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>-PREPARATÓRIO PARA
PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

,.....
SANAR~
• PREPARATÓRIO PARA
-
PROVAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA

COORDENADOR
Juliano Silveira de Araújo

,.....
SANAR~
O Todos os direitos autorais desta obra são reservados e protegidos à Editora Sanar ltda. pela Lei n° 9.6'1O, de
19 d~ Fevereiro de 1998. É pmibida a duplicação ou reprodução deste volume ou qualquer part~ deste livro, no
todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios {eletrônico, gravação, fotocópia ou outros),
essas proibições aplicam ·s~ também à editoração da obra, bem como às suas caracteristicas gráficas, sem per-
missão expressa da Editora.

Título I Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

Editor I Geisel Alves
Projeto gráfico I Felipe Cerqueira Xavier
Oiagrama1ão I 8ianca Souza Moreira Rocha
Capa I Wesley Ame<fo
Conselho Edítorial l Caio Vinicius Menezes Nunes
PauloCosta Lima
Sandra de Quadros Uzêda
Shella de Quadros Uzêda
Silvio José Albergaria da Silva

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)

Elaboração: Fábio Andl'3de Gomes· CRB-511513
P926 Preparatório para residência médica . SUS SP I
Juliauo Silveira de AJ'3(rjo, coordenador. -
2. ed. -Salvador : SANAR, 2018.
505 p . : it. ; I 6x23 em.
ISBN 978-85-5462-046-2
I. Residentes (Medicina) • E><ames.
questões, etc. 2 . Medicina- Exames, questões,
ecc. 3. Estudantes de medicina- Exames,
questões, etc. 4 . Sistema Único de Saí1de (São
Paulo) · Concursos. I. AJ'3tijo. Juliano Silveira
de, coord.
CDU: 616:378.24

Editora Sanar Lida.

Rua Alceu Amoroso, 172 · Caminho das Árvores
Edf. Salvador Office e Pool, 3• andar
CEP: 41820-770 - Salvador/BA
Telefone: 71 3052-4831
atendimento@editorasanar.com.br
www.edrtorasanar.com.br
Autores

Juliano SiiV<!ira de Araújo

(OOfdenador e AutOf

Bacharel em Medicina pela Universidade Estadual do Piauí (UESPI). Especialista em Clínica

Médica pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Especialista em Geriatria pelo
Hospital das Clínica da Faculdade de Medicina da USP (HC-FMUSP). Membro Titulado da Sociedade
Brasileira de Geriatria e Gerontol09ia (SBGG). Pós-graduação em Cuidados Paliativos pelo Hospital
Sírio Libanês (HSL). Pós-Graduado em Disturbios da Cognição e Memória do Idoso pelo Serviço de
Geriatria do HC-FMUSP. Professor do curso de medicina da Universidade Potiguar-UnP

Alexandre Barbosa Câmara de Souza Giovanni Galena do Nascimetno Santos

Bacharel em Medicina pela Universidade Bacharel em Medicina pela Universidade

Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Espe-
cialista em Clínica Médica pelo Hospi tal das
Clínica da Faculdade de Medicina da USP (HC-F-
MUSP). Especializando em Endocrinolgia pelo
Hospital das Clínica da Faculdade de Medicina
da USP (HC-FMUSP).
Edson Santos Ferreira Filho
Graduação em Medicina pela Universidade
Federal do Piauí (UFPI). Residência Médica em
Obstetrícia e Ginecologia pela Universidade
de São Paulo (USP). Titulo de Especialista em
Ginecologia e Obstetrícia (TEGO) pela Federa-
ção Brasileira das Associações de Ginecologia e
Obstetrícia (FEBRASGO). Médico da Disciplina
de Ginecologia do Hospital das Clinicas da Fa-
culdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HC-FMUSP).
Gabrlela Lucena de Araújo
Bacharel em Medicina pela Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Espe-
cialista em Pediatria pela Escola Paulista de Me-
dicina (UNIFESP - EPM). Especialista em Terapia
Intensiva Pediátrica (UNIFESP- EPM).
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Espe-
cialista em Clínica Médica pela Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-USP).
Hugo Gon1alo Guedes
Bacharel em Medicina pela Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Re-
sidência em Cirurgia Geral pelo Hospital das
Clínica da Faculdade de Medicina da USP (HC-
-FMUSP). Especializando em Endoscopia pelo
Serviço de Endoscopia do HC-FMUSP.
Juliana Girotti Sperandio
Bacharel em Medicina pela Faculdade de
Medicina de São José do Rio Preto ( FAMERP).
Residência Médica em Ginecologia e Obstetrí-
cia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HC-F-
MUSP). Título de Especialista em Ginecologia
e Obstetrícia (lEGO) pela Federação Brasileira
das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
(FEBRASGOJ.Especializanda em Endoscopia
Ginecológica pelo Hospital das Clínicas da Fa-
culdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HC-FMUSP).
 Renata Davim Gomes Parente Rodrigo Camargo ldo Edelmuth

Bacharel em Medicina pela Universidade Médico Preceptor da Residência de Cirur-

Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). Espe-
cialista em Pediatria pela Faculdade de Medi·
cina de Ribeirão Preto (FMRP-USP). Endocrino-
logia Pediátrica pela Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto (FMRP·USP).
Verglllus Jose Furtado de Araujo Neto
gia Geral do Hospital Israelita Albert Einstein
(HIAE). Instrutor do Curso Advanced Trauma
Life Support (ATLS). Cirurgião Geral pela Fa·
culdade de Medicina da Universidade de São
Paulo - FMUSP. Cirurgião do Aparelho Digestivo
pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo · FMUSP

Médico Preceptor da Disciplina de Cirurgia

de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (HC· FMUSP) no ano de 2018. Especialista
em Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Residência
médica em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo
HC-FMUSP. Residência médica em Cirurgia Ge-
ral pelo HC-FMUSP. Graduação em Medicina
pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo
Apresentação

O livro Preparatório em Residência Médica SUS/SP é o mais organizado e completo livro para
os residentes que desejam ser aprovados nos concursos do Brasil. Fruto de um rigoroso trabalho de
seleção de questões de concursos e elaboração de novos conteúdos, atende às mais diversas áreas
de conhecimento na Residência Médica.

A presente obra foi redigida a partir do uso de 5 premissas didáticas que julgamos ser de fun-
damental importância para todo estudante que deseja ser aprovado nos mais diversos exames na
Residência Médica:

1. Questões comentadas, alternativa por alternativa (incluindo as falsas), por autores especializa-
dos.
2. 100% das questões são de concursos passados.
3. Questões selecionadas com base nas disciplinas e assuntos mais recorrentes nos concursos.
4. Resumos práticos ao final de cada disciplina.
S. Questões categorizadas por assunto e grau de dificuldade sinalizadas de acordo com o seguin-
te modelo:

fAcll
•
IIITEIIMEOIÁIIIO
•
OIFICIL
•••
O livro Preparatório em Residência Médica SUS/SP será um grande facilitador para seus es-
tudos, sendo uma ferramenta diferencial para o aprendizado e, principalmente, ajudando você a
conseguir os seus objetivos.

Bons Estudos!

Geisel Alves
Edrtor
Sumário

1. 201 0
1. PEDIATRIA I ..........................................................................................................................................13
2. PEDIATRIA li ........................................................................................................................................ 16
3. CLINICA I .............................................................................................................................................. 21
4. CLINICA 11 ............................................................................................................................................. 24
S. CIRURGIA I ........................................................................................................................................... 28
6. CIRURGIA li .......................................................................................................................................... 31
7. GINECOLOGIA EOB.STETRICIA ................................................................................................................ .3S
8. GINECOLOGIA EOBSTETRfCIA11 .............................................................................................................. 42
9. MEDICINA PREVENTIVA ........................................................................................................................ S3

2. 2011 71
1. CLINICA 1...............................................................................................................................................71
2. CLI NICA li ............................................................................................................................................74
3. PEDIATRIA I ..........................................................................................................................................77
4. PEDIATRIA li ........................................................................................................................................ 81
S. CIRURGIA I ...........................................................................................................................................8S
6. CIRURGIA li .......................................................................................................................................... 89
7. MEDICI NA PREVENTIVA ........................................................................................................................ 94
8. GINECOLOGIA EOBSTETRfCIA ............................................................................................................... 109
9. GINECOLOGIA EOBSTETRICIA li ............................................................................................................ 114

3. 2012
1. ME OICINA PREV ENTI VA ....................................................................................................................... 123
2. CLINICA I ...........................................................................................................................................136
3. CLINICA 11 .......................................................................................................................................... 140
4. PEDIATRIA I ....................................................................................................................................... 143
S. PEOIATR IA 11 ...................................................................................................................................... 147
6. CIRURGIA I ......................................................................................................................................... 1S1
7. CIRURGIA li ........................................................................................................................................ 1S4
8. GINECOLOGIA EOBSTETRiCIAI ............................................................................................................. 1S9
9. Gl NECOLOGIA EOBSTETRfCIA 11 ............................................................................................................ 164

4. 2013
1. MEDICI NA PREVENTIVA ....................................................................................................................... 171
2. CLfNICA I ............................................................................................................................................ 182
3. CLI NICA 11 .......................................................................................................................................... 186
4. PEDIATRIA I ........................................................................................................................................189
S. PEDIATRIA li ...................................................................................................................................... 193
 6. CIRURGIA 1•••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 198
7. CIRURGIA li ........................................................................................................................................201
8. GINECOLOGIA EOBSTETR((IA .••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.•..•.•..•.•..•.•.•.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.•• 20S
9. GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11 .•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.••.••..•.•..•.•..•.•..•.•.•.••.•.•.210

S. 2014
1. MEDICINA PREVENTIVA •.•.•••.•..•.•..•.•..•.•..•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.•• 217
2. CLINICA 1. •..••..•••..•••..•••..•••.•••..•••..•••..•••..••..••••.••••.••••.••..•••..•••..•••..•••••.•..•.•..•.•..•.•..••..•••..•••..•••..•••.•••..•••. 22S
3. CLINICA 11 ••.•.•••.••••.••••.••••.•••.••.•.••.•.••.•.••••••••.••••.••••.••••.•••.••.•.••.•.••.•.•••.••••.••••.••••.••.•••••.••••.••••.••••.•.•.••.•.•• 230
4. PEDIATRIA 1........................................................................................................................................ 234
S. PEDIATRIA 11 •.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••..••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.•• 242
6. CIRURGIA 1.................................................•....•....•....•...•....•....•....•...........................•....•....•................ 24S
7. CIRURGIAII •.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••••.••••.••••.••••••••.••••.••••.••••.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••••.••••.••••.••••••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.•• 248
8. GINECOLOGIA EOBSTETRICIA I •.•.••.•.••.•.••.•••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.••••••••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.•.•.••••.••••2S2
9. GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11 .•.••••.••••.••.•••.•.••.•.••.•.••.•...•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.•• 2S8

6. 2015
1. PEDIATRIA I ••.••••.••••.••••.••••••••.••••.••••.••••••••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.••••••••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.•••.•••..••••267
2. PEDIATRIA 11 ....................................................................................................................................... 271
3. CL(NICA 1............................................................................................................................................ 27S
4. CLiNICA 11 •.•.•••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.••••••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••••.••••.••••.••••.•••.••.•.•• 280
S. GINECOLOGIA EOBSTETRICIA I ••••••••••••••••••••.••••.••••.••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.••••.••••.••••.••••••••••••• 283
6. GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11 .•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.•• 288
7. MEDICINA PREVENTIVA •.•••••••..•••..•••..•••..•••.•.••.•.••.•.••.•••.•••..•••..•••..•••••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••292
8. CIRURGIA 1.......................................................................................................................................... 303
9. CIRURGIA 11 ••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 30S

7. 2016
1. CliNICAI ••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•...•.•..•.•..•.•..•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.•..•.••313
2. CLINICA 11 •.•.•••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.••••••••.••••.••••.••••.•••.••.•.••.•.••.•.•••.••••.••••.••••.••••••.•.••••.••••.••••.•.•.••.•.•• 317
3. PEDIATRIA I •..•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••••••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.•..•.•..•.•..•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••323
4. PEDIATRIA 11 ....................................................................................................................................... 328
S. GINECOLOGIA EOBSTETRIC.IA I •.•.•..•.•..•.•..•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.•..•.•.332
6. GINECOLOGIA EOBSTETR((IA 11 ••.••••.••••.••••••••.••••.••••.••••.•.•.••••.••••.••••.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••••.••••.••••.••••.•.•.••••.•• 338
7. MEDICINA PREVENTIVA •.••••••••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.••••••••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.•••.•••..••••346
8. CIRURGIA 11 •.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.•..•.•..•.•..•.•.•.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••3S6

8. 2017
1. CLINICA 1••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.••••••••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.•••.•.••.•.••372
2. MEDICINA PREVENTIVA ••.•••.•..•.•..•.•..•.•..•••.•.••.•.••.•.••.•...•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.•• 37S
3. PEDIATRIA 1....•....•....•....•......................•....•....•....•..............................................•....•....•....•....•...•....•..388
4. PEDIATRIA 11 •.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•.•••.••••.•• 394
S. CLINICA li ............................................•....•....•....•........•....•....•....•...................................................... 400
6. GINECOLOGIA EOBSTETRICIA I •.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.•• 404
7. GINECOLOGIA EOBSTETR[CIA 11 •••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.•••••.••.•.••.•.••.•.••.••..••••.••••.••••.•••.•.••.•.•• 412
8. CIRURGIA I .••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.••••••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••••.••••.••••.••..••.•.••.•.••.•.••.•.•••.••.•.•• 417

9. 2018
1. GINECOLOGIA EOBSTETRICIA •.•••..•••..•••..•••.••••.••••.••••.•••.•••..•••..•••..•••.•.••.•.••.•.••.•.••.•••.••••.••••.••••.•••.••••.•••. 430
2. GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11 •.••••.••••.•••.••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.••••••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••••.••438
 11

3. PREVENTIVA •••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••.••••.••••.••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••••• 446

4. PEDIATRIA 1........................................................................................................................................ 462
S. PEDIATRIA 11 ...................................................................................................................................... 470
6. CLINICA 1••.••.•.••.•.••.•.••.•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.••.••..•.•..•.•..•.•..•••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.••.•.••.•.••.•.••.••..•••..•••.• 477
7. CIRURGIA GERAL I .••••.••••••••.••••.••••.••••.•••.••••.••••.••••.•••.••.•.••.•.••.•.••••••••.••••.••••.••••.•.•.••.•.••.•.••.•.••••••••.••••.••• 484
8. CLiNICA 11...••.•.••.•.••.•.••.••..••••.••••.••••.•••.•.•.••.•.••.•.••.•.••••.•.••.•.••.•.••.•.•.•.•..•.•..•.•..•.•••.••.•.••.•.••.•.••.•••.••••.•••••489
9. CIRURGIA GERAL 11 ...............................................................................................................................496
2010
PEDIATRIA I· GABRIELA LUCENA DE ARA0JO
A idade, em que a vacinação contra sa·
O1 rampo, caxumba e rubéola é recomenda-
da e o tempo em que se espera que haj a reação
após a aplicação são:
@ Idade recomendada (em anos): 1 e 13 a 15.
Tempo de reação (em dias): I a 2
® Idade recomendada (em anos): 1 e 13 a 15.
Tempo de reação (em dias): 5 a 14
© Idade recomendada (em anos): 1 e 4 a 6.
Tempo de reação (em dias): 5 a 14
@ Idade recomendada (em anos): 1 e 4 a 6.
Tempo de reação(em dias): 1 a 2
® Idade recomendada (em anos): 1 e 13 a 15.
Tempo de reação(em dias): 3 a 5
.,_ COMENTÁRIO: De acordo com o calendário
vacina! do Ministério da Saúde (MS) do ano de
20 10, a vacina tríplice vira!, contra as doenças
sarampo, caxumba e rubéola, era realizada com
12 meses de vida e um reforço com 4 a 6 anos.
Contudo, em setembro de 2013, foi introduzida
a vacina tetraviral, que inclui a varicela, além
das três anteriores. Assim, no calendário vaci·
na! do MS de 2016, a tríplice vira! é feita apenas
com 12 meses de vida e aos 15 meses é realiza·
da a tetraviral. Os efeitos adversos podem sur-
gir de cinco a 14 dias após a vacinação. A febre
alta (maior que 39,5 •q é o mais comum (5%
a 15% dos vacinados), com um a cinco dias de
duração.
I Resposta: © .
Um menino com 9 anos de idade apre-
02 senta febre baixa e mal estar há 3 dias e
dor de garganta e tosse há 2 dias. O raio X de
tórax revela a presença de broncopneumonia
com infiltrado unilateral em lobo médio direito.
A opção foi pelo tratamento ambulatorial. Dos
antibióticos abaixo, é indicado:
@ cefuroxima.
® claritromicina.
© amoxicilina com ácido clavulânico.
@ amoxicilina.
® cefadroxila.
.,_COMENTÁRIO: Os agentes etiológicos mais fre·
quentes na faixa etária entre 6 e 18 anos são os
vírus Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma
pneumoniae, Clamydia pneumoniae e Hae-
mophilus influenzae não tipável. A pneumonia
atípica geralmente acomete essa faixa etária
e exibe quadro bastante característico, que se
inicia com dor de garganta, às vezes otalgia,
evolui com febre baixa, estado geral pouco
comprometido, e tosse muito intensa, irritati-
va. O tratamento da pneumonia atípica deve
ser realizado com macrolfdeos, como Claritro-
micina ou Azitromicina. A Amoxicilina seria o
antibiótico de escolha para a pneumonia típica,
em que o agente etiológico mais frequente é o
pneumococo.
I Resposta: @ .
Uma menina com 7 anos de idade apre-
03 senta queixa de cansaço e o médico do
Programa de Saúde da Famllia observa alguma
 14 PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
palidez cutânea e que a ingestão de alimentos
que contém ferro é muito baixa, considerando
a história alimentar. Nascida na cidade de São
Paulo, em uma maternidade pública, sem in-
tercorrências e tem boa saúde. O pai tem t raço
falciforme. O melhor exame para orientar a te-
rapêutica é:
® hemograma.
® eletroforese de hemoglobina.
© ferritina.
@ saturação da transferrina.
® prova de laicização.
,._ COMENTARIO: A ferritina é o parâmetro bio-
químico mais específico para o diagnóstico
laboratorial de deficiência de ferro, pois se cor-
relaciona com o ferro corporal total. As baixas
concentrações indicam depleção do depósito
de ferro na ausência de processos infecciosos
vigentes. Em uma criança de idade escolar, com
história de erro alimentar e sem alterações no
teste do pezinho, deve-se pesquisar deficiência
de ferro como causador da anemia. O hemo-
grama é um exame inespecífico, porém será útil
no diagnóstico de presença ou não de anemia,
e suas características, mas não é o melhor parâ-
metro para determinar a terapêutica. O teste de
l aicização e eletroforese de hemoglobina deve
ser solicitado na investigação da doença falei-
forme, mas como o paciente em questão tem
provável teste do pezinho normal (onde já é
pesquisado a doença falciforme), não é neces-
sária essa investigação. A saturação de trans-
ferrina estará diminuída na anemia ferropriva,
contudo ela também estará reduzida em outros
tipos de anemia, como na anemia de doença
crônica, não sendo especifica para essa doença.
I Resposta: ©.
Um menino com 4 anos de idade apre-
04
e
sent a arritmia ventricular de início súbito
é diagnosticada miocardite. A principal etio-
logia nestes casos é
® viral.
® cardiomiopatia congênita progressiva.
© idiopática.
@ bacteriana.
® reação inflamatória pós-infecção bacteriana
,._COMENTARIO: A miocardite pode decorrer de
diversas causas infecciosas e não infecciosas,
sendo a miocardite secundária por infecção vi-
ra! a forma mais prevalente em todas as faixas
etárias. Os vírus cardiotróficos mais prevalentes
são adenovírus, parvovírus B19 e herpes sim·
pies. Como o paciente em questão não tem
história prévia de cardiopatia congênita, não se
deve pensar em alguma doença progressiva,
visto um início súbito. A miocardite bacteriana
apresentaria um quadro febril e de prost ração
mais arrast ado.
I Resposta: ®
O principal agente bacteriano nas farin·
05 goamigdalites agudas é o Streptococcus
® a hemolftico do grupo B.
® a hemolítico do grupo C.
© Ghemolftico do grupo B.
@ Ghemolítico do grupo A.
® a hemolftico do grupo A
,._ COMENTÁRIO: A faringoamigdalite aguda é
causada por vários agentes etiológicos, os vírus
são os agent es etiológicos mais comuns. Den·
t re os agentes bacterianos das faringoamigda·
lites, o estrept ococo beta-hemolrt ico do grupo
A de lancefield é responsável por 15 a 30% dos
casos.
I RespGsta: @
Os principais agent es da meningite neo·
06 natal são:
® Estreptococo do grupo B; listeria e H. in·
fluenzae tipo 8.
® Estreptococo do grupo B; E. co li e listeria.
© E. coli; Estreptococo do grupo 8 e Pneu mo·
coco.
@ E. coli; Listeria e N. meningitidis.
® N. meningitidis; H. influenzae t ipo B e Pneu·
mococo.
,._COMENTARIO: Os agentes infecciosos chegam
ao Sistema Nervoso Central (SNC) mais comu·
mente por via hematogênica, razão pela qual a
meningite está associada à sep se neonatal em
aproximadamente 75% dos casos. Assim, os pa·

tógenos que causam a sepse nesse período são
geralmente os responsáveis pelas meningites,
sendo os mais prevalentes aqueles com predi-
leção pelo SNC, como Streptoccocus grupo B
(especialmente tipo 111), Escherichia colí e lis-
teria monocytogenes. Haemophilus influenzae
tipo b, Neisseria meningitidis (meningococo) e
Streptococcus pneumoniae {pneumococo) são
agentes responsáveis por aproximadamente
95% dos casos de meningite bacteriana após
os 2 meses de idade. Contudo, esses números
vêm m udando após a vacinação contra o H. in·
fluenzae t ipo b, diminuindo consideravelmente
a incidência dessa bactéria.
I Resposta: ® .
o7 São vacinas compostas por vírus vivos:
@ polimielite oral e varicela.
® hepatite A e rot avírus.
© varicela e hepatite A.
@ polímielite oral e hepatite A.
® varicela e influenza.
~ COMENTÁRIO: A vacina atenuada é feita com
bactérias ou vírus vivos. porém cultivados em
condições adversas, de forma que perderam
a capacidade de provocar a doença. Esse en-
tra quecimento pode ser obtido, por exem-
plo, provocando mutações que interfiram em
processos essenciais para o desenvolvimento
do microrganismo. As vacinas contra saram-
po, caxumba, rubéola, varicela, febre amarela,
rotavírus e poliomielite (oral) são exemplos
de atenuadas virais. Já as vacinas BCG {contra
tuberculose) e contra a febre t ifoide (oral) são
atenuadas bacterianas. A vacina contra o vírus
influenza e hepatite A são compostas por vírus
inativado.
I Resposta: @.
Um menino com 1 ano e 9 meses de
08 idade tem o diagnóstico confirmado de
infecção pelo vírus influenza A {H 1Nl). Inicia
tratamento com oseltamivir. Os pais pergun-
tam se "devem tratar a filha de 1 mês e meio,
que, por enquanto, está bem". Conduta correta:
@ realizar pesquisa de vírus através do PCR
2010 15
para indicar tratamento.
® apenas observar.
© administrar vitamina C na dose de 200 mg/
dia para prevenir o desenvolvimento ou mini-
mizar os sintomas da doença.
@ iniciar o oseltamivir devido ao risco de
doença grave nesta faixa etária.
® realizar hemograma e proteína C-reativa
para detectar período prodrômico e iniciar tra-
tamento se alterados.
~ COMENTARIO: A quimioprofilaxia contra o vírus
influenza não está indicada em menores de 3
meses, apenas se a situação seja considerada
crítica. Deve-se observar a presença de sinto-
mas da síndrome gripaI {febre alta, tosse, rínor-
reia, prostração, dor de garganta, mialgia), não
sendo necessário, inicialmente, coletar exames
laboratoriais, como hemograma, PCR ou pes-
quisa de vírus respiratório, visto que o contac-
tante não apresenta sintomas.
I Resposta:®
Um recém-nascido de termo, adequado
09 para a idade gestacional. do sexo mas-
culino, desenvolve icterícia intensa (bilirrubina
indireta de 18 mg/dl e direta de 0,8 mg/dl) no
segundo dia de vida e os exames revelam defi-
ciência enzimática. Das enzimas citadas, a mais
comumente envolvida nestes casos é:
@ nglicuronidase.
® ligandinas.
© piruvatoquinase.
@ glicose-6-fosfato desidrogenase.
® glicuroniltransferase
~COMENTARIO: A deficiência de glicose-6-fosfa-
to desidrogenase (G6PD) deve ser pesquisada
em todo recém-nascido que apresente icterícia
não fisiológica, mesmo que outra causa expli-
que a hiperbilirrubinemia. ~uma doença gené-
tica associada ao cromossomo X e, ao contrário
do que se esperaria, afeta igualmente indiví-
duos dos dois sexos. A maior incidência ocorre
em pessoas com ancestrais provenientes do
Mediterrâneo, como Itália e Oriente Médio, da
África Equatorial e de algumas regiões do Su-
deste asiático. Estima-se que pode atingir até
7% da população brasileira, sendo a triagem
 16 PreparatóriG para Residência Médica SUS/SP
neonatal da G6PD feita em papel de filtro (t este
do pezinho).
No recém-nascido haverá uma circulação ente-
ro hepática elevada de bilirrubina decorrente
da escassa flora in testinal e da maior ativida-
de da enzima beta-glicorunidase na mucosa
intestinal. Existe diminuição da conversão de
mono e diglicuronídeos de bilirrubina em uro-
bilinogênio devido à pequena quantidade de
bactérias intest inais, tornando os glicuronídeos
suscetfveis à desconjugação pela beta-glicuro-
nidase. Isso se reflete na entrada da bilirrubina
não conjugada pela circulação entero-hepática
e na sobrecarga de bilirrubina ao hepat ócit o. O
RN apresenta captação hepática limitada da bi-
lirrubina nos primeiros três a quatro dias devi-
do à deficiência de ligandina, principal protefna
carreadora da bilirrubina dentro do hepatócito.
Além disso, a conjugação hepática deficiente
decorre da atividade diminuída da glicuronil-
·transferase. Ao nascimento, a atividade é infe-
rior a 0, 1% em relação à do adulto, atingindo
seu nível entre 6 e 14 semanas.
I Resposta: @
A infecção neonatal pela Klebsiella "ESBL"
1O é um problema que pode compromet er
o cuidado aos recém-nascidos de uma Unida-
de de Neonatologia. O desenvolvimento desse
tipo de resistência deve-se ao uso de
@ cefalosporina de terceira geração.
® carbapenem.
© ampicilina.
@ aminoglicosídeo.
® sulfametoxazol-trimetoprima.
.. COMENTÁRIO:: Um mecanismo comum de
resistência bacteriana aos antibióticos beta-
·lactãmicos é a produção de beta-lactamases,
que agem quebrando o anel beta-lactámico
das drogas derivadas da penicilina. O termo
·seta-lactamase de Espectro Estendido" (ESBL)
refere-se às beta-lactamases produzidas princ
palmente por Klebsiella spp. e Escherichia coli
que apresent am resistência aos beta-lactãmi-
cos de amplo espectro, os quais normalmente
possuem atividade contra os bacilos Gram-n
egativos. Exemplos são: cefotaxima, ceftazidi-
ma, aztreonam e cefpodoxima.
I Resposta: @
PEDIATRIA 11· RENATA DAVIN GOMES PARENTE
Uma pré-escolar de cinco anos apresenta
11 história de poliúria, polidipsia e náuseas.
O exame físico revela a presença de desidrata-
ção Intensa e taquidispneia importante. levan·
do· se em conta o provável diagnóstico dest e
caso, estará ocorrendo nesta criança:
@ elevação da incorporação periférica de gli·
cose.
® redução na concentração sérica de insulina
e hipo·osmolaridade sérica.
© redução da quebra de triglicérides.
@ redução do catabolismo de aminoácidos
® baixa concentração intracelular de potássio.
.. COMENTÁRIO:: Paciente com quadro de po-
liúria, polidipsia e náuseas com desidratação e
taquidispneia. Ao exame ffsico observado desi-
dratação. Mediante essa clínica devemos pen·
sar no diagnóstico de cetoacidose diabética
(CAD). Na CAD teremos uma baixa concentra·
ção de insulina, com consequente redução da
incorporação periférica de glicose e aumento
da quebra das triglicérides e aminoácidos para
obtenção de ATP. já que a glicose se mantem
no extracelular. Dessa maneira também temos
uma hiperosmolalidade sé rica às custas do au-
mento da glicemia. Na CAD vemos um déficit
total de potássio sendo a maior perda de po·
tássio a partir do pool intracelular (devido hi·
pertonia e insulinopenia que geram efluxo de
potássio das células). Além de haver perda de
potássio nos vômitos e pela diurese osmótica.
Assim, existe um déficit de potássio, mas com
nfveis séricos normais. Após a correção da CAD
há uma tendência de restit uição da concen·
tração intracelular de potássio podendo gerar
hipocalemia se este íon não for corretamente
reposto.
Alternativa A: INCORRETA. Há uma diminuição da
incorporação periférica de glicose por falta da
insulina.
Alternativa 8: INCORRETA. Existe uma redução da
i nsulina e uma hiper osmolalidade sérica. devi·
do à alta glicemia.
Alternativa C: INCORRETA. Há aumento da quebra
de triglicérides pela indisponibilidade da glico-
se intracelular.
 2010 17

Alt•rnativa 0: INCORRETA .. Aumento do catabolismo de aminoácidos pela falta de capacidade de usar

glicose na respiração celular.
Alt•rnativa E: CORRETA. Baixa concentração intracelular de potássio devido hipertonía e insulinopenía
que geram efluxo de potássio das células 12 Um escolar de oito anos é trazido em consulta ambula-
torial pediátríca com história de ser asmático e de estar ut ilizando salbutamol inalatório diariamen-
te, através de "bombinha" no último mês, pois tem estado mais cansado. A melhor conduta neste
momento, considerando que não há ausculta de broncoespasmo, é:

® iniciar corticoide sistêmico e beta-adrenérgíco inalatório de longa duração.

® iniciar corticoide inalatório diariamente e orientar o uso do salbutamol inalatório apenas para
as exacerbações.
© iniciar corticoide inalatório e manter o salbutamol inalatório diário.
@ iniciar corticoide sistêmico.
® manter a terapia com o salbutamol inalatório diário.
.. COMENTARIO:: O paciente em questão tem diagnóstico de asma, não está em vigência de crise
asmática, e vem no ambulatório com queixas de que no último mês apresentou sintomas diários
(cansaço) e necessit ou usar beta2 inalatório diariament e. A questão quer avaliar o tratamento da
asma, que deve ser baseado na avaliação do controle dos sintomas. No caso do paciente conside-
ramos parcialmente controlado (sintomas> 2x/semana e uso de beta2 agonista de curta duração
> 2x/semana), dessa maneira precisamos subir um passo no tratamento, que para o paciente seria
uso de corticoide inalatório diário em dose baixa e uso de beta2 agonista nas exacerbações. Deven·
do ser reavaliado em quatro a seis semanas.

Controle dos slnto1111s Nfvel de controle dos slnto~~~as d• ISinl

Nas ultimas 4 semanas, o padent• t.ve Parcialn-..n·
Bom Nlo
to
controlado controlado
Sintoma.s diurnos d~ asma mais d~ 2 vezes por s~ana? controlado
Despertar noturnos devido asma?
Necessidade de medic:~çáo para alívio dos sintomas
majs de 2 vezes por semana 7
Nenhum de-sses 3 a 4desses
limitac;So de alguma atividade devido à asma? 1 a 2 desse-s
F'qln 1,Gi!Ml01S bCIIlJA

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 18 PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
Alternativa A: INCORRETA. Não há ausculta de bron-
coespasmo para iniciar corticoide sistêmico no
momento. E o beta adrenérgico de longa dura-
ção só deve ser introduzido após introdução do
cortícoide inalatório sem melhora.
Alternativa B: CORRETA. Já que a criança tem uma
asma mal controlada, temos que subir uma
etapa no tratamento. Como a criança estava
na etapa 1 (beta2 agonista se necessário),
passamos para a etapa 2 adicionando um Cl
baixa dose.
Alternativa C: INCORRETA. O salbutamol inalatório
deve ser usado nas crises.
Alternativa D: INCORRETA. Não iniciar corticoide sis-
têmico fora da crise.
Alternativa E: INCORRETA. Trata-se de uma asma
mal controlada, necessitando de subir uma eta-
pa no tratamento.
Uma escolar de 1O anos de idade é trazi-
13 da ao pronto-socorro por sangramento
excessivo de um corte na face. Tem histórico
de já ter procurado o pronto-socorro em outras
cinco oportunidades por quadros semelhantes.
A mãe é portadora de doença de Von Wille-
brand. O paciente tem nível sérico do fator VIII
reduzido. Que outras alterações laboratoriais
seriam esperadas para este caso? Observação:
TS = Tempo de Sangramento; TP = Tempo de
Protrombina; TTPA =Tempo de Tromboplastina
Parcial Ativada.
@ Elevação do TS e do TTPA; TP normal e con-
tagem normal de plaquetas.
® Elevação do TS; TP, TTPA e plaquetas nor-
mais.
© Elevação do TS, do TTPA e do TP; plaquetas
normais.
@ Elevação do TTPA; TS normal; plaquetas
normais e TP normal.
® Elevação do TS; redução das plaquetas; TP
e TTPA normais.
._ COMENTARIO:: A paciente em questão apre-
senta histórico de sangramento excessivo após
lesões cortantes. A mãe é portadora de doen-
ça de Von Willebrand, logo a melhor hipótese
diagnóstica para a criança é que tenha herdado
a doença da mãe. A questão fala que a paciente
tem nível sérico que fator VIII reduzido o que é
present e na doença de Von Willebrand tipo 1,
28 e principalmente 2N. Esse dado poderia fa-
zer confundir com a hemofilia A, mas a clínica
da paciente não é compatível com esse tipo de
hemofilia. Diante disso, os exames laboratoriais
que caracterizam a doença de Von Willebrand
seriam TS e TTPA elevados.
Alternativa A: CORRETA. Elevação do TS e do TTPA
já que há falta do fator de Von Willebrand, al-
terando a via intrínseca da coagulação que é
avaliada pelo TTPA; TP normal já que avalia a via
extrínseca que não está alterada, assim como
contagem normal de plaquetas.
Alternativa B: INCORRETA. Há elevação do TTPA.
Alternativa C: INCORRETA. Não há elevação do TP.
Alternativa D: INCORRETA. TS está aumentado.
Alternativa E: INCORRETA. TTPA não está normal,
está aumentado.
Um lactente de seis meses com suspeita
14 de comunicação interventricular é avalia-
do. Espera-se aausculta deste bebê um sopro
@ tele diastólico.
® sistólico com um clique meso sistólico.
© contínuo tipo maquinaria.
@ holosistólico.
® sistólico ejetivo em crescendo e decrescendo
._ COMENTARIO:: A questão traz um lactente com
uma comunicação interventricular e pergunta
qual a característica do sopro esperada. A co-
munícação interventrkular (CIV) apresentará
um sopro que se inicia simultaneamente com
a primeira bulha cardíaca e continua durante
toda a sístole, ao que damos o nome de sopro
pansistólico ou holosistólico. Este sopro está re-
lacionado á passagem do sangue desde o início
da sístole do ventrículo em contração através
de uma abertura anormal (CIV) até o final da
sístole.
Alternativa A: INCORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. Não há clique meso sis-
tólico.
Alternativa C: INCORRETA. O sopro é apenas na sís-
tole.
Alternativa E: INCORRETA. O sopro sistólico é con-
tínuo
I Resposta: @

15 Um lactente de dois anos desenvolve
oligúria, edema e anemia após episódio
de diarreia que durou cinco dias. Os exames la-
boratoriais revelam Hb = 7,5 g/dl; U = 110 mg/
dl; Cr =2 mg/dl e presença de hemácias frag-
mentadas na periferia. O agente habitualmente
as.sociado a esta síndrome é
® Yersinia enterocolitka.
® Escherichiacoli0l57:H7.
© Bartonel/a hense/ae.
@ Shigella.
® Parvovlrus B19.
,.. COMENTARIOc O quadro clinico da criança em
questão é compatível com Síndrome Hemolí-
tico Urêmica (SHU) tlpica. É uma doença grave
incluída no diagnóstico diferencial de mkroan-
giopatias trombóticas. Na infancia, principal-
mente em crianças entre dois e seis anos de
idade, 90% dos casos são desencadeados por
infecção pela Escherichia coli produtora de
Shiga-toxina (STEC), cujo sorotipo mais reco-
nhecido associado a esta doença é o da E. coli
0157:H7. A contaminação ocorre por meio
de alimentos e pode se manifestar desde um
quadro diarreico até uma colite hemorrágica e
SHU. Assim, três a oito dias, em média, após a
contaminação os pacientes desenvolvem dor
abdominal, diarreia aquosa importante, às ve-
zes com sangue e, após cerca de 24 horas, 1O%
a 15% dos pacientes apresentam anemia he-
molítica, trombocitopenia e insuficiência renal
aguda (IRA).
I Resposta: ®
Uma menina de oito anos é levada ao
16 pronto-socorro por quadro de dor de
garganta e febre há dois dias. Ao exame físico,
observam-se pequenas vesículas na boca e em
ambas as mãos. Suspeita-se de slndrome boca-
mãos-pés. Qual das alternativas abaixo é a com-
plicação mais frequente desta infecção?
® Meningite asséptica.
® Osteomielite.
© Slndrome de Reye.
@ Hepatite.
® Paralisia tlácida.
2010 19
,.. COMENTARIO:: A doença mão-pé-boca é cau-
sada frequentemente pelo enterovius 71 ou
por coxsakievírus (Dentre os coxsakievírus, pre-
dominantemente o A 16). Geralmente é uma
doença leve, afebril ou com febre baixa que
acomete orofaringe e apresenta lesões macu-
lopapulosas, vesiculosas e/ou pustulosas em
mãos e pés, como também nádegas e virilhas.
Algumas infecções podem se manifestar de
maneira mais grave evoluindo com meningite
vira I, miocardite ou pericardite.
I Resposta: ®
17 Um lactente de dois anos chega ao
pronto socorro com quadro de dispneia,
sudorese e chiado ins e expiratório. O menor
t em antecedente de asma e está fazendo uso
de profilaxia medicamentosa há dois meses. A
criança estava sozinha no seu quarto, entretida
com brinquedos quando foi encontrada pela
mãe em desconforto respiratório. A melhor ex-
plicação, para o quadro atual desta criança, é
que ela deve ter
® contraído uma laringite estridulosa.
® uma epiglotite.
© desenvolvido uma crise hiperaguda de
asma.
@ aspirado algum objeto que está obstruindo
a via aérea.
® desenvolvido uma paralisia aguda de cor-
das vocais.
,.. COMENTARIO:: A questão traz lactente com um
quadro de desconforto respiratório agudo en-
quanto brincava sem supervisão. No exame físi-
co tem chiado ins e expiratório, que mostra que
há dificuldade na entrada e saída do ar. logo
a melhor explicação para o quadro seria obs-
trução da via aérea devido aspiração de algum
objeto, que pode ser um brinquedo.
Alternativa A: INCORRETA. Episódio agudo sem pró-
dromos infecciosos como seria na laringite, e
ao exame ao invés de chiado ouviríamos o es-
tridor.
Alternativa B: INCORRETA. A epiglotite também se
trata de um episódio de desconforto respirató-
rio agudo, geralmente acompanhado de pró-
dromos infecciosos e ao exame geralmente se
observa o estridor.
 20 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP
Alternativa C: INCORRETA. A criança já vinha fazen-
do profilaxia para asma adequadamente sem
motivos para uma exacerbação no momento.
Alternativa E: INCORRETA. A paralisia aguda de
cordas vocais é rara em crianças e geralmente
acontece em lesão do nervo laríngeo recor-
rente em pós-operatório ou por compressão
tu moral.
I Resposta: @
Uma menina de dois anos é levada ao
18 pediatra por h istória de febre alta (39"C)
nos últimos três dias e hoje iniciou erupção
maculopapular disseminada por todo o cor-
po, mas ainda não teve febre. Ao exame físico,
encontra-se em bom estado geral, sem outros
achados além da erupção. O diagnóstico mais
provável para este quadro é:
@ roséola.
® varicela.
© rubéola.
@ infecção pelo Parvovírus 819.
® infecção pelo vírus Coxsackie A.
.,. COMENTARIO: O quadro clínico em questão é
típico da "Roséola" também conhecida como
exantema súbito ou sexta doença. ~ uma
doença aguda, autoiimitada, que geralmente
aparece entre seis meses e dois anos de vida.
Causada pelo herpes vírus (seis ou sete). Ca-
racteriza-se pelo início repentino de febre alta
que desaparece em 72 horas de forma aguda
(•crise") ou diminuindo durante um dia (•iise"),
coincidindo com o surgimento de exantema
morb iliforme não p ruriginoso no tronco e pode
se estender a membros e face. As lesões duram
cerca de 2 a 3 dias e podem ser evanescentes
(vislveis por apenas algumas horas).
Alternativa A: CORRETA. Ver comentário.
Alternativa 8: INCORRETA. A varicela é característica
por presença de lesões em vários estados de
evolução (pá pula, veslcula e crosta).
Alternativa C: INCORRETA. Na rubéola, o exantema
geralmente surge juntamente com a febre.
Alternativa D: INCORRETA. A infecção pelo Parvovírus
819 é conhecida como eritema infeccioso e tem
como p rincipal característica a "face esbofeteada·:
Alternativa E: INCORRETA. A infecção pelo vlrus Co-
xsackie A tem como p rincipal manifestação clí-
nica a síndrome mão-pé-boca.
19 Uma pré-escolar de cinco anos tem qua-
dro de anasarca, p roteinúria de 8 g/dia,
hipoalbuminemia e hiperlipidemia. A criança-
responde muito bem à introdução de corticoi-
des. Trata-se provavelmente de uma nefropatia:
@ da síndrome de Goodpasture.
® por glomerulonefrite rapidamente progres-
siva.
© por lgA (8erger).
@ com glomeruioesclerose focal.
® de lesões mínimas.
.,. COMENTARIO: O quadro clínico descrito é típi -
co da sindrome nefrótica idiopática da infância
(proteinúria, anasarca, hipoalbuminemia e hi-
perlipidemia). O tipo histológico mais comum é
a lesão mínima, sendo responsável por 85% dos
casos de slndrome nefrótica na infância. Este
tipo está relacionado a uma doença que res-
ponde ao uso de corticoide e se apresenta sem
outras complicações (hematúria macroscóp ica,
hipertensão, insuficiência renal, hipocompie-
mentemia) e atinge crianças entre um e oito
anos. Desse modo, podemos concluir que a ne·
fropatia da paciente se trata de uma síndrome
nefrótica por lesão histológica mínima.
Alternativa A: INCORRETA. A síndrome de GoodPas-
ture se caracteriza por hemorragia pulmonar e
g lomerulonefrite.
Alternativa 8: INCORRETA. A glomerulonefrite rapi ·
damente progressiva, leva a doença renal crô·
nica rapidamente e não responde a corticoste·
roides.
Alternativa C: INCORRETA. A nefropatia por lgA (Ber·
ger), caracteriza-se p rincipalmente por hema-
túria, o que não vemos na criança em questão.
Alternativa D: INCORRETA. Na nefropatia com g lo-
meruloesclerose focal apenas 15 a 20% dos pa·
cientes responde aos corticoides.
Alternativa E: CORRETA. Ver comentário.
Dos agentes de diarreia abaixo, aquele
2O cujo mecanismo de ação se d á através da
redução da digestão da lactose é:
@ Yersinia.
® Campylobacter.
© Rotavlrus.
@ Shigella.

® Mulher de 65 anos. desnutrida, é subme·
Salmonelfa.
Altornativa A: INCORRETA. A Yersinia que coloniza
o intestino grosso e causa diarreia por invasão
celular e destruição da mucosa.
Alternativa B: INCORRETA. Ver comentário.
Alternativa C: CORRETA. O rotavirus causa uma le-
são do epitélio do intestino delgado, desenca·
deando um fenômeno de má absorção, devido,
principalmente, á depressão transitória no nível
das dissacarídeos, atrapalhando a d igestão de
dissacarideos como a lactose e gerando diar·
rei a osmótica.
Alternativa D: INCORRETA. Ver comentário.
Alternativa E: INCORRETA. Ver comentário.
O campylobacter, a shiguella e a Salmonella já
tem como principal mecanismo uma reação in-
flamatória causada pela invasão celular e libe·
ração de toxinas.
CLINICAI· ALEXANDRE BARBOSA CÃMARA DE
SOUZA
São exemplos de fatores de risco secun-
21 dário para trombose venosa profunda e
embolia pulmonar:
@ Fator maior: pós-operatório em U.T.I. Fator
menor: trauma de membros inferiores.
® Fator maior: síndrome nefrótica. Fator me-
nor: sequelas neurológicas.
© Fator maior: obesidade. Fator menor: cate·
ter venoso central.
@ Fator maior: diálise crônica. Fator menor:
neoplasia abdominal.
® Fator maior: cirurgia ortopédica de joelho.
Fator menor: anticoncepcional oral.
Alternativa A: INCORRETA. Pós-operatório em U.T.I.
- fator maior; trau ma de membros inferiores-
fator maior.
Alternativa B: INCORRETA. sindrome nefrótica - fa·
tor menor. Fator menor: sequelas neurológicas
- fator maior.
Alternativa C: INCORRETA. obesidade- fator menor;
cateter venoso central - fator menor.
Alternativa D: INCORRETA. diálise crônica - fator
menor; neoplasia abdominal - fator menor.
Alternativa E: CORRETA.
2010 21
22 tida á quimioterapia para câncer de ová·
rio. Após isso, passa a apresentar opacidades
pulmonares difusas. derrame pleural, pericar·
dite, miocardíte, peritonite e eosinopenia pro-
gressiva, evoluindo para óbito. A necropsia re·
velou granulomas hepáticos e úlceras em tubo
digestivo. O agente etiológico mais p rovável é:
@ Entamoeba histolytica.
® Mycobacterium avium.
© Hystoplasma capsulatum.
@ Mycobacterium tuberculosis.
® Strongyloides stercoralis.
ll> COMENTARIO: Na programação de qualquer
tratamento com doses imunossupressoras de-
corticoide, é fundamental a profilaxia de estron·
gíloidiase, devido ao risco da doença invasiva.
Portanto diante de uma paciente submetida à
quimioterapia (provavelmente com corticoide
associado) e quadro clinico com opacidades
pulmonares (síndrome de loeffler) e miocardite
eosinofílica, a p rincipal agente etiológico a se
pensar é o Strongyloides stercoralis(l ).
Alternativa A: INCORRETA. A forma invasiva da ame-
bíase não está d iretamente relacionada a uso
de corticoide.
Alternativa B: INCORRETA. Micobacterium avium
não causa aumento progressivo de eosinófilos
Alternativa C: INCORRETA. A d isseminação do Hys-
toplasma capsulatum não está diretamente
relacionada ao uso de corticoide, e sim com ou·
tras imunodeficiências como HIV/SIDA.
Alternativa D: INCORRETA. A Mycobacterium tub er·
culosis também não causa aumento progressi·
vo de eosinófilos.
Alternativa E: CORRETA.
São exemplos de antídepressivo, antipsi·
23 cótico, estabilizador de h umor e hipnóti·
co, respectivamente:
@ carbamazepina, paroxetina, zolpidem e
quetiapina.
® quetiapina. zolpidem, paroxetina e car·
bamazepina.
© paroxetina, carbamazepina. quetiapina e
zolpidem.
@ paroxetina, quetiapina, carbamazepina e
 22 PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
zolpidem.
® quetiapina, carbamazepina, zolpidem e pa-
roxetina.
., COMENTÁRIO: Das medicações dtadas na
questão, são (1 ):
Antidepressivo: Paroxetina (tricíciico);
Antipsicótico: Quetiapina (segunda geração);
Estabilizador de humor: úrbamazepina
(anticonvulsivante, mas tem ação também
para dor neuropática e estabilização do
humor, podendo ser usado para pacientes
com transtorno bipolar);
Hipnótico: Zolpidem (hipnótico não benzo·
diazepínico);
Portanto, a única alternativa com a correspon-
dência correta é letra D.
I Resposta: @
Diante de uma crise de hipertermia ma-
24 ligna são preconizadas as condutas abai-
xo, EXCETO:
® administrar dantrolene sódico intravenoso.
® tratar as arritmias cardfacas, preferencial-
mente com bloqueador de canal de cálcio.
© programar resfriamento ativo com cloreto
de sódio 0,9% gelado.
@ interromper imediatamente os anestésicos
voláteis e/ou sucdnilcolina.
® hiperventilar com oxigênio a 100%.
., COMENTÁRIO: Boa questão para revisarmos as
prindpais condutas em relação a uma crise de
hipertermia maligna. Devemos sempre suspei·
ta r de crise de hipertermia maligna (HM) diante
de um paciente recebendo anestesia e inespe·
radamente apresentar aumento no ETC02 (hi-
percarbia) e rigidez muscular, nesses casos as
principais medidas são:
Dantrolene: único antídoto específico para
HM - letra A correta;
Resfriamento caso temperaturas acima de
39'>C - letra C correta;
Interromper a administração de gases anes-
tésicos (halotano, isoflurano, enflurano etc)
e bloqueadores neuromusculares (sucdnil-
colina), que são as etiologias principais- le-
tra D correta;
Hiperventilar com oxigêncio a 100% - letra
Ecorreta;
Bicarbonato de sódio para addose;
Tratamento de hipercalemia (secundária a
rabdomiólise associada a rigidez muscular).
Apesar da HM ser devido a uma passagem des-
regulada do cálcio do retículo sarcoplasmático
para o espaço intracelular, levando a uma con-
tração muscular sustentada, o único antagonis-
ta é o Dantrolene, não havendo qualquer ação
de outros bloqueadores dos canais de cálcio,
portanto a alternativa INCORRETA é letra B.
I RespGsta: ®
Diante de um paciente com história de
25 tosse e dispneia, são fatores que DIMI-
NUEM a probabilidade de asma:
® eosinofilia sem outra justificativa.
® história familiar de ato pia.
© antecedente de tabagismo importante
(>20 maços/ano).
@ sibilos, dispneia e tosse que pioram com
exercício e resfriamento do ar inspirado.
® sibilos, dispneia e tosse após ingestão de
salicilato ou betabloqueador.
., COMENTÁRIO: A resposta imune é responsável
pelo quadro clinico da asma (sibilos, dispneia e
tosse), sendo associada a fatores relacionados a
resposta imune TH2, como eosinofilia e história
familiar de atopia. Mas também um outro me-
canismo é o relacionado a inervação autônoma
das vias aéreas, por isso mediadores inflamató-
rios que envolvidos com os receptores neurais
(adrenérgicos, colinérgico dentre outros), po-
dem alterar o limiar de despolarização dos
brônquios e bronquilos, causando aumento da
irritabilidade das vias aéreas. Situações que po-
dem levar a alteração desses mediadores são o
exercício físico, resfriamento do ar, ingestão de
salicilatos e uso de betabloqueadores.
Alternativa A: INCORRETA. Como discutido, a eosi-
nofilia está relacionada a resposta inflamatória
TH2, responsável pela asma.
Alternativa B: INCORRETA. Asma e atopia são 2 ma-
nifestações da exacerbação da resposta TH2,
portanto a presença de uma aumenta chance
de associação com a outra.

Alternativa C: CORRETA. O Tabagismo, apesar de ser
um fator irritat ivo p ara as vias aéreas e poder
levar a crises de asma, o anteced ente de tab a-
gismo importante (> 20 maços-ano), fala muito
mais a favor de DPOC.
Alternativa D: INCORRETA. Como discut ido, essas
condições aumentam a irritabilidade d as vias
aéreas, e co m isso a chance d e crise asmát ica.
Alternativa E: INCORRETA. Como d iscut ido, essas
condições aument am a irrit abilidade d as vias
aéreas, e com isso a chance d e crise asmática.
Mulher de 4 5 ano s, apresenta há meses
26 cansaço, h u mor d ep ressivo, sonolência
e obstipação. Ao exame físico está pálida, com
p ele seca, pulso de 50 bpm e pressão arterial de
130 x 100 mmHg. Dos d ado s abaixo, o q ue tem
MENOR p robabilid ade de ser encontrado nesta
p acient e é:
@ CPK e aldolase aumentadas.
® hemoglobina de 8,2 g/d l e VCM aumentado.
© ecocardiograma com derrame pericárdico.
@ hemoglobina glicad a d e 7,8%.
® LDL colesterol d e 160 mg /dL.
._ COMENTÁRIO: Pacient e com sin tomas de can-
saço e humor d ep rimid o e si nais de pele seca,
bradicardia, p ressão arterial convergente, a
primeira h ipó tese é h ip otireoid ismo, d entre
outras manifestações d o h ipotireoidismo, d es-
tacam-se:
Alternativa A: INCORRETA.- Rab dmiólise, levand o a
CPK e aldolase aumentad a -
Alternativa B: INCORRETA. - Anemia macrocítica,
p ela p rópria d eficiência d o hormõnio tireoi-
diano ou associação frequente co m anemia
perniciosa •
Alternativa C: INCORRETA. - Derrames cavitários -
p ericárdico e pleural p rincipalmente -
Alternativa E: INCORRETA. - Aumento do LDL na cir-
culação pela red ução d o receptor BE, respon-
sável pela en trada do LDL no l igado - A ún ica
alternativa que não faz parte das manifestações
frequentes d o hipotireoidismo é o aumento d a
hemoglobina glicad a (letra D), uma vez que o
ho rmõnio tireo id iano não tem ação d iret a nos
mecanismos regulatórios da glicemia.
I Resposta: @
2010 23
27 Na síndro me d o desconforto respiratório
agudo, observa-se, EXCETO:
® sepse e choque séptico como responsáveis
por mais da metade d os caso s.
® p ressão d e o clusão de art éria pulmonar
> 18mmHg.
© p reenchimento alveo lar, atelect asia e vidro
despolido ~ tomografia de tórax.
@ pa02/Fi02 menor ou igual a 200 mmHg.
® dimin uição da complacência pulmonar.
._ COMENTÁRIO: A sind rome do de sconforto res-
piratório agudo, se t rata de uma red ução na
comp lacência pulmo nar, e sua nova definição
(chamada de d efinição e Berlim), é:
Tempo de até 1 semana d o evento causa-
d or;
Op acid ad es b ilat erais, não exp licad as por
derrame, atelectasias, nód ulos ou massas
pulmonares;
Excluir causas card io gênicas.
E são classificad as confo rme a relação
pa02/
Fi0 2:
Leve: 300- 201 mmHg;
Moderad a: 200-1 0 1 mmHg;
Grave: s100 mmHg.
Alternativa A: CORRETA. Maior p arte d os caso s são
causad os por sep se e choq ue séptico.
Alternativa 8: INCORRETA. Respo nd e a q uestão.
Uma PSAP acima d e 18 m mHg, é um si nal esp e-
cífico de sob recarga volêmica, portanto prova-
velmente cau sa cardiaca.
Alternativa C: CORRETA. Achados de o pacidad es b i-
laterais são caracterist icas da sindrome.
Alternativa D: CORRETA. Na SDRA a d efinição é me-
no r que pa0 2/Fi02< 300 mg, logo quando me-
nor que 200 está incluído nesse intervalo.
Alternativa E: CORRETA. Um dos princip ai s efeitos
fisiopatológicos é redução d a complacência
pulmonar.
~característica d a síndro me d e secreção
28 i napropriad a de ho rmônio antid iurét ico:
® p ressão venosa cen tral b aixa.
® hipernatremia.
 24 PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
© sódio urinário aumentado.
@ volume u rinário aumentado.
® h ipertensão arterial.
., COMENTÁRIO: As principais características da
SSIADH são:
Hiponatremia euvolêmica (letras A, B e E
erradas);
Ureia e creatinina normais;
Concentração sérica de ácido úrico baixa;
Urina concentrada (letra D errada) e hiper-
tônica (Na urinário > 20 mEq/L).
I Resposta: ©
Mulher de 30 anos apresenta há 7 dias
29 disúria e dor lombar direita. O exame de
urina mostra leucocitúria e a u ltrassonografia
mostra a presença de gás em rim direito. Na
urocultura foi isolada Escherichia coli, 100.000
ufc. Dos dados abaixo, o mais p rovável de ser
encontrado nesta paciente é:
® Glicemia de 250 mg/dl.
® Anti-H IV positivo.
© vegetação em válvula mitral.
@ hipergamaglobulinemia monoclonal.
® rins policísticos.
., COMENTÁRIO: Diante de quadro clínico, labo-
ratorial e radiológico clássico de p ielonefrite,
devemos avaliar se a paciente t em algum fator
de risco:
Grávidas, crianças ou idosos;
Lesões medulares e usuários de sondas ve-
sicais;
Diabéticos ou imunossuprimidos.
Devemos lembrar ainda que o Diabetes melito
é o p rincipal fator de risco para pielonefrite en-
fisematosa (USG com gás em rim direito), por-
tanto a melhor resposta é letra A.
I Resposta: ®
Mulher de 35 anos está em investigação
3O para astenia crônica. Na avaliação labora-
torial, encontra·se TSH < 0,0 1 mcU/Le T4 1ivre <
O, 1 ng/ml. Dentre os abaixo, o p róximo exame a
ser solicitado deve ser:
® cintilografia tireoideana.
® anticorpo antirreceptor de tireotrofina
(TRab).
© anticorpo antítireoperoxidase.
@ ult rassonografia de t ireoide.
® ressonância magnética de sela turca .
., COMENTÁRIO: Diante da clínica de hipotireoi-
dismo, compatível com o T4 livre baixo, o pró-
ximo passo na investigação é avaliar o TSH para
definir etiologia, no caso de TSH baixo devemos
pensar em lesões hipofisárias ou hipotalâmica
(hipotireoidismo secundário ou terciário). e
importante chamar atenção que caso a pacien-
te tivesse clín ica de hipertireoidismo, com os
mesmos exames laboratoriais apresentados na
quest ão, haveriam mais outras 2 possibilidades:
T3 toxicose (por produção autônoma ou iatro-
gênica) ou segunda fase de tireoidite destruti-
va, na qual a glândula não produz mais hormô-
n io t ireoidiano e o TSH ainda está suprimido.
Alternativa A: INCORRETA. Cintilografia seria impor-
tante numa avaliação d e nódulo t ireoidiano
com hiperfunção tiroeoidiana., para investigar
possibilidade de nódulo quent e.
Alternativa B: INCORRETA. O Trab é o principal anti-
corpo associado ao h ipertireoidismo por doen-
ça de graves, no caso a paciente está em hipo-
tireoidismo.
Alternativa C: INCORRETA. O anti-TPO é o principal
anticorpo associado ao hipotireoidismo por
doença de Hashimoto, uma causa de hipoti·
reoidismo periférico, no caso a paciente está
em h ipotireoidismo central.
Alternativa D: INCORRETA. O USG de t ireoide teria
finalidade para investigar um nódulo frio (não
produtor), e não um estado de hipotireoidismo.
Alternativa E; CORRETA. Para investigar hipotireoi-
dismo central é importante uma RM de sela túr-
cica para avaliar lesões hipofisárias que levem a
destruição dos tireotrofos.
CLiNICA 11- GIOVANNI GALENO DO NASCIMENTO
SANTOS
São considerados como principais fato-
31 res de risco para artrite séptica, EXCETO:
® alcoolismo.
® artrite reumatoide.
© prótese articular.

@ diabetes mellitus.
® infecção pelo HIV.
.. COMENTÁRIO: De acordo com t recho retira·
do do Tratado de Clínica Médica, editado por
Antônio Carlos Lopes: "Alguns fatores de risco
associados ao hospedeiro favorecem o desen·
volvimento da artrite séptica: idade acima dos
80 anos, lesões cutâneas, DIABETES E ARTRITE
REUMATOIDE PREEXISTENTES, ALCOOLISMO,
cirurgia articular prévia E PRÓTESE ARTICULAR,
cirrose hepát ica, insuficiência renal crônica e
pacientes em regime de hemodiálise, hemofr-
licos, usuários de drogas intravenosas, com A
SfNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRI·
DA OU COM COMPROMETIMENTO DO SISTEMA
IMUNOLÓGICO". Não apresentando nas alterna-
tivas, fat ores de risco que possam ser excluídos,
invalidando a questão.
Gabarito da banca: questão anulada
Na análise do lfquido pleural num caso
32 típico de pleurite tuberculosa é provável
o encontro dos dados abaixo, EXCETO:
@ Glicose de 45 mg/dl.
® 10% de células mesoteliais.
© Citológico com 85% de linfócitos e monó·
cito.
@ Aumento de adenosina deaminase.
® pH de7, 19.
.. COMENTÁRIO: A tuberculose pleural é a forma
extrapulmonar mais comum de t uberculose. O
derrame pleural é, em geral, unilateral, leve a
moderado, de caract erística variável (podendo
ser amarelo citrino ou sero-hemorrâgico). exsu-
dato com predomínio de linfomononucleares
(< 10.000 leucócitos), glicose baixa, ph < 7,4,
Adenosina Deaminase (ADA) maior que 40UI,
proteínas no lfquido pleural maior que 3,0 e
p oucas células mesot eliais (< 5%). Das opções
dadas na questão, a letra B não se encaixa na
característica do derrame pleural pela tubercu·
lose. Lembrando que a Adenosina Deaminase
também pode aumentar nos linfomas e na pre·
sença de empiema pleural. Assim, na presença
de pus, a ADA perde o valor.
I Rell)osta: ®
2010 25
Na escolha de um antibiótico para trata·
33 ment o domiciliar empírico de uma pneu·
monia adquirida na comunidade, habitualmen·
t e, NÃO se leva em consideração uma possível
etiologia por:
@ Chlamydia pneumoniae.
® Haemophilus influenza.
© S.aureus.
@ Mycoplasma pneumoniae.
@ Legionella pneumophila.
.. COMENTÁRIO: O S. aureus apresenta baixa in·
cidência nas pneumonias comunit árias e, dessa
forma, geralmente não é contemplado pelos
tratamentos empíricos de PAC propostos pelos
consensos. Dentre as PACs graves, a etiologia
estafilocócica é uma das mais frequent es. É
uma doença de alto risco, mesmo quando aco-
met e pacientes jovens ou previamente hígidos.
Havendo suspeita clínica, o paciente deve ser
hospitalizado, mesmo sem apresent ar crité·
rio de int ernação na primeira avaliação, pois a
doença está associada a um curso complicado.
São comuns as presenças de lesões supurativas,
febre persistente, necessidade de ventilação
mecânica e admissão na UTI. As demais etiolo·
gias são levadas em conta na abordagem para
tratamento domiciliar.
I Resposta: ©
Uma mulher de 70 anos, previamente
34 higida, é submetida a uma artroplastia
de quadril. No segundo pós-operatório passa a
apresentar alteração do ciclo vigília-sono e dé·
fiei! de at enção. NÃO se espera encontrar nessa
paciente:
@ flutuação do comportamento durante o
dia.
@ alteração significativa para o diagnóstico,
na res.sonância nuclear magnética de crânio.
© instabilidade da pressão arterial ou da fre-
quência
cardíaca.
@ desorganização do p ensamento.
® qualquer alteração no eletroencefalograma.
.. COMENTÁRIO: Idosa de 70 anos, em pós-op e·
ratório de artroplastia de quadril (grande cirur-
 26 PteparatóriG para Residência Médica SUS/SP
gia), passa a apresent ar alteração do ciclo sono-
-vigllia e déficit de atenção. Não há relato sobre
qualquer intercorrência na cirurgia e sintomas
começam apenas no segundo pós-operatório.
Assim, o enuciado da questão leva ao diag-
nóstico de delirium (causa comum de confu-
são mental no doso). Na definição de delirium
(OSM-V), t emos: distúrbio da atenção (isto é,
capacidade de dirigir, manter o foco e desviar
a atenção reduzida) e consciência, alterações
na cognição (por exemplo, déficit de memória,
desorientação, perturbação da linguagem, dis-
túrbios de percepção) e presente ao longo de
um período curto (normalmente horas a dias),
tendendo à flutuação.
Dentre as várias causas do delirium, podemos
destacar as infecciosas (deixando instável a
pressão arterial e/ou a frequência cardíaca), e
cefalopatia metabólica (uremia, por exemplo)
e uma grande cirurgia (conjuntamente com a
mudança de ambiente e restrição ao leito). No
caso de encefalopatia metabólica, existiria al-
teração no Eletroencefalograma (EEG). Assim,
nessa senhora, NÃO seria esperado encontrar
alterações na ressonância nuclear magnética
de crânio, visto a história clínica relatada (au-
sência de déficit focal).
I Resposta: ®
Um homem de 36 anos, assintomático,
35Tem
tina.
procura o médico para consulta de ro-
como antecedente familiar pai que
apresentou câncer de cólon com a idade de 62
anos, sem polipose intestinal. Recomenda-se a
es.se paciente, como prevenção de câncer clor-
retal:
@ sígmoídoscopia anualmente após os 40
anos.
® colonoscopia ou sigmoidoscopia a cada 2
anos iniciando-se de imediato.
© test e de sangue oculto nas fezes ou sigmoi-
doscopia anualmente após os 50 anos.
@ teste de sangue ocult o nas fezes anualmen-
te ou colonoscopia a cada 1o anos após os 40
anos.
® sígmoidoscopia ou colonoscopia a cada 5
anos após os 50 anos
._ COMENTARIO: O rastreio de câncer de cólon
para a população comum deve ser iniciado aos
50 anos de idade com a Pesquisa de Sangue
Oculto nas Fezes (PSOF) anualmente, retossig-
moidoscopia a cada cinco anos e/ou colonos-
copia a cada 1O anos (USTasKForce). No caso de
pessoa com antecedente familiar de câncer de
intestino, iniciar aos 40 anos ou 1O anos antes
do familiar com doença mais precoce (quem for
primeiro) através da colonoscopia (Sociedade
Brasileira de Coloproctologia). O familiar teve
câncer de cólon aos 62 anos. Assim, o rastreio
deve ter inicio aos 40 anos para os parentes de
primeiro grau.
I Resposta: @
Em relação ao uso de betabloqueadores
36 na insuficiência cardlaca (IC):
@ metoprolol e carvedilol comprovadamente
reduzem mortalidade na IC crónica.
® a meta recomendada para o carvedilol é
ati ngir dose de 12,5 mg ao dia.
© doses devem ser reajustadas a cada 2 dias
até chegar a níveis eficazes.
@ não devem ser empregados em associação
com diuréticos.
® há contraindicação absol uta para seu uso
em diabéticos
._ COMENTÁRIO: Os betabloqueadores que têm
recomendação grau I e nível de evidência A
ou B são o carvedilol, bisoprolol e o succinato
de metoprolol, por reduzir o remodelamento
cardíaco e, assim, diminuir a mortalidade na IC
crónica. A dose almejada de carvedilol é 25mg
2x ao dia, iniciando com 3, 125mg ao dia e au-
mentando gradativamente a cada duas sema-
nas. Eles podem ser usados em associação com
diuréticos e não há contraindicação para o uso
em diabéticos.
I Resposta: @
O uso prolongado de drogas como iso-
37 niazida e penicilamina pode induzir defi-
ciência clinicamente significativa de:
@ ácido ascórbico.
® niacina.
© folato.
@ piridoxina.
® tiamina.

~ COMENTARIO: O uso prolongado de isoniazida
e a penicilamina podem induzir a deficiência
clínica de Piridoxina (86) devido ao efeito anta-
gonista e por aumentar a excreção urinária da
Piridoxina, respectivamente.
I Resposta: @
Alcoólatras graves, com deficiência nutri-
38 cíonal, particularmente de t iamina, po-
dem desenvolver encefalopatia caracterizada
por:
@ sonolência, diminuição global da força
muscular e arreflexia.
® agitação psicomotora e alucinações visuais.
© etargia e disartria.
@ agitação psicomotora e vertigem rotatória.
® desorientação, desatenção e indiferença.
~ COMENTARIO: Alcoólatras graves, com defi-
ciência nutricional, sobretudo de tiamina, po-
dem desenvolver a encefalopatia de Wernicke.
A tríade clássica é ataxia, delirium e distúrbio
oculomotor. Ela é rara e. conforme visto, não
está presente em nenhuma das alternativas
de forma completa. Analisando as alternativas
para acertar a questão:
Alternativa A: sonolência pode estar presen-
te como apresentação de delirium; arreflexia
pode ser uma evolução da diminuição de for-
ças de membros inferiores (motivo da ataxia),
mas a diminuição global da força muscular
não ocorre. A diminuição de força acontece em
membros inferiores porque a alteração é do
vermis cerebelar, onde se encontra a inervação
para os membros inferiores, e não nos hemisfé-
rios, os quais inervam demais áreas.
Alternativa 8: agitação psicomotora não é típica
do quadro, porém pode ocorrer como apresen-
tação do delirium, mas a alucinação visual já
não é vista na encefalopatia.
Alternativa C: letargia e disartria não fazem par-
te do quadro.
Alternativa 0: vertigem rotatória não faz parte
da encefalopatia. A marcha atáxica se deve ao
comprometimento cerebelar.
Alternativa E: desatenção, desorientação e in-
diferença são apresentações do delirium e po-
dem estar presentes na encefalopatia de Wer-
nicke.
I Resposta: ®
2010 27
39 Em portadores de anemia falciforme, cri-
ses de anemia associadas a reticulócitos
em número baixo, ou ausentes, são causadas,
na maioria das vezes, por:
@ surto de hemólise.
® deficiência de vitamina 812
© deficiência de ferro.
@ deficiência de produção de eritropoetina.
® infecção por parvovirus 819.
~ COMENTARIO: Em pacientes portadores de
anemia falciforme, uma crise aplástica transitó-
ria, manifestada por anemia, reticulocitopenia
e aplasia eritrocitária está relacionada com a
infecção pelo parvovírus 819. O parvovírus 819
apresenta um tropismo pela medula óssea e
nos pacientes portadores de anemia hemolítica
crônica pode levar ao aparecimento de uma cri-
se aplástica durante o período da infecção.
I Resposta: ®
40 Em um paciente portador de anemia
com VCM = 114 fL a presença de neutró-
filos hipersegmentados aponta para o diagnós-
tico de anemia
@ da doença crônica.
@ por deficiência de vitamina 812 e/ou de fo-
lato.
© por deficiência de vitamina 812 apenas.
@ por deficiência de folato apenas.
® por mielodisplasia.
~ COMENTARIO: VCM de 114 e neutrófilos hiper-
segmentados são característicos da anemia
megaloblástica que, dentre as causas, estão a
deficiência de folato e vitamina 812, não poden-
do distinguir pelo hemograma e/ou hematos-
copia. A Síndrome Mielodisplásica pode cursar
com VCM aumentado, porém os neutrófilos são
bilobados ou em formas de halteres (anomalia
de Pelger-Hüet), quando anomalias presentes. A
anemia da doença crônica se caracteriza por ser
normocrômica e norrnodtica (VCM normal).
I Resposta: ®
 28 PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
CIRURGIA I· HUGO GONÇALO GUEDES
Baseie-se no texto a seguir para respon·
41 derà questão: Um motociclista de 20 anos
colide com um carro, sendo arremessado a cerca
de sete metros. É feita a intubação orotraqueal
no locai. Na chegada ao pronto-socorro, a cãnu·
la de intubação está bem posicionada e fixada.
Nota·se crepitação à palpação dos arcos costais
do terço médio do hemitórax esquerdo, haven·
do diminuição do murmúrio vesicular em terço
médio e inferior de ambos hemitórax. PA: 170 x
11 O mmHg; P = 140 bpm (em membros supe-
riores); Glasgow: 5; FAST (focused Assessment
with Sonography in Trauma): negativo. Pelve:
estável. Membros inferiores sem pulsos arteriais
palpáveis. Sem fraturas de extremidades. Princi·
pai suspeita diagnóstica, que explica a situação
hemodinâmica:
® pneumotórax hipertensivo.
® ruptura traumática de diafragma, com reten·
ção de C02 e vasoconstrição periférica.
© ruptura de aorta, com pseudocoarctação.
@ lesão cerebral traumática, com resposta de
Cushing.
® hipertensão arterial sistêmica, não relacio-
nada ao trauma.
.. COMENTARIO: O pneumotórax hipertensivo
é causa de choque hemodinãmico, portanto,
o paciente deveria apresentar hipotensão. A
retenção de C02 e vasoconstricção periférica
não explicam o quadro clínico isoladamente. A
tríade de Chusing é caracterizada por hiperten-
são, bradicardia e irregularidade respiratória. A
alternativa de Hipertensão Arterial Sistêmica
(HAS} não relacionada ao trauma nem merece
comentários! Os traumas de aorta normalmen-
te têm alta taxa de mortalidade na primeira
hora devido à sua gravidade e exsanguinação.
Quando o paciente sobrevive, geralmente se dá
a um tamponamento promovido por pleura ou
pericárdio, ou, ainda, apenas ruptura intimai da
aorta. Uma dissecção traumática da aorta pode
causar compressão da luz real do vaso e simular
uma coactação da aorta, levando à assimetria de
pulsos entre MMSS e MMII, com hipertensão nos
MMSS.
I Rtsposta: ©
·- .r.-.
Baseie-se no texto a seguir para respon·
42 der à questão: Um motociclista de 20 anos
colide com um carro~ sendo arremessado a cerca
de sete metros. É feita a intubação orotraqueal
no locai. Na chegada ao pronto-socorro, a cãnu·
la de intubação está bem posicionada e fixada.
Nota-se crepitação à palpação dos arcos costais
do terço médio do hemitórax esquerdo, haven·
do diminuição do murmúrio vesicular em terço
médio e inferior de ambos hemitórax. PA: 170 x
110mmHg; P= 140 bpm (em membros superio·
res); Glasgow: 5; FAST (focused Assessment with
Sonography in Trauma}: negativo. Peive: estável.
Membros inferiores sem pulsos arteriais palpá·
veis. Sem fraturas de extremidades. Principal
achado nos exames de imagem que deve cha·
mar a atenção para o diagnóstico suspeitado:
® desvio do medias tino na radiografia de tórax
em AP.
® alargamento de mediastino na radiografia
de tórax em AP.
© imagem de lente biconvexa na tomografia
de crânio.
@ imagem sugestiva de câmara gástrica acima
do diafragma, na radiografia de tórax.
® umento da imagem do ventrículo esquerdo
na radiografia de tórax de perfil.
.. COMENTÁRIO: Pelo que já foi explicado na ques-
tão 21, o alargamento do mediastino na radio·
grafia de tórax é o achado típico da psedocoarc·
tação de aorta no trauma. O caso não se refere
a um aumento isolado do ventrículo esquerdo,
mas sim a uma ruptura parcial da aorta.
I Resposta: ®
Um senhor de 50 anos apresenta a lesão
43 mostrada abaixo, que tem oito meses de
evolução. A biópsia revelou tratar-se de metano·
.. . .... . .
ma. Característica da lesão, mais importante
... '
··~-

@ metástases microscópicas.
® espessura.
© grau de mitoses.
@ localização.
® ulceração.
.,_ COMENTÁRIO: Questão delicada, pois são fa-
tores prognósticos no melanoma a espessura
(Breslow), disseminação linfonodal e presença
de metástases à distância. Ulceração e taxa de
mitoses ainda são fatores prognósticos inde-
pendentes. Diante do que se tem de mais clás·
sico, ficamos com a alternativa B e a sua espes-
sura estratificada no Breslow.
I Resposta: ®
Um homem de 62 anos, com queixa de
44 disfagia, faz endoscopia digestiva alta
que revela um tumor no terço médio do esô-
fago. A biópsia mostra tratar-se de carcinoma
de células escamosas e o ultrassom endoscó-
pico sugere uma lesão 5m2 ou 5m3. Não são
achadas lesões adicionais por outros métodos
de imagem. Conduta mais apropriada, com in-
tenção curativa:
@ operação de Merendino modificada.
® esofagectomia radical.
© ablação local com terapia fotodínâmica.
@ ressecção endoscópica da mucosa.
® radioterapia com quimioterapia sensibili-
zante exclusiva.
.,_ COMENTÁRIO: Uma opção curativa numa
doença local ou localmente avançada sempre
será uma boa alternativa! Tumores que inva-
dem as camadas submucosas 5m2 e/ou 5m3
são difíceis de serem ressecados completamen·
te por endoscopia, factível apenas na ressecção
Endoscópica 5ubmucosa (E50). Mesmo assim,
o risco de disseminação linfonodal passa de
10%, não sendo opção terapéutica isolada de
primeira escolha. Por isso, uma esofagectomia
radical está indicada (letra B).
I Resposta: ®
45 Melhor indicador laboratorial de má per-
fusão tecidual e de prognóstico no do-
ente traumatizado com choque hemorrágico
classe 111/IV:
2010 29
@ DHL (desidrogenase láctica).
® glicemia.
© PCR (proteína C reativa).
@ lactato sérico.
® déficít de base.
.,_ COMENTÁRIO: A curva de lactato sérico tem
importante valor preditivo na evolução preco·
cedo paciente, sendo uma medida indireta da
intensidade do choque, devido à hipoperfusão
periférica e ao metabolismo anaeróbico.
I Resposta: @
46 Em principio, NÃO tem indicação de to-
racotomia de emergência:
@ hemotórax maciço com instabilidade he-
modinãmica.
® lesão traumática de aorta, tamponada.
© ferimento penetrante de parede anterior
do tórax, com tamponamento cardíaco.
@ lesão traqueobrõnquica com insuficiência
respiratória grave.
® pneumotórax aberto.
.,_ COMENTÁRIO: As indicações de torocotomia
de emergência são, ainda hoje, controversas.
Cada vez mais são menores as situações onde
a toracotomia está bem indicada. As indicações
atuais, baseadas no conceituado site trauma.
org, são: trauma torácico penetrante com para-
da cardíaca presenciada (equipe intra ou extra·
hospitalar documentou atividade cardíaca
durante at endimento), trauma torácico pene·
trante ou fechado com hipotensão refratária
(PA5 < 70mmHg), exsanguinação rápida pelo
dreno torácico (> 1500ml). Portanto, a resposta,
segundo a banca do 5U5 5P, é a alternativa B,
onde eles devem considerar que a lesão tam-
ponada implique no paciente estável. Fica aqui
uma critica à alternativa D, visto que lesão de
árvore traqueobrônquka não consta em ne-
nhuma referência de alto impacto para realiza-
ção de toracotomia de emergêncía.
I Resposta: ®
47 Uma paciente de 40 anos foi internada
por apresentar dor aguda no epigástrio,
 :lO PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
associada a vômitos e icterícia. Negava febre.
Tinha dor à palpação no epigástrio, com perís-
talse diminuída. T: 37,2'C. Amiiase sé rica: 1.400
U/L; leucócitos = 12.000/mm3; AST (TGO): 80
U/L; ALT (TGP): 95 Ull ; bilírrubinas totais: 3.4
mg/dl, bilirrubina direta: 2,7 mg/dl. Ultrassom:
coielitíase e pequena quantidade de líquido
livre na cavidade peritoneal; vesícula biliar
normodistendida, com paredes de 2 mm de es-
pessura. Após 72 horas de jejum e hidratação,
a paciente ficou praticamente assintomática.
No sexto dia de internação, alimentava-se nor-
malmente por via oral. Amilase e transaminases
eram, então, normais. Diagnóstico inicial:
® colecistite aguda.
® pileflebite.
© pancreat ite aguda.
@ colangite aguda.
® abscesso hepático.
.. COMENTARIO: A pancreatite aguda t em diag-
nóstico clínico, com a presença de dor abdomi-
nal no andar superior e amilase 3x o valor basal
(que gira em torno de 200). Nos casos não com-
plicados o tratamento inicial é o jejum oral,
analgesia e hidratação vigorosa, com melhora
dos sintomas em torno de 48-72h, seguido da
queda e normalização da amilase. A principal
etiologia é a coledocoiitiase.
I Resposta: ©
Causa. mais frequente de obstrução de
48 rntestono grosso:
® aderências pós-operatórias (bridas).
® hérnia interna.
© doença neoplásica.
@ megacólon chagásico (volvo ou fecaloma).
® doença diverticular na forma hip ertônica.
.. COMENTÁRIO: As principais causas de obstru-
ção intestinal são: neoplasias, hérnias, bridas,
volvo, intussuscepção. Diante de algum dado
clfnico da história que a questão fornecer, po-
demos triar para um causa específica. Como a
questão não determina isso, temos que usar
como referência alguma estatística ou infor-
mação de grande impacto. Escolhemos o livro
de Clínica Cirúrgica do Hospital das Clínicas da
USP. que apresenta como principais causas de
obstrução intestinal baixa: neoplasia colorre-
tal.volvo de sigmoide/megacólon chagásico,
estenose do íleo terminal (doença inflamató-
ria). invaginação.
I RespGsta: ©
Uma mulher de 37 anos apresenta lesão
49 enegrecida de cerca de 0,8 em de diâme-
tro, no dorso. Tipo de biópsia recomendada:
® Por shaving.
® Por agulha grossa.
© De excisão.
@ lncisional.
® Porpunch.
.. COMENTÁRIO: Lesão cutânea enegrecida em
questões de prova tem que vir a cabeça o me-
lanoma! A melhor forma de biopsiar esse tipo
de lesão é com uma biópsia excisionai, para es-
tadia r com o Breslow, e, se necessário agendar
uma ampliação de margem.
I Resposta: ©
Em pacientes com câncer avançado do
5O sistema digestivo, níveis elevados de
fator de necrose tumoral (TNF, tumor necrosis
factor) associam-se a alterações metabólicas
que causam caquexia. Das alterações metabóli-
cas abaixo, a que ocorre nessa situação é:
® inibição da proteólise muscular com limi ta-
ção da liberação de aminoácidos.
® diminuição do balanço nitrogenado e inibi-
ção da síntese hepática de proteínas
© redução do gasto energético basai e au-
mento do consumo de glicose.
@ redução da lipólise e dos nlveis séricos de
lipídeos.
® redução da produção hepática de glicose e
gliconeogênese.
.. COMENTÁRIO: A Síndrome da Anorexia-Ca-
quexia (SAC) é uma complicação frequente no
paciente portador de uma neoplasia maligna
em estado avançado. Caracteriza-se por um in -
tenso consumo dos tecidos muscular e adiposo,
com consequente perda involuntária de peso,
além de anemia, astenia, balanço nitrogenado
negativo, devido a alterações fisiológicas, me-

tabólicas e imunológicas. No metabolismo da
caquexia ocorre um aumento do consumo de
glicose pelas células neoplásicas, compensado
pela neoglicogênese hepática a partir de ami-
noácidos musculares, lipídeos e lactato. Esses
pacientes findam por serem hipermetabólicos,
devido, dentre outras coisas, ao aumento da
demanda do ciclo de Cori. A banca do SUS SP
lançou como resposta a letra C, o que discorda-
mos completamente, pois há um aumento da
lipólise, além dos fatos já expostos.
I Resposta: ®
CIRURGIA 11- RODRIGO CAMARGO LEÃO EDELMUTH
Em pacientes com hipercatabolismo,
51 como grandes queimados, a avaliação
do índice metabólico reflete o gasto energéti-
co. É correto afirmar que:
@ embora a avaliação por calorimetria indi-
reta traga informações sobre as necessidades
calóricas diárias, ela não é um método confiável
para estimar o índice metabólico.
® pacientes com queimadura em mais de
70% da superfície corpórea podem recuperar-
-se ao atingir índices metabólicos superiores a
100%.
© os humanos não são capazes de manter
constante a temperatura corpórea, não conse-
guindo limitar a relação entre calor produzido e
atividade metabólica.
@ a oxidação de substratos energéticos refle-
te o gasto energético e, por sua vez, a atividade
metabólica.
® não é possível relacionar calor produzido
com gasto energético em seres humanos.
Alternativa A: calorimetria indireta é um método
confiável para estimar o indice metabólico.
Alternativa B: A recuperação de grandes quei-
mados resulta de diversos fatores, internos e
externos como atendimento inicial ao trauma,
equipe multidisciplinar em un, tratamento
cirúrgico com enxertos, recuperação da SIRS,
tratamento de infeções etc. E não somente de
índices metabólicos.
Alternativa C: Assim como todos os mamíferos, o
homem é um ser homeotérmico, capaz de re-
gular sua temperatura.
2010 31
Alternativa D: Resposta correta, pois a oxidação
de substratos energéticos gera calor. Epor meio
da calorímetria indireta conseguimos quantifi-
car esse calor e estimar a atividade metabólica.
Alternativa E: É possível correlacionar o calor
produzido com gastos energético em seres
humanos por meio da calorimetria indireta ou
pela equação de Harris·Benedict.
I Resposta: @
Uma mulher de 32 anos vem ao ambula·
52 tório com laudo anatomopatológico de
leiomiossarcoma de alto grau, de 4 em, removi·
do como se fora um lipoma de parede abdomi-
nal. A ferida cirúrgica está com boa cicatrização,
mas as margens cirúrgicas estão comprometi-
das, segundo o laudo anatomopatológico. Pró-
ximo passo:
@ quimioterapia com doxorrubicina e ifosfa-
mida.
® terapia alvo com imatinib.
© radioterapia externa com quimioterapia
sensibilizante.
@ seguimento ambulatorial para paciente de
alto risco, com exames de imagem.
® nova ressecção cirúrgica.
I> COMENTÁRIO: O tratamento ideal para sarco-
mas de partes moles é a ressecção cirúrgica radi-
cal ampliada, em bloco de musculatura, fáscias
e vasos. com margem tridimensional livre de
doença de 2 em e com preservação funcional do
membro.
Deve-se evitar ao máximo a amputação, visto
que essa não reduz a mortalidade e aumenta
consideravelmente a morbidade cirúrgica. Caso
a lesão passe próximo a vasos que indicariam a
amputação (ex. artéria femoral), deve-se realizar
uma ressecção marginal nesse local. A amputa·
ção fica reservada para casos de (i) sangramento
abundante (ii) infecção tumoral recorrente (iii)
invasão óssea ou vásculo-nervosa. Uma alterna-
tiva, visando evitar a amputação, é a quimiotera-
pia hipertérmica isolada do membro com Cispla-
tina ou Melphalan. A radioterapia está indicada
em: Lesões profundas, que acometem a fáscia
muscular (estádio TxB). Lesões maiores que 5 em
(Tl) Sarcomas de alto grau Ressecção marginal
(sem margem de 2 em)
I Resposta: @
 32 PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
Em relação ao tratamento cirúrgico das
53 hérnias inguinais, é correto afirmar:
@ A correção laparoscópica pode levar a com-
plicações sérias durante a curva de aprendiza-
do.
® A dor testicular crônica e as recidivas a lon-
go prazo são mais frequentes nos reparos por
via anterior, quando se compara com a corre-
ção laparoscópica.
© Nas hérnias unilaterais primárias, o padrão-
ouro é a hernioplastia laparoscópica.
@ Os reparos teciduais apresentam a mesma
taxa de recidiva dos reparos livres de tensão.
® Das técnicas de correção laparoscópica, a
IPDM (lntraperitoneal Dnlay Mesh) deve ser a
preconizada.
11> COMENTÁRIO: As complicações intraoperató-
rias da técnica videolaparoscópica tendem a
ser mais graves durante o aprendizado do ci-
rurgião, se comparado com a técnica aberta. As
lesões mais comuns tendem a ser sangramento
ou clipagem inadvertida de vasos no triangulo
de Doom; Clipagem de nervos no triangulo da
dor e lesões secundárias a inserção dos trocate-
res. As outras alternativas abordam temas clás-
sicos na correção das hérnias inguinais.
Afirmativa 8: A dor testicular crônica tende a ser
mais comum na técnica aberta por lesão ou
formação de neuromas nos nervos ilioinguinal,
iliohipogástrica e genitofemoral. Já as taxas de
recidiva são similares entre ambas as técnicas.
Afirmativa C: A videolaparoscopia t em sua in-
dicação formal em hérnias recidivadas ou em
hérnias inguinais bilaterais. No caso de hérnias
unilat erais primárias, a t écnica de lichtenstein
é tão eficaz quanto à técnica fechada.
Afirmativa D: A colocação de tela/ prótese mu-
dou a história do tratamento das hérnias in-
guinais, pois reduziu drasticamente a recidiva.
A técnica sem tensão é o padrão ouro para o
tratamento das hérnias inguinais.
Afirmativa E: A colocação de tela intraperito-
neal pode levar a complicações como fístulas
intestinais ou obstrução de alças. As técnicas vi-
deolaparoscópicas classicament e utilizadas são
(TAPP) transabdominal preperitoneal repair ou
(TEP) totally extraperitoneal repair.
I Resposta: @
Um homem de 48 anos é admitido com
54 dor em faixa no andar superior do ab-
dome e vômitos. A amilase sérica é 1.200 U/L.
Quatro dias após a admissão, a tomografia de
abdome mostra necrose em 50% do parênqui-
ma pancreático, com extensão para o tecido
adiposo peripancreático. Sobre o t ratamento
cirúrgico da necrose pancreática associada à
pancreatite aguda, é correto afirmar:
@ A infecção da necrose pancreática é a única
indicação de tratamento operatório nesta con-
dição.
® À luz das evidências científicas atuais, os
métodos minimamente invasivos de desbrida-
mento da necrose pancreática são t ão eficazes
quanto o já consagrado tratamento operatório
aberto.
© Nos pacientes com necrose pancreática de
origem biliar, a colecistectomia deve ser feita
precocemente, a fim de evitar exacerbações da
atividade inflamatória.
@ A ressecção pancreática precoce minimiza
os efeitos da i nflamação, melhorando o choque
e protegendo órgãosalvo, como pulmões e rins.
® A exploração cirúrgica dentro da primeira
semana de admissão resulta em maior morbi-
mortalidade, quando comparada ao desbrida-
mento postergado para a segunda ou terceira
semana de evolução.
11> COMENTÁRIO: O tratamento das complicações
da pancreatite aguda grave sofreu várias mo-
dificações nas últimas décadas, inclui ndo o
tratamento da necrose pancreática. A conduta
clássica de laparotomia precoce, com remoção
dos tecidos necróticos tem sido substit uída
pela abordagem minimamente invasiva, em
um momento mais tardio. As opções cirúrgicas
constituem de drenagem percutãnea, retrope-
ritoneal, endoscópica e/ou laparoscópica. Essas
técnicas podem ser utilizadas em associação
para atingir o sucesso pretendido. A aborda-
gem por et apas inicialmente menos invasivas,
dá-se o nome de step-up approach. Quando
comparada com a necrosectomia laparotômica
convencional ela apresenta um menor índice
de falência de órgãos, menos complicações
como fístulas, hérnias incisionais e menor de-
senvolvimento de diabetes. Entretanto, a taxa
de mortalidade foi semelhante entre os grupos.

Resumindo, existe clara tendência em se evitar
a abordagem cirúrgica de necroses não infec-
tadas, e postergar a intervenção nas necroses
infectadas. Idealmente, a cirurgia deve ser rea
lizada após duas a três semanas do início da
pancreatite, se a condição cllnica do paciente
assim o permitir.
Alternativa A: CORRETA. Não se deve indicar cirur-
gias nos casos de necrose pancreática estéril. A
confirmação de infecção pode ser feita por
meio de cultura positiva em punção com agu-
lha fina ou na visualização de gás na TC de ab·
dome
Alternativa B: INCORRETA. pois o tratamento opera-
tório aberto apresenta uma maior taxa de com-
plicações, como comentado acima.
Altornatlva C: INCORRETA. A colecistectomia deve
ser realizada na mesma internação, mas so-
mente após a melhora do quadro global do
paciente e da resolução completa do quadro de
pancreatite.
Altornativa D: INCORRETA. A abordagem precoce
deve ser evitada, pois os tecidos estão mais friá-
veis, trazendo uma maior dificuldade técnica ao
cirurgião. Além disso, é recomendada a aborda-
gem tardia a fim de aguardar a delimitação da
necrose.
Altornativa E: CORRETA. A abordagem tardia deve
ser preconizada. A questão deveria ter sido
anulada, pois possui duas alternativas corretas.
Uma jovem de 17 anos procura o pronto-
55 -socorro com dor, distensão abdominal e
vômitos. Palpa-se uma massa móvel no epigás-
trio, que molda a forma do estômago. O exame
contrastado mostra tratar-se de massa intra·
gástrica. Ao ser questionada, a paciente refere
tricofagia. Sobre o tratamento do tricobezoar, é
correto afirmar.
@ A remoção endoscópica, seguida de inges-
tão de óleo mineral, costuma resolver a maioria
dos casos.
® O tratamento deve consistir em gastroto-
mia com remoção do tricobezoar, seguindo-se
acompanhamento psiquiátrico.
© O tratamento consiste na ingestão de xaro-
pe de ipeca, para induzir o vômito, e no uso de
drogas antipsicóticas.
@ Deve-se iniciar o tratamento com enemas e
lavagem gástrica, a fim de evitar a necessidade
2010 33
de cirurgia.
® ~ recomendada gastrectomia, para reduzir
as chances de quadros recorrentes, uma vez que
a impactação do cabelo ocorre no estômago.
IJ> COMENTÁRIO: A ingesta proposital de cabelo
dá-se o nome de tricofagia e tem como conse-
quência a formação de coleções não digeríveis
(enovelado de fios de cabelo). Quando peque-
na, essa coleção pode ser tratada de forma con-
servadora com o uso de laxativos como óleo
mineral as.sociada à retirada por endoscopia.
Na questão, o autor deixa claro que é possível
palpar a massa, inferindo que a mesma é de
grandes proporções. Portanto, a conduta deve
ser a ressecção cirúrgica do Bezoar. Além disso,
a paciente deve ser encaminhada para avalia-
ção e tratamento psiquiátrico.
I Re<posta: ®
Principal causa de morte em pacientes
56 traumatizados vitimas de acidentes en-
volvendo veiculo automotor:
@ hemorragia intra-abdominal.
® trauma complexo de bacia.
© lesão cerebral traumática.
@ ruptura de aorta.
® trauma raquimedular cervical.
IJ> COMENTÁRIO: O trauma cránio encefálico é
responsável por aproximadamente metade das
causas de morte no trauma (50%). Outras cau-
sas importantes de morte são: lesão cardíaca
ou de grandes vasos (17%), hemorragia (12%),
sepse (1 0%).
I Re<posta: ®
Em relação à úlcera venosa, assinale a al-
57 ternativa INCORRETA.
@ o uso de antibióticos está indicado apenas
no caso de infecção com manifestações sistê·
micas.
® Alterações de pele (hiperpigmentação, ec-
zema, hipodermatofibrose) e ulcera ativa estão
presentes nos pacientes com insuficiência ve-
nosa crônica com classificação CEAP 6.
© ~ recomendado o uso rotineiro de antibióti-
cos, porque evita a recidiva da úlcera.
 :14 PteparatóriG para Residência Medica SUS/SP
@ A compressão acima de 35 mmHg parece
ser efetiva na prevenção da recorrência da úl-
cera.
® O tratamento cirúrgico é recomendado
quando o paciente tem insuficiência venosa
superficial e a úlcera está cicatrizada.
.. COMENTARIO: Questão específica de cirurgia
vascular. A insuficiência venosa crônica é uma
afecção bastante comum e se caracteriza por
dilatações e tortuosidades venosas dos MMII,
em especial no terço distai da perna. Em casos
avançados, a hipertensão venosa do MMII gera
lesões tróficas irreversíveis como hiperpigmen-
tação, eczema, esclerose ou atrofia. o estágio
terminal da doença venosa crônica é a ulcera-
ção, geralmente com bordos elevados, úmida e
cianótica, acompanhada de infecção secundá-
ria. Entretanto, o uso de antibioticoterapia fica
reservado para casos em que há manifestações
sistêmicas da infecção, como febre, taquicardia
ou outras disfunções orgânicas. O uso rotineiro
não reduz a recidiva da úlcera.
A compressão é peça chave do tratamento con-
servador, agindo diretamente sobre os meca-
nismos da fislopatologia que levam ao apare-
cimento das úlceras e agravamento da doença.
As manifestações clínicas decorrentes da DVC
podem ser classificadas com base na classifica-
çãoCEAP:
Clinicai manifestations
Etiologic factors
Anatomic distribuition of disease,
Pathophysloiogic findlngs
© A classificação clfnica , mais utilizada no
dia--a-dia:
Classe CO: sinais de doença venosa não visíveis
e não palpáveis
Classe C1: telangectasias ou veias reticulares
Classe C2: velas varicosas
Classe C3: edema
Classe C4: alterações da pele e tecido subcutâ-
neo decorrentes da doença venosa (pigmenta-
ção ou eczema, lipodermato esclerose ou atro-
fia branca};
Classe CS: alterações de pele com úlcera cica-
trizada;
Classe C6: alterações de pele com úlcera ativa
I Resposta:©
Um motociclista sofreu fratura exposta
58 de fêmur. O membro está pálido e com
cianose dos dedos. Não se palpa pulso distai.
Conduta mais apropriada:
® ultrassonografia de partes moles para ava-
liar possível síndrome compartlmental.
® arteriografia imediata com passagem de
endoprótese, seguida de fixação da fratura.
© revascularização imediata com safena ipsi·
lateral.
@ limpeza e fixação da fratura com aqueci·
mento do membro.
® fixação da fratura, seguida de arteriografia
se o pulso se mantiver ausente.
.. COMENTÁRIO: A primeira medida frente a qual-
quer fratura deve ser o alinhamento e tração do
membro, ainda na sala de trauma. Após o aten-
dimento inicial do trauma ABCDE, o paciente
deve ser encaminhado ao centro cirúrgico para
fixação da fratura. Com a fixação o pulso pode
retomar, caso isso não aconteça à arteriografia
deve então, ser realizada.
I Resposta: ®
Nos pacientes que serão submetidos à
59 hemodiálise, a primeira opção de acesso
vascular central deve ser a veia:
® subclávla direita.
® femoral.
© jugular Interna direita.
@ jugular interna esquerda.
® subclávla esquerda.
.. COMENTÁRIO: Os acessos venosos profundos
jugulares são melhores indicados devido a me·
nor taxa de infecção local, sem comparado com
a punção femoral. Dentre os acessos jugulares,
a veia jugular interna direita é mais calibrosa
que a esquerda e possui um alinhamento me·
lhor com a veia cava superior, facilitando assim
a passagem do fio guia e cateter.
O acesso subclávio para diálise deve ser evita-
do, pois a taxa de estenose da veia subclávia
gira em torno dos 50%.
I Resposta: ©

A respeito do trauma de extremidades, é
6O INCORRETO afirmar:
@ No traumatizado hipotenso com fratura
grave de bacia, a estabilização da bacia deve
ser feita já durante o exame primário, como
medida de controle de sangramento.
® Quando houver suspeita de fratura de ex·
tremidades, as radiografias dos membros sus·
peitos devem ser feitas junto com a radiografia
de bacia, durante o exame primário, para não
retardar a avaliação do ortopedista.
© São lesões com risco de vida: slndrome de
esmagamento, fratura grave de bacia com san·
gramento e sangramento externo abundante.
@ Durante a avaliação inicial, geralmente a
circulação do membro é avaliada no exame se·
cundário.
® O controle do sangramento de uma fratura
exposta de fêmur deve ser feito através de com·
pressão externa e imobilização do membro e
em casos extremos, garroteamento.
.. COMENTiRIO: O atendimento ao paciente poli·
traumatizado segue as diretrizes do ATLS. lnde·
pendente do tipo de trauma devemos sempre
respeitar o ABCDE, pois estamos tratando cau·
sas iminentes de morte. O trauma de extremi-
dades, apesar de poderem trazer graves seque·
las em longo prazo, não traz risco de morte na
cena. Diferentemente do trauma pélvico, que é
fonte importante de choque hemorrágico.
I Resposta: ®
GINECOLOGIA EOBSTETRÍCIA· EDSON SANTOS
FERREIRA FILHO
Primigesta de 17 anos, sem doenças,
61 comparece à primeira consulta de pré-
natal e não sabe informar a data da última
menstruação. Encontra-se assintomática e ao
exame físico observam·se PA = 130 x 90 mmHg;
altura uterina = 22 em; batimentos cardíacos
fet ais presentes; edema +/4+ em membros in·
feri ores. Conduta adequada:
@ introdução de alfametildopa, ultrassono-
grafia obstétrica e avaliação de vitalidade fetal.
® introdução de alfametildopa, ultrassono·
grafia obstétrica e proteinúria de 24 horas.
© proteinúria de 24 horas, apenas.
2010 35
@ ultrassonografia obstétrica, avaliação de vi·
talidade fetal e proteinúria de 24 horas.
® ultrassonografia obstétrica e avaliação de
vitalidade fetal, apenas.
.. COMENTÁRIO: Esta é uma primeira consulta de
pré-natal. Nesse momento, devem ser iden·
tificados os fatores de risco desta gestante na
anamnese e no exame físico. A paciente é jo·
vem e sem antecedente de hipertensão arterial,
porém apresentou medida de PA diastólica =
90 mmHg: cria·se a dúvida do diagnóstico entre
hipertensão crônica ou pré-eclàmpsia. Nas
gestantes hipertensas crônicas, que iniciam o
pré-natal antes da 20" semana, utilizamos dro·
gas hipotensoras sempre que a pressão arterial
diastólica for igual ou superior a 90 mmHg. O
objetivo terapéutico será, portanto, a norma·
lização da pressão arterial. Nesse momento,
no entanto, não sabemos a idade gestacional
(desconhece data da última menstruação, ain·
da não realizou ultrassonografia obstétrica),
mas a altura uterina de 22 em sugere idade
gestacional em torno de 22 semanas. Nesse
momento, aventa-se a hipótese diagnóstica de
pré·eclâmpsia ou doença hipertensiva específi·
ca da gestação, corroborada pelos achados de
elevação da pressão arterial e edema. Para esta
afecção, indica·se confirmação da elevação dos
níveis tensionais com segunda medida de pres-
são arterial; a proposta inicial de tratamento é
dietética, com redução da ingesta de sal (até
2· 3g/dia), repouso e sedação. O tratamento
com drogas hipotensoras deve ser iniciado
quando as medidas citadas forem insuficientes
para diminuir os níveis pressóricos e a pressão
arterial diastólica se mantiver maior ou igual a
100 mmHg. Além disso, preconiza-se a avalia·
ção da função placentária através da doppler·
velocimetria de artérias umbilicais (na 20• e 26•
semanas) e artérias uterinas, a partir de 26 se·
manas. Em resumo:
Alternativa A: INCORRETA. Pois não se deve iniciar
tratamento farmacológico neste momento.
Alternativa 8: INCORRETA. Pois não se deve iniciar
tratamento farmacológico neste momento.
Alternativa C: INCORRETA. A quantificação da pro·
teinúria de 24 horas é fundamental para a con·
firmação diagnóstica e a classificação em pré·
-eclâmpsia leve ou grave; no entanto, não é o
único exame a ser solicitado.
 :16 PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
Alternativa D: CORRETA. Pois é fundamental a reali-
zação de ultrasson09rafia obstétrica (datação e
identificação de restrição de crescimento fetal),
avaliação de vitalidade fetal (com dopplerve-
locimetria de artérias umbilícais) e proteinúria
de 24 horas (confirmação diagnóstica e classi-
ficação).
Alternativa E: INCORRETA. Pois não inclui a pro-
teinúria de 24 horas.
I Resposta: @
Sobre a bacia obstétrica, é correto afir-
62 mar que:
@ o primeiro oblíquo tem medida maior que
o segundo oblfquo e ambos são menores que o
diâmetro transverso máximo.
® o estreito inferior é avaliado pela pelvime-
tria externa e seu diâmetro transverso guarda
relação com o diâmetro biciático.
© a medida do diâmetro anteroposterior ten-
de a ser menor que a do diâmetro transverso no
estreito médio.
@ o conjugado anatômico é menor que o
conjugado obstétrico que é menor que o con-
j ugado diagonal.
® o diâmetro bitrocantérico e o quadrilátero
de Michaelis auxiliam na estimativa do diâme-
tro cóccige-subpúbíco.
Alternativa A: Considerada incorreta pela banca,
mas é correta. A bacia obstétrica é dividida nos
estreitos superior, médio e inferior. No estreito
superior, encontram-se os diâmetros oblíquos:
também chamados de diâmetros de insinua-
ção, vão de uma eminência ileopectínea de
um lado à articulação sacroillaca contralateral.
O primeiro oblíquo parte da eminência ileo-
pectfnea esquerda e o segundo oblfquo, da
direita. Eles medem aproximadamente 12 em e
o primeiro é discretamente maior do que o se-
gundo. Já o diâmetro t ransverso máximo vai do
ponto mais afastado da linha inominada de um
lado à l inha do lado oposto e mede em torno
de 13 a 13,5 em. Talvez a alternativa tenha sido
considerada incorreta pois ambos os oblíquos
apresentam diâmetros próximos.
Alternativa B: CORRETA. A pelvimetria externa, do
ponto de vista prático, se resume à medida do
diâmetro bituberoso do estreito inferior. O diâ-
metro biciático é avaliado na pelvigrafia interna
e caracteriza o estreito médio.
Alternativa C: INCORRETA. No estreito médio, o
diâmetro anteroposterior vai do meio da con-
cavidade do sacro até o meio da face posterior
da sinfise púbica e mede 12 em; já o diâmetro
transverso se estende de uma espinha isquiáti·
ca a outra e mede 1O.S em.
Alternativa D: INCORRETA. O conjugado anatômico
(ou conjugata vera, mede 11 em) é maior que o
conjugado obstétrico (mede 10,5 em), e ambos
são menores que a conjugata diagonalis (mede
em torno de 12 em).
Alternativa E: INCORRETA. O diâmetro bitrocanté·
rico e o quadrilátero de Michaelis at ualmente
tem pouco valor na avaliação da bacia obsté·
trica.
I Resposta: ®
São causas frequentes de trabalho de
63 parto prematuro:
@ infecção do trato urinário, polidràmnio, am-
niorrexe prematura, vaginose bacteriana.
® vaginose bacteriana, oligo-hidrãmnio, hi·
potireoidismo, sobrepeso.
© placenta prévia, polidrâmnio, gemelarida-
de, tabagismo.
@ tabagismo, hipotireoidismo, infecção do
trato urinári01 sobrepeso.
® amniorrexe prematura, gemelaridade, oli·
go-hidrâmnio, placenta prévia.
Alternativa A: CORRETA. Causas infecciosas (infec-
çãodo trato urinário, vaginose bacteriana), su·
perdistensão uterina (polidrâmnio, gemelar) e
amniorrexe prematura (está presente em 30·
40% dos casos) são fatores de risco para traba-
lho de parto prematuro. Deve-se lembrar que
amniorrexe é uma das contraindicações para a
inibição do trabalho de parto prematuro.
Alternativa B: INCORRETA. Pois oligo-hidrâmnio não
aumenta a chance de trabalho de parto prema·
turo; hipotireoidismo pode estar relacionado a
prematuridade em casos de descompensação
clínica; sobrepeso isoladamen te não está re-
lacionado a aumento do risco de trabalho de
parto prematuro, mas de prematuridade, por
aumentar a incidência de diabetes mellitus
gestacional e pré-eclâmpsia.
Alternativa C: INCORRETA. Placenta prévia aumenta

o risco de prematuridade eletiva, devido as
complicações maternas e fetais presentes nes-
ses casos. Quanto ao tabagismo, o risco de
prematuridade se relaciona com o número de
cigarros consumidos durante a gestação.
Alternativa D: INCORRETA. Pelo sobrepeso.
Alternativa E: INCORRETA. Pela placenta prévia e oli-
go-hidrâmnio.
Considere a~ seguintes afirmações sobre
64 placenta prev1a:
I. Apresenta sintomas sobretudo no segundo
perfodo do parto.
11. Ocorre junto com descolamento prematuro
de placenta em parte dos casos.
111. Está relacionada à ocorrência de placenta
acreta, mas não de percreta.
IV. Tem como fatores de risco cicatriz uterina,
sinéquias e endometrite.
Está correto o que se afirma em:
@ 1,11,111, apenas.
® l.ll,lll eiV.
© IV, apenas.
@ I e 111, apenas.
® 11 e IV, apenas.
I -Classicamente, a placenta prévia se manifes-
ta por sangramento vaginal indolor no final do
segundo ou no início do terceiro trimestre da
gestação.
11 - Descolamento prematuro de placenta é um
diagnóstico diferencial de placenta prévia, não
sendo comum a concomitância destas afec-
ções.
111 - Placenta prévia está relacionada a placen-
tas acretas, ineretas e percretas.
IV - São fatores de risco para placenta prévia:
cicatriz uterina (quanto maior o número de ci-
catrizes, maior o risco), sinéquias, endometrite,
idade materna avançada, multiparidade, gesta-
ção múltipla, tabagismo.
I Resposta: ©
Paciente gesta 2, para 1 (cesárea). porta-
65 dora de prótese metálica mitral normo-
funcionante, procura pronto-socorro de obs-
2010 37
t etrícia relatando ter sido estuprada e solicita
interrupção da gestação. O médico deve:
@ encaminhar pedido de interrupção da gra-
videz ao juiz.
® encaminhar a paciente para avaliação psi-
cológica e agendar retorno em 4 semanas.
© solicitar a apresent ação de boletim de ocor-
rência.
@ esclarecer que só faria a interrupção se a
cardiopatia fosse grave.
® internar a paciente para interrupção da
gestação.
.,. COMENTARIO: De acordo com o artigo 128,
inciso 11 do Código Penal, o abortamento é um
procedimento licito •quando a gravidez resulta
de estupro~ que é o crime tipificado no artigo
213 do Código Penal. Nessa hipótese, o aborta-
mento é um fato típico. ou seja, está previsto no
tipo penal, mas não é criminoso, porque não é
antijurídico. Trata-se do chamado 'aborto sen-
timental' ou 'aborto ético• ou 'aborto humani-
tário: uma das duas hipóteses de 'aborto legal:
ou seja, de "aborto não cr imi noso~ Nesse caso,
exige-se o consentimento da mulher que foi es-
tuprada ou, quando incapaz, de seu represen-
tante legal. E, como o sistema penal considera
lícita e não criminosa a prática do abortamento
nessa situação, é direito da mulher interromper
a gestação decorrente de estupro. Em resumo:
Alternativa A: INCORRETA. Não é necessária autori-
zação de juiz para interromper a gravidez; esta
situação já está amparada pela legislação.
Alternativa B: INCORRETA. Não é preciso esperar 4
semanas para indução do aborto.
Alternativa C: INCORRETA. Não se deve exigir bole-
tim de ocorrência à vitima de violência sexual; a
assistência médica e a investigação policial de-
vem andar separadamente; pode-se orientar ou
sugerir à paciente a atitude de se defender do
agressor, inclusive com boletim de ocorrência.
Alternativa D: INCORRETA. A indicação da interrup-
ção da gestação não está justificada pela car-
diopatia, mas pela gestação resultante de vio-
lência sexual.
Alternativa E: CORRETA. ~ direito da mulher inter-
romper a gestação decorrente de estupro.
Paciente de 36 anos, gesta 3, para 2 (par-
66 tos vaginais), de 31 semanas, apresentou
 :18 Preparatório para Residência Médica SUS/SP

glicemia de jejum = 120 mg/dl na primeira consulta com 10 semanas de gestação. O exame físico
em consulta atual apresenta-se sem alterações, porém com altura uterina de 36 em. Neste caso,
faz-se o diagnóstico de diabetes gestacional:

@ solicitando Hb glicada.
® iniciando dieta para diabético e glicemia capilar nos períodos pós-prandiais por 3 dias.
© realizando glicemia capilar em jejum e nos períodos põs-prandiais por 3 dias.
@ confirmando sob repeso fetal e/ou polidrâmnio.
® solicitando nova glicemia de jejum.
.,_ COMENTARIO: Questão polêmica. Recomenda-se responder baseado na bibliografia recomenda-
da. De acordo com "international Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSGJ: é
recomendado que uma única medida de glicemia de jejum maior ou igual a 92 mg/dl no in feio da
gestação seja classificado como diabetes mellitus gestacional; logo, nenhuma outra medida seria
necessária para o diagnóstico. No entanto, pelo manual da FEBRASGO de 2011, pacientes com gli-
cemia de jejum entre 85 e 125 mg/dl deveriam realizar teste oral de tolerância a glicose com idade
gestacional entre 24 e 28 semanas.

85·125 mgld

TOTG • 75 g · 2h
.....s_l_
m--'1----~ 24 · 28 semanas

Diabetes
FE81lA.S001 10t0

Recomendação semelhante é encontrada no manual técnico de 2010 do Ministério da Saúde: as

gestantes com rastreamento positivo (ou seja, com glicemia plasmática de jejum maior ou igual a
8Smg/dl até 125mg/dl e/ou com qualquer fator de risco) devem ser submetidas à confirmação
diagnóstica com teste oral de tolerância à glicose após ingestão de 75g de glicose anidra em 2SQ-
300ml de água, depois de um período de jejum entre 8-14 horas (TOTG 75g 2h). A glicose plasmá-
tica é determinada em jejum, apõs 1 hora e após 2 horas. Nesta curva, os pontos de corte são 95,
180 e 155 mg/dl, respectivamente; os achados de dois valores alterados confirmam o diagnóstico.
Um único valor alterado indica a repetição do TOTG 75g 2h na 34• semana de gestação. Em resumo:
 2010 39

Alternativa A: INCORRETA. A mensuração da hemoglobina glicada não é critério diagnóstico de diabe·

tes mellitus gestacional.
Alt•rnativa B: INCORRETA. Dieta para diabético e mensuração da glicemia capilar são propostas de tra-
tamento e seguimento para a gestante diagnosticada com DMG.
Alt•rnativa C: INCORRETA. A realização de glicemia capilar em jejum e nos períodos pós-prandiais não
é habitualmente incluída como estratégia de diagnóstico de DMG; eventualmente, pode ser usada
em situações específicas, a exemplo de pacientes com antecedente de cirurgia bariátrica, que po-
dem ter dumping e variações de interpretação com a sobrecarga de glicose.
Alt•rnativa D: INCORRETA. Sob repeso fetal e/ou polidrãmnio são sinais que alertam para a existência de
DMG, porém também não são critérios diagnósticos, são fatores de risco. Tais sinais são sugeridos
pela altura uterina aumentada em relação a idade gestacional, por exemplo, e precisam de confir-
mação ultrassonográfica.
Alternativa E: INCORRETA. Apesar de ser o gabarito oficial pela banca examinadora, nenhuma das referên-
cias sugere a repetição da glicemia de jejum quando está até 125 mg/dl. Caso fosse glicemia de jejum
igual ou superior a 126 mg/ dl, a confirmação com nova glicemia de jejum seria o gabarito correto.
I Resposta: ®

Primigesta de 22 anos, 38 semanas de gestação, sem doenças, foi internada por queixa de
67 dor em baixo ventre e encaminhada ao centro obstétrico de imediato. A evolução de seu
trabalho de parto encontra-se registrada abaixo (VER IMAGEM).

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 40 Preparatório para Residência Médica SUS/SP

® A infusão de ocitocina na velocidade entre 2 e 30 mUI por minuto corrige a distócia apresen-
tada.
® A velocidade de dilatação na fase ativa do trabalho de parto registrado é menor que O,S em
por hora.
© Na hora Sdo registro há indicação de parto cesárea por distócia funcional.
@ As contrações estão adequadas nas horas 1, 5, 6, 7 e 8 do registro.
® A amniotomia deve ser precoce nestes casos.
.,_ COMENTÁRIO: Aqui se nota um partograma que tipicamente foi iniciado em momento mais pre-
coce que o recomendado. Essa mesma foto é o exemplo de erro na construção do partograma
do manual do Ministério da Saúde (2011). E importante relembrar que, para o acompanhamento
do trabalho de parto, a fase ou divisão funcional de interesse na aplicação do partograma é a de
dilatação ou fase ativa, com velocidade de dilatação cervical mínima de 1 em/ hora. A abertura do
partograma na fase latente ou no início da dilatação (menor que 3-4 em) implicaria em interven-
ções não só desnecessárias, mas também iatrogênicas.
Alternativa A: INCORRETA. Neste caso. somente a partir da horaS o partograma deveria ter sido iniciado,
pois até então a paciente se encontrava no período de latência. Assim, não há indicação de infusão
de ocitocina exógena: o trabalho
de parto, a partir do momento em que inicia a fase ativa, está evoluindo conforme se espera.
Alternativa B: INCORRETA. Na fase ativa (a partir da
hora 5, neste caso), a velocidade de dilatação é
exatamente de 1 em/hora.
Alternativa C: INCORRETA. Mais uma vez, a hora 5 é a
hora em que o registro do partograma deveria
ter sido iniciado; não há indicação de cesárea neste caso.
Alternativa D: CORRETA. As contrações correspondem à fase do trabalho de parto nas horas menciona-
das. Na hora 1, a presença de uma contração moderada é compatível com a fase.
A partir da hora S, há otimização da dinâmica uterina e progressão da cervicodilatação de modo
proporcional.
I Resposta: @

68 São fatores de risco para o carcinoma escamoso do colo uterino:

® multiparidade; menarca precoce; menopausa tardia.

® antecedente de aborto provocado; uso de pllula anticoncepcional do tipo combinada; obesi-
dade.
© multiplicidade de parceiros sexuais; antecedent familiar de câncer de colo uterino; tabagismo.
@ uso de pilula anticoncepcional do tipo combinada; início precoce da vida sexual; antecedente
familiar de câncer de colo uterino.
® antecedente de doença sexualmente transmissfvel; tabagismo; início precoce da vida sexual.
.,_ COMENTÁRIO: Os fatores de risco para câncer de colo uterino são diretamente relacionados a infec-
ção pelo HPV; entre eles, incluem-se: multiparidade; uso de pílula anticoncepcional do tipo combi·
nada; multiplicidade de parceiros sexuais; tabagismo; início precoce da vida sexual; antecedente de
doença sexualmente transmissível. O maior fator de risco é a ausência de rastreamento periódico.
Alternativa A: INCORRETA. Menarca precoce e menopausa tardia estão relacionados a neoplasias estro-
gênio-dependentes (mama, endométrio...).
Alternativa B: INCORRETA. Obesidade também está mais relacionada a neoplasias estrogênio-depen-
dentes, pela aromatizaçáo periférica.
Alternativa C: INCORRETA. Não existe correlação

direta com antecedente familiar para o câncer
de colo uterino, exceto o próprio estilo de vida
semelhante.
Alternativa D: INCORRETA.
I Resposta: ®
Primigesta procura pronto·socorro com
69 queixa de atraso menstrual há 1 semana
e dor pélvica acompanhada de sangramento
vaginal em pequena quantidade há 1 dia. Ao
exame físico: dor à palpação em FIE com 06+,
=
pressão arterial 80 x 50 mmHg, pulso 104 = I Resposta: ©
bpm, beta·hCG quantitativo = 2.600 mUI/ml,
ultrassonografia transvaginal = útero vazio,
grande quantidade de líquido livre em cavida·
de pélvica. Conduta adequada:
@ metotrexato.
® internação para observação clínica.
© laparotomia.
@ repetir exames em 48 horas.
® dosagem de progesterona sérica.
~ COMENTÁRIO: Caso típico de gestação ectópi-
ca rota. Todas as pacientes com atraso mens·
trual, dor e sangramento genital merecem in-
vestigação. O primeiro passo é a confirmação
da gravidez. Com o emprego da ultrassonogra-
fia transvaginal, o valor discriminatório de be·
ta-hCG (fração beta da gonadotrofina coriônica
humana) encontra-se entre 1.500 e 2.000 mUI/
ml, ou seja, a partir deste valor, espera-se vi sua·
lizar imagem intrauterina. Se o útero está vazio,
a gestação é ectópica. Neste algoritmo, não se
diferencia gestação ectópica íntegra ou rota.
Os sinais de rotura incluem dor abdominal, dor
intensa à descompressão brusca (peritonite
subsequente a grande quantidade de sangue
na cavidade abdominal) e instabilidade hemo-
dinâmica (hipotensão, taquicardia). A questão
teve por objetivo ser óbvia no diagnóstico. As
propostas de trata mento para gestação ectópi·
ca são expectante, medicamentosa (metotrexa-
to) ou cirúrgica. Para prenhez ectópica rota, a
laparotomia é a única opção terapêutica. Em
resumo:
Alternativa A: INCORRETA. Metotrexate é uma op-
ção para o t ratamento de gestações ectópicas
íntegras.
Alternativa B: INCORRETA. É inadmissível manter a
paciente sob observação clínica na presença
2010 41
de instabilidade hemodinâmica; é um abdome
agudo hemorrágico.
Alternativa D: INCORRETA. Não existe necessidade
de realizar nenhum exame laboratorial para
a abordagem cirúrgica; aguardar 48h sem co
du ta pode implicar em óbito da paciente.
Alternativa E: INCORRETA. A dosagem de progeste·
rona sérica é um exame valioso quando há dú·
vida diagnóstíca. Valores inferiores a 1O ng/ml
estão associados a gestação não evolutiva, en·
quanto concentrações séricas superiores a 20
ng/ml são consistentes com gest ações viáveis.
7o
Na gravidez:
@ há presença de glicosúria e proteinúria pelo
aumento do ritmo de filtração glomerular.
® encontra-se redução do peristaltismo intes-
tinal por ação direta do HLP.
© ocorre diminuição dos níveis séricos de co-
lesterol total.
@ aumenta força contrátil do miocárdio pelo
efeito direto do hCG.
® observa-se efeito hipoglicemiante materno
pelos altos níveis de progesterona no sangue
materno.
Alternativa A: CORRETA. O aumento da volemia em
associação com a redução da resistência vas-
cular periférica provoca elevação do fluxo pias·
mático glomerular, com consequente acelera-
ção do rit mo de filtração glomerular. Com isto,
alguns achados anormais fora do período ges-
tacional, como glicosúria e proteinúria, podem
ser j ustificadas tanto pelo aumento do ritmo
de filtração glomerular quanto pela redução da
taxa de reabsorção tubular, ambas fisiológicas
na gestação.
Alternativa B: INCORRETA. A progesterona é um
potente relaxante das fibras musculares lisas
e o estrogênio age como indutor dos efeitos
progestagênícos; a redução do peristaltismo
é consequência destes esteroides sexuais, não
guardando correlação com o hormônio facto·
gênio placentário.
Alternativa C: INCORRETA. As concentrações pias·
máticas de ácidos graxos, triglicérides e coles-
t erol aumentam, sobretudo, em jejum, princi·
palmente no terceiro trimestre da gravidez.
 42 PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
Alternativa D: INCORRETA. O aumento de contratili-
dade está relacionado a um aumento na vole-
mia, que implica em maior volume sistólico e,
por conseguinte, maior débito cardíaco.
Alternativa E: INCORRETA. Para garantir o aporte de
glicose necessário para o feto, ocorre aumento
da resistência periférica à insulina, com hiper-
glicemia pó~prandial e consequente hiperin-
sulinismo. Estes efeitos são mediados por pro-
lactina e HLP.
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11· JULIANA GIROTTI
SPERANDIO
71 Sobre a doença causada pelo Treponema
pallidum e o ciclo gravídico-puerperal,
~ correto afirmar:
® Na persistência de t ítulos de VDRL dois me-
ses após o tratamento medicamentoso, deve-
·se fazer p esquisa do agente no liquor.
® A transmissão vertical é mais frequente nos
casos primários não tratados do que nos terciá-
rios.
© Sua forma congênita é evitada adminis-
trando- se eritromicina à gestante com a forma
secundária.
@ ~diagnosticada por títulos deVDRL = 1:2 na
gestação.
® O uso do teste treponêmico para seu diag-
nóstico é controverso devido à alta sensibilida-
de e baixa especificidade do método.
.. COMENTARIO: A sífilis é uma doença causada
pelo espiroqueta Treponema Pallídum. A sífilis
congênita pode ocasionar repercussões fetais,
como alteração de função hepática, hepato-
megalia, trombocitopenia, anemia, ascite, os·
teocondrite, retardo mental e até óbito fetal/
neonatal.
Alternativa A: INCORRETA. O diagnóstico sorológi-
co na gestação, quando não há evidência de
lesões onde se possa isolar o treponema por
meio de biópsia ou exame microscópico de
campo escuro, pode ser realizado por meio
dos testes treponêmicos (dosagem de anticor-
pos específicos para treponema) ou não tre·
ponêmicos. O VDRL (Venera! disease research
laboratory - não treponêmico} é um teste sé·
rico, sendo o mais utilizado na gestação para
rastreio. Está posi tivo entre 5·6 semanas após
a infecção, podendo permanecer positivo em
baixos títulos mesmo após o tratamento.
Alternativa 8: CORRETA. Em todas as fases de mani-
festação clínica da sífilis (primária, secundária,
latente ou terciária} pode haver transmissão
vertical, porém as taxas de transmissão vertical
nas fases primária e secundária variam de SO-
l 00%, enquanto na latente tardia e terciária em
torno de 10%. Entre as gestantes infectadas não
tratadas, 70·100% dos fetos serão acometidos.
Alternativa C: INCORRETA. O tratamento na gesta-
ção é realizado de acordo com o esquema re·
sumido abaixo:
sífilis primária, secundária e latente recen-
te: penicilina benza tina 2400 OOOUIIM dose
única;
sífilis latente tardia, indeterminada, terci-
ária (forma mais comum de apresentação
na gestação, com VRDL positivo sem lesões
evidentes): penicilina benza tina 2400 OOOUI
IM, uma vez por semana, durante três se·
manas;
neurossífilis: penicilina cristalina 3000
OOOUI a 4000 000 UI, EV, a cada 4 horas, por
10-14 dias. Após, penicilina benza t ina 2400
OOOUIIM uma vez por semana, durante três
semanas;
Alternativa D: INCORRETA. O VDRL é um teste com
alta sensibilidade, porém pouco especifico. ~
considerado positivo a partir dos titulos 1:16,
sendo assim necessária a confirmação de infec·
ção pelos testes treponêmicos, já que as taxas
de falso positivos do VDRL podem existir (rea·
ções cruzadas com ou/tras infecções) .
Alternativa E: INCORRETA. O FTA·Abs (fluorescent
treponemal antibody absorption test) é o tes-
te esp ecífico mais utilizado para confirmação
diagnóstica, com melhor especificidade do que
oVDRL.
Considere os seguintes casos clínicos: I.
72 Mulher de 64 anos, menopausa aos 49
anos, nunca tendo se submetido à terapêutica
hormonal da pós-menopausa com estrogênios
ou progestagênios. Queixa-se de leucorreia
com odor forte. Ao exame físico, vagina atrófica
++/3, presença de leucorreia fluida acinzenta-
da com liberação de odor fétido após adição de
solução de KOH;
 2010 43

VAGINOSE BACTERIANA
11. Mulher de 37 anos, u tilizando pílula anticoncep cional hormonal do tipo combinad a, queixa-se
de leucorreia que p ercebe na roupa, com coloração amarelada. Refere irritação e p rurid o vulvova/
ginal. Ao exame ginecológico, vagina hiperemiad a com leucorreia b ranca em p lacas e grumos
sob re a mucosa. CANDIDfASE VULVOVAGINAL

É correto afirmar:

® O pH vaginal no caso I deve ser menos ácido do que o normal, e o tratamento p od e ser realiza-
do com cremes vaginais com derivados imidazólico s.
® O tratamen to de primeira lin ha para a pacient e do caso I é por meio d e cremes vagi nais com
estrogênios conjugad os.
© A p llula favorece a infecção pelo agente etiológico d o caso 11, enquanto a gravidez dificulta a
ocorrência d o mesmo agente.
@ O agen te et iológico mais p rovável no caso I é um fungo, e o pH vaginal deve ser ácido.
® O agente etiológico mais provável no caso 11 é u m p rotozoário, e o pH vaginal d eve ser alcal ino.
~ COMENTARIO: Para facilitar a memorização d os principais conceitos para as p rovas d e residência e
responder à questão, foi construíd a a tabela abaixo:
Alternativa A: CORRETA. PH vaginal na vagi nose bacteriana é, em g eral, menos ácid o que o usual, e o
tratamento pod e ser realizado com cremes imidazólicos.
Alternativa B: INCORRETA. O tratament o para vaginose bacteriana já foi comentad o anteriormente. Os
cremes vaginais com estrogênios t ópicos estão indicados em casos d e pacient es com vaginite atró -
fica e sint omas associados, como, por exemplo, sensação de ressecamento vaginal, dispareunia,
disúria.
Alternativa C: INCORRETA. Tanto a pílula anticoncepcional quanto a g estação predispõem à p roliferação
fúngica, favorecendo o d esenvolvimento d a candidíase.
Alternativa 0: INCORRETA. O agente etiológico mais provável d o caso I é uma bactéria, e o PH vaginal é,
em geral, mais básico d o que o usual.
Alternativa E: INCORRETA. O agente etiológico do caso 11 é um fungo, e o PH deve ser mais ácid o que
o usual.
44 PteparatóriG para Residência Medica SUS/SP

Agente omis comum

............
[.mdnHPitt t:Q;~:lOI:III
c •••
Ctmdà:it ~bl DI
-N I

Tlllwaw ·.,
fijrllrlrn)tm ~ih~
••

(boc11!rla) (lungo) (protozo:lrlol

destquíll>rlo da nora
vaginal (a: oeduçllo
dos hCII'm6nk>s pós
monopauA),""""
diom ~to • Qmido,
oool e/ou mõttiplos uso de anticonctp-
parceiros e/ou ""'o cionais. obesidade. SftO <nl eA:>umOiti-
Foton!S de risco com paro!ir.1 femlnl-
imunossuP"'f6âQ, pios pa ~in>s
No du c:has .aglnos
~-roço nogra,
diobtlts rnefitulo
gell~
seo durar«e a rnens-
tru~ disposliYo
lntrauterino. toba-
gismo
conimentogrumo~ corrimento aderente
ade"'nto h pa~des ama~loo@M!<deadQ
úractolfsticas do corri~Mnto ftuldQ ver-
a>rrimenlof apA!Sfr>- de-aôr'IZIH1tadQ, com vaginais. bra ncacentt\. de odcdoote pode
pode estar associado estar a.ssoc9do a
ta~oclinla odor forte
a prurido • hiperemia disOrla.dispa,.,unia •
vulvwaginal pruridovuMN>gínal
T~ das aminas (adi-
~de 1 gota de KOH
101bno oonimfniQ, Positiw, com ibero-
"'houver~· ~ode odCII'forte ( NegatiYo PosüiYoou negatiYo
de amimas volfttis "ptilll! podre')
hã piora do odor do
corrimenlo)
PH vag lnal (normal
maior que 4,5 menor que 4,5 maior q ue 4,5
ent~ :l,,l~)

vlsualilaçaodetri:ho-
monas (protozoSrio
ftagelodo anaeróbl<li
~nça de due oe!ls aiS: ao flCOIIIt
P!eudo-hifas. após •
(dlulas "'mo nOdeo a~o de KOH 1011>( especulor, podern
Achados mioosc.>
pkos vlslveO após ad~o lise celularcom libera- tllarpoosl!f'I!I!Sos
de sotu~de soro strowMry tpot>, que
çao das melmas) ~ hemonagias su-
fislol6gla>0.9!ti
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 20t0 45

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figura retirada do Williams, gyne<ology. Aseta mostra as due <ellsem esfregaço de <orrimentovaginal sugestivo de
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figura retiradado Williams, gyne<ology . Aseta mostra as due <ells em esfregaço de corrimentovaginal sugestivo de
vaginose ba<teriana.

figura retirada do olliams, gyne<ology . Fõtomfãogràhããemõnilrando pseudo-ffotâs'offilwpentina, em <aso de

<andídase vaginal.
 46 Preparatório para Residência Médica SUS/SP

A figura abaixo representa o mecanismo ma Z: aromatase • H-1: androstenediona • H-2:-

73 de duas células encontrado no folículo
ovariano, principal responsável pela produção
de esteroides sexuais durante a menacme: (VER
IMAGEM)
® A célula 1 é célula da camada da granulosa,
onde se processa a transformação de colesterol
até estrogênios.
® A sindrome dos ovários policisticos é carac-
terizada por níveis suprafisiológicos dos hor-
mônios H-3 e H-4 e pela relação [ligante"B1:[1i-
gante "A") acima de 2 na fase folicular inicial.)
c
o estimulante, que. nos ovários, atua estimulan-
testosterona • H·3:estrona • H·4:estradiol
Alternativa A: INCORRETA. A célula 1 é a camada da
teca das gônadas femininas, em que ocorre a
conversão entre colesterol e os estrogênios.
Alternativa 8: INCORRETA. A sfndrome dos ovários
policísticos é caracterizada por anovulação
crônica, determinando um aumento de LH em
relação ao de FSH, bem como produção supra-
fisiológica de androgênios.
Alternativa C: CORRETA. O hormônio luteinizante (
LH) se liga aos receptores da células da teca, es·
timulando a produção de esteróides ovarianos,
e, além disso, seu pico sério estimula a ovulação.
Alternativa D: INCORRETA. O hormônio 8 é o follcuio

c)
H-1 H· I ti ·3
L
E do o crescimento folicular e a seleção do folí-
s ENZIMA•.z;• culo dominante durante o ciclo ovariano e, em
T
•
~
H ·2 H·2 H· 4
conjunto com a aromatase, estimula conversão
o de androgênios em estrogênios nas camada da
L
granulosa ovariana.

~- Alternativa E: INCORRETA. Em casos de hiperan-

:uJlA 1 drogenismo clinico, é necessário estimular a
"=--' aromatização dos androgênios, e não o oposto,
como afirma a letra E.

© Além de estimular a produção esteroidal

ovariana, o pico de concentração sérica do li-
gante "A" ocorre algumas horas antes da ovu-
lação.
@ O ligante •s• é a gonadotrofina LH, que,
além de promover a transformação do folículo
em corpo lúteo, também estimula a produção
de androgênios.
® Há medicações que bloqueiam a enzima
·z~ sendo indicadas em casos de hiperandro-
genismo clínico.
Quanto ao Papilomavírus Humano
74 (HPV), é correto afirmar (considere NIC =
Neoplasia lntraepitelial Cervical):
® A maioria dos casos de NIC I e NIC 11 associa-
dos ao HPV evoluem para NIC 111 ou carcinoma
ínvasivo.
® O tabagismo inibe a replicação do vírus
HPV, dificultando o surgimento da NIC e pro-
longando o estado de portador-são.
© Em mais de 90% das contaminações, o vírus

_... .
.. COMENTARIO: Para responder a questão, basta não é destruído pelo sistema de defesa imuno·
conhecer a teoria das "duas células-duas gona- lógica e, provavelmente, causará a doença.
dotrofinas'; contemplada na figura abaixo: @ Sua simples presença no colo, vagina ou

.--·- '!lif
,...... o.. • vulva triplicao risco de desenvolver câncer cer-
vicouterino.

--· ·-
~-; c-•o·Al bi<-HII
' ® A simples detecção do HPV não implica na

.._,
• e-.rt
,,-oo.._.._
·~Mf!i:" I
~

-- - ' necessidade de tratamento, pois depende da

·-·
~ c--7~

......1-
-·
existência de uma lesão identificável. Além dis-
so, pode ocorrer remissão espontânea .

·-
- Alternativa A: INCORRETA. De acordo com o manual
de prevenção ao câncer cervical publicado pelo
Desta maneira, temos:· célula 1: teca · célula 2: DATASUS em 2016 , "A história natural do cân-
granulosa • ligante A: LH • ligante 8: FSH • enzi· cer do colo do útero geralmente apresenta um

longo período de lesões precursoras, assinto-
máticas, curáveis na quase totalidade dos casos
quando tratadas adequadamente, conhecidas
como neoplasias intraepiteliais cervicais de
graus 11 e 111 (NIC lVIII), ou lesões de alto grau,
e adenocarcinoma in situ. Já a NIC I representa
a expressão citomorfológíca de uma infecção
transiente ou produzida pelo HPV e tem alta
probabilidade de regredir, de tal forma que
atualmente não é considerada como lesão pre-
cursora do câncer do colo do útero~
Alternativa B: INCORRETA. O tabagismo é conside-
rado fator de risco para desenvolvimento para
câncer cervical, apesar do mecanismo fisiopa-
tológico ainda não ser plenamente definido.
Alternativa C: INCORRETA. A presença do HPV no
colo/ vagina/ vulva não necessariamente sig-
nifica evolução para neoplasia, e o clearance
do HPV é determinado por fatores como status
imune, nutricional e presença de comorbida-
des que determinem imunossupressão, taba-
gismo. A maioria das infecções agudas por HPV
causa lesão intraepitelial de baixo grau, que
reg ride espontaneamente em mais de 90% dos
casos em indivíduos imunocompetentes e me-
nos de 5% das mulheres evoluem para doença
oncogênica.
Alternativa D: INCORRETA. É fato que a infeção pelos
tipos oncogênicos de HPV (principalmente 16
e 18) aumentam significativamente o risco de
desenvolvimento de neoplasia cervico-uterina,
porém, como já elucidado, a maior parte das le-
sões de baixo grau regridem e apenas 5% das
mulheres com infecção evoluem para dncer.
Alternativa E: CORRETA. Em torno de 80% das mu-
lheres sexualmente ativas entrarão em contato
com HPV durante a vida, podendo ocorrer re-
missão tanto da infecção quanto de lesões de
baixo grau identificáveis, não indicando neces-
sariamente o tratamento.
75 Com relação à endometriose:
@ os análogos de GnRH provocam hipogo-
nadismo e consequente redução dos focos de
doença, sendo empregados habitualmente por
12 meses ou mais.
® a diferenciação entre cisto de corpo lúteo
hemorrágico e endometrioma de ovário só é
possível por meio de biópsia durante !aparos-
2010 47
copia.
© a teoria da menstruação retrógrada como
explicação da fisiopatologia da doença foi
abandonada.
@ o tratamento cirúrgico conservador é uma
das formas terapêuticas principais para mulhe-
res com infertilidade concomitante.
® a p~ula anticoncepcional do tipo combina-
da não faz parte do arsenal terapêutico empre-
gado.
IJ. COMENTARIO: O manual de endometriose da
febrasgo descreve a endometriose como •uma
doença crônica, inflamatória, estrogênio-de-
pendente que ocorre durante o periodo repro-
dutivo da vida da mulher, caracterizando-se
pela presença de tecido endometrial, glândula
e/ou estroma, fora da cavidade uterin a~
Alternativa A: INCORRETA. Os análogos de GnRH são
medicações que bloqueiam o eixo hormonal e
atuam de maneira eficaz no controle da doença,
porém não são comumente utilizados devido
aos efeitos colaterais importantes, como perda
de massa óssea a sintomas climatéricos, não
sendo indicado o uso prolongado dos mesmos.
Alternativa B: INCORRETA. A diferenciação entre cis-
to de corpo lúteo hemorrágico e endometrio-
ma pode ser feita à visualização por via laparos-
cópica, e não depende de biópsia, de maneira
que os endometriomas de ovário pos.suem ca-
racterísticas típicas, com abaulamento da su-
perfície do ovário, conteúdo líquido castanho
espesso, com aspecto de •chocolate" e, com
frequência, apresentam aderências firmes com
estn.Jturas vizinhas, como útero, tubas uterinas,
peritônio e alças intestinais.
Alternativa C: INCORRETA. A teoria da menstruação
retrógrada, em que, devido ao fluxo menstrual
intenso, parte do tecido endometrial segue flu-
xo •inverso• ao da menstruação, favorecendo
o implante ectópíco de tecido endometrial, é
uma das mais aceitas para a explicação de focos
de endometriose fora do útero.
Alternativa D: CORRETA. Para mulheres que pos-
suem acometimento tubarão decorrente da
doença com infertilidade concomitante, o tra-
tamento laparoscópico conservador (com ten-
tativa de preservação das trompas) constitui
uma alternativa terapêutica a ser considerada.
Alternativa E: INCORRETA. Quanto ao tratamento,
a primeira linha para paciente com endome-
triose superficial e queixas típicas como dor
 48 PreparatóriG para Residência Médica SUS/SP
pélvica crônica, dismenorréia e dispareunia
seria a ut ilização de anticoncepcionais (com-
binados ou não), visando ao bloqueio do eixo
hormonal.
Mulher de 47 anos da raça negra refere
76 menstruações prolongadas e em volume
abundante. Gesta: 3, Para: 3. Laqueadura tu-
bária no último parto. Ao toque vaginal, útero
de dimensões aumentadas. A uitrassonografia
pélvica e transvaginal revelou volume uterino
aumentado (180 cm3) e presença de quatro nó-
dulos sólidos bem delimitados na espessura do
miométrio, com diâmetros médios de 3,5 em,
2,1 em, I, 1 em e 0,9 em, respectivamente.
~ correto afirmar:
@ Em decorrência da prole já estar constituí-
da, a histerectomia é considerada tratamento
de primeira escolha.
® O uso de alguns tipos de esteroides sexuais
pode ser uma boa opção terapêutica para as
manifestações dessa doença, embora não se-
jam curativos.
© Certamente, o uso de progestagênio em
baixa dose bloquearia o crescimento desses
nódulos.
@ Trata-se de neoplasia cujo crescimento é
estimulado pelo estrogênio, os análogos do
GnRH estariam bem indicados para evitar a
abordagem cirúrgica.
® Está contraindicado de forma absoluta o
uso de pllula anticoncepcional hormonal do
tipo combinada.
IJ> COMENTARIO: A queixa principal da paciente
refere-se ao aumento do volume menstrual.
caracterizando o diagnóstico sindrômico de
Sangramento Uterino Anormal (SUA). Em uma
mulher de 47 anos, podemos compartimenta-
lizar o raciocínio clinico de acordo com as pos-
sfveis origem do sangramento, conforme abai-
xo: 1. colo uterino: descartar, principalment e, a
neoplasia de escamosa e/ou de canal glandular
(principal exame complementar: colpocito-
logia oncótica) 2. cavidade uterina (endomé-
trio) e miométrio: descartar possíveis causas
de aumento do sangramento por alterações
intracavitárias, como miomas submucosos,
pólipos endometriais, hiperplasia endometrial
e neoplasia endometrial (principal exame com-
plementar: ultrassonografia t ransvaginal); ou
alterações miometriais, como adenomiose 3. al-
terações no eixo hipotálamo-hipófise-gônadas:
em mulheres acima de 40 anos, deve-se consi-
derar a possibilidade de transição menopausa!
como causa do sangramento uterino (sendo
denominado sangramento uterino disfuncio·
nal), devido à acentuada redução de reserva
folicular nesta fase e ocorrência de ciclos ano-
vulatórios (aumento do estrogênio sem oposi-
ção de progesterona), podendo gerar alteração
na quantidade e frequência do sangramento
mesntrual. 4. Outras causas: em mulheres que
ainda menstruam, sempre deve-se descartar
gestação; coagulopatias; alterações tireoidea-
nas. A questão trata de uma paciente da raça
negra (fator de risco para m iomatose uterina),
com sangramento uterino anormal e na peri-
menopausa. O exame físico e ultrassonografia
evidenciam útero de tamanho aumentado,
porém descreve apenas nódulos na espessura
miometrial (e não submucosos, que justifica-
riam sangramento), além de não descrever as
características e espessura endometrial. Dessa
maneira, o raciocínio clínico nos levaria a pen-
sar principalmente em sangrament o por transi·
ção menopausa!, ou em outra causa que não a
miomatose ut erina. Porém, o autor da questão
claramente conduziu o caso tendo como diag-
nóstico principal do sangramento ut erino os
miomas.
Alternativa A: INCORRETA. A histerectomia, por tra-
tar-se de intervenção cirúrgica e não isenta de
possíveis complicações inerentes ao ato cirúrgi-
co, é utilizada principalmente em casos de falha
de tratamento clínico, não considerada primei-
ra escolha.
Alternativa B: CORRETA. O bloqueio hormonal do
eixo hipotálamo-hipófise reduz o aporte de
hormônios ovarianos endógenos, reduzindo
o crescimento dos nódulos miomatosos (que
possuem receptores hormonais e são respon-
sáveis aos estrogênios e progesteronas) e, em-
bora não sejam curativos, apresentam-se como
primeira linha para o tratamento de miomas
quando associados ao SUA.
Alternativa C: INCORRETA. Existem vários tipos de
progestágenos comercializados, e para a ini-
bição do eixo hípotálamo-hipófise·gõnadas,
objetívando reduzir crescimento dos nódulos
miomatosos, progestagênios em baixa dose

deveriam ser combinados com estrogênios ou
utilizados em altas doses (como, por exemplo,
o acetato de medroziprogesterona de depósito,
injetável trimestral). Vale lembrar que existe uma
exceção, o desogestrel, que pode ser utilizado
via oral em baixas doses diariamente, e possui
efeito tanto na redução do sangramento quanto
na estabilização do crescimento miomatoso.
Ah•rnativa 0: INCORRETA. Os análogos de GnRH
tem sua utilização autolimitada, por possuírem
efeitos colaterais, como perda de massa óssea
e sintomas climatéricos, e possuem indicação
quando o volume uterino é muito aumentado
no preparo pré-operatório dessas pacientes.
Ah•rnatlva E: INCORRETA. A paciente em questão,
apesar da idade avançada, não apresenta ne·
nhuma contraindicação formal absoluta ao uso
de pílula combinada.
Adolescente do sexo feminino com 16
77 anos de idade, saudável. procura aten·
dimento na Unidade Básica de Saúde desa·
companhada, referindo ter vida sexual ativa,
geralmente com uso do preservativo mascu·
lino, embora o parceiro nem sempre o utilize.
Gostaria de fazer uso da pllula anticoncepcio·
nal para aumentar a segurança anticoncepcio-
nal, embora afirme que o parceiro continuará
a utilizar o preservativo. Considerando que a
adolescente não apresenta nenhuma contrain·
dicaçáo médica ao uso do método pretendido,
o médico que a atende:
@ não deve prescrever a pílula por haver
grande risco de abandono do preservativo, que
confere proteção contra doenças sexualmente
transmissíveis.
® pode prescrever a pílula, mesmo sem a pre·
sença dos responsáveis legais, mas deve comu·
nicá·los que a adolescente já apresenta ativida·
de sexual, pois a mesma é menor de idade.
© pode prescrever a pílula, não devendo exigir
a presença dos responsáveis legais, mas deve
alertá·la de que a pílula não confere proteção
contra doenças sexualmente transmissfveis.
@ não deve prescrever a pílula sem a presença
dos pais ou responsáveis. Caso eles compare-
çam, deve exigir que assinem termo de respon·
sabilidade.
® pode prescrever a pílula, mas deve, antes,
verificar a idade óssea da adolescente, pois a pf·
2010 49
lula pode contribuir para a interrupção do seu
crescimento estatura!.
Alt•mativa A: INCORRETA. O médico deve realizar
anamnese cuidadosa e, se não houverem con
traindicações, prescrever o método contracep·
tivo que mais se adéque à paciente, sempre
relembrando a utilização do preservativo, tan·
to para prevenção contra doenças sexualmen·
te transmissíveis (OST) quanto para auxílio na
contracepção como método combinado.
Alt•mativa 8: INCORRETA. De acordo com capitulo
IX, artigo 74 do Código de ética médica, "é ve-
dado ao médico revelar segredo profissional
referende a paciente menor de idade, inclusive
a seus pais ou responsáveis legais, desde que
a menor tenha capacidade de discernimento,
salvo quando a não revelação possa acarretar
danos ao paciente.·
Alt•rnativa C: CORRETA. Conforme explanado nas
alternativas A e B, não necessita-se dos respon-
sáveis legais para prescrição de contracepção,
e deve-se sempre salientar, principalmente a
adolescentes, que o anticoncepcional não pre-
vine contra DST.
Alt•rnativa 0: INCORRETA. Conforme explanado nas
alternativas A e 8, não há necessidade de res-
ponsáveis legais ou assinatura de termo de res-
ponsabilidade para prescrição de contracepção.
Alt•mativa E: INCORRETA. A maioria dos anticon-
cepcionais orais não interferem na idade óssea
de adolescentes sem comorbidades, mas deve
ser prescrita sempre após anamnese e exame
físico cuidadoso.
Mulher de 21 anos, nuligesta, com vida
78 sexual ativa, em uso de "tabelinha" ou
preservativo como métodos anticoncepcionais,
procura atendimento de urgência, queixando-se
de dor em baixo ventre há alguns dias e que vem
se intensificando. Sem queixas urinárias ou gas-
trointestinais. Suas menstruações são regulares
a cada 28 ou 30 dias, tendo a última se iniciado
há 7 dias e com duração de 4 dias. Ao exame físi-
co, bom estado geral, temperatura axilar de 37,9
'C. Abdome levemente doloroso à palpação
profunda de todo o baixo ventre, com descom-
pressão brusca negativa e ruídos hidroaéreos
presentes. Exame especular revela colo hipere-
miado com secreção mucoide amarela escura.
Ao toque, útero em anteversão de tamanho
 50 PleparatóriG paraResidência Médica SUS/SP
normal, colo e útero dolorosos à mobilização, e
ausência de massas palpáveis. ~correto afirmar:
@ Etiologia polimicrobiana é comum em ca-
sos como esse; a ceftriaxona intramuscular é
um dos antibióticos que podem ser indicados
nesses casos.
® Trata-se de pelveperitonite por bactérias
do gênero Neisseria. Essa infecção deve ter sido
precedida por uma vaginose bateria na, o que é
comum nesses casos.
© Por ter bactérias dos gêneros Neisseria e
Chamydia como agentes etiológicos, a benzil-
penicilina benzatina 1,2 milhão de unidades
por via intramuscular em dose única é a melhor
escolha terapêutica.
@ O primeiro procedimento, nesse caso, deve
ser a iaparoscopia. Caso se constate a presença
de abscessos pélvicos, os mesmos devem ser
drenados.
® O agente microbiano primário mais prová-
vel é a Escherichia coli. O tratamento pode ser
realizado com dose única de quinolónicos fluo-
rados por via oral.
.,_ COMENTÁRIO: O caso descrito sugere fortemen-
te a hipótese diagnóstica de Moléstia Inflama-
tória Pélvica. (MIPA) É uma doença de etiologia
polimicrobiana, sendo mais prevalentes a ela-
mídia e o gonococo. O quadro clínico decorre
de ascensão de patógenos presentes na vagina
para o cérvix, cavidade uterina, salpinges e até
peritóneo. Temos uma mulher jovem, com vida
sexual ativa, sem utilização de método de bar-
reira, fatos que sugerem alto risco para DSTs. O
exame clinico evidencia (destacado em tom es-
curecido):
Critérios menores palil
Critérios maiores palil MIPA (nio sio necessá-
MIPA (mlnlmo 2 de 3 rios pa11 o dlagnóstco,
palil o diagnóstico) mas podem estar
presente)
dor à palpação de
baixo ventte
Febre
do à palpação
descarga cervical
anexial
dor à mobilização aumento de PCR e/ou
do colo uterino VHS
presença de gonococo
e ela mídia em culturas
vaginais
Não apresenta, porém, características clínicas
de MIPA complicada, que seriam sinais de
sepse e comprometimento do estado geral do
paciente, de abscesso (massa anexial/ pélvica)
ou peritonite (dor à descompressão brusca).
Dessa maneira, a paciente não necessita de
internação para tratamento, porém deve ser
acompanhada e reavaliada em 48 a 72 horas
após o início da medicação.
Alternativa A: CORRETA. A etilogia é polimicrobiana
e a principal forma de tratamento é ceftriaxone
250 mg intramuscular dose única+ doxiciclina
100 mg de 12 em 12 horas, por 14 dias, asso-
ciado ou não a metronidazol 500 mg 2 vezes
ao dia por 14 dias (associação de metronidazol
deve ser realizada quando há suspeita de vagi-
nose bacteriana ou tricomonfase associada).
Alternativa 8: INCORRETA. Além de a paciente não
apresentar sinais de peritonismo, a vaginose
bacteriana pode preceder a infecção, mas é
causada pela Gardnerella vaginalis e não pelo
gonococo.
Alternativa C: INCORRETA. Como já explanado na al-
tera nativa A, a principal forma de tratamento é
ceftriaxone 250 mg intramuscular dose única+
doxiciciina 100 mg de 12 em 12 horas por 14
dias, associado ou não a metronidazol 500 mg 2
vezes ao dia por 14 dias (associação de metroni-
dazol deve ser realizada quando há suspeita de
vaginose bacteriana ou tricomoníase associada).
Alternativa D: INCORRETA. A intervenção cirúrgica
se faz necessária apenas em casos de falha de
tratamento clínico, instabilidade hemodinâmi·
ca ou necessidade de realízar diagnóstico dife-
rencial com outras causas de abdome agudo
inflamatório.
Alternativa E: INCORRETA. Conforme já citado nas
alteranativas anteriores, a etiologia da MIPA é
polimicrobiana e o tratamento de escolha cef·
triaxone+ doxiciclina.
Considere os seguintes casos clínicos de
79 mulheres na menacme com vida sexual
ativa, sem parceiro fixo que apresente as se-
guintes lesões genitais: I. Vesrculas coalescen-
tes dolorosas na região genital externa, algu-
mas rotas com exulceração e crostas. Presença
de gânglios inguinais um pouco aumentados e
dolorosos; 11. Lesão ulcerada indolor de bordas
salientes e endurecidas, base avermelhada não
 2010 51

purulenta. Presença de linfadenomegalia inguinal discreta homolateral. O agente etiológico e um

tratamento possfvel para os casos I e 11 são:

@ Caso 1: Herpes simplex vírus; cuidados locais. Caso 11: Haemophilus ducreyi; azitromicina.
@ Caso 1: Chlamydia trachomatis; doxiciclina. caso 11: Treponema pallidum; penicilina benzatina.
© Caso 1: Haemophilus ducreyi; azitromicina. Caso 11: Treponema pallidum; penicilina benzatina.
@ Caso 1: Herpes simplex vírus; aciclovir. Caso 11: Treponema pallidum; penicilina benzatina.
® Caso 1: Herpes simplex vírus; aciclovir. Caso 11: Haemophilus ducreyi; doxiciclina.
~ COMENTARIO: Para facilitar a compreensão, uma tabela com a síndrome de úlcera genital foi de-
senvolvida, com os diagnósticos diferenciais

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fundo limpo, fonnaaosta
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v:>s leS6es podem
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Aclenopatla uoi ou bitlt...al bllatool uni ou bllalet:ll;
da drcmc)('lll Dll-
látla do nwsmo,
fonnando urna
gt:~nde Of3nula-
~ stàlcl~Ure.l)

RsttJizaçao
dos
llrltonodos

pe>quboldo
tr~em
citologia do $01oJoob
campo escuro para dllmldia
tecido (\Mia dt
no exudato das ouaspiD<Io
lesOes; ll!SII!S 'IDndO: ac:h3do erumnde
de r<!IUias mult}.
treponêmkos e nu<»<ld.>s secr~dos
~ tr(!j)O<l(> tlnlonodos
mlcos
AdckMr VIa 0<a1 dmlcklnatoomg >liltomidna tg
l'wllcilinaG
400mg3- via 0t:11 2 wms ao vlaotlldosê
bMl'aclna 2400 30 dia por7 to dia por ) ><'INnóiS llnla dl.l$ ou
l t:ilam<'OIO
(Pflndpal$) OOOUIInln dias (Pflmlnfec- OU amromidna Ct'ftrblrone 2SO
mLISCWt dose
~)OUpoiS mg iM dosê
llniGI dias (RKooonll>) ..........
lO IW'lpo<
onoca
 52 PreparatóriG para Residência Médica SUS/SP
nCiURll--6 C..;-r ui t.-tp!""l~ u'~tu (1..-..:;,~tr:pr; co.•<'• ~~..~·c !Jy
a. w ',wr. Úl·,if, .,.. )
lesões ul<eradas de herpes simples genital, retirada do
Williams gine<ologia.
lesãode sífilis primária, retirada doWilliams ginecologia.
Caso 1: Herpes simples genital, tratamento de
escolha Adclovir via oral400 mg 3 vezes ao dia
por 7·10 dias {priminfecção} ou por 5 dias { re-
corrente). Caso 11: Sífilis primária, tratamento de
escolha Penicilina G benzatina 2400 000 UI in-
tramuscular dose única. Dessa maneira, a única
resposta correta é a letra O.
I Resposta: @
Mulher de 73 anos, branca, viúva, procu-
80 ra atendimento ginecológico para rotina
preventiva. Relata ter fraturado o fêmur direito
há cerca de um ano após queda no banheiro de
sua casa. Logo após, foi operada com coloca-
ção de prótese de quadril. Menopausa ocorreu
aos 52 anos e apesar de ter apresentado foga-
chos nos primeiros 5 anos de pós-menopausa,
nunca fez uso de terapéutica hormonal da pós-
-menopausa com estrogênios ou progestagê-
nios. Hoje não tem mais sintomas atribuíveis
ao hipoestrogenismo da pós-menopausa. Tem
hipertensão arterial leve, bem-controlada, com
diurético tiazídico em dose habitual. t correto
afirmar:
® É recomendável pedir dosagem de FSH e
estradiol em casos como o acima, esperando-
-se nlveis elevados de FSH e baixos de estradiol.
® Se ela tivesse iniciado a terapéutica hor-
monal com estrogênios no inicio da fase de
pós-menopausa, a chance de ter apresentado
a fratura teria sido menor.
© Como ela já tem prótese de quadril, não
necessita mais de medicações especificas para
tratar osteoporose.
® A principal ação dos estrogênios endó-
genos ou farmacológicos no osso é sobre os
osteoblastos, estimulando a síntese de matriz
óssea nova.
® A terapêutica hormonal com estrogênios
estaria bem indicada neste caso para tratamen-
to da osteoporose.
Alternativa A: INCORRETA. A dosagem de FSH na
pós-menopausa estaria elevada e a de estrogê-
nios baixa, como afirma corretamente a letra A,
porém não seria útil para elucidação diagnósti-
ca e condução do caso em questão.
Alternativa 8: CORRETA. A redução dos estrogênios
e progestágenos endógenos na pós-menopau-
sa predispõe maior reabsorção e fragilidade
óssea, de maneira que a Terapia hormonal (TH}
aumenta a densidade de massa óssea (DMO} e
reduz o risco de fraturas osteoporóticas nestas
mulheres e naquelas com baixo ou alto risco de
fraturas.
Alternativa C: INCORRETA. O fato de ter fraturado o
quadril e colocado prótese apresenta-se como
fator de risco para novas fraturas, e o tratamen-
to da osteoporose para prevenção de novas
quedas/fraturas torna-se indispensável.
Alternativa O: INCORRETA. Trata-se de uma paciente
de 73 anos em fase de pós-menopausa, com fra-
tura prévia de quadril. Os estrogênios e proges-
tágenos apresentam reconhecido efeito inibidor
da reabsorção óssea mediada pelos osteoclas-
tos, com repercussão importante na massa ós-
sea e no risco de fraturas osteoporótica.
 2010 53

Alternativa E: INCORRETA. ~estabelecido como "janela de oporttJnidade" para o início da TH a idade entre
50 e 59 anos, ou menos de dez anos após a menopausa, período em que o benefício da TH supera os
riscos, principalmente considerando-se o risco cardiovascular. A paciente em questão possui 73 anos
e apresentou menopausa aos 52 anos, não sendo indicada introdução de TH atualmente.

• • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • MEBIEIMA i'REVE~iVA-· JijliAN&SIL.YEifiA DHRAÚJO • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •

Segundo as estimativas do Instituto Nacional do Câncer para o ano de 2008, se excluirmos os

81 cânceres de pele não melanoma, os cinco cânceres mais frequentes no Brasil são, da maior
para a menor frequência, respectivamente:

@ HOMENS: estômago, pulmão, próstata, cólon/reto, boca. MULHERES: colo do útero, mama, có·
lon/reto, pulmão, ovário.
® HOMENS: próstata, pulmão, cólon/reto, linfomas, boca. MULHERES: mama, colo do útero, puI·
mão, estômago, cólon/reto.
© HOMENS: pulmão, próstata, estômago, cólon/reto, boca. MULHERES: mama, colo do útero, có·
lon/reto, pulmão, estômago.
@ HOMENS: próstata, pulmão, estômago, cólon/reto, boca. MULHERES: mama, colo do útero, có·
lon/reto, pulmão, estômago.
® HOMENS: pulmão, próstata, cólon/reto, boca, leucemias. MULHERES: colo do útero, mama, có·
lon/reto, pulmão, estômago.

.,_ COMENTARIO: Atenção! A questão solicita os cinco mais prevalentes com exceção do Câncer de
Pele não Melanoma.

Câncer Geral
Estimativa dt casos novos
local~ão primária
Masculino Feminino Total
Próstata 49.530 49.530
Mama Feminina 49.400 49.400
Traquéia. Brõnquio e Pulmão 17.810 9.460 27.270
Cólon e Reto 12.490 14.500 26.990
Estômago 14.080 7.720 21.800
Colo do Otero 18.680 18.680
Cavid<>de Oral 10.380 3.780 14.160
Esôfago 7.900 2.650 10.550
Leucemias 5.220 4.320 9.540
Pele Melanoma 2.950 2.970 5.920
Outras Localiuoçôes 55.610 62.270 117.880
Subtotal 175.970 175.750 351.720
Pele Nlio-Melanoma 55.890 59.120 11 5.010
Todas as neoplasias 231.860 234.870 466.730

"A Estimativa 2008 de Incidência do cancer no Brasil revela que aproximadamente 470 mil novos
casos da doença deverão ocorrer no país em 2008 e 2009:' O tipo mais incidente será o câncer de
pele não melanoma, com 115.01Ocasos a cada ano. Em seguida, vêm: câncer de próstata (49.530
 54 Preparatório para Residência Medica SUS/SP

novos casos), mama (49.400), pulmão (27.270), cólon e reto (26.990), estômago (21 .800) e colo de
útero (18.680).
I Resposta:@

# Dados para 20 16

Estimativa do número de casos novos, em

mulheres, Brasil, 2016
~lzaçlo- c-...... ..
,...,e...,. 57 9tiO 2&.1!0
Cl*ln eAeco 11620 U'lo
Calo cb ólaro 16:WO 1,11!1
T-.~tPumlo 10 8110 5,:1'!1
~ 1600 3,1'1.
Corpocb ....... 6960 3,4'1.
Mno 6150 J,O'Io
Glolr4JII Tll!Oide 5870 2,11!1
l.rlon'e l'ilo HodgUl 5000 2,4\
Slsloml NtM>SO C4nlral 4830 2,3\
~ 4$30 2.2'lo
c-lide Oral 4350 2,1 ..
Esó... 2860 1,4\
Filie- 2670 1,3!0
Baxlga 2470 1,2!0
l.rlon'e"' ~~~ I 010 0,5!0
tAmgt 9110 0,5\
T- • Noot>lool•- polt' 20$....
TOdaSes~ 300870
 2010 ss

Estimativa do número de casos novos, em

homens, Brasil, 2016

·-·-·----·-·--·-----·-·------
Pró<lal3 61200 16.~
T r - IJr(JnqutoaNnlo 17 330 8.1..
C'*">. Reto I ~ (i(() 7.8..
E>~ 17920 60'1
Clvl<ladtOral 11140 S.~

MOJIO 7950 37'1

8a•go 7200 3.4..
IHlrog<> 63110 3.0'1
lauc""IIIS 5S40 16..
561ema NeNoso cen!nll 5440 25,
Lmlmo nõo Hoô)lon 5110 2.4..
,..."L-\.. Pole M•Onome 3000 14..

<. '-,_ Lmlmo de HOCicil<ll

Gl!rW&Tteorde
1460
1090
0.1..
0.5..
Todn • Ntot>laoiao som ptlo' 21• .360
Todas os Noq;o5oas :!96 200

Fonte:hnp://www.inca.gov.br/conteudo_view.asp?id= 1793
 PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
56

A Sífilis congênita é o resultado da disseminação hematogênica do Treponema paliidum, da

82 gestante infectada não tratada ou inadequadamente tratada para o seu concepto, du rante
a gestação, via transplacentária. É um problema de saúde pública no Brasil e foi incluída na lista de
doenças de notificação compulsó ria desde 1986, em um esforço pa ra atingir o seu controle. Com
relação~ sífilis congênita é correto afirmar:

@ Se o RN apresentar alteração liquórica, o tratamento deve ser realizado com penicilina G ben-
zatina, 2.400.000 UI, via intramuscular.
® Se a sorolog ia do RN for reagente e a criança assintomática, o tratamento é 50.000 UI de penici-
lina em dose única, via intramuscular, durante os seis p rimeiros meses de vida.
© O RN só deve ser tratado se houver alterações clfnicas e/ou ósseas, e/ou hematológicas, e o
tratamento é realizado com 50.000 UI d e penicilina em dose única, via intramuscular.
@ O RN deve ser tratado com 50.000 UI de penicilina em dose única, via intramuscular, sempre
que a mãe tiver um teste treponêmico reagente durante a gest ação.
® Se não houver alterações clfn icas, radiológicas, hematológicas e ou liquóricas, e a sorologia
fo r negativa, deve-se proceder ao tratamento com dose única d e pen icilina G benza ti na, em dose
ún ica, 50.000 Ul/kg, via intramuscular.

Alternativa A: INCORRETA. Conforme Manual de Tratamento d a Sífilis do Ministério da Saúde, o trata-

mento d everá ser realizado com penicilina G cristalina. A2 -"se houver alt eração liquórica, o t rat a-
mento deverá ser feito com penicilina G Cristalina, na dose de SO.OOO Ui/kg/dose, por via endove-
no X~, a cada 12 horas (nos pri meiro 7 dias de vida) e a cada 8 horas (após 7 dias de vida), durante
10 dias•.
Alternativa 8: INCORRETA. Na vigência d e títulos positivos no n eonato, é orientado a realização d e in-
vestigação e seguimento dos títulos (vide manual d o ministério da Saúde). Na impossibilidade t ra-
tar conforme o liquor do récem-nascido. Se posi tividade no Líquor, t ratar como A2 (Pen icilina G
Cristalina por 1O d ias). Na ausência de positividade do LCR, tratar como A1 (Pen icilin a G Cristalina
ou Procaina por 1Odias).
Alternativa C: INCORRETA. Qualquer evidência clínica, sorológica, hematológica, laboratorial, é indicado
o tratamento com Penicílína (Cristalina - Procaína por 1O d ias).
Alternativa O: INCORRETA. Nos Neonatos com mãe VDRL (+)devem receb er investigação hematológica,
radiológica, sorológica e Pesq uisa no LCR. Na evidência de infecção deverá ser sub metido a trata-
mento com penicilina (cristalina ou procaína a dep ender do Liquor)l
I RespGsta: ®
 NAo ltlüdlt ou
lnadeqouadamMI.e
,,.~
I,~f'\tt
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c-...>noJ c;

Algoritmoparacondutasfrente agestante com sífilis fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes!man ual_sifil is_bolso.pdf

~
~
 58 Preparatório para Residência Médica SUS/SP
Segundo a Organização Mundial da Saú-
83é de, qual das seguintes afirmativas abaixo
NÃO um requisito para o estabelecimento de
um programa de rastreamento para uma deter-
minada doença (screening)?
@ Deve existir um tratamento para a doença.
® O programa deve ser financiado pelo go-
verno.
© A doença deve ser um importante proble-
ma de saúde pública
@ O teste deve ser aceitável para a população.
® A história natural da doença deve ser bem
compreendida.
._ COMENTARIO: Os exames de rastreio podem
ser financiados pelo governo, no entanto, não
é uma condição imprescindível para a criação
de uma estratégia de rastreio. De acordo com a
Organização Mundial da Saúde (OMS), as estra-
tégias para a detecção precoce são o diagnósti-
co precoce (abordagem de p essoas com sinais
e/ou sintomas da doença) e o rastreamento
(aplicação de um teste ou exame numa popu-
lação assintomática, aparentemente saudável,
com objetivo de identificar lesões sugestivas
de câncer e encaminhá-la para investigação e
tratamento). O teste utilizado em rastreamento
deve ser seguro, relativamente barato e de fácil
aceitação pela população, ter sensibilidade e
especificidade comprovadas, além de relação
custo-efetividade favorável.
I Resposta: ®
84 Um estudo que tinha como objetivo
avaliar a associação entre tabagismo e
neoplasia de laringe acompanhou uma coor-
te de voluntários que incluía tabagistas e não
tabagistas por 1O anos. Ao final do estudo, foi
encontrado um risco relativo de neoplasia de
laringe igual a 2,5 quando os voluntários taba-
gistas foram comparados aos voluntários não
tabagistas. O risco relativo calculado represen-
ta uma:
@ razão de proporções.
® razão de odds.
© taxa.
@ proporção.
® razão de taxas.
.. COMENTÁRIO: Questão Anulada. TODAS IN-
CORRETAS.
Conceito de Risco Relativo:
RISCO RELATIVO (RR): ou razão de incidências
é uma medida estatística que expressa a pro-
porção de incidência do agravo {doença, causa
de morte etc) entre os que apresentam o fator
{ou fatores) de risco em determinada popula-
ção. Consti tui, portanto, uma medida da força
da associação entre o fator de risco e a ocorrên-
cia do agravo. Assim, um Risco Relativo de 1,5
significa um excesso de risco de 50%, entre os
indivíduos que estão expostos àquele fator de
risco. Como ocorre, por exemplo, quando está
presente o hábito de fumar na gravidez, onde
a ocorrência de morte perinatal é de 30 por mil
nascidos vivos. Enquanto que entre mães que
não fumam a ocorrência é de 20 p or 1000.
Alternativa A: INCORRETA. •as proporções são fre-
quências relativas ou frações e frequentemente
estimam {ou são) probabilidades de certos even-
to~ No Caso em questão, não se trata de fre-
quência relativas, mas de grupos estabelecidos.
Alternativa 8: INCORRETA. estimativa de risco rela-
t ivo ou razão de produtos cruzados, mais co-
nhecido como Odds-Ratío {OR) é um indicador
que estima o risco relativo a determinado fator
{mede seu efeito no desenvolvimento clínico
da doença ou problema) a partir de valores en·
contrados em estudos de "Caso Control e~ isto
é, •representa a razão entre as chances em favor
da exposição nos casos (doentes) e as chances
em favor da exposição nos não casos (indiví·
duos sadios)".
Alternativa C: INCORRETA. Coeficiente ou Taxa: é are·
!ação entre o número de casos de um evento e
uma determinada população, num dado local e
época. E a medida que informa quanto ao "risco"
de ocorrência de um evento. Exemplo: número
de óbitos por leptospirose no Rio de Janeiro, em
relação às pessoas que residiam nessa cidade
em cada ano; no trabalhadores intoxicados por
determinada sub stância em relação aos traba-
lhadores de determinada indústria.
Alternativa 0: INCORRETA. Proporção, índice ou
distribuição proporcional: é a relação entre
frequências atribuídas de det erminado even-
to, sendo que no numerador é registrada a
frequência absoluta do evento que constitui
subconjunto daquele contido no denominador
 2010 59

que é de caráter mais abrangente. Exemplo: número de óbit os por doenças cardiovasculares em
relação ao número de óbitos em geral.
Distribuição Proporcional =No parcial de casos x 100 No total de casos Alternativa •e•: INCORRETA.
Razão de Taxas é o Quociente entre Coeficient es (vide Item C).

85 As seguintes ações são exemplos de estratégias de prevenção secundária, EXCETO:

@ Fluoretação da água (prevenção da cárie dental).

® Controle da pressão arterial (prevenção das doenças cardiovasculares).
© Mamografia (prevenção do câncer de mama).
@ Papanicolau (prevenção do câncer do colo ut erino).
® Envio de uma pessoa que sofreu abuso para um abrigo, a fim de mantê-la em segurança (pre-
venção de violência doméstica).

~ COMENT~RIO: De acordo com a Clas.sificação de leveall e Clark (vide tabela abaixo), com exceção
da l etra A (Prevenção Primária), as demais afirmativas são classificadas como prevenção secundá-
ria. A Fluoretaçâo da água, para prevenção de cárie dental, é uma medida que ANTECEDE o apare-
cimento da doença per si.

Quadro I
Apromoção da saúde e os nlvelsde preven~ão s~undo Leavell & Clark (1965)
A promoção da saúde aparece como prevenção primária.. confundindo-se com a
prevenção referente à proteção específica (vacinação. por exemplo}. Corresponde
a medktas gerais, educativas, que objetivam melhorar a resistência e o bem-es-
Primária (promoção da
tar geral dos indtvrduos (comportamentos alimentares, exerdcfo ffslco e repouso,
saúde e proteção espe-
contenção de estresse. não ingestáo de drogas ou de tabaco). para que resistam
cífica)
ãs agressões dos agentes. Também diz respeito a ações de orientação para cuida-
dos com o ambiente. para que esse não favoreça o desenvolvimento de agentes
etiológicos (comportamentos higiênicos relacionados~ habitaç~ e aos entornes).
Engloba estratégias populacionais para detecção precoce de doenças, como por
exemplo o rastreamento de câncer de colo uterino. Também contempla ações
S.cundárla (dlagnóst1-
com indivíduos doentes ou acidentados com diagnóstkos confirmados, para que
co e tratamento preco·
se curem ou mantenham~se funcionalmente sadios, evitando complicações e
ce; limitação da invali-
mortes prematuras. Isto se dá por melo de práticas clinicas preventivas e de edu ~
dez)
cação em saúde, objetivando a adoção/mudança de comportamento (alimenta~
res, atividades fisicas etc}.
Consiste no cuidado de sujeitos com sequelasde doenças ou acidentes. visando a
Terciária (reabilitação)
recuperação ou a manutenção em equillbrio funcional.

roote:úortsnlo, O. (lOO.l). O<oo<Oito do l'lld" • <ileltnl' '""' l""'fl\loti'Omoçlo. P""'~' elo wllde: <On«it.,. o<~.,;.,. ~ndlnói~ l, l9-S<.
I Resposta:@

Segundo a nota técnica no 06/07/DEVEP/SVS/MS, qual das seguintes vacinas é recomendada

86 pelo Ministério da Saúde, para viajantes procedentes de áreas internacionais de risco para
transmissão da doença ou com destino a estas áreas, bem como para viajantes
cujos destinos sejam as áreas nacionais de risco para transmissão da mesma?

@ Hepatit e 8.
® Tétano.
© Febre Amarela.
@ Dengue.
 60 PreparatóriG para Residência Medica SUS/SP
® lnfluenza
... COMENTARIO: (Febre Amarela). Vide Tre<:ho da
referida nota técnica. "Conforme a Nota Técnica
no 06/07/DEVEP/SVS/ MS, o Brasil recomenda a
vacinação contra a febre amarela para viajantes
procedentes de áreas endêmicas ou com desti-
no a estas áreas, ou para viajantes com destino
às áreas nacionais de risco para transmissão
dela (Anvisa, 2005)~
I Resposta: ©
Os efeitos de uma dieta com restrição de
87 carboidratos na perda de peso não têm
sido adequadamente avaliados. Para estudá-
-los, 132 indivíduos com obesidade severa (IMC
médio = 43) foram aleatoriamente selecionados
para seguir uma dieta com restrição de carboi-
dratos ou uma dieta com restrição de gorduras.
Setenta e nove indivíduos completaram os seis
meses do estudo. A análise estatística mostrou
que os indivíduos que seguiram a dieta com
restrição de carboidratos apresentaram maior
perda de peso (média = 5,8 kg, desvio padrão=
8,6 kg) comparados aos indivíduos que segui-
ram a dieta com restrição de gorduras (média =
1,9 kg, desvio padrão = 4,2 kg) (p = 0,002) (o =
5%). Este valor de p significa que:
@ não existe diferença estatisticamente signi-
ficativa entre os grupos e o erro que se comete
com esta afirmação é igual a 0,2%.
® existe diferença estatisticamente significa-
tiva entre os grupos e o poder do teste estatísti-
co é igual a 99,8%.
© não existe diferença estatisticamente signi-
ficativa, pois a diferença da média de peso en-
tre os grupos é de somente 0,2%.
@ existe diferença estatisticamente significa-
tiva entre os grupos, pois 99,8% dos indivíduos
do grupo da dieta com restrição de carboidratos
perderam mais peso do que os indivíduos que
seguiram a dieta com restrição de gorduras.
® existe diferença estatisticamente sig nifi-
cativa entre os grupos e o erro que se comete
com esta afirmação é igual a 0,2%.
., COMENTARIO: O valor de "p" é a probabilidade,
que varia de Oa 1 (100%), de encontrar na pes-
quisa uma diferença igual ou maior que a obser-
vada. Frequentemente interpreta-se mal o valor
de "p~ Se por exemplo p = 0,05, isto significa que
há 5% de chance de se notar uma diferença tão
grande ou maior que a observada, mesmo que
duas populações sejam idênticas. Em pesqui·
sas, habitualmente adota-se um valor de P=0,05
(5%) para considerarmos um valor estatístico
significativo, atribuindo 5% de chance ao acaso.
Na questão acima, encontramos um valor de p
= 0,002 (0,2%), demonstrando uma diferença es-
tatística entre os grupo. Entende-se que o resul·
tado encontrado (perda ponderai com restrição
de carboidratos) tem uma chance ser atribuído
ao "acaso• em apenas 0,2% dos casos. Os itens A
e C estão incorretos pois afirmam que NAO há
diferença estatfstica entre os 2 grupos. Os itens B
e D estão incorretos pois os valor de 99,8% está
associado à chance de associação estatfstica não
se dever ao "acaso·: Tal valor não tem relação
com poder estatístico do Teste ou comparação
entre 2 grupos.
I RespGSta: ®
Em relação ao atestado e boletim médi·
88 co, de acordo com o Código de ~tica Mé-
dica, é INCORRETO afirmar que o médico:
@ está proibido de expedir boletim médico
falso ou tendencioso.
® está proibido de elaborar ou divulgar bole-
tim médico que revele o diagnóstico, prognós-
tico ou terapêutica, sem a expressa autorização
do paciente ou de seu responsável legal.
© está proibido de fornecer atestado sem ter
praticado o ato profissional que o justifique.
@ não pode deixar de atestar atos exe<:utados
no exercício profissional, quando solicitado
pelo paciente ou seu responsável legal.
® não pode atestar óbito quando não tenha
prestado assistência ao paciente, mesmo se o
fizer como plantonista ou médico substituto.
... COMENTARIO: Conforme o Código de ~tica
médica, o plantonista ou médico substituto
PODEM atesar óbito mesmo que não tenham
prestado assistência ao paciente. Vide Artigo
Original. Capitulo X Art. 83 ·~ Vedado: Atestar
óbito quando não o tenha verificado pessoal-
mente, ou quando não tenha prestado assis-
tência ao paciente, salvo, no último caso, se o
fizer como plantonista, médico substituto ou
em caso de ne<:ropsia e verificação médico-le·
 2010 61

gal. De Acordo com o Sexto Código de ~tiça recrutaram voluntários com HPB que foram di-
Médica: vididos, de forma aleatória, em dois grupos").
A"ornativa A: CORRETA. Capitulo X - "Art. 11 6 - ~ Cedo "Simples-Cego" ("Os volun tários tinham
vedado : Expedir bolet im médico falso ou t en- conhecimento de qual suco estavam toman-
denciosoN do, mas os pesquisadores que realizaram seu
A"trnativa 8: CORRETA. Capitulo X -"Art. 11 7 - t ve- atendimento clínico não tiveram acesso a esta
dado: Elaborar ou divulgar boletim médico que informação").
revele o diagnóstico, prognóstico ou terapêut i-
ca, sem expressa autorização do paciente ou de Oes•nhos cJ. pesquisa Areas cJ. interesse
seu responsável lega l~ Estudosde casos e Quadro clínico (doen-
A"trnatlva C: CORRETA. "Art. 11O- ÉVedado: Forne- relatos de casos çasraras)
cer at estado sem ter praticado o ato profissio-
Estudos transversais Frequênclas
nal que o justifique ou que não corresponda à
verdade~ Estudos de dete<:çáo
Fatores de risco
A"trnatlva O: CORRETA. Art. 91. ÉVedado. Deixar de de casos
atestar atos executados no exercício pro fissio- Procedimentos diag·
Estudos de acuráda
nal, quando solicitado pelo paciente ou por seu nôsticos
representante legal. Estudos longitudinais Evolução
I Rtsposta: ®
Fatores de risco, etio-
Estudos caso-controle logia (doenças raras),
prevenção
Um centro de pesquisa universitário
89 pretende aval iar a hipót ese de que a in-
gestão diária de suco de goiaba altera o valor
Estudos coorte
Fatores de risco,
etiologia, incidência,
evolução. prognóstico
do antfgeno prostático especifico (PSA) em
p acient es com hiperplasia benigna da próstata Ensaios dfnicos contl'o·
Tratamento, provençáo
lados aleatorizados
(HPB). Para tant o, eles recrutaram voluntários
com HPB que foram divididos. de forma alea- I Resposta: @
tória, em dois grupos. Todos os voluntários t i-
veram seu PSA mensurado no momento que
foram in cluídos no est udo. Um dos grupos to- Em relação ao sigilo profissional do mé-
mou suco de goiaba e o outro de acerola, dia-
riament e, p or um período de dois meses, de-
9
é
O dico, segundo o código de Ética Médica,
correto afirmar:
p ois do qual tiveram a mensuração do seu PSA
rep etida. Os voluntários tinham conheciment o @ No caso de cobrança de honorários por
de qual suco estavam tomando, mas os pesqui- meio judicial ou extraj udicial o médico tem di-
sadores que realizaram seu at endimento clíni- reito de quebrar o sigilo profissional.
co não t iveram acesso a esta informação. Qual ® É vedado ao médico revelar fato de que te-
das seguint es alternativas melhor descreve o nha conheciment o em virtude do exercício de
desenho deste estudo? sua profissão, mesmo quando do depoimento
como t estemunha.
@ Estudo experimen tal aleatorizado, duplo- © Quando o médico está tratando um pacien-
·cego. t e menor de idade ele pode revelar fatos rela-
® Estudo experimental não aleatorizado, du- cionados ao paciente, independentemente das
plo-cego. circunstâncias, se os pais ou os responsáveis do
© Estudo observacional, prospectivo de coorte. paciente os solicitarem .
@ Estudo exp eriment al aleatorizado, cego. @ O médico pode revelar algum fato de que
® Estudo observacional, caso-controle. tenha conhecimento e que sej a relacionado a
algum dos seus pacientes, caso este venha a
~ COMENTA RIO: Estudo Experiment al ("Um dos fale<:er.
grupos t omou suco de goiab a e o outro de
acerola"( .. . )); Aleatorizado ("Para tanto, eles
 62 Preparatório para Residência Medica SUS/SP
O médico pode revelar informações confiden-
ciais de algum paciente caso a empresa na qual
o paciente trabalhe exija estas informações, in-
dependentemente das circunstâncias.
Alternativa A: INCORRETA. ÉVedado ao medico: "Art.
79. Deixar de guardar o sigilo profissional na
cobrança de honorários por meio j udicial ou
extrajudicial~
Alternativa B: CORRETA. SEGUE TRECHO DO CÓDI-
GO DE ~TICA MÉDICA
É Vedado Art. 73. Revelar fato de que tenha
conhecimento em virtude do exercício de sua
profissão, salvo por motivo justo, dever legal ou
consentimento, por escrito, do paciente.
Parágrafo único. Permanece essa proibição: a)
mesmo que o fato seja de conhecimento pú-
blico ou o paciente tenha falecido; b) quando
de seu depoimento como testemunha. Nes-
sa hipótese, o médico comparecerá perante a
autoridade e declarará seu impedimento; c) na
investigação de suspeita de crime, o médico
estará impedido de revelar segredo que possa
expor o paciente a processo penal.
Alternativa C: INCORRETA. É vedado ao médico:
'Art. 74. Revelar sigilo profissional relacionado
à paciente menor de idade, inclusive a seus
pais ou representantes legais, desde que o me-
nor tenha capacidade de discernimento, salvo
quando a não revelação possa acarretar dano
ao paciente•.
Alternativa D: INCORRETA. ÉVedado 'Art. 73. Revelar
fato de que tenha conhecimento em virtude do
exercício de sua profissão, salvo por motivo jus-
to, dever legal ou consentimento, por escrito,
do paciente. Parágrafo único. Permanece essa
proibição: a) mesmo que o fato sej a de conheci-
mento público ou o paciente tenha falecido; b)
quando de seu depoimento como testemunha.
Nessa hipótese, o médico comparecerá perante
a autoridade e declarará seu impedimento; c)
na investigação de suspeita de crime, o médico
estará impedido de revelar segredo que possa
expor o paciente a processo penal.
Alternativa E: INCORRETA. É Vedado: "Art. 76. Reve-
lar informações confidenciais obtidas quando
do exame médico de trabalhadores, inclusive
por exigência dos dirigentes de empresas ou de
instituições, salvo se o silêncio puser em risco a
saúde dos empregados ou da comunidade':
I Resposta: ®
Nas farmácias do Programa Dose Certa,
91 coordenado pela Secretaria de Estado
da Saúde de São Paulo, uma receita de medica-
mento tem validade:
® de 60 dias para receitas de controle espe-
cial.
® de 120 dias para todosos medicamentos.
© quando tiver sido emitida por um serviço
de saúde privado.
® quando contém o nome do principio ativo
ou denominação genérica da medicação.
® de 20 dias para medicamentos antibacte-
rianos.
I> COMENTARIO: As Receitas de controle especial
tem validade de 30 dias (item A incorreto). Não
existe receita com validade superior a 90 dias
(item B Incorreto). A receita deverá ser emiti-
da pelos Serviços Públicos de Saúde (item C
incorreto). As receitas de antimicrobianos tem
validade de 1Odias (item E incorreto). Revise o
trecho abaixo sobre Programa Dose Certa.
1. A receita médica deverá ter sido emitida pe-
los serviços públicos de saúde. Nas Unidadesde
farmácia Dose Certa, localizadas nas estações
Sé e Guaianazes, Hospital Geral de Pedreira e
Conjunto Hospitalar do Mandaqui, também
são atendidas receitas médicas que não te-
nham sido emitidas pelos serviços públicos de
saúde, mediante apresentação do cartão SUS.
2. A validade da receita médica é de: a) 10 dias
para receitas com medicamentos antibacteria-
nos; b)30 dias para receitas com medicamen-
tos de controle especial; c}90 dias para receitas
com medicamentos de uso contínuo; d)30 dias
para os demais medicamentos do Programa
Dose Certa;
3. O medicamento deverá fazer parte do elenco
do Programa Dose Certa;
4. A receita deverá ser elaborada conforme deter-
minado pela Resolução SS n• 126, de 13 de agos-
to de 2009, contendo nome genérico das subs-
tâncias prescrição e NÃO O NOME COMERCIAL.
I Resposta: @
Estão entre as indicações do transplan-
92 te de células-tronco hematopoéticas,
não experimental e autólogo de medula ós-
sea, EXCETO:

@ doença de Hodgkin quimiossensível, como
terapia de salvamento, excluídos os doentes
que não se beneficiaram de um esquema qui-
mioterápico atual.
® mieloma múltiplo.
© leucemia linfoide aguda em primeira ou se-
gunda remiss~o.
@ tumor de célula germinativa recidivado,
quimiossensível, excluídos os doentes que não
se beneficiaram de um esquema quimioterápi-
co atual.
® linfoma não Hodgkin de graus intermediá-
rio e alto, indolente transformado, quimios-
sensível, como terapia de salvamento após a
primeira recidiva.
.,. COMENTARIO: Conforme a portaria n. 931, de
2 maio de 2006, A LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA
EM PRIMEIRA OU SEGUNDA REMISSÃO (A ques-
tão versa sobre Leucemia LINFOIDE Aguda)
tem indicação de transplante de células - tron-
co hematopoiéticas. não experimental e autó-
fagos de medula óssea. Os demais itens (A, B, O
e E) estão corretos conforme a portaria abaixo.
PORTARIA N• 931, DE2 DE MAIO DE 2006 (Revogada
pela PRT GMIMS n• 2.600 de 21.10.2009) Aprova o
Regulamento Técnico para Tran.splante de Células·
-Tronco Hematopoétlcas.
11 - CRITtRIOS DE INDICAÇÃO
I. TCTH autólogos, n~o experimentais
1.1 . TCTH autólogo de medula óssea
Idade: igual ou inferior a 70 anos
Indicações:
e.leucemia mieloide aguda em primeira ou se-
gunda remissão;
f. linfoma não Hodgkin de graus intermediário
e alto, indolente transformado, quimiossensí-
vel, como terapia de salvamento após a primei-
ra recidiva;
g. doença de Hodgkin quimiossensivel, como
terapia de salvamento, excluídos os doentes
que não se beneficiaram de um esquema qui-
mioterápico atual;
h. mieloma múltiplo; e
i. tumor de célula germi nativa recidivado, qui-
miossensível, excluídos os doentes que não se
beneficiaram de um esquema quimioterápico
atual.
2010 63
I Resposta: ©
Se a Agência Nacional de Vigilância Sani-
93 tária estivesse implementando um novo
mecanismo para a vigilância e monitoramento
de eventos adversos de medicamentos, segun-
do as diretrizes norteadoras do Plano Diretor
de Vigil~ncia Sanitária, de Maio de 2007, este
novo programa se caracterizaria como:
@ produção do conhecimento, pesquisa e de-
senvolvimento tecnológico.
® mobilização, participação e controle social.
organização e gestão do sistema nacional de
© vigilância sanitária.
@ ação regulatória.
® ação no contexto da atenção integral à saú-
de.
... COMENTÁRIO: O PDVISA (Plano Diretor de Vigi-
lância Sanitária), que t em como símbolo o Ca-
tavento - Representa a mobilização), tem como
diretrizes nortearas conforme trecho abaixo:
"Os vários agentes envolvidos e as diretrizes
estabelecidas como prioridades nos levam a
pensar em um mecanismo dinâmico, de cons·
tante movimento e a rticu laç~o. que represen-
ta o PDVISA .. .""De outra parte, o exercício e
o incentivo à participação social permitem a
adoção de estratégias de intervenção capazes
de modificar as realidades sanitárias indesejá-
veis, como também de integrar maior número
de atores e ampliar a legitimidade das práticas
sanitárias na sociedade, com vistas ao avanço
das condições de vida da população". "... Uma
estratégia de fortalecimento desse setor nas
três esferas de governo. Por isso a revisão das
responsabilidades dos gestores do Sistema ul-
trapassa o campo das intenções normativas e
incorpora o estabelecimento de metas de co-
bertura e definição de indicadores de desem-
penho, acompanhados por processos que via-
bilizem o controle social".
I Resposta: ®
É correto afirmar sobre a ficha de notifi-
94 cação individual do sistema de informa-
ção de agravos de notificação (SINAN), EXCETO:
@ Casos de malária e esquistossomose, quan-
 64 PteparatóriG para Residência Medica SUS/SP

do identificados em regiões onde estes agravos Febre Maculosa

são endêmicos, devem ser registrados em siste- Febre Tifoide
mas específicos e não no SINAN. Hanseníase
® Deve ser preenchida quando um caso sus- Hantavirose
peito for identificado, mas deve ser encaminha- Hepatites Virais
da para digitação apenas se houver a confirma- Infecção pelo vírus d a imunodeficiência
ção do diagnóstico. humana · HIV em gestantes e crianças ex-
© Cada município deve notificar casos detec· postas ao risco de transmissão vertical XX.
tados em sua área de abrangência, sejam eles lnfluenza humana por novo subtipo (pan-
residentes ou não nesse município. dêmico)
@ A sua imp ressão, controle da pré-numera- Leishmaniose Tegumentar Americana
ção e d istribuição nos municípios são de res· Leishmaniose Visceral
ponsabilidade da Secretaria Estadual de Saúde, Leptospirose
podendo ser delegada à Secretaria Municipal Malária
de Saúde Meningite por Haemophilus influenzae
® Para os agravos hanseníase e tuberculose Peste
são coletados ainda dados de acompanhamen- Poliomielite
to dos casos. Paralisia Flácida Aguda
Raiva Humana
.. COMENTARIO: Não é necessária a CONFIRMA· Rubéola
ÇÃO DIAGNÓSTICA para encaminhar a ficha Síndrome da Rubéola Congênita
para digitação; Vide trecho extraído do Manual Sarampo
do SINAN. ' As unidades federadas deverão Sífilis Congênita
ut ilizar o modelo padronizado pela SVS/MS. A Sífilis em gestante
Ficha de Notificação deverá ser impressa em Síndrome da l munodeficiência Adquirida •
duas vias pré-numeradas. A primeira via deverá AIDS
ser enviada pela unidade de saúde para o local Síndrome Febril ktero-hemorrágica Aguda
no qual será feita a digitação, caso a unidade Sindrome Respiratória Aguda Grave
de saúde não seja informatizada, e a segunda Tétano
via deverá ser arquivada na própria unidade de Tularemia
saúde". Tuberculose
Aos Colega.s concurseiros, atentar para a Lista de Varíola
notificação compulsória atual (2016) e utiliza-la
para as provas do corrente ano. Doenças e Agravos de notificação i mediata I.
Caso suspeito ou confirmado de:
Vide a Usta Atual de Notificação Compulsória
a. Botulismo
(2016). Lista Nado na Ide Doenças e Agravos de
b. Carbúnculo ou Antraz
Notificação Compulsória c. Cólera
Botulismo d. Febre Amarela
Carbúnculo ou Antraz e. Febre do Nilo Ocidental
Cólera f. Hantaviroses
Coqueluche g. l nfluenza humana por novo subtipo (pan-
Dengue dêmico)
Difteria h. Peste
Doença de Creutzfeldt • Jacob i. Poliomielite
Doenças de Chagas (casos agudos) j. Raiva Humana
Doença Meningocócica e outras Meningi· k. Sarampo. em individuo com história d e
tes viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou
Esquistossomose (em área não end êmica) de contato, no mesmo período, com al-
Eventos Adversos Pós-Vacinação guém que viajou ao exterior
Febre Amarela I. Síndrome Febril fctero-hemorrágica Agu-
Febre do Nilo Ocidental da

m . Síndrome Respiratória Aguda Grave
n. Varíola
o. Tularemia
11. Caso confirmado de: a) Tétano Neonatal
111. Surto ou agregação de casos ou de óbitos
por:
a. Agravos inusitados
b. Difteria
c. Doença de Chagas Aguda
d. Doença Meningocócica e) lnfluen-
za Humana
IV. Epizootias e/ou morte de animais que po-
dem preceder a ocorrência de doenças em hu-
manos:
a. Epizootias em primatas não huma-
nos
b. Outras epizootias de importãncia
epidemiológica Resultados laborat oriais de-
vem ser notificados de forma imediata pelos
Laboratórios de Saúde Pública dos Estados (LA-
CEN) e Laboratórios de Referência Nacional ou
Regional
I. Resultado de amostra individual por:
a. Botulismo
b. Carbúnculo ou Antraz
c. Cólera
d. Febre Amarela
e. Febre do Nilo Ocident al
f. Hantavirose
g. lnfluenza humana por novo subti-
po (pandêmico)
h. Peste
i. Poliomielite
j. Raiva Humana
k.Sarampo
I. Sindrome Respiratória Aguda Grave
m. Varíola
n. Tularemia
11. Resultado de amostras procedentes de inves-
tigação de surtos:
a. Agravos inusitados
b. Doença de Chagas Aguda
c. Difteria
d. Doença Meningocócica
e.lnfluenza Humana
Alternativa A: CORRETA. Malária e Esquitossomose
só serão Notificados pelo SINAN (Sistema de
2010 65
Informação de Agravos e Notificação) em área
NAO ENDtMICAS.
Alternativa B: CORRETA. De Acordo com o SINAN,
são competências do município: Compet e aos
munidpios:
I. prest ar apoio t écnico às unidades notifi-
cantes;
11. coletar e consolidar os dados provenientes
de unidades notificantes;
111 . estabelecer fluxos e prazos para o envio
de dados pelas unidades notificantes; res-
peitando os fluxos e prazos estabelecidos
pela SVS/MS;
IV. enviar os dados ao nível estadual, observa-
dos os fluxos e prazos estabelecidos pelos
estados e pela SVS/MS;
V. distribuir as versões do Sinan e seus instru-
mentos de coleta de dados para as unida-
des notificantes;
VI. informar !J unidade federada a ocorrência
de casos de notificação compulsória, de-
tectados na sua área de abrangência, re-
sidentes em outros munidpios, ou a ocor-
rência de surtos ou epidemias, com risco
de disseminação no País;
VIl. avalíar a regularidade, completitude,
consistência e integridade dos dados e
duplicidade de registros, efetuando os
procedimentos definidos como de res-
ponsabilidade do município, para a manu-
t enção da qualidade da base de dados;
VIII. realizar análises epidemiológicas e opera-
cionais;
IX. retroalimentar os dados para os integran-
t es do sistema;
X. divulgar informações e análises epidemio-
lógicas; e
XI. normatizar aspectos técnicos em caráter
complementar à at uação do nível estadual
para a sua área de abrangência.
Alternativa D: CORRETA. Vide Trecho extraído do
Manual do SINAN. "A impressão, distribuição e
controle da Ficha de Notificação pré-numerada
para os municípios é de responsabilidade da
Secretaria Estadual de Saúde, podendo ser de-
legada para o munidpio".
Alternativa E: CORRETA. Tuberculose e Hanseníase,
além da notificação pelo SINAN, devem ter um
registro (boletim) de acompanhamento. "Para
t uberculose, o sistema seleciona, por unidade
de saúde atual, os casos que têm pelo menos
um mês e um dia de diagnóstico (data da emis·
 66 Preparatório para Residência Medica SUS/SP
são do relatório subtraída a data do diagnóstico
é igual ou maior que 31 dias) e cuja situação de
encerramento não tenha sido ainda informada.
Para hanseniase, o sistema seleciona, por uni·
dade de saúde atual, os casos que têm o campo
tipo de alta em branco. Os dados de acompa-
nhamento são apresentados no relatório da
mesma forma como estão preenchidos, ou não,
os respectivos campos na base de dados~
I Resposta: ®
No caso de morte sem assistência mé-
95 dica, de óbito em decorrência de causa
mal definida ou de outras situações nas quais
houver indicação de verificação da causa mé·
dica da morte,
@ a remoção de tecidos, órgãos ou partes do
cadáver para fins de transplante ou terapêutica
somente poderá ser realizada após a autoriza-
ção do patologista do serviço de verificação de
óbito responsável pela investigação.
® a remoção de tecidos, órgãos ou partes do
cadáver para fins de transplante ou terapêutica
somente poderá ser realizada após a autoriza-
ção do diretor clínico do hospital onde será rea-
lizada a remoção dos tecidos/órgãos.
© a remoção de tecidos, órgãos ou partes do
cadáver para fins de transplante ou terapêutica
somente poderá ser realizada após a autoriza-
ção da família do indivíduo que foi a óbito.
@ a remoção de tecidos, órgãos ou partes do
cadáver para fins de transplante ou terapêutica
somente poderá ser realizada após a autoriza-
ção da Central de Transplantes.
® não é pos.sível a retirada de tecidos ou ór-
gãos nesses casos.
... COMENTÁRIO: QUESTÃO ANULADA. TODAS IN-
CORRETAS. O item mais próximo do correto é a
Letra "A~ no entanto, o elaborador da questão
esqueceu-se de checar que o referido artigo
fora vetado na época. Questão Anulada.
Vide Trecho da LEI N• 9.434, DE 4 DE FEVEREIRO
DE 1997. Art. 7• (Vetado)
Parágrafo único. No caso de morte sem assis-
tência médica, de óbito em decorrência de
causa mal definida ou de outras situações nas
quais houver indicação de verificação da causa
médica da morte, a remoção de tecidos. órgãos
ou partes de cadáver para fins de transplante
ou terapêutica somente poderá ser realizada
após a autorização do patologista do serviço de
verificação de óbito responsável pela investiga-
ção e citada em relatório de necrópsia.
I Resposta: ANULADA
Sobre o programa "Farmácia Popular do
96 Brasil" é correto afirmar:
@ O rol de medicamentos que é disponibiliza-
do em decorrência da execução do programa é
definido pelos Munidpios.
® O Programa tem prioridade sobre o abas-
tecimento da rede pública nacional do Sistema
Único de Saúde-SUS.
© O Programa visa á disponibilização de
medicamentos por intermédio de convênios
firmados com Estados, Distrito Federal, Munici-
pios e hospitais filantrópicos, mas exclui a rede
privada de farmácias e drogarias.
@ A fundação Oswaldo Cruz - FIOCRUZ será
a executora das ações inerentes à aquisição,
estocagem, comercialização e dispensação dos
medicamentos de forma independente do Mi-
nistério da Saúde.
® Em se tratando de disponibilização por in-
termédio da rede privada de farmácia e droga-
rias, o preço do medicamento será subsidiado.
,.. COMENTÁRIO: Segue Trecho Extraído do Ma-
nual sobre o 'Programa: Farmácia Popular do
Brasil ~ 'Poderão aderir ao Programa órgãos,
entidades e instituições públicas e, também,
entidades privadas, sem fins lucrativos, mante-
nedoras de estabelecimentos assistenciais de
saúde ou de ensino superior de farmácia, con-
forme previsão no Parágrafo único, Art. 2.o. do
Decreto n.o 5.090/04. Nesses casos, os recursos
para implantação e manutenção de unidades
serão repassados por meio de celebração de
convênios de na tu reza financeira, com o Minis-
tério da Saúde, nos termos da IN n.o01/97 e das
Normas de Cooperação Técnica e Financeira
Mediante a Celebração de Convênios, vigentes
no Ministério da Saúde".
Alternativa A: INCORRETA. Segue Trecho Extraído do
Manual sobre o "Programa: Farmácia Popular
do Brasil~ Os medicamentos são definidos pelo
MINIST~RIO DA SAÚDE (MS) não pelos municí-
pios como relata a questão. Os medicamentos
destinados ao abastecimento do Programa são

padronizados de acordo com os critérios defini-
dos pelo Ministério da Saúde, cujos fundamen-
tos podem ser conhecidos no sítio www.saude.
govO .br/far- maciapopular.
A"•rnativa 8: INCORRETA. O programa em ques-
tão ALINHA-SE a outras ações implementadas
pelo Ministério da Saúde. Não há prioridade
em relação a forma de abastecimento medi-
camentosos do SUS. "Em consonanda com as
altas prioridades governamentais, o Programa
Farmácia Popular do Brasil alinha-se às outras
ações colocadas em prática visando ao aten-
dimento das necessidades de saúde de nossa
população (...).
A"•rnatlva C: INCORRETA. A afirmativa está incorre-
ta pois refere que a rede PRIVADA está excluída.
Segue trecho do documento original: "Poderão
aderir ao Programa órgãos, entidades e institui-
ções públicas e, também, entidades privadas,
sem fins lucrativos, mantenedoras de estabe-
lecimentos assistenciais de saúde ou de ensino
superior de farmácia, conforme previsão no Pa-
rágrafo único, Art. 2°, do Decreto n.o 5.090/04.
Alt•rnativa D: INCORRETA. A Fundação FIOCRUZ atua
em PARCERIA com o Ministério da Saúde. Nesse
contexto, foi instituído o Programa Farmácia Po-
pular do Brasil, por meio do Decreto n.o 5.090,
de 20 de maio de 2004, cujo foco principal é a
implantação da rede Farmácia Popular do Brasil,
em parceria com governos estaduais e muni-
cipais, bem como com instituições da área da
Saúde e instituições de Ensino Superior (IES)
sem fins lucrativos para a instalação de unidades
do programa em locais estratégicos no País, por
meio de convênios com a Fiocru~ tendo com in-
terveniente o Ministério da Saúde~
I R•sposta: ®
As seguintes alternativas estão de acor-
97 do com a regulamentação do Serviço de
Atendimento Móvel de Urgência (SAMU-192),
EXCETO:
@ Quando um paciente menor de 18 anos é
atendido e se encontra desacompanhado o
conselho tutelar deve ser comunicado.
® No caso de óbito no local da ocorrência e
havendo suspeita de crime, a equipe deverá
preservar as evidências, não removendo o cor-
po e mantendo intacta a cena.
© O médico do SAMU, presente no local da
2010 67
ocorrência, pode liberar uma vitima no próprio
local, independentemente do aval do médico
regulador.
@ Caso ocorra um óbito durante o transporte
de uma vítima, o destino do corpo será deter-
minado pelo médico regulador.
® Quando um paciente recusa atendimento a
equipe deverá identificar situações de risco de
vida imediato como comprometimento de vias
aéreas, respiração ou sangramento abundante.
IJ> COMENTÁRIO: ~ obrigatório que TODO atendi-
mento realizado pelo medico Socorrista passe
pelo Aval do médico Regulador. Demais itens
corretos e autoexplicativos. Conforme a Reso-
lução do CFM. RESOLUÇÃO CFM no 2.077114
Dispõe sobre a normatização do funciona-
mento dos Serviços Hospitalares de Urgência e
Emergência, bem como do dimensionamento
da equipe médica e do sistema de trabalho. Art.
1O. ~obrigação do médico plantonista dos Ser-
viços Hospitalares de Urgência e Emergência
dialogar, pessoalmente ou por telefone, com
o médico regulador ou de sobreaviso, sempre
que for solicitado ou que solicitar esses profis-
sionais, fornecendo todas as informações com
vistas a melhor assistência ao paciente.
I Resposta: ©
Vários estudos já descreveram que crian-
98 ças com altos níveis de chumbo na den-
tina e sem sintomas de plumbismo apresentam
Ql's mais baixos e um pior desempenho escolar.
A tabela 1 (VER IMAGEM) apresenta o número
de indivíduos que concluíram o ensino médio,
de acordo com os níveis de chumbo encontra-
dos na dentina. Concluiu-se que os indivíduos
com níveis de chumbo na dentina maior ou
igual a 10 ppm têm uma OR (odds ratio) para
a falha na conclusão do ensino médio igual a
4,11 (IC 95%0R 1,95;8,84). De acordo com estes
dados conclui·se que:
Condusão do Níveis dê chumbo
ensino médio ~ lOppm <1 0ppm
Não 25 15
Sim 75 185
Total 100 200
 68 PteparatóriGpara Residência Medica SUS/SP
® As crianças com níveis dentinários de
chumbo maior ou igual a 1O ppm tem 4,11 ve-
zes mais chance de não completarem o ensino
médio, quando comparadas àquelas com níveis
de chumbo na dentina < 1O ppm, sendo este
aumento estatisticamente significativo.
® Um aumento de 4,11 vezes no nível de ex-
posição ao chumbo não afetou a capacidade
dos indivíduos em completar o ensino médio.
© As crianças com níveis dentinários de
chumbo maior ou igual a 10 ppm têm um au-
mento de aproximadamente 4% na chance
de não completarem o ensino médio, quando
comparadas àquelas com níveis de chumbo na
dentina < 1O ppm, sendo este aumento estatis-
ticamente significativo.
@ As crianças com níveis dentinârios de
chumbo maior ou igual a 1Oppm têm um au-
mento de aproximadamente 40% na chance
de não completarem o ensino médio, quando
comparadas àquelas com níveis de chumbo na
dentina < 1O ppm, sendo este aumento estatis-
ticamente significativo.
® As cria nças com níveis dentinários de
chumbo maior ou igual a 10 ppm têm 4,1 1
vezes mais chance de não completarem o en-
sino médio, quando comparadas àquelas com
níveis de chumbo na dentina < 10 ppm, mas
este aumento no risco não é estatisticamente
significatívo.
.,. COMENTÁRIO: Estamos diante de um estu-
do de Casos (Exposição a Níveis de Chumbo
~ 1O ppm) e Controles (Exposição a Níveis de
Chumbo < 1O ppm) que t em como desfecho a
influencia da exposição e conclusão do Ensino
Médio. "Nesse modelo, após o pesquisador dis·
tribuir as pessoas como doentes ou portadoras
de uma si tuação clínica e não doentes ou não
portadoras da situação clínica, verifica, retros-
pectivamente, se houve exposição prévia a um
fator entre os doentes e os não doentes. As pes-
soas doentes ou portadoras são denominadas
•casos: e as não doentes ou não portadoras de
•controle~ Portanto, o parâmetro a ser estuda-
do é a exposição ou não a um fa tor~ Hochman
B e col Acta Cirúrgica Brasileira - Vol 20 (Supl
2) 200$.
Nos Estudos de Casos e Controles, utilizamos
o OR (Odds Ratio) que é a Razão de Chance
de determinado evento ser PROTETOR ou de
RISCO. Nos Indivíduos com maior exposição
a Chumbo (Casos) encontramos os seguintes
achados: falha na conclusão do ensino médio
igual a 4,1 1 (IC 95% OR 1,95;8,84).
IC 95%: O int ervalo de confiança de 95%
confere significação estatística ao trabalho,
tendo em vista que menos de 5% dos even-
tos podem ser atribuídos ao acaso.
OR: Odds Ratio com valores > 1 indicam
fator de risco para determinado evento.
Valores < 1 indicam fat or de proteção. No
caso em questão, observamos um intervalo
OR variando desde 1,91 a 8,84 (mantendo
valores > 1), indicando fator de risco ex-
clusivo na população em estudo. O Odds
Ratio encontrado foi de 4,11 (corroboran-
do com o intervalo > 1), indicando que os
· c asos" apresentam 41 1% ou 4,11 vezes de
chance de desenvolver o desfecho (falha na
conclusão do Ensino Médio) em relação aos
Controles.
Alternativa B: INCORRETA. O item refere que a ex-
posição (casos) não mostram associação ao
desfecho.
Alternativa C: INCORRETA. Como dito, o risco de ex-
posição é 4,11 vezes maior ou 411%; A questão
afirmar apenas•4%•
Alternativa D: INCORRETA. Novamente a alternativa
erra quando fala que o risco da exposição é de
40%.
Alternativa E: INCORRETA. Este item acerta quanto
ao Risco (4,11 vezes), no entant o coment e o
erro de relatar que o estudo não apresentou
significado est atístico.
I Resposta: ®
99 No Brasil, dentre as doenças de notificação
compulsória citadas abaixo, a notificação deve
ser imediata (para caso suspeito ou confirma-
do) para:
® sífilis congênit a.
® botulismo.
© malária.
® tétano.
® leptospirose.
.,. COMENTiRIO: O Botulismo é uma das doenças
de notificação compulsória e IMEDIATA.
Para os agravos discriminados a seguir, além
da notificação periódica, deve ser comunicado
imediatamente
 2010 69

ao Órgão de Vigilância Epidemiológica Estadual, e este para o SVS, no ato da constatação da suspei-
ta ou diagnóstico de caso ou surto, por meio de telefonema, fax ou e-mail, sem prejuízo do registro
das notificações pelos procedimentos rotineiros do Sinan.

Botulismo
Carbúnculo ou antraz
Cólera
Febre amarela
Febre do Nilo Oddental
Hantavirose
1) Caso suspeito de:
Peste
Raiva humana
Sfndrome febrlllctero-hemonagka aguda
Sfndrome respiratória aguda grave
Varro la
Tularemia
Poliomielite
2) Caso connrmado de: Sarampo
Tétano n~Wnatal
Agravos inusitados
3) Surto ou agregação de Difteria
casos ou agregaç3o de óbitos Doença de Chagas aguda
por: Doença meningocócica
lnfluenza humana

I Resposta: ®

A medida de tendência central mais influenciada pela presença de valores extremos na

1OO amostra é:

0 o desvio padrão.
® a amplitude.
© amédia.
@ amediana.
® amoda.
.,_ COMENTÁRIO: Dentre as medidas de tendência central. a mais influenciada pela presença de Valo-
res Extremos é a M~DIA.
Vantagens da média
1. Seu cálculo leva em consideração os valores de todos indivíduos estudados;
2. É utilizada em boa parte dos testes estatfsticos para calcular diferenças em um estudo; e
3. ~ mais facilmente compreendida pelos leitores e pesquisadores.
 70 Preparatório para Residência Médica SUS/SP

Desvantagens da média
1. ~ influenciada por valores extremos (con-
forme mencionado anteriormente);
2. Só deve ser utilizada quando a distribui-
ção dos dados for simétrica (Normal ou
Gaussiana).

