UNOPAR – UNIVERSIDADE NORTE DO PARANÁ

CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM

CLARISSE GISLAINE DE JESUS BARROS DA SILVA

PRESSÃO INTRACRANIANA - PIC

Cuidados da Enfermagem em pacientes em UTI

Canoas/RS
2022
CLARISSE GISLAINE DE JESUS BARROS DA SILVA

PRESSÃO INTRACRANIANA - PIC

Cuidados da Enfermagem em pacientes em UTI

Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à disci-

plina TCC1 do Curso de Enfermagem pela Universi-
dade do Norte do Paraná – UNOPAR, como exigência
parcial para obtenção do título de Bacharel em Enfer-
magem, sob a orientação: Prof. Me. Lucio Mauro Roc-
ker dos Santos.

Canoas/RS
2022
 AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus pelo dom da vida e por ter me proporcionado

chegar até aqui, mesmo tento enfrentado a pandemia na linha de frente, guardou a
mim e aos meus.
À minha família, ao meu pai, que sempre me incentivou aos estudos, mas em
especial à minha filha Mayara Nascimento, que sempre me acompanhou nessa tra-
jetória, que por muitas vezes chorou por minha ausência, mas que sempre foi minha
inspiração para que eu pudesse ter um caminho mais fácil e prazeroso durante esses
anos.
Aos meus professores, que me apontaram o caminho, me permitindo crescer
em conhecimento com a finalidade de alcançar meu objetivo.
 RESUMO

A hipertensão intracraniana é uma das principais causas fisiopatológicas de morte em

paciente com a PIC elevada. A autonomia e assertividade da gestão do ambiente
como a intervenção do enfermeiro, com relação direta na redução da pressão intrace-
rebral pode ser considerada como um diferencial na salvação do doente crônico. Os
enfermeiros podem identificar a importância do ambiente no resultado dos cuidados.
Por isso, se faz necessário interagir definições e conceitos, com a finalidade de atingir
uma excelência neste atendimento. O objetivo deste estudo é demonstrar a importân-
cia da efetividade da enfermagem no manejo em pacientes com a PIC em UTI. A
pesquisa será uma revisão de literatura, tendo como base fontes do Google Acadê-
mico, a SciELO (Scientific Electronic Library Online), a Biblioteca Virtual de Saúde -
BVS, buscando identificar em publicações científicas que apontam a atuação destes
profissionais nesta temática, demonstrando a relevância da autonomia com atenção
e assertividade. Diante disto busca-se responder a seguinte questão: “Quais interven-
ções de Enfermagem são descritas na literatura científica para pacientes com PIC em
Unidade de Terapia Intensiva?”

Palavras-Chave: Enfermagem; Pressão Intracraniana; Manejo; Unidade de Terapia

Intensiva.
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Cabeceira do leito elevada a 30° ........................................................... 15

Figura 2 Frequência e ritmos cardíacos e respiratórios ....................................... 17
Figura 3 Posição dos cateteres ........................................................................... 18
Figura 4 Cateter de Derivação Ventricular Externa ............................................. 19
Figura 5 Fixação de dispositivos na parte superior .............................................. 21
 LISTA DE SIGLAS

AVC Acidente Vascular Cerebral

BVS Biblioteca Virtual de Saúde
COFEN Conselho Federal de Enfermagem
CPD Cateter Peridural
CVC Cateter Venoso Central
CVCIC Cateter Venoso Central de Inserção Central
DAV Dispositivos de Acesso Vascular
DC Débito Cardíaco
DVE Derivação Ventricular Externa
ECG Eletrocardiograma
FC Frequência Cardíaca
FR Frequência Respiratória
FSC Fluxo Sanguíneo Cerebral
HIA Hipertensão Intra-Abdominal
HIC Hipertensão Intracraniana
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva
LCR Líquido Cefalorraquiano
PAM Pressão Arterial Média
PIC Pressão Intracraniana
PPC Pressão de Perfusão Cerebral
SciELO Scientific Electronic Library Online
TCE Traumatismo cranioencefálico
TCE Traumatismo Craniano Encefálico
TET/TOT Tubo Endotraqueal
UTI Unidade de Terapia Intensiva
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................................ 8
2 REFERENCIAL TEÓRICO .............................................................................. 10
2.1 Pressão Intracraniana – Conceito .............................................................. 10
2.2 Hipertensão Intracraniana ......................................................................... 11
2.3 Procedimentos de paciente com sinais de HIC .......................................... 13
2.4 Intervenções da enfermagem..................................................................... 15
3 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................ 25
4 REFERÊNCIAS ............................................................................................... 26
 8

