2016

© Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar Ltda. pela Lei nº 9.610,
de 19 de Fevereiro de 1998. É proibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer parte deste
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sem permissão expressa da Editora.

Título | Como escolher a sua residência médica: o guia para a

escolha mais importante da carreira do médico.
Editor | Leandro Lima
Editoração Eletrônica | Felipe Cerqueira Xavier
Capa | Carlos Batalha
Revisão Ortográfica | Larissa Nakamura
Conselho Editorial | Caio Vinicius Menezes Nunes
Paulo Costa Lima
Sandra de Quadros Uzêda
Sheila de Quadros Uzêda
Silvio José Albergaria da Silva

Ficha Catalográfica: Fábio Andrade Gomes - CRB-5/1513

Nunes, Caio
N972c Como escolher a sua residência médica: o guia
para a escolha / Caio Nunes, Marco Antonio Santana.
– 2. ed. – Salvador: SANAR, 2016.
490 p. : il. ; 16x23 cm.

ISBN: 978-85-67806-08-2

1. Residentes (Medicina). I. Santana, Marco Antonio.

II. Título.
CDU: 378.24:616

Editora Sanar Ltda.

Av. Prof. Magalhães Neto, 1856 - Pituba,
Cond. Ed. TK Tower, sl. 1403.
CEP: 41810-012 - Salvador - BA
Telefone: 71.3497-7689
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 COLABORADORES
Dra. Amanda Lagreca Venys de Azevedo

Médica geriatra pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Uni-

versidade de São Paulo (HC-Fmusp). Geriatra titulada pela Sociedade Brasileira de
Geriatria e Gerontologia (SBGG). Realizou complementação especializada de edu-
cação em geriatria pelo Hospital das Clínicas da Fmusp.

Dra. Ana Paula Lupino Assad

Residência em clínica médica e reumatologia no Hospital das Clínicas da Univer-

sidade de São Paulo (HC-Fmusp).

Dra. Andrea Rebello Moreira

Médica pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Fez residência
em ginecologia e obstetrícia na Casa de Saúde Santa Marcelina e especialização em
patologia do trato genital inferior na Universidade Federal de São Paulo (USP).

Dr. Bernardo Fernandes Canedo

Médico pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Fez residên-
cia em cirurgia geral no Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Hupes), da
Universidade Federal da Bahia (Ufba) e cirurgia do aparelho digestivo no Hospital
das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp).
Realizou ainda especialização em transplante de fígado e órgãos do aparelho diges-
tivo no mesmo hospital. Atualmente, realiza fellowship em transplante de fígado
no Cliniques Universitaires Saint-Luc, associado à Université Catholique de Louvain
(UCL), na Bélgica.

Dr. Bruno Mendonça Protásio

Médico graduado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba), realizou residên-

cia médica em clínica médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medici-
na da Universidade Federal de São Paulo (HC-Fmusp), além de residência médica
em oncologia clínica pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp),
pertencente ao HC-Fmusp. Atualmente é oncologista clínico do Núcleo de On-
cologia da Bahia (NOB).

Dr. Caio Magno Matos de Almeida

Médico pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), psiquiatra pela Universida-

de Federal de São Paulo (Unifesp), é especialista em dependência química pela Uni-
dade de Pesquisas em Álcool e Drogas (Uniad/Unifesp), e pós-graduando em saúde
mental pelo departamento de psiquiatria da Unifesp.

Dr. Caio Robledo Quaio

Médico pela Universidade de São Paulo (USP), fez residência em genética médica
no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo (HC-Fmusp) e tem título de especialista pela Sociedade Brasileira de Genética
Médica (SBGM).

Dr. Carlos A. Minanni

Formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMS-
CSP), com residência em clínica médica e endocrinologia pelo Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (HC-Fmusp), onde
ainda atua, além de trabalhar no Hospital Nove de Julho e Hospital Israelita Albert
Einstein.

Dra. Christiana de Freitas Vinhas

Médica pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Residente do

terceiro ano de anatomia patológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp).

Profa. Dra. Chong Ae Kim

Professora associada do departamento de pediatria da Faculdade de Medicina

da Universidade de São Paulo (Fmusp), mestre, doutora e livre-docente em genéti-
ca pelo mesmo departamento.
 Dr. Cláudio Baisch de Andrade Cintra

Membro titular da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e do Exercício

(Sbmee), fez residência em medicina do exercício e do esporte pela Universidade
de São Paulo (USP) e é médico da Sociedade Esportiva Palmeiras.

Dr. Diego Oliveira Teixeira

Médico pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Fez residência médica em

infectologia pelo Hospital Heliópolis e residência médica em infectologia hospita-
lar pela Universidade Federal de São Paulo (USP). Atua como médico preceptor da
residência médica do Hospital Heliópolis e infectologista do Centro de Referência e
Treinamento em DST/Aids (CRT).

Dr. Diogo Radomille de Santana

Médico pela Universidade Federal da Bahia (Ufba), cirurgião geral pelo Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp).
Atualmente é médico residente de cirurgia plástica na mesma instituição.

Dr. Divaldo Ribeiro Lopes Filho

Médico formado pela Universidade Gama Filho (UGF), fez residência de cirurgia
geral avançada na Universidade São Paulo (USP) (2009-2012), é membro do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e possuí título de especialista em cirurgia geral.

Dra. Fabiana Mascarenhas Souza Lima

Médica graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP).

Realizou residência em clínica médica pelo Instituto de Assistência Médica ao Ser-
vidor Público do Estado de São Paulo (Iamspe) e também fez residência em alergia
e imunologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-
de de São Paulo (HC-Fmusp). É membro da Clinical Immunology Society (CIS), da
European Society for Immunodeficiencies (Esid), da Sociedad Latinoamericana de
Inmunodeficiencias (Lasid) e também da Associação Brasileira de Alergia e Imuno-
logia (Asbai).
 Dra. Fernanda Martins

Médica fisiatra, é coordenadora científica e membro da Sociedade de Medicina

Física e Reabilitação, atua como médica do corpo clínico do Instituto de Medicina
Física e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade Federal de São Paulo (HC-Fmusp) e Hospital Sírio Libanês.

Dr. George Barberio Coura Filho

Membro titular da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN) e do Colé-

gio Brasileiro de Radiologia (CBR). 1º secretário da Sociedade Brasileira de Medicina
Nuclear (SBMN), gestão no período de 2013-2014. Membro da Society of Nuclear
Medicine and Molecular Imaging (SNMMI) e da World Association of Radiopharma-
ceutical and Molecular Therapy (Warmth). Atua como médico assistente do Institu-
to do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo (Fmusp) e doutorando em Ciências pela USP.

Dr. Guilherme Marques Andrade

Especialista em clínica médica e gastroenterologia pelo Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp), gastroentero-
logista clínico do Hospital 9 de Julho e médico Assistente da Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) de Transplante Hepático do HC-Fmusp.

Dr. Guilherme Mello Ramos de Almeida

Médico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia

(Famed - Ufba) e neurologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp).

Dr. Guilheme Philomeno Padovani

Formado em medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp).

Residência em cirurgia geral e urologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp). Médico Assistente da Divisão
de Urologia da Faculdade de Medicina da USP.
 Dr. Guilherme Rebello Soares

Médico pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Atua como
cirurgião geral pelo Hospital Ana Nery (HAN) - UFBA e médico residente do 4°
ano de cirurgia vascular do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS).

Dr. Gustavo Nunes Bento

Médico pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), fez residência em

cirurgia geral pelo Hospital Governador Celso Ramos em Florianópolis/SC e em ci-
rurgia de cabeça e pescoço no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-Fmusp). É especialista pela Sociedade Brasileira de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Fez estágio em cirurgia de cabeça e pescoço
no Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). Chefia o serviço de cirurgia de
cabeça e pescoço do Hospital Maternidade Marieta Konder Bornhausen em Itajaí/SC.

Dr. João Freitas Melro Braghiroli

Médico formado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba). Fez residência de

medicina interna na University of Miami Miller School of Medicine (UMMSM) no
período de 2010-2013. Atua como chief resident na mesma instituição. Recebeu
os prêmios: “Intern of the Year” e “Resident of the Year” na University of Miami Mil-
ler School of Medicine, e o prêmio “Outstanding Physician” na American College of
Physicians. É membro do Board of Associates do American College of Physicians
(ACP) e certificado pelo American Board of Internal Medicine (Abim). Fellow de car-
diologia no Jackson Memorial Hospital na UMMSM.

Dra. Juliana Barbosa de Pádua Pinheiro

Médica pela Universidade Federal do Maranhão (Ufma), pediatra pelo Hospital

Municipal Infantil Menino Jesus e está atualmente realizando especialização em
neurologia infantil pela Universidade de São Paulo (USP).

Dr. Júlio Leonardo Barbosa Pereira

Médico formado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba), fez residência de

neurocirurgia na Santa Casa de Belo Horizonte, é membro da Sociedade Brasileira
de Neurocirurgia (SBN) e faz fellow em radiocirurgia e neurocirurgia funcional na
Universidade da Califórnia (Ucla). É ainda editor do Neurosurgery Blog: www.neu-
rocirurgiabr.com.

Lua Sá Dultra

Médica pela Universidade Federal da Bahia (Ufba) e residente de medicina da fa-

mília e comunidade na Universidade de São Paulo (USP) - Unidade de Ribeirão Preto.

Dr. Lucas Hollanda Oliveira

Doutorando em cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (USP). Mes-

tre em ciências (stricto sensu) pela USP. Fez residência em clinica médica pela Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo e em cardiologia pela Instituto Dante Pazzanese
de Cardiologia (IDPC). Especialização em eletrofisiologia clínica e invasiva pela Es-
cola Paulista de Medicina (Unifesp) e em estimulação cardíaca artificial pela Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Bra-
sileira de Cardiologia (SBC) e em eletrofisiologia clínica e invasiva pela Sociedade
Brasileira de Arritmias Cardíacas (Sobrac). Membro habilitado pelo Departamento
de Estimulação Cardíaca Artificial (Deca).

Dr. Lucas Regis Plácido

Médico formado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba). É residente de uro-

logia do 4º ano do Hospital Universitari Vall d´Hebron (HUVH), em Barcelona/Espa-
nha. Doutorando da Universidad Autónoma de Barcelona (UAB).

Dr. Luiz Roberto Delboni Marchese

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp),

membro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (Sbot). Re-
alizou programa de especialização em cirurgia de coluna pelo departamento de
ortopedia e traumatologia do Hospital das Clínicas (HC) da Fmusp e atua como pre-
ceptor do mesmo departamento.

Dr. Marcelo Belli

Médico pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), fez residência em

cirurgia geral pelo Hospital Governador Celso Ramos em Florianópolis/SC e em ci-
rurgia de cabeça e pescoço no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-Fmusp). É especialista pela Sociedade Brasileira de
Cirurgia de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Realizou estágio em cirurgia de cabeça e pes-
coço no MD Anderson Cancer Center. Atualmente, é aluno de doutorado na Fmusp.

Dr. Marcelo Barreto Lopes

Médico graduado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba), nefrologista pelo

Hospital de Base de São José do Rio Preto, possuí pós-graduação em nefrologia pela
Universidade Federal de São Paulo (USP).

Dr. Manoel Medeiros

Membro da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), mestre em neu-

roimunologia pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)/BA, possui título superior em
anestesiologia, ex-membro da comissão de normas técnicas e segurança em anes-
tesiologia e da comissão examinadora do título superior em anestesiologia e anes-
tesiologista do Hospital Português - Salvador/BA.

Dr. Mario Diego Teles Correia

Médico pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB), realizou residência em clíni-

ca médica pelo Hospital Barão de Lucena (HBL)/Recife-PE, e em medicina intensiva
no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-Fmusp). Especialista em medicina intensiva pela Associação Brasileira de Me-
dicina Intensiva (Amib). Especializando em cuidados paliativos pelo Instituto Paliar.
Atua como intensivista plantonista no A.C Camargo Cancer Center e como médico
intensivista horizontal do Hospital São Camilo na cidade de São Paulo.

Dra. Meyline Andrade Lima

Médica formada pela Universidade Federal de Sergipe (UFS) tem residência em

coloproctologia no Hospital Heliópolis. Fez fellow clinical no Instituto Angelita e Jo-
aquim Gama. É membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e possuí
título de especialista em coloproctologia pela mesma instituição.

Dra. Nayara Almeida Alves de Oliveira

Médica pelo Centro Universitário Barão de Mauá. Concluiu residência médica na

Universidade de São Paulo (USP) em medicina de família e comunidade. Realizou o
Curso Nacional de Pós-Graduação Lato Sensu na especialidade médica nutrologia
pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran). Possui título de especialista em
Nutrologia pela Abran.

Dra. Nedy Neves

Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e especialidade em

oftalmologia. Mestra em Educação e doutora em Medicina pela Universidade Fe-
deral da Bahia (Ufba). Conselheira do Conselho Regional de Medicina do Estado da
Bahia (Cremeb) no período de 1998/2013, também atua como professora adjunta
da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) e diretora médica da Clíni-
ca Soft - Serviços de Oftalmologia SC Ltda.

Dr. Nilton Ghiotti de Siqueira

Médico pela Faculdade de Medicina de Campos (FMC), fez sua residência mé-
dica em cirurgia geral pelo Hospital Orêncio de Freitas (Inanps)/RJ com habilitação
em cirurgia oncológica pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e mestrado em
Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (Ufba). É doutor em biologia
de agentes infecciosos e parasitários da Universidade Federal do Pará (Ufpa). Atu-
almente é professor adjunto da disciplina de cirurgia geral da Universidade Federal
do Acre (Ufac) e cirurgião geral da Fundação Hospital Estadual do Acre (Fundhacre).
Membro titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e da Sociedade Brasileira
de Videocirurgia (Sobracil). Membro fundador da Academia Acreana de Medicina.

Dr. Omar Jaluul

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Pau-

lo (Fmusp), geriatra titulado pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
(SBGG) e assistente do serviço de geriatria no Hospital das Clínicas (HC) da Fmusp.

Dra. Paula Tannus

Pediatra pelo Hospital São Rafael (HSR) em Salvador-BA. Fez residência de pneu-
mologia pediátrica no Hospital Universitário Prof. Edgard Santos, da Universidade
Federal da Bahia e faz atualização em broncoscopia diagnóstica e terapêutica sob
supervisão do Dr. Guilherme Montal no Hospital São Rafael (HRS), Salvador/BA.
 Dr. Pedro Dantas Oliveira

Membro titular da Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), professor volun-

tário da Universidade Federal de Sergipe (UFS) e doutor em Medicina e Saúde pela
Universidade Federal da Bahia (Ufba).

Dr. Pompilio Sampaio Britto

Médico pela Universidade Federal da Bahia (Ufba) e residente do terceiro ano em

cirurgia cardiovascular no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (BPSP) na
equipe do Prof. Dr. Noedir Stolf.

Dr. Rafael Amin Menezes Hassan

Médico pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Realizou

residência médica em cirurgia geral no Hospital Santo Antônio (HSA), na Bahia,
e também em mastologia na Universidade de São Paulo (USP), fellowship em
oncoplástica no Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG), no Paraná.

Dra. Renata Schwed Razaboni

Pós-graduada e residente de medicina legal e perícias médicas pela Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp). Pós-graduada em Bioética e espe-
cialista em medicina do tráfego pela Fmusp.

Dr. Ricardo Sales dos Santos

Médico pela Universidade Federal da Bahia (Ufba). Fez residência em cirurgia

geral e torácica pela Universidade de Campinas (Unicamp) e aperfeiçoamento em
cirurgia minimamente invasiva, transplante pulmonar e robótica pelas Universida-
des de Pittsburgh e Boston, nos Estados Unidos. Hoje é coordenador do centro de
cirurgia torácica minimamente invasiva, robótica e broncoscopia do Hospital Israe-
lita Albert Einstein.

Dra. Roberta Monteiro

Residência médica em cirurgia geral no Hospital das Clínicas da Universidade de

São Paulo (HC-Fmusp) e residência em cirurgia pediátrica no Instituto da Criança do
mesmo complexo.
 Dr. Rodrigo Furtado

Médico graduado e especialista em medicina do trabalho pela Universidade Fe-

deral da Bahia (Ufba), médico perito do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).

Dra. Sabrina Saemy Tome Uchiyama

Médica residente de medicina física e reabilitação do Hospital das Clínicas da Fa-

culdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp), fellowship no Labo-
ratório de Neuromodulação no Spaulding Rehabilitation Hospital/ Harvard Medical
School (2014).

Dra. Tatiana Gonçalves da Silva Pina

Formada em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica (PUC/SP), possui

especialização clínica pela mesma instituição. Pós-graduada em psicopedagogia
pelo Instituto Sedes Sapientiae. É consultora na Cia de Talentos, onde sua princi-
pal responsabilidade é a realização do Programa de Orientação de Carreira, aten-
dimento presencial, individual e em grupo, além de realizar projetos em diversas
empresas envolvendo carreira. Já ministrou aulas, como professora convidada, no
Insper (Instituto de Ensino e Pesquisa) e na Escola Politécnica da Universidade de
São Paulo (Epusp).

Dra. Tereza Barczinski

Médica formada pela Universidade de São Paulo (USP) fez residência em admi-
nistração em saúde no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo (HC-Fmusp) e no Programa de Estudos Avançados em Adminis-
tração Hospitalar e Sistemas de Saúde (Proahsa) e é especialista em Administração
em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Atualmente é médica preceptora do
Proahsa.

Dr. Thomas Augusto Taka

Médico formado pela Universidade de São Paulo (USP) fez residência em admi-
nistração em saúde no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo (HC-Fmusp) e no Programa de Estudos Avançados em Adminis-
tração Hospitalar e Sistemas de Saúde (Proahsa) e é especialista em Administração
em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).
 Dr. Tiago Freitas

Médico pela Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)-PB, hematologis-

ta e hemoterapeuta pela Universidade Federal da Bahia (Ufba) e atualmente é inte-
grante do Stem Cell Program do San Raffaele Scientific Institute, Milão, Itália.

Dr. Tovar Vicente da Luz

Médico pela Universidade Estadual do Piauí (Uespi), mestrando em otorrinola-

ringologia pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal da Bahia (HC-Ufba) e
especialista em cirurgia endoscópica nasal.

Dra. Vera Simone Costa Campos de Moura

Médica pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), especialista em medicina do

tráfego pelo departamento de Medicina legal, Ética médica e Medicina social e do
da Universidade de São Paulo (USP). Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia
(CBR) e membro do Conselho Federal de Medicina (CFM), seccional Sergipe.
 DEDICATÓRIA
Dr. Caio Nunes
Aos meus pais Artur e Cristina e à mi-
nha irmã Milla: vocês são a base de tudo.
Aos meus tios Jane Motta e Luis Va-
lença, primos João Victor e Patrícia, mi-
nha “família emprestada” em São Paulo,
pelo apoio durante a residência.
A todos os co autores pela dedicação
e crença no projeto, cada um com seu
estilo deixando parte da sua experiência
para as próximas gerações de médicos.
Aos colegas de residência e médicos
assistentes do Instituto de Radiologia
(Inrad) do Hospital das Clínicas da Uni-
versidade de São Paulo, pelo aprendiza-
do dentro e fora da medicina.
Aos colaboradores da Editora Sanar
em especial, aos editores Leandro Lima
e Maurício Lima, por acreditarem e tra-
balharem junto conosco nesta obra.
Ao colega e amigo Marco Antonio,
pelas ideias sempre geniais.
Ao colega e amigo Mario Teles, pela
convivência nesses anos.
À Mariana Coelho, pela paciência e
apoio às minhas ideias.
Dr. Marco Antonio Santana
Aos meus pais, irmãs e todos os fa-
miliares, por seu apoio sempre encora-
jador, presença constante e amor incon-
dicional.
Aos colegas co autores, por apoia-
rem esta nossa iniciativa e dedicarem-se
a sua realização; vocês foram essenciais.
Aos colegas de residência e médicos
assistentes do Instituto do Câncer de São
Paulo Octavio Frias de Oliveira (Icesp)/In-
rad-HC-Fmsp pelo aprendizado.
À Pauline, Ciro, Diogo e Henrique,
amigos que foram essenciais nessa jor-
nada e me trouxeram alegria nos mo-
mentos de ansiedade.
E agradecimento especial aos co-
legas de empreitada, Caio, Leandro e
Maurício, por acreditarem no potencial
desta obra e trabalharem incansavel-
mente até a sua conclusão.
 PREFÁCIOS

A Medicina é uma profissão na qual dedicar-se à pós-graduação lato sensu cons-

titui, virtualmente, uma obrigatoriedade. É comum que se busque uma especiali-
zação para aprofundar o conhecimento em uma área, para agregar valor ao currí-
culo e possibilitar melhores oportunidades no mercado de trabalho, mas para os
médicos este caminho não costuma ser opcional. Como se fosse fácil ingressar em
uma escola médica, as famílias dos calouros passam automaticamente dos para-
béns pela aprovação para as impertinentes perguntas sobre qual especialidade o
jovem universitário vai escolher. Também entre colegas, e até pacientes, observa-se
que um médico que não tenha título de especialista costuma ser menos valorizado.
Para aumentar a pressão, o Ministério da Educação (MEC) prescreve que uma espe-
cialização tenha 360 horas-aula e a apresentação de um trabalho monográfico ao
final, mas a forma mais reconhecida de abraçar uma especialidade em medicina, a
residência médica, define-se por treinamento em serviço com 60 horas semanais de
carga horária durante pelo menos dois anos, sendo que a maioria dedicará três ou
quatro a esta etapa da formação.
No Brasil, existe uma assimetria nefasta entre o número anual de egressos dos
cursos médicos e as vagas de programas de residência médica (PRMs) ofertadas,
condenando metade dos médicos graduados a não se especializarem. Em um país
em que até o exercício mais generalista da arte médica, a mMedicina de família e
comunidade, reproduz o modelo de formação das especialidades e é reconhecida
como tal pelo Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira (AMB) e
Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), o médico recém-graduado não
pode descuidar da seleção do seu futuro, nicho preferencial de atuação. Embora um
terço do curso seja de internato, fase em que o estudante interage de perto com
médicos residentes o tempo todo, o ideal seria fazer uma “escolha baseada em evi-
dências”, já que simplesmente aconselhar-se com os residentes que fortuitamente
cruzarão seu caminho não é um método confiável.
“Como Escolher a sua Residência Médica - Guia das especialidades médicas” é
a obra que faltava para orientar um passo tão importante na vida do médico. A
distribuição dos seus capítulos permite que o leitor conheça o dia a dia de diversas
especialidades e dos PRMs, seus desafios e perspectivas. A estruturação inteligente
faz, às vezes, ora de revisão de literatura, ora de guideline, ou ainda de consenso de
experts. Diante da evidente impossibilidade de desenhar um ensaio randomizado
para elucidar o problema enfrentado pelos organizadores e pelo time diferenciado
de autores, não poderia haver melhor diretriz para a correta tomada de decisão so-
bre qual caminho trilhar na busca pela especialização médica. Ainda que se avalie
que as chances de dormir são escassas no 6º ano das faculdades de medicina, o livro
de cabeceira do sextanista agora está disponível, ao menos para combater um dos
determinantes da perda de sono pré-formatura: a escolha da residência médica.
Boa leitura!

Prof. Dr. Bruno Gil de Carvalho Lima

Especialista em medicina legal e perícia médica e em ginecologia e obstetrícia | Prof.
titular da Universidade Salvador (Unifacs) e Faculdade de Tecnologia e Ciências (FTC)-
-Salvador | Prof. adjunto da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) | Dr.
em saúde pública (Epidemiologia).

A residência médica é o coroamento do nosso curso de Medicina! Trata-se de um

momento ímpar em nossa vida profissional, pois representa o início de um caminho
contínuo de lapidação dos nossos conhecimentos em determinada área da medici-
na. Por ser um caminho árduo, a identificação com a área a ser escolhida é ingredien-
te fundamental para que, além de árduo, o caminho seja recompensador. Apenas
assim poderemos nos realizar enquanto profissionais e exercer com excelência o
nosso ofício. Por isso, antes de iniciar esta importante etapa, é recomendável que se
conheça de maneira fundamentada as nuances e características de cada especiali-
dade almejada. Este livro reúne todas estas informações de forma prática e didática.
Saúdo os médicos brasileiros e recomendo a leitura da obra para todos aqueles que
desejam se aprimorar, para assim contribuir com o fortalecimento da saúde pública
em nosso país.

Dr. Ronaldo Caiado - Médico e Senador da República

Médico pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) | Mestrado em Medicina
pela UFRJ | Assistente Estrangeiro pela Faculté de Médecine Pitié-Salpêtrière - Servi-
ço de Cirurgia Ortopédica e Traumatológica do Professor Roy-Camille - Paris/França.
 Mais tarde, durante a sua carreira como médico, muitos dos momentos mais
importantes terão acontecido durante os anos de residência. Muitos dos melhores
amigos e dos colegas mais confiáveis virão desta época e em muitos aspectos, este
será visto como um período mágico. É a partir dele que tudo que foi aprendido
passa a ser testado e a insegurança intrínseca a todo começo passa a atuar como
elemento constante. Os professores, que eram antes os responsáveis diretos duran-
te o internato, passam a ser consultores e amigos mais experientes.
É exigido, mais do que nunca, dedicação e entrega profissional completa! Por
isso, imperativa é a necessidade de se fazer uma boa escolha, já que a decisão sobre
qual residência médica escolher interferirá em muitos aspectos da vida profissional
e até mesmo pessoal do médico. Que estilo de vida o médico gostaria de ter? Como
balancear o trabalho e a família? Onde residir depois da residência? Que grupo de
médicos será o seu grupo? Como será a sua rotina? Estes questionamentos, cruciais
para nossas vidas enquanto médicos e gerador de muitas angústia nos momentos
próximos ao fim do curso de medicina, ainda hoje são decididos com base em intui-
ção ou mesmo tradição (familiar).
Este livro é dedicado a uma revisão extensa de todos os fatores que pesam na
escolha da residência medica e assume importância singular, pois quanto mais bus-
camos informações confiáveis sobre qual carreira seguir, melhor será nossa ponde-
ração e mais preparados estaremos para dar o próximo passo enquanto médicos.
Concluo com um conselho de um médico argentino originalmente dado na es-
fera política, mas que são a meu ver diretamente aplicáveis aos que embarcam na
residência médica e enfrentam a responsabilidade e a transformação pessoal que
observo a cada geração de médicos que concluem a residência no Hospital Johns
Hopkins, onde trabalho, e no Hospital Professor Edgard Santos, onde me formei em
Medicina:

“Hay que endurecerse, pero sin perder la ternura, jamás!”

(Ernesto Guevara de la Serra).

João A. C. Lima, M.D

Médico pela Universidade Federal da Bahia (Ufba) | Especialista em medicina inter-
na e cardiologia no Hospital Universitário Prof. Edgard Santos (Hupes-Ufba) | Prof.
de medicina e radiologia da Universidade Johns Hopkins | Diretor do setor de ima-
gem cardiovascular do The Johns Hopkins Hospital em Baltimore, Maryland.
 CONSIDERAÇÕES INICIAIS DOS
AUTORES
O livro como escolher a sua residência médica traz dados e opiniões sobre o mer-
cado médico, bem como informações da literatura leiga e científica. É importante
ressaltar que esta obra não tem por objetivo o rigor científico ou mesmo ser pau-
tada em verdades absolutas sobre os temas. Trata-se, portanto, de um guia para
auxiliar a coleta de informações e o seu processo decisório. Os capítulos relativos ás
especialidades traduzem opiniões dos autores respectivos e não necessariamente,
a opinião dos organizadores.
A função da obra é fornecer informação sobre os campos de atuação do médico
e a diversidade de áreas novas que têm surgido. Assim, contemplamos algumas áre-
as de atuação ainda não reconhecidas como especialidade médica pelo Conselho
Federal de Medicina (CFM) e Associação Médica Brasileira (AMB). Deixamos ainda
de contemplar algumas poucas especialidades devido à sua baixa procura pelos
recém-egressos das faculdades de medicina.
Caso queira acessar a lista completa de especialidades médicas e áreas de atua-
ção reconhecidas, bem como o respectivo trâmite para reconhecimento e registro
de título de especialista junto aos conselhos de medicina, acesse a resolução - CFM
Nº 1.973/2011 (Publicada no D.O.U. de 1º de agosto de 2011, Seção I, p. 144-147).
Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1973_2011.
html.
Esperamos ainda o seu feedback sobre o livro. Nos envie a sua opinião, dúvida,
crítica ou sugestão, para que possamos aperfeiçoar esta publicação, e, concomitan-
temente, contribuir para o amadurecimento de ideias necessárias para a tomada de
decisão sobre a carreira médica.

Dr. Caio Nunes

caio@editorasanar.com
 SUMÁRIO
INTRODUÇÃO 29

PARTE I – A CARREIRA MÉDICA E O ESPECIALISTA 33

CAPÍTULO 1. A CARREIRA MÉDICA 35

CAPÍTULO 2. O ESPECIALISTA 43

CAPÍTULO 3. COMO ESCOLHER UMA ESPECIALIDADE? 61

CAPÍTULO 4. RESIDÊNCIA MÉDICA NOS EUA 67

CAPÍTULO 5. RESIDÊNCIA MÉDICA NA EUROPA 79

PARTE II – AS ESPECIALIDADES 87

ESPECIALIDADES DE ACESSO DIRETO 89

CAPÍTALO 6. ADMINISTRAÇÃO EM SAÚDE 91

CAPÍTULO 7. ANESTESIOLOGIA 101

CAPÍTULO 8. DERMATOLOGIA 111

CAPÍTULO 9. GENÉTICA MÉDICA 121

CAPÍTULO 10. GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 127

CAPÍTULO 11. INFECTOLOGIA 135

CAPÍTULO 12. MEDICINA DE FAMÍLIA E COMUNIDADE 147

CAPÍTULO 13. MEDICINA DE TRÁFEGO 157

CAPÍTULO 14. MEDICINA DO TRABALHO 163

CAPÍTULO 15. MEDICINA DO EXERCÍCIO E DO ESPORTE 167

CAPÍTULO 16. MEDICINA FÍSICA E REABILITAÇÃO FISIATRIA 173

CAPÍTULO 17. MEDICINA HIPERBÁRICA 181

CAPÍTULO 18. MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS MÉDICAS 189

CAPÍTULO 19. MEDICINA NUCLEAR 201

CAPÍTULO 20. NEUROCIRURGIA 211

CAPÍTULO 21. NEUROLOGIA 219

CAPÍTULO 22. OFTALMOLOGIA 233

CAPÍTULO 23. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA 241

CAPÍTULO 24. OTORRINOLARINGOLOGIA 247

CAPÍTULO 25. PATOLOGIA 253

CAPÍTULO 26. PEDIATRIA 261

CAPÍTULO 27. PSIQUIATRIA 267

CAPÍTULO 28. RADIOLOGIA E DIAGNÓSTICO POR IMAGEM 273

CAPÍTULO 29. RADIOTERAPIA RADIO-ONCOLOGIA 283

ESPECIALIDADES CLÍNICAS 293

CAPÍTULO 30. CLÍNICA MÉDICA 295

CAPÍTULO 31. CARDIOLOGIA 305

CAPÍTULO 32. ENDOCRINOLOGIA 315

CAPÍTULO 33. GASTROENTEROLOGIA 323

CAPÍTULO 34. GERIATRIA 333

CAPÍTULO 35. HEMATOLOGIA E HEMOTERAPIA 341

CAPÍTULO 36. IMUNOLOGIA E ALERGOLOGIA 347

CAPÍTULO 37. MEDICINA INTENSIVA* 361

CAPÍTULO 38. NEFROLOGIA 371

CAPÍTULO 39. NUTROLOGIA** 381

CAPÍTULO 40. ONCOLOGIA CLÍNICA 389

CAPÍTULO 41. PNEUMOLOGIA 395

CAPÍTULO 42. REUMATOLOGIA 401

ESPECIALIDADES CIRÚRGICAS 407

CAPÍTULO 43. CIRURGIA GERAL 409

CAPÍTULO 44. CIRURGIA CARDIOVASCULAR 415

CAPÍTULO 45. CIRURGIA DE CABEÇA E PESCOÇO 423

CAPÍTULO 46. CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO 433

CAPÍTULO 47. CIRURGIA PEDIÁTRICA 439

CAPÍTULO 48. CIRURGIA PLÁSTICA 445

CAPÍTULO 49. CIRURGIA TORÁCICA 455

CAPÍTULO 50. CIRURGIA VASCULAR 463

CAPÍTULO 51. COLOPROCTOLOGIA 471

CAPÍTULO 52. MASTOLOGIA*** 477

CAPÍTULO 53. UROLOGIA 481

CONSIDERAÇÕES FINAIS 489

NOTA:
Classificamos dessa forma, pois acreditamos ser a maneira mais prática, já que
no caso das especialidades de acesso direto, a opção já se faz no processo seletivo
(concurso de residência geral), enquanto nas especialidades aqui caracterizadas
como clínicas (pré-requisito de residência em clínica médica) e cirúrgicas (pré-re-
quisito em cirurgia-geral), o médico terá maior tempo para decidir, afinal, passará
por dois anos no programa de residência básico, antes de entrar na especialidade
propriamente dita.

* Medicina intensiva admite como pré-requisito clínica médica, cirurgia geral ou

anestesiologia.
** Nutrologia admite como pré-requisito clínica médica ou cirurgia geral.
*** Mastologia admite como pré-requisito cirurgia geral ou ginecologia e obstetrí-
cia.
 INTRODUÇÃO
Dr. Caio Nunes
Dr. Marco Antonio Santana
DO DESAFIO DE SE TORNAR MÉDICO À ESPECIALIDADE
O processo de escolha da faculdade
e da profissão que se pretende seguir
ocorre, para maioria das pessoas, de
forma bem precoce, por volta dos de-
zesseis a vinte anos de idade. É consen-
so que não temos, nesta tenra idade, a
maturidade e vivência necessárias para
entender a complexidade desta decisão.
Você escolheu ser médico. Carreira
das mais disputadas em todo o mundo.
Enfrentou uma prova e processo seleti-
vo concorrido e competitivo, estudou
vertiginosamente por alguns anos para
conseguir esta disputada colocação.
Desvendou nas matérias mais básicas
a complexidade do funcionamento do
corpo humano no seu estado fisiológi-
co e as suas adaptações nos processos
patológicos. Passou pela infinidade de
conhecimentos que vão da biologia
molecular até a cirurgia do trauma. Teve
contato com o sofrimento dos pacientes
e toda a dimensão humana que torna
essa profissão ainda mais interessante e
complexa.
O que talvez você ainda não tenha
descoberto (ou que já descobriu e por
isso procura se aprofundar sobre nes-
sa temática) é que, ao contrário do que
pensa o leigo, há uma distância enor-
me entre os médicos no seu cotidiano
profissional. De fato, existem médicos e
médicos. O processo de especialização
e a ampliação do campo de atuação da
medicina tornou a carreira cheia de pos-
sibilidades de atuação (professor, cien-
tista, internista, cirurgião, executivo).
Há tantas diferenças na rotina dos espe-
cialistas que, mesmo entre aqueles que
prestam assistência direta ao paciente, é
possível se falar que exista um espectro
de profissões diferentes. Exemplo disso
é você imaginar a diferença da rotina de
um neurocirurgião e de um patologista.
Esqueça definitivamente o clichê de
que ser médico significa somente ser o
senhor de jaleco branco que trata doen-
tes com um receituário e estetoscópio,
ou alguém que, com um roupão cirúr-
gico, passa horas a fio operando. Hoje,
o médico tem um papel ainda mais am-
plo, participando efetivamente da parte
técnica e ainda auxiliando na gestão dos
serviços, auditorias, perícias, negocian-
 do com planos de saúde, interagindo
com equipes multidisciplinares, realizan-
do grande parte da burocracia associa-
da aos procedimentos, desenvolvendo
projetos, comprando de equipamentos,
bem como ensinando e supervisionan-
do outros residentes.
É importante que o leitor tenha em
mente que a medicina é, provavelmen-
te, a única profissão em que há um nicho
de mercado para cada tipo de personali-
dade. Há bastante variedade em termos
de prática médica, assim como as ha-
bilidades necessárias para a realização
de cada uma delas. É possível trabalhar
em hospital, consultório, laboratório,
além de ser médico de um time espor-
tivo, de um navio transatlântico, de uma
plataforma de petróleo, de um asilo de
idosos, de uma construção de represa
ou de missões militares. É possível fazer
pesquisa ou atividades administrativas
em órgãos ou empresas de saúde, assim
como há a possibilidade de trabalhar
em ambientes urbanos, rurais, nacionais
ou internacionais.
Abra a sua mente para perceber
quantas são as possibilidades de carrei-
ras dentro da medicina e que isso torna
a profissão ainda mais fantástica.
A etapa do internato traz uma vivên-
cia mais próxima da realidade profis-
sional e mostra a imensidão de conhe-
cimentos e habilidades que se precisa
para ser um bom médico. É nesta etapa
que se tem contato mais próximo com
as especialidades médicas. Infelizmente,
não haverá tempo para “provar” e apren-
der o suficiente sobre cada uma delas, e,
30
muito menos, de perceber que há uma
realidade discrepante no exercício da
medicina fora do ambiente acadêmico.
O breve contato com as especialidades
torna ainda mais angustiante a escolha
de qual delas seguir.
A formatura chegou e se foram pelo
menos seis longos anos de graduação e
muitas horas sem dormir. Calma! Já foi
uma grande vitória. Agora é mais uma
etapa de dedicação aos estudos para ser
aprovado em uma boa instituição, onde
começa um novo período de desafio,
de aprendizado, de conquistas e ama-
durecimento profissional: a residência
médica.
Há quem diga que foram os melhores
anos da vida e há quem diga o extremo
oposto. O inegável é que é uma etapa
fundamental na formação médica, prin-
cipalmente para aqueles que querem
estar entre os melhores em um merca-
do cada vez mais competitivo, que não
deixa espaço para perda de tempo. É
justamente por isso que não devemos
ter muitas dúvidas das nossas escolhas
daqui para frente.
A ESCOLHA
Escolher a residência e a especiali-
dade que se quer seguir é praticamente
equivalente à escolha de qual faculdade
se quer cursar, com a diferença de que
neste momento, temos mais maturida-
de (pelo menos um pouco mais) para
nos encontramos com nossas diversas
necessidades de realização profissional,
financeira e de qualidade de vida, den-
tre outras. Realizar esta escolha sem ter
o conhecimento das possibilidades dis-
poníveis e sem refletir sobre as variáveis
em jogo, bem como o peso que se quer
atribuir a cada uma delas, é dar chance
ao acaso escolher por você (com sérios
riscos envolvidos nisso). Nossa preten-
são é dar mais elementos para a toma-
da dessa decisão, esclarecer um pouco
mais sobre o dia a dia real de cada uma
das especialidades e também ajudar na
reflexão sobre quais variáveis se deve
analisar nesse processo de seleção, tor-
nando menos passional e mais objetivo
o processo de escolha com sua verda-
deira profissão daqui para frente.
O LIVRO
A ideia para formulação desta obra
surgiu após intensas discussões duran-
te a faculdade, festas, bares, cursinhos
e plantões, onde amigos, em sua maio-
ria, médicos, discutiam com frequência
qual seria a melhor especialidade mé-
dica a exercer. Critérios como qualida-
de de vida, reconhecimento profissio-
nal, salário, satisfação pessoal, número
de horas trabalhadas, sempre surgiam
durante essas conversas. Estudante de
medicina, quando em grupo, tem uma
conversa que nunca muda: fala de medi-
cina, caso clínico, situações do ambula-
tório, plantões o tempo todo. A escolha
da residência médica é tema frequentes
nesses encontros. As frases são sempre
parecidas:
“Tem que fazer especialidade com pro-
cedimento”
“Pediatra vai morrer de fome”
“Cirugia para mim não dá porque não
tenho habilidade manual”
“Radiologia nem pensar, pois adoro
contato com paciente”
“Meu pai é oftalmo, não tem como es-
capar”
“Adoro e.c.g, adoro cardio!”
“Professor Fulano é igual ao Dr. House,
quero ser igual a ele, por isso então vou fa-
zer reumato”
“Fazer residência no exterior é muito
melhor”
Não é incomum, entre os médicos
jovens, escutar durante estas conver-
sas, casos anedóticos daquele primo
que fez tal especialidade e hoje está
bem de vida, ou daquele amigo que
fez outra especialidade, e hoje, não tem
tempo pra nada, só vive em plantão e
quase não tem vida pessoal. O tempo
vai passando e vamos percebendo que
alguns desses bordões são verdadeiros
e outros não têm a menor relevância.
Percebemos também quanta gente do
nosso convívio escolheu a residência
31
 baseada em ideias concebidas de forma
totalmente aleatória ou se apegou em
uma ideia fixa que não tinha, no final, o
menor fundamento. Observamos, neste
processo, colegas que passaram na tão
sonhada (e difícil) prova de residência, e
largar no meio do R2, pois percebeu que
aquele caminho não tinha “nada a ver”
com aquela especialidade. Perdemos as
contas dos inúmeros colegas sobrecar-
regados e frustrados profissionalmente,
modelos que adornam o nosso painel
de convívio diário.
Desta forma, percebemos que não
havia nenhum material na literatura bra-
sileira especializada que trouxesse infor-
mações sobre as especialidades, seus
campos de atuação e seu dia a dia numa
perspectiva mais real. Algumas espe-
cialidades são praticamente desconhe-
cidas na graduação. Desenvolvemos a
proposta de escrever um guia que fosse
como uma conversa com o profissional
inserido no mercado, método que você
nem sempre teve oportunidade de ter.
Não tivemos, em nenhum momento,
a pretensão de ser um texto científico,
embora, nos utilizamos de muita coisa
disponível na literatura específica. Con-
cebemos o livro em duas partes. A parte
I, na qual falaremos um pouco da carrei-
ra médica, da diversidade de possibili-
dades de trabalho e de como o processo
de especialização da medicina se deu,
trazendo também algumas metodolo-
gias para ajudar na sua formação de opi-
nião para a escolha de como seguir com
a sua carreira. Trouxemos ainda informa-
32
ções sobre a experiência e o caminho
para se realizar residência no exterior
(principalmente nos EUA e Europa).
A parte II exibe um pequeno pano-
rama de cada especialidade, com um
texto escrito por colaboradores de di-
ferentes regiões do país, trazendo um
pouco da prática diária, perfil, tipo de
atuação e informações de como é a re-
sidência na sua área, fechando assim,
nestas duas etapas, um panorama geral
para que você, leitor, fundamente me-
lhor a sua escolha.
Tentar passar um pouco das nossas
experiências, bem como das experi-
ências dos nossos colaboradores, para
fomentar as ideias e tentar tornar “a es-
colha” a mais próxima de uma decisão
embasada e amadurecida são os princí-
pios que nos motivaram a reunir um gru-
po para escrever este livro.
Trouxemos profissionais bem alo-
cados no mercado e provenientes dos
maiores programas de residência do
país, para dar uma ideia ampla e mais
próxima das diversas realidades existen-
tes no Brasil.
Sinceramente, esperamos ajudar no
debate e no amadurecimento das suas
concepções.
Contamos ainda com a colaboração
de vocês, leitores, para aprimoramento
deste livro, nos enviando suas opiniões,
dúvidas, críticas, sugestões, para que
possamos auxiliá-los ainda mais nesse
processo decisório, e, quem sabe, torná-
-lo menos angustiante.
 PARTE I

A CARREIRA MÉDICA E O ESPECIALISTA

A CARREIRA MÉDICA
Dr. Caio Nunes
E Exercer a medicina é de fato uma
dádiva. Ser médico é mais que ter uma
profissão: é fazer parte de um grupo
de pessoas que lida com o sofrimento
humano, com a saúde, com um bem
maior, que é a vida. Somos treinados a
diagnosticar e tratar. A doença é parte
do nosso aprendizado, é o fantasma que
combatemos, é a dor que aliviamos. A
promoção da saúde e da qualidade de
vida é a nossa tônica, portanto, auxiliar
os nossos pacientes a viver mais e me-
lhor é o nosso dever. Nós, médicos, de-
sempenhamos estas funções desde a
era hipocrática, com todo o seu devido
louvor. O mundo, contudo, mudou. Des-
de então, a medicina vem se reinventan-
do como profissão e enquanto carreira.
Embora a maior recompensa que pode-
mos ter continue a ser a gratidão dos pa-
cientes e a melhoria da saúde das pes-
soas, não podemos perder de vista que
estamos sujeitos às mesmas pressões do
mercado, como qualquer profissional.
Desta forma, precisamos estar atentos
às oportunidades, ao nosso constate
desenvolvimento técnico em uma área
extremamente competitiva e exigente
como a medicina.
O planejamento da sua carreira
como médico começa no dia que se
entra na faculdade. As optativas, os tra-
balhos científicos, as monitorias, são
apenas exemplos de atividades que vão
agregando valor ao seu currículo e que
podem fazer diferença no seu futuro.
Contudo, a decisão mais importante a
ser tomada e que mais fará diferença
na sua carreira médica é a escolha da
especialidade (e também de onde fazê-
-la). É esta decisão que vai determinar
coisas fundamentais na sua vida, como,
por exemplo, a remuneração, a carga de
trabalho, a realização profissional, entre
outras.
AS DIVERSAS FACES DA MEDICINA
Embora o foco deste livro seja essen-
cialmente voltado para ajudar na esco-
lha da residência, não podemos deixar
de comentar as outras profissões exis-
tentes dentro do escopo da medicina.
CAPITULO 1 Como Escolher a sua Residência Médica

É possível exercê-las de forma conco-
mitante ou de forma separada. Sabemos
ainda que a ampla maioria dos médicos
não quer simplesmente deixar a parte
assistencial. Desta forma, acreditamos
que com planejamento e estratégia, é
possível fazer com que as suas múlti-
plas carreiras sejam sinérgicas. Por ex.:
ser professor para agregar valor ao seu
nome, desenvolver pesquisas para man-
ter-se sempre atualizado, realizar um
Master of Business Administration (MBA)
em gestão se pretende assumir posições
de chefia, etc. Comentaremos em segui-
da algumas destas possibilidades.
O PROFESSOR
Ensinar é algo realmente desafiador,
especialmente na medicina. Formar pes-
soas e ser exemplo dos médicos em for-
mação é uma oportunidade de desen-
volvimento e realização pessoal incrível.
O mercado de ensino médico está
em franca expansão, basta observar os
dados da proliferação de novas escolas
médicas no país. Hoje são em torno de
2181. A lei Nº 12.871, de 22 de outubro
de 2013, que institui o programa “Mais
Médicos”2 prevê ampliar ainda mais a
rede de formação de novos médicos no
país. Neste cenário, haverá uma grande
demanda por professores das ciências
biomédicas, preceptores de internato,
coordenadores de curso, consultores de
estrutura curricular. A tabela abaixo for-
nece uma ideia dos salários iniciais para
professores de uma universidade federal.

Classe / Nivel 1 Regime de Trabalho Total (R$)

AUXILIAR 20 H 1.984,40
AUXILIAR 40 H 2.825,11
AUXILIAR DE 3.867,03
ASSISTENTE “A” 20 H 2.342,65
ASSISTENTE "A" 40 H 3.549,94
ASSISTENTE “A” DE 5.466,55
ADJUNTO “A” 20 H 2.700,51
ADJUNTO “A” 40 H 4.649,65
ADJUNTO “A” DE 8.049,77
1- Classe A, com as denominações de: Professor Adjunto A, se portador do título de doutor; Professor Assisten-
te A, se portador do título de mestre; e Professor Auxiliar, se graduado ou portador de título de especialista. /
DE – Dedicação exclusiva.

Fonte: EDITAL No 01/2013DO CONCURSO PÚBLICO PARA DOCENTE DO MAGISTÉRIO SUPERIOR – Universida-
de Federal da Bahia.

36

Some-se a isso o contingente de no-
vas residências médicas que deverão ser
criadas e as pós-graduações que tam-
bém demandarão especialistas volta-
dos para o ensino. Somos críticos com a
proliferação de cursos e pós-graduações
médicas que não são programas de re-
sidência oficiais (e definitivamente não
são o ideal para a complexa formação
dos especialistas), mas não podemos fe-
char os olhos, pois, de fato, esta é uma
forte tendência.
Se existe um mercado que está longe
de ser saturado é o do ensino médico,
principalmente frente à realidade que
se projeta para os próximos anos. Desta
forma, a qualificação e as pós-gradua-
ções strictu senso (mestrado e doutora-
do) podem ser muito úteis.
Há ainda um movimento crescente
de conhecimento médico na rede mun-
dial de computadores e nos aplicativos
de celular. Proliferam-se, cada vez mais,
sites de conteúdo, casos clínicos, intera-
ção entre colegas, congressos virtuais,
assessoria de conteúdo médico para re-
vistas e jornais leigos, e até redes sociais
de conhecimento ligados à medicina3.
Tudo isso traduzindo novas fronteiras
profissionais e de mercado de trabalho.
O CIENTISTA
O médico é um profissional comple-
to para o trabalho na área das ciências
da saúde. Entende das ciências básicas
e da parte clínica, podendo desta forma
trabalhar em pesquisa básica e aplicada
(clínica). Quem quiser desbravar por esta
A Carreira Médica CAPITULO 1
área deve estar atento aos centros de
pesquisa no país, que sempre oferecem
vagas de estágios, bolsas e participação
em projetos. É bom ter vivenciado estas
experiências durante a graduação para
se ter a ideia do universo de trabalho
com pesquisa.
Grande parte dos médicos que pro-
duzem conhecimento novo no nosso
país consegue aliar a prática clínica ao
desenvolvimento de pesquisas, orienta-
ções e trabalhos científicos, dentro do
próprio serviço que está inserido (geral-
mente no ambiente universitário). O fato
de “fazer ciência” agrega valor perante a
comunidade médica, bem como a sua
prática técnica. Muitos desses profissio-
nais acabam por se tornar referências
nas áreas do conhecimento a que se
dedicam e conseguem fechar uma tría-
de de médico-professor-cientista, que é
bastante sinérgica.
Viver só de ciência no nosso país aca-
ba sendo um grande desafio, tendo em
vista a pouca estrutura e disponibilidade
de recursos. Conheço pessoas muito rea-
lizadas e de destaque no cenário científi-
co mundial que trabalham em laborató-
rios no Brasil e dedicam-se tão somente
a projetos científicos e produção de co-
nhecimento. No entanto, acho que esse
caminho é muito específico para algu-
mas pessoas e requer mais que interesse
pela ciência, requer paixão.
As possibilidades de trabalho com
pesquisa não se limitam aos institutos,
laboratórios, mas também a indústria
farmacêutica e empresas de biotecnolo-
37
CAPITULO 1 Como Escolher a sua Residência Médica
gia, setores que têm crescido e deman-
dado pessoas com formação específica.
Uma questão ainda pouco desenvol-
vida no nosso país e que é muito interes-
sante, e pode render grandes conquistas,
é o desenvolvimento de novos produtos
e materiais ligados à área médica (me-
dicações, próteses, aparelhos, softwares,
dispositivos de monitoração a distân-
cia, testes diagnósticos). Existem editais
específicos em entidades de fomento, a
saber: Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de São Paulo (Fapesp), Fun-
dação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Universi-
dade de São Paulo (USP), Universidade
Estadual de Campinas (Unicamp), com
recursos disponíveis para financiar ideias
inovadoras. Pode-se optar também por
empresas incubadoras de startups4 (em-
presas recém-criadas e com poucos re-
cursos que possuam ideias de inovação).
Estar ligado a uma instituição de pesqui-
sa facilita ainda mais para quem quiser
se aventurar por este caminho.
Há também um aumento das opor-
tunidades de ingressar em mestrado e
doutorado, inclusive com bolsas no ex-
terior, como o programa “Ciência sem
Fronteiras”5, e uma série de editais de
inovação e desenvolvimento de pes-
quisa e tecnologia biomédica, cada vez
mais incentivadas pelo governo e por
fundações nacionais e internacionais de
fomento. Sem dúvidas, entender melhor
de ciência pode abrir diversas portas,
mesmo que essa não seja definitivamen-
te a “sua praia”.
38
O EXECUTIVO
Pouco abordado nos currículos tradi-
cionais de medicina, a formação em ad-
ministração da saúde e o conhecimento
em gestão de clínicas e hospitais têm
sido muito procurado pelo mercado.
Algumas instituições têm aberto cursos
de MBA de administração para profissio-
nais de saúde (veja no capítulo de Admi-
nistração em Saúde). Quem tem “a veia
empreendedora” e gosta do desafio da
administração terá grandes oportunida-
des pela frente. O médico, na sua forma-
ção, acaba tendo uma visão ampla da
parte técnica. Conseguir unir a isso o co-
nhecimento em gestão o tornará certa-
mente um profissional muito cobiçado.
Oportunidades têm surgido também
como parte da carreira médica, através
de consultorias relacionadas à monta-
gem de serviços, administração, contro-
le, auditorias, certificações hospitalares
(como Joint Comission e a Organização
Nacional de Acreditação)6,7 e pesquisas
de mercado (de fármaco-economia por
exemplo).
POLÍTICA E COMUNICAÇÃO
Assessorias de imprensa, jornais e
revistas têm procurado médicos com
perfil de escrever notas, pareceres, in-
fográficos, artigos e dar consultoria em
reportagens e textos ligados à medicina
e saúde. Blogs sobre saúde e qualidade
de vida também têm crescido de forma
exponencial e com audiência crescente.

Há também demanda por parece-
res técnicos, consultoria de legislação
e demais assuntos relacionados à área
médica nas câmaras técnicas e órgãos
da administração ligados aos governos
executivo e legislativo em suas esferas
estadual, municipal e federal (seja atra-
vés de concursos específicos ou mesmo
cargos comissionados e consultorias).
Tais oportunidades também existem
nas câmaras técnicas ligadas aos conse-
lhos regionais de medicina (CRMs) e na
participação dos conselhos municipais
de saúde.
O MÉDICO MILITAR
A carreira militar é bastante peculiar e
pode ser incrivelmente realizadora para
quem se adequar ao perfil. Costumo di-
zer aos mais próximos que, das institui-
ções públicas nas quais ainda se resguar-
da e se cultiva a civilidade e o respeito
no nosso país, somente as forças arma-
das surgem em mente. Embora admire
bastante e tenha tido bons momentos
durante o serviço militar (o qual tive a
honra de prestar no Hospital Geral do
Exército em Salvador-BA), a carreira tem
prós e contras, os quais listarei (os princi-
pais) de forma objetiva, na tentativa de
auxiliar quem pretende investir na farda.
Pontos positivos:
• Estabilidade e benefícios: exceto que
cometa um crime militar ou coisa do
gênero, você não será demitido. O
soldo (salário) nunca atrasa e você
sabe exatamente quanto ganha
hoje e projeta uma boa estimativa
A Carreira Médica CAPITULO 1
de quanto vai ganhar em dez anos.
Aposentadoria integral e em menor
tempo que as demais profissões, 13º
salário, férias, adicional de férias, sol-
do extra para o nascimento de cada
filho, adicional por mérito (pós-gra-
duação, cursos), auxílio fardamento,
moradia subsidiada, facilidade para
escola pública de qualidade (colé-
gios militares), plano de saúde (Fu-
sex) são alguns dos benefícios que
devem ser colocados na ponta do
lápis (calcule quanto custa uma pre-
vidência privada, por exemplo);
• Ambiente de trabalho e coleguismo:
são características inerentes ao círcu-
lo militar e há muito respeito entre os
colegas e uma grande cordialidade
entre os militares. O trabalho é de-
senvolvido de forma multidisciplinar
e existe o respeito às patentes, mas
também à parte técnica;
• Hierarquia e disciplina: as bases das
forças armadas, embora assustem no
início, são elementos com os quais
nos acostumamos e incorporamos.
No fim, percebi que estes princípios
ajudam muito na construção de um
ambiente de trabalho que funciona;
• Desenvolvimento pessoal: as forças
armadas incentivam o desenvolvi-
mento físico, intelectual e humanísti-
co do militar, através da participação
em pós-graduações e cursos (na área
médica ou militar), competições des-
portivas, missões humanitárias. Exis-
tem realmente oportunidades de se
ter experiências bem motivadoras e
enriquecedoras.
39
CAPITULO 1 Como Escolher a sua Residência Médica
Pontos negativos:
• Baixa remuneração: um guarda-ma-
rinha e o aspirante a oficial (paten-
tes de entrada do médico) ganham
como soldo base R$ 5.622,00 (a par-
tir de março de 2015 - Anexo LXXXVII
à Lei no 11.784, de 22 de setembro
de 2008)9. É realmente um salário
muito aquém do mercado. Embora
o médico teoricamente possa chegar
Contra-Almirante, General de Bri-
gada e Brigadeiro com soldo de R$
10.041,00. É triste, mas um oficial Ge-
neral no Brasil ganha o mesmo que
um estrangeiro do programa Mais
Médicos.
• Transferências: as transferências pelo
território são mais comuns no exér-
cito e bem menos na aeronáutica e
marinha. O progredir na carreira mi-
litar muitas vezes depende dessas
movimentações e nem todo mundo
está disposto.
• Outras atividades: na medida que se
progride na carreira militar, o oficial
tende a assumir cargos de comando
e chefia que o tornam mais próximos
da administração e menos próximo
da parte técnica da medicina. En-
tão tenha isso em mente. O militar
de alta patente dificilmente vai ficar
atendendo pacientes ou participan-
do de cirurgias, e muito mais prova-
velmente estará preocupado em re-
solver problemas, gerar documentos
e relatórios, analisar dados e cuidar
dos seus subordinados. Embora te-
nha colocado como ponto negativo,
esta percepção depende muito das
40
suas aspirações pessoais para a sua
carreira.
CONCURSOS PÚBLICOS
Existe uma grande quantidade de
concursos públicos para médicos no
nosso país, mas somente poucos des-
tes realmente valem a pena atualmente.
Boa parte dos editais de prefeituras e se-
cretarias estaduais de saúde têm salários
totalmente dissociados do mercado e
que chegam a ser aviltantes. Além disso,
muitos desses concursos não dispõem
de plano de carreira, educação continu-
ada e são para trabalhar em hospitais
sem a menor estrutura, o que leva a um
desinteresse geral por parte da comuni-
dade médica.
É fácil, assim, explicar porque “faltam
médicos” no serviço público, basta, para
isso, verificar editais com salário de R$
2.605,27 para médico anestesiologista
na prefeitura de São José dos Pinhais -
PR.10
Existem possibilidades de boas car-
reiras no serviço público, tanto do pon-
to de vista da remuneração quanto do
desenvolvimento profissional, pessoal,
em instituições renomadas. Uma des-
sas possibilidades é trabalhar na rede
SARAH de hospitais de reabilitação por
exemplo (vaga para cirurgião geral com
salário bruto de R$ 24.213,93 e carga ho-
rária de quarenta e quatro horas sema-
nais em regime CLT).11
A Empresa Brasileira de Serviços Hos-
pitalares (Ebserh) tem contratado, me-
diante concurso público e com salários
 A Carreira Médica CAPITULO 1

razoáveis, médicos para trabalhar nos especialidade) com salário inicial de R$

hospitais universitários federais. Embo-
ra a remuneração não seja um grande
atrativo, este concurso contempla quem
quer estar ligado aos hospitais-escola e
quer ter o ensino no seu dia a dia.
O concurso de médico do Instituto
Nacional do Seguro Social (INSS), tam-
bém é uma opção, com conhecimentos
e atividades mais voltados para a me-
dicina do trabalho (embora não exija
9.070,9312. Outro concurso que é bem
interessante é o de médico-legista (veja
no capítulo específico).
Estude a possibilidade de prestar
concurso público, porque estão entre
as raras oportunidades de se ter férias
remuneradas, 13º salário, aposentadoria
integral e outras vantagens praticamen-
te inexistentes para o médico na iniciati-
va privada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

O cenário do mercado médico assis- médico, que é considerado como um

tencial para os próximos anos tem ex-
pectativas muito ruins. O aumento de-
senfreado de novas escolas, associadas
às tabelas defasadas praticadas pelos
planos de saúde tem tornado as pers-
pectivas de ganhos cada vez menores.
Os consultórios privados já não conse-
guem sobreviver com a as remunera-
ções pagas pelos convênios. Os hospi-
tais precarizam os vínculos trabalhistas
contratando os médicos sob regime de
pessoa jurídica. Há pressões de todos
os atores do mercado para baratear o
profissional relativamente “caro”, par-
ticularmente o especialista (o que se
justifica, na nossa opinião, uma vez que
leva cerca de 10 anos para se formar e
que precisa de constante atualização e
investimento em educação). Há que se
perceber, no entanto, que há, mesmo
dentro da carreira tradicional de médi-
co, uma gama de possibilidades para
que se agregue tanto remuneração
quanto realização pessoal e profissional.
Basta manter os olhos abertos às novas
e não tão convencionais possibilidades.

REFERÊNCIAS

1. Escolas Médicas no Brasil. Disponível em: <http://www.escolasmedicas.com.br>. Acesso em:

1 fev. 2014.
1. Lei Nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. Disponível em: <http://www.planalto.gov.br/cci-
vil_03/_ato2011-2014/2013/Lei/L12871.htm>. Acesso em: 1 fev. 2014.
2. Moehr JR. Where to in the next ten years of health informatics education? Methods Inf Med
2006; 45 (3): 283–287.
3. O que é uma startup? – Revista Exame. Disponível em: <http://exame.abril.com.br/pme/noti-
cias/o-que-e-uma-startup/>. Acesso em: 1 fev. 2014.

41
CAPITULO 1 Como Escolher a sua Residência Médica

4. Ciência sem Fronteiras. Disponível em: <http://www.cienciasemfronteiras.gov.br>.Acesso em:

1 fev. 2014.
5. Organização nacional de Acreditação – ONA. Disponível em: <https://www.ona.org.br>.Aces-
so em: 1 fev. 2014.
6. Joint Comission International. Disponível em: <http://pt.jointcommissioninternational.org>.
Acesso em: 1 fev. 2014.
7. Tabelas de soldos militares. Disponível em: <http://sociedademilitar.com.br/index.php/for-
cas-armadas/176--nova-tabela-de-soldos-dos-militares-2013-2014-2015.html>. Acesso em:
1 fev. 2014.
8. Edital de Concurso Público Nº 074/2010. Disponível em: <http://www.pciconcursos.com.br/
concurso/prefeitura-de-sao-jose-dos-pinhais-pr-210-vagas>. Acesso em: 1 fev. 2014.
9. REDE SARAH. Disponível em: <http://www.sarah.br/paginas/rh/SSP/editais/SSP20140101.
pdf>. Acesso em: 1 fev. 2014.
10. Edital para médico perito previdenciário INSS - Disponível em: <http://www.concursosfcc.
com.br/concursos/inssd111/edital_16_12_dou.pdf>. Acesso em: 1 fev. 2014.

42
O ESPECIALISTA
Dr. Caio Nunes
H
MEDICINA - A VENDA DE UM SONHO
De todas as formas de se vender um
serviço ou um produto, a mais sedutora
é a venda do sonho.
Existem no nosso país, milhares de
jovens que sonham ser médicos. Grande
parte destes movidos por sentimentos
altruístas de ajudar o próximo e melho-
rar a saúde das pessoas, e também de
forma concomitante por sentimentos
de ordem socioeconômica, como certo
status profissional, ganhos financeiros
futuros e empregabilidade.
Sabemos que não há vagas nas nos-
sas universidades (sejam públicas ou
particulares) para todos que desejam op-
tar por essa carreira, e desta forma existe
um mercado de alunos com potencial
gigantesco, o que gera uma especulação
grande do mercado de ensino.
O fato é que a faculdade de medicina
se tornou "a cereja do bolo" para qual-
quer empreendedor do ramo de educa-
ção. Mensalidades em torno dos 5.000,00
reais1 (tão caras quanto as universidades
americanas), valorização por tabela dos
outros cursos (já que ter medicina é um
referencial de certo modo), valorização
dos terrenos adjacentes e especulação
imobiliária local, venda de serviços (res-
taurantes, hospedagem, empresas de
formatura) e melhora da oferta de pro-
fissionais de saúde. É uma mina de ouro.
Todo prefeito sonha em ter uma faculda-
de de medicina em sua cidade.
Com base nos dados de demografia
que apontaram que o médico tende a se
fixar no local onde fez faculdade ou onde
fez residência médica2, o Ministério da
Educação (MEC) tem liberado licenças
para funcionamento de faculdades de
medicina em cidades sem a menor es-
trutura para comportá-las. Algumas ci-
dades do interior da Bahia por exemplo,
não contam nem com médicos especia-
listas no local e já contam com projetos
de escola médica aprovado.
Uma vez que as faculdades de medi-
cina e residências médicas já se concen-
tram em sua maioria em cidades com
porte maior onde se é possível desenvol-
CAPITULO 2 Como Escolher a sua Residência Médica
ver uma carreira de forma digna e com
perspectivas de inserção mercadológica
para o jovem profissional, não deixa de
ser claro que os governos dos interiores
ainda estão despreparados para receber
certo contingente de alunos de medici-
na. O que há que se entender é que o
médico irá se fixar onde tiver chances de
desenvolver uma medicina de qualida-
de, com educação continuada e chances
de crescimento profissional. Logo, a es-
tratégia de criar faculdades de medicina
no interior do país para resolver o pro-
blema de interiorização de médicos é no
mínimo equivocada, no meu entender.
A publicação do relatório de Fle-
xner3, em 1910, nos EUA, começava a
lançar as bases para o ensino médico
sistematizado e baseado em conheci-
mento científico, tirando um pouco da
“arte” na medicina e aproximando-a
mais de uma técnica científica. Tal rela-
tório ajudou a padronização das escolas
médicas, principalmente no sentido de
criar uma qualidade mínima para o fun-
cionamento destas. A consequência dis-
to foi o fechamento das menores insti-
tuições que não preenchiam os critérios
mínimos (parece que em pleno século
XXI, no Brasil, estamos indo na direção
contrária, não é?).
Faltarão alunos? Não! Faltarão labo-
ratórios equipados de anatomia ? Talvez.
Faltarão professores? Não para os dois
primeiros anos, onde se é permitido aos
profissionais da saúde (enfermeiros, fi-
sioterapeutas, dentistas etc.) ensinarem
aos futuros médicos as matérias básicas
(anatomia, fisiologia, bioquímica, his-
44
tologia etc.). Faltará um bom internato
(parte do curso mais prática e mais re-
levante para o real aprendizado)? Cer-
tamente! Faltará hospital universitário
com o mínimo de recursos para o apren-
dizado decente? Certamente!
É só aguardar mais alguns anos e ve-
remos greves estudantis, médicos com
formação cada vez pior, aumento do
número de processos por erro e degra-
dação profissional.
Por que ao invés de abrirem novas
faculdades não fortalecer e estruturar
as já então existentes? Por que flexibili-
zar a qualidade em função do interesse
mercadológico puro? Por que vender de
forma tão leviana um sonho tão nobre
aos nossos jovens? Por que não tentar
resolver o problema da interiorização de
forma digna com uma carreira estrutu-
rada para o profissional médico?
Você, que quer ser médico, não dei-
xe o temor e a dureza do desafio do
vestibular flexibilizar sua meta. Queira
o melhor para você e para seus futuros
pacientes, estude a instituição que pre-
tende cursar e não se deixe seduzir pelo
caminho fácil das universidades faju-
tas. Não deposite seu sonho e sua cara
mensalidade em qualquer cofre. Saúde
não é brincadeira e a licença do Conselh
Regional de Medicina (CRM) não pode
nem deve ser licença para matar.
AS BASES DA ESPECIALIZAÇÃO DA
MEDICINA
Houve uma revolução no conheci-
mento incorporado às ciências médicas.

Descobertas como os raios-x, ressonân-
cia magnética, marcapasso, genoma,
antibióticos, anestesia e biomateriais fo-
ram todas feitas nos últimos cem anos.
Avanços incríveis foram feitos em todas
as áreas da medicina. Durante as gran-
des guerras mundiais, houve desen-
volvimento da cirurgia do trauma, das
plásticas reparadoras. Os sonares dos
submarinos adaptados deram origem
aos aparelhos de ultrassom. A ortopedia
beneficiou-se do uso de novos materiais
feitos sob medida, técnicas minimamen-
te invasivas e próteses. A oncologia deu
saltos incríveis de conhecimento, pas-
sou a atacar os tumores com base na sua
genética. A cardiologia dos transplan-
tes, marcapassos, ressincronizadores e
do coração artificial também foi outra
especialidade com grande crescimento.
Se, por um lado, ficamos mais inte-
ligentes coletivamente, com todo co-
nhecimento acumulado, por outro, se
tornou impossível deter, de forma apro-
fundada, o conhecimento em todos os
braços da medicina que foram surgindo.
A publicação do relatório de Flexner,
em 19104, começava a lançar as bases
para o ensino médico sistematizado e
baseado em conhecimento científico,
tirando um pouco da “arte” na medicina
e aproximando-a mais de uma técnica
científica. Tal relatório ajudou na promo-
ção da padronização das escolas médi-
cas, principalmente no sentido de criar
uma qualidade mínima para o funcio-
namento destas. O ensino organizado,
desta maneira, somado a uma avalanche
de conhecimento que foi sendo gerado,
O Especialista CAPITULO 2
tornou-se uma conjuntura favorável ao
processo de especialização da medicina.
Professores catedráticos começavam
a se dedicar e se tornar famosos por uma
técnica cirúrgica específica ou por tratar
pacientes de um determinado grupo de
doenças. Esse processo foi se acentuan-
do ainda mais com a evolução do conhe-
cimento.
A MUDANÇA DE PARADIGMA
Ouvia, ainda criança, as histórias do
meu pai (médico cirurgião geral), que
praticava a medicina do generalista na
qual se fazia parto, operava, clinicava
e até anestesiava quando se era o úni-
co médico no local. O doutor era o que
tratava da gripe ao trauma, da pequena
cirurgia à assistência pré-natal. Veja que
estamos falando da década de 1980 no
Brasil. Ouço ainda hoje dos médicos mais
antigos, que a nova geração não “sabe
nada”, que é inadmissível sair da faculda-
de sem saber operar uma apendicite.
Embora esse tipo de medicina ainda
exista em nosso país, o paradigma da es-
pecialização já foi instalado e é irreversí-
vel. Mesmo quem deseja ser generalista
hoje, terá um campo de atuação muito
mais limitado do que foi antigamente, e,
se quiser se manter competitivo e atu-
alizado, fará residência médica em uma
área mais genérica ou mesmo participa-
rá sempre de programas de educação
continuada.
Não há certos ou errados nesta histó-
ria. O que precisamos é entender melhor
os processos que nos levaram a fragmen-
45
CAPITULO 2 Como Escolher a sua Residência Médica
tação da atuação médica, de tal maneira
que o paciente dificilmente consegue ser
assistido por somente um profissional.
Conforme comentado anteriormen-
te, o “boom” do conhecimento impossi-
bilita, hoje, o domínio completo de to-
das as áreas da medicina. São inúmeras
técnicas, medicações, cirurgias, patolo-
gias, cujo entendimento na contempo-
raneidade é infinitamente maior do que
era há 20-30 anos.
Existem ainda dois processos merca-
dológicos principais que movem a assis-
tência médica, levando a um predomí-
nio do especialista versus o generalista.
Primeiramente, a própria busca es-
pontânea do especialista por parte do
paciente, que com base principalmente
nos seus sintomas (e não no seu diag-
nóstico), procura diretamente o médico
que supõe ser o mais adequado para
resolver seu problema. A própria mídia
e o senso comum incentivam esta práti-
ca, gerando a seguinte conduta: dor de
cabeça é igual a neurologista, sinusite é
igual a otorrino, dor no estômago é igual
a gastroenterologista e assim sucessiva-
mente. Este modelo gera distorções im-
portantes tanto para os médicos quanto
para pacientes e serviços de saúde.
Em segundo lugar, a própria classe
médica, por uma série de razões (des-
valorização dos honorários, tempo en-
curtado de consulta, vontade de realizar
procedimentos da sua área, formação
generalista deficiente), tende a “rejeitar”
os pacientes que não pertencem a sua
esfera de atuação. Sendo assim, não são
infrequentes situações do tipo:
46
“Sou cardiologista e a parte do diabe-
tes o endocrinologista irá ver”.
“Sou cirurgião geral e a tireoide quem
opera é o pessoal da cirurgia de cabeça e
pescoço”.
Tudo converge para uma desvalori-
zação do médico generalista e isso tam-
bém contribui muito para o processo de
especialização da medicina. Consultas
baratas, alto número de pacientes, for-
mação de qualidade cada vez menor,
tornaram o médico generalista pratica-
mente um “triador” de pacientes para as
especialidades, quando sabemos que
este resolveria mais de 80% dos proble-
mas de saúde da população5. Ninguém
mais procura o clínico (o médico). Se dói
o joelho, vai no ortopedista, se tem qual-
quer lesão de pele, vai ao dermatologis-
ta, e, uma simples hipertensão arterial,
vincula-se à esfera do cardiologista.
Claro que esse processo de especia-
lização promove exageros, como ve-
mos na vida afora, além de aumentar
sobremaneira os custos da saúde. Há
uma fragmentação do paciente, que
acaba sendo divido entre uma série de
especialistas para ter um ou mais pro-
blemas resolvidos. Problemas estes, em
sua maioria, multifatoriais, e que em boa
parte, poderiam ser resolvidos por um
bom generalista.
As próprias relações de consumo
que afetam a medicina respingam no
processo de especialização. O usuário
entende muitas vezes que o hospital é
como um serviço qualquer, espaço onde
ele é que tem o poder de demandar por

esse ou aquele especialista. Recente-
mente, uma notícia em jornal de grande
circulação falava de uma mãe que ia pro-
cessar o hospital, porque após um trau-
ma craniano sofrido por sua filha, não
havia neurologista 24 horas na Unida-
de de Terapia Intensiva (UTI). A própria
referência de médico, em alguns, casos
é somente o especialista, como se não
bastassem ter os intensivistas de plan-
tão e os neurologistas de interconsulta.
Não obstante o processo de espe-
cialização da medicina, há ainda um
processo mais complexo, que é o de
subespecialização (ou superespecializa-
ção). Surgem, então, nichos de mercado
específicos, principalmente em grandes
centros e para médicos famosos que fi-
zeram carreira estudando e se dedican-
do a uma patologia específica. É o caso
do otorrino que só faz implante otológi-
co, do cardiologista que trata somente
arritmia, do radiologista que somente
lauda exames de encéfalo. Esse mercado
existe principalmente nas grandes me-
trópoles, como São Paulo, onde há base
populacional suficiente para ter deman-
da desses profissionais subespecialistas.
Nota-se que, na maioria das cidades
do país, os subespecialistas não conse-
guem dedicar seu tempo integralmente
a uma sub área do conhecimento, pois
não há demanda suficiente. Assim, es-
tes dedicam-se em parte a sua subes-
pecialidade, mas atuam também como
especialistas de forma mais genérica. No
nosso entendimento, para a maioria das
O Especialista CAPITULO 2
cidades do país, a demanda principal do
mercado é por dois tipos de médicos:
• O bom generalista: com perfil reso-
lutivo, capaz de tratar das patologias
mais comuns e não somente encami-
nhar pacientes. A demanda principal
é nos pequenos interiores, onde não
há incentivos para o médico se insta-
lar, e, desta forma, resulta em políticas
- no mínimo controversas - de provi-
mento de médicos (como o programa
“Mais Médicos”)6;
• O especialista generalista: que seria
o profissional especializado que atua
também em áreas mais genéricas. Po-
demos citar o exemplo do cirurgião
plástico que faz plantão de cirurgia
geral, ou mesmo os cardiologistas,
que trabalham com plantão de tera-
pia intensiva.
Embora saibamos que há aberra-
ções nítidas no processo de especiali-
zação da forma que funciona hoje em
dia, não podemos esquecer de que esse
processo foi um avanço incrível para a
medicina. Os diagnósticos e tratamen-
tos mais complexos e desenvolvimento
tecnológico associado são todos frutos
da ramificação do conhecimento. A de-
dicação a uma especialidade torna o
profissional um perito naquela área. Pro-
va do benefício disso é a maior eficácia
dos tratamentos e menores índices de
complicações quando um determinado
procedimento é executado por um es-
pecialista experiente.7
47
CAPITULO 2 Como Escolher a sua Residência Médica
MOTIVAÇÃO PARA SE TORNAR
ESPECIALISTA
Se tornar um especialista no Brasil é
possível de duas maneiras: fazendo uma
residência reconhecida pelo Ministério
da Educação (MEC) ou obtendo o título
junto ao órgão/sociedade competente,
pelos critérios estabelecidos por este
(estágio, tempo de atuação na área, pro-
va teórica, prova prática). De maneira
resumida, cada órgão colegiado pode
outorgar o título de especialista a um
médico, segundo seus próprios critérios.
Um exemplo dessa situação é o Colégio
Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Aqui já se
estabelece uma diferença grande em re-
lação aos países mais sérios e criteriosos,
no que se refere à especialização do mé-
dico. Abre-se a possibilidade de afrou-
xamento desses critérios de titulação e
a chancela da proliferação de cursos de
especialização (não residência médica).
De qualquer forma, se você pretende se
tornar especialista por uma via que não
da residência médica, se informe junto
ao órgão representativo da especiali-
dade, sobre o trâmite que se exige para
isso, bem como quais os cursos/servi-
ços/pós-graduações credenciadas, para
que seu esforço não seja em vão.
Os elementos que motivam o médi-
co a se especializar são vários, embora
os mais importantes estejam relaciona-
dos a alguns fatores que merecem co-
mentários:
• Qualidade e segurança na sua
prática: quanto mais se restringe seu
campo de atuação, melhor e mais ca-
48
pacitado o médico se torna para lidar
com aquele grupo de doenças. Muito
mais factível entender bem de pneu-
mologia do que de toda medicina.
O número de casos vistos e a experi-
ência que se acumula com o tempo
torna a rotina mais fácil para o profis-
sional. Funciona como “horas de voo”,
que você pode pilotar dez aviões dife-
rentes, mas nunca será tão bom quan-
to aquele que só pilota Boeing 747.
• Status, credibilidade e reconhe-
cimento: lembro bem de um caso
ilustrativo de um paciente que há
um ano passava de pronto-socorro
em pronto-socorro com epistaxe.
Ao examiná-lo, notei alguns estig-
mas de insuficiência hepática, e so-
licitei os exames. Dois anos depois,
me lembro de ter reencontrado este
paciente, e ele me disse que estava
curado porque Deus abençoou o ci-
rurgião que tinha feito o transplante
hepático dele. Então, como dito ante-
riormente, a própria dimensão social
que foi dada ao especialista torna o
generalista um ser esquecido, que
mesmo tendo (e como precisa ter)
perspicácia clínica para, com poucos
recursos, encaminhar um paciente
ou mesmo para diferenciar o grave
do não grave, dificilmente este go-
zará do status do neurocirurgião ou
oncologista. Considere também que,
uma vez envolvido em um processo
ético, a chance de ser condenado por
imperícia será muito menor, caso te-
nha título na especialidade em ques-
tão.

• Dinheiro: embora consenso entre
os próprios médicos, que o melhor
remunerado deveria ser o generalis-
ta, não tem jeito. Em todo o mundo,
quem tem o reconhecimento finan-
ceiro é o especialista, seja por conta
do mercado, seja pelo alto volume
de negócios que giram em torno do
especialistas (órteses, próteses, ma-
teriais, medicações de alto custo, in-
ternações, exames de imagem). Tais
condições permite que o especialista
ganhe mais e consiga também agre-
gar mais valor ao seu nome.
• Rotina: o especialista tem opções
maiores de rotina. Podendo escolher
entre as mais”puxadas” e que envol-
vem decisões rápidas e maior nível
de estresse, ou, então, estar em es-
pecialidades mais tranquilas, em que
não há plantões noturnos ou muitos
desgaste físico e emocional.
• Perfil dos pacientes: o especialis-
ta acaba por escolher também que
perfil de pacientes atenderá durante
sua prática, tanto do ponto de vista
subjetivo (pacientes mais agressivos
ou ansiosos) quanto do ponto de
vista do tipo de patologia predomi-
nante (crônicos, agudos, curáveis ou
não). O paciente oncológico tende
a ser mais resignado e tem perfil to-
talmente diferente do paciente que
entra em um consultório de cirurgia
plástica buscando uma correção es-
tética. Gestantes tendem a ser an-
siosas e preocupadas com o bebê.
Homens tendem a valorizar sintomas
em detrimento do tratamento de do-
O Especialista CAPITULO 2
enças silenciosas, como, por exem-
plo, diabetes e hipertensão. O fato é
que, ao escolher uma especialidade,
o profissional opta também por tipos
de relação médico-paciente específi-
cas, e isso deve ser levado em conta
de acordo com que mais se adequa
a sua personalidade e anseios pro-
fissionais. Esteja atento, ainda que
todos esse fatores citados acima di-
ferem sobremaneira em relação ao
local de trabalho. A rotina, perfil dos
pacientes, remuneração, etc. é tam-
bém influenciada pela instituição na
qual se trabalha (consultório, serviço
público, hospital-escola).
• Especialização precoce: sugeri-
mos fortemente que você evite se
“especializar” durante a graduação.
Há aqueles que por já se interessa-
rem por uma área, direcionam suas
energias e atividades já para espe-
cialidade em questão. Embora seja
interessante ter participado de ligas,
iniciações científicas e atividades ex-
tracurriculares na área em que se pre-
tende seguir, a especialização preco-
ce pode engessar sua escolha num
momento ainda não pleno de matu-
ridade profissional, além de compro-
meter sua formação generalista (que
dificilmente você terá oportunidade
de complementar posteriormente). A
diferença entre quem participou de
muitas cirurgias durante a graduação
(porque acompanhava um paren-
te ou amigo cirurgião) e aquele que
participou apenas daquelas do inter-
nato se desfazem no primeiro mês de
49
CAPITULO 2 Como Escolher a sua Residência Médica

residência. Lembre-se que você terá
o resto da vida para se aprimorar na
sua especialidade, enquanto algu-
mas oportunidades de aprendizado
da graduação não irão mais voltar. O
mais importante mesmo é tentar ver
o máximo das especialidades e ten-
tar aprimorar seu autoconhecimento
para perceber aquela que se adequa
mais ao seu perfil.
PANORAMA DOS ESPECIALISTAS
Os dados do censo médico mais re-
cente apontam que o Brasil tem médi-
cos especialistas suficientes (em geral),
embora mal distribuídos pelo território
nacional (assim como ocorre também
para os médicos generalistas), com con-
centração nos grandes centros urbanos
e nas regiões sul e sudeste. As razões
para isso acontecer são bem conheci-
das: falta de estrutura e condições de
trabalho nas cidades menores, ausência
de plano de carreira e salário atrativo,
ausência de educação continuada, falta
de acesso a equipamentos e medica-
ções, falta de um mercado de trabalho
estabelecido.

NÚMERO DE MÉDICOS ESPECIALISTAS, SEGUNDO ESPECIALIDADES - BRASIL, 2013

Ranking Especialidade Numero % % Acumulada

1 Pediatria 30.112 11,23 11,23
2 Ginecologia e obstetrícia 25.032 9,33 20,56
3 Cirurgia geral 22.276 8,31 28,86
4 Clinica médica 21.890 8,16 37,03
6 Medicina do trabalho 12.756 4,76 48,58
7 Cardiologia 11.568 4,31 52,89
8 Ortopedia e traumatologia 10.504 3,92 56,81
9 Oftalmologia 9.862 3,68 60,49
10 Radiologia e diagnóstico por imagem 7.925 2,95 63,44
11 Psiquiatria 7.558 2,82 66,26
12 Dermatologia 5.930 2,21 68,47
13 Otorrinolaringologia 4.976 1,86 70,33
14 Cirurgia plástica 4.818 1,80 72,12
15 Medicina intensiva 4.275 1,59 73,72
16 Urologia 4.073 1,52 75,23
17 Gastroenterologia 3.481 1,30 76,53
18 Endocrinologia e metabologia 3.253 1,29 77.82

50
 O Especialista CAPITULO 2

Ranking Especialidade Numero % % Acumulada

19 Medicina de família e comunidade 3.253 1,21 79,04
20 Neurologia 3.212 1,20 80,23
21 Medicina de tráfego 3.166 1,18 81,41
22 Acupuntura 2.942 1,10 82,51
23 Cirurgia vascular 2.886 1,08 83,59
24 Nefrologia 2,885 1,08 83,66
25 Pneumologia 2.593 0,97 85,63
26 Infectologia 2.591 0,97 86,60
27 Cancerologia 2.577 0,96 87,56
28 Homeopatia 2.458 0,92 88,47
29 Neurocirurgia 2.428 0,91 89,38
30 Endoscopia 2.374 0,89 90,26
31 Patologia 2.006 0,75 91,01
32 Cirurgia cardiovascular 1.995 0,74 91,76
33 Cirurgia do aparelho digestivo 1.985 0,74 92,50
34 Hematologia e hemoterapia 1.902 0,71 93,20
35 Reumatologia 1.631 0,61 93,81
36 Patologia clínica/medicina laboratorial 1.617 0,60 94,42
37 Mastologia 1.450 0,54 94,96
38 Coloproctologia 1.445 0,54 95,49
39 Medicina preventiva e social 1.393 0,52 96,01
40 Cirurgia pediátrica 1.245 0,46 96,48
41 Nutrologia 1.181 0,44 96,92
42 Alergia e imunologia 1.179 0,44 97,36
43 Geriatria 1.149 0,43 97,79
44 Medicina física e reabilitação 804 0,30 98,09
45 Cirurgia torácica 763 0,28 98,37
46 Medicina esportiva 690 0,26 98,63
47 Medicina nuclear 660 0,25 98,87
48 Angiologia 655 0,24 99,12
49 Cirurgia de cabeça e pescoço 631 0,24 99,35
50 Medicina legal e pericia médica 626 0,23 99,59
51 Radioterapia 497 0,19 99,77

51
CAPITULO 2 Como Escolher a sua Residência Médica

Ranking Especialidade Numero % % Acumulada

52 Cirurgia de mão
53 Genética médica
# Total
Fonte: CFM; Demografia médica no Brasil, 2013.
O médico tende também a se fixar
no local onde concluiu sua residência,
porque foi ali que se estabeleceu um ne-
tworking e onde mais facilmente se tem
acesso a bons serviços hospitalares para
o exercício pleno da sua especialidade.
Há, no entanto, que se interpretar com
critério esses dados, uma vez que atu-
almente as faculdades e programas de
residência já predominam nas grandes
cidades onde TODAS as pessoas tendem
a se concentrar (por uma série de razões
como acesso a bens, serviços, qualidade
de vida), não sendo necessariamente o
fato de ter feito residência ou faculdade
nessa cidade, o determinante isolado.
Dos 388.015 médicos em atividade
no Brasil, 53,57% – ou 207.879 deles –,
têm uma ou mais especialidade.8
Distribuição de médicos especialis-
tas titulados, segundo Grandes Regi-
ões - Brasil, 2013.
60% 55%
50%
40%
30%
20% 18%
9%
15%
10%
0%
4%
te
te
411 0,15 99,93
200 0,07 100,00
268.218 100 #
RESIDÊNCIA MÉDICA OU
ESPECIALIZAÇÃO?
É cada vez mais sofrido o caminho
para conseguir passar na prova de resi-
dência no Brasil. Se alguém achou um
dia que passar no vestibular de medici-
na é tarefa difícil, imagine ser aprovado
em Dermatologia (na prova de seleção
do Sistema Único de Saúde (SUS-SP)
com 55 candidatos por vaga em 2015).
Prova disso é que se tornou praticamen-
te uma necessidade estar matriculado
em um cursinho preparatório apenas
para estar “no páreo” da disputa.
A maioria dos médicos brasileiros
ainda opta por realizar residência mé-
dica9, programa este considerado pelo
próprio MEC e por lei como o “padrão-
-ouro” na formação de médicos espe-
cialistas10. Contudo, cerca de metade
destes ficarão de fora desses programas
por falta de vagas. A famigerada lei Nº
12.871 conhecida como lei dos “Mais
Médicos”, institui, dentre outras inven-
cionices, que deverá existir vaga de re-
sidência para todo egresso do curso de
medicina no país. A ideia de que todos
possam fazer residência médica é exce-
lente do ponto de vista de melhoria da
qualidade da formação médica e tam-

te
rte
es
l
Su
es

es
-O

bém atenderia, pelo menos em tese, a

No
ld

rd
ro
Su

No
nt
Ce

Fonte: http://www.cremesp.org.br/pdfs/DemografiaMedica-
necessidades sociais por atendimento
BrasilVol2.pdf em algumas especialidades.

52

O porém aqui, é que diferente de va-
gas em cursos de medicina, que é uma
espécie de Eldorado para o empresaria-
do da educação11, vagas de residência
médica não são criadas por decreto. Há
que se respeitar uma estruturação com-
plexa do serviço e do capital humano
formador para que seja possível criar
essas novas vagas, ou estarão incorren-
do no risco de formar “pseudo-especia-
listas”. Há outro equívoco cometido que
é levar programas de residência médica
para rincões do país sob o argumento
de que o médico iria se fixar nessas ci-
dades. Quando se analisa os dados das
pesquisas, vê-se claramente que o mé-
dico tende historicamente a se fixar no
local onde fez residência, porém as ci-
dades que tem programas de residência
atualmente já são cidades de maior por-
te com estrutura para desenvolvimento
da prática médica de qualidade, dispõe
de bens e serviços e empregabilidade,
tratando-se nitidamente de um viés na
interpretação dos dados. Outro artigo
da lei obriga um ano de residência em
saúde da família como pré-requisito
para ingresso na maioria dos programas
de residência.
Coloco aqui algumas premissas para
análise do novo cenário da carreira mé-
dica:
• A busca do médico por melhorar sua
formação e adquirir habilidades téc-
nicas;
• O longo período de formação da fa-
culdade (seis anos) mais eventuais
anos de cursinho (um a dois, em mé-
dia);
O Especialista CAPITULO 2
• A maior competitividade da carreira
face a proliferação de faculdades de
medicina;
• A não disposição para “perder” tem-
po (um a dois anos) para passar na
prova de residência;
• A falta de interesse em passar um a
dois anos em residência de saúde da
família ou Programa de Valorização
do Profissional da Atenção Básica
(Provab) antes de ingressar na resi-
dência médica;
• Novas residências médicas, de quali-
dade questionável, em interiores do
país.
Com base nessas premissas, uma sig-
nificativa parcela dos médicos tem bus-
cado alternativas à residência médica e
a tendência é que essa busca se acen-
tue. A procura por formação tem aberto
um novo nicho: o dos estágios (ou aper-
feiçoamentos), que são programas de
formação médica muito heterogêneos,
variando desde a forma de relação con-
tratual (alguns são remunerados, outros
não remunerados, e alguns funcionam
como pós-graduação, eme que o mé-
dico deve pagar), variam ainda sob a
forma de funcionamento (integral, com
Day-off, prático, teórico, intensivo de fi-
nal de semana).
A principal pergunta que os jovens
médicos têm feito é: estágios e residên-
cias são equivalentes? Sim e não! Em-
bora ainda haja certo preconceito com
formação de especialistas em progra-
mas do tipo que não sejam residência
médica, o fato é que existem estágios
53
CAPITULO 2 Como Escolher a sua Residência Médica
que superam em qualidade muitas das
residências médicas (a depender da
especialidade e instituição). Estágios
em boas instituições, com carga horá-
ria equivalente a da residência médica
e preceptoria comprometida são tão
bons ou melhores. Analisando do ponto
de vista legal, o código de ética médica
não restringe a prática de procedimen-
tos pelos médicos. Apenas anunciar-se
como especialista sem sê-lo é conside-
rado infração12. Então não há impedi-
mento para que o colega realize proce-
dimentos (desde que não incorra em
imperícia, imprudência ou negligência).
Além disso, há uma flexibilização por
parte das sociedades médicas no reco-
nhecimento de alguns destes estágios
como pré-requisito para prova de título.
Uma vez prestada prova da sociedade
ou cumprido os requisitos, a titulação de
especialista pode ser obtida por uma via
alternativa à da residência médica.
A formação médica é única e extre-
mamente complexa. Difere sobremanei-
ra da maioria das outras profissões da-
das todas essas peculiaridades. Ao optar
por um estágio, busque a qualidade, o
credenciamento junto às sociedades
médicas e comprometimento da insti-
tuição com a formação acadêmica.
É fato é que as alternativas à residên-
cia médica não são de todo ruins quan-
do se avalia da perspectiva pessoal,
porém, ao optar por esses atalhos, nós
coletivamente abrimos o precedente
para o fim da residência médica como
conhecemos hoje. Sinalizamos que que-
remos nos tornar especialistas “a qual-
54
quer custo”, “de qualquer jeito”. Dizemos
ao governo que não nos preocupamos
com a qualidade da residência médica
e que iremos buscar nossa formação de
forma independente e que nos sujei-
taremos a trabalho escravo ou a pagar
para trabalhar.
Ainda hoje há residentes submetidos
a regimes de trabalho que ultrapassam
100 horas semanais (quando a lei fixa
uma jornada máxima de 60 horas), plan-
tões de mais de 36 horas ininterruptas,
muitas vezes sem supervisão adequada.
Mais grave ainda é isso ser encarado por
muitos com naturalidade, ou, pior como
algo "necessário para o aprendizado".13
Lutar por uma residência médica re-
munerada dignamente e de qualidade
deve ser a tônica dos estudantes de me-
dicina e médicos do país.
MUDANÇAS DA FORMAÇÃO COM A
LEI DO “MAIS MÉDICOS”
Uma das maiores insanidades da lei
é abertura desenfreada de escolas médi-
cas, sobretudo no interior onde não há a
menor condição de se oferecer um ensi-
no qualificado. (Leia mais em “Medicina
- A venda do sonho” pag. 43) A desculpa
é que, ao formar médicos no interior, o
problema da interiorização da medicina
seria sanado. É mais que óbvio que nin-
guém se fixa em uma cidade por ter se
formado lá. As pessoas estão sempre em
busca de qualidade de vida, progresso
pessoal e profissional e acesso a bens e
 O Especialista CAPITULO 2

serviços, em qualquer ramo profissional, Veja alguns trechos da lei e os co-

sendo que com os médicos não será di- mentários que fazemos em seguida (em
ferente. negrito ao final do artigo da lei).

DA FORMAÇÃO MÉDICA NO BRASIL

Art. 4º O funcionamento dos cursos de Medicina é sujeito à efetiva implantação

das diretrizes curriculares nacionais definidas pelo Conselho Nacional de Educação
(CNE). O conselho nacional de educação passa a determinar o que o estudante
de medicina deve saber.
§ 1º Ao menos 30% (trinta por cento) da carga horária do internato médico
na graduação serão desenvolvidos na Atenção Básica e em Serviço de Urgência e
Emergência do SUS, respeitando-se o tempo mínimo de 2 (dois) anos de internato,
a ser disciplinado nas diretrizes curriculares nacionais. Sim você irá passar mais de
30% do seu internato na atenção básica.
§ 2º As atividades de internato na Atenção Básica e em Serviço de Urgência
e Emergência do SUS e as atividades de Residência Médica serão realizadas sob
acompanhamento acadêmico e técnico, observado o art. 27 desta Lei.
§ 3º O cumprimento do disposto no caput e nos §§ 1º e 2º deste artigo constitui
ponto de auditoria nos processos avaliativos do Sinaes.
Art. 5º Os Programas de Residência Médica de que trata a Lei nº 6.932, de 7 de
julho de 1981, ofertarão anualmente vagas equivalentes ao número de egressos
dos cursos de graduação em Medicina do ano anterior. Como irão criar tantas
vagas de residência? Residência médica é coisa séria, sendo um dos mecanis-
mos mais eficazes de formação profissional, não sendo possível crer que irá
ser criada essa quantidade de vagas de forma planejada e estruturada em tão
pouco tempo e sem o devido investimento.
Parágrafo único. A regra de que trata o caput é meta a ser implantada progres-
sivamente até 31 de dezembro de 2018.
Art. 6º Para fins de cumprimento da meta de que trata o art. 5º, será considerada a
oferta de vagas de Programas de Residência Médica nas seguintes modalidades:
I. Programas de Residência em Medicina Geral de Família e Comunidade;
II. Programas de Residência Médica de acesso direto, nas seguintes especiali-
dades:
a. Genética Médica;
b. Medicina do Tráfego;
c. Medicina do Trabalho;
d. Medicina Esportiva;

55
CAPITULO 2 Como Escolher a sua Residência Médica

e. Medicina Física e Reabilitação;

f. Medicina Legal;
g. Medicina Nuclear;
h. Patologia;
i. Radioterapia.

Art. 7º O Programa de Residência em Medicina Geral de Família e Comunidade

terá duração mínima de 2 (dois) anos.
§ 1º O primeiro ano do Programa de Residência em Medicina Geral de Família e
Comunidade será obrigatório para o ingresso nos seguintes Programas de Residên-
cia Médica:
I. Medicina Interna (Clínica Médica);
II. Pediatria;
III. Ginecologia e Obstetrícia;
IV. Cirurgia Geral;
V. Psiquiatria;
VI. Medicina Preventiva e Social.

§ 2º Será necessária a realização de 1 (um) a 2 (dois) anos do Programa de Resi-

dência em Medicina Geral de Família e Comunidade para os demais Programas de
Residência Médica, conforme disciplinado pela Comissão Nacional de Residência
Médica (CNRM), excetuando-se os Programas de Residência Médica de acesso di-
reto. Esse talvez seja o artigo que mais altere seu futuro! Para fazer uma es-
pecialidade que não seja de acesso direto você terá que fazer pelo menos 1
ano de saúde da família. O objetivo aqui é bem claro. Substituir os médicos da
atenção básica que custam caro ao governo, por residentes que custam bara-
to. É bem evidente que não se trata de formar médicos capacitados em aten-
ção básica até porquê não haverá preceptores qualificados para tal. Em nome
do seu sonho de se tornar especialista você irá trabalhar obrigatoriamente até
2 anos, mal remunerados e sem direitos trabalhistas, na atenção básica. Uma
outra coisa que certamente irá acontecer é a proliferação de pós-graduação
(não residência) em medicina, pois muitos colegas irão fugir desse caminho de
fazer 2 anos de medicina da família. A proliferação desses programas, obvia-
mente irá acarretar em danos sérios na qualidade da formação dos especialis-
tas, comprometendo a confiabilidade de toda a classe.
§ 3º O pré-requisito de que trata este artigo apenas será exigido quando for
alcançada a meta prevista no parágrafo único do art. 5º, na forma do regulamento.
§ 4º Os Programas de Residência Médica estabelecerão processos de transição
para implementação, integração e consolidação das mudanças curriculares, com o

56
 O Especialista CAPITULO 2

objetivo de viabilizar a carga horária e os conteúdos oferecidos no currículo novo e

permitir o fluxo na formação de especialistas, evitando atrasos curriculares, repeti-
ções desnecessárias e dispersão de recursos.
§ 5º O processo de transição previsto no § 4º deverá ser registrado por meio de
avaliação do currículo novo, envolvendo discentes de diversas turmas e docentes.
§ 6º Os Programas de Residência em Medicina Geral de Família e Comunidade
deverão contemplar especificidades do SUS, como as atuações na área de Urgência
e Emergência, Atenção Domiciliar, Saúde Mental, Educação Popular em Saúde, Saú-
de Coletiva e Clínica Geral Integral em todos os ciclos de vida.
§ 7º O Ministério da Saúde coordenará as atividades da Residência em Medicina
Geral de Família e Comunidade no âmbito da rede saúde-escola.
Art. 8º As bolsas de Residência em Medicina Geral de Família e Comunidade
poderão receber complementação financeira a ser estabelecida e custeada pelos
Ministérios da Saúde e da Educação.
Art. 9º É instituída a avaliação específica para curso de graduação em Medicina,
a cada 2 (dois) anos, com instrumentos e métodos que avaliem conhecimentos, ha-
bilidades e atitudes, a ser implementada no prazo de 2 (dois) anos, conforme ato do
Ministro de Estado da Educação.
§ 1º É instituída avaliação específica anual para os Programas de Residência Mé-
dica, a ser implementada no prazo de 2 (dois) anos, pela CNRM.
§ 2º As avaliações de que trata este artigo serão implementadas pelo Instituto
Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep), no âmbito do
sistema federal de ensino.
Art. 10º Os cursos de graduação em Medicina promoverão a adequação da ma-
triz curricular para atendimento ao disposto nesta Lei, nos prazos e na forma defini-
dos em resolução do CNE, aprovada pelo Ministro de Estado da Educação.
Parágrafo único. O CNE terá o prazo de 180 (cento e oitenta) dias, contado da
data de publicação desta Lei, para submeter a resolução de que trata o caput ao
Ministro de Estado da Educação.
Art. 11º A regulamentação das mudanças curriculares dos diversos programas
de residência médica será realizada por meio de ato do Ministério da Educação,
ouvidos a CNRM e o Ministério da Saúde.

Seção Única
Do Contrato Organizativo da Ação Pública Ensino-Saúde

Art. 12 As instituições de educação superior responsáveis pela oferta dos cursos

de Medicina e dos Programas de Residência Médica poderão firmar Contrato Orga-
nizativo da Ação Pública Ensino-Saúde com os Secretários Municipais e Estaduais

57
CAPITULO 2 Como Escolher a sua Residência Médica

de Saúde, na qualidade de gestores, com a finalidade de viabilizar a reordenação da

oferta de cursos de Medicina e de vagas de Residência Médica e a estrutura de ser-
viços de saúde em condições de ofertar campo de prática suficiente e de qualidade,
além de permitir a integração ensino-serviço na área da Atenção Básica.
§ 1º O Contrato Organizativo poderá estabelecer:
I. Garantia de acesso a todos os estabelecimentos assistenciais sob a responsa-
bilidade do gestor da área de saúde como cenário de práticas para a forma-
ção no âmbito da graduação e da residência médica;
II. Outras obrigações mútuas entre as partes relacionadas ao funcionamento
da integração ensino-serviço, cujos termos serão levados à deliberação das
Comissões Intergestores Regionais, Comissões Intergestores Bipartite e Co-
missão Intergestores Tripartite, ouvidas as Comissões de Integração Ensino-
-Serviço.

§ 2º No âmbito do Contrato Organizativo, caberão às autoridades mencionadas

no caput, em acordo com a instituição de educação superior e os Programas de
Residência Médica, designar médicos preceptores da rede de serviços de saúde e
regulamentar a sua relação com a instituição responsável pelo curso de Medicina
ou pelo Programa de Residência Médica.
§ 3º Os Ministérios da Educação e da Saúde coordenarão as ações necessárias
para assegurar a pactuação de Contratos Organizativos da Ação Pública Ensino-
-Saúde.

Após ler atentamente o conteúdo dessas alterações, esperamos que reflita

sobre todo o prejuízo que será causado na formação dos médicos brasileiros e
a partir desse entendimento, que lutemos por dias melhores e para manter a
excelência técnica podendo, dessa formar, beneficiar o elo fraco de toda essa
relação que é o paciente.

REFERÊNCIAS

1. Disponível em: <www.escolasmedicas.com.br/mensal.php>. Acesso em: Agosto de 2014.

2. CFM/IBGE; Pesquisa Demografia Médica no Brasil, 2011.
3. Flexner, Abraham (1910), Medical Education in the United States and Canada: A Report to the
Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Bulletin No. 4.
4. Flexner A. Medical education in the United States and Canada. New York, NY: Carnegie Foun-
dation for the Advancement of Teaching; 1910.

58
 O Especialista CAPITULO 2

5. Starfield B. Atenção primária. Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia.

Brasília: UNESCO; 2002.
6. Lei Nº 12.871, de 22 de outubro de 2013. Disponível em: <www.planalto.gov.br/ccivil_03/_
ato2011-2014/2013/Lei/L12871.htm>. Acesso em: 01 de fev. 2014.
7. Hannan EL, O’Donnell JF, Kilburn H, et al. Investigation of the relationship between volume
and mortality for surgical procedures performed in New York State hospitals. JAMA 1989;
262(4):503-5 10.
8. Demografia Médica no Brasil, v. 2/Coordenação de Mário Scheffer; Equipe de pesquisa: Alex
Cassenote, Aureliano Biancarelli. – São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de
São Paulo: Conselho Federal de Medicina, 2013.
9. Demografia Médica no Brasil, v. 2. Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo:
Conselho Federal de Medicina, 2013.
10. BRASIL, Decreto nº 80.281, de 5 de setembro de 1977.
11. Medicina a venda de um sonho. NUNES, Caio. Disponível em: <www.academiamedica.com.
br/medicina-a-venda-de-um-sonho>. Acesso em: 04 de dez. 2014.
12. Código de Ética Médica – CEM, aprovado pela Resolução CFM nº 1.931/2009, publicada no
D.O.U. de 24.09.2009, Seção I, p. 90, com retificação publicada no D.O.U. de 13.10.2009, Seção
I, p.173.
13. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 nº 2 São Paulo Mar./Apr. 2007.

59
COMO ESCOLHER UMA
ESPECIALIDADE?
Dr. Caio Nunes
Dr. Marco Santana
Dra. Tatiana Pina
A A dúvida em relação a qual especiali-
dade seguir está em todo estudante de
medicina em formação, e, em alguns ca-
sos, acompanha o profissional por mui-
tos anos.
Mesmo antes de se matricular em
uma faculdade de medicina, seria impor-
tante que cada um meditasse um pouco
para tentar responder a seguinte ques-
tão: quem é você?
Uma boa maneira de analisar esta
questão é avaliar como gosta de gastar
seu tempo e energia, tanto academica-
mente, profissionalmente e recreativa-
mente, pois a satisfação (ou insatisfação)
sentidas com essas experiências podem
ter implicações importantes na escolha
da especialidade médica.
“
Se você conhece o inimigo e conhece a si
mesmo, você não precisa temer o resultado de
“
cem batalhas. Se você conhece a si mesmo, mas
não ao inimigo, para cada vitória que ganhar,
sofrerá também uma derrota. Se você não
conhece nem o inimigo nem a si mesmo, você
vai sucumbir em todas as batalhas.
Sun Tzu, em A Arte da Guerra
E no que se basear na hora de esco-
lher sua especialização?
Para responder a esta pergunta, mui-
tos pensariam, primeiramente, em pes-
quisar as ofertas, o que o mercado ofe-
rece, o que está em “alta”, qual área está
sendo melhor remunerada, levando em
consideração apenas fatores externos. O
que não deixa de ser relevante em seu
questionamento, mas deveria vir em se-
gundo plano.
Antes desta importante decisão, de-
veríamos, a priori, responder algumas
perguntas simples e essenciais, come-
çando pela famosa questão: “o que eu
gosto de fazer?”.
Este questionamento pode até pare-
cer clichê e não passar tanta credibilida-
CAPITULO 3 Como Escolher a sua Residência Médica
de, mas, pense bem, você ficará grande
parte da sua vida trabalhando. É impor-
tante realizar algo que goste e que te-
nha motivação para tal, caso contrário,
será um sacrifício levantar todos os dias
rumo ao trabalho.
Para ajudar na resposta desta pergun-
ta, reflita sobre as seguintes questões:
• O que te move verdadeiramente?
• Onde você se imagina atuando?
• Quais são seus sonhos?
• Qual a marca que você quer deixar no
mundo?
• Como você gostaria de ser lembrado?
Desta forma, a sua escolha será mais
segura e alinhada ao que você verda-
deiramente gosta e quer como resulta-
do do seu trabalho. Pense também nos
seus valores, determine exatamente
quais são as suas prioridades.
Lembre-se que os valores influen-
ciam e modelam suas decisões pessoais
e profissionais. São importantes moti-
vadores na hora da elaboração de seu
plano de carreira, da escolha de uma
especialização e de seu plano de vida.
Portanto, ao tomar sua decisão, procure
mesclar suas opções com os valores que
são mais importantes para você, e as-
sim, atuará certamente em uma carreira
compatível com o que acredita, afastan-
do a desmotivação por desalinhamento
com suas crenças.
Olhar para dentro e fazer um exer-
cício de autoconhecimento, bem como
parar para refletir, surgem como atitu-
des fundamentais no momento da es-
colha.
62
Somente quando sabemos o que
gostamos de fazer, alinhado com o tipo
de marca que queremos deixar no mun-
do, e, concomitantemente, respeitando
os nossos valores individuais, é possível
ter uma base sólida para decidir.
Não existe apenas uma especialida-
de perfeita para cada pessoa e é possível
se satisfazer com mais de uma especia-
lidade, desde que estas compartilhem
algumas características. Basicamente, as
especialidades podem ser divididas em
três grandes grupos:
1. Especialidades clínicas, com contato
pessoal intenso e relacionamentos
duradouros com os pacientes, com
resultados de longo prazo (medicina
da família, clinica médica, cardiologia,
endocrinologia, pneumologia etc.);
2. Especialidades cirúrgicas, com proce-
dimentos manuais ou robóticos, com
resultados de curto prazo (todas as
cirurgias, gastroenterologia, cardio-
logia intervencionista, ginecologia e
obstetrícia);
3. Especialidades auxiliares com uso de
tecnologia (radioterapia e medicina
nuclear) ou com pouco ou nenhum
contato com pacientes (patologia, ra-
diologia diagnóstica, epidemiologia).
Sugerimos que o leitor monte uma
tabela com as variáveis principais que
abaixo listamos e, caso queira, acrescen-
te ou retire as que você julgue necessá-
rias.

VARIÁVEIS FUNDAMENTAIS
PERFIL DOS PACIENTES E DA
RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE
Pense se o perfil predominante de
pacientes que irá atender se adequa a
sua personalidade e modo de ser. Você
tem o perfil de atender às exigências
dos clientes que se preocupam com a
estética, você se considera atencioso
a detalhes e é perfeccionista? Ou faz o
perfil mais sisudo que conversa pouco e
prefere estar isolado do que em grupo?
A relação com os pacientes da especia-
lidade em questão é de longo ou curto
prazo? Tratam-se de pacientes crônicos
ou casos de fácil resolução? A relação
com familiares é potencialmente cheia
de conflitos? Há muito sofrimento no
lidar com os pacientes ou predominam
momentos felizes?
Há reconhecimento por parte do pa-
ciente do meu trabalho ou sou um pro-
fissional de bastidor?
REMUNERAÇÃO
E EMPREGABILIDADE
Tente analisar os diversos aspectos
relativos aos empregos e às formas de re-
muneração. Observe que há variação de
renda menor entre alguns especialistas
(anestesistas/radiologistas e patologis-
tas). Já algumas outras especialidades,
a remuneração é muito mais variável
(um cirurgião/ortopedista famoso pode
cobrar muito por um procedimento, en-
quanto no início da carreira sofrem com
Como Escolher uma Especialidade? CAPITULO 3
a remuneração pelos planos de saúde).
De maneira resumida, há especialidades
cuja renda pode subir bastante a médio-
-longo prazo, enquanto outras têm um
piso maior e variabilidade menor.
Pense não somente nos ganhos ime-
diatos, mas também nas possibilidades
de se trabalhar de forma autônoma ou
como empregado. Exemplo disso é o
fato de que dificilmente um radiologista
será autônomo, sendo geralmente em-
pregado dos grandes laboratórios de
imagem, enquanto mais provavelmente
um clínico (pneumo, gastro etc.) pode
montar um consultório particular e in-
vestir na construção de uma clientela.
Pense se empreender é uma possibilida-
de e veja se a especialidade em questão
se adequa a este seu plano, bem como
se existem oportunidades na área.
ONDE QUERO MORAR
Ao escolher uma especialidade li-
gada à média/alta complexidade, você
certamente se afasta da possibilidade
de morar em cidades menores e com
menor estrutura (ex: medicina nuclear,
oncologia, radioterapia). Várias especia-
lidades demandam centros estrutura-
dos e recursos tecnológicos, enquanto
outras demandam mais conhecimento
e prática (ex.: pediatria). Caso essa variá-
vel seja importante, atribua mais pontos
em direção às especialidades versáteis,
que possibilitem trabalhar em qualquer
local e demandem recursos menores.
Para algumas especialidades, morar em
cidades menores facilitará a entrada no
63
CAPITULO 3 Como Escolher a sua Residência Médica
mercado e a construção de um nome e
de uma reputação (ex: cirurgia plástica,
dermatologia, psiquiatria) em detrimen-
to dos grandes centros já superlotados
de especialistas.
CONTEÚDO CIENTÍFICO
(PRÁTICO E TEÓRICO)
Embora seja uma variável a ser con-
siderada, particularmente acredito que
gostamos daquilo que praticamos e
estudamos. Tente, mais uma vez, se des-
vencilhar de preconceitos e pense no
conteúdo da sua especialidade de for-
ma prática. Se gosta mais de processos
bioquímicos e farmacológicos associa-
dos ao entendimento da fisiologia (ex.:
endocrinologia, cardiologia, gastroente-
rologia, nefrologia), ou se é uma pessoa
prática e deseja ver o resultado de for-
ma mais palpável e objetiva (ortopedia,
cirurgias). Se gosta de procedimentos
e de uma especialidade dinâmica que
está em constante atualização (ex: te-
rapia intensiva). Desta maneira, atribua
pontos a esta variável, pensando de for-
ma mais genérica.
QUALIDADE DE VIDA
Ao analisar esta variável, fique atento
que existem duas realidades: a qualida-
de de vida do residente da especialidade
e a qualidade de vida do profissional já
formado. Neurocirurgia e ortopedia são
exemplos de que a qualidade de vida
64
do residente é muito ruim, embora a do
especialista já estabelecido no mercado
nem tanto. Cuidado com os falsos clichês
(ex.: radiologista tem uma vida sossega-
da), sendo melhor você conversar com
quem está chegando no mercado atu-
almente, já que a realidade é bem dinâ-
mica e as opiniões variam entre quem se
formou agora e há 10-15 anos.
TEMPO DE RESIDÊNCIA
Existem residências médicas relati-
vamente curtas, como medicina do tra-
balho (dois anos), e outras bem longas,
como a neurocirurgia (cinco anos).
Algumas pessoas não querem passar
cinco anos da sua vida fazendo residên-
cia e devem atribuir um valor maior para
as residências mais curtas. Ao analisar
esta variável, esteja ciente que algu-
mas residências têm seu período básico
relativamente curto como radiologia
(três anos), mas dependendo do servi-
ço, você precisará complementar com
mais dois anos de fellow (ressonância
geral e subespecialidade), fazendo um
total de cinco anos. O mesmo acontece
com quem quer pretende fazer arritimo-
logia e marca-passo (clínica dois anos,
somados a mais dois anos de cardio e
mais dois anos de fellow), perfazendo
seis anos. Então, analise também desta
forma, para evitar surpresas. Mastologia,
por exemplo, pode ser acessada via ci-
rurgia geral (dois anos) ou ginecologia/
obstetrícia (três anos).

ROTINA DE TRABALHO
Tente perceber se você prefere uma
rotina mais padronizada e com doenças
e pacientes relativamente repetitivos ou
se prefere uma especialidade mais dinâ-
mica e variável no seu dia a dia. Avalie
ainda se a especialidade em questão
permite somente um tipo de rotina
(ambulatorial, por exemplo) ou permite
inserção em diferentes atividades (cen-
tro cirúrgico, emergência, procedimen-
tos diagnósticos etc). Algumas pessoas
preferem uma rotina bem estanque,
enquanto outras preferem a caixinha
de surpresas de uma emergência, por
exemplo.
STATUS E RECONHECIMENTO
Alguns especialistas vão gozar de
prestígio social e reconhecimento, en-
quanto outros passarão desapercebi-
dos, não importando quanto foram
fundamentais para o diagnóstico e para
o tratamento. O oncologista colherá da
família dos pacientes oncológicos os
louros do tratamento e da dedicação,
enquanto o patologista que chegou até
a linhagem molecular do tumor passa-
rá desapercebido no corredor. Se, para
você ser reconhecido, não faz diferença,
atribua menos pontos a essa variável,
mas fique atento que, para muita gente,
isso é importante como forma de reali-
zação profissional.
Como Escolher uma Especialidade? CAPITULO 3
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
PARA MULHERES
Se você é mulher e pretende engravi-
dar e ter filhos, coloque na balança com
o peso que você gostaria de atribuir a
essa variável, o fato de quanto a resi-
dência pode atrapalhar a maternidade
e vice-versa. Algumas especialidades
envolvem riscos à maternidade, pelo
uso de radiação ionizante (radiologia,
radioterapia, medicina nuclear), outras
ainda envolvem muito desgaste físico
e emocional (ortopedia e cirurgia, por
exemplo). Veja ainda se você não se im-
porta em conviver nos ambientes pre-
dominantemente masculinos (urologia
ou ortopedia) ou se isso te faz bem (mui-
tas mulheres preferem trabalhar com
homens). De qualquer forma, se este é o
seu sonho, vá em frente e não abra mão.
Apenas reflita o que te fará mais feliz
neste presente momento e atribua pon-
tos para decidir de acordo com o que te
realizará mais.
METODOLOGIA DA ESCOLHA
Existem já uma série de metodolo-
gias para auxiliar nessa escolha, cada
uma com qualidades e defeitos especí-
ficos que comentaremos ao final deste
capítulo. Tentamos traçar uma metodo-
logia mais estruturada para essa toma-
da de decisão. Não temos objetivo de
ter criado a ferramenta perfeita, mas
65
CAPITULO 3 Como Escolher a sua Residência Médica

sim de criar um caminho para que você porcionais (5, 4 e 3 respectivamente). Ao

consiga chegar mais próximo de uma
fundamentação para sua escolha. Tenha
em mente que mais importante do que
a forma como você chegará a essa esco-
lha, é analisar criteriosamente as variá-
veis envolvidas nesse processo para o
amadurecimento das ideias.
A seguir, dê pesos variando de um
a cinco para cada uma dessas variáveis
em ordem de importância para sua vida.
Ex.: se remuneração é mais importante
do que o local onde se pretende morar e
se essas são mais importantes que reco-
nhecimento profissional, dê pesos pro-
ler os capítulos que se seguem, atribua
pontos para as variáveis, de acordo com
as informações coletadas. Ao final da
sua leitura, já elimine algumas especia-
lidades que pontuaram muito baixo ou
que você tem objeção (por exemplo,
quem odeia psiquiatria). Tente fazer isso
desprovido de preconceitos e despindo-
-se dos clichês que ouve no dia a dia. Dê,
então, pontos para cada uma das variá-
veis de um a cinco, conforme considere
que aquela premissa se adeque mais ou
menos à realidade.

FERRAMENTAS VIRTUAIS PARA AUXILIAR A ESCOLHA

Existem diversos testes vocacionais disponíveis online, para ajudar a guiar a es-
colha, mas os resultados de todos eles devem ser utilizados de forma apenas auxi-
liar, levando em conta os fatores já citados, destacando-se:

Wireless Doctor (português):

www.widoctor.com.br/index.php/teste-vocacional

Guia da Carreira (português):

www.simulados.guiadacarreira.com.br/teste-vocacional/medicina

Guia do Estudante (português):

www.guiadoestudante.abril.com.br/testes-vocacional/quero-cursar-medicina-
-qual-especializacao-devo-escolher-749085.shtml

Universidade de Virginia (inglês):

www.med-ed.virginia.edu/specialties

Association of American Medical Colleges Careers in Medicine (inglês):

www.aamc.org/cim

66
RESIDÊNCIA MÉDICA
NOS ESTADOS UNIDOS
Dr. João Freitas Melro Braghiroli
D Durante o curso de medicina, mui-
tos estudantes expressam o desejo
de fazer a residência médica nos Es-
tados Unidos (EUA), inclusive a ponto
de comprar livros para a preparação.
Apenas um pequeno número, de fato,
coloca este plano em prática. A procu-
ra pela pós-graduação médica nos EUA
não somente é sonho de estudantes
brasileiros, mas de muitos ao redor do
mundo. Segundo o National Resident
Matching Program1, a organização não
governamental responsável por coor-
denar o processo de aplicação para as
vagas em todos os cursos de residência
médica neste país, no ano de 2013, mais
de 40 mil pessoas concorreram a cerca
das 26 mil posições. Dentre este grande
número de candidatos, um quarto, ou
seja, mais de 10 mil, foram estrangeiros
graduados em medicina fora dos EUA.
Além deste número expressivo, outros 6
mil candidatos foram cidadãos america-
“
“
Não pergunte o que seu país pode fazer por você.
Pergunte o que você pode fazer por seu país.
John F. Kennedy
nos que se formaram em medicina em
faculdades fora do território americano,
sendo que a grande maioria destes, em
países do Caribe e na República Domini-
cana. Estes dois grupos diferem em fun-
ção da necessidade do visto americano
por parte dos estrangeiros, porém, em
relação a graduação, ambos são referi-
dos como International Medical Gradu-
ates (IMG) ou Foreign Medical Graduate
(FMG). Nesse grupo, no qual me incluo,
vivencio a experiência que ora compar-
tilho, destinando a maior ênfase deste
capítulo.
POR QUE FAZER A RESIDÊNCIA
NOS ESTADOS UNIDOS
Se, como cidadão, já era grande a mi-
nha indignação com a baixa qualidade
da atenção à saúde oferecida à popu-
lação brasileira, que depende da esfera
pública, ao ingressar na faculdade de
CAPITULO 4 Como Escolher a sua Residência Médica
medicina, esse sentimento aumentou
exponencialmente. Presenciar óbitos
por não poder oferecer medicamentos
e procedimentos adequados para en-
fermidades plenamente curáveis é, de
certo modo, mais revoltante do que en-
frentar doenças para as quais ainda não
há tratamento. O contato mais próximo
com a miséria absoluta, e a frustração
ao perceber que os recursos disponíveis
para salvar vidas esbarram em políticas
públicas dependentes de interesses
individuais e eleitorais, alimentaram a
minha vontade de experimentar uma
realidade diferente. Ao mesmo tempo,
me questionava sobre o qualidade de
uma pós-graduação onde o incentivo
para a buscar excelência na formação,
que é oferecer o melhor cuidado ao seu
paciente, encontra-se prejudicado pelas
limitações socioeconômicas e estrutu-
rais dos hospitais brasileiros.
Assim, a minha consciência se aliou
ao enfrentamento dos desafios diante
das condições de treinamento com a
baixa qualidade dos serviços. A opção
por fazer a residência médica nos Esta-
dos Unidos não foi uma fuga a realidade
brasileira, mas sim a tentativa de estudar,
aprender e praticar uma medicina de
melhor qualidade.
No momento, questionamentos ain-
da mais sérios sobre a responsabilidade
do governo na qualidade dos serviços
oferecidos à população se revelaram
com o programa “Mais Médicos”. Se
constata agravante ainda maior pelo fato
de que é a população mais carente que
está sendo atingida por este programa
68
do governo federal. O próprio Ministé-
rio da Saúde resolveu abandonar os cri-
térios e normas técnico-científicas para
reconhecimento de diploma e avaliação
de competência profissional, expondo a
população aos riscos óbvios do charlata-
nismo e do atendimento precário. Este
Programa Mais Médicos contraria, inclu-
sive, a Legislação Brasileira, que trata da
formação médica, pois desconsidera as
exigências do Ministério da Educação no
cumprimento das diretrizes curriculares
impostas para todas as Instituições de
Ensino que oferecem cursos de gradu-
ação em medicina do Brasil - ou seja, o
governo brasileiro resolveu conceder re-
gistro profissional a indivíduos que não
comprovaram devidamente a sua for-
mação. Paralelamente, o governo fede-
ral anuncia abertura de vagas e de novos
programas de residência médica, sem
que tenham sido publicados os critérios
de qualidade dos serviços que serão ca-
dastrados nestes programas.
Por outro lado, sabemos muito bem
da qualidade da medicina de ponta pra-
ticada Brasil, que é apreciada e reconhe-
cida internacionalmente; existem esco-
las que se destacam pela excelência no
ensino, tanto de graduação quanto da
residência médica, a exemplo da Univer-
sidade de São Paulo, que está no nível
das melhores universidades do mundo.
Nos EUA, a organização e regulamen-
tação da prática da medicina são rigoro-
samente estruturadas. Existe uma gran-
de homogeneidade entre os programas
de Residência, com uma fiscalização
detalhada pelo Accreditation Council for
 Residência Médica nos Estados Unidos
Graduate Medical Education (ACGME).
Este órgão é responsável pela acredi-
tação dos programas e não é incomum
programas serem descredenciados por
não atenderem as minúcias das exigên-
cias requeridas pelo ACGME. Os residen-
tes e os estudantes de medicina têm
uma participação ativa nos processos de
avaliação e de acreditação; comissões
são formadas e se reúnem em caráter
privado com representantes do ACGME,
para averiguar a satisfação com a quali-
dade do ensino e estrutura oferecidas
pelo programa. Esse processo é dinâmi-
co e está em constante reavaliação, visto
que o máximo de acreditação concedida
é de cinco anos.
Ao tempo que avalia, o ACGME tam-
bém é projetado para apoiar os progra-
mas na implementação dos currículos
mandatórios. O objetivo é orientar as di-
retorias dos programas e fornecer os re-
cursos que estão disponíveis para apoiar
e ampliar o sucesso destes programas,
além de mostrar o que os outros, em sua
posição, têm feito para resolver e imple-
mentar as principais competências pau-
tadas pelo ACGME. São elas:
• Assistência ao paciente;
• Conhecimento médico;
• Habilidades interpessoais e comuni-
cação;
• Prática baseada em aprendizagem e
aperfeiçoamento;
• Prática baseada em sistemas;
• Profissionalismo.
CAPITULO 4
O PROCESSO SELETIVO
Ser selecionado para fazer residência
médica em um programa nos Estados
Unidos é algo plenamente factível, po-
rém exige estudo, tempo e dedicação.
Engana-se quem imagina que passar
nos “steps” (testes do United States Me-
dical Licensing Examination - USMLE® -
processo de revalidação do diploma) é
o que separa um estudante estrangeiro
de um programa de residência nos EUA.
Estes são apenas uma parte das exigên-
cias de uma longa lista de requisitos.
Considerando o alto custo e o tem-
po a ser investido nesse processo, a pri-
meira recomendação é ter certeza que é
realmente isso que se deseja. A melhor
maneira de se ter essa constatação é
passar um período em alguma institui-
ção americana e ter uma exposição fide-
digna da rotina de um residente. Alguns
programas exigem a comprovação da
proficiência em inglês Test of English as
Foreign Language (TOEFL), cartas de re-
comendação e seguro de saúde.
Uma vez tomada a decisão de fazer a
residência, deve-se entender, também,
que o reconhecimento do diploma mé-
dico obtido fora dos EUA, em termos
práticos, tem um peso menor que o
americano.
Tendo isso em mente, candidatos que
estejam almejando posições em progra-
mas concorridos precisam demonstrar
excelência em todos os aspectos da ava-
liação.
69
CAPITULO 4 Como Escolher a sua Residência Médica
Conforme citado anteriormente, a
visita a programas americanos é impor-
tante para se ter uma melhor ideia do
sistema e ainda para fazer contatos, de-
monstrar experiência e revelar conheci-
mentos sobre o sistema de saúde ame-
ricano. Um dos fatores de maior peso
durante a seleção de um candidato são
as recomendações dos seus mentores.
Estas indicações fazem parte do pro-
cesso de seleção e, sem dúvida, uma
carta de recomendação de um médico
americano de destaque será de grande
valor. Um detalhe relevante é que por
questões éticas, a maioria dos candida-
tos se abstêm do direito de ler a carta,
ou seja, a carta é enviada aos progra-
mas diretamente pelo mentor. Por esse
motivo, é imprescindível que o mentor
conheça bem o candidato ao ponto de
escrever palavras que o apoiem, mas
não pareça apenas uma “carta genérica.”
Geralmente, cada programa aceita três
cartas por aplicação, sendo uma delas
obrigatoriamente do diretor da faculda-
de de graduação do candidato.
Mentores que se dispuserem, além
de escrever uma carta, podem contatar
diretamente o diretor de um programa
para recomendar o candidato.
Pesquisa e publicações também são
um grande diferencial e, para alguns
programas, constitui requisito pratica-
mente obrigatório. Nas residências mais
concorridas, como dermatologia e ra-
diologia, dificilmente um candidato sem
um background científico sólido terá su-
cesso em conseguir ser chamado para
as entrevistas.
70
O candidato precisa escrever um
texto chamado de personal statement,
espaço onde descreve os motivos que
o levaram a optar pela carreira médica e
seus planos futuros. Geralmente se rela-
ta aspectos da sua formação que confe-
rem sustentação aos argumentos que o
motivam a seguir a carreira.
Os Steps são as provas que todos os
estudantes de medicina nos EUA são
obrigados a fazer, para começar a Resi-
dência. Os médicos graduados fora dos
EUA e que desejam fazer a residência
nos EUA, obviamente, também preci-
sam fazer essas provas e, uma vez apro-
vados, têm um certificado que equivale
à validação do seu diploma médico. A
entidade responsável por esse proces-
so de validação chama-se Educational
Commission for Foreign Medical Gradu-
ates (ECFMG).
As provas são divididas em três par-
tes:
• Step 1: avalia o conhecimento das
matérias básicas aplicados a clínica.
Trata-se de prova com cerca de 300
questões de múltipla escolha, res-
pondida em um computador e que
pode ser feita em locais credenciados
em um sistema chamado Prometrics.3
Atualmente, no Brasil, pode-se agen-
dar para realizar a prova em Belo Ho-
rizonte, Brasília, Curitiba, Recife, Rio
de Janeiro e São Paulo. Geralmente,
é a prova que demanda mais tempo
de preparação, principalmente para
os candidatos estrangeiros que cur-
saram essas matérias durante o início
do curso de graduação e terão que
 Residência Médica nos Estados Unidos
relembrar e atualizar estes conteú-
dos. A maior parte das questões tem
foco em fisiologia e patologia, mas
todas as matérias básicas são avalia-
das. Dentre todas as provas, é a que
carrega mais peso no processo de
aplicação.
• Step 2: esta parte é subdivida em uma
parte teórica, chamada Clinical Know-
ledge (CK), e em uma parte prática,
chamada Clinical Skills (CS). As duas
são agendadas separadamente. O
conteúdo da parte teórica é muito
semelhante ao das nossas provas de
residência médica, com a diferença
de que a duração da prova do step 2
é muito maior; geralmente são 340
questões de múltipla escolha, tam-
bém respondidas em computador,
nos locais credenciados. Na parte
prática se realiza 12 atendimentos do
tipo primeira consulta, e não somente
o candidato é avaliado no seu conhe-
cimento clínico, mas também o seu
profissionalismo e ética ao lidar com o
paciente. Esta prova obrigatoriamen-
te é realizada nos EUA.
• Step 3: inclui casos que refletem situa-
ções clínicas rotineiras no dia a dia de
um médico generalista. Fornece uma
avaliação final aos médicos que in-
gressam na prestação de cuidados de
pacientes sem supervisão de um pre-
ceptor. Não é necessário ser aprovado
nessa prova para ter o certificado do
ECFMG (equivalente à validação do
diploma médicos), mas é preciso para
CAPITULO 4
ter o diploma da residência. Assim, os
candidatos que aplicam com o visto
J1 (a maioria) podem fazer a prova du-
rante a residência. Os candidatos que
estão aplicando e desejam ter o visto
H1, necessitam ser aprovados no step
3, antes do início da residência.
Existem muitos livros preparatórios,
bancos de questões e simulados que
auxiliam no estudo para os steps. Os
estrangeiros geralmente se preparam
muito para se tornarem candidatos mais
competitivos e, consequentemente, têm
notas muitos boas nos steps.
Uma vez preenchido todos os reque-
rimentos para aplicação, o candidato
vai participar de um processo conheci-
do como match. Neste, o candidato vai
selecionar todos os programas que ele
tem interesse em cursar. Os programas
que se interessarem pelo candidato vão
convidá-lo para uma entrevista. O can-
didato pode aplicar para mais de uma
especialidade ao mesmo tempo. Uma
vez terminado o período de entrevistas,
os candidatos e os programas criarão no
website do match o seu ranking de pre-
ferência, que irão ser cruzados. Em data
estipulada, conhecida como Match Day,
o resultado desse cruzamento é divul-
gado, indicando onde cada candidato
foi selecionado. Aqueles candidatos que
não forem selecionados têm a chance
de aplicar para os programas que não
tiveram todas as vagas preenchidas.
71
CAPITULO 4 Como Escolher a sua Residência Médica
A RESIDÊNCIA MÉDICA
NOS ESTADOS UNIDOS
A residência nos EUA geralmente é
mais longa que no Brasil. As especia-
lidades que tem acesso direto, como
oftalmologia, otorrinolaringologia, der-
matologia, neurologia, radiologia, radio-
terapia e anestesia, têm como pré-requi-
sito a residência de um ano de clínica
médica, conhecido como “transitional
year”. Todos os residentes no primeiro
ano de residência são conhecidos como
interns.
A grande maioria dos candidatos es-
trangeiros aplicam para a residência de
medicina interna. No ano de 2013, pouco
mais de 6 mil médicos estrangeiros tive-
ram sucesso e conseguiram uma vaga de
Residência, sendo que aproximadamen-
te 40% dessas vagas foram em medicina
interna, 17% em medicina da família, 7%
pediatria, 6% psiquiatria e 5% cirurgia.1
A residência de clínica médica nos
EUA tem a duração de 3 anos e, assim
como no Brasil, a maior parte dos rodí-
zios são realizados nas unidades de in-
ternação. Existe um foco muito menor
no atendimento na sala de emergência,
visto que a residência em emergência é
separada da medicina interna. A grade
curricular tem pouca flexibilidade no
primeiro ano; contudo, pode ser mol-
dada no segundo e terceiro anos, a de-
pender do interesse futuro do Residente.
Existem rodízios mandatórios, como as
unidades de internação, terapia inten-
siva, ambulatórios de medicina interna
72
e rodízios eletivos em especialidades e
pesquisa.
Há um grande foco no ensino e aca-
demicismo. Ocorrem variações entre os
programas, mas de uma forma geral,
duas horas diárias são destinadas a ses-
sões de casos, aulas, palestras, conferên-
cias e sessões científicas.
É mandatório o envolvimento do resi-
dente com a parte científica e produção
literária. Há um grande incentivo para
publicação de casos, posters, pesquisa
clínica e projetos, que implementem
melhoria no próprio serviço, conhecidos
como quality improvement projects.
Cerca da metade dos Residentes
que terminam a residência de medicina
interna optam por seguir uma especia-
lidade clínica e, a outra metade, se divi-
de entre a carreira de hospitalista e a da
prática ambulatorial como “primary care
physician”.
Nos EUA, os programas contam com
um componente da equipe médica de-
nominado residente-chefe, escolhido
dentre os Residentes de 3º ano, pelo gru-
po diretor de cada programa. Constam
das atribuições da chefia de residência: a
organização dos times, as rotinas de ro-
dízios, preceptoria e a moderação de al-
gumas sessões científicas, dentre outras.
Na organização habitual dos progra-
mas, os Residentes de Medicina Interna
que estão rodando nas enfermarias são
divididos em times; cada time é liderado
por um preceptor e composto por um R2
ou R3 (residente senior), dois R1 e dois
estudantes de medicina. Cada time é en-
 Residência Médica nos Estados Unidos
carregado de atender um máximo de 20
pacientes e cada residente trabalha seis
dias por semana.
A ROTINA NA CLÍNICA MÉDICA
A rotina na enfermaria de medicina
interna começa às sete horas da manhã,
com a passagem dos pacientes que esta-
vam sob cuidado do residente de plantão
à noite, assim como dos novos pacientes
que foram admitidos. É dada sempre
uma grande ênfase na importância des-
ta transferência de informação, visto que
há um reconhecido potencial de erros
decorrentes da falta de comunicação.
Após essa passagem, os R1 e estudantes
vão conversar, examinar os pacientes ad-
mitidos e revisar os prontuários.
Às oito horas, ocorre uma breve pré-
-visita, quando o residente senior, R1s e
estudantes se reúnem para rever os pla-
nos para os pacientes, antecipar possí-
veis altas e tratar condições que exijam
ações imediatas.
Entre 8:30 e 9:30, ocorre a sessão de
casos; a presença de todos residentes é
mandatória, com exceção dos que es-
tão rodando na terapia intensiva. Nesta
sessão, os times alternam diariamente a
apresentação de casos admitidos na en-
fermaria, e a discussão é moderada pelo
residente-chefe.
Os times fazem a visita com o Pre-
ceptor por cerca de uma hora e meia,
durando até o final manhã. Ao meio dia,
sempre ocorre uma atividade acadêmi-
ca (esta pode ser uma aula ministrada
por um dos preceptores, um professor
CAPITULO 4
visitante ou R3), conferências de subes-
pecialidade, revisão de questões para
prova de título de especialista, jogos de
conhecimento médico, discussão de ar-
tigo cientifico, sessões de óbito e mor-
bidade, ou ainda uma reunião adminis-
trativa com o diretor do programa para
discutir a satisfação dos residentes.
Durante a tarde ocorrem a maioria
das admissões, geralmente 04 por turno.
Por volta das 18 horas, ocorre no-
vamente a passagem da enfermaria,
para o residente de plantão à noite. O
plantão noturno pode ser muito movi-
mentado em função de cobrir as enfer-
marias, onde estão pacientes de muitos
times, assim como há a possibilidade
de muitas admissões. O número de Re-
sidentes de plantão à noite pode variar,
a depender do número de pacientes na
enfermaria e volume previsto de admis-
sões à noite.
É uma grande equívoco pensar que
os residentes nos EUA não têm as mes-
mas possibilidades de realizar procedi-
mentos, como no Brasil. Residentes são
devidamente treinados para realizar
procedimentos incluindo intubação
oro-traqueal, acesso venoso central e
colocação de dreno de tórax, e são fre-
quentemente reavaliados em tais com-
petências.
Anualmente, os residentes são leva-
dos a laboratórios de treinamento com
manequins modernos e são filmados
realizando esses procedimentos. Desta
maneira, pequenos detalhes podem ser
percebidos e os residentes são re-edu-
cados nas suas deficiências.
73
CAPITULO 4 Como Escolher a sua Residência Médica
ESPECIALIDADES CLÍNICAS
A aplicação para especialidades
(fellowships) que tem medicina interna
como pré-requisito é muito semelhan-
te ao processo de aplicação para a Re-
sidência. Novamente as notas dos steps,
as cartas de recomendação, produções
cientificas e publicações, experiência
comprovada, e ter sido chefe de residên-
cia, são os principais quesitos considera-
dos. As subespecialidades mais concor-
ridas são gastroenterologia, cardiologia,
hemato/oncologia e terapia intensiva.
A MEDICINA AMERICANA
Existe uma grande perspectiva de
mudança no sistema de saúde com a im-
plementação do Patient Protection and
Affordable Care Act, popularmente co-
nhecido como Obama Care. Os objetivos
deste programa são aumentar a qualida-
de e acessibilidade do seguro de saúde
e reduzir o número de pacientes sem se-
guro. Ao expandir a cobertura dos segu-
ros público e privado, se almeja reduzir
os custos dos cuidados de saúde para os
indivíduos e o governo.
O sistema vigente integra a presença
de muitos planos privados de saúde com
planos governamentais (Medicare e Me-
dicaid).
Medicare é um programa federal de
seguro social que garante o acesso ao se-
guro de saúde para a maioria dos ame-
ricanos e residentes legais com 65 anos
ou mais, e as pessoas mais jovens com
74
invalidez, insuficiência renal terminal e
com esclerose lateral amiotrófica. Exis-
tem complexas extensões de cobertura
do Medicare chamadas de partes que se-
guem de A a D e são atribuídas de acor-
do com a contribuição durante a vida do
paciente. De uma forma extremamente
resumida e simplória, a cobertura parte
A é a mais básica e está voltada para co-
bertura hospitalar. A parte B é uma ex-
tensão para o atendimento ambulatorial
e a parte C oferece aos pacientes uma
maior liberdade na escolha dos profis-
sionais de saúde. A parte D está relacio-
nada a cobertura de medicamentos. Os
pacientes muitas vezes têm cotas para
utilização e precisam arcar com copaga-
mentos.
O Medicaid é programa de saúde
destinado para as famílias e indivíduos
com baixa renda e recursos, mas a bai-
xa renda não é o único requisito para se
participar deste programa.
Existem muitos seguros de saúde
privados e grande parcela dos cidadãos
com menos de 65 são assegurados. As-
sim como no Brasil, a cobertura dos se-
guros privados varia muitos de acordo
com o plano contratado.
A parcela da população que mais so-
fre com a atual conjuntura do sistema de
saúde americano é a classe media baixa
que não tem recursos para pagar um
plano privado de saúde e não é elegível
para ser coberto pelo Medicaid.
Uma ressalva importante é que o
Congresso Americano aprovou em 1986
uma lei chamada de Emergency Medical
 Residência Médica nos Estados Unidos
Treatment and Active Labor Act (EMTA-
LA) exigindo que os hospitais forneçam
tratamento de saúde de emergência a
qualquer pessoa que dela necessite, in-
dependentemente da cidadania, estado
jurídico, ou capacidade de pagamento.
Desta forma, os hospitais são obriga-
dos a receber pacientes que precisem
de cuidados por enfermidades agudas,
independente destes terem ou não se-
guro de saúde; também nos preservam
eticamente, como médicos, o poder de
tratar um paciente que necessite cuida-
dos imediatos.
A medicina americana continua mui-
to defensiva e, muitas vezes, extrapola a
extensão de uma investigação para ten-
tar minimizar o erro médico, levando ao
aumento do custo do sistema de saúde.
Muitos estados americanos limitaram o
teto para a compensação por erros mé-
dicos, e muitos médicos utilizam de ar-
tifícios jurídicos para proteger seus bens
e declaram para seus pacientes que não
pagam seguro contra processo. Mesmo
assim, ainda é comum a propaganda,
em outdoors e televisão, de advogados
recrutando clientes em potencial para
processar médicos, em função de um
procedimento ou prescrição de uma
medicação.
MERCADO DE TRABALHO
O mercado de trabalho para o inter-
nista está em plena ascensão nos EUA.
Enquanto os seguros de saúde liderados
pelo Medicare promovem cortes su-
CAPITULO 4
cessivos na compensação por serviços
médicos e procedimentos, os médicos
de família (primary care physicians) vem
recebendo recorrentes incentivos. Exis-
te um grande estímulo do governo e
dos próprios programas de residência
médica para formar internistas interes-
sados em seguirem a carreira de pri-
mary care physician. A grande limitação
são os altos custos para se manter uma
clínica privada em função de funcioná-
rios e burocracias. Muitas clínicas tem
sido compradas por grande empresas,
de forma que os médicos passam a ser
empregados destas clínicas, e não mais
autônomos.
Outra carreira muito procurada para
o internista é a de hospitalista. A carga
horária em regime de plantão, geral-
mente trabalhando por 12 horas por
sete dias seguidos e folgando sete dias,
atrai muitos médicos. Como existe um
sistema de cobertura, uma vez fora do
hospital, outro médico assume o cui-
dado total do paciente, permitindo ao
hospitalista descansar, sem ficar preo-
cupado em estar disponível a qualquer
momento para uma intercorrência. A
remuneração em função das horas tra-
balhadas é boa, ainda mais consideran-
do a possibilidade de trabalhar também
nos sete dias de folga. Segundo uma
pesquisa com mais de 80 mil médicos
americanos, o salário anual inicial é pou-
co mais de cento e sessenta mil dólares,
enquanto para o que está em prática há
mais de seis anos é de duzentos e dez
mil dólares.2
75
CAPITULO 4 Como Escolher a sua Residência Médica
A prática da concierge medicine, co-
nhecida também como medicina VIP,
têm como preceito o cuidado de um
menor numero de pacientes do que em
uma prática convencional. Esses pacien-
tes têm acesso ao medico através de
telefone ou e-mail a qualquer hora do
dia ou da noite. As taxas anuais variam
amplamente (200 - 5.000 dólares) por
um paciente.
VISTO AMERICANO
Para os médicos estrangeiros que
desejam fazer a residência nos EUA, dois
tipos de vistos podem ser considerados.
• J1: é o mais comum dos vistos ofere-
cidos. Esse visto é patrocinado pelo
ECFMG; portanto, o programa de re-
sidência não tem que arcar com os
custos e burocracias da emissão do
visto. Não é necessário ter feito o step
3 para obtê-lo. Uma das grandes van-
tagem desse visto é que o esposo(a),
ao portar visto, J2 tem direito de tra-
balhar com a emissão do Employ-
ment Authorization Document (EAD).
A maioria das residências concorridas
somente aceitam a aplicação com
esse visto. A desvantagem do visto J1
é que, ao término da residência, é ne-
cessário voltar e permanecer no país
de origem por dois anos, ou aplicar
para trabalhar em um área nos EUA
onde haja escassez de médicos na
especialidade desejada, por três anos
(Waiver), antes de poder aplicar para
um greencard.
76
• H1: geralmente é solicitado por can-
didatos à residência que não pre-
tendem voltar ao país de origem e
querem aplicar diretamente para o
Greencard. São poucos os programas
que oferecem aos residentes o visto
H1, em função dos custos e da bu-
rocracia. O visto H2 não confere ao
esposo(a) direito a permissão para
trabalhar.
PRINCIPAIS SITES DE INTERESSE
Websites para iniciar o processo para
a validação do diploma e agendar os
provas (steps).
1. Educational Commission for Fo-
reign Medical Graduates
www.ecfmg.org
2. United States Medical Licensing
Examination
www.usmle.org
Website para registro de suas infor-
mações no processo de aplicação para
residência e seleção dos programas de
residência que deseja aplicar.
www.aamc.org/students/medstu-
dents/eras/ -.UsrVNtJDuuk
Website destinado a criação da lista
com o ranking dos programas entrevis-
tados. National Resident Matching Pro-
gram.
www.nrmp.org/
 Residência Médica nos Estados Unidos CAPITULO 4

Websites para comprar banco de e discussão sobre a preparação para os

questões preparatórios para os Steps. Steps e aplicação para a residência me-
dica.
3. USMLE World
www.usmleworld.com 5. Student Doctor Network
www.forums.studentdoctor.net
4. Kaplan Medical
www.kaptest.com 6. USMLE Forum
www.usmleforum.com
Principais websites contendo fóruns
para compartilhamento de experiências

SOBRE O AUTOR

Dr. João Freitas Melro Braghiroli é:

Médico formado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba). Fez residência de medi-
cina interna na University of Miami Miller School of Medicine (UMMSM) no período
de 2010-2013. Atua como chief resident na mesma instituição. Recebeu os prêmios:
“Intern of the Year” e “Resident of the Year” na University of Miami Miller School of
Medicine, e o prêmio “Outstanding Physician” na American College of Physicians.
É membro do Board of Associates do American College of Physicians (ACP) e certi-
ficado pelo American Board of Internal Medicine (Abim). Fellow de cardiologia no
Jackson Memorial Hospital na UMMSM.