Outros Conceitos:
# Medidas Dispersão:
Desvio Padrão: O desvio padrão é a medi·
da mais comum da dispersão estatlstica
(representado pelo símbolo sigma, o). Ele
mostra o quanto de variação ou "dispersão"
existe em relação à média. Um baixo desvio
padrão indica que os dados tendem a estar
próximos da média; um desvio padrão alto
indica que os dados estão espalhados por
uma gama de valores.
Amplitude: A amplitude é definida como
sendo a diferença entre o maior e o menor
valor do conjunto de dados. Denotaremosa
amplitude por R. Portanto, consideremos o
conjunto de dados ordenado:

X(l) s X(2) s X(3) ... s X(n-1) s X(n)

A amplitude R dos dados é dada por:
R= X(n) • X(l)

# Medidas de Tendência Central:

Mediana: Esta é a segunda MTC mais utiliza-
da. Colocando os dados em ordem crescen-
te ou decrescente, a mediana corresponde
ao valor que divide o conjunto de informa-
ções em duas partes iguais.
Moda: Sua utilização é pouco frequente e
serve apenas para demonstrar qual o valor
é o mais frequente (que mais se repete) em
um conjunto de dados.
I Resposta: ©
2011
CLfNICA I· ALEXANDRE BARBOSA CÂMARA DE
SOUZA
Mulher de 25 anos apresenta nos últimos
O1 dias fraqueza progressiva em membros
inferiores, superiores e face, ficando tetraparé-
tica, com arreflexia e dificuldade respiratória.
A ressonância magnética de crânio foi normal
e o exame do líquor mostrou 5 células/ m m' e
proteína de 160 mg/dl. O provável diagnóstico
e a terapia mais indicada são, respectivamente:
® esclerose múltipla e imunoglobulina.
® esclerose lateral amiotrófica e interferon.
©
@
polirradiculoneurite e dexametasona.
myasthenia gravis e tímectomia.
® síndrome de Guillain-Barré e plasmaferese.
~ COMENTARIO: Na investigação da sindrome de
paralisia flácida aguda, progressiva que iniciou
em membros inferiores associada a arreflexia, a
® principal hipótese é a síndrome de Guillain-
·Barré . As outras patologias cit adas manifes·
tam-
·se de maneira diferente:
Esclerose múltipla: acomete sistema nervo-
so central, podendo comprometer vias de
motricidade ocular, sensitivas, motoras e da
coordenação.
Esclerose lateral amiotrófica: o quadro clf-
nico é arrastado e a progressão não se dá
em tão pouco tempo. Além disso é mais co-
mum em homens mais velhos;
Polirradiculoneurite: o quadro clínico po-
deria ser semelhante ao da síndrome de
Guillain-Barré, mas o exame do lfquor, ge-
ralmente, mostra pleocitose com predomí-
nio neutrofilico, hipoglicorraquia e eleva-
ção de proteínas.
Myasthenia gravis: Distúrbio da j unção
mioneural (por isso no início da doença os
reflexos mantêm preservados), acomete
preferencialmente a musculatura esquelé-
tica dos nervos cranianos, diplopia, ptose
palpebral, paralisia facial, disfagia e disfo-
nia. Pode haver fraqueza muscular, pode se
localizar na porção proximal dos membros
I Resposta: ®
A associação correta entre nutrientes e
02 dados clínicos, compatíveis com sua de-
ficiência, é:
® piridoxina - diarreia.
® vitamina A · anemia sideroblástica.
© vitamina C - petéquias perifoliculares.
@ niacina • cegueira noturna.
® tiamina - tetania.
~ COMENTARIO: Das vitaminas citadas pela ques-
t ão, os sintomas de deficiência de cada uma
são:
Vitamina 66 (Piridoxina): Dermatite, neuro·
patia e confusão mental. (l etra A errada)
Vitamina A (Tiamina): Insuficiência cardía-
ca de alto débito (beribéri), sintomas neu-
ropsiquiátricos (agressividade, nistagmo e
ataxia), cegueira noturna e gastrointestinal
(constipação, náuseas e vômitos). (Letra B e
E erradas.)
 72 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
Vitamina C (ácido ascórbico): Mialgia, mal-
estar, coagulopatia com petequias e
sangramento gengiva! (let ra C correta)
Vitamina 63 (Niacina): Diarreia, confusão-
mental, ataxia e dermatite (Letra D incor-
reta).
03 Considere os dois pacientes abaixo:
I. Homem com hemorragia subaracnoide e va-
soespasmo cerebral, complicado com sfndro-
me cerebral perdedora de sal.
11. Mulher com tumor cerebral e sfndrome da se-
creção inapropriada de hormônio antidiurético.
A comparação correta en tre os dois pacientes é:
® Caracterfstica - sede. I -aumentada. 11 - nor-
mal ou diminuída.
® Caracterfstica- sódio urinário. I- > 40 mEq/
L. li - geralmente> 100 mEq/L.
© Caracterfstica - volume urinário. I - normal
ou diminuído. 11- elevado.
@ Característica - pressão arterial. I - normal.
11 - diminuída/normal.
® Caracterfstica - pressão venosa central. I -
normal. 11 -diminuída.
.., COMENTÁRIO: As principais características que
diferenciam a síndrome cerebral perdedora de
sal e a síndrome da secreção inapropriada de
hormônio antidiurético, são respectivamente:
Volume urinário: elevado I normal ou redu-
zido;
Pressão arterial: normal ou diminuída I nor-
mal;
Pressão venosa central: baixa I normal
Sódio urinário: m uito elevado (> 1OOmEq) I
elevado (>40 mEq);
Sede: aumentada I normal ou diminuída.
I Resposta: ®
Paciente é admitido no pronto-socorro
04 com poliúria, desidratação e náusea. Os
exames mostram glicemia de 485 mg/dl, sódio
de 130 mEq/L, potássio de 3,9 mEq/ L e bicarbo-
nato de 12 mEq/L. Após terapia com cloreto de
sódio, insulina regular e bicarbonato de sódio,
o paciente passa a apresentar fraqueza gene-
ralizada, hipoventílação e arritmia cardíaca. A
causa mais provável destas complicações é:
® hiperfosfatemia.
® hipocalemia.
© hiponatremia.
@ hipermagnesemia.
® hipoglicemia.
.., COMENTÁRIO: D quadro clínico de hipocalemia
consiste de fraqueza muscular/paralisia, hipo-
ventilação/insuficiência respiratória, mialgia/
rabdomiolise, fleo paralftico/distensão abdo-
minal, vômitos, arritmias cardíacas (fibrilação
atrial. taquicardia paroxfstica supraventricular,
taquicardia ventricular e fibrilação ventricular),
intolerância a glicose, fibrose intersticial renal
(se crônico) e poliúria (déficit de concentração
urinária).
I Resposta: ®
Gestante assintomática é avaliada no
05 pré-natal. Apresenta hemoglobina de 9,8
g/dl, com volume corpuscular médio de 62 fl,
5.500 leucócitos/mm', 220.000 plaquetas/mm'.
As dosagens de ferro sérico, índice de saturação
de transferrina, ferritina, creatinina e eletrólitos
são normais. Para confirmar a principal hipóte-
se di agnóstica, deve-se solicitar:
@ Eletroforese de hemoglobina.
® Teste de Coombs.
© Mielograma.
@ Dosagem de TSH.
® Dosagem de DHL, bilirrubinas e haptoglo-
bina.
.., COMENT~RIO: Diante de uma paciente com
anemia hipocrômica e microcltica, as suspei-
tas seriam ferropriva, t alassemia e as anemias
sideroblásticas, como perfil de ferro normal
(na ferropriva teria ferritina baixa, enquanto na
sideroblástica alta), a principal hipótese é a ta-
lassemia, e para investigação da mesma o pró-
ximo passo é a eletroforese de hemoglobina.
I Resposta: @
Considere 4 pacientes com os seguintes
06 diagnósticos:

I. !leite regional;
11. Gastrite atrófica;
111. Retocolite ulcerativa inespecífica;
Apresentam maior risco de apresentar marcha
at áxica e hemograma mostrando hemoglobina
de 7,2 g/dl, VCM de 125 fl e DHL > 3.000 U/L os
pacient es:
@ lleiV.
® lell.
© lelll.
@ le iV.
® llelll.
.. COMENTÁRIO: A condição que leva ao mes-
mo tempo ataxia e anemia megaloblástica é
a anemia perniciosa (deficiência de vitamina
B12), que para sua absorção no lleo é necessá-
ria ligação com o fator intrínseco no estômago,
portanto qualquer condição que afetar alguma
dessas estruturas anatômicas podem levar sua
deficiência.
I Resposta: ®
O7
As nefropatias associadas ao lúpus erite-
matoso sistêmico e à glomerulonefrite
pós-estreptocócica têm em comum:
@ a taxa de evolução para glomerulonefrite
crônica com hialinização glomerular.
® a excelent e resposta t erapêutica ao pulso
de metilprednisolona e ciclofosfamida.
© a evolução frequente com proteinúria su-
perior a 3,5 gramas por dia.
@ a predominância de lesão segmentar e fo-
cal à microscopia ótica.
® o fato de cursarem com redução do nível
sérico de complemento.
.,_ COMENTÁRIO: A hipocomplementemia (detec-
tada pela redução de C3 e C4) está present e em
muitas etiologies de glomerulonefrite, dentre
elas a: nefrite lúpica, glomerulonefrite pós-in-
fecciosa, glomerulonefrite menbranoprolifera-
tiva e crioglobulinemia mista.
I Resposta: ®
Analisando--se as variantes de insuficiência
08 renal aguda é verdadeira a comparação:
2011 73
@ Exame - cilindros. Pré-renal - granulosos.
Renal - hialinos.
® Exame- relação sérica ureia/creatinina. Pré-
-renal - < 15. Renal - > 40.
© Exame - fração de excreção de sódio. Pré-
-renal - > 1%. Renal - < 1%.
@ Exame- osmolalidade urinária (mOsm/kg).
Pré-renal - > 500. Renal - < 250.
® Exame - densidade urinária. Pré-renal - cer-
ca de 101 O. Renal - > 1020.
.. COMENTÁRIO: Os parâmetros clássicos para di-
ferenciação da insuficiência renal "pré-renal" da
"renal (necrose t ubular aguda)" são respectiva-
mente:
Urina 1: Normal / cilindros granulares e epi-
teliais;
Osmolaridade urinária (m0sm/L): >500 I
<250;
Sódio urinário (mEq): <20/>20;
Fração de excreção de sódio: <1%/ > 1%;
Fração de excreção de ureia: <35%/>35%.
I Resposta: @
Considere os pacientes abaixo portado-
09 res de bacteriúria assintomática:
I. Mulher de 50 anos em uso de metformina
e glibenclamida.
11. Homem de 65 anos com hiperplasia pros-
t ática benigna.
111. Mulher de 20 anos no segundo trimestre
de gravidez.
IV. Homem de 45 anos no pré-operatório de
troca de válvula aórtica.
Deverão receber antibioticoterapia os pacien-
t es:
@ lle lll.
® llle iV.
© I e li.
@ I e IV.
® ll e IV.
.. COMENTÁRIO: As condições mais bem aceitas
para iniciação do tratamento de bacteriúria
assintomática são gravidez, cirurgia urológica
e t ransplant e renal. Algumas sociedades orien-
t am também no pré-operatório de valvopatias.
I Resposta: ®
 74 PreparatórioparaResidência M~dica SUS/SP
~correta a comparação entre os achados
1O clinicos e laboratoriais dos distúrbios das
paratireoides:
® Hiperparatíreoidismo - tetania/Hipoparati-
reoidismo - osteoporose.
® Hiperparatireoidismo - catarata/Hipopara-
tireoidismo - poliúria.
® Hiperparatireoidismo - calcificações intra-
cranianas/Hipoparatireoidismo - obstipação
intestinal.
® Hiperparatireoidismo - nefrolitíase I Hipo-
paratireoidismo- sinal de Chvostek.
® Hiperparatireoidismo - parest esias/Hipopa-
ratireoidismo- encurtamento do intervalo QTc.
,.. COMENTÁRIO: O hormônio PTH, produzido na
paratireoide, tem ação em reabsorção de cálcio
no osso e rim, e excreção de fósforo, sendo as-
sim o excesso (hiperparatireoidismo), vai geral
hipercalcemia, redução do intervalo QT, poliú-
ria, nefrolitíase e osteoporose, e a deficiência
(hipoparatiroidismo) por sua vez, leva a Hipo-
calcemia e hiperfosfatemia, gerando aguda-
mente aumento do intervalo QT, parestesias,
tetânía e até convulsões, e de maneira crônica:
calcificações nos gânglios da base. Dois sinais
que podemos encontrar na hipocalcemia são
Chvostek: espasmos dos músculos faciais em
resposta à percussão do nervo facial, e Trus-
seau: contração generalizada dos músculos
do antebraço e flexão do punho induzida por
isquemia após a aplicação de manômetro com
pressão 20mmHg superior a sistólica por 3 mi-
nu tos.
I Resposta: @
CL[NICA 11- GIOVANNI GALENO DO NASCIMENTO
SANTOS
Mulher de 25 anos apresenta quadro de
11 ansiedade, insônia, palpitação e emagre-
cimento. Os exames revelam TSH < 0,01 meU/
ml, velocidade de hemossedimentação de 3
mm/ h, t ireoide homogênea e de t amanho nor-
mal à ultrassonografia e captação tireoidiana
de iodo radioativo de 1%. Dos dados abaixo o
mais provável nessa paciente é:
® alargamento de sela t úrcica.
®
©
história de uso crônico de levotiroxina.
presença de exoftalmo.
@ tít ulo elevado de anticorpo antiperoxidase.
® t itulo elevado de anticorpo antirreceptor
de tireotrofina.
,.. COMENTÁRIO: A paciente apresenta história
clínica compatível com o diagnóstico de hiper-
t ireoidismo. O TSH suprimido relata que o eixo
está sendo inibido pelo hormônio tireoidiano.
A captação t ireoideana de iodo radioativo de
1%, a tireoide normal à USG revela que ela não
está apta por iodo e que não há nenhum nó-
dulo hiperfuncionante, sugerindo que não está
com a produção de hormônio aumentada e
que o hormônio circulante tem origem externa
(uso de levotiroxina). Tftulos elevados dos an-
ticorpos antitireoperoxidase são encontrados
em doenças autoimunes da tireoide (doença
de graves e t ireoidite de Hashimoto, por exem-
plo). O titulo de Anticorpos Antirreceptor de
Tireotrofina (TRAb) é encontrado em 90% dos
casos de doença de graves, a qual apresenta-
ria alteração na captação de iodo radioativo. A
exoftalmia é encontrada em 20-40% dos casos
de hipertireoidismo, não sendo o mais provável
de ser encontrado nessa paciente.
I Resposta: ®
Infecção bacteriana persistente, notada-
12 mente por Pseudomonas aeruginosa, é
uma das principais caracteristicas da doença
pulmonar causada por:
® bronquite crônica.
® deficiência de alfa-1-antitripsina.
© doença de Wegener.
@ fibrose cística.
® infecção pelo HIV.
,.. COMENTÁRIO: A infecção de pacientes com
fibrose cística por Pseudomonas aeruginosa
é bastante comum. Tanto que se discute a in -
ternação programada para realizar a descolo-
nização ou desinfecção de pacientes ainda as-
sintomáticos. A colonização de pacientes com
fibrose clstica ocorre entre o quinto e sexto ano
de vida e é em encontrada em 80% dos pacien-
tes com fibrose cística. A colonização e infecção
estão relacionadas com piores prognósticos.
I Resposta: @

Um homem de 28 anos procura o médico
13 para tratamento de asma. Queixa-se de
tosse frequente e falta de ar. Faz uso irregular
de triancinolona 1 a 2 inalações por dia e sal-
butamol através de um inalador dosimetrado,
quando necessário, geralmente 3 a 4 vezes por
dia. Nos últimos dias acordou mais de 1 vez
por sintomas respiratórios e precisou procurar
atendimento no pronto-socorro 2 vezes. Refere
refluxo de conteúdo ácido à noite, frequent e.
Ao exame está confortável com raros sibilos ex-
pirat órios bilateralment e. O teste com expirô-
metro mostra peak flow de 70% do esperado.
Dent re os tratamentos abaixo, NAO é apropria-
do para esse paciente, nesse momento:
@ adicionar um beta-agonista de longa dura-
ção.
® uso diário de um inibidor da bomba de pró-
tons.
© corticoide inalatório de maior pot ência em
uso regular.
@ adicionar um antagonista de receptor de
leucotrieno.
® salbutamol regularment e 4 vezes ao dia.
.. COMENTÁRIO: A questão nos revela um pacien-
te com crise de asma vigente, notável pela pre-
sença de raros sibilos expirat órios frequentes e
peak-flow de 70% (asma moderada). O pacien-
te apresenta sintomas diários 3-4x/semana,
tem acordado devido aos sintomas da asma e
necessita do uso de medicação de alívio cons-
tantemente (no texto não há descrição de limi-
tação para atividade física), preenchendo três
dos quatro critérios dos nfveis de cont role dos
sintomas da asma (controlada/parcialmente
controlada/descontrolada), sendo classificada
como asma descompensada. Ele possui fato-
res de risco para a descompensação da asma
(refluxo gastroesofágíco) que deve ser t ratada.
Seu tratamento atual se encaixa em um Step
2 (baixa dose de corticoide ínalatórío e uso de
broncodilatador de curta duração de resgate).
Considerando o uso correto das medicações. a
faixa de tratament o deve ser avançada para um
St ep 3. Analisemos as alt ernativas, consideran-
do a pergun ta de qual tratamento NAO é apro-
priado para o paciente nesse momento:
Altt rnativa A: adicionar um beta-agonista de lon-
ga duração; faz parte do Step 3 (baixa dose de
2011 75
corticoide inalatórío + baixa dose de beta-ago-
nista de longa duração).
Al ternativa B: uso diário de um inibidor da bomba
de prótons; paciente com sintomas de refluxo,
o qual podem estar atrapalhando a compensa-
ção da asma. Necessário iniciar o tratamento.
Alternativa C: corticoide inalatório de maior po-
t ência em uso regular; faz parte de uma alter-
nativa ao Step 3 (média/alta dose de corticoide
inalatório).
Alttmativa D: adicionar um antagonista de recep-
t or de leucot rieno; faz parte de uma alternativa
ao Step 3 (baixa dose de corticoide inalatório+
ant agonista do receptor de leucotrieno).
Alttmativa E: Salbutamol regularmente quatro
vezes ao dia; paciente se encontra com sinais
de crise de asma, necessitando do uso de bro-
codilatador de curta duração até a compensa-
ção do quadro.
I Resposta: ®
Gabarito sugerido: questão anulada por ausên-
cia de alternativas corretas.
Uma mulher, de 40 anos, é admitida na
14 sala de emergência com queixa de disp -
neia. O monit or mostra (VER IMAGEM). O diag-
nóstico é de:
@ Bloqueio AV total.
® Flutter atrial.
© Bloqueio AV de segundo grau.
@ Fibrilação atrial.
® Taquicardia ventricular.
.. COMENTÁRIO: No fragmento do eletrocardio-
grama é notável o padrão serrilhado devido
à presença da onda F, caracterizando o flutter
atrial.
I Resposta: ®
São considerados fatores de risco para
15 doença arterial coronária, equivalentes à
presença de doença coronária estabelecida, as
alterações abaixo, EXCETO:
 76 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP
® Doença arterial carotídea sintomática;
® Aneurisma de aorta abdominal;
© Hipertensão arterial sistêmica;
@ Diabetes mellitus;
® Doença arterial periférica.
.,. COMENTÁRIO: Entendendo a questão, ela so-
licita os fatores de riscos que possuem equiva-
lência de risco à presença da própria doença
arterial coronariana estável. Ou seja, quais fato-
res de risco equivalem ao risco de uma doença
arterial coronariana já estabelecida. Eles são:
doença arterial coronária manifesta atual ou
prévia (angina estável, isquemia silenciosa,
sfndrome coronariana aguda ou cardiomiopa-
tia isquêmica), doença arterial cerebrovascular
(acidente vascular cerebral isquêmico ou ata-
que isquêmico silencioso), doença aneurismá-
tica da estenótica da aorta abdominal ou de
seus ramos, doença arterial periférica, doença
arterial carotfdea (estenose maior ou igual a
50%) e diabetes melito tipo 1 ou 2. A hiperten-
são arterial também é um fator de risco para a
doença arterial coronariana estável, mas não é
um equivalente aterosclerótico.
I Resposta: ©
Dentre os esquemas terapêuticos para o
16 tratamento de hipertensão de diferen tes
gravidades em pacientes portadores de síndro-
me metabólica, a PIOR opção é:
® losartana + anlodipina + carvedilol + hidro-
clorotiazida em dose baixa.
® losartana + anlodipina.
© losartana.
@ captopril + hidroclorotiazida em dose baixa.
® hidroclorotiazida em dose baixa + atenolol.
.,. COMENTÁRIO: Retirando trecho da VI Diretriz
Brasileira de Hipertensão Arterial Coronariana:
"Betabloqueadores de primeira e segunda ge-
ração podem acarretar também intolerância
à glicose. induzir ao aparecimento de novos
casos de diabetes, hipertrigliceridemia com
elevação do LDL-colesterol e redução da fração
HDL-colesterol. o impacto sobre o metabolis-
mo da glicose é potencializado quando os be-
tabloqueadores são ut ilizados em combinação
com diuréticos. O efeito sobre o metabolismo
lipídico parece estar relacionado à dose e à
seletividade, sendo de pequena mont a com o
uso de baixas doses de betabloqueadores car-
diosseletívos. Diferentemente, betabloqueado-
res de terceira geração, como o carvedilol e o
nebivolol, têm impacto neutro ou até podem
melhorar o metabolismo da glicose e lipfdico,
possivelmente em decorrência do efeito de
vasodilatação com diminuição da resistência
à insulina e melhora da captação de glicose
pelos tecidos periféricos. Estudos com o nebi·
volol também têm apontado para uma menor
interferência na função sexual, possivelmente
em decorrência do efeito sobre a sfntese de
óxido nít rico endotelial" e "Os diuréticos tam·
bêm podem provocar intolerância à glicose,
aumentar o risco do aparecimento do diabetes
melito, além de promover aumento de triglicé-
rides, efeitos esses, em geral, dependentes da
dose'; sobre os betabloqueadores e diuréticos,
respectivamente. Resposta, hidroclorotiazida
em dose baixa e atenolol (betabloqueador de
primeira geração).
I Resposta: ®
Um homem de 70 anos, hipertenso, está
17 em tratamento otimizado com 4 anti-hi·
pertensivos e não atinge a meta preconizada.
Faz uso também de outros medicamentos, lis·
tados abaixo, com ação pressora, que podem
estar interferindo desfavoravelmente no trata·
mento, EXCETO:
® finasterida.
® venlafaxina.
© predinisona em dose baixa.
@ amitriptilina.
® ibuprofeno.
.,. COMENTÁRIO: De acordo com a VI Diretriz de
Hipertensão Arterial Sistêmica, os antidepressi·
vos tricfclicos (inclui a Amit riptilina), os anti-in -
flamat órios esteroidais e não est eroidais (inclui
Prednisona e lbuprofeno) possuem o efeito de
dimi nuição do efeito anti-hipertensivo. O pri -
meiro dos anti-hipertensivos de ação cent ral
(Aifametilopa e Clonidina, por exemplo); o se-
gundo dos betabloqueadores, !ECA e diuréti-
cos. Em relação à Venlafaxi na, está descrit o em
sua bula um aumento constante da pressão ar·
teriaI. Possível que isso ocorra em decorrência

da ação noradrenérgica da Venlafaxina, o que
condiz com a correlação de dose-dependência
desse efeito, que ocorre especialmente em do·
ses maiores que 225mg por dia. A Finasterida
(inibidor da enzima 5-a-redutase) não apresen-
ta efeito pressor descrito em sua bula nem inte-
ração com anti-hipertensivos.
I Resposta: @
Os patógenos que mais frequentemente
18 causam infecção da corrente sanguínea
relacionada a cateter venoso central são:
@ germes anaeróbios.
® estafilococos coagulase·negativos.
© bacilos Gram-negativos.
@ Candida sp.
® Staphylococcus aureus.
.,. COMENTÁRIO: Os agentes mais prevalentes em
infecção de cateter relacionado às correntes
sanguíneas são, em ordem decrescente: estafi-
lococos coagulase negativos, S. aureus e bacilos
Gram-negativos.
I Resposta: ®
Na polimialgia reumática e na fibromiagia
19 espera-se encontrar, respectivamente:
@ VHS elevada e ausência de marcadores la-
boratoriais.
® ausência de marcadores laboratoriais e VHS
elevada.
© FAN positivo e VHS elevada.
@ fator reumatoide positivo e ausência de
marcadores laboratoriais.
® ANCA positivo e fator reumatoide positivo.
.,. COMENTÁRIO: O diagnóstico da polimialgia
reumática baseia-se em critérios clinicas: dor
e rigidez em no mínimo dois grupos muscula·
res, por mais de duas semanas e sem evidência
clínica ou laboratorial de infecção, malignidade
ou doença do tecido conjuntivo. Associado à
idade superior a 50 anos, VHS elevada e pronta
resposta à corticoterapia. O diagnóstico de fi-
bromialgia é eminentemente clinico, não apre-
sentando alteraçóes de exames laboratoriais.
I Resposta: @
201 1 77
Em um paciente com peritonite bacteria-
2O na. são achados do líquido ascítico que
sugerem tratar-se de peritonite secundária:
@ glicose > 50 mg/dl e DHL < limite superior
da normalidade no sangue.
® glicose < 50 mg/dl e concentração de pro-
teínas > 1 g/dt.
© polimorfonucleares > 500/mm' e concen-
tração de proteínas < 1 g/dt.
@ glicose > 50 mg/dl e concentração de pro-
teínas < 1 g/dl.
® polimorfonucleares > 500/mm' e glicose <
50mg/dl.
... COMENTÁRIO: Para o diagnóstico de PBS, deve-
se apresentar liquido ascftico com PMN maior ou
igual a 2SO/mm3 (mesmo critério de PBE) e Gram
mostrando Oora mista, juntamente com a pre-
sença de dois ou mais dos seguintes achados:
Glicose < SOmg/dL
Concentração de proteínas > 1g/dl
DHL > Limite superior da normalidade do
Sérico
Aumentam a acurácia:
Antígeno Carcioembrionário (CEA) no liqui-
do ascítico > 5ng/ml
Fosfatase alcalina no liquido ascítico >
240U/L
I Resposta: ®
PEDIATRIA I· GABRIELA LUCENA DE ARAUJO
Um menino de 4 meses de vida é inter-
21 nado em enfermaria de pediatria com
diagnóstico de bronquiolite. Para evitar a trans·
missão da doença no ambiente hospitalar, é
correto:
@ recomendar precauções de contato, ape·
nas.
® manter a criança em enfermaria, pois o lac·
tente de 4 meses não transmite a doença, devi-
do à pequena eliminação de vírus no ambiente.
© recomendar precauções respiratórias de
aerossóis, apenas.
@ recomendar precauçóes respiratórias de
gotículas, apenas.
® recomendar precauções de contato e de
gotículas.
 78 Preparatório paraResidência Médica SUS/SP
._ COMENTARIO: A transmissão do vírus c;ausador
da bronquiolite ocorre pelo contato direto ou
próximo com secreções infectadas, é transmi-
tido pela exposição a partfculas grandes (gotí-
culas) a uma distância pequena(< 1 metro) ou
por fõmites. Assim, deve ser feito o isolamento
apenas de contato.
I Resposta: ®
22 Um menino de 4 meses de vida é interna-
do em enfermaria de pediatria com diag-
nóstico de bronquiolite. Dos abaixo citados, o
agente mais comum desta doença é:
® metapneumovírus.
® parvovfrus.
© adenovírus.
@ vírus Parainfluenza.
® vírus respiratório sincicial.
._ COMENTARIO: O vírus sincicial respiratório é o
agente mais frequente da bronquiolite (cerca
de 76%), contudo diversos outros vírus podem
causar a doença, como rinovírus, metapneu-
movírus, influenza, coronavirus, adenovírus e
parainfluenza.
I Resposta:® (questão anulada pela banca)
A identificação do agente etiológico
23 pode ser indicada, para elucidação diag-
nóstica etiológica, durante a internação?
® Não, pois não há metodologia para identi-
ficar o vírus durante o período de internação,
apenas com metodologia demorada, com cul-
tura de células.
® Sim, pela sorologia para vírus, no segundo
dia de evolução.
© Sim, pela pesquisa por imunofluorescência,
em secreção de rinofaringe.
@ Sim, pela pesquisa direta com identificação
de células com inclusão, características, em se-
creção de rinofaringe.
® Não, pois a carga vira! é pequena nos fac-
tentes jovens.
._ COMENTARIO: A identificação do agente etio-
lógico pode ser sim realizada utilizando-se mé-
todos laboratoriais como a detecção de anti-
corpos fluorescentes e isolamento por culturas,
sendo utilizados swab nasal ou de orofaringe.
Em crianças entubadas em Unidades de Terapia
Intensiva podem ser realizadas coletas de aspi-
rado traqueal ou de lavado broncoalverolar. A
carga vira! não é baixa nas crianças. O resultado
da pesquisa dos vírus demoram cerca de um a
dois dias, quando normalmente a criança ainda
encontra-se internada.
I Resposta: questão anulada
24 A vacina tríplice viral imuniza contra o
sarampo, caxumba e rubéola. Quantas
doses e em que idades devem ser administra·
das, segundo o calendário de imunizações do
Ministério da Saúde?
® 3 doses; 12 meses, 4 e 12 anos.
® 2 doses; 8 meses e 1Oanos.
© 2 doses; 12 meses e 4 a nos.
@ 2 doses; 12 meses e 1oanos.
® 3 doses; 8 meses, 4 e 1Oanos.
._ COMENTARIO: De acordo com o calendário va·
cinal do Ministério da Saúde do ano de 201 O, a
vacina tríplice vira I, contra as doenças sarampo,
caxumba e rubéola, era realizada com 12 meses
de vida e um reforço com 4 a 6 anos. Contudo,
em setembro de 2013 foi introduzida a vacina
tetraviral, que inclui a varicela, além das três
anteriores. Assim, no calendário vacinaI do Pro·
grama Nacional de Imunização de 2016, a trí-
plice vira! é feita apenas com 1 2 meses de vida,
aos 1S meses é realizada a tetraviral.
I Resposta: ©
25 A deficiência seletiva de lgA é uma das
mais comuns deficiências de imunidade
identificadas. Pode-se afirmar que, nestas crian-
ças:
® identifica-se uma predominância do sexo
masculino, por ser ligada ao cromossomo X.
® o prognóstico é de evolução para imuno·
deficiência combinada em metade dos casos e
resolução no restante.
© existe maior incidência de infecções respi·
ratórias, mas não gastrointestinais.
@ está indicado o uso de imunoglobulina hu-
mana intravenosa mensal.
® observa-se maior incidência de alergia à

proteína do leite de vaca.
.,_ COMENTÁRIO: ainda não se determinou a cau-
sa da deficiência seletiva de lgA exata. Em al-
gumas famílias, existe evidência de ocorrência
familiar, sugerindo ao mesmo tempo autossõ-
mica dominante e modos recessivos de trans-
missão, não havendo uma predominância por
sexo (alternativa A incorreta). A classe lgA de
imunoglobulinas tem a função específica de
proteger superffcies m ucosas do corpo (olhos,
boca, garganta, pulmões, gastrointestinais e do
trato geniturinário) de infecção (alternativa C
incorreta). O quadro clínico de pessoas com de-
ficiência de lgA pode variar de saudável e sem
sintomas até doença grave. esta normalmen-
te ligada a outras i munodeficiências, porém
não há uma evolução da doença para outras
imunodeficiências (alternativa B incorreta). As
alergias são uma apresentação comum de de-
ficiência selet iva de lgA, as mais comuns são
a asma e alergias alimentares. Não existe tra-
tamento específico para a deficiência seletiva
de l gA. A gamaglobulina não é usada, a menos
que a deficiência de lgA esteja associada a de-
ficiência de outras classes de imunoglobulinas,
como a subclasse lgG2 (alternativa d incorreta).
Pacientes que têm deficiência de lgA apresen-
tam maior prevalência de alergia alimentar,
devido à deficiência da lgA secretória no trato
gastrointestinal.
I Resposta: ®
Uma recém-nascida (RN) de termo, com
26 53 horas de vida, em aleitamento mater-
no exclusivo, apresent a icterícia que se espalha
até a raiz dos membros. A tipagem sanguínea
materna é A Rh negativo com pesquisa de anti-
corpos irregulares negativa e da RN é B Rh posi-
tivo com teste da antiglobulina direto negativo
e eluato negativo. O resultado da bilirrubina in-
direta foi 9,8 mg% com bilirrubina total de 10.4
mg%. Qual a principal hipótese diagnóstica
para esta RN?
@ Icterícia fisiológica.
® Icterícia pelo aleitamento materno.
© Incompatibilidade sanguínea ABO.
@ Incompatibilidade sanguínea Rh.
® Incompatibilidade sanguínea ABO e Rh.
2011 79
.. COMENTARIO: A hiperbilirrubinemia indire-
ta, denominada "fisiológica~ caracteriza -se na
população de termo por início tardio (após 24
horas) com pico entre o terceiro e quarto dias
de vida. A icterícia por incompatibilidade ABO
acontecerá quando a mãe apresentar sangue
tipo O e o RN tipo A ou B, já a icterícia por in-
compatibilidade Rh existirá quando a mãe
apresentar Rh negativo e pesquisa de anticor-
pos irregulares posit iva, o que significa que a
mãe foi sensibilizada previamente, e o RN apre-
sentar Rh positivo e coombs direto positivo.
A icterícia do leite materno surge desde a pri-
meira semana de vida com persistência por
duas a três semanas, chegando até três me-
ses. Tem sido descrita em 20 a 30% dos RN em
aleitamen to materno, sendo que 2 a 4% deles
persistem com valores acima de 1O mg/dl na
terceira semana de vida, podendo alcançar 20-
30 mg/dl por volta da segunda semana. Nesses
casos, chamam a atenção o bom estado geral
do RN e o ganho adequado de peso.
I Resposta: @
O uso de ácido acetilsalicílico em crian-
27 ças com vancela:
@ auxilia no controle do processo inflamató-
rio quando existe pneumonite vira L
® aumenta o risco de aparecimento de her-
pes-zóster no futuro.
© deve ser evitado pois favorece o desenvol-
vimento de varicela hemorrágica.
@ diminui a extensão das lesões e abrevia o
período de estado da doença.
® está contraindicado devido ao risco de Sín-
drome de Reye.
Alternativa A: INCORRETA. O uso do Ácido Acetil-
salidlico (AA$) não interfere na ocorrência de
pneumonite vira I.
Alternativa B: INCORRETA. Após a cura e remissão
total do quadro de varicela, o vírus pode per-
manecer em estado latente e sua reativação
resul ta no quadro de herpes-zoster. Isso ocorre
principalmente em indivíduos imunocompro-
metidos.
Alternativa C: INCORRETA. A varicela hemorrágica é
infrequente, cursa com t rombocitopenia que
pode evol uir com quadros hemorrágicos em
 80 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
diversos órgãos, como a pele. O tratamento é
a transfusão de plaquetas e introdução do Aci-
clovir. Não se utiliza o AAS nesses casos.
Alternativa D: INCORRETA. A varicela é uma doença
autolimitada, com duração de dois a quatro
dias, não sendo modificado pelo uso de anti-in-
flamatório.
Alternativa E: CORRETA. A síndrome de Reye é pre-
cipitada em indivíduos geneticamente suscep-
tível pela interação entre infecção viral (gripe,
varicela) e o uso do Ácido Acetilsalicllico. É ca-
racterizada por uma doença viral prévia, já em
resolução, e o inicio agudo de vômitos e en-
cefalopatia, com alteração de função hepática
(coagulopatia, elevação de amônia, TGO e TGP).
Um menino de 2 anos de idade, saudá-
28 vel e com excelente curva de desenvol-
vimento ponderoestatural, está há 2 semanas
com alterações do hábito intestinal, ora com fe-
zes amolecidas e outras com obstipação, após
quadro diarreico inicial com 3 dias de duração.
O exame de fezes demonstrou a presença de
Giardia lamblia. É correto:
® adotar conduta expectante, pois as mani-
festações são autolimitadas e as drogas muito
tóxicas para esta idade.
® atribuir os sintomas à giardíase e prescrever
metronidazol durante S a 7 dias.
© atribuir os sintomas à giardíase e prescrever
albendazol dose única.
@ tratar a giardíase com albendazol em dose
única, mas investigar outros agentes para as al-
terações referidas.
® investigar deficiência de lgG e t ratar com
metronidazol durante 3 dias.
,.. COMENTARIO: A maioria dos casos de giardlase
é assintomática ou oligossintomática, sobretu-
do em pacientes adultos. Contudo, a doença
pode apresentar amplo espectro clínico em
crianças ou adultos jovens. A manifestação
clínica mais frequente é a síndrome diarreica.
caracterizada por diarreia de evolução crônica,
contínua ou com surtos de duração variável,
acompanhada por cólicas abdominais, com
alternância de exonerações normais e consti-
pação intestinal, devendo sim ser realizado o
tratamento nos casos diagnosticados. As eva-
cuações, em geral, ocorrem duas a quatro vezes
ao dia. As fezes são pastosas, abundantes, féti-
das e com predomínio de muco. O tratamento
deve ser feito com Metronidazol 15mg/kg/dia,
VO, divididos em duas tomadas, por cinco dias.
Secnidazol e Tiabendazol são alternativas de
tratamento. O Albendazol não é eficaz no trata-
mento da giardiase.
I Resposta: ®
29 Uma menina de 3 anos de idade é levada
ao pronto-socorro com história de fezes
amolecidas várias vezes ao dia, há 2 dias, com
aparecimento de sangue na data da consulta.
Ao exame, está hidratada, sem febre e. duran-
te o exame, apresenta convulsão. Os principais
agentes que podem estar envolvidos nesse
quadro são:
® Shigella dysenteriae e Campylobact er jejuni.
® Shigella dysenteriae e Clostridium difficile.
© Clostridium difficile e Escherichia coli ente-
roinvasiva.
@ Shigella dysenteriae e Escherichia coli ente-
roinvasiva.
® Clostridium difficile e Campylobacter jejuni.
,.. COMENTÁRIO: A etiologia da diarreia aguda na
infância pode estar relacionada com agentes
infecciosos como vírus, bactérias e parasitas,
ou agentes não infecciosos. A diarreia causada
pela E. coli enteroinvasiva é uma doença infla-
matória da mucosa intestinal e da submucosa,
que leva a um quadro de diarreia líquida, di-
senteria leve, dor abdominal severa, vômitos,
tenesmo, cefaleia, febre, calafrios e mal-estar
generalizado, semelhante ao produzido pela
Shigella. A shigelose é doença aguda toxêmica,
que pode causar sintomas neurológicos, como
convulsões e sinais meninglticos.
I Resposta: @
O uso de mel na alimentação das crian-
3O ças abaixo de 1 ano de idade está con·
traindicado devido ao risco de:
® leptospirose.
® shíguelose.
© salmonelose.
@ botulismo.
® amebíase.

.. COMENTiRIO: O botulismo é um tipo severo de
intoxicação alimentar causado pela ingestão de
alimentos contendo uma potente neurotoxina
formada durante o crescimento do Clostridium
botulinum, cujos esporos esUo frequentemen-
te distribuídos na natureza. A origem desses
esporos é desconhecida no botulismo infantil,
mas o mel tem sido identificado como possível
fonte de contaminação. Crianças menores de 1
ano de idade são mais susceptíveis ao desen-
volvimento da doença devido aimaturidade da
flora intestinal que, ao ingerir alimento conten·
do esporos, permite a germinação, multiplica-
ção e produção de neurotoxina botulínica no
intestino infantil.
I Resposta: @
PEDIATRIA 11· RENATA DAVIN GOMES PARENTE
A escarlatina é uma doença comum e
31 que se manifesta por um rash cutâneo
associado a uma infecção de trato respiratório
superior. ~ correto afirmar que:
@ o estreptococo do grupo A produtor de to·
xina eritrogênica é o agente causal.
® a eritromicina é a droga de escolha no trata·
mento da doença por inativa r a ação da toxina.
© a doença ocorre apenas uma vez, pois exis-
te desenvolvimento de imunidade duradoura.
@ a pesquisa r~pida do antígeno bacteriano
em swab de orofaringe é negativa nestes casos,
pelas características do agente.
® o agente envolvido nesta doença não causa
doença ínvasiva, agindo pela produção de toxi-
na sem efeito sistêmico.
.. COMENTARIO: A questão aborda a escarlatina
que é uma infecção do trato respiratório supe-
rior, associada à erupção cutânea, característica
causada por estreptococo do grupo A produtor
de exotoxina pirogênica (toxina eritrogênica)
que acomete indivíduos sem anticorpos an-
titoxina. O estreptococo do grupo A é extre·
mamente sensível à penicilina. Sendo o trata-
mento de escolha a pen-V-oral por 1O dias ou
penicilina G benzatina IM em dose única. No
caso da escarlatina o tratamento deve ser ini-
ciado imediatamente e se não tiver um quadro
clássico podemos aguardar alguma confirma·
201 1 81
ção bacteriológica, que pode ser feita através
do teste rápido de detecção de antígenos por
swab da garganta. A toxina produzida tem efei-
to sistêmico podendo gerar a síndrome do c ho·
que toxico ou a fasceíte necrotizante. Quanto
à imunidade, uma vez adquirida infecção por
estreptococo do grupo A, o contato com a exo-
toxina estimula a produção de anticorpos an·
titoxina, proporcionando certa imunidade, mas
como o estreptococo do grupo A é capaz de
produzir três diferentes exotoxinas pirogênicas
causadoras de erupção cutânea (A. 8 ou C), o
paciente pode apresentar um segundo ataque
de escarlatina.
Alternativa A: CORRETA.
Alternativa B: INCORRETA. A droga de escolha é a
penicilina.
Alternativa C: INCORRETA. Existem três tipos de exo·
toxinas, portanto mesmo tendo a escarlatina
uma vez, é possível ter novamente a doença
causada pelas outras duas exotoxinas que não
foi exposto.
Alternativas De E: INCORRETAS. Ver comentário.
Um menino de 13anosde idadeé levado
32 ao pronto-socorro com febre e dor no
joelho. Ao exame, está em regular estado geral
e o médico diagnostica artrite em joelho es-
querdo. Como antecedente, havia a referência
de queda de bicicleta há 15 dias, sem ferimento
cortante, mas com a formação de hematoma
em coxa direita, que já está resolvido. ~ correto
afirmar que:
@ o antecedente é uma coincidência não
guardando relação com a artrite atual que, nes·
sa idade, deve-se principalmente ao Strepto-
coccus pneumoniae.
® o antecedente de trauma fechado sugere
hemartrose tardia, devendo·se realizar punção
esvaziado ra e instituição precoce de fisioterapia.
© o antecedente de trau ma fechado suge·
re artrite asséptica, inflamatória, devendo-se
iniciar terapêutica com anti-inflamatório não
hormonal.
@ o Staphylococcus aureus é o principal
agente envolvido e deve-se realizar punção
diagnóstica da articulação.
® devido ao antecedente de trauma, o prin·
cipal agente é o Staphylococcus epidermidis,
 82 Preparatóriopara Residén<ia Médi<a SUS/SP
devendo-se realizar punção diagnóstica e esva-
ziadora da articulação.
.,. COMENTARIO: O quadro clinico apresentado
é compatível com artrite séptica (febre, artrite
monoarticular com dor localizada). A artrite
séptica ocorre principalmente como resultado
da disseminação hematogênica do espaço si·
novial. Mas também est~ relacionada à inocu-
lação direta, como ocorre no trauma, como é
o caso do nosso paciente. O agente etiológico
mais comum da artrite séptica é o staphylococ·
cus aureus. Na suspeita de artrite séptica a pun-
ção no liquido sinovial para cultura é a técnica
diagnóstica definitiva.
Alternativa A: INCORRETA. O trauma pode estar re-
lacionado à ocorrência da artrite séptica, e o
agente etiológico mais comum é o staphylo-
coccus aureus e não o Streptococcus pneumo-
niae.
Alternativa B: INCORRETA. Hemartrose é uma con-
dição rara e está mais relacionada à hemofilia.
Alternativa C: INCORRETA. O antecedente do trauma
direciona para artrite séptica.
Alternativa D: CORRETA.
Alternativa E: INCORRETA. Principal agente é o sta-
phylococcus aureus.
Os pais de um recém-nascido (RN) com
33 três dias de vida estão preocupados com
a aparência da pele do nariz do filho, que est~
cheia de pápulas puntiformes com conteúdo
branco-amarelado, que se estendem pela late-
ral do nariz até bochechas e em direção à testa.
O médico deve dizer que são:
@ denominadas "acne do RN" e que refletem
a característica de pele oleosa e o risco de acne
no futuro, devendo ser tratada com sabonete
neutro e água fria.
® glândulas sebáceas hiperplásicas e que de-
saparecem nas primeiras semanas de vida, sem
necessidade de tratamento.
© glândulas sudoriparas hiperplásicas e que
desaparecem na primeira semana de vida, com
compressas com soro frio.
@ ilhotas de células epiteliais denominadas
Pérolas de Epstein e que aumentam nas primei-
ras três semanas e vão desaparecendo a seguir,
até um ano de vida.
® denominadas •acne do RN" e que são tra-
tadas com aplicação de soro frio e compressas
de clorexidine degermante, com regressão em
cinco a sete dias.
Alternatíva A: INCORRETA. Não tem relação com
oleosidade da pele ou acne no futuro.
Alternativa B: CORRETA. A hiperplasia seb~cea é
uma manifestação cutânea do estimulo hormo·
nal materno. P~pul as pequenas e numerosas
com cerca de 1 mm, cor da pele, amareladas,
no dorso nasal, bochechas e/ ou l~bio superior.
São decorrentes da dilatação do infundíbulo
folicular, com tamponamento de queratina.
Diagnóstico diferencial com milia e acne neo·
natal. Resolução sem tratamento em poucas
semanas.
Alternatíva C: INCORRETA. Não se trata de glândulas
sudoríparas hiperplásicas.
Alternatíva D: INCORRETA. As pérolas de Epstein são
cistos queratinizados localizados no palato, di-
ferente do que apresenta a criança da questão.
Alternatíva E: INCORRETA. A acne neonatal não seria
uma suspeita nessa idade, surgindo entre a ter-
ceira e quarta semana de vida.
Um menino de duas semanas de idade
34 é internado com desidratação, hípona-
tremia e hipercalemia. Sem diarreia, em aleita-
mento materno exclusivo, era o terceiro filho
do casal, com uma irmã e um irmão saudáveis
com sete e cinco anos de idade, respectivamen-
te. Ao exame o médico observa criptorquidia
bilateral. Deve-se suspeitar de:
@ hipogonadismo criptogênico.
® Diabetes insipidus.
© hiperplasia congênita de suprarrenal.
@ hipoaldosteronismo primário.
® malformação nefrourogenital.
.,. COMENTARIO: A descrição da questão é típica
da hiperplasia adrenal congênita (HAC). Trata·
se de uma criança que na segunda semana de
vida evolui com desidratação (sem diarreia)
com hiponatremia e hipercalemia. Dessa forma,
se enquadra na hiperplasia adrenal congênita
por deficiência das 21 hidroxilase, forma clássi-
ca. Nesse caso, ex.iste uma deficiência na pro-
dução de aldosterona, gerando perda de sal
(hiponatremia e hipercalemia) e cortisol que
pode gerar sintomas de insuficiência adrenal
 2011 83

(hipoglicemia, vômitos). Outra característica presente na hiperplasia adrenal congênit a é o excesso

de andrógenos, já que a adrenal está sendo constantemente estimulada pelo ACTH que não rece-
be feedback negativo do cortisol (produção deficiente), e a via de produção de andrógenos est~
preservada. Ver esteroidogênese adrenal no quadro abaixo. Assim, vemos sinais de virilização em
ambos os sexos. A questão se refere à criança como sendo um menino, mas que tem criptorquidia
bilateral. Nesse caso. é muito mais provável que a criança seja uma menina que sofreu virilização
intraútero (ver escala de prader abaixo).

~~~~
w w ww(f)
--
"""'"""
Pteglenolona j 17-OH Pregnenolona OHEA

3!HIIdro,c.eswrolde
~~M
~~~=-! v~·-
311<>•.... ·~-1
dtuiilciiO!I$flll$'
17~111"
17q,Nc~rod&se

I Progesterona I 17,20-luo I 17-QH Progesterona

17.20~1a8e
j Anclrostenediona

-_.~~~~=~i---------------~~~·~-!------
I Oesox:k::onloosterona ) I 11-ócso>CJCOrtlsol I
·-
11jW!idroxie!iler6idol

""". . . . !
I Coffleostefona Cortisol

j 18·0H Cortioosterona I
"~···MI•
Aldost&rona

Alt•rnativa A: INCORRETA. Hipogonadismo não explicaria a desidratação.

Altornatlva 8: INCORRETA. Diabetes insipidus não explicaria a hiponatremia com hipercalemia, nem
mesmo a criptorquidia.
Altornatlva C: CORRETA. Hiperplasia congênita de suprarrenal.
Alt•rnativa O: INCORRETA. Hipoaldosteronismo não explicaria a criptorquidia.
Altornativa E: INCORRETA. Não explicaria desidratação nessa idade.
 84 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
Um lactente de três meses de idade apre-
35 senta dermatite atópica em face. t corre-
to afirmar que:
@ o diagnóstico deve ser confirmado pela
presença de altos níveis de lgE sérica.
® a lesão não é pruriginosa, podendo ser tra-
tada com hidratação, além da retirada do de·
sencadeante.
© deve-se a um alérgeno inalado, especial-
mente pó doméstico.
@ existe risco aumentado de desenvolvimen-
to de rinite ou asma no futuro.
® é uma alteração característica do lactente
jovem, não tendo associação com história fami-
liar de alergia.
.. COMENTARIO: A dermatite atópica (DA) afeta
1Oa 30% das crianças e frequentemente ocorre
em famílias com outras doenças atópicas. t um
distúrbio genético complexo que resulta em
defeito na barreira da pele. redução da resposta
imunológica inata da pele e resposta exacerba-
da dos linfócitos Ta alérgenos ambientais e mi-
crorganismos que levam a inflamação crônica
da pele. O diagnóstico se d~ pela identificação
de três características principais: 1) prurido. 2)
dermatite eczematosa em locais caracte-rístícos
(face, couro cabeludo e região extensora dos
membros) e 3) evolução crônica. Crianças com
DA são predispostas a desenvolver ainda na in-
fância rínite alérgica e/ou asma sequencíal, um
processo chamado de •marcha atópica•.
Alternativa A: INCORRETA. O diagnóstico se d~ pela
identificação de três características principais:
prurido, dermatite eczematosa em locais carac-
terísticos e evolução crônica.
Alternativa B: INCORRETA. A lesão é pruriginosa.
Alternativa C: INCORRETA. Pode ser desencadeada
por poeira, mas não inalada. e sim pelo contato
com a pele.
Alternativa D: CORRETA. Existe risco aumentado de
desenvolvimento de rinite ou asma no futuro
(•marcha atópica").
Alternativa E: INCORRETA. Geralmente há história
familiar de atopia.
Uma menina de seis anos de idade está
36 com mal estar, febre alta há três dias e
conjuntivite. Ao exame o médico observa farin-
gite e linfadenomegalia pré-auricular. Orienta
os pais que se trata de febre faringoconjuntival.
O principal agente é:
@ adenovírus.
® herpes zoster.
© metapneumovírus.
@ rinovirus.
® herpes simples vírus.
._ COMENTARIO: A febre faringoconjuntival. ca-
racteriza-se por febre, cefaleia, faringite, con-
juntivite folicular e adenopatia pré-auricular,
sendo mais comumente causada pelos soroti-
pos 3, 4, 5 e 7 do adenovírus.
Alternativa B: INCORRETA. Infecção por herpes zos-
ter não se relaciona a febre faringoconjuntival.
Alternativa C: INCORRETA. O metapneumovlrus está
relacionado com infecções do trato respirató-
rio, sendo importante na bronquiolite. Mas não
é o principal agente causador da febre faringo-
conjuntival.
Alternativa D: INCORRETA. O rinovírus raramente se
relaciona com conjuntivite viraI.
Alternativa E: INCORRETA. O herpes simples vírus
também não causa febre faringoconjuntival.
I Resposta: @
São causas de pseudotumor cerebral to-
37 das as abaixo, EXCETO:
@ lúpus.
® hipervitaminose A.
© hipervitaminose K.
@ hormônio de crescimento.
® leucemia.
._ COMENTARIO: A sindrome do pseudotumor
cerebral é uma condição caracterizada por
elevação da pressão intracraniana na ausência
de lesões expansivas e de ventriculomegalia e
com a constituição do liquor normal em um pa-
ciente sem alterações no nível de consciência.
Existem várias etiologias para o pseudotumor
cerebral na infância. Causas hematológicas
como a leucemia, infecções, medicamentos,
endócrinas (como hormônio do crescimento
recombinante, menarca), causas renais somo
síndrome nefrotica, nutricionais (como hipovi-
taminose A ou intoxicação pela vitamina A). De
modo que a hipervitaminose K não se enqua-
dra como uma causa.

I Resposta: ©
Na criança, a parada cardiorrespiratória é
38 geralmente de origem:
0 renal.
® neurológica.
© cardíaca.
@ respiratória.
® metabólica.
.,_ COMENTARIO: Na criança, a parada cardiorres-
piratória (PCR} geralmente é o resultado final de
uma insuficiência respiratória progressiva ou
choque. Sendo a hipóxia a causa mais comum
de PCR em bebes, crianças e adolescentes.
I Resposta: @
Considerando a farmacologia das drogas
39 abaixo, a que NÂO necessita de dose de
ataque para atingir nível sérico estável é:
0 digoxina.
® epinefrina.
© aminofilina.
@ fenobarbital.
® hidantofna.
.,_ COMENTARIO: A epinefrina ou adrenalina é
uma droga vasoativa, que tem início de ação
imediato quando administrada via intravenosa
ou intraóssea e tem meia vida de dois a qua-
tro minutos, de modo que o conceito dose de
ataque para atingir nível sérico náo se adequa
a esta droga.
Ahernativa A: INCORRETA. A digoxina necessita de
uma dose maior inicial para digitalização.
Alternativa 8: CORRETA.
Ahernativa C: INCORRETA. Dose de ataque da ami·
nofilina de 6 mg/kg deve ser realizada e após
avaliar dose de manutenção.
Alternativa D: INCORRETA. O fenobarbital necessita
de uma dose de ataque de para atingir nível sé-
rico adequado e após dose de manutenção
Ahernativa E: INCORRETA. Assim como o fenobarbi-
tal, a hidantoina também necessita uma dose
de ataque para garantir ação imediata, com ní-
vel sérico adequado.
2011 85
Um escolar de 1O anos. portador de
4O anemia falciforme, é internado com cri-
se vasodusiva e dor muito intensa no tórax e
nas costas. Os pais relatam que no último ano
o filho foi internado mais de uma vez com cri-
ses dolorosas semelhantes e recebeu analgesia
com morfina. A melhor conduta no manuseio
da dor é:
0 evitar o uso de medicações analgésicas
para que os sintomas de complicações clinicas
não sejam camuflados.
® administrar analgésicos apenas quando
necessário, evitando-se ao máximo o uso de
opiáceos.
© utilizar exclusivamente uma classe de me-
dicação analgésica em doses fixas.
@ utilizar analgésicos, em doses baixas, e
acrescentar placebo quando necessário.
® administrar combinações analgésicas, em
doses plenas e horários fixos, incluindo opiá·
ceos, até o alívio das dores.
.,_ COMENTARIO: Na crise álgica da anemia falei-
forme o tratamento deve ser feito com analgé·
sicos de acordo com a necessidade (magnitude
da dor) do paciente. Devendo ser iniciada anal·
gesia com analgésicos comuns, caso não haja
resposta adicionar AINES e por fim os opioides.
Alternativa A: INCORRETA. Deve-se fazer exatamen-
te o contrário, evitar que o paciente sinta dor.
Alternativa 8: INCORRETA. Não se deve evitar uso de
opiáceos.
Alternativa C: INCORRETA. Deve-se iniciar com anal-
gésicos comuns e adicionar outras analgesias
de acordo com a necessidade, sempre em dose
plena.
Alternativa D: INCORRETA. Utilizar analgésicos sem-
pre em doses plenas e se necessário escalonar a
analgesia com analgésicos mais potentes.
Alternativa E: CORRETA. Ver comentário.
CIRURGIA 1- HUGO GONÇALO GUEDES
Em relação aos acidentes ofrdicos, é cor-
41 reto afirmar:
0 Não se deve fazer profilaxia do tétano, pois
ela pode causar agravamento da lesá o tecidual.
® O veneno botrópico (ex.: jararaca} tem ativi-
 86 Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP
dade inflamatória aguda, coagulante e hemor-
rágica. Alguns pacientes podem, raramente,
evoluir com síndrome compartimental.
© Quando o paciente é trazido com tornique-
te, o mesmo não deve ser retirado, devido ao
risco de miotoxicidade do veneno.
@ Os pacientes não devem ser hidratados,
para não agravar o grande edema local nem so·
brecarregar a função renal. Basta administrar o
soro antiofídico específico.
® Não se conhece, até o momento, reação
anafilática pelo soro antiofídico.
.. COMENTARIO: O veneno botrópico, que tem
como principal ofídio representante a jararaca,
tem propriedades proteolíticas, coagulantes e
hemorrágicas. As manifestações clfnicas vão de
dor, edema, sangramentos a flictemas locais,
podendo evoluir com necrose de extensão va-
riável. Em casos mais graves, acarreta síndrome
compartimental, IRA e choque. O tratamento é
feito o mais rápido possível com soro antibotró-
pico, além de vacinação antitetânica.
I Resposta: ®
Um trabalhador de cozinha é ferido em
42 explosão de caldeira. Tem 18% do total
de sua superffcie corpórea com queimadura de
segundo e terceiro graus. Sabendo-se que a ví-
tima pesa 89 kg, usando o método de Parkland
(Baxter) para cálculo da reposição hídrica, é cor-
reto dizer que a velocidade de administração
intravenosa de cristaloides, em ml/ hora, após
duas, dez e dezoito horas, deve ser aproxima-
damente de:
@ 600, 400 e 200.
® 400, 400 e 400.
© 400, 200 e 200.
@ 200, 400 e 600.
® 200, 200 e 400.
.. COMENTARIO: A fórmula de Parkland é 4 x SCQ
x Peso, onde SCQ significa superfície corpórea
queimada, que inclui apenas queimaduras
de segundo e terceiro grau, onde 50% do va-
lor total deve ser infundido nas primeiras 8h
(descontando o que já tiver sido infundido no
pré-hospitalar) e a outra metade nas 16h subse-
quentes. Dessa forma, a conta fica 4x 18 x 89 =
6408 ml de SF 0,9%, sendo 3204 ml nas primei-
ras 8h (400,5mllh) e 3204ml nas 16h seguintes
(200,25ml/h).
I Resposta: ©
Um rapaz de 25 anos sofre ferimentos
43 por projéteis de arma de fogo em abdo-
me. A laparotomia exploradora revela lesão es-
trelada extensa de lobo anatômico direito do fí-
gado, além de lacerações de cólon ascendente,
junto ~ válvula ileocecal e ao ângulo hepático
do cólon. A pressão arterial é 70 x 30 mmHg,
sob ação de drogas vasoativas. Ocorre sangra-
mento contínuo, violáceo, sem formação de
coágulos, difusamente, de todos os ferimentos.
A temperatura esofágica é 34 graus Celsius e o
pH sanguíneo é 7,20. Medidas que devem ser
tomadas imediatamente, para aumentar a pro-
babilidade de sobrevida:
@ exploração da face cruenta hepática e he-
mostasia com sutura dos vasos e selante sin-
tético, além de ressecção do segmento eólico
destruído e maturação precoce dos dois cotos
intestinais.
® pinçamento do hilo hepático (manobra de
Pringle), administração de plasma fresco e lapa-
rorrafia, com drenagem da cavidade peritoneal.
© embolização intra-arterial hepática e exte-
riorização dos ferimentos do cólon por múlti-
plas os tomias.
@ exploração do ferimento hepático por digi-
toclasia e sutura dos vasos sangrantes, seguida
de colectomia direita com anastomose primária.
® ressecção sumária do segmento eólico des-
truido com suturas mednicas, sem anastomo-
se, tamponamento do ferimento hepático com
compressas e fechamento da pele, eventual-
mente com sutura contínua.
.. COMENTARIO: Tríade da morte, coagulopatia,
acidose metabólica e hipotermia. Imediatamen-
te, temos que adotar condutas cirúrgicas para
controle de danos, sendo o mais breve posslvel
na estabilização do paciente, fazendo tampo-
namento de vísceras maciças, com compressas
e enterectomias ou colectomias segmentares,
com grampeamento, sem anastomoses.
I Resposta: ®

44 Uma senhora de 60 anos está em pré
operatório para colecistectomia vide-
olaparoscópka. Nega tomar medicamentos,
exceto produtos fitoterápicos, cujo nome não
lembra. Produtos naturais que deverão ser sus
pensos antes da cirurgia, devido ao potencial
de aumentarem o risco de sangramento:
® Ephedra e chá de quebra-pedra.
® Valeriana e Kava.
© Extrato de alho, Ginkgo e Ginseng.
@ Echinacea e Ephedra.
® Valeriana e erva de São João.
.,. COMENTARIO: Dentre os fitoterápicos que al-
teram a coagulação sanguínea, estão o ginkgo
biloba, alho em comprimido, ginseng e gengi-
bre. Estes devem ser suspensos 7 dias antes de
cirurgias. Questão chata, pois raramente estu-
damos isso, mas em bancas como o SUS SP são
questões esperadas e também batidas. Rara-
mente fogem desses fitoterápticos.
I Resposta: ©
Assinale a alternativa correta, consideM
45 rando o aneurisma de artéria poplítea:
® A melhor via de acesso para o tratamento
cirúrgico é a mediai, que facilita a ressecção to-
tal do aneurisma.
® Tem incidência semelhante no homem e na
mulher.
© A manifestação clínica mais frequente é a
rotura, como ocorre no aneurisma de aorta ab-
dominal.
@ O diagnóstico é feito frequentemente
quando aparecem os sintomas isquêmicos.
® Deve ser operado mesmo quando assinto-
mático, já que o risco de trombose é maior que
90%.
.,. COMENTARIO: O aneurisma da artéria poplí-
tea é o aneurisma de artéria periférica mais
frequente, 97% são em homens, sendo sua
evolução natural trombosar e causar chuva de
êmbolos, ocasionando Obstrução Arterial Agu-
da da perna. Tem cirurgia indicada quando sin-
tomático, maior que 02cm, causa emboliUição
e possui trombos no seu interior.
I Resposta: @
2011 87
Uma paciente de 80anos. diabética e hi-
46 pertensa, dá entrada no pronto-socorro
com dor abdominal difusa, náuseas, vômitos e
febre de 3a•c. Última evacuação há três dias. Há
um dia não elimina flatos. Apendicectomia há
20 anos. Tem distensão abdominal e dor difu-
sa à palpação. Hemograma: 20.000 leucócitos/
mm 3• Radiografia de abdome a seguir (VER
IMAGEM). Melhor conduta, após correção dos
distúrbios hidroeletrolíticos e início de antibio-
ticoterapia:
® angiografia mesentérica.
® tomografia de abdome para complementar
a avaliação e programar a terapêutica.
© jejum, sonda nasogástrica e observação.
@ preparo para colonoscopia.
® laparotomia exploradora.
.,. COMENTÁRIO: A imagem não é a mais feliz,
mas essa radiografia traz um sinal de pneuma-
tose intestinal, onde se encontra gás na própria
parede da alça. Cabe aqui a diferença do acha-
do radiológico da pneumatose intestinal para o
famoso Sinal de Hiegler, típico de pneumope-
ritônio, onde o gás praticamente "desenha" os
limites da alça, visto que percebe-se gás fora e
dentro da mesma. Portanto, a imagem é suges-
tiva de lnsquemia colônica, com penumatose
intestinal. sendo a conduta de eleição para o
caso uma Laparotomia Exploradora.
I Resposta:®
Uma senhora de 65 anos foi submetida,
47 ha 20 anos, à correção de hérnia incisio-
nal pós-cesárea. Evoluiu com recidiva da hér-
nia quatro meses após a cirurgia. Refere que
o abaulamento da região vem aumentando
progressivamente, levando a dificuldade para
 88 PreparatórioparaResidência M~dica SUS/SP
deambular e evacuar. Tem diabetes controlado
com hipoglicemiante oral e lúpus controlado
com corticoide. fndice de massa corpórea: 43,5
kg/m2• Tem abdome em avental, com abau
lamento da região infraumbilkal e de flanco
esquerdo, medindo 55 em no sentido transver-
sal, 30 em no sentido longitudinal e 28 em de
altura. A pele tem hiperemia e lesão ulcerada.
Foi submetida ~ hernioplastia com redução do
conteúdo do saco herniàrio (grande omento,
cólon transverso e estômago), sutura borda
a borda do anel herniário e dermolipectomia.
Foi extubada no primeiro pós-operatório, após
gasometria normal, colhida com a doente em
ventilação mecânica, com fração inspirada de
oxigênio de 30%. No segundo pós-operatório,
apresenta frequência cardfaca de 140 bpm e
respiratória de 42 ipm. PA = 70 x 40 mmHg.
Pressão venosa central:+1O em de água. Oligú-
ria. Causa mais provável da instabilidade:
® sindrome compartimental abdominal.
® cetoacidose diabética.
© insuficiência de suprarrenal.
@ sepse abdominal.
® sangramento intra-abdominal.
.,. COMENTÁRIO: A Síndrome Compartimental
Abdominal (SCA) é uma complicação comum
e temivel no pós-operatório precoce de hérnia
incisionais gigantes. O diagnóstico pode ser
dado por medidas indiretas da Pressão lntra-
·Abdominal (PIA), através de um cateter vesical
(pressão ínt ravesical), associado ou não a sin-
tomas clínicos, que são oligúria, choque, disp-
neia. O valor normal da PIA é 5mmHg, hiperten-
são intra-abdominal entre 12·20mmHg, e SCA
quando > 20mmHg associado a nova falência
orgânica. O aumento da PIA causa diminuição
do débito cardfaco, aumento da PVC, aumento
da pressão expíratória final, IRA, diminuição da
perfusão gastrointestinal, podendo levar a is-
quemia. O t ratamento é laparotomia com con-
fecção de peritoneostomia.
I Resposta: ®
Uma senhora de 85 anos, com diabetes
48 e insuficiência renal crônica não dialíti-
ca, procura o pronto-socorro com queixa de
dor abdominal em hipocôndrio direito e me-
sogástrio há um dia. A dor irradia para o dorso.
Teve vários episódios de vômitos. Relata sen-
sação de calafrios e urina bastante escurecida.
Os familiares notaram que ela está com a pele
amarelada. Exame físico: dor em hipocôndrio
direito e mesogástrio, sem massas palpáveis,
além de icterfcia 2+/4+. Primeiros exames que
devem ser feitos:
® ultrassonografia endoscópka e bilirrubínas.
® colangiorressonância e hemograma.
© colangiografia endoscópica e amilase.
@ tomografia de abdome com contraste e
amilase.
® ult rassonografia de vias biliares e amilase.
.,. COMENTÁRIO: Quadro susgestivo de colestase,
provavelmente causado por coledocolitfase e
podendo estar associado à pancreatite aguda
bil iar. A ausência de sinais peritoniais na ques-
tão descarta, a princípio, a colecistite aguda.
Portanto, os exames iniciais seriam USG de pân -
creas e vias biliares e amilase.
I Resposta: ®
49 A respeit o da avaliação pré-operatória, é
INCORRETO afirmar:
® A avaliação do risco no pré-operatório auxi-
lia na decisão pelo melhor procedimento para
se obter o maior beneficio com o menor risco.
® O objetivo principal da avaliação pré-opera-
tória é detectar e corrigir as alterações eventual-
mente presentes, antes de realizar a operação.
© Os exames de rotina não baseados em ava·
Ilação e suspeita clínica trazem pouca ajuda no
cuidado e preparo pré-operatório.
@ Os exames laboratoriais e de imagem são
os melhores métodos para se identificar os fa·
tores de risco.
® A solicitação de exames exige que o médi·
co tenha conhecimento de sensibilidade, espe-
cificidade, riscos, custo e relevância clínica.
.,. COMENTÁRIO: A avaliação pré-operatória ba-
seia-se principalmente na avaliação cllnica, es-
tratificação de risco a partir da classificação da
ASA e exames complementares se necessário,
de acordo com morbidades e idade. Isso ajuda
no planejamento operatório e no aporte neces-
sário para a realização da cirurgia e do cuidado
pós-operatório imediato.

I Resposta: ®
Um rapaz de 14 anos procura o pronto-
5O -socorro com queixa de dor testicular há
4 horas. Relata início súbito: acordou pela dor.
Ao exame, tem muita dor em testículo esquer-
do, que, à palpação, parece endurecido e ede·
maciado. A dor não melhora com a elevação
da bolsa escrota!. O exame de urina não tem
alterações. A respeito do problema deste ado-
lescente, é correto afirmar:
@ deve ser feita orquidopexia bilateral.
® deve ser tratado com antibiótico e cuida-
dos locais.
© as sorologias têm papel importante na in-
vestigação.
@ a cintilografia dos testfculos é fundamental
para estabelecer o diagnóstico e a conduta.
® são necessários marcadores tumorais e to-
mografia de pelve para estadiar a doença.
.,_ COMENTARIO: Dor súbita testicular, geralmen-
te unilateral, com relato frequente que o pa-
ciente acorda pela dor, sem melhora, a eleva-
ção testicular (sinal de Preh n), o que descarta a
orquiepididimite aguda, o principal diagnósti-
co é escroto agudo por torção testicular, sendo
a conduta de escolha nas primeiras 6h cirurgia,
com avaliação da viabilidade testicular, fazendo
a orquidopexia BILATERAL, se testículo viável,
ou orquiectomia com orquidopexia contrale-
taral se testículo necrosado. Vale salientar que
sempre deve ser feita a orquidopexia bilateral,
visto que o outro testículo corre risco seme-
lhante futuramente.
I Resposta: @
CIRURGIA 11· RODRIGO CAMARGO LEÃO EDELMUTH
Um veículo de passeio, em alta veloci·
51 dade, colidiu frontalmente com poste
de energia elétrica, ficando muito deformado.
O único ocupante é o condutor, sem cinto de
segurança, que fica preso nas ferragens pelos
membros inferiores. Com o impacto, o banco
e Um veículo de passeio, em alta veloci·
quebrou a vítima encontra-se praticamente
deitada. O veículo possui quatro portas e as
duas do lado direito estão abertas. Os bombei-
ros informam que a cena é segura e que a libe-
2011 89
ração da vítima provavelmente será demorada.
A vítima é um homem, aparentando 35 anos de
idade, com grave trauma de crânio e face. Está
inconsciente. Sai grande quantidade de sangue
pela boca e pelas narinas. Tem também otorra-
gia bilateral. A respiração é muito ruidosa. Con-
duta inicial:
@ fazer intubação traqueal imediata.
® girar delicadamente a cabeça da vítima
para o lado, na tentativa de liberar a via aérea.
© solicitar a um auxiliar que estabilize a cabe·
ça e abordar a via aérea com exploração digital
e aspiração.
@ verificar se existe sangramento significativo
nos membros inferiores, que estão presos nas
ferragens.
® fazer retirada rápida.
.,_ COMENTARIO: O atendimento do paciente
politraumatizado deve sempre respeitar a se-
quencia do ATLS. Esse paciente não possui uma
via aérea pérvia, devido ao extenso trauma de
face. O autor nos diz que a respiração é ruidosa
e sai grande quantidade de sangue pela boca e
narinas. Portanto devemos garantir a via aérea
e proteger a coluna cervical (A- Airways).
Alternativa A: INCORRETA. Antes de intubar o pa-
ciente devemos realizar manobras básicas
como a aspiração da via aérea e retirada de
corpos estranho da mesma. Além disso, a in·
tubação não seria possível devido ao extenso
trauma de face. Nesse caso, o acesso definitivo
tende a ser a cricotireoideostomia cirúrgica.
Alternativa B: INCORRETA. A proteção da via aérea
é essenciall A coluna cervical deve ser alinhada
e retificada com a colocação do colar cervical
Alternativa D: INCORRETA. A exposição do doente
é a última etapa do atendimento inicial ao pa·
ciente politraumatizado.
Alternativa E: INCORRETA. O enunciado já nos infor-
ma que a retirada provavelmente será demora-
da. Devemos tratar o paciente enquanto a equi·
pe de retirada faz o seu trabalho. Vale sempre
lembrar que a área deve estar segura e que os
profissionais de saúde não estejam sob risco.
52 dade, colidiu frontalmente com poste
de energia elétrica, ficando muito deformado.
O único ocupante é o condutor, sem cinto de
 90 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
segurança, que fica preso nas ferragens pelos
membros inferiores. Com o impacto, o banco
quebrou e a vítima encontra-se praticamente
deitada. O veiculo possui quatro portas e as
duas do lado direito estão abertas. Os bombei-
ros informam que a cena é segura e que a libe-
ração da vítima provavelmente será demorada.
A vítima é um homem, aparentando 35 anos de
idade, com grave trauma de cránio e face. Está
inconsciente. Sai grande quantidade de sangue
pela boca e pelas narinas. Tem também otor-
ragia bilateral. A respiração é muito ruidosa. A
retirada da vitima demora. Das alternativas a
seguir, indique a melhor opção de via aérea de-
finitiva para esta vitima:
@ cricotireoidostomia por punção.
® duplo lúmen.
© máscara laríngea.
@ intubação nasotraqueal.
® cricotireoidostomia cirúrgica.
li> COMENTARIO: O paciente em questão apresen-
ta TCE grave (glasgow < 8, pois está inconscien-
te). Portanto, ele possui indicação absoluta de
uma via aérea definitiva. Por definição, uma via
aérea definitiva é ter uma cânula endotraqueal
com cuff insuflado, conectada a um sistema de
ventilação. Portanto, podemos excluir a cricoti-
reidostomia por punção, a cânula de duplo lú-
men e a máscara laríngea. No caso em questão,
a intubação nasotraqueal não pode ser realiza-
da, pois o paciente apresenta trauma extenso
de face e sinais de fratura de base de crânio
(otorragia bilateral). Lembrando que nesses
casos, está contraindicada a colocação de qual-
quer sonda ou cateter por via nasal, pelo risco
de lesão cerebral direta. Além da otorragia,
otorreia ou liquorreia, são outros sinais de fra-
tura de base de crânio o hematoma retroauri-
cular - sinal de Battle e a equimose periorbitária
-sinal do quaxinim.
I Resposta: ®
Uma mulher de 23 anos tem história crô-
53 nica de quadros disenteriformes frequen-
tes, e vem emagrecendo bastante. Foi diagnosti-
cada colite ulcerativa. O quadro persiste, apesar
de tratada com esteroides. Melhor opção de
tratamento:
@ aumento da dose de corticoide.
® manutenção de baixas doses de esteroides
e introdução de inflíximabe.
© suporte nutricional com dieta enteral.
@ colectomia total com bolsa ileal.
® substituição do corticoide por azatioprina e
metotrexato.
li> COMENTARIO: Classícamente a retocolite ul-
cerativa era tratada com salicilatos (Mesalazi-
na) oral ou retal e baixas doses de corticoides,
podendo ou não associar outros imunodepres·
sores como a Azatioprina. Entretanto, muitos
pacientes são refratários a essas drogas ou
necessitam de altas doses de corticoide para
estabilizar o quadro clínico. Nesses casos a te-
rapia biológica tem seu papel: o infliximab ou
adalimumabe (anti TNF-alfa) são drogas rela-
tivamente novas no mercado e que têm mu-
dado, de forma significativa, o tratamento de
casos graves. Os inibi dores do TNF·alfa tem de·
monstrado excelentes resultados na remissão
da doença em casos refratários a terapia básica.
Infelizmente, alguns pacientes não respondem
a terapia biológica e são submetidos à procto-
colectomia total com confecção de bolsa ilegal.
A cirurgia possui excelentes resultados para o
tratamento da retocolite ulcerativa,. visto que a
doença é restrita ao reto e cólon, de forma as·
cendente. Mas não podemos esquecer que se
trata de uma cirurgia de grande porte, realizada
somente em centros de referência e que possui
uma morbidade significativa.
Alternativa A: INCORRETA. O uso de altas doses de
corticoide em longo prazo é uma das indica·
ções da terapia biológica
Alternativa C: INCORRETA. A desnutrição é uma com·
plicação comum em pacientes com doença in-
flamatória intestinal, geralmente secundária a
inflamação crônica e a estenoses (mais comum
na doença de Crohn). Entretanto, a terapia nu-
tricional por si só não altera o curso da doença.
Alternativa D: INCORRETA. A colectomia total com
bolsa ileal é a cirurgia de escolha para os casos
de retocolite ulcerativa. Mas vale lembrar que,
atualmente, essa conduta é restrita a casos re-
fratários a terapia biológica ou em casos de es-
tenose.
Alternativa E: INCORRETA. A associação de aza-
tioprina e metotrexato pode ser utilizada, mas
temos que lembrar que o desmame de cor-

ticoide em usuários crônicos é obrigatório. A
retirada abrupta da corticoterapia pode levar a
insuficiência adrenal aguda (pela supressão do
eixo hipotálamo-hipófise-adrenal).
I Resposta: ®
Um paciente de 35 anos, pesando cerca
54 de 70 kg, queixa-se de dor abdominal di·
fusa, leve, há cerca de 1O dias. Amilase sérica:
800 UI/L Amilase urinária: 120 UVL Creatinina
sérica: 1,4 mg/dl. Creatinina urinária: 1.200 mg/
dl. Diagnóstico mais provável:
@ t umor misto de parótida.
® macroamilasemia.
© pancreatite subaguda recorrente.
@ insuficiência renal borderline.
® pancreatite idiopática.
.,_ COMENTARIO: Quando estamos frente a um
p acient e com níveis muito elevados de amílase
sérica, mas com baixos níveis de amilase uriná·
ria, devemos suspeitar que a depuração renal
da amilase estej a prej udicada. Como é o caso
na macroamilasemia. Nessa doença, a enzima
p ossui um tamanho anormal, impossibilitando
a filtração glomerular e consequentemente sua
excreção. Vale lembrar que valores séricos de
amilase são altamente inespecíficos fora de um
contexto clínico, diversas doenças podem cur·
sar com hiperamilasemia além de pancreatite
aguda (Ex.: insuficiência renal aguda, colecisti·
te, isquemia mesentérica, trauma abdominal).
Valor de referência da amilase urinária 50· 140.
I Resposta: ®
Uma senhora de 80 anos, hipertensa,
55 com insuficiência cardíaca classe fun-
cional 11, apresenta quadro sugestivo de pan·
creatite aguda biliar leve. A ult rassonografia
t
mostra microcákulos na vesícula biliar. sub·
metida inicialmente a tratamento clínico, com
b oa evolução. Após a normalização da amilase·
mia, é feita colangiopancreatografia retr69rada
endoscópica, para avaliação e t ratamento, uma
vez que a paciente é considerada como tendo
alto risco p ara colecistectomia. A colangíogra-
fia não demonstra cálculos na via biliar. Feita
p apilot omía, sem complicações. A conduta
adot ada foi:
2011 91
@ adequada, porque o risco de novo episódio
de pancreatit e ou de colangite passou a ser mí-
nimo.
® adequada, pois a taxa de morbimortalidade
da colecistectomía, nestas condições, é muito
elevada.
© inadequada, porque a paciente contínua
t endo risco de outras complicações da colelit ía·
se, necessitando de t ratamento operatório.
@ adequada, pois, ainda que a doent e ve·
nha a precisar de cirurgia na urgência, o risco
passou a ser menos elevado, porque a cirurgia
pode agora ser realizada com segurança por
acesso minimamente invasivo.
® inadequada, porque a paciente pode evo-
luir com novo surto de pancreatite grave e fa-
lência de múltiplos órgãos.
.,_ COMENTARIO: A principal causa de p ancreatite
aguda (PA) no mundo é a biliar. Portanto, du-
rante a investigação da etiologia de um quadro
de PA, devemos realizar um USG de abdome su-
perior p ara avaliar se o paciente é portador de
colelitíase. Vale lembrar que o USG dificilmen-
t e irá auxiliar no diagnóstico da PA, mas é um
excelente exame para avaliar a etiologia biliar.
Nesses casos, a colecistectomia está indicada
após resolução do quadro agudo. Preferen-
cialmente, durante a mesma internação, pois a
taxa de recorrência de p ancreatite aguda gira
em torno de 30%. Entret anto, existem algumas
exceções. Em pacientes com alto risco cirúrgico
(como no caso em questão) deve-se conside·
rar a alta morbimortalidade do procedimento
em um pacient e octogenário, já com disfunção
cardiovascular. A CPRE (colangiopancreatogra-
fia retrógrada endoscópica) com papilotomia
passa, então, a ser uma opção. Lembrem-se de
que essa é uma conduta de exceção e o t rata-
mento preconizado para a grande maioria dos
pacientes é a colecistectomia videolap aroscó-
pica durante a mesma internação.
Alternativa A: INCORRETA. A conduta foi adequada.
Realmente houve redução do risco de pancrea-
tite aguda biliar e de colangite, mas não p assou
a ser mínimo.
Alternativa B: CORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. A conduta foi adequada,
pois a paciente possui um elevado risco cirúr-
gico. Mas a paciente continua tendo risco de
 92 Preparatório para Residência Médica SUS/SP
outras complicações de colelitíase, como cole-
cistite aguda.
Alternativa D: INCORRETA. O risco cirúrgico não tem
relação com a manipulação da papila duodenal.
Alternativa E: INCORRETA. A conduta foi adequada,
mas a paciente continua tendo risco de evoluir
com um novo surto de PA.
Vamos aproveitar para relembrar! O diagnós·
tico da pancreatite aguda requer dois de três
critérios:
(1) dor abdominal compatfvel com pancreatite
aguda (início súbito de uma dor persistente,
forte, epigástrica com irradiação para o dorso).
(2) elevação da lipase e/ou amilase sérica, três
vezes maior que o valor de referência.
(3) achados em exames de imagem compatível
com pancreatite aguda (TC de abdome com
contraste venoso ou RM ou USG) A questão foi
anulada pela banca.
A respeito da metodologia para avaliar a
56 pressão intra-abdominal (PIA), é correto
afirmar:
® A pressão vesical deve ser mensurada den-
tro de 15 segundos após a infusão de volume
na bexiga.
® O exame físico tem acurácia similar à me-
dida da PIA para diagnóstico de hipertensão
intra-abdominal.
© É necessário elevar a cabeceira da cama a
45 graus, para medida mais confiável.
@ Para a medida, é necessário que haja pelo
menos 75 ml de líquido na bexiga.
® O transdutor de pressão deve ser "zerado"
no ponto de cruzamento da projeção da linha
axilar média com a crista ilíaca.
,.. COMENTARIO: A pressão intra-abdominal
(PIA) é, por definição, a pressão contida dentro
do compartimento abdominal. A PIA deve ser
mensurada em mmHg, em posição supina e em
expiração após constatação de que não há con-
tração da parede abdominal e que o transdutor
está "zerado" no nível da linha axilar média. A
mensuração da PIA deve ser realizada via pres-
são intravesical com instilação 25-75 ml de água
destilada estéril. A hipertensão intra-abdominal
é definida quando há uma PIA sustentada ou re-
petida 18112 mmHg. HIA é classificada em:
Grau 1:1215 mmHg
Grau 11: 1620 mmHg
Grau 111:2125 mmHg
Grau IV:> 25 mmHg
Já a sfndrome compartimental abdominal é
definida por PIA sustentada ou repetida ;, 20
mmHg que está associada à disfunção ou à fa-
lência de órgãos. Portanto:
Alternativa A: INCORRETA. A aferição da PIA pode
ser feita a qualquer momento após a infusão de
volume na bexiga
Alternativa 8: INCORRETA. A PIA é determinada por
mmHg e tem valores objetivos. O exame físico e
as condições clinicas do doente podem sugerir
o diagnóstico, mas nunca confirmá-lo.
Alternativa C: INCORRETA. O paciente deve estar em
posição supina
Alternativa D: INCORRETA. O valor injetado varia
entre as referências, mas costumam estar entre
25-75 ml
Alternativa E: CORRETA.
57 Tem indicação absoluta de laparotomia
exploradora em neonato com enteroco-
lite necrotizante:
® pneumoperitônio.
® eliminação de fezes sanguinolentas.
© pneumatose intestinal.
@ presença de gás na veia porta.
® celulite de parede abdominal.
,.. COMENTARIO: Guardem essa regra máxima da
cirurgia: pneumoperitônio é sinônimo de cirur-
gia! A presença de ar livre na cavidade perito-
neal reflete que houve perfuração de víscera
oca e, portanto, a laparotomia exploradora está
indicada. A enterocolite necrotizante é uma
doença grave que acomete principalmente
prematuros e de baixo peso, ao final da primei-
ra semana de vida. Sua etiologia ainda é pouco
esclarecida mas sabe-se que há invasão bacte-
riana da mucosa do TGI com necrose de muco·
sa e de outras camadas do TGI. Sua apresenta-
ção varia conforme a gravidade do quadro, mas
geralmente os sintomas gastrointestinais estão
presentes (diarreia muco-sanguinolenta e au-
mento do volume abdominal). Em casos mais
avançados o neonato pode apresentar sinais
de choque hipovolêmico grave como letargia e
dispneia. Sinais indiretos que marcam a gravi-

dade da doença são: pneumatose intestinal e
aeroportia (gás na veia porta)
I Resposta: @
Um paciente tem diagnóstico de adeno·
58 carcinoma mucinoso bem diferenciado
de apêndice, com implantes peritoneais restri·
tos ao quadrante inferior direito. Estadiamento:
@ M1c.
® T4a.
© T4b.
@ M1a.
® M1b.
... COMENTÁRIO: Questão decoreba! Vale lembrar
que o tumor carcinoide de apêndice é mais co-
mum e mais cobrado em prova. Mas vamos lá ...
TO· sem evidência de tumor
Tis- carcinoma in situ. lesão até a lâmina pró-
pria
Tl· Tumor invade a submucosa
T2· Invade a muscular própria
T3· Através da muscular própria até a subserosa
ou mesoapêndice
T4· Invade o peritõnio visceral
T4a· lnvade o peritônio
T4b· Invade diretamente outros órgãos ou es·
truturas.
MQ- Sem evidência de metástases
Ml · Metástase à distância
M1a· Metástase intraperitoneal além do qua·
drante inferior direito (incluindo pseudomixo·
ma peritoneal)
M1 b· Metástases não peritoneais (Ex. fígado,
pulmão, cérebro)
I Resposta: ®
Um rapaz de cerca de 25 anos vem ao
59 pronto-socorro queixando-se de lesão
perianal há seis meses. Refere prurido e san-
gramento esporádico na higienização após a
evacuação. Diz estar evitando seu parceiro, por
causa do problema. A inspeção da região revela
massa com aspecto de couve-flor, que invade o
canal anal. Melhor opção de tratamento, asso·
ciada a menor taxa de recorrência:
2011 93
@ vacina autóloga injetada semanalmente, por
seis semanas.
® colostomia em alça.
© solução de podofilina a 25%.
@ cauterização das lesões.
® imunossupressão.
.,. COMENTÁRIO: Questão bastante específica e di·
fícil. Temos que tomar cuidado com a pegadinha:
as vacinas de prevenção do HPV são diferentes
da vacina autóloga utilizada para tratamento. As
vacinas preconizadas para a prevenção de HPV
são a Quadrivalente (6, 11, 16e 18) ou a Bivalen-
te (16, 18). O ministério da saúde disponibiliza
a vacina quadrivalente para toda menina entre
9 e 13 anos, em duas doses (O e 6 meses). Já a
vacina autóloga é utilizada como forma de tra·
tamento de lesões verrucosas e consiste de uma
dose IM semanal, por seis semanas consecutivas.
A vacina é produzida a part ir de 5 g de tecido
ressecado cirurgicamente e, classicamente, tem
indicação após a ressecçâo cirúrgica de lesões
pré-neoplásicas em vulva, colo, ânus e região
perianal. Ela também está indicada em casos no
qual tratamento tópico (cauterização química
ou cirúrgica) é ineficaz devido ao tamanho de le·
são ou em que a ressecção cirúrgica traria gran·
de morbidade (como extensa ressecção com ne·
cessidade de cirurgia plástica, perda do esfíncter
ou invasão do canal anal).
I Resposta: @
Vítima de ferimento por arma branca na
60 região supraclavicular direita, próximo à
fúrcula esternal, um senhor de 55 anos chega
ao pronto-socorro, levado por policiais, cerca
de 15 minutos após o trauma. Está agitado e
apresenta sinais de choque. Não tem murmúrio
vesicular em hemitórax direito e a expansibili-
dade está muito diminuída também à esquer·
da. l ntubado por via orotraqueal é feita dre·
nagem de tórax no quarto espaço intercostal
direito, linha axilar média, com dreno tubular
de 38 Fr, saindo mais de 2.000 ml de sangue.
Obtidos dois acessos venosos calibrosos em
membro superior esquerdo, é feita reposição
volêmica e pedido sangue O negativo. O pa-
ciente é levado à sala de operação e deve ser
submetido imediatamente à:
 94 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
® toracotomia anterolateral direita.
® esternotomia.
© cervicoesternotomia.
@ toracotomia anterolateral direita, possivel
mente associada a acesso supraclavicular di-
reito e esternotomia (incisão em "livro aberto").
® toracotomia anterolateral esquerda.
.,_ COMENTÁRIO: Qual o diagnóstico da questão?
Hemotórax maciço! Após drenagem houve saí-
da de mais de 1.500 ml de sangue. Seguindo
o protocolo do ATLS esse paciente necessita
de uma toracotomia para controle da fonte de
sangramento. Mas lembrem-se de que o meca-
nismo de trauma é extremamente importante.
Nesse caso temos uma lesão por arma branca
em região supraclavicular direita e pela anato-
mia sabemos que a fonte de sangramento é pro-
vavelmente decorrente de lesão direta dos vasos
subclávios ou do tronco-braquicefálico. Portan-
to, a exploração dessa região é mandatória.
I Resposta: @
MEDICINA PREVENTIVA -JULIANO SILVEIRA DE
ARAÚJO
Em 2009, quase 400.000 casos de dengue
61 foram registrados em todas as regiões
do Brasil. A identificação precoce dos casos de
dengue é de vital importância para assegurar
medidas de controle, visando principalmente
evitar óbitos. NÃO corresponde às caracterís-
ticas clínicas da dengue a seguinte afirmação:
® Nas crianças, o início da doença pode passar
despercebido e manifestações clínicas aparece-
rem já como quadros graves.
® O espectro clínico da dengue inclui a ocor-
r~ncia de hepatite, insuficiência hepática, ma-
nifestações do sistema nervoso, miocardite,
hemorragias graves e choque.
© A evolução para manifestações hemorrágicas
graves pode ser precedida do desaparecimento
da febre. Anorexia, náuseas, vômitos e diarreia
podem ser observados por dois a seis dias.
® As formas graves aparecem geralmente em
torno do sexto dia de doença, acompanhadas
ou não da efervescência de febre.
Alternativa A: CORRETA. Segue Trecho do Manual
de Manejo de Dengue no Adulto e Criança. "A
dengue na criança pode ser assintomática ou
apresentar-se como uma síndrome febril clássi-
ca vira I, ou com sinais e sintomas inespecíficos:
adinamia, sonolência, recusa da alimentação e
de líquidos, vômitos, diarreia ou fezes amoleci-
das. Nesses casos os critérios epidemiológicos
ajudam o diagnóstico clínico. Nos menores de
2 anos de idade os sinais e os sintomas de dor
podem manifestar-se por choro persistente,
adinamia e irritabilidade, podendo ser confun-
didos com outros quadros infecciosos febris,
próprios da faixa etária. O início da doença
pode passar despercebido e o quadro grave
ser identificado como a primeira manifestação
clínica. O agravamento, em geral, é mais súbito
do que ocorre no adulto, em que os sinais de
alarme são mais facilmente detectados.•
Alternativa B: CORRETA. A infecção pelo vírus den-
gue pode ser assintomática ou sintomática.
Quando sintomática, causa uma doença sis-
têmica e dinâmica de amplo espectro clínico,
variando desde formas oligossintomátícas até
quadros graves, podendo evoluir para o óbito.
Três fases clínicas podem ocorrer: febril, crítica
e de recuperação.
Alternativa C: CORRETA. A Fase Crítica pode estar
presente em alguns pacientes, podendo evoluir
para as formas graves e, por esta razão, medidas
diferenciadas de manejo clínico e observação
devem ser adotadas imediatamente. Tem início
com a defervescência da febre, entre o terceiro e
o sétimo dia do início da doença, acompanhada
do surgimento dos sinais de alarme.
Alternativa 0: CORRETA. Anorexia, náuseas e vômitos
podem estar presentes nos casos de dengue. A
diarreia está presente em percentual significa-
tivo dos casos, habitualmente não é volumosa,
cursando apenas com fezes pastosas numa fre-
quência de três a quatro evacuações por dia, o
que facilita o diagnóstico diferencial com gas-
troenterites de outras causas.
Alternativa E: INCORRETA. As formas graves aparecem
geralmente em torno do sexto dia de doença, no
entanto acompanhada da DEFERVESCÊNCIA DA
FEBRE (redução dos valores de temperatura).
Vide comentário item C. Atenção: Questões de
Dengue são Clássicas em prova de Residência.
Três Pontos não podem ser esquecidos: 1) For-
mas de Evolução e Classificação. 2) Tratamento
de acordo com evolução (grupos A, 8, C e D) 3)
Dengue Hemorrágica e prova do Laço.
 DENGUE
Classificação de Risco e Manejo do paciente
Suspeita de Dengue

-
Febre com duraç.io mãxlma de 07 d•u mais pelo menos dois slntomas (coef.llêla, dor retrorbitiria. exantema. prostração. mlalcQ. arualgla).
Ptsqulsof dmo <k lnfdo ~ SI!'UOITIOS I Hfstório tpidMifolóJiro compatível

Tem Sinal deAJanne e/ou Sinal de Choque?

Sina.ls de Alarme Sinais dê ChoqUê

• Dor abdofiW\a.l inten~ e conunua • Sonolência e/ou lrrrtabllldade
~------~ ~------~
• Võmicos pcnincnoos • Oi~ão da ciu~sc
• HipO(ensio pouural dou lipodmia • H •r:-ottrmla
• Hipotcndo arterial • Pubo ~pido ~ mo
• Preu1o arteri:al conw:r&tntc • Enchimento <llfMiar lento
• ~tomcg:.h~ dolorog • Aumento rcpcm•no de hcllW!tOcrito (PA diferc:ncbl < 10 rnmHg) (> 2 loe8undos)
• ~n&"lm<:nto de I'I'IUÇOUS • QIICdol ~11JPU de pl~s •Choque
• Hemorr~ Wnportantes • Ofl<onforto rf:$piratõrio
(hel'l\ltêmese e/ou me!Ma)

SIM

Pesquisar Sinal de Choque

Grupo C
COI'I\ SJ.nlf'\IIMento de ptole esponútleo P~~ de ai&UM sinal de
ou lndu.tldo (prova do t.ço •). ou alarme. Hllnllcs~çio
condiç;io cbnu;a e$9(1C:u.l eM~ nsco lOc;u.l hcmorri&o prucnu: ou
ou comofi)idades e sem s:m:.l de :al:arrnt WSMte
~
Iniciar hüaraç:lo das padentes de mediato de loC:JOrdl) com a....,...,~ ~atltO aauarda exames~ I lido n ;"'ora~.,... padenttt do GNpoA e a enquanto . . .aw-aliaçlo m6ttca.
- ~-- ---.- ---. -
Aç_ompanhfim•nto Acompanhamento ~
Ambubtoral Leito de intel'l'laç5o por um
periodo mr.wno de: 18h
 96 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
Em 2004, foi criada pelo Governo Federal
62 o Programa Farmácia Popular do Brasil.
com o objetivo de levar medicamentos essen-
ciais a um baixo custo para mais perto da po-
pulação, melhorando o acesso e beneficiando
uma maior quantidade de pessoas. ~ correto
afirmar que o Programa Farmácia Popular:
® não prevê a inclusão de medicamentos para
doenças novas como lnfluenza A {H1 N1 }.
® atua exclusivamente com base na rede de
farmácias do SUS, em parceria com municípios
e estados.
© atua também em parceria com farmácias e
drogarias privadas.
@ atua distribuindo somente medicamentos
para as doenças mais prevalentes no Brasil.
® requer um relatório médico detalhado para
dispensar os medicamentos para diabetes.
Alternativa A: INCORRETA. Por decisão do Minis-
tério da Saúde, as unidades próprias do Pro-
grama Farmácia Popular do Brasil, no ano de
20 10, começaram a oferecer, gratuitamente,
o medicamento Fosfato de Oseltamivir, usado
especificamente no combate a lnfluenza H1Nl.
O medicamento vem engrossar a lista de 107
itens oferecidos no Programa Farmácia Popular.
Alternativa B: INCORRETA. A parceria da Farmácia
Popular vai além dos estados e munícipíos.
Segue trecho da portaria que regulamenta a
farmácia popular. PORTARIA N° 97 1, DE 15 DE
MAIO DE 20 12 Dispõe sobre o Programa f armá-
cia Popular do Brasil.
Art. 63. À Gerência Administrativa do Programa
Farmácia Popular do Brasil compete: I - dar su-
porte à instalação e à manutenção de unidades
mediante a celebração de convênios ou parce-
ria entre o MS, a FIOCRUZ e os Municípios. os
Estados, o Distrito Federal e Instituições;
Alternativa C: CORRETA. Conforme trecho retirado
da portaria {PORTARIA N• 97 1, DE 15 DE MAIO
DE 201 2) que regulamente a Farmácia Popular:
"Considerando que o Programa Farmácia Po-
pular do Brasil prevê a instalação de Farmácias
Populares em parceria com Estados, Distrito Fe-
deral, Municípios e instituições, bem como com
a rede privada de farmácias e drogari as~
Alternativa D: INCORRETA. Ainda seguindo a porta-
ria que regulamente a farmácia popular, a ques-
tão D está incorreta devido à expressão: .. . "SO-
MENTE medicamentos para as doenças mais
preval entes~.. As doenças incidentes também
tem sua atenção pela farmácia popular. Pode-
mos citar a Questão do H1 N1 {doença Aguda
Incidente de curta duração que gera uma pre-
valência de poucos dias) Conforme o comen-
tário do Item A. Vide trecho da portaria: "Con-
siderando a meta de assegurar medicamentos
essenciais para o tratamento dos agravos com
maior incidência na população, mediante redu·
ção de seu custo para os pacientes";
Alternativa E: INCORRETA. Para d ispensação de me·
dicamentos para Diabetes o médico necessita
realizar RECEITA SIMPLESconforme orientações
abaixo: "O Programa Farmácia Popular foi cria-
do em 2004 e distribui medicamentos gratuitos
para hipertensão, diabetes e asma em unidades
próprias e farmácias credenciadas. O programa
ainda oferece 11 itens em medicamentos, com
preços até 90% mais baratos, utilizados no tra-
tamento de dislipidemia, rinite, mal de Parkin·
son, osteoporose e glaucoma, além de contra-
ceptivos e fraldas geriátricas para incontinência
urinária. Em fevereiro de 2016 houve algumas
alterações no programa em relação à obriga-
toriedade da apresentação da receita com o
endereço do paciente. Agora, o preenchimento
dessa informação poderá ser feita pelo profis-
sional farmacêutico, com a anuência do pacien-
te. Até então, conforme a lei n• 5.991/73, de
controle sanitário do comércio de medicamen·
tos, cabia somente ao médico disponibilizar o
nome e o endereço residencial do paciente e,
expressamente, o modo de usar a medicação,
além das suas informações profissionais".
São requisitos para se estabelecer um
63 programa de rastreamento para uma de·
terminada doença, EXCETO:
® o prognóstico da doença deve ser melhor, se
esta for d iagnosticada mais precocemente.
® o teste para rastreamento deve ter alta sen-
sibilidade.
© a doença deve ter alta prevalência na popu-
lação sob estudo.
Alternativa A: CORRETA. Só vale a pena rastrear se
compensar tratar a doença na forma precoce.

Alternativa B: CORRETA. O teste de rastreamento
tem que ser sensível, ou seja, acertar o maior
número de indivíduos com a doença mesmo
que ocorram alguns falsos positivos.
Alternativa C: CORRETA. Não vale a pena rastrear
doença rara. Temos que ter mentalidade de
saúde pública.
Alternativa 0: INCORRETA. Quest ão semelhante à
prova de 201 O. Os exames de rastreio podem
ser financiados pelo governo, no entanto, não
é uma condição imprescindível para a criação
de uma estratégia de rastreio. De acordo com a
Organização Mundial da Saúde (OMS), as estra-
tégias para a detecção precoce são o diagnósti-
co precoce (abordagem de pessoas com sinais
e/ou sintomas da doença) e o rastreamento
(aplicação de um teste ou exame numa popu-
lação assintomática, aparentemente saudável.
com objetivo de identificar lesões sugestivas
de câncer e encaminhá-la para investigação e ta padrão de distribuição normal, ela pode ser
tratamento). O teste utilizado em rastreamento
deve ser seguro, relativamente barato e de fácil
aceitação pela população, ter sensibilidade e
especificidade comprovadas, além de relação
custo-efetividade favorável.
Alternativa E: CORRETA. A doença deve ser grave
para compensar os investimentos em Rastreio.
Que interesse teríamos em estudar o rastreio
0.003%
95.44%
56,3kg 72kg
2011 97
do Resfriado Comum se após três dias a grande
maioria dos indivíduos já está curada.
64 Em uma amostra aleatória de 500 indiví-
duos, foi encontrado que o peso corporal
médio era 72 kg, com desvio-padrão = 8 kg. As-
sumindo que esta variável apresenta distribui-
ção normal, qual é a probabilidade de encon-
trarmos nesta amostra um indivíduo com peso
menor do que 56,3 kg ou maiordoque87,7 kg?
® 50%.
® 20%.
© 10%.
@ 5%.
® 2,5%.
11>COMENTÁRIO: Quando uma variável apresen-
calculada utilizando modelo de Gauss. A se-
guir realizaremos os cálculos. Entendemos que
muitos da área médica tem '"aversão'" a cálcu-
los. Para os concuseiros X-men deixo o modo
exato para obtenção de valores (abaixo). Para
os meros mortais (como nós da equip e) segue
um modo simples de Cálculo através da curva
de percentis.
0.003%
87,7
 98 Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP

+ 1 Desvio Padrão: 80kg individual e coletivo, que abrangem a promo-

Média: 72kg. Desvio Padrão: 8kg ção e a proteção da saúde, a prevenção de
-1 Desvio Padrão: 64 agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabi-
-2 Desvios Padrão: 56kg litação e a manutenção da saúde. A Atenção
Básica tem a Saúde da Famma como estratégia
A Barra Azul representa a área aproximadamen- prioritária para sua organização de acordo com
te onde se distribuiriam os pesos entre 56,3 kg os preceitos do Sistema Único de Saúde. Cons-
e 87,7kg (Entre os desvios padrões -2 e +2). Essa tam entre os fundamentos da Atenção Básica,
Área corresponde a 95,44%. Por aproximação EXCETO:
entenderíamos que 5% dos individuos fora da
area correspondem aos pesos <56,3 e >87,6 @ Participar ativamente das comissões de saú-
de das cámaras municipais e assembleias legis-
Média de Peso: 72kg- Desvio Padrão: 8kg lativas dos estados e municfpios.
® O acesso universal e contínuo a serviços de
X: Peso do Individuo-> X-N(72; 8') saúde de qualidade e resolutivos com território
adscritode forma a permitir o planejamento e a
Calculando a porcentagem de lndlvfduos programação descentralizada em consonância
com < 56,3kg. com o princípio da equidade.
© Articulação das ações de promoção à saúde,
P (X< 56,3) = P (Z < 56,3-72 I 8) = 1,96 => prevenção de agravos e vigilância à saúde.
1-A(1,96=vide Tabela) 0,975 => 97.5% @ O compromisso de elaborar metodologias e
Neste calculo observamos que 97,5% dos in- instrumentos de monitoramento e avaliação da
díviduos estão acima de 56,3kg. Interpreta-se Atenção Básica na esfera municipal.
que 2,5% Estão abaixo de 56,3kg. ® Buscar a viabilização de parcerias com orga-
nizações governamentais, não governamentais
Calculando a porcentagem de indivíduos e com o setor privado para fortalecimento da
com> 87,7kg. Atenção Básica no âmbito do seu território.

P (X> 87,7) = P (Z > 87,7 • 72 I 8) = 1,96 =>
1-A(1,96=vide Tabela) 0,975 => 97,5%
Neste calculo observamos que 97,5% dos in·
díviduos estão abaixode 87,7kg. Interpreta-se
que 2,5% Estão acima de 87,7kg.
o .........,._ ,.,••,._, , _
···---·-· ·- -"··--·-·
··!?li··-·i;~···..........
• • • •
Alternativa A: INCORRETA. Os vereadores são os in-
tegrantes das Comissões da C3mara Municipal
de Saúde. O QUE ~ UMA CÂMARA MUNICIPAL?
Toda C3mara Municipal é um órgão legislativo,
responsável pela elaboração de leís, visando o
bem estar e a organização social de uma cida-
, _ _ .,..,:;.•1 • ""4..:t
de. COMO SÃO FORMADAS AS CÂMARAS MU-
........................... NICIPAIS? São formadas por cidadãos eleitos
i=ªªª
• • • 7 • •

['ê ..iE~
ii........... - ·-
~ª .. . ..... -
:.: :.!::: : :::; : =:: : :=:.: : !:= :::::: :::!'::
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pelo povo, em pleito regular, que investidos
de mandato, constituem o Poder legislativo.
== = :.: .: ::::: :::= :::::
... ouo-. ••-• ou.. o,PO~ '" " " .,.,...,• .,.,...,. • •-
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- !:: :::.:: :::::: : : : ::::: COMO SE ESCOLHE UM VEREADOR? Todos os
== == :=: == :::::: ::= ::::--.;
.....-_
. . . . .....t • - · • - . .. . . . . . . ... . . . . . . . • .• n. . . . . . . . . . . . . . . ...
1 :: ::::: ::::~ ::~;.: vereadores são eleitos pelo voto direto dos
i :::
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............
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::r:...:::::
.........- .._.,_...
.....................
_, _,.. cidadãos maiores de 16 anos, em pleito regu-
'
- ......... ...__ ··- ............. ··-· ..__
~-·
~
.__... . ....... . ...u . ............. ..._...... ..__. ..-
..__, ..__ . __ ..__. ....
......... . ...
..__ . __ lar, exercendo seus mandatos por um perfodo
1 .... ---·· ·-·-·-·- ·- ·-· ··-··-... ..
~ ~ -~

de quatro anos, podendo ou não ser reeleitos,

I' :: ::::: ·-·
==
. •* -..-·· · - · - ··- · · - · - · - -.-·· · -.. ..__,•
.... == == == :::::::=: :=: :::
..__
.,_ .,_ ·- ..__
dependendo para isto da quantidade de votos
..............
.·- ·-
..__.
·-·
u
·-·
·-
·-· . ··-· ·-
·· - · ···-·- ·-· ·- ..ê: ê=
....,.. . ....... ........ . . _............ .._.... ..-
-.- ..__ ..__ ..__ ..__
·-· ,_
..-
..__ ,

que receber da população.

::: HE ;::
~ L~
... -.- ·-·-·-·-·-·-
E i::: ~:=
~= !:E
L . .: ê=
~E
!:E H:E H:E
f=ª= .._..__
~=
-..
-.-
~=
Alternativa 8: CORRETA. Segue trecho abaixo ex-
traído do CONASS (Conselho Nacional de Se-
quitários de Saúde).
"Nesse sentido, a APS (Atenção Primária a Saúde)
vem demonstrando ser um elemento-chave na
A Atenção Básica caracteriza-se por um constituição dos sistemas nacionais de saúde~
65 conjunto de ações de saúde, no âmbito com capacidade de inl/uirnos indicadores de saú-

de e com grande potencial regulador da utiliza-
ção dos recursos de alta densidade tecnológica,
garantindo o acesso universal aos serviços que
tragam reais beneffcios a saúde da população A
Política Nadanal de Promoção da Saúde (PNPS):
a) utiliza um conceito ampliado de saúde, visan-
do promover a qualidade de vida, a eqüidade, e
reduzir vulnerabilidade e riscos à saúde relacio-
nados aos seus determinantes e condicionantes
-modos de vida, ambiente, educação, condições
de trabalho, moradia, lazer, cultura e acesso a
bens e serviços essenciais.•
Alttrnatlva C: CORRETA. Ainda de acordo com a CO-
NAS$, a Atenção Básica participa de promoção
de saúde, prevenção de agravos e vigilância a
saúde. ~.. garantia do integralidade do atenção
por meio da realização de ações de promoção da
saúde, prevenção de agravos e curativas; e da ga-
rantia de atendimento da demanda espontdnea,
da realização das ações programáticas e de vigi-
lância à saúde";
Alttrnativa D: CORRETA. A descentralização é uma
medida revelante no planejamento em saúde.
O município tem posição de destaque na esfera
da Atenção Básica. O Manual do CONASS abor-
da esse principio: ": . . A Atenção primaria visa
promoção e desenvolvimento de ações interse-
toriais, buscando parcerias e integrando projetos
sociais e setores afins, voltados para a promoção
da saúde, de acordo com prioridades e sob a coor-
denação da gestão municipal"
Alttrnativa E: CORRETA. Na Atenção Prim~r ia parti-
cipam, por meio de convênio, tanto a assistên-
cia a Saúde Pública e Privada. "A modalidade
de Convênio é um instrumento utilizado para
formalização do acordo de vontades entre en-
tidades do setor público (União, Estados e mu-
nicfpios) e, ocasionalmente, entre entidades do
setor público e instituições do setor privado,
com vistas à realização de programas de traba-
lho ou de eventos de interesse reciproco, em
regime de mútua cooperação".
A Declaração de Óbito (DO) é o docu-
66 mento-base do Sistema de Informações
sobre Mortalidade do Ministério da Saúde
(SIM/MS). É composta de três vias numeradas
sequendalmente, fornecida pelo Ministério da
Saúde e distribufda pelas Secretarias Estaduais
e Municipais de saúde conforme fluxo padro-
nizado para todo o país. Sequência correta de
2011 99
preenchimento das causas do óbito nos cam-
pos I e 11 da DO:
® Causa imediata ou terminal, Causa básica da
morte, Causa intermediária, Causa intermediá-
ria, Outros estados patológicos significativos
que contribuíram para a morte, relacionados
com o estado patológico que a produziu.
® Causa imediata ou terminal, Causa interme-
diária, Causa intermediária, Causa básica da
morte, Outros estados patológicos significati-
vos que contribuíram para a morte, não relacio-
nados com o estado patológico que a produziu.
© Causa básica da morte, Causa imediata ou
terminal, Causa i ntermecl i~ria, Causa interme-
diária, Outros estados patológicos significati-
vos que contribuíram para a morte, não relacio-
nados com o estado patológico que a produziu.
@ Causa intermediária, Causa imediata ou ter-
minal, Causa básica da morte.
® Causa imediata ou terminal, Causa básica da
morte, Causa intermediária, Outros estados pa-
tológicos significativos que contribuíram para a
morte, relacionados com o estado patológico
que a produziu.
1J> COMENTARIO:
Alternativa 8: CORRETA. A Sequência Correta é:
Parte 1: Linha a (causa imediata ou terminal ->
Linhas b e c (causas intermediárias) -> Linha d
(Causa básica). Em sequência preencher parte
11.
Para preencher adequadamente a DO, o mé-
dico deve declarar a causa básica do óbito em
último lugar (parte I - linha d), estabelecendo
uma sequência, de baixo para cima, até a causa
terminal ou imediata (parte I - linha a).
Na parte 11, o médico deve declarar outras con-
dições mórbidas pré-existentes e sem relação
direta com a morte, que não entraram na se-
quência causal declarada na parte I.
Relembrando:
CAUSAS DA MORTE PARTE I
Doença ou estado mórbido que causou direta-
mente a morte
CAUSAS ANTECEDENTES Estados mórbidos, se
existirem, que produziram a causa acima reg is-
trada, mencionando-se em último lugar a causa
básica PARTE 11 Outras condições significativas
que contribuíram para a morte, e que não en-
traram, porém, na cadeia acima
 __ ___
_.. __....
..
_
iiiôl"iT -
,
----
~

.
....._
...
•I Cto-..lrN'oltln .., •~ --- -
,-··-
--·---·
------
--- •lt.llJst
.....-=
anmo~t'f&ll
=
,I C4ultlftttN•:I~tl
J
~- ~

_. ..
-----------------•LIC.U~~··~·~~~~·~··~~~grt~·-----------------------4------~--__J
----
:::.:.:·------ IO..,. •etaea
,_..,,..,. P•l~.-. llf'l"blhM q.- cartr b.u.,-
...................... ,..,.d.......
---------------- 1COfl t etf•JO f\llelllltO qUII l l l. .lla

Vide Exemplo de Preenchimento:

Exemplos de morte por causa natural

Exemplo 1 - Masculino, 65 anos. Há 35 anos, sabia ser hipertenso e não

fez tratamento. Há dois anos, começou a apresentar dispnéia de esforço. Foi
ao médico, que diagnosticou hipertensão arterial e cardiopatia hipertensiva, e
iniciou o tratamento. Há dois meses, insuficiência cardíaca congestiva e, hoje.
teve edema agudo de pulmão, falecendo após 5 horas. Há dois meses, foi diag-
nosticado câncer de próstata.

Veja exemplo de preenchimento na DO:

......... --.......
---·------
.., __ ...

--
c.....~,.~ ..
•I C•n,•opau n•""•"'"''
=m...

__ __
----------------
~-
·LI~~·~·-·~-"-''~"-'-"'-'-'"----------------------~1-''-'-"~"'-4----~
,......_, ...
--.;....,....._,.._.....,
0....~ ........... - ! Necplasut mah8n• dl proslala !2meus

O código d~ Class.ifK:ação lntt!rnacional d~ Doenças nolativo a cada diagnóstico será p~nchido pdos
codificadorcs da Secretaria de Saúde.

Pesquisadores recentemente descobri- Alternativa B: INCORRETA. Conceito de Risco Relati·

67 ram que a doença Y é causada pelo vírus
X. Qual das medidas abaixo é a maisapropriada
para a verificação do impacto da redução da
exposição, caso os pesquisadores consigam
desenvolver uma vacina contra o vírus X?
@ Razão de chances.
® Risco relativo.
© Porcentagem do risco atribuível popula-
cional.
@ Fração etiológica entre os expostos.
® Prevalência.
Alternativa A: INCORRETA. Conceito de Razão de
Chances (Odds Ratio) - Utilizado para avaliar po·
der de associação em estudos de caso-controle.
vo (RR)- Utilizado para avaliar poder de associa·
ção em estudos de coorte.
Alternativa C: CORRETA. A Verificação do impacto
é a proporção do risco de adoecer (doença Y)
após a exposição (vacina contra Vírus x). Este
é o conceito de Risco Atribuível populacional.
lembre que estamos avaliando POPULAÇÃO.
Conceito: Do ponto de vista das ações em Saú·
de Pública, mais do que estimar a força de uma
associação, pode ser mais importante estimar o
excesso do risco que é atribuível aexposição na
população geral que originou a população de
estudo as medidas de impacto.
Alternativa D: INCORRETA. Fração etiológica entre os
expostos expressa qual o percentual de doença
a
entre os expostos que é atribuível exposição.

Alt•rnativa E: INCORRETA. A Prevalência é uma fo·
tografia de determinada condição em um pe·
ríodo limitado de tempo e espaço. Não estimar
impacto de intervenção per si.
O Brasil é reconhecido mundialmente
68 pela qualidade do Programa de Controle
da epidemia de HIV/AIDS. O indivíduo infec·
tado pelo HIV (soropositivo) deve ser avaliado
por um médico antes de tomar qualquer vacina
para se prevenir de doenças. Dentre as orienta·
ções abaixo, NÃO é pertinente para os portado·
resdoHIV:
@ Vacina contra a gripe A H1N1 (gripe suína):
deve ser tomada somente quando indicada
pelo médico.
® Vacina contra hepatite B é indicada pelo
médico, especialmente com base na caracte-
rização de risco do paciente em relação a esta
doença.
© Vacina contra o pneumococo só pode ser ad·
ministrada se as células CD4+ estiverem acima
de200/mm3.
@ Vacina contra tétano-difteria: a recomendação
geral é de uma dose de reforço a cada 1Oanos.
® Vacina inativada contra o vírus causador da
poliomielite: é preferível à vacina oral. no soro·
positivo e seus comunicantes próximos.
.. COMENTÁRIO: Além de um CD4> 200, é neces·
sário uma avaliação médica para afastar sinais
clínicos de lmunossupressão severa.
Os Pacientes com HIV podem receber todas as
vacinas do calendário nacional, desde que não
apresentem deficiência imunológica impor·
tante. Maior imunodepressão está associada a
maior risco relacionado a vacinas de agentes
vivos. O soropositivo deverá ser avaliado por
um médico antes de tomar qualquer vacina. ~
recomendado adiar a vacinação em pacientes
sintomáticos ou com imunodeficiência avan-
çada (CD4 < 200 cel/mm'). Orientações gerais
para adultos:
Pneumococo: uma dose para pacientes
com CD4 > 200cel/mm'.
apenas um reforço após cinco anos.
Hepatite B: em todos os pacientes suscetíveis
(Anti·HBsAg negativo, anti-HBc negativo)
Hepatite A: pacientes suscetíveis (anti·HVA ne·
gativo) e portadores de hepatopatias crônicas.
2011 101
Febre amarela: conforme recomendação do
calendário vacinaI do Ministério da Saúde
de acordo com a região.
Difteria e tétano (dT): reforço a cada 10
anos.
lnfluenza: anual. OBS: qualquer outra vaci·
na deverá ser avaliada individualmente du·
I
rante o acompanhamento médico.
Resposta: ©
Foram analisadas publicações indexadas
69 nas bases Medical literature Analysis and
Retrieval System Online (MEDLINE); Literatura
Latino-americana e do Caribe em Ciências da
Saúde (Lilacs); Cochrane e Scientific Electronic
Library Online (SciELO). Não houve delimitação
por período. As buscas foram realizadas por dois
revisores independentes, definindo-se a estraté·
gia de busca livre com termos "human papillo·
maviruS:: "prevalence" e "Brazil" e os operadores
booleanos: "NOT HIV" e "NOT pregnant~ A bus·
ca foi realizada em abril de 2009. Com base no
texto acima, que seção e tipo de abordagem da
pesquisa estão sendo representados?
@ Descrição de métodos de uma revisão siste·
mática.
® Resultados de um estudo baseado em uma
série de casos.
© Introdução de um estudo transversal.
@ Descrição de métodos de um estudo trans·
versa I.
® Introdução de uma metanálise.
., COMENTÁRIO: O Relato acima descreve de que
forma foi realizada uma busca, com determi·
nados termos em uma plataforma de dados.
Trata·se da Descrição metodológica de uma
Revisão sistemática. "Uma revisão sistemática
sobre determinado tema possui o critério de
seleção explícito, de forma que outros pesqui·
sadores podem avaliar a qualidade da revisão
e/ou executá-la novamente. Outra vantagem
desta técnica é a produção de evidências sobre
determinado tema, além da investigação de
oportunidades de pesquisas nos desvios dos
resultados encontrados. Teve início na mediei·
na, sendo que agora vem sendo utilizada por
diversas outras áreas do conhecimento.
I Resposta:@
 102 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP

Um operador de andaimes, de 30 anos de idade, trabalhava na construção de um Shoppi ng

7O Center quando o andaime caiu de uma altura correspondente a três andares. A ambulância
do SAMU chegou ao local em 1O minutos, com uma equipe de enfermeiro e técnico de enferma-
gem. Durante o trajeto até o hospital mais próximo o operário não resistiu aos ferimentos decorren-
tes da queda e faleceu. Na situação descrita, a declaração de óbito deste operário deve ser assinada
pelo médico:

® do convênio da empresa de construção para quem o operário trabalhava.

® do hospital para onde o paciente estava sendo levado.
© do SVO para onde o mesmo deveria ter sido levado.
@ da equipe do SAMU que realizou o transporte.
® do IML para onde o paciente deveria ter sido levado.

.. COMENTARIO: Alternativa E:"O MAIS CORRETO' . Questão Diret a-> CAUSA EXTERNA~ IGUAL A IML
(Instituto médico Legal- Aos cuidados do Médico Legista). O motivo da anulação da questão é o
fato d e "Levar o pacient e direto para o IML~ Há uma séria de i ncoerências na quest ão que discuti-
remos separadamente:
1. A unidade enviada foi a Básica (enfermei ro+ técnico em enfermagem) que, para a magnitude do
acidente (queda de três andares), d everia ter sido solicitado a Unidade Avançada (Médico, Enfer-
meiro, Tec. Enfermagem e suporte de UTI).
2. Concordamos que o médico do IML deve fornecer o Laudo, no entanto, o individuo (mesmo com
sinais de morte) deveria ter sido removido para u ma u nidade com médicos.
Vide trecho do Manual sobre declaração de óbito por causa externa (do qual foi reproduzido a
questão).
"Segundo a definição, óbito por causa externa é aquele que ocorre em consequência direta ou indi-
reta de um evento lesivo (acidental, não acidental ou de intenção indeterminada). Ou seja, decorre
de uma lesão provocada por violência (homicídio, suicídio, acidente ou morte suspeita), qualquer
que seja o tempo decorrido entre o evento e o óbito. O fato de ter havido internação e ciru rgia e o
óbito ter ocorrido 12 dias depois não interrompe essa cadeia. O importante é considerar o nexo de
causalidade entre a queda que provocou a lesão e a morte. O corpo deve ser encaminhado ao IML
e a DO emitida por médico legi sta. QUESTAO ANULADA

Exemplos de morte por causa não-natural

Exemplo I - Masculino, 25 anos, pedreiro, estava trabalhando quando sofreu

queda de andalm<! (altura correspondente a dois andares). Foi recolhido pelo
wviço de resgak e encaminhado ao hospital, onde fez cirurgia em virtude de
traumatismo cranicnctfálico, Morreu após três dias.

_____
Veja exemplo de preenchimento na DO:
------
.... _
. .....
,..,_,
,.
,,...
Ol:ltnpce er.300~QLC •I E441"'11 w rebnl
m. "'

,,...
CA.1..1814ANT'lcaKHTtS
&:s.::cs aoollet, S! -~
Oo:e DIC1l.oZ!rtm I ta$1 oiiÔ!'It
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lllo --
~ Defll ..ot\1 t O;lt
-••::;•_____________..____.__ _,

Em 4 de janeiro de 2008, a Divisão de
71 Doenças de Transmissão Respiratória
do CVEJCCD/SESSP registrou a notificação, via
Grupo de Vigilância Epidemiológica de Santos
(GVE), da ocorrência de sete casos suspeitos de
Doença Meningocócica (DM) no município de
Guarujá/SP, no período de 14 de dezembro de
2007 a 3 de janeiro de 2008. Os casos foram in·
vestigados e a situação foi caracterizada como
um surto de DM na comunidade Chaparral com
coeficiente de incidência de 18,53/1 00.000
habitantes, cujo risco de adoecimento encon·
trava-se na faixa etária de menores de 6 anos
e com registro de um caso na faixa etária de
15-19 anos. Sobre a vacinação para doença
meningocócica, acompanhadas de algumas
das respectivas limitações, é correta a seguinte
afirmação:
@ Vacinação: 2 tipos de vacinas, as polissacári-
des e de DNA. As polissacárides, contra os soro-
grupos A, 8 e C da Neisseria meningitidis, e as
de DNA são disponíveis para os sorogrupos 8,
C, A, Y e W135. Limites: As vacinas polissacári-
des induzem a imunidade de longa duração e
são pouco imunogênicas nas crianças menores
de 2 anos. As vacinas de DNA A, B e C são efica-
zes para crianças menores de 2 anos, porém são
mais caras, e as Y e W135 não são licenciadas
no Brasil.
® Vacinação: dois tipos de vacinas, as polis·
sacárides e as conjugadas. As polissacárides,
contra os sorogrupos A e C da Neisseria me·
ningitidis, e as conjugadas, disponíveis para os
sorogruposC, A, Y e W135. limites: não existem
vacinas eficazes contra a N. meningitidis doso-
rogrupo 8. As vacinas polissacárides induzem a
imunidade de curta duração e são pouco imu-
nogênicas nas crianças menores de dois anos.
© Vacinação com vacinas conjugadas. As va-
cinas conj ugadas são disponíveis para os so-
rogrupos B, C, A, Y e W135. Limites: As vacinas
conjugadas A e C são ineficazes para crianças
menores de 2 anos e são caras.
@ Vacinação com vacinas de DNA. As vacinas
de DNA são efetivas contra os sorogrupos A,
C, Y e W135 da Neisseria meningitidis. Limites:
Estas vacinas induzem a imunidade de longa
duração, porém são pouco imunogênicas nas
crianças maiores de dois anos.
® Vacinação: dois tipos de vacinas, as polissa-
cárides e as conjugadas. As polissacárides,
2011 103
contra os sorogrupos A, 8 e C da Neisseria me-
ningitidis, e as conjugadas, disponíveis para os
sorogrupos B, C, A, Y e W135. Limites: As vacinas
polissacárides induzem a imunidade de curta
duração e são pouco imunogênicas nas crian-
ças menores de dois anos. As vacinas conjuga-
das A, B e C são eficazes para crianças menores
de dois anos, porém são mais caras.
Alternativa A: INCORRETA. Não composição de DNA
na Vacina Meningocócica.
Alternativa 8: CORRETA. Desde a época da ques·
tão (2010) até a atualidade, houve uma grande
mudança no calendário vacinal: Introdução da
Vacina Meningocócica. Como dito no item B,
existem dois tipos de Vacina: Conj ugada e Po-
lissacarfdica (A, C, Y W 135). A forma conjugada
é composta de proteínas carreadoras.
Alternativa C: INCORRETA. Como dito nos comentá-
rios existem dois tipos de Vacinas: POLISSACA·
RÍDEAS E CONJUGADAS.
Alternativa D: INCORRETA. Item incorreto pois refere
presença de composição com DNA.
Alternativa E: INCORRETA. Item bem redigido, no
entanto torna-se incorreto quando fala sobre
disponibilidade de vacina para o Sorogrupo B
Vamos rever um pouco mais o tema meningite:
~ doença meningocócica é causada pela bac-
téria Neisseria meningitidis (Meningococo), cuja
disseminação resulta em infecções invasivas gra-
ves, como a meningite e a meningococcemia. As
infecções, em geral, têm início abrupto e evoluem
de forma rápida, alcançando uma taxa de leta·
/idade de 10% a 20%. A doença pode acometer
pessoas de todas as faixas etárias, porém, a maior
incidéncia ocorre em crianças menores de 5 anos
de idade, sobretudo nos menores de I ano. Em
situações de surtos observa-se uma distribuição
da doença meningocócica entre os adolescentes
e adultos jovens. Sabe-se, hoje, que individuas
assíntomáticos podem ser portadores desta bac-
téria na nasofaringe, propiciando a transmissão
para indivíduos suscetrveis~
limte: hnp://sbgg.org.br/wp-content/uploads/2014/10/
guia-de-vacinas.jXlf
Qual dos critérios abaixo não faz parte do
72 conjunto de premissas utilizadas para se
estabelecer causalidade?
 104 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
® Nível de significâncía estatística.
® Plausibilidade biológica.
© Força da associação.
@ Efeito dose-resposta.
® Temporalidade.
.. COMENTÁRIO: Os critérios de Hill (Austin Bra·
dford Hill · Epidemiologista) busca caracterizar
como causal uma associação entre uma ex-
posição e uma doença ou condição de saúde.
Seguem abaixo nove critérios. O Item A (Nivel
de Significância) não faz parte destes critérios.
Os demais itens (Piausibilidade, Força de Asso-
ciação, Efeito dose-resposta, Temporalidade)
fazem parte de tais critérios.
1. Força da associação: quanto mais forte uma
associação, mais provável que sej a causal. A for-
ça da associação é medida pelo risco relativo ou
pelo odes ratio
2. Consistência: a relação deve ser condizente
com os achados de outros estudos
3. Especificidade: exposição específica causa
a doença
4. Temporalidade: causa deve ser anterior à
doença
S. Gradiente biológico (efeito dose-respos-
ta): deve ser em gradiente, proporcional
6. Plausibilidade biológica: A associação deve
ter uma explicação plausível, concordante com
o nível atual de conhecimento do processo pa·
tológico
7. Coerência: os achados devem seguir o para·
digma da ciência atual
8. Evidências experimentais: Mudanças na
exposição mudam o padrão da doença
9. Analogia: com outra doença ou com outra
exposição
I Resposta: ®
A Lei no 8.080, de 19 de setembro de
73 1990, dispõe sobre as condições para
promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e o funcionamento dos servi-
ços correspondentes e dá outras providências.
O seu art. 2o estabelece •A saúde é um direito
fundamental do ser humano, devendo o Esta·
do prover as condições indispensáveis ao seu
pleno exercício': De acordo com esta Lei, estão
incluldas ainda no campo de atuação do Siste-
ma Único de Saúde (SUS), EXCETO a execução
de ações de:
® vigilância sanitária.
® organização dos setores não governamen·
tais que atuam na saúde.
© vigilância epidemiológica .
@saúde do trabalhador.
® assistência terapêutica integral, inclusive far·
macêutica.
Alternativa 8: INCORRETA. Segue a Definição de Or·
ganização de Não governamental. De antemão
antecipa-se que são organizações que atuam
de forma autônoma.
•As Organizações não governamentais (ONG)
são grupos sociais organizados, sem fins lucrati·
vos, constitl.lídos formal e autonomamente, ca·
racterizados por ações de solidariedade no cam-
po das políticas públicas e pelo legítimo exercício
de pressões políticas em proveito de populações
excluídas das condições da cidadania.
Segue copia da Lei 8.080 no qual destacamos
em negrito os itens A. C. D, E.
LEI N• 8.080, DE 19 DE SETEMBRO DE 1990.
Dispõe sobre as condições para a promoção,
proteção e recuperação da saúde, a organiza·
ção e o funcionamento dos serviços correspon-
dentes e dá outras providências.
Art. 6° Estão incluídas ainda no campo de
atuação do Sistema Único de Saúde (SUS):
I · a execução de ações:
a. de vlgl/ancia sani tária;
b. de vigilânâa epidemiológica;
c. de saúde do trabalhador; e
cL de assistência terapêutica integral, in..
cluslve farmacêutica;
11 - a participação na formulação da politica e
na execução de ações de saneamento básico;
111 • a ordenação da formação de recursos hu·
manos na área de saúde;
IV- a vlgilância nutricional e a orientação ali-
mentar;
V - a colaboração na proteção do meio am·
biente, nele compreendido o do trabalho;
VI- a formulação da política de medicamentos,
equipamentos, imunobiológicos e outros insu-
mos de interesse para a saúde e a participação
na sua produção;
 2011 105

VIl- o controle e a fiscalização de serviços, pro- a ocorrência de surto ou epidemia, doença

dutos e substâncias de interesse para a saúde;
VIII - a fiscalização e a inspeção de alimentos,
água e bebidas para consumo humano;
IX- a participação no controle e na fiscalização
da produção, transporte, guarda e u tilização
de substâncias e produtos psicoativos, tóxicos
e radioativas;
X - o incremento, em sua drea de atuaçdo, do
desenvolvimento científico e tecnológico;
XI- a formulação e execução da polltica de san-
gue e seus derivados.
Fonte:http://www.senado.gov.br/senado/conleg/arti-
gos/especiais/Organiza<oesNaoGovemamentais.pdf
ou agravo de causa desconhecida, alteração
no padrão clínicoepidemiológico das doenças
conhecidas, considerando o potencial de dis·
seminação1 a magnitude, a gravidade, a seve-
ridade, a transcendência e a vulnerabilidade,
bem como epizootias ou agravos decorrentes
de desastres ou acidentes;
SEGUE A LISTA DE NOTIFICAÇÃO PARA
"MEMORIZAÇÃO"
Lista Nacional de Doenças e Agravos de Notifi-
cação Compulsória

Botulismo
Carbúnculo ou Antraz
Para incluir novas doenças e agravos Cólera
74 em uma lista de doenças de notificação
compulsória, NÃO é levada em consideração à
Coqueluche
Dengue
magnitude, Difteria
Doença de Creutzfeldt - Jacob
@ o potencial para causar surtos e epidemias, Doenças de Chagas (casos agudos)
os compromissos internacionais, a transcen- Doença Meníngocócica e outras Meningi-
dência. tes X.Esquistossomose (em área não endê-
® o potencial de disseminação, a vulnerabili- mica)
dade, a transcendência. Eventos Adversos Pós-Vacinação
© o potencial de disseminação, os compromis- Febre Amarela
sos internacionais, a transcendência. Febre do Nilo Ocidental
@ o potencial para causar surtos e epidemias, a Febre Maculosa
disseminação, os compromissos internacionais, Febre Tlfoide
a transcendência. Hansenfase
® o potencial para causar surtos e epidemias, Hantavirose
a disponibilidade de vacinas ou tratamentos, os Hepatites Virais
compromissos internacionais. Infecção pelo vírus da imunodeficiência
humana - HIV em gestantes e crianças ex-
~ COMENTARIO: QUESTÃO ANULADA • Questão postas ao risco de transmissão vertical XX.
mal elaborada que no próprio enunciado apre- lnOuenza humana por novo subtipo (pan-
senta uma informação incoerente ao citar que a dêmíco)
"Magnitude" não é levada em consideração nas Leishmaniose Tegumentar Americana
doenças de notificação compulsória. Segue o Leishmaniose VísceraI
trecho da portaria do Ministério da Saúde: Leptospirose
PORTARIA N° 1.271, DE 6 DE JUNHO DE Malária
2014 Meningite por Haemophilus inOuenzae
Define a Lista Nacional de Notificação Com- Peste
pulsória de doenças, agravos e eventos de Poliomielite
saúde pública nos serviços de saúde públicos Paralisia Flácida Aguda
e privados em todo o território nacional, nos Raiva Humana
termos do anexo, e dá outras providências. Rubéola
Síndrome da Rubéola Congênita
Art. V (Capitulo 1): ... situação que pode cons- Sarampo
tituir potencial ameaça à saúde pública, como Sífilis Congênita
 106 Preparatóriopara Residén<iaMédi<a SUS/SP

Sífilis em gestante Saúde Pública dos Estados (LACEN) eLabora-

Síndrome da lmunodeficiência Adquirida - tóri os de Referência Nac.ional ou Regional
AIDS
Síndrome Febril lctero-hemorrágica Aguda I. Resultado de amostra individual por:
Síndrome Respiratória Aguda Grave a. Botulismo
Tét ano b. Carbúnculo ou Antraz
Tu la remia c. Cólera
Tuberculose d. Febre Amarela
Varíola e. Febre do Nilo Ocidental
f. Hantavirose
Doenças e Agravos de notificação Imediata g. l nfluenza humana por novo subtipo (pan-
dêmico)
I. Caso suspeito ou confirmado de: h. Peste
a. Bot ulismo i. Poliomielite
b. Carbunculo ou Ant raz j. Raiva Humana
c. Cólera k. Sarampo
d. Febre Amarela I. Sfndrome Respiratória Aguda Grave
e. Febre do Nilo Ocidental m. Varíola
f. Hantaviroses n. Tularemia
g. lnfluenza humana por novo subtipo (pan-
dêmico) 11. Resultado de amostras procedentes de in-
h. Peste vestigação de surtos:
i. Poliomielite a. Agravos inusitados
j. Raiva Humana b. Doença de Chagas Aguda
k. Sarampo, em indivíduo com história de c. Difteria
viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou d. Doença Meningocócica
de cont ato, no mesmo período, com al- e. l nfluenza Humana
guém que viajou ao exterior
I. Síndrome Febril ict ero-hemorrágica Aguda
m. Síndrome Respiratória Aguda Grave
n. Varíola o. Tularemia
75 ~ma das propriedades da curva normal

11. Caso confirmado de: ® A variância é igual ao desvio-padrão.

a. Tétano Neonatal ® A área sob a curva é igual a 50%.
© 90% dos valores da distribuição estão loca-
111. Surto ou agregação de casos ou de óbitos lizados dentro do intervalo da média + ou - 2
por: desvios-padrão.
a. Agravos inusitados ® A média, a mediana e a moda têm o mesmo
b. Difteria valor.
c. Doença de Chagas Aguda ® 80% dos valores da distribuição estão loca-
d. Doença Meningocócica lizados dentro do int ervalo da média + ou • 2
e. lnfluenza Humana desvios-padrão.

IV. Eplzootl as e/ou morte de animais que po-
dem preceder a ocorrência de doenças em
humanos:
a. Epizootias em primatas não humanos
b. Outras epizootias de importância epide-
miológica
Resultados laboratoriais devem ser notifica-
dos de forma imediata pelos Laboratórios de
Alternativa A: INCORRETA. Matematicamente fa-
lando, o desvio padrão é a raíz quadrada da
variância.
Alternativa B: INCORRETA. A área sob a curva é igual
a 100%.
Alt ernativa C: INCORRETA. 95,44% dos valores estão
dentro do intervalo da média + ou - 2 desvios
padrão.

Alternativa D: CORRETA. A Distribuição normal
apresenta-se em formato de sino, unimodal,
simétrica. Uma das propriedades deste tipo de
distribuição é a presença de média, mediana e
moda com o mesmo valor.
Alternativa E: INCORRETA. Conforme o comentário
da letra C, 95,44% estão dentro da área de dois
desvios padrão.
Seguem informações Relevantes sobre distri·
buição normal.
A distribuição normal é a mas importante dis·
tribuição estatfstica, considerando a questão
prática e teórica. Já vimos que esse tipo de dis·
tribuição apresenta-se em formato de sino, uni·
modal, simétrica em relação a sua média. Con·
siderando a probabilidade de ocorrência, a área
sob sua curva soma 100%.1sso quer dizer que a
probabilidade de uma observação assumir um
valor entre dois pontos quaisquer é igual à área
compreendida entre esses dois pontos.
v\
J ~
_,1
\ de câncer e 7,6 milhões de mortes pela doença
~ em todo o mundo ocorreram em países em de-
68,26% => 1 desvio
95,44% => 2 desvios
99,73% => 3 desvios
Na figura acima, tem as barras na cor marrom
representando os desvios padrões. Quanto
mais afastado do centro da curva normal, mais
área compreendida abaixo da curva haverá. A
um desvio padrão, temos 68,26% das observa·
ções contidas. A dois desvios padrões, possui·
mos 95,44% dos dados compreendidos e final·
mente a três desvios, temos 99,73%. Podemos
concluir que quanto maior a variabilidade dos
dados em relação à média, maior a probabili·
dade de encontrarmos o valor que buscamos
embaixo da normal.
2011 107
Fonte: http://www.cin.ufpe.brI ~rmcrs/ESAPIarquivos/
DistribuicaoNormal.pdf
Segundo o GLOBOCAN 2008, uma com·
76 pilação de dados sobre incidência e mor·
talidade por câncer, publicado pela Agência
Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC), os
5 t ipos de câncer de maior incidência no sexo
feminino (excluindo-se os cânceres de pele não
melanoma) nos países menos desenvolvidos
são:
® colo uterino, mama, endométrio, pulmão e
ovário.
® mama, colo uterino, pul mão, estômago e
cólon/reto.
© colo uterino, mama, estômago, ffgado e pu I·
mão.
@ mama, pulmão, cólon/ reto, ovário e endo·
métrio.
® pulmão, mama, colo uterino, estômago e
l igado.
11> COMENTARlO: O levantamento Globocan 2008,
divulgado pela Agência Internacional para Pes·
guisa em Câncer (IARC, na sigla em inglês), da
Organização Mundial de Saúde (OMS) mostra
que a maioria dos 12,7 milhões de novos casos
senvolvimento. Em 2008 a incidência deCAem
mulher se dava conforme item B (1· Mama, 2·
Colo Uterino 3· Pulmão, 4· Estômago, 5· Cólon/
reto. Para atualidade, houveram algumas mu·
danças que devem ser memorizadas conforme
os..taciGs at<~aUzaclos paoa ~ 1 6< · · · · · · · · · · · ·
Ambos os Sexos: Pele Não Melanoma (29% do
estimados).
Homens (retirando pele não melanom a):
1. Póstata
2. Pulmão
3. Cólon e reto
4. Estômago
S. Cavidade Oral.
Mulheres (exceto Pele não Melanoma):
1. Mama;
 108 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
2. Cólon e Reto (em 2008 o segundo mais in-
cidente era o de colo de útero).
3. Colo de útero.
4. Pulmão
S. Estômago.
I Resposta: ®
A avaliação segundo intenção de trata-
77 mento é uma estratégia de análise utili-
zada em:
@ ensaios clínicos, com a finalidade de permitir
a análise de grupos não homogêneos.
® estudos caso-controle, permitindo a minimi-
zação de viés de seleção.
© ensaios clínicos randomizados, com a fina-
lidade de permitir a análise das perdas de se-
guimento.
@ estudos de coorte, com a finalidade de per-
mitir a análise das perdas de seguimento.
® ensaios clínicos randomizados, sendo que
sua completa aplicação só é possível se houver
dados disponíveis sobre a evolução (desfecho)
de todos os pacientes que foram randomizados.
Alternativa A: INCORRETA. Apesar de ser utilizada
em ensaios clínicos, a '1ntenção de tratar"é uma
ferramenta que avalia desfechos de um grupo
previamente Randomizado (na Randomização
já houve a homogeneização).
Alternativa 8: INCORRETA. Não é uma ferramenta
utilizada em casos controles, mas em ensaios
clínicos.
Alternativa C: INCORRETA. Um item atraente! No en-
tanto está incorreto pois o "intention-to-treat"
ele inclui as perdas mas não analisa especifica-
mente estes indivfduos.
Alternativa D: INCORRETA. Faz Menção a Estudos de
Coorte.
Alternativa E: CORRETA. Os resultados dos ensaios
clfnicos podem ser analisados considerando-se
dois possíveis conjuntos de dados. O primeiro
inclui toda a população randomizada, indepen-
dentemente de desistências, perdas ou falta de
adesão ao tratamento, é definido pela intenção
de tratar, referido pela sigla ITT (intention-to-
-treat). O segundo conjunto inclui somente os
pacientes que completaram o tratamento e
que não cometeram nenhuma violação de pro-
tocolo; é um subconjunto do anterior. referido
pela sigla PP (per-protocol).
Na construção de um teste de hipóteses,
78 para análise estatística, é INCORRETO
afirmar:
@ O poder do teste estatístico é influenciado
pelo tamanho da amostra.
® O poder do teste estatístico é igual ~ proba-
bilidade de se rejeitar HO, quando Ha é verda-
deira.
© O valor de p mede a probabilidade de rejei-
tarmos HO, quando HO é verdadeira.
@ O nível de significãncia estatística é a pro-
babilidade de cometermos um erro estatfstico
tipo 11.
® O nfvel de significáncia estatfstica é a pro-
babilidade de cometermos um erro estatístico
tipo I.
Alternativa A: CORRETA. Tamanhos amostrais au-
mentam a confiança do estudo empoderando
o teste estatístico.
Alternativa 8: CORRETA. Definição correta de Poder
do Teste Estatfstico.
Alternativa C: CORRETA. Definição correta de "Valor
de P'.
Alternativa D: INCORRETA. (como solicitado na
questão). Em estatfstica um resultado tem
signiticância estatística se for improvável que
tenha ocorrido por acaso. Mais concretamen-
te, a significância está relacionada ao nível de
confiança ao rejeitar a hipótese nula quando
esta na verdade é verdadeira (erro do tipo 1).
Alternativa E: CORRETA. A significãncia estatística
representa a probabilidade de que um resulta-
do similar seja obtido se toda a população fosse
testada.
Pesquisadores estão interessados em
79 avaliar a associação entre peso ao nas-
cimento e desenvolvimento de obesidade na
vida adulta. Os desenhos de estudo mais apro-
priados para esta avaliação são:
@ ensaio clínico e estudo caso-controle.
® estudo ecológico e estudo transversal.
© estudo de coorte retrospectivo e estudo
ecológico.
® estudo transversal e estudo de coorte retros-
pectivo.
® estudo de coorte prospectivo e estudo ca-
so-controle.

Alternativa A: INCORRETA. Para o desenho de estu·
do solicitado (observacional}, não é necessário
o modelo de ensaio clínico que tem como obje·
tivo intervenção.
Altornativa 8: INCORRETA. Estudos ecológicos e
transversais são ferramentas que reproduzem
uma fotografia da situação, avaliam um único
momento específico, portanto não se adequam
para avalíar desfechos futuros.
Alternativa C: INCORRETA. Se o estudo quer saber
se os indivíduos vão se tornar obesos, não há
sentido de fazer um desenho retrospectivo. O
estudo ecológico (tempo delimitado e estuda
populações) também é uma modalidade que
não de adequa.
Alternativa D: INCORRETA. Como dito previamente,
estudo transversal é uma FOTOGRAFIA da si·
tuaçâo, sendo uma ferramenta ruim para asso-
ciação causa e efeito.
Alternativa E: CORRETA. Conforme o enunciado,
precisamos "avaliar" a associação entre peso
ao nascer e obesidade adulta. Diante desta
solicitação, o desenho do estudo adequado é
observacional (não necessita de intervenção} e
prospectivo, tornando a alternativa ECorreta.
Um estudo realizado em 15 países euro·
8O peus para avaliar a relação entre o con·
sumo de carne vermelha (kg/percapita/ano) e
o índice de massa corpórea (IMC), encontrou
uma correlação positiva, com um r = 0,80 (p
= 0,03}. Com base nestes resultados, é correto
afirmar que:
@ 64% da variabilidade observada para o IMC
pode ser explicada pela variabilidade observa·
da para o consumo de carne vermelha.
® 80% dos casos de obesidade nestes países
podem ser explicados pelo alto consumo de
carne vermelha.
© 80% das pessoas que comem carne verme·
lha tem alto IMC.
@ o alto consumo de carne vermelha causa
obesidade.
® 64% dos casos de obesidade nestes países
podem ser explicados pelo alto consumo de
carne vermelha.
Alternativa A: CORRETA. Para responder esta ques·
tão, não é necessário realizar cálculos. mas in-
terpretar essa •correlação positiva • r = 0,80".
2011 109
Esse valor de"r" é o risco relativo entre consumo
de carne vermelha e valores de fndice de Massa
Corpórea. Um valor de r < 1,O (p:0,03 ·>confere
significado estatístico) mostra que a exposição
(consumo de carne vermelha) tem papel PRO·
TETOR em relação ao desfecho (nível de IMC).
·o risco relativo (RR), também chamado de ra·
zão de incidências ou razão de risco, expressa
uma comparação matemática da probabílída·
de do risco de adoecer entre grupos de expos-
tos e não-expostos a um determinado fator em
estudo. O cálculo é feito a partir da divisão do
risco no grupo de expostos pelo risco do grupo
de nâo·expostos."
A interpretação dos valores do risco relativo
é a seguinte: • Quando o RR é menor que 1, a
associação sugere que o fator estudado teria
uma ação protetora;* Quando o RR apresenta
valor igual a 1, temos ausência de associação; •
Quando o RR é maior que 1, a associação suge·
re que o fator estudado seria um fator de risco;
quanto maior o RR, maior a força da associação
entre exposição e o efeito estudado.
Alternativa 8: INCORRETA. Consumo de carne ver·
mel ha não mostrou associação com obesidade.
Alternativa C: INCORRETA. Como dito no comentá·
rio da questão consumir carne vermelha é fator
protetor.
Alternativa D: INCORRETA. O estudo não evidenciou
associação entre consumo de carne vermelha
e obesidade, mas tal dieta como fator protetor.
Alternativa E: INCORRETA. Como os demais itens,
peca em dizer que consumo de carne é fator de
risco (obesidade) e não protetor.
GINECOLOGIA EOBSTETRiCIA · EDSON SANTOS
FERREIRA FILHO
O tratamento com doxiciclina NÃO apre·
81
co de:
senta efeito no provável agente etiológi·
@ úlcera genital com base granulomatosa de
aspecto vermelho·vivo e sangramento fácil.
Ausência de linfadenopatia inguinal.
® lesão genital ulcerada indolor de bordas sa·
lientes e endurecidas, base avermelhada não
purulenta e presença de linfadenopatia ingui·
na! discreta.
© vesiculas coalescentes dolorosas, algumas
rotas com ex ulceração e crostas na vulva.
 110 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
@ lesões genitais múltiplas exulceradas, dolo-
rosas, com contornos elevados e base com ex-
sudato purulento de odor fétido.
® gânglio inguinal infartado com supuração e
nstulização por orifícios múltiplos.
Alternativa A: INCORRETA. Provavelmente se refere~
donovanose, 1ST causada pelo Calymmatobac-
teríum granulomatis, caracterizada por nódulos
indolores que progridem para úlceras altamente
vascularizadas, que sangram com facilidade ao
contato. Os linfonodos, em geral, não estão en-
volvidos. O tratamento pode ser feito com doxi-
ciclina, azitromicina, ciprotloxacino, eritromicina
ou sulfametoxazol-trimetoprim.
Alternativa B: INCORRETA. Provavelmente se refere
a slnlis, DST causada pelo Treponema pal/idum,
cuja fase primária é caracterizada por úlcera iso-
lada, indolor, firme, com bordas levemente ele-
vadas; pode haver acometimento linfonodal ou
não. O tratamento recomendado tem a penicili-
na como primeira linha, mas a doxiciclina pode
ser uma alternativa para pacientes alérgicas.
Alternativa C: CORRETA. Provavelmente se refere à
primo-infecção herpética, cujas lesões apresen-
tam as fases de vesículas com ou sem pústulas,
ulcerações e crostas. O tratamento inclui aciclo-
vir, valaciclovir ou fanciclovir; doxiciclina não
tem aplicação, pois é um antibiótico e a doença
em foco é de etiologia viral.
Alternativa D: INCORRETA. Provavelmente se refere
ao cancro mole, 1ST causada pelo Haemophílus
ducreyi, caracterizada por úlceras dolorosas de
base avermelhada e granular, de consistência
amolecida, que se tornam dolorosas e podem
ter exsudato purulento com odor fétido em
casos de infecção secundária. O tratamento é
feito primordialmente com doxiciclina, sendo
opções: azitromicina, ciprofloxacino, eritromicie
na ou sulfametoxazol-trimetoprim.
Alternativa E: INCORRETA. Provavelmente se refere
ao linfogranuloma venéreo, DST causada pela
Chlamydia trachomatis, cujas manifestações
podem incluir vesiculas, linfadenopatia e sin-
drome anogenitorretal. O tratamento reco-
mendado é com doxiciclina; uma alternativa é
eritromicina.
Mulher de 26 anos, usuária de contra-
82 ceptivo oral combinado, refere prurido
vulvovaginal. Ao exame ginecológico, vulva e
vagina hiperemíadas, presença de leucorreia
branca espessa em grumos aderentes à muco-
sa. Considerando os achados clínicos descritos,
é mais provável que o pH, o resultado do teste
das aminas e o agente etiológico sejam, respec-
tivamente:
@ ácido, negativo e bactéria.
® ácido, positivo e fungo.
© ácido, negativo e fungo.
® alcalino, positivo e bactéria.
® alcalino, negativo e fungo.
.,_ COMENTÁRIO: Quadro clinico típico de candi-
dlase vaginal, no qual o pH vaginal é normal
(<4,5), o teste das aminas é negativo (torna-
-se positivo nos casos de vaginose bacteriana
e, menos intensamente, na tricomoníase) e o
agente etiológico é um fungo.
I Resposta: ©
São fatores de risco para o câncer cervi-
83 couterino (escamoso) e para o câncer de
mama: Considere: DST = doença sexualmente
transmissível.
@ Câncer cervicouterino - tabagismo/Câncer
de mama - menopausa tardia.
® Câncer cervicouteríno- nuliparidade/Câncer
de mama - multiparidade.
© Câncer cervicouteríno - antecedente de
DST/Câncer de mama- menarca tardia.
@ Câncer cervicouterino - infecção pelo HPV
16 ou 18/Cãncer de mama - primeiro parto an-
tes dos 2S anos.
® Câncer cervicouterino - obesidade/Câncer
de mama - antecedente familiar de câncer de
mama.
Alternativa A: CORRETA. Tabagismo é fator de risco
para câncer de colo uterino por fisiopatologia
ainda não plenamente elucidada. Menopausa
tardia aumenta o tempo de exposição estrogé-
nica e é fator de risco para câncer de mama e
endométrio.
Alternativa B: INCORRETA. Multiparidade é um
fator de risco para câncer de colo uterino,
enquanto funciona como fator protetor para
câncer de mama.
Alternativa C: INCORRETA, pois menarca precoce é
um fator de risco para o câncer de mama, uma

vez que aumenta o tempo de exposição estro-
gênica.
A"ornativa D: INCORRETA, pois primeiro parto antes
dos 25 anos protege contra câncer de mama.
A"ornativa E: INCORRETA. pois obesidade é fator
de risco para câncer de mama, não de colo de
útero.
Considere a seguinte etapa na esteroido·
84 gênese que ocorre no ovário: Substância
A > aromatização > Substância 8. é correto afir-
mar: (VER IMAGEM)
aromatizaçao
Substância A _ _ _ _..;__ _ Substância 8
@ Ocorre na célula da granulosa, sendo que a
··substância A'' é o estradiol.
® A · substância I<' corresponde ao colesterol e
a "Substância 8" à testosterona.
© Esse processo é estimulado pela ligação do
LH aos receptores presentes na célula da teca.
@ Tal etapa ocorre dentro da célula da granulo-
sa sob estímulo do FSH.
® Esse processo é estimulado pela ligação do
LH aos receptores presentes na célula da gra-
nulosa.
.,_ COMENTARIO: Aromatização é o nome que se
dá ao processo de conversão de androgênio
(substância A) em estrogênio (substância 8). As
células da granulosa expressam níveis elevados
de atividade de aro matase em resposta ao estí-
mulo pelo FSH.
Altornatlva A: INCORRETA. De fato, ocorre na célula
da granulosa, mas a "Substância A" é um andro-
gênio (testosterona ou androstenediona).
A"•rnativa 8: INCORRETA. A "Substância 8" cor-
responde à testosterona e a ·substância e· ao
estradiol. O colesterol é o precursor inicial da
esteroidogênese.
A"•rnativa C: INCORRETA. Esse processo é estimula-
do pela ligação do FSH aos receptores presen-
tes na célula da granulosa. A ligação do LH aos
receptores presentes na célula da teca aumenta
a produção de androgênio, que corresponderia
à "Substância A~
Alt•rnativa D: CORRETA. Tal etapa ocorre dentro da
célula da granulosa sob estimulo do FSH.
2011 111
Altornativa E: INCORRETA. Esse processo é estimula-
do pela ligação do FSH aos receptores presen-
tes na célula da granulosa.
Com relação à síndrome dos ovários poli-
85 císticos, é correto afirmar:
@ Pode-se associar a dificuldades para engra-
vidar, mas a concepção pode acontecer mesmo
sem uso de indutores de ovulação.
® O tratamento de primeira linha é realizado
por meio de fármacos antiandrogênicos.
© Os atrasos menstruais e amenorreia são ex-
plicados pelos elevados níveis plasmáticos de
progesterona que caracterizam a doença.
@ O diagnóstico definitivo exige a presença de
policistos ovarianos à ultrassonografia pélvica.
® O hiperandrogenismo plasmático está pre-
sente mesmo nos quadros leves da doença.
Altornativa A: CORRETA. A síndrome dos ovários
polidsticos (SOP) inclui entre seus critérios a
anovulaçâo crônica, o que estabelece uma di-
minuição da probabilidade de gestação. No en-
tanto, ocorre ovulação espontânea (ainda que
numa frequência menor), o que pode permitir
uma gravidez espontânea.
Altomativa 8: INCORRETA. O tratamento da SOP é
direcionado para a queixa da paciente; o hipe-
randrogenismo pode ser tratado com contra-
ceptivos combinados e os antiandrogênicos
são adjuvantes nessa abordagem; quando o
problema maior é a infertilidade, o uso de indu-
tores da ovulação pode ser considerado.
Altomatlva C: INCORRETA. Os atrasos menstruais e
amenorreia são explicados pela anovulação
crônica, que cursa com níveis plasmáticos de
progesterona reduzidos, uma vez que este
hormônio é produzido pelo corpo lúteo após a
ovulação.
Altomatlva D: INCORRETA. Pelos critérios de Rot-
terdam, são necessários dois de três achados:
disfunção ovulatória/menstrual, hiperandro
genismo clínico e/ou laboratorial, sinais ultras-
sonográficos de ovários polidsticos (2:12 cistos
entre 2-9mm ou volume ovariano > 1O ml),
além da exclusão de outras causas. Desta for-
ma, não é imprescindível o achado ultrassono-
gráfico para o diagnóstico.
Altomativa E: INCORRETA. Conforme supracitado,
não é obrigatório a ocorrência de hiperandroge-
 112 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
nismo e, mesmo que ele ocorra, pode ser apenas
clínico, com dosagens laboratoriais normais.
Mulher de 22 anos, solteira, previamente
86 saudável. dá entrada em atendimento de
urgência com queixa de dor em baixo ventre há
cerca de uma semana. Nega alterações uriná·
rias ou gastrointestinais. Está no 8• dia do cíclo
menstrual e a última menstruação normal se
encerrou há cerca de 4 dias. Questionada, refe-
riu parceiro sexual masculino único há três me·
ses, fazendo uso do coito interrompido como
método anticoncepcional. Apresent a BEG,
temperatura axilar de 38,1 •c, dor a palpação
do abdome inferior, com descompressão brus·
ca negativa e ruldos hidroaéreos presentes. Ao
exame ginecológico, colo uterino hiperemia-
do e presença de leucorreia amarelada. Toque
vaginal: dor importante à mobilização do colo
uterino, sem massas palpáveis. Neste caso:
® a doença inflamatória pélvica aguda não é
a primeira hipótese diagnóstica para este caso,
pois a paciente apresenta parceiro sexual único.
® o tratamento com anti-inflamatórios não es-
teroidais é suficiente em função de se tratar de
quadro de salpíngíte aguda leve autolímítada.
© a conduta imediata deve ser a laparoscopia
de urgência para diagnóstico de certeza antes
de se instituir antibioticoterapia.
@ após Início da antibíoticoterapía, deve-se
realizar laparoscopia de urgência para firmar
diagnóstico de certeza e, na presença de abs·
cessos pélvicos, procede-se à respectiva drena·
gem.
® o quadro clínico é bastante sugestivo de
doença inflamatória pélvica aguda e a antibio-
ticoterapia empírica é a melhor abordagem te·
rapêutica inicial para a maioria dos casos desse
tipo.
Alternativa A: INCORRETA. Caso clínico típico de
doença inflamatória pélvica aguda. A multipli
cidade de parceiros sexuais aumenta o risco.
porém não é condição indispensável para sua
ocorrência. Anamnese sexual, ainda mais em
setor de urgência, não pode ser totalmente
confiável; e o parceiro pode ter outro contato
sexual; além da possibilidade de latência dos
microrganismos causadores (principais: gano-
coco e clamldia) ser m uito variável.
Alternativa B: INCORRETA. AINHs são adjuvantes no
controle álgico e térmico, porém não tratam a
etiologia do problema: antibioticoterapia é fun·
da mental.
Alternativa C: INCORRETA. Em razão do custo da
laparoscopia e pela boa predição do diagnósti·
co com critérios clínicos, laboratoriais e de ima-
gem, é razoável iniciar terapia antimicrobiana
com base no diagnóstico clínico. Tratamento
cirúrgico (dentre os quais, laparoscopia e dre·
nagem guiada por imagem se destacam) só
está indicada quando há falha do t rat amento
clinico ou, eventualmente, em quadros sépti·
cos graves.
Alternativa D: INCORRETA. Novamente, o tratamen-
to cirúrgico só está indicado quando há falha
do tratamento clinico ou em quadros sépticos
graves.
Alternativa E: CORRETA. O quadro clinico é muito
sugestivo de doença inflamatória pélvica agu-
da e a antibioticoterapia empírica é a melhor
abordagem terapêutica inicial para a maioria
dos casos; segundo o CDC, a principal opção te-
rapêutica parenteral utiliza cefoxitina associado
a doxiciclina e, em casos de abscesso tubo-ova-
riano, associa-se clindamicina ou metronidazol.
Para casos cuja citologia cervicovaginal
87 realizada em exame ginecológico de ro-
t ina de mulheres saudáveis na Unidade Básica
de Saúde (UBS) revela resultado •citologia de
lesão intraepitelial de baixo grau" ou •citologia
de lesão intraepitelial de alto grau: a melhor
conduta inicial é:
® Citologia cervicovaginal compatível com
lesão intraepitelial: baíxo grau - realizar colpos-
copía com biópsia dirigida/alto grau • realizar
cauterização cervícouterina imediata.
® Citologia cervicovaginal compatível com Ie·
são intraepítelial: baixo grau- repetir a citologia
em seis meses na UBS/alto grau • realizar col-
poscopia com biópsia dirigida.
© Citologia cervicovaginal compatível com le-
são intraepitelial: baixo grau- repetir a citologia
em seis meses na UBS/alto grau - repetir a cito-
logia em seis meses na UBS.
@ Citologia cervicovaginal compatível com le-
são in traepitelial: baixo grau- repetir a citologia
imediatamente na UBS/alto grau- realizar col-
poscopia com biópsia dirigida.

® Citologia cervicovaginal compatível com
lesão intraepitelial: baixo grau - realizar colpos-
copia com biópsia dirigida/alto grau - realizar
conização cervical imediata.
... COMENTÁRIO: Questão fácil, porém polêmica.
Diferentes locais podem ter abordagens distin-
tas às alterações de colpocitologia oncológica.
No entanto, a maioria dos concursos públicos e
provas de residência médica utilizam as diretri-
zes do Ministério da Saúde e do INCA, publica-
das em 2011 e atualizadas em 2016.
Alternativa A: INCORRETA. Lesão intraepitelial de
baixo grau - repete citologia após seis meses;
se persistência, considera-se a realização de
colposcopia. Lesão intraepitelial de alto grau -
realizar colposcopia com biópsia dirigida.
Alternativa 8: CORRETA. Lesão intraepitelial de bai-
xo grau - repete citologia após seis meses. Le-
são intraepitelial de alto grau - realizar colpos-
copia com biópsia dirigida.
Alternativa C: INCORRETA. lesão intraepitelial de alto
grau não deve manter seguimento com citolo-
gia: deve ser encaminhada para colposcopia.
Alternativa D: INCORRETA. Lesão intraepitelial de
baixo grau - não há benefício em repetir a cito-
logia imediatamente; recomenda-se aguardar
seis meses. Nesse período, podem ser investi-
gadas e t ratadas outras causas de alteração de
citologia (vulvovaginites, atrofia ...).
Alternativa E: INCORRETA. lesão intraepitelial de
baixo grau - repete citologia após seis meses.
Lesão intraepitelial de alto grau em citologia
merece investigação complementar (colpos-
copia com biópsia dirigida) para, conforme
achado histológico, adequada programação
terapêutica.
Mulher de 46 anos, 3G 3P OA, obesa, as-
88 sintomática, é submetida a exame de ul-
trassonografia pélvica sob alegação de •exame
de rotina~ no qual se relata útero com volume
aumentado com 164 em' e presença de nódulo
miometrial ovalado bem delimitado de localiza-
ção subserosa em região fúndica posterior e me-
dindo cerca de 4,5 em de diâmetro, de aspecto
sugestivo de mioma. A conduta adequada é:
@ iniciar tratamento com análogos do GnRH.
® indicar miomectomia.
© indicar histerectomia total ou subtotal.
201 1 113
@ orientá-la e acompanhar com controle ul-
trassonográfico.
® iniciar tratamento com progestagênio sinté-
tico, 14 dias por ciclo.
... COMENTÁRIO: Não há indicação de realizar
ultrassonografia pélvica como método de ras-
treamento; não há redução de morbimortalida-
de por neoplasias ginecológicas, não substitui
anamnese e exame físico, favorece o aumento
de condutas iatrogênicas e gera ansiedade des-
necessária nas pacientes.~ um hábito que surgiu
pela redução do tempo disponfvel para consul-
t as- sobretudo na saúde suplementar- e como
documentação para a •Medicina Defensiva".
Alternativa A: INCORRETA. Não há benefício em
realizar tratamento clinico em miomas assinto-
máticos. Análogos do GnRH Induzem um status
hipoestrogênico que pode ter graves conse-
quências para a mulher: desde fogachos, até
redução de massa óssea, por exemplo.
Alternativa 8: INCORRETA. Não há benefício em rea-
lizar tratamento clínico ou cirúrgico em mio mas
assintomáticos; o procedimento tem alguma
morbidade e o risco de degeneração maligna é
ínfimo. Miomectomia está indicada para casos
de miomatose uterina sintomática com desejo
reprodutivo e falha do tratamento clínico.
Alternativa C: INCORRETA. Não há benefício em rea-
lizar tratamento cirúrgico em miomas as.sinto-
máticos; o risco cirúrgico é muito maior que o
risco de transformação maligna. É uma cirurgia
sem indicação e que pode implicar em compli-
cações para a paciente - como qualquer pro-
cedimento- mas ainda mais por ela ser obesa.
Alternativa D: CORRETA. O seguimento clínico é o
mais importante. Eventualmente, a comple-
mentação com ultrassonografia pode ser útil
nos casos em que o exame físico é difícil (por
exemplo, devido a obesidade).
Alternativa E: INCORRETA. Não há benefício em
realizar tratamento clinico em miomas assin-
tomáticos.
Com relação à endometriose, é correto
89 afirmar:
@ A ultrassonografia pélvica, preferencialmen-
te transvaginal, é suficiente para o diagnóstico
de certeza quando o quadro clinico é típico.
 114 Preparatóriopara ResidênciaM~dica SUS/SP
® Apesar de antiga, a teoria da menstruação
retrógrada participa da explicação da pat ogê-
nese da doença, pelo menos parcialmente.
© O contraceptivo combinado oral está con-
traindicado, pelo maior risco de recidiva ou
progressão da doença.
@ Os análogos do GnRH só devem ser indica-
dos no tratament o quando a terapêutica cirúr·
gica não puder ser realizada.
® As t écnicas de reprodução assistida (fertili·
zação in vitro) só podem ser indicadas após o
tratamento cirúrgico da doença.
Alternativa A: INCORRETA. O diagnóstico é clínico.
A ultrassonografia convencional é útil para a
identificação de endometriomas de ovário; no
entanto, lesões intestinais são mais bem visi-
bilizadas na ult rassonografia t ransvaginal com
preparo intestinal. Se o quadro clínico é tfpi-
co, não é necessário exame de imagem para o
diagnóstico.
Alternativa B: CORRETA. Existem t rês principais
teorias que explicam a patogênese da endo-
metriose - menstruação retrógrada (original·
mente proposta por Sampson em meados da
década de 1920, baseia-se na suposição de que
a endometriose é causada pela implantação de
células endometriais por regurgitação tubária
durante a menstruação), metaplasia celômica
(transformação de epitélio ovariano e/ou peri·
toneal em endometrial) e por fatores imunoló-
gicos (reação inflamatória local).
Alternativa C: INCORRETA. O contraceptivo com·
binado oral pode ser uma das linhas de trata-
mento, sobretudo, em uso contínuo, p ois inibe
a ovulação e melhora o quadro clinico de en-
dometriose.
Alternativa O: INCORRETA. Análogos de GnRH são
medicações que fazem p arte do arsenal clínico
para tratamento de endometriose; o t ratamen-
to cirúrgico tem entre suas indicações a falha
do tratamento clínico.
Alternativa E: INCORRETA. Não há consenso na lite·
ratura sobre o tema.
Considere duas mulheres que desejam
90 método anticoncepcional: Caso A: 37
anos, t abagista de 20 cigarros por dia, dois fi·
lhos por parto vaginal. Caso B: 32 anos, nu liges-
ta, antecedente de t rombose venosa profunda
há alguns anos. levando em conta apenas as
informações clínicas disponíveis e os Critérios
de Elegibilidade Médica para Métodos Anticon-
cepcionais da OMS:
® A pílula de apenas progestogênio e o dispo-
sitivo intrauterino poderiam ser indicados para
a mulher do Caso A.
® Os métodos hormonais p odem ser utilizados
sem restrição no Caso 8, p ois o evento trombó-
t ico descrito não teve associação com fat ores
hormonais, já que ocorreu fora do período de
gestação ou de puerp ério.
© A mulher do Caso B pode utilizar anticon-
cepcional hormonal combinado, p ois o evento
t rombótico foi há vários anos.
@ A mulher do Caso A apresenta contraindi·
cação ao uso dos métodos anticoncepcionais
hormonais em geral, em função do tabagismo
e idade acima dos 35 anos.
® Os mét odos anticoncepcionais hormonais,
como grupo, são contraindicados para a mu -
lher do Caso B por aumentarem o risco de novo
event o t rombótico.
Alternativa A: CORRETA. Ambas têm contraindica-
ção ao uso de estrogênio; tabagistas com mais
de 35 anos de idade e antecedente de trom-
boembolismo venoso restringem as op ções de
contracepção às não estrogênicas.
Alternativa 8: INCORRETA. O estrogênio habitual-
mente pode aumentar o risco t romboembólico
em 2-3 vezes, com alguma variação conforme
t ipo (estradiol, etinilestradiol...) e dose.
Alternativa C: INCORRETA. Antecedente pessoal de
t romboemb olismo venoso é contraindicação
absoluta ao uso de estrogênios exógenos.
Alternativa 0: INCORRETA. Tabagismo em pacient es
acima de 35 anos de idade só contraindica mé-
todos estrogênicos; o uso de contraceptivos de
base progestínica, por exemplo, está permitido.
Alternativa E: INCORRETA. Anticoncepcionais hormo·
nais incluem as p flulas combinadas e os proges-
tágenos. Não há aumento do risco tromboem·
bólico com o uso isolado de progestágeno.
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11
JULIANA GIROITI SPERANDIO
Gestante de 22 anos, sem doenças, inter-
91 nada há dois dias por quadro de rotura
prematura de membranas, é encaminhada ao
 2011 115

centro obstétrico em trabalho de parto, com 35 semanas. Sobre a profilaxia de infecção neonatal
pelo Estreptococo do Grupo B (EGB) nesta paciente, é CORRETO afirmar:

@ Caso esteja indicada, necessita de dose de ataque e manutenção.

® Deve ser prescrita apenas se houver cultura vaginal e reta! positivas e recentes para EGB.
© O antibiótico de escolha é a cefazolina ou eritromicina.
@ Será realizada apenas se a paciente apresentar febre intraparto.
® Não deve ser prescrita se a paciente estiver com dilatação superior a 6 em.

~ COMENTÁRIO: Questão importante sobre profilaxia contra infecção neonatal por Streptococcus
agalactie.
Alternativa A: CORRETA. Atualmente, preconiza-se a realização de dose de ataque, seguida pela dose
de manutenção, quando indicada profilaxia. A droga de escolha para profilaxia contra o EGB é a
penicilina G cristalina, 5 milhões UI endovenoso no ataque seguida de manutenção, com 2,5 mi·
lhôes UI a cada 4hs até o parto. Na indisponibilidade da penicilina, utiliza-se ampicilina 2 gramas
endovenosa como dose de ataque, seguida por ampicílina 1 grama de manutenção a cada 4 horas
desde o início do trabalho de parto até a ultimação do mesmo.
Alternativa 8: INCORRETA. Relembremos as indicações de profilaxia contra infecção por SGB em caso
de ruptura prematura de membranas ovulares:

prematuridade (gestação menor que 37 semanas), sem pesquisa de SGB recente (menos de 5
semanas);
filho anterior acometido por sepse neonatal;
urocultura positiva para SGB nesta gestação;
pesquisa positiva para SGB com swabvaginal e anal, durante esta gestação;
cultura vaginal/reta! negativa com algum dos fatores: prematuridade (menor que 37 semanas);
ruptura prematura de membranas ovulares maior que 18 horas; febre intraparto sem outros
focos evidentes.

Alternativa C: INCORRETA. Os antibióticos de escolha são penicilina e ampidlina, como já explanado na

alternativa A.
Alternativa D: INCORRETA. A antibioticoprofilaxia deve ser prescrita desde o início do trabalho de parto
e considera-se adequadamente realizada quando o parto ocorre no mínimo 4 horas após a dose
de ataque.
Alternativa E: INCORRETA. A antibioticoprofilaxia deve ser realizada, quando indicada, independente·
mente a dilatação.

92 Sobre os transtornos psíquicos do puerpério, analise as afirmações abaixo:

I. A depressão pós-parto ocorre em 1% das pacientes, com intensidade máxima nos primeiros
seis meses.
11. A psicose puerperal é rara e autolimitada, porém a mãe deve ser afastada do recém-nascido
durante a fase mais intensa dos sintomas.
111. Mais de 70% das mulheres com psicose puerperal têm um episódio subsequente e a medica·
ção de escolha, quando necessária durante a amamentação, sáo os inibidores da monoami·
no-oxida se.
IV. O blues puerperal ocorre em cerca de 85% das puérperas e desaparece espontaneamente em
até duas semanas.

Está correto o que se afirma em:

 116 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
@ l,ll,llleiV.
®IV, apenas.
© I e 11 1, apenas.
@ 11 e IV, apenas.
® I, 11 e 111, apenas.
.,. COMENTÁRIO: Analisemos as assertivas:
Assertiva 1: INCORRETA. A depressão pós·parto
ocorre em cerca de 10% a 20% de todas as ges·
tantes, com início em aproximadamente 4 se·
manas após o parto e intensidade máxima nos
primeiros 6 meses.
Assertiva li: INCORRETA. A psicose puerperal é rara
(0,1% das pacientes), mas não é autolimitada,
ocorre em pacientes com quadro psiquiátrico
prévio e evolue rapidamente para psicose gra·
ve, com necessidade de internação e tratamen·
to farmacológico.
Assertiva 111: INCORRETA. A ocorrência da psicose
puerperal está relacionada com alterações psi·
quiátricas prévias e o tratamento é variável, de
acordo com o tipo de manifestação psiquiátrica.
Assertiva IV: CORRETA. O blues puerperal ocorre em
torno de 80% das puérperas e regride em até
duas semanas, fator que o diferencia da depres·
são pós-parto.
I Resposta: ®
93 A suplementação de ácido fólico:
® em pacientes que utilizam anticonvulsivan·
tes, tem dose recomendada maior do que a
usual.
® previne possíveis defeitos cardíacos fetais.
© deve ser realizada apenas em pacientes com
antecedente obstétrico de malformações fetais.
@ não é necessária em pacientes com dieta
rica em espinafre, fígado e cereais integrais.
® tem ação preventiva maior se utilizada du·
rante toda a gestação.
Alternativa A: CORRETA. Alguns antiepilépticos sa·
bidamente aumentam as chances de malfor·
mações fetais e defeitos abertos do tubo neu·
ral. A dose recomendada de suplementação
com ácido fólico para gestante que não utiliza
antiepiléptico é de 0,4·0,8 mg por dia, além de
incentivo ao consumo de alimentos fonte de
ácido fólico. Para mulheres que j á tiveram filho
anterior acometido ou utilizam antipiréticos
associados a malformações, recomenda-se a
suplementação com 4 mg de ácido fólico/dia
(comprimidos de 5 mg disponíveis no sistema
único de saúde). Na prática, o comprimido de
5 mg é prescrito para todas as gestantes no
período pré-convencional e primeiro trimestre.
Alternativa B: INCORRETA. A suplementação com
ácido fólico previne defeitos de tubo neural,
principalmente quando utilizado no período
pré-concepcional e no primeiro trimestre.
Alternativa C: INCORRETA. A profilaxia contra defei·
tos de tubo neural deve ser realizada para todas
as pacientes, independente dos antecedentes
obstétricos.
Alternativa D: INCORRETA. A suplementação com
comprimidos de ácido fólico 5 mg via oral é
recomendada mesmo para as pacientes com
dieta rica em ácido fólico, já que a concentra·
ção dessa substância obtida pela dieta habitual
é de 0,25 mg, e a dosagem recomendada para
gestantes de baixo risco é de 0,4-{1,8 mg por dia.
Alternativa E: INCORRETA. O Ministério da Saúde e
a Federação Brasileira de Ginecologia e Obste·
trícia preconiza a sua utilização no período pré·
-concepcional até o primeiro trimestre da ges-
tação, que é a fase mais importante da divisão
celular e formação do concepto.
Médico recebe plantão com parturien·
94 te de 20 anos, 38 semanas de gestação,
sem antecedentes obstétricos ou doenças, no
centro obstétrico. Ao avaliá-la, o médico cons·
tata vitalidade fetal adequada e altura uterina
compatível, porém indica cesariana por vício
pélvico. Considerando a avaliação clínica da ba·
da obstétrica, as características que levaram a
essa indicação são:
® losango de Michaellis simétrico e diâmetro
conjugado obstétrico estimado em 11 em.
® promontório sacrovertebral não atingível e
pequeno ligamento sacrociático = 4 em.
© espinhas ciáticas proeminentes e diâmetro
bituberoso = 8 em.
® ângulo subpúbico = 90• e diâmetro cóccige·
-subpúbico = 9 em.
® curvatura sacraI infundibular e diâmetro bi·
crista = 31 em.
.,. COMENTÁRIO: Para previsão de bom prognós·
tico e evolução adequado do parto via vaginal,
é necessário conhecimento dos diâmetros da
 2011 117

bacia menor (ou bacia obstétrica). Esta é constituída por três estreitos, e cada estreito possui diâ-
metros ou oblíquos de maior importância, ressaltados abaixo:
1. estreito superior: conjugata anatômica (promontórios suprapúbicos) que mede 11 em; conju-
gata obstétrica (promontório púbico mínimo) que mede 10,5 a 11 em;
2. estreito médio: diâmetro bi-isquiático, que mede 10,5 em, que é o diâmetro mais estreito do
canal de parto;
3. estreito inferior: conjugara êxitus, que é formada pela associação entre o diâmetro cóccix-
·subpúbico de 9,5 em e 2 a 3 em a mais após a retropulsão do cóccix na fase final do trabalho
de parto;
O vício pélvico ocorre quando os diâmetros da bacia menor são menores do que o mínimo ne-
cessário para passagem do concepto durante o trabalho de parto. A questão deseja saber quais
diâmetros descritos não favorecem o parto vaginal, configurando possível vício pélvico.
Altornatlva A: INCORRETA. O diâmetro conjugata obstétrica (diâmetro promontório púbico) mlnimo
deve ser de 10,5 a 11 em para bom prognóstico do parto vaginal, como afirma a alternativa. O
quadrilátero de Michaellis (projeção cutânea do sacro avaliado durante a pelvimetria externa) deve
ter suas diagonais medindo 11 em e 1Oem (as.simétríco portanto) para a boa evolução do concepto
durante o trabalho de parto. Vide figura abaixo, reti rada do livro Zugaib Obstetrícia, 2• ed. _ __
11
I
I
I

<I

10 ---~ ---~1 ---1--

I
I
I,
I
I
I
I
8 c
"
Ahornativa 8: INCORRETA. Presença de promontório sacrovetebral atingível significa que a conjugata
diagonais é menor que 12 em e, dessa maneira. a conjugata vera obstétrica é menor que 10,5,
podendo favorecer distocia de estreito superior. O ligamento sacrociático não determina papel de
grande relevância na avaliação da bacia obstétrica.
Ahornativa C: CORRETA. Espinhas ciáticas proeminentes (diâmetro menor que 10,5 em) associadas a
um diâmetro bituberoso menor que 11 em podem determinar má evolução no trabalho de parto.
Ahornativa D: INCORRETA. Um diâmetro sub púbico maior ou igual a 90 graus e diâmetro cóccix-subpú-
bico (ponta do cóccix até a borda inferior da pubis) mede por volta de 9 em e configura a conjugata
êxitus após a retropulsão do cóccix, quando aumenta 2 a 3 em.
Ahernativa E: INCORRETA. O diâmetro bicrista em geral mede 28 em, e, mesmo que menor que este
valor, não necessariamente indica mal prognóstico do trabalho de parto. A curvatura sacraI voltada
para o infundíbulo pélvico poderia atrapalhar a evolução do trabalho de parto,
mas também não indicaria cesárea por vício pélvico.

Os sinais clínicos que indicam descompensação de quadro cardíaco em gestante de 34 se-

95 manas, portadora de febre reumática são:

@ murmúrios vesiculares reduzidos em bases pulmonares e hepatomegalia.

® sopro sistólico ejetivo 2 em 6+ em foco aórtíco e dispneia aos médios esforços.
© murmúrios vesiculares reduzidos em bases pulmonares e sopro sistólico ejetivo 2 em 6+ em
foco aórtico.
@ frequéncia cardíaca de 104 batimentos por minuto e dispneia aos médios esforços.
 118 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
® hepatomegalia e frequência cardíaca de 104
batimentos por minuto.
11- COMENTARIO: Trata-se de uma questão de cli·
nica em obstetrícia, difícil e1 pela nossa avalia-
ção, sem resposta definida.
Para respondê-la, deve-se recordar sobre a in-
cidência de acometimento das valvas cardíacas
pela febre reumática. A valva mais comumente
acometida é a mitral, destacando-se, princi·
palmente, a estenose da mesma. As alterações
hemodinâmicas na gestação fazem com que
haja aumento da frequência cardfaca e débito
cardíaco, favorecendo a descompensação de
cardiopatias pré-existentes. No caso da este no-
se mitral descompensada, há represamento re-
trógrado do fluxo sangufneo, gerando sinais e
sintomas de descompensação cardíaca esquer-
da, como congestão pulmonar, edema agudo
de pulmão, representados por dispneia pro-
gressiva aos esforços, redução de murmúrios
vesiculares em bases. estertores pulmonares.
Sinais de insuficiência cardíaca direita podem
ocorrer (hepatomegalia, estase jugular, edema
proeminente de membros inferiores), porém
a paciente nesses casos provavelmente já terá
sido internada por conta de descompensação
pulmonar. Vejamos as alternatívas:
Alternativa A: INCORRETA. Pensando no caso de
congestão pulmonar, pode haver redução de
murmúrios vesiculares em bases, associado
a estertores, porém, a hepatomegalia decor-
rente de descompensação clínica em geral
aparece mais tardiamente no quadro clínico
e, quando presente, indica descompensação
cardfaca direita.
Alternativa 8: INCORRETA. Sopro sistólico ejetivo em
foco aórtico surge quando há estenose da valva
aórtica e seu acometimento é mais raro do que
o da valva mitral nos casos de febre reumática.
Dispneia progressiva pode estar presente, e é
um dos indicativos clfnicos de descompensa-
ção da doença.
Alternativa C: INCORRETA. Sopro sistólico ejetivo
em foco aórtico surge quando há estenose da
valva aórtica. Murmúrios vesiculares reduzidos
podem ocorrer.
Alternativa D: CORRETA. Esta alternativa, apesar de
ter sido considerada incorreta pelo autor da
questão, é a que mais se encaixa como respos~
ta da questão. Durante a descompensaçáo da
cardiopatia reu mática em gestantes, uma das
primeiras manifestações clinicas é o aumento
da frequência cardfaca materna. A dispneia pro-
gressiva com piora da classe funcional, como já
explicado, em geral está presente e é um dos
indicativos de descompensaçâo e necessidade
de internação da paciente.
Alternativa E: INCORRETA. Como já explicado, he-
patomegalia é mais comum em casos de des·
compensação cardíaca direita e surge mais co-
mumente em quadros de estenose das valvas
direitas. A taquicardia materna pode ocorrer
como resposta compensatória ao desequilíbrio
hemodinãmico. Dessa maneira, a letra E não
é correta em sua totalidade, e consideramos
a letra D como resposta da questão. O autor,
porém, considerou esta alternativa como a res-
posta da questão que, ao nosso ver, seria passi-
vel de recurso.
Primigesta com 33 semanas, portadora
96 de asma intermitente sem crises há um
ano, procura pronto atendimento de obstetri-
cia com queixa de dor em baixo-ventre há 4
horas, após discussão com vizinha. Ao exame:
Pressão arterial = 11 O x 70 mmHg, eupneica,
altura uterina = 31 em, dinâmica uterina = 2
contrações fracas em I O minutos, batimentos
cardíacos fetais = 144 bpm, movimentação fe-
tal ativa. Ao toque: colo esvaecido (médio), di-
latado para 3 em. Ao atendê-la, o médico deve:
® encaminhar paciente ao centro obstétrico
por se tratar de trabalho de parto não inibível.
® prescrever beta·agonista para inibição de
trabalho de parto prematuro, se provar a vita-
lidade fetal normal.
© pesquisar infecções e prescrever corticoide
para maturação pulmonar.
® acalmar a paciente, explicando que se trata
de falso trabalho de parto.
® solicitar ultrassonografia para avaliar cresci-
mento fetal e presença de malformações, rea·
valiando-a em 60 minutos
11- COMENTARIO: Trata-se de uma gestante pré-
·termo, que apresenta-se ao médico com duas
contrações fracas e, ao toque, colo 3 em médio.
Uma informação importante que não é forneci-
da é a paridade da paciente, já que uma multi·
para pode apresentar colo modificado sem ne-
cessariamente estar em trabalho de parto. De
 2011 119

qualquer maneira, para diagnóstico de trabalho de parto nesse caso, deve-se reavaliar a paciente
em 1 a 2 horas, já que, por definição, o trabalho de parto consiste em "contrações regulares que
modificam o colo em um período de tempo~
Após estas considerações, percebemos que o autor tem a intenção de caracterizar uma gestante
em inicio de trabalho de parto prematuro (TPP). A conduta nesses casos é:
diagnosticar se o TPP é inibfvel: abaixo de 34 semanas, ausência de ruptura prematura de mem-
branas ovulares, colo com esvaecimento não pronunciável ;
realizar tocólise com betamiméticos ou antagonistas de ocitocina;
realizar corticoterapia para maturação pulmonar com betametasona, já que se trata de pacien-
te em trabalho de parto prematuro e menos de 34 semanas;
realizar profilaxia para estreptococo do grupo B (quando não houver pesquisa com menos de
5 semanas);
pesquisar possíveis causas de TPP. em especial infecção urinária, corrimentos;

Dessa maneira, tem-se:

Alt•rnativa A: INCORRETA. O trabalho de parto é inibível e deve ser realizada inibição.
Altornatlva 8: CORRETA. A inibição deve ser realizada com beta agonistas, obviamente após afastamen-
to de sofrimento fetal intraparto com provas de vitalidade.
Altornatlva C: CORRETA. Deve-se pesquisar infecções e prescrever corticoterapia para maturação pul-
monar.
Altornativa O: CORRETA. Deve-se acalmar a paciente, mas o diagnóstico não se trata de falso trabalho
de parto.
Altornativa E: CORRETA. A ultrassonografia não deve ser necessariamente realizada neste caso (não há
nada na história que sugira alteração no crescimento fetal nem presença de malformações), porém
a reavaliação da paciente em 60min é recomendada (para diagnóstico de trabalho de parto, como
comentado anteriormente).
Dessa maneira, encontramos duas alternativas corretas, e a questão deveria ter sido anulada por
este motivo.

Primfpara de 19 anos, 38 semanas, sem doença, chegou a maternidade em trabalho de

97 parto, sendo encaminhada ao centro obstétrico. Ao ser novamente avaliada, constatou-se
ausência decontraindicação ao parto vaginal e, então, se iniciou o registro do partograma abaixo
(ver imagem). Não necessitou de administração de ocitocina, tampouco foi realizada analgesia
de parto. A vitalidade fetal permanece preservada. Sobre o acompanhamento desta paciente, é
correto afirmar:
Partograma
Nome RG DeLee Hodge
10
 / -AM
~E3l
r
E3l / / -3
o II<Sl / ./ -2
7 1- 11
""gE
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-~ 5 ./ ./ o 1- 111
õ 4 I..- / IM +1
3 Â Â +2
2 +3
1 +4 L.. IV
Vulva
Diadelnido
19 20 21 22 23 24 01 02
Hora Real
Hora de 1 2 3 4 5 6 7 8
Registro
 120 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
® variedade t ransversa na hora 3 do registro
possui significado patológico.
® O fórcipe deveria ter sido locado na hora 8
do registro por período expulsivo prolongado.
© A morosidade da descida da apresentação
foi corrigida na hora 5 do registro.
@ A amniotomia oportuna deve ter sido reali-
zada entre as horas 5 e 7 do registro.
® Na hora 2 do registro, a paciente estava em
pródromo de trabalho de parto.
.. COMENTÁRIO: O partograma é uma ferramen-
ta dentro da obstetrícia fundamental para o
acompanhamento da evolução do trabalho
de parto e diagnóstico de distocias. A cons-
trução do partograma deve ser realizada da
seguinte maneira: cada divisória horizontal
(abscissa} deve corresponder a uma hora e
medir 1 em; cada vertical (ordenada) deve cor-
responder a 1 em de dilatação. À direita, deve
constar a altura da apresentação, segundo De
Lee, em centímetros, tendo como referência a
espinha ciática como altura zero (ponto mais
baixo da apresentação}. A primeira linha, linha
de alerta, é traçada a partir da fase ativa da
dilatação (paciente com 4 em de dílatação e,
em primíparas, dilatação de 1,2 em por hora).
Quatro horas após, é traçada a linha de ação,
assim convencionada por representar o tem-
po máximo necessário para a transferência da
paciente para um centro de referência onde
pudesse ser submetida à cesariana, em um
estudo realizado no Zimbawe, África, em 1972
(14}. Avaliemos, então, as alternativas.
Alternativa A: INCORRETA. Na hora 3 do registro,
temos uma paciente no início do trabalho de
parto, com a cabeça no plano -3 de de Lee.
esperado que, neste momento, a apresenta-
ção seja transversa, de maneira que a rotação
interna do polo cefálico ocorra apenas após a
insinuação (diâmetro transverso do polo cefá-
lico no plano Ode de Lee ou biciático}.
Alternativa 8: INCORRETA. Período expulsivo pro-
longado é definido como: maior que 2 horas
em primíparas, sem analgesia de parto; maior
que 3 horas em primfparas, com analgesia de
parto; maior que 1 hora em multíparas, sem
analgesia de parto; maior que 2 horas em mul-
típaras, com analgesia de parto. Temos uma
primípara, sem analgesia, em que o período
expulsivo (momento a partir da dílatação to-
tal} está durando apenas 1 hora ainda. Sem
indicação de fórcipe neste momento.
Alternativa C: INCORRETA. A descida da apresenta-
ção está respeitando a evolução do trabalho
de parto, sendo que na hora 5 o feto encon-
tra-se em -2 de De Lee e 6 em de dilatação, o
que é esperado para fase ativa do t rabalho de
parto.
Alternativa 0: CORRETA. A alternativa é correta,
porém, com algumas considerações. A amnio-
tomia oportuna, de fato, é realizada entre 6 a
8 em de dilatação, e poderia ter sido realizada
no intervalo indicado na alternativa. Porém,
a amniotomia é indicada apenas quando há
distocia funcional hipoatividade uterina. Para
isso, deveria ter sido demonstrada a parte do
partograma onde se registram a qualidade e
quantidade de contrações uterinas, de modo
a correlacioná-las com a fase do trabalho de
parto, e saber se a mesma estaria indicada
neste caso. De qualquer maneira, o autor da
questão considerou como esta sendo a alter-
nativa que responde o enunciado.
Alternativa E: INCORRETA. Não é possível afirmar
com certeza que a paciente apresenta-se em
pródromo de trabalho de parto neste momen-
to, pois este é caracterizado como sendo uma
fase inicial do trabalho de parto, onde ocor-
rem contrações que modificam o colo uterino,
porém não a cada hora, conforme a fase ativa.
O enunciado e partograma fornecem apenas
a informação de que a dilatação se manteve
igual nas duas horas analisadas, porém não
descreve outras características do toque va-
ginal (espessura do colo, localização etc.}, de
modo que não se pode inferir se a paciente
t apresenta-se ou não na fase latente (ou pró·
dromo} de trabalho de parto.
O médico realiza acompanhamento
98 pré-natal de primigesta de 36 anos, sem
doenças de base, que desenvolveu quadro
de doença hipertensiva específica da gesta-
ção (DHEG} com 34 semanas. Mesmo fazendo
uso de alfametildopa 2g por dia há 7 dias, a
pressão da paciente em repouso alcança 160
x 100 mmHg em duas medidas, com interva-
lo de duas horas, sem outros sintomas. Ela se
encontra com 37 semanas e o crescimento e a
vitalidade fetais estão normais. Deve-se:
 2011 121

@ admi nistrar sul fato de magnésio pelo risco de evolução para eclãmpsia.
® indicar o parto pelo quadro clínico materno.
© manter a medicação anti-hipertensiva após o p art o, até controle pressórico.
@ solicitar biópsia renal após puerpério.
® introduzir pindolol para melhor cont role pressórico.

Alternativa A: INCORRETA. O sulfat o de magnésio est á indicado nas seguintes situações: iminência
de eclâmpsia (t ríade cefaléia, alterações visuais e epigastralgia}; eclâmpsia; pacientes com diag-
nóstico de DHEG grave em trabal ho de parto para profilaxia contra eclãmpsia. Consideram-se
critérios de gravidade: DHEG supera juntada; proteinúria acima de 5 g em 24 hs; pico pressórico
confirmado em 2 aferições com intervalo de 2 hs com a paciente em repouso (pressão sistólica
maior ou igual a 160 e/ou diastól ica maior ou igual a 110 mmHg); cianose ou edema agudo de
pul mão; oligúria menor que 400 m l/dia.
Alternativa 8: CORRETA. O part o é indicado com 37 semanas nos casos de DHEG grave (represent ada
neste caso por 2 medidas pressóricas 160X 100 mmHg}, com boa vitalidade fetal.
Alternativa C: INCORRETA. A fisiopatologia da DHEG tem origem na má placentação. com fal ha na
segunda onda de i nvasão t rofoblástica no miométrio, em que ocorre aumento da resistência das
artérias espiraladas, com aument o da resistência ao fluxo placent ário, desencadeando a pré-e-
clámpsia e seus sintomas. No parto, após a desquitação, não existe mais o fator que desencadeou
as alt erações fisiop at ológicas que levaram ao aumento pressórico. Dessa maneira, preconiza-se
suspensão de todas as medicações e cont role pretório d urant e o puerpério.
Alternativa D: INCORRETA. Não está indicada a bióp sia renal em uma situação de DHEG pura, em que
a paciente não apresente outros sin tomas sugestivos de doença renal concomitante.
Alternativa E: INCORRETA. O quadro de DHEG grave com 37 semanas i ndica resolução imediata da
gestação.

Médico at ende paciente em consulta ambulatorial, sem atraso menstrual. que t raz dosa-
99 gem quanti tativa de bet a-hCG = 1.500 mUI/ml (TPI) e ult rassonografia transvaginal com
ausência de saco gestacional int rautero, sem demais alterações (exames realizados no d ia an-
terior). Após exame físico, constata-se ausência de si nais sugestivos de gestação. Diagnóstico e
conduta:

@ gestação incipiente; rep etir ultrassonografia em 7 dias.

® gravidez bioquímica; acomp anhar dosagem de b et a-hCG até negativação.
© neoplasia trofoblástica gestacional; solicitar ult rassonografia com doppler.
@ gestação ect ópica; i nternação e conduta expectant e.
® abortamento completo; esclarecer à paciente que o nível de beta-hCG está declinando.

Alternativa A: CORRETA. O b eta hCG acima de 2000 está condicionado a imagem intrauterina suges-
tiva de gestação. Dessa maneira, deve-se repetir o hCG quantitat ivo e ult rassonografia em 7- 14
dias, para reavaliação diagnóstica.
Alternativa 8: INCORRETA. Pelo explanado na letra A.
Alternativa C: INCORRETA. Não há nenhum indicio no enunciado sugerindo gestação molar, como
i magem com vesículas intrauterinas à ul trassonog rafia. hCG muito aumentado, sint omat ologia
clínica proeminente na paciente.
Alternativa D: INCORRlTA. Para suspeita de gestação ectópica, deve existir o hCG maior que 2000,
com ausência de imagem i ntrauterina, o que não representa o caso na questão.
Alternativa E: INCORRETA. Como é p ossível esclarecer que o hCG está declinando se apenas uma
dosagem foi realizada?
 122 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

Analise o partograma abaixo (VER IMAGEM). O parto representado: I. apresenta fase ativa
1OO protrafda; 11. deve ter distocia corrigida com ocitocina; 111. é tfpico de casos de despropor
ção fetopélvica; IV. apresenta dilatação cruzando inadvertidamente a linha de alerta. Est á correto
o que se afirma em:

Partograma
Nome RG Delee Hodge
10 ./ ./
9 ./ ./ · AM r
./ ./ -3

.. ..
8
o
·~~ 7 IC8 . /
C))
/ -2 r 11
sE 6 / ./ .1
.~~ ./ ./ o r 111
o
5
4
3
2
.. .. . '/ / +1
+2
+3
1 +4 '- IV
Vulva
Dia de lnldo
Hora Real
Hora de 1 2 3 4 5 6 7 8
Registro

@ I, 11, 111 e IV.

® IV, apenas.
© I e 11 1, apenas.
@ 11 e 11/, apenas.
® I, 11 e 111, apenas.

Assertiva 1: INCORRETA. A fase ativa iniciou na hora 5 e, se considerarmos que o partograma de Fried-
man deve ser aberto no início da fase ativa, o partograma foi aberto antecipadamente. Consideran-
do então que a linha de alerta deve ser a partir da hora 5, a paciente apresenta evolução esperada
do trabalho de parto, e não apresenta evidências de fase atíva protraída antes do início da fase
ativa.
Assertiva 11: INCORRETA. Para caracterizar distocia funcional de hipoatividade e realizar correção com
medidas ocitocitas, devem estar representadas no partograma as contrações uterinas, a fim de cor·
relacioná-las com a evolução do trabalho de parto.
Assertiva liI: INCORRETA. Em casos de desproporção feto-pélvica, tipicamente apresenta-se um parto·
grama com dilatação total e período expulsivo prolongado, com falha na descida da apresentação.
Assertiva IV. CORRETA. A dilatação deve acompanhar a linha de alerta, e quando a ultrapassa, indica
provável distocia durante o trabalho de
parto. Nesse caso, porém, o partograma foi aberto antes do início da fase ativa (que iniciou na hora
5 aproximadamente), e a dilatação ultrapassa a li nha de alerta, nesse caso provavelmente por an-
tecipação na abertura do partograma.
I Resposta: ®
2012

MEDICINA PREVENTIVA- JULIANO SILVEIRA DE ARAÚJO

Um dos grandes desafios que o SUS vem enfrentando refere-se ao comprometimento de

O1 recursos orçamentários das três esferas de governo com a compra de medicamentos de ulti-
ma geração, não disponíveis na rede pública de saúde. Qual é o motivo para isto estar ocorrendo?

® Portadores de doenças movem ações j udiciais contra o governo exigindo o medicamento com
base no artigo constitucional "A saúde é direito de todos e dever do Estado".
® Porque há lobby da indústria farmacêutica junto ao governo.
© Doenças raras exigem medicamentos novos e caros.
@ Por deficiência de planejamento das prioridades de gastos por parte dos gestores de saúde.
® Porque os portadores de doenças pedem para os médicos receitarem os medicamentos mais
novos.

Alternativa A: CORRETA. Existem diversos medicamentos de alto custo que habitualmente não são dis-
pensados pelo SUS. Os principais são Imunobiológicos e alguns Quimioterápicos. Medidas judiciais
estão se tornando mais comuns para aquisição desses insumos pelos usuários do sistema. Segue
trecho abaixo:
SACIO( N.l JUSn(A
Cltsot OvoWmt d• ~ tontr• O1'0~ POf !Mdic.lfnMto$ e tri&IIIMMO

871
.......
--·
+376% +347%
te-MO
727
10lO~W•10a.l ~~~-­
JOI0 ....-201.11

1010 1011 ?OU 2013 20:111 lOIO ,.,,

==:::-.:::=:::.."!:'.:.:it' ...- -·-·-..,_

--·-
 124 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
"em cinco anos, a busca pelo direito à saúde le-
vou o Ministério da Saúde a repassar RS 2,3 filhos
para custeio de medicamentos e tratamento
após determinações judiciais: O valor é quase
o dobro do total que o governo gasta por ano,
com o"Mais Médicos". E fica pouco abaixo das
despesas do programa Farmácia Popular, que
dá desconto para compra de medicamentos.
Só em 20 14, o valor repassado para cumprir de-
terminações judiciais foi de R$ 871 milhões- é
a maior quantia já registrada por esse motivo.
Em 201O, os gastos com demandas judiciais re-
presentaram R$ 183 milhões.
Alternativa 8: INCORRETA. Apesar da política brasi-
leira não dar exemplo no quesito honestidade,
até então não há um grande escândalo (Como a
"l ava-Jato") que mostre associação da indústria
farmacêutica e o governo.
Alternativa C: INCORRETA. Item apresenta uma afir-
mativa interessante. Doenças raras habitual-
mente têm tratamentos onerosos, no entanto,
a sobrecarga do sistema está associada doen-
ças mais prevalentes como canceres e doenças
autoimunes.
Alternativa D: INCORRETA. Outra afirmativa que traz
uma informação revelante1 no entanto, o pro-
blema não reside apenas na gestão de recursos,
mas na disponibilidade de recurso mediante a
grande demanda.
Alternativa E: INCORRETA. Independente da de-
manda do paciente, o médico SEMPRE deverá
optar pela melhor forma de tratamento. Segue
trecho do código de ~tica Médica. Cap. I - Art.
04: "Ao Médico cabe zelar e trabalhar pelo per-
feito desempenho ético da Medicina e pelo
prestigio e bom conceito da profissão".
Considerando as estimativas de incidên-
02 cia e letalidade de cânceres publicadas
pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) em
2009, é correto afirmar que no Brasil são cân-
ceres de mais alta incidência e baixa letalidade,
respectivamente:
@ O câncer de colo do útero e o câncer de es-
tômago.
® Os tumores de pele não melanoma e o cân-
cer de próstata.
© O câncer de pulmão e o câncer de próstata.
@ Os tumores de pele não melanoma e o cân-
cer de colo do útero.
® O câncer de mama e o câncer de pulmão.
Alternativa A: INCORRETA. CA de Colo de útero não
é o mais prevalente. Ca de Estômago apresenta
alta letalidade.
Alternativa 8: CORRETA. Os tumores de pele são os
cânceres mais frequente no Brasil e correspon-
de a 30% de todos os tumores malignos regis·
trados no pais. Apresenta altos percentuais de
cura, se for detectado precocemente. Entre os
tumores de pele, o tipo não melanoma é o de
maior incidência. No tocante ao CA de próstata,
devido a sua baixa letalidade, atualmente tem
se questionado seu rastreio, pois as pessoas
têm morrido de outras causas apesar de serem
portadores de CA de Próstata ("Morrem com
Câncer" e Não "Morrem por causa do Câncer").
Alternativa C: INCORRETA. Apesar do CA de prósta-
ta apresentar um comportamento indolente, o
que torna a afirmativa incorreta é a presença do
CA de pulmão como mais prevalente.
Alternativa D: INCORRETA. Primeira parte correta:
Pele não melanoma mais frequente. Segunda
parte Incorreta: CA de Colo de útero não tem
baixa letalidade.
Alternativa E: INCORRETA. Duplamente incorreto.
Mama é o mais frequente nas mulheres, não na
população geral (repito: pele não melanoma).
Pulmão é um dos canceres mais letais.
Um ensaio clínico foi desenhado para
03 comparar a eficácia de dois regimes tera-
pêuticos com sulfato ferroso no tratamento da
anemia na gravidez. As gestantes que aceitaram
participar do estudo foram alocadas nos dois
grupos por meio de sorteio com o propósito de:
@ Aumentar a adesão das gestantes aos trata-
mentos durante o estudo.
® Controlar o viés de aferição que ocorre fre-
quentemente nos estudos experimentais.
© Diminuir o efeito de fatores de confundi·
mento nos resultados da comparação entre os
dois grupos.
@ Permitir que o estudo fosse realizado sem a
necessidade de aprovação pelo comitê de ética
em pesquisa da instituição sede da pesquisa.
® Diminuir o tamanho amostrai (número) de
gestantes necessárias ao estudo.

Alternativa A: INCORRETA. A randomização é um
método para minimizar viés de seleção. Não se
associa a estratégia de intervenção ("Aumentar
a adesão").
Alt•rnativa B: INCORRETA. O "Cegamento" (medida
que o avaliador não sabe qual grupo está inves·
tigando) é o método mais adequado para tratar
o viés de aferição.
Alt•rnativa C: CORRETA. O ·sorteio" ou randomiza-
ção é um processo pelo qual probabilidades
são atribuídas a todos os elementos no espaço
amostrai. ~ um processo de Casualização. Tem
como objetivo reduzir fatores de confundimen-
to na seleção da amostra (homogeneizar os in·
divíduos).
Alt•rnativa D: INCORRETA. Questão que dispensa
grandes comentários. Todo estudo, indepen-
dente da sua magnitude, deve ser submetido à
aprovação do Comitê de Ética.
Alt•rnativa E: INCORRETA. Os métodos de rando·
mização estão associados a reduzir o viés de
seleção. O tamanho amostrai está associado à
magnitude com que tal evento se repete. Even-
tos com baixa oçorrência precisam de amostras
maiores.
A Estratégia Saúde da Família tem sido
04 adotada nacionalmente como modelo
preferencial para a reestruturação da Atenção
Básica à Saúde. A característica mais inovadora
desta estratégia é:
@ A inclusão na equipe de um profissional res-
ponsável pelas atividades de vigilância epide·
mio lógica.
® A adscrição da clientela.
© O trabalho centrado em especialistas em
Pediatria, Gineco-übstetrícia e Clínica Médica.
@ A priorização dos programas de imunização
na infância.
® A referência dos indivfduos diagnosticados
com transtornos mentais para os serviços de
saúde do nfvel de atenção secundária.
Alternativa A: INCORRETA. A vigilância epidemiológi-
ca já fazia parte da Política de Atenção á Saúde.
Alt•rnatlva B: CORRETA. Conforme o trecho abaixo,
Adscrição de clientela é a característica mais
inovadora desta estratégia • Segue a definição
de Adscriçáo de Clientela:
2012 125
'A unidade de Saúde da Famma deve trabalhar
com a definição de um território de abrangência,
que significa a área sob sua responsabilidade.
Uma unidade de Saúde da Famflia pode atuar
com uma ou mais equipes de profissionais, de·
pendendo do número de famílias a ela vincula·
das. Recomenda-se que, no âmbito de abran-
gência da unidade básica, uma equipe seja
responsável por uma área onde residam de 600
a 1.000 famílias, com o limite máximo de 4.SOO
habitantes".
Alt•matíva C: INCORRETA. A participação do médico
generalista é o ponto forte da Atenção Básica.
As subespecialidades (Ginecologia, Pediatria
e afins) compõem um cenário secundário na
atenção básica.
Alternativa D: INCORRETA. A imunização da criança
também j á é um programa sedimentado na
atenção básica.
Alt•mativa E: INCORRETA. A política de CAPS (Cen·
tro de Atenção Psicossocial) é parte integrante
do seguimento secundário da atenção básica.
A análise da situação de saúde a partir de
05 coeficientes de mortalidade geral encon·
tram restrições, porque as populações podem
apresentar composições diferentes em relação
a fatores como idade e sexo. Nesta afirmativa a
asserção é:
@ Verdadeira, mas a razão, embora verdadeira,
não a j ustifica.
@ Falsa, embora a razão seja verdadeira.
© Verdadeira, mas a razão, falsa, não a justifica.
@ Falsa e a razão também falsa.
® Verdadeira e a razão, verdadeira, a justifica.
Alt•matíva E: CORRETA. O Coeficiente é uma medi·
da de normatização que de deve ser utilizado
entre grupos semelhantes. Ex.: Qual o coefi·
ciente de mortalidade infantil de Natal e Recife?
Portanto, a Afirmativa é correta. Quanto à asser·
tiva: Verdadeira. A diversidade de fatores como
idade e sexo dificulta a analise de coeficiente
de mortalidade geral. Ex.: Duas cidades podem
ter coeficientes iguais, no entanto, cidades
desenvolvidas tem a tendência de uma maior
mortalidade de idosos enquanto que cidades
subdesenvolvidas podem apresentar maior
mortalidade de crianças, jovens e adultos.
 126 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
06 No Brasil, sucessivas epidemias de den-
g ue vêm ocorrendo d esde 1986, com
grande impacto econômico, social e de saúde
púb lica para as comunidad es onde ocorrem.
Os gestores de saúde t êm promovido medidas
para d imin uir a alta letal idade por d engue q ue
tem sido registrada. É mais eficaz na redução da
letalidade por dengue:
® Disponibilizar para a rede de serviços de saú-
d e os testes sorológ icos e isolamento vira I para
a confirmação laboratorial p recoce d o d iagnós-
tico de dengue.
® Instruir a rede de serviços de saúde a int er-
nar os casos de doença feb ril aguda com mais
de sete d ias de duração.
© Vacinar os contactantes dos casos confir-
mados contra os quatro sorotipos do vírus da
dengue.
@ Garantir a disp onibilidade de antivirais e he-
mod erivad os para a red e d e serviços para q ue
sejam administrados nos casos graves.
® Prever as epidemias, treinar equipes mult i-
disciplinares e organizar a rede de serviços de
saúde antes d o in feio delas.
Alternativa A: INCORRETA. Em tempos d e epid emia
de Dengue, não há necessid ade de confirmação
soro lógica para iniciar as medidas adequadas.
Alternativa 8: INCORRETA. Os indivíduos com doen-
ça febril aguda com mais d e sete duas d e evo-
lução tem q ue ser in ternados e questionados
sobre d iagnostico de DENGUE. Febre per si
NÃO é sinal de gravidade na Dengue. Devemos
estar atent os para os indivíduos que evoluem
de forma g rave na DEFERVESCÊNCIA (24-48h
pós-feb re).
Alternativa C: INCORRETA. Não ha até o momento
Vacina eficaz e disponível para a po p ulação.
Alg umas já se encontram na fase d e testes em
Humanos.
Alternativa O: INCORRETA. Seria uma resposta corre-
ta se fosse uma questão sobre Hl N1. No ent an-
to, t rata-se de uma q uestão de Dengue e não
antivirais d isponíveis para esta p atologia.
Alternativa E: CORRETA. PREVENI R SEMPRE~ O ME-
LHOR REMÉDIO. As medidas eficazes para epi-
demias de dengue co nsistem em: 1) Oferecer
atendimento em saúde 2) Identificar as popu-
lações d e risco 3) Localizar o foco do mosquito
e evitar novos focos. 4) Assistência dos casos
graves. 5) Notificação!!!
07 São doenças de notificação compulsória
no Brasil:
® Dengue, raiva h u mana, sarampo, periodon-
to p atia e leptospirose.
® Dengue, raiva humana, sarampo, leptosp iro-
se e caxumba.
© Botulismo, dengue, raiva humana, sarampo
e leptospirose.
@ Dengue, raiva humana, sarampo, leptosp iro -
se e etilismo.
® Botulismo, raiva humana, sarampo, etilismo
e tabagismo.
Alternativa A: INCORRETA. "Periodontopatia" não é
de notificação comp ulsória. Imagina o Caos d e
notificar toda "Cárie" e "Gengivite".
Alternativa 8: INCORRETA. Ap esar do nome estra-
n ho, · c axumba' não é d e notificação compul-
sória.
Alternativa O: INCORRETA. Etilismo não é d e noti-
ficação também. Seria inviável notificar todo
mund o q ue consumisse álcool.
Alternativa E: INCORRETA. Tabagismo não é de no-
t ificação compulsória. Da mesma forma que
etilismo, seria inviável notificar tod o tabagista.
Vide a Lista Atual de Notificação Compulsória
(2016). É NECESSARIO MEMORIZAR
Usta Nacional d e Doenças e Agravos de Notifica-
ção Compulsória
Botulismo
Carbúnculo o u Antraz
Cólera
Coqueluche
Oengue
Difteria
Doença de Creutzfeldt - Jacob
Doenças de Chagas (casos agudos)
Doença Meningocócica e outras Meningites
Esquistossomose (em área não endêmica)
Eventos Adversos Pós-Vacinação
f ebre Amarela
Febre d o Nilo Ocidental
Febre Maculosa
Febre Tifoide
Hanseníase
Hantavirose
Hepatites Virais
Infecção pelo vírus da imunodeficiência hu-
mana - HIV em gestantes e crianças expostas
 2012 127

ao risco de transmissão vertical XX.Influenza b. Difteria

humana por novo subtipo (pandêmico) c. Doença de Chagas Aguda
leishmaniose Tegumentar Americana d. Doença Meningocócica
leishmaniose Visceral e. lnfluenza Humana
Leptospirose
Malária IV. Epizootias e/ou morte de animais que podem
Meningite por Haemophilus influenzae preceder a ocorrência de doenças em humanos:
Peste a. Epizootias em primatas não humanos
Poliomielite b. Outras epizootias de import~ncia epidemio-
Paralisia Flácida Aguda lógica
Raiva Humana
Rubéola Resultados laboratoriais devem ser notificados
Sfndrome da Rubéola Congênita de forma imediata pelos laboratórios de Saúde
Sarampo Pública dos Estados (LACEN) e Laboratórios de
Sífilis Congênita Referência Nacional ou Regional
Sífilis em gestante I. Resultado de amostra individual por:
Sfndrome da lmunodeficiência Adquirida - a. Botulismo
AIDS b. Carbúnculo ou Antraz
Sfndrome Febril fctero-hemorrágica Aguda c. Cólera
Síndrome Respiratória Aguda Grave d. Febre Amarela
Tétano e. Febre do Nilo Ocidental
Tularemia f. Hantavirose
Tuberculose g. lnfluenza humana por novo subtipo (pan-
Varíola dêmico)
h. Peste
Doenças e Agravos de notificação imediata i. Poliomielite
I. Caso suspeito ou confirmado de: j. Raiva Humana
a. Botulismo k. Sarampo
b. Carbúnculo ou Antraz I. Síndrome Respiratória Aguda Grave
c. Cólera m. Varíola
d. Febre Amarela n. Tularemia
e. Febre do Nilo Ocidental
f. Hantaviroses 11. Resultado de amostras procedentes de inves-
g. lnfluenza humana por novo subtipo (pandê- tigação de surtos:
mico) a. Agravos inusitados
h. Peste b. Doença de Chagas Aguda
i. Poliomielite c. Difteria
j. Raiva Humana d. Doença Meningocócica
k. Sarampo, em indivíduo com história de via- e. lnfluenza Humana
gem ao exterior nos últimos 30 dias ou de I Resposta:©
contato, no mesmo período, com alguém
que viajou ao exterior
I. Síndrome Febril fctero-hemorrágica Aguda O atestado de óbito é uma declaração
m. Sfndrome Respiratória Aguda Grave
n. Varíola
08 médica que se refere ao término da vida
de um indivíduo. No Brasil, em locais onde não
o. Tularemia há um médico, a lei permite que a morte seja
atestada com a declaração de duas t estemu-
11. Caso confirmado de: nhas que tenham presenciado ou verificado
a. Tétano Neonatal o óbito. A declaração ou atestado de óbito se
refere à causa básica da morte que é definida
111. Surto ou agregação de casos ou de óbitos por: como:
a. Agravos inusitados
 128 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP

® indireta da morte.
®terminal da morte.
© direta da morte.
@ inicial da morte.
® final da morte.

... COMENTÁRIO: Relembrando:

CAUSAS DA MORTE PARTE I
Doença ou estado mórbido que causou diretamente a morte
CAUSAS ANTECEDENTES
Estados mórbidos, se existirem, que produziram a causa acima registrada, mencionando-se em úl-
timo lugar a causa básica
PARTE 11
Outras condições significativas que contribu íram para a morte, e que não entraram, porém, na
cadeia acima

G U.o\1011-n: -------

- ..ltft-l - - - - · •I CJtUsa itflf!dt•l• ou lftfiTllnat

- -
-·--
, - .. - I
------·
------ .......__ _
u ....... ............

-·-- •I
~--~-~--;;~~-~ . ~~--------------------~------L---_j
Causa Intermediária
·I ;,:,.._-;;;;:;;;;;,,,
J

----------------•LIC~k~··~·~·~··~·~•-••~m_oo~•----------------------~------L---_j
-----
--
.... ·-·------
MIOI •
Outros est,Cfos petolf>gKOI stgndiCõiiiYOI qu~ contr bulram

1 com o estado patoh)gico que • produ.t•u

Alternativa A: INCORRETA. A causa indireta da morte preenche a parte 11 do atestado.

Alternativa B: INCORRETA. Eo oposto do item correto (letra D).
Alternativa C: INCORRETA. A Causa direta é o evento final.
Alternativa D: CORRETA. A causa básica da morte é o evento inicial que desencadeia o óbito. Segue
trecho sobre preenchimento de D.O.
Alternativa E: INCORRETA. A causa final da morte é o evento "final" (parece óbvio, e é!) e não a causa
básica.

Os valores do coeficiente de mortalidade infantil indicam que, nas últimas décadas, a ten-
09
te de:
dência é de declínio no Brasil. No Estado de São Paulo essas mortes decorrem principalmen·

® Causas originadas no período neonatal.

® Complicações da desnutrição.
© Complicações de gastroenterocolites.
@ Doenças do aparelho respiratório.
® Anomalias congênitas.

Alternativa A: CORRETA. Nos últimosanos, em relação à mortalidade infantil, o Brasil segue a tendência
dos países desenvolvidos. Devido às medidas sanitárias (saneamento básico e vacinação) a morta·
Iidade por causas infecciosas (diarreias, problemas respiratórios) tem sido reduzida. As melhora nas
condições sociais também colabora com a redução nos casos de morte por Desnutrição. Grandes
capitais (dentre elas São Paulo) apresentam o processo em estádio avançado em relação a cidades
do Norte-Nordeste.
 2012 129

~MI• 1 - CoeflclentM de mortaltdadeln~tll, por 1000 NV. secundo componentes- Munldplo

de São Paulo, 2007 a 2012

lndkodor 2007 2001 2009 2010 2011 20U

12~13 11;98 n;ss tvt 11/\2
Coeflcionte d e - NoonNI 8,18 8,07 8,13 7,74 7,58 7,59
• NeoNiill Preox:e 5,45 5,65 5,57 5,31 5,39 5,33
• mt-de241torud•- 2,62 2,92 2,86 2,86 2,64 2,46
• NeoNiill Tordli 2,73 2,43 2,56 2,43 2,19 2,26
Cotlbonte de -.alidodt P6s--l 4,39 4,06 3,85 3,81 3,83 3,83
IAlternativa 8: INCORRETA. Na questão se solicita o
Jotu Sllro\'P'ON~W

entre valores <1 e >1 (0,92 a 1,18), ou seja, de-

perfil Paulista de mortalidade infantil. Desnutri·
ção e uma causa que sofre redução no processo
de transição social e epidemiológica.
Alternativa C: INCORRETA. Apesar de ser uma reali-
dade em cidades sem saneamento básico, no
Estado de São Paulo, devido às medidas sani-
tárias, houve uma redução gradativa de tais
mortes.
Alternativa D: INCORRETA. Apesar de elevado índice
de doenças respiratórias, a cidade de SP apre·
sentou um processo de melhoria de acesso à
saúde, reduzindo a mortalidade por tais causas.
Alternativa E: INCORRETA. As anomalias congênitas
compõe uma parcela (menor) das causas neo-
natais de mortalidade infantil.
Em artigo científico publicado em revis·
1O ta médica arbitrada, os autores afirmam
que o risco relativo (RR) de adquirir sífilis cong~·
nita sob determinadas condições de parto, em
maternidades públicas, de bairro periférico, em
capital estadual da região sudeste, foi de 0,97
com intervalo de confiança de 95% entre 0,92
e 1,18, em comparação com a maternidade de
referência. Tal valor deve ser interpretado como
indicativo de que, em relação à maternidade de
referência, o risco de sífilis congênita é estatis·
ticamente:
@ 18% maior.
@ Maior.
© Menor.
@Igual.
® 8%menor.
~ COMENTARIO: No estudo em Questão não dife·
rença estatística entre os dois grupos. Observe
que o valor do Intervalo de Confiança varia de
terminada variável se comporta como fator de
risco e fator protetor simultaneamente. Relem-
bre o conceito de risco relativo.
RISCO RELATIVO (RR): ou razão de incidéncias é
uma medida estatística que expressa a proporção
de incidência do agravo (doença, causa de morte
etc) entre os que apresentam o fator (ou fatores)
de risco em determinado população. Constitui,
portanto, uma medida da força da associação
entre o fator de risco e a ocorrência do agravo. As-
sim, um Risco Relativo de 1,5 significa um exces-
so de risco de 50%, entre os individuas que estão
expostos àquele fator de risco. Como ocorre, por
exemplo, quando está presente o hábito de fumar
na gravidez, onde a ocorrência de morte perina-
tal é de 30 por mil nascidos vivos. Enquanto que
entre mães que nilo fumam a ocorréncia é de 20
por 1000.
I Resposta: @
Para as práticas de vigilância em saúde,
11 os conceitos de incidência e prevalência
têm significado operacional, pois em uma po·
pulaçáo específica, em um determinado perío-
do de tempo, a incidência se refere ao número:
@ de casos de uma dada doença, enquanto a
prevalência se refere ao número de casos des-
sa doença observados na parcela suscetível da
população.
® total de casos de uma dada doença, enquan·
to a prevalência se refere ao número de casos
novos dessa doença.
© de casos novos de uma dada doença, en-
quanto a prevalência se refere ao número total
de casos dessa doença.
 130 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

@ de casos novos de uma dada doença, en-
quanto a prevalência se refere ao número de
casos pré-existentes dessa doença.
® de casos pré-existentes acrescidos do nú-
mero de casos novos de uma dada doença, en-
quanto a p revalência se refere ao número total
de casos dessa doença.
Alternativa A: INCORRETA. Lembre-se incidência
são os casos NOVOS. Prevalência são os CA·
50S TOTAIS.
Alternativa 8: INCORRETA. Conceitos invertidos na
questão. Incidência => Casos Novos. Prevalên-
cia =>Total de Casos (novos + Prévios).
Alternativa C: CORRETA. Lembrem-se INCID~NCIA =
NOVO. Prevalência = PERTENCE (NOVO + ANTI·
GOS). Portanto, incidência de um doença não
os casos novos no momento e a p revalência
são os novos e os antígos.
Alternativa D: INCORRETA. Conceito de Incidência
Correto -> Casos NOVOS. Conceito de p reva·
lência incorreto (temos casos p ré-existente +
casos novos).
Alternativa E: INCORRETA. lncídência não incluí ca·
sos pré-existentes.

Num estudo epidemiológico, os indivíduos foram alocados, inicialmente, em dois grupos,

12 sendo u m deles composto exclusivamente por expostos a um determinado fator, e outro
grupo composto por indivíduos certamente não expostos a esse fator. Nesse delineamento ambos
os grupos foram seguidos por um determinado período de tempo e, em seguida, aferiram-se as
incídências da doença sob estudo. Após análise estatística chegou-se à conclusão sobre a etiologia.
Tendo em vista o desenho do estudo pode-se afirmar que se trata de:

@ estudo caso-controle.
® abordagem ecológica.
© estudo de corte transversal.
@ ensaio comunitário.
® estudo de coorte.

Quadro 2 · Relação entre o desenho de pesquisa prlm~rlo aser Indicado para sub~rea biomédica
pesquisada

Dtsenhos de pesquisa Areas de Interesse

Estudos de casos e relatos de casos Quadro clfnlco (doenças raras)
Estudos transversais frequ~nclas

Estudos de detecçao de casos Fatores de risco

Estudos de acur.1cla Procedimentos diagnósticos
Estudos longitudinais Evolução
Estudos caso-controle Fatores de risco. etiologia (doenças raras), prevençao
Estudos de coorte Fatores de risco, etiologia, Incidência, evolução, prognóstico
Ensaios clfnicos controlados aleatorizados Tratamento, prevençao

Alternativa A: INCORRETA. Os casos controles partem
da doença e vão investigar os fatores d e risco.
Ex.: 'Po rtadores de Cirrose Hepática consumiram
mais álcool que indivfduos sem Cirrose?"
Alternativa 8: INCORRETA. No caso acima esta sen-
do avaliados indivíduos. Nos estudos ecológi-
cos avaliam grandes populações. Ex.: "Estudo
sobre a incídência de Câncer de pele em resi ·
dentes no Rio de Janeiro~
Alternativa C: INCORRETA. Estudo de corte transver-
sal são 'fotografia da si tuação~ evidenciam na·
quele momento. Ex.:'Número de tabagistas que
d esfilaram na abertura das o limpíadas de 2016~
 2012 131

Na questão acima a corte de indivíduos foi se-
guida por um determinado período de tempo.
Alt•rnativa 0: INCORRETA. "Ensaio comuni tário" se-
ria uma modalidade de ensaio clínico realizada
no ambiente extra-hospitalar. Os ensaios são
estudos de INTERVENÇÃO. Ex.: "Vamos investi-
gar a incidência de Cárie na população do bair-
ro de Pompéia-SP após distribuição de pasta de
dente com dobro de flúor~
Alt•mativa E: CORRETA. Trata-se de um Estudo de
COORTE. Vamos entender: Temos um grupo
de indivíduos (até então sadios - Exclui casos
controles} que são exposto a um fator de risco
por um período "x" de tempo (exclui os estudos
Transversal e Ecológico que não "fotografias"
daquele momento. Por ser observacional, não
há intervenção no estudo acima (excluímos En-
saio Clínico}.

Na abordagem teórica conhecida como História Natural da Doença, o primeiro nível de pre-
13 venção está localizado no perfodo:

@ imediatamente posterior ao horizonte clfnico, que se caracteriza pelo diagnóstico precoce e

tratamento imediato.
® anterior ao horizonte clínico, que se caracteriza pelo aparecimento dos primeiros sinais e sintomas.
© anterior ao horizont e clínico. que se caracteriza pela fase de incubação.
@ concomitante ao horizonte clínico, que se caracteriza pelo aparecimento dos primeiros sinais e
sintomas.
® concomitante ao horizonte clinico, que se caracteriza pelo prognóstico.

Alt•rnativa A: INCORRETA. Como dito no comentário, antecede a doença, sendo assim será anterior ao
horizonte clinico.
Alt•rnativa B: INCORRETA. ~ impossível o surgimento de sinais e sintomas e não surgir à doença. Os
sinais e sintomas são a manifestação (horizonte} clínica da doença;
Alt•rnativa C: CORRETA. A prevenção primária consiste em medidas que visam minimizar a exposição
do indivíduo a determinados fatores de Risco. NESTE MOMENTO NÃO HÃ DOENÇA ("Antecede ao
horizonte Clínico"}.

Quadro l
Ap~ão da Slúde tos nlftls dt p~ segundo Luwtll &Clarll (1965)
A promoção da saúde aparece como prevenção primária, confundindo-se com a
prevenção referente à proteção especifica (vacinação. por exemplo). Corresponde
Primária (promo<;ão a modidas gerais. oducativas, que objetivam melhorar a reslstêncla e o bem-<!s-
tar geral dos lndivfduos (comportamentos alimentares, exerdclo ffsko e repouso,
da saúde eproteção contençjo de estresse. nA<> lngestAo de drogas ou de tabaco), para que resistam
espedficaI às agressões dos agentes. Também diz respeito a ações de orientação para cuida-
dos com o ambiente. para que esse não favoreça o desenvolvimento de agentes
etiológicos (comportamentos higiênicos relacionados ahabitaçãoe aos entornos}.
Engloba estratégias populacionais para detecção precoce de doenças, como por
exemplo, o rastreamento de dncer de colo uterino. Também contempla ações
Secundária (diagnóstico com indMduos doentes ou actdentados com diagnósticos confirmados. para que.
etratamento precoce; para que se curem ou mantenham-se fundonalmente sadios. evitando compli-
llmltaçao da Invalidez) cações e mortes prematuras. Isto se d~ por melo de poltlcas clinicas preventivas
e de educação em saúde. objetivando a adoção/mudança de comportamentos
(alimentares. atividades flslcas etc.).
Consiste no cuidado de sujeltos com sequelas de doenças ou acident e~ visando a
Terciária (reabilitação) recuperação ou a manutenção em equilfbrio fundonal.
 132 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

Alternativa 0: INCORRETA. Prevenção Primá ria
antecede doença, dessa forma, antecede o
horizonte clinico.
Alternativa E: INCORRETA. Reiteramos o conceito
de Prevenção Primária: Foco nos fatores de
risco, sendo assim, não é concomitante ao
horizonte clínico.
~ obrigatória a notificação de doenças,
14 agravos e eventos em saúde pública de
notificação compulsória, em todo o território
nacional, por parte apenas de:
@ médicos, enfermeiros, odontólogos, mé-
dicos veteriná rios, biólogos, biomédicos, far-
macêuticos, bem como os responsáveis por
organizações e estabelecimentos públicos e
particulares de saúde e de ensino.
® médicos, enfermeiros, odontólogos, mé-
dicos veterinários, biólogos, biomédicos,
farmacêuticos, psicólogos, engenheiros e
advogados, bem como os responsáveis por
organizações e estabelecimentos públicos e
particulares de saúde, de al imentação e de
ensino.
© médicos, enfermeiros, odontólogos, mé-
dicos veterinários, biólogos, biomédicos e
farmacêuticos.
® méd icos, enfermeiros, odontólogos, médi-
cos veterinários e farmacêuticos.
® médicos, enfermeiros, odontólogos, médi-
cos veterinários e farmacêuticos, bem como
os responsáveis por organizações e estabe -
lecimentos pú blicos e particulares de saúde.
Alternativa A: CORRETA. Todo Cidadão pode no·
ti ficar qualquer Agravo a Saúde. Conforme o
Item, os profissiona is que lidam com saúde
tem a OBRIGAÇÃO de notificar independente
da esfera (pública ou particu lar) .
Alternativa 8: INCORRETA. Como d ito previa men-
t e, a obrigatoriedade reside nos profissionais
de saúde. Outros profissionais podem notifi-
car, assim como qual quer cidadão.
Alternativa C: INCORRETA. Item que trás informa-
ção relevantes, no entanto, peca no momen-
to que exclui as instituições publicas e parti-
culares.
Alternativa O: INCORRETA. Além das instituições
publicas e privadas, a questão não cita outros
profissionais de saúde como biomédicos e
biólogos.
Alternativa E: INCORRETA. Faltou outros profissio·
nais de saúde como biomédicos e biólogos.

Con siderando as características de gestação e parto predominantes no Brasil, pode-se

15 afirmar que as causas mais frequentemente associadas a mortalidade materna em nosso
meio são:

@ infecções, embolia pulmonar e cardiopatias.

® infecções, toxemia e hemorragia.
© toxemia, hemorragia e cardiopatías.
® acidente vascular cerebral, diabetes e hemorragia.
® acidentes anestésicos, hemorragia e toxemia.

