Gastroenterologia

Essencial

RenatoDani
Professor Aposentado do Departamento de Clfnica Médica da FMUFMG.
Membro Honorário da Academia Nacional de Medicina.
Titular da Academia Mineira de Medicina.

Coautora:

Maria do Carmo Friche Passos

Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clínica Médica da
Universidade Federal de Minas Gerais. Pós-Doutorado em Gastroenterologia pela
Harvard Medicai School (EUA). Belo Horizonte, MG.

Quarta edição

~
GUANABARA
KOOGAN
Os autores deste livro e a EDITORA GUANABARA KOOGAN LTDA. empenharam seus melhores esforços
para assegurar que as informações e os procedimentos apresentados no texto estejam em acordo com
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Editoração eletrônica: Edel

Projeto gráfico: Editora Guanabara Koogan

CI P-BRASIL. CATALOGAÇÃO NA FONTE

SI.NDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ

Dl84g
4.ed.

Dani, Renato
Gastroenterologia essencial I Renato Dani, Maria do Carmo Friche Passos. - 4. ed. - [Reimpr.]. -
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018.

Inclui índice

ISBN 978-85-277-1834-9

I. Gastroenterologia. 2. Aparelho digestivo - Doenças. I. Passos, Maria do Carmo Friche.

11. Título.

11-1941. CDD: 616.33

CDU:616.3
 Colaboradores
AcUvio de Oliveira e Silva
Professor Livre-Docente do ~ento de Gastrotnterologia da Fa-
culdade de Medicina da USP. Diretor Oínico do Centro Terapêutico E&-
ptdalizado em Fígado (CETEF!) do Hospital da Bene6clblc!a Portuguesa
de São Paulo. São Paulo, SP.
Adi rson Omar Mourão Cintra Damião
Professor Assistente Doutor do Departamento de Gastroenterologia da
Faculdade de Medicina da USP. São Paulo, SP.
Adllton Toledo Ornellas
Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Mé•
dica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de juiz de Fora,
MG.
Adriana Athayde Lima Stebling
Gastroenterologista titulada pela FBG. Endoscopista titulada pela SOBED.
Membro do corpo clinico do Hospital Biocor. Belo Horizonte, MG.
Adriana Pom Micbe Hirschfeld
Pediatra titulada pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Midica Assistente
do Grupo de transplante hepático do Hospital A. C. Camargo, São Paulo,
e do Hospital Sírio-Uban!s, São Paulo, SP.
Adriano Ml:tlara Gonzalez
Professor de Gastroenterologia Cirúrgica do Hospital São Paulo da Univer-
sidade Federal de São Paulo. Research Fellowship in Uver a.nd GI Trans-
plant, Department ofSurgery ofthe University of Miami, Florida. Médico
do Centro Terapiutico E&pecializado em Flgado (CETEFI) do Hospital da
Bene6ci~ncia Portuguesa de São Paulo. São Paulo, SP.
Aido Flb lo MeireUes de Souza
Mestre em Gastroenterologia pelo Instituto BrasUelro de E&tudos e Pesqui-
sas em Gastroenterologia OBEPEGE). São Paulo, SP. Professor Adjunto de
Gastroenterologia do Departamento de CHnica Midica da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de juiz de Fora, MG. Chefe do Serviço
de Gastroenterologia e Coordenador do Centro de Refer~ncia em Hepatites
do Hospital Universitário da Universidade Federal de juiz de Fora, MG.
Ahmed Abu-Shanab
Research Fellow, Allmentary Pharmabiotic Centre, Unlversity CoUege
of Cork. Ireland.
Alexandre Rodrigues Ferreira
Professor Adjunto do Departamento de Pediatria da UFMG. Doutor em
Medicina. Gastroenterologista Pediátrico do Setor de Gastroenterologia
Pediâtrica do Hospital das Clinicas da UFMG. Endoscopista pediátrico do
Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Oínic:as da UFMG.
Belo Horizonte, MG.
Aloisio Sales da Cunha
Professor Emérito do Departamento de Clínica Médica da UFMG. Belo
Horizonte, MG.
Am&ico de Olivdra Sllvi rio
Mestre em Medicina. Professor substituto da disciplina de Gastroentero-
logia da Universidade Federal de Goiânia. Chefe do Serviço de Gastro-
enterologia e Endoscopia Digestiva Alta do Hospital Geral de Goiânia.
Goiânia,GO.
Ana Beatriz de Vuconoelos
Membro da Clínica Céu Aberto, do Ambulatório de Estimulantes do Gru-
po Interdisciplinar de Estudos Álcool e Drogas, do Instituto de Psiquiatria
do Hospital das Clfnicas da Faculdade de Medicina da USP. Psicóloga do
CETEFI do Hospital dallenefici~ncia Portuguesa de São Paulo. Psicóloga
do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo. São Paulo, SP.
Ana Flávia PaS$01 Ra.mos
Gastroenterologjsta. Midica Assistente da Cl!nica de Gastroenterologia
da Santa Casa de Belo Horizonte e da Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais.. Mestranda em Gastroenterologia pela Faculdade de Medi-
cina da UFMG, llelo Horizonte, MG.
Ana Karla Gaburrl
Mestre em Gastroenterologla pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP).
Professora Assistente de Gastroenterologia da Universidade Metropolita·
na de Santos. Santos, SP.
Andri Gustavo Santos Pereira
Médico do Centro Tera~ulico Especializado em Fígado (CETEFI) do
Hospital da Beneficiencia Portuguesa de São Paulo, SP.
Andei Luh Tavares Pinto
Professor Associado da disciplina de Gastroenterologia da Universidade
Federal de juiz de Fora, MG. Mestre em Gastroenterologia pela Univer-
sidade Federal de São Paulo, SP. Juiz de Fora, MG.
Andréa de Faria Mendes
Médica da 18' Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio de ja-
neiro. Professora Auxlliar de Ensino da Universidade Gama FUho, Rio
de Janeiro, Rj.
Andreia Maria Camargos Rocha
Professora Associada, Departamento de Propedêutica Complementar,
Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora em Gastroe.nterologia pela
UFMG,llelo Horizonte, MG.
Angelo Alves de Mattos
Professor Titular da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade Fe-
deral de Ciências da Saúde de Pono Alegre (UFCSPA) e do Curso de Pós-
Graduação em Hepatologla da UFCSPA. Presidente da Sociedade Brasi-
leira de Hepatologia. Presidente da Associação Latino-Americana para o
E&tudo do Fígado, Pono Alegre, RS.
Angelo Paulo Ferrari Junior
Professor Adjunto e Chefe do Setor de Endoscopia da Universidade Fe-
deral de São Paulo. São Paulo, SP.
VI Colaboradores
Angelo Zambam de Mattos
Membro do Serviço de Gastroenterologia Clínica e Cirúrgica da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia de Porto Alegre. Mestrando do Curso de
Pós-Graduação em Hepatologia da UFCSPA, Porto Alegre, RS.
Arnaldo Berna! Filho
Médico do Centro Terapêutico Especializado em Fígado (CETEFI) do
Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Paulo, SP.
Arnaldo José Pontello Neves
Gastroenterologista do Hospital Israel Pinheiro, do Instituto de Previdên·
cia dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG.
Augusto Paulino Nettot
Chefe da !3• Enfermaria da Santa Casa do Rio de Janeiro. Professor Ti·
tular e Chefe do Departamento de Cirurgia da Escola de Medicina Souza
Marques, Rio de Janeiro. Membro Titular da Academia Nacional de Me·
dicina, Rio de Janeiro.
Briane André Vertuan Ferreira
Médica do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau·
lo,SP.
Bruno Squárcio Fernandes Sanches
Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da UFMG.
Membro do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Biocor. Belo Ho·
rizonte, MG.
Carlos Augusto Gomes
Professor Adjunto Doutor responsável pela Disciplina de Cirurgia do Sis·
tema Digestório da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
juiz de Fora (UFJF). Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões
{CBC). Membro Titular da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e
Enteral (SBNPE), Juiz de Fora, MG.
Carlos Henrique Diniz de Miranda
Professor Auxiliar do Departamento de Clinica Médica da Faculdade de
Ciências Médicas de Minas Gerais. Assistente Efetivo do Serviço de Gas·
troenterologia da Santa Casa de Belo Horizonte. Belo Horizonte, MG.
Carlos Sandoval Gonçalves
Professor Adjunto da Faculdade de Medicina da UFES. Chefe do Servi·
ço de Gastroenterologia do Hospital Universitário Cassiano Antônio de
Moraes do Centro Biomédico da Universidade Federal do Espírito San·
to. Vitória, ES.
Celso Marques Raposo Júnior
Médico do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau·
lo,SP.
Celso Mirra de Paula e Silva
Gastroenterologista. Membro do American College o f Gastroenterology.
Ex-Presidente da Sociedade de Gastroenterologia e Nutrição de Minas
Gerais. Belo Horizonte, MG.
Claudemiro Quireze Junior
Doutor em Medicina pelo Departamento de Cirurgia da Universidade
Federal de São Paulo. Assistente Doutor do Departamento de Gastroen·
terologia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.
Goiãnia, GO.
Cristiane Maria Fre.itas Ribeiro
Médica Patologista do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau·
lo. Médica Assistente do Departamento de Anatomia Patológica da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo. São Paulo, SP.
Dan Linetzky Waitzberg
Professor Associado da Disciplina de Cirurgia Experimental da Facul·
dade de Medicina da Universidade de São Paulo. Livre-Docente, Mestre
e Doutor em Cirurgia pela FMUSP. Diretor do Instituto de Cirurgia do
Aparelho Digestivo {ICAD) do Hospital da Beneliciência Portuguesa de
São Paulo. São Paulo, SP.
Daniella Cavalcanti
Pós-Graduada em Gastroenterologia pela PUC do Rio de janeiro. Mé·
dica Residente de Cllnica Médica da Santa Casa de Misericórdia do Rio
de Janeiro, RJ.
Daniella Ribeiro Einstoss Korman
Gastroenterologista. Capitã Médica e Endoscopista da Polícia Militar de
Minas Gerais. Belo Horizonte, MG.
Dario Ravazzi Arnbrizzi
Chefe do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Buco·Maxilo·Facial da
FAMECA, Catanduva, SP. Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo
Hospital Heliópolis de São Paulo, SP.
David Corrêa Alves de Lima
Diretor da Clinica BIOGASTRO - Núcleo de Gastroenterologia e Video ·
endoscopia Digestiva. Membro da SFED (Sociedade Francesa de Endos-
copia Digestiva). Membro da ASGE (American Society ofGastrointestinal
Endoscopy), Belo Horizonte, MG.
Dorina Barbieri
Livre-Docente em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo. Ex-Chefeda Unidade de Gastroenterologia do Instituto da
Criança do Hospital das Clínicas da FMUSP. Professora do Curso de Pós·
Graduação do Departamento de Pediatria da FMUSP, São Paulo, SP.
Dulciene Maria de Magalhães Queiroz
Professora Titular do Departamento de Propedêutica Complementar,
Faculdade de Medicina da UFMG. Doutora em Microbiologia pela Uni·
versidade Federal do Rio de Janeiro. Belo Horizonte, MG.
Eamonn M. M. Quigley
Professor do Medicine and Human Physiology, Alimentary Pharmabiotic
Centre, Department ofMedicine, Cork Urúversity Hospital, Cork, Irlanda.
Ex-Presidente do World Gastroenterology Organization. Ex-Presidente
do American College of Gastroenterology. Cork, Irlanda.
Edivaldo Fraga Moreira
Chefe da Cllnica Endoscópica do Hospital Fellcio Rocho. Belo Horizon·
te,MG.
Eduardo Botelho de Carvalhot
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da FMUFMG.
Belo Horizonte, MG.
Eduardo Figueiredo Benedetti
Médico do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau·
lo. São Paulo, SP.
Eduardo Nacur Silva
Mestre em Cirurgia. Cirurgião geral da Santa Casa de Belo Horizonte.
Membro do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Belo Horizonte, MG.
Eliza Maria de Brito
Mestre em Gastroenterologia. Professora Assistente da Faculdade de Ciên·
cias Médicas da UNIFENAS, em Belo Horizonte. Membro do Grupo de
Esôfago, Estômago e Duodeno do Instituto Alfa de Gastroenterologia,
Hospital das Clínicas, UFMG, Belo Horizonte, MG.
Elmar José Moreira Lima
Gastroenterologista em Belo Horizonte, MG.
Elson Vida! Martins Junior
Mestre em Gastroenterologia pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP).
Professor Assistente da Disciplina de Cllnica Médica da Faculdade de
Ciências Médicas de Santos, SP.

Eponina Maria de Oliveira Lemme
Professora As-iada do Departamento de Clinica M~ica da Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Olefe da Uni-
dade de Esôfago e do Ambulatório de Doenças do Esôfago, Serviço de
Gastroenterologia do Hospital Oementino Fraga Filho, UFRJ - Rio de
Janeiro,~-
Evand.r o de Oliveira Souza
Médico do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
F'bio Heleno de Lima Pace
Mestre e Doutor em Gastroenterologia pela &cola Paulista de Medicina
da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Professor Adjunto de
Gastroenterologia do Departamento de Cllnica M~ica da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG.
F'bio Rosa Morau
M~ico do CETEFI do Hospital da Bendicilncia Portuguesa de São Pau-
lo, SP.
Fausto E. Lima Pereira
Professor Titular de Patologia da Universidade Federal do Esp!rito Santo,
Núcleo de Doenças Infecciosas (NDI) da UFES, Vitória, ES.
Fauze Maluf Filho
Mestre em Medicina pelo Departamento de Gastroenterologia da Facul-
dade de Medicina da Universidade de São Paulo. Médico Assistente do
Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clinicas da USP.
Endoscopista do CETEFI do Hospital da Benefici!ncia Portuguesa de São
Paulo. Chefe do Serviço de Endoscopia do Instituto do Ctncer do Estado
de São Paulo, SP.
Felipe de Souza Atan
M~ico do CETEFI do Hospital da Benefici!ncia Portuguesa de São Pau-
lo, SP.
Fernando Augu.sto Vasconcellos Santos
Mestre em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da UF MG. Titular da
Sociedade Brasileira de Cancerologia e do Colégio Brasileiro de Cirurgia
Digestiva. Cirurgião do Hospital Governador Israel Pinheiro {IPSEMG)
e do Instituto Alfa do HC da UFMG - Belo Horizonte, MG.
F"vla Costa Cardoso
Médica do CETEFI do Hospital da Benefici!ncia Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
F"vlo Antonio Quilici
Professor Titular de Gastroenterologia e Cirurgia Digestiva da Faculdade
de Medicina do CCV da PUC-Campinas. Mestre em Medicina e Doutor
em Cirurgia pela Unicamp. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de En-
doscopia Digestiva. Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Coloprocto-
logia. Ex-Presidente da Associação Brasileira para o Estudo da S!ndrome
do Intestino Irritável, Campinas, SP.
Francisco César Nassar Tribulato
Médico do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Francisco Leóncio Dau.i
Médico do CETEFI do Hospital da Benefici!ncia Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Frederico Passos Marinho
Gastroenterologista titulado pela Federação Brasileira de Gastroentero-
logla. Mestrando em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da
UFMG. Belo Horizonte, MG.
Geru5a Marlmo de Almeida
Médica do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Colaboradorrs VIl
Gifone AguiM Rocha
Professor Associado, Departamento de Propedêutica Complementar, Fa-
culdade de Medicina/UFMG. Doutor em Microbiologia pela UFRJ, Belo
Horizonte, MG.
Gilberto Perón Júnior
Médico Assistente do CETEFI do Hospital da Beneficiencta Portuguesa
de São Paulo. São Paulo, SP.
Gilda Porta
Professora Livre-Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP. Mé·
dica Hepatologlslll Pedlátrica do Instituto da Criança do Hospital das OI-
Dicas da FMUSP. Médica do Grupo de Transplante Hepático do Hospital
A. C. Camargo e do Hospital S!rio-Libanês, São Paulo, SP.
Glaciomar Machado
Professor Titular de Gastroenterologia da Faculdade & Medicina da Uni-
versidade Federal do Rio de Janeiro. Ph.D. pela Universidade de Bristo~
Inglaterra. Membro Titular da Academia Nacional de Medicina (cadeira
18). Presidente da Organi~o Mundial de Endoscopia Digestiva - OMED
(I 998-2002). Presidente Honorário da Organização Mundial de Endosco-
pia Digestiva - OMED (2005). Rio de Janeiro, Rj.
Graziella Mattar Vieira de Alvarenga
Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia.
Endocrinologista do Hospital Socor. Belo Horizonte, MG.
Guilherme Santiago Mendes
Hepatologista e Gastroenterologista. Preceptor da Residência de Gastro-
enterologia do Hospital Governador Israel Pinheiro do Instituto de Previ-
dência dos Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG.
Guilherme Taramell dos Santos Cecil.io
Médico do CETEFI do Hospital da Beneliciência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Gustavo Miranda Martins
Assistente da Clínica Gastroenterológica da Santa Casa de Misericórdia
de Belo Horixonte. Ex-Estagiário do Serviço de Hepatogastroenterologia
do Hospital Sainte Margucrite, Marselha, França (Serviço do Prof. José
Sahel). Belo Horizonte, MG.
Heitor Rosa
Doutor em Medicina. Professor Titular da Disciplina de Gastroenteroiogia
da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás. Chefe do Ser-
viço de Gastroenterologia e Hepatologia do Hospital das Qlnicas da UFG.
Ex-Diretor da Faculdade de Medicina da UFGO. Goiânia, GO.
Henrique Eloy 8. C&ma.ra
Membro do Serviço de Cirurgia da Santa Casa de Misericórdia de Belo
Horizonte. Cirurgião em Belo Horizonte, MG.
Hilton Muniz Leio Filho
Médico Radiologista Especializado em Imagens do Abdome e Pelve. Se-
tor de Radiologia do Hospital do Coração, Parte de Medicina Interna.
São Paulo, SP.
Isaura Ramos Assumpçio
Mestre ern Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo. Assistente da Unidade de Gastroenterologia do Instituto da Crian-
ça do Hospital das Cllnicas da FMUSP, Médica Assistente da Unidade de
Gastroenterologia do Instituto da Criança do Hospital das Oln!cas da
FMUSP. São Paulo, SP.
Jaime Natan Eisig
Doutor em Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo. Chefe do Grupo de Estômago do Serviço de Gastro-
enterologia CUnica do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, SP.
VIII Colaboradores
Jander Toleclo Ferreira
Membro do Grupo de Esôfago e Estômago e do Grupo de Figado, Vias
Bilians, Plncreas e Baço do Instituto Alfa de Gasttoenterologia do Hos-
pital das Clinicas da UFMG. Cirurgião do instituto de Previdtncia dos
Servidores do Estado de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG.
Jean Rodrigo Ta farei
Gastroenterologista titulado pela FBG. Endoscopista titulado pela
SOBED. Doutor em Ciências Médicas pela Escola Paulista de Medicina,
da UFSP. Curitiba, PR.
Joffre Marcondes de Rnende
Professor Emérito da Universidade Federal de Goilnia. Goiânia, GO.
Joffre Rtunde FUho
ProfeNOr Assistente Doutor do Serviço de Gastroenterologla e Hepato·
logia do Hospital das Qinicas da Universidade Federal de Goils. Mestre
em Clínica Médica pela Faculdade de Medicina de Ribeirio Preto (Uni·
venidade de São Paulo). Goiinia, GO.
Jorge MaruJo PadUia Manuro
Mestre em Gamoenterologia pelo Hospital dos Servidores Públicos do
Estado de São Paulo. MMico Assistente do CETEFI, do Hospital da Be-
neficiência Portuguesa de São Paulo. São Paulo, SP.
José Alves de Freitas
Doutor em Gastroenterologia pela Escola Paulista de Medicina, São Paulo.
Professor Titular de CUnica Médica I da Faculdade de Medicina de Catao·
duva e Diretor da Faculdade de Medicina de Catanduva. Catanduva, SP.
José Celso Ardengh
Médico Assistente do Setor de Endoscopia e Ecoeodoscopia do Hospital
Israelita Albert Einstein. Médico Voluntârio do Setor de Endoscopia Di·
gestiva da Disciplina de Gastroenterologia da Escola Paulista de Medicina
(UNlFESP). São Paulo, SP.
José Oayrdl de Uma Andrade
Professor da Faculdade de Medicina de Barbauna, MG. Preceptor da Resi·
dência de Cl!nica MMica no Hospital Regional de Barbacena (FHEMIG).
Ex-Estagiário no Serviço de Hepatogastroentcrologia do Prof. Jose Sahel
no H6pital de la Conceptlon, em Marselha, França. Barbacena, MG.
José de Laurentys Medeiros
Professor Titular de Semiologia da Faculdade de Ciências Médicas de
&lo Horizonte. Chefe da Clínica Gastroenterológlca da Santa Casa de
Belo Horizonte. Titular da Academia Mineira de Medicina. Belo Hori·
zonte,MG.
José de Laurenly$ Medeiros Junior
Gastroenterologista e Eodoscopísta do Hospital da Policia MUitar de Belo
Horizonte, MG.
José Galvio Al•-e•
Chefe da 18• Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa de Misericórdia
do Rio de Janeiro. Professor Titular de Clínica Médica da Universidade
Gama Filho e da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional
Souza Marques. Professor de pós-graduação em Gastroentcrologia da Pon·
tificla Universidade Católica do Rio de Janeiro. Membro Titular da Acade·
mia Nacional de Medicina. Presidente da Federação Brasileira de Castro·
enterologia. Doutorem Medicina pela Faculdade de Medicina da UFMG.
Rio de Janeiro, RJ.
José Mauro Messias Franco
Chefe do Serviço de Gastroenterologla do Hospital Governador Israel
Pinheiro (IPSEMG). Sócio-Titular da FBG e da SGNMG. Belo Hori·
z.onte,MG.
José Sahel
Professor de Gastroenterologia e de Hepatologia da Universidade do Me·
diterrâneo (Aix-Marseille li). Marselha. Chefe do Serviço de Gastroente·
rologia do H6pital de la Conception, Marselha, França.
Jullana Becattini Guerra
Pesquisadora do Laboratório de Pesquisa em Bacteriologia da FM UFMG.
Professora da Universidade de ltaúna, MG. Belo Horizonte, MG.
Juliano Machado de Oh'veira
Mestre em Gastroenterologia pela Universidade de São Paulo (USP), São
Paulo, SP. Professor Assistente de Gastroenterologia do Departamento de
Clínica Médica da Universidade Federal de Juiz de Fora, MG.
Julio Maria Fonseca ChebU
Doutor em Gastroenterologia pela UNIFESP. Professor Associado e Di ·
retor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora,
MG. Pesquisador do CNPq. Juiz de Fora, MG.
Katia Valéria Bastos Dias Barbosa
Mestre e Doutora em Gastroenterologia pela Universidade Federal de
Minas Gerais, MG. Mêdica do Serviço de Gastroenterologia do Hospital
Unlversitârio da Universidade Federal de Jutt de Fora, MG. Professora
Assistente de Gastroenterologla do Departamento de Clínica MMica da
Universidade Federal de Juiz de Fora, MG.
Laura Cotta Omellas H alfdd
Doutora em Gastroenterologla pela Escola Paulista de Medicina
(UNlFESP).
Leonardo Reuter Motta Gama
Médico do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau·
lo, SP.
Liano Sia Moreira
Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do Hospital Socor. Membro
dos Serviços de Endoscopia Digestiva dos Hospitais Mate r ~i e Gover·
nador Israel Pinheiro (IPSEMG). Gastroenterologista titulado pela FBG.
Endoscopista titulado pela SOBED. Belo Horizonte, MG.
Lillana Andrade CbebU
Gastroenterologista pelo Hospital Universitário da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Juiz de Fora, Minas Gerais. Mestre em Ciências
da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de
Fora. Doutoranda do Programa de Pôs-Graduação em Saúde, Núcleo de
Pesquisa em Gastroenterologia. Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Juiz de Fora, MG.
Lincoln Eduardo VIIIela Vieira de Castro Ferreira
Doutor em Gastroenterologia pela Escola Paulista de Medicina - Uni·
versidade Federal de São Paulo, SP. Médico do Serviço de Gastroentero·
logia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora,
MG.
Lisandra Carolina M . Quilld
Cirurgiã do Aparelho Digestivo e Endoscopista. Cirurgiã do Hospital da
PUC. Campinas, SP.
Lorete Maria da SUva Kotu
Doutora em Gastroenterologia Cl!nica pela Escola Paulista de Medicina da
Universidade Federal de São Paulo. Titulada como Especialista em Gas-
troenterologia, Gastroenterologia Pediátrica e Clínica Médica. Professora
Adjunta Aposentada da Disciplina de Gastroenterologia do Hospital das
Qinícas da Universidade Federal do Paraná. Professora Adjunta do Cu r·
so de Medicina do Setor de Ciências Biológicas e da Saúde da Pontiflcia
Universidade Católica (PUC) do Paraná. Professora do Curso de Espe·
ciali2ação em Adolescência da PUC-Paraná. Chefe do Serviço de Castro·
enterologia do Hospital Universitário Cajuru da PUC·Paraná. Membro
Internacional do American College o f Gastroenterology. Curitiba, PR.
Lucas Cagnin
Médico do CETEFI do Hospital da Benefid~ncia Portuguesa de São Pau·
lo, SP.
Lucas Souto Nadf
Médico do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo, SP.