REFERÊNCIAS

1. USMLE. Disponível em: <www.usmle.org>. Acesso em: 21 de nov. 2013.

2. Salários médicos nos EUA. Disponível em: <www.profilesdatabase.com/resources/
2011-2012-physician-salary-survey>. Acesso em: 21 de nov. 2013.
3. Locais para os steps. Disponível em: <www.prometric.com/en-us/clients/usmle/Pages/lan-
ding.aspx>. Acesso em: 21 de nov. 2013.
4. The ultimate guide to choosing a medical specialty, Brian Freeman, MD. Copyright © 2004 by
The McGraw-Hill Companies, Inc.

77
RESIDÊNCIA MÉDICA
NA EUROPA
Dr. Lucas Regis Plácido
A A eleição da especialidade médica
constitui uma etapa de decisão em que
interferem diversos fatores tangíveis à
profissão médica, entretanto, selecionar
o próximo destino para estabelecer-se
necessita uma avaliação de inúmeros
detalhes não relacionados com o mun-
do hipocrático. Neste contexto, a esco-
lha por realizar a formação especializa-
da em um centro estrangeiro adquire
uma conotação ainda mais importante.
Fatores que normalmente não se veem
incluídos entre os pontos da avaliação
de destinos para a residência médica,
incorporam valor e reclamam protago-
nismo: idioma, hábitos de vida, cultura,
relação interpessoal, relação médico pa-
ciente, remuneração, entre outros.
O objetivo deste capítulo é apresen-
tar um auxílio para aqueles que cogitam
a possibilidade de viver essa etapa em
outro país, a partir da minha experiência
pessoal da residência médica na Europa.
“
“
Leva um longo tempo para se tornar jovem.
Pablo Picasso
É importante enfatizar que as diretrizes
e passos a realizar para efetuar a trami-
tação para tal, está sujeita a constantes
mudanças, considerando que depende
de leis e convênios entre países.
A MUDANÇA DE HÁBITO
Talvez um dos fatores mais impor-
tantes a considerar antes de traçar um
plano de residência fora do Brasil, seria
a cultura do país de destino. Parece poé-
tico, às vezes, bucólico, dizer: vou fazer a
residência em Paris, Barcelona, Londres,
Berlim, contudo essa decisão acompa-
nha um peso de mudança de hábito e
adaptação que vai mais longe que o dia
a dia médico. É conhecido e universal-
mente aceito o pouco tempo livre de
um residente. Portanto, o escasso tem-
po fora do ambiente de trabalho tem
que ser leve e não supor um problema.
CAPITULO 5 Como Escolher a sua Residência Médica
Antes de uma mudança dessa mag-
nitude, o candidato tem que mergulhar
o máximo na cultura do país de destino.
Viajar quinze dias, com um grupo e guia
turístico não representa definitivamente
a melhor maneira. Mesmo não tendo a
possibilidade de conhecer in situ “a pró-
xima parada”, toda informação e método
de colheita desta será bem vinda. Per-
guntar a conhecidos que já viajaram ao
local e a trabalhadores que possuem ex-
periência internacional, são bons méto-
dos de contato com o mundo desconhe-
cido. Procurar pessoas através de redes
sociais em situações similares ou que já
tenham passado por essa experiência ou
que estejam vivendo no destino pode
ser uma boa tática. Toda essa informação
terá que ser processada e garimpada,
filtrando anseios e frustrações pessoais,
selecionando com objetividade retratos
do local de destino e da sua popula-
ção. Isto ajudará na decisão, porém em
nenhum momento deve-se considerar
uma opinião alheia como determinante
da escolha. A mudança de hábito, por
mais esperada e planejada que seja, tem
a capacidade de moldar, muitas vezes,
um pouco da personalidade do candi-
dato, tanto como profissional médico
como cidadão. Acredito que esse desa-
fio de mudança tem que ser um ponto
de interesse para o candidato. Só assim
o mesmo tomará as novas experiências
como momentos estimulantes e não
como barreiras pela diferença cultural.
80
PLANEJAMENTO
O tempo necessário para planejar
uma residência médica em outro país é
logicamente maior. Se possível o candi-
dato que pretende formar-se no exterior
necessitará começar a tramitação com
bastante tempo. Meu conselho é que se
o candidato cogita esta possibilidade,
mesmo não sendo sua primeira opção,
realize todos os trâmites como se assim
fosse. É sempre melhor ter a possibili-
dade de ir no momento de eleição (no
final da faculdade), já possuindo todos
os documentos necessários, que iniciar
o processo apenas quando esteja con-
victo da decisão.
Associar a informação de terceiros
com dados “oficiais” pode ser um gran-
de passo. Sempre quando entro neste
aspecto, prefiro colocar a palavra oficial
entre aspas. A tendência do brasileiro,
em geral, é acreditar que nos outros
países toda a rede burocrática funciona
de maneira mais séria e efetiva. Mas ao
contrastar informações de terceiros, ex-
periências vividas e dados “oficiais”, con-
clui-se que a melhor tática é reconfirmar
e validar informações. Aconselha-se
buscar informações sobre os trâmites
e documentação necessárias nas pági-
nas oficiais do Ministério de Educação
do país de destino, Ministério de Saú-
de e Ministério do Trabalho. Procurar
o sistema estabelecido neste país para
validação de documentos originários

do Brasil, assim como pesquisar sobre a
necessidade de tradução juramentada
e prazos a respeitar, são passos básicos
que todo pretendente a residente na Eu-
ropa deve trilhar. Contrastar estas infor-
mações com uma visita à embaixada do
país de destino na cidade do candidato
pode solucionar muitas dúvidas, entre-
tanto seguramente agregarão outras.
Segundo minha experiência, depen-
dendo do país europeu, a embaixada
pode variar bastante na capacidade de
ter propriedade para fornecer informa-
ções ao candidato: desde não ter a míni-
ma informação disponível, até fornecer
todo o circuito, passando por desatuali-
zações e fornecimento de cadeias e sis-
temáticas obsoletas e atualmente não
utilizadas. Uma atitude que no meu caso
funcionou e resolveu muitos problemas
foi visitar a embaixada mais de uma vez
e colher informações de diferentes fun-
cionários.
DOCUMENTAÇÃO
De acordo com o país europeu de
destino, as exigências de documentação
mudam.
Como norma geral, o candidato deve
conseguir seus documentos oficiais, le-
galizá-los, traduzi-los antes de apresen-
tá-los no país de destino. Portanto, o
circuito da documentação poderia ser
resumido em: reunir o documento ofi-
cial da instituição (por exemplo, diplo-
ma universitário de médico), reconhecer
todas as firmas em cartório, enviar ao
Residência Médica na Europa CAPITULO 5
Ministério de Relações Exteriores em
Brasília para reconhecimento do docu-
mento e posteriormente apresentá-lo
na embaixada do país de destino para
legalização. O Ministério de Relações Ex-
teriores (MRE) realiza a legalização con-
sular que é uma formalidade que confir-
ma a autenticidade de um documento,
ou seja, ratifica a identidade e a função
da autoridade signatária. O processo re-
alizado na embaixada do país de desti-
no é oficializar a validade do documento
para uso fora do Brasil, permitindo que
seja reconhecido pelas autoridades per-
tinentes (Ministério da Educação e Mi-
nistério da Saúde do país de destino).
Posteriormente, o candidato terá que
traduzir a documentação com um servi-
ço de tradução juramentada. Essa etapa
pode exigir um investimento maior de
dinheiro. Uma alternativa às clássicas
empresas com infinidade de tradutores
é procurar na internet, pequenas em-
presas ou tradutores oficiais autônomos.
A legalização no MRE pode ser solici-
tada pessoalmente ou por via postal:
• Pessoalmente: levar a documentação
ao Balcão de Atendimento do Setor
de Legalizações e Rede Consular Es-
trangeira (SLRC);
• Via postal: enviar os documentos a
serem legalizados, observando para
cada tipo de documento, o respectivo
procedimento exigido, e o formulário
de solicitação de legalização. O prazo
para devolução é de quinze a vinte
dias, a partir da data de recebimento.
81
CAPITULO 5 Como Escolher a sua Residência Médica
Informação detalhada: www.portal-
consular.mre.gov.br/legalizacao-de-
-documentos.
Geralmente, os documentos exigi-
dos são: título de licenciado em medi-
cina, histórico universitário, passaporte,
certidão de nascimento, antecedentes
criminais. Pessoalmente, aconselharia
que o candidato realize esse proces-
so apenas com todos os programas de
matérias cursadas na faculdade. Esse
é um dos aspectos que justifica o iní-
cio do processo com antecipação. De-
pendendo do nível de organização da
universidade que procede o candidato,
essa etapa pode representar um grande
problema. Não é incomum encontrar no
último ano da faculdade alguma maté-
ria que já não existe na grade curricular
(seja por mudanças de curriculum, seja
por mudança de professor titular da ca-
deira). Cabe ressaltar que para muitos
destinos, esta documentação não é uma
exigência, entretanto, é recomendado,
pois durante o processo de convalida-
ção possa ser necessária a comprovação
de algum conteúdo específico.
Muitos países solicitam do candida-
to um nível de proficiência do idioma
comprovado. É muito importante con-
firmar o nível exigido e o tipo de docu-
mentação fundamental. Muitas vezes,
uma simples avaliação oficial do idioma
requerido (no centro de referência espe-
cificado pela convocatória da prova de
residência), é suficiente. Determinados
países não exigem de maneira rotineira
a comprovação do domínio da língua,
82
com a ressalva de que podem pedir a
comprovação em qualquer momento
do processo.
A RESIDÊNCIA
O processo formativo em países eu-
ropeus se caracteriza por dois aspectos:
maior disponibilidade de recurso finan-
ceiros que muitos centros brasileiros e
menor participação ativa assistencial
nas especialidades cirúrgicas durante
o início. É importante enfatizar que em
nenhum momento pretendo que se
acredite que os centros estrangeiros são
melhores ou realizam uma medicina me-
lhor que os centros brasileiros. No Brasil,
existem centros de produção de conhe-
cimento, com profissionais ultracapaci-
tados e tecnologia perfeitamente atuali-
zada. Entretanto, como norma geral, no
caso do sistema espanhol, em compara-
ção à média do sistema público brasilei-
ro, é evidente a maior disponibilidade de
recursos. Esse aspecto é notavelmente
uma vantagem no processo de apren-
dizagem. Viver essa realidade permite
uma formação mais completa e com um
suporte estimulante e ao mesmo tem-
po determinante do tipo de especialista
que o candidato pretende ser.
PARA OS CIRURGIÕES:
- SE DEIXA OPERAR?
Minha resposta a esta questão é
sempre a mesma: depende. Para definir
a aprendizagem das especialidades ci-

rúrgicas na Espanha, eu sempre coloco
que “a curva de aprendizagem é maior”.
A uma primeira olhada parece um pro-
blema. O sistema evita deixar trabalho
assistencial cirúrgico direto ao residente
nos primeiros anos. Ao comparar com
uma residência no Brasil, a diferença
no primeiro ano é considerável: se ope-
ra mais no Brasil. Contudo, no decorrer
dos anos de formação, percebe-se que o
aprendizado é progressivo e, em minha
opinião, não deixa a desejar a nenhuma
formação.
Um ponto positivo é a atualização.
Alguns centros permitem que o residen-
te se forme com bastante autonomia em
técnicas que não estão difundidas de
maneira rotineira na prática da residen-
cia médica no Brasil, apesar de existirem
profissionais nos centros brasileiros ca-
pacitados para tais intervenções.
REMUNERAÇÃO
A bolsa é um ponto diferente entre
os dois países na formação especializa-
da. O residente em ambos países estão
“protegidos” por um estatuto que limita
e determina suas atividades. Sabemos
que esse é um aspecto não respeitado
em muitos centros no Brasil. Na Espa-
nha, salvo situações especiais, o salário
base do residente é € 1.000 euros, ao
qual se soma o dinheiro de horas de
plantão, dependendo da especialidade.
Como exemplo, um residente que reali-
za quatro plantões por mês, sendo um
deles de final de semana teria um salário
médio de € 1.800 euros. Cabe ressaltar
Residência Médica na Europa CAPITULO 5
que a remuneração melhora a cada ano
de residência (de maneira gradual) e de-
pende também do centro de trabalho e
do convênio do hospital. Portanto, em
uma mesma cidade, existem residentes
com salários diferentes por estarem em
hospitais distintos. Como norma geral,
acredito que a carga horária e as limita-
ções do residente são mais respeitadas
na Espanha. Há uma normativa euro-
peia, na qual cada residente estaria obri-
gado a realizar no máximo 850 horas
anuais de plantão. Apesar da existência
desse documento há mais de um ano,
atualmente, essa normativa não vem
sendo cumprida em sua plenitude.
PROCESSO SELETIVO
Todos os dados referentes ao pro-
cesso seletivo para ingressar na residên-
cia médica na Espanha estarão no BOE
(Boletim Oficial do Estado). O processo
seletivo é de periodicidade anual e de
abrangência nacional. Todos os candi-
datos se submetem a uma avaliação
composta por 235 questões de múlti-
pla escolha sobre as diversas áreas do
conhecimento médico com cinco horas
de duração. A classificação geral ocorre
com base na nota final e permite aos pri-
meiros colocados escolher não somente
a especialidade, mas também a cidade e
o hospital que desejam.
Geralmente, as informações sobre o
BOE são divulgadas no mês de setem-
bro (quando o candidato pode inscre-
ver-se no processo seletivo). A data da
prova nos últimos anos apresentaram
83
CAPITULO 5 Como Escolher a sua Residência Médica
pouca variação (última semana de janei-
ro ou primeira de fevereiro).
É importante ressaltar que para es-
trangeiros, existe uma limitação de va-
gas que na última convocatória foi de
8%. O que significa que, quando 8% das
vagas totais são preenchidas por estran-
geiros, nenhum candidato oriundo de
fora da união europeia poderá concor-
rer à vaga.
AS ESPECIALIDADES
O candidato tem que conhecer bem
o programa da residência que aspira
fazer parte. Em países diferentes, as es-
pecialidades têm durações distintas. Na
Espanha, as subespecialidades cirúrgi-
cas funcionam de maneira diferente.
Por exemplo, atualmente, o residente
de urologia (médico interno residente -
MIR em urologia), tem uma formação de
cinco anos, com um período de rotató-
rio em cirurgia geral e, outras especiali-
dades segundo o centro, estão incluídas
neste período. O candidato realiza um
processo seletivo e entra diretamente
para a subespecialidade, entretanto os
primeiros períodos de sua residência
serão de formação genérica, de acordo
com a especialidade escolhida. É impor-
tante verificar o sistema de residência,
segundo a especialidades e os rotatórios
obrigatórios. Nos últimos anos, tem-se
cogitado a possibilidade de mudança
84
no sistema de especialidade em relação
à formação: parece que o objetivo é rea-
lizar uma formação geral inicialmente e
posteriormente optar entre as diversas
subespecialidades. Contudo, dados ofi-
ciais ainda não estão disponíveis.
PREPARAÇÃO
O sistema de estudo orientado por
cursos dirigidos para o processo sele-
tivo existe na Espanha há mais de 25
anos. Basicamente, existem três grandes
empresas que dominam esse mercado,
fornecendo um bom preparo e maiores
possibilidades de melhor rendimento
nas provas. Algumas empresas ofere-
cem cursos à distância para estrangeiros
e informam sobre o processo seletivo,
sistema de convalidação de diplomas,
trâmites, entre outras informações.
Cabe a cada candidato decidir o melhor
método e o que melhor se ajusta a suas
necessidades e realidade.
O caminho parece não usual e as ve-
zes o desconhecimento acerca do que
se pode encontrar promove uma rejei-
ção ao desafio. No meu ponto de vista,
a oportunidade de realizar a formação
especializada médica em um centro de
referência europeu é um objetivo que
faz valer a pena toda adaptação exigida.
Finalmente, será mais uma etapa supe-
rada, vivida e aproveitada.
 Residência Médica na Europa CAPITULO 5

SOBRE O AUTOR

Dr. Lucas Regis Plácido é:

Médico formado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba). É residente de urologia

do 4º ano do Hospital Universitari Vall d´Hebron (HUVH), em Barcelona/Espanha.
Doutorando da Universidad Autónoma de Barcelona (UAB).

REFERÊNCIAS

1. Disponível em: <www.mecd.gob.es/portada-mecd>. Acesso: 10 de out. 2013.

2. Disponível em: <www.msssi.gob.es>. Acesso: 10 de out. 2013.
3. MRE - BRASÍLIA:
Endereço: Setor de Legalizações e Rede Consular Estrangeira - SLRC. Ministério das Relações
Exteriores - MRE
Esplanada dos Ministérios - Bloco H, Anexo I, Térreo
CEP: 70170-900, Brasília - DF
Telefones: 61.2030-8807/13
Fax: 61.2030-8811
E-mail: slrc@itamaraty.gov.br

85
 PARTE II
AS ESPECIALIDADES
 ESPECIALIDADES
DE ACESSO DIRETO
ADMINISTRAÇÃO EM
SAÚDE
Dra. Tereza Barczinski
Dr. Thomas Augusto Taka
A Antes do século XX, a assistência à
saúde repousava sobre conhecimen-
tos bastante limitados. As informações
eram obtidas por meio de observação e
usadas para, no máximo, evitar as doen-
ças. A cura era um resultado eventual. Ao
longo das décadas, a geração de novos
conhecimentos e o progresso técnico
científico vivido fez com que haja cada
vez mais a ser feito pela saúde das pes-
soas. Contudo, os recursos disponíveis
são sempre escassos frente à demanda.
Estes fatos geram um aumento crescen-
te da complexidade e da necessidade
de gestão das organizações da área da
saúde.
Associa-se isso ao envelhecimento
da população e o aumento da morta-
lidade ocasionada pelas doenças crô-
nico-degenerativas e causas externas,
obtém-se uma maior utilização de ações
e serviços de saúde, uma demanda por
“
“
A sublimidade da administração consiste em
conhecer o grau adequado de poder que deve
ser exercido em diferentes ocasiões.
Montesquieu
serviços cada vez mais complexos. Ao
mesmo tempo, reaparecem no Brasil,
nos últimos anos, enfermidades como a
dengue, a tuberculose e o cólera, deno-
minadas reemergentes. O maior desa-
fio é incorporar novas tecnologias com
poucos recursos para solucionar tanto
problemas de saúde contemporâne-
os, relacionados ao envelhecimento da
população, quanto problemas antigos,
típicos de países pobres.
Além disso, trata-se de uma área que
lida diretamente com vidas humanas e
com pessoas em momentos delicados
de suas vidas. Há assimetria de infor-
mação, pois os clientes são geralmente
leigos e não têm capacidade de julgar
seu tratamento. Há, ainda, uma variabi-
lidade enorme na assistência prestada e
cada paciente se comporta de maneira
diferente, dificultando uma padroniza-
ção do trabalho em saúde.
CAPITULO 6 Como Escolher a sua Residência Médica
Estes desafios e particularidades fa-
zem com que a gestão na área da saúde
seja uma atividade bastante complexa.
Assim sendo, uma pessoa formada ape-
nas em administração terá dificuldade
em atuar na área. Apesar do conhe-
cimento técnico em administração, é
possível que um profissional deste tipo
perca o foco no que é o mais importan-
te na área da saúde: o bem-estar do pa-
ciente. Além disso, a comunicação com
a equipe assistencial, que é quem opera-
cionaliza o cuidado em saúde, pode ser
prejudicada, uma vez que são saberes e
jeitos de enxergar a organização muito
diferentes.
Logo, o profissional de saúde, em es-
pecial o médico, pode administrar com
vantagem uma organização do setor
saúde, desde que se capacite, já que de
maneira geral, a formação médica não
engloba temas de gestão. Assim, ele
aliaria conhecimentos técnicos de saú-
de com conhecimentos administrativos,
tornando-se um profissional completo
para atuar na área.
Em um estudo realizado com 300
hospitais americanos, levantou-se a
formação do superintendente e com-
parou-se a performance de hospitais
administrados por médicos com a da-
queles administrados por não médicos.
Os resultados mostram que os hospitais
administrados por médicos têm melho-
res resultados em escores de qualidade,
considerando estrutura, processos e re-
sultados. Médicos estão mais propensos
a entender em que condições seus co-
legas da área assistencial trabalham me-
92
lhor. Se um líder estabelece condições
ótimas de trabalho, é provável que crie
uma organização mais eficiente.
Nos EUA, a percepção de que temas
de administração são importantes para
a formação do médico fez com que se
criassem programas conjuntos de me-
dicina e administração, os chamados
Medicine Doctor/Master of Business Ad-
ministration (MD/MBA). Em uma época
em que questões como a alta dos custos
do seguro-saúde e o envelhecimento da
população dominam a agenda política,
muitos estudantes estão percebendo
que a abordagem tradicional não é mais
suficiente. Os programas conjuntos de
MD/MBA, que combinam treinamen-
to médico com o estudo de negócios e
gerenciamento no setor de saúde, têm
se multiplicado nos Estados Unidos nos
últimos anos. Em 1993, havia cinco pro-
gramas; em 2012, já eram 65, segundo
números da Association of MD/MBA
Programs.
Esta ainda é uma realidade distante
no Brasil. Contudo, para os médicos que
sentem essa necessidade e se interes-
sem pela área, é possível se especializar
cursando a residência em administração
em saúde.
HISTÓRICO
Como dito anteriormente, ocorreram
modificações nos sistemas de saúde ao
longo do século XX, levando os gover-
nos a dedicar maior atenção ao setor e
adotar novas políticas. Diante das novas
necessidades, teve início no Brasil a edu-

cação para a administração em saúde,
inicialmente em escolas de saúde públi-
ca, que monopolizaram o ensino na área
até meados da década de 60. Após esse
período, começou a ser realizada tam-
bém por outras unidades das universi-
dades, como departamentos de medi-
cina preventiva ou social, faculdades de
medicina, em escolas de administração
de empresas ou administração pública.
Contudo, as novas necessidades dos
serviços de saúde não foram adequada-
mente atendidas pelo tipo de profissio-
nal que era formado.
No início da década de 70, o sistema
de saúde brasileiro ainda tratava de ma-
neira muito diferente a todos, classifi-
cando cada categoria em um segmento:
havia os indigentes, os previdenciários
urbanos, os previdenciários rurais e os
particulares (poucos tinham planos de
saúde). Havia muitos excluídos do sis-
tema e pouca gestão. Não existia ne-
nhum tipo de integração entre os dife-
rentes serviços de saúde. Havia poucos
hospitais públicos. O grande hospital
público universitário de São Paulo era
o Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-Fmusp). Outros hospitais como a
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo
e o Hospital São Paulo eram conhecidos
pelo seu atendimento aos indigentes.
O número de hospitais começava a au-
mentar e a maioria almejava um convê-
nio com a previdência, que permitiria
um aumento em seus atendimentos.
Nesta época, em São Paulo, a grande
sede do ensino em administração em
Administração em Saúde CAPITULO 6
Saúde era a Faculdade de Saúde Pública
da USP. Quem tivesse interesse em estu-
dar algo sobre o tema encontrava pou-
ca bibliografia disponível, não sabendo
com clareza onde procurar cursos nem
informações. A grande maioria dos ad-
ministradores dos hospitais era médicos
sem formação específica na área. Os
administradores dos serviços de saúde
pouco sabiam a respeito do uso de indi-
cadores de desempenho nas organiza-
ções e a divulgação destes indicadores
era limitada. A Administração era consi-
derada uma área à parte da Saúde, re-
lacionada apenas à prática empresarial.
Neste contexto, surge no HC-Fmusp
a ideia de iniciar um programa de es-
tudos na área. Para tanto, buscou-se
a parceria da Escola de Administração
de Empresas de São Paulo da Funda-
ção Getúlio Vargas (FGV/EAESP) para
contemplar conhecimentos teóricos
atualizados, legitimados e aplicados na
área de administração, uma vez que se
tratava de um centro de excelência em
formação e sua qualificação na área era
indiscutível. A FGV/EAESP prontamente
aceitou o desafio de aumentar a com-
petência administrativa em serviços de
saúde.
Além da parceria acadêmica, foi ne-
cessário buscar um terceiro parceiro que
aceitasse o risco de bancar uma ideia de
caráter inovador. A Fundação W. K. Kel-
logg, entidade privada americana, na
época, estava interessada em melhorar
a área de saúde na América Latina. As-
sim, se dispôs a financiar um programa
com muitas ideias, duas organizações
93
CAPITULO 6 Como Escolher a sua Residência Médica
renomadas, poucas pessoas, porém
reconhecidas e com muita vontade. A
Organização Panamericana de Saúde
(Opas) também ofereceu, desde o início,
seu apoio institucional, inclusive afian-
çando o programa e seus idealizadores.
Nasce, então, o Programa de Estudos
Avançados em Administração Hospi-
talar e de Sistemas de Saúde (Proahsa).
Optou-se por incluir “estudos avança-
dos” no nome do programa, porque
além de formar gestores com a mais alta
qualificação e dotados de espírito críti-
co, também era objetivo de seus criado-
res garantir a formação de professores e
a produção de bibliografia sobre o tema.
Em 1975, ocorreu o primeiro Curso
de Especialização em Administração
Hospitalar e de Sistemas de Saúde (Ce-
ahs) da FGV, nos moldes de um curso de
especialização, com docentes tanto da
área da saúde quanto da administração.
Foi a primeira atividade formal do Pro-
ahsa. Logo em seguida, em 1976, teve
início o programa de residência médica
em administração hospitalar e de siste-
mas de saúde no HC-Fmusp. Os alunos
cursavam o Ceahs como parte teórica
e aplicavam os conhecimentos práticos
em projetos no próprio hospital. O vín-
culo com a Fmusp deu-se por meio da
inserção da residência no Departamen-
to de Medicina Preventiva.
Até o momento, a residência do HC-
-Fmusp é a única na área de administra-
ção em saúde no Brasil. Existem diver-
sos cursos de especialização na área e
instituições que oferecem pós-gradu-
ação senso estrito, mas como residên-
94
cia, este é o único programa. O próprio
Ceahs pode ser cursado separadamen-
te, sem a residência. Em geral, médicos
que querem se manter na assistência e
aprofundar os conhecimentos na área
administrativa cursam apenas o Ceahs.
A residência é para aqueles que querem
se dedicar integralmente à gestão.
A administração em saúde ainda não
é entendida como especialidade médica
pela Comissão Mista de Especialidades
(CME), formada pelo Conselho Federal
de Medicina (CFM), Associação Médica
Brasileira (AMB) e Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM). Segun-
do a referida comissão, trata-se de área
de atuação. É por este motivo que a re-
sidência do HC-Fmusp está inserida no
departamento de medicina preventiva
da Fmusp.
Trata-se de área em expansão, tendo
ganhado destaque nos últimos anos por
conta do aumento da complexidade do
setor e da busca das instituições de saú-
de por profissionalizar sua gestão.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
A rotina de trabalho de um gestor
da saúde costuma ser bem diferente da
rotina médica. A carga horária habitu-
al é de 40 horas semanais e em horário
comercial. Não há plantões e os finais
de semana tendem a ser livres, porém,
com a evolução da carreira, as responsa-
bilidades e as pressões tornam-se cres-
centes, podendo-se exigir um aumento
nas horas de dedicação, incluindo levar
trabalho para casa para o cumprimen-

to de prazos e metas. Em alguns cargos
específicos, de organizações com fun-
cionamento 24 horas por dia, o gestor
pode ser requisitado para o trabalho fora
do horário comercial em determinadas
situações.
Além das diferenças na carga horária,
as obrigações do trabalho do gestor são
os principais diferenciadores da rotina.
Para um médico com carreira assisten-
cial, o principal foco de atenção do tra-
balho é o paciente. Dentre as suas obri-
gações, o cuidado abrange não apenas
a doença, mas também o paciente como
um todo, seus familiares e amigos, po-
rém a rotina é focada em pontos espe-
cíficos. É possível exemplificar com um
cirurgião, no qual o êxito da cirurgia é a
única preocupação durante toda a ope-
ração. Em outras palavras, o universo do
médico assistencial se resume ao pa-
ciente que ele está atendendo naquele
determinado momento.
Em contrapartida, na administração,
o gestor de saúde é responsável por
uma determinada área e equipe, que
podem ser o centro cirúrgico de um hos-
pital ou até a secretaria de saúde de um
município. Esta equipe subordinada será
composta por diversos profissionais re-
alizando tarefas múltiplas, simultâneas
e dependentes de outras áreas, sendo
o gestor responsável por coordenar inú-
meras tarefas. O diretor de um hospital
é responsável por oferecer condições
para que o cirurgião e toda a sua equipe
obtenham êxito no seu procedimento
cirúrgico, mas também será responsável
Administração em Saúde CAPITULO 6
por todas as outras salas, pela UTI, pelos
leitos de enfermaria, pelo pronto socorro
etc.
Essa dinâmica determina uma rotina
com múltiplos focos simultâneos e uma
ampla compreensão de toda a situação.
O gestor realiza um trabalho essencial-
mente estratégico e que pode ser re-
sumido pela combinação de análise de
dados, manutenção da rotina e planeja-
mento para o futuro.
Independente do nível hierárquico
do cargo do gestor, ele deverá com-
preender a situação da área em que
trabalha. Conhecer todos os processos,
agentes e produtos de sua área é uma
obrigação tão básica quanto analisar os
seus resultados e indicadores. A manu-
tenção da rotina é o cumprimento de to-
das as pequenas tarefas do dia a dia e de
lidar com adversidades que surgem dia-
riamente e exigem resoluções rápidas. A
resolução de conflitos faz parte da rotina
de qualquer gestor. Também, indepen-
dente do cargo, o gestor em saúde está
sempre realizando planejamentos para
curto e longo prazo de ações, como a
fusão com outra instituição, abertura de
capital, planejamento orçamentário, en-
tre outros.
MERCADO DE TRABALHO
O mercado de trabalho é bastante
amplo para o gestor em saúde. A resi-
dência em administração permite que
o médico trabalhe em qualquer organi-
zação de saúde, como hospitais públi-
95
CAPITULO 6 Como Escolher a sua Residência Médica
cos ou privados, clínicas, consultórios,
operadoras de home care, empresas de
remoção, operadoras de planos de saú-
de, indústria farmacêutica, secretarias
de saúde e outros órgãos públicos. Or-
ganizações relacionadas aos serviços de
saúde também são campos de trabalho,
como consultorias, prestadores de servi-
ço (terceirização de lavanderia, nutrição,
manutenção, entre outros), empresas de
tecnologia da informação etc. O empre-
endedorismo ainda permite ocupar no-
vos nichos no mercado de saúde, com
ideias inovadoras.
Os cargos podem variar, mas o mé-
dico gestor em saúde habitualmente
ocupa níveis de média e alta gerência,
podendo chegar ao posto de diretor e
Chief Execuitive Officer (CEO).
Atualmente, a oferta de profissionais
capacitados para a gestão é menor que a
demanda. Os principais cargos, em gran-
des centros, são ocupados por médicos
com especialização em administração,
porém não é infrequente que médicos
sem nenhum treinamento administrati-
vo acabem ocupando essas vagas pela
escassez de mão de obra qualificada. Os
médicos recém-formados na residência
não costumam enfrentar dificuldades
para se colocar no mercado.
Os salários são variados, mas existe
uma diferença básica no critério de va-
lores. Um profissional autônomo, como
o médico, possui uma remuneração di-
retamente relacionada e restrita a sua
carga horária. Por exemplo, um clínico
pode cobrar mais caro pela sua consul-
ta, porém não consegue receber sem
96
atender ao paciente, de modo que o seu
teto salarial estará relacionado aos valo-
res de mercado e a quantidade de horas
dedicadas ao trabalho. Por outro lado,
o gestor em saúde é capaz de vincular
a sua remuneração às suas decisões e
ideias, podendo não limitar a sua remu-
neração ao seu tempo disponível para
trabalhar. No empreendedorismo, carga
horária e remuneração podem se tornar
menos dependentes, de acordo com o
nível de maturidade da empresa criada.
Além disso, em função do vínculo
CLT, o gestor de saúde costuma se be-
neficiar de férias, 13º salário, plano de
saúde, auxílio transporte e alimentação.
Estes itens não devem ser esquecidos
no momento de considerar as diferen-
ças salariais com o médico assistencial,
além do benefício da estabilidade em
casos de licenças médicas.
As principais instituições de saúde
no Brasil possuem médicos gestores
em cargos de liderança. É possível citar
exemplos de superintendentes e dire-
tores executivos em grandes hospitais
públicos e privados, diretores em ope-
radoras de planos de saúde, secretários
de saúde municipais adjuntos, sócios de
grandes empresas prestadoras de servi-
ços, entre outros.
A RESIDÊNCIA
A residência médica em administra-
ção hospitalar e de sistemas de saúde
do Proahsa tem duração de dois anos.
Como explicado anteriormente, a entra-
da se dá pelo departamento de medici-

na preventiva. Sendo assim, o candidato
presta residência para Medicina Preven-
tiva e, no momento da entrevista, sinali-
za seu interesse em ir para o Proahsa.
Desde a fundação do programa, a
parceria com a FGV se mantém. Atu-
almente, esta parceria se oficializa por
meio de um termo de cooperação assi-
nado pelo HC-Fmusp, Fmusp e FGV-EA-
ESP em 2010. Os residentes do Proahsa
cursam o Ceahs como bolsistas integrais,
podendo fazê-lo no período noturno du-
rante a semana ou aos finais de semana.
O curso tem duração de 18 meses e pro-
vê conhecimentos teóricos em adminis-
tração aos residentes.
Durante o dia, os residentes traba-
lham em projetos nos diferentes setores
do HC-Fmusp. O programa se desenvol-
ve no modelo de aprendizado em servi-
ço, com a área do hospital apresentan-
do um problema e os alunos propondo
soluções, embasadas em informações
coletadas e em ferramentas práticas de
gestão.
Além de trabalhar com outros resi-
dentes, o residente da administração
em saúde também trabalha frequente-
mente com profissionais de outras for-
mações. Desde 1992, o Proahsa oferece,
além da residência médica, o Programa
de Aprimoramento Profissional, destina-
do a profissionais graduados em curso
superior reconhecido pelo Ministério da
Educação (MEC), exceto medicina, com
interesse em administração em saúde.
Os aprimorados são de profissões di-
versas e seu programa é semelhante ao
da residência, com estágios práticos no
Administração em Saúde CAPITULO 6
hospital e bolsa integral para cursar o
Ceahs.
Trabalham em conjunto com os resi-
dentes no desenvolvimento de projetos
no HC-Fmusp. Trata-se de um diferencial
desta residência, já que, muitas vezes, a
formação médica não é voltada para o
trabalho em equipe com outros profis-
sionais, apesar de ser algo essencial.
No primeiro ano, os estágios costu-
mam ser mais curtos, com duração de
aproximadamente seis semanas. Já no
segundo ano, os alunos são inseridos em
projetos maiores do HC-Fmusp, ficando
em geral dois meses em cada local. De-
pendendo do estágio, o residente traba-
lha sozinho ou em dupla.
No final do segundo ano, após o tér-
mino do Ceahs, existe na programação
um estágio eletivo, a ser realizado fora
do HC-Fmusp, de acordo com o interes-
se do residente e a disponibilidade do
local em recebê-lo. É possível realizá-lo
em outro hospital público, secretaria
de saúde, hospital privado, operadora
de planos de saúde, consultoria ou até
sair do Brasil e conhecer outro sistema
de saúde.
Como qualquer residência, a do Pro-
ahsa ocorre em período integral e em
regime de dedicação exclusiva. Apesar
de não ter plantões ou qualquer tipo de
trabalho formal aos finais de semana e
feriados, não se trata de uma residência
tranquila. O fato de combinar os está-
gios no HC-Fmusp com o curso noturno
do Ceahs torna o dia a dia puxado. Além
disso, por se tratar de outra área de co-
nhecimento, é necessário estudar muito.
97
CAPITULO 6 Como Escolher a sua Residência Médica
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
O primeiro desafio da carreira de
gestão em saúde deve ser enfrentado
antes da residência: a decisão de trocar a
assistência direta pela gestão de toda a
estrutura que a promove. A falta de con-
tato com gestão durante a faculdade e a
expectativa comum de que a medicina
está necessariamente relacionada com
o paciente dificultam a busca por car-
reiras menos convencionais. Para lidar
com essa questão, antes de considerar
qualquer influência externa, o médico
precisa estar consciente da decisão a
ser tomada. É importante não esquecer
que, apesar da ausência de contato di-
reto com pacientes, gerir uma organiza-
ção é parte fundamental do sistema de
saúde e as suas ações impactam em um
número maior de indivíduos.
O preconceito de leigos, familiares
e colegas médicos não são raros e é co-
mum ouvir a pergunta “por que você lar-
gou a medicina?” ou a afirmação de que,
o seu objetivo é apenas ganhar muito
dinheiro e explorar outros médicos. A
falta de apoio de familiares e amigos é
outro desafio a ser enfrentado que, mui-
tas vezes, só mudará ao longo da carrei-
ra, após anos e através das conquistas e
realizações alcançadas.
Nenhum gestor é obrigado a aban-
donar a assistência definitivamente,
mas o grau a ser atingido na carreira
pode dificultar a conciliação da dupla
jornada. Atingir um nível de excelência
profissional nas duas práticas é uma ta-
98
refa difícil pelo foco e dedicação exigido
por ambas.
O desafio seguinte da carreira de
gestão em saúde reside nos estudos
de suas áreas. O conhecimento médico
possui uma estrutura linear e fixa base-
ada em fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico, exames complementares,
tratamento e complicações. A sequên-
cia de raciocínio é lógica, assim como
em contabilidade, matemática financei-
ra, entre outras. Porém, muitas das ma-
térias de administração não possuem
uma estrutura semelhante ou até com-
parável. A falta de um fluxo linear em
gestão de recursos humanos, processos
e economia são pouco adaptáveis à es-
trutura do raciocínio médico. Compre-
ender essas diferenças e adaptar-se à
sua lógica é ponto crucial não apenas
para o entendimento, mas também para
evitar a desmotivação.
Durante a carreira, o desafio se con-
centra nas atividades do dia a dia do
gestor em saúde. A estrutura da equi-
pe de trabalho é diferente, enquanto o
médico assistencial trabalha com uma
equipe multidisciplinar, o gestor conta
com funcionários de capacitação varia-
da e em níveis hierárquicos diversos. As
funções são intercambiáveis e os objeti-
vos são únicos. A relação com áreas in-
ternas e externas da organização exige
habilidade para negociação e relaciona-
mento político.

O gestor tem a possibilidade de es-
tar nos diferentes níveis hierárquicos de
uma instituição, com o dever de saber
seguir ordens e determinações, além de
delegar funções e monitorar resultados
de subordinados diretos. Na assistência,
o médico também delega funções, mas
a enfermagem, por exemplo, responde
à direção da enfermagem e não ao mé-
dico, ao contrário da relação direta do
gestor.
A medicina contemporânea ociden-
tal é baseada em evidências, oferecen-
do um suporte teórico para a tomada de
decisões de qualquer médico assisten-
cial e até restringindo a sua habilidade
de criação ou liberdade de ousar com
práticas inusitadas. Nesse aspecto, para
o médico gestor, a sua área de atuação
permite, e muitas vezes exige, inova-
ções. É o “think outside the box”, expres-
são recorrente e defendida por gurus da
área de negócios. Para muitos, não pos-
suir uma argumentação científica com-
provada pode ser um desafio, enquanto
que para outros pode ser um benefício e
uma quebra nas amarras da imaginação.
Resolução de conflitos, cumprimen-
to de prazos e múltiplas demandas são
outros desafios da rotina do gestor, que
pode possuir uma carreira tão quanto ou
até mais estressante que a carreira assis-
tencial, porém em diferentes aspectos.
A gestão em saúde não pode ser
vista como uma área médica apenas
ou como uma carreira administrativa. É
Administração em Saúde CAPITULO 6
justamente esta combinação de forma-
ções que prepara um profissional com
características únicas e capacitado para
lidar com os principais desafios da saú-
de atual.
A medicina avança a passos largos e
já consegue tratar, mesmo que de ma-
neira paliativa, praticamente todas as
doenças, permitindo oferecer, se não a
cura, o bem-estar do paciente. Porém,
o acesso à saúde é dificultado mesmo
no setor privado e os custos crescentes
segregam os pacientes e podem levar à
falência muitos sistemas de saúde. Cabe
ao gestor estruturar o sistema de saúde,
reduzir desperdícios, otimizar os proces-
sos e aprimorar os resultados, racionali-
zar o uso de recursos, oferecer seguran-
ça e satisfação para os profissionais e
para os pacientes. Como médicos assis-
tenciais, enfrentamos diversos desafios
em nossa rotina diária que poderiam ser
resolvidos com boas práticas de gestão.
A área de gestão em saúde permite
uma visão mais macro do sistema de
saúde, permitindo entender as relações
entre seus principais atores. O gestor
com formação médica compreende as
deficiências da atenção à saúde na prá-
tica e possui as ferramentas para prover
o bem-estar aos pacientes e garantir
todas as condições necessárias para tal,
tornando-se um agente fundamental
em qualquer sistema ou organização de
saúde.
99
CAPITULO 6 Como Escolher a sua Residência Médica

SOBRE OS AUTORES

Dra. Tereza Barczinski é:

Médica formada pela Universidade de São Paulo (USP) fez residência em admi-
nistração em saúde no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo (HC-Fmusp) e no Programa de Estudos Avançados em Adminis-
tração Hospitalar e Sistemas de Saúde (Proahsa) e é especialista em Administração
em Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV). Atualmente é médica preceptora do
Proahsa.

Dr. Thomas Augusto Taka é:

Médico formado pela Universidade de São Paulo (USP) fez residência em adminis-
tração em saúde no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-
de de São Paulo (HC-Fmusp) e no Programa de Estudos Avançados em Administra-
ção Hospitalar e Sistemas de Saúde (Proahsa) e é especialista em Administração em
Saúde pela Fundação Getúlio Vargas (FGV).

REFERÊNCIAS

1. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM Nº 1.973/2011. Dispõe sobre a nova redação
do Anexo II da Resolução CFM nº 1.845/08, que celebra o convênio de reconhecimento de
especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina, a Associação Médica
Brasileira e a Comissão Nacional de Residência Médica. Diário Oficial da União, 1º de agosto
de 2011, Seção I, p. 144-147.
2. Goodall AH. Physician-Leaders and Hospital Performance: Is There an Association? Social
Science & Medicine v.73, n.4, p.535-9, 2011.
3. Kisil M. Educação em Administração de saúde na América Latina: A busca de um paradigma.
São Paulo: Faculdade de Saúde Pública/USP, 1994. 70 p.
4. Knight R. Estudantes querem unir medicina com administração. Valor Econômico, 16 de maio
de 2012.
5. Vecina Neto G, Malik AM. Gestão em Saúde. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 383 p.

100
ANESTESIOLOGIA
Dr. Manoel Medeiros
A Anestesia se define como um estado
farmacologicamente induzido de: am-
nésia, analgesia, irresponsividade aos
estímulos, supressão ou atenuação de
reflexos naturais de luta/fuga e hipnose;
isoladamente ou de forma combinada
em qualquer arranjo possível de seus
componentes básicos. A indução do es-
tado anestésico permite que pacientes
encaminhados a procedimentos cirúr-
gicos ou diagnósticos possam passar
pela intervenção planejada de forma
livre de estresse psicológico (ansieda-
de, medo, imobilidade, confinamento)
e/ou físico (dor, reações autonômicas
etc.). O anestesiologista é o profissional
encarregado de utilizar conhecimentos
médicos (anatomia, fisiologia, farmaco-
logia, clínica médica) e técnicos (equipa-
mentos, procedimentos, materiais) para
avaliar previamente o paciente, prover
o estado anestésico para execução do
procedimento planejado, manter otimi-
zada a fisiologia do paciente e minimi-
zar o impacto orgânico da agressão ci-
rúrgica, inclusive adotando táticas para
“
“
A dor é a origem do conhecimento.
Simone Weil
tratamento da dor pós-operatória e de
alguns efeitos mais comuns, tais como
náuseas e vômitos. Tendo em vista o
grande número de atribuições e respon-
sabilidades assumidas durante o cuida-
do anestésico, o anestesiologista pode
ser considerado como um clínico espe-
cializado em “medicina perioperatória”.
A humanidade conhece e usa subs-
tâncias entorpecentes, hipnóticas, alu-
cinógenas e analgésicas desde a pré-
-história e vem praticando cirurgias
relativamente complexas desde o Egito
antigo (trepanações, amputações); a ci-
rurgia de catarata foi praticada com rela-
tivo método durante o domínio mouro
na península ibérica. Tudo tinha que ser
muito rápido pois, sem anestesia siste-
mática, não havia como se manter o pa-
ciente confortável e imóvel para a con-
secução cuidadosa do procedimento. A
mortalidade era tão alta por complica-
ções pós operatórias que os cirurgiões
não ousavam invadir as cavidades natu-
rais do corpo (compartimentos torácico
e abdominais) limitando-se aos proble-
CAPITULO 7 Como Escolher a sua Residência Médica
mas “superficiais” do corpo. Os clínicos
cuidavam então das patologias que os
cirurgiões não ousavam abordar e por
isto passaram a ser chamados de “inter-
nistas” (praticavam a medicina “interna”).
Álcool, morfina, cocaína, alucinógenos,
dentre outros, constituíram-se no arse-
nal farmacológico disponível por sécu-
los. A história da medicina viria a mudar
significativamente às 10:30 de uma sex-
ta-feira, em 16 de outubro de 1846. Este
é dia oficialmente aceito como aquele
em que se realizou a primeira interven-
ção cirúrgica com anestesia geral. Mor-
ton falou com muita determinação e
confiança e apresentou um instrumen-
to, um globo de vidro com duas cânulas
que direcionava os vapores de éter à
boca do paciente. O cirurgião presente,
o renomado John Collins Warren, extraiu
do paciente submetido ao experimento
de Morton, um tumor que lhe tomava
a glândula submandibular e uma parte
da língua. Ao não se ouvir nenhuma ma-
nifestação de sofrimento por parte do
doente e de outro conseguinte que, por
dores na médula espinhal, foi submeti-
do a ferro em brasa, foi constatado que
daquela vez, com sucesso, havia desco-
berto e provado perante inúmeros mé-
dicos e demais presentes, um meio de
anestesiar um ser humano, a ponto de
permitir qualquer procedimento cirúrgi-
co, por mais doloroso que fosse.
A representação máxima da anes-
tesiologia como especialidade médica
cabe à Sociedade Brasileira de Anestesio-
logia (SBA); uma associação civil, sem fins
econômicos, fundada em 25 de fevereiro
102
de 1948. A SBA é a segunda maior socie-
dade de anestesiologistas do mundo.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
CARACTERÍSTICAS DO
ANESTESIOLOGISTA
Na escolha da especialidade, é im-
portante que sejam considerados os
interesses e as habilidades pessoais. A
anestesiologia é uma especialidade clí-
nica, em que aplica-se intensivamente
conceitos e conhecimentos de ciências
básicas (anatomia, fisiologia, farmacolo-
gia e biofísica) em um contexto prático
de crescente uniformização procedural
(protocolos), portanto, a afinidade e a
proficiência nestes domínios são funda-
mentais para o bom exercício e a satis-
fação com a atividade profissional.
Atenção a detalhes; raciocínio sobre
algoritmos; resistência à fadiga; calma,
liderança; capacidade de decisão; capa-
cidade de desencadear empatia e trans-
mitir segurança trabalhando em equi-
pes; destreza manual; boa coordenação
olho-mão; boa estruturação argumen-
tativa (necessária a interações com fa-
mílias, cirurgiões ou equipes de apoio) e
apuro formal na confecção de registros
são atributos adicionais de grande im-
portância para o futuro anestesiologista.
Atualmente, podemos encontrar
o anestesiologista em praticamente
qualquer ponto do hospital: no centro
cirúrgico; no centro obstétrico; no setor
de endoscopia; na hemodinâmica; no
pronto atendimento; no setor de eco-
 Anestesiologia CAPITULO 7

cardiografia transesofágica, transportando pacientes críticos; avaliando pacientes

internados; prescrevendo esquemas analgésicos em pacientes operados ou sob
cuidados paliativos, no setor de biópsias etc.
O anestesiologista é uma espécie de guardião e otimizador da fisiologia do pa-
ciente sem a qual todo e qualquer processo de cura estará comprometido.

ROTINA DO ANESTESIOLOGISTA

O exercício da anestesiologia no Brasil é multifacetado em função de:

Padrões • Alocado pela cooperativa

Regionais • Autônomo
• Público x Privado
• Geral x Especialidades
Tipo de hospital • Alta x Baixa complexidade
• Pacientes internados x Unidades ambulatoriais x Consultórios
• Grupo de trabalho
Regime • Autônomo
de exercício • Carteira assinada
• Fundações
Tipo de vínculo com • Empregado
o local de trabalho • Prestador de serviço

Cada localidade apresenta uma com-
binação das características acima, o que
torna a rotina possível de um anestesio-
logista muito variada. Um exemplo típi-
co de como pode ser múltipla a semana
de um profissional seria no esquema
seguinte: dois dias por semana, como
membro de um grupo de profissionais
que prestam serviço (inclusive plantão)
em um hospital geral (múltiplas espe-
cialidades), um dia como funcionário
em um hospital universitário trabalhan-
do inclusive como preceptor de especia-
listas em formação, um dia como anes-
tesiologista de especialidade único (fora
de grupos) em ma clínica de oftalmolo-
gia, um dia como membro de um servi-
ço multiprofissional/multidisciplinar de
assistência em terapia analgésica (dor
aguda e crônica).
Ao final de sua residência, a depen-
der da cidade (ou cidades) que esco-
lheu para trabalhar, o profissional vai
escolher como montar sua semana de
trabalho a partir das opções disponíveis.
Os grandes centros e capitais oferecem
mais versatilidade de composição en-
quanto que as pequenas cidades têm
um perfil mais restritivo.
O trabalho em grupo em hospitais
gerais é o que tem o maior potencial
de permitir uma rotina diversificada de

103
CAPITULO 7 Como Escolher a sua Residência Médica
atuação. Sob esta condição, o anestesio-
logista pratica a integralidade do conhe-
cimento e intercambia habilidades entre
os diversos setores de atuação diária. No
extremo oposto, temos o profissional
de atuação individualizada trabalhando
com especialidades cirúrgicas. Aqui, a
densidade de expertise é uma consequ-
ência da prática monotemática em que,
em contrapartida, perde-se um pouco
do estímulo à manutenção e aquisição
de conhecimentos menos relacionados
à rotina diária.
MERCADO DE TRABALHO
Segundo informações do censo de-
mográfico médico publicado pelo Con-
selho Federal de Medicina (CFM), na
edição de 2013, o Brasil tem a densidade
de um anestesiologista para cada 10.894
habitantes. Entretanto, sua distribuição
é bastante irregular no país e entre os
estados, assumindo características me-
tropolitanas. Atualmente, existem várias
exigências para se obter o título de espe-
cialista. Em anestesia, é necessário cum-
prir programa de residência médica e/
ou curso de especialização, em serviços
credenciados pela Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM) e/ou pela
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
(SBA), por um período mínimo de três
anos, ser aprovado em provas escritas e
práticas e apresentar um trabalho cientí-
fico ao final do curso/programa.
A partir do acima exposto, podemos
ver que, a depender de suas pretensões
financeiras, técnicas e de qualidade de
104
vida, o anestesiologista recém-egresso
de um programa de treinamento tem
uma grande comodidade na constru-
ção da sua agenda semanal. Um bom
desempenho e convivência durante o
período de especialização são as me-
lhores maneiras de se conseguir boas
recomendações para postos de trabalho
por todo o país. Os responsáveis técnicos
pelos centros de ensino e treinamento
em anestesiologia (CETs) sempre de-
monstram grande prazer em alocar seus
melhores residentes onde lhes interessa,
porque isto se reverte em prestígio asso-
ciativo pelo referenciamento de um bom
profissional.
Defina onde quer trabalhar, quanto
quer trabalhar, quais são suas pretensões
de remuneração, se aceita ter plantões
noturnos, se quer uma especialidade ou
ser um generalista, se quer pesquisar, se
quer ensinar...
Definidos estes pontos ou mais al-
guns, comece os contatos, acione sua
rede de amigos e comece a remar para
seu objetivo; a carência de profissionais
é tanta que talvez haja pouquíssimos lo-
cais que se possa considerar como lota-
dos ou travados.
Anestesiologistas são, em geral, es-
pecialistas gregários no sentido mais
amplo da palavra e é muito frequente
que se associem para trabalhar, dividir
responsabilidades e remuneração, e as-
sim, viabilizarem incrementos significati-
vos em sua qualidade de vida, tais como:
férias, afastamentos para lazer ou atuali-
zação, divisão de cobertura de plantões
noturnos, substituição temporária para

refeições ou intercorrências de vida pri-
vada etc. Tal associatividade pressupõe
também algum grau de hierarquização
de privilégios e é muito comum que o
“novato” tenha cargas horárias e agen-
das um pouco mais pesadas e inconve-
nientes que os veteranos.
Uma alternativa a esta perspectiva
de encarar a fila hierárquica é atuar de
forma individualizada ligado aos cirurgi-
ões como membro de equipe. Quando
opta por atuar assim, o anestesiologista
passa a se submeter às rotinas da equipe
da qual faz parte e renuncia às comodi-
dades da atuação em grupo, suscetibili-
zando-se aos humores deste ambiente
de trabalho nem sempre pautado por
diretrizes eminentemente técnicas. Suas
férias, seu horário de trabalho e remune-
ração passam a depender da equipe na
qual atua, o que para alguns, é aceitável
como opção a entrar no fim da fila de um
grupo de trabalho. No entanto, é sempre
bom lembrar que a fila anda e, ao atingir
a idade média do anestesiologista brasi-
leiro (49 anos), a chance de ter uma boa
qualidade de vida e segurança econô-
mica é grande para os profissionais que
trabalham em grupos.
Alguns profissionais optam por atu-
arem parcial ou integralmente como
funcionários públicos e são assalariados.
Outros ligam-se a fundações prestado-
ras de serviço ou atuam sob mediação
de cooperativas suprindo postos na rede
pública sem vínculo empregatício.
O cardápio de opções é variado, po-
rém, com mobilidade reduzida: uma
vez sedimentada uma rotina, torna-se
Anestesiologia CAPITULO 7
progressivamente mais difícil promover
mudanças sem rupturas significativas na
matriz qualidade de vida/remuneração/
segurança econômica.
Padrões de remuneração regular aci-
ma dos 100 salários mínimos ou mais são
possíveis a depender de onde e quando
o profissional optou por trabalhar, bem
como da sua qualificação técnica.
Conforme dados do site do Conselho
Federal de Medicina (CFM), o Brasil tem
atualmente 18.236 anestesiologistas dos
quais 83% são do sexo masculino, com
idade média de 49 anos, compondo cer-
ca de 6,8% dos médicos especialistas do
país (a 5ª especialidade mais numerosa
atrás de pediatria, ginecologia/obstetrí-
cia, cirurgia geral e clínica médica) distri-
buídos de forma bastante heterogênea
pelo território nacional.
DESAFIOS
Graças a uma atuação exemplar de
sua entidade associativa - SBA - a anes-
tesiologia brasileira desfruta de grande
prestígio técnico e científico tanto na-
cional como mundialmente, tendo tri-
lhado de forma brilhante um caminho
onde muitas especialidades têm enfren-
tado grandes dificuldades.
O grande desafio da anestesiologia
brasileira é satisfazer às demandas do
mercado com profissionais bem forma-
dos, eticamente conscientes, satisfato-
riamente remunerados para postos de
trabalho bem equipados e saneados de
insalubridades de exercício profissional.
105
CAPITULO 7 Como Escolher a sua Residência Médica
Formar bem custa caro e demanda
tempo em um país que tem “fome” de
anestesiologistas e o descompasso entre
o número de CETs credenciados pelo Mi-
nistério da Educação (MEC) (130) e pela
SBA (98) reflete uma heterogeneidade
de critérios a respeito das condições mi-
nimamente aceitáveis do local de forma-
ção. Centros não credenciados pela SBA
têm suas vagas preenchidas anualmente
por candidatos que sabem desta condi-
ção e que se especializarão legalmente
com a chancela do MEC; estes profissio-
nais são alvo de todos os esforços pos-
síveis da SBA, visando a sua integração
ao seu quadro de associados e maximi-
zação de unidade frente a demandas de
remuneração e qualidade de trabalho.
Uma questão marginal e pouco dis-
cutida ou, digamos, ativamente igno-
rada é a dependência que alguns CETs
têm dos seus residentes para manter o
seu fluxo operacional; idealmente, isto
jamais deveria ocorrer! O residente é
um profissional médico em especiali-
zação admitido em um programa de
treinamento livre e voluntariamente
constituído por seus responsáveis. Pro-
cure informar-se com residentes recém-
-egressos do centro onde você pretende
se especializar a respeito disso. Você é
um médico diplomado, porém imperito
na especialidade; não pode recair sobre
seus ombros responsabilidades rela-
tivas a habilidades para as quais você
ainda não é proficiente. Os bons CETs
têm sempre um responsável por posto
de anestesia independentemente da
presença e/ ou disponibilidade de um
106
residente em treinamento para acom-
panhar o procedimento.
A resolução 1802/2006 do CFM trata
das condições técnicas minimamente
desejáveis para a realização de um ato
anestésico dentro de padrões de segu-
rança mundialmente aceitos; imple-
mentar esta resolução, em sua integra-
lidade, em todos os pontos de trabalho
de anestesia do país é um desafio múl-
tiplo, técnico, político e econômico, que
vem sendo encarado como da mais alta
prioridade pela SBA.
A forte associatividade do aneste-
siologista brasileiro se constitui em um
grande entrave aos que querem um nú-
mero maior de anestesiologistas mais
“baratos”, o que os leva a tentar caracte-
rizar sub-repticiamente a anestesiologia
brasileira como um “cartel” e a atuarem
nos meios de comunicação em campa-
nhas de demonização da unidade asso-
ciativa dos anestesiologistas brasileiros.
Infelizmente, são batalhas de mercado
em múltiplos fronts que vem sendo
administradas estrategicamente com
sucesso pela anestesiologia brasileira e
que requerem programação de longo
prazo, pois não têm perspectiva de en-
cerrarem-se espontaneamente.
Enfim, integrar o corpo de anestesio-
logistas do país, assisti-los em suas ne-
cessidades e ajudá-los a sanearem seu
ambiente de exercício diário de riscos
ético-profissionais, resistindo às aviltan-
tes pressões financeiras e técnicas do
mercado é, em suma, a lista de priorida-
des da anestesiologia brasileira.
 Anestesiologia CAPITULO 7

A RESIDÊNCIA Aqui, se pode conferir como foi o de-

A residência em anestesiologia é de
acesso direto, ou seja, não há a necessi-
dade de ter concluído nenhuma outra
residência prévia, como clínica médica,
por exemplo. Consiste em três anos de
treinamento em serviço, sendo que o
primeiro é normalmente voltado à for-
mação de base de conhecimento nas
ciências básicas.
Os programas de residência variam
de acordo com a instituição, mas geral-
mente seguem a Resolução CNRM Nº 02
/2006.
A SBA credencia atualmente 98 cen-
tros de ensino e treinamento; o MEC, cer-
ca de 130.
Alguns são duplamente credencia-
dos; outros, apenas pelo MEC.
A SBA aplica um exame anual ao
longo do processo de formação (total
de três) e usa as notas para compor um
ranking de desempenho que é publica-
do em sua página na internet em:
w w w.sba.com.br/sobre_a_sba/
ranking.asp
sempenho do CET de sua preferência e
usar a informação para refinar a sua es-
colha. O número de vagas disponíveis
em cada CET pode ser conferido através
do serviço de busca do MEC disponível
em:
www.mecsrv04.mec.gov.br/sesu/
SIST_CNRM/APPS/cons_res_inst.asp
O pagamento de bolsa compatível
com o sustento do residente; treina-
mento em hospital multidisciplinar (in-
clusive com unidade de emergência);
inexistência de restrições ao uso de in-
sumos necessários ao ensino; programa
teórico consolidado e com agenda esta-
belecida; rotina de publicações científi-
cas; preceptores com formação mínima
em produção científica; disponibilida-
de de simuladores; presença de outros
programas de especialidade, indepen-
dência do residente como força de tra-
balho, entre outras, são características
altamente desejáveis em um CET.
Abaixo, o programa teórico para mé-
dicos em especialização definido pela
SBA:

Primeiro ano Segundo ano Terceiro ano

Ponto 1 - Ética médica e
Bioética. Ponto 20 - Metodologia Ponto 37 - Anestesia e siste-
Responsabilidade profissional científica. ma endócrino.
do anestesiologista.
Ponto 2 - Organização da Ponto 38 - Anestesia em
Ponto 21 - Monitorização.
SBA, cooperativismo e SUS. urgências e no trauma.
Ponto 22 - Sistemas de
Ponto 3 - Risco profissional Ponto 39 - Anestesia para
administração de anestesia
do anestesiologista. cirurgia plástica.
Inalatória.

107
CAPITULO 7 Como Escolher a sua Residência Médica
Primeiro ano
Ponto 4 - Avaliação e preparo
pré-anestésico
Ponto 5 - Vias aéreas
Ponto 6 - Posicionamento
Ponto 7 - Equipamentos
Ponto 8 - Sistema nervoso
central e autônomo
Ponto 9 - Fisiologia e
farmacologia do sistema
cardiocirculatório
Ponto 10 - Fisiologia e
farmacologia do sistema
respiratório
Ponto 11 - Farmacologia
Geral
Ponto 12 - Farmacologia dos
anestésicos venosos
Ponto 13 - Farmacologia dos
anestésicos inalatórios
Ponto 14 - Farmacologia dos
anestésicos locais
Ponto 15 - Transmissão e
bloqueio neuromuscular
Ponto 16 - Parada cardíaca e
reanimação
Ponto 17 - Bloqueios
subaracnoideo e peridural
Ponto 18 - Complicações da
Anestesia
Ponto 19 - Recuperação
pós-anestésica
108
Segundo ano
Ponto 23 - Anestesia
inalatória.
Ponto 24 - Anestesia venosa
Ponto 25 - Bloqueios
periféricos
Ponto 26 - Equilíbrio hidroele-
trolítico e ácido base
Ponto 27 - Reposição volêmi-
ca e transfusão
Ponto 28 - Hemostasia e
anticoagulação
Ponto 29 - Fisiologia e
farmacologia do sistema
urinário
Ponto 30 - Anestesia em
urologia
Ponto 31 - Anestesia em
obstetrícia
Ponto 32 - Anestesia em
ortopedia
Ponto 33 - Anestesia para
cirurgia abdominal
Ponto 34 - Anestesia para
otorrinolaringologia
Ponto 35 - Anestesia para
oftalmologia
Ponto 36 - Anestesia ambu-
latorial
Terceiro ano
Ponto 40 - Anestesia para
buco-maxilo-facial e
odontologia
Ponto 41 - Anestesia para
cirurgia torácica
Ponto 42 - Anestesia e
sistema cardiovascular
Ponto 43 - Anestesia para
neurocirurgia
Ponto 44 - Hipotermia e
hipotensão arterial induzida
Ponto 45 - Choque
Ponto 46 - Anestesia em
geriatria
Ponto 47 - Anestesia em
pediatria
Ponto 48 - Anestesia para
transplantes
Ponto 49 - Anestesia para
procedimentos fora do centro
cirúrgico
Ponto 50 - Dor aguda e
inflamação
Ponto 51 - Dor crônica
Ponto 52 - Suporte ventila-
tório
Ponto 53 - Qualidade e segu-
rança em anestesia
Ponto 54 - Gerenciamento do
centro cirúrgico

CONCORRÊNCIA
Os melhores CETs, principalmente
os ligados a hospitais universitários e
credenciados duplamente pelo MEC e
SBA são mais concorridos, tanto pela
qualidade do treinamento, como pela
possibilidade de estabelecimento de
contatos que viabilizem uma boa colo-
cação do especialista recém-formado
no mercado de trabalho.
É muito comum que se preste con-
curso em vários CETs e isto cria uma
dança de cadeiras com o vagar dos pos-
tos deixados por quem preferiu um CET
supostamente melhor do que aquele do
qual declinou. As vagas vão aparecendo
também por conta do recrutamento pe-
las Forças Armadas.
Talvez, o que eventualmente sobre
não seja o desejado e o candidato prefi-
ra estudar e aguardar o próximo concur-
so para o local de preferência.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
Devido ao imenso espectro de de-
manda por assistência anestesiológica,
muitos profissionais costumam se apro-
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
Temos hoje uma grande demanda
por anestesiologistas em todo o Brasil;
mesmo nos grandes centros, onde vá-
rias especialidades chegaram ao nível
máximo de saturação, há um grande nú-
mero de postos de trabalho disponíveis
e serviços que anseiam por profissionais
Anestesiologia CAPITULO 7
fundar em temas específicos e divulgar
suas áreas de atividade de preferência,
a despeito da formação completa que
recebem nas instituições reconhecidas.
Ademais, com o surgimento de novos
equipamentos para auxílio procedural,
muitos anestesiologistas complementa-
ram a formação com cursos de aperfei-
çoamento, para tirar melhor proveito das
novas tecnologias, como por exemplo:
• Ecocardiografia transesofágica;
• Bloqueios anestésicos guiados por ul-
trassom ou radioscopia;
• Abordagem do paciente com via aé-
rea difícil;
• Simulação de eventos críticos.
As subespecialidades (áreas de atu-
ação) do anestesiologista estabeleci-
das pelo CFM (RESOLUÇÃO CFM Nº
2.005/2012) são: dor (formação adicio-
nal de um ano); medicina paliativa (for-
mação adicional de um ano). Em função
da afinidade temática ou terapêutica,
anestesiologistas frequentam postos,
após especialização adicional, em tera-
pia intensiva, acupuntura e medicina
hiperbárica.
que viabilizem a realização da miríade
de procedimentos que são dependen-
tes de assistência anestésica. Infelizmen-
te, o padrão de qualidade demandado é
alto e frequentemente se acha em des-
compasso com as condições de exer-
cício oferecidas a este profissional que
109
CAPITULO 7 Como Escolher a sua Residência Médica

está sempre em sintonia com o que há departamentos atuantes e efetivos. Do

de melhor no mais moderno, uma vez
que seu bom desempenho depende so-
bremaneira das condições e políticas de
segurança adotadas pelas instituições.
O anestesiologista brasileiro é muito or-
ganizado associativamente, tendo cons-
truído uma sociedade de especialidade
exemplar sob todos os aspectos. A SBA
ampara seu sócio técnica, educacional,
profissional e juridicamente através de
consultório de avaliação pré-anestésica
ao transplante combinado de coração
e pulmão, a anestesiologia é uma es-
pecialidade fascinante em amplitude e
profundidade capaz de realizar profis-
sionalmente qualquer um que traga em
seu coração o amor pelo conhecimento
médico e o encanto por sua aplicação
prática em contextos de rápida aprecia-
ção entre ação e efeito.

SOBRE O AUTOR

Dr. Manoel Medeiros é:

Membro da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA), mestre em neuroimunolo-

gia pela Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz)/BA, possui título superior em anestesio-
logia, ex-membro da comissão de normas técnicas e segurança em anestesiologia
e da comissão examinadora do título superior em anestesiologia e anestesiologista
do Hospital Português - Salvador/BA.

REFERÊNCIAS

1. Miller RD, Tratado de Anestesiologia. Ed Lipincot-Williams 6ª edição.

2. Site da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Disponível em: <www.sba.com.br>. Aceso em:
21 ago. 2013.
3. Site do CFM. Disponível em: <www.cfm.org.br>. Aceso em: 21 ago. 2013.

110
DERMATOLOGIA
Dr. Pedro Dantas Oliveira
A A dermatologia é a especialidade
responsável pelo cuidado da pele, maior
órgão do corpo humano, com cerca de
nove quilogramas e dois metros qua-
drados de área em um adulto mediano.
Cabem ao especialista o diagnóstico e o
tratamento clínico/cirúrgico das doen-
ças que acometem não somente a pele,
mas também a mucosa e os fâneros (ca-
belos e unhas).1
Há menção às moléstias cutâneas e
aos cuidados cosméticos ainda na An-
tiguidade, em papiros egípcios, com
descrições em Roma, Grécia e na Arábia.
Mas foi na Europa, no fim do século XVI,
que clínicos começaram a definir e ca-
tegorizar os problemas cutâneos.2 Hoje,
pelo menos 2.000 condições dermatoló-
gicas já foram descritas, e esse número
continua em crescente aumento.1
No Brasil, foi fundada, em 1912, a
Sociedade Brasileira de Dermatologia
(SBD), sendo hoje composta mais de
7.500 associados, representando a se-
gunda maior sociedade dermatológica
“
“
Às vezes eu queria descascar toda a minha pele e
me encontrar um diferente por baixo.
Francesca Lia Block
do mundo, apenas superada pela Acade-
mia Americana de Dermatologia(AAD).3
Segundo informações do censo der-
matológico 2011, realizado pela SBD, o
Brasil tem a densidade de um derma-
tologista para cada 32.000 habitantes.
Entretanto, sua distribuição é bastante
irregular no país e entre os estados, as-
sumindo características metropolitanas.
Além disso, a SBD vem crescendo en-
tre 400 e 500 sócios por ano (6% a 8%),
taxa mais acelerada do que a da popu-
lação brasileira (1% a 1,5%), na última
década.4
Para ter o registro da especialidade
perante o Conselho Federal de Medicina
(CFM), são necessários:
• Três anos de residência médica com
acesso direto em instituição creden-
ciada pela Comissão Nacional de Re-
sidência Médica (CNRM/MEC)5;
• Título de especialista, emitido pela
SBD, após aprovação em exame teóri-
co-prático elaborado pela instituição.
Para se submeter a essa prova, por
CAPITULO 8 Como Escolher a sua Residência Médica
sua vez, é necessário que o médico
tenha feito sua formação (residência
ou estágio) em uma instituição cre-
denciada pela SBD ou tenha 06 anos
de atividade comprovada na derma-
tologia, conforme edital do exame.6, 7
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Na escolha da especialidade, é im-
portante que sejam considerados os
interesses e as habilidades pessoais. A
Dermatologia é uma especialidade emi-
nentemente visual, e assim, esse tipo de
memória pode auxiliar sobremaneira o
profissional de tal área.
Curiosidade para fazer uma investi-
gação minuciosa e atenção a pequenos
detalhes podem determinar um diag-
nóstico muitas vezes difícil. Minúcia e
perfeccionismo são de igual necessi-
dade na realização de procedimentos
cirúrgicos delicados. Estas habilidades
podem ser aperfeiçoadas ou adquiridas
durante um treinamento adequado.
Outra característica importante do
dermatologista é sua atitude perante o
paciente. No caso das doenças derma-
tológicas, as lesões expostas têm um
impacto social e na qualidade de vida,
levando à alteração de humor e do es-
tado emocional. Compreendê-los, neste
contexto, e colaborar para a sua melhora
biopsicossocial diferenciam considera-
velmente um bom profissional.
Outro perfil frequentemente obser-
vado nos consultórios é dos pacientes/
clientes, sem doenças dermatológicas,
112
que buscam tratamentos estéticos e
uma juventude duradoura.
Ter sensibilidade para reconhecer
transtornos psiquiátricos incipientes
(dismorfofobia), contra indicar procedi-
mentos “impostos” pelos pacientes e en-
caminhar para um tratamento específico
requerem habilidades que não são facil-
mente apreendidas em salas de aula.
ROTINA DO DERMATOLOGISTA
O atendimento ambulatorial é a ro-
tina do dermatologista. Em um estudo
baseado em 57 mil consultas ambulato-
riais dermatológicas, o motivo principal
foi acne, com 14% dos atendimentos, se-
guida pelas micoses superficiais (8,7%),
transtornos da pigmentação (8,4%) e ce-
ratose actínica (5,1%). A ceratose actíni-
ca foi a causa de consulta mais frequen-
te no grupo de 65 anos e mais (17,2%),
seguida pelo carcinoma basocelular
(9,8%). A hanseníase foi a vigésima cau-
sa em todo o país, mas a quarta na re-
gião Centro-Oeste.9
O tratamento destas dermatoses
mais frequentes faz parte do cotidiano.
No entanto, a abordagem da prevenção
é obrigatória nas consultas dermatológi-
cas. Não somente uma avaliação minu-
ciosa a fim de flagrar lesões iniciais com
risco neoplásico, mas também a educa-
ção sobre o uso de fotoprotetores e ris-
cos da exposição solar excessiva.
Procedimentos cirúrgicos ambu-
latoriais de pequena complexidade,
como biópsias cutâneas; cauterizações;

crioterapias (congelamento com nitro-
gênio líquido); exéreses de lesões neo-
plásicas pequenas; cirurgias ungueais,
quimioesfoliações (peelings químicos),
e procedimentos estéticos como apli-
cações de toxina botulínica e preenche-
dores cutâneos, também fazem parte
do cotidiano do especialista.
O dermatologista ainda pode ser
chamado para responder consultas do-
miciliares ou hospitalares mesmo exer-
cendo somente atividade ambulatorial.
Idosos acamados e pacientes com difi-
culdade de deambulação apresentam
comumente dermatoses associada aos
decúbitos, como úlceras de pressão, in-
fecções fúngicas e bacterianas, nesses
casos, o atendimento multidisciplinar é
fundamental.
Alguns profissionais se vinculam a
hospitais e instituições de ensino por
meio de concursos públicos ou indica-
ções, estes convivem com maior frequ-
ência com pacientes internados e de
perfil mais grave, por vezes também tra-
balham com sobreaviso em emergên-
cias clínicas e pediátricas. Instituições
de ensino, por sua vez, requerem profis-
sionais tanto para formação nas gradua-
ções e especializações quanto para o de-
senvolvimento de pesquisa e assistência
de doenças mais complexas e raras.
MERCADO DE TRABALHO
Como dito acima, a rotina básica do
dermatologista consiste em atendimen-
tos ambulatoriais, o que lhe permite
estabelecer seus próprios horários de
Dermatologia CAPITULO 8
atendimento, trazendo uma “qualidade
de vida controlável”.
Na última década, a dermatologia
tornou-se a especialidade da moda e,
como tal, atrai um número crescente de
médicos. Alguns, genuinamente inte-
ressados; outros, seduzidos unicamente
pelo glamour e pelas possibilidades fi-
nanceiras.10
Junto com esse aumento, surgiu uma
série de pós-graduações de finais de
semana, para abarcar o excedente dos
profissionais interessados, não aprova-
dos nas instituições credenciadas. Elas
oferecem uma “oportunidade de investi-
mento” na carreira, mas, no fundo, deter-
minam uma formação frágil e insuficien-
te, com a qual o profissional não será
capaz de se registrar como especialista
no CFM ou prestar exame de título da
sociedade.11
Tais cursos estes, em sua maioria, car-
ga horária inferior a 4% da dos serviços
credenciados. Sendo, não apenas, falhos
em conteúdo e prática, como também
não levam em consideração a comple-
xidade da dermatologia, o que compro-
mete não somente a imagem da espe-
cialidade, mas, fundamentalmente, o
atendimento aos pacientes.12
A remuneração na carreira é muito
variável e depende de uma diversidade
de fatores, como região onde atua, local
de trabalho, credenciamento em convê-
nios, empregos em instituições públicas,
entre outros. Concursos públicos não
são frequentes, mas geralmente costu-
mam pagar entre R$ 2.000 e R$ 4.000 por
20 horas semanais.
113
CAPITULO 8 Como Escolher a sua Residência Médica

Em sua maioria, os dermatologistas revelou que o preço médio de uma con-

que estão entrando no mercado de tra-
balho começam atendendo em clínicas
de outros colegas mais experientes, não
só pela possibilidade de aprendizagem,
como pela estrutura oferecida e maior
facilidade de conseguir novos pacientes.
Em contrapartida, parte do seu rendi-
mento (normalmente em torno de 50%)
é repassado ao dono da clínica e/ou é
cobrada uma taxa de aluguel de consul-
tório. Convém lembrar que sobre o saldo
remanescente ainda incidem impostos
governamentais (cerca de 27%).
O Ministério da Saúde indica, no Bra-
sil, a necessidade de um dermatologista
para cada 80.000 habitantes para cober-
tura dermatológica e de hanseníase pelo
Sistema Único de Saúde (SUS).13 Como
já comentamos, existe uma significativa
concentração de dermatologistas nas
metrópoles e capitais e uma demanda
importante em cidades do interior, prin-
cipalmente no Norte e Nordeste. Isto faz
desses lugares, boas oportunidades de
crescimento.4
Um estudo publicado em 2013, com
dados coletados de uma amostra sorte-
ada de dermatologistas sócios da SBD,
sulta particular dermatológica estava em
torno de R$ 180,00, sendo maior na re-
gião Sudeste e Centro-Oeste (R$ 200,00)
e menor na região Nordeste (R$ 150,00).4
Deste modo, temos uma especiali-
dade com o rendimento baseado em
consultas - que em sua maioria duram
cerca de 20 minutos - e pequenos proce-
dimentos cirúrgicos/estéticos ambulato-
riais, com a possibilidade de agendar os
pacientes no horário mais conveniente
para ambos, porém necessitando de vo-
lume para gerar uma boa renda.
A RESIDÊNCIA
A residência em Dermatologia é de
acesso direto, ou seja, não há a necessi-
dade de ter concluído nenhuma outra
residência prévia, como clínica médica,
por exemplo. Consiste em três anos de
treinamento em serviço, sendo que o
primeiro é normalmente voltado à for-
mação básica em clínica médica.
Os programas de residência variam
de acordo com a instituição, mas geral-
mente seguem a Resolução CNRM Nº 02
/2006:17

• Clínica médica – 4 meses

• Moléstias infecciosas – 3 meses
Primeiro ano – • Reumatologia – 1 mês
Clínica Médica – R1 • Endocrinologia – 1 mês
• Hematologia – 1 mês
• Pronto socorro de clínica médica – 1 mês

114
 Dermatologia CAPITULO 8

• Unidade de internação: mínimo de 10% da carga horária anual;

• Ambulatório: mínimo de 40% da carga horária anual;
Segundo e • Dermatologia sanitária: mínimo de10% da carga horária anual;
Terceiro anos – • Micologia: mínimo de 5% da carga horária anual;
Programa • Dermatopatologia: mínimo de 10% da carga horária anual;
Específico – R2 e R3 • Alergia e Imunologia: mínimo de 5% da carga horária anual;
• Estágios opcionais: Medicina Ocupacional, Cirurgia Plástica,
Infectologia ou outros, a critério da instituição.

CONCORRÊNCIA do Ministério da Educação (MEC), não

Há alguns anos, a Dermatologia vem
sendo um dos programas de residência
de acesso mais competitivo. Nunca fo-
ram formados tantos dermatologistas
por ano, ocupando, anualmente todas
as vagas disponíveis nos serviços cre-
denciados.
Em 2013, a relação candidato/vaga
média no Brasil é de, aproximadamente,
30:1, variando de 8:1 em instituições no
norte do país, até mais de 100:1 em al-
gumas instituições no sudeste. Todavia,
a concorrência cai significativamente
nas instituições que oferecem está-
gios/especializações com pagamentos
de mensalidade que chegam até R$
3.000,00 durante os 36 meses. Hoje, te-
mos pouco mais de 300 vagas por ano
para formação em dermatologia nos di-
versos serviços credenciados do país.
Nas pós-graduações de extensão
universitária (cursos de “final de sema-
na”), muitas vezes, não existe processo
seletivo, pois o número de vagas geral-
mente supera o de candidatos. Porém,
como mencionado anteriormente, elas
possuem carga horária reduzida, não se
assemelham aos programas supracita-
dos e, ainda que realizadas com o aval
são credenciadas pela SBD, nem permi-
tem registro de especialista no CFM.19
ÁREAS DE ATUAÇÃO
As subespecialidades (áreas de atu-
ação) da dermatologia estabelecidas
anteriormente pela Resolução CFM nº
1.634/2002 eram cirurgia dermatológica,
cosmiatria e hansenologia.5 No entanto,
isso foi modificado e, hoje, somente para
a hansenologia é necessária formação
complementar de um ano adicional.8
Além dos dermatologistas, os especialis-
tas em clínica médica, infectologia, neu-
rologia, medicina de família e comunida-
de e medicina preventiva e social estão
aptos a se subespecializar nessa área.8
Doenças infecciosas, transtornos in-
flamatórios, autoimunes, genéticos e
neoplasias fazem parte do cotidiano do
dermatologista, bem como procedimen-
tos cirúrgicos e cosmiátricos.
Devido à complexidade da derma-
tologia, muitos profissionais costumam
se aprofundar em temas específicos e
divulgar suas áreas de atividade de pre-
ferência, a despeito da formação com-
pleta que recebem nas instituições reco-
nhecidas.

115
CAPITULO 8 Como Escolher a sua Residência Médica
A cirurgia dermatológica é um exem-
plo de atividade que, por vezes, neces-
sita de uma formação complementar
para realizar procedimentos maiores e
mais complexos da pele e seus anexos.
Do mesmo modo, a oncologia cutânea,
dermatopediatria, dermatogeriatria, ca-
belos (tricologia), unhas (onicologia), psi-
codermatoses, dermatoses ocupacionais
entre outros.
Ademais, com o surgimento de no-
vos equipamentos para auxílio diagnós-
tico e terapêutico, muitos dermatologis-
tas complementaram a formação com
cursos de aperfeiçoamento, para tirar
melhor proveito das novas tecnologias.
Por exemplo:
• Dermatoscopia e mapeamento cor-
poral digital: instrumento utilizado
para observar estruturas de lesões
dermatológicas através da amplia-
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
DESAFIOS
A dermatologia teve um grande au-
mento, tanto quantitativo como qualita-
tivo nos últimos anos. O conhecimento
dos mecanismos patogênicos das der-
matoses e as novas terapêuticas foram
ampliados sobremaneira. A expansão
da especialidade, deixando de ser es-
sencialmente clínica e tornando-se
médico-cirúrgica, e o crescimento da
cosmiatria, à luz dos padrões culturais
e valorização da juventude, trouxeram
116
ção da lesão e uso de líquido de
imersão ou luz polarizada, associado
à documentação fotográfica e acom-
panhamento digital das lesões.
• Laser e luz intensa pulsada: equipa-
mentos emissores de luz em deter-
minado comprimento de onda que
atingem alvos específicos, como
pigmento e água, e são utilizados
para uma infinidade de tratamen-
tos, desde remoção de tatuagens e
tratamentos estéticos a remoção e
cauterização de lesões neoplásicas e
vasos.
• Fototerapia: câmaras com lâmpadas
que emitem radiação ultravioleta
que age sobre doenças neoplásicas,
inflamatórias, autoimunes e com dis-
túrbios de ceratinização, como lin-
fomas cutâneos, psoríase, dermatite
atópica, vitiligo.
inúmeros fatores positivos e, paralela-
mente, alguns problemas e desafios.14
O advento da medicina estética e a
mídia no seu entorno levaram à popu-
lação uma percepção equivocada do
dermatologista, e não é infrequente ou-
virmos, até mesmo de colegas médicos,
expressões que desdenham não somen-
te da complexidade da especialidade,
mas também dos profissionais que a
praticam.
É natural que o conhecimento da
fisiologia cutânea faça desse especialis-

ta o profissional indicado para atuar na
cosmiatria, mas na prática não há uma
regulamentação que restrinja tal ativi-
dade ao dermatologista ou ao cirurgião
plástico, e até mesmo profissionais não-
-médicos, como fisioterapeutas, biomé-
dicos, entre outros, que realizam proce-
dimentos eventualmente invasivos, com
ou sem supervisão médica.
A comercialização de procedimen-
tos estéticos médicos, por vezes com
promoções e parcelamentos até mesmo
em cartões de crédito, não é permitida.
O extremo dessa situação é a venda de
pacotes de tratamentos estéticos com
descontos em sites de compra coletiva.
Tais profissionais, em sua maioria, des-
conhecem as possíveis intercorrências
de técnicas que julgam inofensivas e
são incapazes de lidar com as compli-
cações decorrentes dessa prática. Isto
leva não somente a uma concorrência
desleal com os dermatologistas, mas,
principalmente, a um risco à saúde dos
pacientes.15
De fato, a dermatologia é uma espe-
cialidade que lida, na maioria das vezes,
com doenças menos graves, mas com
sérios impactos para a saúde. Ademais,
ainda que menos frequentes, casos que
ameaçam à vida como reações medi-
camentosas graves (Ex.: Síndrome de
Stevens-Johnson, necrólise epidérmica
tóxica, síndrome DRESS); doenças bo-
lhosas (Ex.: pênfigo vulgar, epidermóli-
se bolhosa); infecções cutâneas graves
(Ex.: Síndrome estafilocócica da pele
escaldada, celulite/erisipela da face, rea-
ções hansênicas); doenças inflamatórias
Dermatologia CAPITULO 8
(Ex.: psoríase eritrodérmica); neoplasias
cutâneas (Ex.: linfomas cutâneos, mela-
noma, carcinomas extensos), requerem
internamento e acompanhamento der-
matológico hospitalar.
Outro aspecto importante a ser res-
saltado é o uso de propaganda inade-
quada e publicidade na área médica.
O Conselho Federal de Medicina (CFM)
regulamenta e orienta quanto aos limi-
tes da divulgação médica. O exercício
da Medicina não é uma atividade co-
mercial, e, mesmo quando realizamos
procedimentos com finalidade estética,
assumimos o papel de médico.16
Ao médico, em qualquer mídia, só
são permitidos esclarecimentos e in-
formações sobre doenças e procedi-
mentos, porém nunca autopromoção.
Em tempos de redes sociais e internet,
o controle dessas publicações é dificul-
tado e não é infrequente observarmos
“postagens publicitárias” dos próprios
colegas, e o que é pior, muitas vezes,
atreladas a produtos ou à indústria far-
macêutica.
Os desafios diários residem em uma
busca constante pelo aperfeiçoamento
e pela atualização sobre as diferentes
dermatoses, tratamentos clínico-cirúr-
gicos e cosmiátricos, mantendo ética e
uma boa relação médico-paciente para
uma prática clínica ideal.15
Mesmo com a grande concorrência
para ingressar em um serviço creden-
ciado e com alguns desafios a serem
enfrentados no mercado de trabalho, a
dermatologia é uma especialidade apai-
xonante.
117
CAPITULO 8 Como Escolher a sua Residência Médica

Diagnosticar doenças sistêmicas atra- Um dos grandes mestres da derma-

vés das manifestações cutâneas, tratar
dermatoses por vezes desfigurantes, ob-
servando a resolução do quadro, e per-
ceber melhoras significativas com trata-
mentos estéticos consagrados, trazem
uma satisfação tanto ao paciente quanto
ao especialista que o acompanha.
tologia brasileira, professor Sebastião
Sampaio, costumava falar, já em fase ter-
minal de um câncer, nas suas conferên-
cias ministradas “Ame a dermatologia,
faça dela uma das razões de sua vida, e
terá sempre uma razão para viver.” E sim,
ele estava certo.

SOBRE O AUTOR

Dr. Pedro Dantas Oliveira é:

Brasileira de Dermatologia (SBD), professor voluntário da Universidade Federal de

Sergipe (UFS) e doutor em Medicina e Saúde pela Universidade Federal da Bahia
(Ufba).

REFERÊNCIAS

1. Burns DA, Cox, NH. Introduction and Historical Bibliography. In: Burns T, Breathnach S, Cox N,
Griffiths C. Rook's Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Science; 2010.
2. McCaw IH. A Synopsis of the History of Dermatology. Ulster Med J. 1944 Nov;13(2):109-22
3. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Apresentação. Disponível em: <www.sbd.org.br/a-sbd/
institucional>. Acesso em: 8 set. 2015.
4. Miot HA, Miot LDB. Tempo para agendamento de consultas dermatológicas no Brasil. An Bras
Dermatol. 2013;88(4):572-8.
5. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no 1.634, de 29 de abril de 2002. Convênio
de reconhecimento de especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina
CFM, a Associação Médica Brasileira – AMB e a Comissão Nacional de Residência Médica -
CNRM. D of União, seção I, p. 81
6. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Edital da Prova de Título de Especialista do ano de 2015.
Disponível em: <www.sbd.org.br/titulo-de-especialista/exame-2015>. Acesso em: 8 set. 2015.
7. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Serviços Credenciados. Disponível em: <www.sbd.org.
br/a-sbd/servicos-e-hospitais-credenciados>. Acesso em: 8 set. 2015.
8. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no 1.973, de 14 de julho de 2011. Nova re-
dação do Anexo II da Resolução CFM nº 1.845/08, que celebra o convênio de reconhecimento
de especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina (CFM), a Associação
Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM). D Of União, 1º
de agosto de 2011, Seção I, p. 144-147.

118
 Dermatologia CAPITULO 8

9. Sociedade Brasileira de Dermatologia. Perfil nosológico das consultas dermatológicas no Bra-

sil. An. Bras. Dermatol. 2006;81(6):549-58.
10. Gontijo B, Vale ECS, Marques SA. Considerações sobre o momento atual da dermatologia bra-
sileira. An Bras Dermatol. 2006;81(6):590-4.
11. Gontijo B, Vale ECS, Marques SA. O ensino da dermatologia nos finais de semana. An Bras
Dermatol. 2008;83(3):185.
12. Boza JC. Residência médica em Dermatologia. An Bras Dermatol. 2008;83(5):482.
13. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1101, de 12 de junho de 2002. Dispõe sobre os parâme-
tros assistenciais do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2002
14. Rivitti E. Reflexões sobre a dermatologia atual no Brasil. An Bras Dermatol. 2006;81(6):505-7.
15. Aoki V, Salgado L, Miyamoto D. Esepcialidades Médicas – Dermatologia. Ver Med (São Paulo).
2012:91(ed. esp):28-9.
16. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Manual de publicidade médica: resolução CFM nº
1.974/11 / Conselho Federal de Medicina; Comissão Nacional de Divulgação de Assuntos
Médicos. – Brasília: CFM; 2011. Disponível em: <www.portal.cfm.org.br/publicidademedica/
arquivos/cfm1974_11.pdf>. Acesso em: 8 set. 2015.
17. Ministério da Educação / Comissão Nacional de Residência Médica (Brasil). Resolução CNRM
nº 02, de 17 de maio de 2006. Requisitos mínimos dos Programas de Residência Médica e dá
outras providências. D Of União. nº 95, de 19/05/06, seção 1, p. 23-36.
18. Sociedade Brasileira de Dermatologia & Associação Médica Brasileira. Residência Médica em
Dermatologia. Disponível em: <www.amb.org.br/teste/downloads/prm_dermato.pdf>.Aces-
so em: 8 set. 2015.
19. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Lato sensu não titula especialista. In: Jornal Medicina.
2012. nº. 214. p. 10. Disponível em: <www.portal.cfm.org.br/images/stories/JornalMedici-
na/2012/jornal214.pdf>. Acesso em: 8 set. 2015.

119
GENÉTICA MÉDICA
Dr. Caio Robledo Quaio
Profa. Dra. Chong Ae Kim
A A genética médica é uma especiali-
dade médica reconhecida pelo Conse-
lho Federal de medicina que se envolve
com o diagnóstico, seguimento, trata-
mento e aconselhamento de indivíduos
e famílias com doenças genéticas. É a
área com menor número de especialis-
tas no Brasil. O grande desenvolvimento
tecnológico das últimas duas décadas
propiciou uma revolução na genética
médica, tirando sua condição meramen-
te observadora do início do século e
agregando poderosas ferramentas diag-
nósticas e terapias efetivas para diversas
doenças genéticas.
Neste momento em que o perfil de
mortalidade infantil no Brasil consoli-
da-se cada vez mais no mesmo padrão
dos países industrializados, vemos uma
diminuição da frequência de eventos
decorrentes de doenças infecciosas e
desnutrição e aumento significativo
“
A ciência não é, como muitos possam imaginar,
“
algo alheio e exclusivamente dedicado a
telescópios ou tubos de ensaio. É, sim, um
caminho de busca através da observação,
experimentação e classificação. [...] O seu
segredo é a acurácia e seu objetivo é a verdade.
Archibald Edward Garrod
da importância das doenças genéticas
(segunda maior causa de mortalidade
infantil no estado de São Paulo), espe-
cialmente aquelas que acarretam mal-
formações. Este fenômeno amplia o ho-
rizonte de atuação da especialidade.
O conhecimento sobre a genéti-
ca humana aumenta a cada dia, assim
como aumentam as possibilidades de
elucidar casos outrora obscuros e dar
novos rumos ao seguimento e manejo
clínico de pacientes com doenças raras.
Neste contexto, o médico geneticista
assume papel crucial na constituição de
equipe multiprofissional que prestará
assistência e esclarecimentos no grande
universo de doenças raras.
BREVE HISTÓRICO
Os primórdios da genética remon-
tam do século XIX, quando o monge
CAPITULO 9 Como Escolher a sua Residência Médica
Gregor Mendel descreveu a segregação
de características físicas de ervilhas ao
longo de gerações. O mais supreenden-
te é que diversas conclusões foram elu-
cidadas muito antes do conhecimento
do próprio deoxyribonucleic acid (DNA),
sua estrutura e suas complexas funções.
Da observação que traços físicos pas-
sam de geração a geração de uma ma-
neira ordenada e, até certo ponto, lógi-
ca, surgiram os primeiros conceitos de
genética. Mas foi só no século XX que Sir
Archibald Edward Garrod descreveu al-
guns traços humanos que segregavam
de acordo com as regras observadas por
Mendel. As contribuições de Garrod ini-
ciaram um importante capítulo de estu-
do da genética.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
A genética médica possui ampla atu-
ação. O trabalho do geneticista inicia-se
no pré-natal, com aconselhamento ge-
nético, identificação de casais de risco e
adoção de medidas para diminuir o ris-
co de prole com doenças genéticas. Es-
tende-se ao berçário com avaliação dos
recém-nascidos com alterações dismór-
ficas ou distúrbios metabólicos, já que o
diagnóstico preciso nesta época da vida
é crucial para definir um bom prognós-
tico futuro. A atuação também passa
pelo laboratório, onde age ativamente
na interpretação dos testes genéticos/
bioquímicos, na explanação destes para
toda a equipe médica e para a família e
na tomada de decisão futura diante do
resultado.
122
O médico geneticista também acom-
panha os portadores de doenças gené-
ticas em seguimento clínico por toda
a vida. Outra importante atividade é o
auxílio diagnóstico de quadros obscu-
ros e de difícil entendimento, sempre
fazendo a ponte entre a ciência básica e
prática clínica. Neste sentido, a genética
permeia-se em todas as áreas médicas,
e não é raro deparar-se com situações
que estão aquém da fronteira do atual
desenvolvimento científico e que vêm à
tona após novas descobertas ao longo
do tempo.
Nem todas as doenças genéticas são
raras. Alguns exemplos incluem a fibrose
cística, hemocromatose, hemoglobino-
patias, entre algumas outras. Estas con-
dições genéticas comuns são acompa-
nhadas por outros especialistas clínicos,
como pneumologista, hematologista.
Mesmo nestas doenças genéticas co-
muns, o geneticista auxilia na identifica-
ção do mecanismo molecular e no acon-
selhamento genético.
A genética exige estudo contínuo e
aprendizado diário, sendo que o gene-
ticista deve estar muito familiarizado
com as ferramentas de busca científica.
A genética médica é especialidade que
reúne aptidão clínica e científica.
MERCADO DE TRABALHO
A rotina do médico geneticista pode
envolver participação ativa nas quatro
grandes áreas da genética. No entanto,
a maior demanda é ambulatorial, sendo
que a população pediátrica seguida por

casais em risco para aconselhamento ge-
nético correspondem ao maior contin-
gente que busca o médico geneticista.
Outras atividades de grande demanda
são o apoio diagnóstico em unidades
neonatais, de terapia intensiva e consul-
toria em laboratórios que realizam testes
genéticos.
A RESIDÊNCIA
O programa de residência tem du-
ração de três anos e é de acesso direto.
O primeiro ano é centrado em estágios
na pediatria, clínica médica, neurologia,
endocrinologia e genética. O segundo
ano é centrado na genética, com está-
gios na medicina fetal, patologia, labo-
ratórios específicos de genética e erros
inatos do metabolismo. O terceiro ano
também é centrado na genética, labo-
ratórios, erros inatos do metabolismo e
estágios opcionais.
A residência possibilita imersão em
diversas áreas necessárias para o enten-
dimento global de genética; no entanto,
o aprendizado não termina com este
ciclo de três anos. Nesta área de franca
ebulição científica e verdades mutáveis
e temporais, o aprimoramento contínuo
é uma demanda inexorável.
Os serviços que oferecem residência
em genética médica estão disponíveis
no site da Sociedade Brasileira de Gené-
tica Médica (SBGM) - www.sbgm.com.br.
Genética Médica CAPITULO 9
ÁREAS DE ATUAÇÃO
A genética apresenta quatro grandes
áreas de atuação: dismorfologia, erros
inatos do metabolismo, neurogenética
e oncogenética. Serão estas discutidas
a seguir.
DISMORFOLOGIA
A dismorfologia é a área da genética
médica que estuda os defeitos estrutu-
rais dos humanos, principalmente as
malformações congênitas. Nesta área,
o médico geneticista é um verdadeiro
detetive em busca de pistas que possam
desvendar a etiologia de alterações es-
truturais. Estas pistas são provenientes
de minuciosa avaliação clínica, que in-
clui heredograma, exame físico comple-
to, observação de desvios fenotípicos,
documentação fotográfica e exames
complementares. O trabalho com outras
especialidades; como pediatria; derma-
tologia; neurologia; ginecologia; obste-
trícia; cardiologia; patologia; radiologia,
entre outras, é bem estreito. A elucida-
ção diagnóstica dos defeitos estruturais
traz uma série de benefícios, tais como
a determinação da chance de recorrên-
cia, prognóstico clínico, antecipação de
possíveis intercorrências e tratamento
específico para algumas condições.
123
CAPITULO 9 Como Escolher a sua Residência Médica
ERROS INATOS DO METABOLISMO
Os erros inatos do metabolismo cor-
respondem a um grupo muito amplo de
condições clínicas decorrentes de de-
feitos em vias metabólicas. As manifes-
tações clínicas deste grupo de doenças
são diversas e envolvem desde defeitos
de produção energética, alterações das
vias de transformação de aminoácidos e
outras moléculas, depósito de produtos
não metabolizados, entre muitos outros.
Esta área da genética concentra o
maior número de condições que apre-
sentam tratamento específico. Também
é a área que apresenta íntima relação
com a triagem neonatal, haja vista que
muitos distúrbios passíveis de tratamen-
to podem ser detectados através do tes-
te do pezinho ampliado. O diagnóstico e
tratamento precoces de algumas destas
condições é a chave para uma vida próxi-
ma da normalidade; o contrário pode de-
terminar a ocorrência de graves sequelas.
ONCOGENÉTICA
É a área de interface entre a genéti-
ca e a oncologia. Esta vertente objetiva
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
As novas técnicas de estudo do DNA
propiciam uma escala de análise nun-
ca antes imaginada. Se antes os testes
genéticos eram custosos e específicos
para determinados trechos do DNA, o
124
o diagnóstico e cuidados específicos
dos indivíduos com risco aumentado
de desenvolvimento de neoplasias, no
contexto de síndromes hereditárias de
predisposição ao câncer (ou câncer he-
reditário). O trabalho na identificação de
indivíduos em risco envolve minuciosa
história familiar, estudo das caracterís-
ticas dos tumores já desenvolvidos e
testes genéticos. A identificação de tais
indivíduos abre a possibilidade de ado-
ção de estratégias de vigilância e segui-
mento individualizado com objetivo de
identificar precocemente o câncer.
NEUROGENÉTICA
A neurogenética é o capítulo da ge-
nética médica que estuda as doenças
genéticas com manifestações predomi-
nantemente neurológicas. Esta área tem
íntima relação com os erros inatos do
metabolismo, já que diversos erros me-
tabólicos podem apresentar com com-
prometimento predominantemente (ou
até exclusivamente) neurológico.
sequenciamento de nova geração per-
mite o estudo de todas as regiões codi-
ficantes do DNA concomitantemente e
em um único exame. A participação do
médico geneticista na interpretação de
 Genética Médica CAPITULO 9

análises em massa do DNA é de grande abrindo as portas para o entendimento

importância e inaugura uma nova era aprofundado das doenças raras.
da genômica aplicada à prática clínica,

SOBRE OS AUTORES

Dr. Caio Robledo Quaio é:

Médico pela Universidade de São Paulo (USP), fez residência em genética médica
no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São
Paulo (HC-Fmusp) e tem título de especialista pela Sociedade Brasileira de Genética
Médica (SBGM).

Profa. Dra. Chong Ae Kim é:

Professora associada do departamento de pediatria da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo (Fmusp), mestre, doutora e livre-docente em genética
pelo mesmo departamento.

REFERÊNCIAS

1. WATSON JD, CRICK FH. Nature. 1953 Apr 25;171(4356):737-8.

2. Sociedade Brasileira de Genética Médica. Disponível em: <www.sbgm.org.br>. Acesso em: 13
dez. 2013.
3. Online Mendelian Inheritance in Man, OMIM®. McKusick-Nathans Institute of Genetic Medici-
ne, Johns Hopkins University (Baltimore, MD), 2014.

125
GINECOLOGIA E
OBSTETRÍCIA
Dr. Andrea Rebello Moreira
G Ginecologia, literalmente significa “a
ciência da mulher”, sendo, portanto, a
especialidade da medicina dedicada ao
estudo do aparelho genital feminino.
Obstetrícia é a ciência que estuda a
reprodução humana, ocupando-se da
gestação, do parto e do puerpério, con-
templando os seus aspetos fisiológicos
e patológicos. O termo “obstetrícia” é de-
rivado do verbo em latim “obstare”, que
significa “estar ao lado”.
A ginecologia-obstetrícia (GO) tem a
característica ímpar de lidar com duas
especialidades ao mesmo tempo. Estas
na medida em que lidam com a saúde
da mulher, porém, ao mesmo tempo,
bastante diferenciadas em termos de pa-
tologias, acompanhamento e dia a dia.
Trabalha-se com momentos que fa-
zem parte da rotina de qualquer mulher
– como nos exames preventivos gineco-
lógicos –, com o momento mais mágico
das suas vidas – a gestação e o parto – e
“
“
Há nada mais importante que a mulher,
o resto é bobagem.
Oscar Niemeyer
também com momentos de sofrimen-
to e perda - perda de um útero, de uma
mama, do bebê.
Não acho exagero quando alguns co-
legas afirmam que a GO é uma das espe-
cialidades mais completas da Medicina,
por atuar em todos os níveis de atendi-
mento (ambulatorial, hospitalar, clínico,
cirúrgico, laboratorial) e em todas as
fases da vida da mulher. Independente-
mente de haver patologia ou não, nossa
clientela consiste de um pouco mais da
metade da população, e um mercado
em constante crescimento: apesar de a
fecundidade estar decaindo, as mulhe-
res nunca vão parar de ter filhos, e cada
vez mais vemos um aumento real na
expectativa de vida, principalmente na
parcela feminina da população, que tem
superado os homens nesse aspecto. Se-
gundo o Instituto Brasileiro de Geogra-
fia e Estatística (IBGE), a expectativa de
vida dos brasileiros nascidos em 2013 é
CAPITULO 10 Como Escolher a sua Residência Médica
74,8 anos, sendo 71,3 anos para os ho-
mens e 78,5 anos para as mulheres.
Certa vez, em uma aula, ouvi de um
preceptor, por quem, curiosamente,
não tinha nenhuma admiração especial,
uma frase que me marcou: “Aquele parto
é só mais um para você, naquele plantão
em que você já atendeu 50 gestantes e
fez mais de 10 partos, mas para aquela
mulher, aquela família, é o momento
mais especial de suas vidas. Respeite
esse momento”.
HISTÓRIA
Desde tempos imemoriais, as mulhe-
res foram atendidas no parto por outras
mulheres. Para o atendimento ao parto,
havia várias mulheres e uma parteira,
sendo que a prática desta baseava-se
na concepção do nascimento como um
processo normal e natural. O nascimento
fazia parte da ordem moral do universo
e o parto era para ser assistido sem gran-
des interferências, visto como uma crise
pela qual as mulheres tinham que passar.
A atitude das mulheres no parto revelava
seu caráter moral. Quando ocorria algo
anômalo era necessário chamar o cirur-
gião, homens que usavam instrumentos
– geralmente, despedaçando o feto.
No século XVI, na França, inaugura-se
uma cooperação entre médicos e par-
teiras. Dentro da conceituação do corpo
como máquina, a tarefa do médico no
parto seria “manter a máquina funcio-
nando bem” e o parto é compreendido
como um processo mecânico contínuo
128
sobre o qual pode-se interferir, “melho-
rando” seu funcionamento.
Houve, assim, um avanço dos ho-
mens nesse campo profissional, pos-
to que a ciência à época ainda não era
território eminentemente masculino.
Contudo, o medo em torno de gravidez
e parto manteve-se e pode ter servido
como base para a construção da noção
de gravidez e parto como patologias,
um conceito que foi fundamental para
que os homens obtivessem o controle
sobre o parto nos séculos seguintes.
Nos Estados Unidos, em fins do sécu-
lo XIX, as camadas pobres da população
eram atendidas por parteiras, e alguns
dados de pesquisas mostravam que es-
tes partos eram mais seguros do que os
ocorridos nas camadas da população
que tinham acesso às intervenções mé-
dicas. A saída retórica para este proble-
ma consistiu em a profissão admitir que
o parto era um evento “essencialmente
normal e natural”, mas que havia sempre
a possibilidade de algo sair errado.
No Brasil, a atuação de médicos na
obstetrícia ocorreu somente após a fun-
dação da primeira escola médica, na
Bahia, em 1808, por Dom João VI.
Em 1930, a profissão deixou de ser
um ramo da cirurgia e adquiriu status de
especialidade.
A história da ginecologia remota ao
século XIX. Até então, confundia-se com
a obstetrícia. Ao longo desse século, es-
ses dois ramos da medicina vieram a
constituir disciplinas separadas. Um dos
principais motivos que levaram a evolu-

ção da ginecologia como especialidade
da medicina foi o crescimento das cida-
des após a Revolução Industrial. A gine-
cologia originou-se como especialidade
graças às pesquisas e descobertas cien-
tíficas, como a assepsia, a antissepsia e
a anestesia. Alguns marcos importantes
foram a primeira extração de ovários, em
1809, a invenção do exame de Papanico-
lau, na década de 1940, e o nascimento
do primeiro bebê de proveta, em 1978.
Em 1959, a Federação Brasileira das
Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(Febrasgo) foi fundada em Belo Horizon-
te e tem como finalidades, entre outras,
promover o aperfeiçoamento técnico-
-cientifico e outorgar o Título de Especia-
lista em Ginecologia e Obstetrícia (Tego).
A ROTINA DE TRABALHO
Um bom GO deve ter como algumas
de suas características: gostar de contato
com pessoas, gostar de conversar (mas
ao mesmo tempo saber conduzir a con-
versa), gostar de se envolver com as his-
tórias de seus pacientes. Muitas vezes, a
paciente procura o médico não com um
problema físico, mas emocional. Valendo
lembrar que a mulher moderna é um ser
incrível, regida por hormônios, exercen-
do mil papéis ao mesmo tempo na famí-
lia e na sociedade, e tentando equilibrar
tudo isso da melhor forma possível. Não
importa a idade, classe social ou religião,
a mulher será sempre complexa, muitas
vezes difícil de entender, e trazendo situ-
ações que nem sempre estão nos livros,
assim, obrigando o GO a utilizar-se não
Ginecologia e Obstetrícia CAPITULO 10
do conhecimento formal, mas da sabe-
doria passada geração após geração, ou
da própria experiência, ou mesmo da in-
tuição.
É importante saber se relacionar bem
com os profissionais de outras áreas. O
GO depende diretamente do trabalho do
anestesista, do ultrassonografista e da
enfermagem, além da colaboração de di-
versos outros profissionais que as vezes
nem imaginamos que podem nos ajudar.
Não se pode ser GO sem saber trabalhar
em equipe. Conquanto o cirurgião costu-
ma ser o líder da equipe, é inviável reali-
zar um bom trabalho sem a cooperação
e a coordenação entre todos.
Outro fator que acho relevante ser
abordado é a diferença entre ser GO ho-
mem e ser GO mulher. Em um mundo em
que se busca cada vez mais a igualdade
entre os sexos, seria ingenuidade nossa
acreditar que não faz diferença. Muitas
pacientes preferem um ginecologista
homem. Seu argumento é de que o mé-
dico (homem) costuma ser mais delicado
e respeitar o limiar de dor e desconforto
de suas pacientes. Acredita-se que, por
ser homem, consideraria o corpo da mu-
lher mais “sagrado”, digamos assim. Já há
quem prefira ginecologista mulher, pois,
pensa que a médica já passou ou passará
por isso (exame especular, dor do parto)
e compreende melhor a paciente. Além,
claro, da vergonha que muitas pacientes
têm de se despir e expor sua intimidade
(seja física ou psicológica) diante de um
homem, mesmo sendo ele profissional
e ético. Independente disso, conside-
ro essencial ter sempre uma auxiliar ou
129
CAPITULO 10 Como Escolher a sua Residência Médica
colega no consultório. Em tempos de
processos médicos em voga, nunca é de-
mais recomendar a prática da medicina
defensiva. Segundo dados do Conselho
Regional de Medicina do Estado de São
Paulo (Cremesp), os GOs estão entre as
cinco especialidades com mais queixas
ético-profissionais.
CONHECIMENTO NECESSÁRIO
Em relação ao conhecimento formal
utilizado na GO, por tratar-se de uma
especialidade com atividades clínicas e
cirúrgicas, basicamente tudo o que foi
visto na faculdade terá aplicação nesta
área. É necessário desde o conhecimen-
to de anatomia; embriologia; cito-his-
tologia; técnica cirúrgica; radiologia;
psicologia; ética; farmacologia, além de
muito conhecimento relacionado à ex-
periência, que não se encontra em livro
nenhum.
Percebemos no dia a dia que muitos
dos nossos colegas não GOs têm medo
de lidar com gestantes, por insegurança
ou desconhecimento sobre o que pode
ou não prejudicar o feto, e com frequên-
cia cabe ao GO tratar doenças que não
fazem parte de sua especialidade, devi-
do a paciente estar gestante.
EQUIPAMENTOS E MATERIAIS
Os equipamentos utilizados em nos-
sa prática diária são bastante diversos.
No atendimento a gestante de rotina,
precisa-se de pouca coisa: uma fita mé-
trica, uma balança, aparelho para aus-
130
culta dos batimentos cardíacos fetais
(estetoscópio de Pinard ou Sonar Do-
ppler fetal), cartões de pré-natal, além
de dispor de aparelho para ultrassono-
grafia. Para o atendimento ginecológico,
é essencial ter a disposição espéculos de
tamanhos variados – inclusive para pa-
cientes virgens – material para coleta de
exame preventivo (citologia oncótica ou
o famoso Papanicolau), e para uma as-
sistência complementar é opcional, po-
rém recomendado, a disponibilidade de
ultrassom e colposcópio.
MERCADO DE TRABALHO E
QUALIDADE DE VIDA
A obstetrícia e a ginecologia são es-
pecialidades clinico-cirúrgicas que, em
conjunto, constituem uma das quatro
grandes áreas da medicina. São cerca de
quatro mil médicos registrados na espe-
cialidade no estado de São Paulo, porém
este número dobra quando incluímos
outros profissionais, como os cirurgiões
gerais, que também podem exercer al-
gumas técnicas da área em seu trabalho.
Em levantamento realizado em 2011,
havia mais de 22.000 GOs no Brasil, re-
presentando cerca de 11% de todos os
especialistas médicos do pais. Pouco
mais da metade (51,5%) destes profis-
sionais eram mulheres, e a maioria con-
centrava-se na região Sul. Juntas, a GO
e a pediatria representavam, segundo a
pesquisa, quase um quarto de todos os
médicos titulados no Brasil.
Trata-se de uma especialidade que
classicamente tem uma reputação de

péssima qualidade de vida. No entanto,
são tantas as opções de trabalho para
o GO que é possível, sim, ter uma roti-
na organizada e que ofereça condições
adequadas para quem busca boas con-
dições de trabalho. Obviamente, quem
opta por fazer atendimento pré-natal e
disponibiliza-se a realizar os partos das
pacientes (principalmente partos nor-
mais, por vezes preteridos por motivos
diversos) terá horários de trabalho mais
imprevisíveis e surpresas nas madruga-
das, feriados e finais de semana. Quem
realiza atendimento ambulatorial gine-
cológico raramente sairá de sua rotina
pré-estabelecida, trabalhando em ho-
rários definidos. Aqueles que optarem
por exercer a profissão nos laboratórios,
realizando exames complementares
(como colposcopia e ultrassonografia),
também trabalham em horário comer-
cial, embora no início da carreira exista
a possibilidade de serem escalados para
os finais de semana, principalmente em
grandes centros como São Paulo, onde
os laboratórios atendem também du-
rante as noites e finais de semana.
Muito se fala de forma pejorativa a
respeito dos plantões. Estes, apesar de
cansativos, devido à duração extensa de
12, 24, 36 horas, tem a vantagem de per-
mitir ao médico organizar-se e limitar
suas atividades ao período de seu plan-
tão, pois acabado o horário do plantão,
quem assume os cuidados das pacien-
tes é o colega que chega para render.
Em média, um plantão de 12 horas
paga em torno de R$ 900,00. Pode variar
enormemente de acordo com a região
Ginecologia e Obstetrícia CAPITULO 10
onde se encontra o hospital; com o fato
do plantão ser diurno, noturno, feriado;
com o formato da contratação do mé-
dico (CLT, autônomo, empresa médica);
produtividade etc.
Há também a opção de prestar con-
curso público, trabalhar nas unidades
básicas de saúde do SUS, abrir seu pró-
prio consultório, ou ser contratado pe-
los laboratórios. É comum no início da
carreira, o GO atender em clínicas de ou-
tros colegas, pagando aluguel pela sala
ou repassando o valor da consulta. Ter o
próprio consultório significa um investi-
mento alto e com expectativa de retor-
no financeiro a longo prazo, por essa ra-
zão, hoje em dia, muitos GOs adiam este
projeto ou mesmo desistem da ideia.
A RESIDÊNCIA
Muitas frases têm sido ditas a res-
peito da residência, principalmente do
primeiro ano de residência: “O melhor
do R1 é que acaba”, “O R1 está abaixo de
um protozoário na cadeia alimentar” e
outras assustadoras definições.
Mas o fato é que, na minha opinião,
os anos (dois, três, quatro...) que passa-
mos na residência são os melhores das
nossas vidas.
Por isso, ao escolher a residência, esta
escolha deve ser o mais sensata possível,
tentando conciliar nossas habilidades,
nossa expectativa com o mercado de tra-
balho, nossas influências pessoais e pro-
fissionais, para tentar alcançar aquilo que
almejamos quando, na infância, nos per-
131
CAPITULO 10 Como Escolher a sua Residência Médica
guntaram: “O que você quer ser quando
crescer?” E respondemos: “Médico!”
Os jovens geralmente têm muita
pressa de terminar tudo logo, de “che-
gar lá”, entretanto, é importante ter em
mente que o conhecimento e as opor-
tunidades de aprendizado com o qual
nos deparamos durante a residência são
incomparáveis com qualquer outro pe-
ríodo de nossas vidas. A chance de per-
guntar, de confessar não saber, de ter a
quem pedir auxílio em um momento de
dúvida são o grande diferencial dessa
fase.
Então, fica um conselho / apelo para
que você aproveite ao máximo tudo o
que a residência oferece, mesmo que a
realidade não seja compatível com as
expectativas criadas no momento da
escolha.
O residente que vai ingressar no ser-
viço deve ter em mente que, a princípio,
irá realizar trabalho braçal e repetitivo
e não terá quase nenhuma autonomia
para tomar decisões sozinho. Em geral,
o R1 de GO cuida do pré-parto (acompa-
nhando as parturientes e realizando os
partos normais), atende no pronto-so-
corro e passa visita na enfermaria da ma-
ternidade. A partir do segundo ano de
residência, aumenta a responsabilidade,
pois o R2 tem que ensinar e supervisio-
nar o R1, e também começam os está-
gios nas subespecialidades, como mas-
tologia. No terceiro ano, na maioria dos
serviços há uma redução da carga horá-
ria de plantões. Em contrapartida, ocor-
re uma cobrança ainda maior por parte
da preceptoria, pois do R3 espera-se que
132
saiba tomar conduta mesmo na indispo-
nibilidade de um superior, que domine
a técnica cirúrgica de procedimentos
rotineiros (ex: cesárea e histerectomia)
e que, ao mesmo tempo, esteja se pre-
parando para uma subespecialização
ou nova residência, principalmente nos
grandes centros como São Paulo, em
que há uma demanda cada vez maior
por “superespecialistas”.
A ESCOLHA DO HOSPITAL
A escolha do serviço onde você irá
realizar a residência é tão importante
quanto a especialidade em si. No Brasil,
temos os hospitais e maternidades que
pertencem ou são conveniados ao SUS;
os hospitais das grandes universidades
(como os Hospitais das Clínicas e as San-
tas Casas); e outras instituições, como a
rede privada, instituições de atendimen-
to aos funcionários públicos etc. Cada
tipo de serviço tem suas características,
seu público, seu perfil de profissional e
de atividades exercidas pelos residen-
tes. É importante atentar-se a essas pe-
culiaridades, pois há diversos casos de
desistência de residentes que não se
adaptam ao ambiente de trabalho.
Para o médico receber o título de es-
pecialista em Ginecologia e Obstetrícia,
é necessário concluir residência médica
(equivalente a pós-graduação) com du-
ração de três anos, em instituição reco-
nhecida pelo Ministério da Saúde (MEC).
Alternativamente, pode-se prestar con-
curso promovido pela Febrasgo.

ÁREAS DE ATUAÇÃO
A grande vantagem da GO é a vasta
gama de opções de atuação após a for-
mação na residência médica, além das
atividades já citadas anteriormente.
Atualmente, estas são as áreas de
atuação da GO reconhecidas pelo Con-
selho Federal de Medicina (CFM):
Endoscopia ginecológica
Densitometria óssea
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
O caminho para a formação do GO
é longo e difícil de ser percorrido, com
intermináveis horas de plantão, cardio-
tocografias, partogramas, banhos de lí-
quido amniótico, dezenas de pacientes
para atender no ambulatório e algumas
situações indescritivelmente bizarras.
Hoje em dia, creio que um dos maio-
res desafios reside na prática da medici-
na defensiva, e outro seria a eterna difi-
culdade de se trabalhar com os escassos
recursos da saúde pública e mesmo da
saúde suplementar.
Segundo o Cremesp, “a medicina
defensiva sugere que o médico veja em
todo paciente um potencial inimigo que
pode processá-lo a qualquer momento.
Para evitar problemas, o médico deve
usar todos os meios ao seu alcance, in-
clusive pedir exames desnecessários
que possam salvaguardá-lo.” Lembre-
mos que, dos 145 artigos do nosso Có-
digo de Ética, somente nove tratam de
Ginecologia e Obstetrícia CAPITULO 10
Medicina Fetal
Sexologia
Ultrassonografia em ginecologia
e obstetrícia
Mastologia
Reproducao humana
Existem ainda outras subespeciali-
dades que, apesar de não reconhecidas
oficialmente, têm bastante espaço no
mercado: patologia do trato genital in-
ferior, uroginecologia, oncologinecolo-
gia, endocrinologia ginecológica.
direitos dos médicos. É importantíssimo
ressaltar que o médico tem de docu-
mentar tudo, todas as informações, os
exames, as hipóteses diagnósticas. O
prontuário deve conter toda a lógica do
raciocínio médico e por que foi tomada
aquela conduta. Ele tem de produzir
provas enquanto está exercendo a me-
dicina, tanto para dar perfeita juridicida-
de ao seu trabalho quanto para prote-
ger e auxiliar o paciente.
Só quem trabalha ou trabalhou no
SUS conhece os desafios enfrentados
por todos pacientes e médicos. Quem
nunca se deparou com uma gestante
que não fez pré-natal, porque não tinha
médico na Unidade Básica de Saúde
(UBS) ou com uma paciente que precisa
de uma avaliação do especialista, mas
está aguardando a consulta há mais de
seis meses?
Na saúde suplementar, também te-
mos situações desafiadoras, com um
133
CAPITULO 10 Como Escolher a sua Residência Médica

alto nível de burocracia para autorizar ao receber um elogio, ao ser pergunta-

procedimentos simples, ou interminá-
veis papeladas a serem preenchidas
para justificar certo tratamento.
Seria hipocrisia afirmar que não há
diferença no atendimento entre a pa-
ciente do posto de saúde e a paciente do
consultório particular. Na saúde publica,
fazemos um esforço tremendo para ga-
rantir o mínimo possível para a paciente
e, ainda assim, nem sempre alcançamos
o necessário.
Apesar de todas as dificuldades, noi-
tes em claro e surpresas desagradáveis,
com toda a certeza sou, apaixonada pela
profissão que escolhi. Quem optar por
trilhar esse caminho, posso garantir que
terá muitas dúvidas, medos, inseguran-
ças e até vontade de desistir, mas tudo
é esquecido ao segurar um recém-nas-
cido em seus braços, ao curar uma pa-
ciente, ao ouvir um “obrigado, doutora”,
da “onde é seu consultório?”, ou mesmo
ao segurar a mão de uma paciente em
seus momentos finais. Hoje tenho qua-
se cinco anos de formada e há apenas
dois terminei minha residência. Ainda
me emociono com a dor e a alegria das
pacientes, ainda choro emocionada nos
partos e meu coração ainda murcha ao
ter que dar uma notícia ruim a uma famí-
lia. E espero que isso nunca pare, porque,
no momento em que eu parar de sentir
tudo isso, significa que minha trajetória
como GO chegou ao fim.
Eu sei que jamais me permitiria con-
tinuar trabalhando com algo que não
me despertasse essa paixão. Espero que
você, colega, saiba também eleger o ca-
minho que lhe cause todas essas emo-
ções, e espero que eu tenha contribuído
para isso, seja a sua escolha na GO ou
não.

SOBRE A AUTORA

Dra. Andrea Rebello Moreira é:

Médica pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Fez residência
em ginecologia e obstetrícia na Casa de Saúde Santa Marcelina e especialização em
patologia do trato genital inferior na Universidade Federal de São Paulo (USP).

REFERÊNCIAS

1. Site da Febrasgo. Disponível em:< http://www.febrasgo.org.br/>.

2. Site da Cremesp. Disponível em: <http://www.cremesp.com/>.
3. Site da Sociedade Brasileira de Mastologia. Disponível em: <http://www.sbmastologia.com.
br/>.