Alternativa A: INCORRETA. As cardiopatias e embolia pulmonar podem ser consideradas como

doenças circulatórios e estão na quinta posição nas causas de mortalidade.
Alternativa 8: CORRETA. Morte mat erna é um relevante indicador de Saúde. Nos últimos anos
observamos uma redução global de óbitos materno, no entanto, os números brasileiros ainda
são insuficientes segundo a ONU (organização das nações unidas). Podem citar como as três
principais causas: 1- Hipertensão Gestacional (Toxemia) 2- Hemorragias 3- Infecção.
 2012 133

EVOlUÇÃO OOS NÚMEROS PRINCIPAIS C.AUSAS

Total de 6bitos de mie ~ por OA MORTAlJOADE MATERNA
100 mil nascidos vivos Óbito materno por 100 mit nascidos vivos

1990 141 • H1perte<1s!o 40.6

1994 120 gestaclonal
1998 IOI
• Hemocragia
2001 80 2S.7
2002 15 • Aborto
2004 70
2008 71 Infecção 410
2010 68
pôs~parto -eD
2011· • Doenças u CID
circu13tórias
2015 .. lS 1990 2000 2010 ~

Fonte da Imagem: Folha de Sao Pauto

Alternativa C: INCORRETA. Hemorragia e Toxemia @ necessária como medida preventiva inespe·

estão entre as três principais causas. Já cardio·
palia está na quinta posição.
Alternativa O: INCORRETA. Diabetes não faz parte do
grupo das principais causas de morte materna.
Alternativa E: INCORRETA. Acidentes anestésicos
n~o estão descritos isoladamente nas cinco
causas principais de morte materna. Se enten·
dermos o eventos "Hipotensão" pela anestesia
poderíamos enquadrar nas causas circulatórias
(quinta posição),
Embora o Brasil tenha recebido da Or·
16 ganização Pan-Americana de Saúde, em
setembro de 1994, o certificado de interrupção
da transmissão dos virusselvagens, a vacinação
contra a poliomielite prossegue em todo o País,
inclusive com campanhas anuais de imuniza-
ção em massa. Essa vacinação é:
@ necessária como medida preventiva especí·
fica, pois os poliovírus seguem circulando.
® necessária devido à má qualidade dos servi·
ços públicos de saúde, não sendo possível asse-
gurar a eficácia da vacina brasileira.
© necessária como medida preventiva inespe-
cífica, pois os poliovírus seguem circulando.
cífica, mesmo que não haja mais poliovírus em
circulação.
® desnecessária como medida preventiva,
pois n~o há mais poliovírus no país.
Alternativa A: CORRETA. Uma questão sobre a Vaci-
na do famoso "Zé Gotinha~ Apesar da erradica-
ç~o. é necessáría a vacinação pois o Vírus da Pó·
lio continua circulante. Tal medida é específica
pois a vacina tem beneficio direto com a doen-
ça, diferente da prática de atividade física que
tem benefícios para varias doenças (medida
inespecífica). Apesar de Erradicada desde 1990,
em 2014 foi identificado a presença de cepas
do enterovírus no esgoto sanitário do aeropor·
to de Viracopos.
~poliomielite ou "paralisia infantil' é uma doen-
ça infecto-contagiosa vira/ aguda, caracterizada
por um quadro de paralisia flácido, de inicio sú-
bito. O déficit motor instala·se subitamente e sua
evolução, frequentemente. não ultrapassa três
dias. Acomete em geral os membras inferiores, de
forma assimétrica, tendo como principal caracte-
rística a flacidez muscular, com sensibilidade can·
servada e arreflexia no segmento atingido~
 134 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
Alternativa B: INCORRETA. Apesar das dificuldades
enfrentadas pela saúde pública (má qualidade
j á é um excesso de demérito) a vacina da pólio
é de ótima qualidade e foi a responsável pela
erradicação do vírus.
Alternativa C: INCORRETA. Questão atraente, no en-
tanto, erra ao afirmar que é uma medida pre-
ventiva inespecífica.
Alternativa 0: INCORRETA. Novamente comete o
erro de afirmar que é uma medida inespecífica.
Alternativa E: INCORRETA. Piora alternativa de To-
das! ~ necessária como medida preventiva e o
virus foi isolado em território nacional.
Com relação à transmissão dos vírus de
17 poliomielite, pode-se afirmar que sua dis-
seminação se caracteriza por:
@ alta patogenicidade e baixa letal idade.
® alta infectividade e alta patogenicidade.
© alta infectividade e baixa patogenicidade.
@ baixa infectividade e baixa patogenicidade.
® baixa infectividade e alta patogenicidade.
Alternativa A: INCORRETA. O vírus da pólio por cau·
sar doença em 1% dos casos tem BAIXA pato-
genicidade. Quanto à letalidade está correto.
Diferente de um vírus letal como o Ebola, o
Vírus da pólio "mata pouco~ então tem baixa
letalidade.
Alternativa 8: INCORRETA. Novamente o conceito
de Alta Patogenicidade ("causa muita doença")
Não se Aplica ao Vírus da Pólio.
Alternativa C: CORRETA. O vírus da Pólio apresenta
uma alta infectividade (devido sua facilidade
de transmissão e infecção e multiplicação), no
entanto, apresenta uma baixa patogenicidade.
Apenas 1% dos indivíduos infectados desen·
volveram a doença. Seguem os conceitos abai-
xo. Conceito de lnfectividade: é o nome que se
dá à capacidade que tem certos organismos de
penetrar e de se desenvolver ou de se multipli-
car no novo hospedeiro, ocasionando infecção.
Conceito de Patogenicidade: É a qualidade que
tem o agente infeccioso de, uma vez instalado
no organismo do homem e de outros animais,
produzir sintomas em maior ou menor propor-
ção dentre os hospedeiros infectados. Há agen·
tes dotados de alta patogenicidade, como é o
caso do vírus do sarampo. Nesse caso, pratica·
mente todos os infectados desenvolvem sinto
mas e sinais específicos. Numa situação oposta
se encontra o vírus da poliomielite, dotado de
baixa patogenicidade. Dentre os infectados, so-
mente cerca de 1% desenvolve a paralisia.
Alternatíva 0: INCORRETA. Concordamos com a bai-
xa patogenicidade; No entanto, a baixa infecti·
vidade não condiz com o vírus da Pólio. Curiosi-
dade: A vacina para Pólio tem eliminação fecal,
com isso existe imunização coletiva devido à
"disseminação" da vacina pela comunidade.
Alternativa E: INCORRETA. Memorize: Pólio = Alta
lnfectividade (o vírus se multiplica muito) e
baixa patogenicidade (apenas 1% das pessoas
adoecem).
18 Um dos problemas do sistema de saúde
brasileiro se relaciona com o seu financia·
mento, cujas fontes:
@ não são regulares, e embora suficientes e de-
finidas, são compartilhadas pelos governos fe·
deral, estaduais e municipais, beneficiando-se
da boa qualidade da gestão pública.
® são regulares e suficientes, e embora sejam
definidas para serem compartilhadas pelos go·
vernos federal, estaduais e municipais, pade-
cem de má gestão pública.
© não são regulares, nem definidas, embora
sejam suficientes e compartilhadas pelos go-
vernos federal, estaduais e municipais, de acor-
do com determinação constitucional.
@ não são regulares, nem definidas, nem sufi·
cientes embora venham sendo compartilhadas
pelos governos federal, estaduais e municipais,
de acordo com determinação constitucional.
® são regulares, e embora insuficientes e in·
definidas, são compartilhadas pelos governos
federal, estaduais e municipais, além de pade·
cerem de má gestão pública.
Alternativas Ae B: INCORRETAS. Está de brincadeira.
Os recursos estão longe de ser suficientes para
custear o sistema de saúde brasileiro.
Alternatíva C: INCORRETA. Não são regulares (há
meses que há repasses do estado para o muni-
cipio). Não são suficientes em nenhuma esfera:
Nacional, Estadual ou Municipal.
Alternatíva O: CORRETA. Questão que quem assiste
noticiários acerta. O financiamento da SAÚDE é:
1) IRREGULARES e INDEFINIDAS (Muitas vezes
necessita de repasses da União para os estados

e dos estados para os municípios). 2) INSUFI-
CIENTES. Temos carências de insumos (medica-
mentos e afins), leitos hospitalares, profissio-
nais de saúde. O sistema está sobrecarregado.
A"ornativa E: INCORRETA. Como dito no item acima.
Não são regulares pois não um fluxo habitual
Estado-> Município.
19 Após acidente de motocicleta, um jovem
entregador de pizza foi levado ao pronto-
-socorro tendo-se constatado lesão abrasiva na
região do calcâneo direito. Na anamnese refe-
riu ter feito reforço vacina! contra tétano havia
mais de dez anos. Os procedimentos inclufram
limpeza do ferimento com água, sabão e água
oxigenada. Adicionalmente havia indicação de:
@ não aplicar reforço vacina! nem soro antite-
tânico, pois o tipo de lesão não justificava acio-
nar o sistema imunológico.
® aplicar reforço vacina!. mas não soro antite-
tânico, pois a vacinação fora completa.
© aplicar reforço vacinal e soro antitetânico,
pois a vacinação fora feita havia mais de dez
anos.
@ não aplicar reforço vacinal. mas aplicar soro
antitetânico, pois a vacinação fora incompleta.
® aplicar reforço vacina! e soro antitetânico,
pois a vacinação fora incompleta e não efetiva.
A"•rnativa A: INCORRETA. Concordamos que não
há indicação de soro antitetânico, no entanto,
não vacinar já é demais! O motoqueiro deve
receber reforço pois sua vacina! expirou (mais
de lO anos).
Alternativa B: CORRETA. O jovem entregador de piz-
za apresenta reforço vacina! há mais de 1Oanos,
o que significa? 1) Se tem reforço é porque apre-
sentou esquema vacina I completo 2) Deverá ser
vacinado com outro reforço pois o prazo expi-
rou. Neste caso não há necessidade de soro anti-
tetânico pois a magnitude da lesão foi pequena
(não houve perda de substância, lacerações, ex-
posições de grandes áreas e afins).
Alt•rnatlva C: INCORRETA. Concordamos em aplicar
reforço vacinaI (mais de 1O anos). Aplicar Soro
não é necessário pois se trata de escoriações de
baixo risco.
A"ernativa D: INCORRETA. Questão TOTALMENTE
INCORRETA. Devemos dar o reforço da Vacina e
não há necessidade de Soro Antitetânico.
2012 135
Alt•rnativa E: INCORRETA. Duplo Erro: 1) Não há
necessidade de soro antitetânico. 2) Se o indiví-
duo vai ganhar reforço é porque a vacinação foi
completa. Caso a vacinação (três doses) fosse
incompleta, "No chance" teríamos que aplicar
novamente as três doses.
Na_s estratégias de aten~ão primária à
2O saude, em mwtas Sltuaçoes cog1ta-se a
oportunidade de realizar procedimentos de
screening. tendo em vista o sentido preventivo
da atividade e o baixo custo relativo. Contudo,
para ser bem sucedido e eficiente, a execução
do screening requer a consideração de alguns
critérios, dentre os quais estão a:
@ baixa prevalência da doença, a eficácia da
prevenção primária, elevadas sensibilidade e es-
pecificidade, e a aceitabílidade pela população.
® alta prevalência da doença. a eficácia da pre-
venção primária, elevadas sensibilidade e espe-
cificidade, e a aceitabilidade pela população.
© baixa prevalência da doença, a eficácia do
tratamento precoce, elevadas sensibilidade e
especificidade, e a aceitabilidade pela popula-
ção.
@ alta prevalência da doença, a eficácia do tra-
tamento e da reabilitação, moderadas ou altas
sensibilidade e especificidade desde que haja
boa aceitabilidade pela população
® alta prevalência da doença, a eficácia do tra-
tamento precoce, elevadas sensibilidade e es-
pecificidade, e a aceitabilidade pela população.
Alt•rnativa A: INCORRETA. Para o rastreio ser eficaz,
a doença deve ter alta prevalência.
Alternativa B: INCORRETA. Alternativa parcialmente
completa. A eficácia dever ser no tratamento e
não na prevenção primária.
Alternativa C: INCORRETA. Tal alternativa comete o
erro em afirmar baixa prevalência da doença.
lembre-se: Temos que ter alta prevalência para
compensar a busca pela doença.
Alt•rnativa D: INCORRETA. Outro item quase corre-
to. Devemos prestar atenção no tocante a SEN-
SIBILIDADE DO TESTEDE RASTREIO. Bons testes
devem ter alta sensibilidade. Todos os indiví-
duos doentes devem ser localizados mesmo
que eventualmente tivemos falsos positivos
(nestes casos testes secundários de confirma-
ção auxiliam nas duvidas).
 136 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
Alternativa E: CORRETA. Tal afirmativa descreve as
principais características para a seleção de um
teste de Rastreio adequado. Segue trecho da
OMS: De acordo com a Organização Mundial
da Saúde (OMS), as estratégias para a detecção
precoce são o diagnóstico precoce (abordagem
de pessoas com sinais e/ou sintomas da doen-
ça) e o rastreamento (aplicação de um teste ou
exame numa população assintomática, aparen-
temente saudável, com objetivo de identificar
lesões sugestivas de câncer e encaminha-la
para investigação e tratamento). O teste uti-
lizado em rastreamento deve ser seguro, re-
lativamente barato e de fácil aceitação pela
população, ter sensibilidade e especificidade
comprovadas, além de relação custo-efetivida-
de favorável.
CLiNICA 1-ALEXANDRE BARBOSA CAMARA DE
SOUZA
Corpos lipoides urinários são habitual-
21 mente encontrados em paCientes porta-
dores de:
® rins polidsticos.
® síndrome nefrótica.
© síndrome hepatorrenal.
@ nefrite intersticial.
® nefrite por analgésico.
11- COMENTÁRIO: Pacientes nefróticos possuem
hipercolesterolemia severa. Por perderem di-
versas proteínas na urina, o fígado destes doen-
tes faz uma hiperproduçáo de algumas delas,
dentre es.sas as lipoproteinas. Com a lesão
glomerular, apenas algumas proteínas passam
pelos podócitos devido as suas massas molecu-
lares e suas cargas elétricas. Não é o caso das
lipoproteínas. Porém, em situações de excesso,
podem acabar passando e formando os carpos
lipoides- por isso, letra 8. Se alguma questão
quiser ser mais capciosa, pode perguntar que
lipoproteína específica origina os corpos lipoi-
des. A resposta é o HDL (1)
I Resposta: ®
Em uma mulher de 25 anos que apre-
22 senta eletroforese de hemoglobina com
87% de hemoglobina S, é provável encontrar-
-se os dados clínicos e laboratoriais abaixo. EX-
CETO:
® eritroblastos ortocromáticos no sangue pe·
riférico.
® icterícia com predomínio de bilirrubina in·
direta.
© colecistopatia calculosa.
@ esplenomegalia.
® reticulocitose.
11- COMENTARIO: A jovem mulher em questão
sem dúvidas é portadora da hemoglobinopatia
supracitada, pois possui em sua eletroforese de
hemoglobina (exame que dá o diagnóstico e
que é obrigatório no teste do pezinho) 87% de
hemoglobina S, que forma as famosas hemá-
cias em foice.
Alternativa A: INCORRETA. Não só em leucemia po-
dem haver blastos no sangue periférico, em
qualquer situação de "sobrecarga" da medula
por necessidade de aumento de produção, ela
pode acabar liberando células ainda não com-
plemente formadas (blastos), isso ocorre mais
comumente em anemias e infecções graves.
Alternativa B: INCORRETA. Icterícia é uma caracte·
rística esperada em doenças hemoliticas, pois
a bilirrubina nada mais é que um produto do
metabolismo da globina de hemácias mortas.
Como não há empecilhos para a conjugação ou
excreção da bilirrubina, o padrão é sempre de
aumento isolado de BILIRRUBINAS INDIRETAS.
Alternativa C: INCORRETA. Seguindo a linha de
raciocínio, por um aumento na demanda da
conjugação de bilirrubina, há uma cascata de
elevação na produção dos ácidos biliares, o que
favorece a criação de cálculos biliares pigmen·
tados. O tratamento com hidroxiureia parece
ser um fator de proteção para doentes falei·
formes com o genótipo UGTl A1. É importante
marcar que não é fator de risco exclusivo da
anemia falciforme, mas das doenças hemollti·
casem geral.
Alternativa D: CORRETA. O baço é um órgão com
a vasculatura em "trabéculas'; o que favorece
sua função no sistema reticulo-endotelial. As
hemácias em foice com sua deformidade pre·
judicada causam milhares de microclusões no
baço. fazendo que ocorra um fenômeno nesses
doentes conhecido como autoesplenectomia,
fazendo com que tenham um baço reduzido
(algumas vezes sequer visíveis no USG) e se

jam encarados como Asplênicos. Na primeira
infância pode haver sim esplenomegalia leve.
Todavia, a partir dos cinco anos de idade, pro-
vavelmente o processo já ocorrera. A paciente
em tela tem 25 anos, portanto, não esperare-
mos que tenha esplenomegalia.
Alt•rnativa E: INCORRETA. Seguindo o mesmo racio-
cínio da alternativa A, a produção acelerada de
eritrócitos, leva a líberação de retículócitos para
o sangue periférico.
Mulher de 76 anos é internada por bron-
23 copneumonia. Faz-se o diagnóstico de
delirium. E provável que, no e~ame psfquico
desta paciente, encontremos a consciência, o
pensamento e a atenção espontânea, respec-
tivamente:
@ rebaixada, confuso e reduzida.
® preservada, confuso e reduzida.
© preservada, empobrecido e prejudicada.
@ preservada, exaltado e aumentada.
® rebaixada, confuso e aumentada.
.. COMENTiRIO: Diante de uma idosa com deli-
rium ou síndrome cerebral aguda é importante
chamar atenção para consciência que estará re-
baixada e o pensamento que será confuso com
desorientação temporo-espacial muitas vezes.
Além da atenção que estará reduzida e- muitas
vezes- é o achado mais exuberante no quadro.
Há o score de CAM-ICU para delirium que ne-
cessita para o diagnóstico de (1 ):
1. mudança aguda ou flutuação no estado men-
ta/e
2. Desatenção e um dos seguintes:
3. alteração no n/vel de consci~ncia ou
4. pensamento desorganizado.
I R•sposta: @
Dos achados abaixo, o que apresenta
24 menor pontuação na escala de coma de
Glasgowé:
@ resposta motora em descerebração.
® resposta motora em decorticação.
© palavras desconexas como melhor resposta
verbal.
@ abertura ocular à estimulação verbal.
2012 137
® retirada inespecífica como melhor resposta
motora.
.. COMENTARIO: Um detalhe que pode cair na sua
prova sobre Glasgow são as limitações. Aí vão
algumas: crianças (há escala adaptada), intu-
bação orotraqueal, afasia, paresias ou plegias,
surdez, mude:;:, idioma e etc.
São 15 pontos (no mínimo 3) que serão soma-
dos em três quesitos: abertura ocular, resposta
verbal e resposta motora. Abertura Ocular:
4- abertura ocular espontânea
3 -abertura ocular a estimulo verbal
2- abertura ocular a estímulo doloroso
1- Ausente
Resposta verbal:
5 -Orientado
4 - Confuso
3- Palavras inapropriadas
2 - Sons intelig íveis
1- Ausente
Resposta motora:
6- obedece a comandos verbais
5 - localiza estímulos
4 - retirada in específica do membro
3 - Padrão flexos/descerebração
2 - padrão Extensor/decorticação
1 -ausente
Logo, vemos: nas: alternativas que a menor pon-
tuação é para a posição de descerebraçâo. Uma
confusão comum: deixar o candidato indeciso
entre decorticação e descerebração. Aqui vai
um macete: o córtex faz parte o cérebro, certo?
Então, o que é mais grave: uma lesão "apenas"
no córte~ ou em todo o cérebro? Claro que no
cérebro. Assim, descerebração é mais grave.
I R01posta: ®
Homem de 55 anos com histórico de eti-
25 lísmo há 1 semana está com dificuldade
em deambular sem au~ílio e há 12 horas em
estado confusional. Aparenta desnutrição, está
apático, desatento, indiferente ao ambiente. Ao
exame frsico, evidencia-se além da confusão
mental, nistagmo, diplopia e ataxia de marcha.
As pupilas são isocóricas e fotorreagentes. O
hemograma mostra Hb de 12 g/dl, VCM de 96
fl. Creatinina, eletrólitos e coagulograma estão
 138 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
normais. Das opções abaixo, o diagnóstico mais
provável é:
@ coma hipoglicêmico.
® hematoma subdural crônico.
© síndrome de abstinência alcoólica.
@ intoxicaç~o alcoólica aguda.
® deficiência de tiamina.
.. COMENTÁRIO: Etilista há uma semana tem ata-
xia de marcha, diplopia e nistagmo somados à
confusão mental. Paciente está emagrecido e
apático. o diagnóstico é clássico: estamos fa-
lando da Síndrome de Wernick. causada p ela
deficiência de namina. É importante diferen-
ciá-la de outra doença causada pela deficiência
da vitamina Bl. A Encefalopatia de Korsarkoff,
que é conhecida pela tríade de Confabulação,
amnésia retrógrada e anterógrada e apatia
(presente no caso! Cuidado). O tratamento de
ambas é com reposição de tiamina. Todavia, a
primeira é reversível, mas a segunda não (1).
Alternativa A: INCORRETA. O paciente não está em
coma!
Alternativa B: INCORRETA. Não há história de trau-
ma, ainda que o alcoolismo seja importante
fator de risco.
Alternativa C: INCORRETA. O paciente do caso não
parou de beber para haver síndrome de absti-
nência.
Alternativa D: INCORRETA. Paciente com muitas al-
terações clínicas há mais de uma semana, ex-
cluindo assim intoxicação aguda.
Alternativa E: CORRETA. Diante da suspeita, sempre
deve ser reposto tiamina, p rincipalmente antes
de iniciar glicose, uma vez que a reposição des-
ta, pode levar a deficiência aguda de t iamina.
26 Mulher de 27 anos, internada em uma
unidade de terapia intensiva com quadro
de distúrbio hidroeletrolftico, desenvolveu, du-
rante o tratamento, confusão mental; e à resso-
nância magnética, desmielinização em tronco
cerebral. Dentre os exames de entrada abaixo,
o que com maior probabilidade, pertencia à
paciente era:
@ pHde6,91 .
® potássio de 1,8 mEq/ L.
© sódio de 155 mEq/L.
@ sódio de 11 5 mEq/ L.
® potássio de 6.8 mEq/L.
.. COMENTÁRIO: A mielinólise pontinha é uma
das mais temidas complicações da correção
iatrogênica da hiponatremia, condiç~o grave
e irreversível (1 ). Pelo caso da questão se trata
de uma correção inadvertidamente rápida do
sódio, torna a alternativa D correta.
I Resposta: @
Mulher de 55 anos, portadora de tireoidi-
27 te de Hashimoto, em uso irregular de le-
votiroxina, é internada com pielonefrite e qua-
dro tfpico de coma mixedematoso. É provável o
encontro nesta paciente de:
@ reflexos exaltados e aumento de CPK.
® hipernatremia e hipotermia.
© hiperglicemia e baixa voltagem difusa ao
eletrocardiograma.
@ hipocortisolismo e hipercapnia.
® bradicardia e hipertensão arterial.
.. COMENTÁRIO: Uma paciente hipotireoidea
com tratamento irregular está em um insulto
agudo por sepse de foco urinário. A doente
evolui ent~o para uma verdadeira emergência
endocrinológica chamada de coma mixedema-
toso. Nada mais é que um hipotireoidismo exa-
cerbado, a imagem em espelho da Tempestade
t ireoideana. Os principais fatores desencadea-
dores são: exposição ao frio, sepse, diuréticos,
anestésicos, ICC, AVC, sangramentos, queima-
duras, traumas e não adesão ao tratamento ( 1).
Alternativa A: INCORRETA. Reflexos diminuídos é
clássico da condição. Há sim aumento de CPK.
em geral ao redor de 500.
Alternativa B: INCORRETA. Esperamos HIPOtermia,
assim como no laboratório, que esperamos as
HIPOS (natremia, glicemia, cloremia, cortisole-
mia... a exceção é a hipercolesterolemia).
Alternativa C: INCORRETA. Baixa voltagem no ECG
sim, mas HIPERglicemia não.
Alternativa D: CORRETA. Há diminuição do drive ven-
t ilatório, portanto, HIPOxemia com hipercania.
Há também hipocortisolismo marcante, que
inclusive deve ser tradado com Hidrocortisona
endovenosa, antes do início da levotiroxina.
Alternativa E: INCORRETA. Bradicardia sim, HIPER-
tensão, não. Esta alternativa contém a pega
dinha da questão, pois no hipotireoidismo é

comum o achado de hipertensão arterial, em
geral convergente, mas no coma mixedemato-
so o paciente está hipotenso.
Em um paciente que apresenta o padrão
28 respiratório de Kussmaul, do conjunto de
achados abaixo, o mais provável é:
@ Potássio {mEq/L): 6,5/pC02 {mmHg): 50/ He-
mograma: leucocitose.
® Potássio {mEq/L): 2,5/pC02 {m mHg): 20/He-
mograma: leucocitose.
© Potássio {mEq/L): 2,5/pC02 {m mHg): 50/He-
mograma: leucopenia.
@ Potássio {mEq/L): 6,5/pC02 {mmHg): 201 He-
mograma: leucopenia.
® Potássio {mEq/L): 6,5/pC02 {mmHg): 20/He-
mograma: leucocitose.
.,_ COMENTÁRIO: A respiração de Kussumaul é
um achado da acidose metabólica que signi-
fica uma resposta ao insulto e uma tentativa
desesperada de expelir C02 do corpo e tentar
neutralizar seu pH. A cetoacidose diabética é a
principal doença que apresenta esse sinal.
Antes de procurar uma alternativa certa, vamos
raciocinar sobre os três parâmetros pedidos:
potássio, PC02 e leucometria. Embora grande
parte dos pacientes com essa condição apre-
sentem-se espoliados de potássio, um terço
deles apresenta hipercalemia. Lembrem-se que
eles têm pouca ou nenhuma insulina circulan-
do, portanto, perdem um dos mecanismos de
levar o potássio para o intracelular. Além disso,
estão com distúrbios da osmolaridade e com
acidose, que, ao contrário da alcalose, tende a
hipercalemia.
A pegadinha da questão está aqui: por mais
que tenhamos que ter bastante atenção com
a hipocalemia na cetoacidose, não é o achado
mais frequente, e a questão quer saber o mais
esperado. Podemos então desconsiderar letras
"B" e "C". Se há um esforço para neutralizar a
fal ta de bicarbonato com a lavagem de C02 do
corpo, esperamos que esse gás esteja diminuí-
do, excluindo as letras "K e "C"
Ficamos entre ·o· e "E". E como está a leucome-
tria na Cetoacidose? Clássico: pelo estresse cor-
póreo, há uma comum e marcada leucocitose.
Letra E responde a questão.
I Resposta: ®
2012 139
29 Mulher de 65 anos apresenta há meses
lombalgia e astenia. Nos últimos dias,
houve piora do estado geral, obstipação, dor
abdominal difusa e alguns episódios de vómi-
to. Ao exame flsico, está desidratada e confusa.
A radiografia de coluna e crânio mostra lesões
líticas. Os exames de sangue mostram anemia e
aumento dos níveis de ureia, creatinina, cálcio
e ácido úrico. A fosfatase alcalina é normal. Os
exames que confirmarão a principal hipótese
diagnóstica são:
@ densitometria óssea e dosagem de vitamina O.
® cintilografia óssea e dosagem de PTH intacto.
© mamografia e pesquisa de CA 15-3.
@ mielograma e eletroforese de proteínas.
® bioquímica do lfquor e biópsia de osso.
.,_ COMENTÁRIO: Quadro clínico típico de Mielo-
ma Múltiplo - Sétima década de vida, dor lom-
bar, sintomas gerais de uma piora global, lesões
líticas ósseas em crânio e coluna, anemia, hiper-
calcemia e azotemia, e ainda dá a informação
de uma fosfatase alcalina normal (para excluir
a hipótese de lesões blásticas de metástases
ósseas ou doenças primárias do osso) . .. Pre-
cisa de mais? Isso é Mieloma Múltiplo até que
se prove o contrário. E qual o próximo passo?
Pedir um mielograma e uma eletroforese de
proteínas. ( 1)
As questões de mieloma múltiplo em geral são
fáceis. Se errar, você paga CARO. ((cálcio alto),
A(anemia), R(Rins ruins), O(lesões ósseas).
Leve esse macete e acerte a grande parte das
questões.
Alternativa A: INCORRETA. Os exames seriam válidos
na suspeita de osteoporose ou osteomalacia .
Alternativa 8: INCORRETA. Os exames seriam váli-
dos na suspeita de hiperparatireoidismo.
Alternativa C: INCORRETA. Os exames seriam válidos
na suspeita de metástase de neoplasia de mana.
Alternativa E: INCORRETA. A biopsia óssea seria váli-
da na suspeita de neoplasia primária óssea.
I Resposta: @
~- contraindica~ão à ventilação não inva-
3O stva com pressao pos1t1va:
@ distúrbios respiratórios relacionados ao
sono.
® edema agudo de pulmão cardiogênico.
 140 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
© doença pulmonar obstrutiva crônica com
acidose respiratória moderada.
@ deformidade da parede torácica (cifoesco-
liose).
® encefalopatia grave.
.,_ COMENTÁRIO: Vamos antes relembrar as princi-
pais indicações (1 ):
(1) Congestão/ IC descompensada,
(2) DPOC exacerbado,
(3) lmunodeprimidos com dispneia na urgência
(4) Síndrome da Apneia obstrutiva do sono.
E quais as contraindicações (1 ):
(1) parada cardiorrespiratória,
(2) instabilidade hemodinâmica
(3) IAM e arritmias graves
(4) incapacidade de proteger via aérea: rebai-
xamento do sensório, vômitos, agitação psico-
motora
(5) secreção excessiva de vias aéreas com risco
de aspiração.
I Resposta: ®
CLINICA 11· GIOVANNI GALENO DO NASCIMENTO
SANTOS
31 O efeito colateral mais grave relacionado
ao uso de sinvastatina associada a gemfi·
brozil no tratamento de dislipidemias é:
@ Rabdomiólise.
® Fibrose retroperitoneal.
© Hepatite.
@ Leucopenia.
® Convulsão.
.,_ COMENTARIO: E infrequente a ocorrência de
efeitos colaterais graves durante tratamento
com fibratos, levando a necessidade da inter-
rupção do tratamento. Podem ocorrer: distúr·
bios gastrintestinais, mialgia, astenia, litiase
biliar (mais comum com clofibrato), diminuição
de libido, erupção cutânea, prurido, cefaleia,
perturbação do sono. Raramente observa-se
aumento de enzimas hepáticas e/ou CK, tam-
bém de forma reversível com a interrupção do
tratamento. Casos de rabdomiólise têm sido
descritos com o uso da associação de estatinas
com genfibrozil. Recomenda-se. por isso, evi·
tar essa associação. Recomenda-se cautela nas
seguintes condições clínicas: a) portadores de
doença biliar; b) uso concomitante de anticoa·
gulante oral cuja p osologia deve ser ajustada;
c) pacientes com função renal diminuída; d) as·
soeiação com estatinas.
I Resposta: @
32 São caracteristicas da SIRS (Síndrome de
Resposta Inflamatória Sistêmica), EXCETO:
@ leucocitose ou leucopenia.
® taquicardia.
© febre ou hipotermia.
@ trombocitopenia.
® taquipneia.
.,_ COMENTARIO: Relembrando os critérios de
Síndrome da Resposta In flamatória Sistêmica
(SIRS):
Temperatura maior que 38 <>(e menor que
36•C;
Frequência cardíaca menor que 90bpm;
Frequência respiratória maior que 20ipm
ou Pa C02 menor que 32mmHg ou, ainda,
necessidade de ventilação mecânica por
um processo agudo;
Leucocitose maior que 12.000/mm' ou leu·
copenia menor que 4.000/mm' ou, ainda,
presença de mais de 10% de formas imatu·
ras (bastonetes).
Assim, a trombocitopenia não se enquadra nos
critérios de SIRS. Para complementar, vamos
analisar outros conceitos:
Sepse: SIRS relacionada à infecção doeu·
mentada ou presumida;
Sepse grave: sepse associada à hipoperfu·
são tecidual, hipotensão ou disfunção or-
gânica (cardiovascular, neurológica, renal,
respiratória, hepática, hematológica e me-
tabólica);
Choque séptico: sepse associada à hipoten-
são que persiste após ressuscitação com
fluídos e que necessita de drogas vasopres-
soras ou na presença de hiperlactemia.
I Resposta: @

Terapias correntes para a síndrome de
33 anticorpos antifosfolípides incluem as
drogas abaixo, EXCETO:
@ clopidog rei.
® corticosteroides.
©
@
heparina de baixo peso molecular.
varfarina.
® hidróxido de cloroquina.
.,. COMENTARIO: O tratamento de escolha para a
Síndrome de Anticorpos Antifosfolípides (SAF)
é a anticoagulação. Varfarina, heparinas não
fracionadas e de baixo peso molecular frequen·
temente em associação com Ácido Acetilsalicf·
lico (AAS) são utilizados. Corticosteroídes não
têm uma função estabelecida no tratamento
de SAF primária, mas podem ser utilizados para
o tratamento de condições reumáticas associa-
das à SAF secundária. Entretanto, altas doses de
corticosteroides são usadas empiricamente em
pacient es com SAF que se apresenta com trom·
bocitopenia ou anemia hemolítica significativa
e na síndrome catastrófica. A única medicação
que não faz parte do tratamento da SAF é o
hidróxido de cloroquina, utilizado para doen-
ças como lúpus e artrite reumatoide, as quais
podem ter uma maior incidência de SAF, mas
não estão relacionadas com o tratamento da
síndrome.
I Resposta: ®
34 Na estenose mitral, o principal e muitas ve-
zes o único sintoma, é:
@ palpitação.
® hemoptise.
© dispneia.
@ taquicardia paroxistica.
® dor precordial.
.,. COMENTARIO: O paciente com estenose mitral
pode permanecer uma ou duas décadas assin-
tomático. Em geral, os sintomas iniciam com
uma dispneia lenta e progressiva, inicialmente
ao esforço físico. Com a evolução. pode haver
descompensação clínica e instalar-se o edema
pulmonar em consequência de elevação re·
pentina da pressão atrial esquerda. Sintomas
como dor torácica, hemoptise, tromboembo-
lismo, arritmias, rouquidão e disfagia também
2012 141
podem estar presentes. em geral na fase avan·
çada, diferentemente da dispneia.
I Rosposta: ©
Anticorpos antimitocôndria estão pre-
35 sentes em cerca de 95% dos casos de:
@ Hepatite C crônica.
® Hemocromatose.
© Cirrose biliar primMa .
@ Hepatite autoimune.
® Doença de Wil son.
Alternativa A: INCORRETA. Hepatite C: o anticorpo
encontrado na doença é apenas o anti·HCV, o
qual também possui uma sensibilidade de 95%.
A confirmação do diagnóstico é realizada atra·
vés da quantificação do RNA e genotipagem.
Alternativa B: INCORRETA. Hemocromatose: doença
metabólica caracterizada pelo depósito exces-
sivo de ferro no fígado e em outros órgãos; não
há anticorpos relacionados. O diagnóstico é
real izado através de biópsia hepática e pesqui·
sa de mutação genética gen C282Y. A mutação
funciona como fator de risco, pois em 30% dos
pacientes homozigotos não há depósito de fer-
ro no tecido hepático.
Alternativa C: CORRETA. Cirrose biliar primária: o
anticorpo antimitocondrial, juntamente com
a hipercolesterolemia, podem estar presentes
em 90 a 95% dos pacientes (resposta correta).
Alternativa D: INCORRETA. Hepatite autoimune:
existem três principais tipos de hepatite au-
toimune - tipo 1, tipo 2 e tipo 3, com seus
respectivos marcadores, antimúsculo liso, anti-
· LKM tipo 1 e anti·SLA. respectivamente.
Alternativa E: INCORRETA. Doença de Wilson: se-
melhante à hemocromatose, não há marcador
imune. O diagnóstico é realizado com a análise
dos níveis de ceruloplasmina sérica, excreção
urinária de cobre e biópsia hepática .
Uma das principais limitações do teste
36 de sangue oculto nas fezes para o rastre-
amento do câncer colorretal é:
@ Não demonstrar eficácia na diminuição da
mortalidade.
® Não detectar pólipos.
© Ter sensibilidade muito baixa.
 142 PreparatórioparaResidén<ia Médi<a SUS/SP
@ Exigir dieta restritiva prolongada.
® Apresentar alta taxa de falso-negativo.
.,_ COMENTÁRIO: Questão razoavelmente mal·
-intencionada. O teste de pesquisa de sangue
oculto nas fezes demonstrou eficácia na di·
minuiçáo da mortalidade (letra A, falsa); não
apresenta sensibilidade muito baixa, para le·
sões malignas chega a 75% (letra C, falsa); não
exige dieta restritiva prolongada, dependendo
do método, no máximo três a quatro dias (letra
d, falsa). Na letra E. se considerarmos todas as
lesões. malignas e não malignas, ele apresenta
alta taxa de falso-negativo, mas a questão con·
sidera em relação ao rastreamento de câncer
colorretal, não possuindo altas taxas (letra E.
falsa). De fato, não é posslvel detectar pólipos
com o exame de sangue oculto nas fezes (letra
B, correta).
I Resposta: ®
Um homem de 50 anos, com anteceden-
37 te de diabetes e alcoolismo grave, pro·
cura o pronto-socorro com febre e tosse. Tem
úlcera infectada no tornozelo direito e apresen·
ta a tomografia de tórax (VER IMAGEM). O diag-
nóstico mais provável é de:
® tuberculose pulmonar.
® tuberculose miliar.
© pneumonia aspirativa.
@ embolização séptica.
® DPOC com descompensação infecciosa.
... COMENTARIO: Paciente nos é apresentado com
o histórico de alcoolismo e diabetes e história
de febre mais tosse há algumas semanas. Apre-
senta úlcera infectada no tornozelo. Tomogra·
fia de tórax mostra algumas lesões numulares
em hemitórax direito e abscesso em hemitórax
esquerdo. A análise da tomografia de tórax é a
chave para fechar a questão, excluindo as letras
A (tuberculose pulmonar), B (tuberculose mi·
liar), C (pneumonia aspirativa) e E (DPOC com
descompensaçâo infecciosa) por não apresen·
tarem imagens características. A história clíni-
ca (úlcera infectada) mais exames de imagem
(diversas lesões em ambos hemitórax) nos leva
ao diagnóstico de embolização séptica (letra D.
correta).
I Resposta: @
São afecções que causam derrames pleu-
38 rais caracterizados como transudatos,
EXCETO:
® insuficiência cardlaca.
® atelectasia.
© slndrome nefrótica.
@ diálise peritoneal.
® pericardite constritiva.
.,_ COMENTÁRIO: Questão anulada, pois todas as
alternativas demonstravam derrames pleurais
do tipo transudato, não havendo alternativa
correta. lembrando que derrame pleural do
tipo transudato é aquele do tipo não infec-
cioso/não inflamatório e, para ser classificado
como transudato, deve obedecer aos três crité·
rios de light (caso algum seja descumprido, é
classificado como exsudato).
Critério de light:
Proteína derrame pleural!sérica < 0,5;
lDH pleural/sérico < 0,6;
LDH pleural < 2/3 do limite superior do va·
lor da normalidade do LDH sérico.
I Resposta: questão anulada
Em pacientes com febre reumática con-
39 firmada, espera-se encontrar:
® Confirmação de estreptococcia em cerca de
80% dos casos se testados 3 antlgenos estrep-
tocócicos.
® ASLO positivo em mais de 90% dos casos .
© Elevação de PCR. mas não de VHS.
@ l eucopenia.

® Complemento normal.
.. COMENTÁRIO: Na febre reumática, quando se
dosam os três anticorpos (ASLO, anti-DNAse B e
antí-Hialuronidase), se alcança uma sensibilida-
de de 95%. Dosando-se somente o ASLO, essa
sensibilidade diminui para 80% (letra A e B in-
corretas). Tanto o PCR quanto o VHS se elevam
na febre reumática. O primeiro se eleva mais
rapidamente que o segundo (letra C incorreta}.
Na febre reumática ocorre leucocitose neutroff-
lica, até 20.000/mm' (letra 0}. O complement o
não diminui na febre reumática, assim o mes-
mo se encontra normal (let ra E correta).
I Resposta: ®
Lúpus induzido por drogas apresenta
4 O várias diferenças em relação ao lúpus
eritematoso sistêmico, como as citadas abaixo,
EXCETO:
@ Menor taxa de incidência de nefropatia.
® Taxa de alterações hematológicas pratica-
mente nula.
© Ausência de acometimento do sistema ner-
voso central.
@ Menor incidência de artralgia e artrite.
® Incidência igual em ambos os sexos.
.. COMENTÁRIO: Questão foi, possivelmente,
anulada devido a uma precipitação na escrita.
Ao colocar que o lúpus fármaco induzido não
apresenta como diferença a igual incidência
entre os sexos, ela afirma que o Lúpus Eritema-
toso Sistêmico (LES} tem igual incidência. Infor-
mação errônea, pois o LES apresenta incidência
superior no sexo feminino. A distribuição por
gênero varia muit o na literatura e depende da
droga responsável, não existindo igual incidên-
cia entre os sexos, anulando a única alternativa
que poderia apresentar diferença com lúpus
Eritematoso Sistêmico. As demais, característi-
cas fazem partem do quadro de lúpus farma-
coinduzido e são diferent es do LES. Letra A, B
e C: o lúpus farmacoinduzido praticamente não
apresenta alt erações hematológicas, renais e
do sistema nervoso central. Letra 0 : os sinto-
mas relacionados são mais os constitucionais,
alterações de pele e serosites. Em geral, não
apresentam positividade de anti-DNA nativo
e anti-Sm. O FAN é positivo (padrão homogê-
2012 143
neo), devido à positividade de anticorpos ant i-
-histonas, e não ocorre diminuição do comple-
mento. O tratamento está relacionado com a
suspensão da droga.
I Rosposta: questão anulada
PEDIATRIA 1- GABRIELA LUCENA DE ARAUJO
Um escolar de 7 anos apresenta quadro
41 de fraqueza há 4 dias. Teve antecedente
de quadro viral, aproximadamente uma sema-
na antes do inicio do sintoma. A mãe refere que
a fraqueza muscular se inst alou de forma pro-
gressiva e, aparentemente, parece ser ascen-
dente. Testes específicos apontam para uma
desmielinização, de caráter autoimune, dos
nervos periféricos. Trata-se provavelmente de:
@ síndrome de Guillaín-Barré.
® amiotrofia espinhal anterior.
© miastenia gravis.
@ esclerose múltipla.
® distrofia muscular progressiva tipo Du-
chenne.
Alternativa A: CORRETA. A sfndrome de Guillain-
-Barré é uma polineuroradkulopatia desmieli-
nizante aguda ou subaguda, caracterizada por
paralisia flácida, arreflexia profunda, alterações
sensitivas discretas e dissociação albumino-ci-
tológica no liquor. É rara em crianças, porém
deve ser considerada quando ocorrer uma
instalação aguda ou subaguda de paralisia de
caráter ascendente, frequentement e precedida
por infecções respiratória ou gastrointestinal,
e acompanhada de dor, podendo impedir a
deambulação.
Alternativa B: INCORRETA. As Atrofias Musculares
Espinhais (AME} têm origem genética e carac
t erizam-se pela atrofia muscular secundária à
degeneração de neurônios motores localiza-
dos no corno anterior da medula espinhal. O
grupo I (doença de Werdnig-Hoffmann} pode
se manifestar desde a fase intraútero até os 3
meses de vida extrauterina. Nos grupos 11 e 111,
os sintomas se manifestam entre 3 e 15 meses
e de 2 anos a vida adulta, respectivamente. O
quadro clínico caracteriza-se por deterioração
motora após um período de desenvolvimento
aparentemente normal.
 144 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
Alternativa C: INCORRETA. A miastenia gravis é uma
doença neurológica autoimune que afeta a
porção pós-sináptica da junção neuromuscular.
~caracterizada por fraqueza e fadiga dos mús-
culos esqueléticos de uso repetitivo. Normal-
mente é uma fraqueza descendente.
Alternativa D: INCORRETA. A esclerose múltipla é
rara na infância. Normalmente se inicia no adul·
to jovem, com sinais e sintomas neurológicos
transitórios, em caráter de surto e remissão.
Alternativa E: INCORRETA. A distrofia muscular de
Duchenne é uma doença hereditária progres·
siva que possui herança recessiva ligada ao
cromossomo X. As manifestações clínicas nor·
malmente começam nos três primeiros anos de
vida. As alterações funcionais iniciam-se com
o enfraquecimento muscular, que ocorre gra-
dualmente e de forma ascendente, simétrica e
bilateral, com inicio na cintura pélvica e mem-
bros inferiores, progredindo para musculatura
de tronco e para a musculatura responsável
pela sustentação da postura bípede, cintu-
ra escapular, membros superiores, pescoço e
músculos respiratórios. A fraqueza muscular
torna-se evidente por volta dos 5 anos de ida·
de1 quando as crianças apresentam sintomas
iniciais, tais como dificuldade de deambular,
pular e correr, além de quedas frequentes.
Um lactente de 15 meses é admitido com
42 quadro de febre, dispneia e taquicardia
há 2 dias. Ao exame físico, apresenta ritmo de
galope, com presença de terceira bulha. O ECG
revela leve distúrbio de repolarização. Conside·
rando a hipótese di agnóstica principal, o agen-
te mais provavelmente implicado é o:
@ Staphylococcus epidermidis.
® Vfrus Coxsackie B.
© Staphylococcus aureus.
@ Streptococcus viridans.
® Haemophilus influenzae.
._ COMENTARIO: A miocardite usualmente apre-
senta-se nas crianças e neonatos como insufi-
ciência cardíaca aguda (dispneia, taquipneia,
palpitação, dor precordial, sfncope) por vezes
fulminante e com menor frequência como
cardiomiopatia dilatada oligossintomática. A
miocardite vira! e pós-vira! é a maior causa de
cardiomiopatia dilatada crônica e aguda, sen-
do o Coxsackie vírus B o mais frequente agente
etiológico.
I Resposta: ®
As associações abaixo correlacionam
43 agente de gastroenterite e tratamento.
I. Salmonella - não sendo infecção sistêmica,
não introduzir antibióticos.
11. Shigella - sulfametoxazol/trimetoprim.
111. Campylobacter jejuni - metronidazol.
t correto afirmar:
@ Apenas está correta a associação 111.
® Apenas estão corretas as associações I e 11.
© Apenas estão corretas as associações I e 111.
@ Apenas estão corretas as associações 11 e 111.
® Apenas está correta a associação 11.
._ COMENTiRIO: A evolução do quadro clínico
de salmonelose em indivfduos imunocompe-
tentes não é influenciada, favoravelmente, pela
administração de antimicrobianos, sendo na
maioria das vezes um quadro diarreico autoli-
mitado, devendo receber apenas medidas de
suporte (hidratação, repouso e sintomáticos),
sendo a afirmativa I correta. Já no caso da shi·
guelose, há comprovação de eficácia no início
do antibiótico se a febre perdurar por 48 horas
e a presença de manifestações sistêmicas, sen-
do a primeira opção a Sulfametoxazol·trimeto·
prim (afirmativa 11 correta). O Campylobacter
jejuni causa uma gastroenterite, com diarreia,
febre e dor abdominal. Geralmente é um qua-
dro autolimitado, não sendo necessário o uso
de antibiótico (afirmativa 111 incorreta).
I Resposta: ®
A cardiopatia cianogênica que mais fre-
44 quentemente se manifesta no período
neonatal é a:
@ Comunicação interventricular.
® Transposição dos grandes vasos da base.
© Drenagem anômala das veias pulmonares.
@ Coarctação da aorta.
® Tetralogia de Fallot.

.. COMENTÁRIO: No Brasil. a prevalência de car-
diopatia congênita é de aproximadamente cin-
co a 1O em 1.000 nascidos vivos. A comunica-
ção interventricular é a cardiopatia congênita
mais frequentemente encontrada (por volta
de 30%) no período neonatal, contudo essa é
uma cardiopatia não cianogênica. A cardiopa-
tia congênita cianogênica mais frequente é a
transposição de grandes artérias, com taxava-
riando de 3,5 a 10,9%.
I Resposta: ®
Um pré-escolar de 4 anos apresenta qua·
45 dro de petéquias e equimoses há 1 dia.
Além do quadro cutâneo, a criança aparenta
bom estado geral e está hemodinamicamen-
te estável. Não apresenta esplenomegalia. No
hemograma, a única alteração observada é a
contagem de plaquetas em 12.000/mm' . No
esfregaço periférico, observam-se plaquetas de
tamanho aumentado. O diagnóstico mais pro-
vável é:
@ hiperesplenismo.
® leucemia.
© trombocitopenia isoimune.
@ sepse.
® púrpura trombocitopênica imune.
.. COMENTÁRIO: A Púrpura Trombocitopênica
Imune ou ldiopática (PTI) é uma das doenças
hemorrágicas adquiridas mais comuns da in·
fância, ocorrendo numa frequência de quatro a
oito casos por 100 mil crianças por ano. Comu·
mente, é uma doença benigna, autolimitada e
ocorre em crianças previamente hígidas, com
idade entre 4 e 8 anos de idade. A PTI é uma
doença imunomediada na qual as plaquetas
são opsonizadas por autoanticorpos e destrui-
das pelos fagócitos do sistema reticuloendo·
telial, levando a uma trombocitopenia devido
ao aumento do clearance plaquetário no baço
e ffgado. A PTI aguda, de inicio súbito, ocorre
principalmente na infância e, muitas vezes,
sucede a uma infecção viral ou vacinação. A
maioria das crianças afetadas não necessita de
tratamento medicamentoso, sendo que 80% a
85% dos casos têm resolução espontânea da
doença dentro dos primeiros seis meses do
diagnóstico. A contagem plaquetária menor
que 150x109/l, associada a manifestações clí-
2012 145
nicas exclusivamente hemorrágicas, sem outras
alterações do hemograma e do coagulograma,
é o achado laboratorial essencial para o diag-
nóstico. No hiperesplenismo, observaria-se ao
exame físico um aumento do baço. Na leuce-
mia, seria evidenciada alteração da série leu-
codtária no hemograma. Na sepse, estaria pre-
sente um quadro de febre, com leucocitose e
mal estado geral. A trombocítopenia aloimune
atinge crianças no período neonatal.
I Resposta: ®
Um lactente de 1 mês é t razido ao pron·
46 to-socorro com história de baixa aceita-
ção alimentar e baixo ganho ponderai. A mãe
refere que o filho tem vômitos. O bebê está no
1O' percentil de peso, 50' percentil da estatura
e 50' percentil de perímetro cefálico. O exame
físico é normal. assim como os sinais vitais. Os
exames laboratoriais revelam:
pH sérico = 7,32; Na = 134 mEq/L; K = 4,5 mE-
q/ L; cloro = 106 mEq/L e bicarbonato = 1O mE-
q/L. O diagnóstico mais provável é:
@ fibrose cística.
® estenose do piloro.
© erro inato do metabolismo.
@ acidose tubular renal.
® diarreia crônica.
.. COMENTÁRIO: A estenose hipertrófica do piloro
é caracterizada por uma hipertrofia progressiva
da musculatura pilórica, causando estreitamen-
to e alongamento persistentes do canal pilóri·
co. É um diagnóstico comum entre lactentes
abaixo dos 3 ou 4 meses de idade, sendo vista
na proporção de três para cada 1.000 nascimen-
tos. Há história de vômitos não biliosos, "em
jato~ a partir da terceira ou quarta semanas de
vida, associada a achados, ao exame físico, de
hiperperistalse gástrica, distensão do andar su-
perior do abdome e "tumor" pilórico palpável,
também chamado 'oliva pilórica". Com a evolu-
ção clínica da estenose hipertrófica de piloro,
os vômitos passam a ser mais frequentes e mais
volumosos, podendo estar associado ou não à
perda de peso. A presença de alcalose metabó-
lica hipoclorêmica é um achado frequente nos
exames laboratoriais, devido à perda de ácido
clorídrico nos episódios de vômito. Na fibrose
cística haverá uma desnutrição crônica, com
 146 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
todos os índices antropométricos próximos
do percentil 1O, além de sintomas respiratórios
constantes. No erro inato do metabolismo e na
acidose tubular renal há alteração dos exames
laboratoriais, como acidose metabólica, au-
mento da amônia e distúrbios eletrolíticos.
I Resposta:®
Um lactente de 3 meses é trazido à con-
47 sulta de puericultura. Sua mãe refere que
vem notando o aparecimento de erupção eri-
tematosa nas bochechas, que não melhoram
com o uso de loções hidratantes. Refere ainda
que percebeu a presença de laivos de sangue
nas fezes por duas ocasiões. O bebê foi ama-
mentado até o segundo mês de vida e está há
um mês sob uso de fórmula láctea. A pesquisa
de sangue oculto nas fezes revela-se positiva.
Considerando a principal hipótese diagnóstica
para este caso, a melhor conduta é:
@ propor a realização de enema opaco antes
de modificar a dieta.
® substituir a fórmula láctea por fórmula à
base de soja.
© substituir a fórmula láctea por fórmula ele-
mentar com hidrolisado proteico.
@ substituir a fórmula láctea por fórmula isen-
ta de lactose.
® indicar suplemento nutricional com fórmula
hipercalórica.
.. COMENTÁRIO: A Alergia à Proteína do Leite de
Vaca (APLV) é um assunto frequente atualmen-
te. No Brasil, a prevalência de suspeita de APLV
entre crianças com sintomas gastroenterológi-
cos é de SA%. Segundo os mecanismos imuno-
lógicos envolvidos, a APLV pode ser classificada
em: mediadas pela lgE, não mediadas pela lgE
(linfócitos T) e mistas. Por isso tem uma ampla
variedade de sinais e sintomas, como: urticária,
rinite, asma, síndrome da alergia oral (prurido
e leve edema confinado na cavidade oral), der-
matite atópica, coloproctite (fezes com muco
e sangue) e esofagite eosinofllica. A base do
tratamento da APLV disponível é a dieta de ex-
clusão de leite de vaca e derivados. Se a criança
encontra-se em aleitamento materno exclusi-
vo, a mãe deve submeter•se à dieta de exclusão
de leite de vaca e derivados. Já para as crianças
que não estão em aleitamento materno exclusi-
vo, podem-se ofertar fórmulas à base de proteí-
na isolada de soja; fórmulas à base de proteínas
extensamente hidrolisadas, compostas predo-
minantemente por peptídeos e aminoácidos
obtidos por hidrólise enzimática e/ou térmica
e ultrafiltragem; e fórmulas ou dietas a base de
aminoácidos. As fórmulas devem ser mantidas,
preferencialmente, até os 2 anos de idade, sen-
do o mínimo recomendado até 12 meses.
I Resposta: ©
Uma adolescente de 14 anos é trazida
48 em consulta com queixa de visão dupla.
Na história, refere cefaleia importante intermi-
tente, que chega a acordá-la no meio da noite,
mas que cede após o vômito. Ao exame físico,
observa-se que a menor é incapaz de abduzir
os dois olhos. Tem reflexos dos membros infe-
riores levemente exacerbados. Qual dos sinais
abaixo mais provavelmente estará presente
nesta paciente?
@ Papiledema.
® Exoftalmo unilateral.
© Hipotensão.
@ Taquicardia.
® Epistaxis.
~ COMENTÁRIO: Várias anormalidades cerebrais
e sistêmicas podem levar à Hipertensão l ntra-
craniana (HIC) como, por exemplo, tumores
de sistema nervoso central. malformações ar-
teriovenosas, aneurismas, abscessos cerebrais,
hidrocefalia, eventos hipóxicos isquêmicos.
O quadro clínico pode se manifestar como
cefaleia, vômitos, diplopia, cegueira episódi-
ca, papiledema ao exame de fundo de olho e
movimentos desconjugados intermitentes dos
olhos são queixas do paciente ainda conscien
te. A tríade de Cushing nem sempre é encon-
trada em crianças: bradicardia, hipertensão
arterial e bradipneia. Em lactentes, o aumento
progressivo do perímetro cefálico pode ser o
único sinal de Hipertensão lntracraniana.
I Resposta: @
De acordo com o Calendário de Vacina-
49 ção do Ministério da Saúde, a vacina con-
jugada contra o pneumococo:

@ não está prevista no calendário, apesar de
liberada para importação pela ANVISA.
® está recomendada a todas as crianças, em
4 doses: aos 2, 4, 6 e reforço aos 12 meses de
idade.
© está recomendada a todas as crianças, em 3
doses: aos 3, Se reforço aos 1S meses de idade.
@ está recomendada apenas aos portadores
de doenças de base pulmonares ou cardíacas,
em 4 doses: aos 2, 4, 6 e reforço aos 12 meses
deidade.
® está recomendada apenas aos portadores
de anemia falciforme, esferocitose ou outras
com risco de esplenectomia funcional ou de
outra natureza, em 3 doses: aos 3, 5 e reforço
aos 15 meses de idade.
.. COMENTARIO: O Programa Nacional de Imuni-
zação (PNI) do Ministério da Saúde de 201 O pre-
conizava que a vacina conjugada pneumoc:ócica
1O valente fosse realizada em quatro doses: aos
2, 4 e 6 meses e reforço aos 12 meses. Contudo,
no PNI de 2016 houve mudanças sendo, a partir
de agora, aplicada em duas doses, aos 2 e 4 me-
ses, seguida de reforço preferencialmente aos 12
meses, mas poderá ser tomado até os 4 anos.
I Resposta: ®
São agentes de broquiolite todos os
5O abaixo, EXCETO:
@ adenovírus.
® vírus respiratório sincicial.
© bocavírus.
@ metapneumovirus.
® coronavírus.
COMENTARIO: De acordo com o Guideline
1!11 . .
de Bronquiolite da Academia Americana de
Pediatria, publicado em 2014, o principal vírus
causador da bronquiolite é o vfrus sincicial res-
piratório, sendo outros agentes etiológicos o
rinovfrus, metapneumovfrus, influenza, parain-
fluenza, adenovírus e coronavírus. Não sendo
citado nesta publicação apenas o bocavirus,
dentre as alternativas da questão. Contudo, o
bocavfrus também é um vrrus de acometimen-
to do sistema respiratório, que pode levar aca-
sos graves de bronquiolite, inclusive Síndrome
do Desconforto Respiratório Agudo. Portanto,
2012 147
para nós, a questão não apresenta resposta
correta.
I Rosposta: ®
PEDIATRIA 11- RENATA OAVIN GOMES PARENTE
O teste do pezinho pode triar diversas
51 doenças. Entre todas as que são compre-
endidas pela triagem neonatal do Ministério da
Saúde na fase 111, estão:
@ deficiência de G6PD e hipotireoidismo.
® deficiência de G6PD e hiperplasia de suprar-
renal.
© hipotireoidismo e hiperplasia de suprarre-
nal.
@ fenilcetonúria e fibrose cística .
® hemoglobinopatias e deficiência de G6PD
.. COMENTÁRIO: O programa de triagem neona-
tal foi regulamentado em 200 1 pelo ministério
da saúde. O programa era constituído de três
fases:
FASE I - Detecção de fenilcetonúria, Hipoti-
reoidismo Congênito.
FASE 11 -Detecção de fenilcetonúria, Hipo-
tireoidismo Congênito, Doenças Falcifor-
mes e Outras Hemoglobinopatias.
FASE 111 - Detecção de fenilcetonúria, Hipo-
tireoidismo Congênito, Doenças Falcifor-
mes e Outras Hemoglobinopatias e Detec-
ção de Fibrose Cística.
Outras hemoglobinopatias incluem: algumas,
mas não todas, Beta Talassemias, e a maioria
das Alfa Talassemias clinicamente significantes.
Serão identificados também portadores de He-
moglobinopatias (hemoglobina traço}, que ge-
ralmente são assintomáticos, mas cuja identifi-
cação pode ter implicação genética importante
na famrtia.
Em dezembro de 20 12, o MS autorizou a am-
pliação do Teste do Pezinho (FASE IV) incluindo
mais duas patologias: Deficiência da Biotini-
dase (DB) e a Hiperplasia Adrenal Congênita
(HAC). Que já está implementada no estado de
São Pulo desde 2013 e vem sendo implementa-
do nos outros estados do país
Alternativa A: INCORRETA. Não detecta deficiência
deG6PD
 143 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
Alternativa 8: INCORRETA. Não detecta nem deficiên·
cia de G6PD, nem hiperplasia de suprarrenal.
Alternativa C: INCORRETA. Não detecta hiperplasia
de suprarrenal.
Alternativa E: INCORRETA. Não detecta deficiência
deG6PD.
I Resposta: @
Gestante realizou quatro consultas de
52 Pré-Natal, até a 32• semana, quando
abandonou o seguimento e evoluiu para par·
to vaginal. Recém-nascido de termo, com peso
de nascimento de 3.240 g, é admitido com 42
horas de vida na unidade de cuidados inter-
mediários, transferido do alojamento conjun·
to, onde apresentou temperatura de 38,7" C.
O hemograma revelava leucocitose com des·
vio à esquerda e a proteína C reativa estava
elevada. Sem quaisquer outras alterações ao
exame físico. Neste caso, a coleta do liquor está
- - - - - - - (I) e os principais agentes
envolvidos são {11). Assinale
a alternativa da tabela que preenche correta·
mente as lacunas.
@ I • dispensada I 11 - Escherichia co/i e Listeria
monocytogenes.
® I · indicada /11 • Escherichia co/i e Streptococ-
cus agalactiae.
© I • indicada I 11 - Streptococcus aga/actiae e
Listeria monocytogenes.
@ I • indicada /11 • Escherichia co/i e Staphylo·
coccus aureus.
® I · dispensada I 11 · Streptococcus agalactiae e
Staphylococcus aureus.
,.. COMENTÁRIO: Trata-se de um quadro de sepse
neonatal precoce (febre + leucocitose com des-
vio à esquerda e protelna C reativa elevada)
com menos de seis dias de vida. Nessa idade,
os agentes etiológicos obedecem a seguinte
ordem de prevalência (do mais prevalente para
o menos prevalente): Streptococcus do grupo
8, Escherlchla co/i, Listerla monocytogenes, Sta·
phylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
Klebsiella, Pseudomonas. Enterobacter, entre
outros. Todo RN com suspeita de sepse ou bac-
teremia comprovada, deve ser coletado hemo·
cultura e liquor. Em caso de sepse tardia deve·
·se ainda coletar urocultura.
I Resposta: ®
A peritonite bacteriana espontânea é o
53 tipo mais frequente de infecção na crian·
çacom:
® librose cística.
® deficiência de lgA secretora.
© anemia falciforme.
@ síndrome nefrótica.
® neutropenia cíclica.
,.. COMENTÁRIO: A infecção é a principal causa
de complicação na criança com síndrome ne·
frótica. As crianças em recidiva tem susceptibi-
lidade aumentada a infecções bacterianas por
causa de perdas urinárias de imunoglobulinas e
fator B da properdina. deficiência na imunidade
celular, terapia imunossupressora, desnutrição
e edema ou asdte atuando como potenciais
meios de cultura. Assim a peritonite bacteriana
espontânea é uma infecção comum entre os
portadores de síndrome nefrótica.
I Resposta: @
Uma lactente com um ano e dois me-
54 ses, saudável, sem doenças pregressas,
apresenta secreção nasal espessa e amarelada
e voz anasalada há três dias e aparecimento de
febre alta há dois dias, conforme informa o pai,
que também refere que, há I O dias, a criança
apresentara quadro gripal. Ao exame clínico, o
médico observa secreção purulenta nasal e em
•queda" a partir da rinofaringe à oroscopia. À
otoscopia, observa-se líquido em orelha média,
bilateralmente. Restante do exame sem altera·
ções. A conduta deve ser, considerando a idade
da criança, além dos cuidados locais:
® tomografia de seios da face, radiografia de
tórax e antibioticoterapia intravenosa.
® radiografia de seios da face e antibioticote·
rapia local.
© apenas antibioticoterapia oral.
@ radiografia de seios da face e de tórax e anti-
bioticoterapia oral.
® tomografia de seios da face e antibioticote-
rapia oral.
,.. COMENTÁRIO: Os sintomas apresentados são
típicos de sinusite, com história de quadro gri·
pai há I Odias evoluindo com febre e secreção
purulenta, pensamos numa sinusite bacteriana

aguda, cujo diagnóstico é clínico e o tratamen-
to institufdo deve ser antibioticoterapia oral.
Altornativa A: INCORRETA. Não necessita de exames
de imagem, já que o diagnóstico é clínico.
Altornativa 8: INCORRETA. Não necessita de exames
de imagem e a antibioticoterapia deve ser sis-
têmka.
Alternativa C: CORRETA. Diagnóstico clínico de si nu·
site, que deve ser tratada com antibioticotera-
pia oral.
Alternativas Oe E: INCORRETAS.
Uma adolescent e, com 17 anos de idade,
55 apresenta febre alta e dor, com sinais flo-
gísticos intensos, em joelho esquerdo, há um
dia. Nega trauma. Nega doenças ou infecções
pregressas ou outros sint omas atuais. A suspei-
ta é de artrite séptica. Considerando que tem
vida sexual ativa, os agentes etiológicos a se-
rem considerados são:
@ Neisseria gonorrhoeae e Adenovírus.
® Staphylococcus aureus e Candida albicans.
© Streptococcus viridans e Neisseria gonor-
rhoeae.
@ Staphy/ococcus aureus e Neisseria gonor-
rhoeae.
® Staphylococcus aureus e Adenovlws.
.. COMENTÁRIO: A artrite séptica é mais comum
em crianças amis novassendo que ~ dos casos
ocorre no primeiros 5 anos de idade, sendo o
agente etiológico mais comum da artrite sép-
tica o staphylococcus aureus. Quando temos
esta patologia em recém-nascidos ou adoles-
centes com vida sexual ativa, temos que pensar
na artrite séptica gonocócica. Que nos adoles-
centes pode estar relacionada à artrite séptica
ou tenossinovite de pequenas articulações ou
na forma de infecção monoarticular de grandes
articulações (joelho).
I Resposta: @
O traçado eletrocardiográfico, em um me-
56 nino de sete anos, evidencia complexos
QRS estreitos não precedidos de ondas P e fre-
quência cardíaca de 210 bpm. O diagnóstico é:
@ taquicardia sinusal.
® extrassístoles ventriculares.
2012 149
© taquicardia ventricular.
@ taquicardia juncional.
® taquicardia supraventricular.
.. COMENTÁRIO: A criança em questão tem uma
taquicardia, (frequência cardfaca (FC) = 210
bpm - ver tabela), com QRS estreito. AS taqui-
cardias com QRS estreito podem ser: taqui·
cardia sinusal quando se observa uma onda p
normal precedendo cada QRS ou a taquicardia
supraventricular, quando o ritmo se origina
acima dos ventrículos (reent rada por via aces·
sória, reentrada no nó AV, foco atrial ectópico).
No caso da taquicardia supraventricular, temos
uma FC mais alta que nas taquicardias sinusais
e onda p ausente ou anormal.
FreqHnci.l cardíaca normal (em batimentos por
minuto), conforme a idade e a atMdade basal.
Idade Acordado Média Dormindo
o-3 me-ses 85·190 140 80-160
3 meses ..
100.190 130 7$-160
2 anos
2·10anos 60.140 80 60·90
Acima de
60.100 75 50-90
10 anos
Alternativa A: INCORRETA. Na taquicardia sinusal,
cada complexo QRS deve ser precedido de uma
onda P.
Alternativa 8: INCORRETA. As extrassístoles ventri-
culares não são causas de taquicardia, e o ba·
timento aberrante geralmente apresenta QRS
alargado.
Alternativa C: INCORRETA. A taquicardia ventricular
apresenta complexos QRS alargados.
Alternativa O: INCORRETA. Na taquicardia juncional,
existe onda p, mas se observa uma dissociação
átrio ventricular.
Alternativa E: CORRETA. Na taquicardia supraventri·
cular, temos um QRS estreito com ausência de
onda p, como fala a questão.
A deficiência de ferro é prevalente em
57 todos os Continentes. É correto afirmar:
@ No hemograma de anemia ferro priva, obser-
va-se microcitose e queda acentuada nos valo-
res do RDW, importante indicador diferencial
para talassemia.
 150 PreparatórioparaResidência M~dica SUS/SP
® A ferritina é o método mais acurado de ava-
liar o estoque de ferro, mas depende das condi-
ções clínicas.
© Alterações de humor não são observadas
nas deficiências de ferro.
@ Os adolescentes do sexo masculino rara-
mente apresentam deficiência de ferro, devido
aos eficientes mecanismos de absorção e pou-
cas perdas.
® A necessidade de ingerir sujeira ou outras
subst~ncias não habituais nas deficiências de
ferro é um mito, não tendo evidência médica.
.. COMENTÁRIO: Tanto a talassemia como a ane-
mia ferropriva se apresentam como uma ane-
mia microdtica e hipocrômica. portanto a mi-
crocitose e consequente elevação do RDW não
pode ser considerado um fator para diferenciar
anemia ferropriva da talassemia. Na anemia
ferropriva podem ser observadas alterações de
humor, bem como perversão do apetite com
desejo por comer substâncias não alimentares.
A ferritina sérica é o valor mais útil para avalia-
ção laboratorial do ferro, pois reflete o esgota-
mento dos depósitos de ferro dos tecidos, de
modo que uma ferritina baixa é fiagnóstico de
anemia ferropriva em paciente com anemia.
Como também é uma proteína de fase aguda,
pode aumentar independente dos estoques
de ferro nas inflamações agudas ou crônicas,
doenças, malignas, hipertiroidismo ou ingestão
pesada de álcool.
Alternativa A: INCORRETA. Tanto na anemia ferro pri-
va como na talassemia, observamos valores de
RDW aumentados.
Alternativa C: INCORRETA. As alterações de humor
são sintomas presentes nas deficiências de ferro.
Alternativa O: INCORRETA. Os mecanismos de ab-
sorção de ferroo são iguais em ambos os sexos.
Alternativa E: INCORRETA. A perversão do apetite é
um sintoma comum na anemia ferropriva.
I Resposta: ®
Uma criança com 1Omeses de idade de-
58 senvolveu sarampo. Na casa onde mora,
há adultos jovens vacinados e um primo com
três meses de vida. Para proteger este primo,
deve-se administrar:
® lmunoglobulina intramuscular e vacina con-
tra sarampo.
® lmunoglobulina intravenosa e vacina contra
sarampo.
© lmunoglobulina intravenosa, apenas.
@ Vacina contra sarampo, apenas.
® lmunoglobulina intramuscular, apenas.
.. COMENTÁRIO: No caso do sarampo, devemos
considerar profilaxia para contactantes suscep-
tíveis, ou seja, que não são imunes ao sarampo.
Consideramos imunes, aqueles que receberam
duas doses da vacina acima de um ano de ida-
de, com intervalo mínimo de 30 dias entre as
doses (duas doses conferem 99% de proteção
e uma dose apenas 95%), ou que tenham Evi-
dência laboratorial de imunidade (lgG positivo)
ou Doença confirmada por exame laboratorial.
Dentre os susceptfveis, temos os imunocom-
petentes e os imunodeficientes. Considera-
mos imunocompetentes as crianças acima de
seis meses não imunizadas ou que receberam
apenas uma dose da vacina. Aos imunocom-
petentes expostos ao sarampo está indicada a
Vacina Tríplice ViraI (até 72 após a exposição).
Dentre os imunodeficientes estão aqueles com
doenças que conferem imunodeficiência (seja
pela própria doença ou pelo tratamento), ges-
tantes e os menores de seis meses. Para este
grupo se indica a imunoglobulina, que pode
ser administrada intramuscular ou intravenosa,
devendo ser administrada até o sexto dia após
o contato. Sendo preferível a lmunoglobulina
Intravenosa para grávidas susceptíveis e indi-
víduos com imunodeficiência grave (indepen-
dente do status vacina! ou imunológico) Desse
modo, para o paciente em questão por ser imu-
nodeficiente e susceptível ao sarampo deve ser
indicada imunoglobulina intramuscular, como
fala a letra E.
I Resposta: ®
Uma menina com dois meses de idade
59 apresenta tosse e taquipneia, sem febre.
Ausculta pulmonar com alguns estertores, sem
outras alterações; raio X de tórax com leve hi-
perinsuflação e infiltrado intersticial discreto; e
hemograma com eosinofilia. Antecedente de
conjuntivite aos 14 dias de vida, tratada com
colírio. O principal diagnóstico e o tratamento
são, respectivamente:

@ pneumonia por Estreptococo agalactiae;
ampicilina.
® pneumonia por Mycoplasma pneumoniae;
azitromicina.
© broncopneumonia por Chlamydia pneumo-
niae; azitromicina.
@ bronquioliete por adenovírus; medidas de
suporte.
® pneumonia por Chlamydia trachomatis; eri-
tromicina.
~ COMENTÁRIO: A questão traz um quadro típico
de pneumonia por C. trachomatis. Essa infec-
ção se dá por transmissão vertical da mãe para
o recém-nascido. Também conhecida como
pneumonia afebril do lactente, se caracteriza
por inicio geralmente entre um e três meses de
vida, com apresentação clínica de tosse persis-
tente, taquipneia e ausência de febre. O achado
mais consistente na radiografia de tórax é a hi-
perinsuflação acompanhada por infiltração in-
tersticial ou alveolar mínima. Associado ao an-
tecedente de conjuntivite aos 14 dias de vida,
ficamos com a hipótese de pneumonia por
clamldia como o principal diagnóstico. O trata-
mento de escolha para esses casos é eritromi-
cina 50 mg/kg/dia, via oral, 4x/dia por 14 dias.
I Resposta: ®
Qual o fator de coagulação deficiente na
6O é Hemofilia A e qual a herança desta doen-
ça, que a mais comum deficiência congênita
de fatores de coagulação?
@ VIII; ligada ao cromossomo X.
® IX; autossômica dominante (mutação es-
pontânea).
© VIII; autossômica dominante (mutação es-
pontânea).
@ IX; ligada ao cromossomo X.
® IX; autossõmica recessiva.
~ COMENTÁRIO: A hemofilia ocorre em aproxi-
mada mente 1:5000 homens, com 85% tendo
deficiência do fator VIII e 1o a 15% deficiência
do fator IX. Sendo a hemofilia A deficiência do
fator VIII e a hemofilia B deficiência do fator IX.
Os genes para os fatores VIII e IX estão localiza-
dos no cromossomo X, portanto o tipo de he-
rança da hemofilia B é ligada ao X. Desse modo
2012 151
a única alternativa que fala do fator VIII e heran-
ça ligada ao X é alternativa A. que está correta.
I Resposta: @
CIRURGIA 1- HUGO GONÇALO GUEOES
Homem de 62 anos, após 12 dias de tra-
61 e queostomia, apresenta sangramento sú-
bito copioso pelo traqueostoma, seguido de
choque hipovolêmico. O provável diagnóstico
e a conduta t erapêutica mais apropriada são,
respectivamente:
® ulceração de parénquima tireoideano; hipe-
rinsuflação do balonete da cânula de traqueos-
tomia.
® lesão da croça da aorta; esternotomia me-
diana e sutura de patch de pericárdio bovino
no sitio lesado.
© lesão da artéria carótida direita pelo balone-
t e da cânula de traqueostomia; prótese endo-
vascular na carótida.
@ fistula traqueoinominada; secção e ligadura
da artéria inominada.
® lesão da artéria tireoideana inferior; cervico-
tomia exploradora e ligadura dessa artéria.
~ COMENTÁRIO: Questão clássica! Complicação
de traqueostomia, com cânula mal posiciona-
da após duas semanas, causa erosão dos anéis
traqueais e fístula traqueoinonimada. Quadro
muito grave e dramático, com elevada taxa de
mortalidade por exsanguinação rápida. A con-
duta é cirúrgica de emergência com t ampona-
mento e ligadura da a. inonimada.
I Resposta: @
Um paciente de 45 anos do sexo mascu-
62 lino tem hérnia inguinal à direita e será
submetido à correção cirúrgica, com tela. Não é
hipertenso nem diabético. Não faz uso habitual
de nenhuma medicação. Nunca foi internado.
Nega outras morbidades. Exames pré-operató-
rios que devem ser solicitados:
® eletrocardiograma e radiografia de tórax.
® hemograma e função renal.
© hemograma e coagulograma.
 152 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
@ hemograma, coagulograma e eletrocardio-
grama.
® hemograma, coagulograma, eletrocardio-
grama e radiografia de tórax.
li> COMENTÁRIO: Abaixo dos 45 anos, não é neces-
sário a solicitação de nenhuma exame pré-ope-
ratório. A partir dos 45 até os 54 anos, é neces-
sário apenas um ECG para os homens. De 55 até
70 anos, devemos solicitar ECG e hemograma,
e para maiores de 70 anos, devemos solicitar
ECG, hemograma, ureia, Creatinina, eletrólitos
e glicemia de jejum. Olhando as alternativas,
não encontramos nenhuma que se enquadre
corretamente. Devido a isso, essa questão foi
anulada.
Mulher de 34 anos queixa-se de dor
63 torácica e dispneia súbita no segundo
pós-operatório de redução e fixação interna
de fratura pélvica. A paciente refere fazer uso
regular de anovulatórios orais. Considerando-
-se a hipótese diagnóstica mais provável para
a intercorrência, pode-se esperar os seguintes
achados propedêuticos. EXCETO:
® radiografia de tórax normal.
® pulmões livres à ausculta torácica.
© hemograma normal.
@ dosagem plasmática de dímero-D normal.
® eletrocardiograma normal.
li> COMENTÁRIO: Cirurgias de ossos longos trazem
um risco maior de embolia gordurosa, somado
ao uso de anovulatórios orais, onde a carga de
estrógeno aumenta o risco de TEP. Diante disso,
e até pelo pós-operatório recente, a única coisa
que não se esperaria é um D·dimero normal.
I Resposta: @
Um pa râmetro fisiológico utilizado
64 como critério para a definição de 5ín-
drome da Resposta Inflamatória Sistêmica, por
consenso, é:
® necessidade de agentes inotrópicos ou va-
sopressores para a manutenção da pressão ar-
terial sistólica.
® pressão arterial sistólica menor que 90
mmHg.
© acidemia láctica do plasma.
@ leucometria do sangue periférico inferior a
4.000 células/mm'.
® alterações agudas no estado ment al.
li> COMENTÁRIO: Os parâmetros fisiológicos para
51RS são hipotensão (PAS < 90mmHg), taquicar-
dia (FC > 90bpm), taquipneia (FR > 20 irpm), hi -
pertermia ou hipotermia (T > 38'C ou < 36'C) e
leucocitose (> 12.000) ou leucopenia (< 4.000).
I Resposta: @
Em pacientes portadores de alguns tu·
65 mores sólidos estadia dos como no limite
da ressecabilidade cirúrgica, lança-se mão da
quimioterapia neoadjuvante, com o intento
de reduzir as dimensões tumorais de forma
a tornar a sua ablação mais segura e radical.
Ocorrendo um súbito surto de morte de células
tumorais, pode instalar-se a slndrome de lise
tu moral, que se associa às seguintes aberrações
eletroliticas, EXCETO:
® Hipercloremia.
® Hipocalcemia.
© Hiperfosfatemia.
@ Hiperuricemia.
® Hiperpotassemia.
li> COMENTÁRIO: A síndrome de li se t umorai está
associada à hipercalemia, hiperfosfatemia, hi-
pocalcemia, hiperuricemia.
I Resposta: ®
Complicação mais frequente na cirurgia
66 bariátrica de derivação gástrica (gastric
bypass) com reconstrução em Y de Roux lapa·
roscópica, quando comparada com a mesma
derivação feita por técnica convencional, por
laparotomia:
® formação de aderências intracavitárias.
® hérnias internas.
© complicações respiratórias.
@ perda de peso no curto prazo.
® flstulas anastomóticas.
li> COMENTÁRIO: Uma questão muito específica
e capciosa. No Sabiston, encontramos que a
cirurgia bariátrica laparoscópica promoveu re-

dução de quase todas as complicações, exceto
as hérnia internas, cuja incidência aumentou.
I Resposta: ®
Achado do exame de urina que fala con-
67 tra o diagnóstico de apendicite retroce-
cal em pacientes com dor em fossa ilíaca direita
e febre:
@ leve leucocitúria.
® profusão de bactérias.
© presença de corpos cetõnicos.
@ densidade de 1035.
® leve hematúria.
... COMENTÁRIO: Todos os achados descritos são
possíveis de serem encontrados no paciente
com apendicite, exceto a confirmação de bac-
térias na urina, visto que não ocorre passagem
direta de bactérias do apêndice para o trato uri-
nário. Neste caso, o paciente tem um diagnósti·
co diferencial da apendicite, a infecção urinária.
I Resposta: ®
Uma senhora de 70 anos foi submetida à
68 retossigmoidectomia à Hartmann, por do·
ença diverticular complicada, há dois anos. No
pós-operatório, apresentou infecção da ferida
operatôria e, posteriormente, hérnia incisional.
Foi internada para reconstrução de trânsito in·
testinal, com o preparo pré-operatório apropria·
do. A respeito da conduta operatória, é correto
afirmar:
@ A hérnia deve ser tratada com prótese e o
trânsito intestinal reconstruido. Porém, deve ser
feita obrigatoriamente colostomia de proteção,
devido ao risco de deiscência da anastomose.
® Deve ser feita apenas a reconstrução do trân·
sito intestinal, neste momento, por ser uma ci·
rurgia contaminada.
© Deve ser feita a reconstrução do trânsito in-
testinal com a correção da hérnia, porém sem
utilizar prótese de polipropileno, pelo risco proi-
bitivo de infecção desse material.
@ Em principio, deve ser corrigida a hérnia
com prótese de polipropileno ou similar, no
mesmo tempo da reconstrução de trânsito.
Não há aumento na incidência de infecção de
sítio cirúrgico.
2012 153
® Devido à morbidade e mortalidade da recons·
trução de trânsito, deve ser realizada somente a
correção da hérnia incisional, com ou sem tela, a
critério do cirurgião.
.,. COMENTÁRIO: Questão que pode dar o que fa-
lar, mas esse conceito mudou há algum tempo,
inclusive com trabalhos e teses de doutorado
do Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo. Está mais que comprovado que a recons-
trução de trânsito pode e deve ser feita junta-
mente com o reparo da hérnia com tela de poli·
protileno, sem aumentar taxas de complicações
e infecções locais ou sistêmicas.
I Resposta: @
Uma senhora de 28 anos, com 35 semanas
69 de gestação, procura atendimento médi-
co por dor anal aguda, associada a sangramento
vivo. Não tem comorbidades. Está em bom esta-
do geral. Frequência cardíaca: 86 batimentos por
minuto. O exame proctológico mostra dois ma-
milos hemorroidários externos, às 3 e às 7 horas,
com sinais de trombose. Conduta inicial:
@ anopexia mecânica (PPH).
® internação, analgesia e anticoagulação.
© banho de assento, analgésicos por via oral e
laxantes leves.
@ hemorroidectomia à Milligan-Morgan.
® ligadura elástica.
.,. COMENTÁRIO: A conduta ideal na trombose he-
morroidária aguda em até 72h é a hemorroidec·
tomia sob anestesia local. Após isso, o tratamen-
to deve ser conservador. A técnica padrão-ouro
de hemorroidectomia é a Milligan-Morgan. Con-
tudo, percebam que a paciente está GRÁVIDA!
Esse pode ter sido o respaldo da questão para
adotar conduta conservadora, evitando expor
o feto aos efeitos deletérios de posslveis drogas
anestésicas.
I Resposta: ©
Um paciente de 81 anos, com anteceden·
70te de revascularlzação do miocárdio há
1O anos, procura o prontosocorro por dor em
hlpocõndrlo direito há 2 horas, após ter comi-
do pizza. Está em bom estado geral, anictérico
e afebril. Tem dor à palpação de hipocôndrio
 154 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
direito, mas sem sinais de peritonite. Exames
laboratoriais: Amilase, leucograma e bilirrubi·
nas: normais. Fosfatase alcalina: 86 U/ L (normal
até 60 U/L); Gama-GT: 115 U/L (normal até 100
U/L). Ultrassonografia de abdome: vesícula biliar
normodistendida, com paredes de espessura
normal e cálculo móvel de 2,5 em no seu inte-
rior; ausência de dilatação de vias biliares. Após
analgesia com n-butilescopolamina, o paciente
refere desaparecimento da dor. Melhor conduta:
® internação e observação clínica.
® internação e antibioticoterapia.
© internação e colecistectomia laparoscópica.
@ avaliação pré-operatória ambulatorial.
® internação e tomografia de abdome.
._ COMENTARIO: Quadro típico de cólica biliar
simples. Dor que dura até 4 horas, sem febre ou
sinais peritoniais, com USG mostrando o cálculo
e paredes da vesícula biliar normais. A conduta é
apenas analgesia e orientações. com programa·
ção operatória em regime ambulatorial.
I Resposta: @
CIRURGIA 11· RODRIGO CAMARGO LEÃO EDELMUTH
Fator prognóstico isolado mais relevate,
71 em pacientes com carcinomatose perito-
neal exclusiva por carcinoma colorretal:
® Presença de ascite.
® Citorredução completa.
© Histologia indiferenciada.
@ (ndice de carcinomatose peritoneal maior
do que 10.
® Presença de obstrução intestinal.
.. COMENTAR! O: O autor não é especifico se quer
o fator de melhor ou pior prognóstico. Entre·
tanto, sabemos que não ha consenso quanto
ao fator isolado mais relevante de pior prog·
nóstico. Mas a literatura é clara que a citorredu-
ção completa é o fator isolado mais relevante
de melhor prognóstico.
I Resposta: ®
Um homem de 48 anos foi submetido à
72 colectomia eletiva por diverticulite re·
corrente. No oitavo pós-operatório ainda esta
em íleo. apresentando náuseas e vômitos. O
abdome está distendido e timpânico, mas sem
sinais de irritação peritoneal. A radiografia de
abdome mostra discreta distensão de delgado,
sem níveis líquidos, e mínima quantidade de
gás e fezes no cólon. O hemograma é normal e
o paciente está afebril. A respeito da evolução
deste paciente, é correto afirmar.
® Deve receber eritromicina e/ou fisostigmina.
® E provável que esteja hipovolêmico e com
acidose metabólica.
© Requer apenas observação; deve melhorar
com medidas de suporte, como jejum e hidra·
tação intravenosa.
@ Deve receber antibióticos de amplo espec·
tro, por via intravenosa, com cobertura para
enterobactérias e anaeróbios.
® E provável que tenha deiscência de anasto-
mose.
._ COMENTAR lO: Estamos frente a um caso de íleo
prolongado no pós-operatório. Após qualquer
cirurgia abdominal espera-se um período de
hipomotilidade do aparelho digestivo, secun-
dário ao trauma cirúrgíco, com liberação de
catecolaminas e citocinas e pela manipulação
mecâníca de alças. O período do íleo pode
variar entre dois e cinco dias, sendo maior em
grandes laparotomias, com ressecções, cirur
gias de urgência com contaminação grosseira
da cavidade e manipulação excessiva de alças.
Em oleos mais prolongados, como na questão,
devemos afastar causas patológícas que levam
a não recuperação da fisiologia normal do TGI.
Causas comuns de fleo patológico são distúr-
bios hidroeletroliticos, infecções em geral (ITU,
pneumonia), deiscência de anastomose ou ou-
tras complicações intra·abdominais. O pacien·
te em questão não apresenta nenhum sinal de
gravidade, está sem leucocitose e afebril. Por·
tanto, devemos manter uma conduta expec-
tante com medidas de suporte.
Alternativa A: INCORRETA. Não devemos prescrever
pró-cinéticos a fim de reduzir o t empo de íleo
pós-operatório. O uso de inibidores acetilco-
linesterase ou de eritromiçina é uma conduta
de exceção em casos de abdome agudo obs-
trutivo, sendo reservados para alguns casos
de pseudo-obstrução colônica ou síndrome de
Ogilvie.

Alternativa 8: INCORRETA. O autor não nos dá ne-
nhuma evidência que o paciente esteja desi-
dratado. Além disso, o mesmo não apresenta
elevação do hematócrito que poderia sugerir
hemoconcentração (leucograma normal).
Alternativa D: INCORRETA. Antibióticos devem ser
prescritos em casos em que há suspeita de in-
fecção. O paciente em questão não apresentou
febre nem leucocitose.
Alternativa E: INCORRETA. O paciente não apresenta
sinais de gravidade esperados em um caso de
deiscência da anastomose: sem irritação perito·
neal, febre ou leucocitose. Vale lembrar que o
sinal mais precoce de deiscência de anastomo-
se é a taquicardia.
I Resposta: ©
Um paciente de 78 anos, diabético e
73 hipertenso, procura o pronto-socorro
com história de dor abdominal há 1 dia. A dor
é em hipocôndrio direito e mesogástrio, com
irradiação para o dorso. Teve vários episódios
de vômitos. Relata calafrios e febre de 38,5'(.
Os familiares notaram que ele está com a pele
amarela. Ao exame, tem icterícia 3+/4+ e dor à
palpação de hipocôndrio direito e mesogástrio,
mas sem massas palpáveis. Frequência cardía-
ca: 1 30 bpm. PA: 90 x 60 mmHg. Hemograma:
25.000 leuc/mm'. A ultrassonografia mostrou
dilatação de via biliar intra e extra-hepática,
sem identificar causa da obstrução, próximo à
cabeça pancreática. Melhor conduta para este
paciente, além de hidratação e antibiótico:
@ ultrassom endoscópico.
® colangiorressonância.
© cirurgia para drenagem da via biliar.
@ tomografia de abdome.
® drenagem transparieto-hepática imediata
.,_ COMENTÁRIO: O paciente em questão apresen-
ta um quadro clássico de colangite aguda gra-
ve. Icterícia com dor abdominal e febre? Triade
de Charcot! ~ importante perceber que esse é
um paciente com idade avançada, comorbida-
des e já hipotenso. Devemos pensar imedia-
tamente em sepse grave de foco abdominal,
além das medidas iniciais como culturas. hidra-
tação e antibioticoterapia precoce, devemos
desobstruir a via biliar desse paciente. Portanto,
2012 155
já podemos descartar as opções de diagnóstico
por imagem. Atualmente. existem três moda-
lidades de derivação da árvore biliar: prótese
biliar por CPRE, drenagem transparieto-hepá-
tica (DTPH) ou derivação cirúrgica (biliodiges-
tiva). A obstrução no caso em questão é baixa
(próximo à cabeça pancredtica- co/edocoliríase?
Tumor periampular?), portanto, a derivação da
via biliar por CPRE seria a melhor opção! Infe-
lizmente, o autor quis dificultar a questão. Clas-
sicamente, a conduta para obstruções baixas
na indisponibilidade de CPRE é a anastomose
biliodigestiva. Enquanto a DTPH estaria indica-
da para obstruções mais altas (colangiocarcino-
mas proximais e tumor de Klatskin).
Não devemos brigarcom a questão, mas pode-
mos aproveitar para aprofundar sobre o tema.
O autor não nos fornece mais dados e não
podemos assumir o diagnóstico definitivo do
paciente. Mas suponhamos que o diagnóstico
fosse coledocolitíase. A conduta realmente se-
ria CPRE com papilotomia ou derivação cirúrgi-
ca (anastomose biliodigestiva), a fim de varrer
a via biliar. Entretanto. se o paciente apresen-
tasse uma colangite aguda grave secundária a
um tumor periampular ressecável (isto é, sem
invasão vascular e sem sinais de metástase),
deveriamos desobstruir a via biliar com CPRE
ou DTPH e programar a ressecção cirúrgica do
tumor em um segundo momento (gastroduo-
denopancreatectomia -cirurgia de Whipple).
Alternativa A: INCORRETA. O ultrassom endoscópico
é um excelente exame de imagem para o diag-
nóstico e, em casos de tumores, para o estadia-
menta de lesões periampulares. Entretanto, é
um exame sem fins terapêuticos.
Alternativa 8: INCORRETA. Assim como o ultrassom
endoscópico, a colangioressonáncia é um mé-
todo somente de diagnóstico.
Alternativa D: INCORRETA. A tomografia de abdo-
me é um exame útil e mais disponível que a
tomografia ou a ressonância. Tem uma menor
sensibilidade para cálculos. mas ainda sim, é
um exame útil no diferencial de coledocolitfase
e tumores.
Alternativa E: INCORRETA. A DTPH é uma das três
opções terapêuticas para a colangite. sendo
a primeira opção para obstruções altas da via
biliar.
I Resposta: ©
 156 Preparatóriopara Residén<iaMédi<a SUS/SP
Um homem de 32 anos, que estava sem
74 capacet e, caiu da motocicleta. No local.
estava inconsciente, com Glasgow 6. Na che-
gada ao hospital, levado por ambulância de
suport e b ásico, a pupila direita tem 6 mm de di-
âmetro e está arreativa; a pupila esquerda tem
3 mm de diâmetro. Sinais vitais: Pulso= frequ-
ência cardíaca: 90 batimentos por minuto; PA =
200/11 O mmHg. Próximo passo:
® ventilação por máscara laríngea.
® intubação traqueal, hiperventilação contro-
lada e tomografia de crânio imediata.
© intubação traqueal, ventilação para mant er
PC02 em torno de 40 mmHg e administração
de nicardipina.
@ trepa nação do lado di reito, onde tem prová-
vel hematoma sub dural.
® administração de 1 litro de solução de clore-
to de sódio a 0.45% e 500 ml de manitol a 10%.
.. COMENTARIO: Como tratamos um paciente
com TCE grave (Giasgow s 8)? Prevenin do a
hipovolemia e hipoxemia!
Temos que assegurar a via aérea do paciente in-
consciente com uma via aérea definitiva (isto é:
cânula endotraqueal com cuffinsuflado, conec-
tada a um sistema de ventilação) e devemos
evitar a hipotensão a fim de manter a pressão
de p erfusão cerebral.
Lembrem-se de que a pressão de perfusão
cerebral = Pressão arterial média - Pressão in-
tracraniana (PPC = PAM- PIC), portanto a hipo-
tensão é diretamente proporcional ~ piora da
perfusão cerebral.
Já em casos de pacientes com sinais de hiperten-
são intracraniana com possível herniação uncal
(anisiocoria ou trfade de cushing: hipertensão,
bradicardia e bradipneia) podemos administrar
Manitol 20% IV ou Nacl20% em bolus (o famoso
"salgadão") e/ou hiperventilar o doente de for-
ma transitória (PaC02 30-35mmHg) na tentativa
de reduzir o edema cerebral.
Alternativa A: INCORRETA. O atendimento ao pa-
ciente politraumatizado segue as diretrizes do
ATLS. Independente do tipo de trauma deve-
mos sempre respeitar o ABCDE, pois estamos
tratando causas iminentes de morte. Esse pa-
ciente, por estar inconsciente, não consegue
manter sua via aérea pérvia e precisamos de
uma via aérea definitiva. A máscara laríngea é
um dispositivo de via aérea temporário.
Alternativa B: CORRETA. Como o mesmo apresenta
sinais de herniação de uncus iminent e, pode-
mos optar pela hiperventilação controlada e
devemos realizar uma TC de crânio imediat a·
mente.
Alternativa C: INCORRETA. A nicardipina é um blo·
queador do canal de cálcio, droga hipotenso-
ra, que não t em relação com o tratamento do
TCE e pode, inclusive, piorar o edema cerebral.
Alternativa 0: INCORRETA. Alternativa ab surda! Não
existe indicação de procedimento neurocirúr-
gico no trauma antes de um exame de imagem
e do diagnóstico.
Alternativa E: INCORRETA. O u so de soluções hipos·
molares é proscrito nessas situações, pois pode
agravar o edema cerebral.
Após colisão de carro, um homem de
75 36 anos tem pressão arterial de 70 x 40
mmHg. Na avaliação pri mária, observa-se ex-
tenso hemat oma perineal e crepitação óssea,
no exame da pelve. O FAST é positivo. Não
responde à administração de vol ume. Próxima
medida:
® tomografia computadorizada de abdome e
pelve.
® fixação externa de bacia.
© lavagem peritoneal diagnóstica.
@ embolização pélvica.
® laparotomia exploradora.
.. COMENTÁRIO: Até que se prove o contrário, o
choque hemorrágico é o principal tipo de cho·
que em um cenário de trauma! Sempre que es-
tamos frent e a um pacíente polit raumatizado
que apresente hipotensão devemos procurar
uma font e de sangramento (tórax, abdome/
pelve e fratura de ossos longos). lembrem-se
de que sangramentos intracranianos não são
causa de choque hemorrágico, pois o crânio é
uma estrutura fechada e com volu me limitado.
E dent re as causas de choque hemorrágico, o
abdome é a principal fonte de sangramento!
Questão clássica e sem discussão. Choque
hemorrágico, instável com FAST positivo =
laparot omomia exploradora!
Alternativa A: INCORRETA. A instabilidade hemodi-
nãmica contraindica a tomografia de ab dome
no trauma.

Alternativa 8: INCORRETA. A fratura de pelve é uma
importante causa de choque hemorrágico no
cenário de trauma e está diretamente relacio-
nada a lesões intra-abdominais. Não podemos
assumir que o trauma pélvico é o único fator
do choque hemorrágico da vítima. Caso o pa·
ciente estivesse estável,. o mesmo poderia ser
submetido a uma tomografia de abdome.
Alt•rnativa C: INCORRETA. A laparotomia explorado·
ra já está indicada.
Alt•rnatlva D: INCORRETA. A arteriografia com em-
bolização é um método auxiliar que pode ser
utilizado para o controle de hemorragias asso-
ciadas à fratura pélvica, a lesões esplênicas ou
hepáticas.
I R•sposta: ®
Contraindicação absoluta para realiza·
76 ção de esplenectomia laparoscópica:
@ Plaquetas< 20.000/mm3.
® Esplenomegalia acentuada.
© Hipertensão portal.
@ Malignidade.
® Obesidade mórbida (IMC > 40).
.. COMENTARIO: A videolaparoscopia (VLP) evo·
luiu muito rapidamente nas últimas décadas e
atualmente já é realidade no dia-a-dia do cirur-
gião. A VLP nada mais é que uma via de acesso
à cavidade abdominal, e não o procedimento
em si. Atualmente, não podemos afirmar que
existem contraindicações absolutas ao uso da
VLP. a não ser pela inexperiência do cirurgião.
Mas sabemos que alguns pacientes não toleram
bem o pneumoperitônio (como em cardiopa·
tas graves, cirróticos graves com descompensa-
ção aguda e pacientes instáveis hemodinami·
camente). O autor deu como gabarito a opção
"C" (hipertensão portal), que realmente é a mais
correta dentre as alternativas, mas vale ressaltar
que é uma contraindicação relativa, a depender
do estado clínico do paciente. Outras possíveis
contraindicaçôes relativas são cirurgias abdo-
minais prévias (risco de aderências), obstrução
int estinal intensa.
I Resposta: ©
Uma menina de 12 anos tem história de
77 dor abdominal progressiva e retenção
2012 157
urinária há "alguns meses~ Está afebril e todos
os sinais vitais são normais. Observa-se e palpa·
· se uma massa, que ocupa a pelve e o hipogás·
trio.~ feita inicialmente a hipótese de "bexigo·
ma~ sendo a criança submetida a cateterismo
vesical, com saída de 700 ml de urina clara. No
entanto, persiste a massa ocupando pelve e hi·
pogástrio. Diagnóstico mais provável:
@ infecção do trato urinário.
® hímen imperfurado.
© válvula de uretra posterior.
@ abscesso apendicular.
® teratoma de ovário.
.. COMENTARIO: Questão bastante difícil, mas po·
demos excluir já podemos excluir as letras A, C
eD.
Alternativa A: INCORRETA. O quadro clínico não su-
gere ITU, o autor não nos informa se a paciente
tem disúria e o tempo é bastante prolongado.
Alt•rnativa C: INCORRETA. A válvula de uretra pos·
terior é uma doença congênita, predominao·
temente no sexo masculino, e com diagnóstico
precoce geralmente ainda no período antena·
tal.
Alternativa D: INCORRETA. Pacientes com coleções
intracavitárias dificilmente não apresentam fe·
bre Em pacientes pré-adolescentes com massa
pélvica, dor abdominal inespecífica e altera·
ções urinárias, temos que pensar em teratoma
de ovário ou hímen imperfurado. O enuncia·
do não é rico em informações sobre histórico
menstrual e sobre o exame físico, então temos
que trabaíhar com as informações que o autor
nos dá. Os teratomas de ovário são mais laterais
ao exame físico e nossa paciente apresentava
uma massa em hipogastro/pelve. Nesse caso
temos que pensar em hematocolpo ou hema·
tometra, que são compatlveis com o diagnósti·
co de hímen imperfurado.
I Rosposta: ®
A respeito da crioptorquidia unilateral, é
78 correto afirmar:
® O risco de carcinoma testicular é significati·
vamente maior, quando comparado com a po-
pulação normal.
® Recomenda-se a correção cirúrgica com 3
meses de idade.
 158 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
© A operação só deve ser feita após os 2 anos
de idade.
@ O diagnóstico é feito logo ao nascimento.
® Há um risco muito maior de infertilidade,
quando comparado com a população normal,
mesmo após a correção cirúrgica.
.. COMENTARIO: A criptorquidia é a má forma·
ção congênita mais comum do trato urinário.
O tratamento cirúrgico (orquipexia) deve ser
feito após o sexto mês, pois até então o testf·
cu lo pode descer para o escroto. O tratamento
definitivo deve ser feito tão precocemente após
o sexto mês e idealmente até o segundo ano
devida.
Sabidamente. esses pacientes possuem uma
incidência de câncer testicular maior que a po-
pulação geral, assim como uma maior taxa de
infertilidade.
I Resposta: ®
79 A colite neutropênica:
® causa edema da parede do intesti no, sem
fibrose ou necrose.
® afeta mais comumente o ceco.
© é uma infecção monobacteriana.
@ é causada por Ciclosporidium.
® ocorre somente em paciente com leucemia .
.. COMENTÁRIO:
A colíte neutropênica pode evoluir para for-
mas graves, refratárias ao tratamento clíni·
co, com necrose e perfuração de alças
O ceco é uma região menos vascularizada
que o restante do cólon, assim como mais
distensível. Por esse motivo, as repercus·
sões da colite neutropênica podem ser
mais evidentes nessa localização que res·
tante do cólon.
~ uma infecção polimicrobiana por gram·
-negativos entéricos e, por vezes, anaeró·
bios.
É uma infecção polimicrobiana por gram-
-negativos entéricos e, por vezes, anaeró-
bios. • Pode ocorrer em quaisquer pacien·
tes com granulocitopenia, não somente em
quadros de leucemia.
I Resposta: ®
~m relação ao tumor carcinoide gástrico,
8O e correto afirmar:
® raramente são encontradas metástases em
tumores menores que 5 em.
® é raro e sua incidência vem diminuindo.
© nem a somatostatina, nem seus análogos,
têm efeito na proliferação das células entero·
cromafins.
@ quando são do tipo 11 (associados a Zollin·
gerEIIison ou MENI) têm maior potencial de
malignidade do que os carcinoides de outras
localizações.
® a hipergastrinemia que resulta no estímulo
das células enterocromafins aumenta a produ·
ção de histamina, que estimula a proliferação
celular e as atipias.
.. COMENTÁRIO: Os tumores carcinoides são
neoplasias neuroendócrinas que acometem
principalmente o trato gastrointestinal (55%)
e brônquiopulmonar (30%). Os principais si·
t ios abdominais dos tumores carcinoides são:
apêndice (45%) jejuno e íleo (28%). reto (16%)
e estômago (2%).
Os tumores carcinoides gástricos são subdivi-
didos em três t ipos. O tipo I é o mais comum,
está associado ~ hipergastrinemia e a gastrite
atrófica. Geralmente se apresenta como múlt
pios pólipos gástricos e tem um comportamen·
to benigno e indolente.
O tipo 2 está relacionado~ sindrome Zollínger·
· EIIison e a sindrome NEM· I . Tem associação
com a hipergastrinemia, possui um prognós·
tico intermediário e apresenta uma incidência
um pouco maior de metástases.
O tipo 3 é esporádico, bastante raro e não
mantém correlação com a hipergastrinemia.
Apresenta maior taxa de metástases e tem pior
prognóstico.
Alternativa A: INCORRETA. O risco de metástases
mantém correlação com o tipo de tumor carcí·
noide e não com seu tamanho.
Alternativa 8: INCORRETA. O tumor carcinoide gás·
trico continua sendo muito raro, mas sua inci·
dência tem aumentado nos últimos anos.
Alternativa C: INCORRETA. Drogas como o octreoti·
de (análogos da somatostatina) inibem a proli·
feração e atividade das células enterocromafins
e são utilizados no tratamento dos tumores
carcinoides, especialmente nos sintomas da

sindrome carcinoide e em casos de recidiva ou
de metástases.
A"ornativa D: INCORRETA. O tipo 3 apresenta maior
taxa de metástases e tem pior prognóstico.
A"•rnativa E: CORRETA. Apesar de não existirem
evidências cientificas concretas em humanos,
acredita-se que a hipergastrinemia estej a di-
retamente relacionada com a etipat ogenia dos
t umores cardnoides de estômago. Vale lembrar
que houve um aumento considerável do uso de
IBP na população mundial, e que isso, explique
o aumento da incidência dos t umores carcinoi-
des de estômago.
GINECOLOGIA EOBSTETRÍCIA 1- EDSON SANTOS
FERREIRA FILHO
São sinais de sofrimento fetal intraparto
81 as seguintes variáveis cardiotocográficas:
@ Variabilidade > 1O bpm; DIP 11.
® DIP umbilical com morfologia em "W"; DIP I.
© DIP li; DIP umbilical com morfologia em "W".
@ DIP umbilical com morfologia em "W"; varia-
bilidade> 1O bpm.
@ DIP I; DIP 11.
A"•rnativa A: INCORRETA. De fat o, as DIP 11 (desace-
lerações tardias, causadas por hipoxemia fetal
resultante da redução do fluxo sanguineo pla-
cen t~río em feto com b aixa reserva de oxigê-
nio) se associam a diminuição do pH fetal e a
maior morbidade e mortalidade p erinatais, re-
presentando, portanto, um sinal de sofriment o
fetal intraparto. No entanto, é a diminuição da
variabilidade que também pode representar
um sinal de sofrimento fetal, ou seja, variabili-
dade< 6 bpm.
Altornatlva 8: INCORRETA. A DIP umbilical com mor-
fologia em "W" pode represent ar sofriment o
fetal intraparto; DIP I não. As DIP I (desacelera-
ções precoces) decorrem de um estímulo vagai
subsequente à compressão do polo cef~li co
fet al p elas contrações uterinas. Essas desace-
lerações não são acompanhadas de hipóxia ou
acidose fetal.
A"ornativa C: CORRETA. Conforme previamente ci-
tado, DIP 11 e DIP umbilical com morfologia em
"W" (ou "DIP umbilical de mau prognóstico•)
são alterações cardiotocográficas que se reta-
2012 159
cionam a acidose fet al, ou sej a, são sinais de
sofrimento fet al intraparto.
Al t•mativa D: INCORRETA. Mais uma vez, variabili-
dade normal é entre 10-25 bpm.
Al t•mativa E: INCORRETA. Conforme previamente
esclarecido, DIP I não é marcador de sofrimento
fetal intrap arto.
São modific~ções gravidicas compatíveis
82 com gestaçao normal:
I. Redução da capacidade pulmonar residual
funcional.
li. Aumen to do débito cardíaco.
111. Glicosúria.
IV. Aumento do tempo de esvaziamento gás-
trico.
Está correto o contido em:
@ l, ll,llle iV.
® I, 11 e 111, apenas.
© I e 111, apenas.
@ 11 e IV, ap enas.
® IV, apenas.
Al t•mativa A: CORRETA. As quatro são corretas,
explicaremos uma a uma: I. A capacidade resi-
dual funcional é definida como a soma da re-
serva expiratória e do volume residual. Ocorre
redução da capacidade pulmonar total (apro-
ximadamente 200ml) em razão da elevação
do diafragma à custa de redução do volume
residual. 11. O débito cardíaco (produto da fre-
quencia cardíaca pelo vol ume sistólico) chega a
ser 50% (em alguns casos, até 80%) maior que o
de mulheres não gr~vi das. Em geral, o aumento
do volume plasmático é da ordem de 45-50%
em comparação com a não gestante, enquanto
a massa eritrocit ária se eleva em torno de 30%
(hemodiluição fisiológica da gestação). 111. Al-
guns achados considerados anormais fora da
gestação - como glicosúria e proteinúria - são
normais na gravide.z. subsequentes a aumen-
to no ritmo de filt ração glomerular e redução
na reabsorção t ubular. O ritmo de filtração
glomerular pode ser aumentado em 50-BO%
devido ao aumento da volemia e a redução da
resist ência vascular periférica. IV. A progestero-
na é um potente relaxante de fibras muscula-
 160 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
res lisas; o estrógeno potencializa as ações da
progesterona. Estes efeitos levam a relaxamen-
to do esfíncter esofágico inferior e reduç~o do
seu peristaltismo. Com isto, ocorre aumento do
tempo de esvaziamento gástrico e da incidên-
cia de refluxo gastresofágico.
Alternativas B, C, De E: INCORRETAS. Conforme justi-
ficado acima.
São exames subsidiários imprescindíveis
83 no acompanhamento pré-natal, deven-
do ser solicitados a todas as gestantes:
@ pesquisa de H1 N1 , hemograma completo e
ultrassonografia morfológica de 1• trimestre.
® perfil bioflsico fetal, glicemia de jejum e ul-
trassonografia morfológica de 1° trimestre.
© sorologia para slfilis, hemograma completo
e perfil biofísico fetal.
@ glicemia de jejum, tipagem sangulnea ABO
Rh e sorologia para sífilis.
® ultrassonografia morfológica de 2• trimes-
tre, pesquisa de H1N1 e tipagem sanguínea
ABO Rh.
Alternativa A: INCORRETA. Não se preconiza pesqui-
sa universal de H1N1 na gestação, apenas em
casos suspeitos.
Alternativa 8: INCORRETA. N~o se orienta a realiza-
ção rotineira de perfil bioflsico fetal em todas
as gestantes, apenas na presença de comorbi-
dades sistêmicas (hipertensão, diabetes...) e no
pós-datismo, ou se queixa clínica (ex.: redução
de movimentação fetal).
Alternativa C: INCORRETA. Novamente, não se orien-
ta a realização rotineira de perfil biofísico fetal.
Alternativa O: CORRETA. Glicemia de jejum é parte
do rastreio de diabetes mellitus pré·gestacional
e gestacional. Tipagem sanguínea é imprescin-
dível de ser identificada no pré-natal, para evi-
tar ocorrência de aloimunização (se mãe Rh ne-
gativo e feto Rh positivo). Sorologias para HIV
e slfilis devem ser solicitadas na primeira con-
sulta de pré·natal e no terceiro trimestre, pois
se dispõe de intervenções eficazes para evitar
a transmissão vertical destas doenças sexual-
mente transmisslveis e suas repercussões sobre
o recém-nascido.
Alternativa E: INCORRETA. Novamente, não se pre-
coniza pesquisa universal de H1N1 na gestação.
Primigesta de 20 anos, sem doenças, é
84 admitida em centro obstétrico com 38
semanas de gestaç~o. em trabalho de parto
e queixa de perda de liquido pela vagina há 1
hora. Ao exame físico: altura uterina= 33 em; di-
nâmica uterina = 3 contrações moderadas em
1O minutos; toque = colo médio anterior com
4 em de dilatação, bolsa rota, apresentação em
ODP, com ápice na altura das espinhas ciáticas;
sem demais alterações. Vitalidade fetal normal.
Neste momento foi solicitada analgesia pela
dor da paciente. Após 3 horas, em novo exame,
constata-se: dinâmica uterina = 3 contrações
moderadas em 1O minutos; toque = colo mé-
dio, anterior, dilatado para 6 em, sem alteração
na variedade de posição nem altura da apre-
sentação. Considerando vitalidade fetal preser-
vada, o diagnóstico e respectiva conduta são:
@ trabalho de parto eutócico; reavaliar em 1
hora.
® distocia funcional; introdução de ocitocina
(EV).
© desproporção cefalopelvica; cesárea.
@ distocia de rotação; cesárea.
® parada secundária da descida; estimular
deambulação.
Alternativa A: INCORRETA. No trabalho de parto
eutócico, na fase ativa (a partir de 4 em) ocor-
re dilatação a 1,2 em/hora. Neste caso, em três
horas, houve dilatação de 2 em, ou seja, 0,7 em/
hora, caracterizando um trabalho de parto dis-
tócico.
Alternativa 8: CORRETA. Define-se distócia funcio·
naI como a presença de anormalidade do fator
contrátil durante o trabalho de parto, o que
influencia diretamente a progressão da dila-
tação cervical. Pode ser classificada como de
hipoatividade, hiperatividade, hipertonia e de
dilatação. Não há caracterização de atividade
uterina exacerbada (excluindo hiperatividade)
ou de aumento de tónus uterino (excluindo
hipertonia). Para hipoatividade e distócia de
dilatação (conceitos que, dependendo da refe-
rência, podem ser confundidos), a terapêutica
é semelhante: medidas ocitócicas - infusão en-
dovenosa de ocitocina exógena, amniotomia e
analgesia. Uma vez que a paciente já apresen-
ta bolsa rota e já foi analgesiada, a terapêutica
adequada é a introduç~o de ocitocina.

Alternativa C: INCORRETA. Para o diagnóstico de
desproporção cefalo-pélvica, exige-se dilata-
ção total e parada secundária de descida da
apresentação fetal. Nesses casos, as contrações
uterinas tentam vencer sem sucesso o obstá-
culo ósseo do canal de parto. Deve-se indicar
cesárea diante deste diagnóstico para evitar
rotura uterina.
Alt•rnativa 0: INCORRETA. O diagnóstico de distó-
cia de rotação só pode ser dado com dilatação
cervical total; ademais, evidências contemporâ-
neas sugerem que o fórcipe de Kielland (rota·
ção) é o método mais bem-sucedido de mane-
jar a distócia de rotação. O fórcipe de Kielland é
ideal para rotações de 90 a 135•, sendo indica-
do principalmente nas variedades transversas.
Preconiza-se locar o fórcipe com apresentação
fetal baixa (a partir do plano +2 de Delee), com
feto vivo, bolsa das águas rota, dilatação total e
certeza da variedade de posição.
Altornativa E: INCORRETA. Parada secundá ria de
descida é um diagnóstico sindrômico e deve
ser investigado sua etiologia: desproporção ce-
falo-pélvica, distócia funcional de hipocontrati-
lidade. Ea causa deve ser tratada.
85 A infecção intra-amniótica:
@ é de fácil diagnóstico clínico, o que facilita
introdução terapéutica (cefalosporina de 1• ge-
ração).
® é polimicrobiana, com patógenos anaeró-
bios, aeróbios e bacilos Gram-negativos.
© ocorre sobretudo por via hematogênica e
transplacentária.
@ ocorre em 25% das gestações.
® está associada à ocorrência de mecôneo e
latência entre rotura de membranas e parto <
12 horas.
Alternativa A: INCORRETA. Os casos clássicos de in·
fecção intra-amniótica são de fácil diagnóstico
clínico; em geral, associam-se a amniorrexe pre-
matura. No entanto, podem acontecer também
em membranas íntegras, muitas vezes associa-
dos a trabalho de parto prematuro, quadro este
de diagnóstico mais difícil. Feito o diagnóstico,
deve-se proceder com a resolução da gestação
(de preferência, via vaginal) e o inicio imediato
de antibioticoterapia de amplo espectro, sen-
2012 161
do os esquemas mais comuns: clindamicína +
gentamicina; ou ampicilina + gentamicina +
metronidazol.
Alternativa B: CORRETA. A infecção intra-amniótica é
polimicrobiana, geralmente com micro-organis-
mos do sistema genital, incluindo anaeróbios,
aeróbios Gram-positivos e Gram-negativos.
Alternativa C: INCORRETA. A via de infecção pode
ser ascendente a partir da flora vaginal ou he-
matogênica, sendo aquela a mais comum.
Alternativa O: INCORRETA. A infecção intra-amnióti-
ca ocorre em 1·5% de todas as gestações. Na vi·
gência de amniorrexe prematura, pode atingir
sobre para 3·15% e, se pré-termo, pode atingir
até 25% dos casos.
Alt•rnativa E: INCORRETA. Está associada a latência
superior a 24 horas.
Sobre anemia ferropriva na gestação
86 considere os segUi ntes Itens:
I. Edefinida pela concentração de Hb < 10,5
g/dl.
11. ~ responsável por mais de 90% das ane-
mias na gestação.
111. Tem como tratamento padrão inicial a re-
posição de ferro parenteral.
IV. Está associada à ocorrência de prematuri-
dade e crescimento fetal restrito.
Está correto o que se afirma em:
@ l, ll,llle iV.
® I, 11 e 111, apenas.
© I e 111, apenas.
@ 11 e IV, apenas.
® IV, apenas.
li> COMENTÁRIO: Apenas 11 e IV são corretas, ex-
plicaremos uma a uma: I. A concentração de
hemoglobina se encontra reduzida durante a
gravidez, resultado da hemodiluiçào (aumento
de até 50% do volume plasmático e de até 30%
da massa eritrocitária); gestantes com hemoglo·
bina < 11 g/dl no primeiro e no terceiro trimes-
tres ou < 10,5 g/dl no segundo trimestre seriam
consideradas anêmicas. Apesar dessa variação
ocorrer, é consenso utilizar os valores de hemo-
globina inferiores a 11 g/dL para a definição de
anemia na gestação. Além disso, para a definição
de anemia ferropriva, é necessário demonstrar
 162 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
diminuição dos estoques de ferro e melhora
com a reposição de ferro. 11. A deficiência de
ferro é responsãvel por 90-95% das anemias na
gestação. 111. A primeira linha de tratamento é o
uso de sais de ferro por via oral; utiliza-se a via
parenteral apenas em casos de grave intolerân-
cia gastrointestinal ou quando a anemia grave
é detectada no terceiro trimestre. IV. Embora os
efeitos da anemia materna no feto não estejam
claramente estabelecidos, há associação com
prematuridade, abortamento, restrição de cres-
cimento intrauterino e óbito fetal.
AlternativasA, 8, Ce E: INCORRETAS. Conforme expli-
cado acima.
I Resposta: @
Paciente de 20 anos com ciclos mens·
87 truais previamente regulares procura
pronto-atendimento com queixa de sangra-
menta genital há 2 horas, após atraso mens-
trual de 1O dias. Ao exame físico apresenta-se
afebril, com abdome indolor; exame especular
= pequena quantidade de sangue coletado em
fundo de saco posterior; toque = colo grosso,
posterior, impérvio e indolor à mobilização. So·
licitados os exames: beta-hCG quantitativo =
2.200 mUI/ml e ultrassonografia transvaginal
que revela eco endometrial = 1O mm, sem de-
mais alterações. Conduta esperada:
@ metotrexato intramuscular.
® repetir ultrassonografia transvaginal em 7 a
10 dias.
© laparotomia exploradora.
@ administrar misoprostol via vaginal e oral.
®repetir beta·hCG quantitativo em 48 horas.
.. COMENTARIO: Este é um caso de gestação de
localização indeterminada. Em nenhum mo-
mento, se identificou saco gestacional tópico
ou massa anexial, para considerarmos as hipó-
teses de aborto completo ou gestação ectópi-
ca, por exemplo. Neste momento, não é possf-
vel estabelecer com segurança o diagnóstico
diferencial.
Alternativa A: INCORRETA. A administração intra-
muscular de metotrexato pode ser utilizada na
terapêutica medicamentosa da gestação ectó-
pica e nas doenças trofoblásticas gestacionais;
no entanto, na ausência de um diagnóstico
firmado, não se inicia o uso de uma medicação
com significativa toxicidade.
Alternativa 8: INCORRETA. A repetição da ultrasso-
nografia deve ser considerada quando os va-
lores de beta-hCG ainda não atingiram o limiar
mínimo para a visualização de imagem intrau-
terina, o que não é o caso. Ademais, caso seja
uma gestação ectópica, 7 a 1Odias são tempo
suficiente para a sua rotura, com risco iminente
de vida, motivo pelo qual a vigilância tem que
ser intensa e a reavaliação, portanto, num pe-
ríodo mais curto de tempo.
Alternativa C: INCORRETA. Não se deve fazer lapa-
rotomia exploradora sem diagnóstico firmado,
a menos que a paciente estivesse instável he-
modinamicamente (o que corroboraria para a
hipótese de gestação ectópica rota), o que não
é o caso. já que houve tempo hábil, inclusive,
para a realização de exame de imagem.
Alternativa D: INCORRETA. Novamente, não se deve
administrar misoprostol para um quadro clínico
ainda sem diagnóstico. E, mesmo se fosse um
abortamento, não haveria indicação de condu-
ta ativa, pois eco endometrial inferior a 20 mm.
Alternativa E: CORRETA. A concentração sérica de
beta-hCG em casos de gestação ectópica tende
a ser menor do que a observada na gestação
tópica evolutiva de mesma idade. A gestação
tópica inicial exibe a capacidade de duplicar o
título de beta-hCG entre 1,4 e 3,5 dias. Em 48
horas, ocorre elevação dos títulos de beta-h·
CG de pelo menos 53% em 99% das gestações
evolutivas. Neste caso, a mensuração do beta·
-hCG em 48 horas pode revelar uma oportu-
nidade para a diferenciação entre um aborto
completo (útero vazio, eco endometrial de 1O
mm} se o beta·hCG estiver em franca queda ou
aumentar a suspeita de gestação ectópica, se o
beta·hCG apresentar ligeira ascensão. t pouco
provável se tratar de gestação tópica, pois o
valor di criminatório de beta-hCG para visuali-
zação de imagem intrauterina atualmente é de
1.5002.000 mUI/ml.
Paciente 3 gesta 1 para (cesárea) 1 aborto
88 (espontâneo}, 34 anos. com hipertensão
arterial pré-gestacional, em uso de metildopa
1,5 mg/dia, é atendida em consulta de pré-na-
tal com 38 semanas. Ao exame: pressão arterial
= 130 x 90 mmHg; altura uterina = 30 em; di-

nâmica uterina ausente; toque = colo grosso,
posterior dilatado 2 em, membranas íntegras,
apresentação cefálica; amnioscopia = líquido
claro com grumos grossos. Ausência de ede-
mas. Prova de vitalidade fetal revela feto ativo
com índice de líquido amniótico normal. Con-
duta:
® solicitar ultrassonografia obstétrica.
® aumentar metildopa para 2 g/dia.
© aguardar trabalho de parto.
@ indicar cesárea.
® solicitar proteinúria de 24 horas.
AH•rnatlva A: CORRETA. Deve-se solicitar ultrasso-
nografia obstétrica suspeitando de restrição de
crescimento fetal, pois altura uterina incompa-
tível com idade gestacional e índice de líquido
amniótico normal.
AH•rnativa B: INCORRETA. Não há indicação de
ajuste de medicação com níveis pressóricos de
130x90mmHg na segunda metade da gravidez.
AH•rnativa C: INCORRETA. Pode-se aguardar até 40
semanas o trabalho de parto espontâneo. des-
de que o feto não seja restrito, não haja altera-
ções de vitalidade fetal e a hipertensão esteja
controlada. No entanto, não se sabe se há ou
não diagnóstico de restrição de crescimento
fetal; caso haja, na vigência de hipertensão ar-
terial pré-gestacional, indica-se o parto com 37
semanas.
AH•rnativa 0: INCORRETA. Ainda que não se deva
levar a gestação a pós-datismo, devido a hi-
pertensão arterial crônica, a cesárea eletiva só
deverá ser realizada com 40 semanas de idade
gestacional, respeitando-se o controle de vitali-
dade e crescimento fetais.
Alt•rnatlva E: INCORRETA. A protein úria de 24 horas
deve ser solicitada quando se suspeita de pré-
-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial;
tal suspeita pode ser levantada diante de piora
importante do controle pressórico, o que não
é o caso. logo, nâo é necessário solicitar pro-
teinúria de 24 horas.
Mulher de 28 anos, 1 gesta 1 para, com
89 relacionamento sexual estável há 3 anos,
usuária de pílula anticoncepcional. procura
pronto atendimento com queixa de corrimen-
to vaginal que aparece amarelado nas roupas
íntimas, refere também ardor e prurido genital
2012 163
intensos. Informa que faltam dois ou três com-
primidos para acabar a cartela de anticoncep-
cional atual e que nunca teve quadro clínico
parecido. Ao exame ginecológico, nota-se
vulva hiperemiada e com edema leve, mucosa
vaginal hiperemiada e presença de leucorreia
branca em grumos, alguns aderentes à muco-
sa. Colo normal. Toque vaginal: nada digno de
nota. Neste caso:
® espera-se, ao exame microscópico da secre-
ção, o encontro de clue·cells (ou células-alvo)
e liberação de odor fétido quando em contato
com KDH 10%.
® espera-se encontrar hifas ao exame micros-
cópico da secreção e o pH deve ser mais ácido
do que o normal.
© o provável agente etiológico é bacteriano e
o tratamento deve ser feito com derivados imi-
dazólicos.
@ espera-se, que o pH vaginal esteja elevado
e o tratamento deve ser feito com derivados
triazólicos.
® a nistatina é um antibiótico adequado, pois
a provável bactéria causadora é sensível a essa
substância em mais de 80% dos casos.
I> COMENTÁRIO: Questão anulada pois todas as
alternativas apresentam erros conceituais. Qua-
dro clínico típico de candidíase vaginal, no qual
o pH vaginal é normal (<4,5), o testedasaminas
é negativo, o agente etiológico é um fungo e o
tratamento inicial é o fluconazol via oral e/ou
cremes vaginais de derivados azólicos.
Alt•mativa A: INCORRETA. Achados sugestivos de
vaginose bacteriana.
Alt•mativa B: INCORRETA. O pH deve estar normal;
casos com pH mais ácido sugerem vaginite ci-
tolítica.
Alt•mativa C: INCORRETA. O provável agente etioló-
gico é fúngico.
Alt•mativa O: INCORRETA. Espera-se um pH normal.
Alt•rnativa E: INCORRETA. O provável agente etioló-
gico é fúngico.
São critérios diagnósticos de pré-e-
90 clâmpsia grave:
® Oligúria < 1.000 mVdia; plaquetopenia <
50.000 plaquetas/mm'.
 164 PreparatórioparaResidência M~dica SUS/SP
® Pressão arterial sistólica = 140 mmHg; pres-
são arterial diastólica = 100 m mHg.
© Proteinúria = 5 g/24 horas; edema agudo de
pulmão.
@ Oligúria < 1.000 ml/dia; proteinúria =5 g/24
horas.
® Edema agudo de pulmão; p ressão arterial
diastólica = 100 m mHg.
Alternativa A: INCORRETA. Consideram-se crit érios
de gravidade: oligúria (<400ml/dia) e a pla-
quetopenia (<100.000/mm') chama atenção
para uma provável sfndrome HELLP. que é uma
forma grave de pré-eclãmpsia.
Alternativa B: INCORRETA. Consideram-se crité-
rios de gravidade: PAS ;, 160 e/ou PAD ;;: 11 O
mmHg, confirmadas em duas aferições, com
intervalo de 2 horas, com paciente em repouso.
Alternativa C: CORRETA. Consideram-se critérios de
gravidade: proteinúria ;;: Sg/24h, cianose e/ou
edema pulmonar.
Alternativa 1>: INCORRETA. Consideram-se critérios
de gravidade: oligúria (<400ml/dia) e proteinú-
ria ;;: Sg/24h.
Alternativa E: INCORRETA. Consideram-se critérios
de gravidade: cianose e/ou edema pulmonar,
PAS ;, 160 e/ou PAD;, 11 O mmHg, confirmadas
em duas aferições, com intervalo de 2 horas,
com paciente em repouso.
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11 ·
JULIANA GIROTTI SPERANDIO
91 Primigesta de 20 anos, 40 semanas de
gestação, sem doença, apresenta-se em
consulta de p ré-natal sem queixas. Ao exame
físico geral, não se constatam alterações; altura
uterina = 34 em; dinâmica uterina ausente; fre-
quência cardíaca fetal= 132 bpm; toque= colo
grosso, posterior e impérvio. Conduta:
® Solicitar ultrassonografia e dopplerveloci-
metria obstétrica.
® Internação para indução do parto.
© Internação para cesárea.
@ Aguardar trabalho de parto espontâneo.
® Solicitar perfil b iofísico fetal seriado e retor-
noem 7 dias.
Alternativa A: INCORRETA. A ultrassonografia obsté-
trica poderia até ser solicitada, quando obser-
vamos que a altura uterina está pequena para
a idade gestacional (restrição de crescimento
fetal? oligoámnio?), porém a dopplervelocime-
tria obstétrica só estaria indicada caso descon-
fiássemos de insuficiência placentária, o que,
pelo enunciado, não é pos.sível de ser inferido.
Analisemos as demais alternativas
Alternativa B: INCORRETA. A paciente não apresenta
critérios de internação no momento para rea-
lização de parto {seja vaginal ou cesáreo). Em
uma paciente com diagnóstico de pós-datis-
mo, os critérios de resolução da gestação são:
restrição de crescimento fetal ou macrossomia;
oligoâmnio; sofrimento fetal {representado por
liquido meconial ou alteração de cardiotoco-
grafia); comorbidade materna; colo uterino fa-
vorável (lndice de Bishop maior ou igual a 6);
idade gestacíonal maior que 41 semanas (em
alguns serviços, considera-se 42 semanas como
p razo final para internação).
Alternativa C: INCORRETA. Pelos mesmos motivos
explanados na letra B.
Alternativa 1>: INCORRETA. Pode-se aguardar o tra-
balho de parto espontâneo até 41 semanas (ou
42 semanas de acordo com alguns guidelines),
desde que a paciente seja examinada a cada 2-
3 dias e realizado perfil bioffsico fetal simples
{cardiotocografia e medida do índice de líquido
amniótico).
Alternativa E: CORRETA. Deve-se seguir a paciente
com exame físico e perfil b iofísico fetal e, caso
não entre em t rabalho de parto espontâneo,
deve retornar em 7 dias para reavaliação e in·
ternação com 41 semanas (novamente, em al-
guns protocolos, utiliza-se o pós-termo como
data limite, porém 41 semanas é o limite mais
aceito entre os diferentes consensos).
92 São. fatores de risco para câncer do colo
do utero:
® multiplicidade de parceiros sexuais, obesi·
dade e tabagismo.
® multiplicidade de parceiros sexuais, nulipari -
dade e obesidade.
© tabagismo, uso da terapêutica de reposição
hormonal da pós-menopausa e nuliparidade.

@ tabagismo, antecedente pessoal de doença
sexualmente transmissível e imunodeficiência.
® início precoce da atividade sexual, preserva-
tivo como método anticoncepcional e multipa-
ridade
.,_ COMENTÁRIO: São considerados fatores de ris-
co para desenvolvimento de câncer de colo de
útero: infecção por vírus HPV de alto risco (es-
pecíalmente subtipos 16 e 18); múltiplos par-
ceiros e/ou início precoce da vida sexual; imu-
nodepressâo; tabagismo; desnutrição. Dessa
maneira, percebe-se que os principais fatores
de risco estão contemplados na alternativa D
da questão. Deve-se ressaltar que antecedente
pessoal de doença sexualmente transmissível
aparece na alternativa, significando provável
contato com o vírus HPV, o que configura fa-
tor de risco para evolução à neoplasia cervical,
como já apresentado.
I Resposta: @
Mulher de 36 anos vai ao ginecologista
93 e para rot ina preventiva. Não apresenta
queixa sempre teve boa saúde, nunca teve
qualquer problema sério de saúde. Refere ser
tabagista de cerca de 20 cigarros por dia há
cerca de 15 anos. Faz uso de pílula anticoncep-
cional do tipo combinada de baixa dose como
método contraceptivo há muitos anos, a qual
está muito bem adaptada. Com relação à pílula,
o ginecologista deve:
@ recomendar que ela interrompa seu uso
e passe a utilizar outro método que não con-
tenha estrogênio, pois, a partir dos 35 anos, a
pílula combinada é contraindicada a fumantes.
® recomendar que ela interrompa seu uso
imediatamente e informá-la de que, na verda-
de, ela deveria ter parado a pílula anticoncep-
cíonal assim que começou a fumar anos atrás,
pois o tabagismo é contraindicaçâo absoluta
ao anticoncepcional hormonal.
© recomendar que ela interrompa seu uso,
bem como de qualquer método anticoncep
cional hormonal, pois, a partir dos 35 anos, os
métodos hormonais são contraindicados a fu-
mantes.
@ manter a pílula anticoncepcional combina-
da, pois ela está muito bem adaptada e nunca
2012 165
teve qualquer evento vascular arterial ou veno-
so que contraindicasse o método.
® manter a pílula anticoncepcional combina-
da, pois ela é de baixa dose e, sendo assim, não
há qualquer efeito potencializador ou somató-
rio aos riscos associados ao tabagismo.
Alternativa A: CORRETA. Para pacientes t abagistas
com mais de 35 anos, é contraindicado o uso de
estrôgenios em Anticoncepcionais Orais (ACO)
combinados, devendo, então, ser trocado por
outro método não hormonal ou contendo ape-
nas progestágenos.
Alternativa 8: INCORRETA. O tabagismo não é con-
tra indicação absoluta ao uso do ACO hormonal,
sendo a contraindicação formal apenas refe-
rente ao ACO combinado, em pacíentes acima
de 35 anos.
Alternativa C: INCORRETA. Como já comentado, po-
de-se utilizar a terapia progestagênica como
método contraceptivo nestas pacientes.
Alternativa O: INCORRETA. Deve-se suspender a pí-
lula combinada, pelos motivos já explanados.
Alternativa E: INCORRETA. Independente da dosa-
gem hormonal, é contraindicado o uso do es-
trogênio sintético como contraceptivo combi-
nado em tabagistas com mais de 35 anos.
Situações qu': se associam a aumento de
94 rosco para o cancer de mama:
@ antecedente pessoal de hipertensão arterial;
multiparidade.
® antecedente familiar de primeiro grau para
câncer de mama; menarca tardia.
© menarca precoce; primeira gravidez após os
30 anos.
@ menopausa precoce; primeira gravidez após
os 30 anos.
® nuliparidade; primeira gravidez antes dos 25
anos.
.,_ COMENTAR lO: São considerados fatores de ris-
co para desenvolvimento do câncer de mama:
sexo feminino; idade avançada; etiogenia
hispânica; história familiar positiva (parentes
de primeiro e segundo grau, por parte mater-
na, que manifestaram neoplasia antes dos 50
anos); história pessoal de neoplasia de mama;
presença de mutações genéticas de deleção do
 166 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
BRCA 1 ou BRCA2; maior tempo de exposição
estrogênica durante o ciclo reprodutivo: me-
narca menor que 12 anos e menopausa acima
de 55 anos; nuliparidade ou primeira gestação
tardia (acima dos 30 anos); consumo de álcool
e baixa prática de atividades físicas; obesidade.
Dessa maneira, encontramos fatores de risco
apenas na letra C, as demais são incorretas.
I Resposta: ©
Considere a produção de est eroides se-
95 xuais femininos que ocorre pelo, assim
chamado, •mecanismo de duas células~ abaixo
esquematizado. (VER IMAGEM) Assinale a alter-
nativa correta.
.......
..,..,....... ...
.._.
-
......'
Ptoaossox
2
- L..J
Prncessoy
A.- r- A- B- ~s - e - r- c
C6h.AaA CMuloll 8
@ substância C é a testosterona, formada a par-
tir da substância B, o estradiol.
® A passagem da substância B entre a Célula
A e a Célula B ocorre através do sistema porta-
·hipofisário.
© A substância A é o colesterol que perde áto-
mos de carbono pelos Processo X e Processo Y,
cuja atividade é estimulada pelas gonadotrofi-
nas hipofisárias.
@ Ugante 1 e Ligante 2 são hormônios esteroi-
des precursores da progesterona, dos androgê-
nios e dos estrogênios.
® O mecanismo de duas células acima ilustra-
do ocorre parte no hipotálamo (Célula A) e par-
te na hipófise anterior (Célula B).
._ COMENTiRIO: Coloquemos a legenda nos fato-
res: Célula A: Camada da teca ovariana Célula B:
Camada da granulosa ovariana Ligante 1: Hor-
mônio Luteinizante (LH) Ligante 2: Hormônio
Folículo estimulante (FSH) Substância A: coles-
terol Substância B: androstenediona Substân-
cia C: estronalestradiol Processo X: hidroxilação
Processo Y: aromatização
Alternativa A: INCORRETA. A substância C represen-
tam os estrogênios, formados a partir da an-
drostenediona.
Alternativa B: INCORRETA. A passagem da substân-
cia B entre as duas células ocorre por meio de
difusão.
Alternativa C: CORRETA. A substância A é o coleste-
rol que, na camada da teca ovariana, por meio
da hidroxilação, perde átomos de carbono,
gerando a androstenediona, que, por sua vez.
por meio de difusão, passa para a camada da
granulosa, e lá sofre processo de aromatização
gerando estrogênios.
Alternativa 0: INCORRETA. Ligante 1 e 2 são hor-
mônios que estimulam a ocorrência da hidro-
xilação do colesterol (LH) e aromatização da
androstenediona (FSH), e não precursores das
progesteronas/estrogênios/androgênios .
Alternativa E: INCORRETA. O sistema duas células-
·duas gonadotrofinas ocorre parte na camada
granulosa e parte na camada da teca ovariana
Mulher de 45 anos, gesta 2 para 2, as-
96 sintomática, com ciclos menstruais
guiares e eumenorreicos, foi submetida à ul-
re~
trassonog rafia pélvica sob alegação de •rotina
gi necológica~ Este exame mostrou útero com
volume cerca de 15% acima do esperado, às
custas de dois nódulos de m ioma subseroso,
cada um medindo cerca de 2,5cm de diâme-
tro. É correto afirmar que:
@ o melhor tratamento, nesse caso, é com
progestagênios, pois promovem a redução do
volume dos miomas na grande maioria dos
casos.
® se esta paciente necessitasse de anticon-
cepcional, os métodos hormonais estariam
contraindicados à custa do achado ultrasso-
nográfico.
© há clara indicação de histerectomia em fun-
ção do tamanho uterino.
@ não há i ndicação de histerectomia, mas sim
de m iomectomia para estudo anatomopatoló-
gico dos nódulos.
® o achado não surpreende, em vista da ele-
vada prevalência dos m iomas e pelo fato da
maioria dos casos ser assintomática.
Alternativa A: INCORRETA. O t ratamento para mio-
matose uterina sintomática pode ser feito com

alguns tipos de progestágenos contínuos, po-
rém, a paciente, neste caso, é assintomática e
os miomas são pequenos, não indicando tra-
tamento.
Alternativa B: INCORRETA. Os achados ultrassono-
gráficos de útero discretamente aumentado e
míomatose uterina não contraindkam trata-
mento com anticoncepcionais.
Alternativa C: INCORRETA. Pelo mesmo motivo
explanado na letra A, não há indicação de tra-
tamento no momento, nem clinico nem cirúr-
gico, já que a paciente não apresenta sintoma-
tologia decorrente da miomatose uterina.
Alternativa D: INCORRETA. A taxa de degerenara-
ção maligna miomatosa é menor que 1%, não
sendo indicado estudo anatomopatológico
em todos os casos.
Alternativa E: CORRETA. De fato, os miomas não
prevalentes na população feminina, em geral
assintomáticos. e podem apresentar-se como
achado de exame de imagem de rotina.
Considere as seguintes lesões vulvares
97 (próximas ao introito vaginal), ambas
surgidas há menos de uma semana:
I. Lesão ulcerada indolor de bordas salientes e
endurecidas, baseavermelhada não purulenta.
Presença de linfadenomegalia inguinal discre-
ta homolateral.
11. Vesículas coalescentes dolorosas, algumas
rotas com exulceração e crostas. Presença de
gânglios inguinais um pouco aumentados e
dolorosos.
Assinale a alternativa CORRETA.
@ Em ambas as lesões, o isolamento direto do
microorganismo causador costuma ser fácil e
é condição essencial para o diagnóstico.
® A lesão I é altamente sugestiva do cancroi-
de ou cancro mole, causado pelo H. ducreyi.
© A lesão 11 é descrição tfpica do li nfogranu-
loma venéreo.
@ Geralmente, a penicilina é a primeira esco-
lha para tratar pacientes com a lesão I, porém
a tetraciclina pode ser uma alternativa.
® Antibióticos de amplo espectro costumam
ser eficazes contra o provável agente etiológi-
co da lesão 11.
2012 167
11> COMENTARIO: Pelo enunciado, temos 2 tipos
de lesões vulvares caraterfsticas: 1: cancro duro
ou sífilis primária: lesão ulcerada, de fundo lim-
po, indolor, com linfadenopatia inguinal ipsila-
teral em geral não dolorosa; 11: herpes simples
vulvar: lesão que inicia-se em forma de vesfcu-
la de base eritematosa, que, após alguns dias,
rompe-se a úlcera dolorosa e evolui com a for-
mação de crostas; pode estar associada à linfa-
denopatia inguinal ipsilateral dolorosa. Dessa
forma, temos:
Alternativa A: INCORRETA: O diagnóstico é clínico
de ambas as lesões, e não por isolamento direto
do microorganismo. No cancro duro, pode-se
realizar pesquisa em campo escuro do trepone-
ma, e no herpes simples pode-se realizar o teste
de Tzanc (raspado da lesão com visualização de
células multinucleadas).
Alternativa 8: INCORRETA. Lesão I é sugestiva de can-
cro duro, causado pelo Treponema pallidum.
Alternativa C: INCORRETA. Lesão B descreve o her-
pes simples.
Alternativa D: CORRETA. Tratamento da sffilis pri-
mária de escolha é penicilina G benzatina 2.4
milhões UI dose única, pode-se usar tetracicli-
nas em caso de indisponibilidade do primeiro
antibiótico.
Alternativa E: INCORRETA. O tratamento do herpes
simples é realizado com aciclovir.
A causa ma i~ frequente de s~ngram e n to
98 uterono na pos-menopausa e:
@ Pólipo endometrial.
® Tumor ovariano produtor de estrogênio.
© Hiperplasia de endométrio.
@ Carcinoma de endométrio.
® Endométrio atrófico.
11> COMENTARIO: A causa mais frequente de san-
gramento uterino anormal pós-menopausa é a
atrofia endometrial, seguido por hiperplasia/
formações polipóides do endométrio. O carci-
noma de endométrio, apesar de ser mais fre-
quente nesta idade, quando comparado com
as outras faixa etária, apresenta-se como a ter-
ceira causa mais provável de sangramento ute-
rino pós-menopausa. Dessa maneira, esse tipo
de sangramento deve sempre ser investigado
de modo a descartar malignidade. Tumor ova-
 168 Preparatóriopara Residência M~dica SUS/SP
ria no produtor de estrogênio pode causar san-
gramento uterino, porém deve ser considerado
em casos de sangramento uterino verdadeiro
em crianças. Resposta, portanto, letra E.
I Resposta: ®
99 Mulher de 23 anos, com vida sexual ativa, faz
uso de pílula anticoncepcional como método
contraceptivo. Sem parceiro sexual fixo, infor·
ma que pede ao parceiro que utilize preserva-
tivo nas relações, mas nem sempre é atendida.
Apresenta lesão vulva r verrucosa, com aspecto
de couve·flor na fúrcula, medindo cerca de 4
mm de diametro e outra, imediatamente ao
lado, com as mesmas características e com 2
mm de dia metro. A vulvoscopia após aplicação
de ácido acético a 5%, as lesões se mostram
acetorreagentes. Colposcopia e vaginoscopia
normais. A biópsia da lesão vulvar maior reve-
lou eixo vascular conjuntivo recoberto por epi-
télio com coilocitose, acantose, hiperqueratose
e papilomatose, sem atipias nucleares na cama·
da basal do epitélio. ~ correto afirmar que:
® em casos como esse, a vacina contra o pa-
pilomavírus humano apresenta efeito terapêu·
tico similar aos agentes destrutivos químicos.
® os sorotipos 6 e 11 do papilomavírus h uma·
no são os mais frequentemente envolvidos em
lesões como as descritas.
© a chance de remissão espontanea das lesões
é menor do que 10%.
@ a excisão a bisturi de lesões desse tipo não
deve ser realizada, pois se associa à elevada
taxa de recidiva nas margens.
® apesar de sugestivo de infecção pelo papi·
lomavírus humano, um diagnóstico diferencial
a ser considerado, neste caso, é o granuloma
inguinal, acometendo a vulva.
,.. COMENTARIO: A questão remete à lesão vulvar,
apresentando todas as características clínicas e
anatomopatológicas que sugerem condiloma
acumínado causado pelo HPV (principais soro-
tipos 6 e 11): lesões verrucosas, em geral múlti·
pias, indolores, acetorreagentes após aplicação
de ácido acético que à biópsia pode apresentar
coilocitose (vacuolízação perinuclear), acantose,
hiperqueratose e papilomatose; e, por se tratar
de lesão benigna, em princípio não apresentam
atipias nucleares. Vejamos as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. A vacina quadrivalente
ainda não possui efeitos bem estabelecidos re·
!acionados à involução de lesões causadas pelo
HPV, mas apenas à prevenção da infecção pelo
vírus antes da exposição ao mesmo.
Alternativa B: CORRETA. Como já dito, os sorotipos
6 e 11 estão maiscorrelacionados com o desen-
volvimento de verrugas genitais, e o 16 e 18 a
lesões pré-malignas do colo uterino.
Alternativa C: INCORRETA. As lesões, de maneira
geral, involuem espontaneamente, porém,
algumas mulheres têm desejo de exérese das
mesmas.
Alternativa 0: INCORRETA. Apesar de existirem ou·
tros métodos preferiveis à exérese com bisturi
(aplicação de podifinina, ATA, criocautério),
este método pode ser utilizado, principalmente
em casos de condilomas extensos, com bons
resultados. A taxa de recidiva das lesões corre-
lacionam-se com o dearance do vírus em si. e
não com a retirada com ou sem margens.
Alternativa E: INCORRETA. No caso do granuloma
inguinal, as lesões são vegetantes ulceradas e
não exofíticas. provavelmente estaria descrita
presença de linfonodomegalia confluente.
Jovem de 19 anos, estudante universi·
1OO tária, nuligesta, procura atendimento
ginecológico queixando-se de cólicas mens·
truais, principalmente no primeiro dia, com
moderada intensidade e que normalmente não
a incapacitam. Nega surgimento da dor antes
do fluxo menstrual. Informa que as cólicas se
tornaram mais frequentes nos últimos anos,
justamente quando os ciclos menstruais pas-
saram a ser mais regulares. Tomou antiespas·
módicos comuns indicados por sua mãe, mas
sem bons resultados. Refere atividade sexual
esporádica, quando usa preservativo, e nega
dispareunia. Ao exame ginecológico: nada dig·
no denota.
® A produção endometrial aumentada de
prostaglandinas encontra-se na base da fisio·
patologia desse distúrbio.
® Apesar da vida sexual, a pílula anticoncep·
cional deve ser evitada neste caso, pois é sabi·
do que pode piorar os sintomas.
© Antes de qualquer iniciativa de tratamento,
é obrigatório realizar exame de ultrassonogra·
fia pélvica.
 2012 169

@ A laparoscopia se impõe para descartar en-

dometriose em casos desse tipo.
® Como antiespasmódícos comuns não surti-
ram efeito, não esperaria bons resultados com
anti-inflamatórios não hormonais.

.,_ COMENTÁRIO: Trata-se de uma paciente jovem,

na menacme, com história de dor pélvica cí-
clica no período menstrual, sem melhora com
antiespasmódicos. Est as características clínicas
sugerem como provável causa adenomiose (te-
cido endometrial proliferando na camada mus-
cular uterina). Vejamos as alternativas:
Alternativa A: CORRETA. A dor é causada pelo ex-
cesso de prostaglandinas produzidas durante
o período menstrual, que promovem aumento
da contratilidade uterina e dor.
Alternativa B: INCORRETA. Os anticoncepcionais
estariam indicados, neste caso, para controle
a longo prazo dos sintomas, com intenção de
bloqueio hormonal do ciclo menstrual e menor
proliferação dos tecidos endometriais no mio-
métrio.
Alternativa C: INCORRETA. Paciente jovem, sem sin-
tomas de alarme e exame ginecológico normal,
indícam não haver obrigatoriedade de realiza-
ção do exame ultrassonogrãfico.
Alt•rnativa 0: INCORRETA. A laparoscopia é indicada
nos casos em que há suspeita de endometriose
profunda e refratária ao tratamento clíníco.
Alternativa E: INCORRETA. O antiespasmódicos im-
pedem a ação local das prostaglandinas, en-
quanto os anti-inflamatórios inibem a produ-
ção das mesmas. Idealmente, deve-se associar
ambas as classes para obtenção de ação sinér-
gica e melhora da dor.
2013
MEDICINA PREVENTIVA- JULIANO SILVEIRA DE
ARAÚJO
Em relação ao sarampo, é correto afirmar
OI que:
@ o diagnóstico laboratorial é feito mediante
detecção de anticorpos lgM no sangue, desde
os primeiros dias até, em média, oito semanas
após o aparecimento do exantema.
® o período de incubação é. geralmente, 1O
dias, e o exantema se inicia, geralmente, a partir
de 28 dias após a exposição.
© o contágio por dispersão de gotículas com
partículas vírais no ar em ambientes fechados é
o único modo de transmissão.
@ o risco de transmissão intra-hospitalar é
baixo.
® o período de maior transmissibilidade ocor-
re dois dias antes e dois d ias após o início do
exantema.
Alternativa A: INCORRETA. Diagnostico Laboratorial:
a) ELISA (lgM e lgG); Fixação do complemento;
inibição de hemaglutinação ou imunofluo-
rescência indireta; b) Isolamento do vírus em
cultura de células, a partir de material colhido
na orofaringe (até o terceiro dia), sangue e na
urina (até o sétimo dia), a partir do início do
exantema. No Brasil, os laboratórios de referên-
cia para o diagnóstico do Sarampo, realizam de
rotina, somente a pesquisa de anticorpos lgM,
pelo método ELISA. Para o esclarecimento de
situações particulares é realizado o isolamento
viral em Laboratório de Referência Nacional.
AHernativa B: INCORRETA. Geralmente dura 1O dias
(variando de 7 a 18 dias), desde a data da expo-
sição até o aparecimento da febre, e cerca de 14
dias até o início do exantema. O rash exantemá-
tico é máculo-papular, de cor avermelhada, com
distribuição em sentido céfalo-caudal. No pri-
meiro dia, surge na região retro-auricular e face;
no segundo dia, no tronco; e no terceiro dia, nas
extremidades, persistindo por cinco/seis dias.
Alternativa C: INCORRETA. ~ transmitido diretamen-
te de pessoa a pessoa, através das secreções
nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirros. falar
ou respirar.
Alternativa O: INCORRETA. Pacientes internados com
Sarampo são de Alto Risco para Transmissão in-
Ira-hospitalar. Seguem as medidas de proteção.
1. implementar precauções para aerossóis;
2. encaminhar o paciente para a sala com
pressão negativa;
3. se não houver disponibilidade para interna-
ção na sala de pressão negativa, o paciente
pode ser encaminhado para uma sala de
atendimento e mantido a porta fechada;
4. os profissionais de saúde e familiares de-
vem utilizar máscara N95;
S. o paciente, ao sair do quarto (para a reali-
zação de exames ou ser encaminhado para
internação), deve utilizar máscara cirúrgica;
6. realizar a higiene das mãos, especialmente
com o uso de gel alcoólico;
Alternativa E: CORRETA. ~de quatro a seis dias antes
do aparecimento do exantema, até quatro dias
após. O perjodo de major t@osmjssjbj!jdade
ocorre dois dias antes e dois dias aOós o inicio
do exantema. O vírus vacinaI não é transmissível.
Quanto aos Sistemas de Informação (SI)
02 em saúde usados no Brasil, é INCORRETO
afirmar:
 m Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
® Os estados e municípios devem notificar
no Sistema Nacional de Agravos Notificáveis
(SINAN) somente os agravos que constam da
listagem nacional (MS, ano 2009).
@ O Sistema de Informação sobre Mortalidade
(SIM) utiliza a declaração de óbito como instru-
mento padronizado para alimentá-lo.
© O Sistema de Informações sobre Nascidos Vi·
vos (SINASC) usa a declaração de nascido vivo,
para sua alimentação.
@ O nível de eficiência do Sistema de Infor-
mação sobre Mortalidade (SIM) depende do
preenchimento integral e adequado da decla-
ração de óbito.
® O enfoque epidemiológico na construção dos
SI em saúde é essencial para a constituição do
conhecimento sobre o processo•saúde-doença~
Alternativa A: INCORRETA. O Sistema de Informação
de Agravos de Notificação (Sinan) é alimentado,
principalmente, pela notificação e investigação
de casos de doenças e agravos que constam da
lista nacional de doenças de notificação com-
pulsória, mas é facultado a estados e municí-
pios incluir outros problemas de saúde impor-
tantes em sua região, como varicela no estado
de Minas Gerais ou difilobotrfase no município
de São Paulo.
Alternativa B: CORRETA. O Sistema de Informação
Sobre Mortalidade (SIM) desenvolvido pelo
Ministério da Saúde, em 1975, é produto da
unificação de mais de quarenta modelos de ins-
trumentos utilizados, ao longo dos anos, para
coletar dados sobre mortalidade no país. Possui
variáveis que permitem, a partir da causa mor·
tis atestada pelo médico, construir indicadores
e processar análises epidemiológicas que con·
tribuam para a eficiência da gestão em saúde.
Alternativa C: CORRETA. O DATASUS desenvolveu o
Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos
(SINAS() visando reunir informações epidemio·
lógicas referentes aos nascimentos informados
em todo t erritório nacional. Sua implantação
ocorreu de forma lenta e gradual em todas as
Unidades da Federação.
Alternativa O: CORRETA. Questão autoexplicativa.
A Declaração de Óbito deve ser corretamente
preenchida, evitando-se causas genéricas: 1)
Parada Respiratória 2) Parada Cardíaca e Afins.
Alternativa E: CORRETA. Através dos Dados dos Sis-
temas de Informações (Sis) é possível traçar o
perfil epidemiológico da ampla gama de locais
(cidades, estados e afins).
Em relação às hepatites virais, é correto
03 afirmar que:
® a vacina inativada da hepatite A é bem tole·
rada, porém pouco imunogênica.
® o risco de transmissão vertical é maior na
hepatite B do que na hepatite C, ocorrendo em
70 a 90% dos casos cujas gestantes apresentem
replicação virai.
© na hepatite C o risco de transmissão vertical
pode chegar a 50% nas gestantes coinfectadas
como HIV.
@ o paciente infectado pelo vírus da hepatite
C apresenta anti-HVC reagente, indicando que
o mesmo tornou-se um portador crônico da
doença.
® o anticorpo lgG contra o antígeno do núcleo
do vírus B (anti·HBc lgG) é o marcador que indi·
ca contato prévio com o vfrus, desaparecendo
ao longo de 5 a 1Oanos após a infecção.
Alternativa A: INCORRETA. Aprenda um pouco so·
bre essa Vacina. Vacina contra hepatite A - A
infecção pelo vírus da hepatite A é prevalente
em alguns países. Viajantes para áreas endê·
micas ou pacientes com risco para a infecção
têm indicação de receberem a vacina. Está in·
dicada, também, para pessoas com hepatopa-
tias crônicas suscetíveis à hepatite A. A vacina
é imunogênica na população saudável, porém
parece ser menos imunogênica em pacientes
imunocomprometidos. Na pós-infecção, pode
ser feita a profilaxia com imunoglobulina. Pou·
ca ou nenhuma informação existe em relação à
exacerbação de doença reumatológica.
Alternativa B: CORRETA. Acredita-se que a transmis-
são do HBV no parto seja o modo mais frequen·
te de transmissão vertical. O mecanismo pode
incluir microtransfusões de sangue materno
durante o trabalho de parto, infecção após rup-
tura de membrana, contato direto com mem-
branas mucosas com secreções ou sangue in -
fectados no t rato genital. Lee et ai. estudaram
125 neonatos de mães infectadas e detectaram
positividade para o HBsAg em 33% das amos·
tras de liquido amniótico, 50% das amostras
de sangue de cordão, 71% das amostras de lei-

te materno e 95,6% de amostras de conteúdo
gástrico dos RN.
A"•rnativa C: INCORRETA. Em pesquisa de gestan-
tes infectadas pelo VHC, não houve transmissão
vertical em mães contaminadas apenas com o
VHC; contudo, esta percentagem atinge índices
de até 36% nos casos de coinfecçáo pelo HIV2.
Alternativa D: INCORRETA. Anti·HVC positivo signi·
fica exposição em algum momento da vida ao
vírus. Para confirmar infecção Crônica solicita·
-se o PCR vira I.
Alternativa E: INCORRETA. O Marcador Anti·HBc lgG
realmente está associado a contato antigo com
o vírus (Contato Atual é lgM •Momentoi. O An·
ti-HBc pode permanecer positivo por toda vida.
Segue Resumo dos anticorpos:
HBsAg - É o chamado antfgeno de superff-
cie do vírus, um marcador que indica infec-
ção atual.
Anti HBs - Indica se existem anticorpos con-
tra a hepatite B, os quais podem ser por
causa da vacina ou de uma infecção ante-
rior curada espontaneamente.
Anti HBc total- Chamado anticorpo ·core• da
hepatite B indicando uma infecção prévia.
Anti HBc IGM - Anticorpo que indica uma
infecção que aconteceu recentemente.
Em relação à esquistossomose mansôni-
04 ca, é CORRETO afirmar que:
@ A técnica de exame protoparasitológico •Ka-
to-Katz• propicia a visualização dos ovos de S.
mansoni, mas não permite a sua contagem por
grama de fezes.
® No Brasil é doença de notificação compulsó·
ria em áreas endêmicas e não endêmicas.
© Malária, febre tifoide e doença de chagas
(forma aguda), são alguns dos diagnósticos di-
ferenciais da forma aguda da doença.
@ O acompanhamento da cura deve ser feito
com a realização de três exames de fezes, em
dias sucessivos, no segundo mês após o trata-
mento.
® Édoença de ocorrência subtropical, registra-
da principalmente em países da África, leste do
Mediterrâneo e Américas.
Alternativa A: INCORRETA. O método Kato-Katz
(descrito abaixo) permite quantificar a conta·
gem por grama de fezes.
20B 173
Método de escolha para Esquistossomose
Permite revelar os ovos de helmintos
Análise quantitativa: determina-se o núme-
ro total de ovos por gramas de fezes com
auxilio de tabela ou multiplica-se por o nú-
mero de ovos encontrados efetivamente na
preparação examinada
Alt•rnativa 8: INCORRETA. Apenas deve ser notifica-
do em áreas não endêmicas.
Alternativa C: CORRETA. São Diagnósticos dife-
rencias da Forma aguda da Esquistossomose
("Febre de Takayama): Esquistossomose Aguda
(febre de Takayama} • Malária • Febre tifoide
• Hepatite viral anictérica (A e B) • Estrongiloi-
díase • Amebíase • Mononucleose • Tuberculo-
se miliar • Ancilostomose aguda • Brucelose •
Doença de Chagas aguda.
Alternativa D: INCORRETA. O acompanhamento da
cura deve ser realizado no quarto mês após o
tratamento.
·A importância do tratamento reside não só no
fato de curar a doença ou diminuir a carga pa-
rasitária dos pacientes, bem como impedir sua
evolução para formas graves. Existem trabalhos
demonstrando que a quimioterapia também
reduz a hepatoesplenomegalia previamente ins-
talada. Todo caso confirmado deve ser tratado,
a não ser que haja contraindicação médica. Nas
áreas de baixa prevalência com transmissão focal
e nas áreas indenes está indicada a verificação de
cura no 4~ mês ao término do tratamento, com
três amostras colhidas em dias sucessivos. Em
caso de persistência da positividade do exame, o
tratamento deve ser repetido~
Alternativa E: INCORRETA. Questão capciosa de
•Geografia~ O único erro da questão é que a
ocorrência da Esquistossomose em Região
TROPICAL e não subtropical como afirma o
item.
Quanto à definição de conceitos usados
05 em estudos epidemiológicos está correto:
@ Coeficiente de prevalência pontual de uma
doença é o número absoluto de casos novos
da doença ocorridos durante um certo perfo-
do em uma população sob o risco de adquirir
a doença.
® Epidemia tipo propagada é aquela na qual a
progressão da doença é mais lenta, geralmen-
 174 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
te a transmissão é feita pelo contato pessoa a
pessoa, não ocorrendo a exposição simultânea
a um determinado agente.
© Vieses de seleção são distorções nas estima-
tivas de efeito devido a erros de mensuração/
aferição da exposição e/ou desfecho de interes-
se, levando à classificação errônea dos partici-
pantes do estudo em termos do seu status de
doença e/ou exposição.
@ Significância estatística refere-se à probabili·
dade de que uma diferença entre os grupos es-
tudados tenha acontecido somente pelo acaso.
Quanto maior essa probabilidade, maior a sig-
nificância estatística.
® Recidiva é o reaparecimento ou recrudesci-
mento de sintomas de uma doença, antes do
doente apresentar-se completamente curado.
Alternativa A: INCORRETA. lembre-se conforme os
comentários de 20 11 e 20 12, Prevalência é a
fotografia dos casos NOVOS E ANTIGOS juntos.
Alternativa 8: CORRETA. Seguem os tipos de Epi·
demia: Fonte comum: ocorre em situações nas
quais a exposição da população suscetível se
dá em relação a uma fonte comum de deter-
minado patógeno, permitindo que os casos
apareçam em rápida sucessão e num curto pe-
ríodo. Como exemplo poderíamos citar uma
epidemia por toxi-infecção alimentar entre
indivíduos que participaram, horas antes, de
uma mesma refeição contaminada por estafi·
lococos produtores de uma enterotoxina ter-
moestável. Progressivas ou propagadas: como
a própria denominação sugere, a progressão
nesse caso é mais lenta e a transmissão do
agente etiológico ocorre de pessoa a pessoa
ou por vetor, implicando geralmente a multi·
plicação do agente no hospedeiro e a necessi-
dade de sua eliminação para atingir um outro
indivíduo suscetfvel.
Alternativa C: INCORRETA. Viés de Seleção é um
erro na escolha de individuas, tornando os
grupos de heterogêneos, causando distorções
nas analises.
Alternativa 0: INCORRETA. Quanto menor a chance
de um evento ocorre ao acaso, maior a força
de associação e a significância estatística.
Alternativa E: INCORRETA. A Recidiva é o reapare-
cimento do sintoma ou doença após o doente
se apresentar curado.
O Programa de Saúde da Família (PSF) foi
06 criado pelo governo federal brasileiro há
mais de 12 anos. Sobre o seu funcionamento, é
CORRETO afirmar que:
® A figura do Agente Comunitário de Saúde
(ACS) é importante na equipe do PSF, embora
sua profissão ainda não seja regulamentada
por lei.
® As equipes de saúde multiprofissionais são
responsáveis pelo acompanhamento de um
número definido de famílias, localizadas em
determinada área geográfica, trabalhando in-
dependentemente das Unidades Básicas de
Saúde (UBS).
© O PSF inclui ações de promoção e prevenção
de saúde, enquanto as ações ligadas à recupera-
ção e reabilitação de doenças e agravos frequen·
tes na comunidade são direcionadas a outras
instâncias do Sistema Único de Saúde (SUS).
@ Uma portaria do governo federal, de 2006,
estabeleceu que o PSF é a estratégia do Minis·
tério da Saúde prioritária para organizar a Aten-
ção Básica de saúde à população brasileira.
® Dentre as diversas atribuições dos membros
de uma Equipe da Saúde da Família (ESF), não
se inclui a de realizar busca ativa e notificação de
doenças e agravos de notificação compulsória.
Alternativa A: INCORRETA. LEI N° 11 .350, DE 5 DE
OUTUBRO DE 2006.: Art. 1o As atividades de
Agente Comunitário de Saúde e de Agente de
Combate às Endemias, passam a reger-se pelo
disposto nesta Lei.
Alternativa B: INCORRETA. As equipes de saúde tra·
balham em apoio mútuo as Unidade Básicas de
Saúde.
Alternativa C: INCORRETA. Apesar do nome UNIDA-
DE BÁSICA, o PSF também auxilia na recupera·
ção de reabilitação de doenças e agravos.
Alternativa 0: CORRETA. PORTARIA N° 648, DE 28
DE MARÇO DE 2006: Aprova a Polftica Nacional
de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de
diretrizes e normas para a organização da Aten-
ção Básica para o Programa Saúde da Família
(PSF) e o Programa Agentes Comunitários de
Saúde (PACS).
Alternativa E: INCORRETA. t dever dos membros do
PSF identificar e notificar as doenças e agravos
de notificação compulsória da sua região.
 20U 175

Em relação à leishmaniose vísceraI (cala-
O7 zar) é INCORRETO afirmar:
@ A confirmação de infecção assintomática é
feita no paciente com exame sorológico rea-
gente ou parasitológico positivo.
® E doença de alta incidência, ampla distribui-
ção, com formas graves e fatais.
© Nas áreas endêmicas, acomete pessoas de
todas as idades, p rincipalmente crianças meno-
res de 1O anos.
@ ~ doença endêmica no Brasil, mas têm sido
registrad os su rtos frequentes.
® Nas cinco regiões do Brasil, a doença é limi-
tada a áreas rurais e a pequenas localidades
urbanas.
Alternativa A: CORRETA. As infecções inaparentes
ou assintomáticas são aquelas em que não há
evidência de manifestações clínicas. O diagnós-
tico, quando feito, é pela coleta d e sangue para
exames sorológicos (imunofluorescência indi-
reta/IFI ou enzyme linked immmunosorb ent
assay/Eiisa) ou através da in tradermorreação
de Montenegro reativa.
Alternativa B: CORRETA. A Leishmaniose Víscera!
(LV) foi p rimariamente uma zoonose, caracteri-
zada como doença de caráter eminentemente
ru ral. Mais recentemente, vem se expandindo
para áreas urbanas de médio e grande porte e
se tornou crescente p roblema d e saúde pública
no país e em outras áreas do continente ameri-
cano, sendo uma endemia em franca exp ansão
geográfica. É uma doença crônica, sistêmka,
caracterizada p or febre de longa duração, p er-
da de peso, astenia, adi namia e anemia, dentre
outras manifestações. Quando não tratada,
pode evoluir para óbito em mais de 90% dos
casos.
Alternativa C: CORRETA. Crianças e idosos são mais
susceptíveis. Existe resposta humoral detecta-
da através de ant icorpos circulantes, que pare-
cem ter pouca importância como defesa.
Alternativa D: CORRETA. No Brasil, a Leishmaniose
Visceral é uma doença endêmica com registro
de surtos frequent es.
Alternativa E; CORRETA. Teoricamente, este i tem
era para ser incorret o, pois o Calazar avançou
gradualmente para áreas Urbanas (vide Trecho
abaixo), no entant o a banca d o concurso acei-
tou recurso como este item também correto
d evido o p red omínio persistir em áreas rurais e
urbanas menores.
•Inicialmente, sua ocorrência estava limitada a
dreas rurais e a pequenas localidades urbanas
mas atualmente encontra-se em franca expan-
são para grandes centros.""
Quest ão Anulada. Todos itens corretos.

Analise o seguinte caso clínico:•Feminino, 36 anos. Há 20 anos t eve febre reumática e, como
O8 complicação, estenose mitral. Há cinco anos vem apresentando insuficiência cardíaca con-
gestiva compensada com t ratamento clínico. Há quatro anos com hipertensão arterial sistêmica, de
difícil controle. Há oito meses, com quadro de insuficiência cardíaca congestiva irreversível. Faleceu
com esse quadro.• A causa t erminal (ou imediat a) da morte nesse caso clínico é:

@ Estenose mitral.
® Arritmia cardíaca.
© Febre reumática.
@ Insuficiência cardíaca congestiva.
® Hipertensão arterial sistêmica.