1. INTRODUÇÃO

A Pressão Intracraniana é a função da relação entre o conteúdo da caixa cra-

niana (parênquima cerebral, líquido cefalorraquiano e sangue) e o volume do crânio.
Sendo relevante lembrar que o crânio é uma caixa óssea, onde há um espaço espe-
cífico, não suportando o aumento da pressão dos componentes.
Com a capacidade alterada da PIC, no caso a Hipertensão Intracraniana, po-
dem resultar em sequelas gravíssimas ou até mesmo o óbito, isto quando o doente
não recebe o manejo imediato com os devidos cuidados. A pressão pode danificar o
cérebro ou a medula espinhal, pressionando estruturas importantes e restringindo o
fluxo sanguíneo para o cérebro (BARBOSA, 2019).
O manejo em pacientes com a PIC em UTI é uma rotina que se exige análise,
estudos, atenção, autonomia, Carvalho (2021) afirma que a urgência da especializa-
ção nos cuidados de pacientes em estado grave ou crítico, uma das muitas práticas
que será objeto deste estudo é o manejo da enfermagem na monitorização, que ape-
sar de todo conhecimento adquirido, exige atenção e assertividade no momento dos
cuidados diários do paciente.
O controle da PIC é executado através da implantação de um cateter de polie-
tileno na cavidade ventricular conectado a um transdutor de pressão, sendo impres-
cindível para evitar danos cerebrais secundários que contribuem para possível morbi-
mortalidade (ALMEIDA et al, 2019).
Nosso objetivo é avaliar na literatura os princípios de enfermagem que devem
ser aplicados na prevenção de possíveis agravamentos, complicações e sequelas no
atendimento ao paciente com PIC em Unidade de Terapia Intensiva, observar os si-
nais e sintomas que caracterizam o agravamento do quadro clínico destes pacientes
e identificar os cuidados do profissional de enfermagem deve seguir no manejo com
a monitorização da PIC.
Partindo da literatura que será pesquisada buscar-se-á a existência de medidas
de monitorização, e tratamento da hipertensão intracraniana reconhecidas na conces-
são pelos autores estudados, assim como abordagens que ainda motivam controvér-
sia.
Diante disto levanta-se a seguinte questão: “Quais intervenções mais relevan-
tes do enfermeiro são descritas na literatura científica para pacientes com PIC em
Unidade de Terapia Intensiva?”
 9

Buscar-se-á na literatura científica as formas mais indicadas de manejo com

autonomia e responsabilidade, buscando a prevenção de possíveis lesões. Identifi-
cando o desenvolvimento dos profissionais de enfermagem no cuidado às pessoas
em condições crônicas de UTI com a PIC.
Este trabalho se dará por revisão de literatura, nas análises e discussões de
outros autores sobre o tema que será tratado, desenvolvida com abordagem explora-
tória e descritiva. Conforme Gil (2017), será fundamentada em materiais já lançados,
incluindo artigos científicos publicados em periódicos acadêmicos, tendo como base
o Google Acadêmico, a SciELO (Scientific Electronic Library Online), a Biblioteca Vir-
tual de Saúde - BVS.
Para a inclusão dos artigos, serão considerados os seguintes critérios: artigos
originais que atenderem à questão orientadora, publicados nos últimos 20 anos, em
português com a intenção de obter maior precisão nos resultados.
Considerando que a excelência em saúde também se vincula às boas práticas
dos profissionais de enfermagem, este estudo buscará identificar na literatura inter-
venções pertinentes a monitorização da PIC com a finalidade de contribuir para uma
assistência relacionada em concepções e evidências científicas, para auxílio futuro de
profissionais da saúde e acadêmicos da área.
 10

2. REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Pressão Intracraniana - Conceito

A Pressão Intracraniana (PIC) é a função entre o conteúdo da caixa craniana,

no caso: a parênquima cerebral, o líquido cefalorraquiano e o sangue. Lembrando que
o crânio é uma caixa óssea (Imagem I), é um compartimento rígido, onde não cederá
no caso de alguma alteração nos elementos encontrados em seu interior, não supor-
tando o aumento da pressão dos componentes.(GIUGNO, 2003).
De acordo com Nobrega (2019), a pressão intracraniana é determinada por três
fatores conforme a doutrina de Monro-Kellie
 Massa cerebral – 80% em média da PIC
 Sangue – 10%
 LCR – 10%

Na afirmação de Dib (2020), o equilíbrio entre estes três componentes é o que

determina a Pressão Intracraniana (PIC), numa situação de aumento da mesma. Sendo
a maior apreensão com a lesão cerebral secundária, que é uma consequência da hipóxia
cerebral.
A elevação da pressão intracraniana (PIC) é uma complicação potencial-
mente devastadora da injúria neurológica primária. Ela pode estar associada
a várias etiologias diferentes e frequentemente complica o trauma cranioen-
cefálico, tumores do sistema nervoso central, hidrocefalia, encefalopatia he-
pática, hemorragia ou infarto cerebral. O sucesso na abordagem da HIC re-
quer o seu rápido reconhecimento, o uso correto da monitoração invasiva, o
tratamento de redução da pressão intracraniana e a correção da causa sub-
jacente. (DIB, 2020).