134
INFECTOLOGIA
Dr. Diego Oliveira Teixeira
A A infectologia é a especialidade mé-
dica que se dedica a estudar as doenças
infecciosas e parasitárias, sejam elas
causadas por vírus, bactérias, fungos,
protozoários ou outros microrganismos
e suas repercussões em indivíduos, em
diferentes populações e em ambientes
específicos.
Essa é uma especialidade que reúne
médicos atuantes em diferentes cam-
pos da assistência à saúde, podendo
contribuir atualmente no atendimento
hospitalar, ambulatorial, na gestão em
saúde, vigilância epidemiológica, no
diagnóstico e enfrentamento das epide-
mias, no estudo das doenças emergen-
tes e reemergentes, entre outras áreas
de atuação.
O infectologista é um profissional
com uma abrangência de conhecimen-
to muito diversificada, que vai além da
clínica médica e cobre aspectos da epi-
demiologia, imunologia, cirurgia, pedia-
tria, psicologia médica, gestão e saúde
pública.
“
“
O pensamento é uma infecção. No caso de uns
certos pensamentos, torna-se uma epidemia.
Wallace Stevens
É, hoje em dia, um dos especialistas
que, do ponto de vista clínico, mais se
aproximam do médico generalista tradi-
cional, que tem como objeto de estudo,
trabalho e prazer, tão somente, o pacien-
te. E pode ter uma importante partici-
pação também do ponto de vista insti-
tucional, uma vez que nesse contexto
necessita-se de um vasto conhecimen-
to sobre a epidemiologia das infecções
para intervir no cuidado com popula-
ções inteiras de pacientes, a depender
da frente de atuação.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Versatilidade, tolerância e paixão. Se
houvesse somente três características
para definir o perfil ideal do infectolo-
gista, estas seriam as mais relevantes
para o que é hoje essa especialidade. Os
porquês disso vão ficar claros ao longo
dessa conversa.
Você deve imaginar o quão complexo
deve ser se especializar em algo tão ge-
CAPITULO 11 Como Escolher a sua Residência Médica
nérico quanto “infecção”, afinal, as infec-
ções existem antes mesmo de os seres
humanos pensarem em existir. São con-
sequências naturais da interação entre
seres vivos e destes com o seu ambiente.
E são bem estes os nossos objetos de es-
tudo: seres vivos e seu ambiente.
Diferentemente de outros especialis-
tas médicos, o infectologista não estuda
um órgão, um método diagnóstico, um
tipo específico de paciente ou tratamen-
to. Em verdade, a sensação é a de que,
para nós, é obrigatório compreender
todos os tipos de pacientes, saber indi-
car e interpretar de forma geral todos os
métodos diagnósticos, saber lançar mão
de todos os tipos de tratamento quando
forem necessários. E, depois disso tudo,
entender como as diferentes infecções
se comportam em indivíduos, popula-
ções e ambientes diversos. Lembro-me
que, antes de iniciar a residência, ficava
cansado só de imaginar.
Deduz-se então que o infectologista
é, antes de tudo, um generalista. Tão ge-
neralista quanto se possa imaginar. E aí
se cristaliza o conceito da versatilidade.
Você vai perceber isto claramente
avaliando as áreas de atuação do espe-
cialista.
INFECTOLOGIA AMBULATORIAL
Aqui vamos discutir um pouco a
respeito da atuação do infectologista
no consultório médico. Este nível de
atenção é um dos mais frequentemen-
te procurados por várias especialidades
médicas, pela menor complexidade do
136
atendimento, relação médico-paciente e
flexibilidade dos horários.
Há bastante demanda em consultó-
rios de infectologia, principalmente no
sistema público, porque abriga de forma
abrangente o tratamento de muitas do-
enças da alçada do infectologista, mas
isso está longe de dizer que os consultó-
rios particulares não sejam uma boa op-
ção. É grande a quantidade de pessoas
que procuram um infectologista pelos
mais diversos motivos e, à medida que a
resolutividade do tratamento de muitas
doenças infecciosas vem melhorando,
a quantidade de pacientes aumenta a
cada dia.
Pela porta do consultório adentrarão
as mais variadas situações, desde dúvi-
das simples a respeito de exames até ca-
sos de doenças com várias implicações
sociais, familiares, psicológicas e clínicas.
Vejamos, de forma geral, o que se aborda
mais comumente:
• HIV: as infecções pelo vírus HIV e a
evolução para a Síndrome da Imu-
nodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS)
são certamente a maior demanda
por atendimento dos consultórios de
infectologia. Com o advento dos tra-
tamentos atuais, muito mais eficazes
no controle da doença, os pacientes
portadores do HIV, que antes tinham
um prognóstico sombrio e morriam
em pouco tempo depois do diag-
nóstico, hoje controlam sua doença e
têm uma expectativa de vida próxima
do normal. Serão pacientes do infec-
tologista talvez por toda a vida. São
dos pacientes mais complexos que

se possa imaginar, com suas deman-
das psicológicas e, por vezes, psiqui-
átricas decorrentes do diagnóstico
estigmatizante ou mesmo anteriores
a este. Além disso, são clinicamente
desafiadores, por apresentarem um
espectro muito amplo de manifesta-
ções clínicas causadas pela imunos-
supressão e/ou pelas consequências
a longo prazo da terapia antirretrovi-
ral e da infecção pelo HIV. Proporcio-
nam uma experiência bastante rica
do ponto de vista clínico, epidemio-
lógico e de relação médico-paciente.
• Hepatites virais: esses são também
pacientes frequentes no consultó-
rio do infectologista. Os pacientes
portadores das hepatites B e C, prin-
cipalmente, costumam procurar o
infectologista com frequência para
tratamento e controle de suas doen-
ças. São pacientes que não possuem
a mesma demanda psicossocial do
paciente com HIV, mas que, por outro
lado, são um desafio do ponto de vis-
ta clínico, uma vez que o tratamento
das hepatites virais, principalmente
da hepatite C, tende a apresentar
muitos efeitos colaterais e durar mui-
to tempo. O surgimento de novas
drogas com um perfil de cura muito
mais favorável tem aumentado muito
a quantidade de pacientes portado-
res de hepatite nos consultórios.
• Doenças sexualmente transmissí-
veis: pacientes portadores de DSTs
também são pacientes assíduos no
consultório. Portadores de uretrites,
sífilis, condiloma e outras, tanto do
Infectologia CAPITULO 11
sexo masculino quanto do sexo fe-
minino. Também carregam doenças
com alta carga de preconceito social
e não raro, também tem uma deman-
da psicológica importante. É sempre
essencial, assim como no HIV, convo-
car parceiros sexuais para testagem e
aconselhamento.
• Medicina tropical: em consultórios
de infectologia de regiões onde há
alta concentração de doenças en-
dêmicas, como nas regiões Norte e
Nordeste do Brasil, faz-se o acompa-
nhamento ambulatorial dos casos de
várias doenças regionalmente rele-
vantes e que, muitas vezes, são a de-
manda mais numerosa de pacientes
nas regiões onde os casos de malária,
leishmaniose cutânea e/ou visceral,
esquistossomose, doenças fúngicas
etc.
• Medicina do viajante: em um mun-
do cada vez mais integrado, as pesso-
as tendem a viajar mais, assim como
diversificar os locais que visitam, é
natural imaginar que cada local pos-
sui suas endemicidades e aspectos
particulares de saúde ambiental.
Dessa forma, é preciso sempre bus-
car orientação médica antes de via-
jar a cidades e países com situações
epidemiológicas específicas, como
a Europa com seus casos graves de
sarampo, a Ásia com a gripe aviária,
a África com seus casos de malária,
ebola. São fornecidas informações a
respeito de imunizações necessárias
antes da viagem e cuidados ao viajar,
bem como de condutas para qua-
137
CAPITULO 11 Como Escolher a sua Residência Médica
dros clínicos iniciados após retorno
de viagens, principalmente interna-
cionais. Recentemente, viveu-se um
momento histórico nesse aspecto,
com a pandemia pelo vírus influenza
A H1N1. E novas infecções devem vir
por aí.
• Tuberculose: no Brasil, esta é uma
infecção bastante prevalente e cer-
tamente muito frequente no am-
bulatório de infectologia, nas suas
variadas formas. Tuberculoses pul-
monares, renais, intestinais, gan-
glionares e com muitas outras ma-
nifestações clínicas serão comuns
e demandarão tratamento longo e
com carga não desprezível de efeitos
colaterais, bem como situações bas-
tante ricas do ponto de vista de diag-
nóstico diferencial, principalmente
nas tuberculoses extrapulmonares.
• Infecções em geral: nem só de in-
fecções específicas vive o infectolo-
gista. É muito comum o infectolo-
gista ser procurado para casos das
infecções bacterianas, fúngicas ou
virais mais comuns, como pneumo-
nias, infecções de pele, osso e par-
tes moles, infecções urinárias. São
infecções que também são tratadas
com frequência pelo clínico geral
ou outros especialistas, portanto, os
casos que chegam ao infectologista
são normalmente referenciados por
outros colegas, frequentemente por
insucessos terapêuticos e com nível
de complexidade mais alto do que
na sua apresentação inicial.
138
INFECTOLOGIA HOSPITALAR
Esse é outro nível de atenção bastan-
te familiar ao infectologista. É fácil ob-
servar dentro do âmbito de serviços de
internação que, boa parte e em alguns
casos, a maioria dos pacientes, está ali
por algum quadro infeccioso ou ao me-
nos suspeita de infecção. Não é à toa
que antibióticos estão entre as medica-
ções mais prescritas do mundo.
Nesse ponto é importante notar que
todas as situações enumeradas quando
falamos de infectologia ambulatorial es-
tarão presentes no cuidado hospitalar,
principalmente na fase aguda e/ou mais
grave de suas doenças ou após insuces-
sos terapêuticos no ambulatório. E, sen-
do boa parte delas um desafio no aten-
dimento ambulatorial, serão ainda mais
desafiadoras no ambiente hospitalar,
com manifestações clínicas das mais di-
versas, comumente muito graves e com
realidades psicossociais variadas, exigin-
do uma visão clínica abrangente, postu-
ra adequada e uma grande quantidade
de atitude para conduzir o diagnóstico
diferencial e a terapêutica. Nessa situa-
ção, o conhecimento e a qualidade do
médico serão testados ao máximo, não
tenham dúvidas.
Dito isso, vamos discutir nesse ponto
algumas atribuições do infectologista
especificamente no ambiente hospita-
lar e que vêm ganhando importância e
mercado de forma exponencial ao lon-
go dos anos.

CONTROLE DE INFECÇÃO
HOSPITALAR
Essa é uma atividade da maior im-
portância e que tem ganhado muito
peso ao longo dos anos, com o aumento
a níveis críticos da resistência bacteria-
na. As comissões de controle de infec-
ção hospitalar são um nicho cativo do
infectologista, uma vez que um progra-
ma de controle de infecção hospitalar é
exigido por lei (Portaria nº 2616 de 12 de
Maio de 1998) para toda instituição que
mantiver leitos de internação.
O médico controlador de infecção
hospitalar está envolvido em virtual-
mente todos os processos que ocorrem
dentro de um hospital, uma vez que to-
dos podem estar relacionados à veicu-
lação de infecção e estará intimamente
ligado às comissões que cuidam da se-
gurança do paciente e da qualidade do
atendimento em vários hospitais, o que
agrega uma grande importância tanto
em serviços públicos quanto privados.
Nesse âmbito, o infectologista estará
responsável por garantir o uso racional
de antibióticos, avaliando caso a caso
as indicações de antibioticoterapia es-
pecífica prescrita por todos os médicos
do hospital, muitas vezes discutindo
casos à beira do leito; analisar periodica-
mente, em conjunto com o laboratório
de microbiologia, o perfil de microrga-
nismos isolados nas culturas solicitadas
em todo o hospital para monitorizar
o surgimento/evolução da resistência
bacteriana unidade por unidade, a fim
de programar ações de prevenção, blo-
Infectologia CAPITULO 11
queio de possíveis surtos, racionalização
de antibióticos; estará responsável tam-
bém por fazer o controle ambiental das
unidades hospitalares, avaliando sua
estrutura, construção e modo de funcio-
namento, de modo a prevenir a veicula-
ção de infecções, bem como coordenar
e orientar modificações do atendimento
devido a obras dentro do hospital; re-
alizar ações educativas para o staff do
hospital e relatórios normativos acerca
dos procedimentos necessários para a
prevenção de infecções; realizar plano
de descarte de lixo e resíduos hospitala-
res, prevenção e condução de acidentes
pérfuro-cortantes, dentre muitas outras
atribuições.
Esse é um dos grandes nichos es-
pecíficos do infectologista e aqui se faz
necessária uma grande quantidade de
conhecimento de gestão hospitalar e
gestão de pessoas, uma vez que, além
de exigir o conhecimento clínico bas-
tante vasto, uma vez que trata-se de
gerir infecções em quaisquer unidades,
deve-se estar em íntimo contato com as
questões administrativas da instituição.
INTERCONSULTAS EM INFECTOLOGIA
Essa é uma das atividades mais fre-
quentes do infectologista dentro do
hospital. Como infecções podem estar
presentes nos mais variados contextos,
qualquer paciente, de qualquer espe-
cialidade, pode necessitar do parecer
de um infectologista durante o seu tra-
tamento. As solicitações são as mais di-
versas, desde interpretação de exames,
139
CAPITULO 11 Como Escolher a sua Residência Médica
como os testes de sensibilidade aos an-
timicrobianos, até dúvidas sobre como
conduzir um diagnóstico infeccioso e
a melhor escolha terapêutica para um
caso específico. Essa característica faz
com que o infectologista seja um dos
especialistas mais solicitados para dar
pareceres dentro de um hospital e aqui
se faz necessário um conhecimento mé-
dico bem diversificado para atender um
público que vai desde neonatos e crian-
ças, passando por pacientes cirúrgicos,
internados em unidades de terapia in-
tensiva adultas e pediátricas, unidades
de queimados, até pacientes idosos e
mesmo em cuidados paliativos.
IMUNOSSUPRIMIDOS NÃO-SIDA
Essa é uma população de pacientes
bastante específica e compreendem, em
sua grande maioria, os pacientes que se
submetem a tratamento imunossupres-
sor, seja por doenças onco-hematológi-
cas, seja para manutenção de transplan-
tes de órgãos sólidos. Tais pacientes são
suscetíveis às doenças infecciosas como
nenhum outro e até mesmo mais susce-
tíveis a certas infecções do que os imu-
nossuprimidos pelo HIV. Bons centros de
hematologia e/ou transplante sempre
contam com infectologistas na equipe
médica, para coordenar a investigação
diagnóstica e o tratamento das doenças
infecciosas tão frequentemente diag-
nosticadas nesses pacientes. Aqui cabe
muito conhecimento a respeito de do-
enças bacterianas e fúngicas invasivas,
doenças virais e muito conhecimento
140
acerca de onco-hematologia e imunolo-
gia. Além disso, há que haver uma boa
preparação para lidar com a terminali-
dade e a morte, muitas vezes frequentes
pela natureza e gravidade das doenças
dessa população.
INFECTOLOGIA EM SAÚDE PÚBLICA
Quem passou por uma faculdade de
medicina conhece a quilométrica lista
de doenças de notificação compulsória,
da qual 90% das doenças é de natureza
infecciosa. Esse é um importante instru-
mento de investigação em saúde pública
e o infectologista está claramente inseri-
do nesse contexto, mas o enfoque aqui
é a saúde de populações inteiras, abor-
dando-se o aspecto epidemiológico, es-
tudando-se a transmissão, distribuição,
subpopulações suscetíveis, planejando
ações em larga escala para controlar do-
enças e conter surtos.
Normalmente ligadas às secretarias
de gestão de municípios, estados e paí-
ses, as atividades em saúde pública são
bastante abrangentes. Costumam se di-
vidir em: ações de vigilância, como as da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa), que fiscaliza os estabelecimen-
tos de saúde e outros estabelecimentos
que possam estar implicados na trans-
missão de infecções, bem como monito-
riza aparições de doenças novas e surtos
de doenças conhecidas; ações executo-
ras, como nas campanhas de vacinação
em larga escala, fazendo a busca ativa de
casos em surtos e implementando cam-
panhas de medidas para conter epide-

mias, como nas campanhas contra den-
gue e Aids; ações normativas, criando
diretrizes de tratamento para doenças
que apresentam um impacto popula-
cional considerável, auxiliando a criação
da legislação em saúde, normatizando
como devem se estruturar serviços de
saúde e regulamentando vários produ-
tos químicos, alimentos e medicamentos
comercializados no mercado brasileiro.
Depois de tudo isso, acho que enten-
de-se porque ser versátil é importante
nesse contexto. Ainda que, durante a
carreira do infectologista, haja a opção
de se concentrar em uma área específica
de atuação, o conhecimento a respeito
de cada nuance dessa complexa espe-
cialidade será de suma importância du-
rante a residência médica e na vida práti-
ca, mesmo pela natureza abrangente da
infectologia.
A ideia da tolerância, mencionada
anteriormente, vem do fato de que, para
ser um bom infectologista, há que se
despir de preconceitos, ter boa consci-
ência coletiva e saber, acima de qualquer
coisa, lidar com pessoas. A infectologia
lida, historicamente, com uma grande
quantidade de doenças estigmatizantes,
que carregam um grande preconceito
social e doenças ligadas a muitas maze-
las humanas, como a pobreza extrema e
a drogadição. Não será difícil se deparar
com pacientes usuários de drogas, em
situação de rua, com problemas liga-
dos à sexualidade e com toda sorte de
manifestações psicológicas e/ou psiqui-
átricas durante a residência médica e
mesmo na vida prática. E ainda que se
Infectologia CAPITULO 11
tente concentrar as atividades em subá-
reas específicas, menos ligadas à aten-
ção direta ao paciente, lidar com pessoas
continua sendo uma prerrogativa muito
forte, uma vez que neses casos a gestão
de pessoas e atividades educativas são
extremamente frequentes e requerem
habilidades de liderança.
Para adentrar esse mundo, a residên-
cia médica em infectologia é o cami-
nho mais eficaz. Vamos conversar sobre
como ela se estrutura.
MERCADO DE TRABALHO
O infectologista tem ganhado bas-
tante espaço no dia a dia dos atendi-
mentos médicos. Vários fatores impul-
sionam esse crescimento de mercado.
Vamos enumerar alguns deles.
Os pacientes com HIV, que há alguns
anos morriam sem esperança de contro-
le da sua doença, hoje têm a oportuni-
dade de receber tratamento de forma
universal e, desta forma, vivem mais e
melhor. A demanda, portanto, de pa-
cientes com HIV cresce a cada dia e
existe uma demanda grande não preen-
chida por infectologistas que atendam
esses pacientes.
Outro fator é que no campo das he-
patites virais, os novos tratamentos para
a hepatite C vêm exibindo perfis de cura
bastante animadores e isso tem atraído
muitos pacientes aos consultórios para
que possam tratar-se, assim como en-
corajando a testagem para os vírus das
hepatites virais. A perspectiva é também
141
CAPITULO 11 Como Escolher a sua Residência Médica
a de que muitos pacientes sejam agre-
gados nesse nicho.
Além disso tudo, do ponto de vista
hospitalar, a resistência bacteriana tem
atingido níveis alarmantes e a produção
de novos antibióticos não tem consegui-
do acompanhar o poder de adaptação
das bactérias. Isto faz com que as drogas
existentes tenham de ser muito melhor
aproveitadas e utilizadas de forma cada
vez mais criteriosa e a resistência bacte-
riana tenha de ser cada vez mais com-
preendida. O infectologista tem papel
determinante nesse processo executor/
orientador/educativo. Isso tem feito
com que o infectologista seja cada vez
mais requisitado em âmbito hospitalar
e adquira importância central na qua-
lidade do atendimento e segurança do
paciente.
Também com o advento recente de
novas drogas imunossupressoras, mais
eficazes no tratamento de cânceres he-
matológicos e na manutenção de trans-
plantes de órgão sólidos, houve um
importante crescimento nas infecções
oportunistas em pacientes imunossu-
primidos não HIV nos últimos anos, es-
tabelecendo uma importante área de
atuação para o infectologista.
Durante muito tempo, houve o re-
ceio da escolha da infectologia como
especialidade, principalmente devido à
alta carga de desgaste psicossocial dos
pacientes e, consequentemente, do mé-
dico. Além disso, só nos últimos anos a
importância do uso racional de antimi-
crobianos tem sido notada como uma
prioridade maior. Isso contribuiu para
142
que houvesse uma carência de profis-
sionais no mercado, porém, a partir do
momento em que o preconceito dimi-
nui, as doenças são controladas, novas
áreas de atuação surgem e há a neces-
sidade crescente de quem entenda os
processos infecciosos de forma profun-
da no sentido de solucionar problemas,
a demanda cresce, há carência de pro-
fissionais no mercado, os salários pas-
sam a corresponder à importância que
o profissional adquire e a especialidade
se torna bastante promissora.
A RESIDÊNCIA
Os programas de residência médica
em Infectologia credenciados na Comis-
são Nacional de Residência Médica são
de acesso direto, não sendo exigidos
pré-requisitos, e têm tempo de duração
de três anos. Deverão ser desenvolvidos
preferencialmente em instituições que
possuam, pelo menos, um programa na
área clínica e/ou na área cirúrgica.
A estrutura dos programas de resi-
dência médica deve distribuir entre 80
a 90% de sua carga horária alocada nas
atividades de treinamento em serviço,
destinando-se 10 a 20% para ações te-
órico-complementares. As atividades
teórico-complementares, além de con-
templarem os temas clínicos e epide-
miológicos pertinentes à especialidade,
devem constar também de temas rela-
cionados com bioética, ética médica,
metodologia científica e bioestatística.
Por se tratar de uma especialidade
que contempla subdivisão em áreas

de atuação, oferece-se em vários servi-
ços a possibilidade de anos opcionais
e adicionais para aprofundamento dos
conhecimentos e habilidades técnicas
específicas naquelas áreas.
O PRIMEIRO ANO
O primeiro ano da residência de In-
fectologia é dedicado à clínica médica.
Neste período, o residente irá estagiar
em diferentes especialidades clínicas
que variam de programa para progra-
ma, em unidade de clínica médica, em
unidade de urgência/emergência e terá
uma prévia do conteúdo específico de
infectologia. Algumas especialidades
frequentemente contempladas são
pneumologia, gastroenterologia, reu-
matologia, dermatologia, entre outras,
afora o conteúdo específico de infec-
tologia, clínica médica e medicina de
urgência. Este é o primeiro e provavel-
mente mais trabalhoso ano da residên-
cia médica. É, provavelmente, o ano
onde a maior prioridade não vai ser o
estudo (embora o estudo teórico deva
sempre ser contemplado), uma vez que
as passagens nos diferentes serviços são
curtas. Nesse ano, deve-se preocupar
principalmente em adquirir postura e
atitude, e isso se adquire lidando com
as pessoas. Aproveite que é o ano mais
trabalhoso e veja o máximo de pacien-
tes que puder, chegue mais cedo e saia
mais tarde se for necessário e procure
trabalhar a relação médico-paciente.
Fará uma enorme diferença nos próxi-
Infectologia CAPITULO 11
mos anos de residência e no resto da sua
vida como médico.
O SEGUNDO ANO
Esse é o ano em que os residentes
começam a ficar íntimos da infectolo-
gia e a assumir uma posição de coor-
denação em relação aos residentes de
primeiro ano. O residente fará estágio
em unidades de internação e ambula-
tórios de infectologia geral, terá uma
prévia das diferentes áreas de atuação
específicas da infectologia e continuará
contemplando o conteúdo de medici-
na de urgência/emergência acrescido,
algumas vezes, de medicina intensiva.
Aqui o estudo teórico passa a ter gran-
de importância, afinal, é o ano onde se
começa a ter contato direto com a espe-
cialidade que foi escolhida e assume-se
também uma posição de coordenação/
orientação em relação aos residentes de
primeiro ano. Nesse ano também costu-
ma-se ter mais tempo livre que no ante-
rior (mas nem sempre!). Aproveite para
estudar bastante.
O TERCEIRO ANO
Esse é o ano em que o residente en-
tra em contato com as várias áreas es-
pecíficas de atuação do infectologista.
Estagiará na comissão de controle de
infecção hospitalar, passará a responder
pedidos de pareceres feitos por outros
especialistas e contemplará conteúdos
mais específicos, como imunizações e
143
CAPITULO 11 Como Escolher a sua Residência Médica
infecções em imunossuprimidos não
HIV, sem deixar, no entanto, as ativida-
des ligadas à infectologia geral. É nesse
ano que o residente traça o perfil de
profissional que será durante a carreira,
com que área de atuação se identificará
mais e se consolidará como um verda-
deiro infectologista.
Além do conteúdo que foi citado
acima e que pode ser variável, boa par-
te dos programas de residência oferece
meses de estágio opcionais, para que o
residente escolha o conteúdo e o serviço
de sua preferência para estagiar. E caso
deseje se aperfeiçoar em alguma área
de atuação após a residência de infecto-
logia, há programas de infectologia hos-
pitalar em alguns serviços bem como
estágios de aperfeiçoamento em áreas
específicas, como pacientes imunossu-
primidos não HIV e hepatites virais.
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
Dentre as características que citei no
início, versatilidade, tolerância e paixão,
os porquês das duas primeiras devem
ter ficado explicados durante essa dis-
cussão. Mas e a última?
Eu poderia parar por aqui e dizer que
paixão não se explica, mas o fato é que
você deve ter percebido que não deve
ser fácil ser infectologista. É uma espe-
cialidade complexa, de natureza pura-
mente clínica, onde as pessoas são o
objeto fundamental, com todas as suas
144
É importante notar, na escolha de
qualquer programa de residência mé-
dica, que trata-se de treinamento em
serviço e que os anos que forem passa-
dos na residência refletirão por toda a
carreira futura. Falando dessa especia-
lidade, são três anos de residência que
vão valer pelos próximos 30 anos de
infectologia. Portanto, há que se perce-
ber que o treinamento é intenso, que os
momentos de insegurança serão vários,
são normais e até mesmo esperados e
que há muito mais a se aprender numa
residência médica do que as nuances da
especialidade. O verdadeiro aprendiza-
do é o aprendizado humano. Serão anos
muito marcantes, cheios de lembranças.
Faça muitos amigos. Aproveite.
nuances. Portanto, há que se exercitar o
lado humano de modo muito profundo
e isso será testado incessantemente du-
rante a residência e durante a carreira.
Dessa forma, o que posso dizer so-
bre paixão é que infectologistas são
frequentemente apaixonados pelo que
fazem e é essa paixão que faz o comple-
xo parecer simples. E se você é um apai-
xonado pela medicina e pelas pessoas,
é versátil e é tolerante, seja bem-vindo.
Você já é um infectologista de espírito.
 Infectologia CAPITULO 11

SOBRE A AUTOR

Dr. Diego Oliveira Teixeira é:

Médico pela Universidade Federal de Sergipe (UFS). Fez residência médica em in-
fectologia pelo Hospital Heliópolis e residência médica em infectologia hospitalar
pela Universidade Federal de São Paulo (USP). Atua como médico preceptor da re-
sidência médica do Hospital Heliópolis e infectologista do Centro de Referência e
Treinamento em DST/Aids (CRT).

REFERÊNCIAS

1. Veronsesi. Tratado de infectologia. 4ª Ed. Atheneu, 2009.

2. Sociedade Brasileira de Infectologia. Disponível em: <http://www.infectologia.org.br. Acesso
em: 02 fev. 2014.

145
MEDICINA DE
FAMÍLIA E COMUNIDADE
Lua Sá Dultra
A A medicina de família e comunidade
é uma especialidade médica muito an-
tiga, que vem se reestruturando na me-
dida em que os modelos de atenção à
saúde se modificam. Se caracteriza por
prestar assistência à saúde de forma
continuada, para todas as faixas etárias
e ambos os sexos, de forma integral,
longitudinal e qualificada, independen-
te do problema de saúde apresentado,
tendo como enfoque não só a cura, mas
também a promoção e a proteção da
saúde, a prevenção de doenças, a redu-
ção de danos e a reabilitação. Isso quer
dizer que o contato das pessoas com o
médico se dará mesmo na ausência da
doença, sendo essa prática inclusive cri-
teriosamente estimulada. Aborda ques-
tões biopsicossociais e tem a família e
a comunidade como objetos da clínica,
“
“
Um sistema de saúde com forte referencial na
atenção primária à saúde é mais efetivo, mais
satisfatório para a população, tem menores
custos e é mais equitativo - mesmo em contextos
de grande iniquidade social.
Barbara Starfield
utilizando tecnologias de cuidado com-
plexas e variadas.1,2
A saúde da família é a estratégia bra-
sileira que compõe majoritariamente
na Atenção Primária à Saúde (APS), que
por sua vez compõe o Sistema Único de
Saúde. A APS tem alguns fundamentos,
que embasam a clínica e o processo de
trabalho das equipes de saúde da famí-
lia, que são:
• Longitudinalidade: a garantia da
continuidade do cuidado (um pa-
ciente que está sendo visto hoje tem
grande chance de ser revisto pelo
mesmo profissional tempos depois),
tendo o vínculo entre médico-pes-
soa como ferramenta terapêutica;
• Integralidade: a qualidade de cuida-
do feita considerando aspectos biop-
sicossociais e abordando promoção
CAPITULO 12 Como Escolher a sua Residência Médica
da saúde, prevenção de agravos,
cura e reabilitação, além de encami-
nhamento seguro a outros pontos da
rede;
• Coordenação do cuidado: a integra-
ção de todas as abordagens realiza-
das nos outros serviços com o cuida-
do global do paciente;
• Acesso: a garantia da utilização do
serviço de saúde quando necessá-
rio.3
A medicina da família e comunidade
(MFC) nasceu da saúde coletiva, da me-
dicina preventiva e da epidemiologia, a
partir do entendimento de que o pro-
cesso de saúde-doença está intimamen-
te relacionado com o meio em que a
pessoa vive, as relações pessoais, sociais
e econômicas que estão estabelecidas
no território. Ao mesmo tempo, tem a
dimensão do individual intrínseca na
sua prática clínica, ao valorizar a experi-
ência de sofrimento/doença da pessoa
e ao individualizar cada história, mesmo
levando em consideração as caracterís-
ticas epidemiológicas. Nesse ponto, ain-
da há muito o que avançar, pois, apesar
de a medicina de família e comunidade
ter nascido da saúde coletiva, da medici-
na preventiva e da epidemiologia, não é
um desmembramento destas. Tampou-
co é uma especialidade clínica como as
outras, com a epistemologia tradicional
e na qual a anamnese hospitalar tem
boa aplicabilidade. A Medicina baseada
em evidências tradicional, hospitalar,
ou mesmo ambulatorial, porém fora do
território, encontra limites na prática da
148
medicina de família e comunidade. En-
tre os pólos de uma prática sanitária e
individual, existe um espectro ainda em
construção.
O PROFISSIONAL E A SUA ROTINA
Atualmente, a maior parte dos médi-
cos de família e comunidade que atuam
na clínica trabalham na estratégia de
saúde da família (ESF), mais conhecida
como programa de saúde da família
(PSF). Dada a sua alta capacidade de for-
necer assistência à saúde de qualidade
à população (quando da adequação dos
recursos), o programa se tornou parte
da Política Nacional de Atenção Básica
(Pnab), sendo hoje denominado Estraté-
gia de Saúde da Família(ESF).1
As unidades de saúde da família
(USF), conhecidas também como pos-
tos de saúde, concentram a equipe de
saúde da família, que é formada por
médico(a), enfermeiro(a), técnicos(as)
de enfermagem, agentes comunitários
de saúde (ACS), podendo ou não con-
ter odontólogo(a) e técnico(a) de saúde
bucal. São responsáveis por uma popu-
lação de no máximo 4.000 habitantes,
sendo recomendado 3.000 habitantes,
e podendo adscrever também apenas
2.000 habitantes, se população de alta
vulnerabilidade. Esse serviço de saúde
se situa no território, ou seja, necessa-
riamente está na região onde as pessoas
habitam, com o propósito de facilitar o
acesso da população à Unidade e tam-
bém de facilitar o acesso dos profissio-
nais de saúde ao domicílio das pessoas

e a outros equipamentos sociais, já que
a responsabilidade sanitária e o cuida-
do domiciliar fazem parte da saúde da
família.1
Usualmente as USF funcionam em
horário comercial, das 8h às 17h, de
segunda a sexta-feira, porém, recente-
mente, tem havido uma extensão dos
horários de atendimento e a inclusão do
sábado de manhã, ampliando o acesso
à população trabalhadora que tem difi-
culdades para utilizar os serviços de saú-
de. A necessidade de atendimento em
horário estendido veio da avaliação de
usuários homens, principalmente, que
referiram o funcionamento somente
em horário comercial como restritor do
acesso ao serviço.
A contratação dos médicos de famí-
lia e comunidade podem ser por 20, 30
ou 40 horas. Na última modalidade, está
previsto pela Pnab, com anuência prévia
do gestor, a liberação de oito horas sema-
nais para atividades na rede de urgência
do município, atividades de especializa-
ção em saúde da família, residência mul-
tiprofissional e/ou medicina de família e
comunidade ou atividades de educação
permanente e apoio matricial.1
Em uma semana padrão de aten-
dimento, são realizados atendimentos
ambulatoriais, pequenos procedimen-
tos, visitas domiciliares, atividades de
territorialização, atividades em grupo e
articulações comunitárias, além de reu-
niões de equipe, administrativas ou para
discussão de casos.1,2
Desde a implantação do PSF em
1994, nascido do movimento da Refor-
Medicina de Familia e Comunidade CAPITULO 12
ma Sanitária que culminou com a cria-
ção do SUS em 1988, criou-se um mito
de que as USF cuidassem apenas de par-
celas da comunidade com maior vulne-
rabilidade (mulheres, gestantes e crian-
ças), principalmente em políticas de
rastreamento de câncer de colo de útero
e mama, atenção ao pré-natal e preven-
ção de desnutrição energético-protéica.
A perspectiva desse modelo de atenção
à saúde vigente é priorizar esses grupos
e essas ações, mas não excluir os outros.
Existe então no imaginário acadêmico,
popular e mesmo entre os profissionais
de saúde a ideia de que a especialidade
medicina de família e comunidade cui-
da apenas de promover saúde e preve-
nir agravos, quando, na verdade, desde
a sua criação, faz parte do seu conjunto
de ações também curar e reabilitar.
Assume-se que uma equipe de saú-
de da família bem formada em uma es-
trutura adequada possibilita a resolução
de 75 a 85% dos problemas trazidos pela
comunidade, na maioria dos países.3
Em um mundo em que as relações
de poder definem diretamente o modo
de vida das pessoas, na maioria das ve-
zes adoecedor, é importante o entendi-
mento de que a doença vai acontecer,
a despeito de todas as abordagens no
território de promoção e prevenção. Em
diversas situações, o território apresen-
ta mais problemas que potencialidades,
restringindo as possibilidades de busca
de novos estilos de vida. Daí tira-se a im-
portância da boa competência técnica
que o(a) médico(a) de família e comu-
nidade deve ter, para tratar as doenças
149
CAPITULO 12 Como Escolher a sua Residência Médica
que certamente surgirão, e também de
fomentar a organização política e social
das comunidades em que trabalhem.
Apenas dessa forma serão possíveis as
transformações de estilos de vida, resul-
tado direto das relações pessoais, sociais
e econômicas estabelecidas. Atento que
essa abordagem faz parte diretamente
da clínica. Nesse sentido, uma ferramen-
ta importante a ser estimulada pelo(a)
médico(a) de família e comunidade é a
formação do Conselho Local de Saúde
(CLS), um conselho de caráter consulti-
vo, formado por 50% de usuários do ser-
viço e 50% de trabalhadores e gestores.
Tal orgão tem como objetivo formular o
planejamento do trabalho da USF, pro-
por articulações com a comunidade e
com os Conselhos Distritais e Municipais
de Saúde, além de se configurar como
espaços de sociabilidade. Os conselhos
de saúde fazem parte do princípio do
SUS chamado Controle Social.
A dinâmica do trabalho na Saúde da
Família requer um afinamento da equi-
pe para ser bem sucedido. O fato de
uma equipe mínima de profissionais (já
descrita acima) ser responsável por aco-
lher, atender e encaminhar uma popu-
lação adscrita que varia entre 2 a 4 mil
pessoas (frequentemente o dobro ou o
triplo dessa quantidade), com todas as
questões administrativas intrínsecas a
um serviço de saúde (nem sempre existe
a figura do gerente na USF), implica ne-
cessariamente que o trabalho de todos
seja partilhado e pactuado. Quando isso
não acontece, com frequência se obser-
va redução da qualidade da assistência
150
prestada e insatisfação do trabalhador,
gerando um círculo vicioso.
Faz parte, portanto, das competên-
cias do médico de família e comunidade,
a habilidade para trabalhar em equipe,
de forma horizontal e coletiva, amplian-
do a concepção já bem estabelecida de
que um cuidado adequado se faz com
pactuação com o paciente, o que cha-
mamos de método clínico centrado na
pessoa.4
Para que todos os trabalhadores da
equipe desenvolvam suas funções de
forma adequada, precisam estar satis-
feitos com a sua prática e se reconhe-
cerem no seu processo de trabalho. De
outra forma, engessados no dia a dia da
função, um trabalho fundamentalmen-
te criativo, como é o de uma USF, fica
limitado, com reverberação para toda a
equipe.5
Sendo assim, faz-se necessário que o
médico se dispa completamente da fun-
ção de chefe da equipe, sem deixar de
ser propositivo.
O contato intenso com o paciente e
sua família é muito gratificante. Quando
realizado um bom vínculo com os usu-
ários – o que ocorre na grande maioria
das vezes – a equipe de Saúde da Fa-
mília se transforma em uma referência
para a vida dessas pessoas, muitas ve-
zes balizadora de decisões importantes
e confortadora de momentos difíceis.
Frente a tantos problemas de vida que
os profissionais se deparam (violên-
cia física e verbal, dentre as quais vale
destacar a violência contra a mulher e
à criança, abuso sexual, exploração do

trabalho etc), à medida que o tempo
passa e a experiência soma, certamente
passam a vivenciá-los de maneira mais
técnica. Porém, na relação médico-pes-
soa que se cria, não só o médico afetará
o paciente, como necessariamente sairá
afetado. É importante que essa afetação
seja ativadora de processos (discussão
com equipe, adequação do processo de
trabalho, proposição de novos grupos
ou articulação comunitária, supervisão
clínica por equipe externa à equipe de
saúde da família); dessa forma, não ape-
nas se evitará a frustração dos profissio-
nais, como a experiência do vivenciado
ajudará tecnicamente nas experiências
futuras.
Além do contato intenso com o pa-
ciente e sua família, existe também o
contato com a comunidade, que ali-
menta e é alimentada pelo contato com
o paciente e sua família. O território no
qual a equipe de saúde da família está
inserido não é apenas um emaranhado
de casas, com um número especificado
de construções de tijolo, madeira ou
barro, postes de energia elétrica, esco-
las, bares, esgotamento a céu aberto
etc. O território é um espaço vivo, onde
também se pratica a clínica, e de onde
as ações da equipe devem sempre se
basear.6,7
Em resumo, o médico de família e
comunidade deve ser um clínico qualifi-
cado, com boas técnicas de anamnese e
exame físico, considerando que a prope-
dêutica desarmada ainda é sua principal
forma de investigação. Deve saber ler os
exames mais comuns, como radiografia
Medicina de Familia e Comunidade CAPITULO 12
de tórax, de ossos, mamografia, ECG etc.
e de realizar pequenos procedimentos,
como exérese de lipomas e cistos, acan-
toplastia, drenagem de abscessos etc.
Sua atuação deve ser influenciada pela
comunidade e seu território, enfatizan-
do a promoção da saúde e a prevenção
de agravos, com boas técnicas de atua-
ção em grupos educativos e terapêuti-
cos. Deve ter habilidades para trabalhar
em equipe e entender que a relação
médico-pessoa é fundamental para o
desempenho de uma boa assistência.8
MERCADO DE TRABALHO
Os médicos de família e comunidade
são absorvidos na estratégia de saúde
da família, principalmente, e também
em serviços de atenção domiciliar não
vinculados à ESF, em serviços de saú-
de mental e na gestão. Sendo assim, a
maior parte dos empregadores são os
municípios. Apesar de ser garantida por
lei, a obrigatoriedade de provimento de
direitos trabalhistas, o que inclui carteira
assinada, recolhimento de Fundo de Ga-
rantia do Tempo de Serviço (FGTS), férias
remuneradas, 13º salário, 1/3 adicional
de férias, apenas uma parcela minoritá-
ria dos municípios contratam médicos
de família e comunidade dessa forma. In-
felizmente, é comum a precarização do
vínculo de trabalho desses profissionais.
Alguns municípios realizam concurso
público, principalmente os do eixo Sul-
-Sudeste. Alguns deles exigem que os
profissionais tenham titulação na área
(residência ou especialização em medici-
151
CAPITULO 12 Como Escolher a sua Residência Médica
na de família e comunidade) ou aumen-
tam a remuneração conforme titulação,
com plano de cargos, carreiras e salários
bem estabelecido.
Devido à diversidade brasileira em
geografia, acesso e características popu-
lacionais, à baixa interiorização das uni-
versidades e à precarização trabalhista,
existem muitos municípios no Brasil com
vagas ociosas de profissionais médicos,
um grande desafio para a saúde pública.
As políticas de provimento de pro-
fissionais médicos (Programa de Valo-
rização da Atenção Básica – Provab – e
Mais Médicos) requerem, concomitan-
temente, outras políticas mais estrutu-
rantes que garantam a permanência de
profissionais da saúde nas regiões com
maior vulnerabilidade social, como, por
exemplo, um plano de cargos, carreiras e
salários no SUS.
Atualmente, os trabalhadores da saú-
de e a Sociedade Brasileira de Medicina
de Família e Comunidade (SBMFC) pau-
tam esse tema com a atual gestão, mas
ainda não há perspectiva para implanta-
ção de um plano de carreira. Além disso,
é importante que essas políticas de pro-
vimento não sejam o modelo de gestão
prioritário escolhido pelos municípios, e
que existam outras formas de contrata-
ção, de preferência por concurso público.
Outro ponto estruturante é a elabo-
ração de uma política para programas
de residência de MFC, com destinação
de recurso para complementação da
bolsa do residente. Os atuais programas
de provimento de médicos recebem
diretamente do Ministério da Saúde a
152
verba para remuneração desses profis-
sionais, através do abatimento do Piso
de Atenção Básica (PAB) variável – verba
repassada do ministério da saúde para
ser utilizada pelo município para a saú-
de da família – ainda assim desonerando
a receita municipal. Por entender que a
residência é a forma mais qualificada de
formação do médico de família e comu-
nidade, é importante que sejam direcio-
nados também recursos financeiros para
esse projeto, e não apenas para os pro-
gramas de provimento de médicos.
A RESIDÊNCIA
Houve um crescimento importante
das Instituições que oferecem programa
de residência de medicina de família e
comunidade nos últimos anos.
Existem vários modelos de residên-
cia em medicina de família e comuni-
dade (MFC). Por se tratar de uma resi-
dência relativamente nova (inicialmente
chamada de medicina geral e comuni-
tária), o melhor modelo ainda está em
construção, sendo debatido tanto pela
SBMFC, quanto pelo Ministério da Saú-
de. Ademais, talvez não se chegue à
conclusão de qual é o melhor modelo,
tendo cada um deles pontos positivos e
negativos, que se adequam aos variados
perfis.
Atualmente, as maiores diferenças
entre os modelos de residência em me-
dicina de família e comunidade se refe-
rem à:
• Inserção do residente na USF: o re-
sidente assume sozinho a equipe

de saúde da família, recebendo pa-
gamento integral pelo município; o
residente assume a equipe com ou-
tro residente, recebendo pagamento
parcial pelo município; o residente
faz parte da equipe do preceptor
e recebe apenas o pagamento da
bolsa do Ministério da Educação e
Cultura (MEC) referente à residência
médica;
• Preceptoria: o residente pode rece-
ber preceptoria em tempo parcial ou
integral.
Entre essas variáveis, existe um es-
pectro de possibilidades, como, por
exemplo, residente fazendo parte da
equipe do preceptor e ainda assim rece-
bendo uma bolsa pelo município, após
garantia via contrato que, terminada a
residência, trabalhará neste município
por um período especificado.
As possibilidades de desenho de
inserção do residente trazem algumas
considerações pedagógicas importan-
tes, pois, na maioria dos casos, o resi-
dente que assume ou divide a equipe
não tem preceptoria presencial integral
(vale à pena ressaltar que o movimento
nacional da SBMFC e da Comissão Na-
cional de Residências Médicas (CNRM
) é exigir a preceptoria integral, apesar
das divergências sobre a real possibili-
dade e necessidade: de um lado a pe-
quena quantidade de profissionais com
residência ou especialização em saú-
de da família e a não priorização dessa
qualificação pelo Governo; do outro, a
necessidade de formação de novos qua-
Medicina de Familia e Comunidade CAPITULO 12
dros). Existe uma parcela de médicos de
família e comunidade que defendem a
importância do residente permanecer
algum período na USF sem preceptoria,
pois entendem que a autonomia é uma
ferramenta importante para o trabalho
nesse campo e que deve ser trabalhada
na residência, com a garantia de que o
residente possa acessar virtualmente o
preceptor quando sentir necessidade.
Questiona-se a essa linha, porém, que
a preceptoria integral não significa ne-
cessariamente perda de autonomia, a
depender do desenho e do projeto po-
lítico-pedagógico proposto.
A última resolução da CNRM, datada
de 2006, coloca que 50% da carga horá-
ria da residência deva ser em serviços de
atenção primária à saúde, não especifi-
cando se Unidade Básica de Saúde (UBS)
ou Unidade de Saúde da Família (UFS) (a
primeira conta com o modelo de equipe
tradicional, em que existe um pediatra,
um ginecologista e um clínico, e não um
médico de família e comunidade).9
O que se observa na maioria dos
programas é o movimento de inserção
cada vez maior do residente na USF. Cer-
tamente, a medicina de família e comu-
nidade bebe de outras especialidades,
como a Clínica Médica (especificando
principalmente a Geriatria, a Cardio-
logia, a Endocrinologia), a Cirurgia, a
Pediatria, a Ginecologia e Obstetrícia e
a Medicina Preventiva e Social. Portan-
to, o residente de medicina de família
e comunidade na grande maioria dos
programas irá passar por estágios nes-
sas especialidades, em ambulatórios,
153
CAPITULO 12 Como Escolher a sua Residência Médica
hospitais ou UBS. Porém, a tendência de
intensificar a inserção do residente na
USF vem do entendimento de que é pre-
ciso construir uma nova clínica em que
a saúde da família se encaixe melhor. A
experiência pedagógica de egressos da
residência fala que os maiores aprendi-
zados são aqueles que, dentro da longi-
tudinalidade do cuidado, se desenrolam
e estimulam o conhecimento.
O dia a dia do residente é formatado
no intuito contemplar as competências
que o médico de família e comunida-
de deve ter, já citados acima. A agenda
dentro da USF tenta seguir a rotina do
médico de família e comunidade, com
atendimentos a todas as faixas etárias,
agendados ou de demanda espontâ-
nea, visitas domiciliares, atividades em
grupo e reuniões administrativas. São
agendados para o residente um número
menor de pacientes por turno, para que
haja discussão com o preceptor, com
exceção dos casos em que o residente
assume uma USF sozinho (o número
de pacientes a serem atendidos não se
modifica). Quando é feito atendimento
conjunto, outras habilidades do médico
de família e comunidade (que são a es-
cuta qualificada, a entrevista motivacio-
nal, o método clínico centrado na pes-
soa) podem ser trabalhados, pois estas
se desenvolvem principalmente com
observação mútua.
Os estágios externos à USF também
variam conforme o programa de resi-
dência. É importante que esses progra-
mas sejam avaliado previamente à rea-
lização das provas, buscando um perfil
154
que se adeque às demandas de cada
um. Alguns estágios externos à USF são:
pequenas cirurgias; emergência para
adultos e pediátrica; plantão em mater-
nidade para treinamento de assistência
ao parto natural; ambulatório de Endo-
crinologia (geral, tireoidopatias, diabe-
tes); ambulatório de geriatria, cardio-
logia, ginecologia (ambulatório geral,
inserção de DIU) e obstetrícia (pré-natal
de alto risco), Infectologia (tuberculose,
hanseníase, HIV); pediatria (geral e al-
gumas subespecialidades), Oftalmolo-
gia, Otorrinolaringologia, Medicina do
Trabalho, Dermatologia, treinamento
de laudo de imagens com a Radiologia,
treinamento em gestão, Medicina Rural,
Saúde Mental (em Centros de Atenção
Psicossocial (CAPS) ou em emergências
psiquiátricas).
É comum haver horários noturnos
para reuniões, aulas e planejamentos (o
formato e o foco também variam con-
forme cada programa de residência).
Dificilmente a carga horária de uma re-
sidência de medicina de família e comu-
nidade ultrapassa as máximas 60 horas
definidas.
Os elementos centrais para que a
residência seja ideal são a garantia de
preceptoria adequada, seja ela integral
ou parcial; o cumprimento de carga ho-
rária prioritariamente nas UFS; elabora-
ção de plano de aulas que contemplem
os principais nós identificados na práti-
ca, ministradas preferencialmente por
médicos de família e comunidade ou
especialistas com inserção na atenção
primária à saúde; e estágios secundários
 Medicina de Familia e Comunidade CAPITULO 12

concatenados com a dinâmica de uma USF, que qualifiquem a produção do cuida-

do a grupos ou doenças específicos na atenção primária à saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

A medicina de família e comunidade Às universidades também cabe um

é uma especialidade muito gratificante.
O contato longitudinal com o paciente,
sua família e a comunidade são poten-
cializadores de um cuidado mais quali-
ficado.
Como já dito, por ser de extrema im-
portância para a saúde pública, são ne-
cessários maiores investimentos e pla-
nejamentos pelos órgãos públicos, que
visem garantir direitos trabalhistas aos
profissionais, formação em saúde e uma
educação continuada de qualidade.
papel central, que é a reordenação do
currículo da graduação médica, com
foco nas maiores necessidades do povo
brasileiro, quebrando o paradigma de
que uma boa assistência à saúde se faz
apenas dentro do hospital.10
As unidades de saúde da família
propõem um cuidado em saúde que
extrapola a realização de pré-natal, pue-
ricultura e vacina, abrangendo integral-
mente as necessidades da pessoa, de
sua família e da comunidade.

SOBRE A AUTORA

Lua Sá Dultra é:

Médica pela Universidade Federal da Bahia (Ufba) e residente de medicina da famí-

lia e comunidade na Universidade de São Paulo (USP) - Unidade de Ribeirão Preto.

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.

Política Nacional de Atenção Básica, 2012. Brasília, DF.
2. Gusso G, Lopes JMC, organizadores. Tratado de Medicina de Família e Comunidade: princí-
pios, formação e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012.
3. Starfield B. Atenção primária. Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia.
Brasília: UNESCO; 2002.
4. Paim JS. Perspectivas de sistema público de saúde no Brasil. Revista da Associação de Saúde
Pública do Piauí 1:120-132, 1998.
5. Campos GWS, Guerrero AVP, organizadores. Manual de Práticas em Atenção Básica: Saúde
Ampliada e Compartilhada. 2ª Edição. São Paulo: Hucitec; 2010.

155
CAPITULO 12 Como Escolher a sua Residência Médica

6. Santos, M. Metamorfoses do espaço habitado, fundamentos teórico e metodológico da geo-

grafia. Hucitec. São Paulo, 1988.
7. Pereira MPB, Barcellos C. O território no Programa de Saúde da Família. Hygeia, 2(2):47-55, jun
2006.
8. Stewart M, Weston WW, McWhinney IR, McWilliam CL, Freeman TR, Meredith L, Brown JL. Me-
dicina Centrada na Pessoa. 2ª Edição. Artmed 2010.
9. Brasil. Resolução CNRM no. 02/2006, de 17 de maio de 2006. Publicado no DOU no. 95, de
19/05/06, seção 1, páginas 23-36.
10. Tavares-Neto J. Contribuições das especialidades médicas à atenção primária à saúde. Con-
texto: Salvador, 2006.

156
MEDICINA DO TRÁFEGO
Dra. Vera Simone Costa Campos de Moura
N No mundo globalizado em que vi-
vemos, é cada vez maior a necessidade
de intercâmbio entre os povos. Assim
sendo, diversos são os meios de trans-
porte desenvolvidos visando facilitar a
vida das pessoas e os deslocamentos
populacionais. À medida que o homem
encontra meios para facilitar a sua loco-
moção, com a utilização de aeronaves,
trens de última geração, automóveis
possantes, motocicletas, surgem os pro-
blemas trazidos pela superpopulação,
pelo trânsito caótico e o crescimento
urbano desordenado.
Preocupados com o crescente nú-
mero de acidentes de trânsito em todo
o mundo, um grupo de médicos legistas
idealizaram, durante um Congresso de
Medicina Legal em Nova York, no ano de
1960, a criação de uma organização in-
ternacional para estudar as causas e mi-
nimizar os danos dos acidentes de trân-
sito. Em San Remo, na Itália, foi fundada
“
“
O carro tornou-se um artigo de vestuário
sem o qual nos sentimos incertos, despidos, e
incompletos no complexo urbano.
Marshall Mcluhan
a Associação Internacional de Medicina
do Tráfego (ITMA - International Traffic
Medicine Association), no mesmo ano.
HISTÓRICO
No Brasil, a medicina do tráfego é
uma especialidade relativamente jovem
se comparada às demais existentes. Em
1980 fundou-se no Brasil, Associação
Brasileira de Medicina do Tráfego (Abra-
met), que tem como missão maior, a
preservação da vida e a mitigação do
sofrimento, realizando ações e estudos
capazes de contribuir para a promoção
da saúde e a prevenção de acidentes de
trânsito.
A Abramet congrega os especialistas
em medicina de tráfego, divulgando o
conhecimento sobre as questões rela-
cionadas à medicina e segurança de trá-
fego, através de campanhas educativas,
ações de prevenção, zelando pelo nível
CAPITULO 13 Como Escolher a sua Residência Médica
ético, eficiência técnica, sentido social e
aperfeiçoamento do exercício profissio-
nal da medicina e da segurança de tráfe-
go no país.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA /
ÁREAS DE ATUAÇÃO
As principais vertentes da medici-
na do tráfego, segundo nos informa o
professor Flávio Emir Adura (ADURA,
2011, p.1 e p.2) são: medicina do tráfego
preventiva, curativa, legal, ocupacional.
securitária, do viajante, medicina do trá-
fego aeroespacial, aquático, ferroviário e
rodoviário.
MEDICINA DO TRÁFEGO PREVENTIVA
A medicina do tráfego preventina é
importantíssima na atualidade. É através
dela que são realizados os exames de
aptidão física e mental dos condutores
de veículos automotivos e ciclomotores.
Através de um exame minucioso conse-
gue-se afastar portadores de patologias
que levam à incapacidade temporária
ou permanente para a condução veicu-
lar e também se adaptam os portadores
de necessidades especiais para a condu-
ção automotiva com segurança, garan-
tindo-lhe a redução das desigualdades e
favorecendo a garantia constituição de
ir e vir.
Os estudos e pesquisas voltadas para
as causas dos acidentes de trânsito per-
mitem uma maior divulgação na mídia,
possibilitam o melhor planejamento da
circulação viária, dos locais de sinaliza-
158
ção das estradas, posicionamento de
semáforos, políticas públicas e campa-
nhas de prevenção de acidentes, por
exemplo.
O médico do tráfego é figura presen-
te nas mesas-redondas, debates e as-
sembléias de discussão sobre a adoção
de utensílios de segurança na direção
veicular (cintos, airbags, cadeirinhas),
estudo do uso de drogas e psicotrópicos
por motoristas, influência da alcoolemia
na causa de diversos acidentes, inclusi-
ve elaborando propostas e estudos que
culminaram com a aprovação da Lei
Seca pelo Congresso Nacional.
MEDICINA DO TRÁFEGO CURATIVA
Engloba o atendimento à vítima no
local onde ocorreu o acidente (Aten-
dimento Pré-Hospitalar, pelas equipes
de resgate) e o transporte para a rede
hospitalar de referência. A rapidez e a
eficiência durante a prestação do aten-
dimento aos acidentados levam a uma
maior sobrevida e a melhores resulta-
dos clínicos para com aquelas vítimas. O
Médico poderá atuar na linha de frente
junto às equipes de resgate ou no aten-
dimento Hospitalar propriamente dito
às vítimas acidentadas.
MEDICINA DO TRÁFEGO LEGAL
Diz respeito às avaliações, fiscaliza-
ções e perícias e fornece também infor-
mações científicas detalhadas que irão
fornecer subsídios para a atuação das
câmaras técnicas junto aos conselhos

federais de classe. O médico do tráfego
poderá atuar como perito, como consul-
tor, como fiscal ou simplesmente como
pesquisador ou estudioso na legislação
do trânsito.
MEDICINA DO TRÁFEGO
OCUPACIONAL
Cuida da saúde do motorista en-
quanto trabalhador, procurando mi-
nimizar ou sanar os riscos ambientais,
prevenir as doenças ocupacionais, de-
tectando as condições inseguras para
que sejam corrigidas. Além disso, pro-
cura adotar a melhoria nas condições de
trabalho que assegurem respeito à inte-
gridade, saúde e segurança do motoris-
ta, respeitando as regras de ergonomia.
O médico poderá atuar em empresas de
transporte rodoviário, em sindicatos de
motoristas, bem como em clínicas de
medicina do trabalho.
MEDICINA DO VIAJANTE
Vem cada vez mais ganhando es-
paço como área de atuação do médi-
co do tráfego. Ele poderá trabalhar em
consultório elaborando programas de
imunização, na prevenção de doenças
infecto-contagiosas, medidas de prote-
ção contra acidentes botulínicos, peço-
nhentos, prevenindo acidentes nos pra-
ticantes do ecoturismo. Poderá também
atuar esclarecendo sobre seguros de
viagem e suas coberturas.
Medicina de Tráfego CAPITULO 13
O médico do tráfego poderá ainda
atuar nos aeroportos, na prevenção de
doenças de mergulhadores, na preven-
ção de doenças causadas pelas mudan-
ças climáticas, pelas condições geográ-
ficas (clima, pressão altitude, enchentes,
etc.). Possui também importante papel
no controle das endemias, pandemias,
zoonoses, podendo atuar junto aos ór-
gãos de vigilância sanitária ou nos cen-
tros de saúde do viajante existente em
algumas cidades, como é o caso de São
Paulo.
MEDICINA DO TRÁFEGO
AEROESPACIAL
Capacita médicos para trabalhar na
prevenção de doenças causadas pelo
ambiente das aeronaves, pelo tempo
prolongado de vôos, variações de tem-
peratura, pressão. Também treina os
médicos para fazer a avaliação clínica
periódica de toda a equipe de aerovi-
ários. Pode atuar junto às companhias
aéreas na elaboração de normas de se-
gurança para a saúde dos passageiros e
tripulantes. O transporte aéreo de doen-
tes críticos ou passageiros acometidos
de alguma doença durante o voo pode-
rá ser feito sob os cuidados do médico
de tráfego, uma vez que possui treina-
mento específico para tal. Essa área vem
crescendo muito e hoje em dia a medici-
na aeroespacial já se torna uma especia-
lidade com características próprias, com
treinamento direcionado para a área.
159
CAPITULO 13 Como Escolher a sua Residência Médica
MEDICINA DO TRÁFEGO
SECURITÁRIA
Procura estabelecer um vínculo com
as seguradoras, facilitando inclusive a
atuação das mesmas. É o médico do trá-
fego quem avalia os danos físicos oca-
sionados pelos acidentes de trânsito,
para posterior indenização às vítimas ou
seus familiares.
TRÁFEGO HIDROVIÁRIO,
FERROVIÁRIO E AEROVIÁRIO
Também são campos de trabalho
abertos para o estudo e a prevenção das
doenças e dos acidentes causados por
esses meios específicos de transporte.
MERCADO DE TRABALHO
A remuneração é bastante diversi-
ficada, a depender da área de atuação
em que o médico do tráfego for traba-
lhar. Mas, devido ao grande número de
possibilidades e ofertas de trabalho,
acreditamos que vale a pena investir na
área, sobretudo para os que ainda estão
indecisos quanto à especialidade que
irão abraçar. Na medicina do tráfego não
existe uma rotina. Cada dia de trabalho
é único, diversificado e motivador. Para
os que amam trabalhar como médicos,
salvar vidas, reduzir o sofrimento, mini-
mizar riscos, proteger, prevenir aciden-
tes, essa é uma especialidade diferente,
diversificada e bastante atuante na so-
ciedade.
160
O retorno financeiro será a consequ-
ência da sua dedicação, esmero, estudo
e acima de tudo do amor à sua profissão.
Vale à pena atuar nessa área, porque o
investimento é o conhecimento e o re-
torno financeiro é em curto prazo. É di-
fícil estipular valores da remuneração,
sobretudo porque os ganhos variam de
acordo com a localidade do país em que
se vá exercê-la. Mas, o que se observa
na prática é que ninguém desiste de ser
médico do tráfego.
A RESIDÊNCIA
Em 2003, através da Resolução
nº.4/2003 da Comissão Nacional de Re-
sidência Médica (CNRM) aprovou o Pro-
grama de Residência em Medicina de
Tráfego elaborado pela ABRAMET, con-
tudo, não existem muitas no país, sendo
a maioria cursos de especialização.
A Associação Médica Brasileira
(AMB), em conjunto com a Abramet, são
as instituições responsáveis no Brasil
pela concessão do Título de Especialista
em medicina do tráfego. Para se exercer
a medicina do tráfego no Brasil, é neces-
sário a realizar um Curso de Pós-gradu-
ação ou Residência Médica na referida
área e ser aprovado em concurso para a
obtenção do título de especialista.
Dentre as instituições de ensino re-
conhecidas e que promovem Cursos de
Especialização em Medicina do Tráfego,
encontramos as seguintes:

• Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo - USP, Departa-
mento de Medicina Legal;
• Universidade Federal de São Paulo -
Unifesp;
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
Após cerca de vinte e cinco anos exer-
cendo a Medicina, descobri que sempre
e cada vez mais, temos muito a aprender.
O conhecimento não é estanque, ele é
mutável, crescente, renovando-se a cada
dia, assim como a vida. As especialidades
tendem cada vez mais a se complemen-
tar e as linhas de divisão entre as mes-
mas estão cada vez mais tênues.
Não há como separar os conhecimen-
tos médicos e colocá-los em comparti-
mentos isolados. Eles se comunicam e
se entrelaçam. Precisamos cada vez mais
de estudos interdisciplinares para o su-
cesso das diversas especialidades.
O perfil do médico do tráfego é o
de alguém que quer conhecer de tudo,
possuindo uma visão geral da clínica,
que gosta de cirurgia, estudioso das
novidades científicas, pesquisador, que
tem uma visão humanista, participando
das decisões políticas e influenciando
no mundo que o cerca. É, portanto, co-
nhecedor de que tem um papel social
Medicina de Tráfego CAPITULO 13
• Faculdade de Ciências Médicas de
Minas Gerais - FCMMG;
• Universidade Federal do Estado de
Rio de Janeiro - Unirio. Hospital Uni-
versitário Gaffrée & Guinle.
a cumprir, podendo exercê-lo muito
bem. Atua na prevenção de acidentes,
em prol da redução dos coeficientes
de mortalidade e também elaborando
propostas concretas para a melhoria da
qualidade de vida das populações que
se deslocam.
Vale à pena investir alguns anos a
mais no estudo e na especialização em
medicina do tráfego. O Brasil está caren-
te de vários especialistas nas diversas
áreas e essa especialidade, apesar de ain-
da nova, já demonstra a sua importância
e o seu valor. Cabe-nos, contribuir para
garantir um futuro melhor para o Brasil,
reduzindo os seus males. E a redução dos
acidentes de trânsito é, sem dúvida ne-
nhuma, o nosso maior desafio!
E tenho certeza que podemos sonhar
com um futuro melhor, onde a educa-
ção, o treinamento e a prevenção sejam
a nossa bandeira. E colheremos seus fru-
tos... Até breve! Sejam todos muito bem-
-vindos!
161
CAPITULO 13 Como Escolher a sua Residência Médica

SOBRE A AUTORA

Dra. Vera Simone Costa Campos de Moura é:

Médica pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), especialista em medicina do

tráfego pelo departamento de Medicina legal, Ética médica e Medicina social e do
da Universidade de São Paulo (USP). Membro do Colégio Brasileiro de Radiologia
(CBR) e membro do Conselho Federal de Medicina (CFM), seccional Sergipe.

REFERÊNCIAS

1. ADURA, Flávio Emir. Medicina do tráfego: o exame de aptidão física e mental para condutores
e candidatos a condutores de veículos automotores. São Paulo:CLR, Balieiro, 2011.
2. ADURA, Flávio Emir e DINIZ,Dirceu. O exame de aptidão física e mental para pessoas com
deficiência -São Paulo: ABRAMET, 2013.
3. ALVES Júnior, Dirceu Rodrigues. Manual de Saúde do motorista profissional.1, Ed. São Paulo:
Ed. Do Autor, 2009.
4. MOREIRA, Fernando. Medicina do Transporte. Arquimedes Martins Celestino Edições e Servi-
ços gráficos Ltda. Rio de Janeiro, 2010.

162
MEDICINA DO TRABALHO
Dr. Rodrigo Furtado
B Bernardino Ramazzini, médico italia-
no nascido em Carpi, em 1633, é consi-
derado o pai da medicina do trabalho
pela contribuição do livro As Doenças
dos Trabalhadores, publicado em 1700.
Nele, o autor relaciona 54 profissões e
descreve os principais problemas de
saúde apresentados pelos trabalhado-
res, chamando a atenção para a neces-
sidade de os médicos conhecerem a
ocupação atual e pregressa de seus pa-
cientes ao fazer o diagnóstico correto e
adotar os procedimentos adequados.
A medicina do trabalho é impulsio-
nada a partir da Revolução Industrial,
no século XIX. Naquele momento, o
consumo da força de trabalho, resul-
tante da submissão dos trabalhadores a
um processo acelerado e desumano de
produção, exigiu uma intervenção, sob
pena de tornar inviável a sobrevivência
e reprodução do próprio processo.1
A medicina do trabalho pode ser
definida como a especialidade médica
que lida com as relações entre a saúde
dos homens e mulheres trabalhadores
“
“
O lucro acompanhado pela destruição da saúde,
é um lucro sórdido.
Bernardino Ramazzini
e seu trabalho, visando não somente a
prevenção das doenças e dos acidentes
do trabalho, mas a promoção da saúde e
da qualidade de vida, além de propiciar
uma saudável inter-relação das pessoas
e destas com seu ambiente social, parti-
cularmente, no trabalho.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O médico do trabalho é um profissio-
nal que pouco atua na assistência, pres-
crição de medicamentos e tratamento
de doenças. Este trabalha com o foco
na saúde coletiva, gerindo a saúde de
determinada população (trabalhadores)
com base em informações provenientes
do ambiente de trabalho e característi-
cas destes indivíduos. A atuação visa a
prevenção de acidentes, doenças e de
incapacidades relacionadas ao trabalho
através da redução dos riscos oriundos
das condições de trabalho. Não menos
importante são as atribuições que en-
globam o monitoramento biológico
desses trabalhadores, a identificação de
CAPITULO 14 Como Escolher a sua Residência Médica
patologias (entre elas as relacionadas ao
trabalho), ações de promoção de saúde
e participação no processo de reabilita-
ção e reinserção no trabalho.
O campo de atuação da Medicina do
trabalho é amplo, extrapolando o âm-
bito tradicional da prática médica. De
modo esquemático, pode-se dizer que
o exercício da especialidade tem como
campo preferencial:
• Os espaços do trabalho ou da produ-
ção - as empresas - (que, na atualida-
de, tem contornos cada vez mais flui-
dos), como empregado nos Serviços
Especializados de Engenharia de Se-
gurança e de Medicina do trabalho
(SESMT); como prestador de serviços
técnicos, elaboração do Programa de
Controle Médico de Saúde Ocupa-
cional (PCMSO); ou de consultoria;
• Na normalização e fiscalização das
condições de saúde e segurança no
trabalho desenvolvida pelo Ministé-
rio do Trabalho (MTE);
• A rede pública de serviços de saúde,
no desenvolvimento das ações de
saúde do trabalhador;
• A assessoria sindical em saúde do
trabalhador, nas organizações de tra-
balhadores e de empregadores;
• A perícia médica da previdência so-
cial, enquanto seguradora do Aci-
dente do Trabalho (SAT). Na pers-
pectiva da privatização do SAT, este
campo deverá ser ampliado;
• A atuação junto ao sistema judiciário,
como perito judicial em processos
trabalhistas, ações cíveis e ações da
promotoria pública;
164
• A atividade docente na formação e
capacitação profissional;
• A atividade de investigação no cam-
po das relações saúde e trabalho, nas
instituições de pesquisa;
• Consultoria privada no campo da
saúde e segurança no trabalho.
Na prática, os médicos que atuam em
empresas desenvolvem atividades atra-
vés de elaboração e execução de progra-
mas, como PCMSO, sendo este obrigató-
rio para todas as empresas que admitem
trabalhadores regidos pela Consolida-
ção das Leis do Trabalho (CLT). Neste
contexto, incluem-se a realização de
consultas ocupacionais (admissionais,
periódicos, retorno ao trabalho, demis-
sionais e mudança de função), palestras
e inspeções nos ambientes de trabalho.
Para o exercício da medicina do tra-
balho, é importante que o profissional
tenha uma boa formação em clínica
médica e domine os conceitos e as fer-
ramentas da saúde pública. Além disto,
o médico do trabalho deverá estar sin-
tonizado com os acontecimentos no
mundo do trabalho, em seus aspectos
sociológicos, políticos, tecnológicos, de-
mográficos, entre outros.
MERCADO DE TRABALHO
O mercado de trabalho acompanha
o crescimento do país, já que pratica-
mente toda empresa, seja ela pública
ou privada, necessita dos serviços do
médico do trabalho. Em alguns casos, a
depender do grau de risco e do número

de empregados da empresa, é obrigató-
rio a contratação do médico do trabalho
para o quadro próprio de funcionários,
aumentando a oferta para o especialista.
Além de ter atualmente um excelen-
te mercado de trabalho, com ofertas de
empregos principalmente em regiões
que possuem polo industrial, a espe-
cialidade oferece grande oportunidade
para quem almeja ser aprovado em um
concurso público, devido ao grande nú-
mero de vagas ofertadas por diversas
instituições.
A especialidade proporciona uma
ótima qualidade de vida, tendo uma roti-
na com baixo nível de estresse e que nor-
malmente não exige regime de plantão.
Para o médico que deseja ter uma
vida profissional com estabilidade, como
a oferecida através de concursos pú-
blicos, direitos trabalhistas garantidos,
como férias e décimo terceiro salário,
bem como uma ótima qualidade de
vida, a medicina do trabalho é uma ex-
celente opção.
A remuneração não foge da média
das outras especialidades clínicas e por
não ter procedimentos ou cirurgias, que
podem ser um diferencial nesse sentido,
a renda não costuma variar muito entre
os especialistas.
A RESIDÊNCIA
A residência em medicina do traba-
lho tem acesso direto e duração de dois
anos, sendo desenvolvidas atividades de
atendimento ao trabalhador e vigilân-
cia em saúde ocupacional em centros
Medicina do Trabalho CAPITULO 14
especializados, estágios em empresas,
órgãos públicos, ambulatórios de espe-
cialidades e em serviço de atendimento
pré-hospitalar.
No atendimento ao trabalhador em
centros de referência, o médico residente
busca avaliar as condições de saúde e da
capacidade laboral, além de estabelecer
nexo causal em caso de reconhecimento
de patologia relacionada ao trabalho.
O residente passa em ambulatórios
de especialidades (dermatologia; orto-
pedia; clínica da dor; otorrinolaringolo-
gia; pneumologia) com a finalidade de
identificar e conhecer as principais pa-
tologias relacionadas ao trabalho e seu
manejo. Ele passa também pelo serviço
de atendimento pré-hospitalar objeti-
vando aprimorar as condutas nos casos
de urgência e emergência, vivenciados
na prática do especialista pela ocorrên-
cia dos acidentes de trabalho.
Nos estágios em empresas e órgãos
públicos, o residente desenvolve as atri-
buições exigidas ao médico do trabalho,
elaborando programas, pareceres, rela-
tórios, atendimentos, palestras e visitas
nos ambientes de trabalho.
As atividades teóricas da residência
englobam assuntos como epidemiolo-
gia, ergonomia, patologia do trabalho,
toxicologia e legislação em saúde do tra-
balhador.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
Apesar de não existirem subespecia-
lidades que exijam pré-requisito a me-
dicina do trabalho, algumas áreas são
165
CAPITULO 14 Como Escolher a sua Residência Médica

relacionadas à especialidade, a exemplo térios definidos pela Organização Inter-

da medicina aeroespacial, hiperbárica,
clínica da dor e perícia médica.
Estas áreas estão em crescimento,
com mercado de trabalho promissor,
sendo ótimas alternativas para os mé-
dicos do trabalho interessados em se-
gui-las.
Outra opção é a realização de um
curso de radiografia de tórax com cri-
nacional do Trabalho (OIT). Este exame
é exigido para trabalhadores expostos
à poeiras minerais nocivas (em minera-
doras, por exemplo) e pode ser uma boa
fonte de renda. Este curso só é oferecido
para médicos do trabalho, radiologistas
e pneumologistas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

A medicina do trabalho é uma espe- dores aumentem suas responsabilida-

cialidade com tendência ao crescimento.
Para o mercado de trabalho, além
da grande oferta de vagas, diretamente
relacionada com o crescimento da eco-
nomia, o aumento da fiscalização das
empresas por parte de órgãos públicos
competentes faz com que os emprega-
des com a saúde e a segurança de seus
empregados.
O desenvolvimento científico é outra
tendência da especialidade, que vem
progredindo em conhecimentos, meios
e técnicas para sua aplicação a favor da
saúde dos trabalhadores.

SOBRE A AUTOR

Dr. Rodrigo Furtado é:

Médico graduado e especialista em medicina do trabalho pela Universidade Fede-

ral da Bahia (Ufba), médico perito do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS).

REFERÊNCIAS

1. MENDES, R. & DIAS, E.C. Da medicina do trabalho à saúde do trabalhador. Rev Saúde públ.,
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aspx?psmid=5&sumid=6>. Acesso em: 20 jan. 2014.
4. ANAMT. Áreas de atuação. Disponível em: <http://www.anamt.org.br/site/pagina_geral.as-
px?pagid=13>. Acesso em: 20 jan. 2014.

166
MEDICINA DO EXERCÍCIO
E DO ESPORTE
Dr. Cláudio Baisch de Andrade Cintra
A A Sociedade Brasileira de Medicina do
Exercício e do Esporte (SBMEE) foi funda-
da em 1962, entretanto, a residência mé-
dica desta especialidade é bastante nova,
com os primeiros alunos iniciando o pro-
grama em 2007. Sendo assim, existem
vários especialistas no Brasil, porém ape-
nas uma minoria fez, de fato, a residência.
Acontece que a medicina esportiva
abrange várias especialidades: da cardio-
logia à ortopedia, da geriatria a reuma-
tologia. Os especialistas sem residência
específica na área têm formação apenas
para a prática da sua especialidade de
origem, por exemplo: o cardiologista es-
portivo pode prescrever a quantidade e
qualidade de exercício para uma pessoa
que já enfartou ou que tenha outra pa-
tologia cardíaca1, mas se este paciente
tiver alguma dor musculoesquelética re-
lacionada à atividade física, será preciso
encaminhá-lo a outro médico.
“
“
Sofrer agora e viver o resto da sua vida
como um campeão.
Muhammad Ali
Surgiu então a necessidade de formar
médicos capazes de unificar os conheci-
mentos de várias áreas, sendo resolutivo
tanto para prescrever exercícios quanto
para tratar clinicamente qualquer pro-
blema decorrente da prática dele. Enga-
na-se quem acha que o médico do es-
porte só trata atletas – o esporte de alto
rendimento é apenas uma das áreas de
atuação. Muitos especialistas trabalham
principalmente com exercício e promo-
ção de saúde para idosos ou pacientes
com as mais diversas doenças.2
Também é comum estudantes de
medicina não saberem a diferença entre
ortopedia e medicina do esporte, embo-
ra sejam especialidades completamente
diferentes. A ortopedia é uma área cirúr-
gica, dividida em várias subespecialida-
des (ombro, pé etc.), em que o profissio-
nal passa grande parte da sua formação
aprimorando-se em traumas e técnicas
CAPITULO 15 Como Escolher a sua Residência Médica
operatórias daquele segmento. Por ou-
tro lado, como o médico do esporte não
opera (especialidade não cirúrgica); a
ênfase de sua formação é o tratamento
clínico das lesões, tornando-o bastante
capacitado para isso. O grande diferen-
cial é a visão do corpo como um todo e
o enfoque não só na cicatrização da in-
júria tecidual em si, mas principalmente
em diagnosticar o que levou a aparecer
a lesão. Assim, pode-se intervir na causa
de base e não só na estrutura lesionada3.
Muitas vezes, acontece da causa do
problema encontrar-se em um local do
corpo distante da região lesionada em si.
Para exemplificar: é comum encontrar-
mos mulheres com dor anterior no joe-
lho, porém, na maioria das vezes, o que
está levando a essa dor é uma alteração
na mecânica do quadril e pelve, que
pode ser facilmente corrigida quando
feito o diagnóstico correto. O mais im-
pressionante é que a dor no joelho será
tratada com enorme eficácia apenas se
intervindo no quadril, ou seja: trata-se o
quadril e melhora o joelho4. É o chamado
paradigma da vítima versus culpado.
Algumas vezes a causa da lesão não
é uma alteração mecânica, mas sim er-
ros de treinamento ou alimentação6. Por
este motivo, o médico do esporte tam-
bém tem ampla formação em fisiologia
do exercício.
Ter uma visão holística em relação
à prática de esportes traz inúmeros be-
nefícios, não só por tornar o profissional
mais preparado para tratar clinicamen-
te as lesões ou outras patologias, mas
também por torná-lo apto a prevenir o
168
aparecimento destes problemas. Diag-
nosticar alterações de risco, sejam elas
musculoesqueléticas ou fisiológicas, é
uma das atribuições do médico do es-
porte, intervindo antes do aparecimento
da lesão ou doença7. Atuar na prevenção
primária e secundária faz parte da boa
prática médica.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
ÁREAS DE ATUAÇÃO MERCADO
DE TRABALHO
MÉDICO DE CLUBE E DELEGAÇÕES
ESPORTIVAS
Conhecido em inglês como team
physician, é o médico de uma equipe
esportiva ou seleção. É responsável por
organizar o dia a dia do departamento
médico e as viagens para competições
(mala de medicamentos, vacinas neces-
sárias etc.)8. Em geral, trabalha com atle-
tas de alto rendimento.
Sabemos que nestes atletas, melho-
ras discretas na performance, centési-
mos de segundo, são o bastante para
diferenciar quem será medalhista. Para
se ter ideia, César Cielo ficou dois cen-
tésimos de segundo na frente de Bru-
no Fratus nas Olimpíadas de Londres
(2012), garantindo seu lugar no pódio.
O médico do esporte tem papel funda-
mental em assuntos relacionados ao de-
sempenho esportivo. Existem inúmeros
diagnósticos que causam fadiga e per-
da de rendimento, como, por exemplo,
broncoespasmo induzido por exercício,
anemia, deficiência de micronutrientes

e síndrome do overtraining6. Outra atri-
buição é participar de discussões com
treinadores e preparadores físicos sobre
o momento ideal para poupar determi-
nado esportista.
O médico da equipe atua não só na
prevenção e tratamento de lesões, mas
também como clínico geral do time. Tra-
ta resfriados, queixas ginecológicas, in-
sônia e qualquer outra demanda médica
que venha a aparecer9. Quanto mais re-
solutivo for, melhor. Porém, como todo
clínico geral, deve saber o momento de
encaminhar o atleta ao especialista. É
muito importante também saber quan-
do o tratamento da lesão é cirúrgico,
para assim encaminhar ao ortopedista.
Tal profissional deve ter habilidade
nas relações interpessoais, pois sempre
trabalha com uma equipe multidiscipli-
nar: treinadores, preparadores físicos,
fisioterapeutas, psicólogos, nutricionis-
tas, médicos de outras especialidades,
dentre outros10. Como faz atendimentos
em campo (pré-hospitalar), é preciso ser
capacitado a atender urgências e emer-
gências cardiológicas e traumas9.
Além disso, é responsável por fazer
avaliação cardiológica periódica nos
atletas, rastreando doenças cardiovas-
culares. Alguns deles podem ter avalia-
ção clínica ou exames complementares
alterados e precisar de encaminhamen-
to ao cardiologista. Vale ressaltar que o
esporte competitivo induz a inúmeras
alterações nos exames cardiológicos e o
residente em medicina esportiva é trei-
nado a diferenciar as alterações benig-
nas das malignas, tornando-se capaz de
Medicina do Exercício e do Esporte CAPITULO 15
fazer um eficiente rastreio cardiológico
e só referenciando casos realmente ne-
cessários11.
CONSULTÓRIO OU CLÍNICA
PARTICULAR
Trabalhar com times e atletas famo-
sos enche os olhos de todos, porém,
cabe ressaltar: o que traz maior remune-
ração e qualidade de vida, sem dúvida, é
o consultório. Muitos médicos do espor-
te trabalham com atletas de alto rendi-
mento em clubes ou seleções, mas tam-
bém atendem em clínicas particulares.
O perfil dos pacientes atendidos é
amplo. Praticantes de atividade física e
atletas amadores com queixas musculo-
esqueléticas são os que mais procuram
a especialidade. É importante salientar
que o campo de atuação não se limita
a isso. Melhora do rendimento físico,
orientação sobre o uso de suplementos
alimentares, emagrecimento, acompa-
nhamento de crianças e adolescentes
praticantes de esportes que desejam
ter um crescimento e desenvolvimento
saudável também são motivos comuns
de consulta.
Devido ao envelhecimento da popu-
lação brasileira, a prevalência de doenças
crônicas como hipertensão arterial, dia-
betes, dislipidemia, osteoartrose, dentre
outras, tem aumentado consideravel-
mente. Todas estas patologias se bene-
ficiam enormemente da prática regular
de exercícios12, entretanto esbarramos
na má aderência, dificultando o uso da
169
CAPITULO 15 Como Escolher a sua Residência Médica
atividade física para o tratamento e con-
trole de doenças.
O médico do esporte é peça-cha-
ve para atuar nesta área, uma vez que,
como dito anteriormente, é o profis-
sional mais indicado para prescrever
exercícios às pessoas com as mais di-
versas patologias, pois considera não só
a doença de base, como também tem
conhecimentos sobre fisiologia e bio-
mecânica, sendo capaz de otimizar os
benefícios e prevenir o aparecimento de
lesões e dor13. Quando a atividade física
é bem praticada, a aderência melhora
consideravelmente, fato que torna a es-
pecialidade importantíssima em termos
de saúde pública e com ampla demanda
na sociedade.
PROCEDIMENTOS
Agulhamento seco: introduz-se agu-
lha fina, geralmente de acupuntura, nos
mais diversos músculos do corpo, pro-
movendo relaxamento instantâneo, alí-
vio da dor e ganho de amplitude de mo-
vimento18;
Terapia por ondas de choque: se-
melhante às ondas de choque extracor-
póreas usadas para o tratamento de lití-
ase renal, porém com intensidade mais
fraca. Usada para o tratamento de tendi-
nopatias, fasceítes e dor crônica19;
Cineantropometria: avaliação ob-
jetiva das medidas, formas, tamanho,
proporção e composição do corpo hu-
mano20;
Infiltração de medicações e substân-
cias nas diversas articulações do corpo.
170
A RESIDÊNCIA
A residência em medicina do exer-
cício e do esporte habilita o médico a
prescrever, de forma responsável, ati-
vidade física e suplementos alimenta-
res para as mais diversas doenças. Não
só patologias cardiovasculares, mas
também doenças reumatológicas, au-
toimunes, genéticas, deficiência física,
caquexia e câncer.14-17
A residência em medicina do exer-
cício e do esporte é uma especialidade
não cirúrgica de acesso direto, ou seja,
não há a necessidade de ter concluído
nenhuma outra residência prévia. Con-
siste em três anos de treinamento em
serviço, sendo que o primeiro é normal-
mente voltado à formação básica em
Clínica Médica e Pediatria, mas já com
carga teórica de assuntos específicos.
Existem apenas quatro instituições
que oferecem o curso no Brasil, soman-
do ao todo 14 vagas21:
Universidades Vagas
Universidade de São Paulo (USP) 6
Faculdade de Medicina de
1
Botucatu (Unesp)
Universidade Federal de São Paulo
5
(Unifesp)
Universidade de Caxias do Sul
2
(UCS)
Os programas de residência variam
de acordo com a instituição, mas geral-
mente seguem a Resolução CNRM N° 9
/ 200522.
 Medicina do Exercício e do Esporte CAPITULO 15

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Vivemos em uma sociedade cada vez
mais adepta dos esportes e atividade
física, onde a longevidade e qualidade
de vida são bens cobiçados por todos.
Busca-se não só viver mais e superar as
doenças, mas principalmente chegar à
velhice com ótima funcionalidade, po-
dendo desfrutar da vida mesmo nas ida-
des avançadas. Neste contexto surgiu
a residência do exercício e do esporte,
uma especialidade que propõe viabilizar
a prática de exercícios a todos, mesmo
àqueles com as mais diversas doenças.
O esporte de alto rendimento é ou-
tra área relevante dentro da medicina
esportiva. Tratar e prevenir lesões, maxi-
mizar o rendimento dos atletas e propi-
ciar um suporte médico adequado não
só no dia a dia do clube, mas também
em jogos e eventos são outras atribui-
ções importantes dos especialistas nes-
ta área.
Seja trabalhando com a população
em geral, seja trabalhando com atletas
profissionais, a satisfação profissional e a
qualidade de vida do médico do esporte
são marcantes e fazem desta especiali-
dade uma das mais interessantes dentro
da medicina.

SOBRE O AUTOR

Dr. Cláudio Baisch de Andrade Cintra é:

Membro titular da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte e do Exercício (Sb-

mee), fez residência em medicina do exercício e do esporte pela Universidade de
São Paulo (USP) e é médico da Sociedade Esportiva Palmeiras.

REFERÊNCIAS

1. GHORAYEB, N., COSTA, R. V. C., CASTRO, I., DAHER, D. J., OLIVEIRA FILHO, J. A., OLIVEIRA, M. A. B.,
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3. BRUKNER, P. KHAN, K. Clinical Sports Medicine, Ed. 4. Sports Medicine Series, 2012. 1032 p.
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171
CAPITULO 15 Como Escolher a sua Residência Médica

6. HOLZER, K. The Tired Athlete. In: Brukner, P. Khan, K. Clinical Sports Medicine, Ed. 3. p. 875-887.
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8. COOK, J., HARCOURT, P., MILNE, C. Traveling with a team. In: Brukner, P. Khan, K. Clinical Sports
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10. Sports medicine: the team approach. In: Brukner, P. Khan, K. Clinical Sports Medicine, Ed. 3. p.
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11. DREZNER, J. A., et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the Seattle Criteria. Br J
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12. NÓBREGA, A. C. L., FREITAS, E. V., OLIVEIRA, M. A. B., et al. Posicionamento Oficial da Sociedade
Brasileira de Medicina do Esporte e da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia: Ativi-
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13. GARBER, C. E., BLISSMER, B., DESCHENES, M. R., et al. Quantity and Quality of Exercise for Deve-
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n. 9, de 13 de julho de 2005.

172
MEDICINA FÍSICA E
REABILITAÇÃO / FISIATRIA
Dr. Sabrina Saemy Tome Uchiyama
Dr. Fernanda Martins
A verdadeira deficiência é aquela que prende o
A A fisiatria ou medicina física e reabili-
tação é uma especialidade médica clíni-
ca em grande desenvolvimento na atu-
alidade. É a especialidade que estuda a
reabilitação e a melhora de funções em
pessoas com deficiências ou doenças
incapacitantes. Existem mais de 1 bilhão
de pessoas com deficiência no mundo
(OMS 2011) e no Brasil esse número é de
24% da população, ou seja, 45 milhões
de pessoas têm algum tipo de defici-
ência (IBGE 2014). Um dos objetivos da
Organização Mundial da Saúde (OMS)
é atuar nessa grande população em to-
dos os países, estimulando o desenvol-
vimento de recursos de acessibilidade,
melhorando o acesso à reabilitação e,
consequentemente, incluindo a pessoa
com deficiência na sociedade.
Mas afinal, o que é fisiatria? De acor-
do com os dicionários o termo deriva do
“
“
ser humano por dentro e não por fora, pois até
os incapacitados de andar podem
ser livres para voar.
Thais Moraes
grego, da união de physikos, fisio ou fúsis
que significa físicas/ função e iatreia ou
íotrós, que quer dizer médico, portanto,
fisiatria é o médico da função. Fisiatria,
segundo a Associação Brasileira de Me-
dicina Física e Reabilitação (ABMFR), é
a especialidade médica dedicada à pre-
venção, ao diagnóstico e ao tratamento
não cirúrgico de distúrbios associados à
deficiência física. Os fisiatras tratam tam-
bém pacientes com distúrbios musculo-
esqueléticos, dor crônica, dor aguda e
doenças que geram alguma incapacida-
de e que necessitam de tratamento de
reabilitação em todas as faixas etárias. É
a especialidade da qualidade de vida por
excelência, com objetivo de restaurar a
funcionalidade do paciente em todas as
esferas da vida, inclusive nas dimensões
médica, social, emocional e do trabalho,
ao seu máximo potencial. O fisiatria é
CAPITULO 16 Como Escolher a sua Residência Médica
um médico que trabalha com conceitos,
ao invés de patologias de órgãos ou sis-
temas, tornando a definição de fisiatria
um pouco complexa, mas na prática
trabalha-se com o indivíduo como um
todo, transpassando a esfera biológica e
mecânica do corpo, incluindo a mente e
a sociedade. São tratadas todas as fun-
ções possíveis a um ser humano.
E o que é reabilitação? Reabilitação
é definida como o desenvolvimento de
uma pessoa ao máximo potencial físico,
psicológico, social, profissional, vocacio-
nal e educacional compatível com suas
limitações por deficiência anatômicas
ou fisiológicas e questões ambientais.
Portanto, os resultados previstos dos
pacientes após programa de reabilita-
ção devem incluir maior independência
e melhor qualidade de vida.
HISTÓRICO
Os homens usam meios físicos como
água quente, gelo, eletricidade, luz,
exercícios e massagens para tratamento
de ferimentos e doenças desde o início
dos tempos. Há indícios do uso da água
como tratamento terapêutico desde os
manuscritos de Hipócrates (400 a. C.) e
as medicinas oriental e indígena tam-
bém utilizam esses elementos físicos
como práticas de cura.
Os meios físicos foram usados du-
rante a Primeira Guerra Mundial para
recuperar soldados. Esses métodos tera-
pêuticos foram desenvolvidos para me-
lhorar a aplicação de calor, massagens,
exercícios, estimulação elétrica, heliote-
174
rapia e diatermia. Fisioterapia e terapia
ocupacional foram usadas para organi-
zar exercícios, treinos de coordenação e
garantia de recuperação de desempe-
nho nos hospitais militares americanos
e europeus.
A primeira organização médica da
especialidade teve início, aproximada-
mente, em 1920. A educação formal em
fisiatria começou em 1926 quando o Dr.
John Stanley Coulter se tornou o primei-
ro interno em medicina física da North
Western University Medical School.
A especialidade foi estabelecida
a partir da Segunda Guerra Mundial,
quando a sociedade notou a necessida-
de de tratamentos avançados e reabili-
tação para as pessoas com deficiências
como os soldados de guerra e as vítimas
da epidemia de poliomielite. Esta últi-
ma se tornou pública com seu pacien-
te mais ilustre, o presidente americano
Franklin D. Roosevelt.
Em 1954, a fisiatria foi reconhecida
como especialidade médica no Brasil
e desde então está se aprimorando os
cuidados com os pacientes e desenvol-
vendo a especialidade. Nas próximas
décadas, a especialidade será desafiada
a manter a ética e os altos padrões de
cuidados médicos com recursos dispo-
níveis e tecnológicos, visando a fornecer
qualidade de vida a população que está
envelhecendo e aos pacientes sobre-
viventes com os recursos da medicina
moderna e também proporcionar aos
anos qualidade de vida. Os avanços tec-
nológicose assistenciais salvarão mais
 Medicina Física e Reabilitação Fisiatria
vidas e multiplicarão o número de pes-
soas que necessitarão de reabilitação.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O médico fisiatra necessita de uma
sólida formação médica generalista pois
as pessoas com deficiência comumen-
te apresentam múltiplas comorbidades
e consequentemente risco de novos
eventos que piorem seu status funcio-
nal e de complicações graves durante
terapias de reabilitação. Além disso, a
apresentação das doenças clínicas nas
pessoas com deficiência tem caracterís-
tica atípicas e as dificuldades de sensibi-
lidade, de comunicação e de percepção
dos pacientes torna muitas vezes uma
pneumonia em um paciente tetraplégi-
co em um desafio clínico diagnóstico.
O fisiatra chefia a equipe interdisci-
plinar de reabilitação, portanto, são ne-
cessárias características como liderança,
capacidade de mediação e gerencia-
mento de conflitos.
Os fisiatras precisam ser médicos
que valorizem a vida em aspecto mais
amplo do que a dimensão biológica em
si. E para ver o indivíduo como ser social
é necessário ter empatia, sensibilidade
e humanidade. Assim o médico é capaz
de promover melhorias na qualidade de
vida em pessoas com incapacidades.
ROTINA DE TRABALHO/QUALIDADE
DE VIDA
A rotina de trabalho do fisiatra varia
conforme o local de atuação. No centro
CAPITULO 16
de reabilitação geralmente o fisiatra atua
em horário comercial, porém, alguns
centros de reabilitação funcionam aos
sábados. O mesmo ocorre no consultó-
rio, entretanto na clínica privada o mé-
dico tem a facilidade de controlar a sua
agenda de pacientes, e portanto, marcar
o dia e horário que desejar. No hospital,
como interconsultor, atende a demanda
de avaliações do serviço, acompanha os
pacientes em reabilitação e realiza os
procedimentos necessários. Em geral, a
maior parte dessas funções acontece no
período diurno.
A qualidade de vida do fisiatra é
muito boa, pois ele consegue organizar
suas atividades no período diurno e de-
pendendo da atuação não trabalha aos
finais de semana. Dependendo da atua-
ção do fisiatra, a necessidade de contato
telefônico com os pacientes e necessi-
dade de visitas inesperadas tem baixa
frequência.
MERCADO DE TRABALHO
O mercado de trabalho para fisiatras
é promissor no Brasil, tanto em centros
de reabilitação públicos quanto em con-
sultório privado, atividades ligadas a
convênios médicos (escolas de postura,
clínicas de dor, parecer de especialis-
ta para casos complexos, interconsulta
em hospitais gerais), clínicas multipro-
fissionais e atividades acadêmicas para
formação de especialistas e graduação
médica.
175
CAPITULO 16 Como Escolher a sua Residência Médica
O salário varia conforme a atuação
como em outras especialidades médi-
cas. Em centros de reabilitação públicos
em geral o vínculo é CLT com salário
em torno de R$6.000,00/20h semanais.
Os vínculos por concurso atualmente
remuneram inferior a isso. Como inter-
consultor em hospital geral, os salários
variam se o profissional é contratado
do hospital ou médico independente
– o que coloca a remuneração desde
R$120,00/hora trabalhada a ganhos va-
riados, de acordo com o número de con-
sultas e procedimentosrealizados.
Em consultório os ganhos são imen-
samente variáveis, mas, na grande São
Paulo, a consulta médica particular
em um fisiatra tem custo variando de
R$300,00 a 700,00.
Os fisiatras também são requeridos
para avaliações médicas específicas de
funcionalidade, como especialistas em
avaliação funcional.
A RESIDÊNCIA MÉDICA
A residência médica em fisiatria é de
acesso direto, tendo com pré-requisito
somente a graduação em medicina. Ela
tem duração de três anos com carga ho-
rária de 60 horas semanais e, segundo o
Conselho Nacional de Residência Médi-
ca (CNRM) (resolução número 02-2006,
de 17 de maio de 2006) deve conter em
seu programa, no mínimo:
I. 20% da carga horária anual em Cen-
tro de Reabilitação;
II. 20% da carga horária anual em Uni-
dade de Internação ou Hospital-dia;
176
III. 30% da carga horária anual em Uni-
dade Ambulatorial;
IV. 5% da carga horária anual em Labo-
ratório de Eletrofisiologia;
V. 5% da carga horária anual em Oficina
Ortopédica.
Atualmente, os residentes cumprem
seu primeiro ano em atividades ambula-
toriais e de enfermaria no departamento
de clínica médica, porém, cada serviço
detém autonomia para determinar onde
seus residentes irão estagiar, portanto é
importante verificar em cada instituição
como é formatado esse período.
O conteúdo abordado durante o pro-
grama:
Medicamentos frequentes em
1
reabilitação
Modalidades terapêuticas -
2
Agentes físicos
Exercícios: princípios, metodologia e
3
prescrição, exercício e repouso
Eletrodiagnóstico, eletromiografia
4
potencial evocado
5 Fibromialgia e dor miofascial
6 Dor crônica
7
Órteses, próteses e meios auxiliares
para locomoção
8 Lesão medular
9 AVC e TCE com plegias
10 Paralisia cerebral
Poliomielite e síndrome pós
11
poliomielite
12 Síndrome do imobilismo
13 Reabilitação profissional
14 Terapia da comunicação
 Medicina Física e Reabilitação Fisiatria
15 Atividades de vida diária e ergonomia
16 Análise da marcha, podobarometria
Reabilitação em patologias
17
ortopédicas, pré e pós operatórios,
reumatológicas, neurológicas e
oncológicas, hemofilias
18 Amputações
Existem mais duas possibilidades de
conseguir a titulação de fisiatra. Uma é o
interessado cursar estágio de três anos
em uma instituição reconhecida pela
ABMFR e obter a titulação com a aprova-
ção na prova da associação. Os estágios,
normalmente, não oferecem o primeiro
ano em clinica médica, ficando o aluno
restrito exclusivamente à especialidade,
isso para alguns, pode ser um incentivo,
mas é bom lembrar que essa é uma es-
pecialidade clinica que compreende o
paciente de forma integral, não somen-
te a doença ou deficiência, sendo funda-
mental saber o status geral do paciente,
reconhecer e diagnosticar possíveis ins-
tabilidades clínicas e possíveis efeitos
colaterais ou sobrepostos dos tratamen-
tos realizados ou das patologias de base.
Outra forma é comprovar três anos de
experiência na especialidade em uma
instituição reconhecida pela associação
e conseguir a aprovação pela prova de
titulação da associação. As provas são
anuais com um custo aproximado de
R$1.500,00.
CAPITULO 16
ÁREA DE ATUAÇÃO/
SUBESPECIALIZAÇÃO
A fisiatria é uma especialidade clínica
ambulatorial e de enfermaria com pro-
cedimentos e sem plantões noturnos.
São poucos os especialistas, mas a espe-
cialidade está em expansão e, a cada dia,
conquista mais espaço no nosso meio.
É fundamental o trabalho ser inter-
disciplinar, ou seja, trabalharem equipe
composta por médicos; enfermeiros;
técnicos e auxiliares de enfermagem;
psicólogos; fisioterapeutas; terapeutas
ocupacionais; nutricionistas; fonoaudi-
ólogos; dentistas; educadores físicos;
assistentes sociais; técnicos de órteses
e próteses; engenheiros e, às vezes, te-
rapeutas recreativos, buscando atender
os pacientes de forma global. O fisiatra
tem o papel de organizar e gerenciar a
equipe, visando a melhor capacidade
funcional do paciente de forma indivi-
dualizada.
Como os fisiatras não tratam as do-
enças em si, as áreas de trabalho são
mais divididas pelo campo de atuação
do profissional: consultório, centro de
reabilitação, hospital geral, hospital de
especialidade, centro esportivo etc. As-
sim, as áreas de trabalho são dadas pelo
perfil dos pacientes assistidos em cada
local. Por exemplo:
• No consultório privado ou atenden-
do a saúde suplementar a maioria
177
CAPITULO 16 Como Escolher a sua Residência Médica
dos pacientes apresentam incapaci-
dade musculoesquelética e dor crô-
nica;
• No centro de reabilitação são pacien-
tes com necessidades de reabilitação
mais complexas (lesão medular, do-
enças neurológicas degenerativas,
lesões encefálicas adquiridas – AVE,
TCE, amputações, crianças com alte-
ração do desenvolvimento neuropsi-
comotor, hemofilia);
• No hospital geral, o fisiatra atua prin-
cipalmente como interconsultor,
auxiliando o médico assistente do
paciente quando as necessidades
funcionais e de reabilitação são com-
plexas e necessitam de avaliação mé-
dica específica do fisiatra e atuação
junto à equipe de reabilitação;
• Nos hospitais oncológicos, o serviço
de reabilitação atua melhorando a
funcionalidade dos pacientes antes,
durante e depois dos tratamentos
específicos do câncer, que debilitam
e pioram a qualidade de vida;
• Nos centros esportivos ou paraes-
portivos, atuam com atletas para a
prevenção e recuperação de lesões.
A atuação do fisiatra nos centros de
reabilitação inclui o gerenciamento es-
tratégico e assistencial do serviço, ava-
liação e seguimento médico do paciente
para a prescrição do programa de reabi-
litação, prescrição de órteses; próteses;
meios auxiliares de locomoção; exames
complementares (avaliação de marcha,
podobarometria, dinamômetria iso-
cinética); procedimentos ambulatoriais
178
e reuniões de equipe. Cada centro tem
sua especificidade. Muitas vezes, o fisia-
tra atende a todo tipo de paciente com
incapacidade ou existe segmentação
em clínicas por grupo de patologias/in-
capacidades – ambulatório geral (inclui
doenças neurológicas degenerativas,
reumatológicas, lesão de plexo, adultos
com paralisia cerebral ou más forma-
ções), ambulatório de amputados; lesão
medular; reabilitação infantil; hemofilia,
lesão encefálica adquirida, fibromialgia,
dor crônica incapacitante; adequação
de cadeira de rodas.
As enfermarias se localizam em cen-
tros de reabilitação que possuem uni-
dade de internação para reabilitação.
Geralmente são pacientes clinicamente
estáveis com lesões de instalação recen-
te, não necessariamente agudas, com
grande benefício de tratamento reabi-
litacional intensivo. As internações são
de aproximadamente seis semanas, mas
isso se modifica de acordo com cada ser-
viço. Existe um clínico geral para suporte
e o fisiatra como especialista para reabi-
litação. Alguns serviços têm neurologis-
tas, ortopedistas, cardiologistas e urolo-
gistas como parte integrante da equipe.
Os procedimentos realizados pelo
fisiatra incluem bloqueios neuromuscu-
lares com toxina botulínica e fenol para
tratamento de espasticidade; distonias
e sialorreia; bloqueios anestésicos em
nervos periféricos; infiltração de ponto
gatilho miofascial; liberação manual de
pontos gatilhos; infiltrações articula-
res cegas ou guiadas por aparelhos de
imagem como ultrassom; uso de meios
 Medicina Física e Reabilitação Fisiatria CAPITULO 16

físicos como termoterapia; laserterapia; podometria, estudo de imagem do siste-

eletroterapia (TENS e FES); ondas de
choque e biofeedback. A robótica tem
um espaço importante na reabilitação.
Trabalha se com realidade virtual, apa-
relhos robóticos para treino de marcha
e de membro superior como LokomatR,
GeoSystemR, inMotionR dentre outras
inovação que surgem a cada dia.
Os exames em pacientes realizados
são biofeedback, eletroneuromiografia,
potenciais evocados somato-sensitivos,
urodinâmica, análise de marcha, baro-
ma neuromusculoesquelético, avaliação
isocinética, ergoespirometria e termo-
grafia.
As áreas de subespecializações pos-
síveis da fisiatria são neurofisiologia clí-
nica e dor. Elas são complementares a
residência médica e com duração de um
ano. Para continuar a formação é neces-
sário realizar outro processo seletivo em
instituições reconhecidas pelo CNRM e a
Associação Médica Brasileira (AMB).

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

A qualidade de vida do fisiatra Deficiência em 1981, realizou a Conven-

é muito boa. Por ser uma especialida-
de clínica, ambulatorial, de enfermaria
e sem plantões noturnos, ele consegue
organizar suas atividades em horários
diurnos. O trabalho interdisciplinar e a
abordagem do paciente de forma global
proporciona resultados além da esfera
física; ela também promove benefícios
psicológicos e sociais.
A medicina física e reabilitação é uma
das especialidades médicas em grande
expansão mundial principalmente após
a década de 1980 quando a Organiza-
ção das Nações Unidas (ONU) procla-
mou o Ano Internacional da Pessoa com
ção sobre os Direitos das Pessoas com
Deficiência em 2006, a OMS publicou
o Relatório Mundial sobre a Deficiência
em 2011 e o Brasil instituiu o decreto de
lei da Rede de Cuidados à Pessoa com
Deficiência no SUS em 2012.
O número de pessoas que necessitarão
de reabilitação é cada vez maior devido
à evolução tecnológica e do conheci-
mento técnico médico biológico. A so-
brevida da população aumenta a cada
dia e o desafio da especialidade será
fornecer independência e qualidade de
vida para esses sobreviventes.

SOBRE AS AUTORAS

Dra. Fernanda Martins é:

Médica fisiatra, é coordenadora científica e membro da Sociedade de Medicina Físi-

ca e Reabilitação, atua como médica do corpo clínico do Instituto de Medicina Física

179
CAPITULO 16 Como Escolher a sua Residência Médica

e Reabilitação do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade

Federal de São Paulo (HC-Fmusp) e Hospital Sírio Libanês.

Dra. Sabrina Saemy Tome Uchiyama é:

Médica residente de medicina física e reabilitação do Hospital das Clínicas da Facul-

dade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp), fellowship no Labo-
ratório de Neuromodulação no Spaulding Rehabilitation Hospital/ Harvard Medical
School (2014).

REFERÊNCIAS

1. Ministério da Saúde. Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no âmbito do Siste-
ma Único de Saúde. PORTARIA Nº 793, DE 24 DE ABRIL DE 2012.
2. Organização Mundial de Saúde – Programa Incapacidades e Reabilitação. Disponível em:
<http://www.who.int/disabilities/en/>.
3. Associação Brasileira de Medicina Física e Reabilitação. Disponível em: <http://www.abmfr.
com.br>.
4. Sociedade Paulista de Medicina Física e Reabilitação. Disponível em: <http://www.spmfr.org.
br>.
5. Conselho Federal de Medicina. Disponível em: <http://www.cfm.org.br>.
6. Legislação. Decreto nº 80.281, de 5 de setembro de 1977. Decreto que criou a Comissão Na-
cional de Residência Médica (CNRM).
7. Linamara Rizzo Battistella – Competência em medicina física e reabilitação. Acta Fisiátrica. Vol
1. Nov 1994.
8. Joel DeLisa, MD, et al: Chapter 1 Rehabilitation Medicine: Past, Present and Future in eds. De-
Lisa J, Gans B: Rehabilitation Medicine-Principle sand Practice. J.B. Lippincott Company, Phi-
ladelphia 1988;3.
9. Fraga Filho, C. et al: Ensino de Clínica Médica. Rev. Ass. Med. Brasil 39(4) 198-200,1993.
10. Kottke F.J.: Future Focus of Rehabilitation Medicine: ArchPhyMedRehab 61:1-6,1980.
11. Marcelo Saad - O fisiatra trata do quê?. Acta Fisiátrica. Vol8. N2. Ago. 2001.
12. Associação de Fisiatras Acadêmicos. Disponível em: <http://www.physiatry.org/?page=his-
tory>.
13. Academia Americana de Medicina Física e Reabilitação. Disponível em: <http://www.aapmr.
org/about/who-we-are/Pages/History-of-the-Specialty-of-PMR >.
14. Rede de Reabilitação Lucy Montoro. Disponível em: <http://www.redelucymontoro.org.br/>.
15. Centro de Reabilitação do Hospital Sírio Libanês – Medicina Avançada – Especialidades. Dis-
ppnível em: <http://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/reabilitacao/Pa-
ginas/default.aspx>.

180
MEDICINA HIPERBÁRICA
Dr. Marco Antonio Costa Campos de Santana
A A medicina hiperbárica é a especiali-
dade médica responsável pela adminis-
tração de tratamento com oxigenotera-
pia hiperbárica (OHB), que é uma forma
de tratamento em que o paciente entra
em um ambiente com pressão mais alta
do que a atmosfera e respira oxigênio
puro.
Hiperbárica é uma palavra de origem
grega que significa pressão elevada. Em
medicina, esse termo é empregado para
indicar uma especialidade – a medicina
hiperbárica – que se ocupa das altera-
ções do organismo, quando submetido
a pressões mais elevadas, isto é, a pres-
sões duas ou três vezes maiores do que
a pressão atmosférica normal, no nível
do mar, e respiram oxigênio puro.
O oxigênio em grande quantidade
nos tecidos corporais, através de diver-
sas vias metabólicas, auxilia enorme-
mente na resolução de processos infec-
ciosos, inflamatórios e cicatriciais entre
“
“ Saudade é como o oxigênio: só nos damos
conta dele quando faz falta.
Daltri Barros
outros. O primeiro contato deste autor
com a medicina hiperbárica foi lendo
artigos que relatavam o uso dessa tera-
pia associada à radioterapia para trata-
mento de neoplasias, e posteriormente
acompanhando alguns pacientes com
feridas infectadas, politraumatizados,
diabéticos que evoluíram muito bem,
fato que despertou bastante interesse.
HISTÓRIA
Os primórdios da OHB iniciaram-se
em 1662, antes mesmo de o oxigênio
ser descoberto, quando um médico in-
glês, chamado Henshaw descobriu que,
colocando pessoas feridas dentro de um
sistema fechado com ar bombeado com
um sistema de válvulas, era observada
aceleração do processo de cura.
Esse processo foi aprimorado com
o passar dos anos, e no início do sécu-
lo XIX, já era melhor compreendido. Na
CAPITULO 17 Como Escolher a sua Residência Médica
década de 1830, surgiram as primeiras
câmaras de aplicação de pressão de ar,
criadas por Junod e Pravaz, o que os le-
vou a se espalhar pela Europa aplicando
o que chamavam de “banhos de ar com-
primido”.
Já na primeira metade do século
XX, houve foco da medicina hiperbári-
ca para tratamento de descompressão
com aviadores e mergulhadores e tam-
bém o uso nas tropas da Segunda Guer-
ra Mundial no tratamento de feridas e
das complicações de armas químicas.
A Undersea and Hyperbaric Medical
Society (UHMS), dos Estados Unidos,
devido à sua forte atuação como insti-
tuição associativa, fomentadora e divul-
gadora das normatizações, atividades,
tratamentos e pesquisas em medicina
hiperbárica e congregando os médicos
que exercem a especialidade, tornou-se
de fato a grande aglutinadora mundial
da comunidade médica e técnica da
área. É principalmente a UHMS que di-
vulga as informações, normas, diretrizes
e protocolos, seguidos pela maioria dos
especialistas, tanto norte americanos
quanto das sociedades de medicina hi-
perbárica de muitos outros países.
No Brasil, um dos pioneiros foi o
Professor Dr. Álvaro de Ozório Almeida,
que dedicou seu trabalho ao estudo da
fisiologia e da oxigênoterapia hiperbá-
rica. Em 1934, fez a primeira divulgação
de seus trabalhos sobre os efeitos tóxi-
cos do oxigênio hiperbárico sobre suas
pesquisas no tratamento de câncer com
OHB e também sobre a radioterapia. Em
1937, a Sociedade Brasileira de Dermato-
182
logia (SBD) descreveu a melhora clinica
de seus pacientes com hanseníase sub-
metida a oxigênoterapia hiperbárica. No
Brasil a origem da especialidade de me-
dicina hiperbárica se deu na Marinha em
1967 com a instalação da primeira câme-
ra na Base Naval Marcílio Dias, onde se
localiza a nossa Força de Submarinos.
A prática nacional da medicina hi-
perbárica foi regulamentada em 15 de
setembro de 1995, quando o Conselho
Federal de Medicina (CFM), acolhendo
uma bem documentada solicitação ge-
rada por especialistas de São Paulo e
do Rio de Janeiro, publicou a resolução
1457/95, regulamentando a modalidade
terapêutica, porém, atualmente, a medi-
cina hiperbárica ainda não conta com
status de especialidade, apenas como
área de atuação.
Com o objetivo de padronizar e re-
gulamentar a formação de profissionais,
além diretrizes de utilização da técnica
em nosso país, a Sociedade Brasileira de
Medicina Hiperbárica (SBMH) foi funda-
da em 1983.
OS EFEITOS DO OXIGÊNIO
PRESSURIZADO
Ao se injetar em uma câmara hiper-
bárica grandes quantidades de oxigê-
nio, a solubilidade deste nos tecidos
tende a aumentar, atingindo concentra-
ções ótimas em 2 a 3 ATM. O resultado
disso, no corpo é bastante interessante.
Em uma pessoa saudável, com níveis
de hemoglobina dentro da normalida-
de, em uma pressão de 1 ATM, a con-

centração de O2 no sangue é de cerca de
20ml/100ml. Nas condições de um tra-
tamento de oxigênio hiperbárico, essas
concentrações podem se elevar de 15
a 25 vezes! Estes resultados são tão in-
críveis que, em experimentos realizados
nos anos 1960, um pesquisador conse-
guiu manter porcos, dos quais ele havia
substituído todo o sangue, vivos em câ-
maras hiperbáricas devido ao enorme
aumento da solubilidade do oxigênio.
O aumento da concentração do oxi-
gênio no corpo tem repercussões muito
importantes, pois muitas doenças crôni-
cas podem causar alterações vasculares
que impedem a distribuição adequada
do oxigênio nas células do corpo, e a
OHB pode ajudar bastante, permitindo
que o oxigênio alcance os locais em ci-
catrização e acelerando o processo.
O oxigênio em altas concentrações
ainda pode reduzir a gravidade e até
ajudar a combater muitas infecções, por
seu efeito tóxico a diversas bactérias, in-
clusive bactérias multiresistentes como
a Klebsiella pneumoniae Carbapenema-
se (KPC). Para embolias causadas pela
injeção de gases nos vasos sanguíneos
ou como decorrência de síndromes des-
compressivas o tratamento com OHB é
o melhor tratamento disponível.
O oxigênio ainda tem mais um efei-
to muito curioso: Ao se elevar a sua taxa
nos vasos sanguíneos o corpo tende a
realizar uma vasoconstricção, que, em
pacientes com quadro de edema cere-
bral ou em grandes queimados, reduz
a perda de água para o terceiro espaço
Medicina Hiperbárica CAPITULO 17
e ajuda a combater o edema de forma
significativa.
INDICAÇÕES DA OXIGENOTERAPIA
HIPERBÁRICA
De acordo com a Resolução 1457/95
do Conselho Federal de Medicina (CFM),
as indicações para tratamento com OHB
são as seguintes:
• Embolias gasosas;
• Doença descompressiva;
• Embolias traumáticas pelo ar;
• Envenenamento por monóxido de
carbono ou inalação de fumaça;
• Envenenamento por cianeto ou deri-
vados cianídricos;
• Gangrena gasosa;
• Síndrome de Fournier;
• Outras infecções necrotizantes de
tecidos moles: celulites, fasciites e
miosites;
• Isquemias agudas traumáticas: lesão
por esmagamento, síndrome com-
partimental, reimplantação de extre-
midades amputadas e outras;
• Vasculites agudas de etiologia alér-
gica, medicamentosa ou por toxinas
biológicas (aracnídeos, ofídios e in-
setos);
• Queimaduras térmicas e elétricas;
• Lesões refratárias: úlceras de pele, le-
sões pé-diabético, escaras de decú-
bito, úlcera por vasculites auto-imu-
nes, deiscências de suturas;
• Lesões por radiação: radiodermite,
osteorradionecrose e lesões actíni-
cas de mucosas;
183
CAPITULO 17 Como Escolher a sua Residência Médica
• Retalhos ou enxertos comprometi-
dos ou de risco;
• Osteomielites;
• Anemia aguda, nos casos de impos-
sibilidade de transfusão sanguínea.
Visando ampliar e especificar melhor
as indicações de OHB, e baseando-se
em evidências científicas atuais, a SBMH
elaborou uma lista expandida de indi-
cações e recomendações para o uso de
OHB contendo 71 indicações.
Dentre as indicações mais impor-
tantes são para tratamento de úlceras
varicosas, complicações de feridas cirúr-
gicas, lesões secundárias causadas por
tratamentos de radioterapia e pé diabé-
tico. O pé diabético é uma complicação
da diabetes que ocorre em cerca de 20%
dos pacientes em algum ponto das suas
vidas, na qual complicações microvas-
culares diminuem a oxigenação das ex-
tremidades, de forma que microtraumas
podem complicar e tornar-se feridas
que nunca fecham. O tratamento destes
pacientes é muito difícil e cerca de 25%
podem evoluir para amputações, porém
diversos estudos já demonstraram que
o uso de OHB pode reduzir as chances
de amputação em até 50%.
A CÂMARA HIPERBÁRICA
As câmaras hiperbáricas são equipa-
mentos resistentes à pressão e podem
ser de dois tipos - multipaciente (de
maior porte, pressurizada com ar com-
primido e com capacidade para várias
pessoas simultaneamente) e o monopa-
184
ciente (que permite apenas a acomoda-
ção do próprio paciente, pressurizada,
em geral, diretamente com 02);
As câmaras hiperbáricas atuam utili-
zando-se de dois princípios científicos,
ensinados comumente no ensino mé-
dio: a lei de Boyle, que mostra a relação
entre volume e pressão para os gases, de
forma que, ao se injetar grandes quanti-
dades de gás em uma câmara fechada
e inelástica, a tendência é que a pressão
dentro desse sistema aumente; e a lei de
Henry, que mostra que em um sistema
de temperatura constante, o aumento
da pressão parcial de um gás torna-o
mais solúvel na água.
A câmara hiperbárica funciona au-
mentando a quantidade de oxigênio
nos tecidos com a finalidade de desen-
cadear efeitos biológicos e mecânicos
que beneficiarão na recuperação do pa-
ciente. Especificamente para tratamen-
to de doenças do mergulho e de outras
patologias relacionadas com alteração
de pressão, a redução do tamanho das
bolhas de ar, que geralmente se formam
nos tecidos destes pacientes, é de vital
importância.
• Câmara multipaciente: de grande
porte, acomodam de 3 a mais de 14
pacientes simultaneamente, que re-
cebem o oxigênio por meio de más-
caras e capacetes de plástico apro-
priados. Eles podem ficar sentados
ou deitados. A pressão dentro da
câmara aumenta com a utilização de
ar. A sessão dura média 120 minutos.
Os tratamentos são padronizados. A
realização das sessões depende da

presença de um operador de câmara
interna durante cada sessão.
• Câmara monopaciente: de tama-
nho menor, acomodam apenas um
paciente, deitado, que respira o oxi-
gênio diretamente da atmosfera da
câmara, sem máscara. A pressão den-
tro da câmara aumenta utilizando-se
oxigênio puro. A sessão dura média
de 90 minutos. Permite individuali-
zação de protocolos de tratamento
para cada paciente.
ROTINA DO MÉDICO
HIPERBARICISTA
Terapia hiperbárica é frequente-
mente usado em conjunto com outros
tratamentos em centro de tratamento
de feridas. Ele também pode ser usado
quando outros tratamentos tenham fa-
lhado. Os doentes que recebem trata-
mento hiperbárico em respirar oxigênio
puro numa câmara de pressão, a fim de
aumentar a quantidade de oxigênio no
sangue, tecidos e órgãos. Uma ampla
variedade de condições pode ser trata-
da incluindo feridas, queimaduras, in-
fecções necrosante e danos nos tecidos
da terapia de radiação. Os médicos que
se especializam em medicina hiperbári-
ca devem realizar exames físicos, extrair
histórias médicas e rever exames diag-
nósticos para determinar se um pacien-
te é um candidato adequado para trata-
mento hiperbárico.
Os médicos também realizam re-
visões periódicas do tratamento para
Medicina Hiperbárica CAPITULO 17
monitorar o progresso do paciente para
indicar novas sessões ou indicar a sus-
pensão do tratamento. O médico irá de-
terminar um plano de tratamento, que
inclui o número de sessões na câmara e
a dose (pressão e tempo) certos de oxi-
gênio.
Usualmente os contratos de trabalho
são em serviços privados consistem da
contratação do profissional por tipo Pes-
soa Jurídica, com salários negociados
baseados em um valor fixo adicionado
a um valor variável relacionado à produ-
ção do serviço.
QUALIDADE DE VIDA
A qualidade de vida costuma ser um
fator importante na escolha pela espe-
cialidade. Contam como vantagens o
fato de ser uma área que, pelas suas pró-
prias características, está atrelada a cen-
tros de alta complexidade, com horários
bem estabelecidos e com baixo risco de
intercorrências, exceto em emergências
como a doença descompressiva ou into-
xicação por CO.
Os profissionais da área costumam
apresentar alto índice de satisfação pes-
soal. O maior problema da especialidade
pode ser considerado como mais uma
vantagem: a falta de serviços de medi-
cina hiperbárica no Brasil tornam limites
na colocação profissional, mas geram
excelentes oportunidades para médicos
empreendedores.
185
CAPITULO 17 Como Escolher a sua Residência Médica
A MEDICINA HIPERBÁRICA NO
BRASIL: FORMAÇÃO E MERCADO DE
TRABALHO
No site da SBMH estão cadastrados
88 serviços funcionantes no Brasil, sen-
do que muitos estados não possuem
nenhum serviço, além de 144 médicos
registrados como especialistas.
A medicina hiperbárica, embora seja
considerada área de atuação de pneu-
mologistas, médicos do trabalho, cirur-
giões e médicos intensivistas, é exerci-
da por médicos de formações diversas,
provavelmente pela falta de programas
de residência que incorporem esta es-
pecialidade. A formação oficial dos es-
pecialistas se dá através do programa de
pós-graduação organizado pela SBMH,
além dos cursos anuais de extensão
universitária em medicina hiperbári-
ca. Além disso, existem cursos em ins-
tituições militares, como os Cursos da
Marinha do Brasil (Cespmedsek para os
médicos do corpo de saúde da marinha
e o Curso Expedito de Emergências em
Medicina Submarina, para médicos ci-
vis e militares), ministrados no Centro
de Instrução Almirante Áttila Monteiro
Aché (Ciama) em Niterói/RJ.
Há varias limitações para quem quer
trabalhar nesse ramo: A baixa oferta
de serviços de medicina hiperbárica, a
necessidade de educação dos colegas,
para que encaminhem os pacientes e
a falta de inclusão da técnica no rol de
procedimentos do SUS. Apesar de have-
rem dezenas de indicações para OHB já
bem estabelecidas, muitos médicos não
186
encaminham seus pacientes para serem
avaliados por um médico hiperbaricis-
ta, seja por preconceito ou por falta de
conhecimento, pois a maioria dos cen-
tros de formação do país não contam
com um centro de medicina hiperbárica
dedicado, de forma que a maior parte
dos médicos desconhece a técnica. Até
mesmo no Hospital das Clínicas da Uni-
versidade de São Paulo (USP), um dos
maiores centros de formação de espe-
cialistas do Brasil, o serviço de OHB está
desativado há anos.
RELAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
O médico hiperbaricista deve ter co-
nhecimentos de cirurgia, infectologia,
pneumologia e medicina intensiva. A
relação com cirurgiões vasculares, plás-
ticos, ortopedistas, endocrinologistas,
médicos do trabalho e múltiplas espe-
cialidades é constante e reflete na qua-
lidade do atendimento.
CARACTERÍSTICAS IDEAIS DO
ESPECIALISTA
O trabalho é uma amálgama de co-
nhecimentos de medicina, envolvendo
conhecimentos de fisiologia vascular,
física dos gases, fisiologia da cicatriza-
ção. Cada paciente representa um novo
desafio, mesmo aos profissionais mais
experientes, e o maior objetivo é ajudar
a melhorar sua qualidade de vida e lutar
constantemente pela sua saúde.
A multidisciplinaridade é chave no
tratamento e o médico deve ter uma
 Medicina Hiperbárica CAPITULO 17

relação próxima e boa capacidade de manecendo atualizado nas evidências

diálogo com os outros especialistas, e científicas da sua área.
enfermeiros e técnicos da equipe, per-

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

A OHB já está inclusa no rol de proce- dentes de trânsito) e úlceras diabéticas

dimentos de Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) desde 2010, porém
a oferta de serviços ao SUS depende de
realização de convênios e contratos de
prestação de serviço de forma individu-
al com secretarias de saúde. A maioria
dos tratamentos realizados no SUS ain-
da se originam por via judicial. Acredita-
-se que num futuro próximo a medicina
hiperbárica virá a fazer parte do rol de
procedimentos do SUS, mas a crise polí-
tico-econômica provavelmente fará este
sonho aguardar mais um pouco. Porém,
mesmo sem os pacientes do SUS, não
faltam pacientes.
Epidemiologicamente, a maior parte
das indicações de OHB são por osteo-
mielites (decorrentes de fraturas e aci-
e estudos canadenses e americanos es-
timam uma incidência de 24 lesões pas-
síveis de OHB para cada 10 mil habitan-
tes, e esta estatística tende a aumentar
com o envelhecimento da população
nos próximos anos. No Brasil isso inclui
mais de 600 mil pessoas todos os anos
que teriam alguma indicação de reali-
zação de OHB. As consequências atuais
do déficit da modalidade são filas inter-
mináveis de pacientes para amputação
e óbitos decorrentes das complicações
destas feridas. Estudos de impacto eco-
nômico mostram que o uso de OHB re-
duz custos de internação e reduz uso de
antibióticos e intervenções de alto cus-
to, sendo simultaneamente mais barato
e mais eficaz.

SOBRE O AUTOR

Dr. Marco Antonio Costa Campos de Santana é:

Médico, nascido em Aracaju-SE, com graduação em medicina na Universidade Fe-

deral da Bahia (Ufba), residência médica em radioterapia pelo Instituto do Câncer
do Estado de São Paulo (Icesp) / Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da Universidade de São Paulo (HCFMUSP). Realizou curso de extensão médica em
medicina hiperbárica pela USP/Hospital 9 de Julho em 2009.

REFERÊNCIAS

1. Sociedade Brasileira de Medicina Hiperbárica – SBHM – http://www.sbmh.com.br

2. Undersea and Hyperbaric Medical Society - http://www.uhms.org

187
CAPITULO 17 Como Escolher a sua Residência Médica

3. Physiology and Medicine of Hyperbaric Oxygen Therapy - Tom S. Newman - 2008.

4. Adjunctive Hyperbaric Oxygen Therapy for Diabetic Foot Ulcer: An Economic Analysis - 2007.

188
MEDICINA LEGAL E
PERÍCIAS MÉDICAS
Dra. Renata Schwed Razaboni
A A Medicina Legal é a aplicação de co-
nhecimentos médicos e biológicos para
a elaboração e a execução das leis que
deles carecem1. Por meio dessa especia-
lidade há colaboração da medicina para
que haja justiça social.
A Medicina Legal é uma das especia-
lidades médicas mais antigas, sendo o
código penal de Hamurabi do séc. XVIII
a.C., o primeiro a apresentar dispositi-
vos da relação jurídica entre médico e
paciente2. Ela nasceu, oficial e legalmen-
te, em 1507 na Alemanha, com a pro-
mulgação do Código de Bamberg, que
determinava a Medicina Legal como ci-
ência capaz de fornecer provas técnicas
de natureza médica a fim de auxiliar o
Direito3.
No Brasil, a Medicina Legal foi repre-
sentada por célebres personalidades
“
“
Sobre os esqueletos em meu laboratório; eles
tem histórias para contar, embora
estejam mortos.
William R. Maples
como Raimundo Nina Rodrigues, Afrâ-
nio Peixoto e Oscar Freire. Em 2011, o
Conselho Federal de Medicina (CFM)
instituiu o nome atual da especialida-
de: medicina legal e perícias médicas.4
A frase célebre da especialidade é dita
em latim “Visum et repertum” que em
português descreve o que o especialista
na área deve ser capaz ao realizar uma
perícia: “ver e reportar”.
Para se adquirir o título de especialis-
ta em Medicina Legal e Perícias Médicas,
o candidato médico deve se submeter
a uma prova de títulos e habilidades da
Associação Médica Brasileira de Medici-
na Legal e Perícias Médicas (ABML) ou
ter realizado o Programa de Residência
Médica em Medicina Legal e Perícias
Médicas reconhecida pela Comissão Na-
cional de Residência Médica (CNRM).5-7
CAPITULO 18 Como Escolher a sua Residência Médica
ÁREA DE ATUAÇÃO/
SUBESPECIALIZAÇÃO
Perícia médica é atividade própria
da medicina legal, sendo caracteriza-
da como uma sindicância de natureza
médica que visa esclarecer fatos que
interessam em um processo judicial ou
administrativo. É um elemento de prova
fundamental quando as normas (penais,
civis, administrativas) exigem conheci-
mentos médicos para serem executa-
das8.
A perícia se faz por meio de inves-
tigações técnicas como exame clínico,
laboratorial, radiológico, vistorias de
local a fim de identificar fatos médicos
que esclareçam questões judiciárias ou
administrativas para que determinada
situação seja enquadrada nas normas
(leis, regulamentos)3.
A perícia utiliza técnicas e métodos
que incorporou de campos afins ou que
desenvolveu por si mesma para os casos
que requerem procedimentos especiais
que não são necessários em outros ra-
mos da Medicina. Neste particular, seus
métodos de estudo extrapolam o cam-
po da medicina, abrangendo o das ciên-
cias biológicas em geral e também o das
ciências sociais9. Ela pode ser dividida
em: perícia judicial (criminal e cível), pe-
rícia administrativa, perícia securitária e
auditoria.
A perícia judiciária é uma atividade
técnico-científica indispensável para
elucidação de crimes quando houver
vestígios. Na área criminal, quando
ocorre o delito criminal, independente-
190
mente da vontade da vítima, o Estado
assume a titularidade da ação e realiza
as providências necessárias para que o
sistema judiciário criminal seja aciona-
do para julgar o fato delituoso. Situa-
ções que requerem perícias criminais:
homicídios, suicídios, lesões corporais,
estupro e embriaguez. Os ramos de
atuação da medicina legal criminal são:
traumatologia; tanatologia; toxicologia;
infortunística; antropologia; sexologia;
psiquiatria; asfixiologia; psicologia; cri-
minalística; criminologia; genética e vi-
timologia10.
Na perícia cível estão todos os deli-
tos praticados contra o patrimônio, bens
ou qualquer valor de outrem, cabendo à
parte prejudicada acionar a justiça para
ter seu direito reparado. Situações que
requerem perícias cíveis: indenização
por dano físico (erro médico), anulação
de ato jurídico (casamento), interdição,
prejuízo a terceiros e imputabilidade8.
A perícia administrativa analisa o
trabalhador, determina se há capacida-
de ou incapacidade para o trabalho de
uma forma geral ou para uma tarefa es-
pecífica, além de avaliar todas as situa-
ções pertinentes que se apresentam no
ambiente de trabalho. Geralmente, tal
perícia associa-se com a concessão de
benefícios sociais, beneficiários e tra-
balhistas. Estão incluídos nessa área os
procedimentos: exames ocupacionais;
licenças (saúde, maternidade); readap-
tação; acidentes de trabalho; aposenta-
doria por invalidez; isenção previdenci-
ária e de imposto de renda11.

