Ano 23 - Vol.

25 - 2018

Série Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira

Associação de Medicina Intensiva Brasileira- AMIB
Editor-Chefe: Murillo Santucci Cesar de Assunção

Ecografia em Terapia Intensiva

e na Medicina de Urgência
EDITOR-CHEFE

M URILLO SANTUCCI C ESAR DE ASSUNÇÃO

Médico Intensivista do Centro de TerajJiaintensiva Adulto do Hospital Israelita Albert&nstein
(H!AE). Coonlenador do GI'UjJo de SujJm·te em Hemodinâmica do CT!-a €lo HTAE. Coordenador do
Protocolo Gerenciado de Sepse Gt·ave Choque do HIAE. Título ern Medicina Intensiva pela Associação de
Medicina Intensiva Bmsileira. Mest-re ern Ciências da Saúde pela Universidade Federal de São Paulo.

EDITORES

DALTON DE SouzA BARROS

Graduado ern Medicina pela Universidade Federal da Bahia. Médico Assistente da UTI de
Emergências Clínicas do HosjJital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (USP) e UTI da Anestesiologia do Hospital Seio Paulo da Universida€le Federal de Seio Paulo.
Ecocardiografista no Instituto ele Radiologia da Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da USP, Hospital Sí1io-Libanês e Hospital Ismelita Albert Einstein. Fellow em. Ecocardiografia
no HosfJital Clínico Sem Carlos da Universidad Complutense de Madrid, Espanha.

BRUNO DE ARRUDA BRAVIM

Médico A nestesiologista TSA/SBA. Médico Intensivista pela Associaçâo de Medicina Intensiva
Bmsileim/Associação Médica B-rasileim (AJ\IIIB/AMB). Diplomate Adva.nced PeriofJerative
Transesophageal Echocardiogmph)' -National Boa·rd ofEchocm·diograph)', INC.

9Q •\Atheneu
EDITORA ATHEl'lEU

SâoPoulo Rua Jesuíno Pascoal, 30

Tel.: (11) 2858-8750
Fax: ( 11) 2858-8766
1:-"'-mail: atheneu @atlleneu.. com.br

Rio de janeim - Rua Bambina, 74

Te!.: (21) 3094-1295
Fax.: (21) 3094-1284
E-mail: alhencu@alheneu.com.!Jr

Capa: EquifJe Alhcneu

Produção Editorial: Sandra Regina Srmlana

CIP-BRASU.. CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO

SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

E22
Ecografia em terapia intensiva c na medicina de urgência I coordenação Murillo
Santucci Cesar de Assunção ; editores convidados Dalton de Souza Barros, Bruno
de An·uda B1-avim.- 1. ed. - Rio de janeiro: Atheneu, 2019.
: il. (Clínicas de medicina intensiva brasileira)

Jn clui bibliografia
ISBN 978-85-388-0931-9

1. Ulu-assonog1-afia. 2. Med icina de emergência. 3. Unidade de t•-atamenw

intensivo. I. Assunção, Mui"i llo Samucci Cesar de. li. Barros, Dalton de Souza.
JJJ. Bra,~m, B.-uno de Arruda. TV. Série.

18-53227 CDD: 616.07543

CDU: 616-073

Vanessa Mafi·a Xa,~er Salgado- Bibliotecária- CRB-7 / 6644

17/ 10/ 2018 23/ 10/ 2018

BARROS D. S.; BRA \fiM B. A.

Ecor,mifia em Temjlia Intensiva e na Medicina de Utgência

©Direitos Teservados á Editora AT!!ENEU- São Paulo, Rio de janeiro, 2019.

Colaboradores

ALEXANDRE J ORGE DE AI'JDRADE NEGRI

Mest1·e em Ciências da Saúde pela Universidade Cruzeiro do Sul, São Paulo. Especialista em
Medicina Intensivista pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB). Especialista
em Cardiologia pela Sociedade B·rasileira de Canliologia (SBC). Coordenador e P1·ecejJtor da
Residência de Medicina Intensiva do Hospital Universitário Lauro Wanderle.>' da Universidade
Federal da Paraíba. Instrutor do Cu·rso de Ecograjia em Medicina Intensiva da AMIB.
Professor da Disciplina de Cardiologia da Fawldade de Ciências Médicas da Paraíba.

ALEXANDRE MAURANO
Especialista em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pela Faculdade de Medicina ela
Universidade de Sâo Paulo (FMUSP) e fJelo Colégio Brasileiro de Radiologia. Gmd1wção em
Medicina pela FMUSP. Ex-Médico Assistente dos Serviços d.e Radiologia de Emergência do
Instituto de Radiologia do Hospital das Clínicas da FMUSP e do DejJm·tcmumto de Imagem do
HosfJital Ismelita Albert Einstein. Direto1· da Eigier-Mmtrano Diagnósticos, Sâo Paulo.

ALTAMIRO FILHO FERRAz OsóRIO

Graduado em Medicina. Residência Médica em Clínica Médica, Cardiologia e
Ecocardiografia. Pós-Graduaçâo em Doutommento en~ Ciências. Médico Assistente do
Serviço de Ecocm·diografia do Instituto do Co-raçâo- InCo1·- HCFMUSP.

AMANDA ROCHA DINIZ K.IMURA

Graduada em Medicina pela Escola Paulista de Medicina da UniveTSidade Federal de
Sâo Paulo. EsfJecialista em Cm-cliologia e em Ecocm·diograjia pela Sociedade B-rasileira
de Cardiologia (SBC). Médica Assistente do Setor de Ecocardiograjia do Instituto de
Radiologia do HosfJital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

ANA CLARA T UDE R ODRIGUES

Médica Assistente- Ecocm·diografia - 1\IIDP do Hospital Israelita Albert Einstein. Médica Assistente-
Ecocardiograjia do Instit~tto de Radiologia do Hospital das Clínict1s da Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Sâo Paulo (USP). Pós-Graduação em Cardiologia do Instituto do Comçâo da
Faculdadt> de Medicina da USP. Fellowship em Ecocardiograjia em Massachusetts General Hospital, EUA.

ANA CRISTINA BURIGO GRUMANN

J\tfédica lnlensivista. Dij1loma lnter-Universilttire D 'Echocardiographie da Université
Victo1· Segalen de Bordeaux I! da Universilé Paul Sabatier de Toulouse.
 ANDRÉ L UIZ NUNES GOBATTO
Residência Médica em Clínica Médica e Medicina Intensiva na Universidade de Scl.o Paulo
(USP). Doutorado na USP. Médico lntensivista do HosjJital da Cidade e Hospital São
Rafael. Professor de Clínica Médica e Medicina Intensiva da Universidade Salvado1:

ANDRÉ MlGUELjAPIASSÚ
Médico Intensivista no Instituto Nacional de Infectologia da fundação Oswaldo Cruz (Fioc,·uz). Douto·r
ern Ciências pela Fiocmz. Titulado peút Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB).

ARNALDO R A..BISCHOFFSKY
Fellow Honorá·rio da Ame1-ican Society oJEchocanliography. Especialista em Ecocardiogrcifia
pelo DefJartamento ele Imagem CardiovasculM da Sociedacle Bmsileü·a de Ccm.liologi.a
(SBC). Especialista ern Cmdiologia jJelo DefJartamento de Imagem Cardiovascula·r da SBC.
Coordenador do Serviço de Ecocanliografla elo Hospital Pró-Ccmlíaco, Rio de Janeim.

.ARTHUR MOREIRA LUCAS DE LACERDA

Médico Residente em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Hospital do Servidor Público Estadual de
São Paulo. Graduado em Medicina pelo Centro de Ciências Médicas da Universidade Federal da Paraíba.

CIRO L EITE MENDES

Diretor Presidente da Associaçâo ele Medicina Intensiva B.,-asilei·ra (AM!B)- Gestâo
2018-2019. Chefe dtt Unidatle de Terapia Intensiva do Hospital Universitá1-io Lauro
Wanderley. Coordenador da UTI do Hospital Nossa Senhora das Neves.

CLÁUDIO H ENRIQUE FISCHER

Douto·r em J\lledicina pela Escola Pattlista de Medicina da Universidade Federal de Seio Paulo
(Unifesp ). Médico elo Setor de Ecocmdiograjia da Escola Paulista de Medicina da Unifesp.
Coordenadm· Médico do Setor de Ecocanliograjia do HosjJitalismelita Albert Einstein.

CECÍLIA B EATRIZ B ITTENCOURT VIANA CRUZ

Coordenadora do SetoT de Ecocanliografia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. Medica
Assistente do Serviço r.le Ecowrdiografia elo Instituto do Coração do Hospital das Clínicas ela Faculdade de
Medicina da, Universidaâe de São Paulo. Ecow·rdiografista do Grupo Fleury e do HosjJital Sírio-Libanês.

CRISTIANO F RANKE
Médico Intensivista Titula1·jJela Associação de Medicina Intensiva BTasil.eira/Associaçâo Médica
Bmsileú·a (AMJB/AMB). Médico do Seruiço de Medicina Intensiva do Hospital de Clínicas de
Po1·to Alegre. Médico da UTI de Trauma elo HosjJital de Pronto-Socorro de P01·to Alegre.

DANIEL ALMEIDA SCHETTINI

Mestrado em Tecnologias e Atenção â Saúde pela Universidade Federal de Siio Paulo
(Unifesp). Residência Médica em Terapia Intensiva pela Unifesp. &pecialista em
Medicina Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Bmsileira (AMIB).
 DANIEL DE BACKER
Professor in Intensive Care Medicine da Université Libre de B·ruxelles. Head
DejJartment of Intensíve Care CHIREC do HosjJitals BntSSels, Belgiwn. Past-
Presiden.t da EttmfJean Societ)' of Intensive Care Medicíne (ESICM).

DANIEL SILVA DE AZEVEDO

Neu·rologista do Hospital Israelita Albert Einstein. Professor Convidado da Pós-Graduação em
Neut·ointen.sivisrno do Instituto Sítio-Libanês. Doulo-rando em Neurologia pela Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Pesquisallor do Laboratório de Nmrossonologia e
Hemodinâmica Cerebral do HosjJital das Clínicas da FM USP Especialista em Ultrassom Transcmniano
fJela FMUSP, WoTld Federalion of Neu-rology e Academia Brasileira de Neurologia (ABN).

D EMÓSTENES PAREDES CUNHA LIMA

EsfJecialista em Ca·rdiologia e em Ecoca·rdiografia (Depm·tarnento de Imagem
Cm'diovascula.r) pela Sociedade Bntsileira de Cm·diologia (SBC).

DIEGO RIB EIRO GARCIA

Título de Especialista em Cardiologia e Ecocardiografia (Departamento de Imagem
Cardiovasculm) pela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Coordenador do
Serviço ele Can:lio-Oncologia e Ecoca.rdiografia do Hospital Paulistano (Amé1ica Serviços
Médicos). Médico Assistente do Serviço de Ecocm·diografia do Gmpo Fleury.

EDso N BoR-SENG-SI-IU
Professm· Livre-Docente da Disciplina de Neurocirurgia drt Famlldade de Medicina
da Universidade de São Paulo (USP). Responsável fJelos Serviços de DopfJler
Trcmscraniano no HosfJilal lsraelita Albert Einstein e Hospital Sírio-Libanês.

ELMO FABIANO MONTEIRO P EREIRA JÚNIOR

Médico lntensivista Titulado pela Associaçâo de Medicina Intensiva Bmsileira (AMJB).
Diarista da U71 do Hospital Copa Stm: Membro do BoaTd of Directon da Wm'ld lnteractive
Network Focused on Critica[ UltmSound (WINFOCUS). Diretor da Rio Ensino Médico.

EDUARDO CASAROTO
Mest·re em Ciências da Saúde pelo HosfJitallsraelita Albert Einstein. Médico lnlensivista nas Uniclades
de Terapia lnlensiva do HosfJital Alemâo Oswaldo CnJz e HosjJital Ismelila Albert cinstein.

EMímo JoRGE SANTos LrMA

Médico Graduado fJela Universidade Ferlera.l da Bahia (UFBA). Especialista em Medicina Intensiva
fJela Associação de Medicina [ntensiva Bmsileira (AM!B). t:Specialista em Ecografia P.ulmonaT e
Cardíaca f>ela Universidade Pierre e Marie Cmie, Paris 6. Mestre em Modelagem Computacional
pela Fundação Visconde ele Cait-u. Doulor em Difusâo do Conhecimento fJela UFBA. Professor
do Programa de Residência em Clínica Médica do HostJital Geral Roberto Sa.ntos, Bahia.
 FABIOLA PRIOR CALTABELLOTTA
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina de Marília. Residência Médica em
Anestesiologia j>elo Hosj>ital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida<le de São
Paulo (USP). Título em Medicina Intensiva pela Associaçci.o de Medicina Intensiva Brasileira
(AMIB). Doutorado em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Anestesiologia da Faculdade
de Medicina da USP com Peliodo Sanduíche no Hospital Pitié Salpét?iere, Paris, Fmnça.
Médica Ass-istente da UTI de Emergências Clínicas (lo Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP. Médica Intensivista da UTI Geral do Hospit.al Súio-Libanês.

FÁTIMA ELIZABETH FONSECA DE ÜLIVEIRA NEGRI

MestTe em Ciências da Saúde jJela Universidade Cruzeiro do Sul. Esj>ecialisl.a em Medicina
Intensivis/.a pela Associação de Medicina Intensiva Bmsileira (AMIB). Especialista em
Cardiologia pela Socieda<le Brasileim. de Ca·rdiologia (SBC). Especial-ista em Ecocardiograji.a
pela SBC. Cor:nden.adom e Instmtora do Cu1'So de Ecografia em Medicina Intensiva da
ANIIB. Professora da Discij>lina de Cardiologia da Universidade Federal da Pamíba.

FERNANDO L INHARES P EREIRA

Membm Titula~· do Colégio Brasileim de Radiologin e Diagnóstico por bnngem. Médico
Assistente do Serviço de Ultmssonografia do lnstitttto de Radiologin do HosjJital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

FRANCISCO DE AsSIS CAVALCANTE JÚNIOR

Médico Radiologista do Dejmrtmnento di' Ult-rassonografia do Hospital Israelita Albert Einslein.

FRANCISCO JOSÉ NASCIMENTO

Médico Cardiologista f>elo Conselho Federal de Medicina (CFM). Especialista em
TerajJia Intensiva fJela tlssociação de Medicinn Intensiva B1·asileim (AMIB). Médil'O
Plantonista da Unidade Coronária do Hospital da Universidade Federal do Rio de
Janeiro. Médico de Rotina da U77 (lo HosjJital Pró-Cardíaco, Rio de.Jnneiro.

GERSON LUIZ DE MACEDO

ProfessoT Adjunto de Medicina fntensiva da Universidar.le Seve1ino Sombra, VassouTas. Presidente
da Sociedade de TerafJiaintensiva do Rio de]lmeiro (2003-2004 ). Coordenador da Câmam
Técnica de TernfJia Intensiva do Conselho Regional de Medicina do Rio de.Janeim (CREJ\!lERj).
MembTo da Cârnnra Técniw de Terapia, Intensiva do Conselho Federal de Medicina (CFM}
Co01denador da Unidade de Terapia Intensiva do HosjJital Uniuersit.ário de Vassou·ras.

GISELE SAMPAIO SILVA

Professo·ra Adjunta da Disciplina de Neurologia Clínica da &cola Pmtlista de Medicina da
Univer·sidade Federal de São Paulo (Unifesp). Gerente Médica do Programa fntegrado de Neurologia.

H ELOÍSA TAKASU PERES

Médica Residente em. Medicina de Emergência do Hospital de Clínicas
da Universidade Estadual de CamjJinas (Unicamp).
 l NGRID KOWATSCH
Dott/.&rado em. Ciências Médicas (Área de Concentraçâo em Cardiologia) pela
Faculdade de Medicina na Universidade de Sâo Paulo (FMUSP). Médica Assistente
do Serviço de Ecocardiografia do Institttto de Radiologia do Hospital das Clínicas
da FMUSP. Médica da Cardiologia (Ecocardiograjia) do Grupo Fleur)'·

!SAAC HEES AVEIRO

Residência em. Clínica Médica e Ca·rdiologia no Hospital Antônio Pedro- Universidade Federal
Fluminense (UFF). Título de EsjJecialista ern Medicina Intensiva pela Associaçào de Medicina
Intensiva Bmsilei'ra (AMJB). Médico de Rotina do C11 do Hospilal Pró-Cardíaco - Rio de Janeim

l RAPUÁ FERREIRA R!CARTE

Neurologista pela Universidade Federal de Sâo Pattlo (Unifesp ). Doutorando em NeU7·ologia j1ela Unifesj;.

J AIRO ALvES PINHEIRO J úNIOR

Título de Especialista em Cardiologia fJela Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC). Título
de EsjJecialista em Ecoca·rdiograjia pelo Departamento de Ecocardiografia da SBC. Coordenadr.n
de Ecocardiogrcifia da Unidade Avançada de Diagnósticos do Hospital do Coraçâo (HCo1·),
Sâo Paulo. Coordenador de Ecocm·diografia Adttlto do Hospital Sarna:rilano, Sâo Paulo.

JosÉ ANTôNIO BRIOTE MARIZ

Assistente HospitalaT de Medicina Interna do Serviço de Utgência/Unidade de Cuidados
Intermédios do Serviço de Urgência, HosjJital de B1·aga, Portttgal. Assistente Convidado ([a
Escola de Medicina da Universidade do Minho, Braga, Portugal. Investigador do Instituto
em Ciências da Vidlt e da Saúde da Escola de Medicina da Universidade do Minho,
Braga, Portugal. Investigador no Centro Clínico Acaclêmico, Braga, PoTtugal.

J osÉ AUGUSTO P ELLEGRINI

Méclico Intensivista, Rotineim da UTI do Hospital de Clínicas de PoTto Alegre. Doutor em Cm·diologia e
Ciências Carcliovasculares pela Universidade Federal elo Rio Gmnde do StLl (UFRGS). Coordenador do
Cwrso de Ecograjict em Medicina Intensiva da Associaçâ.o de Medicintt Intensiva Bm.sileú·a (A1\1JB).

JosÉ LÁZARO ANDRADE

Professor Livre-Docente de Cardiologia, da Escola Paulista tle Medicina - Universiclar.le
Federal de Sâ.o Paulo. Dáetor do Serviço de Ecoca·rdiogmfia do Instituto de Radiologia
do HosjJital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Sâ.o Paulo.
Responsável jJelo Labomtório de Ecoca1·diograjia M Hospital Sírio-Libanês.

JosÉ MÁRIO MEIRA TELLES

Médico EsfJecialista em J\1/edicina Intensiva. dtt Associação de Medicina Intensiva. BntSileim (AMIB).
SujJerintendente Técnico M Instituto GERiR. Presidente da AM IB (Gestão 2012-2013).

J oÃo DE SÁ BRAsiL LIMA

Engenheim Mecânico pela Escola Politécnica da Universidade fie São Paulo (USP).
D01üor em Engenharia Mecânica fJela Escoltt Politécnica ela USP
 j ULIANA BARBOSA SOBRAL
Ecocanliografista do Instituto do Câncer de São Paulo. Ecocardiografist.a do Hospital
Sírio-Libanês. Título de Especialista em Cardiologia jJela Associaçiio Médica
Bmsileira (AMB). Cm"lijictulo de Atuação em Ecocm·diogra:fia pela AMB.

j ULIO LEAL B ANDEIRA NEVES

Cirurgiâo Geral- Secretaria de Estado da Saúde da Bahia - Si'-'SAB.
Tít.ulo de EsjJecialista em Medicina Int.ensiva pela Associaçâo de Medicina Intensiva Bmsilei·ra
(AMIB). Coordenador da UTI Pós-OfJeratória de Cirurgia Cardíaw do Hospital Ana Nery.
\lice-Coordenculo1· da Assistência da UTI Geral do HosjJital da Bahia. Instruto-r do
Cuno de Ecograjia em Medicina Intensiva da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira (ANIIB). Instrut01· ECHOMED -IEP do Hospital da Bahia.

LEANDRO UTINO T ANIGUCH I

Professor ColabomdoT do DejJartamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da
Universidade de Seio Pmtlo (FMUSP). Médico Diarista da UTI do Pronto-Socorro (PSM) do
Ho:,pital das Clínicas da FMUSP. Médico Plantonista da UTJ do Hospital Sírio-Libanês.
Orientador de Pós-Gmduaçci.o stricto sensu da Faculdade de Nfedicina da USP. Orientador
de Pós-Gmduação stricto sensu rlo lnstitttl.o de Ensino e Pesquisa do Hospital Süio-Libanês.
Membro rlo Comitê Científico da Rede de Pesquisa. em Medicina Intensiva BRICNet.

LEOPOLDO P ÉREZ DE ISLA

FESC, ACC lnternational Associaie Hearl of lhe Canliovascula.,- hnaging Unit.
Hospital Clinico San Ca·rlos. Universidad Complutense de Madrid, Espanha.
President of the Spanish Ca.rdiovasculm· hnaging Association.

LILIAN MOREIRA PI NTO

Médica lntensivist.a Titulada fJela Associaçâo de Medicina Intensiva B-rasileira
(AMIB). Plantonist.a da UTI do HosjJital lsmelita Albert Einstein.

LÍVJA MARIA GARCIA MELRO

Bacha1·el em Medicina pela, Uni11ersidade de São Paulo (USP). Residência em Clínica
Médica e TerafJút Intensiva pelo Hospital das Clínicas da USP Título de EsfJecialista em
Terapia Intensiva fJela Associaçâo de Medicina intensiva Bmsileira (AM/8). Certificada
ern Ultrassonografia Point-ofCare pelo Ameri.can College of Chest Physicians.

LUCAS VELLOSO DUTRA

Ca1·diologista e Ecocanliografista. fo·rmado jJelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
Especialista em Cm·diologia pela Sociedade Brasileim de Cardiolo[Jia (SBC). EsfJecialista em
Ecocardiograjia fJelo Dej)(lrtarnento de Imagem Cardiovascula·r da SBC. Ecocardiografista do
Hospital Sírio-Libanês. Canliologista Ecocardiografista do CorrtfJlexo HosfJitalar Edmundo
Vasconcelos, São Paulo. Médico Plantonista da Unidade de TerafJia Intensiva DiscijJlina de
A nestesiologia, Dor e Medicina Intensiva da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp ).
 LUIZ DALFIOR j UNIOR
Título de Especialista em. Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Bmsileim
(AMIB). Médico Dia·rista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Santa Marcelina. Professor
Adjunto da Faculdade Santa Marcelina. Médico Assistente da Unidade de Terapia Intensiva
do HosfJilalisraelita Albert Einstein e do Hospital MunicifJal da Vila Santa Catarina.

MARCELO FRANCISCO CINTRA ZAGATTI

Título de EsjJecialista em Radiologút e Diagnóstico fJO'r Imagem pelo Colégio Brasileiro de Radiologia
jJela Associação Médica Bmsileira (AMB). Título de Especialista em Radiologia Intervencionista
pela Sociedade Brasileim de Radiologia Intervencionista e Cimrgia Endovascula·r (SOBRICE) -
AMB. Médico Radiologista Assistente do Serviço de Emergência do Instiltt.to de Radiologia do Inslil1ttO
do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de Seio Paulo.

MARCELO DE L IMA Ü LIVEIRA

Mestrado pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HC-FlVIUSP). Ultrassonograjista do Labomtório de Neurossonologia
do HC-FMUSP Ullrassonogmjisla do Hospitallsmelita Albert Einstein.

M ARCELO L UIZ CAMPOS VI EI RA

Professor Livre-Docente tla Faculdade de Medicina da Universidade de Seio Paulo (Fl\I!USP). Presidente
do DefJartamento de Imagem Cardiovasculm· da Sociedade Brasileim ele CaTdiologia (SBC). Presidente de
la Asociación de Ecocm·diografía e lmagen Can1iovascular de la Sociedad Interamericana de Canliología
(ECOS/A C). Médico do Set&r de Ecocardiografia do Instituto do Coraçtio do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP Médico do SetoT de Ecocardiograjia do I-Jospilallsraelita Albert Einstein.

MARCELO PARK
Médico Assistente da UTI Clínica do I-losjJital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP).

MARCO ANTONIO DE CARVALHO FILHO

Professm: Douto1: Livre-Docente da Disciplina de Eme1gências Clínicas do Dejlar·tarnento de
Clínica Médica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
(UnicmnjJ ). Research Fellow no Cenlerfor Education Developrnent arul Research in
Health Professions da University Medical Center Groningen, The Netherlancls.

MARCOS R OBERTO G. DE QUEIROZ

Médico Coordenad&r do Depm·tam.ento de Diagnóstico jJol·Imagem do Centro Médico
Ambulatorial e Médico Coordenaclm· do Centro de Medicina lntervencionista do Hospital
Jsmelita A lbert Einstein. Membro Tittt.la1· do Colégio Brasileiro de Ra.d·iologia.

MARCUS ANTÔNIO FERES

EsfJecialista em Medicina Intensiva j;ela Associação de Medicina Intensiva Bmsileira
(AlVIJB). Mest·re em Clínica Médica jJela Fawldacle de Medicina da Universidacle
de São Prtulo (FMUSP) . Coordenador do CTI do HosfJiLal Seio Fmnâsco de Ribeirrio
Preto. Instrutor do Cu1-so de Ecografi.a em Medicina Intensiva dct AlVUB.
 MÁRIO H ENRIQUE FRANCO
Residente de Medicina de Eme-rgência do Hospital de Clínicas da
Universidade Estadual de CamfJinas (Unicamp ).

M AU RÍ CIO CLARO DOS S ANTOS

Médico Diarista da UTJ do HosfJital SÍ!io-Libanês. Médico Diarista da U11 do Hospital BP
Mimnte. EsjJecialista em TerafJia Intensiva pela Associaçeio de Medicina Intensiva B1·asileira
(AMJB). Especialista em Cardiologia pela Sociedade Brasilei1·a de Cardiologia (~'BC).

MAx MORAIS PATTACINI

Médico Inte-nsivista do HosfJital da Bahia. PrecejJto1· da Residência de TerafJia
Inte-nsiva do Hospital da. Cidade- Sa.lvad01; Bahia. EsjJecialista em Medicina
Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Bmsileim (AJ'vf!B).

MIGUEL JosÉ FRANCISCO N ETO

Doutomdo em Medicina pela Faculdade de Medicina da UniveTsidade de Seio Paulo (USP). Coonlenador
Médico do Serviço de Ult-rassonograjia do Hospital Israelita Albert Einstein. Médico Assistente Doutor
do Serviço de Ultmssonogwfia do Instituto de Radiologia do HosjJital das Clínicas da USP

M URILO A NTÔNIO COUTTO

MestTe e DoutoT jJef.t:t Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de CamfJinas
(UnicamfJ ). Professor Titula1· da Disciplinct de Cirmgia Vascula1· do CentTO Univenitá1io Pad,-e Albino,
Catanduvct. Membro Titular da Sociedade Bmsileira de Angiologia e de CiTwgia Vascular (SBACV).

M URILLO SANT UCCl C ESAR DE A SSUNÇÃO

Médico Intensivista do Centm de Terapia Intensiva Adttlto do Hospital Israelita. Albert Einstein. MestTe em
Ciências dtt Saúde j1ela Univer~çidade Federal de Seio Paulo (UnifesjJ). Doutor em Medicina Pranslacional
pela Unifesp. Título de Intensivista fJela Associaçeio de Medicina Intensiva Brasilei·ra (AMJB).

ÜLIVIA H AUN DE OLIVEIRA

Omriuada em Medicina pela Universida(le Estaâual ([e Santa Cmz. Residência em Clínica
Médica. fJelct Secretmia Estadual de Saúde de Pernambuco, HosfJital Barão de Lucena.
Residência em TerafJia Intensiva pela Univer:sidade Federal t.le Seio Paulo. Fellow em TerajJia
Intensiva no Sunnybrook Health Sciences CentTe da University ofTo·ronto, Canadá.

PATRICK H ARR!SON SANTANA S AMPA IO

Médico Cardiologista Titulado pela Sociedade Brasilei1·a de Cardiologia (SBC). Médico Ecoca·rdiografista
Titulado pelct SBC. Membro da Sociedade Brasilei1·a de 7erafJia Intensiva. Fell ow da Sociedade
E1t1·opeia de Te-rapia Intensiva. Inst·rutor do Cu·rso ACLS fJela A-merica.n Heart Association (AHA).
Instrutm· do Curso de Ecocanliogntjia em. Terapia Intensiva (SAFE) e Inst1'1.ttor Convidado elo Cuno de
Ecoca,-diografia em 1erapia intensiva da Sociedade Eu-ropeia de TerafJia Intensiva e do Ame1ican College
of Chest Physicians (CHEST). Cortrdenador da Unidade Cardiointensiua do HosfJitalincanlio, Bahia.

P AULO C ÉSAR GOTTARDO

Médico Intensivista. Título de Especialista fJela Associaçeio de Medicina Intensiva Bmsileim (A.J.\11B) .
Residência em Clínica Médica e Medicina Intensiva pela Universidarle federal da Paraíba (UFPB).
 PAULO SAVOIA DIAS DA SILVA
Médico Radiologista do Hospital Israelita Albert Einstein e do Instituto de Radiologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Título de Especialista
em Radiologia e Diagnóstico por Imagem pelo Colégio Bmsileiro de Radiologia (CBR).

P EDRO VITALE MENDES

Médico Dimista da UTI-PS do HosjJital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de Siio Paulo (HC-FMUSP). Médico Diarista da UTI-Oncológica do Hospital Siio Luiz/Rede
D'Or. Inlen.sivista titulado fJela Associaçâ.o de Medicina Intensiva Bmsileira (AMIB).

'
RICARDO AVILA CHALHUB
Residência Médica em Clínica Médica pelo Hospital Santo Antônio. Residência Médica em Cardiologia
e J\IJ.edicina Intensiva pela Santa Casa de Misericórdia da Bahia. J\IJ.estre ern Processos Interativos dos
Órgâos e Sistemas da Universidade Federal da Bahia (UFBA). Intensivista pela Associação de Medicina
Intensiva. Brasileira (AMIB). Ecownliograjista pelo Sociedade Brasileira de C(trdiologia (SBC/DIC).

RICARDO LUIZ CORDIOLI

Médico Diarista da UTI-Adulto do Hospital Alemâ.o Oswaldo Cruz. Médico Plantonista da UTI-
Adltlio do Hospital Israelita Albert Einsten. Pós-Doutoratlo pelo Hospital Universitá1·io de Geneb·ra.

RODRIGO GOBBO GARCIA

Radiologista Intervencionista. Chefe do Centm di' Medicina Intervencionista do Hospital Israelita
Albert Einstein (HIAE). Doutor· em. Medicina jJela Fawldade de Ciências de Saúde do HIAE.

RôMULO SOUSA SANTOS

Médico Intensivista Titulado fJela Associaçiio de Medicina Intensiva
Brasileira (AMIB). Dia·rista do HosfJital St"ío Camilo.

RoosEVELT SANTos NuNES

i\tlédico de Rotina de Unidade de TemjJia Intensiva do Hospital Unimed de
RibeiTão Pu:to. Médico Assistente da Unidade de Terapict Intensiva Ad11lto do
Hospital das Clínicas ela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.

R UBENS CARMO COSTA FILHO

Coordenador d(t TerajJia Intensiva do Hospital Pró-Canlíaco. Fellow do A meriwn College of
Chest Physicians (CI-IEST). MBA em Mar-Juting pela Faculdade Getttlio Vargas, Rio eleJaneim.
Presidente do Conselho elo Instituto Grandes Temas em. Medicina e Saúde. Cardiologista e Intensivista.
(TE) da Associação de Medicina. Intensivet B1·asileira (AMIB) <lo Hospital Pró-Cardíaco.

SHARI ANNE EL-DASH

Título de EsfJecialista em Terapia Intensiva jJela. Associaçcio de Medicina Intensiva B.,-asileim
(AM.IB). Dou.tomdo ern Euwgências Clínicas pela Faculdade de Medicina da Universidade
de Seio Paulo (USP). Médica Assistente da UT! do HosfJital A. C. Camargo.
 T AÍS RODRIG UES LARA
Residência em Clínica Médica pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp ).
Residência em Medicina Intensiva jJelo HosjJitalisraelita Albert Einstein.

TIAGO GIRALDI
Médico lntensivista Diat'ista da U11 de Emergências Clínicas do HosjJital de Clínicas da Univers·idade
Estadual de CamjJinas. Mestrando em Clínica Médica na Á-rea de Ullrassonograjia Point-ofCare.
Especialista em Terapia Intensiva pela Associação de Medicina Intensiva Bmsileira (Al\IJJB).

TIAGO KOJ U TIBANA

Médico Residente de Radiologia e Diagnóstico po1· Imagem. do Hospital
Univenitário da Universidade Federal do Mato Grosso do S·ul.

THIAGO FRANCHI N UNES

Dout01: Radiologista Intervencionista do Hospital Universitát'io
d(l Universidade Federal do Mato Grosso do Sttl.

THIAGO MARTI NS SANTOS

Docente da Disciplina de Emergências Clínicas do Depa1'lctmento de Clínica Médica da
Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de CamjJinas (Unicamp ).

URI AnRIAN PRY NC FLATO

Dotttarado em Ciências pela Universidade de São Paulo (USP). Título de Especialista
jJela Associação de Medicina Intensiva B1·asilá ra (AMIB), Sociedade Brasileira de
Ca-rdiologia (SBC) e Ecocardiografia Adulto pelo Depa-rtamento de Imagem Ca-rdiavascuútr
da SBC. Professor do DepCl!·tarnento de Clínica Médica da UniveTSidacle de Ma·rilia.
Médico Plant01üsta do HosjJital Sama·ritano ele São Paulo- Américas.

VI NICIUS AnAMI VAYEGO FORNAZARI

Radiologista Intervencionista e Angiorradiologista. Membm Titulm· da SER-Sociedade
Bmsileim de Radiologia Interuencionista e Cimrgia Endovascula1/Associação Médica
B·rasileira (SBR-SOBRICE/AMB). Douto·r em Radiologia Clínica pela Universidade Federal
de São Pa·ulo (Unifesp). Assistente do Setor de Radiologialntervencionista da UnifesjJ.

Vrv rANE TrEME HoTTA

Doutora em Ca·rdiologia jJela Faculdade de Medicina da Universidade de Seio Paulo (FMUSP).
Médica Assistente da Unidade Clínica de Miocardiopatias do lnstiluto do Co-ração do HosfJital
das Clínicas da FMUSP Médica do Set01· de Ecoca-rdiogra:fia do Fleury Medicina. e Saúde.
Agradecimentos

Esta obra é fruto de alguns anos acumulados de intenso trabalho na

assistência, do estudo e d o ensino na área da Ecog rafia em pacientes de
Emergência e Medicina Intensiva.
Ao longo dos diversos capítulos, foi feito um resgate histórico do tema.
Em seguida, foram abordados princípios básicos da Ecografia dirigidos a
objetos específicos (point of care), buscand o correlacionar os conteúdos teó-
ricos com a aplicabilidad e clínica. Conceitos importantes, com o a técnica
Doppler e integral da velocidade-tempo (VTI), são discutidos com linguagem
que visa facilitar o entendimento dos temas, utilizando exemplos práticos
cotidianos. Posteriormente, diversos tópicos relacionados com a prática da
ultrassonografia e da ecocardiografia no paciente grave são apresentados.
Alguns temas mais aprofundados, como valvopatias cardíacas e Doppler
transcraniano, são também debatidos, mas d e forma simples e prática. Por
fim, vislumbram-se as perspectivas que já se apontam.
Gostaria de agradecer, inicialmente, à Associação de Medicina Intensiva
Brasile ira (AMIB), sobretudo ao seu presidente atual, o ilustre Dr. Ciro
Mendes, que foi o coorden ador do primeiro curso do ECOTIN (Ecografia
em Ter apia Intensiva), além do Dr. Murillo Santucci Cesar de Assun ção,
pelo convite para e laborar este importante material, d edicado a todos os
intensivistas e emergen cistas brasileiros interessados no aprendizado desse
tema cada vez mais envolve n te. Agradeço ainda ao Dr. Bruno de Arruda
Bravim, intensivista e anestesista, pela satisfação na parceira neste p rojeto.
Agradeço a todos os au tores dos capítulos, das mais diferentes espe-
cialidades (in tensivistas, radiologistas, ecocardiografistas, emergencistas,
an estesistas e neurologistas), que se dispuseram prontamente a colaborar
com esta obra, agregando suas distintas experiências, em prol do m elhor
cuidado ao paciente grave.
 Agradeço aos amigos do Curso de Ecografia em Terapia Intensiva
(ECOTIN) da AMIB, fundado em 2010, pela ajuda na reunião deste material
e pelo prazer da parceira no treinamento de intensivistas e emergencistas
de todos os Estados brasileiros ao longo d esses anos.
Agradeço aos mestres e amigos com os quais tive o privilégio de conviver
por algum tempo, que muito me serviram de inspiração, incentivo e fonte
de aprendizado ao longo de toda minha formação - muitos dos quais, in-
clusive, tive a grande honra de poder contar na elaboração deste material:
• Aos mestres intensivistas: Edson Silva Marques Filho (BA) ,José Mário
Meira Teles (BA), Ciro Leite Mendes (PB), Ricardo Luiz Cordioli
(SP), Marcelo Park (SP) , Leandro Taniguchi (SP), Murillo Assunção
(SP), Daniel De Baker (Bélgica) e J ean-Louis Vincent (Bélgica) .
• Aos mestres ecocardiografistas: Marcelo Luiz Campos Vieira (SP),
Viviane Tieme Hotta (SP), J osé Lázaro de Andrade (SP), J airo Pi-
nheiro (SP), Cláudio H enrique Fischer (SP), Altamiro Osório (SP)
e Leopoldo Perez de Isla (Madri, Espanha).
• Aos mestres ecocardiografistas inte nsivistas: Fátima Negri (PB) e Uri
Adrian Prync Flato (SP).

Agradeço à minha família, especialmente aos meus pais, Sr. Nilson Barros
(in memoriam) e Sra.Jandira de Souza Barros, e aos meus irmãos, Horley de
Sousa Barros e Gerúsia de Souza Barros, pelo alicerce de todas as conquistas.
A Deus, por me ter permitido a vida.

Dalton de Souza Barros

Prefácio

Prezado Leitor

Há mais de dez anos, tive a felicidade de conhecer Daltinho, um jovem

médico baiano que, após algum tempo, chegaria a São Paulo para iniciar
um novo programa de residência médica. J á conhecia sua habilidade com
a ecografia dentro da terapia intensiva, a qual veio a completar sua totali-
dade com a residência em Cardiologia e, posteriormente, em Ecografia.
Quando convidado para ajudar a organizar alguns periódicos desta Série,
imediatamente pensei que a Medicina Intensiva Brasileira necessitava de um
livro-texto sobre o tema "Ecografia" dentro da unidade de terapia intensiva.
No mesmo momento, lembrei-me daquele brilhante médico jovem baiano
e o convidei para capitanear esta obra. J untamente de Daltinho, convidei
Bruno, médico intensivista anestesiologista, que demonstrava, dentre suas
qualidades, a expertise no manejo da Ecografia à beira do leito de pacientes
graves. Assim, formava-se a dupla que idealizou esta obra.
Com certeza o leitor encontrará, nestas paginas, sólido conhecimento em
textos escritos por médicos reconhecidos na área da Ecografia à beira do leito
de pacien tes graves em Medicina de urgência e intensiva. Foram tratad os
aqui todos os aspectos da aplicabilidade da ferramenta com a qual, a cada
dia
,
que passa, intensivistas e emergencistas tornam-se mais familiarizados.
E importante lembrar que o uso nessas áreas tem d e grande para avaliação
e monitoração (vigilância) de pacientes agudos, e que os diagnósticos, com
suas peculiaridades, devem ser realizados por especialistas com capacitação
e habilitação na área de Ecografia.
Um editorial de um jornal médico publicado há alguns anos dizia que,
em breve, haverá um ecocardiograma perto de você na unidade de terapia
intensiva, e esta é cada vez mais a realidade que vivemos. No futuro breve,
será proibitivo fazer inserção de cateter venoso central sem o auxílio do
ultrassom, pois isso aumenta a segurança d o procedimento e seu sucesso,
assim como, em uma sala de emergência, um paciente admitido em estado
de choque d eve pod er ser rapidamente avaliado pelo médico utilizando o
"estetoscópio do futuro"- o ultrassom. Essa ferramenta será um elemento
a mais na realização de um simples exame físico. Bem-vindo ao presente-
-futuro da monitoração de pacientes graves!

Murillo Santucci Cesar- de Assunção

Editor-chefe da Série
Sumário

1. História da Ultrassonografia e Ecocardiografia na Medicina Intensiva, 1

Ricardo Luiz Cordioli
Ciro Leite Mendes
Rubens Carmo Costa Filho
Cláudio Henrique Fischer
José Mário Meira Telles

2. Equipamentos de Ultrassom: Funcionalidades Básicas eOtimização da Imagem, 13

Francisco de Assis Cavalcante Júnior
Paulo Savoia Dias da Silva
Miguel José Francisco Neto
Dalton de Souza Barros
Altamiro Filho Ferraz Osório

3. Efeito Doppler: Princípios, Modalidades eAjuste Básico, 27

Dalton de Souza Barros
Gerson Luiz de Macedo
José Lázaro Andrade
João de Sá Brasil Lima
Marcos Roberto G. de Queiroz

4. Janelas Ecocardiográficas Básicas, 39

Marcus Antônio Feres
Roosevelt Santos Nunes
Lucas Velloso Dutra
Bruno de Arruda Bravim
lngrid Kowatsch
5. Avaliação da Função Sistólica Ventricular Esquerda, 51
Patrick Harrison Santana Sampaio
Ana Clara Tude Rodrigues
Marco Antonio de Carvalho Filho

6. Avaliação da Função Sistólica Ventricular Direita, 63

Olivia Haun de Oliveira
Bruno de Arruda Bravim
Dalton de Souza Barros
Amanda Rocha Diniz Kimura

7. Hipertensão Arterial Pulmonar eTromboembolismo Pulmonar, 71

Dalton de Souza Barros
Jairo Alves Pinheiro Júnior
Marco Antonio de Carvalho Filho

8. Avaliação do Derrame Pericárdico eTamponamento Cardíaco, 83

Lilian Moreira Pinto
Taís Rodrigues Lara
Bruno de Arruda Bravim

9. Monitorização Hemodinâmica pela Ecocardiografia: Indicações, Vantagens eLimitações, 97

Murillo Santucci Cesar de Assunção
Eduardo Casa roto
Dalton de Souza Barros

1O. Avaliação de Fluidorresponsividade Guiada pela Ecografia, 107

Rómulo Sousa Santos
Demóstenes Paredes Cunha Lima
Dalton de Souza Barros
Leandro Utino Taniguchi
Daniel De Backer

11 . Ultrassonografia Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva, 129

Fabiola Prior Caltabellotta
Paulo César Gottardo
Ciro Leite Mendes
Julio Leal Bandeira Neves
Thiago Martins Santos

12. Acesso Vascular Guiado por Ultrassom, 149

José Augusto Pellegrini
Pedro Vitale Mendes
Rubens Carmo Costa Filho
lsaac Hees Aveiro
Vinicius Adami Vayego Fornazari
13. Ultrassom no Trauma, 163
Uri Adrian Prync Flato
Ricardo Luiz Cordioli
Bruno de Arruda Bravim
Cristiano Franke
Rodrigo Gobbo Garcia

14. Ecocardiografia Rápida como Método de Avaliação nos

Estados de Choque em Pacientes Graves, 179
Rubens Carmo Costa Filho
Francisco José Nascimento
lsaac Hees Aveiro
Arnaldo Rabischoffsky

15. Ecografia no Paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, 199

Ricardo Luiz Cordioli
Shari Anne EI-Dash
Dalton de Souza Barros
Max Morais Pattacini

16. Ultrassonografia na Parada Cardiorrespiratória, 213

Alexandre Jorge de Andrade Negri
Fátima Elizabeth Fonseca de Oliveira Negri
Paulo César Gottardo
Dalton de Souza Barros

17. Avaliação da Função Diastólica Ventricular Esquerda na Unidade de Terapia Intensiva, 229
Dalton de Souza Barros
Leandro Utino Taniguchi
Marcelo Luiz Campos Vieira

18. Avaliação Ecocardiográfica Básica das Valvopatias pelo lntensivista, 245

Dalton de Souza Barros
Marcelo Luiz Campos Vieira
Leopoldo Pérez de lsla

19. Métodos Especiais de Avaliação da Função Sistólica Ventricular, 261

Diego Ribeiro Garcia
Juliana Barbosa Sobral
Cecília Beatriz Bittencourt Viana Cruz

20. Ultrassonografia Point of Care no Paciente com Sepse, 269

Tiago Giraldi
José Antônio Briote Mariz
Heloísa Takasu Peres
Mário Henrique Franco
Thiago Martins Santos
21 . Uso da Ultrassonografia no Auxílio ao Desmame Ventilatório
(Pulmão, Diafragma eCoração), 281
Emídio Jorge Santos Lima
Fabiola Prior Caltabellotta
Uvia Maria Garcia Melro
Marcelo Park
Maurício Claro dos Santos

22. Uso do Ecocardiograma no Paciente com Hipoxemia Oculta

e Pesquisa de Shunt lntracardíaco, 297
Ricardo Ávila Chalhub
Dalton de Souza Barros
Ana Cristina Burigo Grumann
Viviane Tiemi Hotta

23. Avaliação Ultrassonográfica Rápida do Abdome pelo lntensivista, 303

Miguel José Francisco Neto
Fernando Unhares Pereira
Marcelo Francisco Cintra Zagatti
Paulo Savóia Dias da Silva
Francisco de Assis Cavalcante Júnior

24. Pesquisa de Trombose Venosa de Membros Inferiores pelo lntensivista, 315

Vinicius Adami Vayego Fornazari
Murilo Antônio Coutto
Thiago Franchi Nunes
Arthur Moreira Lucas de Lacerda
Tiago Koju Ti bana

25. Ultrassonografia do Nervo Óptico na Medicina Intensiva, 327

Luiz Dalfior Junior
lrapuá Ferreira Ricarte
Gisele Sampaio Silva

26. Aplicações do Doppler Transcraniano na Unidade de Terapia Intensiva, 337

Daniel Silva de Azevedo
Marcelo de Lima Oliveira
Edson Bor-Seng-Shu

27. Procedimentos Guiados pela Ultrassonografia na Unidade de Terapia Intensiva, 353

Elmo Fabiano Monteiro Pereira Júnior
André Luiz Nunes Gobatto
Daniel Almeida Schettini
Alexandre Maurano
28. Perspectivas do Uso da Ultrassonografia na Unidade de Terapia Intensiva, 365
Paulo César Gottardo
Alexandre Jorge de Andrade Negri
Fátima Elizabeth Fonseca de Oliveira Negri
André Miguel Japiassú
Elmo Fabiano Monteiro Pereira Júnior
História da Ultrassonografia e
Ecocardiografia na Medicina Intensiva

Ricardo Luiz Cordioli

Ciro Leite Mendes
Rubens Carmo Costa Filho
Cláudio Henrique Fischer
José Mário Meira Telles

História da Ultrassonografia foi o primeiro a comparar as ondas sonoras

A seleção natural criou um ser vivo com
a faculdade de ouvir, permitindo-lhe, assim,
maior capacidade de sobrevivên c ia . O s
primeiros vertebrados surgiram em meio
aquático há cerca de 500 milhões de anos,
e já se sabe que os dinossauros comtmica-
vam-se, e ntre si, m e diante sons. Em segui-
da, na a ntiga Grécia, Pitágoras inventou o
sonômetro, apare lho usado para estudar os
sons musicais. O filósofo Romano Boécio
com as produzidas por jogar uma pedrinha
na água calma. Em 1687, surgiu a primeira
teoria matemática da propagação sonora no
ar. Em 1793, o italiano Lazzaro Spallam..ani
realizou as primeiras observações sobre o
sistema sonar e a ecolocalização, utilizados
p e los morcegos (Figura l. 1) . 14
Em 1842, o austríaco j ohann Christian
Andreas Doppler, que estudou mate mática,
m ecânica e astro nom ia, publicou sua obra

Onda refletida (eco)

•
I I I
' I

~)
I
I I
I
I
I
Morcego \ I Objeto
I I I \

Onda emitida
• • I
Distância
Esquema da ecolocalizaçâo em morcego
Figura 1.1. Lazzaro Spallanzani. Pesquisou sobre o sistema de ecomovimentação dos morcegos. Observou
que os morcegos conseguiam se movimentar e caçar suas presas mesmo quando de olhos fechados, mas não
conseguiam quando seus ouvidos eram ocluídos, prejudicando sua audição. Fonte: Ecolocalização. Disponível
em: httpsJ/pt.wikipedia.org/wiki/Ecolocalizaçao; The 18th century. Clinicai anatomy and the pathology o f
organs. Spallanzani. Jenner. Disponível em: httpJ/pacs.unica.it/biblio/lesson6.htm

1
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

So.tne as caniS da luz emitida pelas estrelas duplas
(Uber das Jarbige Licht der Doppelsterne}, na qual
descreve o efe ito Doppler, pela observação
de que o comprimento de uma onda sonora
produzida por uma fonte em movimento se
alterava. O efeito Doppler permite medir a
velocidade de o~j etos por meio ela reflexão
de ondas emitidas pelo próprio equipamen-
to de medida (Figura 1.2).
Em 1877, a Teoria do sorn foi publicada,
inaugurando a física acústica moderna,
pelo cientista inglêsjohn William Su-utt,
também conhecido por Lorde Rayleigh.
Esta teoria foi posta em prática durante
a Primeira Guerra Mundial, por meio da
utilização de geradores de sons que facili-
tavam a navegação submarina. Durante a
Segunda Guerra Mundial, foi aprimorado
o uso do sanar para navegação e do radar
para detecção de objetos aéreos. 4·5
Contudo, a maioria dos pesquisadores e
dos historiadores consideram a descoberta
do efeito piezoelétrico em 1877 pelo físico
francês Pierre Curie como o grande marco
do surgimento do u ltrassom. Os irmãos
Curie descobriram a propriedade de alguns
cristais de transformar energia mecânica
em elétrica e vice-versa. Observaram ain-
da que, quando um pulso de ultrassom é
direcionado a um objeto, uma parte deste
som é refletida de volta à sua fonte geradora
(Figura 1.3) .6

Figura 1 .2. Johann Christian Andreas Doppler. Observando a movimentação das estrelas, observou que a cor
com que eram vistas dependia do sentido em que se movimentavam, provavelmente decorrente da mudança
de frequência das ondas luminosas transmitidas. O efeito Doppler explica a diferença do t imbre do som que
ouvimos provocado pela sirene de uma ambulfmcia em movimento. Para um observador que está situado
no local de destino da ambulância, o som fica cada vez mais agudo (ondas sonoras de maior frequência) à
medida que a ambulância se aproxima; para outro observador que está parado no ponto de onde a ambulân-
cia saiu, o som fica cada vez mais grave (ondas sonoras de menor frequência) à medida que ela se distância.

-
Figura 1 .3. Pierre Curie. Descobriu a capacidade do cri stal piezoelétrico de transformar energia mecânica
em elétrica e vice-versa.

2
Capítulo 1
História da Ultrassonografia na Medicina
a Medicina, o ultrassom foi utilizado
inicialmente para fins terapê uticos, na
década de 1920, sobretudo para tratamen-
to de lesões ortopédicas. Em Medicina
diagnóstica, o ultrassom foi utilizado pela
primeira vez em 1940. Em 1957, Douglas
Howry, um médico americano, e sua es-
po a , também médica, Dorothy H owry,
produziram a pt;meira imagem seccional
do corpo humano. esta época , o paciente
linha que ficar submerso e imóve l d entro de
urna banheira com água para a realização
do exame (Figura 1.4) .4 •7
Os primeiros equipamentos de ultrasso-
nografia foram desenvolvidos no início da
década de 1950 e utilizados inicialmente em
caráler restrito, principalmeme para estudos
experimentais. Em 1961, Richard Siemens
oldner, Walter Krause e seus colabonidores
desenvolveram o equipamento Vidoson,
que mudou completamente a prática da
ultrassonografia por meio dos escâneres
em tempo real, fabricados posteriormente
pela Siemens Medicai Systcms, da Alema-
nha. Em 1964, Citters Franklin, Watson e
Van publicaram, na Naturf', o sistema de
te lêmetro, em que o dispositivo implantado
Doppler transmitia os sinais de fluxo para
um receptor nas proximidade . DonaJd
Baker, associado a Rushmer c à equipe ele
Citte rs Franklin, desenvolveu, a partir da
análise espectral, o Doppler contínuo e,
posteriormente, o Do ppler pulsado. Em
Figura 1.4. Douglas Howry. Pioneiro da imagem
ecocardiográfica. Contudo para realizar o exame, o
paciente precisava ficar imóvel imergido em ambiente
líquido. Fonte: Life Magazine 1954.
História da Ultrassonografia e Ecocardiografia na Medicina Intensiva
1970, o prime iro ecocardiograma bidimen-
sional e o modo M foram desenvolvido . 1
História da Ecocardiografia
o início de 1950, Inge Edler, um car-
diologista na Universidade de Lund, na
Suécia, c Hellmuth Hertz, um físico sueco,
emitiram um dispositivo de sanar a partir
de um estaleiro naval e registraram e cos a
partir do coração do próprio H ertz. Com o
desenvolvime nto deste refletoscópio ultras-
sônico, um novo campo da Ecocardiografia
teve seu início.R.!I
Enquanto isso, John Re id, um enge-
nheiro e létrico,juntou-se a john Wild,
na Filadélfia, para trabalhar no ultrassom
cardíaco. Em 1963, eles publicaram o pri-
meiro artigo americano relativo à avaliação
das doença da valva mitra1. 1o
Em 1963, durante uma reunião da Ame-
·rican Heart Association (AHA), o Dr. Harvcy
Feigenbaum, de Indianápolis, colocou em
seu peito o tnmsdutor de uma máquina que
foi progr"<~mada para volumes cardíacos.
O que se viu f'oi um eco semelh ante ao
visto por Ilertz lO anos antes. Começou
seu trabalho em detecção ecográfica dos
derrame pcricárdicos, que culminou em
uma publicação em 1965, que seria a pri-
meira de uma longa série de artigos, que
o tornou uma grande referência mundial
na Ecocardiografia. 11
Em meados da década de 1970, esta
tecnologia se disseminou bastante, de
forma impressionante, com proliferação
de publicações que exploravam o uso da
Ecocardiografia em todas as formas d e
doença carclíaca. 12
História da Ultrassonografia na
Medicina de Urgência e Intensiva
Em 1971, foi publicado o primeiro relato
de caso descrevendo um exame de ultrassom
positivo para he moperitônio em paciente que
tinha sofrido trauma abdominal fechado. •~ a
3
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
década de 1980, houve melhora significativa
na tecnologia dos equipamentos de ultrassom,
ptincipalmente em relação à visualização em
tempo real das estruturas em movimento. Esta
evolução permitiu maior beneficio do uso
desta ferramenta no ambiente da Medicina
de urgência. A primeira publicação sobre a
realização de ultrassom por um um médico
de emergência foi em 1988. 1'1
Na década de 1990, os equipamentos
passaram a ser mais portáteis, facilitando
ainda mais seu uso neste cenário. A partir
do final dos anos 1980 até meados 1990,
investigações sisnificativas foram realizadas
no J apão, na Asia, nos Estados Unidos e
na Alemanha, para avaliar a utilidade do
ultrassom em pacientes com trauma, espe-
cificamente para a detecção de hemoperi-
tônio e hemopericárdio. Esta investigação
culminou na descrição do Focused AssessmenL
wilh Sonography for 'Prauma (FAST). 15-17
Em 1991, tanto o Arnerican College of
Emergency Physicians (ACEP) quanto a Society
for Academic ~rnergency Medicine elaboraram
publicações reconhecendo a utilidade do
ultrassom para uso nos pacientes de emer-
gência.18·19 Pouco depois,em 1994, a Society
for Academic Ernergency Medicine publicou um
modelo de currículo para o treinamento
do médico d e e mergência e m ultrassono-
grafia.20 Em 1998 e 2001 , o ACEP publicou
suas diretrizes sobre o uso do ultrassom na
e m e rgê ncia. 21 ·22
Figura 1.5. Daniel Lichtenstein. Demonstrou a possibilidade de diferenciar a dispneia decorrente de exacer-
bação de doença pulmonar obstrutiva crônica (A) daquela de origem por edema cardiogênico (B), baseado
nas imagens obtidas do ultrassom pulmonar. Fonte: Lichtenstein e Meziêre.28
4
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
Ta Medicina Intensiva, houve crescimen-
to exponencial ela quantidade de publica-
ções relacionadas ao ultrassom nos últimos
20 anos. Foram fatores que contribuíram
para esta expansão: ser um método não
invasivo, portátil, com potencial ele for-
necer dados diagnósticos com rapidez,
servir como ferramenta ele monitorização
hemodinâmica e, ainda, poder ser utilizado
no auxílio à realização de procedimentos
guiados, reduzindo a incidência ele com-
plicações, em sintonia com uma política ele
segurança que se disseminava em relação
à prática méclica. 23
Em 1998, Danie l Lichtenstein e G. Me-
ziére mostraram a diferenciação entre a
insuficiência respiratória causada por ede-
ma pulmonar e aquela gerada por doença
pulmonar obstnttiva crônica, por meio do
reconhecime nto do artefato da cauda de
cometa do ultrassom pulmonar (Figura 5.1).
Em 2000, este mesmo grupo d e monstrou
a capacidade elo u ltrassom pulmonar para
diagnosticar pneumotórax .24 •25
Em 1999, Philippe Vignon, Roberto
Lang, Kirk Spencer e seus colaboradores
publicaram sobre a monitorização ecocar-
cliográfica ela função sistólica venu:icular
d ireita no ambiente da Medicina Intensiva. 26
Em 2002, François j ardin e Antoine Vieil-
Jard-Baron d e monstraram a importância
elo ecocarcliograma no reconhecimento de
sinais ele co-r fJUlmonale agudo na beira elo
Capftulo 1 História da Ultrassonografia e Ecocardiografia na Medicina Intensiva
leito e que, no pacientes com síndrome do
desconforto respiratór;o agudo, a presença
destes sinai c tava associada com maior
mortalidade, motivando a formulação de
estratégias protetoras do ventrículo d ireito
nestes pacien tesY ·211
Nessa mesma época, outras investiga-
ções importantes foram publicadas. Michel
Slama,Jean Louis Teboul e colaboradores
demonstraram a utili7..ação da variação do
fluxo aórtico como índice de hipovolemia e
fluido responsividade nos paciemes graves. 29
Em 2004, Lic htc nstein, J can:Jacques
Rouby e colaboradores de monstraram a
me Ihor fJelfo·rmance d iagnóstica do ui tras-
som sobre o exame flsico c a radiogr afia
de tórax, e m pacie ntes com síndrome do
desconforto respiratório agudo. 30 Naque-
le mesmo ano, nos Estados U nidos, Paul
Mayo, um grande entusiasta da prática do
ultrassom, demonstrou a segurança da
toracocentese guiada pelo ultrassom em
pacientes sob u o de ventilação mecânica. 3 1
Novas publicações, envolvendo também
outros nomes importantes da fisiologia car-
diopulmonar na Medicina Intensiva, como
Marc Feissel, Frederic Michard,J ean Louis
TebouJ e Philippe Vignon, demonstraram a
possibilidade de utilização do exame da veia
cava para previsão de fluido-responsividade
e ratificaram a importância da Ecocardio-
grafia como ferramenta de monitorização
he modinâmica na beira do leito.32-31
Em 2006, Xavier Mo nnct, Michael Pinsky,
Tcboul c colaboradores publicaram sobre
a possibilidade de utilização da manobra
da e levação passiva dos membros inferiores
para previsão ele fluido-responsividade no
ambiente ela Medicina Tntensiva. 35
Em 2007,já se demonstravam a impor-
tância e a factibilidadc do treinamento em
Ecocardiografia por residentes de Medici-
na Intensiva, por publicações de Vignon,
Lichte nstein c Pricc - esta última do ativo
grupo do WI! FO CUS.~:~~~
Em 2008, as investigações do uso do ul-
trassom pulmonar pcnnitiram a publicação
de um algoritmo diagnóstico de dispneia
na sala de emergência por Daniel Lichtens-
tein, baseado exclusivameme no ulu-assom
pulmonar: trata-se do protocolo BLUE.!I!I
Diversos cursos e treinamentos surgiram
em todo o mundo. Podemos citar a lguns:
o curso teórico-prático da Ameriran College
oJ Chest Ph)'sicians (Chcst) , o cu• o da Uni-
versidade de Queensland na Austrália, o
treinamento da Société Fmnçaise rfp Mhlecine
dVrgence, a UltraSound Criticai Managnnent
Certification (USCMC, da WINFOCUS) e os
cursos realizados pela t.u.rojJPan Society of Jn-
tensive Care Medicinr (ESICM) e pelo H ospital
Erasmus, sob a coordenação dos Professores
J ean Louis Vinccnt c Daniel De Backer.
A aplicabilidade do uso do ultrassom na
Medicina Intensiva se e xpandiu de forma
impressionante. Hoje, ele pode ser reali1..ado
em todos os sistemas do corpo humano: in-
vestigação de choque circulatório, dispneia,
hipertensão intracrania na , dor torácica,
hipertensão intracraniana, resíduo vcsicaJ,
pesquisa de foco infeccioso e, até mesmo,
diagnóstico diferencial etiológico na parada
cardíaca, tornando-se extensão do exame
físico do paciente internado na unidade
de cuidados intensivos. 1o-11
' este contexto, um esforço grande fo i
desenvolvido pelas sociedades médicas de
emergencistas e intensivistas, no sentido
de difundir o treinamento desta ferramen-
ta, sendo atualm e nte consenso que deve
fazer parte do currículo da formação dos
emergencistas e intensivistas. A necessidade
de uso foi r econ h ecida inc lusive por im-
portante sociedade de ecocarcliog rafistas
cardiologistas. 4 ~1 7
História da Ultrassonografia e da Ecocar-
diografia no Brasil
Os primeiros equipamentos de ultrassom
no Brasil foram trazidos em 1973 pelos obs-
tetras Drs. Paulo Costa, do Recife, Roberto
Tadeu Shigueoka e Edson Martins Passos,
ambos d e São Paulo. 'o ano seguinte, o
5
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
equipamento chegou a outros serviços
obstétricos na Bahia e Rio de jane iro.~
Em 1974, Egas Armelin trouxe o primei-
ro ecocardiógrafo ao país, que foi instalado
no Hospital da Beneficência Portuguesa,
e m São Paulo. Em 1975, outro po lo eco-
cardiográfico passou a ex istir n o Hos pital
d o Instituto d e Assistência dos Servidores
do Estado d o Rio d e janeiro, iniciado por
Fernando Morcerf e Rube ns Thevenard,
n o Rio de Jane iro.
Após lO anos,já existiam, no B rasil,
320 ecocardiografistas- um s inal claro
e evidente de um progresso co nstante e
rápido, impulsionado p e lo entusiasmo
d estes médicos. Em l978, já eram usados
aparelhos capazes de realizar exam es e m
duas dimensões, aumentando a capacidade
do método. Importantes líderes nesta fase
inicial foram Jonas Talberg e Jorge Mo li,
n o Rio de Janeiro; J uarez Ortiz e Alfonso
Barbato, em São Paulo; Fernando Santos,
e m Belo Horizonte; Iran Casu·o, e m Porto
Alegre; e Paulo Brindeiro, no Recife. Foi tão
marcante a posição do ecocardiog rama no
diagnóstico, na avaliação e no prognóstico
d as doe nças do coração e dos vasos, que
e le se tornou indispensável na Cardiologia,
diminuindo, de modo acentuado, o número
de estudos h emodinâmicos e de Medicina
uclear aplicados à Cardiologia. 4R
Determinar o exato momento que ini-
ciou-se a utilização da Ecografla nas uni-
dades d e terapia intensiva brasile iras seria
algo muito arriscado, devido às proporções
geográficas de nosso país. Trazemos, neste
capítulo, re latos de histórias vivenciadas
e m a lguns hospitais nacionais, que se d es-
tacaram por antecipar o uso da Ecografia
enquanto ferramenta do médico intensivista
à beira do leito. Segue relato do Dr. Rubens
C. Costa-Filho, do Rio de j aneiro:
Em 5 de maio de 1988 fundou-se uma uni-
dade combinada ele Terapia Inte nsiva e
Coronária dentro de um hospital cardioló-
gico, na cidade do Rio de j aneiro, liderada
6
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
pelo cardiologist:a Rubens C. Costa Filho
(RCCF), apresentando nesse modelo, pela
primeira vez na história do hospital, uma
equipe multidisciplinar composta por profis-
sionais em Cardiologia, Anestesia, Cirurgia,
NeCrologia, Terapia Intensiva e Pncumologia.
O Pró-Cardíaco fundado em 1959, pelo
cardiologista Or. Onaldo Pereira c equipe,
era um pronto-socorro privado. Mas foi no
final da década de 1980 que trouxe uma
propost:a moderna para a Cardiologia do
Estado, pois pretendia abraçar tod os os
campos da especialidade, de modo inovador,
e em um único centro. 1esse •·itmo, não foi
diferente dentTO de sua te•·apia intensi,ra,
com o esforço pioneiro de Arnaldo Rabis-
choffsky (AR), recém-chegado do Serviço
de Cardiologia c Hemodinâmica da UERJ
e com experiência em Ecocardiograria por
u·abalhar com Or. Fernando Morcef. Em
1990, AR c FM foram pioneiros também, ao
in troduzir uma nova modalidade de eco, o
ETE (ecotranscsofágico) . O ETE passou a
ser uúlzado para monitorizar a maioria das
cirurgias cardíacas rea.lizadas no hospital,
pelo cirurgião Dr. Waldir J asbik e dentro
da terapia intensiva, nos casos complexos,
onde não se podia avaliar apropriadamente
o coração c suas estruturas através do eco
convencional. 1 ~ Com aquela oportunidade
prática, desenvolveu-se um expertisP comple-
mentar clcmro do CTI, pois havia disponível
um aparelho de ultrassom para o uso da
equipe, que com treinamemo em Ecocardio-
grafia, diagnostica\'a·se (etiologia elo choque
circulatório, aneurismas dissecantes, ruptura
de cordoalhas decon·ente de infarto agudo
do miocárdio, comunicação interventricular
e com un icação inte rau·ial, t:amponamentos
cardíacos, endocardites, embolia pulmonar)
e monitorava-se (guia em punções arteriais
e/ou venosas profundas, busca da melhor
janela p:~ra drenagem de derrames pcricár-
dicos/ plcurais c paracenteses), trazendo aos
ecocoardiografistas e intensivistas grandes
experiências. Adicionalmente, utilizava-se
o ETE para instalar e posicionar o balão
de contrapulsação intra-aórúco (BlA). Em
vista destas oportuninades com investimen-
tos no cap i1al humano e na modernidade
tecnológica, a terapia intensiva do llospilal
Pró-Cardíaco, desde sua criação, foi pioneira
na utilização do US nas formas de En' c
Capítulo 1
ETE, anmlmente inso1.1mcmos indispcnsá\'eis
para a prática clínica das Lcrapias inLcnsivas
c unidades coronárias.
Denu·e os prime iros cursos no Brasil
sobre ultrassonografia e Ecocardiografia
em Medicina de urgência, podemos ci-
tar aqueles organizados pelo Wl FOCUS
(tendo sido o primeiro no I Congresso
Brasileiro de Medicina de Emergência,
em Gramado, 2007), coordenado pelo Dr.
Fernando Silva50 e o Ecografia em Medicina
de Urgência (ECOMU) do H ospital do
Coração (H Cor), organizado pela primeira
vez em 2008, pelos médicos Uri Flato, 51•52
J a iro Alves Pinheiro, Ana Carolina Baeta e
Helio Pena Guimarães.
Em 2009, o Hospital Israelita Albert Eins-
tein, em São Paulo, uniu a grande expe-
riência dos cardiologistas ccocardiografistas
Cláudio Fischer e Marcelo Vieira com o
entusiasmo de um grupo de seis intensivistas
formado por Danilo oritomi, Gustavo Janot,
Antônio Eduardo Pessaro, J a ime Bastos, Ri-
cardo Cordioli e Tatiana Mohovic. O objetivo
era capacitar médicos da unidade de terapia
intensiva para o uso de tal tecnologia à beira
do leito na condução de pacientes graves,
visto a tendência mundial da época, que já
priorizava a monitorização cada vez menos
invasiva do doente gravemente enfermo.
Formulou-se um treinamento de 4 meses,
incluindo aulas teóricas c práticas de exa-
mes. O m esmo grupo, já no ano seguinte,
publicou revisão sobre a importân cia da
Ecocardiografia na avaliação de doentes de
unidade de terapia intensiva."~
Em 2010, um grupo de intensivistas de
diferentes regiões do Brasil, incluindo Ciro
Mendes e Fátima I egii, da Paraíba, Murillo
As unção e Ricardo Cordioli, de ão Paulo,
Oalton Barros, da Bahia, e Cristiano Fran-
ke, do Rio Grande do Sul, formularam na
sede da Associação de Medicina Intensiva
Brasileira (Al\1IB), em São Paulo, um curso
de imersão de 2 dias sobre a Ecografia para
Terapia Intensiva, mais conhecido como
História da Ultrassonografia e Ecocardiografia na Medicina Intensiva
ECOTIJ . O piimeiro curso foi ministrado
no pré-congresso do XV Congresso Brasi-
leiro de Medicina Intensiva, realizado em
2010, em Brasília, com a participação de
mais de 30 a lunos.
Fe lizmente, desde então, o reconheci-
mento c o interesse na Ecografia no Brasil
se disseminaram progressivamente, a ponto
de, atualmente, um ECOTIN ser realizado
pelo Brasil quase quinzenalmente. A Al\IIIB,
representada pelos Dr. Ciro Leite Men-
des, J osé Mário Telles, Ricardo Cordiolli
e julio Ncves,já participou de consensos
internacionais sobre a importância do trei-
namento da ultrassonografia de doentes
graves c Ecocardiografia para emergência
e terapia imcnsiva (Figura 1.6) .45 Tal tema
tem sido exigido nas últimas provas para o
Título de Especialista em terapia intensiva
organizada pela AMIB.
Atualmente, o treinamento em ultra -
sonografiajá faz parte da formação de in-
tensivistas em muitos serviços nacionais.
Em muitas residências de Medicina Inten-
siva, a exemplo do Hospital Universitário
Lauro Wanderley, na Paraíba, do Hospita l
das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (USP), em São
Paulo, e do I lo pit:al Nereu Ramos, em Santa
Cataria, os residentes já possuem progra-
mação intcn a de a ulas teóricas e práticas
voltadas exclusivamente para este tema.
Em a lguns cursos de Graduação em
Medicina, os alunos recebem o treinamento
em ultrassonografia desde a graduação, a
exemplo da U niversidade Federal do Rio
de J aneiro (UFRJ), onde atua o intensivista
Elmo PcrciraJúnior. Elmo foi aluno do
primeiro ECOTI realizado em Brasília,
em 201 O, quando já demonstrou seu grande
interesse na área, tendo posteriormente
ingressado como instrutor do mesmo curso.
Atualmente, é um dos coordenadores dos
cursos do WI1 FOCUS no Brasil.
Segue relato do Dr. Ciro Le ite Mendes,
pr;meiro coordenador do ECOTI -AMIB
e, atualmente, presidente da Al\1lB, sobre
7
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
sua história com a Ecografia na unidade
de terapia intensiva:
A história d e sucesso na utilização c ensino
disseminado da ultrassonog rafia nos pa-
cie ntes gravemente enfermos internados
na UTI do Hospital Universitário da UFPB,
e m J oão Pessoa , d eve-se essenc ia lme nte às
consequências d e dois eventos afonunados
e sucessivos. O prime iro deles ocorreu há
uns 12 anos, quando adquirimos, gn1ças ao
empenho d e Sérgio Luz, na época chefe da
nossa unidade, um equipamcnlo de ulo-asso-
nogt-afia para nosso uso exclusivo c integral.
Naquela época, o aparelho era dcslinado de
forma e xclusiva aos exames realizados pelos
ccocardiografistas e ultrassonog ra fistas sob
nossa d e manda, ou por t-aros ccocardiogra-
mas realizados por alguns plantonistas com
formação na técnica. Alguns anos se passat-am
antes que ocotTesse o segundo evento: em
2010, a A.M lB recebeu um convite da ESI C~
(Sociedade Europeia de Medicina h11cnsiva)
pat-a enviar represemantes a uma conferência
de consenso imemacio nal, a ser realizada em
Be rlim, que iria definir recomendações pa.-a
a formação e a atuação dos inle nsivistas em
Ecocardiografia básica c avançada. Edcrlon
Rezende, na época preside nte d a A.MIB e
sabedor do cenário na nossa UT! e do meu
interesse no campo, solicitou-me que fosse
Figura 1.6. Ecografia para Terapia Intensiva (ECOTIN). Fotografias dos cursos realizados pela Associação de
Medicina Intensiva Brasileira.
8
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
represem ar a nossa associação no encontro.
Voltei com a convicção d e que e t-a tempo
para a A.JVfrB disseminar a técnica enu·e os
intensivístas brasileiros. O caminho inicial
imaginado foi a formatação d e um curso
itinerante d e conteúdo teórico-pn1Lico, à
semelha nça dos d e mais cursos do Fundo
A.MIB, que apresentasse os fundan1entos e as
possibilidades de utilização da técnica. Rec~b!
a nova incumbência d e coorde na r o com rte
consulth·o pat-a elaborar o curso e dessa forma
surgi u o ECOTIN, hoje um d os cur-sos de
maior proclll-a cno·c os disponibilizado pela
AMlB. Ao mesmo tempo, na esfera doméstica,
moth-ado pelos mesmos impulsos, resolvi disse-
minar dcfinilivamente a utilização da técnica
na nossa unidade. essa época,já como chefe
da UTI d o HU-UFPB, tomei ações para que
a ultra~sonogra fia passasse a ser utilizada de
fonna integr-al como ferramenta diagnóstica
e de moniwrização pe los nossos intcnsivistas.
Uma das primeiras atintdes foi designar a Ora.
Fátima 1 egri, lmensivista e Ecocardiografista
tintlada (ex-Coordenadora do ECOTIN), para
que passasse a fazer os ecocardiogramas d~s
pacientes da unidade juntamente dos resr-
d entes e pla nto nistas. Alé m disso, incen 1ivei
Dr. Alexandre Negri, preceptor da Residê n-
cia e m Medicina Intensiva da UTI do HU c
também com formação em Ecocardiografia,
para que também tomasse parte na iniciativa.
Isso fez com que se começasse a disseminar
a cultur-a da realização do ultrassom diário
Capítulo 1 História da Ultrassonografia e Ecocardiografia na Medicina Intensiva
como complemento do exame clínico e como
técnica de monitorização. Além disso, tornei
obrigatória aos residentes a punção venosa
central de veiajugular guiada por ultrassom,
o que me garantiu imediatamente que a
quase tOtalidade das punções do serviço
passassem a ser guiadas. Restava a ultrasso-
nografia pulmonar. Resolvemos aprender a
técnica, inicialmente de forma autodidata e
posteriormente em cursos com o Prof.Jean
Jacques Rouby (eu e Fátima Negri) e com o
próprio Dan iel Lichtenstein, em Paris, para
onde enviei Paulo Gottardo, na época meu
residente de Medicina Intensiva e atualmente
intensivista titulado e insU1.1tor do ECOTIN.
Pouco a pouco, mas consistentemente, o que
temos observado, não só na nossa unidade
mas nas principais UTI da cidade de João
Pessoa, é o número cada vez maior de intensi-
vistas que utiliza essa ferramenta. Das minhas
modestas contribuições para o crescimento
da especialidade de Medicina Intensiva na
minha cidade, essa, certamente, é a que me
dá mais orgulho.
Outro grande exemplo de grande envol-
vimento com a ultrassonografia e Ecocardio-
grafia jJOint-ofca·re no Brasil é do grupo da
Universidade Estadual de Campinas (Uni-
camp). Segue a relato do Dr. Thiago Santos:
A ultrassonografia point-ofcare (POCUS) da
Unicamp nasceu de uma junção de interesses
assistenciais e acadêmicos. Ciente de que
o POCUS já representava uma ferramenta
fundamental para o cuidado dos pacientes, a
equipe médica da Disciplina de Emergências
Clínicas iniciou, em meados de 201 O, um pro-
jeto de pesquisa com pacientes sépticos, que
originou, até o momento, três publicações,
que tormaram a tese de doutorado do Prof.
Dr. Thiago Martins Santos, sob orientação do
Prof. Dr. Marco Antonio de Carvalho Filho,
docente da mesma Disciplina, e coorientação
do Pro f. Dr. José Roberto de Matos-Souza,
ecocardiografista e docente da Disciplina
de Cardiologia. Este projeto deu origem
a outros dois, que visam estudar o impac-
to do POCUS no manejo da Síndrome da
Angústia Respiratória Aguda e no desmame
ventilatório. Concomitante a estes projetos,
a anestesista Paula Nocera desenvolveu um
projeto que consistiu em ensinar POCUS para
os graduandos do sexto ano da Faculdade de
Ciências Médicas. Graças a este projeto, esta
valiosa ferramenta semiológica e di agnóstica
agora faz parte do currículo destes alunos.
ão obstante, a experiência acumulada ao
longo destes anos permitiu a c1·iação do
Curso de Ultrassonografia Point-of-Care
da Unicamp, que possibilita a médicos ele
ouu·os serviços conhecer a metodologia que
utilizamos em nosso dia a dia. Além disso,
todos os residentes da Emergência e da
Clínica Médica são formalmente treinados
e tutorados na realização dos exames à beira
do leito. ão obstante, atualmente estamos
partindo para as áreas básicas, ao associar a
ulu-assonografia cardíaca ao ensino da fisio-
logia, no primeiro ano da faculdade. Apesar
das dificuldades inerentes em se instalar uma
nova metodologia de assistência, ensino e
pesquisa, acreditamos que o POCUS melhora
substancialmente a assistência ao paciente,
sendo fundamenta l para o adequado deli-
neamento do plano terapêutico".
Recentemente, diversos cursos de imer-
são surgiram ao longo do país. Em 2016,
no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP, médicos dos Serviços de
Medicina Intensiva (Leandro Taniguchi,
Pedro Mendes, Dalton Barros, Marcelo
Park, Fabiola Caltabeloti e Livia Melro),
Emergência (Carla Petrini) e Ecocardio-
grafia (Dalton Barros, Ana Clara Tude,
Ingrid Kowatsch, Meive Furtado e Amanda
Diniz) uniram-se para montar o Curso de
Ultrassonografia e Ecocardiografia em
Emergência e UTI, realizado no Instituto
de Radiologia (I nRad) do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.
Os primeiros cursos organizados ofereceram
treinamento básico em Ecocardiografia e ul-
u-assonografia jJOint-ofcare. A partir de 2017,
o mesmo grupo passou a oferecer também
o Curso Avançado de Ultrassonografia e
Ecocardiografia em Emergência e UTI,
com base na graduação de competências
do aprendizado em Ecografia point-olcar-e
preconizado pelas diretrizes internacíonais.53
9
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
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11
Equipamentos de Ultrassom:
Funcionalidades Básicas e Otimização
da Imagem
Francisco de Assis Cavalcante Júnior
Paulo Savoia Dias da Silva
Miguel José Francisco Neto
Dalton de Souza Barros
Alta miro Filho Ferraz Osório
Introdução
O ultraSSom constitu i~e atualmente no
principal método diagnóstico utilizado à beira
do leito para avaliação anatômica e funcional
do paciente internado em uma unidade de
cuidados intensivos. Contudo, para uma me-
U1or utilização desta fenamenta, é necessário
o conhecimemo básico de alguns princípios
físicos, que são abordados neste capítulo.
Oaparelho de ultrassom
O aparelho de ultrassom é um equi-
pamento que transmite pulsos curtos d e
ondas sonoras ao corpo, sendo capaz de
medir o tempo de ida c volta, assim como
a intensidade de cada um dos numerosos
ecos de retorno após o pulso, informações
que são utilizadas para formar a imagem
das estruturas observadas.
Este equipamento é formado por um
transmissor, um transdutor, um receptor (re-
cebe de volta os impulsos elétricos vindos do
transdutor) e uma tela de monitor (demons-
tra visualmente as imagens formadas). Os
transdutores utili1.ados na ultrassonografia
são construídos com cristais piezoelétricos
(quartzo ou cerâmica de titanaLO), que es!ào
acoplados a eletrodos. Estes cristais têm a
propriedade de vibrar ou mudar de formato
ao serem atravessados por uma corTente elé-
trica, convertendo pulsos de energia elétrica
em vibrações mecânicas, produzindo, assim,
as ondas de ultrassom. De maneira inversa,
podem captar as vibrações mecânicas, que
são refletidas pelo objeto examinado, e as
transformar em sinais elétricos, gerando a
imagem exibida na tela. Atuam, assim, tanto
como transmissores quanto como receptores
das ondas de ultrassom (Figura 2.1).
Aonda de ultrassom
A onda de ulu·assom constitui uma onda
mecânica, com diversas características se-
melhantes à onda sonora, mas com frequ-
ência de vibração acima da capacidade de
percepção do ouvido humano. As o ndas
de ultrassom são emitidas em pulsos, por
meio de ciclos consecutivos de compressão
e rarefação das partículas do cristal piezo-
elétrico, a cada intervalo regular de tempo.
A unidade de frequência da onda de
ultrassom é o Hertz (I Iz) , que equivale a um
ciclo por segundo. Enquanto o som audível
pelo ouvido humano apresenta frequência
na faixa entre 20 Hz e 20.000 Hz, o ulu-assom
13
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DEURGtNCIA

funcion a em uma faixa acima de 20.000 (fase negativa) . O comprimento de onda

H z (20 KHz). A frequência das ondas para
aplicação médica diagnóstica normalmente
está situada entre 1.000.000 Hz (1 MHz) e
20.000.000 H z (20 MHz) (Figura 2.2) .
Podemos representar a onda de ultras-
som por um gráfico sinusoidal com algumas
características: fase positiva (compressão) e
negativa (rarefação), frequência, velocidade
de propagação, comprimento e ampli tude
(Figura 2.3) .
Um ciclo é formado por um co1~unto
de compressão (fase positiva) e rarefação
(À) representa a distância delimitada para
haver uma sequência de compressão e
rarefação. A velocidade de propagação
(c) consiste na velocidade com que o ul-
trassom se propaga através do tecido. Esta
velocidade não depende do transdutor, mas
piincipalm ente da impedância acústica
e da densidade do m eio d e transmissão
(Tabela 2.1). A velocidade de propagação
do ultrassom nos tecidos humanos está
próxima de 1.540 m / s, sendo maior nos
tecidos mais densos e menor nos fluidos.

1'1 1'1 1'1

l'

Objeto
refletor
v v
Cristal
piezoelétrico ~ Transmissor/
receptor
~ Tela do
monitor
Transdutor (CPU)
I \
I \
Ap arelho de ultrassom
Figura 2.1 . Aparelho de ultrassom. (A) Uma central transmissora/ receptora (CPU) recebe uma corrente de
energia elétrica, que será transmitida ao transdutor. Dentro do transdutor, um cristal piezoelétrico sofre ciclos
de compressão e rarefação, formando ondas de energia mecânica, que são t ransmitidas até o objeto refletor.
Após reflexão, as ondas mecânicas são transmitidas de volta ao cristal piezoelétrico, que transforma a energia
mecânica em energia elétrica. A energia elétrica resultante é, então, transmitida e amplificada até o monitor,
que forma a imagem do objeto refletor.

2Hz 20Hz 200Hz 2KHz 20KHz 200KHz 2 MHz 20 MHz

--'- -----'---;:=='===='~---'·· ••••••~ •••••• ~ ••••••••• ~.~

Som audível pelo Ultrassom Ultrassom
lnfrassom
ouvido humano terapêutico diagnóstico
Figura 2.2. Escala e aplicação dos diversos tipos de ondas. Observar que o ultrassom representa a faixa de
ondas acima da capacidade de percepção do ouvido humano.

t (s)

Figura 2.3. Componentes da onda de ult rassom. Observe que essa onda exibida tem uma frequência de
um ciclo por segundo (1 Hz). A: amplitude; À: comprimento de onda.

14
Capítulo 2 Equipamentos de Ultrassom: Funcionalidades Básicas e Otimização da Imagem

Tabe la 2.1. Velocidade de p ropagação do vibração maior. Estes transdutores, a des-

ult rassom nos diferentes tecidos. Observar peito de permitirem melhor resolução
que q uanto maior a de nsidade, maior é a da imagem de objetos menores, sofrem
velocidade de propagação. Já o ar é um
maior atenuação ao longo do meio. Eles
péssimo condutor do ultrassom.
são mais apropriados para a observação de
Densidade Velocidade de estruturas menos profundas. Por exemplo,
(g/cm 3) propagação para o exame de crianças, utilizam-se, de
(m/s} modo geral, transdutores com fre quências
Ar 0,0012 331 mais elevadas (menores comprimentos de
onda) do que nos adultos.
Água 0,997 1.497

Sangue 1,0 1.560

Músculos 1,05 1.568
Ossos 1,85 3.360
Como podemos considerar que a velo-
cidade de propagação (c) do ultrassom nos
tecidos moles está fixa (em torno de 1540
m/ s) , o comprimento de onda (À..) varia
inversamente proporcional à variação da
frequ ência de vibração (f), de acordo com
a seguinte fórmula:
Os transdutores com comprimento de
onda mais curtos possuem frequência de
Reflexão, dispersão e refração
Ao incidir sobre as estruturas situadas
no trajeto do fe ixe de ultrassom, grande
parte das o ndas de u ltrassom é refletida
de volta ao transdutor, contribuindo para
a formação da imagem. Quando mais orto-
gonal for a incidência do trajeto das ondas
em direção às estruturas observadas, maior
a quantidade de ondas refletidas. Caso a
incidência esteja oblíqua, parte das ondas
não devem retornar ao transdutor, preju-
dicando a qualidade da imagem (Figura
2.4) . Assim, recomendamos tentar alinhar
ao máximo o fe ixe do transdutor com ases-
truturas a serem observadas. Normalmente,
conseguimos isso quando as estruturas que
almejamos observar aparecem no centro da
tela do monitor.

_____ ._ 1'\ '\

.
JV\IV\JV\IV\ " ''&.-- -- - '

· ---
JV\IV\ JV\IV\
"'
1'\ "\

JV\IV\

'\

Figura 2.4 . Reflexão das ondas emitidas por um transdutor em direção a um objeto estático. Em (A) e (8),
incidência e reflexão com objeto perpendicular à fonte emissora. Em (0) observamos reflexão após incidência
oblíqua (C), com redução da quantidade de ondas refletidas em direção ao transdutor.

15
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Além da reflexão, as ondas de ultrassom Tipos de transdutores

podem sofrer também dispersão, principal-
mente ao incidirem sobre estrutur.:ts mui to
pequen as (Figura 2.5).
Ao atravessarem por dois meios com
impedância acústica diferente, as ondas
de ultrassom podem sofrer mudança no
ângulo de transmissão em relação ao ângulo
de incidência (Figura 2.6).
Existem bas icam e nte três tipos de
tra nsdutores utilizados no ambiente de
Emergência e Medicina Intensiva (Figura
2. 7 ) :
• Linear: tem varredura em forma de
retângulo. Utilizado principalmente
em exames vasculares peiiféricos e no

A B

----- ~.

Figura 2.5. Dispersão das ondas emitidas por um transdutor em direção a um objeto estático. (A) Emissão
do feixe de ultrassom; (B): Dispersão das ondas.

