participao dos profissionais da UBS. O acompanhamento pela equipe de sade da famlia dever seguir as mesmas orientaes para as demais crianas, com os seguintes objetivos especficos:
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Verificar as condutas e as prescries recebidas na maternidade; Verificar se esto assegurados o fornecimento da medicao anti-retroviral, da frmula lctea, e o acompanhamento em servio de referncia em DST/Aids; Reforar as orientaes sobre a contra-indicao do aleitamento materno e as medidas de inibio da lactao (ver protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, p. 45); Reforar as orientaes sobre a alimentao do RN; Monitorar a realizao de exames solicitados; Monitorar o uso de medicamentos especficos e a aplicao das vacinas especiais; Garantir a assistncia imediata em caso de intercorrncias. Promover aes de preveno da infeco pelo HIV na comunidade; Promover aes educativas e de apoio aos familiares; Acompanhar e investigar, se necessrio, o parceiro e outros filhos da me soropositiva para o HIV, com ou sem sintomas compatveis com imunodeficincia; Fazer a notificao dos casos vigilncia epidemiolgica. Todo caso novo de criana exposta ao HIV ou criana HIV positivo por transmisso vertical deve ser notificado no primeiro atendimento, utilizando o formulrio do SINAN (Sistema Nacional de Agravos de Notificao), ainda que supostamente j tenha sido notificado pelo hospital ou maternidade ou mdico que acompanhou esse RN.
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Cabe ainda equipe:

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Acompanhamento da criana exposta ao HIV no primeiro ano de vida

Quimioprofilaxia: No existe evidncia de benefcio para o RN quando o AZT iniciado aps 48 horas de vida. Mes que receberam pelo menos 3 horas de AZT intravenoso (IV) durante o trabalho de parto e parto, at a ligadura do cordo umbilical: a criana dever receber o AZT soluo oral, preferencialmente at a 8 hora de vida, na dose de 2 mg/kg a cada 6 horas, durante 6 semanas (42 dias). Mes que no receberam AZT no trabalho de parto e parto ou no completaram infuso de 3 horas: a criana dever receber o AZT imediatamente aps o parto, preferencialmente nas 2 primeiras horas, como no esquema anterior. Crianas com menos de 34 semanas de gestao: a dose sugerida de 1,5 mg/kg, via oral (VO) ou IV, a cada 12 horas nas duas primeiras semanas e 2 mg/kg a cada 8 horas por mais 4 semanas. 158
Diagnstico da infeco: A investigao da transmisso do HIV durante a gravidez, parto ou amamentao (Fluxograma 19) ser de responsabilidade do servio de referncia em DST/Aids. No entanto, a equipe de sade dever conhecer o protocolo para apoiar e estimular a adeso da famlia. Considera-se infectada a criana que apresentar:
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Resultado positivo em duas amostras testadas, sendo uma aps o 4 ms de vida, por um dos seguintes mtodos: cultivo de vrus, quantificao de RNA viral plasmtico, deteco de DNA pr-viral. O teste de antigenemia p24 aps dissociao cida de imunocomplexos s poder ser utilizado como critrio diagnstico quando associado a um outro mtodo citado. Esses testes devero ser realizados aps 2 meses de vida; Aps os 18 meses de vida, 2 testes sorolgicos (anticorpos anti-HIV) de triagem com princpios diferentes e um teste confirmatrio positivos, conforme protocolo do Ministrio da Sade (www.aids.gov.br). Tiver resultado abaixo do limite de deteco para RNA ou DNA viral (carga viral), em duas amostras, sendo uma delas aps o 4 ms de vida; Tiver 18 meses ou mais de idade com um teste sorolgico negativo; For maior de 6 meses, assintomtica, no tiver sido amamentada e tiver duas sorologias negativas, realizadas com intervalo de 2 meses.
A criana provavelmente no estar infectada quando:

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Entre 18 e 24 meses de idade, essas crianas devero realizar testes para deteco de anticorpos anti-HIV para se estabelecer o diagnstico definitivo, conforme Portaria n 59/03/MS.
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O resultado negativo de 1 imunoensaio afasta a infeco pelo HIV; O acompanhamento clnico dever ser mantido at se obter esse resultado.
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Fluxograma 19 - Investigao da infeco pelo HIV em crianas nascidas de me HIV+, pelos testes de quantificao de RNA (carga viral)
Me HIV+
Criana entre 2 e 24 meses (1 teste)
Detectvel
Abaixo do limite de deteco
Repetir o teste imediatamente com nova amostra (2 teste)
Repetir o teste aps 2 meses (2 teste)
Detectvel
Repetir o teste aps 2 meses (3 teste)
Repetir o teste imediatamente com nova amostra (3 teste)
Detectvel
Detectvel
Criana INFECTADA
Criana provavelmente NO infectada
Criana INFECTADA
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A amamentao, em qualquer perodo, considerada uma nova exposio ao HIV, e a criana dever ser novamente testada, de acordo com o protocolo adequado para a idade.
Aspectos especiais do acompanhamento: As crianas infectadas podem apresentar dificuldade de ganho de peso desde os primeiros meses de vida. Nesse caso, importante o acompanhamento mais amide pela equipe de sade, oferecendo suporte nutricional e estabelecendo contato com o servio de referncia para discutir mudanas na abordagem teraputica. A frmula lctea dever ser fornecida pelo poder pblico por, pelo menos, 6 meses de vida. Devido suspenso do aleitamento materno, essas crianas devero receber suplementao de ferro, a partir do primeiro ms de vida, em dose profiltica (ver captulo A Criana com Anemia). A criana em uso do AZT dever realizar hemograma ao se iniciar o tratamento e depois com 6 e 12 semanas de vida. Pode ocorrer anemia, atingindo nveis de hemoglobina inferiores a 10 g/dl. um efeito colateral da droga, que no indica a suspenso do AZT e que geralmente se resolve aps o trmino da profilaxia. Caso persista na avaliao de 12 semanas e seja microctica e hipocrmica, considerar a necessidade de aumentar a dose de ferro para nvel teraputico. A pneumonia por Pneumocystis carinii a mais freqente infeco oportunista em crianas com AIDS (Sndrome da Imunodeficincia Adquirida), sendo a faixa de maior risco aquela compreendida entre 3 e 6 meses de idade. Pode se manifestar de maneira rpida e levar ao bito, o que justifica a instituio de profilaxia primria a partir de 6 semanas de vida com sulfametoxazol+trimetoprim (ver Quadro 68 para doses) em todos os filhos de mes HIV+. Aps o 4 ms de vida, a profilaxia da pneumocistose poder ser suspensa se o diagnstico da infeco pelo HIV tiver sido descartado. Caso contrrio, manter a profilaxia at a criana completar 1 ano de vida. Durante o acompanhamento, as crianas filhas de mes soropositivas para o HIV devero receber todas as vacinas do calendrio oficial (ver captulo A Vacinao), considerando as diferenas descritas no Quadro 67. As vacinas contra tuberculose e hepatite B devero ser administradas ainda na maternidade, devido ao maior risco de co-infeco por esses agentes entre os familiares da criana. As vacinas no-disponveis nas UBS sero aplicadas nos Centros de Imunobiolgicos Especiais (CRIE).
161 161
Quadro 67 - Consideraes sobre a vacinao de crianas filhas de mes HIV+

VACINA BCG ID
(1)
IDADE DE INCIO Ao nascer Ao nascer 2 meses 2 meses 2 meses 2 meses 6 meses

(3)
NMERO DE DOSES 1 dose 3 doses 2 doses 3 doses 3 doses 3 doses 2 doses
INTERVALOS
REFOROS
Hepatite B Poliovrus: preferir a vacina inativada (Salk) Difteria, Ttano e Coqueluche: Preferir DTaP trplice acelular Pneumococo Influenza Febre Amarela Sarampo, Caxumba e Rubola (trplice viral) (3) Varicela
(3) (2) (2)
30 e180 dias 2 meses 2 meses 2 meses 2 meses 30 dias anual 15 meses e 5 anos 15 meses e 5 anos 1 reforo aps completar um ano
Meningococo C
12 meses 12 meses 12 meses 12 meses 2 doses 2 doses 3 meses 6 a 12 meses
Hepatite A (1) Aplicar nas crianas assintomticas. (2) Recomenda-se a vacina conjugada.
(3) Avaliar situao imunolgica e clnica da criana e a situao epidemiolgica da doena.
Quadro 68 - Medicamentos utilizados no acompanhamento ambulatorial da criana filha de me HIV+

MEDICAMENTO Zidovudina (AZT) APRESENTAO 10 mg/ml POSOLOGIA 2 mg/kg/dia, VO, 6/6 horas DURAO Das primeiras 8 horas de vida at 42 dias de vida A partir da 6a semana de vida at 1 ano ou at que a infeco pelo HIV seja descartada De 1 a 24 meses de vida
Sulfametoxazol + trimetoprim
750 mg de sulfametoxazol/ Suspenso peditrica: m2/dia* 200 mg de sulfametoxazol 12/12 horas + 40 mg de trimetoprim 3x/semana (dias consecutivos por 5 ml ou alternados) 25 mg/ml 1 a 2 mg/kg/dia m2 = (peso (kg) x 4) +7 peso (kg) + 90
Sulfato ferroso
*Clculo da superfcie corporal:
3.8.2 A toxoplasmose congnita

