COMO FAÇO PARA

DIAGNOSTICAR
TUBERCULOSE ATIVA E
TUBERCULOSE LATENTE?
TUBERCULOSE
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
INTRODUÇÃO

੦ doença infecciosa grave, com alta taxa de

mortalidade, se não tratada adequadamente
੦ notificação obrigatória
੦ em geral afeta os pulmões, mas pode acometer
outros órgãos em até um terço dos casos
੦ estima-se que um terço da população mundial
seja infectada pelo bacilo da tuberculose (5%
doença ativa)
੦ o Brasil ocupa a 19ª posição em registros de
casos de tuberculose
O COMPLEXO
MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

੦ bacilo imóvel não esporulado

੦ ácido-álcool resistente
੦ aeróbio (transmissão aerógena)
੦ parasita intracelular
੦ crescimento lento
੦ dormência por longo tempo
TRANSMISSÃO AERÓGENA

FOCO CONTATO

Forma pulmonar Proximidade

Bacilífera (BAAR+) Continuidade
Vigor da tosse Ambiente
PATOGENIA

Infecção doença ativa

5-10%

Fatores do hospedeiro: faixa etária,

etnia, status imunológico

Fatores do micro-organismo: carga

total de bacilos, virulência da cepa
PATOGENIA DA TB PRIMÁRIA

Imunidade natural:
sistema mucociliar Implante
do bacilo
Imunidade adquirida:
mediada por células
macrófagos/ 90%
linfócitos T
Cicatrização
Reação Calcificação
granulomatosa Latência
Deficiência da imunidade 10%
Carga infectante

TB primária
TUBERCULOSE PRIMÁRIA

5%
TUBERCULOSE PRIMÁRIA

5%
TUBERCULOSE PRIMÁRIA
PATOGENIA DA TB SECUNDÁRIA

Implante Reação
TNF
do bacilo granulomatosa
Neoplasias
Quimioterapia
AIDS

Foco
latente

Reativação
endógena

Doença ativa
PATOGENIA DA TB SECUNDÁRIA

Implante Reação
TNF
do bacilo granulomatosa
Neoplasias
Quimioterapia
AIDS

Foco
latente

Reativação
Reinfecção endógena
exógena

Doença ativa
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA

5%
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA
PATOGENIA DA TB SECUNDÁRIA

Liquefação do
Miliar pós-primária
cáseo e formação
(nódulos grosseiros e coalescentes)
de cavidade
TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR

੦ TB pleural
੦ TB ganglionar
੦ TB do pericárdio
੦ TB peritoneal
੦ TB de laringe
੦ TB intestinal
੦ TB renal
੦ TB osteoarticular
੦ TB genital
੦ TB ocular
੦ TB cutânea
੦ TB do SNC
 #CAI NA PROVA

TUBERCULOSE PLEURAL
੦ forma mais comum de tuberculose extrapulmonar
੦ sintomas constitucionais (febre, sudorese, perda de
peso) podem acompanhar o quadro clínico =
subagudo
TUBERCULOSE PLEURAL

੦ líquido pleural: exsudato linfocítico

੦ BAAR positivo < 5% casos
੦ cultura positiva < 15% dos casos
੦ ADA (adenosina deaminase > 40 U/L permite o
diagnóstico de TB pleural no nosso meio (país de
alta prevalência) sem a identificação da
micobatéria
੦ mesoteliócitos < 5%
Falso-positivo: linfomas, artrite reumatoide, lúpus e
empiema
PARA O DIAGNÓSTICO É PRECISO
BUSCA ATIVA

Identifica precocemente
pessoas que tossem
(sintomático respiratório – SR)

Descoberta precoce dos casos que

eliminam bacilo por via respiratória

Interrupção da cadeia de transmissão da TB

 MEDCEL

Define-se como sintomático respiratório (SR) na

busca ativa na população geral, a pessoa que
apresenta tosse por tempo igual ou superior a:

A duas semanas

B três semanas

C quatro semanas
 MEDCEL

Define-se como sintomático respiratório (SR) na

busca ativa na população geral, a pessoa que
apresenta tosse por tempo igual ou superior a:

A duas semanas

B três semanas

C quatro semanas
QUADRO CLÍNICO

TOSSE + sintomas constitucionais

Tosse
Febre

Falta de apetite
Sudorese
Emagrecimento noturna
FATORES DE RISCO PARA TB

੦ diabetes mellitus
੦ infecção pelo HIV
੦ neoplasias
੦ etilismo
੦ usuários de corticoide
RADIOGRAFIA DE TÓRAX

੦ grande importância na investigação da

tuberculose
੦ diferentes achados radiológicos
੦ para todos os pacientes com suspeita de TB!
Pulmonar ou extrapulmonar
੦ até 15% dos casos TB pulmonar pode ter raios X
normais = imunodeprimidos
੦ padrão heterogêneo, com cavitações, mais frequentes nos
segmentos apicoposteriores dos lobos superiores ou superiores dos
lobos inferiores, representa a forma mais frequente da doença
੦ cavidades com paredes espessas (> 3 mm) sugerem atividade da
doença e espera-se que nessa situação os exames de escarro sejam
positivos
IMAGENS SUGESTIVAS DE TB
TUBERCULOSE MILIAR

੦ caracterizada por opacidades retículo-

micronodulares difusas decorrentes da
disseminação hematogênica do M. tuberculosis
pelo parênquima pulmonar
੦ pode estar associada à tuberculose no SNC
੦ mais frequente em imunossuprimidos
੦ forma muito grave, porém com baixa
positividade dos exames de escarro
TUBERCULOSE MILIAR
 #IMPORTANTE

BACILOSCOPIA (BAAR) E TESTE RÁPIDO

MOLECULAR – TB

TRM-TB
BAAR • diagnóstico de casos novos
• diagnóstico de casos novos • diagnóstico de resistência a
e retratamento rifampicina
PPD não é para
• controle do tratamento da • detecta DNA do M.
TB tuberculosis
• simples
diagnosticar TB
• tempo de execução: 2 horas
no laboratório
• existe há mais de 100 anos
• rendimento superior
BAAR
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

BACILOSCOPIA
੦ é a pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR) em
esfregaços de amostras
• escarro
• lavados brônquico e broncoalveolar
• urina e outros líquidos
• secreções ganglionares
੦ identifica a maioria dos casos bacilíferos
੦ permite avaliar sucesso ou falência do tratamento
੦ execução rápida, fácil e de baixo custo

A baciloscopia é OBRIGATÓRIA na TB pulmonar porque

identifica a maioria dos casos bacilíferos, que são as
fontes mais importantes de transmissão da doença
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

TRM-TB
੦ sensibilidade em escarro é de cerca de 90%
੦ detecta a resistência à rifampicina, com uma
sensibilidade de 95%
੦ somente uma amostra de escarro
੦ preferencial em relação ao BAAR nos locais com
acesso aos 2
 Suspeita de tuberculose pulmonar ou laríngea

Realizar TRM-TB

MTB detectado MTB não detectado

Paciente com TB Mantém sintomas?

Resistência à Resistência à Não Sim

rifampicina rifampicina não
detectada detectada
Excluído Realizar cultura +
diagnóstico de TB TS
Realizar outro Continuar
TRM-TB + cultura¹ Realizar cultura + investigação
+ TS² TS
Encaminhar para Iniciar tratamento
referência para TB com EB
terciária³
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO

CULTURA
੦ nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a
cultura do escarro pode aumentar em até 30% o
diagnóstico bacteriológico da doença

੦ indicações dos testes de sensibilidade

੦ locais COM acesso ao TRM-TB
੦ todo caso com diagnóstico de TB por meio de tRM-TB
deverá realizar cultura e TS
੦ todo caso com suspeita de TB com tRM-TB negativo,
com persistência do quadro clínico, deverá realizar
cultura e TS
੦ locais sem acesso ao TRM-TB: BAAR + cultura para
todos
PRINCÍPIOS GERAIS