,f!11
/Z11J '
-----------------__a_( __'!' ,---}- ------------
\ 13

~\~
~~~
C-?' ~

Figura 2.6. Refração das ondas emitidas ao passarem entre dois meios com impedância acústica diferentes.
Observar o aumento do ângulo de transm issão(~) em relação ao ângulo de incidência (a).

A c

Figura 2.7. Transdutores ultrassonográficos básicos. (A) Convexo (abdominal); (B) setorial (cardíaco); (C)
linear (vascular).

16
Capítulo 2 Equipamentos de Ultrassom: Funcionalidades Básicas e Otimização da Imagem

auxílio de punção vascular. A frequ- Ecogenicidade

ência va1ia entre 5 e 11MHz.
• Setorial: tem pequena área de con-
tato e permite varredura intercostal
setorial. Utilizado principalmente
nos exames de ecocardiografia. A
frequência varia entre 5 a 8 MHz.
• Convexo: tem varredura em forma
de leque. Utilizado principalmente
em exames abdominais e obstétricos.
A frequência varia entre 3 a 6 MHz.
Um transdutor pode ser utilizado para
realizar mais de um tipo de exame no pa-
ciente crítico. Por exemplo, o transdutor
convexo pode ser utilizado para realização
do ultrassom pulmonar;já o transdutor
setorial, para realização do Doppler trans-
craniano. Existe ainda um transdutor deno-
minado microconvexo, que pode também
ser utilizado na Medicina I ntensiva para
diversas modalidades de exames.
A capacidade relativa de um órgão ou
tecido para produzir ecos é chamada eco-
genicidade. Assim , tecidos ou estruturas
que produzem im agem hiperecoica são
considerados mais ecogênicos ou ecodensos.
Em outras palavras, cada jJixel (elemento
de imagem) no dispositivo de exibição
corresponde a um ponto no interior do
corpo, e seu brilho depende da força do
eco que veio a partir desse local. Juntos,
todos os pixels formam uma imagem em
tons de cinza .
As partes da image m com pixels mais
brilhantes são denominadas hiperecoicas,
ao contrário
,
de áreas hipoecoicas (mais
escuras). Areas com apenas jJixels pretos
são chamadas anecoicas ou sem eco, corres-
pondendo geralmente aos líquidos homo-
gêneos (sangue, urina, derrame e fluidos)
(Figura 2.8).

Figura 2.8. Ecogenicidade. Imagem na incidência apical 4 câmaras em um paciente com derrame pericárdico.
ObseNar conteúdo anecoico ao redor da silhueta cardíaca, correspondente ao derrame pericárdico. O interior
do ventrículo esquerdo tem uma ecodensidade maior. As áreas da parede miocárdica são mais hiperecoicas,
principalmente ao nível da porção septal do anel mitral, que parece mais calcifí cada.VE: ventrículo esquerdo;
VD: ventrículo direito; DP: derrame pericárdico.

17
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Modalidades básicas de imagem situadas na direção do feixe de ultrassom

de ultrassom: modo M, modo
bidimensional e modo tridimensional
O primeiro e mais antigo modo de ima-
gem ultrassonográfica criado foi o modo A
(Amplitude), que forn ecia imagens unidi-
mensionais (em forma de linha) dos ecos
refletidos pelos objetos examinados, de
acordo com o tempo de ida e volta dos
feixes de ultrassom emitidos. Tal método
está em desuso.
A modalidade mais utilizada na prática
clínica para avaliação estrutural e funcional,
é o modo bidimensional (B) , que fornece
imagem dinâmica em duas dimensões das
estruturas examinadas, por meio da inci-
dência de múltiplos feixes de ultrassom em
várias direções (Figura 2.9).
Outra moda lidade importante que
devemos citar é o modo M (movimento
temporal), bastante usado ainda na eco-
cardiografia. Nesta modalidade, o feixe de
ultrassom é mantido fixo em determinada
direção, sendo fornecido um gráfico de
movimentação temporal das estruturas
ao longo do tempo (Figura 2.9).
Mais recentemente, vem sendo utiliza-
do também a modalidade tridimensional
(3D) , formada pela varredura dos feixes
de ultrassom em três direções, que permi-
te avaliação estrutural e volumétrica mais
detalhada (Figura 2.9). Seu uso exige um
transdutor específico e um grau maior de
habilidade em ecografia.
Ajustes básicos do aparelho de ultrassom
Não obstante às semelhanças de todos
os sistemas de ultrassom de uso geral, é
fundamental, para cada usuário, a fami-
liarização com as características de uma
máquina específica, para que possa exe-
cutar o exame com a melhor qualidade e
agilidade possível.
,
E bom ressaltar, ainda, que, na ultrasso-
nografia modo B, a melhor imagem obtida
é diretamente proporcional ao seno do
ângulo formado pelo feixe de ultrassom
e a estrutura estudada, ou seja, quanto
mais próximo de 90° (ortogonal) estiver o

Figura 2.9. Modalidades de imagem de ultrassom: modo bidimensional (modo B), modo Me modo tridimen-
sional. (A) Imagem em modo B na incidência ecocardiográfica paraesternal longitudinal. Podemos visualizar o
ventrículo direito (VD), ventrículo esquerdo (VE}, átrio esquerdo (AE) e aorta ascendente (Ao). (B) Traçado em
modo M da movimentação ao longo do tempo de todas as estruturas situadas ao longo de uma linha reta
(ver linha tracejada da figura A); compare com o traçadoeletrocardiográfi co abaixo e observe o movimento
das paredes do ventrículo esquerdo durante a sístole (após QRS) e diástole (anterior ao QRS). (C) Imagem
tridimensional na incidência apical4 câmaras.

18
Capítulo 2 Equipamentos de Ultrassom: Funcionalidades Básicas e Otimização da Imagem

ângulo de insonação, melhor a qualidade arterial, venoso, obstétrico, abdominal etc.

de imagem.
Escolha do preset
Após ligar o equipamento, é importante
escolher o transdutor adequado para a re-
alização do exame e, em seguida, escolher
o preset adequado. O pr·eset constitu i um
padrão ele configurações (envolvendo fre-
quência, ganho, profuncliclacle, ângulo ele
varredura, posição ele exibição ela imagem
na tela etc.) previamente selecionadas para
otimizar a realização do exame, ele acordo
com o tipo de estudo. Por isto, no aparelho,
para um mesmo transdutor, pode haver um
preset para cada tipo de exame: cardíaco,
(Figura 2.10). Todavia, muitas das configu-
rações previamente selecionadas elo fJreset
podem também ser modificadas durante
a realização do exame.
Ganho do modo bidimensional
O ganho ajusta o brilho geral ela ima-
gem, amplificando sinais de eco eletrônicos.
O ganho eleve ser ajustado a um nível tal
que as estruturas anecoicas (por exe mplo,
fluidos) aparecem pretas na tela. Usar muito
ganho pode degradar a imagem, reduzir
a resolução e criar artefatos; usar pouco
ganho pode omitir dados de eco reais (Fi-
gura 2.11).

Figura 2.1 o. Escolha do preset. Diferentes presets em um mesmo equipamento de ultrassom, que represen-
tam diferentes configurações previamente ajustadas para obtenção da melhor aquisição de imagens voltada
para cada exame específico.

Figura 2.1 1. Ajuste do ganho do modo bidimensional. (A) Ganho excessivamente aumentado; (8) ganho
excessivamente reduzido; (C) ganho adequado, permitindo melhor identificação da delimitação das estruturas.
VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo.

19
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Além do ajuste do ganho global da reduzindo até a profundidade desejada.

imagem, a maioria das máquinas também
têm controles d e ganho de tempo de com-
pensação (GTC) para ajustar o ganho de
forma seletiva em várias profundidades
(Figura 2.12). Sugere-se, de modo geral ,
deixar as regiões mais profundas com o
ganho um pouco maior, para amenizar o
efeito da atenuação progressiva do feixe
de ultrassom à medida que ele atravessa
os tec idos.
Lembramos que a profw1didade ideal para
cada exame pode variar de acordo com o
biótipo do paciente.
Controle de foco
Permite concentrar os feixes de ultras-
som para determinada profundidade, na
A

Figura 2.12. Ajuste do ganho setorial. Os botões

superiores representam o ajuste do ganho da parte
superior da tela, enquanto os botões inferiores
ajustam o ganho da parte inferior da tela.

Profundidade (depth)
O ajuste da profundidade de visão deve
ser usado para manter a região de maior
interesse na área central da tela. O valor
da profundidade máxima d emonstrada
na tela é exibido normalmente ao longo
da borda lateral da imagem, em escala de
centímetro (Figura 2.13). Uma imagem
em profundidade rasa leva menos tempo
para se formar, portanto melhorando a
resolução temporal. Em um exame cardí-
aco, recomendamos iniciar o exame com
profundidade maior, em torno de 20 em,
para certificar-se das estruturas ao redor do
coração (afastar possibilidade de d errame
pericárdico por exemplo), posteriormente
Figura 2.13. Ajuste da profundidade e foco em
um mesmo paciente na incidência paraesternal
longitudinal. (A) Profundidade excessivamente baixa
(6 em); (B) profundidade excessivamente alta (18
em). Observar o controle da profundidade na parte
lateral das imagens (ver setas). As pontas de setas
triangulares na parte externa da linha de controle
da profundidade representam os controles de zonas
focais. VE: ventrículo esquerdo; VD:ventrículo direito;
AE: átrio esquerdo; Ao: aorta ascendente.

20
Capítulo 2 Equipamentos de Ultrassom: Funcionalidades Básicas e Otimização da Imagem

qual encontra-se estrutura examinada de O conjunto de pulsos que permitem

maior interesse, melhorando consequente-
mente a resolução da imagem nesta região.
A zona focal costuma ser indicada na parte
lateral da imagem (geralmente na escala
de profundidade) (Figura 2.13) .
Frequência de repetição de pulsos e taxa
de quadros (frame rate)
Para a formação da imagem ultrassono-
gráfica, são emitidos pulsos intermitentes
de uma sequência de ondas de ultrassom,
em diversos feixes paralelos, para abranger
toda a área de varredura. Cada um destes
pulsos é constituído aproximadamente por
5 ondas, durando alguns milionésimos de
segundos. Após a emissão de cada pulso,
há um período de escuta ("tempo morto"),
em que o transdutor deve receber os ecos
refletidos pelas estruturas examinadas em
cada direção. Após recebimento dos ecos
refletidos, é emitido novo pulso e, assim,
sucessivamente. O número de pulsos do
u ltrassom (incluindo tempo de transmis-
são e recepção) por segtmdo, abrangendo
toda a área de varredura, é c hamado de
frequência de repetição de pulso (FRP) .
De modo geral, a FRP é de cerca de 1.000
a 2.000 pulsos por segundo.
fazer uma varredura instantânea de toda
a área examinada forma um quadro de
imagens, semelhante à formação da ima-
gem cinematográfica da tela de cinemas.
Do mesmo modo que a imagem cinema-
tográfica, que é formada por urna exibição
consecutiva de imagens estáticas de um
rolo de filme, a imagem u ltrassonográfica
é formada por uma sequência de quadros
registrados pelos pulsos de ondas (taxa de
quadros ou frarne mte), em uma frequência
em torno de 25 a 50 quadros por segundo.
A duração do pulso é uma característica
do pulso e da fonte geradora, não se alte-
rando com a mudança da profundidade. A
velocidade de transmissão das ondas por meio
do tecido é fixa para cada tecido, conforme
abordamos no início deste capítulo. Contudo,
a FRP depende do tempo de percurso, que é
o tempo total para o ultrassorn ser emitido e
refletido. Consequentemente, o aumento da
profundidade aumenta o tempo necessário
para as ondas percorrerem todo o percurso
e retornarem ao transdutor, diminuindo
automaticamente a FRP. A redução da FRP
reduz também automaticamente a taxa de
quadros utilizados para formação da imagem
(frarne rate), reduzindo, consequentemente,
a resolução temporal (Figura 2.14).

A B c

•••••
•••• •••••••••
Figura 2.14. Comparação da imagem formada pela variação da taxa de quadros (frame rate). Em (A), imagem
estát ica de quadros em um rolo de filme cinematográfi co. A imagem dinâmica na tela do cinema é formada
pela exibição consecutiva dos quadros estáticos, semelhante à formação da imagem do ultrassom. Em (B),
com taxa de quadros alta, a movimentação oscilante do objeto é devidamente captada pelo ultrassom, sen-
do exibida a imagem fidedigna do movimento do objeto na tela ao lado do monitor. Em (C), com redução
da taxa de quadros pela metade, o ultrassom registra erradamente o movimento do objeto em linha reta.

21
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA

Resolução turas ao longo da direção do feixe

A resolução é um termo geral, que denota
a capacidade do método de imagem para
disc1iminar duas estruturas observadas pelo
ultrassom. É melhor (mais elevada) a resolu-
ção quanto maior for a clareza e o detalhe da
imagem. A distância mínima enu·e dois obje-
tos capaz de er reconhecida pelo ultrassom
con·esponde aproximadamente a um quarto
do comprimento de onda. Transdutores que
funcionam com um comprimento de onda
menor e, consequentemente, frequência de
onda maiot~ possuem maior resolução. Esta
capacidade se perde quando se e xaminam
regiões mais profundas, urna vez que as ondas
me nores sofrem ma is d ispersão. Devemos
escolher um transdutor adequado para per-
mitir a utilização da maior frequência possível
que ainda penetre até a profundidade da
região interesse. Existem basicamente duas
fonnnas de resolução: espacial e temporal
(Figura 2.15).
A resolução espacial pode ser dividida
em axial e lateral (Figura 2.15):
• Resolução axial (longitudinal): ca-
pacidade de distinguir duas estru-
de ultrassom (eixo do feixe), sendo
de aproximadamente 0,5 a I mm na
frequência de funcionamento de 3,5
MHz. Quanto menor o comprimen-
to de ondas (e, consequentemente,
maior a frequência de vibração) e
menor o comprim ento do pulso de
ondas, maior a resolução axial.
• Resolução lateral: capacidade de
distinguir duas estruturas localiza-
d as uma do lado da outra na mesma
profundidade, sendo de aproximada-
mente 1 a 2 mm em 3,5 MHz. Quanto
menor a profundidade, a largura do
ângulo de varredura c o ganho, maior
a resolução lateral. Um â n g ulo de
varredura (ângulo de abertura do
feixe de ultrassom) excessivamente
alto, diminui a resolução da imagem.
A resolução espacial é melhorada ainda
pela colocação de "zona foca l" na profun-
didade da região de interesse (controle
de foco).
A resolução temporal é a capacidade
do ultrassom de registrar com exatidão o
deslocamento de uma estrutura ao longo

Ar----. B C

1 1 lô2

............. 2
Figura 2.1 s. Tipos de resolução ultrassonográfica. (A) Axial: capacidade de distinguir duas estruturas localizadas
na mesma direção do feixe longitudinal. (B) Lateral: capacidade de distinguir duas estruturas situadas uma
do lado da outra em direção ao feixe de ultrassom; (C) temporal: capacidade de registrar o deslocamento de
uma mesma estrutura ao longo do tempo.

22
Capítulo 2 Equipamentos de Ultrassom: Funcionalidades Básicas e Otimização da Imagem

do tempo. Ela depende da quantidade de (IHT) reduz os efeitos de deformidade

tempo para realizar uma varredura. Pode
ser melhorada com a redução da profun-
didade, a redução do ângulo de varredura,
o aumento da densidade das linhas de
varredura ou o aumento da FRP.
Controle de zoam
Amplia parte da imagem exibida na tela.
É bastante útil, por exemplo, na melhor
visualização dos componentes de valva
cardíaca para pesquisa de vegetação, assim
como para medida do diâmetro da via de
saída do ventrículo esquerdo (Figura 2.16).
Frequência harmôn ica
'
A medida que uma onda de ultrassom se
propaga pelos tecidos, forma a frequência
harmônica a partir da frequê n cia funda-
mental, resultante dos efeitos não lineares
na interação da onda com os tecidos. A
freguência harmônica é múltipla da fun-
damental e aumenta com a profundidade
de propagação. O aparelho de u ltrassom
é capaz de receber e trabalhar o sinal har-
mônico, diminuindo ruídos e artefatos. A
formação da imagem harmônica tecidual
provocados pela variação da propagação
da velocidade do som na gordura e em
outros tecidos próximos ao transdutor. A
resolução espacial é melhorada, melho-
rando a qualidade das imagens que seriam
tecnicamente difíceis de serem obtidas
pela freguência fundamental, sobretudo
naqueles pacientes com janela acústica de
difícil visualização.
Artefatos
Os artefatos ultrassonográficos são defini-
dos como erros na apresentação da imagem,
quando nem todos os pontos luminosos
apresentam correspondência anatômica
exata. Em outras palavras, consistem em
algo visualizado na imagem da tela que
não é real. Os artefatos são de numerosos
tipos e podem levar a erros catastróficos na
interpretação das imagens, por exemplo:
aparecimento de massas inexistentes (ima-
gem em espelho), criar falsos ecos no inte-
rior de estruturas císticas ou impossibilitar
acesso adequado a determinada estrutura
(como, por exemplo, gás nas alças do tubo
digestivo). Citaremos os mais relevantes
para o conhecimento do intensivista.

A B

Figura 2.16. Efeito de zoom. (A) Imagem paraesternallongitudinal, em que delimita-se uma área em torno
da via de saída do ven trículo esquerdo (VSVE) para otimizar a medida do diâmetro da VSVE. (B) Imagem em
zoom da região delimitada em (A). VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; AE: átrio esquerdo.

23
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Reverberação zontais de um ultrassom pulmonar normal,

Nas interfaces entre meios que apresen-
tam grande diferença de impedância acústica
(por exemplo, tecido mole/ar e tecido mole/
osso), a maioria do feixe sonoro é refletida
e, ao atingir o cristal com alta amplitude,
é parcialmente absorvida e convertida em
imagem. Porém parte significante é refletida
pelo próprio transdutor de volta ao tecido,
percorrendo outra vez a mesma trajetória.
Dois artefatos de reveberação importantes
que podemos citar são as linhas A e as linhas
B (Figura 2.17). As linhas A são linhas h o ri-
que são formadas por reverberações múl-
tiplas elo feixe ele u.ltrassom que incide na
linha pleural (interface entre dois meios de
diferentes impedâncias acústicas) e retoma
para o transclutor, sendo posteriormente
refletida para linha pleural de volta e assim
sucessivamente, sofrendo reflexões múltiplas.
este fenômeno, o único fator que o equipa-
mento leva em conta é o tempo ele chegada
dos sinais, que são duas, três ou mais vezes
o tempo do primeiro sinal, observando-se,
na imagem, linhas paralelas equiclistantes,

A B

c o

Figura 2.17. Artefatos. (A) Linhas "A" horizontais do ultrassom pulmonar normal (setas oblíquas), paralelas
à linha pleural (seta horizontal}, além de sombra acústica formada pelas costelas (seta vertical). (B) Linhas B
ver ticais (ver setas) do ultrassom pulmonar. representativas de edema intersticial pulmonar. (C) Artefato de
imagem em espelho na incidência paresternallongitudinal ecocardiográfica: observar imagem duplicada das
cúspides da valva mitral aparecendo atrás da parede posterior do ventrículo esquerdo (VE). (D) Artefato de
lobo lateral na incidência apicai 5 câmaras: observar falsa imagem no interior das câmaras esquerdas (seta),
formada pela reflexão do septo interventricular projetada lateralmente.

24
Capítulo 2 Equipamentos de Ultrassom: Funcionalidades Básicas e Otimização da Imagem
com as dist.ãncias correspondentes ao tempo
de recepção. O artefato de linhas B p ode
ocorrer em uma variedade de situações,
por exemplo: interfaces tecido-gás (parede
de alça intestinal/gá , diafragma/ pulmão
aerado, parede torácica/ pulmão a erado),
tecido/ corpo estranho, interfaces com con-
creções cálcicas, interface líquido/ coloide
e presença de colesterol no sistema biliar.
Imagem em espelho
Ocorre em interfaces grandes, geral-
mente curvas, com grande re fl e xão, nas
quais o feixe sonoro incide obliquamente,
sendo formada uma image m "em espelho"
em relação à estrutura real. Normalmente,
a imagem em espelho surge distalmente à
interface acústica curva. Pode ser observa-
da em relação à uma estrutura cardíaca,
como uma valva, assim como na interface
fígado/ estõmago distendido e na interface
enU"e parede de alças e conteúdo gasoso
(Figura 2.17).
Sombra acústica
Estruturas hiperecogênicas ou hiperre-
fringentes, como um cálculo biliar ou uma
costela, possuem alta atenuação e reflexão
do feixe sonoro, causando redução da am-
plitude dos ecos das estruturas situadas
postctiores a elas, em relação ao trajeto do
feixe de ultrassom, sendo este fenômeno
denomin ado sombra acústica posterior.
Este artefato é útil para o diagnóstico de
cálculos renais c biliares, e calcificações
parenquimatosas (Figura 2.17).
Lobo lateral
Os lobos laterais constituem projeções
secundárias do feixe de ultrassom situadas
lateJ-almente ao eixo principal do feixe.
Resultam de inai de reflexão de um tecido
situado no eixo principal para um transdu-
tor, que são projetadas lateralmente ao feixe
principal, normalmente em uma supe1·fície
a necoica ou hipoecoica (Figura 2.17).
De modo gera l, para a correção/su-
pressão dos artefatos, pode-se reduzir o
ganho do modo B ou mudar o ângulo ele
incidência
Resumo
• O aparelho ele ultrassom é um equi-
pamento que transmite pulsos de
ondas sonoras ao corpo, sendo capaz
de medir o tempo de ida e volta, assim
como a intensidade de cada um dos
numerosos ecos de retorno após o
pulso, fonn ando assim a imagem das
estruturas observadas.
• As ondas de ultrassom são e mitidas e m
pulsos, por meio de ciclos consecutivos
de compressão e rarefação das partícu-
las do cristal piezoelétrico. A unidade
de frequência da onda de ultrassom
é o H cnz (Hz), que equivale a um
ciclo por segundo. Como a velocidade
de propagação (c) do ulu-assom nos
tecidos moles é fixa, em torno de
1.540 m/ s, o comprimento de onda
(í!.) va1ia inversamente proporcional
com a variação da frequência de vi-
bração ((),de acordo com a seguinte
fórmula: c= í!. x f.
• Existem basicamente três tipos de
u-ansdutores utilizados no ambiente
de Emergência e Medicina Inte nsiva,
em ordem decrescente de frequência:
convexo (abdominal), setorial (car-
díaco) c linear (vascular).
• Os transdutores com comprime nto
de onda mais cu rtos possuem fi-e-
quência de vibração maior, permi-
tindo melhor resolução da imagem
de objetos menores, sofrendo maior
atenuação ao longo do meio. Eles são
mais apropriados para a observação
de estruturas menos profundas.
• As panes da imagem de ultrassom
mais ecodensas aparecem com pixels
mais brilhames, sendo denominadas
hiperecoicas, ao contrário de áreas
hipoecoicas (mais escuras).
25
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
• A modalidade mais utilizada na prá-
tica clínica para avaliação estrutural
e funcional é o modo B, que fornece
imagem dinâmica em duas dimensões.
Outra modalidade importante é o
modo M, em que o feixe de ultrassom é
mantido fixo em determinada direção.
• Após ligar o equipamento, é impor-
tante escolher o transdutor adequado
para a realização do exame e, em
seguida, escolher o preset adequado.
• Ajuste o ganho (brilho) geral da ima-
gem a um nível tal que as estruturas
anecoicas (por exemplo, fluidos)
apareçam pretas na tela.
• Ajuste a profundidade para manter
a região de interesse na área central
d a tela.
• Para a formação da imagem ultrasso-
nogt·áfica, são emitidos pulsos inter-
mitentes de uma sequência de ondas
d e u ltrassom, constituído aproxima-
damen te por cinco ondas. O número
de pulsos do ultrassom (tempo d e
transmissão e recepção) é chamado de
FRP. De modo geral, a FRP é de cerca
de 1.000 a 2.000 pulsos por segundo.
• A imagem ultrassonográfica é forma-
d a por uma sequência d e quadros
registrados p e los pulsos de ondas
( ta.xa de quadros ou frame mle), em
uma frequência em torno de 25 a 50
quadros por segundo.
• O aumento da profundidade aumenta
o te mpo n ecessário para as ondas
26
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
pe rcorrerem todo o percurso e re-
tornarem ao transdutor, diminuindo
automaticamente a FRP e a resolução
temporal. A resolução temporal pode
ser melhorada ainda com a redução
do ângulo de varredura.
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Efeito Doppler: Princípios,
Modalidades e Ajuste Básico
Dalton de Souza Barros
Gerson Luiz de Macedo
José Lázaro Andrade
João de Sá Brasil Lima
Marcos Roberto G. de Queiroz
Introdução
Neste capítulo, abordaremos os prin-
cípios físicos que fundamentam o efeito
Doppler, assim como as diferentes modali-
dades ultrassonográficas em que se aplicam
este fenômeno. Por fim, descreverem os
recomendaçôes simples para um manejo
adequado deste recurso.
Efeito Doppler
Caso a fonte emissora e a superfície
refletora de um feixe de ultrassom estejam
imóveis, a frequência da onda emitida deve
ser a mesma da freq uência recebida. No
entanto, quando a superfície refletora ou a
fonte emissora encontram-se em movimento,
há uma variação entre a frequência do feixe
emitido e o recebido. Caso a fonte emissora
e a refletora estejam em aproximação, a
frequência do feixe de ondas recebido é
maior. Ao contrário, caso estas estruturas
estejam se distanciando, a frequência do
feixe de ondas recebidas é menor. Tal efeito
foi descrito pe lo físico austríaco J ohann
Ch1istian Andreas Dopple r (Figura 3.1). De
acordo com a intensidade da variação entre
a frequê ncia das ondas emitidas e recebidas,
é possível inferir a direção e a velocidade
de deslocamento. Uma analogia sobre o
efeito Doppler é realizada ao se comparar
o som escutado da sirene de uma viatura
policial: quando se aproxima do observador,
o timbre fica mais agudo (aumento da fre-
quência de vibração), e quando se distancia,
o timbre se torna mais grave (diminuição
da frequência de vibração).
Este fenômeno possibilita a estimativa da
velocidade do fluxo sanguíneo no interior
das cavidades cardíacas e vasos sanguíneos.
Assim, é possível calcular a velocidade do
fluxo sanguíneo (V) a partir da fórmu la do
desvio Doppler (M) (Figura 3.2):
M (f1 _ f2) = 2 x v x f1 x cose
c
v = v =M (f1 - f2) X c
2 X f1 X cose
O nde M é a variação e ntre a frequência
do feixe de ultrassom emilida (f1) e a recebi-
da (f2 ) ; V é a velocidade do fi uxo sanguíneo;
cos 8 é o cosseno do ângulo formado emre
a direção do feixe d e ultrassom e o fluxo
sanguíneo; c é a velocidade do ultrassom
no meio (aproximadamente 1.540m/ s no
tecido humano).
27
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Podemos observar, nesta fórmula: camento do objeto aumenta de zero

1. O efeito Doppler (t.f) aumenta com
o aumento da velocidade do objeto
em movimento. Quanto maior for
a velocidade do objeto, maior a va-
riação e ntre a frequência de onda
emitida em relação à recebida.
2. O efeito Doppler (M) é máximo, em
valores absolutos, quando o feixe
de ultrassom está completamente
alinhado com a direção do objeto
. .
em movnnento, ou seja, caso o an-
. recebida (f2 ) . O equipamento de ultrassom
gulo entre eles seja de zero ou 180°
oo
(cos = 1 e cos180° = -1).
3. A' medida que o ângulo entre o feix:e
de incidência e a direção do deslo-
a 90°, o cosseno do ângulo diminui
progressivamente, reduzindo o efei-
to Doppler, que atinge o valor zero
quando o ângulo entre eles atinge
90°, uma vez que cos90° é igual a zero.
Quando utilizamos o Doppl er, busca-
mos geralmente estimar a velocidade do
fluxo sanguíneo (V), a partir da variação
(ôf) entre as frequências e mitida (f1) e
considera, a princípio, que o feixe de ul-
trassom esteja devidamente alinhado com
o fluxo sanguíneo e que o ângulo seja zero
ou 180(). Contudo, caso o alinhamento não
esteja adequado, o efeito Doppler (ôf) é

2 ~

1 ~ 2~
1 ~
1 ~ 2~

1 ~
1~ 2.
1 ~
~

• 1 ~

•
2~

•
2~

• •
2~

•
1 ~
2~
2~
1 ~

• 1 ~ 2~
1 ~

• •
1 ~

2~
2~

• •
Figura 3.1. Modificação da freq uência das ondas refletidas em comparação às ondas emitidas devido ao
deslocamento de um objeto. Observar posição das ondas e do objeto ao longo dos tempos (tl a t4). (A)
Objeto estát ico: a frequência das ondas refletidas é igual à frequência das ondas emit idas; a segunda onda
emitida encontra o objeto no mesmo ponto que a primeira onda encontrou. (B) Objeto que se distancia da
fonte emissora: a segunda onda encontra o objeto em um ponto mais distante da fonte emissora em relação
ao ponto que a primeira encontrou; consequentemente, a frequência das ondas refletidas é menor do que
à das emitidas. (C) Objeto que se aproxima da fonte emissora: a segunda onda encontra o objeto em um
ponto mais próximo da fonte emissora em relação ao ponto que a primeira encontrou; consequentemente,
a frequência refletida é maior do que a emitida.

28
Capítulo 3 Efeito Doppler: Princípios, Modalidades e Ajuste Básico

menor e, consequentemente, a velocidade Modalidades do Doppler

do fluxo sanguíneo é subestimada. Caso
este ângulo seja de 60°, o cosseno será 0,5,
havendo, uma redução de 50 % da veloci-
dade estimada. Caso o ângulo entre eles
seja de 90°, o cosseno é zero, sendo, desta
forma, impossível estimar a velocidade do
fluxo sanguíneo (Figura 3.3).
Doppler pulsado
Para estimar a velocidade de desloca-
mento de qualquer objeto, é necessário ter
informação sobre a variação da posição ocu-
pada por ele em um determinado tempo.
Utilizamos o Doppler pulsátil para estimar

Figura 3.2 . Componentes do desvio Doppler. Observar fonte emitindo feixe de ultrassom com determinada
frequência (f1) e ângulo (8) em direção a objetos que se movimentam com velocidade (V) aproximando-se
da fonte emissora. As ondas refletidas (9 têm frequência maior (e consequentemente comprimento de onda
menor) do que as ondas emitidas (f1).

(Cos =O)
goo

Figura 3.3. Variação do cosseno de acordo com o ângulo entre o feixe de incidência do ultrassom e a dire-
ção do deslocamento do objeto observado. Observar que o cosseno tem valor absoluto máximo quando o
ângulo de incidência é zero ou 180°

29
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

a velocidade do fluxo sanguíneo no interior
do coração ou vaso sanguíneo. Para tanto,
devemos, inicialmente, delimitar uma região
dentro do coração ou vaso sanguíneo (2 a
5 mm) em que buscamos estimar a veloci-
dade do fluxo sanguíneo que por ali passa
em um determinado tempo. Em seguida,
posicionamos o cursor de amostragem do
Doppler nesta região. Ao ativarmos o modo
Doppler pulsado, um cristal piezoeléu-ico
emitirá pulsos curtos e intermitentes de
ultrassom que serão direcionados à região
anatômica de amostragem (2 a 5 mm) e,
posteriormente, recebidos pelo mesmo
Ciistal piezoelétrico. O cristal piezoelétrico
deve aguardar a reflexão do feixe de ondas
retornar para a fonte emissora antes de en-
viar um novo pulso de ondas. Dessa forma,
é calculada a velocidade do fluxo sanguíneo
naquela região a partir da fórmula do desvio
Doppler, previamente discutida.
A imagem espectral resultante do Do-
ppler pulsado consiste em um u-açado que
possui uma borda externa densa, corres-
pondente às velocidades máximas aferidas
naquela região ao longo do tempo e uma
parte central não preenchida, que repre-
senta ausência de hemácias detectadas com
valores inferiores de velocidade naquela
região (Figura 3.5).
Podemos citar como aplicação do Do-
ppler pulsátil no ambiente de Medicina
Intensiva a estimativa do fluxo sanguíneo
pela via de saída ventricular esquerda (uti-
lizada para a estimativa do débito cardíaco)
e a avaliação da função diastólica pelo fluxo
transvalvar diastólico mitral (Figura 3.5).
A principal limitação do Doppler pul-
sátil é o fato de não conseguir medir altas
velocidades. O limite de yquist é o limite
superior da velocidade aferível pelo Doppler
pulsátil ou colorido. Acima deste limite,
ocorre um fenômeno de ambiguidade
tanto na direção quanto na velocidade de
fluxo (aliasing) (Figura 3.6).

t ........__.. 1.3
'- / 2.3
t/ ...... 2.1
t/ . . . 2.2
t
t
........__.. 1.2

........__.. 1.1
'- / 2.2

'- / 2.1
têb''
v
0 cb J\ t
v

Figura 3.4. Princípio físico do funcionamento do Doppler pulsado. A fonte emissora emite pulsos de ondas
em direção a objetos A e B componentes de um fluxo (por exemplo hemácias em um fluxo sanguíneo) que
se aproxima da fonte emissora. Após o primeiro pulso de ondas (ondas contínuas) retornar à fonte emissora,
um segundo pulso será emitido (ondas tracejadas). Observe que todas as ondas de cada pulso conseguiram
alcançar o objeto, podendo estimar com exatidão a velocidade de aproximação do objeto. Observar velocidade
positiva no gráfico de velocidade pelo tempo, registrados por ambos os pulsos de ondas.

30
Capítulo 3 Efeito Doppler: Princípios, Modalidades e Ajuste Básico

A B

Figura 3.5. Curva de análise das velocidades (Doppler espectral) formadas pelo Doppler pulsado. Em (A),
a partir da incidência apical 5 câmaras, obtém-se o traçado do Doppler pulsátil do fluxo sistólico da via de
saída do ventrículo esquerdo (curva situada abaixo da linha de base do traçado) que se inicia logo após o
QRS do eletrocardiograma. Em (B}, Doppler pulsátil do fluxo diastólico pela valva mitral durante a diástole
(curva acima da linha de base).

~ ~ 1.2 ~ .....---..._ 1.1 ~ .....---..._ 1.2 / "' 2.1

~ ~ 1. 2 ~ ' / 2.1 ' / 2.1

~ ~ 1 .1

0 cb
0 cb 0 v

cb v 0 t

0 t
Figura 3.6. Princípio físico do fenômeno do aliasing. A fonte emissora emite pulsos de ondas em direção a
objetos A. B e C que se deslocam se aproximando da fonte emissora. As ondas do primeiro pulso atingiram
o objeto A em aproximação. Após o primeiro pulso de ondas (ondas contínuas) retornar à fonte emissora, um
segundo pulso foi emitido (ondas tracejadas). A primeira onda do segundo pulso (onda 2.1) atingiu o objeto
B. Todavia, como os objetos de deslocam com velocidade muito alta, a segunda onda do segundo pulso
(onda 2.2) não conseguiu enconrrar o objeto B, tendo só conseguindo atingir o objeto C num ponto mais
distante do que a primeira onda do segundo pulso (onda 2.1) encontrou o objeto B, tendo a falsa impressão
de que o objeto B estaria se afastando da fonte da emissora. Consequentemente, há uma ambiguidade das
velocidades registradas pelo feixe de ondas no gráfico V x t.

31
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Isso ocorre porque o Doppler pulsátil
funciona em uma sequência de ciclos de
um mesmo cristal piezoelétrico que emite
o pulso de ondas, em seguida aguarda o
retorno das ondas para o mesmo cristal e,
logo depois, emiti um novo pulso, de acordo
a frequência de repetição de pulsos (FRP) .
Se a velocidade que está sendo estimada
ultrapassar o limite de Nyquist, o sinal espec-
Figura 3 .7 . Imagem espectral do Doppler pul-
sado com fenômeno de aliasing. Foi utilizado o
Doppler pulsado para avaliação da velocidade do
fl uxo sanguíneo em uma valva aórtica com estenose
e, consequentemente, com velocidade aumentada
do fluxo sanguíneo. Observar ambiguidade do re-
gistro de velocidades (fase positiva e fase negativa)
e incapacidade do Doppler pulsado de delimitar a
velocidade máxima do fluxo nesta região.
trai do Doppler p ulsado será exibido com
polaridade inversa ( aliasing), aparecendo
d e ambos os lados da linha de base. Essas
velocidades elevadas acontecem geralmente
em orifícios de valvas estenóticas ou regur-
gitantes, nas quais ocorre aceleração do
fluxo sanguíneo (Figura 3.7).
Para a análise de velocidades de fluxo
sanguíneo maiores do que 2,5 m/ s, reco-
menda-se habitualmente utilizar o Doppler
'
conunuo.
Um exemplo de um fenômeno seme-
lhante ao efeito do aliasing é o que ocorre
quando olhamos para o pneu de um carro
em movimento. Quando o carro inicia o mo-
\rimento com velocidade baixa, conseguimos
acompanhar corretamente o movimento do
pneu. Todavia, à medida que o carro au-
menta a velocidade, temos a falsa impressão
que o mo,rimento do pneu se faz em sentido
contrário ao sentido do deslocamento do
carro. Isso acontece porque nosso olho
humano tem um limite de velocidade que
consegue distinguir (Figura 3.8).
Doppler contínuo
Nesta modalidade, são utilizados dois
cristais piezoelétricos funcionando de forma
simultânea; um cristal emite os fe ixes de
ultrassom e o outro cristal recebe os sinais

A B
~ Fotografias a cada 1s ~ Fotografias a cada 3s
~ * *
·~·it_..t•~·~·J....t~·~·~·J.__t
Os 1 s 2s 3s 4s Ss 6s 7s 8s 9s 1Os Os l s 2s 3s 4s Ss 6s 7s as 9s
...--.,.,. ...-...

Figura 3.8. Exemplo prático do fenômeno de aliasing- observação do movimento do pneu de um carro.
Movimento de um símbolo acoplado a uma roda que movimenta-se no sentido horário, a uma velocidade
de uma rotação completa a cada 4 segundos. (A). Fotografias são tiradas a cada 1 segundo, estimando o
deslocamento fidedigno do símbolo e da roda no sentido horário. (B). Acompanhamento do movimento da
mesma roda, mas as fotografias são retiradas apenas a cada 3 segundos. A resultante é uma fa lsa impressão
de que o símbolo e a roda movimentam-se em sentido anti-horário.

32
Capítulo 3 Efeito Doppler: Princípios, Modalidades e Ajuste Básico

refletidos continuamente. A imagem espec- O Doppler contínuo é utilizado, por

tral resultante consiste em um traçado denso
com a borda externa correspondendo às
células de maior velocidade e a parte cen-
tral correspondendo a outras velocidades
menores identificadas ao longo do trajeto.
Esse tipo de Doppler permite medir altas
velocidades, mesmo aquelas que ultrapassam
o limite de Nyquist.
Diferente me nte do Dopple r pulsátil, o
Doppler contínuo detecta todas as velocida-
des de fluxo ao longo do feixe de ultrassom
de forma contínua e ininterrupta. Assim, é
possível medir a velocidade máxima do fluxo
sanguíneo ao longo do feixe d e ultrassom,
embora não seja possível identificar a região
anatômica de maior velocidade do fluxo
sanguín eo na linha de varredura, como
acontece com o Doppler pulsátil. A região
susp e itada d e h aver a maior velocidade
d eve ser inferida previamente por meio
da utilização do modo bidimensional e do
Doppler colorido, que deve aparecer como
um mosaico de cores.
exemplo, para estimarmos a pressão sis-
tólica de a rté ria pulmonar por m eio da
velocidade máxima do jato de regurgitação
tricúspide e para estimarmos as velocidades
máximas e gradientes por valvas estenóticas
(Figura 3.9).
Doppler colorido
O Doppler colorido obedece aos prin-
cípios do Dopple r pulsado, mas, e m vez de
usar um volume de amostragem ao longo
do feixe ultrassônico, são avaliados vátios
volumes d e a mostragem dentro de uma
caixa (envelope). Assim, é gerada uma
imagem que fornece informações a respeito
da direção d o fluxo sanguíneo, que pode
ser sobreposta ao modo bidimensional. O
fluxo que se aproxima do transdutor nor-
malmente é representado em vermelho, e
o que se afasta do transdutor, em azul. No
entanto, este ~juste pode ser modificado
no aparelho (Figura 3.10) .

Figura 3.9. Curva espectral do Doppler contínuo. {A) Estimativa da velocidade máxima do refiuxo tricúspide
(Vmax· em torno de 3 m/s) (8). Estimativa da velocidade máxima do fluxo sistólico transvalvar aórtico em paciente
com estenose aórtica (VmAx em torno de 4m/s). Observar que, primeiramente, devemos localizar o jato com
o Doppler colorido. Em seguida, alinhamos o cursor do Doppler (linha tracejada) com o jato e selecionamos
a função de Doppler contínuo. Em seguida, no registro das velocidades, aparecerá uma curva contínua.

33
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Quando houver turbulência no fluxo, garantido o posicionamento adequado da

as cores verde e amarela vão compor o que
chamamos de mosaico de cores, denotando
frequentemente áreas de aceleração do
fluxo sanguíneo e de gradiente aumentado.
Antes de utilizar o Doppler pulsátil ou
contínuo, é fundamental usar o Doppler
colorido na região examinada, par& que seja
amostragem de acordo com a direção do
fluxo sanguíneo, p ermitindo uma estima-
tiva mais fidedigna da velocidade do fluxo
sanguíneo naquela região.
Para um uso adequado do D oppl er
col orido, recomendamos alguns ajustes
básicos.

A B

Figura 3.1O. Doppler colorido. (A} Imagem ecocardiográfica apical 4 câmaras, na qual podemos ver as quatro
câmaras cardíacas e fluxo sanguíneo diastólico em vermelho passando do átrio esquerdo (AE} para o ventrículo
esquerdo (VE}, aproximando-se da origem do feixe de ultrassom (situado na parte superior da tela}. (B} Imagem
apicai 5 câmaras, na qual podemos ver o fluxo sanguíneo sistólico em azul saindo do ventrículo esquerdo
em direção à via de saída do VE (VSVE}, distanciando-se portanto da fonte emissora do feixe de ultrassom.

Figura 3.11 . Ajuste da caixa de amostragem do Doppler colorido. Atentar para caixa de amostragem em
formato retangular delimitada pelas setas, na incidência apical 4 câmaras. (A} Caixa de amostragem inadequada
avaliando refluxo mitral. Observar tamanho excessivo da caixa de amostragem na parte superior (atinge a
região apical do ventrículo esquerdo} e tamanho limite inadequado na parte inferior (interrompida provavel-
mente antes do final do jato regurgitante}. (B} Caixa de amostragem inadequada avaliando fluxo acelerado
de estenose mitral. Observar tamanho exagerado da caixa, que atinge teto do átrio esquerdo. (C} Caixa de
amostragem de paciente com insuficiência mitral que, desnecessariamente, atinge a região do átrio direito.
AE: átrio esquerdo; VE ventrículo esquerdo; AO átrio direito; VD ventrículo direito.

34
Capítulo 3 Efeito Doppler: Princípios, Modalidades e Ajuste Básico

Ajuste da caixa de amostragem (Doppler automaticamente mudam-se os limites

colorido)
Corresponde à área delimitada para
avaliação pelo Doppler. É inserida sobre
a imagem bidimensional para delimitar a
parte da imagem que requer informações
Doppler; uma caixa de cor excessivamente
grande pode comprometer a qualidade do
Doppler (Figura 3.11) .
de velocidade. A redução dos limites de
velocidade aumenta a sensibilidade do
Doppler para a detecção de fluxos de
menor velocidade. Valores mais baixos
de FRP (para limites de velocidades em
torno de -40 a +40 cm/ s) são normalmente
recomendados para a análise d e fluxos
sanguíneos mais lentos- por exemplo ,
na pesquisa de shunt interatrial.

Ajuste da frequência de repetição do pulso e

escala de velocidade (Doppler colorido) Ajuste do ganho (Doppler colorido)

Corresponde à taxa de pulsos utili- Após ajustar a caixa de amostragem e

zados para analisar o efeito Doppler, de
forma suficiente para caber os espectros
das velocidades observadas. No exame
ecocardiográfico, uma FRP de 15 a 20
fmmes por segundo permite que tenhamos
limites de velocidade em torno de -60
a 70 cm/ s até +60 a 70 cm/ s - faixa de
velocidade utilizada para a maioria dos
fluxos cardíacos (Figura 3.12). Mudando
o controle da FRP do Doppler colorido,
a escala de velocidades medidas ( confor-
me a FRP), devemos ajustar o ganho do
Doppler colorido para um ponto ideal
que não superestime nem subestime os
fluxos sanguíneos avaliados. Para tanto,
recomendamos, inicialmente, que aumen-
te-se ao máximo o ganho do Doppler em
uma região com fluxo normal (como, por
exemplo, o fluxo transvalvar diastólico mitral
ou o fluxo transvalvar sistólico aórtico) até

B c

Figura 3.12. Ajuste básico do Doppler colorido (frequência de repetição de pulsos e ganho) em um mesmo
paciente de coração normal. (A) Mapeamento do fluxo diastólico (em vermelho) por meio da valva mitral
com ganho e escala de frequência de repetição de pulsos (de -66 a +66 cm/s) adequados. (8) Mapeamento
do fluxo diastólico após redução excessiva da escala da frequência de repetição de pulsos (-24 a + 24 cm/s),
gerando falsa exacerbação dos fluxos intracardíacos, prejudicando a interpretação dos mesmos. (C) Mape-
amento do fluxo diastólico com escala adequada da frequência de repetição de pulsos (- 63 a + 63 cm/s),
mas com ganho excessivo do Doppler colorido, aparecendo o padrão de mosaico de cores, que só deveria
aparecer em regiões de aceleração de fluxo (áreas de estenose ou regurgitação). VE: ventrículo esquerdo; AE:
átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; AD: átrio direito.

35
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
aparecer um padrão de mosaico de cores.
De pois devemos reduzir le ntamente o ga-
nho, até desaparecer o padrão em mosaico,
aparecendo apenas o fluxo normal. Este
é provavelmente o ponto d e ganho ideal
do Doppler colorido (Figura 3.12). Caso
o ganh o seja reduzido além deste ponto,
ele pode subestimar os fluxos sanguíneos
existe ntes em outras regiões.
Doppler tecidual
O Dopple r tecidual ou tissular pe rmi te
a avaliação da movimentação do tecid o
miocárdico. Como o miocárdio a presenta
grande capacidade de dispersão (reflecti-
vidade), mas com movime ntação lenta e m
relação ao fluxo sanguíneo, é necessário
o ajuste do fi ltro para a detecção de sinais
de alta amplitude e baixas velocidades, ao
contrário da análise do Doppler para o
fluxo sanguíneo, que avalia sinais de baixa
amplitude e altas velocidades. No e ntanto
este ajuste j á é realizado automaticame nte
Figura 3.13. Doppler tecidual. (A) Doppler tecidual da parede lateral basal do ventrículo esquerdo. Observar
onda E' abaixo da linha de base, durante a diástole (onda E' ou e'). (8) Doppler tecidual da velocidade de pico
do deslocamento do anel tricúspide durante a sístole do ventrículo direito (onda S' tecidual).
36
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
pelo equipamento de ultrassom, ao selecio-
narmos a modalidade tecidual.
Com esta modalidade, podemos estimar,
por exemplo, a velocidade de movimentação
miocárdica durante o período diastólico
inicial (onda E'), p ermitindo estimar as
pressões de e nchimento ventricular. Pode-
mos tam bé m inferir a fu nção sistólica do
ventrículo direito, por meio da velocidade
máxima de movime ntação do anel tricúspide
(ondaS') (Figura 3.1 3) .
Abordamos neste capítulo, de forma
simples, os principais aspectos relacionados
aos princípios básicos de funcionamento
das diversas modalidades ecocardiográficas
baseadas no efeito Doppler. E' fundamental
estar atento para estes detalhes aqui discu-
tidos, para que erros grosseiros não sejam
cometidos com a utilização desta importante
técnica. A leitura e o adequado entendimento
deste capítulo é essencial para a compreensão
de um outro capítulo deste livro, que trata
das noções básicas de valvopatias.
Capítulo 3
Resumo
• O efeito Dopple r consiste na variação
da frequência da onda refletida por
um objeto examinado, em relação à
frequência ela onda em itida pelo exa-
minadO!~ decorrente do deslocamento
elo objeto ou do examinado •~ Caso a
fonte e missora e a reflelOra estejam
em aproximação, a frequência do
feixe de ondas recebido é maior. Ao
contrário, caso estas estruturas estejam
se distanciando, a frequência do feixe
de ondas recebidas é menor.
• No Doppler pulsado, pulsos intermi-
te ntes de ondas são em itidas e rece-
bidas por um m esmo cristal piezo-
e léu·ico para estimar a velocidade do
fltLxo sanguíneo em um determinado
pomo da imagem selecionada. Caso
a velocidade do fluxo seja muito ele-
vada neste ponto, o Doppler pulsado
não consegue aferir esta velocida-
de de deslocamento (fenômeno de
-
aliasing). E habitua lmente utilizado
para avaliação do VTI da via de saída
do ventrículo esque rdo e da função
diastólica transmitral (ondas E e A).
• o Doppler conúnuo, as ondas são
emitidas por um cristal piezoeléu·ico
e recebidas por outro cristal, de for-
ma contínua, no intuito de estimar
a velocidade do fluxo sanguíneo em
uma determinada linha de varredura
da imagem selecionada. E' capaz de
medir qualquer velocidade de fluxo,
mesmo aqueles de a lta velocidade.
A desvantagem é que não consegue
precisar com exatidão em qual ponto
da linha de varredura e ncontra-se a
-
área de maior velocidade. E habitu-
almente utilizado para avaliação da
velocidade máxima da regurgitação
tricúspide (utilizada na estimativa ela
Efe1t0 Doppler: Prmcíp1os, Modalidades e Ajuste Básico
PSAP) e na avaliação dos gradientes
máximos por meio das valvas acome-
tidas por estenose.
• O Doppler colorido obedece aos ptin-
cípios do Dopple r pulsado, mas, em
vez de usar um volume de amostragem
ao longo elo feixe ultrassônico, são ava-
liados vários volumes de amostragem
dentro de uma caixa (envelope). O
fluxo que se aproxima do transdutor
normalmente é representado e m ver-
melho e o que se afasta do transduLOr,
em azul. Quando há turbulência, mais
cores aparecem (de mosaico de cores),
d ecorre nte de aceleração do flu xo
sanguíneo e de gradiente aumentado
nesta região.
• O Doppler tecidual ou tissular permite
a avaliação da movimentação do tecido
miocárdico. Com esta modalidade,
podemos estimar a ve locidade de
movimentação miocárdica durante
o período diastólico inicial (onda
e'), importante na avaliação das pres-
sões de e n c himento do ve ntrículo
esquerdo.
Bibliografia
Armstrong WF. Ryan T. Feigenbaum's Ech oca-
rdiography, 7th Edition, 2012, Lippincou
Williams & Wilkins.
Baumganncr I I, 1-lung J, Bermejo J, L a i. ;
Amcrican Socicty of Echocarcliography;
Europcan A5sociaLion o f Echocardiography.
Echocarcliogr<tphic A-;sessment ofValvc Stcnosis:
EAE/ ASE Recommendations for Cl inicai
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dimcnsional and Doppler echocardiography.
J Am Soe Echocardiogr. 2003; 16(7):777-802.
37
Janelas Ecocardiográficas Básicas
Marcus An tônio Feres
Roosevelt Santos Nunes
Lucas Velloso Dutra
Bruno de Arruda Bravim
lngrid Kowatsch
Introdução
A ccocardiografia realizada à beira do
leito na unidade de terapia intensiva (UTI)
ou na sala de emergência tem o potencial
de trazer informações valiosas da anatomia
e da função cardíaca do paciente, podendo
conu·ibuir decisivamente em seu manejo
clínico. o entanto, neste cená1;o, diver-
sos fatores podem dificultar a qualidade
técnica do exame, como uso de ventilação
mecânica, cicatrizes cirúrgicas, enfisema
subcutâneo, restrição para mudança de
decúbito e drenos.
O objetivo deste capítulo é mostrar as
janelas ecocardiográficas básicas, com foco
na atuação do médico intensivista à beira do
leito. Porém, antes de iniciar o exame é im-
portante estar atento para alguns detalhes:
• Transdutor c jJresel (configuração
predefinida para cada tipo de exa-
me) devem estar selecionados para
o exame ecocardiográfico.
• Profundidade adequada para a ima-
gem: normalmente utilizamos cerca
de 14 a 16 em para o exame ecocar-
diográfico, embora possa variar com
o biótipo do paciente e o objetivo do
exame. Assim, pode-se optar por ini-
ciar o exame com profundidade um
pouco maior, para permitir melhor
investigação de derrame pericárdico
(Figura 4.1).
• Posição do sinal referente ao índex
na tela do exame. Os transdutores
devem ter uma marca (índex) que
ser.'e para referência anatômica sobre
a orientação da imagem mosu-ada na
tela, em relação ao lado examinado
do paciente. Assim, se, no momento
da aquisição da imagem, o índex do
transdutor estiver apontado para o
lado esq uerdo do paciente, as estru-
turas que aparecem na tela do mesmo
lado do índex representam o lado
esquerdo do paciente. Co nve n cio-
nalmente, no exame de ecocardio-
grafia adulto, o símbolo referente ao
índex é exibido no canto superior e
direito da tela do monitor, embora
tal disposição possa ser modificada
no aparelho no momento do exame
(Figura 4.2)
Caso a exibição do índex na tela esteja
trocada para o lado esquerdo, por exem-
plo, pode levar à uma avaliação equivo-
cada sobre quais estrulllras estão sendo
observadas, ou seja, o ventrículo direito
39
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

pode ser confundido com o esquerdo te superior da tela, e as mais distantes do

(Figura 4.3).
As recomendações da American Society of
Echocardiography (ASE) sugerem que, para
aquisição das janelas ecocardiográficas em
adultos, a imagem seja exibida de forma
que o fei.xe de ultrassom comece na parte
superior da tela. Desta forma, as estruturas
mais próximas exploradas pela varredura
do feixe de ultrassom são exibidas na par-
transdutor, na parte inferior da imagem.
As janelas ecocardiográficas básicas a
serem utilizadas pelo in tensivista/ emer-
gencista na rotina diária são: paraesternal
(longitudinal e transversal), apical (4 e 5
cãmaras) e subcostal/veia cava inferior. Para
uma melhor avaliação da função sistólica e
da conu·atilidade segmentar do ventrículo
esquerdo, podem ser utilizadas também

A B

Figura 4 .1. Ajuste da profundidade. (A) Profundidade excessiva (18 em). (8) Profundidade muito reduzida
(6 em). VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; AE: átrio esquerdo; Ao: aorta ascendente.

\
\

/ ''
\
\

Figura 4.2. Exibição convencional da imagem ecocardiográfica adquirida em pacientes adultos. (A) Aquisição
da imagem com transdutor posicionado próximo ao ápice ventricular. Observar que a marca do transdutor,
também chamada de índex (círculo verde) está do mesmo lado das câmaras cardíacas esquerdas. (8) Dispo-
sição da imagem convencional na tela do monitor. Observar que a imagem na tela se inicia na parte superior,
fazendo com que os ventrículos sejam exibidos na parte superior da tela. O índex referente à marca do trans-
dutor é exibido na parte superior e direita da tela. Consequentemente as câmaras esquerdas são exibidas
no lado direito da tela. AO: átrio direito; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

40
Capítulo 4 Janelas Ecocardiográncas Básicas

as incidê ncias apicais 2 e 3 câmaras, que no mediastino, de forma que as câmaras

e xige m grau maior d e habilidade com a
ecocardiografia.
Para facilitar o entendime nto do posicio-
namento do transdutor para obtenção das
imagens, devemos lembrar que o coração
está situado no interior da caixa torácica,
direitas estão localizadas mais anteriorme nte
do que as esquerdas. Outro de talhe é que a
ponta do ápice venu·icular está direcionada
para o lado esquerdo do tórax, ou seja, os
ventrículos estão localizados mais à esquerda
do que os átrios (Figura 4.4).

\
\

Figura 4.3. Disposição do índex na tela. (A) Aquisição da imagem com transdutor posicionado próximo do
ápice ventricular; o índex do transdutor (círculo verde) está apontado para as câmaras esquerdas. Assim, na
tela, as câmaras que aparecerem no mesmo lado do índex são as câmaras esquerdas. (B) Imagem padrão,
com ventrículos situados na parte superior da tela. Atentar que o índex está situado no canto superior e
direito da imagem e, consequentemente, as câmaras esquerdas aparecem à direita na tela. (C) Imagem do
mesmo paciente, adquirida com o transdutor colocado na mesma posição; observar que foi modificada a
posição do índex na tela (da direita para a esquerda). Consequentemente, as câmaras esquerdas são exibidas
do lado esquerdo da tela. AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo; AD: átrio direito; VD: ventrículo direito.

Anterior

Esquerda - -

I
Posterior
Figura 4.4. Posicionamento do coração no interior da caixa torácica. Observar que que as câmaras cardíacas
direitas estão localizadas mais anteriormente do que as esquerdas, e os ventrículos mais à esquerda do que
os átrios. VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; AE: átrio esquerdo; AD: átrio direito.

41
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Incidência paraesternal e o tamanho do venu·ículo direito. Podemos,

ainda, proceder às avaliações morfológica e
Janela paraesternallongitudinal funcional das valvas mitral e aórtica. Outro
O exame ecocardiográfico básico pode aspecto importante está n as dimensões da
iniciar-se pela janela paraesternallongitudi- aorta ascendente, que n ormalmente tê m
nal. Após posicionar o paciente em decúbito um diâmetro próximo do diâmetro do átrio
lateral esquerdo, coloca-se o transdutor esquerdo. Caso uma destas duas estruturas
na linha paraesternal esquerda, na altura esteja com dimensão significativamente
aproximada do terceiro ou quarto espaço maior, deve-se pensar em dilatação.
intercostal, com o índex direcionado para o
ombro direito (apontado para llh). Nessa
incidência, é possível visualizar as seguintes Janela paraesternal transversal
estru turas: ve ntrículo direito, ventrículo
A partir da incidê ncia paraeste rnal
esque rdo (parede sept.al anterior, cavidade,
longitudinal, realizamos uma rotação do
parede infero lateral e via de saída), valva
transdutor em 90° no sentido horário,
aórtica, aorta ascendente proximal, valva
direcionando o índex aproximadamente
mitral e átrio esquerdo (Figura 4.5) .
para o ombro esquerdo (apontado para 2h).
Entre as diversas informações obtidas com
Desta forma, conseguimos uma imagem da
a janela paraesternallongitudinal, podemos
janela paraesternal transversal (Figura 4.6).
apontar a estimativa do tamanho e da função
sistólica ventricular esquerda, seja de forma Esta incidência possui diversos planos
qualitativa ou pelo cálculo da fração de eje- de observação, que podem ser obtidos
ção, assim como a medida do diâmetro de com a inclinação do transdutor no tórax
sua via de saída, componente do cálculo do (movimento de báscula), buscando exami-
volume sistólico e do débito cardíaco. De- nar d esde os vasos da base até o ápice do
vem-se avaliar, de forma qualitativa, a função coração (Figura 4. 7):

Figura 4.5. Janela paraesternallongitudinal.

42
Capítulo 4 Janelas Ecocardiográncas Básicas

Figura 4.6. Janela paraesternal transversal ao nível do músculo papilar (desenho esquemático). Observar o
posicionamento do feixe de ultrassom no tórax, em direção ao ombro esquerdo.

Figura 4.7. Diversos planos de observação na janela paraesternal transversal. (A) Paciente em decúbito lateral
esquerdo. Transdutor no terceiro espaço intercostal esquerdo, com índex apontado para o ombro esquerdo (2h).
(8) Transdutor com ponta inclinada para cima para visualizar o corte ao nível da valva aórtica (ver asterisco). (C)
Transdutor menos inclinado, obtendo corte ao nível da valva mitral (ver seta). (D) Transdutor com ponta inclinada
para baixo, visualizando corte ao nível dos músculos papilares (ver setas). VSVD: via de saída do ventrículo direito;
AD: átrio direito; TP: tronco da artéria pulmonar; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

43
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
- Plano transversal ao nível da valva
aórtica: a partir da obtenção da inci-
dência transversal, inclina-se o trans-
dutor em direção à coluna dorsal alta.
Nesta janela, podemos observar a
valva aórtica em forma de ''Y', átrios
direito e esquerdo, valva tricúspide,
via de saída do ventrículo direito,
valva pulmonar c tronco pulmonar.
- Plano transversal ao nível da valva
mitral: a partir do plano anterior,
devemos proceder a uma discreta
inclinação, apontando o transdutor
para o ápice do ventrículo esquer-
do. Obtemos imagem com aspecto
semelha nte a uma "boca de peixe"
e podemos visualizar os segmentos
miocárdicos basais do venu·ículo es-
querdo e a valv.a mitral.
- Plano transversal ao nível dos músculos
papilares: a partir do plano anterior,
elevemos proceder a uma discreta
inclinação para baixo, mantendo o
transdutor apontado para o ápice do
ventrículo esquerdo. Visualizamos a
ca'~dade ventricular esquerda (ao nú·el
dos segmentos miocárdicos médios) de
fonna arredondada, os músculos papi-
larcs e a cavidade ventricular direita.
Ajanela paraesternal transversal é im-
portante para pesquisa ele movimento
paradoxal do septo in terventricu lar, nos
casos de sobrecarga de ventrículo direito,
assim como também pode permitir uma
estimativa qualitativa e/ou quantitativa
da função sistóli ca ventricu lar esque rda.
Naqueles pacientes em que houver di-
ficuldade para obtenção das imagens na
incidência paraesternal, seja longitudinal
ou transversal, recomendamos realizar
pausa expiratória durante a aquisição das
imagens. Esta manobra geralmente diminui
a interposição do ar dos pulmões no cami-
nho do feixe de ultrassom, melhorando a
qualidade técnica do exame.
Nos pacientes com hipe1insuflação pul-
monar ou uso de ventilação mecânica com
44
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
altas pressões em vias aéreas, o melhor
local de obtenção dajancla paracsternal
(incidências longitudinal c transversal)
pode estar deslocado inferiormente ao
longo do espaço paraestcrnal esquerdo,
em direção ao espaço subxifoidc.
Incidência apicai
Janela apicai de 4 câmaras
Ainda com o paciente em decúbito
lateral esquerdo, o transdutor é posicio-
nado aproximadamente entre o quinto e
o sexto espaço intercostal, entre a linha
médio-clavicular e a linha axilar anterior,
aproximadamente no loca l de impulso
máximo do ictus con:lis, direcionando o
índex para o braço esquerdo do paciente
(apontado para 2 a 3h ). ajanela apical
de 4 câmaras, é possível visualizar átrios,
ventrículo direito, ventrículo esquerdo
(septo inferior, parede lateral anterior e
ápice) , \'alvas mitral e tricüspide. Conven-
cionalmente, para realização do ecocardio-
grama adulto, o ápice é exibido na pane
superior da tela e os átrios, na inferior
(Figuras 4.8 e 4.9).
E' importante tentar obter esta imagem
no espaço intercostal mais inferior possível ,
para conseguir uma visão com alongamen-
to máximo dos ventrículos, no intuito de
evitar o encurtamento destas câmaras, que
podem parecer ter falsamente um formato
mais esférico. Naq uelcs pacicn tcs com
cardiomegalia por sobrecarga ventricular
esquerda, é possível que o melhor ponto
de observação esteja deslocado para uma
posição mais inferior c posterior do tórax,
próximo da linha axilar posterior. Já nos
pacientes pneumopatas enflsemawsos, é
possível que o ponto de obtenção da melhor
imagem esteja deslocado inferiormente
ao longo da linha paraestemal esquerda,
próximo ao espaço subcostal.
Podemos destacar como informações
adquiridas da janela a picai 4 câmaras:
função sistólica e diastólica venu~icular es-
Capítulo 4 Janelas Ecocardiográncas Básicas

querda, função sistólica ventricular direita, e tricúspide e estimativa da pressão sistóli-

proporção entre o tamanho dos venuiculos, ca de artéria pulmonar pela regurgitação
avaliação morfofuncional das valvas mitral tricúspide.

Figura 4.8. Desenho esquemático da janela apical de 4 câmaras. Observar posicionamento do feixe de
ultrassom no tórax. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo, AD: átrio direito: AE: átrio esquerdo.

Figura 4.9. Janela apicai de 4 e 5 câmaras. (A) Paciente em semidecúbito lateral esquerdo (ligeiramente
inclinado para o dorso). Transdutor no quinto espaço intercostal esquerdo, entre a linha médio-clavicular e
a linha axilar anterior, com índex apontado para o braço esquerdo (3h). (B) Janela apicai de 4 câmaras. (C)
Janela apicai de 5 câmaras: obtida a partir da janela apical de 4 câmaras com a ponta do transdutor inclinada
discretamente para cima, mantendo contato com a pele do paciente, na qual podem-se visualizar a valva
aórtica e a via de saída do ventrículo esquerdo (VE}. VD: ventrículo direito; AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo;
VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo.

45
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
Janela apical de 5 câmaras
A partir da janela apical de 4 câmaras,
inclinando-se discre tamente para cima
a ponta do transdutor, em contato com
a pele do pacie nte, podemos visualizar a
valva aórtica e a via de saída do ventrículo
esquerdo, obtendo-se a janela apical de 5
câmaras (Figuras 4.9 e 4.1 O).
Por meio da janela apical de 5 câmaras,
é possível realizar uma avaliação da velocida-
de do fluxo sanguíneo pela via de saída do
ventrículo esquerdo e , assim, o cálculo da
integral velocidade-tempo (VTI) desta região,
que é essencial para estimativa do débito
cardíaco. Nestajanela, também é possível
avaliar o fluxo sanguíneo pela valva aórtica.
Janela apical de 2 e 3 câmaras
A partir da janela apical de 4 câmaras, se
realizamos rotação anti-horária do u·ansdu-
tor de cerca de 60°, podemos obter a janela
apical de 2 câmaras, na qual devem aparecer
apenas o ventrículo esquerdo com as pare-
des anterior (à direita da tela) e inferior (à
esquerda da tela) , o átrio esquerdo e a valva
Figura 4 .1 O. Desenho esquemático da janela apical de 5 câmaras. Observar posicionamento do feixe de
ultrassom no tórax.VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo, AD: átrio direito: AE: átrio esquerdo: VSVE:
via de saída do ventrículo esquerdo.
46
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
mitral. Se continuarmos o giro anti-horá1io
em cerca de mais 60°, temos a janela apical
de 3 câmaras, em que são visualizados o
venu-ículo direito, o ventrículo esquerdo
com as paredes septal anterior (à direita da
tela) e inferolateral (à esquerda da tela), a
valva mitral, a valva aórtica e o áuio esquerdo
(Figura 4.11). Na janela apical de 3 câmaras,
visualizamos aproximadamente as mesmas
paredes evidenciadas na janela paraesternal
longitudinal, contudo acrescentando uma
visualização melhor dos segmentos apicais
do venu-ículo esquerdo.
As janelas apicais também são úteis na
avaliação dos pacientes com alterações da
contratilidade segmentar, uma vez que tO-
dos os se gmentos do ventrículo esquerdo
são visualizados, o que permite inferência
sobre os territórios corona1ianos envolvidos
(Figura 4.12).
Enquanto na incidência paraester-
nal devemos posicionar o paciente em
decúbito lateral esquerdo, para facil itar
a aquisição das imagens, na incidência
apical, é necessário, e m alguns pacientes,
proceder a uma discreta inclinação do
Capítulo 4 Janelas Ecocardiográncas Básicas

Figura 4.11 . Janela apical de 2 e 3 câmaras. (A) Janela apicai de 2 câmaras. A partir da janela apical de 4
câmaras, devemos fazer uma rotação anti-horária do transdutor de cerca de 60° para obter a janela apicai de
2 câmaras. na qual podemos visualizar o átrio esquerdo, valva mitral e ventrículo esquerdo. (B) Janela apicai
de 3 câmaras. A partir da incidência apicai de 2 câmaras, deve-se continuar o giro do transdutor em sentido
anti-horário, de cerca de 600, para obter a imagem apical de 3 câmaras, na qual podemos acrescentar a
visualização da valva aórtica.VE: ventrículo esquerdo; VMi: valva mitral; AE: átrio esquerdo; Vao: valva aórtica.

ACD ACDou ACX

DADA . 0 ADAouACx
0 Acx aACDouADA

Figura 4.12. Territórios coronarianos de irrigação dos segmentos miocárdicos. (A) Imagem apicai de 4 câmaras.
(B) Imagem apical de 2 câmaras. (C) Imagem apicai de 3 câmaras. (D) Imagem paraesternal transversal ao nível
da valva mitral (segmentos basais do ventrículo esquerdo- VE). (E) Imagem paraesternal transversal ao nível
dos músculos papilares (segmentos médios do VE). (F) Imagem paraesternal transversal ao nível da região
apicai (segmentos apicais do VE). ACD: artéria coronária direita; ADA: artéria coronária descendente anterior;
ACx: artéria coronária circunflexa; VD: ventrículo direito; AE: átrio esquerdo; AO: átrio direito; Ao: aorta. Fonte:
adaptado de Lang RM, Badano LP, Mor-Avi V, et ai. Recommendations for Cardiac Chamber Quantification by
Echocardiography in Adults: An Update from the American Society of Echocardiography and the European
Association of Cardiovascular lmaging. J Am Soe Echocardiogr. 2015;28(1 ):1-39.e14.
47
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
tórax, no sentido do decúbito dorsal, no
intuito de melhorar a qualidade da imagem.
Manobras respiratórias podem otimizar
também o exame, geralmente solicitando ao
paciente para proceder uma pausa expira-
tória, ou, até mesmo, inspiração profunda,
e m alguns casos.
Incidência subcostal
Janela subcostal quatro câmaras
Posicionando o paciente na posição
supina, coloca-se o transdutor abaixo do
apêndice xifoide, direcionado para o om-
bro esquerdo, com o índcx voltado para
o braço esquerdo (apon tado para 3h) .
esta janela, podemos observar as quatro
câmaras cardíacas, além das valvas m itral
c tricúspide (Figura 4.13).
Estajanela é muito útil na p esq uisa
de derrame pericárdico, além de permi-
tir estimativa qualitativa das dimensões
cavitárias e função sistólica de ambos os
ventrículos. Em alguns pacientes críticos,
sobretudo naqueles sob venti lação mecâ-
nica com a ltos valores de pressão em vias
aéreas, esta pode ser a janela acústica de
mais fácil acessibilidade.
Figura 4.13. Janela subcostal de 4 câmaras. (A) Paciente em decúbito dorsal. Transdutor abaixo do apêndice
xifoide direcionado para o ombro esquerdo e o índex apontado para o braço esquerdo (3h). (B) Desenho
esquemático. (C) Imagem subcostal de 4 câmaras, onde pode-se visualizar também o fígado. AO: átrio direito;
VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo.
48
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
Janela subcostal da veia cava inferior
A partir da janela subcostal quatro câ-
maras, realizando uma rotação aproximada
do transdutor em 90 graus no sentido anti-
-horário, d irecionando assim o índex para
a cabeça do paciente, é possível examinar
a veia cava inferior desembocando no átrio
direito e intimamente relacionada com o
ffgado (Figura 4.14).
-
E importante estar atento para não
confundir a veia cava inferior com a aorta
descendente abdominal proximal. Esta é
visualizada medialmente à veia cava infe rior.
Para a correta identificação da veia cava
inferior, devem-se visualizar sua desemboca-
dura no átrio direito e seu tênue limite com
o fígado, diferente da aorta descendente
abdominal proximal, que não desemboca
no átrio direito e tem camada mais espessa
de tecido separando-a do ffgado. a dúvida,
pode-se utilizar o Doppler colo1ido e pulsátil
para ajudar na diferenciação (Figura 4. 15).
A análise da variação respiratória no
diâmetro da veia cava inferior pode <Yu-
dar na estimativa da pressão at.rial dire ita
(paciente sob ventilação espontânea) c de
responsividade a nuidos.
Capítulo 4 Janelas Ecocardiográncas Básicas

Figura 4.14. Janela subcostal da veia cava inferior.

A B

Figura 4.15. Veia cava inferior vs. aorta abdominal. (A) Imagem subcostal, na qual podemos visualizar a veia
cava inferior (limite tênue com o fígado e desemboca no átrio direito) e aorta descendente abdominal (parede
mais espessa e não desemboca no átrio direito). (B) Imagem subcostal com mapeamento pelo Doppler colorido
do fluxo da aorta abdominal. Ao abd: aorta descendente abdominal; AD: átrio direito; VCI: veia cava inferior.

49
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
Resumo
• Para a realização do ecocard iograma
básico, é importante seguir uma se-
quência simples de procedimentos.
• Atentar para a escolha correta do
transdutor (setorial), do tneset e da
posição do índex na tela. Iniciar com
profundidade adequada, em tomo de
l 4 a 20 em , a depender com o biotipo
do paciente.
• J anela paraeste rnal longitudinal:
transdutor no terceiro ou quarto es-
paço intercostal esquerdo, ao nível
da linha paraesternal esquerda, com
índex apontado para o ombro direito
(llh). Esta incidência é importante
na avaliação das dimensões das câ-
maras esquerdas e função sistólica
do ventrículo esquerdo.
• J anela paraesternal trasnversal: trans-
dutor no terceiro ou quarto espaço
intercostal esquerdo, ao nível da linha
paraesternal esquerda, com índex
apontado para o ombro esq uerdo
(2h). Por meio de um movimento de
inclinação do transdutor (movi mento
de báscula), podem-se obter diferentes
planos de imagem: músculos papilares,
valva mitral e valva aónica.
• J anela a picai de 4 câmaras: transdutor
no quinto ou sexto espaço intercostal
esquerdo, entre a linha médio-clavi-
cular e a linha axilar anterior, com
índex apontado para o braço esquerdo
(2a3h).
• Jane la apical de 5 câmaras: a partir
da janela apical de 4 câmaras, fazer
50
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
discreta inclinação no transduLOr
apomando o feixe de ultrassom mais
superficialmente, em direção à parede
torácica.
• Janela subcostal de 4 câmaras: com o
paciente na posição supina, coloca-
-se o transdutor abaixo do apêndice
xifoide, direcionado para o ombro
esquerdo, com o ínclex voltado para
o braço esquerdo (apontado para 3h).
• Janela subcostal ela veia cava infe1ior: a
partir da janela subcostal de 4 câmaras,
realizar rotação aproximada elo u-ans-
dutor em 90° no sentido anti-horário,
direcionando o índex para a cabeça
do paciente.
Bibliografia
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Avaliação da Função Sistólica
Ventricular Esquerda
Patrick Harrison Santana Sampaio
Ana Clara Tude Rodrigues
Marco Antonio de Carvalho Filho
Introdução
A avaliação da fun ção sistólica ve nnicular
esque rda é d e funda me ntal importância
no d oente c rítico he mo din a micame nte
instável, uma vez que o diagnóstico de dis-
função ventric ula r esque rda pode levar a
mudanças significativas no manejo diagnós-
tico e tera pê utico d estes pacientes. Alé m
disto, a ocorrê ncia de disfunção ve nuicula r
tra nsitó ria (Quadro 5.1 ) está associada a
dive rsas pa to logias e m te ra pia inte nsiva.
Dados recentes indicam, por exemplo, que
a incidê ncia de hipocinesia global associada
à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo
(VE) pode acome te r até 60% dos pacientes
em choqu e séptico sem a n tecedente de
doença cardíaca .•
O ecocardiogra ma é uma fe rramenta que
p e rmite a avaliação da função ventricular
direita e esque rda de form a rá pida e não
invasiva, pode ndo ser realizado à beira do
leito, sem a necessidad e de transporte do
pacie nte, com possibilidade de reavaliação
he modinâmica a pós a instituição tera pêu-
tica. O Quadro 5.1 lista as principais e tio-
logias d e disfunção ventric ula r reversível
no pacie nte c rítico sem doença cardíaca,2
pa ra quem o ecocardiogra ma te m um pa-
pel fundame ntal na detecção da disfun ção
ventric ula r tra nsitória.
Avaliação da função sistólica do
ventrículo esquerdo
A avaliação da fun ção sistó lica do VE
e m te rapia inte nsiva te m como o bje tivo
a d e tecção de uma eventual alteração d a
contratilidade miocárdica. Poré m deve-se
te r e m me nte que a maio ria d os índices
ecocardiográfi cos mais comume nte utiliza-
dos na avaliação d a função sistólica global
do VE é d e pende nte de s uas condi ções
de carga, principalmente a pós-ca rga, não
refl etindo e xclusivame nte a contratilidade
ou o inotropismo ve ntricular.
Apesar destas lim itações, a fra ção de
ejeção represen ta um pa râm e tro útil c
sensível na de tecção de alte ração da con-
tratilidade quando a fun ção ve ntric ular
está reduzida. Alé m disto, a diminuição
importante da fração de ejeção re presenta
diminuição da contra tilidade, quaisque r
que sejam as condições hc modinâ micas.
Pode mos citar, como exemplo , os casos de
de pressão miocárdica secundária à sepse,
com de tecção de hipocinesia global do VE
51
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGtNCIA

"desmascarada" após o aumento ela pós-cru--
ga com o início de suporte hemodinâmico
com noradrenalina. 1
A seguir, são descritos os principais pa-
râmetros ecocarcliográficos utilizados em
terapia intensiva na avaliação ela função
sistólica global do VE.
Distância E-septo
Um registro do modo M na incidência
paraesternallongitudinal ao nível ela valva
mitral in tercepta, sequencialmente, o ven-
trículo direito, o septo interventricular, a
cúspicle anterior ela valva mitral, a cúspide
posterior e a parede posterior do VE. No
início da diástole, as cúspides separam-se
amplamente. O movimento diastólico
inicial máximo da cúspide anterior é de-
nominado ponto E, pois é gerado pela
primeira fase de enchimento diastólico,
correspondente à onda E do Doppler do
fluxo sanguíneo transmitral da função
diastólica. Normalmente, existe apenas
uma pequena distância entre o ponto E
e o septo ventricular- separação do septo
ao ponto E < 1 em. Na ausência de este-
nose mitral, uma distância E-septo > 1 em
pode corresponder à disfunção sistólica
ou dilatação do VE (Figura 5.1). Na dis-
função sistólica do VE, devido à redução
do volume sistólico, ocorre redução dos
fluxos transvalvares mitral e aórtico, re-
duzindo, consequentemente, a amplitude
da excursão dos componentes das valvas
mitral e aórtica. 3

Quadro 5.1. Principais causas de disfunção miocárdica reversível no doente crítico sem patologia
cardíaca
Síndrome da resposta inflamatória sistêmica

Sepse

Pancreatite aguda

Pós-ressuscitação de parada ca rdíaca

Síndrome de balonização a picai (síndrome de Takotsubo)

Anafi laxia
Hemorragi a subaracnoidea
Traumatismo craniencefálico
Acidente vascu lar encefá lico
Hematoma subdural
Morte encefá lica

Insuficiência respiratória aguda

Obstrução vias aéreas superiores
Tromboembolismo pulmonar*
Síndrome da angústia respiratória aguda*

Intoxicações exógenas
Betabloqueadores
Bloqueadores de cana is de cálcio
Cocaína
Qu imioterápicos
Monóxido de carbono
Acidentes com aranhas e escorpiões

*Situações que cursam com disfunção aguda do ventrículo direito.

52
CapítuloS Avaliação da Função Sistólica Ventricular Esquerda

Fração de diminuição de superfície tivamente, a ADF e a ASF (Fig ura 5.2). A

Este parâmetro é calculado por meio
das medidas das áreas diastólica final (ADF)
e sistólica fin al (ASF) do VE por um cor-
te paraesternal transversal, n a altura dos
músculos papilares, por meio do modo
bidimensional. Este corte tem a vantagem
de visualizar as paredes ventriculares dos
três territórios coronarianos. Por meio do
contorno manual da borda endocárdica
ao final da diástole e sístole do VE, e com
a inclusão dos músculos papilares dentro
da cavidade ventricular, são obtidas, respec-
fração de diminuição de superfície é dada
pela seguinte fó rmula:
FDS (%} = (ADF. ASF)
ADF
x 100
I
Os valores normais da fração de dimi-
nuição de superfície estão entre 35 e 65%:1
e, assim como a fração d e encurtamento,
este parâmetro não deve ser utilizado em
casos d e alterações importantes da con-
tratilidade segmentar. Estudo publicado
recentemente em pacientes em choque

A B

Figura 5.1. Distância E-septo. Observar distância entre o ponto de abertura máxima da valva mitral e a parede
do septo interventricular, no início da diástole (ver seta). (A) Paciente com função sistólica normal; distância
E-Septo < 1 em. (B) Paciente com disfunção sistólica importante; distância E-Septo de 30 mm.

A B

Figura 5.2. Fração de diminuição de superfície. Observar medidas das áreas diastólica final e sistólica final do
ventrículo esquerdo na incidência paraesternal transversal. (A) Medida da área diastólica final do ventrículo
esquerdo: 20.7 cm2• (8) Medida da área sistólica final do ventrículo esquerdo: 11 ,2 cm 2 O cálculo da fração
de diminuição de superfície é igual a 46%.

53
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

séptico com depressão miocárdica mostrou ventriculares, a fração de encurtame nto é

boa correlação entre a fun ção ventricular
obtida pela fração de ej eção p elo método
de Simpson modificado e p ela fração de
diminuiçãto de superfície, com a vanta-
gem desta última poder ser obtida mais
facilmente.'
Fração de encurtamento (delta 0)
A fração de encurtamento é calculada a
partir elas medidas elos diâmetros cliastólico
e sistólico finais ela cavidade ventricular
esquerda. Por meio de um corte paraester-
nallongituclinal ou u·ansversal, são obtidas
as medidas elos diâmetros diastólico final
(DDF) e sistólico final (DSF) elo VE, as
quais pode m ser realizadas tanto no modo
bidimensional ou com a utilização do modo
M. Estes diâmetros devem sem medidos
de maneira perpendicular ao maior eixo
ventricular, passando próximo do plano de
abertura das cúspides da valva mitral, na
transição entre o terço basal e médio do VE
(Figura 5.3). Após a medida dos diâmetros
calculada pela seguinte fórmula:
delta D (%) =
(DDF - DSF)
DDF x 100
I
O s valores normais ela fração de encur-
tame nto são entre 25 e 45%.3 Este parâme-
tro não deve ser utilizado na prese nça de
alterações da contratilidade segmentar ou
ela forma do VE. Além disto, pode ocorrer
superestimativa dos valores obtidos, caso a
linha do modo M não estej a perpendicular
ao maior eixo ventr icular.
Fração de ejeção
A fração de ej eção é o parâmetro eco-
cardiográfico mais utilizado na estimativa
d a fu n ção ventricular esquerda, sendo
calculada pela seguinte fórmula: 3
(VDF- VSF)
FE (%) = X 100
VDF
Onde VDF é volume diastólico final e
VSF é volume sistólico final.

A B c

Figura 5.3. Fração de encurtamento (delta D) e fração de ejeção. (A). Medidas dos diâmetros diastólico final (4,9
em) e sistólico final (3,2 em) do ventrículo esquerdo (VE) pelo modo M. Utilizando as medidas dos diâmetros
para o cálculo da fração de encurtamento [delta D = (DDF- DSF) I DDF). obtém-se uma fração de encurtamento
de 35%. O próprio aparelho utiliza os diâmetros medidos (DDF 4,9 em e DSF 3,2 em) para estimar os volumes
(VDF 111 ml e VSF 40ml) e, a partir daí, calcular a fração de ejeção [FE = (VDF - VSF)NDF). Neste caso, a FE é
de 64%. (B) Medida do DDF (4,7 em) e volume diastólico final (1 02 ml) por meio do modo bidimensional na
incidência paraesternallongitudinal, no momento correspondente ao pico do QRS, imediatamente antes
do fechamento da valva mitral, correspondente ao diâmetro máximo da cavidade. (C) Medida do DSF (2,7
em) e volume sistólico final (28 ml) no modo bidimensional, no momento correspondente ao fim da onda
T no eletrocardiograma, imediatamente antes do fechamento da valva aórtica, correspondente ao diâmetro
mínimo da cavidade; sendo obtida fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 72%. VD: ventrículo direito.

54
Capitulo 5 Avaliação da Função Sistólica Ventricular Esquerda

Há vários métodos utilizados na estimati- e aplicamos a equação da elipse para a es-

va dos volumes ventriculares. Existem várias
fórmulas que estimam os volumes diastólico
e sistólico final por me io das medições dos
diâmetros ventriculares descritos anterior-
me nte, na seção Fração d e encurtame nto.
Método de Teichholz
A maneira mais utilizada para o cálculo
da fração de ejeção é a fónnula de Teichholz
(Figura 5.4), em que os volumes ventricu-
lares são estimados a partir dos diâ m etros
ventriculares (medidos da mesma forma
descri ta no ite m fração de encurtamento).
Após a medida dos diâmetros, assumimos
que o coração tem um formato de e lipse
timativa dos volumes diastólico e sistólico
final, a partir dos diâmetros (este cálculo é
realizado automaticamente pelo aparelho):
7 X 03
Volume (ml) = - -
2.4+0 1
Onde O representa o diâmetro ven-
tricular ao final da diástole ou da sístole.
O valor da fração de ejeção tradicional-
mente considerado normal é enu·e 55% e
75 %.3A De acordo com a direu'iz de ava-
liação das câmaras cardíacas publica da
mais recentemente, a faixa de valores de
normalidade para homens é de 52 a 72%
e, para mulhe res, de 54 a 74%. 5 Por esta
mesma diretriz, disfunção sistólica com

Figura 5.4. Método de Simpson. (A) e (B): Incidência apical de 4 câmaras. Delimitação das bordas endo·
cárdicas (VE) no fim da diástole, para medida do volume diastólico final (VDF) (A) e no fim da sístole, para
medida do volume sistólico final (VSF) (B). (C) e (D): Incidência apicai de 2 câmaras. Delimitação das bordas
endocárdicas do VE no fim da diástole, para medida do VDF (C) e no fim da sístole, para medida do VSF (D).
Foi obtida fração de ejeção do ventrículo esquerdo final de 63%.

55
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
fração de ejeção > 40% é discreta, de 30 a
40% é moderada e importante quando a
fração de ejeção< 30%.
O método de Teichholz infere a fração
de ejeção do VE utilizando a análise da
movimentação de apenas duas paredes ven-
triculares (septal anterior e inferolateral) e
apenas em uma direção de deslocamento.
Em pacientes com alteração da contratilida-
de segmentar ou na geometria ventricular,
este método não deve ser utilizado. Se um
paciente tem alteração segmentar na parede
anterior e inferior, por exemplo, decorren-
te de infarto, o método de Teichholz vai
superestimar a função sistólica.
Método de Simpson
Um fom1a mais precisa de estimativa dos
volumes ventriculares pelo ecocardiograma
é o método de Simpson modificado ou mé-
todo de discos.5 Por meio do corte apical de
4 câmaras, é traçada manualmente a borda
endocárdica, ao final da sístole e diástole. O
mesmo procedimento é realizado no corte
apical de duas câmaras. Automaticamente,
a cavidade ventricular é dividida em uma
série de discos empilhados com espessura
conhecida. A soma dos volumes de cada
disco, também feita de forma automatizada
pelo ecocardiograma, leva à estimativa dos
volumes ventriculares em cada situação (Fi-
gura 5.4). Após as estimativas dos volumes
finais diastólico e sistólico em cada plano
ortogonal, é calculada a fração de ejeção. Este
parâmetro permite a estimativa da função
ventricular mesmo na presença de alterações
da contratilidade segmentar ou de alterações
na geometria ventricular, uma vez que avalia
um número maior de segmentos miocárdicos.
Se o paciente não apresentar alteração
da contratilidade segmentar, a utilização
do método de Simpson modificado sobre
um único corte ecocardiográfico, como o
apical de 4 câmaras, pode ser suficiente.'1•5
O Quadro 5.2 descreve os principais passos
para o cálculo da fração de ejeção pelo
método de Simpson modificado.
56
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
O método de Simpson, embora permita
a realização de uma função sistólica mais
precisa do VE, exige melhor qualidade da
imagem obtida (nem sempre possível no
ambiente da unidade de terapia intensi-
va) e um pouco mais de experiência com
ecocardiografia.
Quadro 5.2. Etapas para a medida da fração de
ejeção do ventrículo esq uerdo pelo método de
Simpson modificado
1. Obter um corte apica l de 4 câmaras
2. Visua lizar a borda endocárdica durante todo o
ciclo cardíaco
3. Cuidado com a perda da visualização da
parede lateral ao final da inspiração
4. Traçar manualmente os contornos da borda
endocárdica do ventrículo esquerdo ao final
da diástole e da sístole. A utilização do sinal
do eletrocardiograma aclopado à tela do
ecocardiograma ajuda a identificar o final da
diástole (pico da onda R) e da sístole (final da
onda T)
S. Após rea lização das medidas no corte apical
4 câmaras, proceder também as medidas
na j anela apical2 câ maras, tanto no final da
diástole como no final da sístole.
Avaliação subjetiva da função sistólica
global do ventrículo esquerdo
A avaliação global da função sistólica
do VE pode ser estimada visualmente, de
maneira subjetiva ou qualitativa (também
conhecida como eyebolling). Este método é
particularmente útil nas situações em que
não há janela ecocardiográfica adequada,
sobretudo com dificuldade de visualização
das bordas endocárdicas.
Está demonstrado que quanto maior
é o grau de experiência do examinador,
maior é a concordância da fração de eje-
ção estimada subjetivamente em relação à
avaliada por métodos objetivos. Ecocardio-
grafistas experientes conseguem obter boa
estimativa subjetiva com margem de erro
de até 5% com parâmetros objetivos.u>-8
Examinadores não ecocardiografistas em
nível básico conseguem também estimar
a fração de ejeção em padrões de função:
Capítulo 5
hiperdinâmico, normal ou disfunção discre-
ta, mode rada e importante. Estudo recente
avaliou a estimativa subjetiva da função
venu·icular entre intensivistas após período
de treinamento de 6 horas.9.10 A função ven-
uicular foi classificada corretamente como
normal em 92% dos casos e corretamente
como anormal em 80% dos casos. Enu·e os
pacientes classificados como tendo função
anor·mal do VE a diminuição da função foi
categorizada corretamente como moderada
ou grave em 70% dos casos. o geral, hou-
ve tendência à supe restimação da fun ção
ventricular, porém ne nhum dos pacientes
com disfunção grave do VE foi classificado
erroneamente como tendo fun ção normaL
Na m a ioria das vezes, para o manejo
adequado de um paciente em choque cir-
cula tório na unidade de terapia intensiva,
torna.se desnecessário classificar a fração de
ejeção em valores objetivos exatos. A classifi-
cação em padrões hiperdinâmico, normal e
com disfunção sistólica discreta, moderada
o u importante é suficiente para guiar sua
condução diagnó tica e terapêutica.
Derivada do aumento da pressão em
função do tempo
A capacid ade elo ventrículo em gerar
um aumento de pressão é um re fl exo d e
sua contratilidade. O registro e m Dopple r
contínuo do jato de uma insuficiê ncia mi-
tral pe rmite avaliar a d erivada e m função
do tempo do gradiente d e pressão gerado
pe lo VE (dPI dt). A velocidade de um jato de
insuficiê ncia mitral d e pend e do gradiente
d e pressão entre o ventrículo e áuio esquer-
dos. Analisando-se a velocidade do jato de
insuficiência mitrt1l, por meio de seu registro
em Doppler contínuo, é possível calcular
o aumento de pressão gerado pelo VE e m
função do tempo. a prática, o gradiente de
pressão entre os pontos de 1m/ se 3 m/ s no
jato de regurgitação miu-al é de 32 mmHg.
Portanto, o aumento da pressão em função
do tempo gerado pelo VE é de 32 dividido
pelo tempo necessário para a velocidade do
Avaliação da Função Sistólica Ventricular Esquerda
jato de regurgitação mitral subir de 1 m/ s
para 3 m/ s (Figura 5.5). O d P/ dt pode ser
calculado pela segui nte fórmula:
32
[ dP/dt (mmHg/s) = -
t (s)
Onde t é o tempo n ecessário para o
jato de insuficiência mitral aumentar sua
velocidade de 1 m/ s para 3 m / s.
v t
I
I
I
-1 m/s
. - --A•
32mmHg
B
-3 m/ s
.- -----
Figura 5.5. Medida do aumento da pressão em
função do tempo por meio da análise do refluxo
mitral pelo Doppler continuo. (A). Demonstração
teórica. O ponto A representa o momento em que
a velocidade do fluxo de regurgitação mitral é de 1
m/s e o ponto B, o momento em que a velocidade
é de 3 m/s. O gradiente de pressão entre esse dois
pontos é de 32 mmHg; portanto o aumento da pres-
são em função do tempo será 32/t, sendo to tempo
necessário para o aumento de velocidade do fluxo
de regurgitação mitral de 1 m/s para 3 m/s (Fonte:
adaptado de Slama e Maizel). (B). Demonstração
prática. Medida do aumento da pressão em função
do tempo reduzida de 800 mmHg/s.
57
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA

E te é um parâmetro independente da sional (Figura 5.7). O método do strain

pós-carga ventricular, e seus valores normais mte avalia os movimentos de deformação
situam-se entre 1.000 e 1.200 mmHg/ s. 5 A das fibras miocárdica em diversas direções
principal limitação deste método consiste
na exigência da presença de um refluxo de A
regurgitação mitral, não sendo utilizado de
maneira rotineira no dia a dia de terapia
.IntenSIVa.
.

Doppler tecidual (ondaS')

A avaliação das velocidades de cono-ação
e relaxamento ventricular pode ser realizada
pelo Doppler tecidual. Por meio de um corte
a picai de 4 câmaras, com o posicionamento
do Doppler tecidual na parede lateral do anel
mitral, é possível a análise das velocidades
de contração e relaxamento do VE com o
registro de três ondas: uma onda de contra- B
ção sistólica denominada "S" e duas ondas
de relaxamento, as ondas E' c A' (Figura
5.6). Velocidade da onda "S" menor que 9
cm/ s está associada à diminuição da fun-
ção ventricular. Este é um método bastante
reprodutível e d e obtenção relativamente
fácil, podendo ser utilizado nos casos em
que a cletenninação da função ventricular
por outros métodos não é possível, devido a
uma imagem inadequada da borda cndocár- c
dica. Porém, também é um método st!ieito
a influência das condiçõe hemodinâmicas
do VE, que deve ser evitado no casos de
alteração ele contratilidacle segmentar co-
nhecida e que precisa de maior validação
no âmbito da terapia intensiva. 7

Figura 5.6. Medida da ondaS' do Doppler tecidual.

Novos métodos de avaliação da função
ventricular esquerda
Existem outros métodos de análise ela
função ventricular do VE, porém, devido
à sua complexid ade, são pouco utilizados
ainda no cotidiano do intensivista. Há um
capítulo deste livro sobre métodos especiais
de avaliação da função sistólica venu·icular,
c mais informações são d escritas.
Recentemente, podemos citar o método
do straín mte e o ecocardiograma triclimen-
(A) Posicionamento do cursor do Doppler tecidual
na parede lateral do anel mitral (seta) na incidência
apical de 4 câmaras. (B) Curva do Doppler tecidual
em paciente com função sistólica normal, na qual
podemos visualizar a onda sistólicas· e as ondas
diastólicas E· e A·. Velocidade de pico da Onda S·com
amplitude normal (onda s·> 9 cm/s). (C) Velocidade
de pico da Ondas· reduzida em um paciente com
diminuição da função sistólica do ventrículo esquerdo
(VE) (ondaS': 5 cm/s).VO: ventrículo direito; AE: átrio
esquerdo; AO: átrio direito.

58
CapítuloS Avaliação da Função Sistólica Ventricular Esquerda

(longitudinal, radial e circunferencial). Foi com melhor acurácia em comparação ao

de monstrado, e m inúmeros estudos, que
o método do strain rate possui maior sensi-
bilidade para detectar alteração na função
sistólica do que a avaliação convencional
pela fração de ejeção tradicionalmente
aferida pelos métodos de Teichholz ou
Simpson. Esta avaliação tem demonstrado
grande importância e m algumas situações
clínicas, como, por exemplo, na avaliação da
cardiotoxicidade por quimioterápicos. Uma
redução significativa do stmin longitudinal
após o uso de alguns quimioterápicos já
constitui indicação de mudança terapêutica,
mesmo sem alteração da fração de ejeção. 11
No ambiente da Medicina Intensiva, alguns
trabalhos demonstraram melhor capacidade
de avaliação prognóstica do stmin longitu-
dinal em comparação à fração de ejeção
em algumas situações, como sepse. 12' 15 No
entanto, não há ainda referência à utilização
desta técnica para mudança de conduta
terapêutica na be ira do leito.
O ecocardiograma tridimensional pode
ser utilizado também na avaliação da função
sistólica e estimativa do volume sistólico,
ecocardiograma tradicional (Figura 5.7).
No entanto, exige uma boa qualidade da
janela ecocardiográfica e também não há
ainda benefício comprovado de sua utiliza-
ção para mudança de conduta no ambiente
da medicina in tensiva. 16
Comentários finais
O ecocardiograma constitui o principal
método d e avaliação da função sistólica
ventricular esquerda do paciente grave à
beira do leito. Diversos parâmetros foram
já validados para uso no ambiente da Medi-
cina Intensiva, desde parâmetros subjetivos
até objetivos.
J á foi demonstrado que examinadores
não cardiologistas em nível básico de trei-
namento conseguem classificar qualitativa-
mente a função sistólica ventricular esquer-
da nos padrões hiperdinâmico, normal e
disfunção discreta, mode ra ou importante.
Esta classificação possui grande importância
no manejo diagnóstico e terapêutico dos

A c D

Figura 5.7. Métodos novos de avaliação da função sistólica. (A) Método do strain rate: (A 1). Delimitação
das bordas miocárdicas dos diferentes segmentos miocárdicos. (B). Exibição do valor do strain de pico lon-
gitudinal obtido em cada segmento na incidência apical de 3 cãmaras, sendo possível ver as paredes septal
anterior e inferolateral. (C). Curva de deformidade sistólica de alguns segmentos. (D) Exibição do bulls ·eye,
em que podemos observar o valor numérico do strain de pico sistólico longitudinal de todos os segmentos
miocárdicos. Neste caso, há valores mais reduzidos ao nível dos segmentos basal e médio da parede lateral
(zonas mais claras) (E) Ecocardiograma tridimensional. Avaliação da contratilidade e volumes ventriculares.

59
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
pacientes críticos, sobretudo com quadro
de choque circulatório, tornando-se des-
necessário, na maioria das vezes, o cálculo
objetivo exato da fração de ejeção.
Resumo
• O ecocardiograma é o método de
escolha para a avaliação da função
sistólica ,·enu·icular no ambiente da
Medicina Intensiva.
• Devemos sempre lembrar que a fun-
ção sistólica global do VE é depen-
dente de suas condições de carga,
principalmente a pós-carga, podendo
variar de forma dinâmica, a depender
das mudanças impostas pelo quadro
clínico e pelo uso de drogas.
• l ntensivistas não ecocardiograflstas
devem inicialmente preocuparem-se
e m avaliar a função sistólica ventri-
cular de forma qualitativa {avaliação
subjetiva). O objetivo deve ser estimar
a fração de ejeção em padrões de
função: hiperdinâmico, normal, dis-
função discreta, disfunção moderada
c disfunção importante.
• A ft·ação de ejeção é o parâmetro
ecocardiográfico mais utilizado na
estimativa ela função ventriculares-
querda: fração de ejeção= VDF- VSF1
VDF, onde VDF =volume cliastólico
final e VSF =volume sistólico final.
A maneira mais utilizada para o cál-
culo da fração ele ejeção é a fórmula
de Teichholz, em que os volumes
ventriculares são estimados a partir
dos diâmetros lineares ventriculares,
obtidos na janela paraesternal. Assu-
mimos que o coração tem um fonnato
de elipse e aplicamos a equação da
elipse para a estimativa dos volumes
cliastólico e sistólico final a partir dos
diâmetros (esse cálculo é realizado
automaticamente pelo a pare lho).
60
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
O valor normal da fração de ejeção
tradicionalmente considerado normal
é entre 55 % e 75% . De acordo com
a última diretriz de avaliação das câ-
m aras cardíacas, a faixa ele valores de
normalidade para homens é de 52 a
72 % e, para mulheres, de 54 a 74% .
O método de Tecihholz não deve ser
uLilizado em pacientes com alteração
da contratilidade segmentar.
• O método de Simpson modificado
ou método de discos mede a fração
de ejeção por meio da análise elos
volumes diastólico final e sistólico
final no corte apical d e 4 câmeras c
2 câmaras. É traçada manualmcnle a
borda cnclocárdica ao final da sístole
e da diástole. Este parâmetro permite
a esti mativa d a função ventricu lar,
mesmo na presença de altet'aÇÕes
da contratilidade segmentar ou de
alterações na geometria venu-icular.
Exige maior habilidade do examina-
dor e melhor qualidade da imagem
ecocardiográfica adquirida.
• A distância E-septo utiliza o modo M
na incidência paraesternallongitudi-
nal ao nível da cúspide anterior da
valva miu'al. a ausência de estcnose
miU'al, a distância E-septo > 1 em pode
corresponder à disfunção sistólica ou
dilatação do VE.
• A fração de diminuição de superfície é
calculada por meio das medidas ADF c
ASF do VE por um corte paraesternal
transversal. Os valores norm a is da
fração de diminuição de superfície
estão entre 35 e 65%.
• A fração de encurtamento é calculada
a partir das medidas do DDF e do D F
do VE, por meio de um corte pat'a-
esternal longitudinal ou transversal:
fração de encurtamento= DDF - DSFI
DDF. Os valores normais da fração ele
e n curtamento são e ntre 25 e 45% .
Capitulo 5
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61
Avaliação da Função Sistólica
Ventricular Direita
Olivia Haun de Oliveira
Bruno de Arruda Bravim
Dalton de Souza Barros
Amanda Rocha Diniz Kimura
Introdução
A avaliação da função sistólica ventri-
cular direita é de pdmordial importância
no manejo diagnóstico e terapêutico dos
pacientes em estado crítico, sobretudo na-
queles com quadro de choque circulatório,
hipertensão pulmonar ou hipoxemia grave.
A presença de disfunção ventricular
direita está associada a aumento de morta-
lidade em algumas condições importantes.
A incidência de cor tJulmonaleagudo ocorre
em 10 a 25% dos pacientes com síndrome
da angústia respiratória aguda e parece
constituir um marcador de maior mortalida-
de, conforme alguns estudos. 1•2 A presença
de disfunção ventricular direita constitui
também marcador isolado de mortalida-
de nos pacientes com tromboembolismo
pulmonar.3•4
Avaliação ecocardiográfica do
ventrículo direito
Diferentemente do vemrículo esquerdo
(VE), o ventrículo direito (VD) possuí um
fom1ato geométrico mais complexo (via de
entrada, zona trabeculada e via de saída),
o que torna exu·emamente problemática
a estimativa de seus volumes diastólico e
sistólico. Ainda, pelo fato de apresentar pa-
redes finas e estar normalmente submetido
a um regime de baixas pressões cardíacas, o
VD é bastante sensível às alterações de pré
e pós-carga, sofrendo logo modificação de
seu tamanho. Por exemplo, é improvável
que a falência ventdcular direita seja a
causa do choque e m um paciente grave
se o VD encontra-se sem aumento de suas
dimensões. 5
Diversos parâmetros ecocardiográficos
podem ser utilizados na avaliação das di-
mensões e da função sistólica do VD.
Avaliação das dimensões do ventrículo
direito
Diversas dimensões podem ser aferidas
para avaliação do tamanho do VD utilizan-
do-se mi'tltiplas incidências ecocardiográ-
ficas. Contudo, conside ramos que mais
importante do que realizar cada medida
é saber comparar a proporção do VD em
relação ao VE, reconhecendo quando há
dilatação do VD.
Uma forma bastante utilizada de avaliar
a dimensão do VD é pela incidência apical
63
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

de 4 câmaras. O diâmetro basal do VD
normal na incidên cia apical 4 câmaras é <
42 mm (Figura 6.1). 5
Além disso, é importante comparar a
área diastólica final do VD (ADFVD) em
relação à do VE, ou até mesmo comparar
a medida dos diâmetros basais. Normal-
mente, esta relação é< 0,6 quando ambas
as câmaras possuem dimensões normais.
Uma relação > 0,6 sugere dilatação discreta
do VD; quando próxima de 1,0 implica
dilatação moderada do VD; e quando o VD
possui área diastólica final superior à do
VE (relação VD / VE >1), sugere dilatação
importante do VD (Figura 6.1).
A dilatação do VD está normalmente
acompanhada d e dilatação do átrio di-
reito e da presença de veia cava inferior
dilatada e com variabilidade reduzida do
seu diâmetro.
Deve-se estar atento para uma boa aqui-
sição da imagem ecocardiográfica n esta
avaliação. A obtenção de incidência oblíqua
ou encurtada pode gerar confusão n este
registro.
Avaliação da função sistólica do ventrículo
direito
As principais situações clínicas que cur-
sam com disfunção aguda do VD em terapia
intensiva são o tromboembolismo pulmonar,
a síndrome da angústia respiratória aguda,
a sepse e o infarto de VD.
A função do VD pode ser avaliada qua-
litativamente como normal ou reduzida,
de grau leve, moderado ou importante.
Quando a função sistólica ventriculares-
querda é normal, a função relativa dos dois
ventrículos pode ser comparada. Quando

Al

A2

Figura 6.1. Avaliação comparativa das dimensões ventriculares nas diversas incidências. (A) Janela apical de
4 câmara s. Observar, em A1, o formato habitual triangular do ventrículo direito (VD) e uma relação de áreas
ventrículo direito/ ventrículo esquerdo (VE) < 0,6; em A2, visualizar a dilatação importante do VD e o diâmetro
basal do VD maior que do VE. (B) Janela paraesternallongitudinal. Comparar os diâmetros dos ventrículos no
coração normal (B 1) e com dilatação do VD (82). (C) Janela paraesternal transversal ao nível dos músculos
papilares. Observar a relação entre as dimensões VDNE no coração normal (C 1) e com dilatação do VD (C2},
onde pode-se visualizar a retificação do septo interventricular, indicativo de sobrecarga de VD.

64
Capítulo6 Avaliação da Função Sistólica Ventricular Direita

a função sistólica do VE está reduzida, a deslocamento longitudinal em direção ao

gravidade desta disfunção é usada com
índice da função elo VD (análise compa-
rativa); por e xemplo, VD normal aparece
hiperclinâmico quando comparado ao VE
com função sistólica reduzida. Se ambos os
ventrículos têm padrão qualitativo similar
de contração, o grau de disfunção do VD
é similar ao do VE.s.G
A avaliação quant.itaüva da função sis-
tólica do VD é desafiadora, em vista de
sua complexidade estrutural, que impede
o cálculo volumétrico, de forma acurada,
por meio das fórmulas geomé tricas padro-
nizadas. Em contrapartida, esta avaliação
pode ser baseada em medidas mais simples,
como a excursão sistólica do plano do anel
tricúspicle (TAPSE, do inglês t1icuspid annu-
lar plane systolic excunion), a velocidade do
pico sistólico do anel tricúspide (onda S')
e a variação da área fracional. 5
TAPSE
Representa o parâmetro mais fácil de
avaliação da função sistólica do VD. Por
meio ela incidência apical de 4 câmaras,
alinhamos o cursor do modo M com a base
lateral do anel tricúspide e observamos seu
ápice. O traçado formado pelo M tem o
aspecto sinusoide ou seme lhante a ondas
sucessivas. A fase ascendente representa
a sístole ventricular direita. A altura da
onda representa a TAPSE (Figura 6.2). E'
considerado normal um valor> 17 mm.
Médicos emergencistas treinados em
ecocardiografia estimaram o TAPSE com
acurácia de 94%.7
Onda S· tecidual
E' obtida de fonna semelhante ao TAPSE,
mas, em vez do modo M, utiliza o Doppler
tecidual para avaliar a velocidades de deslo-
camento da parede lateral do anel tricúspide,
analogamente ao Doppler tecidual na parte
lateral do anel mitral. A curva resultante
do Dopple r tecidual possui fase positiva
(sístole) e negativa (diástole). A medida da
velocidade de pico da ondaS' representa
a velocidade máxima do deslocamento sis-
tólico da porção lateral do anel tricúspide
(Figura 6.3). E' considerado normal um
valor> 9,5 cm/ s. Exige um pouco mais de
experiência do que o TAPSE para execução.''
Deve-se tomar cuidado para não confun-
dir a ondaS' com entalhe positivo na cu1va

Figura 6.2 . Medida da excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE). (A). Posicionamento do cursor
do modo M, ao nível da base lateral do anel tricúspide (seta), na janela apicai de 4 câmaras. (B) Traçado do
modo M em forma de onda representando a movimentação da base lateral do anel tricúspide durante o ciclo
cardíaco. A fase ascendente do traçado corresponde à sístole. A medida do TAPSE é obtida com a medida da
altura da onda. Neste paciente, o TAPSE é de 22,8 mm (valor normal > 17 mm).

65
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

de velocidade, que ocorre precocemente quando ocorre dilatação moderada a im-

na fase de contração isovolumé trica do VD,
ou seja, imediatamente após o fechamento
da valva u·icúspide, mas antes da abertura
da valva pulmonar (Figura 6.3).
A despeito de serem parâmetros de exe-
cução relativamente simples, tanto o TAPSE
como a ondaS' utilizam o movimento de
apenas um segmento do VD (segmento ba-
sal) para inferir sobre a função global desta
câmara. Na presença de uma disfunção mais
acentuada nos segmentos médio e apical, a
avaliação da função sistólica do VD estará
superestimada, caso sejam utilizados apenas
estes dois parâmetros. Outra limitação é
portante do VD; nesta condição, a presença
de um valor de TAPSE no limite infe rior
da normalidade não afasta a ocorrência de
disfunção ventricular direita.
Variação da área fracionai
A variação da área fracionai (FAC, do in-
glês jractional area change) é o parâmetro de
avaliação sistólica do VD que, isoladamente,
melhor se correlaciona com o método de
escolha desta avaliação, que é a ressonância
magnética cardíaca, uma vez que permite
avaliação mais global do VD (Figura 6.4) .

Figura 6.3. Medida da velocidade de pico da ondas· tecidual. (A). Posicionamento do cursor do Doppler
tecidual ao nível da base lateral do anel tricúspide, na janela apical de 4 câmaras (seta). (8). Curva espectral do
Doppler tecidual, com registro das velocidades de deslocamento da base lateral do anel tricúspide durante o
ciclo cardíaco. A velocidade de pico da ondas· representa a velocidade máxima de deslocamento sistólico.
Nesse exemplo, ondaS'= 11 cm/s. Observar que existe um pico precoce de velocidade que ocorre no mo-
mento do complexo QRS, que representa apenas a contração isovolumétrica e que não deve ser confundido
com a velocidade de pico sistólico.

f•\C-(22 14)/22
FAC = 36' ·

Figura 6 .4. Medida da variação da área fracionai (FAC). (A). Medida da área diastólica final do ventrículo
direito (VD). (B) Medida da área sistólica fin al do VD. O valor do FAC resultante foi de 36%. ADF: área diastólica
final. ASF: área sistólica final.

66
Capítulo 6 Avaliação da Função Sistólica Ventricular Direita

Para sua realização, deve-se delimitar a é feito pela soma do tempo de contração
ADFVD e a área sistólica final (ASFVD) isovolumétrica (TCI) com o tempo de re-
de toda a cavidade interna do VD (bordas laxamento isovolumétrico (TRI) divididos
endocárdicas) na incidência apical de 4 pelo tempo de ejeção (TE):
câmaras e, posteriormente, proceder ao
seu cálculo, conforme a equação:5 Ind .ICe de.el= TCI + TRI I
I
T •

TE

FAC= ADFVD- ASFVD I Os valores podem ser medidos por meio

ADFVD
L.-----------------'
Apesar de ser mais acurado isoladamen-
te do que a TAPSE e a ondaS', a variação
da área frac ionai exige nítida imagem de
todas as bordas endocárdicas no corte api-
cal de 4 câmaras com ênfase no VD. Além
disso, requer mais experiência por parte
do examinador para a delimitação correta
das bordas endocárdicas, dificultando sua
execução em j anelas ecocardiográficas
limitadas, principalmente no ambiente da
Medicina Intensiva.
Apresentamos, no Quadro 6.1, um re-
sumo das características dos principais
parâmetros de avaliação sistólica do VD.
fndice de Tei (índice de desempenho miocárdico)
Um outro parâmetro menos utilizado
na prática, mas que também avalia a fu nção
global do VD, é o índice de desempenho
miocárdico, ou índice de Tei.5 O cálculo
do Doppler tecidual ou pelo Doppler pulsa-
do. Utilizando o Doppler tecidual, devemos
alinhar o cursor ao nível do anel tricúspide
lateral n a incidência apical de 4 câmaras
e registar sua movimentação ao longo de
um ciclo cardíaco completo (sístole e diás-
tole). Para obter a medida com o Doppler
pulsado, é necessário registrar uma curva
do fluxo diastólico pela valva tricúspide na
incidência apical de 4 câmaras, para medir
o TRI e, ainda, uma curva do fluxo sistólico,
por meio da via de saída do VD na janela
paraesternal transversal, para medir o T CI
e o TE. O valor normal do índice de Tei é
< 0,54 pelo Doppler tecidual e < 0,43 pelo
Doppler pulsado (Figura 6.5) .
A função sistólica do VD também pode
ser avaliada por outros métodos n ovos,
como a técnica de stmin. Este tópico será
abordado no capítulo deste livro referente
aos métodos especiais de avaliação da função
sistólica ventricular.

Quadro 6.1 . Principais parâmet ros ecocardiográficos utilizados na a nálise da função sistólica do
vent rículo direito
Parimetro Valores normais Vantagens Desvantagens
ecocardiogr6fico
TAPSE 2: 17 mm Simples execução Avalia apenas um
segmento do VD
Onda S' pelo Doppler > 9,5 cm/s Execução razoavelmente Avalia apenas um
tecidua l simples segmento do VD
FAC 2: 35% Aval iação mais global da Exige um pouco mais de
função sistólica do VD experiência
Exige ótima janela
ecocardiográfica que
permita delimitação das
bordas internas do VD
TAPSE: excursão sistólica do plano do anel tricúspide; FAC: Variação da área fracionai.

67
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Retificação do septo interventricular/ No coração normal, esta relação é igual a

1, tornando-se> 1 em casos de sobrecarga
índice de excentricidade
(Figura 6.6).
O desvio do septo interventricular em
direção ao VE é consequência de sobrecar-
ga sistólica ou diastólica do VD. Quando a
retificação do septo ocorre por sobrecarga
de pressão e m câmaras direitas (decor-
rente de um TEP, por exemplo), aparece
tipicamente no final da sístole ventricular.
J á quando decorre de sobrecarga de vo-
lume de VD (decorrente de insuficiência
tricúspide importante por e xemplo), é
observado tipicamente na meso e tele-
diástole. Em pacientes com hipertensão
pulmonar e dilatação importantes de VD, a
retificação do septo interventricular pode
ser visualizada em ambas as fases do ciclo
carelíaco.M· 9
Este fenôme no é melhor visualizaelo Figura 6.6. fndice de excentricidade do ventrículo
pelo corte paraesternal n·ansversal, no qual esquerdo. Incidência paraesternal transversal ao
é possível a visualização do desvio do septo nível dos músculos papilares em um paciente com
interventricuJar em direção ao VE, que ad- cor pu/mona/e, mostran do o desvio paradoxal do
quire o formato de uma letra "D", perdendo septo interventricular em direção ao ventrículo es-
sua forma circunferencial (Figura 6.5). querdo (VE) (seta vermelha). O VE perde sua forma
U ma forma objetiva e fácil de quantificar circunferencial e adquire a forma da letra ·o~ Abaixo,
a retificação do septo interventricular é pelo as medidas do diâmetro anteroposterior (AP) e do
índice de excentricidade do VE, que é dado diâmetro septo-lateral (SL) do VE(setas amarelas). O