A toxoplasmose a parasitose causada pelo Toxoplasma gondii e se apresenta nas formas adquirida e congnita. Na toxoplasmose adquirida, a infeco assintomtica (subclnica) ocorre em aproximadamente 70% dos casos, mas, em indivduos imunodeficientes, pode se manifestar como doena grave e rapidamente evolutiva. A infeco da gestante assume importncia especial, dado o risco de infeco e desenvolvimento de seqelas na criana forma congnita. 162
A infeco fetal pelo T. gondii pode provocar abortamento, retardo do crescimento intrauterino, morte fetal, prematuridade e a sndrome da toxoplasmose congnita - retardo mental, calcificaes cerebrais, microcefalia, hidrocefalia, retinocoroidite e hepatoesplenomegalia. Quanto mais precoce a idade gestacional em que a priminfeco acontece, mais grave ser o acometimento fetal. Entretanto, o risco de transmisso para o feto maior nas idades gestacionais mais avanadas. Como a infeco pelo T. gondii , na maioria das vezes, assintomtica, a identificao dos fetos em risco se faz pelo rastreamento sorolgico materno. Para os servios que disponibilizarem o rastreamento sorolgico na gravidez, imprescindvel a garantia da medicao para a gestante, bem como o encaminhamento para servios de referncia em que possam ser realizados a pesquisa da infeco fetal e o acompanhamento dos fetos infectados.
Diagnstico
Estima-se que, em Minas Gerais, para cada 1.000 nascidos vivos, uma criana apresente toxoplasmose congnita. Entre as infectadas, apenas 20 a 30% tm evidncia de doena ao nascimento. No recm-nascido, a apresentao clnica pode ser extremamente varivel, fazendo parte do diagnstico diferencial das infeces congnitas do grupo TORCHES (Toxoplasmose, Rubola, Citomegalovirose, Herpes simples, Sfilis). A criana pode nascer assintomtica, pode apresentar manifestaes nos primeiros meses de vida, ou, ainda, a doena pode ser detectada apenas quando as seqelas forem identificadas na infncia ou adolescncia. O reconhecimento da infeco subclnica difcil, e o estudo minucioso da gestante poder propiciar o diagnstico desses casos, que apresentam bom prognstico quando tratados precocemente e por tempo prolongado (um ano). Na forma clssica da doena congnita, podem ocorrer vrias manifestaes clnicas, isoladas ou associadas:
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Leso ocular (retinocoroidite); Hidrocefalia ou microcefalia; Retardo neuropsicomotor; Calcificaes intracranianas; Convulses; Febre ou hipotermia; Hepatoesplenomegalia; Ictercia; Anemia.
Quando a doena clinicamente reconhecvel ao nascimento, geralmente o quadro grave, estando presentes sinais de leso do sistema nervoso central (SNC). Mesmo quando tratados adequadamente, esses recm-nascidos raramente se recuperam sem seqelas. Quanto mais leves forem as alteraes, mais tardiamente se manifestaro, podendo ser detectadas no incio da vida escolar (dificuldade de aprendizagem escolar, retardo neuropsquico) ou mesmo na vida adulta (retinocoroidites). O diagnstico da toxoplasmose congnita baseia-se em dados clnicos e laboratoriais. O Quadro 69 ilustra as situaes clnicas possveis de serem encontradas e sua interpretao. O Fluxograma 20 apresenta a abordagem dos casos suspeitos de toxoplasmose congnita em relao a cada uma dessas situaes. 163 163
164
SITUAO 3 No No Sim Sim No SITUAO 4 SITUAO 7 SITUAO 5 SITUAO 6 SITUAO 8 No SITUAO 9 No Sim/ desconhecido Sim Sim Sim Desconhecido Desconhecido Sim/ desconhecido Sim Sim, com ttulo 4xo materno ou em ascenso Sim, com ttulo igual ou inferior ao materno Sim, com ttulo igual ou inferior ao materno Desconhecido Sim, com ttulo 4xo materno ou em ascenso No Sim No No No Desconhecido No No Diagnstico provvel Diagnstico possvel Diagnstico excludo
Quadro 69 - Principais situaes clnicas posveis no diagnstico da toxoplasmose congnita
ACHADOS CLINICO /LABORATORIAIS
SITUAO 1
SITUAO 2
Sinais/sintomas presentes (1)
Sim
Sim
Infeco materna na gestao
Sim/ desconhecido
Sim
IgG positiva
Sim
Sim, com ttulo 4xo materno ou em ascenso
IgM positiva (ou IgA) (aps 5o dia de vida)
Sim
No
Interpretao
Diagnstico confirmado
(1) Achados clnicos, calcificaes cranianas, retinocoroidite, hiperprotenorraquia ( 1 g/dl)
Fluxograma 20 - Aborgagem da criana com suspeita de toxoplasmose congnita

Casos suspeitos de infeco congnita: - mes com soroconverso na gestao atual; - RN com IgM positiva na triagem neonatal; - manifestaes clnicas sugestivas.
Encaminhar para servio de referncia para esclarecimento diagnstico.
Sorologia para toxoplasmose (IgG e IgM); Hemograma; RX de Crnio; Fundoscopia; Puno Lombar; outros, se necessrio.
Classificar conforme Quadro 69
Diagnstico confirmado
Diagnstico provvel
Diagnstico possvel
- Tratamento at completar 1 ano ou at excluir o diagnstico; - Avaliao clnica, oftalmolgica, neurolgica, auditiva peridicas; - Reviso sorolgica peridica at definio do diagnstico.
- Avaliao clnica, oftalmolgica, neurolgica, auditiva peridicas; - Reviso sorolgica peridica at definio do diagnstico.
- Tratamento at completar 1 ano; - Avaliao clnica, oftalmolgica, neurolgica, auditiva peridicas; - Reviso radiolgica e sorolgica com 1 ano de vida; - Acompanhamento com fisioterapia ocupacional e fonoaudiologia se necessrio; - Fundoscopia 6/6 meses at adolescncia.
SIM
Diagnstico confirmado?
Acompanhamento simultneo pela equipe de sade da famlia, com nfase em: - avaliao do crescimento, especialmente do permetro ceflico, e do desenvolvimento; - adeso ao tratamento medicamentoso; - efeitos colaterais das drogas; - freqncia s consultas especializadas; - adeso aos tratamentos especializados; - realizao da propedutica solicitada. NO
Diagnstico excludo.
Acompanhamento habitual pela equipe de sade da famlia.
165 165
O atendimento
A equipe de sade da famlia dever se responsabilizar por:
l
Garantir o acesso e a qualidade do pr-natal para todas as gestantes de sua rea de abrangncia; Orientar todas as gestantes para evitar o contato com felinos, a ingesto de carnes cruas e o manuseio de terra. Quando no for possvel afastar a gestante dessas situaes, orient-la a usar luvas de borracha; Investigar se a gestante tem histria de IgG positiva para toxoplasmose antes da concepo; nesse caso, o risco de acometimento fetal desprezvel, no sendo necessrio solicitar exames sorolgicos, exceto se a gestante for imunodeprimida; Solicitar a sorologia (IgG e IgM) para toxoplasmose para todas as gestantes sem informao prvia na primeira consulta do pr-natal; Identificar o perfil sorolgico para toxoplosmose da gestante e tomar as devidas providncias (ver protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, p. 38); Acompanhar laboratorialmente as gestantes susceptveis (IgG e IgM negativos); Iniciar o uso de espiramicina para a gestante, quando indicado; Encaminhar as gestantes com IgM positiva e/ou com ttulos de IgG em ascenso (infeco aguda ou recente) para servio de referncia para pesquisa de infeco fetal; Realizar hemograma mensalmente nas gestantes em tratamento para preveno da infeco fetal.
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Todos os esforos devero ser feitos no sentido de identificar e tratar precocemente as gestantes em situao de risco para infeco fetal pelo T. gondii. Assegurar o encaminhamento para o servio de referncia dos RNs ou lactentes jovens nas seguintes condies, considerados suspeitos de infeco congnita:
l
Aqueles cujas mes tenham relato de viragem sorolgica naquela gestao (triagem pr-natal), sintomticos ou no; Aqueles que apresentem triagem neonatal positiva para IgM, sintomticos ou no; Aqueles com manifestaes clnicas sugestivas de infeco pelo T. gondii, com ou sem informaes sobre sorologia materna no pr-natal.
l l
A confirmao diagnstica (Quadro 69) ser realizada no servio de referncia, que dever assumir a abordagem teraputica e propedutica dos casos. As crianas com infeco suspeita ou confirmada devero ser acompanhadas como aquelas do Grupo de Risco II (ver captulo As Diretrizes para o Atendimento), ou seja, pelo especialista do servio de referncia, com a co-participao da equipe de sade da UBS. No acompanhamento no primeiro ano de vida, dever ser realizado o atendimento de puericultura (ver captulo O Acompanhamento da Criana), com especial ateno para os seguintes aspectos:
l l l l l l
Crescimento do permetro ceflico; Desenvolvimento neuropsicomotor; Adeso ao tratamento medicamentoso (Quadro 70); Efeitos colaterais das drogas (Quadro 71); Freqncia s consultas especializadas (infectologia, oftalmologia, neurologia etc.); Adeso aos tratamentos especializados como a fisioterapia, terapia ocupacional e fonoaudiologia; Realizao da propedutica solicitada (sorologias, radiografias etc.).
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O Quadro 70 apresenta o esquema de tratamento da toxoplasmose congnita.
Quadro 70 - Tratamento da toxoplasmose congnita

FORMAS ESQUEMA DE TRATAMENTO Pirimetamina Toxoplasmose congnita clnica ou subclnica APRESENTAO POSOLOGIA 1 mg/kg/dia, via oral, uma vez ao dia, durante 6 meses, seguido da mesma dosagem trs vezes por semana at 1 ano. 100 mg/kg/dia em duas doses por um ano. 5 - 10 mg, 3 vezes/semana. 1 mg/kg/dia, via oral, uma vez ao dia, durante 6 meses, seguido da mesma dosagem trs vezes por semana at 1 ano. 100 mg/kg/dia, em duas doses, por um ano. 5 - 10 mg, 3 vezes/semana. 1 mg/kg/dia em duas doses dirias. Prednisona ou Prednisolona Comp. 5 mg e 20 mg ou sol. oral 1 mg/ml e 3 mg/ml Quando cessar a indicao, interromper o corticide lentamente (em aproximadamente 3 semanas), mantendo a medicao especfica. Varia conforme evoluo da inflamao DURAO
Comp. 25 mg
12 meses
Sulfadiazina cido folnico Pirimetamina
Comp. 500 mg Comp. 15 mg Comp. 25 mg
12 meses
Sulfadiazina Toxoplasmose congnita com evidncia de inflamao (1) cido folnico
Comp. 500 mg Comp. 15 mg
(1) Retinocoroidite em atividade, hiperproteinorraquia ( 1g/dl) Adaptado de Remington JS, McLeod R, Thulliez P, Desmonts G. Toxoplasmosis. In: REMINGTON J. S., KLEIN J. O. Infectious Diseases of the fetus and Newborn Infant. 5.ed. WB Saunders, 2001, p.205-346.
Quadro 71 - EFeitos colaterais das drogas utilizadas no tratamento da toxoplasmose congnita e como acompanh-los
DROGA EXAMES COMPLEMENTARES EFEITOS COLATERAIS Reaes de hipersensibilidade, erupes, intolerncia gastrointestinal, agranulocitose e cristalria. ABORDAGEM Reaes de hipersensibilidade: suspender a droga. Cristalria: aumentar a ingesto de lquidos. Neutropenia < 1.000/mm3: aumentar a dose de cido folnico para 10 - 20 mg diariamente.
Sulfadiazina
Hemograma Contagem de plaquetas Pirimetamina Exame qualitativo de urina.
Neutropenia, leucopenia, anemia, Neutropenia < 500/mm3: trombocitopenia, intolerncia interromper o uso da gastrointestinal e teratognese (deve ser pirimetamina e manter o cido o evitada no 1 trimestre da gestao). folnico. Aps normalizao do quadro: reintroduzir a pirimetamina. Na recorrncia da neutropenia: suspender definitivamente a pirimetamina.
167 167
3.8.3 A sfilis congnita