A perícia securitária deve avaliar as
condições dos seguros de vida, ao cor-
relacionar as informações médicas apre-
sentadas com as cláusulas contratuais,
recomendando a concessão do que
deve ser concedido ou a recusa às pre-
tensões ilegítimas.
A auditoria se caracteriza em ativi-
dades de verificação analítica e opera-
cional de toda documentação, ato ou
cobrança na área da saúde suplementar
(Privado) ou no âmbito do Sistema Úni-
co de Saúde (SUS). Ela assegura que o
atendimento solicitado pelo profissio-
nal de saúde é mesmo necessário, além
de ser prestado com eficiência e no local
apropriado.
O especialista em medina legal pode
ainda seguir carreira acadêmica, ao reali-
zar mestrado, doutorado, além de poder
atuar como professor de medicina legal
em faculdades de Medicina e de Direito.
CARACTERÍSTICAS DO
ESPECIALISTA EM MEDICINA LEGAL
E PERÍCIAS MÉDICAS
O especialista em medicina legal e
perícias médicas, quando realiza uma
perícia, é denominado médico perito
e por meio de seu laudo técnico, docu-
mento médico legal escrito, faz-se a pro-
moção da justiça social1.
O perito assume responsabilidades
éticas e legais distintas daquelas impos-
tas ao médico assistencialista comum e,
para que ele exerça sua função adequa-
damente, ele deve apresentar as seguin-
tes características: ter conhecimento da
Medicina Legal e Perícias Médicas CAPITULO 18
legislação específica à atuação pericial,
ter conhecimento do código de ética
médica, dos pareceres do CFM e do Con-
selho Regional de Medicina, ser impar-
cial, isento, justo, técnico, atento e não
aceitar pressões externas12. Certas habi-
lidades já são inerentes ao caráter, po-
rém os conhecimentos da área médica e
jurídica podem ser adquiridos ou ainda
aperfeiçoados durante o programa de
residência médica em medicina legal e
perícias médicas.
Como o perito lida com situações de-
lituosas, é importante estabelecer a di-
ferença entre a relação médico-paciente
e a relação perito-periciado. O perito
apresenta o sigilo pericial distinto do si-
gilo médico, pois ele pode revelar as in-
formações técnicas médicas pertinentes
em seu laudo para esclarecer questões
da justiça. Porém, o médico perito não
deve tecer comentários sobre tratamen-
tos, atestados, perícias, afastamentos
laborais prévios quando na presença do
periciado, deixando qualquer observa-
ção ou crítica para seu laudo13,14.
O médico perito pode ser caracteri-
zado como:
• Oficial: são os médicos legistas, os
peritos criminais e os médicos peri-
tos do Instituto Nacional do Seguro
Social (INSS). É necessária a aprova-
ção em concurso público;
• Louvado: são aqueles escolhidos
como médicos peritos pelo juiz;
• Assistente técnico: são aqueles con-
tratados pelas partes envolvidas no
processo (requerente, requerido, au-
tor, réu etc.)15.
191
CAPITULO 18 Como Escolher a sua Residência Médica
ROTINA DO ESPECIALISTA EM
MEDICINA LEGAL E PERÍCIAS
MÉDICAS
O especialista em medicina legal e
perícias médicas tem como principal
rotina a elaboração de laudos médicos
técnicos, podendo atuar na área crimi-
nal, cível, administrativa, securitária e
auditoria, conforme sua preferência e
formação técnica. O ambiente de traba-
lho do especialista em medicina legal e
perícias médicas varia de acordo com o
cargo que ele exerce, quando na função
de perito ele pode ser oficial, louvado e
assistente técnico, porém ele pode ain-
da optar pela carreira acadêmica e exer-
cer a profissão de professor em universi-
dades de Medicina e de Direito.
Os peritos oficiais conforme ditos
são os legistas, os peritos criminais e os
médicos peritos do INSS. Os legistas tra-
balham no Instituto Médico Legal (IML),
os peritos criminais no Instituto de Cri-
minalística (IC) e os peritos do INSS re-
alizam suas perícias, principalmente, no
próprio instituto16,17.
O IML pode ser dividido conforme a
atuação em:
• Centro de perícias: Clínica médica,
tanatologia, radiologia e odontolo-
gia;
• Centro de exames, análises e pes-
quisas: anátomo-patologia, toxico-
logia forense e antropologia.
No IML, o atendimento prevalente
(70%) é dado a indivíduos vivos, pessoas
192
que por exemplo foram vítimas de aci-
dentes de trânsito, agressões, acidentes
de trabalho16 e o restante (30%) decorre
da realização das necrópsias.
O IC pode ser dividido conforme a
atuação em:
• Centro de perícias, nos quais se es-
tudam: acidentes de trânsito, crimes
contábeis, crimes contra o patrimô-
nio, crimes contra a pessoa, docu-
mentoscopia, engenharia, perícias
especiais, identificação criminal, cri-
mes de informática;
• Centro de exames, análises e pes-
quisas, nos quais se realizam: aná-
lise instrumental, balística, biologia/
bioquímica, física, química e toxico-
logia.
Os peritos criminais buscam vestí-
gios que atuem como provas técnicas
acerca de locais, materiais, objetos, ins-
trumentos e pessoas, para a instrução
de processos criminais17.
O INSS tem como principal local para
a realização das perícias previdenciárias
o próprio instituto, contudo elas tam-
bém podem ser feitas nos consultórios
de médicos credenciados, no domicílio
do segurado a ser examinado ou no hos-
pital e nas empresas com as quais o INSS
mantém convênio18.
Os peritos louvados atuam em perí-
cias nas quais não existam peritos ofi-
ciais e são designados para estes cargos
por nomeação judicial. Os assistentes
técnicos são aqueles contratados pelas
partes envolvidas no processo e o local

de realização de perícias por esses pro-
fissionais (consultórios, fórum) é desig-
nado pelos peritos oficiais ou pelos pe-
ritos louvados15.
QUALIDADE DE VIDA E MERCADO
DE TRABALHO
A medicina legal e perícas médicas
tornou-se uma especialidade famosa
entre a população após a divulgação,
principalmente, das perícias criminais
em filmes investigativos, seriados como
Crime Scene Investigation (CSI), Criminal
Minds etc. Contudo, a medicina legal é
muito mais abrangente e inclui também
as perícias cíveis, administrativas, securi-
tárias e auditorias.
Como a rotina básica do especialista
em medicina legal e perícias médicas
consiste na elaboração de laudos téc-
nicos em processos judiciais e/ou admi-
nistrativos, isso permite uma ampla va-
riedade de atuação. A qualidade de vida
depende basicamente da quantidade
de processos nos quais o perito se res-
ponsabilizou além do tipo de cargo que
ele apresenta.
O perito oficial (legista, perito crimi-
nal e perito do INSS) é aquele que to-
mou posse do cargo mediante aprova-
ção em concurso público. Ele apresenta
todos os benefícios de um funcionário
público, tais como: estabilidade no em-
prego, estabilidade salarial, além da
garantia de aposentadoria. O mercado
de trabalho está em ascensão com a pu-
* Os valores mencionados são referentes ao ano de 2013 e podem sofrer alterações.
Medicina Legal e Perícias Médicas CAPITULO 18
blicação em dezembro de 2013 no Diá-
rio Oficial do Estado do edital com 140
vagas para médicos legistas na grande
São Paulo com a remuneração de R$
7.516,02* para uma jornada de 40 horas
semanais19.
Considerando o cargo de perito cri-
minal, o mesmo também está muito
promissor, visto a publicação também
no Diário Oficial em dezembro de 2013
de 447 vagas para a grande São Pau-
lo com a remuneração de R$ 7.516,02*
para jornada de 40 horas semanais20. O
cargo de médico perito do INSS também
possui carga horária de 40 horas sema-
nais, com remuneração de R$ 9.070,93*,
segundo o último edital da Fundação
Carlos Chagas (FCC).21
O perito louvado não necessita apro-
vação em concurso público para atender
a determinação judicial. Como o próprio
nome já define, louvado, ele é escolhido
pelo magistrado, pois este entende que
o perito nomeado tem o conhecimento
na matéria em questão. Entretanto, ele
necessita apresentar ao magistrado cer-
tidões negativas de processos nas esfe-
ras cível e criminal.
Os peritos oficiais atendem confor-
me o horário da rotina estabelecida na
instituição onde prestam serviço, sendo
que o mesmo pode variar em atividades
diárias ou em regime de plantão, o peri-
to louvado, por sua vez, na maioria dos
casos, define o horário para a realização
das atividades periciais.
193
CAPITULO 18 Como Escolher a sua Residência Médica
Os assistentes técnicos são contrata-
dos pelas partes envolvidas no processo
para acompanhar o trabalho do perito
judicial. Ficam adstritos aos horários es-
tabelecidos pelo vistor judicial, ou nos
casos de peritos oficiais, pelo regime da
instituição onde a perícia será realizada.
Os prazos estabelecidos para a entre-
ga de laudo para o perito e os assistentes
técnicos variam na dependência da es-
fera judicial, mas de modo geral, é o juiz
que estabelece o prazo para o perito. O
prazo do assistente técnico na perícia cí-
vel é de 10 dias após a entrega do laudo
do perito, e na Justiça do Trabalho (JT), os
prazos concedidos ao perito judicial são
os mesmos concedidos para o assistente.
O assistente técnico e o perito lou-
vado podem escolher os casos nos quais
irão atuar e mesmo o perito oficial em
situações em que se sinta impedido por
motivo de foro íntimo, pode solicitar
afastamento do caso.
Visto qualidade de vida e remunera-
ção desejosas aliadas à demanda atual
do mercado por especialistas nesta área,
surgem cursos de especialização em me-
dicina legal e perícias médicas. Contudo,
a grade dessas pós-graduações não con-
templa os requisitos básicos já estabe-
lecidos no programa de residência em
medicina legal e perícias médicas para a
formação de um especialista nesta área.
DESAFIOS
A medicina legal é uma área comple-
tamente distinta das demais, pois o es-
194
pecialista em Medicina Legal e Perícias
Médicas, apesar de ser médico, não atua
na área da saúde, isto é, seu objetivo não
é a saúde do homem, mas a preservação
dos direitos do ser humano, atuando na
área da justiça3.
Essa especialidade por sua natureza
médica jurídica exige constante atua-
lização do profissional quanto aos co-
nhecimentos médicos, quanto aos dis-
positivos legais que correlacionam os
parâmetros médicos (diagnósticos, tera-
pêuticos e preventivos) com os jurídicos
e quanto à jurisprudência (interpretação
dada pelos juízes a cada particularidade
da lei)3.
No Brasil, a formação do conheci-
mento em Medicina Legal e Perícias Mé-
dicas durante a graduação é insuficiente
e contempla, predominantemente, a
parte criminal, dada de forma igual-
mente precária3. A consequência disso
é uma percepção distorcida de colegas
médicos que por uma exígua formação
depreciam a complexidade que a espe-
cialidade contempla. A área de medici-
na legal e perícias médicas extrapola o
campo da medicina, abrangendo o das
ciências biológicas em geral e também
o das ciências sociais9.
O desafio diário do especialista em
medicina legal e perícas médicas pau-
ta na realização da técnica correta, na
constante atualização nas esferas legais
e jurídicas, e, na orientação de sua vida
profissional e pessoal em concordância
com os preceitos éticos.
 Medicina Legal e Perícias Médicas CAPITULO 18

A RESIDÊNCIA EM MEDICINA LEGAL prévia e consiste em três anos de forma-

E PERÍCIAS MÉDICAS
O único programa de residência mé-
dica em medicina legal e perícias médi-
cas aprovado pela CNRM do Ministério
da Educação (MEC) é o do departamen-
to de medicina legal, ética médica, me-
dicina social e do trabalho da Faculdade
de Medicina da Universidade de São
Paulo (Fmusp), que teve início em 2004.
Ele apresenta cinco vagas por ano cre-
denciadas pela CNRM3.
O programa de residência em medi-
cina legal e perícias médicas é de acesso
direto, ou seja, não há necessidade de
ter concluído nenhuma outra residência
ção e treinamento3.
O primeiro ano é composto, basica-
mente, por estágios hospitalares, de-
senvolvidos no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-Fmusp). Esta fase foi
estruturada com base nos programas
de residência médica em especialidades
básicas que são tradicionalmente desen-
volvidas nesse hospital-escola, visando o
aprendizado da propedêutica utilizada,
bem como da discussão das suas condu-
tas específicas, podendo ser desenvolvi-
da nos setores de urgência/emergência,
enfermarias e/ou ambulatórios3.
O treinamento no primeiro ano é fei-
to nos seguintes serviços:

1 Clínica médica geral: atendimento no ambulatório geral e didático, pronto-socorro e UTI;

2 Pneumologia: atendimento nos ambulatórios e enfermaria;
3 Reumatologia: atendimento nos ambulatórios;
Cardiologia: atendimento no pronto atendimento, no pronto-socorro e no ambulatório
4 de triagem do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas (Incor) com discussões didá-
ticas de eletrocardiograma e radiografias;
Neurologia: atendimento nos ambulatórios e pronto-socorro da neurologia do Hospital
5
das Clínicas, onde é realizado exame neurológico completo e exames complementares;
Cirurgia geral: atendimento no pronto-socorro de cirurgia do Hospital das Clínicas, inclu-
6
sive na sala de trauma;
7 Neurocirurgia: atendimento no pronto-socorro de neurocirurgia do Hospital das Clínicas;
Ortopedia: atendimento nos ambulatórios de diversas especialidades (mão, ombro, joe-
8 lho, coluna) e no pronto-socorro do instituto de ortopedia e traumatologia do Hospital
das Clínicas;
Anestesiologia: acompanhamento do procedimento anestésico em cirurgias (eletivas,
emergências, obstétricas, ortopédicas, infantil) e acompanhamento dos ambulatórios
9
de avaliação pré-anestésica e de recuperação pós-anestésica nos centros cirúrgicos do
Hospital das Clínicas;
10 Ginecologia: atendimento nos ambulatórios e no pronto-socorro;

195
CAPITULO 18 Como Escolher a sua Residência Médica

11 Obstetrícia: atendimento nos ambulatórios de obstetrícia e na sala de parto;

Pediatria: atendimento no pronto-socorro do instituto da criança do hospital das clínicas
12
da FMUSP
Psiquiatria: atendimento nos ambulatórios de psiquiatria do instituto de psiquiatria e
13
nas interconsultas, além de visita às enfermarias.

O segundo e terceiro ano compreendem o treinamento nos seguintes serviços:

Especialidades cirúrgicas: acompanhamento das atividades de especialidades cirúrgicas

1
(buco-maxilo, oftalmologia, plástica, urologia e otorrinolaringologia).
Ambulatório Saúde Ocupacional: atendimento nos ambulatórios do serviço de saúde
2
ocupacional do hospital das clínicas;
Ambulatório de grandes empresas: acompanhamento do serviço de saúde ocupacional,
incluindo o atendimento ambulatorial do Programa de Controle Médico em Saúde Ocu-
3
pacional (PCMSO), visitas aos postos de trabalho na fábrica, acompanhamento da ava-
liação ergonômica às máquinas, acompanhamento de perícias realizadas na empresa;
Reabilitação: atendimento nos diversos ambulatórios da fisiatria no Hospital das Clínicas
4
na avaliação de incapacidades;
Perícias cíveis: acompanhamento de perícias cíveis realizadas no instituto de medicina
5
social e criminologia;
Perícias acidentárias: acompanhamento de perícias de acidente do trabalho realizadas
6
no setor de perícias acidentárias das varas de acidentes do trabalho do Foro de São Paulo;
Perícias administrativas: acompanhamento das perícias administrativas (afastamento do
7 trabalho, aposentadorias etc.) em funcionários públicos, realizadas no departamento de
perícias médicas do estado de São Paulo;
Perícias previdenciárias: acompanhamento de perícias previdenciárias realizadas no Jui-
8
zado Especial Federal de São Paulo;
Psiquiatria forense: acompanhamento das perícias de psiquiatrica forense realizadas no
9 Núcleo de Estudos e Pesquisas em Psiquiatria Forense e Psicologia Jurídica (corrigir: (Nu-
for) deseenvolvidas no Ipq do Hospital das Clínicas.
Laboratório médico-legal: acompanhamento de exames de DNA para avaliação de vín-
10 culo genético (paternidade/maternidade) e outros exames laboratoriais como manchas
de sangue e esperma;
Antropologia forense: acompanhamento de perícias antropológicas (exame de ossadas,
11 restos humanos, carbonizados) realizadas no IML e no Instituto Oscar Freire (IOF) com
finalidade identificatória médico-legal;
Toxicologia forense: exames de toxicologia forense (apreensão de entorpecentes, casos
12
de embriaguez alcoólica e envenenamento) realizados no IML e IOF;
Laboratório de criminalística: exames periciais de balística, fonética realizados no insti-
13
tuto de criminalística;

196
 Medicina Legal e Perícias Médicas CAPITULO 18

14 Auditorias médicas: acompanhamento de auditorias médicas HC-Fmusp;

Patologia – Necrópsia: realização de necrópsias anátomo-patológicas no Serviço de Veri-
15
ficação de Óbitos (SVO) – departamento de patologia da Fmusp;
16 Clínica médico-legal: constatação de lesão corporal e necroscopia, em IML.
Sexologia forense: constatação de conjunção carnal, ato libidinoso, aborto no programa
17
Bem-me-Quer, IML.

O objetivo do programa de residên- direto, com apenas cinco vagas creden-

cia em medicina legal e perícias médicas
é a formação de um bom “clínico geral”
para a área pericial. Esse perito deve ter
formação médica ampla para avaliar
casos em qualquer área da medicina,
porém, quando houver a exigência de
conhecimentos especializados que vão
além de sua competência, ele poderá re-
alizar uma consulta ao especialista, que
emitirá um parecer e poderá ser anexa-
do ao seu laudo para auxiliá-lo na con-
clusão pericial do caso3.
CONCORRÊNCIA
Conforme dito, há apenas um único
programa de residência médica em me-
dicina legal e perícias médicas aprovado
pela CNRM que é o do departamento de
medicina legal, ética médica, medicina
social e do trabalho da Fmusp, de acesso
ciadas por ano3.
A medicina legal e perícias médicas
é uma área completamente distinta das
demais e pela insuficiente carga horária
destinada a essa disciplina na graduação
aliado a um ensino, predominantemente,
direcionado à área criminal, a concor-
rência desta especialidade é tido como
baixa. Para o ingresso no programa de
residência médica de medicina legal e
perícias médicas, em 2015, houve um pa-
drão de concorrência de 11 candidatos
para 4 vagas + 1* (1 vaga estava destina-
da a um candidato que estava nas forças
armadas), totalizando 2,75 candidatos
por vaga. Felizmente, para aqueles que
descobrem ter vocação para essa espe-
cialidade, o caminho para se tornar um
especialista em medicina legal e perícias
médicas é mais um atrativo desta carreira.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Apesar de obscura para a maioria
dos médicos, a residência de medici-
na legal e perícias médicas é uma área
promissora, com grande variedade de
atuação, remuneração e qualidade de
vida desejáveis. Porém, para que o pro-
fissional possa exercê-la com excelência,
ele deve ter caráter, postura ética, tanto
na vida pessoal como na carreira e deve
ainda ser fiel à técnica que o exercício
dessa arte exige para que a justiça seja
feita. E, acima de tudo, como afirma Aris-
tóteles: “O prazer no trabalho aperfeiçoa
a obra.”.

197
CAPITULO 18 Como Escolher a sua Residência Médica

SOBRE A AUTORA

Dra. Renata Schwed Razaboni é:

Pós-graduada e residente de medicina legal e perícias médicas pela Faculdade de

Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp). Pós-graduada em Bioética e espe-
cialista em medicina do tráfego pela Fmusp.

REFERÊNCIAS

1. Fávero F. Medicina Legal. São Paulo: Martins; 1973.

2. Hercules, HC. Medicina Legal texto atlas, Rio de Janeiro: Atheneu, 2011.
3. Muñoz DR, Gianvecchio VAP. Residência médica em Medicina Legal: objetivos. Saúde, Ética e
Justiça.v.10, n.1,p.16-11, 2005.
4. Muñoz DR, Gianvecchio VAP. Momento histórico de uma especialidade. Saúde, Ética e Justiça,
São Paulo, v. 15,n. 2, p. 69-74, 2010
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ABML; 2002. Disponível em: <http://www.abml-medicinalegal.org.br/especialista/especia-
lista_duvidas.php>. Acesso em: 20 dez. 2013.
6. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Lato sensu não titula especialista. In: Jornal Medicina.
2012. no. 214. p. 10. Disponível em: <http://portal.cfm.org.br/images/stories/jornalmedici-
na/2012/jornal214.pdf>. Acesso em: 15 dez 2013.
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dicas: Resolução 1.973/2011/ Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira e
Comissão Nacional de Residência Médica. – Brasília: CFM; 2011. Disponível em: <http://www.
portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2011/1973_2011.htm>. Acesso em: 15 dez 2013.
8. Alcantara, HR. Perícia médica judicial. 2ª edição: Guanabara Koogan, 2006.
9. Calabuig JAG. Medicina legal e Toxicologia. Barcelona: Masson; 1998.
10. França GV. Medicina Legal. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.
11. Dinis D et al. Qual deficiência? Perícia médica e assistência social no Brasil. Cad. Saúde Públi-
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12. Cremesp. Legislação: Código de Ética Médica, 2009. cap. 1. art 5. Disponível em: <http://
www.cremesp.org.br>. Acesso em: 26 dez 2013.
13. Cremesp. Legislação: Código de Ética Médica, 2009. cap 9. art 102. Disponível em: <http://
www.cremesp.org.br>. Acesso em: 26 dez 2013.

198
 Medicina Legal e Perícias Médicas CAPITULO 18

14. Cremesp. Legislação: Código de Ética Médica, 2009. cap 11. art 121. Disponível em: <http://
www.cremesp.org.br>. Acesso em: 26 dez 2013.
15. Brasil. Lei 11.690, 9 de junho de 2008. Diário Oficial da República Federativa do Brasil, Poder
Executivo, Brasília, DF, Código de Processo Penal livro 1. titulo 1.cap. 2. art.159. Disponível em:
<http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del3689.htm>. Acesso em: 26 dez 2013.
16. Secretaria de Segurança Pública. Perguntas frequentes: Instituto Médico Legal, Disponível
em: <http://www.ssp.sp.gov.br/fale/institucional/answers.aspx?t=2>. Acesso em: 26 dez
2013.
17. Secretaria de Segurança Pública. Perguntas frequentes: Instituto Criminalística, Disponível
em: <http://www.ssp.sp.gov.br/fale/institucional/answers.aspx?t=2>. Acessado em 26 de
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18. Instituto Nacional do Seguro Social. Manual de perícias médicas. Disponível em:<http://
www.joanadarc.org/arquivos/files/manualdepericiasmedicasdoinss. pdf>. Acessado em 26
dezembro de 2013.
19. Diário Oficial Poder Executivo. Concursos: Justiça e Defesa da Cidadania. Instituto de Medi-
cina Social e Criminologia de São Paulo. Disponível em: <http://www.imprensaoficial.com.
br/PortalIO/DO/BuscaDO2001Documento_11_4.aspx?link=/2013/executivo%20secao%20i/
dezembro/04/pag_0167_490NHPRR64HKNe0L59863CO8VK7.pdf&pagina=167&da-
ta=04/12/2013&caderno=Executivo%20I&paginaordenacao=100167>. Acesso em: 20 dez
2013.
20. Diário Oficial Poder Executivo. Concursos: Segurança Pública. Policia Civil do Estado. Disponí-
vel em: <http://www.imprensaoficial.com.br/PortalIO/DO/BuscaDO2001Documento_11_4.
aspx?link=/2013/executivo%20secao%20i/dezembro/04/pag_0167_490NHPRR64HKNe0L-
59863CO8VK7.pdf&pagina=167&data=04/12/2013&caderno=Executivo%20I&paginaorde-
nacao=100167>. Acesso em: 20 dez 2013.
21. Fundação Carlos Chagas. Concursos. Instituto Nacional do Seguro Social – INSS: Perito Médi-
co Previdenciário e Técnico do Seguro Social. Edital 01/2011: Abertura de Inscrições. Dispo-
nível em: <http://www.concursosfcc.com.br/concursos/inssd111/edital_16_12_dou.pdf>.
Acesso em: 20 dez 2013.

199
MEDICINA NUCLEAR
Dr. George Barberio Coura Filho
A A medicina nuclear pode ser defini-
da como a especialidade médica que faz
uso in vivo e in vitro de fontes radioativas
não seladas com finalidades diagnós-
ticas e terapêuticas. Estas fontes radio-
ativas, por serem não seladas, são ma-
nuseáveis e administradas ao paciente,
habitualmente por vias intravenosa, oral
ou subcutânea, e são decididas de acor-
do com o objetivo médico a ser atingido.
Na medicina nuclear, essas fontes
não seladas são chamadas muitas vezes
de radiofármacos, são utilizadas em do-
ses muito baixas, e são muito seguras.
Erroneamente e principalmente por
desconhecimento são associadas por
leigos a acidentes nucleares que em
nada se relacionam ao uso médico e pa-
cífico das radiações ionizantes.
Uma confusão corriqueira também
ocorre entre a medicina nuclear e ou-
tras especialidades médicas, como a
radiologia e o diagnóstico por imagem
e a radioterapia. Apesar destas outras
especialidades também usarem, por ve-
“
“
Há uma força motriz mais poderosa que o vapor,
a eletricidade e a energia atômica: a vontade.
Albert Einstein
zes, radiações ionizantes com objetivos
médicos, usam sempre fontes seladas
ou artificiais e contidas em instrumentos
médicos (onde o material radioativo não
pode ser administrado).
A atenção à saúde pela medicina nu-
clear envolve os mais diversos órgãos e
sistemas humanos, porém as aplicações
mais conhecidas e difundidas se encon-
tram nas áreas de cardiologia, oncolo-
gia, neurologia e endocrinologia1.
No Brasil, a especialidade é represen-
tada pela Sociedade Brasileira de Me-
dicina Nuclear (SBMN), cuja fundação
ocorreu em 14 de setembro de 19612, e
é reconhecida como especialidade mé-
dica pelo Conselho Federal de Medici-
na e pela Associação Médica Brasileira
(AMB)2. Também devemos ressaltar que
é regulamentada por órgãos como a
Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa) e a Comissão Nacional de Ener-
gia Nuclear (Cnen), com normas especí-
ficas publicadas para esta área3,4.
CAPITULO 19 Como Escolher a sua Residência Médica
O registro para compra, manipulação
e uso de fontes radioativas não seladas é
feito pela Cnen e é necessário para ativi-
dade do médico nuclear, não bastando
o registro junto ao Conselho Regional
de Medicina (CRM). Este registro é fei-
to por solicitação individual e a prova
para habilitação é aplicada pela Cnen
ocorrendo em conjunto com a prova de
título de especialista. Segundo informa-
ções no site da Cnen, há no Brasil 396
médicos nucleares credenciados e com
registro ativo para Diagnóstico e Terapia
com Radiofármacos in vivo no Brasil em
11/11/20135.
O ESPECIALISTA
O profissional da medicina nuclear
é frequentemente dotado de capaci-
dades tecnológicas, pois atuamos com
aparelhos médicos complexos. Habi-
lidades visuais são necessárias devido
a grande atuação da medicina nuclear
no diagnóstico por imagem. Também é
necessário para o bom médico nuclear o
interesse constante em estudar ciências
básicas como fisiologia e anatomia, pois
à cada momento surgem novos radio-
fármacos com propriedades biológicas
específicas, agregando novas perspecti-
vas diagnósticas ou terapêuticas.
Por se tratar de especialidade que
também atua através de terapias, in-
cluindo consultas e tratamentos am-
bulatoriais, bem como internações
hospitalares quando usadas quantida-
des maiores de substância radioativas
conforme estabelecido por normas da
202
Cnen, a boa comunicação com o pa-
ciente também é importante e desejável
para o médico nuclear.
Finalmente, devido às características
de ser uma modalidade de auxílio diag-
nóstico e de terapias complementares,
o médico nuclear é um especialista em
constante interação com seus colegas de
outras especialidades. Como a atuação
do médico nuclear é ampla, o mesmo se
mantém em contato direto com as mais
variadas áreas clínicas e cirúrgicas, o que
pode ser interessante para os médicos
que têm uma pluralidade de interesses
pessoais. Também há interação constan-
te com profissionais das áreas de física
médica, radiofarmácia, biomedicina,
enfermagem, entre outras, sendo então,
uma área bastante multidisciplinar.
Assim, podemos concluir que, em
geral, o médico nuclear costuma ser um
profissional versátil e de interesses di-
versificados e amplos na medicina.
ROTINA
A rotina do médico nuclear envol-
ve diagnóstico por imagem na grande
maioria do tempo, chegando a até 100%
do tempo para alguns médicos nuclea-
res que não atuam com terapias. A maio-
ria dos procedimentos diagnósticos em
medicina nuclear são ambulatoriais ele-
tivos. Alguns raros procedimentos são
feitos em caráter de urgência, porém
costumam ser realizados em serviços de
maior complexidade e situados em am-
biente intra-hospitalar.

Muitos dos serviços diagnósticos es-
palhados pelo Brasil focam em gama câ-
maras, alguns focam somente em tomo-
grafia por emissão de pósitrons (PET), e
alguns outros trabalham em ambas mo-
dalidades diagnósticas possuindo tanto
gama câmaras quanto aparelhos PET.
Em segundo lugar, temos as ativi-
dades terapêuticas que podem ocupar
em alguns casos até 50% da rotina de
um médico nuclear. Diferentemente da
área diagnóstica, não é frequente que
médicos nucleares atuem somente em
terapias. A opção por maior atuação te-
rapêutica ocorre, em geral, com profis-
sionais com maior gosto pela interação
com o paciente. O paciente é encami-
nhado ao médico nuclear por outros
especialistas e, durante o período do
tratamento, é acompanhado pelo mé-
dico nuclear, e, ao término da terapia,
é encaminhado de volta ao especialista
de origem, para que este faça o segui-
mento do paciente.
Os tratamentos pela medicina nucle-
ar, de forma semelhante ao que ocorre
com os procedimentos diagnósticos,
são em geral de caráter eletivo, porém
durante internações hospitalares, pode
haver eventual necessidade de avaliar o
paciente mais rapidamente. No entanto,
complicações são muito raras e as inter-
nações transcorrem comumente sem
intercorrências médicas.
Em terceiro lugar vem o acompanha-
mento de cirurgias radioguiadas, em
geral de forma auxiliar e complementar
ao cirurgião, principalmente orientando
o uso do gama-probe na sala cirúrgica.
Medicina Nuclear CAPITULO 19
Não é incomum a necessidade do mé-
dico nuclear se paramentar e entrar em
campo operatório.
A possibilidade de vínculo acadêmi-
co existe, pode ser focada em ensino,
em laboratórios de pesquisa médica, ou
focada mais comumente em assistência
em hospitais universitários. Não é raro
o médico nuclear que trabalhe no am-
biente acadêmico e atue com ensino,
pesquisa e assistência. Porém, ainda nos
dias atuais, não é realidade universal a
presença da medicina nuclear nas ins-
tituições de ensino médico tanto públi-
cas como privadas, fato que deve mudar
com a atual maior complexidade das
doenças e dos tratamentos médicos.
MERCADO DE TRABALHO
Sendo a especialidade uma área de
procedimentos eletivos, a qualidade de
vida pode ser classificada como boa,
principalmente porque permite a opção
de que não se trabalhe em horários não
programados, fins de semana ou feria-
dos. Mas resta lembrar que as clinicas
trabalham em horários que, por vezes,
são expandidos para dar conta da de-
manda, podendo trabalhar em horários
maiores que o comercial.
O médico nuclear que trabalhe trans-
versalmente em uma clínica pode, muita
vezes, chegar a trabalhar 12 horas diárias
chegando a 60 horas semanais. Mas há a
opção de se trabalhar transversalmente
por períodos como manhã ou tarde, ou
até em períodos avulsos de quatro a oito
horas. Esta flexibilidade é o fator que
203
CAPITULO 19 Como Escolher a sua Residência Médica
justifica classificar a especialidade como
oferecendo uma boa qualidade de vida.
Porém, não devemos esquecer a neces-
sidade do constante estudo, então, para
aqueles que não gostam de se atualizar
rotineiramente, a especialidade pode se
tornar cansativa.
A remuneração ocorre dependendo
de fatores como se você é sócio/pro-
prietário da clínica, ou se é prestador
de serviço/autônomo. Outro fator é a
quantidade de exames e tratamentos
executados na clínica e seu horário de
funcionamento. Assim, o médico nucle-
ar pode receber remuneração baseada
exclusivamente em carga horária, exclu-
sivamente em volume de serviços exe-
cutados (exemplo: procedimentos feitos
e/ou laudados), ou em um misto de car-
ga horária e volume de serviços. O ha-
bitual é que o recém-formado trabalhe
em uma clínica já estabelecida, devido
ao altíssimo investimento inicial neces-
sário para se montar uma nova clínica.
Existem oportunidades de cargos pú-
blicos concursados ou trabalhar como
celetista, onde normalmente o contrato
se dá por carga horária contratada. Em
geral, é um salário fixo, acompanhado
de benefícios como férias remuneradas,
13º terceiro salário, cesta básica, auxílios
transporte e alimentação, entre outros.
Essas vagas costumam ser bastante dis-
putadas e o salário é muito variável de
acordo com o contratante.
204
A RESIDÊNCIA
A residência em medicina nuclear é
de acesso direto, de acordo com a Reso-
lução CNRM Nº 02 / 2006 e tem duração
estabelecida de três anos de treinamen-
to em serviço7. Em alguns momentos,
pode haver contato com departamen-
tos de radiologia para que se conheça
um pouco das demais modalidades de
diagnóstico por imagem.
Os programas de residência devem
contemplar8:
• R1: introdução a estatística, instru-
mentação nuclear, proteção radio-
lógica, radiofarmácia e radioensaios,
aplicações clínicas em medicina nu-
clear, radiologia e diagnóstico por
imagem;
• R2: cardiologia, terapias em medici-
na nuclear, cirurgias radioguiadas,
exames realizados em gamacâmara
e tomografia por emissão de pósi-
trons, radiologia II;
• R3: cardiovascular, aparelho digesti-
vo, endocrinologia, gênito-urinário,
oncologia, músculo-esquelético, sis-
tema nervoso, hematologia, radiolo-
gia III.
As residências de medicina nuclear,
no geral, não costumam ter atividades
de plantões noturnos ou de fim de se-
mana, porém a rotina durante a semana
costuma ser intensa com exames nas clí-
nicas das 07 às 19 horas.

CONCORRÊNCIA
Devido à pequena difusão da me-
dicina nuclear nas escolas de formação
médica, muitas vezes não tendo espa-
ço para aulas próprias e sendo inserida
em módulos de outras especialidades, a
procura pela residência médica em me-
dicina nuclear não costuma ser grande
ou intensamente competitiva. Para o
ano de 2014, foram publicadas relação
candidato/vaga em torno de 8,0, tanto
na Fmusp quanto na Unicamp 9,10. Esta
relação se elevou nos últimos anos, pois
as vagas no mercado de trabalho tem se
expandido na medicina nuclear.
Existem cursos de especialização em
medicina nuclear que não são residên-
cia médica. Para que os mesmos tenham
direito a título de especialista e conse-
quentemente registro junto a Cnem os
requisitos de formação são os mesmos
que para a residência médica, então
também são de três anos de duração e
dedicação integral. Costumam ser reali-
zado em instituições privadas de medi-
cina nuclear.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
A medicina nuclear é especialida-
de integral, não havendo no momento
subespecialidades ou áreas de atuação
específicas. Portanto, o médico nuclear
habilitado pode atuar em todas as áreas
de aplicação médica de radiofármacos.
Na área diagnóstica, o médico nucle-
ar pode atuar através das cintilografias,
muitas vezes chamada de exames de
Medicina Nuclear CAPITULO 19
medicina nuclear convencional, através
da tomografia por PET, através de cirur-
gias radioguiadas, e, menos frequente-
mente, através de modalidades labora-
toriais específicas como a Determinação
da Filtração Glomerular com 51Cr-ED-
TA6.
Para diagnóstico por cintilografia
são utilizadas radiações do tipo onda
eletromagnética (raios gama). Após o
radiofármaco ser administrado pelo pa-
ciente um aparelho chamado gama-câ-
mara ou, câmara cintilográfica detecta
a radiação que está sendo emitida pelo
paciente, permitindo o estudo do siste-
ma específico para o qual o radiofárma-
co tem afinidade. Por exemplo, se existe
a dúvida no caso de um paciente com
câncer de mama tem metástases ósse-
as, podemos usar um radiofármaco que
tenha afinidade fisiológica por atividade
osteoblástica, então nas áreas onde hou-
ver ocupação do osso pela metástase, o
radiofármaco irá se concentrar devido à
atividade osteogênica ao redor da lesão6.
Outro exemplo é quando temos um
paciente com dor no peito, que pode
ser decorrente de várias doenças, mas se
suspeitamos que seja de origem cardía-
ca isquêmica, o que levaria o paciente a
ter um infarto, pode-se usar um radiofár-
maco que tenha distribuição no coração
proporcional ao fluxo sanguíneo com o
paciente em repouso, e depois repetir
após estresse em esteira ergométrica.
Caso o paciente tenha isquemia, have-
rá mudança no padrão de distribuição
entre essas duas situações, evidencian-
do no estresse a parede cardíaca menos
205
CAPITULO 19 Como Escolher a sua Residência Médica
perfundida e, consequemente, a com
maior risco de infarto, nos permitindo
indicar precocemente uma intervenção
cardíaca6.
As imagens de cintilografia são fre-
quentemente adquiridas bidimensio-
nalmente, porém também permitem a
aquisição de imagens tridimensionais
pela modalidade Tomografia por Emis-
são de Fóton Único (Spect). Outra pos-
sibilidade das gama-câmaras é adquirir
imagens em modo dinâmico, permitin-
do estudar a função de um órgão ou sis-
tema ao longo do tempo.
Já para diagnóstico por PET, é utili-
zada a emissão de pósitrons, que é uma
partícula com o mesmo peso do elétron
porém carga positiva, e que tem um cur-
to alcance na ordem de milímetros, an-
tes de se aniquilar com um elétron. Esta
aniquilação emite duas radiações gama
de mesma energia, mesmo sentido e
direções opostas que, ao serem detecta-
das pelo aparelho PET, permitem a for-
mação de uma imagem tridimensional,
visualizadas habitualmente em cortes
tomográficos6. Uma das aplicações mais
difundidas de PET é a pesquisa de tu-
mores usando um radiofármaco seme-
lhante à glicose. Isto baseia-se no fato
de muitos tumores consumirem muita
glicose para seu crescimento. Com isto,
pode-se detectar áreas de aumento do
metabolismo glicolítico, detectando ati-
vidade do tumor mesmo em áreas ana-
tomicamente normais aos outros méto-
dos diagnósticos.
As cirurgias radioguiadas são pro-
cedimentos em que o cirurgião solicita
206
que o médico nuclear administre um
radiofármaco no paciente de forma a fa-
cilitar um procedimento cirúrgico. Esta
facilidade se dá pelo uso concomitante
durante a cirurgia de um gama-probe,
que indica o sítio de interesse para o
cirurgião por estímulos sonoros e nu-
méricos. Apesar de, usualmente, não
fornecer imagens durante o ato opera-
tório, imagens podem ser obtidas na ga-
ma-câmara antes da cirurgia. O exemplo
mais comum é a pesquisa de linfonodo
sentinela, técnica bastante difundida,
principalmente no câncer de mama e
no melanoma. Com esta técnica, permi-
te-se que o cirurgião extraia somente o
primeiro linfonodo que drena a região
onde o radiofármaco foi injetado, coisa
que dificilmente o cirurgião conseguiria
saber sem técnicas adicionais. Para o pa-
ciente o ganho é de que se este linfono-
do estiver normal, poupa-se o paciente
de passar, por uma ressecção de todo o
sistema linfático regional, e portanto, de
efeitos pós-cirúrgicos indesejados.
Por fim, o médico nuclear também
atua realizando terapias utilizando ra-
diofármacos que emitem radiações de
partículas do tipo alfa e beta. Estas par-
tículas têm a capacidade de transferir
energia suficiente para que ocorra dano
celular e, com isso, atingindo o objetivo
do tratamento que em geral envolve a
morte de um tipo celular específico. O
exemplo de tratamento mais antigo e
difundido da medicina nuclear é o das
doenças tireoidianas benignas (hiperti-
reoidismo) e malignas (câncer bem dife-
renciado da tireoide), com o uso do iodo

radioativo no isótopo 131I com resulta-
dos excelentes. Como as células tireoi-
dianas metabolizam o iodo para síntese
de seus hormônios, ao aplicar um iodo
radioativo, este será incorporado pela
célula tireoidiana, e as suas emissões
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
DESAFIOS
Por ser bem regulamentada no Bra-
sil, a medicina nuclear é praticada de
forma muito segura e por profissionais
capacitados, sendo os principais bene-
ficiados os pacientes que então costu-
mam receber assistência de qualidade.
Por ser uma área muito específica que
demanda conhecimentos não presen-
tes nas grades curriculares tanto das
graduações de medicina, como das gra-
duações de áreas correlatas (física, bio-
medicina, química, farmácia, tecnologia
de imagem etc.), costuma haver atuação
somente de profissionais que passaram
por alguma forma de especialização e
somente no âmbito de sua capacidade.
Este mesmo fato, também se torna o
principal desafio da especialidade devi-
do à escassez de profissionais no merca-
do de trabalho. Esta escassez dificulta a
expansão da medicina nuclear e faz com
que a mesma se concentre em centros
urbanos de grande e médio porte, e que
forneçam a sua população um atendi-
mento de maior complexidade. A con-
sequência disto é que muitos pacientes,
que necessitam de exames ou terapias
realizadas por médicos nucleares aca-
Medicina Nuclear CAPITULO 19
de partículas que ocorrerem dentro da
célula levarão à morte celular específica,
tratando o hipertireoidismo, o tumor ti-
reoidiano bem diferenciado, ou as me-
tástases de câncer bem diferenciado da
tireoide.
bem não tendo acesso, ou tendo um
acesso dificultoso e demorado.
No entanto, muitas universidades, a
SBMN e os governos federal e estaduais
têm se empenhado em transpor este
obstáculo, melhorando a saúde da po-
pulação. Inclusive, no atual momento, há
o projeto do Reator Nuclear Multipropó-
sito Brasileiro (RMB) que, se implementa-
do, irá fornecer estrutura autônoma para
produção nacional de radiofármacos,
reduzindo a dependência de insumos
importados, e permitindo o crescimento
da especialidade no Brasil.
Assim, torna-se importante que mais
profissionais egressos da graduação se
interessem pela área, façam uma boa
residência médica, e tornem-se profis-
sionais capazes de ocupar os postos de
trabalho presentes e futuros.
Outro desafio importante, porém
mais específico e pessoal do médico nu-
clear, é a capacidade gerencial de recur-
sos. A boa gestão é o que permite que
os exames sejam realizados de forma efi-
ciente e com custos reduzidos. A otimi-
zação de uma clínica não é algo simples,
e requer empenho e dedicação do pro-
fissional. Muitas vezes, podemos pensar
que se aplica somente a proprietários
207
CAPITULO 19 Como Escolher a sua Residência Médica

de suas próprias clínicas, mas deve ser
estendido para prestadores de serviço e
autônomos. Contudo, este desafio pode
ser transposto com a vivência e com a
vontade de adquirir novas habilidades.
PERSPECTIVAS FUTURAS
A difusão da associação de métodos
funcionais com métodos anatômicos
como o PET-CT e o SPECT-CT, e também
o constante desenvolvimento de novos
radiofármacos, cada um com proprieda-
des fisiológicas específicas e permitindo
a ampliação das aplicações da medicina
nuclear. Um exemplo são os análogos
de somatostatina que, nos últimos anos,
vem demonstrando papel nas doen-
ças onde há expressão de receptores
de somatostatina, tanto no diagnóstico
por cintilografia, e mais recentemente
por PET, como também por terapias. É
o conceito “Theranosis ou Theranostics”
associando-se o diagnóstico com a tera-
pia dirigida mais específica7.
A medicina nuclear é uma especiali-
dade ampla, com atuação em diversas
áreas do conhecimento médico, e pos-
sibilidades diagnósticas e terapêuticas.
A complexidade do raciocínio fisio-
lógico associado à imagem torna uma
especialidade única e interessante. Tam-
bém é possível atuar em terapias através
da medicina nuclear, favorecendo ainda
mais o processo para que esta seja uma
especialidade médica completa.
A possibilidade de evolução futura é
enorme, e com o constante desenvolvi-
mento dos aparelhos e de radiofárma-
cos, as possibilidades de estudos dos
sistemas biológicos é limitada somente
pela nossa imaginação. Assim, para os
sonhadores e desenvolvedores, na me-
dicina nuclear não costumam haver li-
mites.

SOBRE O AUTOR

Dr. George Barberio Coura Filho é:

Membro titular da Sociedade Brasileira de Medicina Nuclear (SBMN) e do Colégio

Brasileiro de Radiologia (CBR). 1º secretário da Sociedade Brasileira de Medicina Nu-
clear (SBMN), gestão no período de 2013-2014. Membro da Society of Nuclear Me-
dicine and Molecular Imaging (SNMMI) e da World Association of Radiopharmaceu-
tical and Molecular Therapy (Warmth). Atua como médico assistente do Instituto do
Câncer do Estado de São Paulo (Icesp) da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (Fmusp) e doutorando em Ciências pela USP.

208
 Medicina Nuclear CAPITULO 19

REFERÊNCIAS

1. Diagnostic Nuclear Medicine. Sandler MP, Coleman RE, Wackers FJ; Editora Williams & Wilkins,
2002.
2. Livro 50 anos da SBMN Autores: Drs. Anneliese R. G. Fischer Thom, Marília Silveira Martins
Marone, Constância Pagano Gonçalves da Silva e José Carlos Barbério – Edição limitada distri-
buída gratuitamente pela SBMN.
3. ANVISA – Resolução no 38, 2008.
4. CNEN-NN-3.05 Requisitos de Radioproteção e Segurança para Serviços de Medicina Nuclear,
1996.
5. Disponível em: <http://www.cnen.gov.br/seguranca/cons-ent-prof/lst-prof-credenciados.as-
p?OP=AN>. Acesso em: 12 jun. 2013.
6. Medicina Nuclear Princípios e Aplicações. Fausto H. Hironaka, Marcelo T. Sapienza, Carla R.
Ono, Marcos S. Lima, Carlos A Buchpiguel; Editora Atheneu, 2012.
7. DeNardo, G.L., DeNardo, S.J. Concepts, Consequences and Implications of Theranosis. Semin
Nucl Med 42: 147-150; 2012.
8. Ministério da Educação / Comissão Nacional de Residência Médica (Brasil).Resolução CNRM
no 02, de 17 de maio de 2006. Requisitos mínimos dosProgramas de Residência Médica e dá
outras providências.D Of União.nº 95, de 19/05/06, seção 1, p. 23-36.
9. Disponível em: <http://www.edudata.net.br/fm14/fm14_portal.asp?p=cbol>. Acesso em: 12
jun. 2013.
10. Disponível em: <http://www.fcm.unicamp.br/fcm/sites/default/files/ relacao_candidato_
vaga_2014_0.pdf>. Acesso em: 12 jun. 2013.

209
NEUROCIRURGIA
Dr. Júlio Leonardo Barbosa Pereira
O Os primeiros procedimentos neu-
rocirúrgicos documentados remontam
ao período do Antigo Egito (1300 a.C).
Porém, a neurocirurgia como especiali-
dade médica surgiu no início do século
XIX. Até então, os procedimentos neu-
rocirúrgicos realizados se resumiam ao
tratamento de fraturas e outras lesões
traumáticas, como os hematomas intra-
cranianos1.
Os avanços da medicina, em especial
na anestesia, antissepsia e nas técnicas
para correlacionar o exame clínico com
a neuroanatomia (Broca 1861) possibili-
taram o estabelecimento da neurocirur-
gia como especialidade. A neurocirurgia
moderna tem como fundadores Harvey
Cushing (1869 - 1939) e Walter Dan-
dy (1886 - 1946). Os médicos José Ribe
Portugal (1901 - 1992) e Elyseu Paglioli
(1898 - 1985) foram os primeiros a criar
escolas neurocirúrgicas no Brasil2-4.
Outro aspecto encantador da neu-
rocirurgia é a abordagem do cérebro.
O cérebro é a estrutura mais complexa
“
“
Nós somos os nossos cérebros. Meu cérebro
fala com o seu cérebro, e nossos corpos estão
pendurados de carona.
Jeff Hawkins
que temos conhecimento, pois são bi-
lhões de neurônios conectados, demar-
cando a sede de todo o pensamento,
comportamento e o centro de controle
do corpo. As doenças neurológicas e
neurocirúrgicas são por vezes verdadei-
ros enigmas e fazer o seu diagnóstico
são um processo bastante complexo.
Talvez esses fatores façam da neuroci-
rurgia uma das áreas de grande interes-
se do estudante de medicina. Baseado
na minha experiência com neurocirur-
gia, posso afirmar que os enigmas e as
descobertas farão sempre parte da roti-
na do neurocirurgião, mesmo após anos
de trabalho.
A neurocirurgia é, sem dúvida, uma
das áreas da medicina que mais geram
curiosidade na população em geral e
nos estudantes de medicina. Por isso,
existem diversos personagens famosos
de novelas, filmes e seriados (como o
famoso seriado Grey’s Anatomy) que são
neurocirurgiões. Entretanto, para ser um
neurocirurgião, é necessário mais traba-
CAPITULO 20 Como Escolher a sua Residência Médica
lho que o demonstrado por esses perso-
nagens.
A residência médica em neurocirur-
gia dura cinco anos. Levando, no míni-
no, onze anos de formação (já somados
os seis anos da faculdade), os cursos
costumam ser muito concorridos e nem
sempre se é aprovado na primeira ten-
tativa. Entretanto, essas dificuldades são
apenas ingredientes a mais na fascinan-
te jornada para se tornar um neurocirur-
gião.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O neurocirurgião geralmente divide
seu tempo em atividades de consultó-
rio e atividades cirúrgicas. Esta rotina
depende muito de que tipo de serviço
você atuará. Os serviços públicos são
divididos em atividades de emergência,
ambulatoriais e cirurgias eletivas.
Nas unidades de emergência, você
terá que realizar procedimentos cirúr-
gicos e avaliar pacientes que estão em
observação. Os procedimentos realiza-
dos mais comuns são os relacionados
ao traumatismo craniano, como drena-
gem de hematomas, derivação ventri-
cular externa, implante de cateter para
monitorização da pressão intracraniana,
tratamento cirúrgico de afundamento
craniano, dentre outros. O grande “es-
tresse” nessas unidades são os pacientes
a serem regulados para avaliação neuro-
cirúrgica e nem sempre as unidades são
suficientes para a demanda.
Nos serviços ambulatoriais, são ava-
liados os pacientes encaminhados para
212
avaliação com o neurocirurgião. No ser-
viço público, há ambulatório de neuro-
cirurgia geral, no qual todos os pacien-
tes são vistos e onde é definido sobre a
necessidade de abordagem neurocirúr-
gica. Em alguns centros de referência,
há serviços de subespecialidade em
neurocirurgia como: neuro-oncológica,
neurocirurgia funcional, neurovascular,
radiocirurgia, cirurgia de coluna, clínica
da dor e outros.
Nos serviços privados, as atividades
se dividem em atividades hospitalares
e nos consultórios. Já que poucos ser-
viços privados têm volume suficiente
que necessite um neurocirurgião de
plantão presencial, a maioria opta por
neurocirurgiões de sobreaviso, ou seja,
caso tenha um paciente neurocirúrgico,
o neurocirurgião é chamado. Nas ativi-
dades de consultório são avaliados os
pacientes que foram encaminhados ou
que acreditem precisar de consulta com
neurocirurgião.
As principais doenças tratadas pelo
neurocirurgião são:
Doença carotídea oclusiva
Síndrome do túnel do carpo
Doenças da coluna cervical
Dor crônica
Craniosinostose
Epilepsia
Trauma de crânio
Hérnia de disco
Hidrocefalia
Aneurisma intracraniano

Estenose do canal lombar
(canal estreito lombar)
Mielomeningocele
Espinha bífida
Lesão da medula espinhal
Neuralgia do trigêmeo
Degenerativa do disco intervertebral.
O QUE É O MELHOR
NA NEUROCIRURGIA
Acredito que a ausência de rotina tor-
na a neurocirurgia muito interessante. É
tudo sempre novo. A máxima na neuro-
cirurgia é “não existe cirurgia simples”. O
procedimento mais simples gera algum
estresse ao cirurgião, afinal, em algum
momento de nossas vidas, vemos com-
plicações cirúrgicas em procedimentos
ditos simples. Parece paradoxal isso ser
um ponto positivo, mas isso te torna ati-
vo sempre, em aprendizado constante.
O reconhecimento é outro ponto
positivo, pois ao falar que você é um
neurocirurgião, isto implica que você já
passou por um curso de medicina e uma
residência de neurocirurgia de cinco
anos através de concursos concorridos.
O neurocirurgião tem um contato
muito intenso com o paciente e com
seus familiares, provavelmente no mo-
mento de maior estresse de suas vidas,
portanto, poder ajudar alguém nesse
momento é algo indescritível, mesmo
com todas as implicações associadas ao
estresse.
Neurocirurgia CAPITULO 20
O QUE É PIOR NA NEUROCIRURGIA
A neurocirurgia demanda de uma
grande estrutura e um trabalho depen-
dente de tecnologia de ponta. A depen-
dência dessa grande estrutura limita o
campo de atuação do neurocirurgião.
Não tem como realizar um procedimen-
to neurocirúrgico de forma subótima.
O neurocirurgião não tem descanso.
Isto parece exagerado, mas é a realida-
de. Um paciente que foi operado pode
te ligar a qualquer momento e isso é a
realidade da maioria dos neurocirurgi-
ões com os quais tive contato. O estres-
se físico e psicológico é constante na
neurocirurgia. Um caso neurocirúrgico
demanda de esforço físico e emocio-
nal. Os procedimentos exigem muito
fisicamente. Muitas cirurgias são longas,
chegando a durar até mais de 12h ho-
ras. Isto exige um bom preparo físico do
neurocirurgião. O estresse psicológico é
intenso, já que exige o lidar com familia-
res em alto nível de sensibilidade emo-
cional, além do estresse relacionado ao
procedimento cirúrgico.
MERCADO DE TRABALHO
A neurocirurgia lida com patologias
raras (excluindo-se os traumatismos,
que são muito comuns) e, por isso mes-
mo, são poucos os centros formadores
de neurocirurgiões. É difícil calcular o
número de neurocirurgiões necessários
213
CAPITULO 20 Como Escolher a sua Residência Médica
por população, já que a literatura cientí-
fica não tem abordado este tema.
No CNS book (Cahill, 2000) somos in-
formados que há 4.000 neurocirurgiões
nos Estados Unidos, com uma média
de 1 para cada 100.000 habitantes. No
Brasil, segundo a SBN, existem aproxi-
madamente 2.000 neurocirurgiões com
título de especialista, atingindo-se uma
proporção similar7,8.
Em nosso território, é muito difícil fa-
zer uma análise precisa do mercado de
trabalho em neurocirurgia. Não existem
dados claros com informações sobre isso.
A nossa impressão vem das conversas
com colegas neurocirurgiões de diversas
regiões do Brasil. Parece existir uma ca-
rência de neurocirurgiões no Brasil, assim
como de estrutura necessárias para de-
sempenho das funções desse profissio-
nal nas diversas regiões do país.
Existem poucos centros com serviços
de neurocirurgia no interior do país, em
especial, nas regiões Norte-Nordeste. E é
imprescindível a atuação nos centros ur-
banos do interior dos estados, principal-
mente em um país de grandes rodovias
e com a violência urbana considerável.
O trauma é principal causa de mortali-
dade na população jovem, sendo o trau-
ma craniano o grande responsável por
essas mortes.
Outras aspecto importante no mer-
cado de trabalho da neurocirurgia são
• Formação, desenvolvimento e morfologia do sistema nervoso (embriologia
1° Ano e neuroanatomia);
• Fundamentos de neurofisiologia clínica;
• Clínica neurológica I e II;
• Bioética e responsabilidade médica.
214
as últimas inovações tecnológicas. A ci-
rurgia robótica, neurocirurgia funcional,
cirurgia minimamente invasiva, radio-
cirurgia, cirurgia endovascular propor-
cionaram novos campos de atuação na
neurocirurgia. Apesar de estarem restri-
tas a apenas poucos centros atualmen-
te, serão mais acessíveis em breve.
A RESIDÊNCIA
A residência médica foi criada no
Brasil, em 1977, como uma forma de
pós-graduação para médicos através
de especialização em serviços de saú-
de. Este treinamento se daria através da
orientação prática por profissionais com
elevada qualificação técnica. Durante o
período da pós-graduação, é esperado
que o profissional médico se aprimore
na abordagem ao cuidado de pacientes
enfermos e seja estimulado a manter
uma produção científica.
No Diário Oficial da União, em 2004,
foram publicadas as diretrizes para for-
mação nas residências de neurocirur-
gia. Nesse texto, é dada uma diretriz de
como deve ser a formação do residente
de neurocirurgia, descrevendo as ha-
bilidades necessárias em cada ano da
residência8-10. O livro do residente da
Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN)
publicou de forma estruturada essas di-
retrizes. (Quadro 1).
 Neurocirurgia CAPITULO 20

• Neuroradiologia
• Clínica neurocirúrgica I
2º Ano • Técnica neurocirúrgica I
• Anatomia microcirúrgica I
• Bioética e responsabilidade médica
• Neuropatologia
• Neuroradiologia
• Bases da metodologia científica
3º Ano • Clínica neurocirúrgica II
• Técnica neurocirúrgica II
• Anatomia microcirúrgica II
• Bioética e responsabilidade médica
• Neuropatologia
• Neuroradiologia
• Clínica neurocirúrgica III
4º Ano • Técnica neurocirúrgica III
• Anatomia microcirúrgica III
• Bioética e responsabilidade médica
• Consolidação de experiência cirúrgica
• Atuação em áreas de atuação: cirurgia de coluna, nervos periféricos, neuroci-
5º Ano rurgia pediátrica, neurocirugia funcional, vascular, base de crânio, Neuronco-
logia e neuroradiologia.
• Bioética e responsabilidade médica

Quadro 1. Diário Oficial da União – Seção 1 de 23 de Dezembro de 2004, página 45. Resolução nº 17 de 20 de
Dezembro de 2004.

Apesar de todo esforço do Ministério horas semanais. É difícil estabelecer uma

da Educação (MEC) e da SBN para tentar
uniformizar a formação do médico resi-
dente no Brasil, ainda convivemos com
realidades bastante distintas5,6. É difícil
responder como são as residências de
neurocirurgia de uma forma generaliza-
da. Cada residência têm as suas caracte-
rísticas e funcionam de um jeito próprio.
As diretrizes tentam dar um norte para
essa formação, ou seja, definir em linhas
gerais como deve ser a formação.
A carga horária é um dos temas mais
controversos. O MEC regulamenta que a
carga horária semanal máxima é de 60
horas. Nos EUA a carga máxima é de 80
carga horária que garanta uma boa for-
mação. A sugestão é que você pergunte
a algum residente no serviço que gosta-
ria de cursar sobre a carga-horária6.
A rotina de cada serviço varia muito
e, em cada ano, o residente tem uma de-
terminada função. De um modo geral, o
residente vai ganhando mais autonomia
e realizando procedimentos mais com-
plexos no decorrer dos anos. Sempre
gera uma ansiedade muito grande so-
bre quais procedimentos cada residente
pode realizar sob supervisão. Na minha
experiência, percebo que são inúmeros
os fatores que não podem ser mensu-

215
CAPITULO 20 Como Escolher a sua Residência Médica

rados e estabelecidos uniformemente. ÁREAS DE ATUAÇÃO

No geral, há muitos critérios subjetivos
que são usados pelos preceptores para
permitir e limitar a atuação do residente.
De maneira geral, fará parte do dia
a dia uma rotina que envolve atendi-
mento no ambulatório (10-20% das
atividades), emergência (10-20% das
atividades), avaliação de pós-operatório
(10-20% das atividades), atividades aca-
dêmicas (10-15% das atividades) e bloco
cirúrgico ( 40-60% das atividades).
As áreas que o neurocirurgião atua
dentro da especialidade são diversas
e geralmente ao longo dos anos o es-
pecialista tende a selecionar casos e se
dedicar ao aperfeiçoamento em uma
subárea específica como: oncológica
(tumores), funcional e dor, coluna ver-
tebral, nervos periféricos, vascular, en-
dovascular, pediátrica, base do crânio,
trauma e terapia intensiva.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Caso você já esteja na faculdade e
diante desta realidade, já decidiu que
quer ser neurocirurgião, sugiro não se
subespecialize antes do tempo. Durante
a faculdade de medicina, acredito que
deve se tentar aproveitar ao máximo
todas as atividade (a sugestão é que es-
tudante acompanhe a rotina de um neu-
rocirurgião).
Durante a faculdade, não preocupe
com as “habilidades cirúrgicas"; a técnica
cirúrgica é algo para ser adquirido. Algu-
mas pessoas possuem uma facilidade
para adquirir, mas, outros, com esforço,
um pouco maior, podem se igualar.
A neurocirurgia é uma área que exi-
ge muito, desde preparo psicológico ao
preparo físico. Para você não ser surpre-
endido após passar na residência, sugiro
acompanhar a rotina na neurocirurgia. E
por favor, não ache que sua rotina será
a do neurocirurgião do seriado “Grey’s
Anatomy”, afinal, a série é apenas uma
representação no âmbito do entreteni-
mento, diferente do que você encontra-
rá na realidade.

SOBRE O AUTOR

Dr. Júlio Leonardo Barbosa Pereira é:

Médico formado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba), fez residência de neu-
rocirurgia na Santa Casa de Belo Horizonte, é membro da Sociedade Brasileira de
Neurocirurgia (SBN) e faz fellow em radiocirurgia e neurocirurgia funcional na Uni-
versidade da Califórnia (Ucla). É ainda editor do Neurosurgery Blog: www.neuroci-
rurgiabr.com.

216
 Neurocirurgia CAPITULO 20

REFERÊNCIAS

1. Papyrus Ebers: The papyrus Ebers. The greatest Egyptian medical document. Translated by B.
EbbellCopenhagen, Levin & Munksgard, 1937.
2. GUSMÃO SS, SOUZA JG: História da Neurocirurgia no Brasil. Joinville, Letra d’agua, 2000, pp
120-128.
3. SOUZA JGA, GUSMÃO SS: A primeira intervenção neurocirúrgica relatada no Brasil. Arq Bras
Neuroc 12 : 11-14, 1994.
4. GREENBLATT SH: A history of neurosurgery. The American Association of Neurological Surge-
ons, 1997, pp 3-9.
5. Pereira, J ( 2013, jan 31). Neurocirurgia: Como escolher a sua residência médica? [ web pos].
Disponível em: <http://www.neurocirurgiabr.com>. Acesso em: 8 out. 2013.
6. Pereira, J ( 2013, feb 13). Como é a residência de neurocirurgia? [ web pos]. Disponível em:
<http://www.neurocirurgiabr.com>. Acesso em: 8 out. 2013.
7. Ohaegbulam, SC ( 2000).CNS Book [ web pos]. ‘Disponível em: <http://book.neurosurgeon.
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8. Sindicato dos Médicos de São Paulo (2010, dec 12).Alegrias e esperança cercam ot tratamento
das crianças com câncer. [ web pos]. Disponível em: <http://www.simesp.com.br/imprensa.
php?Ler-editoria;120>. Acesso em: 8 out. 2013.
9. Livro do Residente. Sociedade Brasileira de Neurocirurgia. 4 ed. 2010 4a Revisão. Disponível
em: <http://www.sbn-neurocirurgia.com.br/site/download/Livro_do_Residente.pdf>.
10. Manual da Residencia Médica. CEREM-MG 2007. Disponível em: <http://www.cerem.org.br/
attachments/article/76/Manual%20de%20Resid%C3%AAncia%20M%C3%A9dica%202007.
pdf>.

217
NEUROLOGIA
Dr. Guilherme Mello Ramos de Almeida
C Como na maioria das áreas médicas,
a etmologia é autoexplicativa: neuron
(nervo) + logia (estudo de-). O termo
neurologia foi cunhado em 1664 por
Thomas Willis (o homenageado pelo
epônimo do círculo vascular da base do
crânio). A neurologia é a medicina foca-
da tanto no sistema nervoso como em
suas relações com o restante do organis-
mo.
As doenças estudadas pela neurolo-
gia acometem o sistema nervoso central
(SNC): encéfalo, médula espinhal, líqui-
do cefalorraquidiano e seus envoltórios
meníngeos; sistema nervoso periférico
(SNP): raízes nervosas da medula espi-
nhal e suas ramificações terminais, os
nervos periféricos; e os tecidos efetores
(vasos, músculos, glândulas e outros).
Ao contrário do que se possa espe-
rar, não é incomum, que o neurologista
trabalhe para entender e tratar doenças
sistêmicas que venham manifestar si-
nais e sintomas no funcionamento do
sistema nervoso.
“
“
A energia da mente é a essência da vida.
Aristóteles
HISTÓRIA
No Antigo Egito, por volta de 1500
a.C., já se observava o efeito de traumas
crânio-encefálicos e tentativas primiti-
vas de neurocirurgia já eram realizadas.1
Ainda neste período, a complexa anato-
mia dos sistema nervoso já era estuda-
da e observações sobre a mesma eram
compiladas.
Apesar de muitas contribuições de
médicos e filósofos (famosos e desco-
nhecidos) ao longo dos séculos, con-
sidera-se que a neurologia moderna
nasceu na Europa após o surgimento de
Jean-Martin Charcot, conhecido mun-
dialmente como o pai da neurologia
e está para a neurologia como Harvey
Cushing está para a neurocirurgia. Char-
cot foi contemporâneo, colega e mestre
de muitos dos grandes nomes da me-
dicina, dos quais ouvimos tanto falar
durante a faculdade: Joseph Babinski;
Sigmund Freud; Pierre Marrie; Charles-
-Joseph Bouchard; Gilles de la Tourette;
CAPITULO 21 Como Escolher a sua Residência Médica
Binet, Paul Broca; Guillaume Duchenne;
Joseph Dejerine; Ernest-Charles Lasè-
gue; Adolf Wallenberg; Phillipe Pinel; Ja-
cques Lacan e muitíssimos outros.2
Dentre suas contribuições à neu-
rologia, merecem importante menção
a detalhada descrição da vasculatura
encefálica, a primeira descrição clínico-
-patológica, primeiro diagnóstico em
paciente vivo e os primeiros critérios
diagnósticos de la sclérose en plaques, a
Esclerose Múltipla (EM), a descrição clini-
co-patológica da esclerose lateral amio-
trófica (doença de Charcot), a diferencia-
ção clínica dos tremores da doença de
Parkinson dos de EM, diferenciação de
crises epilépticas de sintomas histéricos,
a descrição da artropatia neuropática
(juntas de Charcot) e da atrofia perone-
al muscular (Doença de Charcot-Marie-
-Tooth), a criação de clínicas pioneiras
em reabilitação.2
“Tirar da neurologia todas as desco-
bertas feitas por Charcot seria torná-la
irreconhecível.” - Joseph Babinski.
No Brasil, em maio de 1962, foi fun-
dada a maior sociedade agregadora de
neurologistas, a Academia Brasileira de
Neurologia (ABN). Ela une os que exer-
cem e/ou estudam neurologia e ciências
afins do Brasil.3
CONJUNTURA DA NEUROLOGIA
Atualmente, cerca de 2000 neuro-
logistas estão filiados à ABN. Conside-
rando a última estimativa populacional
brasileira (201 milhões de habitantes) há
220
uma proporção atual de 1 neurologista
para cada 100 mil habitantes.4 Isso está
de acordo com as recomendações da
Organização Mundial da Saúde (OMS),5,6
porém a distribuição destes especialis-
tas entre e dentro das regiões do país se
faz de forma desigual a despeito da de-
manda de serviço especializado. O Nor-
te e o Nordeste tem cerca de 0,5 neuro-
logista a cada 100 mil habitantes, no Sul
e Centro-Oeste este valor ultrapassa a
1,5 e no Sudeste, chega a 2,17.
Existem diversas dificuldades para a
emigração de médicos especializados
dos grandes centros populacionais: ins-
talações precárias para o atendimento
de pacientes complexos; pouco acesso a
exames complementares de ponta; difi-
culdade na obtenção de medicamentos
incomuns ou não padronizados no pelo
Sistema Único de Saúde (SUS); ausência
de plano de carreira para médicos; pou-
cos atrativos para o neurologista e sua
família para se mudarem permanente
para cidades menores cidades; distan-
ciamento de centros de ensino e atua-
lização; salários baixos e muitos outros.
Apesar da distribuição errática de
neurologistas pelo país, muitas doenças
ocorrem em frequências semelhantes
em regiões urbanas e rurais, o que con-
tribui para o quadro de precário atendi-
mento de saúde no Brasil.
IMPORTÂNCIA DA NEUROLOGIA
NA SAÚDE PÚBLICA
De acordo com a OMS, em 2011,
quase 17 milhões de pessoas morreram

de doenças cardiovasculares, isto repre-
senta 3 em cada 10 mortes em todo o
mundo. Destes, 6,2 milhões de Aciden-
tes Vasculares Cerebrais (AVC). AVC é
uma das maiores causas de mortalidade
geral do mundo, menos comum apenas
que Doença Isquêmica Cardíaca (7,04
milhões).8
A OMS estima que na América Latina
em 2015, a maior causa de mortalidade
geral continuará a ser Doença Coronaria-
na Isquêmica (472.239 mortes - 12,4%),
seguida de AVC (312.353 mortes - 8,3%)
e que, no ano de 2030, esta relação se
manterá 12,5% e 8,3%, respectivamen-
te).9,10 Estas previsões são semelhantes
para outras o resto do mundo, exceto
por uma maior proximidade dos valores
de mortalidade entre as duas causas re-
feridas (13,2% e 11,6% em 2015 e 13,2%
e 12,2% em 2030).11
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Qualquer que seja a situação ou lo-
cal onde o atendimento é feito (exce-
to por alguns casos em emergência), a
anamnese e o exame neurológico são
necessariamente longos e detalhados.
A semiologia neurológica é, sem dúvida,
alguma aquela que mais exige conheci-
mento e treinamento do médico.
A entrevista consome bastante tem-
po do atendimento e exige muita aten-
ção, curiosidade e perspicácia do neu-
rologista com relação a detalhes que
muitas vezes passam desapercebidos
aos familiares e outros médicos. Saber
extrair dados pertinentes de uma anam-
Neurologia CAPITULO 21
nese que, por natureza, é tão aprofun-
dada é extremamente difícil, principal-
mente considerando o nível de acesso à
educação formal que a maioria dos pa-
cientes que atendemos tiveram. O input
do acompanhante também é de grande
valia, uma vez que é muito frequente
que o próprio paciente não perceba o
problema ou pelo menos algumas de
suas limitações.
O exame inicia-se desde o primeiro
olhar lançado ao paciente. As pistas para
o diagnóstico são muitas vezes notadas
no modo com o qual o paciente se levan-
ta da cadeira da sala de espera, o padrão
da sua marcha, o modo de se compor-
tar no consultório e na sala de espera. A
técnica do exame deve ser sempre ob-
jeto de refinamento pelo neurologista.
Durante a residência, inúmeros são os
exemplos que ilustram como um exame
físico equivocado pode desviar o raciocí-
nio médico e a investigação diagnóstica.
Por outro lado, é com grande admiração
e orgulho que o neurologista pode dizer
que seu exame clínico é o que apresenta
maior precisão topográfica na medicina.
Há ocasiões em que apesar de contar-
mos com incríveis métodos diagnósti-
cos modernos (laboratoriais e imagino-
logia), existe discordância entre achados
do exame clinico e o complementar.
Como o diz a máxima médica, Deus est,
in clinic (“A Clínica é Soberana”) – é obri-
gação do médico refinar seu exame e se
os achados se confirmarem, usar méto-
dos complementares melhores ou me-
lhor guiados para encontrar o foco dos
sintomas. O exame clínico não mente.
221
CAPITULO 21 Como Escolher a sua Residência Médica
Ocasionalmente, são necessários
retorno a consultas para reavaliações,
troca de medicações em uso e testes
terapêuticos para mudar a perspectiva
daquilo que aflige o paciente.
CARACTERÍSTICAS DO
NEUROLOGISTA
O neurologista age de diversas situ-
ações diferentes no contexto de doença
neurológica e, por isso, deve ter amplo
conhecimento sobre anatomia geral e
neuroanatomia, fisiologia, farmacolo-
gia, patologia e clínica médica. Seu co-
nhecimento é aplicado não somente no
atendimento, mas também na interação
multidisciplinar que se faz necessária
para o acolhimento do paciente.
Curiosidade, empatia, compaixão,
sinceridade, persistência e paciência
são fundamentais para o trabalho. A pri-
meira nos dá foco e nos impele a fazer
uma investigação aprofundada. Empa-
tia não é uma exclusividade do neuro-
logista, porém, perceber os anseios de
outra pessoa (paciente e familiares) é a
chave de explicar corretamente o pro-
cesso de investigação e deixar claro os
alvos do acompanhamento neurológico
e perspectivas do tratamento. Compai-
xão é crucial, afinal lidamos com muitas
doenças graves, e que geram sequelas,
muitas vezes de curso progressivo e fa-
tal. Mesmo sendo verdade que novos
tratamentos mais eficazes estão surgin-
do, ainda estamos longe de poder tratar
doenças como Alzheimer e Parkinson
222
de forma definitiva, como se trata uma
pneumonia comunitária.
Temos que ser sinceros e falar aber-
tamente da inexorabilidade de doenças
e a limitada capacidade de recuperação
de outras. Às vezes, o maior dano não é
dado pela notícia, mas sim pelo modo
com o qual ela é dada.
Pacientes e familiares frequente-
mente querem, acima de tudo, uma
resposta: “O que eu tenho, doutor?”. Por
fim, a persistência é imprescindível, pois
tanto o diagnóstico pode ser elusivo,
necessitando de repetidos exames (clí-
nicos e complementares) em momentos
diferentes e, às vezes, por neurologistas
diferentes, quanto o tratamento e a rea-
bilitação podem demorar a fazer efeito.
Pacientes e familiares devem ser
constantemente estimulados a traba-
lhar com a equipe de saúde. Apesar de
parecer utópico, às vezes, a recuperação
depende mais do trabalho em equipe
de todos envolvidos que de drogas ou
cirurgias.
O avanço científico dos últimos cem
anos abriu alas para atuação do neu-
rologias de diversos modos diferentes.
Hoje, um neurologista pode trabalhar
em hospitais como parte da equipe de
emergência, de intensivismo, da coor-
denação de enfermaria com leitos es-
pecíficos para sua especiliadade ou das
interconsultas solicitadas por colegas
de outras especialidades. Pode também
atender ambulatorialmente pacientes
(em serviço público ou privado) ou en-

veredar para pesquisa clínica ou labora-
torial.
A opção de se manter ligado à vida
acadêmica depende do perfil do médi-
co em questão. Caso seja esta a escolha,
esse profissional pode se dedicar a uma
rotina de assistencialismo balanceado
pelo ensino (de estudantes de medicina,
médicos pós-graduandos e profissionais
de outras áreas da saúde).
MERCADO DE TRABALHO
Para onde vão os neurologistas re-
cém-formados? Eles tendem a buscar
trabalho em plantões de emergência ou
acompanhando pacientes internados
em enfermarias especializadas. Muitos
sonham com a vida em que possam de-
finir seus próprios horários de trabalho,
atendendo pacientes apenas em seus
consultórios particulares, porém isto de-
manda tempo. A clientela de uma am-
bulatório é formada ao longo de anos
de atendimento e poucos são aqueles
que conseguem enveredar para esse
caminho logo após terminar sua espe-
cialização. Alguns focam em trabalho e
ocupam todo seu tempo com atendi-
mentos, porém outros seguem adiante
estudando e se subespecializando.
Qualquer que seja o caminho toma-
do, o neurologista lida com múltiplos
tipos de pacientes. Apesar da maior
causa de mortalidade entre as doenças
neurológicas seja o AVC, a maioria dos
atendimentos se concentra em queixas
menos complexas como cefaléia crôni-
ca, vertigem, problemas com memória,
Neurologia CAPITULO 21
crises convulsivas, tremores e alterações
comportamentais. A depender da quei-
xa com a qual o paciente se apresenta,
a idade, classe social, etnia, profissão e
outras características podem variar bas-
tante.
Não existe regra para saber como
será a qualidade de vida do neurologis-
ta. A escolha entre uma carreira centrada
em vida ambulatorial, com certeza, vai
acarretar em um estilo de vida diferen-
te do que opta pela rotina de plantões.
Uma coisa, no entanto, pode ser gene-
ralizada: a vida de qualquer médico não
é fácil. Tendo em vista a baixa remune-
ração a que a categoria é submetida, a
péssima relação de trabalho existente
entre o profissional e as grandes institui-
ções de assistência à saúde e o grande
número de pacientes a serem atendi-
dos, pode-se ter certeza que é uma vida
cheia de trabalho e cobranças.
Mesmo vivendo em tempos de re-
muneração inadequada pelo estado e
por empresas de saúde suplementar,
com desrespeito da sociedade pela inte-
gridade moral da classe médica, ainda é
possível viver com dignidade e um míni-
mo de conforto tendo uma rotina de tra-
balho equiparável a de outros médicos.
Ao mesmo tempo em que as difi-
culdades inerentes à vida de um neu-
rologista devem ser ponderadas, não
podemos esquecer as recompensas. A
interferência do neurologista por um
paciente pode determinar a diferença
entre a vida e morte, além da qualidade
de vida do indivíduo em questão. Con-
tribuir para com a saúde de um paciente
223
CAPITULO 21 Como Escolher a sua Residência Médica

e de sua família, para muitos, já é gratifi-
cação o bastante.
É evidente, diante do que foi expla-
nado acima, que a qualidade de vida do
neurologista depende muito das ativi-
dades que escolhe realizar e como dis-
tribuí-las.
A RESIDÊNCIA
Antigamente, a residência de neuro-
logia era pleiteada após o término da re-
sidência de clínica médica. Atualmente
de acesso direto para médicos genera-
listas mediante concurso de admissão.
É composta por três anos de estudos,
atividades práticas profissionalizantes e
frequentes avaliações.
Em geral, o primeiro ano é exclusi-
vamente dedicado a clínica médica e os
dois subsequentes são focados em neu-
rologia. As instituições que oferecem
vagas de residência, obedecem as linhas
gerais dispostas pela Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM (Resolu-
ção no 02/2006):14

• Ambulatório de clínica médica - 6 semanas;

• Enfermarias de clínica médica - 6 semanas;
• Unidades de terapia intensiva - 6 semanas;
• Serviços de urgência (pronto-socorro) - 4 semanas;
Primeiro ano
• Unidade básica de saúde - 4 semanas;
Clínica médica - R1 • Plantões semanais em serviços de Urgência;
• Estágios opcionais (22 semanas), preferencialmente nas
áreas de psiquiatria, medicina física e reabilitação, infectolo-
gia e oncologia clínica.
• Unidade de internação: mínimo de 30% da carga horária
anual;
• Ambulatório: mínimo de 20% da carga horária anual;
• Urgência e emergência: mínimo de 15% da carga horária
Segundo e anual;
• Estágios obrigatórios de eletroencefalografia, eletroneuro-
Terceiro anos -
miografia, neuro-radiologia, laboratório de líquido céfa-
Programa lo-raquídeo e Neuropediatria: mínimo de 15% da carga
Específico - R2 e R3 horária anual;
• Estágios opcionais: neuro-oftalmologia, otoneurologia e
medicina física e reabilitação;
• Instalações e equipamentos: patologia, laboratório de líqui-
do céfalo-raquídeo, eletroencefalografia e eletromiógrafo.

• Nem todas instituições obedecem à e disponibilidade de pacientes em

risca estas determinações. A maioria cada atividade. Estágios não previs-
distribui o tempo gasto em cada es- tos na resolução também podem ser
tágio levando em conta a demanda usados a depender de características

224

inerentes ao serviço que os ofere-
cem. Não é incomum que algumas
instituições iniciem atividades liga-
das a neurologia já durante o primei-
ro ano da residência.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
Há benefícios óbvios para o médi-
co que decide aprofundar seu conhe-
cimento de uma determinada doença
ou grupo de doenças: continuidade da
vida acadêmica, melhora da assistência
de pacientes com doenças complexas e/
ou raras, contribuição para o desenvol-
vimento científico médico (uma vez que
muitas subespecializações são atreladas
a programas de mestrado, doutorado e
pós-doutorado), entre outros.
Existe a tendência à subespecializa-
cão médica em todo o mundo. Isto in-
dica que estamos cada vez mais capaci-
tados a expandir o nosso entendimento
das condições que tratamos. O número
de médicos que optam por continuar
em carreira acadêmica está aumentan-
do, porém não há muitos centros mé-
dicos habilitados para desenvolver esse
tipo de treinamento e a escolha entre
eles é muito importante. Deve-se buscar
o serviço que tenha uma combinação
adequada de assistencialismo, estudo e
atividade experimental. O centro deve
também ter vínculos com outras insti-
tuições de ponta para estimular o inter-
câmbio de conhecimento e pessoal.
Mesmo com os benefícios citados
acima, é importante ter grande cautela
deve ao focar esforços em uma subes-
Neurologia CAPITULO 21
pecialidade. Muitos médicos ao se su-
bespecializar, tendem a negligenciar o
conteúdo mais generalista que forma
sua base de conhecimento clínico.
Conforme definida na resolução do
Conselho Federal de Medicinal (CFM)
Nº 1845/2008 e depois modificada pela
Resolução Nº 1973/2011 as subespe-
cialidades da neurologia reconhecidas
e disponíveis para médicos já forma-
dos tal residência são: distúrbios da
dor, hansenologia, distúrbios do sono,
neurofisiologia, neurologia pediátrica
e neurorradiogia. Com o avanço cons-
tante do conhecimento em neurologia,
outras áreas clássicas vêm ganhando re-
conhecimento como subespecialiadade
outras previmante desconhecidas tem
surgido.12,13
• Neurologia vascular: focada nos dis-
túrbios adquiridos e herdados que
interfiram na circulação do sistema
nervoso central. Principalmente liga-
da na identificação, tratamento, pre-
venção e reabilitação de pacientes
com AVC.
• Distúrbios de dor: trata de dores crô-
nicas e de difícil tratamento, tanto
neurogênicas ou nãoneurogênicas.
As síndromes álgicas são muitas ve-
zes multifatoriais e suas origens po-
dem estar no sistema nervoso cen-
tral, no sistema nervoso periférico,
músculos, fáscias etc.
• Distúrbios do sono: cuidado de con-
dições que interferem na qualidade
do sono do paciente (e muitas vezes
de seus familiares também). Dentre
estas condições estão a insônia, a
225
CAPITULO 21 Como Escolher a sua Residência Médica
hiperssonia, a narcolepsia, o terror
noturno etc;
• Neurofisiologia: especialização que
foca na realização e interpretação
de exames complementares, como
Eletroencefalograma (EEG), Eletro-
neuromiografia (ENMG), Potenciais
Evocados (PE);
• Epileptologia: muito ligada à neu-
rofisiologia, esta área é focada no
estudo e tratamento das crises epi-
lépticas e suas causas subjacentes.
Epileptologos tratam de uma gama
de condições que combinam diver-
sos tipos de convulsões e sintomas/
sintomas como paresias; parestesias;
ataxia; comprometimento cognitivo;
alterações de comportamentais; co-
morbidades psiquiátricas; sintomas
extra-piramidais e muitos outros.
• Distúrbios do movimento: área
que lida com doenças que alteram a
“qualidade e quantidade” dos movi-
mentos voluntários e involuntários
dos doentes. Esta subsespecialidade
cuida de doenças como Doença de
Parkinson; Doença de Huntington;
Doença de Wilson; Tremor Essencial;
Distonias (focais, segmentares ou
generalizadas); Coréia de Sydeham e
Síndrome de Gilles de Tourette.
• Cognição e demências: lida com pa-
cientes com dificuldade em um ou
mais de seus domínios cognitivos.
Esta subespecialidade estuda Doen-
ça de Alzheimer, Demência vascular,
Demência Fronto-Temporal, dentre
outras doenças.
226
• Cefaléia: hoje são reconhecidas di-
versas causas cefaléia com mecanis-
mos completamente distintos e com
tratamento específico. A identifica-
ção correta destas é de fundamental
importância para o tratamento cor-
reto e alívio dos sintomas do pacien-
te.
• Neuro-imunologia: ampla área da
neurologia que tem crescido bas-
tante nos últimos anos. Ela lida com
doenças imunomediadas como Es-
clerose Múltipla, manifestações neu-
rológicas de doenças autoimunes
sistêmicas, manifestações paraneo-
plásicas.
• Neuro-oncologia: área que lida com
tumores primários do sistema nervo-
so central, metástases e síndromes
paraneoplásicas. É uma área que
conta com a contribuição de outros
especialistas dentre eles, neurociru-
giões, hematologistas, imunologis-
tas etc.
• Neurologia pediátrica: acessível
para pediatras e neurologistas, é a
subespecialidade que trata das do-
enças neurológicas exclusivas ou
mais prevalentes nesta faixa etária
como distrofias musculares congêni-
tas (ex: Duchenne e Becker), Adreno-
leucodistrofia, epilepsias da infância,
distúrbios do desenvolvimento neu-
ropsicomotor e erros inatos do meta-
bolismo.
• Neurogenética: há séculos, médicos
notaram que algumas doenças neu-
rológicas são passadas adiante entre

gerações seguindo padrões especí-
ficos de herança genética. O estudo
do genoma humano, nas décadas de
1990 e 2000, deu impulso importan-
te para o entendimento destas doen-
ças. Apesar disso, diversas patologias
ainda permanecem além do nosso
entendimento. Nos últimos anos, o
estudo do código genético de pa-
cientes se tornou mais disponível em
kits comerciais e mais barato. Mais e
mais centros possuem equipamento
e know-how para análise. Isso permite
não só o diagnóstico dessas doenças,
pois há como prever a transmissão
dessas doenças entre as famílias e
facilitar planejamento familiar. Ainda
mais interessante é como o conheci-
mento de proteômica pode esclare-
cer a fisiopatologia dessas doenças e
pavimentar o caminho para a criação
de terapias específicas para doenças
previamente sem tratamento.
• Neuro-radiologia: acessível para
neurologistas e radiologistas, é a
subespecialização que foca na reali-
zação interpretação de exames ima-
ginológicos relativos à neurologia.
É feita com intuito de aprimorar a
capacidade de interpretação desses
exames em suas infinitas peculiari-
dades.
• Radiologia Intervencionista: uso de
angiografia digital para mapeamen-
to da circulação intra e extracraniana,
correção de estenoses intravasculares
através de angioplastia, e emboliza-
ção de lesões cerebrais.
Neurologia CAPITULO 21
• Doppler transcraniano: em geral fei-
ta antes, durante ou depois da subes-
pecialização em neurovascular – é
um exame que auxilia a determinar
as condições hemodinamicas intra-
cranianas sem necessidade de pro-
cedimento invasivo. É muito utilizado
em UTI e emergências para pesquisar
estenoses focais, vasoespasmo, ativi-
dade embólica intravascular, shunt,
recanalização de obstrução em tem-
po real e a “reserva vascular” do pa-
ciente.
• Neuro-infectologia: área focada nas
consequências diretas e indiretas das
infecções que ocorram sobre o siste-
ma nervoso central e periférico. Na
segunda metade do século XX, hou-
ve uma grande mudança do perfil de
doenças infecciosas mais vistas pelos
neurologistas: doenças como sífilis,
meningite por haemophilus tipo B e
neurocisticercose estão dando lugar
a infecções oportunistas viabilizadas
pela coinfecção pelo vírus HIV e são
cada vez mais vistas na prática clínica.
• Nervos periféricos e músculos: cui-
dado de pacientes com distúrbios
de condução nervosa periférica (ie
polineuropatias, mononeuropatias,
polirradiculoneurites, plexites etc.).
• Hansenologia: reconhecido pelo
CFM como subespecialidade de neu-
rologia, em geral acaba sendo englo-
bado pela neuroinfectologia e pelo
estudo de nervos periféricos.
• Neuro-vestibular: subespecialidade
que lida com distúrbios de equilí-
227
CAPITULO 21 Como Escolher a sua Residência Médica
brio e coordenação. Seus pacientes
frequentemente apresentam com-
prometimento de nervos cranianos
e ataxia (central ou periférica). Age
muitas vezes como a interface da
neurologia e a otorrinolaringologia,
porém também trabalha com do-
enças eminetente neurológicas (ie
cerebelopatias, doenças de tronco
encefálico).
• Distúrbios somatoformes: assim
como os distúrbios cognitivos, é uma
grande interface da neurologia com
a psiquiatria. Todo neurologista se
deparará em sua carreira com casos
complexos que levantam a dúvida da
“organicidade” dos sinais e sintomas.
A apurada técnica propedêutica e o
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
DESAFIOS
O maior desafio da neurologia é
entender a fisioetiopatogenia e o cur-
so clínico das doenças estudadas. Sem
essa compreensão, o tratamento se tor-
na inespecífico e pouco eficaz. Temos
exemplos de doenças relativamente
bem compreendidas, como a Miastenia
Gravis e AVC isquêmico aterotrombóti-
co que ilustram como tal conhecimento
pode ser usado para o tratamento foca-
do e eficaz.
Os avanços tecnológicos dos últimos
anos têm aberto possibilidades interes-
santes para investigação e tratamento.
Ao mesmo tempo que podem ser de
grande valia, as múltiplas opções po-
228
uso consciente de métodos diagnós-
ticos complementares podem auxi-
liar na diferenciação entre doenças
neurológicas e psiquiátricas.
Assim como ocorre com outras es-
pecialidades, algumas doenças não se
encaixam perfeitamente no cuidado de
apenas um profissional, assim, algumas
das subespecialidades da neurologia
acabam cuidando de pacientes com as
mesmas doenças. Muitas vezes é ne-
cessário uma abordagem complexa,
envolvendo avaliação de diversos espe-
cialistas e subespecialistas, médicos e
de outras pessoas envolvidas na área de
assistência à saúde.
dem atrapalhar mais que ajudar quando
não se domina o conhecimento neces-
sário para solicitá-las (de modo pruden-
te) e entender o que se obtêm do seu
uso. Exemplos famosos são: Tomografia
por Emissão de Pósitron único (PET),
Ressonância Magnética (RM) com maio-
res campos magnéticos (por 3,0 e 7,0
Tesla), RM com Imagem por Transmissão
de Magnetização, Estimulação Magné-
tica Transcraniana (TMS), uso de Eletro-
dos Estimuladores Cerebrais Profundos
(DBS), estimulador vagal, cibernética e
robótica aplicados a reabilitação, análi-
ses genéticas (estudo de genoma, exo-
ma etc.) e pesquisa de autoanticorpos e
outros marcadores séricos de doenças.
Apesar de já existirem comercialmente,

estes recursos são limitados principal-
mente no serviço público, e o uso pru-
dente destes na avaliação diagnóstica
nunca foi tão importante.15 Tenhamos
em mente sempre a seguinte reflexão:
“Quem não sabe o que busca, não
identifica o que acha.” - Immanuel Kant.
A relação médico-paciente e médico-
-familar tem que satisfazer as questões
dos mesmos quanto a doença, tratamen-
to, reabilitação e, eventualmente, neces-
sidade de paliação. Esses são momentos
delicados em que o médico deve usar
de sua empatia para fazê-los entender o
que é melhor para o prognóstico e con-
forto do paciente. Este deve ser um con-
tato flexível e sempre aberto para ideias
e opiniões dos paciente e familiares. Afi-
nal de contas, o médico deve zelar pela
autonomia do doente ao tomar o rumo
sobre decisões que envolvam sua pes-
soa e o bem estar.16
Outro desafio, tanto para médico,
como para os doentes, é a gama de tra-
tamentos por si só. São muitas vezes
caros, difíceis de obter e pouco tolerá-
veis (efeitos colaterais). Por outro lado,
alguns ainda estão em fase de teste ou
não existem fora de hipóteses em tra-
balhos científicos. A maior difusão do
conhecimento pela crescente escolari-
dade da população e pelo acesso à in-
ternet, possibilitam que muitos questio-
nem médicos sobre esses tratamentos
Neurologia CAPITULO 21
e nós devemos estar preparados para
conversar sobre isso, explicando eficá-
cia, riscos e viabilidade dos métodos.
Uma obrigação do neurologista, muitas
vezes negligenciada (por ele por outros
médicos), é trabalhar pela reinserção do
paciente na sociedade. Para isso, o neu-
rologista não está sozinho e deve contar
com outros profissionais: outras espe-
cialidades médicas (fisiatria), equipe de
Enfermagem, Fisioterapeutas, fonoau-
diologistas, terapeutas ocupacionais,
odontologistas, equipe de serviços so-
ciais e demais. Além da importância, ób-
via, para o próprio paciente, sua recupe-
ração tem grande importância para seu
círculo social direto e para a sociedade
como um todo que terão que arcar inde-
finidamente com o fardo do cuidado do
mesmo. Quanto menos dependente dos
outros o paciente for, certamente, me-
lhor será a qualidade de vida de todos.
A neurologia é uma especialidade
em franca expansão e, sem sombra de
dúvida, é a área da medicina que tem
mais a ser descoberto. A história das
descobertas feitas por Charcot e tantos
outros nos fascina até hoje. Se conse-
guiram tanto com tão poucos recursos,
o que nossa geração poderá alcançar? E
a seguinte? Já conhecemos tanto, mas
a pergunta não cala: o que haverá pela
frente? Acredito que devemos ser, por-
tanto, humildes e buscar dentro e além
do que já nos foi ensinado.
229
CAPITULO 21 Como Escolher a sua Residência Médica

SOBRE O AUTOR

Dr. Guilherme Mello Ramos de Almeida é:

Médico formado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (Fa-

med - Ufba) e neurologista pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (HC-Fmusp).

REFERÊNCIAS

1. Gross, Charles G. (1999) [1998]. Brain, Vision, Memory: Tales in the History of Neuroscience.
MIT Press.
2. Kumar et al. Jean-Martin Charcot: The Father of Neurology. Clinical Medicine & Research 2011;
17:46-49.
3. Academia Brasileira de Neurologia – Estatuto da Academia Brasileira de Neurologia. Disponí-
vel em: <http://cadastro.abneuro.org/site/arquivos_cont/156.pdf.>.
4. IBGE | Sala de imprensa | notícias | IBGE releases the population estimates of the municipalities
in 2012. Disponível em: <saladeimprensa.ibge.gov.br.>. Acesso em: 4 jun. 2013.
5. Bergen DC. The World Federation of Neurology Task Force on Neurological: training and distri-
bution of neurologists worldwide. J Neuro Sci 2002;198:3–7.
6. Adornato et al. The practice of neurology, 2000-2010: report of the AAN Member Research
Subcommittee. Neurology. 2011 Nov 22;77(21):1921-8. Disponível em: <http://www.neurolo-
gy.org/content/early/2011/10/26/WNL.0b013e318238ee13.full.pdf>.
7. Universidade Federal de Minas Gerais – Faculdade e Medicina – Núcleo de Educação em
Saúde Coletiva. Avaliação nacional da demanda de médicos especialistas percebida pelos
gestores de saúde. Disponível em: <https://www.nescon.medicina.ufmg.br/biblioteca/ima-
gem/2466.pdf>.
8. World Health Organization - The top 10 causes of death - Fact sheet N°310 - Updated July
2013. Disponível em: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/index.html>.
9. World Health Organization - Projection of death rates for 2015 and 2030: MDG regions Latin
America and the Caribbean. Disponível em: <http://apps.who.int/gho/data/view.main.PRO-
JRATEMDGLACV?lang=en>.
10. World Health Organization - Projection of number of deaths for 2015 and 2030: MDG re-
gions Latin America and the Caribbean. Disponível em: <http://apps.who.int/gho/data/view.
mainPROJNUMMDGLACV?lang=en>.
11. World Health Organization - Projection of death rates for 2015 and 2030: WORLD By cause.
Disponível em: <http://apps.who.int/gho/data/node.main.PROJRATEWORLD?lang=en>.

230
 Neurologia CAPITULO 21

12. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução 1.845 de 15 de julho de 2009.

13. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução 1.973 de 1 de agosto de 2011.
14. Ministério da Educação / Comissão Nacional de Residência Médica (Brasil).Resolução CNRM
No 02 de 17 de maio de 2006.
15. Biller J, Schneck MJ. Frontiers in Neurology 2011; 2: 1.
16. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no 1931, de 17 de setembro de 2009.

231
OFTALMOLOGIA
Dra. Nedy Neves
A A saúde ocular é o alvo do trabalho
do oftalmologista. A visão é um dos
mais valorizados sentidos, mas ter uma
boa visão não necessariamente indi-
ca ter uma boa saúde ocular. No Brasil,
existem mais de meio milhão de pesso-
as cegas, sendo que 80% dos casos de
cegueira resultam de casos preveníveis
ou tratáveis. Grande parte das doenças
transcorrem de forma assintomática,
sendo, portanto, essencial o exame of-
talmológico para o diagnóstico e trata-
mento das enfermidades.
É pelo olho que se iniciam os proces-
sos provedores da visão, com os quais se
adquire a quase totalidade das informa-
ções exteriores ao corpo (estima-se que
cerca de 90% da consciência que se faz
do mundo nos chega por percepções
visuais).
Acresça-se que esses processos atin-
gem suas plenitudes mediante seus
adequados funcionamentos desde as
menores idades, ficando permanente-
mente danificados se as condições de
seus desenvolvimentos oportunos en-
“
“
O que altera a visão, altera tudo.
Sir William Blake
tão não se realizarem. Daí a relevância
de medidas preventivas que atendam a
esses possíveis problemas, antes que as
queixas deles decorrentes se manifes-
tem e/ou tornem irreversíveis.
O exame ocular é o primeiro passo
para o diagnóstico e para o tratamento
de doenças relacionadas com o olho.
De acordo com a Organização Mundial
de Saúde (OMS), aproximadamente 285
milhões de pessoas no mundo são de-
ficientes visuais e a principal causa de
deficiência visual é o erro de refração
não corrigido (miopia, hipermetropia e
astigmatismo). Embora seja um grande
problema de saúde pública mundial,
80% dos casos poderiam ser evitados ou
corrigidos com óculos, lentes de contato
ou cirurgia.
Etimologicamente, oftalmologia pro-
vém do grego, ophthalmos (olho) + logos
(estudo), portanto, estudo do olho. É a
especialidade da medicina que estuda
e trata as doenças relacionadas ao olho
e seus anexos e, consequentemente, à
visão e à refração.
CAPITULO 22 Como Escolher a sua Residência Médica
A oftalmologia é uma das especia-
lidades mais antigas da área médica,
como pode ser observar na história da
oftalmologia descrita abaixo. Provavel-
mente, pelo grande interesse que o olho
sempre despertou e talvez pelo desafio
de compreender todo mecanismo visual.
A área oftalmológica tem apresen-
tado uma evolução importante nas
últimas décadas e grande parte desse
desenvolvimento se deve à tecnologia
utilizada. Assim, a oftalmologia é uma
especialidade em busca do aperfeiçoa-
mento técnico e tecnológico avançado,
no sentido de promover a saúde ocular.
Atualmente, é possível visualizar alte-
rações nos diversos tecidos que com-
põem o olho e muitos procedimentos
diagnósticos e terapêuticos, através de
exames diagnósticos e novos procedi-
mentos, constituindo um arsenal tera-
pêutico amplo. Mas além dos aspectos
sanitários e educacionais relacionados
à visão e aos seus aspectos psicobio-
lógicos (visão monocular e binocular,
central e periférica, fotópica, mesópica e
escotópica, cromática etc.), ao olho que
a assegura, aos seus apêncides e anexos
(complementares ou protetores), o cam-
po de abrangência profissional da oftal-
mologia é um dos mais amplos.
Seus atendimentos são inerentes,
indistintamente, a ambos os sexos, to-
das as raças e condições sociais, todas
as idades (desde o prematuro de baixo
peso, sujeito à retinopatia da prematu-
ridade e outras intercorrências, ao idoso
e até ao falecido, do qual se retiram a
234
córnea e outras estruturas oculares para
aproveitamento em transplantes).
Os métodos e técnicas da oftalmo-
logia vão desde exames clínicos obser-
vacionais, aos que requerem equipa-
mentos próprios, tanto os mais simples
quanto os mais complexos, completan-
do-se, quando necessário, com proce-
dimentos cirúrgicos. A delicadeza e pre-
cisão de seus exames complementares
(atualmente relacionados 30) e proce-
dimentos, operatórios, ou não (relacio-
nados 158), têm exigido e obtido um
continuado aperfeiçoamento tecnológi-
co que, se por um lado, garante maiores
margens de segurança, rapidez e ade-
quação nos atendimentos, por outro, de-
pende de instrumentações caras e cuja
obsolescência tem sido muito rápida.
O médico oftalmologista realiza ci-
rurgias e é reponsável pelo tratamento
clínico das doenças oculares, prescre-
vendo colírios e lentes corretoras para
diminuir a baixa da acuidade visual
apresentada pelos pacientes que de-
monstram algum tipo de patologia rela-
cionada a distúrbios de visão.
Assim, tanto para órgãos governa-
mentais voltados para o planejamento,
organização, execução e supervisão de
políticas sanitárias, quanto para agên-
cias operadoras de planos de saúde,
seguradoras e demais sistemas pelos
quais a Medicina é diretamente disponi-
bilizada e aplicada, é inequívoca a rele-
vância da oftalmologia e o alto respeito
do qual ela deve ser revestida.

HISTÓRIA DA OFTALMOLOGIA
A história da oftalmologia coincide
com a história da Medicina, ou seja, re-
monta a cerca de 3.000 anos a.C. Por-
tanto, nas antigas civilizações, como na
China, Índia, Mesopotâmica e principal-
mente no Egito, já são encontradas re-
ferências aos cuidados terapêuticos dos
olhos.
A oftalmologia foi um dos primeiros
ramos da medicina a ser tratado como
especialidade independente. Os antigos
egípcios já estudavam o órgão da visão,
mas a oftalmologia clínica começou re-
almente com os gregos. Hipócrates e
seus alunos estudaram minuciosamente
as doenças oculares. Datam dessa épo-
ca as primeiras descrições anatômicas
do olho.
Em Celsus, há descrições detalhadas
de catarata, das operações para dacrio-
cistite e de procedimentos plásticos
para triquíase, lagoftalmo e ectrópio.
No período medieval, não houve pro-
gressos importantes, entretanto Roger
Bacon redescobriu o quiasma óptico e o
cruzamento dos nervos ópticos e houve
a primeira menção de lentes convexas
para presbiopia, enquanto Leonardo da
Vinci realizou ou chegou muito perto de
realizar o princípio da câmara obscura
aplicada ao olho. No século XVIII, des-
cobriu-se que o cristalino era a sede da
catarata.
O período moderno avançou no que
tange ao estudo da anatomia e fisiologia
do olho, compreendendo o mecanismo
da visão. Houve progresso no conheci-
Oftalmologia CAPITULO 22
mento das patologias e na tentativa da
extração da catarata.
A invenção do oftalmoscópio (1851),
aparelho que serve para observar o in-
terior do olho, permitiu relacionar defi-
ciências visuais a estados patológicos
internos.
Após a Segunda guerra mundial, os
progressos se tornaram mais frenéticos.
Surgiram novos métodos de exame,
como o eletrorretinograma, a ecografia,
a gonioscopia e a tomografia eletrônica,
possibilidades que forneceram diagnós-
ticos mais seguros. Os avanços se deram
principalmente no campo da prevenção
de doenças oculares por meio da reali-
zação de exames regulares preventivos
e do tratamento precoce de deficiências
visuais congênitas. Criaram-se também
os bancos de olhos, que facilitaram a ob-
tenção de córneas para transplantes.
No final do século XX, com o advento
dos microscópios cirúrgicos, as técnicas
microcirúrgicas obtiveram resultados
satisfatórios em intervenções comple-
xas, entretanto, mais seguras e mais rá-
pidas. Entre os progressos mais notáveis
da moderna oftalmologia estão tam-
bém os métodos de adaptação de len-
tes de contato, rígidas e gelatinosas na
córnea e as cirurgias refrativas que utili-
zam o Eximer laser.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
A oftalmologia é uma especialidade
em busca o aperfeiçoamento técnico
e tecnológico avançado no sentido de
promover a saúde ocular.
235
CAPITULO 22 Como Escolher a sua Residência Médica
Para ser oftalmologista, além de
todo conhecimento técnico fornecido
pela faculdade de Medicina e pelo curso
de especialização, também são neces-
sários alguns pré-requisitos que com-
põem o perfil de personalidade deseja-
do, como gosto pela ciência, conhecido
pelos gregos, como a filosofia, ou seja,
o amor ao conhecimento e a filantropia,
amor ao ser humano.
A capacidade de observação, me-
todologia, organização, facilidade para
lidar com pessoas, autocontrole, sensi-
bilidade e responsabilidade profissional
também em muito contribuem para des-
tacar o profissional.
Como pré-requisito para oftalmo-
logia é necessário possuir diploma de
curso superior em Medicina, com dura-
ção de seis anos, e residência ou está-
gio na área de oftalmologia de alguma
instituição reconhecida pelo Conselho
Brasileiro de Oftalmologia (CBO), com
duração mínima de três anos. É impres-
cindível que o curso escolhido seja re-
conhecido pelo Ministério de Educação
e Cultura (MEC).
No final do curso, o candidato de-
verá se submeter à prova de título de
oftalmologia, comprovando seu conhe-
cimento teórico e prático. Esse título é
fornecido pela Associação Médica Brasi-
leira (AMB), através do CBO e de acordo
com as normas do Conselho Federal de
Medicina (CFM).
Vale ressaltar que é fundamental que
o profissional se atualize constantemen-
te por meio de cursos, congressos, pales-
tras e workshops, com objetivo de estar
236
sempre bem informado, sobre novos
métodos e técnicas terapêuticas e diag-
nósticas.
As principais atividades dos oftalmo-
logistas são realizar consultas, iniciada
pela anamnese e da história familiar,
pesquisar os hábitos e condições de
vida do paciente, acompanhar o desen-
volvimento de doenças, examinar todo
aparelho ocular, realizar procedimentos
diagnósticos e cirúrgicos de acordo com
as indicações formais dos protocolos
atuais da área.
A consulta de rotina é composta pela
acuidade visual, com e sem correção, a
avaliação da motricidade ocular externa
(MOE), e de todo aparelho externo, pál-
pebras etc. e com o auxílio da lâmpada
de fenda é possível avaliar o seguimento
anterior. O seguimento posterior é mais
bem observado após a dilatação da pu-
pila com cicloplégicos e a visualização
da retina pelo oftalmoscópio direto e/
ou indireto. A medida da pressão intra-
ocular (PIO) também faz parte da ava-
liação rotineira oftalmológica, tendo
como objetivo principal a prevenção do
glaucoma. Também faz parte da avalia-
ção rotineira o exame refracional, que
consiste no cálculo da ametropia, ou
seja, na constatação de erros refracio-
nais, que são distúrbios da visão, e con-
sequente prescrição de óculos ou lentes
de contato, caso sejam necessários.
Além dos exames supracitados, é
possível solicitar outros exames na me-
dida da necessidade de uma investiga-
ção mais acurada e também de acordo
com a faixa etária de cada paciente.

Caso seja necessário, o oftalmologista
pode solicitar exames complementares:
ultrassom, angiografia, campo visual e
microscopia especular.
Vale lembrar que a área oftalmológi-
ca, devido ao grande avanço tecnológi-
co, atualmente é realizada com grande
número de procedimentos diagnósticos
e terapêuticos. Portanto, o oftalmolo-
gista pode se dedicar ao estudo e co-
nhecimento de diversos exames a fim
de melhor avaliar e acompanhar seus
pacientes. E, a depender da necessidade
o médico oftalmologista, pode indicar
cirurgias oftalmológicas sempre com o
objetivo de melhorar a acuidade visual
e, por conseguinte, a qualidade de vida
do paciente.
MERCADO DE TRABALHO
Entre as especialidades médicas, a
oftalmologia, a mais antiga (o primeiro
congresso de uma especialização mé-
dica foi o de oftalmologia, em 1857),
ocupa hoje, no Brasil, o décimo lugar
em número dos que a ela se dedicam.
À sua frente, estão os especialistas em:
ginecologia-obstetrícia; pediatria; car-
diologia; clínica médica; cirurgia geral;
anestesiologia; ortopedia; dermatologia
e urologia.
O mercado de trabalho para o profis-
sional da saúde é amplo. A precarieda-
de da saúde pública faz com que haja
constante necessidade de profissionais
para servir a população. A rede particu-
Oftalmologia CAPITULO 22
lar também demanda muitos profissio-
nais, principalmente na área de estudos
e pesquisas. O importante para se des-
tacar no mercado é a constante atuali-
zação por meio de cursos, pois a área
da saúde apresenta grande campo de
trabalho e especializações sempre é um
diferencial.
Apesar de a oftalmologia apresen-
tar uma especificidade diferenciada por
conta do amplo espectro de exames,
ainda assim há dificuldades no mercado
de trabalho, devido ao grande número
de faculdades abertas nos últimos tem-
pos, levando a uma saturação do merca-
do de trabalho.
A OMS preconiza um oftalmologista
para 20.000 habitantes. O CBO estima
aproximadamente 12.000 oftalmologis-
tas em atividade no país, com ou sem
título de especialista, o que indica um
oftalmologista para 15.564 habitantes,
relação suficiente para atender a popu-
lação brasileira, segundo a OMS.
O CFM realizou um censo no início
do ano 2006 constatando que mais de
98% médicos brasileiros dependiam da
prestação de serviços médicos às opera-
doras de planos de saúde. Este dado de-
monstra a importância deste mercado,
a principal fonte de renda dos médicos.
Levando- se em conta o número de be-
neficiários (36.953.198) e o quantitativo
de oftalmologistas estimados pelo CBO
(12.000), temos a relação de um oftal-
mologista para 3.079 beneficiários de
planos de saúde.
237
CAPITULO 22 Como Escolher a sua Residência Médica
É POSSÍVEL MONTAR UM
EMPREENDIMENTO PRÓPRIO?
“O sucesso no mercado de trabalho
depende basicamente de três pontos: o
conhecimento técnico-científico, o bom
senso para tomar decisões que envol-
vam prazos longos num ambiente ne-
buloso e os contatos realizados durante
o período de estudos, que serão úteis no
início da vida profissional do oftalmolo-
gista”, esta é a avaliação de Newton Kara
Júnior, chefe do Setor de Catarata da Clí-
nica Oftalmológica do Hospital das Clí-
nicas da Universidade de São Paulo, que
tem longa experiência com residentes e
alunos do curso de especialização.
Além de acompanhá-los em seu setor,
Kara Júnior conhece bem essa realidade
também por ser um dos idealizadores
e promotores do Fórum de Residentes
e Jovens Oftalmologistas, realizado nos
principais eventos da especialidade. De
acordo com Newton-Kara o jovem oftal-
mologista deve ter como meta o empre-
endimento próprio, mas reconhece que
a maioria acaba por trabalhar em clínicas
já estabelecidas. Montar uma clínica é
realmente uma opção mais exigente.
Para começar é preciso um planejamen-
to rigoroso, que envolve pesquisa do
local mais adequado, escolha de parcei-
ros, capital, além de conhecimento em
administração, marketing, legislação e
tudo o que for necessário para fazer uma
empresa prosperar em mercados difí-
ceis. O mesmo calcula que a montagem
de uma clínica demande investimentos
238
de aproximadamente R$ 100 mil em
equipamentos, quantia que dificilmente
o jovem médico conseguirá captar sozi-
nho. Esse montante assusta, mas ainda é
menor do que o investimento necessário
para manter a clínica funcionando nos
primeiros anos de existência.
“E existe ainda a terceira condição
para o sucesso: os contatos. Os convê-
nios não vão surgir automaticamente e
os pacientes não vão aparecer do nada.
O credenciamento nas Unimeds e no
SUS são extremamente problemáticos e,
no caso das cooperativas Unimeds, mui-
to caros na maioria das cidades do Brasil.
Se o médico tiver um contato proveitoso
com um empresário que empregue 100
trabalhadores, por exemplo, pode soli-
citar que o plano de saúde que atende
essa coletividade credencie a nova clíni-
ca. Quando um cliente solicita o creden-
ciamento, ele é mais fácil de ser obtido.
Esses são os contatos que precisam ser
feitos e cultivados e que precisam entrar
no cálculo dos médicos que vão trilhar o
caminho do empreendimento próprio”,
diz Newton Kara Júnior.
A RESIDÊNCIA
A residência em oftalmologia atual-
mente é realizada em três anos através
dos cursos/residências credenciados(a-
das) pelo Conselho Brasileiro de Oftal-
mologia (CBO) através de prova e sem
necessidade de outra residência prévia.
O CBO através do seu site disponibili-
za as características dos cursos de espe-

cialização e programa mínimo na área de
oftalmologia e vale a pena olhar antes de
escolher um dos programas.
Após realização seja de residência ou
curso de pós-graduação reconhecido
pode-se realizar a prova para obtenção
do título de especialista.
A prova nacional de Oftalmologia
está em conformidade com a Resolução
CFM 1973/2011 e o CBO. Os aprovados
tem direito ao título de especialista em
oftalmologia concedido pelo CBO e pela
AMB.
O programa pedagógico previsto
para a especialização em oftalmologia
envolve as seguintes matérias: anatomia;
neuroanatomia; histologia embriologia;
genética; bio-estatística; citologia; mi-
crobiologia; imunologia e parasitologia;
óptica física/fisiológica e optometria;
fisiologia do olho e da visão; propedêu-
tica geral oftalmológica; farmacologia e
princípios gerais de terapêutica oftalmo-
lógica, técnica cirúrgica, clínica e cirurgia
oftalmológica e oftalmologia preventiva.
Trata-se de um período bem rico de
aprendizagem e embora não seja das
residências mais puxadas, há, sim, um
grande investimento de tempo e dedi-
cação. As cirurgias começam de forma
mais simples, mas também existem as
mais, complexas que podem se extender
por horas. Geralmente não se têm tantos
plantões como nas demais especialida-
des, mas, a depender do programa, po-
dem ter regimes de sobreaviso.
Oftalmologia CAPITULO 22
ÁREAS DE ATUAÇÃO
Em que pese a oftalmologia não ter
registro de área de atuação ou subespe-
cialidades, de acordo com o CFM, nada
impede que as diversas áreas oftalmo-
lógicas sejam tratadas e estudadas de
forma independente. Entre elas:
Catarata: avaliação e tratamento da catarata;
Cirurgia refrativa: tratamento cirúrgico das
emetropias;
Glaucoma: diagnóstico e tratamento do
glaucoma;
Lentes de contato: estudo e adaptação de
lentes de contato;
Retina e vítreo: diagnóstico e tratamento
das doenças do segmento posterior do olho;
Ecografia em oftalmologia: Exames diag-
nósticos de ultrassonografia da região ocular;
Estrabismo: diagnóstico e tratamento do
estrabismo;
Oftalmopediatria: diagnóstico e tratamento
de doenças oftalmológicas da infância;
Córnea e doenças externas: diagnóstico e
tratamento das doenças do segmento ante-
rior do olho;
Patologias da órbita;
Plástica ocular: diagnóstico e procedimen-
tos da região palbebral;
Refratometria: estudo, diagnóstico e trata-
mento das emetropias;
Trauma ocular: casos emergências na área
oftalmológica;
Uveítes: estudo das doenças da úvea;
239
CAPITULO 22 Como Escolher a sua Residência Médica

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

A oftalmologia é uma área extrema- Acredito que desta forma é possível

mente relevante e interessante no que minimizar o sofrimento humano, razão
tange às atividades, ensino-aprendiza- pela qual nós médicos escolhemos nos-
gem, competências e habilidades, pro- sa profissão.
cedimentos e, sobretudo, na perspecti-
va de melhorar a visão dos pacientes e,
por conseguinte, sua qualidade de vida.

SOBRE A AUTORA

Dra. Nedy Neves é:

Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e especialidade em of-

talmologia. Mestra em Educação e doutora em Medicina pela Universidade Federal
da Bahia (Ufba). Conselheira do Conselho Regional de Medicina do Estado da Bahia
(Cremeb) no período de 1998/2013, também atua como professora adjunta da Es-
cola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP) e diretora médica da Clínica Soft
- Serviços de Oftalmologia SC Ltda.

REFERÊNCIAS

1. Jornal Oftalmológico Jota Zero | Julho/Agosto 2011.

2. Universo Visual – Revista da Oftalmologia. Out/Nov 2013.
3. Lee AG. The new competencies and their impact on resident training in ophthalmology. Surv
Ophthalmol. 2003;48(6): 651-62.
4. Ginguerra MA, Ungaro ABS, Villela FF, Kara José AC, kara-José N. Aspectos do ensino de gradu-
ação em oftalmologia. Arq Bras.
5. Silva MRBM. O ensino da oftalmologia. Rev Bras Oftalmol. 1998; 61(5): 546-8.
6. Bicas HEA, Louzada NT. A oftalmologia e seu mercado de trabalho. Revista Jota Zero. 2006;
41-44.
7. O Ensino da Oftalmologia Rev Bras Oftalmol. 2009; 68 (3): 127-8 EDITORIAL 128.
8. Bonatti JA; Sampaio MW; Bonatti FAS; Santos MCL; Kara-José N. Responsabilidade social em
oftalmologia: interdisciplinaridade e inclusão na visão subnormal. Rev med 2007; 86(4): 195-
200.
9. Kara-José N. Mercado de trabalho na medicina e na oftalmologia. Rev Universo Visual. 2006.

240
ORTOPEDIA E
TRAUMATOLOGIA
Dr. Luiz Roberto Delboni Marchese
A A palavra “ortopedia” provém de
duas palavras gregas: “orthos,” signifi-
cando reto ou correto, e “paideia”, ou
seja, a educação dos filhos.
A história da especialidade remon-
ta aos fósseis, onde foram encontrados
ossos fraturados em que ocorreu união
com um bom alinhamento. Houve, en-
tão, um momento em que o homem
primitivo desenvolveu uma tala muito
primitiva, e que, a partir daí, suas van-
tagens foram reconhecidas. Em tempos
remotos também foram realizadas as
amputações de membros e dedos.
Já foram encontradas talas em mú-
mias feitas de bambu, madeira ou acol-
choadas com linho. Também há evi-
dência do uso de muletas, com o mais
antigo registro conhecido do uso em
uma escultura feita em 2830 a.C. Houve
relatos em papiro de redução de mandí-
bula, sinais clínicos de trauma espinhal,
“
“
Um osso quebrado pode curar, mas a ferida
aberta pela palavra pode apodrecer
para sempre.
Jessamyn West
de torcicolo, o tratamento de uma claví-
cula fraturada e também sinais e trata-
mento de outras fraturas.
A Ilíada também contém referências
para várias deformidades. Hegetor, de
100 a.C, descreveu relações anatômi-
cas da articulação do quadril. Em um
volume de Hipócrates, que dispensa
apresentações, a luxação do ombro foi
descrita, assim como foram descritos
métodos usados para sua redução. Ha-
viam também descrições de redução de
luxações acromioclavicular, temporo-
mandibular, joelho, quadril e cotovelo. A
correção do pé torto congênito foi des-
crita. O problema da infecção pós-fratu-
ras compostas foi descrito e foi tratado
com compressas de vinho sem enfaixa-
mento enérgico. A exploração em qual-
quer fratura composta foi evitada. Foi
dele, ainda, o desenvolvimento de talas
especiais para fraturas da perna.
CAPITULO 23 Como Escolher a sua Residência Médica
Galeno, um romano, descreveu a
destruição do osso, sequestro e regene-
ração em osteomielite. Credita-se a ele
o pioneirismo no uso dos termos gregos
“kyphosis, lordosis e scoliosis” para as de-
formidades. Já a cobertura de gesso, foi
descrita por um persa1.
Na ortopedia e traumatologia, os fo-
cos de atuação do médico são o esque-
leto apendicular e o esqueleto axial. As
estruturas e articulações do organismo
podem ser afligidas por patologias de-
generativas, traumáticas, neoplásicas e
infecciosas. A traumatologia é a especia-
lidade médica que lida com o trauma do
aparelho músculo-esquelético, enquan-
to a ortopedia trabalha com a preserva-
ção e o restabelecimento funcional de
ossos, músculos, ligamentos e articula-
ções, enfim, elementos relacionados ao
aparelho locomotor para melhor funcio-
nalidade do organismo.
Outro importante campo de atuação
da especialidade é a medicina esporti-
va, em que se estudam características
próprias de cada esporte, seus gestos e
morbidades. As lesões do sistema mús-
culo-esquelético, nestas atividades, en-
volvem os músculos, tendões, cápsula
e ligamentos articulares e os ossos nos
mais diversos aspectos, podendo afastar
o atleta de suas atividades esportivas,
variando com a gravidade da lesão.
A citada vantagem da ortopedia
está em sua capacidade de devolver
ao paciente o seu dia a dia. Atualmen-
te, a especialidade vem crescendo, não
somente no Brasil. A expansão vem do
aumento da expectativa de vida, com o
242
envelhecimento da população, e da me-
lhora nos resultados cirúrgicos, os quais
passam pela melhora progressiva da
qualidade dos materiais, que, por vezes,
garantem um retorno mais precoce do
paciente a sua funcionalidade.
A Sociedade Brasileira de Ortopedia
e Traumatologia (SBOT) ganha cerca
de 400 e 500 novos sócios por ano. No
ano de 2014, a prova, que tradicional-
mente é realizada em Campinas uma
vez por ano, contou com 720 inscritos.
Para se obter o certificado de espe-
cialidade perante o Conselho Federal de
Medicina (CFM), são necessários:
• Três anos de residência médica com
acesso direto em instituição creden-
ciada pela Comissão Nacional de Re-
sidência Médica (CNRM/MEC)2;
• Título de especialista, emitido pela
SBOT, após aprovação em exame
teórico (testes) + prova prática em
técnicas cirúrgicas + prova de exa-
me físico + prova oral elaborado pela
instituição anualmente. Podem pres-
tar prova de título os médicos que
cursaram três anos da especialidade
em instituições credenciadas pela
Sbot ou sejam candidatos indepen-
dentes com cinco anos de prática na
especialidade comprovadas.3
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O ortopedista trabalha muito com
estabilidade, estrutura, lesão e rege-
neração de tecidos e mecânica. Após
anamnese e exame físico cuidadosos, o
especialista deve saber observar gestu-

al, marcha, práticas esportivas, posicio-
namento e amplitudes de movimento
para diagnosticar o patológico, separan-
do-o do fisiológico.
O ortopedista já foi visto como um
médico bruto, frio e até agressivo. Ob-
viamente que estas não são caracterís-
ticas que vão obter simpatia por onde
passa ou trabalha. Talvez até, cabe ob-
servar, que um médico diferenciado
nesses quesitos, pode ser valorizado,
sendo mais referenciado e mais querido
por seus pares e pacientes.
O ortopedista é um médico clínico-
-cirúrgico que deve estar preparado a
estar acessível ao seu paciente. Um cirur-
gião tem que estar disponível em noites,
finais de semana e feriados.
ROTINA DO ORTOPEDISTA
Diversos são os caminhos para um
ortopedista. Ser proviniente uma espe-
cialidade clínica-cirúrgica lhe confere
uma gama vasta de alternativas na hora
de escolher onde trabalhar e que carga
atribuir a cada setor. Dentre as subes-
pecialidades, e dentro da atuação em
cada uma, o ortopedista pode dividir
seus horários, de acordo com sua pre-
ferência, entre pronto-socorros, ambu-
latórios, consultórios, centros-cirúrgicos
e, é claro, manter-se em uma instituição
acadêmica para pesquisa e ensino.
A maioria acaba fazendo por valer
a versatilidade da especialidade, tendo
como rotina ambulatórios ou prontos-
-socorros, mas sempre realizando proce-
dimentos cirúrgicos. Vivem um dia a dia
Ortopedia e Traumatologia CAPITULO 23
em constante migração entre estes se-
tores, dando preferência aos locais nos
quais mais sentem prazer em trabalhar.
MERCADO DE TRABALHO
Tida como uma especialidade que
confere grande qualidade de vida, a
ortopedia esbarra nos mesmos empe-
cilhos das outras áreas. Depende muito
dos objetivos financeiros de cada qual.
Porém, mesmo optando por melhores
horários de trabalho, o ortopedista con-
segue bons empregos, com boa remu-
neração.
Em uma pesquisa feita com médi-
cos nos EUA no ano passado, provou-se
que os ortopedistas são a especialidade
mais satisfeita com sua escolha de área.
Uma pesquisa de um site de empre-
gos brasileiro coloca o ortopedista com
o melhor salário dentre as especialida-
des médicas. A renda média do médico
ortopedista no Brasil é R$ 11.513,717.
A RESIDÊNCIA
A residência de ortopedia e trauma-
tologia não deve assustar. Muito prova-
velmente, por ter sido dominada pelos
homens por décadas, ela desenvolveu
uma característica peculiar de ser extre-
mamente militar.
No entanto, com o passar dos anos,
a entrada de mais e mais mulheres se
interessando pela especialidade, o con-
trole de carga horária cada vez maior e a
prova de título de especialista que exige
uma matéria enorme a ser estudada, fi-
243
CAPITULO 23 Como Escolher a sua Residência Médica
zeram da área uma residência trabalho-
sa, porém mais viável de ser cursada.
A residência em ortopedia e trau-
matologia é de acesso direto, ou seja,
não há a necessidade de ter concluído
nenhuma outra residência prévia, como
clínica médica, por exemplo. Consiste
em três anos de treinamento em serviço.
Os programas de residência variam de
acordo com a instituição, mas geralmen-
te seguem a Resolução CNRM Nº 02 /066:
• Unidade de internação: 10 % da car-
ga horária anual mínima;
• Ambulatório: 25% da carga anual mí-
nima;
• Pronto-socorro: 20% da carga anual
mínima, inclusive abordagem disg-
nóstico-terapêutica do politrauma-
tizado;
• Centro-cirúrgico: 25% da carga anual
mínima;
• Estágios obrigatórios: medicina fetal
e reabilitação, neurologia e reumato-
logia;
• Estágios optativos: laboratório de
biomecânica, técnica operatória e
cirurgia experimental, genética mé-
dica, oficina ortopédica, radiologia,
microcirurgia e cirurgia vascular pe-
riférica;
• No Programa de residência médica, o
médico residente deve ter oportuni-
dade de treinamento adequado, tan-
to na área de ortopedia, como na de
traumatologia, sendo condição para
o não credenciamento ou descre-
denciamento, quando as patologias
de origem traumática forem iguais
ou superiores a 70%;
244
• O treinamento nos setores de Pron-
to-socorro e Ambulatório deve ser
distinto;
• O serviço de ortopedia deve estar
equipado com material especiali-
zado e atualizado em qualidades e
variedades adequadas, para possibi-
litar a realização de tratamento cirúr-
gico ou não cirúrgicos.
CONCORRÊNCIA
Nos últimos 10-15 anos, a ortopedia
vem tendo notoriedade dentro das es-
pecialidades, apresentando altos índi-
ces de concorrência. Isto se dá mesmo
em vigência de um grande número de
vagas para a especialidade pelo Brasil.
Os motivos pelos quais isto ocorre po-
dem ser elencados: índice de satisfação
profissional dos especialistas; vagas de
emprego para os especialistas; núme-
ro de procedimentos cirúrgicos que o
especialista realiza (o que atrai pessoas
que adoram o campo cirúrgico); possi-
bilidade de lidar com atletas; possibi-
lidade de atuar em áreas diversas, com
pacientes de diversas faixas etárias e,
por último, uma vez que não se pode
escolher sua especialidade apenas por
motivos econômicos, índice de retorno
financeiro bem colocado dentro das áre-
as médicas.
Voltando ao assunto da subespecia-
lidade, torna-se, a cada dia, mais e mais
vital a realização de uma subespecialida-
de para se diferenciar no mercado. Isso é
visto mais tacitamente no setor privado/
convênios, onde o paciente busca o mé-

dico determinado para seu problema
para mais ágil solução, mas também é
visto crescente encaminhamento de pa-
cientes para grandes centros/ hospitais
de referência para manejo dos doentes
com patologias determinadas.
Quanto mais se avança na especiali-
zação (por exemplo: ortopedista → es-
pecializado em coluna → especializado
em deformidades), menor a concorrên-
cia. É claro que deve se considerar que
um médico ultraespecializado necessi-
ta trabalhar em um grande centro, que
drene pacientes e permita um serviço
de qualidade.
Isso deve ser relevado em conjunto
com a expectativa de vida, centro em
que se pretende morar e trabalhar. Só o
futuro dirá se fazer somente a residência
será suficiente, mesmo em uma cidade
localizada no interior.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
As subespecialidades (áreas de atua-
ção) da ortopedia são diversas: recons-
trução e alongamento ósseo; ombro e
cotovelo; traumatologia; artroscopia e
traumatologia desportiva; cirurgia de
quadril; ortopedia pediátrica; cirurgia de
pé e tornozelo; osteoporose e doenças
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
Contrariando um pouco o senso co-
mum, a ortopedia é uma especialidade
complexa e dinâmica. A oportunidade
de melhorar a qualidade de vida dos pa-
cientes e de buscar um resultado satisfa-
Ortopedia e Traumatologia CAPITULO 23
osteometabólicas, oncologia ortopédi-
ca; cirurgia de mão; cirurgia de joelho
e cirurgia da coluna.4 Dada a crescente
complexidade da ortopedia e trauma-
tologia, torna-se necessário, ainda mais
pela pressão do mercado, que o profis-
sional possua expertise em uma dessas
subespecialidades.5
Cada vez mais, o paciente procura-
rá um especialista para sua patologia. É
valido falar que a ortopedia passa hoje,
pelo processo que a cirurgia geral pas-
sou há cerca de 60 anos, com a cres-
cente subdivisão, que se aprofunda dia
após dia.
Ademais, com o surgimento de no-
vos equipamentos para auxílio diag-
nóstico e terapêutico, a densidade da
especialidade aumenta, impedindo que
um profissional seja capaz de ser conhe-
cedor de todas as minúcias.
A balança é tênue entre virar um es-
pecialista e se manter um generalista na
sua área. Acredito que aquele que dese-
ja se manter generalista, ou acabou não
cursando uma subespecialização, deve
observar bem como se manter competi-
tivo no mercado, sendo completo, man-
tendo-se atualizado e preservando seus
contatos com os pacientes.
tório na reabilitação das funções moto-
ras é mais que gratificante. O retorno do
atleta, o andar do paciente que sofreu a
fratura e tantas outras recompensas te-
mos nessa especialidade. O lidar com a
245
CAPITULO 23 Como Escolher a sua Residência Médica

dor e a limitação é o nosso dia a dia e e desafios, bem como tratamentos cada
a evolução da técnica, da ciência e dos vez mais precisos e de resultados mais
materiais têm proporcionado a especia- satisfatórios.
lidade um novo horizonte de conquistas

SOBRE O AUTOR

Dr. Luiz Roberto Delboni Marchese é:

Médico pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (Fmusp), mem-

bro titular da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (Sbot). Realizou
programa de especialização em cirurgia de coluna pelo departamento de ortope-
dia e traumatologia do Hospital das Clínicas (HC) da Fmusp e atua como preceptor
do mesmo departamento.

REFERÊNCIAS

1. Fernandes, JHM. Semiologia Ortopédica. UFRGS. 2012.

2. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no 1.634, de 29 de abril de 2002. Convênio
de reconhecimento de especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina
CFM, a Associação Médica Brasileira – AMB e a Comissão Nacional de Residência Médica -
CNRM. D Of União, seção I, p. 81.
3. O edital da Prova de Título de Especialista do ano de 2014 da sociedade se encontra dis-
ponível na página: <http://www.portalsbot.org.br/public/home_comissoes.php?mn=&idS-
CM=65&lv=3.>.
4. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no 1.973, de 14 de julho de 2011. Nova re-
dação do Anexo II da Resolução CFM nº 1.845/08, que celebra o convênio de reconhecimento
de especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina (CFM), a Associação
Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM). D Of União, 1º
de agosto de 2011, Seção I, p. 144-147.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 1101, de 12 de junho de 2002. Dispõe sobre os parâme-
tros assistenciais do Sistema Único de Saúde – SUS. Brasília: Ministério da Saúde; 2002.
6. Ministério da Educação / Comissão Nacional de Residência Médica (Brasil). Resolução CNRM
no 02, de 17 de maio de 2006. Requisitos mínimos dos Programas de Residência Médica e dá
outras providências. D Of União. nº 95, de 19/05/06, seção 1, p. 23-36
7. Confi ra a média salarial de 10 especialidades no Brasil. Disponível em: <http://revista.pense-
empregos.com.br/noticia/2013/08/quanto-ganha-um-medico-confira-a-media-salarial-de-
-dez-especialidades-no-brasil-4224885.html.>.

246
OTORRINOLARINGOLOGIA
Dr. Tovar Vicente da Luz
A A otorrinolaringologia é a especia-
lidade médica responsável pelo trata-
mento de patologias que acometem o
ouvido, nariz, boca e garganta.
Podemos ter uma noção da impor-
tância desta especialidade ao constatar-
mos que dos cinco órgãos dos sentidos,
três, audição, olfato e paladar são es-
tudados pelos otorrinolaringologistas,
além disso, ela mantém uma relação
muito próxima com a oftalmologia.
É uma especialidade estudada de
forma bastante superficial pelos alunos
da graduação na grande maioria das fa-
culdades de medicina do país, não sen-
do incomum os residentes do primeiro
ano terem a impressão que não sabem
absolutamente nada sobre ela.
Poucas especialidades médicas so-
freram tantas mudanças e desenvolvi-
mentos científicos nestas últimas déca-
das quanto a otorrinolaringologia que
teve a vantagem de incorporar tecnolo-
gias na endoscopia, radiologia, microci-
rurgia e uso da informática.
“
“
Dar a cada homem o teu ouvido,
mas a poucos tua voz.
William Shakespeare
HISTÓRIA
OTOLOGIA
Os primeiros registros otorrinlarin-
gológicos são provenientes da civiliza-
ção egípcia, na farmacopéia egípcia, de
aproximadamente 1500 a.C., há um ca-
pítulo intitulado: "Medicamentos para o
ouvido com audição fraca", onde são en-
contrados tratamentos para zumbidos,
tonturas e hipoacusia.
Em 1543, Versalius descreveu estru-
turas anatômicas de grande importân-
cia como as janelas oval e redonda e
também o martelo e a bigorna. No sé-
culo XIX, na Alemanha, Johannes Müller
cunhou o termo colesteatoma. No ano
de 2005, a otologia volta-se para o estu-
do dos genes relacionados à surdez, que
foram identificados através do Projeto
Genoma e da tecnologia da engenharia
genética.
CAPITULO 24 Como Escolher a sua Residência Médica
LARINGOLOGIA
Descrições de tratamentos e cirur-
gias na laringe e faringe datam dos
médicos egípcios, hindus e gregos. A
primeira menção à laringe foi feita por
Aristóteles no livro: Historia Animalium,
livro I, capítulo XII do ano 350 a.C. em
que ele descreve: "o pescoço é a parte
entre a face e o tronco". Artistas como
Leonardo da Vinci e Michelangelo rea-
lizaram dissecções em cadáveres huma-
nos e descrições detalhadas do funcio-
namento da laringe.
A primeira laringectomia total foi
realizada em 1873, em Viena, pelo cirur-
gião Theodor Billroth. A crescente so-
fisticação e evolução dos endoscópios,
combinadas a estroboscópios mais sen-
síveis tem levado recentemente a um
maior entendimento do funcionamento
das cordas vocais através da análise da
qualidade da voz.
RINOLOGIA
Os médicos egípcios foram os pre-
cursores das cirurgias nasais. Eles utili-
zavam instrumentos para a remoção do
cérebro através do nariz como parte do
processo de mumificação. Embora Hi-
pócrates já houvesse descrito partes da
anatomia nasal, foi somente no século
XV que as estruturas nasais foram des-
critas. Durante os séculos XVII e XVIII, a
principal discussão científica que en-
volvia a região nasal era sobre a função
e propósitos dos seios paranasais. As
décadas que antecederam o século XX
248
impulsionaram estudos de anatomia
seccional e cirúrgica, com nomes como
Grunwald, Onodi, Hajek e testemunha-
ram o nascimento da especialidade de
rinologia, fazendo as bases dos concei-
tos atuais de diagnóstico e terapia das
doenças da cavidade nasal e seios da
face. As últimas décadas do século XX
foram marcadas por um crescente inte-
resse na rinologia, com a desmistificação
da rinoplastia, trabalho feito pela Acade-
mia Americana de Cirurgia Plástica Facial
e Reconstrutiva (AAFRS), fundada em
1964 e pela Academia Europeia de Ci-
rurgia Facial (EAFPS), fundada em 1977.
Cirurgias de base de crânio e neurocirur-
gias com acesso endonasal, abordagens
diferentes de tratamento para tumores
e doenças localizadas nesta região, tam-
bém criaram, assim como na otologia,
outro ponto em comum entre otorrino-
laringologistas e neurocirurgiões.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
A otorrinolaringologia é uma espe-
cialidade essencialmente mista, visto
que abrange as áreas clínica e cirúrgi-
ca. Essa essência irá refletir-se no dia a
dia do otorrinolaringologista, que nor-
malmente distribui seus horários de
trabalho entre turnos de consultório,
turnos cirúrgicos e muitas vezes, plan-
tões. No consultório, além da consulta
propriamente dita, também realiza uma
série de procedimentos. Entre os mais
comuns, destacamos: remoção de ce-
rúmen, remoção de cáseo, manobras
diagnósticas de patologias vestibulares

periféricas, videoendoscopia nasal e
videolaringoscopia. Em relação às ci-
rurgias, as mais realizadas de forma ro-
tineira são: adenoamigdalectomia, tim-
panoplastia e septoplastia. Finalmente,
em relação aos plantões, além da con-
sultas puramente clínicas, muitas vezes
realizamos procedimentos como remo-
ção de corpos estranhos em ouvido, na-
riz ou garganta, drenagem de abcessos
periamigdalianos e tamponamentos na-
sais entre outros.
Geralmente, o otorrinolaringologista
trabalha em clínicas privadas, no pró-
prio consultório ou em hospitais públi-
cos(concursado), nos dois primeiros ele
recebe de acordo com a sua produtivi-
dade baseada em valores de consultas e
procedimentos particulares ou nos valo-
res estabelecidos pelos planos de saúde.
O BOM OTORRINOLARINGOLOGISTA
Acreditamos que existam três pon-
tos fundamentais para o desenvolvi-
mento de um bom profissional nesta
área: a vontade diária de fornecer o
melhor tratamento ao paciente, a busca
constante pelo conhecimento científico
e abertura ao aprendizado das diversas
técnicas cirúrgicas empregadas nesta
especialidade.
MERCADO DE TRABALHO
De acordo com o último censo
2012-ABORL-CCF, a distribuição dos
otorrinolaringologistas no território na-
cional dá-se da seguinte forma:
Otorrinolaringologia CAPITULO 24
• São 7.040 profissionais para 5.665
municípios (incluso Brasília);
• 6.237 se concentram nos centros ur-
banos com mais de 100 mil habitan-
tes; - 27 atuam em municípios com
menos de 20 mil habitantes;
• Existem 3.887 nas capitais e 3.153 no
interior;
• As cidades de Salvador, Belo Horizon-
te, Curitiba, Rio de Janeiro, Porto Ale-
gre e São Paulo possuem mais de 200
otorrinolaringologistas cada;
• Quase 60% dos profissionais estão
concentrados na região Sudeste e a
menor concentração é na região Nor-
te, com apenas 3%.
Através da análise deste censo, per-
cebemos ser notória a dificuldade dos
estudantes de medicina que pretendem
fazer otorrinolaringologia apresentarão
em estabelecer-se nas capitais, fazendo
com que a especialidade apresente uma
tendência maior a interiorização.
A RESIDÊNCIA
A residência em otorrinolaringolo-
gia é de acesso direto e tem duração
de três anos, com carga horária de 60
horas semanais. As atividades da resi-
dência são distribuídas em atividades
ambulatoriais, cirurgias, plantões em
emergências, atividades acadêmicas e
de pesquisa. Em boa parte dos centros
de ensino as atividades ambulatoriais
são divididas em ambulatórios gerais,
nos quais são atendidos pacientes pela
primeira vez (triagem) e casos clínicos
249
CAPITULO 24 Como Escolher a sua Residência Médica
mais simples e ambulatórios específicos
como de rinologia, laringologia, ouvido
crônico, faringoestomatologia, sono en-
tre outros.
As atividades cirúrgicas são dividas
por ano de residência, as cirurgias mais
realizadas são:
• R1: adenoamigdalectomia, coloca-
ção de tubo de ventilação, remoção
de coloboma aurus;
• R2: septoplastias, timpanoplastias,
turbinectomias parciais médias e in-
feriores, remoção de pólipos e cistos
de pregas vocais;
• R3: mastoidectomias, estapedoto-
mias, implante coclear, cirurgias en-
doscópicas nasais e cirurgias larínge-
as mais complexas como: remoção
de nódulo de pregas vocais, cirurgias
para alterações estruturais mínimas
e aritenoidectomias.
Durante a escolha de em qual insti-
tuição prestar prova de residência, o can-
didato deve levar em consideração pon-
tos importantes, a saber, estrutura dos
ambulatórios, presença e conservação
de equipamentos fundamentais, como:
equipamento de videoendoscopia, au-
diometria, otoemissões, BERA, vectoele-
tronistagmografia e polissonografia.
Deve levar em consideração nessa
escolha também a quantidade de pro-
fessores assistentes que apresentam
vínculo empregatício com a instituição
e se a instituição apresenta um perfil de
ensino através da realização de sessões
clínicas, cursos e produção científica.
250
Finalmente, deve ser avaliada a es-
trutura do centro cirúrgico, seu volume
de cirurgias se o serviço realiza as ci-
rurgias otorrinolaringológicas desde as
mais simples às mais complexas e se o
residente possui estágios no serviço de
cirurgia de cabeça e pescoço.
De acordo com a Sociedade Brasilei-
ra de Otorrinolaringologia (SBO), o Bra-
sil conta com 87 residências, sendo que
destas, 16 são conceito A:
Faculdade de Ciências Médicas da Universi-
dade Estadual de Campinas (Unicamp)
Faculdade de Medicina de São José do Rio
Preto
Faculdade de Medicina do ABC
Faculdade de Medicina Universidade
Estadual Paulista (Unesp)/Botucatu
HC da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo
HC da Faculdade de Medicina da USP de
Ribeirão Preto
Hospital das Clínicas da Universidade
Federal de Pernambuco (UFPE)
Hospital das Clínicas da Universidade
Federal do Paraná (UFPR)
Hospital das Clínicas da Universidade Fede-
ral de Uberlândia
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Hospital do Servidor Público Estadual -
Francisco Morato de Oliveira
Hospital Universitário Clementino Fraga
Filho - Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ)
Hospital Universitário de Brasília
Hospital Universitário Prof. Edgard Santos
Universidade Federal da Bahia (Ufba)
 Otorrinolaringologia CAPITULO 24

Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de alto nível e também a difusão de co-

de São Paulo
Universidade Federal São Paulo (Unifesp)
A SBO vem desenvolvendo o projeto
R4, que tem por objetivo fazer com que
o médico que acaba de completar seu
terceiro ano de residência se dedique a
aperfeiçoar suas técnicas de diagnóstico,
garantindo uma formação de alto nível
e, consequentemente, que este especia-
lista possa prestar atendimento médico
nhecimentos médicos de ponta.
O Projeto já foi iniciado em 2011 com
16 residentes de quarto ano, de serviços
que obtiveram nota A da ABORL-CCF.
Alguns serviços também apresentam
a possibilidade do fellowship, que nada
mais é do que uma subespecialização
nas diversas áreas da otorrinolaringo-
logia como: cirurgia endoscópica nasal,
otoneurologia, laringologia, cirurgia
plástica facial, otologia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

A otorrinolaringologia é uma espe- cirúrgicos antes inimagináveis. Acredi-

cialidade médica que apresentou um tamos que esse crescimento irá manter-
enorme crescimento científico e tecno- -se nos próximos anos e a especialidade
lógico nos últimos anos, proporcionan- continuará lutando por sua maior divul-
do diagnósticos, tratamentos clínicos e gação e valorização perante a sociedade.