pela relação elo diâmetro anteroposterior índice de excentricidade é calculado pelo diâmetro
sobre o diâmetro septo-lateral elo VE, vi- anteroposterior sobre o diâmetro septo-lateral; neste
sualizados no corte paresternal transversal. caso, é superior a 1.

Figura 6.5. fndice de desempenho miocárdico, ou índice de Tei, pelo Doppler tecidual. TCI: tempo de con-
tração isovolumétrica; TE: tempo de ejeção; TRI: tempo de relaxamento isovolumétrico.

68
Capftulo 6
Resumo
• Di ferentemente do VE, o VD possui
formato geométrico mais com plexo
(via de entrada, zona trabcculada e via
de saída), o que torna exu·emamente
problemática a estimativa de seus volu-
mes diastólico e sistólico. Além disso,
pelo fato de apresentar paredes finas
e estar normalmente submetido a um
regime de baixas pressões cardíacas,
o VD é bastante sensível às alterações
de pré e pós-carga, sofrendo logo
modificação de seu tamanho.
• Mais impo rta nte do que realizar a
medida das dimensões isoladas do VD
é saber comparar a pro porção do VD
em relação ao VE. Na janela apical de
4 câmaras, é importante comparar a
ADFVD e m relação à área diastólica
final do VE, ou até mesmo comparar
a me dida dos diâmetros basais. Nor-
malmente, esta relação é < 0,6 quando
ambas as câmaras possuem dimensões
normais. Uma re lação discretamente
> 0,6 sugere dilatação discreta do
VD; quando próxima de 1,0 implica
dilatação moderada do VD; e quando
esta r e lação é > 1 repr esenta uma
dilatação importante do VD.
• Os principais parâmetros de avaliação
ela fun ção sistólica do VD no paciente
grave são o TAPSE, a o ndaS' e o FAC.
• O TAPSE é o parâmetro mais simples
d e avali ação ela fun ção s istólica do
VD. Rc prcscn ta a distância e m que o
anel lateral tricúspidc m ovi me nta-se
longiwdina lmente dur~nte a sístole,
medido pelo modo M. E normal um
valor;:: 17 mm.
• A onda S' é o pico de velocidade de
deslocamento do anel lateral uicúspide
na sístole, por meio do Doppler teci-
dual. É normal um valor~ 9,5 cm/ s.
• A variação ela área fracionai (FAC) é o
parâmetro mais acurado de avaliação
da função sistólica do VD entre os
Avaliação da Função Sistólica Ventricular Direita
métodos convencionais. Representa
a análise da variação e ntre a ADFVD
e a ASFVD durante a sístole, na janela
apical 4 de câmaras. FAC corresponde
a (ADF - ASF) I AO F. Exige, contudo,
maior habilidade c melhor qualidade
,
da imagem ecocardiográfica. E notmal
um valor;:: 35%.
• O utro parâme tro importante de ava-
liação das câmaras direitas é o movi-
mento do septo intervcntricular, me-
lhor analisado na janela paraesternal
transversal. Na presença de sobrecarga
de câmaras dire itas, seja por pressão
o u volume, o scpr.o intc rvcntricular
torna-se abaulado e m direção ao VE.
É um sinal bastante sensível de sobre-
carga d e câmaras direitas.
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the Rigl1tl-lcan in Adults: A Rcpo rt from
Lhe American Society o f Echocar·diography
Endorsed by the Europcan Association of
Echocardiography, a rcgistcrcd branch of
Lhe Europcan Socicty of Cardiology, and Lhe
Canadian SocictyofEchocardiography.J Am Soe
Echocardiogr. 20 IOJ ul;23(7) :685-713; quil 786-8.
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Hipertensão Arterial Pulmonar e
Tromboembolismo Pulmonar

Dalton de Souza Barros

Jairo Alves Pinheiro Júnior
Marco An tonio de Carvalho Filho

Introdução da valva pulmonar, a PSAP é semelhante à

pressão sistólica elo VD (PSVD) (Figura 7.1).
O ecocardiograma tem um papel im-
Segundo a equ ação ele Bernoulli, se
portante na avaliação e na esu<ttificação
há um fluxo sanguíneo de uma câmara
dos pacientes com suspeita de hipertensão
(P 1) para outra câmat<t (P2 ), a velocidade
pulmonar, independente da etiologia. E' pos-
deste fluxo é proporc ional ao gradie nte
sível, por meio do ecocardiogt<tma, estimar,
de pressão entre e las, ele acordo com a
de forma não invasiva, o valor das pressões
de artéria pulmonar, assim como avaliar o seguinte fóm1ula:
grau de repercussão hemodinâmica causado Pl- P2 = 4 (V,.._F
pela hiperte nsão pulmonar, contribuindo
para guiar a te rapêutica a ser insútuída. •·s Na m aioria dos pacie ntes com hiper-
tensão arterial pulmonar, durante a sístole
ventricular, ocorre algum grau de refluxo elo
Estimativa das pressões de artéria
pulmonar
A forma ma is utilizada de estimativa da
pressão sistólica da artéria pulmonar pelo
.__ Vmáx

ecocardiograma é pela medida da pressão

sistólica de artéria pulmonar (PSAP) pe lo
jato rcgurgitantc tricúspide. Esta medida é
de fáci l execução c tem boa acurácia com
as medidas realizadas invasivamente. i. 2
Estimativa da pressão sistólica de
artéria pulmonar
Pressupondo não haver estenose ao nível
da via de saída elo vcnu·ículo direito (VD) ou
P2
••••• Equação de Bernoulli
I PH2 = 4Vmáx11
Figura 7 .1. Equação de Bernoulli. De acordo com a
equação de Bernoulli, quando ocorre um fluxo san-
guíneo de uma cãmara Pl para outra P2, movido por
um gradiente de pressão (P1-P2), a velocidade máxima
deste fluxo é dependente do gradiente de pressão
entre elas, conforme a equação P1-P2 = 4Vmáx1.

71
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

sangue do VD para o átrio direito, através A PAD é estimada pelo diâmetro máximo
da valva tricúspide. Aplicando o Doppler e variação respiratória da veia cava inferior
contínuo através do refluxo tricuspídeo, (Figura 7.3). 5 Para isto, o paciente deve
poderemos medir a velocidade máxima do estar em ventilação espontânea.
refluxo tricuspídeo na curva do Doppler Assim, para estimar o valor da PSAP
contínuo (Figura 7.2). Se substituirmos os (PSVD), basta saber os valores da velocida-
componentes da equação acima pela PSVD, de máxima do jato regurgitante tricúspide
pressão atrial d ireita (PAD) e velocidade (Doppler contínuo) e da PAD.
máxima do jato regurgitante tricúspide
(Vt), obteremos a seguinte equação: 4 Devemos lembrar que a estimativa da
PAD pelo diâmetro e pela variação da veia
PSVD- PAD = 4 (V.Jl cava inferior está validada para pacientes
sob ventilação espontânea. Em pacientes
Na ausência de estenose ao nível da
sob ventilação mecânica, a estimativa da
valva pulmonar ou da via de saída do VD,
PAD por meio da veia cava inferior não
podemos considerar o valor da PSVD se-
tem boa acurácia, uma vez que a venti-
melhante à PSAP. Sendo assim, teremos a
lação mecânica, por aumentar a pressão
seguinte fórmula:
intratorácica, eleva automaticamente o
valor da PAD. Nestes casos, o ideal é uti-
PSAP (mmHg): 4 (V/ (m/s) + PAD (mmHg)
lizar o cateter venoso central para medir

A B
Vmáx Vmáx (it)
"'-
Vmáx (it)
••• •

• •
P2 ••
• • • PSAP

Equação de Bernoulli •••

IP1-P2= 4Vmáx' l IPSVO-PAO = 4Vmáx' I PSAP-PAO = 4Vmáx2(it) 2

D
E
·/e i .... -~:4 ::I 1 crn.,.·:
o o
io
4Vmáx (it)
pc, .''... 4""'' ' 1 rrr rnH9
PAO • • ' ~

•
'

. . . ' . •'

...
'' -

.~ , . ...... . ...
r·1 ·nr '''f' ., .,,
PSAP = 4Vmáx(it)l+PAO ~ .~ ... ' .~ '

I •

. - . - ... o .. -. ~ -· - '

Figura 7.2. Estimativa da pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP) pelo ecocardiograma. (A) Equação de
Bernoulli, demonstrando que a velocidade máxima (Vmáx) do fluxo sanguíneo entre duas câmaras é depen-
dente do gradiente de pressão entre elas. (8) Considerando que, nos pacientes com hipertensão pulmonar,
existe um grau de refluxo tricúspide do ventrículo direito para o átrio direito, podemos substi tuir os termos da
equação por pressão sistólica do ventrículo direito (PSVD), pressão atrial direita (PAD) e velocidade máxima do
jato de insuficiência tricúspide [Vmáx(it)]). (C) Substituição da PSVD por PSAP na fórmula (assumindo que não
há estenose ao nível da valva pulmonar. (D) Equação final da estimativa da PSAP. (E) Curva espectral do registro
da velocidade da regurgitação tricúspide durante a sístole por meio do Doppler contínuo. Observar velocidade
máxima de 3,43 m/s (seta), correspondente a um gradiente de ventrículo direito-átrio direito de 47 mmHg.

72
Capítulo 7 Hipertensão Arterial Pulmonar e Tromboembolismo Pulmonar

diretamente a PAD. Contudo, caso a veia
cava inferior tenha diâme tro máximo < 12
mm, podemos considerar que a PAD se:ja
normal (< 1O mmH g) : 1•5
Em alguns pacientes, pode ser difícil
realizar esta estimativa, seja pela dificuldade
de obter-se um bom alinhamento do Do-
ppler contínuo com o jato de regurgitação
tricúspide ou por falha de coaptação da
valva tricúspide, resultante de dilatação ou
disfunção acentuada do VD. estes casos,
podemos estimar a pressão média de artéria
pulmonar (PAPm) pelo tempo de aceleração
do fluxo sistólico, atráves da valva pulmo-
nar.5 Tais medidas exige m um grau maior
de experiência por parte do exam inador.
sátil na via de saída do VD, imediatamente
antes da valva pulmonar, teremos wna curva
semelhante à do fluxo sanguíneo sistólico
pela via de saída do ventrículo esquerdo.
O tempo decorrido entre o início do fluxo
sistólico através da valva pulmonar até o mo-
mento em que ocorre a velocidade máxima
deste fluxo é denominado ,
tempo de acele-
ração pulmonar (Tac). E considerado um
valor normal acima de 120 ms. Tac abaixo
de 100 ms sugere h ipertensão pulmonar e
abaixo de 70 ms é sugestivo de hipertensão
pulmonar importante (Figura 7.4) .
A PAPm pode ser estimada pelo Tac
pela seguinte fórmula:
PAPm (mmHg) = 79- (Tac x 0.45) (ms)

Há alguns estudos demonstrando que

Tempo de aceleração pulmonar
A PAPm pode ser estimada pelo tempo
de aceleração do fluxo sistólico ao nível da
valva pulmonar. Se passarmos o Doppler pul-
é possível ainda estimar a pressões média
e diastólica de artéria pulmonar (PAPm
e PAPd) pela curva espectral do Doppler
contínuo do refluxo diastólico através da

Estimativa da PAD de acordo com a VCI

PAD Normal3 mmHg Intermediária 8 mmHg Alta 15mmHg
Diâmetro máximo da VCI < 2,1 em s 2,1 em > 2,1 em > 2,1 em
Variação com a respiração >50% <50% >50% <50%

Figura 7.3. Estimativa da pressão atrial direita (PAD) pelo ecocardiograma. (A) Medida dos diâmetros máximo
(distância A: 15 mm) e mínimo (distância B: 11 mm) da veia cava inferior, registrado pelo modo M na janela
subcostal. Na tabela 1 ao lado. observar valores estimados da PAD de acordo com o diâmetro máximo da
veia cava inferior (VCI) e sua variação no ciclo respiratório. No caso ao lado, o diâmetro máximo é< 2,1 em e
a variação respiratória < 50%; portanto a PAD estimada seria de 8 mmHg.

73
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

valva pulmonar. Além disso, utilizando a A apresentação clínica é muito variável,

velocidade máxima do refluxo tricúspide
e a curva do fluxo sistólico na via de saí-
da do VD, podemos estimar a resistência
vascular pulmonar pelo ecocardiograma. 5
Consideramos que estes cálculos exigem
mais experiência com ecocardiografia,
fugindo ao escopo do uso cotidiano do
intensivista.
Avaliação do paciente com
tromboembolismo pulmonar
O tromboembolismo pulmonar (TEP)
é a terceira causa mais comum de doença
cardiovascular, após a doença arterial, coro-
nária e o acidente vascular cerebral. E uma
emergência cardiovascular re lativamente
comum. Nos Estados Unidos, estimam-se
incidência de 21 a 69 casos por 100 mil
habitantes por ano e mortalidade de 200
mil pacientes/ ano. 6·7
desde quadros assintomáticos até morte
súbita. A mortalidade é de cerca 30% nos
casos não tratados e de 8% quando se fazem
wn diagnóstico precoce e o tratamento
correto. De forma geral, os pacientes apre-
sentam dispneia, podendo ter ainda dor
torácica. Em 5 a 10% casos, cursam com
hipotensào ou choque. Mais de 50% dos
casos evoluem sem choque, mas com sinais
de disfunção do VD.G-8
O VD, por sua estrutura anatômica, é
uma câmara de volume, d e capacitância.
A circulação pulmonar é um circuito de
baixas pressões e resistência. Em um in-
divíduo que não tenha cardiopatia, uma
PSAP elevada agudamente acima de 60
mmHg causa geralmente algum grau de
dilatação e falência do VD. Já indivíduos
com hipertensão pulmonar crônica conse-
guem tolerar valores elevados de PSAP sem

Figura 7.4. Tempo de aceleração do fluxo sistólico pela valva pulmonar (Tac). (A) Curva espectral do Doppler
pulsado do fluxo sistólico pulmonar de aspecto normal (Tac 130 ms). (B) Curva do Doppler pulsado de paciente
com hipertensão pulmonar importante (Tac 60 ms). Observar em (B) encurtamento do Tac e padrão bífido
da curva, com entalhe mesossistólico, compatíveis com HAP importante.

74
Capitulo 7
falência do VD, deconente de hipertrofia
ventricular direita crônica.
A embolia pulmonar é causada pela
obstrução parcial ou completa da artéria pul-
monar ou seus ramos por trombas, tumor,
gordura, líquido amniótico o u ar. Dentre
essas causas, a que ocorre com mais frcquên-
cia é o TEP, uma condição potencialmente
fatal. A fisiopatologia do TEP agudo está
relacionada com obstrução mecânica do
fluxo sanguíneo pulmonar, cau ando au-
mento da resistência vascular pulmonar, bem
como ativação plaquetária com liberação de
substâncias vasoconstrictoras e broncocons-
trictOras ( tromboxano e prostaglandina),
com im portante repercussão na função do
VD. Devido à relação anatômica dos dois
ventrículos, o aumento agudo da pressão
do VD pode causar d isfunção ventricular
esquerda, devido ao rechaçamento do septo
em direção ao ventrículo esquerdo, reduzin-
do seu enchimento e, consequentcmente,
causando baixo débito cardíaco c choque. 9
Avaliação do paciente com
tromboembolismo pulmonar pelo
ecocardiograma
O ecocardiograma transtorácico (ETT)
é uma técnica de b<tLxo custo, não invasiva,
de fácil acessibilidade e valor prognóstico
nos pacientes com TEP.
Os casos mais graves de TEP (TEP ma-
c iço) estão associados a aumen to dare-
sistê ncia vascular pulmon ar, hipoxe mia,
instabilidade hemodinâmica c sina is de wr
fmbnonale (dilatação de câmaras direitas, mo-
vimento paradoxal do septo intcrventicular
c disfunção ventricular direita). A ausência
de sinais de corpulmonale em um paciente
com choque circulatório exclui a possibi-
lidade de TEP como causa do choque.' 0· 11
Entretanto apenas 30 a 40% dos pacien-
tes com TEP agudo terão alguma alteração
ao ETT, uma vez que a sensibilidade diag-
nósúca do ecocardiograma para os casos de
TEP menos graves, de baixo risco, é baixa.s.11
Hipertensão Arterial Pulmonar eTromboembolismo Pulmonar
Os sinai ecocardiográficos de TEP in-
cluem:
• Dilatação do VD: pode ser avaliada
em diversos planos ecocardiográfi-
cos. Reco mendamos a medida do
diâmetro basal na incidência apical
de 4 câmaras, próximo ao plano do
anel valvar tricúspide. Um diâmetro
diastólico final do VD > 41 mm está
aumentado. Alertamos que pequenas
variaçôcs na obtenção desta medida
podem ocorrer, caso a imagem adqui-
rida não esteja com o VD devidamente
a longado (Figura 7.5) .5
• Re lação da área ou diâmetro diastó-
lico final VD/VE > 0,6: a proporção
normal entre o diâmetro basal VO/
VE é < 0,6. Alguns trabalhos demons-
u·aram que, quando esta proporção
é > 0,9, rcpt·esenta um marcador
independente de mortalidade nos
pacientes com TEP. E' uma avaliação
mais simples de realizar à beira do
leito (Figura 7.5).5• 1o. 13
'
• Indice de excentricidade (sinal do D):
representa a alteração no mo,~mcnto
do seplo interventricular (movimento
paradoxal do septo interventricular)
decorrente de sobrecarga d o VD,
diagnosticada m ais facilmente na
incidência paraesternal transversal
(eixo curto). Uma relação diâmetro
ân tcro-in feri o r I septo-lateral > 1 su-
gere sobrecarga de câmaras direitas,
sobretudo quando> 1,4 (Figura 7.5).
No TEP, por tratar-se de uma sobre-
carga de pressão, o desvio do septo
costuma ocorrer predominantememc
durante a ístole ventricular. 3 •13• 11
• Hiperte nsão arterial pulmonar: ve-
locidade de regurgitação tricüspide
> 2,8 m / s ou PSAP > 40 mmH g ou
PAPm > 25 mmHg. Representa um
marcador de gra,~dade do TEP. o
entanto, a estimativa da PSAP pela
regurgitação tricúspide pode estar
subestimada nos casos de di latação
e disfunção ventriculares direitas im-
75
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

portantes decorrentes de TE.P maciço.
estes casos, a despeito da resistência
vascular importante, pode haver falha
de coaptação da valva tricúspide e in-
capacidade do VD em gerar gradjente
de pressão com o átrio direito. Uma
alternativa, nesta situação, é estimar
a PAPm por me io do Tac do fluxo sis-
tólico, através da valva pulmonar.5·12. l3
• Dilatação da veia cava inferior com
redução da variabilidade respiratória:
sinal simples, que representa elevação
da PAD (Figura 7.5). Deve estar pre-
sente nos casos de TEP com sobrecar-
ga de câmaras direitas ou instabilidade
hemodinâmica. 10· 13
• Visualização de trombo ao nivel de
câmaras direitas ou artéria pulmonar:
sina l mais específico de TEP, mas de
rara ocorrência (Figura 7.5) . 13
• Disfunção do VD: diversos parâmetros
descritos na literatura para avaliação
do VD já demonstraram ter correlação
com morbimortalidade dos pacientes

Figura 7.5. Sinais ecocardiográficos de tromboembolismo pulmonar com repercussão hemodinâmica. (A)
Janela apical de 4 câmaras. Observar dilatação importante do ventrículo direito (VD; VD >ventrículo esquerdo
- VE). (B) Janela paraesternal transversal ao nível dos músculos papilares. Visualizar dilatação do VD e retificação
do septo interventricular (sinal do 0), indicativo de sobrecarga deVO; pode-se observar ainda presença de
imagem ecodensa, sugestiva de tromba (seta). (C) Janela paraesternal longitudinal. Observar dilatação do
VO com imagem sugestiva de tromba no seu interior. (D) Janela paraesternal transversal ao nível da valva
aórtica. Observar imagem sugestiva de tromba próximo à artéria pulmonar, que constitui um achado raro,
mas específico de tromboembolismo pulmonar. (E) Dilatação da veia cava inferior (VCI). Observar dilatação
de VCI e veia hepática, com ausência de variação respiratória do seu diâmetro pelo modo M, sinais compa-
tíveis com elevação das pressões de enchimento em câmaras direitas. AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo;
AP: artéria pulmonar; Ao: valva aórtica.

76
Capítulo 7 Hipertensão Arterial Pulmonar eTromboembolismo Pulmonar

com T EP. Destes, podemos citar a
excursão sistólica do p lano do anel
tricúspide (TAPSE, do inglês tricusjJid
annular plane systolic excursion) , a velo-
cidade de pico da ondaS' tecidual, o
índice de desempenho miocárdico
(índice de Tei), a variação da área
fracionai (FAC, do inglês fractional
area change) e, mais recentemente, o
stmin longitudinal do VD. A descrição
detalhada de cada parâmetro está no
capítulo 6. Destes, o mais simples é a
TAPSE, mas ela não oferece avaliação
global da função do VD, por avaliar
exclusivamente o movimento longitu-
dinal da base lateral do anel uicúspide.
A FAC permite avaliação mais global
da função sistólica do VD, embora
dependa de um grau maior de expe-
riência para delimitar corretamente as
bordas endocárdicas (Figura 7.6) . 1""17
• Sinal de McConnell (contratilidade
aumentada no ápice associada a hipo-
cinesia nos segmentos médio e basal
da pared e livre do VD): representa
um sinal de alta especificidade, mas
baixa sensibilidade, para o d iagnósti-
co de hipertensão pulmonar aguda.
Está associado com a gravidade da
obstrução no leito vascular pulmonar

A B

Figura 7.6. Avaliação ecocardiográfica da disfunção sistólica do ven trículo direito (VD). (A) Velocidade de
pico da ondas· tecidual de 7 cm/s (VN ~ 9,5 cm/s) (B) Excursão sistólica do plano do anel tricúspide (TAPSE)
de 12 mm (VN > 17 mm). (C) e (D) Variação da área fracionai (FAC) de 21% (VN > 35%). ADF: área diastólica
final; ASF: área sistólica final.

77
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
ou sobrecarga aguda de VD. Não é
100% específico de TEP.IS.I9
U ma metanálise publicada em 2017
avaliou a sensibilidade e a especificidade
dos principais sinais ecocardiográficos para
o diagnóstico de TEP em pacientes admi-
tidos na emergência com quadro clínico
sugestivo de T EP e sem antecedentes de
hipertensão pulmonar (Tabela 7.1) .20
Algoritmo diagnóstico e estratificação
do risco
Baseado no estado hemodinâmico, o
TEP pode ser classificado em maciço (alto
risco), com presença de hipotensão ou
choque cardiogênico; submaciço (risco
intermediário), com disfunção de VD sem
hipotensão; e não maciço (baixo risco) ,
sem hipotensão e disfunção de VD. A mor-
talidade inu-a-hospitalar estimada é de 25
a 50% para os pacientes com TEP maciço;
3 a 15% para os de TEP submaciço; e< 5%
para os casos de baixo risco.G-8•16
A presença de disfunção de VD tem
importância tanto na mortalidade intra-hos-
pitaJar quanto no prognóstico a longo prazo,
mesmo nos pacientes hemodinamicamen te
estáveis. 10"13·16 No estudo I CO PER (lnterna-
tional Cooperative Pulmonary Embolism
Registry) , foram coletados dados de 2.454
Tabela 7.1. Sinais ecocardiográticos de tromboembolismo pulmonar em pacientes admitidos na
emergência com quadro clínico sugestivo de tromboembolismo pulmonar e sem antecedentes de
hipertensão pulmonar
Sinal ecocardiográfico
PSAP elevada
Dilatação do VD
Movimento paradoxal do septo
interventricular
Sinal de McConnell
Disfunção do VD
Relação área ou diâmetro VD/VE > 0,9
Visualização de trombo em VD/AP
PSAP: pressão sistólica de artéria pulmonar; VD: ventrículo direito; VE: ventrícu lo esquerdo; AP: artéria pulmonar.
78
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
pacientes com suspeita de TEP em diversos
hospitais nos Estados Unidos e na Europa.
O diagnóstico de TEP foi confirmado em
2.110 pacientes. O ecocardiograma foi
feito em 1.135 pacientes normotensos e a
hipocinesia de VD foi encontrada em 40%.
Usando análise multivariada, a disfunção
de VD foi correlacionada com o dobro de
mortalidade em 3 meses.8
A análise da pressão na artéria pulmo-
nar na fase aguda pode predizer risco de
hipertensão pulmonar crônica. O achado de
PSAP > 50 mmHg no tempo de diagnóstico
é associado com hipertensão persistente ao
longo de 1 ano. 21
Enquan to há consenso na literatura
sobre o tratamento dos pacientes com TEP
maciço (trombólise) e não maciço (anti-
coagulação), o manejo dos pacientes com
risco intermediário (TEP submaciço) é
menos consensual. Neste último grupo,
a disfunção ventricular direita associada
à elevação de biomarcadores (troponi-
na, peptídeo natriurético cerebral - BNP
ou pró-BNP ) pode assinalar um grupo
de maior risco para deterioração clínica,
favorece n do o uso da trombólise nestes
pacientes.22•23 O uso da trombólise guiada
por cate ter, principalmente para os casos
de trombo proximal, pode reduzir o risco
de complicações hemorrágicas. 24
Sensibilidade (%) Especificidade (%)
44 84
80 80
28 96
22 97
38 91
55 86
0,05 99
Capftulo 7
O ecocarcliograma pode pe rmitir um
auxílio importante na estratificação de
risco dos pacientes com TEP, sobretudo
dos casos mais graves, contribuindo para
guiar a terapêut.ica a ser instituída.
A Figura 7.7 é um algoritmo diagnós-
tico que pode er utilizado no manejo de
pacientes com suspeita clínica.
Vale ressaltar que pode ser difícil, ao eco-
cardiograma, diferenciar se estamos diante de
um quadro de corfJulmona/eagudo, crônico
ou ainda, crô nico agudizado. Nestes casos,
a presença de hipcru·ofia da parede livre do
VD (> 5 mm),
sugere tratar-se de um quadro
crô nico.' E impo rta nte sempre lembrar que,
no TEP grave com instabilidade hemodi-
nâ mica, devem existir também um grau de
hipoxemia e a sobrecarga de câmaras direitas.
A ausência de instabilidade hemodinâmica
em Ltm paciente com sobrecarga de câmaras
direitas e hipoxemia pode representar, por
exemplo, apenas cor pulmonale crônico.
Nos casos com instabilidade hemodi-
nâmica grave, sem condições clínicas de
transporte para realização d e angiotOmo-
grafia computadorizada de tórax e janela
ecocardiográfica limitada, pode-se realizar,
também, um ecocarcliograma transesofá-
gico (ETE). Uma das vantagens do ETE é
permitir visualizar o trombo em câmaras
direitas ou na artéria pu lmonar. Em um
estudo, 25 pacientes com atividade elétrica
sem pulso realizaram ETE. Em 14 pacientes,
foi enconu·ado aumento do VD com VEde
tamanho normal; clest.es, nove tinham TEP.
As outras causas de aume nto de VD foram
in farto, contusão e corf1tthnonale. 25
Perspectivas
Recentemente, um estudo avaliou a acu-
rácia do uso integrado elo ecocardiogra.ma
focado (jJoinl-of-care) no intuito de detectar
dilatação de VD associado ao Doppler de
membros infciiores em 105 pacientes com
choque circulatório e suspeita de TE P. A
sensibilidade e a especificidade do ecocar-
Hipertensão Arterial Pulmonar eTromboembolismo Pulmonar
diograma foram , respectivamente, de 91 %
e 87%. O Doppler de membros inferiores
demonstrou sensibilidade de 56% c espe-
cificidade de 95%. 1 os pacientes em que
ambos os métodos foram alterados, houve
especificidade de 100%.26
Alguns estudos também já demonstraram
a possibilidade do diagnóstico de sinais de
infarto pulmonar ao ultrassom pulmonar. A
descrição é de lesões hipoecoicas subple u-
rais triangulares ou arredondadas pouco
perfundidas.27 •28
Por fim , pode ser utilizada ainda a tro m-
bólise por catete r na artéria pulmonar
g uiada por uI trassom. Tal estratégia já foi
comparada com a tro mbó lise d irecionada
por cateter via hemodinârn ica intervencio-
nista no tratamento de 63 pacientes com
TEP subrnaciço (87%) e rnaciço (13%), sem
diferenças significativas em relação às com-
plicações e ao prognóstico dos pacientes.2<J
Comentários finais
O ecocardiograma é importante na in-
vestigação diagnóstica e na estratificação de
risco dos pacientes com suspeita ele embolia
pulmonar. os casos de TEP periférico,
sem repercussão clínica, o ecocardiograma
possui baixa sensibilidade diagnóstica. J á
naqueles com risco interm ediá rio, o eco
possui papel importante na estratificação,
por meio da avaliação do aspecto do VD,
con tribuindo decisivamente para a esco-
lha da melhor terapêutica a ser instituída.
Naqueles pacientes corn instabilidade hc-
modinâmica sem condições de transporte
para angiotomografia computadorizada,
a ausência de sina is de cor fmlmonale ao
ecocardiograma descana a possibilidade
de TEP como causa do choque, possibili-
tando a invest.igação de Ol!U"OS diagnósticos
alternativos na etiologia do choque.
A nível terapêutico, estratégias recentes
já utilizam o ecocarcliograma para guiar a
trombólise inu-a-arterial por cateter insta-
lado na artéria pulmonar.
79
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Suspeita de
TEP

Estável Instável
hemodinamicamente hemodinamicamente

Dímero O Iniciar Com condição

Angio-TC tórax anticoagulação de transporte
Buscar outra para angio-TC
etiologia para tórax
o choque
•
•
Afastado
TEP
Sem condição
de transporte
para angio-TC
tórax
TEP Sem sinaisde
Confirmado cor pu/mona/e

TEP Afastado
Ecocardiograma Ecocardiograma confirmado TEP

Com sinais de TEP de alto Buscar outra

corpu/mona/e risco etiologia para
(maciço) o choque
Sem Com
disfunção de disfunção de
vo vo
Provável
Considerar
TEP de alto risco
trombólise
(maciço)

Considerar
TEPde TEP de risco r+ trombólise
baixo risco intermediário
(submaciço)
41 Anticoagulação

Anticoagulação

Figura 7 .7 . Algoritmo para o diagnóstico e estratificação de risco nos pacientes com suspeita de trombo-
embolismo pulmonar (TEP). Nos casos com instabilidade hemodinâmica sem sinais de cor pu/mona/e, o
ecocardiograma pode excluir que o TEP seja a etiologia do choque; naqueles casos com incapacidade de
transporte para angiotomografia (angio-TC), o ECO pode avaliar o grau de repercussão a nível de câmaras
direitas, contribuindo para guiar a terapêutica. Nos casos estáveis hemodinamicamente, o ECO pode estratificar
o risco, de acordo com a presença de sinais de disfunção ventricular direita. VD: ventrículo direito.

80
Capftulo 7
Resumo
• O ecocardiograma tem papel impor-
tante na avaliação c na estratificação
dos pacie ntes com suspeita de hiper-
tensão pulmonar, independente da
etiologia.
• A forma mais usada para estimativa da
PSAP pelo ccocardiograma utiliza a
medida da velocidade máxima do jato
de regurgitação tricl"ISpide (Vt) e a PAD
infe rida pela veia cava inferior: PSAP
(mmHg) =4 0',)~ (m/s) + PAD (mmHg).
• A PAPm pode ser estimada pelo Tac
do flu xo s istó li co ao nível da valva
pulmonar: PAPm (mmHg) = 79- (Tac
x 0,45) (ms).
• O ecocardiograma habitua lmente
não identifica alterações significativas
nos pacie ntes com quadro de T EP de
baixa gravidade.
• os ca os graves de TEP (TEP m a-
ciço), que evoluem com hipoxe mia
e instabilidade h emodinâ mica, o
ecocardiograma deve d e monsu·ar
obrigatoriameme sinais de cor pubno-
nale (sobrecarga de câmaras direitas,
movime nto paradoxal do septo inte r-
venticular e algum grau de disfunção
ventricular direita).
• A ausê ncia de sinais de cor jJUlmonale
em paciente com choque circulatório
exclui a possibilidade de TEP com o
causa do cho que.
• A pesq uisa de sina is de cor jJUlrnonale
é mais importante na avaliação do
pacie nte com TEP grave do que p ro-
priamente a estimativa do valor da
PSAP ao ecocardiograma, uma vez que
a PSAP e rimada pelo jato ele regurgita-
ção tric(tspicle pode estar subestimada
pela dilatação c disfunção do VD.
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Avaliação do Derrame Pericárdico e
Tamponamento Cardíaco
Lilian Moreira Pinto
Taís Rodrigues Lara
Bruno de Arruda Bravim
Introdução
O pedcárdio é o tecido que envolve o
coração, constituído por duas camadas:
uma externa fibrosa, chamada pericárdio
padetal, e uma camada interna serosa, em
contato direto com o coração, chamada
pedcárdio visceral. Entre as duas camadas,
há um espaço delgado preenchido por 15
a 35 mL de líquido seroso, fisiológico, com
características lubrificantes. 1·2
O acúmulo de fluído no espaço peri-
cárdico (sangue, pus, líquido seroso ou,
mais raramente, gás) acima dos valores
normais caracteriza o derrame pericárdico.
Pode variar em quantidade e qualidade,
conforme sua etiol ogia.~-4
Quando este acúmulo de líquido excede
a capacidade e lástica do saco pericárdico,
gera um gradiente positivo de pressão sobre
as câmaras cardíacas adjacentes, levando a
anormalidades hemoclinâmicas resultan-
tes da limitação ao enchimento cliastólico
ventricular e, posteriormente, à redução do
débito cardíaco, até choque circulatório, ca-
racterizando o tamponamento pericárdico.M
O ecocardiograma é uma ferramenta
importante na avaliação, quantificação e
caracterização do derrame pericárdico,
permitindo ainda avaliar sua repercussão
hemodinâmica e detectar sinais ele tampo-
namento cardíaco. Trata-se de um exame
não invasivo, que possibilita o diagnóstico
precoce do tamponamento c anormalidades
pericárdicas, e tem papel fundamental no
tratamento destas afecçõcs.:'·6
Etiologia
O derrame pericárdico pode ter múltiplas
etiologias, desde doenças infecciosas até
infilu·ação neoplásica, tr'duma, dissecção
aórtica, doenças autoimunes, distúrbios
metabólicos, endocrionopat.ias, complicações
relacionadas a procedimentos médicos etc.L'.S
D e ntre as pericardiopatias infecciosas,
destacam-se as infecções virais, que são as
mais frequentes (coxsackie A e B, adeno-
vírus e ECHOvírus, entre outras), seguidas
das infecções bacte rianas (pneumococo,
estafilococo, estreptococo, Gram-negat.ivos
e tuberculose, entre out ras bactérias) e
fúngicas (histoplasmose, blastOmicose e
cândida, entre ouu·os fungos).
as pericardiopatias não infecciosas, as
formas neoplásicas, as doenças inflamatórias
e autoimunes (doe nça rc umatoide, lúpus
83
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
eritematoso sistêmico, amiloidose entre
outras) e as desordens metabólicas, como
uremia, são prevalentes.
Os sangramentos no espaço pericárdi-
co geralmente são de origem traumática,
decorrentes de trauma de tórax aberto ou
fechado, dissecção de aorta, neoplasias e uso
de anticoagulantes e trombolíticos. Síndro-
mes tardias pós-lesões miocárdicas, como
síndrome de Dressler (pós-i nfarto agudo do
miocárdio) e pós-pericardiotomia (cirurgia
cardíaca), também estão relacionadas.7
Nem todas as causas de derrame pe-
ricárdico evolu em para tamponamento
pericárdico. Algumas etiologias estão mais
associadas com evolução para tamponamen-
to do que outras (Quadro 8.1).
Fisiopatologia
A quantidade de líquido necessária para
ocasionar tamponamento cardíaco depende
do tempo decorrente do acúmulo de líquido
no saco pericárdico. Pequenos volumes,
como 100 a 200 mL, podem ocasionar re-
percussões hemodinâmicas significativas,
quando acumulados de forma rápida. Por
Quadro 8.1 . Causas de derrame pericárdico e tamponamento cardíacos-a
Causas d e derram e Causas de derrame pericárdico
pericárdico que que raramente provocam
frequentemente provocam tamponamento
t amponamento
Doenças infecciosas Doença autoimune
(enterovírus, HIV, vírus Hipo ou h ipertireoidismo
Epstein-Barr, citomega lovirus, Pericardite pós-infarto
bactérias, t uberculose)
Neoplasia
Trauma
Insuficiência renal
Hemopericárdico iatrogênico
(angioplastia coronariana
complexa, biópsia
endomiocárdica, implante
de marca-passo e cirurg ia
cardíaca)
Pós-cardiotom ia
Dissecção aórtica
Ruptura de parede livre pós
inf arto ag udo d o miocárdico
84
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGtNCIA
outro lado, grandes volumes, 1 a 2 L, po-
dem não precipitar tamponamento se o
acúmulo for lento. 3•4
As câmaras direitas geralmente são as
mais afetadas, por terem a parede mais delga-
da e serem câmaras de baixas pressões. 1·5 •9 •10
No indivíduo normal, durante a inspi-
ração espontânea, ocorre diminuição das
pressões in tratorácica e intrapet;cárdica.
Tais alterações promovem redução do diâ-
metro da veia cava inferior e aumento do
retorno venoso para câmaras direitas du-
rante a fase inspiratória, gerando discreto
aumento do fluxo diastólico pela tricúspide.
O aumento da capacitância venosa dos
vasos pulmonares eleva o armazenamento
de sangue no interior dos vasos torácicos,
reduzindo discretamente também o retorno
venoso para o átrio esquerdo pelas veias
pulmonares, durante a inspiração, gerando
discreta redução do débito cardíaco e da
pressão arterial (geralmente< 10 mmHg)
nesta fase. O contrário é observado na
. -
exptraçao.
O acúmulo do líqu ido no espaço pe-
ricárdico gera aumento progressivo da
pressão in trapericárdica. Inicialmente, a
Causas de derrame pericárdico que
nunca provocam tamponamento
Insuficiência cardíaca
Hipertensão arteria l pulmonar
Gravid ez
Hipoalbuminemia
Capitulo 8
pressão inu-apericárdica aumentada atinge
apenas as pressões de enchimento das câ-
maras direitas, gerando pouca repercussão
hemodinâmica. Nesta fase, pode haver
colabamento diastólico do á tri o direito
(normalme nte primeira câmara acometida)
c do ventrículo direito. Com a progressão do
acúmulo de líquido pericárdico, a pressão
intrapericárdica atinge as pressões de enchi-
mento das câmaras esquerdas, ocasionando
equalização das pressões de enchimento
ventriculares. esta fase, o aumento do fluxo
diastólico pelas câmaras direitas, durante
a inspiração espontânea, promove desvio
do scpto interventricular para a esquerda,
comprometendo o enchimento ventricular
c reduzindo mais acentuadamente o débito
cardíaco do ventrículo esquerdo, gerando
o pulso pat-adoxal, até culminar no choque
circulatório.9 •10
O estado volêmico do paciente pode
também influenciar na quantidade de lí-
quido pericárdico necessária para ocasionar
tamponamento. Os pacientes hipovolêmicos
são mais suscetíve is a sofrer repercussão
hemodinâmica. 9 · 10
Diagnóstico
O diagnóstico do derrame pericárdico
c do tamponamento cardíaco requer a
combinação de achados clínicos c ecocar-
d iográficos. 11 •12
O uso do ECO para avaliar pacientes
com suspeita de afecções pericárdicas é
considerado recomendação Classe I pela
AmPriran CollegeoJCardiology (ACC), American
!Ieart Association (Al-IA) e pela American So-
ciety of Echocardiography (ASE) de de 2003. 13
Achados clínicos
Os sintomas clínicos do tamponamento
pericárdico são decorrentes da impossi-
bilidade de enchimento adeq uado das
câmaras cardíacas na diástole, do aumento
da pressão intracardíaca e da redução do
Avaliação do Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco
débito cardíaco, ocasionando tonturas,
fadiga, dor torácica, dispneia. 8 • 14
O diagnóstico de tamponamento pe-
ricárdico requer alto grau de suspeição
clínica. O achado clássico da tríadc de Beck
(diste nsão venosajugular, abafamento das
bulhas cardíacas e hipotensão) não ocorre
na maioria dos pacientes. 14
No tamponamento pericárdico, pode
estar presente ainda o pulso paradoxal,
definido como diminuição maior que 10
a 15 mm H g da pressão arterial sistólica
durante a inspit-ação espontânea. O termo
paradoxal é um tanto inadequado, uma
vez que este sinal representa apenas uma
exacerbação da diminuição da pressão sis-
tólica, que ocorre nos indivíduos normais,
durante a inspiração.
O pulso paradoxal não é esp ecífico
para tamponamcnto, podendo ocorrer
também na doença pulmonar obstrutiva
crôn ica ( DPOC), no tromboembolismo
pulmonar (TEP), na ICC ou no choque. 1"
Por outro lado, pode haver tamponamento
sem pulso paradoxal nas seguintes situa-
ções: disfunção ventricular esquerda grave,
tamponamento regional, respiração com
pressão positiva, defeitos no septo atrial,
insuficiência aórtica severa e hipertensão
arterial pulmonar. 11 Ouu·o sinal que tam-
bém pode cr pesquisado é a distensão da
veiajugular durante a inspiração (sinal de
Kussmaul), embora este último esteja mais
presente na pcricardite constrictiva do que
no tamponamento.
O tamponamento está associado a uma
variedade de anormalidades que geram
mudanças eletrocardiográficas, ecocar-
diográficas c na radiografia de tórax. O
eletrocardiograma (ECG) pode evidenciar
taquicardia, baixa voltagem, alternância
elétrica e sinais de pericardite (elevação do
segmento ST com depressão do segmento
PR). A radiogt-afia de tórax pode evidenciar
aumento da silhueta cardíaca, entretan to
trata-se de achado tardio, que ocorre apenas
nos derrames volumosos.3
85
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Achados ecocardiográficos aspecto do líquido pericárdico (homogêneo

O ecocardiograma é uma ferramenta
importante na avaliação do paciente com
suspeita clínica de tamponamento cardía-
co e não deve ser postergado. 1 Permite
o diagnóstico do derrame pericárdico,
sua quantificação e caracterização, além
de fornecer informações da repercussão
he modinâmica do de rrame. 11• 12• 14
A avaliação do den-ame pericárdio ao eco-
cardiograma deve seguir o seguinte roteiro:
reconhecimento (diagnóstico) do derrame
pericárdico; estimativa do volume e localiza-
ção do líquido pericárdico; classificação do
vs. heterogêneo) ; e avaliação da presença
de sinais de repercussão hemodinâmica.
Reconhecimento (diagnóstico) do
derrame pericárdico
O derrame pericárdico é um dos sinais
ecocardiográficos mais facilmente identifica-
dos por observadores não ecocardiografistas.
Trata-se de área anecoica ou hipoecoica ao
redor da silhueta cardíaca, que pode ser
difusa ou localizada mais acentuadamente
em algumas regiões do espaço pericárdico
(Figura 8.1).

A B

Figura 8.1. Aspecto do derrame pericárdico (DPe) ao ecocardiograma. Observar espaço anecoico ao redor
das câmaras cardíacas, compatível com DPe. (A) Incidência paraesternal longitudinal. Observar DPe localizado
junto à parede posterior do ventrículo esquerdo (VE) (B) Incidência apical de 4 câmaras, com DPe difuso. (C)
Incidência subcostal, com DPe difuso. {D) Incidência paraesternal transversal, com DPe difuso.VD: ventrículo
direito; AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo.

86
Capítulo 8 Avaliação do Derrame Pericárd1co e Tamponamento Cardíaco

Estimativa do volume e localização do conteúdo do líquido e a etiologia do der-

líquido pericárdico rame. Derrames pericárdicos de etiologia
vira!, por exemplo, coslUmam ser de aspecto
Devemos, em seguida, classificar o grau
homogêneo. A pre ença de áreas de conteú-
de acúmulo do líquido pc•icárdico, de acor-
do muito heterogêneo pode sugerir ucnar-se
do com a espessura do líquido pericárdico,
de doença bacteriana ou hemopericárdio,
medida durante a diástole (Figura 8.2) : 16
por exemplo (Figura 8.3). Contudo, tal
- Derrame mínimo: visível apenas du-
rante a síslOie;
- Derrame discreto: visível durante todo
o ciclo cardíaco com espessura < I em;
- De rrame moderado: espessura entre
I e 2 em;
- Derrame importante: espessura >
2 em.

Classificação do aspecto do líquido

pericárdico (homogêneo vs.
heterogêneo)
O aspecto do líquido pericárclico pode
ser homogêneo o u heterogêneo. Ta l clas-
sificação pode permitir inferência sobre o

Figura 8.3. Aspecto do liquido pericárdico. (A) Der-

Figura 8.2. Estimativa do volume do líquido pericárdi-
co. ObseNar derrame pericárdico (DPe) difuso impor-
tante ao redor de toda a silhueta cardíaca, medindo
2,3 em ao nível da parede posterior. VD: ventrículo
direito; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo.
rame pericárdico (DPe) em paciente com pericardite
purulenta. Observar área de conteúdo ecodenso
heterogêneo próxima à parede posterior do ven-
trículo esquerdo (VE) (seta), na janela paraesternal
longitudinal; embora ao nível da parede do ventrí-
culo direito (VD), o conteúdo seja homogêneo. Há
derrame pleural à esquerda também. (B) OPe com
áreas de conteúdo mais ecodenso (seta). AO: átrio
direito; AE: átrio esquerdo; OPL: derrame pleural.

87
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA

inferê ncia não é sempre fidedigna, uma sitório rápido do átrio direito isolado
vez que d e rrame pericárdico homogêneo pode ocorrer na ausê ncia de repercussão
pode ser decorrente de doença bacte1iana. hemodinâmica. 1•9
Podem existir áreas heterogêneas sugestivas
de acúmulo de fibrina no derrame pericár-
dico urêmico, por exemplo.

Avaliação da presença de si nais de

repercussão hemodi nâmica
O próximo passo é a avaliação da presen-
ça de sinais ecocardiográficos de re percussão
hemodinâmica (Quadro 8.2).
Quadro 8.2. Achados ecocardiográficos
de derrame pericárdico com repercussão
hemodinâmica 11
Colapso atrial direito
Colapso diastólico ventricular direito
Variações respiratórias acentuadas nas velocidades
de fluxo através das valvas tricúspide e mitral
Dilatação da veia cava inferior
Compressão atrial e ventricular esquerda
Swinging heart

Colapso atrial direito

A presença de líquido no saco pericár-
dico aumenta a pressão intrapericcírdica.
Quando esta pressão excede a pressão do
átrio direito, ocorre colabamento da parede
atrial para o inte1ior da sua cavidade (Fi-
gura 8.4). Pequenos gradientes de pressão
resultam em colabamento diastólico tardio
a trial direito, sem evidências clínicas de
tam ponamento.
,
E importante ressaltar qu e o colapso
atrial direito compatível com repercussão
hemodinâmica do derrame pericárdico
o corre tipicamente durante a fase de
enchimento atrial, que corresponde à
diá tOie atrial, durante a sístole ventricular.
O colapso do átrio direito prolongado, Figura 8.4. Colapso atrial direito. Observar derra-
isto é, quando tem início no final da sís- me pericárdico (DPe) causando compressão atrial
tole atrial e se prolonga por mais do que direita (AD) em A e B (setas). Em A, podemos avaliar
um terço da diástole atrial, é a ltamente o momento do ciclo cardíaco no traçado do ele-
sugestivo de repercussão hemodin âmica trocardiograma (sístole). VD: ven trículo direito; VE:
do derrame. Entretanto, o co lapso tran- ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo.

88
Capftulo 8
Colapso ventricular direito
Uma vez aumentada a pressão intrape-
ricárdica, pode haver também colapso da
parede ventricular direita, quando a pressão
no interior do ventrículo direito é superada
pela pre ão pericárdica (Figura 8.5).
Figura 8.5. Colapso ventricular direito. Em (A) e
(B), derrame pericárdico (OPe) causando compres-
são da parede livre do ventrículo direito (VO). visto
pela incidência subcostal no modo bidimensional.
VE: ventrículo esquerdo; AO: átrio direito; AE: átrio
esquerdo.
Avaliação do Derrame Pericárdico eTamponamento Cardíaco
O colapso do átrio direito é um indica-
dor mais sensível de tamponamento, mas
o colapso ventricular direito é um achado
mais específico, sobretudo quando ocorre
durante mais de um terço da diástole. 1•10
É importante lembrar que o colapso
venu·icular direito provocado pelo tampo-
namento pericárdico inicia-se no começo
da diástole, quando o volume ventricular
ainda é baixo (Figura 8.6) . 10 Não devemos
confundir tal situação com o colapso sistóli-
co do ventrículo direito, que pode ocorrer
em pacientes com quadro de hipovolem ia
ou estado hiperdinâmico.
Figura 8.6. Avaliação do colapso do ventrículo
direito (VO) pelo modo M. Acima, imagem do modo
bidimensional na janela paraesternallongitudinal.
Abaixo, imagem do modo M, em que pudemos per-
ceber a compressão extrínseca do VO pelo derrame
pericárdico durante a diástole (seta). DPe: derrame
pericárdico; AO: aorta; AE: átrio esquerdo.
89
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Variações respiratórias acentuadas nas Dilatação da veia cava inferior na inspiração

velocidades do fluxo através das valvas
tricúspide e mitral
No tamponamento, ocorre exacerba-
ção das variações diastólicas dos fluxos
transvalvares durante o ciclo respiratório.
Isso decorre de uma variação acentuada
Durante a inspiração espontânea nonnal,
ocorre diminuição das pressões intratorá-
cica e intrapericárdica, com redução do
diâmetro da veia cava inferior e aumento
do retorno venoso. O contráiio é observado
na exp1raçao.
o -

das pressões intracavitárias durante o ciclo os casos de derrame pericárdico com

respiratório, associada a uma interdepen- repercussão hemodinâmica, a veia cava in-
dência ventricular exacerbada. 1•6• 19 ferior normalmente encontra-se dilatada (>
Para proceder essa avaliação da variação 2,1 em) e com pouca variação respiratória
dos fluxos transvalvares, recomenda-se re- (Figura 8.8) . Pode haver até dilatação de
duzir a velocidade de varredura do traçado seu diâmetro na inspiração, semelhante ao
do Doppler pulsado para 25 a 50 mm/ s, e
observar o valor máximo e mínimo da onda
E (enchimento protodiastólico), durante um
ciclo respiratólio em cada valva cardíaca. A
variação respiratólia dos fluxos nas valvas das
câmaras direitas (tricúspide e pulmonar) é
mais acentuada do que a variação das valvas
nas câmaras esquerdas (mitral e aórtica).
A redução inspiratória maior que 30% na
velocidade da onda E mitral ou um aumento
inspiratório maior que 40% a 50% na veloci-
dade da onda E tricúspide sugere compro-
metimento hemodinâmico (Figura 8.7) . 1•6•17
Devemos lembrar ainda que tais pontos
de corte de variação dos fluxos valvares fo-
ram validados para pacientes sob ventilação
espontânea. Em pacientes sob ventilação Figura 8.8. Dilatação da veia cava inferi or sem
mecânica com tamponamento pericárdico, variação respiratória. Observar veia cava infe ri or
pode haver redução da variação dos fluxos pletórica evidenciada pelo modo M, sem variação
transvalvares.20 do seu diâmetro durante a respiração.

A B c

Figura 8.7. Variação dos fluxos diastólicos transvalvares na incidência apicai. Em (A}, variação da velocidade
da onda Epela valva mitral mínima (8%}. Em (8), variação mais significativa da velocidade da onda Epela valva
mitral (32%}. Em (C}, variação acentuada da velocidade da onda E pela valva tricúspide (44%}.

90
Capítulo 8 Avaliação do Derrame Pericárdico e Tamponamento Cardíaco

que pode ocorrer na veiajugular (sinal de

Kussmaul) . 12•18• 19
A dilatação da veia inferior com redu-
ção < 25 % em seu diâmetro, durante a
inspiração, reflete elevada pressão venosa
central, sendo sinal bastante sensível de
repercussão hemodinâmica do derrame
pericárdico. 1•5•12•19

Compressão atrial e ventricular esquerda

Como a maioria dos derrames pericár-
dicos é posterior, e a parede das câmaras
cardíacas esquerdas é mais espessa, estas
câmaras são raramente afetadas nas peque-
nas coleções. O colapso atrial esquerdo é
um sinal menos comum, de baixa sensibi-
lidade, embora com maior especificidade
para o diagnóstico de tamponamento, em
comparação ao colapso de câmaras direitas
(Figura 8.9). Em pacientes no pós-operató-
rio de cirurgia cardíaca, pode haver acúmulo
localizado de sangue no espaço pericárdico
posterior, ao nível de câmaras esquerdas,
que pode não ser evidenciado pelo ecocar-
diograma transtorácico. Nesses casos, caso
haja forte suspeita clínica, recomenda-se
realização do exame transesofágico. 3•8·2 1
Figura 8 .9. Colapso biatrial pelo derrame pericárdico
(DPe). Observar compressão do átrio direito (AO) e
átrio esquerdo (AE) pelo DPe.VD: ventrículo direito;
VE: ventrículo esquerdo.
Swinging heart
O coração, quando circundado por
derrame pericárdico volumoso, pode apre-
sentar um movimento pendular dentro
do espaço pericárdico, sendo fixo pelos
grandes vasos da base. Tal movimento é
denominado swinging heaTt (Figura 8.10).

Figura 8.1 O. Swinging heart. Observar volumoso derrame pericárdico (DPe) ao redor da silhueta cardíaca e
movimento pendular do ápice cardíaco.

91
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
O sinal do swinging heart representa
usual me me casos com repercussão hemodi-
nâmica, embora nestas situações possa não
ser detectada variação respiratória significa-
tiva nos fluxos transvalvarcs, pe la dificuldade
de manutenção do alinhamento do cursor
do Doppler com o fluxo sanguíneo.
Todavia, o swinging hearl é um achado
tardio, encontrado em casos de derrame
volumoso, sendo de baixa sensibilidade
para tamponamento c de especificidade
desconhecida.••
Derrame pericárdico vs. derrame
pleural esquerdo
Em alguns pacientes, pode haver alguma
confusão quanto ao reconhecimento enu·e
derrame peticárdico e derrame pleural es-
querdo, sobretudo na incidência paraester-
nallongitudinal. 1 estes casos, recomenda-se
observar a posição do derrame em relação
à imagem transversal da aorta torácica des-
cendente, habitualmente visualizada nesta
incidência. Enquanto o derrame pericárdico
situa-se anterior à aorta, o derrame pleural
localiza-se posterior a este vaso (Figura 8.] 1).
Tratamento
Derrames pericárdicos de pequena mon-
ta, sem comprometimento hcmodinâmico,
geralme nte são decorrentes de pericardites
autolimitadas e respondem bem à terapia
medicamentosa com anti-inflamatórios não
horrnonais e corticosteroides. 22
A pericardiocentese diagnóstica é indi-
cada na suspeita d e etio logia bactetiana,
wbcrculosa ou neoplásica, assim como nos
casos de derrames volumosos e / ou com
instabilidade hemodinâmica.11•22
Derrames pericárdicos volumosos, tam-
ponamento cardíaco e pacientes instáveis
hcmodinamicamente requerem tratamento
imediato com pericardiocentesc (punção via
subxifoide com agulha longa) ou drenagem
cirúrgica do pericárdio.8 A pericardioccntese
92
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG~NCIA
imediata é o u-atamento de escolha nestes pa-
cientes c é classificada como recomendação
classe 1 pela European Societ)' of Carrliowgy desde
2004.8 A remoção de pequena quantidade
de líquido (50 a 100 mL) pode produzir
importante melhora hemodinâmica.11•22
O cocardiograma é importante ferra-
menta para guiar as punções peticárdicas
e identificar o melhor sítio de punção nas
drenagens cirúrgicas. Garante maior rapidez
e segurança na realização dos procedimen-
tos, minimizando acidentes de punção,
como sangramentos e lesões das estrulUras
cardíacas e da parede torácica. Pe rmite
avaliar se o conteúdo foi adequadamente
removido e detectar se houver recorrência
de acúmulo de fluido.
D evemos lembrar, porém, que, caso
haja suspei ta de tamponamento por
disseção aguda de aorta ascendente pro-
ximal (Figur-a 8.12) ou ruptura de parede
Figura 8.11 . Diferenciação entre derrame pericárdico
(DPe) e derrame pleural esquerdo (DPL). Imagem na
janela paraesternal longitudinal. Observar DPe ante-
rior ao nível da imagem transversal da aorta torácica
descendente (seta) e DPL localizado posterior a este
vaso. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo;
AE: átrio esquerdo.
Capftulo 8
Figura 8.1 2. Derrame pericárdico (DPe) em pacientes
com dissecção aguda de aorta ascendente proximal.
Observar dilatação importante da aorta ascendente,
DPe ao redor da parede livre anterior do ventrículo
direito (VD) e imagem sugestiva de delaminação na
aorta ascendente (setas). VE: ventrículo esquerdo;
AE: átrio esquerdo.
livre por infarto agudo m iocárd ico, não
deve ser realizada pericardiocentese de
alívio na emergência, pe lo risco de au-
mento abrupto do sangramento e óbito
imediato.
Nestas duas situações mencionadas,
a conduta mais apropriada é o encami-
nhamento do paciente para realização de
cirurgia de urgência associada à drenagem
pericárdica cirúrgica. Caso não haja possi-
bilidade da realização imediata da cirurgia
(correção da dissecção ou da rotura de
parede livre) ou o paciente esteja muito
Avaliação do Derrame Pericárdico eTamponamento Cardíaco
instável para sobreviver à transferência
até o centro cirúrgico, pode ser realizada
uma pericardiocentese para retirada de
pequena quantidade de líquido pericárdico,
em uma tentativa de promover melhora
hemodinâmica temporári a. 2~2:;
Conclusão
O ecocardiograma é uma ferramenta
importante na avaliação, na quantificação
e na caracterização do derrame pericár-
dico. Permite ainda avaliar a repercussão
hemodinâmica do derrame, podendo ser
utilizado como auxíl io na realização das
punções pericárdicas, garantindo maior
rapidez e segurança na real ização dos pro-
cedimentos. 5·6·2~>-2s
O uso elo ecocardiograma para avaliar
pacientes com suspeita de afecções pericár-
dicas é considerado recomendação classe T"
pela ACC, AHA e pela ASE, desde 2003. 13
A avaliação global do quadro clínico
deve sempre ser valorizada no paciente com
derrame pericárdico, sendo importante para
individualizar a melhor opção te rapêutica.
Resumo
• O ecocardiograma é o exame de esco-
lha na avaliação, na quantificação e na
caracterização do derrame pericárdico
no paciente internado na unidade de
terapia intensiva, permitindo ai nda
detectar sinais de repercussão hemo-
dinâmica do derrame.
• O derrame pericárdico é uma elas
alterações ecocardiográficas mais
facilmente identificadas. Trata-se de
área anecoica ou hipoecoica ao redor
da silhueta cardíaca.
• A quantidade de líquido necessária
para ocasionar tamponame nto cardía-
co depende do tempo decorrente do
ac(unulo de líquido no saco pe ricár-
dico. Peque nos volumes, 100 a 200
mL, pode m ocasionar repercussões
93
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
hemodinâmicas significativas quando
acumulados de forma rápida.
• Devemos, em seguida, tentar classificar
o grau de acúmulo do líquido pericár-
d ico, de acordo com a espessura do
liquido pericárdico, medida durante a
diástole: mínimo quando visível apenas
durante a sístole; discreto quando visí-
vel durante todo o ciclo cardíaco com
espessura < l em; moderado quando
espessura entre 1 e 2 em; importante
quando espessura > 2 em.
• Constituem sinais ecocardiográficos
de derrame pericárdico com restrição
diastólica: colapso de câmaras car-
díacas (as câmaras direitas são mais
sensíveis e colapsam primeiro do que
as esquerdas), variação respiratória
acentuada dos fluxos transvalvares
mitral e tricuspídeo, veia cava iJúerior
túrgida e com mínima variação respira-
tória do seu diâmetro e swinging heart.
• O tratamento do tamponamento
pericárdico envolve a realização de
pericardiocentese ou drenagem ci-
rúrgica (janela subxifoide) .
• A realização da pericardiocentese
guiada pelo ecocardiograma aumenta
a chance de sucesso e reduz o risco
de complicações em relação à pericar-
diocentese realizada às cegas.
• Caso haja suspeita de tamponamento
pericárdico por dissecção aguda de
aorta ou rotura de parede livre do
ventrículo esquerdo, a pericardiocen-
tese está contraindicada. Nestas duas
situações, deve-se contatar o cirurgião
cardiovascular e realizar a drenagem
pericárdica no centro cirúrgico.
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95
Monitorização Hemodinâmica pela
Ecocardiografia: Indicações, Vantagens
e Limitações
Murillo Santucci Cesar de Assunção
Eduardo Casa roto
Dalton de Souza Barros
Introdução
A palavra "monilOração" 01igina-se da
palavra monitor, que vem do Latim "mc:r
nere", que significa "advertir, admoestar,
avisar". "Hemodinâmica" se refere à força
que determina o fluxo sanguíneo na circu-
lação, originária do grego sangue e força.
Diante de um paciente grave, a adequada
avaliação hemodinâmica é um dos pilares
do tratamento c auxílio na correção da
hipoperfusão tecidual. 1
A mon itoração pode ser utilizada de
forma diagnóstica, terapêutica ou, ainda,
preemptiva, ou seja, como maneira de mo-
n itoriza r a ocorrência de um agravo em
pacien te de alto risco. 2
O cateter de artéria pulmonar (CAP )
é ainda considerado o gold standm·d entre
as técnicas de mon itoração do débito car-
díaco (DC). 3
As técnicas de monitoração minimamen-
te invasiva ganham espaço cada vez maior
decorrente de alguns aspectos: menor inva-
sividacle, possiblidade de acoplar parâmetros
de fl uidorresponsividade e fácil manejo.
Entretanto, o custo é maior e, na maioria
elos centro , não está disponível, o que mui-
tas vezes inviabiliza o uso. A monitoração
não invasiva, realizada com o emprego ela
ulu-assonografia, torna-se essencial c cada
vez mais familiar ao intensivista. 1-6
Uso da ultrassonografia/
ecocardiografia nos dias atuais
O desenvolvimento de aparelhos de
ulu·assonografia cada vez mais portáteis
permitiu uma rápida difusão deste método
na avaliação elos pacientes graves na beira
do leito. 7
As técnicas ele ulu-assom já não são mais
exclusivas dos radiologistas c cardiologistas.
Vários outros especialistas, como anestesis-
tas, intensivistas e emergcncistas, utilizam a
ultrassonografia com abordagens sucintas,
direcionadas a achados específicos, alcan-
çando boa acurácia.R
A ecocardiografia constillli atualmente
o método de primeira escolha na avaliação
inicial do paciente com choque circulatório.9
É o único método não invasivo capaz de
fornecer imagens em tempo real do coração
à beira do leito, pe1·mitindo: diagnóstico
rápido do tipo de choque (hipovolêmico,
corpulmonale, disfunção ventricular esquer-
da e tamponamento pericárdico); escolha
97
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
da terapêutica a ser instituída (inotrópico,
vasopressor, pericardiocentese, trombólise) ;
e avaliação da resposta à terapia.
O ecocardiograma na beira do leito pode
fornecer um diagnóstico rápido do choque,
mesmo quando realizado por profissionais
com pouco treinamento em ecocardiografia,
em até 2 minutos. 10
A importância da ecocardiografia no
ambiente da terapia intensiva e Medicina
de urgência tem sido reconhecida por vá-
rias sociedades, incluindo a British Societ)'
oj EclwcanliografJhy (BSE), American Society oj
Echocardiogra:phy (ASE), American College
ojEmergency Physicians (ACEP) e World Jnte-
ractive Network Focused on Criticai Ultmsound
(vVI NFOCUS). 11' 14
Em pacientes graves, a ultrassonografia e
a ecocardiografia já são consideradas exten-
são do exame físico, fornecendo informações
relevantes no diagnóstico etiológico do
choque e dispneia, além de servirem como
auxílio terapêutico e tomada de decisão. 1:;.17
No entanto, é necessário que o profis-
sional esteja treinado e capacitado para
tanto. Não é incomum tais achados servirem
como mudanças de conduta na abordagem
ao paciente instável. Na detecção de alte-
rações significativas e, principalmente, na
ocorrência de dúvidas diagnósticas, deve
ser solicitado um exame, a ser realizado
por um especialista.
O objetivo deste capítulo é descrever
as informações possíveis de serem obtidas
pelo intensivista não cardiologista, utilizan-
do a ecocardiografia como ferramenta de
monitorização hemodinâmica, conforme
a evidência disponível na literatura.
No Quadro 9.1, estão expostas as prin-
cipais indicações para realização do eco-
cardiograma à beira do leito. 11• 14
O grau de profundidade das informa-
ções obtidas por meio da ecocardiografia
realizada na beira do leito do paciente grave
depende, denn·e outros parâmetros, do nível
de experiência do examinador. Indicamos,
a seguir, no Quadro 9.2, as informações
98
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGtNCIA
possíveis de serem diagnosticadas por pro-
fissionais não ecocardiografistas, conforme
os níveis de n·einamento em ecocardiografia
básico e avançado. 14•18-2 1
A descrição detalhada de como obter
cada medida acima será discutida ao longo
deste livro, nos capítulos referentes a cada
tópico.
O uso do ultrassom com objetivos espe-
cíficos realizado por profissionais não eco-
cardiografistas pode ser chamado de ECO
hemodinâmico, ECO focado, ECO jJoint-
·ofca1·e, entre outras denominações. 13•15 -22,23
'
E fundamental haver esta nomen-
clatura diferenciada para enfatizar que
este procedimento é diferente do eco-
cardiograma realizado pelo especialista
em ecocardiografia. Um exame dirigido
a um questionamento específico tem du-
ração significativamente menor que um
ecocardiograma completo.
Avaliação do débito cardíaco pelo
ecocardiograma
Diversos estudos já demonstraram
a possibilidade da estimativa do D C de
Quadro 9.1. Principais indicações para o
emprego da ecocardiografia hemodinâmica
na terapia intensiva
Hipotensão ou instabilidade hemodinâmica de
etiologia indefinida
Avaliação de choque/volemia
Avaliação de responsividade a fluidos
Avaliação de disfunção grave de ventrículo direito
Identificação de derrame pericárdico e achados de
tamponamento
Insuficiência respiratória ou hipoxemia de
etiologia indefinida
Embolia pulmonar
Complicações após cirurgia card iotorácica
Suspeita de disfunção valvar significativa
Suspeita de contusão miocárdica em paciente
com trauma torácico
Capitulo 9 Monitorização Hemodinâmica pela Ecocard1ografia: Indicações. Vantagens e Limitações

forma não invasiva pelo ecocardiograma lizada por profissionais experientes com
transtorácico ou transesofágico, com boa o mél0do.:'·6•26
acurácia em relação à sua medida por Para tanto, devemos estimar o volume
parâmetros invasivos, sobretudo se rea- sistólico (VS) c multiplicar pela frequência
cardíaca (FC):
Quadro 9.2. Diagnósticos recomendados de DC = VS x FC
serem obtidos por meio do ecocardiograma
por um intensivista não ecocardiografista, A forma mais utilizada de estimar o YS
conforme nível de treinamento em por meio do ecocardiograma é multipli-
ecocardiografia cando a área da via de saída do ventrículo
Nfvel búlco Nfvelavançado esquerdo (AYS\TE) pela integral da velocida-
Avaliação subjetiva Avaliação quantitativa da de ao longo do tempo do fluxo sanguíneo
da função sistólica função sistólica ventricular na YSVE (Vfl YSVE):
ventricu lar esquerda: FEVE
esquerda: classifi car Avaliação quantitativa da V$ (ml) = AVSVE (cm2) x VTI VSVE (em)
em padrão função sistólica ventricular
hiperdinãmico, direita: TAPSE Para a medida da AVSVE, deve-se me-
normal, disfunção Estimativa da PSAP e dir o diâmetro (d) da VSVE na incidência
discreta e disfunção pressão média de artéria
paraesternal longitudinal, no momento
moderada a pulmonar (PAPm)
importante Estimativa dos gradientes da mesossístole, imediatamente antes da
Detectar derrame transvalvares inserção das válvulas da valva aórtica no
pericárdico e sinais Estimativa da pressão de anel aórtico. Imaginemos que a AVSVE
de tamponamento enchimento ventricular
esquerda (relação E/E'
tem um formato de uma circunferência,
Diagnóstico de
sobrecarga de mitral); devemos aplicar a seguinte fórmu la:
câmaras direitas Estimativa do débito
e sina is de cor cardíaco AVSVE (cm 2) = n (d/2)2
pu/mona/e Estimativa de fluido·
Reconhecer sinais responsividade: passive leg Antes de abordarmos o conceito ele v n
de hipovolemia raising VSVE, vamos revisar o conceilO de Vfl.
extrema/ estado Diagnóstico de obstrução Quando avaliamos um gráfico da velocidade
hiperdinâmico: dinâmica da via de saída do
obliteração ventrlculo esquerdo
(V) de deslocamento de um móvel em fun-
telessistólica Avaliação da função ção do tempo (t), a área sob a curva deste
ventricular diastólica gráfico representa a integral da ,·elocidade
esquerda (sinal do
deste móvel ao longo do tempo (VTI) e
beijo)
Avaliação da veia
a distância percorrida por este móvel ao
cava inferior: longo do tempo (t) (Figura 9.1).
estimativa da A medida da VTI VSVE pode ser ob-
pressão atrial
direita (paciente
tida utilizando-se a curva espectral do
em ventilação Doppler pulsátil do fluxo sanguíneo na
espont ânea), índice VSVE, pela incidência a pical de 5 câma-
de distensibilidade ras. Devemos, inicialmente, ativar o Do-
(paciente sob
ventilação
ppler colorido e , em seguida, alinhar o
mecãnic.a) cursor do Doppler pulsado com o fluxo
Reconhecimento sistólico na YSVE. Posteriormente, deve-
de sinais básicos mos posicionar a caixa de amostragem
de disfunção va lvar
i mportante
do Doppler pulsado ao nível da VSVE,
im ediatamente antes da valva aórtica. Ao
FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; TAPSE:
excursão sistólica do plano do anel tricúspide; PSAP:
ativarmos a função do Doppler pulsado,
pressão sistólica de artéria pulmonar. aparece a curva espectral da velocidade

99
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

do fluxo sanguíneo ao longo do tempo. o intuito de facilitar o entendimento do

A VTI VSVE representa a área sob a curva conceito de VTI VSVE, basta imaginarmos
do gráfico da velocidade ao longo do tempo que, a cada batimento sistólico, passará na
do fluxo sanguíneo sistólico neste local, VSVE um volume de sangue em forma de
sendo medida em cenúmetros (Figura 9.2) . um cilindro, que representa o VS. Assim,

120

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 t(h)

lld =V (km) x llt (h)= 1200 km

h
lld = VTI
Figura 9.1. Conceito de integral da velocidade (V) ao longo do tempo (t). Observar o gráfico de velocidade
de um determinado móvel que se desloca a uma velocidade fixa de 150 km/hora ao longo do tempo. A VTI
representa a área sob a curva do gráfico. Observar que a área deste gráfico é área de um retângulo. Área do
retângulo é igual à área da base x altura. Assim, a área será 120 km/hora x 1O hora= 1.200 km. Assim, a VTI
deste gráfico será de 1.200 km, que corresponde à distância percorrida pelo móvel ao longo do tempo. Desta
forma, a VTI representa a distância percorrida pelo móvel em todo o tempo decorrido do deslocamento.

A B

Figura 9.2. Estimativa da integral da velocidade ao longo do tempo do fluxo sanguíneo na via de saída do
ventrículo esquerdo (VTI VSVE). Para estimarmos a VTI VSVE, utilizamos habitualmente a janela apicai de 5
câmaras. (A) Devemos inicialmente ativar o Doppler colorido e, em seguida, alinhar o cursor do Doppler com
o fluxo sistólico na VSVE. Posteriormente, devemos posicionar a caixa de amostragem do Doppler pulsado
(observar segmento distai da linha do curso do Doppler) ao nível da VSVE, imediatamente antes da valva
aórtica. (B) Ao ativarmos a função do Doppler pulsado, aparecerá a curva espectral da velocidade do fluxo
sanguíneo ao longo do tempo (observar que o fluxo sistólico inicia-se após o QRS). A VTI VSVE representa
a área sob a curva de cada traçado da velocidade em função do tempo, correspondente a cada batimento
sistólico. A VTI costuma ser medida em centímetros (Figura 8). Nesse caso. a VTI VSVE foi estimada em 24,5 em.

100
Capítulo 9 Monitorização Hemodinâmica pela Ecocardiografia: Indicações, Vantagens e Limitações

para calcular o volume deste cilindro, bas-
ta multiplicar a área da base pe la altura
deste cilindro. A área da base do cilindro
representa aAVSVE.Já a altura do cilindro
pode ser representada como a distância
que o sangue avança para diante em cada
batimento sistólico; esta distância pode ser
considerada como a Vfl VSVE (Figura 9.3).
Em individuas normais, o diâmetro
normal da VSVE situa-se entre 1,8 e 2,2
em. O valor normal do VTI VSVE situa-se
entre 18 e 22 em.
Resumindo:
VS (ml) = AVSVE (cm2) x VTI VSVE (em)
VSVE, sobretudo em profissionais iniciantes
no método.
Os dete rminantes do DC são a contrati-
lidade, a pré-carga, a pós-carga e a FC. Por
exemplo, um DC baixo pode ser decorrente
de disfunção contrátil (seja global ou seg-
mentar) ou baixo volume diastólico devido
à hipovolemia. Por outro lado, um paciente
com disfunção ventricular pode mante r
um DC adequado, caso apresente um vo-
lume diastólico aumentado decorrente de
dilatação ventricular. Já um paciente com
sepse grave pode mante r o DC adequado
à demanda metabólica à custa de baixa
pós-carga e taquicardia.

DC {ml/min) = VS (ml) x FC (bpm)

, Limitações do método
E descrita variabilidade interobserva-
d or d e até 6% na estimativa do DC pelo O próprio ambiente da terapia intensiva
ecocardiograma, podendo ocorrer erro impõe uma série de dificuldades à execu-
tanto no cálculo da AVSVE quanto no VTJ ção do exame: condições de luminosidade

Volume cilindro= Área base x h

AVSVE(cm1) = 11 (d/2Jl
VS = 76,9 cm 1 = 76,9 ml

Figura 9.3. Estimativa do volume sistólico que passa na via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE). Imagi-
nemos que a cada batimento sistólico passará na VSVE um volume de sangue em forma de um cilindro, que
representa o volume sistólico (VS). Para calcular o volume deste cilindro, basta multiplicar a área da base pela
altura deste cilindro. A área da base do cilindro representa a área da VSVE, que deve ser medida na janela
paraesternal longitudinal, imediatamente antes da inserção da valva aórtica; sendo "d" o diâmetro da VSVE.
então a área da VSVE corresponde a AVSVE (cm 2) = n (d/2) 2. Já a altura do cilindro pode ser representada
como a distância que o sangue avança para diante em cada batimento sistólico, que representa a integral da
velocidade ao longo do tempo do fluxo sanguíneo na VSVEcalculada a partir da curva do fluxo sanguíneo
na janela apicai de 5 câmaras. Assim, VS é n(d/2) 2 x h. Aplicando os valores de 24,5 em para a integral da
velocidade ao longo do tempo do fluxo sanguíneo na VSVE e 2 em para o diâmetro da VSVE, obtemos um
volume sistólico de 76,9 ml.

101
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
subótimas, drenas, presença de edemas,
curativos cirúrgicos, ventilação mecânica,
a lém de dificuldades para mobilização
e a falta de colaboração do paciente em
algumas situações. O Quadro 9.3 demons-
tra a lgumas vantagens c desvantagens no
uso da ccocardiografia hemodinâmica na
terapia intensiva.
A taxa de insucesso na realização parcial
ou total com o ecocardiograma transtoráci-
co no ambiente da terapia ime nsiva pode
atingir 30% a 40%. 21
Todavia, a despeito das dificuldades
técnicas inerentes à realização do exame na
UTl, as informações necessárias para tomada
de condut:a imediat:a na beira do leito pelo
intensivista não exigem geralmente uma
excelente qualidade da imagem. Em mais
de 80% dos casos, é possível a obtenção de
uma infonnação adequada sobre a função
vemricular com o uso do ccocardiograma
transtorácico.:w
Os fatores mais limit:ames no uso da eco-
cardiografia são o fato de ser in termitente
e operador-depende nte. Soma-se a isso a
baixa oferta de programas de treinamento
prático em ecocardiografia hemoclinâmica
especialmente destinados ao intensivista,
com o objetivo de capacitar e habilitar. 26·27
Quadro 9.3. Vantagens e desvantagens da
ecocardiografia na terapia intensiva
V•nt•gens Desv•nugens
Método não Medidas intermitentes, sem
invasivo e possibilidade de avaliação
portátil continua
Execução Dificuldade na obtenção de todas
rápida as janelas ecocardiográficas em
uma parte dos pacientes
Informação Baixa oferta de programas de
obtida em treinamento prático adequado
tempo real
Capacidade Operador-dependente
de
diagnóstico,
monitoração
e guia
terapêutico
102
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
Ao analisar as principais causas de e rro
na interpre tação do ecocardiograma à
beira do leito, nota-se que o maior erro
está relacionado no reconhecimento da
fun ção elo ventrículo esquerdo dep1·imida.
No geral, a tendência é superestimar a
função do VE. ~H.2<J
Além disso, um indivíduo pouco tre inado
pode falhar em reconhecer outras causas
menos comuns de comprometimento he-
modinâmico, como corpulmona/eagudo,
anormalidades valvares agudas e shunt in-
tracavitário.
Uso do ecocardiograma transesofágico
para avaliação hemodinâmica na
unidade de cuidados intensivos
a incapacidade de obtenção de ima-
gens sati fatórias com o ecocardiograma
transtorácico, sobretudo em casos de pós-
-operatório imediato de cirurgia cardíaca,
trauma torácico, enfisema subcutâneo e
pacientes muito obesos e / ou com janela
limitada, o ecocard iograma transesofágico
pode ser rea li zado. Ele é classicamente
reservado para situações em que se faça
necessário a avaliação de alguma estrutu-
ra com aces o d ifícil por via transtorácica
(como aorta torácica ou próteses \ralvares)
ou quando uma imagem com alto grau de
qualidade seja crucial para o diagnóstico
(como em casos de endocardite, pesquisa
de trombas, visualização de massas ou dis-
função ele próteses).
Mais recentemente, com o aparecimento
de sondas esofágicas menos calibrosas c mais
flexíveis, o ecocardiograma u-ansesofágico
já está sendo utilizado também como dispo-
sitivo de monito1izaçào hemodinâmica por
intensivistas não cardiologistas. :l0·~ 1
Treinamento
A ecocardiografia é uma técnica opera-
dor-dependente. Um treinamento insufi-
ciente pode acarretar em diagnósticos e rrô-
Capítulo 9 Monitorização Hemodinâmica pela Ecocardiografia: Indicações, Vantagens e Limitações
neos, que, por sua vez, podem culminar em
tomada de decisão inapropriada e mesmo
lesiva, principalmente nos pacientes graves.
O uso clínico COITeto da ultrasSonografia
envolve obtenção, análise e inte rpretação
das imagens.
Médicos em formação aprendem a utili-
zar ecocardiografia portátil rapidamente, e
isto melhora suas habilidades diagnósticas
à beira do le ito.8 ·2'J
O acesso a treinamento em ecocardiogra-
fia por intensivistas e anestesiologistas está
aumentando e m diversos países. O objetivo
é focar na obtenção de respostas rápidas a
questões clínicas com impacto no manejo do
paciente grave. Este tre iname nto d eve ser
incorporado aos programas de formação dos
em e rgencistas c in tensivistas. 11 "14 Aparelhos
de ultrassonografia e ecocardiografia devem
fazer pane dos equipamentos básicos de
uma unidade de terapia intensiva.
Impacto prognóstico
Há evidências demonsU<mdo que a eco-
cardiografia à beira do leito re presenta um
benefício considerável no paciente de UT1,
justificado pelo impacto no diagnóstico e no
tratamento em pacientes com instabilidade
he modinâ mica de origem inexplicada.32·33
Ainda não está claro se o manejo guia-
do p or avaliações seque n c ias do estado
he modinâmi co por meio da ecocardio-
grafia m e lh ora a sobrevida dos pacientes
graves, e m co mparação à utilização de
outros m é todos de monitorização. Toda-
via, ne nhum método d e monitoração por
s i consegu irá reduzir a mortalidade em
pacientes graves. 3 1
Comentários finais
A avaliação hemodinâmica sempre foi
um dos cernes da terapia intensiva e de
seus pacientes instáveis. Há anos desperta
o interesse e a curio idad e de grande nú-
mero de profi ionai por todo o mundo.
O uso da ultrassonografiajá é bem con-
solidado por sua acurácia e uma série de
outras vantagens, como o fato de ser não
invasivo, não expor o paciente a radiação
e p o d e r se•- reali zado no próprio le ito.
A ecocardiografia constitui o m étodo d e
prime ira escolha na avaliação inic ia l do
paciente com c hoque circulatório.
Diversos estudos já demonstraram a
factibilidade do uso deste método no ma-
nejo de paciemes graves, por profissionais
não especialistas, após um tempo curto d e
treinamento.
Um tre iname nto ad equado para obten-
ção de image ns adequadas c o conhecimen-
to das limitações do método é a chave para a
adequada performance com o equipamento
na terapia intensiva.
Existe m inform ações mais compl exas
possíveis de serem obtidas da realização
do ecocardiograma por ecocardiografistas
e xpe rientes, que preferimos não trazer
neste capítulo.
Apesar de um dos fatore limita ntes à
técnica a inda ser a falta de programas de
treinamento adequados, em breve, o trei-
namento em ecocardiografia dirigido para
pacientes graves provavelmente fará parte
da grade b<1sica de formação de intensivis-
tas, e mergencistas c ancstcsio logistas. Vale
le mbrar, contudo, que a ecocardiografia ,
como outros m é to dos d e imagem, não
substitui a história clínica detalhada e o
exame físico cu idadoso.
Resumo
• A ecocard iografia constitui, atual-
mente, o método de primeira escolha
na avaJiação inicial do paciente com
choque c ircu la tório.
• O ecocardiograma na beira do leito
pode fornecer diagnóstico rápido do
choque, mesmo quando realizado por
profissionais com pouco treinamento
e m ecocardiografia.
103
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
• Diversos estudos já demonsu-aram a
possibilidade da estimativa do DC de
forma não invasiva pelo ecocardiogra-
ma transtorácico ou transesofágico,
com boa acurácia em relação à sua
medida por parâmetros invasivos, so-
bretudo se realizada por profissionais
experientes com o método.
• A forma mais utilizada de estimar o
VS por meio do ecocardiograma é
multiplicando a AVSVE, obtida da
janela paraesterna1 longitudinal, pela
Vfi VSVE, adquit;da na j anela apical
de 5 câmaras, tal qual a fórmula VS
(mL) = AVSVE (cm 2) x Vfl VSVE (em)
• a incapacidade de obtenção de ima-
gens satisfatórias com o ecocardiogra-
ma transtorácico, o ecocardiograma
transesof.igico pode ser realizado.
• Ainda não está claro se o manejo
guiado por avaliações sequencias do
estado hemodinâmico por meio da
ecocardiografia melhora a sobrevida
dos pacientes graves em comparação
à utilização de outros métodos de
monitorização.
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105
Avaliação de Fluidorresponsividade
Guiada pela Ecografia

Rômulo Sousa Santos

Demóstenes Paredes Cunha Lima
Dalton de Souza Barros
Leandro Utino Taniguchi
Daniel De Backer

Introdução normalmente provocado por oferta de

cerca de 500 mL ou 6 mL/ kg ele crista-,
No manejo do p aciente em choque loide ou cerca ele 300 mL de coloide. 3 E
circulatório, a administração otimizada de importante ressaltar que, entres os diversos
fluidos , sem escassez ou excesso, é crucial trabalhos realizados sobre este te ma, houve
para um bom resultado do tratamento. um certo grau ele variação e m relação ao
A expansão volêmica, quand o bem indi- tipo de fluido utilizado, à quantidade de
cada, deve e levar a pré-carga ventricular fluido üúundicla, ao méLOclo utilizado para
esquerda (te nsão parietal ao final d a diás- mensuração do DC c ao ponto ele corte
tole) e o débito cardíaco (DC), até o ponto utilizado para o critério de responsividade.1
ideal da curva de Frank-Starling, além do
qual alíquotas adicionais de volume não se
DC
acompanham de aumento significativo do
débito (Figura 10.1). 1 Y ~
~ -----
-----
I
Porém , tal estratégia não é isenta de I
I
potencial nocivo, uma vez que os fluidos I
podem extravasar dos vasos sanguíneos x{ I
I
I
I
I
I
I
I
1 I I I
para o espaço intcrsticial, especialmente
naqueles pacientes com permeabilidade
Pré\carga i Pré{carga:
dependente I independente
vascular aumentada, como na sepse, geran- I I I

do edema tecidual c podendo até piorar as Pré-carga

disfunções orgânicas. 2 Para minimizar estes
riscos, é preciso ide ntificar acuradamente
os pacie ntes que reagirão com aumento
do volume sistólico (VS) após a prova de
volume.
Podemos definir Ouidorresponsividade
como o aumento do VS (ou DC) ele 10 a
15 % induzido por uma prova de volume,
Figura 1 0.1. Curva de Frank-Starling. Variação do
débito cardíaco (DC) em função da pré-carga. Na
primeira fase, o acréscimo da pré-carga é acom-
panhado de aumento significativo do DC (X): fase
pré-carga dependente. Já na segunda fase, o mesmo
acréscimo de pré-carga resulta em mínimo aumento
do DC (Y): fase pré-carga independente.

107
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA

Con vém sempre ressalta r que a fluid or- p ressões de enchimento ,

cardíaco ou do vo-
respo nsividade é uma condição no rma l d e lume diastólico fi na l. E no tória a in fluência
um coração saudável, o u seja, sua presença da com placência miocárdica e da função
não indica necessidade d e administração diastó lica do ven trículo esque rdo sobre as
d e vo lume; deve haver alg um c rité rio de r elaçõ es pressão-volume dos ve ntrículos, o
hipo pe rfusão orgânica associad o ao quadro que limita ainda a presunção do vo lume
clínico que leve a cogitar a administra r flui- ve ntricula r, a pa rtir d e estimativas d e pres-
dos. Po r ou tro lad o, se for evidenciado que o -
sao e v1.cc-versa.
pacie n te não possui sina l de responsividad e A estimativa d e pré-<:arga ne m sem pre
a fluido, d evemos evitar, a p rincípio, este está rela c io na d a à estimativa d e respo n-
ti p o d e inte rve nção. sividade a fluido , ou seja, o fa to d e um
O ecocardiograma é um m é to d o não pacie n te te r uma pressão d e e n chime nto
invasivo , cada vez m ais por tátil , que pode cardíaca baixa não implica necessa1·iam cnte
ajuda r no estabelecime nto do d iagn óstico qu e ele será resp o nde dor a volum e . Da
d o c ho que, na estimativa d as pressões d e mesma fo rma que, se tiver uma pressão d e
e n ch im e nto e fluidorrespo nsividade, na enchime n tO a lta, não significa que obriga-
esco lha d a te ra pêutica a ser instituída e, toriam e nte e le não responde rá à ofe rta d e
ainda, na reavaüação da resposta hemodinâ- fluido. Contudo, a estimativa d a pressão d e
mica.5·6 Há evidê ncia d e que o d iagnóstico e nchime n to pode ser usad a para avaliação
do c ho que circula tó rio po d e ser realizad o d e fluido to lerância, que é d efinida como
por m e io do ecocardiograma em a té 2 a capacid ade d e não provocar e d ema pul-
minutos, m esm o quando realizado por m o na r a o adminisu-ar vo lume.
m édicos sem muita expe riê ncia com este
mé to d o. Vale ressaltar a inda que, d e modo
gera l, o s estudos sobre fluid o rrcsponsivi-
d ad c e nvolvendo dife re ntes m é to dos d e Quadro 10.1. Principais parâmetros
rno nitorização he modinâ mica invasiva ou ecográficos relacionados ao estado volêmico
minimam e nte invasiva e xclue m pacie ntes Estimativa de Pré-carga Colapsabilidade
com cardio patias graves, seja valvopa tias, pré-carga de câmaras da veia cava
pericardio patías, shunts intraca rd íacos e, direitas inferior
a té m esm o, disfun ção vcnt.-icula r grave. Pré-carga Relação E/ E'
Essas informaçõ es po d em tam bém ser o b- de câmaras mitral
esquerdas "Sinal do beijo"
tidas com o ecoca rdiograma, ajudando na Obstrução
decisão tera pê utica a ser instituída . dinâmica da
Po de mos abordar os parâ me tros ecográ- VSVE
fl cos relacionados ao estado volê mico e m Estimativa de lndice de colapsabilidade da
pa râm e tros d e estimativa d e pré-carga, d e responsividade veia cava inferior
a fluido fndice de distensibilidade da
respo nsividad e a fluid os c d e estima tiva d e
veia cava inferior
edema inte rsticial pulmonar (Quadro 10.1) . fndice de colapsabilidade da
veia cava superior
Variação do fluxo aórtico/ VSVE
Estimativa de pré-carga Elevação passiva de membros
inferiores
U m a d as m a neiras m a is e mpregad as Miniprova de volume
para guiar a expansão vo lêmica é a avaliação Estimativa Ultrassonografia pulmonar
indire ta d a pré-carga cardíaca. Po ré m , tal do edema ("sinal da cauda do cometa")
ava liação é falha, uma vez que a pré-carga intersticial
pulmonar
é é uma estimativa d e te nsão, não pode ndo
ser fide dignam ente presumida a partir d as VSVE: via de saída do ventriculo esquerdo.

108
Capítulo 10 Avaliação de Fluidorresponsividade Guiada pela Ecogralia

Assim, os métodos de avaliação de pré- direito, antes da confluência da veia hepá-

-carga podem indicar situações de baixo
ou elevado risco de dano, pela expansão
volêrnica. Devemos reservar seu emprego
para auxílio à tomada de decisão sobre
administração de fluidos apenas quando
não for possível avaliação de fluidorres-
ponsividade por outros métodos.
Pré-carga de câmaras direitas:
colapsabilidade da veia cava inferior
Uma das informações mais rotineira-
mente aferidas pelo ecocardiograma é o
diâmetro da veia cava inferior (DVCI) e
sua variação respiratória, que pode predi-
zer, de forma não invasiva, a pressão atrial
direita (PAD). 7
tica, em modo bidimensional (Modo B) ou
do modo M. Há dados demonstrando que
esta avaliação pode ser realizada por inten-
sivistas com diferentes níveis de experiência
em ecocardiografia com sensibilidade e
especificidade, respectivamente , de 81 %
e 94% (Figura 10.2) .8
Os parâmetros atualmente preconizados
para a estimativa da PAD estão na Tabela
10.1. 7
A análise ultrassonográfica da veia cava
inferior (VCI) não pennite prever o valor
exato da PAD, mas, sim, uma faixa de valores
em que ela se encontra.
Pré-requ isitos

O DVCI pode ser facilmente acessado A análise da variação da VCI para esti-
por meio da janela subxifoide, devendo mar a PAD é validada principalmente para
ser medido a cerca de de 1 a 3 em do átrio pacientes sob ventilação espontânea.

A B

Figura 1 0.2. Medida da veia cava inferior (A). Modo bidimensional. Deve-se medir o maior e menor diâme-
tro da veia cava inferior (VCI) a cerca de 1 a 3 em de sua desembocadura no átrio direito (AD), antes da veia
hepática (VH). (B) Modo M. Deve-se alinhar o cursor do modo M no mesmo ponto da medida em (A) e ativar
a função do modo M; em seguida, medir o maior e menor diâmetro da veia cava.

Tabela 1 0.1. Estimativa da pressão atrial direita, de acordo com o diâmetro máximo da veia cava
inferior e sua variação respiratória
Diâmetro máximo da veia cava inferior, em s 2,1 s 2,1 > 2,1 > 2,1
Variação respiratória do DVCI,% >50 <50 >50 <50
PAD estimada, mmHg 3 (0-5) 8 (5-10) 15 (10 -20)

VCI: veia cava inferior; DVCI: diâmetro da veia cava inferior; PAD: pressão atrial direita.

109
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
Nos pacientes sob ventilação com pressão
. . .... - .
positiVa, este parametro nao possUI a mesma
. . .... .
acurac1a, uma vez que a propna pressao
- a variação da aorta abdominal, que passa
positiva já acarreta normalmente certo au-
mento na PAD, tendendo a distender a veia
cava. No entanto, uma VCI com diâmetro
máximo< 1,2 em no paciente sob ventila-
ção mecânica tem especificidade próxima
de 100% para predizer PAD <lO mmHg. 9
Fatores confun didores
Pode haver deslocamento do eixo longi-
tudinal da VCI provocado pelo movimento
respiratório do diafragma, gerando falsa
impressão de variação de seu diâmetro,
sobretudo quando a medida é realizada
pelo Modo M. Neste caso, antes de fazer o
registro no Modo M, é importante acom-
panhar se a linha do cursor do Modo M
permanece transversal ao eixo longitudinal
da VCI durante todo o ciclo respiratório
(Figura 10.3).
A presença de distensão abdominal
significativa dificulta também a realização
da medida e a acurácia da medida da VCI
para estimativa da PAD.
A B
/ padrão hiperdinâmico e hipovolêmico, a
~- -
/ onda e' tende a estar aumentada (tendendo
Figura 10.3. 1nterferência da angulação do feixe de
ultrassom na realização da medida do diâmetro da
veia cava inferior. (A) Feixe de ultrassom perpendicular
ao eixo longit udinal da veia cava inferior (medida
correta). (B) Feixe de ultrassom oblíq uo ao eixo
longitudinal da veia cava inferior (medida incorreta).
11 o
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
E' importante estar atento para não se
medir de forma equivocada o diâmetro e
próximo (posterior e media! à VCI). A VCI
tem conexão com a veia hepática, desem-
boca no átrio direito, tem parede fina e
ainda não tem fluxo pulsátil ao Doppler
colorido e pulsátil. J á a aorta abdominal
não se conecta com a veia hepática nem
com o áu·io direito, tem parede espessa e
possu i fluxo pulsá til (ver capítulo 4).
Pré-carga de câmaras esquerdas
Relação E/e' mitral
A relação E/ e' é calculada pela divisão
entre o valor da velocidade de pico da onda
E do Doppler pulsátil transmitral (corres-
pondente ao enchimento ventricular rápido
que ocorre no início da diástole) e a onda
e ' do Doppler tecidual do anel mitral. A
onda E do Doppler pulsátil depende tanto
da pré-carga como do relaxamento ven-
tricular. Uma onda E reduzida pode ser
decorrente tanto de baixa pré-carga quanto
de relaxamento ventricular alterado, por
exemplo. A onda e' é menos dependente
da pré-carga e mais influenciada pelas pro-
priedades de relaxamento e complacência
ventricular. 10 Assim, naqueles pacientes com
a reduzir a relação E/e'), ao contrário dos
pacientes com complacência ventricular
reduzida, nos quais a onda e' deve estar
reduzida (tendendo consequentemente a
aumentar a relação E/e').
Assim , a relação E / e' pode refletir
as pressões do enchimento ventricular
esquerdo, que se aproximam da pressão
atrial esquerda (PAE). A onda e' lateral
é normalmente a mais utilizada, sendo
habitualmente maior do que a e' septal.
Podemos calcular as relações E/ e ' septal,
E/ e' lateral e E/ e' média. A correlação
atualmente seguida é a do Quadro 10.2. 10
Capítulo 10 Avaliação de Fluidorresponsividade Guiada pela Ecogralia

Quadro 10.2. Estimativa da pressão atrial Fatores confundidores

esquerda (PAE), de acordo com a relação ElE' nos
pacientes com função sistólíca normal e reduzida Existem condições clínicas que inva-
lidam ou pr~judicam a utilização da re-
PAEnormal PAEelevada
lação E/ e' para estimativa da pressão de
Paciente Relação E/e' Relação E/e' enchimento ventricular esquerda. São elas:
com função < 8 (média, lateral > 13
sistólica septal ou ou estenose mitral, calcificação moderada a
normal lateral) Relação E/e' importante do anel m itral, miocardiopatia
médio> 14 hipertrófica, valva mitral protética, ritmo
ou de marca-passo e pericardite constritiva.
Relação E/e'
septal > 15
Na vigê ncia de insuficiência mitral mo-
d erada a importante, este parâme tro só
Paciente com Relação E/e' Relação E/e'
disfunção < 8 (médio) médio> 14
é válido se houver disfunção ventricular
sistólica esquerda associada. Na presença de taqui-
cardia sinusal ou fibrilação atrial, pode ser
No ambiente da Medicina Intensiva, utilizada. Em pacientes jovens saudáveis,
diversos trabalhos demonstraram haver cor- a relação E/e ' tem acurácia menor do
relação direta entre o valor da relação E/ e' que em idosos e pacientes com disfunção
medido pelo ecocardiograma e a pressão de ven tricular. 10•12·13
oclusão da artéria pulmonar (POAP) aferi- E' necessário ainda um grau maior de
da invasivamente com o cateter de artéria experiência em ecocardiografia para a
pulmonar. A partir do estudo de Nagueh, obtenção da relação E/ e ', uma vez q ue
foi, inclusive, validada a seguinte fórmula: existem trabalh os demonstrando varia-
bilidade inter-obse rvador mesmo e n tre
POAP = 1,24 x (E/e' lateral)+ 1,9 mmHg" ecocardiografistas (Figura 10.4) . 14

Figura 10.4 . Relação E/E'mitral (A). Medida do Doppler pulsado mitral. Deve-se colocar a amostra do
Doppler no interior do ventrículo esquerdo ao nível do plano máximo de abertura da valva mitral, entre as
duas cúspides; em seguida, ativa-se a função do Doppler pulsátil; será formado um traçado com duas curvas
positivas: onda E (enchimento rápido precoce) e onda A (contração atrial). (B) Doppler tecidual da parede
lateral do VE. Alinha-se o curso do Doppler na borda lateral do anel mitral e ativa-se a função do Doppler
tecidual; o resultado será um traçado com duas curvas negativas: onda E' e onda A', que representam a
velocidade deslocamento do tecido cardíaco durante as duas fases mencionadas do enchimento diastólico.
Dividindo-se o valor da onda E pela E·, obtemos a relação (neste paciente, os resultados foram: E63; E'5,7;
relação EIE'll).

111
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Sinal do beijo (kissing wall) Foi comparada a evolução do grupo com

O sinal do beijo, ou sinal de obstrução
telessistólica do ventrículo esquerdo, re-
presenta um sinal ele fácil reconhecimento
ao ecocardiograma, em que podemos ver
uma aproximação quase total das paredes
internas do ventrículo esquerdo ao final da
sístole. Este sinal foi descrito inicialmente
na imagem de e ixo curto do ventrículo
esquerdo (área diastólica final interna elo
ventrículo esquerdo< lO cm 2), por meio
do ecocardiograma transesogágico (ETE) ,
embora tal sinal possa ser identificado em
qualquer incidência, tanto no modo trans-
torácico quanto transesofágico. 15 Constitui
sinal de estado hipovolêmico e/ ou hiperdi-
nâmico, assim como pode estar presente em
pacientes com miocardiopatia hipertrófica
(Figura 10.5) .
Estudo recente examinou 2.867 pacien-
tes à admissão na UTI com ecocardiografia.
fração de ejeção do ventrículo esquerdo
(FEVE) de 55 a 70% com aquele com FEVE
> 70 %. O grupo com FEVE > 70% teve
aume nto da mortalidade hospitalar em
28 dias. 16
Vantagens e desvantagens
A vantagem deste sinal é que pode ser
facilmente reconhecido por observadores
inicia n tes. A desvantagem é que trata-se
de um sinal tardio, portanto presente nos
estados extremos de hipovolemia e / ou
estado hiperdinâmico.
Obstrução dinâmica do ventrículo
esquerdo
A obstrução dinâmica do ventrículo
constitui a presença ele um gradiente de
pressão no interior do ventrículo esquerdo,

Figura 1 0.5. "Sinal do beijo~

(A) Incidência paraesternallongitudinal. (B) Incidência paraesternal transversal.
(C) lncidênicia apicai de 4 câmaras. As fig uras A1, B1 e ( 1 são imagens obtidas ao fina l da diástole, e as figuras
A2, B2 e C2 são do final da sístole de um mesmo paciente. Observar a aproximação quase total das paredes
internas do ventrículo esquerdo (bordas endocárdicas) ao final da sístole, representadas pela linha contínua
amarela.VD: ventrículo direito; VE: vent rículo esquerdo; Ao: aorta; ; AE: átrio esquerdo; AO átrio direito.

112
Capítulo 10 Avaliação de Fluidorresponsividade Guiada pela Ecogralia

normalmente próximo à via de saída, que característico: o sinal da Adaga. Re presenta

pode ser decorrente de hipertrofia miocár-
dica, septo em formato sigmoide, estado
hiperdinâmico e / ou h ipovolêmico. Estes
fatores também podem ocorrer simultanea-
mente. Em condições normais, o gradiente
de pressão próximo à via de saída é baixo,
< 10 mmHg. Consideramos significativo
quando o gradiente ultrapassa 30 mmHg. A
consequência deste gradiente é que provoca
aumento adicional da pós-carga ventricu-
lar e pode agravar ou até mesmo levar o
paciente ao choque circulatório.
O ecocardiograma é o método de esco-
lha para o estabelecimento do diagnóstico
de obstrução dinâmica de via de saída do
ventrículo esquerdo (VSVE). Ao ecocardio-
grama, a primeira pista da presença deste
sinal é a visualização de aceleração do fluxo
sanguíneo sistólico ao Doppler colorido
(padrão em mosaico) próximo à VSVE,
que pode ser visualizaclo tanto na janela
paraesternallongitudinal quanto apical
ele 5 câmaras (embora na apical, o alinha-
mento do feixe de u ltrassom com o fluxo
sanguíneo seja melhor). Após visualização
da acele ração elo fluxo, deve-se utilizar o
Doppler contínuo para medir o gradiente
existente na região. O traçado do Doppler
contínuo destes pacientes tem gradiente
máximo ao final da sístole, com padrão
sinal muito difícil de ser diagnosticado sem
a presença do ecocarcliograma. O manejo
clínico destes pacientes envolve normal-
mente administração ele fluidos e evi tar
taquicardia (Figura 10.6).
Alguns trabalhos recentes demonstraram
inclusive risco aumentado de mortalidade
nestes pacientes. Foi observado ainda que,
após receberem exp ansão com fluidos,
apresentaram redução do grau de obstrução
dinâmica e melhora do DC.' i
Estimativa da responsividade a fluido
A forma tradicional e mais antiga de
avaliar a responsiviclade a fluidos em um
paciente é administrar fluidos e medir o VS
ou DC antes e após a administração do fluido.
Devemos lembrar das seguintes fórmulas:
DC=VS x FC
VS =área da VSVE x VTI na VSVE
Sendo FC: frequência cardíaca; VTI: integral velocidade-
-tempo.
Se observarmos atentamente às duas
equações, vemos que, se um paciente res-
pondeu à infusão de fluidos, o parâmetro
independente isolado que reflete, de fato, o
aumento do fluxo sanguíneo induzido pela
administração de fluido é a VTI na VSVE.

A B

Figura 10.6. Obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo esquerdo. (A) Incidência apical de 5 câma-
ras, em que podemos visualizar aceleração do fiuxo sanguíneo na via de saída do ventrículo esquerdo (VE)
ao Doppler colorido (seta). (B) Curva do Doppler contínuo do fluxo na região da via de saída do VE, onde
visualizamos o padrão de aceleração ao final da sístole, sugestiva de obstrução dinâmica da via de saída do
VE ("sinal da adaga"), com velocidade de pico de cerca de 3m/s (gradiente dinâmico de 36 mmHg). AD: átrio
direito; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito.

113
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
Pon.anto, caso avaliemos a penas a variação
da VTI antes e após a administração de
fluidos, estaremos avaliando, consequen-
tcmente, o aumento do YS e do DC.
O problema de avaliar fluidorrespon-
sividade pela estratégia d e medir estes pa-
râmetros mencionados, antes e depois da
infusão de volume, é o risco de provocar-
mos sobrecarga hídrica no paciente, caso
ele não seja responsivo. Para evitar este
dano, recomenda-se que sejam utilizados
parâmetros dinâmicos de avaliação da flui-
dorresponsividade.
Durante a respiração, principalmente
com pressão positiva, as variações de pressão
intratorácica levam ao aumento c à redução
cíclicas, na pré e pós-carga, de ambos os ven-
trículos. Diversos trabalhos demonstraram
que esta oscilação é maior nos pacientes
hipovolêmicos. Assim, alguns parâmetros
foram testados para prever quais pacien-
tes se beneficiam com expansão volêmica
baseados nesta interação cardiopulmonar.
Citaremos alguns destes.
fndices de variação da veia cava
(superior e inferior)
A VCI tende a colapsar durante a ins-
piração espontânea e a distender durante
a ventilação com pressão positiva. J á a veia
cava superior (VCS) tende a colapsar du-
rante a inspiração com pressão pos1uva.
fndice de colapsabilidade da veia cava
inferior
oíndice de colapsabi lidade da ver
representa a variação do DYCI durante a
respiração espontânea (redução inspira-
tória do diâmetro) , medido por meio do
ccocardiograma transtorácico (ETT) ou
ulu-assom, pela seguinte fórmula:
fndice de colapsabilidade da VCI = Dmdx-Dmín
Dmdx
Sendo Omáx o diâmetro máximo da VCI e Omín o diâme-
tro mínimo da VCI.
114
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
Em dois estud os iniciais envolvendo
pacientes sob respiração espontânea, com
aproximadamente 120 pacientes em cada
estudo, foi evide nciado que a acurácia da
variação ela YCI não foi boa para previsão
de fluidorrcsponsividade (área sob a curva
Característica de Operação do Receptor -
COR 0,63 c 0,65}, com baixa sensibilidade
(46% e 42%). estes estudos, a especificida-
de (84%) foi melhor do que a sensibilidade.
Obtiveram como melhor ponto de cone
os valores ele 40% e 42%, com alto valor
preditivo positivo para prever aumento do
DC após prova de volume, a despeito da
baixa sensibilidacle . 1s. l 9
Mais recentemente, foram realizados
dois estudos que demonstraram melhora
na acurácia do índice de colapsabilidade da
VCI para previsão de fluidorresponsividade
em pacientes respirando espontaneamente.
Em um deles, 90 pacientes com choque
séptico foram incluídos, avaliando-se a
variação ela YCI durante manobra de respi-
ração profunda. Nos pacientes com índice
de colapsabilidade > 48%, houve aumento
de 10% do índice cardíaco após infusão de
500 mL ele gelatina 4%, com sensibilidade
de 84% c especificidade de 90% (área sob
a curva COR 0,89). 20 Em outro estudo,
utilizando o ponto ele corte de 25%, foi
evidenciada também boa acurácia do ín-
dice de colapsabilidade da YCI (área sob a
curva COR 0,84) em pacientes respirando
espontaneame nte, em posição supina. 2 1
Fatores confundidores
Recomenda-se cautela na utilização
destes índices em pacientes com descon-
forto ou esforço respiratório sign ificativos,
situações que podem superestimar a varia-
bilidade do DVCI.
Acredita-se que a realização da medida
elo índice de colapsabilidade da VCT para
previsão de nuidorresponsividacle tenha
melh or acurácia quando realizada e m pa-
cientes em posição supina do que naqueles
com tórax elevado a 30 a 45°.
Capítulo 10
Outros fatores que prejudicam sua acu-
rtícia são: presença de disf1.rnção ventricular
direita, hipertensão pulmonar, regurgita-
ção tricúspide moderada a importante,
hiperinsuflação pulmonar e hipertensão
abdominal. 22
A variação da pressão intratorácica du-
rante o ciclo respiratório espontâneo cos-
tuma ser menor e muito mais imprevisível
em comparação à ventilação com pressão
po itiva. Isto diminui a acurácia deste índice
para previsão de fluidorresponsividade.
Assim, nos pacientes sob ventilação es-
pontânea, a variação da VCI tem melhor
acurácia para estimativa da PAD do que
para estimativa da responsividade a flui-
dos. A especificidade da variação da VCI é
maior do que sua sensibilidade para estimar
fluidorresponsividade nestes pacientes. Ou
seja, caso haja uma variação significativa da
VCI no paciente em ventilação espontânea
(sem esforço respiratório significativo) , pro-
vavelmente ele será respondedor a fluidos.
Mas caso não haja variação s ignificativa,
ni\o está descartada a possibilidade de ele
se beneficiar da infusão de fluidos.
(ndice de distensibilidade da veia cava
inferior
O índice de distensibilidade da VCI
representa a variação do DVCI durante a
ventilação mecânica (aumento inspiratório
do diâmetro), medido pelo ETI.
Os estudos iniciais divergiram em relação
ao tipo e à quantidade de fluido infundido,
ao método de medida do DC e ao ponto
de corte para definição de fluidorrespon-
sividade, que variou en trc 12 e 18% . A
sensibilidade e a especificidade variaram,
respectivamente, de 70 a 100% c 53 a LOO%,
com área sob a curva COR oscilando entre
0,81 e 0,91.23-30
Existem duas fórmulas diferentes que
foram validadas para o cálculo elo índice de
distensibilidade, c01úormc a Tabela I 0.2.2'2·30
Avaliação de Fluidorresponsividade Guiada pela Ecografia
Em estudo recente com 20 pacientes em
estado pós~pcratório, a variação da pressão
de pulso arterial teve maior acurácia (área
ele 0,92) para previsão de fluidorresponsi-
vidadc do que o índice de distensibilidadc
da VCJ (área ROC de 0.84). No entanto, os
pontos de corte melhor encontrados para
fluidorresponsividade foram de 12% para
a VPP e 16% para o índice de distensibili-
dade da VCI. 31
Em outros dois estudos recentes, não
foi evidenciado bom desempenho do ín-
dice de distensibilidade da VCI para flui-
dorrcsponsividade. 32·33 Um foi realizado
em crianças submetidas à neurocirurgia.
O outro envolveu adultos no pós-opeatório
imediato de cirurgia cardíaca, embora não
tenha havido, neste trabalho, homogenei-
dade em relação ao tipo e à quantidade de
fluido ofertado.
Pré-requisitos
O paciente deve estar em venti lação
mecânica controlada, sedado, sem cbivP
respiratório, com volume corrente próximo
a 8 mL/ kg, sem pressão positiva expiratória
final ( PEEP) elevada.
Hipertensão intra-abdominal, hiper-
te nsão pulmonar, disfunção ventricular
direita ou refluxo tricúspide em grau mo-
derado a importante também pr<:judicam
a interpretação.
A presença de arritmia não parece pre-
judicar de forma significativa a acurácia
deste parâmetro.
Fatores confund idores
Deve-se estar atento também à modifi-
cação da direção do eixo longitudinal da
VCI, provocada pela respiração, que pode
prejudicar a acurácia da medida de seu
diâmetro realizado pelo Modo M.
115
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAP IA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGtNCIA

Tabela 10.2. Descrição dos diferentes estudos que avaliaram o índice de distensibilidade da veia
cava inferior
Autor Núm Cálculodo4 Definição Prova de volume Ponto de Area
pcts DVCI de fluido- corte sob
responslvidade ROC
Barbier et al. 24 20 (Dmax- Dm in) 1' IC > 15% (Eco TT) 7 ml/kg cololide 18% 0,91
Dmin
Feissel et a1.2l 39 (Dmax- D m in) 1' DC > 15% 8 m i/Kg HE5 6% 12% NR
(Dm édio) (Eco TT)
Moretti e Pizzi 25 29 (Dmax - D m in) 1' IC> 15% 7 ml/kg HES 6% 16% 0,90
Dmin (Termodilu ição
transpulmonar)
Machare- 25 (Dma x - D min) 1' IVS > 10% (Vigileo) 500 ml cristalo ide 12% 0,81
Delgado26 Dmin
Charbonneau 44 (Dmax - D m in) 1' 15% IC 7ml/kg coloide 21% 0,43
et ai. 27 Dmin (Eco TT)
Theerawit 28 29 (Dmax- D m in) 1' 15% DC 1000 ml SF0,9% 10% 0,67
(Dm édio) (ACP) 500 ml HES6%
500ml Alb 5%
Lu et ai. 29 49 (Dmax - Dm in) 1' 10% IC 200 m l SF0,9% 20,5% 0,81
Dmin (Eco TT)
Vignon et al.'0 540 (Dmax- Dm in) 1' 10% VS n o (Eco TT) NA 8% 0,63
Dmin

VCI: veia cava inferior; VM: ventilação mecânica; Eco TI: ecocardiograma transtorácico; Dmáx: diâmetro máximo; Dmín:
diâmetro mínimo; Dmédio: diâmetro médio; IVS: índice de volume sistólico; Núm pacts: número de pacientes; DC: débito
cardíaco; IC: índice cardíaco; HSA: hemorragia subaracnóide; HES: hidroxietil; ACP: análise do contorno de pulso; NR: não
relatado; NA: não se aplica; Alb: albumina

[ndice de colapsabilidade da veia cava Em estudo recente com 44 pacientes en-

•
supenor
O índice de colapsabilidade da VCS repre-
senta a variação do diâmetro da VCS durante
a ventilação mecânica (redução inspiratória
do diâmetro), medido por meio do ETE.
A fórmula utilizada para o cálculo é a
segumte:
índice de colapsabilidade da VCS = Dmáx -Dmín
Dmáx
Sendo Dmáx o diâmetro máximo e Dmín o diâmetro
mínimo da VCS.
tubados em choque séptico, foi comparada
a acurácia entre a variação da VCS com a da
VCI , em um mesmo paciente. A variação da
VCS teve melhor desempenho (sensibilidade
54%, especificidade 89% e curva COR 0,74)
do que a cava inferior (sensibilidade 38%,
especificidade 61 % e curva COR 0,43) . O
melhor ponto de corte da VCS para definir os
fluidorrespondedores foi de 29%, enquanto
para a VCI foi de 21 %. Ambos os métodos
tiveram acurácia menor do que a registrada
e m u-abalhos anterioresY

Em estudo inicial com pacientes em

choque séptico, o índice de colapsabilida-
de da VCS > 36% obteve sensibilidade de
90%, especificidade de 100% e área sob a
curva CO R de 0,99 para prever aumento
de pelo me nos 11 % do índice cardíaco
após expansão volêmica com 10 mL/ kg
de hidroxietil 6%.34
Pré-requisitos
Assim como na avaliação da distensibi-
lidade da VCJ, na utilização do índice de
colapsabilidade da VCS, o paciente deve
estar em ventilação mecânica controlada,
sedado, sem drive respiratório, com tórax
fechado, com volume corrente e PEEP

116
Capítulo 10
dentro dos valores normais, sem sinais de
sobrecarga de câmaras direitas.
Variação respiratória do fluxo aórtico/
fluxo na via de saída do ventrículo
esquerdo
Os pacientes sob ventilação mecânica
têm aumento da pressão intratorácica na
inspiração, gerando redução do retorno
venoso sistêmico para o ventrículo direito
de 20 a 70%. Associado à esta variação, na
fa c da inspiração com pressão positiva,
existem aumento do re torno venoso pelas
veias pulmonares para o átrio esquerdo e
redução da pós-carga do ventrículo esquerdo.
A resullante destas interações é uma variação
cíclica do VS ventricular esquerdo de acordo
com o ciclo respiratório. Esta oscilação é mais
acentuada nos pacientes hipovolêmicos. 36
O VS pode ser estimado pelo ecocar-
diograma, por m e io da multiplicação da
área da VSVE pela VfJ do fluxo sistólico
na VSVE (VTI na VSVE). A área da VSVE
deve ser medida na incidência paraestemal
lo ngitudinal. A VTI na VSVE pode seres-
timada na incidência apical de 5 câmaras,
pelo alinhamento do Doppler pulsado com
o fluxo sanguíneo pela VSVE. A VTI, apesar
de calculada pela curva espectral Doppler
da velocidade do fluxo aónico, é medida
em centímetros, após a demarcação da
área sob a curva do gráfico da velocidade
no tempo. De forma didática, a VTI pode
ser entendida como o deslocamento ante-
rógrado médio percorrido pelas hemácias,
em cada batimento sistólico, ao longo da
VSVE (ver capítulo 9).
Assim, obtendo o traçado da curva do
fluxo da VSVE, podemos o b ervar o valor
da velocidade máxima (velocidade de pico
aórtico) e, pelo cálculo da área sob a curva
deste mesmo gráfico, obtemos o valor da
VTI VSVE. E' importante ressaltar que pode
haver subestimativa da medida da VTI VSVE
provocada por mau posi cionamento do
cursor do Doppler com o fluxo sanguíneo
na VSVE, principalmente em se tratando
Avaliação de Fluidorresponsividade Guiada pela Ecografia
de observadores pouco experientes em
relação ao método.';
Estas variações da velocidade de pico
aórtica (tNAo), assim como do VS e VTI,
são calculadas conforme a seguinte fórmu la:
VAo (máx) - VAo (mfn) VAo (máx)- VAo (mfn)
t:NAo= VAomédio =vAo(máx)+VAo(mfn)
2
Sendo I:NAo a variação da velocidade de pico aórtica; VAo
(máx) a velocidade de pico aórtico máxima; VAo (médio) a
velocidade pico aórtico média; VAo (mín) velocidade pico
aórtico mínima.
A curva do fluxo da VSVE e, consequen-
teme nte, o DC, podem ser obtidos com o
ETT ou ET E. Todavia, estes índices dinâmi-
cos de fluidorresponsividade, baseados na
variação respiratória da pressão intratOráci-
ca, possuem maior acurácia nos paciemes
sob ventilação com pressão positiva. Nestes
pacientes, o balanço do coração, durante a
respiração, pode dificultar a medida acura-
da da vn c da velocidade de pico aórtico
pelo ETT durante todo o ciclo respiratório.
A evidência maior é comETE, em que a
variação da janela é menor, todavia pode
haver algum grau de dificuldade para se
conseguir bom a linhamento da curva do
Doppler com o fluxo da VSVE, sobretudo
em profissionais pouco expe•·ientes com o
ETE (Figura I O. 7).
Podemos utilizar ainda o Doppler eso-
fágico, que consiste de uma sonda inserida
no esôfago, que rnensura as velocidades
do fluxo sanguíneo ao nível da aorta des-
cendente. O problema deste dispositivo
é que não permite a medida ela área da
secção transversa da aorta, prejudicando a
estimativa fidedigna do DC. Ele pode, no
máximo, inferir o diâmetro por meio de
uma média populacional baseada nos dados
de idade, peso e estatura do paciente. Outro
inconveniente deste equipamento é que
sofre deslocamento de seu posicionamento
facilmente com a movimentação do paciente
no leito, sendo, por isto, mais indicado nos
pacie ntes sob sedação intraoperatória no
centro c irúrgico.!lll
117
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
Em uma população de 19 pacientes
entubados na UTI com choque séptico,
que definiu fluidorresponsividade pelo
aumento de pelo menos 15 % do índice
cardíaco após prova de volume, variação>
12% da velocidade de pico do fluxo aórtico
na VSVE medida pelo ECO esofágico teve
sensibilidade de 100% e especificidade de
89% para prever resposta aos fluidos. 38
Em outro estudo com 38 pacientes en-
tubados na UTI, que considerou fluidor-
responsividade também como aumento de
pelo menos 15% no fluxo aórtico medido
pelo Doppler esofágico, uma variação de
pelo menos 18% no fluxo aórtico pelo Do-
ppler esofágico antes da infusão do volume
previu os respondedores com sensibilidade
de 90% c especificidade de 94 % . ~9
Mais recentemente, em um estudo em
que foram incluídos 90 pacie11les, utilizan-
do- e o Doppler esofágico imraoperatório,
a variação respiratória do VS na aorta des-
cendente de 14,5 % teve boa acurácia para
fluidorresponsividade. 40
Figura 10.7. Variação do fiuxo aórtico medido na
via de saída do ventrículo esquerdo pelo ecocardio-
grama transesofágico. Deve-se posicionar a amostra
do Doppler ao nível da via de saída do ventrículo