Alternativa A: INCORRETA. A estenose mitral foi uma causa intermediária entre a febre reumática e a
insuficiência cardíaca.
Alternativa B: INCORRETA. Arritmia p ode ser um desfecho nos casos de insuficiência cardíaca, no entan-
to, em nenhum momento o caso cita tal condição.
Alternativa C: INCORRETA. A Febre Reumática foi a causa inicial de t odo p rocesso que culminou com
óbito.
 176 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
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__""''"'.
.........,..........
~~~~-~ _. Oucros ntados patOIOglcos algnlhuthlos que COI'IIr•bulram
Alternativa D: CORRETA. A causa terminal (•Linha• a
da declaração de óbito) é o desfecho ou evento
final da cascata de eventos. No caso da jovem
de 36 anos, tudo começou com a Febre Reumá-
tica, seguido da estenose mitral e por fim ICC
irreversível.
Alternativa E: INCORRETA. A Hipertensão Arterial
entraria na "Parte 11" da declaração de óbito:
"Outros estados patológicos significativos que
contribufram para a morte, não estando, entre-
tanto, relacionados com o estado patológico
que a produziu.
09 Em relação à sífilis, é correto afirmar:
@ O risco de transmissão vertical da sífilis varia
de 30% a 100%, dependendo da fase clínica da
doença na gestante.
® O período de transmissibilidade da doença
na fase secundária é entre 6 semanas e 6 meses
após a fase primária; essa fase da doença é res-
ponsável por 30% da transmissibilidade da sífilis.
© Considera-se tratamento adequado da sífilis
em gestantes aquele relatado pela gestante no
pré-natal.
@ Infecções sifilíticas intrauterinas não tratadas
podem levar ao aborto espontâneo ou à morte
perinatal, mas com o programa de eliminação
da sffili s congênita no Brasil, isso praticamente
não ocorre mais.
® A sorologia não treponêmica (VDRL) é indi-
cada para diagnóstico, por ser passível de titu-
lação, mas não para seguimento clínico.
Alternativa A: CORRETA. Enquanto, nas suas formas
primária e secundária, 70 e 100% dos fetos são
comprometidos, nas fases latente (recente ou
tardia) e terciária, o risco de infecção fetal se
reduz para 30%, devido à menor carga trepo-
===-
_ti-
_·_
·-_,__ _,
' 0',..",.."
-- - -------------'----'---'
nêmica decorrente da resposta imunológica
materna à presença do treponema, com a pro-
dução de anticorpos específicos.
Alternativa 8: INCORRETA. A fase secundária é res-
ponsável por 90% da transmissibilidade.
Alternativa C: INCORRETA. Vide as causas de trata-
mento incompleto:
Causas de Inadequação do tratamento da
sífilis na gravidez;
Todo tratamento realizado com outro me-
dicamento que não seja penicilina;
Tratamento incompleto, mesmo tendo sido
realizado com penicilina;
Tratamento realizado ou finalizado no perí-
odo menor que 30 dias antes do parto;
Quando o parceiro não foi tratado ou foi
tratado inadequadamente e manteve con-
tato sexual com a gestante sem usar preser-
vativo;
Falta de informação confiável acerca do
tratamento do parceiro.
Alternativa D: INCORRETA. Ainda existem casos de
abordo por Sífilis no País.
Alternativa E: INCORRETA. O VDRL é válido para o
seguimento Clínico: O teste mais conhecido é
o Venera! Disease Research Laboratory (VDRL),
ainda que outros sejam disponfveis (RPR - Ra-
pid Plasm Reagin). O VORL pode ser qualitati-
vo (reagente ou não reagente) ou quantitativo
(com a titulação de anticorpos descrita). Como
os seus tltulos correlacionam-se diretamente
com a atividade da doença, o VDRL quantita-
tivo é preferfvel, sendo particularmente útil no
diagnóstico inicial da sífilis, monitoramento da
resposta terapêutica e frente à possibilidade de
recidivas ou reinfecções.
A vigilância epidemiológica tem impor-
1O tante papel na Saúde Pública. Dentre
seus vários atributos, é INCORRETO

@ trabalhar separadamente de comitês técni-
cos assessores e da sociedade científica local.
® avaliar o impacto de eventos para a Saúde
Pública.
© medir fatores de risco para doenças.
@ propor estratégias de intervenção e mudan-
ças nas políticas de saúde.
® planejar e fornecer atenção aos doentes.
Alternativa A: INCORRETA. A sociedade científica
deve atuar em parceria com os comitês técni-
cos para gerar informações e desenvolver ple-
namente a vigilância.
Alternativa 8: CORRETA. A Vigilância epidemioló-
gica avalia o impacto de eventos como surtos,
epidemias e afins.
Alternativa C: CORRETA. E através da informação
científica que a vigilância epidemiológica estu-
da os fatores de risco para doenças.
Alternativa 0: CORRETA. A informação coletada
pela vigilância epidemiológica auxilia na toma-
da de decisões.
Alternativa E: CORRETA. Item autoexplicativo.
Como dito informações colhidas geram ações
e polfticas assistenciais.
O Regulamento Sanitário Internacional
11 (RSI) foi elaborado em 1969, para o con-
trole de cólera, praga, varíola e febre amarela.
Oesde então, as ações de vigilância sanitária
nos portos, aeroportos e fronteiras e nas mi-
grações humanas fazem parte de um acordo
internacional, no qual os países membros do
RSI devem impedir a disseminação de doen-
ças infectocontagiosas, entre outros deveres.
A circulação de mercadorias e de pessoas entre
os vários países deve ser feita com maior segu-
rança no mundo globalizado atual. Quanto à
versão revisada do RSI, de 200S, é INCORRETO
afirmar que os países devem
@ cooperar com a rápida avaliação e assistên-
cia aos eventos inusitados e agravos da saúde.
® controlar situações de emergência para a
Saúde Pública mundial, que envolvam apenas
patógenos reemergentes.
© notificar a Organização Mundial de Saúde
(OM$) de todas as situações de emergência li-
gadas à saúde.
@ verificar a ocorrência de surtos, quando solici-
tado pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
2on m
® ter capacidade para detectar rapidamente
situações de emergência para a Saúde Pública
mundial.
Alternativa A: CORRETA. A ação rápida é uma forma
de conter um agravo antes que ganhe maior
magnitude.
Alternativa 8: INCORRETA. Não apenas os patógenos
de doenças reemergentes merecem atenção.
"Evento causado por um agente patogênico com
alto potencial de causar epidemias (patogenici-
dade do agente, alta teta/idade, múltiplas vias de
transmissão ou portadores sãos)" RS/2005.
Alternativa C: CORRETA. Como próprio nome fala
"Organização MUNDIAL de Saúde': deve ter
controle dos eventos internacionais mediante
dados, dentre eles de fronteiras.
Alternativa O: CORRETA. Da mesma forma que o
Item C. A OMS tem acompanhar surtos, epide-
mias e afins.
Alternativa E: CORRETA. A Rapidez e Eficiência da
ação é medida relevante para reduzir maiores
repercussões.
12 E correto afirmar:
@ No Brasil, nas últimas décadas, tem havido
redução da mortalidade precoce geral; entre-
tanto, a mortalidade precoce associada a doen-
ças infecciosas e parasitárias permanece alta.
® Doenças e agravos não transmissíveis são
caracterizadas por curto período de latência e
manifestações clínicas com períodos de remis-
são e exacerbação.
© O modelo de estudo epidemiológko para
doenças infecciosas, baseado na tríade"agente,
hospedeiro e meio ambiente" é o mesmo utili-
zado para o estudo das doenças e agravos não
transmisslveis.
@ Nos últimos anos, no Brasil, mais da metade
dos óbitos decorreram das doenças crônicas não
transmissíveis, como neoplasias, doenças nutri-
cionais e metabólicas e do aparelho circulatório.
® O processo acelerado de urbanização e de
mudanças socioculturais influi pouco no au-
mento dos acidentes e das violências nas gran-
des cidades brasileiras.
Alternativa A: INCORRETA. Todas as mortalidades
reduziram inclusiva por doenças infecto-pa-
 178 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
rasitarias (lembrem-se: Saneamento básico e
Vacinas).
Alternativa B: INCORRETA. Agravos não transmissí-
veis apresentam período de latência longo (ex.:
Hipertensão. Às vezes o indivíduos leva anos
para descobrir o diagnóstico).
Alternativa C: INCORRETA. Os modelos de agra-
vos não transmissíveis seguem outros moldes
como fatores de risco e tempo de exposição.
Alternativa O: CORRETA. Houve a famosa "Transição
Epidemiológica•: As doenças crônicas assumi-
ram o espaço das doenças infecto-parasitárias
no tocante a mortalidade.
Alternativa E: INCORRETA. ~ através desse processo
acelerado, sem planejamento, que surgem as
periferias e o aumento no índice de violência.
Não há oportunidades para todos.
13 Quanto à AIDS, é correto afirmar que:
@ a simples suspeita de exposição ao HIV, tanto
em gestantes quanto em conceptos, não preci-
sa ser notificada e investigada de imediato.
® a gestante soropositiva deve realizar cesárea
eletiva a partir da 30' semana, independente
do valor da carga viraI sanguínea.
© a reativação da doença de Chagas (menin-
goencefalite e/ou miocardite) é doença indica-
tiva de AIDS, para a qual é aceito o diagnóstico
presuntivo.
@ a criança exposta ao HIV (de mãe soropositi-
va) deve ser acompanhada até, pelo menos, os
18 meses de idade, e será considerada infecta-
da se houver um resultado de carga viraI detec-
tável em qualquer fase do acompanhamento.
® sepse recorrente por Salmonella (não tifoi-
de) é doença indicativa de AIDS, para a qual é
requerido o diagnóstico definitivo.
Alternativa A: INCORRETA. Deve ser investigada para
reduzir o risco de transmissão vertical: "A taxa
de transmissão do HIV de mãe para filho duran-
te a gravidez. sem qualquer tratamento, pode
ser de 20%. Mas em situações em que a grávi-
da segue todas as recomendações médicas, a
possibilidade de infecção do bebê reduz para
níveis menores que 1%. As recomendações
médicas são: o uso de remédios antirretrovirais
combinados na grávida e no recém-nascido, o
parto cesáreo e a não amamentação~
Alternativa B: INCORRETA. 30 Semanas da Gestação
é um período precoce. Segue a verdadeira re-
comendação:
•Realizara cesárea eletiva (com 38 semanas com-
pletas, membranas íntegras e fora de trabalho de
parto) para toda gestante HIV+ atendida no pré-
-natal, respeitando-se a autonomia da paciente
para decidir sua preferência pelo tipo de parto,
após ser informada dos conhecimentos atuais
sobre transmissão vertical.'
Alternativa C: INCORRETA. Deverá realizar investiga-
ção para fechar o diagnostico definitivo.
I. Infecção pelo Trypanossoma cruzi docu-
mentada com reativação da doença de
Chagas manifesta por diagnóstico para-
sitológico em fluidos corporais (pesquisa
direta, xenodiagnóstico artificial ou hemo-
cultura), associado à:
2. Meningoencefalite: imagem de lesão cere-
bral com efeito de massa (ressonância nu-
clear magnética ou tomografia computa-
dorizada com ou sem injeção de meio de
contraste - captação anelar) e/ou
3. Miocardite aguda: arritmias e/ou insufici-
ência cardíaca diagnosticadas eletrocar-
diogrática e ecocardiograticamente.
Alternativa D: INCORRETA. A partir dos 18 meses
que a criança deve ser investigada para HIV
pela possibilidade de positividade de títulos
pelos anticorpos da mãe.
Alternativa E: CORRETA. Apesar do início da Era do
Retrovirais, a Salmonelose é uma doenças pre-
valente nos indivíduos imunossuprimidos e é
indicativo de quadro SIDA.
Em relação às patologias abaixo, é correto
14 afirmar:
@ Na dengue, o período adequado para a
realização de sorologia é a partir do 3• dia de
doença.
® Em 201 O, a maioria dos casos de dengue no
Brasil ocorreu nas regiões Centro-Oeste e Su-
deste, causados pela recirculação do sorotipo
DENV-1.
© Na febre amarela urbana, um dos mosquitos
transmissores é da espécie Haemagogus.
@ O tratamento da sífilis congênita é feito com
penicilina cristalina por cinco dias.

® O período de incubação da febre amarela
é de 10 a 21 dias, após a p icada do mosquito
infectado.
A"ornativa A: INCORRETA. A coleta da sorologia
ocorre do 6° ao 100 dia de doença.
A"ornativa 8: CORRETA. Casos de dengue por Re-
gião em 201O: Região Centro Oeste (62.658
casos); Região Sudeste (20.520); Região Norte
(12.123); Região Nordeste (4.164); Região Sul
(1.572).
A"ernativa C: INCORRETA. Na febre amarela urbana
quem transmite é o mosquito do gênero Aedes.
Na forma rural o gênero responsável é o Hae·
magogus.
A"ernativa 0: INCORRETA. O tempo de tratament o
da Sífilis congênita é 1O dias de Penicilina Cris-
tatlina.
Alternativa E: INCORRETA. O período de incubação
do vírus da febre Amarela é de três a seis dias.
15 Em relação a epidemiologia ambiental e
ocupacional, é INCORRETO afirmar:
@ A epidemiologia ambiental, ent re outras
funções, avalia o impacto da qualidade de vid a
e da saúde causadas pela diminuição da cama-
da de ozônio e das mudanças climáticas.
® A taxa de mortalídade infantil por causas
ambientais é maior nos países de baixa renda
per capita.
© Fatores ambientais, físicos, psicológicos, bio-
lógicos e químicos, podem afetar a saúde de
uma p opulação.
@ A epidemiologia ocupacional lida especifi-
camente com os fatores ambient ais no local de
trabalho.
® As características individuais, como fatores
genéticos e idade influem pouco na carga glo-
bal de doenças.
Alternativa A: CORRETA. A epidemiologia é um
campo da ciência que t rata dos vários fatores
genéticos, sociais ou ambientais e condições
derivados de exposição microbiológica, tóxi-
ca, traumática etc. que determinam a ocorrên-
cia e a distribuição de saúde, doença, defeito,
i ncapacidade e morte entre os grupos de i n-
divíduos.
A"ernativa 8: CORRETA. O saneamento básico é um
exemplo de medid a ambiental que reduziu de
20H 179
forma drástica a mortalidade infant il em países
que entraram em p rocesso de urbanização. País
com baixa renda per capita apresentam morta-
lidade significativa por fatores amb ientais.
Alternativa C: CORRETA. Questão autoexplicativa.
Vide o comentários do item A que conceitua
a epidemiologia e sua relação com população.
Alternativa 0: CORRETA. A epidemiologia ocupado·
nal, como próprio nome cita, estuda as doenças
e a associação com os nexos ocupacionais. LER
(Lesão por esforço repetitivo) e DORT (Doen-
ça Osteoarticular relacionada ao Trabalho) são
condições de interesse da epidemiologia ocu-
pacional.
Alternativa E: INCORRETA. Características indivi-
duais são relevantes na carga global de doen-
ças. Podemos citar o exemplo d a "idade" que é
um importante fator de risco para as doenças
do aparelho circulatório.
Quanto às vacinas no Brasil, o Ministério
16 da Saúde normatiza:
@ a vacina BCG-Id (intradérmica) d eve ser apli·
cada nos contatos intradomiciliares sintomáti-
cos de pacientes multibacilares com hansenlase.
® a vacina DPT+Hib (contra difteria, t étano,
coqueluche e H. influenzae) deve ser iniciada a
partir dos dois meses de vida, com intervalo de
60 dias entre as doses, totalizando três d oses; o
primeiro reforço deve ser feito entre os quatro
e seis anos de idade.
© a eficácia da vacina DPT é igual para os seus
três component es.
@ a vacina triplice viral (contra sarampo, ru-
béola e caxumba) é dada aos 12 meses de ida·
de, e a segunda dose, entre quatro e seis anos
de idade.
® a vacina contra varicela não integra o calen-
dário de rotina de imunização da população
indígena.
Alternativa A: INCORRETA. Todos os contatos de pa-
cientes com Hanseníase (multi ou paucibacila-
res) devem ser imunizad os.
Alternativa 8: INCORRETA. A vacina DPT (sem o
componente Hib: Haemophilus) deve ter seu
primeiro reforço aos 15 meses.
Alternativa C: INCORRETA. A eficácia dos componen·
t es da DPT é diferente: 'A eficácia desta vacina é
 180 PreparatórioparaResidén<ia Médi<a SUS/SP

muito boa, conferindo proteção, após o esquema completo de 90-95% para a difteria, 77-95% para
a coqueluche e 100% para o tétano~
Alternativa 0: CORRETA. Questões de Vacina são sempre presentes em concursos. Atenção para o calen-
dário de 2016. A vacina tríplice vira! é realizada em duas doses: aos 12 meses e ATUALMENTE entre
quatro e seis anos.

VACINAS COMO EltAANTfS CALENDÁltiO DE VACINAÇÃO >ot6

VACINAS HfPAT1Tt B Pübll(()opriOiil.triO: Olt~ Pffllod11 popullçJo.
ALTERADAS 04 ~9 anos. indtiltn<ltntt de Jd.ldt ou condicõts
de 'll; llnN:bllktHt.
NO CALENDÁRIO
POUOMIWTt ) doH1 admini~r•dll$ Tffs DMHda V~in1 Poliomieliet
DE VACINAÇÃO .,._oral {loci1'1tt3), Du&SdOHS lnadwada (VIP) Via tn1tamusc:ulfr aos
da V.ttina POiioMitolil~t 2, 4 t 6 m.sts. brotço c«n a
2016 tn.atiY'ida (VIP) e uma d1 VadM Viclna Pol110mielllt Ofal CVOJ~t aos
PoliotrlieiUt Or~t (V(lP}. tS mtsts e 04 I tiOS de Mt.tdt.

PNEUMOC0CaA 10 l do~s .os l.4 t 6 mttts. Du.ts<loses aos 1 t 4 mHts. Rtforco

-YAL!IITt Reforço tos 12 me$ts. preftrendal•fflltaos u I'MiH,
podenôoset admlnis.uado ai~ os 4
a!los dt idade.

HEPATrnA Uma dose aos 1::r rn('SU.

HPY Administrar ltk dows Admini'St!'it l OOws etn mrninas a

(o,& e 6o mests) com tnttN.lkt partlt ~09 anosat~ 1) anos de ldidt
dt 6 mrws qntrt a pri~ e a tom intervakt dt o6 mesn ent~ a
:~t&vnda dose e 60 mHes entre primeira ta S«sundf 60Sc.
a pri•tira ta tffctira dOi-*.

MUINGOCÓCICA C Ouas dosts. a.os 1 e~ mtsn Ser.\ admlnl.suada em dun<tows.

(COtiJ~ <k idolóe'. Ad~lt411 ~Ot(O
tnltt 12: t 1Smtsts.
JWMMMilll,.tnlt aGi IS
meses. Crla.ll(as et~trt u e 2:1
tnestsdt ldlde stm
comprcwaç3o v.KIIWII:
adlllil'li~r.ar dose ~nka.
A primeira deve SH' al)lk61ia 11M 1rb
~~tnn de vida. a sq:unda aos dnco
n.e1n e o refotço. l)fffertiKiitMtntr
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podt'.Mt apitado ouios 4 01nos
dt id.tót. Par11 IHriati(ISdt 1Z mt)6
~ 4 onos. n.io vadn*s. adminiS1~f
~o~ma dose Vnl<a ate c» Q~o~iwoanos.

quente entre 5 a 14 dias. A doença apresenta

Sobre a leptospirose, zoonose de grande
17 impacto socioeconômico, é CORRETO
afirmar:
@ O período de incubação varia de 1 a 30 dias
(média entre 5 e 14 dias).
® As medidas de antirratização em áreas en·
dêmicas sujeitas às inundações foram extintas
devido à toxicidade para a população.
© Apenas os roedores e caninos são animais
suscetíveis ao agente infeccioso.
@ O agente infeccioso tem baixa capacidade
de sobrevivência no meio ambiente.
® A bactéria Leptospira é anaeróbica obriga-
tória.
Alternativa A: CORRETA. O período de incubação
da doença varia de 1 a 30 dias, sendo mais fre·
manifestações clínicas varíáveis, desde formas
assintomáticas e oligossintomáticas até qua-
dros clínicos graves associados a manifestações
fulminantes.
Alternatln 8: INCORRETA. - Antirratização - visa
modificar as características ambientais que
favorecem a penetração, a instalação e a livre
proliferação de roedores, por meio da elimina-
ção dos fatores que propiciem o acesso desses
animais a alimento, água e abrigo.
Alternativa C: INCORRETA. Já foi descrito leptospiro-
se em animais domestico, de criação, silvestres
e sinantr6picos (comensais).
Alternativa O: INCORRETA. As leptospiras podem
sobreviver no ambiente até semanas ou meses,
dependendo das condições do ambiente (tem-
peratura, umidade, lama ou águas de superfí-
cie). Porém, são bactérias sensíveis aos desin-

fetantes comuns e a determ inadas condições
ambientais.
Alt•rnativa E: INCORRETA. A Leptospira é uma bac-
téria AERÓBIA.
18 Em relação à rubéola, é CORRETO afirmar:
@ O período de transmissibilidade da doença
é, aproximadamente, de cinco a sete dias antes
do início do exantema e de 1O a 15 dias após.
® A transmissão se dá, exclusivamente, por
contaminação por gotículas eliminadas pela
tosse ou espirro.
© Diante de uma pessoa com sinais e sintomas
de rubéola, deve-se realizar o bloqueio vacina!
dos contatos do caso suspeito, preferencial-
mente dent ro de 72 horas após a exposição.
@ A imunoglobulina hiperimune deve ser
dada em imunodeprimidos suscetlveis expos-
tos à infecção até 14 dias.
® A sfndrome da rubéola congênita é uma im-
portante complicação da infecção pelo vírus da
rubéola durant e a gest ação, e ocorre, principal-
mente. em decorrência da infecção no terceiro
trimestre gest acional.
Alt•rnativa A: INCORRETA. O período de transmissi-
bilidade é de cinco a sete dias antes do exante-
mas até cinco a sete dias após. Questão incorre-
ta pois afirmar 1O a 15 após exantema.
Alternativa B: INCORRETA. A infecção se produz por
disseminação de gotículas, ou através de con-
tato direto com os pacientes. A transmissão in-
direta, mesmo sendo pouco frequente, ocorre
mediante contato com objetos cont aminados
com secreções nasofaríngeas, sangue e urina.
Alternativa C: CORRETA. Diante de casos suspeitos
de Rubéola é mandatória a realização de Vaci-
nação dos contatos, mesmo sem confirmação
sorológica.
Alt•rnativa 0: INCORRETA. Para tratamento da Ru-
béola esta indicado suporte clínico. Nos conta-
tos está indicado a vacinação e não a !muno-
globulina.
Alt•rnativa E: INCORRETA. A passagem transplacen-
tária do vírus ocorre durante a vi remia materna
e estudos epidemiológicos mostram que esta
transmissão é altamente provável quando a
in fecção se dá no PRIMEIRO TRIMESTRE da ges-
20H 181
t ação, sendo de suma gravidade a ação terato-
gênica nest e período.
19 Quanto aos conceitos epidemiológicos
abaixo, est á CORRETO:
@ Os estudos de caso-controle são aqueles
que partem da causa (exposição) para o efeito
(doença).
® Doenças infecciosas emergentes são causa-
das por agentes conhecidos que estavam sob
controle, mas tornaram-se resi stentes às drogas
antimicrobianas comuns ou estão se expan-
di ndo rapidamente, em incidência ou em área
geográfica.
© Estudo epidemiológico de incidência é ba-
seado em investigações que produzem "instan-
tâneos• da situação de saúde de um determ ina-
do grupo ou comunidade; é também chamado
de estudo transversal.
@ Risco absolu to é a probabilidade de ocorrên-
cia (ou frequência) de um dado evento em uma
população sob risco, por um período de tempo.
® Estudos de coorte são os que determinam
a prevalência de um fator de risco ou de uma
doença em uma det erminada população.
Alt•mativa A: INCORRETA. Os estudos de Caso-con-
trole partem do Efeito (doença) e buscam a
causa (exposição).
Alt•mativa B: INCORRETA. 'Doença emergente• é
o surgimento ou a identificação de um novo
problema de saúde ou um novo agente infec-
cioso como, por exemplo, a febre hemorrágica
pelo virus Ebola, a AIOS, a hepatite C, a ence-
falite espongiforme (doença da vaca louca) ou
microrganismos que só atingiam animais e que
agora afetam também seres humanos como o
vírus da Febre do Nilo Ocidental. o hantavfrus e
o vírus da influenza aviária (A/HSN l ).
Alternativa C: INCORRETA. O estudo epidemiológi-
co de incidência avalia os casos novos de uma
doença ou efeito em determinada população.
Já os estudos Transversais avaliam os casos no-
vos e ant igos simultaneamente, semelhante a
uma 'fotografia" da sit uação.
Alternativa O: CORRETA. RISCO ABSOLUTO - o cha-
mado Risco Absoluto, nada mais é que a ocor-
rência de um fenômeno na população, isto é,
 182 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
o coeficiente incidência de determinado fenô-
meno em determinada população.
Alternativa E: INCORRETA. Os estudos de coorte são
modalidades de estudos longitudinais. Eles ne-
cessitam de um "'x.. tempo para serem realizados.
Quanto à doença de Chagas, é correto
2O afirmar que:
® os casos confirmados de transmissão verti-
cal da doença não devem ser tratados, conside-
rando-se o baixo nfvel de cura nessa fase.
® os métodos parasitológicos usados no diag-
nóstico são de grande valia na fase crônica da
doença.
© as formas mais comuns de transmissão da
doença para o homem são: a vetorial, a transfu-
sional e a transplacentária.
@ o período de incubação independe da forma
de transmissão.
® para confirmar ou descartar um caso suspei-
to de doença de Chagas crônica pelo critério
sorológico. é necessária a realização de exame
por um só método.
Alternativa A: INCORRETA. O tratamento é obrigató-
rio devido à alta eficácia e segurança do proce-
dimento.
Alternativa 8: INCORRETA. Dada a baixa parasitemia
na fase crônica da doença, os testes parasito-
lógicos não são utilizados e testes sorológicos
baseados na detecção de anticorpos contra o
T. cruzi devem ser rotineiramente empregados.
Alternativa C: CORRETA. No Brasil, uma vez contro-
lada a transmissão pelas vias vetorial e transfu-
sional, a via vertical adquiriu maior importância
na transmissão da doença de Chagas (DC). A
alta possibilidade de cura da doença de Chagas
congênita (DCC) faz com que seu diagnóstico
seja imperativo.
Alternativa O: INCORRETA. O periodo de incubação
da Doença de Chagas varia de acordo com a via
de transmissão, sendo de 5 a 15 dias na vetorial,
de 30 a 40 dias na via transfusional, do quarto
ao nono mês de gestação na via transplacentá-
ria e cerca de 7 a 22 dias para via oral.
Alternativa E: INCORRETA. Na fase aguda e nas for-
mas crônicas da doença de Chagas o diagnós-
tico do agente causador poderá ser realizado
pela detecção do parasito por meio de méto-
dos laboratoriais de visualização do parasito
direta ou indiretamente e pela presença de
anticorpos no soro, por meio de testes espe-
cíficos, conhecidos como imunotluorescência
indi reta (IFI), hemaglutinação indi reta (HAI} e
enzimas (Elisa}.
CL[NICA 1- ALEXANDRE BARBOSA CAMARA DE
SOUZA
Das alternativas abaixo, a melhor terapêu-
21 tica abortiva para cefaleia em salvas é:
® acupuntura.
® haloperidol.
© dexametasona.
@ inalação com máscara de oxigênio.
® gabapentina.
I> COMENTARIO: Questão tão fácil quanto clás-
sica. O enunciado nem sequer lhe exigiu que
fizesse o diagnóstico. De cara, já impõe a per-
gunta: como tratar cefaleia em salvas? A res-
posta é simples: com inalação com máscara de
oxigênio. A questão era tão simples que nem
sequer tentou nos deixar confuso com o trata-
mento de PROFILAXIA para as crises, que seria a
amitriptilina, um antidepressivo tricíclico, como
primeira escolha. Perceba que o comando é cla-
ro quanto à terapêutica abortiva (1 ).
I Resposta: @
22 Considere três pacientes com anemia,
além das caracterfsticas abaixo.
Paciente 1- TSH superior a 30 mcU/ml.
Paciente 11 - poliartrite crônica em mãos e
rigidez matinal.
Paciente 111 - eletroforese de hemoglobina
com HbA2 superior a 4%.
Anemias microdtica, normocítica e macrocítica
serão encontradas com maior probabilidade,
respectivamente. nos pacientes:
® l, lll e ll.
® 111, 1e 11.
© I, 11 e 111.
@ lll,lle l.
® ll, llle l.

.. COMENTARIO: Três pacientes. três anemias:
uma microdtica, uma normodtica e outra ma-
crodtíca.
Vamos facilitar nossa vida e procurar primeira·
mente a resposta que encaixa melhor com ma-
crocitose. Esta é encontrada em situações de
deficiência de folato/ácido fólico e/ou vitamina
B12. Ou quando algo está ocorrendo para que
a função do folato não esteja sendo executada.
Como exemplos, temos o uso de medicações
que inibem o folato (Metotrexate, Sulfadiazi-
na ...), Anemia Perniciosa, Alcoolismo, Hipoti·
reoidismo e etc. Então, qual paciente se encaixa
aqui? Sem dúvidas, o paciente número I, pois
apresenta um hipotireoidismo importantíssi·
mo (TSH >30 mcg/ml).
Agora deixamos as coisas mais fáceis. Esse tipo
de questão nos permite ao menos minimizar
os riscos, pois se formos arriscar, temos apenas
duas alternativas possíveis até agora: O e E. Va·
mos então pensar no paciente 11: independente
da doença reumatológica em tela (Será artrite
reumatoide?), o autor quer indicar que existe
um pano de fundo inflamatório aqui, ou seja,
uma doença crónica. Ecomo seria uma anemia
de doença crônica? Normocítica e normocrô-
mica. Portanto, o Paciente 11 tem uma anemia
normocítica.
Já sabemos que a resposta é D, mas vamos con-
tinuar. O paciente 111 tem na sua eletroforese de
Hemoglobina a HbA2 de 4%. Poderia deixar
mais fácil dizendo o quadro clínico do doente
ou até mais detalhes da eletroforese. Todavia,
dentro do contexto, já é o suficiente para pen·
sarmos em Beta·talassemias que, assim como a
Alfa, cursam com anemia microdtica.
I Resposta: @
Paciente é internado com quadro típico
23 de síndrome de hiperviscosidade. Dos
abaixo, o diagnóstico, manifestação clínica e tra-
tamento mais prováveis são, respectivamente:
@ linfoma não Hodgkin, síndrome de Budd·
-Chia ri e heparina.
® Macroglobulinemia de Waldenstróm, he·
morragia gengiva! e dexametasona.
© Mieloma múlt iplo, confusão mental e pami·
dronato.
@ Macroglobulinemia de Waldenstróm, turva·
ção visual e plasmaférese.
20U 183
® Linfoma de Hodgkin, síndrome de cava su·
perior e radioterapia.
.. COMENTÁRIO: Parece que ter revisado Hema·
tologia foi um bom negócio nesse ano. A pro·
va do SUS gosta de "forçar• uma especialidade
a cada ano. Em 20 11, foi reumato, em 2014,
pneu mo, em 2013, hemato... sempre tem a
predileta. Qual será a desse ano? A questão
impõe respeito ao perguntar sobre um tema
obscuro para a maioria dos candidatos: HIPER·
VISCOSIDADE. Responder a questão é que não
era tão complicado assim. Ele pede diagnósti·
co, manifestação e tratamento mais prováveis.
Dessa maneira, vamos descartar as alternativas
que não fazem sentido entre si, depois as que
não contêm causas prováveis de hiperviscosi·
dade e depois então, vamos tentar encontrar a
alternativa correta.
Alternativa A: INCORRETA. Linfoma não é uma gran·
de causa e menos ainda tem Budd-Chiari como
manifestação da síndrome.
Alternativa B: INCORRETA. Macroglobulinemia de
Waldenstrom é sem dúvidas uma grande cau·
sa da síndrome e também é tratada com dexa·
metasona. Todavia, hemorragia gengiva! não
é manifestação de hiperviscosidade, e sim de
coagulopatia.
Alternativa C: INCORRETA. Outra possível causa:
Mieloma Múltiplo. Confusão mental pode sim
ser uma manifestação, mas não trataremos a
síndrome com pamídronato. Reservamos os
bifosfonatos para hipercalcemia e/ou lesões ós-
seas líticas dolorosas.
Alternativa 0: CORRETA. Nada a corrigir na alternati·
va. Fica o aprendizado: turvação visual é muitas
vezes o sintoma mais precoce da síndrome de
Hiperviscosidade, devendo ser sempre ques-
tionado em pacientes com risco de evoluir com
essa complicação. Todavia, o mais comum é
ocorrer em Leucemias Agudas. Plasmaférese é
uma opção terapêutica para a complicação e a
Doença em tela.
Alternativa E: INCORRETA. Fala corretamente de
outra urgência oncológica, a síndrome da veia
cava superior. Mas nada a ver com hipervisco·
sidade.
24 São medidas usadas na prevenção dane·
fropatia induzida por contraste, EXCETO:
 184 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
® utilizar contraste não-iônico quer seja de
baixa ou iso-osmolaridade.
® alcalinizar urina com solução bicarbonatada.
© dopamina em dose dopaminérgica.
@ suspender diurético.
®utilizar N-acetilcisteína.
Alternativa A: CORRETA. Claro que devemos evitar
o contraste quando possível e também prefe-
rir não·iônicos ou de baixa osmolaridade, mas
também vamos evitar diuréticos e AINEs. A
ideia aqui é não permitir hipovolemia nem va-
soconstricção renal durante o uso do contraste.
Alternativa B: CORRETA. Apesar de haver ligeira
superioridade na infusão de solução salina à
solução bicarbonatada, além da primeira ser
mais barata e ter menos repercussões em caso
de sobredosagem. Para pacientes internados.
infunde-se 1ml/kg/h de 6 a 12 horas antes do
procedimento e por mais 6 a 12 horas após.
Alternativa C: INCORRETA. A Dopamina em dose
dopaminérgica ou ,.mini-dopa': como alguns
médicos mais antigos conhecem, já foi por um
tempo uma esperança para o tratamento de
lesão renal aguda de forma geral, mas como
todos sabemos, não "vingou". Não faz parte
do arsenal hoje nem para IRA nem para a NIC.
Sempre serA a "alternativa errada" nos concur-
sos médicos.
Alternativa D: CORRETA. Deve-se suspender diuré-
tico. também com oracional de não permitir hi-
povolemia nem vasoconstricção renal durante
o uso do contraste.
Alternativa E: CORRETA. A acetilcisteina pode ser
usada e não é contraindicada, mas também
não é nenhum consenso. As associações médi-
cas, a partir dos estudos, concordam que não
há tanta evidência que defenda seu uso irrestri-
to, mas o guideline de 2012 da KDIGO permite
seu uso por ser bem tolerada, sem efeitos cola-
terais importantes, barata e por ter um benefí-
cio posslvel.
Síndrome nefrótica em adulto jovem as-
25 sociada à hematúria macroscópica suge-
re diagnóstico de:
® nefropatia por lgA.
® refluxo vesicoureteral.
© lúpus eritematoso sistêmico.
@ crioglobulinemia.
® abuso de analgésicos.
._ COMENTÁRIO: Qual glomerulopatia primária
mais comum? Ela ataca em geral indivíduos
jovens e na maioria das vezes é benigna. Em
menor proporção pode se apresentar como
síndrome nefrítica. Em parcela menor ainda,
se apresenta como síndrome nefrótica. Esta·
mos falando de quem? Da doença de Berger,
ou nefropatia por lgA (1). A grande alternativa
a ser ter dúvida aqui seria com LES. Entretanto,
a síndrome nefrótica do LES não tem hematú-
ria, apenas proteinúria. A hematúria em geral
aparece mais na nefrite lúpica classe 11, mas
também na 111. Não na IV que é a que contém
Síndrome Nefrótica.
I Resposta: ®
A avaliação da severidade de uma crise
26 asmática aguda é baseada, além do exa-
me clinico. em alguns parâmetros de semiolo-
gia armada. Dentre os citados. aquele que ge-
ralmente fornece MENOS informação útil nesse
sentido é:
@ Medida do VEFI.
® Oximetria de pulso.
© Radiografia de tórax.
@ Gasometria arterial.
® Pico de fluxo expiratório.
._ COMENTÁRIO: Excelente questão. Todas as al-
ternativas, exceto a letra C, que é o gabarito,
apresentam propedêutica complementar que
ajuda a classificar uma crise Asmática. Oxime-
tria de pulso, Peak·flow, gasometria arterial e
- raramente pela indisponibilidade em emer-
gências -a medida de VEF-1 -vão nos orientar
melhor sobre que paciente asmático tem mais
chance de um desfecho desfavorável, mudan-
do nossa maneira de abordar cada caso. A Ra-
diografia de tórax não. Cuidado aqui. Em crises
asmáticas moderadas ou severas, ou qualquer
uma que apresente algum sinal de alarme na
história, uma radiografia de tórax é bem-vinda
para estudar o paciente. Perceba, que por mais
que faça parte da rotina de algumas institui-
ções e guidelines, não serve para prognosticar
nem classificar o doente (1 ).
I Resposta: ©

São fatores relacionados a maior risco de
27 osteoporose:
@ hiperestrogenismo e demência.
® raça n"9ra e sedentarismo.
© tabagismo e alcoolismo.
@ puberdade precoce e imobilização.
® obesidade e dieta pobre em cálcio.
~ COMENTARIO: Osteoporose é um tema bastan·
te comum nos concursos médicos. A questão
exigia conhecimento dos fatores de risco da
doença. Qual o pri ncipal? Sexo feminino. Existe
também osteoporose secundária a alguns fato·
res (isolados ou não), que são: pós-menopausa
(ou deficiência de estrógenos), drogas (Corti·
coides, anticonvulsivantes, antidepressivos e
altas doses de acetato de medroxiprogestero·
na), cigarro, doenças inOamatórias intestinais,
doença celiaca, fibrose cística, hipertireoidismo
prévio ou atual, hiperparatireoidismo, hipercal·
ciúria, osteogenesis imperfecta e, mais recente-
mente adicionada a lista, Depressão.
Gestação é apontada como fator de risco em
apenas alguns estudos isolados, mas lactação
é um fator de proteção.
A raça branca tem maior prevalência que a ne-
gra, sendo portanto1 um fator de risco. Seden-
1 @ Hipercalemia.
tarismo e alcoolismo também são fatores de
risco importantes.
Alternativa A: INCORRETA. Nem um, nem outro são.
Altornativa B: INCORRETA. Raça branca, e não ne·
gra, é fator de risco.
Altornativa 0: INCORRETA. Nenhuma das duas é fa·
to r de risco.
Alternativa E: INCORRETA. Dieta pobre em cálcio
sim, mas obesidade não. Esta é um fator prole·
to r para osteoporose, embora pareça está asso-
ciado a um aumento de fraturas de forma geral.
I Resposta: ©
Das alternativas abaixo, a preparação de
28 insulina que apresenta início de ação de
2 a 4 horas, pico de 4 a 1Ohoras e duração efeti·
va de 1Oa 16 horas é a:
@ Aspart.
@ Regular.
© Giargina.
@ lispro.
@ NPH.
20B 185
~ COMENTARIO: Questão decoreba sobre insuli·
nas. Percebemos a descrição de insulina dedu·
ração intermediária, que não dura o dia inteiro
e que não inicia seu efeito de imediato. Sem
dúvidas estamos falando da Insulina NPH (1 ).
Alternativa A: INCORRETA. ~uma insulina ultrarrápi·
da. Errada.
Alternativa B: INCORRETA. Insulina rápida. Errada.
Alternativa C: INCORRETA. lnsulína de longa dura-
ção. Não tem pico de ação e sua duração efetiva
e máxima é de 24 horas. Errada.
Alternativa 0: INCORRETA. Outra insulina ultrarrápi·
da. Errada.
Alternativa E: CORRETA. Atenção para o conceito.
Não é insulina de LONGA duração, e sim inter-
mediária.
Eletrocardiograma de um homem de 60
29 anos, diabético, portador de cardiomio·
patia dilatada, em uso de betabloqueador, ini·
bidor da ECA, diurético de alça e antagonista de
aldosterona. Ele provavelmente apresenta:
@ Hipocalcemia.
® lsquemia aguda do miocárdio.
© Infarto do miocárdio antigo.
® Hiponatremia.
~ COMENTARIO: Cardiopata em uso de betablo-
queador, I ECA, diurético de alça e antagonista
da aldosterona com eletrocardiograma com
marcante achado: Onda T apiculada. Qual das
opções abaixo melhor representa o diagnósti·
co do doente interpretando apenas as informa-
ções dadas?
Temos duas medicações sinérgicas para esta
alteração. Uma é o IECA e a outra é o antago·
nista da aldosterona, também conhecido como
poupador de potássio, diurético que atua no
tubo coletor e que tem a Espironolactona como
principal representante. Somado ao ECG carac·
terístico, é claro que estamos falando de hiper-
calemia (1).
I Resposta: @
Considerando-se a taxa de cura, tempo
30 de defervescência da doença e a oco r rên-
cia, no pós-tratamento, de superinfecção por S.
 186 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
aureus resistente à meticilina, a melhor escolha
para o tratamento do abscesso de pulmão é:
@ lmipenem.
@ Ampicilina + sulbactam.
© Metronidazol.
@ Penicilina G.
® Clindamicina.
.. COMENTARIO: Qual a melhor escolha para um
abscesso de pulmão por S. aureus? A exceção
do metronidazol, todas as alternativas mostram
drogas que in vitro podem combater a bactéria.
Mas qual apresenta disponibilidade biológica,
taxa de cura razoável, taxa de resistência tolerá-
vel e é a melhor opção para tratar a patologia?
É a clindamicina.
A questão foi feita a partir de dois trials que saí-
ram naquele ano que abordavam justamente
como objetivos primários e secundários o que
fora pedido no enunciado. A resposta foi a clin-
damicina (600 mg IV 8/Sh, seguido de 150 a 300
mg a cada seis horas via oral). Segundo os au-
tores, varias bactérias anaeróbias no abscesso
de pulmão criam betalactamases e permitem o
S. aureus utilizá-las à vontade contra os antimi-
crobianos convencionais (1 ).
I Resposta: ®
CLINICA 11-GIOVANNI GALENO DO NASCIMENTO
SANTOS
Uma mulher de 50 anos, com pneumo-
31 nia extensa bilateral, apresenta Pa02 de
70 mmHg, PaC02 de 36 mmHg, respirando com
oxigênio por uma máscara de Venturi a 40%.
Tomando como parâmetro a razão Pa02/Fi02
pode-se inferir que apresenta:
@ hiperventilação;
® hipoxemia moderada;
© ventilação adequada;
@ hipoxemia leve;
® hipoxemia grave.
.. COMENTARIO: Questão provavelmente anula-
da por motivo de nomenclatura. A razão Pa02/
Fi02 não quantifica a hipoxemia. Ela serve para
avaliar o grau de lesão respiratória (falência
pulmonar), inclusive é um dos critérios para
Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo
(SDRA):
Pa02/ Fi02 < 300: SDRA leve;
Pa02/Fi02 < 200: SDRA moderada;
Pa02/Fi02 < 100: SDRA grave.
Caso a questão estivesse escrita corretamente,
a resposta seria Pa02/Fi02: 70/0,4 = 175 (SDRA
ou lesão pulmonar moderada).
I Resposta: questão anulada
Segundo as diretrizes das sociedades de
32 reumatologia, fazem parte dos critérios
diagnósticos da arterite de células gigantes:
@ cefaleia temporal de instalação recente e
amaurose fugaz.
® anorexia e perda de peso e VHS > 70 mm/h.
© claudicação mandibular e febre na ausência
de infecção.
@ idade> 50 anos e VHS > 50 mm/h.
® dor na cintura escapular e idade > 60 anos.
.. COMENTARIO: Os critérios de classificação de
arterite de células gigantes são:
Idade de início > 50 anos;
Cefaleia ou novo tipo de dor localizada em
crânio;
Anormalidade da artéria temporal (artéria
temporal dolorida à palpação ou pulsação
diminuída);
VHS > SOmmHg;
Anormalidades na biópsia da artéria tem-
poral: artéria mostrando vasculite, carac-
terizada por predominância de infiltrado
celular mononuclear ou inflamação granu-
lomatosa, geralmente com células multinu-
cleadas.
O paciente portador de. no mínimo, três crité-
rios representa uma sensibilidade de 94% e es-
pecificidade de 91%. Manifestações gerais ines-
peclficas (fadiga, emagrecimento, febre, por
exemplo). claudicação mandibular, amaurose
fugaz e manifestações de polimialgia reumá-
tica também podem compor o quadro clínico
da síndrome. mas não fazem parte dos critérios

diagnósticos. O tratamento apresenta boa res-
posta aos corticoides.
I Resposta: @
Observe as imagens abaixo (VER IMA-
33 GEM). Essas imagens mais provavelmen-
te representam a presença de:
@ Tumor primário de pulmão.
® Metástase pulmonar.
© Embolia de pulmão com infarto pulmonar.
@ Derrame pleural encistado, ou loculado.
® Atelectasia do lobo superior esquerdo.
... COMENTÁRIO: Derrames encistados apresen-
tam a configuração biconvexa (lent e), margens
lisas, atenuação homogênea, determinam des-
locamento do parênquima pulmonar adjacente
e se localizam no interior das cissuras pulmonar.
I Resposta: @
Considerando infecções de comunida-
34 de causadas por estafilococos, a MENOS
provável de ser causada por esses agentes é:
@ Endocardite bacteriana.
® Meningite.
© Artrite séptica.
@ Osteomielite.
® Piomiosite.
... COMENTÁRIO: Em infecções como a artrite
séptica, osteomielite e piomiosite, o S. aureus
se encontra como um dos principais agentes
devido à colonização habitual da pele. Na
endocardite, ele se torna um agente comum,
sobretudo em pacientes em uso de drogas
intravenosas. não necessitando de lesão val-
var prévia, pois possui mecanismo de adesão
às valvas cardíacas. A meningite, de fato, é a
etiologia menos provável de ser causada por
S. aureus. Exceção dos traumas cranianos, nos
quais a porcentagem pode chegar a 20%.
20U 187
I Resposta: ®
As endocardites infecciosas em usuários
35 de drogas ilícitas endovenosas são cau-
sadas principalmente por:
@ Streptococcus pyogenes.
® Bactérias do grupo HACEK.
© Fungos.
@ Staphylococcus aureus.
® St aphylococcus epidermidis.
... COMENTÁRIO: Devido à colonização habitual
da pele, mecanismos de adesão à valva cardfa-
ca (proteína clumping fator) e poucos mecanis-
mos de higiene para um procedimento estéril,
o S. aureus é a principal etiologia de endocardi-
te em usuários de drogas ilicitas.
I Resposta: @
36 Recomenda-_se tratar sempre a bacteriú-
na assmtomat1ca em
@ pacientes hospitalizados, com sonda vesical.
® paraplégicos.
© grávidas, independente do tempo de ges-
tação.
@ idosos da comunidade, ambulantes.
® mulheres na pré-menopausa.
... COMENTÁRIO: O tratamento de bacteriúria as-
sintomática está indicado, somente, em duas
situações: gestação, devido à diminuição de
complicações periparto e incidência de parto
prematuro, e para paciente submetidos a pro-
cedimentos do trato genitourinário traumático
(ressecção t ransuretral da próstata, por exem-
plo), por diminuir o número de complicações.
Nos pacientes hospitalizados, com sonda vesi-
cal, paraplégicos, idosos da comunidade e mu-
lheres na pré-menopausa não está indicado o
tratamento da bacteriúria assintomática.
I Resposta: ©
37 Nas intoxicações agudas por monóxido
de carbono podem ocorrer as alterações
abaixo, EXCETO:
@ Dispneia com Pa02 normal.
 183 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
® Alteração da cor da pele e mucosas.
© Sequelas neurológicas permanentes.
@ lsquemia do miocárdio.
® Acidose respiratória grave.
,... COMENTÁRIO: Na intoxicação por monóxido de
carbono ocorre rápida ligação do CO à hemo-
globina, com uma afinidade 210 vezes maior
que a do oxigênio. A Pa02 continua normal
devido a não influenciar na solubilidade do
02 arterial, mas a principal fonte de 02 para
os tecidos, a hemoglobina, fica comprometida.
A oximetria de pulso convencional também
apresenta valores normais, pois os aparelhos
convencionais não conseguem diferenciar en-
tre a ligação do monóxido de carbono para o
oxigênio com a hemoglobina (letra A, correta).
Também ocorre mudança da coloração para
tom de framboesa da pele e mucosas (letra B,
correta). Caso ocorra intoxicação grave, pode
ocorrer sequelas neurológicas permanentes e
isquemia do miocárdio devido à hipóxia teci-
dual persistente (letras C e O, corretas). A aci-
dose gerada pela intoxicação é metabólica de-
vido ao metabolismo anaeróbio iniciado com o
baixo suporte de 02 fornecido. Como a letra E
colocava como acidose respiratória, a mesma
está incorreta.
I Resposta: ®
A artrite reativa está geralmente asso-
38 ciada à infecção bacteriana prévia, entre
elas NÃO se incluem aquelas causadas por:
@ Chlamydia trachomatis.
® Shigella flexneri.
© Clostridium difficile.
@ Yersinia ent erocolitica.
® Neisseria gonorrhoeae.
,... COMENTÁRIO: Artrite reativa significa doença
inflamatória articular provocada por um agente
transmisslvel localizado em outro órgão, e não
na articulação acometida. Atualmente, está
restrito à artrite por infecções urogenitais e en-
téricas, principalment e por Chlamydia tracho-
matis, Salmonella, Shigella, Campylobacter ou
Yersínia. Os pacientes que apresentam artrite
reativa por esses microrganismos são, em sua
maioria, HLA-B27 positivos. No entanto, o t er-
mo •artri te reativa• está empregado em pacien-
tes HLA-B27 positivos ou não. Neisseria gonor-
rhoeae está relacionada a alguns episódios de
artrite, porém sem relação com quadros de ar-
trite reativa. Síndrome de Reiter- tríade artrite
reativa, uretrite não gonocódca e conjuntivíte.
I Resposta: ©
Um paciente dá entrada na sala de emer-
39 gência com infarto agudo do miocárdio.
Em poucos minutos desenvolve dispneia e
congestão pulmonar grave. O monitor mostra
a imagem abaixo. (VER IMAGEM) o diagnóstico
eletrocardiográfico é de:
I± i: ::T±: ::tlL
i
@ Bloqueio AV de segundo grau, Mobitz tipo 11.
® Bloqueio AV de segundo grau, Mobitz tipo I.
© Ritmo juncional.
@ Bloqueio AV total.
® Flutter atrial.
.... COMENTÁRIO: No fragmento de ECG, visuali-
zamos uma completa dissociação entre o bati-
mento atrial (onda P) e o batimento ventricular
(QRS). Ou seja, o ventrlculo está batendo em
um ritmo próprío (ritmo de escape, frequência
ventricular se situa entre 40-60bpm), pois não
recebe comando vindo do átrio devido à pre-
sença de um bloqueio. O átrio, por sua vez, fica
batendo em sua frequência natural (frequência
atrial se situa entre 60·90bpm - na figura em
torno de 70bpm). Ambos independentes (dis-
sociados).
I Resposta: @
Um jovem de 15 anos de idade recebe,
4O no pronto-socorro, uma injeção de peni-
cilina benzatina no glúteo; cerca de 15 minutos
depois apresenta placas eritematosas elevadas
nos braços e tronco, grande edema labial, es-
tridor laringeo e taquicardia. Mantém pressão
arterial normal, com saturação de 02 de 97%.
O médico opta por administrar adrenalina; a via
de aplicação deve ser:
@ intramuscular.
® endovenosa.

© subcutânea.
@ inalatória.
® intramuscular ou subcutânea, desde que
próximo ao local da injeção anterior.
.. COMENTÁRIO: A questão apresenta um pa·
ciente em início de um quadro de anatilaxia.
O tratamento inicial deve ser realizado com
adrenalína subcutânea 0,3-0,Smg, IM, no mús·
cu lo vasto lateral da coxa, a cada S· l Smin, se
sintomas sistêmicos persistentes. Tratamento
adjuvante t ambém pode ser realizado com an·
ti·histamfnicos associando bloqueio H1 e H2
(difenidramina e ranitidina), 82 agonistas para
auxiliar nos sintomas de broncoespasmos, cor-
ticosteroides e expansão com soro fisiológico
em caso de hipotensão. Pacientes em uso de
beta·bloqueador podem apresentar resistência
à ação da adrenalina, sendo necessário realizar
a glucagon 1·Smg IV em S minutos.
I Resposta: @
PEDIATRIA I· GABRIELA LUCENA DE ARAUJO
Na propedêutica das doenças respira·
41 tórias obstrutivas observam-se caracte·
rístícas clínicas distintas, dependendo da loca·
lização da obstrução. Pode-se observar que o
período:
@ expiratório prolonga-se mais que o inspira·
tório nas obstruções larfngeas;
® ínspiratório e o expíratório aumentam igual·
mente nas obstruções laríngeas;
© ínspiratório prolonga-se mais que o expira·
tório nas obstruções nasais;
@ ínspiratórío prolonga-se mais que o expira·
tório nas obstruções bronquiolares;
® inspiratório e o expira tório aumentam igual-
mente nas obstruções bronquiolares.
.. COMENTÁRIO: Em doenças que levam à obstru·
ção das vias aéreas altas (nasal e larfngea), tem-
-se um tempo inspiratório maior, na tentativa
de vencer uma resistência até que o ar chegue
aos pulmões para a troca gasosa, a qual ocor·
rerá normalmente. Já nas doenças obstrutivas
das vias aéreas inferiores (asma, bronquiolite),
tem-se um tempo expiratório maior, pois o ar
fica aprisionado nos bronquíolos.
I Resposta: ©
20H 189
42 Um menino com 11 anos de idade está
com quadro de pneumonia, com história
de febre há 2 dias, que foi precedido por mal·
-estar e fraqueza. O irmão de 9 anos apresenta
quadro de tosse e fraqueza há 1 semana. O mé·
dico explica aos pais que irá prescrever antibio·
ticoterapia com macrolídeo porque suspeita
que o agente etiológico seja:
@ Streptococcus pneumoniae tolerante.
® Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae.
© Mycoplasma pneumoniae.
@ Chlamydia trachomatis.
® Streptococcus pneumoniae.
.. COMENTÁRIO: Um grande número de agentes
etiológicos é identificado como causa de pneu-
monia adquirida na comunidade. Os agentes
encontrados são diferentes para cada faixa
etária.lsso vai ser um diferencial importante, já
que o quadro clinico é bem semelhante. Os ví·
rus predominam nos primeiros anos e vão dei-
xando lugar para as bactérias Chlamydia pneu·
moniae e Mycoplasma pneumoniae a partir do
final do período pré-escolar. Entre um e três
meses de vida, além dos agentes bacteríanos,
os agentes da "pneumonia afebril do lactente"
devem ser lembrados: Chlamydia trachomatis,
Ureaplasma urealyticum e o vfrus respiratório
sincicial. Acima dos três meses de idade, por or·
dem de frequência, os agentes seriam os vírus
(respiratório sincícial, sobretudo), S. pneumo-
niae, H. influenzae (tipo b e cepas não tipáveis);
S. aureus, Chlamydia spp e Mycoplasma pneu·
moniae têm relevância ainda desconhecida,
mas sempre devem ser considerados no diag-
nóstico diferencial. Em pré-escolares, a partici·
pação do S. aureus reduz-se e, inversamente,
o envolvimento do M. pneumoniae se eleva
paulatinamente a partir dos 4-S anos. O agente
bacteriano principal continua sendo S. pneu·
moniae. Nos escolares e adolescentes, S. pneu-
moniae continua sendo o agente bacteriano
mais frequente. M. pneumoniae e Chlamydia
pneumoniae são microrganismos de prevalên-
cia crescente.
O Mycoplasma pneumoníae é um dos agen·
tes mais comuns da pneumonia adquirida na
comunidade em crianças e jovens adultos em
todo o mundo, sendo relatada em 1Oa 40% dos
casos. A maioria dos pacientes apresenta qua-
 190 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
dros de traqueobronquites ou infecções das
vias aéreas superiores, que são as formas clíni-
cas mais comuns. São comuns faringite, dor de
garganta, rouquidão, cefaleia, mal-estar, febre,
adinamia, mialgia e tosse, presente em quase
todos os casos. Esses casos devem ser tratados
em primeira escolha com macrolídeos, sendo
a Azítromicina e a Claritromicina os mais fre·
quentes utílizados.
I Resposta: ©
Uma menina com 8 anos de idade rece-
43 be diagnóstico de escarlatina. A causa
das manifestações cutâneas observadas na do-
ença e seu tratamento são:
® Endotoxina pirogêníca do estreptococo do
grupo B; amoxicilina durante 1Odias.
® Toxina erítrogêníca do estreptococo do gru-
po A; eritromícina durante 7 dias.
© Endotoxina pírogêníca do estreptococo do
grupo B; amoxicilina durante 7 dias.
@ Toxina erítrogêníca do estreptococo do gru-
po A; amoxicilina durante 1Odias.
® Endotoxína pírogêníca do estreptococo do
grupo B; eritromicina durante 7 dias
,. COMENTÁRIO: A escarlatina é causada quase na
totalidade dos casos por estreptococo beta-he-
molítico do grupo A, produtor de toxina eritro-
gênica. Inicia-se de maneira abrupta com febre
alta. vômitos, cefaleia e faringite.
Passadas 12 a 48 horas, surge o exantema di-
fuso e micropapular. A palpação dá sensação
de lixa, inicia-se no peito e expande-se rapida-
mente para todo o tronco, pescoço e membros,
poupando palmas das mãos e plantas dos pés.
O sinal de Filatow é descrito como a palidez na
região períoral. As papilas linguais ficam aver-
melhadas e edemacíadas dando o aspecto de
língua em framboesa. O tratamento de primei-
ra escolha contínua sendo a Penicilina, sendo a
Amoxicilina (SOmg/kg/dia) por 1O dias a mais
indicada.
I Resposta: @
Um menino com sindrome de Down está
44 com 8 meses de idade e tem história de
obstípação desde o nascimento. Nunca recebeu
aleitamento materno. O médico solicita o exame
de enema baritado, onde observa-se zona de
transição. O diagnóstico mais provável é:
® Volvo de sigmoíde.
® Doença de Hirschsprung.
© Obstipação funcional.
@ Pseudo-obstrução crônica.
® Hipotonia de parede abdominal.
,. COMENTÁRIO: A doença de Hirschsprung ou
aganglionose intestinal congênita é um proces-
so patológico típico da faixa etária pedíátrica,
clinicamente expressa por obstrução intestinal
no período neonatal ou constipação intestinal
grave no lactente e escolar. Os sintomas podem
aparecer já nos primeiros dias de vida. O atraso
na eliminação do mecônio nas primeiras 24 ho-
ras de vida é relatado em até 90% dos pacientes
com a doença. Há constipação intestinal grave
na infância, que pode evoluir com distensão
abdominal crônica, peristaltismo visível, déficit
de crescimento e desnutrição. O enema opaco,
com bário, é o exame mais utilizado para o diag-
nóstico. ele permite a identificação da zona de
transição entre o segmento espástico agangliô-
nico e o cólon dilatado, sendo característico do
diagnóstico, estando presente em 75% dos ca-
sos. A obstipação funcional é observada em pré-
-escolar, relacionada com a retirada das fraldas.
No volvo de sigmoide há distensão abdominal,
dor abdominal e constipação, fazendo parte do
espectro do abdome agudo obstrutivo, previa-
mente hígido.
I Resposta: ®
As drogas abaixo citadas são eficazes no
45 tratamento da giardiase, EXCETO:
@ Tinidazol.
® Furazolidona.
© Nitazoxanida.
@ Mebendazol.
® Metronidazol.
,. COMENTÁRIO: O tratamento da giardlase pode
ser realizado, de acordo com o Ministério da
Saúde, com as seguintes drogas: Secnídazol 2g
VO em dose única para adultos, e 30mg/kg ou
1ml/kg para crianças, em dose única, após re-
feição; Tinidazol 2g VO, em dose única; Metroní-
dazol 250mg duas vezes ao dia, por cinco dias,
 192 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
da por ultrassonografia (alternativa D correta).
A obesidade na infância e adolescência asso-
cia-se à presença de hipertensão arterial e de
alterações metabólicas, como o aumento de
triglicérides e da glicemia e a redução do HDL-
·colesterol,levando à síndrome metabólica (al-
ternativa C incorreta).
A resistêncía à insulina significa a diminuição
na capacidade da insulina de estimular a uti-
lização da glicose. As células 13·pancreáticas
aumentam a produção e a secreção de insulina
como mecanismo compensatório [hiperinsuli-
nemia), enquanto a tolerância à glicose perma-
nece normal. A resistência à insulina tem sido
apontada como um problema de saúde coleti-
va e acomete inclusive crianças e adolescentes
(alternativa B incorreta).
Mais de 95% das pessoas que desenvolvem
obesidade são de causa nutricional, também
denominada simples ou exógena, os restantes
5% são obesos denominados de endógenos,
ou seja, alterações hormonais (alternativa E in-
correta). A fórmula para o cálculo de fndice de
Massa Corporal (IM() é a mesma para todas as
idades, sendo: peso (Kg)/estatura (m)2 (alterna-
tiva A incorreta).
I Resposta: @
O melhor exame para se avaliar a situação
48 dos estoques de ferro de uma criança sau-
dável, mas com suspeita de anemia ferropriva, é:
@ Relação ferro sérico/ferritina.
® Capacidade de ligação do ferro.
© Ferro sé rico.
@ Saturação da transferrina.
® Ferritina.
,.. <OMENTARIO: A ferritina é o parâmetro bioquí-
mico mais especifico para o diagnóstico labora-
torial de deficiência de ferro, pois se correlaciona
com o ferro corporal total. As baixas concentra-
ções indicam depleção do depósito de ferro na
ausência de processos infecciosos vigentes; esse
será o primeiro sinal de deficiência de ferro ob-
servado nos exames laboratoriais. Depois haverá
uma eritropoiese deficiente de ferro, onde as re-
servas de ferro estarão diminuídas ou ausentes.
levando a um índice de saturação de transferrina
abaixo de 16%, aumento do RDW e aparecimen-
to de eritrócítos microciticos e hipocômicos.
Devido à grande capacidade reativa, tanto do
íon férrico como do ferroso, o ferro é, pratica-
mente, encontrado no organismo ligado às
proteínas de transporte ou de armazenamento
ou como componente funcional de compostos
heme e de metaloenzimas. Assim, o ferro sérico
livre não é um bom parâmetro para a quantida-
de de ferro presente no organismo.
I Resposta: ®
Um adolescente de 14 anos de idade pro·
49 cura o seu médico com história de febre,
dor de garganta e cansaço há 5 dias. Ao exame
físico, apresenta amigdalite exsudativa associa-
da a enfartamento ganglionar de cadeia cervical
posterior. O baço é palpável a 3 em do rebordo
costal E. O agente etiológico mais provável de
ser o causador deste quadro é:
@ Estreptococo beta-hemolítico do grupo A.
® Adenovírus.
© Toxoplasma Gondii.
@ Vírus Epstein-Barr.
® Corynebacterium diphtheriae.
,.. COMENTÁRIO: O vírus Epstein-Barr pode causar
a mononucleose ínfecciosa, que é uma infecção
com duração de mais de uma semana, provoca
febre, línfoadenopatia, hipertrofia amígdaliana,
com exsudato sobre as mesmas, muita dor de
garganta,. muitas vezes associada ao hepato e
esplenomegalia. A infeção frequentemente é
inaparente e com pouca expressão em crianças
de baixa idade, com pico de incidência da doen·
ça clínica dos 15 aos 20 anos de idade.
A toxoplasmose, causada pelo Toxoplasma gon·
di i, se manifesta principalmente como uma ade-
nopatia localizada que pode generalizar em até
30% dos casos. Junto a esse quadro, sintomas
gerais como febre, mal-estar, cefaleia e fadiga
podem estar presentes. Menos comum, o pa-
cíente pode apresentar mialgia, artralgia, dor
abdominal, odinofagia além de um exantema
maculopapular.
A faringoamigdalite aguda esptreptocócica
é, na maioria das vezes, produzida por um es-
treptococo beta-hemolltico, o Streptococcus
pyogenes do grupo A. Acompanha-se, em ge-
ral, de febre alta, dor de garganta, prostração,
cefaleía, calafrios, vômitos e dor abdominal. Na
inspeção da orofaringe, há congestão intensa
 20B 193

e aument o de amígdalas, com presença de ex- ® aparentemente não há vantagem no uso de

sudato purulento e petéquias no palato. Ainda profilaxia antimicrobiana na prevenção de pie-
p ode estar presente adenite cervical bilateral. lonefrite em crianças com RVU.
Acomet e com maior frequência crianças após ® a profilaxia antimicrobiana, para a preven-
os 5 anos de vida, mas pode ocorrer, não rara- ção de pielonefrite, é aceitável apenas no grau
ment e, em menores de 3 anos. VdeRVU.
A angina difitérica é causada pela Corynebac- © a profilaxia antimicrobiana p arece ser útil
terium diphtheriae. No início da doença, ob· na prevenção de pielonefrite em crianças com
serva-se discreto aumento amigdaliano, além RVU, independentemente da intensidade do
da hiperemia de t oda a faringe. Depois, ocorre mesmo.
a formação das pseudomembranas caracte- @ a profilaxia antimicrobiana parece ser bené-
rísticas, aderentes e invasivas, constituídas por fica, na prevenção de pielonefrite, apenas nos
placas amarelo-acinzentadas que se tornam es- graus I, 11 e 111de RVU.
pessas e com bordas bem definidas. Essas placas ® a profilaxia antimicrobiana, para a preven-
estendem-se pelas amígdalas recobrindo-as e, ção de pielonefrite, só se justifica nos graus IV
frequentemente, invadem as estruturas vizinhas, eVdeRVU.
podendo ser observadas nos pilares anteriores,
úvula, palat o mole e retrofaringe, adquirindo 1Jo- COMENTARIO: O Risco Relativo (RR} é uma ra-
aspecto necrótico. O estado geral do paciente zão entre o risco de ocorrência do evento em
agrava-se com a evolução da doença, em virtu- um grupo e o risco de ocorrência do evento
de da progressão das pseudomembranas e da em outro grupo, no caso risco de pielonefrite
absorção cada vez maior de toxina. A amigdalite em um grupo que fez uso de pro filaxia e outro
vira I pode ser causada por adenovírus, rinovfrus, que não fez uso. No caso em questão, se o RR
parainfluenza, influenza e vírus sincicial respira- é menor que 1, significa que houve proteção à
tório. Crianças com infecções virais muitas vezes ocorrência de pielonefrite, no presente estudo.
têm sinais e sintomas extrafarígeos, como coriza, Contudo, se o RR é maior que 1, significa que
conjuntivite, tosse e rouquidão. não há vantagem do uso de profilaxia para
I Resposta: @ redução de incidência de pielonefrite. Assim,
olhando p ara o RR, com intervalo de confiança
de 95%, de todos os estudos evidenciados na
50 A tabela abaixo apresent a os dados com-
binados dos diversos estudos que avalia-
t abela, o intervalo é maior que 1, não havendo
vantagem no uso de profilaxia antímicrobiana
ramo efeito da profilaxia antimicrobiana na pre- na prevenção de pielonefrite em crianças com
venção de pielonefrite, em crianças portadoras refluxo vesicoureteral.
de Refluxo Vesicoureteral (RVU}, nos seus vários I Resposta: ®
graus. (VER IMAGEM}. Pelos dados expostos é
CORRETO afirmar que: PEDIATRIA 11 - RENATA DAVIN GOMES PARENTE
Ndme- Risco Relatl-
Grau Ndmero
rode wo(lnttmlo
de de estu-
RVU
alan~
estudadas
dos
de Conllinça
dt 9S16)
51 Um lactente de dois anos de idade chega
ao pront o-socorro com quadro de febre
de 39• C e crise convulsiva tônico clõnica gene-
0,62 (0.30- ralizada. A crise dura menos de cinco minutos.
o 549 3
1,27) Apesar da agressiva terapia antitérmica, aplica-
0,94 (0,49- da pela mãe, a criança já apresentou outros três
I e li 455 s 1,80) episódios de convulsão febril no últ imo ano.
0,74 (0,4 2- Das drogas abaixo, a que melhor pode reduzir
111 347 6 o risco de novas crises convulsivas febris e:
1,29)
0,69(0,39-
IV 122 3 ® fenobarbital.
1,20)
0,40(0,08-
® lamotrigina.
v s 1,90) © clonazepam.
 194 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP

@ carbamazepina. .,. COMENTÁRIO: A criança em questão tem doen-

® fenitoína. ça falciforme e apresenta hemiparesia à direita,
o que nos faz pensar que ela pode estar tendo
.,. COMENTÁRIO: O tratamento da crise convulsiva um Acidente Vascular Cerebral (AVC), compli-
febril simples (geralmente generalizada, tonico cação que ocorre em 10% das crianças com
clônica, associada à febre, com duração de até anemia falciforme. A conduta para estes pa-
15 minutos), é feito com benzodiazepínico (Dia- cientes é a exsanguineotransfusão que deverá
zepam, lorazepam ou m idazolam) no momento ser realizada o mais rápido possível, com me-
da crise, caso a mesma dure mais que cinco mi- lhor resposta quando é realizada na primeira
nu tos. O tratamento antiepiléptico continuo ou hora. A exsanguineotransfusão parcial é feita
intermitente (durante os episódios febris) não para reduzir a quantidade de hemoglobina S
é recomendado para crianças com crises febris circulante e consequentemente a hiperviscosi-
simples. Por muitos anos foi usado o fenobar- dade sanguínea, e assim tentar garantir melhor
bital (3 a 5 mg/kg/dia), que foi considerado efi- perfusão do local provavelmente isquemiado,
caz em alguns estudos na prevenção de novas já que o processo que supostamente gerou a
crises febris, no entanto para esse efeito seus isquemia foi uma crise de vaso-odusão. Uma
níveis séricos precisam estar em concentrações tomografia de crânio normal não exclui o diag-
terapêuticas, o que foi atribuído a uma série de nóstico de AVC, devendo ser repetida poste-
efeitos colaterais inconvenientes, que podem riormente. Abaixo, mostramos um fluxograma
ser graves o suficiente para suspensão do tra- para AVC na doença falciforme que consta no
tamento. De forma contínua, também usamos manual do M inistério da Saúde.
o valproato (20 a 30 mg/kg/dia). E de maneira · OMcil neurol69ico fclt.ll
intermitente pode ser usado o diazepam (0,33 ·ConwiWn
• AlttOÇ~dacon~ll
mg/kg a cada oito horas durante a febre) assim
como o nitrazepam, clobazam ou clonazepam.
..........
--··-
A questão é confusa, já que essa conduta de fa-
deoi.CIO$
zer tratamento profilático da cri se febril simples
não é a recomendada. Dentre as opções pode- • TC de air*' ~ concrout11
~>Md~lko ...........
ríamos ficar com o fenobarbital ou o clonaze-
pam, ambos podem ser usados na profilaxia.
· A~~
(Mdrspor~~Yiri)
i~
,,....
(ff'flxiletc:.
Sendo que o fenobarbital de maneira continua
AYC
e o clonazepan de maneira intermi tente. O ga-
~u(lodtHbS 1*1
"""'"'
barito liberado foi letra A (fenobarbital), pro- < JO-.: ftUnguinlfOo
vavelmente por se tratar de uma terapia con- tr.ndus.\o ~td•l
tinua, e o fenobarbital é a terapia contínua que ~d1HbS
apresenta melhor resultado com comprovação '*~ <l09k

científica da redução de recorrência de crises. ......., ei(WII'IQUi~

tr~t~du~ patellf

I Resposta: @
Figura 5 - Addt:nte vauulat c:erebta.l (AVC).

Um meni no de três anos de idade, porta-

52 dor de anemia falciforme, apresenta his-
tória de fraqueza do lado direito há uma hora.
I Resposta: ®

Ao exame físico, observa-se hemiparesia direi-

ta. A tomografia de crânio é normal. A conduta A vaci na contra o Haemophilus influen-
para este paciente é: 53 zae t1po B

@ hidroxiureia. @ deve ser evitada nas crianças com antece-

® exsangui neotransfusão parcial. dente de convulsão febril.
© observação. ® pode ser dada para crianças acima de dois
@ anticoagulação com hepari na. meses com esquema de duas doses.
® administração de ateplase.

© pode ser dada em dose única nas crianças
acima de um ano de idade.
@ deve ser evitada nas crianças com alergia à
proteína do ovo.
® deve ser evitada nas crianças que apresen-
taram reação vacinal à vacina tríplice acelular.
Alternativa A: INCORRETA. A convulsão febril não é
contraindicação para nenhuma vacina.
Alternativa 8: INCORRETA. A vacina deve ser dada
a crianças maiores que dois meses, mas ideal-
mente com um esquema de três doses.
Alternativa C: CORRETA. Crianças entre um e cinco
anos não vacinadas ou com esquema incom·
pleto deverão receber apenas uma dose a par-
tir do segundo ano de vida.
Alternativa O: INCORRETA. Não ut iliza a pro terna do
ovo em sua composição.
Alternativa E: INCORRETA. Só deve ser evitada em
crianças com doenças graves que contra indi-
cam a vacinação em geral ou relato de ocorrên-
cia de reação anafilática sistêmica ap ós aplica-
ção de dose anterior.
Um menino de cinco anos de idade é
54 levado ao pronto-socorro com história
de perda de 2,5 kg nas últ imas duas semanas
associada ao surgimento de enurese. Ao exa-
me físico, o menor está alerta e comunicativo,
apresenta PA = 90 x 60 mmHg e FC = 130 bpm.
A saliva é espessa e a respiração é rápida e
profu nda. Uma glicemia capilar é obtida e re-
sulta em 750 mg/dl. Um acesso intravenoso é
obtido. A primeira conduta no manejo desta
criança é:
@ Administrar fosfato de potássio (5 mEq/kg
de potássio) em 1 hora.
® Administrar 20 ml!kg de soro fisiológico em
uma hora.
© Administrar insulina regular O, 1 U/kg em
dose de ataque.
@ Proceder a intubação orotraqueal.
® Infu ndir 1 mEq/kg de bicarbonato de sódio
em uma hora.
.,. COMENTÁRIO: A criança do enunciado tem
perda de peso + enurese noturna, com sinais
de desidratação (saliva espessa) e respiração
rápida e profunda (respiração de kussmaul') a
20H 195
clínica já lembra sint omas de cetoacidose dia-
bética. Quando temos uma gl icemia capilar=
750mg/dl comprova que a criança está abrin-
do um diagnóstico de diabet es melitus. Como
o paciente apresenta-se desidratado, a con-
d uta inicial é uma expansão de 10 a 20ml! kg
de soro fisiológico para correr de uma a duas
horas. Como consta na alternativa B. Neste
momento além da ressuscitação volêmica, já
devemos col her os exames necessários para
avaliar se o paciente está em cetoacidose e só
após iniciar a correção com insulina.
I Resposta: ®
Uma escolar de 1O anos de idade che-
55 ga ao pronto-socorro com quadro de
f raqueza de membros inferiores há três dias.
Refere quadro de resfriado há aproximada-
mente uma semana. Ao exame físico apre-
senta os sinais vitais normais, mas é incapaz
de se manter em pé. Os reflexos dos membros
inferiores estão abolidos. Dos achados abaixo,
aquele que provavel mente est ará associado a
este quadro é:
@ anemia hemolítica.
® mioglobinúria.
© glicorraquia baixa.
@ proteinorraquia elevada.
® proteína C-reativa elevada.
.,. COMENTÁRIO: O quadro descrito é compat ível
com síndrome de guillain-barré. Uma criança
de 1O anos que começa com fraqueza em
membros inferiores (MMII) há t rês dias, que
parece t er piorado a ponte de não conseguir
se manter em pé no momento atual. Tudo co-
meçou alguns dias após resfriado. A criança
está em bom estado geral e no exame físico o
único achado anormal é a arreflexia dos MMII.
Alternativa A: INCORRETA. A anemia hemolftica
poderia gerar um quadro de fraqueza de MMII
como resul tado de evento isquêmico cerebral,
mas nesse caso, seria um evento agudo, e não
arrastado como da criança em questão, e difi-
cil mente seria bilat eral.
Alternativa 8: INCORRETA. A mioglobinúria é uma
manifestação clínica rara relacionada à rabdo-
miólise. O caso da nossa criança poderia ser
uma rabdomiólise pós-infecciosa, porém a
 1% Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
clínica deveria ser de dor intensa e urina es-
curecida.
Alternativa C: INCORRETA. A glícorraquia baixa
sugere quadro de meningite bacteriana, que
não se associa a quadro viral prévio. A criança
com meningite teria maior prostração, febre e
no exame físico estariam presentes sinais de
irrit ação meníngea.
Alternativa D: CORRETA. Na sindrome de Guillain
- Barré observa-se prot einorraquia elevada
(at é 2 vezes o limit e superior da normalidade)
com celularidade até 10 leucócitos/mm' . Essa
dissociação ent re os níveis altos de prot eína
no líquor e falt a de resposta celular é típica do
Guillan-Barré.
Alternativa E: INCORRETA. A proteína C reativa é
um marcador laboratorial de processos infla-
matórios. Poderia estar elevada nessa ocasião,
mas não obrigatoriamente.
Um pré-escolar de quatro anos é levado
56 ao consultório do seu médico com qua-
dro de chiado e desconforto respiratório há
um dia. Esta é a quinta vez que a criança apre-
senta quadro semelhant e no últ imo ano. Ao
exame físico apresenta FR = 33 rpm e satura-
ção de 02 de 98% em ar ambiente. À ausculta
observam-se sibilos difusos e expiração pro-
longada. A melhor conduta neste momento é:
@ corticosteroide intramuscular.
® instalação de máscara não reinalante de
02.
© epinefrina subcutânea.
@ beta-agonista intravenoso.
® inaloterapia com beta·agonist a.
.. COMENT~RIO: Trata-se de um quadro de
broncoespasmo e a conduta inicial é beta 2
agonista inalatório.
I Resposta: ®
Em relação à meningit e meningocócica
57 é correto afirmar que:
@ a profilaxia de comunicantes não t em mais
indicação se decorreram mais de 24 horas
após contato.
® o meningococo B foi o sorogrupo mais fre·
quent e em 2010 no Estado de São Paulo.
© ceftriaxona pode ser ut ilizada como profila-
xia de comunicantes íntimos.
@ a vacina cont ra meningococo C conjugada
faz parte do calendário vacina! e o esquema é
de dose única em qualquer idade.
® a profilaxia de comunicant es é realizada
com rifampicina por quatro dias.
Alternativa A: INCORRETA. A profilaxia está indi -
cada até sete dias após o início dos sint omas,
preferencialmente nas primeiras 24h a 48h.
Alt ernativa 8: INCORRETA. Em 2010, no Estado de
São Paulo que apresenta os maiores coeficien-
tes de incidência de doença meningocócica
reportados no pais, o sorogrupo C foi respon-
sável por 81,5% dos casos identificados. o so·
rogrupo B por 10,9%, o sorogrupo W135 por
6% e o sorogrupo Y por 1,2%.
Alternativa C: CORRETA. Apesar da droga de esco-
lha ser a rifampicina, a ceftriaxona pode ser
utilizada.
Alternativa D: INCORRETA. No calendário vacina!
do minist ério da saúde a vacina contra o me-
ningococo C está disponível no primeiro ano
de vida, quando são recomendadas duas do·
ses da vacina meningocócica C conjugada, aos
três e cinco meses.
Alternativa E: INCORRETA. A profilaxia decomuni-
cantes com rifampicina deve durar dois dias e
não quatro.
Em relação à Infecção do Trato Urinário
58
que:
(ITU) em crianças é INCORRETO afirmar
@ a urocult ura negativa de amostra de urina
colhida por saco coletor tem seu valor ao ex-
cluir o diagnóstico de ITU.
® a postectomia reduz a incidência de ITU no
primeiro ano.
© as crianças com parentes de primeiro grau
com ITU têm maior chance de ter ITU que
aquelas sem esse antecedente.
@ a prevalência de ITU em lactentes febris
menores de t rês meses é maior em meninos.
® o teste de nit rit o positivo indica alta proba·
bilidade de ITU e tem alta sensibilidade.
Alternativa A: CORRETA. A urocultura negativa em
qualquer forma de coleta descarta ITU.

Alternativa 8: CORRETA. A presença da fimose mo-
difica e intensifica a colonização bacteriana
ba lanoprepucial. Esse achado aumenta a inci
dênci a de ITU, principalmente no pri mei ro ano
devida.
Alternativa C: CORRETA. A história familiar de
doença renal, de hipertensão arterial, de in-
fecção uri nária e de anomalias do aparelho
urinário deve ser considerada como fator de
risco para ITU.
Alternativa O: CORRETA. Durante o primeiro ano
de vida a proporção entre o sexo masculino e
femi nino é cerca de dois a cinco: um.
Alternativa E: INCORRETA. Nit rito e esterase leuco-
citária geralmente estão presentes em urina
contaminada.
Em r~lação à pressão arterial em crian-
59 ças, e correto afirmar:
@ Leva-se em consideração apenas a pressão
sistólica para classificação de hipertensão em
crianças.
® O manguito deve ser largo suficiente para
cobri r todo o braço da criança.
© A pressão arterial medida deve ser classifi-
cada segundo tabela que leva em conta sexo,
idade e percenti l de alt ura.
@ Quanto maior o peso da criança maior o
valor do percent il normal da pressão arterial.
® Pressão arterial diastólica e sistólica abaixo
do percentil 95 é considerada normal.
Alternativa A: INCORRETA. Temos que considerar
tanto a pressão sistólica como a diastólica no
diagnóstico da hi pert ensão na criança. Sendo
uma delas alteradas já faz diagnóstico de hi-
pertensão.
Alternativa 8: INCORRETA. A largura da bolsa de
borracha do manguito deve corresponder a
40% da circunferência do braço, e seu com-
pri ment o, envolver 80% a 100% do braço da
criança.
Alternativa C: CORRETA. Para classificar a criança
como hipertensa ou não, temos que inserir
sua medidas numa t abela que leva em conta a
idade, o sexo e o percentil de estatura .
Alternativa 0: INCORRETA. Quanto maior o percen-
til de altura da criança maior o valor do per-
cent il normal da pressão arterial.
20U 197
Alternativa E: INCORRETA. A Pressão arterial diastóli-
ca e sistólica abaixo do percentil é considerada
normal quando está abaixo do percentil 90.
PA normal:< percenul90 (com base na Idade. sexo e
allura)
PA elevada (pre-.t~lper1en.I.IO):} pereenbf 90 e < 95;
(1,1 > 120180 mmHg
Hlpertens.to ot.Uglo 1: ~ poroentJ195 Ml < 95 +12
mmHg: ou 130180 a 139i89 mmHg
Hlpertendo utáglo 2.: definiÇOes de l'lll*ten&ão
arterial supMof ao esttiQIO 1
Criança de dois anos de idade com 12
60 quilos foi trazida ao pront o-socorro após
ingestão de seis comprimidos de acetaminofe-
no (paracetamol) de 500 mg há cerca de três
horas. A mãe nega possível ingestão de outras
substâncias. Ao exame ffsico a criança se apre-
senta em bom estado geral, hidratada e eup-
neica. A conduta correta é:
@ monitorizar diurese e função renal.
® coleta de nível sérico de acetaminofeno e
início da terapêutica.
© lavagem gástrica com soro fisiológico.
@ observação por 24 horas e alta se a criança
se mantiver bem.
® alt a com observação domiciliar.
11- COMENTARIO: A dose tóxica do paracetamol
em crianças são doses acima de 150 mg/kg
de peso. A criança da q uestão ingeriu 3g (6
comprimidos de SOOmg) o que corresponde
a 250mg/kg de peso para ela. logo, i ngeri u
uma dose tóxica. O método laboratorial de
maior importância na intoxicação pelo pa-
racetamol é a dosagem sanguínea do m ed i-
camento, pois com ela poderemos aval iar e
 198 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
calcular o risco toxicológico do paciente e as-
sim a necessidade de mantê-lo internado (ver
normograma de Rumack-Matthew abaixo).
A administração de N-acetilcisteína (antídoto
específico para o paracetamol) tem indicação
quando os níveis de paracetamol estão acima
da linha de toxicidade (diagonal) do nomo-
grama de Rumack-Matthew ou quando os
níveis plasmáticos de paracetamol não forem
disponíveis. A lavagem gástrica é mandatória
nas primeiras quatro horas após ingestão,
enquanto ainda há absorção da medicação.
Dessa maneira, a alternativa C está certa, mas
como a alternativa B contempla o nível sérico
de acetominofeno que é m uito importante
para decisão de conduta, ela foi considerada
o gabarito da questão.
Alternativa A: INCORRETA. Na intoxicação pelo pa-
racetamol, devemos mon itorizar a função he-
pática, a cada 24h por até três dias após a in-
toxicação a depender do quadro do paciente.
Alternativa C: INCORRETA. Mas incompleta. A la-
vagem gástrica com soro fisiológico está in-
dicada nas primeiras quatro horas, mas não
é a única medida a ser tomada nessa ocasião.
Devendo ser medido nível sérico do aceto-
minofeno e proceder com administração de
antídoto.
Alternativa D: INCORRETA. A criança pode se man-
ter assintomática ou oligossintomática nas
primeiras 12h a 24h, de modo que o risco de
hepatotoxicidade deve ser avaliado (através
da dosagem sérica de acetominofeno) antes
da alta.
Alternativa E: INCORRETA. Com ingestão de dose
tóxica, não podemos dar alta para o paciente
antes de estabelecer o risco de hepatotoxici-
dade.
I Resposta: ®
CIRURGIA 1- HUGO GONÇALO GUEDES
Uma mulher de 28 anos de idade apre-
61 senta dor torácica anterior que piora
com a tosse. dispneia leve, hipotensão postura!
e temperatura axilar de 38,7•c, associada à dor
cervical, com aumento do volume do pescoço
3 dias após restauração dentária em maxilar in-
ferior. A tomografia mostra coleção em região
retrofaríngea e coleções mediastínais septadas,
além de pequena efusão pleural à direita. Nesse
caso,
® o uso exclusivo de medidas clínicas, sem o
desbridamento agressivo das coleções descri-
tas, levará mui to provavelmente ao óbito.
® o germe mais provavelmente envolvido é E.
co li.
© o desbridamento cirúrgico por bitoraco-
tomia (incisão de clamshell) deve ser evitado,
pela alta morbidade.
@ a bitoracotomia, associada a cervicotomia
ampla, deve ser reservada exclusivamente para
os pacientes que não respondam à antibiotico-
terapia de amplo espectro.
® a manipulação dentária descrita não guarda
relação causal com o presente quadro, deven-
do-se a propedêutica focar na investigação de
eventual fístula esofágica.
11- COMENTÁRIO: Paciente com mediastínite agu-
da dissecante em decorrência de abscesso re-
trofaríngeo. Quadro grave e de alta mortalida-
de, que tem como tratamento desbridamento
cirúrgico amplo e todo o suporte de antibiótico
e intensivo possível o quanto antes. A pacien-
te deve ser submetida à toracotomia bilateral,
com drenagem pleural e mediastinal fechada, e
à cervicotomia com drenagem cervical.
I Resposta: @
Primeira intervenção que deve ser feita
62 para corrigir a queda de pressão arterial
que ocorre após o "desclampeamento" aórtico,
na cirurgia da aorta:
® administração de protamina.
® administração de drogas vasoativas.
© administração de albumina endovenosa.

@ reposição volêmica.
® aumento da fração inspirada de oxigênio
(Fi02).
._ COMENTÁRIO: A hipoten~o gerada após o
a
desclapeamento aórtico leva hipotensão e a
hipoperfus:lo pulmonar, refratários ao uso de
cris taloides e vasoconstrictores com aumento
do efeito de espaço morto pulmonar, queda do
débito cardíaco, retorno venoso, PVC e contra·
tilidade miocárdica. Durante o clampeamento
da aorta, há necessidade de heparinização
plena pelo risco de embolízação e, no desciam·
peamento da mesma, a heparinizaçâo deve ser
reduzida em torno de 50%, utilizando-se a pro-
tramina para tal. Apesar disso, a questão deseja
saber uma conduta especifica para o controle
pressórico, que, neste caso, apesar de pouco
efetivo, mas é a primeira intervenção, a reposi·
ção volêmica.
I Resposta: @
As diretrizes mais recentes para o trata-
63 mento de pacientes com doença arterial
obstrutiva periférica sintomática recomendam
o uso de drogas hipolipemiantes quando a do·
sagem de LDL for maior que:
@ 70mg/dl.
® 130mg/dl.
© lOO mg/dl.
@ 200mg/dl.
® 250mg/dl.
._ COMENTÁRIO: De acordo com a sociedade
brasileira de cirurgia vascular, a paciente com
DAOP deve iniciar hipolipemiantes orais para
manter o nível de LDL menor que 1OOmg/dL,
HDL maior que 40mg/dl. colesterol total <
200mg/dL e triglicerídeos < 150mg/dL. Tudo
isso devido ao fato desse grupo de pacientes
ser considerado de alto risco cardiovascular.
I Resposta: ©
0 traumatismo vascular muitas vezes
64 cursa com instabilidade hemodinamica,
que impede o reparo vascular adequado. Na
maioria dos pacientes, por ser bem tolerada,
pode ser feita a ligadura de:
20B 199
® veia mesentérica superior.
® tronco celíaco.
© artéria mesentérica superior.
@ artéria hepática própria.
® veia porta .
._ COMENTÁRIO: A árvore biliar é diretamente de·
pendente do fluxo arterial, portanto, o fígado
não pode ficar sem o mesmo, apesar da pre·
dominância da circulação portal. Uma ligadu·
ra direta da a. hepática própria não seria bem
tolerada, porém, a ligadura do tronco celíaco
pode ser melhor tolerada devido ao refluxo da
a. gastroduodenal (ramo da a. mesentérica su·
perior), para a a. hepática própria, mantendo a
circulação arterial hepática.
I Resposta: ® .
Um homem de 66 anos de idade apre·
65 senta queixas sugestivas de infecção do
trato urinário duas semanas após a alta hospi-
talar para tratamento conservador para diverti·
culite aguda de cólon sigmoide. O paciente não
sofreu qualquer instrumentalização das vias
urinárias. Exame mais acurado para a definição
diagnóstica desta complicação:
@ enema opaco.
® ult rassonografia de abdome total e pelve
masculina.
© tomografia computadorizada de abdome e
pelve.
@ cistoscopia.
® urografia excretora .
._ COMENTÁRIO: Paciente com diverticulite que
evolui com complicações urinárias, deve-se
pensar logo em fístula colovesical. Aqui cabe
uma discussão conceitual, visto que tanto a to·
mografia computadorizada quanto os exames
endoscópicos (cistoscopia e colonoscopia) são
bons para o diagnótico. A banca coloca a letra
C como resposta, cabendo discussão sob a eis·
toscopia.
I Resposta: ©
A respeito do sistema porta, é INCORRE·
66 TO afirmar:

.. COMENTARIO: Reconhecidamente, o pólipo do
tipo histológico viloso, > 02 em e com displa·
sía de alto grau tem os maiores fatores de risco
para transformação em adenocarcinoma.
I Resposta: @
A punção int raóssea pode ser utilizada
7O no lactente com instabilidade hemodi·
nãmica, para reanimação volêmica. A confirma·
ção do posicionamento correto da agulha deve
ser obtida por meio de:
® Método de imagem.
® Medição da extensão da agulha inserida no
osso.
© Refluxo de sangue pela agulha.
@ Aspiração de medula óssea.
® Injeção de azul de metileno.
.. COMENTARIO: Um posicionamento correto da
punção intraóssea pode ser determinado por
perda da resistência após passagem pelo cór-
tex da diáfise anterior, a agulha se mantém no
local sem nenhuma sustentação, existe a possi-
bilidade de aspirar medula óssea, possibilidade
de infusão rápida de líquidos.
I Resposta: @
CIRURGIA 11· RODRIGO CAMARGO LEÃO EDELMUTH
Vítima de ferimento único por arma
71 branca em 3° espaço intercostal esquer·
do na linha hemiclavicular. O paciente está ta·
quidispneico, mas consciente. Pulso: 11 O bpm.
PA: 11 O x 90 mmHg. Não tem !urgência jugular.
Murmúrio vesicular muito diminuído em hemi-
tórax esquerdo, com submacicez à percussão.
Melhorconduta inicial:
® Drenagem de tórax. seguida de tomografia
de tórax.
® Drenagem de tórax, FAST (Focused Assess-
ment with Sonography in Trauma), radiografia
de tórax.
© Radiografia e drenagem de tórax, LPD (Lava·
gem Peritoneal Diagnóstica).
@ Toracocentese diagnóstica/terapêutica.
® Punção de espaço pericárdico (Marfan).
20U 201
.. COMENTARIO: Antes de avaliar as alternativas
temos que rever um conceito anatômico no
trauma: a zona de Ziedler. Temos que suspei-
t ar de lesão cardíaca ou de grandes vasos em
todos os feri mentos penetrantes dessa região!
Limite superior: linha horizontal na altura
do manúbrio esternal
Limite inferior: linha horizontal na altura do
processo xifoide
Limites laterais: paraesternal direita e axilar
anterior esquerda
Pelo enunciado, podemos concluir que esse
paciente possui um hemo tórax (murmúrios ve-
siculares reduzidos e submacicez à percussão),
mas não podemos afirmar que ele não possui
uma lesão cardíaca ou até mesmo um tampo-
namento. Ele ainda está estável, mas as lesões
cardíacas são graves e podem levar ao choque
hemorrágico grau IV em pouco tempo.
Alternativa A: INCORRETA. A drenagem de tórax
está indicada, entretanto o paciente está instá·
vel hemodinamicamente (choque hemorrágico
grau 11) e não deve ser levado à tomografia an-
tes da estabilização.
Alternativa 8: CORRETA. Lembrem-se de que o me-
canismo de trauma é de extrema importância
em todos os casos! Temos um ferimento na
zona de Ziedler e não temos como excluir, nes·
se momento, uma lesão cardíaca. O paciente
ainda está consciente, mas já apresenta alte·
rações hemodinãmicas e pode instabílizar a
qualquer momento. Portanto, devemos realizar
a radiografia de tórax e o FAST ainda na sala de
trauma. O FAST irá avaliar a janela p ericárdica e
a possfvel presença de derrame pericárdico e/
ou tamponamento cardíaco. Já a radiografia irá
nos mostrar se o dreno está bem locado, se há
hemopneumotórax residual e alargamento de
mediastino. Caso o paciente apresente melho-
ra hemodinâmica após a reposição volêmica e
drenagem de tórax, poderemos levá-lo a tomo-
grafia. Não se esqueçam de que a estabilidade
hemodinãmica é uma condição obrigatória
para levarmos o pacient e à tomografia.
Alternativa C: INCORRETA. O lavado peritoneal diag·
nóstico fica reservado para suspeitas de lesões
intra-abdominais.
Alternativa D: INCORRETA. A toracocentese fica reser·
vada para casos de pneumotórax hipertensivo.
 202 PreparatórioparaResidén<ia Médi<a SUS/SP
Alternativa E: INCORRETA. A punção de Marfan é
uma conduta de exceção para o diagnóstico de
tamponamento cardíaco. O FAST é um exame
rápido e não invasivo, por esse motivo deve·
mos priorizá-lo frente à punção.
A alternativa em que todos os instru-
72 mentos citados são afastadores é
@ Crawford - Farabeuf - Richardson.
® Farabeuf - Kelly - Langenbeck.
© Rochester- Richardson - Gosset.
@ Gosset - Finochietto - Saltou r.
® Kocher- Farabeuf- Gosset.
,._ COMENTARIO: - Farabeuf: afastador pequeno
ou médio. utilizado para afastar geralmente
pele e subcutâneo.
Langenbeck e Richardson: afastadores si-
milares, pequeno, porém mais longos. Uti-
lizado para afastar geralmente pele e sub-
cutâneo.
Finochietto: afastador utilizado em cirur-
gias torácicas, grande e forte, autoestático.
Gosset: afastador grande e forte, autoestáti-
co, utilizado em cirurgias abdominais.
Balfour: afastador grande e forte, autoes-
tático, utilizado em cirurgias abdominais.
Mui to semelhante ao Gosset, mas conta
com uma pinça a mais.
Já o Kocher, Kelly, Rochester e Crawford são
pinças com cremalheira utilizadas durante o
procedimento cirúrgico.
I Resposta: @
73 Uma senhora de 42 anos de idade refere
melena há 1 dia. Nega dor abdominal.
Hipertensa, faz uso de propranolol. Acompa·
nha no ambulatório de reumatologia, devido
à artrite reumatoide. Usou recentemente di-
clofenaco sódico, devido à descompensação
da artrite. Tabagista, nega etilismo. A hipótese
diagnóstica mais provável, o principal fator de
risco e a melhor conduta são, respectivament e:
@ hemorragia digestiva alta -anti-inflamatório
- terlipressina, endoscopia.
® hemorragia digestiva alta -anti-inflamatório
- omeprazol, endoscopia.
© hemorragia digestiva alta - tabagismo -
omeprazol, endoscopia.
@ hemorragia digestiva baixa - anti-inflamató-
rio - sulfassalazina, colonoscopia.
® hemorragia digestiva baixa - hipertensão ar-
terial - captopril, colonoscopia.
,._ COMENTÁRIO: Melena são fezes pastosas de cor
escura e com odor muito fétido, secundária a
digestão do sangue no t rato gastrointestinal.
Portanto, estamos frente a um pacien te com
HOA. Existem inúmeras causas de HOA, mas
as principais são úlcera péptica, varizes de
esôfago e tumores do TGI. O autor não nos dá
sinais que a paciente seja cirrótica e nem que
apresente uma neoplasia. Muito pelo contrário,
ele confirma dois fatores de risco importantes
para úlcera péptica: uso de AINEs e tabagis-
mo, sendo o primeiro muito significativo para
a ocorrência aguda de lesão ulcerosa péptica.
Devemos lembrar que HOA é uma doença po-
tencialmente grave e que nossa prioridade é
a estabilização hemodinâmica do paciente!
É essencial que a primeira medida a ser feita
seja a ressuscitação volémica com cristaloides
e até mesmo concentrado de hemácias se ne-
cessário. O tratamento específico para HOA de
etiologia ulcerosa péptica é a infusão de IBP
em bolus (omeprazol 80 mg), seguida de infu-
são contínua a 8 mg/h por 72 horas. A EOA é
essencial, assim que possível, para confirmar o
diagnóstico e tratamento local (ex.: injeção de
adrenalina). Além disso, a biópsia de toda úlce-
ra gástrica é mandatória, para afastar neoplasia.
I Resposta: ®
74 Um paciente foi vitima de ferimento por
arma de fogo com entrada no 3° espaço
intercostal direito e saída no 100 espaço inter-
costal do mesmo lado. Est á em choque hemor-
rágico grau 11. Proposta adequada de aborda-
gem inicial:
@ drenagem de tórax e tomografia de abdo·
me.
® drenagem de tóra><, seguida de laparotomia.
© toracofrenolaparotomia direita.
@ toracotomia, seguida de laparotomia, se
houver lesão de diafragma.
® radiografia de tórax e laparotomia.

.. COMENTARIO: Novamente, o atendimento ao
paciente politraumatizado segue as diretrizes
do ATLS. Independente do tipo de trauma de-
vemos sempre respeitar o ABCDE. A toracoto-
mia só estaria indicada no caso de hemotórax
maciço, após a passagem do dreno de tórax e
saída de mais de 1.500 ml de sangue. Portanto,
as opções C e D estão erradas.
Esse paciente apresenta um FAF transfixante do
hemitórax direito, então podemos assumir que
houve lesão da cavidade pleural e, por conse-
quência, um pneumotórax ou hemopneumo·
tórax. Já sabemos que o tratamento indicado
é a drenagem torácica, sem a necessidade de
um raio-x de tórax. Opção E, errada. Resta-nos
saber como abordar o abdome. Essa conduta é
um pouco controversa, mas vamos lá. Primeiro
precisamos relembrar a definição da transição
tóraco-abdominal:
Limite superior: anteriormente é o quarto
espaço intercostal, geralmente a linha in-
termamilar e posteriormente é o ângulo
inferior da escápula.
Limite inferior: plano entre as últimas cos-
telas.
Agora sabemos que estamos frente a um feri-
mento penetrante da transição tóraco-abdomi-
nal. A conduta frente a esses ferimentos é bas·
tante controversa, mas muitos serviços indicam
a laparotomia ou laparoscopia diagnóstica, pois
existem lesões de difícil diagnóstico mesmo
com exames de imagem (lesão diafragmática,
lesão duodenal, lesão de cólon em sua porção
retroperitoneal). Outro motivo para indicação
cirúrgica nesse caso é o choque hemorrágico
do paciente. Lembrem-se de que pacientes ins·
táveis não devem ser submetidos a TC.
I Resposta: ®
Um homem de 25 anos de idade foi viti-
75a ma de ferimento por arma branca, próxi·
mo cicatriz umbilical. Tem sangramento dis-
creto. Não tem outras lesões. Glasgow: 15. PA:
11 Ox 80 mmHg. Pulso: 90 bpm. Nesse caso:
@ a exploração local do ferimento com anestesia
local pode evitar laparotomia não terapêutica.
® deve-se fazer FAST (Focused Assessment
with Sonography for Trauma); se positivo, indi-
car laparotomia.
20H 203
© deve-se fazer lPD (Lavagem Peritoneal Oiag-
nóstica); se positiva, indicar laparotomia.
@ se não tiver dor abdominal significativa, de-
ve-se fazer tomografia, para decidir a conduta.
® o FAST (Focused Assessment with Sonogra-
phy for Trauma) consegue diferenciar a dor de
lesão de víscera da dor da lesão de parede ab-
dominal.
.. COMENTARIO: A exploração digital de um FAB
em abdome, após antissepsia e anestesia local
é uma ferramenta extremamente útil para ava·
liar a profundidade da lesão e se houve pene-
tração da cavidade peritoneal. Caso existisse
dúvida sobre a penetração, poderíamos realizar
uma TC (somente se paciente estável) ou deixar
o paciente em observação para reavaliação se-
riada. Vale lembrar que a exploração digital se-
ria desnecessária caso o paciente apresentasse
sinais inequívocos de penetração da cavidade,
como evisceração. O FAST e lPD são mais úteis
para trauma abdominal fechado.
I Resposta: @
Melhor conduta para tratar o sangra-
76 menta associado à neoplasia gástrica, na
urgência, quando a gastrectomia não for uma
opção possível:
@ hemostasia por esclerose endoscópica.
® gastrotomia com sutura hemostática.
© irrigação gástrica com solução gelada.
@ radioterapia hemostática.
® embolização por arteriografia.
.. COMENTARIO: A questão foi corretamente anu·
lada pela banca (gabarito oficial na época D).
Como já vimos na questão 33, nossa prioridade
é a estabilização hemodinãmica do paciente,
com ressuscitação volêmica com cristaloides e
até mesmo concentrado de hemácias, se neces-
sário. Na urgência, o tratamento mais rápido é
a EDA, por meio desse exame podemos realizar
a hemostasia com hemoclipes, injeção de adre-
nalina ou cauterização direta. A radioterapia
hemostática é um excelente método em casos
de tumores irressecáveis, entretanto, é uma
opção que requer planejamento e, por ques-
tões técnicas, não pode ser realizada na sala de
emergência. Outra opção em casos refratários
 204 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
é a arteriografia com embolização. Questão
Anulada.
A respeito da apendicite aguda é correto
77 afirmar que:
® não existe situação clínica que contemple
tratamento não operatório da apendicite aguda.
® aproximadamente 7% da população mun·
dia I terá apendicite no decorrer da vida.
© o ponto de Me Burney localiza-se na união
do terço médio com o terço distai de uma linha
imaginária que vai da espinha ílíaca anterossu·
perior direita até o púbis.
@ a incisão de Rockey·Davis é uma laparoto·
mia paramediana direita.
® a incisão de Jalaguier é transversa.
Alternativa A: INCORRETA. Existem alguns casos em
que apendicectomía é realizada após seis/oito
semanas do quadro inicial (apendicectomia de
intervalo): quando existe a presença de pias·
trões/ abscessos maiores de 4 em a drenagem
percutânea está indicada, associada a antíbio·
ticoterapía.lembrem·se de que a colonoscopia
é mandatória antes da cirurgia para afastar tu·
mores.
Alternativa B: CORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. O ponto de Me Burney lo·
calíza·se na união do terço médio com o terço
distai de uma linha imaginária que vai da espi·
nha ílíaca anterossuperíor direita até a cicatriz
umbilical.
Alternativa 0: INCORRETA. A incisão de Rockey· Da·
vis é transversa na FIO.
Alternativa E: INCORRETA. A incisão de Jalaguier é
pararretal externa, longitudinal.
Sobre a LPD (lavagem Peritoneal Diag·
78 nóstica), é correto afirmar:
® No adulto, a aspiração de 10 ml de sangue,
embora sugestiva, ainda não caracteriza o exa·
me como positivo, devendo ser complemen-
tada com a lavagem com 1000 ml de solução
cristaloíde.
® ~um método simples, rápido e de alta espe·
cificidade, embora invasivo.
© Não há contraíndicação absoluta para a rea·
lização de LPD.
@ A presença de 500 eritrócitos/ml ou 100.000
leucócitos/ml no lavado peritoneal caracteriza
o exame como positivo.
® O exame negativo não descarta lesões de
duodeno, pâncreas ou retroperitônio.
._ COMENTÁRIO: O LPD é um exame que vem
perdendo bastante espaço na avaliação inicial
do trauma, devido a maior disponibilidade do
USG na sala de trauma (FAST). Entretanto, ainda
pode ser muito útil em locais mais afastados,
com pouco recurso e sem a disponibilidade de
TC. Apesar de rápido, amplamente disponível
e altamente sensível, é pouco específico, pois
não nos informa a etiologia da lesão e não de·
tecta lesões diafragmáticas ou retroperitoneaís.
O LPD está indicado em traumas abdominais
fechados, instáveis hemodinamicamente. Vale
lembrar que esse é um exame invasivo e que
requer certa experiência cirúrgica. Além disso,
não devemos realizar o LPD quando a lapa roto·
mia exploradora já está i ndicada.
Após a incisão na linha média, infraumbilical,
devemos locar uma sonda em direção a pelve.
O exame é francamente positivo quando há
aspiração de sangue (> 1O ml) ou de conteú·
do gastrointestinal (fibras, bile, suco entérico).
Caso isso não ocorra, devemos lavar a cavidade
com 1.000 ml de soro fisiológico aquecido, ga·
rantindo a li mpeza de toda a cavidade por meio
de compressão manual do abdome. Após aspí·
ração de todo esse conteúdo, o material deve
ser enviado para análise laboratorial e passa
a ser positivo quando: > 100.000 hemáceas, >
500 leucócitos e/ou bacteríoscopía positiva.
I Resposta: ®
NAO é mecanismo que partícipe da com·
79 pensação da hemorragia:
® diminuição do volume sistólico.
® vasoconstrição arterial.
© vasoconstríção venosa.
@ taquicardia.
® aumento do ínotropísmo m iocárdico.
._ COMENTARIO: Questão bastante tranquíla. Para
respondê-la, precisamos lembrar da fisiologia
Volume sistólico = Pré-carga x Contratilida·
de miocárdica x Pós·carga

Débito cardíaco = Volume sistólico x Fre-
quência cardíaca • Pressão arterial = Débito
cardíaco x Resistência vascular periférica
Em casos de hemorragia, há extravasamento
de sangue para fora dos vasos. Portanto, o vo-
lume total de sangue no sistema circulatório é
menor e, por consequência, a quantidade de
sangue ejetada pelo ventrículo esquerdo tam-
b ém é menor (temos uma pós-carga menor}.
Sendo assim, a diminuição do volume sistólico
é uma consequência da hemorragia e não um
mecanismo de compensação.
I Resposta: @
Achado na radiografia de tórax que NÃO
80
nais:
é sugestivo de lesão de vasos mediasti-
@ abaixamento do brônquio fonte esquerdo.
® alargamento de medias tino.
© desvio da traqueia para a esquerda.
@ capa picai na pleura esquerda.
® fraturas de 1' e 2' arcos costais.
Alternativa A: CORRETA. Hematoma mediastinal
pode rebaixar o brônquio fonte esquerdo por
compressão mecânica direta.
Alternativa 8: CORRETA. Achados clássicos e que
deve ser um sinal de alarme para o cirurgião.
O alargamento do mediastino no raio-x de tó-
rax em um cenário de trauma não pode passar
despercebido! Há indicação de TC de tórax para
confirmar se há lesão/hematoma de grandes
vasos
Alternativa C: INCORRETA. Os grandes vasos da base
estão localizados a esquerda da traqueia me-
diastino, portanto, hematomas mediastinais
desviariam a traqueia para a direita!
Alternativa D: CORRETA. O achatamento do ápice
pleural é outro sinal indireto de hematoma de
mediastino, por efeito de massa.
Alternativa E: CORRETA. Fraturas de primeiro e se-
gundo arcos costais remetem a um mecanismo
de trauma importante com forte energia/im-
pacto. Nesses casos. devemos sempre suspeitar
de lesões de grandes vasos devido à cinética do
trauma torácico.
20U 205
GINECOLOGIA EOBSTETRfCIA- EDSON SANTOS
FERREIRA FILHO
81 Mulher de 23 anos de idade, nuligesta,
com vida sexual ativa, mas sem parceiro
fixo, usuária de pílula anticoncepcional e sem
antecedente p essoal de doenças ou cirurgias,
procura atendimento médico pela presença
de lesão genital que surgiu há cerca de 5 dias.
Teve relações sexuais com um parceiro há duas
semanas e há cerca de um mês e meio relacio-
nou-se sexualmente com outro parceiro. Ao
exame, apresenta lesão ulcerada arredondada,
indolor, de bordas salientes e endurecidas, base
avermelhada não purulenta no terço inferior do
grande lábio esquerdo, próximo ao introito va-
ginal. Presença de linfadenomegalia inguinal
discreta homolateral. ECORRETO afirmar:
@ Se ocorrer a regressão espontanea da lesão
em duas semanas, pode-se afirmar que o agen-
te foi destruído pelo sistema imunológico e não
se faz necessário nenhum t ipo de tratamento.
® A doxiciclina é uma possibilidade terapêu-
tica eficaz contra o provável agente etiológico
desta lesão.
© Se os testes sorológicos para sífilis forem ne-
gativos. esse diagnóstico pode ser afastado e
deve-se pensar em cancroide, também conhe-
cido como cancro mole.
@ O provável agente etiológico da lesão obser-
vada não atraves.sa mucosa íntegra.
® Considerando o tempo que decorre para
surgimento deste tipo de lesão após infecção
pelo agente mais provável, pode-se afirmar
que a infecção deve t er ocorrido a partir das
relações sexuais mais recentes informadas pela
paciente.
IJ> COMENTARIO: Caso típico de sífilis primária.
úlcera clássica, isolada, firme ao toque, bordos
arredondados. indolor, fundo íntegro.
Alternativa A: INCORRETA. Sem tratamento, estas
lesões cicatrizam espontaneamente em até seis
semanas. Seis semanas a seis meses após o sur·
gimento do cancro, manifesta-se a sífilis secun-
dária, motivo pelo qual o tratamento desde a
fase primária é fundamental.
Alternativa 8: CORRETA. O tratamento de primeira
escolha é a penicilina G benzatina, mas a doxi-
 206 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
ciclina pode ser utilizada 1OOmg 2x/dia por 2
semanas como esquema alternativo.
Alternativa C: INCORRETA. A sífilis precoce pode
ser diagnosticada principalmente pelo exame
em campo escuro ou pelo teste de imunofluo-
rescência direta do líquido da lesão. Os testes
sorológicos podem positivar mais ta um diag
nóstico diferencial de úlceras genitais, mas com
aspectos clinicos bastante distintos.
Alternativa 0: INCORRETA. O provável agente etioló-
gico da lesão é o Treponema pallidum, espiro-
queta sexualmente transmissível que consegue
atravessar mucosa Integra e acometer novo in-
divíduo mesmo sem solução de continuidade
de pele I mucosas.
Alternativa E: INCORRETA. Tal lesão pode se desen-
volver em 1Odias a 12 semanas após a exposi-
ção. Não é possível identificar, por cronologia,
parceiro sexual que fez a transmissão da sífilis.
São fatores de risco para câncer de mama
82 e de endométrio, respectivamente:
® Primeira gestação após os 30 anos e uso de
pílulas anticoncepcionais combinadas por mui-
tos anos durante a menacme.
® Ooforectomia bilateral antes dos 35 anos e
nuliparidade.
© Menopausa após os 55 anos de idade e obe-
sidade.
@ Tabagismo e uso de pílulas anticoncepcio-
nais combinadas por muitos anos durante a
menacme.
® Ooforectomia bilateral antes dos 35 anos e
obesidade.
Alternativa A: INCORRETA. Não existe uma associa-
ção clara entre uso de contraceptivos hormo-
nais e câncer de mama; para o câncer de endo-
métrio, o uso de pílulas combinadas chega a ser
fator protetor (RR 0,3 - 0,5).
Alternativa B: INCORRETA. A ooforectomia bilate-
ral removeria a principal fonte de estrogênios
endógena, culminando com uma redução das
neoplasias mamárias estrogênio-dependentes.
Alternativa C: CORRETA. Menarca precoce e meno-
pausa tardia aumentam o tempo de exposição
estroprogestagênica do tecido mamário, mo-
tivo pelo qual configuram fator de risco para
neoplasia mamária. Obesidade, provavelmente
pela aromatização no tecido adiposo periférico,
mas também pelo aumento de mediadores in-
flamatórios, caracteriza um fator de risco para o
câncer de endométrio (RR2,0- 5,0).
Alternativa O: INCORRETA. Tabagismo não é um fa·
tor de risco clássico para câncer de mama. No-
vamente, para o câncer de endométrio, o uso
de pílulas combinadas é um fator protetor.
Alternativa E: INCORRETA. Novamente, a ooforec·
tomia bilateral seria um fator protetor para o
câncer de mama.
Em relação à neoplasia intraepitelial
83 cervical (NIC) e ao câncer cérvico·ute·
rino de células escamosas, é correto afirmar
que:
® esse tipo de câncer ainda é o mais frequen-
te entre as mulheres brasileiras.
® os casos de NIC 111devem ser tratados por
meio da histerectomia radical.
© a maior parte dos casos de NIC I evoluirão
até carcinoma.
@ raramente o HPV sorotipo 16 está presente
em lesões subclínicas.
® tabagismo, antecedente de doença se-
xualmente transmissível e multi plicidade de
parceiros sexuais são considerados fatores de
risco para o câncer.
Alternativa A: INCORRETA. O câncer de mama é o
tipo que possui a maior incidência ea maior
mortalidade na população feminina em todo
o mundo, tanto em países em desenvolvimen-
to quanto em países desenvolvidos.
Alternativa B: INCORRETA. O NIC 111é o carcinoma
in situ do colo do útero. A conduta diante do
NIC 111 deve ser individualizada, considerando
idade, paridade, se gestante ou não...; no en·
tanto, em geral, a proposta terapêutica inicial
é a conização (clássica ou por cirurgia de alta
frequência), sendo a histerectomia simples
reservada para casos específicos. A histerecto-
mia radical faz parte do arsenal terapêutica da
neoplasia invasiva do colo do útero.
Alternativa C: INCORRETA. NIC I regride esponta-
neamente em 57% dos casos, progredindo
para carcinoma in situ em 11% dos casos e
para câncer invasivo em apenas 1%.
Alternativa D: INCORRETA. Os sorotipos 16 e 18 são
os mais frequentemente associados ao câncer

de colo uteri no e, por conseguinte, às suas le-
sões precursoras.
Alternativa E: CORRETA. Os fatores de risco para
câncer de colo de útero i ncluem início pre-
coce de atividades sexuais, multipliddade de
pa rceiros sexuais, parceiro masculino com váw
rias parceiras sexuais, tabagismo, deficiências
nutricionais, imunossupressão, paridade, DST
atual ou pregressa, rastreamento inadequado,
ba ixo nível socioeconômico.
Mulher de 57 anos de idade, com me-
84 nopausa aos 49, sem nunca ter feito uso
de estrogênios ou progestagênios na pós-me-
nopausa apresentou sangramento vaginal de
pequena intensidade e ao exame especular
confirmou-se que a origem era da cavidade
uterina. Se a cavidade endometrial for exami-
nada, é mais provável que se encontre:
@ torção de mioma submucoso.
® hiperplasia endometrial com atipias.
© pól ipo endometrial.
@ atrofia endometrial.
® carci noma de endométrio.
.,_ COMENTÁRIO: A causa mais comum de san-
gramento genital pós-menopausa é a atrofia
cístka do endométrio. Ainda assim, todos os
casos de sangramento genital pós-menopau-
sa merecem investigação pela possibilidade
de se tratar de hiperplasia ou neoplasia mal ig-
na do endométrio.
I Resposta: @
Mulher de 32 anos de idade, 1 gesta, 1
85 para, sem antecedente pessoal de do-
enças ou cirurgias, queixa-se de corrimento
genital com odor forte. Nega ardor ou prurido
vaginal. Refere que notou esse corrimento nas
últimas semanas, tendo observado piora do
odor com a chegada da menstruação e após
as relações sexuais. Refere usar pílula anticon-
cepcional do tipo combinada como método
para evitar gestações. Ao exame especular, no-
tou-se leucorreia fluida, branco-acinzentada,
com odor de peixe podre e ausência de sinais
de vaginite. Considerando o agente etiológico
mais provável, é correto afirmar que:
20B 207
@ se for feito exame microscópico da secreção
em preparação a fresco com soro fisiológico,
provavelmente serão vistas as Clue Cells.
® o pH da secreção vaginal deve estar mais áci-
do do que o normal da vagina.
© se se aplicar gota de hidróxido de potássio
a 10% à gota desse corrimento, espera-se mu-
dança de sua coloração para azulado.
@ é um protozoário flagelado unicelular de
transmissão sexual.
® cremes contendo miconazol ou clotrimazol
são formas adequadas de tratamento.
.,_ COMENTÁRIO: Caso clínico típico de vaginose
bacteriana, na qual ocorre alteração da simbio-
se da flora vaginal, com supercrescimento de
bactérias anaeróbias e redução significativa das
espécies de lactobacilos produtores de peróxi-
do de hidrogênio.
Alternativa A: CORRETA. As clue cells são as indica-
doras mais confiáveis de vaginose bacteriana
(VB). São células epiteliais vaginais que contêm
muitas bactérias aderidas. Seu achado tem va-
lor preditivo positivo de 95% para VB.
Alternativa 8: INCORRETA. Nas pacientes com VB, o
pH vaginal caracteristicamente está superior a
4,5, resultado da redução da produção de ácido
pelos lactobadlos.
Alternativa C: INCORRETA. A adição de KOH 10% a
uma amostra fresca de secreção vaginal libera
aminas voláteis com odor de peixe, o que re-
presenta a positividade para o whiff test.
Alternativa D: INCORRETA. Os agentes etiológicos
da VB mais comuns são Gardnerella vaginalis
e Mobiluncus spp.; já a t ricomoníase (um diag-
nóstico diferencial da VB) tem como agente
etiológico mais comum um protozoário flage-
lado unicelular de transmissão sexual.
Alternativa E: INCORRETA. Os cremes contendo
miconazol ou clotrimazol são parte do arsenal
t erapêutico da candidíase vulvovaginal (outro
diagnóstico diferencial da VB). A principal linha
de tratamento da VB envolve o uso de metroni-
dazol (via oral ou gel vaginal).
Em relação à doença inflamatória pélvica
86 aguda (DIPA), é correto afirmar que:
@ a presença de dor no abdome inferior, à pal-
pação anexial e à mobilização cervicouterina
 208 PreparatórioparaResidén<ia Médi<a SUS/SP
associada à temperatura axilar de 38 'C permi-
tem tratar como DIPA.
® a detecção de clamídia, gonococo ou mico-
plasma em secreção endocervical é essencial
para o diagnóstko de certeza.
© a Neisseria gonorrhoeae ou a Chlamydia
trachomatis são as únicas bactérias presentes
nesse quadro infeccioso na maioria dos casos.
@ sua ocorrência não implica risco aumentado
para novos episódios de DIPA.
® a laparoscopia é recomendada na aborda-
gem inicial para afastar a possibilidade de abs·
cessos tubo-ovarianos.
Alternativa A: CORRETA. O diagnóstico de DIPA é clf-
nico e os principais achados são exatamente os
descritos na alternativa.
Alternativa B: INCORRETA. Novamente, o diag-
nóstico de DIPA é clinico e a detecção de tais
agentes. embora corrobore o diagnóstico, não
é imprescindível para o mesmo. Não se deve
postergar o início do tratamento para esperar
a confirmação da presença de pelo menos um
destes agentes.
Alternativa C: INCORRETA. A etiologia da DIPA é poli-
microbiana e, embora a Neisseria gonorrhoeae
e a Chlamydia trachomatis sejam os agentes
mais comuns, também podem ser encontrados
associados: Trichomonas vaginalis, Escherichia
coli, Bacteroides fragilis, Enterococcus fecalis ...
dentre muitos outros.
Alternativa 0: INCORRETA. Diagnóstko prévio de
DIPA é fator de risco para nova DIPA, assim
como duchas, múltiplos parceiros sexuais,
idade jovem {1 0·19 anos de idade), outras in-
fecções sexualmente transmissíveis, parceiro
com uretrite ou gonorreia, não usar método de
barreira.
Alternativa E: INCORRETA. A laparoscopia é um pro·
cedimento cirúrgico de alto custo e com riscos
inerentes, devendo ser reservada para casos
refratários ao tratamento clinico inicial. E razoá-
vel iniciar terapia antimicrobiana com base no
diagnóstico clinico em pacientes com antece-
dentes e sinais clínicos sugestivos de DIPA.
Em relação à dor mamária, é correto afir-
87 mar que:
® o padrão acíclico indica que a etiologia não
éhormonal.
® a cíclica corresponde a cerca de dois terços
dos casos e a acíclica ao restante um terço.
© na maioria das vezes, a mastalgia exige tra-
tamentos medicamentosos para ocorrer alívio.
@ sua presença ajuda a descartar o diagnóstico
de câncer de mama.
® raramente ocorre como decorrência da te-
rapêutica hormonal da pós-menopausa com
estrogênios e progestagênios.
Alternativa A: INCORRETA. A etiologia precisa da
mastalgia não está determinada, mas é prová·
vel que esteja relacionada com alterações no
conteúdo aquoso intersticial e, consequente·
mente, na pressão intersticial, mediadas por
estrogênio e progesterona.
Alternativa C: INCORRETA. Em geral, a mastalgia ci-
clica tende a sofrer remissão espontânea com o
inicio da menstruação; habitualmente, podem
ser usados AINEs para alívio sintomático.
Alternativa O: INCORRETA. A mastalgia adclica cos-
tuma ser focal e não demonstra relação com o
ciclo menstrual. Embora seja frequentemente
causada por cisto simples. o câncer de mama
ocasionalmente se apresenta na forma de dor
focal na mama. Portanto, essa queixa deve ser
investigada com exame físico cuidadoso e, con-
forme achados, exame de imagem focado e
eventualmente biópsia com agulha grossa.
Alternativa E: INCORRETA. Uma vez que se relacio-
na a alterações no conteúdo aquoso intersticial
mediadas por estrogênio e progesterona, é
frequente que o uso de terapia hormonal cul·
mine com mastalgia, em especial. no início do
tratamento.
I Resposta: ®
Segundo as recomendações do Minis·
88 tério da Saúde do Brasil para o rastrea-
mento do câncer do colo uterino, é CORRETO
afirmar que:
® Apesar da recomendação de realizar colpos-
copia após resultado de lesão íntraepitelíal de
alto grau ao exame citopatológico, a repetição
do exame citológico em 6 meses é uma medida
alternativa aceitável.
® O achado de lesão intraepitelial de baixo
grau ao exame citopatológico obriga a realiza-
ção de colposcopia.

© Os exames citopatológicos devem ser reali-
zados anualmente até a idade da menopausa
e, então, passam a ser realizados a cada 3 anos.
@ Em mulheres que não iniciaram a vida se-
xual, o exame citopatológico só é recomenda-
do após a menopausa, devendo a coleta ser
realizada com haste flexível sem exame espe-
cular.
® O início da coleta do exame citopatológico
é aos 25 anos para as mulheres que já tiveram
atividade sexual.
Alternativa A: INCORRETA. Não é aceitável aguardar
seis meses diante do diagnóstico citológico de
lesão de alto grau: a colposcopia é mandatória
e o atraso na investigação adequada pode mo-
dificar o prognóstico e as oportunidades tera-
pêuticas desta paciente.
Alternativa 8: INCORRETA. A recomendação para o
primeiro achado de lesão intraepitelial de baixo
grau é a repetição do exame citológico em seis
meses.
Alternativa C: INCORRETA. O início da coleta deve ser
aos 25 anos de idade para as mulheres que já ti-
veram ou têm atividade sexual. O rastreamento
antes dos 25 anos deve ser evitado. Os exames
periódicos devem seguir até os 64 anos de ida-
de e, naquelas mulheres sem história prévia de
doença neoplásica pré-invasiva, interrompidos
quando essas mulheres tiverem pelo menos
dois exames negativos consecutivos nos úl-
timos cinco anos. Para mulheres com mais de
64 anos de idade e que nunca se submeteram
ao exame citopatológico, deve-se realizar dois
exames com intervalo de um a três anos.
Alternativa D: INCORRETA. Na ausência de atividade
sexual (virgo), não há indicação de rastreio ci·
to lógico.
Alternativa E: CORRETA. Novamente, o início da
coleta deve ser aos 25 anos de idade para as
mulheres que já tiveram ou têm atividade se-
xual. O rastreamento antes dos 25 anos deve
ser evitado.
I Resposta: ®
Mulher de 58 anos de idade, 3 gesta, 2
89 para (1 parto vaginal e 1 cesariano), 1
aborto, na pós-menopausa há cerca de 9 anos,
sob terapêutica hormonal com estrogênio e
progestagênio em esquema de baixa dose,
com bom controle dos sintomas climatéricos,
20B 209
queixa-se de perda urinária aos esforços com
piora gradual há alguns anos, e atualmente a
incomoda bastante com prejuízo da qualidade
de vida. Sem doenças crônicas ou uso de ou-
tros medicamentos. Ao exame clínico, cistocele
leve, sem outros achados significativos. Urocul-
tura negativa e exame de urina tipo I (urinálise)
sem achados dignos de nota. Submeteu-se a
teste urodinâmico que revelou complacência
vesical normal, ausência de contrações não ini·
bidas do detrusor e perda de urina com pressão
intravesical acima de 72 cmH20.
E CORRETO afirmar que, em casos como este:
® Após 5 anos do tratamento cirúrgico, a cirur-
gia de Kelly-Kennedy mostra eficácia similar à
faixa vaginal livre de tensão ou à colpofixação
retro púbica.
® A imipramina é considerada tratamento de
primeira escolha, evitando-se a cirurgia.
© A cirurgia de sling sintético com faixa vaginal
livre de t ensão é um tratamento eficaz.
@ A colpofixação retropúbica é atualmente
contraindicada.
® Há evidência científica suficiente para reco·
mendar o aumento da dose hormonal como
tratamento.
IJ> COMENTÁRIO: Caso clínico típico de inconti·
nência urinária de esforço (IUE): pós-meno-
pausa, com antecedentes obstétricos, urinálise
normal e urocultura negativa e exame urodinâ-
mico confirmatório. A queixa típica de perda
urinária aos esforços associado ao teste urodi-
nâmico sem contrações não inibidas do detru·
sor permite caracterizar a incontinência como
puramente de esforço, sem componente de
bexiga hiperativa.
Alternativa A: INCORRETA. Não se usa mais a cirurgia
de Kelly-Kennedy para correção de lU E, devido
aos resultados pobres.
Alternativa 8: INCORRETA. A imipramina faz parte
do arsenal terapêutico da bexiga hiperativa
(BH), um diagnóstico diferencial da IUE que
pode ocorrer concomitantemente (lU mista).
Alternativa C: CORRETA. Para as pacientes que não
apresentam melhora ou não desejam trata-
mento conservador (ex.: fisioterapia), a cirurgia
é o passo seguinte para o tratamento da IUE.
Os slings configuram o tratamento padrão para
lU E; os slings de uretra média mais comuns são
o TVT (tension·free vaginal tape, um método
 210 Preparatório paraResidência Médica SUS/SP
retropúbico) e o TOT (transobturator tape, um
método transobturador).
Alternativa 0: INCORRETA. A colpofixação retropú-
bica perdeu espaço para os slings, devido a
menor taxa de complicações destes últimos,
porém continua sendo um tratamento cirúrgi-
co eficaz (85-90% em um ano, 70% em 5 anos) e
pode ser utilizada em casos selecionados.
Alternativa E: INCORRETA. A melhora do trofismo
genital pode ser conseguida com estrogeniote-
rapia tópica, mas não há evidência que o uso de
TH sistêmica melhore a incontinência urinária
de esforço.
Parturiente encontra-se com cervicodila-
9O tação total há 3 horas. Ao exame clinico,
a apresentação encontra-se no plano +3 de De-
Lee, e a variedade de posição é occipitopube.
Após a contração uterina, os batimentos cardí-
acos fetais são de 154 bpm. Qual o diagnóstico
e conduta?
® Distócia funcional e parto cesáreo.
® Sofrimento fetal e parto cesáreo.
© Desproporção cefalopélvica e parto cesáreo.
@ Desproporção cefalopélvica e parto fórcipe.
® Período expulsivo prolongado e parto fór-
cipe.
Alternativa A: INCORRETA. Distocia funcional é uma
entidade que engloba hipo e hipercontratilida-
de e incoordenaçâo. Em geral, cursa com para-
da secundaria de dilatação. Deve-se corrigir a
distocia (seja aumentando ou reduzindo a infu-
são de ocitocina, realizando a amniotomia ou
a analgesia) e, se não for corrigível, indica-se a
cesárea.
Alternativa B: INCORRETA. Os batimentos cardíacos
fetais registrados após a contração sugerem
bem-estar fetal, afastando a hipótese de sofri·
mento fetal agudo.
Alternativa 0: INCORRETA. A conduta para despro-
porção é parto cesáreo, não fórcipe; de qual-
quer forma, não configura desproporção, mas
perfodo expulsivo prolongado.
Alternativa E: CORRETA. Caso clínico clássico de
período expulsivo prolongado, com dilatação
total > 2 horas e dinâmica uterina adequada;
a conduta é abreviar o período expulsivo com
fórcipe (se OP, de alivio).
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA II ·JU LIANA GIROTTI
SPERANDIO
91 Primigesta procurou pré-natal com o
exame de VDRL reagente, com título
de 1:8, e FTA-Abs positivo. É CORRETO afi rmar
que:
® Em caso de t ratamento incorreto, o recém ·
-nascido deverá receber tratamento com pe-
nicilina benzatina.
® Deve-se prescrever ao casal penicilina
benzat ina e seguir os títulos de VDRL até a
sua negativação. Orientar o uso de preserva-
tivo e not ificar o caso de sífilis na gestação.
© Se a paciente não apresentar lesão cutâ-
nea ou mucosa, deve-se consi derar falso-po-
sitivo.
® Deve-se sol icitar a sorologia do parcei ro e,
se positiva, tratar o casal com penicilina ben-
zatina 2.4 milhões UI dose única.
® O uso de penicilina para o t ratamento de
sífilis na gestação é absolutamente contraín-
dicado em casos de alergia ao medicamen to.
Alternativa A: INCORRETA. Em caso de t ratamento
i nadequado da gestante, deve-se i nvestigar
i nfecção neonata l e, se necessário, realizar
tratamento com penicilina cristalina.
Alternativa B: CORRETA. Deve-se notificar o caso,
tratar o casal independente da sorologia do
marido, seguir até a negativação do VDRL e
notificar o caso de sífili s na gestação. O FTA-
·Abs, que é o teste t reponêmico, pode per·
manecer posit ivo mesmo após tratamento.
Alternativa C: INCORRETA. A ausência de sinais e
sintomas clínicos não se relaciona com a ne-
cessidade ou não de tratamento da paciente
e do parceiro. O diagnóstico sorológico é sufi-
ciente para indicar o tratamento e. nesse caso,
seria t ratado como sífilis i ndeterminada.
Alternativa O: INCORRETA. Independente da so-
rologia do marido, deve-se tratar ambos e,
neste caso, com três doses de penicilina ben-
zatina 2.4 milhões UI.
Alternativa E: INCORRETA. Pode-se realizar des-
sensibilização à penici lina para real ização do
tratamento durante a gestação.
 20H 211

Em relação ao mecanismo das duas cél ulas, princip al responsável pela sínt ese d e hormônios
92 esteroides ovarianos d urante a menacme, é CORRETO afirmar q ue:

I Tlt&c;al C~ll Blood Gn~J~ulc$a Cell

C.,o. P<rtiro \
I
.. eAMP ~
CYPt•A
"'"'17'E0tltnE
Estradlol·11~

,
8FSI1
I
1-'rc:tên • CYP171 17? H$(H 1 cAVP
kl'l.etWA 17-0H ~IJnttrO lCI'"JR Estro,.
'CYP 17j
. I>-' f-.. CVI-'191 - P•~I<lnA ~
k f'~Sn
)
11> ~su J
Androste<*loone Anclrotrlet~edlone

@ Tanto as células da teca q uanto as da gra·

n ulosa pro duzem estradio l na d ependência
da gonadotrofina p redominante em cad a mo·
mento.
® O Hormônio Lut einizante (LH) se liga a re·
ceptores intranud eares presentes nas células
da teca.
© O p rocesso d e aro matização é aq uele q ue
transforma estradiol em testostero na e oco rre
nas células d a t eca.
@ O Hormônio Foliculo-Est imu lante (FSH) se
líga ao recepto r de membrana p resente nas cé-
lulas d a granu losa.
® O colesterol é o p recursor p ara a formação
de estradiol nas células tecais.
~ COMENT~RIO: A figura abaixo ilust ra o meca·
nismo end ócrino d as duas células - duas gona·
dotrofinas.
Vejamos as alternativas.
Alternativa A: INCORRETA. As células da granulosa
prod uzem estradiol a partir do estfmulo d o FSH.
Alternativa 8: INCORRETA. O LH se liga a receptores
de membrana presentes nas células da teca.
Alternativa C: INCORRETA. O p rocesso d e aromatiza·
ção ocorre nas células da granulosa, d e modo a
converter os androgênios em estrogênios.
Alternativa O: CORRETA. O FSH se líga aos recepto·
res de memb rana d a granulosa.
Alternativa E: INCORRETA. O co lesterol é transfo r·
mado em androg ên io nas células tecais.
93 Mulher com id ade g estacional d e 32 se·
manas é internada com d iagnóstico de
trabalho d e parto p rematuro não inib fvel. Das
cond u tas a seguir, NAO é indicada p ara o caso:
® dampeamento p recoce do cordão umbilícal.
® anti biotico terapia endovenosa para a p artu·
riente.
© avalíação d a vitalidade fet al d urant e o t raba·
lho d e parto.
@ amniotomia tard ia.
® epi siotomia ampla.
~ COMENTÁRIO: O autor deseja saber a alternati·
v a i ncorreta. Vejamos:
Alternativa A: CORRETA. Deve·se clampear o cor·
d ão u mbilical imediatamente após o parto de
modo a oferecer os cuidados neonatos mais
preco cemente ao recém· nascido premat uro.
Alternativa 8: CORRETA. Em todo trabalho de p ar·
to prematuro, q ue não tenha coleta recente
(menor q ue S semanas) d e Streptoco co do
g rup o 6, deve·se real iza r pro filax ia p ara inf ec·
ção neo natal.
Alternativa C: CORRETA. ~necessário avaliação da vi·
talíd ade fetal durante todo o trabalho de parto.
Alternativa 0: CORRETA. Deve·se evitar realizar
amniotomia precoce com intenção d e red uzi r
trauma fetal d u rante a p assagem p elo canal
d e parto.
Alternativa E: CORRETA. Em alg uns serviços, é i ndi·
cad a epi siotomia nos casos de p rematuridade,
 212 Preparatóriopara ResidênciaM~dica SUS/SP
de modo a reduzir o tempo de compressão do
polo cefálico durante o desprendimento da
cabeça. A questão foi anulada justamente por
todas as alternativas estarem corretas e, dessa
maneira, não apresentar resposta.
Quanto à circulação fetal, é INCORRETO
94 afirmar:
@ O canal arterial transporta sangue pouco
oxigenado, do tronco da pulmonar, para a aor-
ta descendente.
® O cordão umbilical liga o feto à placenta
e é composto por duas artérias e uma veia. A
veia transporta o sangue oxigenado da pla-
centa ao feto.
© O dueto venoso díreciona sangue oxigena-
do proveniente da veia umbilical em direção à
veia cava inferior.
@ O sangue bem oxigenado presente no átrio
direito é desviado pela crista dívídens, através
do forame oval, para o átrio esquerdo.
® A circulação pulmonar fetal constituí territó-
rio de baixa resistência ao fluxo sanguíneo.
.,. COMENTARIO: O autor desej a saber a alternati-
va incorreta. Vejamos:
Alternativa A: CORRETA. O canal arterial. ou due-
to arterioso, transporta sangue do ventrículo
direito (tronco da pulmonar) para a aorta des-
cendente, possibílítando desvio do fluxo san-
guíneo do pulmão fetal. onde não ocorrem
trocas gasosas e oferece grande resistência à
circulação fetal.
Alternativa 8: CORRETA. O cordão umbilical possui
três vasos: duas artérias e uma veia. As artérias
carregam sangue venoso do feto para a pla-
centa, e a veia traz sangue oxigenado da mãe
para o feto.
Alternativa C: CORRETA. O dueto venoso encaminha
aproximadamente metade de fluxo sanguíneo
da veia umbilical diretamente para a veia cava
inferior, e a outra metade para o sistema porta
hepático.
Alternativa D: CORRETA. O fluxo proveniente da
veia cava inferior é dividido pela crista divídens,
com maior parte sendo direcionado para o fo-
rame oval, e deste ao ventrículo esquerdo, per-
mitindo que órgãos nobres, como o coração e
sistema nervoso central, recebam sangue rico
em oxigênio.
Alternativa E: INCORRETA. Como já comentado, a
circulação pulmonar é um território de alta re-
sistência ao fluxo sanguíneo fetal.
Quanto ao mecanismo de parto da apre-
95 sentação cefálica fletida, quantos graus,
e em que sentido, precisa rodar o feto em ODA
para realizar o hipomóclio?
@ 45' no sentido horário.
® 45' no sentido anti-horário.
© 90' no sentido anti-horário.
@ 135' no sentido horário.
® 90' no sentido horário.
.,. COMENTARIO: Paciente em variedade de po-
sição occipício direita anterior, o que significa
que o ponto de referência (que é o occipfcio)
localiza-se posicionado às 1O horas. A questão
desej a saber, portanto, quantos graus a cabeça
precisa rodar para que o occípícío chegue às
12hs, de modo a realizar o hipomóclio.
12 hs
9 hs 3 hs
06 hs
.,. COMENTARIO: Como observas-se na ilustração
acima, o feto deverá girar 45 graus no sentido
horário para chegar às 12hs. Lembre-se sempre
que, quando houver questões sobre variedade
de posição, esquematizar o proposto no enun-
ciado para facilitar o raciodnio.
I Resposta: @
Prímigesta com idade gestacíonal de 38
96 semanas, encontra-se em trabalho de
parto há 4 horas, com 6 em de dilatação, bol-
sa rota, feto único em apresentação cefálica.
Apresenta o padrão cardiotocográfico ilustrado
 20B 213

abaixo há 40 minu tos. (VER IMAGEM). Qual a A paciente encontra-se na fase ativa do t raba-

,. ....
principal hipótese diagnóstica e conduta?
..
lho de parto, com 3 contrações em 10 minutos.
compatível, então, com o esperado e sem ne-
cessidade de ocitocina .
/. f
"'-
•• •• ~
Al ternativa C: CORRETA. Justificado acima.
• • • • Alternativa D: INCORRETA. Sofrimento fetal crônico,
•
•
•
•
•
• ·-
.1 em geral, é demonstrado por meio de altera-
ções do índice de líquido am niótico ou insufi-

it liil. Jl Zt
@ Vitalidade fetal intraparto preservada e anal-
ciência placentária que alteram os valores de
dopplervelocimetria.
Alternativa E: INCORRETA. Já justificado nas alterna-
tivas anteriores.

gesia.
® Distocia funcional e ocitocina endovenosa.
© Sofriment o fet al agudo e parto cesáreo.
@ Sofrimento fetal crônico e parto cesáreo.
97 Das complicações abaixo, NÃO é mais
frequente no diabetes gestacional :

® Vitalidade fetal preservada int raparto e oci- @ hipoglicemia neonatal.

tocina endovenosa. ® polidrãmnio.
© policit emia.
.,. COMENTÁRIO: Analisemos o padrão cardioto- @ desconforto respiratório do recém-nascido.
cográfico intraparto: a linha superior represen- ® hipercalcemia neonatal.
ta a Frequência Cardíaca Fetal (FCF), enquanto
a linha inferior refere-se ao padrão de contra- .,. COMENTÁRIO: São frequent es complicações do
ções. Cada coluna representa 1 minuto corrido diabetes gestacional:
no tempo analisado. Desta cardiot ocografia, feto grande para idade gestacional ou ma-
p odemos avaliar então: cros som ia fetal
• Dentro de 1O min, a paciente apresenta três polihidrãmnio
contrações. Não podemos avaliar a intensidade trabalho de parto prematuro e rotura pre-
das mesmas (pois esta é medida pelo tempo de matura de membranas ovulares
duração das mesmas). óbito fetal intraútero
·Unha de base da FCF encontra-se em 150 bati- hipoglicemia neonatal
mentos p or minuto. · Percebe-se uma queda na desconforte respiratório no recém-nascido
FCF mais de 20 segundos após o pico da con- hipocalcemia neonatal
tração. Este tipo de queda é denominado de- icterícia neonatal
saceleração tardia, ou DlP 11. A DIP 11 frequente Como vemos, o diabetes gestacional pode cau-
durante o trabalho de parto, que não consegue sar hipocalcemia, e não hipercalcemia neonat al.
ser corrigida com medidas de ressuscitação I RMposta: ®
intrauterina (mudança de decúbito, oxigênio,
correção de taquissistolia/ hipertonia uteri-
na quando existente), indica sofrimento fetal O ponto de referência da apresentação
agudo e necessidade de resolução da gestação
pela via mais rápida. Neste caso, a paciente está
98 cefálica defletida de segundo grau é:

com 6cm de dilatação, a via mais rápida indica- @ subocciplcio.

da seria parto cesáreo. ® mento.
Vejamos as alternativas: © lambda.
Alternativa A: INCORRETA. A vitalidade fet al está @ glabela.
comprometida, por isso. a intervenção neces- ® bregma.
sária seria parto imediato.
Alternativa B: INCORRETA. O diagnóstico de distocia
funcional é dado quando as contrações não es-
tão adequadas para fase do trabalho de parto.
 214 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP

._ COMENTARIO: A tabela abaixo correiaciona apresentação com o ponto de repato, ponto de referên-
cia., linha de orientação e diâmetro de insinuação, retirado do livro Zugaib, Obstetrícia.

Dlimtlnl dt
Apresen~o Pontodt"'JMM Ponto de rtferfncli l.lniY dt orltn~io
lml~
Fontanel• lamb-
Cefálica fletida Ocdpído Sutura sagital Blporietal
d6ide
Angulo anterior
Cefálica defleti- Sutura sagrtome-
da fontanela Bregma Blporietol
da de 1ogr<1u topica
bregmátiu
Cefálica defleti· Raiz do ~riz ou
Naso Sutura metópica Bitemporal
da de 20 grau glabela
Cefálica defteti· Queixo Mento Unha facial Bimalar
da de l<'grou
Pêlvlca Ponta dO CÓCCIX Sacno Sulco lnterglilteo Bitroantérlco

blleQ ,......,....., "vlllol""' dt posl(lo, ~t~lr.ldo do 1Mollbl1<tric».l>oá

Dessa maneira, o ponto de reparo na apresentação cefálica defletida de segundo grau é a glabela,
e o ponto de referência é o naso.
I Resposta: @

99 Durante a gravidez, é contraindicada a vacina contra:

@ influenza.
®caxumba.
© meningite meningocócica.
@ tétano.
®hepatite B.

._ COMENTARIO: Veja a tabela abaixo, retirado dos protocolos assistenciais em obstetrícia da FMUSP,
quinta edição.

Vad111s seguras e dt rot1111 n1 Vad111s uSidas 111 gesta~ em VICIIIIS contrlllndlcaus 111
oe~ sltu<ôfs espedab gesta~
dT (Tétano e Oifteri•) Hepat~eA Sar.ompo
Coqueluche acelular Tuberculose (BCG) Rubéoi<l
lnfluenza Pneumococo Coqueluche
Hepatite B Meningococ:o Caxumba
Raiva Varkela
Febre •maret•
Poliomielite (no Brasil)

Dessa maneira, a única vacina, entre as alternativas, contraindicada na gestação é a de caxumba,

letra B, que é a resposta da questão
I Resposta: @
 2013 2IS

Akomotin C: INCORRETA. Na mola pacial, podem

existir veslculas ontrauterínas. porém sempre há

1OO Ptimigesta de 26 anos de idade, com

atraso menstrual de lO semanas, procu-
ra o pronto-socorro com queixa de sangramen-
presença do embrião.
Altematins De E: INCORRETAS. Já explanado na letra
A.
to genital. Ao exame clínico, a pressão arterial é
de I SO x 90 mmHg, há edema de face, o útero
é palp~vel acima da sínfise púbica e os anexos
são aumentados e dolorosos à palpação. A ul-
trassonografia descreve imagem intrauterina
em •tempestade de neve· e ovários apresentam
cistos tecaluteínicos. O embrião não foi visua li·
udo. Qual a hipõtese diagnóstlca e a conduta
para o caso?

@ Coriocarcinoma e histerectomia seguida da

quimioterapia adjuvante.
® Mola completa e curetagem uterina.
© Mola parcial e curetagem uterina.
@ Neoplasia trofoblástica e hlsterectomia.
<é) Neoplasia trofoblástica e quimioterapia.

11- COMENTÁRIO: Questão diflcil sobre diagnós-

ticos diferenciais sobre moléstia trofoblástica
gestacional. Nesta entidade, existem 5 possí-
veis diagnósticos diferenciais: neoplasla tro-
foblástica gestacional (dividida em mola inva-
sora, tumor trofobástico de sitio placentário, e
tumor trofoblástico epitelíólde e coriocarcino-
ma) e mola hidatíforme (parcial ou completa).
Vejamos as alternativas.
Ahtm.atlva A: INCORRETA. O diagnóstico de neo-
plasia trofoblástica gestacional dificilmente ê
dado clinicamente, mas sim laboratorlalmente
com curva de HCG, exames de imagem de·
monstrando metástases ou diagnóstico histo-
pato16gico. A conduta nestes casos depende
do grau de invasão, presença ou não de metás-
tases. paridade da paciente.
Aktm.atlva 8: CORRETA. Clinicamente, suspeita-se
de gestação molar completa com aumento
press6rico precoce, associada á hiperêmese
persistente e útero aumentado para idade
gestacional. A ultrassonografia, observam-se
Imagens vesiculares intrautennas (tempesta-
de de neve) e ausência de embrião, e podem
estar presentes cistos teca·luteinlcos na região
dos ovários. A conduta é esvaziamento uterino
e enviar material para avaliação e confirmação
histopatológica.
2014

MEDICINA PREVENTIVA· JULIANO SILVEIRA DE ARAÚJO

A cloração da rede de água e os programas de reabilitação física para pacientes com doença
O1 neurológica crônica, correspondem:

@ ambos à prevenção primária.

® ambos à prevenção secundária.
© à prevenção secundária e primária, respectivamente.
@ à p revenção p rimária e secundária, respectivamente.
® à prevenção primária e terciária, respectivamente.
.. COMENTARIO Cloração da Água (Prevenção Primária - "Evitar Surgir Doença")· Reabilitação Neuro·
lógica (Prevenção Secundária). Segue as definições. Demais itens incorretos por exclusão.

Quachl
Ap~ da sallde tos nlvtls dt prtfttlçáo Sf9Undo Luvtll & Cl.t (1965)
A promoção da saúde aparece como prevençáo primária, confundindo-se com a
prevenção referente à proteçáo específica (vaónaçáo, por exemplo). Corresponde a
Primária (promoção medidas gerais~ educativas, que objetivam melhorar a resistência e o bem-estar geral
dos indivíduos (comportamentos alimentares. exerdcio físico e repouso, contenção
da saúde eproteçao de est~sse, nlo inoest&o de drogas ou de tabaco}, para que ~stam ~s agress6es dos
espedfica) agentes. Também d iz respeito a aç6es de orientação para cuidados com o ambiente,
para que esse náo favoreça o desenvolvimento de agentes etiológicos (comporta-
mentos higiênicos relacionados à habitaçáoe aosentornos).
Engloba estratégias populacionais para detecçáo precoce de doenças, como por
Secund~~a (dlag. exemplo, o rastreamento de dncer de colo uterino. TamWm contempla aç6e-s com
indivíduos doente$ ou acidentados com diagnósticos confinnados, para que, para
nóstlco e tratamento que se curem ou mantenham-se funcionalmente sadios, evitando complicaçóes e
precoce; limitaçãoda mortes prematuras. Isto se dá por meio de práticas clínicas preventivas e de educaçáo
Invalidez) em saúde, objetivando a adoção/mudança de comportamentos (a l ime ntar~ ativi-
dades físic.u etc.).
Consiste no cuidado de sujeitos com sequelas de doenças ou acidentes, 'lisando a
Terckírta (reabilitação) recuperaçáo oo a manutençáo em equilibrio funcional.

I Resposta:®
 21& PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP

• Leishmaniose Tegumentar Americana

• Leishmaniose Víscera!

02 A Lista Nacional de Doenças de Notifica-

ção Compulsória foi atualizada em 2006,
através da Portaria n.• 5 da Secretaria de Vigi-
• Leptospirose
·Malária
·Meningite por Haemophilus influenzae
lância em Saúde do Ministério da Saúde. São ·Peste
doenças de Notificação Compulsória: • Poliomielite
• Paralisia Flácida Aguda
@ toxoplasmose e carbúnculo. • Raiva Humana
® leishmaniose tegumentar americana e crip- ·Rubéola
tococose. • Slndrome da Rubéola Congênita
© sífilis em gestante e hanseníase. ·Sarampo
@ febre t ifoide e b rucelose. • Slfilis Congênita
® hepatites virais e hidatidose. • Sífilis em gestante
• Síndrome da l munodeficiência Adquirida-
Alternativa A: INCORRETA. Toxoplasmose não faz AIDS
parte da lista. • Síndrome Febril fctero-hemorrágica Aguda
Alternativa C: INCORRETA. Criptococose não faz par- • Síndrome Respiratória Aguda Grave
te da Lista. · Tétano
Alternativa D: INCORRETA. Brucelose não faz parte • Tularemia
da Lista. · Tuberculose
Alternativa E: INCORRETA. Hidatidose não faz parte ·'Varíola
da Lista.
Doenças e Agravos de notificação imediata
Vide a Lista At ual de Notificação Compulsó· I. Caso suspeito ou confirmado de:
ria (2016). É NECESSARIO MEMORIZAR a. Botulismo
b. Carbúnculo ou Antraz
Lista Nacional de Doenças e Agravos de No- c. Cólera
t ificação Compulsória d. Febre Amarela
·Botulismo e. Febre do Nilo Ocidental
• Carbúnculo ou Antraz f. Hantaviroses
·Cólera g. lnfluenza humana por novo subtipo (pandê-
· Coqueluche mico)
·Dengue h. Peste
· Difteria i. Poliomielite
·Doença de Creutzfeldt- Jacob j. Raiva Humana
· Doenças de Chagas (casos agudos) k. Sarampo, em indivíduo com h istória de
·Doença Meningocócica e outras Meningites viagem ao exterior nos últimos 30 dias ou de
• Esquistossomose (em área não endêmica) contato, no mesmo período, com alguém que
·Eventos Adversos Pós-Vacinação viajou ao exterior
· Febre Amarela I. Síndrome Febril fctero-hemorrágica Aguda
·Febre do Nilo Ocidental m . Slndrome Respiratória Aguda Grave
· Febre Maculosa n. Varíola
·Febre Ti foi de o. Tularemia
• Hanseníase
• Hantavirose 11. Caso confirmado de:
·Hepatites Virais a. Tétano Neonatal
• Infecção pelo vírus da imunodeficiência hu·
mana - HIV em gestantes e crianças exp ostas ao 111. Surto ou agregação de casos ou de óbitos
risco de t ransmissão vertical por:
• lnfluenza humana por novo subtipo (pandê- a. Agravos inusitados
mico) b. Difteria
 2014 219

c. Doença de Chagas Aguda ® O modelo médico-assistencial privatista é

d. Doença Meningocócica
e.lnfluenza Humana
IV. Epizootias e/ou morte de animais que podem
preceder a ocorrência de doenças em humanos:
a. Epizootias em primatas n~o humanos
b. Outra.s epizootias de importância epidemia·
lógica
Resultados laboratoriais devem ser notificados
de forma imediata pelos Laboratórios de Saúde
Pública dos Estados (LACEN) e Laboratórios de
Referência Nacional ou Regional
aplicado exclusivamente no setor privado.
® O modelo sanitarista é predominantemente
curativo e hospitalar.
© No modelo médico-assistencial, privatísta
é a pressão espontânea e desordenada da de·
manda que condiciona a organização de recur·
sos para a oferta.
@ O modelo sanitarista propõe enfrentar os
problemas de saúde da população mediante
atenção universal sem a inclusão de campa·
nhas e programas especiais.
® O modelo sanitarista inclui como sujeitos a
equipe de saúde e a própria população.

I. Resultado de amostra individual por: Alternativa A: INCORRETA. O modelo privatista é o

a. Botulismo de demanda espontânea (quando o paciente
b. Carbúnculo ou Antraz se sente doente), dessa forma serviços públicos
c. Cólera também tem essa característica.
d. Febre Amarela Alternativa 8: INCORRETA. Modelo Assistencial "Sa·
e. Febre do Nilo Ocidental nitarista•
f. Hantavirose O modelo sanitarista corresponde a Saúde
g. l nfluenza humana por novo subtipo (pandê· Pública institucionalizada no Brasil durante o
mico) século XX, que tem enfrentado os problemas
h. Peste de saúde da população mediante campanhas
i. Poliomielite (vadnaç~o, combate as epidemias, reidratração
j. Raiva Humana oral etc.) e programas especiais (controle da tu·
k.Sarampo berculose e da hanseníase , saúde da criança,
I. Síndrome Respiratória Aguda Grave saúde da mulher e saúde mental etc.)
m. Varíola Alternativa (: CORRETA. Modelo Médico·Assisten·
n. Tularemia cíal Privatista.
É o mais prestigiado, predomina no Brasil, es·
11. Resultado de amostras procedentes de inves· tando voltado para os indivíduos. Esse modelo
ligação de surtos: reforça a atitude dos indivíduos de só procu·
a. Agravos inusitados rarem os serviços de saúde quando se sentem
b. Doença de Chagas Aguda doentes.
c. Difteria • Características :
d. Doença Meningocócica • Está centrado na figura do médico especia·
e. lnfluenza Humana lista, privilegia a utilização de tecnologias para
diagnostico e tratamento de doenças.
Fonte: http://www.saude.sp.gov.br/resources/ Alternativa D: INCORRETA. As Campanhas e progra·
ses/perfiVprofissional·da-saude/servicos/lista_ mas especiais são essencíais ao modelo sanita·
naáonal_de_doencas_de_n otificacao_compu! soria_. ris ta.
pdf Alternativa E: INCORRETA. O modelo sanitarista tem
como sujeito o •sanitarista: cujo trabalho toma
I Resposta: ® por objeto os modos de transmissão e fatores
de risco de doenças, numa perspectiva epide·
miológica.
Em relação aos modelos assistenciais
03 ou modelos de atenção, é CORRETO
Entre 1981 e 1983, pesquisadores dos
afirmar que:
04 Centers for Disease Control, reuniram
 220 Preparatório paraResidén<ia Médi<a SUS/SP
informações sobre 1.000 pacientes residentes
nos Estados Unidos que preenchiam uma de-
finição usada para a vigilância da AIDS. Com
esses dados eles desçreveram as características
demográficas e comportamentais dos pacien-
tes e as complicações da doença. O tipo de es-
tudo realizado é denominado:
@ ensaio clínico randomizado.
®coorte.
© caso-controle.
@ estudo transversal.
® série de casos.
Alternativa A: INCORRETA. É um estudo observado-
na!, sem nenhum tipo de intervenção, portanto
é incorreto afirmar se tratar de um ensaio clínico.
Alternativa B: INCORRETA. Nos estudos de coortes
(são também longitudinais) acompanhamos
uma grupo de indivíduos expostos a um deter-
minado fator de risco e avaliamos o surgimento
de determinada doença.
Alternativa C: INCORRETA. Nos estudos de Caso-
·Controle, existem indivíduos doentes e sadios,
diferente da serie de casos que apresentam
apenas indivíduos doentes.
Alternativa D: INCORRETA. O estudo acima tem du-
ração de dois anos, portanto, trata-se de uma
estudo longitudinal.
Alternativa E: CORRETA. Temos um longitudinal de
1000 indivíduos (casos) que já apresentavam
uma determinada doença (AIDS), portanto
trata-se de uma série de casos. Vide o quadro
resumo abaixo:
Em relação às mudanças no perfil e na
05 dinâmica demográfica do Brasil nas últi-
mas décadas, todas estão corretas, EXCETO:
@ Aumento do envelhecimento populacional.
® Diminuição da taxa de fecundidade.
© Diminuição da gravidez na adolescência.
@ Aumento da expectativa de vida.
® Aumento da população urbana.
Alternativa A: CORRETA. Com a Transição demo-
gráfica (diminuição da taxa de natalidade e au-
mento da sobrevi da) houve um envelhecimen-
to populacional.
Alternativa C: INCORRETA. Não houve redução na
gravidez na adolescência. A gravidez na adoles-
cência chama a atenção para a complexa reali-
dade da juventude brasileira e, em particular de
adolescentes, articulando aspectos ligados ao
exercício da sexualidade e da vida reprodutiva,
~s condições materiais de vida e ~s múltiplas re-
lações de desigualdade que constituem a vida
social em nosso país.
Em relação aos parâmetros para valida·
06 ção de testes diagnósticos, o conceito
de precisão é definido como parâmetro que:
ANULADA.
@ determina a capacidade do teste em forne-
cer resultados muito próximos ao verdadeiro
valor do que se está medindo.
® determina existir concordância dos resulta-
dos obtidos quando um mesmo teste é feito
várias vezes.
© se refere~ obtenção de resultados iguais em
testes realizados com a mesma amostra do ma-
terial biológico, quando feitos por diferentes
pessoas em diferentes locais.
@ se refere à proporção de resultados verda-
deiros positivos.
® se refere à proporção de resultados verda-
deiros negatívos.
~ COMENTÁRIO Questão anulada (itens A e B
Corretos). Segue o conceito de precisão: Pre-
cisão: A precisão, neste sentido, é a dispersão
do conjunto de valores que se obtém a partir
das medições repetidas de uma magnitude ou
grandeza: quanto menor é a dispersão, maior é
a precisão.
I Resposta: QUESTAO ANULADA
São caracteristícas dos estudos de coor-
07 te,
EXCETO:
@ Permitem estabelecer a prevalência da
doença.
® A exposição pode ser obtida sem o potencial
viés decorrente do desfecho já ser conhecido.
© Podem avaliar a relação da exposição com
várias doenças.
@ Podem ser concorrentes ou históricos.
® Requerem o arrolamento de um número
muito maior de pessoas do que os estudos que

apresentam o evento de interesse.
Alt•rnativa A: INCORRETA. Os estudos TRANSVER·
SAIS permitem o estabelecimento da prevalên·
cia de uma doença.
Alt•rnativa B: CORRETA. Os estudos de coorte par·
tem da causa (exposição) para a consequência
(doença).
Alt•rnativa C: CORRETA. Um mesmo fator de risco
p ode ser responsável por varias doenças.
Alt•rnatlva D: CORRETA. Para além dos estudos de
coort e prospectivos existem dois outros tipos
de estudos de coorte: os estudos de coorte re·
trospectivos ou h istóricos (em que exposição e
tempo de seguimento aconteceram no passa·
do) e os estudos de coorte duplo ou com con·
trolos externos (em que os indivfduos expostos
e os não expostos pertencem a populações di·
ferentes).
Alt•rnativa E: CORRETA. Do ponto de vista prático,
uma importante desvantagem dos estudos
de coorte é que se o resultado esperado, ge·
ralmente uma doença, for pouco frequente (o
que, normalmente, acontece) um grande nú·
mero de indivíduos tem que ser seguido duran·
te um longo período de tempo para ser possí·
vel tirar conclusões.
A definição de caso suspeito: "Indivíduo
O8 que apresente febre de início súbito, ce·
faleia e mialgia, seguido de aparecimento de
exantema maculopapular, entre o segundo e
quin to dias de evolução e/ou manifestações
hemorrágicas• refere-se a:
@ malária.
® febre maculosa brasileira.
© dengue hemorrágica.
@ leptospirose lctero-hemorrágica.
® feb re purpúrica brasileira.
Alternativa A: INCORRETA. Surgimento de 5 a 14
dias após a infecção.
Alt•rnativa B: CORRETA. A Febre Maculosa Brasileira
(FMB) é uma doença infecciosa febril aguda, de
gravidade variável, cuja apresentação clín ica
pode variar desde as formas leves e atfpicas até
formas graves, com elevada taxa de letalidade.
~transmitida por carrapatos, principalmente
do gênero Amblyomma. O tratamento precoce
2014 221
é essencial para evitar formas mais graves da
doença. Suspeito: individuo que apresente fe-
bre de início súbito, cefaleia, mialgia e história
de p icada de carrapato e/ou ter frequentado
área sabidamente de transmissão de febre ma-
culosa, nos últimos 15 dias; ou indivíduo que
apresente febre de inicio súbito, cefaleia, mial-
gia, seguido de aparecimento de exantema
maculo -papular, entre o segundo e quinto dias
de evolução e/ou manifest ações hemorrágicas.
Alternativa C: INCORRETA. A febre hemorrágica do
Dengue pode surgir de 3 a 15 dias.
Alternativa D: INCORRETA. O período de incubação
varia de 2 a 15 dias.
Alternativa E: INCORRETA. Quadro Fulminante, evo-
lui de u m a três dias.
O Ministério da Saúde iniciará a vacina-
09 ção contra o vírus do papiloma humano
em 2014. A faixa etária das meninas que rece-
berão as primeiras doses dessa vacina é de:
@ 7 a 9anos.
® 9a11anos.
© 9a 13anos.
@ 11 a 13 anos.
® 13a 15anos.
I> COMENTÁRIO O Ministério da Saúde está am-
pliando a faixa etária para a vacinação contra
o vírus do papiloma humano (HPV), usada na
prevenção de câncer de colo do útero. Já em
2014, meninas dos 11 aos 13 anos receberão as
duas p rimeiras doses necessárias à imunização,
a dose inicial e a segu nda seis meses depois.
A terceira dose deverá ser aplicada cinco anos
após a primeira.
I Rosposta: @
Segundo o Calendário Nacional de Vaci-
1O nação do Ministério de Saúde do Brasil,
a vacina contra rotavlrus deve ser aplicada aos:
@ dois e quatro meses.
® três e cinco meses.
© dois, quatro e seis meses.
@ nove meses.
® 12 meses.
 221 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
._ COMENTA RIO Rotavírus - Existem duas vacinas
disponíveis. A vacina monovalente inclu ída no
PNI, indícada em duas doses, seguindo os limi-
tes de faixa etária: primeira dose aos dois meses
(limites de 1 mês e 15 dias até no máximo 3 me-
ses e 15 dias) e a segunda dose aos quatro me-
ses (limites de 3 meses e 15 dias até no máximo
7 meses e 29 dias).
I Resposta: ®
Qual dos seguintes tipos de câncer apre-
11 senta menos evidências que justifiquem
sua inclusão nas estratégias atuais de rastrea-
mento oncológico?
® Colo de útero.
® Cólon.
© Mama.
@ Reto.
® Pulmão.
._ COMENTÁRIO A evidência atual não dá supor-
te para o rastreamento para câncer de pulmão
com radiografia de tórax ou citologia do escar-
ro. Rastreamento anual com TC de baixa dose
está associado a uma redução da mortalidade
por câncer de pulmão em fumantes de alto
risco, mas são necessários mais dados sobre o
custo efetividade do rastreamento e os male-
fícios e beneficios relativos ao rastreio através
de uma gama de diferentes grupos de risco e
contextos.
I Resposta: ®
A distribuição de água potável no Brasil,
12 quando consideradas áreas urbanas e ru-
rais, atinge, aproximadamente, o seguinte per-
centual da população:
® 20%.
@ 40%.
© 60%.
@ BO%.
® 100%.
.. COMENTÁRIO Questão polêmica. O Gabarito
fornecido foi letra O (BO%). Seria difícil afirmar
que 100% da água potável estaria disponível.
Então ficamos com a resposta O.
•No Brasil, 94% da população tem acesso a
serviços de água potável. Nas cidades, esse
percentual alcança 98%, contra 92% em 1990,
de acordo com o relatório da Unícef. Entre a po·
pulação rural, o avanço foi bem mais expressivo
nos últimos 25 anos: apenas 38% acessavam
redes de água limpa nestas regiões, contra 70%
em 2015."
I Resposta: @
Sobre o vírus papiloma humano (HPV) e
13 o câncer de colo de útero, NÃO é correto
afirmar:
® A maioria das mulheres sexualmente ativas
será infectada por um ou mais tipos de HPV em
algum momento da vida.
® O câncer de colo de útero é o primeiro tu·
mor mais frequente na população feminina no
Brasil.
© O câncer de colo de útero é a quarta causa
de morte de mulheres por câncer no Brasil.
® Os HPV 16 e 18 são os principais responsá·
veís dos casos de câncer de colo do útero.
® Os HPV 6 e 11 são os principais responsáveis
dos casos de verrugas genital • condiloma acu-
minado.
._ COMENTÁRIO Questão Anulada. Existem dois
ítens INCORRETOS.
Alternativa A: CORRETA. Felizmente apenas 1% dos
casos HPV estão associadas com câncer.
Alternativa 8: INCORRETA. O câncer de Colo de úte·
ro é o terceiro mais frequente na população fe·
minina no Brasil (Mama em primeiro, seguido
de Colorretal).
Alternativa C: INCORRETA. O Câncer de Colo Uterino
é a sétima causa de morte por canceres nas mu·
lheres.
Alternativas Oe E: CORRETAS. Conheça um pouco
mais sobre a Vacina do HPV. Foram desenvolvi·
das duas vacinas contra os tipos de HPV mais
presentes no câncer de colo do útero. Essa va-
cina, na verdade, previne contra a infecção por
HPV. Mas o real impacto da vacinação contra o
câncer de colo de útero só poderá ser observa·
do após décadas. Uma dessas vacinas é quadrí·
valente, ou seja, previne contra quatro tipos de
HPV: o 16 e 18, presentes em 70% dos casos de
câncer de colo do útero, e o 6 e 11, presentes

em 90% dos casos de verrugas genitais. A outra
é específica para os subtipos de HPV 16 e 18.
Estratégias como adequada distribuição
14 de medicamentos, interrupção da ca-
deia de transmissão e detecção precoce para
diminuir a incapacidade física, fazem parte das
ações contra:
@ hanseníase.
® malária.
© poliomielite pelo vírus selvagem.
@ deficiência de vitamina B12.
® desnutrição.
.,. COMENTÀRIOA hanseníase é uma doença crô-
nica, infectocontagiosa, cujo principal agente
etiológico é o Mycobacterium leprae (M. Le-
prae). Esse bacilo t em a capacidade de infectar
grande número de indivíduos, no en ~tanto
poucos adoecem. A doença atinge pele e ner-
vos periféricos podendo levar a sérias incapa-
cidades físicas. A hanseníase é uma doença de
notificação compulsória em todo o território
nacional e de investigação obrigatória.
I Resposta: @
Grávidas devem receber as seguintes va-
15 cinas, EXCETO:
@ Toxoide diftérico.
® Vacina contra hepatite B.
© Vacina contra influenza.
@ Toxoide tetânico.
® Vacina contra rubéola.
... COMENTARIO Que algumas vacinas são de
grande importância na gestação, todos os mé-
dicos sabem, mas muitos não tem reforçado a
necessidade de imunização para as mulheres
grávidas. Existem vacinas que estão disponíveis
nos postos de saúde gratuitamente: a Vacina
lnfluenza, Vacina dTpa (Toxoide diftérico e To-
xoide Tetânico) e Vacina Hepatite B.
I Resposta: ®
Em relação às causas externas de morte
16 no Brasil, é INCORRETO afirmar:
2014 223
@ Representam a segunda causa mais frequen-
te de morte.
® A maioria das vítimas da violência urbana
são homens, jovens, da raça negra, e apresen-
tam baixa escolaridade e baixo nível socioeco-
nômico.
© Observa-se aumento na mortalidade entre
os motociclistas.
@ Compreendem as lesões decorrentes de aci-
dentes e de violências.
® A análise de série histórica da mortalidade
por homicidios identifica tendência crescente.
Alternativa A: INCORRETA. A causa mais frequente
de morte em 20 14 foram os Infartos, seguidos
dos Acidentes Vasculares Cerebrais. Causas ex-
ternas ficaram em terceiro Lugar.
·o infarto agudo do miocárdio é primeira causa
de mortes no País, de acordo com a base de
dados do DATASUS, de Departamento de In-
formática do SUS, que registra cerca de 100 mil
óbitos anuais devidos à doença~
Alternativa B: CORRETA. Esse grupo representa boa
parte da população pobre e marginalizada das
grandes cidades.
Alternativa C: CORRETA. Os acidentes de transito,
principalmente motociclistas estão associado a
elevados índices de mortalidade.
Alternativa D: CORRETA. Autoexplicativa.
Alternativa E: CORRETA. Esta tendência de aumento
de homicídios tem sido principalmente nos
bolsões de pobreza.
Nos níveis de evidência científica, segun-
17 do a Classificação de Oxford Centre for
Evidence-8ased Medicine, o nível 38 corres-
pondea:
@ Ensaio clínico controlado e randomizado
com intervalo de confiança estreito.
® Estudo de coorte (incluindo ensaio clínico
randomizado de menor qualidade).
© Estudo ecológico.
@ Estudo caso-controle.
® Relato de casos.
Alternativa A: INCORRETA. Ensaio Clínico Randomi-
zado e Controlado (1 8).
Alternativa B: INCORRETA. Estudo de Coorte (28).
Alternativa C: INCORRETA. Estudo Ecológico (2C).
 224 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP

Ntwl dl! Evtdfnda Cfl!ntlfica por Tipo dl! Estu4t - "'xfort Cl!nlrl! for Evtdencl!-basl!d Mll4klnl!"-llltlnla
atuallla{.io maio ~e 2001
Grau de Reco- Ntvel de Tratamento/Prevenção - Etio-
Dlagnostn
IMIKiaçáo EvtdOnda logia
Revisá o Sistemática (com homogenei-
Revisão Sistemática (com homo-
dade) de Estudos Diagnósticos nível t
tA geneidade) de Ensaios Clínicos
Critério Diagnóstico de estudos nível
Controlados e ~ndomi ~os
18, tm di~tes centros cllnicos

A Ensaio Clínico Controlado e Ran- Coorte validada com bom padrão de

18 domizado com intervalo de Con- referência Critério Diagnóstico testa-
fiança Estreito do em um \Wiico centro dínico

Resuhados Terapêuticos do tipo Sensibilidade e Espe<ifiddade prôxi-

1(
"tudo ou nada• mas de 1OO'Jift

Revisão Sistemática (com homoge·

Revisão Sistemática (com homo-
2A neidade) de estudos diagnósticos de
geneidade) de estudos de Coorte
nivel > 2
Estudo de Coorte (incluindo En- Coorte Exploratól'ie com bom padrio
de Referência C.ritêrio Diagnóstico de-
28 saio Clínico Randomizado de
rivado ou validado em amostras frag-
Maior Qualidade)
mentadas ou banco de dados
Obse.vaçáo de Resultados Tera-
8
2C pêuticos (outcomes research) Es-
tudo Ecológico
Revtsáo Sistemática (com homo- Revisão Sistemática (com homoge-
3A geneidade) de Estudos Caso-Con- neidade) de estudos diagnósticos de
trole nível > 38
~~çio nio consecutNI de casos~ ou
38 Estudo Caso-controle padráo de referência aplicado de for-
ma pouco consistente
Relato de Casos (incluindo Coorte
Estudo atso-controle ou padr.\o ~ re·
c 4 ou Caso-Controle de menor quali-
ferênda pobre ou nâo independente
dade)

Opiniio desprovida de ~~âáBftico ou baseada em mat~rías bisicas

o s (estudo fisiológico ou estudo com animais)
Alternatíva A: CORRETA. Valor preditivo negativo
Alternativa E: INCORRETA. Relato de Caso {4). {VPN): é a probabilidade de um indivíduo ava-
I Resposta: ® liado e com resultado negativo ser realmente
normal.
Alternativa 8: INCORRETA. Conceito de Eficiência x
A proporção de sadios {sem a doença) Eficácia: eficácia é uma medida normativa do
18 entre os negativos ao teste, corresponde
à definição de:
alcance dos resultados, enquanto eficiência é
uma medida normativa da utilização dos re-
cursos nesse processo. (...) A eficiência é uma
® valor preditivo negativo. relação entre custos e benefícios. Assim, a efi
® eficiência. ciência está voltada para a melhor maneira pela
© sensibilidade. qual as coisas devem ser feitas ou executadas
@ especificidade.

(métodos), a fim de que os recursos sejam apli-
cados da forma mais racional possível(...)
A"•rnativa C: INCORRETA. Sensibilidade: A sensibili-
dade de um método reflete o quanto este é efi-
caz em identificar corretamente, dentre todos
os indivíduos avaliados, aqueles que realmente
apresentam a característica de interesse. Assim,
no caso do IMC, a sensibilidade mede o quanto
o método é capaz de identificar aqueles que de
fato apresentam obesidade.
A"ornatlva D: INCORRETA. Especificidade: Já a espe-
cificidade de um método reflete o quanto ele
é eficaz em identificar corretamente os i ndivf-
duos que não apresentam a condição de inte-
resse (no exemplo dado, seriam os individuos
que não são de fato obesos).
Altornatlva E: INCORRETA. Precisão: A precisão, nes-
te sentido, é a dispersão do conjunto de valores
que se obtém a partir das medições repetidas
de uma magnitude ou grandeza: quanto menor
é a dispersão, maior é a precisão.
19 A Organização Mundial da Saúde reco-
menda que 15% dos partos seja m feitos
por cesarianas. A taxa nadonal de cesarianas,
incluindo hospitais públicos e privados, é apro-
ximadamente: ANULADA.
@ 10%.
@ 20%.
© 40%.
@ 60%.
® 80%.
_. COMENTÁRIO Questão Anulada. O Valor cor-
reto seria próximo de 50%. Segue trecho da
UNA5US.
•o que vemos éque, em duas décadas, os casos
no Brasil aumentaram de forma exponencial,
disse a diretora. Dados da OMS de 2011 mostram
que 53.7% dos partos no Brasil eram cesáreas, a
maior taxa do mundo. Em 201 O, essa taxa era de
52,3%. As estimativas, parém, apontam que ao
final de 20 14 a taxa já teria chegado a 55%.'
Segundo o Protocolo de Tratamento de
2O lnfluenza estabelecido pelo Ministério
da Saúde em 2013, considera-se caso suspeito
de síndrome respiratória aguda grave indiví-
duo de qualquer idade com sfndrome gripal,
2014 m
na ausência de outro diagnóstico específico, e
qualquer um dos seguintes sinais de gravidade,
EXCETO:
@ Saturação de Sp02 < 95% em ar ambiente.
®Febre elevada de início súbito.
© Piora nas condições clínicas de doença de
base.
@ Sinais de desconforto respiratório ou au-
mento da frequência respiratória avaliada de
acordo com idade.
® Hipotensão em relação à pressão arterial ha-
bitual dos pacientes.
_. COMENTÁRIO Alternativa B: Incorreto. Os sinais
de Gravidade São:
1. Dispneia;
2. Desconforto Respiratório;
3. Saturação de 02 menor que 95%;
4. Exacerbação de doença preexistente.
I Resposta: ®
.C.LJtiJÇ~_I:.mm.m.mJ!.Q~HA~~-R.~ P.E•••
SOUZA
21 Em pacientes com Doença Pulmonar
Obstru tiva Crônica (DPOC) o melhor in-
dicador isolado de risco de exacerbações da
doença é:
@ APa02.
@ O tempo de doença.
© História de exacerb ações prévias.
@ O grau de obstrução do fluxo aéreo.
® APaC02.
.. COMENTÁRIO Quem estudou DPOC se deu
bem na prova do SUS São Paulo, em 2014. Três
questões fáceis de acertar para quem tinha o
mfnimo de domfnio no tema, que é assfduo em
qualquer grande concurso médico.
A questão em tela aborda os fatores de risco
para exacerbações da doença. Os principais fa-
tores são:
Idade avançada;
Gravidade do DPOC (baseada em função
pulmonar - VEF 1);
Presença de tosse produtiva crônica;
Número de exacerbações no ano anterior;
Número de internações no ano anterior;
 226 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
Uso prévio de ventilação mecânica;
Comorbidades.
Dentre eles, o que tem o maior RR (Risco Rela-
tivo) é o número de exacerbações no ano an-
terior, que é muito ligado com o estadiamento
e evolução da doença. Repare a pegadinha:
tempo de doença não é sinônimo de estágio
da doença (1 ).
I Resposta: ©
Na prova de função pulmonar, conside·
22 rada tecnicamente valida, em um indi-
viduo de 70 anos, a razão volume expiratório
forçado em I segundo/capacidade vital força-
da será considerada normal caso seja "maior ou
igual a•:
@ SO%.
@ 60%.
© 65%.
@ 70%.
® ss%.
I> COMENTARIO Questão que cobra detalhe de
espirometria, porém, um dos mais básicos pos-
sfveis. Dado uma espirometria válida, 70% é o
limite inferior da normalidade para a grandeza
em questão, a razão entre o Volume Expiratório
Forçado em 1 segundo (VEF- 1) e a capacidade
vital forçada (CVF). Como se chama tal razão
entre VEF- 1 e CVF? É claro que estamos falando
do fndice de Trffenau, muito importante para
diagnóstico dos distúrbios obstrutivos, sempre
menores que 70%. Caso haja reversibilidade
pós-broncodilatação, estamos frente ao diag-
nóstico de Asma. Caso o contrário, de DPOC (1).
I Resposta: @
Numa exacerbação aguda severa de Do·
23 ença Pulmonar Obstrutiva Crônica, em
um paciente com moderada retenção crônica
de C02, os principais agentes terapêuticos são,
EXCETO:
® Corticoesteroide sistêmico.
® Antibióticos.
© Agonista beta-adrenérgico inalatório de lon-
ga duração.
@ Oxigênio.
® Anticolinérgico inalatório.
I> COMENTARIO Em uma exacerbação aguda de
DPOC qual nosso arsenal terapêutico? Vamos
guardar o Mneumônico ABCD.
Alternativa A: CORRETA. Antibiótico (usaremos quan-
do houver três sintomas cardinais: aumento da
dispneia e volume de escarro além de escarro
purulento; com dois apenas se um deles for es·
carro purulento ou se houver necessidade de
ventilação mecânica). Elegemos o antibiótico a
depender do risco de pseudômonas: não inter-
nados assumiremos que não há o risco e prescre·
veremos amoxicilina (com ou sem clavulanato),
macrolideos, cefuroxima ou quinolonas. Se esti·
ver internado, mas sem risco de pseudômonas,
Ceftriaxone ou Levo/moxifloxacino. Se houver
o risco, Levofloxacino, ceftazidime, cefepime ou
piperacilina-tazobactam. O enunciado deixou
subentendido que devemos usar antibiótico,
pois se trata de exacerbação severa.
Alternativa 8: CORRETA. Broncodilatador. Aqui esta·
va a pegadinha da questão. Em exacerbações,
usamos Beta-2 agonistas de CURTA duração.
Embora em exacerbações leves o GOLD j á auto-
rize apenas aumentar temporariamente a dose
do LABA (b2-agonista de longa duração), não
é consenso e muito menos presente nas dire-
trizes brasileiras. Repare que o enunciado deixa
claro que se trata de uma exacerbação SEVERA
para que não houvesse recurso ou dúvida
quanto ao gabarito.
Alternativa C: CORRETA. Corticoide. Diminuem o
tempo de recuperação, melhoram a prova de
função pulmonar e a hipoxemia, além de redu-
zir o risco de novas exacerbações. Usar VO ou IV
é equivalente. A via vai depender da instabili-
dade do paciente ou da presença de vômitos. O
que pode cair na prova é a novidade: o GOLD já
autoriza o uso do corticoide apenas inalatório
em crises leves. Em geral, prescreve-se o equi-
valente a prednisona 40 mg/dia por 5-7 dias.
Alternativa D: CORRETA. dar Oxigênio. Lembrando,
vamos dar oxigênio apenas para os hipoxemi-
cos. Ventilação não-invasiva não é regra! Reser·
vamos apenas para os casos mais sintomáticos
e altera o desfecho e o prognóstico. Fora do
mneumonico, mas dentro das alternativas. os
anticolinérgicos inalatórios (ipratrópio) fazem
parte do arsenal como auxiliares na terapia.
Não são as medicações de escolha, mas com
certeza fazem parte do arsenal.

Portanto, após o exposto, o que melhor respon-
de a questão é a letra C.
I Resposta: ©
24 NÃO é próprio da doença de Crohn:
@ Inflamação super1icíal da mucosa.
® cerca de 1/3 dos pacientes apresentam so-
mente ileíte.
© doença limitada ao cólon somente.
@ cerca de 50% dos pacientes apresentam en-
volvimento do íleo e do cólon.
® ocorrer acometimento predominante da
boca e da área gastroduodenal.
.. COMENTARIO Doenças Inflamatórias Intes-
tinais (DIIl são geralmente responsáveis por
questões difíceis. Essa questão recebeu vários
recursos na época e é bastante polêmica. O erro
provavelmente foi num erro de tradução doCe-
ciI por parte da banca.
Em geral, as questões de Dll gostam de con-
frontar conceitos de Crohn com Retocolite Ul-
cerativa. Essa aqui é um exemplo. Vamos tentar
encontrar a alternativa errada.
Alternativa A: INCORRETA. A inflamação na doença
de Crohn (DC) é classicamente transmural, em
geral acometendo várias (muitas vezes todas)
as camadas histológicas do trato gastrintesti-
nal. Portanto, não é superficial. letra A é o ga-
barito da questão.
Alternativa B: CORRETA. Um terço dos doentes sem
acometidos apenas no óleo. Conceito clássico.
Alternativa C: CORRETA. 20-25% dos doentes terão
doença restrita ao Cólon. Não confunda com
Retocolite Ulcerativa. Embora esta também
seja restrita, o padrão de lesão é diferente.
Guarde esse conceito chave.
Alternativa D: CORRETA. Metade deles terão acome·
timento colônico junto com o ileal.
Alternativa E: INCORRETA. Aqui houve o erro. A tra-
dução livre do trecho diz que "Predominante-
mente pode haver lesão de todo o tubo diges-
tivo, incluindo boca e área gástrica e duodenal".
Perceba que é diferente de dizer que há um
predomínio de lesões na boca e na área gas-
trintestinal. Estômago é um lugar que pode ser
acometido sim, mas em uma parcela menor de
doentes.
2014 227
A questão tem duas alternativas possíveis, mas
a banca da prova não acatou os recursos.
Aprenda: não brigue com a questão. Se ocorrer
isso na sua prova, busque a "mais errada" (ou a
mais certa, a depender do enunciado).
A síndrome antifosfolipídeo pode ocor·
25 rer de forma primária1 ou associada a ou-
tra doença, sendo mais frequente com:
@ síndrome de Sjogren.
® Lu pus Eritematoso Sistêmico.
© doença mista do colágeno.
@ artrite reumatoide.
® uma trombofilia hereditária.
.. COMENTARIO Questão mais que batida. Sín-
drome dos anticorpos antifosfolipldeos, Sln-
drome antifosfolípide ou simplesmente SAF
é uma trombofilia adquirida. E uma doença
autoimune causada por essa categoria de au-
toanticorpos, os quais até agora conhecemos o
Anticardiolipina, o Anti-Beta-2-microglobulina
e o Anticoagulante lúpico.
O diagnóstico é através dos Critérios de Sappo-
ro, ou seja, precisamos de um critério laborato·
riaI e um critério clínico. Laboratoriais: um ou
mais dos anticorpos acima positivos, repetidos
num intervalo de 12 semanas entre si.
Clínicos: a) Trombose vascular (Arterial ou ve·
nosa ou de microvasos) em qualquer órgão ou
tecido. Tromboses superficiais não se encaixam
aqui. b) Morbidade gestacional: uma ou mais
mortes inexplicadas de fetos com mais de dez
semanas, prematuridade abaixo de 34 semanas
de fetos normais por DHEG, insuficiência pia·
centária, ou três ou mais abortamentos espon-
tâneos sem alterações cromossômicas.
O tratamento é através de anticoagulação. A
síndrome pode ser primária ou secundária. A
principal doença correlacionada é, sem dúvi-
das, o Lúpus Eritematoso Sistêmico. A obser-
vação aqui é que outros fatores podem estar
associados como infecções (Tuberculose, es-
piroquetoses [sífilis, Lyme, leptospirose), HIV,
HTLV, Hepatites virais), Neoplasias, Drogas (fe-
notiazidas são as principais), e até Síndrome de
Klinefelter .
I Resposta: ®
 228 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
26 Uma mulher grávida no 1° trimestre tem
contato estreito com portador de menin-
gite por meningococo.
Recomenda-se como medida profilática a ad-
ministraç~o de:
@ Ciprofloxacina.
® Sulfametoxazol + trimetoprima.
© Ceftriaxona.
@ Eritromicina.
® Ampicilina.
.,. COMENTARIO Profilaxia para meningites pode
ser cobrado também no caderno de Preventiva.
Ela deve ser institulda em até 24 horas do caso
índice, mas pode ser feita até o 30• dia pós-con-
tato. Não é indicada em meningites por pneu-
mococo. Apenas em casos de meningococo ou
hemófilos. Ambas são feitas normalmente com
rifampicina. Pra o meningococo, quatro doses,
sendo administradas de 12/12h (1 Omg/kg/dia).
Para o hemófilo, a mesma dose, só que diária
por quatro dias. As alternativas aqui são o cipro-
floxacino 500 mg dose única, que assim como
a rifampicina deve ser evitada em Grávidas, e o
Ceftriaxone 250 mg IM também em dose única.
I Resposta: ©
Observe o eletrocardiograma abaixo
27 (VER IMAGEM). Este eletrocardiograma
corresponde mais provavelmente a um pacien-
tecom:e
@ Dor precordial em aperto, sudorese e náusea
há várias horas.
® História de episódios frequentes de dor pre-
cordial aos esforços que cessam com repouso
ou nitrato sublingual, assintomático no mo-
mento.
© Doença pulmonar obstrutiva crônica des-
compensada, dispneia intensa, estase venosa
jugular e edema periférico.
@ Vômitos há mais de 1 dia, desidratação, atri-
to pericárdico, ureia = 289 mg/dl e creatinina =
9,0mg/dl.
® Dor torácica, dispneia e escarro hemoptoico
no terceiro pós-operatório de prótese de quadril.
.,. COMENTARIO Um eletrocardiograma que mos-
tra l nfradesnívelamento do segmento ST em
dll, dlll e aVF e v2, v4, além do supradesnivela-
mento em espelho em aVR, v l , v3. Além dopo-
sicionamento ruim dos eletrodos (pelo padrão
de progressão das ondas), o que isso traduz pra
gente? Para completar, o supra é do mal, con-
vexo, abrupto. Não é aquele supra benigno de
uma pericardite ou alteração de repolarização.
Qual o quadro clínico provável do doente? Sem
dúvidas, uma síndrome coronariana aguda: dor
torácica tlpica. Não esperamos uma mera hi-
percalemia como na letra O, congestão como
na letra C, muito menos pneumonia (o que O
ECG tem a ver com isso?!) como na letra E.
Ficamos entre a letra A e B. Por quê não a B?
Aprenda com a questão. O padrão de dor pre-
cordial no infarto com supra é uma dor continua
e excruciante e presente no repouso. Dificilmen-
te um paciente como esse estará assintomático
com tanta alteração nesse ECG. A letra B relata
o quadro de uma angina instável, que mostraria
um ECG sem alterações isquêmicas.
11!1 Resposta: @
O termo cor pulmonale é aplicado à hi-
28 pertrofia e/ou dilatação, com disfunção,
do ventrículo direito que resulta de hiperten-
são pulmonar associada às afecções abaixo,
EXCETO:
@ cifoescoliose.
® tromboembolismo pulmonar de repetição.
© apneia obstrutiva do sono.
@ doença pulmonar obstrutiva crônica.
® estenose mitral.
.,. COMENTARIO O enunciado já nos dá perfei-
tamente o conceito de cor pulmonale. Resta
identificarmos qual das patologias abaixo não
está relacionada. A resposta aqui é meramente
anatômica. As patologias devem fazer de algum
modo uma hipertensão pulmonar para causar
o cor pulmonale. A valva mitral, por se localizar
posteriormente (no fluxo da circulação) à arté-
ria pulmonar, não tem como influenciar direta-
mente no processo. Portanto, estenose ou insu-
ficiência mitrais não seriam respostas cabíveis,
o que faz a letra E ser o gabarito correto.

Aprenda com as outras alternativas. Cifoesco-
liose mais rarament e pode causar, junto com
outras deformidades torácicas. As demais são
causas clássicas: DPOC, Apneia ob strut iva do
sono e TEP de repetição (ou um TEP maciço ou
a caveleiro agudo). Out ras causas não citadas
são: Esclerodermia, l ntersticiopatias pulmona-
res e Hipertensão pulmonar idiopática.
I Resposta: ®
Ob serve o eletrocardiograma abaixo.
29
ça de:
Este eletrocardiograma mostra a presen-
-;--;-;-1 ~. l l
'
~iI '- I· 11
~·--,r-T-'T I I I
~ i+~--i-+--r-11
@ pericardite crônica.
® insuficiência mitral.
© infarto do miocárdio prévio.
@ hipertrofia vent ricular direita.
® cardiomiopatia hipertrófica.
.. COMENTÁRIO Outra questão de eletrocardio·
grama. A resposta é simples, pois o achado é
b em típico e grit ante: hipertrofia ventricular
direita. A questão dificultaria se opusesse hi-
p ertrofia ventricular direita com ventricular
esquerda.
Na hipertrofia de VE, a parte positiva do QRS
está mais ampla nas derivações precordiais,
enquanto que na de VD, est á mais ampla na
parte negativa. Existem critérios mais sofistica-
dos para tal, mas o básico que você precisa para
acertar uma questão de prova é isso. Comove-
mos em V2 e V3, está claro que se trata de uma
hipertrofia de ventrfculo direito (1).
Alternativa A: INCORRETA. Pericardite crônica: espe-
raríamos radesnivelamento de ST de aspecto
côncavo.
Alternat iva 8: INCORRETA. Insuficiência mitral: o
ECG não é específico, mas tem achados da sua
rep ercussão, que é a hipertrofia tanto de átrio
quanto de vent rículo direit o. Veríamos o que
2014 22')
já comentamos sobre HVE e também sinais de
HAE na onda P.
Alternativa C: INCORRETA. Infarto do miocárdio pré-
vio: veríamos onda Q patológica, onda T inver-
tida ou paredes inativas.
Alternativa D: CORRETA.
Alt ernativa E: INCORRETA. Cardiomiopatia hiper-
t rófica: o ECG não é o exame de escolha para
o diagnóstico, mas veremos aqui hipertrofia de
TODAS as câmaras do coração, não de uma iso-
ladamente.
O clássico é encontrarmos sobrecarga biatrial,
podendo ter outros comemorativos como BAV
de primeiro grau ou outros mais graves, ou até
mesmo taquiarritimias. Na prova, quando vir
um ECG com "alterações demais: desconfie de
Cardiomiopatia hipertrófica.
Uma mulher de 64 anos com dor lombar
3O e na região interescapular, persistente
com uso de anti-inflamatórios não hormonais,
tem VHS =70 mm/1 • hora e autoanticorpos ne-
gativos. Após o início de prednisona em dose
baixa tem melhora significativa dos sintomas. O
diagnóstico mais provável é de:
® polimiosit e.
® esp ondiloartropatia soro negativa.
© polimialgia reumática.
@ fibromialgia.
® osteoart rite.
.. COMENTÁRIO Dor em cint ura (pélvica e/ou es-
capular), persistent e, em geral com má respos-
ta a AINE e analgésicos comuns e provas infla-
matórias - em especial o VHS, que é bastante
elevado- positivas. Estamos falando de quem?
Da Polimialgia reumática. Essa doença t em
uma forte associação com a Arterite temporal
e - assim como esta - tem resposta dramática
ao cort icoide (1).
Alternativa A: INCORRETA. Polimiosite: não há fra-
queza muscular na história. O laboratório indi-
caria uma CPK aumentada.
Alternativa 8: INCORRETA. Espondiloartropatia so-
ronegativa: apontaria um homem jovem em
geral. Contaria história de rigidez matinal e
NÃO melhoraria com corticoides.
Alternativa D: INCORRETA. Fibromialgia. Cit aria os
t ender point s, problemas relacionados ao sono
 230 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP
e uma melhora com exercício físico, não com
corticoide. O VHS é normal.
Alternativa E: INCORRETA. Osteoartrite. Mostraria
um padrão mecânico, não inflamatório das
dores. Não melhoraria drasticamente com cor-
ticoide e apresentaria melhora, mesmo que
parcial, a analgésicos comuns. Não costuma ter
VHS aumentado.
I Resposta: ©
CLINICA 11- GIOVANNI GALENO DO NASCIMENTO
SANTOS
Ao solicitar sorologia para o diagnóstico
31e de artrite reumatoide (Fator Reumatoide:
FR antipeptideos cíclicos citrulinados: anti-C-
CP) o médico deve ter em mente que:
@ existem pacientes com a doença, mas que
são soronegativos para ambos os testes.
® embora FR tenha baixa sensibilidade, apre-
senta especificidade acima de 90%.
© FR pode ser negativo, mas não anti-CCP.
@ pode haver pacientes que sejam negativos
para anti-CCF~ mas não para FR.
® anti-CCP é o teste mais sensível para o diag-
nóstico, mas tem baixa especificidade.
.., COMENTÁRIO Os anticorpos anti-CCP possuem
alta especificidade (98%), porém baixa sensi-
bilidade (cerca de 50%), ou seja, quando estão
presentes indicam fortemente o diagnóstico de
artrite reumatoide, mas sua negatividade não
tem maior valor prático.
O Fator Reumatoide (FR), um anticorpo geral-
mente da classe lgM, dirigido contra a porção
constante de uma imunoglobulina, apesar de
estar incluído entre os critérios diagnósticos,
com 20% dos pacientes que são soronegativos.
O Fator Reumatoide também pode apresentar
positividade em diversas situações que não es-
tão relacionadas com a artrite reumatoide (lú-
pus, Sjógren, crioglobulinemia, doença mista,
doenças parasitárias, endocardite e cirrose bi-
liar primária, por exemplo), indicando que sua
positividade deve ser interpretada j untamente
com a clínica do paciente para a afirmação do
diagnóstico. Assim, o FR não possui nem uma
alta sensibilidade e nem alta especificidade, ne-
cessitando da relação clínica para o valor diag-
nóstico. Analisando as alternativas, podemos
perceber que pacientes portadores da doença
podem ser negativos para ambos os testes (le-
t ra A, correta); o FR tem baixa sensibilidade e
especificidade, 80% (letra B, incorreta); ambos
podem ser negativos (letra C, incorreta); o FR
a
pode ser negativo devido baixa especifici-
dade, 80%, inclusive com o anti-CCP estando
negativo (letra O, incorreta); o anti-CCP tem
sensibilidade de 50%, ou seja, em cem doentes
confirmados, apenas 50% apresentarão a posi -
tividade para o anti-CCP (baixa sensibilidade),
mas em cem resultados soropositivos para o
anti -CCf~ podemos dizer que 98 pessoas pos-
suem a artrite reumatoide (alta especificidade),
ao contrário do que afirma a alternativa (letra
E. incorreta).
I Resposta: @
Em um paciente com doença inflamató-
32 ria intestinal caracterizada por ileite, frs-
tulas perianais e pioderma gangrenoso é mais
provável o encontro do anticorpo anti
@ Músculo liso.
® Mitocôndria.
© Saccharomyces cerevisiae.
@ Centrômero.
® Endomíseo.
.., COMENTÁRIO Doença inflamatória caracteriza-
da por ileíte, fístulas perianais e pioderma gan-
grenoso está caracterizando o quadro clinico
de doença de Crohn. Na retocolite ulcerativa
idiopática, devido ao acometimento apenas de
mucosa e submucosas, é raro o desenvolvímen-
to de fistulas. A ileíte primária acontece apenas
na doença de Crohn, podendo acontecer na re-
tocolite por inflamação do ceco e denominada
ileite de refluxo. O pioderma gangrenoso pode
acontecer em ambas as doenças intestinais
inflamatórias, em diversas outras (artrite reu-
matoide, paraproteinemia, mieloma múltiplo,
leucemia, hepatite crônica ativa, doença de Beh-
çet, neoplasias malignas, infecção pelo HIV) e,
inclusive, de forma idiopática, mas possui uma
maior incidência na retocolite ulcerativa. Como
as fistulas são bem mais comuns na doença de
Crohn, podemos inferir o diagnóstico. Na do-
ença de Crohn, esperamos encontrar em maior
proporção a positividade para os anticorpos
anti-Saccharomyces cerevisiae (anti-ASCA) em

75% dos casos. Enquanto, na retocolite ulcerati-
va esperamos encontrar em maior proporção a
positividade para os anticorpos citoplasmáticos
antineutrófilos de padrão perinuclear (p-ANCA).
Olhando as outras alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. anticorpos antimúsculo
liso estão relacionados à hepatite autoímune
tipo I (lupóide), sendo o menos prevalente dos
três; antinuclear e antiactina são os outros dois.
Alternativa B: INCORRETA. anticorpo antimitocôn-
dria está presente na cirrose biliar primária,
alcançando sensibilidade de 95% e especifici-
dadede98%.
Alternativa 0: INCORRETA. anticorpos anticentrô-
mero é marcador da forma esclerose sistêmica
limitada (forma CREST: Calcinose, Raynaud,
Esclerodactilia, Esofagopatia e Telangiectasia),
com frequência de 80% e específico para essa
forma. Outro anticorpo da esclerodermia, dessa
vez especifico para a forma sistêmica difusa, é a
anti-topoisomerase (anti-Scl-70).
Alternativa E: INCORRETA. anticorpo anti-endomísio
está presente na doença celíaca, apresentando
sensibilidade de 90-95% e especificidade de
95-100%. Os outros anticorpos relacionados à
doença são a antí-transglutaminase tecidual e
anti-gliadina, esta última com uma sensibilida-
de e especificidade menor do que o anticorpo
anti-edomíseo.
I Resposta: ©
Tratamento eficaz da giardíase sintomáti-
33 ca pode ser efetuado com dose única de:
@ Tinidazol.
® Albendazol.
© Furazolidona.
@ Mebendazol.
® Metronidazol.
.,_ COMENTARIO A giardfase é a infecção causada
pelo protozoário Giardia lamblia, atualmente
denominado G. duodenalis. O tratamento em
dose única pode ser feito com imídazólicos
como o Secnidazol e o Tinidazol2g, VO (letra A,
correta). O Metronidazol e o Albendazol tam-
bém podem ser utilizados na dose de 250mg
3x/dia, VO, por 7-10 dias e 400mg, lx/dia, du-
rante cinco dias, respectivamente. A Furazoli-
dona e o Mebendazol também podem ser uti-
lizados, mas com duração de vários dias (7-1 O
2014 231
dias para o primeiro e 3-5 para o segundo).
I Rtsposta: @
34 São contraindicações para VNI (Ventila-
ção Não lnvasiva):
Absolutas Relativas
mecanismo de de-
@ arritmia grave
glutição comprome-
com choque
tido
parada respiratória
® trauma facial
iminente
mecanismo de tosse
© vômito
comprometido
@ angina instável fobia de máscara
rebaixamento
® do estado de excesso de secreções
consciência
.,_ COMENTARIO Todas as opções listadas nas al-
ternativas são contraindicaçôes para o uso de
ventilação mecânica não invasiva, o que vai
diferir será a classificação como absoluta ou
relativa.
As contraindicações classificadas como absolu-
tas são: mecanismo de deglutição e tosse com-
prometidos, parada respiratória iminente, arrit-
mia grave com choque e rebaixamento do nível
de consciência. E as contraindicações relativas
são: trauma facial, vômito, angina instável, fobia
de máscaras e excesso de secreções. Olhando a
alternativa que classifica corretamente, verifica-
mos a letra E como a alternatíva correta.
I Resposta: ®
Aproximadamente metade do risco de
35 um acidente vascular encefálico isquê-
mico após um Ataque lsquêmico Transitório
(AIT) acontece nas primeiras 48 horas, tornan-
do a avaliação diagnóstica precoce fundamen-
tal. Pode-se utilizar o escore ABCD2 para dife-
renciar pacientes de alto ou baixo risco. Dos
itens abaixo o que tem maior pontuação nesta
escala é:
@ pressão arterial superior a 140 x 90 mmHg.
® idade superior a 60 anos.
© duração do AIT superior a 60 minutos.
 232 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
@ presença de distúrbio de linguagem sem
hemiparesia.
® presença de diabetes mellitus.
Gabarito da banca: letra C (presença de distúr-
bio de linguagem sem hemiparesia)
.,_ COMENTÁRIO O escore ABCD' é uma ferramen-
ta de avaliação de riscos concebido para me·
Ihora r a predição de risco de AVC em curto pra-
zo depois de um Ataque lsquêmico Transitório
(AIT). A pontuação é otimizada para prever o
risco de Acidente Vascular Cerebral no prazo de
dois dias depois de um TIA, mas também prevê
o risco de derrame em 90 dias. A pontuação
do ABCD' é calculada somando-se pontos para
cinco fatores independentes.
A (age) - idade > 60 anos: 1 ponto
B (b/ood pressure) - pressão arterial sistólica
;, 140mmHg ou pressão arterial diastólica ;,
90mmHg: 1 ponto
C (clinicai features) - manifestações clínicas:
Fraqueza unilateral com ou sem prejuízo da
fala: 2 pontos
Apenas prejuízo da fala: 1 ponto
D (duration) -duração:
AIT ;, 60 minutos: 2 pontos
AIT 10-59 minutos: 1 ponto
D (diabetes)- diabetes: 1 ponto
A pontuação total é de 7 pontos e um escore de
5·6 indica risco de 8,1% de um acidente vascu-
lar encefálico em dois dias, indicando interna-
ção para investigação de causa. Escore menor
ou igual a 3 dispensa internação caso não haja
outra indicação (fibrílação atrial, por exemplo).
I Resposta: ©
São características dos quadros de deli·
36 rium, EXCETO:
@ Desenvolvimento insidioso ao longo de dias
a semanas.
® Variação significativa nas escalas de sedação
ou na de coma de Glasgow nas últimas 24 horas.
© Alteração da cognição que não é explicada
por demência preexistente ou em evolução.
@ Perturbação da consciência com redução da
capacidade de manter a atenção.
® Evidências, clínicas ou laboratoriais, que o
distúrbio seja causado por condição médica ou
intoxicação por substância ou efeito de medi-
cação.
.,_ COMENTÁRIO No conceito de delirium, pode-
mos analisar a alternativa A como incorreta.
Observemos: síndrome mental aguda, de base
orgânica, com início abrupto, de duração breve~
com prejuízo global das funções cognitivas, de
atenção, psicomotricidade e de ciclo sono-vigí-
lia. Ou seja, se é abrupto, não pode ser de início
insidioso. Ressalva apenas na letra Eque estaria
faltando a palavra •ausência' no início da alter-
nativa para que ficasse corretamente explicada:
ausência de evidências, clínicas ou laborato-
riais, que o distúrbio seja causado por condição
médica ou intoxicação por substância ou efeito
de medicação. Apesar da alternativa não estar
completamente explicada, a questão não foi
considerada anulada pela banca.
I Resposta: @
A possibilidade de síndrome nefrótica é
37 aventada ao encontrar-se no sedimento
urinário a presença de cilindro:
@ granuloso.
@ epitelial.
© céreo.
@ lipídico.
@ hemático.
.,_ COMENTÁRIO A síndrome nefrótica apresenta
como caraterística a perda maior que 3-3,5g
de proteínas em 24 horas, ocasionando uma
hipoalbuminemia que provoca o edema, hi-
perlipidemia e demais complicações. A hiperli-
pidemia é ocasionada pelo frgado em resposta
ao estado de hipoalbuminemia e diminuição
da pressão oncótica; ocorre um estímulo para
a produção de lipoproteínas.
A hiperlipidemia ocasionada gera lipidúria e a
consequente formação de corpos graxos ova-
lados (células epiteliais com gotículas de gor-
dura) e cilindros graxos, também chamados
de gordurosos ou lipídicos (formados por tais
células aderidas à proteína de Tamm-Horsefall).
I Resposta: @

São características da Púrpura Tromboti-
38 topênica Trombótica, EXCETO:
@ Reticulocitose, leucócitos com contagem
normal ou elevada e teste de Coombs direto
negativo.
® Presença de hemólise microangiopática.
© Sintomas neurológicos como cefaleia, con-
fusão mental e convulsões.
@ Alteração de função renal e febre.
® A base do tratamento consiste no uso de
corticoide e heparina.
~ COMENTÁRIO A Púrpura Trom bocitopênica
Trombótica (PTT) é uma sfndrome rara, mais co-
mum em mulheres, caracterizada pela oclusão
trombótica da microcirculação, levando à sln-
drome de anemia hemolítica microangiopática,
trombocitopenia, sintomas neurológicos (ce-
faleia, confusão mental e convulsões). febre e
insuficiência renal. Apresenta todos os critérios
de anemia hemolitica: reticulocitose acentua-
da, aumento do LDH, elevação da bilirrubina
indireta e queda acentuada da haptoglobina.
O Coombs é negativo por não ser autoimune
e o esfregaço de sangue periférico apresenta
esquizócitos. A base do tratamento consiste na
realização de plasmaférese e transfusão diária
de plasma congelado. O corticoide pode ser
utilizado na crise aguda também, mas devido
ao risco de sangramento, a heparina não é utili·
zada (letra E, incorreta). Para casos recorrentes,
evidências sugerem o uso do Rituximab (anti·
corpo anti-CD20).
I Resposta: ®
3g Considere:
I. Baixo nível sérico de peptídeo C.
11. Genética poligênica.
111. Associação com HLA.
IV. Cetoacidose apenas se houver estresse
intenso. São características do diabetes
mellitus do tipo 2:
@ li e IV.
® le l ll.
© 11 e 111.
@ 111e IV.
® I e li.
2014 m
~ COMENTÁRIO Ambos os diabetes melito. tipo 1
e tipo 2, possuem herança poligênica, mas so-
mente o diabetes melito tipo 1 está relacionado
com o Complexo HLA (HLA DR3 e DR4) (11 cor-
reta). No diabetes melito tipo 2 não há diminui-
ção do nível sérico do peptídeo C, pois a produ-
ção de insulina se encontra normal (o peptídeo
C é obtido quando a pró-insulina é clivada em
insulina e peptídeo C - produção de insulina
normal, nível de peptídeo C também estará).
Apesar de incomum, pode ocorrer cetoacidose
diabética no diabetes melito tipo 2 se houver
estresse intenso e descompensação glicêmica
importante, diferentemente do tipo 1, onde a
cetoacidose faz parte da evolução natural da
doença. caso não seja fornecido a insulina para
administração (IV, correta).
I Resposta: @
Terapia transfusional crônica leva fre-
4O quentemente à sobrecarga de ferro que
pode ocasionar, EXCETO:
@ hipogonadismo.
® miocardiopatia e arritmia.
© carcinoma hepatocelular.
@ hiperpigmentação cutânea.
® hipoglicemia.
~ COMENTÁRIO O paciente submetido a es-
quemas de transfusão crônica, sem ser acom-
panhado os níveis de ferro no organismo, de-
senvolverá uma sobrecarga do elemento no
organismo, apresentando quadro clínico seme-
lhante à hemocromatose.
Analisando o quadro clínico da Hemocromato-
se Hereditária (HH), temos:
Os sintomas mais referidos são: fadiga (de 70%
a 80%), artralgia/artrite (de 40% a 50%), dor ab-
dominal (de 20% a 60%), diminuição da libido
ou impotência sexual (de 20% a 50%), perda de
peso (de 10% a 50%). E os sinais clínicos mais
frequentes para o diagnóstico são: hepatome-
galia (de 50% a 90%). hiperpigmentação da
pele (de 30% a 80%), hipogonadismo (de 20%
a 50%). artropatia, esplenomegalia, diabetes
melito, cirrose hepática, miocardiopatia e/ou
arritmia.
O risco de carcinoma hepático é cerca de 20
vezes maior nos pacientes com HH e é mais fre-
quente em pacientes com cirrose hepática.
 234 Preparatóriopara Residén<ia M~di<a SUS/SP
Assim, concluímos que a hipoglicemia não faz
parte do quadro clínico da sobrecarga de ferro.
I Resposta: ®
PEDIATRIA I· GABRIELA LUCENA DE ARAUJO
Martina acaba de nascer e o pediatra é
41 informado que sua mãe, Ana, tem HbsAg
positivo. Neste caso deve·se:
® colher sorologia para o vírus da hepatite B
e bilirrubinas da recém-nascida e suspender
a amamentação até receber o resultado dos
exames.
® administrar a vacina contra hepatite B e a
imunoglobulina especifica para hepatite B na
recém-nascida nas primeiras 12 horas e manter
a amamentação.
© administrar na recém-nascida a imunoglo-
bulina especifica para hepatite B nas primeiras
12 horas de vida e a vacina contra hepatite B
até 30dias.
@ administrar a vacina contra hepatite B e
prescrever aciclovir para a recém-nascida ainda
no berçário e suspender amamentação por 24
horas.
® manter observação rigorosa durante 24 ho·
ras, buscando identificar sintomas de hepatite
neonatal e colher sorologia para hepatite B e
bilirrubinas.
.. COMENTARIO A transmissão vertical da hepati·
te B resulta da exposição das membranas mu·
cosas do feto ao sangue ou fluidos corporais
maternos infectados pelo vírus da hepatite B,
podendo ocorrer antes do nascimento, por via
transplacentária (intrauterina) ou no momento
do parto {perinatal), sendo esta última a princi·
pai forma. Nos cuidados com o recém-nascido,
recomenda·se: limpar com compressas macias
todo o sangue e secreções visíveis no recém·
-nascido imediatamente após o nascimento e
proceder com banho em água corrente ainda
na sala de parto; utilizar aspiração gástrica para
a remoção de secreção infectada; aplicar a vaci·
na ainda na sala de parto ou, o mais tardar, nas
primeiras 12 horas após o nascimento; adminis·
trar a imunoglobulina específica para hepatite
B (HBig) ao neonato ainda na sala de parto ou
dentro das primeiras 12 horas de vida, caso a
mãe seja HBsAg reagente, independentemente
do status do HBeAg. Não se recomenda pos·
tergar o HBig até o sétimo dia do nascimento,
pois a eficácia não pode ser comprovada após
48 horas do nascimento; administrar concomi·
tantemente a primeira dose da vacina e a HBig
em locais de aplicação diferentes; o esquema
vacina I segue o calendário básico da criança.
Tendo em vista a ausência de evidências de que
o aleitamento materno de mães infectadas
pelo vírus da hepatite B ofereça algum risco
adicional na transmissão vertical, e comparado
ao alto risco quando da exposição ao sangue e
secreções maternas, a OMS não contraindica o
aleitamento materno, mesmo em não imuniza·
dos. Crianças que receberam imunoprofilaxia
ao nascimento devem realizar pesquisa de mar-
cadores imunológicos de hepatite B (HBsAg e
ant i·HBs) entre 9 e 18 meses de idade, após a
última dose da vacina de hepatite B.
I Resposta: ®
O Ministério da Saúde disponibilizou a 4'
42 edição do caderno Dengue: diagnóstico
e manejo clínico com a expectativa de auxiliar
os profissionais de saúde no atendimento ade·
quado dos pacientes com dengue e diminuir a
letalidade da doença no país. Nesse contexto,
® pode ser considerado caso suspeito a crian·
ça proveniente ou residente em área endêmica
que apresente quadro febril, sem sinais de lo·
calização da doença e ausência de sintomas
respiratórios.
® a notificação dos casos de dengue não é
compulsória, com exceção das formas graves
da doença, pois com as atuais medidas de pre·
venção, as intervenções de saúde estão locadas
na dengue hemorrágica.
© a prova do laço negativa é uma manifesta·
ção frequente nos casos de dengue, servindo
principalmente como marcador para as formas
graves, devendo ser utilizada rotineiramente na
prática clínica.
@ a dengue é uma doença dinâmica, sendo que
os sinais de alarme e o agravamento do quadro
clinico costumam ocorrer na fase de remissão da
febre {entre o 6• e 100 dias da doença).
® o hemograma deve ser solicitado em todos
os casos suspeitos de dengue hemorrágico e
 2014 235

tem como finalidade principal avaliar a hemoglobina para definir a necessidade de hidratação en-
dovenosa.
Alt•rnativa A: CORRETA. De acordo com o manual do Ministério da Saúde, pode ser considerado caso
suspeito a criança proveniente ou residente em área endêmica que apresente quadro febril, sem
sinais de localização da doença ou na ausência de sintomas respiratórios.
Alttrnativa B: INCORRETA. Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado à Vigilância Epidemiológi-
ca, sendo imediata a notificação das formas graves da doença.
Alttrnativa C: INCORRETA. A prova do laço positiva é uma manifestação frequente nos casos de dengue,
principalmente nas formas graves, e apesar de não ser específica~ serve como alerta, devendo ser
utilizado rotineiramente na prática clínica como um dos elementos de triagem na dengue e, na
presença da mesma, alertar ao médico que o paciente necessita de um monitoramento clinico e
laboratorial mais estreito. A prova do laço positiva também reforça o diagnóstico de dengue.
Alt•rnatlva D: INCORRETA. A dengue é sim uma doença dinâmica, em que os sinais de alarme e o agra-
vamento da doença surgem na fase de remissão; contudo, essa fase ocorre entre o terceiro e sexto
dia de doença.
Alt•rnativa E: INCORRETA. O hemograma deve ser sim solicitado para todos os casos suspeitos de
dengue hemorrágica, porém, ele tem como finalidade principal avaliar o hematócrito, para iden-
tificação de hemoconcentração. Hemoconcentração indica provável alteração de permeabilidade
capilar (extravasamento plasmático), associado à gravidade, além de definir a necessidade de hi-
dratação e resposta à terapia de reposição instituída.

Em relação à desnutrição infantil, importante problema de saúde mundial, tanto por seus
43 fatores diretos como pela associação a outros processos, é CORRETO afirmar:

@ A gravidade da desnutrição também pode ser feita pelos critérios de Gomez. Segundo esse es-
core, que relaciona o peso da criança e a média teoricamente esperada (percentil SO na curva Peso/
Idade), é normal quando essa relação é superior a 75%.
® Desde 1975, a Organização Mundial da Saúde adota o termo desnutrição para caracterizar a
carência de determinados nutrientes, isoladamente, como é o caso da deficiência de ferro, de pro-
teínas ou energética.
© Segundo as curvas da Organização Mundial da Saúde, a criança pode ser classificada como des-
nutrida quando o Peso/Idade e/ou Altura/Idade estiver abaixo de -2 escore-Z ou IMC estiver entre
-1 e -2 escore-Z.
@ A classificação da gravidade da desnutrição pode ser feita a partir de diferentes métodos. Se-
gundo a Organização Mundial da Saúde, a relação peso/altura e/ou altura/idade entre -3 escore-Z
e -2 escore·Z é considerada desnutrição grave.
® A sindrome da desnutrição pode ser diagnosticada por dados antropométricos como o Peso (P)
e a Altura (A) em relação à idade (P/1 e Nl) e em relação a eles mesmos(PIA) sempre considerando·
-se um padrão de referência.

Alt•rnatlva A: INCORRETA. Pelos critérios de Gomez. que relaciona o peso e a idade da criança, tem-se
a seguinte classificação:
Eutrófico: P / I > 90% do p50;
Desnutrição I grau: P / I = 76%- 90% (déficit de peso de 1O% a 24%);
Desnutrição 11 grau: P /1 = 60% - 75% (déficit de peso de 25% a 40%);
Desnutrição 111 grau: P /I < 60% (déficit de peso superior a 40%).

Alt•rnativa B: INCORRETA. A desnutrição pode ser definida como uma condição clínica decorrente de
uma deficiência, relativa ou absoluta, de um ou mais nutrientes essenciais; contudo, a falta de mi·
cronutrientes, como o ferro, não é considerada uma desnutrição.
 236 PreparatórioparaResidênciaMedica SUS/SP

INDICESlHTROPOMttRICOS
CRIANÇAS DE 5 A10 ANOS IIICOM-
CRIANÇAS DE OA5ANOS INCOMPlETOS
PLETOS
Valom Crftlcos
Peso Pes. Estatura Pes. Estatura
IMCpara IMCpara
para para para para para
Idade Idade
lclide estahlra lclidt ldadt IÃC!t
Muito Muito
Muito Muito
Magreza Magreza baixa Magreza baixa
<Percen- <Escore baixo baixo
acen~ acentu- estatura acentu- estatura
til 0,1 z-3 peso para peso para
ada ada para a ada para a
a idade a idade
id.lde idade
2: Perc:eo- ;e Escore Bai>CII 8a1xa
BailCO Baixo
til 0,1 e z-3e estatura estatura
peso para Magreza Magreza peso para Magreza
<percen- <escore para a para a
til3 z-2 a idade a idade
idade idade
;, Per- ~ E sco re
centil J e z-le
<percen- <escore
tiiiS z-1
Eutrofia Eutrofia Eutrofia
~Pe~ ~Escore Peso Peso
tii iS e z-1 e adequa- adeq~
Sperc~ :S:.escore dopara a do para a
til 85 z+ t idade idade
Estatura Estatura
~ Pe ~ >Escore adequa- adequa-
Risco de Risco de
til 82 e z+1 e da para a Sobre- da para a
sobre-- sobre-
~ perc~ ~esco re
id.lde peso idade
peso peso
til 97 z+2
> Percen- >Escore
til 97 e z+2e Peso Sobre- Sobre- Obesida-
Spercerr- Sescore peso peso Peso de
elevado elevado
til 99,9 z+3 para a
para a
idade idade
> Per«n- >Escore Obesida- Obesido- Obesido-
til 99,9 z+3 de de de grave

Alternativa C: INCORRETA. A nomenclatura adotada Alternativa E: CORRETA. A avaliação nutricional da

para cada faixa de percentil ou escore se-z.
guindo a recomendação da Organização Mun-
dial da Saúde:
Assim, uma criança com peso/idade e/ou altu-
ra/idade com escore-Z abaixo de -2 estará com
baixo peso para idade e, na curva IMC, se estiver
com escore-Z entre -1 e -2. é considerada eu-
tr6fica.
Alternativa 0: INCORRETA. Segundo tabela exposta
acima, a relação peso/altura entre -3 e -2 esco-
re-Z é considerada magreza, nas crianças com
idade entre O e S anos; j á na relação altura/ida-
de entre -3 escore-Z -2 escore-Z é considerada
baixa estatura para idade.
criança deve ser feit a através das medidas an·
tropométricas,
como peso, altura em relação à idade (P/1e Ali)
e em relação a eles mesmos (P/ A), sempre con-
siderando-se um padrão de referência, sendo
aplicado a percentis ou escores-Z.
44 Em relação à tuberculose na criança é
correto afirmar:
@ O diagnóstico de tuberculose pulmonar, na
prática, é realizado segundo o sistema de esco-
 2014 237

re validado em nosso meio, sendo que entre 30 a 35 pontos o diagnóstico é muito provável, indi-
cando o início do tratamento medicamentoso.
® O diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças é baseado no sistema de pontos, a partir
do qual indica-se a abordagem terapêutica, sendo que o estado nutricional e o quadro radiológico
n~o s~o pontuados por serem inespecíficos.
© Na avaliação diagnóstica, a interpretação da prova tuberculínica (PPD) depende do estado vaci-
naI da criança, sendo que o PPD maior que 5 mm pode ser considerado sugestivo de infecç~o por
M. tuberculosis nas crianças que receberam BCG há mais de dois anos.
@ Cerca de 20% dos casos de tuberculose em crianças têm apresentação pulmonar, sendo que
as apresentações extrapulmonares mais frequentes são: ganglionar periférica, pleural, óssea, a me-
ningoencefálica e a renal.
® Os achados radiográficos mais sugestivos da tuberculose pulmonar em crianças são: cavernas
bacillferas, sendo positivas ao exame bacterioscópico, adenomegalias hilares e/ou paratraqueais e
pneumonias com qualquer aspecto radiológico.

.. COMENTARIO Diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e em adolescentes com resulta-

dos negativos à baciloscopia:

[ Qua<hod lnko•""'....'"'
F«ft ou slntOtNs como;
to&W, 4dinamia, exp«"tOf..ç.kr.
Contato com adulto Teste hliMKVIitlk O' btMio nutriCional
tuberculoso
·Ade11011~b hbr ou padrao
,....
Ptóldmo. nos ültlmos ·> Smmemn:.o Onnuulçio gtlrW

.........
•m.J9fKirneft:O. $udcwnc > J
niíli•
·Condens.aÇio ou intlltrJdo
((:Om ou sem flQIIV~}
~ter-*>>2~
• Condensaçao ou Infiltrado
..
v.acivdos com BCG
ou v.cirwdol > 2 .ano\

· > IOmrnemndn.-
dos<2~
(com ou wm ftCaY~) > 2
totmaNJ f"o!!Oulndo com piora
ou sem methofa com .,dblóõ-
CM p.v• 9f'I'MI COtnl..nl

e e e e e
.,.......,.,
Asslntcm;itico ou com sint~ ~o ou ~tt.radodle
qW~Iqu~rbpo < 2 ~riM

e e
lnfft:çao mphtórl;l (l)ftl meo- RadlogfiN I\OONI OcJuioNI <Srnm PMo llguAI ou adrN
!hora .tp6suso de MtibióbCOl ou neg..lti'o'G do petcentll 1o
J»r.11 gt'fTI"''n comuM ou wm
anbbi6tk:os
e e e e e
--
JO a JS pontor.

Alternativa A: INCORRETA. Pelo escore de pontua-

ção, entre 30 e 35 pontos pode ser considerado
como indicativo de tuberculose e orienta o iní-
tgullau inNri;w alS ~
Cllign6Wcopouco ~Se a Cl'\aftçil b AS9NtCIMATICA•a ~
6ade..X.aNCIRMAI..41~-~.,..... por ~

com qualquer condição imunodepressora. Em

cio de tratamento da criança a critério clínico.
Alternativa 8: INCORRETA. O escore de pontuaç~o
leva sim em consideração o quadro clínico-ra-
diológico e estado nutricional da criança.
Alternativa C: CORRETA. A prova tuberculínica pode
ser interpretada como sugestiva de infecç~o
por M. tuberculosis quando igual ou superior
a 5mm em crianças n~o vacinadas com BCG,
crianças vacinadas há mais de dois anos, ou
crianças vacinadas há menos de dois anos, con-
sidera-se sugestivo de infecção PT igual ou su-
perior a 1Omm.
Alternativa 0: INCORRETA. As manifestações extra-
pulmonares da tuberculose na infância ocor-
rem em aproximadamente 20-25% do total de
casos, sendo mais frequente a forma pulmonar.
Algumas localizações extrapulmonares mais
frequentes são: gânglios periféricos, pleura, os-
sos e meninges.
Alternativa E.: INCORRETA. As manifestações clinicas
 238 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
podem ser variadas. O achado clínico que cha-
ma atenção na maioria dos casos é a febre,
habitualmente moderada, persistente por 15
dias ou mais e frequentemente vespertina. São
comuns irritabilidade, tosse, perda de peso, su-
dorese noturna, às vezes profusa; a hemoptise
é rara. Muitas vezes, a suspeita de tuberculose é
feita em crianças com diagnóstico de pneumo·
nia sem melhora com o uso de antimicrobianos
para germes comuns. Os achados radiográficos
mais sugestivos da tuberculose pulmonar em
crianças são: adenomegalias hilares e/ou para-
traqueais; pneumonias com qualquer aspecto
radiológico, de evolução lenta, às vezes asso-
ciadas às adenomegalias mediastinicas, ou que
cavitam durante a evolução; infiltrado nodular
difuso (padrão miliar).
Há 40 dias, Ivo de 1O anos de idade foi
45 internado apresentando edema gene-
ralizado associado à hipertensão moderada e
hematúria. Os exames de sangue e uri na colhi-
dos na ocasião confirmaram a hipótese inicial
de síndrome nefrítica. Recebeu alta em 3 dias
após boa evolução clínica. Hoje, Ivo retoma
para seguimento ambulatorial. Relata que
está bem. Ao exame físico: FC = 80 batimen-
tos por m inuto; FR = 20 irpm; PA = 110 x 70
mm Hg (p95 = 11 9 x 80 mmHg), sem edemas
ou outras alterações ao exame físico. Traz os
exames que foram colhidos há 1O dias: Urina
1 com pH = 5,5; d = 1030; cor amarelo escuro;
50.000 hemácias na urina; leucócitos 10.000;
cilindros ausentes; sangue oculto ++; urobili-
nogênio e pigmento biliar negativo, proteína
negativa. Hemograma normal. C3 = 21 (nl 90
até 180) C4 =7 (nl 10-40). Analisando a história
e os exames, é CORRETO afirmar:
® Ivo deve ser encaminhado para o nefrolo·
gista para biópsia renal pela manutenção de
hematúria no exame de urina tipo 1que sugere
o diagnóstico de nefropatia por lgA.
® A pressão arterial, no momento da consulta,
indica mau prognóstico, sendo necessário o en-
caminhamento para o nefrologista para biópsia
renal para descartar nefropatia lúpica.
© A persi stência do complemento ainda baixo
descarta a hipótese de glomerulonefrite pós-
-estreptocócica, indicando encaminhamento
para o nefrologista para biópsia renal.
@ A evolução do caso é compatível com a hi-
pótese de glomerulonefrite pós-estreptocód-
ca, sendo a conduta adequada expectante com
acompanhamento clinico e laboratorial com
pediatra-geral.
® O diagnóstico de glomerulonefrite pós-es-
treptocócica não é comum em meninos nessa
faixa etária e como os exames não normaliza-
ram, está indicado encaminhamento para o
nefrologista.
._ COMENTÁRIO O quadro descrito no paciente
da questão é compatível com a glomerulo-
nefrite pós-estreptocócica, sendo esta a mais
comum das glomerulopatias da infância (al-
ternativa O correta), mais comum no período
escolar e pré-escolar (alternativa E incorreta).
Os sintomas manifestam-se 1Oa 20 dias (no má-
ximo seis semanas) após a infecção estreptocó-
cica de vias aéreas superiores ou de pele, sendo
clássica a presença de edema, hipertensão e
hematúria. Na evolução natural dos casos não
complicados, observam-se, inicialmente, em
média sete a 15 dias após o início da doença,
desaparecimento do edema, aumento da diu-
rese e, dois a três dias após, normalização dos
níveis tensionais, com pressão arterial menor
que o percentil 95 (alternativa B incorreta). A
maioria das alterações urinárias regride entre a
quarta e sexta semana da doença, embora em
10% dos casos possa persistir a hematúria resi-
dual por vários meses (alternativa A incorre-
ta). A dosagem do complemento sérico é obri-
gatória para o diagnóstico de glomerulonefrite
pós-estreptocócica. Seus valores encontram-se
dimi nuídos em 95 a 98% dos casos. A normali-
zação de seus níveis, que ocorre dentro de qua-
tro a seis semanas, é um parâmetro importante
tanto para prognóstico quanto para o diagnós-
t ico diferencial (alternativa C incorreta).
I Resposta: @
A utilização do soro de reidratação oral
46 nos casos de desidratação implicou em
grande queda da mortalidade infantil por diar-
reia aguda. A Terapia de Reidratação Oral (TROJ:

@ está indicada na maioria dos quadros de de-
sidratação por diarreia aguda e um índice de
retenção de 20% associasse a uma evolução
satisfatória do processo de reidratação.
® é contraindicada quando há número de vô-
mitos alto pelo risco de aspiração, assim nesses
casos a hidratação endovenosa com soro fisio-
lógico é mandatóría.
© deve ser combinada com suspensão da ali-
mentação, inclusive o aleitamento materno,
pois a presença de qualquer alimento na luz
intestinal dificulta a terapêutica.
@ pode falhar em decorrência da presença de
vômitos e nesse caso não está indicada a passa-
gem de sonda nasogástrica para a reidratação.
® deve ser oferecida em amostras pré-fixadas
para que se possa avaliar com precisão o quan-
to foi ingerido pela criança.
Alternativa A: CORRETA. Diarreia aguda é uma
doença caracterizada pela perda de água e ele-
trólitos. devido ao g rande número de evacua-
ções. A terapia de reidratação oral é feita com
uma solução de sais que são importantes para
a manutenção do equilíbrio orgânico.
Alternativa 8: INCORRETA. A hidratação venosa
deve ser indicada quando a criança não ganha
ou perde peso após as primeiras duas horas de
hid ratação por sonda nasogástrica; quando a
criança tem vômitos persistentes (quatro ou
mais vezes, no mínimo, em uma hora) após a
instalação da sonda nasogástrica; no caso de
crise convulsiva com alteração do estado de
consciência.
Alternativa C: INCORRETA. Os lactentes amamen-
tados no seio deverão continuar recebendo o
leite materno, junto com o soro de reidratação
oral. Os pacientes com outro tipo de ali men-
tação deverão receber somente a solução rei-
dratante, enquanto mantêm sinais de desidra-
tação.
Alternativa D: INCORRETA. A administração por son-
da nasogástrica é uma maneira de dar TRO de
modo gradual e continuo, favorecendo a ab-
sorção da solução, e deverá ser administrada
quando há perda de peso após as primeiras
duas horas de tratamento adequado com SRO;
vômitos persistentes (quatro ou mais vezes, no
mínimo, num período de uma hora) depois de
iniciada a TRO; distensão abdominal acentuada
2014 2l9
com ruídos hidroaéreos presentes. que não
desaparecem mesmo após um intervalo maior
entre as tomadas; dificuldade de ingestão de
SRO, por exemplo, estomatite severa.
Alternativa E: INCORRETA. Deve-se oferecer à crian-
ça. líquidos via oral, conforme aceitação, sendo
I OOml de TRO após cada evacuação.
I Resposta: @
Mariana tem 4 meses de idade e está em
47 aleitamento materno exclusivo. Veio ao
pronto-socorro acompanhada pelo pai, Ma-
nuel, que relata que a filha está com fezes líqui-
das, 6 vezes ao dia, há 2 dias. O quadro é acom-
panhado de febre de 38,50C e vários episódios
de vômitos, dificultando a ingestão de líqui-
dos. Ao exame físico, Mariana está em regular
estado geral e irritada. As mucosas estão des-
coradas, olhos fundos e sem lágrimas, saliva
espessa, turgor da pele pouco diminuído, pulso
rápido e com enchimento capilar de 4 segun-
dos. Qual o diagnóstico e a conduta inicial para
Mariana?
@ Desidratação grave. Manter o aleitamento
materno e iniciar terapia de hidratação endo-
venosa concomitante com hidratação oral com
reavaliação de 1/1 hora
® Desidratação grave. Suspender o aleitamen-
to materno durante a fase de reidratação e ini-
ciar hidratação endovenosa com soro fisiológi-
co 20 ml/kg em 20 minutos.
© Desidratação de algum grau. Manter o alei-
tamento materno e iniciar terapia de hidrata-
ção oral, reavaliação de 1/1 hora, por um perío-
do de 4 horas.
@ Desidratação de algum grau. Suspender o
aleitamento materno durante a fase de reidra-
tação e iniciar terapia de hidratação oral com
reavaliação de 1/1 hora.
® Desidratação de algum grau. Manter o alei-
tamento materno durante a fase de reidratação
e iniciar hidratação endovenosa com soro fisio-
lógico 20 ml/ kg.
11> COMENTÁRIO Manejo do paciente com diarreia
aguda, de acordo com o Ministério da Saúde:
 240 Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP

AVAllAçAO DO ESTADO DE HIDRATAÇAO DO PACIENTE

ETAPAS A B c
OBSERVE
Estado geral Bem, a\erta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotõnico*
Olhos Normais Fundos Muito fundos e secos
Ugrímas Presentes Ausentes Ausentes
Sedento, bebe rápido e avida- Bebe mal ou não é capaz de
Sede Bebe normal, sem sede
mente bebe,..
EXPLORE
Desaparece muito lentamente
Sinal da prega Desaparece rapidamente Oesapare<:e lentamente
(mais de 2 segundos)

Pulso Cheio Rápido, fraco Muito fraco ou ausente

DECIDA
Se apresentar dois ou mais si·
SEM SINAIS DE DESI- Se apresentar dois ou mais nais, induindo pelo menos um
DRATAÇAO sinais: COM DESIDRATAÇAO dos destacados com asterisco
('): DESIDRATAÇAO GRAVE
TRATE
USE O PLANO 8 (pese opa- USE O PLANO C (pese o pa-
USE O PLANO A
ciente) ciente}

._ COMENTARIO O paciente da questão apresen- conforme aceitação.

ta-se com regular estado geral e irritada. muco-
sas descoradas, olhos fundos e sem lágrimas,
saliva espessa, turgor da pele pouco diminuído,
pulso rápido e com enchimento capilar de qua-
tro segundos, apresentando então com quadro
de desidratação, devendo ser tratado pelo pla-
no B, que deve seguir as seguintes orientações:
1. Administrar solução de reidratação oral:
· A quantidade de solução ingeri da dependerá
da sede do paciente;
• A SRO deverá ser administrada continuamen-
te, até que desapareçam os sinais de desidra-
tação;
• Apenas como orientação inicial, o paciente
deverá receber de 50 a 1OOmlll<g para ser admi·
nistrado no período de 4-6 horas.
2. Durante a reidratação, reavaliar o paciente
seguindo as etapas do quadro "avaliação does-
tado de hidratação do paciente":
• Se desaparecerem os sinais de desidratação,
utilize o plano A;
• Se continuar desidratado, indicar a sonda na-
sogástrica (gastróclise);
·Se o paciente evoluir para desidratação grave,
seguir o plano C.
Em lactentes, o leite materno deve ser mantido,
I Resposta: ©
Pedro tem 12 anos de idade e vem à sua
48 primeira consulta na UBS de um bairro
do município de São Paulo onde irá morar a
partir de agora. Em relação à vacinação, Matil·
da, sua mãe, relata que falta uma dose contra
hepatite B, mas perdeu a carteira de vacinação
em uma enchente. Pedro apresenta cicatriz de
8CG. Qual é a conduta adequada para regula ri·
zar a situação vacina! de Pedro?
® Como o cartão de vacina foi perdido, deve-
·se revacinar Pedro apenas com 3 doses contra
hepatite 8; 3 doses de difteria e tétano (dupla
adulto} e duas doses de sarampo, caxumba e
rubéola que são vacinas importantes nessa fai-
xa etária.
® Como a mãe lembra qual vacina está fal-
tando, deve-se abrir novo cartão e atualizar o
esquema vacina!, administrando a última dose
contra hepatite 8 e administrando 3 doses da
difteria e tétano que são vacinas importantes
nessa faixa etária.

© Como o cartão de vacina foi perdido, deve-
-se revacinar Pedro com 3 doses de anti-hepati-
te B; 3 doses da difteria e tétano (dupla adulto);
3 doses de antipólio oral e duas doses de sa-
rampo, caxumba e rubéola.
@ Como a mãe lembra qual vacina está faltan-
do, deve-se abrir novo cartão e revacinar apenas
com 1 dose contra hepatite 8; 1 dose de BCG e
duas doses de sarampo, caxumba e rubéola que
são vacinas importantes nessa faixa et ária.
® Como o cartão de vacina foi perdido, deve- -se
revacinar Pedro com 1 dose de BCG; 3 doses de
anti-hepatite B; 3 doses da difteria e tétano (du-
pla adulto); 3 doses de antipólio oral e duas doses
contra meningite e 1 dose contra pneumococo.
.,. COMENTARIO De acordo com o calendário va-
cina! do adolescente, o paciente deve receber
a vacina para hepatite B (as três doses, já que
não t em a confirmação que já recebeu ante-
riormente), t ríplice viral (duas doses), difteria e
tétano (três doses) e antipoliomielite oral (três
doses).
I Resposta: ©
Ana t raz seu filho Pedro com 3 anos de
49 idade ao pronto-socorro, poi s apresenta
tosse produtiva há uma semana, febre de 38'C
a cada 8 horas, há 3 dias, e cansaço há 2 dias.
Ao exame físico, Pedro apresenta frequência
respiratória = 30 irpm apresentando apenas ti-
ragem subdiafragmática; frequência cardfaca =
100 bpm. Ausculta pulmonar com murmúrios
vesiculares diminuídos, macicez à percussão e
aumento da ausculta da voz na base do hemi-
tórax esquerdo. O diagnóstico e o agente etio-
lógico mais provável para o quadro respiratório
de Pedro e a conduta nesse momento são:
@ pneumonia com derrame pleural, Staphylo-
coccus aureus, realizar toracocentese e introdu-
zir penicilina crist alina.
® pneumonia sem derrame pleural, Streptoc-
cocus pneumoniae. internação com introdução
de penicilina cristalina.
© pneumonia com derrame pleural, Streptoc-
cocus pneumoniae, internação com int rodução
de penicilina cristalina.
@ pneumonia sem derrame pleural, Streptoc-
cocus pneumoniae, tratamento ambulatorial
com amoxicilina.
2014 241
® pneumonia sem derrame pleural, Staphylo-
coccus aureus, tratamento ambulatorial com
azitromicina.
.,. COMENTARIO O agente bacteriano principal
da pneumonia encontrado na faixa etária de
pré-escolar e escolar é o S. pneumoniae. No
exame físico do aparelho respiratório, identifi-
ca- se a taquipneia que, para crianças maiores
de 1 ano, é uma frequência respiratória maior
que 40 impulsões respiratórias por minuto. A
presença de retração int ercost al é um sinal de
gravidade da doença e seu achado é indicati-
vo de internação. Em crianças, é frequente o
comprometimento brônquico com estertores
finos médios e grossos. À ausculta, o murmú-
rio vesicular poderá estar diminuído na con-
densação por pneumonia, como também nas
grandes atelectasias e nos derrames pleurais. O
frêmito toracovocal estará aumentado nos ca-
sos de consolidação e diminuído nos derrames
pleurais. Dessa forma, temos um paciente com
o diagnóstico de pneumonia, sem derrame ob-
servado pelos sinais semiológicos, sem sinais
de gravidade, podendo ser tratado em casa.
Ant ibióticos de primeira escolha são a Amoxici-
lina ou a Penicilina procaína, para o t ratamento
domiciliar.
I Rtsposta: @
Criança de 3 anos e 6 meses de idade
5O apresenta quadro de febre até 39•c há
um dia, sem outras queixas ou sintomas. Crian-
ça em bom estado geral e exame físico sem ne-
nhuma alteração. Qual a melhor conduta?
@ Reavaliação em 48-72 horas se manutenção
da febre.
® Colher Hemograma, Urina I (uroanálise) e
Proteína C Reativa.
© Colher Hemograma, Hemocultura e Protefna
C Reativa.
@ Colher Hemograma, Urina I, Radiografia de
tórax.
® Colher Hemograma, Urina I (uroanálise) e
Urocultura.
.,. COMENTiRIO A investigação de um quadro
febril em uma criança em idade escolar ou pré-
-escolar será indicada quando esta apresentar
febre maior que 39,4 •C associada a t remores
 242 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
e calafrios (sugestivo de bacteremia), toxemia,
com mau estado geral, aspecto abatido, inape-
tência, irritabilidade alternada com sonolência,
letargia, apatia, fácies de sofrimento, choro in-
consolável ou choramingas, gemência e dura-
ção da febre maior que 72 horas. As infecções
virais geralmente cursam com três dias de febre
(adenovírus podem causar febre um pouco mais
prolongada). Ultrapassados os três dias, pensar
em infecção urinária {solicitar bacterioscópico
de urina), especialmente em crianças abaixo
de 2 anos, sem outra sintomatologia; mas se a
febre prolonga uma infecção das vias aéreas su-
periores, suspeitar de contaminação bacteriana
(rinossinusite-otite). Dessa forma, o paciente da
questão, por estar em bom estado geral. sem al-
terações no exame físico e com febre há apenas
um dia, deve ser reavaliado nas próximas 48 a 72
horas, sem necessidade de examescomplemen-
tares nesse atendimento inicial.
I Resposta: @
PEDIATRIA 11 · RENATA DAVIN GOMES PARENTE
Felix de Souza, três meses, chega ao
51 pronto-socorro com quadro de febre
(38• C) há dois-três dias, tosse e cansaço, com
piora importante hoje. Ao exame encontra-se
acianótico, afebril, corado, hidratado. Frequên-
cia respiratória = 62 irpm1 tiragens intercostais
e subdiafragmática. Murmúrios vesiculares
presentes e simétricos, com sibilos e estertores
grossos d ifusos bilateralmente. Saturação de
Oxigênio em ar ambiente de 89%. Pais contam
que é a primeira vez que seu filho apresenta ai·
guma doença. A terapia inicial inclui oxigênio e
inalação com:
@ beta·2·adrenérgico e corticoterapia.
® soro fisiológico e hidratação.
© beta-2-adrenérgico e terapia antimicrobiana.
@ soro fisiológico e corticoterapia.
® soro fisiológico e terapia antimicrobiana.
._ COMENTARIO Trata-se de uma primeira crise de
bronquiolite em um recém-nascido saudável,
de causa provavelmente viraI.
Alternativa A: INCORRETA. Na primeira crise de
bronquiolite, não devemos usar corticoterapia.
Deixando os corticoides reservados para os
lactentes sibilantes atópicos. O beta-2-adrenér-
gico pode ser usado, mas sua eficácia é contro-
versa e imprevisível.
Alternativa 8: CORRETA. A conduta inicial para a
criança hipoxêmica é receber oxigênio umidifi-
cado frio. O que obtemos com inalação de oxi-
gênio com soro fisiológico. Como esse paciente
não estará apto para receber alimentos por
boca devida à taquipneia, temos que providen·
ciar hidratação.
Alternativa C: INCORRETA. O beta 2 ad renérgico tem
eficácia controversa e a antibioticoterapia não
seria necessária, já que a epidemiologia direcio·
na para um quadro viraI.
Alternativa D: INCORRETA. Não iniciar corticoterapia
neste momento.
Alternativa E: INCORRETA. Vide comentários ante·
riores.
São indicações de hospitalização de crian·
52 ças com Infecção do Trato Urinário {ITU):
@ Idade menor de três meses, malformação do
trato urinário, ITU pregressa.
® Idade menor de 12 meses, malformação do
trato urinário, vômitos frequentes.
© Idade menor de três meses, malformação do
trato urinário, vômitos frequentes.
@ Idade menor de 12 meses, malformação do
trato urinário, ITU pregressa.
® Idade menor de três meses, ITU pregressa,
vômitos frequentes.
._ COMENTÁRIO Indicações para hospitalização
de crianças com infecção do trato urinário são:
idade menor que três meses. Infecções febris
agudas sugestivas de pielonefrite e vômitos
frequentes, pela impossibilidade de medicação
via oral. A malformação do trato urinário é um
fator de risco para o desenvolvimento de pie-
lonefrite. Ela não é uma indicação expressa de
hospitalização. Mas diante das alternativas pro-
postas a que mais se aproxima do que trazem
os consensos no assunto é a alternativa C, já
que ITU pregressa não é um fator de risco im-
portante e não indica internação.
I Resposta: ©

Fernanda, três anos de idade com qua-
53
e
dro de tosse há quatro dias, coriza hialina
irritabilidade, não perdeu o apetite e está
ativa. Iniciou quadro de febre até 38• C há dois
dias. Mãe acha que criança está com dor de
ouvido, pois leva muito a mão à orelha esquer-
da, porém refere que ela não reclamou de dor.
Criança afebril no momento, sem alterações de
exame físico com exceção de opacidade e hipe-
remia de membrana timpânica esquerda. Qual
diagnóstico e a melhor conduta?
@ Otite média aguda, orientações gerais e rea-
valiação em 48 horas ou se houver piora clínica.
® Otite média aguda, amoxidlina por 14 dias, la-
vagem nasal e nebulização com soro fisiológico.
© Otite média aguda, orientações gerais e
prescrição de lavagem nasal e nebulização com
soro fisiológico.
@ Otíte serosa, amoxicilina por 14 dias, lava-
gem nasal e nebulização com soro fisiológico.
® Otite serosa, orientações gerais, lavagem
nasal e reavaliação em 48 horas ou se houver
piora clínica.
_. COMENTÁRIO O quadro clínico da criança fala
a favor de uma otite média aguda. Febre, dor
no ouvido e Otoscopia mostra membrana tim-
pãnica eritematosa e opaca. Como tem mais
que dois anos, está afebril no momento, sem
outras alterações do exame físico. a conduta no
momento é expectante. Devendo a criança ser
reavaliada em 48h.
Certmdo Incerteza do dlag-
ldadf
diagnóstico nóstlco
< 6 mêSes tratar tratar
6 meses a Grave: tratar
tratar
lanos Não grade: observar
Grave: tratar
>2 anos Náograve: Observar
observar
Critérios para tratamento da OMA. segundo a
Academia Americana de Pediatria.
I Resposta: @
Uma criança de três anos e quatro meses
54 de idade, previamente saudável, apre-
senta febre alta há cinco dias, conjuntivite bi-
2014 243
lateral não supurativa, eritema da mucosa oral
com lábios fissurados, lfngua "em fra mboesa~
edema endurado em mãos e pés, exantema
cutâneo polimorfo. Levando em conta a princi-
pal hipótese di agnóstica feita para esta criança,
é CORRETO afirmar:
@ O tratamento inclui penicilina ou amoxicilina.
@ A provável causa da doença é o Streptococ-
cus pyogenes.
© A provável causa da doença é o Staphylococ-
cus aureus.
@ Os exames laboratoriais apropriados pode-
rão confirmar a doença.
® Esta doença pode evoluir com envolvimento
da artéria coronária.
_. COMENTÁRIO A principal hipótese diagnostica
para essa criança é a doença de Kawasaki. Uma
doença de etiologia ainda desconhecida, que
deve ser diagnosticada seguindo o seguinte
critério:
Febrt por dnco dias oumais+ 4dos 5 altérlos
Conjuntivite n~o purulenta
Alteração de lábios e cavidade oral:
Lfngua framboes~onne
Eritemia e edema de orofarfnge
Fissuras e erltema labial
Alteraç~ de membros:
Agudo: Eritema e edema de máos e p~s
Subagudo: descamaçáo periungueal nas semanas
2e 3
Exantema pollmórfico
Linfonodo~alia cervical (> l ,San de dia metro)
O diagnóstico é clínico, os exames laboratoriais
não confirmariam a hipótese diagnostica. Mas
podem contribuir na avaliação. Sendo obser·
vado leucocitose com desvio a esquerda, com
contagem de plaquetas normal na primeira se-
mana e aumento na segunda semana. Apresen-
ta VHS e/ou PCR elevados.
Trata-se de uma vasculite que afeta predomi-
nantemente as artérias de médio calibre com
predileção pelas artérias coronárias. O trata-
mento proposto é imunoglobulina intravenosa
e acido acetil saiíCilico em dose anti-inflamató-
ria (80 a 100 mg/kg/dia).
I Resposta: ®
 244 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
Uma criança de três anos de idade evolui
55 com diarreia significativa e deterioração
clínica. É obtida uma gasometría arterial que
mostra pH: 7,23; Pa02: 68 mmHg; PaC02: 32
mmHg; bicarbonato de 15 mEq/L e saturação de
02 de 92%. Trata-se de:
® Acidose metabólica.
® Alcalose respiratória.
© Acidose metabólica e alcalose respiratória.
@ Acidose metabólica e acidose respiratória.
® Alcalose metabólica e acidose respiratória.
.. COMENTÁRIO Trata-se de uma acidose metabó-
lica, pois na gasometria t emos um pH baixo (nor-
mal de 7,35 a 7,45), com um bicarbonato baixo
(normal: 20- 28mEq/L) e PaC02 levemente bai-
xa (35 - 45 mmHg). Na acidose metabólica isola·
da, há uma diminuição possível da concentração
de C02 no sangue, para isso devemos calcular o
PC02 esperado. Se o real estiver menor que o es-
perado, podemos dizer que existe uma acidose
respiratória concomitant e.
Cálculo do PC02 esperado: PC02= 1,5x (HC03)
+8±2
Para o paciente da questão o PC02 esperado
seria: 30,5 ± 2 (variando de 28,5 a 32,5
Alternativa 8: INCORRETA. Não há alcalose respirató-
ria (PC02 dentro do esperado)
Alternativa C: INCORRElA. Não há alcalose respiratória.
Alternativa D: INCORRETA. Não há acidose respiratória.
Alternativa E: INCORRETA. Não há Alcalose metabólica.
I Resposta:®
Sobre o hipotireoidísmo congênito é cor-
56 reto afirmar:
® O início do tratamento deve ser o mais pre·
coce possível, de preferência até o quarto mês
devida.
® Oteste de triagem é feito com a dosagem de
T4 em papel filtro.
© Geralmente a criança se apresenta com hiper-
tonia muscular e dificuldade respiratória.
@ A triagem neonatal em recém-nascidos a ter-
mo deve ser feita até o 4° dia de vida.
® A icterícia prolongada não faz parte do qua-
dro clínico.
Alternativa A: INCORRETA. O tratamento deve ser o
mais precoce possível, de preferencia nas duas
primeiras semanas de vida.
Alternativa 8: INCORRETA. O teste de triagem consta
da dosagem do TSH em papel filtro.
Alternativa C: INCORRETA. Não vemos hipert onia, ao
contrário1 observa-se hipotonia.
Alternativa 0: CORRETA. A triagem neonat al em re·
cém-nascidos a termo deve ser feita após 48h
até o 4• dia de vida.
Alternativa E: INCORRETA. A icterícia prolongada é
um dos sintomas do hipotireoidismo congênito•
Uma criança com acidose metabólica apre-
57 senta as seguintes dosagens sanguíneas:
sódio = 137 mEq/L cloro = 98 mEq/L e bicarbona-
to de 16 mEq/L O seu ânion·gap será de:
@ 23 mEq/L.
® 12 mEq/L.
© 10 mEq/L.
@ 13 mEq/L.
® 17 mEq/L.
.. COMENTÁRIO O anion gap representa a concen·
tração de t odos os ânions não mensurados no
plasma. Deve ser calculado da seguinte forma:
AG = sódio • (cloro+ bicarbonato) Temos ent ão
que o anion gap do paciente da questão é: 137-
(98 + 16) = 23mEq/L
I Resposta: ®
No período neonatal os valores normais
58 da frequênda respiratória variam de:
® 20 a 40 respirações por minuto.
® 20 a 30 respirações por minuto.
© 40 a 60 respirações por minuto.
@ 30 a 40 respirações por minuto.
® 40 a 70 respirações por minuto.
.. COMENTARIOVeja tabela:
Idade Respira~õeslmin
Até um ano 30a60
Um a três anos 24a40
Quatro a dnco anos 22 a 34
6a 12anos 18a 30
13a 18anos 12 a 16
Rlnk!:SAYP· 101 1

I Resposta: ©
Ao examinar um recém ~nascido são en-
59 contradas habitualmente manifestações
que não têm repercussão clínica. A manifesta-
ção exige atenção, pois está fora da normalida-
de e precisa de seguimento:
@ batimento de aletas nasais.
® vérnix.
© lanugo.
@ mancha mongólica.
® milium sebáceo.
Alternativa A: CORRETA. O batimento de aletas na-
sais é um sinal de desconforto respiratório no
recém-nascido.
Alternativa 8: INCORRETA. O vérnix está presente é
um biofilme que permite a maturação da pele
do recém-nascido, lubrifica e facilita sua passa-
gem pelo canal do parto. Estando mais presen-
te nos recém-nascidos a termo.
Alternativa C: INCORRETA. O lanugo é uma pilificação
fina que pode estar presente no RN ao nasci-
mento, desaparecendo nas primeiras semanas.
Alternativa O: INCORRETA. A mancha mongólica é
uma mancha de coloração marrom azulada ou
arroxeada que surge por um defeito da migra-
ção dos melanócitos da crista neural para a
derme no desenvolvimento embrionário. Pelo
caráter autoinvolutivo, não necessitam de tra-
tamento.
Alternativa E: INCORRETA. O milium sebáceo con-
siste em pápulas peroladas benignas que não
necessitam de intervenção.
Dada à sentença: "A presença de anticor-
6O pos lgM específicos para rubéola no re-
cém-nascido é evidência de infecção congênita
PORQUE a infecção natural pela rubéola em ge-
ral não confere imunidade permanente~
Assinale a alternativa CORRETA sobre a rubéola
congênita.
@ A asserção é correta, a razão é correta e ara-
zão justifica a asserção.
® A asserção é correta e a razão é incorreta.
© A asserção é correta, a razão é correta, mas a
razão não justifica a asserção.
2014 245
@ A asserção é incorreta e a razão é correta.
® A asserção e a razão estão erradas.
I> COMENTÁRIO A presença de anticorpos lgM
específicos para rubéola, no sangue do recém-
-nascido, é evidência de infecção congênita.
uma vez que os anticorpos lgM maternos não
ultrapassam a barreira placentária.
A infecção natural pela rubéola confere imuni-
dade permanente, mas os anticorpos que nos
protegem após a primo-infecção são do tipo
IGG. Dessa forma. A asserção está correta e a
razão está incorreta.
I Resposta: ®
CIRURGIA I· HUGO GONÇALO GUEDES
Um homem de 37 anos de idade bateu
61 seu carro em alta velocidade contra um
poste. Ficou preso nas ferragens e decorreram
50 minutos até que fosse retirado do vefculo.
Trazido pelo resgate em prancha rígida, com
colar cervical, recebendo oxigênio, 1O Um inu-
to, chega ao pronto-socorro depois de mais 40
minutos. Apresenta fratura fechada de tíbia e fi-