SOBRE O AUTOR

Dr. Tovar Vicente da Luz é:

Médico pela Universidade Estadual do Piauí (Uespi), mestrando em otorrinolarin-

gologia pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal da Bahia (HC-Ufba) e
especialista em cirurgia endoscópica nasal.

REFERÊNCIAS

1. Hawkins JE. Sketches of Otohistory: part 1 - Otoprehistory: How It All Began. Audiol Neurotol
2004;9:66-71.
2. Lasmar A, Seligman J. História (e histórias) da Otologia no Brasil. Revinter; 2004.
3. Weir N. History of Medicine: Otorhinolaryngology. Postgrad Med J 2000;76:65-9.
4. Hawkins JE, Schacht J. Sketches of Otohistory: part 7 - The Nineteenth-Century Rise of Laryn-
gology. Audiol Neurotol 2005;10:130-3.
5. Feldmann H. Diagnosis and therapy of diseases of the larynx in the history of medicine. Part III.
After the invention of laryngoscopy. Laryngorhinootologie 2002;81(8):596-604.

251
CAPITULO 24 Como Escolher a sua Residência Médica

6. Lascaratos JG, Segas JV, Trompoukis CC, Assimakopoulos DA. From the roots of rhinology: the
reconstruction of nasal injuries by Hippocrates. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112(2):159-62.
7. Feldmann H. The maxillary sinus and its illness in the history of rhinology. Images from the
history of otorhinolaryngology, highlighted by instruments from the collection of the German
Medical History Museum in Ingolstadt. Laryngorhinootologie 1998;77(10):587-95.
8. Stammberger H. History of rhinology: anatomy of the paranasal sinuses. Rhinology 1989;
27(3):197-210.
9. Censo Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia 2012.
10. Site da Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia;. Disponível em: <www.aborlccf.org.br>.
Acesso em: Dezembro/2013.

252
PATOLOGIA
Dra. Crhistiana de Freitas Vinha
A
A história da necropsia está direta-
mente ligada à anatomia, patologia e a
medicina com relatos históricos que da-
tam de aproximadamente de 4000 a.C.
Entre os registros, há um que relata uma
das primeiras necropsias realizadas: a
de Agripina, mãe de Nero, datada de 59
d.C. No século XV, merece destaque Leo-
nardo da Vinci, que em suas dissecções,
introduziu como método, as secções vis-
cerais em planos consecutivos, obtendo
perspectivas topográficas dos membros
e vasos. No século XVIII, com Giovanni
Morgagni, a necropsia começa a contri-
buir com a Medicina, correlacionando as
condições clínicas com as patológicas.
Giovanni Battista Morgagni (1669-
1760), estudioso da Universidade de
Pádua, Itália, Bichat, em Paris e Baillie na
Grã Bretanha, registrou em 1761, no livro
De sedibus et causis morborum. Per ana-
tomen indagatis (Sobre os locais e causas
das doenças, investigadas pela anatomia)
mais de seiscentas autopsias realizadas
por ele em doentes que acompanhou
“
“
Objeção, a evasão, a desconfiança alegre, e
o amor de ironia são sinais de saúde: tudo
absoluto pertence à patologia.
Friedrich Nietzsche
durante a vida, como médico pessoal,
relatando, de forma minuciosa, a evolu-
ção da doença até à morte. Morgagni foi
pioneiro no método de correlacionar os
sintomas e os sinais clínicos, registrados
em vida, com as lesões identificadas no
exame pós morte, introduzindo assim,
pela primeira vez, o conceito de método
anátomo-clínico. Giovanni Battista Mor-
gagni ficou conhecido como o precursor
da anatomia orgânica.
Foram necessários mais dois séculos
para que este modelo da relação clínico-
-morfológica incorporasse outros con-
ceitos, concomitante ao que a utilização
do microscópio veio proporcionar.
A Royal Society encomendou a Ro-
bert Hooke, prestigiado homem de ci-
ência inglês, a avaliação criteriosa das
possibilidades científicas do invento de
Leeuwenhoek. O especialista desenvol-
veu o instrumento a partir da associação
de lentes, polidas por ele mesmo. Ele
trabalhava no aperfeiçoamento da qua-
lidade das fibras de algodão e linho para
CAPITULO 25 Como Escolher a sua Residência Médica
corresponder às exigências do requinta-
do vestuário da burguesia holandesa.
Com o microscópio, Robert Hooke
observou tecidos vegetais e descreveu a
simetria harmoniosa da justaposição de
elementos repetitivos muito pequenos,
que fazia lembrar uma colmeia, dando
o nome de “células”, termo utilizado até
hoje.
Nasce verdadeiramente com o mi-
croscópio um novo paradigma na histó-
ria da medicina: a possibilidade de olhar
para os tecidos doentes com uma ca-
pacidade de ampliação que o olho não
seria capaz de alcançar e comparar a sua
morfologia com a dos tecidos sãos, dan-
do significado às diferenças observadas.
Rudolf Virchow (1821-1902), médi-
co anatomopatologista, antropologis-
ta, sanitarista e político liberal alemão,
foi quem antecipou esta revolução no
conhecimento médico, ao publicar, em
1858, Die cellularpathologie. A sua teoria
celular fundada no conceito de “ominis
cellula e cellula”, onde reconheceu a cé-
lula como elemento básico e unitário
de todo organismo. Uma obra maior de
pensamento biológico, que marcou de-
cisivamente a medicina do nosso tem-
po. Isso aconteceu quase duzentos anos
depois das primeiras observações de
Leeuwenhoek. Virchow é reconhecido
como o precursor da patologia celular e
fundador da patologia moderna.
Dr. Georgios Papanikolaou, (1883-
1962), médico grego, é considerado o
precursor da citopatologia e inventor
da técnica do exame colpocitológico
(também chamado de exame preventi-
254
vo, papanicolau ou citologia oncótica).
O exame é simples, prático e barato, po-
dendo ser utilizado como triagem para
identificar lessões pré-cancerosas em
mulheres, ou mesmo como diagnóstico
câncer de colo uterino já instalado.
A anatomia patológica é a especia-
lidade médica responsável pela análise
morfológica de órgãos, tecidos e célu-
las com o objetivo de contribuir com o
diagnóstico de lesões, na maioria das
vezes de forma decisiva.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Os médicos patologistas são os pro-
fissionais responsáveis pelos diagnósti-
cos, gerando laudos que orientam tra-
tamentos, estabelecem prognósticos,
garantem a qualidade do atendimento
médico e são indispensáveis às campa-
nhas e ações preventivas. A maioria dos
profissionais da área também lida com
pesquisa científica e docência.
A anatomia patológica tem como
raiz metodológica a observação ma-
croscópica e microscópica de amostras
e peças cirúrgicas.
Atualmente dispõe de uma série de
técnicas complementares que auxiliam
o diagnóstico morfológico, como imu-
no-histoquímica, citometria de fluxo e
hibridização in situ, por exemplo.
A especialidade integra, essencial-
mente, as seguintes áreas:
• Macroscopia e histopatologia (biop-
sias e peças cirúrgicas);
• Citopatologia;

• Exames peri-operatórios (exames de
congelação);
• Análises morfométricas, imuno-mor-
fológicas e moleculares, auxiliares do
diagnóstico;
• Autópsia clínica.
O exame anatomopatológico mais
frequente é a histopatologia com inclu-
são em parafina de pequenos fragmen-
tos para confecção de um preparado
histológico padrão, corado pela hema-
toxilina-eosina. O exame histopatoló-
gico é precedido da realização de um
procedimento cirúrgico, seja através de
uma biópsia incisional, biópsia excisio-
nal ou a retirada parcial ou total de um
órgão. Além da coloração padrão, exis-
tem uma série de colorações específicas
que facilitam a análise da presença de
muco, fibras elásticas ou agentes infec-
ciosos, por exemplo. Entre elas pode-
mos citar o Alcian Blue, Faraco, Giemsa,
Grocott, PAS, PAMS, Reticulina e o Tricrô-
mio de Masson, dentre outras.
A citopatologia pode ser esfoliati-
va (citologia cérvico-vaginal e citolo-
gia anal), aspirativa (linfonodos, mama,
tireoide e glândulas salivares), coleta
de secreções e lavados (bronquio-al-
veolares, peritoneais), análise de líqui-
dos eliminados naturalmente (urina) e
outras técnicas de avaliação citológica
de amostras retiradas cirurgicamente
(“imprint” e “squash”). É competência do
médico patologista a execução da pun-
ção aspirativa por agulha fina (PAAF) de
órgãos superficiais. O exame citopato-
lógico, como qualquer procedimento
Patologia CAPITULO 25
anatomopatológico, é um ato médico,
devendo ser realizado e assinado por
médico patologista.
A biópsia por congelação é um exa-
me realizado durante o ato cirúrgico,
onde o cirurgião retira um pequeno
fragmento de tecido que deverá ser
analisado pelo patologista em poucos
minutos. Pode ser requisitado para diag-
nóstico (avaliação da natureza da lesão:
benigno versus maligno) e avaliação de
margens de ressecção cirúrgica. O resul-
tado do exame de congelação norteia a
conduta a ser seguida pelo cirurgião.
A autópsia pode ser subdividida em
dois tipos: a anatomo-clínica, realizada
por um médico patologista e tem como
principal finalidade estudar as alterações
morfológicas dos órgãos e tecidos a fim
de se obter informações sobre a nature-
za, a extensão, as complicações da pato-
logia e suas consequências; e a necrop-
sia médico-legal ou forense, que é um
componente primordial na investigação
criminal. É realizada por um médico le-
gista, que se concentra em determinar a
causa, o tempo e como ocorreu a mor-
te. Incluem-se ainda, as circunstâncias
que precederam e circundaram a mor-
te, além da inspeção e coleta de provas
no local onde o cadáver foi encontrado.
Ao contrário do que a maioria das pes-
soas imagina, a necropsia tem diversas
funções além de determinar a causa de
óbito. Dentre elas, contribuir para um
eficaz controle de qualidade de diag-
nóstico e tratamento; é utilizada como
fonte de informação para a Secretaria de
Saúde, contribuindo para a elaboração
255
CAPITULO 25 Como Escolher a sua Residência Médica
de estatísticas precisas quanto às mortes
e doenças, o que influi diretamente nas
políticas públicas de saúde do Estado e
do Município; permite o conhecimento e
exercício de correlação clinico-patológi-
ca e aprimoramento técnico de médicos
residentes, alunos e professores; é deter-
minante no reconhecimento de novas
doenças e de novos padrões de lesão; e
constitui rica fonte de material para pes-
quisa científica.
Para a realização de necropsias, seja
no âmbito clínico ou médico-legal, es-
tas deverão ser realizadas após a sexta
hora do óbito, salvo se os peritos, pelas
evidências dos sinais de morte, julgarem
que possa ser feita antes desse prazo.
RELEVÂNCIA
Relatórios anatomopatológicos com-
pletos e claros são um pilar fundamental
da assistência hospitalar, com repercus-
sões na qualidade dos cuidados presta-
dos, nas demoras das decisões clínicas e
no tempo de internamento.
A anatomia patológica interrelaciona-
-se com quase todas as outras especiali-
dades médicas e cirúrgicas no estabeleci-
mento do diagnóstico e na identificação
dos fatores prognósticos das doenças e
também na sua prevenção.
MERCADO DE TRABALHO*
Em função do crescente acesso da
população a serviços de saúde, mais
256
diagnósticos, cirurgias e exames preven-
tivos (mamografia), tem havido aumen-
to da necessidade imediata de médicos
patologistas no mercado. Biópsias, pe-
ças cirúrgicas e necropsias diagnósti-
cas têm crescido em volume e não têm
sido acompanhadas pelo aumento de
formandos em patologia. Há uma signi-
ficativa defasagem do valor pago pelos
planos de saúde para os procedimentos
realizados pelo patologista, mas acredi-
tamos que haverá uma regulação pelo
mercado. Sendo o patologista funda-
mental para o diagnóstico e para o devi-
do tratamento dos pacientes, a deman-
da crescerá ainda mais.
O salário inicial é bastante variável e
equivale a R$ 2.100,00 a 10.000,00 (20h/
semana),11 dependendo da experiência,
da titulação e do regime de trabalho.
As possibilidades de trabalho incluem
laboratórios, hospitais dos mais variados
portes e ainda a possibilidade íntima de
trabalho com ensino e pesquisa.
Uma tendência que têm contribuído
de certo modo para desvalorização do
profissional é a terceirização dos serviços
de anatomia patológica, para grandes la-
boratórios. O que embora reduza custos
e otimize o trabalho, retira a proximidade
do patologista com as equipes e reduz a
qualidade da interação médico-pacien-
te-patologista, o que, em alguns casos,
pode ser fundamental para diagnósticos
e condutas mais adequadas.
* (Tópico escrito pelo Dr. Caio Nunes)

A RESIDÊNCIA
Pela resolução do Conselho Federal
de Medicina (CFRM) nº 1.973/2011 a
residência médica exige formação com
duração de 3 anos em uma instituição
credenciada na Comissão Nacional de
Residência Médica (CNRM). Exige uma
carga horária de 60 horas semanais.
Atualmente existem 43 instituições
que oferecem a residência em anatomia
patológica no Brasil. O maior número de
vagas é centrado na região sudeste.
A Sociedade Brasileira de Patologia
(SBP) estabelece metas ao final de cada
ano de residência:
• Ao final do primeiro ano, o médico
deverá estar apto a executar uma ne-
crópsia em um período máximo de
quatro horas, sendo capaz de reco-
nhecer as principais alterações mor-
fológicas e estabelecer a natureza
do processo; executar exame anato-
mo-patológico completo dos casos
comuns de patologia cirúrgica e de
redigir o laudo completo de acordo
com as normas técnicas padroniza-
das; realizar o exame cérvico-vaginal
de forma apropriada e redigir o lau-
do completo; ter conhecimento das
doenças de notificação compulsória;
e ter noções dos procedimentos ope-
racionais adotados no laboratório de
patologia;
• Ao final do segundo ano, o médico
deverá estar apto a: executar exame
anatomo-patológico completo, ma-
croscopia e microscopia, dos casos
mais elaborados de patologia ci-
Patologia CAPITULO 25
rúrgica e redigir laudo completo de
acordo com as normas técnicas pa-
dronizadas; examinar citologias de
líquidos corporais, ter noções de re-
alização de punções aspirativas por
agulha fina (PAAF) de órgãos superfi-
ciais, aplicar as classificações aceitas
e realizar com destreza, os diagnós-
ticos mais frequentes em citologia
cérvico-vaginal; realizar e concluir
necrópsias acadêmicas com exame
microscópico e correlação clínica no
período máximo de 60 dias, além de
proceder adequadamente nos casos
de suspeitos de morte por causa ex-
terna e nas verificações de óbito;
• Ao final do terceiro ano, o médico
deverá estar apto a: executar exame
anatomo-patológico completo, ma-
croscopia e microscopia, dos casos
mais elaborados de patologia cirúr-
gica, com utilização de métodos au-
xiliares apropriados e redigir laudo
completo de acordo com as normas
técnicas padronizadas; ter compe-
tência diagnóstica para emissão de
laudos citológicos dos exames de
líquidos corporais, punções aspi-
rativas e citologia cérvico-vaginal,
de acordo com as normas técnicas
padronizadas; realizar necrópsias
completas com encerramento das
mesmas em tempo hábil, de casos
de morte natural e encaminhar ade-
quadamente os casos de patologia
forense; conhecer procedimentos
administrativos, gerenciais e técni-
cos de uma laboratório de patologia,
com amplo conhecimento da legis-
257
CAPITULO 25 Como Escolher a sua Residência Médica
lação pertinente; e conhecer funda-
mentos básicos de pesquisa em ana-
tomia patológica, sabendo relatar e
apresentar casos em reuniões cientí-
ficas e em periódicos da área.
PROVA DE TÍTULO
A SBP realiza todos os anos concurso
para obtenção do título de especialis-
ta em patologia, reconhecido pela As-
sociação Médica Brasileira (AMB). Para
submeter-se à prova de título é necessá-
rio: diploma de médico; no mínimo três
anos completos de residência médica
em patologia, reconhecido pela CNRM
ou ter completado estágio em patologia
em serviço de patologia com residência
médica reconhecida pela CNRM, com
duração semelhante à residencia médi-
ca (três anos), ou ter completado trei-
namento em Patologia, por no mínimo
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
O médico patologista é naturalmen-
te muito curioso. Há uma rotina diária
de estudo e aquisição de novos conhe-
cimentos. A medicina evolui muito rápi-
do e, a cada dia que passa, descobre-se
uma doença nova. Essa busca incessan-
te de conhecimento é, sem dúvida, uma
das coisas mais interessantes da espe-
cialidade.
Outro ponto positivo é a possibilida-
de de fazer o próprio horário. O volume
da rotina varia de laboratório para labo-
ratório. Os plantões podem existir (con-
gelação ou necropsia), a depender da
258
seis anos, comprovado através de carta
do diretor da instituição em que se exe-
cutou o treinamento, contemplando as
áreas de necropsia, patologia cirúrgica e
citopatologia, associado à realização de
atividades científicas acreditadas pela
AMB, com pontuação mínima de 100
pontos, utilizando o sistema de pontua-
ção divulgado no edital; possuir registro
definitivo no Conselho Regional de Me-
dicina (CRM); e curriculum vitae.
O exame consta de 3 provas: teórica,
macroscopia e citopatologia, e patolo-
gia cirúrgica.
O título de especialista ainda não é
obrigatório para o exercício da patolo-
gia, porém é um atestado da capacita-
ção do profissional, representando pon-
to precioso no currículo profissional do
especialista e defesa importante do pro-
fissional em casos de processos judiciais.
instituição que você trabalhe. Isso per-
mite ao patologista um planejamento
adequado de sua escala, sem precisar li-
dar diretamente com o estresse de uma
emergência clínica ou cirúrgica.
Alguns pontuam como ponto nega-
tivo o fato de praticamente não haver
contato com o paciente. Esse contato é
realmente mínimo, pois depende 100%
do paciente tomar a iniciativa de buscar
esclarecimentos a respeito do seu diag-
nóstico. Quando não, na maioria das
vezes, essas dúvidas são sanadas com o
próprio médico assistente.
 Patologia CAPITULO 25

Além das questões relacionadas à e cura na maioria dos casos; e também

qualidade de vida, existem questões
práticas: são os patologistas os respon-
sáveis por determinar condutas e prover
o prognóstico de determinado pacien-
te, a partir do seu diagnóstico e esta-
diamento anatomopatológico. Está sob
sua responsabilidade o diagnóstico pre-
coce, permitindo tratamento adequado
a determinação de margens cirúrgicas
em uma congelação, proporcionando
tranquilidade ao cirurgião de um pro-
cedimento bem feito, o que beneficiará
diretamente o paciente.
Definitivamente, a patologia é uma
especialidade que vale a pena.

SOBRE A AUTORA

Dra. Christiana de Freitas Vinhas é:

Médica pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Residente do

terceiro ano de anatomia patológica do Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp).

REFERÊNCIAS

1. Site da Sociedade Brasileira de Patologia. Disponível em: <www.sbp.org.com.br>. Acesso em

Dezembro-2013.
2. Site da Associação Brasileira de Laboratórios de Anatomia Patológica e Citopatologia. Dispo-
nível em: <www.abralapac.org.br>. Acesso em: Dezembro-2013.
3. Rede de Referenciação Hospitalar em Anatomia Patológica. Ministério da Saúde de Lisboa,
2003.
4. Dinaldo de Lima Leite, Hélcio Luiz Miziara.Autópsia clínica e autópsia forense. Semelhanças
e divergências. Disponível emhttp://www.cpgls.ucg.br/ArquivosUpload/1/File/V%20MOS-
TRA%20DE%20PRODUO%20CIENTIFICA/SAUDE/45.pdf Acesso em 12 de março de 2014.
5. FINKBEINER, W. E., URSELL, P. C. & DAVIS, R. L. Autópsia em patologia Atlas e Texto. São Paulo:
Roca, 2006.
6. FERNÁNDEZ, Fidel. F., GALLO, Ángel. E., FERNÁNDEZ, Marta. M. & MERINO, Isabel. G. Objetivos
e indicadores de La autopsia clínica, Revista Eletrónica de Medicina Intensiva, Arículo espe-
cial nº11. Vol. 4 nº1. Enero 2004. Disponível em <:http://remi.uninet.edu/2004/01/REMIA011.
htm> Acesso em: 24 Nov. 2009. 21:50.
7. GALLO, Ángel. E. & FERNÁNDEZ, Fidel. F. La autopsia clínica em la web: aspectos generales. Rev
Esp Patol, Vol. 36, nº 3. p. 267-282. 2003. Disponível em: <:http://www.patologia.es/vollumen-
-36-num3/36-3n04.htm>. Acesso em: 21 dez. 2009.

259
CAPITULO 25 Como Escolher a sua Residência Médica

8. ALCÂNTARA, H. R. Perícia médica judicial. Atualizadores Genival Veloso de França et al. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. P. 251- 312.
9. Resolução CNE/CES nº 2, de 17 de maio de 2006. Disponível em: <http://www.abruc.org.br/
sites/500/516/00000364.doc>. Acesso em: 12 mar. 2014.
10. De Morgagni e Virchow: os percursos da anatomia patológica de Lisboa. Jorge Soares, Lisboa
2008.
11. Bernardi, Fabíola Del Carlo. Os bastidores da medicina, nem sempre chegam tarde. Rev. Med.
(São Paulo). 2012;91(ed. esp.):66-7.

260
PEDIATRIA
Dra. Juliana Barbosa de Pádua Pinheiro
Q Quem vai ao pediatra, volta tranquilo.
O pediatra é o médico com a formação
dirigida para os cuidados da criança e do
adolescente, prestando assistência mé-
dica nos seus diversos aspectos, tanto
preventivos quanto curativos.
Com a crescente conscientização de
que os problemas de saúde da criança
diferem daqueles do adulto e de que as
respostas da criança às doenças e ao es-
tresse são variáveis com a idade, essa es-
pecialidade surgiu na segunda metade
do século XIX, quando os altos índices de
mortalidade infantil tornaram necessária
maior resolutividade médica.
No século XX, houve o advento de
agentes antibacterianos, antibióticos,
desinfetantes e vacinas, bem como uma
importante revolução na saúde infantil.
Com a redução das doenças infectocon-
tagiosas, as doenças crônico-degenera-
tivas tornaram-se predominantes como
causa de mortalidade no ser humano.
Aproximadamente 26,6% das crianças
têm uma doença crônica, como a asma,
a obesidade, diabetes, transtornos da
“
“
As crianças não são adultos em miniatura.
Autor desconhecido
saúde mental. O aumento da prevalên-
cia de doenças crônicas em crianças tem
aumentado a necessidade de pediatras,
tanto nos cuidados primários, como pe-
diatras subespecialistas. Hábitos saudá-
veis são a solução para a prevenção des-
sas afecções e os hábitos são formados
na infância.
Em 1998, o professor Fernando Fi-
gueira, no Instituto de Medicina Integral
Professor Fernando Figueira (Imip), em
Recife (PE), lançou a primeira edição do
livro: Doenças do Adulto com Raízes na
Infância, mostrando que as principais
causas de mortalidade do ser humano
têm sua predisposição ou causa iniciada
na infância.
Marques desenvolveu, no município
de Paulínia (SP), entre 1974-1976, as pri-
meiras experiências com o Programa de
Atenção Materno-Infantil (Pami) com
equipe multiprofissional, ampliando o
atendimento com a introdução da no-
ção de risco de adoecer e morrer, com
base na qual se concretizam as ações de
saúde com caráter explicativo e não au-
CAPITULO 26 Como Escolher a sua Residência Médica
toritário, transformando a atuação dos
profissionais de saúde em instrumento
educativo.
Belizzi, em 1989, observou que inves-
timentos aplicados no povo em educa-
ção para a saúde têm o mais imediato re-
torno. Freire, em 1991, percebeu que os
informes técnicos da Organização Mun-
dial da Saúde (OMS), na área da saúde
materno infantil, priorizam a educação.
A pediatria (então) ganhou também a
função de educação para a saúde ou es-
cola de pais.
DEFINIÇÃO E CONCEITOS
A pediatria, do grego pais, paidos,
“criança”, e iatreia, “Medicina”, é a Medi-
cina da criança. Puericultura vem do la-
tim puer, “criança”, e cultura, “criação”. De
acordo com o Novo Dicionário Houaiss,
puericultura é a ciência que reúne todas
as noções (fisiologia, higiene, sociolo-
gia) suscetíveis a favorecer o desenvol-
vimento físico e psíquico das crianças,
desde o período da gestação até a pu-
berdade.
Segundo a Comissão Mista de Es-
pecialidades (CME), constituída por
representantes da Associação Médica
Brasileira (AMB), Conselho Federal de
Medicina (CFM) e Comissão Nacional de
Residência Médica (CNRM), juntamente
com a Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP), a pediatria é a especialidade mé-
dica que tem como abrangência o aten-
dimento da criança (0 a 12 anos) e do
adolescente (12 a 18 anos).
262
O trabalho do pediatra, além do
cotidiano médico de aliviar, confortar
e curar, traz, em sua prática, uma pers-
pectiva de esperança para a criança que
está se desenvolvendo na direção de vir
a ser, estando o nível final desse desen-
volvimento estritamente ligado às con-
dições de vida e cuidados que receber.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
A rotina do pediatra depende em
parte da sua subespecialidade, como,
por exemplo, o neonatologista que tra-
balha quase exclusivamente em regime
de plantão. No geral, o pediatra con-
centra suas atividades de forma ambu-
latorial, seja em consultório particular,
ambulatório geral e de especialidades
(cardiopediatria, reumato, cardio, neu-
rologia etc.). Há ainda grande demanda
por plantões em prontos-socorros, UTI
pediátrica e neonatal, salas de parto,
berçários. Vagas se distribuem ainda em
diarista, em enfermarias, alojamentos
conjuntos, em escolas e unidades bási-
cas de saúde.
Embora haja tendência à subespe-
cialização, a depender do local onde
o pediatra trabalhe, e de qual fase sua
carreira se encontra, boa parte do seu
tempo será consumida na rotina de pe-
diatria geral. Assim, são poucos aqueles
que trabalham exclusivamente como
subespecialistas.

MERCADO DE TRABALHO
São 53 as especialidades médicas e
53 áreas de atuação reconhecidas no
Brasil. A Pediatria é a área que possui o
maior número de especialistas, sendo
30.112 titulados, ou seja, 11,23% do to-
tal de especialistas, conforme a Pesquisa
Demográfica Médica de 2013.
No entanto, estes especialistas estão
concentrados principalmente nas re-
giões sul e sudeste do Brasil. Segundo
pesquisa realizada pelo Núcleo de Edu-
cação em Saúde Coletiva da Universi-
dade Federal de Minas Gerais, em 2009,
no Sudeste são 16,2 pediatras para cada
100 mil habitantes. Este valor é discre-
pante, inclusive, dos apresentados pelas
regiões sul e Centro-Oeste, respectiva-
mente, 9,8 e 10,8. O Norte e o Nordeste
apresentam valores baixos, comparati-
vamente a todas as regiões, respectiva-
mente, 6,1 e 5,6.
DEMANDA POR PEDIATRAS
O Brasil é um país jovem, mais de
30% da população brasileira, ou 63 mi-
lhões de brasileiros, têm entre zero e
19 anos (Censo Demográfico do IBGE
de 2010). O pediatra está presente na
vida de crianças e adolescentes, do
aleitamento materno às imunizações,
acompanhando e contribuindo para o
crescimento e desenvolvimento saudá-
veis desta população. É o pediatra quem
atua na prevenção e no tratamento de
diversas doenças que podem acometer
a criança e o adolescente.
Pediatria CAPITULO 26
Os indicadores e dados básicos para
a saúde – IDB (www.datasus.gov.br/idb)
e a Pesquisa Nacional por Amostragem
de Domicílio – PNAD (www.ibge.gov.
br) mostram que nascem mais de 18
crianças por 1000 habitantes por ano
e, apesar da taxa de fecundidade estar
em 1,95 filhos por mulher, a natalidade é
perversa com as mulheres de menos de
7 anos de escola, tendo mais de 3,07 fi-
lhos por mulher, e as com mais de 7 anos
de escolaridade, com 1,69 filhos por mu-
lher, com o agravante de as mulheres
com menos escolaridade terem os filhos
com menos idade, menos acesso a pla-
nejamento familiar e pré-natal, inicia-
rem pré-natal mais tardiamente, terem
péssima assistência ao parto e nutrição
e educação deficiente.
No Brasil, as estatísticas do Sistema
Único de Saúde (SUS) mostram que os
brasileiros fazem 2,5 consultas SUS por
ano, por habitante, sendo que, na faixa
etária pediátrica, chega a dez consultas
por criança por ano. Teríamos necessida-
de de 630 milhões de consultas por ano.
Se as consultas demorassem uma hora
um pediatra só deveria atender no máxi-
mo oito consultas por dia, 160 consultas
por mês e 1760 consultas por ano, ten-
do em vista necessidade de um mês de
férias. Temos uma demanda de 357.954
pediatras. Quanto maior a demanda,
maior os preços dos serviços se vivêsse-
mos em um país com lei de mercado e
com justo acesso de todos ao direito à
saúde. E isso tudo contando as interna-
ções hospitalares.
263
CAPITULO 26 Como Escolher a sua Residência Médica
No entanto, de 1999 a 2009, houve
uma redução na procura da pediatria
pelos formandos em Medicina, possi-
velmente relacionada à remuneração
dos profissionais, visto que, por ser es-
sencialmente uma especialidade clínica,
não existem procedimentos que acres-
centem remuneração ao atendimento
pediátrico. A carência por pediatras é
tamanha, que médicos sem especializa-
ção e especialistas em outras áreas che-
gam a cobrir os plantões de pediatria
na assistência médica ambulatorial de
grandes capitais.
Em 2007, na ocasião de um even-
to que reuniu em Brasília, secretários
de saúde de estados e municípios, foi
realizada uma enquete para conhecer
a opinião dos gestores sobre as princi-
pais dificuldades para recrutamento de
especialidades médicas e a pediatria foi
uma das três especialidades que rece-
beu mais de 25% de indicação como es-
pecialidade em que encontravam muita
dificuldade para contratação.
REMUNERAÇÃO DO PEDIATRA –
RECONHECIMENTOS E GRATIDÕES
A remuneração do pediatra tem
melhorado e é bastante variável de re-
gião para região. Existem plantões de
12 horas que pagam de R$ 670,00 a R$
1.200,00 em serviços de pronto-atendi-
mento e de emergência, lidando com
estresse, aflições das famílias e a respon-
sabilidade quanto à saúde de uma crian-
ça. Porém, é extremamente gratificante
observar a melhora das crianças.
264
A RESIDÊNCIA
O pediatra é o médico com formação
dirigida exclusivamente para os cuida-
dos do recém-nascido, da criança e do
adolescente, com uma formação que
compreende no mínimo dois anos de
residência médica ou curso de especiali-
zação equivalente à pós-graduação, en-
tretanto, somente os profissionais que
concluíram curso de residência médica
conseguem a inscrição da especialidade
junto ao registro do CRM.
Em 2013, a proposta de ampliação
do conteúdo e do tempo de treinamen-
to em serviço para três anos, foi apro-
vada pela plenária da CNRM. A nova
formação na especialidade se tornará
compatível com a proposta elaborada
pelo Global Pediatric Education Consor-
tium (GPEC) - aliança formada por quase
50 entidades de vários países, entre as
quais a SBP. No entanto, esta ampliação
do período de residência médica ainda
não foi adotada em 2014.
O programa de residência em pedia-
tria prevê 60 horas de jornada de traba-
lho semanal, sendo 40 horas de ativida-
des rotineiras e 20 horas de plantão. A
programação é composta por 10-20%
da carga horária com conteúdo teórico
e 80-90% da carga horária com conteú-
do prático.
Os residentes são divididos para
treinamento em sistema de rodízio nos
serviços de neonatologia – berçário e
alojamento conjunto; centro obstétri-
co; ambulatórios de puericultura; en-
fermaria de pediatria; ambulatórios de

especialidades; serviços de urgência e
pronto atendimento; unidade de terapia
Intensiva.
Ao final do treinamento, espera-se
que o médico torne-se apto a valori-
zar o aleitamento materno e o vínculo
mãe-filho para o crescimento e desen-
volvimento das crianças; reconhecer a
importância do Programa Nacional de
Imunizações na prevenção de doenças
da infância e adolescência; reconhecer
as doenças mais frequentes na infância
e saber distinguir sua gravidade para in-
dicar o nível de complexidade adequa-
do para o seu tratamento; compor um
raciocínio clínico e uma programação
terapêutica e de orientação para as do-
enças mais prevalentes no recém-nasci-
do, na criança e no adolescente, ter co-
nhecimentos para a utilização racional
dos métodos laboratoriais e de imagem
para diagnóstico e acompanhamento de
tratamento; reconhecer as causas mais
comuns de acidentes na infância e a sua
prevenção; compreender a importância
da prevenção na infância das doenças
prevalentes no adulto.
E não termina por aí. Após a residên-
cia de pediatria geral, pode-se optar por
realizar a subespecialização. Além disso,
a quantidade de informações relevantes
para a saúde da criança aumenta rapida-
mente, e ninguém pode considerar do-
miná-las completamente. Por isso, torna-
-se necessária a educação continuada.
Pediatria CAPITULO 26
ÁREAS DE ATUAÇÃO
Para atuar em áreas específicas da
pediatria é necessário além da formação
inicial, treinamento e estudos em servi-
ços especializados por um período que
vai de um a três anos.
Conforme o interesse em determina-
dos grupos etários, em sistemas orgâni-
cos específicos ou no modo de assistên-
cia à saúde (se ambulatorial, emergência
ou cuidados intensivos), os pediatras se
subespecializam.
O CFM reconhece as seguintes áreas
de atuação em Pediatria, conforme a Re-
solução CFM Nº 1.973/2011:
Alergia e imunologia pediátrica
Cardiologia pediátrica
Endocrinologia pediátrica
Gastroenterologia pediátrica
Hematologia e hemoterapia pediátrica
Infectologia pediátrica
Medicina do adolescente
Medicina intensiva pediátrica
Nefrologia pediátrica
Neonatologia
Neurologia pediátrica
Nutrologia pediátrica
Pneumologia pediátrica
Reumatologia pediátrica
265
CAPITULO 26 Como Escolher a sua Residência Médica

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

O pediatra como figura de confiança seus pacientes no contexto familiar,

do paciente, de sua família, da socieda- tratando não apenas da doença, mas,
de, é essencial tanto ao sistema de saú- sobretudo, do doente, e atuando na
de quanto à população, pois é ele que prevenção de doenças e na promoção
ouve, discute, aconselha e acompanha da saúde.

SOBRE A AUTORA

Dra. Juliana Barbosa de Pádua Pinheiro é:

Médica pela Universidade Federal do Maranhão (Ufma), pediatra pelo Hospital Mu-
nicipal Infantil Menino Jesus e está atualmente realizando especialização em neu-
rologia infantil pela Universidade de São Paulo (USP).

REFERÊNCIAS

1. Alves, JGB, Figueira, F. Doenças do Adulto com Raízes na Infância. Editora Científica - ME-
DBOOK, 2010.
2. Barker DJ, Osmond C, Law CM: The intrauterine and early postnatal origins of cardiovascular
disease and chronic. Lancet 1986 may 10; 1 (8489) 1077-1081.
3. Barker DJ, Osmond C, Infant mortality, nutrition, and ischaemic heart disease in England and
Wales. Lancet 1986 may 10; 1 (8489).
4. Zanolli ML, Merhy EE, A Pediatria Social e as suas apostas reformistas. Cad. Saúde Pública
vol.17 n.4 Rio de janeiro July/aug. 2001.
5. Marques, MB. Análise das Limitações e Possibilidades de Atuação em um Serviço de Puericul-
tura. Tese de Doutorado, Campinas: Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de
Campinas.
6. Marques, NA, 1986. Conceitos e Objetivos da Pediatria Social. In Pediatria Social: Teoria e Prá-
tica (A.N.Marques.org), pp1-9, Rio de janeiro: Cultura Médica LTDA.
7. Freire, MML, 1991. Vidas Desperdiçadas: A Puericultura no Discurso da OMS. Dissertação de
Mestrado. Rio de Janeiro: Instituto Fernandes Figueira, Fundação Osvaldo Cruz.
8. Bellizzi, D, 1989. Pediatria Social. Clínica Pediátrica, 13:3-6.
9. Gusson, ACT; Lopes, JC. Pediatria no século 21: uma especialidade em perigo. Rev Paul Pediatr,
2010; 28 (1): 115-20.
10. Demografia Médica no Brasil, v. 2 / Coordenação de Mário Scheffer; Equipe de pesquisa: Alex
Cassenote, Aureliano Biancarelli. – São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de
São Paulo: Conselho Federal de Medicina, 2013.

266
PSIQUIATRIA
Dr. Caio Magno Matos de Almeida
A A história da psiquiatria se confunde
com a própria história da medicina. Até
o desenvolvimento da cultura grega, as
doenças, em geral, eram consideradas
como resultado de influências sobrena-
turais, sendo os sacerdotes os responsá-
veis por lidar com os doentes.
Hipócrates dá um passo importante
ao classificar algumas apresentações de
sintomas em melancolia, mania ou freni-
te. Considerava que o comportamento
dos indivíduos dependia do equilíbrio
entre quatro tipos de humores (sanguí-
neo, melancólico, fleumático e colérico).
Durante a Idade Média, as doenças
mentais foram explicadas como pos-
sessão de espíritos malignos e métodos
como o exorcismo eram comuns. Já no
século XVI, Thomas Sydenham descre-
veu a coreia aguda, mania e histeria.
Outros, como Freud, contribuíram com
seus estudos sobre as neuroses, esta-
belecendo a importância dos processos
psíquicos nos sintomas dos pacientes.
A descoberta do agente causador da
neurossífilis trouxe uma corrente mais
“
“
A mente doente pode devorar a carne do corpo
mais do que a febre ou a inanição.
Guy de Maupassant
organicista para correr em paralelo ao
longo do século XX, disputando com os
psicanalistas a explicação dos transtor-
nos mentais.
É de extrema importância a des-
coberta dos efeitos da convulsão em
pacientes esquizofrênicos por Ladislau
Von Meduna, embasando o uso da ele-
troconvulsoterapia, para fins terapêuti-
cos, em 1938.
E, certamente, com o uso do lítio
na década de 40 e a clorpromazina na
década de 50, foi que a psiquiatria deu
uma guinada no desenvolvimento da
psicofarmacologia. Nos últimos 60 anos,
houve desenvolvimento de várias clas-
ses de medicações, permitindo melhor
abordagem das doenças mentais.
Os anos 90 ficaram conhecidos como
a década do cérebro. A popularização
dos exames de imagem funcionais per-
mitu importante avanço no conheci-
mento da fisiopatologia e farmacologia
dos transtornos mentais. Novos estudos
dos últimos anos estão buscando traçar
o perfil farmacogenômico dos pacien-
CAPITULO 27 Como Escolher a sua Residência Médica
tes. O entendimento do metabolismo de
modo individualizado permitirá identifi-
car qual medicamento é mais indicado
para cada paciente.
QUEM É E O QUE FAZ
O PSIQUIATRA?
O psiquiatra é o profissional capa-
citado para trabalhar com as diversas
doenças mentais. Há certa confusão de
nomenclatura, até na área médica. A
psicanálise, que tem como pai Sigmund
Freud, foi um modelo criado para tratar
à época casos de histeria. A técnica é um
tipo de psicoterapia que, durante boa
parte do século passado, foi ferramenta
muito utilizada para tratar os doentes.
É bem verdade que, muitos psiquia-
tras acabam fazendo uma formação em
psicoterapia, sendo a psicanálise uma
opção para muitos, contudo são áreas
bem distintas. O psiquiatra, tendo ou
não alguma formação em psicoterapia,
basicamente lida com o diagnóstico,
tratamento e reabilitação de pacientes
com transtornos mentais.
É curioso que ainda nos dias de hoje,
exista uma visão negativa do profissio-
nal de saúde mental, muitas vezes tido
como diferente, estranho ou médico de
loucos. Outros imaginam o psiquiatra
como uma pessoa capaz de ler o com-
portamento alheio, conhecedor dos as-
pectos íntimos das pessoas. O profissio-
nal nada mais é que uma pessoa como
qualquer outra, que tão somente traba-
lha com doenças mentais.
268
O aprendizado e habilidades da área
seguem o modelo médico, em que o
profissional realiza uma anamnese, in-
cluindo exame físico e neurológico, po-
dendo ser necessário solicitar exames
complementares em alguns casos. O
diferencial e o que realmente marca o
método diagnóstico da área é o exame
do estado mental ou exame psíquico.
O especialista, através da entrevista
psiquiátrica, avalia as diversas funções
psíquicas (atitude, humor, pensamento,
sensopercepção, volição etc.) a fim de
encontrar as alterações compatíveis com
os transtornos específicos. Portanto se o
estudante de medicina, durante sua gra-
duação, se interessou pelos métodos de
avaliação que a psiquiatria utiliza, é um
passo para ingressar na especialidade.
É importante que se tenha em men-
te que a psiquiatria, bem como a maior
parte das especialidades médicas, ape-
sar de auxiliar bastante os pacientes,
não trabalha com o conceito de cura. Se
você que está fazendo sua graduação
em medicina, deseja ser resolutivo, deve
refletir um pouco sobre esta questão.
Apesar de não sê-lo, o psiquiatra inter-
vém com muito sucesso nos transtornos
mentais, conseguindo melhora da qua-
lidade de vida e redução de morbidade.
A relação médico-paciente é algo
intrínseco à psiquiatria, se não é o que
mais a define. Ao se trabalhar com pes-
soas em sofrimento por diversas causas,
há que se considerar que o objetivo é
construir uma boa aliança terapêutica
com o intuito de promover saúde. Um

bom psiquiatra, além de conhecimento
e técnica, necessita de paciência e uma
postura empática, a fim de trabalhar
a construção do vínculo. Para tanto, o
profissional deve se mostrar disponível,
seja através de telefone pessoal ou por
meio do próprio serviço em que atua.
Lembremos que o profissional lida com
pessoas em sofrimento e com comple-
xas demandas emocionais.
Não é por menos, que se recomen-
da nas principais escolas, ingresso em
uma psicoterapia. O paciente, ao trazer
suas questões, certamente mexe com os
conteúdos do próprio psiquiatra (trans-
ferência e contratransferência) e assim é
preferível que tais sentimentos e sensa-
ções sejam trabalhados na psicoterapia
individual do médico.
O trabalho na psiquiatria costuma
ser em grande parte ambulatorial. O
médico pode atender em consultório
particular, por convênios ou em am-
bulatórios da rede pública, como as
unidades básicas de saúde ou ambula-
tórios médicos especializados. Existem
também oportunidades em hospitais
(gerais e psiquiátricos), urgências psi-
quiátricas e enfermarias especializadas.
Outra modalidade é a interconsulta psi-
quiátrica. Neste caso, o especialista faz
uma avaliação e trabalha em conjunto
com as diversas especialidades médicas,
em casos em que haja uma interface
com a doença mental.
Os principais transtornos psiquiátri-
cos tratados pelo especialista em um
consultório geral, costumam ser casos
Psiquiatria CAPITULO 27
de depressão e transtornos de ansie-
dade. Ficando as psicoses, como esqui-
zofrenia, os transtornos alimentares,
transtorno obsessivo-compulsivo, trans-
torno bipolar, quadros de dependência
de substâncias com uma parcela menor
da prática diária. É evidente que, a de-
pender do ambiente terapêutico e grau
de complexidade dos serviços, há uma
mudança no perfil de pacientes. E, de tal
forma, os serviços especializados como
os universitários e os Centros de Aten-
ção Psicossociais (Caps) atendem pa-
cientes com maior gravidade, diferente
da prática habitual do consultório.
Um bom profissional, além das qua-
lidades já discutidas acima, deve ter
disposição para trabalhar em equipe.
Os transtornos mentais têm apresenta-
ção complexa com vários aspectos para
serem trabalhados. De tal modo, a par-
ticipação de outros profissionais, como
psicólogos, terapeutas ocupacionais,
acompanhantes terapêuticos, psico-
pedagogos, fonoaudiólogos, assisten-
tes sociais e enfermeiros, certamente
é fundamental. O modelo atualmente
de tratamento é multiprofissional e os
investimentos públicos em saúde men-
tal, principalmente nos Caps, trabalham
com esse pensamento. Portanto, se o
estudante gosta de trabalhar em equipe
e participar de discussões de casos em
que será parte de um trabalho maior e
mais complexo, terá vários desafios nes-
ta especialidade.
269
CAPITULO 27 Como Escolher a sua Residência Médica
A RESIDÊNCIA
O programa das residências em psi-
quiatria tem muitas diferenças. As dire-
trizes e exigências mínimas constam no
portal do Ministério da Educação (MEC)
e foram construídas em parceria com
a Associação Brasileira de Psiquiatria
(ABP).
A carga horária costuma ser de 60
horas semanais como em outras espe-
cialidades, respeitando-se a exigência
de que seja preenchida com 80-90% por
atividades práticas.
Nos dois primeiros anos, em geral,
o residente passa em serviços que en-
volvem urgência psiquiátrica, enferma-
ria, neurologia, CAPS ou hospital-dia,
interconsulta psiquiátrica, ambulatório
geral e alguns específicos. Do segundo
para o terceiro ano, a depender da dis-
ponibilidade, costumam predominar os
ambulatórios direcionados para grupos
de transtornos mentais (transtornos de
humor; esquizofrenia; infância e adoles-
cência; psicogeriatria; psiquiatria foren-
se; transtornos alimentares; transtorno
de estresse pós-traumático; transtorno
obsessivo compulsivo etc.).
É interessante que o postulante bus-
que conhecer os programas das respec-
tivas instituições onde almeja prestar
prova, a fim de avaliar sua qualidade.
Existe a possibilidade de solicitar está-
gio em psiquiatria nos serviços alme-
jados. Conhecer o serviço é uma boa
oportunidade para embasar melhor a
escolha e, certamente, auxilia durante
o concurso da residência, em especial
270
na entrevista, ao demonstrar o interesse
pela instituição.
Dentre a carga horária de atividades
teóricas, cada residência tem suas espe-
cificidades. É importante que existam
cursos que abarquem os temas de psi-
copatologia; psicofarmacologia; psico-
terapias; infância e adolescência; psico-
geriatria; bem como atividades teóricas
que envolvam os estágios específicos.
A residência em psiquiatria, em ge-
ral, costuma ter uma carga de trabalho
menor que em outras especialidades
médicas. Apesar disso, existe uma de-
manda qualitativa maior, pois o profis-
sional lida no dia a dia com o sofrimento
psíquico na forma de transtornos men-
tais.
SUBESPECIALIDADADES
A Associação Brasileira de Psiquia-
tria (ABP) reconhece atualmente cinco
especialidades: psiquiatria da infância
e adolescência, psicogeriatria, psiquia-
tria forense, psicoterapia e medicina do
sono. Os cursos costumam ter duração
de um ano, sendo necessário prestar
nova prova.
Existem, no entanto, outras áreas
de atuação não reconhecidas como su-
bespecialidades, como: dependência
de substâncias, transtornos alimenta-
res, sexualidade, transtornos afetivos,
transtornos de personalidade, entre
outras. Muitos residentes que acabam
se interessando por tais temas, se inse-
rem EM um programa de pós-gradua-

ção como mestrado/doutorado ou em
programas de especializações de cen-
tros de renome.
MERCADO DE TRABALHO E
QUALIDADE DE VIDA
No Brasil, segundo o último levan-
tamento realizado em 2005, existem
em torno de 6.000 psiquiatras, uma
taxa de 3.26 por 100.000 habitantes. É
um número bem inferior ao encontra-
do em países com elevada renda, onde
costuma haver 1 psiquiatra para cada
10.000 habitantes. Existe ainda uma dis-
paridade em relação à alocação desses
profissionais com grande concentração
nos grandes centros urbanos e estados
do sul e sudeste. O mercado de traba-
lho é amplo com muitas oportunida-
des de trabalho, seja no setor público,
em instituições privadas ou através do
consultório particular. Existe ainda uma
demanda grande por profissionais, de-
vido a ampliação do número de Caps,
estando muitos destes sem psiquiatra. A
remuneração é variável e, geralmente, o
especialista costuma trabalhar parte de
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
A psiquiatria avançou muito nas últi-
mas décadas e continua se desenvolven-
do a passos largos. É gratificante poder
estar imerso em um mundo de possibi-
lidades de atuação, seja como alguém
responsável por diagnosticar e pres-
crever, seja em outros campos, como o
Psiquiatria CAPITULO 27
seu tempo no setor público e desenvol-
ver seu consultório particular. Existem
ainda oportunidades de plantões em
urgências psiquiátricas, no entanto, a re-
muneração costuma ser menor que em
outras especialidades clínicas.
Muitos psiquiatras que têm gosto
pela área de psicoterapias acabam fa-
zendo formação em técnicas específicas,
como psicanálise, terapia cognitivo-
-comportamental ou terapia interpes-
soal. A abrangência de possibilidades de
trabalho em settings distintos é um cha-
mariz para quem deseja prestar prova
para esta área.
Na psiquiatria, geralmente, há uma
boa qualidade de vida. O trabalho em
sua maior parte é ambulatorial, ficando
os plantões geralmente com participa-
ção na fase inicial da carreira do profis-
sional. Existe, entretanto, uma particu-
laridade e certamente quem deseja ser
um psiquiatra deve estar ciente de que
terá que disponibilizar tempo para seus
pacientes, estando disponível para con-
tato, em muitas ocasiões também fora
do horário de trabalho.
das diversas técnicas em psicoterapias.
Atuar como psiquiatra certamente será
recompensador para os que se interes-
sam por um olhar médico diferenciado,
em que o vínculo com o paciente é par-
te essencial do tratamento.
271
CAPITULO 27 Como Escolher a sua Residência Médica

SOBRE O AUTOR

Dr. Caio Magno Matos de Almeida é:

Médico pela Universidade Federal de Sergipe (UFS), psiquiatra pela Universidade

Federal de São Paulo (Unifesp), é especialista em dependência química pela Unida-
de de Pesquisas em Álcool e Drogas (Uniad/Unifesp), e pós-graduando em saúde
mental pelo departamento de psiquiatria da Unifesp.

REFERÊNCIAS

1. Associação Brasileira de Psiquiatria. Disponível em: <http://www.abp.org.br/portal/>. Acesso

em: 20 dez. 2013.
2. American Psychiatric Association. Disponível em: <http://www.psych.org/>. Acesso em 20
dez. 2013.
3. Marques Fidalgo, T. et al. Manual de Psiquiatria da UNIFESP, 1ª Ed. Ed. ROCA. 2011.
4. Black, D.M. et al. Introdução à Psiquiatria, 4a Ed. Ed. Artmed. 2009.
5. http://www.abp.org.br/residencia/programa_residencia.pdf.
6. Fernandes RL, Citero VA, Nogueira-Martins LA, et al (2013) Psychiatry career in Brazil: regional
disparities, differences and similarities in an international context. International Review of Psy-
chiatry, 25: 486–92.
7. World Health Organization (2012b) World Health Statistics 2012. WHO.

272
RADIOLOGIA E
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
Dr. Caio Nunes
A A história do diagnóstico por ima-
gem é uma das mais fantásticas aventu-
ras pelo conhecimento biomédico. No
dia 28 de dezembro de 1895, Wilhelm
Conrad Röntgen, considerado o pai da
radiologia, apresentava à comunidade
científica de Würzburg, na Alemanha o
famoso artigo intitulado: “Um novo tipo
de raios”, falando sobre seus trabalhos
com tubos catódicos (de Crookes) que
emitiam um novo tipo de radiação en-
tão desconhecida, capaz de atravessar
estruturas sólidas, a qual denominou
raios-x1. Enviou aos seus colegas a mais
famosa radiografia de que se tem notí-
cia. O retrato da mão da sua esposa Ber-
tha foi a primeira evidência de que era
possível “ver” o corpo humano por den-
tro e configurou-se em uma das maiores
descobertas da medicina moderna2.
Surgiu, desde então, uma busca co-
letiva, quase que obsessiva, da comu-
nidade médico-científica por métodos
“
“
Os olhos podem enganar, o sorriso pode mentir,
mas as tomografias sempre dizem a verdade.
Greg House M.D.
que permitissem enxergar as estruturas
anatômicas do corpo humano, sem que
fosse necessária a incisão e dissecção da
pele e tecidos.
Foi no século passado que se deram
os enormes saltos tecnológicos na área
da imaginologia médica. Os raios-x fo-
ram aprimorados e associados aos diver-
sos meios de contraste – orais, venosos,
endocavitários – trazendo, desta forma,
novas informações anatômicas e fisioló-
gicas dos diversos sistemas corporais.
Adaptados dos sonares usados em
navios de guerra, na década de 50 do
século passado, surgiram os primeiros
aparelhos de ultrassonografia3. Os es-
tudos pioneiros de grandes pesquisa-
dores como Hertz e Doppler, tornaram
a ultrassonografia uma poderosa ferra-
menta diagnóstica. A medicina fetal, a
ginecologia, a oftalmologia e a cardiolo-
gia entraram em uma nova era de diag-
nósticos. O advento da nanotecnologia
CAPITULO 28 Como Escolher a sua Residência Médica
permitiu o desenvolvimento de apare-
lhos cada vez menores e mais podero-
sos, permitindo, inclusive, sua conexão
em computadores e smartfones.
Já em 1968 em parceria com a EMI
Corporation (a mesma que gravava os
discos dos Beatles), Sir Godfrey Houns-
field, fazia seus primeiros experimentos
em protótipos do que viria a se tornar
os tomógrafos modernos. Angulando
ampolas de raios-x em torno de obje-
tos, conseguia obter dados que uma
vez processados geravam imagens bi-
dimensionais de “fatias” destes objetos
analisados. Em “apenas” nove dias de
exame, com mais três horas de proces-
samento no computador, Sir. Hounsfield
conseguia processar uma imagem do
crânio.
A imagenologia médica ainda se be-
neficiou da adaptação do fenômeno de
ressonância magnética, já utilizado des-
de o início do século passado em estu-
dos químicos e físicos. Em 1975, Richard
Robert Ernst e colaboradores, utilizando
magnetos fortes, propuseram realizar
uma codificação completa do sinal de
radiofrequência utilizando as técnicas
matemáticas de Fourier. Poucos anos
depois, muitos outros trabalhos pionei-
ros mostraram na prática a viabilidade
desta técnica para obter imagens anatô-
micas com grande poder de contraste.
A ressonância magnética, atualmente,
permite técnicas incríveis que podem
mostrar além da anatomia, a composi-
ção química e comportamento fisioló-
gico de tecidos normais e patológicos, e
mesmo mapear áreas cerebrais ativadas
274
em tempo real com desenvolvimento da
ressonância magnética funcional atra-
vés da qual é praticamente possível “ler”
os pensamentos.
Por fim, a tecnologia tem permitido
a fusão de métodos radiológicos com
métodos da medicina nuclear. A junção
da tomografia computadorizada com
a tomografia por emissão de pósitrons
criou o PET-CT, ou mesmo a sua junção
com a ressonância magnética criando o
PET-RM, trazendo uma nova fronteira de
conhecimento para a radiologia.
Toda essa “revolução” dos métodos de
imagem tornou a radiologia uma espe-
cialidade muito ampla e com aplicações
em todas as demais áreas da medicina. A
correlação entre a clínica, a patologia, os
achados laboratoriais e as informações
morfológicas, texturais e fisiológicas que
os diversos métodos radiológicos po-
dem fornecer tornaram muito mais pre-
cisos os diagnósticos médicos.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O radiologista é um profissional, que
embora esteja “atrás das câmeras”, inte-
rage de forma muito direta com o pro-
cesso diagnóstico. Pode-se até dizer que
boa parte do que antigamente era feito
com exame físico e estetoscópio é hoje
trabalho dos métodos de diagnóstico
por imagem. Em unidades de terapia in-
tensiva, já se usa a ultrassonografia à bei-
ra do leito como parte do exame clínico
do paciente.
De certo modo, o radiologista traba-
lha como um “consultor de diagnóstico”

que interpreta achados na imagem e
suas correlações clinico-patológico-la-
boratorial. Interpreta o conjunto das
pistas para um diagnóstico diferencial
cada vez mais acurado. Desempenhar
tal tarefa exige conhecer bem todas as
áreas da medicina, entender de clínica,
cirurgia, ginecologia/obstetrícia, pedia-
tria e patologia. Embora, para alguns, a
imagem seja apenas mais alguns dados
perdidos no meio de uma investigação
diagnóstica, para o bom radiologista,
a junção das peças do quebra-cabeça
torna possível valorizar os achados de
imagem que correspondem à doença
do paciente e saber quais achados são
menos relevantes em determinado con-
texto. Sintetizar a informação para dire-
cionar a conduta do médico assistente é
o principal objetivo.
Inúmeros são os exemplos que po-
dem mudar totalmente a vida de um
paciente em função dos exames de
imagem: um pequeno câncer pulmonar
detectado em estágio inicial em uma to-
mografia, uma variação anatômica que
pode mudar um acesso cirúrgico, doen-
ças metabólicas cerebrais que podem
ser descobertas e acompanhadas por
exames de ressonância, extensão e es-
tadiamento dos cânceres mais diversos,
prevenção e detecção precoce do câncer
de mama etc.
É comum, hoje, o cirurgião somente
operar após uma discussão diagnóstica
com o radiologista. O oncologista guia
a resposta terapêutica com exames de
imagem, o obstetra acompanha o cres-
cimento fetal e eventuais complicações
Radiologia e Diagnóstico por Imagem CAPITULO 28
com a ultrassonografia. Em síntese,
basta dizer que o processo diagnóstico
atual não anda mais sem os exames de
imagem.
O trabalho diário do médico radiolo-
gista inclui: realizar, de forma direta, as
ultrassonografias e os exames contrasta-
dos, analisar radiografias, orientar a exe-
cução e emitir laudos de tomografias,
bem como de exames de ressonância
magnética. O radiologista também atua
em equipe interagindo com os técnicos,
tecnólogos e biomédicos, orientando
protocolos dos exames e indicação do
uso dos meios de contraste. Por fim, e
não menos importante, é tarefa deste
profissional, discutir os casos e diagnós-
ticos mais prováveis com os colegas clí-
nicos, cirurgiões, obstetras que assistem
aos pacientes, auxiliando no processo do
diagnóstico e sugerindo o melhor méto-
do de imagem a ser aplicado.
Quem gosta da radiologia, deve gos-
tar do desafio da investigação. Acredite
que, se atento aos detalhes, pode-se
contar a história de um paciente com
base em uma simples radiografia de
tórax! Deve ser o médico que gosta de
descobrir e seguir pistas de forma me-
ticulosa e sistemática. Tem que gostar
de diagnóstico diferencial, de pensar
em diversas hipóteses possíveis em um
contexto clínico qualquer. Deve ser afei-
to pela tecnologia, pelas bases físicas
dos métodos e pela mudança rápida do
conhecimento. O radiologista ainda tem
que estar sempre solícito a interagir com
as demais especialidades e colegas.
275
CAPITULO 28 Como Escolher a sua Residência Médica
A radiologia por ser uma especialida-
de de apoio diagnóstico, tendo na sua
prática pouca relação médico-paciente.
Esta, quando existe, não passa de um con-
tato mais breve geralmente relacionado
ao exame em questão (principalmente
ultrassonografia). Não espere muito gla-
mour ou reconhecimento na especiali-
dade, já que se trabalha nos bastidores.
Não é infrequente que te perguntem se
você é “o cara do raio-x”. Boa parte dos
pacientes e dos seus conhecidos leigos
não vão fazer muita ideia do que você faz
e ainda vão perguntar: como assim? Pre-
cisa ser médico para fazer isso? Mas não
se importe com nada disso. Ao optar por
radiologia, sua satisfação profissional
virá dos casos que você apontar novos
diferenciais não pensados, que você co-
nhecer um sinal clássico ou patognomô-
nico de uma doença, da sua percepção
de que você contribui de forma decisiva
no processo diagnóstico.
Enquanto o reconhecimento por par-
te dos pacientes é pequeno, a maioria
dos colegas médicos terão grande apre-
ço pela sua opinião. Os colegas têm re-
conhecido cada vez mais a importância
do bom radiologista. É com eles que o
radiologista irá construir sua relação de
confiança, para que, com base nos seus
laudos, se opte por decidir as condutas.
Sendo assim, esqueça a ideia do radiolo-
gista como um “ser isolado” e antissocial
em uma sala escura vendo exames. Há
que se desenvolver uma boa habilidade
de comunicação e relacionamento inter-
pessoal, já que os colegas virão até você
para perguntar sobre os exames e, por
276
vezes, questionar parte das informações
dadas.
MERCADO DE TRABALHO
O mercado de trabalho do radiolo-
gista é muito amplo e em expansão. O
barateamento da tecnologia tem leva-
do aparelhos modernos para todos os
cantos do país. Por uma série de razões
a era do exame complementar veio para
ficar. Se, por um lado, há mais qualidade
no atendimento dos paciente e maior
precisão diagnóstica; por outro lado,
há uma pressão inclusive por parte dos
paciente para solicitação de exames de
imagem (muitas vezes desnecessários).
Os próprios colegas médicos solicitam
exames por medo dos processos, e há
também aqueles exames solicitados
como pré-requisito para o convênio de
saúde liberar internações, cirurgias, pró-
teses.
A grande maioria dos serviços de ra-
diologia hoje, no Brasil é dominada por
grandes companhias e se tornou ne-
gócio lucrativo de gente grande. Nesse
cenário, o médico radiologista perdeu
parte da sua autonomia e ficou meio
acuado entre os laboratórios de ima-
gem e os planos de saúde. A grande
parte das ofertas de trabalho funciona
em cima da produtividade gerando uma
pressão para que se faça e se analise os
exames em tempo cada vez menor. Bem
como, na grande parte da carreira médi-
ca, são raros os empregos com direitos
trabalhistas. Por sua vez, a maior parte
dos radiologistas ainda consegue traba-

lho fácil, principalmente nas áreas mais
carentes de profissionais e com alta de-
manda, como a ultrassonografia.
No geral, leva-se uma boa qualidade
de vida na radiologia. Profissionais já
estabelecidos no mercado conseguem
trabalhar no período comercial e redu-
zir ou eliminar plantões noturnos e so-
breavisos, embora você deva esquecer
o clichê de que o radiologista é “o cara
que trabalha pouco e ganha muito”, de
fato, não é bem assim. A sua entrada no
mercado será geralmente por agendas
de ultrassonografia e plantões.
Na prática hospitalar, na grande
maioria, você estará sozinho dando su-
porte a uma equipe de clínicos, pedia-
tras, ortopedistas e ginecologistas. São
raros os hospitais que têm mais de um
radiologista de plantão, então seu plan-
tão de 12 horas passarão provavelmente
sem um cochilo. No entanto, não se tem
tanto estresse relativo à relação médico
– paciente – familiares.
É desejável que o radiologista en-
tenda da gestão, custos dos aparelhos
e insumos e do funcionamento dos sis-
temas modernos de processamento das
imagens. Isso pode fazer diferença no
mercado, principalmente se optar em
abrir o próprio negócio ou entrar com
alguma sociedade em clínica ou mesmo
para ajudar no gerenciamento do servi-
ço do qual faça parte.
O advento da telerradiologia6 trouxe
mudanças ao mercado de trabalho do
radiologista. Os grupos dessa modali-
dade fornecem os laudos à distância
de locais onde não há o radiologista
Radiologia e Diagnóstico por Imagem CAPITULO 28
ou no qual esse profissional não domi-
na determinado método. Hoje se tem
empresas sediadas em grandes centros
urbanos que trabalham com clínicas e
hospitais de todo o país. Essa nova rea-
lidade permite ao radiologista trabalhar
em casa, por exemplo, embora tenha
“roubado” parte do mercado do interior
e equalizado (para menos) os valores de
remuneração.
Apesar de todas essas variáveis, o ra-
diologista consegue trabalhar cem por
cento do seu tempo dentro da especiali-
dade. A remuneração no início da carrei-
ra do radiologista é, em geral, mais alta
que as demais especialidades, embora
não varie significativamente com o pas-
sar dos anos.
A RESIDÊNCIA
A residência em radiologia e diag-
nóstico por imagem consiste oficial-
mente de três anos nos quais se apren-
de a executar e interpretar os diversos
métodos da área: radiografias simples e
contrastadas, mamografia, ultrassono-
grafia “modo B” e “Doppler”, tomografia
e ressonância magnética. Boa parte das
residências dividem suas grades por mé-
todos, com complexidade crescente. No
primeiro ano foca-se em radiografia sim-
ples e contrastada, mamografia e ultras-
sonografia. O segundo ano geralmente
vê-se algo de tomografia, ultrassono-
grafia Doppler. O último ano é, então,
dedicado principalmente à tomografia
e à ressonância magnética. Alguns ser-
viços, no entanto, dividem por método
277
CAPITULO 28 Como Escolher a sua Residência Médica
e por área de conhecimento, como, por
exemplo: neurorradiologia, radiologia
do tórax, da mama, pronto-socorro. Há
que se ressaltar, que há uma certa varia-
ção nos programas de residência quan-
to às ordens e divisões dos estágios de
cada método ou de cada área do conhe-
cimento. Existe considerável sobreposi-
ção do aprendizado, uma vez que boa
parte dos métodos se complementam
e se correlacionam. Um bom exemplo é
a correlação dos achados da radiografia
do tórax com a tomografia, ou mesmo
da mamografia com a ultrassonografia e
assim por diante.
O residente geralmente fica respon-
sável por realizar “prévias” dos laudos
que serão corrigidos pelos preceptores
e chefes. É parte da função do residente
em radiologia coletar dados clínicos e
laboratoriais do paciente (muitas vezes
omissos nos pedidos médicos) e checar
diagnósticos no serviço de patologia.
Este processo, além de fundamental
para o aprendizado, é interessante para
correlacionar os laudos dos exames com
a confirmação final de um diagnóstico.
A carga horária, como todas as resi-
dências reconhecidas, são de sessenta
horas (60h) semanais e são cumpridas
entre agendas de exames eletivos, ses-
sões de laudos, aulas e sessões científi-
cas e plantões em pronto-socorro. Difi-
cilmente há extrapolação desta carga
horária e, em alguns serviços, cumpre-
-se um pouco menos ou um pouco mais.
Geralmente, há um aumento progressi-
vo da carga de plantões e da responsa-
bilidade nos segundo e terceiro ano da
278
residência, já que o residente começa a
realizar parte dos procedimentos sozi-
nho. A residência de radiologia tem di-
ficuldade crescente, uma lógica inversa
a das demais, onde a carga horária e a
quantidade de tarefas geralmente dimi-
nuem com o progredir dos anos.
O Colégio Brasileiro de Radiologia
(CBR) traz diretrizes para o funciona-
mento das residências no país, que po-
dem ser acessados on-line7, e é interes-
sante dar uma olhada antes de escolher
onde vai prestar prova. Já que há grande
concorrência atualmente pela especiali-
dade, têm surgido muitos serviços que
oferecem estágios e cursos. Fique atento
ao reconhecimento destes pelo colégio
para que você possa, ao final, prestar a
prova de título. Ao escolher um serviço,
esteja atento a algumas peculiaridades
que podem fazer diferença na sua for-
mação. As principais variáveis a serem
analisadas são:
• Equipamento: bons aparelhos de
ultrassom, tomografias multi-slice
(32 -64 canais), mamógrafos digitais,
ressonâncias magnéticas de 1,5 T e
3,0 T, PET-CT são alguns dos equipa-
mentos que tornam melhor e mais
completa sua formação;
• Corpo clínico: além de procurar sa-
ber sobre a qualidade técnica dos
seus futuros preceptores, esteja
atento ao fato de que residências
oficiais geralmente têm corpo clinico
mais dedicado ao ensino, enquanto
em alguns outros serviços a pressão
pela produtividade possa compro-
meter um pouco o aprendizado;

• Diversidade de casos: idealmente
opte por instituições do tipo “hos-
pitais gerais”, pois atendem a uma
maior diversidade de casos e a um
maior número de patologias. Outra
coisa importante é ver se há oportu-
nidade de ter exames de ginecologia
e obstetrícia. A diversidade te torna-
rá um profissional mais completo.
Clínicas tendem a ter maior número
de casos normais e menor complexi-
dade em relação aos hospitais e cen-
tros maiores.
Ao final dos três anos oficiais, há al-
guns caminhos a seguir: boa parte dos
radiologistas optam por fazer um R4
dito geral (geralmente com ênfase em
ressonância magnética), enquanto um
outro grupo geralmente opta por seguir
direto para uma subespecialidade. Isso
geralmente depende de quão completa
foi sua formação nos três anos básicos e
dos objetivos pessoais de cada um. Veri-
fique se a instituição que você pretende
ingressar conta com programas de R4
geral e/ou de subespecialidades, já que
é mais fácil permanecer em um serviço
do qual você já faz parte.
Boa parte dos radiologistas, no Bra-
sil, trabalham como generalistas, vendo
e relatando exames de todas as áreas,
mas já existem tendências nas grandes
capitais de que o radiologista trabalhe
preferencialmente com uma área (neu-
rorradiologia ou musculoesquelético).
Esta realidade ainda é muito distante
para a maioria das cidades do país prin-
cipalmente os interiores. Então, leve isso
Radiologia e Diagnóstico por Imagem CAPITULO 28
em conta; quanto mais exames e proce-
dimentos você for apto a fazer, mais ver-
sátil e desejado pelo mercado você será.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
RADIOLOGIA DIAGNÓSTICA
Gosta mesmo de juntar as peças do
quebra-cabeça?
Existe uma série de subespecialida-
des da radiologia diagnóstica: neuror-
radiologia, cabeça e pescoço, musculo-
esquelética, tórax e abdome (medicina
interna), cardiologia (tomografia e res-
sonância). No geral são complemen-
tações de um ano onde se estuda e se
analisa preferencialmente exames re-
lativos às patologias específicas dessas
segmentações do corpo humano e po-
dem ser atreladas à pesquisa científica e
publicações de trabalhos.
RADIOLOGIA INTERVENCIONISTA
Tem algo de cirurgião em você?
As intervenções guiadas por imagem
fazem parte de uma área da radiologia
em franca expansão. Procedimentos
diagnósticos e terapêuticos são áreas do
radiologista intervencionista.
As complementações desta subes-
pecialidade são realizadas em, pelo me-
nos, dois anos a depender do programa.
Existem serviços que separam ainda
mais tal área da seguinte forma: inter-
venções não vasculares, intervenções
vasculares e neurointervenção. A radio-
logia intervencionista não vascular se
279
CAPITULO 28 Como Escolher a sua Residência Médica

ocuparia de procedimentos percutâne- teteres. Por último, a neurointervenção

os como as biópsias, ablações de tumo-
res e drenagens guiadas por imagem.
A radiologia intervencionista vascular
realiza procedimentos endovasculares
como: angiografias periféricas, coloca-
ção de endopróteses, uso de medica-
ções intra-arteriais e colocação de ca-
também utilizando procedimentos en-
dovasculares para tratar malformações
arteriovenosas, embolizar aneurismas e
realizar trombólises intra-arteriais. Essas
áreas, no geral, têm mercado um pouco
menor e atualmente são mais aplicadas
em centros hospitalares maiores.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Não se tinha ideia de que aquele es-
boço de radiografia feita por Roentgen
iria ser o motivador da criação de uma
das áreas mais fascinantes do conheci-
mento médico, permitindo não só ver
o corpo humano, mas sua composição
e seu funcionamento em tempo real,
revolucionando a forma de se chegar
aos diagnósticos. Seguir os detalhes das
informações fornecidas nos exames de
imagem e ir direto ao foco do problema
é a tarefa diária dessa fascinante especia-
lidade, que cresce e se modifica todos os
dias de forma bastante dinâmica. Tratar
tumores guiados por ultrassom, rastrear
células cancerígenas específicas e usar
ressonância magnética para estimular
partes do cérebro são coisas que pare-
cem futuristas, mas já são alvo de pes-
quisas dentro do universo da radiologia.

SOBRE O AUTOR

Dr. Caio Nunes é:

Médico pela Universidade Federal da Bahia (Ufba), radiologista pelo Instituto de Ra-
diologia da Universidade de São Paulo (Inrad - USP), fellow em radiologia músculo-
-esquelética pelo Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina
da USP (IOT/Fmusp).
REFERÊNCIAS

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2. Dewing, Stephen B. Modern Radiology in Historical. Perspective. Spring- field,Il.,C.C Thomas,
1962.189.
3. Edler and C. H. Hertz, “The use of ultrasonic reflecto- scope for the continuous recording of
the movements of heart walls,” Kungl. Fysiogr. Sallsk., i Lund Forhandl., vol. 24, no. 5, pp. 1–19,
1954.
4. X-Ray Computed Tomography in Biomedical Engineering, 7 DOI: 10.1007/978-0-85729-027-
4_2, Ó Springer-Verlag London Limited 2011.

280
 Radiologia e Diagnóstico por Imagem CAPITULO 28

5. Ball, Philip. Brain Imaging Explained. Online Disponível em: <http://www.nature.com/

nsu/010712/010712-13.html.>.
6. Resolução sobre telerradiologia do CFM IN: Disponível em: <http://www.portalmedico.org.br/
resolucoes/cfm/2009/1890_2009.htm.>.
7. Colégio Brasileiro de Radiologia. Programa básico de residência médica ou curso de especia-
lização para formação em radiologia: credenciamento (requisitos mínimos). [Online] Disponí-
vel em: <http://www.cbr.org.br>.

281
RADIOTERAPIA
RADIO-ONCOLOGIA
Dr. Marco Antonio Costa Campos de Santana
A A radioterapia, também conhecida
como radio-oncologia, é a especialidade
da medicina que usa radiação ionizante
para tratamento de pacientes com cân-
cer e também com neoplasias benignas.
Assim como a cirurgia, tem o objetivo
de tratamento das neoplasias através do
controle local. O princípio primordial da
radioterapia é depositar a radiação com
precisão nos tecidos-alvo, porém mi-
nimizando o dano aos tecidos normais
próximos.
A radio-oncologia, apesar do papel
fundamental do cuidado multidiscipli-
nar dos pacientes com câncer, é uma
especialidade que é muito pouco abor-
dada nas faculdades de medicina e des-
conhecida pela maioria dos estudantes
e até mesmo por muitos médicos, mes-
mo aqueles diretamente envolvidos nos
cuidados a pacientes com câncer. O bai-
xo número de vagas de residência médi-
“
“
Um dia sem radiação eletromagnética é
um dia sem raios de Sol.
John Cameron
ca e o pequeno número de profissionais
da área ajudam a manter as atividades
da radioterapia sob o manto do mistério
e da conjectura.
HISTÓRIA
A radioterapia é uma especialidade
relativamente nova, principalmente em
comparação com outras especialidades
médicas, muitas relatadas em papiros
egípcios milenares. Sua história inicia-se
com estudos sobre radiação e materiais
radioativos em 1895, após a descoberta
dos raios-x por Röentgen, e impulsiona-
da pela descoberta do Rádio pelo casal
Curie, em 1898. O papel potencial dos
raios-X (produzidos artificialmente ou
por elementos naturalmente radioati-
vos) como forma tanto terapêutica como
diagnóstica foi percebido com rapidez.
Na verdade, a primeira radiografia diag-
CAPITULO 29 Como Escolher a sua Residência Médica
nóstica foi realizada a apenas dois meses
da descoberta de Röentgen.
É interessante notar que o poten-
cial terapêutico da radiação também
foi descoberto precocemente, em 1896,
quando um estudante de medicina de
Chicago, chamado Emil Grubbe, após
notar descamações na pele de sua mão
após exposição aos raio-X, convenceu
um dos seus professores a permiti-lo ir-
radiar uma paciente chamada Rose Lee,
que sofria de uma forma avançada de
câncer de mama. Ao fazer isso, Grubbe
se tornou oficialmente o primeiro radio-
-oncologista da história.
No Brasil, a história da radio-onco-
logia se entrelaça à história da oncolo-
gia no país. Já em 1901, seis anos após
a descoberta dos raios-X, o Dr. Becker
Pinto foi pioneiros no nosso país, reali-
zando tratamento de tumores de pele
com um aparelho de raios-X, no Rio
Grande do Sul. Em 1914, o prof. Eduar-
do Rabello fundou, no Rio de Janeiro, o
instituto de Radium e Eletrologia da Fa-
culdade de Medicina, após trazer tubos
de radium de Paris. Em 1921, foi criado o
Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho, na
Santa Casa de Misericórdia de São Pau-
lo, onde funcionava um centro dedica-
do ao tratamento com radium, e onde
foram formados importantes radiotera-
peutas. Em 1929, começou a funcionar o
serviço de roentgenterapia do Hospital
Gaffré-Guinle, onde o prof. Miguel Osó-
rio de Almeida seria um dos primeiros a
detectar o papel do oxigênio como sen-
284
sibilizador das células à radiação, vinte
anos antes da primeira publicação sobre
o tema. Em 1934, foi fundado o Instituto
Nacional do Câncer (Inca), que contava
com aparelhos roentgenterapia e ra-
dium, com a incorporação de uma bom-
ba de telecobalto no final da década de
1950. No Brasil, o primeiro acelerador
linear foi instalado em 1972, no Hospital
Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo.
Apesar da evolução da radioterapia
durante o primeiro século após a desco-
berta dos raio-X, o maior salto evolutivo
se deu após uma descoberta dentro do
campo da radiologia quando, em 1972,
Hounsfield desenvolveu um novo mé-
todo de imagem que revolucionaria
tanto a radiologia como a radioterapia:
a tomografia computadorizada. A in-
corporação das imagens de tomografia
computadorizada ao planejamento do
tratamento de radioterapia permitiu
que os tratamentos fossem realizados
de forma tridimensional, em contra-
partida aos tratamento bidimensionais,
baseados em imagens de radiografias,
desta forma, atingindo com precisão os
limites dos tumores e permitindo a iden-
tificação e proteção dos órgãos não aco-
metidos pela doença. Desenvolvimen-
tos posteriores permitiram upgrades dos
aceleradores lineares com tomógrafos
e equipamentos de radiografia digital,
de forma que os paciente poderiam ser
avaliados radiologicamente durante o
próprio tratamento.

“Eu acredito que esta é uma nova era
para a radioterapia, pois agora não só po-
demos ver os tumores que tratamos como
também podemos vê-los em tempo real.”
Dr. Albert Koong, Universidade de Stanford
MODALIDADES DE RADIOTERAPIA
A radioterapia teve início com tera-
pias de contato com exposição direta a
materiais radioativos (radium, césio etc.)
e avançou com o surgimento das bom-
bas de telecobalto e, posteriormente,
das aceleradores lineares, com a aplica-
ção de radiação à distância. Isto basica-
mente nos levou a duas modalidades de
tratamento: a primeira deu origem ao
que hoje chamamos de braquiterapia e
a segunda à teleterapia.
BRAQUITERAPIA
É a aplicação do material radioativo
em contato próximo ao tumor. É reali-
zada através de implantes de cateteres
ou inserções de aplicadores que servem
de condutor para a fonte de radiação
ou mesmo do implante direto de fios
ou sementes com material radioativo. A
distância de atuação da radiação nesta
modalidade é reduzida, logo é a moda-
lidade de tratamento que menos atinge
os tecidos saudáveis adjacentes, sendo
adequada para o tratamento de lesões
focais ou em complementos de dose.
O lado negativo é que sua realização é
mais difícil por ser um procedimento
invasivo. A braquiterapia é parte im-
portante no tratamento dos cânceres
Radioterapia Radio-Oncologia CAPITULO 29
de colo uterino, de endométrio, pele e
de próstata, podendo ser utilizada para
diversos outros tipos de tumor, tanto de
forma curativa como paliativa.
TELETERAPIA
• Radioterapia convencional (2D):
o tratamento é planejado com ra-
diografia convencional, baseado
em topografias anatômicas ósseas.
Ainda é a modalidade de teletera-
pia mais utilizada no Brasil, devido à
defasagem tecnológica que ainda é
predominante no nosso país, porém
mundialmente é usada apenas em
tratamentos paliativos ou em cen-
tros que não possuem tecnologia.
Essa técnica, por ser baseada em exa-
mes radiológicos simples, tem baixa
precisão, podendo tanto sobretratar
como subtratar tumores, além de
baixa capacidade de poupar tecidos
sadios, levando ao aumento de efei-
tos tóxicos secundários;
• Radioterapia conformacional (3D):
é a modalidade de radioterapia onde
são feitas imagens digitais captadas
por tomografia computadorizada
associadas ou não a imagens de PE-
T-CT ou ressonância magnética, e
posteriormente estas imagens são
processadas em softwares de plane-
jamento. Neles, é possível visualizar e
delinear as estruturas a serem trata-
das e os órgãos que devem ser pro-
tegidos, além de definir diferentes in-
cidências de feixes de radiação para
poupar os órgãos sadios e maximizar
285
CAPITULO 29 Como Escolher a sua Residência Médica
a dose na área tumoral e avaliar a
distribuição das doses de radiação
em cada um dos tecidos, de forma a
respeitar os limites de tolerância de
cada um deles;
• Radioterapia conformacional com
intensidade modulada (IMRT): é
um avanço sobre a radioterapia 3D.
Usa algoritmos computadorizados
para manipular os feixes de radiação
para que estes atinjam intensidades
variáveis e adaptem-se com precisão
ao formato do alvo, de forma a dis-
tribuir com maior precisão a dose de
tratamento e poupar ainda mais os
tecidos adjacentes, reduzindo toxici-
dades;
• Radioterapia guiada por imagem
(IGRT): apesar de todas as preocupa-
ções com o planejamento, precisão e
reprodutibilidade do posicionamen-
to diário do paciente, é possível que
hajam variações diárias que possam
comprometer tratamentos que de-
pendam de alta precisão, como tra-
tamentos com alta dose e próximos
de órgãos normais sensíveis e os tra-
tamentos com IMRT. O IGRT usa uma
gama de técnicas de imagem, (raios-x
ortogonais em tempo real, tomogra-
fias por ConeBeam kV ou MV, ultras-
sonografia etc.) para checar e corrigir
o posicionamento do paciente e do
tumor, além de possibilitar acompa-
nhar mudanças de posição durante
o tratamento, reduzindo a chance de
erro e aumentando sua eficácia;
286
• Radioterapia estereotática abla-
tiva/radiocirurgia (SBRT/SABR/
SRS): tipo de radioterapia de altís-
sima precisão, que usa da aplicação
de múltiplos feixes de radiação com
altas doses diárias, com intenção
ablativa. São utilizadas para o trata-
mento de tumores intracranianos
malignos e benignos, malformações
arteriovenosas e outras anormalida-
des encefálicas, ou para tratamento
do câncer de pulmão nos estágios
iniciais, tumores hepáticos, pancreá-
ticos, metástases ósseas e em coluna
vertebral, e em diversas outras sítios
anatômicos. A precisão do procedi-
mento permite que este seja realiza-
do em poucas aplicações com dano
mínimo aos tecidos saudáveis.
ROTINA DO RADIO-ONCOLOGISTA
É um erro comum relacionar o traba-
lho do radio-oncologista com o de um
“apertador de botões” e não são infre-
quentes brincadeiras jocosas, e muitas
vezes desrespeitosas, de outros colegas
de que fazemos “banhos de luz”. Seria
como dizer que o oncologista clínico é o
responsável por injetar as infusões que
contêm as quimioterapias que prescre-
vem. O tratamento é aplicado diaria-
mente pelos técnicos e tecnólogos com
especialização em radioterapia, que são
parte importantíssima do funcionamen-
to do serviço. Também é comum que
se pense que é uma especialidade com

pouco ou nenhum contato com pacien-
tes, o que não corresponde à realidade.
O radio-oncologista é responsável
pela realização de consultas ambulato-
riais, de consultas de acompanhamen-
to durante e após o tratamento, tendo,
assim, contato diário com pacientes.
São atividades rotineiras também as dis-
cussões clínicas multidisciplinares, além
da realização dos planejamentos de ra-
dioterapia e das sessões de aplicação de
braquiterapia.
O planejamento do tratamento se
inicia com a simulação de tratamento,
seja com um simulador convencional
(baseado em radiografias) ou com um
tomógrafo, no qual o paciente será po-
sicionado de forma adequada para cada
sítio de tratamento e onde serão adqui-
ridos parâmetros de imagem e de posi-
cionamento que permitam a reproduti-
bilidade diária desta posição nas salas de
tratamento. O planejamento também
envolve o delineamento de volumes de
doença e de estruturas normais em sof-
twares específicos ou determinação dos
campos de tratamento em filmes radio-
gráficos, portanto, o especialista deve
ter grande conhecimento de anatomia
e radiologia. O médico é responsável
por definir doses e fracionamento da
radiação aplicada, sendo que a estraté-
gia de aplicação das doses prescritas é
responsabilidade dos físicos-médicos
com especialização em radioterapia e
dos dosimetristas. Após o planejamen-
to, o médico é responsável por revisá-lo
e aprová-lo.
Radioterapia Radio-Oncologia CAPITULO 29
Diariamente, também é necessária a
aprovação das radiografias de portal (ra-
diografias que demonstram os campos
de tratamento) de cada paciente, ou de
imagens de tomografia por cone-beam
ou de outros métodos de IGRT para ve-
rificar o correto posicionamento dos pa-
cientes. Tipicamente, os tratamentos são
realizados de segunda a sexta-feira, po-
rém alguns serviços requerem a avalia-
ção de pacientes nos finais de semana.
Usualmente os contratos de traba-
lho são para 20 ou 40 horas semanais,
sendo comum, em serviços privados, a
contratação do profissional por Pessoa
Jurídica, com salários negociados base-
ados em um valor fixo adicionado a um
valor variável relacionado à produção
do serviço.
QUALIDADE DE VIDA
A qualidade de vida costuma ser um
fator importante na escolha pela espe-
cialidade. Contam como vantagens: o
fato de ser uma área que, pelas suas pró-
prias características está atrelada a cen-
tros de alta complexidade, na maioria
das vezes com melhores condições de
trabalho e de ter uma carga horária que
costuma ser flexível, que raramente ul-
trapassa os limites do horário comercial
e que em poucas situações requerem
atividades noturnas ou aos sábados e
domingos.
Como fatores negativos podem ser
citados: o impacto emocional de se lidar
com pacientes graves e muitas vezes
287
CAPITULO 29 Como Escolher a sua Residência Médica
sem prognóstico e a dificuldade de en-
contrar vagas de trabalho nos grandes
centros, o que, muitas vezes, forçam o
profissional a mudar-se para outras re-
giões.
A RESIDÊNCIA EM RADIOTERAPIA
A residência em radioterapia atual-
mente é de acesso direto, ou seja, sem
pré-requisitos, e tem duração de três
anos, com carga horária de 60 horas se-
manais. Na maioria dos centros, a radio-
terapia funciona apenas em dias úteis,
sendo que, em algumas instituições, há
possibilidade de plantões de sobreaviso
nos finais de semana e/ou feriados. As
atividades da residência são distribuídas
em atividades ambulatoriais, de planeja-
mento e atividades acadêmicas e de pes-
quisa. O treinamento em radioterapia é
muito intensivo intelectualmente, pois
a prática da especialidade é embasada
por centenas de evidências científicas e
trabalhos de referência, e é importante
que estes sejam estudados profunda-
mente durante a especialização.
Atualmente, não existem subespe-
cializações oficiais, ou “R4´s” em radio-
terapia no Brasil, e a grande maioria
dos especialistas trabalham de forma
“generalista”, entretanto há cursos e trei-
namentos que podem ser realizados
em instituições no exterior, chamados
Fellowships, em áreas como radioterapia
urológica, próstata, radiocirurgia, radio-
terapia pediátrica, etc.
Ao avaliar a instituição onde for fazer
prova de residência, deve-se pesquisar
288
se nela há a disponibilidade de técnicas
modernas de radioterapia e oportunida-
des de pesquisa e extensão. No Brasil, se-
gundo a SBRT, 33 instituições oferecem
65 vagas de residência, sendo 78% des-
tas localizadas nas regiões sul e sudeste
do país.
Para o registro de especialidade mé-
dica perante o Conselho Federal de Me-
dicina (CFM), o diploma da residência
médica, desde que regularizada perante
o Ministério da Educação (MEC), é sufi-
ciente, porém, o registro para compra,
manipulação e uso de fontes radioativas
seladas é feito pela Comissão Nacional
de Energia Nuclear (Cnen) e é necessá-
rio para atividade do radio-oncologista.
Este registro é feito por solicitação indi-
vidual e a prova para habilitação é apli-
cada pela Cnen ocorrendo em conjunto
com a prova de título de especialista da
SBRT. Segundo informações no site da
CNEN há no Brasil 339 médicos creden-
ciados e com registro ativo para Terapia
com Equipamentos de Tele ou Braquite-
rapia no Brasil em 05/07/2015.
MERCADO DE TRABALHO E
PERSPECTIVAS FUTURAS
A radioterapia é uma área fortemen-
te atrelada ao tratamento oncológico
multidisciplinar e à existência infraes-
trutura de diagnóstico, sendo desta for-
ma também atrelada a centros de alta
complexidade. A maioria destes centros
e também dos especialistas estão con-
centrados nos grandes centros urbanos
no Sul e Sudeste no Brasil e, muitas ve-

zes, esse é considerado um mercado fe-
chado, pelo excesso de profissionais na
região. Porém, recentemente, tem sido
percebido um crescimento vertiginoso
de novos centros de radio-oncologia em
cidades de grande e médio porte nas re-
giões Nordeste e Centro-Oeste, sendo
possível encontrar bons contratos de
trabalho nestas regiões menos providas
de especialistas,
Há diferenças entre a prática clínica
em serviços privados, serviços públicos
e instituições acadêmicas. Embora o re-
torno financeiro em instituições acadê-
micas seja normalmente menor, há mais
liberdade para o profissional buscar a
forma de tratamento mais adequada ao
seu paciente, inclusive contando com o
apoio da multidisciplinaridade, e nor-
malmente é possível contar com boas
equipes de diagnóstico por imagem, la-
boratorial e anatomopatológico. Em ser-
viços públicos e privados, muitas vezes
o radio-oncologista tem suas decisões,
terapêuticas restritas por limitações do
Sistema Único de Saúde (SUS) e de mui-
tos convênios, que ainda não cobrem
a utilização das técnicas mais atuais de
radioterapia.
A radioterapia brasileira vem passan-
do por grandes avanços do ponto de
vista técnico e profissional nos últimos
anos, mas nossa realidade ainda está
distante dos países mais desenvolvidos.
Apesar da existência de centros de ex-
celência no Brasil, o arsenal tecnológico
da maioria dos centros e as modalidades
de tratamento existentes no mercado
são muito ultrapassadas.
Radioterapia Radio-Oncologia CAPITULO 29
A expectativa para o campo de atu-
ação da radioterapia no Brasil é de ex-
pansão. Com o envelhecimento da po-
pulação é de se esperar um aumento
proporcional da incidência de câncer no
país. Segundo estudo do Lancet publi-
cado em 2012, espera-se que até 2020
haja um incremento em até 38% nos ca-
sos de câncer, e segundo a SBRT, cerca
de 60 a 70% dos pacientes com diagnós-
tico de câncer necessitarão de radiotera-
pia em algum momento, seja de forma
curativa ou paliativa.
Nos EUA, a radioterapia é uma das
especialidades mais concorridas para
acesso, e os motivos para isso são tanto
a boa qualidade de vida que a especia-
lidade propicia como a excelente re-
muneração e infraestrutura de trabalho
com que esses profissionais contam na-
quele país. Segundo dados da American
Society for Radiation Oncology (Astro), a
proporção de especialistas nos EUA é de
cerca de 1:100.000 habitantes, compa-
rando-se com o Brasil, onde temos 0,25
especialistas por 100.000 habitantes.
No Brasil, ainda é uma especialidade
que ainda não alçou o patamar norte-a-
mericano de valorização. As remunera-
ções atreladas ao SUS e aos convênios
são baixas em comparação com os cus-
to crescentes dos tratamentos moder-
nos, embora exista luta constante pela
atualização dos honorários com base
na tabela da Classificação Brasileira Hie-
rarquizada de Procedimentos Mé dicos
(CBHPM) além da incorporação de novas
tecnologias no rol de procedimentos do
289
CAPITULO 29 Como Escolher a sua Residência Médica
SUS e da Agência Nacional de Saúde Su-
plementar (ANS).
Segundo relatório publicado pelo
Tribunal de Contas da União (TCU) em
2012, o País possui cerca de 200 serviços
de radioterapia, 520 radio-oncologistas
e 230 aparelhos credenciados ao SUS,
porém seriam necessários mais 120
novos aparelhos para suprir a deman-
da atual, e, mesmo se contabilizados
os serviços privados não credenciados
pelo SUS, aponta o relatório, ainda exis-
tiria um déficit de 57 serviços desse tipo
no País. O governo brasileiro em 2012
criou o Plano de Expansão da Radiote-
rapia no Brasil, que objetivava a implan-
tação de 48 novos serviços e ampliação
de 32 serviços de radioterapia já exis-
tentes, em todas as regiões do país. O
plano original previa a implantação de
80 novos aceleradores lineares já desde
2014, porém, assim como muitas outras
promessas, essa promessa ainda não se
concretizou. Até a publicação deste li-
vro, apenas um serviço foi inaugurado e
os demais serviços previstos no projeto
ainda se mantém em status indefinido
devido à burocracia, problemas de lici-
tação e à crise político-econömica que
devasta o país.
O mercado trabalha com margens
pequenas. O crescimento em número
de novos serviços, apesar do salto dos
últimos anos, é muito mais lento que
o de formação de novos profissionais.
Contando-se com o fato que são forma-
dos mais de 60 novos radio-oncologistas
por ano e o número médio de médicos
por acelerador linear é em torno de 2,3
290
médicos/aparelho, e levando em conta
o déficit de cerca de 120 aparelhos no
país, dá para concluir que o mercado de
trabalho chegará à estagnação e satura-
ção em menos de 10 anos, ou até muito
antes, visto que a crise econômica es-
tagnou planos públicos e privados de
expansão da especialidade, e que, a par-
tir daí, possivelmente será difícil a colo-
cação profissional de radio-oncologistas
recém-formados e a consequência prin-
cipal para especialistas já estabelecidos
será a precarização dos contratos de tra-
balho e a redução dos salários pagos em
todo país.
O baixo número de profissionais da
área deveria ser um fator para fortale-
cer a luta da categoria por melhores
remunerações e melhores condições
de trabalho, como ocorre com outras es-
pecialidades com caráter corporativista,
porém a desunião e competição entre
os especialistas dificulta as capacidades
de negociação.
RELAÇÃO MULTIDISCIPLINAR
A radio-oncologia é uma das três es-
pecialidades primárias em cancerologia,
as outras duas sendo a oncologia clíni-
ca e a cirurgia. A radioterapia pode ser
utilizada de forma curativa, tanto isola-
damente como em combinação com ci-
rurgia e/ou quimioterapia, desta forma,
os radio-oncologistas devem trabalhar
de perto com outros especialistas, como
cirurgiões, radiologistas, oncologistas e
clínicos de outras especialidades, como

parte de uma equipe multidisciplinar
integrada.
Porém, apesar da sua importância
crucial no tratamento oncológico, mui-
tas vezes é esperada subserviência do
radio-oncologista, tornando-se apenas
um mero coadjuvante e executor dos
comandos dos oncologistas e cirurgiões
que encaminham os pacientes, e isso
é, em grande parte, culpa dele mesmo.
Historicamente, por imposição da alta
demanda por seus serviço, filas intermi-
náveis de tratamento, grande concen-
tração de procedimentos por médico,
agendas frequentemente lotadas, o
médico não é capaz de dar a atenção in-
tegral e o seguimento clínico que o pa-
ciente merece, muitas vezes delegando
os cuidados desses pacientes aos médi-
cos que os encaminharam, sejam onco-
logistas ou cirurgiões.
A falta da atenção e seguimento in-
tegral ao paciente têm consequências
claras: falta de valorização pelos colegas
de outras especialidades e até mesmo
pelos pacientes, que não reconhecem
a importância do radio-oncologista e
o enxerga como um técnico apertador
de botões, assim como naquelas piadas
maliciosas que citei anteriormente.
Uma forma de fortalecer o papel
dos radio-oncologistas está na união e
da valorização profissional, na partici-
pação ativa em discussões multidisci-
plinares, na atualização científica cons-
tante e mesmo na produção científica
em centros de referência. Além disso,
antes de serem radio-oncologistas, são
Radioterapia Radio-Oncologia CAPITULO 29
médicos, e é necessário que se portem
assim, fazendo atendimento integral e
seguimento adequado de seus pacien-
tes, antes, durante e após o tratamento.
É necessário sair de trás das cortinas e
mostrar à sociedade civil e aos outros
médicos qual o papel do radio-oncolo-
gista no combate e controle do câncer.
CARACTERÍSTICAS IDEAIS
PARA UM RADIO-ONCOLOGISTA
O trabalho é uma amálgama de co-
nhecimentos de medicina, envolvendo
muitos conhecimentos de anatomia, ra-
diologia, oncologia, cirurgia, fisiologia,
além de física das radiações, e mesmo
de humanismo, pois o radio-oncologis-
ta deve aprender a lidar com pacientes
em vias de terminalidade. Cada paciente
com câncer representa um novo desafio,
mesmo aos profissionais mais experien-
tes, e o maior objetivo é ajudar a melho-
rar sua qualidade de vida e lutar cons-
tantemente pela sua saúde.
A multidisciplinaridade é chave no
tratamento oncológico e o radio-onco-
logista deve ter uma relação próxima e
boa capacidade de diálogo com os ou-
tros membros da equipe, permanecen-
do atualizado não só sobre as evidências
científicas da sua área, como também
conhecendo as bases científicas e técni-
cas das especialidades associadas, como
a oncologia clínica e a cirurgia, de forma
a poder debater de igual para igual.
A radioterapia é um campo fascinan-
te, e em constante evolução, logo é im-
291
CAPITULO 29 Como Escolher a sua Residência Médica

portante que o profissional se mantenha científica, e que acompanhe de perto os

atualizado com a mais recente literatura avanços tecnológicos da área.

SOBRE O AUTOR

Dr. Marco Antonio Costa Campos de Santana é:

Médico, nascido em Aracaju-SE, com graduação em medicina na Universidade Fe-

deral da Bahia (Ufba), com residência médica em radioterapia pelo Instituto do Cân-
cer do Estado de São Paulo (Icesp) / Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da USP (HC-Fmuso). Com fellowship em braquiterapia e radioterapia de última ge-
ração no Institut Gustave Roussy (IGR-França). Atualmente, é radio-oncologista do
Hospital de Urgências de Sergipe (Huse) e da Fundação de Beneficência Hospital
Cirurgia (FBHC).

REFERÊNCIAS

1. Coursaget, J., Camilleri, J.P. Pionniers de la radiothérapie 1ª Edição. Editora EDP Sciences, 2005.
2. Salvajoli, J.V., Souhami L., Faria, S.L. Radioterapia em Oncologia 2ª Edição. Editora Atheneu,
2013.
3. Almeida, S. S. A História da Radioterapia no Brasil. Rev Imagem 2000;22(3). Disponível em:
<http://www.imaginologia.com.br/dow/upload/historia/A-Historia-da-Radioterapia-no-Bra-
sil.pdf.>.
4. Comissão Nuclear de Energia Nuclear (Cnen). Disponível em: <http://www.cnen.gov.br/segu-
ranca/cons-ent-prof/lst-prof-credenciados.asp?OP=CB>. Acesso em: 18 abr. 2014.
5. American Society for Radiation Oncology (Astro). Disponível em: <https://www.astro.org>.
Acesso em: 12 mar. 2014.
6. Sociedade Brasileira de Radioterapia (SBRT). Disponível em: <http://www.sbradioterapia.
com.br/ >. Acesso em: 12 mar. 2014.
7. Relatório de Auditoria Operacional – Política Nacional de Atenção Oncológica – Tribunal de
Contas da União - 2012.

292
ESPECIALIDADES
CLÍNICAS
CLÍNICA MÉDICA
Dr. João Freitas Melro Braghiroli
M Médicos pós-graduados em medici-
na interna são especialistas que aplicam
o conhecimento científico e experiência
clínica para o diagnóstico, prevenção,
tratamento e cuidados do paciente
adulto, envolvendo todo o espectro da
saúde, até mesmo as doenças comple-
xas. Eles são intitulados internistas, mé-
dicos clínicos e popularmente conheci-
dos como clínicos gerais.
Em função de questões socioeco-
nômicas, muitos países em desenvolvi-
mento, incluindo o Brasil, não exigem
os anos adicionais de prática da medi-
cina supervisionada (residência médica)
como complementação aos estudos do
curso de graduação.
Em tais países, são também denomi-
nados médicos clínicos - ou clínicos ge-
rais - aqueles profissionais médicos que,
mesmo sem cursar uma pós-graduação,
optam por exercer a medicina focada no
cuidado do adulto.
“
“
A medicina não é só uma ciência, é também
uma arte. Não consiste de composições, pílulas
e emplastros; lida com os próprios processos de
vida, que devem ser entendidos antes para que
possam ser guiados.
Paracelsus
Note-se que não existe uma norma
clara que delimite o campo de atuação
do médico especializado em medicina
interna em relação ao não especialista,
assim, o bom senso e experiência indi-
vidual tornam-se as únicas ferramentas
que limitam a responsabilidade sobre o
nível de complexidade implícita nos cui-
dados com o paciente.
Vale ressaltar, portanto, que são de-
nominados internistas os médicos quali-
ficados com formação pós-graduada em
medicina interna; estes não devem ser
confundidos com os "internos" - no Bra-
sil, esta titulação se aplica aos estudan-
tes dos dois últimos anos do curso de
graduação em medicina, ou seja, o pe-
ríodo do internato; nos Estados Unidos,
os interns são médicos já graduados, em
seu primeiro ano de treinamento na re-
sidência médica. Como o objetivo deste
livro é esclarecer os passos na formação
do estudante de medicina e, para que
CAPITULO 30 Como Escolher a sua Residência Médica
não persistam dúvidas, neste texto o
médico pós-graduado em clínica medi-
ca será sempre denominado internista.
O campo de atuação do internista é
extremamente amplo e envolve a aten-
ção à saúde dos indivíduos com mais de
18 anos. Essa especialidade é caracteri-
zada, sobretudo, pela diversidade: um
grupo variado de pacientes, abrangen-
do desde o final da adolescência até o
fim da vida; uma série de cenários que
seguem da prática ambulatorial, emer-
gências médicas e pacientes hospita-
lizados; uma ampla gama de doenças
agudas e crônicas, e a oportunidade
de atuação tanto em grandes centros
urbanos como na zona rural. A respon-
sabilidade principal do internista é diag-
nosticar e tratar as condições médicas e
enfrentar os desafios (bem como as re-
compensas) no tratamento de um leque
mais vasto de doenças do que em qual-
quer outra especialidade. Ao mesmo
tempo, o internista deve estar ciente de
suas próprias limitações e saber quando
procurar apoio dos demais setores espe-
cializados da área médica.
HISTÓRIA
A história da Medicina Interna se
entrelaça com a história da própria me-
dicina. Os egípcios e babilônios intro-
duziram os conceitos de diagnóstico,
prognóstico e exame médico e, poste-
riormente, os gregos agregaram a im-
portância da ética medica, que formam
os grandes pilares da medicina interna2.
296
O termo medicina interna originou-
-se do alemão Innere Medizin, populari-
zado no final do século XIX para descre-
ver os médicos que associavam a ciência
em laboratórios com o atendimento de
pacientes.
Com o grande êxodo europeu em
função das duas grandes guerras mun-
diais no início século XX, médicos que
estudaram medicina na Alemanha di-
fundiram essa expressão para outros
continentes incluindo a América do Sul1.
O século XX foi caracterizado por
novos tratamentos biológicos e, junta-
mente com a evolução da química, da
genética e das tecnologias de laborató-
rio e imagem, promoveram o salto para
a medicina moderna atual. Entretanto,
mesmo com toda tecnologia disponível
com a chamada “propedêutica armada”,
a capacidade de realizar um detalha-
do exame clínico, e interpretar os seus
achados, mantém seu valor fundamen-
tal e permanece como atributo impres-
cindível para um bom internista.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
AMBULATORIAL
O atendimento ambulatorial ou no
consultório é uma das muitas opções
disponíveis para a prática do médico
internista. Existe um grande movimen-
to global reafirmando a importância do
atendimento ao paciente na esfera pri-
mária de complexidade, com um siste-
ma de saúde estruturado em um caráter

mais preventivo do que curativo. Nesse
âmbito, o internista tem papel essencial
no cuidado do paciente, sendo um gran-
de gestor na promoção da saúde, ofere-
cendo uma visão integrada do paciente,
restaurando e aprimorando a função
dos antigos médicos da família.
O atendimento ambulatorial pode
ser prestado no âmbito público ou pri-
vado; no primeiro, existe grande oferta
de oportunidades como o programa de
saúde da família, especialmente nas áre-
as mais distantes dos grandes centros
urbanos.
A rotina ambulatorial do internista
não demanda a utilização rotineira de
equipamentos de alto custo; o investi-
mento para se iniciar um serviço priva-
do é relativamente baixo, em compara-
ção com outras especialidades médicas.
Entretanto, uma grande dificuldade
encontrada por médicos que almejam
iniciar as suas empresas (e isto não se
limita ao internista) é a obtenção de
cadastramento para atender convênios
de saúde, particularmente em regiões
com uma grande oferta de profissionais
já atuantes no setor. Em função desta
dificuldade, é uma prática comum os
médicos terem seus serviços terceiriza-
dos por clínicas privadas que detêm os
privilégios de convênios.
Uma série de doenças de alta inci-
dência e/ou prevalência, constituem o
núcleo da maioria das práticas ambula-
toriais da medicina interna: desde en-
fermidades simples como a gripe, a gas-
troenterite viral e as infecções do trato
urinário, até os problemas mais comple-
Clínica Médica CAPITULO 30
xos e crônicos, como diabetes mellitus,
doença pulmonar obstrutiva crônica,
dislipidemia e hipertensão.
Considerando que muitos pacien-
tes têm doenças multissistêmicas e ne-
cessitam de cuidados especializados, é
importante a atuação organizada e har-
mônica da equipe de médicos e outros
prestadores de cuidados de saúde. Nem
sempre esta organização é alcançada;
são constantes as situações de equipes
fragmentadas e desorganizadas, ge-
rando condições confusas e frustran-
tes para os pacientes. O internista bem
formado, com habilidades de liderança,
pode evitar ou pelo menos minimizar as
dificuldades nestas situações confusas.
Ao rastrear medicamentos prescritos
por outros médicos, monitorando as
possíveis interações medicamentosas,
acompanhando exames e/ou procedi-
mentos realizados por subespecialistas
e respondendo às suas recomendações,
o internista orquestra o atendimento
multidisciplinar e conduz o paciente
com tranquilidade pelo complexo siste-
ma de cuidados.
EMERGÊNCIA
A implementação da residência em
emergências médicas ainda não foi am-
plamente estruturada no Brasil e a gran-
de maioria dos serviços de emergência
de clínica médica funciona com clínicos
gerais, internistas e subespecialistas no
atendimento dos pacientes não cirúrgi-
cos com enfermidades agudas.
297
CAPITULO 30 Como Escolher a sua Residência Médica
Geralmente os internistas trabalham
em regime de plantão e são remunera-
dos pela hora de trabalho.
O nível de estresse geralmente é
maior do que no âmbito ambulatorial,
visto o risco eminente de morte. Enfer-
midades frequentes variam muito em
nível de complexidade e serviços ofere-
cidos pela instituição.
HOSPITALISTA
O internista cujo foco profissional
principal é medicina hospitalar é deno-
minado hospitalista; este campo de atu-
ação vem crescendo exponencialmente
nos Estados Unidos, Canadá e, mais re-
centemente, no Brasil.
O termo hospitalista foi primeira-
mente utilizado por Robert Wachter e
Lee Goldman, em 19963, diante do gran-
de número de internistas no sistema
de saúde americano, atuando de forma
organizada em função de um local de
atendimento (do hospital), ao invés de
enfocar um órgão (como cardiologia),
uma doença (como a oncologia), ou a
idade do paciente (como geriatra).
A essência da rotina do hospitalista
inclui atendimento aos pacientes, ativi-
dades de ensino e de pesquisa, além de
liderança relacionada com a prestação
de cuidados de base hospitalar.
Assim como nos atendimentos da
emergência, geralmente o hospitalista
é contratado por uma instituição e tra-
balha mediante regime de plantão, com
carga horária e rotina variáveis. Vale a
298
ressalva de que a continuidade do aten-
dimento ao paciente é um fatores que
impulsionam a posição do hospitalista,
de forma que muitos internistas traba-
lham por muitas horas e em dias segui-
dos, porém, no seu período de descan-
so fora do hospital, outro médico fica
responsável pelo cuidado do paciente;
assim, o hospitalista tem maior priva-
cidade no seu tempo fora do trabalho.
Diferente do plantonista que somente
atende por intercorrências do paciente
hospitalizado, sendo o principal ges-
tor no manejo do paciente e, portanto,
além dos seus cuidados, cabe a ele in-
tegrar as recomendações dos demais
profissionais envolvidos e oferecer ao
paciente, em uma linguagem acessível
e unificada, as opções e alternativas do
seu tratamento.
CONSULTA HOSPITALAR
O internista pode ser o responsá-
vel direto pela admissão de pacientes
no hospital quando estes apresentam
uma enfermidade, assim como pode
ser consultado para oferecer as suas re-
comendações em pacientes admitidos
por outra subespecialidade, mas que
demandam o manejo de condições clí-
nicas paralelas que levaram a hospitali-
zação. Um exemplo seria um paciente
admitido pela ortopedia para uma ar-
troplastia e necessita do manejo do dia-
betes, fibrilação atrial ou insuficiência
renal durante a hospitalização.

SUBESPECIALIDADES
No Brasil, a vasta maioria dos mé-
dicos que se tornam especialistas em
medicina interna optam por seguir uma
especialidade. No aspecto prático, a resi-
dência de medicina interna, por si, pode
abrir portas em situações pontuais e,
logicamente, oferece ao internista a ex-
periência e o conhecimento para cuidar
melhor dos seus pacientes; porém, de
uma forma geral, em função das normas
vigentes no Brasil, não amplia muito o
campo de atuação, em comparação ao
médico sem pós-graduação. Como ci-
tado anteriormente, na visão popular,
ambos internista e médico sem pós-gra-
duação são tidos como clínicos gerais.
Associando esta questão da pouca dife-
rença no campo de atuação no merca-
do de trabalho com a possibilidade de
uma melhor remuneração em decorrên-
cia da realização de procedimentos em
uma subárea, poucos médicos cursam
somente a residência de clínica médica.
Atualmente, esta é quase que exclusiva-
mente uma grande ponte para as múlti-
plas especialidades.
O sistema de saúde vigente, particu-
larmente no cunho privado, alimenta o
ciclo vicioso de micromanejamento pe-
las especialidades, com a ausência de
uma visão integrada do paciente por um
médico generalista.
O próprio paciente pode agendar
uma consulta com um médico especia-
lista e este último está apto a tributar de
maneira integral pela consulta, mesmo
que não haja uma solicitação de um clí-
Clínica Médica CAPITULO 30
nico geral ou internista. Logicamente
essa rotina encarece exponencialmente
os custos para o sistema de saúde, visto
que o paciente, muitas vezes desprovi-
do de conhecimentos aprofundados,
pode intuitivamente escolher uma es-
pecialidade inapropriada para sanar a
sua queixa, que, por sua vez, poderia ser
corretamente encaminhada pelo médi-
co generalista, quando não prontamen-
te resolvida pelo mesmo.
Está impregnado na cultura da po-
pulação brasileira que o médico “bom” é
aquele que passou muitos anos se espe-
cializando e não aquele que optou por
ser um clínico geral. Esta crença somada
à ideia de querer se usufruir de todo cen-
tavo investido em um plano de saúde,
principalmente pelo preço exorbitante
cobrado pelas seguradoras, alimenta a
procura direta pelo paciente por vários
especialistas sem que ele seja previa-
mente avaliado por um clínico. Isto pro-
move um aumento no custo no sistema
de saúde e, posteriormente, irá refletir
no próprio bolso do paciente e perpetu-
ando assim o ciclo vicioso do microma-
nejamento pelas especialidades.
A RESIDÊNCIA
O programa de residência em me-
dicina constitui uma modalidade de
ensino de pós-graduação médica sob
a forma de curso de especialização, ca-
racterizada por treinamento em serviço
em regime de dedicação exclusiva, sob
a orientação de profissionais médicos
299
CAPITULO 30 Como Escolher a sua Residência Médica
especialistas em medicina interna e suas
especialidades.
Tal programa tem como objetivo o
treinamento teórico e prático do resi-
dente para o seu aperfeiçoamento no
atendimento a pacientes clínicos em
ambiente hospitalar e ambulatorial. As
atividades dos residentes devem ser
sempre supervisionadas pela precepto-
ria da residência médica e pelos médi-
cos que compõem as diversas equipes
dos serviços.
A residência de clínica médica é de
acesso direto, ou seja, sem pré-requi-
sitos, e tem duração de dois anos, com
carga horária de 60 horas semanais. As
atividades da residência são distribuídas
em atividades ambulatoriais, de emer-
gência, hospitalares, rodízios em espe-
cialidades, atividades acadêmicas e de
pesquisa. O treinamento em medicina
interna é muito intensivo intelectual-
mente, pois o internista muitas vezes
tem que agir como detetive ao buscar
pistas para desvendar um diagnóstico
obscuro, o que demanda um hábito ro-
tineiro de estudo, visto que o conteúdo
que envolve a clínica médica é extrema-
mente vasto. As evidências que supor-
tam as condutas são dinamicamente re-
visadas e continuamente atualizadas. A
prática da medicina baseada em evidên-
cia deve ser o cerne e o motor que im-
pulsiona o residente de clínica médica.
A residência de clínica médica é o
programa de especialização médica
com maior número vagas e está ampla-
mente disponível na maioria dos esta-
dos do Brasil, porém com maior concen-
300
tração no Sudeste. No Sudeste também
estão localizados os melhores progra-
mas quando comparados indicadores
como pesquisa científica, qualidade de
ensino e avaliação de mercado4.
Mesmo com um grande número de
vagas oferecidas, a concorrência para
entrar na residência de clínica médica
sempre apresenta um número expressi-
vo de candidatos por vaga5. Este núme-
ro grande de candidatos é impulsionado
pelo também grande número de espe-
cialidades que demandam a formação
em clínica medica como pré-requisito.
A nota de corte para aprovação na resi-
dência de clínica médica geralmente é
alta, porém, em função de muitos candi-
datos fazerem provas em processos se-
letivos distintos, as famosas “listas” para
relocação dos candidatos costumam ser
grandes, particularmente nas institui-
ções menos procuradas.
Ao avaliar a instituição onde se pre-
tende fazer prova de residência, deve-se
pesquisar a formação dos seus precep-
tores; se há a exposição aos pacientes
com diversos níveis de complexidade e
acesso a especialidades; se há emergên-
cia e um serviço de referência estrutura-
do; a existência de uma integração de
todos os setores que oferecem o cuida-
do ao enfermo (como enfermagem, ser-
viço social etc.); recursos e disponibilida-
de de técnicas modernas de laboratório
e imagem; oportunidade para pesquisa
e extensão e, principalmente, a prática
rotineira da medicina baseada em evi-
dencia.

O curriculum tem flexibilidade en-
tre as instituições de ensino; em todas,
porém, o maior número de rodízios são
na unidade de internação. Muitas vezes,
também chamadas de “enfermaria”, nela
os residentes passam cerca da meta-
de do período de residência. Os outros
rodízios são distribuídos entre sala de
emergência, especialidades, unidades
básicas de saúde, unidades de terapia
intensiva e pesquisa.
Considerando que a maioria sig-
nificativa dos médicos que cursam a
residência de clínica médica no Brasil
visam se aprofundar em uma especiali-
dade, deve-se ter em mente que o foco
prematuro em uma subárea pode po-
tencialmente comprometer a formação
completa de um internista. Muitas vezes,
os próprios residentes identificam suas
limitações e optam por rodízios em de-
terminadas especialidades para suplan-
tar estas deficiências. Entretanto, cabe
também a preceptoria e coordenação
de cada residência a responsabilidade
de monitorar de maneira objetiva (pro-
vas) e prática (rotina das enfermarias e
cuidado com os pacientes) as áreas onde
hajam deficiências do conhecimento de
cada residente para que possam ser su-
plantadas por uma maior exposição e
vivência.
Em comparação com médicos que
concluem os cursos de residências com
acesso direto (ex: dermatologia, oftal-
mologia, radiologia) ou que se subespe-
cializam, lamentavelmente é muito bai-
xa a proporção de internistas que optam
fazer a prova de título de especialista
Clínica Médica CAPITULO 30
para clínica médica. Possivelmente, por
não acrescentar a extensão do seu cam-
po de atuação ou novamente em fun-
ção de poucos internistas encerrarem a
sua formação ao término da residência
de clínica médica, a certificação através
da prova do título de especialista não é
uma rotina para os internistas no Brasil.
Considerando que conhecimento
adquirido pelo médico residente, ao fim
do curso, é o produto direto de um pro-
grama de residência, entre as consequ-
ências negativas da baixa proporção de
internistas dispostos a pleitear o título
de especialista, encontra-se a carência
de uma maneira objetiva de avaliar e
comparar os diversos programas de re-
sidência e alimenta a grande heteroge-
neidade entre os mesmos.
MERCADO DE TRABALHO
O mercado de trabalho para o inter-
nista é amplo e bastante diversificado. A
grande carência no mercado de profis-
sionais dedicados ao cuidado integrado
e primário do paciente, impulsionado
pela pressão cada vez mais forte para o
exercício da medicina preventiva, mais
do que a curativa, oferece ao internista o
complemento para a medicina ambula-
torial, previamente ditada pelo cuidado
de morbidades crônicas e complexas. O
atendimento no consultório oferece ao
internista a possibilidade de moldar a
sua carga horária e, consequentemente,
o retorno financeiro.
O trabalho em salas de emergência
e como hospitalista, quase sempre em
301
CAPITULO 30 Como Escolher a sua Residência Médica
regime de plantão, geralmente está as-
sociado com cuidados dispensados a
pacientes mais graves e com risco emi-
nente de morte. É uma opção para o in-
ternista que prefere lidar com pacientes
mais críticos e, consequentemente, uma
rotina com maior estresse. Como ocorre
na grande maioria dos plantões médi-
cos, a remuneração geralmente é fixa e
por hora de trabalho.
Há diferenças entre a prática clínica
em serviços privados, serviços públicos
e instituições acadêmicas.
Embora o retorno financeiro em ins-
tituições acadêmicas seja normalmente
menor, há mais liberdade para o profis-
sional estender a investigação diagnosti-
ca e oferecer o tratamento mais adequa-
do ao seu paciente, contando inclusive
com o apoio da multidisciplinaridade.
Em serviços públicos como o progra-
ma de saúde da família, muitas vezes o
internista tem dificuldades em se apro-
fundar na investigação diagnostica e en-
contra restrições terapêuticas por limita-
ções do Sistema Único de Saúde (SUS).
Internistas que escolhem a prática
privada também têm várias opções. No
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
Medicina interna é talvez a mais ce-
rebral de todas as especialidades. Ela
exige um alto nível de pensamento
crítico. Há sempre casos interessantes
que requerem uma grande organiza-
ção mental para a solução de proble-
mas e interpretação de sinais, sintomas
302
ambiente atual, a clínica privada solo
está se tornando muito menos comum.
Ao invés dessa, a maioria dos internistas
parte para a prática de grupo, como gru-
pos de várias especialidades de saúde
ou terceirizando os seus atendimento
por clínicas privadas. Muitos convênios
hoje limitam o cadastro de novos mé-
dicos, contribuindo para que médicos
partam para a prática de grupo. O aten-
dimento particular também oferece
opções que seguem desde a consulta
popular a altos valores estipulados por
clínicos renomados.
Assim como em outras profissões, os
internistas bem qualificados e compe-
tentes eventualmente terão destaque e
conquistarão seu espaço no mercado de
trabalho. Entretanto, não faz parte cul-
tura dos pacientes brasileiros pesquisa-
rem sobre o background acadêmico dos
seus médicos, dando margem à posição
social e publicidade de alguns profis-
sionais assumirem um destaque maior
do que a própria formação e educação
médica.
e pequenos detalhes. Internistas são,
intelectualmente, médicos curiosos. É
importante o desenvolvimento da ca-
pacidade de refletir, de questionar e de
fazer perguntas pertinentes durante o
processo de diagnóstico diferencial e na
adoção de condutas.
 Clínica Médica CAPITULO 30

SOBRE O AUTOR

Dr. João Freitas Melro Braghiroli é:

Médico formado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba). Fez residência de medi-
cina interna na University of Miami Miller School of Medicine (UMMSM) no período
de 2010-2013. Atua como chief resident na mesma instituição. Recebeu os prêmios:
“Intern of the Year” e “Resident of the Year” na University of Miami Miller School of
Medicine, e o prêmio “Outstanding Physician” na American College of Physicians.
É membro do Board of Associates do American College of Physicians (ACP) e certi-
ficado pelo American Board of Internal Medicine (Abim). Fellow de cardiologia no
Jackson Memorial Hospital na UMMSM.

REFERÊNCIAS

1. "What is an Internist - Doctors for Adults". American College of Physicians.

2. Edwin Smith papyrus (Egyptian medical book). Disponível em: <Britannic.com.>.
3. "The emerging role of "hospitalists" in the American health care system"; Wachter R, Goldman
L (1996). N Engl J Med 335 (7): 514–7.
4. Ranking Universitário Folha. Disponível em: <http://ruf.folha.uol.com.br/2013/rankingdecur-
sos/medicina/avaliacao_de_mercado.shtml>.
5. Ver: <http://www.edudata.net.br/fm13/fm13_portal.asp?p=cbol>.
6. The ultimate guide to choosing a medical specialty.

303
CARDIOLOGIA
Dr. Lucas Hollanda Oliveira
A A cardiologia é a especialidade da
clínica médica que estuda o coração,
os grandes vasos e as doenças que aco-
metem estas estruturas. Sua área de
atuação é vasta e envolve a prevenção,
a investigação diagnóstica, os cuidados
clínicos, além de procedimentos inter-
vencionistas e reabilitação.
O advento da antibioticoterapia, as-
sociado às mudanças nos hábitos de
vida, às melhorias na infraestrutura e
saneamento básico, proporcionaram
aumento da longevidade, modifican-
do a epidemiologia das causas de ado-
ecimento e óbito. Dados de 2011 da
Organização Mundial de Saúde (OMS)
estimaram que aproximadamente 13
milhões de mortes/ano são causadas
por doenças cardiovasculares, figurando
a principal causa de óbito no mundo1.
Esta mudança no perfil de morbidade
e mortalidade tem criado um aumento
pela demanda de profissionais com atu-
ação na profilaxia, diagnóstico e trata-
mento de doenças cardiovasculares.
“
“
Se você não tem caridade em seu coração,
tem o maior problema cardíaco possível.
Bob Hope
O vultuoso volume de conhecimen-
to que vem sendo produzido, associado
a uma pressão do mercado, têm moti-
vado uma crescente segmentação da
especialidade. Isto tem se refletido no
tempo de formação do cardiologista e
deve ser levado em conta no momento
da escolha da especialidade para que
um planejamento seja realizado.
HISTÓRIA
Um dos primeiros relatos do sistema
cardiocirculatório pode ser encontra-
do nos papiros de Smith, escrito pelos
egípcios (de provável autoria do sacer-
dote Imhotep) há cerca de 3.000 anos(2).
Essa obra, conhecida como o tratado de
cirurgia do trauma mais antiga que se
tem notícia, já descrevia a conexão do
coração com os vasos sanguíneos, bem
como a correlação da pulsação com o
sistema circulatório3. Há cerca de 2.300
anos, os chineses descobriram que exis-
tia movimento de sangue no interior
CAPITULO 31 Como Escolher a sua Residência Médica
destes vasos3. Na Grécia clássica, Platão
já difundia o conceito de que o coração
desempenha papel central no constan-
te movimento do sangue no interior dos
vasos3. Hipócrates ensinava aos seus
discípulos que o coração é dividido em
câmaras, que algumas delas eram sepa-
radas por válvulas, e que a coloração do
sangue diferia entre as cavidades direita
e esquerda3. Nesta mesma época, Pra-
xágoras apregoava que a análise minu-
ciosa do pulso poderia auxiliar no diag-
nóstico de doenças, Herófilo iniciava o
estudo das arritmias cardíacas e Erasita-
to difundia o conceito de que as artérias
se comunicam com as veias3. Na era ro-
mana, o incremento do conhecimento
da anatomia cardiovascular, em muito
ocorreu por conta das observações fei-
tas por Galeno durante suas dissecções
em animais3.
Assim como em outros campos da
ciência, muito pouco se evoluiu duran-
te a Idade Média, quando o racional
do fervor científico foi trocado por prá-
ticas empíricas e supersticiosas. Com
o florescimento cultural e científico
da Renascença, o avanço do conheci-
mento voltou a ganhar fôlego através
de descobertas realizadas por grandes
anatomistas4. Em 1628, sir William Har-
vey, através da sua publicação De Motu
Cordis5, cunhou as noções de fisiologia
cardíaca e de circulação sanguínea nos
moldes como conhecemos nos dias de
hoje: “Tem se mostrado, pela razão e
por experimentos, que os batimentos
ventriculares fazem circular sangue para
os pulmões e para todo o corpo, bem
306
como fazem retornar esse fluido de vol-
ta para o átrio direito através das veias
(...). Deve ser concluído, portanto, que
nos animais, o sangue circula pelo corpo
de forma contínua, proporcionada pela
função de bomba hidráulica do coração.
Assim se explica o propósito dos bati-
mento cardíacos.”
Nesta época, Leonardo da Vinci con-
tribuiu de forma extraordinária, através
de seus desenhos, com a elucidação da
anatomia do aparato valvular3. Também
foi um dos primeiros a descrever a do-
ença ateroesclerótica em idosos3. Ain-
da no século XVII, Malpighi esclareceu
que os capilares são o elo de ligação
entre artérias e veias e Giovanni Battista
Morgani publicou o De Sedibus et Causis
Morborum, em que catalogava achados
de necropsia relacionados às doenças
cardiovasculares3. No século XIX, o mé-
dico francês René Teophyle Hyacinthe
Laennec, que também era flautista, ao
observar crianças brincando com tu-
bos longos para transmitir sons entre si,
acabou por inventar o estetoscópio3. No
século XX, os avanços foram ainda mais
marcantes e iniciou-se com a criação do
eletrocardiograma por William Eintho-
ven. Na sequência, vivenciamos grandes
evoluções nos campos da hemodinâmi-
ca e da cirurgia com o desenvolvimento
do cateterismo e das cirurgias de revas-
cularização miocárdica e transplante.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
A cardiologia oferece um vasto cam-
po de atuação (tabela 1), fator positivo

para as pessoas que preferem conhecer
melhor a especialidade antes de esco-
lherem a área de atuação específica.
Os profissionais que optam por seguir
carreira na cardiologia clínica podem
atuar na área da prevenção, tratamen-
to clínico e reabilitação. A prevenção
das doenças cardiovasculares pode ser
realizado através de políticas de saúde
pública ou ainda por meio de ações indi-
viduais em consultórios e ambulatórios.
A abordagem multidisciplinar no trata-
mento das doenças cardiovasculares,
tem demandado habilidade do cardiolo-
gista em se relacionar com profissionais
de outras áreas com o objetivo de me-
lhor assistir o paciente (fisioterapeutas,
educadores físicos, psicólogos, nutricio-
nistas, dentistas, enfermeiros).
A formação do cardiologista que
trabalha com transplante deve envol-
ver conhecimentos profundos sobre
insuficiência cardíaca, imunossupres-
são, suporte pós-operatório de cirurgias
cardíacas e dispositivos de assistência
ventricular. Estes últimos constituem-se
em aparelhos que substituem tempora-
riamente a função de bomba cardíaca,
apesar de, ultimamente, já existirem
modelos de coração artificial destina-
dos à terapia de destino (longo prazo).
Nesse domínio do conhecimento, o in-
tercâmbio de informações e conheci-
mentos entre o cardiologista clinico e o
cirurgião cardiovascular é de fundamen-
tal importância na decisão de condutas.
Ainda na área clínica, o cardiolo-
gista pode trabalhar com o sistema de
diarismo em unidades coronarianas
Cardiologia CAPITULO 31
(UCOs) ou especializadas em pós-ope-
ratórios de cirurgias cardíacas. Esta fun-
ção consiste em guiar as estratégias de
tratamento dos pacientes internados,
de modo a uniformizar a condução de
cada caso. O avanço frenético do conhe-
cimento nestas áreas, associado ao ele-
vado volume de pacientes, bem como
a necessidade em se promover elevada
rotatividade nessas unidades, têm de-
mandado a existência de profissionais
especializados nestas áreas.
Na esfera diagnóstica, a análise de
exames gráficos pode ser uma escolha
para aqueles que apreciam traçados
eletrocardiográficos. Nesta área de atua-
ção, o profissional torna-se responsável
pela interpretação e emissão de laudos
de holter (método diagnóstico que gra-
va a atividade elétrica do coração por
24h ou mais), eletrocardiograma (ECG)
de 12 derivações e ECG de alta resolu-
ção. A realização e avaliação dos tes-
tes ergométrico e ergoespirométrico
(associação de teste ergométrico com
análise metabólica dos gases durante
o exercício) também podem fazer parte
do escopo de atuação desses profissio-
nais. Para os que preferem a área de ima-
gem, uma opção consiste em trabalhar
com ecocardiografia (ultrassonografia
que fornece informações anatômicas e
funcionais do órgão), cintilografia mio-
cárdica, tomografia computadorizada
ou ressonância magnética aplicadas ao
coração.
A formação como cardiologista ain-
da permite o ingresso em subespeciali-
dades envolvidas na realização de pro-
307
CAPITULO 31 Como Escolher a sua Residência Médica
cedimentos minimamente invasivos. Na
cardiologia intervencionista, o profis-
sional habilitado utiliza cateteres endo-
vasculares, inseridos por via percutânea,
para realizar estudos das cavidades do
coração, da árvore coronariana e dos
grandes vasos. Através deste método,
ainda é possível o tratamento das pla-
cas de ateroma nos vasos coronários e
renais, utilizando técnicas de angioplas-
tia (dilatações dos estreitamentos) com
colocação de stents (dispositivos metá-
licos que mantêm a patência do vaso).
Alguns intervencionistas ainda prolon-
gam a formação com o objetivo de ad-
quirir conhecimento para tratar doenças
cardíacas congênitas.
O surgimento da eletrofisiologia
na década de 80 como uma subespe-
cialidade revolucionou o diagnóstico
e tratamento das arritmias cardíacas e
vem ganhando notoriedade pela galo-
pante evolução tecnológica. O estudo
eletrofisiológico, apesar da sua nature-
za invasiva, tem possibilitado um me-
lhor entendimento do mecanismo das
arritmias, permitindo elevada acurácia
diagnóstica. Na esfera terapêutica, o ele-
trofisiologista utiliza fontes de energia,
geralmente a radiofrequência, aplicadas
ao coração através de cateteres em con-
tato direto com o miocárdio, para cau-
terizar focos de arritmias. A navegação
destas ferramentas por dentro (endo-
cárdio) e por fora (epicárdio) do coração
(através de punção do saco pericárdico)
pode ser guiada por fluoroscopia, eco-
cardiograma intracardíaco ou ainda por
equipamentos que constroem imagens
308
virtuais do órgão. Em alguns centros, a
manipulação dos cateteres pode ser rea-
lizada através robôs. Em muitos países, o
eletrofisiologista, durante sua formação,
é treinado no manuseio e implante de
dispositivos como os marcapassos, os
desfibriladores e os ressincronizadores.
Estes pequenos computadores implan-
tados no subcutâneo ou sob o músculo
através de um pequeno procedimento
cirúrgico, têm como função manter fre-
quência cardíaca pré-programada, apli-
car terapias elétricas e reestabelecer o
sincronismo da contração cardíaca, res-
pectivamente. A estimulação artificial
apresenta interface íntima com a eletrô-
nica e a informática, sendo uma subes-
pecialidade interessante para os aprecia-
dores destas áreas do conhecimento. No
Brasil, a formação do “estimulista” pode
ser contemplada após conclusão da re-
sidência de cardiologia através de espe-
cialização específica, simultaneamente a
formação em eletrofisiologia ou durante
a formação em cirurgia cardíaca.
A cardiologia também permite a
atuação em áreas com interface com
outras especialidades, a exemplo da
cardiopatia congênita, cardiogeriatria e
cardiopatia da mulher. Estas subespe-
cialidades foram criadas por conta das
peculiaridades relacionadas a preven-
ção, diagnóstico e tratamento das doen-
ças cardiovasculares em tais grupos po-
pulacionais. Para cardiopatia congênita,
algumas instituições solicitam a forma-
ção em pediatria como pré-requisito
para o ingresso na subespecialidade.
 Cardiologia CAPITULO 31

SUB-ESPECIALIDADES DENTRO DA CARDIOLOGIA

Atuação clínica Atuação diagnóstica Atuação intervencionista
Dislipidemias Ecocardiografia Cardiologia intervencionista
Miocardiopatias Métodos gráficos Estimulação cardíaca
Transplante Reabilitação* Eletrofisiologia invasiva
Hipertensão arterial Medicina nuclear
Eletrofisiologia clinica Tomografia
Cardiopatia da mulher Ressonância magnética
Cardiopatias Congênitas
Valvulopatias
Reabilitação*
Coronariopatias
Cardiogeriatria
Cardio-intensivismo
• UCO
• PO cirurgia cardíaca
Tabela1: Subespecializações dentro da cardiologia. *Os profissionais que trabalham com reabilitação, comu-
mente, também atuam na área de realização de exames diagnósticos como a ergometria e a ergoespirome-
tria.