esquerdo. Observar, abaixo da curva do fiuxo sistólico
aórtico, o traçado de eletrocardiograma e, abaixo do
eletrocardiograma, o gráfico da ventilação produzido
pelo respirômetro. Vpico: velocidade de pico; ins:
inspiração; exp: expiração.
118
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
Pré-requ isitos
Como pré-requisitos necessários para
uso destes índices dinâmicos de variação
respiratória do fluxo aórtico ou na VSVE,
o paciente deve estar em ventilação me-
cân ica controlada, com volume corrente
próximo de 8 mL/ kg, sedado, sem drive
respiratório, sem a1Titmia e com parede
torácica fechada. 104 1
Em pacie11les ventilados com alta fre-
quência respiratória, em que a relação
entre a frequência cardíaca e a frequência
respiratória seja menor do que 3,6, a acu-
rácia destes índices diminui. 45
Fatores confundidores
A presença de hipertensão pulmonar
moderada a severa e de disfunção ventri-
cular direita prejudica a acurácia de te
método. A disfunção ventricular direita
reduz a especificidade da variação do VS
para fluiclorrcsponsividade. A administra-
ção ele fluidos nestes pacientes, quando
realizada, deve ser efetuada com muita
caute la. Quando efetuada, eleve ser in-
terrompida se for seguida de aumento
do tamanho do ventrículo direito sem
aumento do DC. 42•46
Um aspecto limitante significativo
em relação à medida ela variação da VTI
ela VSVE ou da velocidade ele pico aór-
tico por meio do ecocarcliograma (seja
transtorácico ou transesofágico) é que
demanda um grau maior de experiência
em ecocardiografia. Embora não existam
muitos estudos realizados no ambiente de
Medicina Intensiva sobre o grau de acu-
rácia de intensivistas pouco experientes
na execução destas medidas, há estudos
realizados n o departamento de emer-
gência demonstrando que a margem de
variabilidade inter-observador na medida
na VTI pode chegar a 8 + 7%. Tal margem
ele erro sobrepõe-se ao ponto de cone de
aumento da VTI induzido pela prova de
Capftulo 10
volume que usua lme nte d efinimos para
fluidorresponsividade (12 a 15%).1 ;
Elevação passiva de membros inferiores
(Passive Leg Raising ou PLR)
A e levação passiva dos membros in-
fe riores constitu i manobra que avalia o
aumento fugaz do DC induzido pe la mo-
bilização passiva do pacie nte. A elevação
dos m e mbros inferio res e m um pacie nte
em decúbito do rsal d eve mobilizar apro-
ximadamente 300 m L de sangue para o
com pa rtim e n to in tra torácico. Naqueles
pacientes que estão na fase ascendente
da curva de Frank-Star ling, estima-se que
esta mobilização mom e ntânea d e fluidos
seja suficie nte pa ra aumentar o DC. Para
aumentar a se nsibilidade desta manobra,
recomenda-se que o paciente esteja inicial-
mente com tórax e levado a p e lo menos
45° e pernas estendidas sobre o le ito. Em
seguida, devem-se adotar os seguintes pas-
sos:11 medir o DC (ou VS ou VTI VSVE);
abaixar a cabeceira do paciente para zero
grau e e levar os membros infe1;ores a 45°;
e me dir o DC cerca de 1 a 2 minutos após
e levação dos membros inferiores.
Um a metanálise recente avaliou 23 es-
tudos, incluindo 1.01 3 pacie ntes. Foram
observadas se nsibilidade d e 86% e espe-
cificidad e de 92%. Um aumento de 12 a
15% do VS ou VTI VSVE o u DC provocado
pela manobra do PLR possui capacidade de
prever aume nto de 12 a 15% do DC com a
infusão de 500 mL de cristaloide com área
sob a curva ROC C! 0,95. 19
Alguns autores criticam , todavia, o fato
de que a maioria dos eswclos que avaliar.:~m
a acurácia do PLR para responsividade a
volume uti lizaram o ecocardiograma para
registrar as vadações do DC induzidas pela
manobra. Argumentam que o ideal seria
utilizar outros m étodos de mensuração
contínua do DC, uma vez que pode haver
discrepâ ncia entre os métodos.;.o
Avaliação de Fluidorresponsividade Guiada pela Ecografia
Alg uns autores recomendam re petir
a m e dida do DC a lg uns minutos após a
mano bra (cerca de 4 minutos), para se
ter certeza de que o DC diminuiu com o
abaixam ento dos me mbros. Um aumento
sustentado do DC pode ser decorrente de
algum fator externo ou ansiedade induzida
pela manobra (Figura I 0.8).
Vantagens
Uma grande vantagem desta técnica
é que e la não possui o r isco de provocar
sobrecarga hídrica, caso o pacie nte não
seja responsivo, uma vez que o efeito de
mobilização dos líquidos e ntre os comparti-
mentos corporais é fugaz, reverte ndo após
alguns minutos.
Outra vantagem impo rtan te é que pode
ser realizada pa ra avaliação de fluidor-
responsividade m esm o e m pacientes sob
ventilação espontânea, com volume cor-
rente baixo.
Em pacie ntes com a rritmias, acre dita-se
que este m étodo também possa er utiliza-
do, embora n ão haja nenhum esLudo que
tenha testado esta hipótese com número
significativo de pacienLcs.
A B
w{ ~
T-- ------ -r
VTI VTI
Figura 1 0.8. Elevação passiva dos membros in-
feriores. Inicial mente o paciente deve estar com
cabeceira elevada a cerca de 45• e com membros
estirados no leito (posição A). Deve-se medir um
controle basal do débito cardíaco ou integral ve-
locidade-tempo (Vfl) da via de saída do ventrículo
esquerdo. Em seguida, devem-se abaixar a cabeceira
do paciente e elevar seus membros inferiores em
45" (posição 8). Após cerca de 1 minuto na nova
posição, deve-se repetir a medida do débito cardíaco
(ou Vfl da via de saída do ventrículo esquerdo) e
avaliar se houve resposta.
119
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
Desvantagens
Uma desvantagem é que esta manobra
requer exp eriência maior em ecocardio-
gra fi a, para que as medidas da VTI s~jam
realizadas com rapidez c acurácia.
Exige, a inda, idealme nte, uma cama
hospitalar que p ermita a e levação dos
membros inferiores sem a necessidade de
e levação pelas mãos do observador, que
pode aumentar o risco de induzir resposta
adrenérgica no paciente.
Fatores confundidores
Algumas condições prejudicam a uti-
lização da manobra d e PLR, como, por
exemplo, a presença de hipertensão intra-
-abdominal, a incapacidade de mobilização
dos membros inferiores (por exemplo em
casos de fratura) ou a u·ombose de mem-
bros inferiores.
Naqueles pacientes severamente hipovo-
lêm icos, a elevação dos membros inferiores
pode gerar deslocamento insuficiente de
sangue para a caixa torácica, incapaz de
aumentar em 12 a 15% o DC, com risco
de fa lso-negativo com a manobra - em-
bora esta hipótese não tenha sido testada
cientificamente.
Minioferta de volume
Alguns estudos recentes revelaram a
possibilidade de testar a responsividade
a fluid os por meio da infusão de mínima
quantidade de volume (50 a 100 mL). O
aumento de 10% da VTI YSVE imediata-
mente após infusão de 100 m L de coloide
por 1 minuto teve boa acurácia. Em outro
estudo, o aumento de 9% no YS após infu-
são de 50 mL de cristalo ide também teve
bom desempenho. Acreditamos, contudo,
que este método exige grau maior de ex-
periência em ecocardiografia."'·''2
Um estudo recente multicêntrico com-
parou diversos índi ces ecocardiográficos
120
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
de fluidorresponsividade em 540 pacientes
sob ventilação mecânica e dife rentes tipos
de choque circulatório, tendo encontra-
do, de modo geral, acurácia diagnóstica
moderada .''3 As variações respiratórias da
velocidade de pico no trato de saída do
ventrículo esquerdo (ecocardiograma
esofágico) tiveram melhor sensibilidade.
As variações respirató1;as da YCS (ETE) ti-
veram melhor especificidade, com acurácia
melhor do que as variações respiratórias
da YCI (ETI) e a variação da pressão de
pulso arterial. este estudo, o padrão-ou-
ro de resposta foi o a um ento de 10% na
VTI induzida pela manobra ele elevação
passiva dos membros inferiores. Contudo,
os pontos de corte definidos como res-
posta para cada índice foram: índice de
colapsabilidade de 21 % da YCS, 10% na
variação da velocidade de pico na YSVE e
8% de índice de distensibilidade da YCI.
Algumas considerações devem ser feitas a
este estudo. A primeira por ter utilizado
como padrão-ouro de resposta o aumento
do d ébito medido pelo ecocardiograma
-e não por método de termodiluição. O
segundo é que utilizou pontos ele cone
de resposta menor do que os previamente
validados em outros estudos, talvez pelo
fato de ter uma porcentagem razoável de
pacientes com síndrome do desconfono
respiratório agudo e, consequentemente,
ventilados com baixo volume-corrente.
Podemos resumir, de forma sucinta, no
Quadro 10.3 as vantagens e desvan tagens
dos principais índices citados.
Novos índices de fluidorresponsividade
Recentemente, outros parâmetros de
fluido rresponsividade de mais simples
execução também foram estudados, com
boa acurácia. Alguns deles são baseados na
variação respiratória cíclica do DC, tendo
sido validados na população de pacie ntes
sob ventilação mecânica controlada, sem
arritm ias, como a variação respiratória
 Quadro 1 0.3. Vantagens e desvantagens dos principais métodos ecográficos de avaliação de pré-carga e fluidorresponsividade Q
-o
_,
~

Pré-requisitos Fórmula/ponto de corte Vantagens Desvantagens Experiência requerida c

' "--. -~ . - --- . "
o
~

Sinal de obliteração Nenhum Nenhum Fácil reconhecimento de Ocorrência infrequente, em Nível básico o
telessistólica- "sinal do beijo" estado hipovolêmico e/ou casos mais graves (baixa
(ETTouTE) hiperdinâmico sensibilidade)

Obstrução dinâmica da VSVE Nenhum Repercussão Representa estado Exige maior experiência em Nível médio
(ETT ou TE) hemodinâmica quando hiperdinâmico e/ ecocardiografia para uso do
gradiente> 30 mmHg ou hipovolêmico e/ou Doppler colorido e contínuo
no Doppler continuo miocardiopatia hipertrótica

fndice de distensibilidade da Paciente sob VM controlada, sedado, Omax - Dmin > % Não invasivo Requer se dação profunda, VM Nível básico
12
veia cava inferior (ETTJ sem esforço respiratório, VT 8 mL/ Dmed Fácil execução controlada
kg, sem HP moderada a severa, sem Pode ser usado em arritmia Difícil realização em pacientes
disfunção de VD Dmax -Dmin com distensão abdominal
>18%
Dmin

fndice de colapsabilidade da Paciente sob VM controlada, sedado, Dmax - Dmin > % Minimamente invasivo RequerETE Nível avançado
36
veia cava superior (ETE) sem esforço respiratório, VT 8 mllkg, Dmax Pode ser usado em arritmia Muitos pré-requisitos
sem HP, sem disfunção de VD

fnd ice de colapsabilidade da Paciente sob ventilação espontânea, Dmax - Dmin Fácil execução Baixa sensibilidade para Nível básico
veia cava inferior (ETT) sem esforço respiratório significativo, Dmax Maior acurácia para previsão estimar fluidorresponsividade
sem HP, sem disfunção de VD de p ressão atrial direita Dificuldade de controlar
esforço respiratório

Variação da velocidade de Paciente sob VM controlada, sedado, VAo max- Vao m in Minimamente invasivo Requer preferencialmente ETE Nível avançado ~
ã;'
fluxo aórtico na VSVE (ETE) sem esforço respiratório, VT 8 ml/ VAomed Muitos pré-requisitos .,....
kg. sem arritmia, sem HP moderada a ''"
o
a.
severa, sem disfunção de VD fl)

Variação da velocidade Paciente sob VM controlada, sedado, VAo max - Vao min Minimamente invasivo Deslocamento frequente Nível médio
-
"TI
c
do fluxo aórtico na aorta sem esforço respiratório, VT 8 ml/ VAomed Mais fácil execução do que ETE da sonda esofágica pela g:
~

descendente (Doppler kg, sem arritmia, sem HP moderada a mobilização do paciente iil
V>
esofágico) severa, sem disfunção de VD Requer sedação profunda, "8
VM controlada, sem arritmia ~
Elevação passiva dos membros Paciente sem hipertensão intra- Não invasivo Requer um maior treinamento Nível médio
<
a.
Q)

inferiores (ETT ou ETE) abdominal, sem fratura ou trombose Pode ser usado em ventilação para realização da medida da a.
de MMII mecânica ou espontânea e, VTI de forma rápida e correta "'cG1
possivelmente, em pacientes ã;'
a.
com arrit mia Q)

-o
ETT: ecocardiograma transtorácico; ETE: ecocardiograma transesofágico; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; VM: ventilação mecânica; VT: volu me corrente; HP: h iperten são pulmo- "'êü
nar; VD: ventrícu lo direito; Dmax: diâmetro máximo; Dmin: d iâmet ro m ínimo; Dmed: diâmetro médio; VAo max: velocidade do fluxo aórt ico máximo; VAo min: velocidade do fluxo aórtico ;:r
~ m ínimo; VAo med: velocidade do fluxo aórtico médio; MMII: membros inferiores; VTI: integral velocidade-tempo. sa;
N
~
~
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
do fluxo da artéria braquial, a variação
respiratória do fluxo da artéria femoral
e a variação respiratória do fluxo da ar-
téria carotídea. Outros são semelhantes
ao índice de distensibilidade da veia cava
inferior, como o índice de variabilidade
da veiajugular interna e o índice deva-
riabilidade da veia femoral.
Um estudo avaliou 50 pacientes entu-
bados com sepse, e m que alguns índices
foram testados antes de uma prova de
volume com 7 m L/kg de cristaloide. Um
índice de distensibilidade da veiajugular
interna > 18% foi capaz de prever aumento
> 15 % do índice cardíaco com sensibili-
dade de 80% e especificidade de 85%,
com área sob a curva ROC semelhante à
da variação da pressão de pulso arterial
(Figura 10.9). 54
Um estudo com 58 pacientes comparou
a acurácia do índice de diste nsibilidade da
VCI com a variação da velocidade de pico
da artéria braquial para prever aumento>
15% do VS após expansão volêmica, medi-
do por meio de cateter de termodiluição
transpulmonar (PiCCO), em uma popula-
ção de pacientes sob ventilação mecânica.
A variação do diâmetro da veia femoral foi
investigada também, mas obteve acurácia
moderada para previsão de fluidorrespon-
sividade.55·56
Diante de todos os índices mencionados
neste capítulo, devemos reconhecer que há
poucos estudos que avaliaram a acurácia
dos diversos índices quando executados
por profissionais com pouca experiência
Figura 10.9. Variação do diâmetro da veia jugular interna durante o ciclo ven tilatório. (A) Imagem bidi-
mensional em corte transversal da veia jugular interna. (B) Variação do diâmetro da veia jugular no Modo M.
122
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
com a ecocardiografia. Assim, é preciso
te r certeza de que a dife rença e ntre uma
m edida e outra não foi provocada por va-
riabilidade na técnica. Isto é importante
principalmente naqueles casos em que os
parâmeu·os obtidos encontram-se em uma
faixa de valores limítrofes para fluidorres-
ponsividade .57
Naqueles pacientes respondedores à
prova de volume, a duração do tempo em
que o DC permanece aumentado não foi
estudada em largos estudos. Em indivíduos
saudáveis, a redistribuição da maior parte
do cristaloide administrado ocorre em cer-
ca de 45 minutos, sendo esta duração um
pouco maior para os coloides. Em estados
patológicos, esta duração é variável, poden-
do ser de apenas 20 minutos, sobretudo
naqueles pacientes com permeabilidade
vascular aumentada, como, por exemplo, na
sepse.58 Assim, é necessário frequentemente
reavaliar o estado volêmico bem como as
consequências da expansão volêmica.
Estimativa do edema intersticial
pulmonar
Ultrassonografia pulmonar ("sinal da
cauda do cometa")
Já existe evidência científica forte vali-
dando o ultrassom pulmonar para estimativa
do edema inte rsticial pulmonar, com alta
sensibilidade e alto valor preditivo negativo.
O sinal característico a ser pesquisado é o "si-
nal da cauda de cometa", no qual podemos
Capítulo 10 Avaliação de Fluidorresponsividade Guiada pela Ecogralia

visualizar múltiplas linhas B agrupadas e m Devemos ressaltar, contudo, que as linhas

um único campo de observação, publicado
prime iramente por Dan iel Lichtenstein. 59
A acurácia das linhas B para congestão
pulmonar é melhor do que o exame físico,
radiografia de tórax e dosagem de peptídeo
natriurético cerebral (BNP) .60
Na imagem do ultrassom pulmonar
de um indivíduo normal, o artefato que
deve aparecer é a linha A, que são linhas
horizontais, paralelas à linha pleural.Já no
paciente com algum grau de edema inters-
ticial pulmonar, aparecem linhas ve rticais
nítidas agrupadas, que se movimentam
com a respiração, apagando as linhas A,
de nominadas de linhas B. Pode have r até
duas linhas B por campo de observação no
indivíduo normal, principalmente nas re-
giões basais posteriores, que são de penden-
tes de gravidade. No e ntanto, mais do que
duas linhas B por campo, principalmente
quando presentes em ambos os pulmões
difusamente, sugerem edema intersticial
pulmonar. Quanto maior o núme ro de
linhas B presentes, maior deve ser o grau
de edema inte rsticial pulmonar. E' possível
graduar o edema de acordo com o perfil
de aparecimento das linhas B."9
B não são específicas de edema pulmonar
cardiogênico. Podem ser decorrentes a um
processo inflamatório, como pneumonia
ou síndrome do desconforto respiratório.
Nos pacientes com edema pulmonar car-
diogênico, o padrão de apresentação das
linhas B costuma ser bilate ral e de aspecto
homogêneo. A presença de linhas B de
forma muito assimétrica ou concentrada
em apenas um pulmão pode ser decorrente
de infiltrado inflamatório, principalmente
quando associada a áreas heterogêneas hi-
perrefringentes parenquimatosas, sinais de
consolidação pulmonar ou espessamento
subpleural (Figura 10.10).
Assim, em um paciente com dispneia
à admissão, a a usência de linhas B ao ul-
trassom pulmonar praticamente d escarta
a possibi lidade de edema pulmonar car-
diogênico. Por outro lado, a presença de
linhas B não implica necessariamente neste
diagnóstico.
Recentemente, protocolos de ressus-
citação volêmica estão sendo realizados
utilizando-se índices ultrassonográficos
d e fluidorresponsividade associados ao
ultrassom pulmonarY Acreditamos que
esta será uma te ndê ncia no manejo destes

A B

Figura 10.1O. Ultrassom pulmonar. (A) Imagem do ultrassom pulmonar normal: visualizamos a linha pleural
(LP) e as linhas A, que são paralelas à LP. (B) Sinal da cauda do cometa: presença de múltiplas linhas Bagrupa-
das, que são linhas verticais, que se iniciam na LP, percorrem toda a tela, movimentam-se com a respiração,
apagando as linhas A.

123
~ li
IV
Padrão 8 s:
""" bilateral ""
l'i
USG Disfunção ventricular Tamponamento ::::
pulmonar esquerda pericárdico <"'

Padrão A
"'o.
V>

ro
bilateral
Ecocardiograma
s:
~
Sinais de hipovolemia transtorácio TEP? ,-,
Sobrecarga de :::>
extrema ("sinal do Cor pu/mona/e
beijo': obstrução
câmaras direitas
agudo?
"':::>
ib
dinâmica de VSVE, veia :::>
V>
cava inferior::; 1,1 em Sem dados <'
ou colabando) relevantes "'
Ventilação
Mecânica (VMI)
""
õ:l
V>

VM sem esforço ro-

ã)
Ventilação Avaliar respiratório
espontânea fluidorresponsividade
VM com esforço
m
Padrão 8 Padrão A respiratório , I Arritmia , I Ritmo regular li
bilateral bilateral l PLR ) ,., Avaliar resultado d~ teste de
o
G1
flu1do respons1v1dade ""
)>
-n
fndice distensibilidade VCI, VJI s;:
USG nnu ' '"u Positivo I~ I fndice distensibilidade VCI m
pulmonar de congestão Índice colapsabilidade VCS, PLR s:
L--I fndice colapsabilidade VCS Variação respiratória do fluxo VSVE (ETE)
Baixo risco de PLR ;:;:1
Negativo
congestão Variação respiratória do fluxo
aórtico (Doppler esofágico)
""-o
)>

)>
Variação da velocidade de pico da artériabraquial z
Variação da velocidade de pico do fluxo carotídeo -I
m
z
~

Figura 1 0.11 . Fluidorresponsividade guiada pela ecografia. Diante de um paciente com sinal de choque e/ou hipoperfusão, realizamos o ecocardiograma. Caso ~
m
sejam evidenciados sinais diagnósticos relevantes, como de hipovolemia extrema, sobrecarga de câmaras direitas, tamponamento pericárdico ou disfunção ven- z)>
tricular, medidas terapêuticas específicas devem ser instituídas. Vale lembrar que, nos pacientes previamente portadores de insuficiência cardíaca, é interessante s:
m
realizar ultrassom (USG) pulmonar; a ausência de linhas B pode significar que a causa do choque não seja cardiogênico, podendo ser séptico por exemplo. Caso o
li
o ecocardiograma seja aparentemente normal, sem dados relevantes, podemos partir para a realização de testes de fluidorresponsividade, conforme o paciente z)>
esteja em ventilação mecânica (VM) ou espontânea, com ou sem arritmia. Na presença de positividade do teste, podemos administrar fluidos. A depender do o
m
c
grau de comprometimento respiratório do paciente, pode-se realizar o USG pulmonar antes da administração de fluidos, no intuito de pesquisar sinais de edema ""
,.,
G1
intersticial pulmonar ("sinal da cauda do cometa"). TEP: tromboembolismo pulmonar; angio-TC: angiotomografia; NO: óxido nítrico; PLR: passive leg raising; VCI: veia z
li
cava inferior; VCS: veia cava superior; VJI: veia jugula interna; VSVE: via de saída do ventrículo esquerdo; ETE: ecocardiograma transesofágico; Ao: aórtico. )>
Capítulo 10
pacientes: a utilização de parâmetros simples
de f1uidorresponsividade associados ao uso
do ultrassom pulmonar, que representa
um bom limite de segurança para evitar
congestão pulmonar.
A Figura 10.11 é um fluxograma de
manejo volêmico do paciente em choque
circulatório baseado nos parâmetros eco-
gráficos aqui discutidos.
É importante lembrar que o perfil he-
modinâmico d e um paciente inte rnado
na unidade de cuidados intensivos pode
sofrer mudanças significativas em questões
de algumas horas. Um paciente com sepse,
por exemplo, pode ter função sistólica ven-
tricular esquerda limítrofe, mas com fração
de ejeção ainda normal e, após inu·odução
de vasopressor, baixa função sistólica, que
estava mascarada pelo baixo regime de
pós-carga característico da sepse, pode
tornar-se mais evidente.
Devemos, portanto, utilizar as infor-
mações que obtemos com nossas ferra-
mentas de monitorização e evidências
científicas, sempre contextualizadas com
o quadro clínico do paciente, reavaliando
continuamente os benefícios e os riscos
potenciais da nossa proposta terapêutica,
principalmente naqueles casos em que
temos algum tipo de dúvida relacionada
ao estado volêmico. Se estamos diante de
um paciente em choque circulatódo grave,
aumento crescente de drogas vasoativas,
piora progressiva das funções orgânicas e
com baixos parâmetros ventilatórios, boa
complacência pulmonar, veia cava fina ou
com ampla variação, câmaras cardíacas de
tamanho normal e ultrassom pulmonar sem
linhas B, devemos naturalmente tender a
experimentar um teste com volume. Por
outro lado, se é um paciente em uso de dose
baixa e estável de drogas vasoativas, e com
parâmetJ"OS de perfusão orgânica sistêmica
pouco alterados, mas com hipoxemia grave
decorrente de pneumonia grave, em uso
de altos parâmeu·os ventilatódos, devemos
resu·ingir o máximo possível a oferta de
Avaliação de Fluidorresponsividade Guiada pela Ecogralia
fluidos, pelo risco potencial de agravar
ainda mais a hipoxemia grave.
Resumo
• Podemos definir fluiclorresponsivida-
de como o aumento do VS (ou DC)
de 10 a 15% induzido por prova de
volume, normalmente provocado por
oferta de cerca de 500 mL ou 6 mL/
kg de cristaloide ou cerca de 300 ml
de coloide.
• Uma das informações mais rotineira-
mente aferidas pelo ecocardiograma
é o DVCI e sua variação respirató-
ria, que pode predizer, de forma
não invasiva, a PAD. Em pacientes
com PAD elevada, a veia cava tem
diâmetro > 2,1 em e varia< 50%.
Nos pacientes com PAD baixa, a
veia cava inferior tem diâmetro <
2,1 em e varia> 50%.
• A relação E/ e' é calculada pela divisão
entre o valor da velocidade de pico da
onda E do Doppler pulsátil transmi-
tral e a onda e' do Doppler tecidual
do anel mitral. A relação E/ e' pode
re fletir as pressões do enchimento
ventricular esquerdo. Relação E/ e'
< 8 sugere pressões de enchimento
baixas do VE, ao passo que relação
E/e' > 14 sugere pressões de enchi-
mento elevadas do VE.
• O "sinal do beijo" representa sinal de
fáci l reconhecime nto ao ecocardio-
grama. Constitui um sinal d e estado
hipovolêmico e/ou hiperdinâmico,
assim como pode estar presente em
pacientes com miocardiopatia hi-
pertrófica.
• A obstrução dinâmica da VSVE consti-
tui a presença de gradiente de pressão
no interior do ventrículo esquerdo,
próximo à via de saída, que pode ser
decorrente de hipertrofia miocárdica,
septo em formato sigmoide, estado
hiperdinâmico e/ ou hipovolêmico.
125
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
• o índice de colapsabilidade da ver
representa a variação desta no pa-
ciente em ventilação espontânea.
Tem boa acurácia para estimativa da
PAD, mas ainda questiona-se sobre
sua acurácia para previsão de flui-
dorresponsividade.
• O índice de distensibilidade da VCI
representa avaliação do DVCI durante
a ventilação mecânica, medido por
meio do ETT. Pode ser utilizado para
previsão de fluidorresponsividade em
pacientes sob ventilação mecânica
controlada, sem esforço respiratório.
• A elevação passiva dos membros infe-
riores constitui manobra que avalia o
aumento fugaz do DC induzido pela
mobilização passiva do paciente. Pode
ser utilizado para previsão de fluidor-
responsividade tanto em pacientes sob
ventilação mecânica ou espontânea.
• Outros parâmetros novos de fluidor-
responsividade estão sendo validados,
como o índice de distensibilidade da
veiajugular e a variação da velocidade
do fluxo de artéria braquial.
• J á existe evidência científica forte
validando o ultrassom pulmonar para
estimativa do edema intersticial pul-
monar, com alta sensibilidade e alto
valor preditivo negativo.
• A tendência atual é guiar a ressuscita-
ção volêmica associando parâmetros
ecocardiográficos com o u ltrassom
pulmonar.
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Ultrassonografia Pulmonar na Unidade
de Terapia Intensiva
Fabiola Prior Caltabellotta
Paulo César Gottardo
Ciro Leite Mendes
Julio Leal Bandeira Neves
Thiago Martins Santos
Introdução
Em decorrência das propriedades físicas
de propagação das ondas de ultrassono-
grafia (USe), que não se transmitem ade-
quadamente no ar, durante muito tempo
acreditou-se que a use teria apenas um
papel limitado no exame dos pulmões,
restringindo-se à avaliação do derrame
pleural e como ferramenta para g uiar
procedime ntos.• No entanto, a partir da
década de 1990, o pesquisador e médico
intensivista francês Daniel Lichtenstein
observou que as diversas patologias pleurais
c pulmonares no paciente grave apresen-
tavam achados ultrassonográficos típicos
. .
c eram sistcmaucamcnte "' .
compauvers com
alterações visualizadas nas tomografias de
tórax. Por meio de tais constatações, or-
ganizou uma nova nomenclatura e traçou
fluxogramas para o diagnóstico das mais
prevalentes alterações plcuropulmonares
neste contexto.2 Posteriormente, outro
médico in tensivista francês, J ean J acques
Rouby, sistemalizou uma forma diferente
de avaliação, utilizando os mesmos aspectos
descritos previame nte e instituiu um escore
de perda de aeração pulmonar conhecido
como Escore Ultrassonográfico Pulmonar
(LUS, do inglês Ltmg U/trasound Score).
Desde então, inúmeros estudos foram
desenvolvidos empregando a use pulmonar
na unidade de terapia intensiva (UTI) e na
emergência, inclusi,·e ampliando o especu·o
de indicações para alé m do diagnóstico,
como instrumento valioso na monitori7..ação
hemodinãmica e venlilatória.
O objetivo deste capítulo é apresentar
uma descrição dos a pectos caracter-ísticos
da USG pulmonar bem como das técnicas
empregadas para a realização do exame,
buscando auxiliar o diagnóstico das prin-
cipais patologias pleuropulmonares nos
pacientes gravemente enfermos. Aborda-
re mos, também, a descrição das técnicas
empregadas e as principais aplicabilidades
clínicas do exame.
Aspectos da ultrassonografia pulmonar
Ultrassonografia pulmonar normal
Para obtenção de uma imagem básica
da USG pulmonar, devemos posicionar
inicialmente o transdutor perpendictrlar-
mente a um espaço inte rcostal. Abaixo do
espaço intercostal, será visualizada uma
linha hiperrefringente, a linha ple Ut-dl, que
representa uma zona de interposição enu·e
129
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

as pleuras parietal e visceral. Abaixo das
costelas, haverá uma sombra acústica. Abai-
xo da linha pleural, no espaço intercostal,
podemos obsen,ar umas linhas horizontais
paralelas à linha pleural, denominadas
"linhas A". Tais linhas são decorrentes das
reverberações sucessivas da linha pleural
(altamente ecorrefringente), em que o
transdutor funciona como uma superfície
refletora. Quando a superfície pulmonar
está normalmente aerada, a onda ultras-
sônica é assim refletida repetidas vezes.
Como a distância entre os ecos repetidos
é sempre a mesma, formam-se diversas
linhas horizontais paralelas à Iin h a pleural
conforme ilustrado na Figura 11.1. ~5
O primeiro achado a ser pesquisado na
use pulmonar é o deslizamento pleural,
que representa o movimento da pleura vis-
cera! sob a pleura parietal, durante o ciclo
ventilatório. Esta pesquisa pode ser efetuada
no modo bidime nsional ou pelo Modo M.
No modo bidimensional, a utilização de um
transdutor de maior frequência e a redução
da profundidade do campo de obse rvação
possibilüam a melhor visualização desta mo-
vimentação, que pode ser difícil em alguns
casos. Pelo Modo M, deve-se posicionar o
cursor através do espaço intercostal, se ndo
visualizado, no exame normal, o caracte-
rístico "sinal da praia": na parte superior,
a parede torácica (imóvel) corresponde às
ondas do mar e, na parte infe rior, o desli-
zamento das pleuras e dos pulmões, com a
respiração, correspondem à areia da praia
(Figura 11.2). A pesquisa do deslizamento
pleural pelo Modo M é mais fidedigna do
que pelo modo bidjmensional. 3
A presença do deslizamento pleural
exclui o diagnóstico de pneumotórax no
ponto em que se observa o deslizamento.
Todavia, sua ausência pode ser decorrente
Figura 11 .2. Sinal da praia. (A) Observar imagem
acima em modo bidimensional de ultrassonografia
pulmonar, na qual aparecem linha pleural e cursor
do modo M selecionando estruturas a serem visu-
alizadas pelo Modo M. Abaixo, observar imagem
em Modo M representando a movimentação das
estruturas atravessadas pelo cursor ao longo do
tempo. (B) No Modo M, podemos obsevar que o
aspecto do pulmão abaixo da linha pleural tem um
aspecto granulado irregular, semelhante à areia da
praia. Já as estruturas situadas acima da linha pleural
têm aspecto mais homogêneo, correspondente ao
mar da praia.

Pulmão

Figura 11 .1. Ultrassom pulmonar normal. (A) Posicionamento do transdutor na parede torácica, perpendicular
ao espaços intercostais. (B). Representação esquemática da incidência do feixe de ultrassom sobre o tórax. (C)
Imagem de ultrassom pulmonar normal, na qual podemos visualizar a linha pleural, linhas A equidistantes
entre si e as sombras acústicas (regiões anecóicas escuras) abaixo das costelas.

130
Capítulo 11
do pneumotórax (interface de ar impossi-
bilita a transmissão das ondas de USG para
a pleura visceral) e também de outras pato-
logias que comprometam o deslizamento
entre as pleuras ou a transm issão das ondas
de USG para o parênquima pulmonar:
inflamação pleural importante, fibrose
pulmonar, intubação seletiva, atelectasias
maiores e enfisema pulmonar grave. 4
Ultrassonografia pulmonar patológica
Linhas B
Um dos artefatos de grande importância
descrito por Lichtenstein são as linhas B.
Elas receberam esta designação por causa
do modo como foram identificadas, tendo
apresentado sensibilidade e especificida-
de de 93% na identificação da síndrome
interstício-alveolar, com boa correlação
com os achados da tomografia de tórax. 6
O agrupamento de múltiplas linhas B num
mesmo espaço intercostal é denominado de
cornettails ou lungrockets. O aparecimento
das linhas B é decorrente da existência de
espessamento dos septos interlobulares no
espaço intersticial pulmonar, secundário ao
acúmulo de água pulmonar extravascular,
líquido inflamatório ou fibrose. Esse artefa-
to possui algumas características distintas,
Figura 11 .3. Linha B. Observar linhas verticais originadas na Linha pleural, bem definidas, apagando as
linhas A. sendo propagadas até o final da tela. Ocorre progressão do grau de edema pulmonar de (A) até (C).
Há maior quantidade de linhas B em (B) do que em (A). Em (C) existe um padrão de linhas B coalescentes
("padrão em cortina·).
Ultrassonografia Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva
que precisam estar presentes para a sua
correta identificação. 4•6 São e las: origem a
partir da pleura; boa de finição (como um
raio laser); movimento concomitante com
a respiração; apagamento das linhas A; e
propagação até o final da tela.
Um indivíduo normal pode apresentar
até duas linhas B por cada espaço intercostal
de obsenração, sobretudo nas bases pulmo-
nares, dependentes de gravidade. Como o
aparecimento das linhas B necessita de uma
interface entre ar e líquido (ou fibrose), a
presença deste artefato afàsta pneumotórax
naquele sítio. A existência de várias linhas
B, com 7 mm de distância entre si foi asso-
ciada a septos interlobulares aumentados,
caracterizando edema intersticial. Além
disso, constatou-se que quando a distância
entre as linhas B era < 3 mm, elas estavam
relacionadas a edema alveolar, corresponden-
do a imagens em vidro fosco na tomografia
computadotizada de tórax (Figura 11.3) .4·5
A difere nciação da etiologia do edema
inte rsticial (acúmulo d e água vs. pus vs. fi-
brose intersticial) não pode ser determinada
com exatidão pela USG pulmonar, devendo
os aspectos clínicos e epidemiológicos do
paciente serem levados em consideração.
Todavia, em casos de edema pulmonar não
cardiogênico (fibrose intersticial, pneumo-
nia e síndrome do desconforto respiratório
131
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
agudo), observa-se um padrão mais hetero-
gêneo, coexistindo áreas com evidência de
consolidações em permeio a outras zonas
de pulmão normal.;.s As linhas B relacio-
nadas ao ede ma cardiogênico ocorrem
geralmente difusas bilaterais (inclusive
nas porções anterior e late ral do tórax),
sem a presença de sinais de consolidação
a lveolar, e reduzem seu núm e ro algumas
horas após administração de diuréticos. 9·10
Sinais de consolidação pulmonar
Outro achado ultrassonográfico im-
portante é a consolidação pulmonar, que
representa a perda completa d e aeração
alveolar. Apresenta-se como estrutura tissular
de aspecto h ipoecogênico associada a ima-
gens hiperecoicas puntiformes ou lineares,
que correspondem a broncogramas aéreos.
Tais imagens podem ser estáticas (não va-
r iam com o ciclo ventilató1io, sendo mais
associadas com atelectasias) ou dinâmicas
(variam co m o ciclo ventilatório, sendo
mais representativas de pneumonias). 11 Os
broncogramas aéreos dinâmicos podem
ser detectados e m 60% dos pacientes com
pneumonia e em apenas 6 % das atelecta-
sias.Já o aerobroncograma estático sugere
atelectasia.12•13
Figura 11 .4. Espessamento e condensações subpleurais. (A) Observar linha pleural com áreas de espessa-
mento e presença de regiões hiperrefringentes abaixo da linha pleural, associada à presença de algumas
linhas B, em paciente com síndrome do desconforto respiratório. (B) Padrão de consolidação, com múltiplos
pontos hiperrefringentes de aspeto irregular.
132
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
Quando a consolidação é de pequena
dimensão e surge a partir da ple ura, sem
interposição d e derrame, é d e nominada
consolidação justapleural ou subpleural. Suas
bordas inegulares lhe conferem um aspecto
de "retalho", o que fez com que Lichtenstein
batizasse esse achado de "shr-ed sign" (sinal
do retalho) .+6 • 11 As consolidações podem
estar associadas a edema pulmonar maciço,
broncopneumonia lobar, contusão pulmonar
e ate lectasia pulmonar (Figura 11.4).
Técnica do exame
As ondas de USG têm boa propagação
em meios líquidos e sólidos. Todavia, ao
incidir em áreas repletas de ar, o feixe de
USG se dispersa e não consegue gerar os
ecos necessários à formação da imagem. Na
maioria das circunstâncias, a análise da use
pulmonar não se baseia na visualização do
parênquima pulmonar propriamente dito,
mas na análise de artefatos relacionados
às patologias.
Não há um equipamento de USG espe-
cíf'ico para a realização do exame pulmonar,
assim como não há um transdutor destinado
unicamente para tal fim . As melhores evi-
dências foram obtidas com o emprego de
um transdutor microconvexo universal de 5
Capítulo 11 Ultrassonografia Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva

MHz. Na prática clínica, qualquer transdutor
pode ser usado, porém o transdutor macro-
convexo (normalmente utilizado para USG
abdominal), que possui maior comp1imento
de onda, é mais apropriado para a maioria
das situações. Para avaliação de estruturas
mais pe1iféricas como a linha pleural, um
transdutor de alta frequência (e consequente-
mente menor comprimento de onda), como
o linear (usualmente utilizado para acesso
vascular guiado), oferece resolução mais
apropáada. Entretanto, para o diagnóstico da
consolidação e na identificação da síndrome
intersticial, Tasci et ai. demonstraram maior
sensibilidade do transdutor rnicroconvexo em
comparação ao linear, sendo, respectivamente,
78% vs. 89% e 94% vs. 80%.14
Para a realização do exame, cada he-
mitórax é dividido e m três zonas, todas
limitadas inferiormente pelo diafragma:
• Zona 1: parede torácica anterior;
delimitada acima pela clavícula, me-
diahnente pelo rebordo lateral do
esterno e lateralm e nte pela linha
axilar anterior.
• Zona 2: parte torácica lateral. Deli-
mitada pelas linhas axilares anterior
e posterior.
• Zona 3: parede torácica posterior.
Delimitada pela linha axilar posterior
e coluna vertebral.
O examinador deve colocar o trans-
dutor no espaço intercostal e m posição
perpendicular às costelas, orientado cranial-
me nte. Posteriormente, pode-se colocar o
transdutor também em posição oblíqua ou
paralela ao longo dos espaços intercostais,
possibilitando a detecção de extensão maior
da pleura e m determinado espaço.15 Para
realizar um exame completo, recomenda-
-se que o observador explore as regiões
superiores e inferiores de cada zona acima
descrita (Figura 11.5).
A avaliação dos campos pulmonares não
difere e ntre os dois médicos difundidores
da técnica m encionados anteriormente.
Contudo, Lichtenstein preconiza a ob-
servação de alguns pontos-chave: ponto B
superior (Bl), ponto B inferior (B2), ponto

A B

Figura 11.5. Zonas torácicas de avaliação pela ultrassonografia pulmonar. Zona 1 (parede torácica anterior):
delimitada acima pela clavícula, mediaimente pelo rebordo lateral do esterno e lateralmente pela linha axilar
anterior. Zona 2 (parte torácica lateral): delimitada pelas linhas axilares anterior e posterior. Zona 3 (parede
torácica posterior): delimitada pela linha axilar posterior e coluna vertebral.

133
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

frênico (B3) e o ponto B4 ou PLAPS (do consiste na pesquisa de pneumotórax

inglês, posterior and/or lateral alveolat· and/or
pleuml syndmme, síndrome pleuro-alveolar
posterolateral) .2 Para a d efini ção destes
pontos, o examinador deve posicionar suas
duas mãos espalmadas lado a lado (sem o
polegar) sobre o tórax anterior do paciente
em posição supina, com o dedo mínimo da
mão superior acompanhando o contorno
da clavícula, estando os punhos localizados
na linha axilar anterior e a ponta dos dedos
ao nível do esterno (Figura 11.6):
• Ponto B l: localiza-se entre as arti-
culações metacarpofalangeanas do
quarto e do terceiro dedo da mão
,
superior. E importante para pesquisa
de pneumotórax no paciente sob
ventilação espontânea.
• Ponto B2: corresponde ao meio da
palma da mão inferior, próximo ao
mamilo do paciente. Sua importância
no paciente sob ventilação mecânica.
• Ponto frênico: situado na zona 2 (la-
te ral). Identificado p ela intersecção
entre a linha axilar média e uma linha
reta traçada na borda infelior da mão
inferior do examinador (usualmente
correspondente à linha frênica), um
pouco abaixo da linha do mamilo. É
o local onde podemos avaliar a mobi-
lidade diafragmática
,
ou a intubação
seletiva. E importante reconhecer o
diafragma também para identificar as
estruturas que estão acima e abaixo
d esta estrutura, para não confun-
dirmos alterações abdominais com
torácicas - por exemplo: ascite com
derrame pleural.
• Ponto PIAPS: localizado na intersec-
ção entre a linha axila posterior e uma

Figura 11 .6. Pontos pulmonares. segundo o protocolo Bedside l ung Ultrasound in Emergency (BLUE). Ponto
B1: localiza-se entre as articulações metacarpofalangeanas do quarto e do terceiro dedo da mão superior.
Ponto 82: corresponde ao meio da palma da mão inferior. próximo ao mamilo do paciente. Ponto frênico:
situado na zona lateral, na intersecção entre a linha axilar média e uma linha reta traçada na borda inferior
da mão inferior do examinador (usualmente correspondente à linha frênica), um pouco abaixo da linha do
mamilo. Ponto PLAPS: localizado na intersecção entre a linha axilar posterior e uma linha reta horizontal
traçada ao nível do ponto 82 em direção ao dorso do paciente.

134
Capítulo 11 Ultrassonografia Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva

linha reta horizontal traçada ao nível • 0: tem o mesmo significado clínico do

do ponto B2,
em direção ao dorso do
paciente. E um local comum de der-
rame pleural e consolidação alveolar.
Perfis da ultrassonografia pulmonar
Considerando os achados ultrassonográ-
ficos descritos anteriormente, Lichtenstein
sintetizou cinco perfis básicos, descritos
como Perfis A, B, C, O e PLAPS. 2 Quando
o deslizamento pleural estiver ausente,
acresce-se um apóstrofo (exemplo: Perfil A')
(Figura 11. 7). Segue a desetição dos perfis:
• A: presença de deslizamento pleural
e linhas A.
• B: presença de u·ês ou mais linhas
em um mesmo espaço intercostal.
• C: presença de consolidações, conso-
lidações subpleurais e linhas C.
• PLAPS: presen ça de linhas C, con-
solidação subpleural ou derram e
pleural unilateral em Zona 3 (dorso
do paciente).
perfil A, caracterizando um pulmão
normal, porém não há a visualização
de linhas A (há deslizamento pleural
sem a presença de outros artefatos).
A análise sistemática dos perfis pulmo-
nares encontrados em cada zona ou ponto
pulmonar foram validadas em um estudo
conduzido por Lichtenstein e colegas, no
qual pacientes que se apresentavam no
pronto-socorro com dispneia e cianose eram
submetidos à use seguindo um algoritmo
diagnóstico batizado de protocolo Bedside
Lung Ultmsound inEmergency (BLUE) 2 apre-
sentado na Figura 11.8.
B Escore Ultrassonográfico Pulmonar
Para cálculo do LUS, 12 regiões d e in-
teresse são examinadas, e a quantificação
da aeração é calculada segundo descrição
de estudos prévios.' 6 •17 As regiões de inte-
resse estudadas estão compreendidas nas
mesmas três zonas anteriormente citadas,
bilateralmente, dividindo-se o tórax na al-

...,
...,

Normal Pneumotórax Edema pulmonar Consolidação Derrame pleural

Figura 11 .7. Esquemas dos perfis pulmonares. (A) Padrão normal. Observar linha pleural e linhas A no Modo B
e sinal da areia da praia no Modo M. (B) Pneumotórax interposto entre as pleuras visceral e parietal, impedindo
as ondas de ultrassom de alcançarem a pleura visceral. (C) Edema pulmonar. Os feixes de ultrassom sofrem
múltimplas reverberações ao passarem pelos septos alveolares espessados, formando as linhas Bno Modo
B. (D) Consolidação. Os feixes de ultrassom incidem sobre o pulmão consolidação, com aparência de víscera
sólida. (E) Derrame pleural interposto entre a pleura visceral e parietal. Fonte: adaptado de lichtenstein D.
The Whole Body Ultrasound in The Criticai Ili. Springer, 2010.

135
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

tura do mamilo para delimitação da região originárias da linha pleural ou de uma

superior da inferior. Cada região deve ser pequena consolidação justapleural,
extensivamente examinada e a anormali- presente em porção limitada de um
dade u ltrassonográfica mais significativa, espaço inte rcostal e correspondente
definida como o perfil dela. ao edema alveolar localizado.
Uma pontuação é atribuída para cada • (2): perda importante ela aeração pul-
um elos padrões elementares observados: monat~ reconhecida pela observação

• (0): aeração normal identificada pela de múltiplas linhas B coalescentes

presença ele deslizamento pleural com
linhas A ou menos de duas linhas B
isoladas.
• ( 1) : perda mode rada ela aeração pul-
monar, definida pela presença de múl-
tiplas linhas B claramente espaçadas
(linhas Bl) originárias da linha pleural
ou de uma peque na consolidação jus-
tapleural e correspondente ao edema
intersticial; ou linhas B coalescentes
(linhas B2) originárias da linha pleural
ou ele uma consolidação justapleural,
observadas em toda a extensão de um
ou em mais de um espaço intercostal, o
que equivale ao edema alveolar difuso.
• (3): perda completa da aeração pul-
monar, resultando em consolidação
pulmonar.
O valor do LUS é a soma da pontuação
atribuída a cada região, ,rariando de zero a 36.

Perfii B Perfil linhas A

A/BouC

Edema Pesquisa Pesquisa de

pulmonar ,---1 de TVP 1---,
ponto pulmonar

Positiva Presente Ausente

TEP Com PLAPS Sem PLAPS

Pneumonia DPOCouasma Pneu motórax

Figura 11.8. Fluxograma diagnóstico do protocolo Bedside Lung Ultrasound in Emergency (BLUE). Observar
possibilidades diagnósticas a partir do perfil dos achados obtidos do ultrassom pulmonar. TVP: trombose venosa
profunda. PLAPS: síndrome pleuro-alveolar posterolateral. Fonte: adaptado de Lichtenstein DA, Meziere GA.
Relevance of lung in the diagnosis of acute respiratory fa ilure: The BLUE Protocol. Chest. 2008;134(1):11 7-25

136
Capítulo 11
Constitui também parte importante do
exame a análise da presença do derrame
pleural, bem como de suas características
e também a avaliação da mobilidade dia-
fragmática.
Demais achados da ultrassonografia
pulmonar
Pneumotórax
Os feixes de US são apenas capazes de
gerar ecos da última estrutura antes de incidir
sobre um meio contendo ar. No pneumotó-
rax, a pleura víscera! é separada da parietal
pelo ar e, consequentemente, não pode
mais ser visualizada por meio da USG. Como
a origem do fenômeno do deslizamento
pleural é a movimentação da pleura visceral
sob a parietal, esta manifestação não será
mais detectada, assim como qualquer arte-
fato patológico originado abaixo da pleura
visceral. Por conseguinte, a imagem gerada
será apenas a da linha pleural e um perfil
A' (linhas A e ausência de deslizamento
pleural). Ao ser estudado pelo Modo M, um
sinal característico é o desaparecimento da
"areia do mar", batizado por Lichte nstein
de sinal da "estratosfera" (Figura 11.9). 2•18,19
Um achado ultrassonográfico bastante
sugestivo de pneumotórax é o chamado
"ponto pulmonar", que representa o limite
entre a área de pulmão com pneumotó-
Figura 11 .9. Sinal do código de barras (ou sinal da estratosfera). (A). Imagem do modo bidimensional e do
Modo M (sinal da estratosfera). (B) Imagem de fotografia da estratosfera da Terra. (C) Imagem do código de
barras de um produto de supermercado.
Ultrassonografia Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva
rax e a sadia. Nesse ponto, a imagem do
deslizamento pulmonar ou de linhas B é
substituída intermitentemente por ausência
de deslizamento ou aparecimento exclusivo
de linhas A em uma localização específica
do tórax. Em estudo com 197 pacientes,
comparando use pulmonar e tomografia
computadorizada do tórax, a ausência de
deslizamento pleural teve sensibilidade de
100% e especificidade de 78% para o diag-
nóstico de pneumotórax, enquanto o ponto
pulmonar apresentou sensibilidade de 79%
e especificidade de 100% 20 (Figura 11.10).
Oveland et al. 18 demonstraram, em um
estudo experimental, que a sensibilidade
para detecção do pneumotórax pela use
pulmonar aumenta proporcionalmente ao
volume dele, sendo que 100% deles foram
diagnosticados ao atingir 50 mL de volume.
Em pacientes politraumatizados, a sensi-
bilidade e a especificidade para identificação
de pneumotórax pela use pulmonar em
comparação com a radiografia e a tomogra-
fia computadorizada de tórax foi de 86%
e 97%, respectivamen te. 19·20
Quando houver dificuldade em analisar
a presença de pneumotórax, a utilização de
transdutores de alta frequência (em torno
d e 10 MHz) pode ajudar, ao aumentar
a nitidez de estruturas mais superficiais,
como as plem·as (faciEtando a distinção da
presença de deslizamento pleural).
o-
Vl
......
Vl
~
137
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
Figura 11 .1 O. Ponto pulmonar. Observar na parte
superior da figura a linha pleural. Abaixo da linha
pleural, há duas regiões de aparências d istintas:
uma com padrão semelhante à areia da praia (com
deslizamento pleural) e outra semelhante ao sinal
do código de barras (sem deslizamento pleural). O
ponto pulmonar representa o ponto de intersecção
dessas duas regiões.
Derrame pleural
O derrame pleural é caracterizado, à
use, pela presença de uma imagem hipo
A B
Figura 11 .11 . (A) Derrame pleural homogêneo anecoico. (B) Sinal do sinusoide (derrame pleural) no Modo M.
138
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
ou anecoica, bem definida, entre as pleu-
ras víscera! e parietal. A delimitação com
o diafragma, o baço ou o fígado mere-
ce atenção, sobretudo se for aventada a
possibilidade de realização de drenagem
ou toracocentese. Uma característica sig-
nificativa é fornecida pela análise com o
Modo M, em que se visualiza um padrão
sinusoidal formado pela movimentação da
pleura visceral e pelo parênquima pulmo-
nar, que representa a expansão e a retração
pulmonares durante o ciclo ventilatório.
A USG permite a visualização de efusões
de tamanho muito pequeno (a partir de 3
a 5 mL) (Figura 11.11). 21
A diferenciação ultrassonográfica da
nahHeza do derrame pleural nem sempre é
precisa. Porém, alguns achados são típicos.
Os transudatos são sempre anecoicos, mas
os exsudatos também podem se apresentar
desta forma. 22 Estes últimos podem ser
distinguidos pela presença de septações
complexas e conteúdos ecoicos hetero-
gêneos ou mesmo homogêneos (os quais
podem ser relacionados a derrames pleurais
hemorrágicos ou empiema) . Alterações
na linha pleUl·al e a presença de lesões pa-
renquimatosas pulmonares indicam maior
probabilidade de natureza exsudativa. A
presença de nódulo pleural tem grande
relação com malignidade (Figura 11.12).23
Capftulo 11
Existem inúmeros métodos de estimativa
do volume do derrame pleural com a use,
poré m, em sua maioria, os dados disponíveis
indicam que a previsão do volume perde
consideravelmente sua precisão em grande
quantidade de líquido (mais que 1.000 mL)
ou reduzidos (me nos que 500 m L). 2$-26
Figura 11 .12. Exemplo de derrame pleural septado.
Observar traves de material ecodenso no interior no
derrame pleural (seta).
Figura 11 .13. Estimativa do volume de efusão
pleural. Observar imagem do derrame pleural, ob-
tida com posicinamento do transdutor ao nível
da linha axilar média, na altura do diafragma, em
sentido crânio-caudal. Devemos medir a distância
de separação entre o diafragma e a pleura visceral
(mm) e multiplicar este valor por 16, obtendo o
volume estimado (ml). Neste caso, seria Volume =
30 x 16 = 480 ml.
Ultrassonografia Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva
Uma forma mais simplificada de estimar
o volume é por meio da equação proposta
por Balik et aiY . Com o paciente em posi-
ção supina e discreta e le vação do tórax a
15°, coloca-se o tran dutor na linha axilar
posterior em incidência transversal (perpen-
dicular ao eixo maior do corpo) e mede-se
a distância máxima de separação (Scp)
entre as pleuras visceral c parietal ao final
da expiração (em mm). Multiplicando-se
esta distância por 20, podemo esumar o
volume da efusão pleural:
Volume (ml) = Sep (mm) x 20
Uti lizando-se esta fóm ula, a margem de
erro na previsão elo volume drenado fo i de
158 + 160 mL.~ 7
O utra forma precon izada para estimar
o volume do líqu ido p le UJ·a l é colocar o
transdutor no sentido crânio-caudal ao
nível do diafragma, na linha axilar média,
ao final da expiração ( Figura ll.l3). Em
seguida, deve-se medir a distância entre
o diafragma e a plelll·a parietal (D) , em
milimetro . O volume do de rrame plcural
pode ser estimado com a seguinte fórmula:
V(mi)=D(mm) x 16
A USe pode auxiliar na delimitação do
melhor ponto para a realização da toracocen-
tese, de modo seguro, mesmo em pacientes
com pressão positiva expiratória final (PEEP)
elcvada.28 A técn ica pode ser estática ou
dinâmica (com a introdução da agulha sob
visua lização d ireta em tempo real), embora
a técn ica dinâm ica seja considerada a inda
mais segura. A segurança do método fo i
demonstrada por Mayo, que descreveu inci-
dência de apenas u·ês casos de pneu mo tórax
( 1,3%) após 232 toracocenreses guiadas por
USG. 29 A presença de derrame pleural em
pelo menos três espaços intercostais, com
profundidade~ 15 mm diminui as chances
de complicações.2ll A Brilish Thoracic Society
(BTS) incluiu a toracocentese guiada por
use como lill1a das competência elo cur-
rículo da especialidade. 12
139
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
Abscessos pulmonares
A USe pulmonar pode detectar tam-
bém a presença de um abscesso pulmonar,
desde que ele esteja em contato com a
pleura. esse ca o, o achado é o de uma
imagem hipoecoica com margem externa
bem definida. Caso h~a área de cavitação
no interior do abscesso, artefatos hipereco-
gênicos erão gerados. Além do diagnóstico,
a drenagem percutânea do abscesso pode
ser realizada também guiada pela use, de
modo seguro e eficaz.:10.~ 1
Mobi lidade e espessura diafragmática
A USe para avaliação tanto da mobili-
dade quanto da espessura diafragmática
tornou-se uma ferramenta de grande utilida-
de em pacientes com quadros respiratórios
(especial me me doença pulmonar obstrutiva
crônica - DPOC e paralisia diafragmática) 32
e já teve sua importância evidenciada na
predição do suce so do desmame da ven-
tilação mecânica. 32•33
Mobilidade diafragmática
a avaliação da mobilidade diafragmáti-
ca, recomenda-se o uso do probe convexo ou
cardíaco (baixa frequência), posicionando-o
longitudinalmente na região subcostal an-
A B
Figura 11 .14. Avaliação da mobilidade diafragmática. (A) Posicionamento do cursor do Modo M. (B) Ampli-
tude do movimento diafragmático, correspondente à altura da onda formada.
140
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
terior, entre as linhas hemiclavicular média
e axilar anterior, orientado o probe mediai
e anteriormente no Modo B. A medida da
excursão cliafragmáúca deve ser realizada
no Modo M, com o cursor situado o mais
perpendicular possível ao _terço inferior
da cúpula cliafragmáúca. E de suma im-
portância a execução adequada da use
diafragmática, respeitando a orientação
descrita,já que a mobilidade da cúpula
diafragmática não é a mesma em toda a
sua extensão.:\4 Podemos avaliar também
a velocidade da contração diafragmática
(cm/s), o tempo inspiratório (s) e o tempo
total do ciclo respiratório (s).
No paciente em ventilação espontânea,
durante a inspiração, o movimento do dia-
fragma é em direção caudal, sendo cranial
durante a expiração. Em ventilação mecâ-
nica assistida, a contração diafragmática
propriamente dita se soma ao movimento
gerado pelo ventilador, sem possibilidade
de distinção. Faz-se imprescindível, muitas
vezes, a desconexão da ventilação mecânica
para a avaliação apropriada. Os valores
normais da mobilidade diafragmática na
respiração tranquila se situam em 1,8 em
(+ 0,3) no sexo ma culino e 1,6 em (+ 0,3)
no feminin o. A m esma excursão diafrag-
mática foi observada antes ela extubaçào
em pacientes que obtiveram sucesso no
desmame ventilatório (Figura 1 1.1 4) .~3
Capítulo 11
Espessura diafragmática
A espessura diafragmática representa
~utro parâme tro d e avaliação diaframáúca.
E obtida com o auxílio do probe linear de
alta frequência (preferencialmente acima
de 10 MHz) , na zona de aposição entre a
linha axilar anterior e média, posicionando
o cursor no Modo M. A zona de aposição
compreende a região na qual o conteúdo
abdominal encontra a caixa torácica. Nesta
localização, identificamos três camadas,
sendo uma não ecogênica central (diafrag-
mática) envolta por duas hiperecogênicas
(pleUJ·aJ c peritoneal). É realizada a média
de três medidas consecutivas para cálculo
da fração de espessamento na respiração
tranquila utilizando a fórmula a abaixo.
Recomenda-se realizar a medida da
fração de espessamento diafragmático no
hemitórax direito, por mais fácil execução.
Contudo ainda não é consenso na litera-
tura sobre os pontos de corte da fração de
espessamento diafragmático (ver discus-
são detalhada sobre este tema no capítulo
21). 35 A me dida também pode ser obtida
durante a inspiração máxima e esforço
expiratório. A espessura depende apenas
da contração ativa, sofrendo a influências
de outros fatores, como a capacidade vital e
o volume pulmonar.:16•37 Todavia, a maioria
dos estudos foi realizada com pacientes em
ventilação cspon tânca. 36-39
Aplicabilidades clínicas
Pneumonia associada à ventilação
A •
mecan1ca
Em pacientes com diagnóstico de
pneumonia associada à ventilação (PAV),
Bouhemad et ai. 10 avaliaram a resposta à
antibioticoterapia instituída por 7 dias, com-
parando a use pulmonar e a tomografia
computadorizada d e tórax. Tendo como
fração de espessamento = espessamento no final da inspiração- espessamento no final da expiração
espessamento no final da expiração
Ultrassonografia Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva
base o escore de use pulmonar já descrito,
foi elaborado um escore de reaeração. Esta
última caracterizada pelo desaparecimen-
to ou diminuição do número d e linhas B
bem como pela mudança do padrão de
consolidação para linhas B. Valores ~ 5
foram associados a uma reacração acima
de 400 mL estimada pela tomografia e boa
resposta a antibioticotcrapia.
Pneumonia comunitária
. . .
.;
a pneumoma comun1tana, foram com-
parados os achados ultrassonográflcos e os
da radiografia de tórax nos pacientes admi-
tidos em um departamento de emergência.
A USG pulmonar apresentou sensibilidade e
acúracia de 94,6% e 96,1%, respectivamente,
no diagnóstico da pneumonia comunitária:"
Em 362 pacientes admitidos em 14 cen-
tros europeus, a presença de consolidação
pulmonar detectada pela use de tórax
apresentou sensibilidade de 93,7% e espe-
cificidade de 97,7% quando comparada à
radiografia ou tomografia computadoriza-
da de tórax para auxiliar na identificação
?a pneumonia comunitária em pacientes
1munocompetemcs, com história clínica
positiva e exames laboraLOriais sugestivos.'12
Avaliação da água extravascular
pulmonar
1a
avaliação da água extravascular pul-
monar, a quantificação das linhas B mostrou
ser u m método bastante confiável quando
comparada ao método padrão-ouro (méto-
dos gravimétricos em modelos animais) .43
Usualmente as linhas B aparecem antes do
surgimento de sintomas e/ou alterações
nas trocas gasosas.
Agrícola et ai. H demonstraram correla-
ção positiva e linear moderada demonstra-
ram correlação positiva e linear moderada
141
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
entre a quantidade entre a quantidade de
linhas B n a USG pulmo n ar e a de água
pulmonar extravascular, aferida por ter-
modiluição pulmonar (PICCO ®) e m 20
pacie ntes no pós-operatório de cirurgia
cardíaca. Em pacientes admitidos e m uma
UTl mista, a presença de mais de três regiões
com um número de linhas B superior a três,
mostrou boa perfornumce na identificação de
um índice de água extravascular pulmonar
> lO mL/ kg de peso real com uma área sob
a curva de 0,89 (p < 0,0001) . 1"
Entretan to, diante do paciente com
insuficiência respiratória aguda, sabemos
que a presença de linhas B jJer se não as-
segu ra a dife renciação da con gestão da
in0amação.16 A associação da use de tórax
na detecção d o excesso de fluidos com a
avaliação das pressões de enchimento por
meio da ecocardiografia é primordial para a
correta caracterização da origem do edema
agudo pulmonar. 46
Toracocentese guiada por
ultrassonografia
A USe pulmonar possibilita a realização
da toracocentese guiada do derrame pleural
presente em mais de 90% dos pacientes, 17
com diminuição do risco de pneumotórax. 48
Em diretriz publicada no Critica[ Care
Medicineem 2015, 49 o grau de recomenda-
ção para toracocentese guiada pela use
de tóra.x é 1-B.
Avaliação do paciente com
tromboembolismo pulmonar
Até alguns anos atrás, acreditava-se que
os achados ultrassonográficos em pacientes
com tromboembolismo pulmonar fossem
frequentemente característicos de um pul-
mão normalmente aerado e, ponanto,
apenas com significado na exclusão d e
outras etiologias possíveis, 2 cabendo ao
estudo de Doppler de membros inferiores a
investigação de trombose venosa profunda.
a avaliação ultrassonográfi ca das veias
142
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
tibiofibulares, foram obsen'adas, aproxima-
damente, sensibilidade e especificidade de
81% e 99 %, respectivamente, para o diag-
nóstico de tromboembolismo pulmo nar. 2
Ma is recentemente, alguns estudos
demo nstra ram a e xistência de lesões pul-
monares visualizadas à USG naqueles pa-
cientes com embolia pumonar. São lesões
subpleurais triangulares ou arredondadas
hipoecoicas. Em 2005, foi publicado estudo
multicêmrico em que foi realizada use de
tórax em 352 pacientes com suspeita de
tromboembolismo pulmonar.50 Os pacien-
tes foram avaliados por use pulmona r, de
acordo com os seguintes critérios:
• (1) Thomboembolismo pulmonar con-
firmado: duas ou mais lesões típicas
triangulares ou arredondadas com
base em plcura.
• (2) Tromboembolismo pulmonar pro-
vável: uma lesão típica com derrame
plcural.
• (3) Tromboembolismo pulmonar pos-
sível: lesões subple urais peque nas (<
5 mm) ou um único derra me ple ural
sozinho OU
• (4) USG pulmonar normal.
Em todos os casos, angiotomografia ele
tórax ou arteriografia foi realizada para
confirmação da suspeita. Houve tromboem-
bolismo pulmonar confirmado em 194
pacientes. Na USe de tóra.x, 144 paciemes
apresentaram 333 lesões subpleurais (média
d e 2,3 lesões por paciente) com média de
15,5 x 12,4 mm de tamanho. Além disso,
um derrame plcural discreto foi encon-
trado em 49% dos pacientes. A USG de
tórax produziu os seguintes resultados sob
a aplicação dos critérios rigorosos 1 c 2:
• Tromboe mbolismo pulmonar verda-
deiro-positivo: 144 pacientes.
• Tromboem bolismo pulmonar falso-
-positivo: 8 pacientes.
• Tromboembolismo pulmo nar verda-
deiro-negativo: 150 pacientes.
Capitulo 11
• Tromboembolismo pulmonar falso-
-negativo: 50 paciemes.
A sensibilidade da USG de tórax foi de
74%, especificidade de 95%, valor preditivo
positivo de 95%, valor pred itivo negativo
de 75%. A acurácia diagnóstica (o i de 84%.
Em 2015, foi publicado novo estudo
que avaliou a acurácia diagnóstica da USG
de tórax em 50 pacientes com suspeita de
tromboembolismo pulmonar.r' 1 O diag-
nóstico de tromboembolismo pulmonar
foi sugerido se, pelo menos, uma lesão
hipoccoica e m forma de cunha ou em
cunha parcial ou subpleural típica, com
ou sem derrame pleural, fosse identificada.
A presença de derrame plcural puro ou
achados ultrassonográficos normais foram
aceitos como USG de tórax negativo para
tromboembolismo pulmonar. Foi confir-
mado tromboembolismo pulmonar em 30
pacientes. Sensibilidade, especificidade,
valor preditivo positivo, valor preditivo
negativo e acurácida diagnóstica da USG
de tórax no diagnóstico de tromboembolis-
mo pulmonar para pacientes clinicamente
suspeitos foram, respectivamente de 90%,
60%, 77%, 80% e 78%.
os pacientes com suspeita clínica de
embolia pulmonar, USG de tórax pode aju-
dar na confirmação diagnóstica, sobretudo
na impossibilidade da realização de outros
exames, como angiotomografia, cintilografia
pulmonar ou arteriografia.
Síndrome do desconforto respiratório
agudo
a síndrome do desconforto respiratório
agudo (SDRA), a USG pulmonar também
possibilita avaliação semiquantitativa da
perda de aeração. Além disso, permite a
caracterização da morfologia da SDRA dis-
tinguindo o acometimento focal, predomi-
nante nas regiões pulmonares dependentes,
do difuso, facilitando a individualização da
terapêutica. 52"55
Ultrassonografia Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva
Em um estudo publicado em 2016,·16
ainda que não tenha sido possível predi-
zer a resposta da oxigenação na posição
prona com o auxílio do método, os au-
tores demonstraram que, na SDRA focal,
observam-se melhora da aeração nas zonas
posteriores (p = 0,009) e degradação nas
zonas anteriores (p = 0,0001), contrariamen-
te à disu·ibuição não focal, que apresenta
melhora da aeração nas regiões anteriore
(p=0,005).
Ainda em pacientes com SDRA/ ALI,
Bouhemad et al."7 demonstraram alta cor-
relação entre o recrutamento alveolar in-
duzido pela PEEP medido pela curva PV
em comparação ao escore d e reaeração
pulmonar. j á nos pacientes com SDRA e
choque séptico respondedores a uma prova
de volume, observou-se melhora transitó-
ria da oxigenação imediatamente após a
infusão de fluidos, com aumento de 23%
no escore de USG pulmonar 40 minutos
após o término da infusão de fluidos (16
vs. 13 no tempo basal; p < 0,001). Baseados
nesses achados, os autores recomendam o
uso da USG pulmonar como medida contra
a reposição volêmica excessiva nesse grupo
de pacientes.:.s
Desmame ventilatório
A prediç.1o da falha de extubação após o
teste de ventilação espontânea também foi
analisada com o auxilio da USG pulmonar.
Em um estudo publicado em 2012/'9
foram incluídos cem pacientes submetidos
ao teste de ventilação espontânea de 60
minutos. Vinte c nove pacientes evoluíram
com desconforto respiratório após extuba-
ção. Nesse grupo, observou-se escore de
USG pulmonar significativamente maior
do que no grupo dos pacientes extubados
com sucesso ( l 9 vs. 1O; p < 0,001). Ai nela
nesse estudo, os autores demonstraram que
cut-offde 14 t.em sensibilidade de 82% e es-
pecificidade de 79%, com área sob a curva
de 0,86 para predizer a falha de extubação.
143
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Diagnóstico de pneumotórax Além disto, fatores intrínsecos ao pa-

Na detecção do pneumotórax oculto na
emergência em pacientes politraumatizados,
Solda ti et al. 60 demonstraram sensibilidade
da use pulmonar de 92% quando compa-
rada à radiografia de tórax (S =52 %). Em
80% dos casos, houve concordância com
d iferença média de 1,9 em na avaliação
da extensão do pneumotórax pela use
torácica quando comparada à tomografia
computadorizada de tórax.
Em suma do que foi exposto no presente
capítulo, podemos resumir os achados des-
critos através da use pulmonar conforme
o Quadro 11.1.61
Limitações do exame
A primeira limitação importante do exa-
me é a necessidade de treinamento ade-
quado para sua realização e interpretação
adequadas. A curva de aprendizado é breve e
compreende a realização de 25 a 30 exames,
exceto para a aquisição de habilidades rela-
cionadas ao diagnóstico de pneumotórax.62
A reprodutibilidade intra e interobservador
é elevada e gira em torno de 97%.53
ciente também podem comprometer a
eficácia do exame. Drenos, curativos e
enfisema subcutâneo constituem empe-
cilhos à realização da use pulmonar. Já
em pacientes obesos, a espessura da caixa
torácica dificulta a visualização precisa dos
campos pulmonares.
Conclusão
A USe pulmonar é um método rela-
tivamente novo de avaliação do paciente
gravemente enfermo e tem demonstrado
grande potencial como ferramenta auxiliar
no diagnóstico e monitorização das diversas
patologias pulmonares.
A cada dia surgem mais estudos de-
marcando novas utilizações desta técnica,
que em breve deve se tornar parte do
currículo de competências obrigatórias
dos intensivistas, emergencistas e anes-
tesiologistas.
Todavia é importante salientar que os
achados do exame devem ser sempre uti-
lizados correlacionando com o contexto
clínico.

Quadro 11.1. Condições pleuropulmonares detectáveis pela ult rasso nografia pulmonar
Patologia Achados no ultrassom pulmonar Perfomance diagnóstica
Pneumotórax Ausência de deslizamento pleural; ausência de linhas Sensibilidade: 89% (88-91%)
B; presença de ponto pu lmonar Especificidade: 99% (98-99%)
Derrame pleural Fluido anecoico acima do diafragma Sensibilidade: 93% (89-96%)
Especificidade: 96% (95-98%)
Pneumonia Perfil a·; perfil A/8; consolidação; irregularidades Sensibilidade: 94% (89-96%)
subpleurais; b roncog ram as aéreos dinâmicos Especificidade: 96% (94-97%)

DPOC/asma Perfil A com deslizamento pleural Sensibilidade: 89%

Especificidade: 97%
Edema pu lmonar Linhas B difusas bilateralmente com deslizamento Sensibilidade: 93% (82-98%)
p leura l Especificidad e: 89% (79-95%)

SDRA Linhas B de distribuição heterogênea com ou sem Sensibilidade: 93-98%

deslizamento pleural; consolidações subpleurais Especificidade: 78-100%

Doença intersticial Linhas Bem zonas afetadas; B-7 para fibrose; B-3 para Indefinido
pu lmonar vidro fosco

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; SDRA: síndrome do desconforto respiratório agudo.

144
Capítulo 11
Resumo
• Par-a realização da USe pulmonar,
devemos posicionar inicialmente o
transdutor pe rpendicularmente a um
espaço intercostal. Abaixo do espaço
intercostal, visualizam os uma linha
hiperrefringente, a linha pleural.
Abaixo das costelas há uma sombra
ac(istica. Podemos observar ainda
diversas linhas horizontais paralelas
à linha pleural, que con stituem um
artefato denominado de linhas A.
• O primeiro achado a ser pesquisado
na use pulmonar é o deslizame nto
plcu ra I ( lung sliding), que re presen-
ta o movim e nto da ple ura visceral
sob a pleura parietal durante o ciclo
ventilatório. Esta pesquisa pode ser
efetuada no Modo B ou pelo Modo
M ("sinal da praia").
• A ausência ele deslizamento pleural
(" inal do código de barras") pode ser
clecon·ente ele pneumotórax ou de
outras patologias que comprometam
o deslizame nto entre as pleuras (in-
flamação pleural importante, fibrose
pulmonar, intubação seletiva, atelec-
tasias maiores e enfisema pulmonar
grave).
• As linhas B são artefatos caracterizados
por linhas longitudinais que se iniciam
na li nha pleural, movimentam com a
respiração e apagam as linhas A. o
pu lm ão norma l, podem existir até
duas linhas B por espaço intercostal
exam inado.
• A existência de múltiplas linhas B
agrupadas no mesmo espaço inter-
costal exam inado ("sina l da cauda
da cometa"} representa sinal sensível
de edema intersticial pulmonar, que
pode ser de etio logia cardiogênica
ou inflamatória.
• Um achado ulu·assonográfico bas-
tante ugestivo de pneum otóra.x é o
chamado "ponto pulmonar". 1 este
ponto, a imagem d o deslizamento
Ultrassonografia Pulmonar na Unidade de Terapia Intensiva
pulmonar ou de linhas B é substituída
• • A •
m term•tentemente por ausenCia ele
deslizamemo ou aparecimento exclu-
sivo de linhas A em uma localização
específica do tórax.
• A USe pulmonar p e rmite ainda o
diagnóstico de consolidações pulmo-
nares, atelectasia e derrame pleural.
• Outros parâmetros ultrassonográficos
que podemos citar são a avaliação da
mobilidade e da espessura diafrag-
mática, que podem ter uti lida de na
pred ição elo su cesso do desmame ela
ventilação mecân ica.
• O cálculo do LUS pode ser utilizado
na avaliação semiquantitativa da perda
de aeração pulmonar no paciente com
SDRA. Outra indicação da utilização
deste escore é na predição de fa lha
d o desmame ventila tório.
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of lung u ltrasonograp hy in the cmcrgcncy
department. Chest. 2008;133(1):204- 11 .
147
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

61. Baston C, West TE. Lung ulo·asound in acute 62. Bouhemad B, Zhang M, Lu Q, et al. Clinicai
respiratory diso·ess syndrom e and beyond. review: Bedside lung ultrasound in criticai care
lntensive Care Med. 2016;8(12):1546-56. practice. Crit Care. 2007;11 (1) :205.

148
 Acesso Vascular Guiado por Ultrassom
---·
José Augusto Pellegrini
Pedro Vitale Mendes
Rubens Carmo Costa Filho
lsaac Hees Aveiro
Vinicius Adami Vayego Fornazari
Introdução
A realização de procedimentos invasivos
e m situações de u rgência c emergência é
uma das habilidades necessárias na ro úna
diária do médico intc nsivista. A instalação
de acessos venosos cemrais para infusão de
medicações e monitorização hemodinâmica
caraCleriza-se por ser um procedimento
frequente, mas, a inda assim, associado a
'
complicações. A m edida que os pacientes
têm se wrnado mais complexos em virtude
do aum e nto de sobrevida de indivíduos
proporcionalme nte mais doe ntes, o risco
d o procedimento e leva-se da m esma for-
ma, dadas as condições frequentemente
d esfavoráveis . Em parale lo, nos últimos
a nos, tem se forta lecido, nas unidades de
terapia inte nsiva, uma cultura d e seguran-
ça, o bje tivando minimizar qua lque r risco
associado ao cu idado d o paciente durante
sua inte rnação hospitalar.
Não podemos esquecer que a posição
dos vasos no corpo humano sofre variações
anatômicas. De ta forma, o uso do ultrassom
é fundamental para reconhecer estas altera-
ções e minimizar o risco de complicações.
leste contexto, o uso da ulo<t.SSonografia
como ferramenta auxiliar na instalação de
acessos venosos cenu-ais mostrou-se medida
pouco invasiva, de rápido aprendizado e
que tem o potencial d e aumentar a taxa
de sucesso e m conjunto com a redução
dos riscos associados ao procedimcnto. 1•3
Assi m , ao longo deste capítu lo, discu-
timos a técnica necessária e a evidência
clínica atua l para a realização da punção
venosa central guiada por ultrassonografia.
Técnica geral de punção guiada pelo
ultrassom
O primeiro passo na técnica d e punção
guiada deve ser a pré-visualização d a região a
ser puncionada. O examinador deve avaliar
alguns aspectos essenciais, como utilizar o
transdutor linear (alta frequência, em torno
d e 7 a 12 MHz); confi rmar a equivalência d a
orientação do lado examinado pelo o-ansdu-
tor com o lado exibido na tela (FigUl-a 12. 1);
avaliação da compressibilidade do vaso para
diferenciar vaso arterial (não compressível)
do venoso (facilmente compressível; Figura
12.2). Para esta diferenciação pode-se usar
ainda o Doppler colorido e pulsado. Deve-se
ainda o bservar o diâmeu·o da luz do vaso,
podendo influenciar na e colha do vaso a
149
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

ser puncionado (lado direito ou esquerdo). calibre muito reduzido, pode-se colocar o
Em casos de pacie ntes hipovolêmicos, nos paciente em posição de Trendelemburg ou
quais a veia jugular in tema (\(TI) esteja com até mesmo fazer expansão volê mica para

Figura 12.1. Confirmação da equivalência da imagem exibida na tela com o lado examinado pelo trans-
dutor. Observar transdutor linear de punção vascular. Além de observar se a marca no lado do transdutor
corresponde ao mesmo lado do index da tela (círculo amarelo), pode-se também preencher o transdutor
com gel e, em seguida, manipular um dos lados do transdutor para avaliar qual o lado na tela que aparece
alguma imagem em movimento.

A B

Figura 12.2. Verificação da compressibilidade dos vasos. (A) Imagem estática, na qual podemos observar
dois vasos. (B) Imagem gerada após compressão do transdutor na pele; observar compressibilidade da veia
jugular interna (VJI) e não compressibilidade da artéria carótida (AC).

150
Capítulo 12 Acesso Vascular Guiado por Ultrassom

facilitar a punção. Por fim, deve avaliar
proximidade com estruturas adj acentes-
carótida (e seus ramos nobres) , tireoide,
linfonodos, pleura (Figura 12.3); observar
a existência de trombo no interior do vaso,
contraindicando aquele sítio de punção; se
houver trombo no interior da veia, esta não
será compressível (Figura 12.4); e orientar
o paciente sobre assepsia local, e paramen-
tação completa do médico e do aparelho
de ultrassom (Figura 12.5) .
na primeira tentativa, redução do número
de perfürações da pele e redirecionamentos,
bem como redução
,
no tempo total do pro-
cedimento. E interessante ressaltar que estes
desfechos pareciam independer do nível
de experiência do médico que realizava a
instalação do acesso. Ou seja, médicos em

Punção guiada da veia jugular interna

Dentre as mais diversas aplicações da
ultrassonografia no contexto das unidades
de terapia intensiva e emergência ao redor
do mundo, a punção guiada da \]I constitui
o cenário no qual há mais embasamento
na literatura científica atual. Desde há pelo
m enos duas décadas, os estudos clínicos
replicam os benefícios da utilização da
u ltrassonografia nos mais diferentes con-
textos - pacientes clínicos, cirúrgicos e
neurocríticos. A partir da descrição da téc- Figura 12.4. Visualização de trombo no interior da
nica, não tardou que estudos subsequentes veia jugular interna (VJI). A punção neste vaso está
demonstrassem aumento na taxa de sucesso contraindicada.

Músculo
esternocleidomastoide
(porção esternal) ./'VI!Ia jugular interna

Músculo
esternocleidomastoide Veia jugular externa
(porção clavicular)

Clavícula

Artéria subclávia

Figura 12.3. Anatomia dos vasos profundos. A veia jugular interna costuma localizar-se em posição anterior
e lateral em comparação à artéria carótida interna. Tal situação pode sofrer variação anatômica.

15 1
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

fase de treinamento apresentaram resulta- Os benefícios encontrados com o em-

dos tão bons quanto médicos previamente
experientes na punção vascular, ao passo
que ambos tin ham melhor desempenho
do que médicos experientes empregando
apenas a técnica clássica, baseada em re-
ferenciais anatômicos.
Duas metanálíses de ensaios clínicos
reforçam os maiores benefícios desta estra-
tégia: aumento da taxa de sucesso e redução
nas taxas de complicações. Em 2003, Hind
et ai. publicaram metanálise de 18 estudos,
englobando mais de 1.600 participantes,
identificando redução relativa de 86% no
insucesso do procedimento e de 57 % na
taxa global de complicações associadas.'1
Em 2015, Patrick et ai. publicat-am revisão
sistemática Cochrane, incluindo 35 estudos,
totalizando mais de 5.000 pacientes, na
qual o uso da ultrassonografia reduziu a
taxa de complicações em 71 %, enquanto
que o sucesso do procedimento aumentou
em torno de 12 %.''
prego da ultrassonografia na punção guiada
decorrem do fato de existirem variações
anatômicas relacionadas à distribuição
dos vasos cervicais, além de permitirem
visualização do trajeto da agulha, evitando
a transfixação da veia e a possível lesão
de estruturas adjacentes, principalmente
artérias.
Técnica de punção da veia jugular
interna
Duas são as p1incipais abordagens da
VJI para punção guiada: transversal e lon-
gitudinal.
Técnica transversal de punção da veia
jugular interna
Ao iniciar-se o procedimento propria-
mente dito, a primeira medida a ser ado-
tada quando da abordage m transversal é a

Figura 12.5. Paramentação do profi ssional e do equipamento. Observar abertura de capa protetora do trans-
dutor, seguida de colocação de gel (preferencialmente estéril), com posterior envolvimento do transdutor
com capa protetora até fixação da ponta da capa próximo à extremidade do transdutor. Cortesia do Dr Ciro
Leite Mendes, do Hospital Universitário da Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa (PB).

152
Capítulo 12 Acesso Vascular Guiado por Ulrrassom

centralização da \jl no monitor, de modo de punção é introduzida a alguns milíme-

que esta esteja situada exatamente abaixo
do ponto m édio do transdutor (Figura
12.6). E- importante avaliar para qual lado
está o marcador do transdutor (index) ,
permitindo ao médico orientar-se quanto
a qual lado da imagem ultrassonográfica
c01-responde ao lado direito ou esquerdo
do paciente (Figura 12.1).
A seguir, deve-se localizar o vaso com o
transdutor, de forma que o feixe de ultras-
som esteja disposto de forma transversal
ao trajeto do vaso. O transdutor é, então,
mantido neste ponto. Em seguida, a agulha
tros de distância do transdutor, na mesma
direção do vaso. Diversos ângulos de intro-
dução da agulha em relação à superfície
da pele foram descritos: 45°, 60°, 75 a 85°
e 90°.6-JO Deverá manter-se a inclinação fixa
da agulha até que ela ati~ja a veia jugular
(Figura 12.7).
Apesar de amplamente difundida, esta
técnica apresenta a desvantagem de não
permitir a visualização da agulha durante
todo o trajeto abaixo da pele, o que pode
levar à lesão inadvertida de estruturas que
possam estar no trajeto da agulha de pun-

Figura 1 2.6. 1mportância da centralização do vaso na tela para realização da técnica transversal de punção.
Após exibir o vaso no centro da tela do monitor. a agulha deve ser direcionada para o centro do transdutor,
no intuito de facilitar o sucesso da punção.

Figura 1 2.7. Técnica transversal de punção da veia jugular interna. (A) Observar posicionamento da agulha
e transdutor na região cervical. (B) e (C) Exibição na tela o momento em que a agulha toca a parede do vaso.
(D) e (E) Ilustração do momento em que a agulha encontra-se no interior do vaso.

153
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

ção, sendo possível até mesmo transfixar
a parede posterior da veia, com risco de
punção inadvertida arterial (Figura 12.8).
Para melhorar o controle da visualização
da agulha, podemos optar por uma das
seguintes estratégias (Figura 12.9):
• Deslocar o plano de varredura do
Técnica da triangulação
transdutor: poderá ser realizado des-
locando o u·ansdutor em direção ao
local de inserção da agulha na pele
(ora aproximando ora afastando)
ou de um movimento de báscula do
transdutor, no sentido de tentar acom-
panhar a ponta da agulha.
• Utilizar um ângulo de punção maior
(entre 80 e 90°), introduzindo a agu-
lha bem próxima do transdutor, no
sentido de reduzir a distância do tra-
jeto da agulha e facilitar a visualização
da sua ponta.
• Usar a técnica da triangulação.
A maior dificuldade da técnica transver-
sal é ter segurança sobre a visualização da
ponta da agulha e saber exatamente a que
distância do transdutor e a que angulação
com a superficie da pele devemos introdu-
zir a agulha de punção para conseguirmos
visualizar, através do feixe de ultrassom,
a ponta da agulha no instante em que a

f .!. \
-o
'I

l o
Figura 12.8. Riscos da técnica transversal. (A) A ponta da agulha já passou do feixe de ultrassom e alcançou a
veia (em azul), todavia na tela aparece como se não tivesse alcançado. (B) A ponta da agulha já passou do feixe
de ultrassom e alcançou a artéria (em vermelho), aparecendo na tela como se tivesse alcançado apenas a veia.

A B
I ·,.
I \
0 I \

o I
'
I \
\
•

c ~
I '\
I \
I \

lcm
I
,· ,~ \
•

Figura 1 2.9. Variantes da técnica transversal para facilitar a visualização da ponta da agulha. (A) Movimento
de inclinação do transdutor (em báscula). (B) Punção realizada mais próxima do transdutor com ângulo quase
perpendicular à pele. (C) Técnica da triangulação.

154
Capftulo 12
agulha alcança o vaso. Para tal, ao usar a
técnica transversal de punção, podemos
utilizar a técnica da uiangulação, 11 seguindo
os passos a eguir (Figura 12.9):
• Visualizar o vaso com o transdutor.
• Medir a profundidade de localização
do vaso em relação à superfície da
pele (distância x).
• Manter o transdutor em posição fixa
na superfície da pele, na posição trans-
versal ao trajeto do vaso.
• Inserir a agulha com â ngulo de 45°
e m um ponto que tenha distância do
tnlnsdutor exatamente igual à medida
d a profundidade do vaso (d istância
x), de modo a formar-se um triângulo
retângulo, com ângulo de 90° entre
a linha que une o ponto de inserção
da agulha ao transdutor e a linha de
profundidade do vaso.
Com a lenta progressão da agulha, será
possível '~sualizar um ponto hiperecogênico
(cotTespondente à ponta da agulha) no mo-
mento que a agulha atinge a punção da \~.
A única dificuldade nesta técnica do
tr iângulo é a dificuldade da certeza que
estamos introduzindo a agulha exatamente
com ângulo de 45° em relação à superfície
da pele.
Existem já alguns dispositivos que po-
dem ser adaptados na ponta ao transdutor
c que servem como suporte de ancoragem
da agulha de punção (Fig ura 12.10).
Estes dispositivos possuem a ngu lação
diferente de encaixe da agulha de punção,
de acordo com a profundidade e m que
esteja o vaso, para permitirem ~sualização
exata da ponta da agu lh a, por meio do
feixe de ultrassom, no momento em que
e la atinge o vaso.
Técnica longitudinal de punção da veia
jugula r interna
A punção longitudinal proporciona
~sualização melhor da agulha durante todo
Acesso Vascular Guiado por Ultrassom
o procedimento, desde o momento em que
e la se insere na pele até o momento em
que penetra na parede do va o.
A técnica consiste na ~sualização inicial
da veia em posição transver ai, de maneira
sem e lhante ao que foi d escrito anterior-
mente. Em seguida, deve-se fazer a rotação
do u·ansdutor de modo a posicionar a\~
longitudinalmente na tela do ultrassom.
Para facilitar a visualização da agulha de
punção em seu trajeto até o vaso, deve-se
inserir a agulha na pele próximo do trans-
dutor, com um ângulo de inclinação baixo.
Quanto maior a porção da tela ocupada
pela veia, ma ior o a linh amento do fe ixe
de ultrassom com o vaso e ma is segura a
punção. A agulha eleve ser inserida próxima
à extremidade do transclutor e visualizada
como uma imagem hiperecogênica ao longo
de todo o trajeto, até entrada na parede da
veiajugular (Figura 12.11 ).
Assim, ao permitir a visualização da
agulha ao longo de todo seu trajeto, a abor-
dagem longitudinal parece resultar em um
procedimento mais seguro- sobretudo no
que diz respeito à transfixação da parede
posterior. Em contrapartida, torna-se ne-
cessária maior perícia do examinador, para
que haja um perfeito alinhamento entre o
-lcm
Figura 12.1 O. Transdutor de ultrassom com suporte
para agulha de punção acoplado. O tipo de suporte
é escolhido conforme a distancia do vaso à pele
medida pelo ultrassom.
155
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

transdutor, vaso e agulha, sob risco de que
não se visualize o trajeto da agulha ade-
quadamente e, consequentemente, não se
possam obter os beneficios proporcionados
pelo método (Figura 12.12).
Dois estudos recentes em modelos ex-
perimentais compararam os desempenhos
das abordagens longitudinal e transversal.
Em 114 procedimentos, Sommerkamp
et ai. enconu-aram resultados superiores
com a abordagem longitudinal, bem como
Vogel et al., que relataram significativamen-
te menor tempo para canulação, menos
redirecionamentos da ponta da agulha
e, sobretudo, menor incidência de pene-
trações da parede posterior do vaso (RR =
0,3), o que parece ser uma das principais
vantagens desta técnica.l 2•13

Figura 12.11 . Técnica longitudinal. (A), (B) e (C) Deve-se deixar o feixe de ultrassom bem alinhado com o
vaso, que deve preferencialmente percorrer a tela de um lado a outro. Em seguida, procede-se à introdução
da agulha na pele próximo do transdutor, na mesma direção do vaso e com um ângulo menor com a pele,
em torno de 30•, a depender da altura do vaso. Se o feixe do transdutor e a direção da agulha estiverem
bem alinhados com o vaso, será visualizado todo o trajeto da agulha até atingir o vaso. (D) Introdução do
fio-guia. Observar o trajeto do fio-guia, vindo da superfície da pele, inserindo-se posteriormente ao longo
do vaso. (E) Introdução do cateter.

Figura 12.12. Riscos da técnica longitudinal. O transdutor está alinhado com a veia (em azul). A agulha está
desalinhada com ambos, atingindo a artéria (em vermelho) sem nem aparecer na tela do ultrassom.

156
Capftulo 12
Técnica oblíqua de punção da veia
jugular interna
Mais recentemente, uma nova técnica
de punção guiada da \01 foi descrita: a
técnica oblíqua. Esta técnica utiliza um
alinhamento do transdutor em relação à
direção da punção, que se faz em um ângulo
intennediário entre as técnicas longitudinal
e transversal. 11
Em estudo recente com 220 pacientes,
as técnicas longitudinal, transversal e oblí-
qua foram comparadas, sendo distribuído
aproximadamente um terço dos pacientes
para cada grupo. As taxas de sucesso na
primeira punção foram de 73,6%, 69,9%
e 52%, respectivamente, para as técnicas
oblíqua, Uansversal e longitudinal. As taxas
de complicações foram de 15%, 6,9% e 4%,
respectivamente, para os grupos transver-
sal, oblíquo c longitudinal!" Acreditamos
que seja necessária a realização ele mais
estudos para avaliar o desempenho desta
nova técnica.
Punção guiada da veia subdávia/axilar
Diferentemente da punção guiada de
\(}1, a punção de veia subclávia (VSC) ainda
não é técnica amplameme clifunclicla nas
unidades de te1apia intensiva, sobretudo no
Brasil. Alguns serviços ao redor do mun-
do, no entanto, possuem experiência de
muitos anos com a punção de VSC guiada
por ultrassom.
Muito do que se apoia a literatura mé-
dica com relação à técnica de punção guia-
da de VSC provém de um grande ensaio
clínico publicado em 2011 por Fragou et
ai. em mais de 400 pacientes críticos. 15 O s
autores identificaram redução no tempo
total do procedimento, aumento na taxa
global de sucesso e expressiva redução na
taxa de complicações.
Em uma élie de casos britânica incluin-
do 2.586 punções venosas profundas guia-
das por ultrassonograna, foram realizadas
Acesso Vascular Guiado por Ultrassom
1.923 punções da veia axi lar/ subclávia,
totalizando 74% dos procedimentos, com
taxa de complicações de apenas 0,7%.16 r o
entanto, algumas considerações merecem
ser feitas quanto a estes dados: o erviço em
questão contava com médicos experientes,
adequadamente u·einados para a realização
do procedimento c em um meio já com
ampla tradição na realização d e punções
guiadas - o que pode limi tar sua validade
externa.
Esta dúvida quanto à reprodutibilida-
de destes dados é reforçada por recentes
m etanálises de ensaios clínicos. Em revisão
publicada por La Iu et al. 11; em 2015, os re-
sultados referentes ao sucesso do procedi-
mento possuem heterogeneidade tão alta
quanto 75% e parecem ser consequência do
refelido estudo de Fragou et ai. a rev1sao
Cochrane de Brass et al., também do mes-
mo ano, incluindo nove estudos com mais
de 2.000 pacientes, a evidência disponível
foi considerada ele baixa ou muito baixa
qualidade. Além disso, os únicos desfechos
que atingiram signiJicância estatística fo1am
reduções na punção arterial inadvertida
e formação de hematoma com o uso da
ultrassonografia. 17
Assim, cabe salientar que, ao conu·ário
do que se aplica à \01, os resultados refe-
rentes ao sucesso da punção guiada da VSC
carecem de maior replicação na literatura
médica, sobretudo em hospitais c unidades
de e nsino médico. A técnica infraclavicular
de punção da VSC é mais complexa do
que a de \01, demandando treinamento
específico c conhecim ento de todos os
seus detalhes e li mitações, para que não
incorramos em iatrogenia.
Técnica de punção infraclavicular
Do ponto de vista anatômico, a punção
do acesso infraclavicular da VSC guiado por
ultrassom costuma ser feito em um sítio
mais próximo ao úmero do que na técnica
convencional por pontos anatômicos. Em
verdade, a veia puncionacla nesta técnica
157
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
é, em sua maioria, a axilar, e m vez da VSC
(Figura 12.13).
Inic ia-se pela abordagem transversal,
para identificação das estruturas de interes-
se (Figura 12.14): VSC- ou axilar; artéria
subclávia; plexo braquial; Cttpu la pleural;
c arcos costais.
Assim que é ide nt.ificada a VSC ou axilar
em incidência transversal, deve-se rodar o
transdutor para a abordagem longitudinal.
Em seguida, d eve ser realizada a punção
propriamente dita (Figura 12. 14).
Qua ndo a janela acústica possibilitar
a visualização da veia axilar e m toda a sua
extensão, ocupando todo o setor avaliado,
o examinador deve buscar a iclc ntil1cação
da linha pleural e seu deslizamento e dos
arcos costais, que aqui estarão representados
transversalmente.
Ao inserir-se a agulha, da mesma forma
que na punção longitudina l de~. todo o
Primeira costela
Veia subclávia
Veiacefá~
I
Veia braquial
I
Figura 12.13. Anatomia das veias da região braquiocefálica.
158
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
trajeto de ta até o vaso deve ser visualizado.
Da mesma fotma, aqui se aplica a necessidade
da precisão em mante r todas as estruturas
(vaso, transdutor e agulha) rigorosamente
no mesmo plano. Quando possível, a agulha
deve ser di rccionada para um dos arcos
costais subjacentes, evitando, em caso de
transfixaçào inadvertida da parede posterior
da veia, um possível pneumotórax.
Técnica de punção supradavicular
A abordagem da VSC pode ser a lcan-
çada també m pela fossa supraclavicular. O
transd uto r é posicionado imediatame nte
acima c paralelo à clavícula, permitindo fáci l
visualização da VSC. Em seguida, deve-se
introduzir a agu lha, acompanhando seu
trajeto e m d ireção ao vaso. Deve-se estar
atento para e\~ ta r u-ansfixar a VSC, pelo risco
de atingir a plcura e causar pne umotórax.
Veia braquiocefália
axilar
Veia l>asflica
Capítulo 12 Acesso Vascular Guiado por Ulrrassom

Não obstante, as séries descritas parecem
referenciar taxa de complicações baixa,
sugerindo tratar-se também de técnica
aparentemente segura. 18
Punção guiada da veia femoral
A quantidade de estudos realizados
avaliando a punção guiada da veia femoral
é menor do que em relação às punções
de veia jugular e subclávia. Na revisão
sistemática de Brass, foram analisados os
resultados de quatro estudos sobre punção
guiada de veia femoral em comparação à
técnica de referência anatômica, sem au-
xílio do ultrassom. Foi observado aumento
na taxa de sucesso na punção, sobretudo
em relação à primeira tentativa, sem re-
dução significativa em relação à taxa de
complicações. "
Associação entre punção guiada e taxa
de infecção
Um dos principais receios associados ao
uso do ultrassom para guiar a inserção de
cate teres provinha do risco teórico de se
elevarem as taxas de infecção por utilizar-se
mais um dispositivo além do procedimento
tradicional. Acreditava-se que a necessidade
de utilização de gel , bem como de capa
protetora, poderia ser fonte de colonização
do sítio, potencialmente aumentando o
índice de complicações graves. No entan-
to, contrariando esta expectativa inicial,
Karakitsos et ai. demonstraram redução
relativa na taxa de infecções relacionadas
ao cateter na ordem de 60 % com o uso
da ultrassonografia. 19 Possivelmente, este
achado deve-se à redução tanto no número
d e punções n ecessárias para aquisição do

./
Veia axilar

Figura 12.14. Técnica infraclavicular de punção da veia subclávia. {A) Técnica transversal infraclavicular. (B)
Técnica longitudinal infraclavicular.VS: veia subclávia; AS artéria subclávia; LP linha pleural; AC arcos costais.
Adaptado de He Y. Zhong M, Wu W, et ai. A comparison of longitudinal and transverse approaches to ultrasou-
nd-guided axillary vein canulation by experienced operators. Journal ofThoracic Disease. 2017;9{4): 1133-9.

159
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
aces o quanto na formação de hematoma
local e no tempo total para realização do
procedimento, quando comparados à téc-
nica tradicional.
Comentários finais
Diferentes entidades inte rnacionais
envolvidas com qualidade e segUI-ança do
paciente consideram a punção guiada d e
\01 como uma das principais medidas na
redução de riscos durante a internação
hospitalar.2 •3
Todavia, apesar da evidê ncia forte fa-
vorável sobre o beneficio do uso da ultras-
sonografia na realização d e punções, a
técnica tradicional d e punção guiada por
referências anatõmicas (sem aux ílio do
ultrassom) ainda é bastante utilizada. 20•2 1
Um aspecto que ainda carece de maior
esclarecimento cienúfico é referente ao u·ei-
namento de médicos, para que se adquira
a experiência necessária para realização
do procedimento com a maio r segurança
possível. Diferentes protocolos para capa-
citação estão disponíveis na literatura, cada
um com critérios e complexidades diversas.
Parece consenso, no entanto, que o treina-
mento deve ser teórico-prático, incluindo
simulação em modelos ou p lataformas d e
treinamento, para posteri01meme reali7..ar-se
o procedimento e m pacientes, sempre sob
supervisão de um operador sê nior.
Da mesma forma, segu e sem resposta
se médicos devem segu ir adquirindo e
exercitando habilidades prá ticas na pun-
ção venosa de \01 baseada apenas em re-
fe re nciais anatômicos. Se, de um lado, a
realidade nacional ainda ind ica que nem
todos os locais terão o ul trassom disponí-
vel, de outro, toma-se cada vez mais difícil
justificar um evento adverso relacionado
ao procedimento quando havia ultrassom
disponível.
Embora não tenham sido exploradas nes-
te capítulo, existem já evidências suficie ntes
ta mbém que avaliaram a punção guiada de
160
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
artéria radial e punção venosa periférica,
com melhora nas taxas de sucesso. 2'1 ·2~
Resumo
• O uso da ultrassonografia na instala-
ção de acessos venosos cenu-ais mos-
trou~se medida que tem o potencial
d e aum e ntar a taxa d e sucesso em
conjunto com a redução dos riscos
associados ao procedimento.
• O examinador deve avaliar alguns a-
pectos essenciais: utilizar o transdutor
linear; confirmar a equivalê ncia da
orientação do lado examinado pelo
transdutor com o lado exibido na tela;
avaliar a compressibilidade do vaso
para diferenciar vaso arte rial (não
compre sível) vs. venoso (facilmente
compressível); observar diâmetro da
luz do vaso; avaliar a proximidade
com estruturas adjacentes; observar
a existê ncia de trombo n o in terior
do vaso, conu-aindicando aquele sítio
de punção.
• Apesar de amplamente difundida, a
técnica transversal tem a d esvanta-
gem de não pe rmitir a visualização
da agulha durante todo o trajeto abai-
xo d a pele, o que pode levar à lesão
inadvcnida de estruturas que possam
estar no trajeto da agulha de punção.
• A técnica longitudinal, ao permiti r
a visualização da agulha ao longo de
todo o seu trajeto, parece resultar em
procedimento mais seguro, sobre tudo
no que diz respeito à transfixação da
parede posterior. Em contrapa rtida,
torna-se necessária maior perícia do
examinador.
• A punção guiada da~~ constitui o
cenário no qual há mais embasamento
na lite ratura científica atual acerca
do acesso venoso central guiado po r
ultrassom.
• Dife re nte mente da punção guiada
de VJI , a punção de VSC ainda não é
Capitulo 12
uma técnica amplamente difundida
nas u nidades d e terapi a inte nsiva,
sobretudo no Brasil, embora já exista
evidência científica de monstrando
beneficio desta técnica.
• A quantidade de estudos realizados
avaliando a punção guiada da veia
femoral é menor do que e m relação
às punções de veia jugular e subclávia.
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ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
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Ultrassom no Trauma
Uri Adrian Prync Flato
Ricardo Luiz Cordioli
Bruno de Arruda Bravim
Cristiano Franke
Rodrigo Gobbo Garcia
Introdução
O u·auma é indubitavelmente uma causa
importante de morbimortalidade a nível
mundial, responsável por 5,8 milhões de
mortes por ano, constituindo a principal
causa de morte e incapacitação em crianças
e adultos jovens em países em desenvolvi-
mento. ' Em 197 J, foi publicado o primeiro
relato de caso descrevendo um exame de
uluassonografla (USe) positi\'O para hemo-
peritonio em paciente que sofrera u-awna
abdominal fcchado. 2 A partir do final dos
anos 1980 até meados 1990, diversas publi-
cações a nível mundial foram realizadas na
Ásia, Estados Un idos e Europa, demonstran-
do a utilidade da use em pac ientes com
trauma, especificamente para a detecção
de hemopcritônco c hemopericárdio. Esta
investigação culminou na descrição do Frr
cused Assessment witlt SonograjJhy for Trauma
(FAST ). 3 Desde e ntão, a utilização da USe
em pacientes politraumatizados constitui
ferramenta diagnóstica c terapêutica decisiva
no seguimento destes pacientes.
Depende ndo do mecanismo do trauma,
a utilização de dispositivos ponáteis para
detectar lesão ameaçado1-a à vida e alte1-ar a
evolução natural da doença pode significar
a decisão entre a vida e a morte destes pa-
cientes. Um exemplo prático é um paciente
com trauma abdominal fechado, sem sinais
clínicos de tamponame nto cardíaco, no qual
a detecção precoce de derrame pericárdico
com sinais de restrição diastólica por meio
da use altera a conduta terapêutica de
observação para intervenção imediata.
lo intuito de avaliar c monitorar estes
pacientes, foi desenvolvida uma extensão
do protocolo FAST, denominada FAST-es-
tendido ou EFAST,4 que amplia a avaliação
do paciente, antes reservada à parede abdo-
minal e cardíaca, para a cavidade torácica,
possibilitando a detecção de pncumotórax,
hemotórax e ruptura diafragmática. As prin-
cipais indicações do EFAST estão descritas
no Quadro 13.1.
Quadro 13.1. Indicações do Focused
Assessment with Sonography for Trauma
estendido
Trauma cardíaco penetrante
Trauma cardíaco fechado
Trauma abdominal fechado
Trauma torácico
Pneumotórax
Hemotórax
Hipotensão de causa não definida
163
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Peitzman et al. 5 avaliaram a etiologia Protocolo FAST

do choque dentro do cenário de trauma
fechado e descreveram, em ordem de-
crescente, como causa primária: choque
hipovolêmico (59%), trauma de crânio
(16%), choque obstrutivo- pneumotórax
e tamponamento cardíaco (13%), choque
neurogênico (7%) e outras causas (7%).
O reconh ecimento da provável origem
do sangramento e seu controle é de vital
importância, pois medidas de ressuscita-
ção, como infusão de soluções cristaloides,
podem resultar em resposta transitótia ou
ausente se o local de sangramento não for
tratado. estes casos, a correção definitiva
de uma lesão vascular é de vital importân-
cia, assim como as medidas de controle de
danos (damage contml therapy), em casos
selecionados.
O FAST vem sendo bastante recomen-
dado (Grau I ) por diversas sociedades
internacionais, desde a última década,
como importante recurso diagnóstico em
pacientes com trauma abdominal fechado,
trauma torácico fechado e/ ou penetrante,
seja em pacientes estáveis e/ ou instáveis.6-10
Os pontos ou locais ultrassonográficos
do FAST são (Figura 13.1): recesso hepator-
renal (Figura 13.2), recesso esplenorrenal
(Figura 13.3), espaço retrovesical (espaço
de Douglas) (Figura 13.4) e janela pericár-
dica (corte subxifóide 4 câmaras cardíacas)
(Figura 13.5) .
Por ser um exame operador-dependente,
requer curva de aprendizado que se corre-
laciona com os resultados obtidos. A lite-

Figura 13.1. Pontos anatômicos de avaliação do Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST):(l )
recesso hepatorrenal; (2) recesso esplenorrenal; (3) espaço retrovesical (espaço de Douglas); (4) janela subxi-
foide. Fonte: adaptado de Flato et al.4

Figura 13.2. Recesso hepatorrenal. (A) Posicionamento do transdutor. (B) Exame normal (Focused Assessmenr
with Sonography for Trauma- FAST- negativo).(() Exame alterado (FAST positivo): observar espaço anecoico
(setas).

164
Capítulo 13 Ulrrassom no Trauma

ratura descreve variabilidade de resultados em status hemodinâmico do paciente na

quanto ao tipo de operador (radiologista realização do exame (hipotensão arterial
vs. emergencista) e presença de lesões pa- vs. normotensão arterial) . 11- 13
renquimatosas associadas (para as quais o Deve-se salientar que a conduta a ser
método não foi idealizado) e diferenças tomada após a realização do FAST pode

Figura 13.3. Recesso esplenorenal. (A) Posicionamento do transdutor. (B) Exame normal (Focused Assessment
with Sonography for Trauma- FAST- negativo). (C) Exame alterado (FAST positivo): observar espaço anecoico
(setas).

Figura 13.4. Espaço retrovesical. (A) Posicionamento do transdutor. (B) Exame normal (Focused Assessment with
Sonography for Trauma - FAST- negativo). (C) Exame alterado (FAST positivo): observar espaço anecoico (setas).

Figura 13.5. Janela pericárdica (corte subxifoide de 4 câmaras cardíacas). (A) Posicionamento do transdutor.
(8) Exame normal (Focused Assessment with Sonography for Trauma - FAST - negativo). (C) Exame alterado
(FAST positivo): observar conteúdo hipoecoico ao redor da silhueta cardíaca, com algumas áreas de conteúdo
mais ecodenso (ver setas). VD: ventrículo direito; AD: átrio direito; VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo.

165
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
depender do quadro hemodinâmico do
paciente (Figura 13.6) .3 Se FAST positivo
c paciente hemodinamicamcnte instável,
realizar laparotomia exploradora; se hemo-
dinamicamente estável, realizar tomografia
de abdome. Se FAST negativo c pacien-
te hcmodinamicamentc instável, avaliar
diagnóstico alternativo para o choque ou
possibilidade de laparotomia exploradora,
caso persista a suspeita de trauma abdominal
complicado; se paciente hemodinamicamen-
te estável, considerar conduta expectante ou
tomografia de abdome. O exame do FAST
pode ser repetido também, aumentando
sua sensibilidade.
Uma particularidade do FAST é sua
aplicabilidade em locais com restrição de
métodos complementares, como nas ca-
tástrofes naturais (terre m otos), conflitos
de guerra, estações espaciais, em que a
obtenção de dados adicionais pode ser
decisiva, e quando não se dispõe de ouu·os
métodos complementares.t ~· 11 Um exame
completo do FAST completo demora cerca
de 3 minutos.
i\ presença isolada de líquido livre em
cavidade, por si, não significa necessidade de
intervenção cirúrgica imediata, pois devemos
associá-la a outros fatores, como quantidade
de líquido livre na cavidade, número de
locais (recessos, goteiras) com presença
Positivo (+)
I
I J
Estável Instável
TC CC
Figura 13.6. Algoritmo diagnóstico de utilização do Focused Assessmenr with Sonography for Trauma (FAST)
no paciente com trauma abdominal. TC: tomografia computadorizada; CC: centro cirúrgico; Fonte: adaptado
de Scalea et aP
166
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
de líquido e situação clínica do paciente.
Alguns autores fonnularam protocolos de
pontuação em pacientes com FAST positivo,
para estratificá-los em baixo ou a lto risco e
direcioná-los para intervenção cirúrgica. A
identificação de líquido livre abdominal, por
meio da use em mais de três recessos, cor-
relacionou-se com volume maior que 1.000
mL em cavidade inu-aperitoneal e pode ser
utilizada como sugestivo de sangramento
intra-abdominal importante ou denominado
de alto risco, alertando o emergencista/
intensivista quanto à sua gt-avidadeYi.l 6
Um estudo avaliou a acurácia do FAST
em 4.029 pacientes com traumatismo abdo-
minal. )(i Destes pacientes, 122 apresentavam
hipotensão à admissão. Dos 87 pacientes
hipotensos com achados positivos em FAST,
69 (79%) foram levados diretamente para
laparotomia exploratória sem necessidade
de tomogt-afia computadorizada. Ao prever
a necessidade de laparotomia tet-apêutica
em pacientes hipotensos, a sensibilidade
do FAST foi de 85 % , a especificidade foi
de 60%. Dos 3.907 pacientes normotensos,
3.584 tiveram achados negativos do FAST,
enquanto que 323 tiveram FAST positivos.
Em pacientes normotensos, a sensibilidade
do FAST foi de 85 %, e a especificidade foi
de 96%. Em todos os pacientes, indepen-
dentemente ela pressão arterial, a scnsibili-
FAST
I
Negativo (-)
I I
Estável I Instável
Observa Sangramento
TC extra-abdominal?
retroperitoneal?
CC?
Capítulo 13 Ulrrassom no Trauma

dade do FAST foi de 85 %, a especificidade que foram acrescentados aos preconizados

foi de 96%, e a acurácia foi de 95% para
a existência de trauma abdominal com
indicação cirúrgica.
Devemos salientar que um resultado
negativo não afasta lesões ameaçadoras à
vida, pois sangramentos retroperitoneais e
lesões de vísceras ocas não são contemplados
por este método. 3
Protocolo EFAST
O protocolo EFAST utiliza também a
exploração da cavidade torácica, por meio
do exame de ouu·os pontos de observação
pelo protocolo FAST. Assim, no EFAST,4
além dos pontos do FAST, observamos os
seguintes pontos (Figura 13.7): espaço pleu-
ro-diafragmático direito, que corresponde
à linha axilar direita anterior, abaixo do
mamilo (Figura 13.8); espaço pleuro-dia-
fragmático esquerdo, que é a linha axilar
esquerda antelior, abaixo do mamilo (Figura
13.9); h e mitórax anterior direito, que é a
linha hemiclavicular anterior direita entre
o terceiro e o quinto espaço intercostal
(Figura 13.1 0); e hemitórax anterior esquer-
do, que é a linha hemiclavicular anterior
esquerda entre o terceiro e o quinto espaço
intercostal (Figura 13.11).

Figura 13.7. Pontos anatômicos de avaliação do Focused Assessment with Sonography for Trauma estendido
{EFAST). {1) Recesso hepatorrenal. {2) Espaço pleuro·diafragmático direito. {3) Hemitórax anterior direito. {4)
Recesso esplenorrenal. {5) Espaço pleuro-diafragmático esquerdo. {6) Hemitórax anterior esquerdo. {7) Espaço
retrovesical {espaço de Douglas). {8) Janela subxifoide. Fonte: adaptado de FI ato et ai•

Figura 13.8. Espaço pleuro-diafragmático direito. {A) Posicionamento do transdutor. {B) Exame normal (Fo-
cused Assessment with Sonography for Trauma - FAST - negativo). {C) Exame alterado {FAST positivo): observar
espaço anecoico {seta).

167
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Figura 13.9. Espaço pleuro-diafragmático esquerdo. (A) Posicionamento do transdutor. (8) Exame normal
(Focused Assessment with Sonography for Trauma - FAST- negativo). (C) Exame alterado (FAST positivo): ob-
servar espaço anecoico (seta).

Figura 13.1O. Hem itórax anterior direito: linha hemiclavicular anterior direita entre o terceiro e o quinto
espaço intercostal. (A) Posicionamento do transdutor perpendicular aos espaços intercostais. (8) Imagem
da ultrassonografia pulmonar, na qual podemos visualizar a linha pleural, as sombras acústicas das costelas
(áreas anecoicas abaixo das costelas) e linha A, paralela à linha pleural.

Figura 13.11 . Hemitórax anterior esquerdo: linha hemiclavicular anterior esquerda entre o terceiro e o quinto
espaço intercostal. (A) Posicionamento do transdutor perpendicular aos espaços linhas A (paralelas à linha
pleural) e linha 8 (linha vertical que se inicia na linha pleural, apagando a linha A).

168
Capftulo 13
A cquência do protocolo EFAST preco-
niza, inicialme nte, a avaliação do abdome
e, posteriormente, do tórax c está descrita
na avaliação secundária (avaliação dos pés
à cabeça) do Suporte Avançado de Vida no
Trauma, ou seja, após a avaliação primária.
Entretanto, a implemen tação da USG na
a bo rdagem inicial do pacie nte politrau-
matizado, desde a avaliação primá1·ia até
a resolução do quadro e/ou interven ção
cirúrgica, vem sendo d esenvolvida p ela
World Jnteractive Networlt Focused on Critical
Ultrasonnd (Wl FOCUS) . 17 Este protocolo
d everá ser incorporado ao algoritmo do
Ultmsound Tr·awma LijP Sttf>port (US-ATLS) . 18
Baseado nesta scquência, sugere-se utilizar
o acrônimo do ABC do trauma, e inicia~se
a avaliação pelas vias aéreas (confirmação
da ventilação e pesquisa de pne umotórax-
P T -e hemotórax), seguida da avaliação
da circulação (investigação de sangramento
como he mopcricárdio c he rnoperitônio) .
A corre ta id e ntificação dos pontos
anatômicos do tórax, como diafragma,
parênquima pulmonar, arcos costais e ar-
tefatos, obtidos por meio da use, é de vital
importância para sua correta interpretação.
Po demos diagnosticar a lte rações, corno
derrames pleurais, hemotórax, a usência
de d eslizame nto plc ural (pneumotórax,
intubação seletva), além de complicações
pulmonares, s<::ja decorrentes do trauma
ou relacionadas ao tra nsporte do paciente
intubado, como o deslocame nto de cânula,
entre outras. 19
Sinais ultrassonográficos pulmonares
Inicialme nte, a USe pulmonar restrin-
gia-se à ide ntificação de estruturas pleurais
e d e rram e pleural, considerando que a