bula à esquerda, que foi cuidadosamente imo-
bilizada. Está orientado e estável hemodina-
micamente. Queixa-se de muita dor em perna
esquerda, principalmente à movimentação do
pé. A perna esquerda tem edema tenso e pul-
sos distais diminufdos, sendo muito dolorosa à
movimentação passiva. Conduta prioritária:
@ Fasciotomia.
® Arteriografia e fixação imediata das fraturas.
© Elevação da perna, para diminuir o edema.
@ Analgesía com opioides leves e anti-inflama-
tórios, evitando drogas de4pressoras do siste-
ma nervoso central.
® Reposição volêmica agressiva, para melho-
rar a perfusão sistêmica e da perna fraturada.
COMENTAR lO Paciente com trauma de coxa, ede-
ma tenso e diminuição de pulsos distais. Até
que se prove o contrário, o paciente está ten-
do uma síndrome compartimental da coxa, e a
conduta nesse caso é a fasciotomia.
I Resposta: @
 246 Preparatóriopara Residência M~dica SUS/SP

Uma mulher de 58 anos de idade usou braço esquerdo, de cerca de 6 mm de diâmetro.

62 anti-inflamatório, por dor nas costas, nos
últimos 15 dias. Chega ao pronto-socorro com
Não há linfonodos palpáveis. Melhor conduta:

hematêmese, em choque hemodinâmico. Após ® observação ambulatorial rigorosa.

reanimação volêmica, foi submetida à endos-
copia digestiva alta, que mostrou úlcera em
antro gástrico. Indica maior risco de recidiva
hemorrágica o achado endoscópico de:
® Fundo da úlcera com hematina.
® Coágulo aderido ao fundo da úlcera.
© Sangramento em jato.
@ Sang ramento em babação continua.
® Vaso visível.
., COMENTARIO Uma questão sobre a classifica-
ção de Forrest, onde quanto maior o sangra-
mente encontrado, maior a chance de recidiva.
No caso, o sangramento em jato (Forres! IA) é a
resposta da questão.
I Resposta: ©
Uma senhora de 52 anos, sem antece-
63 dentes médicos relevantes, queixa-se de
dor em hipocôndrio direito e epigástrio, asso-
ciada à febre e queda do estado geral, há 3 dias.
Está desidratada, ictérica e febril (temperatura
axilar: 39,0"(). A principal hipótese diagnóstica
e melhor maneira de confirmHa é:
® biópsia por punção.
© biópsia incisional.
@ biópsia excisional, sem margem.
® exérese com margem de 1,O em e pesquisa
de linfonodo sentinela.
., COMENTARIO Mais uma vez, lesão cutânea
enegrecida, irregular na prova, deve-se sempre
pensar em melanoma, e a melhor conduta para
diagnóstico e estadiamento é a biópsia excisio-
nal marginal a lesão.
I Resposta: ®
J.A.l., 65 anos, masculino, portador de
65 doença de Chagas, relata dor abdominal
em cólica há 1Odias. Refere parada de elimina-
ção de gases e fezes há 3 dias. O abdome é glo-
boso, distendido, difusamente doloroso, sem
sinais de irritação peritoneal e sem cicatrizes.
Toque retal: sem fezes na ampola retal. Feita a
radiografia mostrada a seguir (VER IMAGEM).
Principal r e tratamento:

® pancreatite aguda bilíar; amilasemia.

® neoplasia periampular; tomografia de ab-
dome.
© colangite aguda; ultrassonografia de abdome.
@ cisto hepático infectado; punção.
® hepatite aguda; enzimas hepáticas.

.. COMENTARIO Paciente com a tríade de Charco!

da colangite aguda: dor no HCD, febre e icterf-
cia, com um USG de abdome podendo mostrar
coledocolitiase e espessamento e dilatação da
árvore biliar.
I Resposta: ©
Uma mulher de 37 anos, branca, em con-
64 sulta ambulatorial, queixa-se de mancha
pruriginosa no braço. que cresceu nos últimos
® Volvo de sigmoide; colonoscopia descom-
pressiva.
® Hérnia interna; laparotomia exploradora.
© Obstrução intestinal; jejum, sonda gástrica
e hidratação.
@ Fecal o ma; lavagem intestinal.
® Neoplasia de cólon; retossigmoidectomia à
Hartmann

meses. O exame revela lesão enegrecida, de ., COMENTARIO Paciente provavelmente com

contornos irregulares, em face mediai de ante- megacólon chagásico, com quadro típico de

abdome obstrutivo baixo, além da radiografia
com imagem típica em bico de pássaro e grão
de café do volvo de sigmoide. Uma alternativa
para o tratamento é a colonoscopia descom-
pressiva com passagem de sonda retal de gros-
so calibre para programação de colectomia ou
colopexia, a depender do caso.
I Resposta: @
Um rapaz de 18 anos chega ao pronto-
66 ·socorro por ferimento por arma branca,
ocorrido há cerca de 1 hora. Tem lesão de 6 em
de extensão em face Antero-superior de ante·
braço direito, aparentemente profunda, sem
sangramento ativo. A mão direita tem perfusão
muito diminufda, m uita dor e parestesia. Não se
palpa pulso radial nem ulnar no membro afeta-
do. Melhor conduta:
@ Aquecimento do membro e vasodilatadores
arteriais por via intravenosa.
® Anticoagulação com heparina.
© Arteriografia de urgência, para avaliar pos-
sível lesão arterial; dependendo do achado,
operação.
@ Exploração imediata da lesão, em centro ci-
rúrgico, para reconstrução arterial.
® Fasciotomia dos compartimentos do ante-
braço.
._ COMENTÁRIO Dor forte, parestesia e perfusão
diminuída são sinais de isquemia do membro,
provavelmente ocasionado por uma lesão vas-
cular do FAB profundo. A conduta correta é
abordagem cirúrgica para reparo adequado de
imediato.
I Resposta: @
Uma mulher de 22 anos, com queixa
67 de hiperidrose axilopalmar, solicita ser
submetida à simpatectomia por videotoracos-
copia. A paciente deverá ser informada sobre
os eventuais efeitos colaterais e as possíveis
complicações decorrentes do procedimento. D
evento desfavorável mais frequente é:
@ sudorese compensatória em dorso e virilhas.
® sfndrome de Horner.
© sudorese facial com estímulo salivar (sudo-
rese gustatória).
2014 247
@ neuralgia intercostal.
® recorrência dos sintomas primários.
._ COMENTÁRIO A sudorese compensatória é
a complicação pós-operatória mais comum,
ocorrendo principalmente no dorso e virilhas,
seguido em menor proporção pela sudorese
gustarória. A síndrome de Horner é complica-
ção irreversível. porém rara.
I Resposta: @
Um homem de 74 anos de idade foi ví-
68 tima de colisão lateral de automóvel.
Estava sentado no banco de trás do veículo.
Est á consciente e queixa-se de dor em região
escapular esquerda. Frequência respiratória:
24 ciclos por minuto. Está acianótico. FC: 120
bpm, pulso cheio. Pressão arterial sistólica: 100
mmHg, sendo assimétrica entre os membros
superiores. A radiografia de tórax mostra alar-
gamento do mediastino (cerca de 9 em) e des-
vio da traqueia para a direita. Não mostra hemo
nem pneumotórax. Hipótese diagnóstica mais
provável:
@ Tórax instável.
® Rotura traqueobrônquica.
© Contusão cardíaca.
@ Lesão traumática de artéria axilar esquerda.
® Rotura traumática de aorta .
._ COMENTÁRIO Tórax instável e rotura traqueo-
brôquica não são compatíveis com o quadro
clínico do paciente, que está acianótico e sem
trauma costal aparente. A contusão cardíaca
não causa alargamento mediastinal, e a lesão
da a. axilar é lesão distai ao mediastino. A rotura
da aorta explica todos os achados, sendo a res-
posta da questão.
I Resposta: @
Dentre as condições abaixo citadas de-
69 correntes de t rauma toracoco, a que se
associa à maior letal idade imediata é
@ rotura traumática de aorta.
® rotura t raqueobrônquica.
© contusão pulmonar.
@ pneumotórax hipertensívo.
® contusão cardíaca.
 248 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
.. COMENTÁRIO Segundo o ATLS e o site trauma .
org, a ruptura traumática da aorta é responsá-
vel por até 15% de todas as mortalidades de
colisões de veículos, onde 80% dos pacientes
morrem ainda no ambiente pré-hospitalar. A
rotura traqueobrõnquica é também grave con-
dição clínica, porém bem menos frequente. O
gabarito da banca foi a letra D, pneumotórax
hipertensivo, porém não há evidência científica
de alto impacto que respalde a afirmativa.
I Resposta: ®
Um senhor de 52 anos, tabagista de lon-
7O ga data, observou lesão em borda lateral
esquerda da Hngua, ulcerada, há cerca de 1
mês. A úlcera tem cerca de 1,5 em de diâmetro.
A respeito desta lesão, é CORRETO afirmar:
® Devem ser investigadas doenças gástricas e
feita orientação nutricional, já que deve tratar-
-se, mais provavelmente, de lesão aftoide.
® Deve ser feita biópsia excisional para defini-
ção diagnóstica.
© A disseminação metastática para os pul mões
é um achado frequente nestes pacientes.
@ Trata-se mais provavelmente de adenocar-
cinoma de língua, fortemente relacionado ao
tabagismo.
® Um dos exames necessários durante a inves-
tigação é a laringoscopia, direta ou indireta.
.. COMENTÁRIO Até que se prove o contrário,
com relação a lesões ulceradas ou exofíticas
não cicatrizentes na cavidade oral em paciente
tabagista, devemos pensar em carcinoma epi·
dermóide, devendo realziar biópsia incisional
para confirmação da doença, estadiamento e
busca de lesões secundárias com rinofaringo-
laringoscopia, broncoscopia, endoscopia, TC de
tórax e cervical.
I Resposta: ®
CIRURGIA 11· RODRIGO CAMARGO LEÃO EDELMUTH
Um paciente de 35 anos, vítima de queda
71 de andaime de 2 metros, trazido por res-
gaste, apresenta: A: Via aérea pérvia, com colar
cervical; B: MV+, sem ruídos adventícios, Sat02:
97%, com oxigênio; C: PA: 11 O x 80 mmHg, P: 90
bpm, abdome flácido, doloroso em flanco direi-
to, pelve estável, toque retal sem alterações; D:
Glasgow 15; E: escoriações em dorso, à direita.
Apresenta hematúria. Conduta correta:
@ Laparotomia exploradora.
® Laparoscopia di agnóstica.
© Ultrassom de vias urinárias.
@ Monitorização e observação clínica.
® Tomografia de abdome, com fase excretora.
._ COMENTÁRIO O paciente em questão é vítima
de um trauma abdominal fechado com hema·
túria. Qual o grande divisor de águas em casos
como esse' A estabilidade hemodinãmica! No
caso em questão, nosso paciente está estável
e pode ser submetido a TC de abdome para
avaliar uma possivel lesão renal (dor em flanco
+ hematúria). Não iremos indicar cirurgia para
um paciente estável, sem peritonite, sem antes
realizar um exame de imagem (opções A e Ber-
radas) e não podemos ignorar o fato do pacien-
te apresentar hematúria após o trauma (opção
D errada). O USG do trauma é o FASn O USG de
rins e vias urinárias tem pouco uso no trauma
abdominal (opção C errada).
I Resposta: ®
Um paciente de 30 anos, vitima de queda
72 de moto em alta velocidade, apresenta:
A: via aérea pérvia, com colar cervical; B: MV+
bilateralmente com roncos difusos, Sat02: 80%
com oxigênio; C: PA: 11 O x 70 mmHg, P: 95
bpm, abdome flácido e indolor, pelve estável,
toque retal sem alterações; D: Glasgow 14, pu·
pilas isocóricas, fotorreagentes; E: escoriações
em tórax e membros superiores. Provável causa
da hipoxemia:
® Pneumotórax bilateral.
® Contusão pulmonar.
© Hemotórax.
@ Broncoespasmo.
® Pneumotórax hipertensivo.
._ COMENTÁRIO O autor nos assegurou que a via
aérea desse paciente já está pérvia e garantida,
então podemos ir para a letra B (ventilação).
Estamos frente a um paciente com hipoxemia
em um cenário com um mecanismo de trauma

importante e sabemos que houve impacto to-
rácico, pois há escoriações em tórax ao exame
físico. Nosso padente não apresenta redução
ou ausência de MV, então podemos descartar
as opções de hemotórax ou pneumotórax. E o
broncoespasmo não mantém correlação com o
trauma, portanto a opção correta é a alternativa
B, contusão pulmonar! Lembrem-se do tripé
do tratamento da contusão pulmonar: analge-
sia, fisioterapia respiratória e restrição hídrica.
Vamos aproveitar também para rever o exame
físico do trauma torácico:
Pneumotórax simples: MV reduzido ou abo-
lido, hipertimpanismo a percussão. Pacien-
te estável hemodinamicamente.
Pneumotórax hipertensivo: MV reduzido
ou abolido, hipertimpanismo a percussão.
Paciente instável hemodinamicamente.
Desvio de traqueia e !urgência jugular (se
paciente com volemia adequada, sem cho-
que hemorrágico).
Hemotórax: MV reduzido ou abolido, maci-
cez a percussão. Paciente instável hemodi-
namicamente.
Desvio de traqueia e ausência de t urgênda ju-
gular.
I Resposta: ®
Uma paciente de 28 anos refere dor ab-
73 dominal há cerca de 12 horas. A dor é
difusa e acompanhada de náuseas, vômitos e
distensão abdominal. Nega febre. Está desidra-
tada (+/4+) e muito descorada (3+/4+). Oabdo·
me está distendido e é maciço à percussão. Não
se auscultam ruídos hidroaéreos. O toque retal
não denota lesões e evidenda fezes na ampola
reta I. P = 120 bpm, PA = 100 x 80 mmHg, IMC =
35 kg/m'. A paciente está em uso de anticoa-
gulante oral, por trombose de membro inferior
direito, há 3 meses. A hipótese diagnóstica mais
provável é abdome agudo:
@ hemorrágico.
® obstrutivo.
© perfurativo.
@ vascular.
® inflamatório.
~ COMENTARIO Ao ler a questão pela primeira
2014 249
vez ficamos com a impressão que o autor não
nos deu todas as informações necessárias, mas
vamos com calma!
O autor é enfático em nos dizer que ela está de-
sidratada e muito descorada (3+/4+), quando
associamos isso ao fato de ela estar taquicárdi-
ca e em uso de anticoagulantes orais, já pode-
mos pensar em abdome agudo hemorrágico.
Além disso, a paciente apresenta distensão ab-
dominal às custas do acúmulo de líquido intra-
cavitário, pois ao exame o abdome é maciço a
percussão. Podemos então concluir que esse lí-
quido é sangue e que ela apresenta um choque
hemorrágico!
I Resposta: @
74 O linfonodo sentinela:
@ deve ser estudado de rotina em melanoma,
câncer de mama e carcinoma basocelular.
® é o linfonodo com maior captação radioativa
da região em questão.
© é o primeiro linfonodo que drena a região
em quest ão.
@ pode ser mais de um linfonodo.
® quando negativo, indica linfadenectomia da
região em questão.
~ COMENTÁRIO A questão foi anulada pela ban-
ca, pois havia mais de uma resposta correta. O
linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo ou
grupamento linfonodal que drena uma deter-
minada região. Além disso, na prática médica
vemos que o linfonodo sentinela costuma ser
o que mais capta o marcador radioativo e/ou o
contraste injetado.
A pesquisa do linfonodo sentinela é de grande
valia nos casos de tumores de mama, melano-
ma e câncer de pênis. Pois, quando positivos
podem indicar necessidade de esvaziamento
de toda a cadeia linfonodal respectiva (linfade-
nectomia).
I Resposta: ANULADA
Um traumatizado de 49 anos foi subme-
75 tido à fixação externa de fratura exposta
de perna direita, drenagem de tórax por hemo-
tórax, laparotomia com esplenectomia e sutura
 250 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
de laceração hepática. Recebeu 7 concentrados
de hemácias e 20 litros de cristaloide. No 2•
dia de pós-operatório, evoluiu com distensão
abdominal, taquipneia, rebaixamento do nível
de consciência, oligúria e hipotensão. Não teve
queda do hematócrito. Provável hipótese diag-
nóstica e conduta:
@ Sangramento hepático. Arteriografia.
® Sangramento hepático. Angiotomografia.
© Síndrome compartimental abdominal. Peri-
toniostomia.
@ Síndrome compartimental abdominal. Cura-
rização.
® Choque séptico de foco abdominal. Laparo-
tomia exploradora .
._ COMENTARIO O caso em questão trata sobre o
diagnóstico e tratamento da síndrome compar-
timental abdominal (pressão intra-abdominal
sustentada ou repetida ;;: 20mmHg associada à
disfunção ou à falência de órgãos). O aumento
da pressão intra-abdominal reduz a perfusão
tecidual dos órgãos intra-abdominais aumen-
tando o risco de isquemia de mucosas e trans-
locação bacteriana, com redução da perfusão
renal resultando em oligúria e prejudicando o
retorno venoso e causando hipotensão. É uma
entidade comum no cenário pós-trauma, visto
que muitas vítimas necessitam de expansão
volêmica agressiva para melhora do padrão he·
modinãmko. Na questão o paciente foi ressus-
citado com 20 litros de cristaloide!
O diagnóstico da SCA é objetivo: PIA susten-
tada ou repetida <: 20mmHg. Vamos lembrar
como é feita a mensuração da PIA?
Em posição supina e em expiração (após cons·
tatação de que não há contração da parede ab-
dominal) e que o transdutor está •zerado" no ní-
vel da linha axilar média. A mensuração da PIA
deve ser realizada via pressão intravesical com
instilação 25-75 ml de água destilada estéril no
cuff da sonda de Foley. A hipertensão intra-ab-
dominal é definida quando há uma PIA susten-
tada ou repetida llil 12mmHg. Já a hipertensão
intra-abdominal é classificada em:
Grau 1: 1215mmHg
Grau 11: 1620mmHg
Grau 111: 2125mmHg
Grau IV: > 25mmHg
O tratamento definitivo da SCA é a laparotomia
descompressiva com peritoneostomia (bolsa
de Bogotá ou curativos á vácuo) e suporte in-
tensivo com restrição hídrica. E as outras alter-
nativas?
Não podemos pensar em sangramento hepáti-
co, pois não houve queda de hematócrito e o
paciente apresentou somente distensão abdo-
minal, sem dor ou peritonite.
O choque séptico em um cenário de trauma
costuma ser mais tardio, em geral ao redor do
quinto ao sétimo dia pós-trauma e se apresenta
de forma muito semelhante ao paciente em
questão: distensão abdominal, febre, taquicar-
dia, taquidispneia e hipotensão.
I Resposta: ©
Associação correta entre o risco perio·
76 peratório especifico e a escala ou !ndice
utilizado para sua avaliação:
@ Nutricional - Goldman.
® Cardiológico- Apache 11.
© Pul monar - Braden.
@ Pulmonar - Torrington e Henderson.
® Renal - Detsky.
Alternativa A: INCORRETA. Goldman: avalia o risco
cardíaco em cirurgias não cardíacas.
Alternativa 8: INCORRETA. O APACHE 11 é um escore
prognóstico, que estima a gravidade e prediz
mortalidade de doentes graves. É um dos esco-
res mais difundidos no mundo e amplamente
utilizado em UTI. Lembrem-se de que ele não é
exclusivo da pancreatite aguda!
Alternativa C: INCORRETA. Escala utilizada pela equi-
pe de enfermagem para avaliar o risco de de·
senvolvimento de úlceras de pressão.
Alternativa 0: CORRETA. O escore de Torrington e
Henderson também avalia o risco pré-operató-
rio e estima a probabilidade de ocorrência de
complicações pulmonares e mortalidade.
Alternativa E: INCORRETA. Detsky: também avalia o
risco cardíaco em cirurgias não cardíacas
Um senhor de 68 anos foi submetido à
77 gastrectomia total, por adenocarcinoma
pouco diferenciado, há 1 ano. Ficou assintomá-
tico até há 3 semanas, quando passou a apre-
sentar dor abdominal difusa, em cólica, náuseas

e vômitos. Passou a ter também distensão ab-
dominal progressiva. A tomografia de abdome
revela carcinomatose per itoneal difusa, ascite
e distensão de alças de delgado, sem ponto
de obstrução evidente. Tem muito pouco gás
e mínima quantidade de fezes nos cólons e na
ampola reta!. Melhor tratamento inicial:
@ laparotomia exploradora.
® jejum, sonda gástrica e hidratação intrave-
nosa.
© jejunostomia endoscópica.
@ corticosteroides por via intravenosa.
® jejunostomia percutânea.
~ COMENTARIO Estamos frente a um quadro de
abdome agudo obstrutivo em um paciente que
já foi submetido à cirurgia. Nesses casos, nossa
principal hipótese diagnóstica é brida! A condu-
ta inicial nesses casos é sempre expectante, com
jejum por via oral, passagem de SNG, soro de
manutenção, hidratação venosa a critérios mé-
dico e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos.
A cirurgia nesses casos pode ser indicada se
houver falha do tratamento clínico após 36-72
horas. Vale uma ressalva para a questão: o pa-
ciente foi submetido a uma gastrectomia total
há um ano e não possui estômago, a sonda se-
ria naso-entérica nesse caso!
I Resposta: ®
NÃO é condição que piore o risco de
78 desenvolvimento de lesão renal aguda,
associada ao uso de contraste iodado intrave-
noso:
@ nefropatia diabética.
® taxa de filtraçãoglomerular < 60 ml/1,73 m 2•
© sexo masculino.
@ administração de manitol.
® uso de contraste com alta osmolaridade.
~ COMENTÁRIO São fatores de risco para a nefro-
patia induzida por contraste:
Doença renal crônica de qualquer etiologia
(incluindo nefropatia diabética);
Idosos;
Rim único;
Desidratação;
Uso de drogas nefrotóxicas;
Contrastes em doses elevadas;
2014 251
Contrastes hiperosmolares.
I Resposta: ©
79 Uma criança de 3 anos é trazida ao pron-
to socorro com quadro de dor abdominal
em cólica, há 10 horas. Tem sangue e muco nas
fezes. O exame clínico revela massa palpável
em quadrante inferior direito do abdome. Está
hemodinamicamente normal. Melhor conduta:
@ Tomografia de abdome e pelve.
® Ressonância de abdome e pelve.
© Laparotomia exploradora.
@ Laparoscopia diagnóstica.
® Colonoscopia com insuflação de ar.
~ COMENTARIO Massa palpável em Q!D +fezes
com muco e sangue em uma criança? Sempre
t emos que lembrar de intuscepção!
A intussuscepção é uma invaginação do intesti-
no proximal para dentro da luz intestinal distai.
~ uma das causas mais comuns de abdome
agudo na infância (sendo a segunda causa mais
comum de emergência abdominal na criança,
depois de apendicite).
Mais comum no sexo masculino e em me-
nores que dois anos (90% dos pacientes
apresentam até dois anos). Incidência mais
elevada em lactentes: S-9 meses.
O quadro clínico consiste na tríade clássica: dor
abdominal em cólica, fezes em geleia de fram-
boesa/morango e massa abdominal palpável
(mas está presente em menos de 50% dos ca-
sos). Alguns pacientes podem ter resolução
espontânea, após tratamento expectante com
jejum, analgesia e hidratação. Os tratamentos
não cirúrgicos são, atualmente, a conduta de
eleição, essencialmente por sua alta taxa de
êxito (80% pós enema com bário e 95% pós
enema com ar) e sua baixa taxa de morbimor-
talidade, bem como pela curta duração da hos-
pitalização pós-redução. A colonoscopia ou en-
doscopia com insuflação de ar também passa a
ser uma opção.
A cirurgia fica reservada para os casos em que
a redução por enema está contraindicada (pe-
ritonite, choque e perfuração) ou houve falha
do tratamento.
I Resposta: ®
 252 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
A re~peito do câncer superficial de bexi-
8O ga, e correto afirm ar:
@ O seu t rat amento depend e do estadiam ento
e do g rau hístológico.
® t diagnosticado com elevad a acurácia pela
citologia urinária.
© e mais comum na mulher.
@ O seu t ratam ento geralmente requer ressec-
ção comp leta da bexiga.
® Habitualm ente é tratado com quimioterapia
intravesical po r, pelo m enos, 6 meses
.. COMENTi RIO O tu m or de bexiga é o tum o r
m ais frequente do trato urinário. É mais fre-
quente em homens, especialmente em homens
tabagistas.
O diagnóstico geralment e é tardio e se apre-
senta de forma branda, com hem atúria assin-
tomática ou associada a sintomas unnanos
inespedficos como cistite, poliúria, urgência
miccional ou dor abdominal.
A cistoscopia com bióp sia é o método preco-
nizado para o diagnóstico definitivo. Já a cito-
logia urinária possui alta especificidad e m as
baixa sensibilidade.
Sempre que falamos em câncer, t em os q ue
falar em estadiam ento! O t ratamento de q ual-
quer t umor mant ém relação d ireta com o seu
estadiamento. Amaioria dos tumores de bexiga
é superficial (70%) e, portanto, passíveis de tra-
tam ento por RTUb (ressecção transuretral de
bexiga) + injeção intra-vesical com BCG, para
reduzir a t axa de recidiva local.
I Resposta: @
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 1- EDSON SANTOS
FERREIRA FILHO
Mulher de 67 anos, na pós-m enopausa
81 há 18 anos e sem uso de terapia de re-
posição hormonal, refere sangram ento vaginal
discreto há 2 dias. A principal hipótese diagnós-
tica é:
@ Atrofia endom etrial decorrente d o hipoes-
trogenismo, que pode levar à fragilidade vascu-
lar endom etrial e sangram ento .
® Leiomioma uterino subseroso e deve ser in-
vestigad o p or meio de ultrassonografia trans-
vaginal.
© Câncer de endométrio, portant o a conduta
é histeroscopia diagnóstica im ediata com bióp-
sia de endom étrio.
® Pólipo uterino com causa de sangramento
u terino disfuncional.
® Hiperplasía endometrial com espessura en-
d ometrial de até 7 m m.
Alternativa A: CORRETA. Ainda que a investigação
vise excluir neoplasias m alignas, a maioria d os
casos de sangramento após a menopausa é
causada por doenças benignas, sendo a atrofia
cística do endométrio a principal causa de san-
g ramento pós-menopausa.
Alternativa B: INCORRETA. Manifestações clínicas de
leiomio m atose uterina são muito m ais frequen-
tes no menacme e. mesmo que considerásse-
mos essa hipótese no d iagnóstico diferencial,
miomas de localização subserosa se encontram
afastad os d o endométrio, não cu rsando com
sangramento. Miomas que sangram mais habi-
t ualmente são os submucosos ou intramurais
com componente submucoso.
Alternativa C: INCORRETA. É fundament al a investi-
gação da cavidade endom etrial para a exclusão
de neop lasias malig nas e hiperplasias endome-
t ríais, para o qual as indicações de hísteroscopia
e b iópsia são precisas. No entanto, a p rincipal
h ipótese d iagnóstica é atrofia endom etrial.
Alternativa 0: INCORRETA. A nom enclatura 'disfun-
cional" remete a um diagnóstico de exclusão;
se há pó lipo, a etiologia é estrut ural e não dis-
funcional.
De qualquer fo rma, ainda que os pó lipos sejam
relativamente frequentes, a atrofia endom etrial
continua sendo a p rincipal causa de sang ra-
mente pós-m enopausa.
Alternativa E: INCORRETA. A atrofia endom etrial
continua sendo a principal causa de sang ra-
mente pós-menopausa, sobret udo com valores
menores de eco endom etrial.
Sobre o rastream ento do câncer de colo
82 de útero, é correto afirmar:

@ Os métodos de rastreamento do câncer de
colo de útero e de suas lesões precursoras são
o exame cítopatológico e a colposcopia, que
devem ser realizados anualmente após o início
da vida sexual.
® No exame citopatológico, é considerada in-
satisfatória a amostra em que não há represen-
tação do epitélio glandular.
© Pacientes com exame cítopatológico indi-
cando metaplasia imatura devem ser encamí·
nhadas a colposcopía.
@ Mulheres com mais de 65 anos podem ín·
terromper o rastreamento para cancer de colo
de útero se t iverem pelo menos dois exames
citopatológícos negativos consecutivos nos úl-
timos cinco anos.
® Não se deve realizar a coleta do exame cito-
patológico em mulheres gestant es.
Alternativa A: INCORRETA. O método preconizado
para o rastreamento do câncer de colo de útero
é a colpocitologia oncológica (sinonímia: exa-
me citopatológico, Papanicolaou); em casos
específicos. conforme seu resultado, indica-se
colposcopia para identificação de lesão e guiar
biópsia, se necessário. Além disso, o início da
coleta deve ser aos 25 anos de idade para as
mulheres que já tiveram ou têm atividade se-
xual. O rastreamento antes dos 25 anos deve
ser evitado.
t
Alternativa 8: INCORRETA. considerada insatísfa·
tóría a amostra cuja leitura esteja prejudicada
pelas razões: material acelular ou hípocelular
(<10% do esfregaço); leitura prejudicada(> 75%
do esfregaço) por presença de sangue, piócítos,
artefatos de dessecamento, contaminantes ex-
temos ou intensa superposição celular.
Alternativa C: INCORRETA. A palavra "imatura·, em
metaplasía escamosa. foi incluída buscando ca·
racterizar que esta apresentação é considerada
como do tipo reparatíva. Nestes casos, a reco-
mendação é seguir a rotina de rastreamento
citológico.
Alternativa D: CORRETA. Os exames periódicos de-
vem seguir até os 64 anos de idade e. naquelas
mulheres sem história prévia de doença neo-
plásica pré-invasiva, interrompidos quando es-
sas mulheres tiverem pelo menos dois exames
negativos consecutivos nos últimos cinco anos.
Para mulheres com mais 64 anos de idade e que
2014 253
nunca se submeteram ao exame citopatológí-
co, deve-se realizar dois exames com intervalo
de um a três anos. Se ambos os exames forem
negativos. estas mulheres podem ser dispensa-
das de exames adicionais.
Alternativa E.: INCORRETA. Gestantes têm o mesmo
risco que não gestantes de apresentarem cân-
cer do colo do útero ou suas lesões precursoras.
O achado destas alterações durante o ciclo
grávido puerperal reflete a oportunidade do
rastreamento durante o pré-natal. Apesar de a
JEC no ciclo gravídico·puerperal encontrar-se
exteriorizada na ectocérvice na maioria das
vezes, o que dispensaria a coleta endocervical,
a coleta de espécime endocervical não parece
aumentar o risco sobre a gestação quando utí·
lizada uma técnica adequada.
Com relação ao rastreamento cervicou-
83 teríno, é CORRETO afirmar:
@ A presença de células escamosas atfpícas de
significado indeterminado, possivelmente não
neoplásico (ASC·US) em duas citologias conse·
cutivas com colposcopia normal, é indicação de
conização cervical.
® Na colposcopia a zona de transformação
tipo 2 apresenta componente endocervical
completamente visível e pode ter componente
ectocervical de pequena ou grande extensão.
© Gestantes com diagnóstico histológico de
NIC 111 devem ser submetidas à conização cer·
vical, de preferência no segundo trimestre de
gestação, devido ao risco de progressão para
lesão invasiva.
@ São considerados achados maiores à colpos·
copia (sugestivos de lesão de alto grau): ponti-
lhado fino, mosaico fino, epitélio acetobranco
tênue.
® lndíca·se colposcopia imediata frente ao
achado citopatológíco de células glandulares
atípicas de significado indeterminado (AGC)
apenas para mulheres na pós-menopausa. Mu·
lheres jovens devem repetir o exame em seis
meses e realizar investigação caso a alteração
persista.
Alternativa A: INCORRETA. A presença de células es·
carnosas atípicas de significado indeterminado,
 254 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
possivelmente não neoplásico (ASC-US) em
duas citologias consecutivas com colposcopia
normal, é indicação de repetir a citologia pre-
cedida, quando necessário, do tratamento de
processos infecciosos e de melhora do trofismo
genital, com uso prévio de estrogênio (para
mulheres após a menopausa).
Alternativa 8: CORRETA. A zona de transformação
tipo 1 é completamente ectocervical e total-
mente visível. A zona de transformação tipo
2 tem componente endocervical, mas é total-
mente visível. A zona de transformação tipo 3
é aquela em que o componente endocervical
não é totalmente visível.
Alternativa C: INCORRETA. Para gestantes, na vigên-
cia de exame citopatológico mostrando HSIL,
realizar colposcopia e, caso a colposcopia apre-
sente achados sugestivos de invasão, biópsia.
Se o resultado histopatológico revelar invasão,
encaminhar a mulher para tratamento na uni-
dade terciária. Caso o resultado evidencie NIC
11/111, a mulher deverá ser reavaliada 90 dias
após o parto. Caso não seja realizado biópsia,
deve-se realizar nova citologia em 90 dias após
o parto. Não há contraindicação ao parto vagi-
nal para essas gestantes.
Alternativa D: INCORRETA. Os achados menciona-
dos na alternativa são achados menores. Os
achados maiores incluem epitélio acetobranco
denso, acetobranqueamento de aparecimento
rápido, orifícios glandulares espessados, mo-
saico grosseiro, pontilhado grosseiro. margem
demarcada, sinal da margem interna, sinal da
crista (sobrelevação).
Alternativa E: INCORRETA. Indica-se colposcopia
imediata frente ao achado citopatológico de
células glandulares atípicas de significado in-
determinado (AGC) para todas as mulheres.
Mulher de 27 anos procura o pronto·
84 --socorro de ginecologia referindo dor
e inchaço em vulva há 2 dias. Ao exame físico,
observa-se abaulamento de aproximadamente
3,0 em na região posterior do grande lábio di-
reito, de consistência amolecida, com ponto de
flutuação. doloroso à manipulação e hiperemia
moderada. Diante deste quadro, o provável
diagnóstico e a conduta adequada são. respec-
tivamente:
® abscesso da glândula de Bartholin- exérese
cirúrgica.
® abcesso da glândula de Skene - drenagem.
© abscesso da glândula de Bartholin - drena-
gem.
@ abscesso da glândula de Skene- antibiotico-
terapia oral.
® cisto de Gartner - drenagem.
Alternativa A: INCORRETA. Caso clássico de abscesso
da glândula de Bartholin, para o qual a conduta
preconizada é a drenagem- não a exérese - ci-
rúrgica.
Alternativa 8: INCORRETA. Duas grandes glândulas
vulvares estão na base do vestíbulo; estas são
as glândulas de Bartholin e as glândulas pa-
rauretrais (Skene). As glândulas de Bartholin
drenam através dos duetos de Bartholin, loca-
lizados bilateralmente no vestíbulo às quatro e
oito horas (posição em relação ao canal vaginal
em analogia a um relógio). Já as glândulas pa-
rauretrais drenam através dos duetos de Skene,
que estão localizados bilateralmente imediata-
mente inferior e lateralmente ao meato uretra I.
Alternativa C: CORRETA. No abscesso da glândula
de Bartholin, a conduta preconizada é a dre-
nagem cirúrgica. A antibioticoterapia pode ser
utilizada de modo adjuvante em casos de celu-
lite nos tecidos círcunjacentes.
Alternativa D: INCORRETA. Novamente, a topografia
é incompatível com glândula de Skene, mas sim
com glândula de Bartholin. A antibioticoterapia
(inclusive, oral, se boas condições clínicas) é
recomendada em casos de celulite nos tecidos
circunjacentes.
Alternativa E: INCORRETA. A genitália interna é de-
rivada dos duetos de Wolff (mesonéfricos) e
de Müller (paramesonéfricos). Nas mulheres,
durante a oitava semana de desenvolvimento
embriológico. os duetos müllerianos se fundem
distalmente e desenvolvem o útero, o colo do
útero e a porção superior da vagina. Além disso,
os duetos de Wolff regridem. Se os duetos per-
sistirem numa forma vestigial. eles podem for-
mar cistos de Gartner. O tratamento depende
dos sintomas e do desejo do paciente. Se a
mulher é assintomática, a cirurgia não é tipi-
camente realizada porque pode ser complexa
e não é recomendada. Quando uma paciente
é sintomática, a abordagem terapêutica pode
envolver drenagem do cisto, injeção, ou a aspi-
ração, tetraciclina intra-cística, excisão ou mar-
supialização.
 2014 255

Os músculos do assoalho pélvico apon- dia por medo de perder urina, já que as perdas
85 tados são: (VER IMAGEM). são mais comuns quando a bexiga está repleta.
Nega disúria, urgência, urgeincontinência ou
noctúria. Faz uso de absorvente diariamente.
Nega doenças associadas ou cirurgias prévias.
Exame Ffsico Geral: Bom Estado Geral; PA: 110
x 70 mmHg; Peso: 90 kg; IMC: 34 kg/m'. Exame
Físico Ginecológico: Presença de rotura perineal
grau 2; Ausência de perda urinária à manobra
de Valsalva. útero em AVf de tamanho nor·
mal. Anexos não palpáveis. Ausência de dor à
mobilização do colo. Observando o caso clíni·
co descrito acima, a hipótese diagnóstica e os
exames complementares que devem ser solici·
Mlls<ULOS tados para melhor avaliação do caso e auxilio
1 2 3 terapêutico são:
Elévador do l.squlocaver· Perineal
@ @ Incontinência urinária de esforço por defi-
ânus noso transverso
ciência esfincteriana uretra I; urina 1, urinocul-
8ulboespon- Perineal
® Puborretal
joso
tura e uretrocistografia retrógrada e miccional.
transverso
® Incontinência urinária de esforço por hi·
Pubococd- Perineal Bulboespon-
permobilidade do colo vesical; urina 1 e uri-
© geo transverso Joso
nocultura.
@ Elevador do lsquiocawr- Bulboespon- © Incontinência urinária de esforço por hiper-
ânus noso joso mobilidade do colo vesical; urina 1, urinocultu·
Elevador do Perineal lsquiocaver• ra, estudo urodinâmico e diário mkcional.
® ánus transverso noso @ Incontinência urinária de esforço; urina 1,
urinocultura e teste terapêutico com antko-
~ COMENTARIO A anatomia do assoalho pélvico linérgico.
feminino pode ser resumida através da figura ® Incontinência urinária de esforço; urina 1,
abaixo: urinocultura e estudo urodinâmico.
.........._
trw ;r••-
"'--~

......_...........
T(-S...~II
Portanto, identificam-se os músculos: 1) eleva-
dor do ânus (composto pelos músculos pubo·
coccigeo, puborretal e iliococcígeo); 2) isquio-
cavernoso; 3) transverso superficial do períneo.
I Resposta: @
Mulher de 45 anos relata perda urinária
86 há cinco anos, com piora progressiva
associada principalmente à tosse, espirro e ri
sadas. Costuma ir ao banheiro várias vezes ao
Alternativa A: INCORRETA. Pela história clínica, não é
possível diferenciar se a incontinência urinária
de esforço (IUE) é por deficiência esfincteriana
ou hipermobilidade do colo vesical; para isto,
pode ser utilizado o estudo urodinãmico, após
se afastar infecção do trato urinário (com urina
1 + urocultura).
Alternativa 8: INCORRETA. Novamente, não é possl-
vel diferenciar o tipo de IUE pela anamnese e
pelo exame clfnico.
AlternativaC: INCORRETA. Mais uma vez, não é pos-
sfvel diferenciar o t ipo de l UE pela anamnese e
pelo exame clínico.
Alternativa D: INCORRETA. O diagnóstico está cor·
reto, mas a proposta terapêutica está inade-
quada. Os anticolinérgicos são indicados para
o tratamento de bexiga hiperativa. Para a IUE,
inicia-se com medidas comportamentais e fi.
sioterapia do assoalho pélvico, podendo-se
 256 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
lançar mão de correção cirúrgica ou pessários
conforme o caso.
Alternativa E: CORRETA. Éuma lUE, não se consegue
definir o tipo. No diagnóstico, sempre se deve
afastar infecção do trato urinário, as.sím como
antes da realização do estudo urodinâmico.
Através dele conheceremos a pressão de perda
e, com isto, definiremos o tipo de lUE{deficiên·
cia esfincteriana ou hipermobilidade do colo
vesical) e programaremos terapêutica.
Paciente de 23 anos apresenta nódulo
8
em
7 palpável de aproximadamente 1,5 em
quadrante superior lateral de mama direita,
móvel, de consistência fibroelástica, indolor.
Refere que a avó teve câncer de mama aos 60
anos. À ultrassonografia, foi detectada forma-
ção nodular hipoecogênica, de forma ovalada,
limites regulares e bem delimitados, com maior
eixo paralelo à pele e sem sombra acústica pos-
terior. Neste caso:
® como a paciente apresenta alto risco para
cãncer de mama, ind ica ~se a exérese cirúrgica
do nódulo.
® a principal hipótese diagnóstica é fibroa de·
noma, sendo possível acompanhamento ul-
trassonográfico.
© deve-se solicitar mamografia, já que esta
tem melhor acurácia para avaliar lesões palpá·
veis.
@ indicar biópsia excisional do nódulo a fim de
descartar malignidade.
® caso a formação nodular se apresentasse
anecogénica à ultrassonografia estaria indicada
a punção com agulha grossa cortante (core
biopsy) para avaliação histológica.
Alternativa A: INCORRETA. Alto risco para câncer de
mama é: familiar de primeiro grau com câncer
de mama antes dos 50 anos de idade ou caso
de câncer de mama em homem.
Alternativa 8: CORRETA. A lesão é caracterlstica:
nódulo palpável. lesão pequena, móvel, con-
sistência fibroelástica, indolor. Pode-se realizar
seguimento através de exame clinico e ultras-
sonografia; a indicação de abordagem cirúrgica
é o desconforto da paciente ou o crescimento
rápido {diagnóstico diferencial com phyllodes).
Alternativa C: INCORRETA. Mamografia em mulhe-
res jovens tem pouca relevância cllnica devido
à densidade mamária habitualmente elevada.
Alternativa D: INCORRETA. A abordagem cirúrgica
está indicada diante do desconforto da pacien-
te ou o crescimento rápido.
Alternativa E: INCORRETA. O achado ultrassonográ-
fico é típico de fibroadenoma, não é necessário
core biopsy. A investigação deve prosseguir em
caso de mudança do quadro clínico.
Mulher de 27 anos apresenta amenorreia
88 há 4 meses, sem outras queixas. Refere
menarca aos 14 anos, com ciclos regulares até
um ano atrás, quando os intervalos começaram
a ficar mais longos. Nunca engravidou. Atual-
mente sem vida sexual. Nega doenças associa-
das, uso de medicações ou internações hospi-
talares. Nega ganho de peso, queda de cabelo,
acne ou aumento de pelos. Pratica atividade
física diária intensa (corrida, musculação e ci-
clismo), nega tabagismo. Ao exame flsico, apre-
senta: altura 1,65 m, peso 50,0 kg, pressão ar-
terial 100 x 60 mmHg, mamas sem alterações,
abdome indolor à palpação, órgãos genitais
externos com pilificação adequada, colo uteri-
no epitelizado e secreção vaginal fisiológica ao
exame especular. Na investigação diagnóstica,
apresentou os seguintes resultados: - Dosa-
gem de prolactina normal. - Beta-HCG sérico
negativo. - FSH e LH séricos diminuídos. - Es-
trogênio sérico diminuído. - Níveis séricos de
androgênios normais. - Ressonância nuclear
magnética de crânio normal. - Ultrassonografia
pélvica transvaginal: útero em anteversoflexão
com miométrio homogêneo, volume de BO
em'. Eco endometrial 3 mm. Ovário D: volume
de 3 em'. Ovário E: volume de 3 em'. Diante do
quadro exposto, a paciente em questão apre-
senta:
® hipogonadismo hipergonadotrófico.
® malformação uterina.
© síndrome dos ovários policísticos.
@ hipogonadismo hipogonadotrófico.
® síndrome de Sheehan.
Alternativa A: INCORRETA. Se fosse hipogonadismo
hipergonadotrófico, os níveis de FSH e LH esta-
riam aumentados.
Alternativa 8: INCORRETA. Exame clínico e ultrasso-
nografia transvaginal reduzem a probabilidade

de alterações estruturais. Malformações uteri-
nas, quando ocorrem, são mais habitualmente
causa de amenorreia primária.
Alternativa C: INCORRETA. Não há hiperandrogenis-
mo clínico ou laboratorial nem critério ultrasso-
nográfico.
Alternativa 0: CORRETA. Amenorreia secundária
com níveis reduzidos de gonadotrofinas falam
a favor de etiologia central: hipotálamo ou hi-
pófise.
Alternativa E: INCORRETA. As células hipofisárias
podem ser lesionadas ou necrosadas em virtu-
de de anoxia, trombose, doença autoimune ou
hemorragia. Quando isso ocorre após episódio
hipotensivo da gravidez ou puerpério, chama-
mos de síndrome de Sheehan; quando não é
relacionado à gravidez. denominamos doença
de Sim monds.
Mulher nuligesta de 18 anos procura gi-
89 necologista, pois não pretende engravi-
dar nos próximos anos, para aconselhamento
sobre métodos contraceptivos. Há um ano faz
uso de contraceptivo hormonal oral (pílula),
mas não se adaptou bem a esse método, pois
já se esqueceu de tomar as drágeas por diver-
sas vezes. Possui parceiro fixo há um ano. Nega
doenças associadas ou uso de medicamentos.
Nega dismenorreia ou tensão pré-menstrual.
Ciclos menstruais regulares e fluxo normal.
Qual deve ser a orientação médica quanto à
anticoncepção?
@ Excluindo a possibilidade do contraceptivo
hormonal oral, a melhor opção são os métodos
de barreira, que também protegem contra
doenças sexualmente transmissíveis.
® O anel vaginal seria uma boa opção, já que
a sua eficácia independe da aderência da pa-
ciente.
© Pacientes adolescentes nuligestas têm con-
traindicação para a utilização de dispositivos
intrauterinos, sendo descartada esta opção.
@ Os contraceptivos hormonais injetáveis não
são recomendados para mulheres menores
que 21 anos devido à maior concentração hor-
monal.
® Pode-se indicar um método contraceptivo
de longa duração como dispositivos intrauteri-
nos ou implante subdérmico.
2014 257
Alternativa A: INCORRETA. Ainda que métodos de
barreira tenham ótima proteção contra OSTs,
não são seguros para evitar gestação.
Alternativa 8: INCORRETA. Uma vantagem do anel é
que a mulher só precisa se preocupar uma vez
ao mês, o que reduz os índices de falha do mé-
todo por esquecimento. No entanto, sua eficá-
cia depende sim da aderência da paciente.
Alternativa C: INCORRETA. Mito! Por algum tempo
houve essa preocupação. Hoje sabemos que os
OIUs são uma opção plauslvel de contracepção
de longa duração mesmo em pacientes nuli-
gestas.
Alternativa D: INCORRETA. De fato, há uma maior
quantidade de hormônios administrada em
uma única vez; no entanto, é um hormônio de
depósito, que vai liberando pequenas doses
diariamente.
Alternativa E: CORRETA. Tanto os OIUs quanto os
implantes subdérmicos são opções de contra-
cepção reversível de longa duração plausíveis,
mesmo em adolescentes, mesmo em nuliges-
tas.
Paciente de 25 anos procura médico da
90 Unidade Básica de Saúde queixando-se
de corrimento de pequena quantidade com
odor desagradável há 5 dias principalmente
após a relação sexual, associado à queimação
vaginal discreta. Nega prurido ou disúria. Utiliza
contraceptivo hormonal injetável mensal e
a última aplicação foi há sete dias. Ao exame
especular observou-se corrimento amarelo-es-
verdeado sem presença de bolhas, hiperemia
moderada de paredes vaginais e ausência de
sangramento do colo uterino. Teste das aminas
positivo e pH vaginal de 5,5. A conduta deve
ser:
@ Tratar como vaginose bacteriana e tricomo-
nfase. Aconselhar, oferecer anti-H IV, VDRL. soro-
logia para hepatites 8 e C; se disponível, vacinar
contra hepatite B, convocar e tratar parceiro.
® Tratar como Gonorreia e Clamídia. Acon-
selhar, oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para
hepatites 8 e C; se disponível, vacinar contra
hepatite B, convocar e tratar parceiro.
© Tratar como candidíase. Aconselhar, oferecer
anti-HIV, VDRL. sorologia para hepatites B e C;
se disponível, vacinar contra hepatite B, convo-
car e tratar parceiro.
 258 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP
@ Considerar como causa fisiológica. Acon-
selhar, oferecer anti-HIV, VDRL, sorologia para
hepatites B e C; se disponível, vacinar contra
hepatite B, convocar e tratar parceiro.
® Realização de microscopia, sem a qual não
há possibilidade de diagnóstico, sendo con-
traindicado tratamento sem identificação do
agente etiológico.
Alternativa A: CORRETA. Caso bastante sugestivo
de tricomonfase; nela, há odor desagradável
e teste das aminas fracamente positivo, pois a
infecção por Trichomonas vaginalis também
está associada a supercrescimento anaeróbio
e produção de aminas voláteis. A vulva pode
estar eritematosa, edemaciada e escoriada; a
leu correia vaginal costuma ser fina e amarelada
ou esverdeada. Costuma ser diagnosticada
com a identificação microscópica de protozoá-
rios anaeróbios ovais e flagelados; além disso,
o pH vaginal frequentemente está elevado. As
pacientes com infecção por t ricomonas devem
ser testadas para outras doenças sexualmente
transmissíveis e o(s) contato(s) sexual(is) deve(
m) ser adequadamente avaliado(s).
Alternativa 8: INCORRETA. Na cervicite por gonor-
reia, ocorre secreção vaginal profusa sem odor,
não irritante e de cor branco-amarelada. Já a
clamídia. em geral, é assintomática; quando
sintomática, causa descargas vaginais mucopu-
rulentas ou secreções ectocervicais.
Alternativa C: INCORRETA. Os sintomas mais co-
muns da candidíase são prurido, dor, eritema
vulva r e edema com escoriações. O corrimento
vaginal característico lembra queijo cottage; o
pH vaginal é normal (<4,5) e o exame micros-
cópico permite a visualização da levedura. Na
candidfase simples, não há indicação de ras-
trear doenças sexualmente transmissíveis nem
tratar o parceiro, pois não é uma doença de
transmissão sexual, podendo ocorrer inclusive
em pacientes virgo.
Alternativa O: INCORRETA. Leucorreia fisiológica
não costuma apresentar odor ou causar vagini-
te. Nos casos fisiológicos, não há necessidade
de investigações complementares ou trata-
mento do parceiro.
Alternativa E: INCORRETA. O quadro clínico é típico
e a microscopia só é conclusiva se positiva (vi-
sualização de parasita flagelado oval e móvel);
se negativa, não afasta o diagnóstico.
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11· JULIANA GIROTTI
SPERANDIO
91 Secundigesta de 29 semanas, com um
parto cesárea anterior, chega ao pronto·
-socorro queixando-se de sangramento vaginal
de moderada intensidade de início súbito, sem
outras queixas. Refere outro episódio seme-
lhante há 2 semanas, em menor quant idade. ~
tabagista e hipertensa. Encontrava-se em bom
estado geral, FC: 90 bpm, PA: 11O x 70 mmHg,
abdome gravfdico, tõnus normal e BCF: 140
bpm. Ao exame especular, presença de sangue
vivo coletado em fundo de saco posterior, pe-
queno sangramento exteriorizando pelo orifi·
cio do colo. A principal hipótese diagnóstica e
fator de risco associado são:
® Descolamento prematuro de placenta e hi-
pertensão arterial crônica.
® Placenta prévia e cicatriz uterina prévia.
© Oescolamento prematuro de placenta e taba-
gismo.
@ Moléstia trofoblástica gestacional e taba·
gismo.
® Placenta prévia e hipertensão arterial crônica.
I> COMENTARIO Trata-se de uma paciente no se-
gundo trimestre de gestação com queixa de
sangramento vaginal. Nesses casos, deve-se
pensar em duas principais hipóteses diagnós-
ticas, de acordo com o quadro clínico resumido
de maneira simplificada abaixo:
1· Placenta prévia: sangramento vermelho vivo,
em geral sem dor abdominal associada, tõnus
uterino normal, com fator de risco para im·
plantação placentária em localização anômala
(principal é cicatriz u terina prévia).
2- Descolamento prematuro de placenta: san-
gramento vermelho escurecido, dor abdomi-
nal, tõnus uterino aumentado, com fator de
risco associado (por exemplo, uso de drogas
recente, doença hipertensiva, trombofilia etc.)
Dessa maneira. percebe-se que o autor deseja
caracterizar um quadro de placenta prévia, e o
fator de risco apresentado no enunciado é a ce·
sárea anterior. Resposta letra B.
Alternativa A: INCORRETA. pelo quadro clinico não
característico.
Alternativa C: INCORRETA. pelo já explanado.

Alternativa D: INCORRETA. O quadro de moléstia
trofobeastica gestacional é bem distinto, sen-
do, em geral, caracterizado nos enunciados
com idade gestacional no primeiro trimestre,
pré-eclâmpsia precoce, hiperêmese intensa, e
descrição ou de imagens vesiculares ao ultras-
som, ou de saída de vesículas em conjunto com
o sangramento. Tabagismo não é um fator de
risco associado.
Alternativa E: INCORRETA. A resposta de fato é pla-
centa prévia, porém hipertensão arterial é um
fator de risco relacionado a descolamento pre-
maturo de placenta, e não de placenta prévia.
1!!1 Resposta: ®
Gestante de 8 semanas comparece a
92 primeira consulta pré-natal trazendo os
seguintes exames: tipagem sangufnea O nega-
tivo, Hb 8,5 g/dl e Ht 25%, sorologia para HIV
negativa, VDRL titulo de 2, toxoplasmose lgM
negativo e lgG positivo, rubéola lgM negativo
e lgG positivo. Conduta correta:
@ Encaminhar para seguimento em serviço
terciário de medicina fetal devido ao risco de
anemia fetal.
® Indicar transfusão sanguínea devido ao risco
de hemorragia feto-materna maciça.
© Solicitar teste treponêmico para confirma-
ção de sífilis.
@ Iniciar espiramicina na dose de 1,O g a cada
8 horas para profilaxia de infecção fetal por to-
xoplasmose.
® Encaminhar paciente para vacinação contra
rubéola.
Alternativa A: INCORRETA. Não há nada no enun-
ciado que sugira atualmente anemia fetal. A
anemia materna deve ser investigada e tratada,
porém não implica em risco direto ao desenvol-
vimento de anemia fetal
Alternativa B: INCORRETA. Novamente, nada no
enunciado indica risco hemorrágico iminente.
Alternativa C: CORRETA. Altos títulos de VDRL indi-
cam solicitação do teste treponêmico para con-
firmação do diagnóstico de sifilis.
Alternativa D: INCORRETA. A paciente é imune para
toxoplasmose (lgM negativo e lgG positivo),
não necessitando de profilaxia para a doença.
Alternativa E: INCORRETA. A paciente já é imune à
rubéola (lgM negativo e lgG positivo), e,mesmo
2014 259
que não fosse, a vacinação durante a gestação
é contraindicada.
Primigesta, idade gestacional de 40 se-
93 manas e 3 dias, sem comorbidades, pro-
cura atendimento queixando-se de diminuição
de movimentação fetal há 8 horas. A conduta
inicial deve constituir-se por:
@ Ultrassonografia para avaliação de macros-
somia fetal e insuficiência placentária, patolo-
gias comumente encontradas no pós-datismo.
® Exame de Oopplerfluxometria das artérias
umbilical e cerebral média fetais.
© Amniocentese para pesquisa de mecôneo
anteparto.
@ Internação para cesárea por tratar-se de qua-
dro de sofrimento fetal.
® Cardiotocografia anteparto de repouso e,
caso necessário, estimulada.
Alternativa A: INCORRETA. A macrossomia fetal e
insuficiência placentária são mais comumente
encontradas no pós-datismo e podem ser
diagnosticadas por meio da ultrassonografia,
porém não deve ser a principal conduta nesse
caso, devendo-se priorizar a avaliação da vitali-
dade fetal por meio do exame físico, cardioto-
cografia e perfil biofísico fetal.
Alternativa 8: INCORRETA. Não há nenhum fato no
enunciado que indique necessidade de reali-
zação do doppler de artéria umbilical/cerebral
neste caso, como comorbidade materna ou res-
trição de crescimento fetal.
Alternativa C: INCORRETA. Em nennhum caso pes-
quisa-se mecôneo anteparto por meio de am-
niocentese, mas sim por meio de amnioscopia.
Alternativa D: INCORRETA. Apesar da queixa da
paciente ser redução da movimentação fetal,
deve-se avaliar se a queixa da mesma procede,
observando a movimentação fetal e outros pa-
râmetros de vitalidade por meio do exame físi-
co, não indicando necessariamente sofrimento
fetal e cesárea imediata.
Alternativa E: CORRETA. O principal exame comple-
mentar a ser realizado neste caso é a cardioto-
cografia. Deve-se lembrar, porém, que alguns
serviços não indicam estimulo fetal no pós-da-
tismo, por risco de indução de mecônio fetal.
 260 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
94 Sobre as modificações gravídicas:
I. O aumento da volemia materna decorre em
maior proporção do acréscimo de volume plas-
mático que da hiperplasia celular.
11. Durante a gestaç~o normal, a hipófise au-
menta de tamanho à custa de hipertrofia e h i·
perplasia da porç~o anterior da gl~ndula, em
especial dos lactótrofos, gerada pela ação esti·
muladora do estrógeno.
111. Na gestante, ocorre aumento do volume
corrente respiratório, com aumento da reserva
expíratóría e inspiratória. Está correto o que se
afirma em:
@ le i! .
® !.apenas.
© 11 e 111.
@ 11, apenas.
® l, ll elll.
Assertiva 1: CORRETA. Na gestação, ocorre aumento
global da volemia materna para suprir as neces-
sidades hemodinâmicas materno-fetais. O au-
mento da volemia ocorre de 45-50% do acrésci-
mo de volume plasmático, e em torno de 30% é
decorrente da hiperplasia celular, acarretando,
dessa maneira, uma hemodiluiçâo gestacional.
Assertiva II:CORRETA. Na gestação, ocorre hipertro-
fia e hiperplasia da hipófise anterior decorrente
do estímulo estrogênico, podendo dobrar de
tamanho. No período pós-parto, caso haja san·
gramento profuso, pode ocorrer a necrose e fa-
lência glandular (síndrome de Sheehan}.
Assertiva 111: INCORRETA. Relembremos que a capa-
cidade vital pulmonar é a soma entre volume
corrente + volumes inspiratório e expiratório.
Na gestação, a capacidade vital não é modifi·
cada, mas ocorre redistribuição desses parâme-
tros pulmonares. O volume corrente aumenta
para suprir a maior necessidade de oxigênio
devido ao aumento da massa eritrocitária e
quantidade total de hemoglobina circulante.
Dessa maneira, ocorre redução da reserva ex-
piratória (que compensa o aumento do volume
corrente) e preservação da reserva inspiratória.
I Resposta: @
95 l'aciente com atraso menstrual de 9 se-
manas dá entrada no pronto-socorro
com queixa de sangramento vaginal doloroso.
Apresenta llHCG de 1764 mUVml e ultrassono·
grafia transvaginal, não demonstra saco gesta-
cional tópico e revela eco endometrial de 20
mm. Neste caso, é correto afirmar:
@ O eco endometrial espessado configura um
abortamento incompleto e deve-se internar a
paciente para realização de curetagem uterina.
® A ausência de imagem intrauterina confirma
o diagnóstico de gestação ectópica e deve-se in-
ternar a paciente para laparotomia exploradora.
© Trata-se de possrvel gestação incipiente e
deve-se fazer controle seriado do 13-HCG.
@ Trata-se de gestação ectópica, mas o baixo
valor de 13-HCG e ausência de imagens sugesti-
vas em regiões anexiais permite a conduta ex-
pectante com controle seriado do 6-HCG.
® A curetagem uterina se faz mandatória para
exclusão de moléstia trofoblástica gestacional
através do anatomopatológico.
I> COMENTARIO: A presente questão foi anulada,
pois o autor não colocou uma informação es-
sencial no enunciado: caracterfsticas do colo
uterino ao toque vaginal. Dessa maneira, não se
consegue chegar a um diagnóstico definitivo.
Trata-se de uma paciente com atraso menstrual
que está sangrando. O eco endometrial é es·
pessado (acima de 15 mm}, porém o B-HCG é
menor que 2000 mUI!ml, sendo que, acima
deste valor, é obrigatória a visualização de
imagem intrauterina, e abaixo do mesmo não
pode-se concluir que se trata de gestação inci-
piente ou possível gestação ectópica. Analise·
mos as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. O eco endometrial espes·
sado não necessariamente configura aborta-
mento incompleto. Para tal diagnóstico, o colo
uterino ao toque vaginal deve estar prévio, o
eco endometríal maior que 15 mm e, em geral,
o nfvel de 6-HCG é maior que 2000 mUI/ml.
Alternativa B: INCORRETA. A ausência de imagem
intrauterina, nesse caso, não necessariamente
configura gestação ectópica, pois a obrigato-
riedade de visualização do saco gestacional
intrauteríno se dá quando o 13-HCG é maior que
2000 mUI/ml.

Alternativa C: INCORRETA. Pode tratar-se de uma
ameaça de aborto (gestação incipiente com
colo impt\rvio) ou abortamento incompleto/
em curso, com eco endometrial acima de 15
mm e colo pt\rvio. O controle com HCG seriado
só estaria indicado no caso de ameaça de abor-
to, diagnóstico que não t\ possível fechar sem a
avaliação do colo uterino.
Alt•rnativa D: INCORRETA. Pelo já explanado, não t\
possível diagnosticar gestação ectópica apenas
pelo enunciado. O nfvel de HCG t\ menor que
2000 mUI/ml, podendo significar gestação ini-
cial, não foram descritas imagens anexiais à ul-
trassonografia nem palpação de massa anexial
ao exame ffsico ou instabilidade hemodinãmi-
ca (gestação ectópica rota).
Alt•rnatlva E: INCORRETA. Não ha nenhum indicio
no enunciado que possa indicar moléstia tro-
foblástica gestacional, a não ser o sangramento
vaginal.
I Resposta: AN ULADA
Primigesta de 37 semanas de gestação
96 procura o pronto-socorro por perda de
líquido em grande quantidade há 2 horas. Ao
exame dinâmica uterina ausente, BCF 148 bpm,
e ao exame especular, saída de líquido claro
com grumos em grande quantidade. Toque va-
ginal: colo grosso, posterior, 1 em de dilatação,
apresentação cefálica. Conduta adequada:
@ Parto cesárea devido ao risco de infecção
neonatal e sepse.
® Avaliação da vitalidade fetal e indução do
parto.
© Internação hospitalar e aguardar o início do
trabalho de parto por att\ 48 horas.
@ Iniciar tratamento com antibiótico para pro-
filaxia da sepse neonatal por Streptococcus
agalactiae.
® Internação hospitalar, colher hemograma
materno, controle de curva térmica, pesquisa
da vitalidade fetal e repouso.
.,_ COMENTÁRIOTemos um caso caracterizando
uma gestante de 37 semanas com quadro de
Ruptu ra prematura de membranas ovulares,
fora de trabalho de parto, portanto. Nesses ca-
sos, a conduta é:
1- Avaliação da vitalidade fetal
2014 261
2- Verificação do status referente ao Strepto-
coccus agalactiae: se desconhecido ou negati-
vo, não indicada profilaxia com antibióticos. Se
positivo (ou urocultura positiva na gestação, ou
filho anterior acometido com sepse neonatal),
realizar profilaxia
3- Acima de 36 semanas, realizar indução de
trabalho de parto, se vitalidade fetal normal.
4- Vigilância relativa a sinais de corioamnioite
intraparto. Dessa maneira, temos:
Alternativa A: INCORRETA. Se a vitalidade fetal não
estiver alterada, pode-se induzir o trabalho de
parto.
Alternativa B: CORRETA. Se a vitalidade fetal estiver
normal, o parto pode ser induzido.
Alt•rnativa C: INCORRETA. Aguardar 48 horas o iní-
cio do trabalho de parto pode significar maior
risco de corioamnioite, por isso deve-se adotar
conduta ativa nesses casos. Vale lembrar que al-
gunsguidelines são mais permissivos e aceitam
o aguardo de até 24 horas ao in feio do trabalho
de parto.
Alternativa D: INCORRETA. Não é indicado antibioti-
coprofilaxia em casos de Streptococcus agalac-
tiae desconhecido (apesar do autor não infor-
mar claramente este dado).
Alternativa E: INCORRETA. Deve-se internar a pa-
ciente, realizar controle de curva térmica, coleta
de hemograma para avaliar status infeccioso
laboratorial, porém não é indicado necessaria-
mente repouso. Na realidade, a deambulação
pode auxiliar no desenvolvimento de contra-
ções que desencadeiem o trabalho de parto.
Em relação à anatomia da pelve femini-
97 na,é CORRETO afirmar:
@ O diafragma pélvico é composto pelos mús-
culos levantador do ânus e transverso profundo
do períneo, bilateralmente.
® O diafrag ma urogenital é composto pelos
músculos esfíncter interno da uretra e isquioca-
vernoso, bilateralmente.
© O corpo perineal é composto pelos múscu-
los bulboesponjosos, transversos superficiais
do períneo e esfíncter externo do ânus.
@ O nervo pudendo origina-se do plexo sacra I
e é responsável apenas pela inervação sensitiva
do períneo.
® A artéria uterina é ramo da artéria ilíaca ex-
terna.
 262 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

Alternativa A: INCORRETA. O diafragma pélvico é formado pelos músculos de sustentação do assoalho

pélvico, que são: elevador do ânus (composto pelos músculos pubo coccígeo, puboretal, e íleo
coccígeo), e pelas subdivisões do músculo ísquiococdgeo. O transverso profundo do períneo não
compõe o diafragma pélvico, e sim o diafragma urogenital.
Alternativa 8: INCORRETA. O diafragma urogenital é composto pelos músculos transverso profundo do
períneo, esfíncter anal, uretral externo, isquiocavernosos, bulbocavernosos e transversos superfi·
dais do períneo.
Alternativa C: CORRETA. O corpo perineal é composto pelos músculos transverso superficial do períneo,
exfíncter anal externo e bulbo esponjoso
Alternativa 0: INCORRETA. O nervo pudendo origina-se do plexo sacra! e é resposável pela inervação
motora da face perineal inferior
Alternativa E: INCORRETA. A artéria uterina é ramo da artéria ilíaca interna.

Primigesta, com gestação gemelar de 32 semanas, procura a maternidade com queixa de

98 contrações a cada 5 minutos. Ao exame, apresenta dinâmica uterina presente, batimentos
cardfacos fetais de 152 bpm e 160 bpm, colo esvaecido, com 2 em de dilatação, e membranas inte·
gras. Neste caso, é INCORRETO afirmar:

@ Trata-se de trabalho de parto prematuro e a paciente deverá ser encaminhada para parto
imediato.
® Deve ser colhida a pesquisa de Strepto do grupo B.
© Uso de terbutalina endovenosa oferece risco de edema pulmonar.
@ Uso de atosibano endovenoso é eficaz, com menos efeitos maternos adversos.
® Deve ser prescrita betametasona 12 mg IM em duas doses, com 24h de intervalo entre elas.

.,_ COMENTARIO: Pelo enunciado, o autor pretendia caracterizar um Trabalho de Parto Prematuro
(TPP) em gestação gemelar de 32 semanas e deseja saber a alternativa incorreta.
Alternativa A: INCORRETA. Por tratar-se de parto prematuro inibfvel, deve-se internar a paciente e utili-
zar uterolítícos para inibição das contrações. Letra A é a resposta, portanto.
Alternativa B: CORRETA. Em casos de TPP, deve-se colher rotina de screening infeccioso, pesquisa para
strepto do grupo B, e alguns locais preconizam a coleta de culturas vaginais para clamidia e gono-
coco. Deve-se introduzir antibioticoprofilaxia para Strepto do grupo B por 48 horas, ou até sair o
resultado de cultura e iniciar inibição do parto com uterolítico de escolha e realizar corticoterapia.
Alternativa C: CORRETA. Alguns efeitos colaterais da terbutalina são desenvolvimento de taquicardia
materna e edema agudo de pulmão, e deve-se manter vigilância para controle dos mesmos.
Alternativa O: CORRETA. O Atosibano (antagonista da ocitocina) possui menos efeitos colaterais mater·
nos do que a terbutalina, porém é menos utilizado pelo seu alto custo e por não estar disponfvel
nos principais serviços públicos do país.
Alternativa E: CORRETA. A internação da inibição do trabalho de parto é justamente realizar a betame-
tasona em 2 doses para maturação pulmonar fetal.

Primigesta de 39 semanas, com pré-eclâmpsia leve e diabetes gestacional,

99 apresenta o seguinte partograma. (VER IMAGEM) Qual o diagnóstico do partograma e con·
duta frente ao caso?

@ Perfodo expulsivo prolongado e fórcipe de alivio materno-fetal.

® Distocia de rotação e fórcipe de Kielland.
© Distocia funcional por hipoatividade e ocitocina endovenosa.
@ Desproporção cefalopélvica e cesãrea.
® Parada secundária da dilatação e fórcipe de Simpson.
 2014 263

~~-1--1--1~~-f~~~--t-~~~1---1 -AM
~1--+--+-~~~~~--~~~~+-~--1 -3
~1--r~~~7f~--+-~~~tr~~--l - 2
-1
o

~~--1---+-~~-+--1---~-+---+--+---~-+---1 •2
2 ~-t--t--1--~--+--+--+--1~-t--t--1--1---1 •3
tr--~~--+--1---r--+--+--+---~~--+--+---1· 4
---------+-~--+--+--+--+--+--+-~---+--1---+--+---l ""lva

19 20 21 22 23 24 2 3 4 5 6 7

1=integra - RA = rotura artificial - AM = alto e môvel

.. COMENTARIO: Analisemos o partograma. Até
a hora 3, o trabalho de parto evoluiu adequa-
damente. Observemos então da hora 3 à 6. Te-
mos dilatação total mantida por 3 horas, com
contrações adequadas para fase do trabalho de
parto (período expulsivo). A apresentação des-
ceu do plano -2 de de Lee ao -1 de de Lee, po-
rém estagnou neste. Percebe-se que não houve
insinuação do polo cefálico (plano O de de Lee
não foi ultrapassado), a despeito do motor ute-
rino adequado. Desta maneira, pode-se dizer
que a cabeça fetal provavelmente não ultrapas-
sa o nível das espinhas isquiáticas, configuran-
do uma desproporção céfalo- pélvica. A condu-
ta, neste caso, é o parto cesáreo. Resposta letra
O. Analisemos as demais afirmativas.
Alternativa A: INCORRETA. Em primigesta sem
analgesia (dado não fornecido no enunciado),
configura-se período expulsivo prolongado di-
latação total acima de 3 horas. Porém, o fórcipe,
neste caso. estaria proscrito (condições de apli-
cabilidade não respeitadas, com feto acima do
plano Ode de Lee).
Alternativa B: INCORRETA. O feto ainda não insi-
nuou e, desta maneira, o diâmetro fronto-occi-
pital deve estar paralelo ao eixo das espinhas
isqui~ticas (como ocorre no partograma), em
variedade transversa,portanto.
Alternativa C: INCORRETA. Não caracteriza-se dis-
tocia funcíonal, pois as contrações estão ade-
quadas para o perfodo expulsivo (4 contrações
moderadas a fortes).
Alternativa O: INCORRETA. lmpossfvel haver parada
de dilatação considerando que a dilatação do
colo uterino já atingiu seu máximo (1 Oem).
0 exame de toque de parturiente cujo
1O0 feto encontra-se em situação longitu-
dinal. apresentação cefálica fletida. posição es-
querda e variedade de posição ocd pito-trans-
versa, deve-se identificar o lambda:
 264 Preparatóriopara Residência M~dica SUS/SP
® As 12h.
® Entre 12h e 3h.
© As3h
@ As 9h.
® Entre 9h e 12h.
lt longi.udinal
bregma-6hs
direita
._ COMENTARIO: Fizemos a figura acima para simplificar o raciocínio. Sempre relembre de esquema·
tizar na sua prova o proposto pelo enunciado, o que facilit a a visualização.
I Resposta: ©
REFERÊNCIAS
1. Uu A. Covar R.. Sapahn J, leun D. Asma infantil.
ln:KJiegman R, Stanton 8, Schor N, Geme 111 J,
Behrman R.. ed. by. Nelson Tratado de Pediatria.
19th ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda.;
20 14. p.790 · 795.
2. Global lnitiative for Asthma · Global lnitlative
for Asth ma • GINA (Internet). Global lnitiative for
Asthma • GINA. 2016 [cited 3 Septem ber 2016].
Available from: h ttp://ginasthma.org/
3. Wolfsd orf J, Allgrove J, Craig M, Edge J, Glaser N,
Jain V et ai. Oiabetic ketoacidosis and hypergly·
cemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetes.
20 14; 15($20): 154- 179.
4. Montgomery R, Scott J. Doença de Von Wille·
brand. ln: Kliegman R. Stanton 8, Schor N, Geme
111 J, Behrman R, ed. by. Nelson Tratado de Pedia-
tria. 19th ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda.;
2014. p. 1702 . 1705.
S. Bernstein O. História e exame físico. In: Kliegman
R. Stanton 8, Schor N, Geme 111 J, Behrman R. ed.
by. Nelson Tratado de Pediatria. 19th ed. Rio de
Janeiro: Elsevier Editora ltda.; 2014. p. 1533.
pube (12 hs)
lamilda (occipicio)- 31lsquerda
sacro (6hs)
transversal
6. Vaisbich M. Hemolytic·Uremic Syndrome in
childhood. Jornal Brasileiro de Nefrologia.
20 14;36(2):20 8·220.
7. Abzug M . Enterovirus Não Pólio. In: Kliegman R,
Stanton 8, S<hor N, Geme 111 J, Behrman R, ed. by.
Nelson Tratado de Pediatria. 19th ed. Rio de Ja~
neiro: Elsevier Editora Ltda.; 20 14. p. 1088 · 1089.
8. Caserta M. Roséola (Herpes-virus Humanos 6 e
7). 1n: Kliegman R. Stan ton 8. Sch or N, Geme 111 J,
Behrman R, ed. by. Nelson Tratado de Pediatria.
19th ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora ltda.;
2014. p.1 11 5 · 111 7.
9. Pais P, Avner E. Síndrome nefrótica. In: Kliegman
R. Stanton B, Sch or N, Gem e 111 J, Behrman R.
ed. b y. Nelson Tratad o d e Pediatria. 19th ed. Rio
de Janeiro: Elsevier Editora Ltda.; 20 14. p. 1802
·1 80 3.
1O. 8hutta Z. Gatroenterite Aguda em Crianças. In:
Kliegman R, Stanton 8, Sch or N, Geme 111 J. 8ehr-
man R. ed. by. Nelson Tratado de Pediatria. 19th
ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda.; 2014. p.
1321 · 1328.

11. Salvador P. Almeida T, Alves K, Dantas C. A rota vi-
rose e a vacina oral de rotavírus humano no <e-
nârio Brasileiro: revisão integrativa da literatura.
Ciéncsaúde coletiva. 2011 ;16(2):567-574.
12. Gerber M. Estreptococos do Grupo A. In: Klieg·
man R. Stanton 8, Schor N, Geme 111J, Behrman
R,ed. by. Nelson Tratado de Pediatria. 19th ed.
Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda.; 2014. p. 914
·917.
13. 7. Azevedo T, Martins T, lemos M. Rodrigues F.
Hiperplasia congénita da suprarrenal não clãs ~
sica - aspetos relevantes para a prática clínica.
Revista Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes
e Metabolismo. 2014;9(1):59-64.
14. Leung O. Dermatite Atópica (Eczema Atópico). ln:
Kliegman R. Stanton B, Schor N, Geme 111 J, Behr-
man R, ed. by. Nelson Tratado de Pediatria. 19th
ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora Ltda~ 2014. p.
801 -804.
1S. Suporte avançado de vida em pediatria
16. Pless M. L Pseudotumor Cerebral. In: Kliegman R.
Stanton B, Schor N. Geme 111 J, Behrman R. ed. by.
Nelson Tratado de Pediatria. 19th ed. Rio de Ja-
neiro: Elsevier Editora Ltda.; 2014. p. 2097- 2098.
17. 1. Botler J. Camachol, Cruz M, George P. Triagem
neonatal: o desafio de uma cobeftura universal e
efetiva. Ciénc saúde coletiva. 20 10;1 5(2):493-508.
18. Pappas o. E. Hendley J. o. Sinusite. In: Kliegman R,
Stanton B, Schor N, Geme 111 J, Behrman R. ed. by.
Nelson Tratado de Pediatria. 19th ed. Rio de Ja-
neiro: Elsevier Editora ltda..; 2014. p. 1434- 1436.
19. Kaplan S. L. Artrite Septica. ln: Kliegman R, Stan-
ton 8, Schor N, Geme 111 J, Beh-rman R, ed. by. Nel-
son Tratado de Pediatria. 19th ed. Rio de Janeim:
Elsevier Editora Ltda.: 2014. p. 2396-2398.
20. Arritmias na Ctiança. Medicina (Ribeirão Pre-
to) [Internet). 2012 (dted 12 September
2016]:45:214 - 222. Available from: http://revista.
fmrp.usp.br/2012/vol45n2/Simp6_Arritmias%20
na%20crian%E7a.pdf
21. Lerner N. B. Sills R. Anemia ferropriva. In: Klieg-
man R, Stanton B, Schor N. Geme 111 J, Behrman R.
ed. by. Nelson Tratado de Pediatria. 19th ed. Rio
de Janeiro: Elsevier Editora ltda.; 2014. p. 1653-
1655.
22. Miura E. Silveira R, Procianoy R. Sepse neonatal:
diagnóstico e tratamento. Jornal de Pediatria [In-
ternet]. 2016 (cited 11 5eptember 2016];75 (su-
plemento 1):57 a 6 t. Available from: http://www.
jped.com.br/conteudol99-75-s57/port.pdf
2014 265
23. http://publicacoes.cardiol.br/2014/dlretrlzes/
20 16/ 03_DIRETRIZ_DE_ARRITM1A5_CARDIA-
CAS_EM_CRIANCAS.pdf
24. http://www.sbp.com.br/src/uploads/20 15/03/
Materiai_Escrito_Dr_·Roberio_leite.pdf
25. Kohlhoff S. A, Hmmerschlag M. Chamydophila
Pneumoniae. R.ln: Kliegman R, Stanton B, Schor
N, Geme 111 J, Behrman R. ed. by. Nelson Tratado
de Pediatria. 19th ed. Rio de Janeiro: Elsevier Edi·
tora Ltda~ 2014. p. 1031-1033.
26. Scott J. P.. Montgomery R. Oeficiencias Heredi·
tárias de Fatores da Coagulação (Desordens He-
morrãgicas). In: Kliegman R, Stanton B. Schor N.
Geme 111 J, Beh-rman R, ed. by. Nelson Tratado de
Pediatria. 19th ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora
Ltda.; 2014. p. 1697- 1699.
27. fi le:/1/ C:/ U se rs /Re nata/Down I oad s
/10-103-5-PB%20(3].pdf
28. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/ma-
nual_eventos_agudos_doenca_falciforme
29. http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/fu-
nasa/manu_normas_vac.pdf
30. http://www.sbp.com.br/flipping-booklconsen-
so-cuidados-pele/
31. Sarnat H. 8. Síndrome Guillain- Barre. In: Klieg-
manR, Stanton B, Schor N, Geme 111 J, Behrman R,
ed. by. Nelson Tratado de Pediatria. '19th ed. Rio
de Janeiro: Elsevier Editora Ltda, 2014. p. t697-
1699.
32. http://www.sbp.com.br/src/uploads/2015/11/
Folheto_Meningite_Fasdculo 1_ 111 11 S.pdf
33. Teich Vanessa, Piha Tony, Fahham Lucas, Squias·
si Haline Bianca, Paloni Everton de Matos, Mi-
randa Paulo et ai . Acute Comnary Syndmme
Treatment Costs from the Perspective of the
Supplementary Health System. Arq. Bras. Car·
d iol. [Internet]. 2015 Oct (dted 2016 Oct 11 );
105( 4 ]: 339-344. Available from: http://www.
scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=
S0066·782X201 S002300339&1ng=en. http:// dx.
doi.org/10.5935/abc.20150129.
34. Toxicofogia (Internet}. 2016 (cited 11 September
20 16]. Available from: http://ltc.nutes.ufrj.br/toxi-
cologia/mV.im.para.htm
35. Watts K. O, Goodman O. M. Sibilãnda em la c ten-
tes: Bronquiolite.ln: Kliegman R, Stanton 8, Schor
N, Geme 111 J, Behrman R. ed. by. Nelson Tratado-
de Pediatria. 19th ed. Rio de Janeiro: Elsevier Edi-
toraltda~20 t 4.p.1 4 54- 1456.
36. Kerschner J. E. Otite Média. In: Kliegman R. Stan-
ton B, Schor N, Geme 111 J, Beh-rman R. ed. by.
 266 Preparatório para Residência Médica SUS/SP

Nelson Tratado de Pedlatna. 19th ed. Rio de Ja-

neiroEisev~rEdrtora Ltda~ 2014. p. 2197 · 2204.
37. Guidelones for Mas.s Saeening of Congeni!al
Hypothyroodism (2014 revisiool
38. http://portalsaude.saude.gov.brlindex.php/o-
·ministtrio/principafJleia-mais·o- ministerio/
8S2 -s.ecretaria -svs.Mgllancia-de---a-a·z/sindrome..
-da··rubeola--congenita/11892-informacoes-tec-
nlcas
39. http-J/bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoeslma·
nual_slfills_bolso.pdf
40. LaFranchl S. Sócio. In: Kliegman R. Stanton 8,
Schor N, Geme 111 J, Sehrman R. ed. by. Nelson Tra·
tadode Pediatria. t9th ed. Rio de Janeiro: Elsevier
Editora Ltda.; 2014. p.l903· 1909.
41. http://www.sbp.eom.br/ reanimacao/wp-con-
tent/uploads/2016/01/0iretrizesSBPReanima-
caoRNMaior34semanas26jan2016.pdf
42. Bernst~n O. Transição drculatõria de fetal para
neonato!. In: Kloegman R. S!anton 8. S<:hor N,
~me 111 J, Behrman R. ed. by. Nelson Tratado de
Pediolria. 19th ed. Rio ele Janeiro: Elsevie< Editoro
Ltda.;2014.p.IS27.
2015
PEDIATRIA I· GABRIELA LUCENA DE ARAUJO
A tabela abaixo correlaciona alguns
OI agentes tóxicos com seus respectivos
antídotos. (VER IMAGEM). Os i tens marcados
como A, 8, C e O correspondem, respectiva·
ment e, a:
Tóxico Antfdoto
ferro
8
A
tiossulfato de sódio
c glucagon
acetaminofen o @ Desfibrilação vent ricular nas doses de 0,5, 1
@ D·penicilamina, cianeto, betabloqueadores
e N·acetilcisteina.
® Desferroxamina, cianeto, insulina e N-acetil-
cisteína.
© Desferroxamina, metano!, insulina e azul de
metileno.
@ D·penidlamina, metano!, insulina e azul de
metileno.
® Desferroxamina, cianeto, betabloqueadores
e N·acetilcisteína.
~ COMENTARIO: O antídoto para intoxicação
por sais de ferro é a desferroximina, que deve
ser usado via endovenosa ou intramuscular. A
intoxicação com cianeto deve ser tratada com
o uso de um kit de antídotos, que são o ni tri to
de amila, por via inalatória; nit rito de sódio e
tiossulfato de sódio injetáveis; não sendo assim
apenas o tiossulfato de sódio, por isso não há
resposta para essa questão.
Frente a uma intoxicação com beta·bloquea·
dor, deve-se usar o glucagon como antfdoto.
Já na intoxicação com Acetominofen (parace·
t amol), usa-se a N-acetilcisteina como antido·
t o. Sendo assim, a resposta correta é a letra E.
O metano! tem como antídoto o Fomepizol. A
0-penicilamina é indicada nas intoxicações por
cobre, chumbo, mercúrio ou níquel.
I Rosposta: ANULADA
Na taquicardia ventricular sem pulso a
02 melhor opção de manej o consiste em
realizar a:
e 1 J/kg.
® Desfibrilação ventricular nas doses de 1,2 e
4 J/kg.
© Desfibrilação vent ricular nas doses de 2.4 e
4 J/kg.
@ Cardioversão sincronizada na dose de 0,5 a
1 J/kg.
® Cardioversão sincronizada na dose de 2 a 4
J/kg.
~ COMENTARIO: De acordo com o guideline da
American Heart Association para suporte de
vida avançado em pediatria, quando um pa·
ciente tem uma parada cardiorrespiratória que
se identificou ritmo de fibrilação ventricular ou
t aquicardia ventricular, deve·se realizar a des·
fibrilação ventricular, ou seja, um choque não
sincronizado. O primeiro choque deve ser rea-
lizado com 2J/Kg, o segundo choque com 4J/
Kg e o terceiro choque em diante deve ser feito
com 4J/Kg ou mais, sendo o máximo 1OJ/Kg.
 268 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
com carga máxima de adulto. Caso identifique-
-se uma parada cardiorrespiratória em assisto-
lia ou Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP), não
está indicada a realização de desfibrilação, sen-
do indicada a infusão de adrenalina 0,01 mg/kg
a cada três a cinco minutos.
I Resposta: ©
Um lactente de 2 anos é levado ao pron-
03 to-socorro com quadro de respiração
ruidosa e dificultosa há 2 dias. Esteve bem até
há 3 dias, quando apresentou um pico febril de
38,5'C associado à tosse e coriza clara. Nega ou-
tros sintomas. Ao exame, a criança apresenta-se
em bom estado geral, alerta e afebril. Observa-
-se desconforto respiratório discreto e estridor
inspiratório com murmúrio vesicular normal
e sem ruídos adventfcios à ausculta. O RX de
tórax mostra que a coluna aérea subglótica
apresenta o sinal de "torre de igreja". O provável
causador deste quadro é:
® estreptococo do grupo A.
® Streptococcus pneumoniae.
© Haemophilus influenzae.
@ vírus Parainfluenza.
® vírus sincicial respiratório.
.,. COMENTÁRIO: a causa mais comum de infec-
ção e obstrução da via aérea superior é o crupe
víral ou laringotraqueobronquite víral aguda. É
uma doença caracterizada por tosse ladrante,
rouquidão, estrídor ínspiratórío e disfunção res-
piratória em vários graus de severidade. Afeta
crianças de 1 a 6 anos, com pico de incidência
no segundo ano de vida. O agente etiológico
mais envolvido na laringotraqueobronquite é
o vírus parainfluenza, responsável por metade
dos casos durante o inverno.
O Haemophilus influenza tipo b era responsá·
vel pela grande maioria dos casos de epiglotite
bacteriana. Com o advento da vacina conjuga-
da contra Hib, a incidência de doença invasiva
causada por essa bactéria tem diminuído con-
sideravelmente.
Na radiografia frontal. podemos visualizar um
afilamento abaixo das cordas vocais causado
pelo edema da mucosa, conhecido como o si-
nal da ponta de lápis, característico da doença.
O quadro clínico descrito na questão sugere
uma infecção viral, visto que a criança encon·
tra-se ativa, afebril e em bom estado geral. sen-
do assim, o provável agente etiológico é o vírus
parainfluenza.
I Resposta: @
A área pulmonar onde mais comumente
04
lobo:
ocorrem atelectasias numa criança é o
®
®
superior esquerdo.
superior direito.
© inferior esquerdo.
@ médio direito.
® inferior direito.
.,. COMENTARIO: Atelectasia pulmonar consiste
no colapso de um segmento, lobo ou todo o
pulmão, causando diminuição do volume pul-
monar, alterando a relação ventilação/perfu-
são, provocando shunt pulmonar.
É necessário uma relação ventílação/perfusão
equilibrada nos pulmões como um todo para
se ter uma boa oxigenação. As artérias pulmo-
nares penetram nos pulmões nas suas porções
médias, assim, quando se está de pé ou senta-
do, a tendência é que o sangue perfunde com
mais facilidade a base do que o ápice, devido
à força da gravidade. Vale lembrar que o ápice
ainda sofre efeito dos movimentos cardíacos,
pressionando-o. Os brônquios também che-
gam à porção média, mas eles ventilam mais o
ápice que a base. O pulmão tende a cola bar e a
caixa torácica tende a expandir; o peso do pul-
mão traciona suas porções superiores contra
a caixa torácica, diferentemente da base que1
apesar da tendência a colabar, está "esparrama·
da". Na prática, as regiões superiores do espaço
pleural têm uma pressão mais negativa, e as da
base, uma pressão menos negativa. Devido a
isso, os alvéolos do ápice estão muito estirados,
expandidos, já na base, estão menos. No ponto
de repouso elástico (final da expiração em re-
pouso), os alvéolos do ápice estão com grande
volume e os da base com pouco volume.
A diferença entre a pressão intra-alveolar e a
pressão pleural é chamada de pressão t rans-
pulmonar. No ápice, a pressão transpulmonar é
grande, ou seja, a pressão pleural é muito nega-
t iva. Já na base, a pressão no espaço pleural é
um pouco menor, bem como o volume dos al-
véolos. Isso facilita para que o ápice do pulmão

direito possa atelectasiar com mais frequência
que as outras areas pulmonares.
I Resposta: ®
Um paciente internado numa unidade
O5 pedi~trica apresenta os seguintes re-
sultados laboratoriais: Na: 136 mEqll; CI: 104
mEq/l ; K: 4 m Eqll; ureia: 45 mgldl; creatinina:
0,9 mg/dl e glicemia: 90 mg/dl. A osmolaridade
sérica deste paciente é aproximadamente de:
@ 300.
® 310.
© 284.
@ 270.
® 290.
... COMENTÁRIO: o cálculo da osmolaridade séri-
ca é realizado com a seguin te fórmula:
Osm sérica = 2 x[Na+)(meq I Ll + Glicose (mg I
dl)l18 + Ureia (mg I dl )/6
Assim: Na+: 136mEqll; Glicose: 90mg/dl;
Ureia: 45mgldl
Osm sérica = (2x136) + (90118) + (4516) =
284,5mOsmiL
I Resposta:©
São causas de alcalose metabólica clori-
O6 dro-responsiva (cloro urinário < 15 mE-
qll) todas as abaixo, EXCETO:
@ Fibrose cística.
® pós-hipercapneica.
© sonda nasog~strica aberta.
@ síndrome de Cushing.
® uso de diuréticos de alça.
.,. COMENTÁRIO: A alcalose metabólica é definida
por um excesso de álcali no organismo, acom-
panhado de aumento do pH e da concentração
de bicarbonat o no compartimento extracelular.
Uma gasometria com um pH > 7AS; bicarbona-
to> 24 e pC02 > 45mmHg indica uma alcalo-
se metabólica. A akalose metabólica pode ser
considerada um distúrbio eletrolítico com re-
percussões sobre o equilíbrio ácido-base, pois
na maioria dos casos, o aumento da concenM
tração plasmática de bicarbonato é secundário
2015 269
ao déficit de cloreto de sódio (NaCI), cloreto de
potássio (KCI) ou ácido cloridríco (HCI) em pro-
porções variadas.
Causas de alcalose metabólica:
a
- Associadas contração do volume do com-
partimento extracelular:
Com cloro urinário baixo [CI-) < 15mEq/L:
Perda de secreção g~strica (vômitos,
drenagem gástrica);
Perda intestinal de NaCI (cloridorreia
congênita);
Uso crônico de diuréticos;
Pós-correção de hipercapnia crônica;
Fibrose cfstica.
Com cloro urinário alto:
Uso recent e de diuréticos;
Sfndrome de Bartter;
Síndrome de Git elman.
Na síndrome de Cushing haverá perda de sódio
e cloro na urina, o que resulta em um au men·
t o do bicarbonat o equimolar à perda de cloro,
como compensação. Dessa forma, haverá um
cloro urinário elevado.
I Resposta:@
Uma criança de 9 meses tem história de
07 ter tido contato próximo com caso con-
firmado de Hepatite A h~ 1Odias. Para a profila-
xia desta criança. recomenda-se:
@ Apenas medidas de suporte, pois o contato
ocorreu h~ mais de 7 dias.
®Administração de imunoglobulina humana
normal, pois o contato foi há menos de 14 dias.
© Administração de imunoglobulina humana
intravenosa pois, apesar do contato ter ocor-
rido há mais de 7 dias, a via intravenosa pode
promover a prevenção da doença.
@Administração de vacina contra Hepatite A,
pois o contato foi há menos de 14 dias.
® Administração de imunoglobulina específi-
ca anti-Hepatite A.
.,. COMENTARIO: A administração da imunoglo-
bulina é indicada em sit uações pós-exposição
para cont actantes domiciliares e sexuais de
casos confirmados de hepatite A, lactentes de
 270 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
mães infectadas com o vírus da hepatit e A,
funcionarios e crianças que frequentam cre-
ches durante surto. A imunoprofilaxia com
imunoglobulina pode ser realizada até 14 dias
da exposição, podendo prevenir ou atenuar a
doença (alternativa B corret a, alternativa A
i ncorreta). A imunoglobulina é realizada de
forma intramuscular (alternativa C incorreta).
Pós-exposição, o mais adequado é realizar a
imunização passiva (imunoglobulina) e não a
imunização ativa com a vacina (alternati va O
incorreta). A imunoglobulina utilizada é a co-
mum (alternati va E Incorreta), e não a especf-
fica para hepatite A.
I Resposta: ®
O8
A respeito da anemia fisiológica do lac-
tente, pode-se afirmar todas as abaixo,
EXCETO:
® Atinge o pico entre 8 e 12 semanas de vida
no recém-nascido de termo e entre 3 e 6 sema-
nas de vida no recém-nascido prematuro.
® A suplementação de ferro pode abreviar o
tempo de anemia nos recém-nascidos de termo.
© No nadir da anemia, nos la c tentes prematu-
ros, a concentração de hemoglobina pode atin-
gir valores de 7 a 9 g/dl.
@ A abordagem terapêutica dos bebês nascidos
prematuramente pode envolver a administração
de concentrado de glóbulos para aqueles com
baixo ganho ponderai, dificuldade respiratória e
elevação da frequência respiratória.
® Decorre, entre out ros motivos, da menor
vida média das hem~cias dos lactentes j ovens.
Alternativa A: CORRETA. Observa-se nas primeiras
semanas de vida uma queda acentuada e au-
tolimitada, da taxa de hemoglobina, comum
a todos os lactent es. Trat a·se de uma queda
fisiológica cujo pico ocorre na oitava e décima
segunda semana de vida no recém-nascido de
termo e entre três e seis semanas de vida no re-
cém-nascido prematuro.
Alternativa 8: INCORRETA. A administração de fer-
ro nessa ocasião não impede nem atenua essa
queda. Em t orno da décima segunda semana
de vida, ocorre a ret omada da eritropoese e o
ferro armazenado será reutilizado, sendo míni-
mo o requerimento de ferro exógeno.
Alternativa C: CORRETA. A anemia no prematuro tem
o seu nadir mais acentuado, sendo, nos prema·
t uros com peso de nascimento entre 1.000g e
1.500g, em torno de Sg/dl de hemoglobina,
enquanto nos abaixo de 1.000g, chega a 7g/dl.
Alternativa D: CORRETA. O trat amento da anemia
da prematurídade sintom~tica (baixo ganho
de peso, necessidade de suporte vent ilat ório) é
a t ransfusão de concentrado de glóbulos ver-
melhos, em pequenos volumes (1 O a 15ml/kg).
Alternativa E: CORRETA. Durante o período neona-
tal ocorre maior destruição dos glóbulos ver-
melhos, pois a meia vida dos eritrócitos, nessa
faixa etária. é menor que 70 dias.
A síndrome da morte súbita ainda é um
09 problema significativo nos lactentes. So·
bre esta síndrome todas as afirmações abaixo
estão corretas, EXCETO:
® Nos casos confirmados parece haver uma
redução da reatividade dos receptores de sero-
tonina.
® São fatores de risco: pais fumantes, sexo
masculino, imunização incompleta e uso de
t ravesseiros e rolinhos no berço.
© É possível observar a presença de quadro
petequial em até 95% dos casos e a presença
de edema pulmonar é também frequente.
@ A posição supi na ao dormir proporcionou
uma redução de 60 a 70% dos casos.
® O uso noturno de chupeta eleva o risco de
ocorrência da síndrome
Alternativa A: CORRETA. A etiologia da sindrome de
morte súbita do lact ente ainda é considerada
desconhecida. Existem diversas hipóteses fisio-
patológicas. Uma das teorias mais aceitas ba·
seia-se em prov~vei s alterações do mecanismo
de desp ertar desses lactentes, com polimorfis·
mo do gene t ransportador de serotonina e de-
senvolvimento do sistema nervoso autônomo.
Alternativa 8: CORRETA. São fatores de risco para
morte súbit a do lactente: tabagismo, dormir
em posição pro na (dorso para cima), presença
de muitas cobertas e t ravesseiros no berço, re-
cém-nascidos do sexo masculino, ausência de
amamentação, vacinação em atraso. não uso
de chupetas, hipot ermia ou hipertermia.

Alternativa <: CORRETA. Petéquias nas superfícies
pleural, epicárdica e subcapsulares no ti mo são
achados comuns~ decorrentes do aumento da
pressão negativa, intratorácica, secundária a
uma inspiração vigorosa, indicativa de morte
por asfixia. Grande parte das crianças vítimas
de morte súbita apresenta edema pulmonar,
observado macro e microscopicamente. Acre·
dita-se que esse fenômeno esteja relacionado
com as alterações agônicas, não sendo conse·
quente a problemas cardíacos prévios.
Alternativa D: CORRETA. A posição supina (barriga
para cima) ao dormir é um dos principais méto-
dos de prevenção da síndrome de morte súbi·
ta do lactente, levando a uma redução de 60 a
70% dos casos.
Alternativa E: INCORRETA. O uso de chupeta é um
dos mecanismos de prevenção da morte súbita
no lactente.
Um menino com 3 anos de idade apre·
IO sentou quadro de disenteria após comer
um queijo comprado em uma barraca à beira
da estrada. O exame identificou Escherichia coli
0157:H7. O médico demonstrou preocupação
com o risco da seguinte complicação:
@ encefalite.
® intussuscepção.
© síndrome hemolítico-urêmica.
@ intolerância crônica à lactose.
® intolerância crônica à proteína do leite de
vaca.
_. COMENTÁRIO: Diferentes patógenos são as-
sociados a doenças de transmissão alimentar,
sendo um dos principais a Escherichia coli ente·
rohemorrágica sorotipo 0157: H7. Essa bactéria
Gram-negativa é causadora de uma colite he-
morrágica, com presença de diarreia, dor abdo·
minai, vômitos e febre. Na maioria dos pacien-
tes, a diarreia sanguinolenta depois de tratada
desaparece sem deixar sequelas, mas em 10%
dos pacientes menores de 1O anos. a doença
por progredir para a Síndrome Hemolltico Ur~­
mica (SHU). A SHU é definida pela t riade: ane·
mia hemolitica, plaquetopenia e insuficiência
renal aguda. A encefalite, intussuscepção, into·
lerância à lactose e Alergia à Proteína do Leite
de Vaca não estão relacionadas com a E. coli
enterohemorrágica.
2015 271
I Resposta: ©
PEDIATRIA 11· RENATA DAVIN GOMES PARENTE
Uma recém-nascida (RN) com peso de
11 nascimento de 3.200 g, filha de mãe ado·
lescente e usuária de drogas injetáveis que não
realizou pré-natal, com teste de HIV, realizado à
admissão na maternidade, negativo, apresenta
VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)
de 1/16 eTPHA (Treponema Pallidum Haemag·
glutination Assay) positivo. A mãe apresentava
VDRL 1/32 e TPHA reagente. Além das outras
sorologias, Rx de ossos longos, hemograma,
fundo de olho e triagem auditiva, está indicada
terapêutica com:
@ penicilina cristalina durante 10 dias, inde-
pendentemente do resultado do liquor.
® penicilina cristalina durante 14 dias, sem in-
dicação para coleta de liquor.
© penicilina benzatina durante 14 dias, se re-
sultado do liquor com VDRL positivo.
@ cefalosporina de terceira geração durante 14
dias, se liquor com VDRL positivo.
® cefalosporina de terceira geração durante
1O dias, independentemente do resultado do
liquor.
_. COMENTÁRIO: A questão traz um caso de si·
filis congênita. Mãe tem sorologia positiva e
não tratou na gestação e criança t ambém. Em
qualquer caso de sífilis congênita est~ indicada
coleta de liquor. Caso não esteja disponível este
exame, devemos tratar todas as crianças para
cobrir neurossífilis.
O tratamento indicado para a sífilis é penicilina
G cristalina na dose de 50.000 UI/Kg/dose, por
via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros
sete dias de vida) e a cada 8 horas (após sete
dias de vida), durante 1O dias; ou penicilina G
procaína 50.000 UI/Kg, dose única diária, IM,
durante 1O dias; Para neurossifilis, o tratamen-
to só pode ser feiro com penicilina cristalina, já
que a procaína não penetra o sistema nervoso
central.
AltematiYO 8: INCORRETA. O tempo de tratamento
deve ser de 1O dias.
Alternativa C: INCORRETA. O único tratamento indi·
cado em caso de liquor alterado é com penicili·
na cristalina por 1O dias.
 m PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
Alternativa D: INCORRETA. Vide comentário da alter-
nativa anterior.
Alternativa E: INCORRETA. Vide comentário da alter-
nativa anterior.
I Resposta: ®
O uso terapêutico de imunoglobulina
12 humana intravenosa está indicado nas
doenças abaixo, EXCETO:
® síndrome de Guillain Barré.
® doença de Kawasaki.
© púrpura trombocitopênica imunológica.
@ anemia autoimune.
® anemia microesferocítica.
._ COMENT4RIO: O uso de imunoglobulina hu-
mana está indicado em doenças associadas a
autoimunidade. A única alternativa que traz
uma doença que não entra nesse critério, é
a alternativa E. A anemia microesferodtica é
uma desordem hereditária que altera a forma
do eritrócito gerando hemólise. Nesse caso a
imunoglobulina não teria papel terapêutico.
I Resposta: ®
Uma adolescente moradora na cidade de
13 Campinas em São Paulo, com 1S anos de
idade, apresenta ao exame clínico um pequeno
aumento da glândula tireoide tendo sid o sub-
metida a exames que revelaram T3 e T4 livres
normais e TSH elevado. O diagnóstico mais pro-
vável é:
® Tireoidite de Hashimoto.
® Sócio endêmico.
© Adenoma hipofisário.
@ Hipotireoidismo central.
® Doença de Graves.
Alternativa A: CORRETA. A Tireoidite de Hashimoto
é uma doença autoimune da tireoide que pode
ter o bócio como manifestação clínica elabora-
torialmente temos o aumento do TSH.
Alternativa B: INCORRETA. O bócio endêmico é uma
doença associada à baixa ingesta de iodo. o
que é pouco provável. já que a adolescente
mora na cidade de campinas e no Brasil o sal
branco comercializado é enriquecido com iodo.
Alternativa C: INCORRETA. Adenoma hipofisário não
explicaria o aumento da tireoide.
Alternativa D: INCORRETA. No hipotireoidismo cen-
tral teríamos os hormônios tireoidianos dimi-
n u ídos com um TSH normal o u levemen te au-
mentado.
Alternativa E: INCORRETA. Na Doença de Graves te-
ríamos um TSH supresso.
14 Uma adolescente moradora na cidade de
Campinas em São Paulo, com 15 anos de
idade, apresenta ao exame clinico um pequeno
aumento d a g lândula tireoide tendo sido sub·
metida a exames que revelaram T3 e T4 livres
normais e TSH elevado. Nesse caso, espera-se
encontrar no exame de sangue:
@ TSH baixo após teste com TRH.
® Deficiência de TBG.
© Deficiência de iodo.
@ Anticorpos antitireoperoxidase.
® Anticorpos antirreceptor de TSH.
._ COMENTÁRIO: Trata-se d a mesma paciente da
questão anterior, cuja principal hipótese diag-
nóstica é o hipotireoidismo autoimune (tireoi-
dite de Hashimoto).
Alternativa A: INCORRETA. O teste de estfmulo com
TRH mostraria TSH bastante elevado, já que
não há falta deficiência de produção desse
hormônio.
Alternativa B: INCORRETA. A deficiência de TBG
pode ser vista em condições especiais, como
na gestação ou em doenças sistêmicas graves
o u na deficiência de TBG congênita (doença
ligada ao X). Está associada ao aumento de ní-
veis baixos de hormônios t ireoidianos com TSH
normal. Não implicam em alterações de função,
desde que a fração livre permaneça normal.
Alternativa C: INCORRETA. A deficiência de iodo não
é esperada.
Alternativa D: CORRETA. Na t ireoidite de Hashimoto
os anticorpos antitireoperoxidase estão pre-
sentes em altos títulos.
Alternativa E: INCORRETA. Os anticorpos antirrecep-
tor de TSH (TRAb) estão presentes na doença
de Graves.

Uma das important es medidas em sala
15 de parto no processo de reanimação,
especialmente do recém-nascido com menos
de 37 semanas e de todos os que necessitam
de cuidados, com influência no prognóstico, é
prover calor para a manutenção da tempera-
tura corpórea. Para tanto1 recomenda-se que a
temperatura ambiente seja de ...... e a tempera-
tura corpórea se mantenha entre ...... e ...... , em
graus Celsius ('C). Complet am, respectivamen-
te, as lacunas:
@ 23; 35 e 36.
® 26; 36,5 e 37.
© 23; 36,5 e 37.
@ 26;35e36.
® 23; 36 e 36,5.
... COMENTÁRIO: Segundo as diretrizes de rea-
nimação neonatal da sociedade brasileira de
pediatria de 2016, na sala de parto devemos
tentar manter a temperatura corporal entre
36,5·37,5• C (normotermia). E para diminuir a
perda de calor do RN a temperatura ambien-
te na sala de parto deve estar entre 23-26• C.
No manual de reanimação neonatal da SBP de
2014, trazia a temperatura da sala ideal com
26• C e do RN temperatura corporal entre 36,5
e 37,0• C. Dessa forma o gabarito da questão é
letra B. Mas nos dias atuais, nenhuma das alter-
nativas estaria correta.
I Resposta: @
Uma gestante, primigesta, 30 anos de
16 idade, 38 semanas de gestação est~ em
trabalho de parto sem intercorrências prévias
e a cardiotocografia fetal revela alterações da
vitalidade. Liquido claro. Indicado parto cesá-
reo. (VER IMAGEM). Conforme o fluxo para a
reanimação neonatal da Sociedade Brasileira
de Pediatria, acima esquematizado, as medidas
correspondentes ao passo A são:
@ estímulo t átil em solas dos pés e dorso e
oferta de oxigênio com m~scara aberta (três
litros).
® estimulo tãtil em solas dos pés e dorso e
ventilação com pressão positiva com oxigênio
(três litros).
2015 273
© oferta de oxigênio com máscara aberta (três
litros) e medida de saturação de oxigênio em
membro superior direito.
@ ventilação com pressão positiva sem oxi-
gênio e medida de saturação do oxigênio em
membro superior direito.
® ventilação com pressão positiva com oxigê-
nio (três litros) e medida de saturação de oxigê-
nio em membro superior esquerdo.
N..\SCIM~N'f< >
.--------, Ccsr~ :t fetn'lO?
Re!Õpir.IOI.Io <lU chorando?
Tónus muscular em flexão?
Pron:r calor
Pm icioruar abcça
.\ spi.r;u- ,.1as :léte:1-s s/n
~"\t
r------------------------,
'~ '~
f<C < IHH bpm. :tf)flCt.1 ou
: rcsp•t:\Ç3() 1rrcguh r? :
!.._ ____ _ _ _ ____ _ ____ _ ____ _ _ _ !
Rm ,}
\'e-t'lll llÇ~O oom Jlrt~O P<~ti\'<1
{I( J lOCgundM
MOf\llc.n·.J,r S.u< >2
(f~JdtJIIIIÜtNl~)
CO.l:!M.k~r l'nU!IlJI(Jt_pan ~' á11:tr FC
... COMENTÁRIO: Quando a VPP é indicada no RN
<:34 semanas, iniciar com ar ambiente (oxigê-
nio a 21 %). Uma vez Iniciada a ventilação, re-
comenda-se o uso da oximetria de pulso para
monitorar a oferta do oxigênio suplementar.
Aplicar sempre o sensor neonatal no membro
superior direit01 na região do pulso radial1 para
monitorar a Sat02 pré-ductal. Após posicionar
o sensor, conect~-l o ao cabo do oximetro. A
leitura confiável da Sat02 demora cerca de 1·2
minutos após o nascimento, desde que haja
débito cardíaco suficiente, com perfusâo peri-
férica.
I Resposta: @
Um menino com 11 anos de idade rece-
17 be o diagnóstico de escarlatina. O agente
etiológico e o possível tratamento são, respec-
tivamente:
 274 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP

® Streptococcus do grupo A; amoxadlina. Dados de 2014 do IBGE apontam a Taxa

® Arcanobacterium haemolyticum; amoxacili-
na-clavulanato.
© Haemophilus influenzae; amoxacilina-clavu-
lanato.
@ Streptococcus do grupo B; amoxacilina.
® Streptococcus do grupo O; amoxacílina-cla-
vulanato.
.. COMENTARIO: A questão é bem objetiva e
pergunta o agente etiológico e o tratamento
da escarlatina. A escarlatina é causada pelo es-
treptococo do grupo A produtor de exotoxina
pirogênica. Esse estreptococo é extraordina-
riamente sensivel a penicilina, de modo que a
amoxidlina pode ser usada.
I Resposta: ®
Relação co~reta entre _o antimicrobiano e
18 seu mecan1smo de açao:
19 de Mortalidade Infantil no Brasil de 14,4. O
valor refere-se a número de óbitos em crianças:
® menores de um ano pelo número total de
nascimentos naquele ano.
® menores de cinco anos pelo número total de
nascimentos naquele ano.
© menores de um ano pelo número de nasci-
dos vivos naquele ano.
@ menores de um ano por mil nascidos vivos.
® menores de cinco anos por mil nascidos vi·
vos
.. COMENTARIO: A questão quer saber o concei-
to de taxa de mortalidade infantil que é obtida
por meio do número de crianças de um deter-
minado local (cidade, região, pais, continente)
que morrem antes de completar um ano, a
cada mil nascidas vivas.
I Resposta: @

® Antimicrobiano- Macrolfdeo; Mecanismo de

ação- atua na formação da parede celular. O esquema abaixo representa a circula-
® Antimicrobiano - Tetraciclina; Mecanismo de
ação- atua na integridade da membrana celular.
20 ção. (VER IMAGEM) A denominação da es-
trutura assinalada no retângulo em destaque é
© Antimicrobiano- B lactâmico; Mecanismo de
ação -atua na formação da parede celular.
@ Antimicrobiano- Glicopeptídeo; Mecanismo
de ação - inibe a sintese proteica no interior da
célula.
® Antimkrobiano- Aminoglicosídeo; Mecanis-
mo de ação - atua na integridade da membrana
celular.

Alternativa A: INCORRETA. O macrolídeo é um anti-

biótico bacteriostático que age inibindo a sín-
tese proteka do microrganismo, ligando-se a
subunidade 50s do ribossomo bacteriano.
Alternativa 8: INCORRETA. A Tetraciclina também é
bacteriostática e age inibindo a síntese protei·
ca do microrganismo, ligando-se a subunidade
30s do ribossomo bacteriano.
Alternativa C: CORRETA. Antimicrobiano- B lactâmi- ® dueto arterioso.
co; Mecanismo de ação - atua na formação da ® comunicação dos grandes vasos.
parede celular. © truncus médio da pulmonar.
Alternativa D: INCORRETA. Os glicopeptídeos são ® ramo sistêmico da pulmonar.
bactericidas que inibem a síntese da parede ® ramo acessório da pulmonar.
bacteriana.
Alternativa E: INCORRETA. Os Aminoglicosídeos .. COMENTARIO: A figura aponta para um canal
atuam inibindo a síntese proteica do microrga- que liga o tronco pulmonar à artéria aorta, esse
nismo. canal é chamado de canal arterial ou dueto ar-
 2015 275

terioso. Na circulação fetal, o sangue que sai do
ventrículo direito encontra grande resistência
nos pulmões (que estão vasoconstrictos e não
tem função de troca gasosa), e grande parte é
desviada para a circulação sistêmica através do
canal arterial. Ao nascimento, a resistência da
vasculatura pulmonar é menor que a sistêmica,
de modo que o fluxo de sangue pelo canal ar·
teriaI ocorre da aorta para o tronco pulmonar. A
alta P02 contrai e fecha o canal arterial tornan·
do-se por fim o ligamento arterial.
I Resposta: @
Alternativa D: CORRETA. Na anemia de doença crôni·
ca não há carência de microelementos, portanto
inicialmente é normocrômica e normodtic.
Alternativa E: INCORRETA. Como há interação no
metabolismo do folato, há macrocitose envol-
vida.
Considere a paciente aqui retratada:
22 (VER IMAGEM). Trata-se de mulher cro·
nicamente doente, com tratamento irregular.
Dos dados abaixo, os mais prováveis de serem
encontrados em sua evolução clínica são:

CLiNICA I· ALEXANDRE BARBOSA CÃMARA DE

SOUZA

Dian_te de um pacient~ c?m anemia n?r·

21 mocrt1ca e normocromrca, a pnmeua
consideração é tratar-se de:

@ Anemia associada a medicamentos.

® Deficiência combinada de ferro e folato.
© Talassemia.
@ Anemia de doença crônica.
® Deficiência de cobalamina.

DICA DO AUTOR: Anemia normocítica e normocrô-

mica em adulto · embora não tenha a opção na
questão, a primeira hipótese que o candidato
deve pensar é um sangramento AGUDO · situa-
ção mais comum aqui sem dúvidas, pois ainda
não houve tempo para impacto na hemato·
poiese e nas reservas de ferro.
Ahernativa A: INCORRETA. Aqui há uma pletora de
condições e tipos de anemia. Medicações po·
dem inibir o foiato e causar macrocitose, como
o Metotrexato. mas também suprimir a Medula
óssea (como o próprio metotrexato! Mas tam-
bém o Cloranfenicol, quimioterápicos, fenitoí·
na e etc) e causar anemia aplástica. Há também
anemia hemolitica por deficiência de G6PD...
definitivamente não é a melhor resposta.
Ahernativa 8: INCORRETA. Deficiência de ferro até
pode cursar com anemia normo normo em
uma fase inicial, mas quando definitivamente
instalada, cursa com microcitose e hipocromia.
Deficiencia de foiato cursa com macrocitose.
Ahernativa C: INCORRETA. Talassemia é causa de
anemia hipo micro.
@ Hemoglobina de 7,8 g/L e VCM de 75 fl.
® Pulso de 120 bpm e aldolase elevada.
© Galactorreia e menorragia.
@ Hb glicada de 8,7% e obstipação.
® Reflexos profundos exaltados e depressão.
DICA DO AUTOR: Ao olhar o rosto da mulher da
imagem, o diagnóstico é escancarado: Hipo-
tireoidismo. Mixedema facial, feição apática,
alopecia mediai nas sobrancelhas... Mas as al-
ternativas para responderam as perguntas são
detalhistas e capciosas.
Alternativa A: INCORRETA. Anemia aqui é normo
normo por duas explicações. 1) o metabolis-
mo lento também funciona na medula óssea:
tem todos os micro-elementos, mas só trabalha
mais "devagar•. ~ hipoproliferativa, mas não tem
 276 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
prejuízo na qualidade das hemácias. 2) como o
enunciado denuncia, é uma doença crônica,
merecendo uma anemia compatível a tal. A al-
ternativa se torna errada pela microcitose.
Alternativa 8: INCORRETA. Aldolase elevada é clás-
sico, pela lesão muscular, mas taquiarritimias
não. Esperamos bradiarritimias, em especial a
bradicardia sinusal.
Alternativa C: CORRETA. A falta de hormônios faz o
TSH se elevar, mas as custas também o aumen-
to do TRH, que é produzido no hipotálamo.
Qual a consequência disso? Pode haver uma
maior produção de prolactina junto ao proces-
so, que, dessa maneira, atinge os galatotrofos
nas mamas e causam galactorreia. E a menor-
ragia? Anormalidades menstruais são mais que
comuns, em especial AMENORREIA. Mas ciclo
menstrual fica desregulado devido à lentifica-
ção do metabolismo basal. e devido a anor-
malidades vasomotoras e endometriais pode
também haver menorragia como um achado
normal.
Alternativa D: INCORRETA. Obstipação é frequente e
é esperada. Mas não esperamos Hb glicada tão
alta, uma vez que apesar de haver resistência
insulínica associada, o metabolismo como um
todo mostre HIPOS: Hiponatremia, hipocalce-
mia, hipocalemia e HIPOGLICEMIA. não HIPER-
GLICEMIA. A exceção fica por conta da hiperli-
pidemia.
Alternativa E: INCORRETA. Reflexos profundos es-
tariam diminuídos, não exaltados. Depressão
pode sim ser um achado.
23 São dados típicos dos déficits de água
e eletrólitos em Cetoacidose Diabética
(C.A.D.) e Estado Hiperglicêmíco Hiperosmolar
(E.H.H.):
@ sódio (mEq/kg)/ C.A.D. S a 13/ E.H.H. 7 a 1O
® cloreto (mEq/kgl/ C.A.D. 5 a 1 S/ E.H.H. 3 a 5
© potássio (mEq/kg)/ C.A.D. 3 a 5/ E.H.H. 4 a 6
@ água total (L)/ C.A.D. 9/ E.H.H. 6
@ água (ml/ kg)/ C.A.D. 100 a 200/ E.H.H. 100
DICA DO AUTOR: Apesar de parecer bastante com-
plicado •decorar• esses valores, diante dessa
questão é possível responder utilizando o se-
guinte racíoclnio: No estado hiperosmolar os
valores de glicemia são muito maiores, portan-
to é mais importante a diu rese osmótica- por
isso a água total, assim como potássio, fósforo,
magnésio etc são mais depletados no E.H.H
que na C.A.D. A exceção se dá pelo sódio, uma
vez que diante a poliúria osmótica nas duas si
t uações os nossos ríns preparados para expe-
lir ou reabsorver o sódio tende a permanecer
inalterado.
Alternativa A: INCORRETA. Como explicado acima.
Atenção para pseudohiponatremia com as
grandes hiperglicemias.
Alternativa 8: INCORRETA. O cloreto segue o sódio,
sendo a explicação acima também válida.
Alternativa C: CORRETA. O rim é preparado para
expelir o potássio, não sendo preparado para
reabsorver tão prontamente tal lon como é
com o sódio perante uma poliúria osmótica.
Existe o déficit nas duas situações, mas é mais
acentuado no Estado Hiperosmolar Hiperglícê-
mico. Alternativas D e E: INCORRETAS. O déficit
de água é maior no E.H.H. que no C.A.D.
Um homem de 27 anos tem em seu
24 histórico médico, no decorrer de vários
anos, os seguintes dados: priapismo: colelitía-
se, osteomielite, acidente vascular encefálico,
hipertensão pulmonar, úlceras em membros
inferiores, retinopatia proliferativa e insufici-
ência renal. É provável que este paciente seja
tratado com:
® lmunoglobulina e dexametasona.
® Insulina e captopril.
© Plasmaferese e aspirina.
@ Prednisona e azatioprina.
® Foiato e hidroxiureia.
DICA DO AUTOR: Preste atenção nas manifestações
clínicas, todas são relacionadas com vasoclu-
sões, a exceção da colelitíase, que é explicada
pela hemólise: a hiperprodução de bilirrubina
indireta exige maior conjugação desta e como
produto temos cálculos pigment ados na via
biliar. Sem dúvidas este jovem é portador da
mais clássica hemoglobinopatia: a anemia fal-
ciforme. Esse paciente, como todo portador
de anemia hemolítica, deve receber Folato
complementar e no caso da anemia falciforme
a Hidroxiuréia, que é um fármaco que induz a
produção de hemoglobina fetal, diminuindo
assim a proporção de hemácias falcízadas na
circulação.

I Resposta: ®
Analisando-se casos de pacientes com
25 proteinúria de 24 horas variando de 4
a 6 gramas, o achado MENOS provável, dos
abaixo, é:
® Suscetibílidade aumentada a infecções bac-
terianas.
® Estado de hipercoagulabílidade.
© Anasarca.
@ Hipervolemia.
® Hiperlipidemia.
DICA DO AUTOR: Fundamentalmente é preciso
saber identificar a Sindrome Nefrótica como
cerne da questão e isso é fácil: ' pacient es com
proteinúria de 24h entre 4 a 6 gramas~
Alternativa A: INCORRETA. Sim, com a p erda de di·
versas proteínas plasmáticas, incluindo as imu·
noglobulinas, perdemos a força contra germes,
em especial os encapsulados (leia-se pneumo·
coco). Há então maior propensão a infecções
bacterianas. Trata-se de um individuo imuno·
deprimido.
Alternativa B: INCORRETA. Dentre as proteínas per-
didas, está a Antitrombina-111, que é pró-coa·
gulante. Então, o nefrótico está em um estado
pró·trombótico. TVP é um evento comum e não
é raro encontrar eventos atípicos, como trom·
boses mesentéricas, de veia renal, Budd·Chiari
e etc.
Alternativa C: INCORRETA. Anasarca é um marco da
Síndrome Nefrótica. A p erda de proteínas faz
com que haja uma hiposomolaridade do plas-
ma, fazendo com que o líquido seja perdido
para o lntersticio. Um edema global e abundan-
te é um marcante aqui.
Alternativa D: CORRETA. Hipervolemia: o edema é
euvolêmiço. Não há excesso de líquido, há ape·
nas o deslocamento visando equilibrar o novo
gradiente elétrico vigente. Também não há hi·
povolemia. Guarde o conceito.
Alternativa E: INCORRETA. Se há perda de proteínas,
o fígado tenta compensar com a hiperprodu·
ção. Algumas proteínas não são perdidas facil·
mente e as lipoproteínas são um dos exemplos.
Desse modo, como a produção global está au·
mentada, os colesteróis estarão aumentados
também. Um detalhe: o sedimento urinário
pode mostrar corpos lipoides, achado clássico
2015 m
da síndrome, que são nada mais que agrupa·
mentos de HDL degenerados que passaram
pelo glomérulo lesado.
O exame clínico inicia•se pela parte mo·
26 tora que é avaliado observando-se a fo·
nação do paciente, assim como a deglutição.
Avalia-se então a faringe e o palato mole em re·
pouso e em contração. Realiza-se o reflexo nau·
seoso bilateral mente. O texto acima descreve a
propedêutica dos seguintes nervos cranianos:
@ V e VIl.
@ VIII e IX.
© IX eX.
@ XI e XII.
@ 111 e IV.
DICA DO AUTOR: De maneira resumida, que pares
cranianos são responsáveis por fonar, deglutir
e inervam faringe e palato mole? Estamos fa·
lando do Glossofaríngeo (IX) e do Vago (X). O
Glossofaríngeo é um nervo misto que surge
no sulco retrolivar da medula oblonga (Bul·
bo) e possui diversos ramos: nervo t impânico,
ramo do seio carotídeo, ramo farfngeo, ramo
do músculo estilofaríngeo, do estiloglosso e
ramos tonsilares. Suas fibras motoras inervam
a faringe e alguns músculos da língua. As sensi·
ti vas, a mucosa da faringe e o terço superior da
mucosa lingual.
Já o nervo Vago, que também é misto, surge
no sulco posterolateral do bulbo inferiormen·
te ao nervo glosofaríngeo e superiormente ao
nervo acessório. É um dos que mais tem ramos,
sendo eles craniais (auricular posterior e me·
níngeo), cervicais (faríngeos, laringeo superior,
cardíacos cervicais), torácicos (laríngeo inferior,
cardíacos torácicos, pericárdicos, esofágicos e
de condutos torácicos) e finalmente, ramos ab·
dominais.
lnerva músculos da faringe, da laringe e do
palato mole, além dos arcos palatinos, da du·
ra·máter, pele da orelha, mucosa laríngea, timo
e tireóide. Também inverva o sistema respirató·
rio, digestivo, coração, baço, intestinos e rins. É
o maestro do sistema parassimpático.
Portanto, a propedêutica neurológiça descrita
é compatível com os pares IX e X, que contem·
pia na alternativa C.
 278 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP
27 Familiares trazem ao serviço de emer-
gência mulher de 52 anos, por apresen-
tar h~ 90 minutos, subitamente, dificuldade em
fechar o olho esquerdo e desvio d a rima bucal
para o lado direito. Trata-se de paciente diabéti-
ca, hipertensa e dislipidêmica em uso irregular
de anlodipino, glímepirid a e sinvastatina. Fuma
meio maço de cigarro por dia e é etilista social.
A p ressão arterial é de 150 x 100 m mHg e a gli-
cemia capilar 160 mg/dl. A p rovável conduta
terapêutica é prescrever:
@ asp irina+ clopidogrel por via oral.
® corticoide por via oral.
© rivaroxabana por via oral.
@ tia mina intramuscular.
® alteplase intravenoso.
DICA DD AUTOR: Paciente com múltiplas comor-
bidades e fatores de risco cardiovasculares em
tratamento irregular adent ra a sala de emer-
g ência com d éficit neurológico focal há 90
min utos, ligeiramente hipertensa e sem h ipo
ou h iperglicemia marcantes. A hipót ese aqui
é AVC, certo?! Esse pensamento é tão medular
quanto equivocado. Perceba o p adrão de défi-
cit: rest rito a face, dificu ldade de fechar o olho
esquerdo e desvio da rima bucal p ara o lado di-
reito. Portanto, temos u m déficit facial do lado
esquerdo (o desvio é contralateral ao lado afe-
tado d a face. O Diagnóstico aqui é de Paralisia
Facial Periférica.
Alternativa A: INCORRETA. Seria correto em caso de
IAM, mesmo em AVEi a conduta não seria dupla
antiagregação.
Alternativa 8: CORRETA. A corticoterapia via oral
é um dos tratamentos utilizados para tratar a
Paralisia Facial Periférica, ou Paralisia de Bell.
Alternativa C: Incorreta. Não há sentido em an-
ticoagular a paralisia facial periférica, e mesmo
no AVEi está contra indicada como abordagem
inicial.
Alternativa D: INCORRETA. A tiamina seria trata-
mento para slndrome d e Wernicke-Korsackoff,
a qual os sintomas não tem nenhuma relação
com o quadro apresentado.
Alternativa E: INCORRETA. Muitos candidatos mar-
caram altepase, porém, mesmo que fosse AVEi,
a ausência d e uma TC que afaste sangramen-
to torna essa conduta proib itiva. E estudan-
do mais a fundo o AVC, sabemos que existe a
escala NIH, que é uma escala clínica do AVC,
que quando ou muito elevada ou muito baixa,
contraindica a t rombólise. Vejamos o déficit:
é • pequeno "demais para submetermos a um
p rocedimento tão cheio de complicações, ou-
tro motivo para que, mesmo que fosse um AVC,
trombolisar não seria a resposta correta.
Considere a tabela abaixo que mostra a
28 int er-relação entre manifestações morfo-
lógicas e clínicas (nefróticas e nefrítícas) nas d o -
enças glomerulares: (VER IMAGEM} Glomeru lo -
nefrite crescêntica, glomerulopatia de lesões
mínimas, glomeruloesclerose focal e glomeru-
lopatia membranoproliferativa, correspondem,
respectivamente, a:
Morfologia Nefrótica Nefritica
I ++t+ -
II ++ +
III ++ +++
IV -- ++t+
@ IV, I, 11 e 111.
@ 111, I, IV e 11.
© I, 111, IV e li.
@ l, ll, lll e iV.
@ IV, 11, 111e I.
DICA DO AUTOR: Questão confusa e subjetiva. Exige
uma diferenciação entre glomerulopatias para
dizer qual "é mais nefrítica ou mais nefrótica~
Uma verdadeira ~bula em Medicina Interna
dizer que se consegue mensurar o quanto de
componente nefrítico e nefrótico tem em cada
uma patologia. Diante de questões como essa, é
importante b uscarmos a respo stas mais sensata.
São quatro patologias: Glomerulonefrit e Cres·
céntica (ou Rapidamen te Progressiva), Por Le-
sões Mínimas , GESF (glomeru loesclerose focal
e segmentar) e Glomerulopatia Membranopro-
liferativa.
Qual delas diríamos que é toda nefrótica e nada
nefrítica? Quem melhor se encaixa aqui é a p or
lesões mínimas, p rincipal etiologia de sindro-
me nefrótica em crianças e que responde dras-
t icamente a corticoterapia. Portanto, Lesões
Mínimas é o número I.
Quem é mais nefrótica que nefrítica? Temos
aqui a Glomeruloesclerose segment ar, ou
GESF/ GEFS. Principal padrão de síndrome

nefrótica no adulto, p resenta na maioria das
doenças que causam a síndrome. Número 11.
Quem é mais nefrít ica que nefrótica? Estamos
faland o da Glomerulopatia memb ranoprolife-
rativa, o tipo mais incomum de síndrome nefró-
tica depois de amiloid ose. Realmente é a mais
nefrítka entre as nefrótkas. Número 111.
Por fim, quem é tot almente nefrítica? Estamos
faland o das glomeruloNEFRITES crescênt icas.
Número IV. Juntando as informações, vemos
que o gabarito é a LETRA A.
A quest ão era passível de recurso tanto pela sua
formulação confusa quanto ao fato que as cres-
cênticas podem em 5· 15% das vezes se ap resen·
tar como slndrome nefrótica. Ou sej a, além de
mal formulada a questão é desatualizada.
As principais caracterfsticas clínicas d a
29 Síndrome do Desconfort o Resp iratório
do Adulto são:
@ h ipoxemia e opacidades radiológicas pul-
monares bilaterais.
® h ipoxemia com hipercapnia e congestão
pulmonar.
© h ipoventilação, h ipercapnia e infilt rad o in-
tersticial pulmonar difuso.
@ hipercapnia e aumento de áreas p ulmonares
ventiladas e não p erfundidas.
® h ipoxemia grave e h ipertensão pulmonar
acentuada.
DICA DO AUTOR: Conceito muito importante sobre
a SDRA ou SARG é abordado aqui. Fique at ento,
p ois com a epidemia d e H1N1, m uitas bancas
vão abordar est e tema. Então, não d eixe de re·
visá-lo, além do próprio H1Nl.
Alternativa A: CORRETA. Sem erros. Conceitual. Res·
ponde a questão.
Alternativa 8: INCORRETA. Há hipoxemia sim, po·
dendo ou não ter hipercapnia. Congestão pul-
monar não faz parte da síndrome, sendo, na
verd ade, diagnóstico diferencial importante.
Alternativa C: INCORRETA. Não há hipovent ilação.
Há p roblemas para t roca, não para ventilar. Há
sim infilt rado pulmonar intersticial difuso, mas
não causa hipoventilação.
Alternativa D: INCORRETA. Aumento das áreas p ul-
monares vent iladas e não perf undid as. Obser-
ve o conceito. Aqui é a máxima d o distú rb io
VIQ. Em geral, o problema está nos vasos que
2015 279
chegam até os alvéolos, comum em distúrb ios
restritivos, em hipertensão p ulmonar e princi·
palmente no TEP.
Alternativa E: INCORRETA. Hipoxemia grave sim,
mas hipertensão pulmonar, não.
3o Considere o s índices u rinários:
I. Sódio > 40 m Eq/l.
11. Fração de excreção d e sódio< 1%.
111. Osmolaridade < 350m0sm/l.
IV. Densidade u rinária> 1.015.
São encontrados, nos casos de necrose tu bu lar
aguda, com maior probabilidade:
@ llleiV.
® I e 111.
© I e IV.
@ li e IV.
® I e li.
DICA DO AUTOR: Na necrose tubular agud a, gran·
d e causa de IRA '1ntra-renal~ o túbulo é lesado
e perde a habilid ade de concentrar a urina e d e
reabsorver sódio e água. Clinicamente vemos
isso como u ma IRA poliúrica muitas vezes. Com
isso, t emos uma perda de sal e água, que não
causará impacto na natremia, mas deixará o
paciente desidratad o e apontará na análise da
urina os achad os típicos. Aqui a fração excreta·
da de sódio é aumentada, assim como o sódio
urinário. Na "pré-re n al ~ o rim estará ávido por
líquido e sódio, tend o seu túb ulo p reservad o,
portanto, o inverso acontecerá: oligúria e reten·
ção d e ambos.
Assertiva 1: CORRETA. Túb ulo lesado deixa passar
sódio.
Assertiva 11 : INCORRETA. Pelo mesmo motivo acima.
Assertiva 111: CORRETA. A urina está hiposmótica
nessa condição. Mas se tem muit o sódio, como
isso é po ssível? Perceba que a quantidade de
água livre perdida é p roporcional ao sódio, e a
osmolaridad e é medida levand o em considera-
ção t ambém out ros íons, que não são perdidos
na mesma proporção que água e sódio, tornan·
do a osmolaridade baixa aqui.
Assertiva IV: INCORRETA. Tem mais líquido que so·
luto. Pelo mesmo motivo acima, esperamos ter
 280 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
menor densidade, em geral uma hipostenúria
<1005.
I Resposta: ®
CLÍNICA 11- GIOVANNI GALENO DO NASCIMENTO
SANTOS
A gasometria caract erizada por pH =
31 7,60, bicarbonato de 30 mEq/L e pCO, de
31 mmHg será encontrada com maior probabi·
Iidade em paciente que apresenta:
@ insuficiência cardíaca+ vômito.
® uso crônico de clortalidona + forma grave de
polirradiculoneurite.
© uremia + embolia de pulmão.
@ infecção urinária+ sepse.
® descompensaçào diabética +asma
.. COMENTARIO: Vamos analisar os dados da
questão: pH:7,6 1!1 alcalemia HC0-3: 30mEq/L 11!1
alcalose metabólica pC02: 31mmHg 11!1 alcalose
respiratória Com os valores de bicarbonato e
pC02 tendendo, ambos, para uma alcalemia e
coincidindo com o pH analisado, nem precisa-
mos analisar estequiometricamente, pois sa-
bemos que existem dois distúrbios que estão
levando à alcalose (alcalose m ista: metabólica
+ respiratória). Observando as alternativas, na
alternatíva A achamos uma causa de alcalose
respiratória (insuficiência cardíaca) + alcalose
metabólica (vômito: perda de HCI) - alternati-
va correta. Analisando as demais: Alternativa
B: uso crônico de Clortalidona (alcalose meta-
bólica) + forma grave de polirradiculoneurite
(acidose respiratória) - incorreta. Alternativa
C: uremia (acidose metabólica) + embolia de
pulmão (alcalose ou acidose respiratória) - in-
correta. Alternativa 0: infecção urinária+ sepse
(acidose metabólica em ambos) - incorreta. Al-
ternativa E: descompensação diabética + asma
(acidose metabólica e respiratória, respectiva-
mente) - incorreta.
I Resposta: @
Em pacientes com síndrome coronaria-
32 na aguda que apresentem aumento de
troponina e CK-MB, com ECG sem elevação do
segmento ST, NÃO há evidência de benefício
no uso de:
@ Nitroglicerina EV.
® Heparina de baixo peso molecular.
© Heparina convencional.
@ Antiplaquetários.
® Trombolíticos .
.. COMENTARIO: A questão nos apresenta um pa·
ciente com sindrome coronariana aguda com
elevação de marcadores de necrose miocárdi·
ca, porém sem elevação eletrocardiográfica do
segmento ST. Traduzimos que se trata de um
paciente com IAM sem supra de ST, no qual não
há benefício do uso de trombolíticos. Os trom-
bolíticos só apresentam evidência de uso no
IAM com supra. No IAM sem supra de ST, todas
as demais medidas devem ser realizadas. De
acordo com as alternativas: Alternativa A: Nitro·
gliceri na EV: usada para o controle pressórico e
de alívio de sintoma; Alternativas B e C: Tanto
a heparina de baixo peso molecular quanto a
heparina convencional pode ser usada no IAM
sem supra. A escolha de uma em detrimento da
outra levará em conta fatores como o clearance
renal; Alternativa D: Antiplaquet ários como o
clopidogrel e AAS devem ser usados, salvo con-
traindicaçôes; Alternativa E: Trombolíticos: não
devem ser usados como explicado no início da
quest ão.
I Resposta: ®
NÃO é considerado como critério para a
33 definição de sepse o achado de:
@ ausência de ruídos hidroaéreos abdominais.
® glicemia abaixo de 70 mg/dl sem uso de hi·
poglicemiante oral.
© plaquetas abaixo de 100.000/mm'.
@ leucócitos em número normal com mais de
1O% de formas jovens.
@ INR > 1,5.
.. COMENTARIO: Questão escrita de forma in -
completa. No enunciado é solicitado critérios
de definição de sepse, porém nas alternativas
soment e a letra D faz parte dos critérios de
definição. Analisando-as, entendemos que a
banca solicita qual quadro clínico não poderia

compor uma sepse. A letra B preenche esse
requisito, pois a sepse, devido aos hormônios
contrarreguladores, tende a gerar uma hiper-
glicemia e não uma hipoglicemia, como sugere
a alternativa. lembrando a orientação de na
sepse manter uma glicemia menor que 180mg/
dl, a qual demonstrou evidência na diminuição
da mortalidade.
I Resposta: ®
Bradicardia, hipersalivaçâo, vômitos,
34 diarreia, sudorese intensa e fascículaçôes
são manifestações t ípicas da intoxicação por:
@Cocaína.
® Antidepressivos triclcllcos.
© Opioides.
@ Organofosforados.
® Anti-histamínicos.
.. COMENTARIO: Bradicardia, hipersalivação, vô-
mitos, diarreia, sudorese intensa e fasciculações
são manifestações do sistema parassimpático
(atividade colinérgica nos receptores muscarl-
nicos e nicotínicos). Analisando as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Cocaína: a cocaína possui
efeito simpaticomimétíco (palpitação, taquicar-
dia, boca seca, hipertensão, nervosismo, por
exemplo). Assim, o quadro clínico não trata de
intoxicação por cocaína - incorreta.
Alternativa B: INCORRETA. Antidepressivos trícícli-
cos: age inibindo a receptação de diversos neu·
retransmissores, mas a intoxicação desenvolve,
sobretudo, efeitos anticolinérgicos (taquicar·
dia, hipertensão, pele seca e quente) e, devido
ao bloqueio dos canais de sódio, pode provocar
prolongamento do QRS com possibilidade de
arritmias fatais- incorreta.
Alternativa(; INCORRETA. Opióides: em doses altas
podem causar depressão do centro respiratório
e rebaixamento do nlvel de consciência com
miose - incorreta.
Alternativa D: CORRETA.
Alternativa E: INCORRETA. Anti-histamínicos: são
anticolinérgicos e seus efeitos ocasionarão
sintomas simpaticomiméticos. Devido ao blo-
queio dos receptores parassimpáticos, ocorrerá
predomínio de sintomas simpáticos: diminui-
ção do peristaltismo, pupilas dilatadas, pele e
mucosas secas, retenção urinária, taquicardia,
hipertensão, por exemplo- incorreta.
2015 281
I Resposta: @
Antibióticos que atuam na parede celu-
35 lar e que caracteristicamente apresen-
tam ação limitada ou nula contra enterococos
incluem:
@ ampícilina.
® oxacilina.
© linezolida.
@ penicilina cristalina.
® vancomicina.
.. COMENTA RIO: A questão nos solicita um anti-
biótico que possua como mecanismo de ação
a atuação na parede celular da bactéria e que
t enha uma ação nula contra o enterococo. Nas
opções, apenas a linezolida não possui ação na
parede celular. Analisaremos as alternativas,
considerando sua ação contra o enterococos.
d) Penicilina cristalina: eficaz contra os cocos
Gram-positivos - Streptococcus (S. pyogenes,
S. agalactiae, S. viridans e S. pneumoniae) - . ba-
cilos Gram-positivos (listeria monocytogenes),
Gram-negativos (N. meningitídis), anaeróbios
da boca e orofaringe (exceção do Bacteroides
fragilis) e espiroquetas (Treponema pallídum e
leptospira interrogans). Apresenta efeito ape-
nas bacteríostático contra Enterococcus fecalís
- incorreta. a) Ampicilina: diferencia da Penici·
lina cristalina por uma maior eficácia contra os
Gram·negativos (algumas cepas de H. influen·
zae, M. catarrhalís, E. coli, P. mirabils, Salmonella
sp. e Shigella sp.). Como Penicilina G. cristalina,
mantém certa atividade contra o E. fecalis - in-
correta. b) Oxacilina: a oxacilina é uma penicili·
na com resistência as penicilinases produzidas
pelo S. aureus, o qual apresenta uma resistên·
cia natural contra as penicilinas. A ação contra
o enterococos é particularmente nula devido à
baixa afinidade dos receptores com as penici-
linas semissintéticas resistentes à penicilinase.
e) Vancomicina: germes Gram-positivos sáo
naturalmente sensíveis, incluindo o enterococ-
cus (embora já apareçam cepas resistentes). ~
a droga de escolha para S. aureus resistente à
Meticilina/oxacilina (MRSA). Por não atravessa-
rem a barreira externa dos Gram-negativos. não
possuem ação contra essas bactérias - incorre-
ta. c) linezolida: possui ação de inibição da sín-
tese proteica. Excelente ação contra o S. aureus
 282 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
com resistência intermediária à vancomicina
(VIRSA), enterococo resistente à Vancomicina
(enterococo VRE) e pneumococo com resistên-
cia alta à Penicilina - incorreta.
I Resposta: @
A síndrome de hipoventilaçâo da obe·
36 sidade está presente quando um indiví-
duo com IMC > 30 kg/m 2, sem outras comorbi·
dades, acordado e respirando em ar ambiente,
desenvolve hipoventilação alveolar, ou seja:
® Pa02 < 70 e PaC02 > 40 mmHg.
® Saturação de 02 < 90% e Pa02 < 70 mmHg.
© PaC02 > 45 mmHg.
@ Pa02 < 70 mmHg.
® i>aC02 > 42 mmHg e saturação de 02 <90%.
._ COMENTÁRIO: Síndrome obesidade-hipoventi-
laçâo alveolar é definida como hipoventilação
alveolar crônica, em paciente obeso (índice
de massa corpôrea > 30 Kg/m1), sem qualquer
outra doença respiratória que j ustifique o dis-
túrbio de trocas gasosas. O conceito de hipo·
ventilação alveolar reflet e a incompetência do
aparelho respiratório para eliminar gás carbõ·
nico (C02) na mesma proporção em que o gás
chega aos pulmões. Subentende, portanto, a
presença de hipercapnia (PaC02 > 45 mmHg)
acompanhada de equivalente grau de hipoxe·
mia (baixa Pa02).
I Resposta: ©
O tratamento da colite pseudomem-
37 branosa geralmente implica adminis·
tração de:
® enemas de corticosteroide.
® budesonida oral.
© clindamicina ou ciprofloxacina oral ou EV.
@ sulfassalazina enema ou oral.
® vancomicina ou metronidazol oral.
._ COMENTARIO: A colite pseudomembranosa
é uma enfermidade causada pelo Clostridium
difficile que acomete principalmente o trato
gastrointestinal inferior. Possui como principais
fatores de risco o uso de antibióticos, a idade
avançada e a hospitalização. A identificação la-
boratorial da toxina do C. difficile na amostra de
fezes e/ou a visualização de pseudomembra-
nas no exame endoscópico são imprescindfveis
para o diagnóstico definitivo. O tratamento da
colite pseudomembranosa é realizado com o
Metronidazol ou Vancomicina oral.
I Resposta: ®
38 De acordo com as recomendações da
maioria das sociedades de cardiologia,
para o tratamento da doença cardíaca isquêmi-
ca est ável, são consideradas drogas de primeira
linha para a redução dos episódios de angina e
melhora da tolerância aos esforços:
@ Nitratos.
® Bloqueadores de canal de cálcio.
© Hidralazina com nitrato.
@ Betabloqueadores.
® Bloqueadores de receptor de aldosterona.
._ COMENTÁRIO: No tratamento da doença car-
dfaca isquêmica estável, os beta-bloqueadores
são consideradas drogas de primeira linha para
a redução dos episódios de angina e melhora
da tolerância aos esforços (grau de recomen-
dação I, nível de evidência B). Isoladamente ou
em associação com outros agentes antiangino-
sos, os bloqueadores beta-adrenérgicos cons-
tituem os medicamentos de primeira escolha
no tratamento da angina estável, além de be-
nefícios quanto à mortalidade e à redução de
infarto apôs evento agudo coronário, situações
nas quais, nos dias de hoje, com toda a terapêu-
tica atual do infarto, é possível determinar uma
redução em torno de 13% do risco de morte
cardiovascular e reinfarto, considerando o es-
tudo COMMIT. Esses fármacos diminuem a fre-
quéncia cardíaca, a contratilidade miocárdica, a
condução atrioventricular e a atividade ectópi-
ca ventricular. Mais ainda, podem aumentar a
perfusão em áreas isquêmicas por aumento no
tempo de diástole e da resistência vascular em
áreas não isquêmicas. Os bloqueadores do ca-
nal de cálcio, nitratos, ivabradina, trimetazidina
e até mesmo o alopurinol podem ser utilizados
para alívio de sintomas e melhora da qualida-
de de vida. Os bloqueadores dos receptores
de aldosterona e a associação hidralazina mais
nitrato são drogas que não são utilizadas com
esse intuito.
I Resposta: @

Os marcadores biológicos da artrite reu-
39 matoide que são de maior utilidade para
se estabelecer o grau de atividade da doença
são:
@ Proteina C-reativa e FAN.
® Velocidade de hemossedimentação e proteí-
na C-reativa.
© Velocidade de hemossedimentação e beta-
-2-microglobulina.
@ Proteina C-reativa e anti-DNA nativo.
® FAN e anticorpo antipeptideo cíclico citruli-
nado.
.,. COMENTARIO: A atividade da artrite reuma-
toide pode ser estabelecida através de sinais
indiretos do hemograma como anemia normo-
cítica e normocrômica, leucocitose, eosinofilia
e plaquetose. Mas os marcadores de maior
utilidade para verificar o grau de atividade da
doença são a Proteína C Reativa (PCR) e a Velo-
cidade de Hemossedimentação (VHS). O Fator
Antinuclear (FAN) e o anticorpo antipeptídeo
cíclico citrulinado (anti-CCP) não estão rela-
cionados com a atividade da doença. O anti
DNA-nativo e a B-2-microglobulina não estão
relacionados com a doença.
I Resposta: ®
Um homem internado em UTI, com ca-
40 teter venoso central, apresenta febre e
duas hemoculturas, periférica e central, positi-
vas para estafilococo coagulase negativo. Trata-
mento empírico deve ser iniciado com:
@ oxacilina.
® ceftriaxona e gentamicina.
© vancomicina.
@ ceftriaxona.
® ampicilina e gentamicina.
.,. COMENTARIO: Infecção de cateter venoso
central com hemoculturas positivas para es-
tafilococos coagulase negativo em paciente
apresentando febre permite o início de an-
tibioticoterapia empírica com Vancomicina.
Após sair o resultado do antibiograma, ocorre a
adequação do antibiótico. A depender da flora
bacteriana local, pode ser que ocorra sensibili-
dade à Oxacilina, porém recomenda-se iniciar
2015 283
a antibioticoterapia empírica com Vancomicina
devido à possibilidade.
I R.,posta: ©
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 1- EDSON SANTOS
FERREIRA FILHO
No ciclo menstrual normal, espera-se en-
41 contrar:
@ Fase lútea de 21 dias, com LHe progesterona
em altas concentraçóes.
® Fase proliferativa de cerca de 14 dias, em que
há FSH elevado, estrogênio em ascensão e pro-
gesterona baixa.
© Fase proliferativa de 1O dias, com altas con-
centrações de progesterona e LH.
@ fase lútea de cerca de 14 dias, com FSH ele-
vado, estrogênio baixo e progesterona baixa.
® Pico ovulatório ao redor do 1O• dia do ciclo.
quando há o pico do FSH e valores de LH bai-
xos.
Alternativa A.: INCORRETA. A fase lútea é relativa-
mente fixa (14 dias), o pico de LH antecede a
ovulação e os níveis séricos de progesterona de
fato estão elevados.
Alternativa 8: CORRETA. A fase proliferativa é variá-
vel, dura cerca de 14 dias (nos ciclos de 28 dias),
nela há ação do FSH para recrutamento folicu-
lar e desenvolvimento do foliculo dominante,
estrogênio em ascensão e progesterona baixa.
Alternativa C: INCORRETA. A fase proliferativa nor-
mal pode durar de 10 a 21 dias e mantém níveis
reduzidos de progesterona e LH.
Alternativa 0: INCORRETA. Na fase lútea, FSH está
reduzido e progesterona se eleva.
Alternativa E: INCORRETA. O pico ovulatório ao re-
dor do 14° dia do ciclo, quando há o pico de
FSHe deLH.
Segundo a lei no 9.263 de 1996, que trata
42 do tema Planejamento Familiar, é permi-
tida a esterilização voluntária em:
@ mulheres nas quais a gestação se configure
risco de complicações graves, desde que ates-
tada por um médico responsável e aguardado
 284 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
prazo de 90 dias entre a consulta e o procedi-
mento de esterilização.
® homens e mulheres com sociedade conju-
gal, em que um dos cônjuges expresse por es-
crito vontade de contracepção definitiva, após
prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação
da vontade e o ato cirúrgico.
© mulheres durante cesárea eletiva sem inter-
corrências, desde que tenham pelo menos 2 ce-
sáreas anteriores, com pelo menos 2 filhos vivos.
@ mulheres acima de 35 anos de idade, com
pelo menos 1 filho vivo, desde que haja con-
sentimento do cônjuge, com prazo mfnimo de
30 dias entre a manifestação da vontade e o ato
cirúrgico.
® homens e mulheres com mais de 25 anos de
idade ou com pelo menos 2 filhos vivos, com
prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação
da vontade e o ato cirúrgico.
Alternativa A: INCORRETA. A exigência de que ages-
tação configure risco de complicações graves é
requerida para laqueadura intraparto; nessas, o
prazo também é de 60 dias entre a consulta e o
procedimento de esterilização.
Alternativa 8: INCORRETA. Requer-se idade mínima
(25 anos) ou prole constituída (02 filhos vivos).
Alternativa C: INCORRETA. As mulheres com duas
cesáreas anteriores, é dado o direito de realizar
a laqueadura íntraparto respeitando-se o prazo
mínimo de sessenta dias entre a manifestação
da vontade e o ato cirúrgico. Fora do ciclo graví-
dico-puerperal, não é feita essa exigência.
Alternativa 0: INCORRETA. Novamente, homens e
mulheres, idade maior que 25 anos ou dois fi-
lhos vivos, prazo mfnimo de 60 dias.
Alternativa E: CORRETA. No artigo 1O, consta: "So-
mente é permitida a esterilização voluntária nas
seguintes situações:[...) em homens e mulheres
com capacidade civil plena e maiores de vin-
te e cinco anos de idade ou. pelo menos, com
dois filhos vivos, desde que observado o prazo
mínimo de sessenta dias entre a manifestação
da vontade e o ato cirúrgico, período no qual
será propiciado à pessoa interessada acesso a
serviço de regulação da fecundidade, incluindo
aconselhamento por equipe multidisciplinar,
visando desencorajar a esterilização precoce".
43 Joana tem 22 anos e não usa nenhum
método contraceptivo. Há 20 horas teve
relação sexual com seu namorado, mas não
usou preservativo. Refere ciclos menstruais re-
gulares de 30 dias e sua última menstruação
ocorreu há 3 semanas. Não deseja gravidez
nesse momento. Qual deve ser a orientação
médica?
® Orientar a paciente a realizar teste de gesta-
ção se houver atraso menstrual, já que o prazo
de ação da p~ula do dia seguinte já foi ultrapas-
sado.
® prescrever análogo de GnRH I ampola IM
para uso imediato.
© Prescrever levonorgestrel 1,5 mg, via oral,
para uso imediato.
® Tranquilizar a paciente já que o risco de ges-
tação é muito baixo devido ao período do ciclo
em que ocorreu a relação sexual.
® Prescrever pflula de estrogênio e progesta-
gênio de média dose, 2 comprimidos de 8/Sh
por 3 dias.
Alternativa A: INCORRETA. A "pilula do dia seguinte"
pode ser oferecida até 120 horas após a relação
sexual desprotegida; idealmente, sua eficácia é
maior em até 72 horas.
Alternativa 8: INCORRETA. Os análogos de GnRH não
são opção como contracepção de emergência.
As opções possfveis incluem: método de Yuzpe
(etinilestradiol + levonorgestrel, em duas toma-
das), levonorgestrel 1,5mg (em dose única ou
em duas doses separadas por um intervalo de
12h) e o DIU de cobre. Outras opções citadas em
literatura, porém indisponíveis no Brasil, incluem
mifepristona e acetato de ulipristal.
Alternativa C: CORRETA. É a opção com maior efi-
cácia e menos eventos adversos relacionados.
Pode-se oferecer dose única de 1,5mg de levo-
norgestrel ou fracioná-la em duas tomadas de
0,75mg separadas por intervalo de 12 horas.
Alternativa O: INCORRETA. Nenhum período do ciclo
menstrual restringe ou dispensa o uso de con-
tracepção de emergência em caso de relação
sexual desprotegida sem desejo de gravidez.
Alternativa E: INCORRETA. O método de Yuzpe (eti-
nilestradiol 100 mcg + levonorgestrel 0,5 mg,
repetido após 12 horas) dura um único dia e os
comprimidos são tomados 12112 horas.
44 Paciente de 35 anos. assintomática, traz
resultado de colposcopia com pequena

área tênue de epitélio acetobranco às 12h, to-
talmente visível. A biópsia mostra cervicite crô-
nica. A pesquisa de HPV foi negativa. A conduta
a seguir deve ser:
@ retirar por conização clássica.
® cauterizar com ácido acético.
© cauterizar com eletrocautério.
@ apenas orientar a paciente a manter a rotína
ginecológica.
® ressecar com cirurgia de alta frequência.
Altornatlva A: INCORRETA. Neste caso, não há indi-
cação formal de realização de colposcopia, pois
não há relato de alteração de colpocitologia
oncológica. Sendo cervicite crônica e pesquisa
de HPV negativa, não se deve proceder com in-
vestigação ou procedimentos excisionais, pois
não há beneffcio em relação a redução de mor-
bidade ou mortalidade por câncer de colo de
útero.
Altornativa 8: INCORRETA. Ácido acético é utilizado
para a realização da colposcopia; não tem fina-
lidade terapêutica.
Altornativa C: INCORRETA. Cauterização é uma téc-
nica cada vez menos empregada; talvez hou-
vesse alguma indicação em casos de ectopia
sintomática (ex.: sinusorragía), mas como a pa-
ciente não tem queixas importantes, o procedi-
mento é Inapropriado.
Alternativa D: CORRETA. Basicamente, só há neces·
sídade de orientar seguimento ginecológico
habitual. Os achados estão dentro da norma·
Iidade e não guiam procedimento terapêutico.
Alternativa E: INCORRETA. Novamente, os achados
estão dentro da normalidade e não guiam te-
rapia.
45 Casal de 33 anos, queixa de infertilidade
há 5 anos. Durante a investigação diag·
nóstica, observou-se espermograma com con-
centração normal de espermatozoides, com
50% de mobilidade rápida. A histerossalpingo-
grafia mostrou parada de progressão do con·
traste na porção proximal de ambas as tubas.
Está indicado a realização de:
@ fertilização in vitro.
® injeção intracitoplasmática de espermato-
zoides.
2015 285
© laparoscopia para abertura das fimbrias tu-
bárias.
@ inseminação intrauterina.
® indução de ovulação com citrato de clomife-
no e coito programado.
Altornativa A: CORRETA. A fertilização in vitro está
indicada quando a motilidade tubária está di·
ficultada e limita o encontro óvulo-espermato-
zoide.
Altomativa 8: INCORRETA. A ICSI (intracytoplasmic
sperm injection) é o método de escolha em ca·
sos de infertilidade de fator masculino, o que
está excluído pelo espermograma normal.
AltomativaC: INCORRETA. A obstrução é proximal às
f ímbrias, logo, não é a abertura delas que me-
lhorara o prognóstico reprodutivo deste casal.
Altornativa D: INCORRETA. A IIU (inseminação in-
trauterina) é um dos métodos utilizados em ca-
sos de infertilidade de fator masculino; além de
ser o método escolhido em casos de anormali-
dades cervicais (ex.: muco hostil) e, na ausência
de doença tubária, pode ser uma proposta para
infertilidade de causa inexplicável. Quando a
causa é tubária, não há benefícios em realizar a
inseminação intrauterina1 pois não é a ascensão
do espermatozoide na vagina e através do colo
uterino a limitação da fertilízação.
Altomativa E: INCORRETA. Esta é uma proposta te-
rapêutica para casos de infertilídade de origem
ovulatória. O citrato de clomifeno é um modu
la dor seletivo do receptor de estrógeno (em in-
glês, SERM) que induz a liberação, pelo próprio
organismo, de FSH e LH, provocando a ovula-
ção. Não há benefícios em seu uso em casos de
infertilidade de origem tubária.
Mulher com conteúdo vaginal flocular,
46 fluido, esbranquiçado e homogêneo.
O pH vaginal é de 6. O exame a fresco mostra
raros polimorfonucleares e células epiteliais
escamosas recobertas por grande número de
cocobacilos. o diagnóstico é:
@ Candidfase.
® Tricomoníase.
© vaginose bacteriana.
@ Vaginite citolitica.
® Vaginite inflamatória.
 286 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
Alternativa A: INCORRETA. Candidíase apresenta pH
vaginal abaixo de 4,5; no exame a fresco. po-
dem ser observados hifas ou esporos.
Alternativa B: INCORRETA. Tricomoníase clássica
cursa com leucorreia malcheirosa, fina, amarela
ou verde, com sintomatologia inflamatória: di-
sUria, dispareunia,. prurido vulvovaginal e dor.
Nela, o pH vaginal está geralmente elevado e o
exame a fresco de preparado salino tem sensi-
bilidade de 60· 70% para a identificação de pa-
rasita flagelado móvel.
Alternativa C: CORRETA. Na vaginose bacteriana, o
pH vaginal se encontra acima de 4,5. A eleva-
ção de pH é altamente sensível (92%) para o
diagnóstico, mas pouco específica (62%). As cé-
lulas epiteliais vaginais recobertas por grande
número de cocobacilos (principal agente etio-
lógico: Gardnerella vaginalis) caracteriza as clue
cells; o valor preditivo positivo da identificação
delas em pacientes com quadro clínico sugesti-
vo de vaginose bacteriana é de até 95%.
Alternativa 0: INCORRETA. Na vaginose citolítica, há
superproliferação de lactobacilos, promovendo
um pH vaginal mais ácido (3,5 a 4,5).
Alternativa E: INCORRETA. •vaginite inflamatória•
é um termo genérico e não se refere a doença
específica.
Mulher de 72 anos, hígida, refere saída
47 de pequena quantidade de sangue pela
vagina há um dia. Esse sangramento mancha a
sua roupa, mas não apresenta coágulos e não
é acompanhado de cólicas. A causa mais fre-
quente dessa queixa clínica é:
® carcinossarcoma de endométrio.
@ atrofia endometríal.
© pólipo endometrial.
@ adenocarcinoma de endométrio.
® sarcoma uterino.
Alternativa A: INCORRETA. Ainda que a investigação
vise excluir neoplasias malignas, a maioria dos
casos de sangramento após a menopausa é
causada por doenças benignas.
Alternativa B: CORRETA. A maioria dos casos é cau-
sada por atrofia do endométrio ou da vagina.
Alternativa C: INCORRETA. Os pólipos endometriais
benignos também podem causar sangramento
nessa população, mas em menor proporção.
Alternativa O: INCORRETA. A maioria dos casos de
sangramento após a menopausa é causada por
doenças benignas.
Alternativa E: INCORRETA. Novamente, a maioria
dos casos de sangramento após a menopausa
é causada por doenças benignas.
Mulher de 44 anos, 6 gesta, 6 para, refere
48 aumento do fluxo menstrual há um ano.
Os ciclos são regulares a cada 28 dias e a du-
ração é de 6 dias. No exame físico, observa-se
o útero aumentado de tamanho em cerca de
três vezes, superfície regular, móvel. Anexos
normais. A ultrassonografia pélvica revela úte·
ro globalmente aumentado, com ecotextura
difusamente heterogênea, com volume de 300
cm3, eco endometrial homogêneo com espes·
sura de 7 mm e ovários normais. A causa mais
provável da queixa clínica é:
@ Pólipo uterino.
@ Endometriose.
© 5angramento dísfuncional.
@ Mio ma uterino.
® Adenomiose.
Alternativa A: INCORRETA. Habitualmente, os pó·
lipos endometriais não cursam com aumento
do volume uterino; à ultrassonografia, pode
aparecer como um espessamento endome·
tríal inespecífico ou como uma massa focal
arredondada ou alongada dentro da cavidade
endometrial. Ao doppler, a visualização de um
vaso nutridor único é característica de pólipos
endometriais.
Alternativa B: INCORRETA. O quadro clínico clássico
de endometriose tem como componentes pre-
dominantes dor pélvica e infertilidade; no caso,
não há relato de queixa álgica e a paciente é
multípara.
Alternativa C: INCORRETA. Sangramento disfuncional
é um diagnóstico de exclusão; o exame físico e
a ultrassonografia evidenciam alteração estrutu·
ral, o que impossibilita que a hipótese diagnósti·
ca de sangramento disfuncional seja válida.
Alternativa 0: INCORRETA. A história clínica não
permite afastar o diagnóstico, e o exame ffsico,
apesar de ser inconclusivo, permite a inclusão
da miomatose uterina no diagnóstico dife·
rencial. No entanto, a ultrassonografia pélvica

apresenta alta sensibilidade para o diagnóstico,
em que se visualizariam massas hipoecogêni-
cas (ou hiperecogênicas, dependendo da pro-
porção de músculo liso e tecido conectivo), de
bordos bem delimitados, com calcificações ou
degeneração.
Alt•rnativa E: CORRETA. A adenomiose é caracte-
rizada por aumento uterino causado por resi·
duos ectópicos endometriais profundamente
localizados dentro do miométrio. A paridade e
a idade são fatores de risco clássicos. A ultras-
sonografia, pode-se identificar, dentre diversos
achados, heterogeneidade na ecotextura mio-
metrial, acompanhando aumento de volume
uterino.
Durante consulta pré-natal observa-se
49 tipagem materna A, Rh negativo, DU
negativo e paterna O, Rh positivo. O t este de
Coombs indireto é negativo. Deve-se:
@ prescrever vacina anti-RH para a mãe so-
mente após parto normal ou abortamento.
® realizar teste de Coombs no recém-nascido
e se negativo, prescrever vacina anti-RH para a
mãe.
© realizar amniocentese na 28• semana para
verificar isoimunização RH.
@ prescrever imunoglobulina anti-O para ore-
cém-nascido, se ele for RH negativo.
® prescrever imunoglobulina anti-O para a
mãe na 28• semana e após o parto se o recém·
-nascido for RH positivo.
llll .,_ COMENTÁRIO: Caso clínico clássico: mãe tem
Rh negativo, pai tem Rh positivo; logo, há chan·
ce de o recém-nascido ter Rh positivo e, por
isso, há risco de aloimunização caso haja troca
de sangue do feto para a mãe. O momento de
maior risco de imunização é o parto; em menor
proporção, sangramentos durante a gestação
também podem promover sensibilização ao
antigeno Rh. Por isso, recomenda-se adminis-
tração de imunoglobulina em casos de sangra-
mento e, de maneira profilática, antes do parto.
Como a imunoglobulina anti-O mantém seu
efeito por 12 semanas e a data provável do par-
to gira em torno de 40 semanas, recomenda-se
a administração a partir de 28 semanas. Após
o parto, já se tem acesso à t ipagem sanguínea
do recém -nascido; caso o Rh seja posi tivo, faz-
2015 287
·se nova dose de imunoglobulina anti-O após
o parto também para evitar aloimunização e
repercussão para as próximas gestações.
Alt•mativa A: INCORRETA. Além destes dois mo-
mentos, também se faz de modo profilático a
partir de 28 semanas de gestação.
Alt•rnativa B: INCORRETA. O teste de Coombs mar-
cará hemólise no recém-nascido, não represen·
tando o status materno.
Alt•mativa C: INCORRETA. Não há indicação de am·
niocentese; não há justificativa para um proce-
dimento invasivo nesse caso. A identificação de
isoimunização Rh se faz por avaliação ultrasso-
nográfica, em especial, pela dopplervelocime·
tria de artéria cerebral média.
Alt•mativa O: INCORRETA. Se o recém-nascido for
Rh negativo, não há risco de aloimunização Rh
e, por conseguinte, não há indicação de imuno-
globulina anti-O para a mãe. Não há circunstân-
cia, na aloimunização, para administrar imune-
globulina anti-O para o recém -nascido.
Alt•mativa E: CORRETA. Recomenda-se prescrever
imunoglobulina anti-O para a mãe na 28' se-
mana e após o parto se o recém-nascido for Rh
positivo.
Mulher de 28 anos de idade, assintomáti-
5O ca, faz consulta preconcepção planejan-
do engravidar. O toque vaginal mostra anexo
direito aumentado 2 vezes de tamanho, endu-
recido, indolor e móvel. Anexo esquerdo nor-
mal. A ultrassonografia mostra cisto complexo
de 4 em no ovário direito, com área central
hiperecogênica de 2 em, liquido denso, pon-
tos produtores de sombra acústica e algumas
septações. De acordo com a epidemiologia e as
características ecográficas desse tumor, pode-
· se supor que se t rata de:
@ teratoma cistico benigno.
® endometrioma.
© tumor da granulosa.
@ carcinoma seroso.
® carcinoma mucinoso.
Alt•mativa A: CORRETA. Também chamado de tera·
toma cistico maduro e cisto dermoide, este tu-
mor representa 1Q-25% das neoplasias ovaria·
nas benignas. Costuma crescer de forma lenta.
Microscopicamente, podem ser encontrados
 288 PreparatórioparaResidén<ia Médi<a SUS/SP
elementos endodérmicos ou mesodérmicos.
mas predominam os ectodérmicos; cabelos e
secreções gordurosas podem ser encontradas
no seu interior, assim como glândulas sebáceas
e sudoriparas. Esta composição múltipla se re-
flete, na ultrassonografia, em cisto de conteúdo
heterogêneo, com sombra acústica (calcifica-
ções) e septações.
Alternativa 8: INCORRETA. Classicamente, os endo-
metriomas se apresentam como estruturas cís-
ticas com ecos internos de baixa densidade. Ao
doppler, demonstra fluxo pericístico, mas não
intracfstico.
Alternativa C: INCORRETA. Foram descritos dois
subtipos de tumores das células da granulo-
sa: juvenil e adulto. São tumores raros. Devido
a alta produção de estrógenos, o tipo juvenil
apresent a-se clinicamente com precocidade
sexual, enquanto que o t ipo adulto se manifes-
ta clinicamente por sangramento vaginal após
a menopausa e desconforto abdominal. Cerca
de 95% dos casos são adultos, acometendo
mulheres na peri ou pós-menopausa, com mé-
dia de idade de 50 anos. A ultrassonografia não
parece ajudar na diferenciação pré-operatória
entre os tumores da célula da granulosa e os
tumores epiteliais.
Alternativa D: INCORRETA. A caracterização dos car-
cinomas depende da análise histopatológica;
os achados epidemiológicos (idade jovem), a
história clínica (assintomática) e o achado ul-
trassonográfico não são compatíveis. Em geral,
tumores malignos são multiloculados, sólidos
ou ecogênicos e volumosos (>5 em), com septo
espesso em áreas nodulares.
Alternativa E: INCORRETA. Idem comentário da al-
ternativa D.
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11· JULIANA GIROTTI
SPERANDIO
O fluxo papilar funcional é caracterizado
51 por ser:
® Espontâneo, uniductal, bilateral e esverdea·
do.
® Não espontâneo, multiductal, unilateral e
seroso.
© Não espont âneo, multiductal, bilateral e
multicolorido.
@ Provocado por expressão, uniductal, unilate·
ral e seroso.
® Espontâneo, poliductal, unilateral e translú·
cido.
I> COMENTÁRIO: Questão simples. Deseja saber
as características que sugerem benignidade
quando o fluxo papila presente, que são: não
espontâneo (após expressão), multiductal, bila-
teral, multicolor.
I Resposta: ©
Nos casos de descolamento prematuro
52 de placenta existe sofrimento fetal agu-
do em decorrência de:
® coagulação íntravascular disseminada do
feto.
® perda sanguínea aguda materna com hi pó·
xia fetal.
© hemoâmnio.
@ perda sanguínea aguda fetal.
® consumo de fatores de coagulação do feto.
I> COMENTiRIO: Outra questão simples. Para
responder, basta pensar na fisiopatologia do
descolamento de placent a. O descolamento
de placent a acarret a perda sangufnea materna
aguda, com consequente hipoxemia fetal, po·
dendo levar ao sofrimento fetal agudo (em ge·
ral, com alterações na frequência cardíaca fetal
e cardiotocografia).
Alternativa A: INCORRETA. Não ocorre coagulação
intravascular disseminada no feto, mas pode
ocorrer na mãe.
Alternativa C: INCORRETA. De fato, o hemoâmnio
pode estar presente, porém não é a causa di·
ret a do sofrimento fetal agudo, e sim um dos
sinais clínicos que representam o sangramento
placentário.
Alternativa D: INCORRETA. A perda sanguínea ocor-
re mais proeminentemente do leito planetário
materno do que propriamen te do feto.
Alternativa E: INCORRETA. Pode ocorrer consumo
de fatores de coagulação MATERNO, em uma
fase mais avançada do da intercorrência obs·
tétrica, o que acarreta complicações maternas
em princípio.
I Resposta: ®

Gestante de 18 semanas vem para pri-
53 meira consulta de rotina e o obstetra en-
contra altura uterína de 25 em. Há suspeita de:
@ Insuficiência placentária.
® Infecção congênita.
© Oligoâmnio.
@ Erro de data.
® Amniorrexis prematura.
.,. COMENTARIO: O enunciado da questão traz
uma gestante com altura uterina maior do que
a esperada para idade gestacional (de uma
maneira simplificada, pode-se correlacionar a
idade gestacional com altura uterina, sendo as
mesmas correspondentes, a partir do nível da
cicatriz umbilical, que corresponde aproxima-
damente a 20 em). Dessa maneira, insuficiência
placentária, oligoâmnio e amniorrexis prematu-
ra podem ser descartados, pois a altura uterina
esperada seria menor do que a correspondente
para idade gestacíonal (descartadas alternati-
vas A, C, E). Nos casos de infecções congênitas,
ocorre restrição de crescimento intrauterino
em geral, porém também pode haver casos de
políhidraminia (altura uterina maior ou menor
que o esperado), deixando dúvidas sobre a le-
tra B.
O erro de data, porém, é o fator que melhor
se encaixa com incompatibilidade entre altura
uterina e idade gestacional, sendo a letra O a
alternativa que mais se encaixa no contexto.
I Resposta: @
Paciente de 32 anos de idade G2P1Nl há
54 3 anos, está grávida de 32 semanas. Refe·
re diminuição da movimentação fetal há 2 dias.
A altura uterina é de 28 em, não há contração
uterina e não se auscultam batimentos cardía-
cos fetais. A ultrassonografia confirma o óbito
fetal, sendo a apresentação pélvica e peso esti-
mado de 1300 g. Além das orientações ao casal,
deve-se:
@ orientar indução de parto de inicio ambula-
torial. com internação as.sim que aumentarem
as contrações.
® aguardar evolução para parto normal por no
máximo uma semana, devido ao risco de fenô-
menos tromboembólicos.
2015 289
© indicar indução do parto em ambiente hos-
pitalar imediatamente.
@ aguardar a evolução natural do parto por até
4 semanas, com controle da coagulação.
® indicar parto cesareana devido à apresenta-
ção anômala.
Alternativa A: INCORRETA. Não é necessária indução
do parto imediatamente, já que grande parte
das pacientes com óbito fetal evolui com traba·
lho de parto dentro do próximo mês.
Alternativa B: INCORRETA. Em geral, as pacientes
com óbito fetal evoluem espontaneamente
para o trabalho de parto. Deve-se controlar
sempre o coagulograma da paciente, por risco
de desenvolvimento de distúrbios de coagula-
ção por consumo.
Alternativa<: INCORRETA. Como já comentado, não
há necessidade de indução imediata do traba-
lho de parto.
Alternativa D: CORRETA. Pode-se aguardar a evolu·
ção ao trabalho de parto espontâneo com con-
trole do coagulograma. Cabe lembrar que, de
acordo com o serviço e protocolo, o tempo de
espera varia entre 15 a 30 dias.
Alternativa E: INCORRETA. De fato, a apresentação
pélvica não favorece o parto vaginal, ainda
mais em bacia ginecológica não testada pre-
viamente. Porém, o feto é prematuro e prova-
velmente com restrição de crescimento intrau
terino (altura uterina menor que a esperada
para idade gestacional), por isso pode-se tentar
o parto vaginal. Deve-se lembrar que um dos
principais riscos do parto pélvico se dá na hipó-
xia fetal decorrente da cabeça derradeira, risco
que neste caso não existe.
A principal causa de fissuras mamárias
55 durante a amamentação é:
@ Recém-nascido grande para idade gestacio-
nal.
® Pega incorreta do recém-nascido.
© Apojadura tardia.
@ Ausência de preparo mecânico dos mamilos
no pré-natal.
® Parto gemelar.
Alternativa A: INCORRETA. O peso do recém-nasci-
do não tem relação direta com dificuldades na
 290 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
amamentação. Porém, fatores que possuem
relação com o peso do neonato podem levar a
dificuldades na amamentação, como a prema-
turidade, diabetes materno com repercussões
neonatais etc..
Alternativa 8: CORRETA. A principal causa da ocor-
rência de fissuras mamárias é a pega incorreta
do recém-nascido, que causa ingurgitamento
mamário e desenvolvimento de das lesões,
predispondo a infecção local e podendo levar
à mastite puerperal.
Alternativa C: INCORRETA. A apojadura tardia não
está relacionada geralmente com o desenvolvi-
mento das fissuras mamárias.
Alternativa D: INCORRETA. O preparo mecânico dos
mamilos é indicado durant e a gestação (hi-
giêne com água, atrito leve, exposição solar,
massagem em casos de palias planas ou pseu-
doinvertidas), porém a sua não realização não
significa necessariamente o desenvolvimento
de fissuras.
Alternativa E: INCORRETA. O p arto é gemelar quan-
do a mãe amamenta ambos recém-nascidos no
puerpério; quando a ordenha do leite é realiza-
da adequada e frequentemente, o ingurgita-
mento mamário e surgimento de fissuras pode
ser evitado.
Durante consulta pré-natal de rotina em
56 primigesta de 16 semanas, palpa-se nó-
dulo mamário fibroelástíco de 2,Scm em seu
maior diâmetro, móvel, indolor. A paciente
desconhecia a presença desse nódulo. Para es-
clarecimento diagnóstico, o exame com maior
acurácia seriA:
@ punção com agulha fina.
® ressonância magnética.
© tomografia sem contraste.
@ ultrassonografia com estudo p or Doppler.
® mamografia com proteção de abdome para
Rx.
._ COMENTiRIO: As características clínicas do
nódulo sugerem fortemente benignidade (fi-
broelástíco, pequeno, móvel, indolor). Provável
diagnóstico em nódulo mamário de paciente
jovem com essas características seria fibroa-
denoma. A Punção Aspirativa com Agulha Fina
(PAAF), nesse caso, poderia reforçar a hipótese
quando, ao puncionar o nódulo, o mesmo não
fosse dstico.
A acurácia é definida como capacidade de um
método em acertar o diagnóstico correto. Pen·
sando desta maneira, um método que envolva
a análise laboratorial patológica possui maior
acurácia que qualquer outro método de aná-
lise. O único método que inclui t al análise no
enunciado é a letra A, as demais alternativas
referem-se a exames de imagem. Porém, vale
lembrar que, atualmente, a PAAF, nos casos de
nódulo mamário, é út il apenas na diferenciação
entre lesão sólida ou cistica, pois como a aná-
lise do método é citológica, e não histológica,
um resultado negativo para malignidade não
necessariamente afasta a sua possibilidade,
e na suspeição persistente de lesão maligna
deve-se prosseguir a i nvestigação com outros
métodos diagnósticos.
A PAAF em geral não fornece diagnóstico preci-
so e possui altas taxas de amostras insuficientes
à análise. De qualquer maneira, resposta letra A
pelos motivos j á explanados.
I Resposta: @
O encontro de lgM e lgG positivas para
57 toxoplasmose, com teste de avidez de
75% em gestante assintomática de 30 semanas,
indica infecção:
@ recente, realizar ecocardiografia fetal
® antiga, realizar cordocentese para confirma-
ção.
© antiga e seguimento pré-natal de rotina.
@ aguda, iniciar terapêutica com sulfadiazina e
pirimetamina e ácido folínico.
® intrauterina, realizar amniocentese com pes-
qui sa com toxoplasma.
._ COMENTÁRIO: A questão foi anulada, pois não
existe resposta correta. Temos uma paciente no
terceiro t rimestre de gestação, com IGM e IGG
positivas, e teste de avidez alto, o que significa
exclusão de infecção das últimas 12 a 16 sema-
nas prévias. Porém, a paciente de 30 semanas
estaria com um período de até 14 semanas ini-
ciais da gestação sem status soro lógico (adqui -
riu a infecção neste período i nicial ???).
Dessa maneira, NÃO PODE-SE CONCLUIR quan·
do foi a infecção em relação à idade gestacio-

na I. A in fecção é antiga (alta avidez), porém não
se sabe se foi antes ou durante o período ini-
cial da gestação. Em casos de infecção materna
aguda confirmada na gestação, deve-se iniciar
profilaxia com espiramicina e preconiza-se a
pesquisa de PCR vira! no liqu ido amniótico en-
tre 17 e 32 semanas e, se este vier positivo, ini-
cia-se esquema tríplice para tratamento fet al.
A resposta correta seria, então: infecção antiga
(porém não pode descartar que não ocorreu no
início da gestação), profilaxia com espiramicina
e amniocentese.
Gestante na 1,. semana está muito pre-
58 ocupada com os result ados de exames
pré-natais mostrando sorologia para hepatite
com HBsAG negativo, ant i-HBsAG positivo, an-
ti-HBc positivo, anti-HBe positivo. Deve-se ex-
plicar que esses exames significam que ela:
@ Tem hepatite B crônica.
® Tem hepatite C crônica.
© Foi vacinada para hepatite B.
@ Teve contato com o vírus da hepatite B e está
imune.
® Teve hepat ite C.
~ COMENTÁRIO: Questão mais relacionada à in-
fectologia do que com a obstetrícia em si. To-
dos os anticorpos apresentados referem-se à
avaliação de status sorológico da paciente em
relação à hepatite B (e não à hepatite C, em que
o anticorpo analisado seria o anti-HCV). Descar-
tamos, ent ão, as alternativas 8 e E. Veja abaixo
a interpretação das demais siglas apresentadas
no enunciado, retirado do manual de hepatites
virais, do Ministério da Saúde, 2005
Martador SlgnlfiClldo
~ o primeiro marcador que aparece
no curso da infecção pelo HBV. Na
SBsAg
hepatite aguda, ele declina a nfveis
indetectáveis em até 24 semanas.
~ marcador de infecção recente, en·
Anti-HBc
contrado no soro até 32 semanas
lgM
após a infecção.
~ marcador de longa duração, pre-
Anti-HBc sente nas infecções agudas e crôni-
lgG cas. Representa contato prévio com
ovfrus.
2015 291
~marcador de replicação viral. Sua po-
HBeAg
sitividade indica alta infecciosidade.
Surge após o desaparecimento do
Anti-HBe
HBeAg, indica o fim da fase replicativa.
Eo único anticorpo que confere imu-
nidade ao HBV. Está presente no soro
após o desaparecimento do HBsAg.
Anti-HBs
sendo indicador de cura e imunida-
de. Está presente isoladamente em
pessoas vacinadas.
Alternativa A: CORRETA. Na verdade, a paciente
possui hepatite B crônica em atividade, com
HBsAG negativo, anti-HBsAG positivo, anti-HBc
positivo anti-HBe positivo
Alternativa C: INCORRETA. Paciente vacinada apre-
sentaria isoladamente o anti- HBs positivo e
demais negativos.
Alternativa D: INCORRETA. Paciente com contato
prévio e curada, possuiria o perfil laboratorial
seguinte: HBsAG negativo, anti-HBsAG posit i-
vo, anti-HBc (lgG) positivo e anti HSe negativo.
I Resposta: @
Primigesta de 26 semanas apresentou
59 PA = 150 x 90 mmHg em duas aferi-
ções, com intervalo de uma semana. Todas
as aferições anteriores estiveram entre 120 x
80 mmHg e 11 0 x 70 m mHg. Refere boa mo-
vimentação fetal e nega qualquer sintoma
como cefaleia, escotomas ou dor abdominal.
A avaliação subsidiária obrigatória inclui,
além da dosagem de proteínúria:
@ Bilirrublnas, ácido úrico, cálcio, ácido fóli-
co e urina t i po I.
® Urina tipo I, TGO, TGP, troponi na, coagulo-
grama e hemograma.
© Coagulograma, DHL, creatinina, t roponina
e ácido úrico.
@ Creatini na, sódio, potássio, coagulograma
e bilirrubi nas.
® Tran sami nases, DHL, ácido úrico, creatini-
na e hemograma com plaquetas.
~ COMENTARIO: Nesta questão, o autor desejou
aventar a hipótese diagnóstica de doença hi-
pertensiva específica da gestação, com duas
medidas pressóricas alteradas. Para fecha r o
diagnóstico, é necessário apresentar edema
(ganho de maior ou igual a 2 kg em 1 semana
 292 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
ou edema de mãos e face) e/ou proteinúria. A
paciente não apresenta no enunciado crité-
rios de gravidade que sugiram a investigação
de HELLP sindrome (picos pressóricos, sinais
de eminência de eclampsia ou alterações or-
gânicas), porém, claramente, o autor colocou
em todas as alternativas critérios laborato-
riais para investigar a mesma (que seriam do·
sagem de bilirrubinas, DHL, esquizócitos no
sangue periférico, t ransaminases, plaquetas).
Dessa maneira, vejamos as opções:
Alternativa A: INCORRETA. Ácido fólico e cálcio
não entram no d iagnóstico, acompanhamen-
to nem critérios de gravidade da DHEG. O
ácido úrico não faz diagnóstico, mas é útil no
acompanhamento da pré·eclâmpsia (princi·
palmente nos casos de superajuntada). A uri-
na 1 faz parte do diagnóstico durante avalia·
ção da proteinúria.
Alternativa 8: INCORRETA. Troponina e coagu-
lograma não entram no d iagnóstico, acom-
panhamento nem critérios de gravidade da
DHEG.
Alternativa C: INCORRETA. Coagulograma e t ropo·
nina não entram no diagnóstico, acompanha-
mento nem critérios de gravidade da DHEG.
A cretinina também não faz diagnóstico, po-
rém é prudente de ser solicitada para avalia-
ção da função renal da gestante (avalia lesão
renal prévia, podendo fal sear a proteinúria).
Alternativa D: INCORRETA. Sódio, potássio e
coagulograma não entram no diagnóstico,
acompanhamento nem crit érios de gravida·
de da DHEG.
Alternativa E: CORRETA. Transaminases, DHL e
plaquetas avaliam HELLP síndrome.
Creatinina prediz a função renal da gestante.
Ácido úrico é útil no acompanhamento da
doença.
Parturiente de 40 semanas, Primiges-
6O ta, com BCF: 136 bpm, 2 contrações
de moderada intensidade a cada 10 m inutos,
está com 6 em de dilatação, em occipto t rans·
versa esquerda há duas horas. Nesse momen-
to, deve-se:
® indicar cesárea.
® aplicar fórceps de Sympson-Braun.
© realizar amniotomia e introduzir ocitocina
endovenosa.
@ introduzir misoprostol via vaginal, manter
a paciente em repouso dei tada do lado es-
querdo.
® aplicar fórceps de Kielland.
.,_ COMENTARIO: Temos uma paciente em t raba ·
lho de parto com 6cm de dilatação, na fase
ativa, com 2 contrações moderadas. Nesta
fase do trabalho de parto, espera-se pelo
menos 3 contrações moderadas em 1O m in,
de modo que ocorra modificação do colo em
torno de 1 em por minuto em primigestas e a
cabeça fetal progrida nos planos de de Lee.
O diagnóstico do caso, então, é distocia fun ·
cional de hipoatividade e deve ser corrigida
com medidas ocitócitas. O autor deseja saber
qual a conduta no momento. Vejamos as al-
ternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Não há nada no enun-
ciado que indique parto cesáreo.
Alternativa 8: INCORRETA. Não há indicação de
locação de fórcipe, primeiro porque a varie·
dade transversa de posição é esperada nesse
momento (com 6 em de dilatação, é muito
provável que a cabeça fetal não tenha insi-
nuado ainda), e segundo porque não respei-
ta algumas condições de aplicabilidade de
fórcipe (dilatação total, amniotomia, feto no
plano +3 de de Lee).
Alternativa C: CORRETA. Amniotomia e ocitocina
endovenosa são medidas ocitócitas que cor·
rigiriam a distocia funcional.
Alternativa D: INCORRETA. Não há nenhuma in·
di cação de misoprostol neste momento (pa-
ciente com colo favorável em t raba lho de
parto), e essa medida só aumentaria as chan-
ces de sofrimento fetal agudo.
Alternativa E: INCORRETA. Mesma justificativa
apontada na letra B.
MEDICINA PREVENTIVA· JULIANO SILVEIRA DE
ARAÚJO
O estudo que aloca sujeitos para re-
61 ceber suplementos de óleo de peixe
ou placebo e então segue os grupos de tra-
tamento e placebo por vários anos para ob·
servar a incidência de doença coronariana,
corresponde ao seguinte delineamento:
 2015 293

@ Estudo de coorte. t ese nula geralmente afirma que não existe re-
® En saio clínico randomizado. lação entre dois fenômenos medidos.
© Estudo ecológico. I Rosposta: @
@ Estudo t ransversal.
® Estudo de caso-controle.
O tipo de câncer que apresenta menor
.,_ COMENTÁRIO: Se teve intervenção (Suple-
mento de óleo e peixe) então podemos con-
63 evidência de associação com tabagismo
é o câncer de:
siderar ENSAIO CLINICO. Segue resumo dos
t ipos de estudos. @ mama.
@ fígado.
Quadro 2-IWia<ão entre odesenho de pesquiY © boca.
prii!Yrlo ~ str lndluclo ~~~ a SUbárN blomHI- @ pulmão.
c~ p~~qulsada ® faringe.
Destnhos de pesquls~ Areas de lntertsst
I> COMENTÁRIO: Fumar é um péssimo hábito que
Estudos de casos e rela- Quadro ctrnlco (doenças alem do risco de câncer, é responsável por ou-
tos de casos raras)
tras doenças pulmonares (DPOC) e do aparelho
Estudos transversais Frequénclas circulatório. Dos S tipos de canceres acima, o
Estudos de detecçlo de Fatores de risco de mama possui a menor interferência do ta-
casos bagismo. ·o tabagismo está relacionado a mais
Procedimentos dlag· de 50 doenças sendo responsável por 30% das
Estudos de acuracia
nóstkos mortes por câncer de boca, 90% das mortes por
Estudos longkudlnals Evoluçlo câncer de pulmão. 25% das mortes por doen-
ça do coração, 85% das mortes por bronquite
Fatores de risco, etio-
Estudos caso-controle logla (doencas raras), e enfisema, 25% das mortes por derrame cere-
prevençlo bral. Segundo a Organização Mundial da Saúde
(OMS), todo ano cinco milhões de pessoas mor-
Fatores de risco. etiolo-
Estudos coorte gla, Incidência, evolu- rem no mundo por causa do cigarro. E, em 20
çlo, prognostico anos, esse número chegará a 1O milhões se o
consumo de produtos como cigarros, charutos
Ensaios clfnkos contro--
lados aleatorlzados Tratamento, prevençlo e cachímbos continuar aumentando~
I Rosposta:@
I Resposta: ®

Variáveis como gênero (masculino e fe-

62 NÃO há associação entre as variáveis pre-

ditora e de desfecho na população em
64 minino) e grau de dor (grave, moderado
e leve) podem ser classificadas. segundo o t ipo
hipótese: de medida, respectivamente, em categorias:

@ Nula, exclusivamente. @ Ordinal e discreta.

® Nula e hipótese alternativa bilateral. ® Ordinal e nominal.
© Nula e hipótese alternativa unilateral. © Nominal e ordinal.
@ Alternativa unilateral. exclusivamente. @ Ordinal e continua.
® Alternativa bilateral, exclusivamente. ® Nominal e discreta .

.,_ COMENTÁRIO: Em Estatística, a hipót ese nula,
representada por HO é uma hipótese que é
apresentada sobre determinados fatos esta-
tlsticos e cuja falsidade se tenta provar através
dum adequado teste de hipót eses. Uma hipó-
.,_ COMENTÁRIO: Variáveis como Gênero não se-
guem ordem, e são qualitativas para NOMEAR
os grupos masculino e feminino (Nominal). Já
Grau de dor segue uma gradação -ordem de
uma menor intensidade para uma maior inten-
sidade (Ordinal).
 294 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

I Resposta: ©

Pode ser definida como a proporção de sujeitos com a doença para os quais o teste fornece
65 a resposta correta (teste positivo):

@ Especificidade.
® Razão de verossimilhança.
© Valor preditivo positivo.
@ Valor preditivo negativo.
® Sensibilidade.

.,. COMENTÁRIO: Sensibilidade (s) - é a probabilidade de um individuo avaliado e doente de ter seu
teste alterado (positivo}. s = número de indivíduos doentes e com teste positivo/número total de
individues doentes; ou: s = VP I (VP + FN) (equação 1} Especificidade - é a probabilidade de um
indivíduo avaliado e normal ter seu teste normal {negativo}. e= número de indivíduos normais e
com teste negativo/número total de indivíduos normais; ou: e = VN/(VN + FP} (equação 2) Preva-
lência (p): é a fração de indivíduos doentes na população total avaliada. p = número de indivíduos
doentes I número de individues da população; ou: p = Do/n (equação 3) (onde: Do = doentes; n
= população} Valor preditivo positivo {VPP}: é a probabilidade de um i ndivíduo avaliado e com
resultado positivo ser realmente doente. VPP =VP I {VP + FP) Valor preditivo negativo {VPN): é a
probabilidade de um indivíduo avaliado e com resultado negativo ser realmente normal. VPN = VN
/{VN + FN)
I Resposta: ®

66 Na Declaração de Óbito, as seguintes definições:

1. A doença ou afecção que iniciou a cadeia de acontecimentos patológicos que conduziram dire-
tamente à morte; ou
2. As circunstâncias do acidente ou violência que produziu alesão fatal, correspondem à causa.

@ terminal.
® final.
© intermediária.
@ básica.
® imediata.

------ --
-·--· ..

---..-·_.___..--
,... .. -........~ ,...... ...

.,. COMENTÁRIO: Na parte I, linha D, como causa básica, a circunstância do acidente ou da violência
responsável pela lesão que causou a morte.
I Resposta: @
 2015 295

De acordo com a l ista Nacional de Notifi- Raiva Humana

6
e
7 cação Compulsória de doenças, agravos
eventos de saúde, atualizada em 20 14, atra-
Rubéola
Síndrome da Rub éola Congênita
vés da Portaria no 1.271 do Ministério da Saúde, Sarampo
são doenças de Notificação Compulsória: Sifilis Congênita
Sífilis em gestante
@ Febre tifoide e brucelose. Sindrome da lmunodeficiência Adquirida -
® Hepatit es virais e hidatidose. AIOS
© Toxoplasmose e peste. Slndrome Febril ictero-hemorrágica Aguda
@ leishmaniose tegumentar americana e crip- Síndrome Respiratória Aguda Grave
tococose. Tétano
® leptospirose e difteria. Tula remia
Tuberculose
~ COMENTARIO: leptospirose e difteria são Varíola
doenças de notificação compulsoria. Tem que
memorizar a t abela. Vide a lista At ual de No- Doenças e Agravos de notificação imediata
tificação Compulsória (2016). É NECESSÁRIO I. Caso suspeito ou confirmado de:
MEMORIZAR a. Bot ulismo
lista Nacional de Doenças e Agravos de Notifi- b. Carbúnculo ou Antraz
cação Compulsória c. Cólera
Botulismo d. Febre Amarela
Carbúnculo ou Antraz e. Febre do Nilo Ocidental
Cólera f. Hant aviroses
Coquel uche g. lnfluenza humana por novo subtipo (pan-
Dengue dêmico)
Difteria h. Peste
Doença de Creutzfeldt - Jacob i. Poliomielite
Doenças de Chagas (casos agudos) j . Raiva Humana
Doença Meningocócica e outras Meningi- k. Sarampo, em indivíduo com história de via-
tes gem ao exterior nos últimos 30 (trinta) dias
Esquistossomose (em área não endêmica) ou de contato. no mesmo período, com al-
Eventos Ad versos Pós-Vacinação guém que viajou ao exterior
Febre Amarela I. Síndrome Febril fctero-hemorrágica Aguda
Febre do Nilo Ocidental m. Slndrome Respiratória Aguda Grave
Febre Maculosa n. Varíola
Febre Tlfóide o. Tularemia
Hanseníase
Hantavirose 11. Caso confirmado de: a. Tét ano Neonatal
Hepatit es Virais
Infecção pelo vlrus da imunodeficiência 111. Surto ou agregação de casos ou de óbitos
humana - HIV em gestantes e crianças ex- por:
postas ao risco de transmissão vertical XX. a. Agravos inusitados
lnfluenza humana por novo subtipo (pan- b. Difteria
dêmico) c. Doença de Chagas Aguda
leishmaniose Tegumentar Americana d. Doença Meningocócica
leishmaniose Visceral e. lnfluenza Humana
leptospirose
Malária IV. Epizootias e/ou morte de animais que po-
Meningite por Haemophilus influenzae dem preceder a ocorrência de doenças em hu-
Peste manos:
Poliomielite a. Epizootias em primatas não humanos
Paralisia FIácida Aguda
 2% Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

b. Outras epizootias de importância epid emiológica

Resultados laboratoriais devem ser notificados de forma imediata pelos Laboratórios de Saúde Pú-
blica dos Estados (LACEN) e laboratórios de Referência Nacional ou Regional.
I. Resultado de amostra individual por:
a . Botulismo
b. Carbúnculo ou Antraz
c. Cólera
d . Febre Amarela
e. Febre do Nilo Ocidental
f. Hantavirose
g. lnfluenza humana por novo subtipo (pandêmico)
h . Peste
i. Poliomielite
j. Raiva Humana
k. Sarampo
I. Síndrome Respiratória Aguda Grave I.
m. Varíola
n. Tularemia

11. Resultado de amostras p rocedentes de investigação de surtos:

a. Agravos inusitados
b. Doença de Chagas Ag uda
c. Difteria
d. Doença Meningocócica
e. lnfluenza Humana
I Resposta: ®

Paciente de 78 anos de idade, hipertensa e diabética, sofreu acidente cerebrovascular isquê-

68 mico, apresentando hemiparesia. Nesse caso, o p rograma de reabilitação física (neurológica),
indicado para essa paciente, corresponde ao(s) seguinte(s) nível(is) de prevenção:

@ prim~ria e secund~ria.
® secundária e terciária.
© terci~ria.
@ secundária.
@ prim~ria .

.,. COMENTARIO: A Reabilitação corresponde ao nível de atenção terciária.

Aprei!IO(ão da salldf tos nlftls dt prmtl(ão stglndo LNWtll & Clart (196S)
A prornoçOo da saMe aparece como prevenção pri~ria. oonfoodindo-se com a
prevenção referente~ proleç~ especffica (vacin*, pr:it exemplo). Corresponde
a medidas ger.~is, educativas, que objetívam melhor.~r a rosistMd<l e o bem-estar
Prlm~rla (promoçáo da
geral dos indivlduos (comportamentos alimenta~ exerclcio flsico e repous. con-
saolde e proteç~ espe-
tem;~ de estresse, n~ ingesUo de drogas ou de tabaco), para que resist.lm as
cifica)
agressóes dos agentes. Também diz respeito a açóes de orient~ para cuidados
com o imbiente, para que esse náo favoreça o desenvolvimento de igentH etio-
lógicos (comportamentos higi~nicos relacionados a habitação e aos entornos).
 2015 297

Engloba estr.otl!gia• populacional• por.o detecçlto precoce de doenç<Js. como por

exemplo o r.ostreomeoto de c3nce< de colo uterino. Tambml contempla ações
S.cundar~>o (diagnosti-
com indivfduos doente< ou acidentados com diagnostkos confirmados, par.o que
co e tratamento preco-
se curem ou montenham~ se funcionalmente sadios, evit.lndo complkaçóes o
ce; limitaçáo da inval~
mortes prematur.os. Isto se da por meio de Jlf'ltlca< clrnka• pn!Wntiva. e de edu-
dez)
caç~ em saOde. obJetivando a adoç~mudança de comportamento (a1iment.r
res. ativklade< flsica< etc).
Consiste no cuidado de sujeitos com sequelas de doenças ou acidentes. visando a
T•rcl;\rla (reabilitaçáo)
recuperação ou a manutençlto em equiVbrio funcional.

I Resposta: © .. COMENTARIO: Segue a definição de caso sus-

peito de Chikungunya conforme ministério da
Saúde: "Paciente com febre de início súbito
Segundo a Organização Mundial da Saú- maior que 38YC e artralgia ou com artrite in-
69 de, cerca de 30% das mortes por câncer
são decorrentes das seguintes escolhas com-
t ensa de inicio agudo, não explicado por outras
condições, sendo residente ou tendo visitado
portamentais e dietéticas, EXCETO: áreas endêmicas ou epidêmicas até duas sema-
nas antes do inicio dos sintomas ou que tenha
@ tabagismo. vínculo epidemiológico com caso confirmado.
® índice de massa corporal baixo. Alternativa A: INCORRETA. Febre Amarela - Inicio
© álcool. dos sintomas antes de 1Odias.
@ baixa ingestão de frutas e legumes. Alternativa 8: INCORRETA. Ebola - De uma a 21 dias.
® falta de atividade física. Alternativa C: INCORRETA. Malária - Inicio dos sinto-
mas em média antes de 9 dias.
.. COMENTARIO: Tem IMC baixo pode significar Alternativa E: INCORRETA. Dengue - Início dos sin-
desnutrição no entanto, não está associado a tomas 5-6 dias.
mortalidade por câncer. Os principais fatores I Resposta: @
de risco para o câncer são:
Tabagismo;
Alimentação; Segundo o "Relatório de Insegurança
Peso corporal;
Hábitos sexuais;
71 Alimentar no Mundo" de 20 14, da Orga-
nização das Nações Unidas para Alimentação e
Fatores ocupacionais; Agricultura (FAO), o Brasil tem construído uma
Bebidas alcoólicas; estratégia de combate à fome e tem reduzido
Exposição solar; de forma muito expressiva a desnutrição e su-
Radiações; baliment ação, nos últimos anos. Segundo a
Medicamentos. FAO, contribuíram para este resultado, EXCETO:
I Resposta: ®
@ Programa Nacional de Merenda Escolar.
® centralização das decisões, sem participação
"Paciente com febre de início súbito > da sociedade civil.
7O 3s,s•c e artralgia ou artrit e de início sú-
bito não explicada por outras condições e re-
© aumento da oferta de alimentos.
@ aumento da renda dos mais pobres e gera-
sidindo ou tendo visitado áreas endêmicas (ou ção de mais empregos.
epidêmicas) até duas semanas antes do inicio ® Programa Bol sa Famllia.
dos sin tomas~ corresponde à definição de caso
suspeito de: .,_ COMENTÁRIO: A participação da sociedade
civil é uma forma interessante na resolução de
@ Febre amarela. problemas de saúde. Os itens A, C, O e E repre-
® Ebola. sentam med idas que favorecem a redução da
© Malária. fome. "O País conseguiu reduzir o número de
@ Febre Chikungunya. pessoas subnutridas em 2 milhões de pessoas
® Dengue.

bilidade, organizando as necessidades desta
p opulação em relação aos outros pontos de
atenção ~ saúde, cont ribuindo para que a pro-
gramação dos serviços de saúde part a das ne-
cessidades de saúde dos usu~rios.
I Resposta: ®
73 A vacina contra hepatite A foi introduzida
no Calendário Nacional de Vacinação do
SUS. Essa vacina est~ indicada para crianças de:
@ 3 a 5 anos.
® 6a 7 anos.
© 12 a 23 meses.
@ 6a 11 meses.
® 24 a 36 meses.
... COMENTÁRIO: A Vacina da Hepatite A é reali-
zada por crianças com a 1 a 2 anos de idades. A
hepatite A é uma doença contagiosa, causada
pelo vírus A (VHA) e também conhecida como
"hepatite infecciosa". Sua t ransmissão é fecal-o-
ral, por contato entre indivíduos ou por meio
de água ou alimentos contaminados pelo vírus.
Geralmente, não apresenta sintomas. Porém, os
mais frequent es são: cansaço, tontura, enjoo e/
ou vômitos, febre, dor abdominal, pele e olhos
amarelados, urina escura e fezes claras. A vaci-
na de Hepatite A foi introduzida no calendário
infantil em 2014, para crianças de 1 a 2 anos de
idade.
I Resposta: ©
74 De acordo com o Caderno de Atenção
Primária do M inist ério da Saúde doBra-
sil (20 1O) recomenda-se o rastreament o do
câncer de:
@ cólon e reto.
® esôfago.
© estômago.
@ pele.
® cavidade oral.
... COMENTÁRIO: Recomenda-se o rastreament o
para o câncer de cólon e reto usando pesquisa
de sangue oculto nas fezes, colonoscopia ou
signoidoscopia, em adultos ent re 50 e 75 anos.
Os riscos e os benefícios variam conforme o
2015 299
exame de rastreamento. Grau de recomenda-
ção A.
I Rosposta: @
Estudo realizado pelo Institut o de Pes-
75 quisa Econômica Aplicada, em 20 11, re-
velou que 58,1% da população apontou a falta
de médicos como o principal problema do Sis-
t ema Único de Saúde. Segundo esse est udo, o
número de médicos por mil habitantes no Bra-
sil é de:
@ 1,8.
@ 15,8.
© 10,8.
@ 20,8.
® 5,8 .
... COMENTÁRIO:Segundo a 0MS2 0 Brasil pos-
sui 359.69 1 médicos ativos e apresenta uma
proporção de 1,8 médicos para cada mil habi-
t antes, conforme dados primários obtidos no
Conselho Federal de Medicina (CFM) e na esti-
mativa populacional do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE)3. A proporção de
médico/1 .000 habitant es constatada no Brasil é
menor do que em outros países latino-america-
nos com perfil socioeconômico semelhante ou
países que têm sis-temas universais de saúde, a
saber: Canadá 2,0; Reino Unido 2,7; Argentina
3,2; Uruguai 3,7; Portugal 3,9; Espanha 4,0 e
Cuba6,7.
I Rosposta: @
76 Em 2013, foram confirmados 220 casos
de sarampo no Brasil. Segundo o Minis-
t ério da Saúde, a primeira dose da vacina con-
tra sarampo deve ser aplicada com a idade de:
@ 15 meses.
® 24meses.
© 6 meses.
@ 12 meses.
® 9meses.
.,. COMENTÁRIO: A vacina contra o sarampo é a
única medida preventiva e a mais segura. ~ im-
portante que o esquema vacina! esteja comple-
t o. A primeira dose deve ser aplicada aos doze
meses de vida, aos 15 (quinze) meses com a
 300 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
vacina letra viral (corresponde à segunda dose
(D2) da vacina tríplice viral e uma dose da vaci-
na (varicela). Todos os homens e mulheres até
49 anos devem tomar a dose da vacina e serem
vacinados, independentemente de história
pregressa da doença.
I Resposta: @
Em relação à febre chikungunya, doença
77 emergente no Brasil, é CORRETO afirmar:
@ É uma doença aguda, autolimitada, sem
complicações crônicas.
® Pessoas diabéticas não apresentam maior
risco para sintomas mais graves.
© Pode ser transmitida pelo mosquito Aedes
aegypti, o mesmo vetor da dengue.
@ Existe vacina eficaz para prevenir a doença.
® Os sintomas aparecem ao redor de 14 dias
após a picada de mosquitos infectados.
Alternativa A: INCORRETA. Apôs a fase subaguda,
alguns pacientes poderão ter persistência dos
sintomas, principalmente dor articular e mus-
culoesquelética. As manifestações têm com-
portamento flutuante. A prevalência desta fase
é muito variável entre os estudos, podendo
atingir mais da metade dos pacientes. Os prin-
cipais fatores de risco para a cronificação são:
idade acima de 45 anos, desordem articular
preexistente e maior intensidade das lesões ar-
ticulares na fase aguda.
Alternativa 8: INCORRETA. Fatores de risco para
doença grave (comorbidades): história de con-
vulsão febril, diabetes, asma, insuficiência car-
díaca, doenças reumatológicas, consumo abu-
sivo de álcool, anemia falciforme talassemia e
hipertensão arterial sistêmica.
Alternativa C: CORRETA. A febre de chikungunya é
uma arbovirose causada pelo vírus Chikungun-
ya (CHIKV), da famllia Togaviridae e do gênero
Alphavirus. A viremia persiste por até dez dias
após o surgimento das manifestações clfnicas.
A transmissão ocorre pela picada de fêmeas
dos mosquitos Ae. Aegypti e Ae. albopictus
infectadas pelo CHIKV. Casos de transmissão
vertical podem ocorrer quase que, exclusiva-
mente, durante o período de intraparto em
gestantes virêmicas e, muitas vezes, provoca
infecção neonatal grave. Pode ocorrer trans-
missão por via transfusional, todavia é rara se
os protocolos forem observados.
Alternativa D: INCORRETA. Até o momento não exis-
te Vacina disponível para Zika, Chikungunya e
Dengue (está mais próxima do lançamento).
Alternativa E: INCORRETA. O período de incubação
intrínseco, que ocorre no ser humano, é em mé-
dia de 3 a 7 dias (podendo variar de 1 a 12 dias).
O extrínseco, que ocorre no vetor, dura em mé-
dia dez dias. O período de virem ia no ser huma
no pode perdurar por até dez dias e, geralmen-
te, inicia-se doisdias antes da apresentação dos
sintomas, podendo perdurar por mais oito dias.
A Organização Mundial da Saúde decla·
78 rou o surto de Ebola como emergência
pública mundial. Em relação à transmissão des-
sa doença, é INCORRETO afirmar que:
@ a transmissão de humanos para humanos se
dá por meio do contato com sangue, secreções
ou outros fluidos corpóreos de uma pessoa
doente.
® pode ser transmitida pelo ar.
© pode ser transmitida por alguns animais.
@ pode ser transmitida por humanos.
® pode ser transmitida através do contato di-
reto com cadáveres, durante rituais fúnebres.
I> COMENTÁRIO: Ebola não é Transmitido pelo
Ar. Segue um Resumo sobre Ebola: A doença
do vírus Ebola (anteriormente conhecida como
febre hemorrágica Ebola) é uma doença grave,
muitas vezes fatal, com uma taxa de letalidade
que pode chegar até os 90%. A doença afeta os
seres humanos e primatas não-humanos (ma-
cacos, gorilas e chimpanzés). O Ebola foi identi-
ficado pela primeira vez em I 976, em dois sur-
tos simultâneos: um em uma aldeia perto do
rio Ebola, na República Democrática do Congo,
e outro em uma área remota do Sudão. A ori-
gem do vírus é desconhecida, mas os morcegos
frugívoros (Pteropodidae) são considerados os
hospedeiros prováveis do vírus Ebola.
O Ebola é introduzido na população humana
por meio de contato direto com o sangue, se-
creções, órgãos ou outros fluidos corporais de
animais infectados. Na África, os surtos prova-
velmente originam-se quando pessoas têm
contato ou manuseiam a carne crua de chim-
 2015 301

panzés. gorilas infectados. morcegos, macacos, antílopes florestais e porcos-espinhos encontrados

doentes ou mortos ou na floresta.
Depois que uma pessoa entra em contato com um animal que tem Ebola, ela pode espalhar o vírus
na sua comunidade, transmitindo-o para outras pessoas. A infecção ocorre por contato direto com
o sangue ou outros fluídos corporais ou secreções (fezes, urina, saliva, sêmen) de pessoas infec-
tadas. A infecção também pode ocorrer se a pele ou membranas mucosas de uma pessoa saudá-
vel entrarem em contato com objetos contaminados com fluidos infecciosos de um paciente com
Ebola, como roupa suja, roupa de cama ou agulhas usadas. Cerimônias fúnebres em que durante
o velório as pessoas tenham contato direto com o corpo da pessoa falecida, como é comum em
comunidades rurais de alguns países africanos, também podem desempenhar um papel impor-
tante na transmissão do Ebola. Pessoas que morreram de Ebola devem ser manipuladas apenas
por quem esteja usando roupas de proteção e luvas. O corpo deve ser ent errado imediatament e.
O v lrus Ebola não é transmitido pelo ar.
I Resposta: ®

O diagn~stico precoce e tratamento imediato do câncer de colo de útero é um exemplo de

79 prevençao

@ primária e secundária.
® secundária e terciária.
© primária.
@ secundária.
® t erciária.

~ COMENTARIO: A prevenção secundária consiste no diagnóstico precoce e tratamento visando a

redução de invalidez. A primária consiste na prevenção a exposição (fatores de risco). Já na pre-
venção terciária o objetivo é a reabilitação do indivíduo que já teve alguma limitação pelo insulto

Quadro I
Apromoção da saúde e os níveis de preve~io sttundo l.eavell &Clartc (1965)
A promoção da saúde aparece como prevenção prfm~ria, confundindo-se com a
prevenção re ferente~ proteção específica (vacinação, por exemplo). Corresponde
a medidas gerais. educativas. que objetivam melhorar a resistência e o bem-estar
Primária (promoção da
geral dos indivfduos (comportamentos alimentares. exercício ffsico e repous. con~
saúde e proteção espe-
tençáo de estresse. não Ingestão de drogas ou de tabaco), para que resistam ~s
dfica)
agressões dos agentes. Tam~m diz respeito a ações de orientação para cuidados
com o ambiente, para que esse não favoreça o desenvolvimento de agentes etio-
lógicos (comportamentos higiênicos reladonados à habita~o e aos entornos).
Engloba estratégias populacionais para detecção precoce de doenças. como por
exemplo o rastreamento de docer de colo uterino. Também contempla ações
S..:undárla (diagnósti-
com indlvlduos doentes ou acidentados com diagnósticos confirmados. para que
co e tratamento preco-
se curem ou mantenham-se funcionalmente sadios, evitando complicações e
ce; limitaç!io da invafi..
mortes prematuraS-Isto se~ por melo de p<~tlcas clinicas preventlva.s e de edu-
dez)
cação em saúde. objetivando a adoç~o/mudança de comportamento (ali menta~
res, atividades ftslcas etc).
Consiste no cuidado de sujeitos com sequelas de doenças ou acidentes. visando a
Torclilria (reabilitação)
recuperação ou a manutenç:io em equillbrio funcional.

I Resposta: @
 302 Preparatóriopara Residência M~dica SUS/SP

80 Segundo o Oxford Center for Evidence·Based Medicine, o nível de evidência 1A corresponde a:

@ Revisão sistemática de estudos caso-controle.

® Estudo ecológico.
© Ensaio clínico controlado e randomizado com intervalo de confiança estreito.
@ Revisão sistemática de estudos de coorte.
® Revisão sistemática de ensaios clínicos controlados e randomizados.

Alternativa A: INCORRETA. Revisão sistemática de caso-controle (3A).

Alternativa 8: INCORRETA. Estudo Ecológico (2C).
Alternativa C: INCORRETA. Ensaio clínico controlado e randomizado com intervalo de confiança estrei·
to. (1 B).
Alternativa 0: INCORRETA. Revisão sistemática de estudos de coorte.(2A)
Alternativa E: CORRETA. Revisões sistem ática de ensaios clfnicos controlados e randomizados são nível
d@evidência (1 A)
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CIRURGIA I· HUGO GONÇALO GUEDES
Uma senhora de 39 anos de idade procu·
81 ra o pronto-socorro por estar ictérica há
5 dias e ter dor em hipocóndrio direito, irradia-
da para dorso. Refere náuseas e vômitos. Nega
prurido. Antecedentes pessoais: 4G, 4P, OA, hi·
pertensão arterial sistêmica, dislipidemia. Está
em bom esta o geral, ictérica e afebril. O abdo·
me é globoso, sendo doloroso em epigástrio.
Não tem sinais de irritação peritoneal. Hipótese
diagnóstica mais provável, exame complemen-
tar mais pertinente e melhor conduta:
@ pancreatite biliar, ressonância magnética e
colecistectomia.
® colangite, tomografia e colangiografia en·
doscópica.
© coledocolitíase, ultrassom e colangiografia
endoscópica terapêutica.
@ colangiocarcinoma, ressonância magnética
e ressecção oncológica.
® coledocolitíase, tomografia e colecistecto·
mia.
Alternativa C: CORRETA. O fato de ter icterfcia nesse
contexto significa obstrução biliar e, somado
aos fatores de risco da paciente, provavelmente
colestase litiásica por coledocolítíase. A ausên·
cia de sinais peritoniais e febre excluem causas
infecciosas como a colangite, nem há contexto
clínico para se pensar em obstrução biliar ma·
ligna por um colangiocarcinoma1 por exemplo.
Pancreatite aguda biliar é um interessante diag·
nóstico diferencial, mas não está indicada uma
ressonância, visto que o diagnóstico é clínico,
somado à dosagem sérica de amilase, nem
uma colecistectomia resolveria a pancreatite.
Por fim, um UGS de pâncreas e vias biliares po-
deria confirmar a coledocolítíase, e uma CPRE
com extração de cálculos do colédoco poderia
resolver o caso.
Um senhor de 32 anos procura o pronto·
82 ·socorro com queixa de dor epigástrica
irradiada para dorso há 2 dias, com piora pro-
gressiva, acompanhada de náuseas e vômitos.
Nega febre. Pul so: 110bpm,PA: 130x90 mmHg,
T: 36,5'(. O abdome está distendido, sendo di·
fusamente doloroso e tendo descompressão
2015 303
brusca positiva. Exames: Leucócitos: 18.000/
mm3, com desvio à esquerda; creatinina: 1,0
mg%; amilase: 1.020 U/L; lipase: 2.030 U!l. A ra-
diografia de abdome mostra distensão de alças
de delgado, sem pneumoperitõnio. Internado,
a conduta inicial para este doente deve ser:
@ hidratação e analgesia.
® laparoscopia diagnóstica.
© laparotomia exploradora.
@ antibiótico, sondagem gástrica e vesical,
analgesia.
® passagem de sonda gástrica, hidratação e
antibiótico.
Alternativa A: CORRETA. O paciente apresenta diag·
nóstico clfnico de pancreatite aguda, que pode
evoluir em casos complicados com ileo funio·
nal e distensão do delgado. A conduta inicial é
hidratação e analgesia, associado ao jeju m.
Um senhor de 67 anos de idade queixa-
83 ·se de fraqueza, perda de peso (cerca de
1O kg) e cólicas em mesogástrio, há cerca de 6
meses. Nega náuseas, vômitos, empachamento
pós-prandial, sensação de plenitude gástrica
precoce, alteração do hábito intestinal, febre
ou dispneia. Antecedentes pessoais: hiperten·
são arterial sistêmica tratada. Está um pouco
emagrecido e descorado e seu estado geral é
de regular a bom. Abdome: indolor, sem dis·
tensão, sem massas palpáveis. Toque retal: sem
alterações. Hb: 9,0 mg%; Ht: 35%; leucócitos:
9.500/mm', plaquetas: 300.000/mm'. Hipótese
diagnóstica mais provável:
@ Neoplasia de estômago.
® Leucemia.
© Neoplasia de reto baixo.
@ Neoplasia de cólon direito.
® Neoplasia de cólon esquerdo.
Alternativa O: CORRETA. Os sintomas gastrintesti·
nais altos descartados no enunciado servem
para descartar o tumor gástrico, enquanto o to·
que normal e a ausência de alteração de hábito
intestinal descartam os tumores de reto e do
cólon esquerdo, respectivamente. O hemogra·
ma normal, excluindo a anemia, afasta o diag·
nóstico de leucemia. Por fim, os tumores do có·
 304 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
lon direito, normalmente, manifestam-se com
anemia simplesmente, devendo todo paciente
com mais de 50 anos e anêmico ser submetido
a uma colonoscopia.
Um paciente de 42 anos tem hérnia in-
84 guina! direita, redutível, há 3 anos. Chega
ao pronto-socorro relatando encarceramento
há 7 horas. O exame revela hérnia inguinal di
reita encarcerada, com hiperemia e muita dor
local. O abdome está distendido, mas sem evi-
dência de peritonismo. O paciente está estável
hemodinamicamente. Conduta:
@ analgesia e observação clínica.
® inguinotomia direita.
© redução manual sob sedação.
@ laparotomia mediana.
® analgesia e redução manual.
Alternativa B: CORRETA. Hérnia inguinal encarcera-
da, com sinaisde sofrimento de alça (hiperemia
local). A conduta de escolha é inguinotomia,
com exploração do saco herniário e tratamento
primário, com enterectomia se necessário. Ape-
nas se a hérnia reduzir antes da incisão cirúrgi-
ca é que se deve fazer uma laparotomia, pois
se perde o reparo do segmento intestinal que
sofreu agressão.
Um paciente de 32 anos de idade, taba-
85 gista de longa data, chega ao pronto-so-
corro com queixa de dor abdominal de início
súbito, há 6 horas, seguida de febre, vômitos
e mal-estar. Está no 14° pós-operatório de ar-
troplastia de j oelho, devido a lesão lígamentar
traumática. Está descorado e com fácies de dor.
Pulso: 130 bpm; PA: 90 x 70 mmHg. DB + em
todo o abdome. Hipótese di agnóstica mais pro·
vável e conduta correspondente:
@ ú lcera péptica, sutura.
® Abdome agudo vascular, arteriografia.
© Abdome agudo vascular, laparotomia explo-
radora.
@ Neoplasia gástrica, gastrectomia.
® Síndrome de Olgivie, colonoscopia descom-
pressiva.
Alternativa A: CORRETA. A maioria das cirurgias
ortopédicas incluem o uso de AINEs não pós-
-operatório, somado ao fato de o paciente ser
tabagista (fator de risco por diminuir a proteção
da barreira mucosa gástrica), quadro de início
súbito, com choque hemorrágico. A hipótese
mais provável é de úlcera péptica ativa, com
sangramento e perfuração, levando ao abdo-
me agudo perfurativo. Nesses casos, a conduta
é cirúrgica e, se abordado precocemente e não
houver complicações locais, o tratamento pode
ser ráfia da úlcera com pacth omental.
86 o megaesõfago chagásico é classifica-
do de acordo com o calibre esofágico e
a "quebra do eixo esofágico~ Tal classificação
determina a conduta cirúrgica. A melhor ope-
ração para o tratamento do megaesõfago de
calibre aumentado, mas sem quebra do eixo
esofágico é:
@ Serra-Dória.
@ Nissen.
© Esofagectomia distai.
® Esofagectomia total.
® Heller-Pinotti.
Alternativa E: CORRETA. A quebra do eixo esofágico,
como descrito na questão, significa o aumento
acentuado do calibre esofágico e graduações
mais avançadas como os graus 111 e IV. Como o
caso não se trata disso, a esofagectomia está
contraindicada. Nissen é técnica cirúrgica para
correção de hérnia de hiato com fundoplicatu-
ra e não se aplica ao megaesôfago. A cirurgia de
Sérra-Dória é a cardioplastia com gastrectomia
parcial em Y-de-Roux e tem sua indicação ade-
quada para os casos de refluxo ácido gastroe-
sofágico nos pacientes operados previamente
para megaesôfago. Por fim, a cirurgia de Hel-
ler-Pinotti, que é a cardiomiotomia associada à
fundoplicatura, é hoje procedimento de esco-
lha para os casos de megaesõfago graus I e 11,
sem a quebra do eixo esofágico.
Um paciente de 24 anos de idade apre-
87 senta nevo de 2 em de diâmetro no dor-
so. Realizada biópsia excisional marginal, que

veio compatível com melanoma, com Breslow
de 3 mm. No estadiamento com tomografia
de abdome, tórax e crânio, foi achado nódulo
pulmonar compatível com metástase. Próximo
passo:
0 1infonodo sentinela.
® ampliação de margens para 2 em.
© biópsia do nódulo pulmonar.
@ ampliação de margens para 3 em.
® ampliação de margens e linfonodo sentinela.
Altornatlva C: CORRETA. A presença de metástase à
distância no melanoma determina o tratamen·
to sistêmico e não necessita de investigação de
linfonodo sentinela ou ampliação de margens.
Portanto, na suspeita de metástase, a primeira
conduta no estadiamento do melanoma é a
biópsia da lesão suspeita.
Um paciente de 40 anos de idade está
88 no quarto pós-operatório de hernio-
plastia inguinal direita à Licht enstein, feita sob
raquianestesia. Queixa-se de muita cefaleia e
de vômitos frequentes. Está descorado e de-
sidratado. A ferida operatória tem discreta hi-
peremia. Nega dor abdominal. Conduta mais
apropriada:
0 blood patch.
® benzodiazepínicos e analgésicos.
© analgésicos e antibioticoterapia tópica.
@ ant ibioticoterapia oral.
® suspensão de opioides prescritos e reforço
com analgésicos simples, mais frequentes.
Ahornativa A: CORRETA. A cefaleia pós-raquianeste-
sia é complicação inerente ao procedimento e,
geralmente, associada com punções calibrosas
ou repetitivas. Um tratamento aceitável é a in·
jeção de sangue autólogo intratecal, com bons
resultados.
Vítima de queda de motocicleta, um ra·
89 paz de 22 anos teve fratura fechada de
rádio, com esmagamento. Inicialmente, o pulso
periférico distai à lesão era normal à palpação.
Cerca de 3 horas após, o paciente começa a
queixar-se de formigamento e dor no braço e
na mão e a apresentar edema progressivo do
2015 305
membro. O pulso fica fino, claramente assimé-
trico em relação ao outro membro. Conduta:
0 elevação do membro e reanimação volêmi-
ca mais agressiva.
® fixação interna da fratura, com extrema ur-
gência.
© ultrassom Doppler do membro.
@ fasciotomia.
® angiotomografia.
Altomativa 0: CORRETA. Questão clássica de síndro·
me compartimental. com edema tenso local
pós-traumático, diminuição de pulsos, pares-
tesias e dor local. A conduta é fasciotomia des-
compressiva de urgência.
Um paciente de 35 anos, vitima de co-
90 lisão auto x auto, chega ao pronto-so-
corro, com os seguintes dados: A: lntubação
orotraqueal. B: Murmúrio vesicular presente
bilateralmente, saturação de 02: 98%. C: Pulso:
11 Obpm, PA: 100 x 70 mmHg, t empo de enchi-
mento capilar: 2s, pelve estável, toque reta I sem
alterações. 0: Glasgow: 3T. E: Escoriações múlti-
plas em dorso. Passada sonda de Foley, retor-
nou diurese francament e hematúrica. Conduta:
0 uretrocistografia retrógrada.
® irrigação vesical.
© laparoscopia di agnóstica.
@ FAST (Focused Assessment w ith Sonography
for Trauma).
® tomografia de abdome.
Altomativa E: CORRETA. Na presença de hematúria
pós-traumática, devemos considerar o trauma
de rins e vias urinárias. sendo a primeira condu·
ta diagnóstica de imagem a realização de uma
Tomografia de abdome.
CIRURGIA 11· RODRIGO CAMARGO LEÃO EDELMUTH
Um paciente de 32 anos de idade, vítima
91 de queda de motocicleta em alta veloci-
dade, sem capacete. chega ao pronto-socorro
nas seguintes condições: A: Grande quantidade
de sangue na boca, com muita dificuldade de
 306 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
aspiração com aspirador rígido. 8: Murmúrio
vesiwlar presente, com roncos difusos bilate-
ralmente; saturação de 02: 83%. C: Pulso: 11 O
bpm; PA: 100 x 70 mmHg. D: Glasgow: 13. E:
Fratura exposta de maxilar e mandíbula, com
muito sangramento. Conduta imediata:
® intubação com fibroscópio na sala de emer-
gência.
® traqueostomia por punção.
© cricotireoidostomia cirúrgica na sala de
emergência .
@ máscara de oxigênio em alto fluxo, aspiração
da via área e arteriografia de emergência.
® ventilação com máscara laríngea até prepa-
ro da sala operatória, para via aérea cirúrgica.
.. COMENTARIO: O paciente certamente não pos-
sui uma via aérea pérvia. O autor nos informa
que há g rande quantidade de sangue na boca
e que a aspiração com aspirador rígido não é
eficaz. Como podemos garantir uma via aérea
para esse doente? A IOT sempre deve ser a
primeira opção! Mas no caso em questão não
há como enxergar as cordas vocais devido à
presença de sangue em abundância. Além
disso, o paciente apresenta fratura de maxilar
e mandíbula, deixando toda a face muito ins-
tável para manipulação e tentativa de intuba-
ção. Se não conseguimos realizar a intubação
no cenário de trauma nos resta duas opções:
cricotireoideostomia por punção ou cirúrgica!
Vamos lembrar que a cricotireoideostomia por
punção não é uma via aérea definitiva! Ela pode
ser realizada em crianças < 1Oou 12 anos, como
ponte para realização da traqueostomia ou em
casos de inexperiência do médico, pois é mais
simples que a cricotireoideostomia cirúrgica.
A traqueostomia no cenário de trauma é uma
conduta de exceção, sempre é cirúrgica e só
está indicada em fraturas de laringe ou crianças
menores de 10-12 anos.
I Resposta: @
Um senhor de 62 anos de idade, agri·
92 cultor, natural e procedente de Juazeiro
(Bahia). etilista de 2 doses de aguardente por
dia e tabagista de fumo de corda (não sabe
informar a quantidade, mas tem o costume
de mascar o fumo quando não está fumando),
queixa-se de afta na língua há 3 meses. Trata-se
de ferida de, aproximadamente, 1 em, à esquer-
da, que não melhorou com o uso de pomada
receitada pelo farmacêutico. Há 1 mês, notou
íngua abaixo da mandíbula, também à esquer-
da, dolorosa e endurecida de, aproximadamen-
te, 2 em. Principal hipótese diagnóstica:
® reação alérgica ao fumo de corda.
® carcinoma basocelular de língua, com linfo-
nodomegalia por infecção local.
© lesão aftoide infectada, com linfadenite rea·
cional.
@ carcinoma epidermoide de língua, com me-
tástase cervical.
® blastomicose.
.. COMENTÁRIO: Estamos frente a um carcinoma
epidermoide, o principal tipo de tumor malig-
no de língua. Nosso paciente tem todos os prin-
cipais fatores de risco para câncer de Hngua:
homem, tabagista e etilista! O autor é bastante
enfático e nos diz que o paciente masca o fumo
quando não está fumando.
I Resposta: @
Vítima de queda de 6 metros de altura, um
93 operário de 45 anos chega ao pronto-so-
corro por transporte aéreo, com suspeita de lesão
vertebromedular. Avaliação na sala de emergên-
cia: A: Via aérea pérvia. B: Murmúrio vesicular pre-
sente bilateralmente; saturação de 02: 98%, com
máscara de 02. C: Pulso: 90 bpm, PA: 130 x 80
mmHg; sem sangramento externo. D: Glasgow:
15; comprometimento da sensibilidade e da mo-
tricidade de membros inferiores. E: Hematoma
em dorso, ao nível de L1. Durante a avaliação ini-
cial, a prancha rígida deve ser retirada:
® após as radiografias ou tomografias apro-
priadas.
® logo que possível, geralmente durante a
avaliação secundária, e o paciente movimenta-
do apenas em monobloco.
© imediatamente, se o paciente não tiver dor
cervical, já que tem Glasgow 15.
@ apenas após a avaliaçãodo neurocirurgião
ou do ortopedista. por ordem de um deles.
® apenas quando o doente já estiver no centro
cirúrgico. pronto para a fixação da coluna.
.. COMENTARIO: A prancha rígida é um instru-
mento de transporte e deve ser retirada tão

logo que possível a fim de evitar úlceras de
pressão! A retirada da prancha não deve ser ba·
seada em achados do exame físico, mecanismo
de trauma, déficits sensitivos e/ou motores ou
nível de consciência. Em casos em que há sus
peita de lesão devemos manter o colar cervical
e movimentar o paciente em bloco!
Alternativa A: INCORRETA. Se pos.sível, devemos
deixar o paciente na prancha rígida até a reali·
zação dos exames de imagem, pois isso facilita
o transporte. Mas temos que lembrar que os
exames de imagem não são condições obriga·
tórias para a retirada da prancha, desde que o
paciente sempre mantenha a coluna alinhada
em decúbito dorsal horizontal com colar cervi·
cal e que a mobilização sempre seja em bloco.
Alternativa B: INCORRETA A retirada da prancha não
mantém correlação com o nível neurológico.
Alternativas De E: INCORRETAS. A prancha é rígida
e, portanto, o tempo do paciente em cima dela
deve ser abreviado. O risco de lesões de pres-
são é proporcional ao tempo em que o pacien·
te se encontra deitado na prancha. Desde que a
mobi lização seja feita em bloco, a prancha não
diminui o risco de aumentar a lesão raquime-
dular.
I Resposta: ©
O trauma de bacia pode causar hemorra-
94 gias letais ou cursar com outras compli-
cações~ como impotência ou lesão de uretra ou
bexiga. Um homem de 54 anos de idade teve
diagnóstico de fratura de bacia após colisão au-
tomobilística. Está estável e normal hemodina·
micamente, em ventilação espontânea, e não
tem lesões associadas significativas. Queixa-se
de dor em hipogástrio e tem uretrorragia. Le·
são mais provável e melhor forma de investiga·
ção: lesão de:
@ bexiga extraperitoneal; cistografia.
® uretra; urografia excretora.
© bexiga intraperitoneal; tomografia de abdo-
me.
@ uretra; tomografia de abdome.
® uretra; uretroci stografia retrógrada.
~ COMENTARIO: Acidentes de trânsito (68·84%)
e queda de altura (6-25%) são os principais res·
ponsáveís pela associação de fratura pélvica e
lesões de uretra. A principal lesão do trato uri-
2015 307
nário associada à fratura da pelve são as lesões
uretrais, especialmente quando há fratura dos
ramos pélvicos anteriores. Devemos suspeitar
de lesões de uretra em todo paciente com fra·
tura de pelve, hematoma perineal, uretrorragia
e deslocamento cefálico da próstata. Nesses
casos não devemos realizar a sondagem vesical
de demora, e a avaliação de um urologista deve
ser solicitada. A uretrocistografia retrógrada é o
exame de escolha para o diagnóstico.
I Resposta: ®
Um homem de 43 anos, tabagista desde
95 os 13 anos, deu entrada no pronto-socor-
ro com dor e lesão no hálux direito. No exame
físico, nota-se diminuição da temperatura do
membro inferior direito, a perfusão do mesmo
pé é mais lenta (o enchimento capilar é maior
que 6s) e os pododáctilos têm cianose móvel.
Não se palpa pulso poplfteo, nem tibial anterior
nem posterior em nenhum dos lados. Diagnós·
t ico etiológico mais provável:
@ Arterite idiopática.
@ Tromboangeíte obliterante.
© Arterite de Takayasu.
@ Aterosclerose.
® Embolia arterial.
~ COMENTARIO: A tromboangeite obliterante ou
doença de Buerger é uma vasculite inflamatória
de vasos distais de pequenos e médios calibres,
que costuma poupar vasos proximais. Acomete
homens jovens ao redor do 4(}45 anos e taba·
gistas. O fumo é o principal fator de risco para
a doença de Buerger e mantém uma correlação
direta com a atividade de doença. O paciente
geralmente apresenta dor e isquemia distai,
com tromboflebite superficial associada. O fe-
nômeno de Raynaud também pode estar pre·
sente até 40% dos casos. Em casos mais graves
pode haver progressão da isquemía com apa·
recimento de úlceras. O único tratamento efi-
caz contra a progressão da doença é a cessação
completa do tabagismo! A· A arterite idiopática
é um diagnóstico de exclusão! C· A arterite de
Takayasu é uma vasculite crônica de etiologia
desconhecida que acomete aorta e grandes va·
sos D· A doença aterosclerótica acomete tanto
vasos proximais quanto distais.
 306 Preparatório paraResidência Médica SUS/SP
E- Quadros embólicos são agudos e unilaterais,
com ausência de pulsos somente no membro
acometido.
I Resposta:®
Uma moça de 20 anos de idade, vítima de
96 colisão de auto, chega ao pronto-socorro
hipotensa, mas responde inicialmente à admi-
nistração de volume. A tomografia revela su-
bluxação CS/C6 e fratura de ramo púbico. Não
tem lesões na cabeça, tórax, abdome, extremi-
dades nem partes moles. Na unidade de trata-
mento intensivo, volta a apresentar hipotensão.
Pulso: 55 bpm, PA: 80 x 50 mmHg, saturação de
02: 99%. Recebe 2 litros de solução cristaloide e
a saturação cai para 88%. O enchimento capilar
é menor que 2 segundos e as extremidades não
estão frias. Melhor tratamento para a hipoten-
são desta doente, neste momento:
® corticoides.
® laparotomia exploradora.
© vasopressores.
@ transfusão sanguínea 1:1 :1 (papa de hemá-
cias, plasma fresco e plaquetas).
® lençol pélvico ou embolização de vasos de
bacia.
.,_ COMENTÁRIO: O choque hemorrágico é o prin-
cipal tipo de choque no cenário de trauma! Na
tentativa de compensar a perda volêmica, o
organismo aument a a frequência cardíaca para
tentar manter o débito cardíaco. Portanto, um
pacient e politraumatizado hipotenso e sem
taquicardia não é a regra! Temos que descartar
que o mesmo não é usuário de betabloqueador
e procurar por outras causas de hipotensão sem
taquicardia. Além disso, o paciente com sangra-
mente apresenta extremidades frias, pegajosas
e má perfusão tecidual. No caso em questão, es-
tamos frente a um clássico choque neurogênico:
hipotensão sem taquicardia com boa perfusão
periférica, extremidades quentes e fratura de
coluna! Esses doentes perdem o tônus vascular
que resulta em hipotensão e perdem, também o
estímulo simpático para o coração.
Alternativa A: INCORRETA. O uso de corticoide no
TRM é altamente controverso e não há evidên-
cias de qualidade que corroborem essa conduta.
Alternativa 8: INCORRETA. Não há evidencia de cho-
que hemorrágico! Não podemos pensar que o
abdome é fonte de sangramento se não esta-
mos pensando que o paciente está sangrando.
Alternatíva C: CORRETA. O uso de vasopressores é o
tratamento de escolha para o choque medular,
pois nessas situações há perda do tõnus vascu-
lar periférico.
Alternativa 0: INCORRETA. O autor deixa bem evi-
dente que não há lesões associadas que sugi-
ram perda sanguínea, portanto não há porque
iniciar o protocolo de transfusão maciça. Res-
trito para casos de choque hemorrágico grave.
Altematíva E: INCORRETA. Novamente, não estamos
pensando que o paciente está sangrando. A fixa-
ção da petve com lençol fica reservada para ca-
sos de fratura de pelve instável. A fratura isolada
do ramo púbico não gera instabilidade a pelve.
Uma senhora de 79 anos de idade quei-
97 xa-se de dor abdominal em cólica, dis-
tensão abdominal e parada de eliminação de
gases e fezes há 5 dias. Nega vômitos ou febre.
Refere que nos últimos 4 meses vem evacuan-
do a cada 3 dias, graças à utilização frequente
de laxativos. Nega perda de peso. t hipertensa
e diabética. Foi submetida a gastrectomia sub-
total, por doença péptica, há muitos anos. Está
em bom estado geral, corada, mas desidratada.
O abdome está distendido, mas é flácido e não
se palpam massas. É doloroso à palpação pro-
funda, mas não tem sinais de irritação perito-
neal. Não há sinais de hérnia na região ingui-
nocrural. Toque reta!: sem massas e sem fezes
na ampola. Feita a radiografia de abdome mos-
trada a seguir. (VER IMAGEM) Principal hipótese
di agnóstica e melhor tratamento:

@ Tumor reto/sigmoide - Cirurgia de Hart-
mann.
® Pseudo-ob strução de cólon - Colonoscopia
descompressiva.
© Tumor de cólon direito - Colectomia direita.
@ Ab dome agudo obstrutivo por aderências
- Lap arotomia exploradora p ara lise de bridas.
® fleo biliar • Laparotomia exploradora com
enterotomia e retirada do c~l culo.
Alt•rnatlva A: CORRETA. Estamos frente a um qua-
dro clínico clássico de abdome agudo ob stru-
tivo (distensão e dor ab dominal e parada de
eliminação de flatus e fezes) Dent re as hipó-
teses diagnósticas devemos pensar em t umor
de cólon, bridas e hérnias inguinocrurais encar-
ceradas. O autor afirma que não h~ hérnia no
exame físico e nos dá uma informação essen-
cial: a paciente apresenta alteração do hábito
int estinal há quatro meses. Além disso, vemos
na radiografia dilatação de todo o cólon, sem
dilatação de alças de delgado e sem dilatação
de reto (sem ar no ret o).
Alt•rnativa B: INCORRETA. A pseudo-obstrução co-
Iônica ou síndrome de Ogilvie é um diagnósti-
co de exclusão e é caracterizada por obstrução
colônica sem fator obstrutivo. Pode ser desen-
cadeada ou cursar concomitantemente com al-
gumas condições clínicas como: infecções, me-
dicamentos, doença de Parkinson, cirurgias ou
traumas. A colonoscopia, além de ser um b om
exame diagnóstico, tem papel terapêutico, des-
comprimindo o cólon. A cirurgia de urgência
fica reservada p ara casos em que h~ susp eita
de isquemia pela colonoscopia ou risco de per-
furação (Ceco > I O ou 12 em)
Alt•rnativa C: INCORRETA. Guardem essa dica para
as provas: tumor de cólon direito geralmente
cursa com sangrament o, enquanto tumores de
cólon esquerdo e sigmoide cursam com obs-
trução. Na radiografia da questão podemos ver
dilatação de todo o cólon sigmoide, portanto, o
fator obstrutivo está à jusante.
Alt•rnatlva D: INCORRETA. Hipótese diagnóstica
muito pertinente nesse caso: sempre devemos
p ensar em aderências em quadros obstrutivos
nos pacientes com cirurgia abdominal prévia!
Entret anto, o autor nos dá a informação que a
p acient e apresenta alteração do hábit o intes-
tinal há quat ro meses, favorecendo o diagnós-
tico de tumor. Quadros obstrutívos por bridas
costumam ser agudos.
2015 309
Alt•matíva E: INCORRETA. Causa extremamente
rara de abdome agudo obstrutivo. Ocorre em
pacientes portadores de colecistopatia crônica
calculosa, que evoluem para um quadro agu-
do de formação de fístula colecistoentérica.
Por essa fístula h~ a passagem de um ou mais
c~lculos, que podem impactar (geralmente em
íleo terminal na válvula íleo-cecal) e provocar o
quadro obstrutivo.
Em relação à dor abdominal aguda, é
98 correto afirmar:
® A dor da apendicite aguda é inicial mente
epigástrica e, na maioria das vezes, precedida
de febre alta com calafrios.
® Em cerca de 95% dos casos. a dor abdomi-
nal decorrente de rotura de aneurisma da aorta
abdominal associa-se também a dor lombar. ©
A dor da úlcera duodenal perfurada caracteri-
za-se por ser de forte intensidade, inicial mente
no epigástrio, e irradiar-se para a fossa ilíaca
esquerda, simulando diverticulite aguda, o que
caracteriza a síndrome de Valent ino.
@ Dor int ensa no hipocôndrio direito por mais
de 6 horas, associada a icterícia com predomí-
nio de bilirrubina direta e elevação de fosfatase
alcalina, pode caracterizar síndrome de Mirizzi.
® Pacientes com dor epig~strica e suspeita de
pancreatite aguda devem ser submetidos, roti·
neiramente, a tomografia de abdome com con-
traste, ainda na emergência.
IJ> COMENTÁRIO: Questão corretamente anulada
pela banca por possuir duas alternativas corre-
t as.
Alt•matlva A: INCORRETA. O quadro clínico da
apendicite consiste em dor epigástrica/p erium·
bilical com migração para FIO, associada à ina-
petência, astenia. A febre pode estar presente
no início do quadro, apesar de não ser comum.
Já febre alt a com calafrios é um sinal mais t ar-
dio e pode representar perfuração, necrose ou
abscesso local.
Alt•mativa B: CORRETA. O aneurisma de aorta roto
se apresenta como uma dor súbita e intensa,
podendo ser em região de precórdio, abdome
ou dorso/lombar. Vamos lembrar que a aorta é
uma estrutura ret roperitoneal!
Alt•matíva C: INCORRETA. O quadro clínico típico
da úlcera perf urada também é de dor abdomi
 310 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
nal intensa, aguda e difusa, pois há extravasa-
mento de se<reção entérica/gástrica por toda a
cavidade. Geralmente o paciente sabe o mo-
mento exato do início da dor e ao exame físico
encontramos o abdome rígido, em t~bua. J~ a
síndrome de Valentino é extremamente rara e
ocorre quando h~ acúmulo dessas secreções
entéricas na goteira pa rietocólica direita, simu-
lando um quadro de apendicite.
Alternativa 0: CORRETA. Sempre temos que investi-
gar doenças das vias biliares em pacientes com
do r em HCD e icterícia! Apesar de rara, o quadro
clínico da questão é compatível com a síndro-
me de Mirizzi.
Colelitíase: presença de cálculos na vesícula
biliar. Esses cálculos podem ser sintomáti-
cos ou assintomáticos!
Colecistite aguda: processo inflamatório
agudo da vesícula biliar. Quadro clínico de
dor em HCD com duração maior que 6 ho-
ras, associado a náuseas vômitos e febre.
Coledocolitíase: presença de cálculos na via
biliar. Quadro clínico de dor em HCD/dorso
associado à icterícia às custas de bilirrubina
direta
Colangite: infecção grave, ascendente das
vias biliares. Tríade de Charcot: dor abdomi-
nal,. febre e icterícia.
Síndrome de Mirizzi: Complicação rara da
colelitíase. Ocorre quando h~ obstrução do
dueto hepático comum secundário a com-
pressão extrínseca, devido~ impactação de
cálculos no dueto cístico ou infundíbulo da
vesícula.
Alternativa E: INCORRETA. A TC de abdome com
contraste IV fica reservada para casos em que
há dúvida diagnóstica ou para pacientes com
pancreatite aguda grave! Nesses casos, deve-
mos postergar a tomografia e realizá-la de for-
ma tardia, se possível após o quinto ou sétimo
dia, pois a tomografia precoce subestima a gra-
vidade das complicações locais.
Um senhor de 89 anos de idade apre-
99 senta obstrução intestinal por câncer de
reto estadiado por tomografia de abdome com
contraste. Não tem evidências de peritonite. E
portador de doença pulmonar obstrutiva crôni-
ca grave e insuficiência cardíaca e renal. Melhor
opção de tratamento da obstrução intestinal:
® colostomia em ângulo hepático, por incisão
mínima em hipocôndrio direito.
® colostomia por laparotomia mediana.
© prótese plástica autoexpansível.
® ressecção abdominoperineal de reto com re-
construção primária e colostomia de proteção.
® sonda de Fouchet.
Alternativa A: CORRETA. A colostomia descompres-
siva por !refinação {evisceraçâo do cólon pelo
mesmo orifício de maturação) é um procedi-
mento pouco invasivo e de baixa complexida-
de técnica. Esse procedimento pode ser realiza-
do em ângulo transverso {hipocôndrio direito)
ou em fossa ilfaca esquerda (sigmoideostomia).
Alternativa B: INCORRETA. Primeiramente devemos
tentar a colostomia por ! refinação. Se duran-
te o intra-operatória houver algum problema,
converte-se então a cirurgia para laparotomia
mediana.
Alternativa C: INCORRETA. A colocação de próteses
é uma opção em casos de paliação, em doen-
tes com prognóstico muito reservado e com
altíssimo risco cirúrgico. Entretanto, as próteses
existentes são, em sua maioria, metálicas e não
plásticas Existem algumas opções de próteses
biodegradáveisno mercado. Entretanto, efeitos
adversos como sangramento, dor e incontinên-
cia são comuns.
Alternativa 0: INCORRETA. Cirurgia de grande porte
e alta morbidade.Temos que considerar que es-
tamos tratando de um paciente com 89 anos e
com múltiplas comorbidades.
Alternativa E: INCORRETA. Conduta completamente
abolida nessas situações. Alto risco de perfura-
ção de cólon, além de ser ineficaz.
Uma senhora de 42 anos de idade foi
1OO submetida a histerectomia h~ 3 anos,
por mioma. Chega ao pronto-socorro com
queixa de distensão abdominal, vômitos e pa-
rada de eliminação de gases e fezes há 1 dia.
O hemograma e o lactato são normais. No exa-
me do abdome, não há sinais de peritonite. A
tomografia mostra obstrução parcial no delga-
do, com um ponto de transição que pode cor-
responder a brida ou hérnia interna. E correto
afirmar:
® Provavelmente, o quadro irá evoluir para in-
tussuscepção.
 2015 l11

® Caso haja remissão do quadro com trata-

mento clinico, a chance de recorrência é menor
que 10%.
'Ç) Está indkado o uso de antibióticos intrave-
nosos.
@ Provavelmente, a paciente não irá necessitar
de cirurgia nesta Internação,
® Está Indicado o uso de sonda nasogástrica
por mais de 48 horas.

Alttrnatlva A: INCORRETA. A intussuscepção é uma

das causas de abdome agudo obstrutivo e não
a evolução natural das bridas.
Aktrnatlva 8: INCORRETA. A incidência de obstru·
çAo por bridas em pacientes previamente sub-
metidos a cirurgias abdominais varia entre 1%
e25%.
Akt<Mtl'll C: INCORRETA. A conduta inicial nesses
casos é sempre dlnka, com jejum por via ora~
passagem de SNG (se muitos vômitos), soro
de manutenção, hidratação venosa a critérios
médiCo e correção dos distúrbios hidroeletro·
llticos.
Aktrnatr;, 0: CORRETA. Bridas são a principal cau·
sa de abdome agudo obstrutivo em pacientes
que já foram submetidos à cirurgia abdominal
e, na maioria dos quadros, tem resolução es-
pontânea com tratamento expectante.
Alttrnatlva E: INCORRETA. O uso de SNG está indica-
do em casos de muitos vômitos e distensão ab·
dominai, até melhora dos sintomas ou necessi·
dade de cirurgia. Não existe um tempo mínimo
ou máximo para o uso da SNG. Na prática ve-
mos que o uso de SNG varia entre 24-72 horas.
2016
CLiNICAI· ALEXANDRE BARBOSA CÃMARA DE
SOUZA
OI Uma gestante que relata ser previamen·
te normotensa, após a 20• semana de
gravidez apresenta PA: 150 x 100 mmHg, con·
firmada 2 vezes. O diagnóstico de pré·eclâmp·
sia será firmado se houver um dos achados
abaixo, EXCETO:
@ Creatinina > 1,1 mg/dl.
® Fundo de olho com cruzamentos A·V pato·
lógicos.
© Plaquetas abaixo de 100.000/mm'.@ Pro·
teinúria > ou igual a 0,3 g/dia na urina de 24
horas.
® Transaminases pelo menos 2 vezes o valor
normal.
~ COMENT~RIO: Questões envolvendo conheci·
mentos 'multidisciplinares" (no caso, obstetrí·
cia e clínica médica) são cada vez mais comuns,
nesse caso é importante o candidato lembrar
que na definição de pré·eclâmpsia: PA5 " 140
m mHg ou diastólica ;,90 mmHg em duas oca·
siões por pelo menos 4 horas de intervalo após
as 20 semanas acompanhada por proteinú ria
(<:0,3 g/ urina 24 horas ou ;;: 1+ na urina tipo 1)
ou alguma outra disfunção organica (plaquetas
abaixo de 100.000/mm'; creatinina > 1,1 mg/
dl; transaminases ;, 2 vezes o valor normal;
edema pulmonar ; sintomas cerebrais ou vi-
suais), mas isso em GESTANTES PREVIAMENTE
NORMOTENSAS (1 ). Portanto iremos procurar
sinais de hipertensão crônica.
Alternativas A, C, D e E: INCORRETAS. Como discuti·
mos: •creatinina > 1.1 mg/dt:: 'Piaauetas aba i·
xo de 100.000/mm"'. "Proteinúria > ou igual a
0.3 g/dja na urjo a de 24 horas"' e"'Jransamioases
> 2 vezes o valor normal' fazem parte do crité·
rio diagnóstico de pré·eclâmpsia.
Alternativa 8: CORRETA. Alterações ret inianas indi·
cam HAS de longa data, portanto iniciada antes
da gestação (2). A paciente pode até ter pré· e·
clâmpsia associada a HAS preexistente, mas te·
ria que ter outros achados associados.
I Resposta: ®
Uma mulher de 58 anos portadora de
02 miocardiopatía chagásica procura o
pronto·socorro com queixa de cansaço e epi·
sódios de síncope ao se levantar. Apresenta P:
42 bpm, PA: 96 x 58 mmHg, FR: 18 mr/min. e
saturação de 02 =94% em ar ambiente. Rece·
be atropina em dose máxima, sem resposta. O
monitor mostra: (VER IMAGEM). O diagnóstico
é de:
@ Ritmo juncional.
® 8radicardia sinusal.
© Bloqueio atrioventricular de 2• grau. Mobitz I.
@ Bloqueio atrioventricular de 3• grau.
® Bloqueio atrioventricular de 2•grau, Mobitz 11.
~ COMENTiRIO: Uma importante dica da ques·
tão é que o paciente apresenta um sinal de
instabilidade - síncope e hipotensão (outros
seriam dor torácica e dispneia), portanto o can·
didato teria que pensar obrigatoriamente nas
bradiarritmias malignas: "Bloqueio atrioventri
 314 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
cular de 3° grau" e "Bloqueio atrioventricular de
2• grau, Mob itz 11" (1).
Alternativa A: INCORRETA. Ritmo j uncional não se
observa ond a •p• no ECG.
Alternativa 8: INCORRETA. Bradicardia sinusal toda
onda "p" conduz QRS além d e raramente haver
instabilidade hemodi n~mica associada.
Alternativa C; INCORRETA. No Mobitz I a onda "p"
vai p rogressivamente atrasando a condução do
QRS, até que não conduz - como se "avisasse"
ao coração que deixará de conduzir.
Alternativa D: CORRETA. Se observarmos com cui-
dado, a onda •p• está completamente disso-
ciada do QRS (os intervalos "PQ" são b ast ante
diferentes entre si), portanto a resposta é BAV
de 3°grau.
Alternativa E: INCORRETA. Apesar do Mobitz 11
também ser uma arritmia maligna, a onda "p"
conduz em alguns ciclos e d eixa de conduzir
em outros, a grande diferença para o Mobitz I
é que não há o atraso, portanto não há "aviso
prévio" ao coração que deixará de haver uma
condução.
Um homem de 28 anos está internado há
03 I dia com diagnóstico de hepatit e alco-
ólica aguda. O médico de plant ão é chamado
à noite para atendê-lo por estar apresentando
agitação intensa. Está agitado, com discurso
desconexo, com algumas frases incompreen-
síveis e alucinações, precisando ser contido
no leito. Não há d éficits motores localizados.
Apresenta sudorese profusa e tremor acentu-
ado, com pesquisa de asterixis negativa; p ulso
rít mico de 122 b p m, PA: 138 x 62 mmHg, tem-
peratura: 38 •C e FR: 28 mr/min. A conduta mais
apropriada é:
@ lactulose.
® Cefuroxima.
© l orazepam.
@ Solicitar t omografia comput adorizada de
cranio.
® Haloperidol.
.. COMENTARIO: Diant e de qualquer atendimen-
to de u rgência, a primeira conduta é estabele-
cer a segurança da equipe médica e do pacien-
te, ant es mesmo de iniciar BLS, ACLS, ATlS etc.,
send o assim, diant e de um paciente que está
com agitação intensa, deveríamos obrigato-
riamente fazer a contenção - seja química ou
mecânica (1).
Alternativa A: INCORRETA. A lactulose é importan-
te no tratamento de encefalopatia hepática d e
paciente cirrótico1 no caso temos um paciente
com hepatit e alcoólica, o mecanismo d o deli-
rium não se relaciona com a constipação, por-
tanto não seria uma opção.
Alternativa 8: INCORRETA. Apesar do paciente ter
a síndrome da resposta inflamatória sist êmica
(SIRS- febre, taquicardia e taquip neia), a causa
é p ela hepatite e não infecciosa, portant o não
há i ndicação de nenhum antibiótico.
Alternativa C: CORRETA. A melhor maneira de con-
ter um paciente agitado com história de alcoo-
lismo é com benzodiazepínico de curta ação,
d entre eles o l orazepam.
Alternativa D: INCORRETA. Mesmo que não houves-
se uma causa clara para agitação (não é o caso
do nosso paciente). a tomografia só conseguiria
ser feita após contenção do paciente, portanto
não é a conduta mais apropriada no momento.
Alternativa E: INCORRETA. Diante de paciente com
h istória de ingestão alcoólica deveríamos evi-
tar o uso do haloperidol, pois essa medicação
reduz o limiar convulsivo, e a associação com o
álcool pode p recipitar crises convulsivas.
04 Taquipneia, dispneia, b radicardia e hi-
potensão, com presença de acidose me-
tabólica grave, ocorrem com as intoxicações
abaixo, EXCETO:
@ Monóxido de carbono.
® Etilenoglicol.
© Barb itú rico s.
@ Cianeto.
® Metformina.
.. COMENTARIO: Na avaliação d e intoxicações
agudas devemos reconhecer as sindromes
- Hipoatividade; acidose metabólica grave e
persistente; asfixiant e; convulsiva; bradicardica;
hemorrágica; simpaticolítica e sem efeito ini-
cial em SNC. O autor da questão chama aten-
ção para a alteração gasométrica, portanto a
principal h ipótese é d e acidose metabólica
grave e persistente, que pode vir associada a
taquipneia intensa, dispneia, bradicardia e hi-
potensão. As causas clássicas dessa síndrome
são: acetona, ácido valproico, cianeto, etano!,

formaldeído, etílenoglicol, metformina, monó-
xido de carbono e salicilatos (1 )_
A"ornativa A: INCORRETA. Causa cl~ssica da síndro-
me de acidose metabólica persistente, uma
maneira para diferenciar das outras causas é a
própria dosagem sérica, que inclusive alguns
aparelhos de gasometrias o fazem, além da pre-
sença de Anion Gap normal com lactato alto.
A"•rnativa 8: INCORRETA. Outra causa cl~ssica da
sindrome de acidose metabólica persistente,
para diferenciar das outras causas é o achado
de cristais de oxalato na urina e a ausência de
cetose.
A"ernativa C: CORRETA. Em geral os barbitúricos
dão sfndromes de hipoatividade (bradpneia,
rebaixamento de nível de consciência, hiper-
capnia etc.) com pupilas não mióticas.
A"ornativa D: INCORRETA. O cianeto também causa
a sindrome de acidose metabólica persistente,
uma pista para pensar no cianeto é o Anion
Gap aumentado com lactato aumentado, mui-
to semelhante ao choque séptico.
Alternativa E: INCORRETA. Além da acidose metabó-
lica persistente, a metformina também se apre-
senta com Anion Gap normal com lactato alto.
Uma mulher de 52 anos, com antece-
O5 dente de migrânea, procura o pronto-so-
corro com queixa de cefaleia súbita de grande
intensidade há 4 horas. Estava sentada almo-
çando quando ocorreu o episódio. É capaz de
identificar o momento exato do início da dor.
Permaneceu deitada por cerca de 2 horas, com
abrandamento progressivo da dor, mas perma-
nece com cefaleia moderada, holocraniana, até
agora. Os exames clínicos e neurológicos são
normais. O exame de imagem mais adequado
no momento é:
@ Tomografia computadorizada de crânio, sem