Com a capacidade alterada da Pressão Intracraniana - PIC, pode-se resultar em

sequelas gravíssimas como a Hipertensão Intracraniana - HIC, ou até mesmo o óbito.
Isto quando o doente não recebe o manejo imediato com os devidos cuidados. A pressão
pode danificar o cérebro ou a medula espinhal, pressionando estruturas importantes e
restringindo o fluxo sanguíneo para o cérebro.
Como o cérebro está contido dentro de uma caixa craniana rígida, sua pres-
são de perfusão é a resultante da diferença entre a PAM e a pressão intra-
craniana (PIC). Portanto, a pressão de perfusão cerebral (PPC) é: PPC =
PAM - PIC. Note-se que, um aumento na PIC pode ser independente da PAM
e resultar numa redução do fluxo sanguíneo cerebral (FSC). (MIZUMOTO,
1992)
 11

Em concordância Giugno (2003) acrescenta que com o aumento da PIC, imedia-

tamente se dá a diminuição da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC), ocorrendo uma
redução do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC), ao serem reduzidos estes dois elementos,
será gerada uma isquemia cerebral, resultando em hipóxia, esta que é extremamente
danosa, sendo uma das principais causas de sequelas no paciente.
O aumento da pressão intracraniana pode causar injúria no parênquima ce-
rebral através de dois mecanismos principais: diminuição da pressão de per-
fusão cerebral (PPC) e do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), causando isque-
mia e necrose tecidual; e herniação do tecido cerebral, acarretando injúria
mecânica direta e isquemia ou hemorragia por distorção vascular. (GIUGNO
et al, 2003).

A hipóxia cerebral que acontece em decorrência do aumento da PIC, da menor

perfusão cerebral gerada é a chamada lesão cerebral secundária, ou seja, vem após o
mecanismo primário, causador do traumatismo cranioencefálico, analisa.
Em conformidade, Galvão (2020), aponta que a medida normal da PIC é de 0
a 15 mmHg, é preenchida pelo volume combinante de três elementos intracranianos:
as estruturas encefálicas (parenquimatoso 80%), o líquido (cefalorraquidiano 10%) e
o vascular (sangue circulante 10%), conforme visto anteriormente, mas chama aten-
ção, no caso de qualquer alteração nestes volumes, como um tumor, um aneurisma
ou algum outro fenômeno, o paciente pode entrar num quadro de HIC - Hipertensão
Intracraniana.
A pressão intracraniana (PIC) pode ser definida como a pressão hidrostática
no espaço subaracnóideo ventricular e lombar no indivíduo em posição su-
pina, com referência à pressão atmosférica. Em indivíduos normais, ela varia
de 0 a 10 mmHg. A PIC constitui um reflexo dos fatores que influenciam a
dinâmica do líquido cefalorraquidiano (LCR) 1,2. (GALVÃO, 2020).

Vale ressaltar como o aumento da PIC poderá se dá em consequência do ma-

nejo diário ao paciente crônico, que será o objeto desta pesquisa. Ações como o po-
sicionamento do paciente, higiene oral e brônquica, banho no leito e demais. Neste
momento a enfermagem precisa estar atentar a possíveis sinais e sintomas no quadro
de uma possível piora da pressão intracraniana, acrescenta a autora.

2.2 Hipertensão Intracraniana

A Hipertensão Intracraniana - HIC é caracterizada pela elevação da PIC acima

de 20 mmHg por no mínimo vinte minutos em adultos e cinco minutos em crianças,
conforme análise de Galvão (2016), surge quando há alteração no volume de qualquer
 12

destes elementos (tecido, LCR ou sangue). O aumento da PIC é um fenômeno grave

que pode resultar em uma herniação com parada respiratória e cardíaca e até o óbito
(GALVÃO, 2020).
Em conformidade, Martins (2018), ressalta que a HIC é uma condição de saúde
que habitualmente surge em pacientes internados em Unidades de Tratamento Inten-
sivo - UTI:
[...] se define pela pressão intracraniana acima de 22 mmHg. Uma elevação
repentina da pressão intracraniana (PIC), por exemplo, pode ser resultado de
um traumatismo cranioencefálico grave, derrame ou abcesso cerebral. Essas
situações são chamadas de HIC aguda (MARTINS, 2018).

Pode se formar espontaneamente, a partir de causas desconhecidas, não asso-

ciado a outra doença, no caso pode ser um aumento de pressão idiopático, como pontua
Martins (2018):
[...] pode ser de longa duração, conhecida então como HIC crônica. É rara e
a etiologia muitas vezes não pode ser identificada. Esses quadros são cha-
mados de hipertensão intracraniana idiopática (HII). São mais comuns em
mulheres em idade fértil (entre 20 e 50 anos), principalmente naquelas com
excesso de peso — a incidência é de 1/100.000 em mulheres com peso nor-
mal e de 20/100.000 nas obesas (MARTINS, 2018).