Ludana Dias Mordzsohn
Professora Adjunta Doutora do Departamento de CUnica Médica da Fa-
culdade de Medicina da UFMG. Membro do Grupo de Proped&ltica do
Instituto Alfa de Gastroenterologia do Hospital das Olnlcas da UFMG.
Belo Horizonte. MG.
Lucia.na Dl.nlr. Silva
Professora Associada, Departamento de Ofnica Médica, Faculdade de
Medicina da UFMG. Coordenadora de Projetos de Pesquisa e Extensão
do Ambulatório de Hepatites Virais do instituto Alfa de Gastroenterologia
do Hospital das Clinicas da UFMG,Ilelo Horizonte, MG.
Luciano Cézar Ribeiro Magalhães
Gastroenterolog!sta e Endosropista. Professor Assistente da Faculdade
Federal de Medicina de Montes Oaros. MG.
Luis Femando Dutra Di.n.iz
Gastroenterologista e Endoscopista Titulado. Sete Lagoas, MG.
Lui1 Augusto Carneiro D'Albuquerque
Profe$$0r Titular dn Departamento de Gastroenterologia, Disciplina de
Transplante de Fígado, da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo. Diretor Cirúrgico do CETEFI, Hospital da lleneficiência Por-
tuguesa de São Paulo, SP.
Lub; Cláudio Miranda da Rocha
Endoscopista Assistente do Hospital Ma ter Dei e do I Iospital da Policia
Militar de Minas Gerais. Especialista em Endoscopia do Aparelho Diges-
tivo titulado pela SOBED. Curso de Especialização em Endoscopia Di-
gestiva em Lyon, França. Mestre em Gastroenterologia pela Faculdade de
Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG.
L..U de Souu e Sil.a Júnior
Professor da Universidade de Ciência da Saúde de Alagoas. Médico do
Hospital Univer$itário da Universidade Federal de Alagoas. Maceió, AL
Lu11Gonuga VuCoelho
Professor Titular do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de
Medicina da UFMG. Subchefe do Instituto Alfa de Gastroenterologia do
Hospital das Clínicas da UFMG, Belo Horizonte, MG.
Luiz Roberto Kotze
Médico Patologista, titulado pela Sociedade Brasileira de Patologia (SBP).
Médico colaborador do Grupo de Pesquisa em Doenças do Sistema Diges-
tório da PUC-PR. Patologista do Laboratório CITOPAR. Curitiba, PR.
Lub Ronaldo Alberti
Endoscopista e diretor-técnico da Clínica Biogasrro de Belo Horizonte.
Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia da UFMG. Mestre e Dou-
tor em Cirurgia pela UFMG. Membro Titular da Federação Brasileira de
Gastroenterologia e da SGNMG. Membro Adjunto do Colégio Brasileiro
de Cirurgiões. Membro da SOBED. Belo Horizonte, MG.
Maba da Silva Costa
Médica do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Maraci Rodrigues
Doutora em Pediatria pela Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo. Assistente do Departamento de Gasrroenterologia do Instituto
Central do Hospital das Oínícas da fMUSP. Ex-Estagiária do Departa-
mento de Pediatria- Divisão de Ga.stroentcrologia e Nutrição da UCLA,
Los Angeles, Califomia. São Paulo, SP.
Marcet. Mendes Auumpçio
Médica do CETEFI do Hospital da llenefià~ncia Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Marcelo Augusto Fontenelle Ribeiro Júnior
Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Slo Paulo. São Pau-
lo,SP.
Colaboradores IX
Marcelo Henrique de OUvri.ra
Especialista em Gastroenterologia pelo Serviço de Gastroenterologla do
Hospital Governador Israel Pinheiro (IPSEMG, Belo Horizonte). Barba-
cena,MG.
Márcio Guimaries Moreira Dias
Gastroenterologista e Endoscopista. Patos de Minas, MG.
Marcos Vinicius Perlnl
Assistente Doutor do Serviço de Cirurgia de Fígado e Hipertensão Portal.
Hospital das Cl!nicas, FMUSP. São Paulo, SP.
Maria Clara Fre.itas Coelho
Assistente Voluntária da VI Enfermaria de Mulheres da Santa Casa de
Belo Horizonte, MG.
Maria da Penha Zago Gomes
Professora Adjunta de Cllnica MMica do CentrO Biomédico da Univer-
sidade Federal do Esplrito Santo. Vitória, ES.
Maria de Lourd<$ de Abreu Ferrari
Professora Adjunta Doutora do Departamento de Clinica Médica da Fa-
culdade de Medicina da UFMG. Membro do Grupo de Coloproctologia e
Intestino Delgado e Coordenadora do Ambulatório de Intestino Delgado
do Instituto Alfa de Gastroenterología, Belo Horizonte, MG.
Maria do Carmo Friche Passos
Professora Adjunta Doutora do Departamento de Olnlca Médica da Uni-
versidade Federal de Minas Gerais. Pós-Doutorado em Gastroenterologia
pela Harvard Medicai School (EUA). Belo Horizonte. MG.
Maria Eliubeth Calore Neiva
Médica do CETEFI do Hospital da Benefiàência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Maria Ermellnda CamUo
Professora Auxiliar e Diretora do Centro de Nutrição e Metabolismo da
Faculdade de Medicina de Lisboa. Lisboa, Portugal
Maria Juliana Louggio Cavalcanti
Médica do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Ma.r ua Fonseca Magalhilu
Professora AU1iliar do Departamento de Cllnica Médica da Faculdade de
Ciênàas Médicas de Minas Gerais. Assistente Efetiva do Serviço de Gas-
troenterologia da Santa Casa de Belo Horizonte, MG.
Marta Carvalho Galvio
Médica do staffda 18• Enfermaria da Santa Casa de Misericórdia do Rio
de Janeiro. Chefe do Serviço de Radiologia do Hospital São Zacarias do
Hospital Geral da Santa Casa do Rio de Janeiro. Professora Assistente de
Radiologia da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-Educacional
Souza Marques e da Universidade Gama Filho. Mestre em Radiologia pela
Universidade Federal do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ.
Mauro Bafutto
Mestre em Gastroenterologla pela UnJvemdade Federal de São Paulo.
Professor Convidado da Faculdade de Medicina da Universidade Federal
de Goiás, Goilnia. Diretor Clinico e Pesquisador do Instituto Goiano de
Ga.stroenterologia. Goilnla. GO.
MounibTada
Membro do Instituto Brasileiro de Estudos e Pesquisas em Gastroen-
terologia (IBEPEGE) e do lmtituto de Gastroenterologia de São Paulo
(IGESP). Chefe da Unidade de Gastroenterologia do Hospital do Cora-
ção. São Paulo, SP.
X Colaboradores
Naisa Oliveira Alvim Mattedi
Médica do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Natália Cordeiro
Médica Residente de Clinica Médica da Santa Casa de Misericórdia do
Rio de janeiro, R).
Patrícia Barbosa Ferrari
Pediatra Titulada pela Sociedade Brasileira de Pediatria. Pediatra da Tria-
gem Neonatal do Estado do Paraná, Fundação Ecumênica da Proteção ao
Excepcional. Curitiba, PR
Patrícia Lofêgo Gon~alves
Médica do Serviço de Gastroenterologia, Centro Biomédico, Universidade
Federal do Espirito Santo (UFES). Vitória, ES.
Paula Amorirn Novais
Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ. Médica do Serviço de Gastroen-
terologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, UFRJ. Rio
de janeiro, R).
Paula Hugueney Cruz
Médica do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Paulo Cesar Andriguetto
Mestre em Cirurgia. Coordenador Geral da Residência do Hospital Nos-
sa Senhora das Graças de Curitiba. Preceptor de Residência em Cirurgia
do Aparelho Digestivo do Hospital das Clínicas da UFPR. Cirurgião As-
sistente Estrangeiro da Faculdade de Medicina de Montpellier, França.
Curitiba, PR.
Paulo Fernando Souto Bittencourt
Doutor em Pediatria pela Faculdade de Medicina da UFMG. Endoscopis-
ta Pediãtrico do Instituto Alfa (HC da FMUFMG) e do Hospital Fellcio
Rocho. Belo Horizonte, MG.
Paulo Gustavo Kotze
Médico Coloproctologista. Membro Titular da Sociedade Brasileira de
Coloproctologia. Médico do Serviço de Coloproctologia da Aliança Sai\de
do Hospital Universitário Cajuru (PUCPR). Mestre em Ciências da Saúde
pelo Setor de Ciências Biológicas da Pontiflcia Universidade Católica do
Paraná. Curitiba, PR.
Paulo Herman
Professor Associado do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP.
Chefe do Serviço de Cirurgia de Fígado e Hipertensão Portal do Hospital
das Clinicas da Universidade de São Paulo. São Paulo, SP.
Paulo Roberto Savassi Rocha
Professor Titular do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medici-
na da Universidade Federal de Minas Gerais. Chefe do Instituto Alfa de
Gastroenterologia do Hospital das Clinicas da UFMG. Belo Horizonte,
MG.
Paulo Villar do Valle
Chefe do Setor de Imagens da Casa de Saúde São José. Rio de janeiro,
R).
Pedro Duarte Gaburri
Professor Adjunto de Gastroenterologia do Departamento de Clínica Mé-
dica da Universidede Federal de juiz de Fora, MG.
Penélope Lacrísio dos Reis Menta
Mestranda do Programa de Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina
da UFMG. Nutricionista do Ambulatório de Hepatites Virais do Insti-
tuto Alfa de Gastroenterologia (Hospital das Clinicas da UFMG). Belo
Horizonte, MG.
Priscila Lopes
Médica do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Rafael Hygino Rodrigues Cremonin
Médico do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Raul Carlos Wahle
Médico do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Renato Dani
Professor aposentado do Departamento de Cínica Médica da FMUFMG.
Ex-Chefe do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Israel Pinheiro,
do Instituto de Previdência dos Servidores do Estado de Minas Gerais.
Titular da Academia de Medicina de Minas Gerais. Membro Honorário
da Academia Nacional de Medicina. Ex-Presidente da Federação Brasi-
leira de Gastroenterologia e da Sociedade Brasileira de Hepatologia. Belo
Horizonte, MG.
Renato Ferrari Letrinta
Médico do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.
Renato Mitsunori Nisíhara
Ph.D. Professor Titular da disciplina de Microbiologia e Imunologia
Médica do Departamento de Medicina da Universidade Positivo. Pro-
fessor Responsável pela disciplina de Microbiologia e Imunologia Mé-
dica do Departamento de Medicina da Faculdade Evangélica do Paraná
(FEPAR). Membro do Grupo Docente Estruturante do Curso de Medicina da
FEPAR. Pesquisador do Grupo de Pesquisa do Laboratório de !muno-
patologia da Universidade Federal do Paraná e Responsável Técnico do
Laboratório de lmunopatologia da UFPR Consultor do Setor de Imu-
nologia do Citolab, Laboratório de Citologia Clínica e Histopatologia.
Curitiba, PR.
Renato Rocha Passos
Chefe de Cínica da 13' Enfermaria do Hospital Geral da Santa Casa de
Misericórdia do Rio de janeiro. Professor Auxiliar da Universidade Gama
Filho. Professor Auxiliar da Faculdade de Medicina da Fundação Técnico-
Educacional Souza Marques. Rio de Janeiro, R).
Ricardo Cesar Rocha Moreira
Cirurgião Vascular e Endovascular. Diplomado pelo American Board
of Surgery. Mestre e Doutor em Cirurgia pela Universidade Federal do
Paraná. Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular do Hospital Universitário
Cajuru da PUC do Paraná, em Curitiba. Membro Titular e Ex-Mestre
do Capítulo do Paraná do Colégio Brasileiro de Cirurgiões. Presidente
da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, Regional do
Paraná. Curitiba, PR
Ricardo Guilherme Viebig
Mestre em Gastroenterologia pelo IBEPEGE, São Paulo. Membro Titular
do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva. Editor Consultivo da Revista
Arquivos de Gastroenterologia. São Paulo, SP.
Ricardo P. B. Ferreira
Gastroenterologista pelo Serviço de Gastroenterologia Clínica do Hospi-
tal das Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia. Professor de Gas-
troenterologia da Universidade do Estado do Amazonas e do Centro Uni-
versitário Nilton Lins.
Roberto Franceschelli Neto
Médico do CETEFI do Hospital da Beneficiência Portuguesa de São Pau-
lo,SP.

Roberto Pimentel Dias
Professor Adjunto do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de
Medicina da UFMG. Chefe do Serviço de Clínica Médica do Hospital Go·
vernador Israel Pinheiro (IPSEMG). Belo Horizonte, MG.
Roberto Santoro MeireDes
Médico Gastroenterologista em Belo Horizonte, MG.
Rodrigo de Oliveira Peixoto
Professor Assistente da Disciplina de Cirurgia do Sistema Digestório da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF).
Mestre em Cirurgia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Mem·
bro Titular da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral
(SBNPE).
Rodrigo M. Quera
Gastroenterologista, Clinica Las Condes, Santiago do Chile. Honorary
Lecturer, Department o f Gastroenterology, University o f Chile Hospitais
and Clinics, Santiago, Chile.
Rodrigo Macedo Rosa
Membro Titular da Federação Brasileira de Gastroenterologia e Sociedade
Brasileira de Endoscopia Digestiva. Coordenador da Residência MMica
e Estágios em Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa de Gastroentero·
Iogia - Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.
Belo Horizonte, MG.
Rodrigo Vianna, MO
Diretor do Programa de Transplante Intestinal e Multivisceral, Professor
Associado do Departamento de Cirurgia. Indiana University Health and
Clarian Transplant lnstitute, lndianápolis, USA.
Rogério Luiz Coutinho Lopes
Professor Assistente do Departamento de Cllnica Médica da Faculdade
de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG.
Rogério Luiz Pinheiro
Professor Assistente do Departamento de Cllnica Médica da Faculdade
de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG.
Sandra Beatriz Marion Valarini
Médica Gastroenterologista e Endoscopista Titulada. Mestre em Medici·
na de Urgência pela PUCPR. Professora de Medicina da PUCPR. Curi·
tiba,PR.
Shirley Ramos da Rosa Utlyama
Ph.D. Professora Associada do Departamento de Patologia Médica da
Universidade Federal do Paraná. Professora da Disciplina de Imunologia
Colaboradores XI
Clínica e Disciplina de Estágio Obrigatório Profissionalizante do Centro
de Farmácia da UFPR.
Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas
da UFPR. Curitiba, PR.
Taiane Costa Marinho
Médica do CETEFI do Hospital da Beneliciência Portuguesa de São Pau·
lo,SP.
Thiago Beduschi, MO
Fellow do Programa de Transplantes, Departamento de Cirurgia, Indiana
University Health and Clarian Transplant lnstitute, lndianapolis, USA.
Vânia Luiza Cochlar Pereira
Professora Assistente do Departamento de Clínica Médica da Faculdade
de Medicina da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, R). Mestre em
Gastroenterologia pela UFRJ. Rio de Janeiro, R).
Verônica Desirée Samudio Cardozo
Médica do Centro Terapêutico Especializado em Fígado (CETEFI) do
Hospital da Beneliciência Portuguesa de São Paulo. São Paulo, SP.
Victor B. Koehne
Gastroenterologista e Endoscopista. Mestre em Gastroenterologia pela
Faculdade de Medicina da UFMG. Belo Horizonte, MG.
Vitor Antonino Mendes de Sá
Chefe do Serviço de Gastroenterologia do Hospital Evangélico de Belo
Horizonte. Gastroenterologista e Endoscopista. Belo Horizonte, MG.
Vitor Arantes
Membro de Serviço de Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa de Gastro·
enterologia (Hospital das Clínicas da UFMG). Especialização em Colan·
giopancreatografia Endoscópica Retrógrada e Terapêutica Endoscópica
na Universidade Autônoma de Barcelona. Research Fellow em Ultras·
som Endoscópico, University ofTexas Medicai Branch, Galveston, EUA.
Mestre em Gastroenerologia pela Faculdade Medicina da UFMG. Belo
Horizonte, MG.
Walton Albuquerque
Coordenador Médico do Serviço de Endoscopia Digestiva do Instituto Alfa
de Gastroenterologia (do Hospital das Clínicas da UFMG) e do Hospital da
Policia Militar de Minas Gerais. Endoscopista Assistente do Hospital Felício
Rocho. Membro Titular da SOBED e do CBC. Especialização em Endosco·
pia em Lyon, França. Doutor em Gastroenterologia pela FMUFMG.
Washington Luiz dos Santos Vieirat
Doutor em Gastroenterologia. Assistente da Clínica Gastroenterológica
da Santa Casa de Misericórdia, Belo Horizonte, MG.
Dedicatória

Dedico este livro a Lucia Soares de Albuquerque, verdadeira irmã mais vellia, amiga em todos
os momentos, falecida dias antes de seu centenário, e a Célio Diniz Nogueira, grande mestre
de cirurgia, grande amigo.

R. Dani

Para meus mestres da vida, diletos pais, Abelardo e Mariinha.

Para meus mestres de iniciação na ciência e na arte de Hipócrates, nos exemplos luminosos de
José de Laurentys Medeiros e Luiz de Paula Castro, bússolas orientadoras que me conduziram
ao saber sábio e de prática aprendizagem com um Vaz Coellio.

Com especial reconhecimento ao professor Renato Dani, pelo generoso convite que me abre
as portas deste livro de referência para toda a gastroenterologia brasileira, por ele magistral-
mente concebido.