3 REGRAS BÁSICAS DO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

Associação medicamentosa
੦ objetivo: proteção cruzada para evitar a resistência
bacilar

Regime prolongado e bifásico

੦ fase de ataque – redução da população bacilar
੦ fase de manutenção – eliminação de persistentes

Tratamento regular (adesão)

੦ proteção da resistência adquirida
੦ garantia de cura duradoura da doença
TRATAMENTO

Indicado para todos os casos novos de todas as

formas de TB pulmonar e extrapulmonar (exceção:
forma meningoencefálica)

Rifampicina = R
Isoniazida = H
Pirazinamida = Z
Etambutol = E

Esquema básico: 2RHZE/4RH

 UPDATE

ESQUEMA BÁSICO (EB)

FAIXAS DE
ESQUEMA DOSE DURAÇÃO
PESO

RHZE 20 a 35 Kg 2 comprimidos
150/75/400/275 mg 36 a 50 Kg 3 comprimidos 2 meses
(comprimidos em (fase
doses 51 a 70 kg 4 comprimidos intensiva)
fixas combinadas) > 70 kg 5 comprimidos
RH 20 a 35 Kg 2 cps 150/75 mg
4 meses
150/75 mg 36 a 50 Kg 3 cps 150/75 mg (fase de
(comprimidos em
51 a 70 kg 4 cps 150/75 mg manutenção)
doses
fixas combinadas) > 70 kg 5 cps 150/75 mg
ESQUEMA BÁSICO PARA O TRATAMENTO DA TB
MENINGOENCEFÁLICA E OSTEOARTICULAR

FAIXAS DE
ESQUEMA DOSE DURAÇÃO
PESO

RHZE 20 a 35 Kg 2 comprimidos
150/75/400/275 mg 36 a 50 Kg 3 comprimidos 2 meses
(comprimidos em (fase
doses 51 a 70 kg 4 comprimidos intensiva)
fixas combinadas) > 70 kg 5 comprimidos
RH 20 a 35 Kg 2 cps 150/75 mg
10 meses
150/75 mg 36 a 50 Kg 3 cps 150/75 mg (fase de
(comprimidos em
51 a 70 kg 4 cps 150/75 mg manutenção)
doses
fixas combinadas) > 70 kg 5 cps 150/75 mg
੦ caso novo ou virgem de tratamento (VT): paciente nunca
submetido ao tratamento anti-TB ou realização de tratamento
por menos de 30 dias

੦ retratamento: paciente que já fez o tratamento anti-TB por

mais de 30 dias e necessita de novo tratamento após
abandono ou por recidiva (após a cura ou tratamento
completo)
੦ falência terapêutica: paciente que apresenta persistência de
baciloscopia de escarro positiva no fim do tratamento;
paciente que inicialmente apresentava baciloscopia
fortemente positiva (++ ou +++) e mantém essa positividade
até o quarto mês de tratamento; pacientes com baciloscopia
inicialmente positiva, seguida de negativação e nova
positividade, por dois meses consecutivos, a partir do quarto
mês de tratamento
TRATAMENTO

COMPLICAÇÕES
Isoniazida
੦ neuropatia periférica = piridoxina (vitamina B6)
Rifampicina
੦ urina avermelhada
Pirazinamida
੦ hiperuricemia e o mais hepatotóxico
Estreptomicina
੦ ototoxicidade, nefrotoxicidade
Etambutol
੦ alterações visuais, não hepatotóxico
TRATAMENTO

COMPLICAÇÕES
Dispepsia
੦ tomar fármacos após desjejum
੦ associar IBP/procinético

Hepatotoxicidade
੦ suspender até redução de transaminases (até
2xLSN)
੦ reintrodução dos fármacos progressiva, a cada
semana
R/E – I - P
FATORES DE RISCO PARA A OCORRÊNCIA
DE REAÇÕES ADVERSAS MAIORES

੦ idade (a partir da quarta década)

੦ dependência química ao álcool (ingestão diária

de álcool > 80 g)

੦ desnutrição (perda de mais de 15% do peso)

੦ história de doença hepática prévia

੦ coinfecção pelo vírus HIV

 #IMPORTANTE

INFECÇÃO LATENTE DA TUBERCULOSE

੦ a ILTB ocorre quando uma pessoa encontra-se infectada
pelo bacilo que permanece viável sem causar doença no
organismo

੦ as pessoas infectadas, em geral, permanecem saudáveis

por muitos anos com imunidade variável à doença

੦ o tratamento da ILTB NÃO induz resistência. O risco de

induzir resistência só existe se a TB ativa não foi afastada!