Uma PIC acima de 20mm já é prejudicial ao paciente, lembrando que não pode
ficar muito tempo com a PIC neste valor. Existem as causas traumáticas e não traumá-
ticas, de acordo com a análise de (KOIZUMI, 1981)
Podendo acontecer por causas traumáticas como:
 TCE – Traumatismo Craniano Encefálico (acidente, queda, tiro na cabeça)
 AVC – Acidente Vascular Cerebral (Hemorrágico ou Isquêmico), os dois po-
dem evoluir para HIC
 AVC isquêmico, este também pode resultar em HIC, dependendo da região
afetada, o cérebro pode fazer um processo inflamatório e criar edema devido
a isquemia e por meio deste edema, se inicia um processo de áreas de isque-
mia, podendo resultar em HIC, então é importante ressaltar que não é so-
mente o AVC hemorrágico que causa a HIC, apesar de não ser comum, mas
não se pode descartar.
 Tumores cerebrais – também podem causar a HIC
 Hidrocefalia, que apesar de ser mais comum em crianças, pode também se
desenvolver em adultos, especialmente quando tem uma inflamação das me-
ninges.
 13

Neste contexto, Nobrega (2019), recomenda a observação contínua no sentido

de salvar o paciente, por isso é necessário observar os sinais e sintomas para identifi-
cação da situação, como:
 Dor de cabeça persistente;
 Alteração do nível de consciência;
 Vômito;
 Alteração da visão (tanto da visão, quanto das pupilas), isto no caso do paci-
ente ainda consciente. Podendo ter as pupilas mióticas (pequenas), pupilas
isocórica (pupilas com tamanhos diferentes) ou pupilas dilatadas;
 Zumbido no ouvido;
 Paralisia de um membro (hemiplegia), perdendo o movimento de um lado do
corpo;
 Dor no ombro;
 Dor no pescoço.
Em UTI, as principais observações são os sinais de baixo nível de consciência:
se o paciente teve um Traumatismo Crânio Encefálico - TCE e baixar o nível de escala
de coma de Glasgow menor que 8, a atenção deverá ser redobrada, neste caso já está
em momento gravíssimo, onde provavelmente será indicada a intubação endotraqueal
(THEES, 2019)
[...] o médico insere um tubo desde a boca da pessoa até à traqueia, de forma
a manter uma via aberta até o pulmão e garantir a respiração adequada. Esse
tubo é ainda ligado a um respirador, que substitui a função dos músculos
respiratórios, empurrando o ar para os pulmões. Dessa forma, a intubação é
indicada quando o médico precisa ter total controle sobre a respiração da
pessoa. (BEZERRA, 2021)

De acordo com Giugno (2003), na monitorização hemodinâmica deverá se obser-

var os sinais devido a PPC – Pressão de Perfusão Cerebral, para esta é necessário que
este esteja com um cateter neurológico intracraniano para monitor a PIC, a PPC deverá
estar acima de 60, pois ao ficar abaixo deste valor poderá causar uma Isquemia cerebral,
e o paciente pode ter morte cerebral, analisa.

2.3 Procedimentos de paciente com sinais de HIC

De acordo com Dib (2020), prestar os cuidados de enfermagem ao paciente com

hipertensão intracraniana exige cuidado e atenção, para não comprometer a vida do
 14

paciente. Primeiramente precisamos observar a dinâmica intracraniana, conforme visto

anteriormente.
Conforme visto anteriormente, o cérebro humano encontra-se num comparti-
mento rígido, fechado então não tem como esse cérebro expandir dentro da calota cra-
niana.
Qualquer lesão neurológica pode ter consequências devastadoras. Lesão
neurológica definitiva do tecido cerebral com sequela permanente pode ocor-
rer no momento da injúria primária. Mas o risco de injúria neurológica adicio-
nal por alterações da dinâmica intracraniana também é alto e dependente de
hipertensão intracraniana e de vários outros fatores potencialmente deleté-
rios. Um grande número de alterações clínicas pode afetar a dinâmica cere-
bral e o cérebro secundariamente, ampliando a lesão primária. Muitas dessas
alterações podem ser prevenidas ou tratadas precocemente, aumentando a
chance de recuperação neurológica desses pacientes. Nisso reside a impor-
tância do conhecimento da fisiologia e da monitoração neurológica e as suas
consequentes intervenções efetivas. (DIB, 2020)

Valores normais da PIC

FAIXA ETÁRIA VALORES NORMAIS
Adultos e crianças mais velhas <10 – 15 mmHg
Crianças pequenas 3 – 7 mmHg
Recém nascidos ou neonatos 1,5 – 6 mmHg
Fonte: Enfermagem ilustrada (2021).

De acordo com RIBEIRO (2021), é indispensável para o profissional da enferma-

gem conhecer estes valores, com a finalidade de prestar os devidos cuidados, come-
çando por observar sinais e sintomas da HIC.
- Rebaixamento do nível de consciência
- Alterações nas escalas de coma de Glasgow
- Alterações da pupila;
- Crise convulsiva
- Náusea e/ou vômito
- Estrabismo

Em situações mais críticas onde há herniações, que ações são deslocamentos de

tecido cerebral para áreas de menor pressão. Nesse caso, em estágios considerados
muito avançados HIC, vamos nos deparar com a síndrome de Cushing, que vai aumen-
tar a pressão arterial, dando uma instabilidade dos movimentos respiratórios e o paciente
evolui com bradicardia, que conforme os especialistas da Medtronic
 15

É o ritmo cardíaco irregular ou lento, normalmente com menos de 60 bati-

mentos por minuto. Nesse ritmo, o coração não consegue bombear o sangue
rico em oxigênio de forma suficiente para o seu corpo durante uma atividade
ou exercício físico. (Medtronic, 2020).