Maria do Carmo Friche Passos

Meus filhos e netinhos
Há muitos anos um árabe, homem importante entre os seus,
dirigiu a um arqueólogo inglês, de nome Austen Henry Layard,
as palavras de espanto e respeito que verão adiante. O que mo-
tivou toda a emoção e admiração do xeique foram as descober-
tas trazidas à luz do dia pelo arqueólogo. Esse inglês, nascido
de famllia modesta e mais tarde nomeado Sir, desenterrou das
areias do deserto maravilhas de um passado remoto, testemu-
nhas palpitantes do esplendor da perdida civilização assíria. Ele
é um bom exemplo de como um homem de poucos recursos
materiais, mas determinado, transforma sonhos em realidade.
Layard continuou o trabalho do francês Paul-~mU Botta, pio-
neiro no campo da arqueologia mesopotâmica, com quem se
encontra.ra e cujas conversas muito o influenciaram. O francês
era, também, um médico como o trisavô, o bisavô, o avô e a
avó de vocês, meus netos, o que não deixa de gerar um certo
ar de empatia... Botta constitui outro belo exemplo de como
nada interfere entre um homem e seu sonho, se o espírito é
forte. Agora, fechem os olhos, imaginem-se sobre uma duna
no deserto do lraque e ouçam o árabe:
•Meu pai e o pai de meu pai, antes de mim, abriram aqui as
suas tendas... Há dou séculos que os verdadeiros crentes- Alá
seja louvado, s6 eles possuem a verdadeira sabedoria! - se es-
tabeleceram neste país, e nenhum deles jamais ouviu falar em
palácios subterr4neos, tampouco aqueles que os precederam.
Então, eis que aparece um franco, de um país afastado muitos
dias de viagem, vai ele diretamente ao lugar, pega um bastão e
traça uma linha para cá, uma linha para lá. Aqui, diz, está o
palácio, e acolá está o portão. E mostra-nos o que, durante toda
a nossa vida, esteve sob os nossos pés, sem que nada soubésse-
mos. Maravilhoso! Maravilhoso! Aprendeste isso pelos livros,
por artes mágicas, ou pelos vossos profetas? Di-lo, 6 Bei! Diz-me
o segredo da sabedoria!•
Assim discursou o aturdido xeique Abd-AI-Rahrnan. Eu
também queria saber esse segredo e meu coração se aquece ao
imaginar que - quem sabe? -vocês o descubram. ~possível
que o caminho para lá chegar inclua ter um espírito aberto e
desarmado, inteligência, curiosidade, observação critica e sim-
plicidade. Simplicidade de espírito para reconhecer que pouco
se sabe e que sempre devemos buscar aprender mais; humildade
para perceber que a verdadeira sabedoria é mais que erudição,
mas que, ao mesmo tempo, permita sentir cada alvorada como
um reinício e cada dia como outro momento para se procurar
o que toda a vida esteve sob os nossos pés.
Com o amor do Rerwto
 Apresentação
O Brasil é um país suficientemente importante em Gastro-
enterologia para ter, em 11ngua portuguesa, um bom tratado de
doenças do aparelho digestivo, como, de fato, existe. Um destes
foi editado por Renato Dani e Luiz de Paula Castro, e conta com
várias edições. A presente obra, Gastroenterologia Essencial, é
mais compacta que o livro anterior, uma atualização crítica,
motivada pelos mais recentes progressos em Gastroenterologia.
Penso que Renato Dani é, realmente, a pessoa apropriada para
redigi-lo. Eu o conheço há mais de 40 anos. Foi um dos primei-
ros colaboradores do meu Serviço de Gastroenterologia Clínica
e do Grupo de Pesquisas em Patologia Digestiva de Marselha,
setor este muito orientado para o pâncreas. Rapidamente, me
dei conta das qualidades que fazem dele um pesquisador inter-
nacionalmente conhecido: é detentor de uma inteligência viva,
bastante cético para rejeitar, sem dar maior atenção, o inútil e
o falso, ainda que revestidos de uma roupagem que impressio-
na, assim como tem a capacidade de identificar o relevante- e
apreendê-lo. Juntos, em meu laboratório, estudamos os efeitos
da refeição simulada sobre a secreção pancreática do homem,
o que tinha sido descrito apenas no cão, por Pavlov (fase cefá-
lica da secreção pancreática). Voltando a Belo Horizonte, ele
soube utilizar os meios de que dispunha, analisando prospec-
tivarnente um material patológico enorme, em comum com o
seu amigo Célio Nogueira. Exploraram a anatomia patológica,
a epidemiologia, a clínica, a cirurgia, enfim, a patologia pan-
creática brasileira sob múltiplos aspectos, bem como seu papel
nosológico. Fizeram isso tão bem que permitiram conhecer as
doenças do pâncreas melhor do que em diversos outros países
mais equipados. Após sua iniciação, Renato Dani não se deixou
repousar. Ele compreendeu que métodos sofisticados de pes-
quisa, como a biologia molecular, não tornam inútil a pesquisa
clínica, como muitos imaginam. De fato, não é raro observar
que trabalhos complexos e bem elaborados não se aplicam a
nenhum problema preciso. Multiplicando as conferências no
Brasil e em numerosos países da América e da Europa, ele pode
ser considerado, sem favor, um dos responsáveis pela vitalidade
da pesquisa em Gastroenterologia no Brasil. Ninguém duvide
que este livro, que traz uma visão precisa sobre múltiplos as-
pectos da patologia do aparelho digestivo, se compare aos bons
similares publicados na literatura internacional.
Henri Sarles
Marselha.
 Prefácio à Quarta Edição
Esta quarta edição de Gastroenterologia Essencial apresenta
algumas diferenças se comparada com a anterior. A primeira e
mais importante novidade é a inclusão da professora Maria do
Carmo Friche Passos como autora associada. A doutora Maria
do Carmo é Professora Doutora da Faculdade de Medicina da
UFMG. S um nome bastante conhecido da Gastroenterologia
nacional, sobretudo entre aqueles que se interessam pelas do-
enças funcionais do aparelho digestivo. A sua inclusão certa-
mente valoriza o nosso livro e é muito bem-vinda.
O texto foi todo revisto para ficar conforme as normas do
mais recente Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa. A Edi-
tora Guanabara Koogan, por sua vez. utilizou um programa de
computador que padroniza os termos mais usados em Medi-
cina, para uniformizar a grafia dessas palavras nos livros que
edita Particularmente, estranhamos algumas poucas palavras,
mas todas foram pesquisa das pela Editora e se encontram jus-
tificadas no vernáculo.
Do ponto de vista científico, o livro foi revisado integralmen-
te. Dois capltulos foram excluídos, por não serem mais rele-
vantes para a Gastroenterologia clfnica ou por tratarem de um
teste propedêutico já rotineiro; outros tiveram a colaboração de
novos autores ou, ainda, foram incluídos por versarem sobre
conhecimentos recentes, como o caso do 113, Transplante de
Intestino e Multivisceral. Os capítulos que seguem essas normas
são: 23, 25, 34, 35, 50, 76, 92, 105 e 113. O livro é fartamente
documentado com figuras em preto e branco e, em relação às
edições anteriores, conta com mais ilustrações coloridas. Que-
remos insistir no fato de que, apesar dos avanços dos testes
diagnósticos, o exame clínico é fundamental. Devemos ouvir
os doentes, interrogá-los e proceder ao exame fisico cuidadoso.
Muitas vezes, o doente, ao contar a sua história, nos entrega o
diagnóstico. Um exemplo edificante desses fatos é o livro de Za-
chary Cope (1881-1974), Early diagnosis ofthe acute abdomen,
publicado a primeira vez em 1921, com inúmeras edições. Foi
atualizado apenas em seus comentários sobre exames comple-
mentares modernos, por William Silen, professor de Cirurgia
da Harvard School of Medicine. Este livro é uma obra-prima
de Medicina Clínica e continua tão atual e útil quanto o era em
1921, justamente por privilegiar a clfnica. A última edição, a
vigésima, é de 2000.
Dois colegas faleceram durante os trabalhos de preparação
do livro, e lamentamos profundamente essas mortes e a falta
que farão: o Professor Doutor Washington Luiz dos Santos
Vieira, falecido por ocasião da 3' edição, e o Professor Doutor
Augusto Pauüno Netto, durante a feitura da quarta edição. Am-
bos foram muito importantes em edições passadas e estão incluí-
dos nesta Manifestamos aqui a nossa saudade e respeito.
Finalmente, queremos, mais uma vez, agradecer aos co-
laboradores, nacionais e estrangeiros, pelo esplêndido tra-
balho ao escrever os seus capltulos. Agradecemos, também,
aos leitores, e estamos abertos para suas sugestões e criticas.
Não poderíamos deixar de agradecer à diretoria do GEN
J Grupo Editorial Nacional - do qual faz parte a Guanaba-
ra Koogan -, na pessoa de seu diretor-presidente, Sr. Mauro
Koogan Lorch, que sempre nos prestigiou e tratou com distin-
ção. Agradecemos também ao pe.ssoal técnico da área da saú-
de: Sérgio Pinto, Robson Domingues, Aluisio Affonso, Juliana
Affonso, Maria Fernanda Dionysio e Beatriz Carneiro, dentre
outros que trabalharam no livro. A todos que nos apoiaram e
incentivaram, o nosso muito obrigado.
Os autores.
 Prefácio à Terceira Edição
Esta terceira edição da Gastroenterologia Essencial pretende
seguir a mesma orientação das edições precedentes: compac-
ta, informativa e atualizada. A boa acolhida das duas edições
ante.riores justifica a atual e constitui, para o autor e colabora-
dores, motivo de muita satisfação. Algumas mudanças foram
introduzidas visando atender leitores e tratar de matéria que
foi menos ventilada na segunda edição. O livro aumentou um
pouco, agora tem 112 capítulos. Como sempre, os colaborado-
res fizeram um belo serviço, sobretudo se considerarmos que é
muito mais difícil escrever compactamente do que sem limites.
Aproveito, portanto, para agradecer a todos que escreveram
para as três edições e dizer-lhes da minha admiração e gratidão.
Sou particularmente rec<~nhecido aos amigos Adávio de Oli-
veira e Silva. Luiz Gonzaga Vaz C<lelho, Lorete Maria da Silva
Kotze. Mounib Tacla e à Mturma" de Juiz de Fora. O entusiasmo
deles contagia e impulsiona. Não posso deixar de mencionar
os meus residentes, que, através dos anos, constituiram motivo
de orgulho e um estímulo continuado.
Em 2004 faleceu o professor Uberato João Affonso Di Dio.
Foi uma grande perda para o ensino e a pesquisa, tanto no Bra-
sil, quanto na América do Norte. Fui seu monitor de Anatomia
Humana na Faculdade de Medicina da UFMG e quero dar-lhe
o meu adeus nestas páginas.
Ao Sr. Mauro Koogan Lorch, diretor da Guanabara Koogan,
um verdadeiro gentleman, minha gratidão por sua confiança
e muitas gentilezas.
Ao Sr. Sérgio Alves Pinto, o meu muito obrigado por seus
cuidados e dedicação para fazer o melhor posslvel editorial-
mente.
Finalmente, expresso minha esperança de que o livro con-
tinue a ser útil a médicos e estudantes que se interessam pela
Gastroenterologia.
RenatoDani
Verão de 2006.
 Prefácio à Primeira Edição
Este livro foi encomendado pelo Sr. Mauro Koogan Lorch,
da Editora Guanabara Koogan. Ele desejava uma obra que fosse
compacta, atualizada, de leitura amena, e que servisse a estu-
dantes, clínicos e especialistas. Na realidade, ele estava pro-
pondo uma tarefa bastante dificil e, por isso, a minha primeira
resposta foi um assustado não. No Natal de 1996, o Sr. Mauro
renovou o convite e, com seus argumentos envolventes e sim-
páticos, acabou por obter a temerosa aquiescência deste escri-
ba. Antes do sim definitivo, porém, procurei ouvir colegas que
poderiam me auxil.iar a cumprir aquele contrato tão específico.
Assim, expliquei ao Adávio de Oliveira e Silva de que se tratava,
e perguntei-lhe o que achava. A resposta foi o que o Adávio é:
uma explosão de dinâmico otimismo e entusiasmo. Com essa
positiva injeção de ânimo, convidei, em seguida, colaborado-
res reconhecidamente respeitados por seus conhecimentos e
experiência, e entreguei a eles, e a seus grupos, algumas partes
do livro. Ao Pedro Gaburri, Aécio Meirelles e Adil.ton Orne-
las, encomendei a primeira seção do livro; ao Máráo Tolenti-
no, confiei doenças do esôfago; ao Luiz Gonzaga Vaz Coelho,
o bloco do estômago; à Lorete Kotze, a patologia do intestino
delgado; ao Adávio, o figado; ao Mounib Tada, as alterações do
intestino grosso; e, a outros colegas, capítulos isolados. Creio
que os leitores concordarão em que todos os colaboradores,
nacionais e internacionais, se saíram muito bem, como era de
se esperar, e agradeço a cada um o seu esforço e competênáa.
O meu amigo, Professor Henri Sarles, de Marselha, escreveu a
"Apresentação". Fiz questão de convidá-lo porque tenho por
ele o maior respeito e afeição. O Prof. Sarles é líder de uma
prestigiosa escola de Gastroenterologia, com discípulos atu-
antes por todo o mundo, muitos aqui no Brasil.. A sua cultura
é algo de notável, não só médica, mas humanJstica, o que faz
dele um homem à altura das melhores tradições da escola fran-
cesa. ~um homem que é quelqu'un et quelque chose. O atual
comandante dessa Escola de Marselha é o Prof.]osé Sahel, de
renome internacional, que também colabora neste livro, e que
mantém a tradição de nossa escola. Os leitores notarão que o
Pro f. Sarles usou, a meu respeito, palavras fraternas, exageradas,
tais como um amigo se refere a outro, mas que, não obstante,
me deixaram emoáonado e grato. Reconheço que muito devo
a minha formação profissional ao Prof. Sarles, a cuja escola
tenho a honra de pertencer, e, também, aos Professores Luigi
Bogliolo e, especialmente, João Galizzi; deste, fui assistente por
muitos anos, e não conheço quem lhe seja superior em decência,
retidão e respeito a seus semelhantes; aquele introduziu-me na
pesquisa experimental e ensinou-me a ser crítico.
Durante a impressão do livro, perdemos Eduardo Botelho
de Carvalho, colaborador em nossos livros médicos e colega na
Faculdade de Medicina da UFMG. Faleceu prematuramente,
aos 44 anos, em plena efervescência de uma carreira em franca
ascensão. Realmente, lamentamos muito. Devo assinalar a pa-
ciência do Sr. Sérgio Alves, ocasionalmente necessária, durante
a gestação da obra; é sua a responsabilidade por todo o trabalho
gráfico envolvido na feitura deste livro. Ao agradecer à Gua-
nabara Koogan a confiança em mim depositada, pergunto-me
se o Sr. Mauro aceitou o trabalho terminado como aquilo que
imaginara, pois muito compacto o livro não ficou, afinal são
100 capítulos... Reconheço, ademais, que alguns destes acaba-
ram mais longos do que eu desejava, mas achei que estavam
tão informativos que não deveria podá-los. Sobretudo, tenho
a esperança de que os colegas encontrem em suas páginas res-
postas para as indagações do dia a dia, e até mesmo algumas
informações que serão parte rotineira da formidável medicina
que se prenuncia para o século XXI.
Lembro que, apesar de muito cuidado com as informações
relacionadas à terapêutica, esse é um território muito movediço,
e alterações podem aparecer a qualquer momento.
Gostaria de terminar esse prefácio citando o padre Antonio
Vieira (Lisboa, 6/2/1608- Salvador, Bahia, 18/7/1697), ao es-
crever sobre a arte de semear, num franco anunciar de Guima-
rães Rosa: Nas outras artes, tudo é arte: na música tudo seJaz por
compasso, na arquitetura, tudo se Jaz por regra, na aritmética
tudo se faz por conta, na geometria tudo se Jaz por medida. O
semear não é assim. 2 uma arte sem arte: caia onde cair.
RenatoDani
Belo Horizonte, verão de 1998.
 Sumário
PARn I Generalidades, 1
1 Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa, 3
Laura Carta Orne/las Halfeld, Julio no Machado de Oliveira
e Adilton Toledo Orne/las
2 Sangramento Gastrintestinal Crônico, 17
Pedro Duarte Gaburri, Ana Karla Gaburrl, Adilton Toledo
Ornelias e Meio Flávio Meirelles de Souza
3 Diarreia Aguda e Crônica, 26
Juliono Machado de Oliveira, Laura Corta Orne/las Halfeld
e Adilton Toledo Orne/las
4 Halitose, Eructação e Soluço, 40
Adilton Toledo Orne/las, Juliono Machado de Oliveira e
Laura Corta Orne/las Halfeld
5 Alterações Motoras do Aparelho Digestivo, 46
Ricardo Guilherme Viebig
6 Aparelho Digestivo e AIDS, 59
Luis Fernando Dutra Diniz e Renato Dan/
7 Parasitoses Intestinais, 75
Pedro Duarte Gaburri, Aécio Flávio Me/relles de Souza,
Ana Karla Gaburri e Elson Vida/ Martins Junior
8 Estomatites, 85
José Alves de Freitas e Dario Ravazzi Ambrizzi
PARTE 11 Esôfago, 97
9 Anomalias Congênitas, 99
Renato Dani e Daniel/a Ribeiro Einstoss Korman
1O Doença por Refluxo Gastresofágico, 102
Ellza Maria de Brito e Luciano Dias Moretzsohn
11 Membranas, Anéis e Diverticulos do
Esôfago, 113
Vitor Antonino Mendes de Sá
12 Comprometimento do Esôfago por Infecções,
Radiação e Agentes Químicos, 118
Paulo Fernando Souto Birtencourt, Edivaldo Fraga
Moreira e Walton Albuquerque
13 Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias
Diafragmáticas, Síndrome de Boerhaave, Lesões
Causada s por Comprimidos e Síndrome de
Mallory-Weiss, 127
David Corréa Alves de Lima, Silos de Castro Carvalho,
Rodrigo Macedo Rosa e Luiz Ronaldo Alberti
14 Acalasla e Megaesôfago, 140
Eponina Maria de Oliveira Lemme, Paula Amorlm Novais
e Vdnia Lulza Cochlar Pereira
15 Tumores do Esôfago, 152
José Mauro Messias Franco, Fernando Augusto
Vasconcellos Santos e Marcelo Henrique de Oliveira
PARTE 111 Estômago e Duodeno, 161
16 Anomalias Congênitas, 163
Mariso Fonseca Magalhães eMaria do Carmo
Friche Passos
17 Dlspepsia Funcional, 165
Ana Flávia Passos Ramos e Maria do Carmo Frlche Passos
18 Gastrite, 172
Luiz Gonzaga Voz Coelho e Maria Gora Freitas Coelho
19 úlcera Péptica Gastroduodenal, 182
Ricardo P. B. Ferreira e Jaime Natan Eisig
20 Úlcera Péptica Helicobader pylori- negativa, 194
Bruno Squárclo Fernandes Sanches, Graziella Mattar
Vieira de Alvarenga e Renato Dani
21 Diverticulos, Vólvulo, Dilatação Aguda,
Corpos Estranhos (Bezoares), Ruptura Gástrica
eCrohn, 201
Carlos Henrique Diniz de Miranda e Maria do Carmo
Friche Passos
22 Infecções Crônicas: Tuberculose, Sífilis, Micoses
e Herpes, 206
Luciano Dias Moretzsohn eMaria do Carmo Friche Passos
XXVI Sumdrlo
23 Polipose Gástrica, 21 O
Celso Mirro de Paula eSilva
24 Tumores do Estômago, 215
Luiz Gonzaga Voz Coelho, Washington Luiz dos Santos PARTE V
Vieira' e Rogério Luiz Pinheiro
25 Doenças Eosinofnlcas do Aparelho Digestivo, 227
Mauro Bofutto eJoffre Rezende Filho
26 Outras Doenças do Duodeno, 238
Luciano Dinlz Silva e Penélope Lacrfsio dos Reis Menta
PARTE IV Intestino Delgado, 247
27 Anomalias Congênitas de Intestino Delgado e
Grosso, 249
Dor/no Borblerl, Maraci Rodrigues e lsaura Ramos
Assumpção
28 Sindrome de Má Absorção Intestinal, 266
Lorete Mar/a da Silva Kotze, Luiz Roberto Kotze e Renato
Mltsunorl Nlsihara
29 Fibrose Cfstica, Intolerância a Dlssacarfdios
e Outros Distúrbios na Digestão de
Nutrientes, 278
Patrfcia Barbosa Ferrori, Sandra Beatriz Marion Valarini,
Jean Rodrlgo Taforel e Lorete Maria da Silva Kotze
30 Doença Celfaca e Outros Distúrbios na Absorção
de Nutrientes, 294
Lorete Maria da Silva Kotze e Shirley Ramos da Rosa
Utiyama
31 Doença lmunoproliferativa do Intestino
Delgado, Doença de Whipple e Outros
Distúrbios no Transporte de Nutrientes, 331
Maria de Lourdes de Abreu Ferrar/, Aloisio Sales da Cunha
e Lore te Maria da Silva Kotze
32 Doença de Crohn, 347
Lorete Maria da Silva Kotze, Paulo Gustavo Kotze e Luiz
Roberto Kotze
33 Síndrome do Intestino Curto, 381
Paulo Cesar Andr/guetto
PARTE VI
34 Insuficiência Vascular Mesentérlca, 391
Ricardo Cesor Rocha Moreira
35 Supercresclmento Bacteriano no Intestino
Delgado, 402 PARTE VIl
Ahmed Abu·Shanab, Rodrigo M. Quero e Eamonn M. M.
Quigley (Tradução: Lorete Maria da Silva Kotze)
36 Tumores do Intest ino Delgado, 406
Lorete Maria da Silva Kotze. Luiz Roberto Kotze e
Paulo Gustavo Kotze
37 Tumor Estromal Gastrintestinal, 417
Mounlb Toe/a
Intestino Grosso, 421
38 Colite Microscópica, Colite Pseudomembranosa
e Colite Radiógena, 423
Mounib Taclo e Renato Donl
39 Constipação Intestinal e Fecaloma, 429
José Alves de Freitas e Mounib Toe/a
40 Síndrome do Intestino Irritável, 442
Maria do Carmo Friche Passos
41 Doença Diverticular do Cólon, 449
José Alves de Freitas e Mounib Taclo
42 Apendicite Aguda e Outras Doenças do
Apêndice, 456
Mounlb Toe/a
43 Retocolite Ulcerativa, 460
José Alves de Freitas, Adérson Omar Mourão Cintra
Damião e Mounib Toe/a
44 Tuberculose Intestinal, 476
Mounib Toe/a
45 Megacólon, 478
José Alves de Freitas, Mounlb Toe/a e Renato Doni
46 Tumores Benignos Colorretals, 483
Mounib Toe/a
47 Tumores Malignos Colorretais, 490
Mounib Toe/a e Amoldo José Ponte/lo Neves
48 Obstrução Intestinal, 502
Renato Rocha Passos, Augusto Paulino Netto' e
Paulo Vil/ar do Valle
49 Pseudo-obstrução Intestinal, 514
Victor B. Koehne
Anus e Reto, 521
50 Doenças Anorretals, 523
Flávio Antonio Qui/lei e L/sandra Carolina Quilici
Fígado, 573
51 Conduta Diagnóstica em Pacientes com Doença
Hepatobiliar, 575
Adávio de Oliveira e Silva, Ver6nica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Raul Cor/os Wahle.
Taiane Costa Marinho e Leonardo Reuter Motta Gamo

52 A Icterícia como 5fndrome:
Não Colestática e Colestática, 585
Adávio de Oliveira e Silva, Ver6n/ca Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Leonardo
Reuter Motta Gama, Celso Marques Raposo Júnior,
Cristiane Maria de Freitas Ribeiro, Naisa Oliveira
A/vim Mattedi, Lucas Cagnln, Fábio Rosa Moraes,
Raul Carlos Wahle
53 Hepatite Aguda Vira I, 592
Adávio de Oliveira e Silva, Ver6nica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Leonardo Reuter
Motta Gama, Celso Marques Raposo Júnior, Nafsa Oliveira
A/vim Mattedi, Lucas Cagnin, Gerusa Náximo de Almeida,
Flávia Costa Cardoso, Raul Carlos Wahle
54 Hepatite Vira I Crônica, 600
Adávio de Oliveira e Silva, Ver6n/ca Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Leonardo Reuter
Motta Gama, Celso Marques Raposo Júnior, Cristiane
Maria de Freitas Ribeiro, Naisa Oliveira A/vim Mattedi,
Lucas Cagnin, Maria E/lzabeth Colore Neiva, Gerusa
Máximo de Almeida, Raul Carlos Wahle
55 Hepatite Crônica Não Vira I, 620
Luiz de Souza e Silva Júnior, Verõnlca Desirée Samudlo
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Raul Carfos
Wahle, Taiane Costa Marinho, Leonardo Reuter Motta
Gama, Celso Marques Raposo Júnior, Naisa Oliveira
A/vim Mattedi, Lucas Gognin, Rafael Hygino Rodrigues
Cremonin, Paula Hugueney Cruz, Maiza da Silva Costa,
Adávio de Oliveira eSilva
56 Hepatite Aguda Fulminante, 631
Adávio de Oliveira e Silva, Ver6nica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Rafael Hygino
Rodrigues Cremonin, Paula HugueneyCruz:, Taiane
Costa Marinho, Maria Jullana Louggio Cavalcanti, Maria
Elizabeth Colore Neíva, Arnafdo Berna/ Filho, Raul Carlos
Wahle
57 Cirrose Hepática, 643
Adávio de Oliveira e Silva, Ver6nlca Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Taiane Costa
Marinho, Leonardo Reuter Motta Gama, Lucas Cagnin,
Rafael Hyglno Rodrigues Cremonin, Paula Hugueney Cruz,
Guilherme Tarame/1 das S. Cecf/la, Maria Juliona Louggio
Cavalcanti, Francisco César Nossa r Tribufato, Raul Carlos
Wah/e
58 Encefalopatla Hepática, 664
Adáv/a de Oliveira e Silva, Raul Cartas Wahle, Ver6nlca
Desirée Samudio Cardozo, Evandro de Oliveira Souza,
Maria Ermelinda Comi/o, Ana Beatriz de Vasconcelos,
Marcelo Mendes Assumpçõo, Francisco César Nossar
Trlbulato, Talane Costa Marinho, Dan L Waitzberg
Sumário XXVII
59 Ascite Hepatogênica, 673
Adávlo de Oliveira e Silva, Evandro de Oliveira Souza,
Ver6nica Desirée Samudio Cardozo, Briane André
Vertuan Ferreira, Leonardo Reuter Motta Gama, Celso
Marques Raposo Júnior, Naisa Oliveira A/vim Mattedi,
Lucas Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Paula
Hugueney Cruz, Francisco Le6nc/o Dazzi, Raul Carlos Wahle
60 Síndrome Hepatorrenal e Sfndrome
Hepatopulmonar, 684
Heitor Rosa e América de Oliveira Silvério
61 Peritonite Bacteriana Espo ntânea, 692
Angelo Alves de Mattos e Angelo Zombam de Mattos
62 Hemorragia Digestiva Alta no Cirrótico, 698
Adávio de Oliveira e Silva, Verõnica Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle,
Taiane Costa Marinho, Renato Ferrar/ Letr/nta, Arnaldo
Berna/ Filho, Paula Huheney Cruz, Brlane André Vertuan
Ferreira, Fauze Malu f Filho
63 Cirrose Biliar Primária e Sfndromes de
Superposição, 710
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudlo
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Talane Costa
Marinho, Celso Marques Raposo Júnior, Nafsa Oliveira
A/vim Mattedi, Paula Hugueney Cruz, Lucas Souto Nacif,
André Gustavo Santos Pereira, Raul Carlos Wahle
64 Colangite Esclerosante Primária, 719
Adávio de Oliveira e Silva, Ver6nica Desirée Samudio
Cardozo, Taiane Costa Marinho, Nafsa Oliveira A/vim
Mattedi, Rafaef Hygino Rodrigues Cremonin, Paula
Hugueney Cruz, Guilherme Tarameli dos S. Cecfllo, Raul
Carlos Wah/e, Cristiane Maria de Freitas Ribeiro
65 Hemocromatose Hereditária, 728
Adávio de Oliveira e Silva, Luiz de Souza e Silva Júnior,
Verônica Desirée Samudio Cardozo, Evandro de Oliveira
Souza, Taiane Costa Marinho, Leonardo Reuter Motta
Gama, Celso Marques Raposo Júnior, Nafsa Oliveira
A/vim Mattedi, Lucas Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues
Cremonin, Hilton Muniz Ledo Filho e Raul Carlos Wahle
66 Doença de Wilson, 736
Adávio de Oliveira e Silva, Verõnlca Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Celso Marques
Raposo Júnior, Nafsa Oliveira A/vim Mattedi, Lucas
Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues Cremonln, Taiane Costa
Marinho, Leonardo Reuter Motta Gama, Arnafdo Berna/
Filho, Ana Beatriz de Vasconcelos, Raul Carfas Wahle
67 Doença Hepática Alcoólica, 740
Adávlo de Oliveira e Silva, Ver6n/ca Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Ana Beatriz de
Vasconcefos, Lucas Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues
Cremonin, Felipe de Souza Atan, Celso Marques Raposo
Júnior, Nafsa Oliveira A/vim Maltedl, Paula Hugueney
Cruz, Raul Carlos Wahfe
XXVIII Sumdrlo
68 Doença Vascular do Figado, 749
Aécio FirMo Meirelles de Souza, Kdtia Valéria Bastos Dias
Barbosa, Fdbio Helena de Lima Pace e Lincoln Eduardo
Vi/leia Vieira de Castro Ferreira
69 Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica, 762
Guilherme Santiago Mendes
70 Figado e Gravidez, 767
José de Laurenrys Medeiros eJosé de Laurenrys
Medeiros Junior
71 Fígado e Drogas, 775
Aécio FieMo Meirelles de Souza, Kdtia Valéria Bastos
Dias Barbosa, Fdbio Helena de Lima Pace eJuliono
Machado de Oliveira
72 Doença Cistlca Hepatoblllar, 800
Marcos Vinicius Per/n/ e Paulo Herman
73 Abscesso Plogênlco do Figado, 806
Addvio de Oliveira e Silva, Ver6n/ca Desirée Samudio
Cardozo, Evandro de Oliveira Souza, Leonardo Reuter
Motta Gama, Rafael Hyglno Rodrigues Cremonin, Paula
Hugueney Cruz, Roberto Francesche/11 Neto, Renato
Ferreira Letrinta, Lucas Souto Nacif. Raul Carlos Wahle
e Hilton Muniz Ledo Filho
74 Tumores Benignos do Figado, 809
Addvio de Oliveira e Silva, Raul Carlos Wahle, Ver6nica
Desirée Samudio Cardozo, Evandro de Ollveira Souza,
Lucas Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Paula
Hugueney Cruz, Priscila Lopes, Cristiane Maria de Freitas
Ribeiro e Hilton Muniz Ledo Filho
75 Tumores Malignos do Figado, 822
Carlos Sandoval Gonçalves, Maria da Penha Zago Gomes,
Patrkia Lofégo Gonçalves e Fausto E. L Pereira
76 Doenças do Figado na Infância, 853
Gilda Porta e Adriana Porta Miche Hirschfeld
77 Transplante de Figado, 865
Addvio de Oliveira e Silva, Ver6nica Deslrée Samudio
Cardozo, Jorge Marcelo Pad/1/a Mancero, Francisco
Le6ncio Dazzi, Adriano Mlziara Gonzalez, Marcelo
Augusto Fontenelle Ribeiro Júnior, Evandro de Oliveira
Souza, Cristiane Maria de Freitas Ribeiro, Arnaldo
Berna/ Filho, Renato Ferrar/ Letr/nta, Luiz A. Carneiro
D'Aibuquerque
PARTE VIII Vias Biliares, 893
78 Anomalias Congênitas, 895
RenatoDanl
79 Litfase Biliar, 898
Renato Dan/ e Henrique Eloy B. Cdmara
80 Colecistites, 908
Renato Dani e Henrique E/oy 8. Cdmara
81 Sindrome Pós-colecistectomia, 913
Eduardo Nacur Silva e Renato Dan/
82 Disfunção do Esffncter de Oddl, 917
José Galvão Alves, José Celso Ardengh, Angelo Paulo
Fenari Junior e Marta Carvalho Galvdo
83 Colecistoses, Coleperitõnio, Peritonite Biliar,
Hemobilia, Bilemia e Parasitos Biliares, 927
Paulo Roberto Savassi Rocha e Rogério Luiz Coutinho
Lopes
84 Tumores de Veslcula, Vias Biliares e Ampola
de Vater, 939
Renato Dani eJosé Dayrell de Lima Andrade
PARTE IX Pâncreas, 965
85 Anomalias do Desenvolvimento, 967
Julio Maria Fonseca Cheb/1, Llfiana Andrade Chebll,
André Luiz Tavares Pinto
86 Deficiências Enzimáticas Isoladas
Congênitas, 974
RenatoDani
87 Classificação das Pancreatites, 976
RenatoDani
88 Pancreatite Aguda, 980
RenatoDani
89 Complicações da Pancreatite Aguda, 996
José Galvão-Aives e Marta Carvalho Galvdo
90 Nutrição e Pancreatite Aguda, 1007
Julio Maria Fonseca Cheb/1, L/liana Andrade Chebli,
Carlos Augusto Gomes, Rodrigo de Oliveira Peixoto
91 Pancreatite Crônica, 1013
Renato Dani e Eduardo Nacur Silva
92 Pancreatite Autoimune, 1024
José GalvãoA/ves, Natdlia Cordeiro, Daniel/a Cavalcanti
e Marta Carvalho Galvdo
93 Cistos Pancreáticos, 1029
RenatoDani
94 Tratamento Endoscópico das Doenças
Pancreáticas, 1042
José Sahel e Gustavo Miranda Martins
95 Tumores do Pâncreas Exócrino, 1052
Lia no Sia Moreira e Renato Da n/