A sfilis congnita o resultado da transmisso placentria do Treponema pallidum da gestante para seu filho. A infeco do feto pode ocorrer em qualquer momento da gestao, sendo maior o risco em mulheres com as formas primria e secundria da sfilis, perodo em que o risco de transmisso est acima de 95%. Quando sem tratamento, a sfilis materna pode acarretar abortamento, natimortalidade, prematuridade, sfilis congnita sintomtica ao nascimento ou com manifestaes tardias. A sfilis congnita pode manifestar-se sob as formas precoce e tardia (Quadro 72). Na precoce, os sinais e sintomas podem surgir at os 2 anos de idade e, na forma tardia, aps essa idade.
Quadro 72 - Manifestaes clnicas das formas precoce e tardia da sfilis congnita

FORMA PRECOCE
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FORMA TARDIA
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Baixo peso Coriza serossanguinolenta Obstruo nasal Prematuridade Osteocondrite Choro ao manuseio Pnfigo palmo-plantar Fissura peribucal Hepatoesplenomegalia Alteraes respiratrias/pneumonia Alba Ictercia Anemia grave Hidropsia Pseudoparalisia de membros Condiloma plano
Tbia em lmina de sabre Fronte olmpica Nariz em sela Dentes incisivos superiores malformados Mandbula curta Arco palatino elevado Ceratite intersticial Surdez neurolgica Dificuldade de aprendizagem
No Brasil, a prevalncia de sfilis na gestao de cerca de 2%. Dessas gestaes, cerca de 40% iro evoluir com morte fetal, o que demonstra a importncia da realizao da sorologia para sfilis no primeiro e no terceiro trimestre da gravidez e do tratamento das mulheres infectadas e seus parceiros para reduzir a prevalncia da forma congnita. O diagnstico da sfilis congnita baseia-se em:
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Epidemiologia materna; Dados clnicos do RN; Sorologia (VDRL e/ou FTA-abs); Radiografia dos ossos longos; Exame do lquor.
O VDRL um teste reagnico com sensibilidade de 100% e especificidade de 98%. um teste barato, simples, rpido, que oferece resultados quantitativos, sendo, por isso, indicado para a triagem e o acompanhamento sorolgico do RN. 168
O FTA-abs um teste treponmico de elevada sensibilidade e especificidade (quase 100%), cuja indicao a confirmao de resultados positivos de testes reagnicos positivos, quando houver necessidade. Torna-se de maior utilidade para o diagnstico da sfilis congnita quando for possvel realizar a dosagem da frao IgM, o que nem sempre possvel..
O atendimento
A equipe de sade da famlia deve empenhar-se em:
l
Orientar a populao sobre o uso de preservativos para prevenir a sfilis e outras doenas sexualmente transmissveis (DST); Realizar a sorologia (VDRL) em todas as gestantes no incio do pr-natal e no incio do terceiro trimestre da gravidez; Tratar precocemente todas as mulheres e seus parceiros com sorologia positiva para sfilis (protocolo Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, p. 46); Registrar adequadamente os resultados de exames e os tratamentos prescritos na gravidez para possibilitar a conduta adequada com o RN na maternidade; Notificar os casos diagnosticados. A notificao e a investigao dos casos detectados devem incluir os natimortos e abortos por sfilis.
Nenhum RN dever deixar a maternidade sem que o resultado do VDRL de sua me seja conhecido. Os RNs filhos de mes com VDRL reagente e aqueles em que houver clnica sugestiva da forma congnita devero realizar a sorologia para sfilis ainda na maternidade, para que possam ser tratados imediatamente. O Fluxograma 21 mostra a abordagem do RN filho de mulher com sorologia positiva para sfilis na gravidez. Com o sentido de orientar as condutas a serem tomadas, a sfilis congnita pode ser classificada como confirmada ou provvel. Considera-se confirmada quando houver o isolamento do T. pallidum em qualquer material orgnico. Considera-se provvel ou presumida nas seguintes situaes:
l
Criana cuja me no foi tratada durante a gravidez ou foi tratada inadequadamente:

Tratamento incompleto com penicilina; Tratamento com penicilina nos 30 dias pr-parto; Tratamento com outras drogas que no a penicilina; Qualquer manifestao clnica de sfilis congnita; Qualquer alterao radiolgica de sfilis congnita; VDRL positivo no lquor; Lquor com pleocitose ou hiperproteinorraquia, sem outra causa provvel; VDRL no sangue do cordo ou sangue perifrico com ttulos maiores que os da me; VDRL positivo aps os seis meses de vida; Ttulos de VDRL estveis ou ascendentes nos primeiros quatro meses de vida.
Criana com FTA-abs positivo e com qualquer uma das seguintes condies:

Todos os casos de sfilis congnita confirmada ou provvel devero ser tratados, de preferncia ainda na maternidade. A equipe de sade da famlia dever notificar e 169 169
Fluxograma 21 - Aborgagem na maternidade do RN filho de mulher com sorologia positiva para sfilis na gravidez
Gestante/me com VDRL positivo
Tratada adequadamente? NO SIM
Fazer no RN: - VDRL - Raio-X de ossos longos - Puno lombar - Outros s/n
Fazer no RN: - Exame clnico cuidadoso - VDRL
VDRL no reagente ou com titulao maior que a materna e/ou alteraes clnicas
VDRL no reagente ou com titulao menor ou igual a materna e sem alteraes clnicas
- Raio-X de ossos longos - Exame do lquor
Raio-X de ossos longos
Alterado
Lquor alterado?
Sim
No, com ou sem alteraes radiolgicas
Normal
Penicilina G cristalina, 150.000UI/Kg/dia, IV, por 14 dias(tratamento ambulatorial)
Penicilina G cristalina, 100.000UI/Kg/dia, IV, por 10 dias ou Penicilina G procana 50.000UI/Kg/dia, IM, 10 dia (tratamento ambulatorial)
Seguimento ambulatorial por 2 anos
170
encaminhar a criana para o servio de referncia, seguindo a conduta definida pelo especialista. Todas essas crianas devero ser acompanhadas por pelo menos 2 anos. O Fluxograma 22 mostra o seguimento ambulatorial de crianas filhas de mes com VDRL positivo na gravidez.
l
Ttulos de VDRL descendentes nos primeiros meses de vida so indicativos de bom prognstico. No entanto, a sfilis congnita somente poder ser descartada quando o VDRL tornar-se negativo no sangue e no lquor (quando for o caso). Em algumas situaes, poder ser necessria a realizao do FTA-abs IgG para maior certeza diagnstica. o caso, por exemplo, em que no possvel obter uma histria materna precisa ou em pacientes que so identificados aps o perodo neonatal. O acompanhamento do crescimento/desenvolvimento; As vacinaes; O acompanhamento do atendimento no servio de referncia; O atendimento das intercorrncias clnicas.
Ser de responsabilidade da equipe:

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Tratamento
Antes de tudo, fazer uma avaliao correta sobre a possibilidade de tratamento ambulatorial da sfilis congnita: se ele no for possvel, proceder logo ao tratamento hospitalar. Quando estiver indicado o tratamento ambulatorial (Fluxograma 22), este dever ser realizado assim:
Penicilina G procana, 50.000 UI/kg/dia, intramuscular, dose nica diria, por 10 dias.
Quando houver alteraes liquricas:

l
RN com menos de 1 semana de vida:
Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia, por 14 dias; Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, IV, 3 vezes por dia, por 14 dias.
RN com mais de 1 semana de vida:
Na impossibilidade de realizar a anlise liqurica, tratar o caso como neurosfilis.
171 171
172
Filhos de mes com VDRL positivo durante a gravidez
Fluxograma 22 - Seguimento ambulatorial de filhos de mes soropositivas para sfilis na gravidez

Crianas com sfilis congnita SEM alterao liqurica, tratada no perodo neonatal
Crianas NO tratada no perodo neonatal OU com diagnstico duvidoso
Crianas com sfilis congnita COM alterao liqurica, tratada no perodo neonatal
- Avaliao anual da acuidade visual e auditiva at 3 anos; - VDRL (1, 3, 6, 12 e 18 meses interromper quando negativar).
- Avaliao anual da acuidade visual e auditiva at 3 anos; - VDRL (1, 3, 6, 12 e 18 meses interromper quando negativar); - Lquor (bioqumica, citologia e VDRL) 6/6 meses at 2 anos (interromper quando normalizado).
- VDRL (1, 3, 6, 12 e 18 meses interromper quando negativar).