janela acústica pulmonar não é propícia à
propagação de ondas de USG a u·avés do
ar e/ ou ossos intercostais. Atualmente, por
meio do entendimento de artefatos produ-
zidos por dctcnninadas doenças em região
de parênquima pulmonar, como síndromes
. . . . ;
pulmonare Intcrsuc.ais, pneumotorax e
Ultrassom no Trauma
atelectasias, ampliamos sua utilização dentro
de situações de trauma c terapia intensiva.
Assim, além da presença d e derrame
pleural, que é um sinal já mais tradicio-
nalmente con hecido, outros sinais ultra -
sonográficos pulmonares importantes que
podemos avaliar durante o exame torácico
do paciente com trauma incluem: pesquisa
de deslizamento pleural (!tmg sliding), arte-
fatos pulmonares (linhas A e B) e pesquisa
do ponto pulmonar (lungfJoinl) .30 De forma
prática e objeliva, abordaremos a pesquisa
destes sinais no contexto d o ate ndime nto
ao pacie nte com trauma.
Padrão de ultrassom pulmonar normal
As principais esu·uturas que d evemos
identificar durante o exame to racJCo' . -
sao:
linha pleural (composta pela plc ura vísce-
ra! e parie tal), arcos costais c parênquima
pulmonar. O posiciona m e nto d o probe
deve ser longitudinal na parede torácica,
com o paciente em decúbito horizontal e /
ou semissentado, pois, nesta posição, a de-
tecção do de lizamento pleural é maior e de
mais fácil reconhecimento (Figura 13.10).
Utiliza-se o mesmo probe de USG do
FAST, ou seja, USe convexa de 3,5 a 5 MHZ
e / ou microconvexo, no intuito de reduzir
o tempo de realização do exame ocasiona-
do pela troca d e transduto res durante o
procedime nto.
Inicialme nte, ide ntifica-se a sombra do
arco costal e , logo após esta estrutura, o
espaço intercostal. São sinais u ltrassono-
gráficos de um pulmão no rmal: presença
d e linhas A c deslizamento ple ural.
Linhas A
O artefato ul trassonográfico denomina-
do linha A correspondc a linhas horizontais
hiperecogênicas paralelas à linha pleural.
Ao atingir a linha pleural,boa parte do feixe
de use retoma para o ll<\11 dutor, sendo
em seguida refletido novamente e m direção
169
CMIB- Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
à linha pleural, sofrendo reverberações su-
cessivas entre a linha pleural e o transdutor.
Tais reverberações suce ivas são projetadas
na tela de ultra om como linhas paralelas
à linha pleural, independente da passagem
do feixe de ultras om pelo parênquima
pulmonar. São linhas equidistantes umas
das outras. E- um sinal presente no pulmão
normal (Figura 13. l O). A presença das
linhas A, contudo, não exclui a presença
de algumas alterações patológicas, como
pneumotórax, espessamento pleural, enfi-
sema, pneumonia ou den·ame p leural na
região avaliada.
Deslizamento pleural
Na use pulmonar, aba ixo dos arcos
costais, podemos identificar uma estrutu-
ra hiperecogê nica, que é a linha pleural
(Figura 13.12). este ponto, utilizando o
exame bidimen ional, podemos notar as
duas pleuras (víscera! e parietal) deslizan-
do entre si durante o ciclo respiratório. A
presença do deslizamento pleural pode ser
Figura 13.12. Presença de deslizamento pleural
ao Modo M (sinal da areia da praia) em ultrassom
pulmonar normal. (A) Imagem em modo bidimen-
sional, na qual podemos visualizar a linha pleural,
diversas linhas A paralelas à linha pleural e o cursor
do Modo M (linha tracejada) a ser ativado. (B) Ima-
gem em Modo M gerada após ativação do cursor
do Modo M: observar padrão granulado abaixo da
linha pleural, semelhante à areia da praia, e padrão
de linhas paralelas acima da linha pleural, represen-
tativo do mar da praia.
170
confirmada também pelo Modo M, com o
sinal da areia da praia (Figura 13.12).
A ausência de d eslizamento pleural
é o sinal mais sensíve l do diagnóstico de
pneumotórax à use pulmonar, embora
seja um sinal inespecífico , uma vez que
outras condições patológicas (enfisema
pulmonar, fibro e pulmonar, espessamento
pleura1) podem cursar com ausência de
deslizamento pleural.
A ausência de deslizame nto pleural
pode ser detectada pela visua lização da
ausência de movimento emre as pleuras
no modo bidimensional ou no Modo M.
O sinal encontrado ao Modo M correspon-
dente à ausência de deslizamento pleural
é denominado "sinal da estratosfera ou
sinal do código de barras" (Figura 13.13).
Linhas B
O artefato da linha B é um sinal hipere-
cogênico bem definido, longitudinal, que
se inicia na linha pleural e atravessa todo
o parênquima pulmonar abaixo da linha
pleural, movimentando-se com a inspira-
Figura 13.13. Ausência de deslizamento pleural
ao Modo M (sinal da estratosfera ou sinal do código
de barras). (A) Imagem em modo bidimensional, na
qual podemos visualizar a linha pleural e o cursor
do modo M (linha tracejada) a ser ativado. (B) Ima-
gem em modo M gerada após ativação do cursor
do Modo M: observar padrão de linhas paralelas
acima e abaixo da linha pleural, semelhante a um
código de barras.
Capítulo 13
,
ção e apagando as linhas A. E formado
por múltiplas reverberações das ondas
de USG através dos septos inte rlobulares
espessados. As linhas B podem ser visuali-
zadas em indivíduos normais em regiões
pulmonares gravitacionais dependentes,
como nas bases pulmonares, em quantidade
de até duas linhas B por campo pulmonar
de observação (Figura l3.ll).
O sinal ultrassonográflco denominado
"cauda de cometa" ( comet tail m·tifact) re-
presenta um artefato de reverberação no
qual podemos visualizar diversas linhas B
agrupadas. E' um sinal de edema intersticial
pulmonar, que pode ser inflamatório ou
cardiogênico. · o entanto, foge ao escopo
deste capítulo a discussão mais detalhada
deste tema.
A presença de deslizamento pleural e
a visualização de linhas B possuem valor
preditivo negativo de 97% para pneumo-
tórax. Na região do tórax em que houver a
presença de deslizamento pleural e linhas
B, não há pneumotórax. 19•20
Pesquisa de pneumotórax
Os dois sinais sugestivos de pneumo-
tórax à USG pulmonar são ausência de
deslizamento pleural e presença do ponto
pulmonar. Ausência de deslizamento pleural
é um sinal bastante sensível, mas inespecífico
de pneumotórax. Já a presença elo ponto
pulmonar é um sinal pouco sensível mas
altamente específico de pneumotórax, com
especificidade próxima de 100%. 19-2 1
O ponto pulmonar é a visualização di-
nâmica de um ponto na cavidade torácica,
geralmente durante a inspiração, na qual
. - ~.
ocorre a trans1çao entre ausenoa e presen-
ça do deslizamento pleural, sinalizando
e localizando o provável pneumotórax
(Figura 13.14).
Embora mais frequentemente localizado
na região anterior e superior do tórax, para
excluirmos a presença de pneumotórax,
devemos realizar o escaneamento ultrasso-
Ulrrassom no Trauma
nográfico de ambos os pulmões, em sentido
ântero-látero-posterior. A depender da
quantidade de pontos de observação em
que haja ausência de deslizamento pleural,
podemos ter noção do volume e da exten-
são do pneumotórax. Os pneumotórax de
menor dimensão tendem a se limitarem
ao espaço antedor do tórax. Já aqueles de
maior extensão tendem a se difundirem
para o espaço lateral e posterior da caixa
torácica. 21
Blaivas et al. 21 compararam a acurácia da
USG pulmonar com a radiografia de tórax
do diagnóstico de pneumotórax em uma
população de 176 pacientes politraumati-
zados. Enquanto a radiografia apresentou
sensibilidade de 75% e especificidade de
100%, a USG teve sensibilidade de 98% e
especificidade de 99%.
A presença de pneumotórax oculto
(aquele não visualizado à radiografia mas
presente à tomografia ele tórax) pode não
determinar a causa principal da dete1;oração
do paciente, mas quando coexistem outras
lesões secundárias, como contusão pulmo-
Figura 1 3.14. Ponto pulmonar. Observar, na parte
superior da figura, a linha pleural. Abaixo da linha
pleural, existem duas regiões de aparências distintas:
uma com padrão semelhante à areia da praia (com
deslizamento pleural) e outra semelhante ao sinal
do código de barras (sem deslizamento pleural). O
ponto pulmonar representa o ponto de intersecção
destas duas regiões.
171
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

nar, hipotermia, hipoxemia e ventilação que, além destas informações, permitiu o

com pressão positiva, suas consequências
podem ser determinantes. Descreve-se,
em estudos observacionais, incidência de
pn e umotórax oculto em pacientes vítimas
de trauma na ordem de 55%.22
A experiência do médico com formação
em USe/ EFAST relaciona-se com a correta
aplicação deste método, assim como as li-
mitações técnicas e erros de interpretação
de image ns. Todavia, considerando que a
aplicação deste protocolo tem por objetivo
principal avaliar a presença d e líquido
livre em cavidades e pneumotórax, sua
curva de aprendizado é curta e de fácil
assimilação.23
Avaliação ultrassonográfica global do
paciente politraumatizado: além do
EFAST
O protocolo FAST, primeiro protocolo
de use criado na avaliação do atendimento
a um paciente de emergência, foi desenvol-
vido com o objetivo principal de pesquisar
a presença de líquido livre em cavidade
abdominal e pericárdica (sobretudo he-
moperitônio e hemopericárdio). Posterior-
mente, foi instituído o protocolo EFAST,
diagnóstico de líquido em cavidade pleural
(sobretudo hemotórax) e pneumotórax.3.4
Se explorar mos o real potencial da uti-
lização da use no manejo do paciente po-
litraumatizado, por meio do vasto número
de evidências atualmente disponíveis na
literatura sobre a prática da use e eco-
cardiografia na Emergência e Medicina
Intensiva, podemos ampliar significativa-
mente o espectro de informações obtidas,
seja com o~j etivo d iagnóstico ou como
auxílio na terapêutica instituída. Nesse
sentido, podemos descrever as seguintes
potencialidades de utilização da use neste
cenário (Figura 13.15) :
• Auxílio na realização de procedimen-
tos invasivos: acesso venoso profundo,
pericardiocentese, paracentese, tora-
cocentese, confirmação do posiciona-
mento correto do tubo o rotraqueal. 2'~-26
• Avaliação do diagnóstico diferencial
do choque circulatório: avaliação rá-
pida qualitativa do tamanho e contra-
tilidade biventricular e avaliação da
veia cava inferior para estimativa de
pressão arriai direita (paciente sob
ventilação espontãnea) e fluidorres-
ponsividade (pacientes em ventilação

Figura 13.15. Avaliação diferencial do choque circulatório. (A) Janela apicai de 4 câmaras com aproximação
quase total das paredes do ventrículo esquerdo ao fim da sístole ("sinal do beijo ou kissing wa/1"), que pode
corresponder a estado hipovolêmico/hiperdinâmico. (B) Janela da veia cava inferior em modo bidimensional, na
qual podemos visualizar uma veia cava de fino calibre. (C) Imagem em Modo M da veia cava inferior; observar
veia cava fina e com colabamento quase total do seu diâmetro no ciclo respiratório. Tais achados sugerem
um estado de baixas pressões de enchimento cardíacas. VD ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; VCI:
veia cava inferior; AD: átrio direito.

172
Capítulo 13 Ulrrassom no Trauma

mecânica) (Figura 13.15). Estas ob- nervo óptico, com sensibilidade de

servações poderão ser rapidamente até 95% e especificidade de 80% para
realizadas pelajanela subcostal, no o diagnóstico d e HIC, se a medida
momento da avaliação pericárdica desta espessura for> 5,2 mm (Figura
do EFAST, mesmo com o transdutor 13.17).31.32
abdominal convexo, podendo trazer • Avaliação ecocardiográfica comple-
informaçõ es importantes capazes de mentar:
sugerir a presença de tamponamento
- Avaliação de parâmetros de fluidor-
pericárdico, hipovolemia, embolia
responsividade: me dida do débito
pulmonar (seja tromboembolismo
ou embolia gordurosa) e disfunção
ventricular.27·28
• Auxilio no atendimento ao paciente
com parada cardíaca: principalmente
naqueles casos de ritmo de atividade
elétrica sem pulso (AESP) , podendo
identificar sinais que indiquem a etio-
logia da parada cardiorrespiratória
(PCR) - tamponamento, pneumo-
tórax, hipovolemia e h emotórax - ,
assim como diferenciar entre AESP
verdadeira e pseudo-AESP (ver capítulo
16) (Figura 13.16) .29·30
• Avaliação de sinais de hipertensão
intracraniana (HIC): por meio da Figura 13.17. Avaliação de sinais de hipertensão
medida da espessura da bainha do intracraniana. Medida da bainha do nervo óptico.

Figura 13.16. Auxílio do atendimento ao paciente com parada cardiorrespiratória: atividade elétrica sem pulso
verdadeira vs. pseudoatividade elét rica sem pulso (A). Atividade elétrica sem pulso verdadeira: presença de
atividade elétrica sem atividade contrátil no Modo M ao nível do ventrículo esquerdo na janela paraesternal
longitudinal, em paciente sem pulso palpável. (B) Pseudoatividade elétrica sem pulso: presença de atividade
elétrica com movimentação discreta do ventrículo esquerdo na janela paraesternallongitudinal, em paciente
sem pulso palpável. VE: ventrículo esquerdo; SIV: septo interventricular; PP: parede posterior.

173
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

cardíaco, índice d e distensibilidade • Avaliação de complicações relacionadas

da veia cava inferio r, fJassive legraising
e o bstrução dinâmica de via de saída
d o ven trículo esquerdo. 27·33
- Avaliação de sinais de trauma cardí-
aco: pode e vide n cia r sina is de con-
tusão miocárdica (como dila tação
d e câmaras e disfunção ventricula r),
aneurisma, pe rfu ração m iocárdica,
comunicação interven tricula r. 34•35
Avaliação de sinais d e disfunção val-
var: p ode ser decorre nte de trauma
valvar o u secundária a disfunção mio-
cárdica.35
Sinais de disfunção miocárdica: p o-
d e m ser d evido a tra u ma card íaco,
resposta in fl a m atória sistêmica ou
descarga catecolaminérgica decorren-
te de injúr ia neurológica o u sistêmica
(cardiomio pa tia de Takotsubo) .36
às intervenções terapêuticas: incluindo
comp licações provocadas pela inserção
d e acessos venosos profu n dos (h e-
m otórax e pneumotórax), entubação
oro traqueal (entubação sele tiva) e
ressuscitação hídrica (pesquisa de sinais
de congestão à USG pulmo nar) .18•37
Conside ra ndo a evolução do potencia l
de utilização da USG fJoint-ofwre, podemos
a mpliar bastante o número de informações
obtidas da USG no manejo d os pacie ntes
p olitra umatizados (Figura 13.1 8) .
Mais recenteme nte, está sendo estudado
o protocolo r-EFAST (EFAST modificado) ,
incluin do a pesquisa de sangramento e m
cavidad e retrop erito neal, indicada p r in-
c ipa lme n te n a investigaçã o d o c hoq ue
e m pacie ntes previa m e n te subme tidos à
intervenção percutânea cardíaca por acesso
vascular femoral. 37

Politraumatizado

Derrame
Hemoperitônio
pericárdico

Pneumotórax ~-------1 EFAST 1-------~1 Hemotórax

Avaliação do
estado volêmico
Diagnóstico diferencial do
Uso ampliado k-- - --+1
choque circulatório
Avaliação da bainha
do nervo óptico

Auxflio da realização Avaliação do paciente em

de procedimentos PCR
Figura 1 3.1 8 . Uso ampliado da ultrassonografia no paciente com trauma além do Focused Assessment with
Sonography for Trauma estendido (EFAST). Durante a rea lização do protocolo EFAST, podem já ser visualizadas
informações que podem ajudar na avaliação do diagnóstico diferencial do choque circulatório e do estado
volêmico. Após a realização do EFAST, outras informações importantes podem ser obtidas com o ultrassom,
como avaliação de hipertensão intracraniana, auxílio no atendimento ao paciente em PCR e na rea lização
de procedimentos invasivos, assim como pode permitir uma avaliação cardiovascular e hemodinâmica mais
aprofundada. PCR: parada cardiorrespiratória.

174
Capftulo 13
Comentários finais
A utilização da USG no atendimento ao
paciente com trauma, dentro do cenário de
emergências ou terapia intensiva, fornece
dados precio os.
Atualmente, a tomografia computa-
dorizada de corpo inteiro (escaneamen-
to dos pés à cabeça) tornou-se método
preferencial ele avaliação diagnóstica em
centros ele trauma e unidades de terapia
intensiva, com uso indiscriminado e liberaL
As complicações relacionadas à tomografia
computadorizada são o aumento de risco
de câncer e a nefrotoxicidade, amplamente
descritas na literatura.
Embora descrito inic ialme nte para a
pesquisa ele líquido livre em cavidade ab-
dominal e peric<'írdica (protocolo FAST), o
uso da USG no paciente poliu·aumatizaclo
foi ampliado para a pesquisa de derrame
pleural e pneumotóra,x (protocolo EFAST).
Atualmente, diante do vasto cenário de
estudos que demonstraram os benefícios
potenciais da U G no paciente da emergên-
cia e unidade de terapia intensiva, podemos
extrapolar ainda mais o uso desta técnica,
para além elo protocolo EFAST, ampliando
sua capacidade cliagnóstica e atLxilianclo ele
forma decisiva na terapêutica instituida.
Um fator de suma importância é a aná-
lise ele custo-efetividade, pois os gastos
envolvidos em exames complementares
de alto custo oneram o sistema de saúde.
Isto eleve ser analisado principalmente
em países com recursos limitados ou em
determ inadas regiões do Brasil.
O treinamento c a ccrrjficação em USG
para profissionais que lidam com pacientes
críticos no Brasil possivelmente serão ins-
tituídos em um fulllro próximo, visto que
já constituem em arsenal definitivamente
incorporado pelos intcnsivistas na Europa
e nos Estados Unidos há alguns anos.
ão esqueçamos que o exame clínico e
o raciocínio diagnóstico elevem estar sem-
pre atrelados ao método complementar, e
nunca serem apenas substituído por ele.
Ultrassom no Trauma
Resumo
• O protocolo FAST é bastante reco-
mendado por diversas sociedades
internacionais, desde a última década,
como importante recurso diagnóstico
em pacientes com trauma abdominal
fechado, trauma torácico fechado e /
ou penetrante. São utilizados quatro
pontos de observação: recesso hepator·
renal, recesso esplenorrenal, espaço
retrovesical (espaço ele Do uglas) c
janela pc1·icárdica (subxifoide).
• Foi desenvolvida uma extensão do
protocolo FAST, denominado FAS-
T-estendido ou EFAST, que ampl ia
a avaliação para a cavidade torácica,
possibilitando a detecção de pneu-
motórax, hemotórax c ruptura dia-
fragmáüca.
• A conduta a ser lOmada após a rea-
lização do FAST pode depender do
quadro hemodinâmico do paciente: se
FAST positivo e paciente hcmodinami-
camente instável, realizar laparotomia
exploradora; se paciente hemodina-
micamente estável, tomografia de
abdome. Se FAST neg-ativo e paciente
hemodinamicamente instável, avaliar
diagnóstico alternalivo para o choque
ou possibilidade de laparotomia ex-
ploradora, caso persista suspeita de
trauma abdom ina l compli cado; se
paciente hemodinamicamente estável,
considerar conduta expectante ou
tomografia de abdome.
• Podemos ampliar significativamente o
espectro da ecografia no atendimento
ao paciente politraumatizado para
além do protocolo EFAST, como, por
exemplo, no auxílio para realização de
procedimentos invasivos; na avaliação
do diagnóstico diferencial do choque
circulatório; no atLxílio no atendimen-
to ao paciente com parada cardíaca;
na avaliação de sinais de HIC; e na
avaliação de complicações relacio-
nadas às inten·enções terapêuticas;
175
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
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177
Ecocardiografia Rápida como Método
de Avaliação nos Estados de Choque
em Pacientes Graves
Rubens Carmo Costa Filho
Francisco José Nascimento
lsaac Hees Aveiro
Arnaldo Rabischoffsky
Introdução
junto da crescente complexidade e da
gravidade dos pacie ntes que são admitidos
em unidades d e te rapia intensiva (UTI),
surgem tecnologias para auxiliar aos in-
tensivistas na tomada de decisão rápida,
por meio d e uma monitorização simples
e, por vezes, não invasiva, notadamente
importante no contexto da hora de ouro
do atendimento médico. O ecocardiogra-
ma aplicado na be ira de leito torna-se útil
aos médicos intensivistas, cardiologistas,
cirurgiões, anestesistas e emergencistas.'
Pacientes com hipotensão prolongada
ou choque apresentam alto índice de mor-
talidade, de modo que a velocidade e a pre-
cisão diagnóstica na primeira abordagem é
primordial para que estratégias terapêuticas
sejam desenhadas de maneira eficiente e
segura, principalmente quando baseadas em
urna racionalidade fisiológica e individual.
As informações suplementares ofere-
cidas por esta téc nica de beira de leito
ganham espaço de modo progressivo dentro
dos hospitais, sobrewdo nos últimos anos.
Estas tecnologias não são novas, mas sua
incorporação de ntro das UTI trouxe aos
profissionais destas unidades mais respon-
sabilidades. O necessário desenvolvimento
de habilidades e conhecimentos específicos
ampliou a agenda de tre inamento c valores
à prática corrente, tornando mais preciosa
a utilização destes recursos, por incorpo-
rar menos subjetividade diagnóstica. Por
exemplo, na UTI do I Iospital Pró-Cardíaco,
utiliza-se o ecocardiograma de beira de leito
desde 1988 e ecocardiografia u-ansesofágica
(ETE) em pacientes c ríticos desde 1992.2
Em outubro 1990, um dos autores (AR)
realizou a primeira ETE transoperatória
em cirurgia cardíaca comple xa no Br-asil,
atualmente estabelecida como prática com-
plementar para avaliar, de modo rápido,
seguro e obj etivo, os resultados provenien-
tes de reconstruções cardíacas, inclusive o
d esempenho cardiovascular.3-:i
O ecocardiograma u-anstorácico (ETT)
e a ultrassonografia (USC) , como métodos
complementares, passaram a ser um pré-
-requisito aos intensivistas mode rnos em
diversas modalidades de avaliações.&!\ Estes
métodos não substitue m a semiologia, ao
contrário, e clarecem a dinâmica fi iológica,
por meio da visualização dire ta, tempesti-
va e não invasiva das câmaras cardíacas,
bem como outras estruturas (Figu1-as 14.1
e 14.2) . Geram infor-mações específicas
179
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

• transdutor 2 - 5 MHz

• átrio esquerdo
• âtno d1reito
• ventriculo dire1to
• ventrículo esquerdo
• aorta
subcostal 4 camaras

Figura 14.1. Janelas ecocardiográficas mínimas para uma avaliação rápida, com correspondentes imagens
das estruturas cardíacas.

A B

Figura 14.2. (A). Estimativa da pressão de enchimento do ventrículo esquerdo pela relação E/Ea, também
chamada de relação E/e·. (A) Doppler pulsado do fluxo sanguíneo mitral: onda E (enchimento ventricular
rápido) e onda A (contração atrial). B) Doppler tecidual da parede septal (Ondas Ea e Aa). Uma relação E/Ea >
15 na parede septal ou> 13 na parede lateral é preditora de uma pressão capilar pulmonar> 15 mmHg. Nesta
imagem, a relação E/Ea é de 0,84/0,06 = 14, inferindo portanto uma pressão capilar pulmonar < 15 mmHg.

180
Capítulo 14 Ecocardiografia Rápida como Método de Avaliação nos Estados de Choque em Pacientes Graves
a o m é dico , a wnentando sua capacida de
de inte rpre tar os fe n ô me n os ine re ntes às
pa tologias cardiocircula tórias d o p acie nte
g rave, espe cia lmente nos estados d e c ho-
que. As instabilidades he modinâ m icas se
e nquadram, a priori, neste mode lo c podem
ser estratificadas nas dime nsões do músculo
cardíaco, distúrbios mecânicos valvares, vo-
lê micos, e n tre outros descritos no Quadro
14. 1. O ETI, assim como o ETE,judiciosa-
mente utilizados, a uxiliam na in terpretação
diagnóstica de situações c ríticas, po r vezes
de causas não ide ntificadas clinicame nte,
sej a pe la precisão o u por conve niê nc ia. O
ETE, apesar de ser m inimame nte invasivo,
destaca-se como mé todo seguro, principal-
me nte quando apropriada me nte utilizado
e conhecidas suas limitações.!l-17
leste capítulo, são apresentadas imagens
coletadas de casos clínicos e cirúrgicos das
unidades de terapia ime nsiva do Hospital
Pró-Cardíaco, o nde as diversas aplicações da
ecocardiografia foram de te m1inantcs para
o a uxílio d iagnóstico e a conduta clínica.
Utilizamos ainda uma visão pr-ática, apon-
tando a wais tendências, g raças ao avanço
da na note cnologia, que disp õe d e e q ui-
pa me ntos miniatuzidados com avançados
Quadro 14.1. Contextos em que a realização
do ecocardiograma é capaz de auxiliar na
determinação do diagnóstico
Instabilidade hemodinãmica
Falência ventricular esquerda
Falência ventricular dire ita
Disfunção valvular aguda
Tamponamento cardíaco
Obstrução da salda do VE
CIV aguda
Ruptura de câmaras
Takotsubo
Hipovolemia
Embolia gasosa
Endocardite infecciosa
Complicações de cirurgias cardiotorácicas
Fonte de êmbolos
Dissecção aórtica aguda
Embolia pulmonar maciça
Trombo em câmeras
Situações combinadas
VE: ventrfculo esquerdo; CIV: comunicaçiio interventricular.
transd uto re capazes de se conectar a lablels
ou smarlfJiumes, gerando novas perspectivas
da U SC d e be ira d e le ito. Des ta forma,
abre-se m a is uma j an e la de oportun idad e
ao d iagnóst ico por imagem, com m a io r
facilidade do e mprego desse instrume nta l
e m be ira-le ito, melhorando a acurácia do
exa me físico de pacie ntes cardi opa tas. 1 ~. w
Treinamento e acreditação
A Ecocardiografia é fundam ental no a u-
xílio diagnóstico das cardiopatias congênitas
ou adquiridas e nos pacientes adultos admi-
tidos e m a mbie ntes de alta comple xid ad e
com patologias que envolvem o coração.
Como é uma técnica operador-de pendente,
reque r profi ssio nais com alta qualificação
pa ra reali7.á-la e inte rpretá-la. Na ma io ria
das ve zes, escla rece clúviclas pertine ntes
ao compro m e time n to he m odinâmico e m
diversas situações críticas (Quadro 14.1). O
ecocardiograma te m múltiplas modalidades
d e uso, a lé m ele ser capaz d e d esvenda r
lesões cardíacas não suspe itadas cl inicamen-
te.3 Rece nte me nte no Brasil, por me io da
resolução 1785/2006 do Conselho Fede ra l
d e Me dic in a (CFM), a E cocardiogra fi a
foi reconhecida como uma especialidade,
assim com o a Terapia Inte n siva, fi r m ada
entre o CFM, a Associação Mé dica Bra-
sile ira (Al\IIB) e a Co missão Nacio n a l ele
Residê ncia Médica.20 O Departa me nto de
Ecocardiogra fia foi criado em 1987 dura nte
a Assemble ia do XLlll Congresso da Socie-
dade Brasile ira de Cardio logia (SBC) , e m
Brasília. A pa rtir daí, inúmeros simpósios,
publicações e con gr essos fize ra m crescer
esta especialidade, que vem certificando e
forma ndo ecocardiografistas. Atualme n te,
o Departamento de Imagem Cardiovascular
(DIC) da SBC certifica os atuais pretenden-
tes da especialidade n o Brasil.
'a Inglate rra, o processo de certificação
e xige que o candidato seja aprovado emum
exame escrito e sa iba inte rpre tar imagens.
O número mínimo de exames realizad os
pelo pre tende nte no período de 24 meses é
181
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
de 125 exames para ETI e 250 para ETE. 21
Esta certificação inglesa não é compulsória,
mas altamente recomendada pelo corpo
de profissionais da área.
Desde a última década, centros forma-
dores organizam vários cursos aplicados de
ecocardiografia, com poucos dias, destina-
dos para a emergência e a terapia intensiva,
com apoio de sociedades médicas neste
campo, como a SCCM (Society ofOritiwl
Care Medicine) , ESICM (EuTOpean Society of
Jntensive Care Medicine) e AMlB (Associação
de Medicina I ntensiva Brasileira) .22•24
Porém, a despeito de conhecermos so-
bre a importância do papel já estabelecido
do ecocardiograma à beira do leito no
diagnóstico e no manuseio do paciente
criticamente enfermo, poucos documen-
tos definem quais seriam as competências
necessárias ao ecocardiografista intensivis-
ta.25·21; As diretrizes desenhadas para abor-
dagens objetivas e sistemáticas, dentro de
um escopo de avaliação hemodinâmica,
que contemple uma estrutura efetiva de
aval iação hemodinâmica do paciente na
UTI, ainda não estão claras. 27·28 Além do
mais, muitos intensivistas ainda não estão
familiarizados com este instrumental, que
passou a ser um método diferencial. To-
davia, fica claro que este conhecimento
deveria ser um pré-requisito na formação
do intensivista.
Aplicações do ecocardiograma
transtorácico e transesofágico
O ETI é uma técn ica não invasiva de
abordagem aos pacientes críticos, de grande
portabilidade e disponibilidade nos cen-
tros mais modernos, com capacidade de
agregar um refinamento diagnóstico mais
apurado ao intensivista. Porém, em casos
distintos, pode gerar imagens duvidosas e
de qualidade ruins, posto que o sinal da
USG sofre interferências do ar, dos ossos,
do cálcio, dos corpos estranhos, ou outras
estruturas que se sobrepõem às imagens
182
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
geradas. Alguns autores29·30 informam que
cerca de 30% a 40 % das avaliações em
ambientes de UTI poderiam gerar ima-
gens insuficientes em decorrência destes
fatores. No entanto, isso varia em função
do conhecimento e da habilidade técnica
empregada pelos operadores. No entanto,
também podem surgir imagens não tão
claras pelo tipo de transdutores utilizados.
Além disto, o emprego de contrastes venosos
que geram microbolhas que aumentam a
ecogenicidade do sangue (hexafluoreto
de enxofre - SONOVUE®) e o desenvol-
vimento de tecnologias mais modernas,
utilizando transdutores apropriados, como,
por exemplo, aqueles que integram uma
segunda harmônica, tornaram possível a
visualização bem definida das imagens.
Na terapia intensiva do Hospital Pró-
-Cardíaco, estas d ificuldades encontram-se
em um patamar entre 10% a 20 % dos
exames de ETT realizados (sem incluir
o ETE) , de acordo com experiência do
serviço. Esta d ificu ldade deve-se aos pa-
ci entes mecanicamente ventilados e com
janelas ecocardiográficas de difícil acesso.
Joseph et al .31 descreveram que a maioria
dos pacientes em estado de choque de
origem cardíaca (exce to os de cirurgia
cardiotorácica) obteve imagens adequadas
e de alta qualidade (não define o que seja
alta qualidade) em 99% dos casos. A sen-
sibilidade do ETI para causa cardíaca de
choque foi de l 00% e a especificidade de
95 % (valor preditivo positivo- VPP- de
97% e negativo - VPN - de 100%).
ETE, técnica semi-invasiva, mais traba-
lhosa no manuseio da sonda, necessita de
cuidados para adequada desinfeção e não
está universalmente d isponível, seja pelos
custos envolvidos, seja pelas dificuldades
encontradas pelos operadores e m seu ma-
nuseio. Porém, o ETE é muito importante
para averiguar suspeitas de dissecção aórtica,
próteses valvulares, abscessos e vegetações
sobre válvulas, shunls intracardíacos, trombos
in tracardíacos e hipotensões inexplicáveis,
por gerar imagens bem mais definidas,
Capitulo 14 Ecocardiografla Rápida como Método de Avaliação nos Estados de Choque em Pacientes Graves

precisas c isentas de artefatos. As estruturas

postcriore ao coração fi cam mais definidas
em fun ção da proximidade do transdutor
localizado na ponta da sonda. As barreiras
de imagens são mitigadas pelo acesso tran-
sesofagiano. Todavia, em cerca de 15% dos
casos, o ETE apresentou contraindicações
rclativas. 31 E' importante ressaltar que, em
pós-operatório de cirurgias cardiotorácicas,
mesmo o ETT pode falhar na identificação
d e tamponamento cardíaco. 32 ·!1., Existem
algu mas situações nas quais a realização
do ETE pela qualidade das imagens se faz
com prioridade (Quadro 14.2).
O ETE é capaz de detectar a presença
d e trombo na artéria pulmonar em cer-
ca de 96,7%, naqueles pacientes com cor
futlmonale agudo com grave hipertensão
arterial pulmonar (HAP) .:11 O ETE pode
identificar em detalhes situações clínicas
consideradas de extrema raridade, como a Figura 14.3. Endocardite aórtica com insuficiência
perfuração do folheto miu-al com dilatação aórtica aguda e com perfuração do folheto mitral
aneurismática (Figura 14.3). adjacente, gerando dilatação aneurismática decor-
rente de perfuração.
Quadro 14.2. Situações em que a realização
da ecocardiografia transesofágica destaca- Oecocardiograma e o choque
se pela importância da qualidade das cardiogênico
imagens, ou dificuldade da realização do
ecocardiograma transtorácico (ETT) Embora existam diversas causas para o
Qualidade da imagem é determinante para o desenvolvimento do choque cardiogênico
diagnóstico (Quadro 14.3) , em terapia intensiva a cau-
Disseção aórtica aguda sa mais frequente ainda são as síndromcs
Endocardite infecciosa e abscessos coronarianas agudas, que resultam em dis-
Ruptura de válvula
Massas intracavitárias
fun ção ventricular importante.33·3l; Autópsias
revelam que mais de 40% da musculatura
Estruturas que são vistas com dificuldades por
melo do ETT
da bomba cardíaca foram com prom eti-
Aorta torácica das e resultaram na síndrome de choque
Apêndice atrial esquerdo cardiogênico. F'ora do contexto d a bomba
Válvulas protéticas cardíaca, que sofre com a isquemia c o u
Avaliações que perdem a qualidade quando infarto do miocárdio, outras pato logia
examinadas pelo ETT podem se somar de modo m ais agravan-
Obesidade mórbida
Enfisema subcutâneo
te, como a insuficiência mitral aguda, a
Pneumotórax ruptura do scpto interventricular capaz de
Ventilação mecânica com níveis elevados de produzir uma CIV aguda pós-infarto agudo
pressão positiva expiratória fina l do miocárdio (IAM) e a ruptura da parede
Presença de drenos, curativos, incisões operatórias
livre do ventrícu lo esquerdo (VE) , sendo
Distúrbios hemodinãmicos perioperatório de esta ú ltima mais frequente e m mulh eres
cirurgia cardiotorácica
obesas e hipe rte nsas.37 ·38 Devemos consi-

183
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
derar também as miocardites, em especial
a cardiomiopatia septica39 ou aquelas pro-
movidas por elevado estresse adrenérgico. 40
O choque cardiogênico acontece em cerca
de 8,6% dos pacientes com infarto agudo
do miocárdio com elevação do segmento
ST (IAMCST) e em 2,5% dos pacientes
com infartos sem elevação do segmento
ST (IAMSST) .'11•42
Em um cenário de gravidade, o ETT,
quando identifica a etiologia do choque,
resulta em abordagens decisivas para um
melhor desfecho. O ecocardiograma (ETT
ou ETE) de beira leito tem um papel adi-
cional e fundamental para se estabelecer
a melhor terapia, como a revasculariza-
ção miocárdica e a cirurgia reparadora
ele válvula, entre outras complicações do
IAM, ou otimização clínica-hemodinàmica.
Quadro 1 4.3. Causas d e choque cardiogênico 30
Infarto agudo do miocárdio
Falência da bomba
• Infarto extenso do VE
• Pequeno infarto na presença de disfunção
VE preexistente
• lsquemia recorrente grave
Complicação mecânica
• Insuficiência m itral aguda (ruptura de
músculo papilar)
• CIVagudo
• Rupt ura da parede ventricular
• Tamponamento pericárdico
Disfunção ventricular direita
• Hipertensão pulmonar aguda
• Insuficiência t ricúspide grave
Outras condições agravantes
• Cardiomiopatia grave em estágio avançado
• Miocardite
• Contusão miocárdica (trauma)
• Bypass cirurgia cardíaca prolongado
• Choque séptico com depressão miocárdica
• Estenose aórtica e da via de saída do VE
(CMH)
• Obstrução ao enchimento do VE (estenose
m itra l)
• Insuficiência aórtica g rave
• Embolia pulmonar
• Feocromocitoma
VE: ventrículo esquerdo; CIV: comunicação interventricu-
lar; CMH: cardiomiopatia hipertrófica.
184
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGtNCIA
A hipovolemia clinicamente não identi-
ficada pode acontecer com freq uência e
inadvertidamente, induzindo o médico a
utilizar aminas vasopressoras na conduta
do choque circulatório, levando a um pior
resultado. Outras vezes, a presença do fo-
lheto miu·al pode levar a uma obstrução do
trato de saída de fluxo do VE (movimento
sistólito anterior da valva mitral), comum
no pós-operatório de reparo mitral ou em
cavidades venuiculares esquerdas pequenas.
Oecocardiograma e as outras formas de
choque
O ecocardiograma permite afastar o
diagnóstico de choque cardiogênico. essa
seção, ouu·os tipos de choque circulatório
têm destaque, como, o hipovolêmico, o
séptico e o obstrutivo. Recentemente, foi
publicado o consenso da American Society
ofEchocanliography (ASE ) e do American
College of Ernergency Physicians (ACEP) deli-
neando o papel da USG cardíaca focado
em problemas (FOCUS, do inglês Focused
Cm·diac Ultmsound) .43 E' enfatizado o papel
complementar desta ferramenta no cuidado
e no diagnóstico dos pacientes graves, prio-
rizando o tempo con-eto, em uma sequência
de prioridades (Quadro 14.4) .
Quadro 14.4. Sequê ncia d e avaliações por
m eio d o ecocardiogra m a transtorácico ( ETT )
de acord o com o Focused Cardiac Ultrasound
(FOCUS)
Objetivos e prioridades de acesso rápido do
ETT na sala de emergência
Ava liar a presença de efusão do pericárdio
Ava liar a função cardíaca sistólica global
Identificar a presença de aumento das câmaras
direitas e esquerdas
Ava liar o volume intravascular
Guiar o acesso e a realização de pericardiocentese
Confirmar o correto posicionament o do cabo de
marca-passo transvenoso
Fonte: adaptado de Seraphim A, Paschou SA, Grapsa J, et
ai. Pocket-sized echocardiography devices: one stop shop
service?. J Cardiovasc Ultrasound. 2016;24(1 ):1-6.
Capítulo 14 Ecocardiografia Rápida como Método de Avaliação nos Estados de Choque em Pacientes Graves

No tamponamento cardíaco, pneumo- somada aos danos promovido pelo próprio

tórax hipertensivo e embolia pulmonar
observa-se o choque obstrutivo. As inter-
ferências sobre o desempenho da bomba
cardíaca podem ser amplificadas por causas
isoladas, como citadas nos Quadros 14.2
e 14.3, mas também por sua associação.
O julgamento clínico deveria combinar
estes fatores de modo contextual, para
que as melhores esu·atégicas terapêuticas
possam ser alocadas judiciosamente. Como
exemplo, nada impede de um paciente
apresentar volumoso derrame pericárdico,
sem tamponamento, ou volumoso derrame
cardíaco, com tamponamento. O primeiro
sem colapso do ventrículo direito (VD) , mas
com importante depressão miocárdica e,
por conseguinte, choque. O segundo, sem
depressão miocárdica, mas com choque
obstrutivo (Figura 14.4) . A monitorização
hemodinâmica com cateter em artéria
pulmonar poderia demonstrar e, talvez,
identificar estas diferenças. No entanto, ain-
da assim, sua interpretação e sua utilização
não uniforme podetiam gerar mais malefí-
cios que benefícios. Adicionalmente, este
método ele monitorização hemoclinâmica
pode promover diferentes diagnósticos e
condutas terapêuticas variadas, dependen-
do do expertise da equipe multidisciplinat~
no que cerne à interpretação das curvas,
cateter por ser uma técnica invasiva. 4447
A embolia pulmonar grave é outra im-
portante causa de choque obstrutivo, situa-
ção em que a estratégia terapêutica pode
ser monitorizada e analisada por meio da
ecocardiografia. A análise estrutural do
VD, bem como seu desempenho, pode
ser observada de maneira não invasiva e
tempestiva, desde que haja capacidade
adequada para se interpretar a dinâmica
ecocardiográfica (Figura 14.5).
A interpretação dos dados é de grande
importância e interesse, pois a formação do
intensivista em ecocardiografia deve, até
certo ponto, focar treinamento e certifica-
ção específicos, para que não se repitam os
mesmos erros de interpretação e conheci-
mento, que giraram em torno do cateter de
Swan-Ganz.48-'19 Como já estabelecido pelo
American College ojCardiology (ACC) e pela
American Society of Echocanliography (ASE),
não é um método suficiente para afastar o
embolismo pulmonar. Contudo, o FOCUS
pode ser útil se o comprometimento do
paciente indicar esta instabilidade hemo-
dinâmica. 4350
A ecocardiografia aliada ao Doppler
tecidual trouxe mais critérios que validam as
interpretação entre tantos dados. O Doppler

Derrame pericárdico volumoso SEM colapsamento do VD Derrame pericárdico volumoso COM colapsamento do VD

Figura 14.4. Pacientes com derrame no pericárdio. Ambos com quadro de choque, todavia o segundo
mostra colapso do ventrículo direito (VD). O primeiro sem colapso do VD, mas com depressão miocárdica.
DP: derrame pericárdico; VE: ventrículo esquerdo; AO: aorta ascendente; AE: átrio esquerdo.

185
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

convencional utiliza um filtro para eliminar che os critérios de monitorização contínua.

os ruídos de baixa fi·equência e alta ampli-
tude da parede ventricular e, desta forma,
calcula a velocidade do fluxo sanguíneo. A
eliminação deste filtro permite a aquisição
dos sinais do miocárdio e a obtenção da
velocidade de movimentação em qualquer
ponto do músculo cardíaco (velocidade
do sangue: 50 a 100 cm/ s; velocidade do
miocárdio: 5 a 10 cm/ s). Como exemplo,
o Doppler tecidual pode estimar tanto a
pressão capilar pulmonar, como a função
global cardíaca utilizando-se a razão E/ Ea
(fórmula de Nagueh) (Figura 14.2).
Exame estruturado rápido na presença
de choque
Com o declínio do emprego do cate-
ter de artéria pulmonar, a modalidade
ecocardiográfica vem ganhando cada vez
mais adeptos. Têm surgido protocolos e
algoritmos de aplicações práticas, que,
de certa forma, conduzem o intensivista
a colocar em segundo plano outros meios
de monitorizações.2'1 ·51 No entanto, apesar
da ecocardiografia promover rapidez no
diagnóstico e subsequentemente gerar
"' . .... . . .
estrateg1as terapeuucas raoona1s, o ecocar-
diograma requer a presença de especialistas
para os casos mais complexos e não preen-
O paciente crítico ainda se caracteriza pelo
dinamismo das mudanças fisiológicas.
FATE (Focus Assessed Transthoracic
Echocardiographic)
O FATE representa uma avaliação rápida
do paciente com instabilidade hemodinâ-
mica através da análise objetiva da função
cardíaca (ecocardiografia) e ultrassonografia
pulmonar do espaço pleuro-diafragmático
bilateral. O exame ecocardiográfico busca
sinais de tamponamento pericárdico, dis-
função ventricular esquerda (avaliação do
tamanho e função do VE) e sobrecarga de
câmaras direitas. São utilizadas as incidên-
cias ecocardiográficas comuns: subcostal,
apical 4 câmaras e paraesternal. O USG
pulmonar proposto por este protocolo
limita-se a identificar sinais de d errame
pleural e atelectasia pulmonar75 .
RUSH (Rapid U/trasound in Shock)
O protocolo RUSH considera o sistema
cardiovascular semelhante a um sistema
hidráulico, com três componentes: a bom-
ba injetora, os tubos e o reservatório. Esse
protocolo faz uma análise mais avançada
do sistema cardiovascular e do ult.rassom

Pré epós-trombólise (cor pu/mona/e agudo)

Figura 14.5. Embolia pulmonar maciça tratada com trombolítico. Choque inicial revertido após emprego de
ativador de plasminogênio tecidual. Observar a dilatação da cavidade direita e o desvio do septo decorrente
da hipertensão pulmonar aguda. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; AO: xxxx; AE: átrio esquerdo.

186
Capítulo 14 Ecocardiografia Rápida como Método de Avaliação nos Estados de Choque em Pacientes Graves

p ulmonar d o q ue o FATE. In icia com a na seção Treinamento e Acreditação), tem

avaliação da bomba (coração), procurando
sinais de tamponamento cardíaco, disfunção
ventricular esquerda e sobrecarga de câm aras
direitas. Em seguida avalia o reservatório
(volu m e intravascular efetivo) quanto ao
seu enchimento (variabilidade da veia cava
infe1ior), vazamento (protocolo FAST e
pesquisa de linh as B através do USG pul-
monar) e comprometimento (pesqu isa de
pn eum otórax ao ul trassom pulmo nar) . E
por último, analisa a tubulação do sistema
(vasos sanguíneos), à procura de sinais de
dissecção de aor ta e trombose venosa pro-
funda dos membros inferiores (Tabela 14.1).
A metodologia denominada de RUSH 22 é
atrativa por sua simplicidade na abordagem
e muito mais precisa que uma avaliação clíni-
ca diante um quadro de choque (Tabela 14.1
e Figur-d 14.5) . O treinamento progressivo e
protocolizado de ecocardiografistas de beira
de le ito, a lé m dos cardiologistas (descrita
sido proposto por associações internacionais
e, atualme n te, está incluíd o nos conselhos
d e acreditação e programas d e resid ên cia
médica nos Estados Unidos. 43•52·5 4 O utra
vantagem ligada ao FOCUS é a abordagem
do choque e hipote nsão não d iferenciada,
o u seja, esta abordagem pode afastar a
origem cardiogênica o u não do choq ue. 43
Afunção ventricular direita e a
importância de sua identificação
A avaliação da fu nção sistólica do VD
pode ser realizada pelo Do ppler tecidual e
pela movim e n tação do a ne l tricúspide no
modo M - e, mais recentemente, pelo stmin
sistólico do VD, ainda pouco utilizado. O
VD possui uma excele n te capacidade d e
a daptação para as variações d e fluxo, po-
ré m existe dificu ldade de adaptação para
as sobrecargas pressóricas.

Tabela 14.1. Componentes do Protocolo RUSH.

Bomba Tanque Tubos

Hipovolêmico Coração hipercinético e VCI encolhida Aneurism a, dissecção de
p equeno Presença d e líquido aorta ou normal
livre em abdom e
(hem o p eritônio) e p leu ra
(hemotórax)

Cardi og ênico Coraçã o dilat ado e VCI d ist end ida Norm al
hipocont rát il Sinal da ca ud a d o com eta
(USGTx)

Obstrutivo (TEP) Dilatação de AD!VD VCI d istendida Trombose venosa p rofunda

Movimento paradoxal do ou norm al
SIV (sinal do D)

Obstrutivo Derrame pericárdico VCI dist end ida Normal

(tam ponamento) importante
Colapso AD/VD

Obstru tivo Sem alteraçõ es Au sência de d eslizamento Normal

(pneumotórax) significativas p leural
Ponto pulmonar

Distributivo (sepse) VE h iperci nét ico ou norma l VCI e ncolhid a ou norma l Normal
Presença de líquido livre
(coleção) em abdom e e
p leura (coleção inf ect ada)

Observar dados obtidos com a ultrassonog rafia nos diferentes padrões hemodinâmicos de choque circulatório. AO átrio
direito; VD ventrículo direito; SIV septo interventricular; VEventrículo esquerdo; VCI veia cava inferior; USG Tx: ultrassono-
grafia de tórax.

187
CMIB- Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG~NCIA

do ventrículo. A movime ntação do septo

interventriculat~ como sinal de sobrecarga
Feixe do dopper
da cavidade direita, pode promover desvio
do septo interventricular c inte ratrial para
esquerda. AJém disto, por m e io do corte
paraesternal curto, podemos visualizar
toda a artéria pulmonar c a origem de cus
ramos, sendo possível, por vezes, vi ualizar
a presenca de trombos no ccnado de trom-
-... ..
..
boembolismo pulmonar maciço.
- O Doppler ecocardiográfico permite a

:~Ganho baixo~ : - mensuração da hcmodin~tmica cardiopul-

Gan~õ
Figura 14.6. Estimativa da pressão sistólica de
artéria pulmonar pela velocidade máxima do reflu-
xo tricúspide. Deve-se alinhar o curso do Doppler
contínuo com o refluxo tricúspide e em seguida
medir a velocidade de pico.
O corte subcostal (Figura 14.5) também
pode permit.ir boa visualização do VD. As
condições que levam ao aumento da pres-
são súbita do circulação pulmonar (por
exemplo: tromboembol ia pulmonar) pro-
movem d ilatação das câmaras e disfunção
monar com grande precisão, estimando a
pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP)
através da velocidade máxima do relfuxo
tricúspide (VRT) (Figura 14.6) e o débito
car díaco (Figura 14. 7).
Para estimativa da PSAP, devemos saber
a VRT e a PAD (pressão arriai direita) , apli-
cando a seguinte fórmula:
PSAP = 4 (VRT)l + PAD
A VRT é estimada pelo Doppler contínuo
(Figura 14.6) e a PAD pode e r estimada
através da variação do diâmetros da veia
cava inferior.
Também pode- e estimar a resistência
vascular pulmonar (RVP) pelo ecocardiogra-
ma. Para tal, devemos medir a razão enu·e
a velocidade máxima do renuxo tricúspide
(VRT) e a integral tempo-velocidade (ITV)
a partir do trato de saída do VD (TSVD).
D emonstrou-se que o valor desta relação
[VRT/ ITV.rsvoJ de 38 (ou 0,38, se o ITV for

A Determinação do DC pelo dopper

• "'" areal

•
1\
-- . .
•

• o FVI-

Figura 14.7. Cálculo do débito cardíaco pelo ECO-Doppler utilizado com muita frequência na beira do leito.

188
Capítulo 14 Ecocardiografia Rápida como Método de Avaliação nos Estados de Choque em Pacientes Graves
expresso em centíme u·os) tem especifici-
dade de 100% para RVP de 8 WU (Wood
Units), valores que espe lham severidad e .5:;
Ilá boa correlação e ntre a RVP obtida pe la
cate te rização invasiva da artéria pulmonar
e e ntre aquela medida pe lo ECO -Doppler.
Deve-se considerar o contexto em que o
aumento das pressões nas cavidades direitas
pode promover abertura do forâmen oval
do septo interatrial e , desta forma, gerar
um shunt direito-esquerdo, agravando hipo-
xemia do paciente crítico. Po r ouu·o lado,
a trombose paradoxal pode acontecer e m
pacie ntes com tisco trombótico elevado. 55
Variação da pressão de pulso e
responsividade a fluidos
Recentes estudos em terapia intensivaiiG-"7
sugerem que a vmiação d a pressão de pulso
(VPP) não é um preditor acurado de respon-
sividade aos fluidos na presença de disfunção
venu·icular direita. A pressão de pulso foi
d efinida por Michard et aJ.f>H.:•n como ~pp =
[ ( pp "'·" - ppnlin) I ( (PPmax + pponi 11 ] I 2) J X 100
em uma média de três ciclos respiratórios em
ventilação mecãnica contm lada. Estas medidas
foram recentemente incorporadas em modos
de monitorização hemodinâmica minimamen-
te invasiva, como PiCCO®, üDCO e FloTrac~.
Porém, pela fàci lidade do uso atual, podem
levar a diagnóstico e condutas clínicas inade-
quadas, caso não se atente para as alterações
de dinâmicas pressóricas do VD, inclusive nos
estados d e choque, 59•1~1 ou com a respiração
sem pressão positiva (fora d e prótese ou em
ventilação espontânea) . Mesmo se a ~pp não
indicar responsividade ao volume (variação
menor que 10% a 12%), tah·ezo pacieme possa
vir a se beneficiar da infusão terapêutica de
volume nos estados de choque. A análise da
VPP arterial sistêmica dos pacientes em regime
d e ventilação mecânica a inda é um desafio.
Este parâmetro pode ser utili7.ado para guiar a
ressuscitação volêmica em pacie ntes instáveis
hemodinarnicamente. Toda,ria, postas conhe-
cidas limitações d e fluidorresponsividad c, em
fisiologia complexa como as descritas, 61 o uso
indisctiminado de fluidoterapia, puramente
baseado nesse indicador tem potencial para
gerar dano, como, por exemplo, o aumento
da pressão intra-abdominaJ. 62·63
Em contexto adequado (sem hipen e nsão
intra-abdominal, disfunção do VD, ou mesmo
níve is e levados de pressões positivas duraJ1te
a ventilação mecânica), a avaliação direta do
diâmetro da veia cava, bem como seu grau
d e colapso durante o ciclo respiratório, tem
potencial indicador pa1<1 definir intervenções
terapêuticas, o timizando a eficiência d o
diagnóstico de hipovolemia ou respostas
incre m e n ta is do dé bito cardíaco à infusão
de volume. A veia cava inferior (VCI) tem
sido utilizada para se estimar a pressão d e
átrio dire ito (PAD) conforme m osu·ado na
A
B
DIAmetroda ICVCJ PAD
VCI (%) (mmHg)
(em)
< 1,5 100 0 -5
1,5-2,5 > 50 5-10
1,5-2,5 < 50 10-15
> 2,5 < 50 15-20
> 2,5 Sem alterações > 20
Figura 14.8. fndice de colapsabilidade da veia cava
inferior (VCI). (A) Medidas do diâmetro máximo e
diâmetro mínimo da veia cava inferior atavés do
modo M na janela subcostal. (8) Tabela de estima-
tiva da pressão atrial direita (PAD) de acordo com
o diâmetro máximo e grau de colapsabilidade da
VCI [(ICVI = (diâmetro máximo - diâmetro mínimo)/
diâmetro máximo). Fonte: adaptado de Ono et alb4
189
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
Figura 14.8.61 Em um paciente com uma
veia cava inferior com diâmetro máximo
> 2,5 em e com uma variação< 50% durante
o ciclo respiratório, estima-se uma pressão
atrial direita> 15 mml Ig. (ver exemplo na
Figura 14.88 ). Em um estudo prospectivo
francês65 em pacientes sépticos, a Ouidorres-
ponsividadc foi avaliada utilizando-se o índice
de distensibilidade da VCI. Os autores sugeri-
ram que este índice (ICVCI) (Figura 14.8B)
acima de 18% seria um bom argumento para
discriminar os pacientes rcsponsivos (índice
de colapso~ 15%) c não responsivos (índice
de col apso~ 15%) ao volume administrado
de 7 mL/kg de expansor plasmático, mesmo
em ventilação mecânica, indicando resposta
incrementai no débito cardíaco, e m uma
população de sepse na vigência de choque
circulatório. o entanto, cabe ressaltar que
a pressão positiva expiratória final (PEEP )
destes pacientes em vemilação mecânica era
baixa, de 4± 2 cm H~O, o que faz este marca-
dor depender dos parâmetro da ventilação
mecânica e pressões intra-abdominais.
Em um ouu·o esmdo recente,66 o ETE
foi utilizado para avaliar a responsividade
aos fluidos pela primeira vez por meio da
ventricular stroke m<>a (óSA) em pacientes
também ventilados mecanicamente. Este
novo parâmetro tem pOLencial emprego em
salas operatórias c terapia intensiva, onde se
pretendem monitorar a função ventricular
esquerda e a resposta do débito cardíaco ao
volume, com alta sensibilidade e especifici-
dade, sobrellldo quando comparado à VPP
(variação da pressão de pulso), à elevação
passiva dos membros inferiores (jJassive leg
raising) e pressão venosa centrai67•72 .Todavia,
uma limitação para esta avaliação é a difi-
culdade de manter a sonda u·ansesofágica
estável, e que nem todos os equipa mentos
' .
possuem este acessono.
Protocolos em situações críticas com
ultrassonografia
O s avanços tecnológicos disponibilizam
equipamentos de use mais baratos, me-
190
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
nores e versáteis, para serem utilizados de
maneira prática em muitos campos, além
de áreas tradicionais. Porém, a velocidade
da incorporação desta tecnologias ainda
é mais rápida do que o treinamento e a
formação de médicos no campo prático.
As habilidades e o entendimento a serem
reveladas em outros cenários (emergên-
cia, anestesia, trauma e terapia intensiva),
aliados a uma medicina segura, geram
diversos protocolos de assistência. Em pa-
ralelo, levanta-se a questão: "Quem deve1;a
ser treinado e formado para realizá-los
nos contextos não trad icionais?",já que
há falta de ecocardiografistas treinados c
disponíveis 24 horas em muitos serviços.
Enquanto isto n ão se define, algu ns países
estabelecem formações específicas, como o
Focus Assessed Y:mnsthoracic t:ChocardiografJhy
(FATE), o Focus Asssessnwnl wilh SonograjJhy
Jar Trauma (FAST) c o Focus Echo Evaluation
in Life SufJporl (FEEL) .2·' Há ainda ouu·as
abordagens com o a australiana, em seu
Haemodynamic l:.chocardiography Asssessmenl
in Real Time (HEARTscan; www.heart.web.
com.au), que ÍJ1clui avaliação básica das vál-
vulas cardíacas, por meio do bidimensional
e do Doppler colorido, complementando
as avaliações hemodinâmicas. Estas ações
não requerem formação profunda, como
a tradicional, mas são primordiais no trei-
namento de cada campo específico, com
filosofias diferentes nas abordagens. Por
exemplo: o derrame plem·al poderia ser
detectado na quantidade ele 250 mL; assim,
um dre no ple ura l poderia ser in serido
mais precisamente, evi ta udo-sc complica-
ções graves, observadas em procedimentos
cegos. 25 Cada vez mais serviços voltados à
qualidade operacional desenvolvem treina-
mento e protocolos para acessos vasculares,
que facilitam a cateterização dos vasos em
emergência, de maneira mais segura e rá-
pida, como algoritmo proposto por Kumar
e Chuan 6·~ 1 ou algoritmo proposto pelo
serviço de terapia intensiva do H ospital
Pró-Cardíaco (Figura 14.9).
Assim, o intensivista pode observar no
paciente hipotenso/ chocado o grau d e
Capítulo 14 Ecocardiografia Rápida como Método de Avaliação nos Estados de Choque em Pacientes Graves
colapsamento intravascular, envolvendo os
vasos da base como o sistema venoso, em
especial da VCI (Figura 14.8). Adicional-
mente, pode estimar o grau de gravidade
do comprometimento hemodinâmico,
de forma rápida e não invasiva, que pode
comprome ter o contexto clínico, como
EAP/ pneumotórax/ hemotórax, grandes
derrames (pleural e ascite) e volemia in-
travascular de acordo com a variação da
respiração 22 (Figura 14.10).
Propostas como a do FAST estendido/
que incluem na abordagem em etapas do
paciente instável as potenciais causas de
hemorragias ocultas, trazem mais potencial
uso da USG (Quadro 14.5). Estas medidas
parecem reduzir o tempo, os exames de
imagens e tempo de internação, levando
a um melhor desfecho. 73 Destaca-se que o
emprego da USG não deveria postergar
as ações terapêuticas determinadas pelo
clínico, sobretudo no que diz respeito à
ressuscitação volêmica e à indicação cirúr-
gica, entre outras medidas.
Recentemente, Boyd e Walley 27 uti-
lizaram um algoritmo de goal-oriented
echocardiogram realizado por intensivistas
em 10 minutos e de modo preciso, para
dete rminar o efeito do estado volêmico,
fruto da ressuscitação com fluidos, com-
plementado com análise quantitativa da
fração de ejeção cardíaca. A finalidade
desta abordagem com ETT seria ampliar o
espectro da monitorização hemodinâmica
A B
Figura 14.9. Acesso vascular guiado por ultrassonografia em paciente de alta complexidade no Centro de
Terapia Intensivo do Hospital Pró-Cardíaco. Notar que o operador olha o monitor (A), não o local da punção
conforme técnica cega. (B) checagem final da posição do cateter no vaso.
de pacientes com sepse (Figura 14. 11). Os
autores pretenderam qualificar suas deci-
sões terapêuticas, visando à mais segurança,
com base em critérios individualizados.
Deve-se ressaltar que esta abordagem ao
paciente com sepse não foi validada em
estudos amplos e prospectivos. A visão
mode rna d e qualidade e segurança, ga-
nha força fazendo com que essas ações
complementares beneficiem o paciente.
Ultrassonografia pulmonar
Sabe-se que o ar é uma barreira para a
USG. A USG pulmonar parecia impossível
há muito tempo. Contudo, recentemente, a
USG pulmonar provou ser útil para acessar
o edema alveolar, a condensação pulmo-
Pneumotórax
EAP
Veia cava inferior
dinâmica
,_~ Avaliação
_)1.--c!E~rrarne pleural
:- ....
Avaliaçãoabdomen
e pelve
Figura 14.1 O. Avaliação rápida por meio da ultras-
sonografia para avaliação de possíveis causas que
comprometem a hemodinâmica do paciente grave.
Fonte: modificado de Perera et al. 22
191
CMIB - Cl inicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA

n a r, as a te lectasias, o d erra m e ple ural, o Ressuscitação volêmica (inicial). (Primeiras 6 horas)

pne umo tó rax e ultima m e nte para guiar Iniciar a RV imediatamente em pacientes hipotensos
procedime nto invasivos, como intubação ou com lactato sérico elevado > 4 mmol/l
orotraqueal, traqueostomia pe rcutâne a e
METASDARV
drenagens diversas, por aume ntar a precisão PVC8-12mmHg
e segura nça. Seu uso pra a,·alia r a função (PAM) > 65 mmHg
diafrag mática fo i també m desc1; ta. Pro to- (OU) > 0,5 mi/ Kg/ h
(Scv02 > 70% ou Sv02 > 65%
colos de re posições da vole mia existe m a té
a ide ntificação de ed e ma a lveola r. 74 Se o alvo da saturação venosa não for obtida
*Considerar mais fluidos
Transfundir concentrado de hemácias para elevar
Quadro 14.5. Avaliação i nicial d o paciente
o Ht% > 30% e ou iniciar dobutamina (DB) no
em trauma pro posta p elo Advan ced Trauma máximo a 20 IJQ/Kg/min
Life Suppo rt (ATLS) do Focus Asssessment wi th
Sonography for Trauma (FAST) estendido. TOT:
tubo oro traqueal; SNC: sist ema n ervosa central

Etapas da Proposta do US
avallaçl o
A- Via aérea Definir a posição da traqueia *Eco de beira leito via subcostal
Confirmar a posição do TOT Se o LWCI for;;;, 15% administrar fiuidos
Monitorar a PAM, PVC e o OU
B - Respiração Avaliar pneumotórax e
hemotórax **ECO 20 para análise quantitativa da fração de
ejeção do VE (FE%)
C - Circulaçã o Avaliar hemoperitôn io
Avaliar hemopericárdio Se a FE% estiver moderadamente ou gravemente
comprometida considerar a infusão de DB
Avaliar hemotórax
Monitorar a FC, PAM, PVC e OU
Guiar acesso venoso e p eriférico
Descontinuar a DB se apresentar taquiarritmias e
Avaliar enchimento intravascular
I ou mais hipotensão
O- Disfunção Avaliar diâmetro da bainha do
(SNC) nervo ótico como reflexo de Figura 14.11 . Adicionam-se critérios individualizados
hipertensão intracraniana às recomendações da SSC, baseados nos resultados
o btidos do ecocardiograma transtorácico, a fi m de
se escla recer com mais evidências hemodinâmicas o
Conclusão estado da fu nção ventricular e o estado da volemia.
RV: ressuscitação volêmica; PVC: pressão venosa cen·
A ecocardiogra fi a no mundo e, espe-
trai; PAM: pressão arterial média; DU: débito urinário;
c ialm e nte, no Brasil e vo luiu de maneira
Scv02: saturação venosa central; Ht: hem atócrito; DB:
me te órica a partir do início dos anos 1990.
d obutamin a; VCI: veia cava in ferior; VE: ventrículo
A incorporação progressiva desta tecnologia,
esqurerdo; FE: fração de ejeção.
assim como suas aplicações na especialidade
cardiovascula r e d e pacie ntes cirúrgicos
cardíacos, fo i seme nte frutífera ao despe rtar m esma forma, corno comple mento da tera-
dos inte nsivistas, e me rgencistas (especial- pia inte nsiva, e me rgênc ia e anestesio logia.
men te cirurgiões de trauma) e a nestesistas Talvez, em um futuro próximo, e la també m
que lidam com cirurgias cardíacas. Curiosa- ganhe status de especia lida de nestas á reas
me nte , a ecocardiogra fia nasceu como um que tê m em comu m a alta complexidade.
comple m e nto diagnóstico da cardio logia, o especialista em ecocard iografia ou use,
toma nd ~se somen te de po is esp ecialidade que visita o a mbie m e de terapia intensiva,
d e ntro da Card io logia, como fo i a He m~ realiza os exames solicitados, com frequência
dinâmica, a Ele tro fisio logia, e ntre ouu-as. de forma desarticulada da visão esuatégica
Hoj e, parece q ue a Ecocardiografia chega da do intensivista ou m é dico assiste nte. Fru-

192
Capitulo 14 Ecocardiografla Rápida como Método de Avaliação nos Estados de Choque em Pacientes Graves
tos desta busca assimétrica de diagnósticos,
surgem espaços para falhas e enos passíveis
de serem preveníveis. A enu·ega célere da
info1mação, com acurácia, adequação, e inter'·
pretação judiciosa, produz homogeneidade
ao cuidado do paciente. Infelizmente, ainda
existe enorme variabilidade na transmissão
de informações aos intensivistas, seja por
diferentes operadores destes métodos, ou
quando múltiplos exames são realizados no
mesmo paciente d e maneira desarticulada.
Talvez isso ocorra não somente por diferentes
competências, mas também pela ausência
de uma estratégia de abordagem definida
para cada tipo de situação. Os protocolos
desenhados por emergencistas, inte nsivistas
c anestesistas em situações complexas, como
as descritas, servem para tornar nossas de-
cisões mais estruturadas e menos intuitivas.
Certamente o intensivista familiarizado com
o universo da use irá vislumbrar cenár-ios
de aplicações diagnósticas e monitOJizações
mais eficientes, agregando valor c qualidade
assistencial à Medicina que o envolve e, mais
importante, com produção d e melhores
desfechos aos pacientes.
Agradecimentos.
Especial agradecimemo à toda equipe
d e terapia intensiva do H ospital Pró-Car-
díaco, e à equipe de médicos do Sen~ço de
Ecocardiografia, que aquilatam e integram
nosso trabalho do dia a dia, e m prol do
. , .
pac1e nte cnuco.
Resumo
• O ETT é uma técnica não invasiva,
portátil, com capacid ade de ofere-
cer diagnóstico rápido e acurado da
etiologia do choque. A sensibilidade
e a especificidade do ETT para causa
cardíaca de choque giram , respecti-
vamente, em torno d e 100% c 95%.
• os pacientes com janela acústica
muito limitada, seja decorrente de
biotipo ou presença de enfisema sub-
cutâneo, drenos e curativos, poderá
ser realizado o ecocardiograma tran-
sesofágico.
• A avaliação da função sistólica ventri-
cular esquerda pode ser realizada pelo
médico intensivista após algum grau
de treinamento, com boa acurácia.
O foco inicial deverá ser a realização
de avaliação qualitatiYa (subjetiva).
• Sinais de hipovolemia extrema in-
cluem visualização deVE com padrão
hiperdinâmico e veia cava fina, cola-
bando com a respiração.
• Sinais importantes de cor pulmonale
a serem pesquisados são a dilatação
moderada a importante do VD (VD
> VE) na janela apical de 4 câmaras
e o movimento paradoxal do septo
intervenu·icular (retificação do septo)
na janela paraesternal transversal.
A ausência destes sinais em um pa-
ciente em choque circulatório exclui
a possibilidade de cor·jJulrnorwlf' na
e tiologia elo choque. Está descartada,
por exemplo, a possibilidade de um
trombocmbolismo pulmonar na etio-
logia ele choque circulatór-io em um
paciente sem sinais ecocardiográflcos
ele cor pulmonale.
• O d errame pericárdio é um achado
facillmcnte identificado ao ETT, como
a visualização de uma área anecoica
ou hipoecoica ao redor da silhueta
cardíaca. Os sinais de tamponamento
pcricárdico incluem o colapso de câ-
maras cardíacas (sobretudo câmaras
direitas) e a dilatação da VCI.
• A USe pulmonar possui alta sensibi-
lidade para o diagnóstico de edema
pulmonar. A ausência de linhas B à
use pulmonar exclui a possibilidade
d e e d e ma pulmonar nos paci e ntes
com dispneia ou desconforto respi-
ratório.
193
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DEURGtNCIA
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197
Ecografia no Paciente com Síndrome
do Desconforto Respiratório Agudo
Ricardo Luiz Cordioli
Shari Anne EI-Dash
Dalton de Souza Barros
Max Morais Pattacini
Introdução
A síndromc do desconforto respiratório
agudo (SDRA) é de alta morbimortalidade
e m unidade de terapia intensiva (UT I),
apesar dos avanços na compreensão de sua
fisiopatologia. 1E' uma inflamação pulmonar
difusa, que leva ao aumento da pe nneabili-
dade da membrana alveolocapilar e edema
pulmonar não cardiogên ico. Sua etiologia
pode ser multifa torial, tanto de origem
pulmonar (pneumonia, aspiração gásu·ica
c inalação de substância tóxica) quanto de
origem extrapulmona r (sepse, pancreatite
e grande qu e im ado) . 2-~
Fisiopatologia
O infiltrado inflamató1io pulmonar,
pre domina nte me nte neutrofílico, é res-
ponsável pelo aumento de permeabilidade
da me mbrana alveolocapilar, que promove
influxo de exsudato para o espaço alve<r
lar, levando ao prejuízo da contaminação
do surfactante e de sua função. Com isto,
ocorre instabilidade alveolar, que favorece
o colapso pulmonar, sobretudo nas zonas
inferiores (zonas d e pe nde ntes) do pul-
mão, criando regiões de shunt pulmonar
responsáveis pela hipoxemia. Recai sobre o
contingente reduzido de alvéolos que per-
man ece aberto (denominado "baby lung')
a responsabilidade por toda a ventilação,
fazendo com que o baby lung possa sofrer
superdistensão.
A SDRA também causa impacto n a
circ ulação pulmonar, por meio de vários
mecanismos. O primeiro é a vasoconstric-
ção hipóxica, que promove aumento da
resistência vascular pulmonar nas regiões
que ventilam mal e, portanto, recebem
pouco oxigênio. Além disso, a compressão
mecânica do leito capilar causada pela dis-
torção arquitetura! nas regiões de colapso
contribui para aumentar a resistê ncia vascu-
lar pulmonar e pode promover sobrecarga
do ventrículo direito (VD) , predispondo ao
corfmlmonale. Em alguns casos, o VD pode
falir, situação associada a mau prognóstico
e m pacientes com SDRA em ve ntilação
mecânica. 4 ·5 Vale ressaltar que a reversão
do quadro de corfJlllmonaleagudo (CPA)
melhora o prognóstico,6 reforçando a im-
portância de seu reconhecimento precoce.
Estratégias ventilatórias q ue visam me-
lhorar a oxige nação, como aumento da
pressão positiva expi1"<1tória fi nal (PEEP) ou
posição prona, podem levar à reabertura
199
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
das á reas de colapso alveolar, atenuando
os dois principais mecanismos que levam
à hipertensão pulmonar. Entretanto, se
inefetivo, o aumento da PEEP pode ser
deletério, por promover superdistensão do
baby lung (e compressão vascular) podendo
provocar piora do cor pulmonale. 7
Síndrome do desconforto respiratório
agudo e cor pu/mona/e agudo
A incidência descrita de CPA em pacien-
tes com SDRA em ventilação mecânica chega
a 22%, conforme a população estudada,
associando-se a um aumento de mortalidade
de até 80% nos casos mais graves, ou seja,
mais que o dobro dos pacientes sem CPA.s-10
Trabalhos mais antigos realizados ainda com
grandes volumes correntes (> 10 m L/ kg)
chegam a demostrar ma is de 60% de CPA. 11
A redução do volume corrente na ven-
tilação protetora dos pacientes com SDRA
frequentemente acarreta hipercapnia (dita
permissiva), que pode levar ao aumento da
pressão de artéria pulmonar, sobretudo pelo
aumento do débito cardíaco, sem aumento
significativo da resistência vascular pulmo-
nar. Este aumento da pressão de artéria
pulmonar desaparece após as primeiras
36 horas de hipercapnia permissiva. Nesse
período inicial, avaliações ecocardiográficas
frequentes se fazem necessárias pela possi-
bilidade de surgimento de CPA. 12
O regime ventilatório ideal a ser utilizado
nos pacientes com SDRA ainda é tema de
extenso debate na literatura. E' importante
lembrar que a estratégia ventilatória pode
também ter grande repercussão hemodinâ-
mica. O efeito hemodinâ mico do regime
ventilatório depende, dentre outros fatores,
de o resultado da estratégia gerar predomi-
nantemente superdistensão ou recrutamento
alveolar. Pressões ventilatórias elevadas ou
grandes volumes correntes podem gerar
superdistensão pulmonar e aparecimento de
PEEP intrínseca, fatores que podem piorar a
sobrecarga do VD.13-15 Poroutro lado, o reou-
200
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
tamento de alvéolos previamente colapsados
pode melhorar a oxigenação e, consequen-
temente, a resistência vascular pulmonar.
Alguns estudos não demonstraram prejuízo
hemodinâmico induzido pelo recrutamento
alveolar com al tos valores de PEEP. 16 · 17 H á
também demonstração ecocardiográfica da
redução da sobrecarga de câmaras direitas
induzida pela posição prona, 18 que pode
representar grande impo rtância no manejo
clínico de alguns pacientes.
Para o intensivista, é fundamental verificar
a resposta apresentada por cada paciente
às medidas clínicas implementadas. Sendo
a ultrassonografia (USG) uma técnica não
invasiva, e le pode ser utilizado à beira do
leito para monitorização deste paciente, com
potencial de fornecer informações sobre a
presença de colapso, consolidação pulmo-
nar, pneumotórax, derrames pleurais. Além
disso, provê informações cruciais sobre as
repercussões hemodinâmicas decorrentes das
estratégias terapêuticas adotadas, em especial
no VD, guiando o ajuste do u-atamento à
resposta clínica praticamente em tempo real.
Abordaremos, neste capítulo, os sinais
ultrasson ográficos característicos dos pa-
cientes com SDRA, além de seu significado
clínico. Uma abordagem mais aprofundada
da técnica de realização do exame de USG
pulmonar será realizada em outro capítulo
deste livro.
Ultrassonografia pulmonar
A perda da aeração pulmonar se traduz à
USG como uma síndrome pulmonar alvéolo-
-intersticial (SAl), caracterizada, sobretudo,
por sinais ultrassonográficos de edema inters-
ticial e comprometimento alveolar. O edema
in tersticial é diagnosticado pela visualização
de Linhas B agrupadas, também chamadas lttng
rod<elsou "cauda de cometa",'9·20 compostas de
Linhas/ faixas hiperecogênicas verticais bem
definidas, que se iniciam na linha pleural,
movimentam-se com a respiração, apagam
(se sobrepõem) as linhas A horizontais habi-
Capítulo 15 Ecografia no Paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

tualmente encontradas no pulmão normal Para realizar o diagnóstico ultrassono-

(Figura 15.1). Pode haver linhas B esparsas
em um pulmão normal, sobretudo nas regiões
pulmonares basais posteriores no pacie nte
em posição supina. Todavia, a presença de
três ou mais linhas "B" no mesmo espaço
intercostal define o que se chama "padrão B"
na USG pulmonar. A quantidade de Unhas
B observadas também se correlaciona com
o grau d e edema intersticiaJ. 19·2 '
Como a lesão pulmonar é heterogênea
na SDRA, além da presença das múltiplas
linhas B, são identificadas també m áreas
do pulmão com aspecto normal (linhas A)
e outras áreas com sinais de comprome ti-
mento pulmonar inflamatório/ infeccio-
so: irregularidades da linha pleural, áreas
com aspecto d e he patização ou pontos
hiperecoicos (broncogramas aéreos ul-
trassonográficos) , que podem ser móveis
(sinal de pneumonia) ou estáticos (sinal
de atelectasia) (Figura 15.2).
gráfico de SAI, é necessário que existam
sinais de comprometimento alveolar, além
da presença de padrão B em duas ou mais
regiões pulmonares nas zonas anteriores e
laterais do pulmão. 19 A USG pode diagnos-
ticar ainda presença de derrame pleural
e ausência de deslizamento ple ural no
paciente com SDRA. 2 '-22
H á evidê n cia, em estudos animais ex-
perimentais, de que o número de linhas
B pode aumentar à medida que aumenta
a água pulmonar extravascular na fase
precoce da lesão pulmonar, mesmo antes
d e have r alteração da oxigenação avaliada
p ela relação pressão parcial de oxigê nio/
fração inspirada de oxigênio (Pa0/ Fi02).
Esse achado sugere que a USG pulmonar
possa vir a ser um método diagnóstico
valioso e precoce para detectar edema
pulmonar em pacientes sob risco de de-
senvolver SDRA.23•24

Figura 15.1 . (A) Ultrassonografi a de pulmão normal. Imagem formada pelo posicionamento do feixe de
ultrassom no sentido vertical perpendicularmente a duas costelas paralelas. Ao incidir sobre as costelas (C),
são formadas imagens anecoicas ou sombras acústicas (SA). Ao incidir sobre o espaço intercostal, o feixe
atravessa a linha pleural (LP), sofrendo em seguida sucessivas reverberações ao longo do pulmão aerado, que
irão formar as linhas "A:', horizontais, paralelas à linha pleural. (8) Linhas 8 (Sinal da "cauda do cometa"). Observar
múltiplas linhas 8 (setas finas), longitudinais, iniciadas a partir da LP. percorrendo todo o campo da imagem.

201
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
A acurácia cliagnóstica da USe pulmonar
é superior à da radiografia de tórax e da as-
culta pulmonar, no diagnóstico de derrame
piem-ai e na consolidação alveolar. Um estudo
com 32 pacientes, que a utilizou tomografia
computadorizada como padrão-ouro para
o diagnóstico de tais alterações, encontrou
acurácia de 93% da USG na detecção de
derrame pleural vs. 47% da radiografia e
61 % da ausculta; para consolidação, 97%
de acurácia da use vs. 75% da radiografia e
36% da ausculta; e para o diagnóstico de SAI,
95% da use vs. 72% da radiografia e 47%
da ausculta. <2"l A USG pulmonar constitui,
assim, um método diagnóstico muito eficaz
à beira do leito e pode reduzir o número
de racliografias e tomografias realizadas nos
pacientes com SDRA.
A utilização da USe pulmonar pode
ajudar a determinar se há prejuízo de
aeração (linhas B ou consolidação) de forma
focal , concentrado nas áreas dependentes
do pulmão, ou de forma difusa. Assim, a
USG pulmonar pode auxiliar a estimar o
potencial de recrutamento do parênquima
pulmonar e, consequentemente, ~j udar
a avaliar- caso a caso -a relação risco/
benefício da estratégia de pulmão aberto
( Open Lung Appmach) .2+26
Figura 15.2. Sinais de comprometimento alveolar. (A) Áreas hiperrefringentes subpleurais. Observar áreas
hiperrefringentes (setas) abaixo da linha pleural. (B) Áreas hiperrefringentes em base pulmonar. Áreas hiperre-
fringentes acima do diafragma. (C) Hepatização pulmonar. Aspecto do pulmão consolidado assemelhando-se
a uma víscera sólida.
202
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
Escore de lesão pulmonar
Alguns autores propõem o uso da use
para avaliar o grau de aeração global do
pulmão por meio de um sistema de pontua-
ção.27 Divide-se o pulmão em 12 segmentos
(regiões superior e inferior do tórax ante-
rior, lateral e posterior de cada hemitórax)
e atribui-se uma "nota" a cada uma delas
em função do prejuízo da aeração (Figuras
15.3 e 15.4).
O pulmão normalmente aerado carac-
teriza-se ultrassonograficamente pela visua-
lização de linhas A e deslizameto pleural
(zero ponto) . A perda moderada de aeração
pulmonar caracteriza-se pela presença de
linhas B regularmente espaçadas entre si,
com apagamento das linhas A, enquanto
perdas mais graves de aeração cursam com
coalescimento das linhas B. A pontuação
máxima é atribuída ao pulmão completa-
mente consolidado, de aspecto sólido e
hepatizado (Quadro 15.1).28
Somando-se todas essas "notas" seg-
mentares, determina-se pontuação global
do pulmão. Desta forma, toma-se possível
realizar comparações evolutivas, ajudando
a avaliar a eficácia de manobras de recru-
tamento e / ou definir qual PEEP melhor
impede o colapso pulmonar.
Capítulo 15 Ecografia no Paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

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Figura 15.3. Pontos de avaliação anatômica do Escore Ultrassonográfico Pulmonar (LUS). (A) Divisão do
pulmão em seis quadrantes, correspondente às porções superior e inferior das zonas anterior (ANT), lateral
(LAT) e posterior (POST) de cada hemitórax, resultando em 12 quadrantes no total em cada paciente. Adap-
tado de Bouhemad B et al. 28

Figura 15.4. Padrões ultrassonográficos de aeração pulmonar. (A) Aeração normal. (B) Perda moderada da
aeração. (C) Perda acentuada da aeração. (0) Consolidação pulmonar.

Quadro 15.1 . Escore Ultrassonográfico Pulmonar

Achado pulmonar Pontuação
Aeração normal o
Perda moderada da aeração pulmonar(> 3 linhas B bem definidas) 1
Perda acentuada da aeração pulmonar (linhas B múltiplas e coalescentes) 2
Consolidação pulmonar 3

203
CMIB- Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
Em estudo com pacientes com SDRA
s ubme tidos a níve is de PEEP altos ( 15
cmH 20 ) c baixos (zero), observou-se boa
correlação entre esta pontuação pulmonar
avaliada pela use e o recrutamento pul-
monar medido pela curva pressão-volume.
Um ganho de volume maior que 600 mL foi
correlacionado com aumento de escore de
aeração~ 8, enquanto recrutamento alveo-
lar entre 75 c 450 mL foi correlacionado a
ganho de ponLUação s 4. 27
Outro estudo utilizando o Escore Ul-
u-assonognHico Pulmonar (LUS, do inglês
Lung Ult·msounrl Score) avali ou pacientes
com tra uma fechado à admissão, tendo
sido capaz d e prever a ocorrência de SDRA
d e ntro de 72 horas com acurácia de 78% .
Nesse u-abalho, dividiu-se o pulmão em oito
regiões. Foi a tribuída nota zero a regiões
sem contusão, 1 a regiões com contusão
em a lguma parte da á rea avaliada e nota
2 a regiões com contusão em toda a área,
obtendo-se uma "nota" global enu-e zero a
16. Uma pontuação~ 6 pontos conseguiu
prever o desenvolvimento de SDRA com
sensibilidade de 58% e especificidade de
96%, observando-se a inda boa correlação
entre a extensão da contusão pulmonar
avaliada pela use e a tomografia compu-
tadorizada de tórax.2'J
Escore Ultrassonográfico Pulmonar
vs. água extravascular pulmonar vs.
morbimortalidade
Diversos estudos já d e monstraram que
o índice d e água cxtravascular pulmonar
medido por termodiluição transpulmonar
é um bo m prcd itor d e mortalidade em
pacientes com sepse e SDRA. 50
Mais recentemente, foi demonstrado que
o L US medido pela USe também constitui
bom parâmetro preditor de morbimo rtali-
dade em paciente com cpse e SDRA. Em
um estudo que incluiu 21 p acientes admi-
tidos com SDRA, foram m onitorizados o
índice de água cxtravascular pulmonar com
204
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG~NCIA
termodiluição transpulmonar (PiCCO®) e
o LUS aferido em 12 regiões pulmonares
durante os três primeiros dias. Houve forte
correlação positiva entre o LUS com o índi-
ce de extravascular pulmonar (r2 = 0 ,90) e
com o Sepsis-re/ated Organ Failure Assessment
(SOFA) (r 2 = 0,81). I-l ouve diferença sig-
nificativa entre os valores do LUS enu·e
os sobreviventes c não sobreviventes, com
m e lhor ponto de corte de 16,5. As áreas
sob a curva Receiver Oj;eraling ClwraclPristic
(ROC) para o LUS c para o índice de água
e xu-avascular pulmonar foram, respectiva-
m e nte, de 0,84 c 0,91. 3 1
Foi demonstrado ainda que o LUS possui
boa correlação com a água cxtravascular pul-
monar, mas não possui boa corre lação com
os valores de ,pressão d e oclusão d e artéria
pulmonar.32 E um dado importante à beira
do leito naque les pacientes que possuem
p ermeabilidade vascular aumentada, por
conta da resposta innamatória, a despeito
de manterem pressões de enchimento não
tão e levadas.
Ecocardiografia
Classicamente, a avaliação da resistência
pulmonar e da função de VD dependia de
medidas invasivas, como o cateter de artéria
pulmonar, que n ão permitia avaliações
morfológicas. A ecocardiografi a (ECO) é
um método não invasivo, que permite ava-
liação morfológica e fun cio nal à beira do
leito. O ECO adquiriu g rande importância
na condução dos pacicrlles com SDRA, so-
bretudo naqueles mais g raves, e m situação
de risco para CPA. Atualmente, representa
a m elhor ferramenta para avaliação das câ-
maras direitas destes pacicntes. !~ 1 2 ·~3 • 3~ Vale
salientar que a realização do ECO em UTI
oferece algumas complex idades técnicas
específicas. em sempre é possível repo-
sicionar o paciente, de modo a otimizar as
janelas ecocardiográficas. O pulmão mais
insuflado, sobrewdo na vigência d e PEEP
mais elevada, pode atrapalhar a visualização
do coração, especialmente nas janelas pa-
Capítulo 15 Ecografia no Paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

raesternais e apicais, sendo frequentemente final, especialmente do VD, requer habili-

a janela subcostal a de melhor acesso. Nesses dade técnica e qualidade de imagem n em
casos, o ECO transesofágico pode ser boa sempre possíveis na UTJ. Uma alte rnativa
alternativa, mas demanda treinamento pode ser a realização de uma medida mais
maior e requer introdução da sonda no simples: a razão entre os diâmeu·os basais
esôfago. Ade mais, nem se mpre garante de ambos os ventrículos, medidos a 1 em
uma boa avaliação do VD, pelo fato de ser das valvas atrioventriculares (Figura 15.5) .
~ . .
essa a camara mats antenor. O VD normal tem diâmetro de 60% daquele
do VE. Caso esta proporção esteja alterada,
podemos classificar da seguinte forma:9•3"·36
Diagnóst ico de cor pu/mona/e
• Relação VD/VE < 0,6: VD de tamanho
A rep ercussão sobre o VD da alteração normal.
da resistência vascular pulmonar é uma das
grandes questões no manejo clínico e venti-
latóiio do paciente com SDRA. A presença A
de corjmlrnonale, definida p ela presença de
dilatação do VD, movimento paradoxal do
septo inte rventricular e disfunção do VD,
está associada a um aumento de mortalidade,
daí a grande importância de reconhecermos
sua presença à beira do Jeito. Os parâmetros
ecográficos mais frequentemente avaliados
são os descritos a seguir.

Dilatação do ventrículo direito

O VD tem uma forma geométrica com-

plexa, que dificulta sua avaliação global em
apenas uma incidência ecocardiográgica.
Existem valores numéricos preconizados
de referência para as dimensôes do VD
o o o
em cada incidência acústica. Por exemplo, B T

o limite superior de normalidade do diâ- ~ • . •

metro basal medido na incidência apical •

~
de 4 câmaras é considerado de 41 mm. 3s.s6
Todavia, no contexto do paciente crítico, -~
il '-
•
.. • .-
• ' ' --
em que frequentemente não conseguimos •
adquiiir boa image m ultrassonográfica, a
,•

~
.....
' -·t. #r

realização das diversas medidas das dimen-

sões do VD constitui tarefa difícil. Uma
maneira mais simples de estimar o tamanho
do VD é comparar sua d imensão com a do
ventrículo esquerdo (VE) . Este aumento
relativo do VD pode ser melhor avaliado
na janela apical de 4 câmaras, observando
a proporção entre a área ou diâmetro do
VD em relação ao VE na fase diastólica
final. A medida exata da área diastólica
' ~
-
-
Figura 1 5 .5. Relação ventrículo direito/ventrículo
esquerdo (VDNE) na janela apicai de 4 câmaras. (A)
Coração normal. Observar diâmetros do VD (A) e VE
(B). (B) Aumento importante de câmaras direitas.
Observar tanto a medida do diâmetro basal quanto
da área diastólica final do VD visivelmente maiores
do que as medidas do VE.

205
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIAINTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

• Relação VD/VE > 0,6 e< 1: aumento
discreto a moderado do VD.
• Relação VD/ VE > 1: aumento impor-
tante do VD.
Movimento paradoxal do septo
interventricular
Além da dilatação, a sobrecarga ao VD
pode gerar achatamento e movimentação
paradoxal do septo interventricular. Nor-
malmente, o septo tem concavidade voltada
para o VE, onde as pressões são maiores que
do lado direito. O aumento das pressões do
lado direito pode levar ao achatamento do
septo interventricular, p e rde ndo seu for-
mato normal (Figura 15.6) . Quando o fator
etiológico da sobrecarga do VD é sobrecarga
voluméttica (por exemplo: insuficiência
tricúspide importante), o movimento pa-
radoxal ocorre principalmente durante a
diástole. Contudo, quando a fisiopatologia
preponderante é sobrecarga pressórica (por
exemplo: hipertensão arterial pulmonar,
embolia pulmonar) , este fenômeno acontece
mais acentuadamente durante a sístole. 3+36
Na existência d e sobrecarga ventricular
direita, seja provocada por SDRA, p e lo
aumento da resistência vascular pulmonar
ou da pós-carga do VD, pode haver com-
prometimento do enchimento diastólico
ventricular esquerdo, principalmente nos
casos em que há movimento paradoxal do
septo interventricular (efeito Be rnh e im
r everso). A pré-carga do VE também pode
estar comprometida pela diminuição do
retorno venoso sistêmico, devido às pressões
intratorácicas mais e levadas induzidas pela
ventilação mecânica. A associação de todos
estes fatores pode culminar com redução
do débito cardíaco global e consequente
choque circulatório. 11
Disfunção contrátil do ventrículo direito
A complexidade ge ométrica do VD difi-
culta a estimativa de seu volume por meio
do ECO, dificultando a estimativa com
precisão de sua fração d e ejeção. Todavia,
sua função sistólica pode ser estimada indi-
retamente por algumas medidas o~jetivas,
como a excursão sistólica do p lano do anel
tricúspide (TAPSE, do inglês t1i.cusjJÜl annu-
lus plane systolic excursion), a velocidade d e
pico da onda S' tecidual, a variação da
área fracionai e o índice de pe,.forrnance

A B

Figura 1 5 .6 . Movimento paradoxal do septo interventricular. No painel (A), vemos o padrão normal de am-
bos os ventrículos na janela paraesternal tra nsversal: o ventrículo esquerdo (VE) com a forma arredondada.
No painel (B) evidencia-se o achatamento do septo interventricular (setas) em direção ao VE, que se torna
ovalado, decorrente da sobrecarga do ventrículo direito (VD).

206
Capítulo 15 Ecografia no Paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

miocárdica. Dentre estes, consideramos a correspondendo à fun ção sistólica normal

TAPSE e a velocidade de pico da onda S'
tecidual como os de mais fácil utilização no
ambiente de medicina intensiva.
TAPSE
Difere nte da con tração do VE, que se
faz principalmente no sentido transversal,
a contração ventricular d ireita ocorre pre-
dominantemente à custa do deslocamento
longitudinal de suas paredes. Assim, uma
forma de avaliar a função sistólica do VD é
medir a distância percorrida pelo plano do
anel tricúspide em direção ao ápice do VD
durante a contração ventricular, chamada
de TAPSE. Em janela apical de 4 câmaras,
devemos posicionar o cursor do Modo M
sobre a borda lateral do anel tricúspide.
No Modo M, o deslocamento longitudinal
do anel u·icúspide durante o ciclo cardíaco
gera curva com fase ascendente (sístole)
e descendente (diástole) . A medida ela
altura ela onda constitui o valor da TAPSE.
'
E considerado normal TAPSE > 17 mm,
do VD 3''"36 (Figura 15.7).
Em um estudo realizado recentemente
com pacientes com SDRA, a TAPSE cons-
tituiu bom preditor de mortalidade na
análise de regressão logística multiavariada,
independente de Acute Physiology and Chmnic
Health Evaluation (APACHE II), Simplified
Acute Physiology SCO're (SAPS 11), SOFA, pH ,
relação Pa0 2 / Fi 0 2 , PEEP e pressão ele
distensão alveolar ( driving pressu1-e).37
Velocidade de pico da onda S' do Doppler
tecidual
Além da amplitude do deslocamento sis-
tólico do anel tricúspide (TAPSE) , podemos
avaliar a função sistólica do VD por meio da
velocidade do deslocamento da região lateral
do anel tricúspide. Coloca-se o cursor elo
Doppler tecidual sobre a região lateral do
anel tricúspide. É produzida uma curva da
velocidade de deslocamento do anel tricúspide
durante o ciclo cardíaco (ondaS' ), constituí-
da de fase positiva (sístole) e ouu·a negativa
(diástole) . A velocidade máxima atingida

A B

Figura 15.7. Avaliação da função sistólica do ventrículo direito:TAPSE (excursão sistólica do plano do anel
tricúspide) e ondaS 'tecidual. (A) TAPSE. Posicionando o cursor do modo M(em janela apicai de 4 câmaras) na
borda lateral do anel tricúspide, obtemos o deslocamento espacial do plano do anel valvar. Adistância vertical
«A», entre um vale e o pico subsequente do traçado obtido, corresponde à amplitude de encurtamento do
ventrículo direito para aquele batimento. (B) Velocidade de pico da ondaS' tecidual. Posicionando o cursor
do Doppler tecidual (em janela apicai de 4 câmaras) no mesmo ponto anteriormente descrito, obtém-se a
curva da velocidade tecidual do ventrículo direito. AondaS' corresponde à onda positiva (sistólica). Medimos,
então, a velocidade de pico da onda S' (ver seta).

207
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
durante a sístole é denominada velocidade
de pico da ondaS do Doppler tecidual. Um
valor;::: 9,5 cm/ s corresponde à função sistólica
normal do VD35·36 (Figura 15.7).
Podemos utilizar também o ECO para
aferir outros parâmetros de monitorização
hemodinâmica e auxiliar no manejo do
paciente com SDRA, como, por e xe mplo,
o débito cardíaco, que será detalhado e m
outro capítulo deste livro. Por outro lado,
devemos atentar que alguns parâmetros de
fluidorresponsividade não foram validados
nessa população. O índice de distensibilida-
de da veia cava inferior, por exemplo, está
validado em pacientes com PEEP < 10, sem
hipertensão pulmonar e sem sobrecarga de
câmaras direitas.
Escore de risco de cor pu/mona/e
agudo em pacientes com síndrome do
desconforto respiratório agudo
Em 2015, foi realizado um estudo mul-
ticêntrico prospectivo com 752 pacientes
com SDRA recebendo estratégia ventilatória
protetora no intuito de avaliar a preva-
lência e os fatores de risco associados ao
desenvolvimento de CPA. 38 A monitorização
ecocardiográfica foi realizada com ecocar-
diograma u-ansesofágico. CPA foi definido
como dilatação do VD na image m do esô-
fago médio de 4 câmaras (relação da área
diastólica final VD/VE > 0,6), associado ao
movimento paradoxal do septo interven-
tricular no plano transgástrico eixo curto
(transversal) do VE. CPA severo foi definido
como dilatação importante do VD (relação
da área diastólica final VD/VE > 1) associada
com movimento paradoxal do septo inter-
ventricular. Foi evidenciado CPA em 22%
dos pacientes. A mortalidade hospitalar
foi discretamente maior entre os pacientes
com CPA do que naqueles sem CPA (48%
vs. 42%), mas sem significância estatística
(p = 0,17). Contudo, a mortalidade foi
significativamente maior (57%) no grupo
de pacientes com CPA severo (p = 0,03).
Os fatores de risco mais significativos para
208
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
o desenvolvimento de CPA, de acordo a
análise de regressão log multivariada, foram
pneumonia como causa da SDRA, dTi,ving
pressure > 18 em H 2 0 , Pa02 /Fi02 < 150 e
PaC0 2 > 48 mmHg. A partir de então, foi
criado um escore de desenvolvimento de
CPA nos pacie ntes com SDRA, de acordo
com a Tabela 15.1.
Tabela 15.1 . Escore de risco de cor pu/mona/e
agudo em pacientes com síndrome do
desconfort o respiratório agudo (SDRA)
Parâmetro Escore
Pneumonia como causa da SDRA 1
Driving pressure > 18 cmH 20 1
PaOj Fi 0 2 < 150 1
PaC02 > 48 mmHg 1
Escore t otal Oa 4
PaOjFi02: pressão parcia l de oxigênio/fração inspirada de
oxigênio; PaC02: pressão parcial de dióxido de carbono.
O escore de risco de CPA pode ser útil na
beira do leito para selecionar inclusive aque-
les pacientes que devem ser monitorizados
mais intensamente com o ecocardiograma
diariamente. Recomenda-se realização diá-
ria de ecocardiograma naqueles pacientes
com escore de risco de CPA > 2.
Estratégia protetora do ventrículo
direito
Em decorrência do impacto negativo
do desenvolvimento de CPA nos pacientes
com SDRA e dos efeitos potencialmente
deletérios da estratégia ventilatória protetora
(hipercapnia permissiva e altos valores de
PEEP) na pós-carga do VD, foi recentemen-
, . .
te proposta uma estrategta para prevemr
o desenvolvimento de CPA e limitar suas
consequências. Tal estratégia foi d enomi-
nada "esu-atégia protetora do VD". Consiste
na adoção de algumas medidas de ajuste
ventilatório, baseadas em três objetivos:
redução do estresse pulmonar limitando
a pressão de platô e a pressão de diste n-
são alveolar ( rbiving pn!ssur-e), melhora da
Capítulo 15 Ecografia no Paciente com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

oxigenação (reversão da vasoconstrição hipoxemia refratária e/ ou com hipoxemia

pulmonar h ip óxica) e redução da h iper-
capnia. Em alguns pacientes muito graves,
estes obj etivos podem ser contraditórios,
levando à adoção da posição prona como
último re curso. São os seguintes parâmetros
descritos com o com ponentes da esU<ttégia
protetora do VD: 3840 ajustar volume corrente
e PEEP para m an ter uma pressão de pla tô
< 27 cmH 20 e pressão de distensão alveolar
( clriving pressure) < 18 cmH p; pressão par-
cial d e dióxido de carbono (PaC0 2 ) < 48
mmHg; considerar uso de ventilação pro na
e oxigenação por membrana ex tracorpórea
(ECMO ) e m casos m ais graves.
Classicamente, indicamos posição pro-
na em pacientes com relação Pa0 / Fi02
< 150. Contudo naque les pacie ntes com
relação Pa0 / Fi0 2 > 150, mas com quadro
de cor fJUlrnonal.e severo, pode-se considerar
o uso da posição pro na. A ECMO pode ser
consider<~da também naqueles casos com
grave associada à disfunção ventricular grave.
Mais recentemente, fo i pu blicado o utro
estudo em q ue foi realizada monitorização
ecocardiográfica em 234 pacientes admitidos
com SDRA. As duas altet<tções ecocard iográ-
ficas significativas mais comuns identificadas
fo ra m CPA (28% ) e fração de ejeção ven-
tricular esquerda< 40% (16%) . Na análise
multivariada, som en te o CPA foi associado
com aumento da mortalidade hospitalar e na
UTI. Nos pacientes sem CPA, a mor talidade
hospitalar para os casos de SDRA discreta,
moderada e severa foi, resp ectivamente,
d e 17%, 28% e 50%. J á naque les que evo-
luíram com CPA, a mortalidade hospitalar
foi, respectivam e nte , de 29%, 48% e 53%
con forme o escore de gravidade de SDRA.'11
Baseando-se nas informações descri tas
ao lo ngo deste capítulo, sugerimos seguir
o algoritmo d isposto na Figura 15.8 para
monitorização dos pacientes com SDRA.

Paciente admitido
comSDRA
-t
Cor pu/mona/e USGpulmonar
agudo Ecocardiograma

Ausência de achados
significativos

Estratégia protetora Escore de risco

doVD de CP

Melhora Sem melhora ~ 2 pontos < lpontos

Monitorizar Considerar posição prona Ecocardiograma Ecocardiograma

ou ECMO se CPA severo diário de demanda

Figura 15.8. Algoritmo de monitorização do paciente com síndrome do desconforto respiratório agu-
do (SDRA) com ecocardiograma. USG: ultrassonografia; VD; ventrículo direito; CPA: cor pu/mona/e agudo;
ECMO: oxigenação por membrana extracorpórea.

209
CMIB- Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
Conclusão
Sabemos que é importante a avaliação
da interação coração-pulmão e m pacientes
críticos, sobretudo quando estes estão sob
ventilação mecânica com pressão positiva.
1 este contexto, uma abordagem integrada
por ecocardiograma c use pulmonar pode
ser útil para uma avaliação abrangente da
gravidade da S DRA, na investigação de
possíveis diagnósticos diferenciais e con-
comitantes, guiar o ajuste da VM e avaliar
a re p e rc ussão a níve l hemodinâmico da
estratégia adotada.
A ecografia é um método minimamente
invasivo (ecocardiograma u-ansesofágico) ou
, .
não invasivo (ecocardiog r-ama transtoraCJco e
use pulmonar)' barato, fácil, praticamente
sem efeitos adversos, que pode ser repetido
diversas vezes à beira do le ito, poupando os
riscos de u-ansporte do doente crítico. Pode
fornecer, e m tempo real, info rmações diag-
nósticas do caso clínico, a lém de estimativa
da resposta cardíaca e pulmonar às medidas
ventilató rias instituídas nos pacientes com
síndrome da angú tia respit-atória do adulto,
permitindo individualizar o tratamento à
resposta de cada paciente.
Resumo
• A SDRA causa impacto na circulação
pulmo n a r, predispondo o paciente
ao aumento da resistên c ia vascular
pulmonar, por me io de vários meca-
nismos. Em casos graves, pode evoluir
com CPA.
• A incidê ncia descrita d e CPA em pa-
cie ntes com SDRA consiste em torno
de 22%, associando-se a um aumento
de m ortalidade em re lação aos pa-
cientes sem C PA.
• A estra tégia ventila tó ria baseada na
utilização de valores elevados de PEEP,
baixo volume corrente e hipercapnia
pern1i siva pode aumentar a predis-
posição do paciente ao CPA.
210
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
• A USe pulmonar pode auxiliar a es-
timar a gravidade d a lesão pulmonar,
assim como o potencia l de recruta-
m ento do parênquima pulmonar.
• O ecocardiograma tem g rand e im-
portância n o manejo do pacientes
com SDRA, sobretudo naqueles mais
graves, em situação de risco para CPA.
Atualmente, constitui a melhor fer-
ramema para avaliação das câmaras
dire itas d esses pacientes.
• O diagnóstico de C PA pode ser rea-
lizado facilmente por meio do eco-
cardiograma, se houve r a prese nça
dos seguintes crité rios: sobrecarga
de câmaras direitas, movime nto para-
doxal do septo inte rventricular (sina l
do D) e disfunção venu·icular direita.
• Os fa tores d e risco mais significativos
para o desenvolvimento de CPA são:
pneumonia como causa da SDRA,
driving pressure > 18 cm H 2 0 , re lação
Pa0/ Fi0 2 < 150 e PaC02 > 48 mmHg.
• Recomenda-se realização diária de
ecocardiograma naqueles pacientes
com mais de 2 escores d e risco de CPA.
• os pacientes com diagnóstico de CPA
e m decorrência de SDRA, recomen-
da-se utilizar uma estratégia protetora
do VD: ajustar volume corrente e
PEEP para manter pressão de platô
< 27 cmH 20 e pressão d e diste nsão
alveolar ((Üiviug jJressure) < 18 cmHp;
PaC02 < 48 mmHg; considerar uso de
ve ntilação prona c ECMO nos casos
mais graves.
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Ultrassonografia na Parada
Ca rd iorresp iratóri a
Alexandre Jorge de Andrade Negri
Fátima Elizabeth Fonseca de Oliveira Negri
Paulo César Gottardo
Dalton de Souza Barros
Introdução
A ressuscitação cardiorrespiratória
(RCP) ainda possui baixos índices de su-
cesso, tanto no ambiente hospitalar como no
pré-hospitalar, sendo também relacionada
com allo grau de incapacidade dos sobre-
viventes}" Os pacientes que apresentam
como ritmo inicial atividade e létrica sem
pulso (AESP) ou assistolia têm piores des-
fechos, reforçando a necessidade de uma
sistematização em sua abordagem. ~7 Medidas
para melhorar tais desfechos devem ser
alcançadas, por m e io de um diagnóstico
m a is precoce e preciso da etio logia da
parada card iorrespiratória (PCR), a lém
de m elhor monito rização do paciente n o
período peri-PCR.
As diretrizes do Advn:nred Cardiovascular
Life SufJart (ACLS) recomendam fortemente
a ide ntificação de causas tratáveis (como
pn eumotórax e trom boembolismo pul-
monar, por exemplo) em pacientes com
AESP / assisto lia, embora não determinem
precisamente como obter tais diagnósticos. 4
A ulu·assonografia (USe) dirigida a objeti-
vos específicos, segundo tais diretrizes,já
é uma feramenta recomendada para ser
utilizada neste cenário.
A realização da USe durante o aten-
dimento a um paciente em PCR deve ser
rápida e objetiva, usualmente durante os
períodos de checagem do pulso central, de
forma a não prejudicar as manobras classi-
camente preconizadas de RCP, podendo ser
realizados tanto o ecocardiograma quanto
a use pulmonar/ abdominal. Os principais
achados a serem pesquisados são tamanho
das câmaras cardíacas, conu-atilidade global e
segmenta I~ presença de derrame pericárdico,
derrame p leural, líquido livre abdominal e
deslizamento pleural. A partir destes achados,
pode mos inferir os seguintes diagnósticos
etiológicos: tamponamento cardíaco, (o·om-
boe mbolismpo pulmona r (T EP) , c hoque
hipovolê mico, disfunção venu·icular severa
e pneumotórax hipertc ns ivo. r>-~~
Alg uns protocolos foram desenvolvidos
para realização da use no paciente em
PCR. Podemos cita r o FocusedEchocardio-
graphic Evaluation in Resuscitation (FEER),
o Cardiac Arrt>st Ultrasowul Exam (CAUSE)
e o Sequential J:.mergency Scanning Assessing
Mechanism Or Origin of Shock of Jndislincl
Cause (SESAl\lfE) .!1-11 O Extended Focused As-
sessmenlwith Sonography in Trauma (E-FAST)
pode contribuir para o manejo da PCR em
paciente vítima de trauma. 12
213
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

A USG do intensivista (USI) pode ainda trocardiográfica sem pulso central palpável
u-azer importantes benefícios no manejo e e sem contratilidade ao ecocardiograma
na monitorização do paciente após a RCP, (linha reta ao nível das paredes ventriculares
com medidas de débito cardíaco, estima- ao Modo M) configura achados caracterís-
tiva de volemia e orientação terapêutica ticos da AESP verdadeira. A presença de
(Tabela 16.1) .'s. 16 contração miocárdica pelo ecocardiograma
(movimentação espontânea d e paredes ou
Tabela 16.1. Principais indicações do uso do valvas no modo bidirnensional ou pelo Modo
ultrassom durante e após a RCP M), associada à atividade elétrica, mas sem
Pós-RCP
pulso palpável, configura a denominada
DuranteRCP
pseudo-AESP (Figura 16.1). 19
Confirmar AESP Monitorização da
função cardíaca
Avaliar dimensão das Avaliação da volemia/
cavidades (suspeita de guiar oferta de
TEP, disfunção ventricular) fluidos
Pesquisa de derrame Avaliar necessidade
pericárdico/ de amimas vasoativas
tamponamento
Pesquisa de pneumotórax Monitorização
ventilatória
Pesquisa de hemotórax,
sangramento abdominal
AESP: atividade elétrica sem pulso;TEP: tromboembolis-
mo pulmonar; RCP: ressuscitação cardio-pulmonar.

Diferenciação entre atividade

elétrica sem pulso e
pseudoatividade elétrica sem pulso
A AESP é d efinida como a presença d e
um ritmo cardíaco elétrico regular que não
resulta em produção d e débito cardíaco,
get-almente sendo avaliada pela presença de
pulso central (carotídeo ou femw-al). Porém,
mesmo médicos treinados podem ter dificul-
dade para estabelecer a ausência de pulso pela
palpação, o que pode retardar a reali:z.ação d e
compressões torácicas e, até mesmo, levar à
interrupção prematura da RCP. 17· 18
A visualização direta da contratilidade
cardíaca (ou de sua ausência) por meio
da USI pode responder de modo preciso a
dúvida quanto à presença de débito cardía-
co. Esta avaliação pode ser realizada pela
observação da movimentação cardíaca no
modo bidimensional ou no Modo M, em
conjunto com a análise do u-açado eletro-
cardiográfico. A presença de atividade ele-
Figura 16.1. AESP verdadeira x pseudo AESP. Imagens
na incidência parasternal longitudinal em modo M de
pacientes em PCR sem pulso palpável mas com ativi-
dade elétrica. (A) AESP verdadeira: observar ausência
de contratilidade das paredes ventriculares ao longo
do tempo a despeito de traçado de monitor de eletro-
cardiografia (no canto superior esquerdo da imagem).
(8) Pseudo-AESP: observar contratilidade discreta das
paredes septal e ínfero-lateral do ventrículo esquerdo
e movimento de abertura e fechamento da valva
mitral. VD ventrículo direito: VE ventrículo esquerdo;
SIV septo interventricular; IL parede ínfero-lateral;
VMi valva mitral; AESP: atividade elétrica sem pulso.

214
Capítulo 16 Ultrassonografia na Parada Cardiorrespiratória

A AESP verdadeira possui probabili- difícil de ser realizado durante a PCR, o

dade ele retorno à circulação espontânea
com a realização ele RCP em torno de
2 %, enquanto que a pseudo-AESP tem
aproximadamente 52%, o que justifica a
utilização elo ecocarcliograma como um
dos instrumentos para tomada da decisão
quanto ao momento da interrupção elas
manobras de RCP. 2 c~22
Diagnóstico etiológico da parada
cardiorrespiratória
Tamponamento cardíaco
O diagnóstico ele tamponamento car-
díaco pode ser realizado ele modo rápido
e com excelente acurácia por meio da USI
(97,5% quando realizado por médicos
emerge ncistas não cardiologistas). O eco-
cardiograma pode ainda guiar a realização
da pericardiocentese, aumentando a segu-
rança na realização deste procedimento em
comparação com a técnica por referência
anatômica. O diagnóstico de tamponamento
cardíaco por meio elo exame clínico (tría-
cle de Beck: hipotensão, abafamento de
bulhas cardíacas e estase jugular) é muito
que pode contribuir com o insucesso das
manobras. 2:\.25
A realização do ecocardiograma para o
diagnóstico do derrame pericárdico é muito
simples. Geralmente utilizam-se as janelas
subxifoide, paraesternal ou apical, nas quais
se identifica um espaço hipoecóico ao redor
elas câmaras cardíacas (Figura 16.2).
Quanto maior for o volume da efusão
pericárdica e mais rápida for sua instala-
ção, maior a repercussão hemoclinâmica
encontrada. Mesmo quantidades p equenas
de derrame, como 100 mL, podem trazer
repercussões hemodinâmicas importantes,
se acumuladas rapidamente.
O ecocardiograma tem se demonstrado
bom método para pesquisa de derrame
pericárdio na PCR.26 Em pacientes ainda
com circulação espontânea, os achados
compatíveis com alterações hemodinâmi-
cas relacionadas ao tamponamento são
colapso diastólico de câmaras cardíacas
(geralmente câmaras direitas) , variações
importantes dos fluxos transvalvares e au-
mento de diâmetro da veia cava inferior
(VCI) , com pouca variação durante o ciclo

Figura 16.2. Tamponamento pericárdico. (A). Janela subcostal. Observar derrame pericárdico importante
(espessura > 2 em) difuso e colapso do ventrículo direito secundário a compressão pelo derrame (ver seta). (B).
Janela parasternal longitudinal. Observar derrame pericárdico importante mais localizado na região anterior,
ao nível da parede livre do ventrículo direito, associado a colapso do VD (ver seta). DPe derrame pericárdico;
VD ventrículo direito; VE ventrículo esquerdo; AE átrio esquerdo; Ao aorta ascendente.

215
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

ventilatório. Nos pacientes em PCR, não
é possível avaliar os fluxos transvalvares.
Neste caso, a visualização de um derrame
pericárdico importante (> 2,0 em de diâ-
metro), associada à compressão de câmaras
cardíacas e à dilatação da VCI, pode sugerir
que o tamponamento pericárdico possa
estar envolvido na etiologia da PCR.
zação de trombólise, sobretudo nos casos
em que houver história clínica que reforce
esta possibilidade diagnóstica. 28·30
Os sinais ecocardiográficos relacionados
à embolia pulmonar podem ser diretos ou
indiretos.
Sinais indiretos de embolia pulmonar

Embolia pulmonar Os sinais indiretos são geralmente ines-

Os pacientes que cursam com PCR asso-
ciada à TEP maciço apresentam aumento
importante da taxa de retorno à circulação
espontânea quando recebem diagnóstico e
tratamento em tempo hábil (trombólise).
A utilização de trombolítico é consensual
em pacientes com TEP maciço, com ins-
tabilidade hemodinâmica ou AESP. 27·28
Ainda não há consenso referente à sua
utilização no TEP submaciço (sem instabi-
lidade hemodinâmica, mas com sinais de
sobrecarga de câmaras direitas) .29 Apesar
de idealmente não ser a primeira escolha
para o diagnóstico de TEP, naqueles casos
com instabilidade hemodinâmica grave
que dificultam o transporte do paciente
para realização de exames, como a an-
giotomografia de tórax, a USG (avaliação
ecocardiográfica, pulmonar e das veias
profundas dos membros inferiores) pode
reforçar o diagnóstico, indicando a reali-
pecíficos: hipertensão pulmonar, aumento
de câmaras direitas, disfunção de ventrículo
direito (VD) , movimento paradoxal do septo
inte rventricular, dilatação da VCI (Figura
16.3). Estes sinais indiretos apresentam
alta sensibilidade para os casos mais graves
de embolia pulmonar com instabilidade
h emodinâmica, e mbora possuam baixa
especifi cidade . ~ ~
Uma boa incidência para avaliação da
existência de dilatação de câmaras direitas
é a janela apical de 4 câmaras, ou até a sub-
costal de 4 câmaras. Nestas incidências, a
área diastólica final e o diâmeu-o basal do
VD geralmente correspondem a 60% das
medidas correspondentes ao ventrículo
esquerdo (VE). Quando há aumento do
VD, esta proporção é maior do que 60%.
Se o VD estiver maior do que o VE, normal-
mente representa sobrecarga importante
de câmaras direitasY

Figura 16.3. Sinais indiretos de cor pu/mona/e/embolia pulmonar. (A) Janela apical 4 câmaras. Observar
aumento importante de câmaras direitas (VD > VE). (B) Janela parasternal transversal. Observar dilatação do
ventrículo direito e movimento paradoxal do septo interventricular (sinal do D), sendo achatado em direção
ao ventrículo esquerdo. {C) Janela parasternallongitudinal. Observar aumento importante do ventrículo direito
(VD > VE). VD ventrículo direito; VE ventrículo esquerdo; AD átrio direito; AE átrio esquerdo.

216
Capítulo 16 Ultrassonografia na Parada Cardiorrespiratória

Devemos lembrar que o aumento de aos outros sinais (sensibilidade de 77% e

câmaras direitas e o movimento paradoxal
do septo interventricular podem ser de-
correntes tanto de um corjntlmonaleagudo
quando crônico. E- importante obter infor-
mações da história clínica que possam ajudar
nesta diferenciação. Se houver aumento da
espessura da parede livre do VD (> 5 mm) ,
sugere que h~a um quadro de hipertensão
pulmonar crônico.
O sinal de McConnell (acinesia ou hi-
pocinesia da parede livre médio-basal do
VD com motilidade normal ou aumentada
apical do VD) tem acurácia melhor para
hipertensão pulmonar aguda em relação
especificidade de até 94% ) . ~ 2
Sinais diretos de embolia pu lmonar
Em um paciente com quadro clínico
de embolia pulmonar, a visualização de
imagens ecodensas sugestivas de trombos
intracavitários em câmaras direitas ou em
artéria pulmonar é sinal direto de trom-
boembolismo pulmonar, sendo específico,
mas bastante raro (Figura 16.4). ~ 3
Mais recentemente, alguns trabalhos
demonstraram que a USG Doppler tam-
bém pode ser utilizada para estabelecer

Figura 16.4. Sinais ecocardiográficos diretos de TEP com repercussão hemodinãmica: visualização de trombo
em câmaras direitas. (A). Janela apical4 câmaras. Observar dilatação importante do VD (VD > VE) e imagem
sugestiva de trombo no interior do VD (ver seta) (B) Janela paraesternal transversal ao nível dos músculos
papilares. Visualizar dilatação do VD e retificação do septo interventricular (sinal do D), indicativo de sobrecar-
ga de VD; pode-se observar ainda presença de imagem ecodensa sugestiva de trombo (ver seta). (C) Janela
paraesternallongitudinal. Observar dilatação do VD com imagem sugestiva de trombo no seu interior. (D)
Janela paraesternal transversal ao nível da valva aórtica. Observar imagem sugestiva de trombo próximo
à artéria pulmonar. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; AD: átrio direito; AE: átri o esquerdo; AP:
artéria pulmonar; Ao: valva aórtica.

217
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

o diagnóstico anatômico da trombose no descartada a hipótese de embolia pulmonar

leito vascular puJmonar. Foi publicada re-
visão sistemática recente, que demonstrou
sensibilidade de 85 % e especificidade de
83% da USG pulmonar para o diagnóstico
de tromboembolismo pulmonar, embora
tais estudos não tenham sido realizados no
contexto de PCR.31·5<•
O ecocardiograma possui alta sensibili-
dade para o diagnóstico das repercussões
hemodinâmicas do tromboembolismo pul-
monar grave. Em paciente com hipoxemia
inexplicada e instabilidade hemodinâmica,
caso não seja visualizado aumento de câ-
maras direitas no ecocardiograma, está
na etiologia deste q uadro clínico.
Hipovolemia severa
O s sinais ultrassonográficos referentes