96 Tumores Neuroendócrinos do Pâncreas, 1068
José Galvão Alves, Augusto Paufino Netto (in memoriam},
Marta Carvalho Galvão, Andréa de Faria Mendes,
Daniel/a Cavalcanti e Natália Cordeiro
PARTE X Miscelânea, 1077
97 Alergia Alimentar, 1079
Renato Dani e Eduardo Botelho de Carvalho
{in memoriamJ
98 Fístu las Digestivas, 1086
Renato Dani e Eduardo Botelho de Carvalho
(in memoriam)
99 Abscessos lntra-abdominais, 1097
Renato Dani e Bruno Squárcio Fernandes Sanches
100 Tumores Carcinoides do Trato
Gastrintestinal, 1111
Luciano Cézar Ribeiro Magalhães, Renato Dani,
Márcio Guimarães Moreira Dias
101 Esquistossomose Mansônica, 1124
Guilherme Santiago Mendes
102 Doenças do Peritônio, 1130
José de Laurentys Medeiros e Maria do Carmo
Friche Passos
103 Obesidade, 1138
José Dayre/1 de Lima Andrade e Renato Dani
104 Terapêutica Endoscópica em Patologia
Biliar, 1151
Glaciomar Machado
Sum6rio XXIX
105 Pancreatite Crônica Paraduodenal
(Groove pancreatitis), 1166
RenatoDani
106 Farmacoterapia, Aparelho Digestivo e o
Paciente Geriátrico, 1168
Márcio Guimarães Moreira Dios, Renato Dani e
E/marJosé Moreira Lima
107 Imunidade, Inflamação e o Aparelho
Digestivo, 1179
Roberto Pimentel Dias
108 Terapêutica da Dor Abdominal, 1200
Renato Dani e Roberto Santoro Meirelles
109 Dor Torácica não Cardíaca (de Origem
Indeterminada), 1205
Joffre Rezende Filho eJoffre Marcondes de Rezende
11 0 Flora Gastrintestinallndígena, 1211
Dulciene Maria de Magalhães Queiroz, Luciano Diniz
Sílva, Andreia Maria Camargos Rocha e Gifone Aguiar
Rocha
111 Diagnóstico e Tratamento das Complicações em
Endoscopia Digestiva, 1216
Walton Albuquerque, Luiz Cláudio Miranda da Rocha,
Vitor Arantes e Alexandre Rodrigues Ferreira
112 Abdome Agudo, 1244
Frederico Passos Marinho e Adriana Athayde Lima Stehling
113 Transplante de Intestino e Multivisceral, 1258
Rodrigo Vianna e Thiago Beduschi
lndice Alfabético, 1263
PARTE I
Generalidades
 1Alta
Hemorragia Digestiva Aguda
e Baixa
Laura Cotta Orne/las Halfeld, Juliano Machado de Oliveira e
Adilton Toledo Orne/las
• INTRODUÇÃO
A hemorragia digestiva (HD) é uma das causas mais fre-
quentes de hospitalização de urgência. A sua incidência tem se
mantido estável nas últimas décadas, pois, apesar da melhora
na abordagem propedêutica e na terapêutica, principalmente
da úlcera péptica gastroduodenal, que é a causa mais impor-
tante, a população tem envelhecido e aumentado a incidência
de comorbidades que predispõem a HD.
O quadro clinico da HD pode corresponder a várias situa-
ções diferentes. A razão de tal diversidade é que o sangramen-
to pode decorrer de múltiplas lesões e de vários segmentos do
trato gastrintestinal. O sangramento também pode ser maciço
ou leve, evidente ou oculto. A HD manifesta -se clinicamente de
uma ou mais das seguintes formas: alta (proveniente do trato
gastrintestinal superior), baixa (proveniente do trato gastrintes-
tinal inferior), oculta (desconhecida pelo paciente), ou obscura
(proveniente de local desconhecido no trato gastrintestinal).
HD aguda é aquela de aparecimento recente (arbitrariamente
definido como menos de 3 dias de duração), podendo levar à
instabilidade dos sinais vitais, anemia e/ou necessidade de trans-
fusão sanguínea. HD crônica consiste em sangramento por um
período de vários dias, frequentemente com perda de sangue
lenta ou intermitente. Pode se manifestar com sangue oculto ou
visível nas fezes, anemia, sem repercussão hemodinâmica. Este
capítulo refere-se apenas à HD aguda, tanto alta quanto baixa.
HD alta é aproximadamente cinco vezes mais frequente que
HD baixa. A HD é mais comum em homens, idosos e porta-
dores de doenças crônicas. Pode apresentar uma evolução au-
tolimitada em cerca de 80% dos casos, o que não diminui sua
importância, pois algumas vezes evolui mal e leva ao óbito. Em
vista disso, é preciso ficar alerta para os critérios preditivos de
um prognóstico desfavorável ou de risco de ressangrarnento,
a fim de serem tomadas medidas corretas e em tempo hábil,
visando à preservação do equilíbrio hemodinâmico e da vida.
Embora a conduta dos pacientes com HD tenha apresentado
inúmeros avanços nas últimas décadas, os seguintes princípios
clínicos se mantêm constantes: avaliação imediata e estabiliza-
ção hemodinâmica do paciente; determinação da fonte do san-
gramento; parada do sangramento ativo; tratamento da doença
de base; e prevenção de sangramento recorrente.
• MANIFESTAÇÕES CLfNICAS
A HD aguda manifesta-se através de hematêmese (vômitos
de sangue vivo ou em "borra de café"), de melena (fezes negras,
tipo alcatrão, malcheirosas), de hematoquezia (eliminação pelo
reto de sangue vermelho vivo, ou de cor vinhosa, ou de coá-
gulos recentemente formados).
A hemorragia digestiva aguda alta (HDAA) é definida
como aquela que se instala em consequência de lesões locali-
zadas proximais ao ligamento de Treitz, manifestando-se, na
maioria das vezes, através de hematêmese e/ou de melena. A
hemorragia digestiva aguda baixa (HDAB) é causada por le-
sões situadas distalmente ao ligamento de Treitz e identificada,
mais frequentemente, através de hematoquezia.
A primeira etapa na conduta do paciente com HD é a ava-
liação da gravidade do sangramento, conforme o Quadro 1.1.
Levando-se em consideração o volume das perdas sanguíneas, a
HD pode ser caracterizada como maciça, moderada ou discreta.
Maciça, quando há perdas muito elevadas, com repercussões
hemodinâmicas importantes e apresentando pressão arterial
sistólica com o paciente em posição supina abaixo de 90 mmHg,
frequência cardíaca acima de 100 bpm e perdas sanguíneas aci-
ma de 2.000 ml ou mais de 40% da volemia. Moderada, quando
se exterioriza por hematêmese, melena ou hematoquezia, mas
com repercussões hemodinâmicas discretas, pressão arterial
sistólica acima de 90 mmHg, frequência cardiaca abaixo de
100 bpm e perdas sanguíneas abaixo de 1.500 ml ou entre 20
e 40% da volemia. Caracteriza-se como discreta quando não
tem repercussão hemodinâmica, as perdas sanguíneas são in-
feriores a 1.000 ml ou de, no máximo, 20% da volemia. São
ainda incluídos nesse grupo os sangramentos gastrintestinais
crônicos inaparentes, com sangue oculto nas fezes e/ou anemia
ferropriva (ver Capítulo 2).
• REANIMAÇÃO
Dependendo da intensidade do sangramento, serão instituí-
das medidas mais ou menos enérgicas para reanimação dos pa-
cientes. A conduta nos pacientes hemodinamicamente instáveis
é a seguinte: colocação de dois cateteres intravenosos calibrosos
3
4 Capftulo 1 I Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa
------------------------T------------------------
Quadro1.1 Avaliação da gravidade da hemorragia digestiva aguda
Hemorragia dige1tiva PA sl1tólica (p01ição 111pina)
Discreta >90mmHg
Moderada >90mmHg
Maciça <90mmHg
PA =Pressão arterial; FC = Frequênc.ia cardíaca.
imediatamente e infusão rápida de solução cristaloide com o
objetivo de restaurar e manter os sinais vitais normais. Além
disso, está indicada suplementação de oxigênio, monitoramen-
to dos sinais vitais e do débito urinário. Pacientes com hema-
têmese significativa e contínua ou aqueles que podem não ser
capazes de proteger a via respiratória por alguma ra.zão e estão
sob risco de aspiração devem ser considerados para intubação
endotraqueal. Os pacientes hemodinarnicamente instáveis
e/ou portadores de comorbidades graves necessitam de trans-
ferência para unidade de terapia intensiva.
A transfusão de glóbulos vermelhos está geralmente indicada
em todos os pacientes com sinais vitais instáveis, sangramento
contínuo ou sintomas de baixa oxigenação tecidual. O objeti-
vo deve ser a manutenção do hematócrito acima de 30% em
pacientes idosos ou portadores de enfermidades nos quais as
perdas sanguíneas impliquem risco maior, como as coronario-
patias, ou acima de 20 a 25% nos pacientes jovens e saudáveis.
Nos pacientes com hipertensão portal, o hematócrito não deve
subir acima de 27 a 28%, para não elevar a pressão venosa por-
tal. Pode-se utilizar plasma fresco congelado ou concentrado
de plaquetas, ou ambos, nos casos de coagulopatias e que re-
querem transfusão de mais de 1O unidades de glóbulos verme-
lhos. Hematócritos seriados devem complementar a avaliação
clínica dos pacientes. Quando as transfusões sanguíneas não
forem mais necessárias, deve ser feita suplementação de ferro
após avaliação diagnóstica.
• ANAMNESE EEXAME FfSICO
Embora cerca de 80% das HD cessem espontaneamente, a
abordagem diagnóstica necessita ser dinâmica e associada a
cuidados terapêuticos, com o objetivo de preservar o equilíbrio
hemodinâmico e a vida.
A magnitude do sangramento nem sempre está relaciona-
da com a etiologia, estando ligada principalmente à idade do
paciente, ao uso prévio de medicamentos capazes de lesar a
mucosa ou de alterar o estado da coagulação do sangue, ou,
ainda, à presença de enfermidades preexistentes.
Inicialmente, deve-se fazer uma anamnese bem orientada,
no sentido de confirmar a existência do sangramento e o uso dos
medicamentos citados anteriormente. Outros aspectos referem-
se à história de hemorragia anterior ou existência de sintomas
ou condições que possam produzir lesões capazes de sangrar.
Arguir sobre cirurgias prévias, radioterapia, etilismo, uso de
tóxicos e procedência de áreas onde prevaleçam certas doen-
ças, como a esquistossomose mansônica. Sinais e sintomas que
podem auxiliar na determinação de hipóteses diagnósticas são:
dor abdominal, náuseas, vômitos, mudança do hábito intestinal,
anorexia e perda de peso.
FC Perda 1anguinea % vole mia perdido
< 100bpm < 1.000mt <20%
< 100 bpm < l.SOOmt 20%-40%
> 100 bpm > 2.000mt >40%
A aparência do sangramento é útil no esclarecimento de sua
origem, mas pode induzir a erros. Quando o sangue é vermelho
vivo e reveste as fezes, sugere origem reta! (hemorroidas e fis-
suras, principalmente). Melena indica que o paciente sangrou
no mínimo 50 a 100 mi de sangue há pelo menos 14 h e rela-
ciona-se mais à HDAA, embora mesmo lesões do cólon direi-
to, com trânsito lento, possam apresentar melena. A presença
de hematoquezia é mais comum nas lesões do cólon, do reto
e do canal anal, e menos frequente em hemorragias profusas
do delgado ou proximais ao ligamento de Treitz, com trânsito
acelerado. Em uma série de 80 pacientes com hematoquezia de
vulto, 74% tinham lesões no cólon, 11% eram casos de HDAA,
9% com lesões provavelmente originárias do intestino delgado e
6% sem origem identificada. A hematêmese é mais sugestiva de
HDAA, mas a peristalse reversa pode produzi-la em lesões da
parte alta do intestino delgado, distais ao ligamento de Treitz.
V ôrnito com sangue vivo geralmente indica sangramento gas-
trintestinal alto significativo, mesmo em pequena quantidade.
Pacientes com vômito em borra de café habitualmente não es-
tão com sangramento ativo, mas é provável que tenham san-
grado recentemente.
Falsas HD podem ocorrer em vômitos de estase, fezes aver-
melhadas pela ingestão de beterraba, fezes negras pelo uso de sais
de ferro ou de bismuto, alimentos contendo sangue animal, san-
gramento originário na cavidade oral, epistaxe ou hemoptise.
O exame flsico visa a estimar o volume perdido, através da
repercussão hemodinârnica, verificando-se a frequência do pul-
so e a pressão arterial com o paciente deitado, assentado e em
posição ortostática, se possível. Atenta-se para a cor das muco-
sas visíveis e a presença ou não de sudorese. Propicia também
meios para identificar sinais de hipertensão portal, insuficiência
hepática, malformações vasculares, vasculites e coagulopatias.
A detecção de dor à palpação abdominal,linfadenopatia, massa
abdominal e esplenomegalia também são importantes no diag-
nóstico. Ruidos intestinais exacerbados sugerem HDAA. O to-
que reta) deve ser realizado de rotina durante o exame físico em
todo caso suspeito de HDAB, pois permite identificar patologias
anorretais e, com isso, evitar que exames mais complexos sejam
realizados. O exame físico pode fornecer importantes informa-
ções sobre a localização do sangramento, enquanto a história
clínica é mais útil na determinação da etiologia.
Lavagem com sonda nasogástrica tem sido utilizada com
a finalidade de diferenciar HDAA de HDAB, no entanto não
esclarece a etiologia do sangramento, nem é confiável para de-
terminar a atividade da hemorragia. Quando positiva, pode ser
decorrente de trauma pela sonda e, quando negativa, mesmo
com um aspirado aparentemente colorido por bile, não exclui
HDAA. Portanto, o seu uso tem sido desestimulado e não afeta
a evolução do paciente. A única exceção seria na presença de
hematoquezia em paciente com instabilidade hemodinârnica
e possibilidade de HDAA.

• EXAMES LABORATORIAIS
Os exames laboratoriais nos fornecem dados sobre o grau
do sangramento, a sua possível origem e orientam a terapêu-
tica. Devem incluir o hemograma e a contagem de plaquetas.
O hematócrito solicitado logo após o inicio da hemorragia ge-
ralmente não reflete a perda sanguínea, pois o seu valor vai se
reduzindo à medida que o fluido extravascular penetra no es-
paço vascular para restabelecer o volume, e tal processo não se
completa antes de 24 a 72 h. O hematócrito seriado pode indicar
sangramento persistente ou recorrente. Podem ser úteís tam-
bém as dosagens séricas de ureia, creatinina, proteínas totais e
frações, aminotransferases, bilirrubinas, eletrólitos, gasometria
e o estudo da coagulação.
• DIAGNÓSTICO
Como a anamnese e o exame fisico são importantes, mas não
esclarecem a etiologia do sangramento, são geralmente necessá-
rios exames complementares. Os principais exames dispon1veis
para diagnóstico de HD são: endoscopia, exames radiológicos
com contraste baritado, cintigrafia e arteriografia. Alguns exa-
mes também se enquadram na categoria de procedimentos te-
rapêuticos, como endoscopia e arteriografia.
• TRATAMENTO
Os objetivos principais do tratamento na HD são a parada
do sangramento e a prevenção do ressangramento. As formas
de terapia disponlveis para atingir tais objetivos são: farmaco-
lógica, endoscópica, angiográfica e cirúrgica. A conduta varia
de acordo com a etiologia, as condições gerais do paciente, a
gravidade do sangramento e está em constante evolução com
o desenvolvimento de novas técnicas.
• HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA ALTA
• Etiologia
As causas de HDAA estão relacionadas no Quadro 1.2. As
doenças têm frequência variável conforme a região estudada e
o tipo de amostragem utilizado. Varizes esofagogástricas e gas-
tropatia hipertensiva serão consideradas no Capitulo 62.
• Olcera péptica gastroduodenal
~a causa mais frequente de HDAA (cerca de 50% dos ca-
sos). Os fatores mais importantes que predispõem a úlcera pép-
tica e sangramento são: acidez gástrica, Helicobacter pylori e
uso de AINH. Embora tenha havido redução tanto de hospi-
talização quanto de mortalidade por doença ulcerosa péptica
na década de 1990, a mortalidade por HD causada pela doen-
ça tem se mantido estável, provavelmente devido ao balanço
entre aumento do uso de AINH e redução na prevalência do
Helicobacter pylori combinada a aumento do uso de redutores
da acidez. A incidência de sangramento por úlcera duodenal é
aproximadamente o dobro daquela por úlcera gástrica. O res-
sangramento é mais intenso nas úlceras de maior diâmetro e
mais profundas, nos portadores de coagulopatias, quando há
coexistência de outras enfermidades e, principalmente, quando
se desenvolve durante uma hospitalização.
Capftu/o 1 I Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 5
T- - - -
Quadro 1.2 Causas de hemorragia digestiva aguda alta
Frequentes
úkera gástrica
úkera duodenal
Lesão aguda da mucosa gastroduodenal
Varizes esofáglcas
Lesão de Mallory-Welss
Menos f requentes
Erosões gástrlcas/gastropatia
Esofagite
Lesões de Cameron
Lesão de Dleulafoy
Telangiectaslas
Gastropatia hlpertensiva portal
Ectasia vascular antral gástrica (estômago em melancia)
Varizes gástricas
Neoplasias
úkera esofágica
Ouodenite erosiva
Fístula aortoent~rka
Hemobilia
Hemosuccus poncrNticus
Doença de Crohn
• Gastropatia hemorrágica eerosiva
Consiste em hemorragia subepitelial e erosões, geralmente
restritas à mucosa, onde não existem vasos sanguíneos calibro-
sos e, portanto, não causam sangramento volumoso. São inclui-
das neste grupo as lesões de estresse observadas em pacientes
críticos, como ocorre na insuficiência respiratória aguda, na
insuficiência renal aguda, nos queimados com mais de 3596
de área corporal atingida, nos processos expansivos cerebrais,
nas septicemias, nos pós. operatórios de grandes cirurgias, bem
como as lesões que se desenvolvem associadas ao uso de áci-
do acetilsalicllico, etano) e AINH. A HD é a mais importante
e maís temida complicação da gastropatia, com maior morta-
lidade em pacientes hospitalizados do que naqueles casos ad-
mitidos primariamente por sangramento digestivo, pois surge
como um agravante da doença básica que determinou a hospi-
talização, embora, também, em cerca de 80% dos casos, cesse
espontaneamente.
• Lesão de Mallory-Weiss
~diagnosticada em aproximadamente 5 a 15% dos pacientes
com HDAA e está frequentemente relacionada com esforços de
vômitos ou tosse, caracterizando-se por uma laceração longitu-
dinal ou eüptica localizada na região da junção esofagogástrica,
podendo comprometer a mucosa gástrica e/ou esofágica (Fi-
guras 1.1 e 1.2). A hemorragia surge quando a lesão atinge um
plexo venoso ou arterial. Tem pior prognóstico quando ocorre
em pacientes com hipertensão portal. Na maioria das vezes, a
lesão cicatriza em 24 a 48 h.
• Ffstula aortoentérica
~de ocorrência rara, mas tem mortalidade elevada. Localiza-
se com mais frequência no duodeno distai ou jejuno, podendo
estar além do alcance do endoscópio convencional. Resulta de
comunicação direta entre a aorta e o trato digestivo, provocada
por aneurisma, aortite sifilitica ou tuberculosa, pós-enxerto aór-
tico (de aparecimento precoce ou tardio - entre 4 e IOsemanas,
até 14 anos), úlcera penetrante, invasão tumoral, traumatismo
abdominal e radioterapia. Causa HD maciça, que leva ao óbito
6 Capftulo 1 I Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa

Figura 1.1 Lesão de Mallory-Weiss. (Esta figura encontra-se reprodu- Figura 1.3 Lesão de Dieulafoy com sangramento em jato. localizada
zida em cores no Encarte.) na pequena curvatura do corpo gástrico. (Esta figura encontra-se re-
produzida em cores no Encarte.)

melancia" deriva do fato de apresentar pontos avermelhados,

formando faixas, que partem do piloro para o antro, lembrando
as listras de uma melancia. As listras vermelhas representam
vasos mucosos ectasiados e saculares. Os pontos avermelhados
também podem ter distribuição mais difusa e comprometer
o estômago proximal, sendo usado o termo ectasia vascular
gástrica difusa neste caso. Pode ser idiopática, mas associa-se
com cirrose e esclerose sistêmica, entre outras doenças. O perfil
mais comum do portador de ectasia vascular antral é de mulher
com mais de 70 anos, com anemia por deficiência de ferro, que
apresenta sangramento crônico (Capítulo 2).

Figura 1.2 Lesão de Mallory-Weiss em paciente com hematêmese
causada inicialmente por lesão de Dieulafoy. (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
• Tumores gastrintestinais
Os tumores de esôfago, estômago e intestino delgado pro-
ximal respondem por cerca de 5% dos casos de HDAA, geral-
mente representando, no caso dos malignos, seu estágio final,
quando o tumor reduz seu suprimento sanguíneo e há ulceração
da mucosa (Figura 1.4).

quando não diagnosticada e tratada a tempo. Pode ser diagnos-

ticada por tomografia computadorizada ou arteriografia.

• Lesão de Dieulafoy
Ocorre quando uma artéria submucosa anormal calibrosa
fica exposta na superfície mucosa e depois se rompe, sem for-
mação de úlcera no local. Localiza-se, em geral, na parte alta
da pequena curvatura do estômago, próximo à junção esofago-
gástrica, embora ocorra em outras áreas do trato digestivo. Sua
etiologia é desconhecida, mas pode ser atribuída à isquemia da
superfície mucosa. A HD é frequentemente maciça e recorren-
te. A lesão pode ser de dificil identificação, exceto quando está
sangrando ativamente ou apresenta estigmas de sangramento
recente (Figura 1.3).

• Ertasia vasc:ular gástrica

~ uma causa rara de HD, que pode ser confundida com a
gastropatia hipertensiva, pois ambas podem ocorrer em cirró- Figura 1 .4 Linfoma gástrico com sangramento ativo. (Esta figura en-
ticos. O termo ectasia vascular gástrica antral ou • estômago em contra-se reproduZida em cores no Encarte.)

• Hemobilia
~uma hemorragia que tem origem no trato hepatobiliar.
Deve ser lembrada em pacientes com HDAA com história
recente de traumatismo do parênquima hepático ou do tra-
to biliar, biopsia percutânea ou transjugular, colangiografia
percutãnea trans-hepática, colecistectomia, biopsia biliar en-
doscópica, além de colelitíase ou colecistite, tumor hepático
ou de dueto biliar, aneurisma de artéria hepática e abscesso
hepático. Pode-se suspeitar de hemobilia através de duode-
noscopia, quando se observa o sangue saindo através da papila
duodenal, sendo o diagnóstico confirmado através de colangio-
grafia retrógrada endoscópica, cintigrafia utilizando hemácias
marcadas com tecnécio99, ou arteriografia seletiva da artéria
hepática (Figura 1.5).
• Hemosuccus pancreatkus
~o sangramento através do dueto pancreático, mais fre-
quentemente causado por pancreatite crônica, pseudocisto
ou tumor do pâncreas. A hemorragia ocorre quando um vaso
sanguíneo é envolvido, formando uma comunicação entre o
vaso e o dueto pancreático. Pode surgir também em conse-
quência de terapêutica endoscópica, visando ao pâncreas e ao
dueto pancreático, ou de drenagem de pseudocisto. Deve-se
suspeitar de hemosuccus pancreaticus quando existem sinto-
mas sugestivos das doenças citadas, sendo confirmado através
de tomografia computadorizada, pancreatografia retrógrada
endoscópica, arteriografia ou exploração cirúrgica
• Diagnóstico de HDAA
Os seguintes exames complementares podem ser utilizados
para auxiliar no diagnóstico etiológico da HDAA.
• Radiografias de tórax e de abdome simples
Devem ser feitas em casos suspeitos de perfuração visceral
concomitante, obstrução intestinal ou aspiração pulmonar.
• Endoscopia digestiva alta (EOA)
~o exame mais importante quando se suspeita de HDAA,
com grande sensibilidade e especificidade, devendo ser reali-
Figu ra 1.5 Arteriografia seletiva em caso de hemobilia secundária a
ferimento por arma de fogo: pseudoaneurisma em ramo secundário
da artéria hepática, tratado por embolizaçào.
Capftulo 1 I Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 7
zado nas primeiras 24 h da admissão (endoscopia precoce).
A EDA tem como objetivos confirmar o diagnóstico, definir
a etiologia, orientar a terapêutica, fornecer prognóstico ares-
peito da persistência ou da possibilidade de ressangramento,
além de permitir a realização de procedimentos hemostáticos,
que comprovadamente melhoram o prognóstico do paciente.
Para a úlcera péptica gastroduodenal, a EDA fornece informa-
ções valiosas sobre o risco de ressangramento ao identificar
úlceras próximas da pequena curvatura alta do corpo gástrico
e da parede posteroinferior do bulbo duodenal, que podem
atingir artérias mais calibrosas, provocando HD volumosas.
Identifica estigmas endoscópicos de ressangramento, que estão
associados a taxas altas de recorrência se não tratada a lesão,
ocorrendo frequentemente nas primeiras 72 h: (1) sangramento
ativo (90% de recorrência) (Figura 1.6); (2) vaso visível (50%
de recorrência) (Figura 1.7); (3) coágulo aderido (25 a 30% de
recorrência). Tais achados implicam terapêutica endoscópica,
maiores cuidados clínicos e permanência dos pacientes sob
vigilância hospitalar. Entretanto, quando no exame endoscó-
pico se encontra coágulo plano ou úlcera com base limpa, são
remotas as chances de ressangramento.
A EDA somente deve ser realizada quando se tiver condições
de oferecer segurança e eficácia do procedimento. Os pacien-
tes devem estar hemod.i namicamente estáveis. Aqueles com
sangramento maciço ou rebaixamento do nível de consciência
devem ser submetidos a intubação traqueal antes do exame.
Caso os pacientes apresentem sangramento ativo ou sangue
que prejudica a visualização endoscópica, o estômago deve ser
lavado com sonda orogástrica calibrosa. A administração de
eritromicina 30 a 90 min antes da EDA, na dose intravenosa
de 250 mg em bolus ou 3 mglkg durante 30 min, comprova-
damente melhora a visualização endoscópica por estimular a
motilidade gástrica e promover o esvaziamento do conteúdo
do estômago. A disponibilidade de endoscópio terapêutico fa-
Figura 1.6 Úlcera gástrica com sangramento ativo. (Cortesia do Dr.
Lincoln E.V.V.C. Ferreira.) (Esta figura encontra· se reproduzida em cores
no Encarte.)
8 Capftulo 1 I Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa
Figura 1.7 úlcera gástrica com vaso visível. (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
cilita bastante o procedimento. Antes de iniciar a endoscopia,
devem ser preparados os materiais necessários para realização
de hemostasia.
• Arteriografia seletiva
Este exame só é conclusivo quando o sangramento é supe-
rior a 0,5 ml /min, sendo realizado através de um cateter in-
troduzido na artéria femoral, que alcança seletivamente a ar-
téria gástrica esquerda. Permite ainda atuar terapeuticamente
através da administração de substâncias vasoconstritoras ou
da embolização vascular.
• Cintig rafia
Indicada nos casos de HD não elucidadas através das me-
didas anteriores, principalmente na HDAB e no sangramento
gastrintestinal crônico, podendo detectar perdas sanguíneas
tão baixas quanto 0,1 ml/min. São feitos mapeamentos abdo-
minais após a administração intravenosa geralmente de hemá-
cias marcadas com tecnécio99• As pesquisas devem ser feitas 1
e 4 h após a injeção, bem como 24 h depois, sendo de grande
utilidade nos sangramentos intermitentes. A desvantagem do
método é sua acurácia, muito variável, pois o sangue extrava-
sado movimenta tanto no sentido peristáltico quanto no an-
tiperistáltico, podendo induzir a erros de localização, além de
não identificar a etiologia. Entretanto, como tem grande sensi-
bilidade, poderia ser usado previamente à arteriografia, porque
pacientes com cintigrafia negativa provavelmente também não
terão êxito com a arteriografia, que exige maior perda sanguí-
nea por minuto.
• Exames radiológicos com contraste baritado
Estes exames só têm indicação diante de falha dos outros
meios diagnósticos para elucidar a origem da HD, principal-
mente pela sua impossibilidade de demonstrar o sangramen-
to ativo.
• Tratamento
Os portadores de HDAA maciça ou moderada, os que apre-
sentam estigmas preditivos de ressangramento, devem ser hos-
pitalizados, e aqueles com repercussão hemodinâmica impor-
tante, internados em UTI. Os pacientes sem risco imediato de
recorrência da HD (não apresentaram hemorragia de vulto e a
úlcera tem coágulo plano ou base limpa) podem ser alimenta-
dos precocemente e não necessitam permanecer hospitalizados,
pois é remota a chance de ressangramento.
• Medidas específicas
• Úlcera péptica gastroduodenal
• Terapêutico endoscópico
:B considerada como o método mais efetivo para controle
da HD por úlcera. Está indicada para os casos em que os sinais
endoscópicos são preditivos de recorrência do sangramento ou
de mau prognóstico (sangramento ativo, vaso visível e coágulo
aderido), com significativa melhora da evolução dos pacientes,
incluindo redução de ressangramento, transfusão sanguínea,
necessidade de cirurgia, tempo de hospitalização, custo e mor-
talidade. A hemostasia pode ser feita através de métodos tér-
micos (laser, heater probe, eletrocoagulação mono ou bipolar,
coagulação com plasma de argônio), mecânicos (colocação de
clipes metálicos, ligadura elástica, endoloops) e de injeção de
substâncias através de um cateter ao redor do ponto de san-
gramento e diretamente nele. As substâncias mais usadas para
injeção são o álcool absoluto, que desidrata e provoca reação
inflamatória imediata, e a solução de epinefrina 1:10.000, vi-
sando à vasoconstrição e à formação de coágulo. São usados
também solução salina, água, dextrose, cola de fibrina, trombi-
na, cianoacrilato, além de agentes esclerosantes (etanolamina,
morruato de sódio, polidocanol). Estudos que compararam as
diversas modalidades de hemostasia endoscópica em pacientes
com lesões ulcerosas de alto risco geralmente demonstraram
que sua eficácia foi semelhante. Entretanto, a terapia de inje-
ção e os métodos térmicos (eletrocoagulação bipolar e heater
probe) são mais utilizados na prática por serem mais fáceis de
aplicar, e os endoscopistas apresentarem maior experiência com
eles. Publicações demonstraram que a combinação da injeção
de epinefrina com termocoagulação ou com métodos mecâni-
cos, como terapêutica inicial, foi mais efetiva em conseguir a
hemostasia e prevenir o ressangramento do que a utilização só
da epinefrina. Outra publicação, na qual1.169 pacientes com
HDAA foram tratados endoscopicamente, mostrou 8,7% de
recorrência do sangramento, dos quais 48 pacientes foram sub-
metidos ao retratamento endoscópico combinado, como pro-
posto anteriormente, e 44 encaminhados para cirurgia. Embora
tenham ocorrido dois casos de perfuração visceral atribuída
à termocoagulação, as complicações foram menores entre os
que repetiram a terapêutica endoscópica do que entre os en-
caminhados para cirurgia. As complicações mais frequentes
da terapêutica endoscópica são a reativação do sangramento
e a perfuração visceral. Todos os pacientes com úlcera péptica
devem ser investigados para a presença do Helicobacter pylori.
No entanto, durante o episódio de sangrarnento ativo, o teste
da urease tem sensibilidade reduzida. Os pacientes com teste
positivo devem ser tratados para erradicar a bactéria, pois está
comprovado que a erradicação do Helicobacter pylori previne
a recorrência da úlcera péptica e da HD.
• Antagonistas dos reaptores H1 e b/oqueodores do
bomba protônico
Estudos experimentais indicam que o pH ácido retarda a
coagulação sanguínea e aumenta a dissolução do coágulo por
enzimas proteolíticas, como a pepsina. A elevação do pH intra-
gástrico pode facilitar a agregação plaquetária. No entanto, o
 Capftulo I I Hemorragia Digestivo Aguda Alta e Baix a 9