VDRL negativo VDRL no sangue com ttulos persistentemente altos ou em ascenso
VDRL no sangue com ttulos persistentemente altos ou em ascenso
VDRL negativo
- VDRL negativo no sangue
- VDRL no sangue ou no lquor com ttulos persistentemente altos ou em ascenso
E/OU
- Lquor que no normaliza at 2 anos
- Lquor normal com VDRL negativo
Sfilis congnita no tratada

Tratamento realizado com sucesso
Sfilis congnita no tratada
Reavaliao diagnstica: lquor (bioqumica, citologia e VDRL); RX de ossos longos; exame clnico minucioso. Tratamento: No infectado
Reavaliao diagnstica: lquor (bioqumica, citologia e VDRL); RX de ossos longos; exame clnico minucioso.
Tratamento: Acompanhamento pela equipe da UBS
- Lquor alterado: encaminhar para tratamento hospitalar - Lquor normal: tratamento ambulatorial com penicilina G procana
Acompanhamento pela equipe da UBS
- Lquor alterado: encaminhar para tratamento hospitalar
- Lquor normal: tratamento ambulatorial com penicilina G procana
IV. A organizao da assistncia1
1
1
Os captulos Organizao da Assistncia e Sistema de Informao so de autoria dos tcnicos da Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais.
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4.1 A COMPETNCIA DA UNIDADE DE SADE

A Unidade de Sade deve ser a porta de entrada da criana para o sistema de sade. o ponto de ateno estratgico e tem como atributos: garantir a acessibilidade, responsabilizando-se pelos problemas de sade das crianas do seu territrio e pelo monitoramento dos mesmos. importante compreender que os servios de sade no se restringem ao que acontece dentro da UBS. As aes da equipe devem atingir a totalidade da sua rea de abrangncia, procurando conhecer toda a sua populao infantil, com todas as suas necessidades, e identificando os problemas e fatores de risco mais freqentes naquela rea. O acompanhamento da criana deve prever aes para todos os seus ciclos de vida: recm-nascido, primeiro ano de vida, pr-escolar e escolar. A equipe de sade tem responsabilidade integral sobre todas as crianas da sua rea de abrangncia. No caso de a criana ser encaminhada a um servio de especialidade ou ser internada, por exemplo, a equipe deve seguir cada passo feito no atendimento, monitorando as consultas de retorno, a medicao e os cuidados bsicos e atendendo a possveis intercorrncias. Por isso, uma outra competncia importante da equipe de sade a de coordenar a rede de servios necessrios ao acompanhamento adequado da criana. Ela deve identificar todos os servios dos quais as crianas possam ter necessidade centros de referncia, especialidades, exames complementares, internao ou outros servios e manter um relacionamento ativo com os profissionais e a gerncia desses servios, fazendo um encaminhamento adequado e se comprometendo com um acompanhamento conjunto. A famlia deve ser reconhecida como o lugar privilegiado para a educao e cuidado da criana e, portanto, deve ser envolvida como sujeito no cuidado de sade. Da mesma maneira, a equipe de sade deve identificar na comunidade todos os atores, instituies, grupos, associaes e pessoas que possam contribuir na educao e vigilncia sade, propondo um trabalho conjunto dentro da sua rea de abrangncia.
175 175
Responsabilidades e aes estratgicas mnimas de ateno bsica criana
Atribuies dos profissionais de sade no acompanhamento da criana

ATRIBUIES 1. Captar para o acompanhamento PROFISSIONAIS 1. Equipe de sade, com nfase para o ACS
2. Verificar condies gerais da me e da criana no do- 2. Equipe de sade, com nfase para o ACS miclio 3. Verificar presena de situaes de risco 4. Fornecer e preencher o Carto da Criana 5. Aes do 5 dia 6. Verificar o Carto da Criana 7. Orientar sobre o uso adequado da medicao 8. Verificar o entendimento e adeso s orientaes 3. Equipe de sade 4. Equipe de sade 5. Auxiliar de enfermagem 6. Equipe de sade 7. Equipe de sade 8. Equipe de sade
9. Orientar sobre o aleitamento materno e cuidado de 9. Equipe de sade higiene 10. Buscar faltosos 11. Agendar consulta 12. Realizar atendimento individual 13. Visita domiciliar 14. Avaliar crescimento, desenvolvimento e dieta 10. Agente comunitrio de sade 11. Mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem 12. Mdico, enfermeiro 13. Equipe de sade 14. Mdico, enfermeiro
15. Orientar a estimulao psicomotora e atividade fsica 15. Mdico, enfermeiro adequada a cada faixa etria 16. Orientar sobre os riscos e as formas de preveno de 16. Equipe de sade acidentes em cada faixa etria 17. Indicar aplicao de vacinas em atraso 18. Solicitar exames complementares 19. Prescrever medicamentos 17. Mdico, enfermeiro 18. Mdico 19. Mdico
20. Orientar: alimentao, vacinao, estimulao, higie- 20. Equipe de sade ne, preveno de acidentes e doenas, uso correto de medicamentos prescritos 21. Registrar os achados do exame, diagnsticos e con- 21. Mdico, enfermeiro dutas 22. Encaminhar para especialista e/ou pediatra 23. Encaminhar para o servio de urgncia 22. Mdico 23. Mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem
24. Desenvolver atividades de educao para sade em 24. Equipe de sade grupos, com a participao dos pais ou responsveis pela criana 25. Fazer avaliao da criana vtima de violncia e ori- 25. Mdico, enfermeiro entar a sua famlia 26. Realizar aes educativas em sade bucal 26. Equipe de sade bucal 27. Realizar atendimento clnico odontolgico para as 27. Cirurgio dentista crianas
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4.2 OS CUIDADOS BSICOS PARA O ACOMPANHAMENTO DA CRIANA

Captao
Avaliao da Declarao de Nascidos Vivos (DNV) enviada UBS. Visita domiciliar nas primeiras 24 horas aps a alta. Verificao das condies gerais da criana e da me. Estimulao para o aleitamento materno. Avaliao e orientaes sobre higiene. Encaminhamento para as Aes do 5 dia.
Aes do 5 dia
Preencher o Carto da Criana. Verificao do estado geral da criana e da presena de sinais de perigo. Coleta de material para a triagem neonatal (Teste do Pezinho). Aplicao da primeira dose de vacina BCG e contra Hepatite B. Orientao sobre o aleitamento materno, cuidados com o coto umbilical e cuidados de higiene. Verificao da ictercia. Agendamento da primeira consulta. Aplicao da vacina anti-rubola na me. Agendamento da consulta do ps-parto para a me.
Aleitamento materno
Sensibilizar e incentivar a gestante para a amamentao durante o pr-natal, parto e puerprio. Orientar a nutriz sobre a amamentao na primeira visita domiciliar, nas aes do 5 dia, nas consultas e qualquer outra oportunidade. Estimular o aleitamento materno exclusivo at o sexto ms de vida. Orientar sobre a introduo de novos alimentos.
Imunizao
Realizar aes educativas junto comunidade sobre a importncia da vacinao. Identificar as crianas com vacinas em atraso. Encaminhar para a vacinao na UBS. Conferir o Carto da Criana mensalmente. Avaliar o paciente, verificando possveis contra-indicaes ou situaes especiais. Informar me ou responsvel quais as vacinas que a criana vai receber, as possveis reaes e sobre o retorno, se necessrio. Registrar no Carto da Criana as vacinas a serem aplicadas, com o lote, data de vencimento, data de aplicao e rubrica do profissional. 177 177
Aplicar as vacinas conforme as normas tcnicas. Preencher o carto espelho. Observar os efeitos adversos das vacinas. Avaliar a gravidade dos efeitos colaterais e orientar. Notificar os efeitos colaterais mais graves. Controlar a temperatura da geladeira, validade e aspectos tcnicos das vacinas. Manter o arquivo em ordem e a limpeza da sala.
Acompanhamento da criana
Captar a criana no primeiro ms de vida. Identificar fatores de risco desde a primeira consulta. Monitorar as crianas do Grupo II de risco. Realizar visitas domiciliares. Verificar o Carto da Criana. Realizar consultas mdicas e de enfermagem. Avaliar o crescimento e desenvolvimento. Avaliar dietas e vacinao. Solicitar os exames laboratoriais. Tratar as doenas prevalentes. Garantir os medicamentos bsicos. Verificar o uso correto de medicamentos. Verificar a compreenso e adeso s orientaes. Realizar atendimento odontolgico. Abordar adequadamente a criana vtima de violncia. Buscar faltosos. Realizar as atividades educativas. Registrar os achados do exame, diagnstico e condutas no pronturio. Alimentar e analisar os sistemas de informao.
Atendimento em sade bucal

Realizar aes de educao em sade bucal. Realizar atendimento clnico odontolgico. Diagnosticar e tratar as doenas e intercorrncias. Encaminhar a criana para os servios de referncia quando necessrio. Orientar: alimentao e higiene. Realizar os registros necessrios.
O ATENDIMENTO DA EQUIPE DE SADE Consulta mdica

Realizar anamnese e exame clnico. Analisar o resultado dos exames laboratoriais. 178 178
Avaliar presena de fatores de risco. Avaliar: crescimento, desenvolvimento e estado nutricional. Avaliar e orientar quanto imunizao. Preencher: grfico de peso, estatura e permetro ceflico, Carto da Criana e pronturio. Diagnosticar e tratar as doenas e intercorrncias. Encaminhar a criana para os servios de referncia quando necessrio. Orientar: alimentao e higiene.
Consulta de enfermagem
Realizar anamnese e exame clnico. Avaliar presena de fatores de risco. Avaliar: crescimento, desenvolvimento e estado nutricional. Avaliar e orientar quanto imunizao. Preencher: grfico de peso, estatura e permetro ceflico, Carto da Criana e pronturio. Orientar sobre as doenas e intercorrncias. Orientar: alimentao e higiene.
Atendimento do Auxiliar de Enfermagem

Aplicar vacinas. Coletar os exames laboratoriais. Realizar os procedimentos solicitados na consulta mdica ou de enfermagem. Realizar as aes educativas. Realizar a busca ativa das crianas faltosas. Preencher os registros necessrios.
Atendimento pelo Agente Comunitrio de Sade

Captar precocemente as crianas para o acompanhamento. Realizar visita domiciliar para monitoramento das crianas. Realizar as aes educativas. Realizar a busca ativa das crianas faltosas.
ATENDIMENTO DA CRIANA DOENTE
Atendimento da criana com desnutrio