O aumento da pressão arterial, instabilidade dos movimentos respiratórios e a

evolução com bradicardia1. Importante ressaltar que esta tríade acontece em estágios
mais avançados.

2.4 Intervenções da enfermagem

 Alinhamento da cabeça com tórax (Imagem)

A cabeça do paciente deverá estar alinhada ao tórax, conforme imagem, logo

após elevar o decúbito a 30°, para assim melhorar o retorno venoso, conforme (DIB,
2020)

Figura 1 - Cabeceira do leito elevada a 30°

Fonte: CAREGNATO (2020)

De acordo com CAREGNATO (2020), a cabeça deve estar alinhada ao tórax, ele-
vando o decúbito a 30°, estabilizando assim o retorno venoso. Lembrando que quando
no momento em que observar qualquer alteração em um dos três componentes do cé-
rebro (o tecido cerebral, o líquor e sangue), conforme visto anteriormente, deverão ser

11
É o ritmo cardíaco irregular ou lento, normalmente com menos de 60 batimentos por minuto. Nesse ritmo, o
coração não consegue bombear o sangue rico em oxigênio de forma suficiente para o seu corpo durante uma
atividade ou exercício físico. Disponível em: https://www.medtronic.com/br-pt/oqueebradicardia.
 16

instituídas medidas que baixem esta PIC e que, consequentemente, aumentem a PAM
– Pressão Arterial Média.
A pressão arterial média (PAM) é um dos parâmetros mais utilizados no coti-
diano da terapia intensiva, pois é indicado para a avaliação hemodinâmica,
principalmente nos pacientes que necessitam de controle da infusão de dro-
gas vasoativas em emergências hipertensivas, em estados de choque, no in-
tra e pós-operatórios de cirurgias de grande porte e em outras situações que
deverão ter um controle contínuo da pressão arterial. Além disso, a presença
de acesso arterial facilita a coleta de amostras sanguíneas para gasometria
e o lactato arterial. O valor normal da PAM em adultos varia entre 70 a 100
mmHg. Pode ser calculada da seguinte forma: PAM = (PAS+ 2x PAD)/3, em
que a PAS é a pressão arterial sistólica, e a PAD é a pressão arterial diastó-
lica. (CAREGNATO et al, 2020)

Com a elevação do decúbito elevado a 30°, melhora-se o retorno venoso, dimi-

nuindo assim a quantidade de sangue, baixando assim a PIC
Conforme se faz a elevação do decúbito a 30°, melhora-se o retorno venoso, di-
minuindo a quantidade de sangue, e assim, diminuindo a PIC (Dib, 2020)
O volume de sangue contido dentro dos seios venosos é reduzido a um mí-
nimo como parte do processo de compensação. Entretanto, se o fluxo livre
de sangue venoso for impedido, mesmo que por algumas razões corriqueiras
(tosse, aumento da pressão intratorácica, veias jugulares obstruídas), este
aumento no volume de sangue venoso num cérebro criticamente inchado irá
levar a um rápido aumento na PIC. Na prática é imperativo assegurar que
estes pacientes mantenham a cabeceira da cama elevada a 30º e a cabeça
seja mantida numa posição neutra. Isto melhora a drenagem venosa sem in-
terferência significativa da pressão arterial. A drenagem venosa é passiva e
maximizada se garantida que nenhuma interferência existe no fluxo livre atra-
vés das jugulares. (DIB, 2020).

Apesar de uma aparente “simplicidade” de movimentos, estes poderão salvar o

paciente no momento de alteração da PIC, um outro cuidado é a monitorização deste.

 Monitorização do paciente
Na monitorização é importante ressaltar que é a observação da frequência cardí-
aca, frequência respiratória, o padrão respiratório que este paciente está fazendo, se
Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, isto tudo vai diferencial no comprometimento neuroló-
gico (BROCHADO et al, 2016).
 17

Figura 2 – Frequência e ritmos cardíacos e respiratórios

Fonte: Batista, 2021

De acordo com Brochado (2016), é necessário fazer monitorização da tempe-

ratura corporal, pois no aumento da hipertermia, haverá aumento do metabolismo ce-
rebral. Mantendo o paciente normotérmico, indicando assim o estado de temperatura
normal, haverá uma diminuição da demanda cerebral, e logo, diminuindo este metabo-
lismo, consequentemente diminuirá a PIC.
Conforme Almeida (2019), este paciente deverá ser avaliado pela neurocirurgia,
pois o diagnóstico da HIC é um diagnóstico clínico, através dos sintomas já abordados,
mas provavelmente este deverá fazer uma tomografia de crânio, Pois nesta serão ob-
servadas as causas da HIC.
Lembrando que a temperatura abaixo de 36.8°: se fazendo necessário a utilização
do termômetro esofágico, a fim de se obter uma temperatura mais fiel deste paciente
(ALMEIDA, 2019).
Ao observar sinais de HIC na tomografia, o neurocirurgião vai avaliar esse paci-
ente e provavelmente vai instituir a monitorização da PIC

 Monitorização da Pressão Intracraniana - PIC

De acordo com Giurgi (1981) a melhor localização de se monitorizar a PIC, neste

caso haverá variações de cada caso, de cada paciente.
 18

Figura 3 – Posição dos cateteres

Fonte: Batista, 2021.