CARACTERÍSTICAS DO zendo com que a cardiologia seja muito

CARDIOLOGISTA
Para lograr êxito na especialidade, o
cardiologista deve ser dinâmico e esta-
belecer uma rotina incansável de atuali-
zações. Manter-se atualizado em cardio-
logia é um desafio tão grande que seria
praticamente impossível de se alcançar,
frente ao volume de conhecimento des-
coberto a cada dia, não fosse a subdivi-
são da especialidade. Prolongar a forma-
ção tem sido um caminho cada vez mais
frequente na cardiologia, seja pelos
motivos expostos, seja pela pressão do
mercado de trabalho. Desta forma, per-
severança e paciência também devem
fazer parte das características de quem
almeja o sucesso na área.
Cada subespecialidade demanda
um perfil diferente de profissional, fa-
atrativa para os médicos que ainda não
definiram seu nicho de trabalho. Após
a especialização, é possível a escolha
pela área de imagem, clínica cardioló-
gica (consultório ou unidades fechadas
como as UCOs), métodos gráficos ou
ainda por intervenções minimamente
invasivas (cardiologia intervencionista,
eletrofisiologia, estimulação artificial).
Uma das demandas comuns a todas as
subespecialidades consiste na disponi-
bilidade do profissional para atender às
necessidades dos pacientes, já que as
urgências não são incomuns na cardio-
logia.
ROTINA
A rotina do cardiologista, mais uma
vez, encontra-se atrelada a sua área de

309
CAPITULO 31 Como Escolher a sua Residência Médica
atuação. Cardiologistas clínicos têm um
contato muito próximo com o paciente
e sua doença, ao passo que aqueles que
trabalham com métodos diagnósticos e
gráficos têm pouco ou nenhum contato
com o enfermo. Diaristas de unidades
coronarianas ou de pós-operatório de
cirurgias cardíacas lidam com pacientes
graves, ao passo que os clínicos “de con-
sultório” atendem pacientes com doen-
ças estáveis.
Na área diagnóstica, existe uma ten-
dência de um profissional aglutinar co-
nhecimentos acerca de diferentes mé-
todos ou mesmo da aplicação de um
mesmo método para diferentes área da
medicina. Talvez o maior exemplo seja
o profissional que lida com a medicina
nuclear que, pela complementariedade
do exame, também realiza teste ergo-
métrico e avalia padrões cintilográficos
de outros órgãos alem do coração.
Cardiologistas intervencionistas, ele-
trofisiologistas e aqueles que lidam com
estimulação cardíaca, têm no laboratório
de hemodinâmica o seu principal local
de trabalho. Durante os procedimentos,
estes especialistas se expõem a radiação
ionizante, demandando equipamentos
de proteção individuais (EPIs) especiais
como óculos com revestimento plúmbi-
co e capas de chumbo. A despeito dos
EPIs, o risco em desenvolver determina-
das complicações relativas a exposição
à radiação, como catarata precoce e ne-
oplasias malignas, ainda é uma realida-
de. Não obstante, o peso das capas de
chumbo, bem como excesso de tempo
na posição ortostática, podem levar ao
310
desenvolvimento de problemas ortopé-
dicos ou vasculares. No caso das mulhe-
res, cuidado extra deve ser tomado por
aquelas que desejam engravidar, haja
visto os efeitos teratogênicos da radia-
ção sobre o feto.
Nos campos da eletrofisiologia e es-
timulação cardíaca artificial, a familia-
rização com a informática, noções de
eletricidade e artigos tecnológicos faci-
litam o cotidiano dos profissionais. Estes
especialistas lidam com programação
(através de telemetria) de microcompu-
tadores implantados (ex: marcapassos),
manipulação de imagens virtuais e in-
terpretação de sinais elétricos cardíacos
adquiridos por eletrodos intracavitários.
QUALIDADE DE VIDA E
MERCADO DE TRABALHO
Assim como em outras especialida-
des, a qualidade de vida do cardiologista
depende da sua área de atuação, bem
como da sua postura e organização. O
indivíduo que opta por seguir subespe-
cialidade que lida com pacientes mais
graves e instáveis (ex: diaristas de UCOs,
unidades de pós-operatórios, interven-
cionistas) tem de se adaptar a escalas de
sobreaviso e plantões. Apesar do efeito
negativo na qualidade de vida, quando
bem ajustados e ponderados, o fado
dessas responsabilidades podem ser
atenuados através de uma programação
pessoal antecipada e bem estruturada.
Do ponto de vista mercadológico, a
perspectiva de trabalho para o cardio-
logista é boa, tendo em vista a carência

de profissionais especializados no país
frente ao aumento de portadores de mo-
léstias cardiovasculares. Isto é justificado
pelo fenômeno de inversão da pirâmide
epidemiológica e consequente envelhe-
cimento populacional, fazendo aumen-
tar as incidências e prevalências destas
doenças.
O advento da telemedicina tem revo-
lucionado a área medica, em especial a
cardiologia, ao permitir que o trabalho
(na maioria dos casos análise de traça-
dos e emissão de laudos à distancia) seja
realizado a partir de um ponto remoto.
Para tanto, faz-se necessário uma cone-
xão com a internet, um computador e
softwares específicos. Para alguns, este
nicho de mercado tem se tornado uma
oportunidade de empreender negócios,
ao passo que, para outros, uma opção
aos plantões presenciais. A possibilidade
de se trabalhar a partir da própria resi-
dência, tem tornado esta modalidade de
plantão muito atrativa do ponto de vista
da qualidade de vida.
Em termos de mercado, a cardiologia
proporciona aos de ímpeto empreende-
dor, uma oportunidade de se tornarem
empresários, ao se criar estruturas (com-
pra de aparelhos de ECG, monitorização
ambulatorial da pressão arterial (Mapa),
holter, teste ergométrico etc.) e vender
serviços especializados. Apesar de, na
grande maioria dos casos a criação de
uma pessoa jurídica se fazer necessária
para recebimento de proventos, alguns
serviços têm optado por criar vínculos
empregatícios com o cardiologista com
Cardiologia CAPITULO 31
o objetivo de “fidelizar” o bom profissio-
nal à instituição.
RESIDÊNCIA EM CARDIOLOGIA
De acordo com as recomendações
da Sociedade Brasileira de Cardiologia
(SBC), a residência de cardiologia so-
mente poderá ser cursada por aqueles
que realizaram pelo menos dois anos
de treinamento em clínica medica, com
carga horária de pelo menos 2.880 horas
por ano (60 horas semanais, 48 sema-
nais). Segundo estas diretrizes, o curso
pode ser oferecido de forma direta em
uma duração de quatro anos, desde que
dois deles sejam dedicados a clinica me-
dica. Para ingresso nos cursos com dois
anos de duração, o candidato deverá
comprovar, através de declaração de
conclusão fornecida por serviço creden-
ciado à Comissão Nacional de Residên-
cia Médica (CNRM) ou centro credencia-
do pela Sociedade Brasileira de Clínica
Médica (SBCM), dois anos de treinamen-
to em clínica medica. Também é aceito
como comprovante, o titulo de especia-
lista em clínica médica conferido pela
Associação Médica Brasileira (AMB)6.
Por recomendação desta mesma
instituição, a residência em cardiolo-
gia deverá ter a duração mínima de 24
meses com carga horária de 2.880 horas
por ano (60 horas semanais, 48 sema-
nas). O programa deverá destinar, no
mínimo 10% e no máximo 20% da sua
carga horária para atividades teóricas:
aulas, seminários, reuniões científicas e
311
CAPITULO 31 Como Escolher a sua Residência Médica

discussões de artigos6. As pessoas que des. A distribuição da carga horária va-

optarem por aprofundar o conhecimen-
to dentro de uma subespecialidade, via
de regra, terão de passar por novo pro-
cesso seletivo após conclusão regular
do curso.
Nas grandes instituições, do ponto
de vista prático, a residência em car-
diologia consiste no estágio rotatório
e supervisionado pelas subespecialida-
ria conforme as características de cada
instituição e contempla a vivência em
ambulatórios, interconsultas, avaliação
de métodos diagnósticos e plantões em
unidades de pronto atendimento, UCOs
e pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Nos grandes centros, os plantões notur-
nos fazem parte da rotina de aprendiza-
do dos residentes.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

A cardiologia oferece um vasto e calcular, por exemplo, o tempo médio

variado campo de atuação, entretanto
este ponto positivo deve ser ponderado
com o prolongamento do tempo de for-
mação. Para se alcançar o grau de espe-
cialização esperada, o proponente deve
programar sua vida pessoal e financei-
ra a fim de evitar desistências antes do
termino dos programas de residência.
A titulo de curiosidade, é interessante
para a formação de um cardiologista
intervencionista: seis anos de gradua-
ção, dois anos de medicina interna, dois
anos de cardiologia e mais dois anos da
subespecialidade, totalizando, portanto,
doze anos de investimento. O esforço e
a persistência empregados são compen-
sados pela prática de uma especialidade
recompensadora e fascinante.

SOBRE O AUTOR

Dr. Lucas Hollanda Oliveira é:

Doutorando em cardiologia pela Universidade Federal de São Paulo (USP). Mestre

em ciências (stricto sensu) pela USP. Fez residência em clinica médica pela Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo e em cardiologia pela Instituto Dante Pazzanese
de Cardiologia (IDPC). Especialização em eletrofisiologia clínica e invasiva pela Es-
cola Paulista de Medicina (Unifesp) e em estimulação cardíaca artificial pela Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista em Cardiologia pela Sociedade Bra-
sileira de Cardiologia (SBC) e em eletrofisiologia clínica e invasiva pela Sociedade
Brasileira de Arritmias Cardíacas (Sobrac). Membro habilitado pelo Departamento
de Estimulação Cardíaca Artificial (Deca).

312
 Cardiologia CAPITULO 31

REFERÊNCIAS

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em: <http://who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/>.
2. Allen JP. The art of Medicine in Ancient Egypt. New York: The Metropolitan Museum of Art,
2005.
3. Lyons AS, Petrucelli J. Medicine: an illustrated history. Abradale Press/Abrams, New York, 1978.
4. Braunwald E. The Simon Dack lecture. Cardiology: the past, the present, and the future. Am
Coll Cardiol. 2003;42(12):2031–41
5. Harvey W. Exercitatio anatômica de motu cordis et sanyuinis in animalibus (An anatomical
disquisition on the motion of the heart and blood in animals). Londres, 1628. Traduzido por
Robert Willis. Surrey, England: Barnes, 1847.
6. de Sousa MR, Feitosa GS, de Paola AA, et al. I Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiolo-
gia sobre processos e competências para a formação em cardiologia no Brasil. Arq Bras Car-
diol.2011;96(5 Suppl 1):4-24.

313
ENDOCRINOLOGIA
Dr. Carlos A. Minanni
E Escolher qual o caminho a seguir
pelo resto da vida talvez seja uns dos
momentos mais angustiantes, para
maioria das pessoas, no processo de
amadurecimento. Grande parte de nós
tem interesse em pelo menos duas áre-
as distintas do conhecimento, e assim,
é fundamental que na hora da escolha
da especialidade, o candidato conheça
as características delas e qual é a rotina
de vida que aquele especialista normal-
mente leva. É preciso, então, correlacio-
nar o perfil da especialidade com o seu
próprio perfil e com as suas próprias ha-
bilidades específicas.
A endocrinologia e metabologia são
especialidades relativamente novas e,
portanto, pouco conhecidas pela popu-
lação em geral, sendo o ramo da medici-
na que cuida dos transtornos das glân-
dulas endócrinas.
Os endocrinologistas atuam em um
campo extremamente vasto que in-
cluem:
“
“
A comida, como o seu dinheiro, deveria estar
trabalhando para você!
Rita Deattrea Beckford M.D.
Andropausa e reposição hormonal da
menopausa;
Dislipidemias;
Distúrbios do crescimento e da puberdade;
Diabetes;
Distúrbios da menstruação e hirsurtismo;
Doenças da Glândula suprarrenal;
Doenças da hipófise;
Obesidade e síndrome metabólica;
Osteoporose e doenças do metabolismo
ósseo;
Doenças da tireoide.
HISTÓRIA
A palavra hormônio foi primeira-
mente utilizada em 1905 pelo fisiolo-
gista inglês Ernest Starling durante uma
palestra sobre o controle químico das
funções corporais no Royal College of
Physicians em Londres. Ele definiu hor-
mônios como mensageiros químicos
produzidos para atender necessidades
CAPITULO 32 Como Escolher a sua Residência Médica
fisiológicas do organismo e carregados
do órgão em que são produzidos para o
orgão de destino pela corrente sanguí-
nea. Poucos anos antes, Starling e seu
colega William Bayliss haviam identifi-
cado o primeiro hormônio, a secretina,
durante experimentos sobre a digestão.
(adaptado de One hundred years of hor-
mones).
Desde então, os hormônios aumen-
taram nossa compreensão dos proces-
sos fisiológicos na saúde e na doença.
Do pequeno número descobertos ini-
cialmente, temos atualmente uma visão
altamente complexa de um conjunto de
centenas de hormônios que permitem
que as células se comuniquem com ou-
tros tecidos, próximos ou distantes, em
efeitos locais ou sistêmicos.
A avaliação hormonal basal nos for-
nece dados para o raciocínio médico,
entretanto em algumas situações clí-
nicas tornam-se necessários exames
dinâmicos para melhor avaliar o funcio-
namento de uma glândula ou órgão. O
emprego de testes dinâmicos represen-
ta um recurso diagnóstico de grande
valia na investigação endocrinológica.
Estes testes, também conhecidos como
provas funcionais, consistem em avalia-
ções hormonais seriadas, em resposta a
algum agente provocativo, e fazem par-
te da rotina de raciocínio da endocrino-
logia.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Sendo uma especialidade clínica,
é fundamental gostar de lidar com o
316
contato direto com o paciente, ser em-
pático e treinar sempre a habilidade
de se comunicar de maneira clara. Do
mesmo modo, por ser uma área nova e
com avanços diários, autodisciplina para
manter-se atualizado e atenção aos de-
talhes são muitas vezes os diferenciais
que motivam um paciente a optar por
um ou outro profissional.
DESAFIOS DA ESPECIALIDADE
NA PRÁTICA CLÍNICA
Se usarmos um diabético como
exemplo, vamos perceber que em uma
boa consulta de rotina será preciso ava-
liar vários aspectos, como a presença de
hipoglicemias; os valores de glicemia
capilar dos diferentes horários; a adesão;
uso correto da insulina; a contagem de
carboidratos; atividade física; horário e
conteúdo da dieta; rastreio e manejo de
comorbidades; como obesidade, hiper-
tensão arterial e dislipidemia. Isso exige
tempo e paciência, impossível de se rea-
lizar em um período de quinze minutos,
como muitos locais estipulam.
Com o atual modelo de prática da
Medicina através de planos de saúde,
esse problema se agravou. Pesquisa
divulgada pela Associação Paulista de
Medicina (APM) sobre a avaliação dos
usuários de planos ou seguros de saúde
do estado de São Paulo mostra que, nos
últimos dois anos, 77% dos entrevista-
dos tiveram algum problema com con-
vênios médicos, em especial a demora
no agendamento de consultas ou auto-
rização para realizar exames. Contornar

estas dificuldades e proporcionar um
atendimento de qualidade se torna, as-
sim, um dos principais desafios da prá-
tica atual.
Outra grande dificuldade, especial-
mente no início da carreira, é o fato de
não dispormos mais dos assistentes e
colegas para discutirmos as dúvidas e
angústias. Começar em clínicas onde
hajam outros colegas atendendo para
poder discutir uma determinada dúvi-
da, e o contato com centros formadores,
através de cursos e reuniões clínicas de
atualização são formas de se minimizar
essa insegurança inicial.
Por fim, é sem dúvida um impac-
to para o endócrino recém-formado o
contato com um perfil de pacientes di-
ferentes daqueles que encontramos no
SUS. Vivemos em uma época singular,
onde há uma preocupação crescente
com alimentação saudável e exercício
físico na busca pelo corpo perfeito. Po-
rém essa busca, muitas vezes é de for-
ma inadequada, onde cada vez mais se
quer buscar um objetivo rápido sem o
mínimo de esforço possível, e sem levar
em conta a saúde. A mídia tem exercido
grande influência neste contexto, dis-
ponibilizando dietas milagrosas e noti-
ciando descobertas fantásticas para a
solução do ganho de peso. Diariamente,
pacientes nos questionam sobre dietas
da moda publicadas na revista da sema-
na, uso off-label de novas medicações e
suplementos disponíveis nas academias,
desafiando o médico a conhecer estas
novidades, especialmente para alertar
Endocrinologia CAPITULO 32
sobre os possíveis malefícios que podem
trazer se usadas indiscriminadamente.
Do mesmo modo, o assédio da in-
dústria, que a cada dia lança novos
produtos cujos resultados são sempre
“melhores que os outros”, requer certa
maturidade em discernir o que será me-
lhor para o paciente.
Tudo isso (sem dúvida) são fatos que
o especialista enfrentará na pratica do
dia a dia, e que requerem vivência para
serem contornadas, mas que podem ser
abordadas desde a residência para for-
mar indivíduos preparados não só para
a parte técnica, mas para todo o conjun-
to de fatores que formam a relação mé-
dico-paciente.
MERCADO DE TRABALHO
A especialidade vem ganhando pro-
jeção, com o passar dos anos, pois as
doenças endócrinas têm se elevado na
população brasileira e na do mundo. A
obesidade, por exemplo, afeta cerca de
42% da população. Estima-se que 285
milhões de pessoas sofram de diabetes
em todo o mundo, o que deve aumentar
para 438 milhões em 20 anos. Na Amé-
rica Latina, o número estimado em 18
milhões deve aumentar 65%, chegando
a quase 30 milhões de casos. Essas duas
doenças, decorrentes em grande parte
da modificação alimentar causada pelo
desenvolvimento no mundo, têm me-
recido especial atenção por parte dos
serviços de saúde pública. Com isso, a
demanda por um profissional especiali-
317
CAPITULO 32 Como Escolher a sua Residência Médica
zado na área vem crescendo exponen-
cialmente.
A maior parte dos endocrinologistas
trabalha com a endocrinologia geral, em-
bora nos grandes centros hajam aqueles
que se dediquem a apenas uma subárea,
por exemplo, lidar apenas com pacien-
tes com tumores neuroendócrinos. No
início da carreira, o médico recém-espe-
cializado pode iniciar seu próprio con-
sultório, se filiar a um consultório de uma
clínica pré-existente ou se cadastrar em
um ambulatório de um hospital. Existem
também vagas na rede pública, em am-
bulatórios de especialidades e hospitais,
através de concursos públicos.
São, portanto, áreas possíveis de atu-
ação:
Hospitais públicos ou particulares
Clínicas e instituições de saúde
Centros laboratoriais
Consultórios próprios
SPAs e centros de estética
Centros e laboratórios de pesquisa da área
Docência em universidades e faculdades
O atendimento no consultório carac-
terizaria o atendimento habitual como
de pacientes de média complexidade.
Algo interessante e diferente de outras
especialidades é que o paciente endo-
crinológico volta com frequência ao
consultório, com a possibilidade de am-
plo contato entre médicos e pacientes,
especialmente pelo caráter crônico da
maioria das doenças, o que é um ponto
positivo para quem gosta deste perfil,
mas com a desvantagem de não possuir
318
procedimentos, já que geralmente pun-
ções e exames são realizados por outros
especialistas.
Um novo nicho de trabalho tem
surgido pela familiaridade do endocri-
nologista com pesquisas genéticas e
interpretação de exames laboratoriais,
e grandes laboratórios têm requisitado
estes profissionais na participação do
controle de qualidade de suas análises
clínicas, agregando à especialidade a
possibilidade de atuar no seguimento
de patologia clínica.
A pesquisa básica ocupa lugar de
destaque aos endocrinologistas que
mantém o vínculo com hospitais-escola
que tenham a pesquisa como objetivo.
Geralmente, os laboratórios de investi-
gação médica, com apoio da própria Ins-
tituição, bem como do governo estadual
e federal têm fornecido suporte financei-
ro para pesquisa.
Dados do site de busca por empre-
gos médicos nos Estados Unidos, Mer-
ritt Hawkins, cita a endocrinologia como
uma das áreas com maior potencial de
crescimento para os próximos dez anos,
estando entre as vinte especialidades
médicas mais procuradas. Embora os
dados americanos sejam bastante dife-
rentes dos nossos, a American Medical
Group Association cita um salário sema-
nal médio de US$ 1.748,00 para um pro-
fissional da área.
QUALIDADE DE VIDA
Alcançar uma vida com a máxima
qualidade possível é o objetivo e a pro-

cura incessante para a maioria das pes-
soas. Existe uma grande preocupação
com a qualidade dos serviços prestados
à população e o grau de satisfação do
paciente.
No entanto, pouca atenção é dada à
satisfação dos trabalhadores e à sua qua-
lidade de vida, apesar de ser hoje conhe-
cido que o bem-estar laboral influi na
efetividade do trabalho. Assim, buscar
uma especialização levando em conta a
qualidade de vida é, sim, um passo fun-
damental.
A qualidade de vida do endocrino-
logista é boa, e terminada a residência
e estabelecida a rotina ambulatorial, é
possível trabalhar no período comercial,
já que não há plantões relacionados à
área. Logicamente, sempre poderá haver
intercorrências com os pacientes do con-
sultório, e um bom profissional manterá
contato com eles, mesmo que interna-
dos sob os cuidados de outras equipes.
Em 2010, no Canadá, uma pesquisa
aplicada em 69 dos 447 endocrinologis-
tas cadastrados no país revelou que a
maioria dos entrevistados gastavam cer-
ca de 52 horas semanais em atividades
relacionadas diretamente ao trabalho,
a maior parte deste período em consul-
tas. Cerca de sete horas adicionais eram
gastas em pesquisas e mais sete em cui-
dados indiretos aos pacientes, como reu-
niões familiares ou contato com outros
especialistas. Com relação a satisfação
pessoal, 78% estavam muito ou mode-
radamente satisfeitos com a profissão,
89% satisfeitos com o relacionamento
Endocrinologia CAPITULO 32
com os pacientes e 74% satisfeitos com a
interação com as demais especialidades.
A RESIDÊNCIA
Após a conclusão da residência em
clínica médica, que é um requisito bá-
sico para ingressar na especialidade, o
médico residente passa por um perío-
do de dois anos, divididos na maioria
dos serviços por blocos relacionados às
subáreas do conhecimento, como de-
senvolvimento (incluindo temas como
crescimento, andropausa; distúrbios da
menstruação e puberdade; reposição
hormonal); lípides; obesidade e trans-
tornos alimentares; diabetes, adrenal;
ossos; neuroendócrino (hipófise) e ti-
reoide. As atividades diárias se dividem
entre o atendimento ambulatorial, que
é a principal atividade do dia a dia, en-
fermaria e reuniões didáticas, incluindo
aulas, apresentações de casos clínicos e
artigos científicos.
Por ser uma área bastante relacio-
nada à ciência básica, intrinsecamente
ligada à pesquisa, muitos programas de
residência contemplam em suas grades
atividades relacionadas à biologia mo-
lecular e a rotina laboratorial de hormô-
nios, o que pode ser interessante por
agregar áreas de atuação diferenciais no
mercado de trabalho.
No cotidiano ambulatorial, os casos
são atendidos pelo residente do primei-
ro ou do segundo ano, e na sequência
discutidos com os preceptores ou as-
sistentes. Existe grande interação com
319
CAPITULO 32 Como Escolher a sua Residência Médica
outras especialidades na condução dos
casos, como a nutrologia e nutrição, a
radiologia e a cirurgia, seja através da
gastro (bariátrica), cirurgia da cabeça e
pescoço (tireoide) ou urologia (adrenal,
distúrbios de desenvolvimento sexual).
Habitualmente, não há anos adicio-
nais de subespecialização (como um “R5”
só em tireoide, por exemplo), podendo o
endocrinologista formado seguir o cami-
nho da pós-graduação caso tenha inte-
resse na área acadêmica, embora alguns
serviços ofereçam uma espécie de com-
plementação especializada, equivalente
a um ano adicional de residência.
Oficialmente, a residência médica no
Brasil tem um limite de 60 horas sema-
nais regulamentadas, com um máximo
de 24 horas de plantão. Além disso, é
assegurado um dia de folga semanal, e
férias de 30 dias seguidos ao ano. Entre
10 a 20% de sua carga horária deve es-
tar contemplada por atividades teóricas.
Existem atualmente 52 serviços creden-
ciados, que podem ser encontrados no
site da Sociedade Brasileira de Endocri-
nologia e Metabologia (Sbem) (http://
www.endocrino.org.br/servicos-creden-
ciados/).
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
A melhor forma de acertar na escolha
de sua carreira é a informação. Pesquise
bastante e com antecedência, converse
com quem trabalha na área, visite os lo-
cais de atuação e ouça opiniões contra e
a favor.
320
CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO
O número de vagas na maioria dos
serviços de endocrinologia é limitado,
sendo oferecidas vagas de estágio em
vários hospitais, geralmente não con-
templando bolsa de residência.
A Sbem emitiu um parecer alar-
mando sobre a crescente proliferação
de cursos de especialização em endo-
crinologia latu sensu, posicionando-se
oficialmente sobre o tema. O site da
sociedade destaca que atualmente os
programas de residência e dos cursos
de especialização credenciados pela
SBEM exigem pré-requisito de residên-
cia ou especialização em Clínica Médi-
ca e treinamento na especialidade com
duração de dois anos, com carga horária
de 44 horas semanais, em Instituições
previamente inspecionadas, com a fi-
nalidade de verificar a disponibilidade
de todos os recursos indispensáveis ao
treinamento em serviço. É importante
checar se a grade curricular do estágio
é a mesma da residência, para não haver
decepções ou prejuízo no aprendizado.
Um site bastante interessante para
se consultar é o da Society of Endocrino-
logy (www.endocrinology.org/careers/
profiles.html), no qual há uma série de
perfis de profissionais relacionados à
endocrinologia descrevendo suas ativi-
 Endocrinologia CAPITULO 32

dades nos diversos setores do mercado, tica, nutrição e pesquisa acadêmica. Boa
como relacionados à indústria farmacêu- escolha!

SOBRE O AUTOR

Dr. Carlos A. Minanni é:

Formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMS-
CSP), com residência em clínica médica e endocrinologia pelo Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de São Paulo (HC-Fmusp), onde
ainda atua, além de trabalhar no Hospital Nove de Julho e Hospital Israelita Albert
Einstein.

REFERÊNCIAS

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2. Disponível em: <http://www.endocrino.org.br/areas-da-endocrinologia>. Acesso em: 10 set.
2013.
3. Disponível em: <http://www.diabetes.org.br/sala-de-noticias/noticias/noticias-nacionais/
1397-diabetes-deve-crescer-65-em-20-anos-na-america-latina>. Acesso em: 10 set. 2013.
4. Disponível em: <http://www.endocrino.org.br/perfi l-e-historia>. Acesso em: 10 set. 2013.
5. Disponível em: <http://www.endocrinology.org/100yearsofhormones/100years.htm>. Aces-
so em: 10 set. 2013.
6. Disponível em: <http://www.merritthawkins.com/Default.aspx>. Acesso em: 10 set. 2013.
7. Disponível em: <http://www.amga.org>. Acesso em: 10 set. 2013.
8. Disponível em: <http://www.endocrinology.org/careers/profi les.html>.
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10. Disponível em: <http://www.endocrinology.org/careers/profi les.html>. Acesso em: 10 set.
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11. Disponível em: <http://www.med-ed.virginia.edu/specialties/QuestionList.cfm>. Acesso em:
10 set. 2013.
12. Fragoso MCB, Hohl CA. Endocrinologia - Edição Especialidades Médicas. Rev Med (São Paulo).
2012;91(ed. esp.):30-2.
13. Disponível em: <http://www.endocrino.org.br/servicos-credenciados>. Acesso em: 10 set.
2013.

321
GASTROENTEROLOGIA
Dr. Guilherme Marques Andrade
A A gastroenterologia é a especiali-
dade médica que lida com as doenças
envolvendo o aparelho digestivo. Tra-
dicionalmente divide-se em cirurgia do
aparelho digestivo e gastroenterologia
clínica, seguindo-se as diversas subes-
pecialidades e áreas de atuação. Talvez
o nome possa soar impróprio porquan-
to a atuação do especialista transcende
o estudo do estômago e intestino. De
fato, engloba diagnóstico e tratamento
de doenças de todo o tubo digestivo
(vísceras ocas como boca, esôfago, estô-
mago, intestino delgado, cólon e ânus),
vísceras anexas intimamente envolvi-
das no processo (fígado, vias biliares e
pâncreas) e sua relação com os demais
sistemas. Neste capítulo, tratarei essen-
cialmente da gastroenterologia clínica
(mais carinhosamente conhecida como
gastroclínica), sendo coerente com a mi-
nha formação.
Seria extremamente impreciso tentar
definir o exato momento em que a espe-
cialidade surgiu. Referências ao papel da
“
“
Tal como acontece com o estômago, devemos
ter pena da mente que não come.
Victor Hugo
digestão e dos alimentos na saúde hu-
mana datam de períodos pré-históricos.
Os gregos, entretanto, foram os primei-
ros a tentar dividir o processo digestó-
rio em fases. Hipócrates (460-377 a.C.),
dentro da sua teoria dos quatro fluídos
sistêmicos básicos advindos do quimo,
já elencava fluidos digestivos como bile
e “bile-negra”. Ele nomeou a digestão de
“pepsis”, termo ainda hoje amplamente
empregado. As maiores contribuições ao
princípio da gastroenterologia moder-
na vieram, entretanto, das escolas com
força em estudos fisiológicos, como a
italiana, inglesa e alemã. Focavam-se ini-
cialmente na avaliação de funções gás-
tricas, daí talvez o advento do nome da
especialidade. O médico alemão Rudolf
Schindler é considerado o pai da gas-
troscopia flexível (realizada pela primeira
vez em 1932), o que foi uma revolução
na área, pela mobilidade e segurança
ao paciente. Desde então, o desenvolvi-
mento tecnológico da endoscopia tem
sido exponencial.
CAPITULO 33 Como Escolher a sua Residência Médica
PRÊMIOS NOBEL EM
GASTROENTEROLOGIA
• 1904: Iwan Pavlov. Pelas pesquisas
no processo digestivo e introdução
de uma nova disciplina científica: fi-
siologia de funções neurológicas su-
periores.
• 1926: Johanes Andreas Fibiger. Pela
descoberta do possível agente etio-
patogênico do câncer gástrico. Atri-
buído (na época) à larva de spiroptera
neoplastica (estudo em ratos alimen-
tados com baratas infectadas).
• 1936: Sir Henry Hallet Dale. Por isolar
a acetilcolina e determinar seu papel
como neurotransmissor (inclusive do
plexo mioentérico).
• 1988: Sir James Whyte Black. Pelas
pesquisas com bloqueadores de re-
cpetores H1 e descoberta dos anta-
gonistas H2.
• 2005: Barry J. Marshall e J. Robin War-
ren. Pela descoberta da bactéria heli-
cobacter pylori e seu papel na gastrite
e doença ulcerosa péptica.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Basicamente, um gastroclínico divi-
de a sua vida profissional em três faces:
as consultas de ambulatório, o acompa-
nhamento dos doentes internados e a
realização de procedimentos (especial-
mente endoscópicos). Estes vêm sendo
hipertrofiados em vista da melhor remu-
neração, sendo a parcela que ocupa da
rotina do profissional altamente depen-
dente de cada perfil.
324
Como há no país a cultura de que as
hemorragias digestivas e dores abdomi-
nais sejam inicialmente avaliadas pelo
cirurgião na emergência, raramente o
especialista assume plantões de corpo
presente, o que não é necessariamente
o correto (inclusive em diversos lugares
do mundo é diferente). De qualquer for-
ma, o gastroclínico, em geral, fica como
retaguarda à distância e avalia o pacien-
te no dia seguinte. A exceção ocorre
com o plantonista de endoscopia que
pode precisar dormir no hospital depen-
dendo da demanda de exames.
O volume de trabalho é absoluta-
mente dependente da capacidade do
indivíduo e do perfil da subárea em que
atua mais. Entenda-se, com isso, que
a qualidade de vida é, de certa forma,
possível de ser moldada. Por exemplo:
se faz o perfil de atendimento de con-
sultório, terá um dia a dia mais tranquilo,
eventualmente aborrecido com os tradi-
cionais telefonemas dos pacientes fun-
cionais;caso tenha um perfil mais hospi-
talista, terá que ter mais disponibilidade
e mobilidade para ir ao hospital com
mais frequência e aos finais-de-sema-
na (especialmente se lidar com muitos
pacientes hepatopatas e portadores de
doença inflamatória intestinal); por fim,
optando pelo caminho da endoscopia,
poderá ter atrasos em procedimentos
que se prolongam, complicações que
requeiram internação e acompanha-
mento, além dos plantões.
No consultório as queixas de dispep-
sia são as mais prevalentes em algumas
estatísticas (40-70% das consultas), se-

guidas pela doença do refluxo gastro-
esofágico (12% da população brasileira
apresenta episódio de pirose por sema-
na), constipação intestinal, síndrome do
intestino irritável (nas apresentações
variáveis), dores abdominais, etc. A do-
ença inflamatória intestinal e doença
celíaca têm tido expressivo aumento de
incidência, sempre desafiadoras e que
fidelizam o paciente. Noções de psico-
farmacologia para manejo do doente
funcional e de nutrição, além de mínima
estrutura para exame anorretal simples,
fazem o diferencial entre a média dos
especialistas.
Nas enfermarias de hospitais públi-
cos, a maioria é representada por do-
entes graves, envolvendo, portanto,
cirróticos descompensados, portadores
de doença inflamatória intestinal em
atividade e desnutridos com diarreia
crônica. Já nos hospitais privados, pre-
dominam as diarreias agudas (gastroen-
terites infecciosas), diverticulites agudas
não complicadas, dispepsias refratárias
e investigação de dores abdominais. Em
vista de um distúrbio histórico (vide à
frente), pacientes com hemorragias di-
gestivas, pancreatopatias e doenças de
vias biliares muitas vezes ficam aos cui-
dados de cirurgiões.
MERCADO DE TRABALHO
Hoje existem cerca de 65 serviços
que oferecem residência médica em
gastroenterologia por todo o País, for-
mando em média 250 novos residentes
por ano. Historicamente existe uma falta
Gastroenterologia CAPITULO 33
de especialistas essencialmente clínicos,
o que levou muitos cirurgiões a muda-
rem seu perfil para atender uma de-
manda reprimida, passando a atender
consultas convencionais. Isso vem mu-
dando pouco a pouco, ainda havendo
extenso campo para o clínico, em espe-
cial, dos casos mais graves.
A remuneração das consultas é se-
melhante à de qualquer especialista de
áreas clínicas. O diferencial do gastro se
dá, essencialmente, em dois campos:
nos procedimentos (endoscópicos ou
não) e nas clínicas de infusão de imuno-
biológicos (o que não é tão frequente, já
que ficam mais a cargo dos reumatolo-
gistas).
O princípio da vida profissional em
geral se dá como a maioria das espe-
cialidades clínicas, envolvendo-se com
grupo já estabelecido em algum hospi-
tal, acompanhando doentes internados.
A partir daí é possível formar progressi-
vamente uma clientela própria, seja em
consultório ligado ao hospital, clínicas
ligadas aos chefes de equipe, familia-
res ou próprio. O mais complicado recai
sobre os exames de endoscopia, que
exigem um grande investimento inicial,
além de um certo renome para que lhe
sejam referenciados pacientes. Caso o
indivíduo queira, lança mão de capital
próprio e investe no equipamento (que
envolve, no mínimo, o próprio tubo de
fibra óptica, processadora, monitor e
material de limpeza, além de pinças,
corantes, etc), espaço físico (com toda a
legislação da ANVISA envolvida) e pes-
soal (administrativo, enfermagem, etc).
325
CAPITULO 33 Como Escolher a sua Residência Médica
Como isso tudo é bastante caro, em
geral, à semelhança do que já foi dito,
inicia como contratado por clínicas ou
laboratórios (recebendo por exame ou
por turno), ligado a cooperativas ou
não, e a partir daí progride. Existem hoje
algumas aberrâncias referentes a remu-
neração (que às vezes chegam a absur-
dos R$40,00 por exame de endoscopia
digestiva alta), que aos poucos são cor-
rigidas pelos sindicatos e cooperativas.
A RESIDÊNCIA
A residência médica em Gastroclínica
é regulamentada pelo MEC desde 1977,
sendo esta revisada mais recentemente,
em 2010, em conjunto com a Federa-
ção Brasileira de Gastroenterologia. Tem
como pré-requisito dois anos em clínica
médica e dura outros dois anos.
Podem haver variações, porém exis-
tem requisitos mínimos exigidos pelo
MEC (vide: www.portal.mec.gov.br). Em
linhas gerais, se divide da seguinte ma-
neira:
• R3: formação essencialmente hos-
pitalar, ficando grande parte do ano
na enfermaria (30-40% se rodízio ex-
clusivo ou o ano todo caso fique só
pela manhã e vá para outra atividade
pela tarde). O perfil das enfermarias
é composto, em geral, por cerca de
40-50% de cirróticos descompensa-
dos, 20-30% de doença inflamatória
intestinal em atividade mais grave
ou complicada, alguns casos inves-
tigativos (diarreias crônicas, dores
abdominais de diagnóstico difícil,
326
hepatopatias não esclarecidas), pa-
cientes em preparo para colonosco-
pia ou para outro procedimento com
potencial de complicação (como
mucosectomias endoscópicas, bi-
ópsias hepaticas, etc), desnutridos
graves e outros. Tradicionalmente no
Brasil, à diferença de diversos países,
os casos de hemorragia digestiva
não ficam, em um primeiro momen-
to, aos cuidados da gastroclinica (à
exceção da HDA-varicosa no cirróti-
vo), dessa forma ocupando poucos
leitos na enfermaria. No restante do
período o residente passa por ati-
vidades ambulatoriais (20-30% do
tempo), devendo envolver de prefe-
rência ambulatórios específicos para
cada órgão (e.g. esôfago, estômago,
pâncreas, etc) e eventualmente es-
pecíficos de doenças de alto impacto
(como hepatite C, hepatocarcinoma,
doença inflamatória intestinal, etc),
além de um ambulatório didático de
gastro geral onde possa acompanhar
um grupo de doentes longitudinal-
mente durante os dois anos. Além
disso, deve passar pelo setor de en-
doscopia (15-20% do tempo), para se
familiarizar com os exames. Comple-
menta seu treinamento com proce-
dimentos de biópsia hepática trans-
parietal, ultrassonografia de abdome
superior, pHmetria e manometria
esofágicas e retossigmoidoscopia /
anuscopia diagnósticas.
• R4: esse ano pode ser idêntico ao
anterior quanto aos ambientes e ce-
nários, porém variando competên-

cias, funções e responsabilidades.
Costuma, entretanto, ser essencial-
mente ambulatorial e de propedêu-
tica. Passa cerca de 40-50% no setor
de endoscopia de modo a dominar
os procedimentos já mencionados.
Complementa uma segunda passa-
gem pelos ambulatórios (cerca de
30% do tempo), sendo os mesmos do
R3 ou outros que envolvem doentes
de maior complexidade (como trans-
plantados), e mesmo de outras espe-
cialidades. Deve ter treinamento no
cuidado com o doente gastroentero-
lógico em situação crítica (urgência e
emergência), preferencialmente en-
volvendo o transplantado de Fígado.
Além disso, passa pela Interconsulta
respondendo às avaliações solicita-
das pelas demais especialidades.
Durante os dois anos o residente
participa regularmente de reuniões
didáticas, multidisciplinares (clínicos,
cirurgiões, nutrólogos, radiologistas),
anátomo-clínicas, etc. A carga horária
costuma ser respeitada, raramente ex-
cedendo as 60 horas semanais estipu-
ladas pelo MEC. Os plantões noturnos
e evoluções de enfermaria em geral são
esgotados no R3.
FAZER OU NÃO FAZER
ENDOSCOPIA
Após os 2 anos de gastroenterolo-
gia grande parte dos residentes opta
por complementar sua formação com
um quinto ano (R5) em endoscopia di-
Gastroenterologia CAPITULO 33
gestiva (que seria melhor denominado
endoscopia intervencionista posto que,
em teoria, já dominam a endoscopia
diagnóstica ao final do R4). Neste caso,
pode optar por realizar acumular o títu-
lo de endoscopia (é reconhecidamente
uma especialidade pelo Conselho Fe-
deral de Medicina) ou apenas certificar-
-se como área de atuação. Entretanto,
lembro aqui a existência de uma outra
forma de acesso à residência de Endos-
copia que é a partir da clínica médica
e/ou cirurgia geral e tem, por sua vez,
duração de 2 anos. Neste último caso o
médico pode pleitear o título de endos-
copista mas não de gastroenetrologista.
O PESO DA HEPATOLOGIA
Grosseiramente falando, poderíamos
dividir a gastroenterologia em quatro
grandes subáreas clínicas: hepatologia,
doenças intestinais, pancreatologia e
gastroenterologia geral. Dentre elas, a
hepatologia é a única reconhecida como
área de atuação, inclusive com prova de
título própria. Talvez seja a segunda de
maior peso no que tange prevalência na
população (perdendo para gastro geral),
diversidade nosológica e gravidade dos
doentes, em especial no Brasil. O país
produz uma das bebidas mais baratas
e com maior teor de etanol do mundo,
que é a aguardente de cana, sendo o ál-
cool uma das maiores causas de cirrose
no Brasil, em conjunto com as hepatites
virais, que tem na hepatite C uma aposta
de cura medicamentosa em um futuro
próximo. Vemos a explosão da obesi-
327
CAPITULO 33 Como Escolher a sua Residência Médica
dade e com ela a doença hepática gor-
durosa não-alcoólica. O crescimento da
polifarmácia traz cada vez mais doentes
vítimas de lesão hepática induzida por
drogas aos consultórios, encaminhados
por “elevação de enzimas a se esclarecer”.
O que parece mais encantar na he-
patologia é a progressiva desestigmati-
zação do cirrótico, que é cada vez mais
encarado como um portador de insu-
ficiência orgânica crônica (como a In-
suficiência Cardíaca, o DPOC, a Doença
Renal Crônica, etc) e não mais “o barriga
d’água”, o “bebum”, “desenganado” em
macas inominadas nos corredores dos
serviços de emergência. O advento do
transplante de fígado, seu crescimento
no Brasil e o aumento gritante da sobre-
vida em condições de quase-normalida-
de trouxeram novos ares para a especia-
lidade.
A Sociedade Brasileira de Hepatolo-
gia ganha importância crescente, com
seções que defendem sua emancipação
da gastroenterologia e restituição da
condição de especialidade, o que levou
inclusive a mudanças na residência mé-
dica. Hoje existem duas vias de acesso à
residência de hepatologia: como com-
plemento (R5) após a gastroenterologia
(com duração de um ano); como com-
plemento da infectologia (R4 e R5) ou
da clínica médica (R3 e R4), neste caso,
durando dois anos. Na última forma, o
indivíduo sai com título de área de atu-
ação em Hepatologia, mas não de Espe-
cialista em Gastroenterologista.
328
NECESSIDADE DE TÍTULO
Os programas de residência médica
em gastroenterologia são cadastrados
e reconhecidos pelo Ministério da Edu-
cação, o que exige que sigam rigorosa-
mente os requisitos para o treinamento
do médico. Isso demanda inclusive que
passem por vistorias e fiscalizações re-
correntes para recadastramento. Aque-
les que se formam por estas instituições
têm título de especialista automatica-
mente fornecido pelo MEC, a instância
máxima nacional em educação, o que
em tese torna desnecessário qualquer
título adicional. Existem diversos pro-
gramas de estágios supervisionados
que, mesmo sendo reconhecidos pelo
MEC, não conferem automaticamente o
título de especialista.
Faço aqui, entretanto, três ressalvas.
A primeira se relaciona a uma pressão
exercida pelas sociedades e federações
(neste caso a Federação Brasileira de
Gastroenterologia) no sentido de “cer-
tificar” ou “garantir” a qualidade dos es-
pecialistas, aplicando prova própria para
fornecimento de título pela federação. O
processo, no caso da gastroenterologia
em particular, também inclui os cirurgi-
ões na especialidade, posto que o título
fornecido a eles pelo MEC é obviamente
outro. Os pré-requisitos podem ser con-
feridos em: www.fbg.org.br.
A segunda ressalva é relacionada à
exigência feita por empregadores e con-
vênios médicos pela titulação, o que é

natural e louvável. Nesse caso a exigên-
cia pelo título do MEC ou da FBG varia
de órgão para órgão.
O terceiro e último ponto relaciona-
-se à particularidade da endoscopia. O
gastroenterologista clínico, como já dito
anteriormente, sai com boa formação
em endoscopia digestiva alta diagnós-
tica (e terapêutica básica) e, a depender
do centro, também em colonoscopia
diagnóstica. De qualquer forma a quase
totalidade dos órgãos empregadores,
cooperativas e convênios médicos exige
que o profissional comprove sua profici-
ência com título de especialista ou área
de atuação fornecido pela Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva (SO-
BED), independente da formação básica
(ou seja, advindo da clínica médica, cirur-
gia ou gastroclínica) ou do fato de ter fei-
to residência ou estágio em endoscopia.
O DOENTE FUNCIONAL
E O APARENTE DESESTÍMULO
Toda especialidade tem um perfil de
paciente conhecido por ser um “incômo-
do”, uma “pedra no sapato”. Ele não ma-
nifesta doença grave ou letal, mas traz
queixas intensas e refratárias à sua inter-
venção: eis o doente funcional. É a jovem
com palpitação e dor torácica da cardio-
logia, o fibromiálgico da reumatologia, a
histérica da psiquiatria, e daí por diante.
Na gastroentrologia esse é um perfil
de pacientes muito prevalente. A impor-
tância é tamanha que se criou um órgão
específico, responsável pelo concatena-
mento de informações e organização de
Gastroenterologia CAPITULO 33
reuniões de consenso na área (denomi-
na-se Fundação Roma). Salienta-se que
o progresso no entendimento dessas
doenças tem tido uma guinada na úl-
tima década. O que antes se explicava
por teorias psicossomáticas exclusivas e
transtornos conversivos hoje têm maior
embasamento neurofisiológico, endó-
crino, molecular, etc... Distanciamo-nos
progressivamente, portanto, de um tom
xamanístico e aumentamos nosso arse-
nal terapêutico, seja medicamentoso ou
de qualquer outra modalidade.
A despeito desse avanço, o aspirante
a especialista deve ter perfil paciente, de
bom ouvinte, extremo respeito ao sofri-
mento que esses pacientes apresentam,
por mais benigna que sua doença apa-
rente ser. Em vários momentos o médico
se deparará com sintomas ansiosos e de-
pressivos e portanto, deverá apresentar
mínima afinidade e conhecimento de
psiquiatria, tanto de diagnóstico quan-
do de farmacologia básica. Vale lembrar
que o sistema digestivo acoberta uma
rede neural gigantesca, além de um eixo
que envolve intimo contato com o siste-
ma nervoso central. Dessa forma, além
dos pacientes com doença funcional
primária, surgirão aqueles com acometi-
mento secundário a doenças sistêmicas
ou em outros aparelhos.
O CIRURGIÃO: CÚMPLICE OU
ADVERSÁRIO?
Não existe um bom gastroclínico que
trabalhe sozinho, sem uma forte parce-
ria com um bom cirurgião do aparelho
329
CAPITULO 33 Como Escolher a sua Residência Médica
digestivo. São absolutamente comple-
mentares. Grande parte das doenças
gastrointestinais são potencialmente
(ou essencialmente) cirúrgicas. Vide a
doença inflamatória intestinal, acalásia,
doença do refluxo gastroesofágico, gas-
troparesias, neoplasias, lesões pancreáti-
cas, nódulos hepáticos, estenoses de via
biliar de natureza diversa, doença diver-
ticular dos cólons, doença perianal, para
citar algumas.
Chamo atenção para o seguinte: am-
bos cirurgião e clínico / endoscopista
devem reconhecer suas limitações e não
avançar em terreno de pouco domínio,
para o bem do paciente. A personalida-
de orgulhosa do médico, a confluência
do objeto de estudo e o histórico da
cirurgia no Brasil trazem uma pseudo-
-segurança das partes, que se conside-
ram seguros na condução dos casos em
todas as esferas, o que definitivamente
não é verdadeiro.
Um ponto de discordância frequente
é o momento ideal (do inglês “timing”)
em que o paciente deve ser operado, e
isso requer entrosamento. As melhores
experiências vêm de lugares em que a
equipe convive intimamente e de lon-
ga data e tem, sem fazer apologia, no
gastroclínico, o centralizador das deci-
sões. Este deve ser, portanto, um diplo-
mata nato, e encontrar no cirurgião o
alicerce para a intratabilidade clínica /
endoscópica. Ele deve estar preparado
para diálogos contínuos e diários, acom-
panhamentos conjuntos de pacientes
e reuniões multidisciplinares. Deverá
aprender a reconhecer as habilidades
330
de destaque naqueles de referência, em
especial as seguintes: o “pau-pra-toda-
-obra”, o oncológico, o da doença infla-
matória, e os afeitos a tubo digestivo
superior, pâncreas, vias biliares e fígado.
PROCEDIMENTOS
Uma das vantagens da gastroclínica
é que se trata de uma das especialida-
des clínicas mais intervencionistas, com
uma ampla gama de procedimentos
diagnósticos e terapêuticos. Fica claro,
portanto, que o aspirante deve ter uma
razoável afinidade por atividades manu-
ais, além de domínio de certa habilida-
de psicomotora inata. Obviamente que
o grau de domínio de cada técnica de-
penderá dos variados programas de re-
sidência, além da vontade do indivíduo
em se aprofundar em determinado as-
pecto. Em linhas gerais, os procedimen-
tos mais comumente desempenhados
pela especialidade são os seguintes:
Endoscopia digestiva alta
(diagnóstica ou terapêutica)
Colonoscopia
(diagnóstica ou terapêutica)
Retossigmoidoscopia
(rígida ou flexível)
Ecoendoscopia
(diagnóstica ou terapêutica)
Enteroscopia
(anterógrada ou retrógrada)
Cápsula endoscópica
Colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada

Manometria esofágica convencional
e de alta resolução
Manometria anorretal e biofeedback
pHmetria e impedanciometria
esofágica de 24h
Ultrassonografia de abdome superior
Biópsia hepática transparietal
Fibroscan
Testes respiratórios
(supercrescimento bacteriano,
intolerância a lactose)
Em negrito estão aqueles domina-
dos ao final do quarto ano de residên-
UMA ESPECIALIDADE MULTIFACETADA OU SEM PERSONALIDADE?
O desenvolvimento científico da gas-
troenterologia tem contribuições signifi-
cativas de diversas outras especialidades,
em especial da endocrinologia, nutrolo-
gia, imunologia, neurofisiologia, reuma-
tologia e mesmo da psiquiatria. Além
disso, o impacto histórico do tratamento
cirúrgico de grande parte das doenças
colocou o gastroclínico em segundo
plano por muito tempo. O advento da
endoscopia, desenvolvimento da farma-
cologia e aprimoramento das evidências
científicas contribuem para uma guinada
nas últimas décadas.
CONSIDERAÇÕES FINAS E PERSPECTIVAS FUTURAS
A gastroclínica é uma especialidade
fascinante, que envolve o estudo de um
grande número de órgãos e traz a gra-
ta possibilidade da realização de uma
enorme gama de procedimentos com-
Gastroenterologia CAPITULO 33
cia, sendo os demais disponíveis para
aprofundamento em segundo momen-
to. Técnica básica, indicações e interpre-
tação dos resultados são amplamente
discutidos durante a residência. Além
desses, é importante dominar a leitura
de imagens radiológicas (radiografias
simples, tomografia e ressonância de
abdome, colangioressonância, entero-
grafias e colonoscopia virtual), já que a
visão do especialista sempre agrega ao
laudo do radiologista.
Como já mencionado anteriormen-
te, não-especialistas se arriscam na
terapêutica de algumas doenças gas-
trointestinais e subestimam o papel do
especialista. Alguns falsos aforismas
como “gastrite e síndrome do intesti-
no irritável todo mundo trata”, “doença
inflamatória intestinal é coisa de cirur-
gião” ou “cirrótico acaba em transplante
mesmo, então deixa!”, refletem grandes
equívocos. A especialidade transcende a
simplicidade, e encará-la dessa maneira
incorre em erro e prejuízo ao paciente.
plementares. O profissional deve ser
versátil, paciente, e ter grande facilidade
para trabalhar em equipe e lidar com
outras especialidades. A residência é
condizente com o grau de formação que
331
CAPITULO 33 Como Escolher a sua Residência Médica

a especialidade exige, sem exageros. O ceptivo, especialmente para aquele com

mercado de trabalho ainda é vasto e re- sólida formação clínica.1-5

SOBRE O AUTOR

Dr. Guilherme Marques Andrade é:

Especialista em clínica médica e gastroenterologia pelo Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp), gastroentero-
logista clínico do Hospital 9 de Julho e médico Assistente da Unidade de Terapia
Intensiva (UTI) de Transplante Hepático do HC-Fmusp.

REFERÊNCIAS

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Acesso em: 3 out. 2013.
5. Página do Ministério da Educação. Disponível em: <portal.mec.gov.br>. Acesso em: 3 out.
2013.

332
GERIATRIA
Dra. Amanda Lagreca Venys de Azevedo
Dr. Omar Jaluul
D David Solomon, falecido diretor do
Centro de Medicina e Geriatria da Uni-
versidade da Califórnia em Los Angeles
(UCLA) – Estados Unidos, quando ques-
tionado sobre a geriatria dizia: “Geriatria
é a mais desafiadora e excitante área de
cuidados clínicos. Os pacientes são os
mais doentes, os mais complexos e os
mais dependentes das nossas habilida-
des e de nosso conhecimento para con-
tinuarem a viver de forma independen-
te e autônoma”.
Já não é novidade que o envelhe-
cimento populacional é crescente no
Brasil. Segundo dados do Instituto Brasi-
leiro de Geografia e Estatística (IBGE) de
2006, a população estimada de idosos
era de 17 milhões de pessoas, represen-
tando cerca de 10% da população total
do país. Na última síntese do IBGE, divul-
gada em 2010, a população de idosos
no Brasil superou os 21 milhões e abran-
ge 11,3% da população total. O núme-
ro de pessoas idosas cresce em ritmo
maior do que o número de pessoas que
“
“
A velhice é como todo o resto. Para garantir o
êxito, você tem que começar cedo.
Theodore Roosevelt
nascem, refletindo o acelerado processo
de envelhecimento brasileiro.
Tal processo deve ser acompanhado
do incremento de políticas públicas que
sejam voltadas para a atenção à saúde
do idoso e inserção ativa desta parcela
da população na vida social, visto que
esta tem grande papel socioeconômico
em nosso país. À medida que a pessoa
envelhece, maiores são as chances de
apresentar uma doença crônica. Basta
observar que somente 22,6% das pesso-
as de 60 anos ou mais declararam não
possuir doenças. Em decorrência de tal
fato, dados do Datasus de 2008, eviden-
ciaram que cerca de 80% da população
idosa estiveram em consulta médica no
último ano, consumindo grande parte
dos recursos do Sistema Único de Saúde
(SUS).
No entanto, o envelhecimento é
mais do que uma questão de números.
Idosos apresentam aspectos particula-
res de saúde e doença, além de necessi-
dades diferentes daquelas apresentadas
CAPITULO 34 Como Escolher a sua Residência Médica
por jovens. O desafio é o de atender uma
sociedade progressivamente mais enve-
lhecida através da oferta de serviços e
profissionais com o objetivo de mudar
o curso de um envelhecimento com de-
bilidade, fragilidade e dependência para
um envelhecimento ativo, funcional e
com qualidade de vida.
Nesse contexto, a geriatria, apesar
de ser uma das especialidades médicas
mais novas, tem sido considerada uma
especialidade em franca expansão no
mercado de trabalho. Daí a importância
do profissional médico especialista no
cuidado com a saúde do idoso e de seu
bem-estar.
HISTÓRIA DA GERIATRIA
A geriatria como especialidade mé-
dica pode ser considerada relativamen-
te jovem, pois apenas iniciou nos Esta-
dos Unidos e na Europa na década de
40, sendo introduzida no Brasil muitos
anos depois.
Durante os séculos XVIII e XIX, médi-
cos escreveram sobre doenças do enve-
lhecimento, porém foi no século XX que
se mostrou definitivamente a importân-
cia do estudo da velhice.
Em 1903, Elie Metchnikoff defendeu
a ideia da criação de uma nova especia-
lidade, a gerontologia, a partir das ex-
pressões gero (velhice) e logia (estudo).
Assim, ela propôs a criação de um mo-
delo dedicado ao estudo exclusivo do
envelhecimento.
Em 1909, Ignatz Leo Nascher, médico
europeu radicado nos Estados Unidos,
334
foi considerado o “pai da geriatria”, pois
criou a nova especialidade médica des-
tinada a tratar das doenças dos idosos e
da própria velhice.
Apesar do termo geriatria ter sido
cunhado nos Estados Unidos, foi a médi-
ca britânica, Marjorie Warren, que criou
os princípios básicos da nova especiali-
dade. Na década de 30, ela desenvolveu
princípios até hoje tidos como centrais
na prática da geriatria, sendo considera-
da a “mãe da geriatria”.
No Brasil, estimulados por um Pro-
jeto de Lei do Senado Federal de 1954,
referente aos idosos, um grupo de pro-
fissionais organizou-se para criação de
uma instituição brasileira dedicada ao
estudo da geriatria e da gerontologia.
Diante da importância do envelheci-
mento populacional, novas entidades
relacionadas ao tema têm se desenvol-
vido ao longo dos anos.
DEFINIÇÕES
Geriatria é a especialidade médica
que cuida da saúde e das doenças da
velhice e que lida com os aspectos fí-
sicos, funcionais, mentais e sociais nos
cuidados agudos, crônicos, de reabilita-
ção, preventivos e paliativos dos idosos.
É a área que ultrapassa a “medicina cen-
trada em órgãos e sistemas” oferecendo
tratamento completo, através de equi-
pes interdisciplinares e com o objetivo
principal de preservar a capacidade fun-
cional e autonomia dos idosos.
O geriatra é o profissional especia-
lizado no cuidado do idoso. Os idosos

diferem dos jovens por apresentarem
maior prevalência de doenças crônicas
e risco de apresentação atípica das mes-
mas; maior probabilidade de polifarmá-
cia e, consequentemente, maior risco de
reações adversas e interações medica-
mentosas; altas taxas de incapacidades
e dependência; maior vulnerabilidade
e fragilidade; maior necessidade de su-
porte social e, por tudo isso, requerem
um médico com conhecimentos e habi-
lidades especiais.
Por definição, gerontologia é o cam-
po multiprofissional e multidisciplinar
que estuda o envelhecimento normal e
patológico.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O conjunto de todas as particulari-
dades descritas anteriormente, tão im-
portantes para o tratamento adequado
de quem envelhece, define o perfil do
profissional especializado em cuidar da
saúde do idoso. Aliada à formação téc-
nica, há que se desenvolver uma visão
multidimensional gerontológica que
permitirá cuidar do paciente ao invés de
simplesmente tratar suas doenças.
O titular do serviço de geriatria do
Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-Fmusp), Prof. Dr. Wilson Jacob Filho,
define o médico geriatra como aquele
que deverá ter uma boa formação em clí-
nica médica, com interesse amplo sobre
diagnóstico e terapêutica das principais
doenças crônicas que, frequentemente,
acometem o ser humano na segunda
Geriatria CAPITULO 34
metade da vida e, além disso, deve ter
boa formação em ciências sociais para
poder entender e atuar em todas as
variáveis que interferem no envelheci-
mento populacional. O geriatra precisa
compreender profundamente o ser hu-
mano para poder atuar com segurança
em cada momento de sua evolução.
MITOS E PRECONCEITOS
Ainda existem mitos e preconceitos
relacionados ao papel do geriatra. A
atenção à saúde do idoso é primordial
para preservar a sua autonomia pelo
maior tempo possível. O envelhecimen-
to, por si só, já diminui a capacidade
funcional do indivíduo. As doenças crô-
nicas tendem a acelerar este processo,
principalmente, se não houver acompa-
nhamento especializado. Muitos veem
o geriatra como um profissional que
“apenas cuida bem do idoso”. Claro que
é um preceito da medicina cuidar bem
de seus pacientes e o geriatra também
o faz. Embora esta colocação, por vezes,
venha com um ar pejorativo, sempre
que houver a possibilidade de melhorar
a qualidade de vida de um idoso, esta
será realizada através de ações estrutu-
radas e cientificamente comprovadas.
Com o referido processo de enve-
lhecimento populacional, vários mitos
relacionados à procura do segredo da
longevidade surgiram. Sabemos que o
envelhecimento é uma fase inerente à
vida de todos os seres humanos e a úni-
ca forma de não vivenciá-lo seria mor-
rendo antes. O geriatra precisa saber e
335
CAPITULO 34 Como Escolher a sua Residência Médica
divulgar quais intervenções são benéfi-
cas e quais não têm ação comprovada,
mesmo que algumas acabem sendo vin-
culadas pela mídia com tal finalidade.
Alguns ainda consideram a geriatria
como a clínica geral aplicada a idosos,
mas existem diferenças entre idosos e
adultos jovens, que fazem da geriatria
uma especialidade sólida e única. Estas
diferenças estão presentes desde o pro-
cesso de envelhecimento natural (se-
nescência) e patológico (senilidade), até
na apresentação clínica atípica das do-
enças, nas peculiaridades do tratamento
e na importância da promoção de saúde
e da reabilitação da população idosa.
ATUAÇÃO
O geriatra, quando encerra a residên-
cia médica, pode atuar em diversas áre-
as. Observe:
Ambulatório: atendimento a consultas am-
bulatoriais;
Hospital: acompanhando seus próprios pa-
cientes internados, realizando interconsultas
para outras especialidades ou como hospi-
talista;
Acompanhamento peri-operatório: tanto
através de consultas ambulatoriais quanto
do acompanhamento de pacientes interna-
dos;
Hospital-dia: acompanhamento de pacien-
tes que necessitam de internação hospitalar
durante o dia para avaliação clínica, proce-
dimentos diagnósticos, terapêuticos ou rea-
bilitação;
336
Atendimento domiciliar: atendimento de
idosos com grau de dependência maior e
com dificuldade de locomoção para realizar
outro tipo de atendimento;
Instituição de longa permanência: acompa-
nhamento de idosos institucionalizados;
Gerenciamento de pacientes crônicos: ga-
rantir controle e tratamento de doenças,
evitando complicações e maior gasto finan-
ceiro com esses pacientes;
Pronto atendimento: atendimento em servi-
ços de urgência com atenção geriátrica;
Cuidados paliativos: garantir conforto e alí-
vio de sofrimento quando o paciente apre-
senta enfermidade terminal e incurável;
Serviços de reabilitação
Programas de promoção em saúde: avaliação
clínica, solicitação de exames complementa-
res e recomendações pertinentes aos níveis
primário e secundário de atendimento;
Educação em geriatria: planejamento da
saúde pública e privada de qualidade para
a população geriátrica com a educação, for-
mação e treinamento de recursos humanos
para o cuidado de idosos através de cursos
presenciais e à distância;
Carreira acadêmica: como professor univer-
sitário;
Pesquisa: na área do envelhecimento.
O PACIENTE
Uma vez que o foco de atuação do
geriatra é o idoso, uma questão torna-se
importante de ser esclarecida: quem é e
como pode se caracterizar um indivíduo
idoso? Geralmente, o principal marca-
dor utilizado para caracterizar a velhice
é a idade.

No que tange à idade cronológica, os
indivíduos passam a ser considerados
idosos quando atingem a idade de 60
anos em países em desenvolvimento,
como é o caso do Brasil, e de 65 anos em
países desenvolvidos. Esta classificação
foi estipulada pelo Viena International
Plan of Action on Ageing.
Contudo, os indivíduos envelhecem
ao longo do seu desenvolvimento, e não
a partir dos 60 ou 65 anos. O envelheci-
mento é um processo contínuo, comple-
xo, multifatorial e individual, envolven-
do diversas modificações que ocorrem
em cascata.
A atuação do geriatra fica mais evi-
dente quando se tratam de pacientes
muito idosos (acima de 80 anos), frágeis,
que apresentam alguma síndrome ge-
riátrica (iatrogenia, incontinência uriná-
ria, instabilidade e quedas, imobilidade
e insuficiência cognitiva que engloba as
entidades depressão, delirium e demên-
cia), com polifarmácia e naqueles com
perda da funcionalidade.
MERCADO DE TRABALHO
De acordo com o Conselho Federal
de Medicina (CFM), em 2013, o Brasil
contava com 1149 titulados em geria-
tria, correspondendo a 0,43% dos titula-
dos de todas as especialidades no Brasil.
Sendo que, destes especialistas, 61,27%
estão na região Sudeste e 33,94% aloca-
dos no estado de São Paulo. Existem no
Geriatria CAPITULO 34
Brasil 0,59 geriatras para cada 100.000
habitantes. Vemos, então, que o núme-
ro de profissionais especializados em
geriatria ainda é pequeno e o mercado
de oferta de trabalho irá demorar a ficar
saturado.
Em relação à remuneração do geria-
tra, o salário é variável, dependendo do
tipo e local de atuação e do tempo dis-
ponibilizado para o trabalho. Diversos
concursos públicos, estaduais e federais
são disponíveis na área.
QUALIDADE DE VIDA
Apesar dos inúmeros desafios da es-
pecialidade, e talvez por causa destes,
o geriatra é um dos especialistas mais
satisfeitos com sua profissão, segundo
estudo norte-americano publicado em
2009 (Tabela 1). Dentre os fatores que
contribuíram para tal desfecho, os geria-
tras enfatizaram o horário regular da jor-
nada de trabalho com poucos plantões,
a convivência inspiradora com idosos e
as relações duradouras entre médico e
paciente.
Verificar que medidas, às vezes,
consideradas simples, podem melho-
rar muito o quadro clínico do paciente,
além de preservar sua autonomia e in-
dependência, resultando em qualidade
aos anos vividos e não simplesmente o
prolongamento destes; isto que é grati-
ficante.
337
CAPITULO 34 Como Escolher a sua Residência Médica

1ª Fase 1996-1997 2ª Fase 2004-2005

Geriatria Urgências pediátricas
Medicina neonatal Geriatria
Dermatologia Pediatria (outras subespecialidades)
Pediatria Medicina neonatal
- Dermatologia
- Psiquiatria infantil
Tabela 1. Especialidades médicas com maior grau de satisfação profissional – Estudo realizado em duas fases
1996-1997 e 2004-2005 (tabela adaptada).
Fonte: Leigh et al. BMC Health Services Research, 2009 14.

A RESIDÊNCIA da carga horária total em ambulatório

A residência médica em geriatria tem
dois anos de duração e apresenta como
pré-requisito os dois anos de residência
em clínica médica. Atualmente são ca-
dastrados 35 programas de residência
em geriatria no país.
A carga horária total da residência
em geriatria é de 2.880 horas (60 horas
semanais por dois anos) distribuídas
conforme as Resoluções do Conselho
Nacional de Residência Médica (CNRM).
Existe a possibilidade de terceiro ano de
especialização em cinco áreas específi-
cas (neuropsiquiatria geriátrica, cardio-
logia geriátrica, cuidados paliativos em
geriatria, instituição de longa perma-
nência geriátrica e assistência domiciliar
geriátrica).
A distribuição da carga horária na
residência médica de geriatria propos-
ta pela Sociedade Brasileira de Geria-
tria e Gerontologia (SBGG) se divide da
seguinte forma: 40% da carga total em
unidade de internação, em hospital e
instituição de longa permanência; 30%
e assistência domiciliar; 10% da carga
horária total em urgência e emergência,
em unidade de terapia intensiva e uni-
dade de pronto atendimento. Além das
atividades teórico-didáticas que devem
ocupar 20% da carga horária total.
Configuram os objetivos da residên-
cia médica em geriatria:
• Ao longo da formação, o profissio-
nal deverá receber treinamento
para compreender o processo de
envelhecimento, reconhecendo suas
peculiaridades, e ter habilidades e
atitudes para atuar na promoção,
prevenção, manutenção e reabilita-
ção da saúde do idoso, levando em
consideração seu aspecto multidi-
mensional.
São estágios recomendados na espe-
cialização em Geriatria: medicina física e
reabilitação, neurologia, psiquiatria, car-
diologia, sempre com ênfase em atendi-
mento geriátrico.
Em 1989, haviam dois programas de
Residência Médica em Geriatria, ofere-

338
 Geriatria CAPITULO 34

cendo quatro vagas, no total. Em 2009,
21 programas ofereciam 60 vagas. Em
2013, 35 instituições oferecem 90 vagas
para especialização em Geriatria.
Apesar do crescente número de va-
gas para a residência em geriatria e da
nítida demanda de especialistas na área,
ainda existe uma procura proporcional-
mente pequena pela especialidade por
parte dos recém-formados. Tal fato pode
ser decorrente do desconhecimento
desta área de atuação por parte do estu-
dante de medicina durante a graduação
e durante a residência médica em clínica
médica, uma vez que grande parte das
faculdades de Medicina não contempla
ou contempla de forma insuficiente a
educação médica em geriatria dentro
de seus currículos. Outros fatores que
podem contribuir para a baixa procura
pela especialidade são: o desconheci-
mento sobre o real impacto da transição
demográfica no mercado de trabalho;
o destaque da era da medicina high-te-
ch (tecnológica) e de procedimentos e
exames elaborados; e o fato de que para
lidar com pacientes complexos é neces-
sário disponibilidade e interesse.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

O geriatra, diferente dos outros es-
pecialistas, vê o indivíduo idoso como
um todo e não apenas suas doenças,
especialmente para aquele indivíduo
complexo portador de múltiplas comor-
bidades e nos muito idosos.
“O que era antes o privilégio de pou-
cos, chegar à velhice, hoje passa a ser
norma mesmo nos países mais pobres.
Essa conquista maior no século XX se
transforma, em um grande desafio para
o século XXI”.

SOBRE OS AUTORES

Dra. Amanda Lagreca Venys de Azevedo é:

Médica geriatra pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-

de de São Paulo (HC-Fmusp). Geriatra titulada pela Sociedade Brasileira de Geriatria
e Gerontologia (SBGG). Realizou complementação especializada de educação em
geriatria pelo Hospital das Clínicas da Fmusp.

Dr. Omar Jaluul é:

Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Pau-

lo (Fmusp), geriatra titulado pela Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
(SBGG) e assistente do serviço de geriatria no Hospital das Clínicas (HC) da Fmusp.

339
CAPITULO 34 Como Escolher a sua Residência Médica

REFERÊNCIAS

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career in geriatric medicine. JAGS, 2008.

340
HEMATOLOGIA E
HEMOTERAPIA
Dr. Tiago Freitas
H Hematologia e hemoterapia cons-
tituem um ramo da medicina que se
ocupa dos distúrbios do sistema linfo-
-hematopoético. Talvez nos últimos 20
anos, seja a especialidade médica que
obteve os maiores avanços e descober-
tas no que tange à fisiopatologia das
doenças, à descoberta de novos fár-
macos e ao desenvolvimento de novos
métodos diagnósticos e procedimentos
terapêuticos, a exemplo do transplan-
te de medula óssea. O conhecimento
aprofundado do genoma humano e a
popularização de técnicas como a cito-
genética e a biologia molecular permitiu
à hematologia uma evolução assombro-
sa, possibilitando desvendar os meca-
nismos geradores das doenças, atuar
sobre eles de maneira mais específica, e
oferecer aos portadores de uma doença
hematológica, ainda tão estigmatiza-
dos e mal assistidos, estratégias eficazes
de prevenção e terapias cada vez mais
“
“
Hematologia se faz com fisiopatologia
e coragem.
Profª Dra. Gloria Bomfim
específicas, guiadas, verdadeiramente
personalizadas, as chamadas “terapias-
-alvo” capazes de aumentar a expectati-
va de vida e oferecer qualidade aos anos
de vida acrescidos.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Ao contrário do que muitos pensam,
a rotina laborativa de um hematologista
pode ser muito diversificada, assim per-
mitam as condições estruturais do lugar
onde se trabalha, seja este uma clínica,
um hospital, um hemocentro, banco
de sangue, laboratório etc. As doenças
são graves, às vezes de rápida evolu-
ção, onde a presença e atuação incisiva
e marcante do hematologista faz toda
a diferença. Lidamos a maior parte do
tempo com situações críticas, sobretudo
no ambiente hospitalar: níveis extrema-
mente baixos de hemoglobina, plaque-
topenias importantes, infecções graves,
CAPITULO 35 Como Escolher a sua Residência Médica
choque séptico, tromboses extensas etc.
Tomar decisões difíceis, em momentos
delicados, quando a linha entre a vida e
a morte é muitas vezes invisível, confere
ao hematologista um perfil profissional
sério, maduro, seguro de si, ousado, e ao
mesmo tempo, solidário e humano no
sentido pleno da palavra.
A especialidade tem como entidade
de referência a Associação Brasileira de
Hematologia e Hemoterapia (ABHH),
composta por hematologistas brasilei-
ros de renome nacional e internacional
que se ocupam de tutelar o desenvol-
vimento científico da especialidade no
país, através da organização de eventos
científicos nacionais e regionais, como
o Congresso Brasileiro de Hematologia,
Hemoterapia e Terapia Celular (Hemo)
(o congresso nacional da especialidade),
da criação de um espaço para publica-
ções científicas, como a Revista Brasileira
de Hematologia e Hemoterapia, além de
exercer um papel regulador, através da
concessão do Título de Especialista em
Hematologia e Hemoterapia, aos que ob-
têm aprovação no teste.
MERCADO DE TRABALHO
A hematologia é uma especialidade
em franca expansão, apesar de ser uma
especialidade pouco conhecida, pouco
difundida. Estimativas da Organização
Mundial de Saúde (OMS) apontam que
em 2020, o câncer superará as doenças
cardiovasculares como causa de mor-
talidade. Diagnósticos de neoplasia são
cada vez mais frequentes. Cada vez mais
342
surgem novos centros de transplante de
medula óssea, novas clínicas de oncolo-
gia, extensões dos hemocentros regio-
nais, todos serviços que não funcionam
sem a presença de um hematologista.
Visto que há um número reduzido de
profissionais, as propostas de trabalho,
até o momento, existem; o mercado não
atingiu ainda a “saturação”. Em 2010,
havia 85 residentes no Brasil cursando
a especialidade. Em 2012, este número
subiu para 120, de acordo com dados da
Comissão Nacional de Residência Médi-
ca (CNRM), do Ministério da Educação
(MEC).
Os rendimentos são muito variáveis,
de acordo com a região, se é um profis-
sional exclusivo do setor público ou se
presta serviço também em âmbito pri-
vado, da carga horária semanal etc. É
óbvio que prescrever fármacos de alta
complexidade e custo, manusear produ-
tos biológicos, terapia celular, e realizar
alguns procedimentos invasivos, garan-
te um rendimento diferenciado.
A RESIDÊNCIA
Para tornar-se hematologista/hemo-
terapeuta é necessário fazer dois anos de
residência em clínica médica como pré-
-requisito e em seguida um outro exame
que permite o acesso a mais dois anos
de hematologia e hemoterapia. Para os
que desejam atuar no campo pediátrico,
três anos de pediatria são obrigatórios,
em seguida dois anos de hematologia
e hemoterapia pediátrica. Os serviços
mais concorridos se concentram no es-

tado de São Paulo, sendo a Universidade
de São Paulo (USP), a Escola Paulista de
Medicina (Unifesp), a Universidade de
Campinas (Unicamp) e a USP Ribeirão
Preto, os centros de primeira escolha
da maioria dos candidatos. Serviços de
marcada relevância no cenário nacional,
responsáveis por formar grandes nomes
da hematologia brasileira são: o Hospi-
tal de Clínicas da Universidade Federal
do Paraná; a Santa Casa de Misericórdia
de São Paulo; o Hospital do Servidor Es-
tadual (SP); o Hospital Albert Einstein
(SP); o Instituto Nacional do Câncer (RJ);
a Fundação HemoRio (RJ) e o Hospital
das Clínicas da Universidade Federal da
Bahia (Hupes).
AS HABILIDADES
Ao final de uma boa formação em
hematologia geral, o hematologista
deve ser habilitado a conduzir a inves-
tigação diagnóstica de um distúrbio
hematológico qualquer, seja ele de na-
tureza benigna ou maligna; manusear o
miscroscópio óptico, a fim de analisar as
alterações morfológicas do sangue peri-
férico; realizar o aspirado medular (mie-
lograma) e emitir laudos em base à aná-
lise citomorfológica, além de executar
o procedimento de biópsia de medula
óssea, a ser analisado pelo anatomopa-
tologista.
Durante a formação, o especializan-
do deve ser treinado a diagnosticar e tra-
tar as principais patologias onco-hema-
tológicas (leucemias agudas e crônicas,
Hematologia e Hemoterapia CAPITULO 35
linfomas, mieloma múltiplo), conhecer
os principais quimioterápicos e anticor-
pos monoclonais, bem como saber ma-
nusear seus principais efeitos colaterais;
os distúrbios da hemostasia (também
conhecidos como coagulopatias) sejam
eles congênitos ou adquiridos, além do
manejo da terapia anticoagulante oral
ou parenteral.
No tocante à hemoterapia, todo pro-
fissional em formação deve ter um mí-
nimo da sua carga horária (que varia de
programa para programa) em um ser-
viço de medicina transfusional, seja he-
mocentro (público) ou banco de sangue
privado. Existe um movimento que pre-
tende desvincular a hemoterapia, tor-
nando-a uma especialidade autônoma,
com formação à parte, independente da
hematologia, tamanha é sua complexi-
dade e seu crescimento, porém, até, o
momento, permanecem unidas, como
especialidade única.
Nem todo hematologista lida no seu
dia a dia com pacientes oncológicos, al-
guns decidem ocupar-se apenas das he-
mopatias ditas benignas. Assim, seguem
pacientes com anemia de todos os tipos
e causas, (ferropenia, megaloblastoses,
hemoglobinopatias, etc), sobrecarga de
ferro, púrpuras, etc.
Além de lidar com os casos especí-
ficos de sua área, isto é, as doenças pri-
mariamente hematológicas, o hemato-
logista está em constante interface com
as diversas especialidades, de modo
que trabalha sempre em conjunto, por
exemplo, com o anatomopatologista,
343
CAPITULO 35 Como Escolher a sua Residência Médica
radioterapeuta, infectologista, ortope-
dista, intensivista, fazendo desse profis-
sional um verdadeiro internista.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
À medida que uma determinada
especialidade médica cresce e se de-
senvolve, surgem as ramificações, as
áreas de atuação, as chamadas subes-
pecialidades. Atualmente, além dos dois
anos de hematologia e hemoterapia se
pode optar por dedicar-se a uma área
de forma mais aprofundada, como, por
exemplo, hemoterapia (medicina tran-
fusional), transplante de medula óssea,
hemostasia, citofluorimetria.
HEMOTERAPIA
Existem alguns centros que ofere-
cem programas de aprofundamento em
hemoterapia. As opções variam de 10
semanas a 12 meses a mais de formação
direcionada, em que se desenvolvem as
habilidades em gestão de serviços de
hemoterapia, conhecimento profundo
da legislação que rege toda a medicina
transfusional do país, a realizar os di-
versos procedimentos aferéticos (coleta
de plaquetas por aférese; plasmaférese
terapêutica; leucoaférese terapêutica;
fotoférese; coleta de células tronco au-
tólogas ou alogênicas), todo o campo
da imunohematologia eritrocitária, além
do manejo e solução dos problemas
tranfusionais corriqueiros (fenótipos
eritrocitários raros, exclusão definitiva
de doadores, comunicação de sorolo-
344
gias positivas, transfusões incompatíveis
etc.). Os serviços que oferecem esse trei-
namento sob a forma de fellowship, são
a Escola Paulista de Medicina (Unifesp),
o Hospital Albert Einstein (SP) e o Insti-
tuto Nacional do Cancer (RJ).
TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA
O transplante de médula óssea (TMO)
ou transplante de células tronco hema-
topoéticas, que seria a denominação
mais apropriada, nasce no fim da década
de 50 nos EUA, com o grupo de Seattle,
liderado pelo Prof. E. Donald Thomas e,
desde então, vem se tornando cada vez
mais presente em nossa prática clínica,
permitindo o controle e muitas vezes a
cura da maioria das patologias hema-
tológicas malignas, algumas benignas,
além de doenças não hematológicas
(imunodeficiências, doenças genéticas,
como a adrenoleucodistrofia, doenças
auto-imunes, tumores sólidos etc.).
A maioria dos chamados “transplan-
tadores” são hematologistas de forma-
ção, porém oncologistas também po-
dem tornar-se especialistas em TMO.
Geralmente se faz um ano adicional
de formação, tempo durante o qual se
aprendem: as indicações e contra-indi-
cações do TMO; os principais regimes de
condicionamento; avaliação de doado-
res de células tronco (autólogos e alogê-
nicos, aparentados e não aparentados);
seleção de doadores não aparentados
ou células de cordão umbilical, quando
indicado; além do manejo das principais
complicações do procedimento, que

são, sem sombra de dúvida, a doença do
enxerto contra o hospedeiro (DECH – ou
sua denominação em inglês, GVHD, que
é a mais utilizada) e as infecções opor-
tunistas, que são responsáveis por gran-
de parte da mortalidade relacionada ao
transplante. É uma área bastante com-
plexa, árdua, delicada, porém oferece
ao profissional a chance de resgatar os
casos que, de outra maneira, não teriam
nenhuma chance. Os programas oficiais
de fellowship em TMO se encontram nos
Hospitais Albert Einstein e Sírio Libanês
(SP), na Fundação Amaral Carvalho (Jaú-
-SP) - onde se faz um grande número de
procedimentos por ano - e no Instituto
Nacional do Câncer (RJ). Outros centros
que também oferecem a formação são:
o Hospital das Clínicas da USP, Unicamp
e o Hospital de Clínicas de Curitiba
(UFPR), Hospital das Clínicas da USP Ri-
beirão Preto. Atualmente, o especialista
em TMO é um profissional altamente
procurado, em vista do crescimento dos
serviços e do surgimento de novos cen-
tros que executam o procedimento.
HEMOSTASIA
A hemostasia é uma área de atuação
relativamente nova, onde o especialista
se ocupa dos distúrbios de coagulação,
sejam eles congênitos (hemofilias A e B,
doença de Von Willebrand, trombofilias
hereditárias etc.) ou adquiridos (púrpu-
ras, CIVD, tromboses etc.) além do ma-
nejo da terapia anticoagulante oral ou
parenteral, que nos últimos anos vem
Hematologia e Hemoterapia CAPITULO 35
sendo revolucionada pelos novos anti-
coagulantes orais. Não muito diverso do
restante da hematologia, um bom labo-
ratório com profissionais treinados na
área se faz necessário, visto que a maio-
ria dos diagnósticos e o monitoramento
terapêutico desse perfil de paciente é
exclusivamente laboratorial.
CITOFLUORIMETRIA
Para os que se encantam pela he-
matologia, mas não são verdadeiros
amantes do contato diário e direto com
pacientes, especializar-se em citofluori-
metria é uma boa opção. A citometria
de fluxo, já utilizada em outras áreas,
revolucionou a hematologia. É uma téc-
nica diagnóstica que consiste no uso
de anticorpos monoclonais coligados
a substâncias fluorescentes, chamados
fluorocromos, que servem para marcar
as células e assim revelar seu fenótipo.
Através dessa imunofenotipagem, so-
mos capazes de identificar e quantificar
as diferentes populações de células pre-
sentes em uma amostra qualquer (seja
ela sangue periférico, medula óssea,
líquido pleural, líquor etc.) e dizer com
segurança se trata-se de um granulóci-
to, um monócito, um linfócito B, T ou NK,
se suas características são de uma célula
normal ou anômala, ou se, em termos
percentuais, a distribuição é a espera-
da na maioria das pessoas saudáveis.
O citofluorimetrista é capaz de identifi-
car células malignas (os blastos de uma
leucemia aguda, por exemplo) mesmo
345
CAPITULO 35 Como Escolher a sua Residência Médica

quando em pequenas quantidades, normais, sendo útil tanto no diagnóstico

com um limite de detecção de 10-4, ou como no monitoramento pós terapia.
seja, 1 célula anormal em 10.000 células

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

A Hematologia é uma especialidade Desvendar mistérios diagnósticos,

complexa, dinâmica, eclética, visto que
oferece um amplo leque de opções de
como, quando e onde desenvolvê-la.
Está em constante e acelerada expan-
são, o que exige do profissional dedica-
ção e atualização contínuas.
obter sucesso na condução de casos di-
fíceis, vencer a luta contra doenças tão
devastadoras é, no mínimo, gratificante
e sem dúvida, compensa qualquer es-
forço.

SOBRE O AUTOR

Dr. Tiago Freitas é:

Médico pela Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)-PB, hematologista e

hemoterapeuta pela Universidade Federal da Bahia (Ufba) e atualmente é integran-
te do Stem Cell Program do San Raffaele Scientific Institute, Milão, Itália.

REFERÊNCIAS

1. Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia. Disponível em: <www.abhh.org.br>.

Acesso em: 21 set. 2013.
2. Sociedade Brasileira de Transplante de Medula Óssea. Disponível em: <www.sbtmo.org.br>.

346
IMUNOLOGIA E ALERGOLOGIA
Dra. Fabiana Mascarenhas Souza Lima
A As observações dos conceitos da
imunologia são datadas do ano 430
a.C., quando sobreviventes de doenças,
particularmente a varíola, eram desig-
nados para cuidar dos doentes, já que
eram “imunes” ao novo contágio. Logo
depois, foi criado um procedimento
que consistia em inocular o material das
pústulas de doentes em pessoas sadias,
o que evitava o contágio em 97% dos
casos. Essa observação nos primórdios,
juntamente com os novos conhecimen-
tos do século XVIII, liderados pelos mé-
dicos Edward Jenner e Louis Pasteur, es-
tabeleceram uma verdadeira revolução
no modo como o mundo ocidental via
as doenças e salvaram milhões de vidas
através do que conhecemos hoje como
vacinação.
O enorme interesse nos procedimen-
tos de imunização que se seguiu por va-
rias décadas levou os “imunologistas” da
segunda metade do século XIX, através
de observações clínicas, a perceberem
que anticorpos contra diferentes mi-
“
“
Ótimo funcionamento do sistema imunológico,
ao que parece, é dependente de sentir-se bem.
Marcey Shapiro
crorganismos e as mais diversas subs-
tâncias podiam ser produzidos e sua
especificidade, demonstrada. Como re-
compensa pela sua brilhante descober-
ta, Jules Bordet ganhou o Prêmio Nobel
de Fisiologia ou Medicina em 1919 por
seus trabalhos no campo da imunolo-
gia, sobretudo a descoberta do sistema
complemento, conjunto de proteínas
essenciais para o estabelecimento da
resposta imune. Não podemos deixar de
lembrar de Karl Landsteiner, que além
de demonstrar que podemos produzir
anticorpos específicos contra uma am-
pla gama de antígenos, foi responsável
pelas descobertas dos grupos sanguíne-
os humanos AB0 e, posteriormente, do
fator Rh, pelas quais foi agraciado com
o Prêmio Nobel de Fisiologia ou Medici-
na em 1930. Seguindo nas descobertas
imunológicas que mudariam a medicina
e assistência à saúde, Linus Carl Pauling
formulou uma teoria sobre a formação
de anticorpos e foi contemplado com o
Prêmio Nobel em 1954. A coleção dos
CAPITULO 36 Como Escolher a sua Residência Médica
Prêmios Nobel referentes ao campo da
imunologia não parou por aí: seguiram-
-se pelo menos mais quatro premiações,
corroborando a inegável importância
do conhecimento da imunologia para o
desenvolvimento da medicina contem-
porânea1.
Mais tarde veio a descoberta de que
uma doença poderia ser causada apenas
pela desregulação do próprio sistema
imunológico2. A importância das célu-
las dendríticas e dos receptores toll-like
pode ser vista em estudos sobre câncer,
doenças infecciosas, doenças autoimu-
nes, transplantes, no controle entre to-
lerância ou resposta imunológica, além
do desenvolvimento de vacinas; desco-
bertas que foram merecedoras de mais
um Prêmio Nobel3.
Nos dias atuais, todas essas obser-
vações e constatações científicas, junta-
mente com o surgimento da engenharia
genética, possibilitaram o desenvolvi-
mento das terapias imunomoduladoras,
imunossupressoras e mais recentemen-
te, transplante de células-tronco, tera-
pias-alvo e terapias gênicas em diversas
especialidades da medicina, mudando
drasticamente o prognóstico e qualida-
de de vida de milhões de pessoas.
O ESPECIALISTA E SUA ROTINA
INTRODUÇÃO À IMUNOLOGIA
CLÍNICA E ALERGIA
Alergia e Imunologia é a especialida-
de da medicina que visa o diagnóstico
e o tratamento de um imenso grupo de
348
doenças mediadas por alterações do
funcionamento do sistema imunológi-
co4. Nesse tópico, faremos um passeio
pelas principais áreas de importância da
imunologia, detalhando um pouco mais
as questões ainda pouco conhecidas,
mesmo no meio médico.
Algumas das áreas de atuação mais
conhecidas do especialista em alergia
e imunologia são as doenças alérgicas.
Segundo a american academy of allergy,
asthma and immunology (Aaaai), apro-
ximadamente 56 milhões de pessoas
no mundo sofrem de doenças alérgicas,
com números cada vez mais crescentes5.
Um estudo multicêntrico demonstrou
que a prevalência da asma entre adoles-
cente chega a 18,3% no Brasil6. O diag-
nóstico e tratamento precoce das do-
enças alérgicas têm impacto direto nos
indicadores de qualidade de vida da po-
pulação, além de redução dos custos da
saúde pública. A conduta correta no tra-
tamento destas doenças, principalmen-
te quando feita por profissionais capaci-
tados, diminui drasticamente a morbi/
mortalidade dos pacientes, evitando in-
ternações e visitas ao pronto-socorro7-9.
A compreensão das doenças alérgicas
depende do conhecimento das funções
do sistema imunológico, uma vez que a
alergia ou doenças que mimetizam sin-
tomas alérgicos podem ser manifesta-
ções iniciais de diversas outras doenças,
como a ponta de um iceberg.
O avanço da imunoterapia com ex-
tratos de ácaros e insetos possibilitou
uma drástica mudança na evolução dos
pacientes sintomáticos sensibilizados a

esses alérgenos. A indução de tolerância
para alimentos, principalmente na aler-
gia a proteína do leite de vaca e amen-
doim, representou um divisor de águas
na melhoria da qualidade de vida e
prognóstico dos pacientes. As suspeitas
de reações alérgicas à medicamentos
podem ser solucionadas, muitas vezes,
com a realização de testes para confir-
mação diagnóstica, e dessensibilização
quando a droga de escolha for impres-
cindível10-14. Outro ganho digno de nota
da imunoterapia é a redução dos custos
com a saúde, evitando internações e
atendimentos de urgência e emergên-
cia15. Mais detalhes sobre as atribuições
do alergista/imunologista serão discuti-
dos mais adiante.
Diversos tipos de mutações genéti-
cas são responsáveis por defeitos em di-
ferentes níveis da resposta e tolerância
imunológica, que muitas vezes em asso-
ciação com o meio ambiente, levam aos
mais diferentes fenótipos de alterações
na imunidade. Discutiremos a seguir al-
guns exemplos clássicos.
A estimativa mundial é que atual-
mente existem pelo menos seis milhões
de pessoas portadoras de imunodefici-
ências primárias, síndromes causadas
por defeitos genéticos estimados em
um número de aproximadamente 300,
com muitos casos ainda não diagnos-
ticados principalmente em países sub-
desenvolvidos16,17. O conhecimento das
imunodeficiências primárias é essencial,
uma vez que estas doenças cursam com
infecções frequentes e graves, altera-
ções pulmonares, nodais, hepáticas e
Imunologia e Alergologia CAPITULO 36
esplênicas, além de representarem fator
de risco independente para neoplasias e
autoimunidade18-21. A redução do espa-
ço de tempo entre o início dos sintomas,
diagnóstico e tratamento, que hoje é
estimado em pelo menos sete anos se-
gundo registros internacionais, é essen-
cial para o tratamento precoce dessas
doenças, representando um avanço da
qualidade da medicina em todo o mun-
do. Em muitos casos, poderiam ser evita-
das internações hospitalares prolonga-
das, sequelas pulmonares, complicações
infecciosas, procedimentos cirúrgicos
desnecessários, distúrbios de desen-
volvimento de crianças e até mortes. A
prevenção e diagnóstico precoce de ne-
oplasias, além de reconhecimento e tra-
tamento adequado da autoimunidade
associada, também são pontos-chave
no seguimento do paciente diagnosti-
cado com imunodeficiência primária22-26.
A terapia de reposição e modulação
imunológica com imunoglobulina é o
exemplo clássico da ferramenta que
mudaria definitivamente o curso das
imunodeficiências humorais27,28. A imu-
nodeficiência primária muitas vezes
pode ser a resposta do porquê de mui-
tas doenças. É importante lembrar que
o câncer, patologias autoimunes, além
do próprio tratamento dessas doenças,
podem levar à imunodeficiência secun-
dária. Assim como a imunodeficiência
primária, essa doença necessita ser se-
guida e não pode ser negligenciada29.
Os termos doenças autoimunes e do-
enças autoinflamatórias englobam um
amplo espectro de distúrbios da regula-
349
CAPITULO 36 Como Escolher a sua Residência Médica
ção da imunidade, em que o organismo
do indivíduo é prejudicado pelo seu pró-
prio sistema imunológico. Infelizmente,
a realidade é que essas doenças são
bastante subdiagnosticadas, principal-
mente no Brasil. As doenças autoimunes
caracterizam-se pela presença de auto-
-anticorpos contra estruturas próprias
do organismo gerando inflamação e
dano muitas vezes irreparável. Além dis-
so, a desregulação imune é complexa,
sendo que muitas vezes as imunodefici-
ências vêm acompanhadas de doenças
autoimunes, requerendo uma investi-
gação diagnóstica que representa um
desafio. Um ponto muito importante e
esclarecedor é que o termo autoinfla-
matória não é igual a autoimunidade.
As doenças autoinflamatórias represen-
tam defeitos da imunidade inata, conse-
quentemente, seu tratamento é comple-
tamente diferente a despeito do quadro
clínico muitas vezes similar ao das doen-
ças autoimunes30.
O alergista/imunologista precisa
pensar de forma ampla e com raciocí-
nio científico, compreendendo que as
doenças “imunomediadas” muitas vezes
não se apresentam com todos os come-
morativos descritos nos livros das mais
diferentes especialidades. Os proces-
sos celulares de sinalização da resposta
imune são determinantes para a ma-
nifestação fenotípica da doença. Cabe
lembrar que o termo “imunomediadas”
refere-se a todas as doenças com en-
volvimento direto do sistema imune,
incluindo danos causados por resposta
a um agente infeccioso, o que remete
350
a uma enorme gama de patologias de
domínio de estudo de muitas especia-
lidades médicas. A grande pergunta a
ser respondida pelo médico com olhar
científico em sua essência é: “por que e
de onde vem” essa doença?
As vacinas são o caminho mais eficaz
para o combate eficiente de diversas do-
enças infecciosas que podem ser preve-
nidas e seu desenvolvimento só é possí-
vel através do conhecimento minucioso
das etapas envolvidas na resposta imu-
ne. Reações vacinais são uma tema de
notável importância e devem ser de do-
mínio do alergista/imunologista5.
O conhecimento detalhado do fun-
cionamento do sistema imune permite
tratamentos mais eficazes e com menos
efeitos colaterais. As terapias com anti-
corpos monoclonais cada vez mais tra-
rão soluções para diversos tipos de do-
enças, melhorando significativamente a
qualidade e a eficiência em diversas áre-
as da medicina, como, por exemplo, em
doenças autoimunes, autoinflamatórias
e oncológicas31,32. Com a individualiza-
ção imunológica e genética, será possí-
vel detectar especificamente as células
doentes e promover um tratamento que
controle o seu surgimento de forma di-
recionada e mais eficaz, através de an-
ticorpos monoclonais contra as células
específicas, além de prever o compor-
tamento da doença individualmente.
Esses avanços serão responsáveis pela
redução na morbidade e mortalidade
de, por exemplo, 14 milhões de pesso-
as diagnosticadas com câncer só em um
ano, segundo dados da OMS33-35. Lem-

brando que a imunodeficiência secun-
dária causada pela neoplasia ou pelo
seu tratamento deve ser diagnosticada
e tratada, evitando ainda mais compli-
cações da doença36.
O sucesso de qualquer tipo de trans-
plante de órgãos depende da compati-
bilidade entre doador e receptor e do
controle da reação de rejeição do indi-
víduo receptor contra o órgão do indiví-
duo doador, mesmo o transplante reali-
zado entre indivíduos denominados de
forma simples como “compatíveis”. Na
realidade, nenhuma pessoa é genetica-
mente idêntica à outra, ou seja, de algu-
ma forma nosso sistema imunológico é
capaz de reconhecer como normais ape-
nas o ácido desoxirribonucleico (DNA)
idêntico que expressa proteínas deno-
minadas como antígenos. Para realizar
um transplante, procuramos encontrar
pessoas com antígenos específicos com
maior semelhança possível, lançando
mão de métodos de compatibilidade de
sistemas, rastreio de anticorpos contra
o enxerto, além de medicamentos que
deprimem o sistema imune para evitar
a rejeição do transplante. Como citado
anteriormente, diversas doenças de-
pendem de tratamentos feitos com me-
dicações que bloqueiam parcialmente
algumas etapas das reações do sistema
imune, conhecidas como imunossu-
pressores37-39. Para utilizar corretamente
essas medicações, o médico precisa co-
nhecer os seus mecanismos imunológi-
cos de ação e consequentemente seus
efeitos colaterais, como, por exemplo,
a própria imunodeficiência causada por
Imunologia e Alergologia CAPITULO 36
elas, minimizando riscos e utilizando
tratamentos paralelos para melhorar a
qualidade de vida dessas pessoas.
O papel do alergista/imunologista
abrange um dos pilares do acompanha-
mento multidisciplinar de pacientes de
diversas especialidades.
ROTINA DO ALERGISTA/
IMUNOLOGISTA E ÁREAS DE
ATUAÇÃO
O dia a dia do alergista/imunologista
é essencialmente a realização de consul-
tas ambulatoriais e testes diagnósticos,
variando de acordo com o perfil indivi-
dual do especialista. Em proporções, o
atendimento ambulatorial atualmente
é composto, na sua maioria, pelas do-
enças alérgicas. No campo das imuno-
deficiências, as mais comuns são as se-
cundárias e deficiências de anticorpos.
Abaixo um resumo dos diagnósticos da
rotina do especialista:
Asma alérgica
Rinite alérgica
Dermatite atópica
Alergia alimentar
Urticária/angioedema
Alergia a medicamentos
Dermatite de contato
Alergia a veneno de insetos
Anafilaxia
Reações vacinais
Mastocitose
Angioedema hereditário
351
CAPITULO 36 Como Escolher a sua Residência Médica
Esofagite eosinofílica
Deficiência de IgA
Imunodeficiência comum variável
Agamaglobulinemia
Outras imunodeficiências humorais
Imunodeficiências celulares
Imunodeficiências combinadas
Doença granulomatosa crônica
Síndromes bem definidas cursando com
imunodeficiências
Síndromes de hiper IgE
Síndrome hipereosinofílica
Imunodeficiências secundárias
Herpes e candidíase de repetição
Doenças autoimunes
Doenças autoinflamatórias
Testes diagnósticos cutâneos, imu-
noterapia para inalantes e veneno de
insetos, provocação oral e indução de
tolerância com medicações e alimen-
tos, broncoprovocação inespecífica e
específica com alérgenos, e terapia com
imunoglobulinas e imunobiológicos,
constituem competências do alergista/
imunologista e devem ser realizados
em ambientes equipados com todo o
aparato para um atendimento de emer-
gência, embora não necessariamente
em hospitais terciários. A administração
de imunoglobulina intravenosa e imu-
nobiológicos em pacientes com imu-
nodeficiências ou doenças autoimunes/
autoinflamatórias é realizada em hos-
pital-dia. Em um futuro bem próximo,
no Brasil, a imunoglobulina poderá ser
administrada por via subcutânea de
352
maneira domiciliar, como já é rotina em
alguns países20. Essas informações são
contrárias ao mito de que o alergista/
imunologista somente poderá realizar
investigação e acompanhamento imu-
nológico em um grande centro. Claro
que alguns exames laboratoriais menos
disponíveis e mais específicos que even-
tualmente possam ser solicitados, terão
que ser realizados em um grande centro
com laboratório qualificado. Menos fre-
quentemente, a internação de pacientes
pode ser necessária para a realização de
broncoprovocação, indução de tolerân-
cia a medicamentos e alimentos e para
investigação e/ou tratamento de pa-
cientes com doenças imunológicas.
Um ponto interessante da especia-
lidade é a possibilidade da rotina no
laboratório em centros de pesquisa,
envolvendo as mais diferentes áreas de
pesquisa em imunologia, afinal, o conhe-
cimento imunológico é um dos pilares
da medicina como um todo. A indústria
farmacêutica também é uma ampla área
de atuação do alergista/imunologista.
Um resumo das funções do alergista/
imunologista:
• Profilaxia, diagnóstico e tratamento
de doenças alérgicas, autoimunes,
autoinflamatórias e imunodeficiên-
cias;
• Acompanhamento multidisciplinar
de doenças imunomediadas em di-
versas especialidades;
• Imunoterapia para inalantes;
• Imunoterapia para veneno de inse-
tos;
• Diluições de extratos alergênicos;

• Diagnóstico e indução de tolerância
a medicamentos;
• Diagnóstico e indução de tolerância
a alimentos;
• Testes de broncoprovocação;
• Realização e interpretação de prova
de função pulmonar;
• Testes cutâneos para avaliação de
imunidade imediata e tardia;
• Testes para urticária física;
• Terapia com imunoglobulina;
• Terapia com imunobiológicos;
• Biópsia cutânea;
• Pesquisa laboratorial na ampla área
da imunologia40.
MERCADO DE TRABALHO
Em resumo, a perspectiva profissio-
nal é boa e existe uma diversidade con-
siderável de atribuições do alergista/
imunologista, cabendo a cada um esco-
lher ao final da residência o que mais lhe
agrada. Um ponto forte da especialidade
é a abrangência de atendimento a adul-
tos e crianças, o que aumenta bastante o
público-alvo de atuação do especialista.
O alergista/imunologista pode atuar em
clínicas particulares, hospitais (sobreavi-
so ou em atendimentos ambulatoriais)
ou laboratórios. Também pode exercer
atividades assistenciais e/ou acadêmi-
cas em instituições de ensino universitá-
rio, o que lhe possibilita conhecimento
científico no exercício da especialidade.
Os procedimentos listados no item ro-
tina do alergista/imunologista têm de-
manda considerável e, em geral, bom
retorno financeiro, representando papel
Imunologia e Alergologia CAPITULO 36
importante nos serviços prestados em
conjunto com as consultas. É claro que
o início de carreira, em geral, não é fácil,
e o lugar do especialista do mercado de
trabalho vai sendo sedimentado com o
tempo e planejamento.
Consultar o censo de especialida-
des do Conselho Regional de Medicina
do Estado de São Paulo (Cremesp) de
201141.
A RESIDÊNCIA MÉDICA EM ALERGIA
E IMUNOLOGIA
O programa da residência médica
em imunologia clínica e alergia segue o
padrão de exigência do credenciamen-
to pelo Ministério da Educação (MEC). A
duração é de dois anos e o pré-requisito
é de dois anos de residência em clínica
médica ou pediatria, respectivamente,
sendo que os processos seletivos são
independentes. Várias instituições de
ensino superior também oferecem cur-
sos e estágios de pós-graduação latu
sensu de curta ou de longa duração. Os
estágios de dois anos de duração equi-
valentes à residência em clínica médica
ou pediatria na especialidade habilitam
o egresso a prestar a prova de título de
especialista através da Associação Brasi-
leira de Alergia e Imunologia (ASBAI)42-44.
Pré-requisitos para realizar a prova
de título de especialista em alergia e
imunologia:
1. Estar formado, no minimo, há 4 (qua-
tro) anos na data da prova por Facul-
dade reconhecida pelo MEC.
353
CAPITULO 36 Como Escolher a sua Residência Médica
2. Ter concluído residência médica em
imunologia clínica e alergia ou em
alergia pediátrica em instituição cre-
denciada pela Comissão Nacional de
Residência Médica, desenvolvida em
período integral, com duração míni-
ma de 2 (dois) anos;
3. Ter certificado de conclusão de trei-
namento na especialidade com du-
ração semelhante à do programa de
residência médica (CNRM) creden-
ciado pelo MEC ou reconhecido pela
ASBAI45.
Em geral, o programa é composto
das atividades descritas no tópico da ro-
tina e áreas de atuação do alergista/imu-
nologista, variando no foco nas subáre-
as citadas. De qualquer forma, o médico
que decidir prestar prova para a especia-
lidade precisa ter em mente quais áreas
de atuação descritas acima se identifica
mais, considerando também o mercado
de trabalho, aí então procurar informa-
ções mais detalhadas de cada programa
e/ou conhecer diretamente a institui-
ção. Associado às atividades práticas, o
programa é composto de atividades di-
dáticas/científicas relacionadas40. A pro-
porção de atividades didáticas também
vai variar de acordo com a instituição de
ensino.
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
A área da alergia e imunologia re-
presenta a história de passado, presente
e futuro da medicina. A valorização do
indivíduo em suas características imu-
354
Em relação à concorrência, o número
de candidatos ao programa de residên-
cia médica em alergia pediátrica é relati-
vamente maior quando comparado aos
candidatos ao de clínica médica. A con-
corrência é muito variável em relação
ao ano da prova e principalmente, em
relação à instituição alvo, o que dificulta
estabelecer um número médio. A maio-
ria das instituições credenciadas se loca-
lizam no Sudeste, onde a concorrência
pode ser maior.
O exercício da especialidade em aler-
gia/imunologia depende de preparação
completa do profissional para o merca-
do de trabalho, o que é contemplado no
programa de residência médica regula-
mentado pelo MEC, Conselho Federal
de Medicina (CFM) e Ministério da Saú-
de, e também em estágios equivalentes
de dois anos de duração46. É importante
lembrar que existem diversos cursos e
programas de especialização não regu-
lamentados que não habilitam o pro-
fissional para a realização da prova de
título de especialista ou para o mercado
de trabalho.
A relação de instituições credencia-
das pela Asbai como centros de edu-
cação podem ser encontradas no site:
<http://www.sbai.org.br/centrosforma-
dores>.
nológicas e genéticas únicas é o ponto
crucial que permitirá o avanço nas no-
vas terapias para tratamento de diversas
doenças. A individualização imunológi-

ca e genética é o ponto de partida para
o entendimento e tratamento eficiente
das doenças. Com o progresso dessa
área, a imunoterapia, terapia-alvo, te-
rapia gênica e transplante de órgãos e
de células-tronco serão a base para o
“ataque na raiz” do problema, qualquer
que seja a área da medicina48-50. Terapias
imunomoduladoras já estão mudando
o conceito de tratamento das doenças
imunomediadas, com impacto direto
em diversas especialidades da medici-
na. A intervenção do imunologista em
doenças comuns, mas pouco explora-
das na base do seu problema trará uma
grande evolução para a imunologia clí-
nica e laboratorial. A implantação de no-
vas terapias em “velhas” doenças é uma
necessidade iminente.
Organização
World Allergy Organization
Clinical Immunology Society
International Union of Immunological
Societies
Sociedad Latinoamericana de
Inmunodeficiencias
Associação Brasileira de Alergia e Imunologia
Sociedade Brasileira de Imunologia
Grupo Brasileiro de Imunodeficiências
European Society for Immunodeficiencies
European Academy of Allergy and Clinical
Immunology
The American Academy of Allergy Asthma
and Immunology
The American Association of Immunologists
Imunologia e Alergologia CAPITULO 36
Uma enorme rede de cooperação na-
cional e internacional (alguns exemplos
na tabela abaixo) está disponível para
troca de experiências e informações
sobre todos os temas da imunologia. O
importante é ter a convicção que temos
que fazer o que for necessário para me-
lhorar a assistência em saúde no nosso
país. Profissionais de saúde e todos os
cidadãos precisam trabalhar em conjun-
to a fim de desenvolver todo o potencial
que muitas vezes não exploramos, e tor-
nar o Brasil uma referência mundial em
medicina, valorizando a base do conhe-
cimento científico, o que nos possibili-
tará ainda mais do que estarmos atua-
lizados, mas desvendar nossos próprios
caminhos.
Site
www.worldallergy.org
www.clinimmsoc.org
www.iuisonline.org
www.lasid.org
www.sbai.org.br
www.sbi.org.br
www.imunopediatria.org.br
www.aaaai.org
www.eaaci.org
www.aaaai.org
www.aai.org
355
CAPITULO 36 Como Escolher a sua Residência Médica

SOBRE A AUTORA

Dra. Fabiana Mascarenhas Souza Lima é:

Médica graduada pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Re-
alizou residência em clínica médica pelo Instituto de Assistência Médica ao Servi-
dor Público do Estado de São Paulo (Iamspe) e também fez residência em alergia
e imunologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-
de de São Paulo (HC-Fmusp). É membro da Clinical Immunology Society (CIS), da
European Society for Immunodeficiencies (Esid), da Sociedad Latinoamericana de
Inmunodeficiencias (Lasid) e também da Associação Brasileira de Alergia e Imuno-
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CFM, a Associação Médica Brasileira – AMB e a Comissão Nacional de Residência Médica -
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358
 Imunologia e Alergologia CAPITULO 36

44. Ministério da Educação / Comissão Nacional de Residência Médica (Brasil). Resolução CNRM
no 02, de 17 de maio de 2006. Requisitos mínimos dos Programas de Residência Médica e dá
outras providências. D Of União. no 95, de 19/05/06, seção 1, p. 23-36.
45. Conselho Federal de Medicina (Brasil). Resolução no 2.116, de 04 de fevereiro de 2015. Nova
redação do Anexo II da Resolução CFM nº 2.068/2013, que celebra o convênio de reconhe-
cimento de especialidades médicas firmado entre o Conselho Federal de Medicina (CFM), a
Associação Médica Brasileira (AMB) e a Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM).D Of
União, seção I, p. 55.
46. Associação Brasileira de Alergia e Imunologia. Notícias. Edital da Prova de título de espe-
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359
MEDICINA INTENSIVA
Dr. Mario Diego Teles Correia
A A medicina intensiva é relativamen-
te nova e se desenvolveu como uma
especialidade médica independente na
segunda metade do século XX, refletin-
do a especialização necessária para o
cuidado de pacientes críticos, incluindo
tecnologia para suporte de vida e ma-
nejo de falências orgânicas graves. Esse
desenvolvimento ocorreu especialmen-
te após epidemia de poliomielite em
meados do século passado para atender
às vítimas que necessitavam de suporte
ventilatório mecânico1,2.
Além disso, sua história vem do re-
conhecimento de que certos pacientes
graves poderiam ter melhor atendimen-
to e um melhor desfecho, caso fossem
reunidos em áreas específicas de um
hospital, onde seriam assistidos por
uma equipe multidisciplinar especia-
lizada3. O início da construção dessas
unidades semifechadas denominadas
unidades de terapia intensiva (UTI), deu
início a partir dos anos 60.
“
“
A vida é breve, a arte é longa, a oportunidade
passageira, a experiência enganosa, o
julgamento difícil.
Hipócrates
Desta forma, surgiu uma especiali-
dade que abrange atitudes e habilida-
des no reconhecimento e manuseio de
pacientes gravemente enfermos, agru-
pando conhecimentos de diversas áre-
as. Nela, aos conhecimentos da clínica,
pediatria, clínica cirúrgica e anestesiolo-
gia, somam-se os mais recentes conhe-
cimentos médicos para a assistência ao
doente crítico, fisiologia aplicada, utili-
zação de tecnologia avançada, farmaco-
logia, ética e humanização.
Os pacientes que são admitidos em
uma UTI provêm de vários setores do
hospital, como sala de emergência, en-
fermarias clínicas e cirúrgicas, centro
cirúrgico. É uma área de convergência
multiprofissional voltada para o aten-
dimento de pacientes com efetivo ou
potencial comprometimento das fun-
ções vitais, decorrentes de falhas de um
ou mais de um dos sistemas orgânicos,
podendo ser considerada o nível mais
complexo e avançado dentro da hierar-
CAPITULO 37 Como Escolher a sua Residência Médica
quia hospitalar. Por isso, por definição, a
UTI é um local onde se encontram pa-
cientes graves e agudamente doentes
ou de risco.
Características dessas unidades:
Alta densidade profissionais de saúde
(enfermagem)
Disponibilidade de monitorização invasiva
Tecnologia de suporte orgânico (ventilação
mecânica, hemodiálise contínua, balão
intra-aórtico, membrana de oxigenação por
circulação extracorpórea-ECMO...)
Em 1980, foi criada a Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB),
tendo sido a Medicina Intensiva reco-
nhecida como especialidade pela Asso-
ciação Médica Brasileira (AMB), em 1981
e pelo Conselho Federal de Medicina
(CFM), em 20024. A partir desta época,
iniciou-se um grande desenvolvimento
da medicina intensiva no Brasil, sendo
hoje mais de 2.000 unidades de terapia
intensiva – UTIs – com necessidade cres-
cente de médicos especializados para
atender à demanda.
Entre 2005 e 2013, o número de lei-
tos de unidade terapia intensiva (UTI) no
Brasil cresceu 36%, passando de 13.245
para 18.085. Só no ano de 2012, foram
credenciados 1.005 novos leitos de UTI
em todo o país5.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
QUEM É?
Considerando-se interesses e habili-
dades pessoais, poder-se-ia dizer que o
362
intensivista é aquele indivíduo “empol-
gado com a medicina” e que gosta de
desafios. Interessado nos mais diversos
aspectos da ciência médica, é um indi-
víduo agregador, tanto de conhecimen-
tos, como de pessoas, com o objetivo de
cuidar do doente crítico.
Competências e habilidades impor-
tantes ao intensivista são:
Habilidades clínicas no reconhecimento,
diagnóstico e cuidado do doente crítico;
Habilidades de liderança e gestão;
Destreza manual e habilidade com procedi-
mentos práticos;
Capacidade de trabalhar sob pressão;
Habilidade para trabalhar como parte de
uma equipe multidisciplinar;
Empatia; reconhecer que diferenças cultu-
rais, sociais e religiosas têm impacto na for-
ma como pacientes e familiares enxergam
as doenças graves e a perspectiva da morte.
Importante ressaltar que esse know-
-how não é natural e pode ser aprendi-
do durante o treinamento em medicina
intensiva e aperfeiçoado ao longo da
carreira.
ROTINA
A natureza do trabalho na medici-
na intensiva é cuidar de pacientes gra-
vemente enfermos e com alto grau de
dependência de cuidados. O especialis-
ta se envolve em todos os aspectos do
cuidado do doente crítico, liderando a
equipe multidisciplinar, ao mesmo tem-
po em que age como interlocutor entre

outros especialistas, médicos assisten-
tes, membros da equipe e familiares.
O dia a dia habitual é movimentado e
intelectualmente desafiador. Geralmen-
te, começa com um round (visita mul-
tidisciplinar com equipe de enferma-
gem, nutrologia, farmácia, fisioterapia)
de todos os pacientes com revisão e a
elaboração de um plano de tratamento
individualizado. Também se discutem os
casos com os médicos assistentes(médi-
co do paciente), que é aquele indivíduo
de determinada especialidade, que ha-
bitualmente cuidavam do paciente ou
que a partir da alta da UTI o acompa-
nhará na enfermaria e posteriormente
em consultas ambulatoriais ou novas
internações.
Um segundo round pode ser feito à
tarde, revisando-se os planos e metas de
tratamento.
Procedimentos realizados pelo in-
tensivista:
Intubação endotraqueal e ventilação mecâ-
nica;
Ultrassonografia point of care, ou seja, à beira
do leito, tanto para diagnóstico, reconheci-
mento e prevenção de complicações, quan-
to no auxílio à procedimentos;
Cateterização arterial, punção de veia cen-
tral e cateterização de artéria pulmonar;
Traqueostomia percutânea;
Inserção de drenos torácicos;
Balão intra-aórtico, marcapasso temporário
e ECMO.
Varia bastante a quantidade de leitos
que o intensivista tem sob reponsabili-
dade durante um plantão, sabendo-se
Medicina Intensiva CAPITULO 37
que o máximo permitido pela resolução
da diretoria colegiada da ANVISA – RDC
nº 7 são 106.
O mais agradável da rotina do inten-
sivista talvez seja trabalhar como parte
de uma equipe e lidar com os desafios
apresentados pelos doentes críticos,
além de “cuidar das famílias”, tranqui-
lizando, dando orientações e, muitas
vezes, preparando-as para desfechos
ruins, o que apesar do que se imagina,
pode ser bastante gratificante. Também
é bastante prazeroso ver casos graves
terem alta da UTI com boa recuperação
funcional.
Os aspectos mais desafiadores pro-
vavelmente são:
Liderar a equipe multidisciplinar;
Fomentar uma boa relação com as outras
equipes médicas que estão ajudando a cui-
dar do doente;
“Saber até onde ir” com procedimentos inva-
sivos e terapêuticas fúteis evitando a obsti-
nação terapêutica;
Lidar com o sofrimento do paciente e de
seus familiares.
Um aspecto interessante é que o ma-
nejo de pacientes em terapia intensiva
difere significativamente entre os países.
Na Austrália, por exemplo, onde a medi-
cina intensiva é uma especialidade bem
estabelecida, as UTIs são “fechadas”. Em
uma unidade fechada, o especialista em
cuidados intensivos assume um papel
principal como médico responsável, já
o médico assistente do paciente servirá
como consultor. Outros países têm UTIs
“abertas”, onde o médico assistente defi-
363
CAPITULO 37 Como Escolher a sua Residência Médica
ne e orienta, na maior parte das vezes, a
estratégia terapêutica a ser tomada pelo
intensivista. Nosso país tem ambos os
tipos de UTI, sendo que geralmente as
do serviço público são fechadas e as pri-
vadas são abertas. Nossa densidade de
profissionais de enfermagem por leito é
bem menor em relação a países desen-
volvidos, o que definitivamente piora
bastante a qualidade da assistência7.
Cuidados de fim de vida e manuten-
ção do potencial doador cadáver tam-
bém fazem parte da rotina do intensi-
vista.
ATUAÇÃO
São inúmeras as áreas de atuação
dentro da medicina intensiva. O médico
com treinamento adequado consegue
lidar com os mais variados perfis de do-
entes em UTIs gerais ou específicas – as
chamadas UTIs especializadas (ou de
especialidades), mais comuns em hospi-
tais de alta complexidade.
Estas servem aos mais variados perfis
de pacientes:
Admissão na UTI para monitoramento, ante-
cipando possíveis intervenções agressivas:
unidade coronariana;
No pós-operatório, como extensão da sala
de recuperação anestésica, permitindo que
alterações fisiológicas perioperatória retor-
nem ao normal;
Para cuidados intensivos de enfermagem,
que não são disponíveis em outras unidades:
exemplo disso é a unidade de queimado;
364
Pacientes que necessitem manter a fisiolo-
gia sob controle rigoroso para evitar danos
secundários: unidades neurológicas/neuro-
cirúrgicas;
Para indivíduos com reserva fisiológica míni-
ma, que sofreram agressões agudas, poten-
cialmente reversíveis, necessitando de su-
porte até que as anormalidades se revertam
e as reservas sejam restauradas: paciente
clássico de UTI (ex: portador de DPOC com
pneumonia em ventilação mecânica); UTI
clínica;
Pacientes submetidos a uma alteração fi-
siológica massiva, devido a uma resposta
esmagadora ao estresse ou uma compensa-
ção inadequada desta resposta – ex: trauma
grave, pancreatite: geralmente alocados em
UTIs cirúrgicas.
Nos últimos anos, as residências de
medicina intensiva (MI) têm incluído
em suas diretrizes de formação noções
de cuidados paliativos e gestão/admi-
nistração hospitalar. Como profissional
dinâmico que é e, dado o ambiente pro-
pício, alguns intensivistas optam por se
“subespecializarem” nessas áreas, já que
as mesmas são nichos, assim como a me-
dicina intensiva, com grande demanda
por profissionais qualificados. Há ainda
intensivistas que enveredam pelo ramo
da nutrologia, responsabilizando-se
pela terapia nutricional e coordenando
equipes de nutrição no paciente crítico.
MERCADO DE TRABALHO
Há uma percepção comum que os
intensivistas são particularmente expos-
tos ao stress, porque vidas estão literal-

mente em suas mãos. Logo, a qualidade
de vida deste tipo de profissional seria
pior basicamente devido ao estresse
gerado ao se cuidar de paciente graves
e à “vida de plantões”. Na verdade, o
estresse está mais relacionado às gran-
des jornadas de trabalho, numerosos
plantões noturnos, falta de condições
de trabalho, demandas excessivas que
diminuem a qualidade do atendimento,
necessidade de lidar com sofrimento e
morte, exposição constante ao risco,
atritos com a equipe e poucas horas
vagas para descanso e lazer8,9. Porém
a maioria desses fatores são até certo
ponto “controláveis”, pois a carência de
especialistas em medicina intensiva o
deixa em uma posição confortável, pelo
menos em algumas regiões do país, per-
mitindo-lhe escolher lugar, hora, quanti-
dade e condições de trabalho.
As oportunidades são inúmeras em
um país onde a expansão de leitos de
UTI aumenta a cada ano e o déficit de
recursos humanos altamente especiali-
zado mais ainda.
A portaria governamental 3432/98
e recentemente a resolução da direto-
ria colegiada da Anvisa – RDC nº 7 de
24 fevereiro de 2010 reconheceu a im-
portância de médicos especializados no
cuidado dos doentes críticos, passando
a exigir a presença do especialista titula-
do em medicina intensiva na coordena-
ção técnica e nas atividades diárias das
UTIs brasileiras.
Em todas as regiões do país, tanto
em hospitais públicos quanto privados,
há déficit importante de profissionais
Medicina Intensiva CAPITULO 37
médicos para dar conta da demanda, in-
clusive com necessidade de rotineiros/
diaristas e coordenadores. Devido a isso,
o preço pago por hora trabalhada vem
aumentando nos últimos anos.
No geral, em relação às outras espe-
cialidades, o que se observa é uma boa
remuneração já no início da carreira, po-
rém sem grandes perspectivas de maio-
res incrementos. Estes incrementos de-
penderiam de algumas variáveis como:
carga de trabalho, onde se trabalha e
posição eventualmente ocupada (plan-
tonista, rotineiro/diarista, coordenador).
Dado o tamanho do nosso país e,
consequentemente, as heterogeneida-
des regionais, uma estimativa grosseira
será dada nos próximos parágrafos. É in-
teressante que quem esteja interessado
na especialidade e saiba onde pretende
se fixar, converse com intensivistas des-
sa região para maior compreensão do
cenário local.
O preço líquido por hora trabalhada
varia bastante (entre R$ 80 e 150). Se o
indivíduo faz ou coordena atividades
diárias (chamado de rotineiro, horizon-
tal ou diarista), o salário também varia
bastante (entre R$6.000 e 15.000). Esse
salário geralmente é de um trabalho fei-
to durante um turno (manhã ou tarde),
de segunda a sexta, com escala de fim
de semana entre a equipe de diaristas.
Considerando que o indivíduo seja roti-
neiro em duas UTIs/turnos, esses valores
podem dobrar.
Geralmente, o rotineiro, diarista ou
horizontal (sinônimos) “passa visita”
multidisciplinar, elaborando o plano de
365
CAPITULO 37 Como Escolher a sua Residência Médica
cuidados em conjunto com os demais
membros da equipe (inclusive com os
plantonistas, caso aquele não esteja de
plantão ele próprio). Concursos públicos
são frequentes e geralmente costumam
pagar entre R$ 4.000 e R$ 6.000 por 20
horas semanais.
Um aspecto não levado em conta é
que, apesar da “vida de plantão”, você
dificilmente será importunado após fim
do turno de trabalho (ex.: telefonemas
em horas inapropriadas), diferente da
maioria das especialidades ambulato-
riais e cirúrgicas. Você ainda pode pro-
gramar seu descanso e lazer, estenden-
do ou diminuindo sua carga horária de
trabalho, o que é feito de forma razoa-
velmente flexível.
Como dito anteriormente, o indiví-
duo pode alternar suas atividades entre
plantões, atividades diárias e coorde-
nação de UTIs; há possibilidade, caso
haja formação complementar adequada
também de: coordenar equipes de cui-
dados paliativos e nutrologia, ou ainda,
exercer também sua outra especialida-
de conjuntamente (pré-requisito da re-
sidência de MI: clinica médica, pediatria,
cirurgia geral, anestesiologia, infectolo-
gia ou neurologia).
A RESIDÊNCIA
Existem duas vias de formação do in-
tensivista em nosso país: os programas
de residência médica credenciados pelo
Ministério da Educação (MEC), os quais
têm a duração de dois anos e que, para
366
ingresso no programa, o candidato deve
ter cumprido residência médica – MEC
em uma das áreas consideradas como
pré-requisito pela Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM) (clínica
médica, pediatria, cirurgia, anestesiolo-
gia e, mais recentemente, infectologia e
neurologia). Esses programas reportam-
-se à CNRM/MEC e habilitam seu egres-
so a prestar prova de título de especialis-
ta da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira/Associação Médica Brasileira
(Amib/AMB) bem como a registrar-se
imediatamente após o término do pro-
grama de residência como especialista
em Medicina Intensiva junto ao CRM.
A segunda via de formação do inten-
sivista se dá através da conclusão de um
programa de especialização em medi-
cina intensiva em centro formador cre-
denciado pela Amib (Pemi-Amib). Estes
programas ocorrem através de treina-
mento teórico e prático em centros devi-
damente credenciados e reconhecidos
para tal função e também habilitam seu
egresso a prestar prova de título de es-
pecialista em Medicina Intensiva Amib/
AMB. O participante desses programas
é denominado de “especializando”, en-
quanto o participante dos programas
de residência médica é denominado de
“residente” e, ao contrário do egresso
dos programas de residência médica,
o especializando só poderá registrar-se
no CRM como especialista em Medicina
Intensiva após aprovação na prova de
título da especialidade realizada pela
Amib/AMB.

O acesso do candidato a um Pemi-A-
mib pode ocorrer de duas formas:
1. Acesso direto em programa de 4
anos. (Obs.: Até 2013 programas de
três anos ainda foram autorizados,
no entanto, a partir de 2014 todos os
programas de acesso direto deverão
ter a duração de 4 anos);
2. Pemi-Amib com duração de dois
anos para o candidato que tenha
concluído residência médica MEC
ou programa de especialização re-
conhecido pela respectiva sociedade
nas áreas de clínica médica, aneste-
siologia, cirurgia, pediatria, neurolo-
gia, infectologia ou cardiologia.
Os programas de formação do in-
tensivista têm como objetivo formar o
médico especialista em Medicina Inten-
siva capacitando-o com a aquisição das
competências, habilidades e atitudes re-
comendadas pelo Programa de Compe-
tências em Medicina Intensiva Procomi
e habilitando-o para prestar a prova de
título da especialidade, obtendo assim
o reconhecimento da Amib-Amb bem
como o registro de especialista em me-
dicina intensiva junto ao CRM.
O Procomi é baseado no Competen-
cy-based training in Intensive Care in
Europe (CoBaTrICE), que é um programa
internacional de treinamento com base
em competências em terapia intensiva
para implementação em várias regiões
do mundo. Domínios do PROCOMI/Co-
BaTrICE:
Medicina Intensiva CAPITULO 37
Ressuscitação e controle inicial do paciente
agudamente enfermo;
Diagnóstico: avaliação, investigação, moni-
toramento e interpretação de dados;
Controle da doença;
Intervenções terapêuticas/Suporte a siste-
mas orgânicos;
Condições de falência única ou múltipla de
órgãos;
Procedimentos práticos;
Cuidados peri-operatórios;
Conforto e recuperação;
Cuidados terminais;
Transporte;
Segurança do paciente e controle de siste-
mas de saúde;
Profissionalismo.
CONCORRÊNCIA
No quadro geral, o número de vagas
costuma superar o de interessados. Al-
guns serviços nos últimos anos vêm ten-
do uma concorrência um pouco maior.
Na hora de escolher a residência, vale
as mesmas dicas dadas para as outras
especialidades. Tente conversar com re-
sidentes daquele serviço que você está
interessado, saber quem são os precep-
tores, sobre as atividade práticas e teó-
ricas, a estrutura das UTIs desse serviço,
se ele dá oportunidade de estágios op-
cionais, saber como os recém-formados
estão se inserindo no mercado de traba-
lho...
367
CAPITULO 37 Como Escolher a sua Residência Médica
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
DESAFIOS
Visto ser tão nova, essa especialidade
tradicionalmente vem sendo exercida,
em grande parte, por profissionais de
diferentes áreas, como: anestesiologis-
tas, cardiologistas, nefrologistas, clínicos
e cirurgiões, mesmo sem terem, em sua
maior parte, um treinamento específico
(leia-se: residência em MI).
Destaca-se que o treinamento de
médicos especializados em MI permitiu
significativa redução na mortalidade e
no tempo de permanência dos pacien-
tes nas UTI9. Diante desta perspectiva,
sociedades médicas internacionais vêm
desenvolvendo estratégias para aprimo-
rar o atendimento ao paciente crítico e
aumentar o interesse dos profissionais
médicos em formação pela MI10.
Há um déficit de especialistas nessa
área em relação ao crescente número
de serviços que vêm sendo criados em
todo o mundo, inclusive no Brasil. Essa
defasagem deve piorar nos próximos
anos devido à crescente demanda hos-
pitalar decorrente do envelhecimento
da população e aumento constante no
número de pacientes graves. Mesmo
nos EUA, estima-se que se não ocorrer
um aumento significativo no número de
intensivistas, haverá uma deficiência de
especialistas em MI em torno de 22% da
demanda em 2020 e 35% em 20308.
No Brasil, segundo resultados de
uma pesquisa realizada pelo CFM, me-
nos de 1% dos médicos de todo o país
368
é especialista em MI11. A grande deman-
da por plantonistas em UTI associada ao
pequeno número de intensivistas titula-
dos leva a contratação de médicos sem
especialização na maioria dessas unida-
des em nosso meio.
Desde 1998, a portaria governamen-
tal nº 3432 passou a exigir a presença do
especialista titulado em MI nas ativida-
des diárias das UTIs brasileiras, visando o
manuseio otimizado de pacientes críti-
cos, porém muitos destes serviços ainda
não apresentam médicos que possuam
tal título.
Mesmo com a crescente demanda
de especialistas em medicina intensiva,
é preocupante a carência de indivíduos
em formação no mercado. O baixo inte-
resse dos residentes em se especializar
em MI está relacionado principalmente
à qualidade de vida dos intensivistas, in-
cluindo o fato de trabalhar em esquema
de plantão ou considerar a UTI um am-
biente estressante, mas também, e de
maneira importante, à falta de contato
e conhecimento sobre a especialidade12.
Acredita-se que introdução do ensino
de MI durante a graduação, incentivaria
a formação de novos médicos especia-
listas em MI13,14.
Outro fato que também tem dificulta-
do o desenvolvimento da especialidade,
é que poucos hospitais têm residência
médica em MI credenciada pela CNRM.
Por outro lado, observa-se que ainda há
pouca procura por parte dos médicos
residentes em realizar esta especializa-
 Medicina Intensiva CAPITULO 37

ção, de modo que, apesar do pequeno um salão ou conjunto de boxes/quartos

número de vagas para residência, mui-
tas vezes, estas não são completamente
preenchidas15.
O número de indivíduos em estado
grave, a complexidade da doença crítica
e os custos dos cuidados continuarão a
aumentar com o tempo. A fim de aten-
der às demandas futuras, vai ser neces-
sário a formação de um contingente
bem maior de especialistas que o dispo-
nível atualmente.
As unidades de terapia intensiva
são componentes essenciais e únicos
da medicina moderna. Não é somente
cheios de pacientes ligados a monitores,
mas é lugar de trabalho de uma orga-
nização: a equipe de terapia intensiva.
Esta equipe – médicos, enfermeiros, fi-
sioterapeutas, nutricionistas, farmacêu-
ticos, psicólogos, constrói um ambiente
propício para tratamento, com cada um
trazendo suas habilidades à mesa.
Resumindo, a medicina intensiva é
uma disciplina apaixonante e desafiado-
ra e que poderia ser resumida em quatro
palavras: trabalho em equipe, cuidado,
compaixão e organização.