Realizar aes educativas preventivas junto comunidade. Aferir peso e estatura de todas as crianas atendidas. Realizar avaliao nutricional e identificar as crianas desnutridas. Orientar sobre a adequao da dieta. Orientar sobre preveno e o controle de processos infecciosos.
Atendimento da criana com diarria

Realizar aes educativas preventivas junto comunidade. 179 179 179 179
Identificar, nas visitas domiciliares, as crianas com diarria. Orientar, em casa, para o aumento da ingesto de lquidos. Encaminhar para a UBS para consulta. Realizar visita domiciliar aps a alta nas crianas desidratadas. Conferir o preparo adequado do SRO e sua oferta no domiclio. Identificar no acolhimento as crianas com diarria e/ou desidratao. Realizar consulta. Indicar observao/internao para hidratao oral, venosa ou SNG. Pesar, medir temperatura, contar freqncia respiratria e cardaca das crianas com diarria e/ou desidratadas. Preparar o SRO para ser administrado na UBS. Capacitar os familiares para a oferta de lquidos para a criana aps as evacuaes. Orientar sobre a alimentao, preparo e oferta do SRO em casa e avaliao dos sinais de desidratao, evoluo da diarria e sinais de piora. Orientar retorno. Acompanhar a criana e familiares durante a internao.
Atendimento da criana com doena respiratria

Levantamento de informaes locais sobre problemas respiratrios na populao e situao de moradia dos pacientes. Atendimento e tratamento da criana com afeco. Levantamento de informaes sobre prevalncia, internaes hospitalares e mortalidade por doenas respiratrias. Acolhimento e reconhecimento do paciente com tosse e/ou dificuldade respiratria. Reconhecimento de sinais e sintomas de alerta e/ou situaes de risco. Atendimento e tratamento da criana com afeco respiratria. Atividades de educao e preveno dos agravos sade.
Atendimento da criana com parasitose intestinal

Avaliar corretamente a criana com suspeita de parasitose. Estar atentos a situaes de urgncia. Solicitar EPF, se necessrio. Realizar o tratamento adequadamente. Orientar sobre a higiene corporal, higiene alimentar e destino adequado das fezes.
Atendimento da criana com anemia

Avaliar corretamente a criana com fatores de risco e sintomas sugestivos de anemia. Realizar os exames necessrios confirmao diagnstica. Realizar o tratamento adequadamente. Orientar sobre a alimentao. Estimular o aleitamento materno. Realizar a profilaxia medicamentosa para os casos indicados. 180
Atendimento da criana com tuberculose

Identificar os sintomticos respiratrios (indivduos com tosse por trs semanas ou mais). Solicitar baciloscopia e radiografia de trax quando indicado. Oferecer teste anti-HIV aos pacientes com TB. Acompanhar o tratamento. Iniciar quimioprofilaxia quando indicado. Encaminhar para unidade de referncia quando indicado. Notificar o caso confirmado. Identificar efeitos colaterais das medicaes. Convocar os comunicantes para consulta. Orientar quanto coleta do escarro. Identificar amostra de escarro e enviar ao laboratrio. Fazer teste tuberculnico (PPD). Dispensar os medicamentos para o doente, orientando sobre o uso. Atividades de educao para a sade. Fazer visita domiciliar quando necessrio. Preencher livro de registros e acompanhamento dos casos de TB na UBS. Supervisionar a tomada diria das medicaes quando indicado. Identificar e convocar doente faltoso e/ou abandono. Busca ativa dos faltosos. Verificar Carto da Criana quanto BCG. Verificar cicatriz de BCG. Aplicar vacina BCG, se necessrio. Manter ficha do Sistema de Informao da Ateno Bsica (ficha B-TB) atualizada.
Atendimento da criana com triagem neonatal positiva

Realizar a coleta de sangue para a triagem neonatal no 5 dia de vida. Orientao sobre o resultado do teste. Encaminhamento das crianas com triagem positiva aos servios de referncia. Acompanhamento conjunto das crianas com diagnstico confirmado.
Atendimento da criana com doenas de transmisso vertical

Realizar adequadamente o pr-natal de toda gestante da rea de abrangncia. Identificar as gestantes com fatores de risco para HIV, toxoplasmose e sfilis. Tratar todas as gestantes com exames positivos, desde o pr-natal at o parto. Realizar os exames do recm-nascido logo aps o nascimento. Acompanhar a criana com diagnstico confirmado at o trmino do tratamento. Notificar o caso corretamente. Acompanhar a criana com suspeita da doena at excluso do diagnstico. Orientar adequadamente os familiares. 181 181
A ORGANIZAO DOS SERVIOS Calendrio de acompanhamento das crianas

Realizar visita domiciliar nas primeiras 24 horas aps a alta. Realizar as Aes do 5 Dia. Realizar, no mnimo, 7 consultas individuais no 1 ano de vida, sendo 3 consultas mdicas e 4 de enfermagem. Participar de grupos educativos, no mnimo por 4 vezes no primeiro ano de vida. Realizar, no mnimo, 2 consultas individuais no segundo ano de vida. Realizar, no mnimo, 1 consulta individual do terceiro ao quinto ano de vida. Realizar visitas domiciliares mensais at os cinco anos de vida. Realizar consultas mais freqentes para crianas do Grupo II de risco.
Grupos educativos
Realizar atividade de educao para sade com a participao dos pais ou responsveis pela criana. Dar nfase para: preveno de doenas e acidentes, higiene, aspectos da educao infantil ou outros temas sugeridos pelos participantes.
Coordenao
A coordenao da equipe de sade da famlia deve garantir as seguintes atividades: Reunies semanais com a equipe para avaliar avanos, dificuldades e encaminhamentos em geral. Treinamento e acompanhamento das aes desenvolvidas pelas auxiliares de enfermagem. Treinamento e acompanhamento das aes desenvolvidas pelos agentes comunitrios de sade. Fechamento do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Participao em reunies com a Secretaria Municipal de Sade e/ou Coordenao Municipal do PACS/PSF. Promover oportunidades de capacitao da equipe de PSF, estimulando o estudo de caso e a troca de experincias. Manter a logstica de medicamentos e outros insumos necessrios ao funcionamento da equipe. Promover avaliao peridica do impacto das aes do PSF com relao qualidade de vida e sade da populao adscrita.
4.3 A ORGANIZAO DA REDE INTEGRADA DE SERVIOS DE SADE

A equipe de sade tem a responsabilidade sobre o seguimento da criana, garantindo o seu acesso aos demais pontos de ateno. 182
Dever identificar a rede mnima de servios de sade necessrios ao atendimento da criana:

l
CERSEC Centro de Referncia na Ateno Sade Sexual e Reprodutiva e Criana de Risco: identificar o servio mais prximo, dentro da rede assistencial da microrregio. Ambulatrio de especialidade: identificar o servio mais prximo, dentro da rede assistencial da microrregio. Unidades de urgncia: identificar o servio mais prximo, dentro da rede assistencial da microrregio. Unidade de Internao Peditrica: identificar o servio mais prximo, dentro da rede assistencial da microrregio. NUPAD Ncleo de Pesquisa e Apoio Diagnstico: Av. Alfredo Balena, 190 7 andar Santa Efignia Belo Horizonte Tel: (0xx31) 3273.9608 Fax: (0xx31) 3213 4767 E-mail: nupad@medicina.ufmg.br Centro de Coleta: (0xx31) 3273 9608 Ramal 204
Centro de Referncia de Imunobiolgicos Especiais: Rua Rio Grande do Norte, 613 2 andar Funcionrios Belo Horizonte Tel: (0xx31) 3214 1357 E-mail: imunizacao@saude.mg.gov.br Hemocentros: identificar a unidade mais prxima, dentro da rede da Fundao Hemominas. Hemocentro de Belo Horizonte: (0xx31) 3284 4500 Ambulatrio de Fenilcetonria do Hospital das Clnicas da UFMG: Av. Alfredo Balena, 110 Santa Efignia Belo Horizonte Tel: (0xx31) 3248 9300
Ambulatrio de Fibrose Cstica do Grupo de Pneumologia do Hospital das Clnicas da UFMG: Av. Alfredo Balena, 110 Santa Efignia Belo Horizonte Tel: (0xx31) 3248 9300
Ambulatrio de Fibrose Cstica do Centro Geral de Pediatria da Fhemig (CGP): Alameda Ezequiel Dias, 345 Santa Efignia Belo Horizonte Tel: (0xx31) 3239 9000 Conselho Tutelar: identificar o mais prximo.
Estabelecer o fluxo para interconsultas e referncias e contra-referncias. Manter, sempre que possvel, contato com os seus profissionais de modo a facilitar o acompanhamento conjunto da criana.
183 183
V. O sistema de informao
186
O sistema de informao deve possibilitar o gerenciamento da ateno sade, atravs do monitoramento do atendimento da criana ao longo de toda a rede e da retroalimentao das equipes de sade, atravs de um processo dinmico de comunicao. Para viabilizar o monitoramento, de fundamental importncia que, em todos os atendimentos da criana, os profissionais preencham adequadamente os registros.
5.1 OS SISTEMAS INFORMATIZADOS DO MINISTRIO DA SADE

importante destacar os sistemas informatizados do Ministrio da Sade como fontes para informaes:
SIAB
O Sistema de Informao da Ateno Bsica fornece o nmero e percentual de: Crianas cadastradas no servio; Crianas menores de cinco anos com vacinao em dia; Crianas menores de quatro meses com aleitamento materno exclusivo; Crianas menores de dois anos com desnutrio; Crianas menores de dois anos internadas com desidratao; Crianas menores de dois anos internadas com pneumonia; Nmero mdio de visitas domiciliares realizadas por famlia por ms.
SINASC
O Sistema de Informao sobre Nascidos Vivos disponibiliza o nmero e percentual de: Nascidos vivos; Nascidos vivos de baixo peso (< 2.500 g); Nascidos vivos prematuros; Mes de RN, por faixa etria; Mes de RN, por escolaridade.
SIM
O Sistema de Informao sobre a Mortalidade disponibiliza: bitos de crianas menores de um ano e de um a quatro anos; Causa bsica do bito; 187 187
Mes de crianas falecidas por faixa etria; Mes de crianas falecidas por escolaridade.
API
O Subsistema de Avaliao do Programa de Imunizao disponibiliza: Cobertura vacinal em rotina e em campanhas; Taxa de abandono.
SINAN
O Sistema de Informaes de Agravos de Notificao disponibiliza:
Faixa etria; Taxa de morbidade; Taxa de mortalidade proporcional; Boletim de acompanhamento de casos de TBC; Resultado do tratamento de TBC; Categoria e exposio dos casos de Aids.
AIH
A Autorizao para Internamento Hospitalar disponibiliza: O nmero de procedimentos realizados; O tempo de permanncia; O valor mdio do procedimento. O cruzamento de dados permite analisar: A mortalidade hospitalar; A taxa de infeco hospitalar; O perfil dos hospitais; A morbidade hospitalar; A internao por condio sensvel de ateno ambulatorial.
5.2 OS ENDEREOS ELETRNICOS

