Caso Clínico

Coinfecção Tuberculose-HIV
IDENTIFICAÇÃO:
Cláudio tem 26 anos e está desempregado. Há cinco
anos, descobriu ser portador do HIV. Na época, por
medo de tomar o “coquetel”, não manteve o
acompanhamento, tendo comparecido a apenas uma
consulta no SAE.

No período que se passou desde o diagnóstico do HIV,

morou na rua e fez uso abusivo de maconha e crack.

Há cinco meses, devido ao seu problema com drogas,

resolveu voltar a morar com a mãe na periferia de
Brasília. Atualmente, faz uso ocasional apenas de
bebidas alcoólicas.

Cláudio comparece hoje ao Serviço de Atendimento

Especializado em HIV/aids (SAE), acompanhado pela
mãe (Antônia), que está preocupada com o estado de
saúde do filho, pois acha que ele emagreceu muito nos
últimos meses.

Cláudio refere sentir-se fraco. Além disso, sente o corpo

quente todo final de tarde e diz que emagreceu 5 kg nos
últimos meses.
EXAME FÍSICO:
PA: 109/78mm Hg

AC: Ritmo cardíaco em 2 tempos, sem

sopros. FC: 72

Temperatura: 37,9°C

AR: Murmúrio vesicular fisiológico sem

ruídos adventícios. FR=28 irpm

Abdômen: Indolor à palpação, sem

visceromegalias

Dados antropométricos: 65kg de peso e

1,75m de altura

Estado geral: Consciente e orientado,

embora apresente certa demora para
responder às perguntas

Cavidade oral: Leucoplasia pilosa

Diante do quadro de Cláudio, qual a
melhor conduta inicial?

Iniciar terapia antirretroviral (TARV) e solicitar exames

complementares de abordagem inicial.

Solicitar controle de temperatura diário durante uma

semana para confirmar se há febre vespertina.

Solicitar CD4 e Carga Viral para avaliar indicação de

terapia antirretroviral (TARV).

Claúdio já pode iniciar a TARV. Do ponto de vista

clínico ela já apresenta sintomas indicativos de
imunodeficiência (como a leucoplasia pilosa) que
reforçam a necessidade da TARV. Pelas queixas
inespecíficas deve-se pensar em alguma outra
patologia associada, que deve ser investigada por
exames complementares de abordagem inicial.
Foi iniciado a terapia antirretroviral (com lamivudina,
tenofovir e efavirenz) e foram solicitados exames
complementares de abordagem inicial. O retorno de
Cláudio foi agendado para duas semanas.

Duas semanas depois, Cláudio continua apático, embora

refira discreta melhora dos sintomas. A mãe de Cláudio
relata novamente sua preocupação com o estado clínico
do filho.

Os exames iniciais revelaram:

Contagem de CD4: 290/mm3
Carga viral: 170 mil cópias/ml
Prova tuberculínica: 8mm
Baciloscopias de escarro: negativas
RX de tórax: normal
TGO/ALT: 79 U/L
TGP/AST: 64 U/L
Outros exames: Anemia, discreta hipoalbuminenia e
hipogamaglobulinemia
Diante do quadro de Cláudio, qual a
melhor conduta?

Frente à prova tuberculínica de 8 mm e à radiografia

de tórax normal, iniciar a quimioprofilaxia da TB
(tratamento da ILTB).

Explicar à mãe que ela se preocupa demais e que os

antirretrovirais darão conta de “levantar” Cláudio.
Agendar retorno em duas semanas para reavaliação.

Explicar que ainda não houve tempo para Cláudio

apresentar melhora com os antirretrovirais, mas
iniciar a investigação de doenças oportunistas.

Os sintomas inespecíficos podem estar associados

tanto à imunodeficiência moderada quanto a outras
doenças oportunistas, dentre as quais está a
tuberculose. Assim, é necessário prosseguir com a
investigação diagnóstica.
Frente aos sintomas, aos resultados
dos exames laboratoriais e à radiografia
de tórax de Cláudio, que outro(s)
exame(s) deveriam ser solicitados na
investigação de tuberculose?

Tomografia computadorizada de tórax. Nesse caso,

não se deve insistir em exames de escarro.