SOBRE O AUTOR

Dr. Mario Diego Teles Correia é:

Médico pela Universidade Federal da Paraíba (UFPB), realizou residência em clínica

médica pelo Hospital Barão de Lucena (HBL)/Recife-PE, e em medicina intensiva no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-
-Fmusp). Especialista em medicina intensiva pela Associação Brasileira de Medicina
Intensiva (Amib). Especializando em cuidados paliativos pelo Instituto Paliar. Atua
como intensivista plantonista no A.C Camargo Cancer Center e como médico inten-
sivista horizontal do Hospital São Camilo na cidade de São Paulo.

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369
CAPITULO 37 Como Escolher a sua Residência Médica

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370
NEFROLOGIA
Dr. Marcelo Barreto Lopes
A A nefrologia é a especialidade clíni-
ca, que estuda a função normal do rim
além de cuidar de doenças relacionadas
aos rins e trato urinário.
Os rins são dois órgãos que possuem
uma forma semelhante a feijões e que
possuem funções importantes para a
manutenção da homeostase. Responsá-
veis pela formação da urina, regulam os
eletrólitos, água e mantém os equilíbrios
ácido-base e da pressão arterial. Servem
como o filtro natural do sangue, remo-
vendo escórias como a ureia e o amônio,
na urina e responsável pela reabsorção
de água, glicose e aminoácidos. Muitas
medicações e substâncias exógenas en-
dógenas são metabolizadas pelos rins.
O néfron é a unidade funcional do
rim, com capacidade de filtrar as impu-
rezas do sangue através de estruturas
vasculares com paredes porosas, os glo-
mérulos. Nestas estruturas microscópi-
cas, é onde acontece boa parte das do-
enças primárias dos rins, que podem ter
origem glomerular, túbulo-intersticial
ou vascular, em sua maioria.
“
“
Eu já sei tudo sobre o amor. Eu sei muito
pouco sobre os rins.
Aldous Huxley
O conhecimento sobre o funciona-
mento do rim é essencial para entender
as doenças renais, além de ser um guia
para todos os médicos que prescrevem
uma medicação, ou então, fazer um exa-
me contrastado.
A Sociedade Brasileira de Nefrologia
(SBN) foi fundada em 1960. Hoje, conta
com aproximadamente 3 mil associa-
dos. 696 unidades renais estão cadas-
tradas na SBN, sendo que em 651, rea-
liza-se tratamento renal sob a forma de
diálise crônica (terapia de substituição
renal). Nessas unidades, o número esti-
mado de pacientes chegou a 97.586, no
ano de 2012.
O censo da SBN mostrou que fal-
tam nefrologistas nas redes primária e
secundária do SUS. Atualmente, o nú-
mero de médicos cadastrados na SBN é
de mil profissionais, o que corresponde
a um especialista para cada 63 mil ha-
bitantes. Trata-se de uma distribuição
desproporcional ao longo do território
brasileiro: Sudeste - 1/45.000; Centro-O-
este - 1/63.300; Sul - 1/65.300; Nordeste
CAPITULO 38 Como Escolher a sua Residência Médica
- 1/98.000 e Norte - 1/139.000. Dos mais
de 5.500 municípios brasileiros, apenas
350 tem nefrologista2.
No período entre 2000 e 2012, a po-
pulação que recebeu tratamento dia-
lítico aumentou 128%, enquanto o nú-
mero de unidades de tratamento teve
expansão de 27,6% nesse período. Em
84% dos pacientes recebem atenção
pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
O Brasil tem o maior programa públi-
co de transplante de rim do mundo.7
Em 2010, foram realizados 4.657 trans-
plantes, sendo 3.003 com doador faleci-
do e 1.654 com doador vivo. Na última
década, o número de transplante com
doador falecido aumentou em cerca
de 100% e com doadores vivos cresceu
em 48%, embora ainda haja dificulda-
des para a doação de rins entre pessoas
com morte encefálica sendo a principal
causa falta de informação por parte das
famílias.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Algumas características são muito
desejadas para quem quer trabalhar
com nefrologia.
TRABALHO EM EQUIPE
O Nefrologista precisa saber traba-
lhar em equipe. Seja na hemodiálise,
onde se relacionará com enfermeiros,
fisioterapeutas, psicólogos e nutricio-
nistas.10 Seja no corredor do hospital e
UTI onde compartilhará muitos pacien-
tes com outra especialidade, devido ao
372
frequente comprometimento do rim
em doenças sistêmicas. Alem disso, a
própria doença renal e outras que le-
vam à um quadro de insuficiência renal,
costumam ter complicações que são
necessárias avaliações com outras espe-
cialidades. Especialidades como cirurgia
vascular e urologia, têm convívio quase
que diário com a nefrologia. O cirurgião
vascular é o responsável pela confecção
de acesso para a realização de hemodi-
álise, seja por fístula arterio-venosa ou
cateter. O urologista é o cirurgião res-
ponsável pelo transplante renal e auxilia
o nefrologista em procedimentos cirúr-
gicos do trato urinário além de implan-
tar o cateter de Tenckhoff, para diálise
peritoneal.
CONVÍVIO DIÁRIO COM PACIENTES
O paciente que é acompanhado
pelo nefrologista, costuma o acompa-
nhar por muito tempo. Há uma brinca-
deira de que o nefrologista “casa” com
o paciente, por haver um convívio tão
próximo e duradouro. O local onde fica
mais se evidencia o “casamento” é na he-
modiálise, onde são realizadas três ses-
sões semanais, com duração de 4 horas,
costumeiramente. Cria-se uma ligação,
quase que familiar com os pacientes. O
paciente transplantado renal, também
se conecta ao nefrologista, que costuma
visitar frequentemente no ambulatório,
nos meses subsequentes à cirurgia e
para quando são necessárias interna-
ções hospitalares.

GOSTAR DE INTERVENÇÃO
A nefrologia possui alguns procedi-
mentos próprios, como a biopsia renal e
o implante de acesso vascular. O nefro-
logista se capacita a realizar estes proce-
dimentos durante a residência. Nos ser-
viços com boa estrutura, são realizados
com auxílio de aparelho de ultrasono-
grafia. Em geral, os pacientes precisam
estar aptos a cuidar de emergências que
podem surgir, durante um plantão de
hemodiálise, por exemplo, onde há pa-
cientes graves.
GOSTAR DE TERAPIA INTENSIVA
O nefrologista, com frequência visi-
ta a UTI para avaliar e tratar pacientes.
Devido à complexidade dos quadros,
deve estar a par dos parâmetros e con-
ceitos de terapia intensiva. Em geral, o
nefrologista precisa ter um olhar minu-
cioso, porque os diagnóstico está nos
detalhes de um exame, como para ava-
liar distúrbios de eletrólitos, ácido-base,
ou pacientes com doença renal crônica,
onde um pequeno detalhe faz toda a di-
ferença.
O nefrologista também precisa aliar
conhecimento de imunologia à sua prá-
tica. Isso fica mais evidente na área de
transplante renal, onde há avaliações
que requerem uso total da imunologia,
para diagnosticar e saber tratar para evi-
tar uma rejeição imunológica do enxerto.
Nefrologia CAPITULO 38
PERSISTÊNCIA
Uma característica da especialidade
é que os diagnósticos costumam surgir
após muito esforço. Uma biópsia fei-
to no momento correto pode fechar o
diagnóstico de uma nefrite intersticial
de um caso que vinha sendo conduzido
de forma expectante para ser resolvi-
do com medicação específica. Resolver
casos, como um paciente que “passou
a manhã inteira sem urinar”, quando a
sonda vesical está dobrada e sair da UTI
aos risos. Ou “ficar no pé” da urologia
até desobstruírem o trato urinário do
paciente. O nefrologista, portanto, é um
dos médicos mais “chatos” do hospital,
devido a sua insistência para diagnosti-
car e tratar os casos.
A ROTINA
O nefrologista pode trabalhar em
todas as áreas de atuação, variando de
acordo com a necessidade ou perfil in-
dividual. Boa parte dos nefrologistas
costumam fazer plantão em clínicas de
hemodiálise e atender pacientes por-
tadores de insuficiência renal crônica.
Outros, estão passando visita em UTIs
e enfermarias em um período e no ou-
tro, retornam às clínicas de terapia renal
substitutiva, consultórios ou unidades
de transplante.
As clínicas de hemodiálise, geral-
mente oferecem emprego, em regime
373
CAPITULO 38 Como Escolher a sua Residência Médica
de plantão. Diariamente, são realizados
três turnos, onde os pacientes fazem o
tratamento que tem duração de quatro
horas. Há um intervalo para troca de pa-
ciente. Em geral, um plantão completo
de diálise tem 14 horas no dia. Existe
um hábito do médico fazer uma visita
aos pacientes, enquanto estiverem na
máquina de hemodiálise a cada sessão,
para uma breve conversa sobre o estado
de saúde. Mensalmente, de acordo com
a RDC 154/2004, o médico deve infor-
mar os exames periódicos ao paciente e
realizar uma consulta mais prolongada
com realização de um exame físico mais
detalhado.11
Além da clínica, uma parte conside-
rável de atividades é a rotina de visita
em hospitais, seja em enfermarias (para
visitar pacientes internados para a espe-
cialidade ou interconsulta) ou na emer-
gência. Em UTIs, sempre é solicitado
para avaliar pacientes graves e prescre-
ver tratamentos, como hemodiálise ou
diálise peritoneal. As técnicas de diálise
de UTI variam de acordo com a gravida-
de do caso. Na UTI, também, há chama-
das para ajuste de medicamentos nefro-
tóxicos, de acordo com a função renal,
avaliação de balanço hidroeletrolítico,
entre outros.
Em consultório, as patologias mais
frequentes são as infecções urinárias
e a doença calculosa renal. Seguida de
doença renal crônica e hipertensão. Ge-
ralmente são pacientes encaminhados
de centros de atenção primária ou de
outras especialidades, que o nefrologis-
ta dá um suporte ao tratamento princi-
374
pal. Ocupa uma carga horária menor, na
agenda.
No transplante renal, o nefrologista
participa do preparo do paciente para a
cirurgia. Em caso de doador vivo, recep-
tor e doador são avaliados clinicamente
para afastar comorbidades que com-
prometam a saúde, após o transplante.
Também é necessário uma avaliação
de compatibilidade imunológica, pois
é imperativo para que não hajam com-
plicações que podem ser catastróficas,
como uma rejeição hiperaguda, que não
apenas compromete o enxerto como o
receptor. A avaliação imunológica tam-
bém guia a terapêutica imunossupres-
sora.
O campo da hemodiálise domiciliar é
novo, e se assemelha a do homecare. O
paciente realiza sessões de hemodialise,
em seu domicílio, com a fiscalização de
uma equipe composta por enfermeiros
e auxiliares. O médico costumar acom-
panhar a sessão. Uma equipe de en-
fermagem fica no local e o médico, de
sobreaviso, caso surja alguma intercor-
rência.
MERCADO DE TRABALHO
A vida do nefrologista pode tornar-
-se rotineira, caso permaneça muito
tempo em uma determinada área. Na
diálise, por ser um tratamento crônico,
vai encontrar pacientes com o mesmo
perfil (às vezes com queixas semelhan-
tes, como solicitar para diminuir o tem-
po da sessão de hemodiálise). Portanto,
o nefrologista que conseguir atuar em

várias áreas dentro da especialidade,
pode buscar maior motivação. Variar os
ambientes, passando na diálise, consul-
tório e UTI, seria muito interessante.
O mercado para o nefrologista tem
como grande filão as clínicas de hemo-
diálise. É onde o especialista é absor-
vido, inicialmente quando termina a
residência, ganhando um determinado
valor, pelos turnos de trabalho (algo
em torno de R$ 350 por quatro horas, a
depender do serviço). Dentro da UTI, o
nefrologista ganha por sessão de diálise
e por visita, o que pode ser vantajoso, se
ele for o dono do equipamento.
A nefrologia tem um campo vasto
para realização de pesquisa, contando
com programas de pós-gradução espe-
cíficos ou dentro de programas para clí-
nica médica etc.
É claro que o nefrologista, assim
como outros especialistas, enfrenta di-
ficuldades, como baixas remunerações
ofertadas pelo SUS e pela saúde suple-
mentar. Porém, a SBN esta em constan-
te discussão com os gestores de saúde
para melhorar esta situação.
QUALIDADE DE VIDA
A rotina do nefrologista, em geral,
é repleta de atividades. É comum que
esteja revezando entre as áreas de atu-
ação, em diferentes turnos do dia e, às
vezes, simultaneamente. Em geral, há
mais espaço em clínicas de hemodiálise,
já que a população de pacientes que ini-
ciam a terapia renal substitutiva é cada
Nefrologia CAPITULO 38
vez maior. Caso o nefrologista permane-
ça em vários turnos na semana, ele lida-
rá com queixas repetitivas, comum em
pacientes com doença crônica e com
sintomas depressivos.
Na rotina de visita, o nefrologista fica
de sobreaviso, no transplante é mais
comum que haja esquema de plantão,
podendo ser chamado a qualquer mo-
mento do dia, para avaliar o potencial
receptor, antes da cirurgia. Durante a ci-
rurgia, em alguns centros, o nefrologista
permanece na sala durante a cirurgia e
pós-operatório imediato, o que torna o
dia bastante cansativo.
No consultório, em geral, o nefro-
logista tem boa qualidade de vida. Em
ambulatórios de hospitais, principal-
mente aqueles que têm ambulatório
relacionado a transplante, costuma ter
um volume maior de pacientes. Hoje,
é cada vez mais comum que pacientes
sejam encaminhados por especialistas,
para avaliação de doença renal em está-
gios mais precoce, o que facilita o acom-
panhamento a longo prazo e retarda a
progressão da doença renal.
São poucas as vagas de nefrologia
em concursos públicos. A concorrência
costuma ser alta.
A RESIDÊNCIA
Para ingressar na residência médica
em nefrologia, é necessário realização
de dois anos em residência de clínica
médica. O tempo de duração é de dois
anos12.
375
CAPITULO 38 Como Escolher a sua Residência Médica
Para ter o registro de especialista pe-
rante o conselho federal de medicina,
são necessários:
Dois anos de residência médica, em nefrolo-
gia. Sendo que, para ingressar, são necessá-
rios mais dois anos de clínica médica como
pré-requisito. Ambos, em programas creden-
ciados pelo Ministério da Educação (MEC);
Especialização (ou estágio) em nefrologia,
credenciada pela SBN;
Comprovar trabalho na especialidade, pelos
últimos oito anos.
Com isso, o médico estará apto a re-
alizar prova teórico-prática da SBN, para
homologação do título de especialista.3
A Associação Médica Brasileira (AMB)
recomenda o seguinte conteúdo pro-
gramático para uma residência em ne-
frologia:
Estágios Obrigatórios
Unidade de internação: 25% da carga horária;
Ambulatório de nefrologia geral e especiali-
dades: 20% da carga horária;
Serviço de terapia renal substitutiva (hemo-
diálise e diálise peritoneal): 20% da carga
horária;
Interconsulta nefrológica: 15% da carga ho-
rária;
Estágios opcionais: 10% da carga horária;
Atividades didáticas: 10% da carga horária.
Estágios Opcionais
Imagem em nefrologia;
Laboratório clínico;
Nefrologia intervencionista;
Nefro-pediatria;
Nutrição;
376
Unidade de terapia intensiva;
Urologia;
Transplante renal;
Apesar do estágio em transplante
renal aparecer como opcional, a maio-
ria dos serviços, onde há transplante, dá
uma grande ênfase nesta área de atua-
ção com carga horária semelhante aos
estágios obrigatórios.
CONCORRÊNCIA
A concorrência para entrar na resi-
dência em nefrologia costuma oscilar.
Nos últimos anos, muitos residentes de
clínica médica têm se interessado pela
especialidade. Mas houve épocas em
que mais vagas do que concorrentes era
a regra em alguns serviços.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
INJÚRIA RENAL AGUDA
Patologia que é caracterizada por
perda súbita de função renal, podendo
ser de origem pré-renal (desidratação,
hipotensão), renal (como nas glomeru-
lonefrites, nefrites túbulo intersticiais,
nefrotoxicidade etc.) ou pós-renal (obs-
trutiva, ex.: calculose renal, hiperplasia
de próstata).4 Nessa área de atuação, o
nefrologista acompanha pacientes, ge-
ralmente internados em enfermarias e
UTIs ou são chamados para avaliação de
emergência. O treinamento faz parte da
dinâmica da residência médica em ne-
frologia, geralmente em um estágio de

interconsultas ou em unidade de tera-
pia intensiva nefrológica. Além de diag-
nosticar, através de testes laboratoriais,
alguns casos requerem biópsia renal. É
importante, também, saber manejar as
diferentes situações apresentadas, por
exemplo: quando se deve iniciar diáli-
se ou medicações específicas, quando
necessárias. Nos frequentes casos de
obstrução, pode ser necessário solicitar
avaliação da urologia.
DOENÇA RENAL CRÔNICA
Caracterizada por perda lenta e pro-
gressiva da função renal,5 as causas mais
frequentes são o diabetes mellitus e a hi-
pertensão arterial sistêmica. O acompa-
nhamento do nefrologista, nesses casos,
deve ser realizada no consultório, após
encaminhamento por um clínico. O ideal
é que pacientes com doença renal, se-
jam encaminhados em fase inicial, para
que se possa retardar a progressão para
terapia renal substitutiva. A intenção do
chamado tratamento conservador tirar
também se propõe a tratar as complica-
ções que surgem à medida que a filtra-
ção glomerular é reduzida. Ao longo do
tempo, podem surgir anemia, devido à
baixa síntese de eritropoietina pelos rins,
por deficiência de ferro associada a do-
ença crônica. É comum haver doença ós-
sea associada à deficiência de vitamina D
ativada e, consequentemente, hiperpa-
ratireoidismo secundário. Acidose meta-
bólica, hipertensão arterial, hiperpotas-
semia e desnutrição são comorbidades
Nefrologia CAPITULO 38
que precisam ser tratadas, ao longo do
acompanhamento.
TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA
Procedimentos restritos ao nefrolo-
gista, que são treinados durante a resi-
dência médica a adquirirem conheci-
mentos físicos aplicados à medicina(6).
São divididas em:
• Centros de hemodiálise: nesses lo-
cais, o nefrologista cuida, em regime
de plantão, de pacientes que fazem
hemodiálise assistida na clínica. Ele é
responsável pelo acompanhamento
dos pacientes não só nas intercorrên-
cias de um plantão, como assiste ao
paciente, tratando das complicações
da doença renal e sendo o médico de
atenção primária. Os pacientes fazem
exames laboratoriais periódicos, que
são avaliados;
• Hemodiálise noturna/domiciliar: os
cuidados são os mesmos, porém o
nefrologista acompanha à distância
(sobreaviso) os pacientes, que fazem
esse método em casa, com o auxílio
de um profissional de enfermagem.
Ainda pouco difundido no Brasil;
• Diálise peritoneal: método dialítico,
onde o paciente faz infusão de banho
de glicose em seu abdômen. Através
do cateter de Tenckhoff, que repousa
sobre o tecido peritoneal, as trocas
são realizadas por difusão entre o lí-
quido do banho e os vasos do peri-
tônio. O médico avalia, mensalmente,
377
CAPITULO 38 Como Escolher a sua Residência Médica
os parâmetros da diálise e exames la-
boratoriais. Trata as complicações de
doença renal e orienta ao paciente e
acompanhantes, como realizar o pro-
cedimento em seu domicílio;
• Transplante renal: os pacientes em
estágio final de doença renal, acom-
panhados por nefrologistas, sejam
eles de tratamento conservador
(com taxa de filtração glomerular
menor do que 15ml/min/1,73m2)
ou já em diálise podem ser inscritos,
para realização de transplante. Ele,
então, pode ser receptor de um en-
xerto proveniente de um doador vivo
ou falecido. O procedimento cirúrgi-
co é realizado por urologista, porém
o nefrologista tem um papel na pre-
paração do paciente (e doador, no
caso de doação intervivos) e no seu
acompanhamento pós-operatório.
Os pacientes são acompanhados em
consultas regulares. O nefrologista
precisa aliar conhecimento de imu-
nologia, útil para avaliar e prognos-
ticar a chance de rejeição do enxerto
antes e após a cirurgia e para esco-
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
A vida de um nefrologista é muito
atribulada, mas paradoxalmente pode
também ser monótona, caso permaneça
muito tempo em tratamento de pacien-
tes crônicos. Porém, pode ser desafiante
e multi-facetada, pois há amplo espaço
para trabalho em outros ambientes, in-
clusive em terapia intensiva.
378
lher o esquema de imunossupresso-
res mais adequado.
NEFROLOGIA INTERVENCIONISTA
Área de atuação crescente, onde o
nefrologista é responsável por alguns
procedimentos invasivos. O nefrologis-
ta intervencionista implanta cateteres
vasculares temporários e permanentes,
para realização de hemodiálise, im-
plantam cateter para diálise peritoneal
e realizam biópsias renais, geralmente
guiadas por ultrassonografia.8
CONSULTÓRIO
Além de fazer o acompanhamento
conservador da doença renal crônica, o
nefrologista lida com os cuidados para
hipertensão arterial sistêmica, seja ela
primária ou secundária, o nefrologista
recusa ter amplo conhecimento para
investigar e tratar.9 Pacientes com in-
fecção urinária e calculose renal são en-
contrados com frequência na rotina do
nefrologista.
Em um site americano (the Renal
Fellow Network), filiado à sociedade
americana de nefrologia, 56% de uma
amostra de residentes em nefrologia
informaram que escolheram a especia-
lidade pelo desafio em diagnosticar e
47% escolheram porque possibilita mis-
 Nefrologia CAPITULO 38

turar pacientes ambulatoriais com casos A felicidade, por exemplo, de tirar

intra-hospitalares.13
É fascinante lidar com doenças de
outros órgãos que afetam o rim, e ter
que enveredar em outra especialidade,
ganhando assim, a confiança dos cole-
gas, porém os procedimentos da nefro-
logia são exclusivos da especialidade.
um paciente da máquina de hemodiá-
lise para realizar um transplante renal e
possibilitar que este possa levar normal-
mente a sua vida é uma das grandes re-
compensas de tanto estudo.

SOBRE O AUTOR

Dr. Marcelo Barreto Lopes é:

Médico graduado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba), nefrologista pelo Hos-
pital de Base de São José do Rio Preto, possuí pós-graduação em nefrologia pela
Universidade Federal de São Paulo (USP).

REFERÊNCIAS

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RA, Pincus MR, eds. Henry's Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods. 22nd
ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011:chap 14.
2. Sesso R, Lopes AA, Thomé FS, Lugon J, Santos DR. Relatório do censo brasileiro de diálise de
2011. J. Bras. Nefrol. vol.34 no.3 São Paulo July/Sept. 2012. pp. 272-277.
3. RESOLUÇÃO CFM No 2.005/201 Publicada no D.O.U. 21 dez. 2012. Seção I, p.937 a 940
4. Incidence, Outcomes, and Comparisons across Definitions of AKI in Hospitalized Individu-
als.Zeng X, McMahon GM, Brunelli SM, Bates DW, Waikar SS. Clin J Am Soc Nephrol. 2014
Jan;9(1):12-20
5. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and
stratification. Am J Kidney Dis 2002 Feb;39(2 Suppl 1):S1-266.
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2011 Jan-Mar; 7(1): 2–12.
7. Registro brasileiro de transplantes 2012. ABTO.
8. Nascimento MM, Chula D, Campos R, Nascimento D, Riella MC. Interventional nephrology in
Brazil: current and future status. Semin Dial. 2006 Mar-Apr;19(2):172-5.
9. Curtis BM, Barrett BJ, Djurdjev O, Singer J, Levin A.Evaluation and treatment of CKD patients be-
fore and at their first nephrologist encounter in Canada. Am J Kidney Dis. 2007 Nov;50(5):733-
42.

379
CAPITULO 38 Como Escolher a sua Residência Médica

10. Mendelssohn DC, Toffelmire EB, Levin A. Attitudes of Canadian nephrologists toward multidis-
ciplinary team-based CKD clinic care. Am J Kidney Dis. 2006 Feb;47(2):277-84.
11. Brasil. Ministerio da Saude. RDC 154 de 15 de Junho de 2004. Estabelece o Regulamento Téc-
nico para o funcionamento dos Serviços de Diálise. Republicada no DOU de 22 de dezembro
de 2000, em reunião realizada 22 de maio de 2006.
12. RESOLUÇÃO CFM Nº 1785/2006. Dispõe sobre a nova redação do Anexo II da Resolução CFM
nº 1.763/05, que celebra o convênio de reconhecimento de especialidades médicas firmado
entre o Conselho Federal de Medicina (CFM), a Associação Médica Brasileira (AMB) e a Comis-
são Nacional de Residência Médica (CNRM). Publicada no D.O.U. 26 maio 2006, Seção I, pg.
135ss.Retificação publicada no D.O.U. de 22 jun 2006, Seção I, pg. 127.
13. Disponível em: <http://renalfellow.blogspot.com.br/2010/07/why-do-medicine-residents-s-
pecialize-in.html>. Acesso em: 3 set. 2013.

380
NUTROLOGIA
Dra. Nayara Almeida Alves de Oliveira
A Nutrologia pode ser definida como a
especialidade médica que tem por ob-
jetivo estudar a nutrição humana, desde
seus aspectos mais habituais e conside-
rado normal, do ponto de vista médico,
a doenças relacionadas direta ou indi-
retamente a distúrbios de nutrientes.
Engloba-se, prevenção, estudo da fisio-
patologia, diagnóstico e tratamento das
patologias nutricionais.
Dentre as principais atuações do mé-
dico nutrólogo, destacam-se o acom-
panhamento e tratamento de doenças
como: obesidade; desnutrição protéi-
co-calórica; distúrbios do metabolismo;
transtornos alimentares; hipovitamino-
ses; dislipidemias; nutrologia relaciona-
da aos esportes, entre outros. Ainda é
de competência do nutrólogo o acom-
panhamento de erros inatos do meta-
bolismo diretamente relacionados com
aminoácidopatias e lípides. Para ser um
bom nutrólogo, é necessário portar am-
plo conhecimento das várias áreas mé-
dicas, já que o estado nutricional pode
“
“
Deixa tua comida ser tua medicina e deixa tua
medicina ser tua comida.
Hipócrates
afetar o desfecho de muitas patologias.
A interação com demais áreas da saúde,
tais como: nutrição, psicologia, educa-
dor físico, bioquímico fonoaudiologia,
fisioterapia e outras ocorrem frequente-
mente, visando uma melhor assistência
ao paciente.
HISTÓRIA DA NUTROLOGIA
Por ser uma especialidade em ascen-
são e não inserida em muitos currículos
de faculdades de medicina no Brasil, a
nutrologia ainda é tida como especiali-
dade nova para alguns. Revendo dados
históricos, conclui-se que a importância
da mesma é muito antiga e intimamen-
te relacionada com a prática médica há
mais de 2500 anos.
A atenção dada à boa alimentação
como prevenção e tratamento de doen-
ça vem desde os primórdios da medici-
na. Hipócrates, o pai da medicina, ainda
destacava a importância de se avaliar a
CAPITULO 39 Como Escolher a sua Residência Médica
aceitação da dieta pelo doente e uma
preocupação com a oferta dos alimen-
tos, a fim de suprir as necessidades do
indivíduo e não haver uma sub ou super
oferta de nutrientes.
Outro dado histórico foi à afirmação
de Moses Maimônides (1135-1204): “Ne-
nhuma doença que possa ser tratada
com dieta deve ser tratada de outra ma-
neira ou meio”.
Dada a extrema necessidade da ali-
mentação na manutenção da vida e saú-
de humana, confirma-se que as frases
supracitadas são extremamente atuais
e, sendo assim, imprescindível o conhe-
cimento médico sobre nutrição clínica
para uma correta e global abordagem
preventiva e terapêutica dos indivíduos
assistidos.
NUTROLOGIA COMO ESPECIALIDADE
MÉDICA
Desde o ano de 1978, a nutrologia é
reconhecida pelo Conselho Federal de
Medicina (CFM).
É lotada com o número 41 no quadro
de especialidades médicas reconheci-
das, tendo como áreas de atuação reco-
nhecidas:
Nutrologia enteral e parenteral
Nutrologia pediátrica
Nutrologia enteral e parenteral
Pediátrica
A Resolução CFM nº 1.763/ 2005 –
nova redação do Anexo II da Resolução
CFM nº 1.666/2003 retrata o convênio
382
de reconhecimento das especialidades
médicas entre o CFM, Associação Médi-
ca Brasileira (AMB) e a Comissão Nacio-
nal de Residência Médica (CNRM).
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O nutrólogo deve ser empático com o
paciente e conduzir a anamnese/exame
físico para desvendar o real motivo que
impede a adequação do estado nutricio-
nal do paciente. Dominar o conhecimen-
to de patologias clínicas e cirúrgicas de
forma ampla (crianças, adultos, idosos
e gestantes), uma vez que a nutrição é
intimamente relacionada com as diver-
sas fases do desenvolvimento humano,
assim como nas diversas situações fisio-
patológicas.
Ser dedicado e almejar uma constan-
te atualização fazem parte da rotina do
especialista, pois, o campo de estudos de
nutrição clínica ganha mais importância
a cada dia, assim como as pesquisas re-
alizadas em nutrologia e demais áreas
interligadas.
Saber trabalhar em equipe é uma das
características fundamentais para essa
área médica, devido ao fato de, comu-
mente, o paciente nutrológico ser segui-
do por equipe multidisciplinar.
Ressalva-se, contudo, que para atuar
na especialidade é esperando a arte de
aliar o conhecimento técnico-científico
(desde orientações dietéticas, tratamen-
tos medicamentos e procedimentos e
acompanhamento) com a visão holísti-
ca sobre o paciente em questão, indivi-
dualizando e personalizando da melhor

forma possível a terapia para o mesmo,
a fim de ser o diferencial em sua melhora
clínica.
O nutrólogo ainda deve fazer o refor-
ço constante de necessidade de adotar
um estilo de vida que resulta em pleno
bem-estar e no conceito mais amplo da
palavra saúde.
ATUAÇÃO DO MÉDICO NUTRÓLOGO
Por tratar-se de uma especialidade
ampla, vários podem ser os locais de atu-
ação e a forma de atuação do nutrólogo.
Destacam-se as atuações em:
HOSPITAL
A atuação hospitalar consiste em
enfermaria de nutrologia e unidade
metabólica (quando houver) e intercon-
sultas em pacientes de demais clínicas
que demandem avaliação e supervisão
nutricional mais especializada e indivi-
dualizada, como é o caso de pacientes
que necessitem de nutrição enteral e
parenteral, transtornos alimentares que
necessitam de internação hospitalar, pa-
cientes oncológicos, desnutridos, gran-
des obesos, pacientes críticos ou qual-
quer outro paciente que necessite de
avaliação e intervenção em seu estado
nutricional.
Demanda do profissional atuante
gostar da rotina hospitalar e da aborda-
gem em conjunto com as demais espe-
cialidades.
Nutrologia CAPITULO 39
CONSULTÓRIOS
A abordagem mais ambulatorial con-
siste em avaliação e triagem nutricional,
cuidados de doenças metabólicas crôni-
cas. Ações em diagnóstico, tratamento,
manutenção e seguimento clínico.
No consultório há atuação forte do
nutrólogo no tratamento da obesidade,
dislipidemias, hipovitaminoses e pre-
venção de doenças nutricionais, como,
por exemplo, na orientação do atleta.
DOMICÍLIOS
O nutrólogo pode realizar consultas
e acompanhamentos em domicílio de
pacientes acamados que necessitam de
avaliação nutrológica (averiguar risco e/
ou sinais de desnutrição, hipovitamino-
ses etc.) e para aqueles pacientes, que
por alguma razão, necessite dar conti-
nuidade a terapia de nutrição enteral.
PROCEDIMENTOS EM NUTROLOGIA
Com a publicação da Classificação
Brasileira Hierarquizada de Procedimen-
tos Médicos (CBHPM), alguns procedi-
mentos dirigem-se à prática clínica do
nutrólogo. São eles:
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO
CORPORAL POR ANTROPOMETRIA
A antropometria inicia-se primeira-
mente, com uma boa anamnese e exa-
383
CAPITULO 39 Como Escolher a sua Residência Médica
me físico completo. (Afere-se o peso em
quilogramas e à estatura em metros).
O cálculo do Índice de Massa Corporal
(IMC = peso / altura²) também faz parte
da abordagem inicial. As medidas das
circunferências (abdominal e do braço),
assim como as dobras cutâneas são ele-
mentos que podem ser feitos na avalia-
ção primária.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DIÁRIA
ENTERAL E PARENTERAL
A necessidade de prescrição da dieta
e a via da mesma devem ser de conhe-
cimento médico, sobretudo na especia-
lidade em questão, tendo em vista que
é a dieta o primeiro passo da prescrição
médica (principalmente na especialida-
de em questão).
Este item é incluso no item de proce-
dimentos, pois a avaliação de qual me-
lhor dieta e melhor via da mesma deve
ser evoluída diariamente, assim como o
quadro clínico do paciente.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
Pode ser realizada em hospitais, am-
bulatorialmente e em domicílio. Consis-
te em ser uma avaliação clínica minu-
ciosa e também exame físico completo,
voltado para parte nutricional e caren-
cial de nutrientes e vitaminas por sinais/
sintomas. Realização de bioimpedân-
ciometria e calorimetria indireta (vide
abaixo) são imprescindíveis em alguns
casos.
384
Por vezes, faz-se necessário a solici-
tação de exames laboratoriais para com-
plementação diagnóstica e como forma
de seguimento.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
PRÉ E PÓS CIRURGIA BARIÁTRICA
O acompanhamento de grandes
obesos antes e após as cirurgias bari-
átricas/metabólicas é de competência
do nutrólogo a fim de se evitar compli-
cações metabólicas e de carência nutri-
cional, devido à características disabsor-
tivas e restritivas das técnicas cirúrgicas.
Desta forma, a prevenção, diagnós-
tico e tratamento precoce de complica-
ções inerentes à técnicas favorecem uma
melhor qualidade de vida ao assistido.
BIOIMPEDANCIOMETRIA (BIA)
A BIA é usada para estimar a compo-
sição corporal, tem como princípio que
uma corrente elétrica gerada no corpo
pode atravessar diferentes comparti-
mentos do corpo humano com maior
ou menor dificuldade, sendo determi-
nado pela quantidade de água e eletró-
litos nos diferentes compartimentos e
também pela frequência usada. Pode-se
estimar, entretanto, quanto há de massa
magra , massa gorda, água etc.
CALORIMETRIA INDIRETA
Trata-se de uma técnica utilizada
para aferir o gasto energético em repou-

so. Baseia-se na análise das trocas gaso-
sas (consumo de oxigênio e produção de
dióxido de carbono), permitindo analisar
qual substrato está sendo mais utilizado.
Também são procedimentos relacio-
nados à atividade do nutrólogo: medida
da força muscular, demais exames para
diagnóstico de composição corporal,
punção venosa profunda (nutrição pa-
renteral), entre outros.
MERCADO DE TRABALHO
Pela grande intersetorialidade, a nu-
trologia pode ser considerada uma es-
pecialidade em ascensão. O aumento
de incidência de doenças crônico-de-
generativas relacionadas à nutrição clí-
nica (obesidade, dislipidemia, diabetes
mellitus, dentre outras) e possibilitam
ao nutrólogo atuar nas áreas preventiva,
diagnóstica e terapêutica, com desta-
que para nutrologia pediátrica/hebiá-
trica; geriátrica; gestacional; do adulto,
oncológica; cirúrgica e esportiva, dentre
outras.
Ainda há poucos profissionais com
especialização e titulação em nutrolo-
gia, havendo um mercado quase que
em defasagem, longe de grandes cen-
tros e alguns hospitais que carecem do
profissional e sua atuação para a melho-
ria de condições nutricionais hospitala-
res ou mesmo em ambulatórios.
Há um grande desafio em saúde no
combate das condições clinicas que
competem ao nutrólogo que tem um
Nutrologia CAPITULO 39
constante desafio de preventivo e tera-
pêutico.
A RESIDÊNCIA
A residência médica em nutrologia
possui duração de 2 (dois) anos e tem
como pré-requisito dois anos de resi-
dência médica em clínica médica ou
dois anos de residência médica em ci-
rurgia geral.
Dentre as programações da residên-
cia em nutrologia tem-se atuação em
enfermaria; interconsultas em conjunto
com demais clínicas; experiência com
grandes obesos nas unidades metabó-
licas; acompanhamento em conjunto
com cirurgiões bariátricos em pacientes
submetidos a tais técnicas cirúrgicas;
prescrições de nutrição enteral; parente-
ral e orientações dietéticas em geral; atu-
ação em tratamento e seguimento de
transtornos alimentares; alergias alimen-
tares; erros inatos do metabolismo; cui-
dados com pacientes críticos e demais
temas relacionados à especialidade.
O médico residente em nutrologia
divide suas atividades em ambulatórios
e enfermaria da própria especialidade e
nas demais clínicas, visto a abrangência
da especialidade. Pode ser necessário,
em alguns programas de residência, ro-
tinas de plantões em conjunto com os
da clínica médica geral e em unidades
de terapia intensiva.
Pode-se dizer que a residência médi-
ca do Hospital das Clínicas da Faculdade
385
CAPITULO 39 Como Escolher a sua Residência Médica
de Medicina de Ribeirão Preto – Univer-
sidade de São Paulo (USP) é uma das
mais tradicionais na especialidade (ofe-
recendo duas vagas anuais), havendo
vagas também na USP (na capital pau-
lista), na Universidade Federal de Uber-
lândia e Hospital de Clínicas de Porto
Alegre. Para quem possui interesse em
trabalhar com nutrologia pediátrica, a
USP e o Hospital de Clínicas de Porto
Alegre oferecem vagas. Ressalta-se a im-
portância de vivência em esquema de
residência médica ou estágio médico da
especialidade para uma melhor visão e
atuação profissional.
CURSO NACIONAL DE
NUTROLOGIA (CNNUTRO)
O CNNutro é um curso de pós-gradu-
ação lato sensu na especialidade médica
Nutrologia.
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
É crescente a preocupação com
bem-estar e saúde em geral, estando a
nutrologia integralmente relacionada e
inserida na busca do mais alto padrão
de saúde.
A constante atualização desta área
médica no campo científico exige do
profissional dedicação e a arte de indivi-
dualizar cada conduta para cada caso di-
ferente, o que torna a especialidade ex-
386
O curso é exclusivo para a classe mé-
dica e torna-se uma opção para quem
não realizou a residência médica em nu-
trologia. É oferecido pela Associação Bra-
sileira de Nutrologia (Abran), sendo reco-
nhecido pelo CFM. O curso tem duração
de um ano, podendo ser refeito, pois,
sempre há novidades para se aprender
em uma área tão abrangente e em cons-
tante atualização. Ocorre uma vez por
mês, atualmente na cidade de São Paulo.
TÍTULO DE ESPECIALISTA
Para ser considerado especialista é
preciso concluir a residência médica em
nutrologia reconhecida pela CNRM. Em
casos de não optar pelo treinamento
médico na especialidade pela residên-
cia médica, o médico deve realizar a
prova de título realizada pelo CFM e pela
ABRAN.
tremamente dinâmica e rotineiramente
desafiadora.
Salienta-se, ainda, a habilidade ne-
cessária de união de técnica e conhe-
cimentos médicos com o atendimen-
to médico humanizado, sublimando
a apaixonante arte de cuidar que nos
move em busca de uma medicina de ex-
celência.
 Nutrologia CAPITULO 39

SOBRE A AUTORA

Dra. Nayara Almeida Alves de Oliveira é:

Médica pelo Centro Universitário Barão de Mauá. Concluiu residência médica na

Universidade de São Paulo (USP) em medicina de família e comunidade. Realizou o
Curso Nacional de Pós-Graduação Lato Sensu na especialidade médica nutrologia
pela Associação Brasileira de Nutrologia (Abran). Possui título de especialista em
Nutrologia pela Abran.

REFERÊNCIAS

1. Machado, J.D.C.; Faccio, J.R.R.M.; Moure, L.A. Introdução à Nutrologia. In: Machado, J.D.C.;Sil-
vestre,S.C.M.; Marchini,J.S. Manual de Procedimentos em Nutrologia. 1ª edição.Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan,2009.p 3-5.
2. Machado, J.D.C; Vieira, D.A.; Marchini, J.S.. Funções da Nutrologia e do Nutrólogo: Normas e
Resoluções. In: Machado, J.D.C.;Silvestre,S.C.M.; Marchini,J.S. Manual de Procedimentos em
Nutrologia. 1ª edição.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2009.p 6-8.
3. Machado, J.D.C.; Machado, J.A.F.; Silvestre, S.C.M.. O Acolhimento, o Desejo e o Perfil dos Pa-
cientes Nutrológicos. In: Machado, J.D.C.;Silvestre,S.C.M.; Marchini,J.S. Manual de Procedimen-
tos em Nutrologia. 1ª edição.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2009.p 11-19.

387
ONCOLOGIA CLÍNICA
Dr. Bruno Mendonça Protásio
A A oncologia clínica (ou cancerologia
clínica) é a especialidade médica que se
dedica ao tratamento clínico dos tumo-
res malignos sólidos em adultos; isto é,
lida com todos os cânceres, excetuando-
-se os de origem hematológica (mielo-
ma múltiplo, leucemias e linfomas).
HISTÓRIA E FUTURO
Apesar da exposição na mídia de ca-
sos de câncer ser um acontecimento re-
lativamente recente, o câncer em si não
é uma enfermidade nova. As primeiras
descrições de quadros de cânceres da-
tam do Egito Antigo. Não há dúvidas,
porém, que o progresso em termos de
conhecimento nessa área aumentou de
maneira significativa nas últimas déca-
das.
Um dos primeiros grandes avanços
na área da oncologia ocorreu no final
do século XIX, com o desenvolvimen-
to de técnicas de mastectomia radical
“
“
A visão das pessoas sobre o câncer muda
quando estas passam a ter seu próprio
relacionamento com a doença. E todos terão, em
algum ponto da vida.
Laura Linney
para tratamento de câncer de mama,
desenvolvidas pelo Dr. William Halsted.
Desde então, muitos anos se passaram
até que em 1946 houve outro grande
evento notável: a descoberta do que
seria o primeiro quimioterápico citotó-
xico antineoplásico da história. Fruto da
observação atenciosa dos efeitos mielo-
tóxicos do gás mostarda, que havia sido
utilizado como arma química durante a
Primeira Guerra Mundial, Dr. Alfred Gil-
man publicou os primeiros relatos do
tratamento de um paciente com linfo-
ma, dando início à era dos tratamentos
clínicos para as neoplasias malignas. Nos
últimos 70 anos, o avanço científico na
área de pesquisa permitiu o surgimento
de uma infinidade de novas drogas. Isso
tudo contribuiu para ampliação, de for-
ma exponencial, do arsenal terapêutico
na área da oncologia clínica, proporcio-
nando outra perspectiva no combate ao
câncer.
CAPITULO 40 Como Escolher a sua Residência Médica
MULTIDISCIPLINARIDADE
De uma forma geral, o tratamento
do câncer exige uma abordagem muti-
disciplinar e isto é refletido na oncologia
clínica. Idealmente, o profissional de on-
cologia clínica convive de maneira mui-
to próxima aos profissionais médicos de
praticamente todas as áreas cirúrgicas
(ex.: cirurgia do aparelho digestivo, ci-
rurgia torácica, urologia, neurocirurgia,
cirurgia de cabeça e pescoço...), além
dos profissionais da radioterapia, ra-
diologia, medicina nuclear e cuidados
paliativos. Convive, também, bastante
próximo de profissionais de outras áre-
as, tais como nutrição, fonoaudiologia e
fisioterapia. Tudo isso exige a existência
de uma rede de serviços médicos que
seja organizada e que seja pelo menos
de médio porte.
O tratamento oncológico sistêmico,
cujo carro-chefe é a quimioterapia cito-
tóxica, é tema da rotina diária do onco-
logista clínico. Há, ainda, a hormoniote-
rapia (terapia de bloqueio hormonal), a
imunoterapia e, mais recentemente, as
“terapias-alvo”. As indicações, contrain-
dicações, os múltiplos esquemas tera-
pêuticos disponíveis e as complicações
relacionadas ao tratamento são alguns
dos temas recorrentes nas avaliações
da oncologia clínica, que tende a cada
vez mais individualizar o tratamento.
Este, por sua vez, pode ser oferecido
com intuito curativo/complementar
(tratamento neoadjuvante ou adjuvan-
te), com intuito curativo/definitivo ou
390
mesmo com intuito paliativo, variando
caso a caso conforme a doença de base,
o estadiamento inicial da doença e a
avaliação global do paciente (incluindo
idade, presença de comorbidades e per-
formance status).
BIOLOGIA MOLECULAR E
CLÍNICA MÉDICA
Com o avanço em pesquisas de áreas
básicas relacionadas ao câncer e conse-
quente identificação de vias molecula-
res associadas à carcinogênese, houve
um grande crescimento na área de bio-
logia molecular relacionada à oncolo-
gia. Diante disso, diversas novas drogas
(chamadas atualmente de “drogas-alvo”)
foram incorporadas ao tratamento on-
cológico sistêmico, tornando o interesse
por biologia molecular muito presente
na rotina do profissional da oncologia
clínica. Consequentemente, isso força o
profissional a estar em contato contínuo
com múltiplas fontes de atualização,
seja em periódicos especializados ou
mesmo em congressos científicos.
Além desse enfoque molecular, que
cada dia está mais presente, vale a pena
ressaltar o grande enfoque clínico na ro-
tina da oncologia. O fato de o paciente
apresentar um câncer não o impede de
ter qualquer outra das diversas patolo-
gias da medicina. Na prática, isto signi-
fica dizer que há muitos conceitos de
clinica médica na residência de oncolo-
gia e, principalmente, na rotina diária do
oncologista clínico.

ROTINA DO ONCOLOGISTA
A oncologia clínica é tida como uma
especialidade eminentemente ambula-
torial, com as consultas representando
a grande parcela da carga horária total,
sendo geralmente complementada por
visitas aos pacientes internados, seja em
quartos, enfermarias ou unidades de tra-
tamento intensivo (UTIs). Em geral, não
existem plantões em oncologia clínica,
exceto os plantões no setor de quimio-
terapia, que funcionam similarmente às
clínicas de hemodiálise (de segunda às
sextas-feiras apenas no período diurno)
e os “plantões de intercorrências” com
um bip ou telefone móvel (no qual os
pacientes podem ter acesso a alguma
orientação inicial em caráter de urgên-
cia). Tais plantões geralmente são distri-
buídos entre todos os profissionais da
mesma clínica.
Diferentemente de outras especia-
lidades clínicas (ex.: cardiologia, pneu-
mologia, endocrinologia...) o oncologia
clínico dificilmente trabalha sozinho, em
seu consultório próprio. Em geral, ele
trabalha associado a uma clínica de on-
cologia com diversos outros colegas da
mesma especialidade, fato que também
proporciona troca de experiências e dis-
cussão de casos mais complexos.
Um dos grandes e frequentes pro-
blemas enfrentados na oncologia clíni-
ca, e especialmente presente no dia a
dia dos residentes de oncologia clínica
do 1º ano envolve a complexidade de
lidar com um cenário de um paciente
evoluindo com quadro terminal. Lidar
Oncologia Clínica CAPITULO 40
com a angústia de pacientes e familiares
portadores de uma doença irreversível
e em fase final envolve grande desgas-
te psicológico das três partes (pacien-
tes, familiares e equipe médica). Neste
contexto, diálogo próximo e confiança
mútua ajudam a esclarecer dúvidas, evi-
tando cenários de negação do quadro
clínico por parte de pacientes e familia-
res. Isso tudo evita que sejam realizados
tratamentos fúteis, que só geram mais
sofrimento.
Outro ponto sempre muito lembrado
é a elevada “carga horária efetiva”. Ape-
sar do regime de trabalho ser predomi-
nantemente ambulatorial e com poucos
plantões (como já citado acima), há uma
constante alta demanda de comunica-
ção por parte dos pacientes, seja através
do telefone (frequentemente o telefone
celular), seja através de recursos de in-
ternet (e-mails), tornando o oncologista
disponível em tempo praticamente in-
tegral. Saber administrar corretamente
o tempo dedicado ao trabalho sem que
isso interfira no lado pessoal é um dos
desafios do profissional da oncologia
clínica.
É verdade que, por razões óbvias, o
oncologista clínico é uma especialista
que nenhum paciente gostaria esponta-
neamente de ter. Entretanto, a especiali-
dade é bem vista no meio médico e no
meio externo. Colabora para essa boa
imagem a formação essencialmente
multidisciplinar com livre diálogo com
diversos profissionais e uma remunera-
ção geralmente justa, considerando-se
a complexidade dos pacientes e o inves-
391
CAPITULO 40 Como Escolher a sua Residência Médica
timento em conhecimento acumulado
ao longo dos cinco anos de residência
(dois anos de clínica médica e três anos
de oncologia). Mais recentemente, polí-
ticos e artistas nacionais e estrangeiros
de destaque tiveram seus casos de cân-
cer expostos na mídia colaborando ain-
da mais para difusão positiva desta área
da medicina.
Além disso, vale ressaltar que a espe-
cialidade lida com pacientes de pratica-
mente todas as idades (exceto crianças,
área reservada aos oncologistas e hema-
tologistas pediátricos) e todos os estra-
tos sociais. Pacientes com cânceres de
pulmão, mama, próstata e cólon geral-
mente são os mais frequentes, apesar da
infinidade de outros tumores tratados
no dia a dia. Um ponto que merece re-
gistro e que contribui para a realização
profissional de quem trabalha na área é
a aderência dos pacientes ao tratamen-
to e o reconhecimento diário dos cui-
dados prestados. Mesmo em situações
onde resta pouco a se fazer, do ponto de
vista de tratamento curativo, há sempre
uma manifestação de gratidão e apre-
ço por parte dos pacientes e familiares.
Isto mostra a importância do cuidado e
atenção continuados para esses pacien-
tes, especialmente aos mais fragilizados.
A RESIDÊNCIA MÉDICA DE
ONCOLOGIA CLÍNICA
A residência em oncologia clínica é,
até então, a única subespecialidade clí-
nica com três anos de duração. Ela pas-
sou a ter três anos desde a resolução da
392
Comissão Nacional de Residência Médi-
ca (CNRM) em 2007.
A grade curricular incorpora estágios
nos diversos campos de atuação do on-
cologista clínico. No primeiro ano há um
grande enfoque na avaliação dos pa-
cientes internados (evolução de enfer-
maria), sendo gradualmente substituído
pelo atendimento ambulatorial nos dois
anos consecutivos. Há, ainda, estágios
em pronto atendimento/intercorrên-
cias, além de estágios em radioterapia
e períodos disponíveis para realização
de estágios em serviços externos (seja
em outro serviço nacional ou mesmo no
exterior), além de variações conforme
o serviço de residência médica. Na resi-
dência de oncologia clínica do Instituto
Câncer do Estado de São Paulo (Icesp/
HC-Fmusp), por exemplo, há, ainda, es-
tágios em anatomia patológica, radiolo-
gia, plantões de cobertura de intercor-
rências no setor de quimioterapia, além
de aulas e reuniões multidisciplinares
frequentes em todas as áreas da onco-
logia. Também há um grande estímulo
ao desenvolvimento científico, com um
curso anual de pesquisa clínica, dedica-
do aos residentes dos dois últimos anos.
Apesar de ser uma tendência para
grandes centros brasileiros e centros
no exterior, após o término do 3º ano,
não há no Brasil um curso para subes-
pecializações (ex.: em oncologia toráci-
ca, oncologia de tumores de trato gas-
trointestinal, tumores urológicos etc.).
Existe, entretanto, a possibilidade de
complementação da formação no exte-
rior após o término da residência, sob a
 Oncologia Clínica CAPITULO 40

forma de fellowships, apesar de isso não to relacionado aos avanços em técnicas

ser oficialmente reconhecido como uma
subespecialização. Cabe lembrar, entre-
tanto, que a maioria dos oncologistas
brasileiros atualmente atua como onco-
logista clínico geral, atendendo todos os
pacientes independentemente da do-
ença de base.
MERCADO DE TRABALHO
O mercado de trabalho em oncologia
clínica está em expansão no Brasil, mui-
de diagnóstico e avanços no tratamento.
Não por acaso é uma das sub-especiali-
dades clínicas mais concorridas em sele-
ções de residência médica. No entanto,
o número de vagas de residência médi-
ca tem crescido vertiginosamente nos
últimos anos e os contratos de trabalhos
já não têm sido tão vantajosos nos gran-
des centros como eram há cerca de 10
anos. Atualmente, as melhores propos-
tas de trabalho são em cidades de gran-
de e médio porte do interior do país.

SOBRE O AUTOR

Dr. Bruno Mendonça Protásio é:

Médico graduado pela Universidade Federal da Bahia (Ufba), realizou residência

médica em clínica médica pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo (HC-Fmusp), além de residência médica em on-
cologia clínica pelo Instituto do Câncer do Estado de São Paulo (Icesp), pertencente
ao HC-Fmusp. Atualmente é oncologista clínico do Núcleo de Oncologia da Bahia
(NOB).

REFERÊNCIAS

1. Mukherjee, Siddhartha. O Imperador de Todos Os Males - Uma Biografia do Câncer. Ed. Com-
panhia das Letras. 2012.
2. Vincent T. DeVita Jr. MD et al. Devita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Principles and Practice
of Oncology (Cancer: Principles & Practice). Ed. Lippincott Williams & Wilkins. 2011.
3. Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC). Disponível em: <http://www.sboc.org.br/>.

393
PNEUMOLOGIA
Dra. Paula Tannus
A A pneumologia é a área da medicina
que estuda as doenças das vias respi-
ratórias, incluindo traqueia, brônquios,
pulmões e estruturas correlatas. Cabe ao
pneumologista diagnosticar e conduzir
doenças como asma; tuberculose; do-
enças intersticiais; fibrose cística; rinite;
síndrome do lactente sibilante; malfor-
mações pulmonares; pneumonia; doen-
ça pulmonar obstrutiva crônica (Dpoc),
dentre outras.
Os registros iniciais sobre a descrição
da circulação pulmonar datam desde o
século II d.C, quando Galeno (129-200
d.C) formulou a teoria de poros invisí-
veis no septo interventricular para expli-
car a passagem do sangue do ventrículo
direito para o esquerdo. Esta teoria foi
aceita por mais de 1.000 anos, até que o
médico árabe Ibn al-Nafis, em 1210, em
Damasco, lançou o livro Commentary on
the Anatomy of the Canon of Avicenna,
no qual descreve o fluxo sanguíneo do
ventrículo direito através da artéria pul-
monar até os pulmões, sua mistura com
o ar e retorno pela veia pulmonar até
“
“
Lembre-se de respirar. Este é, afinal,
o segredo da vida.
Gregory Maguire
a câmara cardíaca esquerda. Em 1533
na Espanha, Michael Servetus fez a pri-
meira descrição ocidental da circulação
pulmonar no livro Christianismi Restitu-
tio (Restituição da Cristandade). Mas foi
apenas em 1628 que William Harvey de-
monstrou, através da observação direta
de animais de laboratório, a circulação
através da artéria e veias pulmonares.1
A cátedra de tisiologia foi criada
recentemente para as faculdades de
Medicina, em 1949, no governo do Pre-
sidente Eurico Gaspar Dutra2. A Socie-
dade Brasileira de Pneumologia e Tisio-
logia (SBPT) surgiu oficialmente em 18
de outubro de 1978, a partir da fusão da
Federação das Sociedades Brasileiras de
Tuberculose e Doenças Respiratórias e a
Sociedade Brasileira de Pneumologia.
Apesar de relativamente nova, a
pneumologia vem ganhando importân-
cia devido ao aumento na incidência das
doenças respiratórias em consequência
do processo de urbanização, aumento da
poluição, e maior frequência de doenças
oportunistas secundárias ao vírus HIV.
CAPITULO 41 Como Escolher a sua Residência Médica
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Ao término da residência, o médico
especialista estará habilitado a exercer a
pneumologia tanto no âmbito hospita-
lar quanto no ambulatório. No entanto,
para algumas áreas de atuação são exi-
gidos cursos ou estágios supervisiona-
dos, tais como broncoscopia, medicina
do sono e função pulmonar. Esses po-
dem ser ministrados por hospitais, clíni-
cas especializadas conveniadas ou pela
SBPT, e têm duração variável de acordo
com cada serviço.
Dentre as áreas de atuação do pneu-
mologista temos:
Fisiologia e fisiopatologia do exercício
Fisiologia e fisiopatologia respiratória
Dpoc
Reabilitação pulmonar
Asma e rinite
Doenças intersticiais
Doenças respiratórias ocupacionais
Medicina do sono
Função pulmonar
Tabagismo
Terapia intensiva
Risco cirúrgico
Insuficiência respiratória
Oxigenoterapia
Circulação pulmonar/hipertensão pulmonar
Infecção pulmonar / tuberculose / infecções
pulmonares secundárias ao HIV
Oncopneumologia
Toxicidade pulmonar a drogas
Broncoscopia diagnóstica e terapêutica
396
Fibrose cística / discinesia ciliar
Pediatria: malformações pulmonares, sín-
drome do lactente sibilante, displasia bron-
copulmonar, bronquiolite obliterante etc.
MERCADO DE TRABALHO
O Conselho Federal de Medicina
(CFM) divulgou, em 2013, dados da de-
mografia médica no Brasil, e o número
de especialistas na área de pneumolo-
gia contabiliza 2.593 médicos distribuí-
dos pelo país5.
Devido à baixa remuneração e glo-
sas dos planos de saúde, é cada vez mais
frequente os especialistas atenderem
em consultório apenas particular. Mes-
mo os que estão entrando no mercado
de trabalho, principalmente na área
pediátrica, encontram clientela inde-
pendentemente dos planos de saúde.
Os usuários do Sistema Único de Saúde
(SUS) carecem ainda mais dos especia-
listas, aumentando a procura por aten-
dimento nos consultórios particulares.
Em hospitais, para atuação em en-
fermaria, alguns podem ter vínculo com
carteira de trabalho (esta proposta é
cada dia menos comum no meio mé-
dico) ou como prestador de serviço via
pessoa jurídica. A remuneração depen-
de do porte hospitalar e da cidade em
questão.
Podemos associar procedimento
visando aumento na remuneração atu-
ando em rotina de hospital dia ou so-
breaviso hospitalar na broncoscopia.
E podemos ainda atuar em clínicas de
função pulmonar avaliando resultado

de exames e na medicina do sono para
interpretação de registros polissonográ-
ficos.
Existe ainda a opção de trabalho na
área acadêmica, exercendo atividade
em hospital-escola ou na universidade,
com docência e pesquisa.
A RESIDÊNCIA
A residência médica de pneumo-
logia tem seus critérios estabelecidos
na Resolução 1.973, atualizada como
2005/12. A mesma tem como pré requi-
sito a formação por dois anos em clínica
médica ou pediatria.
O curso tem duração de dois anos e
envolve estágios obrigatórios e módulos
opcionais. O residente terá experiência
em enfermaria, ambulatório de áreas de
atuação (sono, Dpoc, intersticiopatias,
asma, tuberculose, fibrose cística, ta-
bagismo, oncologia etc.), espirometria/
provas de função pulmonar, patologia,
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
O pneumologista encontra grande
desafio em estabelecer território, pois
existem muitos mitos em relação às do-
enças respiratórias. Não é incomum nos
depararmos no consultório com pacien-
tes com quadro crônico, alguns há anos
doentes, sendo conduzidos de forma
inapropriada pelo clínico ou pediatra
geral, alergologista, infectologista ou
otorrinolaringologista. Não raro partir
da própria família a busca por uma se-
gunda ou terceira opinião com o pneu-
Pneumologia CAPITULO 41
otorrinolaringologia, broncoscopia, uni-
dade de terapia intensiva e radiologia.
A Resolução Nº 1 de 14 de maio de
2002 da Comissão Nacional de Residên-
cia Médica (CNRM), aprovada no I Fórum
de Ensino de Pneumologia da SBPT em
outubro de 2007 estabelece critérios
para obtenção do título de especialista
ou certificação da área de atuação.
A concorrência para residência de
pneumologia é relativamente baixa.
Como comparativo, para os concursos
de residência médica em 2014, a rela-
ção candidato/ vaga na Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
(Fmusp) para pneumologia clínica foi de
3,14/1; na Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ) foi de 2,5/1 para pneu-
mologia clínica e 2/1 para pneumologia
pediátrica; e para o SUS não houve can-
didatos para as cinco vagas disponibili-
zadas para clínicos em 2014 e a concor-
rência para pneumologia pediátrica foi
de sete candidatos para uma vaga4.
mologista, sem o devido encaminha-
mento pelo outro profissional.
No ambiente hospitalar, temos ain-
da o desafio de competir com o infec-
tologista. A infectologia tem ganhado
bastante espaço nos hospitais em vista
das infecções hospitalares e controle
do ambiente, e não raro são eles que
conduzem pacientes com pneumonia,
tuberculose, aspergilose etc. É preciso
um “time do pulmão” comprometido e
atuante no hospital.
397
CAPITULO 41 Como Escolher a sua Residência Médica

Também não é incomum a falta de
informação e uso inadequado dos diver-
sos dispositivos inalatórios disponíveis
no mercado. A consulta do especialista
em pulmão requer uma educação con-
tinuada e atenção para os fatores am-
bientais e emocionais do paciente.
A escolha por ser médico por si só já
pressupõe paixão e sacrifício; são horas
intermináveis de estudo e trabalho. A es-
colha da especialização não deve apenas
levar em consideração o fator financeiro,
pois nossa dedicação é muito grande
para passar o resto na vida em uma car-
reira na qual não se é feliz. As doenças
pulmonares são intrigantes e, quando
há uma boa relação médico-paciente,
com boa adesão e responsabilidade de
ambas as partes, a depender da doença,
a evolução dos quadros é notável e de-
volvemos qualidade de vida a pessoas
que antes tinham limitações sérias.
Eu sou realizada na minha escolha
e na minha formação, espero que este
guia ajude-o a encontrar seu caminho.

SOBRE O AUTORA

Dra. Paula Tannus é:

Pediatra pelo Hospital São Rafael (HSR) em Salvador-BA. Fez residência de pneu-
mologia pediátrica no Hospital Universitário Prof. Edgard Santos, da Universidade
Federal da Bahia e faz atualização em broncoscopia diagnóstica e terapêutica sob
supervisão do Dr. Guilherme Montal no Hospital São Rafael (HRS), Salvador/BA.

REFERÊNCIAS

1. BEDRIKOW, R; GOLIN, V. A história da descoberta da circulação pulmonar. Jornal de Pneumo-

logia – vol. 26 n º1 São Paulo Jan/ Fev 2000.
2. MACHADO, A.S. A história da pneumologia na Bahia: tributo ao Professor Cesar Augusto de
Araújo. Gaz Med Bahia 2007; 77:2 (Jul-Dez) 195-209.
3. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Disponível em: <http://www.sbpt.org.br/>.
Acesso em: 13 dez. 2013.
4. Disponível em: <http://www.consultec.com.br/download/CEREM2014_CONCORRENCIA.
PDF>. Acesso em: 13 dez. 2013.
5. CREMESP. Demografia médica no Brasil. Vol. 2 – Cenários e indicadores de distribuição. Relató-
rio de pesquisa – Fevereiro 2013.
6. Conselho Federal de Medicina. Disponível em: <http://portal.cfm.org.br>. Acesso em: 13 dez.
2013.

398
 Pneumologia CAPITULO 41

7. Disponível em: <http://www.infoescola.com/medicina/pneumologia/>. Acesso em: 13 dez.

2013.
8. Disponível em: <http://www.redetb.org/a-historia-da-tuberculose>. Acesso em 13 dez. 2013.
9. Disponível em: <http://www.residencia.ufrj.br/>. Acesso em 12 dez. 2013.
10. Disponível em: <http://www.edudata.net.br/fm14/fm14_portal.asp?p=cbol>. Acesso em: 1
dez. 2013.
11. Disponível em: <http://www.sono.org.br/cursos/cursospresenciais.php>. Acesso em: 3 dez.
2013.

399
REUMATOLOGIA
Dra. Ana Paula Lupino Assad
A A palavra reumatismo foi introduzida
por Galeno. Provém da palavra rheos que
significa “fluir”, uma vez que, naquela
época, se acreditava que o reumatismo
aparecia pelo fluxo de um “humor” vindo
do cérebro até as articulações. O nome
da doença gota vem desta maneira de
se pensar, que um determinado humor
gotejava nas articulações.
A reumatologia no Brasil foi derivada
dos grupos que estudavam a febre reu-
mática, e teve avanço importante após
a descoberta do fator reumatóide, das
células célula LE e da cortisona no final
dos anos 40.
Apesar dessa descrição desde o sé-
culo II d.C., a reumatologia é uma espe-
cialidade contemporânea, sendo que
a fundação da Sociedade Brasileira de
Reumatologia (SBR) se deu em 1949, no
anfiteatro da Santa Casa de Misericórdia
do Rio de Janeiro.
No Hospital das Clinicas de São Pau-
lo, a residência foi iniciada oficialmente
em 1974, sendo que, a criação da disci-
“
“
Não acreditamos no amor verdadeiro nem no
reumatismo até que vem o primeiro ataque.
Marie von Ebner-Eschenbach
plina, independente da clínica médica,
em 1977.
O ESPECIALISTA E SUA ROTINA
A área de atuação de um reumatolo-
gista é sempre algo questionado, inclu-
sive nos meios médicos. E o intrigante,
para não dizer cômico, é que a respos-
ta é também incerta, inclusive quando
dada por reumatologistas.
A inflamação é o ponto em comum
entre as doenças reumatológicas e, em
sua maioria, tem origem autoimune.
A inflamação pode ocorrer em qual-
quer órgão, e geralmente, ocorre de
forma simultânea em diversos sistemas,
dando às doenças reumatológicas a ca-
racterística marcante de quadros sistê-
micos.
Na prática, isso se revela como qua-
dros clínicos complexos, multissistê-
micos, que exigem um conhecimento
amplo de clínica médica, para um diag-
nóstico e seguimento adequados.
CAPITULO 42 Como Escolher a sua Residência Médica
Acredito que esse conceito amplo
sobre a reumatologia seja o mais fasci-
nante da especialidade.
Didaticamente as principais doenças
acompanhadas por um reumatologista
são classificadas pelo mecanismo de le-
são:
Doenças difusas do tecido conjuntivo: lúpus
sistêmico, doença mista do tecido conjunti-
vo, artrite reumatóide, esclerose sistêmica,
doença muscular inflamatória, Síndrome de
Sjogren, policondrite recidivante.
Doenças osteometabólicas: osteoporose,
doença de Paget, osteomalácia, hiperpara-
tireoidismo.
Vasculites sistêmicas: poliangeíte granulo-
matosa, arterite de Takayasu, arterite tem-
poral, Síndrome de Behcet, poliangeíte gra-
nulomatosa eosinofílica, poliarterite nodosa,
poliangeite microscópica.
Doenças degenerativas: osteoartrite.
Espodiloartrites: espondilite anquilosante,
artrite psoriasica, artrite Reativa.
Artropatias microcristalinas: gota e condro-
calcinose.
Artropatias reativas: febre reumática, doen-
ça Lyme, osteomielite, artrites infecciosas,
hepatite C.
Reumatismo extra-articulares: fibromialgia,
bursites, tendinites, fasceíte plantar.
Artropatias secundária a doenças não reumá-
ticas: diabetes, hipotireoidismo, neoplasias.
Artropatia intermitentes: reumatismo palin-
drômico, febre familiar do mediterrâneo.
AVANÇOS DA ESPECIALIDADE
A reumatologia teve um grande
avanço tecnológico tanto em instrumen-
tos diagnósticos, quanto terapêuticos.
402
A ressonância músculo esquelética
permite ao reumatologista um diagnós-
tico preciso de processo inflamatório
crônico e agudo, através da caracteriza-
ção de fibrose, edema, substituição gor-
durosa, além da diferenciação do local
do acometimento, entre partes moles
periarticulares, intra-articulares ou ós-
seas. É um exame que contribuiu muito
para o diagnóstico precoce de doen-
ças como a espondilite anquilosante,
ou para determinar reserva muscular e
grau de cronicidade do processo em pa-
cientes com miopatias inflamatórias.
A ressonância magnética também é
capaz de determinar a extensão e gravi-
dade de quadros sugestivos de vasculi-
te, pois, diante da alta sensibilidade do
exame, é possível estudar o grau de in-
flamação da parede vascular, bem como
o fluxo sanguíneo local.
O ultrassom (USG) musculoesquelé-
tico é de grande valia na prática diária,
pois é capaz de identificar o local (pe-
riarticular ou intra-articular) de inflama-
ção, principalmente de articulações su-
perficiais, como as das mãos. É possível
quantificar a intensidade do processo
inflamatório através do volume de líqui-
do intra-articular e do padrão vascular
locar (Power Doppler). É útil na diferen-
ciação de processos inflamatórios ini-
ciais e, para guiar procedimentos invasi-
vos, como infiltrações peritendíneas ou
intra-articulares, reduzindo os riscos de
atrofia e rotura.
As novas técnicas laboratoriais com
determinação de antígenos mais espe-
cíficos, possibilitou a identificação de di-

versos auto-anticorpos de alta especifi-
cidade, facilitando o diagnóstico preciso
de algumas doenças.
Após o Projeto Genoma, a medicina
avançou muito no conhecimento de di-
versas doenças. Em reumatologia, a des-
crição de alguns genes determinaram
mudanças na prática clínica, como o
HLAB27, no diagnóstico da espondilite
anquilosante; e alguns alelos envolvidos
no prognóstico da artrite reumatóide.
Em relação ao tratamento, com o en-
tendimento fisiopatológico de diversas
doenças e a descoberta de novas dro-
gas, houve um grande avanço na sobre-
vida e qualidade de vida dos pacientes.
Os anos de 1935-1950 foram déca-
das de avanços importantes, com a cria-
ção da sulfassalazina, os sais de ouro, e
principalmente, na década de 40, a des-
coberta da cortisona, por Philip Hench e
Edward Kendall.
Outros momentos importantes vie-
ram 30 anos depois, a partir da desco-
berta do metotrexato em 1980, e depois
na década de 90, com a leflunomida e o
primeiro agente imunobiológico com
ação antifator de necrose tumoral.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
Um reumatologista pode atuar em
diversas áreas, como realizando USG e
procedimentos invasivos ou em labo-
ratório, estudando técnicas de determi-
nação de antígenos, anticorpos, genes
etc. Pode também trabalhar na indústria
farmacêutica, tanto na criação de novas
drogas e pesquisas clínicas, assim como
Reumatologia CAPITULO 42
no marketing e divulgação de drogas em
comercialização.
Alguns imunobiológicos são de ad-
ministração endovenosa e podem cau-
sar reações infusionais, por isso, ideal-
mente devem ser aplicadas em centros
de infusão, com médico e enfermeiro
responsáveis. Alguns reumatologistas
são os responsáveis técnicos ou proprie-
tários desses centros.
O apreço pelo contato direto com o
pacientes é uma característica comum
aos reumatologistas, sendo assim, a
maioria se dedica ao atendimento am-
bulatorial.
Apesar de todos os avanços tecnoló-
gicos, a reumatologia se mantém como
uma especialidade essencialmente clí-
nica, que exige o exercício diário de
conhecimentos básicos de anamnese e
exame físico, para guiar o diagnóstico e
a utilização da propedêutica armada.
Os pacientes com doenças predomi-
nantemente degenerativas têm um per-
fil de idade mais avançada, enquanto as
doenças autoimunes acometem adultos
jovens ou meia idade. Os pacientes com
doenças reumatológicas geralmente
têm uma evolução crônica e são acom-
panhados durante anos no consultório e
raramente precisam ser internados.
Essas características dos pacientes e
dos médicos trazem a prática do dia a
dia algumas vantagens e desvantagens.
As principais vantagens são que os
pacientes geralmente são fiéis, e fazem
acompanhamento regular, há um rela-
cionamento de afeto, confiança e reco-
nhecimento de sua dedicação, há boa
403
CAPITULO 42 Como Escolher a sua Residência Médica
qualidade de vida, pois raramente estes
pacientes são internados, e grande par-
te dos reumatologistas é capaz de viver
apenas com o atendimento de consultó-
rio. Em São Paulo, o valor cobrado pela
consulta varia entre R$ R$300 a R$1000.
Há déficit de reumatologistas no siste-
ma público (ambulatórios de especiali-
dades), sendo uma opção de trabalho,
com remuneração de aproximadamen-
te R$ 3.000,00, por uma carga horária de
20h/semanais.
As principais desvantagens são que
as consultas geralmente têm longa du-
ração, possibilitando atendimento de
poucos pacientes/hora, dificultando a
negociação com convênios, e também
atendimento no Sistema Único de Saúde
(SUS), que apesar de bem remunerado,
às vezes, determina um número grande
de pacientes/hora. Há poucos proce-
dimentos, sem gerar valor agregrado a
consulta. Os pacientes exigem atenção e
há de se dispor fácil acesso a eles.
Atualmente, com o crescimento dos
incentivos às práticas esportivas, há
um aumento do número de pessoas
que procuram um reumatologista para
orientações pré-participação, ou tam-
bém para reabilitação após uma lesão
musculoesquelética.
A RESIDÊNCIA
Para ingressar na residência de reu-
matologia, é necessário, como pré-re-
quisito, os dois anos de clínica médica.
404
Há poucos centros no país que tem
residência de reumatologia e alguns
centros disponibilizam cursos de es-
pecialização com duração e conteúdo
semelhante ao da residência e são reco-
nhecidos pela SBR.
Na escolha dos locais onde realizará
a prova, é importante avaliar o corpo do-
cente e avaliar a estrutura em si. Para uma
boa residência é necessário um ambula-
tório bem estruturado, possibilidade de
avaliações de pacientes internados, ou
leitos de enfermaria disponíveis para es-
pecialidade, um laboratório que realize
testes de autoimunidade e, além disso,
um serviço que proporcione aprendiza-
do nas áreas de ortopedia; controle de
dor; fisiatria e reabilitação; laboratório;
medicina do esporte; radiologia; ultras-
som e procedimentos invasivos.
A residência tem duração de dois
anos, e conforme a regularização do
Ministério da Educação (MEC), deve ter
60 horas semanais, divididas 50% em
atividade ambulatorial e o restante em
unidades de internação e interconsulta,
medicina física e reabilitação, estágios
complementares em ortopedia, reuma-
tologia pediátrica e laboratório.
Não há subespecialização, porém é
comum, na área acadêmica, o aprofun-
damento em algumas doenças, através
da realização de mestrado e doutorado,
assim como em cursos de aprimora-
mento durante os congressos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
A reumatologia é uma área em cres-
cimento. Os novos conhecimentos so-
bre a fisiopatologia das doenças, através
dos avanços tecnológicos em laborató-
rio e imageologia, permitiu o desenvol-
vimento de novas terapêuticas e modi-
ficou a morbimortalidade das doenças
reumatológicas. Porém, ainda há muitos
questionamentos sobre o desenvolvi-
mento destas doenças, permitindo um
amplo campo para estudos.
Os imunobiológicos são relativa-
mente novos e a cada ano surgem no-
vas opções desta classe, e nem todos os
reumatologistas têm prática para o uso
e orientações a respeito deles, dando es-
paço aos novos reumatologistas.
Atualmente, a lei determina que es-
sas drogas sejam são liberadas pelo SUS
e também financiadas pelos convênios
médicos. Diante do alto custo da me-
dicação é necessário o parecer de um
especialistas para serem aprovadas, tor-
nando o reumatologista um importante
elo entre os doentes e a comercialização
das medicações, tanto no sistema priva-
do, quanto público.
O investimento em centros de in-
fusão é uma realidade atual, que pode
mudar com o número cada vez maior de
Reumatologia CAPITULO 42
drogas menos imunogênicas e de apre-
sentação oral ou subcutânea.
O consultório sempre é uma boa
perspectiva do reumatologista, pois
sempre tende a crescer, uma vez que
tratamos de doenças incuráveis e de
baixa mortalidade, portanto, após diag-
nóstico firmado, o paciente mantém
acompanhamento por longos períodos.
Este fato faz com que o reumatologista
se torne o médico de confiança do pa-
ciente e da família.
É importante ressaltar que diante de
tantos avanços, a reumatologia tornou-
-se uma especialidade muito dinâmica
e a atualização científica é essencial, tor-
nando quase obrigatória a presença em
congressos e cursos nacionais e interna-
cionais.
Resumindo, a reumatologia é uma
especialidade que permite atuação em
áreas de pesquisa, laboratório, área ad-
ministrativa e nas indústrias farmacêuti-
cas; o atendimento é predominante de
pacientes em ambiente ambulatorial,
com diversos perfis de pacientes, como
idosos com doenças degenerativas,
adultos jovens com doenças autoimu-
nes e atletas amadores com lesões mus-
culoesqueléticas.
405
CAPITULO 42 Como Escolher a sua Residência Médica

SOBRE A AUTORA

Dra. Ana Paula Lupino Assad fez:

Residência em clínica médica e reumatologia no Hospital das Clínicas da Universi-

dade de São Paulo (HC-Fmusp).

REFERÊNCIAS

1. Outcome measures in Rheumatology - Omeract. Diponível em: <http://www.omeract.org>.

Acesso em: 2 fev. 2014.
2. Sociedade Brasileira de Reumatologia. Disponível em: <http://www.reumatologia.com.br>.
Acesso em: 1 fev. /2014.

406
ESPECIALIDADES
CIRÚRGICAS
CIRURGIA GERAL
Dr. Nilton Ghiotti de Siqueira
No final do século XIX, mais precisa-
N
mente em 16 de outubro de 1846, no
Anfiteatro Cirúrgico do Hospital Geral
de Massachusetts, John Collins Warren
(1778-1856), terminava a extração de
um tumor submandibular sem o pa-
ciente manifestar dor e exclamava: “...
cavalheiros, isto não é uma farsa!”. O éter
administrado por William Thomas Gre-
en Morton (1819-1868), um dentista de
Connecticut, proporcionou o que nunca
antes havia acontecido, cirurgia sem dor!
Nascia a anestesia!1
Na época, a dor já havia sido domi-
nada, e no final de 1864, os princípios da
assepsia desenvolvidos por Lister (1827-
1912) começavam lentamente a serem
praticados pelos cirurgiões da época.
Foram grandes avanços. Em 1877, Koch
(1843-1910), na Alemanha, desvenda-
va as bactérias, e Schimmelbush (1860
-1895) inventava a esterilização com o
vapor d’água. Estes acontecimentos fo-
ram marcantes para a medicina de uma
maneira geral e, especificamente, para
a cirurgia. No Novo Mundo, em Balti-
“
“
...um cirurgião é um médico que sabe operar e
também quando não fazê-lo.
Theodor Kocher
more, EUA, Willian Halsted (1852-1922),
do Hospital John Hopkins, concebeu e
encomendou à Goodyear Rubber Com-
pany, luvas de fina borracha, as quais
complementariam todo arsenal que até
então proporcionara à cirurgia grandes
avanços.2
Porém, o tratamento médico era
pouco sistematizado, o que impedia
o desenvolvimento da arte. Em 1889,
Halsted iniciou o que hoje é conhecida
como residência médica, naquele mes-
mo hospital, tendo então os médicos
iniciado um sistema de “aprendizado
em trabalho”, supervisionado por pro-
fissionais mais experientes. Junto com
William Welch (1850 - 1934), fundaram
o Hunterian Laboaratory, também no
Hospital John Hopkins, para pesquisa
experimental em cirurgia e patologia,
estabelecendo integração entre a pes-
quisa, a assistência e o ensino.3
Após cinquenta e seis anos, em 1945,
iniciava-se na Universidade Estadual de
São Paulo (Unesp) e, em 1947, no Hospi-
tal dos Servidores do Estado do Rio de
CAPITULO 43 Como Escolher a sua Residência Médica

Janeiro, este modelo de treinamento, a um diagnóstico e, em seguida, o trata-

residência médica, que logo se expan- mento, a cirurgia. Portanto, o exercício
diu para os centros mais desenvolvidos da especialidade depende de uma estru-
do País4. Porém, desde 1929, já existia tura hospitalar adequada e equipe mul-
o Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), tidisciplinar, com os cuidados de enfer-
sociedade que congrega os cirurgiões- magem, fisioterapia, nutrição, psicologia
-gerais e diversas outras especialidades, e o apoio de outras especialidades médi-
responsável por várias iniciativas de edu- cas, como a radiologia no apoio diagnós-
cação continuada, além de congressos tico, mas tendo como pilar fundamental
nacionais e regionais com vistas à atua- a anestesia.
lização de seus membros5. A habilidade manual é uma carac-
Desde então, a cirurgia geral avan- terística importante, adquirida com a
çou em passos largos, com domínios de prática, inicialmente na residência, e de-
técnicas sofisticadas e sistematização de pois, ao longo da vida. Porém, o conhe-
atendimentos de emergência. A cirurgia cimento profundo de técnicas operató-
do trauma, uma epidemia atual, ocupa rias não é suficiente sem estar atrelado
lugar de destaque na atividade cirúrgica. a um diagnóstico correto e indicação
A partir da década de 80, com a introdu- precisa de uma cirurgia. O controle dos
ção da videolaparoscopia, a cirurgia mi- eventos endócrino-metabólicos do pré
nimamente invasiva ganha espaço cada e pós-operatório, o manejo de pacientes
vez maior no arsenal da especialidade, que necessitam de reoperações progra-
deslumbrando um promissor futuro nes- madas ou não, devem ser perfeitamente
sa área. dominadas pelo cirurgião e, para isso,
são necessárias muitas horas dedicadas
O ESPECIALISTA a estudar. Temos muitas ferramentas di-
gitais atualmente voltadas para a cirur-
O cirurgião geral atende às várias de- gia e estas devem ser utilizadas, a velo-
mandas em um hospital geral, frequen- cidade com que o conhecimento avança
temente solicitado a emitir pareceres nos obriga a isso.
em casos de dúvidas diagnósticas. Des- Como exposto, o cirurgião deve obri-
sa forma, necessita sólida formação em gatoriamente desenvolver espírito de
clínica cirúrgica, bons conhecimentos de equipe e nunca estar só. A presença de
semiologia e fisiopatologia. outro colega implica em maior troca de
Realiza atendimentos ambulatoriais, conhecimentos e experiências, seguran-
plantões nas emergências de pronto- ça nos procedimentos e por fim, bons
-socorros e cirurgias eletivas. Ou seja, resultados. A educação médica conti-
o atendimento ao paciente “cirúrgico” nuada é outro caminho a ser seguido
implica em consultas clínicas (em emer- e estar sempre à procura das melhores
gência ou eletivas) onde se estabelece informações de atualização e novas téc-

410

nicas é fundamental para o progresso
profissional.
Por essas características, a relação
médico-paciente é intensa, às vezes, em
momentos difíceis para as famílias dos
pacientes. Dessa forma, deve-se preser-
var ao máximo este relacionamento, é o
momento onde se esclarece o paciente e
se estabelece um vínculo que provavel-
mente perdurará por muito tempo. Em
tempos de judicialização da atividade
médica, é o melhor mecanismo de defe-
sa do médico.
MERCADO DE TRABALHO
Na maioria das vezes, a carreira do
cirurgião-geral inicia-se no hospital de
trauma, em plantões de emergência.
Em grandes centros, devido à índices
de violência alarmantes, os plantões são
movimentados, com várias cirurgias no
período, podendo se tornar cansativo.
Por outro lado, a habilidade cirúrgica, é
trabalhada em cada cirurgia realizada e
leva a um sentimento de realização ím-
par. Deve-se evitar plantões seguidos,
tanto pelo desgaste físico que ocasio-
na, quanto por aumentar as margens
de possibilidades de erros. Ao invés de
múltiplos plantões, dedicar-se também
às atividades de consultas e cirurgias
eletivas desenvolve o tirocínio clínico e a
técnica operatória, assumindo progressi-
vamente casos mais complexos.
Em cidades menores é frequente o
chamado “sobreaviso”. Talvez a situação
mais desconfortável para qualquer mé-
Cirurgia Geral CAPITULO 43
dico, pois assume um compromisso de
possível atendimento em momentos
de descanso, lazer, estudo ou convívio
familiar. Infelizmente, nesses locais, ain-
da não se formulou um mecanismo de
atendimento que possa substituí-lo.
Desde o final da década de 80 do sé-
culo passado, a Videolaparoscopia vem
se impondo como padrão ouro do tra-
tamento de diversas patologias. Dentre
essas, destacamos a colecistectomia,
a apendicectomia e a fundoplicatura
para o tratamento da doença do reflu-
xo gastroesofágico, ambas com grande
prevalência na população geral. Porém
o desenvolvimento de técnicas sofistica-
das para procedimentos gastrintestinais,
como a cirurgia bariátrica, colectomias,
gastrectomias e também sobre órgãos
sólidos como a esplenectomia e hepa-
tectomias ocorrem de forma rápida,
segura e intensa, devendo obrigatoria-
mente fazer parte da formação dos no-
vos cirurgiões.
O mercado de trabalho está aberto
para o cirurgião em início de carreira,
principalmente nas emergências, po-
rém, existe uma grande demanda repri-
mida em cirurgias eletivas, sendo muitas
vezes realizados “mutirões” com a finali-
dade de diminuir a espera por cirurgias
no Sistema Único de Saúde (SUS). Esses
processos são muitas vezes pactuados
entre os gestores do SUS e hospitais con-
veniados, gerando valores de remunera-
ção melhores dos que os pagos apenas
pela tabela SUS.
411
CAPITULO 43 Como Escolher a sua Residência Médica
A RESIDÊNCIA MÉDICA
A residência em cirurgia geral ocor-
re em dois anos, é regulamentada pela
Resolução CNRM Nº 02 /2006, de 17 de
maio de 2006 e é pré-requisito para di-
versas subespecialidades cirúrgicas: ci-
rurgia geral - programa avançado, cance-
rologia/cirúrgica, cirurgia cardiovascular,
cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia do
aparelho digestivo, cirurgia pediátrica, ci-
rurgia plástica, cirurgia torácica, cirurgia
vascular, coloproctologia, urologia, mas-
tologia, nutrologia e medicina intensiva.
Não podemos esquecer outras especiali-
zações, como na área de transplantes de
órgãos que abre grandes perspectivas
aos novos cirurgiões devido ao volume
de pacientes que são atendidos apenas
em grandes centros. Está em curso pro-
cessos para que esses procedimentos se-
jam realizados em regiões distantes do
eixo Sul-Sudeste. Nesse sentido, temos
exemplos como o Ceará e o Distrito Fe-
deral, com um número de transplantes
hepáticos de 20 por milhão de pessoas
(pmp), sabendo-se que a média nacional
foi de 8,8 pmp nos três primeiros trimes-
tres de 2013, o Pará realizou esse ano
(2013) seu primeiro transplante hepáti-
co e o Acre desenvolve um programa de
transplantes renais de sucesso7.
Existe ainda a possibilidade de cursar
um ano adicional em trauma ou ainda
mais dois anos de cirurgia geral avança-
da (sendo necessário nova prova de sele-
ção em ambos casos).
Durante os dois anos o médico resi-
dente realiza rodízios nas subespeciali-
412
dades de urologia, cirurgia vascular, ci-
rurgia plástica, cirurgia torácica e cirurgia
pediátrica, cirurgia de cabeça e pescoço,
coloproctologia, cirurgia do aparelho di-
gestivo, plantões em emergências e am-
bulatórios de cirurgia geral e das espe-
cialidades em que estejam estagiando.
É importante o domínio dos proce-
dimentos básicos dessas diversas áreas,
pois muitas vezes são realizadas pelo
cirurgião geral, seja devido à ausência
do subespecialista, ou por sobrecarga
do mesmo, por não haver disponível um
número suficiente de profissionais para
atender à demanda.
A cirurgia, de uma maneira geral, tem
características um pouco diferentes de
especialidades clínicas. Como já men-
cionado, temos atividades de pré, per e
pós-operatório. Isso de certa forma, pa-
rece uma sobrecarga de trabalho, mas,
quando bem equacionado, vemos que
não é tanto assim. Mas durante a resi-
dência médica, período em que espera-
mos “operar tudo”, o “máximo possível”,
pode se tornar sim uma sobrecarga, ain-
da mais somado à plantões. Dessa ma-
neira, a Comissão Nacional de Residên-
cia Médica (Cnrm) disciplinou a carga
horária em 60 horas semanais, máximo
de 24 h de plantões semanais, folga de
6 horas após o plantão, para que o stress
da atividade não prejudiquem a capaci-
dade de trabalho, de discernimento nas
tomadas de decisões e do estudo do
médico residente. Cabe lembrar, porém
que cirurgias “têm hora para começar”,
mas podemos nos deparar com lesões
que escaparam a um diagnóstico inicial

ou o procedimento planejado ser mais
complexo, demandando um tempo de
cirurgia maior que o previsto e dessa for-
ma extrapolar “horários”.
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
DESAFIOS
A maior parte dos serviços públi-
cos não dispõe de equipamentos de
videolaparoscopia que atenda às suas
necessidade (número insuficientes de
torres de vídeo, kits de instrumentais e
fontes de energia), o que impede muitas
vezes uma formação segura nessa área,
obrigando a realização de cursos com-
plementares após a residência médica,
opção por ano adicional em videolapa-
roscopia ou cursar cirurgia geral avança-
da ou cirurgia do aparelho digestivo.
Porém, esse esforço deve ser alcan-
çado como condição para se manter
no mercado de trabalho de forma mais
consistente, observando que, em pou-
co tempo, a maioria dos procedimentos
que hoje ainda são realizados por via
laparotômica, serão realizados por esse
novo e instigante método, inclusive pro-
cedimentos oncológicos e o trauma.
RECONHECIMENTO
O reconhecimento advém de boas
práticas, bom relacionamento médico-
-paciente, bom relacionamento com a
equipe multidisciplinar e bons resul-
Cirurgia Geral CAPITULO 43
Atualmente existem 1.210 vagas em
programas autorizados pelo Ministério
da Educação (MEC), distribuídos pelo
país.
tados. Dessa forma, o tempo é o fator
determinante para que seus resultados
possam falar por si. A humildade e pa-
ciência são qualidades a serem desen-
volvidas que premiarão o cirurgião no
futuro.
Com relação ao reconhecimento
pecuniário, existe uma variação entre
as diversas regiões do país e entre ser-
viços públicos e privados. Obviamente,
as melhores condições são disponíveis
em cidades de médio e pequeno porte
com estrutura suficiente para realização
de operações.
Observamos hoje nos egressos dos
cursos de medicina uma busca de es-
pecialização baseada na qualidade de
vida que ela poderá proporcionar. Esta
talvez seja a maior ilusão que a pou-
ca experiência pode provocar. Abraçar
uma especialidade médica e exercê-la
com eficácia e dignidade depende dire-
tamente da afinidade que cada um tem
por aquela área. Fazer o que não gosta
é o pior emprego, gera frustrações e má
prática. Por outro lado, fazer o que se
gosta, com amor e dedicação, é o cami-
nho para a satisfação pessoal e natural-
mente terão suas recompensas.
413
CAPITULO 43 Como Escolher a sua Residência Médica

SOBRE O AUTOR

Dr. Nilton Ghiotti de Siqueira é:

Médico pela Faculdade de Medicina de Campos (FMC), fez sua residência médica em
cirurgia geral pelo Hospital Orêncio de Freitas (Inanps)/RJ com habilitação em cirur-
gia oncológica pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e mestrado em Medicina
e Saúde pela Universidade Federal da Bahia (Ufba). É doutor em biologia de agentes
infecciosos e parasitários da Universidade Federal do Pará (Ufpa). Atualmente é pro-
fessor adjunto da disciplina de cirurgia geral da Universidade Federal do Acre (Ufac)
e cirurgião geral da Fundação Hospital Estadual do Acre (Fundhacre). Membro titular
do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e da Sociedade Brasileira de Videocirurgia
(Sobracil). Membro fundador da Academia Acreana de Medicina.

REFERÊNCIAS

1. Rutkow, Ira M. História da Cirurgia. In: Sabiston Tratado de Cirurgia: As Bases Biológicas da
Prática Cirúrgica Moderna. 16ª ed. Ed. Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro. 2002.
2. Thorwald, Jürgen. O século dos cirurgiões. Ed. Hemus S/A. 2002.
3. Marques, Ruy Garcia. Cirurgia – Arte e Ciência. In: Técnica Operatória e Cirurgia Experimental.
Ed., Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro. 2005.
4. SILVA, Alcino Lázaro da. Refl exões sobre perspectivas da pós-graduação.Acta Cir. Bras. [online].
Nov./Dec. 2005, vol.20, nº 6 [cited 06 December 2005], p.411-413. Disponível: <http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-86502005000600002&lng=en&nrm=iso>.
ISSN 0102-8650.
5. Colégio Brasileiro de Cirurgiões – A história. Disponível em: <http://cbc.org.br/o-cbc/a-histo-
ria/>. Acesso em: 11 ago. 2012.
6. Comissão Nacional de Residência Médica. Disponível em: <http://portal.mec.gov.br/dmdocu-
ments/resolucao02_200 6.pdf>. Acesso em: 28 set. 2013.
7. Associação Brasileira de Transplantes de Órgãos. Disponível em: <http://www.abto.org.br/
abtov03/Upload/file/RBT/2013/ParcialRBT-3TRI(1).pdf>. Acesso em: 28 set. 2012.
8. Comissão Nacional de Residência. Disponível em: <http://mecsrv04.mec.gov.br/sesu/SIST_
CNRM/APPS/inst_especialidades.asp>. Acesso em: 28 set. 2013.

414
CIRURGIA
CARDIOVASCULAR
Dr. Pompilio Sampaio Britto
E Em 1882, Theodor Billroth, renoma-
do cirurgião, comentou que a realiza-
ção de pericardiectomia equivaleria a
um ato de prostituição em cirurgia ou
frivolidade cirúrgica, afirmando no ano
seguinte que todo cirurgião que tentas-
se suturar uma ferida cardíaca deveria
perder o respeito de seus colegas. Não
demorou muito para que Ludwig Rehn,
em 1896, obtivesse êxito ao suturar um
ferimento de ventrículo direito1.
A cirurgia cardíaca é relativamente
nova, comparada a outras especialida-
des cirúrgicas. Até meados do século
XX, apenas correções extracardíacas e
vasculares eram possíveis, como a do
Dr. Alfred Blalock em 1944, para corre-
ção paliativa para a Tetralogia de Fallot2.
Com o advento da circulação extracor-
pórea, desenvolvida Gibbon em 1953,
a cirurgia “a céu aberto” pôde se tornar
realidade, possibilitando assim a reali-
zação de inúmeros procedimentos na
“
“
É infinitamente melhor transplantar um coração
do que enterrá-lo para ser devorado por vermes.
Christiaan Barnard
especialidade. No Brasil, esse marco foi
presenciado e desenvolvido sobretudo
pelo Dr. E. J. Zerbini, quem deu origem
a cirurgia cardíaca brasileira. A partir
dele surgiram os grandes nomes da es-
pecialidade no país como, por exemplo,
o Dr. Adib Jatene cuja fama o precede,
inclusive pela criação da técnica ope-
ratória para a correção da transposição
das grandes artérias (TGA): operação de
Jatene, ou também conhecida mundial-
mente como Double Switch.
DEFINIÇÃO
As especialidades cirurgia cardíaca,
cardiovascular ou cardiotorácica atuam
no coração e nos grandes vasos: artérias
aorta, pulmonar, carótidas e veias cavas
e pulmonares. A diferença entre elas se
faz no tipo de formação, respeitando as
normativas de cada país. Nos EUA por
exemplo, a formação tradicional do ci-
CAPITULO 44 Como Escolher a sua Residência Médica
rurgião cardiotorácico se dá em anos
dois a três após a residência de cirurgia
geral. No último ano, o residente opta
por seguir o caminho para cirurgia cardí-
aca, ou para cirurgia torácica. No Brasil,
a formação do cirurgião cardiovascular
é realizada em quatro anos, sob acesso
direto (em centros credenciados à Socie-
dade Brasileira de Cirurgia Cardiovascu-
lar - SBCCV) ou após a residência de Ci-
rurgia Geral (modelo MEC). Atualmente,
a cirurgia torácica brasileira é considera-
da outra especialidade. A Cirurgia Vascu-
lar que também está a parte, fica respon-
sável pelos médios e pequenos vasos.
Devido a concorrência da cirurgia
vascular e torácica, alguns procedimen-
tos como endarterectomia de carótidas,
aneurismas de aorta descendente e tu-
mores de mediastino são realizados por
mais de uma das especialidades.
ÁREA DE ATUAÇÃO
As patologias tratadas pela cirurgia
cardiovascular podem ser divididas em
dois grandes grupos: congênita e adqui-
rida.
CONGÊNITA
A cirurgia cardíaca congênita, ou
também chamada erroneamente pedi-
átrica (já que um adulto também pode
ter uma patologia congênita), cuida das
patologias cianogênicas (TGA, tetralogia
de Fallot, truncus arteriosus, estenose
de artéria pulmonar dentre outras) e das
patologias acianogênicas (comunicação
416
interatrial, interventricular, drenagem
anômala das veias pulmonares, persis-
tencia de canal arterial, coarctação de
aorta, anomalia de Ebstein, dentre ou-
tras). Os procedimentos podem ser pa-
liativos, quando não se corrige o defeito,
mas se cria outro para haver compensa-
ção temporária, ou definitivos quando
se corrige o defeito em uma única abor-
dagem cirúrgica.
ADQUIRIDA
A cirurgia cardíaca adulta visa tratar
basicamente as cardiopatias e aortopa-
tias adquiridas: doença isquêmica do
coração (coronariopatias e complica-
ções pós-infarto); valvulopatias; aneu-
rismas e dissecções da aorta; distúrbios
de condução elétrica; traumas; tumores;
transplante e assistência circulatória
mecânica. Entretanto, um adulto pode
cursar com cardiopatias congênitas.
A rotina de uma equipe de cirur-
gia cardíaca adulta é realizar, em sua
maioria, o procedimento de revascula-
rização miocárdica (RM), normalmente
envolvendo o enxerto mais “nobre”: a
artéria mamária esquerda para a artéria
coronária descendente anterior. Muitos
afirmam que é por isso que o cirurgião
cardíaco ainda tem emprego. Em me-
nor frequência que o primeiro procedi-
mento, porém bem expressivo, estão as
cirurgias valvares aórtica e mitral, prin-
cipalmente em países em desenvolvi-
mento, onde a febre reumática ainda é
prevalente. Os aneurismas e dissecções
da aorta, correções de comunicação

interatrial (CIA) e plastia da Valva Tricús-
pide respondem por uma pequena par-
cela do cotidiano de uma equipe. Aliás,
excluindo-se os transplantes cardíacos,
as dissecções da Aorta ascendente são
as únicas patologias emergenciais des-
sa especialidade, que necessitam de
operação imediata. No Brasil, 80% dos
transplantes cardíacos são realizados
por apenas 3 instituições, o que mostra
que ainda precisa ser melhor difundido.
A RESIDÊNCIA
O acesso à residência de cirurgia car-
diovascular por ser feito de duas manei-
ras: após a residência de cirurgia geral,
se o programa for vinculado ao MEC,
ou acesso direto, se o estágio for reco-
nhecido pela SBCCV. Uma grande dúvi-
da é fazer ou não cirurgia geral antes. É
aconselhável àqueles que não tiveram,
ou tiveram pouca vivência prática em
cirurgia durante o curso de medicina,
entrar na residência de cirurgia geral
primeiramente. Se nota diferença entre
os residentes que tiveram experiência
cirúrgica prévia, seja durante a faculda-
de ou pós-graduação.
Independente do caminho traçado
para chegar à especialidade, se passou
ou não pela cirurgia geral, a residência
em cirurgia cardiovascular no Brasil é
feita em quatro anos. A forma de aqui-
sição de experiência é bem variada, pois
não existe uma normativa, nem sistema
de cobrança, do MEC ou da SBCCV que
estipule as metas a serem cumpridas em
cada ano.
Cirurgia Cardiovascular CAPITULO 44
Em centros universitários, o residen-
te tem uma formação mais acadêmica,
por vezes com menos experiência cirúr-
gica. Já em serviços essencialmente as-
sistenciais, ele acaba por ter uma maior
vivência de rotina e habilidades manu-
ais, em detrimento de um conhecimen-
to teórico mais aprimorado. Uma verda-
de que é conhecida pelos residentes da
especialidade é que, independente da
característica do serviço, não se termina
a formação com um grande número de
procedimentos como cirurgião princi-
pal. Existem hipóteses para tentar expli-
car o porquê.
Complexidade dos procedimentos:
normalmente o desfecho de uma con-
duta errada na especialidade é morte do
paciente. Por isso, os casos para a atua-
ção do residente no “tempo principal”
são bem selecionados.
Reserva de mercado: muitos cirurgi-
ões mais antigos acreditam que se o re-
sidente sair com formação completa, ele
será um concorrente ou será difícil fazer
uma proposta para mantê-lo como ci-
rurgião assistente (staff), normalmente a
valores abaixo do mercado pagos a um
recém-formado da especialidade, com-
parados a grupos sem residentes.
Essa referência da divisão de tarefas
entre os residentes diz respeito a um
único serviço, do qual fiz parte:
A carga horária da residência varia
de acordo com o numero de cirurgias
programadas para o dia, a escala de
plantão na unidade de terapia intensiva
(UTI) e sobreaviso. Quanto mais novo o
residente, mais cedo ele chega e mais
417
CAPITULO 44 Como Escolher a sua Residência Médica
tarde ele sairá do hospital. A rotina de
cirurgias começa por volta das 6:40 da
manhã e termina com a estabilização do
ultimo paciente, já na UTI, muitas vezes
tarde da noite. Durante a semana, os re-
sidentes do primeiro e segundo ano re-
alizam um plantao noturno, onde ficam
responsáveis pelos pacientes operados
no dia e por intercorrências cirúrgicas
nos demais pacientes. Os residentes do
terceiro e quarto ano ficam de sobrea-
viso uma noite para complicações de
maior complexidade, que não podem
ser resolvidas pelos MR1 e/ou MR2. Nos
fins de semana e feriados, uma equipe,
composta por um residente de cada
ano e um cirurgião assistente, responde
pelo sobreaviso cirúrgico de todos os
pacientes.
A hierarquia entre os residentes é
bem presente no ambiente da especia-
lidade. A punição em caso de desacato
de um residente (desobediência, atra-
sos, ineficiência etc.) é bem simples: não
realiza o procedimento destinado a ele.
O PRIMEIRO ANO
Envolve muito mais o aprendizado
nos cuidados peri-operatórios da cirur-
gia cardiovascular do que no ato cirúr-
gico em si. O residente do primeiro ano
deve checar os exames pré-operatórios,
conhecer a patologia e proposta cirúr-
gica antes do paciente entrar na sala de
cirurgia. Deve montar o material ade-
quado para monitorização e acessos
vasculares. Ele então desenvolve expe-
riência em punção da artéria radial para
418
pressão arterial invasiva, acesso venoso
periférico, central e cateter para hemodi-
álise (se necessário), sondagem vesical,
cuidados com assepsia e antissepsia e
síntese de feridas operatórias. Ao longo
do ano, ele aprende a realizar safenecto-
mias e recebe alguns “incentivos”, como
realizar uma esternotomia mediana (ser-
rar o osso esterno) e esternorrafia (pas-
sar fios de aço no esterno). No pós-ope-
ratório, ele deve acompanhar o paciente
à UTI cardiológica ou unidade coronaria-
na juntamente com o anestesiologista,
reportar o caso, intercorrências e reco-
mendações da equipe cirúrgica ao plan-
tonista e equipe local. O residente nova-
to também tem vivência no manejo do
pós-operatório imediato cardiovascular:
checar e manejo dos dados vitais; hemo-
dinâmica do paciente; balanço hídrico;
drogas vasoativas; ventilação mecânica;
equilíbrio acido-base; distúrbios hidro-
eletrolíticos; sangramento e arritmias.
O MR1 acompanha interconsultas clini-
co-cirurgicas com residentes mais ex-
perientes: avaliação e manejo de feridas
operatórias, complicações respiratórias
cirúrgicas tais como pneumotórax, der-
rame pleural; deiscência esternal, novos
acessos, dentre outros).
O SEGUNDO ANO
Para muitos, considerado o mais difí-
cil pois, além de aprender etapas novas,
tem que ensinar e supervisionar os resi-
dentes novatos.
O residente do segundo ano reforça
o que aprendeu no primeiro ano, adqui-

re maior habilidade em safenectomias,
esternotomias e esternorrafias, inicia
dissecações de artérias radiais quando
necessário. No final do ano, ele começa
paulatinamente a dissecação da artéria
mamária esquerda, canulação para cir-
culação extracorpórea (CEC).
O TERCEIRO ANO
O ano da mudança! Vindo de um se-
gundo ano, por vezes pouco produtivo,
o terceiro ano oferece um aprendizado
mais intenso, pois o residente passa boa
parte do ato cirúrgico como o principal.
Esternotomia mediana, dissecação de
A. Mamária, pericardiotomia, canulação
para CEC, revisão da hemostasia e ester-
norrafia passam a ser rotina. A responsa-
bilidade também aumenta.
O QUARTO ANO
Até pouco tempo atrás, a residência
era de apenas três anos. O quarto ano
foi instituído pelo MEC juntamente com
a SBCCV com o intuito de aprimorar a
experiência adquirida no ano anterior
e realizar um maior numero de procedi-
mentos como cirurgião principal, dando
maior maturidade ao novo cirurgião. Por
muitos, é considerado uma manobra
para manter o residente como mão de
obra barata.
O MERCADO DE TRABALHO
Muitos falam que a cirurgia cardio-
vascular está fadada à instinçao, com o
Cirurgia Cardiovascular CAPITULO 44
advento da hemodinâmica, angioplas-
tias, stents, etc. Porém, a especialidade
tem retomado força com resultados ex-
pressivos de muitos estudos de grande
porte (revascularização miocárdica ci-
rúrgica x percutânea), e com inovações
como, cirurgias minimamente invasivas,
endopróteses para a Artéria Aorta, Im-
plantação de Valva Aórtica Transcateter
(TAVI), dentre outras.
Um residente recém-formado in-
sere-se em uma equipe já formada, ou
se torna assistente no serviço que o
treinou. Raramente, ele montará o seu
próprio serviço diretamente. As propos-
tas de trabalho e salário variam muito:
serviços em cidades maiores e com cen-
tro formador tendem a oferecer valores
menores. É a lei da oferta e procura. A
melhor proposta é a que se propõe so-
ciedade no grupo (o lucro é repartido
mesmo que em proporções diferentes),
recebendo entre 20-40 mil reais já no 1º
ano de atuação. Mas existem propostas
(indecentes) de 3 mil reais de salário
mais um “day-off”, para o cirurgião com-
plementar sua renda. Tudo depende da
disposição do cirurgião em aliar o lado
profissional com o pessoal.
A EVOLUÇÃO DA CIRURGIA
CARDIOVASCULAR
Como toda especialidade, a cirurgia
cardíaca também passa por mudanças
e visando diminuir a morbi-mortalidade
dos seus procedimentos. Segue os prin-
cipais caminhos dessa transformação.
419
CAPITULO 44 Como Escolher a sua Residência Médica
A CIRURGIA CARDÍACA
MINIMAMENTE INVASIVA
Em casos selecionados, alguns pro-
cedimentos já podem ser realizados
com auxilio de vídeo ou robótica. cirur-
gias da valva mitral (troca ou plastia) são
os procedimentos melhores adaptados
a esse segmento. Pequenos orifícios são
feitos para fixação de afastadores, passa-
gem da óptica do vídeo e instrumentais.
Apenas uma incisão intercostal de apro-
ximadamente 5cm (port access) é feita
para manipulação do instrumental e da
prótese valvar, quando necessário. Essa
técnica diminui o tempo de recuperação
do paciente, bem como o seu tempo de
internação hospitalar. Normalmente,
de sete dias com a técnica convencio-
nal e quatro dias com a minimamente
invasiva. A cirurgia cardíaca robótica é
uma realidade, mas não rotina, nos pa-
íses desenvolvidos. No Brasil, somente
um hospital faz uso dessa tecnologia. O
custo elevado impede o avanço por esse
caminho.
AS ENDOPRÓTESES AÓRTICAS
Antigamente, para se corrigir um
aneurisma ou dissecção da aorta des-
cendente era necessário realizar gran-
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
Como toda especialidade, a cirurgia
cardíaca também passa por mudanças
e visando diminuir a morbimortalidade
420
des incisões tóraco-abdominais, as
quais elevavam a morbimortalidade dos
pacientes. Com o desenvolvimento das
endopróteses aórticas, tubos sintéticos
que são introduzidos percutaneamente
para dentro da aorta, as cirurgias con-
vencionais não mais são necessárias.
Estas ainda são utilizadas para as pato-
logias da aorta ascendente.
IMPLANTE DE VALVA AÓRTICA
TRANSCATETER (EM INGLÊS, TAVI)
Para casos de estenose da valva aór-
tica, em pacientes com alto grau de in-
suficiência cardíaca que possivelmente
não sobreviveriam a uma cirurgia car-
díaca convencional, existe essa técnica
inovadora de implante da prótese val-
var. O acesso pode ser feito pela artéria
femoral (transcateter), por uma peque-
na incisão intercostal esquerda ao nível
do íctus cordis (transapical) ou, ao nível
do segundo espaço intercostal (tran-
saórtico). A prótese é comprimida e
guiada por um cateter até a posição da
valva aórtica nativa e então insuflada,
fixando-se na parede do grande vaso.
Somente casos selecionados recebem
esse tratamento, por falta de estudos
que comprovem a sua eficácia a longo
prazo.
dos seus procedimentos. Segue os prin-
cipais caminhos dessa transformação:

• A cirurgia cardíaca minimamente
invasiva: em casos selecionados, al-
guns procedimentos já podem ser
realizados com auxilio de vídeo ou
robótica. Cirurgias da valva mitral
(troca ou plastia) são os procedimen-
tos melhores adaptados a esse seg-
mento. Pequenos orifícios são feitos
para fixacão de afastadores, passa-
gem da óptica do vídeo e instrumen-
tais. Apenas uma incisão intercostal
de aproximadamente 5cm (port ac-
cess) é feita para manipulação do ins-
trumental e da prótese valvar, quan-
do necessário. Essa técnica diminui o
tempo de recuperação do paciente,
bem como o seu tempo de interna-
ção hospitalar. Normalmente de sete
dias com a técnica convencional e
quatro dias com a minimamente
invasiva. A cirurgia cardíaca robóti-
ca é uma realidade, mas não rotina,
nos países desenvolvidos. No Brasil,
somente um hospital faz uso dessa
tecnologia. O custo elevado impede
o avanço por esse caminho.
• As endopróteses aórticas: antiga-
mente, para se corrigir um aneuris-
SOBRE O AUTOR
Dr. Pompilio Sampaio Britto é:
Médico pela Universidade Federal da Bahia (Ufba) e residente do terceiro ano em
cirurgia cardiovascular no Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo (BPSP) na
equipe do Prof. Dr. Noedir Stolf.
Cirurgia Cardiovascular CAPITULO 44
ma ou dissecção da aorta descen-
dente era necessário realizar grandes
incisões tóraco-abdominais, as quais
elevavam a morbimortalidade dos
pacientes. Com o desenvolvimen-
to das endopróteses aórticas, tubos
sintéticos que são introduzidos per-
cutaneamente para dentro da aorta,
as cirurgias convencionais não mais
são necessárias em alguns casos. Tavi
para casos de estenose da valva aór-
tica, em pacientes com alto grau de
insuficiência cardíaca que possivel-
mente não sobreviveriam a uma ci-
rurgia cardíaca convencional, existe
essa técnica inovadora de implante
da prótese valvar. O acesso pode ser
feito pela artéria femoral (transca-
teter), por uma pequena incisão in-
tercostal esquerda ao nível do íctus
cordis (transapical) ou, ao nível do
segundo espaço intercostal. Esses
são alguns dos exemplos de como
a especialidade se tornou mais tec-
nológica e menos invasiva seguindo
a tendência de procedimentos cada
vez mais efetivos e de morbidade re-
duzida.
421
CAPITULO 44 Como Escolher a sua Residência Médica

REFERÊNCIAS

1. Braile e col. Historia da cirurgia cardiaca. Arq bras cardiol. Volume 66, nº 1, 1996.
2. Filme: Quase Deuses. Original: Something the Lord made. Eua. 2006.
3. Sociedade Brasileira de Cirurgia Cardiovascular.
4. Ministerio da Educaçao e Cultura.

422
CIRURGIA DE CABEÇA
E PESCOÇO
Dr. Marcelo Belli
Dr. Gustavo Nunes Bento
T
Trata das doenças e tumores que aco-
metem a região da face; fossas nasais;
seios paranasais; boca; faringe; laringe;
tireóide; paratireóides; glândulas saliva-
res; dos tecidos moles do pescoço e do
couro cabeludo. Atua de forma comple-
mentar a otorrinolaringologia, cirurgia
bucomaxilofacial, e a oftalmologiaten-
do, no entanto, vocação oncológica.
Não abrange os tumores ou doenças do
cérebro e outras áreas do sistema nervo-
so central nem as da coluna cervical.
HISTÓRICO
A história da cirurgia, em si, se con-
funde, com a da especialidade, a partir
do desenvolvimento das técnicas e do
conhecimento anatômico obtido com a
experiência de grandes cirurgiões do sé-
“
“
A extirpação da glândula tireóide no tratamento
do bócio tipifica, talvez, melhor do que
qualquer outra operação, o triunfo
supremo da arte do cirurgião.
William Stewart Hausted
culo XIX e XX. Dentre os principais estão
os seguintes:
• Christian Albert Theodor Billroth
(1829-1894): cirurgião alemão, am-
plamente conhecido pelas cirurgias
abdominais, realizou a primeira la-
ringectomia total com sucesso, em
1873. Teve grande influência nas
operações da glândula tireóide, re-
duzindo a taxa de mortalidade de 40
para 8,3% no final do século XIX;
• Emil Theodor Kocher (1841-1917):
discípulo de Billroth, recebeu o pri-
meiro Prêmio Nobel da Medicina
concedido a um cirurgião, em 1909.
Foi responsável pela padronização
da cirurgia da tireóide e por estudos
paralelos nas áreas de patologia e
fisiologia da glândula. Seus estudos
e sua técnica meticulosa possibilita-
CAPITULO 45 Como Escolher a sua Residência Médica
ram a redução das complicações e
da mortalidade pós-operatórias para
0,5%. Acumulou experiência de mais
de 5000 tireoidectomias, conforme
apresentado meses antes da sua
morte, em 1917. É conhecido como o
pai das cirurgias da tireóide;
• William Stewart Hausted (1852-
1922): cirurgião americano, famoso
pela introdução das luvas estéreis de
latex (1889) e pelas mastectomias ra-
dicais. Publicou trabalho memorável
em 1920 sobre as operações da tire-
óide, onde exaltou a técnica dos seus
mestres (Kocher e Billroth). Grande
responsável pela consolidação e di-
fusão da técnica das tireoidectomias
nos EUA;
• George W. Crile (1864-1943): des-
creveu, em 1905/1906, as primeiras
operações “em bloco” para câncer
de cabeça e pescoço, seguindo os
conceitos empregados por Hausted
nas cirurgias de câncer de mama,
nos quais eram realizadas linfade-
nectomias radicais no mesmo ato
da ressecção do tumor primário (ex:
tumor de boca) Sua técnica de esva-
ziamento cervical, logo conhecido
como radical clássico ou de Crile, ain-
da é utilizada em casos selecionados.
O conceito de excisão do câncer em
conjunto com as cadeias linfonodais
dos tumores revolucionou a cance-
rologia cirúrgica.
Especialidade cirúrgica normatizada
em 1957 pelo Dr. Hayes Martin, a cirur-
gia de cabeça e pescoço teve como ex-
424
poentes dois hospitais americanos: Me-
morial Sloan-Kettering Cancer Center e
M.D. Anderson Cancer Center. Ambos
foram responsáveis por grande parte da
difusão dos conceitos da especialidade
e pela vanguarda na assistência oncoló-
gica e pesquisa.
No Brasil, foi reconhecida oficialmen-
te como especialidade pela Associação
Médica Brasileira (AMB), em 1980. O
primeiro programa oficial de residência
médica homologado pelo Ministério da
Educação (MEC) data de 09/1982.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Dentre as atividades do especialista
estão as cirurgias da glândula tireóide
e paratireóides, glândulas salivares (pa-
rotidectomias por ex.), cistos branquiais
e do ducto tireoglosso, malformações
cervicofaciais, tumores de pele, tumo-
res malignos do trato aerodigestivo alto
(boca, orofaringe, laringe, hipofaringe),
tumores dos seios paranasais e da base
do crânio.
Dentre as operações rotineiras do
especialista, o esvaziamento cervical
(neck dissection) representa da maneira
mais completa, os elementos da espe-
cialidade. Exprime a precisão, delicade-
za e conhecimento da anatomia e dos
princípios oncológicos necessários ao
tratamento do paciente com câncer de
cabeça e pescoço.
Habilidade cirúrgica, perfeccionis-
mo, conhecimento oncológico e da ana-
tomia topográfica, são virtudes essen-
ciais ao cirurgião de cabeça e pescoço.

ROTINA AMBULATORIAL
Trata-se de uma especialidade es-
sencialmente cirúrgica e com ênfase em
oncologia. Por esses motivos, no consul-
tório predominarão, salvo em algumas
exceções, as avaliações de pacientes en-
caminhados com possível indicação ci-
rúrgica, casos de dúvida diagnóstica, ou
para opinião terapêutica. Essas caracte-
rísticas tornam o ambulatório algo prá-
tico do ponto de vista clínico. O foco do
cirurgião ficará voltado ao exame topo-
gráfico completo, rotinas diagnósticas,
estadiamento, orientações em relação
ao tratamento em si e ao seguimento
oncológico.
São comuns as solicitações para ava-
liação de linfonodomegalia cervical, que
nos casos selecionados poderão ter in-
dicação de biópsia de gânglio linfático
do pescoço.
ROTINA CIRÚRGICA
Cerca de 60-70% das cirurgias reali-
zadas pelo especialista são tireoidecto-
mias, que podem ser totais ou parciais e,
com ou sem esvaziamento cervical. São
operações delicadas e que exigem téc-
nica apurada de disseção e hemostasia.
Complicações possíveis são: paralisia de
prega vocal por lesão do nervo laríngeo
inferior, hipoparatireoidismo por ressec-
ção inadvertida de uma ou mais glân-
dulas paratireóides, hematoma cervical
com risco de compressão de via aérea
superior. Tem como vantagens a rapidez
(podem demorar de 45 min até 3 horas
Cirurgia de Cabeça e Pescoço CAPITULO 45
– média de 1h) e a variabilidade, que tor-
nam a cirurgia muito prazerosa do pon-
to de vista técnico. São consideradas “o
ganha-pão” do especialista e, devido ao
aumento da incidência dos tumores ti-
reoidianos nas últimas quatro décadas,
tenderão a se manter nessa crescente
pelos próximos anos.
Os demais 30-40% procedimentos
se dividem entre patologias benignas
e oncologia cirúrgia da cabeça e pes-
coço. São frequentes as operações das
glândulas salivares, como as cirurgias
da parótida e submandibulares. Por se
tratarem de cirurgias delicadas e tec-
nicamente exigentes, demandam co-
nhecimento anatômico e treinamento,
uma vez que as sequelas decorrentes de
lesões de ramos nervosos, mesmo que
somente por manipulação durante dis-
secção cuidadosa, podem gerar grande
desconforto estético e funcional aos pa-
cientes.
Operações compostas para tumores
de cavidade oral e orofaringe (glossec-
tomias com mandibulectomia e esva-
ziamentos cervicais), assim como opera-
ções totais e parciais da laringe também
são frequentes. Podem ser operações
longas e desgastantes, porém gratifi-
cantes quanto à técnica e aos resultados.
Habilidade na reconstrução dos defei-
tos também é exigida, uma vez que na
maioria dos hospitais públicos do Brasil
não há cirurgiões plásticos em número
suficiente para atender toda a demanda.
Cirurgias para exérese de cistos e
anomalias congênitas, como cisto bran-
quial de segunda fenda e cisto do duc-
425
CAPITULO 45 Como Escolher a sua Residência Médica
to tireoglosso, também são comuns na
prática.
PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
Videolaringoscopia: procedimento
ambulatorial sem necessidade de anes-
tesia ou sedação. Não exige treinamen-
to formal ou curso, porém é recomen-
dável experiência prévia, especialmente
para realização de biópsias com auxilio
de pinças próprias para a finalidade. O
exame endoscópico da orofaringe, la-
ringe, e hipofaringe é considerado por
vezes parte do exame físico topográfico
da especialidade, sendo recomendado
para todos os pacientes pelo menos na
primeira visita ao especialista. Tem im-
portância tanto na avaliação do pacien-
te com câncer do trato aerodigestivo
alto, como também na avaliação pré e
pós-operatórias do paciente candidato
a tireoidectomia (avaliação da mobilida-
de das pregas vocais).
Podem ser realizadas através de en-
doscópio rígido ou flexível. Neste últi-
mo, é possível boa visualização da ca-
vidade nasal e da nasofaringe, além da
possibilidade de realização de biópsias
por canal próprio presente em alguns
aparelhos. Além da videolaringoscopia
convencional, é possível, com auxilio de
aparato específico, a realização de vi-
deoestroboscopia laríngea.
Punção aspirativa por agulha fina
(Paaf): Importante ferramenta diagnós-
tica empregada na investigação de nó-
dulos e massas cervicais. Com o aprimo-
ramento da técnica de punção e ganho
426
de experiência dos patologistas com
a citologia, houve progressivo aumen-
to de sensibilidade e especificidade do
método nas últimas décadas. Faz parte
do work-up dos nódulos tireoidianos
maiores ou suspeitos ao ultrassom (em
geral os acima de 1,0 cm), sendo capaz
de orientar a conduta cirúrgica sem a
necessidade de realização de biópsias
incisionais (proscritas na prática atual).
O treinamento para realização das
punções e preparo das lâminas é, em
geral, adquirido em cursos específicos.
Alguns programas de residência na es-
pecialidade contemplam a realização de
Paafs sob supervisão, porém são mais
comumente efetuadas pelas disciplinas
de endocrinologia e patologia, com ou
sem a participação de radiologista para
guiar as punções.
Por se tratar de um procedimento
com grande demanda, em virtude da
frequência crescente de nódulos ti-
reoidianos na população e maior vigor
investigativo dos médicos envolvidos,
pode se tornar uma interessante opção
para diversificação das atividades não
cirúrgicas do especialista.
MERCADO DE TRABALHO
Não existe recomendação formal
pela Sociedade Brasileira Cirurgia Cabe-
ça e Pescoço (SBBCP), mas acredita-se
que dever-se-ia buscar uma relação de
1 especialista para cada 100.000 habi-
tantes.
Dois fatos são essenciais para definir
o campo de trabalho:

• Existe carência de profissionais em
quase todas as regiões metropoli-
tanas, com exceção da grande São
Paulo, que concentra quase 40% dos
cirurgiões ativos na SBCCP (561 no
total);
• Nos municípios de médio e peque-
no porte, os procedimentos mais
comuns do especialista são usual-
mente realizados por cirurgião geral,
e menos comumente por cirurgião
torácico ou oncológico.
Essas características certamente são
atrativas ao candidato, uma vez que fa-
cilitam a inclusão do especialista recém-
-formado em diversas regiões do país,
em especial nos centros de médio porte
e hospitais regionais.
Cidades de pequeno porte (menos
de 100.000 habitantes) podem não
comportar um cirurgião com atividade
exclusiva na especialidade, sendo co-
mum a necessidade de atuação como
cirurgião geral e realização de plantões
para complementação da renda.
Devido ao perfil oncológico da es-
pecialidade, torna-se necessária uma
infraestrutura hospitalar adequada às
operações de médio e grande portes
(glossectomias com mandibulectomia
e esvaziamentos cervicais), com suporte
de unidade de terapia intensiva (UTI) à
disposição. Presença de outros profis-
sionais envolvidos no tratamento onco-
lógico também é fundamental.
Cirurgia de Cabeça e Pescoço CAPITULO 45
REMUNERAÇÃO
Uma remuneração justa está direta-
mente ligada à quantidade de especialis-
tas presentes em sua região, assim como
o perfil socieconômico local. Os convê-
nios médicos nas grandes cidades ten-
dem a remunerar mal pelas cirurgias (ti-
reoidectomias), sendo frequentes o uso
de redutores das tabelas Classificação
Brasileira Hierarquizada de Procedimen-
tos Médicos (CBHPM). Quanto mais raro
encontrar especialista que se submeta a
estes abusos, melhor a remuneração ofe-
recida. É possível realizar bons acordos
com as operadoras e, em alguns casos,
realizar operações por reembolso (pa-
ciente paga os honorários da equipe mé-
dica e realiza cobrança do plano após),
com remuneração mais justa.
Existe espaço interessante para as
operações particulares, especialmente
as cirurgias da tireóide por câncer e bióp-
sias de gânglios cervicais para diagnósti-
co. São operações rápidas, com poucas
complicações (quando realizadas por
especialista) e com estadia hospitalar
curta (maior parte recebem alta no pri-
meiro ou segundo dia pós-operatório).
Lembre-se que outros cirurgiões não es-
pecialistas podem realizar boa parte das
operações mais simples, mas tendem a
encaminhar os pacientes difíceis e, será
uma questão breve de tempo até o es-
pecialista tornar-se referência e receber
os encaminhamentos. Bom relaciona-
427
CAPITULO 45 Como Escolher a sua Residência Médica
mento com clínicos, endocrinologistas, e
oncologistas é essencial.
Há a possibilidade de complemen-
tar os ganhos com exames diagnósticos
ambulatoriais, como a videolaringos-
copia e as Paafs (punção aspirativa por
agulha fina) guiadas por ultrassonogra-
fia (USG), desde que realizado o correto
treinamento prévio.
INTERAÇÃO COM OUTRAS
ESPECIALIDADES
São frequentes os encaminhamen-
tos de pacientes investigados, que pro-
curam o cirurgião já com indicação de
tireoidectomia. Como não existe pronto
atendimento na especialidade, a indi-
cação deverá partir de outro colega ou
eventualmente da própria operadora de
saúde suplementar.
O maior parceiro clínico do cirurgião,
no que concernem as patologias da ti-
reóide, são os endocrinologistas. O rela-
cionamento próximo com a especialida-
de é de vital importância nas tomadas
de decisão para os pacientes com neo-
plasia tireoidiana.
Na abordagem do paciente com cân-
cer de cabeça e pescoço, é importante
a interação com outras disciplinas médi-
cas (oncologia, radioterapia, patologia e
radiologia) e não médicas (fonoaudiolo-
gia, fisioterapia, e enfermagem).
A RESIDÊNCIA
A residência em cirurgia de cabeça e
pescoço tem duração de dois anos, com
428
carga horária semanal de 60h. Tem como
pré-requisito residência em cirurgia ge-
ral por dois anos. O MEC não admite re-
sidência em otorrinolaringologia (ORL)
como pré-requisito, embora alguns ser-
viços ofereçam a opção de estágio em
serviço credenciado, a partir da ORL.
Existem no Brasil 32 centros forma-
dores habilitados pelo MEC e pela SBC-
CP, havendo concentração nas grandes
cidades, em especial São Paulo/SP. Os
hospitais com maior tradição formadora
na especialidade oferecem até cinco va-
gas anuais (HC-Fmusp/Icesp) e, com ex-
ceção dos programas mais concorridos,
são comuns vagas não preenchidas por
candidatos, mesmo em instituições de
renome.
ROTINA DO MÉDICO RESIDENTE
Ao final da residência na especiali-
dade, o cirurgião deve estar habilitado
a realizar desde procedimentos mais
comuns, como tireoidectomias e esva-
ziamentos cervicais, até procedimentos
oncológicos complexos (muitos deles
com reconstrução) e cirurgias da base do
crânio.
As atividades durante os dois anos de
residência variam conforme o serviço/
hospital. Em linhas gerais, o residente
do primeiro ano (R3) é responsável pe-
las rotinas de enfermaria (pré e pós-ope-
ratório), sobreaviso das operações de
urgência (traqueostomias e abscessos
cervicais, por ex.), operações com anes-
tesia local (tumores de pele e biópsias),
e operações de pequeno e médio porte,

como tireoidectomias e parotidecto-
mias, assim como operações dos cistos
e fístulas congênitas do pescoço.
Durante o segundo ano (R4), o mé-
dico residente realizará uma miríade de
procedimentos de médio e grande por-
te, especialmente as operações compos-
tas para tumores de cavidade oral, orofa-
ringe e laringe, assim como as cirurgias
de base de crânio e paratireoidectomias.
São comuns as operações longas, com
mais de 6-8h de duração (podem che-
gar a 20h nas de base de crânio). O R4
muitas vezes participa da reconstrução
dos defeitos com uso de retalhos locore-
gionais e enxertos. Reconstruções mais
complexas (retalhos microcirúrgicos por
ex.) são usualmente realizadas em con-
junto com cirurgião plástico especializa-
do nas técnicas reconstrutivas.
O ambulatório em cirurgia de cabe-
ça e pescoço (CCP) costuma demandar
tempo das equipes, devido ao grande
número de pacientes nos serviços públi-
cos. São comuns as filas para tratamento
das doenças benignas da tireóide e das
glândulas salivares. Pacientes com ne-
oplasia maligna têm prioridade no tra-
tamento e, mesmo no pós-operatório,
envolvem equipes multidisciplinares e
seguimento oncológico por longos pe-
ríodos.
As atividades científicas são essen-
ciais para o aprendizado da base teóri-
ca da especialidade, não devendo ser
negligenciadas. Cada serviço formador
tem seu próprio sistema para organizar
Cirurgia de Cabeça e Pescoço CAPITULO 45
a programação de aulas e seminários.
Não existe um padrão único, apesar de
haver recomendações da SBBCP e do
MEC em relação ao conteúdo mínimo a
ser ministrado nos dois anos.
Reuniões clínicas também são im-
portantes, especialmente nos serviços
com ênfase em oncologia, onde o entro-
samento entre as equipes é fator deter-
minante da qualidade da assistência ao
paciente. O trabalho conjunto entre ra-
diologia, radio-oncologia, oncologia clí-
nica, neurocirurgia, patologia e a cirur-
gia de cabeça e pescoço é fundamental.
O PACIENTE
Pacientes com câncer do trato aero-
digestivo alto, em especial o carcinoma
epidermóide (tipo histológico mais co-
mum), têm em comum os hábitos de
tabagismo e etilismo. Juntos, estes dois
são considerados fator de risco principal
em até 95% dos pacientes com câncer
de boca, orofaringe, laringe e hipofarin-
ge, com exceção dos pacientes jovens,
onde o human papiloma virus (HPV)
atua como fator de risco em uma pro-
porção mais significativa. Frequente-
mente possuem nível de escolaridade
baixo e perfil socioeconômico de baixa
renda, fatores que podem dificultar o
pleno entendimento da terapêutica on-
cológica dentro da sua complexidade.
Doença pulmonar obstrutiva crônica e
comorbidades associadas à faixa etária
(acima de 50 anos) são frequentes.
429
CAPITULO 45 Como Escolher a sua Residência Médica
ESCOLHA PELA RESIDÊNCIA
NA ESPECIALIDADE
Alunos de medicina frequentemente
desconhecem as atividades do especia-
lista. Este fato se deve, em parte, à rela-
tiva escassez de profissionais nos hospi-
tais de pequeno e médio porte.
Nos grandes centros e nos hospitais
universitários, é possível encontrar ser-
viços bem estruturados em CCP, sendo
estes os principais ”fornecedores” de
alunos interessados em prestar residên-
cia na área. Uma vez em contato com a
especialidade, o aluno com vocação ci-
rúrgica frequentemente se impressiona
ao ver a execução de um esvaziamento
cervical, com todas as estruturas nobres
à mostra, antes vistas somente nos atlas
de anatomia e durante dissecções em
cadáver.
COMO ESCOLHER O SERVIÇO DE
RESIDÊNCIA
O candidato deve ter em mente que,
por se tratar de apenas dois anos de re-
sidência, e devido à variabilidade das
operações e áreas de atuação da espe-
cialidade, toda a estrutura hospitalar
para alta complexidade torna-se essen-
cial para o aprendizado do médico resi-
dente.
Algumas operações, como as de base
de crânio ou grandes cirurgias oncológi-
cas, requerem equipe multidisciplinar
(neurocirurgião, cirurgião plástico habi-
litado para microcirurgia e otorrinolarin-
gologista habilitado para operações do
430
osso temporal, por ex.) e são realizadas
usualmente em centros de referência.
Programas de residência em hos-
pitais menores podem proporcionar
o aprendizado satisfatório das opera-
ções rotineiras da especialidade, mas
frequentemente, deixam carências na-
quelas áreas onde a estrutura de alta
complexidade é essencial. Importante
lembrar que, dificilmente o cirurgião es-
pecialista, após término da residência,
irá sentir-se apto a realizar procedimen-
tos os quais nunca teve oportunidade
de realizar, mesmo como auxiliar. Está-
gios fora da instituição podem ajudar
nessa questão, contudo, via de regra,
são estágios observacionais que não
oferecem experiência prática nos proce-
dimentos. As cirurgias de base de crânio
e as cirurgias de paratireóide tem essas
características, sendo comum a defici-
ência de expertise do cirurgião nessas
áreas nas quais treinamento é essencial.
Estrutura ambulatorial adequada
conta pontos. Para o melhor aprendiza-
do recomenda-se que os ambulatórios
sejam divididos por tipos ou áreas de
patologias (doenças benignas e malig-
nas da tireóide, doenças das paratire-
óides, patologias laríngeas, cirurgia de
base de crânio e seios paranasais, doen-
ças congênitas, etc.).
Treinamento em videolaringoscopia
rígida e flexivel é oferecido em parte dos
programas de residência e, considera-se
importante para plena autonomia do
especialista, além de possível atividade
complementar com finalidade diagnós-

tica, em clínicas especializadas ou no
próprio consultório.
Importante atentar para a presença
de supervisão constante, tanto ambula-
torial quanto cirúrgica, no programa de
residência onde o candidato pretende
cursar. Procure se informar com residen-
tes egressos da instituição, e dê prefe-
rência aos serviços onde a supervisão é
plenamente exercida.
As atividades didáticas durante os
dois anos são fundamentais para sedi-
mentar o conhecimento teórico da es-
pecialidade. A apresentação de seminá-
rios e aulas fazem parte da maioria dos
programas de residência, e ajudam a
preparar o futuro especialista para even-
tuais participações em congressos e na
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
A especialidade oferece boa oportu-
nidade de realização profissional, asso-
ciando boa remuneração com possibili-
dade de trabalho integral na sua área. O
cirurgião que não goste das operações
maiores (oncológicas) pode se dedicar
às operações da tireóide e outras de pe-
queno e médio porte, sem prejuízo nos
ganhos. Por outro lado, há a possibilida-
de do cirurgião com vocação oncológi-
ca de se dedicar às cirurgias de grande
porte e de se especializar em alguma
subárea de interesse (cirurgia de base
Cirurgia de Cabeça e Pescoço CAPITULO 45
condução de casos clínicos em reuniões
multidisciplinares.
Muitos hospitais oferecem possibili-
dade de participação em pesquisas clíni-
cas durante a residência. Toda produção
científica deve sem encorajada, porém
sem que haja prejuízo nas atividades de
aprendizado do médico residente. Em
alguns programas são exigidos Trabalho
de Conclusão de Curso (TCC) ou publi-
cação de artigo científico em periódico.
A possibilidade de pós-graduação (mes-
trado ou doutorado) oferecidas pelas
instituições de ensino também deve ha-
bitar o pensamento do candidato com
inclinação para pesquisa e o ensino, po-
dendo pesar na decisão final.
de crânio, por ex.), desde que possua a
estrutura hospitalar necessária.
Com exceção das cidades maiores,
onde o mercado é saturado, predomi-
nam os especialistas que não trabalham
em regime de plantão. Sobreaviso para
urgências, em suporte ao pronto-socor-
ro, é frequente. A quantidade de vezes
com que o especialista é solicitado varia,
porém são relativamente menos acio-
nados que outras especialidades como
urologia e cirurgia torácica.
431
CAPITULO 45 Como Escolher a sua Residência Médica

SOBRE OS AUTORES

Dr. Marcelo Belli é:

Médico pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), fez residência em cirur-
gia geral pelo Hospital Governador Celso Ramos em Florianópolis/SC e em cirurgia
de cabeça e pescoço no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo (HC-Fmusp). É especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Realizou estágio em cirurgia de cabeça e pescoço no
MD Anderson Cancer Center. Atualmente, é aluno de doutorado na Fmusp.