No processo de educao permanente, sempre mais o profissional necessita ter acesso s informaes em tempo real. Para tanto, disponibilizamos alguns endereos eletrnicos que contm dados sobre a sade da criana: IBGE: www.ibge.gov.br Neste site, esto informaes referentes ao nmero de crianas (total, por faixa etria, por regies, por municpios etc.). Datasus: www.datasus.gov.br Ministrio da Sade: http://portal.saude.gov.br/saude/ Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais: http://www.saude.mg.gov.br Fundao Hemominas: http://www.hemominas.mg.gov.br/ 188
Secretaria de Sade do Estado do Cear: www.saude.ce.gov.br Escola de Sade Pblica do Cear: www.esp.ce.gov.br Fundao Carlos Chagas: www.fcc.org.br Sociedade Mineira de Pediatria: www.smp.org.br Faculdade de Medicina da UFMG Departamento de Pediatria: www.medicina.ufmg.br/ped Hospital das Clnicas da UFMG: http://www.hc.ufmg.br/ NUPAD Ncleo de Pesquisa em Apoio Diagnstico: http://www.medicina.ufmg.br/nupad/ CREN Centro de Recuperao e Educao Nutricional: www.unifesp.br/suplem/cren Vencendo a Desnutrio: www.desnutricao.org.br Amamentao Online: www.aleitamento.org.br/ Pastoral da Criana: www.rebidia.org.br/pastoral Acesse o www.google.com.br e digite palavras-chave de temas de seu interesse para obter excelentes referncias.
5.3 O SISTEMA DE INFORMAO GERENCIAL

O Sistema de Informao Gerencial (SIG) tem como objetivo instrumentalizar as equipes de sade no planejamento das aes, na medida em que estabelece os resultados esperados, as principais atividades preconizadas no Protocolo e os respectivos parmetros. A partir do SIG, a equipe de sade tem a possibilidade de dimensionar o atendimento s crianas, calculando a necessidade de consultas, procedimentos, visitas, entre outras atividades a serem ofertadas. Uma vez estabelecida a demanda, a equipe tambm pode confrontar com a capacidade instalada existente na Unidade de Sade e avaliar a possibilidade de cobertura das crianas moradoras do territrio de abrangncia da equipe de sade. Dessa forma, a equipe pode estabelecer as metas a serem alcanadas no ano e, assim, mensalmente, estar acompanhando o seu desempenho. O SIG estabelece um novo paradigma, pois promove a gesto voltada para os resultados; ou seja, no basta disponibilizar consultas de acompanhamento, exames laboratoriais e medicamentos, h que se garantir a cobertura do acompanhamento, a vigilncia da criana de risco e, por fim, a reduo da mortalidade infantil.
Construo da planilha de programao

Como instrumento importante para o SIG, cada equipe de sade deve construir a Planilha de Programao da ateno sade da criana na sua rea de abrangncia, de acordo com os seguintes passos descritos a seguir: PASSO 1: Calcular a populao alvo da ateno:
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Nmero esperado de crianas da rea de abrangncia:

Recm-nascidos; Crianas de 0 a 1 ano; Crianas de 1 a 5 anos. 189 189
Nmero esperado de crianas com fatores de risco:

Recm-nascidos Prematuros; Recm-nascidos com Baixo Peso; Recm-nascidos filhos de mes analfabetas.
O cadastro das famlias da rea de abrangncia da UBS fornecer o nmero de crianas das vrias faixas etrias. Cada UBS deve solicitar mensalmente Secretaria Municipal de Sade cpia das Declaraes de Nascidos Vivos (DN) destinadas ao setor de processamento de dados. As DN fornecero o nmero de RN, tempo de gestao, peso ao nascer e escolaridade da me. PASSO 2: Definir os resultados esperados no acompanhamento das crianas da rea de abrangncia, com ateno especial para aquelas com fatores de risco.
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Exemplo: espera-se uma cobertura do acompanhamento de todas as crianas da rea de abrangncia no seu primeiro ano de vida.
Cobertura 100% = acompanhamento de n RN + n de crianas de 0 a 1 ano.
PASSO 3: Programar as principais atividades para alcanar os resultados definidos no Passo 2.

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Exemplo: para que a criana seja acompanhada de maneira adequada, conforme definido no protocolo, ela dever fazer pelo menos sete consultas mdicas e de enfermagem no primeiro ano de vida.
PASSO 4: Para cada uma das atividades, deve-se chegar a um parmetro de 100% de atendimento, a partir de etapas intermedirias com metas progressivas.
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Exemplo: 100% das crianas de 0 a 1 ano devero fazer 7 consultas de acompanhamento no primeiro ano de vida.
Para cumprir essa meta, conhecendo o nmero total de crianas de 0 a 1 ano, incluindo os RN novos, a equipe pode calcular o nmero de consultas mdicas e de enfermagem necessrias para o acompanhamento dessas crianas e, assim, organizar a sua agenda. Se, por exemplo, em determinada rea de abrangncia, for constatado que apenas 50% das crianas esto fazendo acompanhamento do primeiro ano e que, destas, a maioria faz menos de 7 consultas, devero ser definidas metas para aumentar progressivamente o nmero de crianas acompanhadas e o nmero de consultas realizadas, at chegar a 100%.
PASSO 5: Monitorar a realizao das atividades.

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Exemplo: tendo definido a meta de acompanhamento da criana e conhecendo o nmero de crianas nascidas na rea de abrangncia, a equipe dever verificar mensalmente o nmero de RN que iniciaram o acompanhamento do primeiro ano e quantas consultas de crianas de 0 a 1 ano foram realizadas. Esse vai ser o resultado alcanado pela equipe naquele ms.
190
PASSO 6: Avaliar a realizao das atividades e os resultados alcanados.

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Exemplo: monitorando as consultas realizadas pela equipe, os resultados alcanados devem ser comparados com os resultados esperados. Toda a equipe deve participar desse momento de avaliao mensal.
PASSO 7: Avaliar os resultados alcanados com os parmetros do Estado e do Pas.

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Exemplo: deve-se comparar o nmero de crianas desnutridas encontradas na rea de abrangncia com a taxa de prevalncia da desnutrio no Estado. Caso esse nmero seja menor do que o esperado, dever ser intensificada a vigilncia da rea.
PASSO 8: Corrigir a programao.

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A partir da avaliao dos resultados alcanados, se estes ficaram abaixo da meta esperada, a equipe poder corrigir as aes programadas para tentar alcan-los. Se a meta foi alcanada, a equipe poder definir metas ainda maiores, o que vai significar uma melhoria significativa das condies de vida e sade da populao atendida.
A Planilha de Ateno Criana da rea de Abrangncia da Unidade de Sade Bsica apresentada a seguir resume os principais resultados e atividades definidas neste protocolo. A Planilha de Parmetros Estaduais til tanto para definir o nmero de crianas a serem identificadas na rea de abrangncia para cada situao apontada e o clculo do nmero de procedimentos a serem realizados quanto para servir como ponto de comparao para os resultados alcanados.
191 191
Ateno criana da rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade

CLCULO DA POPULAO ALVO CRIANAS DA REA DE ABRANGNCIA Recm-nascidos Crianas de 0 a 1 ano Crianas de 1 a 5 anos CRIANAS COM FATORES DE RISCO Recm-nascidos Prematuros Recm-nascidos Baixo-Peso Recm-nascidos filhos de mes analfabetas NMERO NMERO
RESULTADO Acompanhamento no primeiro ano de vida de todas as crianas usurias do SUS, residentes na rea de abrangncia da UBS.
ATIVIDADE Realizar o Teste do Pezinho conforme o preconizado no Protocolo. Inscrever as crianas da rea de abrangncia no acompanhamento do primeiro ano. Realizar no mnimo 7 consultas (mdicas e de enfermagem) de acompanhamento para a criana de risco habitual no primeiro ano de vida.
PARMETROS Realizar o Teste do Pezinho em 100% das crianas inscritas no Programa, conforme Protocolo. Inscrever 100% das crianas residentes na rea de abrangncia da UBS, usurias do SUS, no 1 ms de vida. 100% das crianas inscritas realizam 7 consultas, sendo:
Mnimo de 3 consultas no 1 tri-
mestre;
Mnimo de 2 consultas no 2 tri-
mestre;
Mnimo de 1 consulta no 3 tri-
mestre;
Mnimo de 1 consulta no 4 tri-
mestre. Garantir a imunizao conforme o preconizado no Protocolo. Garantir o aleitamento materno conforme o preconizado no Protocolo. 100% das crianas inscritas imunizadas. 100% das crianas amamentam exclusivamente ao seio materno at o 6 ms de vida.
RESULTADO Vigilncia dos RN baixo peso, RN prematuros e RN filhos de mes analfabetas.
ATIVIDADE Fazer visita domiciliar nas primeiras 24 horas aps a alta para os RNBP, RNPT e RN filhos de mes analfabetas. Encaminhar e monitorar o acompanhamento dos RNBP e RNPT pelo servio de referncia. Realizar consultas mensais para os RN filhos de mes analfabetas.
PARMETROS 100% dos RNBP, RNPT e RN filhos de mes analfabetas visitados.
100% dos RNBP, RNPT sendo acompanhados pelo servio de referncia. 100% dos RN filhos de mes analfabetas realizam consultas mensais de acompanhamento.
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RESULTADO Reduo da desnutrio entre as crianas usurias do SUS, residentes na rea de abrangncia da Unidade de Sade.
ATIVIDADE Identificar as crianas desnutridas da rea de abrangncia e inscrever no acompanhamento. Realizar consultas mensais de acompanhamento da criana desnutrida.
PARMETROS 100% das crianas desnutridas da rea de abrangncia identificadas e inscritas no acompanhamento. 100% das crianas desnutridas inscritas realizam consultas mensais.
RESULTADO Reduo das taxas de internao das crianas da rea de abrangncia por doenas diarricas e respiratrias.
ATIVIDADE Identificar precocemente as crianas com episdios de diarria e/ou doena respiratria. Acompanhar as crianas com doenas diarrica e/ou respiratrias.
PARMETROS 100% das crianas com episdios de diarria e doena respiratria identificadas. 100% das crianas com doenas diarricas e/ou respiratrias acompanhadas.
RESULTADO Reduo da taxa de tuberculose infantil.
ATIVIDADE Identificar precocemente e avaliar as crianas com histria de contato prolongado com adulto bacilfero. Tratar as crianas com doena confirmada.
PARMETROS 100% das crianas com histria de contato identificadas e avaliadas. 100% das crianas com tuberculose tratadas.
RESULTADO Vigilncia das crianas da rea de abrangncia com Triagem Neonatal positiva.
ATIVIDADE Identificar as crianas com doena falciforme, fenilcetonria, fibrose cstica e hipotireoidismo. Encaminhar e monitorar o acompanhamento das crianas pelo servio de referncia.
PARMETROS 100% das crianas com doena falciforme, fenilcetonria, fibrose cstica e hipotireoidismo identificadas. 100% das crianas com triagem neonatal positiva acompanhadas pelo servio de referncia.
RESULTADO Vigilncia das crianas da rea de abrangncia com doenas de transmisso vertical.
ATIVIDADE Identificar as crianas com toxoplasmose, HIV e sfilis. Encaminhar e monitorar o acompanhamento das crianas com toxoplasmose e HIV pelo servio de referncia. Tratar os RN com sfilis congnita sem relato de tratamento na maternidade.
PARMETROS 100% das crianas com toxoplasmose, HIV e sfilis identificadas. 100% das crianas com toxoplasmose e HIV acompanhadas pelo servio de referncia. 100% dos RN com sfilis congnita tratados.
RESULTADO Reduo da mortalidade infantil.
ATIVIDADE Identificar os bitos infantis ocorridos na rea de abrangncia da UBS.
PARMETROS Identificar 100% dos bitos infantis de recm-nascidos com peso de nascimento maior que 1.500 g e 100% dos bitos infantis ps-natais ocorridos na rea de abrangncia da UBS. Participar da investigao, junto ao Comit de Preveno do bito Fetal e Infantil, de 100% dos bitos maternos e infantis da rea de abrangncia da UBS.
Participar da investigao, junto ao Comit de Preveno do bito Fetal e Infantil, dos bitos fetais e infantis da rea de abrangncia da UBS.
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PARMETROS ESTADUAIS
SITUAO Prematuridade Baixo peso ao nascer Analfabetismo materno Cobertura teste pezinho Cobertura vacinal Prevalncia da desnutrio em crianas menores de 5 anos Incidncia da tuberculose infantil em crianas menores de 14 anos Prevalncia da doena falciforme Prevalncia da fenilcetonria Prevalncia da fibrose cstica Prevalncia do hipotireoidismo congnito Prevalncia da toxoplasmose congnita Taxa de Mortalidade Infantil NMERO 7,1% 8,8% 1,89% 94% 95% 9,5% 4,52 / 100.000 1:1.400 1:22.000 1:8.745 1:3.500 1:1.500 20,8 FONTE SES-MG/SINASC 2000 SES-MG/SINASC 2000 SES-MG/SINASC SINASC/DATASUS 2004 Ministrio da Sade SES-MG/SISVAN SINAN/DATASUS 2003 NUPAD 2004 NUPAD 2004 NUPAD 2004 NUPAD 2004 NUPAD 2004 SES-MG/SINASC 2000
194
Anexo 1 Valores de referncia
195 195
196
FREQNCIA DE PULSO EM REPOUSO (por minuto)

IDADE Recm-nascido 1 a 11 meses 2 anos 4 anos 6 anos 8 anos 10 anos fem 12 anos 14 anos 16 anos 70 65 60 LIMITES INFERIORES 70 80 80 80 75 70 70 masc 65 60 55 fem 90 85 80 MDIA 125 120 110 100 100 90 90 masc 85 80 75 fem 110 105 100 LIMITES SUPERIORES 190 160 130 120 115 110 110 masc 105 100 95
Fonte: Behrman, Kliegman & Arvin (eds). Nelson TextBook of Pedriatrics. Philadelphia. W.B.Saunder,1996, p.1266
VARIAO DA FREQNCIA RESPIRATRIA DE ACORDO COM A IDADE

IDADE Recm-nascido At 2 anos De 2 a 6 anos Acima de 6 anos VARIAO DA FREQNCIA 40 - 45 25 - 35 20 - 25 18 - 20
Fonte: Pernetta C. Semiologia Peditrica. 5 ed. Rio de Janeiro, Interamericana, 1990
DIMENSES ACEITVEIS DA BOLSA DE BORRACHA DO ESFIGNOMANMETRO PARA BRAOS DE DIFERENTES TAMANHOS (1)
Circunferncia Brao (cm) 6 6 - 15 16 - 21 22 - 26 27 - 34
(1)
Denominao do manguito Recm-nascido Criana Juvenil Adulto pequeno Adulto
Largura da bolsa de borracha do manguito (cm) 3 5 8 10 13
Comprimento da bolsa de borracha do manguito (cm) 6 15 21 24 30
Adaptado: American Heart Association, 1993
197 197
PRESSO ARTERIAL CRTICA (PERCENTIL 90) PARA CRIANAS DOS SEXOS MASCULINO E FEMININO, DE ACORDO COM SUA IDADE E PERCENTIL DE ESTATURA. (1)
(1)
Esto representadas as curvas para os percentis 10 (linha pontilhada), 50 (linha cheia) e 90 (linha tracejada) da estatura para a idade, conforme o NCHS. Copiados de CORRA, E.J.; ROMANINI, M.A.V. (org.). Ateno Bsica Sade da Criana e do Adolescente. Belo Horizonte: Coopmed, 73p. (Cadernos de Sade), 2001. Material cedido gentilmente pela editora.
198
Anexo 2 Roteiro para aferio de peso, estatura e permetro ceflico
199 199
200
INSTRUMENTOS E TCNICAS DE MEDIO

O profissional deve estar atento tcnica descrita a seguir, de modo a evitar uma leitura e, conseqentemente, uma avaliao incorreta da criana.
Peso de crianas de zero a dois anos de idade EQUIPAMENTO:

balana peditrica manual, com capacidade para 16 kg, variaes de dez gramas, na qual acoplado um prato; balana suspensa de brao, tipo gancho, com capacidade para 25 kg e variaes de cem gramas com suporte para a criana (balana porttil, muito usada pela Pastoral da Criana para acompanhamento de crianas a nvel comunitrio; permite o deslocamento para visitas domiciliares, inquritos, pesagens durante campanhas de vacinao, etc.).
TCNICA:
colocar a balana em superfcie plana, em altura que permita boa visualizao da escala; destravar e tarar a balana antes de toda e qualquer pesagem; as balanas suspensas devem ser penduradas em local seguro e em altura que permita uma boa visualizao da escala, normalmente na altura dos olhos do profissional de sade; tarar a balana antes de toda e qualquer pesagem; a criana deve estar sem roupas e sem sapatos. Para a balana peditrica:
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com o auxilio da me ou acompanhante, colocar a criana no centro da balana, deitada ou sentada; mover o marcador maior (Kg) sobre o suporte, aproximando-o do valor esperado de peso para a idade da criana; mover o marcador menor (g) at que o ponteiro da balana atinja o equilbrio; ler o peso e anot-lo imediatamente na ficha de registro; colocar os marcadores no ponto zero do suporte e travar a balana aps cada pesagem; registrar a medida no grfico. com o auxlio da me, colocar a criana no suporte; movimentar a pea ao longo do suporte at atingir o equilbrio (balanas de brao); ler o peso e anot-lo, imediatamente, na ficha de registro.
l l l l
Para balanas suspensas:

l l l
Peso de crianas acima de 2 anos de idade EQUIPAMENTO:

balana tipo plataforma (balana de adulto), com capacidade para 150 kg. 201 201
TCNICA:
colocar a balana em superfcie plana, em altura que permita uma boa visualizao da escala; destravar e tarar a balana antes de toda e qualquer pesagem; a criana deve estar descala e despida, ou com roupas muito leves; explicar para a criana o que ser feito e por qu; colocar a criana no centro da plataforma, em p; mover o marcador maior (Kg) sobre o suporte, aproximando-o do valor esperado de peso para a idade da criana; mover o marcador menor (g) at que o ponteiro da balana atinja o equilbrio; ler o peso e anot-lo imediatamente na ficha de registro; colocar os marcadores no ponto zero do suporte e travar a balana aps cada pesagem; registrar a medida no grfico. Tambm para esta faixa etria, poder ser utilizada a balana suspensa tipo gancho, j que a sua capacidade mxima (25 kg) corresponde ao peso de uma criana em torno dos 7 anos de idade.
Estatura (comprimento) de crianas de 0 a 2 anos de idade EQUIPAMENTO:

rgua antropomtrica (ou infantmetro), geralmente de madeira, com fita mtrica de 100 cm e escala de 1 mm e com duas peas acopladas em ngulo de 90 rgua, uma delas fixa, correspondente marca zero e onde ser encostada a cabea da criana, e uma outra mvel, para ser ajustada aos ps da criana.
TCNICA:
a criana deve estar descala e despida ou com roupas leves; deitar a criana em uma mesa ou superfcie plana e firme; o corpo deve estar alinhado, com os ombros e a cabea apoiados na mesa, olhando para cima, com os joelhos esticados e os dedos dos ps apontando para cima; pedir auxlio para a me da criana para mant-la na posio correta; encostar a pea fixa da rgua na cabea da criana; deslizar a pea mvel at encostar nos calcanhares; tomar a medida e anot-la imediatamente; registrar a medida no grfico.
Estatura (altura) de crianas acima de 2 anos de idade EQUIPAMENTO:

fita mtrica com divises em cm e subdivises em mm e um esquadro de madeira com um ngulo de 90, de base larga.
TCNICA:
fixar a fita mtrica de baixo para cima (com o zero na parte de baixo) em uma superfcie plana, em linha reta formando um ngulo de 90 com a base dessa superfcie (se for uma parede, no deve haver rodaps); 202
a criana deve estar descala e despida ou com roupas leves; encostar a criana de p no local onde est fixada a fita mtrica; a criana deve se manter reta, olhando para a frente, com os joelhos esticados, os braos estendidos ao longo do corpo, os ps juntos, e calcanhares, glteos e ombros tocando a superfcie da parede; pedir auxlio para a me da criana para mant-la na posio correta; deslizar o esquadro de madeira sobre a fita at tocar a cabea da criana; tomar a medida e anot-la imediatamente; registrar a medida no grfico. Poder ser utilizado tambm o antropmetro da balana de plataforma, mas somente para criana com estatura acima de 95 cm, limite mnimo da balana (correspondente ao P50 de uma criana de cerca de trs anos). Nesse caso, a tcnica semelhante descrita, tomando-se cuidado para manter a criana bem ereta, j que no existe uma superfcie de apoio para o corpo.
Permetro ceflico de crianas de 0 a 2 anos de idade EQUIPAMENTO:

fita mtrica com divises em cm e subdivises em mm.
TCNICA:
a criana deve estar deitada ou sentada; pedir auxlio para a me da criana para mant-la na posio correta; passar a fita mtrica em torno da cabea da criana, fixando-a nos pontos mais salientes da regio frontal e da regio occipital; tomar a medida e anot-la imediatamente; registrar a medida no grfico.
203 203
Anexo 3 Curvas de crescimento

Peso x Idade Estatura x Idade Permetro Ceflico x Idade
SEXO MASCULINO 0 a 36 meses Nome: DN: ____/____/_____
E S T A T U R A
E S T A T U R A
P E S O
P E R P E S O M E T R O C E F L I C O
Fonte (adaptado): Desenvolvido por: National Center for Health Statistics em colaborao com o National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, EUA (2000). http: //www.cdc.gov/growthcharts
SEXO MASCULINO 2 a 20 anos Nome: DN: ____/____/_____
E S T A T U R A
P E S O E S T A T U R A
P E S O
SEXO FEMININO 0 a 36 meses Nome: DN: ____/____/_____
E S T A T U R A
E S T A T U R A
P E S O
P E R P E S O M E T R O C E F L I C O
SEXO FEMININO 2 a 20 anos Nome: DN: ____/____/_____
E S T A T U R A
P E S T A T U R A E S O
P E S O
Anexo 4 Curvas de crescimento para o recm-nascido prematuro

Peso x Idade Gestacional Corrigida Comprimento x Idade Gestacional Corrigida Permetro Ceflico x Idade Gestacional Corrigida
212
Orientaes para utilizao das curvas

As curvas de peso, comprimento e permetro ceflico por idade gestacional corrigida, elaboradas por Xavier e colaboradores, possibilitam um acompanhamento mais preciso do crescimento do recm-nascido prematuro. O uso correto destas curvas baseia-se no clculo da Idade Gestacional Corrigida:
l l
a cada semana de vida ps-natal acrescentar uma semana sua idade gestacional; por exemplo, um RNPT de 32 semanas, aps 7 dias de vida (ou 1 semana de idade cronolgica) teria 33 semanas de IGC e, assim, se procederia at a 40 semana, quando deveria nascer.
Aps a 40 semana a correo realizada em meses, o que possibilita a continuidade da avaliao do crescimento e desenvolvimento de forma adequada nos primeiros 1 a 2 anos de vida. A avaliao antropomtrica dever ser realizada e as medidas anotadas semanalmente no grfico de acordo com a IGC calculada, at que o RN alcance a 40 semana de IGC. A partir deste momento, as medidas devero ser lanadas nos grficos para crianas a termo, sendo que as medidas da 40 semana correspondero ao ponto zero do eixo idade do grfico para crianas a termo, independente de sua idade cronolgica. A diferena entre a Idade Corrigida e a Idade Cronolgica deixa de ser significativa:
l l l
aos 18 meses para o crescimento do permetro ceflico; aos 24 meses para o peso; aos 3 anos e meio para a estatura.
A partir deste momento, deve-se usar a Idade Cronolgica para o acompanhamento e, conseqentemente, os grficos de crescimento usuais.
213 213
CRESCIMENTO RNPT MASCULINO IG(E. clnico): ____sem____dias
RN DE:
DN: ____/____/_____
IG(DUM): ____sem____dias
medidas para o carto da criana
IDADE GESTACIONAL CORRIGIDA (sem)
Ref: Xavier e cols J Pediatr (RJ)1995; 71:22-7
COMPRIMENT0 (cm) - MASCULINO
PERMETRO CEFLICO (cm) - MASCULINO
CRESCIMENTO RNPT FEMININO IG(E. clnico): ____sem____dias
RN DE:
DN: ____/____/_____
IG(DUM): ____sem____dias
Ref: Xavier e cols J Pediatr (RJ)1995; 71:22-7
COMPRIMENT0 (cm) - FEMININO
PERMETRO CEFLICO (cm) - FEMININO
218
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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223 223
EQUIPE RESPONSVEL
ORGANIZADORES Marco Antnio Bragana de Matos Marta AliceVenncio Romanini CONSULTORES Maria Emi Shimazak AUTORES Claudia Regina Lindgren Alves Cristina Gonalves Alvim Helosa Santos Junqueira Lcia Maria Horta Figueiredo Goulart Luciano Soares Dias Maria Elizabeth Neves Magalhes Maria Regina de Almeida Viana Rosilene Miranda Barroso da Cruz Tatiana Mattos do Amaral Zena Soares Moulin COLABORADORES Benedito Scaranci Fernandes Glucia Manzan Queiroz de Andrade Jandira Aparecida Campos Lemos Juliana Sartorelo Carneiro Bittencourt Almeida Marcos Carvalho Vasconcelos Maria Cndida F. Bouzada Viana Maria Tereza da Costa Oliveira Mitiko Murao Paulo Augusto Moreira Camargos

Atencao A Saude Da Crianca MG 2005

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Atencao A Saude Da Crianca MG 2005

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Ateno Sade da Criana

1a Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2005

Ateno Sade da Criana

Dr. Marcus Vincius Pestana

Agradecemos a todos os profissionais da Secretaria de Estado de Sade de

Jos Orleans da Costa

SOBRE A HUMANIZAO DO ATENDIMENTO

1.1 AS DIRETRIZES PARA O ATENDIMENTO

A captao na gestao e parto

Baixa escolaridade; Adolescncia; 19 19

A captao de lactentes e pr-escolares

1.1.2 As aes do 5 dia

QUADRO 1 - SINAIS GERAIS DE PERIGO

QUADRO 1 - SINAIS GERAIS DE PERIGO

1.1.3 O calendrio de acompanhamento

No segundo ano, so recomendadas:

A partir de 2 anos, at os 5 anos, recomenda-se:

O Quadro 2 mostra o calendrio de acompanhamento at 5 anos de idade.

QUADRO 2 - Calendrio de acompanhamento da criana de 0 a 5 anos

1.1.4 A primeira consulta Roteiro para a anamnese

Roteiro para o exame fsico

Inspeo MEMBROS SUPERIORES Percusso

Inspeo Percusso TRAX Palpao

Inspeo ABDOME Ausculta Percusso

REGIO POSTERIOR DO TRAX (criana sentada ou deitada de lado)

Inspeo Percusso Palpao Ausculta Parada

COLUNA VERTEBRAL, JOELHOS E PS

presso arterial temperatura axilar otoscopia peso altura permetro ceflico

1.1.5 As consultas subseqentes Roteiro para a consulta subseqente do acompanhamento

Fonte: Adaptado da Consulta da Criana, PROQUALI, SESA Cear, 2000.

1.1.6 As situaes de risco

O Quadro 3 lista as principais situaes de risco para a sade da criana.

Quadro 3 - Situaes de risco para a sade da criana

1.1.7 A organizao dos registros e do pronturio

1.1.8 A busca de faltosos

1.1.9 O atendimento demanda espontnea

Figura 1- O fluxo do acolhimento a criana

Resolver Encaminhar Informar

Fluxograma 1 - Assistncia criana

RN recebe alta da maternidade ou criana que muda para a rea de abrangncia

Visita domiciliar pelo ACS

Me procura a USB por demanda espontnea

IDENTIFICAO DE SITUAES DE RISCO

RISCO DO GRUPO I RISCO DO GRUPO II

ACOMPANHAMENTO DA CRIANA PELA EQUIPE

Indicar acompanhamento pelo pediatra e/ou especialista

1.2 O ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

1.2.2 O carto da criana

1.2.3 A avaliao do crescimento

Quadro 4 - Erros comuns na obteno de dados antropomtricos

Comprimento (criana com menos de 2 anos de idade deitada)

Fonte: ZERFAS, SHORR, NEUMAN, 1977, p. 259

A interpretao das curvas de crescimento

Horizontal ou ENTRE P97 E P10 descendente

Fluxograma 2 - A abordagem da criana de acordo com a curva estatura-idade

Medir a criana com instrumento adequado

Analisar a medida da criana em relao s curvas de referncia

Percentil > 3 e curva ascendente

Percentil 3 e/ou retificao da curva

Acompanhamento conforme o protocolo

Seguir o protocolo para desnutrio

Encaminhar para o pediatra

Fluxograma 3 - A abordagem da criana de acordo com a curva permetro ceflico-idade