Baciloscopias de escarro (ou TRM-TB), cultura e

teste de sensibilidade antimicrobiano.

Broncoscopia para realizar baciloscopias no lavado

ou biópsia broncoalveolar.

Para todas as PVHA com suspeita de tuberculose

pulmonar ou extrapulmonar deve-se insistir nas
baciloscopias (ou no teste rápido molecular para
tuberculose – TRM-TB, quando disponível), além de
sempre solicitar cultura de escarro com identificação
de espécie e TSA.
Foram solicitadas novas baciloscopias de
escarro (2 amostras) e cultura para
micobactéria com identificação de
espécie e teste de sensibilidade
antimicrobiano.

Cláudio estava com dificuldade para

expectorar e, por isto, foi realizada
indução de escarro na coleta da 1ª
amostra. A 2ª amostra foi coletada em
casa, conforme orientações da equipe.
Uma vez que os exames complementares para o
diagnóstico de tuberculose já foram solicitados,
qual seria a próxima conduta a se tomar?

Iniciar antibioticoterapia de largo espectro, com base

nas queixas de tosse e febre. Se não melhorar, iniciar
tratamento de tuberculose.

Iniciar o esquema para tuberculose apenas com base

nos sintomas apresentados.

Aguardar os resultados das baciloscopias e, caso

haja um resultado positivo ou piora clínica, iniciar
tratamento de tuberculose.

A confirmação bacteriológica da tuberculose é muito

importante. O diagnóstico bacteriológico pode evitar
erros de prescrição, sobreposição de efeitos
adversos (de medicamentos anti-TB e ARV) e atraso
no tratamento de outra(s) patologia(s) ainda não
diagnosticada(s). Lembre-se: caso haja piora clínica
ou se permaner a suspeita de tuberculose, pode-se
instituir a prova terapêutica e acompanhar a evolução
nas primeiras semanas.
 Após 48 horas, foram liberados os resultados das
baciloscopias:

1ª amostra: ++/+++
2ª amostra: +/+++

O tratamento de tuberculose precisa ser iniciado.

Que esquema você indica para Cláudio?

Esquema para hepatopatas (estreptomicina,

etambutol e ofloxacina - SEO) devido aos resultados
das transaminases (TGO: 79U/L; TGP: 64U/L)

Esquema básico (R, Z e E) sem isoniazida, pelo

passado de uso de maconha e de crack, além do
atual uso de efavirenz para evitar complicações de
sua saúde mental.

Esquema básico com: rifampicina (R), isoniazida (H),

pirazinamida (Z) e etambutol (E).

O esquema para tratamento da TB em PVHA é o

mesmo que o utilizado para população geral, ou seja
é o esquema básico.
Cláudio iniciou o tratamento da tuberculose com
o Esquema Básico.

Foi orientado quando à necessidade de fazer uso

diário dos medicamentos e de retornar ao SAE
caso houvesse piora ou sintomas de reações
adversas.

Três meses após o início do tratamento, Cláudio

vem apresentando boa evolução com o
tratamento da tuberculose.

Durante a consulta está mais animado e falante.

Conseguiu reduzir o consumo de álcool e já
ganhou 6 kg.
 Como você programaria o seguimento do Cláudio?
Marcaria retornos bimestrais, de acordo com o
tratamento antirretroviral.

Marcaria retornos mensais até o final do tratamento

da TB e retornos mais frequentes com equipe
multidisciplinar do SAE.

Marcaria retornos trimestrais para acompanhar a

terapia com antirretrovirais (TARV) e recomendaria
acompanhar a tuberculose na unidade básica de
saúde.

É recomendado que as consultas médicas sejam

mensais e, caso haja intercorrências, os retornos podem
ter intervalos menores. Já com a equipe multidisciplinar,
para melhorar a adesão ao tratamento, os retornos
podem ser mais frequentes. Lembre-se: O abandono ao
tratamento da tuberculose ocorre, em geral, quando o
paciente se sente melhor e não vê a necessidade de
continuar tomando os medicamentos.

Cláudio aderiu aos tratamentos da tuberculose e do HIV. Evoluiu bem e

concluiu o tratamento da tuberculose, obtendo alta por cura, em seis meses.