efeito dos antagonistas dos receptores H2 nas úlceras sangrantes cirúrgica deve levar em conta as condições locais de endosco-
tem sido desapontador, provavelmente por não promoverem pia, cirurgia e terapia intensiva.
inibição ácida máxima, sendo o seu uso em tais casos desa-
conselhado. Os bloqueadores de bomba protônica propiciam • Gastropatia hemorrágica e erosiva
maior redução da acidez intragástrica que os antagonistas dos A profilaxia da gastropatia e da HD é preocupação não só
receptores H, e mostraram-se como os únicos agentes farma- de gastrenterologistas como de todo profissional médico. A
cológicos com evidência suficiente de eficácia na prevenção de profilaxia para as lesões de estresse pode ser feita em pacientes
ressangramento por úlcera em pacientes de alto risco, o que os de alto risco através da tentativa de elevar o pH intragástri-
torna preferenciais na escolha terapêutica. Como grande par- co acima de 4, com a utilização de antiácidos, inibidores dos
te dos pacientes também é submetida a tratamento endoscó- receptores H2, bloqueadores da bomba protônica, embora a
pico, o efeito dos bloqueadores de bomba protônica deve ser prescrição destes últimos seja relacionada com o risco de pneu-
considerado como somatório ao da terapêutica endoscópica. monia. Em face disso e de um melhor conhecimento da fisio-
Pode ser administrado omeprazol ou pantoprazol em bolus de patologia da doença, voltada principalmente para alterações
80 mg. ambos seguidos preferencialmente de infusão contí- no metabolismo oxidativo da mucosa, as medidas profiláticas
nua de 8 mglh durante 72 h, após a hernostasia endoscópica. têm se dirigido mais no sentido de manter uma ventilação pul-
Depois de cessarem os vômitos e feita a realimentação, pode monar adequada e estabilização hemodinãmica dos pacientes
ser administrado, por via oral, o omeprazol, de 40 mg, a cada com risco previsivel. Pode-se usar também o sucralfato (4 a
24 h. Ele pode ser substituído por lansoprazol, pantoprazol, ra- 6 g/24 h), por sua ação citoprotetora, com menor incidência
beprazol ou esomeprazoL Entretanto, ainda não se esclareceu de pneumonia nosocomiaL Entretanto, as lesões associadas ao
qual o agente farmacológico, a via de administração, a dose ou uso de etano!, ácido acetilsalicílico e AINH têm sua prevenção
a duração do tratamento mais eficaz. Após o controle do san- dificultada, principalmente quando se leva em consideração a
gramento, o tratamento clínico deverá ser orientado conforme relação custo/beneficio para manter, por períodos prolongados,
descrito no Capítulo 19. os inibidores dos receptores H,, os bloqueadores da bomba de
prótons ou o sucralfato. Os AINH com ação inibidora seletiva
• Somatostatina eoctreotídio da ciclo-oxigenase-2 também estão associados a HD por úlcera,
Atuam reduzindo a pressão venosa portal e o fluxo arterial mas em menor proporção que os demais AlNH. No entanto,
para o estômago e o duodeno, enquanto preservam o fluxo ar- o seu uso foi reduzido devido à possibilidade de aumento do
terial renal. Metanálise que incluiu 1.829 pacientes com HDAA risco de doenças cardiovasculares.
não varicosa concluiu que tais medicamentos reduzem o risco O tratamento cUnico das HD por gastropatia inclui o uso dos
de sangramento contínuo e a necessidade de cirurgia, e que eles inibidores dos receptores H ou dos bloqueadores da bomba
2
são mais eficazes em sangramento por úlcera péptica do que de prótons, conforme descrito anteriormente para as úlceras
por outras causas. Podem ser considerados nos casos de HD pépticas gastroduodenais. A somatostatina e o octreotldio po-
de vulto antes da endoscopia e nos casos de fracasso do trata-
dem ser prescritos com as mesmas restrições, indicações e doses
mento endoscópico ou na sua impossibilidade, ou ainda diante
citadas em relação à ulcera péptica gastroduodenal.
da impossibilidade cirúrgica. A somatostatina é administrada
Durante o exame endoscópico, pouco se pode fazer para
por via intravenosa, na dose de 50 a 250 11g em bolus, seguida
tratamento das lesões sangrantes, exceto quando um pequeno
de 3,5~tg/kg/h, em solução salina, até 48 a 72 h após cessada a
hemorragia. O octreotídio tem vida média mais longa, menor número de erosões isoladas são a causa do sangramento. Nos
custo e maior resistência à degradação enzimática. Pode ser casos rebeldes, pode ser tentada a farmacoterapia angiográfi-
administrado por via intravenosa, inicialmente em bolus de ca, através do cateterismo seletivo da artéria gástrica esquerda,
100 llS. seguido de 25 ~tg/h IV. A via subcutânea, com admi- e a administração de vasopressina diluída em soro glicosado,
nistrações a cada 8 h, pode ser uma alternativa. na dose inicial de 0,2 m(/min nas primeiras 24 h, seguida de
0,1 ml/min nas 36 h seguintes. Esse procedimento pode desen-
• Tratamentoangiográfico cadear algumas complicações, como: retenção hldrica, hipona-
Embora seja raramente indicado em pacientes com úlcera tremia, hipertensão transitória, bradicardia, arritmias, edema
sangrante, pode ser útil naqueles que apresentam hemorragia agudo pulmonar e isquemia miocárdica.
intensa, persistente, em que a terapia endoscópica não é bem- Nos casos de HD persistente ou recorrente, a cirurgia deve
sucedida ou não está disponível, e a cirurgia é muito arriscada. ser indicada, desde que viável. A vagotomia seletiva, com pi-
Pode ser realizada aplicação intra-arterial de vasopressina ou loroplastia e sutura das lesões sangrantes, é uma das cirurgias
oclusão seletiva da artéria sangrante com agente embolizante. mais adequadas. Nos casos de HD incontrolável, a gastrecto-
Complicações do tratamento angiográfico são: isquemia, infar- mia total pode ser o último recurso eficaz em mãos experientes.
to, perfuração e abscesso em órgãos-alvo ou não. No entanto, o tratamento cirúrgico está associado à elevada
mortalidade.
• Cirurgia
Está indicada quando o sangramento não responde ao tra- • Ectasia vascular antral (estômago em melancia)
tamento habitual. A decisão precisa ser individualizada, mas Nos casos raros de hemorragia maciça, a terapêutica endos-
a cirurgia deve ser prontamente indicada quando sua protela- cópica permite debelá-la e, na falha desta, a antrectomia é a op-
ção represente risco de vida para o paciente. Recomenda-se ao ção definitiva. Coagulação com plasma de argônio, aplicado em
menos uma tentativa de retratamento endoscópico antes de várias sessões, reduz o risco de ressangramento e a necessidade
indicar cirurgia no caso de ressangramento após terapia inicial, de transfusões sanguíneas.
utilizando as mesmas técnicas ou métodos diferentes. Durante
a cirurgia, pode ser realizada apenas sutura da lesão sangrante • Lesãode Mallory-Weiss
ou procedimento mais invasivo para redução da acidez. com Na grande maioria dos casos (80 a 90%), a HD cessa espon-
o objetivo de prevenir recorrência. A decisão por intervenção taneamente, mas alguns são controlados com a terapia endos-
1O Capftulo 7 I Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa
cópica, além da terapêutica sintomática para vOmitas ou tosse
e o uso de drogas que visam a elevar o pH intragástrico.
• Frstula aortoentérica
A fistula aortoentérica apresenta mortalidade elevada, e o
único tratamento definitivo é a cirurgia.
• lesão de Dieulafoy
A terapia endoscópica é eficaz para hemostasia na maioria
dos casos. Tem sido proposta a terapêutica combinada, usando
métodos de injeção, térmicos e/ou mecânicos, como medida
eficaz para controlar o sangramento e prevenir a sua recorrência
em mais de 95% dos casos (Figura 1.8). A ecoendoscopia tem
sido usada para identificar a lesão ou conferir o resultado da
terapêutica endoscópica. Os casos de sangrarnento persistente
podem exigir procedimento terapêutico por radiologia inter-
vencionista ou cirurgia.
• Tumores gastrintestinais
Os malignos, quando se apresentam com HDAA, têm geral-
mente prognóstico sombrio. A terapia endoscópica para coibir
o sangramento (principalmente através de métodos térmicos e
de injeção) tem caráter temporário, pois geralmente eles vol-
tam a sangrar. Algumas lesões polipoides sangrantes podem
ser tratadas com polipectomia. Toda lesão de aspecto maligno
deve ser biopsiada. A ressecção cirúrgica da lesão é opção de
tratamento, mesmo que frequentemente paliativo em termo de
cura da neoplasia. Arteriografia, radioterapia e quimioterapia
constituem outras opções de caráter paliativo.
• Hemobilia
O tratamento deve ser dirigido para a causa da hemorragia,
podendo ser realizado através de ressecção do segmento atin-
gido ou de embolização arterial.
• Hemosu«Uspanueatkus
A HD, neste caso, pode ser tratada através de embolização
arterial, mas, se o processo persiste, pode-se tentar a ligadura
do vaso sangrante, a ressecção de um pseudocisto ou até a pan-
creatoduodenectomia em casos de hemorragia maciça.
Figura 1.8 Lesão de Dieulafoy d a Figura 13 após hemostasia endos-
cópica com clipes metálicos e aplicação de coagulador de plasma de
argônio. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
T ---
Quadro 1.3 Vari~veis de mau prognóstico em padentes
com hemorragia digestiva aguda alta
Idade avan~da
Maior número de comorbldades
Sangramento por varizes
Choque ou hipotensAo na admissão
Sangue vivo nos vômi tos ou nas fezes
Maior número de unidades de sangue transfundidas
Sangramento ativo no momento da endoscopia
Sangramento por úlcera > 2 em
Sangramento em jato ou vaso vislvel à endoscopia
Sangramento em padente previamente hospitalizado
Necessidade de cirurgia de emergênda
Coagulopatia intensa
• Prognóstico
A mortalidade por HDAA tem se mantido estável nas últi-
mas décadas em aproximadamente 7 a 10%, embora tenha ha-
vido melhora nos cuidados de terapia intensiva e na conduta
terapêutica. A justificativa para tal fato seria o envelhecimento
da população e a maior proporção de comorbidades em pacien-
tes com HDAA. Pacientes com HDAA raramente morrem pelo
sangramento propriamente dito, mas devido à descompensação
de outras enfermidades.
Vários estudos tentaram definir fatores preditivos da evolu-
ção dos pacientes com HDAA e estabelecer escores prognós-
ticos. Tais fatores prognósticos se aplicam principalmente a
sangramento por úlceras pépticas, que correspondem à maioria
das causas de HDAA. As variáveis dos diversos estudos são se-
melhantes e facilmente reconhecidas pelo médico na admissão
dos pacientes (ver Quadro 1.3).
• HEMORRAGIA DIGESTIVA AGUDA BAIXA
• Etiologia
A Hemorragia Digestiva Aguda Baixa (HDAB) corresponde
a aproximadamente 24% dos casos de HD, predomina no sexo
masculino e a sua incidência aumenta com a idade, notada-
mente naqueles pacientes com mais de 60 anos, sendo causada
principalmente por doença diverticular dos cólons, angiodis-
plasias e co li te isquêmica. Entretanto, na criança, o divertículo
de Meckel é a causa mais comum.
As principais causas de HDAB são relacionadas no Qua-
dro 1.4.
• Lesões vasculares
São causas importantes de HDAB a isquemia mesentérica
e a colite isquêmica. A isquemia visceral secundária a exerci-
cios fisicos prolongados é uma causa rara de HDAB em atletas.
Vasculites causadas por periarterite nodosa, granulomatose de
Wegener e artrite reumatoide podem causar sangrarnentos di-
gestivos em consequénáa de ulcerações e processo necrótico,
algumas vezes precipitados pela terapêutica com imunossupres-
sores, que causa trombocitopenia. Ffstulas aortocolOnicas são
mais raras que as já citadas para o duodeno, mas aneurismas
aórticos ou aortoilfacos, bem como aqueles resultantes de en-
xerto aórtico, podem causar HDAB de vulto e fatais.
 Capitulo 7 I Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 11
---T deira participação é passível de dúvidas quando levamos em
Quadro 1.4 Prinópais causas de hemorragia digestiva aguda baixa consideração a propedêutica empregada. Embora os divertí-
culos sejam preva!entes no cólon esquerdo, em um levanta-
LeSÕfl vasculares mento no qual o meio diagnóstico usado foi a arteriografia a
lsquemia mesentérica
Colite lsquêmica hemorragia localizou-se em 6096 dos casos no cólon direito, e
Vasculltes no mesmo percentual no cólon esquerdo, quando foi usada a
Flstula arteriovenosa colonoscopia. Essas observações permitem também inferir que
Anglodlsplasias as maiores hemorragias se instalam no cólon direito, pois ne-
Tumores vasculares
Telanglectaslas heredi!Arias
cessitam ultrapassar 0,5 m(/min para serem demonstradas por
Malformações arteriovenosas arteriografia. Quanto ao mecanismo pelo qual os divertículos
Tumores sangram, estudos histológicos mostram que provavelmente
Benignos seja devido a ulcerações ou erosões no óstio ou na cúpula dos
Adenomas divertículos. atingindo ramos intramurais da artéria marginal
Fibromas que irriga o cólon, dando-se menos importância às inflama-
Leiomiomas
Hamartomas ções e divertículites. O uso prévio de AINH pode desencadear
Malignos o sangramento de divertículos. No intestino delgado, raramen-
Adenocarcinomas te causam HD.
Cardnoides O diagnóstico de HD por doença divertícular é frequen-
Llnfossarcomas
Lelomiossarcomas temente de exclusão, pois em poucos pacientes se identifica
Doenças Inflamatórias • inf• cciosas
hemorragia ativa ou estigmas de sangramento recente no di-
Retocolite ulcerativa vertículo (Figura 1.9). Do mesmo modo que são utilizados na
Doença de Crohn úlcera péptica gastroduodenal, também nas úlceras d iverticu -
Enterocolite actlnica lares examinadas por colonoscopia podem ser descritos estig-
Enterocolite bacteriana
mas indicativos de prognóstico. Em um estudo, a presença de
Divertlculos
Do Intestino delgado
coágulo aderido com hemorragia ativa ou de vaso visível não
Do cólon sangrante em associação com úlcera diverticular é forte indi-
DeMeckel cador de hemorragia importante. Esses achados foram relacio-
lesões anorretais nados mais frequentemente com maior número de episódios
Hemorroidas de HD (3,5 episódios em média), com hemog!obinemia mais
Assuras baixa, exigindo maior número de unidades de hemotransfusão,
Prolapsos
e, ainda, terapêutica invasiva, quando comparados às úlceras
Outra.s causas
Lesões trauomticas
diverticulares sem esses estigmas. Tais achados permitem con-
Lesões latrogênicas cluir que pacientes portadores de divertículos com úlceras de
Oiscraslas sangulneas base limpa que sangraram têm baixo risco de ressangramento,
prevendo-se assim urna alta hospitalar mais breve. A HD por
doença diverticular habitualmen te cessa espontaneamente e
não apresenta recorrência na maioria dos p acientes. O risco de
• Tumores ressangramento parece aumentar com o decorrer do tempo e
Os pólipos e os tumores malignos são causas pouco frequen- ser proporcional à intensidade do sangramento inicial.
tes de HDAB, sendo mais relacionados com sangramentos gas- Os divertículos de Meckel, que constituem a maior causa
trintestinais crônicos. Todavia, podem ser responsáveis por até de HDAB em crianças e adultos jovens. não têm a mesma im-
aproximadamente 1796 dos casos de HDAB. Infelizmente, tais
casos são geralmente relacionados com formas avançadas da
doença. As remoções endoscópicas dos pólipos também podem
causar HD imediatamente e até 3 semanas depois, correspon-
dendo a cerca de 2 a 696 dos casos de HDAB. A maioria dos
casos de hemorragia pós-polipectomia pode ser acompanhada
com tratamento conservador, algumas vezes necessitando de
tratamento endoscópico.

• Doenças Inflamatórias e infe<ciosas

Diversas doenças inflamatórias podem ser causa de HDAB,
como: colites por irradiação, doença de Crohn e retocolite ulce-
rativa. Entre as colites infecciosas, algumas raramente causam
HDAB, como a febre tifoide, a colite pseudomembranosa, a co-
li te por citomegalovirus e a tuberculose intestinal. A colite por
irradiação pode causar HD entre 9 e 15 meses após a radiotera-
pia, mas já foram descritos casos mais tardios, entre 3 e 4 anos;
afeta mais frequentemente o reto, após radioterapia pélvica.

• Doença diverticular
A doença diverticular dos cólons constitui a causa mais fre- Figura 1.9 Divertfculo coiOníco com coágulo aderido. (Esta figura
quente de HDAB (cerca de 4096 dos casos), mas a sua verda- encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
12 Capitulo 1 I Hemo"agia Digestiva Aguda Alta e Baixa

portância após os 30 anos. Consistem em anomalia congênita

que ocorre entre 1 e 3% da população e está localizada entre 20
e 80 em da junção ileocecal. A HD é provocada pela presença
de mucosa gástrica heterotópica, encontrada em cerca de 50%
dos casos, que secreta o ácido clorídrico e ulcera a mucosa no
próprio divertículo ou em áreas ileais adjacentes. O diagnósti-
co geralmente é feito por cintigrafia, e a conduta terapêutica é
cirúrgica, com ressecção do divertículo.

• Angiodisplasias
São vasos ectasiados, vistos na mucosa ou submucosa do
trato gastrintestinal, com incidência no cólon entre 1 e 2%, à
colonoscopia ou à necropsia, predominando no cólon direito
e em idosos (Figura 1.10). Estudos histológicos têm mostrado
que há um fino revestimento mucoso ou presença de ulcera-
ções como possíveis explicações para a HD. São responsáveis
por aproximadamente 11% dos casos de HDAB. Têm sido des-
critas em associação com insuficiência renal crônica, doença
arterioesclerótica cardiovascular, doença de von Willebrand,
doença pulmonar obstrutiva crônica e cirrose hepática. Quando
se suspeita da existência de angiodisplasia, deve-se evitar o uso
de opioides como sedativos para a colonoscopia, porque eles
reduzem o fluxo sanguíneo mucoso, mascarando sua detecção.
Grande avanço no diagnóstico dessa doença foi obtido com a
introdução da cápsula endoscópica, conforme foi demonstra-
do na Figura l.ll.
• Lesõesanorretais
Embora nem sempre sejam relacionadas entre as causas de
HDAB, as hemorroidas têm sido responsabilizadas por 5 e 10%
dos casos de HDAB por alguns autores e apresentam-se de
modo intermitente ou maciço, sendo o sangramento observa-
do mais frequentemente durante a defecação. Como a doen-
ça hemorroidária tem prevalência considerável na população,
outras causas de sangramento devem ser excluidas antes de
responsabilizá-la pela HDAB.
• Medicamentos anti-inflamatórios não hormonais (AINH)
Sabe-se, desde a década de 1930, que os AINH são capazes
de lesar a mucosa gastroduodenal. Entretanto, só nos últimos
Figura 1.11 Angiodisplasia de cólon ascendente demonstrada pela
cápsula endoscópica. Paciente de 82 anos, que, no espaço de I ano,
teve quatro episódios de hemorragia digestiva.Colonoscopias descre-
veram apenas alguns divertículos de cólon esquerdo, sem sangramen-
to. O exame pela cápsula endoscópica mostrou, além da lesão descrita,
outra menor no jejuno. (Cortesia do Dr. Roberto Santoro - Serviço de
Gastrenterologia do Hospital Governador Israel Pinheiro Filho). (Esta
figura encontra-se reproduZida em cores no Encarte.)
anos, estudos bem dirigidos comprovaram que podem produ-
zir diversos tipos de colites (eosinofílica, pseudomembranosa e
colagenosa), bem como exacerbação de doenças preexistentes,
como colite ulcerativa e doença de Crohn, além de estenoses e
úlceras de delgado e de cólon, podendo resultar em HD agudas
ou sangramentos crônicos. A ação lesiva dos AINH sobre a mu-
cosa do trato digestivo tem mecanismo incerto, mas a hipótese
central seria através de alterações na síntese das prostaglandi-
nas, acreditando-se ainda em uma ação pré-sistêmica ou tópica,
alterando a integridade da mucosa. A introdução no mercado
de AINH de desintegração entérica permitiria poupar a porção
proximal do trato digestivo de sua ação pré-sistêmica, trans-
ferindo para o intestino delgado e cólon essas ações deletérias.
Algumas publicações descreveram a recuperação de resíduos
de uma formulação com indometacina de liberação lenta em
áreas de perfuração do íleo e do cólon, bem como fragmentos
de um comprimido de diclofenaco em áreas de ulceração e es-
tenose do cólon.