à hipovolemia severa incluem a análise do
VE e da VCI. Em pacientes com circulação
espontânea, sem aumento de VD, quando en-
contramos VE hipercinético e com a aproxi-
mação de paredes miocárdicas na telessístole
("sinal do beijo" ou "kissi:ng wall'), geralmente
representa volume sistólico final reduzido (<
5,5 cm 2 / m2), indicativo de hiperdinamismo/
hipovolemia (Figura 16.5).36-39 Além disso,

Figura 16.5. Sinal do Beijo. (A) Imagem parasternal longitudinal ao final da diástole (A1) e sístole (A2). Observar
aproximação quase total entres as paredes septal e posterior do ventrículoe esquerdo na sístole. (B) Imagem
parasternal transversal ao final da diástole (B1) e sístole (B2). Observa-se também aproximação quase total
entres as paredes do ventrículo esquerdo na sístole.

218
Capítulo 16
a avaliação do diâmetro de VCI e de sua
variabilidade durante o ciclo ventilatório
pode trazer infonnações importantes quanto
à estimativa das pressões de enchimento em
câmaras direitas (Figura 16.6).
Em um paciente em choque circulatório
com veia cava com diâmetro máximo< 1,2
em e/ ou colabamento durante o ciclo res-
piratório, deve-se aventar a possibilidade de
hipovolemia como mecanismo do choque.
Todavia, ainda não há evidência científica
que respalde a validade deste parâmetro
para pacientes em PCR. 39-40
A ruptura de aorta abdominal é uma
possível causa de PCR em AESP por hipo-
volemia, que pode ser visualizada com o
direcionamento do transdutor da USG em
sentido craniocaudal, a partir de LUna janela
subxifóide. Se houver diâmetro aórtico
abdominal > 30 mm ou sinais de dissecção
Figura 16.6. Avaliação da veia cava inferior. (A) Veia
cava dilatada (> 2,1 em) e com variação respiratória
mínima do seu dâmetro. (B) Veia cava inferior fina (<
1,2 em) e com variação respiratória acentuada do seu
diâmetro, chegando quase a cola bar completamente.
Ultrassonografia na Parada Cardiorrespiratória
aórtica, esta possibilidade diagnóstica ganha
força (Figura 16.7).41
Os casos de dilatação moderada a impor-
tante da aorta torácica ascendente proximal
(> 45 mm) podem complicar com dissecção
aguda e hematoma intramural. Em ambos
os casos, pode haver rotura da aorta para
dentro do espaço pericárdico, levando ao
tamponamento pericárdico.
Pneumotórax
O alg01itmo mais conhecido de avaliação
ulu-assonog:ráfica sistemática do pulmão pelo
emergencista I intensivista é o Protocolo
BLUE, discutido previamente em outros
capítulos deste livro. 42 A USG pulmonar
pode apresentar acurácia muito boa para
o diagnóstico de pneumotórax, podendo
chegar em até 95% em alguns estudos. 43
Para tal, recomenda-se proceder a uma
varredura em linha média clavicular com
veiificação de presença ou não de desliza-
mento pleural e da possível existência de
ponto pulmonar. O pneumotórax cursa
com a ausência de deslizamento pleural.
No Modo M, a ausência do deslizamento
ple ural é caracte rizado p elo sinal da es-
tratosfera (presen ça de pneumotórax),
diferentemente do sinal da praia (pulmão
normal) , em que há deslizamento pleural.
A ausê ncia de deslizamento pleural é sinal
Figura 16.7. Aneurisma dissecante de aorta ab-
dominal. Observar lâmina de dissecção (ver seta)
em aorta dilatada.
219
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGtNCIA

sensível, mas ínespecífico de pneumotórax. A realização do ecocardíograma pode

Em casos de pneumotórax maior, pode ser também identificar outras complicações
visualizado um sinal mais específico, conhe- mecânicas cardíacas, como obstruções ao
cido como "ponto pulmonar" (existência fluxo transvalvar por tumores, trombos ou
de área com deslizamento pleuraJ contígua vegetações (Figura 16. 9).
à outra sem deslizamento). Recomenda-
mos que a pesquisa de pneumotórax seja
iniciada ao nível da linha médio-clavicular Protocolos
na porção ântero-superior do tórax, pelo A USI pode trazer grandes benefícios
fato de ser esta região onde o pneumotórax no manejo da RCP e na otimização do
normalmente está localizado na maioria paciente peri-PCR. No entanto, deve ser
dos pacientes. Todavia, para ter certeza da realizada de modo organizado, para não
ausência de pneumotórax, deve-se fazer interferir no restante do manejo da RCP,
uma varredura completa de todo o pulmão. sobretudo para que não ocorra atraso nas
A presença de linhas B difusas em todos os compressões torácicas e, nos casos em que
campos pulmonares excluí a possibilidade de o ritmo eletrocardiográfico de base seja
haver pneumotórax. Isto porque a formação chocável, na desfibrilação/ cardioversão.
das linhas B, que representam normalmente
edema intersticial, depende da passagem das
Tabela 16. 2. Achados ultrassonográficos
ondas de use através da linha pleuraJ até importantes durante a PCR
o parênquima pulmonar. Como o ar é um
condutor ruim das ondas de use, a presença Achados ecocardiográficos e Diagnóstico
do pneumotórax no espaço pleural impede a da USI pulmonar provável
transmissão das ondas naquela região através Ausência de movimento AESP verdadeira
cardíaco com ritmo organizado
da linha pleural, em direção ao parênquima
no monitor de ECG, sem pulso
pulmonar (Figura 16.8) .43-'14 central palpável
Podemos resumir os dados obtidos com a Presença de movimento Pseudo-AESP
use realizada durante o atendimento a um cardíaco com ritmo organizado
pacie nte em PCR conforme a Tabela 16.2. no monitor de ECG, sem pulso
central palpável

Ventrículos de tamanho Hipovolemia

reduzido; veia cava inferior com
diâmetro máximo< 1,2 em e/ou
colabamento
Câmaras direitas com Cor pu/mona/e
aumento importante,
movimento paradoxal do septo
interventricular, veia cava inferior
dilatada com pouca variação
respiratória

Derrame pericárdico volumoso, Tamponamento

colapso diastólico de câmaras card íaco
direitas, veia cava inferior
dilatada com pouca variação
respiratória
Figura 16.8. Pon to Pulmonar (Lung Point). l magem
Ausência de deslizamento pleural Pneumotórax
em modo M através da linha p leura l. Observa r área (modo bidimensional), Sinal da
com deslizamen to pleural e área sem deslizamento Estratosfera (modo M), presença
p leura l. O pont o de i ntersecção ent re estas d u as de Ponto Pulmonar (modo
bidimensional ou modo M)
áreas é o ponto pulmon ar.

220
Capítulo 16
Figura 16.9. Ecocardiograma realizado durante a
parada cardio-respiratória em paciente com lesão
obstru tiva intracardíaca. Observar volumosa imagem
hiperrefrigente aderida à face atrial da valva tricúspide,
causando obstrução ao Auxo sanguíneo e choque
circulatório. A paciente evoluiu com óbito. O estudo
anátomo-patológico evidenciou endocardite de
valva tricúspide. VD: ventrículo direito; VE: ventrículo
esquerdo; AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo.
Protocolo FEER
O protocolo FEER foi elaborado para
organizar a realização da ecocardiografia
durante a PCR, sendo constituído por qua-
Ultrassonografia na Parada Cardiorrespiratória
tro fases. 9 A fase 1 consiste na realização da
RCP padrão convencional de alta qualidade
(cinco ciclos de compres ão torácica alter-
nada com ventilação) associada à prepara-
ção para realização da ecocardiografia. O
equipamento deve ser colocado ao lado do
leito e a equipe deve er informada que o
exame será realizado. Após po icíonar-se
ao lado do paciente, o médico deve, então,
aguardar o momento da ch ecagem do
ritmo, informando aproximadamente 10
segundos antes da checagem do pulso que
a USG será realizada. Caso seja evidencia-
do ritmo não chocávcl/ assistolia/ AESP,
o médico deve inícíar o ecocardíograma
(fase 2). A fase 2 é caracterizada pela reali-
zação do ecocardiograma simultaneamente
com a checagem do pulso central, com o
transdutor posicionado inicialmente na
região subxífoíde, direcionado para a área
cardíaca (quau·o câmaras). O exame deve
ser realizado em 5 a lO segundos. Caso
não seja possível a obtenção das imagens,
deve ser tentado novamente no inten~lo
destinado para a no'~ checagem de pulso
(após cinco ciclos de RCP), em uma no'~
janela (paraesternal) ou na mesmajanela.
A fase 3 é formada pela retomada da RCP
(ímediatamante após o exame reali1.ado). A
fase 4 é baseada na interpretação do exame,
comunicação à equipe sobre os resultados
e definição das condutas pertinentes ao
caso (Figura 16.1 0).
Protocolo CAUSE
O protocolo CAUSE acrescenta a rea-
lização da USI pulmonar à avaliação eco-
cardiográfica inicial durante a RCP, sendo
aplicável também nos casos de assistolia e
AESP. 10 A ausência de deslizamento pleural
no modo bidimensional (equi,~len te ao
sinal da esu·atosfera ou ao sinal do código
de barras no modo M) é um sinal sensível
mas inespecífico de pneumotórax. Já a
presença do ponto pulmonar é um sinal
de baixa sensibilidade mas altíssima espe-
cificidade de pneumotórax. (Figura 16.11 ).
221
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

qualidade Exeçução e<acardiograma lnteij>iilii;ão e

Preparação e informação à equipe e obtenção das imagens Retomada da RCP desdobramento

Hipotensão, dispneia aguda severa, <ianose, AESP, P<R, pós-PCR Integração do FEER com o ACLS

1. Janela subcostal
2. Janela paraesternal
3. Janela apical4 câmaras

r--I Contratilidade f -- - ,

Normal Alterada

Derrame pericárdio? Déficit?

VD>VE?
VE reduzido e com hipercontratilidade Global Regional

Figura 16.1o. Fluxograma representando a sequência proposta para a realização da ultrassonografia durante
a parada cardiorrespiratória (PCR). Adaptado do protocolo Focused Echocardiographic Evaluation in Resusci-
tation (FEER). RCP: ressuscitação cardiorrespiratória; AESP: atividade elétrica sem pulso; VD: ventrículo direito;
VE: ventrículo esquerdo; ACLS: Advanced Cardiovascular Life Suport.

Avalíação: derrame pericárdico, VDe VE USI pulmonar

Ritmo não chocável?

Paciente irresponsivo esem pulso

Iniciar RCP -lntubar e ventilar- monitorização e Acesso EV

Não ...._- - - - - - - ---1 Ritmochocável? 1---------~ Sim

Desfibrilar

Figura 16.11 . Fluxograma representando a sequência proposta para a realização da ultrassonografia du-
rante a parada cardi orrespiratória (PCR). Adaptado do protocolo Cardiac Arresc Ultrasound Exam (CAUSE).
RCP: ressuscitação cardiorrespiratória; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; USI: ultrassonografia do
intensivista; EV: endovenosa; TEP: tromboembolismo pulmonar.

222
Capítulo 16 Ultrassonografia na Parada Cardiorrespiratória

SESAME existência de pneumotórax for excluída,

Descrito pelo Dr. Lichenstein, o pro-
tocolo SESAME inicia-se com a avaliação
pulmonar, realizada sem a intermpção das
compressões torácicas, no intuito de eviden-
ciar a presença de pneumotórax. 11 Analisa-se
ainda a ventilação pulmonar bilateral, bus-
cando avaliar se não há seletividade do tubo
traqueal para algum dos brônquios, o que
reduz o deslizamento pleural no brônquio
não ventilado. A segunda etapa do exame
é a realização da ecocardiografia, que deve
ser feita no intervalo entre as compressões
torácicas, enquanto é realizada a checagem
de pulso. Ao terminar a análise ecocardio-
gráfica, pode-se voltar a analisar o pulmão
(caso haja dúvida diagnóstica e para orientar
a oferta de volume, conforme a presença
de linhas B). Quando a possibilidade de
deve-se prosseguir para a avaliação ultrasso-
nográfica venosa (em pacientes sem causa
traumática associada) e abdominal (em
pacientes vítimas de trauma) (Figura 16.12).
E-FAST (Extended Focused Assessment
with Sonography in Trauma)
A sobrevida dos pacientes vítimas de
trauma que evoluem com PCR é m uito
baixa, apresentando-se em torno de O a
4,7%.1 " Entre estes pacientes, os que não
apresentam contratilidade cardíaca visua-
lizada pelo ecocardiograma raramente
apresentam bons desfechos. A realização
do E-FAST pode disponibilizar importantes
in formações no manejo desses pacientes.'2
Tal protocolo está discutido neste livro em
capítulo específico sobre este tema. Além da

USI pulmonar Ecocardioq1rafia USI venosa

protocolo BLUE (avaliação holístíca) hemoperitôneo? TVPem MMII?

Perfil A1+- - - - - - --1 Pontos B Perfil B

Protocolo BLUE - USI pulmonar

Reposição Análise de
volêmica VD Análise deVE

Pequeno/ Aumentado , - - - - - --1 Contratilidade

não acessível
Preservada

Procurar por 1--i Ausente Análise

hemoperitôneo venosa PLAPS Hipocontratilidade

Presente Trombose

Figura 16.12. Fluxograma representando a sequência proposta para a realização da ultrassonografia durante
a parada cardiorrespiratória. Adaptado do protocolo Sequentiol Emergency Sconning Assessing Mechonism
Or Origin ofShock of lndistinct Cause (SESAME).20 U$1: ultrassonografia do intensivista; TVP: trombose venosa
profunda de membros inferiores; MMII: membros inferiores; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo;
PLAPS: síndrome pleura e/ou póstero-lateral alveolar.

223
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
obtenção de imagens das quatro tradicionais
regiões do FAST (quadrantes supe riores
esquerdo e d ireito do abdome, subxifoide e
suprapúbica) , são explorados outros pontos
torácicos (seios costo-frênicos bilaterais e
regiões médio-claviculares anteriores bi-
laterais), que podem ser avaliadas com a
utilização de um probe de baixa frequência
(3 a 5 MHz). A avaliação torácica busca
identificar hemotórax (seios costo-frênicos)
e/ ou pneumotórax (região médio-davicular
antelior). A visualização cardíaca pe la janela
subxifoide pode contribuir para a avaliação
de atividade contrátil e detecção de derrame
pericárdio, podendo guiar também a reali-
zação de pericardiocentese.16 A análise dos
quadrantes superiores abdominais dire ito
(espaço hepatorre nal) e esquerdo (espaço
esplenorrenal) visam à detecção de líquido
livre em cavidade. A presença de líquido
intraperitoneal do tipo ascite normalmente
aparece como uma imagem anecóica (pre-
ta) , e nquanto a prese n ça de sangue tende
a ser mais ecogênica e heterogê n e a. Na
região suprapúbica, a presença de líquido
livre na cavidade pode ser avaliada usando
a bexiga como referencial ultrassonográfico
(Figura 16.13).
Informações complementares
Além de ajudar no esclarecimento diag-
nóstico, a USG pode trazer ouu·os benefícios
adicionais no atendimento ao paciente
em PCR. Podemos citar a confirmação do
posicionamento do tubo orotraqueal e a
diferenciação entre o ritmo de fibrilação
ventricular fina de assistolia.'17-'18
Contratilidade? superior direito
Derrame pericárdico? Liquido lívre?
Fig. 16.13. Protocolo E-FAST Observar sequência de avaliação dos diversos pontos de observação do pro·
tocolo. Inicia-se pelo ponto subxifó ide (Fase 1). Em seguida são examinados os pontos abdominais (Fase 2 a
4) e, por último, os campos pulmonares (Fase 5).
224
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
Monitorização hemodinâmica pós-
parada cardiorrespiratória
Os cuidados do paciente após seu res-
tabelecimento da circulação espontânea
podem ter importantes benefícios com a
utilização da USI. A otimização volêmica
destes pacientes pode ser baseada nos pa-
râmetros de fluidorresponsividade, bem
como pela estimativa do edema in te rsticial
pulmonar, por meio da visualização das
linhas B na USG pulmonar. 44
A utilização do Doppler transcraniano
p eri-PCR pode traze r informações impor-
tantes quanto à monitolização n e urológica
destes pacientes. Durante a RCP a velocida-
de sistólica máxima alcançada reflete a per-
fusão cerebral em cada compressão torácica.
Após o retorno da circulação espontânea,
a persistência por 2 horas de um padrão
arterial cerebral hipodinâmico (baixa ve-
locidade e alta pulsatilidade ) d e monstrou
ser marcador de mau prognóstico quanto à
recuperação neurológica nestes pacientes.
Um padrão hiperê mico (alta velocidade
média e baixa pulsatilidade) precoce ou
tardio foi associado a mau prognóstico e
maior probabilidade ele evoluir com hiper-
tensão intracraniana.19
Avaliação prognóstica do paciente e
decisão de interrupção das manobras
de ressuscitação cardiorrespiratória
A USG pode ser realizada no sentido
de avaliar o prognóstico do paciente em
vigê ncia de RCP, para e stimar a chance d e
retorno à circulação espontânea, contlibuin-
superior esquerdo Pneumotórax?
líquido livre? Hemotórax?
Capítulo 16
do para ajudar na decisão de inte1·rupção
das manobras de RCP.
Ao menos duas metanálises confirmaram
a associação entre a presença de mo,·imen-
tação espontãnca cardíaca visualizada ao
ecocardiograma c a chan ce de sucesso
das manobras de RCP.'~,.:;• Recentemente,~•
fo ram analisados 1.695 pacientes de um
total de 15 estudos, que utilizaram a eco-
cardiografia durante as manobras de RCP,
visando principalmente avaliar a presença
de movimentação cardíaca e identificar
causas reversíveis de PCR. A presença de
movimentação cardíaca espontânea (MCE)
d uran te as manobras de RCP teve sensibili-
dade de 95% c especificidade de 80% em
predizer o retorno à circulação espontânea.
um csLUdo realizado recentemente no
Brasil com 49 pacientes, o ecocardiograma
foi realizado durante a PCR, permitindo
uma imagem adequada em todos os casos,
conu·ibuindo para um diagnóstico de cor
fmlmollale agudo em 51 % dos casos. Dos
49 pacientes incluídos, havia assistolia em
35% c atividade elétrica sem pulso em 65%.
Destes 65% inicialmente classificados em
AESP sem o uso do ecocardiograma, havia
10% em AESP verdadeira e 55% em pseudo-
-AESP. O retorno para circulação espontânea
foi de 70% nos casos de pcudo-AESP, 20%
nos casos de AESP verdadeira e 23% nos
casos de assistolia. Apenas pacientes do
grupo pseudo-AESP conseguiram receber
alta hospitalarM. Assim, a ausência d e MCE
d uran te a realização das manobras ele RCP
ind ica baixa chance de retorno à circulação
espontânea, podendo ajudar na decisão de
interrupção dos esforços ela manobra, em-
bora não deva ser o único crité,;o utilizado
na tomada desta decisão.
Conclusão
Os desfechos da PCR, tanto no ambiente
extra-hospitalar como em pacientes interna-
dos, ainda estão muito aquém elo almejado.
1 esse contexto a USI pode ser uma ferra-
Ultrassonografia na Parada Cardiorrespiratória
menta importante para esta mudança de
resultados, contanto que realizada de modo
sistematizado c organizado, sem atrasar ou
trazer prejuízo às demais condutas da RCP.
D iversos estudos corroboraram sua utiliza-
ção mesmo por médico emergencistas sem
grande treinamento em ccocardiografia. Ela
contribui, assim, para o diagnóstico, prog-
, . . ... . . ;
nosuco e o maneJO terapeuuco em v• umas
de PCR (sobretudo nos casos de assistolia
e AESP). Considerando tais benefícios,
desde 2010 já vem se cogitando a inclusão
do uso do u ltrassom no atendimento a
estes paci entes. ~~ Todavia, ainda não fo i
comprovado que o uso do ultrassom reduz
a m ortalidade destes pacientes.
Resumo
• A realização da USe durante o aten-
dimento a um paciente em PCR está
indicada, sobretudo nos casos de AESP
com etiologia a esclarecer.
• O uso da USG durante a PCR deve
ser rápido, durante os períodos de
checagem elo pulso central, de forma
a não prejudicar as manobras classi-
camente preconizadas de RCP.
• Os principais achados a serem pes-
quisados são o tamanho das câmaras
cardíacas, a contratilidade g lobal e
segmentar, a presença de derrame
pericárdico, derrame pleural, líqui-
do livre abdominal c des lizamento
ple u ral.
• A partir dos achados ultrassonográfi-
cos, podemos inferir os seguintes diag-
nósticos etiológicos: tam ponamen to
cardíaco, T EP, choque hipovolêmico,
disfunção ventricular severa e pneu-
motórax hipertensivo.
• Alguns protocolos foram desenvolvi-
dos para realização da use no pacien-
te em PCR: FEER, CAUSE e SESAME.
• Por meio da visualização de contra-
ção ventricular ao ecocardiograma,
podemos diferenciar os casos de
225
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
AESP verdadeira (atividade e létrica
presente com pulso não palpável e
sem atividade contrátil) daqueles de
pseudo-AESP (atividade e léuica pre-
sente com pulso não palpável e com
atividade contrátil).
• A chance de retorno à c irculação
espontânea é maior nos casos de pseu-
do-AESP em comparação aos casos de
AESP verdadeira.
• Ainda não está comprovado que o uso
do ultrassom e/ ou ecocardiograma
reduz a mortalidade dos pacientes em
PCR em comparação ao tratamento
padrão.
• A USG e a ecocardiografia realizadas
à beira do leito podem ainda trazer
importantes benefícios no manejo e
monitotização do paciemc após a RCP.
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Avaliação da Função Diastólica
Ventricular Esquerda na Unidade de
Terapia Intensiva
Dalton de Souza Barros
Leandro Utino Taniguchi
Marcelo Luiz CamposVieira
Introdução
A disfunção diastólica ventricular esquer-
da é uma condição bastante fre que nte nos
pacie ntes críticos, variando sua incidência
e m torno ele 40 a 80% entre os estudos. 1•3
A função cliastólica venuícular esquerda
é considerada no rmal quando o ventrículo
esquerdo acomoda os volumes de enchime n-
to sem que ocorra elevação significativa na
pressão atrial esquerda. Constitui, assim,
um fator essencial na função adequada da
bomba cardíaca.'
A disfunção diastólica, e m sua forma
mais grave de apresentação, manifesta-se
como um quadro de congestão pulmonar,
associado mais frequentemente a crise
hipertensiva. Contudo, outras condições,
como sepse, isque mia miocárdica e insu-
cesso no d esmame ventilatório, podem
estar também associadas com algum grau
de disfun ção diastólica.5
A função diastólica venuícular esquerda
depende do re laxam e nto (recolhimento
e lástico) e da di tensibilidade (complacên-
c ia) elo ventrículo esque rdo (VE), assim
como da performance m ecânica elo átrio
esquerdo (AE). '·6 A ecocardiog rafia trans-
torácica tem pape l cr-ucial nesta avaliação.
Estima-se que a insuficiê ncia cardíaca
diastólica (disfun ção cardíaca com fração
de ejeção preservada) represente cerca de
35 a 50% dos casos de insufic iência car-
díaca. As taxas de readmissão e m unidade
de terapia inte nsiva (UTI ) e mortalidade
destes pacientes parecem similares àquelas
observadas nos paciem es com insuficiência
cardíaca com fração de ejeção reduzida. 7
Alguns fatores de risco estão associados
a maior ocorrência de disfun ção cardíaca
diastólica: idade avançada, hiperte nsão
arterial, obesidade, hipe rtrofia ventricular
esquerda e ane mia.A·1' Na UTI , a lgumas
condições agudas també m pode m a lterar
transitoriamente a fun ção cliastólica, com
sepse, isquemia miocárdica e arritmia. 10
Principais parâmetros utilizados para
avaliação da função diastólica
A diástole representa normalme nte cerca
de dois te rços do ciclo cardíaco, estendendo-se
desde o fechamento d a valva aórtica até o
fechamento da valva mitral. Compreende qua-
o·o períodos do ciclo cardíaco:6 relaxamento
iso,·oluméuico, enchimento venuicular rápido,
enchimento ventricular lento (diástase} e con-
229
CMIB- Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
tração auial. No relaxamento isovoluméiJico
(pl'ime ira fase), a pressão inu-aventricular
diminui rapidamente após o fechamento da
valva aórtica. Quando a pressão iniJ<lveniJicular
cai abaixo da pressão auial esquerda, a valva
mitral se abre, dando início ao en chimento
venllicular rápido (segunda fase). Logo e m
seguida, ocorre uma equalização entre as
pressões do AE e VE, denominada "fase de
diástasc", em que há mínimo enchimento
veniJicular (terceira fase). Finalmente, após
a conu-ação au-ia l, há aumento na pressão
atrial esquerda, resultando em enchimento
ventricular tardio (quarta fase). 6 Assim, as
fases de e nchimento efe tivo constituem a fase
2 (enchimento venu·icular rápido) , que repre-
senta a onda E do Doppler pulsado mitral, e
a fase 4 (contração atrial), que representa a
onda A do Doppler pulsado mitral.
A avaliação detalhada da diástole com o
emprego da ccocardiografia exige um nível
de experiência maior do que o básico por
p arte do examinador. No e ntanto, vários
estudos têm demonstrado a importância do
conhecimento da função diastólica veno·i-
cular esquerda para o manejo de algumas
situações em pacientes críticos.
Assim, consideramos necessátio o conhe-
cimento de alguns critérios de avaliação da
função diastólica p e lo médico intensivista.
Parãmeu·os importantes da função diastó-
lica podem ser o btidos com a utilização
do Doppler.
Os critérios de d isfunção diastólica f01-am
recente m e nte revisados. De acordo com a
nova clirettil, os principais parâmetros uti-
lizados p ara avaliação da fun ção diastólica
são: m ed ida d o átrio esquerdo, Dopple r
pulsado do fluxo san guíneo transmitral,
Doppler tecidual do anel mitral e veloci-
dade máxima do refluxo tricúspide pelo
Doppler contínuo. 11
Medida do átrio esquerdo
A medida das dimensões do AE fornece
pistas importantes na avaliação da função
diastólica. Pode haver AE de tamanho normal
230
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG~NCIA
em alguns casos ele disfunção diastólica inci-
piente ou em casos agudos de elevação das
pressões de enchimento do VE. Contudo, a
disfunção diastólica moderada ou importame
está sempre associada a aumento do AE.
Atualmente, o melhor parâmetro de
avaliação do tamanho do AE é a medida do
volume atl'ial esquerdo indexado p ela área
d e superfície corpórea. Para tal, elevemos
delimitar as bordas enclocárdicas elo AE ao
final da sístole ventricu lar (rim da diástole
atrial) nas janelas apical de 4 câmaras e
-
a picai de 2 câmaras (Fig ura 17.1 ). E con-
siderado aumentado valor> 34 mL/m 2•
Doppler pulsátil do fluxo transmitral
Por meio d o Doppler pulsátil, podemos
avaliar a velocidade do nuxo sanguíneo diastó-
lico na fase de enchimento ventricular rápido
(onda E) e conu-ação au-ia l (onda A). Pa1-a
a afet;ção destes parâmetros, o volume ele
amostragem do Doppler é posicionado na
via de enu-ada do VE, em projeção apical de
4 câmaras, imediatamente acima do plano de
abertura máxima da valva miu-al, executando
a medida ao final da expit-ação (Figur-a 17.2).
A onda E depende do gradiente de
pressão e nu·e o AE e o VE, e também da
capacidade de relaxamento do VE e do
recolhimento elástico. 11 Nonnalmente, a
onda E aumenta com a elevação ela volemia
(pré-carga) e está reduzida e m situações
d e alteração no re laxame nto ventricular
esquerdo ou hipovolem ia.
A onda A depende da contralilidade
atrial esquerda c d a co mplacên cia do VE,
que re presenta a capacidade do VEde
acomodar um determinado volume sem
e levação significativa das pressões intraca-
vitárias.11 A onda A diminui com a pior-a da
complacência venu·icular c está ausente se
houver ritmo de fibrilação atrial.
Doppler tecidual do anel mitral
Outro método complementar impor-
tante na avaliação da função diastólica é
Capítulo 17 Avaliação da Função Diastólica Ventricular Esquerda na Unidade de Terapia Intensiva

a medida da velocidade do d eslocamento tecidual. O Doppler tecidual sofre menor

do tecido muscular cardíaco na diástole, influência das variações da volemia quando
com o emprego da técnica do Dopple r comparado à técnica do Doppler pulsátil

Figura 17.1 . Medida do volume atrial esquerdo. (A) Medida do volume atrial esquerdo na janela apicai de
4 câmaras. Observar delineamento das bordas endocárdicas ao final da sístole ventricular, imediatamente antes
da abertura da valva mitral. (B) Medida do volume atrial esquerdo na janela apical de 2 câmaras no mesmo
momento do ciclo cardíaco. O volume atrial esquerdo resultante foi 55 ml. Considerando que o paciente tem
área de superfície corpórea de 1,8 m2, o volume atrial esquerdo indexado é de 30 ml/m 2 (valor normal < 34
ml/m 2). VE ventrículo esquerdo; VD ventrículo direito; AE átrio esquerdo; AO átrio direito; VAE: volume atrial
esquerdo; alt: altura; ASC área de superfície corporal.

A B

Figura 17 .2. Avaliação da função diastólica com o Doppler pulsátil. Padrão normal. Em (A), observar o local
de inserção do volume de amostra do Doppler imediatamente acima da plano de abertura máxima da valva
mitral, na projeção apical de 4 câmaras. Em (8), visualizar as ondas Ee A do Doppler pulsátil, ocorrendo na fase
correspondente ao período da diástole do ciclo cardíaco (ver traçado do eletrocardiograma). VE: ventrículo
esquerdo; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; AO: átrio direito.

231
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Para realizarmos a avaliação da função elástico) e a carga de estiramento imposta

diastólica ventricular esqu e rda com o em-
prego do Doppler tecidual, é necessário
colocar o volume de amostra do Dopple r
tecidual nas porções basais das paredes
late ral e septal do VE, justaposto ao anel
mitral. Ao ser ativada a função do Doppler
tecidual nestas regiões, aparecem então as
ondas e ' (ou onda Ea) e a onda A' (ou onda
a) (Figura 17.2). São considerados valores
normais onda e ' na parede lateral> 10 cm/ s
e na parede septal > 7 cm/ s (Figura 17.3).
Os fatores determinantes da onda e'
são o relaxamento ventricular esquerdo,
as forças de restauração (recolhimento
p e lo fluxo sanguíneo proveniente do AE.
A relação onda E (Doppler pulsátil)/ onda
e' (Doppler tecidual) está diretamente re-
lacionada com as pressões de enchimento
do VE.' 1
Relação E/e' e estimativa das pressões de
enchimento do ventrículo esquerdo
Um fator de grande importãncia na ava-
liação da função diastólica, principalmente
no paciente crítico, é a estimativa das pres-
sões de enchimento do VE. A elevação das
pressões de enchimento cardíacas constitui

Figura 17.3. Avaliação da função diastólica ventricular esquerda com o Doppler tecidual. Padrão normal. (A)
Doppler tecidual da parede septal. Observar posicionamento do cursor do Doppler no segmento basal da
parede septal, próximo ao anel mitral. Adireita, observar curva espectral do Doppler tecidual, com onda E' de
1Ocm/s (valor de E' septal normal > 7 cm/s). (B) Doppler tecidual da parede lateral. Observar posicionamento
do cursor do Doppler no segmento basal da parede lateral, próximo ao anel mitral. À direita, observar curva
espectral do Doppler tecidual, com onda E' de 14 cm/s (valor de E· lateral normal > 1Ocm/s). VD: ventrículo
direito; VE: ventrículo esquerdo; AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo.

232
Capítulo 17 Avaliação da Função Diastólica Ventricular Esquerda na Unidade de Terapia Intensiva
a consequência fisiológica da disfunção dias-
tólica. A pressão de enchimento venuicular
esquerda é considerada e levada quando a
pressão de oclusão da artéria pulmonar
(POAP) é> 12 mmHg ou quando a pressão
diastólica final do VE é> 16 mmHg.'1• 12
Estudos prévios realizados dentro e
fora do ambiente de cuidados intensivos
demostraram boa correlação entre os valo-
res da relação E/e' e a POAP obtida com o
cateter de Swan-Ganz, principalmente em
valores exu·emos. 13-16
A relação E/e' pode ser aferida na pa-
rede lateral, na parede septal, assim como
podemos estimar a relação E/ e' média, por
meio da média aritmética das medidas an-
teriores:'·'' Podemos utilizar a relação E/ e'
para estimar as pressões de enchimento
do VE da seguinte forma: 11' 20 relação E/ e'
média < 8 para pressão de enchimento do
VE normal; relação E/e' média> 14 ou E/ e'
septal > 15 ou E/e' lateral> 13 (pacientes
em ventilação espontânea) para pressão de
enchimento do VE elevada; r elação E/e' mé-
dia> 12 (pacientes sob ventilação mecânica)
para pressão de enchimento do VE elevada.
Nos casos em que houver valores inter-
mediários de relação E/ e' ("zona cinzenta''),
devem-se usar ouu·os índices ecocardiográfi-
cos para estimar as pressões do enchimento
do VE (como aumento do AE ou fluxo
venoso pulmonar).
A relação E/e' apresenta maior acurá-
cia para predizer pressão de enchimento
elevada nos pacientes cardiopat.:"lS do que
naqueles com fração de ejeção preservada.
Nos indivíduos jovens, de coração saudável,
pode haver relação E/e' aumentada em
decorrência d e enchimento ventricular
superfacilitado no início da diástole (fenõ-
meno de sucção venuicular) - e não devido
à elevação das pressões de enchimento. 11 · 14•15
As mudanças que a ventilação mecânica
positiva podem acarretar tanto na onda
E quanto na onda e' podem dificultar a
previsão das pressões de enchimento do
VE neste contexto, dependendo ainda
dos níveis de pressão positiva utilizada e da
função ventricular. 16• 1s.20
Devemos lembrar também que a pre-
sença de valvopatia mitral significativa
( estenose, regurgitação, calcificação anu-
lar) , a prótese valvar mitral e a pericardite
constritiva prejudicam o uso da relação
E/ e' mitral para estimativa das pressões de
enchimento ventricular esquerdo.
Doppler contínuo do refluxo tricúspide
A evolução da disfunção diastólica impli-
ca na transmissão da elevação das pressões
de enchimento para as câmaras direitas,
ocasionando algum grau de hipertensão
pulmonar.
Segundo a equação de Bernoulli, a velo-
cidade máxima (Vmáx) do fluxo sanguíneo
entre duas câmaras (P1 e P2) é proporcional
ao gradiente de pressão entre elas, conforme
a seguinte fórmula:
Gradiente (P1 - P2) = 4 Vmáx 2
Na maioria dos pacientes com hiper-
tensão pulmonar, ocorre algum grau de
regurgitação p ela valva uicúspide durante
a sístole. Assim, se substituirmos os termos
da equação acima pelos valores de pressão
sistólica do ventrículo direito (PSVD), pres-
são atrial direita (PAD) e velocidade máxima
da regurgitação tricúspide, obteremos a
seguinte fórmula:
PSVO- PAD = 4 Vmáx (it)2
PSVD = 4 Vm áx (it)2 + PAD
Na ausência de estenose ao nível da
valva pulmonar, a pressão sistólica da artéria
pulmonar (PSAP) se assemelha à PSVD .
Desta forma:
I PSAP (mm Hg) = 4 Vmáx (it)2 {m/s)+ PAD (mm Hg)
E' considerado um valor normal de velo-
cidade de pico da regurgitação tricúspide <
2,8 ms/ (Figura 17.4). A velocidade de pico
da regurgitação tricúspide para> 2,8 m /s
pode estar associada à disfunção diastólica,
233
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

à elevação d a p ressão atrial esquerda e à
hiperte nsão pulmo nar.
No caso d e utilização da velocidad e
de pico da regurgitação tricúspide como
critério de disfu nção diastólica, é im por-
tan te afastar também a p ossibilidade de
pn e umopa tia primá ria. 11
Diagnóstico da disfunção diastólica
De acordo com a nova diretriz de avalia-
ção da função diastólica e basea ndo-se nos
critérios descritos, devemos diagnosticar a
disfunção diastólica levando em conside-
ração in icialme nte a fu nção sistólica, por
meio da fração de c::_jeção d o VE (FEVE) .
Avaliação da função diastólica em
pacientes com fração de ejeção do
ventrícu lo esquerdo normal
Nos pacie ntes com função sistólica nor-
mal, devemos utilizar o seguin te algoritmo,
baseado em quatro critérios (Figura 17.5) .11
Po dem os classificar de forma obj e tiva
a disfun ção diastólica em três pad rões:
alte ração d e relax a me n to ventricular es-
querdo (disfu nção diastólica tipo 1), padrão

A A

Figura 17.4. Doppler contínuo do refluxo tricúspide. (A) Posicionamento do cursor do Doppler alinhado ao
jato de regurgitação tricúspide. (B) Curva espectral do Doppler contínuo do refluxo tricúspide, com velocidade
máxima estimada em 2,65 m/s (valor normal < 2,8 m/s). VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; AD:
átrio direito; AE: átrio esquerdo.

1. E/~ médio> 14
2. e' septal < 7cm/s ou e' lateral < 1Ocm/s
3. Velocidade IT> 2,8 m!s
4. Volume AE indexado > 34 ml/m2

> 3critérios 2 critérios positivos < 1critério

Disfunção diastólica Indeterminado Função diastólica normal

Figura 17 .5. Algoritmo de avaliação da função diastólica em pacientes com fração de ejeção do ventrículo
esquerdo (FEVE) normal. Observar quatro critérios iniciais. Se três ou mais forem preenchidos, há disfunção
diastólica. Se apenas um estiver alterado, a função diastólica é normai. IT: velocidade do jato de insuficiência
tricúspide; AE: átrio esquerdo.

234
Capítulo 17 Avaliação da Função Diastólica Ventricular Esquerda na Unidade de Terapia Intensiva

pseudonormal (disfunção diastólica tipo do fluxo de enchimento ventricular no

2) e padrão restritivo (disfunção diastólica
tipo 3) (Figura 17.6). 11
Na disfunção diastólica tipo 1, há al-
teração do relaxamento ventriculares-
querdo, dificultando o fluxo sanguíneo na
primeira fase do enchimento ventricular
(enchimento ventricular rápido ou onda
E). Consequentemente, a relação onda
E/ onda A< 0,8. Nesta fase , as velocidades
de deslocamento do tecido miocárdico
durante a diástole, por meio do Doppler
tecidual das porções lateral e septal do
anel mitral, estão discretamente reduzidas
(onda e' septal < 7 e onda e' lateral < 1O).
Geralmente as pressões de enchimento
do VE ainda estão normais (relação onda
E/ e ' média< 10).
Na disfunção diastólica tipo 2, denomi-
nada de padrão pse udononnal, as pressões
de enchimento do VE e a pressão atrial es-
querda estão mais elevadas. Como a pressão
atrial esquerda está elevada, a velocidade
início da diástole (onda E) está elevada.
Assim, a relação onda E/ onda A situa-se
na faixa de 0,8 a 2,0 (Figura 17.7). A onda
e' do Doppler tecidual estará reduzida.
Consequentemente, a relação E/e' encon-
tra-se aumentada (relação E/ e' entre 10 a
14), refletindo a elevação das pressões de
enchimento do VE. 20
No tipo mais grave da disfunção diastó-
lica (tipo 3), chamado "padrão resuitivo",
a onda E eleva-se acentuadamente, em de-
corrência do aumento exagerado da pressão
atrial esquerda e do comprometimento
da complacência ventricular esquerda. A
relação E/ A encontra-se aumentada (E/ A>
2,0). A onda e' teci dual diminui acentuada-
mente. Em consequência destas alterações,
a relação onda E/ e' encontra-se bastante
aumentada (E/ e'>14) .20
O Quadro 17.1 apresenta os principais
parâmetros diastólicos de acordo com o
grau de disfunção diastólica.

A B c

Figura 17.6. Tipos básicos de disfunção diastólica. Observar, acima, padrão do fluxo sanguíneo mitral com
Doppler pulsátil e, abaixo, o padrão do Doppler tecidual do anel mitral. (A) Disfunção diastólica discreta
(alteração do relaxamento). (B) Disfunção diastólica moderada (pseudonormal). (C) Disfunção diastólica
importante (restritiva). Observar relação E/A < 0,8 em (A), E!A > 1 em (B) e E!A I 2,5 em (C). Atentar para
redução progressiva da onda E· tecidual (tanto septal quanto lateral) de (A) a (C), representando redução
progressiva da complacência ventricular, acompanhada de elevação progressiva da E/E', representando
aumento progressivo das pressões de enchimento ventriculares de (A) até (C). E' lat: onda E' lateral; E' septal:
onda E' septal; E/E· med: relação ElE' média.

235
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Quadro 17.1. Parâmetros ecocardiográficos de acordo com o grau de disfunção diastólica

Normal Alteração do Padrão pseudonormal Padrão restritivo
relaxamento (tipo 1) (tipo 2) (tipo 3)
Relação E/A mitral > 0,8 < 0,8 0,8-2,0 > 2,0
Relação E/e' média < 10 < 10 10-14 > 14
Volume AEindexado Normal Normal ou > 34 ml/m 2 > 34ml/m 2 > 34mL/ m2
Velocidade IT (m/s) < 2,8 < 2,8 ou > 2,8 > 2,8 > 2,8
IT: velocidade do jato de insuficiência tricúspide.

Pacientes co m fração de ejeção do análise da diástole do VE com o emprego

ventrículo esquerdo reduzida do Doppler tecidual pode diferenciar entre
hipovolemia e alteração d o relaxamento
Nos pacientes com função sistólica re- d o VE. 11
duzida, recomend a-se utilizar o seguin te
Existem outros critérios comp lemen tares
algoritmo representad o n a Figu ra 17 .7,
d e avaliação da função diastólica (tempo
que p ar te inicialm e nte d a avaliação d a
d e desaceleração da onda E, tempo de re-
relação E/ A do Doppler pulsado do fluxo laxamento isovolumétrico, fluxo em veias
transmitral. 11 p ulmonares e velocidade de propagação do
Im portan te lembrar que, no paciente fluxo pela valva mitr'àl) . Estes parâmetros, no
crítico, uma relação E/ A< 0,8 pode ser en tanto, necessitam de maior experiência
decorrente de hipovolemia, uma vez que do examinador com a ecocardiografia e j ul-
o Doppler pulsátil é bastante d ependente gamos que sua utilização não seja essencial
da pré-carga. Nesta situação, a avaliação da na rotina do intensivista.

Doppler pulsado mitral

(Relação E/A)

Relação E/A< 0,8 e Outras Relação

onda E< 50 cm/s situações ElA> 2,0

1. Ele' médio > 14 Disfunção diastólica importante

2. Velocidade IT > 2,8 m/s (grau 3)
3. Volume AE indexado > 34 ml/m1 (Pressão AE elevada)

s 1 critério ~ 3critérios

Disfunção diastólica discreta Disfunção diastólica

(grau 1) moderada (grau 2)
(Pressão AEnormal) (Pressão AE elevada)

Figura 17.7. Avaliação da função diastólica em pacientes com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE)
reduzida(< 50%). Deve-se partir, inicialmente, da relação E/A do Doppler pulsado mitral. Se ElA> 2, sugere
disfunção diastólica importante. Se E/A< 0,8 associada a onda Ereduzida, sugere haver disfunção diastólica
discreta. Nas outras situações (como E/A entre 0,8 a 2,0), deve-se avaliar a presença de três outros critérios.

236
Capítulo 17 Avaliação da Função Diastólica Ventricular Esquerda na Unidade de Terapia Intensiva

Devemos lembrar também que a fun- da cauda do cometa" ao ultrassom pulmo-

ção diastólica é influenciada por válios
fatores associados ao doente crítico, como
frequência cardíaca, uso de drogas, idade,
pré-carga e suporte ventila tório.
Aplicações clínicas de avaliação da
função diastólica
Existem diversas situações clínicas em
que a avaliação da função diastólica pode
ajudar no manejo terapêutico à beira do
leito. Podemos citar, denu·e ouu·as, o edema
agudo de pulmão, o desmame ventilatório
e a sepse grave.
Edema agudo de pu lmão
Representa o quadro mais grave da dis-
função diastólica. Pode estar associado à
função sistólica normal ou reduzida. Podem
ser fatores precipitantes: sobrecarga hídrica,
crise hipertensiva, taquicardia e isquemia
coronanana.
Um critério extremamente sensível de
investigação de edema pulmonar é o "sinal
nar, que representa um agrupamento de
linhas B (Figura 17.8) .21 •22 Quanto maior
a quantidade de linhas B, maior o grau de
água extravascular pulmonar e, consequen-
te, de congestão pulmonar. 23
A ausência de linhas B ao ultrassom
pulmonar descarta que a causa da dispneia
seja cardiogênica. Embora seja um sinal
extremamente sensível, não é específico
de edema pulmonar cardiogênico, uma
vez que outras patologias, como pneu-
monia, fi.brose pulmonar e síndrome do
desconforto respiratório agudo, também
podem cursar com múltiplas linhas B ao
ultrassom pulmonar. Todavia, na síndrome
do desconforto respiratório agudo (SDRA)
e na pneumonia existe um padrão mais
heterogêneo de alteração do ultrassom
pulmonar, segundo o qual devem estar
presentes também outros sinais ultrasso-
nográfi.cos, como áreas de espessamento
subpleural, pontos hiperrefringentes dis-
tribuídos irregularmentes no parênquima
pulmonar e / ou sinais de consolidação
("hepatização) pulmonar. 24

A B

------ - linha Pleural

-- linha A
+--- linha A
+--- linha A

Figura 17.8. Edema pulmonar à ultrassonografia pulmonar. (A) Padrão normal. Observar linha pleural acima e
múltiplas linhas A paralelas à linha pleural. (8) Padrão de edema pulmonar. Observar aparecimento de múltiplas
linhas verticais que se iniciam na linha pleural. as linhas B. com apagamento das linhas A.

237
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Desmame ventilatório cesso. A presença de disfunção sistólica ou

Muitos estudos avaliaram o comporta-
me nto da função diastólica e das pressões
de enchimento cardíacas durante o processo
de desmame ventilatório. A transição da
pressão posiOva para pressão negativa está
associada a aumento do retorno venoso
sistêmico e à elevação da pós-carga do VE.
Por outro lado, pode haver aumento da
descarga adrenérgica induzida pelos desma-
me ventilatório. Todos estes fatores podem
culminar em edema pulmonar induzido
pelo desmame (Figura 17.9) .2'"2!1
Algumas investigações utilizaram a dosa-
gem de peptídeo natrimético cerebral (BNP)
ou pró-BNP e demonstraram que valores ele-
vados destes marcadores estiveram associados
com insucesso na extubação.2;.27 Desta fom1a,
o processo de retirada do suporte ventilatório,
embora normalmente associado a aumento
do débito cardíaco, pode induzir o paciente
a um aumento das pressões de enchimento
e piora da função diastólica.
Quanto maior for a elevação das pressões
de enchimento durante o desmame, maior
a possibilidade de haver insucesso neste pro-
disfunção diastólica moderada a importante
no estado basal também está associada a um
risco atunentado de falha no desmame. 3•28
Em pacientes que obtive ram falha no
teste de respiração espontânea, deve-se aven-
tar a possibilidade de ter havido insucesso
no desmame por etiologia cardiovascular,
sobretudo se não houver etiologia clara do
insucesso. Caso seja confirmada a falha de
origem cardiovascular, devem-se otimizar
as condições de trabalho da bomba car-
díaca, seja por meio de redução da pré e
pós-carga, ou até mesmo da melhora da
contratilidade cardíaca. 29
Recentemente, estudos com o ultrassom
pulmonar também demonstraram aumento
do insucesso do desmame em pacientes
com piora do escore de aeração pulmonar.30
Sepse grave
A disfunção miocárdica da sepse pode
se manifestar como disfunção predomi-
nantemente tanto sistólica como diastólica,
acometendo um ou ambos os ventrículos.

TRE

•
Diminuição da pressão Descarga
intratorácica adrenérgica

Aumento do retorno 1' Pressão arterial

venoso sistêmico sistêmica

Aumento na Aumento da
pré-carga do VE
I
, --------
Edema pulmonar 1
pós-carga do VE

t .mduz1do pelo desmame

-- - ----- 1

Figura 17.9. Mecanismo do edema pulmonar cardiogênico induzido pela respiração espontânea. A redução
da pressão intratorácica gera aumento do retorno venoso sistêmico, aumentando a pré-carga ventricular
esquerda, além de aumentar a pós-carga do ventrículo esquerdo (VE), que pode ser agravado pelo aumento
da descarga adrenérgica induzida pelo desmame. TRE: teste de respiração espontânea.

238
Capftulo 17 Avaliação da Função Diastólica Ventricular Esquerda na Unidade de Terapia Intensiva
Existem diversos mecanismos fisiopatológicos
implicados neste processo, envolvendo alte-
ração no fluxo sanguíneo coronário, excesso
d e citocinas inflamatórias, d esregulação
no m etabolismo do cálcio e até hipóxia. 31
A incidência da disfunção diastólica r~
!acionada à sepse situa-se em tomo de 20 a
56%, constituindo marcador independente
de mortalidade precoce. ~2'' 1
A administração ele fluidos e m pacientes
com choque circulatório e disfunção diastó-
lica da sepse deve ser realizada com muita
cautela. Nesses pacientes, fluidos podem
levar a aume nto significativo na relação E/ e'
mitral, de notando aume nto acentuado nas
pressões de enchimento ventriculares, sobre-
tudo naqueles não rcsponsivos aos fluidos.
Contudo, é possível que, em alguns pacientes,
principalmente naqueles respondedores a
fluidos, a oferta de líquidos aumente a onda
E' tecidual sem aumento da relação E/ E ',
sugerindo que o relaxamento ventric ular
pode ser melhorado neste contexto.3;;.38
Prognóstico
Poucos estudos exam inaram o valor
prognóstico da disf~unção diastólica em pa-
cientes críticos de um modo geral. Existem
alguns estudos que demonstraram aume nto
do tempo de internação e m UTT e uso de
ventilação mecânica, sem aumento de mo r-
taliclade.3t1 Todavia, o utros demonstraram
que a disfun ção diastóli ca constituiu um
marcador inde pe nde nte ele mortalidade.40
Em pacientes sépti cos, a lguns estudos
evide n ciaram au m e nto ele mortalidade
associada com a disfunção diastólica, 2 ·4 1·42
que não foi confirmado por outras pu-
blicações.31·:19 Estas diferenças pod em ter
acontecido devido às disparidades nas po-
pulações, aos critérios diagnósticos e à
idade dos pacientes.
Recentemente, uma m etanálise que
inclui 636 pacientes sépticos confirmou a
associação entre mortalidade e disfunção
diastólica, com um risco relativo de 1,82 .~ 3
Tratamento
O m a nejo do paciente com disfunção
cliastólica consiste sobretudo na redução
da pnxarga (administração de diuréticos,
niu-atos) e pós-carga (vasodilatadores). Deve
ser evitada ainda taquicardia, podendo ser
utilizados betabloqueadores ou bloquca-
clores de cana l de cálcio para este nm. É
importante ainda ser buscado o conu·olc
dos fatores precipitantes c da doença de
base associada à disfunção diastólica .5 Em
casos graves de congestão pulmonar, o uso
da ventilação não invasiva com pressão po-
sitiva tem efeito excele nte, por me io tanto
da redução do re to rno venoso sistêm ico
como da redução da pós-carga do VE, me-
lhorando nesse sentido a performance do
VE (Figura 17.10)." 1
Comentários finais
A disfunção diastólica é uma condição
comum ente encontrada nos pacie ntes crí-
ticos. Fatores de risco incluem hipertensão
arterial, taquicardia, hipertrofia venuicuJar,
obesidade, sepse e isqucmia coronariana.
A ocorrência da disfunção está associa-
da a aumento do tempo de internação, e
insucesso d o desmame da ventilação me-
cânica. Alguns estudos sugerem a ume nto
de mortalidade.
A realização do ecocardiogram a na
beira do le ito possui g ra nde po tenc ial no
diagnóstico e seguimento destes pacie ntes.
Os pdn cipais crité rios atualme nte uti-
liza dos para avaliação da função diastólica
são: m edida do átrio esqu erd o, Dopple r
pulsado do fluxo sanguíneo transmitral,
Doppler tecidual do anel mitr.U c velocidade
máxima do refluxo tricúspidc pelo Dopple r
contínuo. Alguns estudos realizados com
p acientes críticos dcmonstrat-am, contudo,
que os critérios mais associados ao desfecho
clínico elo paciente fot-am o Doppler pulsado
transmitral e o Doppler tccidual mitral. A me-
dida do volume auial esquerdo c a estimativa
239
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

( Decisão de desmame da ventilação mecânica

-t
Extubar Sucesso no TRE Realizar um TRE

-t
Insucesso no TRE

Sim Existem causas não cardíacas de falha a serem corrigidas?

Não
Corrigir antes de
realizar novo TRE
Investigar IC induzida pelo desmame )
t
Elevação das pressões de enchimento cardíacas (relação ElA ou ElE' ou POAP)?
I Não
Disfunção diastólica moderada ou importante?
Disfunção sistólica importante?
Sinaisde congestão pulmonar?
História prévia de isquemia miocárdica ou DPOC?
Realizar
novo TRE
Sim

Avaliar estimulo diurético, paranegativar BH

Avaliar uso de nitrato eanti-hipertensivo
Otimizar controle de PA durante onovo TRE
Considerar uso cauteloso de inotrópico em caso de disfunção sistólica importante

Figura 17.1 O. Manejo esquemático da fa lha de desmame de etiologia cardíaca.TRE: teste de respiração es-
pontânea; IC: insuficiência cardíaca; POAP: pressão de oclusão de artéria pulmonar; DPOC: doença pulmonar
obstrutiva crônica; BH: balanço hídrico; PA: pressão arteriaL Fonte: adaptado de Ores M, Teboul JL, Monnet X.
Weaning the cardiac patient from mechanical ventilation. Curr Opin Crit Care. 2014;20(5):493-8.

da velocidade m<Lxima do j a to regurgitante como sepse, isquemia miocárdica e

tricúspide tiveram me no r importância, mes- insucesso no d esmame ventila tó rio
mo porque consideramos estes dois últimos pode m estar també m associados.
pa râm e tros de ma is difícil e xecu ção p e lo • Estim a-se que a insuficiê ncia cardíaca
médico intensivista não ecocardiografisr.a·l!'>.46 . diastólica (disfu nção card íaca com
fração de ejeção p reservada) repre-
sente cerca de 35 a 50% dos casos de
Resumo insuficiê ncia cardíaca.
• A disfun ção diastólica ve n t ric ula r • Constitu em os parâ m e tros a tuais d e
esque rda é fre que nte nos p acientes avaliação da fu nção diastólica: re la-
' .
c nucos. ção E/ e' mitral, onda e' do Doppler
• A disfunção diastólica está associada tecidual d o a ne l mitral, velocida de
m ais freque nte m e nte à crise hipe r- máxima da regurgitação tricúspide e
tensiva. Co n tudo, o u tras condições volume atrial esquerdo. Consideramos

240
Capftulo 17 Avaliação da Função Diastólica Ventricular Esquerda na Unidade de Terapia Intensiva
contudo que, e ntre estes, os de me-
lhor aplicabilidade c utilidade para o
m édico intc nsivista são a relação E/
e' mitral e a onda c' mitral.
• Pode m os classificar a disfunção dias-
tólica e m três padrões: alteração de
re laxa m e nto ventricular esquerdo
(disfunção diastólica tipo 1), padrão
pseudononna l (disfunção diastólica
tipo 2) e padrão restritivo (disfunção
diastólica tipo 3) .
• Devemos le mbrar que a fun ção dias-
tólica é influenciada por vádos fatores
associados ao doente crítico, como
frequê ncia cardíaca, uso de drogas,
idade, pré-<:arga c suporte ventilatório.
• Pacientes com disfun ção sistólica ou
disfunção diastólica possuem risco
aumentado d e falha do desmame
ven ti latório.
• O manejo do pacie nte com disfun-
ção diastólica consiste sobretudo na
redução da pré-carga (administração
de diuréticos, nitratos) c pós-carga
(vasodilatado res). Em casos graves de
congestão pulmo nar, o uso da ventila-
ção não invasiva com pressão postuva
te m efeito excelente.
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243
 Avaliação Ecocardiográfica Básica das
Valvopatias pelo lntensivista
---·
Dalton de Souza Barros
Marcelo Luiz Campos VIeira
Leopoldo Pérez de lsla
Introdução
A existência de uma valvopatia cardíaca
grave, seja do tipo estenosante ou regurgi-
tante, pode ocasionar repercussão hemodi-
nâmica importante, gerando consequências
significativas no manejo clínico do paciente
crítico, mesmo não sendo a valvoparia a e tio-
logia inicial do choque circulatório. O suporte
hemodinâmico de um paciente com choque
séptico, por exemplo, pode mudar caso ele
seja portador d e uma estenose aórtica ou
insuficiê ncia aórtica grave. Por outro lado, a
maioria dos métodos de monit01ização hemo-
dinâmica invasiva e minimamente invasiva não
foram devidamente validados para este grupo
d e pacie ntes. Não raramente, o diagnóstico
de uma v--alvopatia grave é realizado de forma
casual após a realização do ecocardiograma,
sem a suspeição clínica anterio r. Há evidência
científica de que médicos especialistas ou até
estudantes de medicina realizando um exame
de ecocardiografia básica após poucas horas
de treinamento possuem maior acurácia em
estabelecer o diagnóstico de valvopatias d o
que a ausculta realizada por cardiologistas
titulados. •·3
Em face dessa a rgumentação, diversas
publicações sugerem que o inte nsivista
seja treinado em ecocardiografia básica,
inclusive no reconhecimento de a lguns
sinais que possam sugerir a existência de
Ltma valvopatia grave. 1"7 Res ·alta mos que
o objetivo deste capítulo é abordar alguns
com a ndos básicos que podem ser re aliza-
dos no ecocardiograma transtorácico, para
ajudar na obtenção d e informações simples
re lacionadas a este tema, sem d e talhar os
crité1ios diagnósticos de cad a valvopatia,
uma vez que um ecocard iografista deve
ser acionado para proceder à reavaliação
do exame com ma io r rigor.
Para os inicia n tes e m ecocardiografia,
recomendamos que, antes da leitura d este
capítulo , consulte m o capítulo deste livro
referente ao uso d o D o pp le r (Capítulo
3), no qua l são abordad os os princípios
físicos, as m o d a lidades c o ajuste básico
d esta técnica.
Abordaremos as valvopativas de valvas
nativas aórtica, mitral e tricúspidc. A valva
pulmonar não será abordada neste capítulo,
por dois motivos: nem sempre sua visualiza-
ção é possível por meio da ccocardiografia
transtorácica (exigindo um grau maior de
experiência por pane do examinador) e
rara m ente m a nifesta-se como valvopatia
245
 CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

p1;mária no paciente adulto. Em seguida, naquela região, através do Doppler pulsado

abordaremos a obstrução dinâmica da via
de saída do ventrículo esquerdo (VSVE).
A avaliação das próteses valvares também
não será mencionada, uma vez que estes
dispositivos possuem algumas nuances
peculiares que exigem abordagem mais
complexa. A maior parte das imagens deste
capítulo foram gentilmente cedidas pelo
Dr. Leopoldo Islas, da Unidade de Ima-
gem Cardiovascular do Hospital Clínico
Universitário San Carlos, da Universidade
Complutense de Madrid.
Doppler pulsátil vs. contínuo
Devo usar o Doppler pulsátil ou o
contínuo?
O primeiro passo na avaliação de uma
valva é observar seu aspecto e sua mobili-
dade no modo bidimensional. Em seguida
utilizamos o Doppler colorido para avaliar
a presença de aceleração do fluxo (padrão
em mosaico de cores, que ocorre principal-
mente nos casos de estenose) ou de refluxo.
Posteriormente passamos a fazer uma ava-
liação quantitativa das velocidades do fluxo
ou Doppler contínuo. Para tal, posicione a
linha de amosu-agem do Doppler na mesma
direção do fluxo a ser investigado. Lembre
que quanto mais alinhado estiver, mais fide-
digna é a velocidade estimada. Em seguida,
selecione o botão para medida de velocidade
no equipamento. Normalmente, preferimos
medir as velocidades nas lesões valvares por
meio do Doppler contínuo, por permitir
avaliação de velocidades mais altas em com-
paração ao Doppler pulsá til. Outra diferença
básica é que o Doppler contínuo mede as
velocidades mais altas ao longo de toda a
linha de varredura, se m de limitar o ponto
específico da linha que apresenta aquelas
velocidades medidas. Já o Doppler pulsátil
tem a capacidade de estimar a velocidade
e m qualquer ponto específico ao longo da
linha de varredura, pelo deslocamento do
envelope de amostragem, que deve ser ajus-
tado para 2 a 3 mm. Todavia, a desvantagem
do Doppler pulsado é não conseguir avaliar
adequadamente fluxos de alta velocidade,
maiores do que 2,5 m/ s. (Figura 18.1).
Lembrar que o gradiente de pressão
máximo entre duas câmaras cardíacas pode

A B

Figura 18.1. Doppler pulsátil vs. contínuo. (A) Mapeamento com Doppler pulsá til na via de saída do ven-
trículo esquerdo em um indivíduo normal. Observar posicionamento da caixa de amostragem do Doppler
pulsátil (ver seta), que deve ser de 2 a 3 mm, estabelecendo o ponto exato que se busca medir o padrão de
velocidade do fluxo sanguíneo pela escala de velocidades. Ao lado, curva espectral do Doppler pulsá til, com
padrão mais denso nas bordas e mais escuro no centro; velocidade máxima normal em torno de 100 cm/s
(1m/s). (B) Mapeamento com Doppler contínuo ao longo do fluxo sanguíneo que passa pela valva aórtica.
Observar o posicionamento do linha do Doppler contínuo. Apesar de ter a capacidade de medir velocidades
maiores, no Doppler contínuo não se pode estabelecer o ponto exato que se busca medir o padrão deve-
locidade, ou seja. são medidas as maiores velocidades ao longo de toda a linha (ver seta). O padrão da curva
espectral é uma curva cheia. Neste caso, com alta velocidade máxima (4 m/s). VE: ventrículo esquerdo; AE:
átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; AO: átrio direito.

246
Capitulo 18
er medido pela equação de Bernoulli: ô P
(mmHg) = 4\P (m/ s) -sendo ô P o gradiente
de pressão e V a velocidade má-xima entre
as duas câmaras.
O reconhecimento da fase do c iclo
cardíaco em que se encontra algum fluxo
pode ser visualizado observando-se a mo-
vimentação das paredes ventriculares ou a
monitOJ;zação eletrocardiográfica acopla-
da. Para facilitar esta visualização, pode-se
congelar a imagem na tela e avançar ou
retroceder lentamente o traclling bal4 para
observar em que momento do ciclo cardíaco
ocorre o fltLxo.
Reconhecimento de uma valva normal
O primeiro passo em relação ao treina-
mento diagnóstico de uma valvopaúa é saber
reconhecer uma valva cardíaca normal, em
relação ao seu aspecto, à mobilidade e ao
padrão básico de fluxo ao Doppler.
Valva aórtica
A valva aórtica é formada pelo anel aór-
tico c por três válvulas: coronariana direita,
coronadana
,
esquerda c não coronadana.
E melhor visualizada na incidência paraes-
tcmal, nos cortes longitudinal c transversal.
Em ambos os cortes, a valva aórtica deve
ter aparência fina e homogênea.
No corte longitudinal , conseguimos
visualizar as válvulas coronariana direita
(na parte superior da tela) c a não corona-
riana (parte inferior). As válvu las coaptam
ao nível da linha média da raiz aórtica, na
di<ístole. Durante sístole, as válvulas abrem
amplamente, aproximando-se das paredes
da aorta ascendente (semelhante a "abrir os
braços"). A distância de separação má-xima
enu·e as válvulas normalmente atinge em
torno de 20 mm (Figura 18.2).
No corte transversal ao nível dos vasos
da base, podemos identificar as três v<Hvulas
da valva aórtica inseddas no anel aórtico.
Com a valva fechada, visualizamos a linha
Avaliação Ecocardiográfica Básica das Valvopatias pelo lntensivista
de coaptação entre as válvulas, que adquire
aspecto semelhante a uma letra "Y". Na
sístole, após abertura, as valvas deixam
um espaço vazio triangular no centro do
anel, por onde passará o fluxo sanguíneo
(Figura 18.2).
o mapeamento de fluxo em cores, a
valva aórtica é melhor avaliada na incidência
apical de 5 câmaras, uma vez que, nesta
incidência, o fluxo sanguíneo está melhor
alinhado com a linha de amostragem do
Doppler. Nesta incidência, devemos visuali-
zar um fluxo laminar em azul atravessando
a valva durante a sístole, sem passagem de
fluxo através da valva na fase da diástole.
Todavia, o fluxo através da valva aórtica
poderá ser visualizado também por m e io
de outras incidências.
A curva normal do Doppler espectral
(pulsado ou contínuo) pela valva aórtica,
obtida a partir da incidência apical d e 5
câmaras mostra curva t1·iangular, d e baixa
velocidade (< 1,5 m /s) . O gradiente d e
pico sistólico costuma ser menor do que
10 mmHg em uma valva normal. Caso o
paciente não apresente estenose aórtica,
as velocidades máximas e a integral velo-
cidade-tempo (VTI) da VSVE e da valva
aórúca serão razoavelmente semelhantes
(Figura 18.3).
Valva mitral
A valva mitral tem esu-utura complexa,
formada por anel valvar, cúspides (anterior
e posterior) e cordas tendíneas, que ade-
rem ao músculos papilares. Ela pode ser
mais faci lmente visualizada na incidência
paraesternal (longitudinal e transversal) e
apical. Na incidência paraeste rnallongitu-
dinal, podemos visualizar a cúspide anterior
(porção superior, próxima à valva aórtica), a
cúspide posterior (porção inferi01~ próxima
da parede inferolateral) e algumas cordas
tendíneas. Na valva normal, as cl!spides e
as cordas tenclíneas possuem um aspecto
fino (Figura 18.4).
247
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

A B

c
D

Figura 18.2. Aspecto da valva aórtica normal no modo bidimensional (incidência paraesternallongitudinal
e transversal). (A) Aspecto da valva aórtica na diástole. Observar coaptação adequada (zona de sobreposição)
das válvulas. (B) Aspecto da valva aórtica na sístole. Observar abertura e separação ampla entre as válvulas
(ver seta), que costuma ser de aproximadamente 20 mm na valva normal. (C) Visualização da valva aórtica na
incidência paraesternal transversal durante a diástole. Observar aspecto semelhante à letra ·y~ (D) Imagem da
valva aórtica durante a sístole. Observar abertura ampla, com formação de um espaço vazio central triangular
para passagem do fluxo sanguíneo sistólico (ver estrela). VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; VSVE: via de
saída do ventrículo esquerdo; Ao: aorta ascendente; VSVD: via de saída do ventrículo direito; AP: artéria pulmo-
nar; AD: átrio direito. Os números 1, 2 e 3 representam as três válvulas semi lunares que formam a valva aórtica.

Figura 18.3. Aspecto da valva aórtica normal pelo Doppler colorido e contínuo. Observar o fluxo sistólico pela
valva aórtica, com padrão laminar (em azul) na incidência apical de S câmaras (A) e paraesternallongitudinal
(8). Em ((),observar a curva do fluxo sistólico pela valva aórtica por meio do Doppler contínuo, abaixo da
linha de base, com padrão triangular assimétrico, com pico precoce (ver seta) e baixa velocidade máxima
(1.3 m/s). refletindo baixo gradiente transvalvar (7 mmHg). VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; VD:
ventrículo direito; AD: átrio direito; Vao: valva aórtica; Ao: aorta ascendente.

248
Capítulo 18 Avaliação Ecocardiogrática Básica das Valvopatias pelo lntensivista

Figura 18.4. Aspecto da valva mitral normal no modo bidimensional. Na incidência paraesternallongitudi-
nal, podemos visualizar o aspecto das cúspides durante a sístole (A) e diástole (B). Na incidência paraesternal
transversal ao nível da valva mitral (C), podemos estimar a área de abertura da valva mitral pela planimetria.
Na incidência apicai de 4 câmaras, podemos também avaliar o aspecto das cúspides durante a sístole (D)
e a diástole (E). VE: ventrículo esquerdo; AE: át rio esquerdo; VM ca: cúspide anterior da valva mitra l; VM cp:
cúspide posterior da valva mitral; AVM: área de abertura da valva mitral.

Na fase diastólica, a cúspide anterior cia paraesternal quanto apical, embora

tem movimentação ampla, aproximando-
-se do septo interventricular. J á a cúspide
posterior tem movimento um pouco menos
amplo, aproximando-se da parede lateral
do ventrículo esquerdo (Figura 18.4).
D urante a sístole, as valvas devem se
coaptar em um plano acima do plano do anel
mitral (ou seja, mais próximo do ventrículo
do que do átrio), semelhante à posição das
mãos durante a "batida de palmas". Na inci-
dência paraesternal transversal ao nível da
valva mitral, as duas cúspides podem também
ser visualizadas, tanto na sístole quanto na
diástole, semelhante a uma boca de peixe.
Durante a abertura máxima, nesta incidência,
pode-se, inclusive medir a área valvar mitral
(AVM) pela planimetria (Figura 18.4).
No modo Doppler colorido, a valva
mitral pode ser avaliada tanto na incidên-
na apical o fluxo sanguíneo esteja mais
alinhado com o feixe do transdutor de
ultrassom. Ta diástole devemos ver um
fluxo em vermelho atravessando a valva
durante a diástole. Durante a sístole, a valva
deve se coaptar adequadamente, para não
haver passagem d e sangue no seu interior
(Figura 18.5).
No mapeamento do fluxo transmitral
diastólico pelo Doppler espectral, podemos
observar um padrão bifásico, composto por
duas ondas positivas, uma mais precoce
(onda E), correspondente ao enchimento
rápido passivo e uma telediastólica (onda
A) , referente à contração atrial. Ambas são
ondas de baixa velocidade na valva normal.
O gradiente médio transvalvar mitral dias-
tólico costuma ser menor do que 3 mmHg
(Figura 18.5) .

249
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Figura 18.5. Aspecto da valva m itral normal pelo Doppler colorid o e con tínuo. (A) Mapeamento pelo
Doppler colorido do fiuxo diastólico pela valva mitral na incidência para esternal longitudinal, com padrão
laminar em vermelho. (B) Doppler colorido do fluxo diastólico por meio da valva mitral na incidência apical
de 4 câmaras, também com padrão laminar normal. (C) Análise espectral das velocidades do fluxo diastólico
pela valva mitral pelo Doppler contínuo. Observar onda E (enchimento rápido protodiastólico) e onda A
(contração atrial), de baixas velocidades. VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; VD: ven trículo direito;
AD: átrio direito; Ao: aorta ascendente.

Valvopatias aórticas8•9 paraesternal longitudinal, e m casos

Estenose aórtica
Causas importantes de estenose aórtica
inclue m a calcificação degenerativa, a reu-
mática e a valva bicúspide. De modo comum,
nos casos de este nose grave, podemos identi-
ficar espessamento e redução da mobilidade
significativos das válvulas. Normalme nte,
qua nto mais grave é a vaJvopatia, maior é o
espessamento e menor a mobilidade.
A existência de estenose aórtica grave
pode interferir tanto na interpretação dos
dados hemodinâmicos como no manejo te-
rapêutico. A acurácia da variação da pressão
de pulso arterial e da variação do volume
sistólico, obtidas com a interpre tação da
curva d e pressão arte rial invasiva, estará
prejudicada nestes pacientes. Quanto ao
manejo clínico, devem-se evitar taquicardia
e uso de inotrópico.
Quanto aos critérios ecocardiográfi-
cos sugestivos de estenose aórtica grave
que podem ser mais faci lmente avaliados,
podemos cita r os seguintes (Figura 18.6) :
• Ao modo bidimensional: espessamento
importa nte e redução significativa
da mobilidade das válvulas (melhor
avaliado na incidên cia paraesternal
longitudinal e tra nsversal) . Na j anela
de este noses aórticas graves, a distân-
cia máxima de abertura (separação)
e ntre as duas válvulas da valva aórtica
costuma ser me nor do que 7 mm.
• Ao Doppler colorido: aspecto de ace-
leração do fluxo (mosaico de cores)
por meio da valva durante a sístole,
principalmente na região imediata-
me nte após o plano do anel valvar.
• Ao Doppler contínuo: curva com pico
tardio (formato mais arredondado) e
de alta velocidade (> 4m/ s), corres-
pondente a elevado gradie nte trans-
valvar; gradiente médio transvalvar
aórtico > 40 mmHg.
Pelo princípio da conservação das mas-
sas, o mesmo volume de sangue que passará
na VSVE passará na valva aórtica estenosada.
O volume que passa em cada região pode
ser estimado pelo produto da área de secção
transversa da região p ela velocidade do
sangue que passa nesta região. Assim, como
a área da valva estenosada é muito menor
do que o diâmetro da VSVE, consequen-
te me nte a velocidade do fluxo sanguíneo
na região da valva estenosada será muito
maior do que a velocidade do fluxo na via
de saída. Este é o princípio que utilizamos
para calcular o valor da área valvar aórtica
pela equação de conti nuidade:

250
Capitulo 18
velocidade max (VAo) x área VAo =área VSVE x
velocidade max (VSVE)
área VSVE x velocidade max (VSVE)
área VA0 = velocidade max (VAo)
Assim como as velocidades através da
valva estenosada estarão maiores na valva do
que na via de saída, a VTl do nuxo sanguí-
neo estará também aumentado na valva es-
tenosa. Inclusive os valores do Vfl da VSVE
e da VAo podem também ser utilizados na
equação de continuidade, substituindo os
valores das respectivas velocidades, para
obtermos a estimativa da área valvar aórtica.
Não entrarem os em detalhes sobre os
passos para a obtenção de cada dado da
fórmu la, mas consideramos importante
compreender os princípios que o embasam,
obretudo para evitar confundimento na
estimativa do débito cardíaco, em um pa-
ciente com estenose aórtica. E importante
ressaltar que, nestes pacientes, a medida
do VTTda VSVE para estimativa do débito
cardíaco pode ser realizada apenas com o
uso do Doppler p ulsátil, posicionado justa-
mente ao nível da via de saída, um pouco
acima da valva (cerca de 1 em). Caso o
Doppler contínuo seja selecionado nestes
pacientes, a velocidade que c tá sendo
medida é justamente a do nuxo através
da valva aórtica, que corre pondc ao local
de maior velocidade ao longo da linha do
cursor do Doppler, devendo superestimar
a medida do débito cardíaco.
Insuficiência aórtica
A insuficiência aórtica pode ser decor-
rente de valvopatia reumática, bicúspide e
degenerativa senil, além de outras causas,
como as endocardites e a dilatação da aorta
ascendente.
A insuficiência aórtica grave provoca
sobrecarga de pressão e volume ao ventrí-
cu lo esquerdo. Q uando ocorre de forma
aguda, é condição de a lta mortalidade, em
que até o uso de balão de contrapulsão
Avaliação Ecocardiográfica Básica das Valvopatias pelo lntensivista
intra-aórtico está conncúndicado. 1estcs
pacientes, deve-se evitar sobrecarga hídrica,
podendo-se utilizar inotrópicos como forma
de atenuar o baixo débito cardíaco. Lem-
bramos que, nesses pacientes, a estimativa
do débito cardíaco pelo cálculo da vn da
VSVE estará superestimada.
Quanto aos critérios ecocardiográficos
sugestivos de insuficiência aórtica grave
que podem ser mais facilmente detectados,
podemos citar (Figura 18.7):
• Ao modo bidimensional: podem exis-
tir espessamento (mas não necessa-
riamente importante) e redução da
superfície de coaptação (melhorava-
liado na incidência paraesternal lon-
gitudinal e transversal). Outro dado
normalmente presente em pacientes
com insuficiência aórtica importante é
o aumento do ventrículo esquerdo, a
não ser nos casos de instalação aguda.
• Ao Dopple r colorido: vena conlracta >
6 mm, que consiste em diâmetro da
porção mais estreita do jatO regurgi-
tante, localizado na origem do jato, no
lado do orifício valvar correspondente
à câmara receptora do refluxo; e fluxo
regurgitante diastólico preenchendo
> 65% do diâmetro da via de saída
(incidência paraesternal longitudi-
nal), podendo atingir a parede lateral
do ventrículo esquerdo (incidência
paraesternal ou apical).
• Ao Doppler contínuo (incidê ncia
apical de 5 câmaras) : curva que
preenche toda a diástole e com in-
clinação acentu ada da rampa de
desaceleração, decorrente da equali-
zação rápida do gradiente de pressão
entre a o ventrículo esquerdo e a
raiz da aorta.
Valvopatias mitrais8•9
Estenose mitral
A principal causa de estenose mitral gra-
ve no Brasil é a reumática. A degeneração
251
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Figura 18.6. Estenose aórtica grave: bidimensional, Doppler colorido e Doppler contínuo. (A) Aspecto da valva
aórtica de um paciente com estenose grave na incidência paraesternallongitudinal. Observar espessamento
e redução importante da abertura durante a sístole, que também podem ser evidenciados na incidência pa-
raesternal transversal (B) (ver seta). (C e D) Padrão de aceleração significativo do fluxo sanguíneo pelo Doppler
colorido após atravessar uma valva aórtica com estenose grave nas incidências paraesternallongitudinal (C) e
apicai de 5 câmaras (O) (ver seta). (E) Curva espectral do Doppler contínuo na estenose aórtica grave, em que
pode ser evidenciada alta velocidade de pico (4 m/s) e pico tardio, passando a apresentar um formato mais
em cúpula do que triangular (ver seta). VE: ventrículo esquerdo; AE: átrio esquerdo; VD: ventrículo direito; AD:
átrio direito; Ao: aorta ascendente; VSVD: via de saída do ventrículo direito; AP artéria pulmonar.

Figura 18.7. 1nsuficiência aórtica grave: Doppler colorido e contínuo. (A) Refluxo aórtico mapeado pelo
Doppler colorido na incidência apicai dde 5 câmaras, chegando a alcançar a parede livre do segmento apicai
do ventrículo esquerdo (ver seta). (B) Registro do refluxo aórtico na incidência paraesternallongitudinal. Ob-
servar a grande espessura do jato regurgitante, que ocupa > 65o/o do diâmetro da via de saída do ventrículo
esquerdo (ver seta). (C) Doppler contínuo de paciente com refluxo aórtico grave. Observar o padrão denso
da curva, de alta velocidade de pico (4 m/s) e com grande inclinação da rampa de desaceleração (ver seta).

252
Capítulo 18 Avaliação Ecocardiogrática Básica das Valvopatias pelo lntensivista

senil, que leva à calcificação, raramente • Ao modo bidimensional: calcificação,

gera estenose grave. No acometimento
reumático, o envolvimento inicia ao ní-
vel das extremidades das cúspides para,
posteriormente, envolver as porções mais
basais e o anel valvar. J á na este nose por
degeneração senil, a calcificação se inicia
ao nível do anel para, posteriormente,
envolver as cúspides.
Nos casos de estenose mitral grave,
podemos identificar os seguintes sinais
(Figura 18.8):
redução da mobilidade e espessamen-
to significativos das cúspides. Na janela
paraesternal longitudinal, em casos
de estenose mitral grave, a distância
máxima de abertura (separação) en-
tre as duas cúspides da valva mitral
costuma ser menor do que 7 mm.
• Na estenose reumática: classicamente
há redução acentuada da mobilidade
da cúspide posterior (cúspide fixa) , e a
cúspide anterior tem aspecto peculiar

A B

c
D

Figura 18.8. Estenose mitral moderada a importante: bidimensional, Doppler colorido e Doppler contínuo.
(A) Incidência paraesternallongitudinal. Observar aspecto de abertura em "taco de hóquei" da cúspide an-
terior e redução da abertura. (B) Imagem paraesternal transversal da abertura reduzida da valva mitral. (()
Incidência apical de 4 cãmaras com mapeamento do fluxo diastólico pela valva mitral no modo colorido,
sendo evidenciada aceleração do fluxo (mosaico de cores). (D) Curva do Doppler contínuo do fluxo transvalvar
mitra l. Observar elevação das velocidades e rampa de desaceleração pouco inclinada.

253
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
de abertura ("em taco de hockey ou em
domo"); há também espessamento
das cordas tendíneas neste grupo de
pacientes. Estas características podem
ser avaliadas tanto na incidê ncia pa-
raesternal como na apical. A medida
da á rea valvar inclusive pode ser re-
alizada pela planime u·ia na incidên-
cia paraesternal transversal, embora
e nvolva gra u maior de experiência
e treinamemo. Ouu·a característica
marcante nos pacie ntes portadores
d e estenose reumática grave é a di-
latação significativa do tama nho do
á trio esquerdo.
• Ao Doppler colorido: fluxo acelerado
entrando no ventrículo esquerdo, após
passar pela válvula, durante a diástole,
principalmente na incidência apical.
• Ao Doppler contínuo: na fase diastóli-
ca, obtemos curva que normalmente
mantém o padrão bifásico (a não ser
que o paciente tenha arritmia), mas
com redução signifi cativa da incli-
nação, compatível com o gradiente
elevado entre o átrio esquerdo e o
ventríc ulo esquerdo decorrente do
retardo no esvaziamento atrial. O
gradiente médio costuma ser maior do
que 10 mmH g. Através da inclinação
da fase d escendente da onda E do
Doppler contínuo podemos estimar a
á rea valvar mitral. Qua nto mais grave
for a estenose, maior tempo levará
pa ra o gradie nte de pressão e ntre as
duas câmaras cair c, conseque nte-
mente, menos inclinada será a rampa
de desaceleração. Através do tempo
decorddo para o gradiente eno·e as
duas câmaras cair pela metade (tempo
de meia-pressão ou half-pressure time
ou PHT), podemos estimar o valor da
área valvar mitral:
PH~~~s).
2
'- AVM (cm )=
254
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
Insuficiência mitral
A insuficiência mitral pode ser causada
por alteração em qualquer dos componentes
(anel, cúspides, cordas te ndíneas o u mús-
culo papila r). Entre os fatores etiológicos
podemos citar degeneração senil, prolapso,
doença reumática, endocardite, miocardio-
paúa isquêmica ou dilatada.
Ao ecocardiograma, podemos ob erva r
os seguintes sinais naqueles pacientes com
insuficiência mitral grave:
• Ao m odo bidimensional: o aspecto
da valva pode estar alterado ou não,
a depender do mecanismo e tiológico.
Em um a insuficiê ncia mitral grave
por prolapso, por exemplo, devemos
encontrar cúspides espessadas, com
mobilidade aumentada, atingindo
o átrio esquerdo durante a sístole,
podendo haver falha importante da
coaptação. Caso seja por endocardite,
podemos ver espessamento e ima-
gens sugestivas de vegetações aderi-
das principalme nte na face atrial da
valva. Caso seja valvopatia secundária
à miocardiopatia dilatada grave ou
in fa rto miocárdico, o asp ecto das
cúspides poderá ser normal, mas po-
derão estar tracionadas pelas paredes
vemriculares, ocasionando fa lha na
coap tação.
• Ao Doppler colorido (Figura 18.9):
fluxo sistólico regurgitante grande
(área > 8cm 2 ) no interior do átrio
esque rdo, ocupando > 40% da á rea
do átrio esq ue rdo; e vena contracta ~
7 mm, que consiste e m diâ metro da
porção mais estreita do jato rcgurgi-
tante, localizado na origem do jato,
no lado do orifício valvar correspon-
dente à câmara receptora do refluxo.
Lembr<unos que estes oitérios são
mais validad os parajatos centrais.
Naqu eles casos com jatos excêntri-
cos, direcionados à parede lateral ou
septal do átrio esquerdo, a acurácia
está reduzida.
Capítulo 18 Avaliação Ecocardiográfica Básica das Valvopatias pelo lntensivista

• Ao Doppler contínuo: fluxo holossis- Valvopatia tricúspide

tólico denso, com densidade quase
idêntica à densidade do fluxo dias- o indivíduo adulto, a valvopatia tri-
tólico pela valva mitral. cúspide mais frequeme é a insuficiência
tricúspide, que, por sua ve z, é mais fre-
A quentemente secundária à hipertensão
pulmonar do que propriame nte por uma
lesão estrmural primária da valva tricúspide.
A estenose tricúspide é uma condição mais
rara, que preferimos não abordar neste
capítulo voltado aos intensivistas.
O ventrículo direito tem paredes finas,
estando submetido a um regime de baixas
pressões em um indivíduo normal. Por ambos
os motivos, qualquer condição que acarrete
sobrecarga de pressão ao venu-ículo d ireito
aumentará a pós-carga sistólica do venu·ículo
direito, gerando algum grau do refluxo do san-
B gue para o átrio direito durante a sístole. Em
cerca de 90% dos pacientes com hipertensão
pulmonar, haverá refluxo tricúspide secun-
dário ao aumento da pós-carga do venuículo
direito. Utilizamos, inclusive , a velocidade do
jato regurgitante uicúspide para e timar o
valor da pressão sistólica d e artéria pulmonar,
c conforme abordado no capítulo 7.
A sobrecarga de pressão ao venuículo direi-
to pode ser decon·ente tanto de uma doença
pubnonar (u·omboembolismo pulmonar,
doença pulmonar obstrutiva crônica, doença
intersticial pulmonar~ esclerodennia etc.) como
de uma cardiopatia de câmaras esquerdas
(clisfimção ventricular sistólica ou diastólica,
valvopatia mitral, ou valvopatia aórtica).
Figura 18.9. 1nsuficiência mitral grave: Doppler colo-
rido, pulsado e contínuo. (A) Mapeamento do refluxo A existência de insuficiência tricúspide
mitral com Doppler colorido na incidência apicai de importante poderá trazer a lgumas consc-
4 câmaras. Observamos grande jato ocupando> 50% quências na inter·prct.ação de a lguns dados
do átrio esquerdo direcionado inicialmente para a hemodinâmicos. A e stimativa do débito
parede lateral do átrio esquerdo, atingindo o teto cardíaco pelo cateter de artéria pulmonar
da câmara, sendo em seguida jogado para o septo (Swan-Ganz) estará prejudi cada, como
interatrial ("efeito coanda"). (8) Aspecto do refluxo também a estimativa de responsividade a
ao Doppler contínuo, formado por jato holossistó- fluidos por meio da variação da veia cava.
lico e denso (ver seta). (C) Doppler pulsá til do fluxo Dentre os sinais c cocardiográficos de
diastólico transvalvar mitral, em que evidenciamos insuficiência tricúspide importante, pode-
uma onda E protodiastólica bastante elevada (1,6 mos citar (Figura 18.1 O) :
m/s), sugestiva de pressões de enchimento elevadas • Ao modo bidime nsional: dilatação
no ventrículo esquerdo. de câmaras direitas, veia cava infe-

255
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

rior e veias hepáticas. O aspecto da melhante ao fluxo através da valva aórtica:

valva pode estar espessado ou não, a
d epender da etiologia.
• Ao Doppler colorido: uma área do jato
regurgitante ao Doppler colorido> 10
cm2, diâmetro da vena contracta > 1 em.
• Ao Doppler continuo: curva de aspecto
denso, com formato triangular (pico
precoce).
Lembramos que nem sempre há corre-
lação direta entre o grau de hipertensão
pulmonar com o de insuficiência tricúspide.
Inclusive naqueles casos com redução da
superfície de coaptação da valva tricúpside,
seja decorrente da dilatação das câmaras
direitas ou alteração estrutural valvar, a valva
tricúspide deixa de manter gradiente entre
o áuio e o ventrículo direitos, funcionando
quase que como uma única câmara. Nestes
casos, a estimativa da pressão sistólica da
artéria pulmonar pelo refluxo tricúspide
não será fidedigna.
Obstrução dinâmica da via de saída do
ventrículo esquerdo10
No coração normal, o padrão das ve-
locidades do fluxo sistólico na VSVE é se-
aspecto triangular com pico precoce e
baixa velocidade de pico(< 1,5 m/ s), refle-
tindo um gradiente máximo < 10 mmHg.
Em pacientes com obstrução dinâmica da
VSVE, ocorre aceleração significativa do
fluxo sistólico inu-avenuicular ao nível da
VSVE, antes de alcançar a valva aórtica.
Consideramos que a partir de 30 mmi-Ig
d e gradiente na VSVEjá haja algum grau
de repercussão hemodinâmica. Em casos
mais graves, este gradiente pode atingir
valores próximos de 100 mmHg.
A obstrução dinâmica da VSVE pode
ocorrer em pacientes portadores de miocar-
diopatia hipertrófica ou com algum grau de
hipertrofia miocárdica (mais comumente
hipertensiva) ou septo em formato sigmoide
(mais comum em idosos) , principalmente
em um contexto de hipovolemia, estado
hiperdinâmico ou vasoplegia. Há alguns
estudos recentes demonstrando que pa-
cientes com obstrução dinâmica de VSVE
na unidade de terapia intensiva apresentam
mortalidade mais elevada. E' um diagnós-
tico muito difícil d e ser realizado sem o
ecocardiograma.
Quanto aos sinais ecocardiográficos,
citamos (Figura 18.11) :

Figura 18.1 O. Insuficiência tricúspide importante: Doppler colorido, Doppler contínuo e veia cava inferior. (A)
Mapeamento do refluxo tricúspide com Doppler colorido na incidência apicai de 4 câmaras. Observar grande
área do jato regurgitante, ocupando> 40% da área do átrio direito, associada à dilatação de câmaras direitas.
(B) Curva do Doppler contínuo do mesmo paciente; atentar para o padrão denso do jato regurgitante abaixo
da linha de base (mesma densidade do fl uxo de entrada acima da linha de base) e com aspecto triangular, de
pico precoce (ver seta). Observar que a velocidade máxima do jato regurgitante está dentro da fa ixa normal
(< 2,8 m/s) apesar da insuficiência tricúspide importante. (C) Dilatação da veia cava inferior(> 2,1 em) e com
variação respiratória mínima, associada à dilatação de veias hepáticas.

256
Capítulo 18
• No modo bidimensional: aumento da
espessw-a miocárdica, principalmente
na região basal. Durante a sístole, po-
deremos visualizar ainda obstrução da
via de saída pelo septo espessado ou,
em caso de m iocardiopatia hiperu·ófi-
ca obstrutiva, pelo movimento sistólico
anterior (SAM) da cúspide anterior da
valva mitral. Estas alterações podem
ser identificadas tanto na incidência
paraestemal quanto apical.
• No modo Dopple r colorido: padrão
de fluxo acelerado próximo ao nível
Figura 18.1 1. Obstrução dinâmica da via de saída
do ventrículo esquerdo: Doppler colorido e contínuo.
(A) Imagem apical de 5 câmaras. Observar padrão de
aceleração do fluxo sistólico (mosaico de cores) ao se
aproximar da via de saída do ventrículo esquerdo. (B)
Curva espectral do Doppler contínuo, com padrão
típico de gradiente tardio telessistólico ("sinal da
adaga"), com velocidade tardia de pico elevada, em
torno de 4 m/s (ver seta), com gradiente estimado
próximo de 64 mmHg ao final da sístole.
Avaliação Ecocardiográfica Básica das Valvopatias pelo lntensivista
da VSVE, portanto que se inicia antes
do nível da na valva aórtica- diferente
da estenose aórtica valvar, onde o
fluxo costuma acele ra r m a is após o
p lano valvar.
• D oppler contínuo: pico e levado te-
lessistólico, "sina l da adaga". O btido
ptincipalmente na incidência apical de
5 câmaras. A quantificação do gradien-
te deve ser realizada com o Doppler
contín uo, por permitir avaliar altas
velocidades, em comparação com o
Doppler pulsátil. É um padrão bas-
tante d iferen te da cu rva de Doppler
contínuo da estenose aórtica.
O m anejo clínico destes pacie n tes na
u nidade de terapia intensiva consiste, na
maioria das vezes, em expansão volêm ica
e e\~tar uso de drogas inotrópicas e crono-
trópicas positivas.
Ressaltamos que as informações aqui
abordadas não possuem a pretensão de
esgotar os critérios d iag nósticos de cada
valvopatia. rnfor mações mais detalhadas
podem ser acessadas nas referências biblio-
gráficas mencionadas. O objetivo foi passar
uma noção básica introdutória das principais
valvopatias, principalmente em relação às
consequências no manejo diagnóstico e
terapêutico na beira do leito, permitindo
ao intensivista otimizar o manejo clínico
imediato e, posteriormente, chamar um
ecocardiografista para proceder um inves-
tigação mais criteriosa.
Resumo
• A existência de uma valvopatia cardí-
aca importante, seja do tipo esteno-
santc ou regurgitante, pode ocasionar
repercussão hemodinâmica, gerando
consequências significativas no manejo
clínico do paciente crítico, mesmo não
sendo a valvopatia a etiologia in icial
do c hoq ue circulatório.
• A maioria dos métodos de monitoriza-
ção hemodinâmica invasiva c mínima-
257
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
mente invasiva não foi devidamente
validada nos pacientes valvopatas.
Diversas publicações internacionais
recomendam que o intensivista seja
treinado no reconhecimento de sinais
de valvopatia grave.
• O primeiro passo na avabação de uma
valvopatia é reconhecer uma valva
cardíaca normal, em relação ao seu
aspecto, mobilidade e padr:io básico
de fluxo ao Doppler.
• Nos casos de estenose valvar impor-
tante, as valvas são espessadas, com
redução significativa da mobilidade
e possuem fluxo acelerado (mosaico
de cores) ao Doppler colorido.
• Na estenose aórtica importante, a
curva de velocidade do fluxo sistólico
ao Doppler contínuo costuma ter ve-
locidade de pico> 4 m/ s e gradiente
transvalvar médio > 40 mmHg.
• Na estenose mitral grave, a curva de
velocidade do fluxo diastólico ao Do-
ppler contínuo costuma ter inclinação
bastante reduzida e gradiente trans-
valvar médio> l O mmHg.
• Nos casos de insuficiê n cia valvar
importante, as valvas podem estar
espessadas ou não, podendo haver
ainda redução ou não da superfície de
coaptação. A ausência de coaptação ao
modo bidimensional constitui um si-
nal de insuficiência valvar importante.
• Na insuficiência aórtica importante
há geralmente aumento do ventrículo
esquerdo, a não ser nos casos de ins-
talação aguda. Ao Doppler colorido,
podem-se visualizar vena contracta
> 6 mm e refluxo diastólico preen-
chendo > 65% do diâmetro da via
de saída, podendo atingir a parede
lateral do ventrículo esquerdo. Ao
Doppler contínuo, observamos curva
que preenche toda a diástole e com
inclinação acentuada da rampa de
desaceleração.
258
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
• Na insuficiência mitral importante,
podemos visuali7.ar, ao Doppler colo-
rido, um refluxo sistólico grande no
interior do áuio esquerdo, ocupando
> 40% da área do átrio esquerdo,
com uma vena conlTacta > 7 mm. Ao
Doppler con tínuo, evidencia-se um
refluxo holossistólico denso.
• Ouu·os parâmetros importantes que
podem também ser avaliados no pa-
ciente crítico são a insuficiência u·i-
cúspide e a obstrução dinâmica da
via de saída do VE.
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259
Métodos Especiais de Avaliação da
Função Sistólica Ventricular
Diego Ribeiro Garcia
Juliana Barbosa Sobral
Cecília Beatriz Bittencourt Viana Cruz
Introdução
Além das conhecidas mewdologias eco-
cardiográfic as para avaliação da função
de a mbos os ventrículos já abordadas em
o utros capíwlos deste livro, dispomos de
técnicas ditas e peciais. Elas não são realiza-
das como rotina, mas, quando requisitadas,
dão suporte à complementação diagnóstica.
Denu·e e las, abordaremos, neste capítulo, o
ecocarcliograma com speckle lracking (ST ), o
ecocardiograma tridimensional (ECO 3D)
e o ecocardiograma com contraste.
De ntro do a mbie nte de terapia inten-
siva e e m ergênc ia, temos ce rtas dificul-
dades técnicas na realização do exame
ecocardiográfico, como a impossibilidade
de posicio nam e nto adequado elo paciente
e da máquin a, uso d e drogas vasoativas,
ventilação m ecânica, ven t.ilação não inva-
siva, dispositivos invasivos, pacientes em
, , .
pos-ope ra tonos recentes, e ntre outros.
Todos estes obstáculos, muitas vezes tor-
nam a aquisição das imagens um processo
árduo, dificultando a obtenção de imagens
d e boa qualidade técn ica, o que é essen-
c ial e m a lgumas técnicas especiais, para o
ade quado processamento dos a lgoritmos
e a consequente obtenção de resultados
precisos e confiáveis.
Speckle tracking
O estudo da deformação miocárdica
( strain), por meio ela técnica do speckle
tracking (ST ) bidime nsional (2DST) na
ecocardiografia surgiu mais recentemente,
como fonna de aprimorar a avaliação da
função venu·icular sistólica e diastólica. Esta
tecnologia tem se consolidado como marca-
dor mais sensível de disfunção ventricular,
assim como detector precoce (subclínica)
de cardiomiopatias.
la ecocardiog rafia, para a me nsu ração
das imagens por m eio do ST é necessária a
identificação de peque nas á reas de in teresse
(ROI, do inglês r-egions ofiniPresf) na parede
miocárclica. Muda nças de velocidade dessas
regiões pode m ser mapeadas ao longo do
ciclo cardíaco. D esta fo rma, ajustando-se
a resolução espacial e temporal, o stmin
pode ser calculado.
O princípio do ST existe há mais de uma
década. Speckleé o termo empregado para
uma escala ele c inza padronizada criada
p e lo r e flexo d e ondas sonoras e m uma
interface. As impe rfeições da superfície
criam um re fl exo único, como se fossem
espécies ele "impressões digitais" de jJixels
em cada região. EstaS impressões digitais
261
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
podem ser mapeadas ao longo do ciclo
cardíaco em determinadas ROI c, assim,
pode-se me dir a d eformação, bem como
calcula r o stmin d estas regiões. As mensu-
raçõcs de d e fonnação podem ser fe itas e m
três planos: longitudinal, circunferencial e
radial. O strain é um método ângulo- inde-
pendente, que mede a contratilidadc global
e regional do músculo cardíaco.
Existem a lguns cuidados e ajustes nos
aparelhos, que são importantes para a aná-
lise adequada das imagens. Precisa-se obter
um bom u-açado e letrocardiográfico, essen-
cial para a sincronização com os traçados
do ST. Nos aparelhos com sistema bloch
matching, devem-se uúlizar e ntre 50 e 80
JramPsporsegundo (fps). J á nas máquinas
com sistema oplicaljlow, o ideal é que se
utilize um Jmme rale (frequência de repetição
por quadros) acima de 70% da frequência
cardíaca do paciente. Esse pré-requisitos
dificultam o emprego d esta técnica em
pacientes taquicárdicos. Na análise dos
traçados, deve-se escolher os cones, a lém
d e realizar o posicionamento dos pontos
c ndocárdicos. Alguns softwares exigem a
colocação manual apenas de alguns pontos,
e outros, mais recentes, fazem a marcação
automática, permitindo ajustes postetiores,
caso necessátio. Depois da marcação e dos
ajustes, o software fará a análise automática,
de acordo com o algoritmo, e trará inicial-
mente o valor individual do strain por corte.
Finalizando a marcação c a análise de todos
os cortes, teremos a análise g lobal do stmin.
Na avaliação completa do ventrículo
esquerdo (VE), é necessário adquirir seis
cortes ecocardiográficos. Os cortes apicais
de 4 câmaras, 2 câmarns e 3 câmaras são
utilizados pata avaliação do slrain longini-
dinal. Os cortes u-ansversais dos segmentos
basais (nível da valva mitral), segmentos
médios (nível dos músculos papilares) e
segm e ntos apicais (ápice) são usados para
a mensuração do strain c ircunfe rencia l e
radial (Quadro 19.1). Todavia, a modalidade
262
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
do strain que tem sido m ais pesquisada e
validada é o strain longitudinal.
Diferente do slrain do VE, a aplicação
d esta tecnologia no ventrículo direito (VD)
não se destina a ide ntificar regiões d e isq ue·
mia mioc::lrdica, mas permiúr a mensuração
da função ve n tricular direita. Em estudo
de 2010, Filusch et a i. demonstraram, em
pacientes com hipertensão pulmonar (I IP),
con·elação do strain e do slrain ratecom re-
sistência vascular pulmonar, pressão média
de artéria pulmonar, excursão sistó lica do
plano do aneltricúspide (TAPSE), porção
N-terminal do pró-hormônio do peptídco
natriurético do tipo B (NT-proBNP) e Teste
de Caminhada de 6 minutos. Em ou tro
estudo, também com pacientes com HP,
a redução do slrain longitudinal elo VD
permitiu, de forma confiável, a estimativa
de HP c ajudou na distinção e ntre os me-
canismo de HP pré e pós-capilar.
Compa1-ado ao VE, o slrain longitudinal
elo VD é obtido apenas por m eio d a janela
apical de 4 câmaras e pode refletir a média
entre a parede livre e os segmentos septais
ou o stmin ela parede livre isolado. Ainda
não há consenso a respeito dos valores de
referência para o strain de VD. Uma mc-
tanálise de 2014, referente a estudos com
população sem doenças cardiopulmonarcs,
mostrou média de -27 ± 2 % (intervalo de
confiança de 95% - IC 95%-29% a -24%)
nos valores de strain de parede livre de VD.
J á as recomendações de 2015 da American
Society of ErhocmdiograjJhy sugerem que valo-
res do stminda parede livre do VD acima de
-20% sejam considerados anonnais (Figuras
19.1 e 19.2).
Apesar de o speckle lracking não depender
de angulação, exige uma imagem com ótimo
delineamento das bordas endocárdicas,
ausência de taquiarriunias, além de uma
experiência maior em métodos avançados de
ecocardiog rafia. No ambiente da medicina
intensiva, fo i demonstrado que a avaliação
ela função sistólica do VE pelo speckle l'mdling
foi superio r aos métodos o-adicionais (fração
Capítulo 19 Métodos Especiais de Avaliação da Função Sistólica Ventricular

Quadro 19.1. Valores de normalidade do speckle tracking do ventrículo esquerdo

Strain longitudin al: -20 ± 2 Strain rate longitudinal: -1,3 + 0,2
Strain circunferencia l: -22 ± 3,4 Strain rate circunferencial: -1,7 ± 0,2
Strain rad ial: 59,0 + 14,0 Strain rate rad ial: 2,6 + 0,6
Rotação basa l: -5,8 ± 2,0 Rotação apical: 11,7 ± 3,5

Twist: 17,4 + 3,7 Torção*: 2,1 a 3,6

* Há variação no valor da torção, conforme a idade (pacientes mais j ovens têm valores menores).

Figura 19.1 . Análise do strain em um plano apicai de 2 câmaras do ventrículo esquerdo.

Figura 19.2. Análise do strain do ventrículo direito. Strain da parede livre {imagem acima). Strain da parede
livre e septo interventricular {imagem abaixo).

263
CMIB- Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
de ejeção) em pacicmes sépticos. O strain
longitudinaJ global < 13% foi um marcador
prognóstico independente de mortalidade
em UTI e hospitalar nessa população.
Tridimensional
A ECO 3D consiste na visão ultrassono-
gráfica em tempo real da anatomia cardíaca
a partir de planos cartesianos ortogonais,
associados a planos diagonais intennediários
e à rotação estrutunt l, levando e m conta o
giro espacial de zero a 360°. A par6r disto,
esta me todologia consegue, de forma deta-
lhada, fornecer características morfológicas
das muitas doenças cardíacas. A tecnologia
da ecocardiografia em três dimensões (ECO
30 ) surgiu como possibilidade de superar
as limitações da ccocard iografia bidimen-
sional, sem as limitações da ressonância
magnética (RM).
Existem muitas formas diferentes de
aquisição, análise c apresentação das ima-
gens como, por exemplo: aquisição randô-
mica com uso de dispositivos mecânicos;
Liv~3D (tempo real com imagem setorial
limitada) ; apresentação em zoom;fu/1-volume
(volume completo) ; uso para reconstrução
de estruturas; d erivação da técnica de ST
e transesofágica com muitos programas
específicos. De todas estas modalidades, as
mais empregadas atualmente são o Liv~3D,
o full-volume e o zoom.
De ntre as aplicações clínicas, pode mos
citar: melhor programação cirúrgica e para
procedime ntos percutãneos pela melhor
visão espacial; análise adicional da sincronia
cardíaca; maior acurácia na quantificação dos
volumes das cavidades; avaliação da função
dos venuículos e áu·ios; avaliação mais precisa
das vaJvopatias e doenças congên itas; aferi-
ção da mas a miocárdica; e guiar de forma
mais precisa procedimentos percutãneos.
De todas as metodologias para avalição
da fração de ejeç."io do VE, o método 3D é o
mais preciso para aferir os volumes diastó-
lico e sistólico finais do VE. Com relação à
264
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
análise do VD, a técnica 3D também conta
com atualizações de software para incorpo-
ração das medidas cardíacas direitas. Para
reconstrução ventricular direita, o ECO 3D
utiliza tradicionalmente o método de soma-
tório de discos após aquisição sequencial
de fatias finas da cavidade, sincronizadas
com os batimentos cardíacos.
Subes6mativas dos volumes das câmaras
cardíacas direitas pelo ECO 30 , em com-
paração com à RM, são bem descritas, com
menor repercussão na fração de c:_jeção, j á
que ambos os volumes sistólico c diastólico
são subestimados e, desta forma, a diferença
de volume absoluto final n ão apresenta
relevância significativa.
O ECO 30 também vem se ndo utili-
zado para avaliação da contração atria l
direita, seu índice de esfcricidadc e se u
volume (técnica elos discos) - dados estes
especialmente importantes na avaliação de
pacientes com HP.
A técnica elo ST também é inserida na
ECO 3D. É melhor, a princípio, quando
comparada à técnica bidimensional, pelo fato
de a avaliação venu·icular não ser limitada
a um plano, utilizand o-se vetores em três
planos ortogonais diferentes em uma única
análise. Em estudo de 20 14, em pacientes
com HP, observou-se que os pacientes que
apresentam valores de stmin 3D do VD altera-
dos tinham pior prognóstico. A redução dos
stmin radial, lo ngitudina l c circunfcrencial
também mosu·ou associação com o aumento
de mort.:'llidadc (Figura 19.3 c 19.4).
Contraste
A descoberta acidental do efeito con-
traste ultrassonográfico foi descrita pela
primeira vez em 1968, baseada no conceito
d e agitação manual de solução salina ,
criando interface gás-sangue, para melho-
ra do s inal ultrassonográfico do sangue
dentro do coração. Nos anos seguintes,
tanto as microbolh as da solução sa lina
agitada, assim como uma variedade de
Capítulo 19
outras substâncias foram usadas como
agentes de contraste.
Devido ao tamanho das microbolhas,
seu uso era restrito à contrastação das
cavidades direitas, pois não conseguiam
passar a barreira capilar pulmonar. Neste
contexto, o contraste era utilizado para
detecção de shunts intracardíacos adquiri-
dos ou congênitos, fístulas arteriovenosas
pulmonares, diagnóstico de cardiopatias
congênitas complexas, avaliação de massas
e trombos no VD, e intensificação do sinal
do refi uxo tricúspide. Posteriormente,
foram desenvolvidas microbolhas de ta-
manho reduzido e com a possibilidade de
passagem para as câmaras esquerdas. Tal
avanço permitiu a melhora da qualidade
Figura 19.3. Fu/1-vo/ume do ventrículo esquerdo.
Figura 19.4. Ecocardiografia tridimensional do ventrículo direito.
Métodos Especiais de Avaliação da Função Sistólica Ventricular
da imagem em pacientes com janelas subó-
timas (frequente nas unidades de terapia
intensiva). Consequentemente, permite
melhor avaliação das massas e trombos
no VE, melhor delineamento das bordas
endocárdicas (possibilitando melhor análise
da função global e segmentar). Além disso,
outro potencial de utilização do contraste
é análise da perfusão miocárdica.
Atualmente as microbolhas utilizadas
comercialmente são menores que 8 micrô-
metros, têm uma cinética semelhante à das
hemácias e são basicamente constituídas por
uma cápsula lipídica com um gás denu·o
(componentes variam de acordo com a
marca). No Brasil, por enquanto, temos
disponível comercialmente apenas o con-
265
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
traste Sonovue®, d a e mpresa Bracco, c t~o
e n vólucro é de fosfo lipídeos, e o conteúd o
é o gás hexaflu oreto de e n xofre .
Qua ndo as m icrobolhas são submetidas
a o campo ultrassonográfico , e las sofre m
compressão e rarefação, até que a cápsula
se rompe e libera o gás. Por estas oscilações,
e las possuem capacidade de re fl exão e in-
tensificação d a imagem ultrassonográ fica.
Geralmente, as novas máquinas possuem
fJresets p ro n tos pa ra a quisição d e imagens
com con traste, mas existe m a inda no m er-
cad o aparelhos sem jJresel d e fábrica. Para a
confecção d e um fJ1Y!Sf'l para o uso, o fator
mais impo rtante é a colocação d e um índice
mecânico m a is ba ixo(< 0,2), pois e vita a
d estruição rá pida d as micro bolhas.
A análise da pe r fusão miocárdica po d e
ser realizada com um jJreut d e baixo índice
m ecânico e que te nha configura d o um
pulso ultrassonográfico de alta intensidad e
(índice mecânico > 0,9) conhecido como
flash, que promove a destruição da maio ria
d as microbolhas, gerando a possibilidad e d e
análise da per fusão. A avaliação d a perfusão
miocárdica poder ser realizad a por m e io
d a análise q uali tativa (ecocardiografistas
experientes na técnica) o u de forma quan-
titativa com software específico. Esta técnica
auxilia forteme m e a avaliação de pacie n tes
coronariopat.as, porq ue possib ilita a a nálise
d a função contrátil segm en tar associad a à
observação perfusio nal, elevando a acurácia
d o m é tod o (fi gura 19.5) .
Figura 19.5. Ecocardiografia contrastada. Plano
a picai de 4 câmaras do ventrículo esquerdo.
266
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
Resumo
• Além d as metodologias ecocardio-
g ráficas convencionais para avalia-
ção da função ventricular, dis po mos
d e técn icas especia is, não realizadas
com o rotina, mas q ue dão supo rte à
com pleme n tação diagnóstica. Dentre
e las, citamos o ecocardiograma com
ST, o ECO 3 D e o ecocardiograma
com con traste .
• O estudo d a d e formação miocárdi-
ca (strain). por m e io d a técnica do
ST, surg iu m a is recente me nte como
fo rm a d e a prim o ra r a avaliação d a
fun ção ventricular sistó lica c diastólica.
Constitui m a rcad o r ma is sensível d e
disfunção ve ntric ula r e m compa ra-
ção à fração d e ejeção, assim com o
detector p recoce (subclínica) d e car-
dio miopatias.
• a avaliação com pleta do VE, é ne-
cessário a d quirir seis co n es ecocar-
d iográficos. Os cortes a picais d e 4
câm aras, 2 câmaras c 3 câmaras são
utilizad os p a ra avaliação do slrain
lo ng itud ina l. O s con es transver ais
d os segmen tos basais (n ível da valva
m itral), m édios (n ível dos m úsculos
papilares) e apicais (ápice) são usados
para a me nsu ração do slrain c irc un-
fe re nc ial e rad ial.
• O strain m a is estuda d o é o lo ng itu-
dina l d o VE. Conslit.ui ge ra lme nte
norma l valor ~ 18% .
• A tecno logia do ECO 30 surgiu como
possibilidad e pa ra supe ra r as limita-
ções d a ECO bidime nsio na l, sem as
limitações d a RM.
• De todas as metodo logias para avalição
da fração de ejeção do VE, o m étodo
3 D é o m a is preciso para a ferir os
volu m es diastó lico c sistólico fi na is
d o VE.
• Re centemente , foram desenvolvidas
m icr obolhas de tamanho reduzid o e
com possibilidade de passagem para as
Capítulo 19
câmaras esquerdas. Tal avanço permi-
tiu a avaliação das massas c trombos no
VE, além do delineamento dos bordos
endocárdicos do VE, possibilitando
melhor análise da função global e
segmentar, melhora da qualidade
da imagem em pacientes com jane-
las subótimas (muito frequente nas
unidades de terapia intensiva), além
da análise da perfusão miocárdica.
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Ultrassonografia Point of Care no
Paciente com Sepse
Tiago Giraldi
José Antônio Briote Mariz
Heloísa Takasu Peres
Mário Henrique Franco
Thiago Martins Santos
Introdução
A sepse acomete milhões de indivíduos
anualmente em todo o mundo, e sua in-
cidência tem aumentado.• o Bras il, a
estimativa de incidência gira em torno de
400 mil casos por ano. 2 Esntdo brasileiro
publicado em 2006 observou que a mor-
talidade no choque séptico foi de 65,3%,
ou seja, uma das mais elevadas no mundo. 3
Este aumento de incidência é, possivel-
mente, consequência de alguns fatores, como
o aumento da expectativa de vida da popula-
ção, o maior uso de drogas imunossupressoras
e quimiotcrápicas, os avanços na medicina
de transplantes, a AIDS c ao avanço das
técnicas de suporte c manutenção da função
orgânica do ambiente da terapia inte nsiva.. 4
A alta prevalência da sepse, associada ao
alto custo de seu manejo, justifica investimen-
tos na compreensão de sua fisiopatologia,
que permitam o desenvolvimento de novas
abordagens diagnósticas e terapêuticas. 5
Um estudo recente demonstrou que a uti-
lização do ecocardiograma no manejo dos
pacientes com sepse severa e choque séptico
modificou o manejo diagnóstico-terapêutico
em cerca de 27% dos pacientes, em relação
ao u-atamento preconizado pelas direuizes
internacionais de u-atamento da sepse.6
Ultrassonografia pulmonar no
paciente séptico
O surgimento de alte1-ações patológicas
do trato respi1-atório como manifestações
da sepse é comum. O aumento da per-
meabilidade vascular, causado pelo edema
puJmonar inflamatório, promove congestão
dos septos interlobulares, mais pronunciada
em regiões periféricas dos pulmões. AJém
disso, pode haver extravasamento líquido
para os alvéolos, levando ao surgimento de
consolidações. A despeitO de avanços no
manejo da sepse c da síndrome da angústia
respiratória aguda (SARA), tais a lterações
ainda estão associadas ao aumento na mor-
bidade e na mortalidade.'
esse contexto, a ultrassonografia torá-
cica (UST) de pacientes sépticos pode ser
uma ferramenta importante no diagnóstico
e no manejo das complicações pulmonares
relacionadas à sepsc. Do ponto de vista didá-
tico, a UST, na sepse, tipicame nte apresenta
duas síndromes: a síndrome intersticial e
a síndrome alveolar.
A síndrome intersticial é caracterizada
por múltiplas linhas B, que surgem na pre-
sença de septos inte rlobulares espessados e
exu-avasamento de líquido par-a o interstício
269
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
pulmonar. Em casos de injúria pulmonar
acentuada, as linhas B podem coalescer,
tornando-se incontáveis.' Alguns achados
aumentam a probabilidade de que o edema
pulmonar encontrado seja de natureza
inflamatória, típico da SARA. São eles: es-
pessamento da linha ple ural (maior que 2
mm); redução ou ausência do deslizamento
pleural; áreas não ventiladas; e distdbuição
heterogênea de linhas B (presença de áreas
sem edema permeadas por áreas com ede-
ma). Cabe ressaltar que a etiologia mais
frequente da SARA é a sepse.9
A síndrome alveolar caracteriza-se por
consolidações, imagens subple urais h i-
poecoicas ou com ecotextura semelh a n-
te a tecidos moles, a depender do grau
de perda da aeração pulmonar, podendo
corresponder a processo pneumônico e
atelectasias. Estes achados são mais fre-
quentes nas bases pulmonares e podem
ou não estar acompanhados de derrame
pleural (DP). As irn como os achados des-
critos no parágrafo anterior, a presença de
consolidações aumenta a probabilidade
de SARA, em relação ao edema pulmonar
cardiogênico.9 Em pacientes em ventila-
ção mecânica, broncogramas dinâmicos
são achados c pecíficos de pneumonia,
permitindo o diagnóstico diferencial com
atelectasias com especificidade (E) de 94%
e valor preditivo positivo (VPP) de 97%
quando encontrados em consolidações. 10
O DP é outro achado comum na u l-
trassonografia pu lmonar de pacientes
1. Região paraesternal, topografia do 1• e 2' espaços intercostais.
2. Unha axilar anterior, topografia do 3• e4J espaços intercostais.
3. Unha axilar posterior, topografia do diafragma.
Figura 20.1. Locais avaliados durante o cálculo do do inglês Simplified Lung Edema Scoring Sysrem.
270
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
críticos; quando de pequeno volume, é
mais facilmente detectado na linha axilar
posterior,j unto ao diafragma. O estudo
de Copetti et ai. encontrou DP em 66,6%
dos pacientes com SARA e em 95% dos pa-
cientes com edema pulmonar cardiogênico
(p = 0,004) .9 A p resença de imagens eco-
densas, podendo corresponder a debt;s
móveis ou septações, é altamente sugestiva
de exsudato ou hemotórax. A ultrassono-
grafia à beira do leito possui, ainda, maior
acurácia que a radiografia de tórax em
posição supina para a detecção de DP.8
Papel da ultrassonografia torácica na
avaliação inicial de pacientes sépticos
A obtenção de imagens ultrassonográfi-
cas do tórax pode seguir diversos pro taco los.
Cada técnica apresenta suas respectivas
vantagens e desvantage ns. Por exemplo,
avaliações mais amplas podem ter maior
sensibilidade na detecção de alterações
, . ; .
toraCicas, porem requerem matar tempo
de realização do exame. 11
Santos et ai. de envolveram a hipótese
de que uma triagem inicial baseada na
avaliação de seis janelas seja suficiente para
avaliar os pulmões do paciente séptico.