O que podem ser colocados em vários locais tá para conseguir monitorizar se a

pressão intracraniana obter um valor dessa pressão intracraniana

 Ventriculostomia: será disposto um cateter dentro do ventrículo

 Cateter de fibra ótica intraparenquimatosa: cateter no tecido cerebral
 Transdutor epidural: cateter na região epidural
 Cateter subdural: cateter na região subdural
 Parafuso subdural: neste será um parafuso na região subdural

Lembrando que com o cateter intraventricular, este pode gerar um risco maior de
infecções, porém se o paciente tem hidrocefalia, então compensa este risco-benefício.
De acordo com Giurgno (2003), no caso do paciente apresentar um edema cere-
bral difuso resultando num ventrículo muito fechado, então nesta situação se utilizará o
cateter de monitorização intraparenquimatoso.
Devido a estas situações, e de cada caso, o local da monitorização vai depender
muito da patologia que o paciente apresenta. Mas Giurgno (2003) acrescenta que se o
monitor de pressão intracraniana estiver alocado dentro do ventrículo uma das vanta-
gens é o cateter de Derivação Ventricular Externa, conforme figura 4:
 19

Figura 4 - Cateter de Derivação Ventricular Externa

Fonte: Batista, 2021

Este cateter, estará alocado no cérebro do paciente junto com o sensor de fibra
ótica, promovendo tanto o valor da PIC como a drenagem do liquor. Então é o a Deriva-
ção Ventricular Externa que pode estar acoplada ao monitor de PIC.
Batista (2021) aponta que pelo monitor da PIC que se faz o cálculo da Pressão
de Perfusão Cerebral - PPC .
Lembrando que a PPC indica o quanto este cérebro monitorizado está sendo per-
fundido, pois os fatores mais complexos da HIC são: diminuição da PPC, assim como o
fluxo sanguíneo cerebral, consequentemente este paciente vai apresentar uma hipóxia,
que significa, diminuição das taxas de oxigênio no ar, no sangue arterial ou nos tecidos,
o que pode levar à anóxia.
Conforme a (BBC News, 2018) “quando o corpo morre e o fluxo de sangue que
chega ao cérebro para, os neurônios - privados de oxigênio - tentam uma de suas últimas
saídas: acumular os recursos que sobraram”, analisa.
Então é extremamente necessário que se mantenha a PPC adequada, para que
isto seja possível, Réa-Neto (2014) aponta que este paciente esteja sendo monitorizado.
Lembrando que existem monitores mais simples que demonstram somente o valor da
PIC, assim como os mais avançados, que demonstram as ondas da PIC junto a tempe-
ratura.
 20

Outro aspecto será a monitorização da Pressão Arterial Invasiva – PAI, então o

ideal é que este paciente, para conseguirmos fazer o cálculo da PPC, que é um dos
cuidados de enfermagem ele vai precisar da monitorização da pressão intracraniana e
de uma pressão arterial invasiva. (RÉA-NETO, 2014)
Exemplo:
PAM 100 – PIC 20 = PPC 80
O principal objetivo nesta monitorização é que a PPC fique acima de 70
Então, de acordo com Dib (2020), é necessário instituir medidas para aumentar
essa Pressão Arterial Média para melhorar o fluxo sanguíneo e diminuir a PIC, lem-
brando que o cálculo da PPC é um dos cuidados de enfermagem.
Não esquecendo de cuidar a incisão cirúrgica, realizar curativos, além de observar
o aspecto deste curativo, pra observar se tem sinais de infecção ou não.

 Evitar manobras que possibilitem o aumento da PIC

Algumas manobras que possibilitam a pressão intratoráxica, levando a redução

do retorno venoso pelas veias jugulares e consequentemente, aumentando da PIC.
É também altamente relevante que se evite que este paciente tenha movimentos
como: flexão do quadril, reflexo da tosse, reflexo de vômito, manobras de valsalva. (Peb-
med, 2018). Pois ao ter o reflexo de tosse, por exemplo, logo aumentará a pressão in-
tratorácica, consequentemente elevando a pressão intracraniana.
A manobra de Valsalva é recomendada por diretrizes internacionais para tra-
tamento da taquicardia supraventricular em serviços de emergência, porém
apresenta baixa efetividade na reversão para ritmo sinusal (cerca de 5-20%
dos casos apenas). Pesquisa recente, no entanto, demonstrou que uma sim-
ples modificação postural após a manobra de Valsalva tradicional pode au-
mentar a chance de reversão em quase 4 vezes. O estudo randomizado, pu-
blicado na tradicional revista “Lancet”, demonstrou que a adoção da manobra
modificada apresentou reversão em 43% dos casos, comparado com 17% de
reversão com a manobra tradicional, apresentando importante relevância es-
tatística (OR ajustada de 3,7; P < 0,0001). A manobra modificada consiste em
proceder à expiração forçada por 15 segundos com o paciente em posição
semi-recumbente (decúbito dorsal a 45º). Imediatamente após, deita-se o pa-
ciente a 0º e eleva-se os membros inferiores a 45º, mantendo-se essa posi-
ção também por 15 segundos. Após este período, reposiciona-se o paciente
a 45º e checa-se o ritmo (PEBMED, 2018)
 21