• Síndrome da imunodefidência adquirida (AIDS)

Figura 1.1o Angiodisplasia de cólon direito com sangramento ativo.
(Cortesia do Dr. Lincoln E.V.V.C. Ferreira.) (Esta figura encontra-se repro·
duzida em cores no Encarte.)
A etiologia da HDAB em portadores de AIDS é diferente da
observada nos pacientes em geral. Alguns relatos descreveram
que os portadores dessa afecção têm como causa, em cerca de
23% dos casos, hemorroidas e fissuras anais, associadas fre-
quentemente a trombocitopenia, e, em mais de 70% dos casos,
ocorrem lesões retais, principalmente colite por citomegalovi-
rus. Foram descritos, ainda, colite bacteriana, histoplasmose
colônica e sarcoma de Kaposi do cólon. Entretanto, é incomum
que o óbito se relacione com HDAB.
 Capftulo 1 I Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 13

• Diagnóstico da HDAB
A real incidência de H OAB é dificil de ser determinada pela
falta de padronização dos métodos de investigação. Além disso,
algumas estatísticas não incluem os sangramentos orificiais. A
confirmação de que uma determinada lesão seria responsável
pelo sangramento muitas vezes é motivo de dúvida, tanto assim
que existe uma tendência em separar os achados em "origem
provada" e "origem potencial". Em muitos casos, a localização
da HD relaciona-se a uma evidência circunstancial, como, por
exemplo, quando se encontra uma determinada lesão como
fonte potencial de sangramento em um paciente com hemato-
quezia. Entretanto, a correlação etiológica pode ser falsa, com
mais de uma causa como provável origem do sangramento.
Portanto, há necessidade de padronização dos métodos de pes-
quisa, principalmente se levarmos em conta que um determi-
nado caso cllnico pode exigir solução cirúrgica, que precisa ser
corretamente indicada. Assim, foi proposto um esquema para a
ordenação diagnóstica da HDAB, descrita no Quadro 1.5.
T
Quadro 1.5 Critérios de príoridades no diagnóstico de certeza da
hemorragia aguda do cólon- avaliação pré-cirúrgica
Nível I: d i;ognóstíco definit ivo
A: lesão sangrando ativamente localizada por endoscopia ou
aneriografia.
8: estigma de sangrarnento recente ldentifiado por endoscopia
(vaso visiwl não sangrante, coágulo aderido).
C: cintigrafia com hemácias marcadas positiva e confirmada por IA ou 18.
Nível li: d iagnósti co presuntivo/ evld.ncla circunst;oncial
A: sangue vi110 localizado em segmento eólico que possui fonte potencial
para sangramento.
8: cintigrafia positiva dirigida ao cólon e colonoscopia que most ra fonte
potencial para sangramento na área descrita pela cintigrafia.
C: hematoquezia confirmada e colonoscopla que demonstra uma fonte
potencial de sangramento no cólon, complementada com endoscopia
d igestiva alta negativa.

Destaque-se, ainda, que a sua apresentação clínica é variá-
vel, o que dificulta a comparação entre as diversas publicações
a respeito da HDAB. Formas maciças, que exigem cirurgia de
urgência ou rapidez para restabelecer o equilíbrio hemodinâ-
mico e salvar a vida, são pouco frequentes, predominando as
apresentações leves a moderadas. Não há padronização para a
abordagem diagnóstica dos pacientes com HDAB. O Quadro 1.6
N iv.llll: d ia gnóstico equivocado
A: •hematoquezla• ou sangue eliminado pelo reto (sem especificação de
co r) e colonoscopia que demonstra uma ou mais fontes potenciais de
sangramento.
Adaptado de Zuckerman, GR & Prakash. C. Acute lower Intestinal bfeedlng. Part 11:
Etlology. therapy, and outcomes. Gasrrolnte$1. Endosc. 1999; 49:228-38.

- T
Quadro1.6 Abordagem de um paciente com hemorragia digestiva aguda baixa

PA CIEN TE COM HEMATOQUEZIAAGU DA GRAV E

Diagnôsti co
d if i cultado
pelo vulto do
s ang ramento

Arterio grafia
(p recedid a
ou n ão de
cintigrafia)

Est udar o Avalia ra

intestino p ossibilid ade
delgad o cirúrgica

Adopl;odo de Zuccoro. G. Monogomtnt of the adu~ potient with acvtelowe< gastroôntestinol bleeding. Am.J. Gastroot~tfJOI. 1998; 91:1202-8.
14 Capitulo 1 I Hemo"agia Digestiva Aguda Alta e Baixa
apresenta um algoritmo com a abordagem de um paciente com
hemorragia digestiva aguda baixa.
Os seguintes exames complementares são os mais utilizados
para definição etiológica da HDAB: retossigmoidoscopia, colo·
noscopia, arteriografia seletiva, cintigrafia, cápsula endoscópica
de intestino delgado, enteroscopia e outros.
• Retossigmoidoscopia
Pode ser indicada, de início, em todo caso de HDAB, per·
mitindo excluir doenças do cólon distai e anorretais. Além de
oferecer chance de encontrar a lesão sangrante (Figura 1.12),
a retossigmoidoscopia flexível pode identificar indícios de san·
grarnento recente (sangue vivo no reto ou sigmoide). Entre·
tanto, a sua utilização após a introdução da colonoscopia de
urgência tomou-se questionável, pois a presença de lesão dis·
tal não exclui outras lesões colônicas sangrantes. A realização
da anuscopia deve ser estimulada por ser um exame de baixo
custo e ideal para detectar lesões anorretais.
• Colonoscopia
Mesmo diante da reconhecida importância da EDA no diag-
nóstico e na terapêutica da HDAA, a colonoscopia só foi utiliza·
da para a HDAB nos últimos anos. A colonoscopia de urgência
foi relatada, pela primeira vez, nos anos setenta, mas não foi
aceita de imediato como procedimento de eleição para HDAB,
sendo realizada, em geral, quando o sangramento havia cessado
e o enema opaco ou a arteriografia era negativa. A relutância
inicial ao seu uso, em virtude do risco potencial de complica-
ções, foi aos poucos sendo superada. A partir da década de 1980,
passou a ser indicada precocemente nos casos de HDAB, como
recurso propedêutico e terapêutico, desde que o preparo do có-
lon VO tornou-se eficaz e seguro. Entretanto, ainda costuma ser
indicada em pacientes que sangram, sem preparo prévio, com
o objetivo de localizar sangramento ativo em um determinado
segmento eólico, ou, então, fazendo apenas o preparo através
de enema. Contudo, o preparo anterógrado permite melhor
visualização da superf!cie mucosa, favorece a identificação da
etiologia sem reativar o sangramento e aumenta a segurança
do procedimento por reduzir o risco de perfuração. Tal prepa·
ro é bem tolerado e seguro, mas pode desencadear insuficiên-
cia cardíaca e desequilíbrio hidreletrolítico em pacientes com
comorbidades. Portanto, a colonoscopia só deve ser realizada
Figura 1.12 Retite actínica com sangramento ativo. (Esta figura en·
contra-se reproduzida em cores no Encarte.)
após a estabilização hemodinâmica do paciente, assegurando,
assim, boa tolerância ao preparo e à sedação para o exame. O
tempo entre a admissão dos pacientes e a realização da colo·
noscopia varia, nos diversos estudos, entre 12 a 48 h. Estudos
mostraram que a colonoscopia precoce está associada a menor
tempo de hospitalização.
As vantagens da colonoscopia de urgência incluem a maior
probabilidade de detectar lesão sangrando ativamente ou es-
tigma de sangramento recente e a possibilidade de a lesão ser
passível de tratamento endoscópico. Portanto, a colonoscopia
de urgência tem sido recomendada como procedimento diag-
nóstico de escolha na maioria dos pacientes com HDAB, de-
vido a alta acurácia diagnóstica, baixo índice de complicações
e potencial terapêutico. O momento mais indicado para a sua
realização, no entanto, ainda não foi determinado.
A capacidade de identificação do local responsável pelo san·
gramento durante colonoscopia apresenta ampla variação nas
publicações sobre o tema (acurácia diagnóstica entre 48 e 90%).
Isso ocorre principalmente devido à falta de padronização dos
critérios na definição dos achados endoscópicos, sendo sugerida
uma ordenação destes, conforme descrito no Quadro 1.7.
Quando a suspeita se volta para o intestino delgado, a colo·
noscopia permite estudar as porções distais do íleo ou visibilízar
o sangue saindo através da válvula ileocecal. Para as porções
proximais, pode ser tentada a enteroscopia.
• Arteriografia seletiva
Pode ser proposta nos casos de sangramentos de intestino
delgado ou de cólon, embora a colonoscopia seja o método
mais seguro e eficaz para a definição de uma HD produzida
por lesão do íleo distai e cólon. Tem a vantagem de não depen-
der de preparo para o cólon e poder ser usada como medida
terapêutica, visando a estancar o sangramento. Contudo, pode
causar complicações sérias, como: trombose arterial, reações ao
contraste e insuficiência renal aguda. Deve-se começar o estudo
pela artéria mesentérica superior, porque as principais causas de
sangramento estão localizadas nessa área (doença diverticular
e angiodisplasia) e, se for negativo, passa-se, então, para o ter-
ritório da artér ia mesentérica inferior e tronco celíaco. Como
a maioria das HDAB cessa espontaneamente, a arteriografia
deveria ser reservada para casos em que a colonoscopia não foi
possível e para aqueles em que há sangramentos persistentes
ou recorrentes, cuja etiologia não foi identificada, e nos quais a
localização da lesão e a terapia efetiva podem salvar a vida.
• Cintigrafia
Deve ser lembrada com o mesmo destaque e as mesmas res-
trições feitas anteriormente em relação à HDAA. As vantagens
T-
Quadro 1.7 úitérios para diagnóstico colonoscópico do local sangrante
1. local com sangramento ativo
2. Va.so visível n~o sangrante
3. Coágulo aderido
4. Sangue vivo localizado num segmento colônico
S. Divertículo ulcerado com sangue vivo nas imediações
6. Ausência de sangue vivo no íleo terminal, mas encontrado no cólon
Adoptodo de Zuckermon, GR & Prakash. C. Acute lower intestino I bleeding. Port 1: Clinicai
presentation and diagnosis. Gostrointest. Endosc.. 1998; 48:60~ 17.

da cintigrafia são: boa sensibilidade, segurança, o fato de não
ser invasiva, sem risco de reação a contraste e de baixo custo.
As suas desvantagens são: falta de capacidade terapêutica e dú-
vidas sobre sua acurácia. Cirurgia não deve ser indicada com
base apenas na cintigrafia.
Esse método é de grande importância nos pacientes mais
jovens, quando há suspeita de divertfculo de Meckel, com re-
lato de sensibilidade e especificidade, respectivamente, de 85
e95%.
• Cápsula endoscópica de intestino delgado
O recente desenvolvimento da cápsula endoscópica permitiu
a visualização não invasiva do intestino delgado. São obtidas
duas imagens por segundo por aproximadamente 8 h, que é o
tempo de duração da bateria. As imagens são transmitidas. sem
fio, de uma cápsula descartável deglutida pelo paciente para um
gravador de dados, fixado à sua cintura e, depois, essas imagens
são transferidas para um computador e analisadas pelo endos-
copista. A principal indicação da cápsula endoscópica é HD
de origem obscura (não detectada por EDA ou colonoscopia),
oculta ou não. Em diversos estudos, a cápsula endoscópica se
mostrou mais sensível que outros exames não invasivos do in-
testino delgado, incluindo exames radiológicos contrastados,
tomografia computadorizada e enteroscopia. A acurácia da cáp-
sula endoscópica para detectar lesões no intestino delgado é de
aproximadamente 70%. Atualmente, deve ser considerada a
primeira escolha para investigação de sangramento de origem
obscura, como o caso ilustrado na Figura 1.11.
• Enteroscopia
Até o inlcio deste século, dispunha-se apenas da enterosco-
pia denominada push enteroscopia, que consiste na introdução
por via anterógrada de um endoscópio, que pode ser o colonos-
cópia pediátrico ou o enteroscópio convencional, permitindo
atingir apenas o jejuno proximal, raramente o jejuno médio.
Novas tecnologias permitiram o desenvolvimento de métodos
específicos para procedimentos endoscópicos diagnósticos e
terapêuticos no intestino delgado. Tais procedimentos são rea-
lízados com endoscópios especialízados disponíveis em poucos
serviços de endoscopia no momento e incluem: enteroscopia
de duplo balão, enteroscopia de balão único e enteroscopia es-
piral. São técnicas diferentes, mas baseadas no manejo de um
overtube sobre endoscópio longo, com sanfonamento das alças
intestinais sobre o aparelho. Pennite visualização de todo o in-
testino delgado em até aproximadamente 86% dos pacientes,
com baixa incidência de complicações. Pode ser utilízada a via
anterógrada e/ou retrógrada. No entanto, são procedimentos
demorados e cansativos, realízados com anestesia. A conduta
mais preconizada é a realízação inicial de cápsula endoscópica
para localização da lesão sangrante, seguida de enteroscopia
para seu tratamento.
• Outros m~todos de imagem
Os exames contrastados de intestino delgado ou do cólon
têm menor destaque na HDAB, pois não permitem identificar
com segurança o local sangrante e podem interferir no desem-
penho de outros exames. como a colonoscopia. No entanto,
podem ser indicados quando a HD cessa e não se sabe a causa.
Para o intestino delgado, além do trdnsito intestinal, pode ser
feita uma enter6clise, que é um exame com duplo contraste,
consistindo na passagem de uma sonda nasogástrica e injeção
de contraste baritado associado a metilcelulose. Merece desta-
que para o estudo do cólon, além do enema opaco, a colonos-
copia virtual, estudo do cólon por tomografia computadoriza-
Capitulo 7 I Hemorragia Digestiva Aguda Alta e Baixa 15
da, introduz.ido em 1994, que permite a localização de pólipos
e tumores colorretais, mas com as mesmas limitações para a
localização do ponto sangrante. A angiografia por tomogra-
fia computadorizada pode ser útil na identificação de ectasia
vascular colônica.
• Tratamento
A terapêutica clfnica da HDAB deve seguir os mesmos cri-
térios citados anteriormente para a HDAA, sendo mandatória
a hospitalização para hemorragias moderadas e maciças. Na
maioria das vezes, a HDAB cessa espontaneamente, mas os pa-
cientes com sangramento continuo ou recorrente necessitam de
intervenção que debele a hemorragia. As opções terapêuticas
são mais limitadas que na HDAA.
• Medidas específicas
• Terapêutica endoscópica
Deve-se lançar mão de exame endoscópico, por profissional
experiente, logo após a admissão e estabilização hemodinãmica
do paciente. São encontradas alterações durante colonoscopia
de urgência, com maior frequência, do que em procedimento
eletivo. Cerca de 10 a 15% dos pacientes submetidos a colo-
noscopia de urgência por HDAB recebem algum tratamento
endoscópico.
A hemostasia pode ser realízada com eficácia, usando-se
métodos de injeção, ténnicos (laser, heater probe, eletrocoa-
gulação mono ou bipolar, coagulação com plasma de argônio)
e/ou mecânicos (clipes metálicos, ligadura elástica). O trata-
mento endoscópico deve ser realízado com cautela no cólon
direito, que apresenta a parede mais fina, com o objetivo de
evitar perfuração colônica.
• Terapia angioteráplca
Nos casos de insucesso do tratamento endoscópico, pode ser
realizada arteriografia com objetivo de interromper o sangra-
menta. Injeção intra-arterial de vasoconstritores (vasopressi-
na) era considerada o tratamento angiográfico de escolha para
HDAB, principalmente por doença diverticular e angiodispla-
sia. Todavia, complicações maiores com vasopressina ocorrem
em 9 a 21% dos pacientes, e o índice de hemorragia recorrente
após infusão de vasopressina pode ser de até 50%. Atualmente,
a embolização arterial superseletiva com diversos agentes subs-
tituiu a vasopressina intra-arterial para tratamento da HDAB.
Pode haver controle do sangramento em 44 a 91% dos casos,
com menor incidência de complicações maiores comparada à
vasopressina. A recorrência do sangramento com embolização
superseletiva varia de 7 a 33%.
• Cirurgia
A cirurgia pode ser necessária para tratamento de HDAB
continua ou reGorrente e tem sido realizada em 15 a 25% dos
pacientes. A cirurgia de urgência, visando a conter a hemorra-
gia e preservar a vida, deve ser precedida de criteriosa pesquisa
no sentido de localizar o ponto sangrante. Quando a ressecção
segmentar é feita às cegas, ou baseada apenas em cintigrafia, está
sujeita a recorr~ncia do quadro hemorrágico e tem morbidade
e mortalidade aumentadas. Entretanto, quando a arteriografia
ou a colonoscopia têm êxito na identificação do local lesado, a
ressecção segmentar produz melhores resultados. Em um es-
tudo de casos submetidos previamente à arteriografia seletiva,
após 1 ano da cirurgia a incidência de ressangramento foi de
16 Capitulo 1 I Hemorragia Digesti vo Agudo Alto e Baixo
1496 naqueles que foram guiados pela arteriografia e de 4296
quando a ressecção foi realizada após arteriografia negativa.
Portanto, nos casos de emergência, quando se faz uma !aparo-
temia exploradora, é desejável que o ato cirúrgico seja guiado
por um exame endoscópico intraoperatório.
Geralmente, a cirurgia é recomendada nos seguintes casos:
(1) pacientes que necessitam de mais de quatro unidades de
concentrado de glóbulos vermelhos dentro de 24 h; (2) pa-
cientes com HD persistente e que exigem mais de dez unidades
de hemotransfusão durante o surto de sangramento; (3) por-
tadores de hemorragias recorrentes; (4) portadores de doen-
ça diverticular que voltam a sangrar após um episódio inicial,
com perdas entre 20 e 4096 da volemia. Como esses critérios
são relativamente arbitrários, a decisão cirúrgica nos casos de
sangramentos maciços deve ser guiada também por outras va-
riáveis, como a concomitãncia de outras enfermidades e a si-
tuação cllnica de cada paáente.
As intervenções cirúrgicas mais indicadas são: (I) ressecção
segmentar de emergência para uma fonte conhecida de sangra-
mente persistente; (2) ressecção segmentar eletiva para uma
fonte conhecida de sangramento, como adenocarcínoma do
cólon, ou para sangramento recorrente de uma lesão identifi-
cada, como divertículo do cólon; (3) colectomia subtotal, com
anastomose ileorretal, para fonte desconhecida de sangramento.
As ressecções segmentares para fontes desconhecidas devem ser
evitadas porque são acompanhadas de risco de ressangramento,
com maior morbidade e mortalidade.
• Cuidados espeáficos
• Anglodisplasias. Aquelas que sangram necessitam de
tratamento endoscópico imediato. O melhor tratamento para
pacientes com HDAB e angiodisplasia é o endoscópico. Os se-
guintes métodos são eficazes e seguros: eletrocoagulação, te-
rapia de injeção, heater probe, laser e coagulação com plasma
de argônio. Contudo, a terapêutica endoscópica para hemos-
tasia é sujeita a ressangramento, principalmente quando são
lesões múltiplas, exigindo mais de uma sessão de hemostasia.
A complicação mais temida com o tratamento endoscópico é a
perfuração colônica, principalmente no cólon direito, que tem
a parede mais fina. Para as angiodisplasias múltiplas de cólon
e/ou delgado, tem sido proposta a tera~utica hormonal com
a associação estrógeno-progesterona (1 mg de noretinodrel e
0,005 mg de mestranoVdia), com relatos de resultados profi-
láticos favoráveis, ou, ainda, o octreotídio, utilizado com êxito
no controle e prevenção de sangramento de angiodisplasia do
intestino delgado, na dose de 100 ).1g2 vezes/dia SC. A arterio-
grafia deve ser considerada em casos de sangramento contínuo
ou recorrente, com insucesso da endoscopia para seu contro-
le. Tal procedimento permite identificar as lesões sangrantes
e tratá-las. Na refratariedade das medidas anteriores, deve-se
considerar a indicação cirúrgica.
• Doença divert icular dos cólons. A tera~utica endoscó-
pica, visando à hemostasia através de métodos térmicos, mecâ-
nicos ou injeção de epínefrina. tem sido descrita com sucesso,
mas usada em pequeno número de casos, em face da dificuldade
de localizar com precisão o ponto sangrante. No insucesso da
colonoscopia e da terapia endoscópica, deve ser tentada a lo-
calização da área hemorrágica por cintigrafia e/ou arteriografia
seletiva. Caso haja localização do ponto de sangramento, pode
ser tentado tratamento angiográfico. A cirurgia de emergência
deve ser reservada para os sangramentos incontroláveis. Entre-
tanto, quando não se tem êxito nos procedimentos anteriores
para localizar o ponto lesado, haverá maior segurança se for
feito um exame endoscópico durante o ato operatório.
• Prognóstico
As variáveis cllnicas que predizem a intensidade da HDAB
são semelhantes às descritas para a HDAA (Quadro 1.3). No
entanto, a HDAB difere da HDAA quanto à gravidade de sua
apresentação. Em um levantamento entre os membros do Co-
légio Americano de Gastroenterologia, demonstrou-se que a
HDAB apresenta-se menos frequentemente com choque que
a HDAA (19 e 3596, respectivamente), exigindo menos hemo-
transfusão (36 e 6496, respectivamente). A mortalidade varia
de 2 a 496.
• LEITURA RECOMENDADA
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 2 Gastrintestinal
Sangra menta
Crônico
Pedro Duarte Gaburri, Ana Karla Gaburri, Adilton To fedo Orne/las e
Aécio Flóvio Meirelles de Souza

Nos últimos anos, alguns avanços têm ocorrido no reconhe- desafio nessas circunstâncias é a identificação da sede e do tipo
cimento desta forma de hemorragia digestiva, embora ela se da lesão responsável pelo sangramento, para que se possa adotar
constitua quase sempre em um grande desafio para os gastro- o tratamento mais apropriado, seja clínico ou cirúrgico.
enterologistas. Sua manifestação pode se dar de forma evidente
ou imperceptfvel, podendo sua origem se localizar em qualquer
segmento do tubo digestivo, não identificada após as avaliações
• Etiologia
propedêuticas iniciais. Denomina-se hemorragia gastrintestinal No Quadro 2.1, estão enumeradas as causas mais frequentes
obscura quando se trata de sangramento evidente para o médico de sangramento intestinal crônico e que, embora predominem
ou o paciente, e hemorragia gastrintestinal oculúJ para os ca- no intestino delgado, podem se localizar em outros segmentos
sos manifestados por anemia crônica ferro priva sem evidência do trato gastrintestinal
macroscópica do sangramento, o qual ~ consequente à perda As eaasias vasculares ou angiodisplasias têm a sua frequência
digestiva prolongada com pesquisa de sangue oculto positiva aumentada com a idade, sobretudo após os 50 anos. São mais
nas fezes. Fazem-se necessárias perdas gastrintestinais acima de comuns no cólon direito e podem ocasionar hemorragias co-
100 a 150 m(/24 h para que se modifique a coloração das fezes, piosas (Figura 2.1 ).
motivo pelo qual o sangramento pode se dar por longos perío- Os tumores ocorrem em idade mais precoce, predominan-
dos sem que seja notado, levando à anemia crônica como sua do entre os 30 e 50 anos, e incluem os liomiomas, leiomios-
única manifestação. Em termos gerais, a causa mais frequente
de anemia ferropriva no sexo masculino é a perda sanguínea
gastrintestinal, enquanto nas mulheres, no mundo ocidental,
as perdas ginecológicas, quando excessivas, superam as diges- T
tivas em frequência_ Algumas pistas clinicas podem indicar a Quadro 2.1 Causas de hemonagia gastrintestinal crônica
possibilidade diagnóstica de associação de condições e enfer-
de origem obsrura
midades, como: idade acima de 50 anos e neoplasias malignas;
insuficiência renal crônica e angiodisplasias/ectasias vasculares;
Intestino dtigado
diarreia crônica e doença celiaca; além de AIDS e sarcoma de
Kaposi ou colite por citomegalovírus. Ectasias vasculares Ectasias vasculares
Tumores Lesão de Dieulafoy
Hemobilia Varizes gástricas
• HEMORRAGIA GASTRINTESTINAL fístula aortoentérica Ectasia vascular gástrica antral
Hemosuccus pancreaOcus Hemangioma
CRONICA OBSCURA Divertículos duodenojejunals
Manifesta-se por perda sanguínea reconhecível pelo pacien- Divertículo de Meckel
te ou equipe médica, porém sem que a causa seja identificada Ukerações medicamentosas ou
pelos processos propedêuticos, sobretudo endoscópicos, do infecciosas
trato digestivo superior e do cólon, havendo hoje maior cons- Varizes duodenais
cientização dos gastroenterologistas de que se toma indispen- Sarcoma de Kaposi
sável a investigação apurada do intestino delgado nesses casos. Doença de Crohn
Não raramente, os episódios de sangramento se repetem, sem Vasculites
que haja identificação da etiologia. As manifestações clinicas
ModificadodeRockey,OC.Chronlc Gamlntestlnal l!leedlng.Em:Grendelt JH. Mc<NIId.
dependerão da intensidade das perdas, mas não fogem às tra- KR. Friedman. SC. Currtnt 0/ognosi< ond Treotment in Ga<troenterology, 1996.
dicionalmente conhecidas e abordadas no Capítulo I. O maior
17
18 Capitulo 2 I Sangramento Gastrintestinal Crônico
Figura 2.1 Angiodisplasia do ceco. (Cortesia do Dr. Lincoln E.V.V.C.
Ferreira.)
sarcomas, adenocarcinomas, linfomas, tumores carcinoides e
hamartomas. Dor abdominal, emagrecimento e semioclusões
intestinais podem acompanhar ou preceder as hemorragias de
causas tumorais, em geral mais abundantes nos liomiomas e
liomiossarcomas. Asfístulas aortoentéricas ocorrem em porta-
dores de aneurisma, ou com enxerto aórtico, em geral infectado
por Staphylococcus aureus, que determina processo inflama-
tório adjacente à parede duodenal e ruptura, com hemorra-
gia copiosa, para dentro do lúmen intestinal. A úlcera pépti-
ca penetrante, os tumores e traumas abdominais são causas
mais raras. As hemorragias em pessoas com menos de 25 anos
têm no divertículo de Meckel sua principal causa. Ulcerações
na mucosa ileal adjacente ao divertículo com mucosa gástri-
ca ectópica constituem a razão mais comum de sangramento
gastrintestinal crônico na infãncia. A hemobilia se acompanha
de icterlcia e dor no hipocôndrio direito, e ocorre em conse-
quência de trauma acidental, ou provocado, ou, ainda, cirúrgi-
co das vias biliares, biopsia hepática, litíase biliar, tumores, le-
sões vasculares, distúrbios de coagulação, dentre outras causas.
Sua ocorrência deve ser considerada em doentes com icterícia,
hematêmese e/ou melena e ausência de lesões do estômago e
duodeno. Hemosuccus pancreaticus decorre de sangramento
no dueto pancreático principal, resultante, na maior parte dos
casos, de ruptura de uma artéria no interior de um pseudocisto.
~ devido, na maioria dos casos, a pancreatites, pseudo cisto ou
tumores pancreáticos. Na presença dessas condições, a ocor-
rência da hemorragia deve despertar a suspeita clínica, sendo
sua demonstração concreta realizada através de arteriografia,
por meio da qual também se pode realizar a embolização te-
rapêutica do vaso sangrante. A constatação endoscópica da
saída de sangue pela papila pode caracterizar a ocorrência de
hemosuccus pancreaticus ou hemobilia.
A lesão de Dieulafoy corresponde à existência de um vaso
submucoso dilatado que se rompe para a luz gastrintestinal,
ocasionando hemorragias copiosas. Cerca de 1 a 5% das hemor-
ragias gastrintestinais altas teriam essa etiologia, estando a lesão
quase sempre localizada a 6 em do esfincter esofágico inferior,
ao longo da pequena curvatura gástrica. Sua ocorrência pode
se dar também em outros segmentos do tubo digestivo.
As varizes gástricas e duodenais são causas comuns de he-
morragias digestivas copiosas, quase sempre secundárias à hi·
Fig ura 2.2 Lesões deCameron. (Cortesia do Dr. Uncoln E.V.V.C. Ferreira.)
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
pertensão portal. Seu colabamento logo após o sangramento
pode dificultar o reconhecimento endoscópico.
A gastropatia portal hipertensiva é encontrada em doentes
com hipertensão portal, podendo sua importãncia ser subesti-
mada em presença de volumosos cordões varicosos gastreso-
fágicos. A escleroterapia ou ligadura elástica das varizes pode
agravar a gastropatia e aumentar o risco de sangramento (Fi-
gura 2.2). As mesmas lesões vistas comumente no estômago
podem ocorrer também ao longo do intestino delgado como
enteropatia portal hipertensiva.
A ectasia vascular gástrica antral (est6mago em melancia) é
uma condição rara, idiopática, associada a sangramento agu-
do ou com perda de sangue prolongada e não perceptível nas
fezes. Em alguns casos, se associa à cirrose hepática e hiperten-
são portal, possível razão da ocorrência dos vasos dilatados e
tortuosos que se localizam no antro e convergem para o piloro
(Figura 2.2).
• Diagnóstico
A identificação da causa da hemorragia requer a associa-
ção de dados clínicos, laboratoriais e o emprego de métodos
propedêuticos invasivos. A anamnese e o exame fisico cons-
tituem os primeiros passos no diagnóstico, em busca da sede
do sangramento. A ocorrência de melena sugere uma lesão nas
partes mais altas do tubo digestivo, enquanto a hematoquezia
quase sempre se relaciona a lesões no cólon distai e reto. No
entanto, a intensidade da perda sanguínea pode modificares-
sas apresentações, gerando hematoquezia, a partir de lesões
altas com hemorragias copiosas, e melena, em sangramentos
lentos e prolongados do cólon direito. Esplenomegalia pode
sugerir hipertensão portal ou hemopatia. A sequência de in-
vestigações deve seguir uma ordem determinada pelos resul-
tados que forem sendo obtidos sucessivamente. Uma lavagem
gástrica pode ser útil ao demonstrar a presença de sangue no
estômago.
Os próximos passos são a endoscopia digestiva alta, a retos-
sigmoidoscopia flexível ou a colonoscopia. Se estas não forem
esclarecedoras e o sangramento continuar ativo, pode-se usar
99
o teste com hemácias marcadas com tecnécio , e que permite
identificar sangramentos acima de 0,1 ml por minuto. Em ai-