contraste.
® Angiotomografia de crânio, com estudo de
vasos anteriores e posteriores.
© Ressonância nuclear magnética de crânio.
@ Tomografia computadorizada de crânio com
contraste.
® Angioressonància de crânio.
... COMENTÁRIO: Mesmo pacientes com ante-
cedente de migrânea devem ser investigados
com exames de imagem caso mudem o padrão
2016 315
da dor, no caso da questão as características da
dor não parecem ser relacionadas a enxaqueca
- de início subido, holocraniana e que perma-
neceu com dor após horas do episódio. Nesse
caso é mandatória a investigação de hemorra-
gia subaracnóidea (1 O}.
Altornativa A: CORRETA. A tomografia é positiva em
mais de 90% dos casos de hemorragia subarac-
nóidea, caso viesse normal, faz-se necessária a
realização da análise liquórica.
Alternativa 8: INCORRETA. A avaliação dos vasos
cerebrais deve ser feita no caso da hemorragia
subaracnóidea, mas preferencialmente por an-
giografia. Eo exame na urgência é a tomografia.
Alternativas C e E: INCORRETAS. Não necessário na
urgência a ressonância nem a angioressonân-
cia para avaliar hemorragia subaracnóidea, são
exames demorados que não irão dar informa-
ções adicionais nessa etapa da investigação.
Alt•rnativa D: INCORRETA. O uso do contraste não
irá melhorar a acurácia diagnostica e até atra-
palhar, pois áreas contrastadas podem se con-
fundir com áreas de sangramento.
06 A hepatite C aguda, na maioria das vezes,
@ Éadquirida pela via sexual.
® Éassintomática.
© Ocorre em pacientes imunodeprimidos.
@ Se resolve espontaneamente, sem cronifi-
cação.
® Evolui com insuficiência hep~tica.
Alt•rnativa A: INCORRETA. A principal via de trans-
missão é parenteral. A via sexual é responsável
pela minoria dos casos.
Alt•rnativa 8: CORRETA. É infrequente o paciente
perceber a fase aguda da hepatite C, na maior
parte das vezes o diagnóstico ocorre já com
complicações da hepatopatia crônica.
Alt•rnativa C: INCORRETA. Nos imunossuprimidos
não há maior índice de hepatite C aguda, mui-
to pelo contrário, há maior risco de cronificar a
doença, com evolução mais rápida para fibrose
e hepatocarcinoma.
Alternativa D: INCORRETA. Na maioria dos casos
evolui para hepatite C crônica.
Alternativa E: INCORRETA. Em geral é assintomática,
quando sintomática são sintomas leves, rara-
mente evolui para insuficiência hepática.
 316 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
Considerando os benefícios e os efeitos
07 colaterais relacionados ao uso de terapia
antirretroviral, as recomendações atuais para a
grande maioria dos pacientes são de que seja
iniciada:
® Somente em pacientes com diagnóstico de
SI DA.
® Somente quando a contagem de CD4 for
menor que 200 céls/microl.
© Quando a infecção pelo HIV for confirmada.
@ Somente na presença de infecções repeti-
das, em qualquer sitio.
® Somente quando a contagem de CD4 for
menor ou igual a 3SO céls/microl.
,.. COMENTÁRIO: De acordo com as novas reco-
mendações do ministério da saúde devemos
estimular o inicio imediato da TARV, na pers-
pectiva de redução da transmissibilidade do
HIV, considerando a motivação do paciente
com HIV. Todavia, deve-se considerar a impor-
tância da adesão e o risco de efeitos adversos
no longo prazo (1). 1mportante lembrar que na
impossibilidade de se obter contagem de CD4,
não se deve adiar o tratamento (1) (essa reco-
mendação entrou nos últimos consensos, por
isso tem alta chance de ser cobrada em concur-
sos). Para resolver a questão o candidato deve
prestar atenção na seguinte palavra:'Somente~
presente em quase todas as alternativas.
Alternativas A e D: INCORRETAS. Não precisa haver
presença das doenças definidoras nem evidên-
cia de imunodeficiência para iniciar o tratamen-
to, basta a infecção pelo HIV.
Alternativas B e E: INCORRETAS. Independente do
CD4 está recomendado o tratamento.
Alternativa C: CORRETA. Para tratar o individuo tem
que estar infectado. O uso de TARV em indiví-
duos não infectados é possível, mas estaríamos
falando de profilaxia e a questão se refere ex-
clusivamente ao tratamento.
Uma mulher de 76 anos iniciou nitrofu-
08 rantolna há 1 dia para tratamento de in-
fecção urinária sintomática. De manhã, a filha
teve dificuldade para acordá-la e procurou o
pronto-socorro. A paciente está rebaixada, le-
tárgica, sem déficits neurológicos focais, P: 112
bpm, rítmico, PA: 86 x 50 mmHg, T: 37,9 •C, FR:
24 mr/min, com saturação de oxigênio= 88%
em ar ambiente. A conduta inicial mais adequa-
da será:
® Prednisolona EV.
® Epinefrina IM.
© Noradrenalina.
@ Ventilação não invasiva.
® Solução fisiológica EV em bolus.
,.. COMENTÁRIO: Paciente preenche os critérios
de sepse - foco infeccioso evidente (estava tra-
tando ITU) + SI R$ (pelo menos 2 dos seguintes
critério: temperatura > 38 OC ou < 36 OC; fre-
quência cardíaca > 90 bpm; frequência respira-
tória > 20 irm ou PaC02 < 32 mmHg; e leucó-
citos totais < 4.000 ou > 12.000, ou > 1O% de
bastões). Ejá podemos considerar como grave,
uma vez que há disfunções orgânicas associa-
das: hemodinâmica (hipotensão) e neurológia
(rebaixamento do nível de consciência). Diante
desse cenário é fundamental iniciar as medidas
para sepse grave.
Alternativa A: INCORRETA. O uso de corticoide (hi-
drocortisona) é considerado para uso na sepse
somente quando suspeita-se de insuficiência
adrenal associada, como em situações de cho-
que séptico refratário (uso de noradrenalina
maior que 0,5 mcg/kg/min).
Alternativa 8: INCORRETA. Adrenalina IM é usada no
contexto de anafilaxia, e não de sepse grave.
Alternativa C: INCORRETA. A noradrenalina só entra-
ria no caso de paciente refratário as médias de
expansão volêmica com solução cristaloide.
Alternativa D: INCORRETA. Em pacientes com rebai-
xamento do nível de consciência é uma con-
traindicação a ventilação não invasiva.
Alternativa E: CORRETA. As principais medidas na
sepse são: expansão volêmica com cristaloide
(Infusão de 30 ml/kg) e antibioticoterapia pre-
coce. No caso dessa paciente, além da solução
fisiológica, deveríamos trocar a nitrofurantoi-
na por outro com apresentação endovenosa,
como a ceftriaxona.
09 pacientes portadores de DPOC são clas-
sificados como portadores da forma leve
se apresentarem VEF1 pósbroncodilatador:
®"maior ou igual a" 80%.
® > 40%.
©"maior ou igual a" 60%.

@ >50%.
® >70%.
.. COMENTÁRIO: O candidato não pode confun-
dir critério diagnóstico de DPOC com a classi-
ficação de DPOC. O critério diagnóstico se dá
através do índice de tiffeneau (volume expira-
do forçado no p rimeiro segundo [VEFJ dividido
pela capacidade vital, e multiplicado por 100)
menor que 70% após broncodilatador. Já a clas-
sificação de DPOC. um dos parâmetros, segun-
do o GOLD, é o VEF1:
;;, 80%: leve
<: 50 e <80 %: Moderado
<o30 e< 50%: Grave
< 30%: Muito grave
Altornatlva A: CORRETA. l embrem-se do MAIOR OU
IGUAL. várias questões já cobraram esse deta-
lhe entre MAIOR ou MAIOR E IGUAL.
Altornativas 8 • C: INCORRETAS. Nem existem esses
limites na classificação do GOLD.
Altornativa O: INCORRETA. Nesse caso seria mo-
derada.
Alt•rnativa E: INCORRETA. O autor da questão t en-
tou confundir o candidato com o mesmo corte
do índice de tiffeneau.
O diagnóstico de osteoartrite baseia-se
1O em um conjunto de achados sugestivos
da doença, dentre os quais encontra-se:
@ PCR elevada com VHS normal.
® Fator reu matoide positivo em títulos altos.
© VHS elevad a com PCR normal.
@ Acometimento articular assimétrico, princi-
palmente nas grandes junt as.
® líquido sinovial inflamatório, geralmente
com leucócitos acima de 20 mil!mm3•
.. COMENTÁRIO: Embora seja bem d eterminado
que a osteoartrite é uma doença inflamatória
e não somente relacionada a degeneração da
articulação, a inflamação é a nível local, sem re-
percussões inflamatórias séricas laboratoriais (1).
Altomatlva A: INCORRETA. Esse padrão de marca-
dores de fase aguda pode ser mais comum em
algumas formas de l úpus Eritematoso Sistê-
mico (lES).
Altornativa 8: INCORRETA. Fator reumatoide em ai·
tos títulos geralmente é encontrado na artrite
reumatoide e na feb re reumática.
2016 317
Altornativa C: INCORRETA. Esse padrão de marca-
dores de fase aguda pode ser mais comum na
arte ri te de Takayasu.
Altomaliva D: CORRETA. mas além disso não po-
demos esquecer que não atinge somente as
grandes articulações, mas outras articulações
frequentemente acometidas são as interfalan-
gianas p roximais e distais.
Altornativa E: INCORRETA. Embora possa haver derra-
me articular na osteoartrite, o líquido mostra ha-
bitualmente uma contagem leucocitária inferior
a 2.000 células/mm3, sem outras anormalidades.
CLfNICA 11- GIOVANNI GALENO DO NASCIMENTO
SANTOS
Corticoesteroide será encontrado com
11 MENOR probabilidade na prescrição de
um paciente portador de:
@ Paralisia de Sell.
® Púrpura trombocitopênica idiopática.
© Coma mixedematoso.
@ Tempestade tireoideana.
® Síndrome de Guillain-Barré.
.. COMENTÁRIO: Analisando o tratamento pa-
drão de cada patologia:
a. Paralisia de Bell: o pilar do tratamento das
paralisias agudas do nervo facial é o trata-
mento oral com glicocorticoide. Em casos
graves e agudos, vê-se benefício a associa-
ção de antivirais (Valaciclovir ou Aciclovir).
b. Púrpura Trombocitopênica ldiopática: os
corticosteroides povoam o tratamento tan-
to nas formas leves/moderadas (Prednisona
VO) quanto nas formas graves (pulsoterapia
com Metilprednisolona). As demais opções
de tratamentos são a imunomodulaçâo (Ri-
tuximab), esplenectomia e transfusão de
plaquetas (plaquetopenias graves com dis-
função de SNC).
c. Coma mixedematoso: o tratamento de es-
colha é feito com levotiroxina intravenosa
a qual, se indisponível. opta pela oral. O
corticoide é usado pela possibilidade de
coexistência do hipocortisolismo.
d. Tempestade t ireoidiana: o tratamento se
baseia na inibição da síntese e secreção de
hormônios tireoidianos com as medicações
 318 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
antitireoideanas (Propiltiouracil ou Meti-
mazol) e a sobrecarga de iodo com o lugol
(mínimo de duas horas após a introdução
do antitireoideano), respectivamente.
Também deve ocorrer o bloqueio hormo-
nal periférico com beta-bloqueadores. Os
corticosteroides são usados por inibirem a
conversão de T4 para T3 e por ser útil em
ambientes de hipocortisolismo •relativo~
e. Síndrome de Guillain-Barré: em formas le-
ves/moderadas pode-se assumir a conduta
expectante, pois a doença pode não progre-
dir e evoluir espontaneamente para a recu-
peração. Em formas graves, estudos t êm de-
monstrado a eficácia da plasmaférese e da
imunoglobulina intravenosa.. sem evidência
do aumento da eficácia significativamente
com a associação de ambas. Altas doses de
corticosteroides intravenosos não são efica-
zes no tratamento. Algum benefício foi visto
na associação com imunoglobulinas.
Assim, a prescrição de corticosteroide será
encontrada com menos probabilidade na pa-
tologia descrita na letra E (Sindrome de Guil-
lain-Barré).
I Resposta: ®
Os medicamentos usados no tratamento
12 da hipercalemia têm os seguintes meca-
nismos de ação:
I. Estabilização da membrana elétrica da célula
miocárdica;
11. Translocação de potássio para o meio intra-
celular;
111. Remoção de potássio.
A CORRETA relação entre os mecanismos de
ação e as drogas são:
Políestlreno
Glucolllto
sulfonato de Salbutamol
de cálcio
úlcio
~ 111 11
(ij) 11
© 11 I 111
@ 111
(§) 11 111
1!!1 COMENTÁRIO: Observando os mecanismos de
ação: I. Estabilização da membrana elétrica da
célula miocárdica: o gluconato de cálcio é res-
ponsável por tal ação. Ele não age diretamente
em diminuir a hipercalemia, mas protege tem-
porariamente a membrana elétrica da célula
miocárdica de efeitos da hipercalemia, preve-
nindo arritmias. Usado apenas quando há alte-
rações eletrocardiográficas compatíveis com os
efeitos da hipercalemia, independent emente do
nível sérico de potássio. 11. Translocação de po-
tássio para o meio intracelular: a translocação
de potássio para o meio intracelular diminui o
nível sérico extra celular (mas não diminui o pool
de potássio corporal). Possuem tal mecanismo o
Beta-2-agonista inalatório (Salbutamol), o bicar-
bonato de sódio e a solução polarizante (glicose
e insulina). 111. Remoção de potássio: diminuem
o pool corporal de potássio pelo aumento da
excreção: diuréticos (furosemida), resinas tro-
cadoras de íons como a sulfona poli estireno de
cálcio (sorcal) e os métodos dialiticos (diálise pe-
ritoneal ou hemodiálise).
I Resposta: @
Em pacientes com sfndrome de lise tu-
13 moral é mais provável o encontro de:
Fósforo (em PoUsslo Cálcio lônko
mgldl) (emmEq/l) (emmmolll)
@ >4,5 < 3,0 > 4.2
® < 1,5 < 3,0 > 4,2
© > 4,5 > 6,0 > 4,2
@ > 4,5 > 6,0 < 1,2
® < 1,5 <3,0 < 1,2
~ COMENTÁRIO: O diagnóstico da síndrome de
lise tu moral, de acordo com os critérios de Cai-
ro-Bishop são:
Ácido úrico sérico > 8mg/dl
Potássio sérico > 6mEq/L
Fósforo sérico > 4,Smg/dl
111 Cálcio total sérico < 7mg/dl
De acordo com as alternativas, seguindo os
11 valores do cálcio e potássio, as alternativas C e
I O são as respostas possíveis. Sabendo que um
cálcio total menor que 7mg/dl corresponde a
 2016 319

um cálcio iônico menor que 1,2mmoi/L (a pro- I Resposta: ®

porção não é linear), chegamos à alternativa D
como correta. A letra C não poderia ser correta,
pois considera que o valor do cálcio esteja alto Homem de 45 anos apresenta um carci-
ou acima, porém, na lise tumoral, o cálcio é o
eletrólito que possui nfvel sérico diminuído.
15 noma de adrenal esquerda produtor de
cortisol. Dos abaixo, os dados mais prováveis
I Resposta: @ neste caso são:

Pigmenta- Potássio
Hemograma
Considere as seguintes alterações eritro- çãoCutwa Sérico
14 citárias:
®
aumen- aumen-
llnfocltose
tada ta do
I. Hemácias em gota ou dacriócitos;
11. Hemácias em alvo ou leptócitos; ® normal dlmlnufdo llnfopenla
111. Acantócitos; IV. Corpúsculos de Howeii-Jolly. aumen·
© normal
ta do
linfocitose
A correta relação entre as alterações eritrocitá-
aumen·
rias e distúrbios clínicos é: @ dlmlnufdo llnfopenla
ta da

Hemo-
Flbrose
Hepato-
Asplenla globlno-
Medular patla
patlaC
® 11 111 IV
® 11 111 IV
© IV 111 11
@ 11 IV 111
® IV 111 11
.,_ COMENTARIO: Observando as alterações eri-
trocitárias: I. Hemácias em gotas ou dacriócitos:
são sinais de hematopoese extramedular. Ocor-
re principalmente na mielofibrose. 11. Hemácias
em alvo ou leptócitos: também conhecida como
codócitos, são encontradas em patologias
onde ocorre a precipitação da hemoglobina no
centro da hemácia. Em geral, ocorre nas hemo-
globinopatias: talassemia e hemoglobinopatia
S, hemoglobinopatia SC e hemoglobinopatia
C. 111. Acantócitos: os acantócitos ocorrem em
dois distúrbios constitucionais diferentes, que
afetam o metabolismo lipídico: abetalipopro-
teinemia (S. de Bassen-Kronzweig) e na anemia
da hepatopatia severa (spur cell anemia), mais
comum em pacientes portadores de cirrose
alcoólica. IV. Corpúsculos de Howeii-Jolly: são
pequenos restos nucleares, basofflicos, peque-
nos e bem definidos, não removidos, presentes
nos eritrócitos. Normalmente, eles seriam re-
movidos pelos macrófagos do baço, mas pela
ausência do órgão, eles permanecem.
aumen-
® ta da
diminufdo linfocitose
.,_ COMENTARIO: Em um carcinoma adrenal pro-
dutor de cortisol, a produção ocorre indepen-
dente do ACTH (ACTH estará baixo), não ha-
vendo motivo para aumento da pigmentação.
Inversamente à insuficiência adrenal, o excesso
de cortisolleva à hipocalemia. Os glicocorticói-
des suprimem as respostas imunológicas, redu-
zem agudamente a contagem de linfócitos me-
diante sua redistribuição do comportamento
intravascular para o baço, linfonodo e medula
óssea. A contagem de neutrófilos aumenta e a
de eosinófilos cai.
I Resposta: ®
16 Mulher de 32 anos apresenta artrite,
pleurite, anemia e anasarca. Pressão arte-
rial é 120 x 70 m mHg, creatinina é 1,1 mg/dl, há
corpos lipoides urinários e anticorpo anti-Sm
positivo. A biópsia renal mostrará com maior
probabilidade:
® Glomerulonefrite proliferativa focal.
® Nefrite mesangial proliferativa.
© Glomerulonefrite membranosa.
@ Glomerulonefrite proliferativa difusa.
® Esclerose glomerular.
.,_ COMENTARIO: Paciente com artrite, pleurite
(serosite), anemia, anasarcada e corpos lipoides
 320 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

na urina (hipercolesterolemia) + anti-Sm positi- e. Hipoclomplementemia inferior a oito sema-

vo, ao que tudo indica, é uma paciente com o
diagnóstico de lúpus, sendo a sindrome nefró-
tica, o acometimento renal pela doença. A fun-
ção renal est~ preservada, pressão arterial est~
normal e não há relato de hematúria, excluindo
um quadro de sindrome nefrítica associada à
síndrome nefrótica (glomerulonefrite mesan-
giocapilar ou membranoproliferativa). Assim,
paciente com lúpus apresentando quadro de
slndrome nefrótica pura, biópsia renal mostrará
com maior probabilidade sinais de nefropatia
membranosa (90%).
I Resposta: ©
nas: correta. Importante saber a história natural
da GNPE para avaliar necessidade de biópsia.
Na GNPE, a oligúria e função renal tende a me-
lhorar em até sete dias, a hipocomplementemia
pode durar até oito semanas, a hematúria mi-
croscópica pode persistir por 12-24 meses e a
proteinúria (leve) pode persistir por até dois a
cinco anos.
Assim, considerando um caso de GNPE, o mais
improvável é o consumo de complemento pela
via clássica.
I Resposta: @

Analisando um paciente de 18 anos com Pacientes com liquido cefalorraquidiano

17 hipertensão, hematúria e edema, con-
cluiu-se que se tratava de glomerulonefrite
aguda pós-estreptocócica. Assim sendo, dos
dados abaixo o mais IMPROVAVEL é:
18 (LCR) hemorrágico foram divididos em
dois grupos. Grupo 1: hemorragia subaracnoi-
dea. Grupo 11: punção liquórica traumática. São
caracterlsticas destes casos:

® Proteinúria usualmente subnefrótica. caractenstl-

Grupo I Grupo 11
® faringite precedendo o quadro em cerca de ca do LCR
10 dias. Macófagos
© Piodermite precedendo o quadro em cerca @ com hemos- ausente presente
de 14a 21 dias. siderina
@ Consumo de complemento pela via cl~ssica
com diminuição de C4 e CHSO. Xantocro-
® mia
presente ausente
® Hipocomplementemia inferior a 8 semanas.
© Coagulação presente ausente
.,_ COMENTÁRIO: Analisando as alternativas sobre
Pressão
a glomerulonefrite aguda pós-estreptocócica: @ normal elevada
liquorica
a. Proteinúria usualmente subnefrótica: correta.
Usualmente a proteinúria não chega ao limiar Contagem
na qual é considerada nefrótica. Nos casos em eritrocltica
que ultrapasse 3g em 24h, orienta-se a biópsia
® em tubos
decrescente constante

renal para confirmação diagnóstica e exclusão sequenciais

de outras patologias (glomerulonefrite mesan-
giocapilar ou membranoproliferativa).
b. faringite precedendo o quadro em cerca de
1O dias: correta. A faringite precede o quadro
entre uma e duas semanas.
c. Piodermite precedendo o quadro em cerca
de 14 a 21 dias: correta. A piodermite precede o
quadro entre duas e três semanas.
d. Consumo de complemento pela via clássica
com diminuição de C4 e CHSO: incorreta. Na
GNPE ocorre o consumo de complemento pela
via alternada (diminuição de C3 e CHSO). Lem-
brando que os componentes da via clássica são
o C4 e C1q, os quais estão normais.
._ COMENTÁRIO: Analisando o grupo I (hemorra-
gia subaracnóidea), o líquor esperado conterá
macrófagos com hemossiderina (metabólito
da degradação da hemoglobina), xantocro-
mia (coloração amarelada devido a bilirrubina
proveniente da degradação da hemoglobina),
sinais de coagulação estarão ausentes, pressão
liquórica aumentada (presença de sangue no
compartimaneto liquórico) e a contagem de
eritrócitos ou aspecto do líquor em tubos se-
quenciais tende a se manter constante (eritróci-
tos devem estar espalhados em todo o líquor).
 2016 321

No grupo 11 (punção 1iquórica t raumática), o l iquor não conterá macrófagos com hemossiderina
nem xantocromia, pois não haverá tempo suficiente para a degradação d a hemoglob ina (começa a
ocorrer 12 horas após a hemorragia), a coagulação estará p resente, a pressão liquórica não é altera-
da por uma punção traumática e a contagem de eritrócitos t ende a diminuir a cad a t ubo (maior no
líquor em contato com o local do trauma e menor a medid a que o líquor é colhido).
I Resposta:®

19 Rastreamento de aneurismas intracranianos deve ser realizado em pacientes portadores de:

@ Hemoglobinopatia C.
® Amiloidose.
© Cirrose biliar p rimária.
@ Hemocromatose.
® Rins policísticos .

.. COMENTARIO: Questão bem direta, mas cabe uma revisão. Os principais fatores de risco em ter-
mos populacionais são relacionad os à hipertensão arterial. com risco relativo de 2,8 e tabagismo
(RR 1,9). Ocorrência de h istória familiar de aneurisma corresponde a 10% dos pacientes com HSA.
sendo mais importante entre parentes de primeiro grau, principalmente entre irmãos. Quando da
presença de dois ou mais parentes com aneurismas intracranianos, a chance de ocorrência é sete
vezes maior que na pop ulação, ocorrendo em até 8% d os indivíduos. Aneurismas intracranianos
são encontrados em 1O% dos pacientes com Doença Autossômica Dominante de Rins Policisticos
(DADRP), secundário a mutações nos genes PKD1 e PKD2. Em virtud e da rarid ade da d oença, con-
trib ui com menos de 1% dos pacientes com HSA.
I Resposta:®

20 Considere as imagens abaixo: (VER IMAGEM). As imagens que pertencem ao mesmo pacíen-
te são, com maior p robabilidade:

I
 321 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

III IV

..

v
,. VI
@ ll,llleV.
@ I, IV e VI. 11. Imagem de crânio mostrando o padrão co-
© II,IVeV. nhecido como sal e pimenta: reabsorção óssea,
@ l,llleVI. comumente observada no mieloma múltiplo.
® ll,lll eVI.
-Analisando as Imagens da hematoscopla:
.. COMENTARIO: A questão nos apresenta seis
imagens, divididas em três duplas, e pergun- 111. Hemácias em rouleaux (empilhamento): de-
ta quais têm a probabilidade de pertencer ao corrente da elevação de fibrinogênio ou globu-
mesmo paciente. linas. O empilhamento ocorre pela quebra da
polaridade da membrana da hemácia que, ao
-Analisando as radiografias: invés de se repelir, apresenta atração entre elas,
gerando a aglomeração.
I. Imagem da bacia (má qualidade), onde não é IV. Hematoscopia mostrando quadro sugestivo
possível afirmar a presença de qualquer patolo- de esquizócitos: hemácias com formas bizarras,
gia com certeza. provenientes de traumas ou por depósitos de

fibrina int ravascular, comumente observado
nos casos de CIVD, próteses valvulares, queima·
duras extensas e microangiopatias.
·Analisando a eletroforese de proteínas:
V. Pico monoclonal na faixa correspondente às
globulinas: observado nas gamopatias mono·
clonal (mieloma múltiplo, por exemplo).
VI. Eletroforese de proteínas com pico polido·
nal: o pico na faixa correspondente à albumi·
na é considerado normal. Nas faixas restantes,
conseguimos observar o aumento, mas sem
grande sobreposição em relação às demais
proteínas (pico policlonal).
Assim, j untando as pistas: as imagens 11, 111 e
V pertencem ao mesmo paciente, o qual pro·
vavelmente deve apresentar o diagnóstico de
alguma gamopatia monoclonal (mieloma múl·
tiplo, por exemplo).
I Resposta: @
PEDIATRIA I· GABRIELA LUCENA DE ARAUJO
A associação ç~rreta entre gastroenterite
21 e tratamento e:
@ Campylobacter jejuni • eritromicina.
® Salmonella • sulfametoxazoVtrimetoprima.
© Shigella • sem necessidade de antibióticos.
@ Clostridium difficile · penicilina.
® Giárdia • eritromicina.
~ COMENTÁRIO: Na infância, a diarreia aguda é
provocada em geral por um agente infeccioso
que, ao colonizar o trato intestinal, determina
má absorção de água, eletrólitos e nutrientes.
O processo deve apresentar, na maior parte dos
casos, uma evolução autolimitada, não exce-
dendo o prazo de 15 dias, tempo considerado
suficiente para depuração do agente causal e
restabelecimento das funções absortivas.
O tratamento das diarreias agudas visa evitar a
desidratação, sendo indicado, principalmente,
o uso do soro de reidratação oral. Como diar-
reia é um praçes.so infeccioso autolimitado,
raramente é indicado o uso de antibióticos. A
exceção ocorre nos casos de cólera, pacientes
imunos suprimidos, evolução clínica para sepse
20t6 m
ou na presença de disenteria prolongada e de·
bilitante. O tratamento para Campylobacter
pode ser realizado com Eritromicina SOmg/kg/
dia em quatro doses, por sete dias. Na salmo·
nelose em imunocompetentes, não se faz uso
de antibióticos, apenas uso de sintomáticos.
Na diarreia por shiguela, pode-se fazer uso do
Sulfametoxazoi·Trimetoprim 50mg/kg/dia, de
12/12h por cinco dias. Na diarreia por Clostri·
di um e por giárdia, deve-se fazer uso do Metro·
nidazol.
I Resposta: @
Um pré-escolar de 3 anos chega ao pron-
22 to-socorro com quadro de arritmia. O
médico de plantão tenta induzir uma manobra
vagai aplicando uma bolsa de gelo na face da
criança. Essa criança provavelmente apresenta
uma taquicardia:
@ Ventricular hemodinamicamente estável.
® Supraventricular hemodinamicamente es·
tável.
© Supraventricular hemodinamicamente ins·
tável.
@ Ventricular sem pulso.
® Ventricular hemodinamicamente instável.
~ COMENTÁRIO: As arritmias geralmente ocor·
rem por alterações no sistema de condução
cardíaco ou devido a lesões do próprio tecido
cardíaco. São classificadas como bradiarrrtmias
e taquiarritmias, de acordo com a frequência
cardíaca, lenta ou rápida, respectivamente.
Taquicardia é definida como frequência cardía·
ca rápida quando comparada às frequências
cardíacas normais para a idade. O comprometi·
mento do débito cardíaco secundário à taquiar·
ritmia no lactente pode aparecer depois de pe-
ríodo em que os sintomas são imperceptíveis.
A frequência cardíaca aumentada nas crianças
pode levar ao aumento do débito cardíaco no
início, mas se a frequéncia for extremamente
alta, este débito diminui. Nesse caso, não há
tempo suficiente para o enchimento diastólico,
levando à diminuição do volume sistólico. A
diminuição do enchimento diastólico diminui
também a perfusão das coronárias e a frequên·
cia cardíaca elevada aumenta a demanda de
oxigênio. A consequência do débito cardíaco
inadequado, da má perfusão coronária e do au·
 324 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP

mento da demanda de oxigênio é o choque de Idade de Eru~o (e• meses)

origem cardiogênica. Dtnte
Arcada lnfl!rlor Aluda Supl!l'lor
A taquicardia supraventricular é a taquia rritmia
que mais causa comprometimento cardlaco na A 5-7 6-8
infllnda e pode aparecer abruptamente ou de B 7-10 8-11
forma intermitente. O tratament o a ser realiza- c 16-20 16· 20
do deve considerar a estabilidade ou instabili-
dade hemodinâmica. Se a criança encont ra-se o 10- 16 10-16
est~ve l hemodinamicamente, pode-se realízar E 20-30 20-30
a manobra vagai, na t entativa de diminuir ave·
locídade na condução pelo nó atrioventricular. ® Incisivos centrais e caninos.
A manobra vagai em lact entes é feita colocan· ® Incisivos centrais e incisivos lat erais.
do uma bolsa com gelo ou ~gua gelada na face © Incisivos laterais e caninos.
e nos olhos, tomando cuidado para não cobrir @ Incisivos centrais e pré-m olares.
as vias aéreas. Para as crianças mais velhas, a ® Incisivos laterais e pré-molares.
manobra vagai pode ser feita pedindo a elas
que soprem um canudo obstruido ou uma be- ll> COMENTÁRIO: A erupção dental é um processo
xiga. Se houver sinais de instabilidade hemodi- no qual o dente migra da sua posição intraós·
nllmica ou choque: trate a taquiarritmia o mais sea na maxila e mandíbula para sua posição
rápid o possível com cardioversão sincronizada funcional, envolvendo, portanto. outros teci·
ou adenosina endovenosa. dos e mecanismos fisiológicos, além do simples
I Resposta: ® rompiment o no tecido gengiva!. Correlações
entre desenvolvimento dental e outras variá-
veis do desenvolvimento somático vêm sendo
A associação ~ORRETA entre doença e encontradas. Variáveis nutricionais e de desen-
23 agent e causal e: volvimento no nascimento e na vida precoce
podem predizer o número de dentes erupcio-
® Rubéola- Togavírus DNA. nados que as crianças têm em sua cavidade
® Roséola ln fant um - Parvovírus B19. oral. Mesmo não unãnime, o sexo masculino
© Erit ema infecdoso - Coxsackievírus A. apresenta um processo de erupção dental mais
@ Síndrome mãos-pé-boca- Herpesvlrus 6. precoce em relação ao sexo feminino, os negros
® Sarampo - Paramyxovírus. são mais precoces que os brancos, e os níveis
socioeconômicos e as diferenças regionais
ll> COMENTÁRIO: O vírus da rubéola é da família também influendam nos valores de erupção
do togavírus, porém constituído de RNA. Duas dental.
linhagens comuns de vírus do herpes causam a
roséola ou exant ema súbito: o herpes vírus hu· Dentes Eru~o Eru~o
mano tipo 6, que é o mais comum, mas a doen- Dentes
deócluos (idade (idade
ça também pode ser devido ao herpes vírus deócluos
supl!rio· média em média em
humano t ipo 7. O eritema infecdoso é causado inferiorl!s
res mesl!s) mi!SIS)
pelo parvovírus 6 19. A síndrome mão·pé·boca
é provocada pelo vírus Coxsackie. O vlrus de Incisivos Incisivos
8-10 6-8
centrais centrais
sarampo é um paramixovírus, do gênero Mor·
billivirus. Incisivos lncisM>s
9 - 11 6 -8
I Resposta: ® laterais laterais
Caninos 16 -18 Caninos 17
Primeiros Primeiros
15 16
24 A tabela apresenta a idade de erupção
da dent ição primária nos lactentes (VER
IMAGEM). Os itens A e C correspondem, respec-
molares
Segundos
24 · 29
molares
Segundos
18
molares molares
tivamente, aos dentes
I Resposta: ®
 2016 325

25 O diagrama abaixo representa a compo-

sição da cátions e ânions intracelulares
CDo!Cn
llt.wbaMto CM(OI"•
101
IA
...
)I)
I
10
(VER IMAGEM). Os itens demarcados como A e
B, na coluna de ânions, correspondem, respec- ,OSUfD t!l611 z 1 IDO
tivamente a: ._.f•to rSO<It t I lO

INTRACELLULAR
AC'*"OfJir~~ta."
• 1S -
-.....·
" - 6)

Cations Anions I Resposta: ©

Um lact ente de 2 anos é admitido com

K• (140)
A 26
B Hquido obtido é enviado para análise. Espera-se
Na' (13)
Mg ' (7)
c ma pleural, os resultados demonstrem todos os
[
@ Fosfato e bicarbonato.
® Bicarbonato e proteínas.
© Fosfato e proteinas.
@ Cloro e proteínas.
® Bicarbonato e cloro.
~ COMENTARIO: Os liquides orgânicos têm uma
composição semelhante, sob o ponto de vista
da atividade química e das pressões osmóticas.
A natureza dos íons, contudo, difere entre os
compartimentos intracelular e extracelular. O
líquido extracelular inclui o liquido intersticial e
o plasma sanguíneo, e tem grande quantidade
de sódio e cloreto. O líquido intracelular pos-
sui grande quantidade de potássio e pequena
quantidade de sódio e de cloreto. As grandes
proteínas e alguns t ipos de ácidos orgânicos io·
nizáveis existem exclusivamente no líquido in-
tracelular; não existem no plasma e no líquido
intersticial. As diferenças de composição entre
os líquidos intracelular e extracelular são mui·
to importantes para o desempenho adequado
das funções celulares. A figura abaixo mostra a
composição eletrolftica do plasma, do líquido
intersticial e do líquido int racelular.
quadro de broncopneumonia com der-
t
rame pleural. realizada a punção pleural e o
que, para confirmar a possibilidade de empie-
abaixo, EXCETO:
@ Proteína do líquido pleural > 3 g.
® Relação de proteína entre Hquido pleural e
plasma > 0,5.
© pH do líquido pleural < 7,1 .
@ Glicose do líquido pleural < 40 mg/dl.
® Relação de DHL entre líquido pleural e plas-
ma < 0,6.
~ COMENTARIO: A toracocentese é realizada
quando se tem um derrame pleural e tem
como objetivo inicial a caracterização do líqui-
do como transudato ou exsudato. Em algumas
situações, a toracocentese fornece o diagnós-
tico de imediato, como ocorre no empiema,
quilotórax e hemotórax. Os critérios para dife-
renciação entre transudatos e exsudatos foram
descritos por Ught.
Crttértos de l.igllt para dlferen~o de tnnsu-
ütos e exsuNtos
ParâiiW!Iros
Relação entre proteína do liquido pleural e sérica
Relação entre DHL do liquido pleural e sérica
OHL no líquido pleural >213 do limite superior no
soro
Transooados
s o.s
S0,6
não
 326 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
Critérios de Llght para dlferendaçio de transu·
datos e e~Wdatos
Parâmetros
Exsudatos
> 0.5
> 0,6
sim
A presença de qualquer um dos três critérios de
exsudato é suficiente para sua caracterização
e a presença dos três critérios de transudato é
necessária para sua caracterização. O derrame
parapneumônico desenvolve-se inicialmente
como um exsudato reacional, de aspecto claro,
não viscoso, com baixa celularidade, ausência
de bactérias, pH normal e valores baixos de de·
sidrogenase láctica e glicose. Se o processo não
for controlado com o uso de antibióticos, o der·
rame pode se tornar complicado, com aumento
do volume de líquido, da celularidade pleural.
da desidrogenase láctica e queda acentuada do
pH. A presença de grande quantidade de pro·
teína identificada no líquido também caracteri·
za a presença de exsudato. Valores de desidro·
genase láctica > 1.000 U/1, glicose < 40 mg% e
pH < 7,2 são sinais de intenso processo inflama-
tório, que podem levar à maior deposição de fi.
brina1 com risco de loculações e espessamento
pleural, além da evolução para empiema.
I Resposta:®
Um lactente de 2 meses é levado ao
27 pronto-socorro com quadro de letargia
e sudorese. Ao exame físico observa-se FC: 220
bpm, com pulsos presentes e per fusão adequa-
da. Após receber oxigenoterapia é colocada no
monitor cardíaco que revela ondas P alteradas
e complexo QRS estreito(< 0,08 seg). A melhor
conduta neste momento é administrar:
® Atropina IV.
® Adenosina IV em bolo rápido.
© Bicarbonato de sódio IV.
@ Gluconato de cálcio IV.
® Epinefrina IV ou 10.
.,. COMENTÁRIO: Os sintomas relacionados às ta-
quiarritmias supraventriculares incluem palpita-
ção, fadiga. desconforto ou dor torácica, dispneia,
escotomas cintilantes, pré-síncope e síncope. A
taquicardia supraventricular pode não apresentar
queixas clínicas e o diagnóstico ser feito durante
avaliação pediátrica, ou diante de estado febril
em atendimento emergencial. Em crianças com
idade inferior a 3 anos, o familiar mais próximo é
a pessoa que observa o coração acelerado ou o
comportamento diferente da criança, como difi·
cuIdade de mamar ou deglutir, inquietude inicial
progredindo para quietude, com olhos vidrados,
seguindo para o agravamento do quadro, com
respiração ofegante, sudorese intensa, sonolên·
cia, palidez e cianose labial.
O eletrocardiograma em repouso pode eviden·
ciar pré-excitação ventricular manifesta, carac-
terizando a possibilidade de taquicardia por
reentrada atrioventricular como causa dos sin-
tomas. Em crianças com idade inferior a 2 anos
de idade, a pré-excitação ventricular pode pas-
sar desapercebida, pois o complexo QRS não é
tão alargado, mas o intervalo PR é muito curto
(menor ou igual a 80 ms).
Em recém-natos e lactentes com menos de
1 ano de idade, o uso de água gelada na face
apresenta alto índice de reversão de taquicar-
dia reentrante - a água gelada na face gera
aumento da pressão arterial com distensão do
arco aórtico, causando um reflexo vagai. No
caso de insucesso da manobra vagai. a adeno·
sina (0,2 mg/kg/dose) é o fármaco de escolha,
realizada em bolus endovenoso.
I Resposta: ®
O médico plantonista do pronto-socorro
28 deve realizar a profilaxia de meningite
meningocócica para os familiares de uma esco·
lar de 7 anos acometida de quadro confirmado
por bacterioscopia de líquido cefalorraquidia·
no. Esta pode ser realizada com:
® Ceftriaxona 125 mg IM para os menores de
15 anos e 250 mg para os maiores de 15 anos
ou ciprofloxacino 500 mg VO 2x/dia por 2 dias
para os maiores de 18 anos.
® Rifampicina 20 mg/kg/dose em 2 doses VO
por 4 dias ou com ceftriaxona 50 mg/kg IM para
os menores de 15 anos e 100 mg/kg para os
maiores de 15 anos.
© Rifampicina 20 mg/kg/dia VO em 2 doses
por 2 dias ou ciprofloxacino 500 mg VO 2x/dia
por 2 dias para os maiores de 18 anos.

@ Rifampicina 20 mg/kg/dose em 2 doses VO
p or 4 dias ou ciprofloxacino 500 mg VO 2x/dia
p or 2 dias para os maiores de 18 anos.
® Rifampicina 20 mg/kg/dia VO em 2 doses
p or 2 dias ou com ceftriaxona 125 mg IM para
os menores de 15 anos e 250 mg para os maio·
res de 15 anos.
.,_ COMENTÁRIO: A profilaxia para meningococo
está indicada para contactantes domiciliares, em
creches e contactantes de secreções orais sem
uso de equipamentos de proteção individual.
Em cerca de 10% dos casos de doença menin-
gocÓ<ica, há história de contat o com doent e. Os
casos secundários ocorrem geralmente dentro
de cinco dias do diagnóstico do caso índice. As
drogas empregadas na profilaxia são Rifampi-
cina 20mg/kg/dia a cada 12h, por dois dias em
maiores de um mês e 1Omg/kg/dia, a cada 12h,
por dois dias em menores de um mês; Ceftriaxo·
na: 125 mg a 250 mg IM, dose única; e Ciproflo-
xacina: 500 mg VO, dose única.
I Resposta: ®
Um la c tente de 12 meses apresenta um
29 perfil hematológico com Hb: 7,5 g/dl, Ht:
22%, VCM: 65 fl e uma contagem ajustada de
reticulócitos de 1%. A anemia dessa criança é
provavelmente devida a:
@ Eri trocitopenia transitória da infância.
® Anemia de doença crônica.
© Anemia ferropriva.
@ Síndrome talassêmica.
® Crise aplástica pelo parvovírus 819.
A"ernativa A: INCORRETA. A Eritroblastopenia Tran-
sit ória da Infância é uma forma de anemia arre·
generativa temporária. Euma condição adqui-
rida, autolimitada e de instalação progressiva.
Caracteriza-se por supressão transitória da pro-
dução eritroide, com eritroblast openia medular
e reticulocitopenia no sangue periférico, resul-
tando numa anemia normocítica/normocrómi-
ca moderada a grave. A etiologia permanece
p or esclarecer, tendo sido propostos mecanis·
mos infecciosos e imunes. Em cerca de metade
dos casos ident ifica-se uma infecção viral nos
dois meses precedent es, sobretudo afetando o
trato respiratório ou gastroint estinal. A hemo·
globina pode at ingir níveis entre 2 e 9 g/dl, com
2016 327
média de 5,6 g/dl, associada à reticulocitopenia
marcada.
Alternativa 8: INCORRETA. Anemia de doença crô-
nica é uma síndrome clínica que se caracteriza
pelo desenvolvimento de anemia em pacientes
que apresent am doenças infecciosas crônicas,
inflamatórias ou neoplásicas. No caso não está
descrito que a criança em quest ão tem alguma
comorbidade associada.
Alt ernativa C: CORRETA. A anemia ferropriva é a ca·
rência nutricional mais prevalente no mundo,
acarretando prejuízos a curto e longo prazo no
desenvolvimento neuropsicomotor e na apren-
dizagem, além de comprometimento na res·
posta do sistema imunológico. Segundo a Or-
ganização Mundial da Saúde, define-se anemia,
para crianças menores de S anos e gestantes,
como níveis de hemoglobina inferiores a 11 g/
dl. Para as crianças de 5 a 11 anos, o diagnósti·
co de anemia é feito quando a hemoglobina é
menor que 11,5 g/dl; para adolescent es de 12 a
14 anos e para mulheres não grávidas, ab aixo
de 12 g/dl; e, finalmente. para adultos do sexo
masculino acima de 15 anos, abaixo de 13 g/
dl. Para avaliação da anemia associada à defi·
ciência de ferro, tem-se uma mkrocitose (ava-
liada pelo Volume Corpuscular Médio - VCM)
e hipocromia (avaliada pela Hemoglobina Cor-
puscular Média - HCM). A redução percentual
de reticulocitos indica produção deficiente de
eritrócitos.
Alternativa O: INCORRETA. A sindrome talassêmica é
uma entidade que está englobada na triagem
neonatal realizada no Brasil. O hemograma é
importante porque, além dos índices hemati·
métricos fornecidos pelo exame que expres-
sam informações valiosas para a triagem de he·
moglobinas variantes, geralmente, o VCM e o
HCM estão reduzidos; a visualização ao micros·
cópico do esfregaço sangulneo também auxilia
bastant e, por exemplo, a bet a talassemia major
revela anisoci tose pronunciada, poiquilocitose
e numerosos eritrócitos pequenos e pratica-
mente incolores; a bet a-t alassemia minor mos·
tra hipocromia, microcitose, pontilhado basófi·
lo, células em alvo. No caso de alfa talassemia,
ob servam-se corpos de Heinz e agregados de
hemoglobina.
Alternativa E: INCORRETA. As crises aplásticas não
são muito frequentes e geralmente ocorrem
após processos infecciosos, como causado pelo
parvovírus 819. Clinicament e se apresentam
 328 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
por sintomas de anemia aguda sem aumento
esplênico podendo, em situações mais severas,
estarem presentes sinais de choque hipovolê-
mico. Há redução abrupta da hemoglobina, dos
reticulódtos e precursores erítroides na medula
óssea, com ou sem plaquetopenia e leucopenia.
A síndrome de Lõetfler pode ser causada
3O pelos agentes:
® Enterobius vermicularis e Strongyloides sterco-
ralis.
® Strongyloides stercoralis e Necator americanus.
© Trichocephalus tri<:hiurus e Necator americanus.
@ Enterobius vermicularis e Trichocephalus tri-
chiurus.
® Strongyloides stercoralis e Trichocephalus tri-
chiurus.
IJ> COMENTARIO: Alguns helmintos, por suas ca-
racterísticas evolutivas de passagem através
dos pulmões em um dos estágios de seu ciclo
reprodutivo, podem causar comprometimento
respiratório nos pacientes infectados. As larvas
rompem os capilares pulmonares dos alvéolos,
provocando hemorragia e infiltração pulmonar.
O decurso pode ser agudo e autolimitado ou,
repetindo-se o ciclo enteropulmonar, tornar-se
crônico. O quadro clínico típico é a síndrome de
Lõtfler, caracterizada por tosse seca, dispneia,
sibilos, desconforto retroesternal e febre baixa.
São parasitas que apresentam ciclo pulmonar:
Ascarís lumbricoides, Strongyloides stercoralis;
e os causadores da ancilostomíase, Ancylosto-
ma duodenale e Necator americanus. O Ente-
robius vermicularis e Trichocephalus trichiurus
não apresentam ciclo pulmonar, assim as alter-
nativas A, C, D e E estão incorretas.
I Resposta: ®
PEDIATRIA 11- RENATA DAVIN GOMES PARENTE
A deficiência de vitamina A pode causar
31 prejuízo nas funções do epitélio de dife-
rentes órgãos, incluindo o intestino e os rins.
Entretanto, as alterações mais características e
especificas são observadas:
® Nos olhos, podendo levar ao aparecimento
das manchas de Bitot.
® Nos ossos, com formação de hiperostose
cortical.
© Nos anexos, com alopecia e queda de unhas.
@ Na pele, com dermatite seborreica e acne.
® No intestino, com diarreia e síndrome de
m~ absorção.
IJ> COMENTÁRIO: Os sintomas mais evidentes da
deficiência de vitamina A estão associados à
necessidade dessa vitamina para a manuten-
ção das funções epiteliares. Os sinais mais ca-
racterísticos e especificos da deficiência de vi-
tamina A são as lesões oculares. Essas lesões se
desenvolve insidiosamente e raramente acon-
tecem antes dos 2 anos.
Alternativa A: CORRETA. Na falta de vitamina A, a
córnea sofre queratinização, torna-se seca, opa-
ca, susceptível a infecções e forma camadas de
células secas e escamosas (xeroftalmia). Assim
como a córnea a conjuntiva também é quera·
tinizadae forma placas que são chamadas as
manchas de bitot.
Alternativa B: INCORRETA. A hipervitaminose A pode
causar hiperostose de ossos longos, mas essa
não deve ser confundida com a hiperostose cor-
tical, doença rara de causa ainda desconhecida.
Alternativa C: INCORRETA. A hipovitaminose A não
está relacionada a alopecia ou queda das unhas.
Alternativa D: INCORRETA. A hipovitaminose A est~
relacionada a hiperqueratose folicular.
Alternativa E: INCORRETA. A hipovitaminose A pode
gerar diarreia pela alteração do epitélio intesti·
naI, mas não se trata da alteração mais específi-
ca encontrada nessa patologia.
I Resposta: ® .
O acetaminofeno (paracetamol) é uma
32 das drogas com ação antiinflamatória e
antipirética mais utilizada em crianças. Isto se
deve, em parte, ao risco do uso de salicilatos as-
sociado a alguns processos virais. A droga que
deve ser indicada nos casos de superdosagem
de acetaminofeno, preferencialmente nas pri·
meiras 2 horas, e o risco de uso de salicilatos,
são. respectivamente:
® Piridoxína - Acidose metabólica.
® Bicarbonato de sódio- Alcalose respiratória.
© N-acetílcisteína - Síndrome de Reye.

@ Difenidramina - Alcalose hipoclorêmica.
® Sulfonilureia - Acidose respiratória.
... COMENTARIO: A intoxicação por acetaminofe-
no pode ser revertida com uso a N- acetilcisteí-
na que pode ser administrada de forma oral ou
endovenosa, evitando a hepatotoxicidade da
intoxicação por acetaminofeno.
A Sindrome de Reye se trata de uma hepato-
patia m itocondrial preceptada em p essoas
geneticamente susceptfveis pela interação en-
tre uma infecção vira! (gripe, varicela) e o uso
de salicilato. Clinicamente caracteriza-se por
doença virai anterior que parece estar em reso-
lução e o inicio agudo de vômitos e encefalo-
patia. Os sintomas neurológicos podem evoluir
rapidamente para convulsões, coma e morte. A
disfunção hepática está invariavelmente pre-
sente com coagulopatia, mas os pacientes que
sobrevivem apresentam completa recuperação
da função hepática.
Alternativa A: INCORRETA. A piridoxina é antídoto
para intoxicação por isoniazida.
Alternativa B: INCORRETA. O bicarbonato de sódio é
antídoto para intoxicação por salicilatos e anti-
depressivos tricíclícos.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa 0: INCORRETA. A d ifenidramina é usada
como antídoto nas distonias agudas desen-
cadeadas por bloquead ores dopaminérgicos
(p.ex.: metoclopramida, butirofenonas e feno-
tiazínicos)
Alternativa E: INCORRETA. A sulfonilu reia não é usa-
da como antídoto na intoxicação por acetami-
nofeno.
I Resposta: © .
Os pais de uma criança de 11 meses de
33 vida, com peso de 8 kg, perguntam ao
médico se já podem colocar a cadeirinha de
carro do filho voltada para a frente, pois, em 1
mês, farão uma viagem de aproximadamente
100 km e poderão melhor observá-lo. A orien-
tação correta é:
@ Sim, pois a criança já tem o peso de 8 kg e
terá 1 ano na data da viagem.
® Não. pois a criança não atingiu a idade mí-
nima de 18 meses.
© Sim, pois a criança já terá 1 ano, o requisito
necessário para inverter a posição da cadeirinha.
2016 J2<)
@ Não. pois a criança não atingiu o peso ne-
cessário de cerca de 1O kg.
® Sim, pois a criança já atingiu o peso de 8 kg
e idade acima de 1O meses.
... COMENTARIO: O Departamento de Segurança
da Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda
que bebés menores de 1 ano e 1O kg devem ir
num assento de segurança tipo bebê-conforto,
voltado para trás; crianças entre 1O e 20 kg de-
vem ir num assento de segurança voltado para
a frente; crianças com mais de 20 kg, em torno
de cinco anos, podem usar o cinto de seguran-
ça regular da aeronave.
Alternativa A: INCORRETA. Para usar a cadeirinha
voltada para frente a criança deve ter um peso
mfnimo que de 1Okg.
Alternativa B: INCORRETA. B: Incorreta. Para usar o
assento voltado para frente a criança precisa
atingir o p eso de 1Okg e mínima de 1 ano e não
18 meses.
Alternativa C: INCORRETA. A criança ainda não atin-
giu o peso adequado que seria 1Okg, apesar da
idade.
Alternativa D: CORRETA.
Alternativa E: INCORRETA. Para usar a cadeirinha
voltada para frente a criança deve ter um peso
mínimo que de 1Okg e idad~ 1ano.
I Resposta: @.
34 Em relação ao "Teste do coraçãozínho"
considera-se normal o resultado de satu-
ração de oxigênio:
@ "maior ou igual a• 9S% e diferença obtida
entre os membros "menor ou igual a• 3%.
® "maior ou igual a• 90% e diferença obtida
entre os membros "menor ou igual a"1 0%.
© •maior ou igual a• 90% e d iferença obtida
entre os membros "menor ou igual a" 1O% e in-
tervalo Q-Tc < 0,45.
@ "maior ou igual a"90% e intervalo Q·Tc <0,60.
® "maio r ou igual a"95% e intervalo Q-Tc <0,45.
... COMENTARIO: O teste do coraçãozinho e tra-
ta da aferição da oximetria de pulso, em todo
recém-nascido aparentemente saudável com
idade gestacional > 34 semanas, antes da alta
da Unidade Neonatal entre 24 e 48 horas de
vida. A oximetria d eve ser aferida em membro
superior direito e em um dos membros inferi o -
 330 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
res. Para a adequada aferição, é necessário que
o recém-nascido esteja com as extremidades
aquecidas e o monitor evidencíe uma onda de
traçado homogêneo.
O resultado é considerado normal se a satu·
ração periférica for maior ou igual a 95% em
ambas as medidas (membro superior direito
e membro inferior) e diferença menor que 3%
entre as medidas do membro superior direito e
membro inferior.
I Resposta: ® .
As figuras abaixo apresentam os coe·
35 ficientes de incidência de coqueluche
e cobertura vacina! (DPT e DPT/Hib), Brasil de
1990 a 2013; os casos de coqueluche confirma-
dos segundo a faixa etária, estado de São Paulo
de 2007 a 2013; estes casos estratificados por
idade em meses entre lactentes abaixo de 1
ano e o aumento no número nos últimos anos
(VER IMAGEM). Considera-se como estratégia
para proteger os lactentes jovens, que são os
que apresentam maiores taxas de morbimorta·
lidade ligadas à doença:
® A vacinação dos contactantes domiciliares
de gestantes, com dTpa, uma vez que a gestan·
te não deve receber a vacina.
® A vacinação das gestantes, com dTpa, es-
pecialmente no terceiro trimestre da gestação,
mesmo naquelas que tenham sido imunizadas
na infância.
© Antecipar a vacinação dos lactentes para 1
mês de vida, apenas utilizando o componente
"pa" da vacina dTpa.
@ Imunizar o recém-nascido, ainda na mater·
nidade, no dia da alta hospitalar, com a dTpa,
com a dose reduzida à metade (0,25 ml).
® Evitar o contato da gestante e do recém·
·nascido com pessoas com doenças respirató·
rias, uma vez que a vacinação da gestante ou
do lactente antes de 2 meses de vida são con·
traindicadas.
,.. COMENTARIO: Devido a alta prevalência da
coqueluche no primeiro ano de vida e maior
letalidade no primeiro mês de vida, a OMS re·
comenda a vacinação de todas as gestantes
com o componente pertussis (acelular), a par-
tir da vigésima sétima semana até a trigésima
sexta semana de gestação, a fim de reduzir a
morbidade e mortalidade em crianças com
menores de seis meses de idade. O objetivo da
introdução da vacina dTpa é induzir a produção
de altos títulos de anticorpos contra a doença
coqueluche na gestante, possibilitando a trans-
ferência transplancentária destes anticorpos
para o feto, resultando na proteção do recém·
· nascidos, nos primeiros meses de vida, até que
se complete o esquema vacina I contra a coque-
luche, preconizado no Calendário Nacional de
Vacinação.
Alternativa A: INCORRETA. A gestante deve receber
a vacina.
Alternativa 8: CORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. A vacina apenas com o
componente pertussis não existe.
Alternativa D: INCORRETA. Não existe recomenda-
ção de imunizar o recém nascido ainda na ma-
ternidade.
Alternativa E: INCORRETA. A vacinação da gestante
não é contraindicada.
I Resposta: ®
Um menino, filho de pais que fizeram
36 a opção por não vaciná-lo, apresentou
quadro de difteria, com exsudato amigdalia·
no e complicações cardíacas e neurológicas. A
imunidade da vacina contra difteria é conferi·
da por e a primeira dose deve ser administrada
com a idade de, respectivamente:
® Toxóide diftérico · 2 meses.
® Fragmentos protéicos da membrana do
Corynebacterim diphtheriae • 2 meses.
© Polissacarídeos do Corynebacterím di·
phtheriae • 1 mês.
® Sequenciamento de proteína da parede do
Corynebacterim diphtheriae • 1 mês.
® Polissacarfdeos do Corynebacterim di·
phtheriae conjugados à proteína · 2 meses.
.,_COMENTARIO: Atualmente a vacina que se en·
contra no calendário vacina! para proteção con-
tra a difteria é a pentavalente que é composta
pelas vacinas DTP (protegendo contra difteria,
tétano e coqueluche) e vacina contra Haemo·
philus influenzae tipo B e contra a Hepatite B.
Essa vacina deve ser administrada aos 2, 4 e 6
meses de idade. Após deve ainda ser realizado
reforço com DPT aos 15 meses e 4 anos. O com·

ponente da vacina que provoca a imunidade
contra a difteria é o toxóide diftérico.
I Resposta: @
A triagem cardiológica neonatal ("Teste
37 do coraçãozinho") tornou-se obrigatória
nos hospit ais do SUS desde o ano de 2014. Re-
comenda-se sua realização
@ Através da oximetria de pulso em membro
superior esquerdo e inferior direito e D2 longo,
entre 24 e 48 horas de vida.
® Nas primeiras 24 horas de vida, através de
D2 longo e oximetria de pulso em um membro
superior e um membro inferior.
© Através da oximetria de pulso, nas primei-
ras 24 horas de vida, em membros superiores
direito e esquerdo.
@ Através de oximetria de pulso em membro
superior direito e membro inferior, entre 24 e
48 horas de vida.
® Nas primeiras 24 horas de vida, através da
oximetria de pulso em membro superior es-
querdo e qualquer dos membros inferiores.
~COMENTÁRIO: Como já comentado na questão
54, o teste do coraçãozinho e trata da aferição
da oximetria de pulso, em todo recém-nascido
aparentemente saud~vel com idade gestacio-
nal > 34 semanas, antes da alta da Unidade Ne-
onatal entre 24 e 48 horas de vida. A oximetria
deve ser aferida em membro superior direito e
em um dos membros inferiores.
I Resposta: @.
Uma menina de 5 anos de idade, sem
38 qualquer hist ória prévia, desenvolve
quadro de disúria e febre até 38,2 •c, com alte-
rações no exame de urina tipo I sugestivas de
infecção do trato urin~rio. Está em bom estado
geral. Uma escolha para iniciar o tratament o
antibiótico, neste caso, é:
@ Amoxicilina, via oral.
® Sulfametoxazol-trimetoprima, via oral.
© Cefuroxima axetil, via oral.
@ Amicacina, via parenteral.
® Ceftriaxona, via parenteral.
2016 331
~COMENTiRIO: O quadro clinico da criança em
questão é característico de uma in fecção do
trato urin~rio. Por apresentar febre essa infec-
ção sugere pielonefrite. O tratamento de es-
colha da pielonefrite sempre será via oral se o
paciente não estiver impossibilitado de ingerir
a medicação (vômitos, desidratação, incapaci-
dade de ingerir líquidos). Assim Ficamos com
as opções que constam nas letras A, B e C. As
letras A e 6 trazem opções que são de escolha
para tratamento de cistites não complicada, o
que não é o caso da paciente em questão. Nes-
se caso, a droga de escolha seria a cefuroxima,
pois tem um maior espectro de cobertura e é
disponível por via oral.
I Resposta: ©.
Um Recém-Nascido (RN) do sexo mascu-
39 lino, de 26 horas de vida, apresenta icterí-
cia zona 111 de Kramer e a dosagem sérica das bi-
lirrubinas revelou Bilirrubina indireta 81 de 10,3
mg% e total BT de 11,1 mg%. A tipagem san-
guínea da mãe e do RN são A Rh negativo com
Coombs indireto (pesquisa de anticorpos irre-
gulares) negativo e A Rh positivo com Coombs
direto (teste da antiglobina direta) negativo. O
hemograma revelava a presença de fragmenta-
ção hemática e o número de reticulócitos esta-
va elevado. O exame indicado para a investiga-
ção da causa desta hiperbilirrubinemia é:
@ Eletroforese de hemoglobina.
® Dosagem de piruvato-quinase.
© Dosagem de Desidrogenase Láctica (DHL).
@ Dosagem de G6PD (Giicose-6 Fosfato De-
sidrogenase).
® Curva de fragilidade osmótica.
~COMENTÁRIO: O paciente em questão, apresen-
t a uma icterícia Às custas de bilirrubina indire-
ta. Apesar de existir incompartibilidade Rh o
coombs é negativo, o que descarta a incompa-
tibilidade como causa da icterfcia. Como temos
uma contagem de reticulócitos aumentada o
próximo passo é avaliar a morfologia hem~cias.
Nosso paciente apresenta fragmentação hemá-
tica, que não caracteriza nenhuma hemoglobi-
nopatia, assim devemos buscar as deficiências
enzimáticas que estão relacionadas a hemólise.
 332 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
Alternativa A: INCORRETA. Só estaria alterada a ele-
troforese de hemoglobina nas hemoglobino-
patias que foi descartada pela hematoscopia.
Alternativa B: INCORRETA. Embora a d eficiência de
piruvato-quinase (PK) seja uma d eficiência en-
zimática que cursa com anemia hemolítica1 seu
diagnóstico se dá pela avaliação da atividade
da piruvato- quinase. E temos que lembrar em
ordem de frequência, a deficiência de G6PD é
uma etiologia mais comum devendo ser pes-
quisada antes da deficiência de PK.
Alternativa C: INCORRETA. A dosagem de Desidro-
genase láctica (DHL) estará aumentada devido
a hemólise, não contribuindo p ara elucidação
diagnóstica.
Alternativa 0: CORRETA. A deficiência de G6PO (Gii-
cose-6 Fosfato Desidrogenase), é a deficiência
enzimática que mais comumente causa anemia
hemolltica.
Alternativa E: INCORRETA. A curva de fragilidade
osmótica é ú til no diagnóstico d a esferocit ose.
hemoglobinoátia que cursaria com p resença
de esferócitos no sangue periférico.
I Resposta: @ .
Um menino d e 23 dias de vid a apresen-
40 ta obstipação desde o nasciment o. O
Raio-X apresentad o é resultado da investiga-
ção diagnóstica (as setas 1 e 2 indícam zonas
do intestino) (VER IMAGEM). A d oença; zona de
int estino com alteração; t ratamento recomen-
dado são, respectivamente:
..
-
11
Obstipação Estfmulo
intestinal anal com
® funcional supositório
do lactente de glicerina
Agan-
® glionose Dieta
Co ngênita
Megacolon Colestira-
© ful'\cional mina
Atresla de
@ sigmoide
2 Cirurgia
de Hirschs-
® prung 2 Cirurgia
~\'COMENTÁRIO: A questão traz u m recém nas-
cido com história de obstipação desde o nas-
cimento e um enema contrastado que t raz
características compatíveis com a doença de
h irschsprung, ou megacolon congênito agan-
glionico. Esse diagnóstico também é compatí-
vel com a h istória clínica de obstipação desde o
nascimento. Nessa doença uma d as p rincipais
manifest ações clínicas é o retardo na elimina-
ção de mecônio, pod endo cursar com disten-
são abdominal e/ou vômitos b iliosos.
Avaliando a imagem, vemos que a seta 2 apon-
ta para um segment o em que vemos uma zona
d e transição estreita entre o colon proximal
dilatado (normal) e o segmento agangliônico
distai obstruído e de menor calibre. Esse é o
achado clássico da doença.
I Resposta: ®
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 1- EDSON SANTOS
FERREIRA FILHO
41 Paciente de 14 anos de idade vem à con-
sulta com queixa de ainda não ter mens-
t ruado. Não refere nenhu m antecedente pes-
soal ou familiar significat ivo. Ao exame físico,
apresenta estágio puberal M4 e P4 de Tanner.
O médico deve:
® Esclarecer que ela deve menstruar logo, não
sendo necessário nenhum exame subsidiário.
® Solicitar FSH e LH para investigar amenorreia
h ipogonadotrófica.
© Solicitar cariótipo para suspeita de síndrome
d e Turner.
@ Pedir para retornar em 6 meses, caso não te-
n ha menstruad o, iníciar investigação.
® Solicitar pesquisa de cromossomo Y por sus-
peita de disgenesia gonad al.
I> COMENTÁRIO: A amenorreia primária é defi-
nida como a ausência de menstruação aos 14
anos de idade na ausência de caracteres sexuais
secundários ou aos 16 anos de idade, indepen-
d ente d a p resença ou ausência de caracteres
sexuais secundários. Neste caso, a paciente tem
14 anos, já t em caracteres sexuais secundários
 2016 333

(desenvolvimento puberal M4P4); o mais provável é se tratar de algo fisiológico e o mais importan-
te, nestes casos, é a orientação da paciente, para alívio de sua ansiedade.
I Resposta: @
O comportamento das gonadotrofinas e dos esteroides sexuais varia de acordo com as fases
42 do ciclo menstrual normal. Desse modo, espera-se que:

@ A progesterona aumente progressivamente a partir do 3° dia do ciclo, atingindo o pico ao redor

do 12°dia.
® No início da fase lútea, o decréscimo de FSH estimula a liberação de progesterona.
© No início do ciclo, o FSH aumenta progressivamente devido à diminuição do estrogênio folicular.
@ O pico de LH que ocorre no meio do ciclo estimula a produção de FSH folicular.
® Na fase folicular ocorra progressivo aumento de progesterona e de estrogênio, induzindo o pico
deFSH.

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anrralt C))m1nante
Fenazaçao e
i11...,1131Çio

.,. COMENTÁRIO: A figura acima resume a osci-
lação dos esteroides sexuais ao longo do ciclo
menstrual:
Alternativa A: INCORRETA. A progesterona é produ-
zida pelo corpo lúteo, aumentando progressi-
vamente a partir da ovulação (em torno do 14°
dia) e com pico em torno do 21• dia.
Alternativa 8: INCORRETA. O FSH estimula a libera-
ção estrogênica, enquanto o LH estimula a pro-
gestfnica. No inicio da fase lútea, a progestero-
na é liberada pelo corpo lúteo.
Alternativa C: CORRETA. No in fcio do ciclo, o FSH au-
menta progressivamente devido à diminuição
do estrogênio folicular; o aumento do FSH visa
a aumentar a produção estrogêníca pelos folí-
culos antrais até a seleção do dominante.
 334 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

Alternativa D: INCORRETA. O pico de LH que ocorre no meio do ciclo estimula a ovulação.

Alternativa E: INCORRETA. Na fase folicular, ocorre aumento progressivo de estrogênio, até que o pico
de estradiol induz o pico de LHe, com ele, a ovulação.

Paciente de 30 anos queixa-se de aumento do fluxo menstrual, com sangramento intenso

43 que dura 7 dias, com eliminação de coágulos e cólícas importantes. Essa queixa tem cerca de
um ano de duração. Refere ter engravidado uma ve~ tendo parto normal, sem intercorrência, há 3
anos. Usa preservativo como método contraceptivo. Ao exame físico1 observa-se colo normal, com
moderada quantidade de sangue coletado na vagina. O toque bimanual mostra útero aumentado
a 1Oem da sinfise púbica, superfície irregular, móvel, discretamente doloroso à palpação. Pensando
nas causas de sangramento uterino anormal, a primeira hipótese diagnostica deve ser de:

® Mio ma uterino subseroso.

® Mio ma uterino intramural.
© Pólipo endocervical.
@ Endometriose pélvica.
® Sarcoma uterino.
._ COMENTARIO: Na investigação dos casos de sangramento uterino anormal, pode-se lançar mão do
mnemônico PALM-COEIN divulgado pela lnternational Federation of Gynecology and Obstetrics
em 2011:

Polvo Coaaulooathv
Adenomyosi.s Ovulatol'y dvsfuncdon
Submucos.al
L~omvoma Endometrl.al
Other
Malignancy & hyperplasia latrogenic
Not vet clas.sified

'-te: Munro MG. Crit<Ney HO. 8rod.:1 MS, k~s10r IS: FIGO Working Grovp on fMnsttu~ Oisorders. FIGO dtls.sific;~tion mt~m (PAI.M·COEIN) r G-..ses
of abnonnal utertoe bleedlngln nongra'oidwomen of teprodoctlve age.lnt JGynae<.ol Obstet 201 1;11311):3--13.

Numa paciente íovem, com sangramento intenso, com exame físico sugerindo aumento do volu·
me uterino, a etiologia mais provável é a miomatose uterina. Os miomas podem ser subserosos,
intramurais e submucosos; os subserosos não costumam causar sangramento aumentado, exceto
se possufrem componente intramural importante. Já os submucosos não causariam irregularidade
nos contornos do útero. Portanto, o mais provável é se tratar de um mioma intramural. Não deve
ser um pólipo endocervical, pois além de este não causar aumento importante do volume uterino,
seria visualizado no exame especular. Endometriose pélvica tem, em geral, quadro de dor predo·
minando sobre sangramento. Por fim, sarcoma tem epidemiologia distinta, sendo maiscomum em
mulheres mais idosas.
I Resposta: ®

Paciente de 22 anos queixa-se de ardor e prurido vaginal e dor ao coito, acompanhados

44 de corrimento esverdeado, em grande quantidade, fluido, com mau odor. É nuligesta, usu-

ária de contraceptivo oral combinado. Refere
disúria important e desde o início do quadro.
Pensando no provável diagnóstico, o conteúdo
vaginal deve apresent ar:
@ pH vaginal ao redor de 6, test e das aminas
positivo e organismos flagelados em movimen-
to.
® Hifas e esporos em meio a infiltrado leucoci-
tário, com pH acima de 6.
© Células-alvo em meio a células vaginais de
descamação, t este das aminas negativo e pH
inferior a 4.
@ Cocos Gram-positivos aos pares, infiltrado
leucocitário discreto, teste do KOH negativo.
® pH ácido, infilt rado leucocitário int enso e
bactérias Gram-posit ivas.
.,. COMENTÁRIO: O diagnóstico mais provável é
o de t ricomoníase, devido a presença de cor-
rimento esverdeado com prurido e odor, em
quantidade abundant e, além da disúria. Nestes
casos, o pH vaginal costuma estar acima de 4,5,
o teste das aminas (whiff test) pode estar pre-
sent e e o exame a fresco da secreção vaginal
pode evidenciar o Trichomonas vaginalis, um
protozoário flagelado.
I Resposta: @
São considerados fatores de risco de de-
45 senvolvimento de câncer de mama:
@ Dois parentes de primeiro grau com câncer
de mama na pós-menopausa, menarca tardia,
menopausa precoce.
® Mãe com câncer de mama em qualquer ida-
de, menarca tardia, mutação no gene VEGFI .
© Irmão com câncer de mama, terapia hor-
monal na pós-menopausa, cirurgia anterior de
mama.
@ Tia paterna com câncer de mama tipo lobu-
lar in sit u aos 60 anos de idade, avó materna
com câncer de tireoide, menopausa precoce.
® Irmã com câncer de ovário, biópsia prévia
da mama com atipia celular, história pessoal de
irradiação torácica.
.,. COMENTiRIO: O maior fator de risco para cân-
cer de mama é o gênero feminino. Além disso,
a incidência do câncer de mama aumenta com
2016 335
a idade. Outros fatores de risco incluem ciclos
menstruais ovulatôrios, menarca precoce,
menopausa tardia e uso de terapia hormonal
estroprogestativa. O nascimento do primeiro
filho antes dos 28 anos de idade está associado
à redução do risco de câncer de mama, assim
como aquelas com grande número de filhos
nascidos vivos. A história familiar de câncer de
mama também indica maior risco de câncer
de mama, em especial se familiares de primei-
ro grau forem afetadas, se as familiares forem
jovens (sobretudo, abaixo de 50 anos) na oca-
sião do diagnóstico ou se tiverem tido câncer
de mama bilat eral. A síndrome do câncer de
mama/ovário hereditária é responsável por
5-7% dos cânceres de mama e a maioria deles
está associado a mutações dos genes BRCA 1
e BRCA2. Antecedente de hiperplasia atípica,
consumo de álcool e aumento do IMC na pós-
-menopausa t ambém são elencados como fa-
t ores de risco.
I Resposta: ®
Mulher de 32 anos de idade chega ao
46 pronto-socorro com intensa dor em
baixo ventre. Refere que a dor teve início há 3
dias, com piora progressiva, acompanhada de
febre de 38'C que melhora com antit érmicos.
Acompanhando o quadro, refere dor à relação
sexual, mas não teve võmitos ou parada de eli-
minação de gases. Refere ter menstruado há 6
dias, não usa método cont raceptivo há 3 meses
e tem atividade sexual regular. O exame físico
mostra temperatura axilar de 37,8'C, dor à pal-
pação difusa do abdome, principalmente em
fossa iliaca direit a. A compressão do cólon des-
cendente não acentua a dor. Há conteúdo va-
ginal aumentado exteriorizando-se pelo colo,
com odor desagradável. A palpação anexial é
dificultada pela dor intensa, porém não se nota
aumento do volume de útero ou de anexos. A
mobilização do colo do út ero é bastante dolo-
rosa. A suspeita di agnóstica deve ser de:
@ Apendicite aguda.
® Gravidez ectópíca rota infectada.
© Endometriose pélvica.
@ Anexite aguda .
® Torção de anexo direito.
 336 Preparatóriopara Residência M~dica SUS/SP
._ COMENTiRIO: Quadro clínico clássico de doen-
ça inflamatória pélvica aguda com acometi-
mento anexial.
Alternativa A: INCORRETA. Por não haver vômitos,
diarreia ou parada de eliminação de gases, bem
como porque a compressão do cólon descen-
dente não acentua a dor, torna-se menos pro-
vável o diagnóstico de apendicite aguda. Além
disso, os achados ginecológicos (dor à relação
sexual, conteúdo vaginal aumentado com odor
desagradável. mobilização do colo do útero
bastante dolorosa) tornam o diagnóstico de
doença inflamatória pélvica aguda mais prová-
vel. Quando houver dúvida diagnóstica entre
apendicite aguda e doença inflamatória pélvica
aguda, sobretudo, em casos com quadro clínico
menos exuberante, a ultrassonografia transva-
ginal e a tomografia computadorizada de ab-
dome podem ser bastante úteis na elucidação
diagnóstica.
Alternativa 8: INCORRETA. Não há atraso menstrual
para se pensar em gravidez ectópica; além dis-
so, a probabilidade de uma gestação tubária
ser sítio de infecção é mínima - eventualmente,
pode ocorrer infecção após manipulação cirúr-
gica, antecedente ausente no caso em questão.
Quando houver dúvida diagnóstica entre pre-
nhez ectópica e doença inflamatória pélvica
aguda, em casos com quadro clínico menos
exuberante, a dosagem quantitativa de ~-hCG
e a ultrassonografia transvaginal podem ser
bastante úteis na elucidação diagnóstica.
Alternativa C: INCORRETA. A história típica de endo·
metriose pélvica é de uma dor crônica, sem co-
memorativos como febre ou conteúdo vaginal
aumentado com odor desagradável.
Alternativa 0: CORRETA. Quadro clínico clássico de
doença inflamatória pélvica aguda; a dor em
fossa iliaca direita pode sugerir acometimento
anexial. Nos casos com infecção, a tuba uteri-
na inflamada e supurada pode aderir ao ovário.
Se houver inflamação, perdem-se os planos
teciduais e a distinção entre os dois órgãos e
passa a se utilizar a denominação 'abscesso
tubo -ovaria n o~ Recomenda-se hospitalização
para tratamento parenteral nas seguintes situa·
çôes: adolescentes, drogadição, doença grave,
suspeita de abscesso, diagnóstico duvidoso,
peritonite generalizada, temperatura axilar >
38,3°C, ineficácia do tratamento ambulatorial.
instrumentação intrauterina recente, conta-
gem de leucócitos > 15.000/mm' e impossi·
bilidade de t ratamento oral (por exemplo, por
vômitos).
Alternativa E: INCORRETA. A torção anexial é carac-
terizada por dor intermitente, súbita, intensa,
sem comemorativos como febre ou conteúdo
vaginal aumentado com odor desagradável.
O dispositivo intrauterino de cobre pode
47 ser indicado como primeira opção con·
traceptiva para mulheres:
@ Com leiomiomas submucosos de até 4 em.
® Multiparas para diminuição de sangramento
uterino.
© Jovens nuligestas como anliconcepção.
@ Com sangramento uterino estrutural.
® Com discrasias sanguíneas.
Alternativa A: INCORRETA. Anormalidades uterinas
que resultem em distorção da cavidade endo-
metrial representam contraindicação ao uso
dos dispositivos intrauterinos.
Alternativa 8: INCORRETA. Para diminuição de san-
gramento uterino, pode-se oferecer o sistema
intrauterino liberador de levonorgestrel após
elucidação diagnóstica da etiologia do sangra·
mento.
Alternativa C: CORRETA. O dispositivo intrauterino
de cobre é um excelente método anticoncep-
cional, com índice de Pearl em torno de 0,6-0,8
por 100 mulheres por ano. Pode ser usado em
pacientes jovens e a nuliparidade não é con·
traindicação à sua inserção.
Alternativa 0: INCORRETA. O dispositivo intrauteri·
no de cobre pode cursar com aumento de san-
gramento menstrual, piorando o quadro clínico
pré-existente.
Alternativa E: INCORRETA. O dispositivo intrauterino
de cobre pode cursar com aumento de sangra-
mento menstrual, o que pode ser agravado em
pacientes com distúrbios da coagulação.
Mulher de 45 anos de idade, queixa·se
48 de dor importante na pelve que melhora
quando esvazia a bexiga. Refere também dor
ao urinar, e algumas vezes tem urgência mic-
cional. Esse quadro apareceu há 3 anos e está
piorando progressivamente. A frequência uri-
nária diurna é de 16 vezes, a noturna de 5 ve-

zes. Exame físico geral e ginecológico normais,
exceto por desconforto à palpação da bexiga.
Urina 1: leucócitos 8.000/ml, eritrócitos 7.500/
ml. Urocultura negativa. Capacidade vesical no
primeiro desejo miccional de 50 m l; capacidade
vesical máxima de 180 ml. Infusão interrompi-
da por dor. Teste do potássio positivo. Diagnós-
tico mais provável:
@ Sindrome da bexiga hiperativa.
® Sfndrome da bexiga dolorosa.
© Incontinência urinária por hipermobilidade
do colo vesical.
@ Infecção urinária recorrente.
® Cálculo do trato urinário.
.,_ COMENTÁRIO: Anteriormente chamada de cis-
tite crônica intersticial. a sindrome da bexiga
dolorosa é caracterizada por dor, pressão ou
desconforto pélvico crônico (mais de 6 meses
de duração) que a paciente relaciona com o en-
chimento vesical associado a pelo menos um
sintoma urinário como urgência e frequéncia
persistentes. Já que não houve comprovação
de que se trataria de doença inflamatória, o
termo cistite é errôneo. Sua prevalência varia
de 0,3% a 0,6% na população geral e está forte-
mente as.sociada a outras síndromes dolorosas
como intestino irritável e fibromialgia. O diag-
nóstico é eminentemente clínico e de exclusão.
Os sinais no exame físico são escassos, a biópsia
vesical tem achados inespecíficos e o papel da
urodinâmica no diagnóstico é incerto. Afastar
urolitíase e infecção do trato urínário é funda-
mental para o diagnóstico. Neste caso, o exame
qualitativo de urina e a urocultura afastam es-
tes diagnósticos diferenciais. O teste do potás-
sio consiste em testar a sensibilidade da bexiga
a uma solução de cloreto de potássio que nada
provocaria em uma bexiga normal. Testes po-
sitivos são revelados por aumento da sensibili-
dade vesical a essa substância, entretanto, seu
valor é discutível. Portanto, a alternativa mais
adequada é a 8.
I Resposta: ®
Mulher de 25 anos de idade refere ter
49 menstruação irregular, com intervalos
superiores a 6 meses desde a menarca. Refere
ter dificuldade para emagrecer e vem notando
pele oleosa e manchas escuras na pele. Ao exa-
2016 337
me, observa-se índice de Ferriman de 14. Nas
regiões de dobras existe coloração marrom da
pele. O IMC é de 30 kg/m'. O diagnóstico é de:
@ Insuficiência ovariana de causa lúpica.
® Disgenesia gonadal pura.
© Sindrome de feminização testicular.
@ Síndrome dos ovários policisticos com resis-
tência insulínica.
® Síndrome da resistência androgênica peri·
férica.
.,. COMENTÁRIO; Em 1935, lrving Freiler Stein e
Michaelleventhal publicaram uma série de ca·
sos de sete m ulheres com amenorreia, hirsutis-
mo e ovários policísticos bilaterais, uma condi-
ção que mais tarde veio a ser conhecida como
síndrome do ovário policístico. Atualmente re-
conhecida como a endocrinopatia mais comum
em mulheres no menacme, é caracterizada por
irregularidade menstrual (ciclos anovulatórios),
hiperandrogenismo e ovários policísticos. Este
é um caso clássico de síndrome dos ovários po-
licísticos, em cuja fisiopatologia a resistência in-
sulínica tem papel central. Nesta paciente, por
exemplo, a obesidade e a acantose nigricans
são indícios de resistência insulfnica. O hiperan-
drogenismo pode ser clínico e/ou laboratorial;
o índice de Ferriman-Gallwey superior a 8 é um
marcador de hirsutísmo, sendo um indício de
hiperandrogenismo clínico. No entanto, por ser
um diagnóstico de exclusão, é importante afas-
tar outras causas de espaniomenorreia/ ame·
narreia e hirsutismo.
I Resposta: @
Mulher de 32 anos de idade, 2 parceiros
5O sexuais anteriores, faz exame ginecoló·
gico de rotina anual, sem nunca ter detectado
qualquer alteração. Recebe a colpocitologia
oncológica desse ano com resultado ASC-US.
No exame físico, não há alteração do colo do
útero, nem de vagina. O teste de Schiller foi ne-
gativo. A recomendação é:
@ Realizar histeroscopia diagnóstica.
® Realizar colposcopia com biópsia dirigida.
© Prescrever imidazólico e colher nova citolo-
gia em seguida.
@ Coletar amostra de células de canal endocer-
vical.
 338 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
® Repetir a citologia cervicovaginal em 6 meses.
.. COMENTÁRIO: ASC-US é a sigla para "Atypical
squamous cells of undetermined significance•
ou, em português, "células escamosas atípicas
de significado indeterm inado~ São achados
citológicos caracteriu.dos pela presença de
alterações celulares insuficientes para o diag·
nóstico de lesão intraepitelíal, mas alterações
mais significativas do que as encontradas em
processos inOamatórios. Diante de um resulta-
do de exame citopatológico de ASC-US, a con-
duta na mulher com 30 anos ou mais será a re-
petição des.se exame num intervalo de 6 meses.
A segunda coleta deve ser precedida, quando
necessário. do tratamento de processos infec-
ciosos e de melhora do trofismo genital, com
uso prévio de estrogênio (para mulheres após a
menopausa). Para as mulheres com idade infe-
rior a 30 anos a repetição do exame citopatoló-
gico deverá ser realizado em 12 meses. Se dois
exames citopatológicos subsequentes com o
intervalo adequado forem negativos. a mulher
deverá retornar à rotina de rastreamento cito-
lógico trienal; porém, se o resultado de alguma
citologia de repetição for igual ou sugestivo de
lesão intraepitelial ou câncer, a mulher deverá
ser encaminhada para colposcopia.
I Resposta: ®
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11- JULIANA GIROnt
SPERANDIO
Gestante de 24 anos, 2G 1Pn, 11 4/7 se-
51 manas, vem para consulta de pré-natal
com sorologia de toxoplasmose: lgM+ e lgG+. A
conduta adequada a ser tomada no momento:
® Iniciar tratamento com sulfadiazina, devido
aeinfecção aguda por toxoplasmose.
® Teste de avidez de lgG para toxoplasmose,
se baixa avidez. indica uma infecção pré-gravi-
dica; se alta avidez, considerar infeção aguda e
iniciar tratamento para toxoplasmose.
© Teste de avidez de lgG para toxoplasmose.
se alta avidez. indica uma infecção pré-gravidi-
ca; se baixa avidez. considerar infecção aguda e
iniciar tratamento para toxoplasmose.
@ Sem necessidade de novos exames, gestan-
te imune a toxoplasmose.
® Orientações sobre alimentação e cuidados
para evitar contágio e repetir sorologia bimen-
sal. pois gestante suscetível à toxoplasmose.
~ COMENTÁRIO: Questão sobre toxoplasmose
na gestação. Em questões como essas, deve-
-se sempre lembrar que é necessMo precisar o
momento em que ocorreu a infecção, de modo
a avaliar o risco individual de transmissão ver-
tical. Temos dessa maneira, algumas situações
possiveis para diagnóstico a partir dos anticor-
pos lgM e lgG. som:
gestante susceptível: lgM e lgG negativos.
Conduta: Repetir bimensalmente a soro-
logia para avaliar soroconversão; medidas
preventivas, como evitar vegetais crus/
carne mal passada, evitar caixas de areia e
contato com gatos.
gestante imune: lgG positivo, lgM negativo
soroconversão: gestante previamete sus-
ceptível, que apresenta lgM e lgG positivos.
Conduta: Realizar profilaxia de transmissão
vertical com espiramicina. Caso confirmada
a infecção fetal com amniocentese entre
17 e 32 semanas ou acima de 32 semanas
de gestação, mesmo sem confirmação da
infecção, iniciar tratamento materno- fetal
com com sulfadiazina+ pirimetamina+ áci-
do folínico
casos suspeitos: lgM e lgG na primeira soro·
logia. Conduta: Solicitar teste de avidez de
lgG. Caso alta avidez. a infecção ocorreu há
mais de 12-16 semanas.
Alternativa A: INCORRETA. Em casos suseitos, de-
ve-se solicitar teste de avidez de lgG, e o trata·
mento iniciado apenas se infecção confirmada.
Alternativa 8: INCORRETA. Alta avidez significa in·
fecção pregressa, baixa avidez. provavelmente
infecção aguda.
Alternativa C: CORRETA. Justamente, pelo já explí-
cado anteriormente.
Alternativa D: INCORRETA. Gestante é considerada
um caso suspeito.
Alternativa E: INCORRETA. Gestante é considerada
um caso suspeito, e não susceptível.
Puérpera em 7o dia pós-parto cesáreo,
52 procura pronto-socorro, com queixa de

dor abdominal e aumento do sangramento
vaginal. Amamenta sem dificuldades. Nega ou-
tras queixas. Ao exame físico: Bom estado geral,
corada, hidratada, T oral: 37,8 •c.
FC 108 bpm,
FR 16 ipm. Aparelho cardiorrespiratório sem al-
terações. Mamas túrgidas. com calor local, sem
hiperemia local, dolorosas, expressão positiva.
Abdome globoso, ruídos hidroaéreos presen-
tes, útero amolecido, palpável a 3cm acima da
cicatriz umbilical, doloroso à palpação. Ferida
operatória em bom aspecto, sem sinais flogfsti-
cos. Especular: lóquia em quantidade aumenta·
da, com odor fétido. Toque Vaginal: colo pérvio
para 2 em, útero aumentado, doloroso. Em rela-
ção à principal hipótese diagnóstica:
@ O principal fator de risco é a ocorrência de
fissuras mamárias.
® O principal fator de risco é a ocorrência de
parto cesáreo.
© Trata-se de uma infecção de sftio cirúrgico,
devendo ser administrado ant ibioticoterapia
via oral por sete dias.
@ A paciente pode ser tratada ambulatoria-
mente e não necessita de exames complemen-
tares.
® Pode-se orientar observação do quadro e
retorno em dois dias para reavaliação dos sin-
tomas.
~ COMENTARIO: Trata-se de um caso de morbi·
dade febril puerperal. As principais causas de
infecções que podem estar envolvidas são: in·
fecção puerperal (incluindo mastite puerperal,
infecção de ferida operatória e endomiome·
trite) e infecção urinária. No caso em questão,
a paciente apresenta abdominal, com sangra-
mento aumentado, associado à febre, utero hi-
poinvoluído e doloroso à palpação, colo prévio
com loquiação fétida, caracterizando uma en-
domiometrite. Vejamos as alternativas:
Altornatlva A: INCORRETA. Trata-se de endomiome-
trite, e não mastite, cujo fator de risco seria fis-
sura mamária.
Altornativa B: CORRETA. A cesareana é considerada
um dos principais fatores de risco para desen-
volvimento da infecção.
Altornativa C: INCORRETA. A paciente deve ser inter-
nada para antibioticoterapia endovenosa; após
48 horas febril em vigência de antibióticos,
pode receber alta para continuidade ao trata-
2016 339
mento por via oral. com retorno precoce para
reavaliação
Altomativa D: INCORRETA. Deve ser internada e so-
licitados exames complementares para acom-
panhamento da puérpera, como hemograma,
PCR e VHS, ultrassonografia para avaliação de
espessura endometrial e necessidade de cure-
tagem.
Altomativa E: INCORRETA. Deve-se realizar interna-
ção imediata conforme já explicado.
Primigesta de 33 anos, 35 2/7 semanas,
53 procura pronto atendimento por quadro
de sangramento genital importante e inten-
sa dor abdominal. Refere, ainda, diminuição
da movimentação fetal. Ao exame físico: bom
estado geral, descorada 2+/4+, PA: 150 x 90
mmHg, FC: 100 bpm. Abdome gravídico, BCF:
108 bpm, tônus uterino aumentado. dinâmica
uterina presente com quatro contrações fortes
em 1O minutos. OGE: sangramento escuro com
coágulos em moderada quantidade, exteriori-
zado pelo canal vaginal. Esta patologia obsté-
trica:
@ Deve ter diagnóstico confirmado com um
exame ultrassonográfico. O toque vaginal é
contra indicado.
@ Tem diagnóstico clínico. Deve-se realizar ce-
sárea imediatamente.
© Tem grande associação com picos hiperten-
sivos. Deve-se interromper a gestação imedia·
ta mente pela via de parto mais rápida.
@ Faz necessário estabilização hemodinâmica
da paciente e estabelecer manobras de reani-
mação fetal intraútero. Somente considerar
parto se não houver resposta às manobras.
® Deve-se manter paciente em observação
com monitorização fetal com cardiotocografia
contínua.
~ COMENT.(RIO: Trata-se de uma paciente no
terceiro trimestre de gestação com queixa de
sangramento vaginal. Nesses casos, deve-se
pensar em duas principais hipóteses diagnós-
ticas, de acordo com o quadro clínico resumido
de maneira simplificada abaixo:
1. Placenta prévia (PP): sangramento verme-
lho vivo, em geral sem dor abdominal as-
 340 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP

sociada. t ônus u terino no rmal, com fator de risco para imp lantação p lacentária em localização
anômala (principal é cicatriz uterina prévia);
2. Descolamento p rematuro de p lacenta (DPP): sang ramento vermelho escurecido, dor abd o -
minal, tônus uterino aumentado, com fator d e risco associado (po r exemp lo, uso de d rogas
recente, doença h ipertensiva, tro mbofilia etc.).

A paciente em questão ap resenta sangramento genital escurecido importante, associado a bônus

uterino aumentado, e possível sofrimento fetal (redução da movimentação fetal), representando
p rovavelmente quadro de descolamento p rematuro de p lacenta. Vejamos as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. O d iagnóstico de d escolament o p rematuro de p lacenta é clínico, e o toque
vaginal d eve ser realizado com intenção de indicar a via d e parto.
Alternativa 8: INCORRETA. O d iagnóstico é clínico e deve-se realizar o parto pela via mais ráp ida, não
necessariamente por via alta.
AlternativaC: CORRETA. O DPP pode ser desencad eado após picos hipertensivos, e a gestação deve ser
interro mpida imediatamente pela via mais rápida.
Alternativa O: INCORRETA. Deve-se estab ilizar a mãe e realizar o parto imediat o.
Alternativa E: INCORRETA. Conforme explicado, o parto deve ser imediato.

Paciente de 32 anos, n uligesta, vem p ara consulta ginecológica p ré-concepcional para o rien-
54 -tações. Nega alergias, é h ipertensa há um ano, em uso d e captopril 25 mg a cada 12 horas,
com bo m cont role. Sem outras comorbidades. nega vícios. Exame f ísico sem alterações. PA: 130 x
70 mmHg. Deve-se orientar a esta paciente uso d e ácid o fólico e:

@ Suspensão d e medicação anti-hipertensiva sem necessidad e d e introd ução d e nova d roga.

® Modificação de medicação anti-hipertensiva para losartana.
© Modificação de medicação anti-hipertensiva para enalapril.
@ Manter medicação anti-hipertensiva devido ao bom controle p ressórico.
® Modificação d e medicação anti-hipertensiva para alfa-metildopa.

~ COMENTÁRIO: Questão sobre hipertensão em paciente com desejo gestacional. A paciente em

1!11
questão é hipertensa e apresenta PA 13x7 em vigência de medicação. Os JECA (captopril, enalapril),
são contra indicados na gestação pelo risco de malformação fetal. ~ preconizad a a sub stit uição da
medicação por alfa agonistas de ação central (alfa metildopa) até a d ose máxima de 2 g/dia. Se
necessária nova droga para controle p ressórico, deve·se adicionar b loqueados de canal de cálcio
(anlodipino) ou venodilat adores (hidralazina). Em alguns serviços, utiliza-se como droga d e escolha
o beta bloqueador p indolol, porém o mesmo recentement e não está sendo mais produzido pela
ind ústria farmacêutica no Brasil e está sendo retirado do mercado. Vejamos as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Deve-se substituir por alfa metildopa.
Alternativa 8: INCORRETA. Pelos motivos já explicados.
e
Alternativa C: INCORRETA. contraindicado o uso de I ECA na gest ação.
Alternativa O: INCORRETA, pelo já explanad o.
Alternativa E: CORRETA; confo rme explicado.

Paciente de 23 anos, p rimigesta, 3B semanas, procura o pronto-socorro com queixa de di-

55 minuição d e movimentação fetal. Nega contrações, sangramentos ou perda de líquido. Sem
comorb idades, realiza seguimento p ré-natal adequado. Exame fisico: Bom estado geral, PA: 11 O
x 70 mmHg, FC: 78 b pm. Abdome gravídico, AU: 35 em, BCF: 142 bpm, dinâmica uterina ausente,
tônus normal. Toque vaginal: colo g rosso, posterior, dilatação de 2 em, amolecid o, cefálico, bolsa
íntegra. Amn ioscopia com liquido claro com grumos. Realizado o exame abaixo: (VER IMAGEM).
Conduta a ser realizada neste momento:
 2016 341

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@ Indução de trabalho de parto com ocitodna.

® Amniotomia pa ra verificar a presença de mecônio.
© Indução de trabalho de parto com misoprostol.
@ Realizar estimulação fetal e nova cardiotocografia após.
® Realízação de cesárea de urgência.
.,_ COMENTÁRIO: Temos uma paciente termo, fora de trabalho de parto, queixando-se de redução
da movimentação fetal. Nestes casos, deve·se avaliar a vitalidade fetal e afastar possíveis causas
benignas de redução da movimentação fetal ( hipoglicemia materna, sono fetal).
A cardiotocografia é o principal exame de vitalidade fetal e deve ser laudada da seguinte maneira:
linha de base entre 11 Oe 160 bpm: 1 pontos
variabilidade normal (10·25 bpm): 1 ponto
presença de acelerações transitórias (caracaterizadas como aumento de 15 bpm por 15 segun-
dos em relação à frequência cardíaca fetal basal): 2 pontos
ausência de desacelerações: 1 ponto

A cardiotocografia da questão possui 2 pontos:

frequência cardíaca fetal basal em torno de 145 bpm: 1ponto
variabilidade menor que 10 bpm (normal de 10·25 bpm): O ponto
ausência de desacelerações: 1 ponto
ausências de acelerações: Oponto
 342 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

Nesses casos (pont uação menor que 4), lauda-se como feto hipoativo e deve-se realizar estímulo
sonoro no polo fetal, para diferenciar sofrimento fetal do sono fetal, e repetir o exame após e avaliar
se houve mudança no padrão cardiot ocográfico.
I Resposta: @

Paciente de 29 anos, 4G3Pn, 39 3/7 semanas, internada em centro obstétrico em trabalho

56 de parto, evolui com o partograma a seguir: [VER IMAGEM). Sobre a evolução deste tipo d e
parto, é CORRETO afirmar:

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@ Há um aumento de risco de laceração de canal d e parto e hemorragias intracranianas no recém-

-nascido.
@ Trata-se d e um período expulsivo p rolongado e a conduta a ser real izada é um fórci pe de alívio.
© Há um aumento d e risco de infecção puerperal, rotura uterina e hipoglicemia neonatal.
@ Há um aumento da necessidade de uso d e fórcipe neste ti po d e parto.
® Parto de evolução normal, eutócico.

.. COMENTARIO: Analisemos o partograma:
contrações: paciente apresenta 4 a 6 con-
trações fortes a cada 15 minutos no perí-
odo analisado, mui to além do esperado
para fase do t rabalho de parto (fase ativa
preconiza-se 3 contrações moderadas em
1O minutos);
frequência cardíaca fetal: varia entre
140150 bpm (dentro do esperado);
dilatação cervical: evoluiu Sem em 3 horas,
muito além do esperado para uma paciente
multípara (evolução de 1,5 em por hora na
fase ativa);
Dessa maneira, pode-se caracterizar o parto
como taquitócito, com maiores chances de
complicações associadas ao mesmo: lacera-
ções de canal de parto, atonia uterina puerpe-
ral e hemorragia, hemorragia intracraniana do
recém-nascido. Vejamos as alternativas:
Alternativa A: CORRETA. conforme explicado ante-
riormente.
Alternativa 8: INCORRETA. Pelo contrário, trata-se
de u m parto taquitócito.
Alternativa C: INCORRETA. O parto taquitócito não
está relacionado à infecção intra-amniótica ou
hipoglicemia neonatal
Alternativa D: INCORRETA. Partos taquitócitos. em
geral. não estão relacionados com aumento da
necessidade de parto vaginal operatório.
Alternativa E: INCORRETA. Parto é taquitócito, e não
eutócito.
Primigesta, 16 anos, vem para a primeira
57 consulta pré-natal após teste de gravidez
urinário positivo, com atraso de 11 semanas.
Queixa-se de náuseas, tontura, cansaço e sono-
lência durante o dia e dor nas mamas. Refere
palpitações eventuais e, ult imamente, sente-se
com constipação intestinal. Sem comorbida-
des, nega alergias. Exame trsico: bom estado
geral, PA: 90 x 60 mmHg; FC: 104 bpm; FR: 22
irpm; T: 36,7 oC. Semiologia pulmonar sem alte-
rações. Semiologia cardiológica com presença
de sopro sistólico +14+ multifocal e desdobra-
mento da primeira bulha cardíaca. Abdome flá-
cido, RHA+, sem alterações, indolor, útero não
palpável. Exame ginecológico sem alterações.
Em relação às queixas e achados de exame f ísi-
co desta paciente. é CORRETO afirmar:
2016 343
® A presença de sopro cardíaco pode ser um
achado fisiológico na gestante, porém. o mais
frequente é a presença de sopro diastólico.
® Na gestação há um au mento fisiológico do
débito cardíaco e da frequéncia cardíaca mater-
na. A gestante também pode apresentar uma
"dispneia fisiológica· devido ao aumento do
volume corrente.
© Mastalgia é uma queixa incomum em ges-
tantes em período inicial da gestação.
@ Constipação é frequente em gestantes e está
associada aos níveis hormonais de beta -hCG;
tende a melhorar com a evolução da gestação.
® A pressão arterial tende a cair no primeiro tri-
mestre de gestação, mantendo-se em níveis mais
baixos durante toda a gestação. Isso se deve ao
fenômeno de vasoconstrição na gestação.
Alternativa A: INCORRETA. Devido ao aumento do
débito cardíaco e aumento da viscosidade san-
guínea, pode estar presente sopro sistólico leve
em 90% das gestantes; em apenas 20% das
gestantes está p resente sopro diastólico;
Alternativa 8: CORRETA. Na gestação. há aumento
do débito cardíaco como consequência do au-
mento da frequência cardíaca e volume efetivo
circulante (volume sistólico);
Alternativa C: INCORRETA. Mastalgia pode estar pre-
sente desde o início da gestação, e ocorre devi-
do ao aumento do volume mamário por ação
hormonal;
Alternativa D: INCORRETA. A obstipação intestinal é
prevalente em torno de 16·39% das gestantes
e ocorre devido à redução da contratilidade da
musculatura lisa dos intestinos e à permanên-
cia prolongada do bolo fecal no intestino, que
proporciona maior absorção de água e canse-
quente obstipação intestinal.
Alternativa E: INCORRETA. A pressão arterial tende a
cair a partir do segundo trimestre de gestação,
devido à redução da resistência vascular perifé-
rica, e retorna aos níveis pré-gravidicos no fim
do terceiro trimestre.
RFT, 30 anos, 3G2Pn, 37 sn
semanas,
58 sem comorbidades, é admit ida em tra-
balho de parto. Evoluiu com parto normal com
laceração de segundo grau, rafiada sob anes-
tesia local, dando à luz ao RN masculino, peso
4010 g, APGAR 9/10. Dequitação espontânea
 344 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
de placenta íntegra. Durante a monitorização
da primeira hora de pós-parto, evolui com san-
gramento genital aumentado, com útero amo-
lecido e doloroso, mesmo após realização de
mas.sagem uterina e ocitocina intravenosa. Em
relação a este quadro clínico:
® O uso de balão de Bakri não seria efetivo
neste caso devido ao sangramento intenso
apresentado pela paciente.
® Pode-se fazer uso de misoprostol 800 mcg
via vaginal para tentativa de controle de san·
gramento.
© A paciente apresenta pelo menos um fator
de risco para a ocorrência desse tipo de com-
plicação.
@ Pode-se fazer uso de metilergonovina via
reta I, pois a paciente não apresenta contraindo·
cações ao uso da medicação.
® A paciente não apresenta fatores de risco
para essa complicação, sendo esta imprevisível
neste caso.
._ COMENTARIO: O enunciado da questão preten·
deu caracterizar quadro típico de hemorragia
do quarto período do parto, tendo como causa
a atonia uterina. Os fatores de risco são aque·
les que predispõem a sobredistenção uterina,
como gestação gemelar, polidrâmnio, macros·
som ia fetal. A conduta clínica, nos casos de ato·
nia uterina, é: massagem uterina, ocitocina en~
dovenosa ou intramuscular, metilergometrina
intramuscular, misoprostol 800 mcg via retal.
Caso não haja melhora com essas medidas, se-
gue-se a realização da conduta cirúrgica, com
embolização das artérias uterinas, sutura de
B·lynch, e, por último, histerectomia. Vejamos
as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. O balão pode ser utiliza·
do ocasionalmente em casos de sangramento
aumentado.
Alternativa 8: INCORRETA. O misoprostol 800 mcg
pode ser utilizado para controle do sangramen·
to, porém a via de escolha é a reta I para melhor
absorção.
Alternativa C: CORRETA. A paciente apresenta um
feto com peso maior que 4000 g, configurando
fator de risco para atonia uterina.
Alternativa 0: INCORRETA. Pode-se administrar me·
tilergometrina, porém, por via intramuscular. A
principal contraíndicação para uso da medica-
ção é descontrole pressórico da paciente.
Alternativa E: INCORRETA. A paciente apresenta fa·
tor de risco para atonia uterina.
Paciente de 23 anos, 2G1Pc, 38 3/7 sema-
59 nas, interna em trabalho de parto avan-
çado, com 7cm de dilatação, cefálico, bolsa in·
tegra, alta e móvel. Refere que não conseguiu
ter parto normal na outra gestação por 'não ter
passagem~ seu outro filho nasceu com 2700g.
Foi admitida em pré-parto, onde evoluiu com
contrações adequadas, atingindo dilatação to·
tal. Como a altura da apresentação, permane-
ceu acima do plano - 1 de Delee durante todo
o período. Foi indicado parto cesáreo, nascen-
do RN feminino, peso 3900g, APGAR 9/10. Con·
sidere as assertivas abaixo sobre esta paciente:
I. Acavalgamento ósseo e bossa serosangui·
nea seriam achados de exame clínico pos·
sfveis nessa paciente;
11. O Sinal de Bandi·Frommel nunca estaria
presente neste caso;
111. Ângulo subpúbico < 90o, promontório
atingível e espinhas ciáticas proeminentes
seriam achados possíveis da pelvímetría
desta paciente;
IV. O conjugado obstétrico desta paciente
deve ser menor que 12cm e é medido cli·
nicamente na pelvimetria, como a distân-
cia da subpube ao promontório.
Está correto o que se afirma APENAS em:
@ IV.
® li e IV.
© l,llelll.
@ I e IV.
® l elll.
._ COMENTARIO: Temos uma paciente que evo-
luiu com dilatação total, porém não apresentou
descida da apresentação. As prováveis causas
seriam uma desproporção céfalo-pélvica, em
que o feto é desproporcional ao tamanho da
bacia, ou um vicio pélvico, em que a bacia é
desfavorável à passagem do feto.
Assertiva 1: CORRETA. Acavalgamento de suturas e
bossa serosanguinea são sinais de despropor·
ção céfalo-pélvica;
Assertiva 11: INCORRETA. Em casos que há contra-
ções adequadas para a fase do trabalho de par-

to, e um fator que obstrua a descida, pode ge-
rar exaustão da musculatura uterina e evolução
para iminência de rotura uterina, sendo um dos
sinais da mesma o de Bandi-Frommel;
Assertiva 111: CORRETA. Esses achados são carac-
terísticos de uma bacia desfavorável ao parto
vaginal;
Assertiva IV: INCORRETA. A conjugata obstétrica é a
media do promontório ao pube e deve ser de
no mínimo 10,5 em para bom prognóstico do
parto vaginal, e não de 12 em conforme afirma
a assertiva.
I Resposta: ®
Paciente de 25 anos, sexo feminino, nu·
6O ligesta, portadora de hepatite C crônica,
procura pronto-socorro por dor abdominal im-
portante hoje, sem melhora com medicação.
Nega alterações do trato urinário ou intestinal.
Nega febre. Refere também atraso menstrual
de 2 semanas. Antecedentes ginecológicos:
vida sexual ativa, sem parceiro fixo, uso irregu-
lar de preservativo masculino. Ciclos regulares.
Ao exame físico: bom estado geral, PA: 100 x
70 mmHg, FC: 84 bpm. Abdome flácido, RHA+,
dor à palpação profunda de fossa ilfaca direita,
sem dor à descompressão brusca. Especular:
secreção fisiológica, colo epitelizado. Toque va-
ginal: útero retrovertido, intrapélvico, com dor
à palpação anexial direita. A principal hipótese
diagnóstica é uma provável:
@ Doença Inflamatória Pélvica Aguda. Deve-se
internar a paciente para a realização de antibio·
ticoterapia endovenosa.
® Gestação ectópica. Deve·se solicitar Beta·h·
CG quantitativo, ultrassom transvaginal e tipa-
gem sanguínea. Deve-se proceder à laparoto·
mia exploradora imediatamente pelo risco da
patologia.
© Gestação ectópica. Deve-se solicitar Beta-
·hCG quantitativo, ultrassom t ransvaginal e
tipagem sanguínea. Como paciente estável e
nuligesta, caso exames compatíveis, pode-se
considerar uso de metotrexato, se saco gesta-
cional de tamanho adequado e Beta-hCG em
queda.
@ Gestação ectópica. Deve-se solicitar Beta-
·hCG quantitativo, ultrassom transvaginal e
tipagem sanguínea. Como paciente estável e
2016 345
nuligesta, caso exames compatíveis, pode-se
considerar conduta expectante, se saco gesta
cional de tamanho adequado e Beta-hCG em
queda.
® Apendicite. Deve-se internar a paciente para
realização de antibioticoterapia endovenosa e
apendicectomia.
li> COMENTÁRIO: Trata-se de uma paciente com
quadro de abdome agudo inflamatório de lo·
calização em fossa ilfaca direita. Em paciente jo-
vem, com vida sexual ativa, sem contraceptivo
eficaz e sem uso de anticoncepcionais hormo-
nais, deve-se descartar: apendicite, gestação
ectópica, cisto anexial roto ou hemorrágico e
abscesso anexial por Moléstia Inflamatória Pél-
vica (MIPA). O caso clínico sugere fortemente a
hipótese de gestação ectópica, pois não apre-
senta sinais de septicemia (presentes na apen-
dicite e na MIPA) e apresenta atraso menstrual.
Vejamos as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Como já explanado, a
principal hipótese diagnóstica é gestação ectó·
pica, e não MIPA.
Alternativa 8: INCORRETA. Trata-se de gestação ec-
tópica. E como exames complementares, deve-
· se solicitar HCG quantitativo, ultrassonografia,
ti pagem sanguínea. Como a paciente está está-
vel clinicamente, sem sinais de choque hipovo-
lêmico e irritação peritoneal, pode-se aguardar
os exames complementares. E. se confirmada
gestação ectópica, a conduta pode ser indivi-
dualizada de acordo com o tamanho da mes·
ma, não indicando, dessa maneira, intervenção
cirúrgica imediata.
Alternativa C: INCORRETA. A alternativa resume a
confirmação diagnóstica em casos de gesta-
ção ectópica íntegra, porém a conduta com o
uso de metotrexate está restrito a alguns casos,
como gestação ectópica íntegra de até 4cm,
estabilidade hemodinâmica, desejo de preser-
vação de fertilidade, concepto sem atividade
cardíaca, líquido livre limitado à pelve e exames
laboratoriais normais; e por último, ao contrá·
rio do que afirma a alternativa, beta hCG menor
que 5000mUI/ ml e crescente.
Alternativa D: CORRETA. Resume-se a propedêutica
para diagnóstico de gestação ectópica e, em
alguns casos, pode-se adotar conduta expec-
taste: gestação ectópica íntegra de até 4cm,
estabilidade hemodinãmica, desejo de preser-
 346 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
vação de fertilidade. concepto sem atividade
a
cardíaca, líquido livre limitad o p elve e exames
laboratoriais normais; e por último, ao contrá-
rio d o que afirma a alternativa, beta hCG meno r
que SOOOmUVml e decrescente em dosagens
consecut ivas (24 a 48 hs).
Alternativa E: INCORRETA. Apesar d e um dos d iag-
nósticos diferenciais ser apendicite, não é a
p rincipal hipótese diagnóstica do caso.
MEDICINA PREVENTIVA- JULIANO SILVEIRA DE
ARAÚJO
Em relação ao câncer de colo de ú tero, é
61 INCORRETO afirmar:
@ O número de mortes teve d iscreta qued a no
país, entre 2002 e 20 12.
® E a terceira causa de morte por câncer entre
mulheres.
© Em 2014, as estimativas foram d e 15,3 casos
novos a cada 100 mil m ulheres.
@ A maior incidência é em mulheres na faixa
de 45 a 50 anos de idade
® ~ o tipo de câncer mais freq uent e na pop u-
lação femin ina.
.,. COMENTÁRIO: Questão Anu lada. Respostas
possíveis A e E (os itens inco rretos).
Alternativa A: INCORRETA. O nú mero de mortes por
câncer do colo do útero no país aumentou (Não
teve d iscreta queda como cita a q uestão) 28,6%
em 10 anos, passando de 4.091 ó b it os, em
2002, para 5.264, em 20 12.1sso é o que mostra
o Atlas de Mortalidade por Câncer no Brasil, p u-
blicação do Min istério da Saúde e do Instit uto
Nacional d o Câncer (Inca).
Alternativa 8: CORRETA. O levantamento mostra o
câncer d o colo d o útero como o terceiro tipo de
câncer q ue mais mata mulheres no Brasil, atrás
apenas do de mama e de brônquios e pulmões.
Alternativa C: CORRETA. No ano de 2014 eram es-
perados 15.590 casos novos de CA de Colo de
ú tero, perfazend o u ma relação de 15,33 caso s
para 100 mil mulheres.
Alternativa O: CORRETA. 45 e 49 anos é a Faixa etária
que concentra a maior casuística de Câncer de
colo Uterino.
Alternativa E: INCORRETA. O Câncer de Mama ê o
tipo de neop lasia mais frequente nas mu lheres.
Em relação ao papilo mavírus humano
62 (HPV), é INCORRETO afirmar:
@ O HPV é um vírus que apresent a mais de 200
genótipos diferentes;
® A Agência Internacional para Pesq uisa sobre
Câncer (IARC) considera 12 genótipos como
o ncogênicos.
© Os t ipos virais oncogênicos mais comuns
são HPV 16 e 18, responsáveis p or cerca de 70%
d os casos de câncer d o colo do útero.
@ Mulheres in fectad as po r HPV podem desen-
volver lesões intraepiteliais cervicais e, destas,
a maioria evolui para câncer de colo de ú tero.
® Os cânceres de colo de út ero, vagina, vulva,
pênis, ânus e orofaringe podem estar associa-
d osaoHPV.
Alternativa A: CORRETA. Existem mais de 200 tipos
d iferentes do vírus, dos quais, aproximadamen-
te, 100 já t iveram o genoma completo seq uen·
dado e 40 são conhecidos por infectar, especi
camente, a mucosa anogenital de hu manos
(HPV mucosotrófico).
Alternativa 8: CORRETA. O HPV é u m vírus que apre-
senta mais de 200 genótipos diferentes, sendo
12 deles considerad os oncogênicos pela Agên-
cia Internacional para Pesquisa sobre Câncer
(IARC) e associados a neoplasias malignas do
t rato genital, enquanto os demais tipos virais es-
tão relacionados a verrugas genitais e cutâneas.
Alternativa C: CORRETA. O câncer d o colo do útero
est á associado à infecção persist ente por subti·
pos o ncogênkos do vírus HPV (Papilomavírus
Humano), especialmente o HPV· 16 e o HPV· 18,
responsáveis por cerca de 70% dos cânceres
cervicais.
Alternativa 0: INCORRETA. A infecção pelo HPV é
muito comum. Estima-se q ue cerca de 80% das
mulheres sexualmente ativas irão adquiri-la ao
longo de suas vidas. Aproximadamente 29 1 mi-
lhões d e mulheres no mundo são portadoras
do HPV, sendo que 32% estão infectadas pelos
subtipos 16, 18 ou ambos. Comparando-se esse
dado com a incidência anual de aproximada-
mente 500 mil casos de câncer d e colo d o úte-
ro, conclui-se que o câncer é um desfecho raro,
mesmo na p resença da infecção pelo HPV. Ou
sej a, a infecção pelo HPV é um fator necessário,
mas não suficiente, para o d esenvolvimento do
câncer cervical uterino.
 2016 347

Alternativa E: CORRETA. o papilomavírus humano um problema sério de saúde pública é a sua capa-
cidade de provocar alguns tipos de câncer. 99% dos cânceres de colo de útero, 93% dos cânceres
de ~nus, 60% dos cânceres da vulva e 50% dos c~nceres de pênis e vagina estão relacionados ~
infecção pelo HPV. Raramente, o HPV também é capaz de provocar câncer da laringe, da boca, dos
seios nasais e do esôfago.

Um grupo de pesquisadores quer realizar estudo com médicos do Estado de São Paulo sem
63 doença coronariana para identificar a prevalência de fatores de risco para essa doença. O
desenho metodológico do estudo que melhor se adequa para alcançar este objetivo é:

@Coorte.
® Caso-controle.
©Revisão sistemática.
@ Ecológico.
®Séries de casos.

~ COMENTARIO: Questão Anulada. A resposta que poderia contemplar essa questão (estudo Trans-
versal) não está inserido nas alternativas. Nas questões de Estudos (desenhos metodológicos) po-
demos seguir o seguinte"Passo a Passo~ 1. O Estudo é uma 'FOTO' do situação (Transversal) ou um
"FILME' (longitudinal). 2. O Estudo tem intervenção (Ensaio Clfnico) ou Observacional. 3. O estudo
parte dos fatores de risco (Coorte) para a doença ou parte da doença (Caso-Controle) para os fato-
res de risco. 4. ~ um estudo que avalia a população (Ecológico) sem individualizar?

QUA DRO I - Classificação d1nâmica na mtegração dos desenhos de pesquisa

prin1ários.

UTUDOS
DUCIIITIVOS - ESTUDO
E RELATO
OECASOS
I'
ESTUDO
CAso-coNTROLE

- I
COORTE
HISTÓRICA

'~
'I
I ESTUDO
LONGITUDINAL
- ESTUDO DE
COORTE
;rI•IAo COttCORREtml
' I CON<:ORRENTE I
~I I
ESTUDO
OOSERVACIONAL
SERES H!At4NOS
I "' I INCioENCIA
I COORTE
t , , EXPERIMENTAl
li' I ACURÁCIA
.INTERVENCIONAL.

ESTUDOS
AHAI.ITICOS
ESTUDO
TRANSVERSAL
- PREVAl.tNCIA
SCREEMNG
PETEcç.\OOECASOS
I,
-""
'
NAo CONTROlACO
CON11lOlAOO
AUTo-coNT1tOC..AOO

t
'
PESOUISA PARAlELO

' I EM SERES CRUZADO

HUMANOS HAOALE.ATORilAOO
FATORIAL

linW!oi~IN>vM>I '-
ALEATORlZAOO
ESTUDO t
t
'
NTERVENCIONAl

- '
ENSAIOS
PESQUISA CLINICOS A8ERTO
EXPERIMENTAl MASCAftAMENTO

I Resposta: ANULADA.
 343 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
Em relação à hepatite A, é INCORRETO
64 afirmar:
@ Apresenta alta prevalência nos pafses com
menores condições sanitárias e pior situação
socioeconômica.
® A principal via de contágio é a fecal-oral, por
contato inter-humano ou por meio de água e
alimentos contaminados.
© ~ habitualmente benigna, mas pode, rara-
mente, apresentar uma forma grave, levando à
hospitalização e ao óbito.
@ A prevenção desta doença contínua a ser a
arma maisimportante para seu controle, poisnão
existem medicamentos antívíraís especfficos.
® O Programa Nacional de Imunizações introdu-
ziu a vacina adsorvida hepatite A (ínativada) para
ser administrada às crianças de 6 meses de idade.
Alternativa A: CORRETA. A Hepatite A, devido a
transmissão feca-oral, tem maior incidência nas
áreas de pior condição socioeconômica e con-
dições sanitárias.
Alternativa 8: CORRETA. Devido a transmissão fecal-
-oral, é de grande importância medidas de sa-
neamento básico e cuidados com alimentação
para previnír casos de hepatite A.
Alternativa C: CORRETA.A hepatite A tem o curso
mais brando entre as hepatites vírais. Apesar de
não apresentar formas crônicas, existem relato
de caso de hepatite fulminante que pode evo-
luir com óbito.
Alternativa 0: CORRETA. Medidas de saneamento
básico, cuidados com alimentação e politicas
de imunização são as medidas mais eficazes
para a Hepatite A. No tocante aos indivfduos
que desenvolverem o quadro infeccioso, medi-
das de suporte são indicadas, sem terapia far-
macológica específica.
Alternativa E: INCORRETA. A vacina contra Hepatite
A foi incluída desde o dia 15/07/2014 no Calen-
dário Nacional de Imunização. E indicada para
crianças entre 1 a 2 anos. Dose únka, 0,5 ml, IM.
Foi realizado estudo com objetivo de
65 avaliar se o inicio mais precoce da te-
rapia antírretroviral, em pacientes infectados
pelo HIV, diminui a possibilidade de apresentar
eventos graves relacionados ou não à aids, ou
morte por qualquer causa. Nesse estudo, pa-
cientes que tinham contagens de células CD4
acima de 500 células/mm3 foram alocados,
aleatoriamente, para iniciar terapia antírretroví-
ral imediatamente ou quando a contagem for
abaixo de 350 células/mm3 ou, ainda, na ocor-
rência de doença definidora de aids. O desenho
do estudo, visando atender o objetivo propos·
to, deve ser:
@ Ensaio clínico randomizado.
® Estudo de caso-controle aninhado a uma
coorte.
© Revisão sistemática.
@ Séries de casos.
® Coorte.
Alternativa A: CORRETA. Questões de estudos epi·
demiológícos são frequentes nas provas do
SUS·SP. "De cara" o item A é o correto! Note que
temos uma INTERVENÇÃO: •... avaliar se o ini-
cio mais precoce da terapia antiretroviral". .. Se
tiver intervenção, não titubeie e marque Ensaio
Clinico!. Outro conceito importante da questão
é a forma ALEATORIA como os indivfduos são
alocado, que recebe o nome técnko de Rando·
mização.
Alternativa 8: INCORRETA. Estudo de Caso-Controle
e Coorte tem uma importante característica em
comum: São estudo OBSERVACIONAIS.
Alternativa C: INCORRETA. Revisão sistemática é
uma forma de executar revisões abrangentes
da literatura de forma não tendenciosa. Uma
revisão sistemática sobre determinado tema
possui o critério de seleção explícito, de forma
que outros pesquisadores podem avaliar a qua-
lidade da revisão e/ou executá-la novamente.
Alternativa D: INCORRETA. Uma série de casos é uma
forma de estudo do tipo observacíonal, muito
comum na pesquisa médica, que acompanha
pacientes com uma exposição conhecida a um
dado tratamento similar ou analisa os prontuá-
rios médicos para avaliar a relação entre expo-
sição e desfecho. Ela pode ser retrospectiva ou
prospectiva e geralmente envolve um número
menor de pacientes em relação a outros dese-
nhos de estudos mais poderosos, como o ca·
so-controle ou estudos randomizados contro·
lados. Série de casos pode ser consecutivas ou
não-consecutivas.
Alternativa E: INCORRETA. Estudo de Coorte não
tem INTERVENÇÃO (Ensaios Clínicos). lem-
brem-se Coorte e Casos controles são estudos
OBSERVACIONAIS.
 2016 349

Analise o quadro abaixo. (VER IMAGEM) © superioridade.

66 A relação que define especificidade é: @ ecológico.
® não superioridade.
Doença
Doença presente Alternativa A: INCORRETA. Estudo de Equivalencia é
ausente
o resultado obtido de um estudo comparativo
Teste positivo A B
da qualidade de dois medicamentos com o ob-
Teste negativo C o jetivo de fornecer subsídios para a determina-
Total A+C B+D ção da intercambialidade.
Alternativa B: CORRETA. Trata-se de um estudo de
@ AIA+C não inferioridade. Estudos de não-inferiorida-
@ DIB+D de são modelos experimentais desenvolvidos
@ AIA+B com o objetivo de determinar se um novo tra-
@ DIC+D tamento ou procedimento não é menos eficaz
® DIA+B+C+D que outro já estabelecido e considerado como
controle. São de grande importância no estu-
Alternativa A: INCORRETA. A Formula A I A +C corres- do de tratamentos em que o uso de placebo é
ponde a SENSIBILIDADE. inviável. Requerem metodologia diferente dos
Alternativa B: CORRETA. Vamos seguir o exemplo estudos clássicos, chamados de estudos de su-
da tabela para se t ornar mais didático: A = VP; perioridade, especialmente no planejamento
B = FP;C = FN; D = VN e análise estatística. Um exemplo clássico de
estudo de não inferioridade são dos anticoagu-
T•bt4•1· fttb(iG 4t-4ueaf• , _ C~t'
lantes "novos" x a Varfarina.

Talo,: POfo h~<l

N'pt"-o
,.,
1\1$1{1\0

'"
..
""""' "'P'"'O
\'S
\'P· \<nl:dNofi'MIIJ\'0, \'N• \«d.lodo:oft) ~·vo.. FP· f~., poAU\'0;
fl-'· fabofWPt•-o
Especificidade = VNI(VN + FP) = O I B + O
Alternativa C: INCORRETA. A formula corresponde
ao VALOR PREOITIVO POSITIVO: A I A+B
Alternativa 0: INCORRETA. A Formula corresponde
ao Valor Preditivo Negativo: O I C+ O.
Alternativa E: INCORRETA. Esta formula não corres-
ponde a nenhum dos principais conceitos dos
test e estatísticos.
Alternativa C: INCORRETA. Os estudos de superiori-
dade representam o modelo tradicional, com o
qual estamos acostumados a lidar. Se aplicam
tanto para eficácia comparativa (tratamento
novo vs. tratamento tradicional), como para
eficácia (tratamento vs. placebolcontrole). No
caso da eficácia comparativa, este tipo de de-
senho parte da premissa de que o tratamento
novo tem motivos para ser superior ao trata-
mento tradicional. A possível superioridade
justifica a troca do tradicional pelo novo.
Alternativa 0: INCORRETA. O Estudo Ecológico des-
creve as diferenças entre as populações num
determinado espaço de tempo ou num mes-
mo tempo. Compara as frequências da doença
entre os diferentes grupos num determinado

67 Ensaio clínico randomizado comparou a

eficácia do medicamento A, considera-
do padrão para o tratamento de hipertensão
arterial, versus o medicamento B, novo anti·hi-
pertensivo. Os resultados esperados demons-
traram, dentro do limite aceitável pré-deter-
minado, que o novo tratamento não foi menos
eficaz que o t ratamento padrão. O desenho
desse estudo é definido como:
@ equivalência.
® não inferioridade.
espaço de tempo. Informações desejadas são
retiradas de registros de dados coletados roti-
neiramente como fonte de dados oficiais (OMS,
registros nacionais...); Vantagens: São rápidos e
de baixo custo, já que dispensam amostragens,
entrevistas. fichas ou exames clínicos.
Alternativa E: INCORRETA. O termo correto é Não -
Inferioridade ou eventualmente Superioridade.
Criar um estudo de "Não superioridade" não faz
muito sentido!
 350 Preparatório para Residência Médica SUSISP
A p roporção de indivíduos com sífilis en-
68 tre aqueles com resultados positivos no
teste de VDRL, pode ser definido como:
@ Sensibilidade.
® Especificidade.
© Valor preditivo positivo.
@ Valor preditivo negativo.
® Eficiência.
Alternativa C: CORRETA. Este é o Conceito de Valor
p reditivo positivo (VPP): é a p robabilidade de
um indivíduo avaliado e com resultado positivo
ser realmente doent e.
Revisemos agora os demais conceitos e a tabe-
la abaixo ajudará a responder a questão 48
Ta. . I · R~ . .. ."(. , _ let•
r- ~oU \ O
Po.titi\O
\'P
""""' , 1>.-rp!~O
Nt,satno fN
\'P•lCf&:ldâto ....ll\0.. V,.. \e:t"~fleSMo>O,
"'
fp. ÍlhO pMitl\0,
J"S.faha o,.o-.o
Alternativa A: INCORRETA. - Sensibilidade (s) - é
a probabilidade de u m i ndivíduo avaliado e
doente de ter seu teste alterado (positivo).
s = número de indivíduos doentes e com teste
positivo/número total de indivíduos doentes;
ou: s = VP I (VP + FN) (equação 1)
® Alternativa 8: INCORRETA. - Especificid ad e - é a
probabilidade de um indivíduo avaliado e nor-
mal t er seu teste normal (negativo).
e =número de indivíduos normais e com teste
negativo/número total de indivíduos normais;
ou: e = VNI(VN + FP) (equação 2)
Prevalência (p): é a fração de indivíduos doen-
tes na população total avaliada.
p = número de indivíduos d oentes I número de
indivíduos da população; ou:
p = Doln (equação 3) (onde: Do = doentes; n =
população)
Valor preditivo positivo (VPP): é a probabilida-
de de u m i ndivíduo avaliado e com resultado
positivo ser realmente doente. VPP = VP I (VP
+ FP) (equação 4)
Alternativa D: INCORRETA. Valor preditivo negativo
(VPN): é a probabilidade de um i ndivíduo ava-
liado e com resultad o negativo ser realmente
normal. VPN = VN I (VN + FN) (equação 5)
Alternativa E: INCORRETA. Eficiência ou rendimento
refere-se à relação entre os resu ltados obtidos e
os recursos empregados. Existem diversos tipos
de eficiência, que se aplicam a áreas diferentes
do conhecimento.
I Resposta: ©
Em relação à vacinação contra o Papilo -
69 mavírus Humano (HPV), é INCORRETO
afirmar que:
@ O Ministério da Saúde do Brasil introduziu a
vacina contra HPV 6, 11, 16 e 18 (recombinante)
que confere proteção contra HPV de baixo risco
(HPV 6 e 11 ) e de alto risco (HPV 16 e 18).
® A vacina contra HPV é destinada à preven-
ção, mas também apresenta efeit o terapêutico
demonstrado nas infecções preexistentes.
© O Programa Nacional de Imunizações não
recomenda a vacina para uso terapêutico de
lesões displásicas cervicais, vulvares e vaginais
de alto grau ou de verrugas genitais.
@ A vacina contra HPV é uma ferramenta de
p revenção primária que não confere p roteção
contra todos os subtipos oncogênicos de HPV.
® A vacina contra HPV não confere p roteção
contra outras doenças sexualmente transmissí-
veis e, por isso, o uso do preservativo em todas
as relações sexuais deve ser mantido.
Alternativa A: CORRETA. É necessários memorizar os
sorotipos associado a imunização: Baixo risco
(6, 8); Alto risco (16 e 18).
Alternativa 8: INCORRETA. A vacina HPV é d estinada
exclusivamente à utilização preventiva e não
tem efeito demonstrado ainda nas infecções
p ré-existentes ou na d oença clínica estabele-
cida.
Alternativa C: CORRETA. Como dito previamente, a
vacina do HPV não tem finalidade terapêutica,
apenas preventiva dos soro tipos 6,8, 16 e 18.
Alternativa D: CORRETA. Existem mais de 150 so-
rotipos do HPV, entretanto, a vacina não tem
cobertura vacina para TODOS os sorotipos. Me-
morizemos: 6, 8, 16 e 18.
Alternativa E: CORRETA. Outras Doenças Sexual-
mente Transmissíveis (Gonorréias, Sífilis, HIV e
 2016 351

afins) não recebem proteção da Vacina do HPV (proteção específica). O uso da caminha ainda é a
melhor forma de prevenir DST.

A Organização Mundial da Saúde recomenda realizar, rotineiramente, teste para identificar

7O antígeno criptocócico em pacient es adultos infectados pelo HIV que apresentem cont agem
de linfócitos CD4 < 100 células/mm' antes do início da terapia antirretroviral, em cenários com
elevada prevalência de antigenemia criptocÓ<ica. Esta estratégia corresponde ao seguinte nível de
prevenção:

@ Primordial.
@ Primária.
© Secundária.
@ Terciária.
® Quaternária.

Alternativa A: INCORRETA. Relembre o Conceito de prevenção Primordial: Prevenção Primordial é o con-

j unto de atividades que visam evit ar o apareciment o e estabelecimento de padrões de vida social,
económ ica ou cultural que se sabe estarem ligados a um elevado risco de doença.
Alternativa B: INCORRETA. A prevenção primária tem enfoque nos FATORES DE RISCO.
Alternativa C: CORRETA. A prevenção secundária tem o objetivo de realizar o diagnósticos precoce
("teste para identificar antígeno criptocódco") com intuito de um tratamento precoce limit ando
a invalidez.

Quadro I
Ap~ dil Silúde e os nlvels de prt'lençjo Sf9Undo leilvell &Clilrlt (1965)
A promoç~ da saúde aparece como prevenç~o primária, confundindo-se com a
prevençlo referente à proteçólo específica (oonoçóo, por exemplo). Corresponde
a medidas gerais,. educativas, que objetivam melhor.1r a resistência e o bem-estar
Primária (promoç.lo da
geral dos individuas (comportamentos alimentares. exerdcio fislco e repous, con-
saúde e proteçólo espe-
t~o de estresse, n~o ingest.lo de drogas ou de tabaco), para que resistam às
cifica)
agress6es dos agentes. Também di% respeito a aç6es de orientaçólo para cuidados
com o ambiente, par.1 que esse não favoreç.. o desenvolvimento de agentes etio.
lógicos (comportamentos higiênicos relacionados i habitaçâo e aos entornas).
E119loba estratégias populacionais para detecç~ precoce de doenças, como por
exemplo o rastreamento de cãncer de colo uterino. Também contempla açóes
S..:undária (diagnósti-
com individuas doentes ou acidentados com diagnósticos confirm.-.dos, para que
co e tratamento preco-
ce; limitação da invaJj. se curem ou mt~ntenham-se funcionalmente ~.os. eviando compl~ e
mortes prematuras. Isto se dá por meio de práticas dinicas preventivas e dê edtJoo
dez)
~em saúde, objetivando a adoçólofmudança de comportamento (alimentr
res, atividades fisicas etc).
ConsiS1e no cuidado de sujeitos com sequelas de doenças ou acidente$, visandO a
T•rd érla (reabilita~)
recuperaçólo ou a manutençólo em equílfbrio funcional.
Alternativa O: INCORRETA. A prevenção terciária tem como principal área de atuação o processo de
reabilitação.
Alternativa E: INCORRETA. A prevenção quaternária atua evitando os excessos promovidos pela medi-
cina, as latrogenias.

Criança de 2 anos de idade, procedente de São Paulo, foi internada devido à doença menin-
71 gocócica. Os pais apresentaram carteira vacinal em dia, incluindo as vacinas meningocóci-
cas atualmente distribuídas pelo Sistema único de Saúde. O resultado do sorotipo que causou a
 352 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
doença mostrou que a vacina não teve efeito
protetor, sendo causada por outro sorotipo. O
sorotipo mais provável de ter sido a causa da
doença do caso relatado é:
® v.
@ W135.
© c.
@ B.
@ A.
.. COMENTÁRIO: Questão capciosa! Em 201 O, o
ministério da Saúde introduziu a Vacina Me-
ningococcica C (Conjugada) que oferecia pro-
teção para os seguintes Sorotipos: ACYW13S.
De acordo com dados nacionais, o Sorotipo
mais Frequente é o C, seguido do Sorotipo B.
Na questão o trecho •... sendo causa por outro
sorotipo" leva resposta do Item D, pois é a única
alternativa que possui uma cepa que não é co-
berta pela vacina.
I Resposta: @
Fumar é um fator de risco para os seguin-
72 tes tipos de câncer, EXCETO:
® leucemia mieloide aguda e fígado.
® colo de útero e laringe.
© rim e estômago.
@ pâncreas e bexiga.
® faringe e suprarrenal.
.. COMENTÁRIO: Segue trecho extraido do Ma-
nual do INCA. Fumar não esteve associado a
Câncer de Suprarrenal. O Câncer de Faringe está
associado ao consumo de álcool.
Os fumantes correm risco muito mais elevado
de adoecer por câncer e outras doenças crônicas
do que os não-fumantes. Principal causa isolada
evitável de câncer, além de câncer de pulmão, o
tabagismo é também fator de risco para câncer
de laringe, pâncreas, figado, bexiga, rim, leuce-
mia mielóide e, associado ao consumo de álcool,
de câncer de cavidade oral e esôfago.
I Resposta: ®
Paciente de sexo masculino, 54 anos de
73 idade, foi à consulta urológica de rotina.
Não apresentava queixas urinárias e tinha valo-
res normais de antigeno prostático especifico,
mas ao exame de toque retal foi evidenciada
próstata de dimensões aumentadas, assimétrica
e nodular. Após esse achado, o exame recomen-
dado para melhor investigação do caso será
® biópsia prostática.
® ultrassonografia suprapúbka.
© ressonância magnética de próstata.
@ repetição do toque reta I.
® repetição da dosagem de PSA.
Alternativa A: CORRETA. O indivíduo no caso aci-
ma, apresenta alterações no toque retal ("di-
mensões aumentadas, assimétrica e nodular").
Neste caso é mandatório realização de Biópsia
prostática. Seguem as indicações:
RECOMENDAÇÕES
BIÓPSIA-INDICAÇÕES
Toque retal prostático alterado;
PSA > 4 ng/ml;
PSA > 2,5 ng/ml em pacientes jovens (até
55 anos);
Densidade de PSA >0, 15 ng/ml;
Velocidade de PSA > 0,75 ng/ml /ano.
Alternativa 8: INCORRETA. Diante de um paciente
com alterações no toque reta I, realizar a biópsia
se torna mandatório. A USG supra-púbica for-
neceria informações limitadas (tamanho esti-
mado da próstata, resíduo pós miccional).
Alternativa C: INCORRETA. A Ressonância Magnética
teria importância em delimitar lesões pélvicas
e planejamento cirúrgico eventual. A Biópsia
seria a melhor opção devido a necessidade de
estudar melhor essas alterações no toque retaI.
Alternativa 0: INCORRETA. O Toque reta I é uma exa-
me simples, entretanto, proporciona descon-
forto e ainda está arraigado em preconceitos.
Repetir o exame nestas circunstância seria des-
necessário.
Alternatln E: INCORRETA. Alguns tumores podem
evoluir com PSA em níveis mais baixos. Neste
caso se o PSA veio normal não é necessário
repetir imediatamente. As alterações no Toque
reta I já são suficientes para indicar a Biópsia.
O rastreamento com exames de mamo-
74 grafia é a estratégia de saúde pública
que tem sido adotada em contextos onde a in-
cidência e a mortalidade por câncer de mama

são elevadas. Em países que implantaram pro-
gramas efetivos de rastreamento, a mortalida-
de por esta neoplasia vem apresentando ten-
dência de redução. Os resultados de ensaios
clínicos randomizados sugerem que é possível
reduzir a mortalidade por câncer de mama em
15% a 23% quando a mamogralia é realizada a
cada dois anos e em cobertura igual ou supe-
rior a 70% de mulheres em faixa etária de
@ 35 anos ou mais.
® 40 a 49 anos.
© 45 a 59 anos.
@ 50 a 69 anos.
® 55 a 79 anos.
.,. COMENTÁRIO: Questão Direta. Segue o Trecho
retirado do ministério da Saúde: 'Mulheres com
risco elevado de câncer de mama devem ser
submetidas à mamogralia, anualmente, a partir
dos 35 anos de idade (MS, 2004). Recomenda-
-se realizar uma mamografia, em mulheres de
50 a 69 anos de idade a cada dois anos (MS,
Caderno de Atenção Básica n•13, 2013)~ ·os
resultados de ensaios clínicos randomizados
sugerem que, quando a mamogralia é oferta-
da às mulheres entre 50 e 69 anos, a cada dois
anos, com cobertura igual ou superior a 70% da
população-alvo, é possível reduzir a mortalida-
de por câncer de mama em 15% a 23%" (MS,
Caderno de Atenção Básica n• 13, 20 1 3)~ Fonte:
http:/ /idsus.saude.gov.br/licha4s.html
I Resposta: @
Em relação à Portaria n• 2616 de 1998,
75 que define alguns conceitos sobre infec-
ções comunitárias e hospitalares, é INCORRETO
afirmar que:
@ Para definir infecção hospitalar, a manifes-
tação clínica deve ocorrer no período de inter-
nação limitado à data de saída hospitalar do
paciente.
® A infecção é comunitária quando está asso-
ciada à complicação, ou extensão, da infecção
já presente na admissão, a menos que ocorram
sinais ou sintomas, fortemente, sugestivos da
aquisição de nova infecção.
© A infecção em recém-nascido, cuja aquisi-
ção por via transplacentária é conhecida, ou foi
comprovada e evidenciada logo após o nasci-
2016 353
mento (exemplo: herpes simples. toxoplasmo-
se, rubéola, citomegalovirose, sífilis e AIDS) é
classificada como comunitária.
@ Quando o período de incubação da doença
não for conhecido e na ausência de evidência
clínica/laboratorial de infecção, no momento
da internação, convenciona-se infecção hos-
pitalar toda manifestação clínica de infecção
que se apresentar a partir de 72 horas após a
admissão.
® Infecção comunitária é aquela constatada,
ou em incubação, no ato de admissão do pa-
ciente, desde que não relacionada com interna-
ção anterior.
Alternativa A: INCORRETA. A Infecção hospitalar vai
além da data de salda do individuo. Segue a
definição de infecção Hospitalar: ~ aquela ad-
quirida após a admissão do paciente e que se
manifeste durante a internação ou após a alta,
quando puder ser relacionada com a interna-
ção ou procedimentos hospitalares.
Alternativa B: CORRETA. Infecção comunitária é
aquela constatada ou em incubação no ato de
admissão do paciente, desde que não relaciona-
da com internação anterior no mesmo hospital.
Alternativa C: CORRETA. Desse conceito de infecção
transplacentária, surge a importância da rea-
lização do pré-natal e tratamento precoce da
Gestante.
Alternativa 0: CORRETA. são também convencio-
nadas infecções hospitalares aquelas manifes-
tadas antes de 72 (setenta e duas) horas da in-
ternação, quando associadas a procedimentos
diagnósticos e/ou terapêuticas, realizados du-
rante este perlodo;
Alternativa E: CORRETA. Infecção Comunitária é
aquela constatada ou em incubação no ato de
admissão do paciente, desde que não relaciona-
da com internação anterior no mesmo hospital.
O Documento de Consenso sobre Con-
76 trole do Câncer de Mama do Ministério
da Saúde do Brasil de 2004 define como grupos
populacionais com risco elevado para o desen-
volvimento do câncer de mama, EXCETO:
@ Mulheres com história familiar de pelo me-
nos um parente de primeiro grau (mãe, irmã
ou filha) com diagnóstico de câncer de mama,
abaixo dos 40 anos de idade.
 354 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
® Mulheres com história familiar de pelo me-
nos um p arent e de primeiro grau (mãe, irmã
ou filha) com diagnóstico de câncer de mama
bilateral, em qualquer faixa et ária.
© Mulheres com história familiar de pelo me-
nos um p arent e de primeiro grau (mãe, irmã ou
filha) com diagnóstico de câncer de ovário, em
qualquer faixa et ária.
@ Mulheres com história familiar de câncer de
mama masculino.
® Mulheres com diagnóstico histopatológico
de lesão mamária proliferativa com atipia ou
neoplasia lobular in si t u.
,.. COMENTARIO: Questão ANULADA. Teoricamen-
te a Resposta incorreta Seria o Item A, pois o fa-
tor de risco seria diagnostico de CA de Mama
em parente do primeiro grau (mãe, irmã e filha)
abaixo dos 50 ANOS. Seguem os Grupos popu-
lacionais de Alt o Risco para desenvolver Câncer
de Mama: história familiar de pelo menos um
parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha)
com diagnóstico de câncer de mama, abaixo
dos 50 anos de idade; História familiar de pelo
menos um parent e de primeiro grau (mãe, irmã
ou filha) com diagnóstico de câncer de mama
bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa
etária; Mulheres com diagnóstico histopatoló-
gico de lesão mamária proliferativa com atipia
ou neoplasia lobular in si tu História familiar de
câncer de mama masculino.
A definição de caso suspeito: "indivíduo
77 procedente, nos últimos 21 dias, de Gui-
né ou Serra Leoa que apresente febre, podendo
ser acompanhada de diarreia, vômitos ou sinais
de hemorragia, como: diarreia sanguinolenta,
gengivorragia, enterorragia, hemorragias int er-
nas~ sinais purpUricos e hematúria~ se refere à
seguinte doença:
® Febre Zica.
® Dengue hemorrágica.
© Febre amarela.
@ Riquetsiose.
® Ebola.
Alternativa B: INCORRETA. (PER(ODO DE INCUBA-
ÇÃO 08-12 DIAS). Caso suspeito de FHD- é todo
caso suspeito de dengue clássico que também
apresent e manifestações hemorrágicas, varian-
do desde prova do laço p osit iva até fenômenos
mais graves como hematêmese, melena e ou~
t ros. A ocorrência de manifestações hemorrági-
cas, acrescidas de sinais e sint omas de choque
cardiovascular (pulso arterial no e rápido ou
ausente, diminuição ou ausência de pressão
arterial, pele fria e úmida, agitação), levam à
suspeita de síndrome de choque.
Alternativa C: INCORRETA. Novamente a dica está
no período de incubação. 12 dias no maximo.
A febre amarela é uma doença febril aguda, de
curta duração (no máximo 12 dias) e de gravi-
dade variável. A forma grave caracteriUI-se cli-
nicamente por manifest ações de insuficiência
hepática e renal, que podem levar à morte. De-
ve-se levar em conta seu potencial de dissemi-
nação em áreas urbanas.
Alternativa O: INCORRETA. Novamente o período de
incubação define o diagnóstico. Febre maculo-
sa, 15 dias de incubação. Indivíduo que apre-
sente febre de inicio súbito, cefaleia, mialgia e
que tenha relatado história de picada de car-
rapatos e/ou contato com animais domésticos
e/ou silves- t res e/ou ter frequentado área sa-
bidamente de t ransmissão de febre maculosa,
nos últimos 15 dias; Macete de Prova: Período
de Incubação de 21 dias - Sfndrome Hemorrá-
gica - > Ebola.
Alternativa E: CORRETA. Segue a Definição de Caso
Suspeito de Ebola: Indivíduo procedente, nos
últimos 21 dias, de país com transmissão da
doença pelo vírus Ebola (DVE) e que apresente
febre, podendo ser acompanhada de diarreia,
vômítos ou sinais de hemorragia, como: diar-
reia sanguinolent a, gengivorragia, ent erorragia
internas, sinais purpúricos e hematúria. Serão
considerados também casos suspeitos os indi-
vfduos que relatarem contato com sangue ou
secreções, entre estas o leite materno e o sê-
men de pessoas suspeitas que apresentam os
sinais e sintomas acima citados, ou com o diag-
nóstico confirmado para DVE.
A Portaria n• 529, de 1o de abril de 2013
78 instituiu o Programa Nacional de Segu-
rança do Paciente. São objetivos específicos
desse Programa, EXCETO:
® Promover e apoiar a implementação de inicia-
tivas voltadas à segurança do paciente por meio
 2016 355

da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de

saúde.
® Envolver os pacíentes e familiares nas ações de segurança do pacíente.
© Ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente.
@ Delegar às universidades a produção, sistematização e difusão dos conhecímentos sobre segu-
rança do paciente.
® Fomentar a inclusão do tema segurança do pacíente no ensino técnico e de graduação e pós-
-graduação na área da saúde.

~ COMENTÁRIO: Não é responsabilidade única das universidades a produção e difusão do conhe-

cimento no tocante a segurança do paciente. TODOS OS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE. Segue
o trecho da portaria: Art. 3° Constituem-se objetivos específicos do PNSP: "promover e apoiar a
implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, or-
ganização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos
de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde";
IV- produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente;
Os demais itens estão corretos (A,B,C,E) e são auto-explicativos. As questões de legislação do SUS
são possíveis de ser respondidas com um pouco de atenção na leitura e interpretação de texto.
I Resposta: @

A higienização das mãos é a principal medida de prevenção para infecções relacionadas à

79 assistência à saúde. Para essa prática, todos os seguintes momentos estão etencados peta
Organização Mundial de Saúde e Ministério da Saúde do Brasil, EXCETO:

@ Imediatamente antes da realização de qualquer procedimento asséptico.

® Antes de entrar em contato com o paciente.
© Após tocar qualquer objeto, mobília e outras superfícies nas proximidades do paciente, somente
após ter tido contato com o paciente.
@ Após contato com o paciente, com as superfícies e objetos próximosa ele e ao sair do ambiente
de assistência ao paciente.
® Imediatamente após risco de exposição a fluidos corporais e após a remoção de luvas.

~ COMENTÁRIO: Se teve contato com áreas próximas do pacíente, independente do contato com o
mesmo, DEVE LEVAR AS MAOS. Os patógenos encontram-se colonizando todo o ambiente, desde
móveis, utensmo e afins. Demais itens corretos (A,B,D e E). Figura abaixo representa os momentos
mais importantes para a higiene das mãos.
QUANDO? Seus 5 momentos para a higiene das mãos
~·- -----------------------
 356 Preparatóriopara Residência M~dica SUS/SP
I Resposta: ©
O pacote de recomendações da Agência
8O Nacional de Vig i l~nda Sani t~ ria (ANVISA)
para prevenção da infecção de corrente sanguí-
nea associada ao acesso venoso NÃO inclui:
@ Higiene das mãos.
® Precauções máximas de barreira na passa-
gem do cateter.
© Antissepsia da pele com clorexidina.
@ Escolha do sítio de inserção adequado, com
preferência para a veia subclávia nos casos de
cateteres não tunelizados.
® Reavaliação, a cada 48 horas, da necessidade
de manutenção do cateter, com pronta remo-
ção daqueles desnecessários.
._ COMENTARIO: A reavaliação do Dispositivo tem
que ser DIÁRIA' e não a cada 48h como descre-
ve a questão. Os demais itens (a,b,c e d) estão
corretos e são auto-explicativos. Segue trecho
do manual da anvisa e o pacote de recomenda-
ções: "Tomando como base a campanha "Pro-
tecting 5 Million Uves~ podemos trabalhar com
os proces sos de alto impacto na prevenção da
infecção da corrente sanguínea associada ao
acesso venoso. O projeto recomenda "pacotes
de medidas, que individualmente resultam em
melhoria da assistência, mas quando implanta-
das em conjunto~ resultam em melhorias ainda
mais substanciais. As evidências científicas que
corroboram cada elemen- to do "pacote" estão
suficientemente estabelecidas a ponto de ser
considerado um cuidado padrão". O pacote do
CVC tem 5 componentes: 1. Higienizaçãodas-
Mãos 2. PrecauçõesmáximasdeBarreiranapas-
sagemdocateter 3. Anti-sepsiacomCiorexidina
4. Escolha do sítio de inserção adequado, com
preferência para a veia subdávia nos casos de
cateteres não tunelizados S. Reavaliação diá-
ria da necessidade de manutenção do cateter,
com pronta remoçãodaqueles desnecessários.
I Resposta: ®
CIRURGIA 11· RODRIGO CAMARGO LEÃO EDELMUTH
Um homem de 55 anos apresenta dor
81 torácica súbita, irradiada para membro
superior esquerdo, que, após alguns minutos,
migra para região abdominal e membro infe-
rior esquerdo. No momento, est~ em regular
estado geral, orientado, com fácies de dor. P:
120 bpm; pressão arterial no membro superior
direito: 220 x 110 mmHg. Não tem pulsofemo-
ral à esquerda, tendo sinais de ísquemia agu-
da na perna do mesmo lado. Sobre dissecções
agudas de aorta, é INCORRETO:
@ Diferentemente do que ocorre nas dissec-
ções do tipo A, a hipertensão arterial é um dos
principais fatores de risco presentes nas dissec-
ções do tipo 6.
® O caráter migratório da dor está presente em
menos de 20% dos casos, sendo a dor torácica
irradiada para as costas a queixa mais comum
nas dissecções do tipo 6.
© O tratamento inicial é o controle da dor, da
pressão arterial e da frequência cardíaca, que
deve ser feito com vasodilatadores e betablo-
queadores cardiosseletivos.
@ A angiotomografia, no paciente estável he-
modinamicamente, fornece dados suficientes
para o diagnóstico e o planejamento cirúrgico,
quando necessário.
® A isquemia do membro deve ser tratada
com embolectomia, pois se trata de obstrução
arterial aguda de causa embólica, cuja provável
fonte é o coração.
Alternativa A: CORRETA. O principal fator de risco
para as dissecções agudas de aorta é o tabagis·
mo. As doenças do col ~geno são importantes
na etiologia das dissecções do tipo A, enquanto
a HAS e a crise hipertensiva mantêm correlação
direta com as dissecções do tipo 6.
AlternatiYa 8: CORRETA. A dor torácica intensa e
súbita, com irradiação para o dorso é clássica
nas dissecções agudas de aorta (tipo A e B). A
migração da dor é comum e corresponde a ex-
tensão/ progressão da doença.
Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia de emergência é
o tratamento de escolha nos casos de dissecção
aguda de aorta, podendo ser por via aberta ou
endovascular. O controle da pressão arterial e da
frequência cardíaca é o tratamento de escolha
para dissecções crônicas e aneurismas de aorta.
Alternativa D: CORRETA. A angíotomografia é o exa-
me padrão ouro para o diagnóstico de dissec-
ção aguda de aorta, além de fazer o diagnóstico
ele permite avaliar a extensão da doença. En-

tretanto, pacientes instáveis não podem reali-
zar o exame.
Alt•rnativa E: INCORRETA. A isquemia nesse caso é
secundária a dissecção da aorta até sua bifur-
cação nas ilíacas, impedindo o fluxo sanguíneo
para o membro inferior, por esse motivo não
existe espaço para a embolectomia. Questão
foi anulada pela banca, pois apresenta duas al-
ternativas incorretas: C e E.
Um homem de 38 anos, portador de fi.
82 brose dstica, é submetido a transplante
de pulmão. Passa a receber ciclosporina, azatio·
prina e metilprednisolona. No quinto dia após o
transplante, apresenta dor no quadrante supe·
rior direito do abdome, temperatura de 37,2"C
e leucocitose com desvio à esquerda. O ultras-
som à beira do leito revela sinais de colecistite
aguda acalculosa. Melhor opção a respeito do
diagnóstico e da conduta para este paciente:
@ Para o diagnóstico, é essencial fazer cintilo-
grafia hepatobiliar com ácido 2,6-di-isopropil
iminodiacético (DI SIDA).
® A primeira opção de tratamento é a colecis-
tostomia percutânea, preferencialmente guia-
da por tomografia.
© Em geral, os achados clfnicos, o desvio à es-
querda no leucograma e a ultrassonografia cos-
tumam definir muito bem o diagnóstico.
@ É mandatório iniciar o tratamento com dro-
gas antivirais para vírus oportunistas, como o
citomegalovírus, por exemplo.
® Só deve ser indicada colecistectomia, se não
houver resolução clínica após tratamento com
antimicrobianos para enteropatógenos. A cole·
cistite aguda alitiásica é responsável por 1O%
das colecistites agudas. Essa afecção é mais
comum em pacientes críticos internados em
terapia intensiva ou imunossuprimidos (AIDS
e pós-transplantes), mas também pode ocorrer
em pacientes da comunidade.
São fatores de risco para a colecistite aguda
acalculosa:
internação em UTI;
Idade;
Nutrição parenteral total;
Grande queimado;
Politrauma;
Instabilidade hemodinâmica;
Ventilação mecânica;
2016 357
Diabetes.
Alt•mativa A: INCORRETA. A cintilografia hepatobi-
liar (DISIDA) é o padrão ouro para o diagnósti·
co de colecistite aguda (CCA). Entretanto, é um
exame de exceção que fica reservado para ca·
sos de dúvida diagnóstica.
Alt•mativa B: INCORRETA. A colecistotomia per·
cutânea (punção da vesícula biliar guiada por
imagem) é um tratamento de exceção, reser·
vado para pacientes criticos que não possuem
condições clínicas de serem submetidos à cole·
cistectomia.
Alt•mativa C: CORRETA. Em geral, o diagnóstico de
CCA pode ser dado com base na história clfni-
ca, exame físico e achados laboratoriais e de
imagem. O quadro clássico consiste na dor em
HCO, náuseas e vômitos. com piora nas alimen-
tações e febre. A icterfcia é mais comum nos
casos de CCA acalculosa. Vamos lembrar dos
sinais ultrassonográficos da CCA:
Cálculo impactado no infundíbulo (exceto
nos casos de CCA alitiásica);
Espessamento da parede (> 4 mm);
Parede delaminada;
Líquido livre ao redor da vesículari
Murphy ultrassonográfico (dor em HCD, no
ponto cístico com o probe de ultrassom).
Alt•mativa D: INCORRETA. O tratamento de vírus
oportunistas é rotina em alguns serviços de
transplante, mas não é obrigatório, pois o tra-
tamento de escolha é a cirurgia.
Alt•mativa E: INCORRETA. O tratamento de escolha
é a colecistectomia. O tratamento clinico ex·
clusivo ou associado à punção percutânea fica
reservado para paciente sem condições clinicas
de serem submetidos à cirurgia.
Em traumatizados graves, a hipotermia
83 (temperatura central abaixo de 35 "C):
@ Aumenta o consumo de oxigênio pelo mio-
cárdio.
® Diminui o metabolismo anaeróbico.
© Melhora a função cardíaca.
@ Édefinida como grave, quando a temperatu-
ra central é menor do que 32 •c.
® Deve ser tratada, sempre que possivel, ajus-
tando-se o circuito do ventilador mecânico. de
modo que o ar inalado seja aquecido a 38 •c.
 358 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
._ COMENTARIO: A hipotermia é comum nas pa-
cientes vítimas de trauma, em consequência
de acentuada perda sanguínea, exposição do
doente ao meio externo, reanimação com flui-
dos não aquecidos ou perda da capacidade de
termorregulação em pacientes intoxicados ou
com danos neurológicos. Define-se como hipo-
termia, uma temperatura central (temperatura
esofágica ou vesical) abaixo de 36• C, e hipoter-
mia grave abaixo de 32° C. A hipotermia é um
dos tripés da Trfade letal no trauma (hipoter-
mia, coagulopatia e acidose) e sua prevenção é
mais fácil que sua correção.
I Resposta: @
84 Espaços visualizados no FAST (focused
assessment sonography in trauma):
@ Pelve, espaço hepatorrenal e loja esplênica.
® Espaço hepatorrenal, pelve, goteiras parie-
tocólicas.
© Goteiras parietocólicas, espaço pleural, saco
pericárdico e pelve.
@ Pelve, saco pericárdico, goteiras parietocóli-
cas e espaço hepatorrenal.
® Pericárdio, espaço hepatorrenal, subfrênico
esquerdo e pelve.
._ COMENTARIO: Questão bastante direta, os lo-
cais avaliados com o FAST são:
Pericárdio
Espaço hepatorrenal
Espaço esplenorrenal ou subfrênico es-
querdo
Pelve ou fundo de saco de Douglas
O FAST não é invasivo, pode ser realizado rapi-
damente a beira leito, possui alta sensibilidade
e acurácia para avaliação de líquido livre na
cavidade e pode ser realizado em pacientes
hemodinamicamente instáveis. Entretanto, é
operador dependente, e tem baixa especifici-
dade, pois não determina a origem da lesão.
Lembrem-se: pacientes instáveis hemodinami-
camente e com FAST positivo devem ser sub-
metidos à laparotomia exploradora.
I Resposta: ®
Referências anatômicas para dissecção
85 da veia safena distai, em pacientes em
choque hemorrágico:
@ Duas polpas digitais anteriormente e supe-
riormente ao maléolo mediai.
® Duas polpas digitais posteriormente e supe-
riormente ao maléolo lateral.
© Duas polpas digitais posteriormente e infe-
riormente ao maléolo mediai.
® Duas polpas digitais anteriormente e infe-
riormente ao maléolo mediai.
® Duas polpas digitais anteriormente e supe-
riormente ao maléolo lateral.
._ COMENTARIO: Questão de anatomia: a veia sa-
fena passa anteriormente ao maléolo mediai e
sua d issecção deve ser realizada logo acima do
mesmo.
I Resposta: ®
Um homem de 32 anos caiu da laje, de
86 aproximadamente 4 metros de altura,
há cerca de 1 hora. Dados no local: P: 120 bpm;
PA: 150 x 80 mmHg; Glasgow: 15. Na chega-
da ao hospital: A: via aérea pérvia, respiração
aparentemente normal. B: murmúrio vesicular
presente bilateralmente, sem ruídos adventí-
cios; saturação de 02: 96%, com máscara com
15 L 02/minuto, frequência respiratória: 14 in -
cursões respiratórias por minuto. C: frequência
cardíaca: 92 bpm, PA: 11 Ox 90 mmHg, extremi-
dades quentes, tempo de enchimento capilar:
1s, sem esta se jugular; abdome indolor, sem
hipersensibilidade; toque reta!: esfíncter hipo-
tônico, sem sangue, próstata tocável, regular.
Pelve estável. FAST (focused assessment sono-
graphy in trauma): negativo. Sondagem vesical:
urina clara. D: Glasgow 1 S, pupilas isocóricas e
fotorreagentes, reflexo bulbocavernoso ausen-
te. E: palpação de deformidade dolorosa em co-
luna vertebral, na transição toracolombar. Tem
paraparesia e paraplegia crural com flacidez e
déficit de sensibilidade em membros inferiores.
Os familiares perguntaram se o paciente ficará
definitivamente paraplégico. Melhor resposta:
® Como não tem sinai s de choque neurogêni -
co nem medular, é provável que a paraplegia
 2016 359

seja transitória e venha a ocorrer recuperação da motricidade.

® O paciente já está em choque medular e, por isso, a paraplegia é definitiva.
© Deve-se esperar as 12 horas de choque medular e reavaliar, para definir se a paraplegia será
definitiva.
@ O choque neurogênico deve ser revertido, antes de se poder avaliar o prognóstico da paraplegia.
® Nada se pode dizer ainda, pois o paciente está na fase de choque medular.

~ COMENTÁRIO: Precisamos compreender alguns conceitos básicos para responder a questão:

Choque neurogênico: estado de má perfusão tecidual (hipotensão, sem taquicardia reflexa). A
lesão do sistema nervoso simpático medular resulta em vasodilatação dos vasos viscerais e das
extremidades, associadas à perda do tônus simpático cardfaco. Fazendo com o que paciente
não consiga elevar a frequência cardíaca. Essa situação deve ser reconhecida e diferenciada do
choque hipovolêmico, no qual a pressão arterial está diminulda e acompanhada de taquicardia.
Choque medular: ruptura fisiológica das funções da medula espinal que acompanha o trauma
raquimedular.

É a suspensão transitória da função e reflexos abaixo do nlvel da lesão. Os sintomas são déficit de
sensibilidade, paralisia flácida, ausência de reflexos tendinosos profundos, abolição da atividade
somática reflexa e alterações na regulação térmica abaixo do nivel da lesão. O choque medular
dura dias a semanas, usualmente 4-12 semanas, tendo seu fim marcado pelo retorno dos reflexos
tendinosos profundos e do reflexo bulbocarvernoso

Choque Hemorr~olhlpovolfmko Medular

PA Hipotensáo Hipotensáo
Fc Taquicardia Normal ou bradicardia
PerfusAo Ruim, extremidades frias Normal, extremidades quentes
Esflncter Normotônico Hlpotõnico

Alternativa A: INCORRETA. O paciente apresenta sinais claros de trauma raquimedular/choque medular:

hipotonia do esfíncter, paraparesia e paraplegia crural com flacidez e déficit de sensibilidade em
membros inferiores.
Alternativa B: INCORRETA. Não podemos afirmar que a paraplegia é permanente pois o paciente ainda
está em choque medular.
Alternativa C: INCORRETA. O choque medular pode durar semanas.
Alternativa D: INCORRETA. O paciente não apresenta sinais de choque neurogênico.
I Resposta: ®

Vítima de colisão de carro X poste, um paciente de 58 anos sofreu trauma de crânio leve
87 (Giasgow 14), trauma torácico com fratura de 2 arcos costais à direita, sem hemotórax ou
pneumotórax, bem como fratura fechada de braço (radiografia a seguir, com o braço já imobiliza-
do). Está em observação no pronto-socorro há 2 dias, agora já em Glasgow 15, respirando bem e
com bom controle álgico das fraturas de arcos costais. Contudo, refere piora acentuada da dor no
braço engessado, apesar de analgesia potente. Também se queixa de intenso formigamento no
braço. Não é possível palpar o pulso radial, devido ao gesso. No momento, não tem ortopedista
nem cirurgião vascular no hospital, devendo ser solicitada transferência, caso julgue necessário ter
a avaliação desses especialistas. Provável diagnóstico e conduta: (VER IMAGEM)
 360 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
@ Síndrome compartimental. Abrir o gesso
imediatamente e solicitar transferência para
ortopedia.
® Lesão vascular despercebida. Solicitar ime-
diatamente transferência para cirurgia vascular.
© Slndrome compartimental. Solicitar imedia-
tamente transferência para ortopedia.
@ Lesão nervosa. Solicitar imediatamente
transferência para ortopedia e neurocirurgia.
® Lesão vascular não percebida. Abrir o ges-
so, fazer fasciotomia à beira do leito e solicitar
transferência imediata para ortopedia.
,. COMENTÁRIO: Estamos frente a um quadro tí-
pico de síndrome compartimental: trauma de
membro com fratura e consequente edema
local. H~ aumento pressão intersticial sobre
a pressão de perfusão capilar dent ro de um
compartimento osteofascial fechado. Se não
tratada, pode comprometer vasos, músculos
e terminações nervosas provocando dano te-
cidual irreparável. O quadro clínico é típico:
dor importante, edema, ausência de pulsos
distais, parestesias de extremidade e hipoes-
tesia. O tratamento é a fasciotomia ampla dos
compartimentos. Entretanto, o paciente está
com o braço engessado e precisamos primeiro
confirmar que a ausência de pulso e a etiologia
da compressão não são decorrentes somente
do ges.so. Portanto, primeiro devemos retirar o
gesso e reavaliar a per fusão do membro.
I Resposta: @
88 Um homem de 4S anos refere enterorra-
gia há 1 dia. Diz ter dor abdominal discre-
ta, difusa. em cólica. Nega episódios anteriores
de perda de sangue nas fezes. ~ hipertenso, ta·
bagista e etilista social. Est~ em regular estado
geral, descorado, eupneico, um pouco ansioso.
P: 11 Obpm; PA: 90 x 70 mmHg. O abdome é fl~­
cido e indolor à palpação. Toque retal: sangue
vivo, sem massas. Conduta, após a reanimação
volêmica:
@ Colonoscopia.
® Arteriografia.
© Endoscopia digestiva alta.
@ Cintilografia.
® Angiotomografia.
,. COMENTÁRIO: A grande maioria das hemor-
ragias digestivas é alta (80%). Um quadro de
enterorragia sugere que a etiologia seja baixa,
mas em pacientes com motilidade intestinal
aumentada, uma HDA pode se apresentar com
enterorragia. Portanto, antes de iniciar a inves-
t igação com colonoscopia devemos excluir um
sangramento alto e doenças anorretais com exa-
me físico, toque e anuscopia. Feito isso. temos
que lembrar das principais causas de HOB: doen·
ça diverticular, angiectasia e neoplasia de cólon.
Colonoscopia: exame obrigatório para todo
quadro de HDB. Além de localizar precisa-
mente a fonte de sangramento, permite
também, a intervenção terapêutica em al-
guns casos. Ex.: cauterização com argônio
em angiectasias ou injeção de solução de
adrenalina em tumores sangrando;
Endoscopia digestiva alta: exame obrigató-
ria para qualquer hemorragia digestiva, alta
ou baixa;
Arteriografia: localiza com precisão o local
do sangramento, mas para isso, é necessário
que seja um sangramento de alto fluxo (0,5 •
1 ml/min). Geralmente é o exame de escolha
para sangramentos contínuos e de grande
monta. Além de fazer o diagnóstico, a arte-
riografia também pode ser terapêutica: em-
bolização do vaso sangrante ou injeção de
vasopressina;
Cintilografia: é um exame mais sensível para
detectar hemorragias digestivas. A cintilo-
grafia é capaz de detectar fluxos hemorrági-
cos muito baixos (0, 1 ml/min). Além de ser
 2016 361

barato e pouco invasivo. Entretanto, não localiza o sangramento com precisão, não faz o diagnós-
tico da etiologia e não é terapêutico;
Angiotomografia: possui uma alta especificidade e sensibilidade para identificar o local de san-
gramento. Entretanto, só é eficaz em sangramentos contínuos e de maior volume. Apesar de pou-
co invasivo, é um método pouco utilizado para o rastreio de hemorragias digestivas.

I Resposta:©

Um senhor de 82 anos refere icterícia há 1 mês. Diz ter emagrecido 2 kg no perlodo. Tem
89 HAS e DM. Usa marcapasso, por bloqueio atrioventricular total. Nega febre. Refere ânsia e
alguns episódios de vômitos. Nega sangramento ou prurido. Está em regular estado geral. ictérico,
desidratado, afebril. P: 60 bpm, PA: 120 x 70 mmHg, T: 36,s·c. o abdome é indolor e sem massas
palpáveis. Murphy: negativo. Hemoglobina: 11 g/dl, leucócitos: 9.500/mm3, bilirrubina: direta: 8,0
mg/dl, indireta: 2,0 mg/ dL Ultrassom: dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas, sem fator
obstrutivo evidenciado; vesícula biliar com múltiplos cálculos. Próximo passo:

@ Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópíca (CPRE).

® Coledstectomia laparoscópica com colangiografia intraoperatória.
© Colecistectomia convencional com biópsia hepática e colangiografia intraoperatória.
@ Ecoendoscopia.
® Colangiorressonãncia.
.,_ COMENTÁRIO: Estamos frente a um paciente com icterícia obstrutiva: aumento de bilirrubina total,
às custas de bilirrubina direta com dilatação de via biliar. Portanto, temos que investigar qual o fator
obstrutivo nesse caso e as duas principais hipóteses diagnóstícas são coledocolitiase ou tumores
periampulares (tumor de papila, tumor de pâncreas, colangiocarcinoma ou tumor de duodeno) O
autor já nos informou que o ultrassom de abdome não conseguiu evidenciar o fator obstrutivo,
portanto temos que prosseguir na investigação. Existem diversos exames de imagem que podem
nos auxiliar:
Repetir o ultrassom de abdome;
Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE);
Colangioressonância (ColangioRM);
Ultrassom endoscópico (ECO-EDA);
Tomografia computadorizada de abdome (TC) A CPRE é mais difundida e de fácil acesso que a
ECO-EDA ou ColangioRM e, portanto, acaba sendo mais utilizada no dia-a-dia.

Nas tabelas abaixo, podemos ver um fluxograma classicamente utilizado para avaliar o risco de
coledocolitíase. No caso em questão, nosso paciente teria alta probabilidade de cálculo na via biliar
e teria indicação de CPRE. Entretanto, com o advento e maior difusão de outros métodos diag-
nósticos, a CPRE vem perdendo espaço diagnóstico, ficando reservada para procedimentos tera-
pêuticos. Temos que lembrar que é a CPRE é invasiva e apresenta riscos (perfuração, pancreatite
e sangramento). Já foi o padrão ouro para o diagnóstico e tratamento de coledocolitíase, mas seu
uso diagnóstico tem sido cada vez mais restrito. Não podemos dizer que é errado indicar CPRE para
esse paciente, mas se estamos em serviços nos quais há disponibilidade de outros exames, deve-
mos realiza-los a fim de confirmar se há cálculo na via biliar. A colangioRM e a ECO-EDA possuem
alta sensibilidade e especificidade para o diagnóstico diferencial e os protocolos mais recentes su-
gerem a confirmação da coledocolitíase antes da realização da CPRE. Não há evidência que um
exame seja superior ao outro, portanto não podemos concordar com o gabarito oficial (altenativa
D). Apesar dos recursos a banca manteve a questão.
 362 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

PIOBAIILIDADE DE Cot.EDOCOU11AsE EM PM:Ioot COM COLELITIASE

Alia probabilidade > SO'Ji (um dos
quatro crltéf1osl
Probabilidade lnte~medl~r1a
Olculo n o - o no USG OU
ColaOQ•e •sc:tndMte ou
mfirrubóv > 4 ou
a.lirrubóv MitO I~ 4/J Edilataçloo d e - o > 6 mm
Alt~ de ero:tmas hepaUcasou anallculares(~o BT) OU/f
ld>M >55 •nos OU/E
l'incruttte agudo de otlolo9ia blllir OUJ'f
Dllataçtoodo c - o > 6 mm OU/f
Biforrubino enlfe 1~4.0 OU/E

Batxa probabilidade Nenhum prodllor

CONDUTA CONFORME PIIOIABIUDAOE

Alta probabilidade
Probabilidade lntermediMI.J
CPRf pré-oper.~tória
Colangiores>onan<:i•
Ultrassom endoscópko
Colangíografia intraope<atória com explo<açAode vios biliares se necess.lrio
Colangíografia intraope<atória com CPRE p6S-operatória se necessario

Baixa probabilidade Col&istectomia sem necessmde de ccllangiografia intraope<atória

Um senhor de 34 anos, o beso, está no Alternativa A: INCORRETA. O íleo paralitico é uma

9O primeiro pós-operatório de hernioplas-
tia umbilical com tela, por hérnia umbilical
recidivada. Durante a visita médica da manhã,
o paciente relata d esconforto abdomi nal hipo·
gástrico, que foi aumentando durante a noite.
Vomitou 2 vezes à noite. Não evacuou, não
eliminou gases nem urinou durante a noite. O
abdome está distendido e doloroso ~ palpa-
ção. Os rufdos hidroaéreos estão ausentes. O
cirurgião do caso relata que a cirurgia demorou
2 horas, sendo realizada com raquianestesia e
sedação. Foi feita ressecção de parte de epíplon
encarcerado. Não houve intercorrências. Prová-
vel diagnóstico e conduta:
@ Íleo paralítico. Manter em jejum.
® Lesão inadvertida de alça. Tomografia de ab-
dome.
© Efeito colateral da raquianestesia. Adminis·
trar antiespasmódico e antifisético e recomen-
dar repouso no leito.
@ Bexigoma. Sondagem vesical de alfvio.
® Sangramento d e ligadura dos vasos epiploi-
cos. Tomografia de abdome.
,.. COMENTARIO: Todas as h ipóteses diagnósticas
das alternativas são factíveis a história clínica.
Entretanto, temos que ter senso crítico e avaliar
qual a m ai s p rovável.
afecção bastante comum em cirurgias abdomi-
nai s. Geralm ente é secundário a manipulação
excessiva de alças quando há extensa lise de
bridas1 anastomoses gastrointestinais, cirur-
g ias p rolongadas e contaminação da cavidade.
Quadro pouco compatível com cirurg ias de pe-
queno porte como hernioplastias.
Alternativa B: INCORRETA. Apesar de dor e distensão
abdominal, não há sinais de perítonite no enun·
ciado. Pacientes com lesão inadvertida de alça
apresentam sinais d e sepse de foco abdominal
como taquicardia. Além disso, o autor os i nforma
que havia somente epíplon encarcerado.
Alternativa C: INCORRETA. O bexigoma não deixa de
ser um efeito colateral da raquianestesia, mas o
tratamento para a retenção urinária aguda é a
sondagem vesical de alívio.
Alternativa D: CORRETA. A retenção urinária aguda
é uma causa i mportante de dor abdominal no
pós-operatório, especialmente em cirurgias
perianais e reparos d e hérnia. Além d isso, é um
efeito colateral comum da raquianestesia.
Alternativa E: INCORRETA. O sangramento dos va-
sos epip loicos é uma h ipótese diagnóstica vá-
lida. O sangue na cavidade abdomi nal poderia
ser responsável pela dor e íleo paralítico. Mas
em casos de sangramento de grande volu me o
paciente deveria apresentar sinais de choque
hemorrágico como hipotensão, taquicardia e
 2016 363

má perfusão periférica. Não po<lemos aceitar
essa resposta como correta, pois o bexigoma é
muito mais frequente em cirurgias desse porte.
Um motociclista de 39 anos colidiu con·
91 tra um carro. Atendído em pronto-so-
corro de hospital secundário, estava em coma
(Giasgow 6), tendo sido imediatamente int uba·
do. FC: 120 bpm; PA: 88 x 60 mmHg; saturação
de 02: 99%. Depois de receber 2 litros de solu·
ção fisiológica aquecida, a pressão arterial pas·
sou para 115 x 65 mmHg e a frequência cardla·
ca para 100 bpm. O FAST {Focused Assessment
Sonography i n Trauma) é positivo. Solicita-se
a transferência para um centro de maior com·
plexidade que dispõe de recursos para o trata·
mento definitivo. No entanto, o paciente volta a
ficar taquicárdico e a pressão arterial cai para 90
x 58 mmHg. Além de continuar a reanimação
volêmica com cristaloide, é necessário:
@ Insuflar um balão intra·aórtico, passado pela
femoral.
® Transfundir sangue e manter a transferência.
© Fazer laparotomia de controle de danos e
transferir logo depois.
@ Tratar como choque neurogênico e acelerar
a transferência.
® Passar cateter central e administrar drogas
vasoativas, mantendo a transferência
11> COMENTARIO: Não vamos deixar o enuncia·
do nos confundir! O choque hemorrágico é o
principal tipo de choque em um cenário de
trauma! Sempre que estamos frente a um pa·
ciente politraumatizado que apresente hipo·
tensão e taquicardia devemos procurar uma
fonte de sangramento {tórax, abdome/pelve e
fratura de ossos longos). E dentre as causas de
choque hemorrágico, o abdome é a principal
fonte de sangramento! Nosso paciente tem um
FAST positivo, portanto, podemos assumir que
a etiologia do choque é essa. Ele respondeu a
infusão de volume, en tretanto voltou a chocar.
Isto porque a fonte de sangramento ainda não
foi controlada, estamos enchendo um balde
furado! Lembrem·se: choque hemorrágico,
instável e com FAST positivo = laparotomomia
exploradora!
A f está a pegadinha da questão, o autor foi ela·
ro e nos informou que estamos em um centro
pequeno, sem recursos. Portanto, não temos
como realizar a laparotomia nesse serviço e
transferir um doente com o abdome aberto
ou em peritoneostomia. Portanto, temos que
continuar com a infusão de volume, dessa vez
com crístaloides e sangue! Não se esqueçam do
ATLS: choque hemorrágico classe 111 e IV mere·
cem transfusão!
I Resposta: ®

Ptrda lsllnulda de Sangue' lla~Hda na Condf!lo lnklal do Doentt

Oassel Oassell {)asse lU C'- IV
Perda sanguínea (ml) Até 750 7SG-1500 1500-2000 >2000
Perda sangufneal'li 309!.-409(,
Até IS% IS%-30% >40%
volume sangu,neo)
1=-reqvênci~ de putso
<100 100-120 120-140 >140
(BPM)
Pressão owterial Normal Normal Diminufda Diminufda
Preuão de pulso Normal ou
Dim"'u'da Diminurdo. Oiminukb
(mm HgJ aumentada
Frequêtlda re<pl,...
tórla
14-20 20-30 30-40 >35

Oiu,.,.,(JnUh) >30 20-30 5·15 Deipreziwl

levemente Moderadamente Ansioso. confuso
Estado ment>IISNC Coofuso. letMgico
ansioso a0$iosa
Cristaloide e Cristaloide e
Rcposlçik> 100l~mka Cristaloide Crlstalolde
sangue sangue
........ '-em.~ -..c...tOIIS.If('CQ.Adf..nur41UUN8t~Wl.Sl~(oun;r,.......t.t(0.C..201l
 364 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
Em relação à colite neutropênica, é IN-
92 CORRETO:
@ A colonoscopia é fundamental para seu
diagnóstico e tratamento.
® Tipicamente, ocorre 10 a 14 dias após a
quimioterapia.
© Clostridium sp, E. col i, Pseudomonas sp e
Candida sp são os agentes mais comumente
envolvidos.
@ O achado radiológico de pneumatose in-
testinal é pouco sensível, mas muito específi-
co para o d iagnóstico.
® Em doentes com câncer, sua incidência
beira os 5%.
Alternativa A: INCORRETA. Não se pode realizar
colonoscopia na vigência de colite neutro-
pênica pelo risco de perfuração colônica e
translocação bacteriana.
Alternativa B: CORRETA. A colite neutropênica
ocorre geralmente no nadir da quimioterapia
(10-14 dias após), quando a neutropenia é
mais grave.
Alternativa C: CORRETA. Os agentes mais comuns
da colite neutropênica são: Escherichia Coli,
Pseudomonas aeruginosa, Clostridium sp,
Klebsiella sp e Candida sp.
Alternativa D: CORRETA. A pneumatose intestinal
ocorre somente em aprox. 20% dos pacien-
tes, mas quando presente sugere sofrimento
de cólon e é muito sugestiva de colite neutro-
pênica no cenário pós-quimioterapia.
Alternativa E: CORRETA. A colite neutropénica é
uma afecção comum em doentes com câncer,
em especial em neoplasias hematológicas
com neutropenia.
93 Um homem de 35 anos, que dirigia
sem cinto de segurança, foi trazido ao
pronto-socorro após colisão, em que houve
impacto do tórax com o volante. Não tem
evidência de trauma de face nem de crânio.
Não tem instabilidade hemodinâmica. A ra-
diografia de tórax mostra múltiplas fraturas
de arcos costais à esquerda. O mediastino é
normal. O paciente está acordado e conscien-
te e tem frequência respiratória de 24 incur-
sões por m inuto, sendo a respiração ruidosa.
Nota-se segmento de tórax com respiração
paradoxal. Gasometria arterial, com máscara
de 02: pa02: 1OS mmHg, paC02: 35 mmHg e
pH 7,48. Conduta:
@ Cricotireoidostomia.
® Aspiração, suplementação de ox1gen1o,
controle da dor, fisioterapia respiratória, evi-
tar a hiper-hidratação.
© lntubação traqueal e ventilação mecânica.
@Fixação imediata de arcos costais.
® Drenagem profilática do hemitórax es-
querda.
.,_ COMENT~RIO: Estamos frente a um quadro
de trauma torácico, com provável contusão
pulmonar. Podemos assumir que foi um trau·
ma de alta energia, pois o paciente estava
sem cinto de segurança e ele apresenta fra-
turas de costela.
Alternativa A: INCORRETA. Nosso paciente apre-
senta um problema no B (breathing). A v ia
aérea (A- airways) está pérvia, portanto, não
há indicação de cricotireoideostomia ou tra-
queostomia.
Alternativa B: CORRETA. O tripé do tratamen-
to do trauma torácico (contusão pulmonar)
consiste em analgesia, fisioterapia respirató-
ria e manter balanço hídrico negativo. Uma
analgesia adequada é essencial para que o
paciente possa expandir adequadamente o
tórax e recrutar alvéolos.
Alternativa D: INCORRETA. A fixação de arcos
costais no trauma é um procedimento ainda
controverso
Alternativa E: INCORRETA. A drenagem de tórax é
um procedimento terapêutico, em casos de
hemotórax ou pneumotórax.
I Resposta: ©
Sutura de múltiplos ferimentos de
94 partes mo les~ em ambos os membros
inferiores, sob anestesia local com xilocaína
a 2%, sem vasoconstritor, em um paciente
idoso com antecedentes de angina estável.
O paciente pesa aproximadamente 65 kg e
diz não ter alergias. Os ferimentos são super·
ficiais, mas muito extensos. Decide-se diluir
o anestésico local, com soro fisiológico, para
1%. No entanto, foram utilizados mais de 70
m l desta solução. Podem ocorrer sinais su-
gestivos de intoxicação. Estes NÃO incluem:
@ Fala arrastada.

® Náuseas e/ou vômitos.
© Hipotensão.
@ Convulsões.
® Dormência perioral.
_. COMENTÁRIO: São sintomas da intoxicação
por lidocafna:
Gosto met álíco;
Dormência em lábios e língua;
Alterações visuais;
Fala arrastada;
Confusão mental;
Convulsões;
Alterações hemodinãmicas.
Qual a dose máxima de lidocafna? Com va-
soconstritor: 7-8 mg/kg Sem vasoconstritor:
S mg/kg
I Resposta: ®
Em decorrência de coli são aut omobi-
95 lística, uma menina de 15 anos. teste-
m unha de Jeová, teve fratura de bacia, lesão
esplênica grave e lesão cerebral traumática.
Est á intubada e hipotensa. Os pais recusam-
-se a permitir que a criança receba transfusão
de qualquer hemoderivado, mesmo que sua
vida corra risco imediato. A criança precisa
ser operada e receber sangue, para ter chan-
ce de sobreviver. O cirurgião deve:
@ Respeitar a vontade dos familiares e sub-
meter a menina a cirurgia, sem transfusão.
® Realizar a operação, administrar sangue
de acordo com a necessidade médica e não
informar aos pais nem à própria paciente.
© Realizar a operação, administrar sangue de
acordo com a necessidade méd ica e informar
aos pais que isso foi medicamente necessá·
rio, para salvar a vida da criança.
@ Ret ardar a cirurgia até que se obtenha po-
sição clara da d iretoria clfnica sobre o proble-
ma.
® Não realizar a cirurgia, por falta de assina-
tura de termo de consentimento informado,
permitindo que a criança evolua para óbito,
ao lado dos pais, que foram amplamente ad-
vertidos e orientados.
_. COMENTÁRIO: Devemos respeitar a vonta-
de do paciente e de seu familiar sempre que
possível. Em situações eletivas, sem o risco
2016 365
im inente de morte, temos que buscar formas
alternativas à transfusão sanguínea. Entre-
tanto, frente a casos com risco real e iminente
d e morte temos que fornecer todos os meios
disponíveis para salvar a vida do doente, in-
clusive a transfusão sanguínea, independen-
te da vontade do paciente ou familiares.
Alternativa A: INCORRETA. Se a paciente estiver
inst ável hemodinamicamente devido ao cho-
que hemorrágico, o médico deve transfundir,
visto q ue exi ste risco iminente de morte.
Alternativa 8: INCORRETA. O médico nunca pode
mentir para o paciente ou familiares
Alternativa 0: INCORRETA. O cirurgião e o anes-
tesista têm capacidade e autonomia para a
t omada de decisão.
Alternativa E: INCORRETA. Em casos em que exis-
t e risco iminente de morte a transfu são pode
ser realizada.
I Resposta: ©
Uma senhora de 55 anos, assintomá-
96 tica. fez ultrassonografia de abdome
que mostrou um pólipo de 0,5 em na vesícula
biliar. Conduta:
@ Colecistectomia videolaparoscópica.
® Seguimento com colangiorressonãncia.
© Ecoendoscopia com biópsia do pólipo.
@ Colecistectomia aberta, com ressecção do
segmento IV do ligado.
® Repetir o ultrassom em 6 meses.
_. COMENTÁRIO: Em sua grande maioria, o
diagnóstico de carcinoma de vesícula é fei-
t o de forma tardia e possui um prognóstico
muito reservado. A prevalência de pólipos
de vesícula est á em torno de 5% e vem au-
mentado, devido a maior d isponibilidade de
 366 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
exames de imagem, em especial a ultrasso-
nografia. A colecistectomia profilática deve
ser realizada nas seguintes situações:
Tamanho > 10mm;
Crescimento rápido documentado;
Idade> 50 anos;
Colelitíase associada;
Pacientes sintomáticos. Pólipos < 4 mm
possuem pouquíssimo risco de malign i-
zação e o seguimento com imagem pode
ser realizado sem maiores preocupações.
Já a conduta de pólipos entre 4 - 1O mm
é bastante discutfvel. A questão nos da
uma paciente de 55 anos, idade limítro-
fe para o seguimento ultrassonográfoco,
com um pólipo pequeno. O gabarito ofi-
cial considerou a alternativa E como cor-
reta. Entretanto, alguns serviços teriam
indicado a colecistectomia VLP.
I Resposta: ®
As hérnias encarceradas em crianças
97 do sexo masculino:
® Devem ser reduzidas na urgência e, se pos-
sível, operadas eletiva mente.
® Devem ser operadas, no máximo, até 2 ho-
ras após a redução.
© Quando operadas dentro de 6 meses após
a redução, não há aumento de morbidade.
@ São mais comuns à direita.
® São faci lmente reduzidas, em geral, com
sedação; no entanto, em caso de indicar ci-
rurg ia, é necessário fazer laparotom ia, para
avaliar melhor o conteúdo do saco herniário.
.. COMENTÀRIO: As hérnias inguinais, em
crianças, quase sempre são indiretas, devido
a persistência do conduto peritoniovaginal.
Há predom ínio do sexo masculino e apro·
ximadamente 60% das hérnias são do lado
direito, 25% do lado esquerdo e 15% bilate·
rais (Alternativa D correta) A irredutibilidade
é a complicação mais temida da hérnia. ~
mais frequente nos primeiros meses de vida
e maioria das hérnias encarceradas evolui
rapidamente para o estrangulamento quan-
do não tratadas de imediato, e as alterações
isquêmicas progressivas culminam em gan-
grena e perfuração do intestino herniado. As
hérnias encarceradas se apresentam como
uma massa irredutível de consistência firme
e hipersensivel no canal inguinal que pode
se estender para a bolsa escrota!. A criança
fica irrequieta, pode apresentar vômitos, ne-
ga-se a comer e chora continuamente. Com
o aparecimento das alterações isquêmicas, a
dor se intensi fica, o vômito se torna bil ioso
ou mesmo fecaloide, a massa se torna ainda
mais sensível e podem aparecer edema e ver·
melhidão da pele local, febre e evidência de
obstrução intestinal. Geralmente, as hérnias
inguinais em crianças são de fácil redução
sob sedação (Alternativa E incorreta) e a
hernioplastia deve ser real izado em até 24-48
horas após a redução manual, visando uma
menor morbidade cirúrgica e reduzindo o
risco de recidiva (alternativas A, 8 e C incor·
retas)
I Resposta: @
A indicação de tomografia ~e crânio
98 em pac•entes com traumat•smo cra-
nioencefál ico, hoje, deve ser bastante libe-
ral. No entanto, você trabalha em local com
poucos recursos e não tem condições de rea-
lizá-la deste modo, devendo selecionar os pa-
cientes que encaminha para realizar o exame.
Você atende 5 pacientes com trauma fecha -
do, todos com trauma de crânio leve, mas só
consegue autorízação para transferir um dos
pacientes para o serviço de referência quere-
aliza o exame. Os outros quatro doentes de-
vem ser tratados sem a tomografia. Você opta
por transferir:
® Um homem de 33 anos, que caiu de um
banquinho, não perdeu a consciência e tem
um ferimento corto contuso no couro cabe-
ludo, com sangramento moderado.
® Uma mulher de 23 anos, que bateu o car-
ro em ba ixa velocidade, estava com cinto de
segurança, acha que desmaiou, mas está ple-
namente consciente, não tem sinais externos
de trauma e nega cefaleia.
© Um senhor de 72 anos que caiu da escada,
diz que não perdeu a consciência, mas não
lembra bem do que aconteceu e pergunta
sempre as mesmas coisas (repetitivo), embo-
ra pareça entender o que se lhe d iz e esta r
orientado quanto à sua vida .
 2016 367

@ Um ciclista de 45 anos, que estava de capacete, e lembra-se muito bem da queda.

® Um homem de 62 anos, com hálito alcoólico, que caiu da própria altura e já teve um episó-
dio de vômito no pronto-socorro.

.,_ COMENTÀRIO: Abaixo podemos ver as indicações de TC para pacientes com TCE leve. A letra C
contempla um paciente maior que 65 anos, com queda de escada (o autor não nos informa o
número de degraus) e que aparenta estar confuso.

lndl~ dt TC no Trau1111 Cr1nllnctf"ko l tvt

A TC de crânio ê necessária em doentes portodores de trauma craniencefâlico leve (por exemplo. perda de
con.sci~ncia testemunhada ou deSOf'ientaçáo testemunhada em doente com escore na GCS de 13 a 15) e em
qualquer um dos seguintes <iosos:
Alto ri.sto paralnterven~io neurodrúrglca:
Escore na GCS menor do que 15 até duas horas Risco mod«ado p1r1lesio c•rebr•l n• TC:
após o trauma AmMsfa para fatos Bnteriofes ao impacto (mais
Suspeita de fratura exposta ou com afundamento que 30 minutos)
Qualquer sinal de fratura de base de crànio (por Mecanismo perigoso (por exemplo, atropelamen-
exemplo hernotlmpano, olhos de guaxinim, otor- to de pedestre por veiculo automotor, ejeçao do
reia ou rinorreia de LCR, sinal de Battle) ocupante de dentro do vekulo automotor, queda
Vômitos (maisdo que dois episódios) de altura maior que 1 metmou 5 degraus)
Idade superior a 65 anos

I Rosposta: ©

Um rapaz de 15 anos é levado ao pronto-socorro com queixa de dor em fossa ilíaca di-
99 rei ta, náuseas e anorexia há dois dias. Refere ter sentido leve desconforto no epigástrio,
que não tem mais, antes do aparecimento da dor atual. A dor foi aumentando aos poucos.
Nega queixas urinárias. Não tem antecedentes médicos relevantes. O pai d iz que'este menino
nunca f icou doente". Tem febrícula (agora, 37,6 •c). O abdome é bastante doloroso~ palpação
no quadrante inferior d irei to, com defesa involuntária e sinais de irritação peritoneal. Tem ain-
da dor discreta~ percussão lombar direita. Os sinais de Rovsing, do psoas e do obturador são
negativos. Hemograma: 12.000 leucócitos/ m m'; PCR: 18 mg/L (normal até 5 mg/ dl); Urina 1:
50.000 leucódtos/mm3. No ultrassom, o apêndice não é visualizado. Próximo passo na abor-
dagem deste adolescente:

@ Tomografia de abdome.
® Apendicectomia.
© Antibióticos IV e observação clínica, internado.
@ Antibiótico por via oral e aguardar urocultura, em casa.
® Repetir ultrassom e hemograma em 24 hs

.,_ COMENTÁRIO: Estamos frente a um quadro típico de apendicite aguda ! Não devemos pensar
em outra hipótese diagnóstica para o caso! A apendicite aguda é a principal causa de abdome
agudo no mundo, independente da idade do paciente.
O quadro clinico clássico consiste em dor/ desconforto abdominal, com início periumbilical e
m igração para fossa ilíaca direita (FIO), podendo estar associado a náuseas, vômitos, hiporexia,
prostração e febre (geralmente baixa). O quadro clfnico e laboratorial será mais exuberante
com o avançar da doença, isto é, com a necrose e perfuração do apêndice. Em quadros ini ciais
podemos encontrar leucocitose e discreta elevação do PCR. A leucocitúria não é infrequente, e
ocorre quando o apênd ice inflamado está em contato com o ureter direito. O ultrassom de ab-
dome e a tomografia computadorizada com contraste venoso são excelentes exames para au-
 368 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

xiliar no diagnóstico. Mas não se esqueçam: (a dor é decorrente da pressão e do ar in·

o diagnóstico de apendicite aguda é clfnico! tracolõnico que sai do cólon esquerdo e
A escala de Alvarado é bastante utilizada para comprime/ mobiliza o apêndice inflama -
auxiliar no diagnóstico de apendicite aguda. do a direita);
Sinal do Psoas: dor na fossa ilíaca direita
na abdução e extensão da coxa direita,
Esco11 de Alvarado com o paciente em decúbito lateral es-
Clínka/Achados Pontu~o querdo;
M lgr~Ao da dot para FIO Sinal do obturador: dor eipogastro secun ·
dário a flexão e rotação interna do qua ·
Sintoma$ Náuseasouvómitos
dril;
Anorexia Sinal de Blumberg : sinal mais clássio para
Dor em FIO 2 apendicite aguda. Descompressão brus-
Elevação de temperatura ca posi tiva (dor de forte intensidade) no
Sinal$ ponto de McBurney.
Descomprenao doloro~
em FIO
LabOfcl· leuccxitose 2
tório o..vlo • esquerda
o-<: lolpoo<Jwt S· ~ ,slwl; 7·&- ;9 • ti:-P'O"Iwl

Não podemos nos deixar levar pelos sinai s

cllnicos negativos no enunciado. Apesar de
clássicos. eles possuem baixa sensibilidade e
especificidade para o diagnóstico. Vamos re·
lembrar alguns:
Sinal de Rovsing : dor em fossa ilíaca di·
reita ao comprimir a fossa ilíaca esquerda

r---------~---------------,.
i

Sinal do Ps..s. Am Fam Phy>ician. t999 Nov t;60CJ)

I Resposta: ®

Um senhor de 68 anos, com artrite acentuada em ambos os joelhos, será submetido à

1é OO hepatectomia direita. Nega sintomas que sugiram cardiopatia e o eletrocardiograma
normal. A angiotomografia de coronárias também é normal. Para esta operação de grande
porte, a avaliação cardiológica deste paciente deve ser complementada com:

@ Apenas anamnese e exame flsico cuidadosos.

 2016 369

® Cateterismo cardíaco.
© Mapeamento ca rdíaco com radioisótopos.
@ Ecocardiograma com teste de stress com vasodifatador coronariano.
® Ecocardiograma t ransesofágico bidimensional, com administração de dobutamina.
Alternativa A: CORRETA. Apenas Anamnese e Exame Físico Cuidadoso. Existe várias formas de es-
t ratificar o risco cardiovascular. Uma desses formas é o escore de Destky (segue tabela abaixo).
O paciente em questão apresenta BAIXO RISCO CARDIOVASCULAR, sendo assim deve proceder
o procedimento de Hepatectomia sem investigação adicional. Os dema is itens são forma de
estratificar os indivíduos que apresentam risco cardiovascufar aumentado (vide algoritmo):

t• puso: quanlllkar os pontos dc..:ordo com u ftrihds abaixo

• IA~1< 6m (I O pontm) ou
• s...p.... dt F.stmosuórt~eocntK& (20 pontos)
• Rttmo nlo unusol ou RS d ESSV no I:CC (5 pontos) ou
• IAM > 6m (5 pontos)
>5 lSV no lCG (5pontoo)
• Angm• Cb...-111 (10 pontos) ou
• 1'02 < 60, pCOl >50. K < 3. U >50. C> ),O ou m;tnto.ao
• Angm• da.... I\' (20 pontos)
lt1lo (5 pontos)
• I·. AI' n• ul11m• scmano ( 10 pontoo) ou
• lcudo 70(5 pontos)
• EAI' •lsum• ,.•, n• •od• (5 pontool
• C.~ d. .mtrgfncu (I O pontos)

'lbt<ll de pontos:
0~ I • 0· 15 pontos
Ou~ 11 - lO·)O pontos
Ou!<' 111 • > 30 pontos
 370 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP

Outra forma de estratificar o Risco Cirúrgico é por meio do Escore da AHNACC:

1 ~-~
'":f· 1----St.t . --- 1---=:.=
---{·1~~;~~-·8--JI~·::·:~··:JI
CONO SCAROIM:ASATIVAS
• •...A;incleCGOI·io~--

·--
30-
• ICCdwtoi4* leoude,....klida

• ~..,.,•or-(lloro>e r -
~) !OCIG ta•
CIU lll'lt':lmMica

.,.,_
. . c ...h
!....,.,.,.; (> 4
METO) O _

FATORESQ.INICOS
• O.:.Ç. ...W wcwdila
•
•
•
• --
I-C81dlxll-lllla
(Mt I I

...
mtlito

Ooonça ....~.....

L
I ~3- dltl-
,=. , L J
,-~1
1 ! !
,~, ~- ,_, •
o"""'''"
v•..,..., i1oCO
....modl'rio I = I ............ ., I "'-· I-IIÇio(l)

sL
T ....
..._
·-fOr-
.,. ..... (1111
, . . _ -IIÇio--
81« '+
,.-., ....,_,.,_
ppejn ~)OU l)fOIIa
 REFER!NCIAS

1. Figura retirada de: Munro MG. Critchley HO. Btoder

MS. Fraser IS; FIGO Working Gloup on Menstrual
Disorders. FIGO classifu:ation system (PALM..COEIN)
fOf caust's of abnormal ulérine bleeding in nongravid
women o f reproductive age. lnt J Gynaecol Obstet.
2011;113(1);3·13

2. Rgura retirada de: Hayleo 8T, Maher CF, Bélrber MO,

Camargo S, Oandolu V, Digesu A. Goldman HB. Huser
M. Mllanl AL. Morao PA, S<haer GN, Wlthagen Ml. An
lnternational Urogynecologkal Assodation {IUGA) I
lnternatior,al Continen<e Sodety (ICS) Joint Report
on the Terminology for Female Pelvic Organ Prolapse
(POP). Nevrooro1 Vro<lyn. 2016;35(2):137·68.

3. Rgura retirada d~ Hayleo 8T, Maher CF, Barber MO.

Camargo S, Oandolu V, Digesu A. Goldman HB, Huser
M, Mllanl AL. Morao PA, S<haer GN.. W!thagen Ml. An
lnternational Urogyoecological AssodatiOn (IUGA) I
lnternational Contlnen<e Sodety (ICS) Joint Report
on the Tét'minology for female Pélvi< Organ Prolapse
(POP). Nevrooro1 Vro<lyn. 2016;3Sl2t.137·68.

4. Figura retirada de: Ministério da Saúde /Instituto

Nacional de Câncer José Alencar GO!'I;éS da Silva. Oire•
trizes para a detecção precoce do câncer de mama no
Brasil. Rio de Janeiro: INCA. 2015.
2017
CLÍNICA I· GIOVANNI GALENO DO NASCIMENTO
SANTOS
Em um caso de meningite bacteriana
OI aguda por Streptococcus pneumoniae
(com concentração inibitória mínima de beta·
·lactâmicos muito elevada), o esquema tera-
pêu-tico de escolha, dentre os abaixo, é:
@ polimixina.
® meropenem.
© ceftriaxona.
@ ampicilina + gentamicina.
® vancomicina.
DICA DO AUTOR: Na interpretação do antibio-gra·
ma, tão importante quanto saber de qual bacté·
ria se trata, é lembrar do paciente que estamos
avaliando. Em se tratamento de um paciente
com meningite isso muda completa-mente •
caso estivéssemos falando de pneumo-nia o
tratamento poderia ser com ceftriaxona, já para
o tratamento de meningite é necessário a Van·
comicina nos casos da concentração inibi·tória
mínima (MIC) muito elevada, uma vez que a
maior parte dos antibióticos atingem meno-res
concentrações em no sistema nervoso cen-tral.
Só lembrando que caso o MIC baixo para beta·
lactâmicos (<0, 1 mcg/m L para penicilina) po·
deria ser usado a penicilina e em casos de MIC
intermediário (0, 1-1 mcg/m L), a ceftriaxo-na é
a opção de escolha. Independente do tra·ta·
mento, a duração é em torno de 10· 14 dias.
Alternativas A e B INCORRETAS. Tanto a polimixina
como o Meropenem, são utilizados geralmente
para t ratamento de bactérias gram negativas
multirresistentes. No caso estamos falando do
Streptococcus, uma bactéria gram positiv.
Alternativa C: INCORRETA. A ceftriaxona seria uma
possibilidade se o MIC fosse baixo, ou o pa-
·ciente não tivesse doença em sistema nervoso
central.
Alternativa D: INCORRETA. O autor da questão ten-
·tou confundir os candidatos com o tratamen-
to para endocardite infecciosa, que na maior
par·te dos casos em valvas nativas também são
por streptococcus, mas não confundam - no
caso da endocardite estamos falando do Viri-
dans, boovis e menos frequentemente o fecalis.
A endocardite pela S. Pneumoniae é muito rara.
Alternativa E: CORRETA. A tratamento deve ser feito
com Vancomicina ASSOCIADO com ceftriaxona
e não esquecer da dexametasona O, 15 mg/Kg
antes de iniciar o antibiótico e manter por 4
dias. E em casos de MIC muito elevado, alguns
autores recomendam inclusive associar com Ri-
-f ampicina 600 mg/dia.
02 Uma mulher de 59 anos, tabagista desde
os 16 anos, hipertensa, em uso de losar-
tana 100 mg/dia, queixa-se de tosse há 8 me-
ses. Tem sobrepeso leve e vida sedentária. Nega
dispneia, dor torácica ou abdominal, pi-rose ou
emagrecimento. Refere ter tido, há mais de 1O
anos, dois episódios de alergia cutânea urti-
cariforme com antibióticos que não lembra o
nome. O exame f isico é normal. Testes pulmo-
-nares mostram volume expiratório forçado
no 1• segundo- VEFl = 75% do esperado e a
ra-zão VEF1/capacidade vital forçada - CVF =
65%. Após broncodilatador, ocorre aumento
apenas do VEF 1 para 82%. A radiografia de tó-

rax é nor mal. A causa mais provável da tosse
nessa pa-ciente é:
@ uso de losartana.
® processo alérgico.
© asma.
@ refluxo gastresofágico.
@ OPOC.
DICA DO AUTOR: Na investigação de tosse crô-nica
a história cllnica deve sempre contemplar taba-
gismo, uso de iECA, sintomas alérgicos e rinite,
além de febre (nunca esquecer tubercu-lose no
Brasil} e de refluxo gastresofágico. No caso a
paciente parecia ter uma alergia a algu-ma an-
tibiótico. mas não sintomas de atopia, e o que
chamava atenção era o tabagismo. A espirome-
tria acaba por fechar o diagnóstico - a razão
VEFl/ VEFl/CVF (Tiffeneau} menor que 70% e
sem evidência de reversibilidade após bronco-
dilatador (ganho em VEF-1 apenas de 7% - para
definir resposta seria de 12%} fazem o diagnós-
tico de OPOC. Só chamar atenção que para o
diagnóstico é levado em conta o índice de Tiffe-
neau pós-broncodilatador, embora o autor de
deixe claro, também não foi funda-mental para
responder a questão.
Altornativa A: INCORRETA. O uso do i ECA (Captopril,
enalapril etc) normalmente é associado a tosse
crônica, os BRAs (bloqueadores do receptor da
angiotensina) até podem estar associados, mas
muito raramente.
Alternativa 8: INCORRETA. A paciente não tinha ne-
-nhum sinal de atopia que pudéssemos pensar
em um processo alérgico.
Alternativa C: INCORRETA. Mesmo em adultos fu-
·mantes, não é raro nos surpreendermos com
diagnóstico de asma ou tosse variante de asma,
sem sintomas na infância. No entanto a espiro-
-metria exclui essa possibilidade.
Alternativa D: INCORRETA. Se quiséssemos ter cer-
te-za que a paciente não tem refluxo, o ideal
seria fazer uma pHmetria para excluir, no en-
tanto além de não ter sintomas, já havia uma
espiro-metria alterada. não há necessidade de
conti-nuar essa investigação.
Alternativa E: CORRETA. A espirometria corrobora
com a suspeita clfnica, e sem dúvidas, a medida
mais importante é a suspensão do tabagismo.
2017 373
No t ratamento medicamentoso de
03 dislipidemias a ocorrência de cefaleia,
flushing facial, hiperpigmentação cutânea,
acantose nigricans, náuseas, vômitos, diarreia e
miosite está relacionada ao uso de:
@ estatinas.
® f enofibrato.
© colestiramina.
@ inibidores de PCSK9.
® ácido nicotfnico.
DICA DO AUTOR: Das medicações para dislipide-
mia sem dúvida a que traz maiores incômodos
ao paciente é o ácido nicotrnico, a queixa de
flushing (pele avermelhada, sensação de ca-
lor e prurido) em mais de 10% dos casos. Os
fabricantes chegaram até a associar com o la-
ropipranto, um antagonista de prostaglandina,
para reduzir esses efeitos. No entanto alguns
estudos mos-traram tendência a au mento de
AVC com essa medicação, sendo suspenso do
mercado (1}.
Comentários da questão (1):
Alternativa A: INCORRETA. Apesar de ser associada
a rabdomiolise1 existem casos isolados de mio-
·site por estatinas, além disso não dão flushing.
Alternativa 8: INCORRETA. Assim como as estatinas,
embora seja uma reação incomum, os fibratos
também pode levar a rabdomiolise, mas não
esperado flushing facial, hiperpigmentação
cutânea, acantose nigricans.
Alternativa C: INCORRETA. A colestiramina tem ação
a nível intestinal, reduzindo a reabsorção dos
sais biliares que tem como composição o co-
les-terol, com isso conseguem tratar a dislipide-
mia. Por ter ação lumínal, seus efeitos principais
são náuseas, vômitos e diarreía, mas não inclui
o flushing.
Alternativa D: INCORRETA. Medicação nova, mas que
vem sendo cobrada bastante em concur-sos, é
importante o candidato conhecê-la: A PCSK9 é
uma protease que degrada os recep-tores de
LDL, a medicação se trata de um anti-corpo
monodonal contra essa protease, assim haverá
maior número de receptores e conse-quente-
mente redução do colesterol plasmáti-co. Por
ser um anticorpo injetável no subcutâ-neo, a
maior parte dos sintomas são dermatites locais,
mas também pode haver mialgia.
 374 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
Alternativa E: CORRETA. Apesar de ser uma das
poucas medid as que consiga aument ar o HDL,
pode ser responsável por todos os sintomas,
por isso é frequente os pacientes não tolerarem
e d escontinuarem a medicação.
Uma mulher de 32 anos, com sintomas
04 sugestivos de cistite aguda, ap resenta
urocult ura positiva para ent erococos não-resis·
-tentes. Dentre as abaixo, a opção MENOS ade-
quad a para o trat amento é:
® amoxicilina-clavulanat o.
® fosfomicina.
© amp icilina.
@ levofloxacina.
® nitrofu rant oina.
DICA DO AUTOR: Novamente uma questão en-
-volvend o tratamento antimicrobiano guiado.
~ importante o candidato levar dessa questão
que os ent erococos são nat uralmente resis-
·tent es a quinolonas - independentemente de
serem multirresistentes ou não-resistentes a
outros antibióticos e de usarmos quinolonas
respiratórias ou não.
Alternativas A, 8, Ce E: INCORRETAS. Todos esses an-
-tibióticos poderiam ser opções para u ma mu-
-lher com enterococo não- resistente~ apesar de
alguns autores sugerirem o uso da fosfomicina
que poderia ser dose única.
Alternativa 0: CORRETA. Por ser uma quinolona,
NUNCA d eve estar entre as opções para trata-
mento de enterococos, mesmo que o antibio·
grama mostre sensibilidade in vitro, in vivo são
semp re resist entes.
O rísco de paralisia facial periférica está
05 aument ad o em at é 3 vezes:
® durante a gestação.
® na menopausa.
© em transplantados.
@ em pessoas com alcoolismo.
® após 65 anos de idade.
DICA DO AUTOR: Questão decoreba e difícil. Even-
tos que interfiram no si stema imunológico po -
dem interferir e levar a reativação do herpes
simp lex que favorece ao surgimento da para-
· lisia facial. Dentre desses eventos, os que tem
maior risco são gravidez (em especial no 3• tri-
-mestre) e Diabetes Mellitus, como a segunda
opção não t inham entre as alternativas, ficamos
com a gestação.
I Resposta: ®
O achado fisiológico característico da
06 doença pulmonar obstrutiva crônica, na
prova d e função pulmonar, é:
® reversão de obst rução d o fluxo aéreo após a
administração de inibidor de leucotrieno.
® obstrução ao fluxo aéreo total ou parcial-
·mente reversível após o uso de beta-agonista
inalatório.
© obstrução ao fluxo aéreo após 6 segundos,
sem reversão com broncodilatador inalatório.
@ ob strução ao fluxo aéreo no 1° segundo
acompanhado d e diminuição proporcional na
capacidade vital forçada.
® obstrução fixa do fluxo inspiratório, com ou
sem uso de broncodilatad or.
DICA DO AUTOR: Essa foi uma questão muito erra-
d a devido a falta de atenção d e alguns can-di-
d atos na hora de ler as alternativas. O DPOC é
u ma ob strução desproporcional do fluxo aéreo
expiratório em relação a capacidade vital força-
·da e com isso impactando no fluxo total (mas
com fluxo inspiratório normal) e sem reversão
complet a ao uso de b roncodilatadores. O aut or
joga com esses conceitos e acabou confundin -
· do muitos candidatos.
Alternativa A: INCORRETA. O t ratamento com inibi-
· dor de leucotrieno é indicado na asma indu-
zida por aspirina ou por exerdcio físico, não há
rela-ção com DPOC.
Alternativa 8: CORRETA. Não há reversão comp leta
com uso de beta-agonista, o que não quer dizer
que não possa reverter parcialmente.
Alternativa C: INCORRETA. A obstrução é no fluxo no
1• segundo, não após 6 segundos.
Alternativa O: INCORRETA. A Obstrução é d espro-
porcional nos distúrb ios obstrutivos. Pod e ser
proporcional nos distúrbios restritivos, mas não
o caso do DPOC.

Alternativa E: INCORRETA. A obstrução é do fluxo
Expiratório. O fluxo inspiratório em geral está
normal.
Considere quatro pacientes com hipóxia,
O7 recebendo oxigênio por cateter nasal:
I. DPOC descompensado com PaC02 = 52
mmHg;
11. sindrome coronária aguda com edema
agudo de pulmão;
111. tromboembolismo pulmonar no 1• pós
operatório de artroplastia de quadril;
IV. intoxicação por barbitúrico.
Têm indicação de ventilação não invasiva APE-
NAS os pacientes:
@ l,lll e iV.
® l, ll e lll.
©
@
llleiV.
I e li.
® llelll.
DICA DO AUTOR: A ventilação não invasiva qua-se
sempre pode ser uma opção no manejo de pa-
cientes com hipóxia, mas devemos sempre ter
em mente as contraindicações:
Diminuição da consciência, sonolência, agi-
-tação, confusão ou recusa do paciente;
lnstabilídade hemodinãmica com neces-si-
dade de medicamento vasopressor, cho-
-que (pressão arterial sistólica< 90 mmHg),
arritmias complexas;
Obstrução de via aérea superior ou trauma
de face;
Tosse ineficaz ou incapacidade de degluti-
-ção;
Distensão abdominal, náuseas ou vômitos;
Sangramento digestivo alto;
Infarto agudo do miocárdio;
Pós-operatório recente de cirurgia de face,
via aérea superior ou esôfago;
Uso de VNI é controverso: pós-operatório
de cirurgia gástrica, gravidez.
Assertiva 1: DPOC descompensado com PaC02
= 52 mmHg. Correto - DPOC é uma das pato-
logias que mais se beneficiam da VNI, e nesse
2017 375
caso, mesmo em pacientes comatosos se for
secundário a hipercapnia.
Assertiva 11: Síndrome coronária aguda com
ede-ma agudo de pulmão. Correto - Apesar de
infar-to agudo do miocárdio ser uma contrain-
dica-ção, isso é relativo, caso o paciente em
edema agudo e estável hemodinamicamente,
pode ser tentado VNI para estabilização venti-
latória do paciente.
Assertiva 111: tromboembolismo pulmonar no 1°
pós-operatório de artroplastia de quadril. Cor-
reto - não há contraindicações nesse caso, e
pode ajudar no suporte do paciente.
Assertiva IV: intoxicação por barbitúrico. Incorre-
to, intoxicação barbitú rica em geral é acompa-
nhado por rebaixamento do nível de consciên-
cia, e por isso contraindicado.
I Resposta: ®
Em todos os casos de febre reumática
08 com cardite, recomenda- se o uso de:
@ antibioticoterapia antiestreptococos.
® ácido acetilsalicílico em doses de 100 a 200
mg por dia.
© imunoterapia com anticorpos monoclonais.
@ corticoesteroide IV em doses altas, repetidas
diariamente por 3 a 5 dias.
® corticoesteroide VOe imuneglobulína IV.
DICA DO AUTOR: Apesar da febre reumática ser
uma resposta imune tardia ao estreptococo
beta-hemolít ico do grupo A, e quase sempre
não haver mais infecção no diagnóstico, o tra-
tamento com penicilina é indicado para erra-
dicação da bactéria, com objetivo de reduzir a
exposição antígênica do paciente ao estrepto-
coco e impedir a propagação de cepas reuma-
togênicas na comunidade.
Alternativa A: CORRETA. Alguns casos de cardite
precisarem de corticoide em doses altas, mas já
cardite subclinica/leve, que não há necessida-
de de nenhum tratamento especifico além do
suporte clínico.
Alternativa 8: INCORRETA. A aas pode ser utilizado
em alguns casos, mas em doses anti-inflamató-
ria e não de anti-agregação plaquetaria.
Alternativa C: INCORRETA. Não é validado imunote-
rapia com anticorpos monoclonais para cardite
na febre reumática.
 376 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
Alternativas D e E: INCORRETAS. Dependendo do
acometimento da cardite pode ser necessário
uso de corticoide VO e até p ulsoterapia. Mas
não para todos os casos, como foi perguntado
na questão.
Pacientes que se apresentam no pron-
09 to-socorro com elevação acentuada da
p res.são arterial podem necessitar de controle
da pressão de forma rápida por apresentarem
achados que caracterizam uma emergência hi·
pertensiva, como os abaixo, EXCETO:
@ hematúria.
® dor intensa na região dorso-lombar de início
recente.
© reflexo arterial aumentado e cruzamentos
A-V patológicos no fundo de olho.
@ náuseas e vômitos.
® elevação recente de creatinina.
DICA DO AUTOR: Na verdade o que a questão quer
saber é se o candidato sabe quais as mani-fes-
tações clínicas e laboratoriais da h ipertensão
acelerada maligna - definida como h ipertensão
grave (pressão diastólica > 130 mmHg) associa-
da a alterações de fundo de olho (retinopatia
graus 111 e IV de Keith-Wagener). especialmente
o papiledema (grau IV), podendo levar a aco-
metimento sistêmico.
Alternativa A: INCORRETA. Pode ocorrer hemólise
por intensa vasoconstricção durante a crise,
levando a anemia micro-angiopática e hema-
túria.
Alternativa B: INCORRETA. Pode ocorrer dorsalgia
ou lombalgia quando associado com dissecção
de aorta associada.
Alternativa C: CORRETA. Nesse item é descrito a re-
·tinopatia grau 11, que é decorrente da HÁS crô-
·nica e não do quadro agudo, que se associado
ao papiledema.
Alternativa D: INCORRETA. Sintomas gastrointes-
·tinais como náuseas e vômitos são muito fre-
-quentes.
Alternativa E: INCORRETA. Envolvimento renal: é co-
-mum, varia em gravidade e pode variar de pro-
·teinúria não nefrótica a franca perda de função
renal. Creatinina acima de 2,3 mg/dl está pre-
-sente em 31% dos pacientes na apresentação.
1O Em alguns países desenvolvidos a taxa
de mortalidade por câncer colorretal vem
diminuindo e a maior parte dessa redução de-
-corre:
@ da realização de colonoscopia p recoce, abai-
xo dos 40 anos de idade.
® d a maior oferta de produtos alimentícios
orgânicos.
© da realização de testes de triagem para a
doença.
@ do aumento do conteúdo de fibras na die-
-ta, mesmo em produtos industrializados.
® da diminuição na dieta d a ingestão de gor-
-duras saturadas.
DICA DO AUTOR: Existem poucas neoplasias que é
bem demonstrado que o rastreamen-to muda
mortalidade para a população geral, entre
elas o câncer de cólon e mama. Cuidado com
rastreio do câncer de próstata e tireoide, para
quais apesar de muitos médicos indica-rem,
não existem estudos mostrando redução de
mortalidade na população. além de gerarem
custos e inúmeros resultados falso positivos le-
-vando a procedimentos desnecessários.
Alternativa A: INCORRETA. Colonoscopia p recoce
pode ser uma estratégia, mas para pacientes
com adenocarcinoma familiares ou síndromes
hereditárias.
Alternativas B, D e E: INCORRETAS. Até seriam boas
estratégias, já que sabemos que o câncer, mas
definitivamente isso não está ocorrendo não
países desenvolvidos, onde a epidemia de obe-
·sidade e cada vez maior, j ustamente por não
realizarem medidas como essas.
Alternativa C: CORRETA. Na população geral, o ade·
-nocarcinoma de cólon deve ser rastreado a
par-tir dos 50 anos, tanto através da colonos·
copia a cada 1O anos, mas também com retos-
sigmoi-doscopia de 515 anos e sangue oculto
anual.
MEDICINA PREVENTIVA- JULIANO SILVEIRA DE
ARAÚJO
Em relação à avaliação de testes diagnós-
11 -ticos, é INCORRETO:

@ Quando a doença é rara o valor preditivo po-
sit ivo é baixo.
® A sensibilidade e especificidade são pro-
-priedades inerentes ao teste.
© Os valores preditivos dependem da inci-
-dência da doença na população de estudo.
@ O valor preditivo posi tivo aumenta com a
prevalência da doença.
® O valor preditivo negativo diminui com a
prevalência da doença.
Alternativas A, 8, De E: CORRETAS. Estão corretos e
são autoexplicativos. Segue uma forma simples
de memorizar estes conceitos:
A. Quanto maior a sensibilidade, maior será o
valor preditivo negativo, isto é, maior será a
probabilidade de, perante um resultado nega-
-tivo, não haver doença.
B. Quanto maior a especificidade, maior será o
valor preditivo positivo, isto é, maior será a pro-
-babilidade de, perante um resultado posi tivo,
haver doença.
C. Quanto maior a prevalência da doença,
maior será o valor preditivo positivo e menor
será o valor preditivo negativo, isto é, quanto
mais frequente é uma doença mais provável é
encontrar verdadeiros positivos (aumentando
o valor preditivo positivo), mas também é mais
provável encontrar falsos negativos (diminuin-
-do o valor preditivo negativo).
Alternativa C: INCORRETA. O Valor preditivo depen-
-de da PREVAL~NCIA da doença.
"Os valores preditivos do teste, isto é, a pro-
babilidade de, perante um resultado positivo
ou negativo, existir ou não doença Os valores
2011 m
preditivos de um teste diagnóstico dependem,
essencialmente, de três fatores: sensibilidade
e especificidade do teste e a prevalência da
doença. A sensibilidade e especificidade, pelo
contrário, não dependem da prevalência da
doença~
12 Paciente de 54 anos de idade apresenta
paraparesia espástica tropical, doença
causada pelo HTlV-1, e usa anda dor para de-
ambular. A paciente faz fisioterapia motora três
vezes por semana. Essa atividade é um exem-
plo do(s) seguinte{s) nível{is) de prevenção:
@ Secundário e terciário.
@ Primário.
© Secundário.
@ Terciário.
® Primário e secundário.
ll> COMENTARIO: No caso em questão, nós temos
um paciente que já foi exposto a um determi-
nado fator de risco (prevenção primária), apre-
sentou uma doença (prevenção secundária) e
agora está em fisioterapia que é uma medida
de reabilitação (prevenção terciária). t preciso
ter cuidado com enunciado de prova, pois a
questão se refere a pratica da fisioterapia mo-
tora três vezes por semana. As demais alterna-
tivas estão erradas conforme explicação acima.
Segue quadro ilustratívo para facilitar a memo-
rização das prevenções.

Quadro I
Apromoção da saúd• • os nfftls d• prP~.nçáo 54!gundo LNY~!II & Oark{1965)
A promoção da saúde aparece como prevenção primária. confundindo-se com a
prevenção referente à proteção específica (vacinação, por exemplo). Corresponde
a medidas gerais, educativas, que objetivam melhorar a re-sistência e o bem-estar
Primária (promoção
geral dos indivíduos (comportamentos alimentares. exercício ffslco e repous. con-
da saúde e prot~o tenção de estresse. não ingestão de drogas ou de tabaco), para que resistam às
especifica)
agressõe-s dos agentes. Também diz respeito a ações de orientação para cuidados
com o ambiente, para que esse não favoreça o desenvolvimento de agentes etio-
lógicos (comportamentos higiênicos relacionados à habitaç~o e aos entornosl.
 378 PreparatórioparaResidência M~dica SUS/SP

Quadro I
Apromoção da sallde e os nlvels de prevenção segundoLeavell & Clart (1965)
Engloba estratégias populacionais para detecção precoce de doenças, como por
exemplo o rastreamento de cAncer de colo uterino. Também contempla ações
Secundária (diag-
com individuas doentes ou acidentados com diagnósticos confirmados, para que
nóstico e tratamento
se curem ou mantenham-se funcionalmente sadios, evitando complicações e
precoce; limitação da
mortes prematuras. Isto se dá por meio de práticas clínicas preventivas e de edu ~
invalide~
cação em saúde, objetivando a adoção/mudança de comportamento (alimenta-
res, atividades físicas etc).
Consiste no cuidado de sujeitos com sequelasde doenças ou acidentes. visando a
Têrciária (reabilitação)
recuperaçAo ou a manutenção em equllfbrio funcional.

I Resposta: @ por cultura no líquido cefalorraquidiano (lí-

Criança de seis anos de idade foi avalia-
13 da em Unidade Básica de Saúde devido a
manifestações clínicas compatrveis com resfria-
do comum. Contudo, o médico solicitou raios
X dos seios da face e prescreveu amoxicilina
por sete dias. O(s) nível(is) de prevenção com
obje-tivo de evitar diagnósticos, exames e tra-
tamentos desnecessários é:
quor), entre janeiro e dezembro de 2015, em
hospital de referência de São Paulo. Na bacte-
· rioscopia de lfquor de 27 desses casos havia
bacilos Gram negativos. No mesmo período,
a bacterioscopia de líquor foi negativa para
24 crianças que tiveram diagnóstico clínico e
liquórico de meningite viral. Nesse estudo, a
sensibilidade da bacterioscopia com coloração
Gram para diagnóstico de meningite meningo-
cócica é:

® Secundário e terciário. ® 44.4%.

@ Primário. ® 100%.
© Secundário. © 90%.
@Terciário. @ 80%.
® Quatern~rio. ® 55.6%

.., COMENTÁRIO: Vamos memorizar: Prevenção 11> COMENTÁRIO: Questão que aborda o conceito
primária (Fatores de Risco). Prevenção secundá- do cálculo de sensibilidade.
·ria (Tratamento de Doenças - Evitar sequelas).
Prevenção Terciária (Reabilitar os indivíduos Doen~ Teste Positivo Teste Negativo
que desenvolveram sequelas). Prevenção Qua-
Verdadeiro Falso Negativo
·ternária "Prevenção do Jaleco" (latrogenia). Sim (VP+FN)
Positivo (VP) (FN)
Segue o conceito de Prevenção Quatern~ria .
Falso Positivo Verdadeiro
"Prevençâão quaternária foi definida de forma di- Não (FP+VN)
(FP) Negativo (VN)
·reta e simples como a detecção de indivlduos em
risco de tratamento excessivo para protegê-los A sensibilidade é a proporção de indivíduos
de novas intervenções médicas inapropriadas e com teste positivo (VP) na população adoeci-
sugerir-lhes alternativas eticamente aceitáveis. da (VP + FN): No caso, temos 30 crianças aco-
Posto que um dos fundamentos centrais da me- -metidas com meningite e o Gram foi capaz de
dicina seja o primum non nocere a prevenção diagnosticar 27 dessas crianças. A sensibilidade
quaternária deveria primar sobre qualquer outra será: 27/30 x 100: 90%
opção preventiva ou curativa." Vamos aproveitar e calcular a especificidade:
I Resposta: ® Proporção de testes negativos (VN) em indiví-
·duos sem doença (FP+VN). Em uma população
de 25 pessoas, 1S apresentavam sarampo e 1O
Trinta crianças tiveram diagnóstico de eram sadias. Segue a tabela que representam o
14 meningite meningocócica, confirmado desempenho do teste X.
 2017 379

grupo de trabalho coordenado pela Organização

Teste X Teste X Mundial da Saúde (OMS) com participação do
Doen~ Total
Positivo Negativo governo brasileiro busca apro-fundar tais evidên·
Sim 12 (VP) 3(FN) 15 (VP + FN) cios cientificas•
Não 2(FPJ S{VN) 10 IFP + VNJ
Alternativa C: INCORRETA. A Transmissão da Den·
-gue é via pícada do mosquito Aedes aegypt.
Vamos Calcular a sensibilidade: Test e positivo Alternativa D: INCORRETA. A febre de oropouche,
em 12 indivíduos, dentre 15 com a doença: (VP) também chamada de febre de Mojui, consiste
I (VP+FN) = 12/15 x 100 (%) = 80% Sensibilidade. em uma doença viral (causada por um arboví·
-rus), que ocorre em áreas tropicais e é trans-
Vamos Calcular a Especificidade: Teste Negativo · mitida pela p icada d o mosquit o d a espécie
em 8 indivfduos em um total de 1Osem doença. Culicoides paraensis, popularmente conhecido
(FP) I (FP+VN) X 100 (%) = 8/10 X 100:80%. como mosquito pólvora ou marium. O período
I Resposta: © de incubação deste vlrus gira em torno de 3 a
8 dias, embora possa chegar a 12 dias. Dentre
as manifestações clinicas, é posslvel observar a
A seguinte arbovirose pode ser transmit i· presença de febre, anorexia, intensas dores de
15 -da por via sexual: cabeça, d or no pescoço e nas costas, dor nas ar-
·ticulações, fotossensi bilização, bronquite, dia r·
Rocio. -reia, dor abdominal e sensação de queimação
@ Zika. em todo o corpo. O paciente pode vir a desen·
© Dengue. -volver meningite.
@ Oropuche. Alternativa E: INCORRETA. A feb re do Mayaro é uma
® Mayaro. doença infecciosa febril aguda, causada por u m
arbovírus (vírus transmitido por artrópodes),
Alternativa A: INCORRETA. O vírus Rocio surgiu no que pod e causa uma doença de curso benigno
sul do Estado de São Paulo em 1976 e causou semelhante a dengue. Normalmente, após uma
epidemia de encefalite por cerca de dois anos. ou duas semanas o paciente se recupera com·
O vírus circulou provavelmente entre pássaros pletamente. Entretanto, parte dos pacien-tes
e mosquitos, em particular Aedes scapularis pode ap resentar queixa de artralgia intensa,
e Psorophora ferox. Ocorreram cerca de mil acompanhada ou não de edema nas articula-
casos, com sequelas motoras nos pacientes e · ções. A lesão pode ser l im itante ou incapaci·
taxa de letalidade de aproximadamente 10%, tante e durar por meses, quando a recuperação
mas não foram descritos casos humanos desde é mais p rolongada.
então. A Transmissão é via pícada do mosquito.
Alternativa B: CORRETA. Conforme nota informativa
do Ministério da Saúde, o zika vlrus é uma ar-
b o·virose que, além da t ransmissão pela p icada
16 Considere a figura abaixo:

do mosquito aedes, pode ser transmitido via

rela-ção sexual. Segue nota do MS: I ~ (p.adlao curo)

"O zika vírus (ZV) é uma arbovirose cuja prin·ci·

pai forma de transmissão ocorre através da pi-
cada de mosquitos do gênero Aedes sp. Exis-tem
relatos na literatura de transmissão sexual do
ZV.[1],{2] Ademais, foram isoladas partícu-las vi·
rais em sémen de individuo com sinais e sintomas
sugestivos de infecção pelo ZV.[3] As evidências
cientificas disponíveis até o momento apontam a+c b+ d
para um possível estabelecimento de vínculo cau·
sal do ZV e a transmissão sexual. Atualmente um
 380 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
A acurácia está melhor definida em:
@ a + d/(a + b +c + d)
® alia + c)
© dl!b+d)
@ al(a + b)
® b + c/(a + b + c+ d).
.,_ COMENTÁRIO: A acurácia é a capacidade de o
teste acertar. Então ele é a soma dos verdadei-
-ros positivos e verdadeiros negativos, dentro
da amostra total.
Segue a construção da fórmula: Verdadeiro po-
· sitivo (a)
@ Verdadeiro negativo
Amostra Total (a + b +c + d)
Fórmula: a + d/ (a + b +c+ d).
Aprender os conceitos é a melhor forma de
ten-tar chegar a uma fórmula durante a prova.
I Resposta: @
Um estudo de fase 3, randomizado, du-
17 ·plo-cego ativamente controlado, incluiu
adultos infectados pelo vírus HIV-1 e sem uso
prévio de antirretrovirais. Os casos foram ran-
·domizados para receber dolutegravir (DTG),
ou raltegravir (RAL), combinados com dois ini-
bido-res da transcritase reversa análogos de
nucleosídeos. A carga vira! foi indetectável na
semana 48, em 361 (88%) pacientes do grupo
de DTG e em 35 1 (85%) do grupo de RAL (di-
ferença ajustada 2.5%; IC 95% - 2.2 e 7.1). À
luz desse resultado, se concluiu que DTG •não
é pior• do que RAL. O desenho do estudo em
questão é:
@ Não superioridade.
® Não inferioridade.
© Caso-controle.
@ Superioridade.
® Inferioridade.
.,_ COMENTÁRIO: Os estudos dos anticoagulantes
novos (Dabigatrana, Rivaroxabana e Apixabna)
ilustram uma situação parecida. O fármaco uti-
lizado como parâmetro foi a boa e tradicio-nal
Varfarina. Entretanto, por questões éticas, o
desenho do estudo deveria mostra que esses
novos medicamentos não eram INFERIORES
a Varfarina. Segue a definição dos estudos de
não inferioridade:
•Estudos de não inferioridade são modelos expe-
rimentais desenvolvidos com o objetivo de deter-
minar se um novo tratamento ou procedimento
não é menos eficaz que outro já estabelecido e
considerado como controle. São de grande im-
-portância no estudo de tratamentos em que o
uso de placebo é inviável. Requerem metodologia
diferente dos estudos clássicos, chamados de es-
tudos de superioridade, especialmente no plane-
jamento e análise estatística":
I Resposta: ®
A profilaxia antirretroviral pós-exposição
18 (PEP) de risco para infecção pelo vírus HIV
se insere no conjunto de estratégias de saúde
pública, cujo principal objetivo é ampliar as
formas de intervenção para evi tar novas infec-
ções pelo HIV. O Protocolo Clinico e Diretrizes
Terapêuticas de PEP. do Ministério da Saúde
do Brasil, orienta que o primeiro atendimento
após possfvel exposição ao HIV é uma urgência
médica. A PEP deve ser iniciada o mais precoce-
mente possfvel, após a exposição, tendo como
limite:
@ 24h.
@ ? dias.
© 48h.
@ 72h
® 96h.
.,_ COMENT~RIO: Questão clássica de SUS-SP. Di·
reta. O tempo de 72h é o intervalo máximo para
a profilaxia pós-exposição. Segue em detalhes
um interessante algoritmo sobre o assunto em
questão.
I Resposta: ®
 2017 I 381

I.S flwlot,_ pirllndlalio dt PfP

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 382 PreparatórioparaResidén<ia Médi<a SUS/SP

Sobre a publicação da Secretaria de Vigi- 2,7 milhões de frascos de penicilina benzatina,

19 lância em Saúde do Ministério da Saúde,
em 2016, com informe sobre a situação epi-
demiológica da sífilis no Brasil, é INCORRETO
afirmar:
@ Desde 2014 enfrenta-se o desabastecimen-
·to de penicilina benzatina, devido à falta mun·
-diaI de matéria prima para sua produção.
® A notificação de casos de slfilis em gestan-
·te, congênita ou sífilis adquirida é compulsória
em todo o território nacional.
© Alguns estados apresentam taxas de inci·
dência de slfilis congênita mais elevadas do
que as de sífilis em gestant e, o que remete a
posslveis lacunas da assistência ao pré-natal e
do sistema de vigilância epidemiológica.
@ Na série histórica de 2005 a 2016, observou-
-se que cerca de metade das gestantes com sífi-
lis era da faixa etária de 20 a 29 anos.
® Em 20 15, a maioria das mães de crianças
com sífilis congênita não fez exame pré-natal.
com prioridade na prescrição para grávidas e
seus parceiros.
Alternativa 8: CORRETA. Questão sobre doenças de
notificação compulsória SEMPRE (isso mesmo
sempre!) caem nas provas de SUS-SP. Item Au-
·toexplicativo.
Alternativa C: CORRETA. A baixa qualidade do
prl>-natal é um dos limitantes ao diagnostico
precoce e tratamento da gestante com Sífilis.
Consequentemente, vários diagnósticos são
realizados durante a triagem neonatal.
Alternativa D: CORRETA. A faixa etária de maior ati-
vidade sexual entre as mulheres é dos 15 aos
49 anos. Dentre as gestantes com sifilis a faixa
etária de maior casuística foi de 20 a 29 anos.
Alternativa E: INCORRETA. Os dados mostram que
mais de 70% das mães que tiveram diagnosti-
co foram para pelo menos 1 consulta prl>-natal.
O problema reside na qualidade do pré-natal,
na perda de seguimento, no tratamento inade·
-quado da gestante e do parceiro.

Alternativa A: CORRETA. No ano de 2016, o Gover·

no Brasileiro, em caráter emergencial, adquiriu

2o Analise a seguinte figura

·-
2

T - e ----~
~... ...
o
Onde:
T = medida de eficâcia de um novo tratamento.
C= medida de eficácia de um tratamento controle.
M = matQem de nao-inletioridade de T em retaçao ao c. deter-
minado antes do inicio do estudo
(Adaptado de:PINTO. Valdair Ferreira. J Vasc Bras
2010. v. 9, n. 3)
 2017 383

A p artir do desenho de ensaios clinicos compa- Colera;

rativos randomizados, a melhor descrição do Coqueluche;
tipo de estudo indicado em 3, no qual o inter- Dengue;
valo de confiança da diferença está contido na Difteria;
zona definida entre-M e +M, é: Doenca de Creulzfeldt - Jacob;
Doencas de Chagas (casos agudos).
@ Não superioridade. Doenca Meníngococica e outras Meningi-
® Não inferioridade. ~tes;

© Equivalência. Esquistossomose (em area nao endemica);

@ Superioridade. Eventos Adversos Pos-Vacinaço;
® Inferioridade. Febre Amarela;
Febre do Nilo Ocidental;
.,_ COMENTARIO: Conforme a descrição da legen- Febre Maculosa;
da da figura, M é a margem de não inferiorida- Febre Tifoide;
de, sendo assim, se um estudo encont ra-se no Hanseniase;
intervalo M ele não é nem inferior e nem supe- Hantavirose;
rior, portanto, equivalente. Hepatites Virais;
O número 1 represent a os trab alhos que mos- ln fecço pelo virus da imunodeficiencia hu-
tram SUPERIORIDADE (Item A e D incorretos). mana - HIV em gestant es e criancas expos-
O Número 2 representa os trabalhos de NÃO tas ao risco de transmissao vertical;
INFERIORIDADE (Itens B e E incorretos). ln fluenza humana por novo subtipo (pan-
Questões de figuras e gráficos muitas vezes demico).
p arecem difíceis, entret anto, com calma e p a- Leishmaniose Tegumentar Americana
ciência é possível encontrar um raciocínio que Leishmaniose Visceral
responda a questão. Leptospirose
I Resposta: © Mala ria
Meningite por Haemophilus influenzae
Peste
A Portaria n.o 204 de 20 16, do Ministério Poliomielite
21 da Saúde do Brasil, define a lista Nacio-
nal de Notificação Compulsória de doenças,a-
Paralisia Flacida Aguda
Raiva Humana
gravos e eventos de saúde pública, que NÃO Rubeola
inclui: Sindrome da Rubeola Congenita
Sarampo
@ Doença de Chagas - forma crônica. Sifilis Congenita
® Dengue - Casos. Sifilis em gestante
© Dengue - Óbitos. Sindrome da lmunodeficiencia Adquirida -
@ Sindrome da l munodeficiência Adquirida. AIDS
® Malária na região amazônica. Sindrome Febril lctero-hemorragica Aguda
Sindrome Respiratoria Aguda Grave
.,. COMENTÁRIO: A doença de Chagas forma AGU- Teta no
DA é de notificação compulsória. Entretanto a Tularemia
forma crônica não é! Segue a Lista atualizada Tuberculose
(2016) com as doenças de Notificação compul- Variola
sória.
Doencas e Agravos de notificaço imediata
SEGUE A LISTA DE NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA. Caso suspeito ou confirmado de:
Bot ulismo
Lista Nacional de Doencas e Agravos de Notifi- Carbunculo ou Antraz
-caço Compulsoria Colera
Botulismo Febre Amarela
Carbunculo ou Antraz; Febre do Nilo Ocidental
 384 Preparatóriopara Residén<ia Médi<a SUS/SP

Hantaviroses Agravos inusitados

lnfluenza humana por novo subtipo (pan- Doenca de Chagas Aguda
demico) Difteria
Peste Doenca Meningococica
Políomielite lnfluenza Humana
Raiva Humana
Sarampo, em índividuo com histo ria de via-
gem ao exterior nos últimos 30 dias ou de A norma do Ministério da Saúde do
contato, no mesmo período, com alguem
que viajou ao exterior
22 Brasíl, para identificação de casos de
tuberculose pulmonar, fundamenta-se, princi·
Sindrome Febril lctero-hemorragica Aguda palmente, na busca ativa de sintomáticos respi-
Sindrome Respiratoria Aguda Grave ratórios, definidos como aqueles com tosse.por
Variola pelo menos:
Tularemia
@ 2 semanas.
11. Caso confirmado de: a) Teta no Neonatal ® 1 semana.
Surto ou agregaço de casos ou de obitos por: © s semanas.
Agravos inusitados @ 3semanas.
Difteria ® 4 semanas.
Doenca de Chagas Aguda
Doenca Meningococica) lnfluenza Humana COMENTARIO: O conceito de sintomático respi-
ratório manteve-se com o corte de três sema-
IV. Epizootias e/ou morte de animais que po- nas, para fins operacionais, mas o corte de duas
dem preceder a ocorrencia de doencas em hu- semanas pode ser considerado em situações
manos: operacionais favoráveis e/ou em populações
Epizootias em primatas nao humanos espedais.
Outras epizootias de importancia epide- I Resposta: ®
miologica

Resultados laboratoriais devem ser notifi-cados Segundo o documento "Estimativa 2016:

de forma imediata pelos Laboratorios de Saude
Publica dos Estados (LACEN) e Labora-torios de
23 Incidência do câncer no Brasil ~ do Insti-
tuto Nacional de Câncer José Alencar Gomes
Referenda Nacional ou Regional I. Resultado de da Sílva, do Ministério da Saúde do Brasil. é IN-
amostra individual por: CORRETO afirmar sobre a incidência de câncer
Botulismo no Brasil:
Carbunculo ou Antraz
Colera ® 0 Ainda que a história familiar de câncer de
Febre Amarela mama seja um importante fator de risco para
Febre do Nilo Ocidental o surgimento da doença, cerca de 90% dos ca·
Hantavirose sos ocorrem em mulheres sem história familiar.
lnfluenza humana por novo subtipo (pan- Sem considerar os tumores de pele não meia·
demico) noma, o câncer de próstata é o mais incidente
Peste entre os homens em todas as regiões do país.
Poliomielite ® Sem considerar os tumores de pele não me-
Raiva Humana lanoma, o câncer de mama é o mais fre-quente
Sarampo nas mulheres das regiões Sul, Sudeste, Centro
Sindrome Respiratoria Aguda Grave Oeste e Nordeste.
Variola © Sem considerar os tumores de pele não me-
Tu la remia lanoma, o câncer do colo do útero é o maisinci-
dente na região Norte.
Resultado de amostras procedentes de inves-ti-
gaço de surtos:

@ Apenas a história familiar é identificada
como único fator de risco bem estabelecido
para o câncer de próstata.
Apenas a história familiar é identificada como
único fator de risco bem estabelecido para o
câncer de próstata.
Ahornativa E: INCORRETA. São vários os fatores de
risco para o câncer de prostata:
Idade, Nacionalidade, Raça. Histeria familiar,
Dieta, obesidade, tabagismo e DST.
24 Segundo odocumento"Estimativa 2016:
Incidência do câncer no Brasil~ do lnsti·
tuto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da
Silva, do Ministério da Saúde do Brasil, sobre o
câncer de mama, é correto afirmar.
@ As mulheres consideradas de alto risco são
as que têm história familiar da doença em pa·
-rentes até terceiro grau.
® A prática de atividade física e a aliment ação
saudável com a manutenção do peso corporal
estão associadas à diminuição de, aproximada·
mente, 70% do risco de desenvolver a doença.
© A obesidade pós-menopausa não é conside·
rada um fator de risco para desenvolvimento
da doença.
@ As taxas de mortalidade estão em decrésci-
mo, situando-se em 2015 em 1 óbito a cada 100
mil m ulheres.
® A mamografia para mulheres entre 50 e 69
anos é a estratégia recomendada pelo Ministé·
rio da Saúde do Brasil para seu rastreamento.
_. COMENTÁRIO: O Ministério da Saúde tornou
pú-blica a Portaria n• 61/2015, que reduziu ain·
da mais o acesso à mamografia de rastreamen-
to · aquela realizada em mulheres sem sintomas
de câncer de mama que desejam fazer exames
periódicos visando o diagnóstico precoce. Esse
fato precisa ser conhecido por toda a socieda-
de brasileira, pois o cenário da alt a mortalidade
por câncer de mama no pais pode se agravar.
O novo documento restringe a disponibiliza·
ção do exame no Sistema único de Saúde (SUS)
para usuárias assintomáticas com idades entre
50 a 69 anos, faixa considerada prioritária pelo
Ministério da Saúde, deixando de fora todas
aquelas abaixo de 50 anos e acima dos 70 anos,
público conscient e da importância da mamo·
grafia de rotina.
2017 385
I Resposta: ®
Em relação à mortalidade por Aids, se-
25 gundo o Boletim Epidemiológico de Aids
e DST de 2015, do Ministério da Saúde do Brasil,
é correto afirmar:
@ Houve diferenças expressivas entre os coe-
ficientes de mortalidade por sexo em todas as
faixas etárias, sendo maior entre os homens do
que entre as mulheres, no ano de 2014.
® Nos últimos dez anos observou-se queda de
20% no coeficiente de mortalidade padronizado.
© A queda no coeficiente de mortalidade não
foi observada em todas as regiões do país mas,
apenas, nas regiões Sudeste e Sul.
@ Nas regiões Norte e Nordeste, o coeficiente
de mortalidade está estável há 1O anos.
® Entre os jovens de 15 a 19 anos e entre os
maiores de 60 anos, observou-se diminuição
dos óbitos no ano de 2014.
Alternativa A: INCORRETA. Não houve diferença ex·
pressiva no tocante aos coeficientes de morta-
lidade.
·comparando-se a distribuição proporcional dos
casos de aids segundo raça/cor por sexo desde
2005 are 2014, observa-se que não existe diferen-
ça nas proporções de brancos, amarelos, pardos
e indígenas segundo sexo, exceto entre os pretos,
nos quais a proporçdo de homens e inferior a das
mulheres~
Alternativa B: INCORRETA. A queda no coeficiente
de mortalidade por AIDS foi de 5% e não 20%
como afirma a questão.
"Analisando o coeficiente de mortalidade padro·
-nizado, observa-se uma queda nos últimos dez
anos para o Brasil: passou-se de 6,0 óbitos a cada
100 mil habitantes em 2005 pora 5,7 em 2014, o
que representa uma queda de 5,0%:
Alternativa C: CORRETA. Segue trecho do Boletim
sobre AIDS 20 15:
"No entanto, essa redução não e observada em
todas as regiões do pais; apenas as regiões Sudes·
re e Sul apresentam rendencias de queda, sendo
que a região Sul teve redução de 10,6% e
no Sudeste essa redução foi mais acentuada, de
19.7%:
Alternativa D: INCORRETA. Nas regiões Norte e Nor-
deste o Coeficiente de Mortalidade segue em
aumento.
 386 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
'Nas regiões Norte e Nordeste, a tendendo e de
crescimento nos últimos dez anos; no Norte, o coe
ciente aumentou 58,6%, passando-se de 4,6 óbi-
·tos para cada 700 mil habitantes em 2005 para
7,3 em 2014, e no Nordeste, aumentou 34,3%,
passando-se de 3,2 para 4,3 óbitos para cada I 00
mil habitantes~
Alternativa E: INCORRETA. Entre os jovens de 15 a 19
anos houve um aumento na mortalidade:
~ .. Entre os jovens de 15 a 19 anos, observase ten-
dencia significativa de aumento, e entre aqueles
de lO a 14 anos nao se verifica variaço ao longo
desse período.•
Um estudo prospectivo, com um grupo
26 grande de participantes expostos e não
expostos a determinados fatores de risco, foi
desenhado com objetivo de identificar os fato-
res que contribuem para desenvolvimento de
doenças cerebrovasculares após perfodo longo
de tempo. Esse tipo de estudo é classificado
como:
® série de casos.
® ensaio clínico randomizado.
© caso-controle.
@ ecológico.
® coorte.
Alternativa A:INCORRETA. O estudo de casos consis-
-te na cuidadosa e minuciosa descriço, por um
ou mais medicos, do diagnostico e evoluço da
doenca de um pequeno numero de pacientes.
E o tipo mais basico de estudo clinico e tem
grande tradiço na medicina. lambem serve
para elucidar os mecanismos das doencas e
dos tratamentos, a partir de estudos clínicos e
laboratoriais altamente detalhados e metodo-
logicamente sofisticados de um paciente ou de
um pequeno grupo de pacientes.
Alternativa B: INCORRETA. O estudo descrito acima
é OBSERVACIONAL. Os ensaios clínicos têm
como principal característica a INTERVENÇÃO.
Portan-to não podemos classificar como ensaio
clinico. Alternativa C: INCORRETA. Nos estudos de
Caso-Controle, partimos do indivíduo DOENTE
e avaliamos os possíveis fatores de exposição
que podem ter associação epidemiológica com
eles. No caso em questão os indivíduos são sa-
dios e estão expostos a fatores de risco.
Alternativa D: INCORRETA. Estudo ecológico é um
Estudo TRANSVERSAL. ~ uma fotografia da Si-
-tuação. Nesse caso observamos que esses in-
di-víduos serão acompanhados por determina-
do período de tempo, caracterizando o estudo
como LONGITUDINAL.
Alternativa E: CORRETA. Estudo de Coorte: Trata-se
de Um estudo LONGITUDINAL. OBSERVACIO-
· NAL que parte dos FATORES DE RISCO para o
DESFECHO (Doença).
Segue trecho extrafdo da Sociedade Brasileira
de Oncologia Clínica:
"Em um estudo de coorte os grupos (chamados
coortes) que compartilham fatores comuns de
exposição, como por exemplo, fumantes e não fu-
mantes, são acompanhados ao longo do tempo
periodicamente investigados por pesquisado-res
que vão coletando e agrupando prospectiva-
-mente vários dados sobre estes grupos de pes-
soas. Nestes estudos parte-se da exposição em
busca da avaliação do desfecho (por exemplo, a
ocor-rendo de uma doença). Se uma associação
entre exposição e desfecho for encontrada, sua
magni-tude pode ser descrita em termos de risco
relativo, por exemplo~
Segundo o documento 'Demog rafia
27 Médica no Brasil 201 5~ do Conselho Re-
gional de Medicina do Estado de São Paulo, é
INCORRETO:
® As capitais das 27 unidades da federação
reúnem a maioria dos registros de médicos,
mas a população dessas cidades representa
menos do 25% do total do país.
® Dos médicos em atividade no Brasil, em
2014, a maioria têm título de especialista.
© O Brasil apresentava, em 2015, uma razão de
2,l i médico por 1.000 habitantes.
@ Em 2014, os homens eram maioria dos mé-
-dicos no pais, mas há uma tendência de femi-
nização da medicina no Brasil.
® As regiões Norte (1,09 médico por 1.000
habitantes) e Nordeste apresentam razão de
médico por 1.000 habitantes abaixo da razão
nacional.
Alternativa A: CORRETA. Segue trecho autoexplica-
tivo do'Demografia Médica no Brasil2015":
 2017 387

.. .'As capitais das 27 unidades da federação reúnem 55,24%dos registros de médicos, mas a população
dessas cidadesrepresenta apenas 23,80% do total do país~ ..

Alternativa 8: CORRETA. 52% dos médicos que trabalham exclusivamente no serviços publico são es-
-pecialistas. No serviço privado esse numero chega a 68,2%. 74,3% dos especialistas trabalham em
ambos os serviços.
Alternativa C: INCORRETA. Questão Capciosa! Em outubro de 2015 existiam 399.692 médico no Brasil
p ara uma população de 204.411.281 (RAZÃO 1,95 para 1000 habitant es). A razão de 2, 11 corres-
·ponde ao NÚMERO DE REGISTROS (inclui: Ativos, Inativos, Óbitos e afins).
Alternativa D: CORRETA. Em 2014 havia 57,5% de médico homen s. Nas faixa dos 29 anos de idade as
mulheres são maioria (56,2%) corrob orando com a in formação da feminização médica.
Alternativa E: CORRETA. O Nort e e o Nordest e apresentam uma razão de médicos/habit antes menor do
que a média nacional (1,09 e 1,3, respectivamente). A situação é pior nos interiores do Norte e do
Nordeste, onde a proporção de médicos p or mil habitant es é, na sequência, de 0,42 e 0,46.

Pacient e, sexo feminino, 30 anos, estava em viagem de férias para atividades de alpinismo
28 quando sofreu acidente com queda de altura correspondente a 7 metros. Recolhida e levada
ao hospital p elo serviço de resgate, foi submet ida à cirurgia em virtude de traumatismo crânio
encefálico, evolui ndo para óbito ap ós 2 d ias. O diagnóstico a ser colocado na Parte I do atestado

-- --
de óbito é:

~ ..
...,.,. ......
I ~~..-.
-·- .........
~

CAIAAI ANTI:ClDlNTU
·I
MOTC S()II(Jrtt UI' CUCHOtfiCO fôlt ~

w-
I-_
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r.....IIIOfbdor, .• .....,..,... I I
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~li'" . . . . . . . . .
I
I
I
I
I
~~·~- I I I

@
®
©
asma brônquica.
edema cerebral.
traumatismo crânio-encefálico.
29 Paciente de 63 anos, com antecedente
de hipertensão arterial sistêmica sem tra-
tamento e câncer de laringe, em programação
@ queda de andai me. cirúrgica. Há 12 meses, começou a apresent ar
® neurocirurgia. dispneia de esforço. Foi diagnosticado com car-
diopatia hipertensiva e iniciou t rat amento, mas
... COMENTÁRIO: A Parte I do Atestado de óbi to com baixa adesão. Há 2 meses, evoluiu com
é a doença/estado mórbido que causou dire· insuficiência cardíaca congestiva, foi admitido
tament e a morte. No caso da nossa alpinista, em um pronto- -socorro com edema agudo de
a forma mais completa de preenchi mento do pulmão e faleceu após 5 horas. O diagnóstico a
atestado seria: ser preenchido no campo"a" da Parte I do ates-
Parte 1: t ado de óbito é:
e. Edema Cerebral.
f. Traumatismo Crânio encefálico @ Câncer de laringe.
g. Queda durante atividade de alpini smo ® Insuficiência cardfaca hipertensiva.
("esse queda de andaime" ta fora de con- © Cardiopatia hipertensiva.
texto). @ Edema agudo de pulmão.
I Resposta: ® ® Hipertensão arterial sistêmica.
 388 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP

.. COMENTARIO: Semelhante à questão anterior. Reproduziremos como seria esse atestado de óbito.

Parte 1:
a. Edema Agudo de Pulmão
b. Insuficiência Cardiaca Hipertensiva
c. Cardiopatia Hipertensiva
d. Hipertensão Arterial.

Parte 11 : Cãncer de Laringe.

Segue uma revisão sobre atestado de óbito.

Para preencher adequadamente a DO, o médico deve decla rar a causa básica do óbito (veja con·
ceito de causa básica do óbito na página 28) em último lugar (parte I • linha d), estabelecendo uma
sequência, de baixo para cima, até a causa terminal ou imediata (parte l - linha a).

Na parte 11, o médico deve declarar outras condições mórbidas pré-existentes e sem relação direta
com a morte, que não entraram na sequência causal declarada na parte I.

Exemplo extra fdo do Manual do CFM muito semelhante a questão do SUS · 2017.

Exemplo I - Masculino, 65 anos. Há 35 anos, sabia ser hipertenso e não

fez tratamento. Há dois anos, começou a apresentar dispnéia de esforço. Foi
ao médico, que diagnosticou hipertensão ar terial e cardiopatia hipertensiva, e
iniciou o tratamento. Há dois meses, insuficiência cardíaca congestiva e, hoje,
teve edema agudo de pulmão, falecendo após 5 horas. Há dois meses, foi diag-
nosticado câncer de próstata.

Veja exemplo de preenchimento na DO:

__~

.. ___. -.. ---

-------·
ClAO.....

-------
-·--
0 OA-'"-

-----
------

•I Edetna !Iludo do pulmlo

•1 tnauflt:ltnçla c-..rdfaea hip.er14tl'll~l
.1 Catdlortatla tll~ertent.tvl
-··--
!':.::::-::-
!Shoru

12 meses
12 anos

..
~~~---------·~l"~·~~,.·~n~··~·~·~"·~'~'·'~--------------------~~3~,~·~··~·~----~
~