Nobrega (2019), aponto um outro movimento que requer muita atenção, na hora
do banho, na flexão de quadril pode aumentar a pressão abdominal e logo elevar a pres-
são intracraniana. Considerando também o esforço para evacuação, é outro movimento
que pode comprometer a PIC.
Então geralmente na prescrição desse tipo de paciente de vai ter algum emoli-
ente, incluindo uma dieta mais laxativa, isto quando esta dieta puder ser infundida, pra
evitar que este paciente faça qualquer tipo de esforço, ao evacuar. (NOBREGA, 2019)

 Evitar a compressão das veias jugulares na fixação do tubo orotraqueal

Deixando a região do pescoço livre, sem nenhuma compressão nos vasos do

pescoço, pois ao comprimir diminuirá a circulação. Até o simples manejo de fixar o tubo
orotraqueal passando pelas jugulares, pode aumentar a pressão intracraniana, pois as
jugulares é que fazem o escoamento do sangue. Ao fixar o tubo nestas, fica comprome-
tido o retorno venoso, diminuindo
De acordo com Nobrega (2019), há sugestões que se pode utilizar dispositivos
fixando na parte superior (conforme Figura 5) ou fixar somente na parte superior, dei-
xando assim as jugulares livres.

Figura 5 – Fixação de dispositivos na parte superior

Fonte: Batista, 2021

 22

 Gasometria arterial e os cuidados com a ventilação mecânica

De acordo com Batista (2021) esse tipo de paciente não pode ter hipoxemia,
sendo a baixa concentração de oxigênio no sangue, pois ao diminuir o oxigênio, diminu-
irá também para o cérebro.
Uma outra observação é que a PaCO2 não pode ser elevada, tem que haver uma
estabilidade entre 35 a 40 de PaCO2 para o paciente com hipertensão intracraniana
O gás carbônico provoca vasodilatação cerebral. Para cada mmHg diminu-
ído na paCO2, corresponde um decréscimo de 3% no FSC. As respostas às
alterações na paCO2 ocorrem de forma rápida, sendo atingido o ponto de
equilíbrio em poucos minutos. (BATISTA, 2021)

Lembrando que os valores normais da PaCO2 é de 35 a 45, e como o CO2 é

vasodilatador, então ao dilatar os vasos, consequentemente aumentará a pressão intra-
craniana.
Em uma indicação de hiperventilação, neste caso só é recomendada caso o pa-
ciente apresente sinais de herniação. Devendo se manter esse paciente com PaO2 e
tentar manter a PaCO2 entre 35 e 40 mmHg. (BROCHADO et al, 2016)
É importante avaliar os parâmetros do ventilador, fazendo ausculta pulmonar ob-
servar o posicionamento correto da cânula traqueal, principalmente se houver a confir-
mação do raio x de tórax.

 Manter via aérea permeável, aspiração traqueal deverá ser realizada de 10 a

15 segundos, com prévia hiperventilação e aumento da FIO2

É importante lembrar que a aspiração traqueal deverá ser feita quando houver
sinais de secreção traqueal no tubo, ou uma ausculta com ronco, por exemplo. Mas toda
vez que for fazer aspiração traqueal o ideal é sempre comunicar o médico, devido a
sedação que se dará a mais para o paciente.
Novamente lembrando que este paciente não pode ficar com hipóxia, então se
fará a hiperventilação antes da aspiração.
A ventilação do paciente neurológico é um desafio e são poucos estudos con-
trolados que permitem conclusões sobre esse aspecto. Deve-se evitar lesão
pulmonar decorrente da ventilação, porém as técnicas utilizadas para tal são
conflitantes com as condições ventilatórias necessárias para uma ótima con-
dição cerebral. A PaCO2 e PaO2 têm grande importância no manejo da ven-
tilação. O aumento da PaCO2 e a redução da PaO2 causam aumento do fluxo
sanguíneo cerebral (FSC) e consequente agravamento da hipertensão intra-
 23

craniana. A redução da PaCO2 diminui o FSC, melhorando as condições ci-

rúrgicas, porém, quando excessiva, pode provocar isquemia. Portanto, hiper-
ventilação deve ser usada com cautela mesmo em casos de HIC refratária e
nunca como terapia primária.2 Deve-se evitar hipoxemia, todavia, mantendo
níveis de oxigenação adequados, pois altas frações inspiradas de O2 (FiO2)
não otimizam a oxigenação e ainda podem causar vasoconstrição cerebral e
dano pulmonar. (BROCHADO et al, 2016)

Ainda em sequência, Brochado (2016) indica um outro recurso que se pode utili-
zar é o sistema de aspiração fechado (Imagem UUUUUUUUUU) evitando desconecta-
lo do ventilador, diminuindo os riscos de hipóxia do paciente.
O paciente que estará sedado e com o cateter de PIC, ao ser aspirado é impor-
tante observar se a sedação está adequada, caso contrário, ele reagirá com tosse, po-
dendo causar a HIC (BROCHADO, 2016).