Figura 2.3 Radiografia contiastada de estômago e duodeno mostran-
do estenose irregular na 3' porção duodenal por adenocarcionoma
de duodeno.
guns casos, os exames radiológicos demonstram a existência de
tumores em locais não acessíveis à endoscopia alta convencio-
nal. A Figura 2.3 constitui um exemplo dessa situação.
Caso o sangramento tenha cessado após os exames já cita-
dos, pode-se recor rer a recursos endoscópicos mais sofistica-
dos, com a utilização de aparelhos capazes de atingir o jejuno
e o ileo: a enteroscopia. Exame contrastado convencional do
intestino delgado ou a enter6clise, em que se usa contraste
diluído e instilado por sonda nasogástrica, poderão ser em-
pregados, mas sua eficiência é inferior aos procedimentos en-
doscópicos. A enter6clise, a enteroscopia e mais recentemente
a videoendoscopia por cápsula são os principais recursos pro-
pedêuticos para a investigação do intestino delgado. Parece
bem estabelecido que a cápsula endoscópica está se tornando
o método de escolha na avaliação de pacientes com sangra-
mente gastrintestinal obscuro ou oculto, após a realização de
endoscopia digestiva alta e colonoscopia não elucidativas. A
enteroscopia é capaz de identificar a fonte exata do sangramen-
to obscuro em 32 a 38% dos casos, enquanto a cápsula endos-
cópica o faz em 66 a 69%. Esta última tem seu uso indicado,
não só nas hemorragias digestivas de origem desconhecida,
mas também nas anemias crônicas de causa não identificada
e nas doenças inflamatórias intestinais. Nestas últimas, vale
realçar a ocorrência de sangramento gastrintestinal intenso, às
vezes com choque hipovolêmico, na doença de C rohn de loca-
lização jejunal. Devem ser lembradas, ainda, as arteriografias,
a tomografia computadorizada e a cintigrafia com hemácias
marcadas com radioisótopos, como recursos complementa-
res para a investigação diagnóstica. A arteriografia é capaz de
reconhecer sangramentos em volume acima de 0,5 mt por
Capitulo 2 I Sangramento Gastrintestinal Cr6nico 19
Figura 2.4 Arteriografia mesentérica revelando várias fases da identifi·
cação de tumor hipervascularizado, responsável por sangramento ativo
para o lúmen intestinal: tumor estremai no jejuno proximal. (Cortesia
do Dr. Renato Dani.)
minuto e ainda permitir o uso de procedimentos terapêuticos
durante sua realização. A Figura 2.4 evidencia uma arterio -
grafia com demonstração de sangramento ativo, em pacien-
te com um tumor estremai do jeuno proximal e hemorragia
crônica de repetição.
A impossibilidade de se detectar a causa, após o emprego
dos recursos anteriormente citados, constitui indicação para
laparotomia exploradora, com enter oscopia peroperatória,
visto que, na maior parte dos casos, a lesão responsável pelo
sangramento se localiza no intestino delgado. Nas situações
de emergência, a laparotomia constitui -se em recurso extre-
mo. Importante destacar que esta atitude deve ser empregada
após se esgotarem todas as buscas do diagnóstico exato, ex-
ceto se uma lesão única for identificada previamente, já que a
hemorragia pode ser causada por lesões múltiplas, gerando o
risco de se repetir o sangramento mesmo após a intervenção.
A cirurgia é capaz de identificar cerca de 70% das causas de
hemorragia, em tais circunstâncias. A Figura 2.5 corresponde
a uma lesão encontrada em paciente do sexo feminino, com
repetidos episódios de melena, gerando anemia acentuada, com
12 meses de evolução, durante os quais repetidas endoscopias
gastroduodenais foram realizadas sem localizar a sede da he-
morragia. Uma colonoscopia demonstrou que o sangramen-
to provinha de lesão localizada acima da válvula ileocecal, e a
arteriografia mesentérica, demonstrada na Figura 2.4, sugeriu
tratar-se de extensa lesão tumoral. A laparotomia, foi identifi-
cado um tumor localizado 15 em abaixo da junção duodeno-
jejunal, que, ao exame histológico, mostrou tratar-se de um
tumor estremai ulcerado do jejuno. A Figura 2.6 correspon-
de a uma angiodisplasia no jejuno proximal identificada por
20 Capitulo 2 I Sangramento Gastrintestinal Crônico

exame com cápsula endoscópica. O sangramento gastrintes- numerosas, se estendendo ao longo do intestino delgado. Em
tinal obscuro pode se fazer de forma insidiosa, em grau leve mulher com mais de 70 anos e episódios de melena volumosa
a moderado, ou abundante, sem que sua sede de origem seja e repetitiva, levando a anemia grave, encontramos incontáveis
identificada em exames endoscópicos do esôfago, estômago e ectasias, como visto na Figura 2.13. Muita atenção a esses pa-
duodeno e da colonoscopia, restando a enteroscopia e o exa- cientes deve ser dada, em relação ao uso de anti-inflamatórios
me com cápsula endoscópica para exame do intestino delgado
como recursos diagnósticos. Como se sabe, 5% das lesões que
ocasionam sangramento gastrintestinal acham -se localizadas
no delgado. Estudo comparativo entre os dois métodos eviden-
ciou que a cápsula endoscópica tem a vantagem de inspecionar
todo o intestino delgado, enquanto a enteroscopia permite,
além do diagnóstico, intervenções terapêuticas, fazendo com
que ambos os procedimentos sejam valiosos. A enteroscopia
muitas vezes encontra dificuldades técnicas em ultrapassar as
várias flexuras do delgado. Quando realizada no peroperató-
rio, o cirurgião pode auxiliar a condução do aparelho através
do intestino, facilitando sua progressão. Outros dois casos de
abundante melena de repetição ilustram a importância da vi-
deocápsula endosc6pica, tendo sido ambos esclarecidos pelo
seu emprego: foram reconhecidas lesões compatíveis com a
doença de Crohn jejunoileal em ambos os casos. As imagens
dessas lesões são mostradas nas Figuras 2.7, 2.8 e 2.9, onde se
vê, na primeira, secreção sanguinolenta fluindo pelo jejuno de
um homem de 21 anos, cujo exame foi realizado na vigência
do sangramento; na segunda, erosões lineares recobertas por
coágulos, enquanto lesão aftoide linear não sangrante é vista na
Figura 2.9, ambas do mesmo paciente. Na Figura 2.10, podem-
se ver, após 6 meses de uso de irnunomodulador, em exame
de controle, lesões aftoides superficiais no jejuno. Outro caso
semelhante ocorreu em uma mulher de 32 anos com melena
recorrente e anemia intensa, cujo exame com cápsula endos-
Figura 2.6 Angiodisplasia no jejuno proximal identificada com a cáp-
cópica mostrou diversas lesões aftoides, com aspecto também sula endoscópica. (Cortesia do Dr. Renato Dani.) (Esta figura encontra-se
compatível com doença de Crohn jejunoileal, como se vê nas reproduzida em cores no Encarte.)
Figuras 2.11 e 2.12.
Vale destacar que hemorragias copiosas são pouco frequen-
tes na doença de Crohn, mas esta en fermidade tem grande
tendência a hemorragias abundantes quando acomete o je-
juno com lesões ulcerosas múltiplas e profundas. Em pacien-
tes idosos, as angiodisplasias e ectasias vasculares podem ser

Figura 2.5 Lesão tumoral do jejuno proximal responsável por hemor-
ragia crônica evidente, correspondente a tumor estromal do intestino
delgado - mesmo caso da Rgura 2.4. (Cortesia dos Drs. Renato Dani
e Rodrigo Romualdo.) (Esta figura encontra-se reprod uzida em cores
no Encarte.)
Figura 2.7 Sangramento ativo identificado por exame com cápsu-
la endoscópica em paciente com doença de Crohn, hemorragia di-
gestiva copiosa e choque hipovolêmico. (Cortesia do Dr. Frederico
Batista de Oliveira.) (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
 Capitulo 2 I Sangramento Gastrintestinal Cr6nico 21

01 :37 :11 .., 26 Jul 07

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Figura 2.8 Extensa úlcera recoberta por coágulo no jejuno do mesmo
paciente da Figura 2.7. (Cortesia do Dr. Frederico Batista de Oliveira.)
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
Figura 2.1 OErosão superfidal no jejuno do mesmo paciente da Fig ura
2.7 após6 meses de azatioprina, sem outros sangrarnentos. (Cortesia
do Dr. Frederico Batista de Oliveira.) (Esta figura encontra-se reprodu·
zida em cores no Encarte.)

a cápsula endoscópica deva ser o primeiro recurso a ser usa-

do na investigação do jejuno e íleo, a enteroscopia com duplo
balão é capaz de evidenciar algumas lesões não identificadas
ao exame com a cápsula. Portanto, os dois exames podem ser
complementares, com vantagens e desvantagens para ambos,
como visto no Quadro 2.4. Outro fato relevante foi a criação
de uma cápsula que se dissolve espontaneamente após cerca de
40 h (Cápsula M2A Patency), não criando o risco de obstrução
intestinal permanente, nos casos de ser retida em segmentos
com estenose.

Figura 2.9 Erosão linear do jejuno no mesmo paciente da Figura 2.7.
Não estava sangrando neste momento. (Cortesia do Dr. Frederico Ba-
tista de Oliveira.) (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
não hormonais e ácido acetilsalicílico, responsáveis por eleva-
do percentual de hemorragias digestivas, com maior risco nos
idosos. Pelos fatos anteriormente descritos, pode-se deduzir a
grande importância do exame com cápsula endoscópica para
investigar lesões do intestino delgado. Porém, estudo reali-
zado na China, incluindo 218 pacientes dos quais 116 com
sangramento gastrintestinal obscuro, demonstrou que, embora
• Tratamento
As medidas de tratamento da hemorragia digestiva alta e
baixa estão enumeradas no Capítulo 1 e também se aplicam
ao sangramento gastrintestinal crônico. Algumas causas do
sangramento gastrintestinal crônico aparente e recorrente são,
porém, mais difíceis de contornar. Exemplo disso são as ectasias
vasculares, por sua multiplicidade e extensão. O emprego de
terapêuticas com fórmulas hormonais e do ácido arninocaproi-
co apresenta resultados discrepantes em estudos distintos, por
vezes desapontadores. Recente experiência com o emprego da
associação de estrogênio e progesterona (1 mg de noretinodrel
e 0,005 mg de mestranol, 2 vezes/dia) demonstrou excelente
resultado na prevenção de novos episódios de sangramento
em doentes de ambos os sexos, com ectasias vasculares ou com
hemorragias de origem obscura, respeitadas as contraindica-
ções para o uso destes hormônios. A somatostatina e o octreo-
tídio podem ser alternativas válidas em hemorragias por ecta-
sias vasculares. O octreotfdio de liberação prolongada pode ser
aplicado em injeções mensais. A gastropatia hipertensiva portal
tem seu risco de sangramento reduzido com o uso de medidas
que diminuem a hipertensão portal, como betabloqueadores
ou shunts portossistêmicos, cirúrgicos ou transjugulares. A ta-
22 Capitulo 2 I Sangramento Gastrintestinal Crônico
Figuras 2.11 e 2.12 Várias erosões jejunais identificadas por exame com cápsula endoscópica em paciente com repetidos episódios de melena
e anemia grave, portadora de doença de Crohn e assintomática há 3 anos; houve recuperação das taxas hemáticas com uso de azatioprina.
(Cortesia do Dr. Frederico Batista de Oliveira.) (Estas figuras encontram·se reproduzidas em cores no Encarte.)
Figura 2 .13 Incontáveis ectasias vasculares jejunoileais identifiCadas
em exame com cápsula endoscópica em paciente idosa, com repeti-
dos episódios de melena e anemia grave secundária. (Cortesia do Dr.
Frederico Batista de Oliveira.) (Esta fogura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
lidomida tem sido aconselhada nestas circunstâncias, mas, no
Brasil, a droga só é aprovada pelas autoridades sanitárias para
o tratamento da hanseníase.
Quando as lesões são acessíveis ao alcance dos aparelhos
existentes, o tratamento endoscópico pode ser uma das alter-
nativas mais eficazes.
• HEMORRAGIA GASTRINTESTINAL
CRONICA OCULTA
• Anemia ferropriva
O sangramento gastrintestinal crônico oculto é habitual-
mente identificado quando a pesquisa de sangue oculto nas
fezes se faz positiva ou na ocorrência de anemia crônica fer-
ropriva. Algumas lesões do tubo digestivo podem sofrer perda
crônica de sangue, ocasionando uma anemia por carência de
ferro, com baixos níveis de ferro sérico e ferritina constituin-
do sua manifestação clíníca mais proeminente, e obrigando ao
diagnóstico diferencial com outras entidades, que também se
manifestam da mesma forma. A anemia resultará de perda de
ferro superior à capacidade do intestino delgado em absorvê-lo
e aparecerá quando seus estoques normais no organismo forem
esgotados. Pacientes com anemia moderada não apresentam
queixas, mas, em casos mais intensos, adinamia, fadiga fácil,
dispneia de esforço, palidez e taquicardia, especialmente em
pacientes idosos, junto a sintomas de má irrigação de órgãos
vitais, até mesmo com infarto miocárdico e isquemia cerebral,
podem ocorrer. Em alguns pacientes, a taxa de ferro diminuída
pode ser detectada antes do aparecimento da anemia, levando à
identificação das lesões gastrintestinais mais precocemente. A
Organização Mundial de Saúde define a anemia por deficiência
de ferro como a condição em que a hemoglobina se encontra
abaixo de 13 gldl para homens e 12 glde para mulheres que
ainda menstruam.
• Etiologia
Anemia ferropriva, em homens e em mulheres pós-meno-
pausa, tem quase sempre sua origem em perda gastrintestinal
crônica. Qualquer lesão do tubo digestivo pode ocasionar esse
tipo de sangramento. Nos países ocidentais, sua principal cau-
sa é a úlcera gástrica ou duodenal. As varizes esofagogástricas,

quando sangram, o fazem de forma exuberante, exceto nos
pacientes submetidos a esderoterapia ou ligadura elástica, nos
quais se pode encontrar um teste positivo para sangue oculto.
Outras causas incluem esofagite intensa, gastrite erosiva, cdncer
gástrico e ectasias vasculares. Se o sangramento for pequeno,
nas lesões altas, a reabsorção do ferro pode impedir o apare-
cimento da anemia.
A ausência de lesões que justifiquem o sangramento após
uma endoscopia digestiva alta e uma colonoscopia indica que
a causa deve se localizar no intestino delgado. Angiodisplasias
e tumores são as causas mais comuns de sangramento crônico
originado nesse segmento intestinal, mas a doença celíaca, a
gastrenterite eosinoj{lica, a doença de Whipple, a endometrio-
se e divertículos também podem ser sua causa. Uma elevação
isolada das transaminases, sem outros indicadores de doença
hepática, ou uma anemia ferropriva podem ser as únicas ma-
nifestações de doença celíaca. O achado de anticorpo antien-
dornisial ou antitransglutaminase tissular positivo reforça a
indicação para biopsia do intestino delgado, em face da sua
elevada especificidade nessa enfermidade. Os tumores benignos
e malignos do jejuno e do íleo são outras causas que devem ser
consideradas. úlceras do intestino delgado, causadas pelo uso de
anti-inflamatórios não hormonais, endometriose e divertículos,
também devem ser considerados como possíveis causas. No
Brasil, a ancilostomlase é uma causa relativamente frequente,
sobretudo na zona rural.
No cólon, sobretudo no direito, o carcinoma, os pólipos, as
ulcerações e ectasias vasculares são outras possíveis etiologias.
Entretanto, embora o carcinoma do c6lon seja uma das cau-
sas mais frequentes desse tipo de sangramento, é importante
registrar que, em cerca de 40% dos casos, a lesão responsável
se situa no trato gastrintestinal alto, acima da junção duode-
nojejunal. Doenças inflamatórias intestinais e doenças intesti-
nais isquémicas devem também ser consideradas. Em 20% dos
casos, há atrofia gástrica com acloridria, sugerindo que uma
má absorção de ferro possa existir. Em doentes com varizes
esofagogástricas ou com divertlculos no cólon, um exame de
sangue oculto positivo deve fazer suspeitar de que outra doen-
ça possa ser a causa do sangramento, uma vez que, em ambas
as circunstâncias, a hemorragia, quando ocorre, é geralmente
copiosa e o sangramento não é oculto. Vale notar que a faixa
etária em que é mais comum a doença diverticular do cólon
coincide com a do carcinoma, sendo este a causa mais comum
de sangramento oculto.
• Diagnóstico
Na ausência de sintomas específicos, sobretudo em pacientes
idosos, a investigação deve começar pelo estudo do cólon, por
meio de colonoscopia preferencialmente, ou enema baritado
complementado por retossigmoidoscopia flexível. Se lesões não
forem reconhecidas com esses procedimentos, a pesquisa deve
se dirigir para o trato superior. Os sintomas digestivos podem
ajudar a orientar o encaminhamento propedêutico quanto à
opção inicial para a colonoscopia ou a endoscopia digestiva alta,
realizando-se esta última caso a primeira tenha sido normal.
:B aconselhável repeti -las, se forem ambas negativas. Se não
se conseguir ainda identificar uma causa, deve-se investigar
o intestino delgado através de enteróclise e/ou enteroscopia e
da videoendoscopia por cápsula endoscópica. Como já citado
para os casos de sangramento gastrintestinal obscuro, esta úl-
tima ganhou grande aceitação, constituindo-se no mais prático
procedimento endoscópico para estudo do intestino delgado,
embora ainda seu custo elevado para a nossa população e a
suspeita de obstrução intestinal sejam barreiras que impedem
Capitulo 2 I Sangramento Gastrintestinal Cr6nica 23
seu uso mais frequente. Nos últimos anos, a enteroscopia com
enteroscópio de duplo balão vem tendo sua utilidade mais bem
reconhecida. Este processo vem sendo mais comumente em-
pregado e tendo seu valor cada vez mais reconhecido em vários
países. Se, mesmo assim, esses exames forem negativos, deve-se
reavaliar o diagnóstico do tipo da anemia, e, caso os mesmos
achados laboratoriais se mantiverem, outros testes diagnósti-
cos devem ser realizados, como a cintigrafia para pesquisa de
divertículo de Meckel, a tomografia computadorizada e a ar-
teriografia seletiva.
• Tratamento
O tratamento da anemia consiste na reposição de ferro, sen-
do o sulfato ferroso, por seu baixo custo e boa tolerância, uma
escolha apropriada. A reticulocitose, em resposta à medicação,
ocorrerá em 1 a 2 semanas. Um tratamento específico deverá
ser dirigido para a causa do sangramento e irá variar de acordo
com o seu tipo e localização. A cirurgia poderá ser necessária
em condições como tumores, e as ectasias vasculares não aces-
síveis aos endoscópios.
• Sangramento fecal oculto
Alguns casos de sangramento gastrintestinal oculto são de-
tectados pela presença de sangue oculto nas fezes. Perdas en-
tre 0,5 e 1,5 ml /dia podem se originar em diversas lesões do
trato gastrintestinal. Podem ocorrer ou não queixas digestivas
associadas, mas, em geral, seu achado é constatado quando se
investigam anemias de causa obscura, doentes com queixas
digestivas variadas, ou mudança de coloração das fezes, mal
definidas. V ale frisar que o aspecto das fezes, com caracterís-
ticas típicas de melena, só ocorre quando mais de 150 me de
sangue são derramados dentro do estômago.
• Etiologia
V árias são as situações em que os testes para pesquisa de
sangue oculto nas fezes podem ser positivos, estando as prin-
cipais enumeradas no Quadro 2.2. As causas mais comuns in-
cluem as neoplasias e os processos ulcerativos do trato diges-
tivo superior.
Além dessas, existem várias condições que podem gerar re-
sultados falso-positivos, como uso de medicamentos, inges-
ta de carnes vermelhas, frutas e vegetais, especialmente crus,
como mostrado no Quadro 2.3. A perda de hemoglobina deve
estar acima de 10 mg/g de fezes/dia. O uso de anticoagulantes
pode raramente ocasionar exames positivos, por perda de san-
gue pela mucosa, consequente à hipocoagulabilidade, mas, na
grande maioria dos pacientes que usam tais medicamentos,
o teste positivo para sangue oculto indica a ocorrência de le-
sões preexistentes no tubo digestivo. Os carcinomas de cólon
e os pólipos são os principais responsáveis por testes de san-
gue oculto positivo, mas qualquer enfermidade que atinja a
mucosa gastrintestinal pode ser causa do sangramento. Uma
vez constatado o exame positivo, é necessária uma investigação
diagnóstica rigorosa em busca da etiologia.
• Diagnóstico
Os testes da hemoporfirina, do guáiaco e imunoqulmicos po-
dem ser empregados para a pesquisa de sangue oculto nas fezes.
Sua utilidade na identificação precoce de neoplasias ulceradas
do tubo digestivo deve ser considerada. Na detecção de lesões
altas, podem não se.r tão eficazes como para as lesões do cólon,
pois, em casos de sangramento mais discreto do tubo digesti-
vo superior, a reabsorção dos produtos da digestão sanguinea
24 Capitulo 2 I Sangramento Gastrintestinal Crônico

T- T-
Quadro 2.2 Causas de perda desangue oculto pelas fezes Quadro 2.3 Causas de sangueoculto nas fezes, falso-positivo
para fonte intestinal
Esôfago/estômago Esofagite
Gastrite erosiva Perdas extraintestina is
Gastropatia hipertensiva Epi staxe
Úlcera péptica Sangramento gengiva I
Tumores malignos Faringite
Pólipos Hemoptlse
Lesões de Cameron
Medicações causando irritação gástrica
Doença celiaca
Ácid o acetilsalicílico
Doença de Whipple
Anti-inflamatórios não esteroides
Intestino delgado Doença de Crohn Vitamina C
Tumores malignos e benignos
Atividade exógena da peroxidase
Pólipos
Consumo de carne vermelha (hemoglobina não humana)
Ancilostomíase
Estrongiloídiase Consumo de frutas (figos, grapefruit, melões)
Tuberculose Vegetais crus (couve-flor, b rócolis, abóboras, pepino, repolho)
Colite ulceratlva Adaptado de Rockey, OC. Primarycare:occult gastrintestinal bleeding.N. EngLJ. Med.,
Colite isquêmica 1999; 341;38-46.

Cólon Tumores malignos

Pólipos
Úlcera cecal ídíopátíca
Amebiase no intestino delgado pode levar a resultados negativos. Aqui
Fígado/ vias biliares/ pincreas Hemobilía também, o resultado positivo deve encaminhar à busca da etio-
Hemosuccus pancreaticus logia inicialmente no cólon, por serem os testes de pesquisa de
Ulcerações sangue oculto mais apropriados às perdas intestinais baixas. A
sigmoidoscopia flexivel, a colonoscopia ou o enema baritado po·
Qualquer localização no tubo Hemangiomas
digesti vo dem ser empregados, embora a colonoscopia permita, além de
Ectasías vasculares
visualização mais acurada, sobretudo de lesões menores, tam-
Angiodísplasias
bém a realização de biopsias e, às vezes, a extirpação endoscópi·
Extraintestinais Epistaxe cada lesão. Se a investigação do cólon for negativa, deve-se pro-
Hemoptise ceder à endoscopia digestiva alta, que será capaz de identificar
a causa em 75% dos casos, nessas circunstâncias. Caso exames
Adaptado de Rockey, DC. Primary care: occult gastrinte-stinal bleeding. N. EngL.J. Med,
1999; 341:38-46. hematológicos demonstrem uma anemia ferropriva, deve-se
proceder como já demonstrado para essa condição.