Esta consiste no exame bilateral do tórax
em três zonas em cada hem itórax (Figura
20.1). A pontuação atribuída a cadajanela
pulmonar está representada na Figura 20.2.
Por ser um escore simplificado, foi criada a
3
Capítulo 20 Ultrassonografia Poinr of Care no Paciente com Sepse

sigla SLESS, do inglês Simplified Lung Edema
Scoring System.
Para testar nossa hipótese, foram ava-
liados 61 pacientes da nossa U nidade de
Emergência Referenciada. Foram incluídos
pacientes sépticos, independente da gravi-
dade da sepse. A avaliação inicial era feita
no momento da detecção da sepse, antes
da ressuscitação volêmica. 12
O SLESS demonstrou boa correlação
com os escores de gravidade Mortality in
Emergency Department Sepsis Score MEDS
e Simplified Acute Physiology Sc01e (SAPS)
3 (r = 0,53 e r = 0,55, respectivamente;
p < 0,001 para ambos), bem como com os di-
ferentes estágios de gravidade da sepse. Este
estudo também sugere que o SLESS pode
ser usado para avaliar e quantificar o grau
de injúria pulmonar em pacientes sépticos
recém-admitidos no setor de emergência.
Isso se deve ao fato de o SLESS ter tido cor-
relação negativa com a relação entre pressão
parcial de oxigênio e fração inspirada de
oxigênio (Pa0/ Fi0 2 ; r = -0,62; p < 0,0001)
e positiva com a frequência respiratória
(r = 0,45; p = 0,0003). Não obstante, a razão
de c hances para a morte, relacionada ao
SLESS, foi de 1,370 (intervalo de confiança
de 95 % 1.109-1.691; p = 0,0035).
Cabe ressaltar que o SLESS foi desenvol-
vido para o screening inicial dos pacientes.
Portanto, caso observemos alguma altera-
ção em algum dos campos estudados, tais
áreas podem ser estudadas de maneira mais
aprofundada, de acordo com o julgamento
do médico assistente.

Achado pulmonar Pontuação no SLESS

A: Aeração normal Oponto
B: Perda moderada de aeração pulmonar (;:, 3 linhas B bem definidas) 1 ponto
C: Perda acentuada de aeração pulmonar (linhas B múltiplas e coa lescentes) 2 pontos
D: Presença de consolidação pulmonar 3 pontos
Figura 20.2. Cálculo do Simplified Lung Edema Scoring System (SLESS). No topo da figu ra, observamos ima-
gens ultrassonográficas típicas de cada uma das pontuações do SLESS. A pontuação do escore, por sua vez,
pode ser observada na tabela.

271
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
Papel da ultrassonografia torácica na
avaliação de pacientes sépticos em
ventilação mecânica
A UST pulmonar pode ser utilizada
no diagnóstico de pne umonia associada à
ventilação mecânica (PAV). Esta d oença é
frequente em pacie ntes que se e ncontram
em unidades d e terapia inte nsiva (UTI) .
Seu diag nóstico é feito com parâmetros
clínicos (febre e a lte ração d e secreção tra-
queaJ) e radiológicos (surg ime nto de nova
consolidação e m radiografia d e tórax) . Esta
é urna situação de licada, em que os Ciitérios
diagnósticos d evem ser sensíveis o bastante
para que pacientes com PAV não deixem de
ser tratados, devendo ser também específicos
o bastante para que não haja prescrição de
antibió ticos para pacie ntes que não tenham
indicação pa ra estes.
U ma das dificuldades em estabelecer o
diagnóstico de PAV é o faLO de que radio-
grafias torácicas em pacientes sob ventilação
mecânica têm baixa sensibilidade e espe-
cificida d e, por serem realizados no leito.
Exames de tOmografia computadorizada
(TC) , por outro lado, são superiores à radio-
grafia, por apresentarem alta sensibilidade e
especificidade, porém apresen tam alta carga
de radiação, custo e levado e d e ma ndam o
tra nsporte do paciente, a lgo ne m sempre
possível na vigência de instabilidade clínica.
Nesse contexto, a UST a presenta maior
sensibilidade e espe cificidade para o diag-
nóstico ele PAV quando utilizada em con-
junto com parâme tros clínicos e micro-
biológicos, e m comparação à radiografia
torácica. 12 Além disso, a UST permite excluir
PAV quando o exa m e torácico apresentar
apenas linhas A ou consolidação homogênea
sem broncogramas estáticos ou dinâmicos. 14
Ecocardiografia no paciente séptico
A disfunção miocárdica é umas d as prin-
c ipais alterações fisiopatológicas d a sepse,
afe tando entre 40 c 50% elos pacientes e m
272
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
choque séptico. 15 Po d e ocorrer tanto por
um componente de depressão miocárdica
com redução da contratilidad e (disfunção
sistólica), quanto por disfun ção diastólica,
podendo afetar ambos os vcntrículos,' 6•17
Sua presença pode aumentar a taxa d e
mortalidade d o paciente séptico para mais
d e 70%.18.19
Seu m ecanismo fisiopa t.o lógico é com-
plexo e a inda não está completamente
elucidado,20 e nvolve ndo fatores genéticos,
moleculares, m etabólicos e estruturais. 16
Disfunção sistólica
Na sepse, o aumento da permeabilidade
vascular e a vasodi latação levam à redução
do volume sistól ico (VS) .~ 1 Mesmo assim,
o d é bito cardíaco (OC) geralmente está
preservado, em parte pela presença ele
taquicardia, mas também porque a queda
da resistência vascula r sistêm ica leva a uma
reduzida pós-carga ventl'icular. 22
Parker et ai. demonsu-aram que já no dia
de admissão hospita lar a r.-ação de ejeção
de \·entrículo esquerd o (FEVE) encontra-se
rebaixada em metade dos pacientes sépticos,
tendendo a resolver-se com o tratam e nto
da sepse, em torno d e 7 a lO dias. 23 Após
reposição volêmica adequada, no en tanto , a
presença de FEVE reduzida deve-se não só à
redução d e contratilidade, mas ao aumento
do volume diastólico final do ventrículo es-
querdo (VDFVE), o que parece representar
um meio ele proteção c manutenção de
DC adequado. 2'1 De ntro d esta perspectiva,
estudo utilizando ecocardiog ra fia à be ira
do leito mostrou aumento d e mortalidade
na fase tardia da sepse ern pacientes com
maior FEVE c menor VDFVE, contudo tais
achados po d e m ser interpretados também
como resultados de uma expansão volêmica
insuficie nte .25
Assim , no paciente séptico, a presen-
ça ele baixa FEVE na fase tardia da sepse
p od e representar mccani m o adaptativo
e reversível, uma vez que alguns estudos
Capítulo 20
mo u-aram a umento da incidência de de-
pressão miocárdica em sobreviventes.23·2:;
Po r o utro lado, a presença de pré-carga
persistentemente reduzida e estimulação
adre né rgica continuamente e levada rela-
ciona-se com maior mortalidade n esses
pacien tes.18
Essas constatações foram confirmadas
em duas metanálíses, que não estabele-
ceram relação enu·e a disfunção sistólica
avaliada através da FEVE e a mortalidade
em pacientes sépticos. 26•27
Disfunção diastólica
O pa pel da disfunção di astólica no
choque séptico vem sendo discutido com
frequência, uma vez que estudos nesses
pacientes mosuaram alterações reversíveis
no relaxamento do venu·ículo esquerdo. 28•29
Trabalhos experimentai evide n cia1-am
redução d a complacência do ventrículo
esquerdo, levando ao aumento na pressão
diastólica final. 30 Mais recentemente vem
se observando que a disfunção diastólica
parece ser importante fator de risco para o
aumento da mortalidade destes pacientes.
Landsbe rg et al. demonstraram, e m uma
coorte de 242 pacientes em scpse grave ou
choque séptico, que a pre ença de disfunção
diastólica é comum e associada a pior prog-
nóstíco.31Outro estudo com I 06 pacientes
não encontrou a mesma corrclação. 32
Uma revisão sistemática c metanálise
recente re uniu 1.507 paci c ntcs,~3 incluin-
d o estudo realizado por nosso grupo da
Universidade Estadual de Campinas (Uni-
camp),34 concluindo que há forte relação
entre aumento da mortalidade em pacientes
sépticos com disfunção diastólica, avaliada
por parâmetros d o D oppler tecidual (re-
dução do valor da o nda e' c e levação d a
relação E/ e') . Esta revisão concluiu que
os valo res do Doppler tecidual medidos
no â nulo mitral late ral se corre lacionam
mais fortemente do que aqueles obtidos
na parede septal, embora o motivo para
tais achados ainda precise ser investigado.
Ultrassonografia Point of Care no Paciente com Sepse
Débito cardíaco e índice cardíaco
• "' • "" • o •
1 o pac1ente sepuco em seu estag.o m•-
cial, o DC pode estar normal ou aume nta-
do e, mesmo assim , ser insuficie nte para
correspond er à d e manda por oxigê nio,
devendo ser avaliado em conjunto com mar-
cadores de perfusão tecidual, como lactato
e saturação venosa central de 0 2 (Sv0 2 ).
A avaliação seriada do DC e de marcadores
de perfusão pode indicar a necessidade
de reposição volê mica adicional ou a in-
trodução de inotrópicos (em situações de
DC baixo por contratilidade diminuída). 35
U m estudo preliminar avaliou pacie n-
tes sépticos recém-admitidos na unidade
d e e mergê ncia do hospital da Unicamp
e m relação aos valores iniciais d e débito
e índice cardíaco. O s valores médios de
IC foram menores em não sobreviventes
de sepse. De forma análoga, os valores
m édios de V fl também f01am menores
nos n ão sobreviventes (dados ainda não
publicados). Talvez estas m edidas possam
ser bons parâmetros a serem esntdados no
futuro, tanto como marcadores de grm~dacle
e prognóstico corno alvos te rapêuticos.36
Avaliação da função sistólica
Tanto no ambiente de sala de emergên-
cia quanto na UTI, o método mais comum
e recomendado para estudo da contratili-
dade dos ve ntrículos, principalme nte do
ventrícu lo esque rdo, é a avaliação global
qualitativa, em vários planos, por ser rápida e
de fácil a prendizado, podendo ser realizado
por iniciantes, além de ter boa correlação
com a avaliação quantítatíva. 57·38
Avaliação qualitativa
A p ercepção de uma con t rati lidade
ventricu lar glo balmente reduzida, prin-
cipalm e n te no e ixo paraeste rnal curto
e no apical d e 4 câmaras, aponta pa ra a
d e pressão miocárdica ela sepse, trazendo
a possibilidade do uso de inotró pico, e n-
273
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
quanto a presença de uma contratilidade
preservada em um cenário de choque leva
à necessidade de vasoconst ritores, após
ressuscitação volêmica adequada. 39 Mesmo
assim, é preciso lembrarmos de que, na
sepse, uma fração de ejeção visualmente
normal pode ser ob ervada em paciente
com disfunção sistólica, devido à baixa
pós-carga.3; A introdução de vasoconsu;to-
res, no entanto, por levar ao aumento da
resistência vascu lar pe,;férica, pode levar
à necessidade de reavaliação da conduta.
De todo modo, a ecocardiografia tem a
vantagem de ser realizada facil mente e de
modo seriado, permitindo acompanhar a
evolução da d isfunção m iocárdica e sua
reversão em 7 a 10 dias, como geralmente
ocorre.~3
Posicionando-se o trandutor najanela
paraesternal eixo cuno, a percepção do
encontro das paredes do vcnu·ículo esquer-
do no final da sístole (kissingwalls) aponta
para presença de hipovolemia, tomando
mandatária a reposição de volume. 40
Disfunção do ventrículo direito
Estima-se que até 30% dos pacientes
sépticos evoluem com disfunção de ventrí-
culo direito. 11 Podemos avaliar nas janelas
paraesternais, apical c subcostal a presença
de aumento de venu·ículo direito, de modo
isolado ou comparativamente ao ventrículo
esquerdo (aumento da relação ventrículo
direito/ventrículo esquerdo), além da ob-
servação de movimento paradoxal do septo
interventricular, ind icando sobrecarga do
venu·ículo direito. Tais constatações devem
levar à investigação das causas de disfunção
ventricular direita no contexto da sepse,
como cor jmlmonale agudo relacionado à
SDRA, e concomitância de tromboembolis-
mo pulmonar agudo, infarto de ventrículo
esquerdo e hipertensão pulmonar prévia.38
Embora seja possível a avaliação da fun-
ção sistólica do ventrículo esquerdo por
meio da excursão sistólica do anel u;cúspide
(TAPSE, do inglês tricuspid annularplane
274
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
systolic excursion), até o momento não há
recomendação para seu uso rotineiro na
avaliação ecocardiográfica à beira do leito
na UTIY
Avaliação da função diastólica
Recentemente vem se observando que a
avaliação da função diastólica desde as fases
mais precoces do choque séptico pode sele-
cionar uma amosu-a de pacientes com maior
mortalidade, e o uso do Doppler tecidual
(TDI) parece ser a melhor ferramenta para
este objetivo.3., Entre as pl'incipais vantagens
da avaliação da função d iastólica com TDI
está o fato de ser menos dependente dos
valores de pressão de enchimento venu·icu-
lar do que as medidas isoladas de Doppler
pulsado. 4 ~
Avaliação com Doppler tecidual
la avaliação da função diastólica com
Doppler tecidual, interessa-nos a onda e'
(ou Ea), que traduz a velocidade precoce de
relaxamento diastólico ventricular durante
a fase de enchimento ventricular rápido,
mais comumente medida no ãnulo m iu·al,
no plano de 4 câmaras, na parede lateral
do ventrículo esquerdo. Valores de c ' infe-
riores a 8 cm/ s em adultos sugerem déficit
de relaxamento venu·icular, enquanto que
valores acima ele 12 cm/ s correlacionam-se
a função diastólica normal. 4 ~
J á o estudo da pressão de enchimento
do ventrículo esquerdo necessita da medida
da onda E do Doppler pulsado, que mede
a velocidade em que o nuxo sanguíneo
prododiastólico ocorre através da valva
mitlt\1, no mesmo momento da onda c' do
Doppler tecidual, que representa a veloci-
dade máxima de deslocamento elo tecido
miocárdico. Ommen et ai. demonstraram
boa correlação entre as medidas de pres-
são de enchimento vcnu;cular realizadas
por cateter de artéria pulmonar com a
medida da relação E/ c': valores acima de
15 indicam aumento da pressão diastólica
Capítulo 20
média de ventrículo esquerdo. 43 Por sua
vez, o emprego da onda e' no denominador
tem o objetivo de corrigir o valor medido
da onda E para o impacto do déficit de
relaxame nto venu·icular. 12
Recentemente, um novo índice para
estudo da função diastólica no paciente
séptico está sendo proposto: a relação e'I
s'. A ondas' (ouSa), também avaliada
pelo Doppler tecidual , é um parâmetro
de velocidade sistólica longitudinal, que
se correlaciona com medidas de fração de
ejeção:11 Postula-se que o estudo da relação
e' / s' em paciente sépticos com fração de
ejeção normal pode detectar a presença
de disfunção diastólica antes dos índices
tradicionais, com a vantagem de poder
ser utilizado em pacientes com padrão
hiperdinâmico da sepse. 44
Além d e corre lacionar-se fortemente
com o prog nóstico na sepse,33 o estudo
da pressão de e nc hime nto de ventrículo
esquerdo pode ser útil como guia de predi-
tor da resposta à reposição volêmica, uma
vez que pacie nte com maior variação da
relação E/ e' durante a infusão de volume
parecem evoluir com menor fluidorres-
ponsividade. 11 Alé m disso, diversos estudos
recentes apontam para sua utilidade como
preditor de maior c hance de falha de des-
mame ventila tório, de,~do ao aparecimento
de edema pulmonar hidrostático após a
extubação em pacientes com disfunção
diastólica prévia ou secundária à sepse.'16-50
Papel da veia cava inferior na avaliação
do paciente séptico
A avaliação ult.rassonográfica da variação
respiratória do diâme tro da veia cava infe-
rior (6.VCI) tem sido referida como medida
de obtenção não invasiva para predizer a
necessidade de fluidos, bem como a respos-
ta a fluidos em pacie ntes e m choque."1 O
6.VCI te m a vantagem obre outras medidas
para avaliar a resposta a fluídos, pois não é
invasiva, tem baixo custo e está amplamente
Ultrassonografia Point of Care no Paciente com Sepse
disponível com c urva d e aprendizagem
rápida, além de pode r ser combinada em
tempo real com a avaliação ecográfica do
coração e pulmões, de modo a permitir
impressão ultrassonográfica global de pa-
râmetros fisiológicos à beira do leito. 52
Há evidência suficiente para a utilizar
no doente em choque e, e m especial, no
choque séptico, desde que se conheçam
bem suas limitações c se integre o 6.VCI
com informação prove nie nte da ultrasso-
nografia cardíaca e pulmonar.53 Assim, é
importante primeiro dividir sua aplicação
em dois grupos gerais de pacientes: (i) e m
ventilação espon tânea, no qual o 6.VCI é
mais inconsistente;" 1 (ii) em ventilação
mecânica, onde o 6. VCI é mais preciso.55
Diâmetro da veia cava inferior na
venti lação espontânea
o que toca a e~ dê ncia científica, Preau
et ai. demonstraram que 6. VCI superior ou
igual a 48% é um bom preditor de respon-
sividade a fluidos em doe ntes sépticos em
ventilação espontânea.:K> Corl e t al. obti-
veram també m e xcelentes resultados em
uma população de doe ntes em ventilação
espontânea, a maioria deles em choque
séptico, muito embora com ponto de corte
de t..VCI infe1ior ao de Prcau et ai. na ordem
de 25%.57 O estudo de Corl et. ai. envolveu
população h eterogênea de doentes em
choque, ao conu·ário do de Preau et ai., que
incluiu apenas doentes em choque séptico.
Pode ser que a d iferença obtida nos pontos
de corte dos 6.VCI aclvcnha desse tàto.
Diâmetro da veia cava inferior na
ventilação mecânica
lo doente ventilado mecanicame nte, a
avaliação da variação do 6.VCJ é denomina-
da de índice de distensibilidade (ID), uma
vez que este diâmetro é maior na fase de
inspiração, ao contrário do pacie nte sob
ventilação espontânea. Comparativamente
aos doentes em ventilação espontânea ,
275
CMIB- Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
parece haver melhor correlação dos ID
da VCI com a resposta a fluidos, inde-
pendentemente do tipo de choque. 52 •58
Barbier et ai. demonstraram em doentes
em choque séptico que ID da VCI acima
de 18% é bom indicador a favor d a ex-
pansão de volume.5.:;
Existem diferenças no 6VCI em doentes
em ventilação espontânea e em ventilados,
d evendo ser aplicados protocolos bem
d efin idos para estes dois grandes grupos
de doentes. O uso do 6 VCl na ventilação
espontânea, n o contexto clínico certo,
particularme nte o relacionado com salas
de emergência com gra nde demanda de
doentes, é títil, rápido e, em seus extremos,
pode ser um potente a uxílio na avaliação
e na decisão de tratamento do doente em
choque séptico. o doente ventilado me-
can icamente, o 6VCI o ferece avaliação
bem mais precisa, que deve fazer parte da
avaliação inicial no doente internado na
UTI. 1 ão obstante, independentemente
do estado venti latório do doente, o 6VCI
deve ser propriamente contextualizado para
cada doente específico com a avaliação da
ecografia pu lmonar e cardíaca.
Como fazemos no nosso dia a dia
Nossa equipe se esforça para praticar
diariamente o ultrassom no local de aten-
dimento "POCUS" na avaliação de nossos
pacientes. O ambiente caótico das emer-
,. . . .. ,..
,;
genctas muttas vezes nao e proptcto para a
realização d os exames, sendo importante
.;. . . . ;
que as maqumas sejam portatets, resistentes
e de fácil manuseio. Igualmente importante
é a preocupação com a higiene das mãos, do
aparelho, dos fios c dos transdutores, bem
como o correto manuseio dos mesmos.59·00
Assim, quando avaliamos um paciente,
procuramos ser sistemáticos em avaliar
inicialmente os pulmões, o coração e a
VCI, de forma qualitativa. A avaliação à
beira do leito deve ser rápida, objetiYa e
direcionada para o estabelecimento do
diagnóstico c conduta, baseada no contex-
276
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG~NCIA
to clínico. Basicamente, avaliamos as seis
janelas do SLESS, com eventual detalha-
mento de alguma delas, caso encontremos
alguma alteração. A avaliação ecocardio-
grãfica consiste na observação de cinco
planos: paraesternal longo, paraesternal
curto, a p ical de 4 câmaras, subcostal e
avaliação subxifoidc da VCI. Oeste modo,
o emergencista c o intensivista podem
rapidamente acessar a função ventricular
esquerda e direita, a presença de derrame
pericárdico, a morfologia valvar c a flui-
do-responsividade. 38
Os membros da equipe fami liarizados
com as outras medidas citadas obtêm infor-
mações adicionais, que podem influenciar,
e geralmente influenciam, no tratamento.
Apesar de necessitarem, preferencialmen-
te, de um con tato prévio com o POCUS,
técnicas como a aferição do DC e da E/ e'
são rapidamente aprendidas, embora haja
necessidade de mais estudos para a curva
de aprendizagem necessária.
ão obstante, a E/ e' abre caminho para
novos estudos que visem correlacionar o
comportamento patofisiológico da sepse
durante o curso tanto da doença com o
do tratamento. 6 1 Não obstante, e la pode
ser monitorizada durante a ressuscitação
inicial, podendo-se observar, assim, qual o
efe ito da reposição volêmica e do uso de
drogas vasoativas c inotrópicas e m seus
valores. Sua avaliação seriada, juntamente
dos outros d ados u ltrassonográficos de
edema pulmonar e função cardíaca (por
meio do TDI), poderiam ain da localizar o
paciente dentro da curva de Frank-Starling,
ajudando-nos a tomar decisões, como, por
exemplo, quando aumentar, manter, dimi-
nuir (ou eventua lm ente até suspender)
as modalidades terapêuticas de suporte e
tratamento ao choque séptico.
Acreditamos que a realização de estudos
multicêntricos, bem como a replicação de
nossos achados em outros serviços, é etapa
essencial a ser cumprida pela pesquisa em
ultrassonografia poinl of care.
Capítulo 20
Resumo
• O surgimento de alterações patológi-
cas do trato respiratório na sepse é co-
mum. O aumento da permeabilidade
vascular promove congestão dos septos
interlobulares, mais pronunciada em
regiões periféricas dos pulmões. Além
disso, pode h aver extravasamento
líquido para os alvéolos.
• A UST de pacientes sépticos pode ser
ferramenta importante no diagnós-
tico e no manejo das complicações
pulmonares relacionadas à sepse. Do
ponto de vista didático, a UST na sepse
tipicamente apresenta duas síndromes:
a síndrome intersticial e a síndrome
alveolar. Pode haver ainda DP.
• O SLESS demonstrou boa correlação
com os escores de gravidade MEDS e
SAPS 3, bem como com os diferentes
estágios de gravidade da sepse.
• Em comparação à radiografia torácica,
a UST apresenta maior sensibilidade
e especificidade para o diagnóstico de
PAV quando utilizada em conjunto
com parâmetros clínicos e micro-
biológicos.
• A disfunção miocárdica é umas das
principais a lterações fisiopatológicas
da sepse, afetando entre 40 a 50% dos
pacientes em choque séptico. Pode
ocorrer tanto por depressão miocár-
dica (disfunção sistólica) quanto por
disfunção diastólica, podendo afetar
ambos os ventrículos. Sua presença
pode aumentar a taxa de mortalidade
do paciente séptico para mais de 70%.
• No paciente séptico em seu estágio
inicial, o DC pode estar normal ou
aumentado e, mesmo assim, ser insufi-
ciente para corresponder à demanda
por oxigênio, devendo ser avaliado
em conjunto com marcadores de
perfusão tecidual.
• Uma fração de ejeção normal em
vigência de sepse pode ser observada
Ultrassonografia Poinr of Care no Paciente com Sepse
em paciente com disfunção sistólica,
devido à baixa pós-carga.
• A ecocardiografia pode ser realizada
facilmente e de modo seriado, permi-
tindo acompanhar a evolução da dis-
função miocárdica e sua reversão em
7 a lO dias, como geralmente ocorre.
• Estima-se que até 30% dos pacientes
sépticos evoluem com disfunção de
ventrículo direito.
• Além de correlacionar-se fortemente
com o prognóstico na sepse, a pressão
de enchimento de ventrículo esquerdo
pode ser útil como um guia preditor
da resposta à reposição volêmica. Além
disso, pode indicar maior chance de
falha ele desmame ventilatório .
• Em doentes com choque séptico sob
ventilação mecânica, um ID da VCI
acima de 18% sugere responsividade
a fluidos. Em pacientes sépticos sob
ventilação espontânea, ainda não há
um ponto de corte de variação da
VCI definido para fluidorresponsi-
vidade.
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Uso da Ultrassonografia no Auxílio
ao Desmame Ventilatório (Pulmão,
Diafragma e Coração)
Emídio Jorge Santos Lima
Fabiola Prior Caltabellotta
Lívia Maria Garcia Melro
Marcelo Park
Maurício Claro dos Santos
Introdução
O desmame da ventilação mecânica
(VM) é um passo importante dura nte a
doença crítica. Sua falência ocorre em 12
a 50% das te n tativas de extubação/ prova
de respiração espontânca. 1 Entre os fatores
associados à falência do desmame, a instabi-
lidade alveolar devido à doença pulmonar
ativa ou a congestão de origem he modinâ-
mica aparecem com grande importância,
assim como a paresia diafragmáúca, asso-
ciada à doença críúca e a distúrbios do
centro respiratório. 2
A u ltrassonografia (USG) oferece, de
forma integrada, a possibilidade de avaliação
da esta bilidad e alveolar, do centro de con-
trole respiratót·io, da força diafragmática,
da função cardíaca c da hc modinâmica, por
meio da ampla avaliação realizada com o
Ltmg Ultrassound Sc01-e (LUS), a fração de
espessamento diafragmático, a incursão
diafragmática e o ecocardiograma. Neste
capítulo , discutiremos o uso destas fer-
ramentas sonográficas na otimização do
d esmame d e pacie ntes graves e m uso de
VM convencional.
Ecografia pulmonar durante o
desmame da ventilação mecânica
O uso da ecografia pulmonar no proces-
so de desmame da VM baseia-se na capaci-
dade da USG em avaliar o grau de aeração
pulmonar durante a interrupção da VM.
este contexto, a ecografia atuaria como
um preditor de desfecho do desmame.~ A
relação entre os ane fatos ultrassonográ-
ficos, gerados nos pulmões patológicos
e dife re n tes graus de perda de aeração
(síndrome inte rstício-alveolar localizada
e síndrome interstício-alveolar difusa), foi
validada e m vários estudos,!\.7 possibilitan-
do a construção d e escores de pe rda da
aeração no início da avaliação elo doente c
de ganho da aeração, qua ndo ela resposta
terapêutica adequada. ~·6· 7
Os estudos iniciais, que relacionaram
grau ele aeração pulmonar e achados ul-
trassonográficos, avaliaram pacie ntes com
diversas patologias c síndromes pulmonares
prevalentes no ambiente da terapia inten-
siva.4·5 estes ensaios, o número de linhas
B (linhas ver ticais à USG) , resultantes do
aum ento d e líquido interstício-alveolar,
281
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
correlacionou-se proporcionalmente com
o grau de comprometimento da aeração
pulmonar. Além das linhas B, que repre-
sentam graus distintos de perda da aeração
pulmonar, são identificadas, na ecografia,
consolidações que correspondem à perda
total da aeração. 4·5
Escore ultrassonográfico de aeração
pu lmonar
Em um ensaio clínico, a USG pulmonar
(LUS), o raio X de tór~x e a tomografia
computadorizada (TC) de tórax foram
comparados quanto à capacidade de avaliar
a aeração pulmonar na vigência de pneumo-
nia associada à VM (PAV) .6 Foi consu-uído
um escore de LUS que correlacionava os
artefatos identificados com graus distintos de
aeração pulmonar. Neste estudo, foram in-
cluídos 30 pacientes, avaliados inicialmente
quando do diagnóstico de PAV e no sétimo
dia após a antibioticoterapia, dos quais 22
foram tratados com sucesso e oito apre-
sentaram falha terapêutica. Para ambos os
desfechos, LUS eTC de tórax foram eficazes
em quantificar o grau de aeração pulmonar.
Foi observada correlação estatisticamente
significativa entre estes dois métodos de
imagem. Os achados iniciais da TC foram:
l. pequenas consolidações parenquimato-
sas e subpleurais; 2. infiltrados em vidro
fosco; e 3. grandes consolidações lobares.
Ao LUS, estes achados corresponderam,
respectivamente a l. linhas B que partiam
de consolidações subpleurais ou das pleu-
ras; 2. linhas B confluentes, preenchendo
espaços alveolares; e 3. imagens com tex-
tura ecogênica de tecido contendo pontos
hiperecoicos (broncogramas aéreos). Nos
pacientes com sucesso terapêutico, o padrão
à TC foi de redução ou desaparecimento
das consolidações e vidro fosco, que corres-
pondeu principalmente, ao LUS, à redução
ou ao desaparecimento das linhas B. Entre
os pacientes com falha de tratamento da
PAV, a T C demonstrou manutenção das
consolidações ou o surgimento de novas,
282
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
enquanto que, ao LUS, houve aparecimento
de novas linhas B (87% ), surgimento de
consolidações (3%) ou transformação de
linhas Bem consolidações (7%).6
Em outro estudo, utilizando o mesmo
escore LUS, cem pacientes submetidos ao
desmame da VM tiveram a avaliação do grau
de aeração pulmonar realizada antes do
desmame, ao final do desmame, 4 e 6 horas
após a extubação.3 Oitenta e seis pacientes
foram extubados após passarem por 60
minutos de teste de respiração espontânea
(TRE) em tubo T, e 14 pacientes falharam
no TRE e foram mantidos em VM. Dos 86
pacientes extubados, 57 (66% ) tiveram
sucesso de desmame (continuaram em
ventilação espontânea após 48 horas da
extubação), enquanto 29 pacientes (34%)
tiveram faU1a de extubação, ou seja, foram
reintubados ou submetidos a ventilação não
invasiva terapêutica dentro das 48 hora~ da
extubação inicial. Os pacientes com fa lha
de extubação tiveram maior mortalidade
quando comparados aos que foram bem-su-
cedidos no desmame. O escore LUS basal,
antes do desmame, foi similar nos grupos
de sucesso ou falha do TRE e, em ambos,
o escore elevou-se durante o TRE, porém
esta elevação foi maior e estatisticamente
significativa no grupo de pacientes com
falha do TRE.
Escore LUS > 17 ao final do TRE foi
específico para predizer falha de extubação,
enquanto escore LUS < 12 foi sensível para
excluir falha de extubação (baixo risco de
falha de extubação) . Neste estudo, os auto-
res concluíram: (1) TRE de 60 minutos está
associado a derrecrutamento pulmonar; (2)
entre os pacientes que passam com suces-
so pelo TRE, o derrecrutamento é maior
e estatisticamente significativo naqueles
que desenvolvem falha de extubação, em
comparação aos que apresentam sucesso no
desmame; (3) as áreas pulmonares que apre-
sentaram maior taxa de derrecrutamento
foram: antet;or, lateral e posterossuperior.
Tal derrecrutamento foi caracterizado por
perda parcial da aeração (áreas normais
Capítulo 21 Uso da Ultrassonografia no Auxílio ao Desmame Ventilatório (Pulmão, Diafragma e Coração)

para padrão 81 ou padrão 81 para 8 2) . uma delas é dividida em supe1ior e inferior,

Perda total de aeração caracterizada pelo
aparecimento de novas consolidações foi
menos comum; (4) um LUS < 13 ao final
do T RE é preditor de sucesso de extuba-
ção (sucesso de desmame). LUS escore>
17 ao final do TRE é preditor de falha de
extubação (falha de desmame).
Técnica de realização do
Lung U/trassound Score
Inicialmente, cada pulmão é dividido e m
três regiões: anterior, lateral e posterior. Cada
resultando em seis áreas por pulmão (Figura
21.1). Cada uma das 12 á reas é escaneada
pela USG, atribuindo-se por área wn número
que corresponde ao pior achado de perda
da aeração. LUS de aeração resulta da soma
dos achados das 12 áreas, sendo a perda da
aeração diretamente proporcional ao resul-
tado da soma. O s critérios utilizados para
a atribuição da pontuação de cada campo
examinado são os seguintes:
• Zero ponto (normal): deslizamento
pleural normal com < 2 linhas B/
campo (Figuras 21.2 e 21.3);

Figura 21.1 . As seis áreas avaliadas para o Lung Ultrassound Score. Fonte: modificado de Caltabeloti et al.8

Figura 21 .2. Linhas A e linhas B. À esquerda, padrão normal à ultrassonogra fia pulmonar (Lung U/trassound
Score): a linha mais superior representa a linha pelural, e as linhas horizontais paralelas são linhas A, consequ-
ência da reverberação da ultrassonografia nas pleuras (pontua-se zero no Lung Ultrassound Score). À direita,
linhas B, linhas verticais que partem das pleuras até o final da tela.

283
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
• 1 ponto: > 2 linhas B por campo, sem
preencher todo o espaço intercostal.
Representa o padrão Bl (perda leve
da aeração) (Figura 21.4F);
• 2 pontos: múltiplas linhas B por cam-
po, fusionadas, que preenchem todo
um espaço intercostal. Representa
o padrão B2 (perda moderada da
aeração) (Figura 21.4D);
• 3 pontos: presença de consolidações.
Constitui perda grave da aeração (Fi-
gura 21.4B).
• Escores > 17 correspondem à perda
grave d e aeração pulmonar.3
Ultrassonografia do diafragma no
desmame da ventilação mecânica
As causas de falha no desmame ventila-
tório são multifatoriais, porém a disfunção
A
B Os métodos tradicionais de avaliação
Figura 21 .3. Padrão normal ao Lung Ultrassound
Score. A linha mais superior, na tela representa as
pleuras, e as linhas horizontais paralelas são linhas
A (setas), consequência da reverberação da ultras-
sonografia nas pleuras.
284
diafragmática tem papel importante nesse
cenário. O diafragma é o principal músculo
da respiração, e sua disfunção pode ser
consequência, eno·e outras, da VM per se, ou
da disfunção orgânica múltipla secundária
ao choque.9 Por outro lado, a disfunção
do diafragma nem sempre está presente
na polineuropatia do paciente crítico, e a
correlação entre essas duas doenças ainda
é alvo de controvérsia. Portanto, a presença
d e miopatia ou polineuropatia do paciente
crítico não é suficiente para se estabelecer o
diagnóstico de disfunção diafragmática. 10•11
A alteração da função diafragmática por
desuso em pacientes submetidos à VM con-
trolada ocorre de maneira rápida. Biópsias
do diafragma obtidas de pacientes com morte
e ncefálica, submetidos à VM por um período
de 18 a 69 horas, já são capazes de revelar
importante atrofia miofibrilar do diafragma. 12
Dados recentes na literatura indicam
que a incidência d e disfunção diafragmática
em pacientes críticos submetidos à VM por
período superior a 48 horas pode chegar a
64%. Os principais fatores de risco associa-
dos a esta disfunção seriam a gravidade do
quadro clínico e a presença de sepse. Além
disso, a disfunção diafragmática estaria asso-
ciada a uma maior mortalidade na unidade
de terapia intensiva e hospitalar, levando
alguns autores a defe nderem que ela deve
ser e ncarada como nova disfunção orgânica
e m pacie ntes criticamente enfermos. 13
da função diafragmática, como a medida
da pressão transdiafragmática, a eletro-
miografia diafragmática e a estimulação
do nervo frênico, têm como desvantage ns
seu caráter invasivo e sua complexidade.
Por outro lado, a USG constitui método
não invasivo, realizado à beira do leito, sem
os riscos relacionados à irradiação e com
capacidade de avaliar a função do diafragma
com uma boa acurácia. Os principais índices
ultrassonogTáficos utilizados na avaliação
da função diafragmática são a incursão e
o espessamento do diafragma. A forma d e
obtenção de ambos será detalhada a seguir.
Capítulo 21 Uso da Ultrassonografia no Auxílio ao DesmameVentilatório (Pulmão, Diafragma e Coração)

•
•

Figura 21 .4. À esquerda observamos cortes tomográficos de pulmão e, à direita, as imagens correspon-
dentes à ultrassonografia pulmonar (Lung Ultrassound Score). (A e B) Consolidação (perda total da aeração;
pontuam-se 3); (C e D) Infiltrado alveolar (perda severa da aeração; pontuam-se 2); (E e F) Infiltrado intersticial
(perda moderada da aeração; pontua-se 1). Modificado de Bouhemad et ai?

285
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA

Técnicas de obtenção de imagem na expiração. Após a obtenção da imagem

Incursão diafragmática
Dura nte a avaliação d a incursão do
diafragma, o paciente d eve estar na po-
sição sem isscntada (45°). A mobilidade
diafragmática é pesquisada com probe com
frequência entre 3,5 a 5 MHz, que pode ser
o setorial ou curvilíneo. O probe deve ser
posicionado enu·e a linha hemiclavicular e
a linha axilar anLCrior, na margem subcostal
direita, tendo o fígado como janela acústica;
ou entre a linha axi lar ante rior e média,
na margem subcostal esquerda, utilizando
o baço como fo rma de condução do feixe
ultrassônico. O probe d eve ser angulado
mediai mente, cranialmente e dorsalmente,
de forma a permitir que as ondas de use
estejam perpendiculares à terceira porção
do diafragma. 14 (Figura 21.5).
Durante a inspiração, o movimento
normal do diafragma é caudal e, na expi-
ração, cranial. Em pacientes sob ventilação
espontânea, o diafragma se move em direção
ao probe na inspiração e se afasta do probe
bidimensional, a U G em Modo M d eve
ser utilizada para a obtenção da análise da
incursão diafragmática ao longo do tempo
(Figura 21.6) .
Como em qualquer exame ultrassonográ-
fico, é muito importante seguir as recomen-
dações da técnica e levar em consideração
suas limitações, para evitar interpretações
inadequadas. O alinhamento perpendicular
assegura a acurácia e a reprod utibilidade
das medidas da incursão diafragmática. Em
estudo incluindo pacientes no pós-operató-
rio de cirurgia cardíaca, 75% d as med idas
obtidas sem a angulaçào ideal foram maio-
res, com diferença estatística significativa,
implicando em possível redução no diag-
nóstico da disfunção diafragmática nesse
grupo de pacie ntes. 15 J á na avaliação da
incursão diafragmática durante o suporte
ventilatótio, a resultante da movimentação
do diafragma é a somatória da con tração
diafragmática em si e do deslocamento
passh·o secundário à pressão aplicada pelo
ventilador. Além disso, a aplicação de pres-

- - -J '

Diafragma
o o

Baço

Probe
o
Probe
Figura 21 .5. Representação esquemática da maneira adequada de obtenção de imagem para avaliação da
incursão diafragmática. (A) Posicionamento do correto transdutor ultrassônico na região subcostal; à direita
entre a linha hemiclavicular e axilar anterior, utilizando o fígado como janela ultrassônica; e à esquerda, entre
as linhas axilares anterior e média, utilizando o baço como janela acústica. (B) Direcionamento correto do
transdutor, cranial e dorsalmente, com o objetivo do feixe ultrassônico atingir perpendicularmente a porção
posterior da cúpula diafragmática. Fonte: modificado de Boussuges et al.14

286
 Capítulo 21 Uso da Ultrassonografia no Auxílio ao Desmame Ventilatório (Pulmão, Diafragma e Coração)
são positiva expiratória final (PEEP) com
aumento do volume pulmonar ao final
da expiração ocasiona o rebaixamento da
cúpula diafragmática, resultando na dimi-
nuição de sua movimentação. Portanto, a
avaliação da incursão diafragmática deve
ser realizada preferencialmente com opa-
ciente na ausência de suporte ventilatório
A Os valores normais de mobilidade dia-
B
Figura 21 .6. (A} Imagem bidimensional da região
subcostal direita, com a utilização do fígado como
janela acústica para a visualização da hemicúpula
diafragmática direita, visualizada como uma linha
hiperecogênica (seta vermelha). A linha branca
representa o direcionamento do feixe ultrassônico.
Repare sua incidência perpendicularmente à porção
posterior da cúpula diafragmática. (B) Imagem em
Modo M da movimentação da cúpula diafragmática
durante o ciclo respiratório, em um paciente em
desmame da ventilação mecânica. Neste caso, o
valor da incursão diafragmática foi de 1,7 em. Fonte:
modificado de Boussuges et al. 14
ou em ventilação espontânea em tubo "T";
ainda que alguns autores considerem viável
a avaliação da incursão diafragmática em
VM com parâmetros mínimos, com pres-
são de suporte de 7 em de H 20 e PEEP de
zero, sua jJe~fonnance não é considerada tão
acurada. 16 Todavia, se o foco for a avaliação
da interação do paciente com o ventilador,
é dispensável o emprego da ventilação
•
espontanea.
fragmática se situam entre 1,8 + 0,3 em
no sexo masculino e 1,6 + 0,3 em no sexo
feminino, sendo tais valores validados du-
rante a ventilação espontânea tranquila. Na
inspiração profunda, observamos aumento
considerável dos valores obtidos: 7 ,O± 0,6
em e 5,7 + l ,O em nos homens e mulheres,
respectivamente. 14
Espessamento diafragmático
A avaliação do espessamento diafrag-
mático durante o ciclo respiratório pode
ser feita pela use na zona de aposição do
diafragma à caixa torácica (Figura 21.7).
Com o paciente na posição semissentada,
a avaliação é feita com um transdutor li-
near, com frequência maior que 10 MHz.
O probe deve ser colocado entre a linha
axilar anterior e média, entre o oitavo e
décimo espaço intercostal, direcionando o
feixe ultrassônico perpendicularmente ao
diafragma. A zona de aposição é identificada
0,5 a 2 em abaixo do seio costofrênico, onde
o diafragma pode ser identificado como
uma estrutura formada por três camadas:
uma hipoecogênica central, delimitada
por duas linhas hiperecogênicas paralelas
entre si, o peritônio e a pleura. Na imagem
bidimensional são observadas sequencial-
mente a caixa torácica, a linha pleural, o
diafragma e a linha peritoneal. 17
Com o uso da USe e m Modo M, é
possível medir com precisão a variação da
espessura diafragmática durante o ciclo
respiratório e calcular o espessamento dia-
287
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

fragmático durante a inspiração. O índice função diafragmática habitualmente é feita

ultrassonográfico utilizado é a fração de
espessamento diaframático (FEd) (Figura
21.8) , obtida subtraindo-se a espessura
do diafragma na inspiração (Edi) menos
a espessura do diafragma na expiração
(Ede), dividido pela espessura do diafragma
na expiração, d e acordo com a fórmula
abaixo:17
I FEd (%) = Edi - Ede
Ede
Emprego no desmame
A lesão diafragmática em pacientes críti-
cos sob VM ocorre de maneira relativamen-
te simétrica, de modo que a avaliação da
unilateralmente, mais frequentemente do
lado direito, devido à maiorjanela acústica
fornecida pelo fígado. Diferentemente,
em pacientes com potencial de alteração
assimétrica da função diafragmática, como
naqueles em p e ríodo pós-operatório de
cirurgia cardíaca, a avaliação ultrassonográ-
fica do diafragma deve ser feita em ambos
os lados. 16· 18
A maioria dos estudos que avaliou a
incursão diafragmática durante a prova
de ventilação espontânea demonstrou que
um valor de deslocamento abaixo de 1,1
em (Figura 21.9) se associa com a fa lh a
do desmame do suporte ventilatório. 11 .19•20
Um estudo em pacientes no período pós-

A B

Probe de alta
frequência

Zona de exposição

Caixa
torácica
Membrana
pleural

Diafragma

Membrana
peritoneal

Figura 21 .7. Técnica adequada de obtenção de imagem para avaliação do espessamento diafragmático.
(A) Representação esquemática da zona de aposição diafragmática e da colocação do transdutor de alta
frequência perpendicular ao diafragma, logo abaixo do seio costofrênico. (B) Posicionamento adequado do
transdutor na parede torácica. (C) Imagem bidimensional do diafragma na zona de aposição, identifica n-
do-se sequencialmente a caixa torácica, a membrana pleural, o diafragma e a membrana peritoneal. Fonte:
modificado de Vivier et al.11

288
Capítulo 21 Uso da Ultrassonografia no Auxílio ao Desmame Ventilatório (Pulmão, Diafragma e Coração)

-operatório de cirurgia cardíaca, com ne- no desmame da VM quando a incursão

cessidade de VM por um período superior diafragmática contralateral apresentava
a 7 dias e alteração unilateral da função movime ntação maior que 2,5 em após
diafragmática, mostrou que ocorreu sucesso inspiração forçada. 20

Caixa
torácica

Diafragma

Figura 21 .8. Imagem em Modo M da variação normal do espessamento diafragmático, delimitado pelas
linhas pleural e peritoneal, durante o ciclo respiratório. A espessura diafragmática na expiração, delimitada
pelos pontos "A'; é de 11 mm; na inspiração, delimitada pelos pontos ·s~ de 26 mm.

linha de movimentação
diafragmática

Figura 21 .9. 1magem em Modo M da incursão diafragmática em um paciente com falha de desmame
ventilatório. Neste caso, a incursão diafragmática, durante a prova de ventilação espontânea, foi de 0,4 em.
Compare a amplitude de movimento da linha diafragmática com a da Figura 21.6.

289
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
Em uma revisão sistemática recente, a
sensibilidade agrupada da excursão dia-
fragmática para predizer falha no desmame
ventilatório foi de 75%, porém não foi
possível a identificação de um valor de
corte, questionando sua real utilidade e
sua aplicabilidade de forma isolada para
esta finalidade. 2 1
Dois estudos avaliaram a incursão dia-
fragmática combinada a outros índices
da mecânica respiratória. Em um deles,
o índice de respiração superficial rápida
(IRSR), que é a relação entre a frequên-
cia respiratória medida em incursões por
minuto e o volume corrente em litros, foi
comparado à relação entre a frequência
respiratória e a incursão diafragmática
obtida ultrassonograficamente após 30
minutos de prova de ventilação espontâ-
nea em tubo "T" e medida em milímetros.
Este novo índice foi o IRSR diafragmática
(IRSR-Di). Como resultado, um ponto de
corte do IRSR-Di > 1,3 apresentou acurácia
significativamente maior em relação ao
TRSR, com sensibilidade de 94% e especi-
Figura 21.1 O. lmagem em Modo M da incursão diafragmática. Neste caso, além da análise da incursão dia-
fragmática de 1,53 em, dada pelas distâncias entre os pontos AA, também foi analisado o tempo inspiratório
diafragmático de 0,96 segundo, obtido no eixo horizontal pelos pontos BA. Estes dados permitem o cálculo
do índice deslocamento-tempo diafragmático.
290
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
ficidade de 64% na predição de falha de
desmame ventilatório. 22
No segundo estudo, avaliou-se o índi-
ce de deslocamento-tempo diafragmático
(IDT-Di), calculado pelo produto entre a
excursão diafragmática e o tempo inspirató-
rio diafi-agmático, obtido no eixo horizontal
da imagem ultrassonográfica em Modo M
(Figura 21.1 O). O TDT-Di foi medido em
VM assisto-conu·olada e após 30 minutos de
prova de ventilação espontânea, com pressão
de suporte e PEEP ajustados em 5 cmH20.
Nos pacientes com sucesso no desmame
ventilatório, o IDT-Di não se alterou e nem
aumentou durante a transição da ventilação
assisto-controlada para pressão de suporte,
sendo que, naqueles com falência de des-
mame, houve diminuição deste índice, in-
dicando aumento do trabalho respiratório. 23
Por fim, os estudos que avaliaram a FEd
durante a prova de ventilação espontânea,
s~ja em tubo "T" ou em pressão de suporte,
encontraram que valor superior a 36% se
associa a sucesso na retirada do suporte
ven tiJatório. 11•24-26
Capitulo 21 Uso da Ultrassonografia no Auxílio ao Desmame Ventilatôrio (Pulmão, Diafragma e Coração)
Ecocardiografia no auxílio do desmame
ventilatório
O impacto na hemodinâm ica pela tran-
sição da pressão intratorácica positiva pa ra
pressão negativa durante o desmame ventila-
tório é capaz de gerar disfunção miocárdica
c edema pulmonar. O edema pulmonar
induzido pelo desmame ventilatório é uma
das grandes causas de falha no desmame,
com incidência variável pela literarura de
20% a 59% dos casos de falha. 27•28
Os mecanismos envolvidos na fisiopa-
tología do edema pulmonar induzido pelo
desmame ventilatório são complexos e
incluem:
• O a umento d o retorno venoso pela
pressão intratorácica negativa leva ao
aumento da pré-carga do ventrículo
direito, determinando aumento do
volume sistólico do ventrículo direito
e aumento do enchimento ventricular
esquerdo.
• Tra nsição da pressão positiva intra-
torácica para pressão negativa, oca-
siona ndo aumento da pós-carga do
ventrículo esquerdo, pe lo aumento
da pressão tr ansmural do ventrícu-
lo esquerdo para vencer a pressão
. .
.
s•ste m•ca.
• Aumento do trabalho respirató•;o
durante o d esmame, associado ao
A B
Figura 21 .11 . Medida da Ele 'mitral. (A) Medida de velocidade de enchimento ventricular rápido (E) por
meio do fluxo transmitral (Doppler pulsado). (B) Medida de velocidade de movimentação da porção lateral
do anel mitral (e') pelo Doppler tecidual.
aumento do tônus adrenérgíco (com
taquicardia c hipertensão) , cau ando
aumento do consumo de oxigênio
miocárdico, gerando isque mia mio-
cárdica c redução da complacência
ventricular.
• Aumento do trabalho respiratório,
em especial nos pacientes com doen-
ça pulmonar crônica, com piora da
hipoxem ia, aumento da PEEP intrín-
seca, aumento da resistência vascular
pulmonar e aumento da pós-carga
ventricular direita. Com o consequ-
ência, ocorrem disfunção ventricular
dire ita e dilatação das câmaras dire itas,
com desvio paradoxal do septo inter-
venu·icular para esquerda, resulla ndo
em diminuição d a cavidade do VE c
piora da sua complacência.
Pe la apresentação clínica inespecífica,
o reconhecimento desta entidade pode ser
difícil, te ndo a ecocardiografia voltada para
análise da função diastólica papel ccmral,
tanto para identificação quanto na predição
de falha de desmame por edema pulmonar.
Em um estudo publicado e m 2009, La-
mia et a l. 2~ demonstraram que, em uma
população heterogênea com duas falhas
prévias em TRE, a combinação de E/ A >
0,95 associada a E/ e'> 8,5 (Figura 21.11)
era capaz de predizer pressão de oclusão
da artéria pulmonar (POAP) > 18mm Hg
291
CMIB- Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
com sensibilidade de 82% e especificida-
de de 91 %, constilllindo ferrame nta não
invasiva muito ú ul para o diagnóstico de
edema pulmonar induzido por desmame.
Além disso, a E/ e ' associada ao aumento
da água exu-avascular pulmonar detectado
pelo presença de linhas B ao USG pulmonar
(Figura 21.12) também foi demonsu·ada
como fet·ramenta prática no diagnóstico de
edema pulmonar induzido pelo desmame
venulatório.80
Posteriormente, em estudo observa-
c io n a l, Caille et a l. 27 demonstraram que
o uso da ecocardiografia no processo de
desmam e pode ria ser útil para predição
de fa lha, sendo que os principais fatores
de r isco associados à fa lha de desmame
ventilatório foram a presença de disfunção
sistó lica (fração de ejeção 36% vs. 51% ) e
os sina is de di função diastólica (tempo
de desaceleração 80 ms vs. 105 ms) com
aumento das pressões de enchimento (E/
e ' 7vs5,6).
Estudos subsequen tes analisaram a eco-
cardiografia à beira do leito durante o TRE,
demosu-ando ua acurácia em predizer falha
de exLUbação, mesmo em população sem
cardiopatia. Em pacientes com FE normal,
a estimativa da POAP obtida de E/ e' foi
capaz de predizer falha no desmame com
especificidade de 100 % e valor preditivo
positivo de l 00 % , com área sob a curva
Característica de Operação do Rece ptor
(ROC) de 0,86 para um valor de corte aci-
ma de 7,8. ~ 1
Figura 21 .12. Presença de linhas B coalescentes,
sendo associadas ao aumento da água extravascular
pulmonar.
292
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DEURG~NCIA
Em 2012, Mosch ietto et a l. 32 validaram
a utilização da ccocarcliografia com esta
finalidade em pacientes com fibrilação
ao·ial , utilizando média de I O batimentos
para o cálculo de E/ e ' . Além disso, após
10 m inutos de TRE em tubo T, E/ e ' era
capaz de predizer falha no ele mame com
sensibilidade de 95,8% pat-a valores acima ele
14,5. O utro achado interessante do estudo
foi que ambos os grupos (sucesso e falha)
a presentaram aumento da velocidade de
fluxo transmitral (E) durante o TRE, porém,
no grupo sucesso, foi observado aumento
da velocidade d a movime ntação mitral
(e'), sinalizando melho t-a do re laxamento
ventric ular ao estresse, e nqua nto o grupo
falha mantinha os mesmos valores de c' com
aumento da relação E/ c', representando
aumento das pressões de ench ime nto do
VE. Ainda neste estudo, nos pacientes que
apresentavam falha de desmame, interven-
ções como uso de vasodilatadores e balanço
hídrico negativo foram utilizados, sendo
que naqueles que apre entaram redução
das pressões de enchimento (E/ e') , uma
maior taxa de sucesso de extubação foi
documentada, enq uanto os que manti-
nham pressões ele enchimento e levadas
tiveram maior associação com nova falha
de desmame.
Outras ferramentas ecocarcliográficas
também foram descritas neste contexto e
podem ser utilizadas à beira do leito. Em
pacientes sob VM por ed ema pulmonar
card iogê nico, a a ná lise da fun ção sistóli-
ca d o ventrícu lo dire ito (analisada pe lo
TAPSE e onda S' ) tem correlação inversa
com pressões de e nchimento das câmaras
esquerdas (E/ e'), mostrando que o au-
m e nto das pressões está provavelmente
associado a aumento da pós-carga deVO,
disfunção ventricu lar direita e falha de
desmame vemila tório, com S' < 9,8cm/ s
predizendo desmame vcnlilatório prolon-
gado com sensibilidade de 95% e especi-
ficidade 83% .1' Em pacientes em VM por
choque cardiogênico, com f1-ação de ejeção
> 45 % e E/e'~ 8 , a ecocardiografia com
Capítulo 21 Uso da Ultrassonografia no Auxílio ao Desmame Ventilatório (Pulmão, Diafragma e Coração)
estresse farmacológico com dobutamina
ou efedrina pode auxiliar na detecção de
disfunção diastólica e insuficiência mitral
silenciosas, respectivamente, facilitando a
identificação de um subgrupo de pacientes
com maior chance de falha de desmame. 34
Por fim, a repercussão da interação
cardiopulmonar por meio de manobras
como elevação passiva das pernas (PLR,
do inglês passive leg mising) e detecção de
fluidorresponsividacle pode ajudar a detectar
o subgrupo de pacientes com maior risco
d e falha de desmame ventilatório . D res
et a i. demonstraram que pacientes não
fluidorresponsivos, após manobra de PLR,
tinham maior chance de falha de desmame
ventilatório por ed ema pulmonar, com
sensibilidade de 100% e especificidade de
79 % . ~5 Apesar da fluidorresponsividade
ter sido avaliada por meio de variação de
volume sistólico por contorno de pulso
neste estudo, outros parâmetros ecocardio-
gráficos, como variabilidade da VTI após
manobra de PLR, podem ser empregados
na prática clínica.
Conclusão
A USG pulmonar tem papel relevante
no desmame ventilatório, possibilitando a
identificação das diferentes causas respon-
S<1veis pela falha do desmame da ventilação
mecânica. A associação com a ecocardiogra-
fia permite o reconhecimento da interação
cardiopulmonar nesse contexto.
Resumo
- O desmame da VM é um passo im-
portante durante a doença crítica.
Sua falência ocorre em 12 a 50% das
te n tativas de extubação/prova de
.
resp1raçao .
- espontanea.
Entre os fatores associados à falência
elo desmame, a instabilidade alveolar,
devido à doença pulmonar ativa, ou a
congestão de origem hemodinâmica
aparecem com grande importância,
assim como a paresia diafragmática
associada à doença crítica e a distúr-
bios do centro respiratório.
- A USG oferece, de forma integrada,
a possibilidade de avaliação da estabi-
lidade alveolar, do centro de controle
respirató1io, da força cliafragmática, da
função cardíaca e da hemodinâmica.
- Um escore de USG pulmonar (LUS)
> 17 ao final do TRE foi específico
p ara predizer falha de extubação,
enquanto LUS < 12 foi sensível para
excluir falha de extubação (baixo
risco de falha de extubação).
Dados recentes na literatura indicam
que a incidência de dishmção diafrag-
mática em pacientes submetidos à VM
por um período superior a 48 horas
pode chegar a 64% . O s principais
índices ultrassonográficos utilizados
na avaliação da função diafragmática
são a incursão e o espessamento do
diafragma.
- Os valores normais de mobilidade
diafragmática situam-se entre 1,8 +
0,3 em, no sexo masculino, e 1,6 ± 0,3
em, no sexo femin ino, em respiração
tranquila.
- Os estudos que avaliaram a fração de
espessamento diafragmático (Fed)
durante a prova de ventilação espon-
tânea, seja em tubo "T" ou em pressão
de suporte, en contraram que valor
superior a 36% se associa a sucesso
na retirada do suporte ventilatório.
O edema pulm onar induzido pelo
desmame ventila tório é uma das gran-
des causas de falha no desmame, com
incidência variável pela literatura de
20 % a 59% dos casos de fal ha.
- A presença de disfunção sistólica ou
disfunção d iastólica em graus mode-
rado a importante constituem fato-
res de risco para falha do desmame
ventilatório .
293
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
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295
Uso do Ecocardiograma no Paciente
com Hipoxemia Oculta e Pesquisa de
Shunt lntracardíaco
Ricardo Ávila Chalhub
Dalton de Souza Barros
Ana Cristina Burigo Grumann
Viviane Tiemi Hotta
Introdução
As causas comuns de hipoxemia e / ou
hipertensão pulmonar incluem pneumonia,
con gestão pulmonar, doença pulmonar
obstrutiva c rô nica, a te lectasia e, menos
fre quentem ente, tromboembolismo pul-
m onar. Embora o shunl direita-esquerda
não seja causa comum d e hipoxe mia e /
ou hipertensão pulmonar no adulto, seu
diagnóstico nem sempre é fácil. A pesquisa
de shunt direita-esque rda deve ser lembrada
sobretudo na vigência de hipoxcmia e/ou
sobrecarga de câmaras direitas sem e tiolo-
gia definida, especialmente quando existe
refrata rie dade à oxigenotera pia.
O for-ame oval comunica os átrios direito
c esque rdo durante o d esenvolvime nto
cardiocirculatório fetal , para permitir ache-
gada de sangue ao lado esquerdo cardíaco
após oxigenação place ntária. Geralmente,
o forame oval fecha-se espontaneamente
após o segundo ano de vida, devido ao au-
me nto progressivo de pressões ao nível das
câmaras esquerdas c redução progressiva
da resistência vascular pulmonar. Todavia, a
prevalê ncia de foramc oval patente (FOP)
na população geral adulta é de aproxima-
damente 25%.
Embora a persistência do forame oval
seja subclínico na maioria dos pacientes, em
alguns pode haver manifestações clín icas
significativas. Devemos le mbrar a inda que
a existência de shunl intraca rdíaco sig ni-
ficativo , por exemplo uma comunicação
inte ratrial (CIA) , prejudica a acurácia da
estimativa do débito cardíaco pe lo método
da terrnodiluição.
Fisiopatologia
Embora a a usência do fec hamento do
foram e oval possa ocorrer de fom1a congê-
nita, tal distúrbio pode ser d ecorre nte do
aumento das pressões e m câ ma ras dire itas,
seja de fonn a crônica (tc tralogia de Fallot,
atresia tricúspide e estenose pulmo nar) ou
aguda (tromboe mbolism o pulmonar, vas-
culites pulmonares, lobcctomia pulmonar
e infarto do ventrículo dire ito) .
1 o paciente com FOP ou CLA pequena,
ocoiTe normalmente shunl esquerda-direita,
portanto geralme nte sem conscquências
significativas. No e n tanto, na existê ncia
associada de hipe rte n são pulmonar ou
sobrecarga d e câmaras direitas, pode ha-
ver shunl direita-esquerda, predispondo
297
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

o indivíduo a cefale ia, acide n te vascular
cerebral por embolia paradoxal, ortodeóxia
(piora da oxigenação com a mudança de
decúbito d orsal para ortostase), platipneia
(piora da dispneia em ortostase) e a lgum
grau de hipoxemia
A ocorrência de insuficiência respinttória
no paciente com shunt intracardíaco sem a
presença de hipertensão pulmonar a inda
é tema controverso.
Tratando-se de insuficiência respiratória
com necessidade de ventilação mecânica,
a presença de valores elevados de pressão
positiva expiratória final (PEEP) em um
paciente com shunl intracardíaco, seja FOP
ou CIA, pode aumentar o shunt cardíaco
direita-esquerda, conuibuindo para a piora
do estado hipoxêmico.
Diagnóstico do shunt intracardíaco
O método considerado padrão-ouro para
o diagnóstico de FOP/ CIA é o ecocardiogra-
ma transesofágico, e mbora tal diagnóstico
possa ser realizado também com o ecocar-
diograma u·anstorácico, p rincipalmente
pela j anela subcostal. O FOP constitui ha-
bitualmente um desalinhamento em forma
d e túnel das m embranas componentes do
septo in terauial, de visualização mais difícil,
sobretudo ao ecocardiograma transtorácico
(Figura 22.1). A CIA é geralmente mais fácil
de ser ide ntificada, sendo visualizada com
maio r facilidade a solução de con tinuidade
no sep to interatrial. A pesquisa do shunt
interatrial pode ser r ealiza d a por meio do
Doppler colorido (principalmente a pós
redução do limite de Nyquist para 30 a 40
e m/ s) (Figura 221) .
Uma maior acurácia na pesquisa de shunt
inte ratrial pelo ecocardiograma transtorá-
cico é obtid a com a utilização de injeção de
solução salina agitada ou coloide (Figura
22.2). A solução salina agitada geralmente
é preparada através da mistura de 8 ml de
soro fisiológico 0,9% ou soro glicosado 5% +
'
2 ml de ar. E necessário ter 2 seringas de 10
ml conectadas a uma conexão de 3 vias, que
deverá estar conectada numa via de acesso
venoso do paciente. Inicialmente deve-se
mobilizar o conteúd o de soro + ar entre
as duas seringas por algumas vezes, através
da cone xão e, posteriormente, injetar na
via de acesso do paciente. A solução salina
pode ser misturada ainda com um pouco de
sangue aspirado do mesmo paciente, para
aumentar a sensibilidade do método. O uso
da manobra de Valsalva n os pacientes e m

A B

Figura 22.1. Pesquisa de shunr com Doppler colorido. Em (A) janela subcostal, com visualização de pequeno
fiuxo esquerda-direita (seta). Em (8) exame transesofágico ao nível do esôfago médio (corte bicava I), eviden-
ciando fiuxo esquerda-direita e desalinhamento do septo interatrial na região da fossa oval (seta), sugestivo
de FOP AO: átrio direito; AE: átrio esquerdo; VCS: veia cava superior; FOP: foram e oval patente.

298
Capítulo 22 Uso do Ecocardiograma no Paciente com Hipoxemia Oculta e Pesquisa de Shunt lntracardíaco

ventilação espontânea também aumenta a para injeção aumenta a sensibilidade do

sensibilidade desta pesquisa.
A observação das bolhas ao nível das
câmaras esquerdas até o terceiro batimento
cardíaco após a injeção da solução estabe-
lece o diagnóstico de shunt intracardíaco,
enquanto que, ocorrendo tardiamente, após
o quinto batimento, sugere a presença de
shunt intrapulmonar. O uso da via femoral
método, uma vez o fluxo da veia cava infe-
rior é direcionado ao septo interatrial, e o
fluxo da veia cava superior é direcionado
para a valva tricúspide.
Lembremos ainda que a CIA do adulto
pode abrir o quadro clínico por meio de
sinais de aumento de câmaras direitas e
embolia paradoxal (Figura 22.3).

A B

c D

Figura 22.2. Pesquisa de shunt intracardíaco com solução salina agitada. Observar monitor contínuo de
eletrocardiografia na parte inferior. Em (A), imediatamente no início do primeiro batimento cardíaco (ver
seta) a partir da injeção da solução salina, observa-se preenchimento apenas das câmaras direitas. Em (B), ao
final do primeiro batimento cardíaco (ver seta), evidenciamos início da presença da solução salina agitada
ao nível de câmaras esquerdas, que aumenta ainda mais em (C) e (D). VD: ventrículo direito; VE: ventrículo
esquerdo; AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo.

299
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Forame oval patente e síndrome da FOP, pode predispor o paciente a piora do

angústia respiratória do adulto
Na síndrome da angústia respiratória
do adulto (SARA), ocorre lesão alveolar e
endotelial, causando hipoxemia, aumen-
to de resistência vascular pulmonar e re-
dução da complacência pulmonar. Neste
cenário, pode haver cor pulmonale agudo
(CPA) e consequente disfunção sistólica
do ventrículo direito secundária ao au-
mento da pós-carga do ventrículo direito.
Com a utilização e o incremento de PEEP
no manejo da SARA, esta estratégia pode
levar ao aumento adicional da pós-carga
do ventrículo direito que, na vigência de
shunt direita-esquerda, piora da hipoxemia
e refratariedade terapêutica.
Em um estudo envolvendo 203 pacien-
tes com SARA, Mekontzo et ai., em 2010,
encontraram prevalência de 19,2% de FOP
moderado a importante (passagem de mais
de dez bolhas para câmaras esquerdas até o
terceiro batimento cardiaco), utilizando-se
a ecocardiografia transesofágica. A presen-
ça de FOP moderado a importante esteve
associada a aumento do tempo de interna-
ção na UTI, menor resposta da hipoxemia
ao uso de PEEP e maior necessidade de
terapias adjuvantes (posição prona e uso
de óxido nítrico).

Figura 22.3. Pesquisa de comunicação interatrial em paciente com hipoxemia, hipertensão pulmonar e
embolia paradoxal. Paciente de 44 anos, deu entrada na emergência com dispneia progressiva há 6 meses.
Radiografia de tórax (A) e ecocardiograma transtorácico (B e C) evidenciaram sinais de sobrecarga de câmaras
direitas e hipertensão pulmonar. Observada ainda presença de imagem ecodensa no interior do ventrículo
esquerdo (C) (ver seta). Evoluiu subitamente com hemiparesia à esquerda. Tomografia de crânio de urgência
não mostrou alterações significativas. Submetido então a trombólise, evoluindo com piora do nível de cons-
ciência. Repetida tomogra fia de crânio, que mostrou área extensa hipodensa à direita com transformação
hemorrágica (D), sendo indicadas craniectomia descompressiva e drenagem de hemorragia intraventricular.
Realizado ecocardiograma transesofágico, sendo evidenciada comunicação interatrial, com demonstração
de fluxo interatrial (ver setas) ao Doppler colorido (E) e por meio do uso de solução salina agitada (F). VD
ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo.

300
Capítulo 22 Uso do Ecocardiograma no Paciente com Hipoxemia Oculta e Pesquisa de Shunc lntracardíaco
Lhéritier et al., em 2013, realizaram estu-
do multicêntrico prospectivo obscrvacional
com 200 pacientes com SDRA moderada
à severa, para avaliar prevalência de FOP
c CPA na fase precoce (até 48 horas), por
meio de estudo com ecocardiograma tran-
sesofágico. Neste estudo, foi encontrada
prevalência de 22,5% de CPA, 15,5% de
FPO c 4,5% apresentaram FOP c CPA. A
prevalência de CPA e FOP foi maior nos
pacientes com SDRA grave do que SDRA
moderada, mas sem significância estatísti-
ca. A prevalência de FOP foi semelhante
nos pacientes com e sem CPA. ão houve
associação com mortalidade em 28 dias.
A decisão de fecharnemo do FOP ainda é
urna decisão difícil e cono·oversa, podendo
ser aventada quando o pacieme apresenta-se
com hipoxemia refratária.
Em resumo, na unidade de terapia inten-
siva, deve-se estar atento para a possibilidade
de shunl intracardíaco do tipo forame oval ou
CIA naqueles pacientes com hipoxemia grave
c diagnóstico de SDRA (no intuito de se ter
mais cautela com estratégia ventilatória à base
de aumento nas pressões em vias aéreas),
nos casos de hipoxemia oculta (hipoxemia
sem comprometimento radiológico ou de
complacência pulmonar significativos) e
naqueles pacientes jovens com quadro de
evento cerebrovascular agudo sem fatores
de risco para doença cerebrovascular. A
existência de sobrecarga de câmaras direi-
tas ao ecocardiograma, sobretudo quando
não associada à instabilidade he modinâ-
mica nem à hipoxe mia significativas, pode
ser decorrente de uma CIA, c não de um
tromboembolismo pulmonat~ por exemplo.
Resumo
• A pesquisa de shunl direita-esquerda
deve ser lembrada na vigência de
hipoxemia e/ou sobrecarga de câ-
maras direitas sem etiologia definida,
especialme nte quando existe refrata-
riedade à oxjgenoterapia.
• Geralmente, o forame oval fecha-se
espontaneamente após o segundo
ano de vida. Todavia a prevalência
de FOP na população geral adulta é
de aproximadamente 25%.
• No paciente com FOP ou CIA pe-
quena, ocorre normalmente shunl
esquerda-direita, consequências sig-
nificativas. Contudo, na existência
associada de hipertensão pulmonar
ou sobrecarga de câmaras direitas,
pode haver shunl direita-esquerda.
• A presença de valores e levados de
PEEP em um paciente com shunl in-
tracardíaco, seja FOP ou CIA, pode
aumentar o shunt cardíaco direita-
esquerda, conu·ibuindo para a piora
da hipoxemia.
• O método padrão-ouro para o diag-
nóstico de FOP/ CIA é o ecocardio-
grama transesofágico.
• Uma maior acurácia na pesquisa de
shunl interatrial pelo ecocardiograma
transtorácico é obtida com a utili7.ação
de injeção de solução salina agitada
ou coloide. O uso da manobra de
Valsalva nos pacientes em ventilação
espontânea aumenta a sensibilidade
desta pesquisa.
• A observação das bolhas ao nível das
câmaras esquerdas até o terceiro ba-
timento cardíaco após a inj eção da
solução estabelece o diagnóstico de
shunl intracardíaco, enquanto que
ocorrendo tardiamente, após o quinto
batimento, sugere a presença de shunl
intrapulmonar.
• 1os pacientes com SDRA, a presença
de FOP moderado a importante esteve
associada a aumento do tempo de
internação na unidade de terapia in-
tensiva, menor resposta da hipoxemia
ao uso de PEEP e maior necessidade
de terapias adjuvantes (posição prona
e uso de óxido níu;co).
301
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
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Avaliação Ultrassonográfica Rápida do
Abdome pelo lntensivista
Miguel José Francisco Neto
Fernando Unhares Pereira
Marcelo Francisco Cintra Zagatti
Paulo Savóia Dias da Silva
Francisco de Assis Cavalcante Júnior
Introdução
A ultrassonografia tem assumido cada
vez mais papel fundamental no estudo da
propedêutica geral, constituindo ferramen-
ta definitiva para o exame físico estendido
e no estudo do abdome, em Med icina
internista e para o médico intensivista.L 2
Ela pode permitir a investigação de sinais
de infecção ou sangramento, que p ode
conu·ibuir de forma definitiva para rápida
tomada de decisão em ambiente de urgên-
cia. Claramente, sua acurácia diagnóstica
será dependente da experiência e do trei-
namento do examinador.
Nosso objetivo foi sumarizar os princi-
pais achados patológicos que podem ser
facilmente identificados na avaliação ultras-
sonográfica rápida realizada pelo médico
intensivista. 1• 1 Iniciaremos com uma descri-
ção sucinta da anatomia ultrassonográfica
abdominal normal. Importante ressaltar que
tais informações eleve m ser utilízadas sem-
pre embasadas na interpretação adequada
do contexto clínico e correlacionadas com
d ados laboratoriais.
Anatomia ultrassonográfica do abdome
o sentido de estabelecer uma ordem
didática para este estudo, abordaremos a
avaliação ultrassonográfica rápida, iniciando
com protocolo de anaLOmia uluassonográfica.
As estruturas abdominais devem ser
estudadas de forma multi p lanar, sendo
documentada em pelo menos dois cortes
ortogonais entre si.
Aorta
A aorta abdominal é uma estrutura fa-
cilmente iden tificada, percorre ndo com
o transdutor a lin ha media na abdominal
de cima para baixo. A medida do calibre
da aorta deve ser feita em seu maior diâ-
metro transversal, da margem externa ele
uma parede à margem externa da parede
contralateraJ. O calibre normal deste vaso é
considerado normal até 2,0 em (Figunt 23.1 ).
Fígado
O fígado localiza- c no hipocôndrio
direito e estende-se para o epigástrio e
303
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

hipocôndrio esquerdo. Possui duas faces: merados em algarismo romano de I a VIII,

face diafragmática e face visceral (relacio-
nada com rim direito, estômago, duodeno
e colon u-ansverso). Possui quatro lobos
anatômicos (direito, esquerdo, caudado e
quadrado). Existem três veias hepáticas (di-
reita, esquerda e intermédia) , que drenam
o sangue do fígado para a veia cava inferior.
Para visualizar o lobo h epático direito,
posicionamos o u-ansdutor obliquamente
no hipocôndrio direito, através de uma
abordagem intercostal ou subcostal; para
visualizar o lobo esquerdo, posicionamos
o transdutor transversalmente na região
epigástrica, por uma abordagem subxifoide.
O estudo detalhado do fígado depende
do conhecimento da anatomia de Coinaud,
que divide o órgão em oito segmentos nu-
tendo como principal reparo anatômico as
veias hepáticas. Consideramos, porém, que
tal especificação anatômica detalhada foge
do escopo do intensivista. A veia hepática
direita divide o fígado e m lobos direito e
esquerdo. A Figura 23.2 d emonstra algu-
mas image ns de estruturas relacionadas à
imagem do fígado (Figura 23.2).
Vesícula biliar
A docume ntação da vesícula biliar pode
ser feita conforme demonstrado na Figura
23.3, devendo ser estudada em vários decú-
bitos, para que não se perca o diagnóstico
dos cálculos depositados no infundíbulo
vesicular.

Figura 23.1. Estudo ultrassonográfico da aorta. (A) Corte transversal suprarrenal; (B) corte transversal infrar-
renal; (C) corte longitudinal suprarrenal; (D) corte longitudinal infrarrenal.

Figura 23.2. Demonstração de alguns planos de documentação do fígado. (A) Corte sagital do lobo esquer-
do, incluindo a veia cava inferior, a veia hepática esquerda e o lobo caudado; (B) corte transversal subcostal,
demonstrando as três veias hepáticas; (C) Corte longitudinal demonstrando a veia hepática direita. VHD: veia
hepática direita; VHM: veia hepática intermédia; VHE: veia hepática esquerda.

304
Capítulo 23
A vesícula biliar é um órgão oval, com-
posta de três partes: fundo, corpo e colo.
Está situada na parte anterior da face víscera!
do fígado, imediatamente adjacente à fissura
interlobar, anteriormente ao duodeno.
Devemos posicionar o transdutor na
região do hipocôndrio direito, através de
uma abordagem intercostal ou subcostal,
explorando o fígado pela angulação do
transdutor superiormente, focando na sua
fissura interlobar localizada em sua porção
anteroinferior.
Baço
O baço está situado no hipocôndrio
esquerdo, abaixo do diafragma, posterior
Figura 23.3. Vesícula biliar. (A) Corte longitudinal infundíbulo e (B) fundo vesicular. (C) Corte longitudinal
infundíbulo e (D) fundo vesicular.
Figura 23.4. Baço. Cortes coronais do baço. (A) Corte coronal superior; (B) corte coronal inferior.
Avaliação Ultrassonográfica Rápida do Abdome pelo lntensivista
ao estômago, acima da flexura esquerda do
cólon e lateral ao rim esquerdo.
Devemos colocar o transdutor no flanco
esquerdo, ao nível da linha axilar média,
fazendo uma varredura tanto em direção
transversal como longitudinal. A Figura
23.4 apresenta algumas imagens do baço
normal.
Rins
Os rins estão localizados no retroperi-
tônio. O rim direito está localizado sobre
a parede posterior do abdome, estando
relacionado superiormente com a face
víscera! do fígado , inferiormente com o
músculo quadrado lombar, anteriormente
305
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
com o cólon ascendente e duodeno, e me-
dialmente com vasos renais e grandes vasos.
Deve-se posicionar o transdutor transversal
e longitudinalmente no flanco direito,
ao nível da linha axilar anterior, em uma
abordagem subcostal.
Para visualizar o espaço hepatorrenal,
angulamos o transdutor posteriormente,
atrás do rim direito.
O rim esquerdo normalmente situa-se
superiormente ao nível do rim direito. Re-
laciona-se superiormente com o baço, infe-
riormente com o músculo quadrado lombar,
anteriormente com o colon descendente,
jejuno e cauda do pâncreas, e medialmente
com vasos renais, grandes vasos e corpo do
pâncreas. Devemos posicionar o transdutor
transversal e longitudinalmente no flanco
esquerdo, na altura da linha axilar média,
em uma abordagem subcostal. A anatomia
ultrassonográfica normal dos rins pode ser
ilustrada na Figura 23.5.
Bexiga
A avaliação u ltrassonográfica ideal da
be xiga é normalme nte realizada com o
Figura 23.5. Rim. (A) Imagem do rim direito em eixo maior. (B) Corte transversal do rim direito na altura do
hilo renal.
306
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
paciente em decúbito dorsal e a bexiga
moderadamente distendida (aproximada-
mente 250 mL). Os transdutores deve m ser
posicionados em região hipogástrica, em
uma abordagem suprapúbica, em direção
transversal e longitudinal.
P<u-a a realização da estimativa do volume
vesical, admite-se que a bexiga tem formato
elipsoide e obtêm-se os três maiores diâme-
tros: longitudinal, anteroposterior e trans-
versal. Em seguida, emprega-se a fórmula
do volume da elipse (multiplicação dos três
diâmetros em em x 0,52) .5 O resultado ob-
tido é expresso em cm3 ou mL. Um volume
>400 mL é indicativo de retenção urinária.
A anatomia ultrassonográfica normal da
rins bexiga ser ilustrada na Figura 23.6.
Pelve feminina e masculina
As pelves feminina e masculina devem
ser estudadas, prefe re ncialmente, via supt-a-
púbica.6 A Figura 23.7 demonstra a anatomia
ultrassonográfica desta importante região.
Observar a bexiga urinária como janela
acústica pat-a o estudo dos órgãos genitais
internos é um fundamento estruturante
d este estudo.
Capítulo 23 Avaliação Ultrassonográfica Rápida do Abdome pelo lntensivista

Situações patológicas diagnósticos d iferenciais são com tumor

Abscesso hepático
A ultrassonografia faz o diagnóstico de
abscesso hepático em 90% dos casos. Seu
aspecto é muito variável, mas o abscesso se
destaca no parênquima hepático normal
como formação arredondada, hipoecogê-
nica e heterogênea (Figura 23.8).
O abscesso h epático piogênico geral-
mente decorre de um processo infeccioso
de fonte intestina l como apendicite, di-
verticulite e o utras infecções intestinais.;.s
O abscesso hepático amebiano é causado
pela Entamoeba histolytica. Os principais
he pático n ecrosado ou hemorrágico, he-
m atomas ou cisto hemorrágico.8·9
Colecistite aguda
A colecistite aguda é um processo in-
flamatório agudo da parede da vesícula
biliar. O corre e m um terço dos pacientes
com cálculo na vesícula biliar. Em 90 a 95%,
ocorre por cálculo obstrutivo no dueto
cístico ou n o colo da vesícula biliar, mas
também pode ser por lama biliar ou tumor.
A ultrassonografi.a constitui a primeira
modalidade de imagem para a avaliação do

Figura 23.6. Demonstração da anatomia da bexiga. (A) Corte transversal, com a demonstração dos meatos
ureterais. (B) Corte longitudinal.

Figura 23.7. Estudo da pelve feminina e masculina. Em A, observar o útero em corte longitudinal retrovesical
e. em B, útero em corte transversal. Em C, estudo ultrassonográfico da pelve masculina, com a próstata em
corte transversal.

307
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
paciente com suspeita de colccistite aguda.
O s achados ultrassonográficos incluem
cole litíase, distensão da vesícu la biliar, es-
pessamento de suas paredes (>3 mm), pre-
sença de líquido no espaço pcricolecístico,
gás na vesícula biliar c sinal sonográfico de
Murphy positivo (Fig ura 23.9) . 10
A colecistite aguda alitiásica ocorre quan-
do há colecistite aguda na ausência de cál-
culos obstruindo o dueto cístico ou o dueto
biliar comum (Figura 23.10). Acredita-se
que a etiologia seja a isquemia da parede,
podendo causar gangrena. As características
sonográficas não são específicas, podendo
ser as mesmas da colecistite aguda.
Figura 23.8. Abscesso hepático. Ultrassonografia
em cortes transversal (A) e longitudinal (B), de-
monstrando lesão hipoecogênica no lobo hepático
direito, em paciente de 52 anos, com febre e dor no
hipocôndrio direito.
308
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
Trauma esplênico
O baço é o principal órgão acometido
nos traumas abdominais fechados. Se a cáp-
sula esplênica pe1manece intacta, podem ser
form ados hematomas intraparenquima tosos
ou subcapsula res (Figura 23.11). A ruptura
da cápsula pode ser causa de hematOma
intraperitoneal, devendo-se ficar atento
para a avaliação dos recessos peritoneais. 11
O aspecto ultrassonográfico do sangue
varia d e acordo com o tempo decorrido
do sangramento. O sangue na fase aguda
apresenta aspecto líquido, formando cole-
Figura 23.9. Colecistite aguda. Vesícula biliar com
paredes espessadas, perfuração e coleção perico-
lecística.
Figura 23.1O. Colecistite aguda alitiâsica. Paciente
idoso, com quadro de internação prolongada, dor
em hipocóndrio direito e sinais de espessamento
parietal da vesícula.
Capítulo 23
ções hipoecogênicas em relação ao parên-
quima esplê nico. A partir de 24 a 48 horas,
o sangue torna-se mais hiperecogênico, o
que pode dificultar sua diferenciação em
relação ao parênquima do órgão. A utiliza-
ção do Doppler col01ido pode ser útil ao
caractetizar a ausência de fluxo na área do
hematoma. Em casos mais graves, pode ser
caracterizada a laceração ou a ruptura do
parênquima (Figura 23.12).
Em muitos casos de trauma, pode não
ser possível a identificação do local da lesão,
seja no baço ou em outro órgão abdominal,
sendo a visualização de líquido livre na cavi-
dade abdominal evidência suficiente para se
prosseguir a investigação 16 (Figura 23.12C).
Pielonefrite aguda
A ultrassonografia é útil na avaliação
de hidronefrose e de presença de cálculos
no sistema p ielocalicial em pacientes com
pielonefrite. Os achados ultrassonográficos
são o aume nto das dime nsões renais, a
dilatação do sistema coletor, a nefrolitíase,
a perda da diferenciação corticomedular e
a heterogeneidade do parênquima. 12· 13 No
caso de abscesso renal, é observada uma
massa bem definida, com margens irregu-
Figura 23.1 1. Paciente do sexo masculino, 8 anos de idad e, com história d e trauma abdominal fechado.
Notam-se múltiplas áreas hipoatenuantes compatíveis com hematomas intra parenquimatosos e coleção
subcapsular.
Avaliação Ultrassonográfica Rápida do Abdome pelo lntensivista
lares, que pode ser anecoica ou altamente
ecogênica (Figura 23.13).
A pionefrose constitui a presença de pus
no sistema coletor, mais frequentemente
devido a uma obstrução. Em adultos jovens,
a obstrução dajunção ureteropélvica e os
cálculos são mais comuns. Em idosos, está
associada à obstrução ureteral maligna.
Constitui a principal urgência urológica
devido à alta taxa de mortalidade (25 % )
e à frequência de choque séptico (40% ).
Na ultrassonografia, observamos dilatação
pielocalicial com conteúdo espesso, gases,
cálculos e conteúdo espesso no sistema cole-
tor, com evidência de debris em suspensão
e nível líquido. 12· 13
Retenção vesical
A avaliação vesical no contexto da ur-
gência é de extrema importância, visto que
pode contribuir para a avaliação de disten-
são vesical e a identificação de conteúdo
espesso na bexiga urim1ria (sinal de alarme
de sepse), além de guiar procedimento de
sondagem vesical.
A ultrassonografia vesical possibilita,
entre outras coisas, a avaliação do volume
309
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

e morfologia vesical, presença de corpos es- de retenção urinária pode contribuir para a
u-anhos e obstrução de vias urinárias(Figura prevenção de infecção de o-ato urinário, além
23.14). Estudos indicam que a investigação d e evitar procedimentos d esnecessários.'· 14•15

Figura 23.12. Paciente do sexo masculino, 20 anos, com história de trauma abdominal fechado. (A e B)
Baço com ecotextura heterogênea, com algumas áreas hiperecogênicas e císticas em sua metade superior.
(C) Grande quantidade de líquido livre na cavidade abdominal. (0) Corte tomográfico axial na fase portal,
confirmando o achado de múltiplas contusões e lacerações.

Figura 23.13. Abscesso renal. (A) Ultrassonografia evidencia coleção hipoecoica dominante no terço médio
do rim direito. (B) Tomografia pós-contraste mostra a coleção, destacando-se o cateter duplo J na pelve renal
direita (imagem linear hiperatenuante).

310
Capítulo 23 Avaliação Ultrassonográfica Rápida do Abdome pelo lntensivista

Aneurisma de aorta abdominal abdominal de forma precoce, possibilitando

O estudo da aorta abdominal pela ul- tomada ele conduta em tempo adequado
trassonografia tem sido de alta valia para (Figura 23.15).wNa Medicina de urgência é
a detecção precoce do aneurisma de aorta importante o estudo da aorta abdominal e

Figura 23.14. Ultrassom vesical. (A) Estimativa do volume urinário vesical. lmagem obtida com o transdutor ao
plano transversal da bexiga. A linha tracejada representa o diâmetro transversal maior da bexiga. (B) Imagem
obtida com o transdutor alinhado ao eixo longitudinal da bexiga. As linhas tracejadas representam os diâmetros
anteroposterior e superoinferior da bexiga. (C) Bexiga cheia obstruída em paciente com sondagem vesical.
Fonte: adaptado de DaI Mago AJ, Helayel PE, Bianchini E, et ai. Prevalence and predictive factors of urinary
retention assessed by ultrasound in immediate post-anesthesic period. Rev Bras Anestesio!. 2010;60(4):383-90.

Figura 23.15. (A) Aneurisma de aorta abdominal com trombo. lmagem visualizada pela ultrassonografia. (B)
Imagem da angiotomografia computadorizada. (C) Aneurisma de aorta abdominal com dissecção (delamina-
ção). Imagem visualizada pela ultrassonografia ao modo bidimensional. (D) Imagem visualizada pela ultras-
sonografía ao Doppler colorido, na qual pode se visualizar o fluxo distinto entre a luz verdadeira e a luz falsa.

31 1
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
de seus ramos principais, sobretudo nos ca-
sos de dor abdominal e choque circulatório.
Resumo
• As estruturas abdominais devem ser
estudadas de forma multiplanar e
documentadas em pelo menos dois
cortes ortogonais entre si.
• A aorta abdominal pode ser facilmente
reconhecida percorrendo o transdutor
na linha mediana abdominal de cima
para baixo. Seu calibre normal é< 2,0
em. No paciente com aneurisma de
aorta abdominal, o ulu·assom pode
demonstrar facilmente a presença de
tromba ou delaminação (dissecção).
• A avaliação ultrassonográfica ideal
da bexiga é nonnalmcntc realizada
com a bexiga distendida (aproximada-
mente 250 mL), em uma abordagem
suprapúbica, em direção transversal
c longitudinal.
• Para a realização da estimativa do
volume vesical, admite-se que a bexiga
tem um formato elipsoide e obtêm-se
os três maiores diâmetros: longitu-
dinal, anteroposterior e transversal.
Em seguida, emprega-se a fórmula
do volume da elipse (multiplicação
dos três diâmetros em em x 0,52).
Um volume> 400 mL é indicativo de
retenção urinária.
• O abscesso hepático destaca·se no
parênquima hepático normal como
formação arredondada, hipoecogênica
e heterogênea.
• 1 a colecistite aguda, os achados ultras-
sonográficos incluem colc litíasc, dis-
tensão da vesícula biliar, espessamento
de suas paredes(> 3 mm), presença de
líquido no espaço pericolccístico, gás
na vesícula biliar e sinal sonográfico
de Murphy positivo.
• No trauma esplênico, se a cápsula es-
plênica permanece intacta, podem ser
formados hematomas imraparenqui-
312
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
matosos ou subcapsulares. A ruptura
da cápsula pode causar hematoma
intraperi taneal.
• No pacieme com pielonefrite, hidro-
nefrosc c cálculos no sistema pieloca-
licinal, podemos visualizar aumento
das dimensões renais, dilatação do
sistema coletor, nefrolitíase, perda
da diferenciação corticomedular c
heterogeneidade do parênquima.
• o abscesso renal, é observada massa
bem definida, com margens irregu-
lares, que pode ser anecoica ou alta-
mente ccogemca.
.
.
• A pioncfrose representa a presença de
pus no sistema coletor, mais frequente-
mente devido à obstrução. Os achados
incluem dilatação pielocalicinal com
conteúdo espesso, gases, cálculos e
conteúdo espesso no sistema coletor,
com evidência de debris em suspensão
e nível líquido.
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313
Pesquisa de Trombose Venosa de
Membros Inferiores pelo lntensivista
Vinicius Adami Vayego Fornazari
Murilo Antônio Coutto
Thiago Franchi Nunes
Arthur Moreira Lucas de Lacerda
Tiago Koju n bana
Introdução
O tromboembolismo venoso (TEV) é a
terceira causa de mortalidade cardiovascu-
lar no mundo, atrás apenas do infarto do
miocárdio e do acidente vascular cerebral,
afetando paciente de diversas populações.
A trombose venosa profunda (TVP) é uma
das manifestação mais prevalentes de TEV;
sua f01ma mais grave é o tromboembolismo
pulmonar (TEP) agudo. A TVP é uma das
principais causas de morbimortalidade em
pacientes de unidades de terapia intensi-
va. Trata-se de uma condição grave, que
pode resultar em óbito ou incapacidade
importa nte. Aproximadamente 5 a 15%
de indivíduos não tratados da TVP podem
evoluir a óbito por EP.
A TVP caracteriza-se pe la formação de
trombo dentro de uma veia profunda do
corpo, com obstrução parcial ou oclusão,
mais frequenlemente nos membros infe-
riores (Figura 24.1).
Muitos episódios são assintomáticos, e
os sintomas de TVP aguda podem ser ines-
pecíficos. Pelo menos 75 % dos pacientes
com sintomas nas extremidades i1úeriores,
compatíveis com TVP, apresentam causa não
trombóúca que justifique seus sintomas.
A rápida adoção de estratégias diag-
.. . ... . , , . ....
nosucas e terapeuucas e necessana, nao
apenas para garantir o tratamento ade-
quado daqueles com TVP confirmada, mas
também para prevenir as complicações da
anticoagulação inadequada e m pacientes
com outros transtornos.
Etiologia e fatores de risco
Rudo lph Virchow descreveu três condi-
ções que predispõem ao trombo: u·ata-se
da chamada tríade de Virchow. Esta tríade
inclui lesão endotelial, estase ou turbulência
do fluxo sanguíneo, e hipercoagulabilidade
sanguínea. A estase e a lesão e ndotelial
são importantes na TVP após trauma ou
cirurgia, enquanto a hipercoagulabilidade é
responsável pela maioria dos casos de TVP
espontânea. Cerca de 96% dos pacientes
tratados para TEV apresentam pelo menos
um fator de risco.
As causas de trombose podem ser divi-
didas em dois grupos: associadas à imobi-
lização (geralmente são adquiridas) e ao
estado de hipercoagulabilidade (podem ser
genéticas ou adquiridas) (Quadro 24.1).
A u-ombose venosa é uma doença multi-
315
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

fatorial que ocorre quando vários fatores com fraturas múltiplas; cateteres venosos
de risco estão presentes simultaneamente centrais e câncer metastático, principal-
em determinadas combinações. mente adenocarcinomas.
Alguns fatores de risco adquiridos são
bastante relevantes e podem causar trom-
boses em porcentagens altas da população
Fisiopatologia
afetada, implicando em aumento do risco A ativação da cascata da coagulação é
relativo. Estes fatores incluem procedi- o mecanismo principal da patogênese da
mentos ortopédicos, neurocirúrgicos e TVP, sendo a ativação plaquetária menos
abdominais extensivos; traumatismo grave importante,justificando a melhor ação dos

llíaca comum direita _ _ ::..;;._ _ ___,

llíaca comum
llíaca interna direita - - - . - ' od-- esquerda

Femoral
1...- -:--- profunda direita
J

a.--- safenadireita
I + -- -
acessória - - - f

Safenamagna - - - + t
"
direita

Digital dorsal direita -------'-~11-'-.

(a) Vista anterior

Figura 24.1. Desenho esquemático demonstrando anatomia venosa dos membros inferiores.

316
Capítulo 24 Pesquisa de Trombose Venosa de Membros Inferiores pelo lntensivista

anticoagulantes, tanto na profilaxia quanto
no tratamento, em relação aos antiagregan-
tes plaquetários.
O plano valvar do sistema venoso pro-
fundo dos membros inferiores é o local
onde geralmente inicia-se sua formação . A
extensão do tromba ocorre na direção do
fluxo sanguíneo, pela deposição de suces-
sivas camadas, entretanto, seus segmentos
flutuantes proximais podem se fragmentar
com risco de embolização para os pulmões.
A maioria dos trombas dos membros infe-
riores localiza-se nos vasos distais (abaixo da
veia poplítea), porém podem se propagar
para os segmentos proximais (veia poplítea,
femoral, ilíaca e cava).
Quando trombas venosos se desalojam
dos locais de formação, embolizam para a
circulação arterial pulmonar ou paradoxal-
mente para a circulação arterial por meio de
um forame oval persistente ou comunicação
interatriaL Cerca de metade dos pacientes
com trombose de veias pélvicas ou TVP
na região proximal do membro inferior
apresenta embolia pulmonar (EP), que
geralmente é assintomática. Os trombas
isolados das veias da panturrilha repre-
sentam risco baixo de EP, mas são a causa
mais comum de embolia paradoxal. Estes
pequenos trombas podem atravessar um
f01·ame oval persistente ou defeito de septo
atrial, ao contrário dos trombos maiores de
parte proximal da perna.
Sintomas
A apresentação clínica da TVP é inespe-
cífica e varia com a distribuição anatômica,

Quadro 24.1. Fatores de risco para trombose venosa

Adquiridos Hereditários Mistos/ Indeterminados
Cirurgia ortopéd ica Deficiência de antitrombina Níveis altos do fator VIII

Neurocirurgia Deficiência de proteína C Níveis altos do fator IX

Cirurg ia abdominal extensiva Deficiência de prot eínaS Níveis altos do fator XI

Traumatismo grave Fator V de Leiden Níveis altos de fibrinogênio

Cateteres venosos centrais Protombina 20210• Níveis altos de TA FI

Neoplasia maligna Grupo sanguíneo não O Níveis baixos de TFPI

SAF Disfibrinogenemia Resistência à APC na ausência do

FVL

Puerpério Fator Xlllva l Hiper-homocisteinemia

Repouso prolongado no leito Níveis altos de PCI (PAI-3)

Gravidez

Obesidade

Imobilização gessada

ACO

TRH

Distúrbios mieloproliferativos

Poli citemia vera

Viagens de longa distância

Idade

SAF: síndrome do anticorpo antifosfolipideo; ACO: anticoncepcional oral; TRH: terapia de reposição hormonal; TAFI: inibidor
da tibrinólise ativado pela trombina; TFPI: inibidor da via do fator tissular; APC: proteína C ativada; PCI: inibidor da proteína
C; PAI-3: inibidor 3 do ativador do plasminogênio.

317
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
a extensão e o grau de oclusão do trom-
bo. Os sinais podem variar de ausência de
edema a cianose com iminente gangrena
venosa. A TVP nos membros inferiores é
dividida, simplificadamente, segundo sua
localização: proximal, quando acomete
veia ilíaca e / ou femoral e / ou poplítea;
e distai, acometendo as veias localizadas
abaixo da poplítea. Os sintomas tendem
a ser mais graves quanto mais proximal a
trombose se estender. No entanto, até 50%
dos pacientes com TVP aguda podem não
apresentar sinais ou sintomas específicos.
Os pacientes no pós-operatório são, em
particular, mais propensos a ter trombas
pequenos, assintomáticos, distais e não
oclusivos.
Quando presentes, os sinais e sintomas
da TVP aguda dos membros inferiores po-
dem incluir dor, edema, eritema, alteração
de sensibilidade, febre, veias superficiais
proemjnentes, dor com dorsiflexão passiva
do pé (sinal de H omans) e cianose perifé-
rica. O edema unilateral ou assimétrico é
o melhor sinal de TVP. Edemas bilaterais
estão, mais comumente, relacionados a
doenças sistêmicas, exceção feita à trom-
bose da veia cava inferior. Do ponto de
vista geral, podem ocorrer febre baixa e
mal-estar inespecífico, além de aumento
da temperatura do membro afetado.
Flegmasia cerulea dolens, caracterizada por
edema maciço, cianose e dor, é uma forma
rara, porém mais grave de TVP aguda, que
resulta de trombose completa do fluxo
venoso de uma extremidade. Em casos
avançados, é marcada por hipertensão
venosa grave com trombose colateral e
microvascular, levando à gangrena venosa.
Diagnóstico
A prevalência real da trombose entre os
pacientes que se apresentam com quadro
suspeito de TVP do membro inferior ou
EP varia de 15 a 25% . Por essa razão, a
investigação diagnóstica destas duas con-
318
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
dições tem dois objetivos principais: ( 1)
excluir a doença com rapidez e segurança,
de preferência por métodos não invasivos,
de fácil aplicação e relação custo-benefício
favorável; e (2) confirmar a existência de
trombose nos demais pacientes por meio de
uma técnica confiável. O diagnóstico dife-
rencial (Quadro 24.2) é muito importante.
Devem-se evitar outros exames diagnósticos
e tratamento anticoagulante desnecessários.
Quadro 24.2. Diagnóstico diferenci al.
Ruptura de cisto de Baker
TVP Celulite
Síndrome pós-flebite/insuficiência venosa
Pneumonia, asma, doença pulmonar
obstrutiva crônica
Insuficiência cardíaca congestiva
Perica rdite
EP Pleurisia: "síndrome vira I", costocondrite e
desconforto musculoesquelético
Fratura de costela, pneumotórax
Síndrome coronariana aguda
Ansiedade
TVP: trombose venosa profunda; EP: embolia pulmonar.
Atualmente, o diagnóstico de TVP baseia-
-se em exames de imagem, principalmente
utilizando-se inicialmente o Eco Doppler
colorido (EDC). Considerando o custo e a
invasividade de alguns métodos diagnósticos,
a abordagem inicial para pacientes com
possível TVP deve ser facada na avaliação de
sua probabilidade pré-teste individual (ou
seja, a probabilidade de que eles tenham
TVP), e os testes diagnósticos devem ser
selecionados ele acordo com os resultados
da probabilidade pré-teste (Figura 24.2).
Os escores de probabilidade clínica
estimam a probabilidade de TVP incorpo-
rando sinais, sintomas e fatores de risco.
Esta pontuação estratifica os pacientes em
grupos, ele acordo com a probabilidade,
o que influencia na estratégia diagnóstica
subsequente. Atualmente, vá1ios sistemas
Capítulo 24 Pesquisa de Trombose Venosa de Membros Inferiores pelo lntensivista

estruturados de pontuação foram desenvol- mente utilizado e bem estudado o escore

vidos e introduzidos, sendo o mais ampla- d e Wells (Quadro 24.3).

Sintomas clínicos/suspeita
deTVP

Probabilidade pré-teste

I Improvável Provável

0-dímero Doppler

Negativo Positivo Positivo Negativo

Ir
Negativo
Ausência de TVP Doppler r-t TVP confirma D-dímero 1-

Positivo Negativo
Positivo
Seguimento:
Ausência de TVP
Repetir Doppler em 3a 7dias
TVP confirma ou flebografia

Ir

- Tratamento
Figura 24.2. Fluxograma de investigação. TVP: trombose venosa profunda.

Quadro 24.3. Pré-teste de probabilidade clínica para trombose venosa profunda (TVP).
Variável clfnica Pontuação
1. Câncer em atividade (tratado nos ú ltimos 6 meses, ou em tratamento pal iativo) 1
2. Paralisia, paresia ou imobilização da extremidade inferior 1

3. Imobilidade no leito por 3 d ias ou mais, ou cirurgia de grande porte nas últimas 12 1
semanas

4. Hipersensibilidade ao longo da distribu ição do sistema venoso profundo 1

S. Edema em todo o membro inferior 1

6. Ede ma da pantu rrilha no mínimo 3 em m aior do que o lado assintomático (medida 1

realizada 10 em abaixo da tuberosidade da t íb ia)

7. Edema com cacifo limit ado ao membro afetado 1

8. Veias colaterais superficiais (não varicosas) 1

9. TVP prévia documentada 1

10. Diagnóstico alternativo, no mínimo tão provável q uanto o de TVP -2

Interpretação:
< 2: TVP improvável
~ 2: TVP provável

319
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
Diagnóstico por imagem
A venografia com conu-aste (nebogt-afia)
é o exame considerado padrão-ouro pat-a
o diagnóstico de TVP, utilizada atualmente
apenas quando os outros testes são inca-
pazes de definir o diagnóstico, devido a
várias limitações (custo, reações adversas
ao contraste, ser desconfortável para opa-
ciente, contraindicado em pacientes com
insuficiência renal etc.), não sendo, então,
aplicado rotineiramente na suspeita de TVP.
Como a sensibilidade e a especificidade
da angiotomografia são sim ilares às do
EDC, não há evidência suficiente para re-
comendá-la como modalidade diagnóstica
inicial para TVP. Pode ser útil para pacientes
com suspeita de TVP, para os quais o EDC
não pode ser aplicado devido a limitações
técnicas e suspeita de anomalia venosa. A
tomogt-afia computadorizada (TC} com
contraste intravenoso é o principal exame
radiológico no diagnóstico de EP. A TC heb-
coidal com múltiplos detectores obtém ima-
gens de todo o tórax com ótima resolução,
sendo capaz de detectar pequenos trombos
periféricos. A TC conu·astada praticamente
substituiu a angiografia pulmonar invasiva
como exame diagnóstico, ficando esta reser-
vada para pacientes com T C in aúsfatória
ou para pacientes que serão submetidos a
procedimentos intervencionistas, como a
u·ombólise ou a embolectOmia direcionada
com cateter.
A ressonância magnética (RM) pode
ser uti lizada para o diag nóstico de TVP
em casos em que o ECD oferece resultados
inconclusivos. Apresenta acurácia similar ao
ECD no diagnóstico da TVP do segmento
ilíaco-caval. Rt\1 com imagem direta do
trombo, baseada nas propriedades para-
magnéticas da meta-hemoglobina, pode
ser o método de escolha para suspeita de
recorrência aguda de TVP, distinguindo
um evento novo de um an6go.
O EDC venoso é o exame de escolh a
para o diagnóstico de TVP, com sensibi-
lidade de 96% e especificidade de 98 a
320
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
100%, em ubstituição à venografia. Uti-
liza-se a ultrassonografia em tempo real
para avaliar a ausência ou a presença de
compressibilidade das veias e a ecogenicida-
de intraluminal. O EDC avalia a anatomia,
a fisiologia e as características do fluxo
venoso, combinando imagem em tempo
real e a análise espectral. A incapacidade
de colapsar completamente um segm ento
venoso sob suave pressão do transdutor é
considerada diagnóstico de TVP. Embot-a a
TVP distai possa estar presente em pacientes
com EDC proximal normal, é raramente
associada a importantes sequelas clínicas
(EP ou SPT). Entretanto, como a TVP distai
pode propagar-se proxímalmente e levar à
EP, investigações adicionais, como a avalia-
ção probabilística pré-teste, dímero O ou
um segundo EDC proxímal realizado 5 a
7 dias depois, são necessárias para excluir
TVP distai ou, se a TVP distal não puder ser
excluída, pat-a detectar a extensão precoce
para as veias proximais.
Técnica do exame
Parti avaliação e localização de estruturas
superficiais, utilizam-se transdutores de alta
frequência, sendo o linear de 5 MH z a pri-
meira escolha na maioria dos pacientes. os
casos de pacientes obesos, com importante
edema no subcutâneo ou em avaliação das
veias ilíacas ou a cava inferior, o transdutor
convexo de 3,5 MH z pode ser usado para
obter a profundidade necessária.
É neccss;irio avaliar a compressibilidade,
a perviedade do lümen, a presença de fluxo
e a fasicidade das veias.
O exame iniciHe com o posicionamento
adequado do paciente, a depender de sua
situação clínica e do segmento a ser c tu-
dado. Em decúbito dorsal, com a perna
abduzida, em rotação externa com leve
flexão do joelho, são avaliadas as veias fe-
moral comum (imediatamente distai ao
ligamento ingu ina!), femora l superficia l
e tibiais posteriores. Na avaliação da tíbia!
Capítulo 24 Pesquisa de Trombose Venosa de Membros Inferiores pelo lntensivista

anterior, realiza-se leve rotação interna da do simultaneamente, a cada 2 a 3 em, e,

perna. Pode-se, então, virar o paciente em
decúbito lateral, apoiando-se sobre o mem-
bro contra lateral com o joelho semifletido
ou decúbito dorsal, para estudar as veias
poplitea, gastrocnêmias, solear e fibular. Em
casos de dúvidas e se as condições clínicas
do paciente permitirem, complementa-se
o exame em ortostase.
Realiza-se a varredura no sentido trans-
versal por todo trajeto do vaso, comprimin-
depois, no sentido longitudinal para estudo
Doppler colorido e espectral (Figura 24.3
a 24. 7). A veia normal colapsa com pie ta-
mente com a pressão aplicada, e o grau da
pressão varia de acordo com a profundidade
e localização do vaso (Figura 24.8 e 24.9).
Nas veias da pantunilha, é necessário com-
pressão distai em caso de dúvida no fluxo.
Atentar-se aos falso-negativos nos casos em
que há duplicidade venosa.

Figura 24.3. Demonstração de exame ultrassonográfico com transdutor linear no longitudinal em topo-
grafia da bifurcação da veia femora l comum (A), veia tibial posterior (B) e poplítea (C).

Figura 24.4. Bifurcação da veia femoral comum no longitudinal, demonstrando fluxo preservado com
o uso do color Doppler.

321
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Figura 24.5. Doppler colorido e espectral evidenciando fluxo em veia femoral comum direita com fasicidade.

Figura 27.6. Material hipoecogênico ocupando o lúmen da veia femoral comum, femoral superficial e
femoral profunda em corte longitudinal. Ao color Doppler, nota-se ausência de fluxo.

Figura 24.7. Material hipoecogênico ocupando o lúmen da veia femoral superficial no corte transversal
(A) e longitudinal (8). Ao colo r Doppler, nota-se ausência de fluxo venoso e presença de fluxo arterial.

322
Capítulo 24 Pesquisa de Trombose Venosa de Membros Inferiores pelo lntensivista

Na porção cava ilíaca, não é possível
realizar compressão, por isso é importante
avaliar características do fluxo com o Doppler
colorido e espectral. Compressão distai da
coxa pode ser utilizada e m casos duvidosos.
As veias superficiais possuem alterações
ultrassonográllcas idê nticas às do sistema
venoso profundo associado a edema do
subcutâneo, indicando inflamação conco-
mitante; por isto se dá o nome de u·ombo-
flebite (Figura 24.10). Importante avaliar
também se há extensão da trombose para
o sistema venoso profundo, como na crossa
da veia safena, na junção safeno-femoral,
alterando a conduta (Figura 24.11) .
Nos membros superiores, o exame pode
ser feito em decúbito dorsal ou sentado com
os braços sobre um apoio. O estudo inicia-se
na veia subclávia, na porção pré-esca!ena
e progrede em direção distai. Depois são
avaliadas a veia axilar, no sulco axilar, e as
veias braquiais, radiais e ulnares.
Tratamento
O s objetivos do tratamento da TVP
são prevenir ocorrência de EP, SPT e re-
corrência da TVP. Para tal, vários tipos de
tratamentos estão disponíveis no arsenal
terapêutico.

Figura 24.8. Corte transversal da veia poplítea direita com compressão, demonstrando colapso e per-
sistência da artéria poplítea adjacente.

Figura 24.9. Veia gastrocnêmia mediai em corte transversal com material hipoecoico em seu interior e
não compressível (A) e no longitudinal sem f luxo ao Doppler colorido (B).

323
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

Figura 24.1O. Corte transversal da veia basílica demonstrando material hipoecogênico não compressível
intraluminal da veia basílica e sem fluxo ao colo r Doppler, caracterizando tromboflebite.

Figura 24.11 . Sinais sugestivos de sequela de trombose venosa profunda e tromboflebite prévia. Material
h iperecogênico intraluminal não compressível em veia superficial (A) e espessamento e irregularidades
parietais na safena magna e veia femoral comum, com refluxo às manobras compressíveis (B).

A terapia médica padrão com anticoa- apenas do infarto do miocárdio e do

gulação é eficaz em diminuir a gravidade
e duração dos sintomas agudos, e diminuir
o risco de EP. Não promove, no entanto,
diretamente a lise do trombo. os últimos
anos, os avanços nas terapias endovasculares
realizadas pela Radiologia Intervencionista
forneceram uma gama de novas opções de
tratamento, incluindo trombólise dirigida
por cateter, trombectomia mecânica per-
cutânea, venoplastia, e colocação de stent
e djspositivos de filu-o de veia cava inferior.
Resumo
• O TEV é a terceira causa de mortali-
dade cardiovascular no mundo, atrás
acidente vascular cerebral. A TVP é a
manifestação mais prevalente de TEV;
sua forma mais grave é o TEP agudo.
• A TVP nos membros inferiores é di-
vidida, simplificadamente, segundo
sua localização: proximal, quando
acome te veia ilíaca e/ ou femoral e /
ou poplítea, e distai, acometendo as
veias localizadas abaixo da poplítea.
Os sintomas tendem a ser mais graves
quanto mais proximal a trombose se
estender.
• Atualmente, o diagnóstico de TVP
baseia-se em exames de imagem,
utilizando-se inicialme nte o EDC. A
venografia com contraste (flebografia)

324
Capítulo 24 Pesquisa de Trombose Venosa de Membros Inferiores pelo lntensivista
é o exame considerado padrão-ouro
para o diagnóstico de TVP, utilizada
atualmente apenas quando os outros
testes são incapazes de definir o diag-
nóstico, devido a várias limitações.
• Durante a realização do EDC, de-
vemos avaliar a comprcssibi lidade,
a perviedade do lúme n, a prese n ça
de fluxo e a fasicicladc das veias. A
incapacidade de colapsar comple ta-
me nte um segmento venoso sob suave
pressão do u--ansclutor é conside r--ada
um diagnóstico ele TVP.
• Em decúbito dorsal, com a perna
abduzicla, em rotação externa com
leve flexão do joelho, são avaliadas as
veias femoral comum (imediatamente
distai ao ligame nto inguinal), femoral
s uperficial e tibiais posteriores. ta
avaliação da tibial anterior, realiza-se
leve rotação interna da perna. Pode-se,
então, virar o pacie nte em decúbito
late ral, apoiando-se sobre o m e mbro
contralatet--al com o joelho semiflctido
ou decúbito dorsal, para estudar as
veias poplítea, gastrocnê mias, solear
e fibular.
• Realiza-se a varr e dura no sentido
transversal por todo u--ajeto do vaso,
comprimindo simultaneamente, a
cada 2 a 3 em, e, de pois, no sentido
longitudinal para estudo Doppler
colorido e especu--al. 1 as veias da pan-
turrilha, é necessária a compressão
distai em caso de dúvida no fluxo.
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CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
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Ultrassonografia do Nervo Óptico na
Medicina Intensiva
Luiz Dalfior Junior
lrapuá Ferreira Ricarte
Gisele Sampaio Silva
Introdução
A ultrassonografia (USG) vem ganhado
espaço cad a vez maior no cuidar à beira
do leito dos pacientes de terapia intensiva,
tornando-se um método complementar de
extrema utilidade ao imensivista e auxilian-
do na condução elos diversos estados ele
choque, dispneia e insuficiência respirató-
,
ria aguda, a lém de outros quadros. E um
exame barato, de fácil realização, sem uso
de radiação, com baixa probabilidade de
complicações ao pacientes quando realizado
de forma correta, respeitando as indicações
e o uso correto dos aparelhos. O uso da
USG à beira do le ito te m se tornado pane
da formação do inte nsivista.
Para o ncurointcnsivista não é diferente.
O uso do Dopple r transcraniano, do USG
transcraniano com Dopplcrfluxometria e
do USG da bainha do nervo óptico (por
meio da qual conseguimos avaliar indire-
tamente a presença ou não de hipertensão
intracraniana - H IC) devem fazer parte
do arsenal de exames complementares
para auxílio no diagnóstico, tratamento e
acompanhamento dos casos na unidade
de terapia intensiva neurológica.
Anatomia do olho e do nervo óptico
O globo ocular é fo1maclo por u·ês cama-
das ou túnicas. A mais externa ou fibrosa,
constituída pela córnea e esclera; a média
(cam ada que promove o suprimento vascu-
lar e o suporte do globo ocular), constituída
por úvea, coroide, íris e corpo ciliar; e a
camada interna ou nervosa, denominada
retina, na qual se origina o nervo óptico
(Figura 25.1 ). 1 Essas camadas e os espaços
criados por e las são contínuos com as me-
ninges e espaços inu·acran ianos, 2 como,
por exemplo, a camada mais exte rna do
globo ocular se conti nua com a dura-máter.
O nervo óptico é ontogcneticamente
parte do sistema ne rvoso centra l (SNC)
e, da mesma forma que o g lobo ocular,
é circundado pelas meninges cerebrais e
pelo liquor (LCR) que circula no espaço
subaracnoide.3 Assim, o complexo da bainha
do nervo óptico é composto pelo próprio
nervo óptico (que é um Uticto de substância
branca do S1 C) c pela sua bainha perióptica
(composta por lepto m eninge, que é contí-
g ua com a dura-máter cerebral). O nervo
óptico possui comprimento aproximado
de 40 mm e diâmetro aproximad o de 3
327
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
mm. Quando associado à sua bainha, este
diâmetro chega a 4 mm. A bainha, por si,
possui diâmetro médio de 0,4 mm (variando
de 0,3 a 0,4 mm) e espaço subaracnoideo
com espessura de 0,1 mm (variando de 0,1
a 0,2 mm), que se localiza entre a bainha
e o nervo óptico (Fig ura 25.2). A bainha
Figura 25.1. 11ustração anatômica do globo ocular.
Fonte: modificado de Spencer et al.5
4mm
Bainha do nervo óptico
Espaço subaracnoideo
Nervo óptico
Figura 2 5.2. Corte transversal representativo do
complexo da bainha do nervo óptico. Fonte: mo-
dificado de Soldatos et ai.•
328
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
do nervo óptico contém um volume apro-
ximado de 0,1 mL de LCR e complexa
estrutura constituída de trabéculas, septos
e pilares distribuídos entre as camadas da
aracnoide e da pia-máter, que acaba por
ser mais densa na porção mais posterior do
nervo que na anterior (onde é esparsa) :'"7
Devido à presença destas estruturas entre
as meninges, o espaço subaracnoide do
nervo óptico torna-se uma estrutura tubu-
lar, heterogênea e formada por múltiplas
câmaras, terminando em fundo cego no
globo ocular. O LCR, que circula nessa
estrutura, comunica-se diretamente com
o LCR encefálico da cisterna quiasmática. 7
Essa comunicação permite transmissão di-
reta e homogênea de pressão e LCR entre
os dois compartimentos. 1·7•8 Assim, durante
aumentos da pressão intracraniana (PIC) , o
LCR é transferido do espaço subaracnoideo
encefálico para o espaço perinervo óptico,
gerando aumento da pressão local, resultan-
do em expansão e aumento do diâmetro da
bainha do nervo óptico. Devido à presença
das trabéculas, septos e pilares, j á citados,
e sua maior densidade na porção posterior
do nervo, a dilatação e o aumento do diâ-
metro da bainha do nervo óptico ocorrem
de forma mais significativa no segmento
anterior da bainha e do nervo (na região
imediatamente posterior ao globo ocular) ,