Dr. Gustavo Nunes Bento é:

Médico pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), fez residência em cirur-
gia geral pelo Hospital Governador Celso Ramos em Florianópolis/SC e em cirurgia
de cabeça e pescoço no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Univer-
sidade de São Paulo (HC-Fmusp). É especialista pela Sociedade Brasileira de Cirurgia
de Cabeça e Pescoço (SBCCP). Fez estágio em cirurgia de cabeça e pescoço no Me-
morial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC). Chefia o serviço de cirurgia de ca-
beça e pescoço do Hospital Maternidade Marieta Konder Bornhausen em Itajaí/SC.

REFERÊNCIAS

1. Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e pescoço. Disponível em: <http://www.sbccp.org.

br>. Acesso em: 16 out. 2013.
2. Rutkow, Ira M. História da Cirurgia. In: Sabiston Tratado de Cirurgia: As Bases Biológicas da
Prática Cirúrgica Moderna. 16ª ed. Ed. Guanabara-Koogan. Rio de Janeiro. 2002.
3. Comissão Nacional de Residência. Disponível em: <http://mecsrv04.mec.gov.br/sesu/SIST_
CNRM/APPS/inst_especialidades.asp>. Acesso em: 14 set. 2013.
4. Cernea, Cláudio R; Brandão, Lenine G. Kocher e a história da tireoidectomia. Rev. Bras. Cir. Ca-
beça Pescoço, v. 37, nº 4, p. 240 - 243, outubro / novembro / dezembro 2008.

432
CIRURGIA DO
APARELHO DIGESTIVO
Dr. Bernardo Fernandes Canedo
A A cirurgia é uma das mais antigas
especialidades. Mesmo não sendo ca-
racterizada como uma especialidade na
medicina primitiva, muito dos tratamen-
tos eram cirúrgicos, incluindo fraturas,
controle de hemorragia e cuidados com
ferimentos.
No Antigo Egito encontra-se os pri-
meiros relatos cirúrgicos. Os papiros
encontrados mencionam, além de tra-
tamentos cirúrgicos, também clínicos,
obstétricos e ginecológicos. De espe-
cial interesse para os futuros cirurgiões,
Edwin Smith Papyrus, escrito em cerca
de 1600 a.C, com relatos de 48 casos, na
maioria de cuidados com ferimentos. A
Índia antiga também fornece um rico
legado à medicina. Susruta Samhita, o
primeiro cirurgião indiano (séc VI a.C),
descreveu mais de 100 instrumentos ci-
rúrgicos, dentre eles o bisturi.
Até o início do século XIX, as cavida-
des torácica e abdominal eram santuá-
“
“
Seja um doador de órgãos e sangue.
Tudo o que custa é um pouco de amor.
Autor Desconhecido
rios inexplorados, que não deveriam ser
abertas. Os grandes hospitais america-
nos e ingleses da época faziam menos
cirurgia em um ano do que em dois a
três dias atuais. E três eram os fatores
limitantes: ausência do conhecimento
anatômico, dor e infecção.
O Renascimento e a redescoberta
do homem impulsionou o estudo da
anatomia. A partir do séc XVI dissecções
em cadáveres tornaram-se frequentes.
Já a primeira intervenção cirúrgica so-
bre anestesia geral (éter) oficial, data
de 1846, realizada pelo dentista William
Morton. Na mesma década, o obstetra
húngaro Ignaz Semmelweis e o anato-
mista americano Oliver Wendell Holmes
demostraram que a infecção puerperal
era proveniente das mãos dos médicos.
E que o simples lavar das mãos com so-
lução de cal clorado poderia evitá-la. Po-
rém, coube a Joseph Lister, o papel de
convencer a comunidade médica que a
CAPITULO 46 Como Escolher a sua Residência Médica
infecção de sítio cirúrgico era maléfica e
poderia ser prevenida.
Durante o século XX, a Medicina,
como um todo, presenciou uma extraor-
dinária evolução teórica/prática e a ne-
cessidade de formação de especialistas e
subespecialistas. Da cirurgia geral, criou-
-se as especialidades. No Brasil, em 1953,
os Prof. Alípio Corrêia Netto e Benedito
Montenegro uniram as cadeiras cirúrgi-
cas da Faculdade de Medicina da Uni-
versidade de São Paulo (USP) e criaram
o departamento cirúrgico formado por
diferentes disciplinas (especialidades).
Em 1969, foi incorporado a cadeira che-
fiada pelo Prof. Edmundo Vasconcellos e
em 1973 o Prof. Arrigo Raia tornou-se o
primeiro titular da disciplina de cirurgia
do aparelho digestivo.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
Cirurgia do aparelho digestiva é a es-
pecialidade que se ocupa das patologias
do sistema digestivo, exceto a cavidade
oral. Isso inclui esôfago, estômago, in-
testino delgado e grosso, assim como os
órgãos acessórios: fígado, vesícula biliar,
via biliar e pâncreas.
Erroneamente, muitos cirurgiões
gerais se autotitulam cirurgiões do apa-
relho digestivo. É verdade que fazemos
muitas coisas em comum. Porém a forma
com que nos aprofundamos e estuda-
mos a fisiologia e patologias do aparelho
digestivo e, principalmente, a escola ci-
rúrgica (técnica operatória) são diferen-
tes. E o exemplo prático é que a incidên-
cia de lesão iatrogênica de vias biliares
434
pós-colestectomia vídeo-laparoscopica
é maior nos pacientes operados por ci-
rurgiões gerais do que por especialistas.
A primeira característica do gastroci-
rurgião é universal das cirurgias: gosto
e habilidade pelo trabalho manual. Mas
ao contrário do que as outras grandes
especialidades dizem, o apreço pelo te-
órico é imprescindível. Assim, é funda-
mental ter o domínio da anatomia hu-
mana. Isso não inclui somente os órgãos
do aparelho digestivo, mas a cavidade
torácica e abdominal como um todo. E
ainda, da fisiopatologia gastroenterolo-
gica e domínio da clínica cirúrgica. Pois,
mais importante do que indicar uma ci-
rurgia, é saber não indicar e tratar clini-
camente.
A gastrocirurgia abrange um enorme
campo e não se limita somente ao cen-
tro cirúrgico. O gastrocirurgião é habitu-
almente estereotipado ou como “aquele
que não tem vida” ou como “aquele que
só vive para a medicina”. A qualidade de
vida e o tempo dedicado a medicina de-
pendem da subespecialidade escolhida.
Apesar de ainda haver espaço para o
cirurgião do aparelho digestivo “geral”,
o mais comum atualmente é buscar a
subespecialização, que comentarei mais
tarde.
Para quem procura uma “vida tran-
quila”, exames diagnóstico e/ou tera-
pêuticos ambulatórias também fazem
parte da rotina de alguns cirurgiões do
aparelho digestivo. Trabalham na maio-
ria em horários comerciais e normal-
mente não tem vínculo direto com o
paciente. O melhor exemplo é o exame

endoscópico: endoscopia digestiva alta,
colonoscopia e colangiopancreatografia
endoscópica. Apesar de dividirmos o es-
paço com os gastroclínicos, os melhores
endoscopistas que conheço são aqueles
que veem a endoscopia como uma ci-
rurgia minimamente invasiva.
É possível também ter uma “vida tran-
quila” e operar. Realizar cirurgias ambula-
toriais ou de curta internação, com baixa
incidência de complicação e “dor de ca-
beça” pós-operatória, como hernioplas-
tias hiatais laparoscópicas, colecistecto-
mia laparoscópica e hemorroidectomia.
E na verdade, para muitos cirurgiões do
aparelho digestivo, este é o “ganha pão”.
Mas é verdade que o mais interessan-
te são as cirurgias de alta complexidade:
a oncológica e o transplante dos órgãos
do aparelho digestivo (fígado, pâncre-
as e intestino). Neste campo, é o desa-
fio e a satisfação que move o cirurgião,
pois trata-se de pacientes críticos, com
estado nutricional precário associado a
cirurgias complexas anatomicamente
(desafiadoras!), duradouras e com um
pós-operatório muitas vezes prolonga-
do por complicação (prepare-se para
voltar à noite para o hospital!). Mas ofe-
recer uma melhor qualidade de vida ao
paciente, ou até mesmo a cura oncoló-
gica ou reabilitação completa a socie-
dade, como nos cirróticos, traz enorme
satisfação. Além disso, é um campo de
enorme produção científica, clínica e la-
boratorial, podendo-se realizar cirurgias
experimentais em ratos ou porcos.
Importante comentar também que,
para obter bons resultados nas cirurgias
Cirurgia do Aparelho Digestivo CAPITULO 46
de alta complexidade, é indispensável o
cuidado multidisciplinar. Por isso, o bom
relacionamento com colegas é funda-
mental. Não somente clínicos, anestesis-
tas, intensivistas e radiologistas. Incluo
também, sem diferenciar a importância,
enfermeiros, auxiliares, fisioterapeutas
e assistentes social. Assim, para se ob-
ter bons resultados em cirurgia de alta
complexidade é importante saber tra-
balhar em equipe.
MERCADO DE TRABALHO
O caminho a ser traçado dependerá
dos seus objetivos. Se é retorno finan-
ceiro, prestígio, carreira acadêmica e/ou
vida tranquila. Como disse anteriormen-
te, a cirurgia do aparelho digestivo não
se limita ao centro cirúrgico. E é possível
obter um bom retorno financeiro atra-
vés de diversos caminhos.
Para quem busca uma vida profis-
sional em horário comercial, se espe-
cializar em exames endoscópicos ou
cirurgias de baixa/média complexidade
é uma boa opção. Neste caso, plantões
normalmente fazem parte do início da
carreira. Os exames endoscópicos estão
atualmente dominados pelos planos de
saúde. Para um bom retorno financeiro
é preciso volume, e muitas vezes uma
agenda apertada e corrida. Para muitos,
um ponto positivo desta subespecia-
lidade é que você não será o “dono” do
paciente, e sim um prestador de serviço,
semelhante ao radiologista.
Para quem gosta da vida do interior,
sair das principais metrópoles e centros
435
CAPITULO 46 Como Escolher a sua Residência Médica
urbanos é uma excelente escolha. No in-
terior, além do custo de vida menor, po-
de-se ter uma agenda mais folgada de
exames endoscópicos. Para quem quer
continuar operando, há também espaço
para cirurgias de baixa/média complexi-
dade. A vantagem da cirurgia laparoscó-
pica é a rápida recuperação do paciente
e curta hospitalização. Também, prova-
velmente você terá um número menor
de especialistas para concorrer, exceto
nos grandes interiores do estado de São
Paulo. Lá, a concorrência é ainda mais
dramática, já que há excelentes profis-
sionais para um menor número de ha-
bitantes.
Para quem quer ficar em grandes
centros urbanos e busca retorno finan-
ceiro, há duas opções para o cirurgião
do aparelho digestivo: fazer muito plan-
tão e sobreaviso, ou então, subespecia-
lizar-se. No plantão/sobreaviso, a carga
horária é grande e cirurgias no período
noturno não são infrequentes. A van-
tagem é que você faz parte de um ser-
viço e divide a responsabilidade com
colegas. Quem quer se subespecializar,
busca “fugir” dos plantões. Atenção, não
quer dizer que terá uma “vida tranquila”!
Na rotina de um cirurgião subespeciali-
zado, é ele que habitualmente assume
100% da responsabilidade. As cirurgias
são mais longas e a incidência de com-
plicação maior e o seguimento pós-ope-
ratório prolongado, senão “eterno”. Se o
trabalho físico é eventualmente menor,
a cansaço mental, muitas vezes, é maior.
Não é incomum ter pacientes interna-
436
dos por meses. E muito menos signifi-
ca que não terá que sair à noite de sua
cama para operar ou reoperar.
Para quem quiser seguir carreira aca-
dêmica, a vida não é menos simples.
Se, por um lado, é verdade que a vida
é mais tranquila e que há os residentes
para fazer todo o trabalho burocrático e
manual, o retorno financeiro não é bom.
Ser professor no Brasil não é fácil em ne-
nhuma área de atuação, porém, é muito
gratificante fazer parte da formação do
futuro e transpor os limites da medicina
cirúrgica. E existem inúmeras faculdades
e hospitais-escolas que oferecem condi-
ções para tal.
A rotina do transplantador já é pecu-
liar. No Brasil, o transplante de órgãos é
realizado exclusivamente pelo Sistema
Único de Saúde (SUS). Por se tratar de
uma cirurgia de altíssima complexida-
de, a remuneração pelo SUS é razoável.
Habitualmente, são médicos de maior
prestígio, que se reflete em um maior
volume no consultório particular tam-
bém. Porém, é uma área de exige grande
dedicação física e intelectual, que está
em constante evolução. Além de exigir
grande disponibilidade de tempo, visto
que o transplante do aparelho digestivo
é eletivo em uma pequena minoria.
As oportunidades do cirurgião do
aparelho digestivo não se limita ao des-
crito acima. Não é raro encontrar aquele
que divide seu tempo entre o consultó-
rio particular e o serviço de ensino e/ou
plantões/sobreavisos.

A RESIDÊNCIA
A residência médica de cirurgia não
é moleza. Não importa se você faz em
uma escola renomada ou não, saiba que
terá muito trabalho, muitas noites sem
dormir e muito paciente para operar...
Quando chegar a sua vez!
A residência de cirurgia é militarizada.
Existe uma hierarquia a ser seguida. Os
R4 é o líder da equipe, responsável pela
enfermaria: pré-operatório e pós-opera-
tório. É ele que normalmente responde
diretamente ao chefe/professor do ser-
viço. É ele também que tem o privilégio
de fazer as cirurgias mais interessantes.
O R3 é o “braço direito”, responsável di-
reto também pela enfermaria, porém
subordinado ao R4. Existem serviços de
grande volume que os R4 e R3 rodam se-
parados. Neste caso, eles têm papeis se-
melhantes. Fazem parte da equipe ainda
os R menos: residentes da cirurgia geral.
Diferente de outras residências mé-
dicas, as residências de especialidades
cirúrgicas é, além de um momento de
grande aprendizado médico, um mo-
mento de aprendizado pessoal. É aqui
que é testada a sua capacidade de traba-
lhar em equipe pois é preciso ser eficien-
te! A lógica é simples: se a enfermaria não
roda (se pacientes não têm alta), pacien-
tes não internam e você não opera. Para
isso, é fundamental o cuidado de perto.
São características de um bom residente
saber delegar tarefas aos subordinados,
pedindo e cobrando sempre com respei-
to. Importantíssimo também, estimular
os R menos, que quase sempre estão
Cirurgia do Aparelho Digestivo CAPITULO 46
desestimulados visto a carga horária pe-
sadíssima, os trabalhos burocráticos e a
falta de oportunidade de operar, a fim de
criar um bom ambiente de trabalho.
A rotina semanal é dividida entre en-
fermaria, ambulatório, centro cirúrgico
e reuniões científicas e administrativas,
além de plantões. A carga horária é ine-
vitavelmente acima de 60h/semanais e
não aconselho reclamar, pois você pode-
rá ser punido. E a punição é quase sem-
pre não operar! O direito de operar nas
residências de cirurgia é quase sempre
conquistado e não obrigatório, ou seja,
se você fizer bem feito seu trabalho, te
darão oportunidade de operar. Além dis-
so, o bom cirurgião é aquele que auxilia
bem. Por isso, tenha consciência de que
antes de fazer qualquer cirurgia, você
terá que fazer muita primeira ajuda!
Sugiro procurar residências em que
o serviço siga condutas padronizadas
baseadas em evidência científica. Habi-
tualmente, os hospitais-escolas das uni-
versidades seguem esta filosofia. Não
busque somente o volume cirúrgico, a
quantidade. Busque a qualidade! É im-
portantíssimo ver e aprender a técnica
e conduta clínico-cirúrgica com pessoas
especializadas e com experiência. Não se
contente em “tocar o serviço”. Este é um
período de aprendizado, em que você
tem uma instituição por trás. Assim, pro-
cure aproveitar, pois você estará sozinho
no mercado de trabalho após o término.
Para as cirurgia de alta complexida-
de, é imprescindível um hospital com
boa infraestrutura, com equipamentos
adequados de auxílio diagnóstico e tera-
437
CAPITULO 46 Como Escolher a sua Residência Médica

pêutico, ou seja, um bom serviço de ra- nar especialista em cirurgia oncológica

diologia e endoscópico. Além disso, um
centro cirúrgico com aparelhos laparos-
cópicos. A cirurgia laparoscópica faz par-
te da formação do cirurgião do aparelho
digestivo.
Acredito que dois anos de residên-
cia de aparelho digestivo não sejam su-
ficientes para realizar cirurgias de alta
complexidade. Para quem quiser se tor-
do aparelho digestivo, cirurgia bariátrica
ou transplante, é preciso continuar. No
caso da cirurgia oncológica, deve-se ini-
cialmente optar pelo órgão (ex: esôfago,
fígado etc.). Existe escolas que estimu-
lam seus residentes a permanecerem no
serviço após o término da residência. É
sempre mais fácil permanecer na casa do
que participar de mais uma nova seleção.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

A cirurgia do aparelho digestiva ser uma cirurgia experimental. Em 20

faz parte das tradicionais especialidades
da medicina. A cavidade abdominal e o
tratamento cirúrgico fascina o homem
desde a Antiguidade. Evoluiu e está
em constante evolução. Nos últimos 30
anos, o transplante de órgão deixou de
anos, a cirurgia laparoscópica tornou-se
padrão ouro para a grande maioria de
patologia cirúrgicas do aparelho diges-
tivo. E, nos próximos anos, a robótica ga-
nhará seu espaço.

SOBRE O AUTOR

Dr. Bernardo Fernandes Canedo é:

Médico pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Fez residência
em cirurgia geral no Hospital Universitário Professor Edgard Santos (Hupes), da Uni-
versidade Federal da Bahia (Ufba) e cirurgia do aparelho digestivo no Hospital das
Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp). Rea-
lizou ainda especialização em transplante de fígado e órgãos do aparelho digestivo
no mesmo hospital. Atualmente, realiza fellowship em transplante de fígado no Cli-
niques Universitaires Saint-Luc, associado à Université Catholique de Louvain (UCL),
na Bélgica.

REFERÊNCIAS

1. Sabiston Text Book of Sugery, 11th edition, pag. 1-26.

2. Rev. med. (Sao Paulo); 81(n.esp): 14-18, nov, 2002.

438
CIRURGIA PEDIÁTRICA
Dra. Roberta Monteiro
U Uma frase muito utilizada pelos ci-
rurgiões pediátricos de então, para jus-
tificar a especialidade, é que “um adulto
pode ser seguramente tratado como
uma criança, mas o contrário pode ser
desastroso”.
A cirurgia pediátrica é a especialida-
de médica responsável pelo atendimen-
to e tratamento de afecções cirúrgicas
que acometem pacientes desde o perío-
do fetal até o início da vida adulta. Uma
criança não é um adulto em miniatura,
ela apresenta doenças específicas e cui-
dados diferentes daqueles encontrados
no dia a dia pelo cirurgião geral adulto.
A história da cirurgia pediátrica re-
monta ao século XIX, com o entendi-
mento de que as crianças deveriam ter
um atendimento diferenciado, separa-
do dos adultos e com a criação do pri-
meiro hospital pediátrico do mundo, o
L’Hospital des Enfants Malades, na Fran-
ca. Embora, somente a partir de 1920,
começou o desenvolvimento da espe-
cialidade no mundo, com os médicos
William Ladd e Robert Gross, do Chil-
“
“
A história nos julgará pela diferença que
fizermos na vida das crianças.
Nelson Mandela
dren’s Hospital de Boston, nos Estados
Unidos.
Já no Brasil, os primeiros procedi-
mentos cirúrgicos pediátricos tiveram
início em 1902, na Santa Casa de Mise-
ricórdia de São Paulo, realizados por or-
topedistas do hospital. Entretanto, a in-
trodução dos procedimentos realizados
por especialistas da área só foi possível
graças ao médico Virgílio Alves de Car-
valho Pinto, no final da década de 1940,
em parceria com os médicos Roberto de
Vilhena Moraes, José Pinus e Plínio Cam-
pos Nogueira, com serviços dedicados
exclusivamente a crianças.
Em 1964, foi criada a Sociedade Bra-
sileira de Cirurgia Pediátrica (Cipe) e, em
1973, foi criada a World Federation of
Association of Pediatric Surgeons (Wo-
faps). Hoje, existem mais de 70 associa-
ções de cirurgia pediátrica no mundo.
Desde a sua criação como especiali-
dade houve grandes avanços na espe-
cialidade, com o aumento do conhe-
cimento na área, introdução de novas
técnicas cirúrgicas, a evolução da cirur-
CAPITULO 47 Como Escolher a sua Residência Médica
gia neonatal e no tratamento de tumo-
res malignos em crianças.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
A cirurgia pediátrica é, de certo modo,
a cirurgia geral da criança. Dessa forma
acaba por se tornar uma especialidade
bastante ampla e dinâmica. O escopo da
cirurgia pediátrica começa desde a vida
fetal até a adolescência. Exemplo disso
são as patologias pré-natais detectadas
cada vez mais precocemente pelos mé-
todos de imagem, ou o tratamento de
patologias que se apresentam mais tar-
diamente como a uma intussuscepção
intestinal ou mesmo um caso de apendi-
cite. É o cirurgião pediátrico que melhor
avalia sintomas clínicos potencialmente
decorrentes de patologias cirúrgicas
como as dores abdominais e malforma-
ções por exemplo. Há uma grande in-
teração com os pediatras que solicitam
interconsultas para melhor avaliação de
determinada patologia ou mesmo para
indicar um procedimento cirúrgico. Faz
parte ainda da atuação a avaliação das
condutas cirúrgicas nas unidades hospi-
talares pediátricas e neonatais.
A área de abrangência da cirurgia pe-
diátrica compreende as afecções cirúrgi-
cas do aparelho gastrointestinal, geni-
turinário, cirurgia de cabeça e pescoço
e oncológica, além de cirurgia neonatal
para correção de malformações congê-
nitas. Ela é realmente uma especialidade
cirúrgica abrangente, com particularida-
des em cada serviço. De maneira geral,
o cirurgião pediátrico está capacitado a
440
atender desde traumas a patologias ra-
ras, realizando desde cirurgias torácicas,
urológicas, abdominais até de malfor-
mações complexas.
Boa parte das patologias são emer-
genciais, mas há espaço para trabalho
em esquemas de sobreaviso e também
dentro de uma rotina de pacientes am-
bulatoriais. Sendo assim, o futuro cirur-
gião pediátrico pode montar uma rotina
diversificada. Em regime ambulatorial,
predominam as patologias menos gra-
ves e complexas como a fimose, e pro-
cedimentos mais tranquilos como bióp-
sias excisionais, drenagem de abcessos,
herniorrafias inguinais e umbilicais. Já
nos centros universitários, a rotina é
mais complexa com pacientes mais gra-
ves sofrendo de patologias complexas
e graves, necessitando de procedimen-
tos cirúrgicos extensos (transplantes,
correções de malformações intestinais,
correções de defeitos urológicos e dia-
fragmáticos).
O cirurgião pediátrico tem que ter a
tenacidade do cirurgião, a sensibilidade
do pediatra, e ter uma grande facilidade
para trabalhar de forma multiprofissio-
nal. Há uma grande zona de intersecção
das patologias tratadas pelo cirurgião
pediátrico e os demais especialistas.
Por exemplo imagine um paciente com
estenose da junção ureteropiélica, que
pode ser tratado também por um uro-
logista. Algumas patologias, como as
cardíacas, embora não sejam da esfera
de atuação do cirurgião pediátrico, este
pode e deve, acompanhar em conjunto

o paciente, para atuar em outras comor-
bidades e complicações.
A RESIDÊNCIA
A residência exige pré-requisito de
dois anos de cirurgia geral e não de pe-
diatria. Após inicia-se um programa de 3
anos de cirurgia pediátrica, com abran-
gência de quase todas as áreas, exceto
cirurgia cardíaca e neurocirurgia.
O programa do curso busca treinar e
capacitar os residentes nas áreas de:
Cirurgia pediátrica neonatal
Cirurgia pediátrica geral
Cirurgia pediátrica urológica
(formação básica)
Cirurgia pediátrica oncológica
(formação básica)
Cirurgia pediátrica de trauma
Cirurgia pediátrica vídeo assistida
(formação básica)
Alguns serviços promovem forma-
ção mais específica em áreas especiais
da cirurgia pediátrica, nos últimos dois
anos de curso ou em até um quarto ano
complementar:
Cirurgia urológica pediátrica avançada, nível
terciário e quaternário.
Cirurgia oncológica pediátrica avançada
Cirurgia pediátrica de transplante, nível
quaternário.
Cirurgia pediátrica vídeo assistida avançada
Cirurgia pediátrica fetal
Há a prova de título em especialista
em cirurgia pediátrica, ao término da
Cirurgia Pediátrica CAPITULO 47
residência, realizada pela Sociedade
Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE),
avalizado pela Associação Médica Brasi-
leira (AMB) e pelo Conselho Federal de
Medicina (CFM).
A residência em cirurgia pediátrica
é puxada, a maioria dos hospitais não
comportam mais de dois a três residen-
tes por ano, já que quanto menos resi-
dentes, maior a chance de se operar, em
tipo e quantidade, as patologias mais
raras.
Ao escolher um programa de resi-
dência médica, tenha certeza de que ele
conta com serviço de atendimento de
baixa complexidade, garantindo a reali-
zação das cirurgias ambulatoriais – o seu
ganha-pão. Mas que ele tenha também
alguma maternidade ou berçário asso-
ciado, de preferência que conte com um
serviço bem estruturado de unidade de
terapia intensiva (UTI).
Outro diferencial a ser considerado é
a existência e qualidade do material de
videocirurgia, uma atividade crescente
na cirurgia pediátrica. Há também ser-
viços que dão ênfase à parte urológica
ou de trauma – considere o que acha im-
portante na sua formação. E há ainda al-
guns poucos hospitais que contam com
o programa de transplante hepático pe-
diátrico – como o Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo (HC-Fmusp) ou a Es-
cola Paulista de Medicina da Universida-
de Federal de São Paulo (EPM-Unifesp).
O transplante renal, mesmo o infantil, é
realizado por urologistas.
441
CAPITULO 47 Como Escolher a sua Residência Médica
MERCADO DE TRABALHO
O mercado de trabalho para o cirur-
gião pediátrico é mais difícil nos grandes
centros, devido ao número de profissio-
nais, mas está em crescente expansão
nos estados fora do eixo Sul-Sudeste e
nas cidades de médio porte do interior.
Há estados em que há apenas dois cirur-
giões, sendo que, no estado de São Pau-
lo, temos cerca de 150 cadastrados.
O atendimento pode ser feito em
consultório, com pacientes particulares
ou de convênio, mas a grande parte dos
cirurgiões está ligada a algum hospital
ou grupo, especialmente aqueles que
dispõem de serviço de berçário e neo-
natologia. São comuns os atendimentos
em esquema de plantão, com atendi-
mento de urgência e emergência.
Sem dúvida, as cirurgias mais fre-
quentes na cirurgia pediátrica são as
ambulatoriais de pequeno porte, com
realizações de hérniorrafia umbilicais e
inguinais e fimoses. Diferentemente dos
adultos, na grande maioria dos casos, a
passagem de acesso venoso central é
realizada geralmente pelos cirurgiões
em centro cirúrgico, sob anestesia geral.
Outra prática comum é a realização de
flebotomia em pacientes no período ne-
onatal para garantir um acesso de longa
permanência.
As cirurgias mais empolgantes na
incluem as malformações congênitas,
como atresia de esôfago e o megacólon
congênito. É comum o uso de lupa nos
procedimentos, tanto pela delicadeza e
442
tamanho das estruturas quanto pelo ta-
manho dos pacientes.
Como são doenças raras e patolo-
gias, na maioria dos casos complexas,
não são todos serviços com capacidade
para realizá-las. Se a ideia for operar ca-
sos mais complexos, o ideal é estar asso-
ciado a um hospital que além de ter um
serviço de cirurgia pediátrica, também
disponibilize todos os equipamentos e
pessoal qualificado necessários para os
cuidados contínuos do paciente cirúrgi-
co pediátrico grave.
Isto significa a existência de centro de
tratamento e terapia intensiva (CTI) neo-
natal e pediátrica, com o apoio de anes-
tesiologistas pediátricos, ecografistas e
radiologistas pediátricos, tanto quanto
de outras especialidades pediátricas vi-
tais para o sucesso do tratamento.
Existe um grande relacionamento
com os pediatras. Diferentemente de
outras especialidades cirúrgicas, na ci-
rurgia infantil, dificilmente um paciente
tem a procura espontânea do profis-
sional. Geralmente, ele passou em uma
consulta de rotina e foi observada a pre-
sença de fimose ou hérnia, sendo que
o mais comum é a interconsulta dentro
dos hospitais.
Alguns serviços de maior porte ou
destinados ao público infantil contam
em seu quadro com equipe de CI para
emergências e urgências. O mais comum
é o plantão à distância, em que apenas
se vai ao hospital a chamados específi-
cos, sendo que a remuneração varia de
apenas visita médica até um valor fixo
 Cirurgia Pediátrica CAPITULO 47

com adicionais sobre procedimentos e Mesmo se tratando de especialidade

atendimentos realizados.
Em grandes centros como São Paulo,
há um profissional de CI na maioria dos
grandes hospitais, tanto público quanto
privado. E aumenta a necessidade deste
profissional in loco, com aumento signi-
ficativo no número de concursos públi-
cos e vagas oferecidas.
que cuida de doenças raras - as cirúrgi-
cas da infância - a especialidade conti-
nua em crescimento, pelo aumento do
número de vagas pelo pais, principal-
mente no interior, e pela observação da
real necessidade de se ter um cirurgião
especializado em crianças – que não são
adultos em miniatura.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Em medicina, no geral, dificilmente -rotação intestinal ou após o tratamen-

se tem oportunidade de lidar com pa-
cientes com grande expectativa prog-
nóstica após procedimentos cirúrgicos
como na pediatria. Após uma correção
de uma patologia grave como uma mal-
to de uma atresia de esôfago, a criança
pode ter uma vida normal. Participar
desse desafio e poder oferecer trata-
mentos que mudam (e salvam) a vida
dos pacientes é mais que gratificante.

SOBRE A AUTORA

Dra. Roberta Monteiro fez:

Residência médica em cirurgia geral no Hospital das Clínicas da Universidade de

São Paulo (HC-Fmusp) e residência em cirurgia pediátrica no Instituto da Criança do
mesmo complexo.

REFERÊNCIAS

1. Arnold G. Coran, Anthony Caldamone, N. Scott Adzick, Thomas M. Krummel, Jean-Martin La-
berge, Robert Shamberger. Pediatric Surgery. Elsevier Health Sciences.
2. Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica. Disponível em: <http://www.cipe.org.br/>. Acesso
em: 10 nov. 2013.

443
CIRURGIA PLÁSTICA
Dr. Diogo Radomille
E Etimologicamente, a cirurgia plásti-
ca origina-se da palavra grega plastikós,
que significa moldar, plasmar e reparar.
A história desta especialidade cirúrgi-
ca é tão antiga e se mistura com a da
própria humanidade. Os primórdios da
cirurgia plástica remontam às origens
das civilizações. Nos papiros egípcios
descobertos entre 3000 e 2500 anos
a.C., já existem referências ao tratamen-
to de fraturas nasais e crânio-faciais. Na
Índia antiga, Sushruta (800 a.C.) des-
creveu técnicas de reconstrução nasal
e de lóbulo de orelha através do uso
de retalhos locais, para tratamento de
mutilados que sofreram punições por
crimes religiosos. Na Grécia, no século
V a.C., Hipócrates descreveu diversos
procedimentos relacionados à cirurgia
plástica, como enfaixamentos, cuidados
com curativos e até mesmo tratamen-
tos para a calvície. Portanto, inúmeros
conhecimentos foram se acumulando
lentamente durante a história.
No entanto, foi na antiga Roma que
a cirurgia plástica começou a ganhar
maior desenvolvimento e importantes
“
“
O corpo humano é a melhor obra de arte.
Jess C. Scott
descobertas. Celsus, que por muitos é
considerado o pai da cirurgia plástica,
foi médico da escola de medicina de
Alexandria. No seu livro De Re Medica (30
d.C.), utilizando os manuscritos de Hi-
pócrates como referência, são descritos
procedimentos reparadores para nariz,
lábios, orelhas, pálpebras e dedos. Outro
importante médico, de origem grega e
que viveu em Roma (130 a 200 d.C.), foi
Claudius Galeno, anatomista destacado
no seu tempo, estudou técnicas de re-
construção de lesões labiais, auriculares
e bucais. Além disso, deixou descrições
importantes sobre técnicas cirúrgicas e
utilização de tecidos para reconstrução.
Dessa forma, estes ilustres médicos e
filósofos conseguiram aprofundar os
conhecimentos médicos no campo da
cirurgia plástica.
Com a decadência do Império Roma-
no pela invasão bárbara, a humanida-
de entrou em um ostracismo científico
incrível. Pouco foram as novas contri-
buições produzidas nessa época, como
técnicas de rinoplastia de Modeville (Sa-
lermo, Itália) e queiloplastias. Durante o
CAPITULO 48 Como Escolher a sua Residência Médica
período da Idade Média, a cirurgia plás-
tica passou pela sua fase mais obscura.
A arte de curar estava monopolizada
com o clero, que por motivos religiosos
estagnou a medicina por um longo pe-
ríodo. Só no século XVI, o Papa Sixto V
autorizou as dissecções anatômicas, as-
sim impulsionando novamente o cresci-
mento científico médico.
As duas grandes guerras mundiais
do século XX impulsionaram o cresci-
mento e interesse médico sobre a ci-
rurgia reparadora. Até então, a cirurgia
plástica não apresentava organização e
denominação específica como conhe-
cemos hoje. Através dos conhecimentos
adquiridos nos tratamentos dos feridos
durante a Primeira Guerra Mundial e o
surgimento de hospitais especializados
no manejo das sequelas destes traumas,
cirurgiões gerais da Alemanha, França e
Inglaterra passaram a se dedicar exclu-
sivamente à cirurgia reparadora. Nesse
momento, surgia a cirurgia plástica mo-
derna (como especialidade cirúrgica) na
Europa com diversas escolas e seguido-
res como Gillies e McIndoe (Reino Uni-
do), Joseph (Alemanha), Sanvenero-Ros-
seli (Itália) e Tessier (França); que mais
tardiamente se difundiu para o restante
do mundo. O advento da anestesia e do
antibiótico permitiram cirurgias mais
longas e seguras, dessa forma, impul-
sionando mais ainda o crescimento da
cirurgia plástica. Nas Américas, nomes
importantes contribuiram para o de-
senvolvimento e aperfeiçoamento das
técnicas cirúrgicas como: Blair, Brown,
Converse, Mathes, Nahai, Brent, McCar-
446
thy (Estados Unidos); Victor Spina e Pau-
lo Correia (São Paulo); Ivo Pitanguy (Rio
de Janeiro) e Perseu Lemos (Recife).
A ESPECIALIDADE
Como foi visto, a história da cirurgia
plástica até ser reconhecida como espe-
cialidade médica e cirúrgica teve início
nas civilizações mais antigas da huma-
nidade, pois o homem, sempre preo-
cupado com a forma e função do corpo
humano, busca a perfeição. Portanto,
mesmo sendo uma especialidade que
foi reconhecida a cerca de um século, os
conhecimentos e tratamentos na área já
são utilizados há alguns milênios.
A cirurgia plástica atualmente tra-
ta-se de especialidade cirúrgica bem
estabelecida, baseada em séculos de
conhecimento científico acumulados
e aprimorados. É a mais eclética espe-
cialidade da área cirúrgica, atua em
praticamente todo o corpo humano:
crânio, face, pescoço, tronco, membros,
genitália, mão etc. Para a boa prática, é
necessário o conhecimento profundo
da anatomia e fisiologia dos diversos
seguimentos corpóreos, assim como
das técnicas cirúrgicas refinadas para o
bom manuseio dos diferentes tipos de
tecidos.
Fazem algumas décadas que a cirur-
gia plástica vem sendo dicotomizada
entre cirurgia reparadora e cirurgia es-
tética. Esta diferenciação na prática mui-
tas vezes é difícil de ser feita, pois mes-
mo um procedimento de colocação de
implantes mamários em uma paciente

jovem e sem comorbidades que dese-
ja aumentar o volume e a projeção das
mamas, apresenta impacto significante
na melhoria da autoimagem corporal e
da qualidade de vida. É equivocado ten-
tar subdividir esta especialidade, pois
o cirurgião plástico objetiva sempre o
melhor resultado anatômico e funcio-
nal. Portanto, a cirurgia reparadora e a
cirurgia estética estão interligadas des-
de o nascimento das primeiras técnicas
em cirurgia plástica nas civilizações mais
antigas.
Muitas vezes a cirurgia plástica sofre
também com o preconceito da socie-
dade e mesmo de médicos de outras
especialidades, tendo a validade dos
seus objetivos colocada em dúvida. No
entanto, baseado em preceitos científi-
cos e éticos, os cirurgiões plásticos ob-
jetivam a melhoria da qualidade de vida
dos pacientes. Seja pela correção de
uma fissura labiopalatina em uma crian-
ça ou pela colocação de implantes ma-
mários em portadoras de hipomastia.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O cirurgião plástico é um médico
com formação em cirurgia geral e espe-
cialização em cirurgia plástica, que atua
na reparação de órgãos e tecidos, para
garantir o melhor resultado estético e
funcional. Atualmente, já está bem es-
tabelecido no Brasil, que para ser intitu-
lado cirurgião plástico, o médico deverá
frequentar um programa de residência
médica em cirurgia geral e outro em ci-
Cirurgia Plástica CAPITULO 48
rurgia plástica, além de passar na prova
de especialista aplicada pela Sociedade
Brasileira de Cirurgia Plástica.
A este cirurgião é exigido profundo
conhecimento de anatomia, fisiologia,
técnica cirúrgica e consciência da arte.
Por atuar em diversas partes do corpo
humano e trabalhar em conjunto com
outras especialidades, como a oftalmo-
logia, a urologia, a cirurgia bucomaxilo-
facial e dentre outras, o cirurgião plásti-
co precisa de alta capacitação técnica e
formação prolongada. A técnica cirúrgi-
ca deve ser o menos traumática possí-
vel, com incisões e dissecções precisas,
manipulação cuidadosa dos tecidos e
síntese por planos. O cirurgião plástico
também produz cicatrizes, o mérito está
em fazer destas as mais delicadas e es-
condidas possíveis, utilizando pregas
e reentrâncias naturais ou o cabelo e
as vestes para torná-las menos aparen-
te. Além disso, o instrumental deve ser
delicado, de precisão e apropriado para
cada tipo de procedimento.
O lado artístico do cirurgião plástico
é sem dúvida o grande diferencial des-
te especialista. A capacidade de inovar,
sem regras fixas, de adaptar e prover
soluções diversas para o mesmo proble-
ma, de ter discernimento estético e da
harmonia corporal para cada paciente
são qualidades únicas deste médico.
Outra habilidade diferenciada que deve
ser desenvolvida durante a residência
médica é a arte da fotografia. Cursos e
treinamentos específicos em fotogra-
far são muito importantes para que se
447
CAPITULO 48 Como Escolher a sua Residência Médica
consiga um bom registro fotográfico
final. A documentação fotográfica é ex-
tremamente importante, principalmen-
te na atualidade, devido aos processos
judiciais cada vez mais frequentes e ao
acompanhamento adequado do pa-
ciente permitindo a comparação pré e
pós-operatória.
A rotina do cirurgião plástico é di-
vidida entre consultório ou ambulató-
rios, enfermaria e centro cirúrgico. Para
a boa prática cirúrgica, é preciso, antes
de mais nada, estabelecer boa relação
médico-paciente, o procedimento deve
ser bem indicado e explicado para os
pacientes, nesta condição muitos pro-
blemas jurídicos também são evitados.
Há que se ressaltar que, por vezes, os
procedimentos relacionados a cirurgia
plástica (estéticos principalmente) têm
sido entendidos no meio jurídico como
obrigação de fim, ou seja, que preten-
de entregar determinado resultado. Di-
ferindo, assim, da medicina geral, que
embora tenha por finalidade a cura e/
ou melhora do paciente, é entendida
como uma obrigação de meios. Assim,
há que se falar que o cirurgião plástico,
de certo modo, “vende” uma expectati-
va, e isso passa pela seleção do paciente
a ser operado, para evitar-se problemas,
exageros e cobranças de resultados (por
vezes impossíveis de serem realizados).
É o cirurgião plástico o profissional que
deve balizar entre a melhora estética e o
exagero. Vivencia-se, desta forma, gran-
des dilemas éticos em relação ao con-
ceito de beleza e as necessidades que
448
a sociedade moderna tem imposto de
padrões estéticos.
“Contratada a realização de cirurgia
estética embelezadora, o cirurgião assu-
me obrigação de resultado, sendo obri-
gado a indenizar pelo não cumprimento
da mesma obrigação, tanto pelo dano
material quanto pelo moral, decorrente
de deformidade estética, salvo prova de
força maior ou caso fortuito”.5
Seja no consultório ou ambulatório
de hospitais, o cirurgião deverá realizar
uma avaliação pré-operatória detalha-
da e cuidadosa, solicitando os exames
complementares e avaliações de outros
especialistas que julgar necessário. Nes-
te momento, é extremamente impor-
tante que o paciente entenda o proce-
dimento proposto e que leia e assine o
termo de consentimento livre-esclareci-
do, autorizando a intervenção cirúrgica.
Os procedimentos cirúrgicos maiores
que necessitem de anestesia geral ou
raquimedular devem ser realizados em
hospitais com suporte de equipe anes-
tésica e clínica, além de recuperação e
acompanhamento pós-operatório em
enfermaria ou unidade de terapia inten-
siva (UTI). Já os procedimentos menores
que são realizados com anestesia local
em unidades ambulatoriais ou no con-
sultório, devem ser feitos com monito-
rização dos sinais vitais e respeitando as
doses de segurança de cada anestésico.
Todo suporte clínico e cirúrgico neces-
sário ao procedimento devem ser forne-
cidos ao paciente. As medidas profiláti-
cas antitrombose, como meias elásticas,

compressão pneumática intermitente e
anticoagulantes, também devem ser to-
madas para evitar eventos indesejados.
O planejamento pré-operatório de-
talhado, marcação correta do paciente,
respeito à técnica e preceitos cirúrgicos
e acompanhamento pós-operatório são
fundamentais para a boa prática da ci-
rurgia plástica.
A RESIDÊNCIA
A para se tornar cirurgião plástico no
Brasil deve-se passar por um longo e de-
dicado período de treinamento cirúrgi-
co. O médico deverá concluir residência
médica de dois anos em cirurgia geral
em serviço credenciado e, em seguida,
cursar um programa de residência ou
estágio de três anos em cirurgia plástica
em serviço credenciado pela Socieda-
de Brasileira de Cirurgia Plástica (SBCP),
que ao final deste treinamento deverá
ser aprovado em exame de título de es-
pecialista aplicado por esta sociedade.
Existe uma grande heterogeneida-
de entre os serviços de cirurgia plástica
que possuem programa de residência
médica ou estágio. Há algumas déca-
das que a especialidade sofre com a di-
cotomização entre cirurgia reparadora
e cirurgia estética. Pelo fato da cirurgia
plástica abranger uma área de atuação
profissional muito grande, torna-se difí-
cil compor um programa de treinamen-
to completo. Desse forma, a maioria dos
programas de residência em cirurgia
plástica apresenta alguma deficiência
em relação às diversas possibilidades
Cirurgia Plástica CAPITULO 48
de atuação do cirurgião. Alguns desses
programas acabam focando mais em
determinadas áreas da especialidade.
Finalmente, parcerias entre os serviços
também podem ser feitas para suprir
estas deficiências. Portanto, a escolha
do serviço de cirurgia plástica para cur-
sar o programa de treinamento deve ser
feita com cuidado, primeiramente veri-
ficando se o serviço é credenciado pela
Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica
(SBCP) e se este atende aos requisitos
mínimos à boa formação ético-profis-
sional.
O treinamento dura três anos e o mé-
dico adquire experiência, técnica e se-
gurança progressivamente durante este
período. Todo o acompanhamento pré-
-operatório, cirurgias e pós-operatório
são feitos pelos residentes com super-
visão dos professores e médicos assis-
tentes. Geralmente, os procedimentos
de menor complexidade como: enxer-
tos de pele, retalhos locais, ressecção
de tumores cutâneos menores, técnicas
de síntese, tratamento dos queimados,
auxilio nas cirurgias de mama e abdome
e outros, são atribuições dos residentes
do primeiro ano. Algumas residências
têm plantões noturnos em unidade de
queimados, pronto-socorro ou enfer-
maria, que são feitos geralmente pelos
residentes do primeiro ano. Portanto,
este é o momento de maior carga ho-
rária de trabalho, maior dependência e
mudança das técnicas cirúrgicas, pois é
a transição para a nova área profissional
do jovem cirurgião.
449
CAPITULO 48 Como Escolher a sua Residência Médica
Os demais dois anos são importantís-
simos para aquisição e aperfeiçoamento
do cuidado e das técnicas cirúrgicas refi-
nadas em procedimentos cada vez mais
complexos. Esses residentes também
ajudam os colegas menos graduados,
sempre sobre supervisão. Na cirurgia,
seja em qualquer área, quanto mais se
observa e mais se opera, melhor é o
treinamento do cirurgião, obviamente
tendo embasamento técnico-científico
adequado. Portanto, é extremamente
necessário estudar as doenças, os casos
clínicos e as técnicas que poderão ser
utilizadas. Sessões científicas também
são realizadas para discussão de casos
clínicos, artigos científicos e temas per-
tinentes. Como complemento à forma-
ção na especialidade, faz-se importante
a participação em jornadas, simpósios,
congressos e cursos extracurriculares,
para além de aquisição de conhecimen-
tos, haver interação com os cirurgiões
mais velhos.
A residência em cirurgia plástica
apresenta elevada complexidade técni-
ca, pois são realizados procedimentos
delicados, muitas vezes em áreas nobres
do corpo e, por vezes, microcirúrgicos.
Por outro lado, é uma área médica fasci-
nante que permite atuar em quase todo
o corpo humano, inovar e utilizar téc-
nicas diferentes para resolver o mesmo
caso.
MERCADO DE TRABALHO
A cirurgia plástica é hoje uma das
especialidades que mais cresce em toda
450
a medicina. Os números de procedi-
mentos aumentam assustadoramente a
cada ano. No ano de 2013, o Brasil só fi-
cou atrás dos Estados Unidos em núme-
ro total de procedimentos em cirurgia
plástica. Devido ao grande marketing
vinculado na mídia moderna e perspec-
tiva de ganhos financeiros altos, a cirur-
gia plástica tornou-se uma das especiali-
dades médicas mais procuradas entre os
cirurgiões gerais recém formados.
O mercado de trabalho na cirurgia
plástica tem como característica pouco
vínculo com planos de saúde, principal-
mente as cirurgias cosméticas, apelo co-
mercial na mídia muito forte, atuar em
nível ambulatorial e hospitalar, realizar
procedimentos cirúrgicos e outros me-
nos invasivos, o que geralmente atrai
muitos médicos em busca desta espe-
cialização. Além disso, a possibilidade
de tratamentos em conjunto com outras
especialidades, como, por exemplo a
mastectomia e a reconstrução de mama
associadas em um único tempo cirúrgi-
co, abre um leque grande de atuação
profissional.
Infelizmente, a realidade da cirurgia
plástica nas relações de trabalho vem
piorando a cada dia. O mercado de
trabalho para os jovens cirurgiões plás-
tico está cada vez mais competitivo e
monopolizado no comando de poucas
empresas ou cirurgiões. O surgimento
de operadoras de cirurgia plástica, que
são empresas com alto poder financeiro
e político e especializadas em gerenciar
atendimento e procedimentos nesta
área, iniciou uma nova era, principal-

mente, no mercado da cirurgia estética.
Com preços mais baixos e competitivos,
estas empresas atraem cada vez mais
pacientes; o que, por um lado, é bom,
pois permite maior acesso aos procedi-
mentos para a população, mas por outro
é ruim, pois muitas vezes a qualidade do
atendimento e seguimento dos pacien-
tes diminui. Portanto, os cirurgiões mais
novos têm cada vez mais dificuldade em
começar a vida privada de atendimento
no consultório. No entanto, o mercado
da cirurgia plástica está em progressiva
expansão, o número de procedimentos
no Brasil cresce a cada ano, com boas
perspectivas futuras. Certamente, ser
cirurgião plástico no século XXI exige
capacitação, competitividade, bom rela-
cionamento médico-paciente e investi-
mento em gestão.
Os planos de saúde, seguradoras de
saúde, medicina de grupo e cooperati-
vas médicas estão progressivamente au-
mentando o número de procedimentos
cobertos em cirurgia plástica, principal-
mente os procedimentos reparadores.
Os honorários destes procedimentos
geralmente estão abaixo do valor do
mercado particular, porém este é um
outro campo de atuação do cirurgião
plástico, que junto com as entidades de
representação da classe pode lutar por
melhores remunerações.
O Sistema Único de Saúde (SUS)
também emprega um grande número
de cirurgiões plásticos. Os cirurgiões
podem ser contratados como médicos
assistentes em pronto socorro, unida-
de de queimados, enfermaria, ambu-
Cirurgia Plástica CAPITULO 48
latório, centro cirúrgico e para realizar
cirurgias ambulatoriais. Universidades
e seus complexos hospitalares são cam-
pos acadêmicos e assistencialistas de
atuação, permitindo também trabalhar
na formação de novos cirurgiões plásti-
cos. Nas unidades públicas de saúde são
realizados com muito mais frequência
procedimentos reparadores, tendo em
vista as necessidades de saúde da po-
pulação.
Finalmente, apesar das dificuldades
encontradas para atuar no mercado da
cirurgia plástica, como: diminuição da
remuneração, crescente competição
por pacientes, surgimento de opera-
doras que monopolizam o mercado e
criação do ideal de beleza pela mídia e
a sociedade, trata-se de área em ampla
expansão e com surgimento de novos
procedimentos a cada dia.
ÁREAS DE ATUAÇÃO E
SUBESPECIALIDADES
De acordo com a Resolução nº
1634/2002 do Conselho Federal de Me-
dicina (CFM), em convênio com a As-
sociação Brasileira de Medicina (ABM)
e a Comissão Nacional de Residência
Médica (CNRM), se estabeleceu e re-
gulamentou as áreas oficiais de atu-
ação (subespecialização) de todas as
especialidades médicas. Ficou definido
também que o médico só é intitulado
especialista quando adquirir certifica-
do válido de conclusão de residência
ou estágio na especialidade ou área de
atuação e o certificado for devidamen-
451
CAPITULO 48 Como Escolher a sua Residência Médica
te registrado no Conselho Regional de
Medicina (CRM). Para a cirurgia plástica
ficou determinado como área de atua-
ção: cirurgia crânio-maxilo-facial, cirur-
gia da mão e tratamento de queimados.
Estas são áreas regulamentadas para
complementação da especialização. No
entanto, o cirurgião plástico pode cursar
programas de pós-gradução ou especia-
lização em outras áreas que compõem o
amplo espectro da especialidade.
Acrescido às três áreas de atuação re-
gulamentadas pelo CFM, outras subes-
pecilidades da cirurgia plástica também
se destacam. A seguir, didaticamente,
são apresentados os principais campos
de atuação dos cirurgiões plásticos.
CIRURGIA CRÂNIO-MAXILO-FACIAL
Trata de doenças de partes moles
e esquelética da face e crânio, como
deformidades congênitas, fissuras la-
biopalatinas, patologias adquiridas da
mandíbula, maxila e articulação têm-
poro-mandibular, além de correção das
fraturas de face pós-traumas.
CIRURGIA DA MÃO
Atua na correção de traumas e fra-
turas da mão, reimplantes, deformida-
des congênitas, sequelas de traumas e
queimaduras, recuperação de tendões,
nervos e músculos. Com o auxílio das
técnicas microcirúrgicas, os resultados
ficam ainda melhores.
452
TRATAMENTO DE QUEIMADOS
Suporte clínico e cirúrgico na urgên-
cia, no tratamento definitivo das lesões
e das sequelas, além de proporcionar a
reabilitação. Trabalhando em centro de
queimados, hospitais gerais e ambula-
tórios, em equipe multidisciplinar.
TRATAMENTO DE FERIDAS
COMPLEXAS
Inclui feridas de difícil tratamento e
resolução. Podem ser feridas crônicas
por pressão, diabetes, insuficiência vas-
cular e vasculite, como feridas agudas
por trauma e infecção. O tratamento
muitas vezes necessita de intervenções
cirúrgicas elaboradas e com longo tem-
po de permanência em internação hos-
pitalar.
CIRURGIA RECONSTRUTIVA EM
ONCOLOGIA
Parte integrante do tratamento do
paciente portador de neoplasia, teve
grande expansão a partir dos anos 70
com o aprimoramento da microcirur-
gia. Reconstrução de cabeça e pescoço,
membros e tronco após ressecção de
neoplasias benignas ou malignas, per-
mite melhor reabilitação e reintrodução
do paciente na sociedade. A reconstru-
ção de mama imediata ou tardia pós-
-ressecção oncológica menor ou radical,
atualmente, já faz parte do tratamento

e garante a melhora na autoestima e na
qualidade de vida das pacientes. O tra-
tamento de tumores cutâneos com res-
secção e reconstrução adequada tam-
bém faz parte da atuação do cirurgião
plástico.
CIRURGIA DA FACE
Procedimentos reconstrutivos em
deformidades congênitas ou adquiri-
das do nariz, orelhas, pálpebras, boca e
demais regiões da face. Inclui também
cirurgias estéticas faciais, como: ritido-
plastia (lifting facial), blefaroplastia, oto-
plastia, rinoplastia e outros.
CIRURGIA PLÁSTICA EM CRIANÇAS
Subespecialização pouco difundida
no Brasil, foca no atendimento de pa-
cientes pediátricos com malformações
congênitas ou adquiridas, como: he-
mangiomas, mal-formação arterio-ve-
nosa, fissura labiopalatina, síndromes
genéticas. Necessita de equipe multidis-
ciplinar e muitas vezes hospitais infantis
especializados (Children’s Hospital).
CIRURGIA DO CONTORNO
CORPORAL
Tratamento importante para melho-
ra da qualidade de vida e autoestima
dos pacientes que apresentam proble-
mas congênitos, envelhecimento ou
com ganho ou perda de peso. Atua em
todos os seguimentos do corpo, ten-
tando alcançar a melhor harmonização.
Cirurgias nas mamas de aumento ou re-
Cirurgia Plástica CAPITULO 48
dução, lipoaspiração, abdominoplastia,
torsoplastia, cruroplastia, ritidoplastia,
entre outras. A cada ano, o número de
pacientes que perdem peso após pro-
cedimentos bariátricos cresce, tornando
de extrema importância os procedimen-
tos para ressecção do excesso de pele e
gordura.
CIRURGIA ESTÉTICA
A preocupação com a anatomia e o
bom resultado estético é parte integran-
te de qualquer procedimento em cirur-
gia plástica. Nas últimas décadas, vem
ficando mais frequente a realização de
cirurgias em pacientes que se queixam
de alterações na forma corporal por não
estarem em conformidade com os pa-
drões de beleza estipulados pela mídia
e sociedade, dessa forma, procedimen-
tos principalmente em face e contorno
corporal estão sendo realizados pro-
gressivamente. No entanto, não se pode
esquecer do grande impacto positivo
psicológico que estes procedimentos
podem gerar.
COSMIATRIA
Área de interseção com a dermatolo-
gia, realiza tratamentos para melhorar a
qualidade e prevenir o envelhecimento
da pele e seus anexos. Técnicas com la-
ser, medicamentos tópicos, toxina bo-
tulínica, preenchimentos e entre outras
são utilizadas para o rejuvenescimento e
correção de problemas cutâneos.
453
CAPITULO 48 Como Escolher a sua Residência Médica

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

Cerca de cinco milênios depois dos
primeiros tratamentos em cirurgia plás-
tica realizados no Egito Antigo, esta es-
pecialidade cirúrgica cresce a passos
largos e com desenvolvimento de novas
técnicas, permitindo atuar em quase to-
dos os seguimentos corporais, tratar de
formas diferentes o mesmo problema e
participar em equipes multidisciplina-
res. Objetiva a melhoria da qualidade
de vida, das relações sociais e da auto-
-estima dos pacientes, através de pro-
cedimentos cirúrgicos e não cirúrgicos
alcançar o melhor resultado estético e
funcional. Finalmente, os cirurgiões in-
teressados em especializar nesta área
perceberão o quanto é fascinante traba-
lhar com o reparo da forma e da função
do corpo humano.

SOBRE O AUTOR

Dr. Diogo Radomille de Santana é:

Médico pela Universidade Federal da Bahia (Ufba), cirurgião geral pelo Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp). Atu-
almente é médico residente de cirurgia plástica na mesma instituição.

REFERÊNCIAS

1. Mélega. Cirurgia Plástica - Fundamentos e Arte. Volume 01: Princípios Gerais. Editora Guana-
bara Koogan.
2. Mathes, Stephen and Hentz, Vincent R. Plastic Surgery. Volume 1: General principles. Saunders
Elsevier, 2nd ed.
3. Alonso, N. Mercado de trabalho em cirurgia plástica. Academia versus consultório particular.
Rev Med (São Paulo) 2012; 91: 21-4.
4. Resolução nº 1634/2002 do Conselho Federal de Medicina.
5. SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA. 3ª Turma. RESP. n° 10536. Relator: Dias Trindade. Data de
julgamento: 21/06/1991. DJ de 19.08.1991, p. 10993.

454
CIRURGIA TORÁCICA

“
Dr. Ricardo Sales dos Santos

o pneumotórax?
“
(...) — Então, doutor, não é possível tentar

— Não. A única coisa a fazer é tocar um

tango argentino.

Manuel Bandeira

A A cirurgia torácica tem o privilégio

de ser o primeiro tipo de procedimen-
to descrito na civilização cristã; afinal
de contas, no livro "Genêsis"1, o criador
coloca Adão para dormir e dele retira
uma costela para o surgimento de Eva.
Certamente, em dias atuais, esse pro-
cedimento poderia ser feito em regime
ambulatorial e sob sedação leve, mas a
indicação seria discutida, pois Adão não
referia sintomas que justificassem a in-
tervenção.
Finalmente, sob consentimento li-
vre e esclarecido, o risco seria avaliado
diante de tamanho benefício. Pois bem,
esse trecho reforça a beleza e a impor-
tância do tórax para o ser humano, e foi
também por ferimento desferido na cai-
xa torácica e indução de pneumotórax,
com derramamento de sangue e água
que o golpe final foi efetuado em Jesus2.
A presença de cirurgiões do tórax,
nas linhas de frente de batalha campal
dos tempos da Roma Antiga ao perí-
odo medieval e moderno poderia ter
salvo uma infinidade de vidas com um
simples e corriqueiro procedimento de
drenagem pleural; suficiente para o con-
trole das hemorragias e danos causados
pelo trauma penetrante do tórax. Pode-
mos considerar que assim surgiram os
primeiros procedimentos de importân-
cia vital no tórax: a partir do entendi-
mento da dinâmica de pressão negativa
da caixa torácica. Entretanto, o conceito
de drenagem pleural foi inicialmente
descrito por Hipócrates no tratamento

1. “Então o Senhor Deus fez cair um sono pesado sobre Adão, e este adormeceu; e tomou uma das suas costelas, e cerrou a car-
ne em seu lugar; E da costela que o Senhor Deus tomou do homem, formou uma mulher, e trouxe-a a Adão”. Gênesis 2:21-22.
2. Mas quando chegaram a Jesus, vendo que já estava morto, não lhe quebraram as pernas. Mas um dos soldados perfurou
um dos lados com uma lança, e logo saiu sangue e água”. Jó 19.33,34.
CAPITULO 49 Como Escolher a sua Residência Médica
do empiema por meio da incisão, cau-
terização e inserção de tubosmetálicos3.
Em tempos mais recentes, a tuber-
culose, no início do século passado,
ainda na ausência do tratamento medi-
camentoso, fez crescer o interesse pela
especialidade cirúrgica do tórax. As res-
secções pulmonares para tuberculose,
principalmente a lobectomia ou pneu-
monectomia devido à destruição do
parênquima, foi marco importante no
treinamento de centenas de cirurgiões
de tórax ao redor domundo4.
O uso do tuberculostáticos no meio
do século passado fez com que a neces-
sidade de cirurgia diminuísse por esse
motivo, mas é também neste mesmo
período que surge a epidemia de um
mal ainda maior: o tabagismo. Ainda na
primeira metade do século passado são
descritas as primeiras ressecções de pul-
mão com indicação oncológica e fatos
históricos impressionantes delineam o
surgimento dessa nova especialidade: a
cirurgia torácica.
Um dos fatos históricos impres-
sionantes e que sempre nos remete a
nossa própria fragilidade enquanto ser
humano é a ironia do fato de o primeiro
cirurgião realizar com sucesso a retirada
do pulmão devido ao câncer e ter faleci-
do do mesmo tipo de neoplasia muitos
anos depois. Ele não foi único comba-
tente dessa guerra a sucumbir diante
do vício maléfico de fumar. O câncer de
pulmão, mal da era moderna, ceifa anu-
almente centenas de milhares de vidas
no Brasil e no mundo. A cirurgia torácica
456
no tumor precoce oferece a chance de
cura em mais de 90% dos casos.
DEFINIÇÃO DA ESPECIALIDADE
A cirurgia torácica trata as doenças
da caixa torácica através de interven-
ções convencionais (ex. toracotomia),
vídeo-assistidas, guiadas por imagem
ou pela endoscopia. Em diferentes ce-
nários, o cirurgião torácico em colabo-
ração com o pneumologista, o radiolo-
gista intervencionista, cirurgião geral e/
ou radioterapeuta e oncologista, dentre
outros tantos especialistas é encarrega-
do de determinar o melhor caminho ou
realizar a abordagem necessária para
doenças oncológicas (câncer de pul-
mão, esôfago e mediastino) infecciosas
(pneumonia necrotizantes, bronquiec-
tasias, tuberculose) ou funcionais e cos-
méticas (hiperidrose, deformidades do
tórax, miastenia gravis).
A forma mais clara de dizer o que
faz o cirurgião do tórax é definir que é
“aquele que opera tudo na caixa torácica
exceto o coração isso se for cirurgia ele-
tiva”. Contudo, existe um detalhe aqui: a
transição cervico-torácica e toracoabdo-
minal faz com que o cirurgião de tórax
também seja responsável ou consultado
em situações relativas a cabeça e pesco-
ço e diafragma. No exterior e em alguns
poucos centros no Brasil, é também co-
mum que a cirurgia torácica realize in-
tervenções no esôfago pelo abdômen
por meio de laparoscopia ou cirurgia
convencional.

O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
A rotina do cirurgião do tórax segue
o padrão das especialidades cirúrgicas
com exceção à cirurgia geral e do trau-
ma o cotidiano é baseado em situações
eletivas.
No tórax, não existem dezenas de ca-
sos de urgência semanais; as urgências
em muito são relacionadas a problemas
de obstrução de vias aéreas (sangramen-
to ou tumor) ou perfurações dos órgãos
intratorácicos que muitas vezes são ma-
nejadas pelo cirurgião geral, seguido da
abordagem do especialista do tórax nos
casos de difícil resolução. Os cirurgiões
envolvidos nos serviços de retaguarda
de grandes hospitais podem ser mais
comumente acionados para lidar com
casos de pneumotórax ou trauma, após
o atendimento inicial nas emergências.
O relacionamento com os pacientes
inicia-se muitas vezes com o contato fei-
to através de outros profissionais que,
em seguida, discutem e encaminham os
pacientes para resolução cirúrgica das
doenças do tórax. Contudo, vem se tor-
nando cada vez mais comum a procura
direta dos pacientes pelos serviços de
cirurgia torácica o que ocorre muito em
virtude da disseminação da informação
promovida pela internet e mídias sociais.
Em tempos atuais, o paciente não so-
mente consulta o cirurgião, mas antes
desse consultará o site Google Acadêmi-
co5, o Lattes6, Linkedin7 e/ ou Research-
Gate8 para conhecer melhor o cirurgião
que o atenderá ou que escreveu o capí-
tulo de determinado livro.
Cirurgia Torácica CAPITULO 49
A consulta com o cirurgião torácico,
entretanto, é direcionada para proble-
mas específicos, e o cirurgião conta com
o auxílio, ou complemento no atendi-
mento, de equipes multidisciplinares
para lidar com problemas corriqueiros
de saúde e que demandam seguimento
constante por clínicos gerais, cardiolo-
gistas etc.
TIPOS DE CONHECIMENTO FORMAL
O cirurgião torácico deve manter-se
atualizado em diversas áres do conhe-
cimento afinal de contas, o pulmão é o
“espelho do corpo” e nele diversas doen-
ças manifestam-se após o seu começo,
que pode ocorrer em outras partes do
corpo9.
Um exemplo comum dessa asser-
tiva é a ocorrência do derrame pleural,
pois o câncer, a insuficiência cardíaca,
a doença renal, males reumatológicos
etc. podem ter reflexo na caixa torácica
com essa apresentação: derrame pleu-
ral uni ou bilateral. Saber o diagnóstico
diferencial das doenças que causam o
transudato ou exsudato demanda uma
elevada gama de conhecimentos. Esse
tipo de conhecimento abrangente faz-
-se também necessário na abordagem
do nódulo pulmonar ou da doença in-
tersticial. Engana-se o cirurgião ao pen-
sar que a sua tarefa deve ser limitada a
saber operar e remover parte do pulmão
ou pleura para definir ou diagnóstico.
Obviamente saber operar é importante,
contudo, a correta discussão dos mé-
todos diagnósticos e/ou a maneira de
457
CAPITULO 49 Como Escolher a sua Residência Médica
abordar a doença para evitar maiores
agravos é fundamental para obtenção
de melhores resultados e serve de adju-
vante do sucesso perante o paciente e,
consequentemente, frente aos colegas.
COMO IDENTIFICAR UM BOM
PROFISSIONAL
Um bom profissional na área do tórax
deve estar preparado para discutir de
igual para igual sobre as doenças cardio-
pulmonares com o seu pneumologista e
cardiologista; deve ser capaz de auxiliar
o seu anestesista nos procedimentos de
intubação seletiva ou complicações clí-
nicas intraoperatórias; deve ainda estar
ciente dos critérios de estadiamento e
abordagem oncológica para determinar
a melhor linha de diagnóstico e trata-
mento das neoplasias do tórax, enfim, a
lista de profissionais com os quais o ci-
rurgião do tórax deve interagir, de forma
ativa e constante, é imensa. O cirurgião
de tórax deve perseguir o conhecimen-
to, deve ser um curioso; necessita saber
pesquisar e elaborar as questões certas
para cada tipo de problema identifica-
do. Em todas as áreas do conhecimen-
to e em especial no tórax, o profissional
deve seguir o princípio básico de “saber
o que está procurando para reconhecer
adequadamente o que encontra”.
MERCADO DE TRABALHO
No Brasil, atualmente existem pou-
co mais do que 500 cirurgiões de tórax
espalhados em todo o país. A formação
458
dos residentes está concentrada entre
o Sul e Sudeste, colocando os centros
universitários como os principais polos
formadores de especialistas. Existem
insitutições privadas que oferecem es-
tágios reconhecidos de excelente qua-
lidade. A formação inclui dois anos de
cirurgia geral e dois na especialidade do
tórax, não é incomum a permanência
do jovem cirurgião nos centros acadê-
micos por mais um ou dois anos, onde
a formação é complementada em área
específica: na posição de R5, o cirurgião
consolida conhecimentos básicos da es-
pecialidade e avança em procedimentos
realizados por vídeo, oncologia torácica
ou treinamento em transplantes.
A oferta de fellowships em países
europeus e nos Estados Unidos tem
se tornado uma opção para formação
avançada de cirurgiões brasileiros. A
abertura de oportunidades em centros
no exterior, ou o retorno ao Brasil em
posição mais “diferenciada”, são atrati-
vos significativos para cirurgiões do tó-
rax recentemente egressos dos centros
de treinamento. Nos Estados Unidos;
por exemplo, é praticamente mandató-
ria a realização de um ano de pesquisa
(research fellowship) para o ingresso no
treinamento clínico-cirúrgico nos gran-
des centros acadêmicos. Esse tipo de
“exigência” beneficia o centro de pes-
quisa, mas é gratificante para o jovem
pesquisador cirurgião, que pode ter a
oportunidade de conviver, trabalhar e
publicar artigos com muitos colegas de
renome internacional.

O COTIDIANO DO CIRURGIÃO
TORÁCICO
Após a formação básica e avançada,
o cirurgião do tórax procura trabalhar
predominantemente em hospitais de
cuidados terciários e quaternários, pro-
vidos de adequada unidade de terapia
intensiva e equipe multiprofissional
treinada para lidar com situações de
maior complexidade. Desde a drena-
gem torácica ao transplante pulmonar
e cirurgia robótica, o paciente com o
diagnóstico de doença torácica, e es-
pecialmente aqueles com necessidade
de tratamento cirúrgico, são suscetíveis
a complicações cardiopulmonares e/
ou portadores de outras doenças crô-
nicas, tais como: o doença pulmonar
obstrutiva crônica (Dpoc), hipertensão,
diabetes etc.; ou seja, males mais co-
muns em pacientes idosos, fumantes,
e que constituem o maior volume de
ocorrências. Obviamente, existem tam-
bém situações de menor complexidade
em população jovem Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica; destacando-se o
pneumotórax espontâneo e a hiperidro-
se primária, onde a cirurgia vídeo-assis-
tida e internação breve permitem a cura
ou remissão completa dos sintomas na
grande maioria dos pacientes.
QUANTO GANHA O CIRURGIÃO
DE TÓRAX
O modelo de remuneração do cirur-
gião torácico, infelizmente, no Brasil,
não permite uma resposta acurada para
Cirurgia Torácica CAPITULO 49
essa indagação frequente do mercado:
quanto vou ganhar?
Recentemente, grande debate a res-
peito de remuneração médica ganhou
força com a chegada de profissionais de
outros países para o trabalho em áreas
inóspitas: o programa “Mais Médicos”.
Com um salário previsto de 10 mil reais,
o ganho equivale a outros programas
oferecidos a jovens médicos, a exemplo
dos programas de saúde da família (PSF).
A reflexão sobre tais valores é im-
portante para a indagação acima, pois
apesar da voz uníssona da crítica ao
governo sobre regimes de dita “escra-
vidão”, muitos não percebem o quanto
são submissos a valores estabelecidos
por tabelas defasadas por décadas e se-
guidas por seguros de saúde que ofere-
cem valores indignos aos cirurgiões na
execução de procedimentos complexos.
O valor médio da consulta é inferior ao
preço de cortes de cabelo ou simples re-
feições em bares de esquina.
Muitas devem ser as indagações, não
somente sobre o que queremos, mas
também quais tipos de profissionais a
sociedade necessita. As leis de oferta e
demanda sempre vão influenciar os ga-
nhos profissionais. Em alguns estados,
os cirurgiões de tórax organizam-se por
cooperativas que visam a garantia de
valores dignos na cobrança de proce-
dimentos ou coberturas dos hospitais.
Nas grandes capitais, como São Paulo e
Rio de Janeiro, essa organização é extre-
mamente dificultada pela competição
infrutífera e a falta de união entre os co-
legas no momento das negociações.
459
CAPITULO 49 Como Escolher a sua Residência Médica
Na cirurgia torácica e nas demais, o
ganho financeiro é proporcional ao tra-
balho e à dedicação. Sendo que sorte e
fé também são importantes, para tudo
na vida.
A RESIDÊNCIA
Antes de iniciar a subespecialidade
do tórax, é necessário o treinamento
em cirurgia geral. Nesse período de dois
anos, todos os especialistas devem reali-
zar períodos rotativos nas diversas espe-
cialidades: cirurgia gastrintestinal, cardí-
aca, cabeça e pescoço, plástica, vascular
e cirurgia do trauma. Nesse ponto, vale
ressaltar a importância de fazer a resi-
dência como parte de um programa
completo, onde seja possível a vivência
nas subespecialidades citadas. Nessa
fase, as aptidões surgem, os exemplos
de outros colegas cirurgiões são obser-
vados e da mesma forma que no início
são excluídas as áreas onde não “nos en-
xergamos no futuro”, são nos primeiros
dois anos de residência que são feitas
as primeiras escolhas e de certa forma
começamos por excluir o que não que-
remos.
O desenrolar desse “namoro” não é
diferente quando comparado a mui-
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
A proposta deste capítulo é o auxílio
no processo de decisão de jovens mé-
dicos e acredito que aqueles que pro-
curam a especialidade apenas pelo que
dela receberão financeiramente estão
460
tas outras escolhas na vida, afinal de
contas, na juventude, ao não encontrar
a pessoa certa, muitos se divertem a
aprendem a amar ou sofrer com pessoas
“erradas”. Sendo assim, mesmo não gos-
tando dessa ou daquela especialidade,
experimentar de forma responsável é
extremamente importante e esse “expe-
rimentar” jamais deve ser leviano fulgaz
ou sem compromissos. É fundamental
entender que na vida profissional futu-
ra, tanto quanto na residência, somos
responsáveis por vidas e nossos colegas,
mais velhos ou mais novos, são nossos
irmãos, amigos, protetores fiéis, mas se-
rão também perfeitos algozes diante da
incompetência ou desleixo. A residência
demonstra o caráter do profissional.
O residente, antes de tudo, é tam-
bém um administrador: do seu tempo,
das rotinas do dia a dia, das escalas de
trabalho etc. Os colegas residentes tor-
nam-se amigos para toda a vida pro-
fissional e comumente indicamos ou
referimos uns aos outros em diferentes
hospitais, estados ou países. Atualmen-
te, não devemos esquecer que o mun-
do atual é pequeno e plano10, e com
poucos contatos é possível saber sobre
aquele colega do outro continente.
fadados ao insucesso. Ao longo dos úl-
timos 18 anos após a formatura, aqueles
que pude observar mais proximamente,
e que sabidamente eram bem sucedidos
e admirados, não foram simplesmente
 Cirurgia Torácica CAPITULO 49

os mais ricos, mas, sim, aqueles que mais
souberam traduzir, em ações, a perspec-
tiva do amor ao próximo, da dedicação
ao trabalho e da competência técnica
adquirida com muito suor, sangue e, às
vezes, lágrimas.
Os mestres de ontem, de hoje e sem-
pre, nos oferecem retalhos do que que-
remos ser. Saber tecer os bons retalhos é
o que nos define na vida pessoal e pro-
fissional.
Boa sorte a todos.

SOBRE O AUTOR

Dr. Ricardo Sales dos Santos é:

Médico pela Universidade Federal da Bahia (Ufba). Fez residência em cirurgia geral
e torácica pela Universidade de Campinas (Unicamp) e aperfeiçoamento em cirur-
gia minimamente invasiva, transplante pulmonar e robótica pelas Universidades de
Pittsburgh e Boston, nos Estados Unidos. Hoje é coordenador do centro de cirurgia
torácica minimamente invasiva, robótica e broncoscopia do Hospital Israelita Albert
Einstein.

REFERÊNCIAS

1. Bíblia Sagrada. Gênesis 2:21-22.

2. Bíblia Sagrada. Jo 19.33,34.
3. Hippocrates (1847). Genuine Works of Hippocrates. Sydenham Society.
4. Bertolaccini L, Viti A, Di Perri G, Terzi A. Surgical treatment of pulmonary tuberculosis:
the phoenix of thoracic surgery? J Thorac Dis 2013;5(2):198-199. doi: 10.3978/j.issn.2072-
1439.2012.03.18.
5. Disponível em: <http://scholar.google.com.br/citations?hl=en&user=qeVZHBIAAAAJ>. Aces-
so em: 21 ago. 2013.
6. Disponível em: <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/visualizacv.do?metodo=apresen-
tar&id=K4799431Z4>. Acesso em: 21 ago. 2013.
7. Disponível em: <http://www.linkedin.com/pub/ricardo-sales-dos-santos/a/51/641>. Acesso
em: 21 ago. 2013.

461
CAPITULO 49 Como Escolher a sua Residência Médica

8. Disponível em: <http://www.researchgate.net/profi le/Ricardo_Santos14/publications/>.

Acesso em: 21 ago. 2013.
9. The Lung as a Mirror of Systemic Disease. JAMA. 1956;162(3):257.
10. Thomas L. Friedman. The World Is Flat. A Brief History of the Twenty-first Century. Published by
Farrar, Straus & Giroux. Hardcover.April 2005.

462
CIRURGIA VASCULAR
Dr. Guilherme Rebello Soares
A A cirurgia vascular é a especialidade
cirúrgica que se destina ao estudo dos
sistemas arterial, venoso e linfático. De-
vido a onipresença desses, sua área de
atuação abrange praticamente todo o
corpo. De forma mais completa, pode-
mos apresentá-la também com o nome
de angiologia e cirurgia vascular, uma
vez que o residente é treinado nesta
área de atuação, apesar da mesma exis-
tir como especialidade clínica com for-
mação específica.
HISTÓRIA
Trata-se de uma especialidade rela-
tivamente nova. Assim como diversas
outras, cresceu com a expansão do co-
nhecimento e a impossibilidade de um
único médico exercer sua expertise em
diversas áreas cirúrgicas.
Desenvolveu-se com grande rapidez
no século XX, principalmente após a Se-
gunda Guerra Mundial, em virtude das
lesões traumáticas.
Esta em recente expansão graças ao
desenvolvimento de uma nova frente
“
“
Um homem é tão velho quanto suas artérias.
Thomas Sydenham
de atuação, a cirurgia endovascular, que
permite a intervenção cirúrgica minima-
mente invasiva, nos surpreendendo a
cada dia com novas técnicas e materiais.
Quando da ausência do curso de re-
sidência específico para especialidade,
seus profissionais eram formados a partir
do interesse particular de um cirurgião
que passava acompanhar determinado
professor ou serviço de referência.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O cirurgião vascular deve dominar
conhecimentos diversos principalmente
nas seguintes disciplinas: fisiologia, bio-
química, anatomia, patologia, técnica
cirúrgica, clínica médica e cirúrgica.
Um bom profissional deve ser capaz
de avaliar seu paciente como um todo,
tendo em mente que a doença vascular
está inexoravelmente ligada aos hábitos
de vida de seus doentes. Deve ter parci-
mônia na indicação de um procedimen-
to cirúrgico, individualizando cada caso
e, principalmente, estar atento às novi-
dades e avanços da área, desenvolven-
CAPITULO 50 Como Escolher a sua Residência Médica
do pensamento crítico diante da grande
pressão da indústria farmacêutica e de
produtos médicos, na tentativa de fazer
uma medicina mais eficaz e barata.
Do ponto de vista da sociedade, o
profissional é vinculado a todo tipo de
patologia com comprometimento vas-
cular, independente de sua localização
(não seria surpresa uma consulta para
avaliação de hemorroidas ou varicoce-
le). Além disso, é recomendado por co-
legas para investigação de patologias
como ligado aos membros inferiores,
entre eles toda miríade de edema e feri-
mentos dos inferiores.
O PACIENTE
O perfil do paciente da cirurgia vascu-
lar se divide basicamente de acordo com
os dois grandes sistemas tratados pela
especialidade. O doente arteriopata e o
flebopata. Este último é a grande maioria
do dia a dia do consultório e maior parte
deles pode ser manejado clinicamente
ou requerem procedimento cirúrgicos
de menor porte ou abordagens estéti-
cas. Há um grande nível de expectativa
quanto ao resultado e geralmente seu
acompanhamento se faz por breves pe-
ríodos. Já o doente arterial, constitui-se
no grande desafio ao profissional vascu-
lar. Geralmente, são pacientes de idade
avançada e manejo complexo, uma vez
que são portadores de uma série de fato-
res de risco e comorbidades típicas como
diabetes, hipertensão e dislipidemia.
São doentes que irão demandar
acompanhamento pelo resto da vida,
464
determinando um “casamento” com seu
médico.
Constituem o grande foco dos servi-
ços de residência, especialmente no Sis-
tema Único de Saúde (SUS). Costumam
apresentar-se com doença arterial avan-
çada e descompensados das doenças
associadas em virtude de uma atenção
básica precária.
Portanto, o cirurgião vascular, mes-
mo aquele que disponha de uma estru-
tura multidisciplinar e que funcione de
forma rápida, deverá dominar conheci-
mentos nessas patologias clínicas mais
prevalentes nos doentes arteriopatas.
Diante dessas características, o vas-
cular deverá estar preparado também
para aceitar o insucesso como fruto da
inexorável evolução de uma doença
grave e sem cura como a aterosclerose,
muitas vezes priorizando a vida em re-
lação á tentativa de manutenção de um
membro do paciente.
Entre as doenças mais tratadas estão:
Insuficiência venosa crônica;
Tromboembolismo venoso;
Doença arterial obstrutiva periférica;
Doença cerebro-vascular extracraniana;
Doença aneurismática;
Linfedema;
Trauma vascular.
MERCADO DE TRABALHO
O cirurgião, apesar de realizar ativi-
dade ambulatorial em consultório, de-
verá estar vinculado a alguma unidade
de saúde de maior porte onde possa

desempenhar sua atividade cirúrgica.
Portanto, o cirurgião vascular geralmen-
te se estabelece em cidades de médio e
de grande porte.
Provavelmente, nenhum profissional
da área dirá que o mercado de trabalho
é bom. As grandes cidades ainda têm
dado conta de absorver a mão de obra
recém-formada, entretanto melhor re-
muneração e melhores oportunidades
estarão fora das capitais.
O que costumamos ouvir de profis-
sionais experientes é que deixamos a
residência com expectativas de realizar
cirurgias diversas, principalmente as ar-
teriais, entretanto a menor prevalência
destas em relação à patologia venosa,
as dificuldades em conduzi-las e a baixa
remuneração em relação a casos de me-
nor complexidade, levam o cirurgião a
se dedicar com mais afinco à flebologia
e fleboestética.
Há uma enorme carência em vascu-
lares com dedicação à patologia linfáti-
ca, uma vez que são doenças crônicas,
que demandam tratamento, complexo,
demorado e multidisciplinar.
REMUNERAÇÃO
A remuneração se tornou um dos
maiores desafios da especialidade. Infe-
lizmente, não somos ensinados duran-
te os anos de faculdade a desenvolver
habilidades administrativas. Questões
como: como cobrar do paciente? Como
lhe dar com a saúde complementar,
suas exigências e a baixa remuneração?
Vale a pena trabalhar no SUS?
Cirurgia Vascular CAPITULO 50
A não ser que se torne empresário,
provavelmente você não ficara rico sen-
do médico. Entretanto, em comparação
a outras profissões de saúde, o médico
vascular é bem remunerado, não haven-
do grande diferença em relação ao mé-
dico de outra especialidade.
INTERAÇÃO
A interação com outras áreas da me-
dicina é intensa. Constantemente men-
te somos chamados a avaliar pacientes
em virtudes de achados incidentais no
curso de evolução de outra patologia.
Geralmente são solicitados parecer em
suspeita de trombose venosa Profun-
da, lesões em membros em pacientes
diabéticos e/ou isquêmicos, acessos
vasculares para diálise e achados como
aneurismas e lesões ateroscleróticas
significativas de carótidas. Além disso,
somos convidados a participar de pro-
cedimentos cirúrgicos de outras espe-
cialidades, uma vez que há comprome-
timento vascular pela patologia de base,
como em cirurgia oncológica.
Infelizmente, a cirurgia vascular é
vista por outras especialidade como a
especializada em feridas do membros. É
comum atendermos qualquer paciente
com ferimento crônico com a justificati-
va de se tratar de doença vascular.
A RESIDÊNCIA
A residência de cirurgia vascular é
composta por dois anos de formação
com imersão na área, seguindo crono-
465
CAPITULO 50 Como Escolher a sua Residência Médica
grama e conteúdo estabelecido pelo
Ministério da Educação (MEC). Como
pré-requisito é exigido certificação em
residência de cirurgia geral reconhecida
pelo órgão citado. Pode-se optar por ano
complementar em na área de atuação
conhecida por cirurgia endovascular (R5).
O número de vagas oferecidos pelos
serviços varia de acordo com a deman-
da de atendimentos nas unidades, mas
geralmente são de duas a quatro vagas
por ano. Seu funcionamento e divisão
de tarefas dependerá de cada serviço,
mas tende a seguir uma divisão hierár-
quica das obrigações, característica das
especialidades cirúrgicas. Infelizmente,
volta-se a ser R1 e o trabalho duro ficará
a cargo deste. Entre suas atribuições, en-
contram-se a prescrição e o acompanha-
mento diário dos pacientes à beira do
leito, cuidado da burocracia que envolve
internamento do paciente como: histó-
ria admissional, exame físico detalhado
contendo análise criteriosa de pulsos
e índices, exames complementares já
realizados, além de preenchimento de
evolução diária, relatórios, pedidos de
exames etc. Tendo conhecimento os pa-
cientes, o R1 será o fio condutor na visita
(round em alguns estados) à enfermaria.
Além disso, deverá planejar o pré-ope-
ratório e acompanhar o pós-operatório,
vigiando quadro clínico e especialmente
feridas operatórias. Já sendo cirurgião
geral, o residente de cirurgia vascular
tem maior autonomia para determina-
ção de condutas clínicas que envolvam
investigação e manejo de comorbida-
des ou complicações que pacientes in-
466
ternados possam desenvolver durante
sua estadia. É imprescindível que tenha
habilidades para realizar pequenos pro-
cedimentos a beira do leito como: in-
tubação oro-traqueal, acessos venosos
centrais, sondagens, desbridamentos,
manejo de feridas operatórias e suas
complicações e curativos.
Entre as atribuições dos R1, incluem-
-se o atendimento nos diversos ambula-
tórios da especialidade, principalmente
nos ambulatórios de primeiras consultas
de pacientes arteriais, venosos e porta-
dores de pé diabético, uma vez que o re-
sidente será exposto às queixas mais co-
muns a que terá contato e poderá iniciar
o raciocínio diagnóstico das principais
patologias e seu desenrolar investigati-
vo e condutas terapêuticas. Os atendi-
mentos geralmente são realizados sob
orientação de um R2 e de um membro
da preceptoria (staff).
Nos serviços que possuem emergên-
cia com livre demanda, os residentes de
cirurgia vascular devem se revezar entre
plantões presenciais ou sobreaviso uma
vez que lesões vasculares são bastante
comuns no trauma e uma série de pa-
tologias se apresentam de forma aguda,
podendo ser ameaçadora à vida ou à via-
bilidade de um membro.
Do ponto de vista prático, o R1 já pos-
sui habilidades técnicas que o permitam,
em poucos meses de residência, par-
ticipar ativamente dos procedimentos
cirúrgicos rotineiros como amputações,
acessos vasculares de longa permanên-
cia para hemodiálise/administração de
drogas, confecção de fístulas arteriove-

nosas, cirurgias venosas, como safenec-
tomias, e desempenhar algumas etapas
das cirurgias arteriais de maior porte.
Por fim, além do trabalho assistencial,
os residentes têm como função a elabo-
ração de aulas, casos clínicos e discus-
sões científicas.
O R2 ficará encarregado da supervi-
são e auxílio dos R1 no desempenho das
atividades citadas, discussão e preparo
criterioso dos casos cirúrgicos a serem
abordados, acompanhamento pós-ope-
ratório, principalmente em unidades
fechadas e revisões cirúrgicas pós-alta-
-hospitalar.
Deverá adquirir competência para
que possa, sob supervisão, orientar e au-
xiliar o R1 a desempenhar cirurgias que
são destinadas a estes.
Permanece horizontalmente ao lon-
go do ano prestando assistência nas
unidades com pronto atendimento,
atendendo casos de urgência, principal-
mente atuando ativamente na discus-
são das condutas a serem tomadas de
forma imediata.
Será responsável pelo desempenho
das cirurgias de maior porte como revas-
cularizações de membros, aneurismec-
tomias e endarterectomias de carótidas.
Adquirir maior autonomia na realiza-
ção de ultrassom doppler e a confecção
de seus laudos.
Apesar da existência de um ano adi-
cional como área de atuação, a residên-
cia deve seguir a tendência de evolução
da especialidade, sendo que o R2 deve
adquirir conhecimentos em henomi-
dâmica que englobam desde o funcio-
Cirurgia Vascular CAPITULO 50
namento do setor e de seus aparelhos,
passando pelo manejo do software das
máquinas e operacionalização das me-
sas até o preparo do paciente, posiciona-
mento, vias de acesso, materiais, princi-
pais procedimentos realizados e manejo
de suas complicações.
Trata-se de uma residência com alto
grau de exigência física e mental, des-
mentindo a ideia de que a residência em
especialidade será mais aprazível que a
de cirurgia geral. Considerando que o
campo de estudo se torna menos abran-
gente e mais prazeroso para os que o es-
colheram, o esforços será recompensa-
do, mesmo que quase sempre sua carga
horária supere as 60h determinadas nos
cronogramas de residência.
O ambiente na residente está intima-
mente ligada às características dos servi-
ço e à personalidade de seus coordena-
dores. Em tese, não foge ao padrão das
especialidade cirúrgicas, em que seus
profissionais possuem características
mais práticas e proativas, entretanto o
equilíbrio seria ideal. Uma vez que os re-
sidentes são mais independentes e ma-
duros como médicos, ha uma tendência
à parcimônia em relação às exigências.
Tenha em mente que não existe re-
sidência perfeita e completa. Você será
o maior responsável por conduzir seu
aprendizado.
Inicie sua busca levando em conside-
ração alguns aspectos do serviço como:
É referência em cirurgia vascular em sua
cidade/estado? Possui enfermaria pró-
pria da cirurgia vascular? Quantos leitos?
Possui unidade de pronto atendimento?
467
CAPITULO 50 Como Escolher a sua Residência Médica
Centro cirúrgico e estrutura para prepa-
ro pré e pós-operatório do paciente vas-
cular? Bioimagem com ultrassonografia
doppler? Hemodinâmica ou, pelo menos,
Arco “C”? Desenvolve atividade teórico-
-cientificas? Realiza atividades ambula-
toriais de baixa complexidade e procedi-
mentos estéticos?
Dê preferência a hospitais gerais e
centro universitários, em virtude da in-
teração com as diversas especialidades
e por manter-se próximo da produção
científica. Valorize hospitais com capa-
cidade para cirurgias de grande porte,
uma vez que a residência pode ser uma
das poucas chances de assistir à casos ra-
ros e complexos.
Uma vez selecionado alguns serviços,
leve em consideração os planos que tem
para o futuro. Onde quer morar? Que
atividade pretende desempenhar? Qual
qualidade de vida pretendo ter?
Lembre-se que seus chefes, prova-
velmente, serão os primeiros a lhe ofe-
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
A realização na cirurgia vascular es-
tará intimamente relacionada ao ramo
da especialidade que se quer dedicar.
Por ser ampla e diversa, haverão profis-
sionais que se satisfazem com atendi-
mento em consultório e procedimento
cirúrgicos menores e/ou estéticos. Há
468
recerem oportunidades no mercado de
trabalho.
Foque em algumas provas e se dedi-
que ao estudo do processo seletivo deste
serviço. Cirurgia vascular se tornou uma
das três especialidades mais concorridas
da cirurgia e é sabido que há protecio-
nismo quanto à admissão de candidatos
oriundos de outros serviços em alguns
instituições.
ÁREAS DE ATUAÇÃO
Talvez, a cirurgia vascular seja uma
das especialidades cirúrgicas mais com-
pletas quando se leva em consideração
seu dia a dia. Uma vez que o profissio-
nal divide sua atenção entre consultas
clínicas, exames complementares – ba-
sicamente ultrassom doppler vascular -,
procedimentos ambulatoriais, procedi-
mentos cirúrgicos abertos e endovascu-
lares – hemodinâmica.
também aqueles com gosto por desa-
fios que não dispensarão as cirurgias ar-
teriais. E finalmente, os que se encantam
com o caráter desbravador, investigati-
vo e minucioso de tratar o paciente de
forma minimante invasiva.
 Cirurgia Vascular CAPITULO 50

SOBRE O AUTOR

Dr. Guilherme Rebello Soares é:

Médico pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Atua como ci-
rurgião geral pelo Hospital Ana Nery (HAN) - UFBA e médico residente do 4° ano de
cirurgia vascular do Hospital Geral Roberto Santos (HGRS).

REFERÊNCIAS

1. Sociedade Brasileira de Angiologia e CirurgiaVascular. Disponível em: <http://www.sbacv.

com.br>. Acesso em: 12 nov. 2013.
2. Brito. Cirurgia Vascular: Cirurgia Endovascular, Angiologia. Edição: 3a Ano: 2014. Revinter.

469
COLOPROCTOLOGIA
Dr. Divaldo Ribeiro Lopes Filho
Dra. Meyline Andrade Lima
A A coloproctologia é a especialidade
médica que trata das doenças do cólon,
do reto e do ânus, tanto clínicas quanto
cirúrgicas. Compreende também uma
série de procedimentos de diagnóstico,
como a colonoscopia, a manometria
anorretal e a ultrassonografia endorretal.
Dentre as principais doenças que
acometem esses segmentos anatômi-
cos, encontramos, por exemplo, desde
entidades orgânicas como os tumores
e as doenças hemorroidárias, até con-
dições funcionais como a constipação
(prisão de ventre) e a síndrome do in-
testino irritável. Para se ter uma ideia da
prevalência de algumas dessas doenças
em nosso meio, cito o câncer colo-retal
que hoje, no Brasil, ocupa o terceiro lu-
gar entre as mulheres e o quarto entre
os homens em se tratando de neoplasia
maligna de uma maneira geral2.
Por outro lado, após os cinquenta
anos, pelo menos 50% dos seres hu-
manos já manifestou algum sintoma
“
“
É dever do cirurgião tranquilizar o
temperamento, gerar alegria, e dar a
confiança da recuperação.
Sir Astley Paston Cooper
relacionado à doença hemorroidária.
Portanto, a importância do especialista
em investigar e diagnosticar uma deter-
minada queixa do paciente se impõe,
já que diversas doenças podem cur-
sar com sintomas semelhantes. Como
exemplo, o sangramento anorretal, que
muitas vezes é banalmente atribuído às
"hemorróidas"3, pode, em alguns casos,
ser a manifestação inicial de um câncer
de reto.
HISTÓRICO
Embora pareça ser uma especialida-
de médica recente, tem uma história de
pelo menos 5000 anos, sendo documen-
tados diversos tratamentos ou procedi-
mentos proctológicos em praticamente
todas as civilizações. Na civilização egíp-
cia, por exemplo, a descoberta de hie-
róglifos e sua decifração, revelou que,
dentre os médicos do faraó, existia um
CAPITULO 51 Como Escolher a sua Residência Médica
que cuidava das suas patologias procto-
lógicas1.
No Brasil, em 12 de setembro de
1934, na cidade do Rio de Janeiro, então
capital federal, um grupo de 20 médicos
reuniu-se para fundar uma sociedade e
congregar os especialistas em Proctolo-
gia, dando início, então, à atual Socieda-
de Brasileira de Coloproctologia (SBCP)4.
Marco também importante na traje-
tória da sociedade foi a aquisição de sua
sede própria, em 1988, inaugurada em
15 de outubro de 1989, por ocasião do
38º Congresso. Nessa época, foi propos-
ta a fixação da sede da Associação Lati-
noamericana de Coloproctologia (ALA-
CP) no Brasil, junto à nossa sociedade,
confirmada na assembleia da ALACP em
Las Leñas – Argentina, em 1991.
Atualmente, a sociedade conta com
1.691 membros, sendo 14 honorários;
50 remidos, 633 titulares, 408 associa-
dos, 555 filiados, 20 aspirantes e 11
correspondentes, sendo a segunda so-
ciedade mundial da especialidade em
número de sócios.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O atendimento ambulatorial ocupa
50% da rotina do coloproctologista, sen-
do a constipação intestinal6 e as doenças
orificiais as queixas mais frequentes nos
atendimentos. Apenas uma pequena
parcela desses atendimentos resulta em
pacientes com patologias realmente ci-
rúrgicas.
Em grandes centros de referência em
câncer colo-retal, isso pode ser o inverso
472
com um número crescente de pacientes
cirúrgicos e de grande complexidade.
Outro aspecto importante do dia a
dia é a realização de exames comple-
mentares, dentre eles os mais comuns
a colonoscopia, retossigmoidoscopia e
manometria anoretal. Muitos especialis-
tas inclusive concentram suas atividades
nessa área, deixando um pouco de lado
a área cirúrgica.
Trata-se de especialidade muito di-
nâmica, onde você pode optar tanto por
um estilo de vida mais calmo e progra-
mado, focado em ambulatórios e exa-
mes, ou se concentrar na área cirúrgica,
com um estilo de vida mais agitado, afi-
nal só não tem complicações quem não
opera e estas não tem horário progra-
mado.
MERCADO DE TRABALHO
Ainda existe bastante espaço para
profissionais na área da coloproctologia.
Alguns grandes centros já se encontram
saturados, porém em um país como
o Brasil, de proporções continentais,
muitas áreas de regiões metropolitanas
apresentam déficits de profissionais.
Muitos paciente ainda recorrem à capi-
tal para realizar procedimentos simples
como uma hemorroidectomia, devido
à falta de especialistas em suas cidades.
O retorno financeiro existe, porém
como em outras áreas, depende de de-
dicação e bastante trabalho, manter os
consultórios cheios, que demandam de-
dicação, tempo e paciência. A necessi-
dade da constante renovação de conhe-

cimento, participação de congressos e
cursos é uma realidade no cenário atual,
onde, manter-se atualizado será o dife-
rencial no seu trabalho.
A RESIDÊNCIA
Como pré-requisito para realização
da residência em coloproctogia, é neces-
sário realização de dois anos em cirurgia
geral em serviço credenciado pelo Mi-
nistério da Educação (MEC).
A residência tem três áreas impor-
tantes de atuação, a parte ambulatorial,
a realização de exames complementares
e a parte cirúrgica. Os dois anos de es-
pecialização são divididos e o residente
vai aumentando sua experiência e atu-
ação em complexidade, conforme vai
avançando na residência. Cada hospital
possui um programa diferente, porém
seguindo uma linha lógica, conforme
apresentado a seguir.
No primeiro ano de residência, o R1,
como é chamado, fica concentrado na
realização de consultas ambulatoriais
da especialidade e em procedimentos
cirúrgicos de menor complexidade, po-
rém não menos importantes como as
cirurgias orificiais: hemorroidectomias,
fistulectomias, fissurectomias, exérese
de lesões anais (condilomas). Além da
iniciação na realização de exames com-
plementares, como a anuscopia, retos-
sigmoidoscopia rígida e flexível. Esse
ano é a base para a atuação profissional
e deve ser bem aproveitado. Afinal, é o
dia a dia do coloproctologista.
Coloproctologia CAPITULO 51
O residente do segundo ano concen-
tra suas atividades em atividades mais
complexas da área, como cirurgia ab-
dominais colorretais de maior comple-
xidade, além da realização de exames
complementares, como a colonoscopia
e a manometria anorretal. A vídeolapa-
roscopia tem surgido com grande im-
pacto na atuação do coloproctologista,
no entanto, devido a sua recente im-
plementação da área, muitos serviços
principalmente os ligados ao Sistema
Único de Saúde (SUS), não dispõem
deste recurso. Outra novidade que não
está disponível em todos os serviços é a
ultrassonografia endoanal. Verifique em
cada hospital que você estiver prestado
concurso sobre a disponibilidade de tais
recursos.
O programa mínimo para residência
ter credenciamento pela SBCP - Socieda-
de Brasileira de Coloproctologia consta:
• Staff: participação de no mínimo dois
membros titulares especialistas da
SBCP;
• Cirurgias: média mensal de pelo me-
nos três cirurgias colorretais e seis ci-
rurgias anoperineais;
• Ambulatório: média mensal de pelo
menos 50 consultas;
• Endoscopias: média mensal de pelo
menos 20 retossigmoidoscopias e
cinco colonoscopias;
• Unidades de apoio disponíveis: ra-
diologia, anatomia patológica, en-
doscopia, laboratório de análises
clínicas, UTI, oncologia, radioterapia,
arquivos médico e estatístico.
473
CAPITULO 51 Como Escolher a sua Residência Médica
ENSINO
• Reunião semanal do serviço, com dis-
cussão dos casos atendidos e eventu-
almente discussão de artigos publica-
dos;
• Estímulo para a produção de traba-
lhos científicos para apresentação no
congresso anual da SBCP e eventual
publicação na revista da SBCP;
• Envio de, no mínimo, um artigo origi-
nal por ano para possível publicação
na revista da SBCP.
Programa da residência de coloproc-
tologia - R1 e R2 preconizada pelo MEC5:
• Unidade de internação: mínimo de
25% da carga horária anual;
CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS
A cirurgia colorretal laparoscópica já
é uma realidade em muitos centros do
país e grandes avanços nessa área têm
sido apresentados. Ela traz um menor
tempo de internação, recuperação e re-
torno mais rápido ao trabalho, além do
melhor efeito estético. Outra novidade é
a ressecção endoscópica transanal que
utiliza a técnica laparoscópica por aces-
so via transanal, possibilitando a realiza-
ção de ressecções de lesões retais sem
que seja necessária a abertura da cavi-
dade abdominal.
Uma realidade que ainda está lon-
ge da nossa rotina é a cirurgia robótica,
onde os movimentos precisos do cirur-
gião são reproduzidos por braços mecâ-
nicos do robô Da Vinci, utilizando a via
474
• Ambulatório: mínimo de 15% da car-
ga horária anual, urgência e emer-
gência: mínimo de 15% da carga ho-
rária anual;
• Centro cirúrgico: mínimo de 25% da
carga horária anual, estágios obriga-
tórios: gastroenterologia, patologia e
colonoscopia;
• Estágios opcionais: urologia, gineco-
logia, cancerologia, diagnóstico por
imagem, estomatoterapia, nutrolo-
gia, laboratório de técnica operatória
e cirurgia experimental;
• Hemoterapia e outros a critério da
instituição;
• Instalações e equipamentos: retos-
sigmoidoscopia, fibrocolonoscopia e
cirurgia endoscópica.
laparoscópica, porém com mais preci-
são nos movimentos e em uma visão 3D.
Na área de exames várias novidades
têm sido lançadas, tais como: a colonos-
copia virtual, a colonoscopia com mag-
nificação de imagens, a ultrassonografia
endoanal, a anuscopia de alta resolução
para diagnóstico de HPV, dentre tantos
outros.
A coloproctologia é uma especiali-
dade dinâmica, com várias áreas para
atuação, possibilitando ao profissional a
escolha livre de qual caminho a seguir.
Além de permitir também que você
exerça a profissão por completo, desde
o diagnóstico clinico ao tratamento ci-
rúrgico.
 Coloproctologia CAPITULO 51

Você pode exercer sua atividade tan- fixar em grandes centros podendo dis-
to no interior com poucos recursos, tra- por de toda uma infraestrutura e equi-
tando das doenças mais simples, porém pamentos de última geração para tratar
bastante prevalentes, como também se os casos mais complexos.

SOBRE OS AUTORES

Dr. Divaldo Ribeiro Lopes Filho é:

Médico formado pela Universidade Gama Filho (UGF), fez residência de cirurgia
geral avançada na Universidade São Paulo (USP) (2009-2012), é membro do Colégio
Brasileiro de Cirurgiões (CBC) e possuí título de especialista em cirurgia geral.

Dra. Meyline Andrade Lima é:

Médica formada pela Universidade Federal de Sergipe (UFS) tem residência em co-
loproctologia no Hospital Heliópolis. Fez fellow clinical no Instituto Angelita e Joa-
quim Gama. É membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e possuí
título de especialista em coloproctologia pela mesma instituição.

REFERÊNCIAS

1. Quilici FA, Neto JAR. Atlas de Proctologia – do Diagnóstico ao Tratamento. São Paulo-BR. Le-
mos Editorial, 2000.
2. Instituto Nacional do Câncer. Disponível em: <www.inca.gov.br>.
3. Corman ML. Colon and Rectal Surgery, 5th ed. Philadelphia-USA, Lippincott William & Wilkins,
2005.
4. Site da Sociedade Brasileira de Coloproctologia. Disponível em: <www.sbcp.org.br>.
5. Site do MEC. Disponível em: <www.portalmec.gov.br>
6. Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE e col. The ASCRS Textbook of colon and rectal surgery. New
York, NY. Springer, 2007.

475
MASTOLOGIA
Dr. Rafael Amin Menezes Hassan
A A era moderna da mastologia teve
início entre os anos de 1877 e 1889, res-
pectivamente, por Charles H. Moore e
o famoso Willian S. Halsted, quando o
câncer de mama era tratado estritamen-
te pela mastectomia radical. Em uma
lógica que perdurou por séculos de que
quanto maior era a ressecção maior a
cura.
Esse paradigma foi modificado de
forma gradual e respeitosa. A cada nova
publicação, um estilhaço de beleza fe-
minina ia sendo poupado. Patey, em
1930, com a sua preservação do mús-
culo peitoral maior, Madden em 1972
com a preservação dos dois músculos
peitorais. Em seguida, Umberto Verone-
si comprovou a eficácia da quadrantec-
tomia mamária, canonizada por Bernard
Fischer, através do maior estudo que tra-
tava do assunto, o protocolo NSABP 06.
Toda essa jornada de progressão da
arte cirúrgica, aliada ao grande desenvol-
vimento da radioterapia e terapia sistê-
mica, permitiu estruturar os alicerces que
contemplam o mundo da atual oncoplás-
“
“
O impossível verosímil é preferível ao
possível não acreditável.
John Diamond
tica. Hoje, W. Halsted dificilmente enten-
deria a mulher com câncer de mama que
além da cura, manutenção da glândula
mamária e preservação das suas funções,
deseja terminar o tratamento com seios
mais belos do que o inicial.
O ESPECIALISTA E A SUA ROTINA
O mastologista atual é um profis-
sional de múltiplos requisitos, dentre
os quais, a oncologia é o foco principal.
Recebe seus clientes encaminhados por
alterações em exames de rastreio popu-
lacional para câncer de mama, queixas
clínicas mamárias, seguimento de pes-
soas em alto risco de desenvolver câncer
de mama ou pacientes em tratamentos
com oncologista ou ginecologista. Deve,
além de dominar as patologias mamá-
rias, saber como chegar ao seu diag-
nóstico da melhor maneira, com menor
morbidade. As habilidades terapêuticas
exigidas variam desde tratamento cirúr-
gico individualizado até condutas ex-
pectantes bem indicadas e conduzidas.
CAPITULO 52 Como Escolher a sua Residência Médica
No entanto, a principal demanda ainda
são as patologias benignas, que na sua
maioria, requer orientações bem escla-
recidas, e menos comumente, terapias
medicamentosas e cirúrgicas.
O bom mastologista está cravado
em fortes alicerces, figurados em ou-
tras especialidades: na radiologia, seja,
para triagem, estudo loco-regional e/ou
estadiamento. No patologista, que res-
paldará seu diagnóstico e o desfecho,
inclusive em situações intraoperatórias.
No oncologista e radioterapeuta, asse-
gurando adjuvância (ou neoadjuvância).
Esse profissional é o maestro na vida
da mulher que enfrenta o câncer de
mama, regendo com harmonia entre
os agudos e graves, tentando oferecer
a melhor terapêutica, com menor mor-
bidade possível. Os pacientes têm perfil
que variam da ansiedade do diagnóstico
à resignação e enfrentamento do pro-
cesso. Embora hajam essas peculiarida-
des, o tato na relação médico-paciente é
fundamental para o estabelecimento da
confiança no médico e no tratamento,
bem como ajuda na recuperação e no
aceitamento das sequelas e efeitos cola-
terais relacionados.
A RESIDÊNCIA
A residência em mastologia possui
como pré-requisitos a formação em gi-
necologia e obstetrícia ou cirurgia geral,
consiste oficialmente de dois anos, nos
quais se aprende diagnóstico e trata-
mentos, voltados para mama, dentre
patologias mamárias benignas e câncer
478
de mama. O tempo do programa de re-
sidência é predominantemente dividido
entre ambulatórios e centro cirúrgico.
As outras atividades incluem: aulas e
discussão de casos, períodos de experi-
ência na patologia, oncologia, cirurgia
plástica, radioterapia e radiologia. Exis-
tem áreas específicas que podem variar
de um serviço para outro, com ênfase
em oncoplástica e alto risco familiar, por
exemplo.
A carga horária segue o padrão das
demais residências médicas, no entanto,
não possui o inconveniente dos plan-
tões noturnos e de finais de semana,
sendo suficiente escalas de sobreaviso.
Ao escolher um serviço para prestar
prova, esteja atento às peculiaridades
de cada um. Tente enquadrá-los sempre
em uma balança, onde, em um extremo,
estão as atividades práticas e, no outro,
a parte teórica; ou seja, não adianta uma
residência com excelente volume de
patologias mamárias e cirurgias, sem
uma assistência ao residente adequada
e qualificada, bem como uma residência
de inúmeras publicações científicas sem
volume cirúrgico razoável para curva de
aprendizado.
Apesar dos dois anos curtos de resi-
dência, é frequente a complementação
da formação em anos adicionais com
cursos que capacitam laudar exames em
radiologia mamária ou aprimoramentos
em oncoplástica.
O título de mastologia pode ser ad-
quirido, após os dois anos de residência,
através de uma prova chamada TEMa;
aplicada anualmente, desde 1983.

MERCADO DE TRABALHO
A mastologia é uma especialidade
em ascensão e representa um trabalho
gratificante e muito prazeroso. A visão
oncológica predomina na formação do
mastologista e por estar associada à bai-
xas taxas de morbidade e mortalidade de
tratamento local, constitui em uma ativi-
dade de altíssima recompensa pessoal. O
mastologista é decisivo na vitória contra
o câncer de mama, que quando diag-
nosticado adequadamente, ultrapassa
os 90% em sobrevida livre de doença.
Mesmo quando não se atinge o sucesso
absoluto do tratamento, ainda pode-se
oferecer o conforto das cirurgias paliati-
vas. Porém, com a grande evolução dos
tratamentos sistêmicos, não é raro trans-
formar um câncer avassalador em uma
doença crônica controlada. Portanto, a
maior qualidade de vida que essa bela
especialidade pode oferecer está no re-
sultado da combinação entre diagnósti-
co precoce e tratamentos de preserva-
ção/reconstrução da mama, que além de
manter a autoestima feminina íntegra, a
fortalece em sua razão de viver.
O mercado de trabalho do mastolo-
gista vem tornando-se cada vez mais res-
trito, a partir do momento que os setores
de radiologia abrigam para si a detecção
e o diagnóstico das doenças mamárias.
As pistolas de biópsia por CORE são cada
vez mais raras nas gavetas dos consultó-
rios dos mastologistas. No entanto esses
seguimentos devem ser vistos como
grandes aliados, porque, quando ocorre
Mastologia CAPITULO 52
harmonia entre eles, a paciente ganha
benefícios de qualidade no seu trata-
mento, imensuráveis. O bom mastolo-
gista deve ter sempre um radiologista e
um patologista em sua rede de trabalho.
Essa confiança é fundamental para o es-
tabelecimento correto do diagnóstico e
para o acompanhamento terapêutico.
Poder-se-ia dizer que sem esse tripé não
se faz mastologia de excelência.
Após a formação inicial do mastolo-
gista, é muito comum ver profissionais
realizando plantões nas suas áreas de
origens (plantão obstétrico ou cirur-
gia geral) com intuito de suplementar
a renda. Financeiramente não agrega
tanto valor como outras especialidades
cirúrgicas e os preços praticados pelos
convênios de saúde não animam, por
exemplo, uma exérese de nódulo pal-
pável pode custar em torno de 60 re-
ais líquido. No entanto, no universo da
saúde particular, os rendimentos são
mais justos. No geral, leva-se uma boa
qualidade de vida com horários de tra-
balho flexíveis, noites e fins de semanas
quase sempre preservados. Como dito
anteriormente, a maior remuneração da
mastologia está sacramentada na sua
satisfação pelo bem-estar que você pro-
porciona aos seus pacientes.
Existe ainda a possibilidade de traba-
lhar com:
• Radiologia mamária: existem uma
série de cursos que capacitam o mas-
tologista laudar exames radiológicos
de mama;
479
CAPITULO 52 Como Escolher a sua Residência Médica

• Oncoplástica: existe uma grande curso oficial, como ano adicional da

tendência dessa prática tornar-se um mastologia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS E PERSPECTIVAS FUTURAS

O câncer de mama ainda é um gran- também funciona como motivador para

de problema a ser enfrentado pelas au-
toridades brasileiras. A saúde pública do
nosso país ainda carece de programas
estruturados de rastreio, diagnóstico
precoce e tratamento adequado. Vemos
no nosso dia a dia casos mais avança-
dos do que deveriam ser em um cená-
rio ideal. Tudo isso é desalentador, mas
que a nossa geração seja a que atue de
forma decisiva para oferecer uma me-
lhor assistência aos pacientes que so-
frem com o câncer de mama, doença
tão difícil para as mulheres. A recom-
pensa, no entanto, de melhorar a vida
dessas pessoas, é inestimável.

SOBRE O AUTOR

Dr. Rafael Amin Menezes Hassan é:

Médico pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP). Realizou residên-
cia médica em cirurgia geral no Hospital Santo Antônio (HSA), na Bahia, e também
em mastologia na Universidade de São Paulo (USP), fellowship em oncoplástica no
Hospital Nossa Senhora das Graças (HNSG), no Paraná.

REFERÊNCIAS

1. Sociedade Brasileira de Mastologia. Disponível em: <http://www.sbmastologia.com.br/in-

dex/>. Acesso em: 7 dez. 2013.
2. Instituto Nacional do Câncer. Diponível em: <http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/
inca/portal/home>. Acesso em 1 out. 2013.
3. Bland CS: The Halsted mastectomy: Present illness and, past history. West J Med 134:549-555,
Jun 1981.
4. Crile G Jr: What Women Shotuld Know About the Breast Cancer Controversy. New York, Mac-
millan Publishing Co, 1973.

480
UROLOGIA
Dr. Guilheme Philomeno Padovani
A A urologia é uma especialidade ci-
rúrgica da medicina que trata do trato
urinário de homens e mulheres e do sis-
tema reprodutor dos homens.
Os órgãos estudados pelos urolo-
gistas incluem os rins; glândulas supra-
-renais; ureteres; bexiga urinária; uretra;
testículos; epidídimos; ducto deferente;
vesículas seminais; próstata e pênis.
A HISTÓRIA
A história da urologia corre em para-
lelo ao avanço tecnológico, tanto rela-
cionado ao conhecimento anatômico e
funcional, como para as formas de tra-
tamento das afecções reconhecidas ao
longo da história.
Em termos cirúrgicos mantinha-se a
cirurgia externa dos genitais, a sonda-
gem da bexiga e a litotomia vesical, na
sequência da significativa experiência
“
Promover a saúde sexual e reprodutiva dos
“
homens é uma pedra angular para melhorar
a sua saúde em geral, para reduzir alguns
dos principais riscos a saúde que enfrentam,
e estabelecer hábitos que irão protegê-los ao
longo de suas vidas.
Freya L. Sonenstein
anterior, iniciou-se com o desenvol-
vimento das doenças venéreas e das
suas sequelas, as estenoses de uretra,
a exploração e dilatação da uretra com
Amato Lusitano no século XVI, que atin-
girá o auge no século XIX, com Beniqué
e Guyon.
É no início do século XIX que, con-
juntamente com a manipulação instru-
mental da uretra com Beniqué, se inicia
a endoscopia da uretra e da bexiga com
Lewis, Desormeaux e Ficher. Contudo,
havia sérios problemas de iluminação
nesses primitivos aparelhos, e só no fim
do século, após a utilização da eletricida-
de, Max Nitze (1877) efetuou com quali-
dade uma cistoscopia com um aparelho
de lâmpada incandescente. É de realçar
este primeiro acesso à observação dos
órgãos do interior do corpo e a enorme
importância deste passo no diagnóstico
CAPITULO 53 Como Escolher a sua Residência Médica
das doenças do baixo aparelho urinário
– uretra e bexiga.
Mesmo no fim do século XIX, outro
importante passo foi dado para o diag-
nóstico das doenças do alto aparelho
urinário, nomeadamente dos rins, com
Albarran, que, ao descobrir uma “unha”
móvel adaptável ao cistoscópio que
orientava e permitia a introdução as-
cendente de cateteres para os ureteres
e rins, possibilitava a análise separada da
urina de cada um dos rins. Vivia-se em
uma época em que as patologias predo-
minantes eram muito diferentes das de
hoje e em que prevalecia a tuberculose.
Entretanto, com a descoberta dos
RX por Roengten (1895) e com o subse-
quente desenvolvimento da radiologia,
foi dado outro passo fundamental no
diagnóstico médico em geral e no diag-
nóstico urológico em particular. A visua-
lização do aparelho urinário com sondas
e cateteres e com produtos opacos aos
RX introduzidos através desses tubos
(Chevassu, início do século XX), a con-
trastação das artérias renais através da
ejeção na aorta – aortografia (Reynaldo
dos Santos, 1929) e, sobretudo, a visua-
lização da árvore excretora urinária por
produtos injetados por via intravenosa
– a urografia ou pielografia intravenosa
(Rowntree, 1923, Von Litchenberg, 1929)
–, foram marcos fundamentais para o
esclarecimento da anatomia e funciona-
mento patológicos.
Hoje em dia, o avanço tecnológico
nos possibilita visualizar todo sistema
urinário endoscopicamente (uretra até
os cálices renais) com ótima qualidade
482
de imagens de alta definição, além de
estarmos apto a realizar inúmeros trata-
mentos por esta via.
Além do tratamento endoscópico,
em outras patologias que necessitam de
acesso com incisões, a urologias progre-
diu junto, se não protagonista no empre-
go da laparoscopia e da cirurgia robótica.
QUEM É E O QUE FAZ?
A urologia é uma especialidade ver-
sátil, divide-se na atuação clínico-cirúr-
gico, além de abranger grande quanti-
dade de procedimentos terapêuticos e
diagnósticos.
A rotina se divide em atendimento
clínico de homens e mulheres desde a
infância até a terceira idade.
A dinâmica clínica consiste em rea-
lizar diagnósticos, tratamentos clínicos,
indicação e seguimento cirúrgico, além
de rastreamento oncológico. Deve-se
ter a responsabilidade de ser promotor
da saúde, já que, por muitas vezes, será
o único médico do paciente, principal-
mente homens.
Requer dedicação integral, é uma es-
pecialidade de horizontes amplos, aten-
de a uma variedade de pacientes que se
divide em diversas subespecialidades,
mas que qualquer urologista geral deve
ter a competência de sanar os proble-
mas de diferentes situações.
Esta gama de subespecialidades en-
volvem: transplante renal; uro-oncolo-
gia; uropediatria; andrologia; litíase; uro-
logia feminina; disfunções miccionais;
uretra; próstata; infertilidade; cirurgia

minimamente invasiva (laparoscopia e
robótica); urologia geral.
Transplante renal: no Brasil, é o uro-
logista o médico responsável por realizar
a cirurgia do transplante, assim como
tratar complicações cirúrgicas. Os pa-
cientes submetidos ao transplante são
previamente seguidos por nefrologistas,
devido à insuficiência renal e consequen-
te necessidade de diálise. O paciente é
então atendido por uma equipe mul-
tidisciplinar envolvendo nefrologistas
que cuidam das intercorrências clinicas
e imunossupressão. O transplante renal
é realizado com doadores vivos, quando
as cirurgias de captação e enxerto são re-
alizadas praticamente de forma simultâ-
nea, e de doadores cadáveres, pacientes
com morte encefálica. Após a captação
destes doadores cadáveres, é realizado
estudo para verificar compatibilidade de
tecidos entre possíveis receptores, res-
peitando a fila unificada da secretaria da
saúde. Após definir o receptor, começa
a corrida contra o relógio para reduzir o
tempo de isquemia do órgão. Portanto, o
urologista membro de equipe de trans-
plante renal em geral trabalha com esca-
la de plantão.
Uro-oncologia: há grande incidên-
cia de câncer urológico, sendo próstata
o mais prevalente em homens, além de
rim, bexiga, testículo, ureteres e pênis.
Na prática clínica, é de responsabilida-
de do urologista, realizar o rastreamen-
to do câncer de próstata com exames
anuais, além de atentar para queixas que
podem levar ao diagnósticos de câncer
em outros sítios. Todos os tumores uro-
Urologia CAPITULO 53
lógicos incluem em seu tratamento al-
gum procedimento cirúrgico, sendo o
urologista peça fundamental na cura. O
seguimento da doença também é feito
pelo urologista, podendo haver relação
multidisciplinar com radioterapeutas e
oncologistas clínicos dependendo do
estágio e evolução da doença.
Uropediatria: inclui o atendimento
a crianças que apresentam sintomas ou
doenças urológicas, muitas vezes diag-
nosticadas no período pré-natal. O aten-
dimento infantil, com advento de novos
métodos de imagem, incluindo a me-
dicina nuclear, tornou-se mais eficiente
na medida em que temos diagnósticos
mais precoces, como, por exemplo, a
hidronefrose detectada pela ecografia
obstétrica, nas crianças com refluxo vé-
sico ureteral, megaureter, válvula de ure-
tra posterior.
Além de instituir tratamento clínico
como em casos de infecções urinárias
em crianças e prosseguir a investigação,
o urologista deve estar apto a lidar cirur-
gicamente com uma série de doenças
como fimose; hipospádias; epispádias;
extrofias vesicais; refluxo vésico-urete-
ral; megaureter; válvula de uretra poste-
rior; estenose de junção uretero-piélica;
cálculos renais; tumores renais (Wilms),
malformações congênitas em que in-
cluem os casos de genitália ambígua.
Andrologia: há grande demanda
deste grupo de pacientes, que inclui a
ejaculação precoce, doença de Peyro-
nie, deficiência androgênica ou hipogo-
nadismo (queda da testosterona, que
causa disfunção erétil, problemas de os-
483
CAPITULO 53 Como Escolher a sua Residência Médica
teoporose e perda de massa muscular) e
disfunção erétil. Todas essas patologias
são de tratamento clínico, mas no caso
de insucesso em casos de disfunção eré-
til ou Doença de Peyronie, o tratamento
cirúrgico é uma alternativa com bons re-
sultados.
Litíase: litíase acomete cerca de 10 %
da população, doença muito prevalente
que envolve o conhecimento sobre suas
causas e tratamentos aos diversos meca-
nismos formadores de cálculo. É a pato-
logia que mais leva o urologista ao cen-
tro cirúrgico. A endourologia é a técnica
usada na grande maioria das vezes no
tratamento para retirada de cálculos do
ureter e rins, trata-se do uso de ureteros-
cópios semirrígidos/flexíveis e nefroscó-
pios semirrígidos/flexíveis auxiliado por
materiais para fragmentação como laser
que tem como objetivo ser o menos in-
vasivo com maior eficiência. Outra técni-
ca frequentemente utilizada é a litrotrip-
sia extracorpórea (Leco) que são ondas
sonoras geradas a partir de uma fonte
externa de energia e dirigidas por meio
de um colimador na região adequada,
para que possam ser concentradas no
foco que abriga os cálculos, e, assim, por
vibração, conseguir sua fragmentação.
Em casos mais específicos, cirurgia aber-
ta ou laparoscópica é a melhor opção.
Urologia feminina: entidade comum
dentre as mulheres é a perda urinária as-
sociado ou não a prolapsos vaginais. Esta
queixa simples requer, além da avaliação
clínica, o estudo urodinâmico, realizado
pelo urologista para realizar o diagnós-
tico e então definir o tratamento que
484
varia de medicamentoso, fisioterapia e
cirurgia.
Disfunções miccionais: este grupo
da urologia também pode ser conhecido
como neuro-urologia, porque está conti-
do neste grupo uma parcela de pacien-
tes com trauma raquimedular, mielome-
ningocele e outras causas neurológicas
que interferem no mecanismo miccio-
nal. Mas também há outras causas não
neurológicas como diabetes, sequelas
de outros transtornos como hiperplasia
prostática benigna, estenose de uretra,
tuberculose e o próprio envelhecimento.
Esses pacientes requerem cuidados
clínicos, medicamentosos e, por muitas
vezes, cirúrgicos para que os urologistas
consigam o objetivo de preservar a fun-
ção renal, oferecer um reservatório de
urina com bom esvaziamento associado
a qualidade de vida.
Infertilidade: quando um casal não
consegue engravidar em um ano de rela-
ções regulares sem uso de método anti-
concepcional, ele é considerado infértil.
Para um melhor atendimentos deste ca-
sal, deve haver integração entre gineco-
logista e urologista. Causas masculinas
chegam a ter participação em até 60%
dos casos e cabe ao urologista fazer está
investigação.
Causa masculina mais comum de
infertilidade é a varicocele, causa esta
que é corrigida com técnica de cirúrgi-
ca microcirúrgica, ou seja, com recurso
de microscópio. Esta técnica também é
utilizada em casos de pacientes que fo-
ram submetidos à vasectomia e desejam
realizar a reversão e em pacientes com-

plexos que requerem a captação de es-
permazóides diretamente do epidídimio
ou testículo para o uso em reprodução
assistida.
Uretra: consiste no tratamento de
pacientes com estenoses de uretra se-
cundário a infecções, trauma e mesmo
outros procedimentos cirúrgicos.
Próstata: Entidade muito prevalen-
te nos homens é a hiperplasia benigna
prostática, patologia que apresenta uma
série de formas de tratamento de acor-
do com a evolução; desde tratamento
medicamentoso, cirurgia endoscópica
(ressecção transuretral de próstata) e ci-
rurgias abertas ou mesmo laparoscopia.
Urologia geral: compreende este
grupo uma variedade de patologias que
podem estar contidas em outras subes-
pecialidades.
As doenças sexualmente transmissí-
veis que também têm intersecção com
infectologistas e dermatologistas, mui-
tas vezes, requerem procedimentos ci-
rúrgicos.
Patologias das glândulas adrenais,
muitas vezes descobertas por alterações
endócrinas e hipertensivas, requerem o
conhecimento das diferentes doenças,
assim como a capacidade para realizar a
adrenalectomia.
Urgências urológicas devem ser so-
lucionadas de prontidão por qualquer
urologista.
As principias urgências urológicas
são retenção urinária que pode ser so-
lucionada muitas vezes com sondagem
vesical, mas pode requer manuseio en-
doscópico ou cistotomia; e insuficiência
Urologia CAPITULO 53
renal por obstrução ureteral seja por cál-
culo, tumores ginecológicos ou mesmo
urológicos.
Hematúria espoliante, mais comu-
mente causada por lesões vesicais.
Fratura de pênis e torção e testilares
afecções estas que apresentam melho-
res resultados quando abordadas com
até seis horas de evolução.
Urologia não é uma especialidade
que está excluída de plantões como vis-
to e o médico deve estar disponível para
algumas urgências, seja em plantão pre-
sencial ou à distancia.
Cirurgia minimamente invasiva: o
uso da laparoscopia ou mesmo do robô,
não é uma sub-especialidade da urolo-
gia, mas mais uma técnica cirúrgica que
pode ser empregada nas diferentes su-
bespecialidades.
O maior emprego da cirurgia robó-
tica é na oncologia, principalmente em
prostatectomias radicais, e também ne-
frectomias parciais e cistectomias. No
Brasil de 2009, apresenta um avanço no
emprego da técnica e na disponibilida-
de do uso, mas ainda com limitação de
custo.
A laparoscopia pode ser emprega-
da de acordo com a capacidade do ci-
rurgião em qualquer cirurgia que seja
realizada por laparotomia. Quase todas
subespecialidades usam da técnica, in-
cluindo a uro-pediatria, litíase, urologia
feminina, urologia geral e a uro-oncolo-
gia, como já citada.
Como vimos, é uma especialidade ci-
rúrgica tem atuação muito diversificada
devido às diferentes técnicas interven-
485
CAPITULO 53 Como Escolher a sua Residência Médica
cionistas além de procedimentos diag-
nósticos.
A relação interdisciplinar também é
muito vasta. Há um intenso convívio e
cooperação com nefrologistas, pedia-
tras, oncologistas clínicos, radioterapeu-
tas, radiologistas, médicos nucleares.
A RESIDÊNCIA
A residência de urologia consiste em
três anos específicos em urologia, sendo
que há o pré-requisito de ter realizado
dois anos de cirurgia geral.
No Brasil, há 81 residências médicas
credenciadas pelo Ministério da Educa-
ção (MEC), gerando 165 vagas de resi-
dência por ano.
Trata-se de uma especialidade de
conhecimento abrangente que exige o
ensino e treinamento amplo em clínica
e cirurgia, com desenvolvimento de ha-
bilidades cirúrgicas, endoscópicas, de
imagens e microcirúrgicas.
O aprendizado dá-se pelo ciclo de
estudo teórico, com aulas, discussão de
casos, reuniões clínico-patológicas, se-
minários atendendo a 10 - 20 % da carga
horária. O treinamento em serviço é re-
alizado com atendimento supervisiona-
do, treinamento em simuladores, e trei-
namento assistido por urologista mais
experientes do corpo docente.
Na prática, a rotina divide-se em aten-
dimento ambulatorial, cirurgias, visita
em enfermaria dos pacientes operados
eletivamente, interconsultas de proble-
mas urológicos de pacientes de outras
486
clínicas e cuidado com os pacientes de
urgência.
A carga horária é de como qualquer
outra especialidade cirúrgica, sendo
que, há sempre a necessidade de cober-
tura de eventuais urgências urológicas e
a cobertura de transplantes renais.
Ao final do treinamento, além de es-
tar apto para diagnosticar e tratar todas
as doenças da especialidade, o residente
deve possuir conhecimentos de bioéti-
ca, bioestatística e metodologia científi-
ca, com intuito de preparar e apresentar
trabalhos científicos.
MERCADO DE TRABALHO E
QUALIDADE DE VIDA
O número de urologistas apresen-
ta um crescimento acelerado nos últi-
mos dez anos, crescimento este acima
do crescimento populacional. Estamos
prestes a atingir um equilíbrio no núme-
ro de urologista necessário para atender
a população brasileira. Atualmente, a
taxa brasileira é de 1 urologista/41 mil
habitantes, nos EUA é de 1/35 mil.
Estima-se que no Brasil hajam 4.500
urologistas com uma distribuição pouco
uniforme: 61% no Sudeste, 18% no Sul,
11% no Nordeste, 6% no Centro-Oeste e
4% no Norte.
A atuação se divide em SUS, convênio
e privado, como qualquer especialidade.
Apesar da grande invasão dos convê-
nios, mesmo assim há um equilíbrio de
ganho, independente da atuação do
médico, porque há uma remuneração
 Urologia CAPITULO 53

satisfatória aos procedimentos urológi- A urologia continua sendo uma es-

cos em comparação com outras especia-
lidades e uma demanda reprimida.
Um fator limitante da especialida-
de é a grande necessidade de recursos
tecnológicos disponíveis para realizar o
melhor atendimento ao paciente. Isso
limita atuação de acordo com o local de
trabalho e recursos disponíveis.
pecialidade com demanda, com amplo
progresso do conhecimento e de técni-
cas e bem remunerada.
Uma pesquisa recente feita com re-
cém-formados em urologia mostra uma
satisfação com especialidade maior que
95%.

SOBRE O AUTOR

Dr. Guilheme Philomeno Padovani:

Formado em medicina pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). Resi-

dência em cirurgia geral e urologia no Hospital das Clínicas da Faculdade de Me-
dicina da Universidade de São Paulo (HC-Fmusp). Médico Assistente da Divisão de
Urologia da Faculdade de Medicina da USP.

REFERÊNCIAS

1. Sociedade Brasileira de Urologia.

2. Manuel Mendes Silva. Acta Urológica Portuguesa 2002, 19; 1: 25-30
3. Cury J. Rev Med (São Paulo). 2012;91(ed. esp.):79-81
4. Saiovici et al. 2012 SBU.

487
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Dr. Caio Nunes
Dr. Marco Antônio Santana
A A ansiedade das decisões a serem
tomadas relativas à carreira médica são
pontos de ansiedade por uma razão
óbvia: nós, médicos, exigimos nada me-
nos que o melhor para nossa formação.
Sabemos que somente perseguindo a
excelência, poderemos oferecer o má-
ximo que a ciência dispõe para nossos
pacientes. E ainda que a ciência venha
a falhar, teremos sempre conforto a ofe-
recer.
Talvez ao longo da jornada, nos de-
paremos com as dificuldades inerentes
à competitividade e às circunstâncias
mercadológicas, políticas e a persegui-
ções midiáticas cada vez mais frequen-
tes que tentam tirar o brio da profissão.
Nunca esmorecer. Podemos não con-
seguir entrar na residência dos sonhos,
ou na especialidade exatamente deseja-
da, mas sabemos que, por sermos mé-
dicos, já somos vitoriosos. Trabalhamos
em uma profissão onde podemos fazer
o bem todos os dias e ainda ser razoa-
velmente remunerados por isso (ganha-
“
“
O real não está na saída nem na chegada: ele se
dispõe para a gente é no meio da travessia.
João Guimarães Rosa
remos mais do precisamos, mas muito
menos do que merecemos).
Autoconhecimento é a chave para
achar elementos de realização profis-
sional e escolher os caminhos a serem
trilhados. Não há o que se falar em ar-
rependimentos ou culpa, pois, no final,
será tudo fonte de aprendizado e evolu-
ção.
Como organizadores desta obra, sa-
bemos que ainda há muito o que nela
melhorar. Gostaríamos de expor com
mais detalhes as especialidades aqui ci-
tadas e citar muitas outras especialida-
des e subespecialidades que, infelizmen-
te, ficaram de fora, porém esperamos
que esta obra, a primeira com este esco-
po no Brasil, cresça e se desenvolva cada
vez mais com o passar dos anos, com
atualizações a cada nova edição, para
que os leitores possam tomar decisões
mais conscientes e embasadas na hora
de escolher a especialidade médica.
Caro leitor, esperamos que tenhamos
despertado ao menos a sua curiosidade
 de querer saber mais, de pesquisar mais, de termos cumprimos nosso objetivo de
de não se contentar apenas com o que ter dado um panorama sobre essa pro-
conheceu da prática da graduação e in- fissão fantástica e multifacetada que se
ternato e que, se você chegou até aqui, chama medicina.

BOA SORTE EM SUA JORNADA!

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2ª Reimpressão