OSCE CLÍNICA MÉDICA I - DPOC

➢ O paciente com DPOC vai ter tanto bronquite como enfisema, mas pode predominar um
dos dois (pink puffer e blue bloater)

• SINTOMAS
✓ Tosse crônica produtiva de predomínio matinal por causa do ciclo circadiano (acúmulo de
secreção durante a noite) – geralmente a tosse vem antes da DPOC pois o fumante
desenvolve a bronquite crônica antes
✓ Dispneia aos esforços progressiva (principal sintoma)
✓ Queixa de infecção respiratória de repetição (causa de exacerbação)

Obs: Paciente com pouca exposição (5 anos por exemplo) tem que dosar alfa 1 antitripsina (se
tiver deficiência tem que fazer reposição subcutânea semanal)

• Exame físico:
✓ Murmurio vesicular reduzido
✓ Ronco e sibilância
✓ Bulhas hipofonéticas
✓ Pode desenvolver cianose (em exarcebações geralmente) – hemoglobinas desaturadas;
pode ter aliado à hipoxemia a policitemia pois quando tem muita hemoglobina a chance
de ter mais hemoglobinas não ligadas a oxigênio é maior
✓ Aumento do diâmento ântero-posterior do toráx
✓ Pletora facial: Por conta da policitemia
✓ Pode ter hiperfonese de 2º bulha – A abertura e fechamento das valvas acontece por
diferença de pressão. Na hipertensão pulmonar a pressão na artéria pulmonar é sempre
muito grande e então o fechamento da valva pulmonar não é fácil porque a pressão é
muito grande gerando um fechamento muito abrupto dessa valva

A hipoxemia crônica leva a vasoconstrição dos vasos pulmonares e como é crônico leva a
hiperplasia da musculatura dos vasos permanente – hipertensão arterial pulmonar – o
resultado é que as câmera diretas vão ter que jogar sangue para vasos que estão
diminuídos de calibre então vai gerar uma dificuldade principalmente do ventrículo direito
de jogar o sangue para frente pois a pressão esta muito grande, o ventrículo vai ter que
fazer uma pressão maior da que está no pulmão para jogar o sangue para frente e acaba
dilatando gerando-se uma insuficiência cardíaca do lado direito chamada cor pulmonale
(insuficiência cardíaca do lado direito causada por uma pneumopatia)

❖ Cuidado com o paciente DPOC que chega muito avançado com cor pulmonale e sintomas
como edema de membros inferiores, turgência de jugular e hepatomegalia – dúvida entre
IC primária e DPOC

• DIAGNÓSTICO: Fatores de risco + sintomas + VEF1/CVF <0,7 após broncodilatador

• GASOMETRIA:
✓ No paciente com dpoc se espera encontrar uma acidose do tipo respiratória (ph a baixo
de 7,35 e o pCO2 alto)
✓ Acidose respiratória primária (ele tem dificuldade de eliminar o ar e consequentemente
CO2, ele fica acumulado nos alvéolos e volta para o sangue ) – para compensar o rim
retem bicabornato para o compensar o pCO2 mais alto, então fora de exacerbação a
tendência do ph é ficar normal ou próximo do normal
✓ Quando tem uma exacerbação dificulta ainda mais a saída de CO2 então o pCO2 sobe
agudamente e o bicabornato não sobe tão imediatamente, demora alguns dias, fazendo o
ph cair bastante
✓ Resumindo: fora da exacerbação ph normal e na exacerbação ph baixo

• CLASSIFICAÇÃO:

Estágio A: no dia a dia é pouco sintomático e exacerba pouco também (1x a cada 6 meses por
exemplo e não precisa de hospitalização)

Estágio B: exacerba pouco como o A porém é mais sintomático no dia a dia

Estágio C: pouco sintomático como o A mas exacerba muito (pelo menos 2x a cada 6 meses ou
1x mas resultando em internação)

Estágio D: muito sintomático e exacerba muito

Escala mrc de dispneia:

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

• Paciente estágio A: risco baixo – somente B2-agonista de curta ação (sabultamol,

comercialmente chamado de aerolin) – orienta o paciente usar quando piorar os sintomas.
Se ele começar a ter que usar a bombinha em um intervalo menor que 6 em 6 horas
procurar o pronto socorro.
• Paciente estágio B: risco baixo - prescreve B2-agonista de longa ação (formoterol) ou
anticolinérgico de longa ação (tiotropio)
• Paciente estágio C: alto risco – budesonida (corticoide) + formoterol (B2 agonista de longa
ação) OU anticolinérgico de longa ação (tiotropio – melhor escolha)
• Paciente estágio D: alto risco – Anticolinérgico de longa ação (tiotropio- nome comercial é
spiriva) associado a um B2 agonista de longa ação (formoterol) e pode também associar a
um corticoide (budesonida)
• Se é um paciente refratário as 3 drogas associa com inibidores da 4-fosfodiesterase
(raflumilast). A metilxantina é a ultima opção porque causa muita arritmia.

TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO

• Cessação do tabagismo (principal)

• Vacinação – influenza anualmente e pneumocócica a cada 5 anos (reduz principalmente
exacerbação e melhora a qualidade de vida do paciente)
• Oxigenoterapia domiciliar:
✓ PaO2 ≤ a 55 ou SatO2 ≤ a 88%
✓ PaO2 entre 55 e 60 ou SatO2 89% +Ht > 55% ou cor pulmonale ou hipertensão pulmonar
✓ Cateter nasal, baixo fluxo (1-3L/min) por 15h no mínimo → aumenta sobrevida e melhora
qualidade de vida
✓ Objetivo: PaO2 ≥ 60 e SatO2 ≥ 90%

TRATAMENTO DE EXACERBAÇÃO

• Beta 2 agonista de curta ação (10 a 20 gotas ou 4 a 8 jatos) + anticolinérgico (20-40 gotas
ou 3 jatos)
➔ 20-30 min na primeira hora
➔ 4/4h e 6/6h se boa resposta
➔ 1/1h ou 2/2h se reposta pobre
• Corticoides sistêmicos:
➔ Prednisona 40mg/dia
➔ Por 5 dias
➔ Casos graves via endovenosa de metilprednisolona 1mg/Kg/dose 6/6h por 72h
• Antibioticoterapia
➔ Escarro purulento + (piora da dispneia ou aumento do volume de escarro)
➔ Paciente inconsciente ou que tem necessidade de ventilação mecânica já tem indicação de
antibiótico direto