੦ IGRA: Ensaios de liberação do interferon-gama (interferon-

Gamma Release assays): + ou -
INFECÇÃO LATENTE DA TUBERCULOSE

੦ nunca iniciar tratamento para ILTB sem antes

afastar a doença ativa

੦ → exame bacteriológico + raios X de tórax em

sintomáticos
੦ → raios X de tórax em assintomáticos
 Contato maior ou igual a 10 anos de idade

Assintomático Sintomático

Prova Tuberculínica
Excluída TB ativa Investigar TB
(PT)

PT < 5 mm PT ≥ 5 mm Continuar investigação TB ativa

Repetir em 8 semanas Raios X de tórax Tratar TB

Sem conversão Com conversão* Normais Alterados

Alta com
Raios X de tórax
orientação Tratar ILTB Continuar investigação

Normais Alterados

Tratar ILTB Continuar investigação

TRATAMENTOS DA ILTB

REGIME DE TEMPO DE
DOSE INDICAÇÃO
TRATAMENTO TRATAMENTO

5 a 10
A isoniazida deve ser o
mg/kg de
esquema preferencial. Em
peso até a
Isoniazida 9 meses hepatopatas e idosos (acima
dose
de 50 anos) deve-se dar
máxima de
prioridade a outros regimes
300 mg/dia

O esquema com rifampicina

é a primeira escolha em
10 mg/kg
indivíduos com mais de 50
de peso até
anos, hepatopatas, em
Rifampicina a dose 4 meses
contatos de
máxima de
monorresistentes à
60 mg/dia
isoniazida e intolerância à
isoniazida
 #CAI NA PROVA

TUBERCULOSE E HIV
੦ todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser
testado para HIV
੦ sintomas “atípicos” de acordo com imunossupressão
੦ maior risco de formas extrapulmonares
੦ apresentam maior ocorrência de falha terapêutica,
recidiva e de resistência aos medicamentos, apesar de
não haver distinção quanto ao manejo da falência e
retratamentos

੦ a rifabutina está recomendada em substituição à

rifampicina, nos esquemas terapêuticos de TB, quando
for necessário associar ou manter o inibidor de protease
(IP/r) ou dolutegravir
TUBERCULOSE E HIV

੦ TB ativa em pacientes com HIV, deve-se tratar

imediatamente a tuberculose,
independentemente da contagem de LT-CD4+
੦ diagnóstico concomitante: TB e HIV
੦ inicio concomitante é contraindicado por risco
de intolerância e efeito adverso
CONDIÇÃO CLÍNICA E/OU
RECOMENDAÇÕES
LABORATORIAL
Sinais de imunodeficiência
Iniciar TARV em até 2 semanas
avançada ou LT-CD4+ < 50
após o início do tratamento de TB
céls/mm³
Iniciar TARV na 8ª semana após
Ausência de sinais de
início do tratamento de TB (final
imunodeficiência ou LT-CD4+
da fase intensiva e início da fase
≥50 céls/mm³
de manutenção)
COMO FAÇO PARA
DIAGNOSTICAR
TUBERCULOSE ATIVA E
TUBERCULOSE LATENTE?
 REFERÊNCIAS E CITAÇÕES

CONTEÚDO
੦ BRASIL. Ministério da saúde. Manual de recomendações para o controle da
tuberculose no Brasil . 2 ed. 2019. Disponível
em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_recomendacoes_controle_t
uberculose_brasil_2_ed.pdf Acesso em: 05 out. 2021.
IMAGENS
੦ Acervo pessoal.