 Avaliação dos exames laboratoriais

De acordo com Mascarenhas (2013) a avaliação dos exames laboratoriais é um

dos cuidados que Enfermagem tem que prestar atenção, pois pacientes com hipertensão
intracraniana vão receber medicamentos e serão tomadas medidas que consequente-
mente vai alterar os exames laboratoriais.
A literatura didática e os ensaios clínicos randomizados sobre o tema consi-
deram que os valores normais da PIC oscilam entre 5-15 mmHg (7.5-20
cmH2O). HIC, hipertensão do líquido cefalorraquidiano ou PIC elevada é de-
finida pela ocorrência de episódios recorrentes de PIC>20 mmHg durante um
período maior que 5-10 minutos, a despeito de um tratamento médico inicial
(MASCARENHAS, 2013).

Deverá se observar diariamente os resultados dos laudos dos exames de ima-

gem, conforme, acrescenta.
Conforme indicação de Mascarenhas (2013), um tratamento de primeira escolha
é um diurético osmótico Então deverá se observar nos exames laboratoriais a osmolari-
dade sérica do paciente
O manitol é um diurético osmótico eliminado pelos rins. Essa ação é o funda-
mento para o papel do manitol na redução da pressão intracraniana (pressão
dos líquidos no cérebro), do edema intracraniano (aumento da pressão no
cérebro) e da pressão intraocular elevada. (MASCARENHAS, 2013).

De acordo com Pivetta (2002), uma outra medida pode ser o que chamou de a
mistura que salva, que nada mais é um soro fisiológico hiperconcentrado onde ele vai
absorver a água diminuindo assim o edema cerebral
 24

 Controle de Glicemia

De acordo com Mascarenhas (2013), este controle é importante pelo fato deste
paciente não poder apresentar a glicemia alta, pois esta também é um dos fatores que
geram a hipertensão intracraniana, aumentando o metabolismo cerebral, totalmente no-
civo para o controle da PIC, pois se busca diminuir este metabolismo, por isso deve-se
manter esta glicemia controlada.

 Avaliação do balanço hídrico

Devido o paciente receber o diurético osmótico, se faz necessário observar o ba-

lanço hídrico, a quantidade de ureia que estará sendo eliminada é extremamente impor-
tante (MASCARENHAS, 2013)
 25

3. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Observamos a importância da monitorização da PIC, procedimento que exige

unidade, autonomia e muito empenho de toda a equipe multidisciplinar, especialmente
o profissional de enfermagem. Este que deverá avaliar a HIC e seu significado, reco-
nhecendo-a e a partir disto garantir o início imediato das intervenções necessárias.
Embora o referido procedimento seja uma prática especificamente da neuroci-
rurgia, seu manejo e monitorização são de responsabilidade do profissional da enfer-
magem da UTI. Há de se considerar que o enfermeiro que está em volta do leito, para
promover os parâmetros desta monitorização, por toda teoria aprendida, pela autono-
mia e raciocínio logico, sem esquecer da experiência que se ganha pela vivência da
rotina nestes casos.
Os profissionais de enfermagem devem se anteceder a fim de evitar danos
desnecessários durante o manejo de pacientes crônicos, para assim melhorar a as-
sistência nos serviços de saúde, prevenindo as chamadas iatrogenias, pois os eventos
iatrogênicos, neste contexto, colocam o paciente em risco e ainda complicações que
podem comprometer sua evolução clínica e sua segurança.
O maior objetivo do enfermeiro diante deste quadro é prestar uma assistência de
modo que, se consiga reduzir ao máximo a PIC e melhorar a Pressão de Perfusão Ce-
rebral (PPC).
Os objetivos desta abordagem que incluem o manejo da pressão intracraniana
incluem: uma monitorização criteriosa da pressão intracraniana, permitindo que se bus-
que a normalização, otimizando o fluxo sanguíneo cerebral e a PPC, prevenindo assim
os desequilíbrios que acentuam qualquer lesão secundária, buscando evitar as compli-
cações devido ao manejo empregado.
Apesar de significativos avanços no entendimento dos mecanismos de lesão se-
cundária, o prognóstico a longo prazo de pacientes que sofrem com a pressão intracra-
niana alterada ainda necessita pesquisas e recursos.
Não podemos afirmar que a literatura ainda é escassa quanto a esta temática,
mas muitos estudos ainda devem ser desenvolvidos, ressaltando que os cuidados apre-
sentados são importantes em busca de melhores desfechos para excelência de um aten-
dimento assertivo.
 26

4. REFERÊNCIAS

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