==--~==- I Neopll$1a maligna de prOS:Iata I z meset

• O código de Clrnifiação lnternadonal de Doenças relativo a cada diagnóstico será preenchido pelos
codiAcadores da Stcutarl.a de Saúde.
I Resposta: @

A Nota Informativa no 311, de 2016, da Coordenação Geral do Programa Nacional de Imuni-

30 zações do Ministério da Saúde do Brasil, informou que o reforço da vacina meningocócica C
(conj ugada) estará disponfvel no Calendário Nacional de Vacinação ano de 20 17, para a faixa etária
de:

® s a 7 anos.
® 1 a3 anos.
 2017 389

© 15 a 17 anos.
@ 12 a 13 anos.
® 9 a 10 anos.

.,_ COMENTARIO: Questão direta!!! Conforme a nota Técnica, a Vadna Meningocócica C (conjugada):
"No p rimeiro ano de i ntrodução será d isponi bil izada para ambos os sexos, para a faixa etária de 12
a 13 anos de idade, considerando u m reforço ou dose ú nica, conforme situação vadnal. Até 2020, a
faixa etária será ampliada gradativamente a partir d os nove anos de idade~
I Resposta: @
PEDIATRIA I· GABRIELA LUCENA DE ARAUJO

Uma criança de 5 anos é levada ao pronto-socorro com quadro de febre há 5 dias, associada
31 a vômitos, dor abdomi nal, dor orbitária e p rostração. Refere que, nas ú ltimas, 24 horas houve
surgimento d e eru pção máculo·papular em tronco e membros, e artralgia em joelhos. Diante deste
quadro e considerando a hipótese diagnóstica mais provável, a melhor conduta é:

@ col her sorologias e in iciar oseltamivir.

® col her cul turas, iniciar ceftriaxona e h idratação paren teral.
© realizar p rova d o laço, colher sorologias e hidratação parenteral.
@ realizar p rova d o laço, colher culturas, in iciar penicilina cristalina e hidratação parenteral.
® col her sorologias e cul tu ras e iniciar osel tamivir e ceftriaxona .

.,_ COMENTARIO: O quadro clinico descrito na questão sugere uma criança acometid a p elo vírus d a
dengue. Não há si ntomas gri pas (t osse, coriza, congestão nasal. hiperemia ocular, dor d e garganta)
que levem a crer que haja infecção pelo vírus influenza (alternativas A e E incorretas).
A dengue na criança pode ser assi ntomática ou ap resentar-se como uma síndrome febril clássica
v iraI, ou com sinais e si ntomas i nesp ecíficos: adinamia, sonolência, recusa da alimentação e de lí·
qui dos, vômitos, d iarreia ou fezes amolecidas. Nos menores d e 2 anos de idade, especial mente em
menores d e 6 meses, sintomas como cefaleia, dor retro -orbitári a, mialgias e artralgias podem ma-
n ifestar-se por choro persistente, adinamia e irritabilídade, geralmente com ausência de manifes-
tações respiratórias, pod endo-se confundir com outros quadros infeccio sos feb ris, próp rios d essa
fai xa etária. O exantema, quando p resente, é maculopapular, podendo apresentar-se sob todas as
formas (pleomorfismo), com ou sem p ru rido, p recoce ou t ard iamente.
Fluxograma para classificação de risco de dengue
$IIJPt'il• . 0...,.
P~ c.. -. tMo~fl'lidN ~ Tfi,K. IC~ .,... ~ ~- ........ .
MMo~ Cllbooti-.. -~ ........ .,.. .. ~hÇiio. ~..,.., • ..- wN .....
Ml i ,..at c11t ni'!SIMÚit•.....,..,-... ~~ ót AMK .,.,. not. . _ . I' doa

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 390 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP

O paciente da questão enquadra-se no grupo ® anal, de latência e fálica.

C, devido à presença de sinais de alarme (dor
abdominal e vômitos). Nesse caso, deve-se co-
-letar exames laboratoriais e sorologias, realizar
a prova do laço, além de hidratação venosa.
Não há necessidade do uso de antibiótico (al-
ternativas B e D incorretas).
I Resposta: ©
Uma pré-escolar de 3 anos acaba de ser
32 diagnosticada com fibrose cistica. Os pais
da criança estão preocupados com a possibilida-
de da ocorrência desta doença em futuras ges-
-tações. O médico deve esclarecer que o padrão
de transmissão genética da fibrose cística é:
® autossômica recessiva em algumas famílias
e ligada ao cromossomo X em outras.
® autossômica recessiva.
© autossômica dominante.
@ ligado ao cromossomo X.
® por mutação variável.
.,_ COMENTÁRIO: A fibrose cfstica ou mucovisci-
dose é uma doença associada a mutações no
gene CFTR e ao padrão de herança autossômi-
co recessivo. Assim, para qualquer casal com
uma criança afetada, o risco de que uma segun-
da criança venha a apresentar fibrose cística é
de 25%.
I Resposta: ®
A tabela abaixo apresenta as fases do
33 desenvolvimento psíquico conforme a
teoria de Freud.
© de latência, anal e fálica.
@ fálica, anal e de latência.
® anal, fá fica e de latência.
.,_ COMENTÁRIO: A teoria do desenvolvimento
pskossexual foi proposta pelo psicanalista Sig-
-mund Freud, que descreveu como a persona-
li-dade era desenvolvida ao longo da infância.
Ele acreditava que a personalidade era desen-
volvi-da através de uma série de estágios de
infân-cia em que as energias da busca do pra-
zer do ID tornam-se tocadas em determinadas
áreas erógenas. Essa energia psicossexual, ou
libido, descrita como a força motriz por trás do
com-portamento.
A primeira fase (0 a 2 anos) é chamada de fase
oral, onde a fonte primária de interação do lac-
tente ocorre através da boca, de modo que o
enraizamento e reflexo de sucção é especial-
mente importante. A boca é vital para comer e
a criança obtém prazer da estimulação oral por
meio de atividades como degustar e chupar.
A segunda fase (2 a 3 anos) é a anal, em que o
foco principal da libido estava no controle da
bexiga e evacuações. O grande conflito nessa
fase é o treinamento do toalete- a criança tem
de aprender a controlar suas necessidades cor-
porais.
A terceira fase (3 a 6 anos) é chamada de fál-
ca, o foco principal da libido é sobre os órgãos
genitais. As crianças começam a descobrir as
diferenças entre machos e fêmeas. Nessa fase,
os meninos começam a ver seus pais como ri-
vais pelo afeto da mãe. O Complexo de Edipo
descreve esses sentimentos de querer possuir a
mãe e o desejo de substituir o pai. No entanto,

-....
c:
~
.!!!

..
~
e
~

.!!!
-....
c:
t!l
a criança também teme ser punida pelo pai por
estes sentimentos, um medo que Freud deno-
minou de angústia de castração .
~
~
t:
!I 'I!!
.... ::
c
A quarta fase (6 a 12 anos) é o período de la-
tência, os interesses da libido são suprimidos.
..
"C
M
0-2
anos
2-3
anos
3-6
anos
6-12
anos
12-20
anos
O desenvolvimento do ego e superego contri-
buem para esse perfodo de calma. Ele começa
li2
..-
.:l! Oral 11 111 Genttal
na época em que as crianças entram na escola
e tornam-se mais preocupadas com as relações
entre colegas, hobbies e outros interesses.
Ea quinta fase (12 a 20anos) é o estágio genital,
Os itens I, 11 e 111correspondem, respectivamen- onde o indivíduo desenvolve um forte interes-
te, às fases: se sexual no sexo oposto. Essa fase começa du-
rante a puberdade, mas passa por todo o resto
® de latência, fálica e anal. da vida de uma pessoa.
 2017 391

I Resposta: ® A posição supina, em lactentes normais, não

Um pré-escolar de 4 anos é admitido
34 com suspeita de intoxicação associada à
presença de acidose metabólica com ânion gap
elevado. Todas as substâncias abaixo são com-
patíveis com este achado, EXCETO:
@ etilenoglicol.
® fenotiazínicos.
© met ano!.
@ acetaminofeno.
® salicilatos.
~ COMENTÁRIO: Os derivados da fenotiazina,
como Clorpromazina e Levomepromazina,
são geralmente bem absorvidos pelo t ubo
gas-trointestinal e parenteralmente. Após ab-
sorção, são rapidamente distribuídos pelos
tecidos; 70% da dose administrada é logo re-
movida da circulação porta pelo fígado. Sua
int oxicação aguda leva a risco cardiovascular e
de depres-são do SNC. Síndrome neuroléptica
maligna é potencialmente fatal e pode ocor-
rer com doses terapêuticas e após poucos dias
de uso. Seda-ção, miose, hiper ou hipotensão,
taquicardia, retenção urinária, xerostomia, au-
sência de su-dorese. Sintomas extra piramidais
podem ocorrer (alternativa B incorreta).
I Resposta: ®
t raz maior risco de sufocação, pois os reflexos
de deglutição e despertar estão intactos e não
aumenta o risco de apneias ou cianose, deven-
do ser essa a posição de escolha (alternativa O
incorreta). O tabagismo e o uso de substâncias
tóxicas durante a gestação e o primeiro ano de
vida aument a o risco de síndrome da morte sú-
bita em duas a quatro vezes (alternativa C e E
incorreta). Estudos demonst ram que em cerca
de um quinto dos casos de slndrome de morte
súbita, os bebês foram encontrados com a ca-
-beça coberta ou enrolada nas cobertas. Assim,
recomenda-se que os pés do bebê fiquem en-
-costados na borda do berço, evi tando que este
escorregue para baixo das cobertas. além de
colchões de fibra mais resistente (alternativa
A incorreta).
I Resposta: ®
Os gráficos abaixo denotam situações
36 clinicas em que foram utilizadas associa-
ções de antimicrobianos.

Todos os abaixo são fatores de risco para

35 a ocorrência da slndrome da morte súbi-
ta, EXCETO:

colchões com superfícies macias.

® uso de chupeta ao dormir.
© uso de opiláceos pela mãe no período pré-
-natal.
@ posição prona ao dormir.
® tabagismo mat erno no pré-natal.

~ COMENTÁRIO: A etiologia da síndrome da .

2

morte súbita do lactente ainda é considerada

desconhe<:ida. Uma das teorias mais aceitas
baseia-se em prováveis alterações do meca- Pelos gráficos, é possível afirmar que a associa-
nismo de despertar desses lactentes. Assim, o ção entre antimicrobianos
uso da chupeta influenciaria nesse despertar,
reduzindo a síndrome (alternativa B correta). @ A e B é sinérgica.
 392 Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP

® C e O é indiferente. sociado com morte e com sequelas graves na

© C e O é sinérgica. infância, mesmo após a introdução da vacina
@ E e F é antagônica. no calendário vacina! do Ministério da Saúde.
® A e 8 é antagônica. A glomerulonefrite difusa aguda pós-estrepto-
cócica é considerada, juntamente com a febre
.,_ COMENTÁRIO: Nota-se que no gráfico em reumática, sequela tardia, não supu-rativa, de
questão temos no vetor X a variável "horas" e Infecção por estreptococo pyogenes, e caracte-
no vetor Y a variável "logaritmo de organismos riza-se, fundamentalmente, por processo i nfla·
viáveis~ Sendo assim, a soma da ação do anti· matório, de origem imunológica, que aco-mete
biótico A com o 8 reduziu ainda mais o número todos os glomérulos de ambos os rins.
de organismos viáveis, mostrando assim um I Resposta: @
efeito sinérgico. O medicamento O antagoniza
o C e o medicamento E é indiferente à ação de F.
I Resposta: ® Das anemias abaixo, aquela que ti pica·
38 mente apresenta-se com normocitose e
elevada contagem de reticulócitos é a:
A tabela abaixo apresenta uma classifi-
37 cação dos principais estreptococos pa·
togênicos com algumas das slndromes clínicas
@ anemia ferropriva.
® anemia de doença crônica.
associadas a estes agentes. © síndrome hemofagocitica.
@ anemia por deficiência de foiato.
.. ..
-..
ov ® deficiência de G6PD.
o "O
v -~
..... ~ ..
c: o
.. 15.
""to
o :;;
'I! E
:z:
.,_ COMENTÁRIO: A anemia por deficiência de
glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PO) tem
~
como manifestação clínica a anemia hemo-
Pneumonia lítica, que ocorre de forma episódica, devido
(3 8 neonata1 à Ingestão de algumas drogas ou substâncias
11 o Meningite químicas. Tipicamente, um episódio de hemóli-
Glomérulo se causado por drogas ocorre de um a três dias
111 (3 A nefrite difusa após sua administração. Corpúsculos de Heinzs
aguda aparecem nas células vermelhas e a concen-
tração de hemoglobina começa a cair rapida·
Os agentes I, 11 e 111 correspondem, respectiva- mente. Dores abdominais e nas costas podem
mente aos estreptococos: ocorrer, a urina fica mais escura e até preta. Em
quatro a seis dias há um aumento do número
® agalactiae, bovis e pyogenes. de reticulócito (alternativa E correta). A ane·
® agalactiae, viridans e epidermidis. mia ferropriva apresenta hemácias pequenas
© pneumoniae, agalactiae e epidermidis. (microcit ose) e contagem baixa dereticulócitos
@ agalactiae, pneumoniae e pyogenes. (alternativa A Incorreta). A anemia da doença
® pneumoniae, agalactiae e pyogenes. crônica e a síndrome hemofagocítica têm he·
mácias normociticas, porém com baixa conta-
.,_ COMENTÁRIO: O Estreptococo do Grupo B gem de reticulócitos (alternativa 8 e C incor·
(EGB) ou Streptococcus agalactiae (I) é um co- retas). A anemia por deficiência de foi ato cursa
nhecido agente de infecções perinat ais, consi· com macrocitose (alternativa D incorreta).
derado um dos principais agentes causadores I Resposta: ®
de sepse neo·natal precoce. A meningite pelo
Streptococcus pneumoniae (11) continua sen-
do grande causa de preocupação para os clí· A tabela abaixo apresenta a recomenda-
nicos pela sua letalidade e morbidade, sendo
o agente etiológico mais frequentemente as·
39 ção para profilaxia do tétano, conforme o
t ipo de ferimento e o histórico vacinaI.
 2017 393

História de imunização contra o Ferimento Limpo e Superfidal Outros Ferimentos

tétano Vacina Imunização Passiva Vacina Imunização Passiva
Incerta ou menos de três doses Sim Não Sim Sim
última dose hã menos de cinco anos Não Não Não Não
última dose entre cinco e dez anos Não 111 Não
última dose hã mais de dez anos Sim 11 Sim IV

Os itens 1,11,111e IV na tabela correspondem, respectivamente, às palavras:

0 sim- sim- sim- sim

® não - não - sim- não
© sim- não- sim - não
@ não - não - sim - sim
® não-sim- não -sim

.,. COMENTÁRIO: De acordo o Ministério da Saúde, se o indivíduo realizou a vacina antitetânica há

mais de cinco anos, porém menos que 1Oanos, e apresentou um ferimento superficíal, com baixo
risco de infecção, não há necessidade de receber nova dose da vacína (I - não), contudo, se o feri-
-mento foi profundo ou sujo (com alto risco de tétano), deve-se sim realizar um reforço da vacina
nesse caso (111- sim). Se a última dose da vacina foi há mais de 1Oanos e o ferimento foi superficial,
não há necessidade de realização de imunização passiva {soro antitetânico ou imunoglobulina an-
-títétano), apenas da dose de reforço da vacina; porém se o ferimento for de alto risco, não se deve
realizar a imunização passiva de rotina, apenas se o p rofissional que faz o atendimento inicial acre-
-dita que os cuidados posteriores com a lesão não serão adequados.
 394 PreparatórioparaResidênciaMédica SUS/SP

Quadro. Esquema de condutas profiláticas de acordo com o tipo de ferimento e situação vacina I:

ferimentos com risco mínimo de

História de Ferimentos comalto risco de tétano•
tétano(a)
vacinação prévii
contra tétilno SAl/ SAl/
Vadna Outras condutas Vacina Outras condutas
IGHAl IGHAl
Incerta ou menos
Sima Não Sime Não
de 3doses
3 doses ou mais,
sendo •
última
dose há menos de
Não Náo Não Não
Sanos Desinfecção, lavar
Limpeza e desin- com soro fis iológico
3 ou mais doses,
fecção. lavar com e substâncias oxidan·
sendo • última
dose há mais de 5 Não Náo
soro fisiológíco Sim (1
Náo"
tes ou antisséptkas e
e substã ncias reforço) remover corpos est ra·
anos e menos de oxidantes ou an- nhos e tecidos desvi-
lO anos
tissépticas e de- talizados
3 ou mais doses, bridar o foco de Oebridamento do
sendo •
dose há 10 ou
última
Sim Náo infecção Sim(1
reforço)
Náo" ferimento com água
oxigenada
mais anos
3 ou mais doses,
sendo •
Ultima
dose há 10 ou
Sim Não
Sim (1
reforço)
Sim•
mais anos

a) Ferimentos superficiais, limpos, sem corpos estranhos ou tecidos desvitalizados


Ferimentos profundos ou superficiais sujos;
com corpos estranhos ou tecidos desvitaliza·
dos; queimaduras; feridas puntiformes ou por
armas brancas e de fogo; mordeduras; politrau·
matismos e fraturas expostas
Vacinar e apraazar as próximas doses, para
complementar o esquema básico. Essa vacina-
ção visa proteger contra o risco de tétano por
outros ferimentos futuros. Se o profissional,
que presta o atendimento, suspeita que os c ui·
dados posteriores com o ferimento não serão
adequados, deve considerar a indicação de
imunização passiva com SAT ou IGHAT. Quan-
do indicado o uso de vacina e SAT ou IGHAT,
concomitantemente, devem ser aplicados em
locais diferentes.
Para paciente imunodeprimido, desnutrido
grave ou idoso, além do reforço com a vacina,
está também indicada IGHAT ou SAT.
Se o profissional. que presta o atendimento,
suspeita que os cuidados posteriores com o fe·
rimento não serão adequados, deve considerar
a indicação de imunização passiva com SAT ou
IGHAT. Quando indicado o uso de vacina e SAT
ou IGHAT, concomitantemente, devem ser apli·
cadas em locais diferentes.
I Resposta: ®
O diagrama abaixo most ra a representa·
40 ção gráfica dos principais tipos de atresia
de esôfago com ou sem fístula traqueoesofágica
I II III IV v @ até 7 dias; de 7 dias a 3 meses; acima de 3
Tipo mais frequente é aquele representado
pela figura:
@ V.
@ IV.
© 11.
@ 111.
@L
.. COMENTiRIO: Atresia esofágica com ou sem
ffstula traqueoesofágica é um complexo de
anomalias congênitas caracterizadas pela for·
2017 395
mação incompleta do esôfago com ou sem
comunicação anormal entre este e a traqueia.
Ocorre com uma incidência de um caso entre
3.000 nascidos vivos.
Os principais tipos de atresia e suas frequências
são:
Tipo A: atresia pura do esôfago, sem fístulas
(8%a 10%};
Tipo B: atresia do esôfago com físt ula entre
o segmento esofágico proximal e a t raqueia
(0,9% a 1%};
Tipo C: atresia do esôfago com fistula entre a
traqueia ou brônquio principal e o segmento
distai do esôfago (53% a 84%);
Tipo D: at resia de esôfago com fístula entre a
traqueia e tanto com o segmento proximal
quanto com o d istai do esôfago (2, 1% a 3%);
Tipo E: frstula em ' H' traqueoesofágica sem
atresia do esôfago (4% a 10%).
I Resposta: ®
PEDIATRIA 11
Os grupos etários representados em pre·
41 to, branco e cinza, referem-se, respecti-
vamente a crianças com at é
me-ses.
® at é 28 dias; de 28 dias a 1 ano; acima de 1
ano.
© até 7 d ias; de 7 dias a 1 ano; acima de 1 ano.
@ até 7 dias; de 7 a 28 dias; acima de 28 dias.
® at é 28 dias; de 28 dias a 3 meses; acima de
3 meses.
.. COMENTARIO: A mortalidade infantil por fai·
xas etárias é também chamada de mortalida·
de infantil proporcional. Dessa maeira dividi·
 3% PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP
mos as crianças menores que um ano em 3
fa ixas de idade:
neonatal precoce (0-6 dias de vida)
neonatal tardio (7-27 dias)
pós-neonatal (28 dias e mais).
I Resposta:@
Para o cálculo da mortalidade infantil
42 considera-se a relação entre o número
de óbitos de crianças abaixo de
® 5 anos e o número de nascidos vivos mais
natimortos no período de 5 anos precedentes.
® 1 ano e o número de nascidos vivos no ano
calendário.
© 1 ano e o número de nascidos vivos mais
natimortos no ano calendário.
@ 1 ano sobre o número de nascidos vivos no
per lodo de 5 anos precedentes.
® 5 anos e o número de nascidos vivos no pe-
rlodo de 5 anos precedentes.
._ COMENTARIO: O cálculo da mortalidade infan-
til (CMI) é feito dividindo o número óbitos nos
menores de 1 ano de idade em determinada
região e ano, dividido pelo número de nascidos
vivos nessa mesma região e no mesmo ano.
CMI • :\lOM
I Resposta: ®
As ~axas de mortalidade infantil no Brasil
43 estao, em porcentagem, entre,
® 12 e 15.
® 20 e 23.
© 4e7.
@ 7 e11.
® 16e 19.
Segundo última pesquisa do IBGE (2013), atual-
mente a taxa mortalidade infantil no Brasil en-
contra-se em torno de 12 a 15%.
_____ ·------····
, .....
,::~---
•
.I "
I Resposta: ®
..... ....
Atenção: Considere o caso abaixo para respon-
der as questões de números 54 e ss.
Uma gestante, secundigesta, com um aborta-
menta espontâneo há 2 anos, atualmente 38 se-
manas de idade gestacional. lnterrompeu o pré-
-natal há 4 semanas (compareceu a 5 consultas)
e há 1Sdias foi a um pronto atendimento e reali-
zou tratamento para infecção urinária. Admitida
na maternidade, com rotura de membranas há
19 horas, evolui para parto vaginal, 3 horas após
a admissão. Recebeu uma dose de antibiótico
(cefalexina), na chegada. Com 21 horas de vida
o recém-nascido apresenta temperatura de 38,5
OC, tremores e taquidispneia, além de tempo de
enchimento capilar aumentado. O raio x de tó-
rax revela foco em base direita.
44 A coleta do líquor para investigação
@ Não deve ser feita, pois não modifica a con-
duta e aumenta o risco de complicações.
® Deve ser feita, mas apenas se a proteína C
reativa estiver alterada.
© Deve ser feita, mas apenas se a hemocultu-
ra for positiva.
@ Deve ser feita, pois nos casos de sepse pre-
coce existe risco de meningite.
® Não deve ser feita, pois existe foco definido.
._ COMENTARIO: O quadro clinico da criança em
questão é compatível com sepse precoce. Fe-
bre, dispneia e tempo de enchimento capilar
prolongado. Sintomas iniciados nos primeiros
6 dias de vida.
Isolamento do microorganismo patogênico em
qualquer líquido ou secreção do organismo é o

padrão ouro e o método mais especifico para o
diagnóstico de sepse neonat al. Desse modo, de-
ve-se realizar avaliação liquórica (bacteriológico,
bacterioscópico, contagem de células e bioquí-
mica do líquor) em todo RN candidato a trata-
mento antimicrobiano para sep se neonatal.
I Resposta: @
Os principais agent es envolvidos nestes
45 casos são:
@ Klebsiella pneumoniae e Escherichia coli.
® Klebsiella pneumoniae e Listeria monocy-
togenes.
© Listeria monocytogenes e Streptococcus
do grupo B.
@ Klebsiella pneumoniae e Streptococcus do
grupoS.
® Streptococcus agalactiae e Escherichia coli.
~ COMENTÁRIO: A etiologia da sepse neonatal
obedece a seguinte distribuição: Início precoce
(menos de seis dias de vida): Streptococcus do
grupo B (GBS), Escherichia coli, Listeria mono-
cyt ogenes, Staphylococcus aureus, Staphylo-
coccus epiderm idis, Klebsiella, Pseudomonas,
Enterobacter, entre outros. Início tardio de ori-
gem hospitalar (mais de seis dias até três meses
de vida}: Staphylococcus epidermidis, Staphy-
lococcus aureus, gram-negativo mult i-resis-
tente (Pseudomonas, Klebsiella, Xanthomonas,
Enterobacter, Serratia Acinetobact er, etc}, can-
dida. l nício tardio domiciliar: GBS, gram-negati-
vo, Staphylococcus aureus meticilino· sensl vel,
herpes.
Como no caso temos uma sepse precoce os
principai s agentes envolvidos são os encontra-
dos na alternativa E: Streptococcus agalactiae
que é um GBS, seguido por Escherichia co li.
As exotoxicinas A, B e C, que são toxici·
46 nas erit rogênicas, são produzidas por
bactérias infect adas por det erminados bact eri·
ófagos. A bact éria que produz essas toxinas e a
doença causada por ela são, respectivament e:
@ Haemophilus influenzae; epiglotite.
® Klebsiella; sindrome do choque tóxico.
© Estreptococo do grupo B; escarlatina.
2017 397
@ Estafilococo; síndrome da pele escaldada.
® Estreptococo do grupo A; escarlatina.
~ COMENTÁRIO: As exotoxinas A, B e C são toxinas
eritrogênicas também conhecida como exoto-
xina pirogênica estreptocócica. São produzidas
pelo estreptococo do grupo A e são responsá-
veis pela erupção cutânea da escarlatina.
I Resposta: ®
A vitamina K deve ser recomendada a
47 todo recém-nascido (RN}, para a preven-
ção da doença hemorrágica clássica. Pode-se
afirmar que:
@ O uso de leite artificial (nas situações de
contra indicação ao aleitamento materno} au-
menta o risco de doença hemorrágica tardia,
quando se recomenda repetir a vitamina com
1 semana de vida.
® A vitamina K tem pouca passagem trans-
placentária e é responsável pela ativação dos
fatores 11, VIl, IX e X.
© As manifestações desta doença aparecem
nas primeiras 24 horas de vida daí a recomen-
dação de administrar a vitamina na primeira
hora de vida.
@ O uso de anticonvulsivantes pela gestante
pode causar sangramento no final da primeira
semana de vida, daí ser recomendada uma se·
gunda dose de vitamina K com 7 dias de vida
nestes RN.
® O uso de vitamina K pode levar a doença
hemofílica nos RN com incompatibilidade san·
guínea maternofetal ABO com eluato positivo.
~ COMENTÁRIO: Os fatores da coagulação 11, VIl,
IX e X, são dependentes da vitamina K. Eles
encontram-se reduzidos em todos os neona-
t os nas primeiras 48·72h após o nascimento,
com retorno gradual aos níveis do nascimen-
t o aproximadament e entre o 7• e 100 dia. Essa
deficiência t ransitória dos fatores dependentes
de vit amina K ocorre, provavelment e devido a
falta de vitamina k livre proveniente da mãe e
à ausência de flora bacteriana intestinal, que
normalmente é responsável pela sínt ese de vi·
tamina K.
Alternativa A: INCORRETA. O leite materno é uma
fonte pobre de vitamina K e as complicações
 39& Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
hemorrágicas tardias acontecem mais frequen-
temente nos recém-nascidos alimentados por
leite materno do que nos que são alimentados
por fórmula.
Alternativa 8: CORRETA.
Alternativa C: INCORRETA. As manifestações dessa
doença ocorrem principalmente entre o 2• e 7•
dia devida.
Alternativa D: INCORRETA. O uso de anti<onvulsi-
vantes pela gestante pode causar uma forma
grave de deficiência dos fatores de coagulação
dependentes de vitamina K. Estes recém-nas-
cidos podem ter sangramentos graves nas pri-
meiras 24 horas de vida e não no final da pri-
meira semana como fala a questão.
Alternativa E: INCORRETA. O uso de vitamina K pode
levar a doença hemolftica nos RNs com anemia
hemolíti<a por deficiência de G6PD e não in-
compatibilidade ABO.
I Resposta: ®
Uma menina com 8 meses apresenta
48 quadro de febre elevada há 2 dias. Ao
exame clínico apenas temperatura de 39,2 •C.
Realizada triagem para infecção urinária, nega-
tiva . Após 3 dias de febre elevada houve nor-
malização do quadro febril com aparecimento
de exantema maculopapular, não pruriginoso,
rosa claro especialmente em tronco e pescoço.
A principal hipótese neste caso e o agente mais
comum são, respectivamente:
@ Roséola infantum; Parvovírus 819.
® Herpangina; Herpesvírus humano 7.
© Eri tema infeccioso; Vírus Coxsackie B.
@ Exantema súbito; Herpesvírus humano 6.
® Rubéola; Rubéola vírus(Togavírus).
.,.. COMENTÁRIO: A questão traz uma criança com
quadro típico do exantema súbito, ou também
conhecido com roséola ou sexta doença. A ro-
séola é uma doença autolimitada e aguda. ~
causade pela infecção pelo herpes-vfrus huma-
no 6 e em raros casos pelo herpes vírus humano
7. Acomete lactentes e crianças predominando
na faixa estaria de 6 a 9 meses, sendo adquirida
rapidamente após a perda dos anticorpos ma-
ternos nos primeiros meses de vida, de modo
que 95% das infecções acontecem antes dos
2 anos. Caracteriza-se por início repentino de
febre alta, que pode vir acompanhada de agita·
ção. A febre geralmente aprece de forma agu·
da após 72 horas ("crise"), mas pode diminuir
gradualmente em um dia ("lise•), coincidindo
com o surgimento de erupção morbiliforme·
de 2-3 mm. não prurftica e roseada no tronco.
A erupção geralmente persiste por 1 a 3 dias,
mas muitas vezes é descrita como evanescente
(aparece por algumas horas e logo desaparece).
I Resposta: @
Vários pafses, mesmo os desenvolvidos,
49 têm observado uma elevação na inci·
dência da sffilis congênita. O gráfico representa
os dados americanos e mostra uma elevação
após periodo de estabilidade (CS = sífilis em
menores de 1 ano e P&S = sífilis primária e se·
cundária entre as mulheres).
Recomenda-se que em uma mulher, primiges-
ta, com 18 anos de idade, que não teve história
de doença prévia, com VDRL no pré-natal ne·
gativo no primeiro trimestre e com VDRl de 1/4
e TPPA (Treponema pallidum particu/ate assay)
e FTA abs (Fiuorescent treponemal antibody
absorption test) negativos e seu recém-nascido
(RN) com VDRL negativo, no d ia do parto
@ Seja orientada que a alteração de seu exa-
me não representa contato com sífilis e que ou-
tras causas devem ser investigadas.
® Receba tratamento com 1 dose e o parceiro
também e o RN seja investigado e tratado com
penicilina procaína ou cristalina, de acordo
com o VDRL no liquor.
© Receba tratamento para sífilis primária, pois
deve estar na janela sorológica, mas o RN não,
pois VDRL negativo.
@ Receba tratamento para sífilis com 3 doses
a intervalos de 1 semana, pois tem doença de
tempo indeterminado e seu RN receba penici·
lina benzatina.
® Receba tratamento, bem como o parcei·
ro, com 3 doses a intervalos de 1 semana, e o
RN seja investigado, com coleta de líquor e se
exames normais receba alta para puericultura
normal.
.,.. COMENTÁRIO: A paciente traz uma gestante
que inicia a gravidez com VDRL negativo e ao
final da g estação, ao repetir o teste, o exame
 2017 399

vem positivo. Porém, ao realizar o teste treponêmico temos u m resultado negativo. Como o VDRL
é u m teste de t riagem tem grande sensibilidade, mas pouca especificidade, de mo do que re-
sult ados falso-positivos t ambém podem ocorrer, p ois as reaginas costumam surgir em outras
patologias (ex.: doenças reumáticas, gestação, drogadição). Por isso, para a confirm ação do diag -
nóstico da sífilis, é necessária tamb ém a realização de um teste treponêmico, q ue vindo negativo,
descarta a doença (vide fluxograma).
I Resposta: @

W.VfililouiM~
tbrubi bMol) .. ~ko (+t

I
I ~~depr$SOH(IIJI
lnkWr pdr.lr• dosedtpe!M"IW
I ~: l) itoib ttstfS
b«<tatlna N gestantt eagendou rrt«no
li»-

_
•1 (Ol; 2lstt ~<tmtsqiiHIW
,., t~ido 6tTNP til! 7d~

I ~- ttrdiMp«tfl'li~ll•)(..)
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,_, 9tS~l"S elrimeSir~ paq os dtflwiS
tt'SUII.Jdo rt~t ltotiAca1 oaso

Fonte: Protocolo clínico e diretrizes t erapêuticas para p revenção da transmissão vertical d e hiv,
sífilis e hepatites v irais- min istério da saúde 2015.

Durante a reanimação de um recém-nascido de termo, o aluno de graduação pergunta ao

5O médico que o tutora qual o p rincipal indicador ou determinante pa ra indicar as manobras de
reanimação. A resposta do médico deve ser:

@ Medida da Saturação de oxigênio.

® Frequência respiratória.
© Tônus m uscular.
@ Frequêncía cardíaca.
® Cor das m ucosas (lábios).
Alternativa A: INCORRETA.A medida da Saturação de oxigênio p ode sugerir necessidade de ventilação,
mas não pe um parâmetro mais importante que a frequência cardíaca.
Alternativa 8: INCORRETA. A frequência resp iratória não vai in fluenciar na tomada de d ecisão na rean i-
mação neonatal.
Alternativa C: INCORRETA. O tônus muscular só será avl iado num primeiro instante para definir se o
RN vai pa ra berço aquecido ou pa ra o colo d a mãe.
Alternativa D: CORRETA. A frequência cardlaca é o pri ncipal determinante d a decisão de indicar as di-
versas manobras de reanimação. Uma frequência cardíaca menor que 100 vai indicar ventilação
com máscara e abaixo de 60 int ubação e massagem cardíaca.
 400 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP

Alternativa E: INCORRETA. A cor dos lábios é um parâmetro subjetivo e só é valorizado nos moment os
iniciais, assim como o tônus muscular.
I Resposta:®

CLINICA 11 · AlEXANDRE BARBOSA CAMARA DE SOUZA EJULIANO SILVEIRA DE ARAÚJO

51 Foi estudado um grupo de pacientes com síndrome aguda caracterizada por:

Deficiência nutricional.
Anormalidades oculomotoras.
Disfunção cerebelar.
Alteração do estado mental ou de memória.

Dos abaixo, o t rat amento empírico mais adequado é

@ alteplase + clopídogrel.
® imunoglobulina + interferon.
© glicose + t iamina.
@ imunoglobulina + alteplase.
® corticoide + interferon.
.. COMENTA RIO: A triade classica descrita por Wernicke e composta de oftalmoplegia, at axia e dis·
·turbio mentais e de consciencia. As anormalidades oculares consi stem em nistagmo, horizont al
ou vertical, paralísia ou paresia dos museu los retos externos e do olhar con-jugado, sendo comuns
achados como diplopia e es· t rabismo convergente. Em estagios avancados da doenca, pode ocor·
-rer miose e nao reatividade pupilar. Pode ocorrer discreta hemorragia retiniana, mas papiledema
e raro.
O tratamento da sindrome de Wernicke·Korsakoff deve ser imediatamente inkiado com a adminis·
tração de tiamina, uma vez que esta previ ne a progres· sao do doenca e reverte as anormalidades
cerebrais que nao tenham provocado danos estruturais estabe· lecidos
I Resposta:®

e duração de efeito)
52 São. t ipos de insulína com característkas (início de ação, pico
s1m1lares:
muito

Lispro, asparte e glulisina.

® Glargina, degludeca e asparte.

© Glargina, detemir e gl ulisina.
@ Degludeca, detemir e asparte.
® Lispro, degludeca e glulisi na.
 2017 401

Tipo I lnfclo da AçJo Pico Duração Horário para lnjeçJo

Bolu s
Ultrarrápida
{Análogos
Ultrarrápidos)
Utilizada junto às
• Apidra® refeições. Deve ser
{Giulisina) 10-15 minutos 1-2 horas 3-5 horas injetada
• Humalog® Imediatamente antes
{Lispro) das refeições.
• NovoRapid®
{Asparte)

Rápida {Insulina Utilizada junto às

Humana Regular) refeições ao d ia. Deve
6horas e 30
30 minutos 2-3 horas ser injetada entre 30 e
• Humulin® minutos
45 m inutos antes do
• Novolin®
infcio das refeições.

Basal
Frequentemente, a
aplicaçao começa uma
çi!o intermediária
vez ao dia, antes de
{NPH - humana)
dormir. Pode ser
1-3 horas 5-8 horas f.té 18 hora5
• Humulin®N indicada uma ou duas
• Novolin®N vezes ao dia. Não é
específica para
refeições.
Frequentemente, a
aplicação começa uma
Longa duração
vez ao dia, antes de
{Análogos lentos) Lantus: até
dormir. Levemir pode
24 horas
• Lantus®
Levemlr: de
ser indicada uma ou
{Giargina) duas vezes ao dia.
90 minutos Sem pico 16 a 24
• Levem ir®
horas
Tresiba é utilizada
(Detemir) sempre uma vez ao
Degludeca:
• Tresiba®
> 24h
dia, podendo variar o
{Degludeca) horário de aplicação.
Não é específica para
refeições.

Alternativa A: CORRETA. Lispro, Asparte e Gluli sina compõe as insulinas de ação ultrarrapida.

53 Foram analisados alguns casos de tireotoxicose e divididos em dois grupos:

Grupo 1: captação de radioiodo normal ou elevada.

 402 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP

Grupo 11: captação de radioiodo rebaixada. com acidose metabólica. Ele é fornecido pela
São possíveis etiologias: fórmula: AG = sódio - (cloro+ bicarbonato)
I Resposta: @
Grupo I Grupo 11
resistência aos hor-
® As principais etiologias das nefropatias
mônios tireoideanos
metástase exte nsa de
bócio multinodular
55 de lesões mínimas secundárias são,

® carcinoma folicular struma ovor# ® retrovírus e línfoma não-Hodgkin.

detireoide
® lúpus eritematoso sistêmico e endocardite
tireoide induzida por bacteríana.
© amiodarona
doença de Graves
© vírus C da hepatite e refluxo vesicoureteral.
@ tireoide subagucla adenoma tóxico @ vrrus B da hepatite e hepatocarcinoma.
® anti-inflamatórios não-hormonais e Linfoma
adenoma hipofisário hipertiroidismo
® produtor de TSH. factício
de Hodgkin.

.,_ COMENTÁRIO: Nos adultos com doença de le-

.,_ COMENTARIO: Segue a tabela com a classifica-
ção da etiologia conforme a captação.
Tabela 2. CIJ)~ de radiOiOdO Ctll ClJ t2!fJ nas <Mere~s causas de
lireo!OKie:OSe
são mínima secundária a alguma doença, o tra-
tamento da sua sfndrome nefrótica passa pelo
tratamento doença inicial. Por exemplo, se opa-
ciente desenvolveu doença de lesão mínima por
causa de um quadro de linfoma, o tratamento

-- ,___.._
não é direcionado para a nefropatia de lesão mí-
nima, mas sim contra o linfoma. A cura do linfo~
ma leva à cura da doença de lesão mínima. Se o
quadro tiver sido provocado por uso abusivo de

-- ..- --
OCor<aro- li~eill:r'Oglnlc:a
anti-inflamatórios, o tratamento simplesmente a
Adenol'l'll de I'IÇólise MCr'ICJ)r de
suspensão dos anti-inflama-tórios.
'~'
I Resposta: ®
""""'"'""
..............
Mslislases lt'llensas dl awcn:wna
Um paciente com prótese valvar mitral

Maia, Ana Lui.za, et ai. "Consenso brasileiro para

o diagnóstico e tratamento do hipertireoidis-
mo: recomendações do Departamento de Ti-
reoide da Sociedade Brasileira de Endocrinolo-
gia e Metabologia:•(2013).
I Resposta: ®
56 e diagnóstico de endocardite infecciosa
subaguda apresenta 2 hemoculturas positivas
para Staphylococcus epidermidis. Antes do
resultado de antibiograma, considerando-se o
custo do tratamento e o perfil de resistência
geralmente apresentado por esse germe, a me
lhor escolha para o tratamento empírico é

® penicilina cristalina.
Para calcular oanion gap de um paciente ® ampicilina e gentamicina.
54 são necessários os seguintes parâmetros © vancomicina.
@ cefalosporina de 3• geração.
® potássio, cálcio e fosfato. ® meropenem.
® sódio, cálcio e fosfato.
© sódio, potássio e cloreto. .,_ COMENTARIO: A escolha do antibiotico deve
@ sódio, bicarbonato e cloreto. ser baseada sempre na hemocultura e no tem-
® potássio, bicarbonato e magnésio. po do implante da pro tese. Nas El tardias, qua-
dros subagudos e pacientes com bom estado
., COMENTARIO: O cálculo do anion gap (AG) é geral, o inicio do tratamento pode ser retarda-
prática comum na abordagem do paciente do por 24/48 horas, na tentativa de isolar o mi-
 2017 4C3

crorga-nismo responsavel. Se na o houver crescimento apos 48 horas, o antibiotico deve ser inicia-
do baseado no quadro clinico e na possivel porta de entrada pela historia clínica, epidemiologica
ou pelo exame fisico. Na El precoce, febre ele-vada., calafrios e hemograma infeccioso, iniciar os
antibioticos imediatamente apos a coleta das hemoculturas: Vancomicina, gentamicina e rifampi-
cina para os germes nosocomiais, Sta-phylococcus oxacilina-resistente.
I Resposta: ©

Avaliando-se pacientes com quadro típi-co da doença de Parkinson, dos abaixo, o achado
57 MENOS provável é:

@ hipotonia.
® bradicinesia.
© tremor.
@ instabilidade postural.
® disfunções cognitívas.

... COMENTARIO: O quadro cHnico basicamente é composto de quatro sinais principais: tremores; aci-
nesia ou bradicinesia (lentidão e diminui-ção dos movimentos voluntários); rigidez (en-rijecimento
dos músculos, principalmente no nível das articulações); instabilidade postura! (dificuldades rela-
cionadas ao equilíbrio, com quedas freqüentes). Para o diagnóstico não é necessário entretanto
que todos os elementos estejam presentes, bastando dois dos três pri-meiros itens citados. Dentre
os itens acima o menos provável é a HIPOTONIA.
I Resposta: @

O paciente apresentado na figura abaixo apresenta, com maior probabilidade, paresia do

58 seguinte nervo craniano:

@ VI.
® v.
© 111.
@ IV.
® VIl.

... COMENTARIO: O VI nervo (abducente) inerva apenas um músculo extraocular, o reto lateral homo-
lateral, que tem como ação básica a abdução do olho. Sua deficiência induz a uma limitação, de
maior ou menor intensidade da abdução e um desequilíbrio de forças horizontais, com predomínio
tônico do reto mediai Integro, consequente esotropia e diplopia homônima.
I Resposta: @
 404 Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP

59 Flumazenil é antídoto para sedação provocada por

@ midazolam.
@ fentanil.
© etomidato.
@ fenobarbital.
® propofol.

O flumazenil e indicado para promover a reversao completa ou parcial dos efeitos sedativos cen·
trais dos benzodiazepinicos. E usado em anestesia e em unidades de terapia intensiva, nas seguines
indicações:
Em anestesiologia:
encerramento de anestesia geral induzida e mantida com benzodiazepinicos em pacientes
hospitalizados;
neutralizaço do efeito sedativo dos benzodiazepinicos usados em procedimentos diagnos·
ticos e terapeuticos de curta duraço em pacientes hospitalizados e de ambulatorio.
Em terapia intensiva e manuseio de inconsciencia de origem desconhecida:
para diagnostico e tratamento de superdose com benzodiazepinicos;
para determinar, em casos de inconsciencia de causa desconhecida, se o farmaco envolvido
e um benzodiazepinico;
para neutralizar, especificamente, os efeitos exercidos sobre o sistema nervoso central cau-
sados por doses excessivas de benzodiazepinicos (restabelecimento da respiraço esponta·
nea e da consciencia a fim de evitar a entubaço e posterior extubaço).
Dentre os fármacos acima o único benzodiazepinico é o midazolam.
I Resposta: @

6o Em portadores de anemia de doença crônica (AOC), é provável o encontro de aumento de:

@ ferro sé rico.
® volume corpuscular médio.
© capacidade total de ligação de ferro.
@ ferritina sérica.
® saturação de transferrina.

Teste

-
L2borororial AOC Anemia FerroprtV'l
Ferro
dlm!nuldo ou nonnal dln~nuldo
Tr.u~feniru
série• dlmlnuld.a oo oonnal :aumenl2<b
lndl<-e de
$}1U~O do tr.lrWcnin> diminuído ou nomul diminufdo
Fcrritln:1
séric:l nornl:ll ou •wnen.ada diminuída
Rccep<or
d~ u·.u\1(errin;L normal autnenl3da
Rce<:p<O< <b rml15forrln:l /
l.og f<rrklna dlmlnuklo (<I) aui11C1lCido (>4)
.
 2017 <WS

~ COMENTÁRIO: A característica principal do perfil de ferro na anemia de doença crônica é a presen-

ça de Ferritina Elevada.
I Resposta: @

GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 1- EDSON SANTOS FERREIRA FILHO

Segundo o Ministério da Saúde, recomenda-se a vacina do HPV para os seguintes grupos

61 populacionais, com EXCEÇÃO de:

@ meninos de 9 a 13 anos, a partir de 2017.

® população indígena de 9 a 13 anos.
©meninas de 9 a 13 anos.
@ mulheres com alto risco para c~ncer de colo uterino de 13 a 26 anos.
® mulheres portadoras do HIV e AIOS de 9 a 26 anos.
~ COMENTAR lO: Para o ano de 20 17, a Coordenação Gera l do Programa Nacional de Imunizações
(PN I), da Secretaria de Vigilância em Saúde, do Ministério da Saúde informou a seguinte mudan-
ça no Ca lendário Nacional de Vacinação:

Ano Popula~áo alvo N• de doses Esquema vadnal

Sexo feminino: faixa etária de nove e 14 anos de idade ( 14
anos, 1 1 meses e 29 d ias).
02 0.6 meses
Sexo masculino: faixa etária de 12 a 13 d e idad e (13 anos, 11
2017 meses e 29 dias)
Mulhéres e homens vivendo com HIV/Akls de no\fé a 26 anos
03 O.2--6 meses
deidade
Sexo femin in o: faixa etária de nove a 14 anos de idad e.
02 0.6 meses
Sexo m asculino: faixa etária de 11 a 12 anos de idade.
2018
Mulheres e homens vivendo com HIV/Aids de nove a 26 anos
03 0.2-6 meses
deidade.
Sexo feminin o: faixa etária d e nove a 14 anos de idade.
02 0.6 meses
Sexo masculino: faixa etária de 10 a 11 anos de idade.
2019
Mulheres e homens vivendo com HIV/Aids de nove a 26 anos
03 G-2-6 meses
deidade.
Sexo fem inino: faixa etâria de nove a 14 anos de idade.
S.-xo masculino: faixa etãriade nove a lO anos de idade.
02 Q-.6 meses
2020
Mulheres e homens vivendo com HJV'/Aids de nove a 26 anos
03 G-2-6 m...,s
de idade de idade.

A vacina HPV quadrivalente estará disponível no Calendário Nacional de Vacinação conforme

quadro abaixo:
Ressalta -se que essas orientações também se aplicam à população indlgena, não havendo d ife-
renciação d o e squema vacinal e faixa etária a ser vacinad a.
Até o momento, para as meninas, a vacina é oferecida dos 9 aos 13 anos de idade. A recomenda-
ção para a população indígena é semelhante. A partir de janeiro de 20 17, o Ministério da Saúde
passa a di sponibilizar também a vacina contra o HPV para a população masculina de 12 a 13
anos na ro-tina do Calendário Nacional d e Vacinação do Sistema Único de Saúde. A faixa-etária
será ampliada, gradativamente, até 2020, quando serão incluldos os meninos com 9 anos até 13
 406 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP

anos. Portanto, a recomendação já existe de vacinar meninos entre 9 e 13 anos, porém ainda não
está disponível no SUS. O esquema vacina! para os meninos contra HPV será de duas doses, com
seis meses de intervalo entre elas. Para os que vivem com HIV, a faixa et~r ia é mais ampla (9 a 26
anos) e o esquema vacina I é de três doses (intervalo de O, 2 e 6 meses). No caso dos portadores de
HIV, é necess~rio apresentar prescrição méd ica. Logo, a única alternativa não contemplada é a O.
I Resposta: @

62 Progest agênio ut ilizado em contraceptivos hormonais combinados orais MENOS associa-

do a risco de tromboembolismo

® desogestrel.
® drospirenona.
© levonorgestrel.
@ ciproterona.
® gestodeno.

.. COMENTÁRIO: Há na literatura diversos estudos investigando o risco de eventos t romboembóli-

cos associados a diferentes doses de etinilestradiol e t ipos de progestagênios. O que se discute
atualmente é q ue pílulas de terceira geração (contendo gestodeno e desogestrel) têm sido mais
associadas a eventos t romboembólicos do que as de segunda geração (contendo levonorges-
trel).
A maioria dos estudos mais recentes demonstrou um risco aumentado de t rês vezes de usuárias
de contraceptivos orais combinados de méd ia e baixa dose com noretisterona, levonorgestrel ou
norgestimato, em comparação a não usuárias. Os m esmos estudos demonstraram um aumen-
·to de seis vezes no risco t romboembólico em usuárias de pílulas combinadas com desogestrel,
gestodeno, drospirenona ou acetato de ciproterona. Provavelmente, isto se deve ao fato de que
as progestinas mais androgênicas são capazes de contrapor a estimulação induzida pelo etini-
·lestradiol sobre a síntese proteica do figa do (SHBG, fatores de coagulação), mas em contraste, as
progestinas neut ras ou anti-androgênkas parecem exercer uma contraposição limitada na ação
do etinilestradiol.
I Resposta: ©

Paciente de 71 anos, VIIG VP (partos normais) refere bola na vagina háS anos, com piora
63 progressiva na sensação de peso e dificuldade para esvaziar a bexiga. De acordo com a
classificação de POP-Q, o ponto de maior prolapso é o C, que se sit ua 2 centímetros para fora do
anel himenal. O est~dio do prolapso geni tal e a melhor conduta são, respectivamente:

® est~dio 11, sling retropúbko e correção sitio-específica do prolapso.

® est ádio 111, histerectomia vaginal e correção sítioespecífica do prolapso.
© estádio 11, sling transobturador e perineoplastia.
@ est ádio 11, correção de prolapso de parede vaginal anterior e posterior.
® estádio 111, histeropexia e perineoplastia anterior.

.. COMENTÁRIO: Oportunidade para revisar Uroginecologia!

Segundo a Associação Internacional de Uroginecologia ("lnternational Urogynecological Asso-
ciation•- IUGA) e a Sociedade Internacional de Continência ("lnternational Cont inece Society"
- ICS), o prolapso de órgão pélvico é primariamente uma definição de alteração anatômica. Al-
gumas dessas mudanças podem ser consideradas norm ais para certas m ulheres. Um diagnósti-
co de prolapso, idealmente, exige claras evidências clínicas, começando com uma mulher com
 2017 <W7

sintomas relacionados ao "deslocamento descendente• de um órgão pélvico. Para a classificação,

ut iliza-se rotineiramente o si stema POP·Q, resumido na figura abaixo:

Ba c
1'8 lVl
l!p D

O ponto Aa esta localizado na linha mediana da parede vaginal anterior a 3 em proximal ao meato
uretra! externo. Por definição, o intervalo de posição do ponto Aa em relação ao hímen é ·3 a +3
em . O ponto Ba representa a posição mais di stai de qualquer parte da parede vagi nal anterior, da
cúpula vaginal ou fórnice vaginal anterior ao ponto Aa. Por definição, o ponto Ba está a ·3 em na
ausência de prolapso e teria um valor positivo igual à posição do colo ou da cúpula (ponto C) em
mulheres com prolap so u terino total ou pós·histerectomia vaginal.
Já o ponto C representa a borda mais distai do colo do útero ou a borda principal da cúpula
vaginal após a histerectomia total. Por sua vez, o ponto O representa a localização do fórnice
posterior em uma mulher que ainda tem um colo u terino. Está inclufdo para d iferenciar a falha
de suspensão dos ligamentos card inal e u terossacro da hipertrofia de colo. O pont o O é omitido
na ausência do colo do útero.
O ponto Ap esta localizado na linha média da parede vaginal posterior, 3 em proximal ao hímen
(às carúnculas himenais). Por definição, o intervalo de posição do ponto Ap em relação ao hímen é
de · 3 a +3 em. Ja o ponto Bp representa a posição mais distai de qualquer parte da parede vaginal
p os-t erior, desde a cúpula vaginal ou o fórnice vaginal posterior até o ponto Ap. Por definição, o
ponto Bp esta a ·3 em na ausência de prolap so e, semelhante ao ponto Ba, teria um valor positivo
igual ao ponto C em mulheres com eversâo vaginal pós·hist erectomia total.
O hiato genital (GH) é medido a partir do meio do meato uretra! externo até a margem posterior do
hímen. O corpo perineal (PB) é medido a partir da margem post erior do hímen até o ponto médio
da abertura anal. O comprimento vaginal total (TVL) é o comprimento da vagina (em) do fórnice
post erior ao hímen quando o ponto C ou O é completamente reduzido à sua posição normal. lden·
tificados os pontos, procede-se com o estadiamento:

111 IV

111

IV
 40S PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP

Em resumo: Estádio 0: Não há prolapso demonstrado. Estádio 1: O ponto mais d istai do p rolapso
está a mais de 1 em acima do nfvel do hímen . Estádio 11: O ponto mais distai do prolapso está situa·
do entre 1 em acima do h ímen e 1 em abaixo d o hímen. Estádio 111: O ponto mais distai do p rolapso
está mais de 1 em para além do p lano do hfmen, mas pelo menos 2 em a menos que o comprimen-
to vaginal total. Estádio IV: Eversão completa.
Neste caso, é um estádio 111, pois o ponto C está em +2. Numa paciente idosa, mu ltípara e sem co·
morb ídades, recomenda-se a h ísterectomía vaginal e a correção sítio-específica d o prolapso. Um
lembrete sobre as alternativas da questão: sling é tratamento de incontinência urinária de esforço,
não tem relação com p rolapso de órgãos pélvicos! Já ajuda a elimi nar algumas alternativas.
I Resposta: ®

Segundo as Diretrizes para a Detecção Precoce do Câncer de Mama no Brasil, real izado pelo
64 INCA e pelo Ministério da Saúd e, o programa de rastreamento de câncer de mama indicado é:

® mamografia b ienal para mu lheres entre 50 e 69 anos e sem recomendação especifica para o
exame clinico d as mamas.
® mamografia b ianual dos 35 aos 40 anos, anual a parti r dos 40 anos e autoexame das mamas a
partir dos 3S anos.
© mamografia anual a partir dos 40 anos e exame clínico das mamas a parti r do menacme.
@ mamografia b ianual a parti r dos 40 anos e ultrassonografia d as mamas a partir dos 35 anos.
® mamografia anual entre 50 e 69 anos e b ianual a partir dos 70 anos e exame clinico das mamas
anual a parti r dos 40 anos.

.,_ COMENTÁRIO: Segundo as d iret rizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil (2015),
recomenda-se o rastreamento com mamografia em m ulheres com idade ent re 50 e 69 anos d e
idade.

Mamograf•a

Questao Qual a eficáda do rastreamento com mamografia na reduçio da mortalidade

norteadora global e por câncer de mama, comparada à ausénda de rastreamento?
O MiniSti>rio da S.lUde recorr:.nda contra o rasueamPn:o com IT'!'amografia em muA~res com
< d~ 50 dr'IO!. menos de S0df"'IS (rec.O!""·enddÇ.lO COnVc'l'ld lO!' te_ O!. ~síveis ddF'IOS ddfdr""lente superC~o•n os
possi~'f'IS bP.I"P'iCiOS)

o Minlstfrlo da saúde r~comenda o rasueamet~to com mamogtaria em mulheres com

De 50 a 59 anos idade entre 50 e 59 anos (rec()IT'IE'ndaçào fMor.t.lel fraca- os PQSSivetS bPneficiOS E> danos
prOVdvelr,·en.tê SeiO sernelhdntes)

O Ministério da Saúde recomenda o rastreamento com mamografia em mulheres

Dê 60 a69 c1nos com idade tntrt 60 e 69 anos (recol'r.endc~çdo 1D-.,"Or.wel frdC01. os possNerS bene'i<•os
PfOVtwf'lmPntE' s JPf'r mos possNet-5 danos)

O M•niStêflO a.- S..udé recol'flendc~ eontta o r.JSttedn"'énto corr· rnamograhd em m~herescom

De 70 a 7A anos idac1.P pmrE" 70 t> 74 iiiOOS (r(>(QmE>ndc«;(lo con·rãria ~rac.'l o baiJnço PntrP pos<sl<;1>iS danos E'
beneOC~ ê inte<tO)

O MinistPrio ca SaúdP recorm!>nda contra o rnsnearrE>n·o c:om mamografia E>m mulhe-res com
75 clOOS OU McliS 7S ctnOS ou nlc:liS (recornendaçJo COI'ttJ'drlo:l torte: os posSive.s ddllOS provavelmente S.Jperarn os
poSSi'.'f:'IS berf'fiCiOS)

O Mii"'St~ttO dcl Saode r«.omendCJctue c1 pttlocUcldadt do ranreamento com mamografla

nas faixas etl!rlas: recomendadas s:eja a bienal (recomf'ndaçao fil'o'Qrãv'el forte os possfve1s
Periodicidade
beneficiOs provavelmente superam os poS'SiveiS d.-nos quando comparada A:s periOdtCJdadêS
menores 00 qoe a bienal}
 2017 4C9

Quanto ao exame clínico das mamas, não há posicionamento formal recomendando ou contrain-
dicando:

Exame cliniCo das mamas

QuMtJo Quat a er cJc1.J. do ra~treamento com ECM na rflluç3o da mortahdade gJoboll e por
norceMSor• dnctf' d~ rn<~ma7

Já em relação ao autoexame das mamas, é incisivo em contraindicá-lo como método de rastrea-

mento do cãncer de mama:
Autoexame das mamas

Questio Qual a eficácia do rastreamento com AEM na reduç.1o da mortalidade global e por
norteadora cflncer de mama?

O MiniS!?<-tOoa Saúae rE>ComPnoa contra o ensino ooAEM corno mE"todo de rastrPamPmo docãncE>'
Rêcomendação de mama (recomend~çào tontrana hcJca_ os possiveis ddnos provavelmen:e superam os possi'leis
bef'leficios)

Também contraindica a realização de ultrassonografia como método de rastreamento

Ultrassonografia

Questlo Qual a eficácia do rastreamento com ultrassonografia na redução da mortalidade

norteadora global e por câncer de mama?

O M1rns1eno da SaL.de rt>comenda contra o rasireai"N"mo do câ~cPr de mamti com ultrassooograf..a

Récomêi'Xiaç3o das fTlcltndS. SoeJd tSOidd.nt1eo:e. SE!Jd em c:on,unto com a ~ogr dtla (recomendaç.lo cont1 ilc~.:~ forte os
possíveis oanos provuvelmel"'(e super.:vn os possivets a.reftcios}

I Resposta: @

D<;tectado em exame vaginal de rotina na mulher saudável e assintomática no menacme,

65 NAO deve ser tratado:

@ Streptococcus agalactiae.
® Neisseria gonorreae.
© Clamydia trachomatis.
@ Ureaplasma urealiticum.
® Micoplasma hominis.
~ COMENTARIO: Streptococcus agalactiae (Strep-tococcus do Grupo 6), é um comensal do tra-to
intestinal e vaginal humano em 1 S-30% de adultos saudáveis, é um importante patógeno em re-
cém-nascidos e idosos. Há evidência consistente demonstrando os efeitos de Neis-seria gonor-
rhoeae e Chlamydia trachomatis como bactérias patogênicas envolvidas na morbidade do apare-
lho reprodutivo femini -no, incluindo inferti lidade por fator tu bário e doença inflamatória pélvica.
Já Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis são pató-genos oportunistas e podem produzir
algu-mas substâncias tóxicas (urease, lgA protease, fosfolipase...) e colonizar por adesão o trato
respiratório e células epiteliais do trato uriná-rio, o que aumenta o risco de algumas doen-ças in-
fecciosas.
I Resposta: @
 410 PreparatórioparaResidênciaMédica SUS/SP
Quan~o ao uso de tratamentos hormo-
66 nals, e correto afirmar:
@ o uso do sistema intrauterino liberador de
levonorgestrel por tempo prolongado, acima
de 1O anos, aumenta o risco de câncer de en-
dométrio.
® o uso de contraceptivos hormonais por
tempo prolongado antes da primeira gestação
aumenta o risco relativo para câncer de mama.
© a terapia hormonal estroprogestativa pro-
longada da pós-menopausa tem risco relativo
menor do que a terapia estrogênica para cân-
cer de mama.
@ a terapia hormonal estrogênica da pós-me-
nopausa diminui os riscos de câncer de ovário
e endométrio.
® o uso de contraceptivos hormonais por t em-
po prolongado aumenta o risco de câncer de
ovário e endométrio.
Alternativa A: INCORRETA. As evidências recent es
falam a favor de um provável efeito protetor
do sistema intrauterino liberador de levonor-
gestrel contra o câncer de endométrio; j á foi
demonstrado que ele combate a proliferação
endometrial e provoca regressão e prevenção
da hiperplasia endometrial em grupos selecio-
nados de mulheres; ainda é cont roverso, no
entanto, sua utilização como quimioprevenção
em mulheres com síndrome de câncer colorre-
tal hereditário e obesidade. Alguns autores, no
entanto, já o consideram uma estratégia po-
tencialmente eficaz em termos de custos para
prevenir mortes por câncer de endométrio em
mulheres obesas.
Alternativa 8: CORRETA. Os est udos apontam uma
tendência de que o uso de contracep tivos hor-
monais, em especial, por tempo prolongado,
aumenta o risco relativo para câncer de mama
e reduz o risco relativo para câncer de ovário.
Alternativa C: INCORRETA. Estudos da Women's
Health lnit iative relataram um risco aumentado
de câncer de mama em usuários de estrogênio
mais progestagênio. Entre os usuários de estro-
gênio isoladament e não foi ob servado um risco
aumentado.
Alternativa D: INCORRETA. O efeito nocivo da tera-
pia estrogênica já é sabido desde 1975 (dois
estudos de caso-controle encontraram um au-
mento de risco relativo - 7,6 e 4,5 - de câncer
de endométrio entre as usuárias de apenas es-
t rogênio em comparação com os controles de
idade) e reforçado por met a-análise de 1995
(que identificou um risco de 3 a 1O vezes em
usuárias de estrogênio isolado, dependendo
da duração da t erapia hormonal). As progesti-
nas adicionadas durant e, pelo menos 1O dias,
por ciclo podem reduzir ou eliminar o aumento
do risco.
Alternativa E: INCORRETA. A contracepção hormo-
nal tem um efeito protetor sobre o desenvol·
vimento do câncer de ovário e endométrio. O
risco relativo de câncer de ovário diminui em
aproximadamente 20% para cada 5 anos de
uso e chega a 50% após 15 anos de uso; os con·
traceptivos hormonais não protegem dos tipos
mucinosos de tumores ovarianos. A redução
relativa do risco de câncer de endométrio é ain -
da maior; a redução estimada do risco relativo
de aproximadamente 50% com 4 anos de uso
e aproximadamente 70% com 12 anos de uso.
Em relação a endometriose, é correto
67 afirmar:
@ o CA- 125 é o melhor exame para detecção.
® o acometimento intestinal por endometrio-
se est á associado a infertilidade.
© a ressonância magnética de pelve det ecta
o grau de acometimento da endometriose nos
principais órgãos como ovários, int estino e t u·
bas.
@ a ult rassonografia abdominal com preparo
intestinal é o mel hor método de diagnóstico
por imagem.
® dismenorreia secundária progressiva e in -
fertilidade são seus principais sinais clínicos,
podendo muitas vezes ser assintomática.
... COMENTARIO: O diagnóstico de endometriose
é clínico, sendo dismenorreia secundária pro·
gressiva e infertilidade seus principais sinai s
clínicos, além de queixas como dispareunia de
profundidade, alterações urinárias e in testinais.
Na maioria dos casos. não é necessário prope-
dêutica complementar para tratamento clinico
inicial; quando necessário, a ultrassono-g rafia
transvaginal com preparo int estinal é o melhor
método de diagnóstico por imagem, conside-
rando sensibilidade, especificidade, acurácia,
relação custo-benefício e grau de in-vasão do
exame complement ar. No ent anto, ver lesões

subserosas, apenas submucosas ou intramurais
com componente submucoso. A histeroscopia
diagnóstica desempenha um papel importan-
te na avaliação da hemorragia entre mulheres
pós-menopáusicas devido à sua alta sensibi-
lidade e especificidade para o diagnóstico de
lesões endometriais. Este método tem sido
cada vez mais utilizado como uma alternativa á
curetagem uterina, com a vantagem de permi-
·tir biópsias dirigidas ou guiadas de pequenas
lesões. A causa mais comum de sangramento
vaginal pós-menopausa é a atrofia cística do
endométrio. O meio de distensão preferencial
na histeroscopia cirúrgica é o soro fisiológico.
O diagnóstico de adenomiose é feito principal-
mente com base em achados em espécimes de
tecido de histerectomia. A histeroscopia diag-
nóstica não fornece sinais patognomônicos de
adenomiose, embora algumas evidências suge-
rem que o endométrio irregular com defeitos
endometriais pitorescos, vascularização altera-
da e lesões hemorrágicas císticas podem estar
associados. A histeroscopia possibilita a reali-
zação de biópsias sob visualização direta para
obtenção de um diagnóstico histológico, com
66% de acerto. No entanto, o diagnóstico pode
ser perdido se a adenomiose não for superficial
ou se estiver ausente no local da biópsia aleató-
ria. Já em relação aos miomas, a espessura do
manto do miométrio entre o mioma e a serosa
sobrejacente deve ser considerada como o fa-
tor de controle para oferecer ou negar ressec-
ção histeroscópica; mant o miometrial externo
zero significa que o mio ma é subseroso, sendo
inacessível à histeroscopia.
I Resposta: ®
Em relação ao Óbito Fetal lntrauterino, é
68 correto afirmar:
@ a idade materna, a síndrome dos ovários po-
licísticos e a gravidez múltipla são fatores ma-
ternos associados a maior incidência de óbi-to
fet al intrauterino.
® as causas placentárias respondem a 5% dos
casos, destacando-se descolamento prematuro
da placenta, insuficiência placentária crônica,
vasa prévia e síndrome de transfusão feto-fet al.
© as causas maternas respondem por 50%
dos casos, destacando-se plaquetopenias, sin-
2017 411
dromes hipertensivas, diabetes e síndrome do
anticorpo antifosfolípide.
@ as causas fetais respondem por 25% a 40%
dos casos, destacando-se malformações, cro-
mossomopatias, infecções, hidropsía, aloimuni-
zação e restrição de crescimento fetal.
® é considerado tardio quando ocorre após as
34 semanas e fet o com peso igual ou supe·rior
a 2 kg.
Alternativa A: INCORRETA. Entre as doenças mater-
nas, destacam-se a hipertensão arterial e o dia·
betes mellitus não controlado como principais
causas de óbito fetal. Ambas são mais comuns
em mulheres com idade avançada. Gestação
múltipla também pode cursar com óbito fetal.
sobretudo, em casos de monocorionicidade. Já
em relação a síndrome dos ovários policís-ticos,
muitos estudos sugerem um aumento no risco
de aborto precoce, pré-eclâmpsia, diabetes mel-
litus gestacional. prematurida·de, baixo peso ao
nascer, macrossomia fetal. complicações neona-
tais e maior índices de cesariana. No entanto, a
SOP não aumenta o risco de descolamento pre-
maturo de placenta, sindrome HELLP. doença
hepática, hemorragia pós-parto, aborto espon-
t âneo tardio e óbito fetal intraútero.
Alternativa 8: INCORRETA. Em torno de 15 a 25%
dos casos de óbito fet al estão associados a
distúrbios da placenta, das membranas ou do
cordão umbilical. Nesse grupo, vale destacar o
descolamento prematuro da placenta, que é a
causa isolada mais frequente. Outros achados
placentários incluem a insuficiência, os infartos
extensos e a senescência associada à gestação
prolongada. Nas gestações múltiplas mono-
coriônicas, a síndrome de transfusão feto·fetal
grave é outra causa importante de óbi to. As
afecções do cordão incluem acidentes com nós
verdadeiros, presença de circulares apertadas,
ocorrência de prolapso de cordão e rotura de
vasa praevia.
Alternativa C: INCORRETA. Como já mencionado,
hipertensão arterial e o diabetes mellitus não
controlado são as principais causas de óbito
fetal. Se considerarmos apenas o descontrole
clínico de doenças mat ernas. a proporção de
óbitos fetais é menor do que a mencionada na
alternativa. Além disso, plaquetopenias não são
causa importante de óbito fetal, exceto se com·
padrão-ouro para o diagnóstico é a vídeo-lapa-
 412 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP
roscopia, que possibilita a visualização do foco
de endometriose e obtenção de material para
estudo histopatológico. OCA 125 é um marca-
dor laboratorial que encontra correlação com
endometriose profunda, porém possui grandes
variações. O acometimento das t ubas uterinas
por endometriose está associado a infertilida-
de; no entanto, a presença de infil -tração i n·
testinal pela endometriose parece influenciar
negativamente o result ado repro·dutivo em
mulheres com infertilidade associa-da à endo-
metriose e a remoção completa da endome·
triose com ressecção segmentar intes-tinal pa-
rece oferecer melhores resultados em t ermos
de fertilidade pós-operatória; por este motivo,
a alternativa B também poderia ter sido consi-
derada correta.
I Resposta: ®
Em relação à histeroscopia, é correto
69 afirmar:
® a histeroscopia ambulatorial é i ndicada para
a cauterização de focos de endometriose na se-
rosa do útero.
® no sangramento da pós-menopausa, ao se
realizar a histeroscopia diagnóstica, é comum
encontrar endométrio atrófico.
© a histeroscopia é o padrão ouro para avalia-
ção da cavidade uterina, diagnosticando malfor-
mações uterinas, pólipos e miomas sub-serosos.
@ o meio de distensão preferencial na histe-
roscopia cirúrgica é o gás carbõnko.
® o ressectoscópio na histeroscopia cirúrgica
permite a exérese de pólipos, focos de adeno-
miose e miomas com manto miometrial exter·
no zero.
.,_ COMENTARIO: Histeroscopia é um procedi-
men-to em endoscopia ginecológica que per·
mite a avaliação da cavidade uterina; logo, é
incapaz de pondo a sindrome HELLP. Provavel·
mente, esta alternativa mereceria ser reescrita,
para o examinador deixar claro o que espera
que o aluno identifique como errado no i tem.
Alternativa D: CORRETA. As causas de óbito com
origem fetal correspondem a aproximadamen-
-te 25 a 40% do total de casos. Nesse grupo, as
condições mais frequentes incluem presença
de anormalidades cromossômicas e malfor-
mações estru turais graves, infecções congê-
nitas, anemia fetal acentuada decorrente da
aloimunização materna e casos de hidropsia
não imune. Vale citar, entre os quadros i nfec-
ciosos, a sífilis congênita e as infecções virais
por citomegalovírus, parvovírus B19, rubéola e
varicela-zóster.
Alternativa E: INCORRETA. De acordo com o mo-
mento em que acontecem, os casos de óbito
fetal podem ser denominados precoces, quan-
do ocorrem até 28 semanas de gestação, ou
tardios, após essa idade gestacional.
Em relação à infecção urinária - ITU na
7O mulher:
® a bacteriúria assintomática deve sempre ser
tratada para evitar a pielonefrite.
® a antibioticoterapia deve ser evitada nas
ITUs não complicadas devido ao aumento de
resistência bacteriana nas últimas décadas.
© a relação sexual e o hipoestrogenismo são
os principais fatores desencadeantes.
@ a E. coli é responsável pela metade das ITUs
nomenacme.
® as fímbrias da E. coli ligam-se ao miotélio do
trato urinário.
Alternativa A: INCORRETA. A bacteriúria assi ntomá-
t ica deve sempre ser tratada nas gestantes para
evitar, além de pielonefrite, o t rabalho de par-
to prematuro. Em mulheres não grávidas com
bacteri úria assint omática, o desenvolvimento
de pielonefri te é raro. Além disso, a bacteriú-
ria assintomática em mulheres não grávidas
sem anormalidades urológicas é um achado
comum, a erradicação da bacteri úria por anti·
-microbianos é difícil, demorada, dispendiosa e
potencialmente danosa .
Alternativa 8: INCORRETA. Os quadros de cistite
aguda devem ser tratados, tant o pela inten·
sidade do quadro clínico e o incômodo que a
afecção traz à paciente. quanto pelo risco de
pielonefrite. Evi tar tratamentos prolongados e
doses subterapêuticas são estratégias para evi-
tar o aumento de resistência bacteriana.
Alternativa C: CORRETA. A relação sexual e o hi-
poestrogeni smo são os principais fatores faci·
litadores. Vários estudos identificaram uma re-
lação entre as relações sexuais e o risco de ITU,
achados que são corroborados pelo aumento
nas primeiras infecções entre mulheres adultas

jovens no período da primeira atividade sexual.
Uma vez que o estrogênio promove pH ácido
vaginal e proliferação de lactobacilos, que são
as maiores defesas do hospedeiro contra a
colonização patogênica, o hipoestrogenismo
inerente à menopausa leva à conversão da flora
vaginal predominante de lactobacilos para E.
coli e outras Enterobacteriaceae, aumentando
assim a incidência de ITUs. A terapia estrogêni-
ca tópica {intravaginal} demonstrou redução de
risco na literatura.
Alternativa D: INCORRETA. O organismo mais fre-
-quentemente envolvido na patogênese de
infecções do trato urinário é E. coli, estimado
como o primeiro agente envolvido em mais de
90% dos casos.
Alternativa E: INCORRETA. As fímbrias da E. coli
ligam-se ao epitélio do trato urinário. Um de-
terminante da patogenicidade é a expressão
de adesinas. que podem ser fimbriais ou não e
mediar a ligação aos receptores epiteliais.
GINECOLOGIA EOBSTETR[CIA 11- JULIANA GIROTTI
SPERANDIO
Em relação a diabetes gestacional. é cor-
71 reto afirmar:
@ os critérios estabelecidos para a diabetes
anterior à gestação não diagnosticada {overt
diabetes) incluem glicemia de jejum maior ou
igual a 92mg/dl e hemoglobina glicada maior
ou igual a 6,0%.
® glicemia de jejum entre 92 a 125 mg/dl du-
rante a gestação faz o diagnóstico de diabetes
gestacional.
© a hemoglobina glicada igual ou acima de
6,5% faz o diagnóstico de diabetesgestacional.
@ glicemia de jejum menor que 92 mg/dl no
início do pré-natal descarta o risco de diabetes
gestacional.
® entre as principais complicações associadas
ao diabetes gestacional destaca-se a macrosso-
mia, o polihidramnio e a microcefalia.
.,. COMENTÁRIO: O diagnóstico de diabetes ges-
tacional (OMG} é estabelecido da seguinte ma-
neira:
glicemia de jejum de 92- 125 mg/ dl no pri-
meiro trimestre da gestação;
2017 413
ou
após realização de teste de tolerância oral
glicose (TOTG). com 75 g de glicose oral, en-
tre 24 e 28 semanas, com no mínimo 1 dos
valores alterados: jejum maior ou igual a 92
mg/dl; após 1h, maior ou igual a 180 mg/dl;
após 2h, maior ou igual a 153 mg/dl.
O diagnóstico de overt diabetes, ou diabetes
pré·gestacionat é dado quando a glicemia de
jejum é maior ou igual a 126 g/dl, e deve ser con-
firmado ou com a solicitação da hemoglobina
glicada durante a gestação (maior que 6,5%, fe-
cha o diagnóstico}. ou com o TOTG rea-lizado 42
dias após o parto. Vejamos as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Nem o valos da glicemia
de jejum nem da hemoglobina glicada corres-
pondem ao diagnóstico e overt diabetes.
Alternativa 8: CORRETA. definição do diagnóstico
de DMG.
Alternativa C: INCORRETA. A hemoglobina glica-da
não faz parte dos exames diagnósticos de DMG.
Alternativa D: INCORRETA. A glicemia de jejum me-
nor que 92 apenas afirma que, no primeiro tri-
mestre, aquela gestante não apresenta DMG.
Porém, conforme a gestação evolui, há aumento
da resistência insulínica, devendo, assim, ser rea·
lizado do TOTG entre 24-28 semanas, podendo-
-se diagnosticar DMG nesta fase.
Alternativa E: INCORRETA. A macrossomia e polihi-
·drãminio podem surgir decorrentes do DMG
não controlado durante a gestação, bem como
algumas malformações fetais {ocorrem prin-
-cipalmente em casos de DM tipo 1, em que a
organogênese do primeiro trimestre pode ocor-
rer com níveis altíssimos de glicemia. po-dendo
levar a malformações, e, mais raramente, em
DMG}. Microcefalia. porém, não é uma mal for-
mação que é descrita correlacionada a altos ní-
veis glicêmicos.
Entre ~s condutas nas gestações ectópi-
72 cas, NAO é correto:
@ indicar laparoscopia ou laparotomia na gesta-
ção ectópica rota hemodinamicamente estável.
® aplicar injeção intracardiaca no embrião
quando o saco gestacional se encontra no colo
ou cicatriz de cesárea, seguido de metotrexate
no interior do saco gestacional.
 414 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP

© ter conduta expectante até a 36> semana na gesta ção ovariana ou abdominal com feto vivo.
@ dar metotrexate sistêmico na gestação he-terotópica.
® dar metotrexate sistêmico se o di~ metro da massa anexial for menor ou igual a 3,5 em com condi-
ções hemodinamicamente estáveis

.,_ COMENTARIO: Questão que aborda o tema gestação ectópica, e as condutas possíveis. Analisemos
as alternativas:
Alternativa A: CORRETA. A abordagem cirúrgica é indicada em casos de gestação ectópica rota. A !aparos-
copia pode ser empregada em casos de estabilidade hemodin~mica. Se a paciente apresentar sinais
clínicos de instabilidade, é imperativa a abordagem laparotômica.
Alternativa 8: CORRETA. Em casos de gestação em cicatriz de cesárea ou de implantação no colo uterino,
pode-se proceder com a interrupção da gestação, seguida de metotrexate.
Alternativa C: INCORRETA. A Gestação Ectópica (GE) confere grande risco agestante, especialmente nos
casos de gestação abdominal. O consenso é de que a mesma deve ser interrompida ao diagnósti-
co. Se primeiro trimestre, a cirurgia visa retirar o concepto e o sftio de implantação placentário. Se
diagnóstico tardio com feto viável, realiza-se o parto por via laparotômica. Alguns casos de conduta
expectaste para ganho de maturidade pulmonar fetal foram descritos, porém esta conduta não é
consenso. Alternativa controversa, portanto.
Alternativa O: INCORRETA. Em casos de gestação heterotópica, se a gestação intrauterina está evoluindo
e o feto possui atividade cardíaca, é contra indicada realização de metotrexate. O tratamento deve ser
direcionado e correlacionado com o local da gestação heterotópica (Ex: sal-pingectomia se gestação
tubárea).
Alternativa E: CORRETA. O metrotexate possui indicações específicas no caso de gestação ectópica, que
incluem: GE íntegra de até 4 em; desejo reprodutivo da gestante; ausência de atividade cardíaca;
beta- hCG menor ou igual que 5000 e crescente; líquido livre limitado a pelve; exames laboratoriais
normais.
Observa-se que existem duas alternativas incorretas. Neste caso, ficaremos com a "'mais incorreta~
que seria a letra D. A questão, porém, é passível de recurso.

Vejamos a figura do Williams- ginecologia, com as legendas abaixo, ilustrando o caminho da

73 esteroidogênese na suprarrenal.

Esquematização da esteroidogênese. O C-18, C-19 ou C-2 1 são designações referentes ao número de

átomos de carbono dos hormônios sexuais. 313-HSD: 313-hydroxysteroid dehydrogenase; 1113-0Ha-
·se :1113-hydroxylase; 17a0Hase:17a-hydroxylase; 1713-HSD: 1713-hydraxysteroid dehydrogenase;
21OHase :21-hydroxylase; OHEA: dehydroepiandrosterone; SCC: side·chain cleavage enzyme.

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A dosagem elevada de 17 hidroxiprogesterona
(acima de 1.000 ng/dl) revela a seguinte causa
de hirsutismo:
@ hiperplasia adrenal congênita.
® hipertecose.
© síndrome dos ovários policísticos.
@ tumor ovariano.
® doença de Cushing.
.,. COMENTARIO: A hiperplasia adrenal congênita
é uma desordem autossômica recessiva onde
há deficiência completa ou parcial de 21- hidro-
xilase ou, mais raramente, 11 - hidroxilase. Des-
sa maneira. pelo diagrama, no caso de deficiên-
cia de 21 hidroxilase, a via de esteroi-dogênese
é desviada para maior formação de 17-0H- pro-
gesterona, provocando, assim, seu acúmulo.
Todas as outras patologias citadas nas outras
alternativas são diagnósticos diferenciais de
hiperandrogenismo clinico, porém nenhuma
causa aumento e níveis altos de 17-0H- pro-
gesterona.
I Resposta: @
E":' r~lação ao trabalho ~e _part? e assis-
74 ·tencra ao parto t ranspelviCo, e correto
afirmar que:
@ a episiotomia não deve ser realizada em
multíparas.
® a dequitação da placenta é considerada fi-
-siológica at é 1 hora após o desprendimento do
polo cefálico.
© o uso de ocitocina deve ser criterioso pois,
além do efeito antidiu rético, pode promover
contrações uterinas excessivas e danosas à vi-
talidade fetal.
@ o período expulsivo considerado fisioló-gi-
co é de até 2 horas na primipara e 1 hora na
multípara.
® o momento oportuno da amniotomia é com
dilatação total.
Alternativa A: INCORRETA. No parto pélvico. preco-
niza-se a realização de episiotomia indepen-
dente da paridade da paciente.
Alternativa 8: INCORRETA. A dequitação fisiológi-
ca da placenta ocorre até 30min após o parto.
Alternativa C: CORRETA. O uso de ocitocina deve
2017 415
ocorrer quando há indicação precisa (distocia
funcional de hipoatividade uterina), principal-
mente pelo risco de sofrimento fetal agudo de-
corrente do excesso de contrações p ara fase do
trabalho de parto.
Alternativa D: INCORRETA. Período expulsivo pro-
longado em pacientes não analgesiadas é de
3hs para primíparas e 2hs para multíparas.
Alternativa E: INCORRETA. A amniotomia oportuna
é realizada entre 6 e Sem de dilatação .
75 Sobre hipertensão na gestação, é correto
afirmar:
@ a sindrome HELLP é caract erizada pela pla-
quetopenia, elevação das enzimas hepáticas e
diminuição da desidrogenase láctíca.
® a pré-eclampsia superposta a hipertensão
crônica é caracterizada pela proteinúria após a
34a semana em paciente com diagnóstico de
hipertensão crônica.
© a pré-eclâmpsia é caracterizada como hiper-
t ensão arterial diagnosticada após a 20a sema-
na associada frequentement e à proteinúria e
desaparece até 2 semanas após o parto.
@ a hipertensão gestacional é a hipertensão
arterial diagnosticada após a 34• semana sem
proteinúria.
® hipertensão crônica é diagnosticada antes
da 20' semana e não desaparece 12 semanas
após o parto.
.,. COMENTARIO: Questão sobre os diagnósticos
diferenciais e doença hipert ensiva na gest ação.
Vejamos as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. A síndrome HELLP é ca-
racterizada por hemólise (esquizócitos no san-
gue periférico; aument o de bilirrubinas com
predomfnio de indireta; aumento do DHL. e
não a redução do mesmo, como afirma a alter-
nativa); plaquetopenia e aumento de transami-
nases hepát icas.
Alternativa 8: INCORRETA. A pré-eclàmpsia super-
posta ou superajuntada é caracterizada por
aumento dos níveis pressóricos em gestante
previamente hipertensa, associada à edema e/
ou prot einúria a partir da vigésima semana de
gestação.
Al ternativa C: INCORRETA. A pré-eclãmpsia é o
aumento dos níveis pressóricos acima de
140mmHg sistêmica e 90 mmHg diastólica, a
 416 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
partir da vigésima semana de gestação, asso-
ciada à proteinúria ou edema, que desaparece
após o puerpério (40 dias pós parto).
Alternativa O: INCORRETA. Hipertensão gestacional
é aquela diagnosticada após a vigésima sema-
na da gestação, sem proteinúria .
Alternativa E: CORRETA. A Hipertensão arterial crô-
nica é aquela diagnosticada antes da vigésima
semana de gestação que não desaparece após
o parto.
S~o fatores de risco para hemorragia
76 posparto:
® diabetes, t rabalho de parto prematuro, in-
serção baixa de placenta.
® cesárea de emergência, t rabalho de parto
prematuro, diabetes.
© amniorexe prematura, oligoamnio, trabalho
de parto prematuro.
@ amniorexe prematura, oligoamnio, descola-
menta prematuro de placenta.
® síndrome hipertensiva, cesárea de emer-
gência, inserção baixa de placenta.
.,_ COMENTARIO: O autor deseja saber fatores de
risco para hemorragia pós-parto. Vejamos as
alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. Diabetes pode levar à
so-bredistensão uterina por polidrarnnia, inser-
ção baixa da placenta pode causar sangramen-
to aumentado durant e o trabalho de parto por
rup-tura dos vasos placentários durante a pas-
sagem do feto ou mesmo por descolamento da
mesma. Trabalho de parto prematuro ( TPP) não
se corre-laciona com sangramento pós-parto
aumentado.
Alternativa 8: INCORRETA. Cesárea de emergência
pode implicar em aumento do sangramento
puerperal. just amente pela necessidade de par·
to rápido e imediato, bem como ausência de
programação pré-operatória adequada. A cor-
relação do diabetes com aumento do sangra-
menta já foi explicada na alternativa ant erior,
e, como já citado, o TPP não possui correlação
com aumento do sangramento.
Alternativa C: INCORRETA. Nenhum dos três fatores
tem correlação com aumento do sangramento
pós-parto.
Alternativa O: INCORRETA. Dos três fatores, apenas
descolamento prematuro de placenta pode
provocar aumento do sangrament o pós-parto.
Alternativa E: CORRETA. Síndromes hipertensivas
com aumento pressórico podem determinar
aumento do sangramento pós-parto, t anto
pelo próprio aumento pressórico, quanto por
maior risco de plaquetopenia (na síndrome
HELLP, por exemplo) e risco de coagulação
intravascular disseminada. Cesárea de emer·
-gência e inserção baixa de placenta também
represent am risco aumentado para hemorragia
pós-parto, como j á explicado.
77 Para análise do perfil biofísica fetal, uti·
lizam-se os parâmetros abaixo, com EX-
CEÇÃO de:
® maturidade placentária.
® volume de lfquido amniótico.
© movimento respiratório fetal.
@ tipo do movimento fetal.
® cardiotocografia basal.
.,_ COMENTARIO: Questão simples sobre parâme-
t ros de vitalidade fetal. Para avaliação do perfil
biof ísica fetal (PBF), possuímos quatro marca-
dores de sofrimento fetal agudo (cardiotoco-
grafia, movimentos repiratórios, movimentos
corpóreos, tónus fetal) e um crônico (índice
de líquido amniótico). Embora não avalie-se
o ' tipo• do movimento fetal, mas sim sua pre-
sen-ça ou ausência, a alternativa que consta o
único parâmetro não avaliado no PBF é a letra
A, resposta, então, da questão.
I Resposta: ®
78 A amniorexe prematura
® tem diagnóstico confirmado com pH vagi·
nal de 3,8, quando não for posslvel realizar o
teste de fibronectina.
® é definida como a perda de lfquido antes do
início do trabalho de parto entre 34 e 37 se· ma·
nas.
© é causa de 30% a 40% dos part os prematu-
ros e 20% dos óbitos perinatais.
@ t em conduta expectante, em gestações
entre 26 a 39 semanas, salvo em casos de co-
rioamnionite.

® t em o período de latência até o parto dimi-
nuído com o uso de antibióticos.
A"ernativa A: INCORRETA. O teste do PH vaginal
p ode ser utilizado para auxiliar o diagnóstico
de RPMO, porém, o mesmo seria acima de 7. O
teste da fibronectina auxilia no diagnóstico de
trabalho de pa rto p rematuro, quando há dúvi-
da diagnóstica.
A"ernativa B: INCORRETA. A ruptura prematura de
mebranas ovulares (RPMO) é definida como
ruptura antes do inicio do t rabalho de parto,
indep endente da idade gestacional .
Alternativa C: CORRETA. ARPMO pode levar ao tra-
balho de parto prematuro não inibível, bem
como óbito fetal por infecção intra-amniót ica.
A"ernativa D: INCORRETA. Tem conduta expectante
desde a viabilidade (25 a 26 semanas, e é defi-
n ida de acordo com o berçário do hospital em
que se encontra a gestante) até 36 semanas,
quando preconiza-se a i ndução do parto quan-
do não houver contra-indicação para parto va-
ginal. Em caso s de corioamnioíte, a conduta é
parto independente da idade gestacional.
A"ernativa E.: INCORRETA. A utilização de antibióti-
cos na RPMO visa profilaxia contra infecção de
ao estrep tococo do grup o B, e não influencia
no período de latência até o parto. Deve-se po-
rém, pesquisar infecções que podem ter le-va-
do à RPMO e, se exames p ositivos, tratar com
antibioticoterapia específica, e o tratamento da
infecção pode impedir a evolução para traba-
lho de parto p rematuro após a RPMO.
Em relação à mola hidatiforme, é correto
79 afirmar que:
@ a incid ência de mola é de 1:1000 gestações
no Brasil.
® na mola hidatiforme parcial observa-se p la-
centa espessad a com saco gestacional, e em
seu interior embrião com ou sem batimentos
cardíacos.
© a mola hidatiforme completa é observada
na u ltrassonografia como pequenas áreas hi-
pe-recogênicas que lembram cacho de uva.
@ o metotrexate cura 50% dos casos com n eo-
p lasia t rofloblástica de baixo risco.
® d eve-se aguardar 5 anos para uma nova ges-
tação após 1 gestação molar, pois antes o risco
é muito alto de se repetir o quadro.
2017 417
Alternativa A: CORRETA. A incid ência de mola é de
1:1 000a 1:2000gestações.
Alternativa B: CORRETA. A mola parcial é composta
por gestação molar (placenta espessada, com
vesículas visualizadas), associada a saco gesta-
cional com embrião com ou sem batimentos.
Alternativa C: INCORRETA. A mola hidatiforme pode
ser rep resent ad a à u ltrassonografia com ima-
gens vesiculares, mimetizando um "cacho de
uva~ porém seriam vistas vesículas hipoecóicas,
e não h iperecóicas.
Alternativa D: INCORRETA. O índice de cura da
neoplasia trofoblástica gestacíonal é de quase
100% dos casos tratados com met otrexate.
Alternativa E: INCORRETA. Pode-se aguardar 1 ano
após o tratament o para t entativa de nova g es-
tação. O risco de recorrência da gestação molar
é d e1-2%.
8o Em relação ao parto instrumentalizado,
@ a utilização do fórceps de alívio e do vácuo
extrator abreviam o período expulsivo, pou-
pando o assoalho pélvico de lesões n eurológi-
cas permanentes.
® o fórceps de Kieland é considerado de alívio.
© o fórceps de Piper é u tilizado no parto de
apresentação cefálica, enquanto o fórceps de
Marelli é ut ilizado no parto de apresentação
pélvica.
@ o vácuo-extrator p romove mais lesão do
assoalho p élvico materno do que o fórceps de
rotação.
® o fórceps de Simpson-Brown é mais dano-so
para o assoalho pélvico do que o fórceps de
Kieland.
Alternativa A: CORRETA. O fórceps de alívio e vácuo
extrator abreviam o período expulsivo e, quan-
do b em i ndicados, poupam o assoalho pélvico
da ocorrência d e lesão muscular e danos neu-
ro-lógicos p ermanentes.
Alternativa B: INCORRETA. A expressão fórceps de
alívio é utilizad a para indicar o t ipo de cirurgia,
e não a característica do fórcipe em si. Os ins-
trumentos utilizados no fórceps de alívio po-
dem ser tanto o fórcipe de Kielland (que t am-
bém pode ser u tilizado no fórcipe de rotação)
quanto o fórcipe de Simpson- Brown.
 418 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
Alternativa C: INCORRETA. A principal indicação do
fórcipe de Piper é durante o parto pélvico.
Alternativa 0: INCORRETA. Quando bem aplicados,
ambos os instrumentos possuem chances bai-
xas de lesão do assoalho pélvico. O vácuo extra-
tor, porém, como não é introduzido dentro da
vagina, e apenas acopla-se na cabeça fetal, em
geral apresenta menores chances de complica·
ções relativas ao assoalho pélvico.
Alternativa E: INCORRETA. O fórcipe de Simpson é
utilizado quando indicado alívio materno fetal.
e o de Kielland tanto para alívio quant o para
rotação. Se pensarmos que o procedimento de
alívio materno fetal, em geral, fornece me-nos
risco de danos pélvicos do que a rotação, pres-
supõe-se que quando utilizado o fórcipe de
Simpson, este risco ê, em teoria, menor do que
ao utilizar-se o Kielland. Na prática. am-bos os
fórcipes, quando bem aplicados e bem indica-
dos, fornecem riscos baixos de lesão ao assoa·
lho pélvico.
CIRURGIA I· RODRIGO CAMARGO LEÃO EDELMUTH
Um homem de 45 anos sofreu queima-
81 dura de segundo grau abrangendo apro·
ximadamente 30% da superfície corpórea. Suas
necessidades calóricas basais estão aumenta-
das em cerca de 70%. Para atender a estas ne-
cessidades, é recomendado:
@ administrar precocemente nutrição paren-
teral total.
® iniciar precocemente dieta enteral, por son-
da em posição pós· pilórica.
© passar sonda nasogástrica, que deve ser as-
pirada intermitentemente até que a reanima·
ção esteja completada, e só então iniciar dieta,
por via oral.
@ não deixar que se alimente por via oral, pelo
elevado risco de aspiração.
® administrar bloqueador de receptor H2, as-
sociado a dieta enteral.
Alternativa A: INCORRETA. A nutrição parenteral é
utilizada em casos que a dieta oral ou enteral
está proscrita ou impossibilitada de ser realiza·
da. Mesmo em pacientes graves ou intubados
a dieta ent eral via sonda nasoenteral pode ser
realizada.
Alternativa 8: CORRETA. A nutrição enteral por son·
da pode ser realizada mesmo em pacientes gra-
ves. Só devemos pausar a dieta caso o paciente
evolua com distensão abdominal e vômitos,
como em casos de íleo paralítico secundário a
SIRS ou obstrução intestinal.
Alternativa C: INCORRETA. Em um primeiro momen-
to, ainda no atendimento inicial do paciente, o
grande queimado deve ser abordado como um
doent e politraumatizado, segundo o ATLS. Por
isso, a sonda nasogástrica deve ser passada na
sala de trauma. a fim de evitar vômitos e bron·
coaspiração. Após o atendimento inicial e esta-
bilidade do paciente não é necessário deixar a
SNG em aspiração contínua.
Alternativa 0: INCORRETA. Caso o paciente tenha ní-
vel de consciência suficiente, não há contrain-
dicação para a dieta oral.
Alternatl~a E: CORRETA. A profilaxia de úlcera gás-
trica está indicada nas seguint es situações:
Coagulopatia
Ventilação mecânica por mais de 48 horas
Grande queimado
TCE grave ou trauma raquimedular
História prévia de úlcera gástrica
O gabarito oficial deu como resposta corret a a
alternativa B, entretanto, acreditamos que exis-
tam duas respostas corretas.
Vítima de queda de motocicleta, um
82 paciente de 35 anos fez, entre outros
estudos radiológicos, tomografia multislice da
região cervical com reconstrução coronal e sa·
gital. O radiologista não detectou nenhuma le-
são no exame. O paciente foi int ernado na uni·
dade de terapia intensiva, por conta de lesão
cerebral traumática grave. Responde a estímu·
los dolorosos movendo todas as extremidades.
O colar cervical:
@ só poderá ser removido se nova t omografia,
em 1 semana, não mostrar edema de medula.
® deve ser mantido até que o paciente seja
extubado.
© pode ser retirado, se o doent e fizer radio-
grafias cervicais em flexão e em extensão que
excluam lesões ligamentares.
@ pode ser removido; não é necessária mais
investigação ou observação.

® deve ser mantido até que o paciente acor-de
ou faça ressonância magnética.
~ COMENTÁRIO: Sempre temos que lembrar do
risco de lesão medular em pacientes politrau-
matizados, pois aproximadamente 5% dos pa-
cientes com TCE apresentam TRM associado. A
maioria dos traumas medulares acomete a re-
gião cervical (55%), enquanto a coluna torácica,
lombar e lombosacral são acometidas em 15%
das vezes, respectivamente.
A proteção da colunar cervical com imobiliza-
ção é uma das prioridades no atendimento da
vítima de trauma. Uma vez que a coluna esteja
imobilizada e devidamente segura, a avaliação
e o diagnóstico das lesões raquimedulares de-
vem ser deixadas para um segundo momento
e o médico deve focar em causas iminentes de
morte como alterações respiratórias e hemodi-
nâmicas. Após a avaliação pri mária e estabilida-
de do doente, pode-se remover o colar cervical
para avaliação. Em pacientes sem déficit neu-
rológi-co focal, dor cervical, tanto a palpação
quanto a mobilização, sem evidência de intoxi-
cação exógena ou lesões distrativas, a exclusão
de trauma vertebro-medular é segura.
Por outro lado, esse diagnóstico passa a ser um
desafio em pacientes comatosos, confusos, in-
toxicados ou com lesões distrativas e exames
de imagem passam a ser obrigatórios. A tomo-
grafia computadorizada de coluna cervical é o
método padrão ouro para avaliação de trauma
raquimedular. Caso não esteja disponível, a
radiografia cervical lateral, antero-posterior e
transoral (boca aberta) podem ser realizadas,
I Resposta: @
Um senhor de 66 anos de idade foi as-
83 -saltado e agredido com um taco de
ma-deira. No atendimento inicial, a via aérea
está pérvia e a ventilação diminulda na base do
hemitórax esquerdo. Pulso: 138 bpm, pressão
arterial: 70 x 30 mmHg. Tem escoriações no ab-
·dome, à esquerda, com muita dor à palpação
local. O FAST (Focused Assessment with Sono-
·graphy for Trauma), feito logo à chegada, mos-
-trou apenas fina lâmina de liquido em espaço
subfrênico esquerdo. A reanimação com 2 litros
de solução cristaloide não melhorou a condi-
·ção hemodinãmica de admissão. O paciente
continua consciente, com Glasgow 15. A ra-dio-
2017 419
grafia de tórax mostra fraturas das costelas infe-
riores (10• e 11 • arcos costais), à esquerda, sem
derrame pleural. Além de receber sangue,este
paciente deve
® ser operado imediatamente.
@ fazer angiografia, para possível emboliza-
· ção esplênica.
© fazer tomografia de corpo inteiro.
@ fazer laparoscopia diagnóstica.
® receber droga vasoativa por cateter central
~ COMENTÁRIO: Estamos frente a uma paciente
vítima de trauma que está taquicárdico e hipo-
·tenso. Até que se prove o contrário, o choque
hemorrágico é o principal tipo de choque em
um cenário de trauma• Sempre que estamos
frente a um paciente politraumatizado que
apresente hipotensão devemos procurar uma
fonte de sangramento (tórax, abdome/pelve e
fratura de ossos longos) e dentre as causas de
choque hemorrágico, o abdome é a principal
fonte de sangramento!
Questão clássica e sem discussão. Choque he-
morrágico, instável, sem resposta a ressuscita-
çâo volêmica e com FAST positivo = laparoto-
momia exploradora! (Alternativa A correta)
Alternativa 8: INCORRETA. A arteriografia para em-
·bolizaçâo esplênica ou hepática é urna técni-
-ca factível quando temos certeza da fonte de
sangramento e o paciente tem estabilidade
hemodinãmica, mesmo que transitória, para o
procedimento.
Alternativa C: INCORRETA. A estabilidade hemodi-
·nâmica é condição obrigatória para a realiza-
ção de tomografia computadorizada.
Alternativa O: INCORRETA. A instabilidade hemo-
-dinâmica é uma contraindicação relativa para
a realização da videolaparoscopia, visto que a
confecção do pneumoperitônio irá piorar o pa-
-drão hemodinâmico do paciente.
Alternativa E: INCORRETA. Estamos frente a um
choque hemorrágico, de provável etiologia ab-
-dominal. A prioridade nesse caso é controlar a
fonte de sangramento!
I Resposta: ®
Uma menina de 17 anos apresenta tu-
84 moração de 4 em em região lombar bai-
xa, na linha média, na altura da transição entre
 420 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
o sacro e o cóccix, com ponto de supuração
(drenagem eficiente). Tem intensa inflamação
associada. Diz que vem tendo dor h~ 4 dias e
que há 2 dias começou a sair pus. Conduta nes-
te momento:
@ Internação para antibioticoterapia intrave-
nosa.
® Ressecção cirúrgica completa.
© Antibiótico por via oral, anti-inflamatório e
seguimento ambulatorial.
@ Biópsia da borda da tumoração e conduta
guiada pelo resultado.
® Antibioticoterapia tópica e reavaliação em 1
semana
Alternativa A: INCORRETA. A antibioticoterapia ve-
nosa é uma conduta de exceção e fica reser·
vada para casos em que há repercussões sistê-
micas, com disfunção orgânica após falha do
tratamento clinico com antibiótico oral.
Alternativa B: INCORRETA. A ressecção cirúrgica
completa da lesão, com curetagem do leito faz
parte do tratamento eletivo do cisto pilonidat
uma vez que não estej a infectado.
Alternativa C: CORRETA. Temos uma ferida infec-
tada, com salda de secreção purulenta e infla-
mação associada. O tratamento preconizado
nesses casos consiste na drenagem eficiente
do ponto de flutuação, antibiótico oral e anal-
gésicos/anti-inflamatórios.
Alternativa 0: INCORRETA. O diagnóstico do cisto pi-
·lonidal se faz clinicamente e, em alguns casos,
com o auxílio de exames de imagem.
Alternativa E: INCORRETA. Devemos tratar a infe·
c-ção do cisto pilonidal da mesma forma que
tratamos abscessos, com drenagem local, anal·
-gesia e antibiótico oral.
Um senhor de 45 anos de idade refere
85 diarreia há 3 meses. Diz que tem cerca
de 4 a 5 evacuações diárias, com fezes líqui·
das. Emagreceu 2 kg no período. Nega n~use­
·as, vômitos, febre ou viagens recentes. Nega
sangramento intestinal. É hipertenso, usando
enalapril há 4 anos. Tem também diabetes, que
trata com metformina, há 4 meses. Traz consigo
resultado de colonoscopia recente, que é nor·
-mal. Hipótese diagnóstica mais provável:
@ Doença celfaca .
® Intolerância a lactose.
© Insuficiência pancreática exócrina.
@ Colite infecciosa.
® Efeito colateral de medicamentos
Alternativa.s A e B: INCORRETAS. A doença celíaca
e a intolerância a lactose são doenças que se
apresentam na adolescência ou início da idade
adulta.
Alternativa C: INCORRETA. A insuficiência pancreá·
ti-ca exócrina costuma ser sec u nd~ ria a uma
cau·sa base, geralmente de etiologia alcóolica
e o paciente apresenta esteatorreia (fezes es-
pumo-sas/oleosas, com odor fétido e acinzen·
ta das/ claras).
Alternativa O: INCORRETA. A colite infecciosa é um
quadro mais agudo, geralmente associada a
sintomas sistêmicos como febre, prostração e
dor abdominal. Além disso, a diarreia costuma
ser acompanhada de sangue e muco.
Alternativa E: CORRETA. A diarreia como efeito co·
lateral de medicações é um diagnóstico Ire·
quente na prática médica. Até 25% dos pacien-
tes que fazem uso de metformina apresentam
efeitos gastrointestinais(náuseas, vômitos, gas-
troparesia, diarreia). O diagnóstico é feito com
a melhora dos sintomas após a suspensão da
medicação e tratamento consiste na troca da
droga por outra classe de medicamento.
Um homem de 39 anos de idade, taba-
86 gista e hipertenso, é operado por ab-
dome agudo perfurativo. No intraoperatório,
achada úlcera perfurada em antro gástrico,
com 2 em de diâmetro, e peritonite purulenta
difusa . Melhor conduta:
@ Sutura da úlcera e epiplonplastia.
® Antrectomia com vagotomia seletiva.
© Gastrectomia parcial com reconstrução em
Y de Roux.
@ Gastrectomia subtotal e reconstrução à Bll.
® Antrectomia com vagotomia troncular.
._ COMENTARIO: A sutura primária da úlcera gás-
trica é a melhor conduta neste caso, a rafia de
omento sobre a lesão também pode ser rea-li-
zada (epiplonplastia ou patch de omento). As
ressecçóes (gastrectomia subtotal ou an-trec-
tomia) também são opções factíveis, mas são
cirurgias de maior porte, com maior mor~bi-

mortalidade. Além disso, temos que lembrar
que estamos frente a um quadro de peritoni-
te purulenta difusa e, nessas situações, temos
que evitar grandes ressecções e anastomoses.
(Alternativa A correta). A via pode ser aberta ou
laparoscõpica a depender da disponibi-lidade
técnica de material e experiência do cirurgião.
Outro ponto essencial é a biópsia dos bordos
da lesão, temos que suspeitar de neoplasia per-
furada em todo caso d e úlcera gástrica!
A vagotomia troncular ou seletiva já foi o pa-
drão ouro no manejo das úlceras gastroduode-
nais perfuradas. O nervo vago é o grande res-
ponsável pelo controle da secreção gástrica e,
portanto, sua secção reduz secreção ácida. Vale
lembrar que quando realizada, a inervação pi-
lórica também é afetada e o esvaziamento gás-
trico fica prejudicado. A piloroplastia a Hei-ne-
ke-Mikulicz geralmente é o procedimento de
escolha associado à piloroplastia para facilitar
o esvaziamento gástrico.
I Resposta: @
Um paciente de 39 anos de idade é inter-
87 -nado por distensão abdominal e parada
de eliminação de gases e fezes há 6 dias. Nega
episódios anteriores parecidos. Nega febre.
Nega emagrecimento. Refere náuseas e vômi-
tos biliosos. ~ hipertenso e j á foi submetido a
cirurgia abdominal, na sequência de queda de
moto, com necessidade de esplenectomia. A
radiografia simples de abdome mostra níveis
hidroaéreos e sinal de empilhamento de moe-
das. A ampola retal e o cólon estão murchos.
Abordagem inicial:
@ Passagem de sonda reta I.
® Lavagem intestinal com clister.
© Colonoscopia.
@ Passagem de sonda gástrica e hidratação
intravenosa.
® laparotomia exploradora.
.,. COMENTARIO: Estamos frente a um quadro de
abdome agudo obstrutivo em um paciente que
já foi submetido à cirurgia. Nesses casos, nossa
principal hipótese diagnóstica é brida! A con-
duta inicial nesses casos é sempre expectante,
com jejum por via oral, passagem de SNG, soro
2017 421
de manutenção, hidratação venosa a critérios
médico e correção dos distúrbios hidroeletrolí-
ticos. A cirurgia nesses casos pode ser indicada
se houver falha do tratamento clínico após 36-
72 horas.
I Resposta: @
Um senhor de 63 anos de idade, ex-ta-
88 ·bagista e etilista, tem queixa de per-
da ponderai e disfagia progressiva. É feito o
diagnóstico de adenocarcinoma de transição
esofagogástrica. Está emagrecido, tem gânglio
palpável, endurecido e fixo, em fossa supracla-
vicular esquerda e o toque reta I mostra prate-
leira de Blumer. Abordagem mais indicada:
@ Gastrectomia total com quimioterapia adju-
vante; se margem comprometida, radioterapia
adjuvante também.
® Biópsia do gânglio palpável e quimiotera-
-pia paliativa.
© Biópsia de fundo de saco e radioterapia.
@ Gastrectomia total com quimioterapia ad-
juvante.
® Gastrectomia total após quimioterapia
neoadj uvante.
.,. COMENTARIO: O tratamento cirúrgico do cân-
cer de esôfago e estômago está contraindicado
em casos de doença metastática, pois sabe-
mos que não há ganho de sobrevida nesses
doentes. No caso em questão, o autor nos dá
o diagnóstico clínico de doença disseminada
por meio de dois achados no exame físico: (i)
linfonodo supracla-vicular esquerdo (línfonodo
de Virchow) e pra-teleirasde Blumer (metástase
peritoneal palpá-vel pelo toque reta I, em fundo
de saco).
Alternativa A: INCORRETA. A gastrectomia total está
contraindicada pela presença de lesões metas·
-táticas.
Alternativa B: CORRETA. A biópsia do línfonodo
su-pra-clavicular é menos invasiva e, uma vez
con-firmado o diagnóstico de lesão metastáti-
ca, a quimioterapia paliativa é a opção de trata-
mento. Caso esse paciente evolua com disfagia
grave, impossibilitando-o de aceitar dieta por
via oral. podemos passar uma sonda nasoen-
teral, uma prótese esofágica ou realizar uma
gastrectomia.
 421 Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP
Alternativa C: INCORRETA. A biópsia de fundo de
saco é mais invasiva e p ode t razer mais compli-
cações do que a biópsia do línfonodo supracla-
vicular. Além disso, a opção radioterapia pode
ser ut ilizada em associação da quimioterapia
paliativa, mas não exclusivamente.
Alternativa 0: INCORRETA. A gastrectomia total com
quimioterapia adjuvante é a opção de trata·
menta para tumores avançados~ ressecáveis e
sem lesões à distância.
Alternativa E: INCORRETA. A quimioterapia neoad-
juvante seguida de cirurgia é uma conduta
aceita em casos selecionados de câncer gás-
trico, especialmente em t umores maiores (T3,
T4 e/ou com doença linfonodal associada/ N+).
Entretanto, no caso em questão temos uma pa-
ciente com doença metastática (estadio IV) e,
portanto, o t rat amento paliativo está indicado.
Um paciente de 49 anos de idade apre-
89 sent a tumor de ret o acessível ao toque. A
biópsia confirma a hipótese de adenocarcino-
ma. O estadiamento sugere tratar-se de prová-
vel T3N +MO. O paciente já apresent a sintomas
claros de suboclusão intestinal. Melhor condu-
ta neste momento:
@ lleostomia em alça, seguida de quimiotera-
pia neoadjuvante.
® Colostomia em alça, seguida de quimiotera-
pia e radioterapia neoadjuvantes.
© Proctocolectomia com anastomose coloa-
nal.
@ Cirurgia de Hartmann.
® Radioterapia e quimio terapia, ap enas.
., COMENTÁRIO: Todo paciente com neoplasia
de reto deve ser estadiado com tomografia
com-putadorizada de abdome, ressonância
magné-tica de pelve, colonoscopia e CEA. Di·
ferente-mente do adenocarcinoma de cólon,
existe a opção de neoadjuvância em lesões
de reto. A quimio e radioterapia (QRT) neoad-
juvante re-duz a taxa de recidiva local e au-
menta a chance de preservação esfincteriana.
A QRT neoadju-vantes está indicada para todo
paciente com t umores grandes (T3 e T4) e/ou
com doença lin-fonodal (N+). Após oito sema-
nas do término da neoadj uvància, os pacient es
devem ser reesta-diados com nova colonos-
copia (ou retoscopia), TC de abdome e RM de
pelve. A retosigmoidec-tomia com excisâo total
do mesorreto (ETM) é a cirurgia de escolha após
reestadiamento.
Alternativa A: INCORRETA. Apesa r de pouco usual, a
lleostomía em alça é uma opção de derivação
do t rânsit o em p acient es subocluídos e que se-
· rão submetidos a QRT neoadjuvantes. O autor
não indicou radioterapia nesse caso.
Alternativa 8: CORRETA. A colostomia em alça (si-
g-moide ou transverso) é a principal forma de
de-rivação do trânsito intestinal, antes do inicio
da QRT neoadjvante em pacientes com sint o·
mas subocluldos.
Alternativa C: INCORRETA. A cirurgia indicada nes-
-ses casos é a retosigmoidectomia com excisão
total do mesorreto, após QRT neoadjuvant e
para pacientes com lesões T3, T4 e/ou N+.
Alternativa 0: INCORRETA. A cirurgia de Hartmann é
a opção em p acientes subocluldos, em caráter
de urgência, somente para p acient es que não
se beneficiariam de neoadj uvància (tumores de
sigmoide ou t umores de reto p equenos ou sem
doença lin fonodal: T1 , T2, N-).
Alternativa E: INCORRETA. A QRT neoadjuvante está
claramente indicada nesse caso. Entretanto, o
autor nos informa que o paciente apresen-ta
sinais claros de obstrução e sabemos que a
cirurgia deve ser realizada após oito semanas
do inicio do tratamento. Temos que paliar os
sintomas ob strutivos desse paciente, visto que
existe o risco real de obstrução completa du·
-rante o tratamento neoadjuvante: a derivação
de t rânsit o pode ser cirúrgica (colostomia) ou
em alguns casos, via prótese retal.
Uma senhora de 92 anos de idade, aca·
9O mada e dependente para as atividades
básicas de vida, está internada p or neoplasia
de cabeça de pâncreas que invade a artéria me-
·sentérica superior. Tem múltiplas metástases
pulmonares. Está ictérica (bilirrubina total: 12,2
mg/dl), discretamente dispneica e afebril. Não
se queixa de prurido.Conduta mais apropriada:
@ Derivação biliodigestiva cirúrgica.
® Quimioterapia e drenagem transparieto-he-
pática.
© Radioterapia pulmonar e colestiramina.
@ Colestiramina e prótese biliar endoscópica.
® Cuidados paliativos clínicos.

~ COMENTiRIO: Questão bastante direta: pa-
ciente idosa, oligosintomática com câncer de
prognóstico muito ruim, irresecável e metastá-
·tico. Não devemos brigar com a questão, deve-
-mos oferecer conforto a essa paciente. Respos-
-ta correta: E- cuidados paliativos exclusivos.
Mas vamos aproveitar a questão para discu-
tir sobre o t ema: o tratamento cirúrgico com
in-tenção curativa nos casos de tumores pe-
riam·pulares est á contraindicado caso existe
invasão vascular e/ou metástases à distância.
Em casos i rresecáveis ou estádio IV com obs·
trução da via biliar temos três opções de deri-
vação paliativa. Infelizment e, a sobrevida de
pacien tes com ic-tetfcia obstrutiva secundária
a tumores periam-pulares é de t rês meses e, por
este motivo, a paliação com conforto deve ser
prioridade!
Derivação bilio-digestiva: É a opção mais in-va-
siva visto que existe a necessidade de cirur-gia,
mas foi a conduta clássica por m uitos anos e
ainda pode ser realizada em centros que não
dispõem de prótese e endoscopia. É uma op-
ção quando o diagnóstico da i rresecabilidade
se dá no intraoperatório. Em casos que o tu mor
tam-bém invade a via alimentar, existe a opção
de realizar uma gastroentero-anastomose pa-
liatíva.
Prótese biliar (plástica ou metálica) passada
por endoscopia: é a primeira opção na maioria
dos serviços no m undo, pois é menos invasiva.
Entretanto, existe o risco de migração da pró-
·tese e necessidade de revisões frequent es da
mesma, além do risco de colangite, pancreatite
e sangramento. A prótese metálica apresenta
melhores resultados sobre a prótese plástica
em pacientes paliativos, com menor necessi·
-dade de revisão (prótese plástica é mais barata,
apresenta maiores t axas de obstrução e tem
durabilidade menor: 2-5 meses vs 8-12 meses).
Drenagem transparieto-hepática: possui resul-
tados muito semelhantes as da prótese biliar,
com boa drenagem da via biliar, queda da bilir-
rubina e melhora do prurido. Entretanto, pode
trazer mais desconforto ao paciente devi-do
à presença do dreno na pele, com o risco de
tração e deslocamento no dreno. Assim como
a prótese, existe a necessidade de revisões, co-
·langite e sangrament o.
O DTPH fica reservado para casos em que a pró-
tese por CPRE não pode ser passada, como em
lesões altas da via biliar (confluência dos duetos
2017 423
hepáticos), obstrução duodenal por invasão tu-
moral ou pós by-pass gástrico em Y-roux.
I Rosposta: ®
Um paciente de 48 anos de idade pro-
91 cura a emergência cirúrgica devido a
hemorragia intra·abdominal, por carcinoma
hepatocelular. Está bastante descorado. Pulso:
120 bpm, PA: 80 x 40 mmHg. Está sendo rea·
-nimado com volume e sangue. Em condições
ideais, a int ervenção que deve ser feita é
® radiofrequência, guiada por ult rassonogra·
fia.
® angioembolização.
© radioterapia hemostática.
@ lapa rotomia, com hepatectomia.
® laparotomia e tamponamento com com-
pressas.
Alternativa A: INCORRETA. A ablação por radiofre-
quência gera calor e, consequentemente. dano
t érmico a células. É uma opção de tratamen -
to em casos eletivos, quando o paciente não
preenche critérios para ressecção do hepato-
carcinoma. Essa abordagem apresenta melho-
res resultados em tumores < 4 em de diâmetro
e, ta mbém, pode ser u tilizada como terapia
' ponte" para pacientes que estão em fila de
transplante.
Alternativa 8: CORRETA. A angioembolização é a
condut a ideal nesses casos, pois é o método
menos i nvasivo dentre as opções terapêuticas.
Mas vale lembrar que é uma conduta disponí·
-vel somente em grandes centros e que a abor-
· dagem cirúrgica seria tomada na maioria dos
hospitais do pafs.
Alternativa C: INCORRETA. A radioterapia hemostá·
-tica é a conduta para controle de sangramento
de tumores gástricos irresecáveis.
Alternativa O: INCORRETA. O t ipo de cirurgia para
o tratamento da lesão vai depender do esta-
·diamento da mesma e do tamanho das lesões.
Nesse momento não devemos pensar em trata-
-mento da lesão primária, e sim tirar o paciente
do cenário de urgência (choque hemorrágico!).
Além disso, a hepatectomia no cenário de ur-
·gência possui altíssima morbimortalidade.
Alternativa E: INCORRETA. A abordagem cirúrgica
com tamponamento de compressas (Controle
de Danos) é uma opção de conduta, especial-
 424 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
-mente em centros menores, onde a emboliza-
·ção não está disponível. Mas vale lembrar que
o autor nos questiona qual deve ser a conduta
em condições ideias.
Um paciente de 32 anos de idade, porta-
92 ·dor de hérnia incisional há 3 anos, é in-
-ternado devido a suspeita de encarceramento
há 2 horas. Tem dist ensão abdominal discreta,
dor abdominal difusa, que melhorou muito
com sintomático, e está estável hemodinami-
camente. Melhor conduta:
@ Internação para ob servação clínica, por pos-
sível desencarceramento espontâneo.
® Redução manual do encarceramento, na
sala de emergência.
© Redução manual do encarceramento, com
sedação, em centro cirúrgico.
@ Cirurgia de urgência.
® Tomografia para identificar possível sofri-
-mento de alça.
._ COMENTÁRIO: Questão peca pela ausência de
detal hes na história e no exame f ísico. Mas va-
mos rever alguns conceitos:
As hérnias encarceradas são hérnias irredutí-
veis, mas com preservação do fluxo sanguíneo
para o conteúdo herniário (alças ou epiplon).
O encarceramento agudo de uma hérnia atra-
vés de um anel herniário pequeno, pode levar
ao edema do conteúdo herniado, redução do
fluxo sanguíneo e, consequentemente isque-
mia (hérnia estrangulada). Sempre temos que
pensar em isquemia de alças em quadros mais
arrastados, após quatro/oito horas de encarce-
-ramento. E em pacientes rebaixados, com pe
ritonite, t aquicardia, hipotensão, febre, leucoci-
·tose e elevação de PCR
Existem também, hérnias cronicamente encar-
-ceradas, que possuem um largo anel herniário
e não reduzem devido à fibrose e aderência en-
-tre o cont eúdo herniário e o saco.
Alternativa A: INCORRETA. Opção um pouco con-
-troversa. A conduta expectante, com ob ser-
-vação clínica e exame f ísico seriado. pode ser
realizada quando não há sinais diretos de es-
-trangulamento ou de peritonite. A dor abdo-
-minal difusa nos faz pensar que o processo in-
-flamatórío não é localizado somente na hérnia,
mas em toda a cavidade (um sinal indireto de
que possa haver sofriment o de alças ou per-fu-
ração). Infelizmente, o autor não foi muito claro
no enunciado, pois poderia ter informa-do os
sinais vit ais e detalhado o exame físico abdo·
minai.
Alternativa B: INCORRETA. A redução manual das
hérnias encarceradas não deve ser realizada, es-
pecialmente se há suspeita de sofrimento. Não
se sabe qual o aspecto do conteúdo her-niado
e se existe algum grau de isquemia. Ao redu·
zir uma alça i squêmica para a cavidade, existe
o risco de perfuração e, consequente· mente,
peritonite difusa. Alguns autores são favoráveis
à redução manual em casos espe-cíficos, com
dor de duração menor de quatro/ seis horas.
Alternativa C: INCORRETA. Vide comentário B.
Alternativa E: INCORRETA. A TC de abdome e pel-
·ve com contraste por auxiliar no manejo do
paciente, mas não é exame obrigatório. Sinais
indiretos de sofriment o de alça como pneu-ma·
tose intestinal (gás na parede da alça) são tar-
dios e. portanto. uma tomografia normal não
exclui a possibilidade de isquemia int es-tinal.
A t omografia pode auxiliar o cirurgião a se pro·
gramar para a cirurgia, pois revela o t amanho
do anel herniário e do conteúdo da hérnia.
I Resposta: @
Um rapaz de 16 anos está no quinto
93 pós-operatório de apendicectomia, por
apendicite aguda complicada. Foi deixado dre·
-no tubulolaminar no leito cirúrgico, pois o coto
apendicular estava muito friável. Nas últimas 24
horas, o débito do dreno passou a ter aspecto
fecaloide. Drenou 1Oml em 24 horas. O pacien·
te est á em bom estado geral, afebril e com boa
aceitação alimentar. Queixa-se apenas de dis-
creta dor ao redor do dreno. Pulso: 84 bpm; PA:
120 x 80 m mHg. Est á em uso de cíprofloxacíno
e metronidazol desde a cirurgia. Conduta:
@ Manter antibióticos e dreno. Observação
clínica.
® Retirada do dreno.
© Troca do dreno para port -0-vac.
@ Reoperação.
® Troca dos antibiót icos.
._ COMENTÁRIO: A questão aborda o manejo de
fístulas intestinais.
 2017 425

Alternativa A: CORRETA. Temos u ma fistula orienta·

-d a pelo dreno, em um p aciente em bom esta·
do geral, sem qualquer sinal de alarme, clínico
94 Um garoto de 14 anos de idade foi ope-
-rado por incisão de McBurney, com a
hi-pótese diagnóstica de apendicite agud a. No
ou laboratorial. in-traoperatório, no entanto, foi ob servad o que
Alt•rnativa B: INCORRETA. O dreno foi locado no o apêndice era normal. A conduta deve ser:
intraoperatório com o intuito de vigiar o cot o
apendicular que estava friável (dreno sentine- ® Retirar o apêndice e examinar cuidadosa-
·la} e passou a ser u m dreno t erapêut ico após a mente 1,5 m de íleo terminal.
abertura do quadro fistuloso. Ele é responsável @ Retirar o apêndice e drenar a cavid ad e.
p or manter o trajeto entre a cavidade e o meio © Converter para laparotomia mediana.
externo, orientando assim, o trajeto da fistula e @ Fechar a incisão e fazer tomografia.
evitando coleções intra-abdominais. ® Apendicectomia habitual, apenas.
Alttrnatlva C: INCORRETA. O dreno de port-0-vac é
um dreno tubular, fechado, utilizado para as- 11- COMENTÁRIO: Quest ão bast ante controversa e
-piração continua de subcutâneo em casos de que caberia recurso. A videolaparoscopia/lapa-
grandes descolamentos. Os drenos mais comu- rotomia b ranca em casos de suspeita de apen-
-mente utilizados na cavidad e abdominal são dicite aguda gira em torno d e B-12%. E não há
os drenos d e Penrose ou de Blake. consenso quanto à conduta nesses casos.
Alttrnatlva D: INCORRETA. A reoperação fica reser- Alternativa A: CORRETA. O exame minucioso do ileo
·vada para os casos d e f ístula com fatores de t erminal deve ser realizado a fim de investigar
mal p rognóstico ou se houvesse repercussão outras doenças ileais como ileíte ou divertículo
sistêmica/sinais de infecção. Nosso paciente d e Meckel
está em BEG, afeb ril, sem sinais de peritonite ou Alternativa 8: INCORRETA. Não há razão para drenar
taquicardia. uma laparotomia branca, visto que não há cole-
Alttrnativa E: INCORRETA. Os antib ióticos prescritos ções para serem drenadas e não houve conta-
cobrem bactérias gram negativa e anaeróbias, minação da cavidade
compatíveis com os microrganismos do t rat o Alternativa C: INCORRETA. Alternativa que poderia
gastrointestinal. ser considerada correta. O apêndice não justi-
ficou o quadro de abdome agudo do paciente
Bom prognóstico Pior prognóstico em questão e, portanto, outras causas de ab -
Trajeto> 2cm Trajeto < 2 em
dome agudo devem ser investigadas. Para isso,
uma inspeção minuciosa da cavidade poderia
Trajeto único Múltiplos trajetos
ser realizada.
Epitelização do trajeto Trajeto não epitelizado Alt•rnativa D: INCORRETA. Alternativa que poderia
Sem abS<esso adja- ser considerada correta. Deve-se investigar ou-
Com abscesso ·tras causas d e abd ome agud o não cirú rgico
cente
(Ex. Nefrolitíase, pancreatite aguda}
Alt•rnativa E: INCORRETA. Alternativa que poderia
Bom prognóstico Pior prognóstico ser considerada correta. Exist em serviços que
Continuidade visc:eral Destruição completa preconizam a apendicectomia de oportunida-
mantida (único tempo) (doi stempos) -de nestes casos, visando tirar o fat or de con-
Doenças intestinais -fusão no futuro d o paciente, caso esse venha
Intestino saudável
associadas {Crohn, a ser avaliado novamente em pronto socorro
adjacente
neoplasla) e tenha u ma incisão de McBurney (típica de
Jejuno, cólon. coto duo· lleo, duodeno lateral, apendicectomia). A baixa morb imortalidade da
denal, pancreatobiliar estômago apendicectomia é u m fat or que favorece a reti-
Desnutrição Eutrofia
rar do apêndice nesses casos.

Sepse
Alto débito na presença Vitima d e atropelamento por auto, u m
Baixo débito de outros fatores desfa-
voráveis
95 pacient e d e 78 anos d e idade tem fratura
de 3 arcos costais aesquerda, com hemotórax.
 426 PreparatórioparaResidênciaMédica SUS/SP

Foi feita a drenagem de tórax, com saída de 300 mL de sangue. Não tem outras lesões. Orientações
que devem ser dadas a este paciente

@ Manter selo d'água em pressão negativa (aspirar o dreno). Repouso relativo no leito.
® Repouso no leito, troca diária do curativo do dreno.
© Manter o curativo do dreno seco. Deam-bular livremente, desde que o selo d'água seja mantido
abaixo do nível da incisão no tórax.
@ Manter coluna d'água de pelo menos 20 em. Repouso absoluto no leito.
® Tomografia de controle pós-drenagem do tórax.

Alternativa A:INCORRETA. A drenagem torácica em aspiração contínua é um método utilizado em casos

de fístulas aéreas de maior calibre. O repouso relativo no leito não é necessário, pelo contrário, exis·
te a necessidade de fisioterapia respiratória e motora para melhor expansão pulmonar.
Alternativas Be D: INCORRETAS. Vide comentário A .
Alternativa E:INCORRETA. A tomografia de controle não se faz necessário de rotina apóscasosde drena-
gem de tórax. O raio·X de tórax é suficiente para avaliar se o dreno está bem locado e se houve ex-
pansão pulmonar. A tomografia fica reservada para casos em que não há melhor clínica do doente,
onde pode haver encarceramento pulmonar, coleções, hemotórax retido ou outras complicações.
I Resposta: ©

Um homem de 70 anos de idade, com antecedente de librilação atrial crônica, chega para
96 avaliação com quadro de isquemia aguda grave de membro inferior esquerdo. Foi subme-
tido a embolectomia arterial com suces-so, sendo restabelecidos os pulsos distais. Cerca de uma
hora após o término da cirurgia, come-çou a apresentar edema tenso na perna, dor na pa nturrilha,
parestesia e dificuldade para fazer a dorsiflexáo ativa do pé. Melhor conduta:

@ Fasciotomia ampla dos compartimentos da perna.

® Nova embolectomia.
© Ultrassom Doppler venoso de perna.
@ Vasodilatadores por via intravenosa.
® Elevação do membro inferior esquerdo e uso de meia elástica .

... COMENTÁRIO: Fisioterapia.

A síndrome compartimental em membros decorre do aumento pressão intersticial sobre a pres·
são de perfusão capilar dentro de um compartimento osteofascial fechado. Se não tratada, pode
comprometer vasos, músculos e terminações nervosas provocando dano tecidual irreparável. Pre·
cisamos lembrar dessa entidade em todos os casos de isquemia aguda de membros e de fraturas
de ossos longos.
No caso em questão, o edema de reperfusão é responsável pela síndrome compartimental. E o
quadro clínico é típico: dor importante e edema! Ausência de pulsosdistais, parestesias de extremi·
dade e hipoestesia são sintomas mais tardios e alarmantes.
O tratamento é a fasciotomia ampla dos compartimentos!

Um paciente de 46 anos de idade é submetido a laparotomia exploradora, por abdome agu-

97 do inflamatório. No intraoperatório, é achado um divertículo de sigmoide perfurado, com
peritonite purulenta em toda a pelve. Melhor conduta:

@ Sutura do divertículo, após debridamento da parede do cólon, e limpeza da cavidade.

® Colos tomia em alça e sutura do divertículo.
© Operação de Hartmann.

@ Sutura do divertículo e drenagem da pelve.
® Retossígmoidectomía com anastomose pri-
mária.
.. COMENTÀRIO: Um breve resumo sobre diverti-
culite aguda.
A doença diverticular é bastante prevalente
nos países desenvolvidos e em desenvolvimen-
to, afeta homens e mulheres em proporções
semelhantes e sua incidência aumenta de acor-
-do com a idade, acometendo 10% de adultos
menores que 40 anos e entre 50·80% daque-
-les com mais de 80 anos. Em mais de 90% dos
casos os divertículos são encontrados no colo
descendente e sigmoide.
Na avaliação do paciente deve-se investigar
história de constipação crônica, antecedentes
familiares e pessoais de doença diverticular. O
quadro clinico da divertículite aguda depende
da extensão das perfurações e da localização
dos dívertlculos mas geralmente se apresen-
ta como dor em quadrante inferior esquerdo
acompa nhada de náusea, vômitos, febre e ano-
rexia. Ao exame o paciente pode apresentar
taquicardia, febre e sinais perítoneais. Exames
Estágio Achados
Abcesso pericólico ou mesentérico
Hinchey l
pequeno ou confinado
Abcessos maiores geralmente confi-
Hinchey 11
nados na pelve
Diverticulite perfurada: peritonite
Hinchey 111
purulenta
Hinchey IV Peritonite fecal
Um paciente de 35 anos de idade tem
98t um nevus de 1 em de di~metro em bra-
ço. feita a suspeita de melanoma, sendo in-
dicada biópsia. A margem cirúrgica na biópsia
deve ser:
@ íncisíonal.
® marginal.
© de 1 em.
@ de l ,Scm.
® de2cm .
.,_ COMENTÀRJO: A margem cirúrgica da lesão
varia de acordo com o achado anatomopato-
lógico. isto é: a espessura da lesão em profun-
didade, conforme a classificação de Breslow. A
2017 427
laboratoriais podem evidenciar leucocitose e
aumento de PCR, especialmente nos casos de
divertículite complicada (abcessos, flegmões,
fístulas, estenoses, obstrução int estinal ou pe-
ritoníte). Nas diverticulites complicadas com
presença de físt ulas retovesicais ou ret ovagi-
naís pode haver perda de fezes por via vaginal
ou pela urina.
Alternativa A: INCORRETA. A sutura do divertlculo
nunca deve ser adotada, visto grande conta-
mi-nação da cavidade e o risco de novos epi-
sódios de perfuração ou infecção em outros
divertícu-los no remanescente do sigmoide.
Alternativa B: Vide item A
Alternativa C: CORRETA. A cirurgia de Hartmann
(retosígmoidectomía com amputação do coto
distai e colostomía terminal) continua sendo a
conduta clássica para o tratament o da divertí-
culite aguda complicada, com perfuração e pe-
ritonít e fecal ou purulenta.
Alternativa D: INCORRETA. Vide ítem A
Alternativa E: INCORRETA. Deve-se evitar a anasto-
~ mose primária em cirurgias muito contamina ~
-das e em doentes clinicamente instáveis visto
o ri sco de deíscêncía da anastomose.
MortaNdade Tratamento padrão
ATB ambulatorial ou inter-
< 5%
nado
>5% ATB venosa, internado
13% Cirurgia
43% Cirurgia
ressecção primária do nevo deve ser marginal,
e após o resultado anatomopatológico, deve-
· se ampliar as margens conforme o Breslow.
Breslow Margem
In situ 0,5 cm
s 1mm 1 em
> 1mm 2cm
Vamos aproveitar a questão para lembrar das
indicações de pesquisa de linfonodo sentinela?
Espessura 0!: 75 mm
Presença de ulcerações
 428 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
lndice de m itose <: 1/ mm2
Invasão linfática ou vascular
I Resposta: ®
Uma criança de 3 anos de idade engoliu
99 uma moeda há •algumas ho ras~ Na ra-
diografia simples de abdome, a moeda é vista
em algum ponto dentro de alça de delgado. A
criança está assint omática. Melhor conduta:
® Observação clínica domiciliar, com ret ornos
periódicos.
® Endoscopia digestiva alta.
© Colonoscopia.
@ Enteroscopia de duplo balão.
® Laparoscopia.
.,.. COMENTÁRIO: A moeda é um corpo estranho
inerte, que não apresente alto risco de perfu-
ra-ção ou de contaminação tóxica, ao contrário
de objetos pontiagudos como agulhas ou pi-
lhas/ bat erias. Portanto, a conduta expectante,
com observação clínica seriada e dieta laxativa
pode ser tomada (Alternativa Acorreta)
Além disso, o corpo estranho encontra-se em
alças de delgado (jejuno ou oleo) e a endos-co-
pia digestiva alta não seria terapêutica, pois
não ult rapassa o duodeno (Alternativa Bincorreta).
Uma vez ultrapassado o duodeno, mais de 85%
dos corpos estranhos são eliminados em 72
horas, por esse motivo não cabe a utilização de
métodos mais invasivos como video·laparosco·
pia ou colonoscopia.
A observação clínica, com exame físico seriado
mandatória nesses casos. E a realização de Rx
de abdome seriados pode ser útil, para avaliar a
localização/trajetória da moeda.
I Resposta: ®
u m paciente de 23 anos de idade, viti-
1OO ma de ferimento por arma branca em
briga de rua, chega ao pronto-socorro trazido
pelo resgate, todo imobilizado. Está consciente
e orientado (Giasgow 15), normal hemodinami-
-camente, apenas um pouco assustado e taqui-
p -neico. O murmúrio vesicular está diminuído
em hemitórax esquerdo. Tem ferimento único.
por arma branca, em hemitórax esquerdo, logo
abaixo da linha mamilar. Não sangra nem tem
saída de ar. Não se acham outras lesões nem
alterações ao exame físico. O FAST - Focused
Assessment with Sonography for Trauma não
detectou alteração no pericárdio. Drenado o
tórax, houve saída de 300 ml de sangue. O dre-
-no oscila bem e borbul ha um pouco. Conduta
mais adequada:
® Observação clínica rigorosa, com FAST seria-
do.
® Laparoscopia diagnósticalterapêutica.
© Toracotomia anterolateral esquerda.
@ Laparotomia exploradora.
® Tomografia de tórax e abdome.
.,.. COMENTÁRIO: Questão bastante especifica e
tema que gera muita discussão. mesmo entre
cirurgiões experientes. Mas vamos lá:
Primeiro temos que ter consciência que esta-
mos frente a um ferimento penetrante da tran-
sição t óraco-abdominal, cujos limites são:
Limit e superior: anteriormente é o 4o espa·
ço in tercostal, geralmente a linha interma-
milar e post eriorment e é o ângulo in ferior
da escápula.
Limit e inferior: plano entre as últimas cos-
telas.
E como abordar um ferimento penetrante na
t ransição tóraco-abdominal? Muitos serviços
indicam a laparotomia ou laparoscopia diag-
nostica, pois exist em lesões de difícil diagnós·
t ico mesmo com exames de imagem (lesão
diafragmática, lesão duodenal, lesão de cólon
em sua porção retroperitoneal). Se pudermos
escolher entre uma laparotomia e uma video·
laparoscopia, ficamos com a segunda opção
pois essa é menos invasiva.
I Resposta: @
 2017 429

1, Z"e M.H. Vitamina A: Oefkiências e excessos. In:

Kliegman R. Stanton B. Schor f't Geme 111 J, Behr·
man R. ed. by. Nelson Trotado de Pediatria. 19th
ed. Rio do Ja~ro: El..,.;er Edrtoro Ltda~ 2014. p.
188· 191.
2. hnp1/www.sbpcom.br/pdr.idiagnostico·preco·
ce -oxlmetria.pdf
3. Carey R.G. Balistreri W.F. Hepatopatias mitocon·
drlals. In: Kllcgman R. Stanton B, Schor N, Geme
111 J. Behrman R, ed. by. Nelson Tratado de Pedia·
trla. 19th ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora ltda.;
20 14. p. 1405.
4. hnp1/www.scielosp.orglpdf/c.sp/v29st/at5.pdf
S. http ://www.sbp.eom.br/src/u ploads/20 15/02/
seguranca ~no-aviao.pdf
6. http://portalarquivos.saude.gov.br/ images/
pdf/201Sijunhol2611nforme·T-cnko-dTpa·2014.
pdf
7. hnp;//www.aids.gov.br/sites/default/file</an"·
xos/ publlcacao/20 15/ 58572/pcdLtransmissao_
vertkal_miolo_ 10_08_pdf_5557e.pdf
2018
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA
JULIANA GIROTTO SPERANDIO
...........................................
(SUS-SP 2018) Sáo métodos contraceptivos
O1 denominados LARC que adolescentes
nullgestas podem utilizar, segundo os atuais
Critérios de Elegibilidade da Organização Mun-
dial de Saúde:
(A1 Sistema intrauteríno liberador de hormô-
nio, implante subcutãneo, dispositivo intraute-
rlno de cobre.
® Injetável mensal, injetável trimestral, im-
plante subcutâneo.
© Adesivo transdérmico, anel vaginal, injetá·
vel mensal.
<6) Pílulas combinadas, pílulas com progesta-
gênio isolado, pflulas combinadas de uso es-
tendido.
® Sistema intrauteríno liberador de hormô-
nio, omplante subcutâneo, injetável mensal.
~ COMENTARIO: Questão clássica sobre anticon-
cepçáo. A sugestão que eu dou é sempre guar-
dar as CONTRAINDICAÇOES de cada método
contraceptivo, facilitando assim a resolução
das questões. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) tem um Manual de planejamento fami-
liar que auxilia a prática clínica, para aqueles
que desejem se aprofundar no assunto. Para
adolescentes sem comorbidades. advoga-
-se sobre a importância de oferecer métodos
contraceptivos de longa duração (LARCS), que
não exigem lembrança constante da tomada/
aplicação do método, de modo a prevenir gra-
videz indesejada. Importante salientar também
SEMPRE de associar, independente do método
escolhido, a utilização de preservativo para
prevenção de doenças sexualmente transmis-
sfveis. Nenhum método é formalmente contra
indicado pela OMS. O dispositivo intra·uterlno
(OiU) tem um adendo que, em pacientes nuli-
gestas, a expulsão do mesmo pode ser mais fre-
quente, porém não contra indica seu uso.
Altomatin A: CORRETA. O OIU de cobre (não hor-
monal, duraç.\o de 10 anos), DIU de levonoges·
trel (contém progestágeno levonogestrel, dura
5 anos) e o implante subcutâneo (contém pro·
gestágeno etonogestrel. duração 3 anos) são
considerados LARCS e podem ser utilizados em
adolescentes.
Alternativa 8: INCORRETA. O injetável mensal, ape·
sar de ser liberado para uso em adolescentes,
não é considerado LARC. O injetável trimestral,
por ser aplicado a cada 3 meses. é considerado
por alguns autores como LARC.
Alttmativa C: INCORRETA. O adesivo transdérmico
contém progestágeno norelgestromina + eti·
nílestradiol e é trocado semanalmente. O anel
vaginal, contém progestágeno etonogcstrcl
+ etlnllestradlol, e deve ser trocado a cada 3
semanas. Nenhum dos três métodos, por exi-
girem reaplicação regular, são considerados
LARCS.
Altemativ• D: INCORRETA. Nenhum anticoncepcio-
nal oral é considerado LARC, justamente por
necessitarem ser tomados diariamente para
segurança do método.
Alternativa E: INCORRETA. Pelos motivos explicados
anteriormente.
02 (sus-
SP 2018) Paciente do sexo feminino
de 53 anos de idade, IIIG IIIP normais,
queixa-se de bola na vagina há I ano com piora

progressiva. Apresenta esses dados na classifi-
cação de prolapso genital POP-q: Aa = +3; Ba =
+3; C = +6; Ap = +1 ; Bp = +1; O = -; HG = 6; CP
= 2; CVT = 7. Neste caso o compartimento mais
prolapsado é:
0 do colo do útero.
® da parede vaginal anterior.
© da cúpula vaginal.
@ da parede vaginal posterior.
® do corpo perineal.
11> COMENTÁRIO: :Questão que desespera muitos
alunos, muitas vezes pela não percepção que
consegue-se desenvolver um raciocfnio lógico
a partir do POP-q.
O POP-q é a denominação para Pelvic Organ
Prolapse, uma classificação mundial que unifor-
miza a linguagem entre Ginecologistas gerais,
Uroginecologistas e especialistas em assoalho
pélvico. nas pacientes que apresentem hérnias
pélvicas. A imagem abaixo:
Imagem retiradade: https://en.wikipedia.org/wiki/Pel-
vi c_Organ_Prolapse_Quantification_Sys tem N/media/
fiIe: Pelvic_Organ_prolapse_Quantification_System .svg
Observe com calma a imagem. Os pontos A e
8 que se localizarem do hímen para dentro da
vaginal recebem o sinal de"menos•(-), e os que
se localizarem do hímen para fora recebem o
símbolo de"mais•(+) .
Aa: Ponto da parede anterior até o himen,
Antes de ser solicitado à paciente a realiza-
2018 431
ção da manobra de valsalva. MACETE: Antes
anterior
Ba: Ponto da parede anterior que se loca-
liza mais distai do himen, após a manobra
de valsalva. MACETE: A letra 8 vem após a
letra A no alfabeto. Por isso, o 8 representa
o ponto após a valsalva.
Ap : Ponto da parede posterior até o hímen,
Antes de ser solicitado à paciente a realiza-
ção da manobra de valsalva. MACETE: Antes
posterior
8p: Ponto da parede posterior que se loca-
liza mais distai do himen, após a manobra
de valsalva. MACETE: A letra 8 vem após a
letra A no alfabeto. Por isso, o 8 representa
o ponto após a valsalva.
C: Ponto mais distai entre o Colo do útero
ou Cúpula vaginal (se histerectomia prévia)
da fúrcula vaginal.
0: Ponto localizado no fundo de saco de
Douglas.
HG: Hiato Genital
P8 ou CP: Corpo perineal ( em inglês, Peri-
neal body)
CVT: Comprimento Vaginal Total
A representação gráfica destespontos, se fazda
maneira abaixo, facilitando a linguagem visual.
POP-q:
HG6 PBou CP:2 CVr-7
AR; • 1
O autor pergunta qual o compartimento mais
prolapsado. Vemos que há prolapso do com-
partimento anterior ( Aa e 8a, 3 em distai ao
hímen antes a pós a valsalva); Posterior ( Ap e
Bp, 1 em distai ao himen antes e após a valsal-
va); do ponto C (Cervical ou cúpula vaginal). O
ponto C está em + 6, ou seja, a 6 em distai ao
hímen. Desta maneira, este é o compartimento
de prolapso mais acentuado. Resta saber se o C
representa a cúpula vaginal ou o colo uterino.
Vemos que, o ponto D é inexistente, ou seja,
não é possível caracterizar o fundo de saco de
Douglas ao exame, demonstrando que há AU-
S~NCIA de cérvice uterino. Assim, a resposta
correta é cúpula vaginal, letra C.
 432 Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP
03 ( SUS-SP 2018) Pacient e do sexo feminino
de 40 anos de idade, IIG IIPc, foi submeti·
da a anexectomia direita de urgência e encon-
trou-se o achado incidental de t umor ovariano
boderline (baixo potencial maligno} no anato-
mopatológico. A conduta oncológica comple-
mentar adequada:
@ Se desejosa de nova gestação, dosagem
seriada de marcadores tumorais CA 125 e CEA
bimensais no pri meiro ano de seguimento.
® Se prole constituída, histerectomia total
abdominal; salpingectomia bilateral; ooforec-
tomia contralateral, omentectomia, linfadenec-
tomia e quimioterapia.
© Se desej osa de nova gestação, linfadenec-
tomia e quimioterapia.
@ Se prole constit uída. histerectomia total
abdominal; salpingectomia bilateral; ooforec-
tomia contralateral.
® Se prole constituída, ooforectomia contra-
lateral e linfadenectomia laparoscópica e qui-
mioterapia.
._ COMENTARIO: Os t umores borderline são
aqueles com baixo potencial de malignidade.
Representam em torno de 15 % dos t umores
epiteliais ovarianos; incidência em populações
mais jovens; o prognóstico é extremamente
favorável com sobrevida em 59% nos 1O anos
subsequent es ao diagnóstico. Em pacientes
que desej am preservar a fertilidade, pode-se
considerar a conduta cirúrgica conservadora
(salpi ngo-oforectomia unilateral} em casos que
o tumor apresent a-se em est ádios i niciais. Em
todas as outras pacientes ou estádios avan-
çados da doença, a i ndicação é realização de
salpingooforectomia bilateral associada a his-
terectomia total, e cit orredução completa se
doença metastática ( cirurgia anterior associa-
da a ressecção de implantes peritoneais, linfa-
denectomia pélvica, omentectomia infra cólica,
lavado ou citologia peritoneal, apendicectomia
em casos de tumores mucinosos).
Alternativa A: INCORRETA. O CA 125 é um marca-
dor que pode ser ut ilizado para seguimento de
pacientes com tumores epiteliais ressecados.
porém deve-se lembrar que o m esmo tem alta
sensibilidade. com altas taxas de falso· positi-
vo, j usta mente por poder estar aumentado em
múltiplas patologias de afecção peri toneal. O
CEA (antígeno carcinoembrionário}, por outro
lado, em geral tem valor para seguimento de
tumores ovarianos mucinosos.
Alternativa 8: INCORRETA. A realização de omen-
tectomia, linfadenectomiae at é quimioterapia
devem ser realizada em casos de doença avan-
çada.
Alternativa C: INCORRETA. pelos motivos já expla-
nados.
Alternativa 0: CORRETA. Em casos de prole consti-
t uída e tumores em estádios iniciais, deve-se
retirar o ovário contralat eral e complementar
com histerectomia t otal + salpingectomia bi·
lateral.
Alternativa E: INCORRETA. Conforme explicado an·
teriormente.
(SUS·SP 2018) Paciente do sexo feminino
04 de 23 anos de idade realizou citologia
cervicovaginal em sua primeira consulta gi-
necológica. O resultado foi ASCUS. A conduta
adequada,segundo as Diretrizes do Mi nistério
da Saúde é:
® repetir a citologia cervicovaginal em 3
anos. colposcopía com bióp sia e anatomopa·
tológico.
@ repetir a citologia cervicovaginal em 1 ano.
colposcopia e pesquisa de HPV por captura hí·
brida.
® repet ir citologia cervicovaginal e colposco·
pia em 6 meses.
._ COMENTÁRIO: Questão fácil sobre conduta
frente alteração citológica ASCUS (alterações
citológicas em células escamosas de signifi·
cado indeterminado}. Segundo o Minist ério
da Saúde, deve-se iniciar a coleta da citologia
cérvico vaginal aos 25 anos de idade. A presen·
ça de ASCUS na citologia cérvico vaginal tem
significado inespecífico, podendo resultar de
uma alteração de flora vaginal, infecção vaginal
ou efeito citopático do vírus HPV. Em mulheres
que t em esse diagnóstico, são observadas pre-
valências de NIC (neoplasia intraepitelial cervi-
cal) 11/ 111 em 6A a 11 ,9% e de câncer invasivo em
0,1 a 0,2 %. Em pacientes com mais de 30 anos,
a citologia deve ser repetida em 6 meses, com
o tratamento da atrofiai corrimentos neste pe·
ríodo. Se a nova citologia for alterada, deve-se
encami nhar a paciente para colposcopia. EM
pacientes de 25- 30 anos, recomenda-se a repe·

t ição da citologia em 12 meses. Em pacientes
menores de 25 anos, a prevalência do HPv é
alta porém t êm também maiores t axas de reso-
lução espontânea da infecção, não justificando,
segundo o mi nistério d a saúde, nem a pesqui sa
de HPV nem a colet a da colpocitologia oncótica
em termos populacionais. Apesar disso, caso a
p acient e menor d e 25 anos apresen te -se com
um teste com ASCUS, a conduta é repetir trie-
nalment e. NO caso de exame normal, reiniciar
a coleta apenas ao s 25 anos. Vejamos as alter-
nativas:
Alternativa A: CORRETA. Deve-se repetir a citologia
em 3 anos, pela paciente t er 23 anos.
Alternativa 8: INCORRETA. A colpo scopia esta indica-
da quando duas citologias consecutivas forem
alt eradas, em pacientes maiores de 25 anos.
Alternativa C: INCORRETA. Isso p rocederia se a pa·
cient e t ivesse entre 25 e 30 anos de idade.
Alternativa 0: INCORRETA. - Incorreta. Novamen te,
p acient es maiores de 30 anos, poderia-se pen-
sar em colher pesquisa d e HPV e , se posi tivo,
encamin har a pacient e à colposcopia. Em p a-
cientes mais jovens, porém, a prevalência do
HPv é alta porém têm também maiores taxas de
resolução espontânea da infecção. Associando
este fato ao alto custo d o test e de pesquisa de
HPV, em termos populacionais o uso d o teste
em pacientes mais jovens não se j ustifica.
Alternativa E: INCORRETA. - Incorreta. Não está indi·
cada col poscopia, e a citologia deve ser repet i·
da em 3anos.
(SUS·SP 2018) Das síndromes ab aixo rela·
05
e
cionadas, apresenta amenorreia primária
incapacidade para t er relações sexuais, res·
p ectivamente:
0 Sindrome de Rokitansky-Kuster-Hauser -
agenesia uterina e do 1/3 superior da vagina
® Sfndrome de Asherman -atrofia da cavida-
de endometrial e d o int roit o vaginal.
© Sfndrome d e Stein-Levent hal - Sindrom e
d e Ovários Policíst icos e masculinização dos ór-
gãos genitais externos.
@ Síndrome de Chiari-Frommel - agen esia
dos órgãos geni tai s internos e externos femi-
ninos.
® Síndrome de Cushing - h iperandrog enis-
mo e obstrução do canal vaginal.
2018 433
Alternativa A: CORRETA. Nesta síndrome há falha
da fusão dos duetos paramesonéfricos duran-
t e a emb riologia femin ina. O carióti po é 46,XX
e podem existir maçformações renais associa-
d as. A paciente apresent a d esenvolvimento
da porção i nferior da vagina, que deriva do
seio u rogen ital, porém há ausência de útero
e da porção superior da vagina. Os caracteres
sexuais secundários são normais, pois os ová·
rios são normofuncionantes. A paciente apre-
senta amenorreia p rimária e dificuld ades nas
relações sexuais, por ter a vagina curta. O trata-
mento envolve em alguns casos confecção de
neovagina e/ou utilização de moldes vagi nai s
para dilatação progressiva da vagi na.
Al ternativa 8: INCORRETA. A sfndrome de Asher-
man é a formação de sinéquias uterinas após
procedimentos int rauterinos, p rincipalmente
curetagens uterinas. A clínica é a amenorreia
secundária, mas não envolve atrofia de intrólito
vaginal nem dificuldade nas relaçõe s sexuais.
Al ternativa C: INCORRETA. A síndrome de Stei n- Le·
vent hal é o epônimo utilizado para a síndrome
d os ovários policísticos. ~ caracterizad a pela
anovulação crônica, frequentemente apresen-
t ando-se clinicamente com o b inômio am e-
norreia secundária + hiperandrogenismo. Não
ocorre masculin ização dos órgãos genitais, mas
sim aumento de pêlos e acne p rincip almente.
Alternativa 0: INCORRETA. Esta síndrome é uma d e-
sordem endócrina rara que afeta mulheres em
pós parto recente, com associação entre aumen-
to excessivo da p rodução de leite ( aumento ex-
ponencial d e prolactina), anovulação, ameorréia
secundária, que persistem mai s de 6 meses após
o parto. A ausência d as taxas hormonais hormo-
nais podem resultar em atrofia uterina
Alternativa E: INCORRETA.A síndrome de Cushing
é uma desordem caracterizada pelo hipercor-
t isolismo, com diversas etiologias entre elas
uso excessivo de cort icoid es e tumor de adre-
nal p rodutor d e cortisol. Pode ocasionar ame-
norreia secundária por excesso do p recursor
androgên ico, com d esvio da cascata d e este-
roid ogênese para via androgênica, aumento
da p rodução dos mesmos e bloqueio do eixo
hormonal; e não tem relação com alterações no
canal vaginal.
 434 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
(SUS-SP 2018). NÃO é diagnóstico diferen-
06 cial da sífilis secundária:
@ Doenças exantemáticas não vesiculosas.
@ Farmacodermia.
© Hanseníase virchowiana.
@ Colagenoses.
® Cancro mole.
.. COMENT~RIO: A sífilis secundária pode ter
manifestações cutâneas, principalmente com o
aparecimento de lesões eritemato·descamati·
vas, circulares, sendo muito sugestivas quando
surgem em palmas e plantas dos pés. A foto
abaixo representa essas lesões:
Retirada de httpsJ/www.mdsaude.com/wp-content/
uploads/sifilis-mao2·1.jpg.
Retiradade http://www.scie lo.br/scielo.ph p?seript=s·
ci_arttext&pid=S0365-05962007000200008
Alternativa A: CORRETA. Em geral as lesões são
avermelhadas sem vesículas, sendo as doenças
exantemáticas um diagnóstico diferencial.
Alternativa 8: CORRETA. Por serem lesões averme-
lhadas, que lembram exantema, sempre deve-
-se descartar alergia a med icações e reações
alérgicas.
Alternativa C: CORRETA. Na hanseníase virchowia·
na, podem aparecer lesões de pele nodulares
que, apesar de não ser característico o tom
avermelhado, podem simular lesões de sífilis
secundária em remissão.
Alternativa D: CORRETA. As colagenoses podem
ter manifestações cutâneas associadas, indu·
sive com aspecto disseminado e avermelhado,
como na sífilis secundária.
Alternativa E: INCORRETA. O cancro mole ( úlcera de
fundo sujo dolorosa) é diagnóstico diferencial
da sífilis primária, cuja lesão característica é o
cancro duro (úlcera de fundo limpo indolor).
I Resposta: ®
( SUS- SP 2018) ~uma afecção ginecológica
07 própria do menacme e sua conduta ade·
quada:
@ Dispareunia de profundidade; estrogenio-
terapia.
© Candidíase recorrente; itraconazol quinze-
nal por 12 meses. Sangramento irregular; pro-
gestagênio contínuo.
@ Cólica menstrual; serotoninérgico.
® Mastodínia; vitamina E.
Alternativa A: INCORRETA. Na menacme, quando a
paciente queixa-se de dispareunia de profundi·
dade, deve-se sempre investigar etiologias pos-
síveis para o sintoma, especialmente moléstia
inflamatória pélvica, endometriose e tumores
pélvicos. Apesar disso, o tratamento a ser reali·
zado é espedfico para a etiologia encontrada, e
raramente durante o período reprodutivo será
feito com estrogenioterapia isolada.
Alternativa 8: INCORRETA. A candidíase recorrente
é uma patologia frequente na menacme e é
caracterizada por 4 ou mais episódios no ano.
O itraconazol não é o tratamento de escolha
para a candidfase recorrente. Inicialmente de-
ve-se orientar as pacientes sobre cuidados
íntimos apropriados ( não utilizar absorven-

tes rotineiramente durante o mês todo, evitar
roupas úmidas por longos períodos, não reali-
zar duchas vaginais), orientar hábitos de vida
saudáveis; investigar possíveis imunossupres-
sões associadas ( HIV, diabetes); colher culturas
vaginais para verificar a presença de cândidas
resistentes ao tratamento convencional (ex C.
glabrata). Após verificados estes pontos, o tra-
tamento para candidíase recorrente de escolha
é com fluconazol 3 vezes por semana e após a
remissão dos sintomas, utilizar 100-200 mg por
semana durante 6 meses.
Alternativa C: INCORRETA. Na menacme, especial-
mente nos primeiros anos após a menarca,
p ode ocorrer sangramento irregular durante o
cido menstrual, ou seja, fora do período mens-
trual. Isso pode ocorrer devido ai númeras etio-
logias (alterações no colo do útero; miomat ose
uterina; pólipos endometriais etc). Após afasta-
das etiologias orgânicas, faz-se o diagnóstico
de sangramento uterino disfuncional. O trata-
mento desta entidade se dá com hormoniote-
rapia. Esta é realizada idealmente com pílulas
combinadas de etinilestradiol+ progestagênio,
devendo-se utilizar uma dose de etinilestradiol
suficiente para estabílízação endometrial com
a proliferação do mesmo e atapetamento en-
dometrial com menores áreas de atrofia decor-
rente do uso do anticoncepcional. diminuindo
assim a exposição dos vasos da camada basal
do endométrio e melhorando os spottings. O
uso de pílulas com progestágenos isolados,
pri ncipalmente cont endo derivados "no r~ pro·
movem atrofia endometrial importante pelo
bloqueio do eixo hormonal, aumentando as
chances de sp otting.
Alternativa 0: INCORRETA. O tratamento da disme·
norreia funcional, ou seja, sem patologia gine-
cológica associada, se dá primariamente com
antiespasmódicos, como o ácido mefenámico,
anti inflamatórios inibidores da prostaglandina
E2, e com o bloqueio do eixo hormonal e con-
sequente bloqueio menstrual. com os anticon-
cepcionais hormonais
Alternativa E: CORRETA. ~ estabelecida a relação de
reposição de vitamina E e a melhora da mastodf-
nea, sendo considerada uma opção terapêutica.
(SUS- SP 2018) Paciente do sexo feminino,
08 22 anos, nuligesta, refere ciclos eume-
norreicos e vida sexual ativa, com diagnóstico
2018 435
de lúpus eritematoso sistêmico com anticor-
pos antifosfolípides p osit ivo. O melhor método
contraceptivo, segundo os atuais Critérios de
Elegibilidade da Organização Mundial da Saú-
de:
® Injeção tri mestral de medroxiprogesterona.
® Sistema intrauterino l iberador de levonor·
gestrel.
© Pílulas de progestagênio isolado.
@ Dispositivo intrauterino de cobre.
® Preservativo.
11- COMENT~RIO: Novamente, questão sobre an-
ticoncepção. A sugestão dada nas questões an-
t eriores contínua procedendo: ENFOQUE NAS
CONTRA- INDICAÇÕES. O lúpus eri tematoso
sistêmico ( LES) é uma doença auto imune, que
pode estar associada a sfndrome anti fosfolfpi-
de ( SAF). Essa síndrome aumenta o risco trom-
boembólico da paciente em questão em até 15
vezes, pri ncipal mente quando associada a ou-
tros fatores externos, como gestação e puerpé-
rio, trauma,imobilização prolongada, cirurgias
e u tilização de contraceptivos. A combinação
etinilestradiol + progestágeno aumenta de 2-
6 vezes o risco de trombose nestas pacientes.
A ut ilização de progestágeno isolado também
tende a aumentar discretamente o risco de TEV
nestas m ulheres, sendo considerado categoria
3 o seu uso (riscos superam os beneficios). Ve-
jamos as alternativas:
Alternativa A: INCORRETA. O injet ável trimestral de
progesterona é considerado categoria 3, não
sendo a melhor opção.
Alternativa 8: INCORRETA. Apesar de 80% da ação
do DIU de levonogestrel ser local ( alteração da
motilidade tubárea, m uco cervical, ambiente
hostil à implantação do embrião) e não sistêmi-
ca, devido ao alto risco tromboembólico destas
pacientes, esse método não seria a melhor es-
colha para as mesmas.
Alternativa C: INCORRETA. Incorreta, pelo que já foi
previamente exposto.
Alternativa O: CORRETA. O DIU de cobre não possui
hormônios, e age por meio da liberação de íons
de cobre na cavidade endometrial, gerando
reação inflamatória e tomando o endométrio
hostil à i mplantação. Por não conter hormônios,
não aumentaria ainda mais o risco de trombose
para estas pacientes, sendo considerado uma
boa opção contraceptiva. Vale lembrar que é
 436 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP
um método seguro, de longa duração, ideal
para contracepção daquelas pacientes em que
uma gestação seria de alto risco.
Alternativa E: INCORRETA. Apesar de o preservati-
vo ser uma opção plausível, a taxa de falha do
método é maior que os demais contraceptivos,
principalmente quando associado ao mau uso.
Em uma paciente com LES+ SAF, deve-se utili·
zar um método seguro para prevenir gravidez
indesejada, principalmente pela morbidade
materno-fetal durante o ciclo gravídico-puer-
peral. Dessa maneira, a camisinha deve ser as-
sociada com outros métodos contraceptivos
para presenção de doença sexualmente trans-
missível, porém não como método exclusivo.
09 (sus- SP 2018) Pacient e do sexo feminino,
65 anos, IIG IIPc. encontra-se assintomáti-
ca porém desejosa de melhorar sua qualidade
de vida. Não possui comorbidades. Nega outras
cirurgias. Além de estimular atividade física e
hábitos de vida saudável, quais são recomenda-
ções que seu ginecologista deve fazer:
® Prescrever terapia hormonal estrogênica
transdérmica.
® Prescrever terapia hormonal estroproges-
tativa via oral de baixa dose.
© Prescrever terapia hormonal vaginal se
queixa de secura vaginal.
@ Orientar ingesta diária de soja e evitar ex-
posição solar.
® Prescrever antidepressivo e raloxifeno.
., COMENTARIO: Questão clássica sobre Tera-
pia Hormonal ( TH) . O principal macete pa ra
prescrição da TH nas provas, é novamente o
enfoque nas contra indicações e, lembrar que a
indicação PRINCIPAL de TH estroprogestativa é
queixa de FOGACHOS. Todas as outras queixas
climatéricas ( irritabilidade, insônia, redução da
energia, queda de libido) em geral melhoram
com a TH, p orém não INDICAM isoladamente a
prescrição da mesma. No caso desta questão,
a paciente não possui queixas especificas, não
indicando portanto a TH inicialmente. Vejamos
as alternativas.
Alternativa A: INCORRETA. A paciente não tem
queixas, não está indicada a TH i ndependente
da via. lembrando que a via transdérmica é
preferencial para as pacientes com hipertrigli-
ceridemia, hipertensão controlada, diabetes
controlada.
Alternativa 8: INCORRETA. Não está indicada TH.
Alternativa C: CORRETA. Pacientes com sintomas
vaginais associados a atrofia pós menopausa (
secura vaginal, dispareunia, prurido e disúria),
se beneficiam da terapia estrogênica local.
Alternativa D: INCORRETA. Alguns trabalhos mos-
traram benefícios da utilização da soj a como
fitoestrógeno para melhoria de sintomas cli·
matéricos em pacientes que possuem contra
i ndicação formal ao uso de TH convencional,
porém novamente a paciente é assintomática.
Deve-se estimular a exposição solar diária por
1 5 min em períodos com baixa concentração
de raios UV, para auxiliar em uma das etapas da
ativação da vitamina D e m etabolismo ósseo.
Alternativa E: INCORRETA. Paciente assintomática,
não indicado nenhum tratamento especifico.
Os antidepressivos tricíclicos podem ser utiliza-
dos em quadros depressivos leves e em pacien-
tes com fogachos que tenham contra indicação
à TH convencional, com melhora importante
dos sintomas. O raloxifeno é modulador seleti-
vo do receptor de estrogênio, e está indicado
em alguns casos de osteoporose, pri ncipal-
mente de coluna lombar, pois atua estimulan-
do o metabolismo e formação de osso.
1O( SUS· SP 2018) Quadro clínico mais seme-
lhante com a candidíase de repetição,
caracterizado por prurido, dispareunia e corri-
mento pastoso:
@ Vaginose bacteriana.
® Vaginose citolítica.
© Vaginite atrófica.
@ Vaginite inespecífica .
® Vaginite por trichomoniase.
1!!- COMENTARIO: Questão Recorrente em provas
de residência, realizar diagnóstico diferencial
entre os diferentes tipos de corrimento vaginal.
Reforçaremos o conhecimento novamente dos
três principais tipos de corrimento vaginal, com
uma tabela presente nas discussão de provas
anteriores e apresentada abaixo:
 2018 437

Gardnerella vaginalis
Candida albicans (fun· Trichomonas vagina tis {pro·
(bactéria)
go) tozoário)

desequilíbrio da flora va-

ginal (ex: redução dos hor~
mónios pós menopausa),
clima quente e úmido,
sexo oral e/ou múltiplos
uso de anticoncepcio·
parceiros e/ou sexo com nais, obesidade, imu- sexo oral e/ou múltiplos
parceira feminina, duchas parceiros
nossupressão, diabetes
vaginas excessivas, raça
mellitus, gestação
negra, sexo durante a
menstruação, dispositivo
intra•utefino, tabagismo
corrimento grumoso,
corfimento aderente. ama·
Cllldla...... aderente às paredes
corrimento fluido, verde- reJo-esverdeado, de odor
vaginais, brancacento,
caelstslllf..... -acinzentado, com odor
pode estar associado a
rorte, pode estar associado
forte a disúria. dispareunia e pru·
llllll\'ledlllka

..........
prurido e hiperemia vul·
rido vulvo-vaginal
vo·vaginal

.... ,......,..
(lllpldt11'11

.... ,u....... Positivo, com liberação de

odor forte ( "peixe podre")
negativo Positivo ou negativo

maior que 4,$ menor que 4,$ maior que 4,$

visualização de trichomo·

..........
nas (protozoário flagelado
anaeróbio)
presença de clue cells (cé- pseudohifas, após a adi- OBS; ao exame especular,

.... lulas sem o nüdeo visivel)

apósadição de solução de
soro fisiológico 0.9%
ção de KOH 10% ( lise
celular com libe raç~o
das mesmas)
podem estar presentes os
strawberry spots, que são
hemorragias subepiteliais
na vagina e colo útero su-
gestivos de colpite difusa

fluconazol ISO mg dose metronidazol 2 g VOou 500

metronidazol 500 mg VO
única OU miconazol du· mg 12/ 12 hs por 7 dias
Psllo"Jish,._dt 12112 hs por 7 dias OU
rante 7 dias via vaginal TRATAR O PARCEIRO e REA·
lllls•ub metronidazol gel Sg I vez
OU nistatina durante 14 LIZAR SCREENING DE OST!!
ao dia por 5 dias
dias por via vaginal

AlternativaA: INCORRETA. Corrimento típico descrito
acima, não apresenta prurido ou dispareunia.
Alternativa 8: CORRETA. O MACETE para acertar
essa questão é: o principal diagnóstico dife-
rencial de candidíase vulvovaginal. e por vezes
diffcil de diagnosticar pela extrema semelhança
entre os corrimentos, é a vaginose citolítiça. Ela
ocorre devido à proliferação abundante de La c-
tobacillus na flora vaginal, acidificando o PH,
com piora na fase lútea do ciclo menstrual. Os
achados microscópicos são fragmentos celula-
rese núcleos livre com aumento do múmero de
bacilos. O tratamento é justamente a basifica-
ção do meio com bicarbonato de sódio, 1 vez
ao dia por 7 dias.
v
 438 PreparatórioparaResidênciaMédica SUS/SP
Alternativa C: INCORRETA. A vaginite at rófica é uma
inflamação da mucosa vaginal que ocorre em
pacientes após a menopausa, po r queda dos
níveis hormonais, especialmente estrogênicos,
caracaterizada pelo ressecamento vaginal, dis-
pareunia d e entrad a, prurid o ocasional, com
corrimento escasso fluido ( e não brancacento
aderente às paredes como na candidíase). O tra-
tamento é feito com estrogenioterapia tópica.
Alternativa D: INCORRETA. Vaginite específica é u m
diagnóstico de exclusão, quando não se encon-
t ra a causa d a inflamação vaginal. Sempre de-
ve-se descartar a p resença de corpo estranho
intravaginal ( p rincipalment e em crianças).
Alternativa E: INCORRETA. Corrimento pode ter as-
sociação com dispareunia de p rofundidad e ( e
não de entrad a, como na candidfase), o prurido
pod e estar presente, po rém não é tão frequente,
o odo r é forte que lembra a vaginose bacteriana.
GINECOLOGIA EOBSTETRICIA 11
EDSON SANTOS FERREIRA FILHO
Objetivo princip al e a melhor idade g es-
11
e
tacional p ara avaliar a translucência nucal
o b servar a p resença d o osso nasal:
@ Investigação de defeitos d o t ubo neural;
entre 8 e 12 semanas.
® Avaliação d o risco d e sind romes genéticas;
entre 11 e 14 semanas.
© Investigação d e malformações cardíacas;
entre 1O e 13 semanas.
@ Avaliação d a morfologia fetal; entre 18 e 22
semanas.
® Avaliação da face fetal; entre 20 a 25 sema-
nas.
.,_ COMENTARIOS: Translucência nucal é o nome
dado ao acumulo fisiológico de líquido no teci-
d o celular subcutâneo da região cervical, de fe-
to s entre 11 e 13 semanas e 6 dias. Apresenta-se
frequentement e aumentada em fetos p ortado-
res d e doenças cromossômicas, gênicas, com
anomalias estruturais ou anemias; sua medida
tem como principal objetivo a pesq uisa da sin-
drome de Down . Também id ent ifica as trisso-
mias d o cromossomo 18 e 13. Outro marcador
ult rassonográfico útil na pesquisa de trissomias
é o o sso nasal; nos fetos normais, ele aparece
habit ualmente com CCN (comprimento cabe -
ça-nádega) 4 2 m m em diante. Está p resente em
99% d as gestações normais e ausente em 73%
d os fetos com síndrome de Oown.
Alternativa A: INCORRETA. Po is tais medid as são
u tilizadas na pesq uisa d e cromo ssomopatias,
entre 11 e 13 semanas e 6 dias.
Alternativa B: CORRETA. A translucência nucal e o
o sso nasal são úteis entre 11 e 13 semanas e 6
dias para pesq uisa d e cromossomopatias.
Alternativa C: INCORRETA. Pois tais med idas são
u tilizadas na pesq uisa d e cromo ssomopatias,
en tre 11 e 13 semanas e 6 d ias.
Alternativa D: INCORRETA. Pois t ais med id as são
utilizadas na pesq uisa d e cromo ssomopatias,
ent re 11 e 13 semanas e 6 dias. Nesta fase d e
20-22 semanas, é o momento id eal para realiza-
ção da u ltrassonografia morfoló gica de segun-
d o t rimestre.
Alternativa E: INCORRETA. Po is tais medidas são
u tilizadas na p esq uisa d e cromossomopatias,
entre 11 e 13 semanas e 6 dias
A vacina DTJ>a (difteria, tétano, pertusis
12 acelular):
@ ~ recomendado a partir d e 20 semanas d e
g estação em tod as as gestant es.
® ~ recomendado a partir d e 28 semanas d e
g estação nas gestantes não vacinadas p revia-
mente.
© É recomendad o a partir d e 24 semanas d e
gestação caso a gestant e não t enha feito d ose
d e reforço no último ano da dup la antitetânica.
@ Não é recomendad a na gestação po is é
composta p or toxoides diftéricos e tetânicos.
® Não é recomend ad a na gestação pelos ris·
co s de manifestaçõ es neurológicas fetais .
Alternativa A: CORRETA. A vacinação contra o té ta·
no é rotineiramente reco mendada na gestação
como fo rma de diminuir as taxas d e mortal ida·
d e neonatal e infantil.
Alternativa B: INCORRETA. Nas gestan tes não vaci·
nad as p reviamente, o rientam-se três d o ses d e
vacina dT (com intervalo d e 60 dias entre as d o·
ses) o u duas doses de dT e uma dose de dTpa
en tre 27·36 semanas de gestação (com interva·
lo de 60 dias ent re as d oses).