especificamente 3 mm após a entrada do
nervo óptico n o globo ocu lar, na borda
poste rior da escle ra (Figura 25.3).
Aparelho de ultrassonografia para o
nervo óptico
A USG do nervo óptico pode ser reali-
zada em qualquer aparelho que possua a
sonda (fnvbe) necessária e permita os ajustes
indicados. Algumas empresas de aparelhos
d e USG j á possuem probes especializados e
ajustes pré-especificados (presets) no apare-
lho para serem utilizados para a avaliação
do nervo óptico. Nas máquinas em que não
existe o preset para USG do ne rvo óptico,
deve-se obse rvar a possib ilidade de mo-
Capftulo 25
'
dificar o lndice Mecânico (MI, do inglês
'
Meclumicallndex) c o Indice Térmico (TI,
Thermal fndex), devido ao risco de lesão do
cristalino e da retina, caso utilizado um
alto índice, respeitando o princípio de
AlARA, acrônimo de As Low As Reasonably
Achieuable, mantendo TI s 1,O e MI < 0,23.
as máquinas em que i so não é factível,
deve mos reali1-ar o exame apenas em casos
de emergência e com a menor potência
possívelY
O probe a ser utilizado para medir o
diâmetro da bainha do nervo óptico deve
ser do tipo linear (também utilizado para
acesso vascular) com 7,5 MH z, 10•11 porém
vários estudos de literatura demonstram
ser seguro o uso de probc linear com 13 a
16 MHz 12 ou outras frcquências. 13 Apesar
disso, sabe-se que o uso de probes com dife-
rentes frequê ncias pode gerar resultados
divergentes inte rexaminadores e valores de
corte diferentes quando comparados. 14 Os
ajustes que devem ser realizados no apare-
lho de use para realização do exame são:9
selecionar o presel de tireoide; ajustar a defJth
(profundidade) para 4,0 em; ajustar o Jocus
makerpara 2,5 em; ajustar o MI para 0,23;
Figura 25.3 . Ultrassonografia do nervo óptico. Local
de medida do diâmentro da bainha do neNo óptico.
DI é o ponto 3 mm atrás do globo, atrás da retina,
em que se deve realizar a medida do neNo óptico.
02 é a medida da bainha do neNo óptico. Fonte:
arquivo pessoal dos autores.
Ultrassonografia do Nervo Óptico na Medicina Intensiva
ajustar o time gain comfJensation (TGC) para
melhor visualização das bordas do nervo e
bainha (de forma mai nítida).
Ultrassonografia do nervo óptico
normal: técnica e imagem
O posicionamento ideal do paciente
para realização da U C da bainha do nervo
óptico é na posição supina. O diâmetro da
bainha do nervo óptico não sofre variação
com o nível da posição da cabeça do pacien-
te em relação ao leito. As pálpebras devem
permanecer fechadas e com os olhos na
posição neutra (direcionado para frente,
idealmente). Pacientes que não encontram-
-se sedados devem ser cooperativos, visto
que a movimentação ocular (mudando da
posição central para olhar lateral) pode
alterar a anatomia do nervo óptico, por
mudar seu diâmetro e trajeto. ~ 1
O fnvbe linear deve cr gcnLilmente co-
locado sobre a pálpebra superior do olho
a ser examinado, após a aplicação de uma
camada do gel condutor. Para evitar pressão
excessiva sobre o globo ocular, o examina-
dor pode apoiar o quarto c quinto dedo
sobre o rosto do paciente. O pmbe deve
ser aplicado sobre a região temporal da
pálpebra superior c inclinado e m direção
caudal e mediai, até que se visualizem, de
forma completa, o globo ocular e o nervo
óptico (Figura 25.4). Na maioria dos casos,
para melhor visualização e aquisição das
imagens, devemos evitar a visualização da
câmara anterior.!! Na Figure~ 25.3 podemos
observar os componentes anatômicos visua-
lizados pelo use.
O nervo óptico possui diâmetro apro-
ximado de 3 mm. Quando associado à sua
bainha, este diâmetro chega a 4 mm. 1 Em
estudo prospectivo e cego, o diâmetro de
4,8 mm foi considerado ótimo para estimar
PIC < 20 mmHg em pacientes sem ventila-
ção mecânica, com sensibilidade de 96%
(91% a 99%), especificidade de 98% (96%
a 99%), valor preditivo pos itivo de 92%
329
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGtNCIA

(86% a 96% ) e valor preditivo negativo de encontrado valor de 5 mm para pacientes

96% (94% a 98%). Nesse mesmo estudo, foi
Figura 25.4. Posição correta do probe linear. Fonte:
arquivo pessoal dos autores.
em ventilação mecânica, com sensibilidade
de 86% (79% a 92%), especificidade de 98%
(96% a 99 %) , valor preditivo positivo de
82% (86% a 96%) e valor preditivo negativo
de 96% (94% a 98%) . 12 Estes valores ainda
são muito discutidos na literatura médica,
existindo divergência e ntre os autores em
relação ao melhor p onto de corte para
detecção de H IC. Outros estudos encontra-
ram diâmeu·os da bainha superiores, com
valores de sensibilidade e especificidade
diferentes em relação aos anteriormen te
citados, conforme demonstrado no Quadro
25.1. O grupo do H ospital São Paulo, da
Universidade Federal de São Paulo, utiliza
os valores descritos no texto acima. 12
D evem ser realizad as ao menos três
medidas de cada olho e usar a média destas
medidas (conforme realizado nos estudos
da literatura médica). Em pacientes com
trauma monocular, podemos realizar as

Quadro 25.1 . Valores do diâmetro da bainha do nervo óptico e sua sensibilidade e especificidade,
conforme os estudos citados

Estudo Patologia Pacientes (n) DBNO (mm) Sensibilidade(%) Especificidade (%)

Geeraert s TCE 31 TCE 5,9 87 94
et al.' 0 31 controles
Moretti HIP 34HSA 5,2 93,1 73.85
et ai." HSA 29 HIP
Rajajee HSA 65 4,8 e 5,0 96 91-99 94
et al' 2 TCE 92-96
HIP
TumordoSNC
ShuntVP
TSVC

Soldatos et al.' 6 TCE 50 5,7 74,1 100

Geeraerts 22TCE 37 5,86 95 79

et a1.'7 6 HSA
8 HIP
1 AVC

Kimberly 4 TCE 15 5 88 93
et al. 29 11 HIP
Moretti et a1. 30 HIP 53 com 5,2 94 76
HSA sangramento
53 controles

DBNO: diâmetro da bainha do nervo óptico;TCE: traumatismo craniano; HIP: hemorragia intraparenquimatosa;
HSA: hemorragia subaraconoidea; AVC: acidente vacular cerebral; SNC: sistema nervoso central; VP: ventrículo-peritoneal;
TSVC: trombose de seio venoso cerebral.

330
Capítulo 25
medidas no olho não traumatizado. 16 Pa-
cientes com doença ocular, como glaucoma,
catarata, exoftalmia de outras causas (como
hipertireoidismo) não foram incluídos
nos estudos e, portanto, não sabemos exa-
tamente como o diâmetro da bainha do
nervo óptico se comporta neles, em vigência
de H IC, ou como observamos a imagem
na USG destes pacientes.9•10·17 Não existe
correlação entre o diâmetro da bainha do
nen'O óptico com idade, sexo ou índice
de massa corporal. Além disso, existe boa
correlação entre examinadores e entre
exames realizados em um mesmo paciente
pelo mesmo examinador (boa correlação
intra e interexaminador) .18 •19
Ultrassonografia da bainha do
nervo óptico nas diversas doenças
neurológicas: evidências atuais
A HIC pode ser definida como valor da
PIC acima de 20 mmHg de forma sustentada
por um tempo mínimo de 5 minutos. E' uma
complicação comum a diversas doenças
neurológicas e não neurológicas (como
exemplo hepatite aguda fulminante) e, por
vezes, o evento comum e final das mesmas,
com alteração da dinâmica circulatória
encefálica e liquórica, culm inando na her-
niação cerebral e morte encefálica."~ Vários
estudos de monstraram boa correlação da
medida do diâmetro da bainha do nervo
óptico com HIC nas diversas doenças que
podem culminar com ela.
A I-TI C é um desafio e uma complicação
fatal e m pacientes com trauma cranience-
fálico (TCE). É uma importante causa de
lesão neuronal secundária nesses pacientes
e forte preditor de desfecho neurológico
negativo. Vários fatores ocorrem em con-
junto para causar aumento da PIC nesse
grupo de pacientes, como o trauma em si,
a presença de áreas de contusão e sangra-
roemos, além da ocorrência de isquemia
secundária à hipotensão e à hipoxemia. 20
Diversos estudos realizaram comparação
Ultrassonografia do Nervo Optico na Medicina Intensiva
entre o diâmetro da bainha do nervo óptico
medido por USG e por neuroimagem em
adultos. 3·21"23 Parece haver boa correlação
entre as medidas por USG 3 quando com-
paradas às mesmas medidas por ressonân-
cia magnética (RM) .21 A mesma medida
pode ser realizada usando a tomografia
computadorizada (TC). Estudo recente
demonstra que a medida da bainha do
nervo óptico realizada pela TC de crânio
também está fortemente relacionada à HIC
(tal qual pela USG) , sendo esse o achado
tomográfico com maior valor preditivo de
HIC. 22 Outras publicações também recen-
tes acharam correlação significativa entre
medidas invasivas da PIC e o diâmetro da
bainha do nervo óptico em pacientes após
TCE grave.IO.IG.I7
A USG de nervo óptico também já foi
extensivamente estudada na hemorragia
intraparenquimatosa, por meio de estudos
comparativos com medida invasiva da PIC. 11
Esta condição, muitas vezes associada à HIC,
é frequentemente manejada no nosso meio
sem monitorização invasiva. Nesta situação,
o método pode ser especialmente útil,
principalmente nos casos de h emorragia
associada a distúrbios da coagulação, nos
quais o uso de dispositivos invasivos não é
factível até a reversão da anticoagulação,
e a monitorização rápida da PIC é neces-
sária, para diagnóstico e introdução do
tratamento precoce.
Pacientes em vigência de CJise hiperten-
siva ou gestantes em pré-eclâmpsia também
já foram estudados. Pacientes que apresen-
taram crise hipertensiva no d epartamento
de emergência associada a sintomas e que
possuíam pressão arterial (PA) > 166 x 82
mmHg apresentaram medida da bainha
do nervo óptico> 5 mm, e seu tratamento
correlacionou-se com melhora sintomática e
redução do diâmetro da bainha, sugerindo
que este diâmetro possa servir como marca-
dor de gravidade nesses pacientes.23 Estudo
realizado em pacientes com pré-eclâmpsia
mostrou que a medida do diâmetro da ba-
inha do nervo óptico foi significativamente
331
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
maior em 18% delas, poré m n ão houve
corre lação com a gravidade da doença
(por exemplo: associação à lesão renal ou
hepática). 24
Outra aplicação da medida do diâmetro
da bainha do nervo óptico é n o a uxílio
diagnóstico e no acompan h a m e nto ao
longo do tempo de pacientes (adultos e
c rianças) com hidrocefal ia e suspeita de
HIC. A USe da bainha do n e rvo óptico
ainda não está validada para acompanhar
o u·atamcnto de forma aguda, ou seja, ava-
liar a efetividade do tratamento e retirada
de volume d e LCR e sua resposta clínica,
mas parece ser um método promissor na
avaliação não invasiva desses pacientes. 2"
Pacientes em morte encefálica apresen-
taram maior diâmetro da bainha do nervo
óptico quando comparado com controles
com a mesma doença de base. Apesar deste
achado, a use de nervo óptico não pode
ser utilizada para auxiliar no diagnóstico
de morte encefálica, uma vez que este diag-
nóstico é clinico.27
U ma série de fatores pode afetar a in-
terpretação ela use do nervo óptico e deve
ser descartada antes ela mensuração. A
bainha do nervo pode estar distendida em
uma série de doenças, como neurite óptica,
neoplasias intraorbitárias, oftalmopatia de
Craves ou compressão extrínseca do nervo.
Além disso, a neuropatia óptica u-aumática
e o trauma ocular podem tornar a inter-
pretação difícil. Apesar d isto, nos estudos
com pacie nte que apresentaram T CE, a
ocorrência de envolvimento o rbi tal que
não permitisse a avaliação ulrt~ssonográfica
foi rara.I6.2G.27
Apesar da curva de aprendizado ser
rápida quando comparada à d e outros
métodos como o Doppler u-anscraniano,
a experiência do examinador é fundamen-
tal. Uma técnica inapropriada leva a erros
significativos na medida do diâmetro da
bainha do nervo óptico, j á que a diferença
e ntre pacientes com o u sem elevação d a
PlC é frequentemente submilimétrica. 27•28
332
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
Além disso, a performance da use é de vital
importância para acurácia do exame,já
que equipamentos mais velhos e fnvbes de
menor frequência ( < 7,5 MH z) podem
levar a uma variabilidade inter e intraob-
servador inaceitável. Artefatos, como pre-
sença de sombra acústica, podem ocorrer.
Estes achados são, algumas vezes, de d ifíci l
diferenciação da bainha do nervo óptico
real, pode ndo provocar falsos aume ntos
na medida e significante variabilidade nos
valores encomrados, principalmente entre
examinadores menos ex perientes .~'··~'
Pelo fato de a PIC ser uma variável di-
nâmica, a u se do ne rvo óptico ainda não
consegue substitu ir a medida invasiva da
PIC nas s ituações em que ela se faz ne-
cessária, já que não se sabe ainda o real
componamento do diâmetro da bainha
em condições de nutuações da PIC, e ntre
valores normais e elevados. Pode haver re-
tardo na reversão elo aumento da bainha do
nervo óptico após períodos de elevação da
PIC, limitando a capacidade do exame no
acompanhamento da resposta terapê utica
imediata dos pacientes com HIC. 28 Apesar
disso, demonstramos um caso que houve
reversão para valores normais da bainha
do ne rvo óptico a pós tratamento ela HIC
(Figura 25.5).
Outra limitação é o fato de que o método
fornece somente informações qualitativas
sobre a PTC (alta vs. baixa) e não uma me-
dida quantitativa.30 Por fim, ainda não há
consenso sobre qual o valor ideal da bainha
do nervo óptico para determinar HIC. Está
bem estabelecido que valor acima de 5 mm
está associado à e levação ela PIC, porém
existe variabi lidade importante entre os
valores citados na literatura (5 a 5,9 mm) .~1
Em 2018 foi publicad a uma revisão
sistemática e meta-análise, que in clu iu 7
estudos. A acu rácia do USe do nervo ó p-
tico para estimativa da HIC variou de 0,81
a 0,95, com área sob a curva ROC sumária
hierárqu ica (AUHSROC- ema tmder lhe
Capítulo 25 Ultrassonografia do Nervo Optico na Medicina Intensiva

hieran:hical summary receiver-ojJerating cha- a segurança do exame. Devemos ter muito

Tacteristic cuTve) de 0,93 31 •
Conclusão
o uso da use para medida do diâmetro
da bainha do nervo óptico para diagnóstico
de I-IIC, quando seu valor> 5 mm, está esta-
belecido na literatura em diversas doenças,
apesar dessa medida possuir outros valores
de corte com sensibilidade e especificidade
difere ntes. Presets nas máquinas de USG
atuais auxiliam na realização do exame,
porém não são essenciais. Ajustes no apa-
relho devem ser realizados para aumentar
cuidado em extrapolar as informações e
dados da literatura para todos os pacientes e
doenças. Apesar de ser um método seguro,
prático, de fácil acesso e realização, e inócuo
para o pacientes, o correto uso da informa-
ção aumenta a segurança do diagnóstico
e do tratamento das diversas condições
que podem cursar com H IC. O método,
como todo diagnóstico complementar,
possui limitações, como diferentes valores
de corte e suas diferentes sensibilidades e
especificidades, além do desconhecimento
do seu comportamento e de sua aplicação
em determinadas situações.

Figura 25.5. Reversibilidade do diâmetro da bainha do nervo óptico em paciente com meningite bacteriana
grave e rebaixamento do nível de consciência. (A) Medida de 0,57 em, compatível com hipertensão intracra-
niana. Após exame, iniciado tratamento para hipertensão intracraniana e monitorização invasiva da pressão
intracraniana (pressão de abertura > 25 mmHg). Após 24 horas de normalização da medida invasiva, o exame
foi repetido, demonstrando valor de 0,48 em (sugestivo de pressão intracraniana < 20). Dl é o ponto 3 mm
atrás do globo, atrás da retina, em que se deve realizar a medida do nervo óptico. D2 é a medida da bainha
do nervo óptico. Fonte: arquivo pessoal dos autores.

333
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
Resumo
• O complexo da bainha do nervo óp-
tico é composto pe lo próprio nervo
óptico (que é um trato de substância
branca do S IC) e por sua bainha pe-
riópt:ica (composta por lepLOmeninge,
que é contígua com a dura-máter
cerebral).
• A bainha do nervo óptico contém vo-
lume aproximado de 0, 1 m L de LCR.
O LCR que circ ula nesta estrutura
comunica-se diretamente com o LCR
e ncefálico da cisterna quiasmática.
Esta comunicação permite transmis-
são direta e homogênea de pressão e
LCR enu·e os dois compartimentos.
• O posicionamento ideal do paciente
para realização da USG da bainha do
nervo óptico é na posição supina. As
pálpebras devem permanecer fecha-
das e com os olhos na posição neutra
(direcionado para frente, idealmente).
• Para evitar pressão excessiva sobre
o globo ocular, o examinador pode
apoiar o quarto e quinto dedo sobre
o rosto do paciente. O probe deve ser
aplicado sobre a região temporal da
pálpebra superior e inclinado em
direção caudal e mediai, até que se
visualizem, de forma completa, o glo-
bo ocular e o nervo óptico. Deve-se
medir o diâmetro do nervo óptico a
3 mm atrás do globo ocular.
• O nervo óptico possu i diâmetro apro-
ximado de 3 mm. Quando associado
à sua bainha, esse diâmetro chega a
4mm.
• Ainda não há consenso sobre qual o
v-c~lor ideal da bainha do nervo óptico
para determinar HIC. Valores> 5 mm
estão associados à elevação da PIC,
porém existe vatiabilidade importante
entre os valores citados na literatura
(5 a 5,9 mm).
• A USG no nervo óptico pode ser es-
pecialmente útil nos casos de hemor-
334
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
ragia cerebral associada a distllrbios
da coagulação, nos quais o uso de
dispositivos invasivos não é factível
até reversão da anticoagulação, e a
monitorização rápida da PIC é neces-
sária para djagnóstico e introdução
do tratamento precoce.
• Pode haver um retardo na reversão do
aumento da bainha do nervo óptico
após períodos de elevação da PIC,
limitando a capacidade do exame
no acompanhamento da resposta
terapêutica imediata dos pacientes
com HIC.
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335
 Aplicações do DopplerTranscraniano
na Unidade de Terapia Intensiva
---·
Daniel Silva de Azevedo
Marcelo de Lima Oliveira
Edson Bor-Seng-Shu
Introdução
O Dopple r transcran iano (DTC) foi
concebido na Suíça e m 1982 por Aaslid e t
al. 1 Trata-se de um método não invasivo que,
por me io de um transdulOr, emüe e rece-
be ondas de baixa frequê ncia (~ 2 MHz),
que permite m a avaliação he modinâmica
encefálica. No Brasi l, o DTC fo i introd u-
zido e m 1991, no Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Un iversidade
de São Paulo. 2
Com a in trodução do DTC na eu ro-
logia, Neurocirurgia e na Te rapia Inten-
siva, novas fronteiras a brira m-se para o
e nte ndime nto da fisio patologia das dive rsas
patologias associadas à dinâmica do fluxo
sanguíneo e n cefáli co (FSE) . 1 O DTC é
realizado à beira do leito, tem baixo custo
e pode ser re petido sempre que necessário
sem que seja preciso transportar o pacie n-
te, pe rmitindo o diagnóstico e o acompa-
nha me nto evolutivo de inúmeras doenças
neurológicas, especialmente aquelas de
natureza vascular. $. I
As prin cipais apli cações do DTC e m
adultos e crianças são: diagnóstico e acompa-
nhame nto evolutivo das alterações vasculares
na doença f<~lciforme,5 moniLOração da dinâ-
mica do FSE na he morragia suba racnóidea
(HSA),6 avaliação da doença arterial intra e
extracraniana,a diagnó tico comple mentar
de morte e ncefáli ca,9 avaliação da dinâmica
do fluxo sanguíneo n o traumatismo cra-
nia no,'0 monitoração intraopcratória do
fluxo sangu íneo,'' estudo da reatividade
microvascular e ncefálica 12 c d e tecção de
microembolismo cerebral.' 3 DTC também
é amplamente utilizado para investigar a
a utorregulação do FSE. 11 Recentemen-
te, outras aplicações do mé todo tê m sido
d escritas para avaliação da hemodinâmica
e ncefálica na e ncefalopa tia he pática (EH )
e na sepsc. 15·16
O objetivo deste capítulo é descreve r
os aspec tos técnicos básicos do DTC, os
índices h e modinâ micos frequente me nte
usados para in terpretação do exame e as
indicações do mé todo em unidade de tera-
pia inte nsiva nos pacientes adultos.
Aspectos técnicos básicos do Doppler
transcraniano
O DTC utiliza um transdulOr de baixa
frequência, que emite ondas pulsátcis o u
contínuas, que pode m transpor a barreira
337
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
óssea e alcançar diferentes profundidades.
O modo de emissão das ondas mais utilizado
é o pulsátil, em que o mesmo cristal que
emite as ondas u ltrassonográficas receb e
as ondas refletidas. O transclutor pulsátil
permite a estimativa da profundidade per-
corrida pela onda pelo cálculo de tempo
em que a onda é e mitida pelo transdutor e
refletida pelos tecidos. 17 As ondas refletidas,
quando recebidas pelo transclutor, geram
impulso elétrico que é processado, a fim ele
fornecer a velocidade ele deslocamento das
hemácias por meio de um gráfico de onda
espectral, que possui um pico de velocidade
sistólica (PVS) e velocidade diastólica final
(VDF) (Figura 26. 1).
Frequências ultrassonográficas iguais
ou inferiores a 2MHz são necessárias para
penetração da onda no crânio. Desta forma,
o posicionamento do transdutor nas janelas
do crânio permite a obtenção dos espec-
tros de velocidade de fluxo sanguíneo de
algumas artérias encefálicas em função do
tempo. 18•19 A seguir, são descritas as janelas
acústicas do crânio e as respectivas artérias
por elas acessadas (Figura 26.2):
• Janelas temporais: arté1ias cerebrais
médias, anteriores e posteriores (seg-
mentos Pl e P2, respectivamente, por-
- ; ;.. . .
çoes pre e pos-artenas comumcantes
poste riores), porção distai i ntracra-
Figura 26.1. Gráfico de onda espectral que possui um pico de velocidade sistólica (A) e velocidade diastólica
final (8).
338
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
niana das arté1ias carótidas (na região
da bifurcação intracraniana) , artérias
comunicantes anteriores e comuni-
cantes posteriores.
• Janelas orbitárias: artérias oftálmicas,
sifões carotídeos (porções parasselares,
supraclinóideas e do genu) e artérias
cerebrais anteriores contralaterais ao
lado abordado.
• Janelas suboccipitais: segmentos distais
extracranianos das artérias vertebrais,
segmentos intracranianos das artérias
vertebrais, artérias cerebelares poste-
roinfeliores e artéria basilar.
• Janelas submandibulares: segmentos
retromandibulares das artérias caróti-
das internas cervicais e porções distais
extracranianas das artérias carótidas
internas (próximo à base do crânio) .
As artérias previamente citadas podem
ser avaliadas a cada 1 ou 2 mm de suas ex-
tensões.20 Para que as medidas da velocidade
de fluxo sanguíneo sejam mais precisas, o
examinador deve obter sinais audíveis mais
inte nsos possíveis e os m e lhores espectros
de velocidade de fluxo sanguíneo, ao ajustar
a posição e a angulação do transdutor, de
modo que o ângulo de incidência entre a
onda ultrassonográfica e o vaso sanguíneo
seja próximo de zero. 21
Capítulo 26 Aplicaçõesdo DopplerTranscraniano na Unidade de Terapia Intensiva

• •
. ... 67
1

5(} •
• •• •
1 1oo-

cm/s 1 2 3 4 Sec cm/s 1 2 3 4 Sec

1
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67
Transdutor

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cm/s 1 2 3 4 Sec

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1

cm/s 1 2 3 4 5 Sec cm/s 1 2 3 4 5 Sec

Figura 26.2. Exemplo de posicionamento do transdutor na janela acústica temporal do crânio, que permite
a obtenção dos espectros de velocidade de fluxo sanguíneo das artérias cerebral média (ACM), cerebral
anterior (ACA) e cerebral posterior (ACP). Os espectros de velocidade de fluxo das artérias vertebrais (AV) e
da art éria basilar (AB) são obtidos quando o transdutor é posicionado na janela suboccipital As letras A. B,
C, D e E representam, respectivamente, exemplos dos espectros de velocidades de fluxo das artérias ACM,
ACA, ACP. AV e AB.

A artéria alvo é identificada por meio de referência para as velocidades médias

da janela acústica escolhida, do ângulo de fluxo.
do transdutor em relação à superficie do
crânio, da profundidade percorrida pela
onda, do sentido do fluxo em relação ao Índices hemodinâmicos encefálicos
transdutor e volume da amostra estuda- Os índices calculados a partir dos es-
da (sample) . 17 A artéria também pode ser pecu·os das velocidades do fluxo sanguíneo
identificada por meio da velocidade do obtidos pelo DTC permitem a caracterização
fluxo sanguíneo, da morfologia de onda dos padrões circulatórios encefálicos. Deste
e de alterações induzidas por manobras modo, são analisadas as seguintes va1;áveis:
dinâmicas. 3 •17 O Quadro 26.1 apresenta velocidade média (Vm), velocidade de pico
um resumo das características do esludo da sistólica (Vs) , velocidade diastólica final
vasculatura cerebral e também os valores (Vd) , índice de pulsatilidade de Gosling

339
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGtNCIA

(IP), índice de resistência de Pourcelot decorrentes da idade, sexo, temperatura,

(IR), índice de Lindegaard (IL) , índice de
-
Soustiel (IS) e Indice de Apoeia Voluntária
(BHI, do inglês Breath-Holding Ind.ex) .
A Vm é o parâmetro cenu·al de análise
do espectro das velocidades do FSE, sendo
definida pela seguinte fórmula:
Vm = (Vs + Vd x 2)/3
A Vm é uma variável muito influenciada
por diferentes fatores fisiológicos e sua
interpretação não pode ser realizada de
forma isolada. Modificações na Vm são
pressão parcial d e dióxido d e carbono
(PaC0 2 ) , pressão arterial média (PAM) ,
hematócrito, gravidez, presença de estados
hipermetabólicos e da administração de
fármacos anestésicos/ sedativos. Em geral,
ocorre elevação da Vm dos 6 aos 10 anos
de idade; em seguida, há redução ao lon-
go da vida. Na gestação, há, inicialmente,
elevação da Vm seguida de redução no
terceiro trimestre.22·2:1
O IP é a relação entre a sístole e a diás-
tole do espectro das velocidades do FSE.

Qu adro 2 6 .1. Principais características da vasculatura cerebral pelo Doppler transcraniano.

Artéria Janela Profundidade Sentido do Resistência VM(cm/s)

(mm) fluxo
Artéria Retromandíbu lar 45 -50 Sentido Baixa 21-39
carótida contrá rio ao
interna transdutor
extracraniana

Artéria Transtempora l 30-65 Mesmo sentido Baixa 43-67

cerebral média mediai do transdutor

Artéria Transtemporal 60-75 Sentido Baixa 39-61

cerebral mediai contrário ao
anterior transdutor
Artéria Transtempora l 60 -70 Mesmo sentido Baixa 29-49
cerebral posterior do transdutor
posterior
seg mento 1
Artéria Transtempora l 60 -70 Sentido Baixa 30-50
cerebral posterior contrário ao
posterior transdutor
seg mento 2
Artéria basilar Suboccipital 80-120 Sentido Baixa 31 -51
contrário ao
transdutor

Artéria Suboccipital 60-75 Sentido Baixa 28-48

vertebral contrário ao
transdutor

Artéria Transorbital 45-55 Mesmo sentido Alta 16-26

oftálmica do transdutor
Artéria Transorbital 65 -80 Sentido Baixa 30 -52
carótid a contrário ao
interna transdutor
supraclinóidea
Artéria Transorbital 65·80 Mesmo sentido Baixa 33-61
carótida do transdutor
interna
pa rasse lar

340
Capítulo 26 Aplícações do Doppler Transcraníano na Unídade de Terapía lntensíva

Em condições hemodinâmicas sistêmicas para classificar o grau/ gravidade do vasoes-

normais, pode ser considerado um mar- pasmo, confot·me mostra o Quadro 26.2.
cador da integridade artel'iolar distai e
fornecer informações sobre a ,resistência Quadro 26.2. Critérios diagnósticos de
da microvasculalllra encefálica. E calculado
vasoespasmo pelo Doppler transcraniano
pela fórmula:
Gravidade do VM (cm/s) IL
IP = (Vs- Vd)Nm vasoespasmo
(ACM)
Seu valor aceitáve l varia entre 0,6 e
l, 19.2 ' Em cstcnoses ou oclusões proxi- leve 120-130 3-6

mais, pode haver redução do IP devido à Moderado 130-180 3-6

vasodilatação artcriolar àjusante. Por outro Grave > 180 >6
lado, estenoscs críticas ou oclusões distais,
Gravidade do VM (cm/s) IS
assim como a vasoconstricção microvascu-
vasoespasmo (AB)
lar, pode m estar associadas à elevação do
Leve 70-85 2-2.49
IP nos segmentos arteriais proximais. 2' O
JP in ferior a 0,5 pode in d icar presença de Moderado > 85 2,5-2,99
malformação arteriovenosa intracraniana, Grave > 85 >3
. " .
uma vez que a rcststencta nos vasos proxt-
.
ACM: artéria cerebral média; VM: velocidade média; IL:
mais é reduzida devido à ausência de tecido
índice de Lindegaard; AB: artéria basilar; 15: fndice de
encefálico entre arteríolas e vênulas. 26 IP Soustiel.
pode correlacionar-se positivamente com a
pressão inu·acraniana (PIC); modificações
de 2,4% IP podem refletir em v<u·iaçào de O BHJ é dado pe la seguillle fót·mula:
1 mmHg na PIC. 27 O IR é calculado pela
BHI (%) = (Vm após apneia - Vm basal) x
seguinte fórmula:
100 / Vm basal x 30

IR = (Vs- Vd)Ns
Na pnítica, tem a mesma função do IP, e
valores superiores a 0 ,8 indicam aumento à
jusante da resistência ao fluxo sanguíneo. 22
O TL é definido com o a re lação entre
a Vm da artél"ia cerebral média e a Vm da
carótida interna extracraniana ipsilatera l.
Na condição de aume nto sig nificativo das
Vm nas artérias cerebrais m édias, este ín-
dice pe rmite a diferenciação entre fluxo
sanguíneo hipe rclinâmico c vasocspasmo.28
Um IL inferio r a 3 pode sugerir hiperdi-
namia circulatória e IL superior a 3 pode
sugerir estreitamento de um segmento da
artéria, como ocorre no vasoespasmo.29 O
lS consiste na relação entre a Vm da artéria
basilar e ela artéria vertebral extracraniana.
Esse índice é utilizado para o diagnóstico
d e vasoespasmo na circulação encefálica
posterior. Esses índices, jun tamente da Vm
nas artérias e rodadas, também são usados
em que 30 representa o tempo em segundos
ele apneia voluntária realizada pelo pacien-
te.30 Esse índice avalia a reatividade microcir-
culatória e ncefálica (RME) à hipcrcapnia,
ou seja, a capacidade vasodilatadora da
microcirculação encefálica durante elevação
do gás carbônico induzida pela apneia. BHI
> 0,6 ind ica RME preservada; enu·e 0,21 e
0,60, reativiclade comprome tida; c !> 0,20,
reserva sig ni ficativamente comprome tida.
O comprometimento da reserva microcir-
culatória encefálica pode estar re lacionada
à e levação do risco de isquemia cerebral
causada por mecanismo hemodinâmico. 31
Hemorragia subaracnóidea
Os pacientes com l fSA apresentam alta
incidência de complicações específicas,
que estão associadas com prognóstico des-
favorável: tumefação cerebral associada à

341
CMIB - Clfnicas de Medicina Intensiva Brasileira
hipertensão intracraniana c isquemia. Estas
podem ser associadas tanto com as modi-
ficações do fluxo sanguíneo quanto com
as alterações metabólicas do cérebro. 32 Há
con-clação importante entre as alterações
hemodi nâm icas encefálicas e alterações
do metabolismo cerebral na HSA. Com
a identificação das fases hcmodinâmicas
da HSA pelo DTC, o intensivista pode ser
guiado para o tratamento ideal ao paciente
em cada uma desta fases. H á três fases h e-
modinâmicas associadas à HSA: oligoemia,
hipe re mia e vasoespasmo.:~.~
Fase de oligoemia
Em geral, nas primeiras 24 horas, ocor-
re uma diminuição g lobal do FSE, que
pode ser decorrente de dois m ecanismos:
aum ento da PIC associado à redução da
pressão de perfusão encefálica (PPE) e
intensa constdção microvascular, associada
a ba ixas concentrações de óxido nítrico
( O). Estes fenômenos podem desencadear
hipoperfusão tecidual, diminuição da oferta
de oxigênio tecidual, com consequente is-
quemia. Como resultado, o tecido cerebral
utiliza a produção de energia celular, por
meio da respiração a naeróbica, te ndo o
lactato como principal produto desta via.
Além disso, a diminuição da produção
energética tecidual em estados o liguêmicos
intensos pode estar associada à disfunção
mitocondria l decorrente do influxo Ca 2+
para o ambiente intracelular, e da produção
d e radicais livres e acidose tecidual.~3
O DTC, na fase hiperaguda da HSA,
pode d e m onstrar o estado de oligoemia
encefálica. Desta forma, a uxilia a tomada
de decisão na conduta clínica a ser adotada
nesta fase, como: ( 1) manejo da PAM mais
adequada; (2) evitar a hiperventilação que,
por sua vez, causará hipocapnia e redução
adicional do FSE; e (3) evitar estados que
aumentem a demanda metabólica tecidual
e ncefálica que, quando associados à oligoe-
mia, podem causar o desacoplamento d o
fluxo com metabolismo. AJém disso, o DTC
342
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URGENCIA
tem papel prognóstico nesta fase, ou seja,
o estado de o ligoemia prolongado pode se
correlacionar com prognóstico neurológico
desfavorável. 3 1.s.; .
Fase de hiperemia
A vasodiltação microcirculatória encefá-
lica prO\·oca elevação global de FSE. Estados
de hiperemia encefálica podem sinalizar um
acoplamento neurovascular prejudicado. O
estado de hiperemia não fisiológica pode
estar associado à acidose tecidual e ncefálica
ou sistêmica c, em geral, ocorre 24 horas
após o estado de oli goe mi a.~6
O DTC é capaz de identifica r o estado de
hiperdinamia circulatóra e ncefálica e, con-
sequentemente, 01ientar o manejo da con-
dição hemodinâmica dos pacientes, a fim de
evitar tumefação encefálica associada a esta
condição. esta fase, devem-se evitar situa-
ções que piorem a condição de hiperemia
encefálica, como hipercapnia, hipertensão
arterial sistêmica, anemia e estados hiperme-
tabólicos encefálicos. Podemos notar que,
em parte, o tratamento é oposto ao da fase
de oligoemia que, em geral, antecede em
24 horas a fase de hiperemia. Estudos têm
demonstrado a capacidad e do DTC para
avaliar a autorregulação enccfalica (AR) e
a presença de reatividade microvascular ao
dióxido de carbono. A combinação destas
informações permite melhorar a condução
clínica dos casos de H SA, a fim de evitar o
dano ne uronal secundá rio por tumefação
encefálica associada<'\ hipe rdinamia circu-
latória. A AR é a capacidade do encéfalo
em mante r a dinâmica do nuxo sanguíneo
adequada, independe nte das variações da
pressão arterial sistêmica. A l-ISA é uma das
patologias em que há comprometimento
da AR, o que exige níveis pressóricos sistê-
micos adequados para evitar a hiperemia
ou a oligoemia. O DTC pode identificar
o comprometimento da AR por meio de
dados indiretos do espectro das velocidades
do FSE ou por softwares específicos que
identificam o comprometimento. Oeste
Capitulo 26 Aplicações do Doppler Transcraniano na Unidade de Terapia Intensiva
modo, o DTC pode auxiliar na identifica-
ção da faixa pressórica mais adequada nos
est.ados de comprometimento da AR. Além
disso, a vassorreatividade microcirculató-
ria durante variações induzidas pelo gás
carbônico pode fornecer dados indiretos
da integridade do tecido encefálico, uma
vez que a microvasculatura está associada
intimamente aos neurônios - relação esta
conhecida como unidade neurovascular.
A ausência de vasorreatividade microcir-
culatória ao gás carbônico pode ter valor
prognóstico desfavorável.
Fase de vasoespasmo
O vasoespasmo na H SA é uma das prin-
cipais causas de isquemia cerebral tardia.
Portanto, seu reconhecimento precoce é
mandatário no manejo clínico do paciente
neurocrítico. Antes de ocasionar sinlOmas
nos pacientes, o vasoespasmo pode ser
detectado pelo DTC. Desta forma, o tra-
tamento clínico do vasoespasmo pode ser
instituído precocemente, ames da instalação
de déficits neurológicos. ~~ Além disso, a
moniwração pelo DTC permite relacionar
o vasoespasmo com outras alterações da
circulação cerebral, como hipodinamia.
Diversas são as razões que determinam
a isquemia cerebral tardia na HSA rela-
cionadas ao vasoespasmo: intensidade do
vasoespasmo; ocorrência em múltiplas ar-
térias ou vasoespasmo sequencial; presença
ou ausência de circulação colateral ativa-
da; hipermetabolismo tecidual associado;
disfunção mitocondriaJ tecidual; presença
de hipertensão intracraniana; oligoemia
circulatória associada; condição da reserva
microcirculatória encefálica; e presença de
estenoses inoacranianasY
O DTC é capaz de detect.ar vasoespasmo
nas artérias cerebrais médias e basilar com
alta sensibilidade e especificidade.3R Classi-
camente, o vasoespasmo pode ocorrer entre
4 a 14 d ias depois do dia do sangramento e,
em alguns casos (13% dos pacientes), pode
ser detectado precocemente nas primeiras
48 horas ou, tardiamente, após o 17 dia.
Desta forma, recomenda-se que os exa-
mes de DTC sejam realizados diariamente
nesta fase. 3!1 Portanto, a possibilidade de
monitorar a evolução da intensidade do
vasoespasmo pode permitir a otimização
do manejo clínico do paciente. No vasoes-
pasmo grave, os fatores hemodinâmicos
observado pelo DTC podem indicar a
adoção de medidas clínicas, como uso de
fánnacos vasoativos, além de tratamento
intervencionista endovascular. A oponu-
nidade do acompanhamento evolutivo
da resposta obtida ao tratamento adotado
também é um importante benefício do
DTC nesta fase. O Quadro 26.2 mostra os
critérios diagnósticos e de classificação da
gravidade do vasoespamo pelo DTC utili-
zando a VM e o IL.
Traumatismo cranioncefálico
As anormalidades circulatórias intra-
cranianas ocorrem com frequência em
pacientes com traumatismo cranienccfalico
(T CE) .'10• 11 Lesões encefálicas isquêmicas
podem ser identificadas em cerca de 90 %
dos doentes que vão a óbito após T CE gra-
ve,42 o que sugere que modificações da
dinâmica do fluxo sanguíneo sistêmico
e / ou encefálico sejam causas frequentes
de isquemia e evolução desfavorável dos
doentes. Estudos de fluxo sanguíneo e
metabolismo do encéfalo sugerem que
fenômenos h iperêmicos encefálicos são
os mais frequenteme n te e ncontrados em
doentes comatosos após TCE grave .'1 ~
Fases hemodinâmicas encefálicas após
traumatismo cranioncefálico grave
As im como na HSA, há definição de
três fases hemodinâmicas encefálicas após
TCE grave: fase I ou de oligoemia, fase li ou
de hiperemia e fase III ou de vasoespasmo.
A fase de o ligoemia ocorre no dia do TCE
(dia O) e é caractetizada pela redução do
FSE. A fase de hiperemia getalmente ocorre
343
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
nos dias 1 a 3 e caracteriza-se por aumento
do FSE. A fase de vasoespasmo geralmente
ocorre dos dias 2 a 6 após TCE e pode haver
redução do FSE.
Fase de oligoemia
As a lterações circulatórias encefálicas
da fase aguda do T CE moderado ou grave,
caracte1·izadas por redução de velocidade
de fluxo sanguíneo e aumento do IP nas
artérias intracranianas, podem ser reveladas
pelo DTC, inclusive durante as 3 primeiras
horas após o evento traumático.•• Nesta fase,
o DTC deve ser empregado precocemente,
com intuito de orientar a conduta terapêuti-
ca. Quando ele revela oligoemia, devem ser
consideradas as possibilidades de insuficiên-
cia da pressão arterial sistêmica de manter a
dinâmica da circulação sanguínea encefálica
(PAi'vl abaixo da faixa de autorrcgulação),
hiperventilação com redução da PaC0 2
arterial (resultando em vasoconstricção
ela microvasculatura encefálica), trombo-
se pós-traumática elas artérias carótidas e
hipertensão intracraniana (especialmente
se associada ao aumento do IP). A redução
ele velocidade de fluxo sanguíneo ao DTC
nas artérias encefálicas pode também ser
decon-ente de hipometabolismo encefálico,
que pode estar associado a lesõe encefálicas
graves. Na fase aguda do TCE, os dados
fornecidos pelo DTC possibilitam identifi-
car doentes com risco maior de isquemia
encefálica e de prognóstico clesfavorável.2
Fase de hiperemia
O padrão hemodinâmico encefálico
indicativo de hiperemia pode ser detectado
pelo DTC em cerca de 30% dos doentes du-
rante as primeiras semanas após TCE grave.
A ocorrência deste padrão está associado à
piora da tumefação encefálica c à elevação
ela PIC. O DTC pode identificar doentes
com hipe remia encefáli ca pós-traumática
antes do desenvolvimento da tumefação
encefálica, o que permite instiwir terapias
344
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
que visam minimizar lesões do tecido neural
secundárias à HIC, como, por exemplo, a
determinação da melhor faixa prcssórica
arterial média para o paciente ou a determi-
nação da melhor PaC02 para um paciente
em ventilação mecânica. 2 A persistência do
estado de hiperemia pode estar associada
a prognóstico neurológico d esfavorável.
Fase de vasoespasmo
Os estudos com DTC no T CE estimam
a ocorrência de vasoespasmo em 50% os
pacientes. Há associação importante entre
o vasoespasmo com repercussão hemod i-
nâmica grave c prognóstico neurológ ico
d esfavorável, embora esta repercussão seja
menor do que nos casos de HSA espontânea.
'
E importante ressaltar que os pac ientes
' ' .
com vasoespasmo pos-traumanco possuem
prognóstico pior em relação aos pacientes
sem vasoespasmo. 2 Os pacientes com T CE
e vasoespasmo da circulação encefálica
posterior têm alterações clínicas mais sutis
e parâmetros não clínicos para o diagnósti-
co de vasoespasmo tornam-se necessários,
incluindo do DTC. A duração do vasoes-
pasmo nos pacientes com TCE tende a ser
mais curta em decorrência da nawreza
não inflamatória como causa, ao contrá-
,;o ela H SA. Possivelmente, a origem do
vasoespasmo traumático esteja associada ao
estiramento das artérias durante o trauma,
e o pico da intensidade, em muitos casos,
ocorre entre o quinto e o sétimo dia após
o trauma, e mbora seja observada duração
semelhante à HSA em alguns casos. 2 Desta
fo1ma, uso rotineiro do DTC pode ter papel
fundamental no manejo dos pacientes com
TCE grave.
Em resumo, as principais indicações
do DTC no TCE grave são: identificar as
anormalidades circulatórias encefá licas
como oligoemia, hiperemia e vasoespasmo
inu-acranianos, possibilitando melhor orien-
tação do tratamento; detectar a lterações
circulatórias encefálicas decorrentes da
HIC; avaliar o grau ele comprometimento
Capítulo 26 Aplicações do DopplerTranscraníano na Unidade de Terapia Intensiva
da a utorregulação e da rcatividade vascu-
la r encefálica, possibilitando a predição
do prognóstico; fornecer evidên c ias de
dissecção ou trombose pós-traumática das
artérias que irrigam o encéfalo, permitindo
investigação precoce e adoção de me didas
para prevenir infartos e ncefálicos; e verificar
mudanças relativas da din âm ica do FSE
em resposta aos tratamentos inslituíclos. 2
Doença cerebrovascular isquêmica
O uso do DTC na doença ccrebrovas-
c ular isquêmica é fundamental para se
invesligarem os mecanism os fls iopatoló-
gicos e nvolvidos e para se pla nejarem as
estratégias terapêuticas dirigidas, que visam
proteger e recuperar as zonas de penumbra
e prevenir novos episódios de isquemia e n-
cefálica. Desta forma, os dados fornecidos
por este exame podem beneficiar pacientes
com apresentam acidente vascular cerebral
isquêmico (AVCi ), episódios isquêmicos
tra nsitórios e doentes assintomáticos com
a lto risco de isquemia e ncefá lica .
O DTC pode ide ntifi car pac ie ntes com
oclusões arteriais e/ ou estenoses c ríticas
nos segmentos proximais das artérias e nce-
fálicas na fase aguda do acidente vascular
encefálico, tanto nas circulações encefálicas
anLerior e posterior, e pode indicar trata-
mento intra-arterial (mecânico ou químico)
c terapias de resgate de forma precoce. 4r.-~s
Além disso, o DT C permite a d etecção e a
avaliação da circulação colateral por meio
elas artérias do polígono de Wi llis ou das
artérias leptomeníngeas, durante as oclusões
arteria is agudas; esta avaliação tem impor-
tante valor prognóstico.52 -~·~ A detecção de
êmbolos pelo DTC na região da artéria oduí-
da durante a fase aguda pode ser indicativa
de recanalização deste segmento arterial.
Por outro lado, a persistência da atividade
cmbólica pode ser indicativa de alto 1isco
de reoclusão e novo evento isquê mico. A
ativida de e mbólica em um único sistema
arterial intracraniano pode sugerir fonte
cmbólica que se origina da artéria carótida
cenrical ou de artéria intracraniana ipsila-
teral à ocl usão (embolia artério-arterial);
quando a atividade embólica é detectada em
múltiplos siste mas arteriais intracrania nos
como caro tídeos bilateralmente e vertebro-
basilar, pode-se suspe itar que os ê mbo los
te nham origem cardíaca, da artéria aorta
e/ ou paradoxal. Programas específicos de
DTC para detecção de êmbolos permitem
a contagem c a diferenciação de êmbolos
gasosos e sólidos.
Por meio da detecção de êmbolos, o DTC
ajuda a determinar mecanismo etiopatogê-
nico do AVCi. Por exemplo, a passagem ele
ê mbolos na circulação encefálica indica o
reforço da terapia de antiagregação ou a nti-
coagulação do paciente, ou seja, a efeti,riclade
da terapêutica pode ser avaliada por este
método. a estenose carotídea, pode auxiliar
na determinação da e tiologia do AVCi, se
é de origem hemodinâmica, pelo teste de
r eathridade microcirculatória ao dióxido de
carbono, ou e mbólica. AJém disso, o DTC
pode detectar pacientes com estenosc caro-
tídea assinto má ticos e com alto risco para
ocorrência de AVCi. O DTC també m ajuda
a localizar c qua ntificar o grau de estcnosc
das placas aterom atosas intracranianas e,
assim como na doença carotídea, determi-
nar os e feitos hcmodinâmicos das estcnoscs
ino-acranianas e a presença de atividade em-
bólica anério-arte1iaJ.:»õS Com a infusão ele
solução salina com microbolhas (pequenas
partículas ele gás) em veia perifé rica, o DTC
pode detectar a passagem destas microbo-
lhas na circulação encefálica, permilindo o
diagnóstico ele comunicação da circulação
venosa com a arterial, como a patênc ia do
foram e oval e fístula pulmonar. 4 \MI
Em síntese, o DTC na doença ccrcbro-
vascular isquêmica possibilita: detectar
estenoses e oclusões arteriais intracranianas;
estudar os efeitos hemoclinâmicos e ncefá-
licos consequentes das doenças carotídeas
oclusivas exu-acranianas; avaliar o padrão e
a efetividade da circulação colateral e ncefá-
lica; quantificar a resen;a vascular enccfalica
por meio de testes de RME ao gás carbônico;
345
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
detectar a passagem de microêmbolos, em
tempo real, pela circulação intracraniana;
monitorar a reabertura das artérias intra-
cranianas obstruídas, seja espontânea seja
consequente ao uso de medicações trom-
bolíticas, na fase aguda do evento vascular
cerebral isquêmico; e obter dados que
contribuem na avaliação do prognóstico
de recuperação neurológica dos indivíduos
com doenças cerebrovasculares.2
Hipertensão intracraniana
O DTC é importante para avaliar os
efeitos da H IC na circulação encefálica. É
especialmente útil em doentes em que há
contraindicação de monitoração invasiva da
PIC. As alterações na PIC estão associadas
a mudanças na morfologia das ondas de
velocidade de fluxo sanguíneo das artérias
intracranianas. Deste modo, o aumento da
PIC pode levar à elevação do IP com pro-
gressiva redução das velocidades médias e
diastólicas de fluxo sanguíneo. Em geral,
modificações do IP ocorrem quando a PPE
está menor que 70 mml:-lg. 2 No momento
em que a PIC se iguala à pressão arterial
sistêmica diastólica, a velocidade sanguínea
de fluxo diastólico alcança o valor zero,
caracterizando ausência momentânea de
perfusão sanguínea encefálica durante a
fase diastólica do ciclo cardíaco.59•60
Em outras situações, mesmo com moni-
torização invasiva da PIC, o DTC também
exerce papel fundamental como avaliador
em tempo real da eficácia das medidas
terapêuticas utilizadas para o tratamento
da HIC; o DTC também pode ser utilizado
como método alternativo para detectar
medidas errôneas dos monitores de PIC.
Além disso, o DTC pode revelar que o au-
mento da PIC está associado à hiperdina-
mia circulatória encefálica decorrente do
comprometimento da autorregulação ce-
rebrovascular. Nesta condição, não se pode
usar a PPE como parâmetro para melhorar
a perfusão cerebral na vigência de HIC.
346
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
O DTC também permite avaliar a com-
placência intracraniana por meio das ma-
nobras de compressão simultânea das veias
jugulares internas e do aumento da P.At\11.
Em condições normais, esta manobra causa
um discreto aumento no volume sanguíneo
encefálico seguido de aumento da PlC. Em
pacientes com redução da complacência
intracraniana, a compressão venosa pro-
vocaria a elevação do IP e redução das
velocidades médias de FSE.G 1
Estimativa não invasiva da pressão de
perfusão encefálica
Diversos estudos demonstram que a
medida das velocidades de fluxo sanguíneo
nas artérias cerebrais médias pelo DTC
permite alternativa de método não invasivo
de se estimar a PPE com alto valor preditivo
positivo e baixo valor preditivo negativo. 62
A estimativa da PPE pelo DTC usa méto-
do que envolve a análise de Fourier do
primeiro harmônico das formas de onda,
tanto da pressão arterial sistêmica como da
velocidade de fluxo sanguíneo na artéria
cerebral méclia. 63
A PPE estimada usa a razão entre a velo-
cidade média de fluxo/ amplitude pulsátil
ela velocidade ele fluxo multiplicada pela
pressão sanguínea arterial. 63 Dessa forma,
as análises para se estimar a PPE fundamen-
tam-se na amplitude pulsátil da velocidade
ele fluxo como determinante do resultaclo. 63
Vários estudos demonstram adequada
cotTelação entre o DTC para se estimarem a
PPE e a medida invasiva por meio do cateter
de PIC. 62•67 Por isso, ela tem sido proposta
como técnica segura e com potencial be-
nefício ele permitir análises intermitentes
ou contínuas por meio da monitorização.62
Pode ser utilizada em situações em que a
medida invasiva não pode ser realizada
ou quando a PPE parece não ser real ou
questionável. É um robusto método não
invasivo e possibi lita análise qualitativa
do FSE e ela perfusão encefálica teciclual.
Capftulo 26 Aplicações do Doppler Transcraniano na Unidade de Terapia Intensiva
Portanto, pode ser usada como importante
guia para o manejo clín ico dos pacientes
vítimas de insullO encefálico agudo.
Cirrose hepática com encefalopatia e
insuficiência hepática
Diverso esLUdos mostram que o FSE
está comprometido em pacientes com
doença hepática grave aguda ou crônica,
especia lme nte na presença de EH. 68 Nesta
condição, há compromctimemo da AR e,
consequentemente, a variação da PAM
pode estar associada a modificações do
FSE.G!I Embora a hiperamon e rnia seja a
prin c ipal causa da EH, recentes evidên-
cias sugerem que anormalidades no FSE
també m podem ter alguma re lação em
sua fisiopatologia. 70
Há uma hipótese de que pacientes
cirróticos com encefalopatia apresentem
vasoconstrição cerebral de forma mais pro-
nunciada e, consequentememe, elevação
progressiva do IP e redução do BHI à me-
dida que há aumento da descompensação
da doença, mais evidente quando escores
escore de Child-Pugh C!: 7 ou Modelfor E11-
d-Stoge Liver Diseose(MELD) ~ 14. Quanto
mais grave a encefalopatia, mais alterações
são observadas na hemodinâmica cerebral.70
Na EH leve (EHL) , também ocorrem
a elevação da resistência microcirculatória
encefálica c, consequentemente, elevação
do IP e o do IR, com sig nificativa correla-
ção com o aumento do Chi ld-Pugh score.
Portanto, o DTC pode ser auxiliar no diag-
nósti co da EI-IL e m pacientes cirróticos.till
Uma importante complicação da EH
grave é a hipertensão intracraniana. Esta é
decorrente de três principais mecanismos:
tumefaçâo encefálica secundária ao efeito
citotóxico ela hipcramoncmia (edema astro-
glial), quebra ela barreira hematoencefálica
e hipercmia encefálica secundária à perda
da autorregulação. O DTC pode fornecer
informações referente à dinâmica do FSE
nos pacientes com HIC e estudar a AR. 15
Sepse e encefalopatia associada à sepse
O comprometimento hemodinâmico é
uma característica fundamental da sepse. A
microcirculação encefálica pode cr gradual-
mente comprometida c, consequentemente,
causar alterações significativas no FSE. Estes
fatores desempenham importante papel
na etiologia da encefalopatia associada à
sepse (EAS) .7 1
A EAS é uma disfunção cerebral fre-
quente que ocorre em 50% dos pacientes
internados em unidade de terapia intensiva,
sendo uma das causas mais comuns de deli-
riU?n em unidades de terapia in tcnsiva. Além
disso, a EAS está associada a um aumento
da mortalidade. 72•75
Na fase precoce de sepse, existem au-
mentos progressivos da VM e do fP ao longo
do tempo, que são evidentes 24 horas após
o início; nesta fase, a autorregulação cere-
brovascular encefálica pode se manter inal-
terada. Em contraste, na fase posterior de
sepse (pacientes com sepse grave ou choque
séptico), há reduções progres ivas ela VM
e do IP, bem corno comprometimento da
autonegulação cerebrovascular. A elevação
do IP associada ao aumento da resistência
cerebrovascular tem sido correlacionada
com maior prevalência de dPLir1um7r. e coma.
Muitos dos f-atores que levam a alterações
de FSE, como a lte rações na reatividade
vascular cerebral e comprometime nto da
autorregulação, são frequentemente resul-
tado de uma disfunção da microcirculação
do tecido encefálico, devido à liberação de
mediadores inflamatórios. ~"
O uso de DTC para ava liar pad rões
hemodinâmicos cerebra is tem algumas
vantagens clínicas: DTC pode ser utilizado
para identificar padrões hemodinâmicos
cerebrais em sepse que podem preceder os
sinais hemodinâmicos sistêmicos; aumento
do IP, em pacientes confusos, pode ser um
sinal precoce de sep e e ajudar a diminuir
o tempo para diagnóstico; 76 e a identifica-
ção de alterações do FSE em tempo real
com DTC, correlacionando com alterações
347
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
hemodinâmicas sistêmicas, pode melhorar
o manejo da pressão arterial e do volume
.. o .; •
sangumeo em pac1entes sepucos.
Morte encefálica
No Brasil e e m vários outros países, a
morte encefálica é definida pela cessação
total e definitiva de todas as funções do en-
céfalo. Desde 1997, o Conselho Federal de
Medicina (CFM), com a resolução 148/97,
validou o DTC como método de confirma-
ção da ausência de circulação e ncefálica.
O DTC é valorizado na literatura médica
como exame de eleição para este fim, pelas
vantagens de ser não invasivo, de ser reali-
zado à beira leito e de permitir repetição,
se n ecessária, sem danos ao paciente. 2 A
sensibilidade do DTC para diagnóstico de
morte encefálica alcança valores superiores
a 95% e especificidade de 100%.77.78
O DTC deve evide n ciar ausên cia de
fluxo sanguíneo bilateralmente nas arté-
rias do sistema carotídeo intracraniano e
do sistema vertebrobasilar em condições
normais de temperatura corpórea, por,
no mínimo, 30 minutos. Os critérios são:
presença de fluxo oscilatório (Vs igu al a
Vd reversa- fluxo final zero); ou espículas
sistólicas; ou desaparecimento de fluxo
intracraniano com sinais típicos observados
n a circulação extracran iana.77
Resultados falso-negativos podem
ocorrer em alguns doe ntes submetidos à
craniectomia descompressiva, derivações
do Iiquor ventricular ou em doentes com
atrofia encefálica significativa. Nestes casos,
a elevação máxima da PIC para provocar o
colapso circulatório está dificultada, e os
métodos elétricos podem diagnosticar mais
precocemente o estado de morte encefálica.2
Conclusão
Alterações circulatórias encefálicas são
frequentemente encontradas na prática
diária da unidade de terapia intensiva, e elas
348
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
podem levar a lesões teciduais secundárias.
Hipóxia, isquemia, hipertensão intracra-
niana, T CE, acidente vascular cerebral,
falência renal ou hepática e sepse podem
prejudicar a AR. Uma vez que os mecanis-
mos de autorregulação foram abolidos ou
prejudicados, o FSE segue passivamente
às modificações na PA, que, por sua vez,
podem prejudicar a PPE.
Uma série de fatores pode influenciar no
FSE e em sua regulação. Por isso, o acompa-
nhamento e o controle destes fatores pelo
DTC podem aj udar a ajustar o FSE, para
atender as demandas metabólicas encefálicas.
O DTC tem a van tagem de permitir
acesso às modificações he modinâmicas
encefálicas à beira do leito, tanto de forma
intermitente seriada quanto contínua por
monitoração. A desvantagem do método
é ser operador-dependente e necessitar de
lo ngo e intensivo treinamento para que
possa ser aplicado na prática por médicos
com formação clínica nas diversas doenças
que afetam o SNC.
Resumo
• As ptincipais aplicações do DTC na
UTI são: monitoração da dinâmica
do FSE na HSA, avaliação da doença
arterial intra e extracraniana, diagnós-
tico complementar de morte encefá-
lica, avaliação da dinâmica do fluxo
sanguíneo no traumatismo craniano,
estudo da reatividade microvascular
encefálica e detecção de microembo-
lismo cerebral.
• As janelas acústicas h abitualmente
avaliadas do crânio são: temporais,
orbitárias, s uboccipitais e subman-
dibulares.
• Consistem n as principais variáveis
estudadas: Vm, Vs, Vd , IP, IR e IL.
• A Vm é o parâmetro central de análise
do espectro das velocidades do FSE
e é definida pela seguinte fórmula:
Vm = (Vs + Vd x 2) /3
Capítulo 26 Aplicações do DopplerTranscraniano na Unidade de Terapia Intensiva
• O IP é a relação entre a sístole e a
diástole do espectro das velocidades
do FSE. É calculado pela fórmula:
IP = (Vs - Vd) / Vm. Seu valor aceitável
varia entre 0,6 a 1,19. Estenoses críti-
cas ou oclusões distais, assim como a
vasoconstricção rnicrovascular, podem
estar associadas à elevação do IP nos
segmentos arteriais proximais.
• O IR é calculado pela seguinte fórmula:
IR = (Vs - Vd)/Vs. Na prática, tem a
mesma função do IP e valores superio-
res a 0,8 indicam aumento àjusante da
resistência ao fluxo sanguíneo.
• O IL é definido como a relação entre
a Vm da artéria cerebral média e a
Vm da carótida interna extracraniana
ipsilateral. Na condição de aumento
significativo das Vm nas artérias ce-
rebrais médias, este índice permite a
diferenciação entre fluxo sanguíneo
hiperdinâmico e vasoespasmo. Um IL
inferior a 3 pode sugerir hiperdina-
mia circulatória, e um IL superior a
3 pode sugerir esu·eitamento de um
segmento da artéria (vasoespasmo).
• O IS consiste na relação entre a Vm
da arté1ia basilar e da artéria vertebral
exu-acraniana. Este índice é utilizado
para o diagnóstico de vasoespasmo na
circulação encefálica posterior.
• Nos pacientes com H SA, o DTC é
capaz de detectar vasoespasmo nas
artérias cerebrais médias e basilar com
alta sensibilidade e especificidade.
• Na fase aguda do TCE, os dados for-
necidos pelo DTC possibilitam iden-
tificar doentes com risco maior de
isquemia encefálica e de prognóstico
desfavorável.
• O DTC pode identificar pacientes
com oclusões artetiais e/ou estenoses
críticas nos segmentos proximais das
artéiias encefilicas na fase aguda do
acidente vascular encefálico.
• A atividade embólica em um único
sistema arterial intracraniano pode
suge1ir embolia artéria-arterial; quan-
do a atividade embólica é detectada
em múltiplos sistemas arteriais intra-
cranianos, pode-se suspeitar que os
êmbolos tenham origem cardíaca, da
artéria aorta e/ou paradoxal.
• D iversos estudos demonstram que
a medida das velocidades de fluxo
sanguíneo nas artérias cerebrais mé-
dias pelo DT C permite alternativa de
método não invasivo de se estimar a
PPE com alto valor preditivo positivo
e baixo valor preditivo negativo.
• A sensibilidade do DTC para diag-
nóstico de morte encefálica alcança
valores superiores a 95 % e especifi-
cidade de 100 %.
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Procedimentos Guiados pela
Ultrassonografia na Unidade de Terapia
Intensiva
Elmo Fabiano Monteiro Pereira Júnior
André Luiz Nunes Gobatto
Daniel Almeida Schettini
Alexandre Maurano

Introdução mas imagens iso o u hipe recoicas presentes

A ultrasson ografi a pode ser utilizad a
para g uiar um núme ro cresce nte de proce-
dime ntos na unidade de te ra pia inte nsiva
(UT I ) . 1 Revisaremos os procedimentos
m ais comuns na UTl , a técnica pa ra sua
realizaçã o e a evidê ncia que e mbase esta
prática. O aces o vascula r guiado po r ultras-
sonog rafia é discu tido e m outro capítulo
específico n este livro .
no fluido pode m auxilia r o intc nsivista no
diagnóstico difere ncial do derrame (Quadro
27. 1) ,2 conside ra ndo que o diagnóstico
final será o btido pe la a ná lise ciLOiógica e
bioquímica elo líquido.
A identificação de efusão pleural requer a
de monstração de sinais dinâmicos como mo-
dificação do formato da área anecoica durante
o ciclo ve ntilató rio, presença de a telectasia
compressiva e mo,~mentação deste pulmão
de,~do à transmissão do pulso cardíaco.

Toracocentese A efusão a cumula-se e ntre os fo lhe tos

As efusões pleurais, tipicamente, apresen-
tam-se como im age ns hipo o u anecoicas à
ultrassonografia (ver capítulo 11 deste livro,
sobre u ltrassom pulmonar). Porém , a lgu-
víscera! e parie tal da ple ura, in icialm e nte
nas porções mais de pende ntes, e, com sua
progressão, pode ser detectada nas regiões
mais anterio res do tó rax (no paciente em
decúbito dorsal). O sinal ma is precoce da

Qu adro 27 .1. Díagnóstíco diferencial ultrassonográfico das efusões pleurais

Caracterfstica Aparência Etlologlas comuns

Anecoíco Efusão t otalment e anecoíca Transudato, alguns exsudatos

Complexo não septado Material ecogênico permeando Exsudato

efusão anecoica

Complexo septado Bandas de fibrina flutuantes ou Exsudato

septações
Ecoico, homogêneo Ecodensidade homogênea, Exsudato, sangue, empiema
nenhuma área anecoica

353
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA

presença de efusão pleural é a p erda da

imagem em espelho do fígado ou baço
gerada pelo diafragma (Figura 27. I ).
A ultrassonografia da efusão pleu ral
é realizada utilizando um transdutor de
baixa frequência, convexo ou setorial. O
paciente é posicionado sentado, com os
pés para fora do le ito. Iniciamos o exa-
me com um corte coronal, na altura do
quinto espaço intercostal, na linha axilar
anterior, com o marcador voltado para a
região cefálica do paciente. Continuamos
com movimento de varredura em sentido
à linha paravertebral, identificando fígado
ou baço, o diafragma e a região da efusão.
Para tal, podem ser necessários pequenos Figura 27 .2. Iniciamos o exame com um corte
movimentos de varredura cranioca udal coronal, na altura do quinto espaço intercostal, na
(Figura 27.2). Em pacientes com efusões linha axilar anterior, com o marcador voltado para
volumosas, é possível realizar o exame em a região cefálica do paciente. Continuamos com
d ecúbito dorsal, iniciando-se na mesma movimento de varredura em sentido à linha para-
região, e tendo como limite a linha axilar vertebral. identificando fígado ou baço. o diafragma
posterior (Figura 27 .3). e a região da efusão. Para tal, podem ser necessários
pequenos movimentos de varredura craniocaudal.

Figura 27.1. Janela pulmonar lateral. Observamos

fígado (F), rim direito (R), diafragma (0) e região
supradiafragmática, assinalada com asterisco. Nesta
região, correspondente ao pulmão, encontramos
padrão ultrassonográfico semelhante ao fígado. Este
achado denomina-se imagem em espelho, caracte-
rístico de regiões aeradas, excluindo-se uma efusão
pleural. Fonte: adaptado de Killu, 2010.
Figura 27 .3. Exame em decúbito dorsal. Inicia-
mos o exame com um corte coronal, na altura do
quinto espaço intercostal, na linha axilar anterior,
com o marcador voltado para a região cefálica do
paciente. Realizamos movimento de varredura em
sentido à linha paravertebral, tendo como limite a
linha axilar posterior.

354
Capítulo 27 Procedimentos Guiados pela Ultrassonogratia na Unidade de Terapia Intensiva
Existem duas técnicas para realização
da toracoce ntese guiada por ultrassono-
grafia: a técnica estática, em que o local do
procedimento é determinado pelo exame
ultrassonográfico e a referência se mantém
por meio de uma caneta cirúrgica (Figura
27.4); e a dinâmica, em que realizamos a
toracoce ntese concomitantemente à visibi-
lização com ultrassonografia (Figura 27.5).
Neste caso, há a necessidade de utilização de
Figura 27.4. Técnica estática para realização da
toracocentese guiada por ultrassonografia. O local
do procedimento é determinado pelo exame ul-
trassonográftco, e a referência se mantém por meio
de uma caneta cirúrgica (procedimento simulado).
bainha plástica estélil para proteger o u-ans-
dutor e evitar a contaminação da área. Vale
ressaltar que, mesmo que a técnica dinâmica
seja eleita, não se descarta a necessidade
de examinar o paciente e eleger o sítio de
punção previamente à degermação da área.
A factibilidade da toracocentese depende
da presença da efusão na área examinada
durante todo o ciclo ventilatório, ou seja,
o surgimento de pulmão, diafragma ou
órgãos abdominais próximos à pleura pa-
rietal contraindica absolutamente a punção
nesta área. Não h á limite inferior formal
para contraindicar o procedimento, porém,
a lguns autores recomendam evitá-lo caso a
distância enu·e as pleuras seja menor que 10
a 15 mm. Após identificar a janela, medimos
a distância da pele à cavidade pleural e, caso
optemos pela técnica estática, realizamos
a marcação da área com caneta cirúrgica.
Procedemos, assim , à degermação da
área; aplicamos campos estéreis extensos no
paciente; anestesiamos a pele, subcutâneo
e pleura com lidocaína a 1 %; e realizamos
a punção no local previamente assinalado,
utilizando a mesma angulação com que
Figura 27.5. Técnica dinâmica para realização da
toracocentese guiada por ultrassonografia. Neste
caso, realizamos a toracocentese concomitantemente
à visualização com ultrassonografta (procedimento
simulado).
355
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
realizamos previamente a ulu·assonografia
(técnica estática) ou lateralmente ao u·ans-
dutor, em tempo real (técnica dinâmica).
Observe que não há necessidade de visua-
lização da agulha, caso todos os passos na
determinação correta do local da punção
tenham sido resp eitados.
Weingardt et ai. demonstraram que a
ultrassonografia é útil para guiar a toraco-
centese, em casos de falha da técnica tradi-
cional, com 88% de sucesso.3 Lichtenstein
et al. estudaram 45 pacientes em ventila-
ção mecânica e não observaram nenhuma
complicação; em 22 pacientes, foi possível
realizar a punção em posição supina; e, em
17 pacientes, a toracocentese foi b em-su-
cedida, mesmo sem evidências de efusão à
radiografia simples.1 Jones et al. analisaram
941 toracocenteses em 605 pacientes. A
incidência de pneumotórax foi de 2,5%,
significativamente menor que o controle
histórico (4 a 30%), sendo que apenas um
terço dos pacientes necessitou de drenagem
tubular (0,8% dos procedimentos) .5 Da
mesma forma, Barnes et ai. relataram me-
nor incidência de pneumotórax (4,9% vs.
10,3%) e menor necessidade de drenagem
tubular (0,7% vs. 4,1 %) com a toracocen-
tese guiada vs. a técnica tradicional. 6 De
acordo com a literatura, o risco de com-
plicações hemorrágicas é muito reduzido,
não havendo recomendações para rastreio
de coagulopatias, reversão com h emocom-
ponentes ou suspensão de anticoagulantes
ou anti plaq uetários previamente. '·' 0
Paracentese
A ultrassonografia é útil no paciente
que se apresenta com distensão abdominal,
pois possibilita o diagnóstico diferencial
entre ascite e outras causas.' Além disso,
também podemos selecionar o sítio de
paracentese mais adequado, utilizando a
ultrassonografia.
A ultrassonografia da ascite é realizada
utilizando transdutor de baixa frequência,
356
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
convexo ou setorial. Além das janelas do
FAST, devemos observar adicionalmente os
quadrantes inferiores e notar a presença
de líquido, alças intestinais, bexiga e, no
caso de pacientes do sexo feminino, do
útero (Figura 27.6). E' importante medir
a distância da p ele à cavidade peritoneal
e observar a presen ça d e vasos no trajeto
da pele ao peritônio com Color ou Power
DofJpler, para evitá-los. Embora a pun-
ção do quadrante inferior esquerdo se:ja
preferida com a técnica tradicional, a
ultrassonografia permite maior liberda-
de na eleição do sítio. Qualque r sítio é
adequado, desde que apresente líquido
livre e não evidencie a presença de alças
intestinais, bexiga e estruturas vasculares
no trajeto da punção.
Assim como na toracocentese, existem
duas técnicas para realização da paracentese
guiada por ultrassonografia, a estática e a
dinâmica.
Iniciamos com a degermação da área,
aplicamos campos estéreis extensos, aneste-
siamos a pele, subcutâneo e peritônio com
lidocaína a 1% e realizamos a punção no
local previamente assinalado, utilizando
a mesma angulação com que realizamos
Figura 27.6. Exame abdominal da fossa ilíaca es-
querda, demonstrando imagem anecóica compatível
com ascite (asterisco) e alças intestinais no interior
da cavidade peritoneal, assinaladas por setas. Fonte:
adaptado de Killu, 20 1O.
Capitulo 27 Procedimentos Guiados pela Ultrasson()9rana na Unidade de Terapia Intensiva
previamente a ultrassonografia ou acima
do transdutor, em tempo real, de acordo
com a técnica dinâmica (Figur,;~ 27 .7).
A técnica tradicional é segura, com baixa
incidência de complicações. 11 Ainda assim,
a literatura sugere que a segurança e a efi-
cácia da paracentese podem elevar-se com a
técnica guiada. Bard et ai. analisaram dados
de 26 pacientes com ascite diagnosticada
por ultrassonografia. Dos oito pacientes
com líquido presente nos quadrantes infe-
riores, observou-se que, em seis pacientes,
exisita interposição de alças enu·e a parede
abdominal e o fluido, sugerindo que, para
ascites pouco volumosas, a ult rassonografia
é imprescindível. 12 Nazeer et ai. conduziram
ensaio clínico randomizado, observan-
do que a técnica guiada obteve sucesso
e m 95% dos casos vs. 61% com a técnica
tradicional. Dos 17 pacientes (39%) que
não obtiveram líquidos, a ultrassonografia
contraindicou o procedimento em dois,
por não apresentarem líquido suficiente,
c foi bem-sucedida em 13. 1 ~
Figura 27.7. Técnica dinâmica para realização da
paracentese guiada por ultrassonografia. Nesta
técnica, realizamos a punção concomitantemente
à visualização com ultrassonografia (procedimento
simulado).
Pericardiocentese
A técnica tradicional para pericardio-
centese pressupõe a abordagem subxifoi-
de. Com a utilização da ultrassonografia,
podemos utilizar qualq uer das janelas cal'"
díacas descritas anteriormente (subxifoide,
paraesternal esquerda ou apical) para rea-
lização ela punção. 11- 16 A escolha da janela
depende da preferência elo médico, das
, . ... .
caractcnsucas anatom1cas do paciente e,
ainda, do ítio que permita a visualização
da maior quantidade de líquido acumulado
no espaço pcricárdico.
Iniciamos com a degermação da á rea,
aplicamos campos estéreis extensos, anes-
tesiamos a região do trajeto da agulha com
lidocaína a L% e realizamos a punção, pela
técnica dinâmica, juntamente do transdutor
(Figura 27.8). A confirmação da po ição da
agulha se dá pela visibilização da agulha ou
por injeção de salina agitada (microbolhas)
no espaço pericárdico. Em seguida, pode-se
utilizar a técnica de Seldinger:
passagem de fio-guia 7 passagem de dilatador na
pele e subcutâneo 7 passagem de cateter
A passagem do fio-guia e do cateter
também pode ser visualizada pelo ecocar-
diograma (Figura 27.9) . Pode-se injetar
novamente solução salina (microbolhas) no
cateter para confirmar o posicionamento
do mesmo no espaço pericárdico.
A utilização da técnica guiada por ultras-
sonograf\a reduz a incidência de compli-
cações relacionadas ao procedimento em
comparação à pericardiocentese realizada
às cegas por referência anatômica, como
perfuração do ventrículo direito, pne u-
,
motorax, pneumopericárdio e laceração
hepática. l416
Inserção de marca-passo transvenoso
A inserção de marca-passo Lransveno-
so pode ser a uxiliada de d iversas formas
pela u ltrassonografia. A punção para a
instalação da bainha deve ser guiada por
357
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

ultrassonografia; o fio de marca-passo pode pode ser confirmada pela visibilização da

ter seu posicionamento confirmado no sincronia espícula-con tração ven tricular. 18
ventrículo direito pela ecocardiografia Complicações, como perfuração ventricular
(Figura 27.10); 17 a captura do estímulo e hemopericárdico, podem ser detectadas.

Figura 27 .8. Técnica dinâmica para realização da pericardiocentese guiada por ultrassonografia. Nesta técni-
ca, realizamos a punção concomitantemente à visualização com ultrassonografia (procedimento simulado).

Figura 27.9. Realização da pericardiocentese guiada por ultrassonografia, por meio da técnica de Seldinger.
(A) Derrame pericárdico importante visualizado na janela apicai de 4 câmaras; (8) introdução da agulha de
punção; (C} visualização da introdução do cateter monolúmen no espaço pericárdico; (D) aspiração do líquido
pericárdico; (E) imagem do derrame pericárdico após retirada de 700 ml; (F) imagem do derrame pericárdico
após retirada de 1.500 mL. Cortesia da Ora. Fátima Negri, do Hospital das Clínicas da Universidade Federal da
Paraíba, João Pessoa (PB). DPe: derrame pericárdico.

358
Capítulo 27 Procedimentos Guiados pela Ultrassonogratia na Unidade de Terapia Intensiva

Raquicentese (punção lombar) pele e o ligamento amarelo (Figura 27.11).

A utilização da ultrassonografia trouxe
benefício na realização de raquicenteses em
pacientes que, por questoes anatom1cas,
• - A o
E' necessário utilizar caneta cirúrgica para
marcar o local obtido (Figura 27 .12). Sem
movimentar o paciente, procedemos à

punção, obedecendo técnica estéril, com

apresentam desafio no reconhecimento de campos extensos.
estruturas de referência, como os processos
Nomura et ai. conduziram ensaio clínico
espinhosos e as cristas ílíacas. 1
comparando a técnica das referências por
D urante a punção lombar, a agulha palpação e a guiada por u ltrassonografia
vence os ligamentos supraespinhoso, in- real izada por um emergencista. Observaram
terespinhoso e amarelo, até a chegada no maior sucesso da técnica guiada em relação
espaço subaracnoide. Muitas destas estru- à tradicional (96% vs. 73%), sendo que a
turas são visíveis à ultrassonografia, porém
os objetivos principais são a determinação
da posição dos processos espinhosos e da
profundidade do ligamento amarelo. Po-
demos, para tal, utilizar um transdutor de
alta frequência (linear) e, em pacientes
obesos, utilizar baixa frequência (convexo).
Posicionamos o paciente em decúbito
lateral e determinamos sua linha média
por meio de um corte transversal. Caso seja
possível, é preferível posicionar o paciente
sentado, por acarretar maior afastamento
dos processos interespinhosos superior e Figura 27.11 . Corte sagital da coluna vertebral,
inferior um do outro. 19 Realizamos a rotação com intuito de localizar os processos espinhosos,
do transdutor em 90°, mantendo o mar- assinalados com setas brancas, e o ligamento ama-
cador cefálico. Identificamos os processos relo, assinalado com setas pretas. Fonte: adaptado
espinhosos e medimos a distância entre a de Soni, 2014.

Fígado

Cabo do
marcapasso

Ápice do
ventrículo
direito

Ventrículo
esquerdo

Figura 27.1O. Confirmação da posição do cabo do marca-passo no ventrículo direito pela ecocardiografia,
realizada na janela subcostal ou subxifoide. Fonte: adaptado de Cosby, 2014.

359
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
diferença era mais significativa em pacientes
obesos. 20 Mofidi et ai. também evidenciaram
redução do tempo até a obtenção do líquido
cefalorraquiano e menor intensidade da
dor relacionada ao procedimento. 21
Traqueostomia percutânea
A traqueostomia percutânea é uma técni-
ca amplamente utilizada na UTI, com perfil
de segurança comparável à traqueostomia
cirúrgica. 22 Embora as taxas de complica-
ções sejam bai.xas, eventos adversos graves
relacionados ao procedimento, incluindo
a morte, ainda são relatados. 23
Figura 27.12. Técnica estática para realização da
raquicentese guiada por ultrassonografia. O local
do procedimento é determinado pelo exame ul-
trassonográfico, e a referência se mantém por meio
de uma caneta cirúrgica (procedimento simulado).
360
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
A ultrassonografia tem surgido como ins-
trumento potencialmente útil para auxiliar
a traqueostomia percutânea. As vantagens
dela incluem a capacidade de identificar a
vasculatura cervical,24 ajudar a identificar a
localização mais adequada para o local da
punção traqueal e orientar a inserção da
agulha na traqueia, semelhante à técnica
utilizada na punção vascular guiada por
uI trasso no grafia.
Vários estudos têm demonstrado o va-
lor da ultrassonografia cervical pré-pro-
cedimento para melhorar a segurança da
traqueostomia percutânea. 2"'27 Em 1999, a
. . . ... .
pnme1ra traqueostom1a percutanea gUia-
da por ultrassonografia em tempo real
foi descrita, 28 seguida pela publicação de
algumas séries de casos e estudos observa-
cionais, sugerindo que o método é eficaz
e seguro. 2!).33 Recentemente, três ensaios
clínicos randomizados demonstraram que
a traqueostomia percutânea guiada por
ultrassonografia pode melhorar significa-
tivamente a taxa de sucesso da punção na
primeira tentativa, melhorar a precisão da
punção e reduzir as complicações relacio-
nadas à traqueostomia, quando comparada
à traqueostomia percutânea guiada pela
anatomiaM·35 ou broncoscopia. 36
Inicialmente, os pacientes devem ser co-
locados em modo controlado de ventilação
mecânica, usando oxigênio a 100% com
baixos níveis de pressão expiratória positiva
final (PEEP). O paciente deve estar moni-
torizado com eletrocardiografia conúnua,
oximeu·ia de pulso e monitorização conúnua
da pressão arterial, invasiva ou não invasiva.
Como sedação, imediatamente antes do
procedimento, os pacientes recebem bólus
de 100 pcg a 200 pcg de fentanil, 0,3 mg/
kg de midazolam e cisatracúrio 0,2 mg/ kg.
Bólus adicionais de drogas anestésicas são
infundidos, se necessários.
Uma solução antisséptica contendo
clorexidina a 2% é aplicada ao sítio cirúrgi-
co, seguida de solução alcoólica contendo
clorexidina 0,5%. Além disso, é realizada
Capítulo 27 Procedimentos Guiados pela Ultrassonogratia na Unidade de Terapia Intensiva

anestesia local com lidocaína a 2%, con-
tendo adrenalina, até a dose máxima de 3
mg/ kg. O pescoço do paciente é mantido
em postura de hiperextensão durante o
procedimento.
Em seguida, o paciente deve ser posicio-
nado adequadamente, e uma avaliação da
anatomia cervical deve ser realizada p elo
médico responsável pelo procedimento. A
ultrassonografia cervical é realizada com o
transdutor linear de 12 MHz com Doppler,
com o objetivo de avaliar a anatomia vascular
cervical e identificar o istmo da tireoide,
a cartilagem cricoide e os cinco primeiros
anéis traqueais (Figura 27.13).
A distãncia na linha mediana entre a
pele e a traqueia, assim como o diâmetro
traqueal devem ser medidos ao nível do
segundo anel traqueal. Os vasos entre a pele
e a traqueia são identificados e evitados. O
tubo orotraqueal é, então, ide ntificado e
tracionado guiado pela ultrassonografia até
que o balonete esteja ao nível da cartilagem
cricoide, de modo a evitar a punção do tubo
orotraqueal durante o procedimento. O
sítio de punção é marcado entre o segun-
do e terceiro anéis traqueais guiado pela
ultrassonografia no plano longitudinal. Em
seguida, a traqueia é puncionada, guiada
pela ultrassonografia em tempo real, com
o transdutor em plano transverso na linha
mediana. A punção é realizada utilizando
um dispositivo de "cateter sobre a agulha"
Ueleo®), conectado à seringa de 1 O m L
preenchida com 5 m L de água destilada.
Assim que a aspiração de ar é observada
dentro da seringa, o cateter é introdu-

Figura 27 .13. Traqueostomia percutânea guiada por ultrassom. (A) Corte parassagital esquerdo sobre a
traqueia. usando o transdutor linear. A ultrassonografia mostra a cartilagem cricoide (CC), a cartilagem tra-
queal (Tl-T4), a interface ar-mucosa (interface A-M). (B) Corte transversal ao nível do segundo anel traqueal.
usando o transdutor linear na linha mediana. A ultrassonografia mostra a traqueia (T), a glândula tireoide
(GT) e os músculos infra-hioides (MIH). As setas indicam a interface ar-mucosa (interface A-M) e o artefato
em cauda de cometa (ACC).

361
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
zido na traqueia e a agulha, removida.
Um fio-guia flexível é, então, gentilmente
introduzido por dentro do catete r, que é
re movido. O posicionamento do fio-guia
deve ser confirmado com o uso da ultras-
sonografia. Em seguida, o procedimento
deve ser finalizado , conforme a técnica
descrita por GdggsY
Resumo
• A ultrassonografia pode ser utilizada
para guiar um grande número de
procedimentos na unidade de terapia
intensiva.
• Existem duas técnicas para realização
da toracocentese guiada por ultrasso-
nografia: a estática (o local do proce-
dimento é determinado previamente
pelo exame ultrassonográfico e a pun-
ção é realizada sem o acompanhamen-
to da ulu-assonografia) e a dinâmica
(punção realizada concomitantemente
à visibilização com ultrassonografia).
• Recomenda-se evitar a toracocentese
caso a distância entre as ple uras seja
menor que 10 a 15 mm.
• A ultrassonografia permite selecionar
o sítio de paracentese mais adequa-
do. Para ascites pouco volumosas, a
ultrassonografia é imprescindível.
• A técnica tradicional para pericar-
diocentese pressupõe a a bordagem
subxifoide. Com o auxílio da ultras-
sonografia, podemos utilizar qualquer
das janelas cardíacas descrit:as ante-
riOt·mente (subxifoide, paraesternal
esquerda ou apical) para realização da
punção. A escolha da janela depende
da preferência do médico, elas carac-
terísticas anatômicas do paciente e,
ainda, do sítio que permita a visuali-
zação da maior quantidade de líquido
acumulado no espaço perid rclico.
• Na pericardiocentese guiada por
ultrassonografia, a confirmação da
posição da agulha se dá por meio da
362
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA E NA MEDICINA DE URG~NCIA
visualização da agulha ou por inje-
ção de salina agitada (microbolhas)
no espaço pedcárdico. Em segu ida,
pode-se utilizar a técnica de Seldin-
ger para passagem do fio-guia e do
cateter, que podem também podem
ser visualizados pelo ecocardiograrna.
Pode-se injetar novamente solução
salina (microbolhas) no cateter para
confirmar o posicionamento do mes-
mo no espaço pedcát·dico.
• A inserção do marca-passo transve-
noso pode ser auxiliada d e diversas
formas pela ultrassonografia: durante
a punção do vaso, para a visualização
do posicionamento adequado do fio
no interior das cavidades cardíacas,
para avaliação da sincronia cardíaca
e, ainda, para a investigação de com-
plicações re lacionadas ao procedi-
mento, como perfuração ventricular
e hemopericárdico.
• A utilização da ultrassonografia trou-
xe beneficio na realização de raqui-
centeses em pacientes com difícil
reconhecimento de estruturas de
referência anatômica, sobretudo nos
pacientes obesos:
• A traqueostomia percutânea guiada
por ultrassonografia é uma técnica
com perfil de segurança comparável
a traqueostomia cirúrgica.
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Perspectivas do Uso da
Ultrassonografia na Unidade de Terapia
Intensiva
Paulo César Gottardo
Alexandre Jorge de Andrade Negri
Fátima Elizabeth Fonseca de Oliveira Negri
André Miguel Japiassú
Elmo Fabiano Monteiro Pereira Júnior
Introdução
Até o final da década de 1990, a utiliza-
ção da ultrassonografia (USe ) na unidade
de terapia inte nsiva (UTJ) ainda se apre-
sentava de fo nna incipie nte, com baixa
aplicabilidade, mais restrita à avaliação
ecocardiográfica ( na maioria das vezes
realizada por ccocardiografistas de forma
convencional pontual), à avaliação de der-
rames ple UJ·ais e como método para guiar
alguns poucos procedime ntos. Naquela
época, ainda se perguntava: pode a USG
ter seu uso este ndido para médicos não
radiologistas e não cardiologistas? 1
Desde e nli\o, inúmeros trabalhos foram
publicados de monstrando um campo cada
vez maior para a USG na UTI. Um dos
grandes pioneiros nessa ampliação tecnoló-
gica, Dr. Da niel Lichteinstein, resumiu esse
avanço no cuidado ao nomear um de seus
livros como The Whole Body Ullrctsounography
in Lhe CTilicall lll. 2 Ficou claro que esta fe rra-
me nta pode ~udar o intc nsivista a realizar
diagnósticos envolvendo toda a extensão do
corpo humano, de de a avaliação da me n-
suração do diâmetro da bainha do nervo
óptico (no rastreamento d e hipe rte nsão
intracraniana) , até mesmo e ncontrar uma
coleção em alguma articulação da extre mi-
dade do paciente (Figura 28.1).
Neste capítulo, vamos abordar um pouco
das p e rspectivas da use na UTI. Discu-
tire mos o treinamento do intensivista e
sua utilização no a uxílio diagnóstico, na
monitorização desse pacie ntes c como
ferram e nta para guiar procedime ntos.
Cenário atual
Formação do intensivista
A necessidade do u·einame nto de USG
já é um consenso na formação do inte nsi-
vista.3 Diversos programas de treinamento
foram desenvolvidos n os últimos anos ao
redor do mundo. O American College of
Chest Physicians (CIIEST) rece nte mente
imple me ntou um progra ma de use para
o emergencista/ in tensivista com direito
à certificação. A Society of Criticai Care Me-
dicine (SCCM) també m tem impla ntado
cursos básicos e avançados com fo rmação
certificada. As principais evidê ncias sobre
treinamento de USe na UTI são relaciona-
elas ao u·einamento de ecocardiografia do
intensivista, punção venosa central guiada
e USe pulmonar:'"' A USe é considerada,
365
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DEURGtNCIA

por muitos autores, extensão do exame ão há ainda um consenso para o trei-

físico e meio d e melhor aprendizado de
anatomia, sendo essencial na fonnação do
médico intensivista.8
O Royal College of Radiologists, no Reino
Unido, recomenda, para o aprendizado
em um nível básico de use de tórax, além
de uma abordagem teórica, a observação
de 20 casos e a realização de 30 exames
supervisionados por um radiologista. Para
um conhecimento mais avançado, é re-
comendada a realização de, no mínimo,
cem exames. A Sociedade Australiana de
Ultrassom em Medicina certifica o médico
que realizar seu curso teórico e, a seguir,
realizar 20 exames supervisionados. Por-
tanto, o que fica demarcado nesses e em
outros programas de treinamento é que,
além de uma abordagem teórica, um nú-
mero mínimo de exames supervisionados
é necessário para a obtenção de um grau
de proficiência no método.
namento quanto à punção venosa central
guiada por USe. Em uma tentativa de con-
senso, Mureau et al. descreveram como
recomendação um treinamento teórico
de 6 a 8 horas, seguido da realização de
4 horas de treinamento em modelos ina-
nimados, passando-se, em seguida, para
6 horas de treinamento em voluntários
humanos sadios (apenas para visualização
anatômica normal vascular). 9 Em seq uência,
o intensivista deve passar a realizar acessos
sob supervisão. Ainda é muito discutido
o número mínimo necessário de acessos
guiados supervisionados e o grau de com-
petência associado a esse número de pro-
cedimentos. Feller-Kopman recome nda
dois exames supervisionados seguidos de
cinco punções venosas centrais também
supervisionadas guiadas por use. 10
Inúmeros trabalhos corroboram a uti-
lização da ecocardiografia pelo intensivis-

órgão órgãos Exploração Exploração com risco

exploráveis ótima de erro
Nervo óptico 100 94 6
Seios maxilares 100 100 o
Veia jugular interna 98 95 3
Veia subclávia 93 87 6
Superfície pulmonar anterior 98 98 2
Superfície pulmonar lateral 92 86 6
Peritônio 98 N/A N/ A
Aorta abdominal 84 51 -
Fígado 96 72 22
Vesícula biliar 97 82 14
Rim direito 97 87 10
Rim esquerdo 100 63 37
Baço 98 75 22
Pâncreas 70 51 19
Veia femoral 98 N/A N/ A

Figura 28.1. Sítios anatômicos do corpo humano potencialmente exp loráveis pelo intensivista com a uti-
lização da ultrassonogra fia. Observar a quantidade de explorações ót imas e não adequadas em cada sítio.
Fonte: adaptado de Lichteinstein D. The Whole Body Ultrasounog raphy in the Critica lllll. Spri nger-Verlag
Berl in Heidelberg, 201O.

366
Capítulo 28 Perspectivas do Uso da Ultrassonogratia na Unidade de Terapia In tensiva

ta. Porém, não há um modelo único de de diagnósticos. No estudo realizado por

treinamento e de habilidades conferidas Jakobson e She m esh , foi d e monstrado
aos intensivistas quanto a esse exame. Exis- como a USG pode trazer inúmeros bene-
te uma variação razoável sobre o grau de fícios quando adotada de modo regular na
competência e os atributos exigidos nos rotina de uma UTI. 13 Foram avaliados 113
diversos programas de treinamento em pacientes sob ventilação mecânica invasiva,
ecocardiografia voltados para o intensivista se ndo realizados 299 exames ele USe. Foi
publicados até o momento. Re pessé et ai. obtida elevada acurácia diagnóstica, havendo
recomendaram um treinamento básico, mudança ela conduta médica em 58% das
que consiste em lO horas de curso teórico, vezes (Figuras 28.3 e 28.4).
seguido de, no mínimo, 30 exames com-
pletamente supervisionados.''
Número de Diagnóstico %
Baseado nos estudos e nas diretrizes publi- exames (n) ultrassonográfico
cados até o momento, Mosier et ai. realizaram Tórax (83) Derrame p leural 58
uma pesquisa com diretores de centros for-
Em pie ma 5
madores de intensivistas nos Estados Unidos,
avaliando o atual estado do treinamento em Atelectasia 18

USG na formação desses profissionais. Foi Consoli dação 5

demonstrada ausência de unifonnidade de Pneumotóraax 12
treinamento entre os d iferentes centros. E' Síndrom e intersticia l 7
necessária uma maior uniformização dos
Infarto pul monar 1
programas de treinamento, o que pode en-
volver inclusive a adoção de novas tecnologias, Avaliação Hipovolemia 34
hemodinâmica {47)
como simuladores de USG (Figura 28.2) .12 Hipervolemia 11

No Brasil, a Associação d e Medicina Normovolemia 55

Intensiva Brasileira (A1\11B) desenvolveu o Abd ome (41) Ascite 41
curso Ecocardiografia em Terapia Intensiva
Ascite infectada 5
(ECOTIN) , curso teórico-prático de breve
Retenção urinária 17
duração que apresenta os conceitos bási-
cos da utilização da USG p elo intensivista. Doppler Hipertensão 33
transcran iano (24) int racraniana
Diversos outros cursos de imersão também
foram criados. Pressão 50
intracran iana
normal
M orte encefálica 4
Sem j anela 12
Vascular (não Trombose venosa 75
relacionado a profunda
acesso) (4)
Cateter mal 25
posicionado
Avaliação pré- Acesso percut âneo 27
Figura 28.2. Simulador de ultrassonografia para
-traq ueostomia
ensino. (15)
Procedim ento 73
aberto

Figura 28.3. Quantidade de exames de ultrassom re-

Exames diagnósticos alizados e diagnósticos. Fonte: adaptado de Jakobson
A USe pode ajudar o intensivista com DJ, Shemesh I. Merging Ultrasound in the lntensive
dados que corroborem uma vasta gama Care Routine. IMAJ. 2013;15:688-92.

367
CMIB - Clinicas de Medicina Intensiva Brasileira
Abordaremos, em seguida, as principais
aplicações diagnósticas.
U ltrassonografia pulmonar
A USe pulmonar tem sido motivação
de inúmeros estudos nos ú ltimos anos,
sobretudo nos pacientes recentemente
admitidos na sala de emergência e UTI.
Por meio dos artefatos encontrados na
avaliação pleuropulmonar, a maioria das
causas de dispneia/ hipoxemia pode ser
esclarecida de forma simples e rápida.
A USG pulmonar já demonstrou maior
acurácia que a radiografia de tórax para o
diagnóstico de pneumotórax, atelectasia,
derrame pleural, congestão pulmonar
c pneumonia, comparada com o exame
padrão-ouro, que é a tomografia de tó-
rax.11·15 As vantagens da use incluem a
portabilidade (evitando o transporte do
paciente para a realização do exame no
setor de radiologia) e a ausência de efeitos
colaterais, com a potencialidade de redu-
zir os custos de realização de exames de
radiografia e tomografia de tórax. 16
Ultrassonografia no trauma
O desenvolvimento e a implementação do
Focused Assessmenlwith Sonography in Trauma
(FASf) acarretaram melhorias na abordagem
ao paciente vítima de trauma abdominal,
sobretudo em relação ao diagnóstico de
Resultado n/ total (%)
Obtenção de imagem 258/299 (86)
de órgão/sistema
Ferrament a para 226/299 (76)
diagnóstico
USG guiou mudança de 132/226 (58)
procedimento
Figura 28.4. 1mpacto clínico da ultrassonografia
(USG) point of core. Fonte: adaptado de Jakobson
DJ, Shemesh I. Merging Ultrasound in the lntensive
Care Routine.IMAJ. 2013;1 5:688-92.
368
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG(NCIA
líquido livre em cavidade abdominal. Sua
associação com uma análise pleuropulmonar
e ecocardiográfica tem demonstrado o esta-
belecimento e m tempo hábil de diagnósticos
rápidos ele lesões pulmonares, pneumotórax
e derrames localizados em pleura e pericár-
dio. Essa amplicação do exame foi designada
Extended Focused Assessment with Sonograj;hy
in Trauma (E-FAST ) .17 Recentemente, tem
sido estudado o protocolo EFAST modifi-
cado (r-EFAST), que inclui a pesquisa de
sangramento em cavidade retroperitoneal,
indicada principalmente na investigação elo
choque em pacientes previamente submeti-
dos à in tervenção percutânea cardíaca por
acesso vascu lar femoral. 18
Avaliação ecocardiográfica dirigida
A avaliação ecocardiográfica básica para
o manejo do paciente críúco deve conse-
guir responder a algumas respostas básicas:
como está a função global elo coração? H á
sinais d e sobrecargas de câmaras direitas?
Existem sinais de derrame pericárdico ou
de tamponamento cardíaco? E sinais de
hipovolcmia extrema?"
Em um paciente com suspeita c línica
de tromboembolismo pulmonar com ins-
tabilidade hemodinâmica, por exemplo, a
ecocardiografia básica do intensivista pode
fornecer rapidamente dados que susten-
tem ou excluam esta hipótese diagnóstica
como etiologia do choque circulatório.
Manasia et a i. demonstraram que a eco-
cardiografia real izada pelo intensivista
pode a lterar a conduta médica em 34%
dos pacie ntes gravemente enfermos avalia-
dos e ainda trazer informações adicionais
para o segu imento do paciente em 47%
dos casos.' Assim, está demonstrado que
a ecocardiografia jJoint of care realizada
por emergencistas/ intensivistas acelera
o diagnósti co correto do choque c ircula-
tório, agregando mudanças terapêuticas
significativas no manejo clínico do pa-
ciente, sendo inclusive já recomendada
sua utilização em publicações importantes
Capítulo 28 Perspectivas do Uso da Ultrassonografia na Unidade de Terapia Intensiva
de periódicos de alto impacto e prestígio
na área da ecocardiografia. 19
Ultrassonografia abdominal dirigida
A realização de uma avaliação ultrasso-
nográfica abdominal básica pode ser feita
de modo rápido e eficiente à beira do leito,
mesmo por médico intensivista. Porém, lo-
gicamente, quanto maior a experiência do
examinador, maiores seu discernimento e
sua acurácia diagnóstica. Todavia, de modo
breve, o intensivista pode ser treinado a
visualizar líquido livre em cavidade, ascite,
cálculos biliares e reno-ureterais, avaliação
do conteúdo vesical e investigação de alguns
focos infecciosos abdominais, como, por
exemplo, abscesso h epático. 20
Moore e Edwards demonstraram a dimi-
nuição da incidência de infecção urinária
com a realização sistemática da use vesical
na avaliação de pacientes com retenção
urinária. 2 1·22
Pesquisa de trombose venosa profunda em
membros inferiores
o LISO da use com Doppler por intensi-
vistas médicos e enfermeiros na pesquisa de
trombose proximal de membros inferiores
já foi também demonstrado er factível.
Houve boa acurácica nessa investigação
realizada em pacientes graves. 23·2 1
Avaliação dos seios paranasais (sinusite)
Por meio da USe, o intcnsivista pode
confirmar a presença de sinusite paranasal,
com altas sensibiliade e especificidade.2:; Tal
patologia pode ser causa de febre de origem
ob cura e outras complicações infecciosas
(sepse, encefali te etc.).
Avaliação da massa muscular e estado
nutricional
Recentemente, foi demonstrado que a
use pode também trazer dados importan-
tes para avaliar a perda muscular associada
à fraqueza do paciente. A medida do diâ-
metro u-ansversal do músculo reto da coxa
foi relacionada diretamente com a massa
muscular c com os desfechos e m pacientes
críticos. erimm et al. demonstraram que, em
pacientes com scpse grave e choque séptico,
a análise ultrassonográfica indica alterações
morfológicas compaúveis com a polineuro-
patia e miopatia do paciente crítico, mesmo
antes do aparecimento de fasciculações.~'
Avaliação do volume de resíduo gástrico
A USe gástrica pode também trazer
informações relevantes para o intensivista,
inferindo o conteúdo e o volume gástrico
(por meio de '~sualização direta e de medida
de diâmeu·o antral), o que pode diminuir o
risco de pneumonia aspirativa. Além disso,
a colocação da sonda gástrica também pode
ser guiada por meio da USeY ·28
Monitorizacão hemodinãmica
A monitOrização do estado volêmico t.am-
bém pode ser oblida por meio da use. Os
parâmetros mais ti-adicionalmente empre-
gados são a avaliação do diâmetro máximo
da veia cava inferior e de sua variabilidade,
associada ao ciclo ventilatório do paciente.
Outros parâmetros que exigem um grau
maior de habilidade técnica incluem a
variação do débito cardíaco perante prova
de volume ou prova de elevação passiva
de m embros inferiores, a relação E/ e'
(ou E/Ea mitral) mitral (ecocardiograma
transtorácico) c a variação do diâmetro
da veia cava superior (ecocardiograma
transesofágico). Recentemente, foi estu-
dada também a variabilidade do fluxo em
artéiias carótida, femoral e braquial como
parâmeu·os de responsi,~dade a fluido. 2'J.3I
Já foi demonstrado, ainda, que a variação
dinâmica do diâmetro da veiajugular in-
terna pode ser também utilizada como
parâmetro de responsividade a fluido com
ótima acurácia (Figura 28.5) .32·33
369
CMIB - Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
A USG pulmonar, associada à avaliação
d e VCI e à ecocardiografia, pode trazer
informações importantes para a avaliação
he modinâmica do paciente. Podemos esti-
mar, de forma simultânea, o estado volêmico
do paciente, a contratilidade cardíaca e a
água pulmonar exu·avascular, por me io da
o bservação das linhas B à U C pulmonar.
Com base em tais póncípios, Líchtenste in
et a i. e laboraram o protocolo FALLS, que
descreve um alg01itmo simples de diagnós-
tico e ressuscitação volêmica em pacientes
com choque circulatório, distinguindo os
principais tipos de choque e determinando as
e tapas de tratamento, confo rme estes dados
simples rapidamente obtidos (Figura 28.6) .34
A utilização do ecocardiogra ma tra n-
sesofágico point of care por ime nsivistas e
a nestesistas também já é uma realidade em
muito países desenvoh~dos:~.>. Esta te ndência
já e tá chegando ao Brasil.
Avaliação da reaeração pulmonar
A USG pulmonar pode ser utílizada
como método dinâmico para a avaliação de
reaeração pulmonar, estimando o impacto
nas manobras de recrutamento c a resposta
terapêutica antimicrobiana nos pacientes
com pneumonia.36 I aqueles pacientes em
processo de desmame ventilatório, tal ava-
Figura 28.5. Variação do diâmetro da veia jugular interna durante o ciclo ventila tório. (A) Imagem bidimen-
sional em corte transversal da veia jugular interna. {8) Variação do diâmetro da veia jugular no Modo M. Dmáx:
ditlmetro máximo; O mín: diâmetro mínimo.
370
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URG~NCIA
liação já está sendo estudada para estimar
o sucesso da extubação. 37
Avaliação da previsão de via aérea difícil e
confirmação da entubação traqueal
Há estudos també m demonsu·ando a uti-
lidade da use na previsão de \~a aérea difícil
e confirmação do correto posicionamento
do tubo orou-aqueal, uma \'eZ que permite
a visualização de estruturas como a líng ua,
a orofaringe, a hipofaringe, a e piglote, a
laringe, as cordas vocais, a membrana crico-
tireoidea, a carti lagem c ricoide, a traque ia
e o esôfago cervical (Figura 28. 7) .38·3!1
Nos pacie ntes em processo de retirada
do suporte ventilatório, é possível investigar
a ocorrê ncia de ede ma de laringe, e\~tando
insucesso no p rocesso da extubação por
esu·idor laríngeo decorrente de obstrução
de via aérea a lta. 10
Ultrassonografia na parada
cardiorrespiratória
Mesmo a inda não sendo integrado ofi-
cia lme nte aos protocolos d e manejo da
parada cardiorrcspiratória (PCR) com um
níve l e levado de evidência, a use já foi c i-
tada no (iltimo Advanced Cardiovascular Life
SupfJort (ACLS), de 20 15, como fe n-amenta
Capítulo 28 Perspectivas do Uso da Ultrassonogratia na Unidade de Terapia Intensiva

que pode ajudar nesse contexto, sobre tudo
n os pacie ntes com PCR e m a tividade elé-
tJ'ica sem pulso. O ACLS sempre reforçou
a impor tân cia d a investigação e tiológica
desses pacien tes, mas sem esclarecer como
tal investigação d eve ser feita . Por m eio
d a USG, pode mos reco nhecer sinais d e
possíveis fa to res e tiológicos relacionados à
PCR, como tamponamen to cardíaco, trom-
boembolismo pulmonar e pneumotórax. E
possível que, nas próximas versões do ACLS,
o uso da u se sej a ainda mais fortemente
recome ndado neste cen ário .40
Auxílio para guiar procedimentos
A USe pode a uxilia r em diversos p ro-
cedime ntos realizados no p aciente crítico,
aumentando o índice de sucesso e reduzin-
- do a taxa de complicações relacionadas ao

Choque circulatório

Sinais de cor
Ecocardiografia point of core 1---l~ pu/mona/e,
tamponamento

Choque -e-rfi-l s'~<or--t

Usualmente , P USG tórax Sinais de Usualmente Choque
cardiogênico (Protocolo BLUEJ pneumotórax obstrutivo

Perfil A

Ausência de melhora
Choque Usualmente Melhora Protocolo FALLS clínica Usualmente Choque
hipovolêmico 1+-- ---l clínica ~-l (Oferta de fluidos) 1---l~ Aparecimento de 1-----~ séptico
linhas 8 no USG tórax

Figura 28.6. 1ntegração dos protocolos Fluid Administration Limited by Lung Sonography {FALLS) e Bedside
Lung Ultrasound in Emergency {BLUEJ no manejo do paciente com choque circulatório. No paciente admitido
com choque circulatório, fazemos uma avaliação ultrassonográfica dirigida por meio do ecocardiograma e
ultrassonografia {USG) de tórax, buscando a identificação de sinais de cor pu/mona/e agudo, tamponamento,
pneumotórax e congestão pulmonar. Na ausência desses achados, seguimos para uma expansão volêmica,
pela possibilidade de tratar-se de um choque hipovolêmico. A ausência de melhora clínica com a expansão
volêmica pode representar a possibilidade de tratar-se de um choque séptico, sinalizando para a possibilidade
de associação de vasopressor, investigação e uso de antibióticos.

371
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

procedimento. 13·'12 No estudo realizado por
Jakobson e She mesh, essa importância foi
devidamente documentada (Figura 28.8) . 13
Apesar de já ser uma técnica descrita e
praticada há aproximadamente 30 anos,
a punção venosa central guiada por USG
adquiriu maior evidência e utilização na prá-
tica clínica nos últimos anos, demonstrando
ser mais segura e efetiva que a convencional.
Alguns d ispositivos já são disponíveis no
mercado, sendo adaptados ao transdutor
para servir de apoio e direcionar a agulha,
no intuito de aumentar a facilidade e a
eficácia do método (Figura 28.9) : 13

Figura 28.7. Ultrassonografia para confirmação do posicionamento do tubo traqueal. (A) Posicionamento
do transdutor acima da fúrcula supraesternal. (B) Imagem da traqueia normal: observar traqueia e glândula
tireoide (GT). (C) Imagem de entubação orotraqueal. (D) Imagem de entubação esofágica. Fonte: adaptado
de Chou HC. Tseng WP, Wang CH, et ai.Tracheal rapid ultrasound exam (T.R.U E.) for confirming endotracheal
tube placement during emergency intubation. Resuscitation. 2011;82(10):1279-84.

Procedimento n Taxa de sucesso do procedimento (%)

Acesso: veia subclávia 14 71,5
Acesso: veia jugular 17 100
Acesso: veia femoral 2 100
Acesso: artéria axi lar 3 100
Acesso: artéria femoral 2 100
Drenagem: líquido pleural 24 100
Drenagem: líquido peritonea l 7 100
Figura 28.8. Taxa de sucesso nos procedimentos realizados com o auxílio da ultrassonografia. Fonte: adap-
tado de Jakobson DJ, Shemesh I. Merging Ultrasound in the lntensive Care Routine. IMAJ. 2013;15:688-92.

372
Capítulo 28 Perspectivas do Uso da Ultrassonogratia na Unidade de Terapia Intensiva

O uso associado da USG pulmonar (para
afastar a ocorrência de pneumotórax) à infu-
são de solução salina agitada (microbolhas) ,
para garantir o correto posicionamente
do cateter, realizados imediatamente após
a punção venosa profunda, demonstrou
garantir utilização mais rápida da linha de
acesso venoso, mantendo garantia no reco-
nhecimento de complicações relacionadas
ao procedimento e podendo substituir a
radiografia de tórax para este fim (Figura
28.10).44.•15
Ultrassonografia tridimensional
A USG tridimensional,já bastante uti-
lizada na obstetrícia e na ecocardiografia,
está sendo difundida L:cmbém para o cená-
rio do paciente crítico. A possibilidade de
obtenção de imagens tridimensionais está

lcm

Figura 28.9 . Transdutor de ultrassonografia com suporte para agulha de punção acoplado. O tipo de suporte
é escolhido conforme a distância do vaso à pele medida pela ultrassonografia.

Figura 28.1 O. Ultrassonografia para confirmação do posicionamento do cateter central. (A) Visualização de
solução salina agitada ao nível de cãmaras direitas (microbolhas). (B) Uso da ultrassonografia pulmonar para
investigação de pneumotórax pós-punção: observar sinal da areia da praia no Modo M, afastando possibi-
lidade de pneumotórax neste sítio pulmonar. AD: átrio direito; VD: ventrículo direito; AE: átrio esquerdo; VE:
ventrículo esquerdo.

373
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA

sendo já utilizada para avaliação hemodi-
nâmica (estimativa do débito cardíaco) e
realização de procedimentos, como punção
vascular, raquimedular e de plexo braquial
(Figura 28.11). 43.46
Perspectivas
Analisando o cenário atual, podemos
.
esperar Importantes avanços no cenano
. .
da USG poinl of em-e relacionados ao de-
senvolvimento e à incorporação de novas
tecnologias e ao treinamento da técnica.
Diversas companhias vêm se dedicando
à miniaturização dos equipamentos. Foi
criada uma nova categoria de produto: a
dos aparelhos ultraportáteis (em inglês,
handhelâ). Atualmente, os modelos desen-
volvidos contam com Modo B, modo Me
Color Doppler (Figura 28.12) .
Com a redução dos custos de aquisição,
estima-se que a difusão desta tecnologia
ocorra nas unidades de terapia intensiva,
nos departamentos de emergência, nas en-
fermarias, nos ambulatórios e nas unidades
pré-hospital ares.
Treinamento em USG point ofcare, além
de cursos de curta duração, como o ECO-
TIN, pode ser realizado por intermédio de
f ellowshijJs e, mais recentemente, por pro-
postas de integração da USG ao currículo
médico das universidades.~;

Figura 28.11 . Novas técnicas ultrassonográficas. (A) Estimativa dos volumes sistólicos e débito cardíaco pela
ecocardiografia tri dimensional. (8) Ultrassonografia tridimensional no auxílio à realização de procedimentos. (C)
Robô de punção venosa periférica guiada por ultrassonografia. Fonte: adaptado de Scholten HJ, Pourtaherian
A, Mihajlovic N, et ai. lmproving needle tip identification during ultrasound-guided procedures in anaesthetic
practice. Anaesthesia. 2017;72(7):889-904.

•
•
, •
••-
Figura 28.12. Evolução da port abilidade dos equipamentos de ult rassonografia.

374
Capítulo 28
As plimeiras utilizações da use no ensi-
no médico foram desenvolvidas na Europa,
na década de 1990.48 Na década d e 2000
e 2010, foram implementados currículos
totalmente integrados ao ensino, desde
a Anatomia e Fisiologia, até as disciplinas
clínico-cirúrgicas, passando pela semiolo-
gia médica, na Universidade da Carolina
do Sul (2006) , na wa,me State University
Sclwol of Meclicine (2006), na Universidade
da Califórnia, em Irvine (2010), na Ohio
State University College of Meclicine (2012) e
na Lama Linda University (20 12).
No Brasil, pelo menos três universidades
utilizam use point ofcare integrada ao currí-
culo: desde 2014, no terceiro ano do Curso
de Medicina da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ), alunos aprendem a
Semiologia tradicional juntamente de técni-
cas ultrassonográficas, com os objetivos de
calibrar as habilidades semiológicas e elevar
sua acurácia diagnóstica, incorporando
a USG ao seu exame tradicional (Figura
28.13); na Universidade Federal de J uiz de
Fora (UFJF), são oferecidas cinco disciplinas
eletivas, abordando desde os princípios
físicos até o exame gineco-obstétrico e
musculoesquelético; e na Universidade
Figura 28.13. Ensino da ultrassonografia point of care na graduação da ... Universidade Federal do Rio de
Janeiro (fotos cedidas pelo Dr Elmo Pereira Junior).
Perspectivas do Uso da Ultrassonogratia na Unidade de Terapia Intensiva
Estadual de Campinas (Unicamp), durante
o Internato em Emergências, os alunos
dispõem de uma plataforma de e-learning
em Moodle, incorporando o moderno con-
ceito de flipjJed classroom, ou seja, aprendem
a teoria on-line e chegam à universidade
diretamente para discussões clínicas e rea-
lização de práticas hands-on.
Atualmente, a Society oj Ultmsound in
Medicai Eclucation (SUSME) e a Wm·ld l n-
teractive Network Foc·used on Criticai Ultra-
sound (WTNFOCUS) estão promovendo
o primeiro Consenso Internacional sobre
Ultrassonografia no Ensino Médico, que
produzirá um documento para orientar
todas as escolas m édicas do mundo que
considerarem incorporar a use aos seus
currículos.
Podemos afirmar ainda que em breve
' ' ' '
a utilização da use será amplamente difun-
dida no currículo da graduação médica e
deverá ser ampliada inclusive para outros
profissionais de saúde, como enfermeiros
(avaliação de retenção vesical e auxílio na
punção venosa p eriférica), fisioterapeutas
(USe pulmonar na avaliação do desmame
ventila tório) e nutricionistas (avaLiação do
estado nutricional) .2 1.26.49
375
CMIB- Clínicas de Medicina Intensiva Brasileira
Técnicas novas ultassonográficas, envol-
ve ndo o uso de robótica e te le m edicina,
também deve m ganhar espaço para utili-
zação no ambiente de medicina intensiva.
Estamos diante d e uma grande revolu-
ção na prática médica. A USG jJoint ofcare,
utilizando equipame ntos cada vez me no res,
tem pe rmitido contribuições significativas
no exercício da Medicina . Ta l espectro
amplo abrange um melhor entendimento
da fisiopato logia, sem iologia, raciocínio
clínico, diagnóstico, estratificação de risco
do paciente, auxílio na realização de proce-
dime ntos, monitorização de complicações e
acompanhamento da terapêutica instituída.
Resumo
• A USe point of care pode ajudar o
inte nsivista a realizar diagnósticos
envolvendo toda a extensão do corpo
humano, auxiliando ainda na reali-
zação de proce dimentos.
• A USG é considerada uma extensão
do exame físico , melhorando o apren-
dizado de anatomia/ fisiologia, sendo,
portanto, essencial na formação do
m édico inte nsivista.
• Alé m de todos os benefícios descritos
ao longo deste livro, pode mos citar
outras potencialidades envolve ndo a
use do pacie nte crítico, a saber: ava-
liação dos seios para nasais (sinusite) ,
avaliação da massa muscularI estado
nutricional, avaliação do volume de
resíduo gástrico, avaliação da previsão
d e via aérea difícil e confirmação da
entubação traqueal.
• O aperfeiçoamento tecnológico tem
permitido a utilização de equipamentos
e transdutores ultrassonográficos cada
vez menores e mais portáteis, facilitan-
do a difusão da técnica à beira do leito.
• A utilização do ecocardiograma transe-
sofágico jJoint ofcare por inte nsivistas e
anestesistas também já é uma realidade
em muitos países desenvolvidos. Esta
tendência j á está chegando ao Brasil.
376
ECOGRAFIA EM TERAPIA INTENSIVA ENA MEDICINA DE URGtNCIA
• Técnicas novas ultassonográficas envol-
vendo o método tridime nsional, uso
de robótica e telemedicina também
devem ganhar espaço para utilização
no ambiente de Med icina Inte nsiva.
• o uso da use deve ser ampliado
para profissionais de saúde não m é-
dicos, como enfermeiros (avaliação
do volume da bexiga), fisioterapeutas
(predição d e desmame ventilatório)
e nutricionistas (avaliação da massa
muscularI estado nutricional) .
• 0 ensinO da USe point oj CaTe d eve
ser incorporado na formação cur-
ricular dos cursos de Medicina nos
' .
proxtmos anos.
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