Alternativa C: INCORRETA. Se a paciente tiver es-
quema completo de vacinação, com reforço há
menos de 5 anos, recomenda-se uma dose de
dTpa entre 27-36 semanas; se reforço há mais
de 5 anos, uma dose de dT ou uma dose de
dTpa entre 27-36 semanas.
Alternativa 0: INCORRETA. Em geral, as vacinas pro-
duzidas com vírus vivos atenuados são con-
traindicadas na gestação: sarampo, caxumba,
rub éola, poliomielite, varicela. No caso da vaci-
na dTpa, é composta de toxoides diftéricos, te-
tânicos e antígenos contra a Bordet ella pertus-
sis (ou sua suspensão i nativada), não possuindo
componentes contraindicados na gest ação.
Alternativa E: INCORRETA. Não está contraindicada
na gestação.
É condu~a correta numa paciente HIV+
13 em relaçao ao p arto:
@ Manter dose de manu tenção de 1 mg/kg/
hora de AZT durant e o trabalho de parto e após
o nascimento por via vaginal, procede-se a liga-
dura do cordão umbilical oportuna com orde-
nha para diminuir risco de anemia do nascituro.
® Indicar cesárea eletiva em gestante acima
de 34 semanas com carga viral indetectável
com dose de ataque de AZT 1 mg/kg na primei-
ra hora.
© Conduta obstétrica quando ocorrer rot ura
premat ura das membranas antes das 34 sema-
nas de gestação com dose de ataque de AZT 1
mg/kg na primeira hora.
@ Indicar cesárea eletiva em parturiente com
dilat ação menor que 4 em e bolsa íntegra com
carga viraI ~ 1.000 cópias/ml ou desconhecida
com infu são de AZT pelo menos 3 horas antes
do part o.
® Utilizar 100 mg de AZT oral a cada 3 horas
na ausência de AZT injetável durant e o trabalho
de parto até o clampeamento do cordão um-
bilical.
~ COMENTÁRIO: A realização de cesárea eletiva
mostra-se capaz de reduzir as taxas de trans-
missão vertical em gest antes com carga viral
elevada ou naquelas que não receberam TARV
ao longo da gestação. Nas pacientes com car-
ga vi ral baixa ou indetectável, que fizeram uso
de TARV (três drogas), há evidências de segu-
2018 439
rança p ara o parto vaginal. Deste modo. em
pacientes que fizeram uso adequado de TARV
na gestação, recomenda-se que a via de p arto
sej a guiada pela carga virai com 34 semanas de
gestação:
Alternativa A: INCORRETA. Faz-se dose de ataque
de 2mg/kg e manutenção de 1mg/kg/h até o
clampeamento do cordão umbilical, que deve
ser imediato e sem ordenha.
Alternativa B: INCORRETA. Se a gestante fez uso
adequado de TARV e está com carga viral in-
detectável, pode-se proceder com via vaginal,
sem aumento de risco de transmissão vertical.
Alternativa C: INCORRETA. No caso de rotura pre-
matura de membranas ovulares, não existe
consenso sobre a melhor idade gestacional
para o p arto; a maioria dos serviços se divide
entre 34-36 semanas para indução do parto. No
entanto, antes de 34 semanas, os riscos da pre-
maturidade superam os riscos da amniorrexe,
motivo pelo qual a maior parte das instituições
procede com conduta expectante, desde que
confirmada boa vitalidade fetal e ausência de
infecção (corioam nionite). O AZT deverá ser
utilizado quando houver programação para o
parto.
Alternativa 0: CORRETA. Em p acientes com carga
virai desconhecida ou superior a 1000 cópias/
ml, fa.z-se cesárea eletiva com 38 semanas; se a
paciente é admitida na maternidade em traba-
lho de parto, com dilatação de até 4 em, ou com
rotura prematura das membranas ovulares há
menos de 2 horas, também se faz cesárea. Em
t odos os casos. recomenda-se a administração
de AZT intravenoso por p elo menos 3 horas
(ataque 2mg/kg, duração 1 hora; manutenção
1mg/kg/h, por p elo menos 2 horas).
Alternativa E: INCORRETA. Na falta de AZT injetável,
o esquema profilático p ode ser feito com AZT
oral, na dose de 300 mg no inicio do t rabalho
de parto e a cada 3 horas at é o clampeamen-
t o do cordão. Este esquema deve ser u tilizado
excepcionalmente, uma vez que não apresenta
a mesma eficácia na redução da transmissão
vert ical.
 14 NÃO são consideradas indicações ade-
quadas para encaminhamento ao pré- l. ~ ob!.ttl!'ki !W 9fiMCIH-...t

--
Ot:MGCII*IIO• ~~~ cttllf«<lt ~ ót .....~loal
-natal de alto risco: To..,..,_ •
. .........
.,. ~ ...... ~

,......................
~~

® Idade da gestante menor que 15 anos ou

maior que 35 anos.
® Alteraçao genética materna.
.....
. ""-"~·~
~~
................
"""•""'
_.
© Endocrinopatia materna (hipotireoldismo,
hipertlreoidosmo).
~~ ................... ~"" ...... *
@ Gemelaridade.
® Depend~ncia de drogas licitas ou ílfcitas. ...
_.,.............,
~~
ftt.l
,. ,....._, _,_~~-

.. COMENTARIO: Os marcadores e fatores de interrompê-la?), com reflexos sobre a vida da

risco gestaclonais presentes anteriormente gestante adolescente que podem se traduzir
à gestação se dividem em característocas in- na adesão (ou não) ao preconizado durante
dividuais e condições sociodemográficas o acompanhamento pré-natal. O profissional
desfavoráveis, história reprodutiva anterior, deve atentar pa ra as peculiaridades desta fase
condições clinicas preexistentes, exposição e considerar a posslvel imaturidade emocional,
indevida ou acidental a fatores teratog~nlcos, providenciando o acompanhamento psicológi-
doença obstétrica na gravidez atual e ontercor- co quando lhe parecer indicado~
rências clinkas. Estas condoções estão especifi- Altematm 8: INCORRETA. Condições clinicas ma-
cadas abaixo: ternas preexistentes configuram pré-natal de

I
...__.. .,_ ...
<-~~ltt~~dftllttloof.Wit

.... -_.,.,,._
....... ... ··-tou-.wottt""-*J .....·
alto risco, como doenças genéticas.
Alternativa C: INCORRETA. Condições clinicas ma·
ternas preexistentes configuram pré-natal de
,... _.,..,.._._____ ,..-..c-<1••-..o.•
.~_.,.,....
•CoiMilol , _ . _
~- ........ ......- alto ri sco, como disfunções tireoidianas.
Altornativ• 0: INCORRETA. Incorreta. Na gravidez at·
. -.-H(~

Cl:wlcloça. •~l.flt llf11-w....

ual. quaisquer desvios quanto ao crescimento
~dt . . . . Mtilwou~ uterino, número de fetos e volume do liquido

2
~---
.....--...............
~·-··...-:-- ............~
~
........
......., ........... .....,.
....... ....,......
~---..
........................ amniótico configuram fator de risco.
A"tmotivo E: INCORRETA. A dependência de dro·
gas, sejam lícitas ou ilicitas, configuram car-
...... - -~
Mont ~ll...,._.... w.~ acteristicas individuais e condições sociode-
Hls~;.dt!«fwl! ""K.idO(OII'IC~ION'\t! "'OU ~;
,.. , .,tlfi'\Ototll..., mográficas desfavoráveis.
$ f i~

--
foiA .... .......
. . . . . ......,.n.. ......,._ ........ _.~C'"(O .....
s..o-.......,.....
........ ....... t
~
....

)
Oruop.l*'............. +. . . . . . . . . _ _,(~~

(~dlr*:M ~Ift;
15 Em relação às definições de aleitamento
materno, é INCORRETO:

--.....------·--
11•~ ·-lll
~
® Aleitamento mat erno - criança recebe leite
"""' materno (direto da mama ou ordenhado) inde-

-- ~

-
~ ~k~- ·~ SJ0

t.int<OC*~

Alt•mativa A: CORRETA. Correta. Apesar de colocar

idade< 15 anos como risco na lista supracitada,
'3;
o manual de gestação de alto risco do Ministério
da Saúde (2012) observa que •a adolesc~ncia,
em si, não é fator de risco para a gestação. Há,
todavia, possibilidade de risco psicossocla~ as-
sociado à aceitação ou não da gravidez (tentou
1loalt
pendente de receber outros alimentos.
® Aleitamento materno predominante -
criança recebe além do leite materno, iÍgua,
chás, infusões ou suco de frutas.
© Aleitamento materno complementado -
criança recebe além do leite matemo, alimento
sólido ou semi-sólido com finalidade de com-
plementação e não substi tuição.
® Aleitamento materno misto ou parcial -
criança recebe leite materno e outros tipos de
Jeije.
® Aleitamento materno exclusivo - criança

suga leite diretamente da mama da mãe, não
se incluindo o leite originado por ordenha me-
cânica.
~ COMEHTARIO: A OrganlzaçAo Mundial de Saúde
e o Ministério da saúde costumam classificar o
aleitamento materno em:
Aleitamento materno exclusivo;
Aleitamento materno predominante;
Aleitamento materno;
Aleita mento materno complementado;
Aleitamento materno misto ou parcial.
Altemotin A: INCORRETA. A definição de aleita-
mento materno está correta: quando a criança
recebe leite materno (direto da mama ou ord-
enhado), Independentemente de receber ou
não outros alimentos.
Altomotin B: INCORRETA. A definição de aleita·
mento materno predominante está correta:
a criança recebe. além do leite materno. água
ou bebidas à base de água (água adocicada,
chás, Infusões), sucos de frutas e Auldos ritu-
ais. Embora a OMS não reconheça os Auidos
rituais (poções, líquidos ou misturas utilizadas
em ritos mlsticos ou religiosos) como exceção
possfvel Inserida na definição de aleitamen-
to materno exclusivo, o Ministério da Saúde,
considerando a possibilidade do uso de Auidos
rituais com finalidade de cura dentro de um
contexto intercultural e valorizando as diversas
práticas integrativas e complementares, apoia
a Inclusão de Auidos rituais na definição de
aleitamento materno exclusivo, desde que uti-
lizados em volumes reduzodos. de forma a não
concorrer com o leite materno.
Alttrnatlva C: INCORRETA. A definição de aleita-
mento materno complementado está correta:
quando a criança recebe. além do leite mater-
no, qualquer alimento sólido ou semissólido
com a finalidade de complementá-lo, e não de
substitui-lo.
Alttrnativa D: INCORRETA. A definição de aleita-
mento materno misto está correta: quando a
criança recebe leite materno e outros tipos de
leite.
Altomotiva E: CORRETA. A definição de aleitamento
materno exclusivo está incorreta: quando a cri-
ança recebe somente leite materno, direto da
mama ou ordenhado, ou leite humano de outra
fonte, sem outros líquidos ou sólidos, com ex-
2018 441
ceção de gotas ou xaropes contendo vitaminas,
sais de reidratação oral, suplementos minerais
ou medicamentos.
Em relação ao partograma, é correto afir-
16 mar:
(A) O parto precipitado é diagnosticado quan-
do a dilatação cervical e a descida e expulsão
fetal ocorrem num período de até 4 horas.
® Não há necessidade de se registrar o uso da
analgesla, porém deve-se anotar a Intensidade
das contrações uterinas, a infusão de drogas, os
batimentos cardlacos fetais, a dilatação cervical
e a posição e descida do polo cefálico.
© Por convenção, registra-se a dilatação cervi-
cal com um quadrado e a variedade de posição
fetal com uma circunferência.
@ Na fase ativa prolongada, a dolatação do
colo ocorre numa velocidade menor que 1cm/
hora e é indicativo de cesárea quando ultrapas-
sa a linha de alerta.
® A parada secundária de dilatação é diag-
nosticada por 2 toques sucessivos com interva·
lo de 1 hora no trabalho de parto ativo.
Alternativa A: CORRETA. O parto precipitado ou
taquit6cico é diagnosticado quando a d ilatação
cervocal e a descida e expulsão do feto ocorrem
num período de 4 horas ou menos.
Alternativa B: INCORRETA. O padrão das contrações
uterinas e dos batimentos cardfacos fetais, a In-
fusão de líquidos e drogas e o uso de analgesia
devem ser devidamente registrados.
Atttrnatin C: INCORRETA. Por convenção, regis-
tra-se a dilatação cervical com um triangulo
e a apresentação e respectiva variedade de
posição são representadas por uma circun-
ferência.
Alternativa D: INCORRETA. Na fase atova prolongada
ou distõcia funcoonal, a dilatação do colo uteri·
no ocorre lentamente, numa velocidade menor
que 1 em/hora. A curva da dilatação ultrapassa
a linha de alerta e, às vezes, a linha de ação. Essa
dist6da geralmente decorre de contrações ute-
rinas não eficientes (falta de motor). A correção
é feita inicialmente pelo emprego de técnicas
humanizadas do estímulo ao parto normal, por
exemplo estimulando-se a deambulação e, se
necessãrio, posteriormente, pela administração
de ocitocina ou rotura artificial da bolsa das
 442 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
águas. A cesárea só esta indicada na distocia
funcional não corrigível pelas técnicas suprac-
itadas.
Alternativa E: INCORRETA. A parada secundária da
dilatação é diagnosticada por dois toques su-
cessivos, com intervalo de 2 horas ou mais, com
a mulher em trabalho de parto ativo. Nesse t ipo
de dist ócia, a dilatação cervical permanece a
mesma durante duas horas ou mais, ultrapassa
a linha de alerta e, por vezes, a linha de ação.
17 Na Diretriz Nacional de Assistência ao
Parto Normal estão:
@ Incluídas as parturientes que apresentarem
eliminação de mecônio até 6 horas antes do ini-
cio do trabalho de parto.
® Incluídas as mulheres em trabalho de parto
com parto normal planejado, seja esp ont âneo
ou induzido, entre 37 e 42 semanas de gesta-
ção com feto único, vivo e em apresentação
cefálica.
© Incluídas as mulheres em trabalho de parto
prematuro após 34 semanas, já que algumas
práticas e intervenções podem ser semelhan-
tes.
@ excluídas as parturientes que façam uso de
ocitocina e o alívio farmacológico da dor por
meio de peridural, opioides e óxido nitroso.
® incluídas as parturientes que tenham ocor-
rência de morte fetal no 11 trimestre da gestação
independent e da causa .
COMEHTARIOS: Esta questão não t em um substra-
to diagnóstico ou terapêutico claro; visa ap-
enas valorizar duas publicações do Ministério
da Saúde, a "Diretriz Nacional de Assi stência ao
Parto Norm a l ~ de janeiro de 20 16, e as "Dire-
trizes nacionais de assistência ao parto normal:
versão resumida': de 2017. As alternativas estão
coment adas abaixo, baseadas nestes manuais.
Alternativa A: INCORRETA. Estas diretrizes servem
de referência a parturientes que apresentarem
eliminação de mecônio i mediatamente antes
ou durante o trabalho de parto.
Alternativa 8: CORRETA. Também servem de
referência a mulheres em trabalho de parto
com parto normal planejado (espont âneo ou
induzido) entre 37 e 42 semanas de gestação
com feto único, vivo e em apresentação cefáli-
ca.
Alternativa C: INCORRETA. Mulheres em trabalho
de parto prematuro (antes de 37 semanas de
gestação) não estão cobertas por estas Dire-
t rizes.
Alternativa D: INCORRETA. Para efeito destas Di-
retrizes ent ende-se como parto normal ou
espontâneo aquele que não foi assistido por
fórceps, vácuo extrator ou cesariana, podendo
ocorrer intervenções baseadas em evidências,
em circunstândas apropriadas, para facilitar o
progresso do parto e um parto vaginal normal,
tai s como alívio farmacológico da dor (peridur-
al, opióides, óxido nitroso).
Alternativa E: INCORRETA. Mulheres com diag-
nóstico de morte fetal ou com complicações
da gestação tais como desordens hipertensi-
vas, diabetes, gravidez múltipla, restrição de
crescimento fetal, apresentações anômalas ...
também não estão cobertas por estas Diretriz-
es.
Em relação a diabetes mellitus gestacional
18 (DMG) segundo a OMS,
@ considera-se DMG quando a glicemia de
jejum for de 92 a 12S mg/dl., 1 hora > 180 mg/
dL ou 2 horas de 153 a 199 mg/dl., sendo que 1
ponto alterado na curva já faz diagnóstico.
® se a glicemia plasmática estiver entre 92 e
12S mg/dL em jejum no primeiro t rimestre, há
necessidade de repetir o exame no terceiro tri-
mestre.
© a investigação de DMG deve ser feita em
todas as gestant es, mesmo naquelas com dia-
betes mellitus tipo 1.
@ a glicemia após sobrecarga acima de 200
mg/dL é um critério maior para o diagnóstico
de DMG independent e do período gestacional.
® é a endocrinopatia mais comum da gesta-
ção e tem prevalência de 30% a 50% das ges-
tações.
... COMENTARIO: Segundo a publicação de 2013
da Organização Mundial de Saúde, e em con-
formidade com a proposta da American Dia-
betes Association, o rast reio do diabetes mel-
litus gestacional é universal. t: feito através da
glicemia de jejum e do teste de tolerância oral
à glicose (medida da glicemia em j ej um, após
1h e 2h da sobrecarga de 75g de glicose oral),
através do seguinte fluxograma:
 2018 443

Glicemoa de jejum
( 11 consufla)

92 - 125 mg/dL 2: 126 mg/dL

Overt dl8beles

TOTG (75g) 24-28

llei1*18S

Se valores nonnaia: Se valores alterado&:

JeJLm < 92 mg/dL JE!fUITl 2 92 mgldl
Ih< 180 mgldL Ih 2 180 mg/dL
2h < 153 mgldL 2h 2 153 mg/dL

Normal DMG

Altt<Ntiva k CORRETA- Conforme vnualizado no tre 3'16 e 25'16(ou entre I e 17,8'16) dasgestaç6es,
fluxograma, considera-se DMG quando a glice- dependendo da população avaliada.
mia de jejum for de 92 a 125 mg/dL. 1 hora>
180 mg/dL ou 2 horas de 153 a 199 mg/dl; e
Importante lembrar que, na gestação, não há
necessidade de repetição do exame, sendo que
19 No trabalho de parto, na apresentação

um ponto alterado na curva já faz d iagnósti-

co. Estes dados são oriundos do esrudo HAPO
(Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Out-
come), que mostram que cada valor do TOTG
75g tem correlação independente com os des-
fechos obstétricos e pennata1s.
Altt<Niiva 8: IN<ORRETA. Se a glicemia plasmáti-
ca estiver entre 92 e 125 mgl dL em jejum no
primeiro trimestre, náo hil necessidade de
e
repetir o exame no terceiro trimestre; já dia-
betes mell itus gestacional e deve ser começa-
do o traramento (com dieta) e a monitorização
do perfil gllc~mico (4 medidas diárias).
Alternativa (; INCORRETA. A investigação de DMG
deve ser feita em todas as gestanles, excetuan-
do-se as Já sabidamente diabéticas.
Altt<Ntiva O: INCORRETA. A glicemia I h após sobre-
carga acima de 180 mg/dL é um critério para o
diagnóstico de DMG independente do período
gestaclonal; recomenda-se a realização após 24
semanas para coincidir com o pico do lactogê-
nlo placentário (prínclpal hormônio conlra-in-
sulfnico).
Alternativa E: INCORRETA. ~o problema metabólico
mais comum na gestação e tem prevalência en-
® bregmátlca a linha de orientação é a sutura
met6plca.
® facial o ponto de referência fetal é o breg-
ma.
© pél111ca Incompleta. também denominada
pelvipodálica, as coxas e as pernas estão fleti-
das.
@ pélvica a linha de orientação é o sulco in-
terglúteo e o ponto de referência fetal a pube.
® defletlda de 2• grau o ponto de referência
fetal é a glabela.
Alternativa A: INCORRETA. Na apresentação
bregmática, a linha de orientação é a sutura
sagitomet6pica; a sutura metópica é linha de
orientação para as apresentações de fronte.
Alternativa B: IN<ORRETA.Incorreta. O ponto de
referência da apresentação de face é o mente.
Alternativa C:INCORRETA. A apresentação pélvi-
ca pode ser completa (ou pelvipodállca) ou
incompleta (modo de nádegas ou agriplna;
modo de pé).
Altornatlv• O: INCORRETA.Na apresentação pélvica,
a linha de orientação é o sulco interglúteo e o
 444 Prtparatório para Rtsidêncl.l Mtdlca SUS/SP
ponto de referência é o sacro.
Alttmativl E: CORRETA. Na apresentaç~o deRetida
de 2• grau (fronte), o ponto de referência fetal
é a glabela (raiz do nariz).
Tem contraindicação absoluta para o
2O parto vaginal
® doença hipertensiva específica da gesta·
çáo.
(B) cesárea anterior com dcatrlz segmentar.
© placenta de inserção marginal sem sangra-
menta.
@ descolamento prematuro de placenta
quando o feto estiver vivo.
® arritmia cardíaca maternal.
Alttrnotlva A: INCORRETA. Na doença hipertensiva
especifica da gestação, pode ser realizado
parto vaginal, mesmo nas formas graves; índi-
ca·se cesárea apenas quando há eclãmpsia ou
síndrome HELLP com indicação de Interrupção
da gestação e as condições cervicais não
favorecem o parto vaginal.
Alternativa 8: INCORRETA. ~ indicaçao absoluta para
cesárea a cicatriz uterina prévia longitudinal.
Se apenas uma cicatriz uterina segmentar. não
há contralndicação ao parto vaginal, pois a
chance de rotura uterina é baixa. Cicatrizes de
miomectomia ou miometrectomia promovem
enfraquecomento do miométrio, representao·
do também motivo de impedimento ao parto
vaginal pelo maior risco de rotura uterina.
Alternativa<: IN<ot!RETA. Placenta prévia centro-to-
tal e/ou associada a acretismo placentário sáo
indicação de parto cesáreo; nos demais casos,
a via vaginal é aceitável.
Alternativa 0: CORRETA. Embora nem sempre seja
obrigatório realizar operação cesariana nos ca·
sos de DPP. a via abdominal é indicada sempre
que o feto estiver vivo e for viável.
Alttmativa E: INCORRETA. A maioria das cardiopa·
tias não contra indica parto vaginal; apenas
pacientes com coarctação de aorta e slndrome
de Marfan devem evitar a via vaginal.
REHR!N<IAS
1. Zugaib M, Uao AW. Brizot ML. Carvalho
MHB, Bundukl V. Medidna Fetal. 3. ed. São
Paulo: Atheneu, 2012.
2. Zugalb M, Francisco RPV, vários autores.
Zugaib: Obstetrícia. 3. ed. Barueri, SP: Ma·
nole, 20 16.
3. Zugaib M, Francisco RPV, Bittar RE. Pro·
tocolos assistenciais, cliníca obstétrica,
FMUSP. S. ed. São Paulo: Atheneu. 201 S.
4. Zugaib M, Francisco RPV. vários autores.
Zugaib: Obstetrícia. 3. ed. Baruen. SP: Ma·
nole, 2016.
S. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção â Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Gestação de
alto risco: manual técnico. 5. ed. Brasllia:
Editora do Ministério da Saúde, 20 12.
6. materno misto ou parcial.
7. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. Departamento de Aten-
ção Básica. Saúde da criança: aleitamento
materno e alimentação complementar. 2.
ed. Brasília: Monistério da Saúde, 2015.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Parto, aborto
e puerpérlo: assistência humanlzada â
mulher/Ministério da Saúde, Secretaria de
Polltlcas de Saúde, Área Técnica da Mulher.
Brasília: Ministério da Saúde, 2001 .
9. Brasil. Ministério da Saúde. CONITEC:
Comissão Nacional de lncorporaç.áo de
Tecnologias no SUS. Diretriz Nacional de
Assistência ao Parto Nonmal. Brasília: Mí·
nistérlo da Saúde, 2016.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de
Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégi·
cos. Departamento de Gestão e lncorpo·
ração de Tecnologias em Saúde. Diretrizes
nacionais de assistência ao parto normal:
versão resumida. Brasllia: Ministério da
Saúde, 2017.
11. World Health Organization. Diagnostic Cri·
teria and Classification of Hyperglycaemla
First Detected ín Pregnancy, 2013.
12. HAPO Study Cooperative Research Group,
Metzger BE. Lowe LP. Dyer AR. Trimble ER,
Chaovarindr U, Coustan DR. Hadden DR.
McCance DR, Hod M, Mclntyre HD, Oats
JJ, Persson B. Rogers MS, Sacks DA. Hyper·
glycemia and adverse pregnancy outco-
mes. N Engl J Med. 2008;358( 19):199 1·
2002.
 2018 445

® Terciária e quaternária.

PREVENTIVA- JULIANO ARAÚJO Alternativa B: CORRETA. Conforme o enunciado em

questão o indivíduo portador do Vírus HIV-1
encontrava-se assintomático, sendo assim a

21 (SUS - SP 2018 ) Paciente infectado pelo

HIV-I, assintomático, encontra-se em
programação para início de tratamento ant ir-
pesq uisa do antígeno criptocócico tem papel
de RASTREAMENTO. O rastreio é um modali-
dade de p revenção SECUNDÁRIA (Diagnóstico
retroviral. O médico solicitou teste para iden-
Precoce para m inimizar sequelas).
tificar a p resença de antígeno criptocócico, o Alternativa A: INCORRETA. A p revenção PRIMÁRIA
qual foi positivo. O requerimento desse exame (conforme leavel e Clark - vide tabela abaixo)
laboratorial é u m exemplo do(s) n ível(is) de
consiste em reconhecimento d os FATORES
prevenção DE RISCO para p revenir o surgimento de uma
doença.
@ Primária. Alternativa C: INCORRETA. A prevenção TERCIÁRIA
® Secundária. t em com enfoque a REABILITAÇÃO do indivíduo.
© Terciária. No enunciado da questão observamos um indi-
@ Quaternária. víduo ASSINTOMÁTICO. Em questões d e p rova
os enunciad os de Prevenção TERCIÁRIA certa-
ment e descreverão uma doença prévia seguido
de med idas com intuito d e ganho de funcionali-
dade (Fisioterap ia, Próteses. órteses e afins).
Alternativa D: INCORRETA. A Prevenção QUATERNÁ-
RIA tem surgido com muita força nas provas
de Residência! Tal n ível d e p revenção consiste
no conj unto de ações que visam evitar danos
associada às intervenções médicas e de outros
profissionais da saúde como excesso de medi-
cação, ciru rgias mal indicadas ou exames des-
necessários.
Alternativa E: INCORRETA. Como dito nos itens ante-
riores, a prevenção Terciária está associada aos
conceitos de Recuperação/Reabilitação (Fisio,
próteses, órteses e afins). Na sua p rova d e residên-
cia a você deve associar o conceito de Prevenção
Quaternária ao cuidado de EVITAR IATROGENIAS
(Med icamentos - Cirurgias - Exames)!

QUADRO I
A promoção da saude e os nNe•s de prevenc;<1o segundo Leave-11 & Cl.ark ( 1965)
A pr'OI'nOÇio da uUde ~como~ ~na.c:onfu~indoose ccwn a pte~ ~i
prouçio t$9t(.ll'ig (v.aclluçio. pot tatm~. ~· a IMÕdll ,_-als,MuutNu.q.~~ ~m

_,
PrimAria (promoçio
cbulidlt•~
~.. a res.bt.6nca e o ~tar pnllb indMduoJ {compot'tllrl'ltf'J atmMtates.. exetôcio lilito
• ~ c.ot~~ dl eWUM,nio ~t~~tMio de drop ou d• ~).r-a .,e fftlsum i1 .,._$Õel
dos ll(tftles..T.atnb6m 6~: ~i!O a llo('6ts de orienu(io para cuí<bdos com o atl'lbt'Mte. para que eue
nio ~ o~ncodl ~tas~ (co~IM!ItoS h~Jiinlcos tebc~c~Ndo5 i
hab~Qcf.o e aos e.ntornos).

E~ enrntps pop~~laclotiM pano dlulc:<io pt't(~ dt ~como por ~o muoontntc>

Se<'undtr'ia (!lqnóWco de c:irlcer de coto utentiO. Tatnbêrn contempla a('6es com inci!WdUO& doeflw ou acl6tnc:adl» com
•cnwnenco~ dt1&J'IO'tlcol c~ pua .,e M curem OUifllnt4111ium~ ~ udlos.,~QIIeb
lll'rita(iO dl iiWII!du) tomplic:aQ!in e IIIOtUS prMIIWI'1il. lttO H di P<"' melo de prioeU dinieu ~ e Õf ~(io em
uúde.~ a adoçiafmodlnça de CO"IIJIOI' Dl!o,..!OS (alifNflotei, auridades li5ica5 ete.).

Contlltt no tvidlGo de s...;e.cos com Mqudib de doenCu ou acidtl'ltH. v11ando a ~o ou a

Terc:l.iril (rnbiiiQ(IO)
*NnUtenÇio em equllibrio kwlcioNI.
 446 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP

na, a vacinação não ocorre em todos os municí-

22 (SUS - SP 2018) Segundo o Min istério da
Saúde do Brasil, o esquema vacina! de
20 17 para febre amarela consiste em dose
@ únka, a partir dos 9 meses de idade.
® dupla, a partir dos 9 meses de idade.
© a cada 1O anos, a partir dos 9 meses de ida-
de.
@ únka, a partir dos 12 meses de idade.
® a cad a 1O anos, a parti r dos 12 meses de
idade.
Alternativa A: CORRETA. Questão direta sobre vaci-
nação! Não há o q ue titubear. A Vacina da Febre
Amarela, previamente apresentava reforço com
1O anos, passou a ser DOSE ÚNICA! Segue abai-
xo a tabela que resume as vacinas em todas as
faixas etárias.
Alternativa 8: INCORRETA. A Vacina de Febre Ama-
rela, em qualquer faixa etária que o indivíduo
fo r imunizado, não necessita d e dose de reforço
e m 1O anos (ant igament e era dessa fo rma). Re-
vi se as áreas nas q uais a vaci na da Febre Ama-
rela é Ofertada:
"A vacinação de rotina para febre amarela é ofer-
tada em 19 estados (Acre, Amazonas, Amapá,
Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins, Distrito Fe-
deral, Goiás, Mato Grosso do Sul, Mato Grosso,
Bahia, Maranhão, Piou/, Minas Gerais, São Paulo
(SUS-SPCai na prova!!), Paraná, Rio Grande do Sul
e Santa Catarina) com recomendação para imu-
nização. Vale destacar que na Bahia, Piauí, São
Paulo, Paraná, Rio Grande do Sul e Santa Catari-
..,.,., ......
'--,_-,-·• ·-·
--- - ---· K<
"'•"" . . .. 111'
pios~ Fonte: http://portalms.saude.gov.brl
Alternativa C: INCORRETA. Novamente a questão
comete o equ ívoco em repet i r a vacinação. A
Faixa e tária de 9 m eses está correto. Uma d ica
de p rova de ouro é a ad min istração da vacina
1O DIAS ANTES da d ata de part ida para á reas
de Risco.
Alternativa 0: INCORRETA. A q uestão acertou na
DOSE ÚNICA. Errou ao afi rmar o in ício com 12
m eses de vida. Para ganhar conteúdo pa ra sua
prova, revi se as CONTRA-INDICAÇOES DAVA-
CINA:
Pessoas com i munossupressão secundária
à doença ou terapias.
lmunossupressoras (quimioterapia, radio-
terapia, corticoides em doses elevadas).
Paciente s em uso d e m ed icaçõ es anti-me -
tabólicas ou medicamentos modificadores
do curso da doença (ln fliximabe, Etaner-
cepte, Golimumabe, Certo lizumabe, Abata-
cep t. Belimumabe, Usteq ui numabe, Cana-
quinu mabe, Tocilizumabe, Ritoximabe).
Transplantados e pacient es com doença
oncológica em q ui mioterapia.
Pessoas q ue apresentaram reação de h iper-
sensibilidade grave ou doença neu ro lógica
após d ose p révia da vacina.
Pessoas com reação alérgica g rave ao ovo.
Pacientes com h istória pregressa de doença
do t imo (miastenia g ravis, ti moma). (Fonte:
M inistério da Saúde).

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(SUS · SP 2018) Um programa de rastrea·
23 mento de um problema clínico será im-
plantado e, para tanto, é
@ dispensável a avaliação da magnitude,
transcendência e vulnerabilidade da doença.
® necessário que a história natural da doença
seja conhecida.
© precíso que a doença não possa ser diag-
nosticada em estágio pré-clínico (assintomáti·
co)./
@ importante que o benefício da detecção
e do tratamento precoce com o rastreamento
seja menor do que se a condição fosse tratada
no momento habitual de diagnóstico.
® irrelevante se o rastreamento é um proces·
so contrnuo e sistemático.
Para consegui r rastrear uma doença silenciosa
é necessário que a mesma deixe NPistas''. O en-
tendimento da história natural de um acometi-
mento é imprescindível para o seu diagnóstico
precoce. A seguir na tabela as orientações para
um bom programa de rastreamento conforme
o Ministério da Saúde.
Para a implantação de programas de rastreamen
to, o problema clinico a ser rastreado deve atender
a alguns critédos, a seguir:
1. A doença deve representar um importante pro-
blema de saúde pública que seja relevante para a
população, levando em consideração os conceitos
de magnitude, transcendência e vulnerabilidade;
MQf}f/i«Jdc:rc>fete-se Qd~nsiJoc<*rivQ c rpJd~g•co doprob/~
ma, ~m tdoç.ão aos dt!lnais ptoblmxn.. ogroi'OS t: domçm promtes
110 popt~forcJo tr»qurttdo tr1ottldo tm ~,a/ em teunos de prtW'I.Yn-
do e •rKidhlciQ, em cOf'l'lP(J~c1o com ovrros p.robkmcu. ogrovos oo
dot~<JS)
TronKf'lldêncJ<J: rtf~re $e oo impcrct.o produzido IIQ çomunidQtk ~
doenço em q~tõo e ptorupôe ovr.r6oçâo wr/omtivo e sigDifitotiwJ
dos tq,os de cCIId•(ót.S.. ou dos /ob«ls erdrios, ou dos rJpcs de d<.lnos e
wos coosequblao.s
VI.Afl'l('to()iri~: refCNt<~ ó <op(J(ido(k e probobilld<lde (k e'l'it0('4o
do doenfQ. ou tk diognwe J"«<C4! e de llotomtnta. dt: <KOrdo com
o lt<'ttOiogkl(t/uo
2. A história natural da doença ou do problema clf·
nico deve ser bem conhecida;
3. Deve existir estágio pré-<:línico (asslntomático)
bem definido, durante o qual a doença possa ser
diagnosticada;
4. O beneficio da detecção e do tratamento pre ~
coce com o rastreamento deve ser maior do que
se a condição fosse tratada no momento habitual
de diagnóstico;
2018 447
5. Os exames que detectam a condição clínica no
estágio assintomãtico devem estar disponiveis,
aceitáveis e confiáveis;
6. O custo do rastreamento e tratamento de uma
condição clínica deve ser razoável e compatível
com o orçamento destinado ao sistema de saúde
como um todo;
7. O rastreamento deve ser um processo contínuo
e sistemático.
Fonte: Rastreamento I Ministério da Saúde, Secreta·
ria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Bãsica.- Brasí1ia: Ministério da Saúde, 20 10.
Alternativa A: INCORRETA. Conceitos como magni-
tude (dimensão coletiva), Transcendência (im-
pacto no Coletivo) e Vulnerabilidade (capacida-
de de evitação) são de grande relevância nos
programas de rastreamento.
Alternativa C: INCORRETA. Se a doença não pode ser
diagnosticada no estágio pré-clfnico (assinto-
mática) não há sentido no Rastreamento (Bus-
car pistas de uma doença ainda não manifesta).
Alternativa 0: INCORRETA. O Benefício do rastrea-
mento tem que ser superior ao tratamento no
momento do diagnóstico. Se o Benefício do
rastreamento não compensar (custo, invasão
4
do exame) é melhor realizar o diagnóstico ha-
bitual e usar as medidas conhecidas de trata-
mento no diagnóstico.
Alternativa E: INCORRETA. Não adianta começar um
processo de rastreamento, o mesmo mostrar
benefício e depois suspender! O que seria da
popul aç~o que se beneficiária de tal ação? A
sistematização do rastreio é de grande relevân-
cia. lmagina se numa determinada localidade o
médico opta-se por oferecer mamografia quan-
do desejasse!! Muitas mulher poderiam não se
beneficiar de tal rastreamento!
I Resposta: ®
Considere a tabela abaixo, referente a nú-
mero de resultados de teste para diagnóstico
de uma doença, para responder às questões de
números 14 e 15
.._. ,....
.,.,_
--...
-.ultm
~ 110Yo ..::
... .. ~ ,..
• ,..
, •• "'
"' H• 1000
 443 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP

(SUS · SP 2018) A prevalência da doença é

24 de:
Porcentagem (%): Em prova multiplica p or 100
(1 o')!!! 0,005 X 100 = 0,5%.
I Resposta: @
@ 0,50%.
® 0,63%.
© 2.45%. (SUS • SP 2018) Para cada doente, o número
@ 2,51%.
® 5,0%.
25 aproximado de "alarmes falsos• é de:

@ 20.
Não se apavora com questão de cálculos! Na ® 40.
prova geralmente como não há uso de disposi- © 80.
tivo eletrônicos o cálculo será SIMPLES! Vamo s @ 160.
Revisar a tabela relação Doença x Teste: ® 200.

--....
_ l loTMie
......
....:::::.·!,~
,_
...
Copia a Tabela Mágica!ll Fica Alerta que a ques-

--.. -
, ... - - : : ......1
tão pede o "Número Aproximado"!!!
' "'
, o
..."' "' """"" ,_

- ~~=.M'JU
•r....
'
,..... ...
N • 1000
-'biiiUdlil•ltO'IIo

'o
DOENÇA EM "AVALIAÇÃO"... DMenha sempre essa
tabela na prova!!!
,
' ... "'
N • 1000

DOENÇA EM "AVALIAÇÃO~.. Desenha sempre Msa

RESUL·
DOENÇA DOENÇA .____ tabela na prova!!!
TADODO TOTAL
PRESENTE AUSENTE RESUL-
TESTE DOENÇA DOENÇA
VERDA-
TADO DO TOTAL
FALSO PRESENTE AUSENTE
DEIRO TESTE
POSITIVO POSITIVO VP+FP
POSITIVO FALSO POSI-
(FP)
(VP) VERDADE I· TIVO(FP)
VERDA· POSITIVO RO POSin· "Alarme Fal· VP+FP
FAl SO VO(VP) so da Ques-
NEGATI· DEIRO
NEGATIVO FN +VN
vo (FN)
NEGATIVO tão"
(VN) FALSO NE· VERDADEIRO
NEGATI· FN +
VP+FP+· GA T IVO N EGATIVO
TOTAl VP+FN FP+VN vo (FN) (VN)
VN
FN+VN
v p +.
TOTAL VP+FN FP+VN Fp +.
.. . A questão pede a Prevalência da Doença!!!
FN+VN
Lembre-se:

Prevalência: Casos Novos+ Casos Antigo (Casos
todos da doença) I População em determinado
tempo.
Vamos coletar os d ados da tabela da Questão:
Casos da Doença: Verdadei ros Positivos +
Falso Negativo: 5 na questão (Usa a tabelalll)
População: 1000 individuas.
Ficou Fácil:
Prevalência: 5/1000 = 0,005 (não achei esse re-
sultado nas alternativas!!)
Quem são os Doentes? Os Verdadeiros Posití·
vos (VP) e os Falso Negativos (FN). Olha na Ta·
bela acima. Qual a resposta? s individuas!
A questão p ede a relação para cada DOENTE
quantos "alarmes falsos = Falso Positivo~ Na ta-
bela acima o valor é 199... Ent ão Regra de 3!!!
5 doentes -----· 199 alarmes falsos
1 doente--·---· x
= = =
5x 199 .. . x 199/5 39,8 ·> Aproximada·
mente40.
I Resposta: ®
 2018 449

(SUS · SP 2018) Segundo a Nota Técnica (SUS · SP 2018) Sobre o rastreamento de

26 Conjunta no 001/2015, do Instituto Na-
cional do Câncer e do Ministério da Saúde do
27 câncer de próstata, segundo o Ministério
da Saúde do Brasil, é certo que:
Brasil, o câncer de maior letalidade na popula·
ção masculina brasileira é de: 0 não apresenta risco de excesso de diag-
nósticos.
0 cólon e reto. ® as evidências científicas atuais demons-
® próstata. tram que têm impacto relevante na taxa de
© estômago. letalídade da doença.
@ traqueia, brônquios e pulmão. © a estratégia do teste de antígeno prostá-
® fígado e vias biliares. tico - PSA é boa, pois este teste não produz
resultados falso-positivos.
I Resposta: @ @ não há recomendação para sua organiza-
Questão direta do tipo "soco no queixo". Para ção em programas.
facilitar o candidato iremos reproduzir itens ® não acarreta risco de excesso de trata-
importantes desta nota técnica. A quem inte· mentos.
ressar a leitura na integra segue o link abaixo.
Questão tranquila... Fica esperto no "segundo
h ttp:// porta I arq u ivos.sa ude.gov.br/i m age s/ Ministério da Saúde'. No Caderno de Atenção
pdf/20 15/novembro/09/lnteg ralidade-sa--de- básica sobre rastreamento, o MS se manifesta
·homens.pdf da seguinte forma:
·o nível de evidência ainda é insuficiente para
Este gráfico responde a questão evidenciando tecer recomendações a favor ou contra a ado-
que as neoplasias de Traquéia, brônquios e pul- ção do rastreamento para o câncer de próstata
mão foram os principais responsáveis por óbito em homens assintomáticos com idade inferior a
na população masculína. 75 anos. Não hd evidências que essa prática seja
Crlofko 1 • fru~h oh õbi!GI pdM, f'l'lnd p.k tlpolf dt M6pl..l• -ucn•
eficaz. ou as evidências são pobres e conflitantes
mtr•• * ll<'lpolb(lll lll• -lill• '"' ilrfl~il - ltl l, e a relação custo-beneficio não pode ser determi-
nada Grau de recomendação r.
..=~-- "Em consonância com as evidências científi-

- cas disponíveis e as recomendações da OMS,

l 1111".1-.-I
a organização de ações de rastreamento para
o câncer da próstata não é recomendada. Ho-
mens que demandem espontaneamente a rea-
:t-
--- - ·- -·- - ~ -=-- -=--
lização do exame de rastreamento devem ser
informados por seus médicos sobre os riscos e
benefícios associados a essa prática e posterior-
mente definirem em conjunto com a equipe de
Vamos explorar outros dados do documento... saúde pela realização ou não do rastreamento.
Olha qual grupo de doenças •matou mais~ .. Alternativa A: INCORRETA. Sair pedindo PSA "louca-
Aparelho Circulatório (AVC, IAM e Afins!!) mente" pode levar ao diagnóstico de tumores
r.n.._ • ~.,..._...,. ..,..._." 1 r,.,.,..-. ~"'* •"'" • de crescimento lento, pouco agressivos que
........ _..... .. ...,.n
--... Mil. muito menos levariam a morte:
~ história natural do câncer da próstata não é

.-. ____ -- 6.. ............

"" compreendida na sua totalidade. Essa não é uma
.. doença única, mas um espectro de doenças, va-

- . __ ..- • .
~-(MA
..._._.....
-
.._.,._....
......... ~-~- ........-~
.....,.._
~

....--
·~
riando desde tumores muito agressivos àqueles
de crescimento lento que podem não causar sin-
_ .;__
1.-: M~VM>A!IIS • S... de 111~ .-..........
AftHOI-lS4c . . . .l ..
- .-.
tomas ou a morte~
Alternativa 8: INCORRETA. O Programa de Rastreio
para Câncer de próstata foi descontinuado de-
 450 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP

vido o baixo impacto sobre a mortalidade associado ao excesso em investigações e tratament os

desnecessários.
Alternativa C: INCORRETA. Não existe teste perfeito! O PSA sofre diversas influências, e vamos rever as
causas de fal sos positivos: 1. Hiperplasia p rostática Benigna. 2. Prostatites. 3. Traumas genitais.
Alternativa E: INCORRETA. O excesso de diagnóstico e o tratamento desenfreado do cãncer de prós-
tata pode ter um im pacto negativo da população mascul i na. O procedimento ci rúrgico mal
indicado pode levar a d isfu nção erétil, i nfecção e com plicações abdomi nais (perfurações) que
p ode leva r a óbito.
I Resposta: @

(SUS - SP 2018) Segund o o Guia de Vig ilância Epidemiológica do Ministério da Saúd e do Brasil
28 (2017), um Paciente com feb re de inicio súbito maior que 38,S •c e artralgia ou artrite inten-
sa d e início agudo, não explicado po r outras condições, sendo resident e ou tendo visit ado áreas
endêmicas ou epidêmicas até duas semanas antes do inicio dos sintomas, ou que tenha vinculo
epidemiológico com caso importado confirmado, é caso suspeit o de doença causada pelo vírus

® Zica.
® Dengue.
© Chiku ngunya.
@ Mayaro.
® Rocio.

Discordamos p lenamente deste gabarito e seria muito tranquilo a elaboração de recurso respaldado
na tabela de diagnósticos diferenciais do Guia de Vigilância Epidemiológica do Ministério da Saúde
(Vide abaixo). Os seguintes trechos da questão nos levam a hipótese d iagnóstica de Chíkunguya

Quadro 1 - Diagnôstico diferencial dengue versus Zika versus chikungunya

D•nguo I Zlk<*
.....
S1na1$/S1ntamas I I Ch1kunguny"'

F~br~ otltol
Sem febre ou subftbril (~33"'C) Ftbr• '"•
(>38"C} (>38'0
1·2 dias s.ubfebril
Out;)Çio 4--7 diots 2•)di1tS
R.ash <vt!neo Surge a partir do 40 cfta Surge no lo ou 2o dia Surge entre 2 eStias
ftequk'!Qêl 30 a 50% dos c.asos 90 a 10~ dos casos SO% dos casos
M.algla (frequ~nda) + ++ ++ +
Artralgi• (frequinci•) + ++ + ++
.....
-
lntcns.dõKI• d• dor •rtxulo~r l.~moctw.cr. Modqr;KI~ntens•

Ed<em.a d• •rUtul~
Conjunti>Ate
Cefaleia
..,.
R.aro

+ ++
Frequ~nto o do~ i.nt~

SOa ~dos c.asos

++
Frequ~t• • do mod9r.ldo • int9nJO

++
Htpertrofia ganghONr + ++ + + +
Oneras•• hemorrjgic4 + + Au!t«lte +
Ruco de morte + ++ +. + +
Al;omctim~to neurol6gKO + ++ + + +
lfUCopeNil +++ +++ +++
Linfopenia InComum Incomum Frequente
lrornbodtopet'lia +++ Aus.nte ( raro} ++

Fon-1e •.co•<o.Gt-o(2016)
•Podf h~• ..sco dt ~ no.utot ~<OomO • si~ dot c;u,..."'.,..,... (S<il) dt<o.....-ft 6tlll.t, o... Pl•• <r...-.çM com """OI~
(~- QirfYf'S

Alternativa A: INCORRETA. Discordamos do gabari to
devido a manifestação de feb re baixa na Zika e
as manifestações articulares serem menos exu-
berantes que na Chiku ngu nya.
Alt•rnativa 8: INCORRETA. Apesar da Febre alta
presenta na dengue, a manifestação artrite
é menos comum se comparado aos casos de
Chiku ngunya.
Alt•rnativa C: CORRETA. •febre de início súbito maior
que38.s•c
•artralgia ou artrite intensa de inicio agudo~
Alternativa D: INCORRETA. A febre de Mayaro é uma
infecção causada pelo vfrus Mayaro (MAYV), o
qual é transmitido tipicamente pela p icada d o
mosquito Haemagogus.
O p onto nesta alt ernativa que a torna incorreta
é o infcio das manifestações cli nicas apõs a p i-
cada do mosquito: •Ap õs a picad a d o mosquit o
infectad o, os sintomas iniciam geralmente de 1
a 3 dias após a infecção .. .'
Alternativa E: INCORRETA. O vírus Rócio compõe
um gru po responsável por manifestações de
sistema nervoso Central que não são descritar
na questão:
•Após o perlodo de incubação, que variava de 7
a 14 dias, os doentes apresentavam inicialmente
febre, cefaleia, anorexia, náusea, vômitos, mial-
gia e mal-estar, e progrediam para sintomas
tardios indicativos de encefalite, como confusão
mental, distúrbios motores~ irritação meníngea,
síndromes cerebelares e convulsões~
I R•sposta: @
(SUS · SP 2018) Analise a seguinte figura,
29 ond e 1, 2 e 3 rep resentam diferentes ti-
p os d e desenhos de ensaios clínicos randomi-
zad os:
,_.,..... . . . .. ' _ O ÕI:do ·I~ 1-l-tt--Jr----
l •Ç ~ J
·• o ••
Corresponde ao tipo d e desenho de um estud o
cujos resultad os indicaram, às 96 semanas, que
90% dos pacientes que receberam 400 mg d o
2018 451
tratamento padrão e 90,6% dos pacientes que
receberam 600 mg do tratamento controle ti-
nham atingid o o d esfecho primário do estudo
(diferença - 0.6, intervalo de confiança 9 5%
- 5.2 a 4.0; P =0.72):
@ 1.
® 2.
© 3.
@ 1 ou 2.
® 2 ou 3.
Não se assusta com essa questão.. . Resp ira
fundo! Conhecend o a figura padrão abaixo fa-
cilmente você conseguirá responder TODAS as
questões destes gráficos:
IIMto-t* .... I ieoloilo>clo
--~
-~··'" !·!•,•''""!!!.".,,..----
T·C
•
C•-
fi1ur& 1 T Cut~t'f'C« ( contiOit' T é S~IQf ~ ( W O •rc.~\Q
de conNn(• d.l dltftnÇJ~ Situar-~ lr'lttorarnentt ~ d•fflta dt lftO. n~~
u'tfer!OI' st •nte.rarnen~ à cktoO dt ·M ttqi.Waleo<t se OOI'IIJdo 1'13 lON
dt' rqu1YJI'MC:u. mlle ·Me .-M
Fonte: Revisão de estudos clínicos de não-infe-
riorid ad e - PintoVF. J Vasc Bras 20 10, Vol. 9, No 3
O estudo em questão é de não INFERIORIDADE.
Relemb re o enunciado:
~.. 90% dos pacientes que receberam 400 mg do
tratamento padrão e 90,6% dos pacientes quere-
ceberam 600 mg do tratamento controle tinham
atingido o desfecho primário do estudo (diferen-
ça -0.6, intervalo de confiança 95% -5.2 a 4.0; P
=o.nr
O valor de P=0.72 mostra que não houve dife-
rença estatística entre os 2 tratamentos (Padrão
x Controle). Sendo assim o t ratamento Controle
não é INFERIOR.
Segue trecho do Artigo acima citado:
·uma definição apropriada para os estudos de
não-inferioridade deve indicar que estes são desti-
nados a estabelecer se um novo tratamento não é
 452 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

menos eficaz que um tratamento padrão, por mais que uma margem de tolerância fixada previamente e
denominada margem de não-inferioridade (M).
Nesses estudos, a hipótese nula é a de que o tratamento em investigação é inferior ao controle por uma
diferença maior ou igual a M, e a hipótese alternativa é a de que a diferença entre tratamentos é menor
que a margem.
Ométodo de escolha para a análise dos estudos de não-inferioridade consiste na construção de interva-
los de confiança, usualmente de 95% (IC95%). O tratamento é declarado não-inferior se o limite inferior
do IC95% da diferença entre tratamento e controle não incluir o valor da margem especificada."
I Resposta: ®

(SUS - SP 2018) A Portaria no 204 de 2016, do Ministério da Saúde do Brasil, define a Lista Na-
3O cional de Notificação Compulsória de Doenças, Agravos e Eventos de Saúde Pública em todo
o território nacional. São doenças de notificação imediata (,; 24 horas):

® Sarampo e leptospirose.
® Cólera e tuberculose.
© Sífilis congênita e rubéola.
@ Dengue-casos e dengue-óbitos.
® Febre maculosa e esquistossomose.
Alternativa A: CORRETA Não adianta evitar! Sim elas devem aparecer na sua prova!!! Doenças de noti-
ficação compulsória!!! A questão cobra um subgrupo delas!!! NOTIFICAÇÃO IMEDIATA .. . Questão
d ireta!!! Comece memorizando as doenças de notificação imediat a:
Lista Nacional de Notif.cação Compulsória

N° DOENÇA ou AGRAVO (Ordem alfabética) Periodicidade de notificação

Imediata (até 24 Semanal"
horas) para•
1- MS S ES SMS
a. Acidente de trabalho com exposição a
1 material biológico X
b. Acidente de trabalho: grave, fatal e em
X
crianças e adolesoantes
2 Acidente por animal peçonhento X
Acidente por animal potendalmente
3 transmissor da raiva X
- 4
-Botulismo - r--
X X X
5 Cólera X X X
6 Coqueluche X X
7 a. Dengue - Casos X

~ _ xX
b. Dengue - Óbitos X
8 Difteria X
9 Doença de Chagas Aguda X X
10 Doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ) X
a. Doença lnvasiva por "Haemophilus
11 lnfluenza• X X
 2018 453

a. Doença lnvasiva por "Haemophilus

11 lnfluenza• X X
b. Doença Menlngooóclca e outras
meningites X X

12 Ooenças com suspeita de disseminação X

-X X
- --
intencional: a. Antraz pneumónico b.
Tularemia c. Varfola
13 Doenças febris hemorrágicas X X X
emergenteslreemergentes: a. Arenavírus b.
Ebola c. Marburg d. Lassa e. Febre purpUrica
brasileira
14 a. Doença aguda pelo vfrus Zlka X
b. Doença aguda pelo vírus Zlka em geslante X X
c. Óbito com suspeita de doença pelo vfrus -
r-
X X X
Zika
15 Esqulstossomose X
16 Evento de Saúde Pliblica (ESP) que se X X X
constitua ameaça à saúde pública (ver
definição no Art. 2' desta portaria)
Eventos adversos graves ou óbitos pós-
17 vacinação X X X
18 febre Amarela X X X- r
19 a. Febre de Chikungunya X
b. Febre de Chlkungunya em áreas sem
transmissão X X X
c. Óbito com suspeita de Febre de
-
X X X
Chikungunya
Febre do Nilo Ocidental e outras arbovlroses
20 de importância em saúde pública X X X
21 Febre Maculosa e outras RlqueUsloses X X X
22 - Febre Tifoide - X X
23 Hansenfase X
24 Hantavirose X X X
454 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

25 He paUtes vlrais X
26 HIV/AIDS · Infecção pelo Vírus da X
lmunodeficiência Humana ou Síndrome da
lmunodeficiêncla Adquirida
27 Infecção pelo HIV em gestante, parturiente ou X
puérpera e Criança exposta ao risco de
transmissAo vertical do HIV
Infecção pelo Vírus da l munodeficiência
28 Humana (HIV) X
lnfluenza humana produzida por novo subtipo
29 vira I X X X
30 Intoxicação Exógena (por substancias X
qufmicas, incluindo agrotóxicos, gases
tóxicos e metais pesados)
31 Leishmaniose Tegumentar Americana X
32 leishmaniose Visceral X
33 leptospirose X
34 a . Malária na região amazônica X
b . Malária na regiao extra Amazônica X X X
35 X
Óbito: a. Infantil b. Materno
36 Poliomielite por poliovirus selvagem X X X
37 Peste X X X
Raiva humana X X X
38
39 Sfndrome da Rubéola Congênita
- r-
X X X
40 Doenças Exantemáticas: a. Sarampo b. X X X
Rubéola
41 X
Sifilis: a. Adquirida b . Congênita c. Em
gestante
42 Sfndrome da Paralisia Ffáclda Aguda X X X
43 Síndrome Respiratória Aguda Grave X X X
associada a Coronavírus a. SARS.CoV b.
MERS- CoV
44 X
Tétano: a. Acidental b. Neonatal
45 Toxoplasmose gestacional e congênita X
46 Tu b e r c u I os e X
47 Varicela -caso grave internado ou óbito X X
48 a. Violência doméstica e/ou outras violências X
.. . . . .. ..
 2018 455

(SUS- SP 2018} Uma epizootia de febre amarela em um primata, associada à evidência de cir-
31 culação vira! em vetores, outros primatas não humanos, ou humanos, no local provável de
infecção, é classificada como:

@ em investigação.
® confirmada, por critério laboratorial.
© confirmada, por vínculo epidemiológico.
@ indeterminada.
® descartada
Alternativa C: CORRETA. (confirmada, por vínculo epidemiológico}. Segue o Trecho do Guia de Vigilân-
cia epidemiológica do Ministério da Saúde:
Epizootia confirmada para f"br" amar"la
Por laboratório- resultado laboratorial conclusivo para a febre amarela em pelo menos um animal
do LPI.
Por vínculo epidemiológico - epizootia em primata associada â evidéncia de circulação vira) em
vetores. outros primatas ou hwnanos no LPI. Devem ser considerados o tempo e a área de detec-
ção, avaliando caso a caso, em conjunto com as Secretarias Estaduais de Saúde (SES) e a Secretaria
de Vigilância em Saúde (SVS}.

Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológico Ministério da Saúde - 2017

Alternativa A: INCORRETA. Segue o Trecho:

Epizootia em primata "em investigação ..
Morte de macaco. constatada em iO\'estigaçâo locaL com coleta de amostras do animal objeto da
notifiçaç'o ou com coLeta de amostras sec:undârias na investigaçio (amostras de primatas remanescentes
da lirea, rootactantes do animal doente ou morto). Adidon-almente, a lnvestlgaçao na área do LPI pode
reunir amostr'd..S indiretas para tontríbulrem na investigação, tais como vetores para pesquisa dt ,.frus,
casos humanos s:inlom~ticos ou indivfduos ass:intomiticos não vacinados. identificados na busca ativa

Alt•rnativa B: INCORRETA: Segue o trecho:

Epizootia confi rmada para f"br" amar"la

Por laboratório- resultado laboratorial conclusivo para a febre amarela em pelo menos um animal
do LPI.

Alt•rnativa D: INCORRETA: Segue o trecho:

Epizootia ind"t"rminada
Rwnor do adoecimento ou morte de macaco, com histórico consistente, sem coleta de amostras para
diagnóstico laboratoriat lnduem se nessa dassificação aque]es eventos em que a investigação epidemio-
4

lógica não reuniu amostras para investigação da causa da epiz.ootia.

Alternativa E: INCORRETA.

Epizootia d@scartada para f"br" amar"la

Resultado laboratorial negativo para febre amarela ou com confirmação de óbito por outras causas.
 4ló Preparatório para Residencl.l Medica SUS/SP

(SUS • SP 2018) Na Guia de Vig;lãncia Epi· sículas em região de boca que evoluem com
32 demiológica do Ministério da Saúde do
Brasil (20 17), a seguinte definição Paciente com
erosões.

quadro discreto de febre moderada, de inicio

súbito, que dura de 2 a 3 dias, e sintomas ge·
nerallzados inespecíficos (mal-estar, adinamia,
anorexia, cefaleia e outros) e erupção cutânea
pápulo·vesicular, que se inicia na face, couro
cabeludo ou tronco (distribuição centrfpeta·ca-
beça e tronco), corresponde a caso suspeito de

® varicela.
® mononucleose infecciosa.
© doença mão·pé·boca.
@ doença herpética. Alternativa D: INCORRETA. A Doença herpetica evo·
® herpangina. lui com lesões vesiculares dolorosas.

Amigo candidato! Questão de doença exan·

temática você tem que ler e imaginar a lesão.
"Erupção Cutânea pâpulo • vesicular•; "Oistri·
buiçâo Centrípeta•. Veja a imagem abaixo (Fi-
cou fácil agora Marcar VARKELA).

i
I
•
Alternativa E: INCORRETA. Na Herpangina as lesões
progridem Inicialmente de máculas vermelhas

i para vesiculas e então para ulcerações que

podem ter de 2 a 4 mm de tamanho. As lesões
curam em 7 a lO dias.
Alttmatlva 8: INCORRETA. O Exantema da Mononu-
cleose (Causada pelo Vírus Epstein· Barrl é do
tipo MACULOPAPULAR

Altematlva C: INCORRETA. Doença. Mão-Pé-Boca I Resposta:@.

(Causada pelo Coxsackie vírus) apresenta ve-

(SUS · SP 2018) Segundo o d ocument o
33 'Est imat iva 2016: Incidência do câncer
no Brasil~ do lnstít uto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes d a Silva, do Ministério d a Saúde
do Brasil, NÃO é fator de risco p ara câncer de
próstat a:
@ idade.
® história familíar d e câncer d e p róstat a.
© etnia/cor d e pele.
@ aumento d e peso corporal.
® hiperp lasia pro stática benigna.
Alternativa E: CORRETA. Questão diret a. Difícil! Se
você errou agora, pense positivo e memorize
os fatores d e risco:
Os maiores fatores de risco identificados para o
cclncer de próstata são: idade, história familiar de
câncer e etnia/cor da pele. Entretanto, a idade é o
único fator de risco bem estabelecido para o de·
senvofvimento do câncer de próstata.
Além desses, a etnia/cor da pele também apre-
senta associação com o câncer de próstata. Apro·
ximadamente, o câncer de próstata é 1,6 vezes
mais comum em homens negros quando compa-
rados aos homens brancos. Apesar disso, é pos-
sível que essa diferença entre negros e brancos
se dê em função do estilo de vida ou dos fatores
associados à detecção da doença.
Dieta e nutrição também são fatores importantes
na etiologia do câncer de próstata. O excesso de
peso corporal, assim como uma dieta com carne
vermelha em demasia, apresenta aumento no ris-
co de desenvolver esse tipo de câncer.
Fonte: Estimativa 2016: incidência d e câncer no
Brasil / Instit uto Nacio nal de Câncer José Alen-
car Gomes d a Silva -Rio d e Janeiro: INCA, 2015.
{SUS · SP 2018) Segundo o d ocumen to
34 'Estimativa 2016: Incidência do câncer
no Brasil'; do Instit uto Nacional de Câncer José
Alencar Gomes d a Silva, do Ministério da Saúde
do Brasil, câncer de cólon e reto
@ apresentou maior taxa em pacientes d o
sexo feminino na maioria das regiões geográfi-
cas, apesar da incidência ser semelhante entre
os sexos.
® apresentou t axa s d e mortalid ad e mais bai-
2018 457
xas em homens, do que em mulheres, exceto
no co ntinent e africano.
© apresento u u m padrão d e aumento da
incid ência nos últimos anos em alguns p aíses
d esenvolvidos {p or exemplo, Estados Unidos).
@ pode ser prevenido e detect ado precoce·
mente devido à h istória natural da doença.
® é co nsid erada d oença sem correlação com
•estílo de vid a~
Alternativa D: CORRETA. Segue o trecho explicati-
vo: ~ história natural do câncer de cólon e reto
propicia condições ideais para prevenção e detec-
ção precoce da doença. Métodos endoscópicos
(colonoscopia) e pesquisa de sangue oculto nas
fezes são meios de detecção precoce para essa
neopfasia, pois são capazes de detector pólipos
adenomatosos e diagnosticar o câncer em está-
gio iniciar.
Alternativa A: INCORRETA. Seg ue o t recho:
~pesar de o padrão da incidência ser semelhan-
te entre os sexos, as maiores taxas foram do sexo
masculino na maioria das regiões geogró~cas.
Alternativa B: INCORRETA. Seg ue o trecho:
a
''Assemelhando-se incidéncia, as taxas de mor·
ta/idade foram mais baixas em mulheres do que
nos homens, exceto no continente africano~
Alternativa C: INCORRETA. Seg ue o trecho:
'Em alguns países desenvolvidos, observa-se um
padrão estável ou de diminuição da incidência (Es-
tados Unidos) nos últimos anos, reflexo, em grande
parte, da detecção e remoção de lesões pré-cance-
rosas. Em contrapartida, nos países em desenvol·
vimento, esse comportamento é de crescimento
(América Central e do Sul e Leste Europeu)~
Alternativa E: INCORRETA. Segue o trecho:
·o câncer de cólon e reto é considerado uma
doença do •estilo de vida~ em que a incidência
é maior em países com hábito alimentar rico em
consumo de carnes vermelhos e carnes processa-
das, pouca ingestão de frutas, legumes e verdu-
ras, afta prevalência de obesidade e sobrepeso,
inatividade física, consumo de álcool e tabagis-
mo. Estudos apontam que o consumo de alimen·
tos ricos em fibras, como frutas, hortaliças, cereais
integrais, feijões e sementes, assim como a práti-
ca regular de atividade física são considerados
fatores protetores contra a doença.
Fonte: Est imativa 20 16: incidência d e câncer no
Brasil/Instituto Nacional de Câncer José Alen-
car Gomes da Silva - Rio d e Janeiro: INCA, 201 5.
 458 Preparatóriopara ResidênciaM~dica SUS/SP

(SUS · SP 2018) Paciente do sexo masculino, 10 meses de idade, apresentou diarreia e vômitos
35 de moderada intensidade durante 3 dias, quando o quadro se intensificou. Deu entrada no
Pronto-Socorro muito desidratado e com sinais de desnutrição moderada. Três dias depois da ad-
missão hospitalar, apresentou aspiração de vômitos, evoluindo com broncopneumonia. O quadro
se agravou e o pacient e faleceu no quinto dia da internação. No atestado de óbito, a causa básica
deve ser

® Broncopneumonia.
® Aspiração de vômitos.
© Vômitos.
@ Gastroenterocolite.
® Desnutrição moderada.
Questões sobre Declaração de Óbito são diret as e geralmente aparecem de 2 formas nas provas
de residência:

1. Solicita-se o preenchimento correto de campos da declaração de óbito.

2. A questão apresenta "uma mort e violenta" em um enunciado gigante, confundindo o candida·
to, que esquece de encaminhar o cadáver para o IML (Instituto medico Legal).

Segue abaixo o Campo VI da Ded aração de Óbito. Observe a forma correta de preenchiment o. Em
relação a esta questão. a gastroenterocolite foi a CAUSA INICIAL (Vamos fazer analogia a "fileira de
dominó" que é derrubado a partir da primeira peça) que levou ao evento final do óbit o.
_ ,, ----
:::::--------
tte-... ....MOIII!I:
-
• tl'1t.4 flft•4._t_. ou t•rmmal
==-
-··- I
I - I
------·
------
-~-
~--
1
•IC..l!u
ww
tnt•rmedi illl
•
•I C.l!u •nt•rm~lálla
I
I
I
I
I
I
==- bhle. da=morte
•I C.us.a
-· -
--
-·-·-----
I
Outros IHtidos Pltofót•cOJ ••onrflut•wo• •u•
I
contr~b\11·
t•"' p•r• 1 mo!U. Mo ettal'ldo. IHit,.tt-ftto. rtlat.onadOt
C.Ofn O ~tidO p1toiÔ9KO que I PIOdUZht
I

Alternativa A: INCORRETA. A broncopneumonia Aspirativa é uma causa INTERMEDIÁRIA de óbito.

Alternativa B: INCORRETA. O Evento aspiração de vômitos ocorreu após a Gastroenterocolite (Causa
Inicial).
Alternativa C: INCORRETA. Vômitos é um evento comum em várias doenças, não devendo sequer estar
presente na declaração de óbito.
Alternativa E: INCORRETA. A desnutrição crônica deve ser preenchida na PARTE 11: Outros estados pato-
lógicos significativos que contribuíram para a morte.
I Resposta: @

(SUS • SP 2018) Paciente de 74 anos de idade, sofreu acidente cerebrovascular que resultou em
36 hemiparesia no hernicorpo esquerdo. A realização de reabilitação desse déficit motor é um
exemplo do(s) nível(is) de prevenção

® Primária.
® Secundária.
© Terciária.
@ Quaternária.
® Terciária e quaternária.
 2018 459

_. COMENTÁRIO: Questões dos níveis de Prevenção de Leavell e Clark são muito recorrentes nas
provas do SUS-SP. Na questão aci ma temos um indivíduo v ítima de Acidente Vascular Encefalico
(Item A incorreto - Já passou o nível de prevenção Primária: Fatores de Risco), apresentando hemi-
p aresia no hem i corpo esquerdo (Item B incorreto · já ultrapassou o n ível de p revenção Secundária:
tratamento precoce para m ini mizar sequelas) necessitando de REABILITAÇÃO (Palavra mágica da
prevenção Terciária • Item C Correto). Se a questão trata de IATROGENIAS (excesso de medicamen·
tOS1 exames e intervenções) devemos lembrar da Prevenção Quaternária. Revise os conceitos na
tab ela abaixo de Leavell e Clark.

QUADRO I
A promoção da s~ude e os nrve1s de pre\lenção segundo leaveU & Clarl< ( 1965)
A prOfnOÇio Ih uu.:k apwece «1m0 prewenç:io pnrnir"ia. tonfundtn6oose com ;a ~ referente i
prottdo ~ ('«tndo. por~).~ a mtdodute"'IS..~ClUf cbftdvatn

._ ...
Primi.U (promoçlo
ct.t u.ude e
)
ptOteç1o
melhonr ~ rtiis.tênc.ia • o ~ a-nl d<l' lndMciUO$ (compot"W'!~et!tOS <ll•mt~ exwciuo fislco
e repouso. conten(:lo de eureue. nio ..,estio de drops ou ~ abuo). pan que m.iwm b •euões
dOJ ..-tu, T~ombttn ·~ l'tipeito a a<6fl de O'*Qdo para Qli4ldos COfl\ O ~~~. pa,-, qut HM
nio ~ o deMrwoMmento de aprus «J016cicos. (con 1p01 ...,, . 1tos hi&!itwco5 rebóoludo' 1
l'llbitaCio e aos el'llOI"nnOl).
En(Joba esvt~ populkiOnatt pan ~ prec«e de doetl(:u.como por exempbo ~
Secundária (~ftÕ&oco de c:.inc4lt Ot tok> ut•lno. T~ c~ açóts cem lndMd-... tbnc.~U ou~~ com
e tnQinerlto pt'«OU: dia&f'bsticos confirm:uSos. p:an que se cui"Cm ou '"'"~se ~te Delos. tv~a.ndo
litMdo cb ..wat.dft) complc:t(6es e ti'IOI'tts pf~s.. bc.o se di pot' l'l'ltiO dt pritku ck'lita! ~flti'IU e de tduado em
u\ldt,otrjftlvJndo 1 adoçiclmucbnça de Compot'~tos (JIIiment~u. ;a!Mibdes ilsias ~).

Consiste no c~o de s~ com Hquabs de~ ou xide.ntH,Yiu..SO J rec~io ou J

Tet'Uiria (,.abilluçio) manuterdO etl\ ee.}VIIibtio funcional

I Resposta: ©

(SUS • SP 2018) Segund o o Ministério da Saúde do Brasil, as vacinas recomendadas para os 2

37 mese s de vida não incluem aquelas para

@ hepatite B.
® meningite e outras i nfecções causadas pelo Haemophilus influenzae ti po 8.
© doenças invasivas causadas por Neisseria meningit id is do sorogrupo C.
@ d iarreia p or rotavírus.
® doenças invasivas e otite média aguda causadas por alguns soroti pos de Streptococcus pneu-
moniae .

.. COMENTÁRIO: Atenção q uestões sobre calendário de Vacinação são muito recorrentes em p rova
de residência. Sá o questões diretas! É necessário q ue você revise este assunto antes da realização
d e sua p rova. Em questões anteriores (2' questão de preventiva d esta p rova) reproduzimos o calen ·
dá rio vacinaI para você ler quantas vezes for necessário. A vacina para Nei sseria meni ngi tid is não é
admi nistrada nos 2 meses de vida!!! Segue o Resuminho:

Meningocócica C.. . ·ouas doses da vacina serão administradas para crianças entre 3 e 5 meses, com
um reforço para crianças até 5 anos incompletos. Também há mais uma dose para adolescentes entre
12 e 13 anos de idade. Até 2020, a idade será ampliada progressivamente até englobar crianças e ado·
lescentes entre os 9 e 13 anos~

A outras vacinas descritas na questão (itens A, B, D e E) fazem parte do calendário vacina! a serem
admi nistradas nos 2 meses de vida.
I Resposta: ©
 %0 Preparatóriopara Residência M~dica SUS/SP

(SUS- SP 2018) Constituem estratégias de prevenção da reurbanização da febre amarela, EX-

38 CETO:
@ Induzir a manutenção de al tas taxas de cobertura vacina! em áreas infectadas por Aedes ae-
gypti, nas áreas com recomendação de vacina no pais.
® Orientar o uso de proteção ind ividual das pessoas que vivem ou adentram áreas enzoóticas
ou epizoóticas.
© Isolar os casos suspeitos durante 14 dias, em áreas infectadas pelo Aedes aegypti.
@ Implementar a vigilância laboratorial das enfermidades que fazem diagnóstico diferencial com
febre amarela.
® Eliminar o Aedes aegypti em cada território ou manter os fndices de infestação muito próximos
de zero .

.. COMENTÁRIO: Devido ao período de epidemia vivenciado nos últimos anos, questões sobre Febre
Amarela deverão entrar na temática de prova de forma recorrente. A alternativa C está INCORRETA
no momento que sugere isolamento por "14 dias~ O Isolar os casos suspeitos durante o período de
vi remia consiste nos 7 d ias iniciais de evolução da doença.

Segue o Trecho da 2• Edição do Guia de Vigilância Epidemiológica (2017):

Estratégias de prevenção da reurbanização da febre amarela

• induzir a manute~o de altas taxas de cobertura v.1cinal em âreas infestadas por A. Mgypti. nas
1reas com reco~Mndação d~ vacina no pafs.
• Orientar o uso de proteç4o indi\'idua) das pessoas que vivem ou adentram áreas enzoóticas
ou eplzoótic:as.
• Eliminar o A. aegypti em cada território ou manter os indices de infestaçio muito próximos de zero
(consultar o capitulo sobre dengue neste Guia).
• Isolar os casos suspeitos durante o periodo de virem.ia, em IÚ'e.1S infesaadas pelo A. Gf!8YPH.
• Reali:r_ar idenlificação oportuna de casos para pronta intervenção da vigilância epidemiológica.
• Implementar a vigil1ncia laboratori.aJ das enJennjdadts que fazem diagnóstico diferencial com
febre amarela.
• Implementar a vigilanda sanitária de portos. aeroportos e fronteiras: reromenda-.se soUdlar apresent3(lo
do certificado Internacional de'~ rom menos de 10 anos da lilllma dose aplicada para \1>,jatves
proc«lent!'S de pols<>S ou ;ln..s endlmicas de fdn amarcla.

Alternativa A: CORRETA. A al ta cobertura vacina I reduz o número de indivíduos susceptíveis, fragílizan-

do a cadeia de transmissão .

--- -
•

Fonte: Guia de Vigilância Epidemiológica de 2017 - Ministério da Saúde.


Alternativa B: CORRETA. Uso de repelentes, a vaci-
nação antecipad a (lembre-se 1O dias antes de
viajar). roupa adequadas, mosquiteiros são me-
didas que auxiliam na proteção cont ra a trans-
missão da Febre Amarela.
Alternativa D: CORRETA. O diagnóstico da Febre
Amarela e de seus diagnósticos diferenciais são
de grande importância para elaborar medidas
de combate a infecção e transmissão d o vírus
da Feb re Amarela.
Alternativa E: CORRETA. Se o mosquito faz parte d o
elo de t ransmissão como agente vet orial, sua
eliminação é d e grande importância para a re-
dução do elo da doença;
I Resposta: ©
(SUS · SP 2018) Em 2015, o Institu to Trata
39 Brasil, especializad o em saneamento, in-
formou que o percent ual d e esgotos tratados
no pafséde
@ 22,67%.
® 42,67%.
© S2,67%.
@ 62,67%.
® 82,67%.
Outra questão comp licada na qual você tem
que ter em algum momento acesso a essa in-
formação para acertar. O Institut o Trat a Brasil
consiste:
·o Instituto Trata Brasil é uma OSC/P - Organização
da Sociedade Civil de Interesse Público, formado
por empresas com interesse nos avanços do sanea-
mento básico e na proteção dos recursos hídricos
do país. Atua desde 2007 trabalhando para que o
cidadão seja informado e reivindique a universo/i·
zação do serviço mais básico. essencial para qual-
quer nação: o saneamento básico. Nossa trabalho
é de conscientizar a sociedade para termos um
Brasil mais justo. com todos tendo acesso à água
tratada, coleta e tratamento dos esgotos. Somos
um pals ainda muito deslgual nessa infraestrutura,
sobretudo nas regiõesmais pobres:
Vamos trazer dad os interessantes para você
candidato!
Coleta de Esgoto:
51,92% da população t êm acesso à coleta
de esgot o.
2018 461
Mais de 100 Mil hões d e b rasileiros não t êm
acesso a est e serviço.
Mais d e 3,5 mílhôes d e brasíleiros, nas I 00
maiores cidades d o país, despejam esgoto
irregularmente, mesmo tendo redes cole-
toras
disponíveis.
Tratamento de Esgoto:
44,92% dos esgotos d o país são tratados.
(GABARITO LETRA "B"l
A média das 100 maiores cid ades brasileiras
em tratamento dos esgotos foi de 50,26%.
Ap enas 10 delas tratam acima d e 80% d e
seus esgotos.
Nem t udo são flores na prova de Residência.. .
Sempre é bom trazer um "amuleto" da sorte para
essas questões d e d ados muito específicos.
Fonte:http://www.tratabrasil .org.b r/saneamen-
t o/principais-estatisticas/no-brasil/esgoto
I Resposta: ®
(SUS - SP 2018) O cálculo da taxa de morta-
4O lidade infant il u tiliza o denominador de
@ I 00 nascid os vivos.
® 1.000 nascidos vivos.
© 10.000 nascidos vivos.
@ 100.000 nascidos vivos.
® 1.000.000 nascidos vivos.
I Resposta: B. Questão d ecoreb a e sem noção
para estragar o fim de prova do Candidato. Va·
mos apresentar a fórmula para calcular a taxa
de mortalidade infantil. Observe que o d eno -
minador são nascid os vivos mult iplicad os por
o'
uma potência de 3 (1 = 1000).
Taxa de Mortalidade Infantil: Óbit o < I ano
d e Idad e I Nascid o vivo s em determinada loca-
lidade x 1000 (Pegadin ha!!}
PEDIATRIA I· RENATA GOMES
Paciente, 2 anos e 3 meses, cheg a ao
41 Pronto-So corro apó s queda da própria
alt ura com Glasgow 12. Feita h ipótese diagnós-
 %2 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP

tica de traumatismo craniano leve. Neste caso, Sinais de fratura de base de crânio (sinal do
o sintoma isolado mais comum é guaxinim, sinal de batalha, otorragia, san·
gramento nasal)
@ convulsões.
@ amnésia. Dessa forma, vemos que no TCE leve, que é o
© vômitos. caso do paciente em questão. Os sintomas lis-
@ perda transitória da consciência. tados nas alternativas A, B, C e O fazem parte
® cefaleia. dos sinais de alarme que deverão ser avaliados
em todos os casos de traumatismo craniano/
.. COMENTÁRIO: O TCE é classificado em leve, mas a presença deles não é tão comum e indica
moderado e grave. O instrumento universal- gravidade. Sendo assim, temos como resposta
mente utilizado para classificação da gravidade a alternativa E que traz a cefalíea com sintoma
é a Escala de Coma de Glasgow (Quadro 1). mais comum.
Quadro 1 - Esala de Comi 6e Glasgow para crianças e
Obs: Na questão, temos que a criança tem ECG=
Lactentes 12, e mesmo assim o TCE é considerado leve.
No tratado da sociedade brasileira de pediatria
Modifiuda
Conv•ncion•t (llctentes <1 1nos) temos que TCE é considerado leve se ECG= 1S
ou 14, moderado para ECG entre 9 e 13 e grave
AMrtur• Ocultr
para ECG menor que 8.
Espont3nea 4 Espont3nta 4
Ao comando verbal 3 Ao comando verbal 3
À dor 2 À dor 2 Paciente de 11 meses com defeito septo
Nenhuma 1 Nenhuma
Respost1 Verbal
1 42 interventricular (C IV), em uso domiciliar
de furosemida e seguimento com cardiologis-
Orientado 5 Balbucio 5 ta, deu entrada no pronto-socorro taquipneico
Convers~.&o confusa 4 ChOfo irriti<lo 4
e taquicárdico. FC: 182 bpm, Na: 136 mEq/L; K:
2,7 mEq/1.; P: 2,9 mmol/1.; Hb: 9,5 g/dl e presen·
Palavras inapropriadas 3 Ch01oa dor 3
ça de onda U proeminente no ECG. A conduta
Sons incompreensrveis 2 Gemidos à dor 2
inicial adequada é
Nenhum 1 Nenhum 1

Rnpost. Motc>n~ @ iniciar soro de manutenção para reposição

Movlmento de K.
Obedece a comandos 6 6
~spont3neo norrml ® corrigir rapidamente o K.
L.oc.-.Uza â dOt 5 Retirada ao toque 5 © iniciar soro de manutenção com P e K.
Flexlo normal 4 Retira<la à dor 4 @ fazer dose extra de furosemida.
Oe<:orticac;ão 3 Flexão anonnal 3
® corrigir rapidamente P.
Oe<erebração 2 Extensão anormal 2
~ COMENTÁRIO: O paciente em questão apre-
Nenhuma 1 Ntnhuma 1
senta um quadro de hipocalemia, com queda
aguda do potássio já capaz de provocar mu-
dança no traçado eletrocardiográfico da crian-
Além da Escala de Coma de Glasgow dados da ça (presença da onda U). Condição que pode
história e exame físico irão influenciar na gravi ~ ser devida ao uso da furosemida. A conduta
dadedo TCE: adequada nesse caso é repor potássio de modo
a corrigir os níveis sé ricos rapidamente.
Perda de consciência, Observamos também que o paciente apresen-
Vômitos, quando houver mais de dois epi- ta uma hipofosfatemia leve (ver nível sérico de
sódios/ fosfato de acordo com a idade na tabela abai-
Crise convulsiva, xo). O hipofosfatemia neste caso pode ser re-
Amnésia lacunar, sultado de um deslocamento do fosfato para o
Sinaisde fratura ou afundamento de crânio, intracelular apenas agudamente, de modo que
 2018 463

deverá ser reavaliado quando o paciente esti- tilagem cricóide que nessa idade possui forma
ver estável. circular. Ao contrario dos adultos, onde a carti·
lagem cricóide assume aparência oval. e a par-
Níveis de fósforo sérico na infinda t e mais estreita da laringe passa a ser o espaço
entre as cordas vocais (glote).
NfVEL DE fÓSFORO
IDADE
(mg/dl)
Alternativa 8: INCORRETA. A criança normal tende a
0-Sdias 4,8 -8,2 t er uma epiglote em ômega.
1-3anos 3,8-6,5 Alternativa C: CORRETA. Ver figura
Alternativa D: INCORRETA. A laringe infantil está
4- 11 anos 3,7-5,6 mais alta no pescoço, com a cartilagem cricóide
12- 15 anos 2,9- 5,4 no nível da 4' vértebra cervical (no adulto entre
16- 19 anos 2,7-4,7 a 6• e 7• vértebras cervicais) (ver tabela)
Alternativa E: INCORRETA. A porção mais estreit a é a
correspondente à cartilagem cricóide.
Disponível em: Nelson ...

@ Iniciar soro de manutenção para reposição

deK.
® corrigir rapidamente o K.
© iniciar soro de manutenção com P e K.
@ fazer dose extra de furosemida.
® corrigirrapidamente P.
Alternativa A: INCORRETA. A reposição do potássio
deve ser feita preferencialmente por via oral.
Alternativa 8: CORRETA.
Figu tó\ 2 A aber•ura tn~ da '-"of9!: onfantn normal
Alternatica C: INCORRETA. te m .ir•ol) ôproxom.odo) ~ l4 mm' ~do ocorre I mm
Alternativa D: INCORRETA. A furosemida provavel- de edema. a ~tea é redubda o.a 5 mr'I'Y. apenas 35% do

mente foi a causa da hipocalemia da criança, 00"''"

devendo ser evitada até correção do distúrbio T•bt!i.& 1 Difertncall)(inttpais da laringe onrantd em
relaç..\o a do adulto
eletrolítico.
Carl!c:1•n•t•c• Ulcttntt Advlto
Alternativa E: INCORRETA. O fosforo deverá ser rea ·
POi.~O da CNCOIÓO 41• Y«l obt;) CWVIC. 1•\'M~~Jbo'll
valiado com a criança estável.
oo,oeao óo l'tOo<l• SObre C.flttolft9tM
tortc);dea
.......
CCIJYICIII

ç;~rlo~m

43
ttrct<IK!olt

Em relação à laringe da criança, PoOCei-SO ""')(.bl I/2CI69il04:t V<~ •lf7tta

ar.toi'IOido giQt•
Cuneo~ Pooenw~ente~ Pouco ..,siwos.
CoogiOt~ Postt110r e tul)ullr&r Vorhcbhlada
@ tem forma cônica, sua porção mais estreita 1oocto 5Ubmuc;05o FI0\>10(> Adtvlóo

é na altura das pregas vocais. ~-~

® o achado de epiglote em ômega contribui
para o diagnóstico de laringomalacia. Figura e tabela retirados do Tratado de Pediatria:
© pequenos estreitamentos podem ocasio- Sociedade Brasileira de Pediatria, 4' edição, 2017
nar obstruções graves com risco de vida.
@ apresenta localização mais baixa que a do
adulto. Criança de 7 anos apresenta queda brus-
® sua porção mais estreita, a fenda glótica, é
visível durante a intubação direta.
44 ca no colégio. Não responde ao chama-
do verbal ou estímulos táteis vigorosos. No lo-
cal estão presentes dois professores. A melhor
Alternativa A: INCORRETA. Na criança at é 9 anos a conduta é uma pessoa iniciar
parte mais estreita da laringe é na altura da car-
 4ó4 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP

® comp ressões torádcas (aproximad amente
100/minuto) e a outra ficar responsavel por ad -
min istrar vent ilações de resgate
na prop orção 15:2.
@ comp ressões torádcas (aproximad amente
100/minuto) e a outra ficar responsável por ad -
min istrar ventilações de resgate
na prop orção 30:2.
mo 1O segund os, e então parti r para a RCP que
segue a sequencia C- A- 8 (circulação, vias aé-
reas, respiração}, de modo que a primeira atitu-
d e é começar a garantir a circulação p ara os ór-
gãos vitais através d as compressões torádcas.
A tabela a seguir mostra as características das
compressões, bem como a relação compres-
são/ventilação em cad a situação na pediatria.

___•
© 30 comp ressões torácicas (aproximada-
mente 100/minut o), enquanto o outro chama
o serviço d e urgência.
@ 15 comp ressões torácicas (aproximada·
·---...._ ..
mente 100/minu to), enquanto o outro chama
o serviço de urgênda.
® a abertura e desob strução das vias aéreas, --
-·-·
-
enquanto o outro chama o serviço de urgência.

.. COMENTARlO: A questão traz um quadro de

parada cardiorrespiratória, mediant e isso deve-
mos iniciar imediatamente o suporte básico de
vid a (SBV) que deve ser p rontamente iniciado
com as compressões torácicas.
Ao lado colocamos um algori tmo d o Suporte
avançado d e vida em pediatria (SAVP) que mos-
tra a sequencia d e ações frente a uma suspeita
de parad a cardiorresp iratória. Podemos ver que
a primeira ati tud e é chamara ajud a/ serviço de
emergênda. Após checar pulso (que d eve ser
feit o pelos p rofi ssionais de saúde em no máxi-

___... ...-....."""...- ...........

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.......
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Alternativa A: INCORRETA. não menciona chamar
ajuda e a p roporção compressão/ventilação
nessa idade é 30:2
Alternativa 8: INCORRETA. não menciona chamar
ajuda.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. deve-se iniciar com 30
compressões torácicas.
Alternativa E: INCORRETA. a abertura de vias aéreas
seria o segundo passo (C - A - 8).
Criança de 4 anos, vitima de queimadu-
45 ra, chega ao pronto-socorro de pediatria.
Uma criança NÃO tem indicação de encami-
nhamento a um centro de referência de quei-
mados quando há
@ queimaduras de segundo ou terceiro graus
em períneo.
® mais que 10% da superffcie corpórea com
queimaduras de espessura parcial.
© mais que 5% da superffcie corpórea com
queimaduras de terceiro grau.
@ qualquer queimadura elétrica.
® queimadura por agentes inalantes.
I> COMENTÁRIO: Nessa questão, em todas as
alternativas temos indicações de encaminha-
mento a um centro de referenda em queima-
dos e internação hospitalar. A alternativa D é
o gabarito. A queimadura elétrica é de modo
geral uma queimadura grave devendo ser en-
caminhada a um centro de referenda.
Sobre reanimação cardiopul monar em
46 pediatria, é correto afirmar que:
@ O ritmo mais frequente de parada cardior-
respiratória em crianças de O a 8 anos é taqui-
cardia ventricular sem pulso.
® O ritmo mais frequente de parada cardior-
respiratória em crianças de O a 8 anos é a ativi-
dade elétrica sem pulso.
© O socorrista leigo deve utilizar a manobra
de elevação do mento para abrir a via aérea dos
pacientes.
@ O socorrista leigo deve u tilizar a manobra
de tração da mandlbula para abrir a via aérea
do pacient e.
® As compressões torácicas devem ter pro-
2018 465
fundidade de aproximadamente 3/4 do diâme-
tro anteroposterior do tórax.
Alternativa A: INCORRETA. O ritmo mais frequente
de parada cardiorrespiratória em crianças ate
12 anos é a assistolia.
Alternativa 8: INCORRETA. é ritmo mais frequente
nessa idade é assistolia.
Alternativa C: CORRETA. Para que as vias aéreas fi-
quem pérvias, a cabeça deve ser inclinada e/ou
o mento elevado.
Alternativa D: INCORRETA. deve-se p roceder apenas
elevação do mento.
Alternativa E: INCORRETA. As compressões devem
t er profundidade de 1/3 do diâmetro antero-
posterior d o tórax.
Lact ente de 8 meses int ernado na en-
47 fermaria com quadro de diarreia aguda
e d esidratação apresenta os segui ntes exames
laboratoriais: pH = 7,26; P02 = 120 mmHg;
PC02 = 33 mmHg; bicarbonato= 14 mEq/L; BE
= -9; Na = 145 mEq/l; K = 4,5 mEq/ l C1ill = 111
mEq/L; lactato arterial = 7 mmol/l. O distúrbio
do equilíbrio acido-básico encontrado nessa
gasometria é
@ acidose respiratória compensada.
® acidose metabólica com acidose respiratória.
© alcalose metabólica com acidose respira-
tória.
@ acidose metabólica com alcalose respira-
t ória.
® acidose metabólica compensada.
I> COMENTÁRIO: O pH sanguíneo normal varia de
7,36 a 7,44 sendo mantido nesse valor por me-
canismos químicos e fisiológicos. Na questão
t emos um pH menor que 7,36 o que podemos
chamar de acidose. Como essa acidose vem
acompanhada de um b icarbonato e PaC02 bai-
xos, podemos dizer que é uma acidose metabó-
lica. Assim, temos como opções de resposta as
letras B ou D. Na acidose metabólica, podemos
t er mudanças nas concentrações de C02 que
são chamad as compensações respiratórias. No
caso da nossa pacient e, a PaC02 está mais bai-
xa (normal= 40mmHg). para saber se essa di-
minuição da PaC02 é apenas da compensação
respiratória ou se trata de um distúrbio misto:
acidose metabólica + acidose respiratória pre-
cisamos calcular o PaC02 esperado:
 %ó Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP

PAC02 = [(1,5 X HC03) + 8) ± 2

Na questão temos os seguintes valores:

PaC02 esperada= [( 1,5 x 14) +8) ± 2 = 27 a 31 mmHG
Nesse caso, a PaC02 está acima da esperada para o valor do bicarbonato encontrado, logo, não se
trata de uma compensação respiratória e sim de um distúrbio misto.
I Resposta: ®
Tabela li Orientação para reconhecimento do d1shirbio
acadob6s;co Pf'll'náno
pH > 7,4 BICarbonato alto Akalose metabOk:a
PaC01 baixa Akalose resplratóM
Ambo$ On:tVtbio misto
pH < 1.4
P<~CO,a lta

Ambo$ O•:st(~rbio misto

Ámt:lt"' gt~P (AG) AG • 20 mEq/l ACldO$é mc:ttabóhC.II

(•ndotl)~entememe
do pH Ou blearbO!,atO)
01ferença de "' AG • biCarbonato Alcalose metabólica
AG(óAG) encontrado > 30 (•ndef)enclentemente
AG cakulado - mEQ/L dopHou do
Mnom'\êll bkar1)0nato)
AG + bicarbonato Ac•dose metabóhc.e
encontrado < 23 h•perolotêmtea
mEQ/L

José com 8 anos, previamente saudável,
48 foi ao consultório do pediatra com his-
tória de febre e dor de garganta há 1 dia, sem
rinorreia, tosse ou diarreia. O exame da orofa-
ringe mostrou eritema fari ngeo com exsuda-
to tonsilar, linfadenomegalia cervical anterior
bilateral dolorosa. Mãe refere que apresentou
dor epigástrica leve com uso de Amoxicilina
há doi s meses atrás quando tratou um quadro
semelhante a este de •dor de garganta• (sic). A
melhor conduta neste caso é
@ prescrever Amoxicilina 50 mg/ kg via oral
por 10 dias.
® solicitar dosagem de anticorpos anties·
treptolisina O.
© prescrever Azitromicina 50 mg/kg via oral
por 5 dias.
@ solicitar teste rápido para antígeno do
5treptococcus do grupo A
® penicilina benzatina 50.000 Ullkg intra-
muscular dose única.
._ COMENTARIO: O caso clínico da questão traz
uma criança com uma faringite aguda. Os si-
nais e si ntomas da faringite estreptocócica e
não estreptocócica se sobrepõem mui to am-
plamente, o que prejudica a decisão d iagnos-
t ica baseada apenas em parâmetros clínicos.
logo o diagnóstico clínico não pode ser feito
com segurança memos pelos mais experientes
médicos, sendo necessária a confirmação bac-
t eriológica.
A cultura de swab de garganta em uma placa de
agar sangue de carneiro permanece o padrão
para a documentação da presença de strepto-
cocus do grupo A no t rato respiratório superior
e para confirmação do diagnóstico clínico de
fari ngite por estreptococo do grupo A aguda,
com sensibilidade de 90 a 95%. Como a cultura
t em desvantagem da demora, surgiram os tes-
tes de detecção rápida de antígenos. A maio-
ria dos t este rápidos disponíveis hoje têm uma
boa especificidade (> 95%), mas a sensibilidade
é de 80 a 90%, de modo que um teste positivo
indica tratamento, mas um teste negativo não
exclui a possibilidade da presença da bactéria,
nesses casos a cultura deve ser realizada.
Alternativa A: INCORRETA. O tratamento apontado
é correto nas faringites estreptocócicas, mas o
ideal seria confirmar antes a presença da bacté-
ria pelo teste rápido.
 2018 467

Alternativa B: INCORRETA. Os anticorpos não serão óssea que se traduz em fraturas, que a criança
detectados na fase aguda da doença . não tem.
Alternativa C: INCORRETA. Primeiramente, confirmar Alternativa E: INCORRETA. a doença citada é uma
a presença de bactéria. Segundo, a dose da azi· das apresentações da histiocitose X e tem como
tromicina correta seria 1Omg/kg/dia no primeiro triade clássica: defeitos osteolíticos nos ossos
dia e após 5mg/kg/dia por até completar 5 dias. membranosos, exoftalmia e diabete insípido.
Alternativa D: CORRETA.
Alternativa E: INCORRETA. Primeiramente, confir·
mar a presença de bactéria. Segundo, a dose da
penicilina benzatina é de 600000 UI intramus·
cular para menores de 27kg e 1200000 UI para
maiores de 27kg.

Mario de 15 meses de idade é trazido

49 para sua primeira consulta após o nasci·
mento. Mãe refere que Mário apresenta bastan-
te sudorese na cabeça e que ela é naturalista e Foto mostra a "Cintura de Harrison•. Retirada do
vegana há 10 anos, evitando o uso de medica- Nelson ·Tratado de Pediatria.
mentos. vitaminas e vacinas. Ao exame físico,
o pediatra observou aumento da relação seg-
mento superior/inferior, cintura de Harrison,
aumento de diâmetro anteroposterior do tórax,
punhos e joelhos alargados. O diagnóstico mais
provável do caso é:

@ Sífilis congênita.
® Artrite reumatoide.
© Raquitismo.
@ Osteogênese imperfecta.
® Doença Henda-Shyullera-Christian.
1!- COMENTÁRIO: O quadro clínico descrito é ti·
pico do raquitismo. O aumento da relação se-
guimento superior/inferior se dá pelo arquea·
mento dos membros. A cintura de Harrison é o
nome que se dá a depressão horizontal ao lon·
go da porção inferoanterior do tórax que ocor-
re em razão da tração das costelas, que estão
amolecidas, pelo diafragma durante a inspira-
ção. O alargamento de punhos e joelhos ocorre
devido espessamento da placa de crescimento.
Alternativa A: INCORRETA. a sífilis congênita pode
trazer aterações ósseas mas envolvem metáfise
e diáfise de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero)
Alternativa B: INCORRETA. essa não é uma patologia
frequente nessa idade, e o que poderíamos ver
seria edema articular e não alargamento dos
punhos e joelhos como temos na questão.
Alternativa C: CORRETA.
Alternativa D: INCORRETA. a osteogênese imper·
feita tem como marca principal a fragilidade
Foto: A: Criança norma. B: criança com alarga·
mento do punho por raquitismo. Retirada do
Nelson · Tratado de Pediatria.
João, 4 anos, foi encaminhado pela ey
50 cola ao médico da Unidade Básica de
Saúde. A escola está preocupada pelo fato
da criança apresentar dificuldades de se co·
municar e de fazer amigos e de ser agressivo
quando contrariado. Os pais referem que ele é
muito agitado e parece não se concentrar, mas
é muito inteligente e que sabe contar e ler os
números desde os 2 anos de idade. Na consulta
o pediatra observou que João tinha dificulda-
de de ficar parado, fez o maior escândalo para
ser examinado e que os pais não conseguiam
colocar limites. Não se interessou por nenhum
brinquedo da sala, mas adorava abrir e fechar a
porta, o que fez diversas vezes. A hipótese diag·
nóstica mais provável é:
 %8 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
® Transtorno do déficit de at enção e hipera-
tividade.
® Transtorno desafiador opositor.
© Transtorno do espectro autista.
@ Distúrbio específico da linguagem.
® Retardo mental.
Alternativa A: INCORRETA. caracterizado por desa·
tenção, aumento da distraibilidade e dificulda-
de de sustent ar a atenção, as criança afetadas
comumente apresentam insucesso escolar., ao
contrário do paciente em questão
Alternativa 8: INCORRETA.
Alternativa C: CORRETA. O Transtorno do espectro
autista (TEA) é caracterizado por déficits e di-
ficuldades na comunicação e interação social,
associados a interesses e atividades restritas e
circunscritas. O TEA é classificado, de acordo
com a última versão do Manual Diagnóstico
e Estatístico de Transtornos Mentais (DSMS),
como sendo um transtorno do desenvolvimen-
to, cujas características clínico-sintomatológi-
cas iniciam nos primeiros anos da infância.
Alternativa D: INCORRETA.nos distúrbios específi-
cos da linguagem não há dificuldade na i nte·
ração social.
Alternativa E: INCORRETA. O diagnóstico de retardo
mental é definido com base em três critérios:
início do quadro clínico antes de 18 anos de
idade; função i ntelectual significativamente
abaixo da média, demonstrada por um quo-
ciente de inteligência (QI) igual ou menor que
70; e deficiência nas habilidades adaptativas
em pelo menos duas das seguintes áreas: co-
municação, autocuidados, habil idades sociais/
interpessoais, auto-orientação, rendimento es-
colar, trabalho, lazer, saúde e segurança. Pelo
que traz a questão o paciente apresenta inte-
ligência acima da média sabendo contar e ler
números antes dos dois anos de idade. Dessa
forma, o paciente não fecha critérios para retar-
do mental.
REFER~NCIAS
1. Fernando Belluomini, Emílio Carlos Elias Baracat.
Traumatismo cranioencefalico. In: Tratado de pe·
diatrí a: Sociedade Brasileira de Pediatria. 4th ed.
Barueri-SP:Manole, 2017. p 191 -19S
2. Autor, título. In: Kliegman R, Stanton B. Schor N,
Geme 111 J, Behnman R. ed. by. Nelson Tratado de
Pediatria. 19th ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora
ltda.; 20t4. p. 222-227
3. Departamento Cientifico de Pediatria do De.sefl-o
volvimento e Comportamento. Triagem precoce
para Autismo/ Transtorno do Espectro Autista.
Oisponivel em: <http://Www.sbp.com.br/ filead-
min/user_upload/publicacoes/19464bo-OocCient-
-Auüsmo.pdf>. Acesso em: 0 2/0212018
4. Amélia Gorete Rei.s, Marcos carvalho de Vascon--
cellos. Ressuscitação cardiopulmonar pediátrica.
Oisponivel em: http://www.jped.com.br/conteu--
d o/99-75-5 159/port.asp. Acesso em: 0 1/0 2/20 18
S. Mario Roberto Hirschheimer. Oisturbios do me-
tabolismo do sódio e potássio e do equilíbrio
acidobãsico. tn: Tratado de pediatria: Sociedade
Brasileira de Pediatria. 4th ed. Barueri-SP:Manole,
2017.p194B - 19SS
6. larry A. Greenbaum. Raquitismo e hípervitamino-
se O. In: KJiegman R. Stanton B, Schor N, Geme 111 J,
Behrman R. ed. by. Nelson Tratado d e Pediatria.19th
ed. Rio de Janeiro:Elsevier Editora ltda~ 2014.
7. CARNEIRO FILHO, José Olimar; LEITE. M arta San-
tos; ANDRADE NETO, José Moacyr. Histiocitose
x (sfndrome de h and -sch uller-christian): relato
de caso. Radiol Bras, São Paulo • v. 35, n. 2. p.
109-11 2, Mar. 2002. Available from <http://
www.scielo.br/ scielo.php?script=sci_arttext&pi-
d=SO 100=3984200200 0 200 0 12-&ln g=en&nrm -
iso>. access on OS Mar. 2018. http://dx.doi.
org/10.1S90/ SO 100.39842002000200012.
8. Transtornos de aprendizagem. In: Kliegman R,
Stanton B. Schor N, Geme 111 J, Behrman R. ed. by.
Nelson Tratado de Pediatria.19th ed. Rio de Janei-
ro:El.sevier Editora ltda.; 2014.
9. VASCONCELOS, M areio M .. Retardo mental. J.
Pediatr. (Rio J.), Porto Alegre . v. 80, n. 2. supl.
p. 71-82, Ap r. 2004 . Available from <http://
www.scielo.brI sei elo.php?seript=sci_a rtt ext&pi-
d=S002 1=7557 2004000300010-&lng=en&mm-
iso>. access on OS Mar. 2018. http://dx.doi.
org/t 0.1590/500 21-75572004000300010.
1O. Gerber M. Estreptococos do Grupo A. In: Kliegman
1\, Stanton 8, Schor N, Geme 111J, Behrman R. ed. b y.
Nelson Tratado de Pediatria .19th ed. Rio de Janei-
ro:Eisevier Editora Ltda ~ 2014. p. 914-917.
 2018 469

PEDIATRIA 11· GABRIELA LUCENA
lactentede9meses,previamentehígido,
5l passa a retificar a curva de peso a partir
do oitavo mês de vida. A criança fez aleitamen·
to materno exclusivo até o sétimo mês de vida,
quando passou a receber sucos, frutas e sopi·
nha no almoço e jantar, o que ainda não aceita
muito bem preferindo mamar o seio materno.
A criança mama 3 vezes a noite, e várias vezes
durante o dia, •sempre e quando ela quer". Com
esse histórico, o pediatra solicitou hemograma,
ferritina e ferro sérico. O hemograma mostrou
Hb 9,2 g/dL No diagnóstico mais prevalente, as
alterações mais esperadas nos exames são:
tose (avaliada pelo volume corpuscular médio
- VCM) e a hipocromia (avaliada pela hemoglo-
bina corpuscular média- HCM) são indicadores
úteis. A amplitude de variação do tamanho dos
eritrócitos (red-cell distributíon width - RDW)
consiste em índice de variação do tamanho
dos glóbulos vermelhos e pode ser utilizada
para identificar anisocitose. Os valores de RDW,
fornecidos por equipamentos automatizados,
oscilam entre 11,5 e 14,5%. Valores superiores
a 14,5% podem ser encontrados em indivíduos
com deficiência de ferro, sendo úteis para diag·
_...
nóstico de anemia ferropriva.

W '\1

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-. c----.....l
-·. ........
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.....
......
......
_,
@ VCM e HCM diminuídos, RDW normal, ferri-
tina baixa e ferro sérico normal.
® VCM e HCM diminuídos, RDW aumentado,
ferritina baixa e ferro sériço normal.
,......
r.,.,...mr.

......
r.-.:Mbdt llitll .. ~- fm"(O l,f)
~~~~~(Pf:W
""""' -
""""' I
""""'
Tabela - Documento cientifico- SBP -Anemia
carencial ferropriva 2007
I I
t
I
I
t
I

© VCM e HCM diminuídos, RDW aumentado,

ferritina normal e ferro sérico diminuído.
@ VCM e HCM normais, RDW aumentado, fer-
ritina baixa e ferro sérico normal.
® VCM e HCM normais, RDW normal, ferritina
normal e ferro séric:o baixo.
11- COMENTÁRIO: O ferro é um micromineral es-
sencial para o crescimento e desenvolvimento
da criança. A deficiência de ferro pode levar, em
última instância, ao desenvolvimento da ane·
mia ferropriva que é a carência nutricional mais
prevalente no mundo. Aproximadamente 90%
do conteúdo de ferro é recuperado e reutiliza-
do diariamente, somente 1O% é excretado, isso
acontece principalmente pela excreção biliar.
O rápido crescimento e a alimentação comple·
mentar com baixa biodisponibilidade de ferro
tornam os lactentes um grupo de grande risco
para o desenvolvimento da deficiência de ferro,
numa fase da vida cujas repercussões podem
ser de longo prazo, com comprometimento do
desenvolvimento cognitivo e comporta mental.
A ferritina é um marcador indireto do depósito
corporal de ferro e, quando com níveis baixos,
é um marcador altamente específico para ane-
mia ferropriva e/ou deficiência de ferro.
Para avaliação da anemia associada à deficiên-
cia de ferro, a análise qualitativa e quantitativa
dos glóbulos vermelhos, assim como a microci-
I Rosposta: ®
Em tempos de Zika vírus, os valores se-
52 gundo a OMS para definição de microce·
falia são:
@ Recém-nascido com menos de 37 semanas
de idade gestacional com medida do perímetro
cefálico menor que -3 desviospadrão para ida·
de gestacional e sexo.
® Recém-nascido com 37 semanas ou mais
de idade gestacional com medida do perímetro
cefálico menor ou igual a 31,5 em para meninas
e 31,9 em para meninos.
© Recém-nascido com menos de 37 semanas
de idade gestacional com medida do perímetro
cefálico menor que - 2 desviospadrão para ida·
de gestacional e sexo.
@ Recém-nascido com 37 semanas ou mais
de idade gestacional com medida do períme-
tro cefálico menor que -3 desviospadrào para
a idade gestacional e sexo.
® Recém-nascido com 37 semanas ou mais
de idade gestacional com medida do perímetro
cefálico menor ou igual a 31,0 em para meninas
e 31,5 em para meninos.
 470 Preparatóriopara ResidênciaM~dica SUS/SP
.. COMENTARIO: De acordo com a Organização
mundial de saúde (OMS), a miçrocefalia deve
ser notificada em recém-nascidos (RN) com os
seguintes çritérios:
RN com menos de 37 semanas de idade
gestacional, apresentando medida do pe-
rímetro cefálico menor que -2 desvios-pa-
drão, segundo a tabela do lntergrowth,
para a idade gestacional e sexo.
RN com 37 semanas ou mais de idade ges-
tacional, apresentando medida do períme-
tro cefálico menor ou igual a 31,5 centíme-
tros para meninas e 31,9 em para meninos,
equivalente a menor que -2 desvios-padrão
para a idade do neonato e sexo, segundo a
tabela da OMS.
Para notificação, a medida deve ser realizada a
partir de 24 horas após o nascimento, dentro da
primeira semana de vida e comparada com as
tabelas de referência.
Assim, para diagnóstico, o recém-nascido deve
estar com mais de 37 semanas (alternativas A
e C incorreta.s).
A medida menor que -3 desvios-padrão é con-
siderada microcefalia grave (alternativa O in-
correta).
I Resposta: ®
Lactente de 10 meses de idade, previa-
53 mente saudável, apresentou febre alta
(maior de 39 ' C) de início abrupto, sem qual-
quer pródromo, que durou 4 dias. Juntamente
com a febre, se observou tosse, coriza e fezes
diarréicas. Logo que a febre cedeu, a criança
apresentou um exantema maculopapular dis-
creto na face, pescoço e tronco. Ao exame físico
notou-se pápulas eritematosas no palato mole
e discreto aumento dos linfonodos cervicais. O
diagnóstico mais provável é:
@ Exantema súbito.
® Escarlatina.
© Exantema alérgico.
@ Sarampo.
® Varicela.
Alternativa A: CORRETA. o exantema súbito é uma
doença viral. causada pelo Herpes vírus huma-
no tipos 6 e 7, que normalmente atinge crian-
ças entre 6 meses e 2 anos. A criança apresenta
febre alta, de ink io súbito, acompanhada de
írritabilidade. Quando há melhora da febre, sur-
gem um exantema maculopapular em todo o
corpo, que du ra cerca de 72 horas.
Alternativa 8: INCORRETA. a escarlatina é uma
doença bacteriana, causada pelo Streptococo
beta-hemolítico do grupo A. Causa febre alta,
com queda do estado geral, associado a dor de
garganta. Exantema inicialmente em região fle-
xoras (sinal de Pastia), causa uma pele em lixa,
que muitas vezes poupa a região perioral (sinal
de Filatov).
Alternativa C: INCORRETA. O exantema alérgico,
normalmente, vem com história de algum an-
tecedente de exposição solar, uso de drogas,
sudorese excessiva. As reações medicamento-
sas podem se manifestar com qualquer tipo de
exantema. Geralmente, não vem acompanha-
do de febre.
Alternatl~a O: INCORRETA. O sarampo é uma doen-
ça viral, que causa febre alta, acompanhado
de sintomas de vias aéreas superiores (tosse e
coriza), além de uma conjuntivite. O exantema
surge até o terceiro dia, é morbiliforrne e distri-
buição céfalo-caudal.
Alternativa E: INCORRETA. A varicela é uma doença
viral, que causa um exantema centrípeto, com
lesões polimórficas (máculas, pápulas, vesícu-
las, crostas), disseminadas em todas as partes
do corpo.
I Resposta: @
Gestante com 25 anos admitida em tra-
54 balho de parto, com idade gestacional
de 37 4/7 semana s pela data da última mens-
truação e confirmada posteriormente pelo
exame clínico (New Ballard). Evoluiu para parto
normal. Recém-nascido de termo, com 2.180
g de peso, pequeno para a idade gestacional.
Mãe referia ser a terceira gestação, com dois
partos vaginais anteriores. Compareceu a três
consultas de pré-natal e não realizou os exames
solicitados. Os exames maternos colhidos em
sala de parto revelaram VDRL 1/32, TPHA posi-
tivo. Teste de HIV, hepatite 8 e C, não reagentes.
A realização da história a gestante referia ter
tido o mesmo problema na última gestação,
há 1 ano e meio. Nesta ocasião recebeu trata-
mento com duas injeções de "Benzetacil•' por
dia, duas vezes, com intervalo de uma semana
entre elas. Chegou a fazer controle 1 ano após
o tratamento, quando o VRDL revelou título

de 1/2. Desde então não realizou controles de
saúde. O pai das três crianças é o mesmo, sen-
do que nunca realizou exames e, por ocasião
do t ratamento materno na outra gestação, re-
cebeu duas injeções de "Benzetacil•" em um
único dia, uma vez. A sorologia do RN foi VDRL
1/8 e TPHA reagente. A melhor conduta a ser
adot ada para este RN é:
@ Colher VDRL seriado, com 1, 2, 4 e 6 meses.
Caso haja ascensão de titulos tratar o RN.
® Colher hemograma e realizar radiografia
de ossos longos. Dependendo dos resultados,
colher l iquor e iniciar tratamento
com penicilina cristalina.
© Não investigar nem tratar. Mãe t ratada ade-
quadamente e os tftulos do VDRL são menores
no RN, indicando passagem transplacentária
de anticorpos.
@ Colher hemograma, liquor, realizar radio-
grafia de ossos longos. Iniciar tratamento com
penicilina cristalina.
® Administrar uma dose de penicilina benza-
tina. Realizar seguiment o seriado do VDRL, com
1, 2, 4 e 6 meses.
.. COMENTÁRIO: A transmissão da sífilis congêni-
ta pode ocorrer durante toda a gestação, sendo
o risco maior nas gestantes com sífilis primária
ou secundária.
Considera -se sífilis congênita provável quando:
I. Recém-nascido, independentemente das
manifestações clínicas e laboratoriais, cuja
mãe é soropositiva para sífilis (teste não
treponêmico positivo em qualquer titula·
ção) e:
Não recebeu tratamento para sífilis du·
rante a gest ação;
Recebeu tratamento incompleto com
penicilina duran te a gestação;
Recebeu tratamento para sífilis com
penicilina nos últimos 30 dias antes do
parto
Foi tratada com outras drogas que não
a penicilina, durante a gestação;
Foi adequadamente tratada para sífilis,
mas o parceiro não foi tratado ou foi
tratado de forma inadequada ou a in-
formação não está disponível.
Foi adequadamente tratada para sífilis
durante a gestação, mas não apresen-
tou uma resposta sorolõgica doeu-
2018 471
mentada (queda no título do teste não
treponêmico - VDRL!RPR};
Foi adequadamente tratada antes da
gestação, mas não teve um acompa·
nhamento sorológico suficient e para
descartar a presença de infecção ativa
durante a gestação (queda de 4 vezes
nos títulos do VDRL/RPR para mulheres
portadoras de slfilis primária e secun-
dária e tít ulos estáveis ou decrescen-
tes, inferiores ou iguais a 1:4, para as
outras fases da sífilis}.
li. Recém-nascido com t este não treponêmico
sérico positivo e uma ou mais alterações:
Qualquer evidência clínica de sífilis
congênita;
Qualquer manifestação radiológica de
sífilis congênita;
VDRL positivo no líquor;
Líquor com aumento de celularidade
ou de proteínas, sem outra causa apa-
rente;
Título do teste não t reponêmico
(VORL/RPR) no recém-nascido quatro
vezes superior ao materno;
Sorologia para sífilis ainda positiva
após o 6• mês de vida pós-natal ou
VORL que se mantém ou aument a nos
3 primeiros meses de vida;
Teste treponêmicos pa ra a detecção
de lgM (FTA-Abs lgM 195 ou ELISA lgM
ou lmunoblot lgM) positivos no soro
do recém-nascido;
Reação em Cadeia da Polimera se (PCR)
para o antlgeno 47 kDa positivo em
soro/sangue e/ou LCR do neonat o.
As indicações para o tratamento do recém-nasci-
do compreendem todos aqueles casos diagnos-
ticados como sífilis confirmada ou provável, ou
seja, inclui os neonatos com t este não treponê-
mico positivo e com achados clínicos e/ou labo-
ratoriais e/ou radiológicos da doença e aqueles
assintomáticos, cujo tratamento materno não
foi feito ou documentado, não foi completo, não
empregou penicilina ou, ainda, realizado nas
quatro semanas anteriores ao part o.
A mãe do caso em questão não realizou trata-
mento adequado nesta gestação (alternativa
C incorreta).
 4n Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP
Como o RN do caso é pequeno para idade ges-
tacional. devendo ser prontamente realizado
os exames laboratoriais (hemograma e teste so-
rológico para sífilis), radiografia de ossos longos
e coleta de líquor, além da pesquisa de outras
infecções congênitas sexualmente transmis-
síveis. O tratamento deve ser iniciado imedia-
tamente e i ndependente do resultado (alt er-
nativa B i ncorreta), sem necessidade de coleta
de VDRL seriado (alternativas A e E incorretas).
A penicilina cristalina ou procafna têm sido as
drogas de escolha. A penicilina benzatina tem
pouca penetração liquórica, podendo não ati n-
gir ou manter níveis treponemicidas em nível
de sistema nervoso central.
A indicação médica para a suspensão do
55 aleitamento materno é um evento pouco
frequente. Em algumas circunstâncias, o aleita-
mento materno, no recém-nascido de termo,
tem sua suspensão questionável e deve ser dis-
cutido conjuntamente com a familia, sua indi-
cação ou suspensão. O exame materno que se
positivo indicaria uma dessas circunstâncias é:
® Cytomegalovirus.
@ HIV.
© Hepatite C.
@ HBsAg.
® Parvovírus.
.,_ COMENTARIO: Questão de i nterpretação que
requer atenção no que está sendo solícitado. É
perguntado qual exame materno que quando
positivo, gera um questionamento sobre a sus-
pensão do aleitamento materno e a necessida-
de de discussão da famflia, juntamente, com o
médico.
Alternativa A: INCORRETA. O citomegalovlrus (CMV)
pode ser transmitido às crianças por meio do
contato com secreções genitais maternas du-
rante o parto ou através do leite mat erno. Re-
cém-nascidos a termo saudáveis que adquirem
CMV após o nascimento em geral apresentam
infeções assintomáticas e sem complicações
provavelmente pela passagem de anticorpos
maternos específicos transferidos de forma
passiva e que protegem o lactente contra a
doença sistêmica. A AAP não considera a so-
ropositividade materna para o CMV uma con-
traindicação para a amamentação.
Alternativa 8: INCORRETA. O vírus da imunodefi-
ciência humana (HIV) pode ser t ransmitido da
mãe para o filho durante a gestação, no mo-
mento do parto e através do leite materno. A
amamentação está associada a um risco adicio-
nal de transmissão, podendo chegar a 29% nos
casos de infecção aguda. No recém-nascido, as
portas de entrada do vírus são as m ucosas da
nasofaringe e do trato gastrintestinal. Assim, no
Brasil, é contraindicada a amament ação para as
mães soropositivas para o HIV. Assim, não há
necessidade de discussão, sobre a possibilida-
de ou não de amamentação, ela é contraindi-
cada a partir do diagnóstico materno de por-
tadora do HIV.
Alternativa C: CORRETA. A hepatite C é adquirida
mediante exposição a produtos de sangue
contaminado, atividade sexual ou transmissão
perinatal. Evitar a amamentação não diminui a
taxa de transmissão vert ical do VHC, pois esse
risco não é devido ao leite materno ou colos-
tro, por conterem uma quantidade muito baixa
de vírus e que são inativados no trato digestó-
rio da criança. A hepatite C não contraindica o
aleitamento materno e mães infectadas com
VHC devem são encorajadas a amamentar. No
ent anto, sabe-se que o VHC é transmitido pelo
sangue infectado; assim, se a mãe infectada
tiver fissura de mamilo ou lesão na aréola cir-
cundante com sangramento, ela deve parar de
amamentar. A decisão de amamenta r ou não
em mães HCV positivas deve ser baseada em
uma discussão informada entre a mãe e o pro-
fissional de saúde, após ela obter informações
sufi cientes sobre os riscos e benefícios do alei-
tamento materno, além de ter conhecimento
de que a transmissão do VHC pela amament a-
ção é teoricamente posslvel, apesar de nunca
documentada.
Alternativa D: INCORRETA. A hepatite B é uma doen-
ça infecciosa causada pelo VHB, que pode estar
presente no sangue, no esperma, no líquido
amniótico, nos fluidos vaginais, no sangue do
cordão umbilical e no leite materno. O maior
risco de transmissão para o recém-nascido é
durante o parto, quando a criança en tra em
contato com o sangue e secreções maternas
i nfectadas. O Ministério da Saúde do Brasil re-
comenda que as mães HBsAg positivas sejam
encorajadas a amamentar, desde que o seu fi-
lho realize imunoprofilaxia, com administração
da primeira dose da vacina contra hepatite B e

simultaneament e o uso da imunoglobulina es-
p ecífica contra hepatite 8, administradas ainda
na sala de parto ou dentro das primeiras 12 ho-
ras de vida da criança.
Ah•rnativa E: INCORRETA. O parvovírus é transmi-
t ido por gotículas, logo, não é contraindicação
de amamentação.
I R•sposta: ©
56
O Kernicterus, termo que deve ser reser-
vado para as sequelas da encefalopatia
bilirrubínica aguda, é consequência de fenô-
menos que causam lesão neuronal e de outras
células do sistema nervoso central. Quan to ao
Kernicterus é correto afirmar:
@ É um grave problema de saúde, mas que
está prat icamente extinto, devido ao uso de fo-
toterapia em larga escala.
® Acredita-se que seu reaparecimento nos
últimos anos é decorrente da alta precoce sem
o adequado seguimento do RN.
© Tem como características principais o com-
promet imento da inteligência e a hipotonia
dos membros sup eriores.
@ Caracteriza-se princip almente pelo com-
prometimento da audição e da fala, sem outras
alterações.
® Acomete apenas o prematuro, pela maior
vulnerabilidade do SNC, quase não mais sendo
observado nos RN termo.
Alt•rnativa A: INCORRETA.
Alternativa B: CORRETA. O Kernicterus é um pro-
blema ainda visto no Brasil, principalmente em
regiões com baixos níveis socioeconômicos,
onde a assistência em saúde é precária, com
uma alta hospitalar precoce (menos que 48
horas de vida) e sem uma reavaliação do re-
cém-nascido por volta do s•dia de vida, que é
o ideal para avaliar o estado geral do pacien te.
Alt•rnativas C• D: INCORRETAS. O Kernicterus causa
sequelas graves e irreversíveis que se acentuam
com 2 a 3 meses de vida, uma encefalopatia
crônica não evolutiva, quadro de paralisia cere-
bral severa, assim haverá uma hipertonia mus-
cular generalizada, surdez. sequelas oculares,
deficiências no apre ndizado, memória e com-
portamento adaptativo.
Alternativa E: INCORRETA. O cérebro dos bebês pre-
maturos está m ais propenso ao kernicterus,
2018 473
devido a fatores como a barreira hematoliqüó-
rica imatura e a met abolização da bilirrubina
no sistema nervoso central que está pouco
desenvolvida. Porém p ode ocorrer em todas
as idades gestacionais, não sendo apenas nos
prematuros.
I Resposta: ®
Paciente de 4 anos previamente hígido,
57 é levado ao PS com quadro de febre alta
(39 'C} e irritabilidade há 1 dia. Ao exame físico
apresenta-se em regular estado geral, prostra-
do e febril (38,8 'C). Percebe-se rigidez nucal.
Coração com bulhas rítmicas taquicárdicas
(FC = 145) sem sopros. Pulmões livres e abdo-
me distendido com fígado a 2,5 em do rebor-
do costal direito. Foi obtido liquor por punção
lombar que revelou: 150 leucócitos/ mm 3; 90%
de polimorfonucleares e 1O% de linfomonóci-
=
tos; Glicorraquia 1Omg/dl e proteínoraquia =
120 mg%; Bacterioscopia com cocos gram-ne-
gat ivos. Éopção para a adequada profilaxia dos
contactantes deste p acient e:
@ Ciprofloxacino 500 mg VO de 12!12h por 2
dias, em adultos.
® Rifampicina 20 mg/ kg 1x/ dia por 4 dias, em
menores de 12 anos.
© Ceftriaxona 100 mg/k, dose única, em
maiores de 12 anos.
@ Ceftriaxona 125 mg, dose única, em meno-
res de 12 anos.
® Ceftriaxona 50 mg / kg, dose única, em me-
nores de 12 anos.
IJ> COMENTÁRIO: Os principais pat ógenos cau-
sadores da meningite bacteriana são Strep-
t ococcus pneumoniae (cocos gram positivo),
Neisseria meningitidis (diplococo gram nega-
t ivo} e Haemophilus influenzae (bacilo gram
negativo). Assim, a questão nos mostra uma
meningite causada pela Neisseria meningitidis
ou meningococo.
A quimioprofilaxia está indicada para os con-
tactantes íntimos expostos até 7 dias do início
dos sintomas, somente nos casos de doença
meningocócica ou meningite p or Haemophilus
influenzae.
No caso da doença meningocócica deve ser fei-
t a a qui miopro filaxia para as seguintes p essoas:
 474 Preparatóriopara ResidênciaMédica SUS/SP
Contactantes domiciliares (residentes no
mesmo domicílio)
Quartéis e orfanatos: dormir no mesmo
quarto
Creche e pré-escola: crianças da mesma
sala e mesmo período
Pessoas expostas diretamente às secreções
de orofaringe, por exemplo, através de bei-
jos
Profissionais de saúde que tenham se ex-
posto a secreções respiratórias sem uso
de máscara cirúrgica durante: intub ação
traqueal, aspiração de secreções ou que te-
nham realizado respiração boca-a-boca ou
exame de fundo de olho.
A quimioprofilaxia deve ser feita com:
Rifampicina: adultos: 600 mg VO 12/12 ho-
ras por 2 dias, crianças: 20 mg/kg/dose VO
12/12 horas por 2 dias, < I mês: 1O mg/kg/
dia VO 12/ 12 horas por 2 dias.
Alt ernativas:
Ceftriaxone: adultos: 250 mg IM dose
única; crianças < 12 anos: 125 mg IM
dose única;
Ciprofloxacino 500mg VO dose única
(adultos).
Para o Haemophilus in fluenzae, indica-se a pro-
filaxia com Rifampicina: adultos: 600 mg/dia VO
1x/dia p or 4 dias; crianças: 20 mg/kg VO lx/dia
por 4 dias; < I mês: 1O mg/kg VO I x/dia por 4
dias.
I Resposta: @
O uso de analgésicos em crianças depen·
58 de das características farmacológicas es-
pecíficas das medicações disponíveis. Das dro·
gas abaixo, aquela que tem o melhor perfil de
segurança em caso de superdosagem é:
® a aspirina.
® o acetaminofeno.
© a dipirona.
@ otramadol.
® acodeina.
Alternativa A: INCORRETA. A principal manifestação
da intoxicação aguda por ácido acetilsalicilico
(aspirina) é uma alteração grave do equilíbrio
~cido - base. A apresentação mais comum nas
crianças é a acidose metabólica, que se grave
pode levar a parada cardiorrespiratória.
Alternativa 8: INCORRETA. A exposição aguda a
doses tóxicas de paracetamol pode causar he-
pat otoxicidade grave a fat al (falência h epát ica
aguda). O tratamento da intoxicação por pa-
racetamol consiste na descontaminação gas·
trointestinal precoce e na administração do
antídoto N-acetilcisteína.
Alternativa C: INCORRETA. A dipirona, quando uti -
lizada em superdosagens não leva a graves
sinais e sintomas, na maioria das vezes causa
apenas náuseas, vômito, dor abdominal. e mais
raramente, sintomas do sistema nervoso cen-
t ral (vert igem. sonolência, coma, convulsões)
e queda da pressão sangufnea (algumas vezes
progredindo para choque) bem como arrit mias
cardíacas (taquicardia). Não existe antfdoto es-
pecífico conhecido para a dipirona.
Alternativas De E.: INCORRETAS. O tramado! e a co-
deina são dois opióides, usados nos quadros de
dores agudas ou crônicas intensas. O quadro
clínico da overdose é normalmente agudo, h ~
rápida estimulação cerebral, seguida de de-
pressão do sistema nervoso central, obnubila-
ção da consciência ou coma, depressão respi-
ratória, diminuição da atividade cardiaca e, em
casos mais graves, convulsões e morte.
I Resposta: ©
A bronquiolite p ode cursar com insufici-
59 ência respiratória grave com neces.sida-
de de suporte ventilatório invasivo. São fat ores
de risco para maior gravidade da bronquiolite,
EXCETO:
® sexo feminino.
® b aixa idade pós-natal.
© mãe fumante.
@ aleitamento artificial.
® prematuridade.

Resposta:A
COMENTARIO: A bronquiolite aguda é uma afec-
ção respiratória desencadeada por vírus sazo-
nais, sendo o principal deles o vírus sincicial
respiratório, frequentes em crianças com me-
nos de 1 ano de idade (alternativa B correta).
Muitos fatores perinatais e ambientais podem
estar associados à suscetibilidade do lactente
para infecções virais e sibilãncia. Entre os fato-
res de risco mais destacados para a bronquioli·
te estão a prematuridade (alternativa E correta),
anomalias congênitas (cardiopatias, sindrome
de Down), tabagismo materno (alternativa C
correta) e história materna de asma. O erro ali·
mentar ou o baixo peso também são fatores
que podem contribuir para gravidade da bron-
quiolite (alt ernativa D correta).
A prescrição de um soro de manuten-
SO ção isotônico para um lactante de 1
ano com 1OKg é:
@ SG5% 1000 ml ; SF 200 ml ; KCI 19,1% 5 ml.
@ SG10% 800 ml; SF 200 ml; KCI19,1% 10
ml .
© SG10% 1000 ml; NaCI3%45 ml; KCI19,1%
10 ml.
@ SG5% 800 ml; NaCI20% 200 ml ; KCI19, 1%
5 ml.
@ SG10% 1000 ml; NaCI 20% 45 ml ; KCI
19,1% 10 ml.
Resposta: E
COMENTÁRIO: Desde 1957, a fórmula de Holliday
e Segar para fluidoterapia de manutenção é
u tilízada. Ela esti ma uma relação entre o volu-
me de líquidos necessário e o gasto energético
basal da criança na proporção de 1OOmUKcal/
dia. A recomendação proposta para as con·
cent rações de sódio, potássio e cloretos, para
fluidoterapia de manutenção, tomou por base
valores intermediários entre o que é ofertado
normalmente pelo leite de vaca e pelo leite ma-
terno, sendo esta uma solução hipotônica:
• 3mEq de sódio/1OOKcal/dia,
• 2mEq de potássio/100Kcal/dia e
• 2mEq de cloretos/i OOKcal/dia.
Esses valores são próximos às necessidades dos
adultos e aplicáveis a crianças saudáveis, po·
rém podem ter efeitos i ndesejáveis em crianças
doentes com habilídade limitada para excretar
2018 475
água livre. O cálculo do volume e da quant ida-
de de eletrólitos necessários para cada pacien·
te pode, portanto, variar e deve ser baseado
na enfermidade que motivou sua i nternação.
Assim, uma criança internada por pneumonia,
sob ventilação mecânica, não deve receber a
mesma fluidoterapia que aquela in ternada por
gastroenterite e febre.
A administração de mais sódio e menos água
livre pode reduzir o risco de hipervolemia, hi·
ponatremia e queda da osmolaridade plasmá-
t ica. Distúrbios do sódio plasmático podem ser
assintomáticos ou levar a alterações neurológi-
cas graves, como convulsões. coma e até mes-
mo a morte. Por este motivo, novas recomen-
dações sugerem o uso de fluidoterapia com
formulação i sotônica (concentração de sódio
de 136mEq /l) e restrição hídrica em pacient es
portadores de enferm idades graves (50 a 80%
da oferta det erminada pela fórmula de Holliday
e Segar).
Fórmula de reposição hídrica segundo fórmula
de Holliday e Segar (cada 100 calorias necessá-
rias demanda 1OOml de líquidos):
Peso Volume
Até 10kg tOOmli1<9
1OOOml + SOml para
de lO a 20Kg
cada Kg cima de 1OKg
ISOOml + 20ml para
Maior que 20Kg
cada Kg acima de 20Kg
xemplode prescrição de fluidoterapia de ma-
ut enção em criança de 1OKg, previamente hí·
ida, in terna em enfermaria:
arãmetros para o cálculo:
Oferta hídrica 1OOmUKcal
Sódio 136mEq/ l
Potásio 25mEq/l
rescrição de soro de manutenção para 24 ho-
as:
Glicose a 5% 1.000ml
Nacl a 20% 40ml
KCia 19,1%10ml
 476 Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP
REFER~NCIAS
1. Anemia carendal ferropriva · Departamento den·
tífico de nutrologia da Sociedade Brasileira de Pe-
2.
diatria- Fevf2007.
BrasiLMinistério da Saúde. Protocolo de vigiláncia
e resposta â ocorrência de microcefalia e/ou alte-
rações do sistema nervoso central {SNC) I Minis-
tério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilânda das Doenças Trans-
misslveis. - Brasília: Ministério da Saúde, 2015.
3. Manual prático do atendimento em consultório
e ambulatório de Pediatria. - Sociedade Brasileira
de Pediatria, 2006.
4. Guinsburg R e dos Santos AMN. Critérios diagnós·
ticos e tratamento da sífilis c-ongênita. Documento
Gentiftco - Departamento de Neonatologia - So·
ciedade Brasileira de Pediatria, 2010.
5. Guia Prático de Atualização · Doenças maternas
infecciosas e amamentação. Depar'tamento Cien-
tifico de Aleitamento Materno - Sodedade Bras i·
leira de Pediatria, Ago/2017.
6. Almeida MFB e Oraque CM · lcteócia no recém·
·nascido com idade gestadonal > 35 semanas.
Documento Cientifico - Departamento de Neo·
natologia- Sociedade Brasileira de Pediatria, 2012.
7. Faria SM et ai. Meningites bacterianas- diagnósti·
co e conduta. Jornal de Pediatria - Vol. 75, Supl.l,
1999.
8. Bicca C et ai. Abuso e Dependência dos Opioides
e Opiáceos. Projeto diretrizes - Associação Médica
Brasileira. Outubro/2012.
9. Ramos da Silva J et ai.· Bronquiolite aguda e sibi-
lancia transitória em lactentes. Boletim Cientifico
de Pediatria ·Vol. 3,N° 2,2014.
10. Naspitz L et ai. - Recomendações para uso de ftui-
doterapia isotônica. Atualização de Condutas em
Pediatria. no 78 Departamentos Cientfficos SPSP
· Sociedade de Pediatria de São Paulo. Setembro
2016.
CLINICA MtDICA -ALEXANDRE BARBOSA
Sobre estudos clínicos com novas dro-
61 gas:
@ Na fase 11 a medi cação é t estada em i n·
divíduos sadios para aval iação toxicológ ica
sérica.
® Na fase I a medicação é, em gera l, testada
em indivíduos terminais. Indivíduos sadios
ou com doença inicial são poupados
do ri sco de possíveis efeitos adversos de no·
vas drogas.
© A fa se 111 compõe ensaios clínicos rando-
m izados. Baseado nestes ensaios que as dro-
gas são l iberadas para comercialização.
@ A fase IV compõe estudos observacionais
para verificação de efeitos adversos a curto
prazo. Baseado nestes est udos que as drogas
são li beradas para comercial ização.
® A fase V são os diversos estudos de ca -
so-controle realizados após a l iberação das
drogas.
DICA DO AUTOR: NÃO CONFUNDA "fases do estu-
do" com "nível de evidencia de publicações" e
"graus de recomendação'; estas últimas são re-
lacionados ao desenho/qualidade dos estudos.
As "fases do estudo" ClfNICOS (ou seja, com
humanos- com animais chama-se pré-clinico)1
são as et apas que os órgãos regulamentadores
como FDA e ANVISA exigem para liberar uma
nova medicação. A tabela a seguir vai te ajudar
a entender esse conceito.
Fase dos
Calllcterística dos Estudtn
estudos
São utilizados individuas sadios (ex-
ceto testes para quimioteráplcos e
antirretrovirais}, o objetivo é somente
Fase I definir segurança da medicação, atta-
vés da avaliação da farmacocinética
e farmacodinámica a fim de definir
toxiddade.
Da rase 11 em diante os estudos s~o
feitos com doentes. Aqui o objetivo é
Fase li
definir dose terapêutica. Assim como
na fase I a amostra ainda é pequena.

Essa é a fase que gera a maioria dos
estudos famosos da literatura, pois
demonstram a eficiência e a seguran...
ça da droga em uma grande popula 4
Fase 111
ção. Consequentemente é necessário
um ensaio clínico randomizado, sen 4
do a Ultima etapa antes da comercia 4
lização. Também conhecida como
prova de conceito.
Essa fase acontece pós comercializa 4
ção. Tem o objetivo de avaliar a segu4
rança das medicações através da far-
Fase IV
macovigilància, observando os efeitos
colaterais mais raros ou que necessi 4
tem de mais tempo para ocorrer.
Alternativa A: INCORRETA. Somente na fase I utiliza-
mos indivfduos sad io s.
Alternativa B: INCORRETA. Essa alternativa fere com-
p letamente o s p rincfp ios ét icos da pesquisa.
Pelo p rincipio d a autono mia de Belmont, não
se deve fazer estud os em indivíduos terminais.
Alternativa C: CORRETA.A fase 111 é a fase dos ensaios
clfnicos randomizad os.
Alternativa D: INCORRETA.Na fase IV é a fase pós
comercialização para avaliar os efeitos a lo ngo
prazo.
Alternativa E: INCORRETA.A fase V não existe, mas o s
estudos caso controle feitos após co mercializa-
ção poderiam ser inclufd os na fase IV.
62 Um paciente de 48 anos é admitid o no
pronto socorro com queixa d e t osse p ro-
d utiva e feb re nos últimos 3 d ias. Refere ser
hipertenso em uso d e Lo sart ana 50 mg/d ia e
alérgico a betalactãmicos. Há cerca de 20 d ias
utilizo u Azitromicina para tratament o d e sinusi-
te (si c). Ao exame físico: BEG, conscient e, orienta-
do, febril (38 •c), ausculta cardíaca sem achado s.
FC: 89 bp m, PA: 1 20 X 80 mmHg e FR: 17 ip m,
saturando 98% em ar ambient e. Não há quais-
q uer sinais de desco nforto resp irató rio porém
há estertores em base pulmonar à direita. Não
há outras alterações ao exame ffsico. Rx de tó -
rax demonstra o pacidade em base pulmonar a
direita e broncogramas aéreo s compatfveis com
p rocesso infeccioso atual. Qual a melhor cond u-
ta para est e caso?
@ Indicar tratamento ambulatorial com Le-
2018 4n
vofloxacino oral e orientar retorno em caso de
evolução desfavorável.
® Solicitar exames lab oratoriais para adeq ua-
d a estratificação d o risco po sto a alteração ra-
dio lógica evidente.
© Indicar tratament o ambulato rial com Levo -
floxadno com retorno obrigatório em 48 ho ras
para repetir radiografia.
@ Ind icar antibioticoterapia endovenosa em
regime de int ernação p osto o uso recente d e
azitromidna.
® Repetir o t ratamento com macrolídeo p o is
o achado radiológ ico indica infecção por ger-
mes atípicos.
DICA DOAUTOR: O po nto chave em questões que
perguntam •a melhor cond u ta'; é o cand idato
ident ificar q uais os p arãmetros objetivos que o
aut or está se referindo, já q ue essa p erg unt a é
muito subjetiva - por isso vale a pena dá uma
o lhada nas alternativas e voltar novamente
para o enunciado. Nesse caso o aut or está que-
rendo saber q ual antibiótico deve ser usado, os
exames complementares indicados e se tem
critérios de int ernação.
Alternativa A: CORRETA. O tratamento deve ser com
levofloxadno, pois apesar do tratamento an-
terio r ter sido correto, 20% d os p neumococos
t em resistência a macrolídeos, po r isso a alter·
nativa agora seria uma quinolona respiratória.
E o regime do t ratamento é amb ulato rial, uma
vez q ue o paciente não pontua no CURB-65
simplificado, ou CRB-65, esco re utilizado para
pred izer mortalidade e em caso de 1 ou mais
pontos indica int ernação hospitalar.
c Confusão mental
R Frequência Respiratôria >= 30 irm
Blood pressure - pressão sistólica < 90
B
mmHg ou diastólica s 60 mmHg
Maior ou Igual a 65 anos (idade pata ser
65 considerado idoso em países de primeiro
mundo.
Alternativa 8: INCORRETA. Pacientes com idad e <
50 anos, sem alterações impo rt ant es d o exame
físico e na ausência d e insuficiência cardíaca.,
hepato patia, insuficiência renal, d oença cérebro
vascular e d oenças q ue possam levar a est ados
d e imunod eficiênda como HIV e DM, não neces-
sitam d e exames comp lementares além d o RX.
 478 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
Alternativa C: INCORRETA. Se o paciente n ão teve
piora q ue sugira complicações, não há neces-
sid ad e de repetir RX em 48 horas! As alterações
vão continuar lá, o paciente só vai ganhar mais
exposição a radiação!
Alternativa O: INCORRETA. Como já d iscutido não há
indicação de i nternação, muito menos d e fazer
o mesmo anti biótico que já n ão deu certo da
primeira vez.
Alternativa E: INCORRETA. Nem p elo q uadro clín ico
nem pelos achados radio lógicos é possfvel su-
gerir um g erme atípico. A única correlação pos·
sibil id ade de correlação radiológica das pneu-
monias é en tre b ronquiectasia e pseudomonas.
Paciente de 50 anos, hipertenso e d iabé-
63 t ico foi admitido em leito monitorizado
por suspeita de sfndrome coronariana aguda.
In iciado as medidas adequadas porém pacien·
te evolu i para parada cardiorrespiratória em fi.
brilação ventricular. Imed iat amente o paciente
recebe desfri bilação. A conduta a ser tomad a a
seguir:
@ Infusão d e epi nefrina, 1mg, endovenosa.
® Checar se houve reversão para ritmo si nu sal.
© Infusão endovenosa de fibrinol it icos.
@ Compressões cardfacas d e alta qualidade.
® Verificar a presença de pulso.
DICA 00 AUTOR: Questão sem mu ita discussão.
Um dos p ilares mais i mportantes das ultimas
d iretrizes do ACLS é: COMPRIMA! As outras
condutas não devem atrapalhar a compressão
torácica. Mas a g rand e d ica da questão é: Faça o
ACLS antes de ir para as p rovas, será importante
para ajudar na p rova, na entrevista e principal-
mente na prática clínica. Segue o algoritmo q ue
responde aquestão:
-
··-
....... OC*>a.,.30~
U..oOfA-..... ...,.~
-·- ). -- -·
I @ Há critérios para choque séptico segundo
/ ....._..o"WfW). '
-<'
/ \. - -
~I
... ,., d'loqA, Aeoftic:lie IACP
•"oor-dlt
f!Wide a ACf'~
2 ~- IMMdo f*oOEA
""' • -*«tio do ltwnol.
~ . . . . . . O~de~
_ _ w . . .,.,....,__
c.tQ(IIf l """'*"(ifl·~
piiJOOEAIWII•~ciO
mmoe. ~.,..,.o~
••-ou••..-•Wiflw
IM UCJioiMNTAA. --·-~
Alternativa A: INCORRETA. Diante de uma fibrilação
ventricular, realmente a epinefrina vem tão
logo possível o choque, mas é feita durante as
compressões, e não antes.
Alternativa B: INCORRETA. Não podemos perder
tempo checando o ritmo após o choque, deve
realizar a compressão, e somente após 2 minu-
tos checamos o ritmo.
Alternativa C: INCORRETA. Como falad o a prioridade
é compressão.
Alternativa O: CORRETA. as com pressões devem ser
feitas sob re a metade inferior do est erno, com
profundid ad e entre 5 a 6 em, e frequência d e
100 a 120 po r minut o.
Alternativa E: INCORRETA. O p ul so só deve ser che-
cado após 2 m inutos d e compressão e em caso
d e ritmo passível de pulso - nunca em fibrila-
çâo ventricular.
Um paciente de 21 anos é admit ido na
64 sala de emergência sonolento e visível·
mente desidratado. Segundo familiares, pa-
ciente apresenta d iarreia e febre nos últimos 5
dias. Não há relato de comorbidades ou uso d e
medicações contínuas. Ao exame físico:
REG. sonolento. Glasgow 11 (o3v3m5), d esid ra·
tado IV+IIV+, pele fria. Taquicárdico, ausculta
cardíaca em sop ros. FC: 138 b p m e PA: 70 x 40
m mHg. Ausculta pulmonar sem achados. Ta·
quipneico, FR: 27 ipm e Saturação de 98% em ar
ambiente. Abdome p lano, normo tenso, ru ídos
h iperativos e sem d or a palpação. Exames labo-
ratoriais: hemograma com leucocitose, neutrofi·
lia, desvio a esquerda e presenca de g ranulações
tóxicas. Cont agem de p laquetas e coagulogra·
ma normais. Cr 2,8mg/ d l eU 95 mg/dL Na+ 148
m Eq/L. K+ 3,0 mEq/ L. Cloreto:120 mEq/L (VR 90·
11 O mEq/L). Albumina 4g/dl. Lactato VR 18 mg/
d l ( VR 18 mg/dl). Gasometria arterial: pH 7,0; 3
HCO- . 5 mEq!L; pC02 28 mmHg.
Neste caso é correto afirmar que:
o est udo sepsis 3. Deve-se realizar noradre na·
fina em acesso venoso periférico; coleta de cul-
ptl(
turas; antibioticoterapia precoce.
- ® Não há critérios para sepse segundo o es-
t udo sepsis 3. Deve-se realizar expansão volê·
mica com cristalo ides balanceados; coleta d e

culturas e antibioticoterapia precoce.
© Há critérios para sepse segundo o estudo
sepsis 3. Deve-se realizar expansão volêmica
com coloides sint éticos; colet a de culturas; an·
tibioticoterapia precoce.
@ x Há critérios para sepse segundo o estudo
sepsis 3. Deve-se realizar expansão volêmica
com cristaloides balanceados; coleta de cultu·
ras; antibioticoterapia precoce.
® Há crit érios para choque séptico segundo
o estudo sepsis 3. Deve-se realizar expansão
volêmica com coloides sintéticos; coleta de cuI·
turas; antibioticoterapia precoce.
Dica do autor: A quest ão aborda o conheci·
mento das definições de sepse por parte do
candidato. A t abela a seguir organizará esses
conceitos para você:
SRIS(sfndrome da resposta inflamatória sistémica):
resposta inflamatória do organismo a lesões (por
ex: queimaduras, pancreatite, trauma, sepse etc.)
Dois ou mais dos critérios abaixo são necessádos
para estabelecer o diagnóstico:
Temperatura > 38•C ou< 360C.
Frequência cardíaca > 90 bpm.
Frequéncia respiratória > 20 irm, ou
PaC02 < 32 mmHg, ou ainda necessida·
de de ventilação mecânica por processo
agudo.
Leucocitose > 1 2.000/mm 3 ou leucope-
nia < 4.000/mm3, ou > 10% de formas
imaturas (bastonetes).
Sepse: SRIS + infecção documentada ou presumi 4
da.
Sepse grave: sepse associada à hipoperfusão teci ~
dual, hipotensão ou disfunção orgânica (respirató 4
ria, cardiovascutar. metabólica, neurológica, renal,
hepatica, hematológica).
Choque séptico: sepse associada ~ hipotensão re·
fratária a ressuscitação volêmica e que necessita
de drogas vasopressoras OU presença de hiperlac·
tatemia (>36 mg/dLJ.
AHematíva A: INCORRETA. Devemos ter bem defini·
do que hipotensão durante a sepse não é igual a
choque séptico. Para essa definição é necessário
ter recebido ressuscitação volémica antes, por·
tanto, não podemos chamar de choque septico
Alternativa B: INCORRETA. Errada. Há critérios para
sepse, inclusive sepse grave.
Alternativa C: INCORRETA. O critério está correto,
mas não se usa coloides na expansão volêmi·
2018 479
ca inicial. estudos recentes mostram que essa
abordagem piora a função renal.
Alternativa D: CORRETA .. Tanto o diagnóstico como
a conduta estão adequadas.
Alternativa E: INCORRETA .. Como mencionado, não
há critérios para choque séptico.
~obre o diagnóstico da Febre Reumática,
65 e correto afirmar:
® O diagnóstico pode ser estabelecido caso o
paciente apresente dois critérios maiores como
cardite e artralgia ou cardite associada a febre a
aumento de PCR.
® Coreia de Sydenham constitui critério
maior e é considerada manifestação precoce
que desaparece após o uso da antibioticotera·
pia.
© A febre ainda é critério maior para o seu
diagnóstico e é um sinal de elevado valor pre-
ditivo negativo.
@ Tftulos elevados de anticorpo antiestrepto·
lisina O significam infecção recent e, porém só
são encontrados em 20% dos casos.
® A cultura de orofaringe t em positividade
baixa devido ao período de latência entre a in·
fecção e o início da doença.
I> COMENTÁRIO: Febre reumática sempre um
t ema quente tanto para prova de clínica médi·
ca, pediatria e até preventiva. Conhecendo os
critérios diagnósticos de Jones modificado já
conseguimos "matar" maior parte das questões:
Critérios maiores Critériosmenores
Cardite Febre
Artrite Artralgia
Marcadores de fase
Coreia de Sydenham
aguda (VHS, PCR)
Intervalo PR prolonga-
Eritema marginado
do noECG
Nódulos Subcutâneos
O diagnóstico é estabelecido com a evidência
de infecção estreptocócica ant erior por meio de
cultura de orofaringe, teste rápido para EBGA,
elevação dos títulos de anticorpos (ASLO) mais:
Dois critérios maiores;
Um maior e 2 menores.
 4110 Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP

Alternativa A: INCORRETA.Artralgia não é critério Alternativa B: INCORRETA. Como d iscutido o ferro

maior, artrite SIM! E para definir artrite lembre-
-se daqueles 4 sinais cardinais - além da dor
temos Calor (aumento d a temperatura); Tumor
(ed ema) e Rubor.
Alternativa 8: INCORRETA. A coreia de Sydenham é
crítério maior, alguns autores inclusive consi-
deram que esse sintoma associado a evidencia
de infecção é suficiente para o diagnóstico. No
entanto ela é a manifestação mais TARDIA! Tipi·
camente presente após 1 a 8 meses da infecção.
Alternativa C: INCORRETA.. A febre é critério menor,
além d isso a ausência dela, diferente dos fato-
res reagent es de fase aguda não tem alto valor
preditivo negativo.
Alternativa D: INCORRETA.O p ico do ant icorpo "an·
tiestreptolisina o· ocorre de 3 a 5 semanas e
acontece em 80% dos pacientes.
Alternativa E: CORRETA .. A cultura é negativa em
75% dos casos, justamente por esse delta de
tempo, que pode ser longo.
está baixo, portanto não é possível aument ar a
saturação da transferrina se o ferro sérico está
baixo.
Alternativa C: INCORRETA. Essas são características
d a anemia por deficiência de ferro, e não d e
doença crônica.
Alternativa D: CORRETA. Sim! Para economizar e in·
vestir na resposta inflamatória, o organismo
reduz a p rodução d a maior parte das p roteínas
como albumina, eritropoietina e transferrina.
Alternativa E: INCORRETA. A macrocitose encontra·
mos na anemia por deficiência de 812 e ácido
fólico, na doença crônica comumente a anemia
é normodtica e normocrõmica, podendo até ser
microdtica.
O tuberculostático que mais frequent~­
67 mente pode ocas1onar neuropat~a pen·
férica como efeito ad verso é:

® OOoxacina.
As características laboratoriais da anemia ® Estreptomicina.
66 de d oença crônica são: © Rifampicina.
@ lsoniazida.
® ferritina baixa e normocitose. ® Pirazinamid a.
® ferro sérico baixo e aumento da saturação
de transferrina. .. COMENTÁRIO: O conhecimento dos efei tos
© trombocitose e aumento do RDW. colaterais das medicações é fundamental para
@ aumento da hepcid ina e redução da trans- p rova e para a vida. Ao se deparar com uma
ferrina. nova medicação procure sempre saber qual o
® macrocitose e red ução da proteína recep- efeito colateral mais importante daquela d ro·
tora de transferrina. ga. No caso dos tuberculostáticos a tabela a se-
guir vai te ajudar a não esquecer mais:
.. COMENTÁRIO: A melhor maneira de compreen- l rritaç~o g~strlca e hepatoto-
der o padrão das anemias é entendendo a fisio- xicidade (vômitos. hepatite,
Todas as drogas
patologia delas, no caso da anemia de doença alteração das provas de função

_.. _
crônica a produção d a lnterleucina-1 bet a e TNF hep~tl ca).
alfa atuam nos órgãos de diferentes maneiras: Suor e urina cor de laranja,
Rifampicina

-
exantema,citopenias e febre.
•AtG;ac1 . . . . . . . . Neuropatia periférica, artrite e
lsoniazida
hiperurkemia.
Rabdomiólise, artrite e hlperu~
Piratinamida
~-~-~ ricemia.
~~·~'"""' ...........
,...., ..,..... .... _ ....... o. ~--~ot"'- ~ llrro
._............. ~-~-~) Neurite ótica (EtambutOLHO),
Etambutol neuropatia periférica, dtope-
nias.

Alternativa A: INCORRETA. Como a ferroPORTinA Hipoacu.sia, vertigem e nistag ~

Estreptomicina
mo,
está fechada, a ferri tina não "saí" portanto per·
manece alta uma vez que não é "usada~ Ofloxacino Delirium.

Alternativa A: INCORRETA. Oflaxacio tem poucos
efeitos colaterais, o mais importante é o efei to
comum d a classe das quinolonas - alucinações
em idosos.
Alternativa 8: INCORRETA. Estreptomicina interfere
com a orelha in tema -portanto os sintomas im-
portant es s~o hipoacusia, vertigem e nistagmo
Alternativa C: INCORRETA. O sintoma mais explora-
do em provas da Rifampirina é suor e urina cor
de laranja, nesses caso s a conduta é somente
orientação.
Alternativa 0: CORRETA. A isoniazida int erage com
o metabolismo da p iridoxina (vitamina 86) por
isso tem como efeito colateral a neuropatia
p eriférica. O Etambutol também pode fazer
neuropatia periférica, mas não estava nas alter-
nativas.
Alternativa E: INCORRETA. Os efeitos principais d a
Pirazinamida são as dores nos músculos e arti-
culações.
Em relação à b ronquiectasia, é correto
68 afirmar que:
@ O diagnóstico de exacerbação é clinico. Ra-
diografia de t órax deve ser realizada na emer-
gência para diagnóstico diferencial.
® Antibiótico profilático para exacerbação
n~o é indicado dada a crescente preocupaç~o
com o advento de resistência bacteriana.
© O tratamento clínico com broncodilatado-
res e corticoide inalatórios é efetivo em reverter
a inflamaç~o das vias aéreas.
@ Em geral a etiologia da b ronquiectasia é
identificada e passível de ser tratada, levando a
reversão da inflamação das vias aéreas através
do controle da doença d e base.
® A reabilit ação pu lmonar, imp ortante no
tratamento do DPOC, não tem beneficio na
bronquiectasia.
~ COMENTARIO: Questão especifica, mas com
um pouco d e bom senso é possfvel acertar. Nes-
ses casos, mantenha a calma, e caso não saiba
especificamente da situação que está sendo
abord ada, tente relacionar com patologias se-
melhantes, no caso da questão, os princfpios
exacerbação da bronquiectasia é semelhante ao
DPOC, como iremos discutir nos comentários.
2018 481
Alternativa A.: CORRETA. Assim como no OPOC o
diagnóstico de exacerbação é clínico - geral-
mente ocorre aumento d a produç~o de escarro
ou aumento d a viscosidade com alteração d a
cor e pod e ser acompanhada por astenia, disp-
neia, dor torácica pleurftica ou hemoptise.
Alternativa 8: INCORRETA. Esses pacientes são colo-
nizados por bactérias, por isso o uso d e macrolí-
deos p rofilaticamente é indicado se o paciente
t em 3 ou mais exacerbações por ano e não t em
infecção por pseudomonas ( similar ao OPOC
que os macrolideos são indicados em est ágios
mais avançados).
Alternativa C: INCORRETA. A lesão da b ronqu iecta-
sia, assim como no DPOC é irreversível, portan-
t o os broncodilatadores e corticoide inalatórios
são para controle d a in flamação e não reversão.
Alternativa O: INCORRETA. Como discutido, a lesão
da broquiectasia, em geral, é irreversível.
Alternativa E: INCORRETA. A fisioterapia respiratória
é fundament al em ambas as patologias.
69 Homem, 42 anos, fumante, tem episó-
dios diários de cefaleia de forte in tensi-
d ade em região sup ra-orbital à esquerda, com
duração de aproximadamente 25 minutos, as-
sociada a lacrimejamento d e ol ho esquerdo.
Durante os momentos de dor fica impaciente,
and ando d e um lado para out ro d a casa. Teve
períodos de diversos dias com essa dor no últ i-
mo ano, seguidos de alguns meses de melhora
e recorrência. Sobre este caso:
@ hipoxemia está frequent emente associada
à patologia.
® oxigênio é uma opção como abortivo para
a cefaleia.
© sumatriptano é uma opção como profiláti-
co para a patologia.
@ amitriptilina é u ma opção como p rofilático
para a patologia.
® amitriptilina é uma opção como abortivo
para a patologia.
~ COMENTARIO: A dificuldade da questão não
esta no tratamento, e sim no diagnóstico dife-
rencial das cefaleias primárias. Os pontos a se-
guir t e ajudaram acertar qualquer questão do
tema:
 482 PreparatórioparaResidência Médica SUS/SP

......
......,. Clflt.IITt......
Bilateral.
li
Unilateral.
li (tflllla ... SIIRI
Unilateral na região orbital
I
e temporal
Dor súbita, contínua e lan-
C81derfslka Tipo pressão ou aperto. Inicio, gradual, pulsãtil,
cinante.
Variável. 4 a 72 horas. 30 minutos a 3 horas.
Lacrimejamento e olho
Náuseas. võmitos, fono-
vermelho ipsilateral a dor,
Slldo- lllldldll Nenhum. fobia, fotofobia e pode
rinorreia, obstrução nasal e
haver aura.
sensibilidade
Analgésicos. AINEs, trip-
Oxigenio, triptanos, ergo-
nDIIIa 1111 Analgésicos e AINEs. tanos, derivados do er-
tamina
got e anti-eméticos
Betabloqueadores. trici-
Bloqueador de canal de c<ll-
no pndl6llcD Tricídkos e acupuntura clicas e/ou anticonvusi-
cio não diidropiridinicos
vantes (topiramato)

Alternativa A: INCORRETA. Apesar de para a ce- © Ezetimibe.

faleia em salvas, o tratamento abortivo ser o
oxigênio, a h ipoxemia não esta relacionada a
fisi opatologia.
Alternativa 8: CORRETA. Essa questão descreve um
paciente com cefaleia em salvas, portanto oxi-
gênio é opção para tratamento abortivo - mas
a oferta de oxig ênio não é de qualquer maneira
- deve ser através de máscara facial a 7L/min
por pelo menos I 5 minutos.
Alternativa C: INCORRETA. O Sumatriptino é opção
para abortar a migrãnea.
Alternativa O: INCORRETA. Tanto a cefaleia tensio-
nal como a m igrãnea podem se beneficiar com
profilaxia com Amitriptil ina, mas a cefaleia em
salvas o tratamento abortivo é geralmente com
p rednisona nos p rimeiros dias e a longo prazo
com Verapamil.
Alternativa E: INCORRETA. A Amitriptil ina não é tra-
tamento abortivo em nenhuma situação.
Homem d e 65 anos procura orientação
7O quanto a medicação dado alterações de
exames laboratoriais do metabolismo d e líp i·
® Estati na e fibrat o.
® Ezetimibe e fibrato.
ll> COMENTARIO: Resumidamente, as dislipide-
mias mas comuns são: baixo HDL, alto LDL, alto
t riglicérides e mista (envolvendo 2 ou mais alte-
rações associadas). O importante é o candidato
saber que o diagnóstico de dislipidemia n ão é
igual a necessidade de tratamento farmacoló-
gico para a dislipidemia.
Em relação ao trata mento p ara hipertrigliceri-
demia há controvérsias, mas a maioria dos gui-
delines orientam iniciar fibrato acima de 500
mg/d l. Em relação ao baixo HDL a maioria não
recomenda mais terapia medícamentosa, pois
os estudos mostraram que apesar d o aumento
d o HDL, não mudava mortal idade e até piorou
alguns desfechos cardiovasculares.
Já em relação ao LDL p recisamos prestar mais
atenção, pois houve uma mudança recente, e
a maioria das sociedades estão seguindo a re-
comendação da American Heart Association d e
tratar 4 grupos:

des. Não tem morbid ades. Exame flsico normal.
Apresenta os seguintes result ados:
Colesterol total: 280 mg/dl; HDL colesterol: 32
mg/dl; LDL colesterol: 192 mg/dl; VLDL coles-
terol: 56 mg/ dl e Triglicerideos: 280 mg/dl. A(s)
medicação(ões) a ser(em) p rescrita(s) é(são):
® Estatina.
® N iacina.
Portadores de doença cardiovascular ate-
rosclerótica (coronariana, arterial periférica,
cerebrovascular);
Elevações primarias de LDL-C ;;, 190mg/ dl;
Pacientes diabéticos, entre 40 e 75 anos,
com LDL-C entre 70 e 189mg/dl;
Pacientes com risco estimado de doença
cardiovascular aterosclerótica ;;, 7,5% em
10 anos e LDL-C ;,70mg/dl.

Alternativa A.: CORRETA. Paciente com LDL <:
190mg/ dl., portanto deve receber estatina!
Alt•rnativa 8: INCORRETA. Apesar do HDL baixo, não
há mais indicação de receber ácido nicotínico.
Alttrnativa C: INCORRETA •. O Ezetimibe só seria op-
ção caso o pacient e tiver i ntolerância a estatina
ou em associação a ela,. caso mantiver níveis
elevados apesar da sua dose otimizada.
Alt•rnativa D• E: INCORRETAS. Em casos de h ipertri-
gliceridemia leve (150 a 499 mg/dl) não há in-
dicação de fibrato, e sim de mudança do estilo
de vida já que a melhora na dieta e exercícios
físicos conseguem reduzir muito mais os níveis
de triglicérides.
REFERÊNCIAS
1. https://www.fda.gov/ ForPatients./Approvals/Oru-
gs/ucm40S622.htm
2. Emergências clinicas: abordagem prãtica I Herton
Saraiva Martins ...let ai.]. -- 10. ed. rev. e atual. -- Ba·
rueri, SP : Maneie, 20 15.
3. American Heart Assodation Guidelines Update for
Cardiopulmonary Resusdtation and Emergency
Ülrdiovascular Ülre. Circulation. 201S;132(18)(su·
ppl2)
4. UpToDate. Evaluation of headache in adults
2018{Available from: https:l/www.uptodate.cornJ
contents/eval uatjon -of-headache~in·adul ts)
S. BRASIL. Ministério da SaUde. Acolhimento à de-
manda espont~ooa: queixas mais comuns na
Atenção Básica. Cadernos de Atenção Bãsica. v.ll,
n. 28. Brasilia: Ministério da Saúde, 2013.
6. Azevedo LCPd, Taniguchi LU. Ladeira JP. Medicina
Intensiva: Abordagem prática. 211 ed. Barueri ~ SP:
Manole; 2015.
7. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of
Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Car-
diovascular Risk in Adults. Journal of the American
College ofCardiology Jul 20 14, 63 (25 Part 8) 2889-
2934: DOI: 10.1 016/j.jacc.2013.11.002
8. Brt~nton LL, Chabner BA. Knollmann BC. As Bases
Farmacológicas da Terapêutica de Goodman &Gil·
man - 12.ed.2012.
9. UpToDate. Approach to the adult with anemia
2018(Available from: hUpsJ/www.uptodate.com/
contents/approach-to·the-adult-with-anemia)
2018 483
CIRURGIA GERAL 1- HUGO GUEDES
Um homem de 75 anos, com fibrílação
71 atrial e sem claudicação intermitente
prévia, apresentou dor de início súbito em
membro inferior direito há 3 horas. A frequên-
cia cardíaca é 120 bpm e a PA: 180 x 90 mmHg.
A extremidade inferior direita está fria e pálida,
com déficits motor e sensitivo. O pulso femo-
ral neste membro está ausente, sendo que no
membro inferior esquerdo todos os pulsos es-
t ão presentes. Conduta inicial mais apropriada,
após a administração de heparina sistêmica:
® Angiografia no setor de hemodinàmica.
® Tromboembolectomia cirúrgica imediata.
© Trombólise i ntra-arterial local por cateter.
@ Duplex scan para local izar a lesão obstru-
tiva.
® Trombólise sistêmica por acesso venoso
periférico.
.. COMENTARIO: Caso clínico típico de oclusão
arterial aguda (OAA). A perda súbita de pulso
arterial associado a dor no membro são sinais
precoces de OAA. Essa é u ma urgência cirúrgica
e o tratamento padrão-ouro é a tromboembo-
lectomia ci rúrgica o quanto antes. Não muda
nada perder tempo com exames de imagem
d iagnóst icos visto que a clínica é p reponde-
rante e a localização da oclusão é fácil de de-
terminar pelo exame clínico (alternativas A e D
erradas). Trombólise venosa obviamente não é
eficaz. visto que o problema é arterial. A trom-
bólise intra-arterial é uma alternativa tentado-
ra, até porque crescem o número de trabalhos
pesquisando seu efeito no tratamento d a OM.
Mas, por enquant o, a tromboembolect omia ci-
rúrgica ainda é o padrão-ouro e deve ser a op-
ção a ser marcada.
I Resposta: ®
Um homem de 72 anos notou discreto
72 abaulamento na região inguinal esquer-
da, há três meses. Não tem história de dor no
local nem outras queixas ou sintomas. Seu há-
bito intestinal é normal e não tem anteceden-
t es cirúrgicos. Também não tem sintomas que
 484 Preparatóriopara Residência Medica SUS/SP
sugiram prostatismo. ~ hipertenso controlado e
não tem out ras morbidades. Vive sozinho e tra-
balha 3 vezes por semana como voluntMio em
um hospital universit ário. Um cirurgião o exa-
mina e faz o diagnóstico de hérnia inguinal e
recomenda apenas ob servação. Essa conduta é:
® equivocada, pela hist ória nat ural das hér·
nias.
® inadequada, por conta da possibilidade de
hérnia crural concomitante.
© inaceit ável, dada a idade do doente.
@ contraindicada, pelo elevado risco de ob s-
trução int estinal.
® cabível, pelo quadro clinico, a menos que o
paciente se torne sintomático.
.. COMENTÁRIO: Questão simples que discute
quando indicarmos uma cirurgia de hernio-
plastia. O risco de complicações de uma hér·
nia inguinal simples, de pequenas dimensões,
indolor, sem relatos de encarceramentos é
muito baixo, portanto, se o paciente não tiver
uma condição preponderante, não se justifica
submet ê ~l o aos riscos de uma cirurgia, mesmo
que sejam poucos. Pacientes que tenham dor
recorrente na hérnia, encarceramento, realizem
atividades físicas intensas, esses sim tem indi-
cação clara para operar. Vale uma lembrança
aos pacientes tabagistas. com diabet es, prosta-
tismo que são condições que ou cronicamente
fragilizam a parede abdominal ou causam es-
forços repetitivos crônico. Nesses casos tam·
bém há uma indicação relativa da correção da
hérnia inguinal.
I Resposta:®
73 Uma m ulher de 25 anos, gestante de
23 semanas, vai ao pront o·socorro com
queixa de dor no flanco direito, há 24 horas.
Está anorética, com náuseas e febril (37,6 •C). O
exame ffsico revela dor à palpação no flanco e
na fossa iliaca direita, embora sem defesa e sem
si nais de irritação peritoneal. A ultrassonografia
mostra ú tero gravídico, feto normal e vesícula
biliar normal. O ceco não foi visualizado. Hemo-
grama: 15.800 leucócitos/mm3, sem desvio. O
exame de urina é normal. Escore na escala de
AIvarado: S. Apesar de melhora parcial com sin·
tomático, a dor persiste.
Próximo passo mais apropriado:
® An tibioticoterapia intravenosa e observa-
çáo.
® Ressonância magnética do abdome.
© Tomografia de abdome e pelve.
@ Apendicectomia.
® Ultrassonografia transvaginal.
.. COMENTÁRIO: Paciente no segundo !ri mes·
tre gest acional, com história de dor em FIO,
anorexia e febre há O1 dia. Até que se prova
o contrário est amos diante de um quadro de
apendicite aguda. Essa informação t em que ser
medular para você! As dificuldades dessa ques·
t ão são o fato de não haver irritação peritonial,
o que pode ocorrer em grávidas ou nos casos
de apêndice retrocecal. Ultrassom transvaginal
não ia contribuir para ver o apêncide (alternati-
va E errada) e a radiação de uma TC não seria a
melhor opção para o bebê (alternativa C erra·
da). Tratamen to de apendicite com antibiót icos
ainda não é o padrão-ouro no mundo (alterna·
t iva A errada). Operar de cara seria tentador se
fosse o caso de um homem, jovem e sem mor-
bidades, mas veja que a nossa paciente grávida
t em um escore de Alvarado menor que 7, não
podendo confirmar clinicamente a apendici te
aguda (alternativa D errada). Portanto, um exa·
me de imagem confirmatório é f undamental,
daí a opção pela ressonância magnética, que,
apesar de pouco disponfvel. não t em radiação
e é capaz de fazer o diagnóstico correto com
bastante precisão.
I Resposta:®
Uma senhora de 48 anos de idade vem
74 apresent ando hemorragia digestiva bai·
xa interm itente. de pequeno volume. Nunca
teve instabilidade hemodinãmica. A endosco·
pia digestiva alta e a colonoscopia não mos·
traram alterações. Próximo exame que mais
poderia auxiliar na identificação da causa do
sangramento:
® Trânsito in testinal.
® Angiotomografia de abdome.
© Ultrassonografia abdominal.
@ Ressonância nuclear magnética.
® Arteriografia mesent érica seletiva.
.. COMENTÁRIO: Hemorragia digestiva com
EDA e colono normais estamos lidando com
um quadro clinico de hemorragia digest iva

oculta ou (obscura). A causa provavelmente
está relacionada ao int estino médio e sem as·
sim for diagnosticada, passamos a chamar de
hemorragia digestiva média. Sincerament e,
o melhor exame para a paciente não est~ nas
alternativas que seria uma enteroscopia, pois
além de diagnosticar j~ pode biop siar I tratar
o problema. Deixado o lembrete, vamos discu·
tir com as alternativas que temos. As principais
causas de hemorragia digestiva média são le·
sões vasculares, como a angiodisplasia e tu mo·
res do TGI. Resosnancia magnética e USG são
exames que não se aplicam a identificação de
blushs ou sangramentos, assim como o exame
de trânsito intestinal. Todos tem baixa acurácia
e sõ seriam capazes de diagnósticos indiretos
(alternativas A, C e O erradas). Arteriografia e
tomografia computadorizada de abdome com
contraste (não necessariamente uma angioTC)
, são bons exames para identificar a origem do
sangramento, assim como a cinstilografia com
hemácias marcadas, mas pensando na aborda·
gem inicial. preferencialmente com métodos
não invasivos, a TC de ab dome com contraste
é melhor at é que a enteroscopia, visto que a
paciente não apresenta repercussões clínicas
important es, não está em vigência de sangra-
menta e não precisaria ser submetida a seda-
ção ou procedimentos cirúrgicos, mesmo que
minimamente invasivos.
I Resposta:®
Tratamento mais apropriado para a di·
75 verticulit e Hinchey IV (peritonite fecal):
@ Laparotomia com cirurgia de Hartmann.
® Antibiótico e observação clínica rigorosa.
© Colostomia em alça.
@ Laparoscopia para irrigação e drenagem.
® Drenagem percutânea (radiologia inter·
vencionista).
11> COMENTÁRIO: Estudar divert iculite aguda é sa-
ber de pronto a classificação de Hinchey. Não vá
para a prova sem isso! A cirurgia de Hartmann
consta de ressecçáo do segmento colônico per·
furado com colostomia terminal e fechamento
de coto reta!.
Hinchey 1: microabscessos. t rat amento clínico.
Hinchey 11: abscesso único pericólico. Tratamen·
to clínico e drenagem percu tânea se> 2 em .
2018 485
Hinchey 111: peritonite purulent a. Cirurgia de
Hartmann.
Hinchey IV: peritonite fecal. Cirurgia de Hart·
mann.
IResposta:@
Um motociclista de 28 anos, alcoolizado,
76 colídiu com uma ~rvore a cerca de 70
km/hora. Estava de capacete. Era um dia de in·
verno, chovia e a temperatura era baixa (cerca
de 7 •C). No hospit al, a via aérea est á pérvia e o
murmúrio vesicular normal bilateral mente. Pul-
so: 90 bpm, PA: 115 x 70 m mHg. Glasgow: 13.
Temperatura retal e esofágica: 34 •c.FAST (fo·
cused Assessment Wit h Sonography for Trau·
ma): positivo. Exames laboratoriais: glicemia:
300 mg/dl, plaquet as: 280.000/mm3 (150.000
a 450.000/ mm3) e TTPA alargado. A tomografia
de abdome mostrou lesão esplênica grau 11.
Próximo passo mais adequado:
@ Bypass cardiopulmonar para reaquecimen·
t o central.
® Insulina por via venosa.
© Transfusão de 1OU ou uma aférese de pia·
quetas.
@ Laparotomia exploradora e esplenectomia.
® Aquecimento e monitorização cardíaca,
pelo risco de fibrilação ventricular.
1l> COMENTÁRIO: Questão difícil que envolve vá·
rios conceitos de trauma e tentou pegar o aluno
com a pegadinha: FAST positivo = laparotomia!
Vejam que o paciente encontra-se estável he-
modinamicamente e a t omografia só mostrou
uma lesão esplênica grau 11, que pode j ustificar
o líquido livre na cavidade. Lesões esplênicas até
grau 11 em pacientes estáveis podem ser tratadas
de forma não~interve n cionista com monitori·
zação clfnica intensiva, seriar Hb, exame clinico
(alternativa O errada). A hiperglicemia é o menor
dos problemas do paciente agora e não cabe
tratamento imediato (alternativa B errada}, as·
sim como não há necessidade de transfusão de
plaquetas, visto que seus valores estão normais
(alternativa C errada). O principal problema do
pacient e é a hipotermia, definida como tempe·
ratura corporal menor que 35 •c. A hipotermia
leva a distúrbios de coagulação, rebaixamento
do nível de consciência e arritmias cardíacas.
 4ll6 Preparatóriopara ResidênciaM~dica SUS/SP
Portanto, o tratamento de escolha é aquecer o
pacient e, inicialmente com medidas externas e
monitorização cardíaca. Somente em casos de
hipotermia severas e refratárias o reaquecimen-
to central é opção.
I Resposta:@
77 Um j ogador de beisebol foi atingido por
um taco no tórax. Queixa -se de muita fal-
ta de ar e de dor torácica. Saturação de oxigê-
nio: 87%, que não se elevou mesmo sendo ven-
tilado com máscara de 02. Parece ter discreta
estase jugular, mas não tem desvio da traqueia.
O murmúrio vesicular está abolido a direita,
onde a percussão revela timpanismo. Pulso:
130 bpm, PA: 60 x 40 mmHg. Na sala de admis-
são, fez a radiografia de tórax ilustrada a seguir.
...................• ............................
Tratamento imediato:
@ Descompressão do hemitórax direito, por
punção.
® Toracotomia anterolateral direita no quinto
espaço intercostal.
© Drenagem de tórax com catet er de pigtail
ou com dreno t ubular siliconado, no quarto es-
paço intercostal direito, anteriormente à linha
axilar média.
@ lnt ubação traqueal e ventilação mecanica.
® Toracotomia de reanimação.
.,_ COMENTARIO: A clássica radiografia que nunca
deveria existir! Estamos diante de um pneu-
mot órax hipertensivo, cujo diagnótko é CLINI-
CO!!! Ao atendermos um paciente com relato
de dispneia súbita, seja ela t raumática ou não,
MV abolido, estase julgular e hipotensão a con-
duta imediata é a toracocentese de alívo com
um jelco na linha heiclavicular, no 2' espaço in-
tercostal do hemitórax afetado. Essa medida é
salvadora é primordial. Questão classica e fácil
de trauma. Qualquer outra conduta antes disso
está errada.
I Resposta: @
78 Um paciente de 42 anos, com antece-
dentes de ter feito cirurgia de duodenal
switch há 8 anos, é levado ao pronto-socorro
devido a quadro de cólica abdominal de fraca
intensidade, mal-estar, confusão mental, dese-
quillbrio e fraqueza. Os familiares dizem que
ele não faz seguimento há mais de 3 anos e que
frequentemente tem vômitos, por comer muito
rápido. Está em regular estado geral e descora-
do. Pulso: 80 bpm, PA: 120 x 80 mmHg, frequ-
ênda respirat ória: 14 irpm. O abdome é flácido
e indolor. Tratamento para o provavel diagnós-
t ico que explica os sintomas apresentados:
@ Laparoscopia.
® Tiamina intramuscular.
© Ferro intravenoso.
@ Antibiót ico.
® Hidratação intravenosa.
.,_ COMENTÁRIO: Questão difícil que traz concei-
tos de complicações pós-operat órias de cirur-
gia bariátrica. Deveria ser um tema de subespe-
cialidade, mas com a crescente do t rat amento
de obesidade esse vai ser um tema cada vez
mais frequente em provas de acesso direto.
O dudenal swicht é uma cirurgia bariátrica di-
sabsortiva, levando, além da perda de peso, ao
deficit de absorção de vitaminas lipossolúveis.
Além disso, por literalmente desviar o transito
alimentar do duodeno, essa cirurgia impede a
ab sorção de tiamina, niacina, riboflavina, áci·
do fólico... todos absorvidos exatamente nessa
porção do intestino. As manifestações clínicas
da deficiência de tiamina podem se manifes-
tar de duas formas: síndrome de Wernicke-
· Korsakoff (oftalmoplegia, ataxia e alteração
de memória) e béri -béri. Portanto, o pacient e
apresenta um quadro típico de deficiência de
vitamina 8 1 pós-cirurgia bariátrica e o trata-
mento correto é a reposição de t iamina.
I Resposta:®

Vítima de atropelamento por auto, um
79 paciente de 24 anos é atendido no pron-
to-socorro, com os seguintes achados na avalia-
ção primMa: A: via aérea pérvia; 8: frequência
respiratória: 20 irpm, murmúrio vesicular pre-
sente bilateralmente, saturação de oxigênio:
96%; C: Pulso: 120 bpm, PA: 60 x 40 mmHg,
enchimento capilar: 5 segundos, FAST (Focu-
sed Assessment w ith Sonography for Trauma}:
negativo; pelve instável; toque retal: sem alte-
rações; sondagem vesical: sem hematúria; 0 :
Glasgow : 14, pupilas isofotorreagen tes, sem
déficit s motores ou sensitivos; E: feriment o la-
cerante extenso de todo o perlneo, com perda
de pele, comprometendo a região perianal e o
escroto, com sangramento difuso, "em baba-
ção~ Foi feito o tamponament o extraperitoneal
de pelve com compressas e o paciente recebeu
vacinação antitetânica e antibioticoterapia.
Condu ta frente à lesão perineal. além da he-
mostasia e do desbridament o dos tecidos des-
vitalizados:
@ Colostomia em alça, lavagem da ferida e
curativo compressivo.
® Fechamento primário da ferida, com a re-
construção plástica que se fizer necessária.
© Colostomia terminal, lavagem exaustiva e
fechamento primário da ferida.
@ Colostomia em alça, cistostomia e fecha -
mento primário da ferida.
® Curativo a vácuo, cistostomia e colos tom ia
em alça.
IIJ> COMENTARIO: A questão só é diffcil porque
aborda um tema relativamente especifico e fre-
quentemente negligenciado d urante o estudo.
Traumas pelvicoperineais são muit o frequen-
tes no pronto socorro cirúrgico e as hemorra-
gias causadas pela laceração dos vasos rentes
a pelve podem causar sangramentos intensos
no retoperitônio, que não aparencem no FAST.
Saber o passo a passo desse t ipo de at endimen-
to para a prova e para a vida é muito importan-
te! Na vigência de intabilidade hemodinâmica
com pelve intável e trauma pelvicoperineal a
conduta é: fixação externa da pelve (a fixação
interna é cirúrgica e só é feita depois de outras
condutas no fluxograma}, lavagem exaustiva
da ferida, colostomia em alça, antibiótico de
2018 487
largo espectro, curativo (idealmente à vácuo e
nunca fechar primário a ferida), SVD ou cistos-
tomia (se houver migração da prostata no to-
que retal não tentar SVD de cara). Nesse caso
clinico então, o fechamento pri mário da ferida
não é adequado (alternativas B, C e O erra-
das) e não é necessário uma cistostomia, visto
que a uret ra encontra-se íntegra e a SVD já é
suficiente (alternativa E errada).
I Resposta:@
Um paciente de 34 anos refere dor abdo-
8O minal há 6 meses. Queixa-se também de
aumento do volume abdominal. Nega febre ou
perda de peso. Ao exame físico, não se palpa
massa nem se acha nenhuma outra alteração. A
t omografia mostra lesão retroperitoneal. j unto
à veia cava inferior, de cerca de 8 em. Duas in-
formações essenciais, omitidas na descrição do
exame flsico, que podem ser úteis na investiga-
ção da etiologia da lesão:
@ Palpação de pulsos em membros inferiores
e superiores e palpação dos test ículos.
® Toque retal e palpação de axila, virilha e
pescoço.
© Palpação de testículos e de virilha, axila e
pescoço.
@ Toque retaI e palpação de testículos.
® Palpação de pulsos em membros inferiores
e superiores e palpação de virilha, axila e pes-
coço.
1l> COMENT~RIO: Massa retroperitonial em ho-
mem jovem tem duas grandes hipóteses diag-
nósticas: tumor testicular e linfomas. Portanto,
a descrição de li nfonodomegalias e o achado
de massa ou aumento testicular são funamen-
tais na avaliação clfnica para se chegar ao cor-
reto diagnóstico. Além do mais, na presença de
um desses achados, será muito menos invasivo
e arriscado a biópsia excisional de um linfono-
do ou massa testicular, do que a abordagem de
uma massa retroperitonial. Palpação de pulsos
e toque retal não teriam relação com o caso,
visto que denotam câncer de próstata (que não
cost uma dar massa retroperitonial) e obstru -
 4118 Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
ções vasculares como consequência do tumor,
o que não elucidaria o diagnóstico.
I Resposta:©
REFER~NCIAS
1. trauma.org. acessado em 1Ode fevereiro de 2018.
2. uptodate.com, acessado em 10 de fevereiro de
2018.
3. Samir Rasslan; Joaquim José Gama·Rodrigues;
Mareei Cerqueira Cesar Machado. Clfnica Cirúr·
gica. Editora: Manole. ISBN: 9788520424957. Edi·
ção: 1• Ano: 2008.
CL[NICA MÉDICA 11
GIOVANNI GALENO
81 Sobre a Febre Amarela, é correto afirmar:
® Na forma moderada os sintomas são de fe-
bre, cefaleia, náuseas, vômitos, icterícia e o sinal
de Faget pode estar presente.
® O seu agente etiológico é um vírus DNA,
pertencente à família Flavivirídae.
© A letalidade da forma grave é baixa após
a preconização de terapia de substituição renal
precoce.
@ O período de incubação é prolongado e
varia de 14 até 28 dias.
® As manifestações trombóticas podem
ocorrer no 3 ou 4 dia após melhora clínica par-
cial e piora da função hepática.
.. COMENTÁRIO: Questão difícil, pois em cada al-
ternativa há uma informação que contém ape-
nas um detalhe que a invalida. Aprendamos
com as alternativas.
Alternativa A: CORRETA. O espectro clínico na febre
amarela pode incluir a infecção subclfnica, ou
seja, sem sintomas clínicos, abortiva (doença
febril sem icterícia) e a doença com ameaça à
vida (febre, icterícia, insuficiência renal e he-
morragia).
A doença clássica é caracterizada por 3 etapas:
infecção, remissão e intoxicação.
Infecção é o período de viremia, com sinais e
sintomas gripais, difícil de distinguir de outras
infecções, dura de 3·4 dias. Febre, mal-estar,
cefaléia, fotofobia, dor lombar e nos membros
inferiores, mialgia, anorexia, náusea, vômito,
agitação, irritabilidade e tontura são alguns dos
sintomas.
No exame físico, aparece vermelhidão das con·
j untivas e gengivas e sensibilidade epigástrica
e no fígado, por aumento de tamanho, podem
estar presentes. A lfngua é caracteristicamen·
te vermelha na ponta e nas laterais com uma
camada branca no centro. A pulsação é lenta
em relação à altura da febre (dissociação pulso
temperatura - sinal de Faget). A temperatura é
tipicamente de 390(, mas pode subir até 41 •c.
Anormalidades laboratoriais incluem leucope·
nia com neutropenia relativa. O grau de anor-
malidades das enzimas hepáticas nesse estágio
pode predizer a gravidade da disfunção hepáti·
ca mais tardiamente na doença
A Remissão ocorre após a infecção com abran-
damento da sfndrome febril. Pacientes com in·
fecções abortivas se recuperam nesse estágio1
mas 1S%dos pacientes evoluem para o terceiro
estágio: intoxicação.
O período de intoxicação começa do tercei·
ro ao sexto dia após o início da infecção com
retorno de febre, prostração, náusea, vômito,
dor epigástrica, icterícia, olígúria e diátese he·
morrágica. A viremia termina nesta fase e os
anticorpos aparecem no sangue. Esta fase é ca·
racterizada por disfunção variável de múltiplos
órgãos, incluindo o ligado, os rins e o sistema
cardiovascular. A falência de múltiplos órgãos
na febre amarela está associada a altos níveis
de çitocinas pró-inflamatórias similares às ob-
servadas na sepse bacteriana e na sfndrome da
resposta imune sistêmica (SIRS).
Alternativa 8: INCORRETA. O virus da febre amarela
é um vírus de RNA, pertencente à família Flavi·
viridae.
Alternativa(: INCORRETA. Apesar de a febre amare·
la atingir os rins, sua mortalidade está ligada à
falência hepática. A realização de d iálise preco·
cemente não altera a gravidade!letalidade da
doença tão profundamente. Na falência hepáti-
ca, o transplante estará indicado, mas são pou·
cos os centros capazes de realiza-lo. E de certa

forma, letalidade/mortalidade continua alta,
mesmo nos transplantados.
A"•rnativa 0: INCORRETA. O período de incubaç~o
varia de 3 a 6 dias da picada do inseto.
A"ornativa E: INCORRETA. Alternativa quase corre-
ta se ao invés de manifestações trombóticas
estivesse escrito manifestações hemorrágicas.
Tais manifestações realmente podem ocorrer
3 a 4 dias após melhora clínica (período de re-
missão) e início da fase de intoxicação. Incluem
petéquias, epistaxe, hematêmese, melena, pal-
quetopenia, aumento do tempo dos testes de
coagulação e até evolução para coagulação in-
travascular disseminada.
Paciente vai a consultório com história
82 de ter realizado radiografia de tórax indi-
cada por médico da UBS, que ficou preocupado
com a imagem .
O diagnóstico radiológico é
@ tuberculose.
® pneumonia lobar.
© derrame pleural.
@ aneurisma de aorta torácica.
® hérnia diafragmática .
.. COMENTARIO: Questão difícil por que hérnia
diafragmática não é algo visto todo dia. E entre
as possíveis radiografias que demonstram uma
hérnia diafragmática, algumas bem fáceis, com
2018 489
o intestino dentro da cavidade torácica, a ques-
tão colocou uma que, rapidamente visualizada
é confundidada com um derrame pleural.
Analisemos as alternativas:
Alt•mativa A: INCORRETA Mesmo para um bom ob-
servador, não há nada nos campos pulmona-
res que faça uma ligação entre tuberculose ou
pneumonia lobar.
Alt•rnatíva B: INCORRETA
Alternativa C: INCORRETA Talvez a alternativa mais
marcada entre as incorretas. Literalmente, há
olbliteração do seio costo-frênico esquerdo
e obliteração do campo pul monar que indi-
que algum nfvel liquido em base do pulmão
esquerdo. Mas a obliteração ocorre devido
o estômago estar dentro da cavidade toráci-
ca. E por ele estar cheio de líquido ocorreu a
obliteração do seio costo-frênico e a imagem
de nível líquido na base do pulmão esquerdo.
Altomativa O: INCORRETA. No aneurisma da artéria
torácica, um dos sinais é o aumento do cam-
po referente ao mediastino. Nessa radiografia,
vemos facilmente que ele está normal. Não há
como suspeitar do aneurisma
Alt•rnativa E: CORRETA Observando a figura modifi-
cada, vimos uma linha vermelha que delineia o
contorno gástrico dentro do pulmão (comparar
com a figura da questão). A linha amarela refere
ao nfvel líquido dentro da cavidade gástrica.
 490 Preparatóriopara Residência Mêdica SUS/SP

83 Homem, 35 anos, procura consulta médi-

ca para realizar avaliação peri-operatória
pois está em programação de realizar hemior-
rafia inguinal. Faz atividade física de moderada
intensidade regularmente, sem antecedentes
patológicos e sem uso de medicações crônicas.
Não há alteração ao exame físico. A conduta
correta, quanto ~ solicitação de exames com-
plementares para avaliação de risco cirúrgico, é:

® solicitar eletrocardiograma, radiografia de

tórax e função renal apenas.
® solicitar eletrocardiograma, radiografia de
tórax, hemograma completo e função renal.
© não solicitar nenhum exame.
@ solicitar eletrocardiograma, hemograma
completo e função renal apenas.
® solicitar radiografia de tórax, hemograma
completo e função renal apenas.

I!' COMENTARIO: Na verdade, essa questão era

para ser classificada como fácil. Mas por ser um
tema pouco estudado na graduação, seu nível
de dificuldade aumenta para moderado. As ta-
belas abaixo são retiradas da 111Diretriz de Ava-
liação Cardiovascular Perioperatória da Socie-
dade Brasileira de Cardiologia. Nelas podemos
conferir que em um paciente, como o da ques-
tão, 35 anos, sem antecedentes patológicos,
sem uso de medicações crônicas, que pratica
atividade flslca de moderada intensidade e que
será submetido a um procedimento cirúrgico
de pequeno porte não necessita da solicitação
de exames complementares para avaliação do
risco cirúrgico.
Uma maneira de tentar resumir as informações
abaixo é entender que na ausência de comor-
bidades, a solicitação de ECG, Radiografia de
tórax, Hemograma e Creatinina sérica só será
indicada em procedimentos de pequeno por-
te, pacientes acima de 40 anos de idade, ou em
procedimentos de médio ou grande porte, pa-
cientes de qualquer idade.
Testes de Coagulação só estão indicados para
pacientes com i nsuficiência hepática, histó-
ria de sangramentos, uso de anticoagulantes
como Varfarina ou para intervenções de médio
ou grande porte.
 2018 491

.. 1a;'e

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111. Rcçomt.ndiiÇIÕt$ para solicilçio4t wun811aboratoriais..
111. A. Hemograma ecmpleto

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"'
 492 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
São critérios que orientam a necessidade
84de diálise de urgência, EXCETO:
@ Elevação abrupta da creatinina > 5 mg/dl.
@ Sinais clínicos compatíveis com uremia.
© Hipervolemia não responsiva aos diuréti-
cos.
@ Hipercalemia grave (> 6,5 mEq/L} e refra-
tária.
® Acidose grave e refratária ao bicarbonato.
.. COMENTÁRIO: Quando pensamos em diálise
de Urgência devemos entender: diálise em
condições de ameaça à vida. Nível aumentado
de Creatinina Isoladamente nada representa,
nem mesmo uma elevação abrupta. O mesmo
pensamento acompanha os casos de níveis au-
mentados de Uréia, isoladamente nada repre-
senta. Mas acompanhado com sinaisclfnicos de
uremia (pericardite, rebaixamento do nível de
consciência, neuropatia, diátese hemorrágica).
os quais indicam possibilidade ou agravamento
da situação, a diálise de urgência está indicada.
Alternativas:
Alternativa A: CORRETA. A creatinina isolada NÃO é
um indicativo de diálise.
Alternativa 8: INCORRETA. Paciente com uremia in-
dica paciente grave, ou seja, necessita de diálise
para a imediata reversão do quadro.
Alternativa C: INCORRETA. Quando a hipervolemia
não é responsiva aos diuréticos indica que se
nada for feito, a volemia irá aumentar, desen-
cadeando um edema agudo de pulmão e uma
possível insuficiência respiratória, levando a
morte. Nesse caso, está indicado a diálise de
urgência.
Alternativa D: INCORRETA. Hipercalemia grave e
refratária, se nada for feito, desencadeara uma
arritmia e evolução para Parada Cardio-Respi-
ratória. Nesse caso, também estará indicada a
diálise de urgência.
Alternativa E: INCORRETA. Acidose grave refratária
ao bicarbonato desencadeará o mesmo que
uma hipercalemia refrataria. Nesse caso, tam-
bém estará indicada a diálise de urgência.
Mulher de 36 anos vai a consulta médica
85 para avaliação de nódulos tireoidianos. A
ultrassonografia de tireoide demonstra 2 nódu-
los em lobo esquerdo: puramente cístico de 1
em no maior eixo e puramente sólido, hipoecoi·
co, com microcalcificações de 0,6 em no maior
eixo. Nega história familiar de neoplasia tireoi-
diana e nega exposição a radiação na infância.
A função tireoidiana é normal. A conduta mais
adequada é:
@ Tireoidectomia total.
® Punção aspirativa por agulha fina de am-
bos os nódulos.
© Cintilografia de tireoide.
@ Observacional:repetir ultrassonografia.
® Iniciar levotiroxina.
.. COMENTARIO: Nódulos da tireóide sempre são
uma questão de no mínimo nível moderado.
Inicialmente antes de avaliar o nódulo, deve-
mos avaliar o paciente que possui o nódulo.
Observando: Mulher, 36 anos, sem história fa-
miliar de neoplasia tireoideana e sem exposição
a radiação na infância. Avaliando a tabela bai-
xo, retirada da atualização do consenso brasi-
leiro sobre nódulo tireoideano e câncer, vemos
que o paciente da questão possui baixo risco.
,..,_dO __
e exame
Tallela 2. Dldos ela líSION liEO CJJ8 sugenm maiCJ naco de
SDD~ddt<20-tu>70ftii,MI!tltdt~t
raheto. . . . OfiiCIIIIJipaCII'VQII,. .............
::::::
~PfNidt~ dl ...,.IIIIICIDctnll ......... t*'Cflll
tt~We ............................ ca.welf.,...
...... ==· ~ ~ ............ c:..arm..~
.... ótc.c..
- - -
a·---
.......
-
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-......
Ptncnn.. . . . . .li>o2ff)l21.
~Clllftr.-,~Cii..._OJII-WSZI
.............. ~-..::o ..... --*D •
. . Crncllllo
--
... ..-...Cllftit\IOCII...... CW'•tJr«2o
-........... ---...........
NllcWD . . .UL-~IIDFDGP(J t*"'~t:at•
·~
~-
.................
.....................
Analisando os nódulos da questão, vemos que
para o nóduloclsitico não se indica PAAF (assim
como um nódulo hipercaptante) - baixo riso de
malignidade. Observando as característica do
outro nódulo: 0,6cm, puramente hipoecóico,
sólido e com microcalcificações. Que dúvida!!!
Mesmo analisando a Tabela 3. retirada do mes-
mo consenso, ficamosbem em dúvida. Tentare-
mos responder de acordo com as alternativas.

-·-
-·- .......................
T - 3. lldclçOos clt PW ., pa<w. """ ...... -
f8Ja!bl14bt4D* ou ~dslocf
..,_
---
, . . _ COIIIIIOIIIIC:Oeh» •
t10 . .
-_
.......__....
~•s­
,,._ -----·~
. .. ..
~ c'•'
wa:zidsaa
......
- f!Nif----t'lo ....,.._....,..,..
......... <10-.-- .............. ...-.....
... us. - ·
,.._....,._..._..UL
Alt•rnativa A: INCORRETA Para a PAAF pode até
existir duvida quanto a sua realização. Mas de
forma nenhuma é necessário, no momento,
a agressividade de uma tireoidectomia total.
Alt•rnativa B: INCORRETA Essa com certeza foi a
alternativa errada mais marcada. Podemos
considera-la errada simplesmente por causa
da inclusão do nódulo cístico como candidato
a realização de PAAF. Caso a alternativa consi-
derasse apenas o segundo nódulo como can-
didato à PAAF, provavelmente a questão seria
anulada por apresentar duas alternativas corre-
tas. Como visto na Tabela 3, o segundo nódulo
pode ser indicado para a PAAF (maior que 5
mm e com microcalcificações) ou acompanha-
mento com USG (nódulo menor que 1Omm).
Alttrnativa C: INCORRETA Cintilografia de ti-
reóide só estaria indicado caso o TSH
fosse suprimido. Em caso de TSH nor-
mal não há a necessidade da solicitação.
Altornatlva D: CORRETA Dentre as possibilidades
existente de conduta, vemos que nódulo me-
nor que 1O mm podem ser acompanhados pe-
riodicamente com Ultrassonografia. Conduta
observacional.
Altornativa E: INCORRETA TSH normal exclui essa al-
ternativa facilmente.
Paciente portador de artrite reumatoi-
86 de em tratamento com terapia biológi-
ca NÃO deve receber as seguintes vacinas:
® varicela, rotavírus e influenza.
® trfplice vira!, hepatite B e varicela.
2018 493
© febre amarela, herpes zoster e hepatite B.
@ influenza, hepatite A e febre amarela.
® rotavírus, tríplice viraI e febre amarela.
IJ> COMENTARIO: Para responder essa questão é
necessário entender que vacina com vírus vivo
atenuado pode causar doença para o indivíduo
imunossuprimido. Sendo assim, revisemos a
composição de cada vacina.
-Vacinas de vírus vivo atenuado: Tríplice viral,
Varicela, Herpes Zoster, Febre Amarela e Rota-
vfrus.
- Vacina de Vírus inativa do ou morto: Hepatite
A e lnfluenza.
- Engenharia genética (fragmentos de vírus, in-
cluindo material genético): Hepatite B.
Assim, a única alternativa que contém vírus
vivo atenuado é a letra E. Atenção, pois as va-
cinas de vírus inativado podem ser oferecidas
para os pacientes imunossuprimidos.
RESPOSTA: ALTERNATIVA E
Mulher de 65 anos é trazida por sua filha
87à unidade de emergência confusa e deso-
rientada, queixando-se de cãimbras e formiga-
mento nas mãos.Foi submetida à tireoidectomia
por nódulos há 2 dias. No exame ffsico, obser-
vam-se sinais de Chvostek e Trousseau. O acha-
do eletrocardiográfico esperado neste caso é:
@ presença de onda U.
® alargamento de intervalo QT.
© encurtamento do QRS.
@ inversão de onda T.
® pré-excitação com onda Delta.
IJ> COMENTARIO: Cãimbras, Sinais de Chvostek e
Trousseau pós tireoidectomia, provavelmente
nessa cirurgia deve ter ocorrido acidentalmen·
te uma Paratireoidectomia das 4 glândulas da
paratireoide que ficam encravadas em cada
ponta da tireóide. Sem paratireoide, sem PTH,
consequentemente ocorrerá a hipocalcemia
que em casos agudos pode causar parestesias
(formigamento), espasmos musculares (cãim-
bras), Sinais de Trousseau (indução do espasmo
carpopedal ao se insuflar o manguito de pres-
são arterial acima da pressão arterial sistólica
por 3 minutos) e de Chvostek (contração dos
músculos faciais ipsilaterais ao se percutir o
 494 Preparatóriopara ResidênciaMedica SUS/SP
trajeto do nervo facial próximo à orelha), con-
vulsões, laringoespasmo, bronçoespasmo, alar-
gamento do intervalo QT e çonsequentemente
arritmias e até papiledema.
RESPOSTA: ALTERNATIVA B
Sobre prevenção e screening de doen-
8® 8 ças:
A prevenção secundária tem como objeti-
vo reabilitação.
® A prevenção primária tem como objetivo
detectar doenças na fase pré-clínica.
© A prevenção primária tem como objetivo
detecção de doenças em pessoas que não tive-
ram a doença anteriormente.
@ A prevenção quaternária tem como objeti-
vo evitar intervenções médicas desneces.sárias.
® A prevenção terciária tem como objetivo
detecção precoce de doenças.
COMENTARIO: Questão simples que mistura con-
ceitos de saúde coletivas. Para responde-la,
aprendamos os conceitos de cada nível de pre-
venção.
Prevenção Primária: É a promoção da saú-
de ou prevenção especifica (vacinação,
por exemplo). Corresponde a medidas
gerais, educativas, que objetivam melho-
rar a resistência e o bem-estar geral dos
indivíduos (comportamentos alimenta-
res, exercício físico e repouso, contenção
de estresse, não ingestão de drogas ou
de tabaco), para que resistam às agres-
sões dos agentes. Também diz respeito a
ações de orientação para cuidados com
o ambiente, para que esse não favoreça o
desenvolvimento de agentes etiológicos
(comportamentos higiênicos relaciona-
dos a habitação e aos entornas).
Prevenção Secundária (diagnóstico e tra·
tamento precoce; limitação da invalidez):
Engloba estratégias populacionais para
detecção precoce de doenças, como o ras-
treio de neoplasias. Também contempla
ações com indivíduos doentes ou aciden-
tados com diagnósticos confirmados, para
que se curem ou mantenham-se funcio-
nalmente sadios, evitando complicações,
invalidez e mortes prematuras.
Prevenção Terciária (reabilitação): Consis-
te no cuidado de sujeitos com sequelas
de doenças ou acidentes, visando a recu-
peração ou a manutenção em equilíbrio
funcional.
2Prevenção Quartenária (prevenção da
iatrogenia): Esse novo nível de prevenção
pressupõe ações clínicas centradas na pes-
soa, e pautadas na epidemiologia clínica e
na saúde baseada em evidências, visando
melhorar a qualidade da prática em saúde,
bem como a racionalidade econômica.
Outro objetivo da prevenção quaternária
é construir a autonomia dos usuários e
pacientes por meio de informações neces-
sárias e suficientes para poderem tomar
suas próprias decisões, sem falsas expec-
tativas, conhecendo as vantagens e os in-
convenientes dos métodos diagnósticos,
preventivos ou terapêuticos propostos.
Em suma, consiste na construção da au-
tonomia dos sujeitos e na detecção de in-
divíduos em risco de sobretratamento ou
excesso de prevenção, para protegê-los
de intervenções profissionais inapropria-
das e sugerir-lhes alternativas eticamente
aceitáveis
Alternativa A: INCORRETA . A reabilitação está incluí-
da no nível de atenção secundária.
Alternativa 8: INCORRETA. Detecção precoce de
doenças (fase pré-clínica) está incluída no nível
de prevenção secundária.
Alternativa C: INCORRETA Detecção de doenças,
independente da fase clínica ou da causa, é
prevenção secundária. A prevenção primária se
preocupa na promoção de saúde (hábitos sau-
dáveis) ou prevenção específica (vacinação).
Alternativa 0: CORRETA Em resumo, a prevenção
quartenária visa a prevenção de iatrogenias,
seja do médico, do sistema de sáude ou dos de-
mais profissionais de saúde.
Alternativa E: INCORRETA A prevenção terciária in-
clui a reabilitação, visando a recuperação ou a
manutenção em um estado funcional. Detec-
ção precoce está em um nível anterior.
Análise do derrame pleural com relação
89 proteína do liquido pleural / proteína sé-
rica igual a 0,8 e LDH do líquido pleural / LDH
sérico de 1,5, sugere:
® Neoplasia.
® Síndrome nefrótica.

© Hipoalbuminemia.
@ Cirrose hepática.
® nsuficiência cardíaca congestiva.
COMENTÁRIO: Para respond er as questões, d eve-
-se lembrar dos 3 critérios de light:
Proteina tlq"'<<IP~r~• I Proteína S4rko > 0,5
LOH liquidoPieUI'.,I/ LDH Sér"'o >0,6
LOH liCJ.~IdOPIIIIM'.!II > 2/3 LOH S*lco
Se algum(ns} d os critérios acima for( em} p reen·
chido(s), o liquido será classificad o como exu-
dato. Se nenhum, será classificado com t ransu·
dato.
Como os dados d a questão preenchem 2 cri-
térios, o líquid o será classificado com exudato,
apenas isso. Mas nas alternativa das questões,
temos 4 exemplos de transudato e 1 de exu-
dato, por isso, que ele sugere o diagnóstico de
Neop lasia.
Letra a) Neoplasia. Correta. Um derrame p leural
é classificad o como exudato. Para facilitar lem-
bremos de exud ato como um derrame p leu-
ral i nflamatório/infeccioso. Outros exemplos:
Derrame pleural ocasionado por pneumonias,
linfomas, pleurites, pancreatite, doenças auto-
-imunes etc.
Letra b), c), d} e): Incorretas. Tod as as al-
ternativas citam exemp los de t ransudatos
(derrame não inflamatório/não i nfeccioso}.
RESPOSTA: Alternativa A
90 NÃO é característica da Doença Celíaca:
@ Presença de ant icorpos antiendomísio.
® Atrofia das vílosid ad es ao nível de íleo ter-
mi nal.
© Associação com dermatite herpertiforme.
@ Clínica de esteatorreia.
® Aumento d os linfócitos int raepitelíais
Aprend amos com as alternativas.
Alternativa A: CORRETA Na d oença celíaca pod e es·
ta r po sitivos os anticorpos antiendomlsio, anti-
transglutaminase e antigliadina.
Alternativa 8: INCORRETA Questão maldosa. A
doença celíaca comp romet e o intesti no dei-
2018 495
g ad o p rox•mo, isso inclui duodeno, j ejuno e
íleo p roximal. Assim, ocorrerá a atrofia nessas
regiões. Atrofia d as vilosidades ao nível de íleo
t ermi nal com certeza não é característica da
Doença Celíaca.
Al ternativa C: CORRETA A doença cellaca está asso-
ciad a com diversas afecções, entre elas: Acidose
t ubular renal, Artrite reumatóide, Asma, Neo-
plasia do intestino delgado, esôfago e faringe,
Cirro se biliar p ri mária, Coarctação da aorta, De-
ficiência de lgA, Dermatite herpetiforme, Dia-
betes Meli to tipo I, Doença de Adison, Do enças
da n reóide, U nfoma, Lúpus, Psoriáse, etc.
Alternativa 0: CORRETA Clássico. A atrofia das vilosi-
dades levam ao quadro clinico de est eatorréia
nas formas mais severas.
Alternativa E: CORRETA Os linfócitos intraepite-
liai s (localizados por fora da memb rana basal)
se encontram aumentados no individuo com
doença celíaca e são u ns dos achados na bióp -
sia i ntestinal.
REFER!HCIAS
1. Tavll PL, Santos JS.. Moraes MAP. Febre Amilrel.a.ln:
Lopes AC. Tratado de Clínica Médica. 2.ed. São Paulo:
Ro<:a; 2009.Volume 111 p.3841·48
2. Chiles C. Gull.a SM. Radiologia do TóralC.In: Chen MYM.
Popê TL. Ott OJ. AadtOiogia Básica. 2.ed. Porto Alegre;
2012. p. 70·131
3. Gualandro DM. Yu PC,.CarameUi 8, Marques AC..
Cald~rato D. Fomari LS, et atlll Dlrettlz de Avallaç~o
Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira
de Céndlol<lgia. Atq Bras Catdlol. 20 17;1 09{3 supl. 1)
4. . In: Martins HS,8randao Neto RA. Velasco IT. Medicina
de Emergénda. l l.ed. Barueri: Manole; 2016. 6 16·659
S. Maia Ana luiza, Ward Laura S., CarvalhoGisah A..
Graf Har'S. Maciel Rui M.8.. Mbc:ielléa M. Zaninl
et a1 . Nódulos de tireóide e cãncer diferenciado
de tlreólde:c<~nsen so btaslleiro. Arq Btas Endo·
crinol Metab llnternetl. 2007 July (cited 2018
May 261: Sl( S):367-893.Avallable from:http#
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&p;·
d=S0004-27302007000S00027&1ng=en. http~/d>.dol .
org/1 0.1590/S0004-27302007000500027
 4% Preparatóriopara Residência Médica SUS/SP
6. Rlchtman R.lmunlzaçÕt's. In: lopes AC. Tratado de
Clínicb Médica. 2.éd. São Paulo: Roc::a; 2009. Volum~ 111
p.41624 166.
7. Neto RAB. Hipocalcemia. ln: Martins HS, Brandão Neto
RA, Velasco IT. Médicina de Emergência. ll.ect Barueri:
Manole: 20 16. 1329-1338
8. Oemarzo, Ml\IIP. Reorganização dos sistema de saúde.
Oispo,,fvel ~m < hup://www.unasus.unlfe-sp.br/l>iblio·
teca_virtuaVesff2/unidades_ conteudos/un idade02/
unldadeo2.pdf> act-so em 26 de maio de 2018.
9. t<otze, LMS. Doença CeHao.ln: Lopes AC. Tratado de
Clínica Médica. 2.ed. São Paulo: Roca: 2009. Volume I
p.973·990.
CIRURGIA GERAL 11 · RODRIGO CAMARGO LEAO
EDELMUTH
Um senhor de 45 anos de idade vai ao
91 pronto-socorro com dor abdominal em
hipocôndrio esquerdo, febre e mal-estar há 3
semanas. Ficou internado há 2 meses por diver-
ticulite aguda em sigmoide, tratada com sucesso
com antibióticos. Foi reinternado há 2 semanas
por coleção esplênica de 6x6 em, com alguns
septos. Foi realizada drenagem percutanea da
coleção. Uma semana após a drenagem, por
manter febre ainda, foi feita revisão do dreno
pela radiologia intervencionista. Agora, duas se·
manas após a drenagem e tendo feito uso corre-
to de antibioticoterapia, o paciente está em bom
estado geral, mas continua com febre. Também
se queixa ainda de dor em hipocôndrio esquer·
do. O volume do débito do dreno é desprezlvel.
Pulso: 95 bpm, PA: 11 Ox 80 mmHg, temperatura:
38,5C. o abdome é doloroso a palpação em hi-
pocôndrio esquerdo; não tem massas palpáveis
nem sinais de irritação peritoneal. Os últimos
exames séricos mostram aumento da Proteína C
Reativa- PCR e da leucocitose.
Melhor conduta:
@ Manter antibioticoterapia endovenosa e
observação.
® Nova drenagem guiada por radiologia in·
tervencionista.
© Drenagem guiada por laparoscopia.
@ Esplenectomia (laparoscopia ou laparoto·
mia}.
® Lavagem diária do dreno.
Alternativa A: INCORRETA. A conduta expectante
com antibioticoterapia esta contra-indicada
nesse caso pois temos sinais diretos que ain·
da existe infecção ativa nessa paciente (febre,
leucocitose e elevação de PCR}. Além disso, a
paciente encontra-se sintomática (dor abdomi·
naI}, apesar da drenagem do abscesso e do uso
correto de antibiótico.
Alternativa B: INCORRETA. A drenagem percutâ·
nea de abscessos é um excelente método mi·
nimamente invasivo. No passado, abscessos
eólicos de diverticulite ou abscessos hepáticos
t inham que ser drenados cirurgicamente e tra-
ziam grande morbidade. Entretanto, sabemos
que é um método com limitações. No caso em
questão, o paciente ja havia sido drenado e a
radiologia intervencionista já havia revisado a
drenagem! Podemos assumir que esse absces-
so era multiloculado/multiseptado e, portanto,
o dreno não estava sendo eficaz ou que haviam
outros abscessos no parênquima esplênico.
Alternativa C: INCORRETA. Sabemos que a espie·
nectomia é uma cirurgia tecnicamente segura
e que trás pouquíssimas repercussões graves
para o paciente. Não há porque entrar na ca-
vidade peritoneal com o material cirúrgico e
somente realizar a drenagem sob visão direta,
visto que existe o risco de outras lojas intrapa·
renquimatosas.
Alternativa O: CORRETA. A esplenectomia continua
sendo o tratamento padrão para abscessos es-
plênicos. Enesse caso não há dúvida: houve fa·
lha do tratamento minimamente invasivo com
drenagem e antibiótico. Temos que lembrar
que a vacinação contra germes encapsulado é
obrigatória nesses casos, 14 dias antes OU 14
dias após a cirurgia (anti-pneu mocôcica, a an-
ti-meningocócica e a anti·Haemophilus tipo b}
Alternativa E: INCORRETA. Uma das causas do bai-
xo débito do dreno realmente pode ser falha
técnica devido ao entupimento do dreno. En·
tretanto, m uitos autores contraindicam a lava-
gem do mesmo com soro devido ao risco de
manipulação do foco e disseminação sistêmica.
Além disso, conforme já discutido na alterna·

tiva B, temos que suspeitar que podem existir
outros abcessos no parênquima esplênico.
92 Um senhor de 55 anos, previamente
hfgido, é int ernado por dor abdominal
epigástrica em faixa, náuseas e vômitos há 2
dias. Está em regular est ado geral, desidratado,
afebril. Pulso: 120 bpm, PA: 80 x 40 mmHg, fre-
quência respiratória: 20 irpm. O abdome é do-
loroso difusamente, principalmente no andar
superior; não tem sinais de irritação peritoneal.
Hemograma: hemoglobina: 15,8 g /dl , leucó-
citos: 18.SOO/mm3, amilase: 3.500 U/l., lipase:
2.000 U/l , creatinina: 2,0 mg/dl. A radiografia
de abdome não mostra pneumoperitõnio. Foi
iniciada já a reanimação volêmica, com boa res-
p osta inicial da frequência cardíaca e da pres-
são arterial. Conduta nesse momento:
@ Antibio ticoterapia intravenosa empírica.
® Laparotomia com debridamento e drena-
gem.
© Drenagem guiada por radiologia interven-
cionista.
@ Jej um, analgesia e monitorização em uni-
dade de t erapia int ensiva.
® Tomografia de abdome com contraste en-
dovenoso, para melhor esclarecimento do qua-
dro e decisão da conduta a tomar.
Altornativa A: INCORRETA. Não exist e indicação de
anti bioticoprofilaxia em casos de pancreatite
aguda (PA), independente do seu tipo (edema-
tosa ou necrotizante) ou gravidade (leve, mo-
derada, grave). A antibioticoterapia é conduta
de exceção em casos de PA e fica reservada
para casos confirmados de infecção. A presença
de i nfecção pode ser constatada com a presen-
ça de gás no tecido pancreático/peripancreáti-
co, visto em tomografia computadorizada. Ou
p or meio de coloração positiva para Gram ou
cultura positiva, após punção com agul ha fina.
Altornatlva 8: INCORRETA. Existe clara tendência
em se evitar a abordagem cirúrgica de necro-
ses não infectadas, e postergar a i ntervenção
nas necroses i nfectadas. Idealmente, a cirur-
gia deve ser realizada após 2 a 3 semanas do
início da pancreatite, se a condição clínica do
p acient e assim o permitir. A conduta clássica de
laparo tomia precoce, com remoção dos tecidos
2018 497
necró ticos t em sido substit uída p ela aborda-
gem minimamente invasiva, em um momento
MAIS TARDIO. As opções cirúrgicas constit uem
de drenagem percutãnea, retroperitoneal, en-
doscópica e/ou laparoscópica. A abordagem
por etap as inicialmente menos invasivas, dá~se
o nome de step-up approach.
Alternativa C: INCORRETA. Vide comentário do item B
Alternativa 0: CORRETA. O tratamento da p ancreati-
t e aguda consiste em jejum, analgesia, hidrata-
ção e suporte clfnico.
Alternativa E: INCORRETA. A TC de abdome com
contraste IV fica reservada para casos em que
há dúvida diagnóstica ou para pacientes com
pancreatite aguda grave e, nesses casos, deve-
mos p ostergar a tomografia e realizá-la de for-
ma tardia, se possível ap ós o Soou lo dia, pois
a tomografia precoce subestima a gravidade
das complicações locais.
Vamos aproveitar para relembrar! O diagnósti-
co da pancreatit e aguda requer 2 de 3 cri térios:
(1 ) dor ab dominal compatível com p ancreatite
aguda (início súbito de uma dor persistente,
forte, epigástrica com irradiação para o dorso)
(2) elevação da lipase e/ou amilase séríca, 3x
maior que o valor de referência
(3) achados em exames de imagem compatível
com pancreatite aguda (TC de abdome com
contraste venoso ou RM ou USG)
93 São ramos do tronco celíaco as artérias:
@ hepática, esplênica e gástrica esquerda.
® gastroepiploica d ireita e esquerda e hepá-
tica.
© esplênica, mesentérica superior e gástrica
direita.
@ gást rica direita e esquerda e gastroepiploi-
ca direita e esquerda.
® gástrica esquerda, mesentérica superior e
hepática.
Grau de dificuldade: fácil
I!> COMENTiRIO: questão d ireta de anatomia. Os
ramos do tronco celfaco são: artéria hepática
comum, artéria esplênica e artéria gástrica es-
querda. Alternativa A: CORRETA.
 498 PreparatórioparaResidência Medica SUS/SP

Hepática esquerda
Gástrica esquerda

Hepática Aorta
direita
Tronco celíaco

Esplênica
Cística

Hepática própria

Gástrica Hepática comum

direita

Um paciente de 34 anos é submetido a @ Dilatação do Wirsung.

94 colecistectomia após resolução clfnica
de pancreatite aguda biliar leve. No i ntraopera-
® Via biliar normal.

tório, foi feito o exame ilustrado a seguir. I> COMENTARIO: Questão bastante direta que
pede para interpretar uma imagem de colan-
Diagnóstico radiológico: giografia intraoperatória. O que devemos ver
na colangiografia normal?

Via bilíar intra-hepática normal (direita e es-

querda)
Via biliar comum normal (hep atocolédoco)
Bom escoamento de contraste para o duo-
deno
Ausência de imagens de adição ou subtra·
ção na via biliar (suspeita de litíase ou tumor)
Porção mais dist ai do Wirsung (em alguns
casos)

INDICAÇÕES DE COLANGIOGRAFIA
INTRAOPERATÓRIA
I. Suspeita de coledocolitíase
Alteração de enzimas hepáticas ou
canaliculares
Bilirrubina elevada (icterícia prévia)
Idade> 55 anos OU/E
Pancreati te aguda de etiologia biliar
OU/E
® Dilatação das vias biliares intra-hep áticas. Dilatação de colédoco > 6mm OU/E
® Coledocolitfase. 11. Dúvida anatômica intra·operatória (pos-
© Via biliar anômala. sível lesão de via biliar)
111. Cirurgia tecnicamente difícil
 2018 499

ltCNICA DA COLANGIDGRAFIA INTRAOPERATÓRIA

PASSOS OBJETIVO
1. lnjeta se 3-5 ml de solução iodada e obtêm se a Avaliar imagens de adição ou subtração na via biliar
4

primeira imagem comum (coledocolitfase).

Avaliar o bom escoamento para o duodeno (altera-

2. Aguarda-se 3 minutos e obtém-se a segunda ima-
ções anatômicas da papila duodenal ou obstrução
gem
da mesma).

3. 1nfusáo de aproximadamente 10 ml de solução de Avaliar a anatomia e integridade da ârvore biliar In·

contraste com maior pressão tra-hepática.

Via biliar intti ·

hepátiea

Hepático
Comum

Caltltf na instrçio
Cateter de do dueto cfstlco
Colar\giografla

Colédoco

Duodeno

Colang iografia i nt1rao;p er

tia se).
Resposta:®
 500 PreparatórioparaResidência M~dica SUS/SP
Um senhor de 52 anos é internado por
95 dor abdominal em faixa em epigástrio,
irradiada para o dorso, há 2 dias, acompanhada
de náuseas e vômitos. Apesar da fácies de dor,
está em bom estado geral, anictérico e afebril.
Pulso: 90 bpm, rítmico; PA: 130 x 80 mmHg,
frequência respiratória: 18 irpm. Tem dor em
epigástrio à palpação do abdome, mas sem
peritonismo ou distensão. O ultrassom mostra
múltiplos cálculos na vesícula biliar. Amilase:
1.500 U/ L. leucócitos: 10.1OO/mm3, creatinina:
0,8 mg/dl. No primeiro dia após a internação,
apresenta febre. mas sem repercussão hemodi-
nâmica. Novo leucograma: com 9.500 leucóci-
tos/mm3. Melhor conduta, neste momento:
@ Tomografia de abdome para descartar ne-
crose pancreática, eventualmente infectada.
® Ressonância magnética para avaliar prová-
vel complicação pancreática.
© Laparotomia ou laparoscopia diagnóstica,
pela provável complicação infecciosa que pode
exigir debridamento cirúrgico e drenagem.
@ Antibioticoterapia empírica e monitoriza-
ção clínica.
® Observação clínica e pesquisa de foco in-
feccioso.
.,_ COMENTARIO: Dessa vez o autor tentou nos
confundir ao dizer que o paciente apresentou
um pico febril. Entretanto, temos que ver o caso
como um todo. Nosso paciente não apresentou
piora clínica, instabilidade hemodinâmica ou al-
teração laboratorial. Portanto, a conduta expec-
tante com pesquisa de outro foco infeccioso está
correta (hemocultura, urina 1, urocultura e Rx de
tórax).
Alternativa A: INCORRETA. A TC de abdome com
contraste IV tem espaço em casos de pancreati-
te aguda grave, em especial naqueles com piora
clínica e sinais de infecção (febre, aumento de
PCR, leucocitose). Entretanto, devemos poster-
gar a tomografia e realizá-la de forma tardia, se
possível após o s• ou 7• dia, pois a tomografia
precoce subestima a gravidade das complica-
çóes locais. E nesse caso o paciente apresentou
somente um episódio febril, sem outros achados
que sugiram necrose infectada.
Alternativa B: INCORRETA. A TC de abdome é o me-
lhor exame para avaliar complicações da pan-
creatite aguda grave, mas a RM pode ser uma
opção em pacientes gestantes ou com alergia
a contraste iodado. De qualquer maneira, de-
vemos realizar exames de imagem somente de
forma tardia.
Alternativa C: INCORRETA. Existe clara tendência em
se evitar a abordagem cirúrgica de necroses não
infectadas, e postergar a intervenção nas necro-
ses infectadas. Idealmente, a cirurgia deve ser
realizada após 2 a 3 semanas do início da pan-
creatite, se a condição clínica do paciente assim
o permitir. A conduta clássica de laparotomia
precoce, com remoção dos tecidos necrótícos
tem sido substituída pela abordagem mínima·
mente invasiva, em um momento MAISTARDIO.
As opções cirúrgicas constituem de drenagem
percutãnea, retroperitonea~ endoscópica e/ou
laparoscópica. A abordagem por etapas inicial-
mente menos invasivas, dá-se o nome de step-
·up approach.
Alternativa D: INCORRETA. Não existe indicação de
antibioticoprofilaxia em casos de pancreatite
aguda (PA), independente do seu tipo (edema·
tosa ou necrotizante) ou gravidade (leve, mode-
rada, grave). A antibioticoterapia é conduta de
exceção em casos de PA e fica reservada para
casos confirmados de infecção. A presença de
infecção pode ser constatada com a presença de
gás no tecido pancreático/peripancreático, visto
em tomografia computadorizada. Ou por meio
de coloração positiva para Gramou cultura posi·
tiva, após punção com agulha fina.
Alternativa E: CORRETA. Vide comentário
Um homem de 32 anos de idade, sem
96 queixas urinárias, fez exame de imagem
do escroto por queixa de dor e aumento do vo-
lume escrota! há 2 anos. Nega alterações intes·
tinais, febre ou infecções nesse período.