-----------------------------T ------------------------------
Quadro 2.4 Vantagens edesvantagens dos métodos diagnósticos

Método Vantagens Desvantagens

Ra ios)(, int.st ino delgado ou enteróclise Mínimo desconforto e risco
Cintilografia com hemácias marcadas com Te" Boa para sangramento intenso
Cintilografia para divertículo de Meckel Boa em pacientes jovens para achar o
divert ículo
Angiografia Boa para s.angramento intenso
Permite intervenção se a sede é localizad a
Enteroscopia Visualização direta e é possível intervenção
terapêutica
Cápsula endoscópica Permite visualização da maior parte d o
intestino del gado
Não ínvasiva
Não identi ficam todas as lesões
Enteróclise-tubo desconfortável
l nespedfica, falsa localização e não localização de
alguns casos
Não identifica a causa
Apenas específica para divertículo de Meckel
lnvasiva, risco de infarto intestinal com
embolização
M enor chance de achar a causa que com a
endoscopia
Risco de reação ao contraste endovenoso
lnvasiva, risco endoscópico, desconfortável.• não
visualiza parte do jejuno e neo
Nenhuma intervenção é possível
Interp retação das imagens pelo médico demanda
longo tempo

Adaptado de Mitchell SH, Schaefer DC, Dubagunta S. A NewView of Occult and Obsrure Gastrointestinal Bleeding. Am. Fam. Physidan, 2004; 69:875·81 .

• Tratamento
A causa e a localização da sede do sangrarnento é que vão
determinar o tipo de terapêutica a ser empregado, obedecendo-
se aos mesmos critérios para as condições com anemia ferro-
priva já citados aqui. O tratamento endoscópico, permitindo
a ressecção de pólipos, além do aspecto terapêutico, reveste-se
de um grande papel profilático, sobretudo quando se conside-
ram as neoplasias do intestino grosso. Nos casos em que não se
consegue identificar a sede da lesão, após o emprego de todos
os recursos diagnósticos disponíveis, o tratamento se restringe
à reposição de ferro para a correção das taxas hematológicas.
• LEITURA RECOMENDADA
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 3 Diarreia Aguda e Crônica
Juliano Machado de Oliveira, Laura Cotta Orne/las Halfeld e
Adilton Toledo Orne/las
• INTRODUÇÃO
Muitos pacientes apresentam queixas relativas ao hábito in-
testinal. Alguns desses referem frequência evacuatória acima
da média e outros, abaU:o. Portanto, é importante defutir o que
é hábito intestinal normal, ou melhor, saudável. A evacuação
de fezes consistentes 1 a 3 vezes/rua ou até a cada 2 a 3 dias é
considerada normal. Em algumas situações, os pacientes po-
dem alternar o ritmo intestinal, mantendo-se nos parâmetros
normais da frequência evacuatória, porém com desconforto.
Nesses casos, deve-se avaliar adequadamente o paciente.
Diarreia consiste em alteração do hábito intestinal por ru-
minuição de consistência das fezes e aumento da frequência e
do volume das evacuações. Apesar de a quantificação do peso
fecal diário ser a forma mais precisa para se definir diarreia,
esta medida é pouco prática e restrita ao academicismo ne-
cessário às pesquisas. Habitualmente, o peso médio diário das
fezes é de 100 glrua.
Alterações intestinais são caracterizadas por variações na
consistência e pela presença de produtos patológicos nas fezes.
Estes são definidos pela presença de muco, pus, sangue, resíduos
alimentares ou fezes brilhantes e/ou flutuantes (esteatorreia).
Os três primeiros estão frequentemente associados a diarreias
de origem inflamatória, enquanto os dois últimos, às slndromes
disabsortivas, conforme descrito adiante neste capítulo.
A investigação das características clinicas da diarreia au-
xilia na compreensão da fisiopatologia envolvida no processo
e até mesmo das etiologias mais prováveis. Em muitos casos,
terapêutica sintomática e específica pode ser introduzida com
esses dados iniciais. Sempre que possível, no entanto, deve-
se definir a etíologia para se conduzir a terapêutica de forma
mais dirigida.
• FISIOLOGIA EFISIOPATOLOGIA
O intestino tem a função de secretar substâncias que auxi-
liam no processo digestivo e de absorver Uquidos, eletrólitos e
nutrientes. Fisiologicamente, a absorção de nutrientes e Uqui-
dos excede a secreção, e o intestino delgado é predominante
nessa atividade. O intestino delgado recebe, aproximadamente,
26
10 ede líquidos por dia (ingesta, secreções de saliva, gástrica,
biliar, pancreática e intestinal), absorve cerca de 6 l no jejuno
e 2,51. no üeo. O cólon recebe do delgado em torno de 1,5 e, e
apenas 100 me são eliminados nas fezes. A capacidade absor-
tiva total do cólon é de 4 a 5 l/24 h e, quando essa quantidade
é ultrapassada, surge a diarreia.
O principal mecanismo pelo qual a água é absorvida e secre-
tada se faz segundo o gradiente osmótico criado pelo transpor-
te ativo do sódio. O sódio é absorvido associado ao cloro ou a
alguns nutrientes. A absorção de Na' /CI pelas vilosidades leva
a água passivamente através da mucosa. Isso se dá pela menor
concentração de sóruo no interior do enterócito em relação à
luz intestinal. Essa via é inibida pelo cAMP e GMPc, que so-
frem estimulação da adenilcidase e guanilciclase do enterócito.
Essas enzimas podem ser ativadas pelas toxinas bacterianas. A
absorção acoplada de Na' com glicose, galactose e aminoácidos
é ativa e não sofre influência dos agentes infecciosos, por isso
é utilizado pa.ra restaurar as perdas nas diarreias infecciosas.
A secreção entérica depende da secreção ativa de Cl-, que se
acompanha da eliminação de Na' e HP para o lúmen intesti-
nal pelas células das criptas. Assim, a água acompanha o mo-
vimento do Na•, e a absorção se faz pelas células do ápice das
vilosidades intestinais, enquanto a secreção é realizada pelas
células das criptas. Diversos agentes estimulam a secreção ou
inibem a absorção, como as prostaglandinas, o pepúdio vaso-
ativo intestinal (VIP) e o pepúdio calrnodulina, enquanto as
encefalinas atuam no sentido de estimular a absorção de água
e eletrólitos. No cólon, há vários mecanismos de transporte de
sódio, através dos quais ocorre a absorção de água. A absorção
e a secreção acontecem concomitantemente com predomínio
do conteúdo absorvido. A diminuição da absorção ou aumento
da secreção ou a alteração de ambas produzem diarreia.
Muitos microrganismos alteram o equiUbrio de absorção e
secreção no intestino delgado e são capazes de provocar ruar-
reia. Alguns produzem enterotoxinas que ativam o mecanismo
secretor e outros, por alterarem as vilosidades, prejurucam a
absorção. No üeo rustal e cólon, a ruarreia é causada princi-
palmente por invasão e destruição do epitélio, que resulta em
ulceração, infiltração da submucosa com eliminação de soro
e sangue. Além russo, podem estimular resposta inflamatória
local, que resulta na produção de vários secretagogos, como as

prostaglandinas e interleucinas, e contribuem para a perda de
líquidos para o lúmen intestinal.
A fisiopatologia da diarreia envolve cinco mecanismos bá-
sicos, sendo possfvel a concomitância de mais de um deles no
desencadeamento de determinado tipo de diarreia:
a. Diarreia Secretora: resulta da hipersecreção de água e ele-
trólitos pelo enterócito, como ocorre pela ação das ente-
rotoxinas bacterianas. Pode também resultar da produção
excessiva de hormônios e outros secretagogos, como no
gastrinoma (gastrina), na síndrome carcinoide (seroto-
nina, prostaglandinas, calcitonina), na cólera pancreática
(VIPomas), no adenoma viloso, na insuficiência adrenal
e no hipoparatireoidismo.
b. Diarreia Osmótica: o processo da digestão determina fi-
siologicamente a transformação do conteúdo intestinal
em material isosmótico. Distúrbios da digestão presen-
tes nas deficiências de dissacaridases, que mantêm um
conteúdo hiperosmolar, determinam a passagem de lí-
quidos parietais para o lúmen intestinal e, consequente-
mente, diarreia. O mesmo pode acontecer pela ingestão
de agentes osmoticamente ativos como a lactulose, o ma-
nitol, o sorbitol e os sais de magnésio.
c. Diarreia Motora: resulta de alteraçõe.s motoras com trân-
sito intestinal acelerado, como ocorre nas enterocolopa-
tias funcionais ou doenças metabólicas e endócrinas. Sur-
ge, também, por redução da área absortiva consequente
de ressecções intestinais ou de fistulas enteroentéricas.
d. Diarreia Exsudativa/Injlamat6ria: decorre de enfermi-
dades causadas por lesões da mucosa resultantes de pro-
cessos inflamatórios ou infiltrativos, que podem levar a
perdas de sangue, muco e pus, com aumento do volume
e da fluidez das fezes. ~ encontrada nas doenças infla-
matórias intestinais, neoplasias, shigelose, colite pseu-
domembranosa,linfangiectasia intestinal.
e. Diarreia Disabsortiva: resulta de deficiências digestivas
e lesões parietais do intestino delgado que impedem a
correta digestão ou absorção. Este processo pode causar
dlarreia com esteatorreia e resíduos alimentares.
• CLASSIFICAÇÃO
Existem várias formas de se classificarem as di arreias. A de-
finição que apresenta maior relevância clínica é a que distingue
tipos de diarreia de acordo com seu tempo de evolução. Assim,
define-se como agudtl a diarreia que tem duração máxima de
30 dias, habitualmente ficando restrita a 2 semanas. A dlarreia
é considerada crônica quando tem duração superior a 1 mês.
Essa distinção auxilia na conduta médica desde a avaliação de
etiologias mais frequentes até as necessidades de terapêuticas
empíricas iniciais.
As diarreias agudas devem ser consideradas como urgência
médica devido aos riscos inerentes especialmente relacionados
com a desidratação habitual nesses casos. A principal etiologia é
a infecciosa. Contudo, são processos autolimitados, na maioria
das vezes, e a conduta primordial é a manutenção da homeos-
tase com o equilíbrio hidrdetrolítico.
As diarreias crônicas apresentam condições etiopatogênicas
muito mais complexas, porém raramente necessitam de abor-
dagem emergencial. Com isso, a necessidade de tratamento
empírico inicial é reduzida e o médico tem condições de con-
duzir investigação adequada.
Outra forma também muito utilizada na prática clínica de
classificar diarreia é em relação ao local do trato gastrintestinal
Capltulo 3 I DiarreiaAguda eCr6nlca 27
y
Quadro3.1 Diagnóstico diferenóal de diarreia alta (delgado)
e baixa (cólon)
Aspecto Dflpdo Cólons
Volume Grande Pequeno
NO de evacuações Pequeno Grande
Muco e pus Ausentes Podem ocorrer
Dor abdominal Hemiabdome dir. Hemlabdome esq.
mesogástrio hipogástrlo
Náuseas Mais frequentes Mais raras
de sua origem. Denomina-se diarreia alta a originada no intes-
tino delgado e baixa a relacionada com o intestino grosso. A
importância dessa classificação está na diferenciação de causas
mais frequentes em cada local, dirigindo melhor conduta médi-
ca investigativa e terapêutica iniciais. A maioria das etiologias
que causam problemas ao trato gastrintestinal alto desencadeia
diarreia de padrão secretor. Por outro lado, as diarreias baixas
costumam apresentar padrão inflamatório. O Quadro 3.1 traz
as principais características desses dois tipos de diarreia.
• DIARREIA AGUDA
A diarreia aguda geralmente manifesta-se como quadro de
instalação súbita em resposta a estímulos variáveis, sendo os
principais associados a agentes infecciosos com evolu.ção au-
tolimitada.
A prevalência mundial dessa afecção é de 3 a 5 bilhões de
casos/ano, associada a 5 a lO milhões de mortes/ano. Os da-
dos oficiais do Brasil (www.datasus.gov.br) revelam que 5 em
cada 1.000 mortes no país em 2007 foram causadas por diar-
reia aguda infecciosa. Trinta por cento dessas mortes ocorre-
ram em menores de 14 anos e 50%, em maiores de 60 anos. A
prevalência real da enfermidade é dificil de ser definida devido
à subnotificação.
O organismo saudável possui mecanismos de defesa que
permitem resistir aos agentes lesivos e que incluem: (I) o suco
gástrico, que é letal a muitos organismos pelo baixo pH; (2) a
motilidade intestinal, que dificulta a aderência dos microrga-
nismos à parede do intestino; (3) os sistemas linfático e imune,
que promovem a defesa celular e humoral contra os agentes
nocivos. A falha desses mecanismos e/ou a alta agressividade
do estímulo agressor do intestino causam a diarreia.
• Etiologia
Como o processo é autolimitado, a definição etiológica nem
sempre altera a conduta médica na diarreia aguda. Entretanto,
em casos mais graves ou em situações especiais, medidas espe-
cificas podem ser necessárias.
Como citado anteriormente, o mecanismo de geração da
diarreia aguda na maioria das vezes está associado à agressão
por microrganismo. Porém, outras causas como sobrecarga de
solutos hiperosmolares por abusos alimentares ou fármacos
(diarreia osmótica) e estfmulos de peristalse exacerbados como
os induzidos por estresse emocional nas sindromes funcionais
(diarreia motora) também podem acarretar quadros agudos.
Os agentes infecciosos mais comumente envolvidos nos qua-
dros de diarreia aguda são expostos no Quadro 3.2. Nas popu-
28 Capitulo 3 I Diarreio Aguda e Crónica

T- Essa distinção é de grande valia, pois favorece o diagnóstico

Quadro 3.2 Causas mais frequentes de diarreiaaguda infecdosa diferencial e ajuda na conduta terapêutica.

ViraI Bacterlana Protozoária

• História clínica
Rotavfrus Shigella Giardia
Na história do paciente, devem-se investigar o local e as
Norovirus Salmonella Entamoeba histolytico condições em que a diarreia foi adquirida. Deve-se investigar
Calidvfrus Campylobacrer Cryptosporidium a ingestão recente de água, frutas ou verduras potencialmente
Astrovfrus Escherichia co/i contaminadas, alimentos suspeitos, viagens recentes, presença
Coronavfrus Yersinia de pessoas próximas também acometidas, uso recente de anti-
Herpes simples Clastridium difflcile bióticos e outros fármacos, história sexual, banho em locais
Citomegalovlrus Clastridium perfringens públicos e contatos com animais. Na avaliação da origem da
Staphylococcus aureus diarreia, há que se considerar o período de incubação no caso de
Bocillus cereus infecções intestinais que podem levar de horas a 2 semanas.
Vibrio A apresentação clínica da diarreia aguda é bastante seme-
Chlomydio lhante, independente do agente causador. Entretanto, algumas
Treponema pollidum diferenças podem ocorrer de acordo com a fisiopatogênese en-
Neisserio gonorrhoeoe volvida.
A diarreia inflamatória apresenta espectro clínico mais gra-
Adaptado de Pork, SI &Giannella, RA.Approach to the adult patient withacute diarrhea. ve e exige tratamento mais criterioso. ! causada por bactérias
GostroenterologyCiinia ofNorth Americo, t 993; 22-A83·97.
invasivas, parasitos e bactérias produtoras de citotoxinas que
afetam preferentemente o íleo e o cólon. Promove ruptura do
revestimento mucoso e perda de soro, hemácias e leucócitos
!ações mais pobres, predomina a etiologia bacteriana e, nas de para o lúmen. Manifesta-se por diarreia, em geral de peque-
melhor nível social, prevalece a viral no volume, com muco, pus ou sangue, febre, dor abdominal
Os mecanismos fisiopatológicos das diarreias infecciosas predominante no quadrante inferior esquerdo, tenesmo, dor
são o secretório ou o inflamatório. Alguns microrganismos retal. Algumas vezes, apresenta, no inicio da evolução, diarreia
estão mais associados ao estímulo secretório e outros, ao infla- aquosa, que só mais tarde se converte em típica diarreia infla-
matório. No Quadro 3.3, os agentes agressores estão divididos matória, quando os microrganismos ou suas toxinas lesam a
de acordo com o tipo de lesão e suas diferenças laboratoriais. mucosa colônica.

T-
Quadro 3.3 Diarreia aguda- características e tratamentoespecífico

Laboratório- diagnóstico específico

Tipo de dlarrela Principais agentes (quando indicado) Tratamento específico (quando Indicado)

Shigello leucócitos fecais; Coprocultura Ciprofloxacíno 500 mg 12/12 h/5 d

TMP-SMZ• 160/800 mg 12112 h/5 d
Salmonefla não tifoide leucócitos fecais; Coprocultura Ciprofloxacino 500 mg 12/12 h/3 a 1O d
TMP·SMZ• 160/800 mg 12/12 h/3 a 1O d
Entomoeba histolytico EPF" ; ELISA para f. hystolitico Metronidazol 500 mg 8/8 h/7 a10d
Secnidazol ou Tinidazol 2 g/dia/3 d
Inflamatória Escherichio co/i leucócitos fecais; Coprocultura Ciprofloxacino 500 mg 12/12 h/5 d
(cólon) (E IEC e EHEC)... TMP·SMZ• 160/800 mg 12/12 h/5 d
Campylobacter leucócitos fecais; Coprocultura Eritromicina 250 mg 12/12 h/5 d
Ciprofloxacino 500 mg 12112 h/5 d
Yersinia leucócitos fecais; Coprocultura Tetraciclina 500 mg 6/6 h/5 d
Ciprofloxacino 500 mg 12/12 h/5 d
Clostridium difflcile leucocitose; leucócitos fecais; Toxinas (ELISA) Metronidazol 250 a 400 mg 8/8 h/1 Oa 14 d
Vancomicina 125 mg 6/6 h/1 O a 14 d
Vírus ELISA para rotavírus

Não inflamatória Intoxicação alimentar

(delgado) Giardia EPF••; ELISA para Giardia Metronidazol 250 mg 8/8 h/5 d
Nitazoxanide 500 mg12/12 h/3d
Escherichio co/i Coprocultura Oprofloxacino 500 mg 12112 h/5 d
(EPEC, EAEC e ETEC)•••• TMP-SMZ• 160/800 mg 12112 h/5 d

*TMP·SMZ = Tfimetoptima + Sulfametoxazol.

••EPF =Exame parasjtológico das fezes.
•••EIEC e EHEC = Escherichiocoli enteroinvasiva e Eschedchl'o coli êntero-hemonágica .
....EPEC. EAEC e ETEC = Escherichiacoli enteropatogênica. Escherichio co/i enteroagregativa e Escherichiacoli enterotoxigênica.

A diarreia niio inflamatória é, em geral, moderada, mas pode
provocar grandes perdas de volume. ~ causada habitualmente
por vírus ou por bactérias produtoras de enterotoxinas e afeta
preferentemente o intestino delgado. Os microrganismos ade-
rem ao epitélio intestinal sem destnú -lo, determinando diarreia
secretora, com fezes aquosas, de grande volume e sem sangue;
pode estar associada a náuseas e vômitos. As cólicas, quando pre-
sentes, são discretas, precedendo as exonerações intestinais.
Na avaliação clínica, além de definir o padrão da diarreia
aguda, devem-se também avaliar possíveis complicações, es-
pecialmente a desidratação. Relato de boca seca e sede, diurese
concentrada, oligúria, associados a achados ao exame ffsico de
pele e mucosas desidratadas e hipotensão postura! com taqui-
cardia, demonstram desidratação e sua gravidade. Sinais de
toxernia indicam quadro mais grave e necessidade de maior
cuidado clinico. Desta forma, presença de febre alta, taquip-
neia, vasodilatação periférica com hipotensão e pulsos rápidos
e finos são sinais de alerta.
O exame flsico do abdome normalmente exibe dor leve di-
fusa à palpação, com possibilidade de descompressão brusca
levemente dolorosa em situações de maior distensão de alças e
dor mais intensa. Os ruídos hidroaéreos estão frequentemente
aumentados. Dor localizada, sinais de irritação perítoneal in-
tensa, massas ou visceromegalias, distensão abdominal impor-
tante e ausência de ruídos são achados que devem direcionar
para avaliação cuidadosa pela possibilidade de outras afecções
abdominais.
• Diagnóstico
Na maioria dos casos, a avaliação clinica é suficiente para
definição diagnóstica e para determinar a gravidade do quadro.
O estado imunológico do hospedeiro também é importante na
conduta diagnóstica e terapêutica. Exemplos disso são: deficiên-
cia de IgA e giardlase, acloridria e salmonelose, transplantados
e infecção por citomegalovírus, AIDS e criptosporidíase, idosos
residentes em asilo e infecção pelo C/ostridium difficile, imu-
nodeprimidos e candidíase intestinal.
• Exames laboratoriais
• Hemogroma
Em pacientes que evoluem com formas mais graves da diar-
reia aguda, podem-se encontrar anemia e hemoconcentração.
Nas diarreias por virus, llnfocitose pode estar presente. Leuco-
citose com neutrofilia e desvio à esquerda é frequente nas infec-
ções bacterianas mais invasivas com diarreia inflamatória.
• Função renal ee/etró/ítos
A desidratação causa hipovolemia que altera a perfusão re-
nal, fazendo com que haja elevação da creatinlna e, principal-
mente, da ureia em depleções volêmicas mais importantes. Essa
complicação da diarreia deve ser prontamente diagnosticada
principalmente em pacientes idosos. O distúrbio eletrolítico
tem relação com perdas entéricas e deve ser corrigido quando
presente.
• Estudo das fezes
• LtucDdtosfecais
~ o teste mais utilizado na avaliação de diarreia aguda e
identifica processos inflamatórios mais intensos. Entretanto, a
simples presença dos polimorfonucleares nas fezes não carac-
teriza diarreia infecciosa, pois estes são encontrados também
em outras afecções do intestino grosso. Do mesmo modo, em
Capitulo 3 I Diarreia Aguda e Cr6nlca 29
alguns casos de diarreia inflamatória, a pesquisa pode ser ne-
gativa no início do quadro.
• Coprocultura
A realização da coprocultura deve ser reservada para casos
suspeítos de diarreia infecciosa por bactérias invasivas, na pre-
sença de sangue oculto e leucócitos fecais ou para os casos de
interesse epidemiológico. Quando a coprocultura é solicitada,
o laboratório deve ser informado sobre o agente etiológico sus-
peito, a fim de adequar o meio de cultura. Alguns parasitos in-
testinais devem ser lembrados e pesquisados, embora, algumas
vezes, possam ter evolução típica de diarreia crônica.
• Pesquisa de toxinaseantfgenos de pat6genas
Pesquisa de toxinas no diagnóstico de algumas bactérias
pode ser mais útil do que a tentativa de sua cultura. O principal
exemplo são as cepas patogênicas do Clostridium difficile que
produzem as toxinas A e B. Essas toxinas podem ser identifi-
cadas nas fezes por teste por ELISA que comprova a presença
de infecção pelo microrganismo.
Na infecção vira! pelo rotavírus, a pesquisa de antígenos
virais nas fezes por ELISA é a melhor forma de confirmar pre-
sença do microrganismo. Giardia e Cryptosporidium também
podem ser identificados pelo mesmo método.
O uso da PCR (Reação em Cadeia da Polimerase) é outra
metodologia para pesquisa de antígenos nas fezes para diagnós-
tico de inúmeros microrganismos. Entretanto, sua aplicabili-
dade clinica ainda é muito restrita pela pouca disponibilidade
da tecnologia e pelo seu alto custo.
• Exames de imagem
Radiografia simples do abdome, nos casos mais graves, é
útil para avaliar complicações como üeo paralítico e megacó-
lon tóxico.
• Endoscopia
A retossigmoidoscopia flexível deve ser feita nos pacientes
com clínica de proctite (tenesmo, dor reta!) e, também, se há
suspeita de colite pseudomembranosa. Nesses casos, a biopsia
é importante para excluir doença inflamatória intestinaL
• Tratamento
A imunidade do hospedeiro, na maioria das vezes, é capaz de
eliminar infecção gastrintestinal, sem necessidade de terapêu-
tica específica. Assim, o objetivo terapêutico está relacionado
com a reposição das perdas hidreletrolíticas.
• Reidrata~ão
Na maioria dos casos, a reidratação oral é suficiente. A so-
lução deve conter gllcose, para favorecer a absorção do sódio.
Quando as perdas forem mais importantes, a reposição deve ser
feita com soluções contendo eletrólitos (Na•, K+, HCO, e Cl )
em concentrações aproximadas daquelas perdidas na diarreia.
Para tal, os produtos existentes no comércio são satisfatórios.
As soluções isotônicas, usadas para repor a transpiração de atle-
tas, podem ser utilizadas, sobretudo em pacientes sem sinais de
desidratação, como prevenção. Para os pacientes hipovolêmi-
cos, deve-se fazer hidratação venosa com soluções isotônicas
contendo glicose e eletrólitos.
• Dieta
O paciente deve ser orientado para continuar alimentando-
se durante o episódio de diarreia. Aqueles que têm náuseas
30 Capftulo 3 I Diarreia Aguda e Cr6n/ca
e vômitos devem dar preferência aos Uquidos em pequenas
quantidades de cada vez, para garantir a reposição das perdas.
Os alimentos visam à reposição calórica, compensando assim
o estado catabólico prod112ido pela diarreia, e, ao contrário do
que se acreditava, não agravam o quadro diarreico, nem pioram
a sua evolução. Alguns alimentos devem ser evitados tempora-
riamente por causa de seus efeitos sobre a dinâmica intestinal,
como, por exemplo, aqueles que contêm cafelna, capazes de
inibir a fosfodiesterase e, assim, elevar os nfveis intracelulares
de cAMP. O mesmo ocorre com alimentos que contêm lactose,
já que pode haver deficiência transitória de lactase. Alimentos
com maior teor de gordura e as frituras também podem ter sua
absorção reduzida e agravar a diarreia.
• Agentes antidiarreicos
Em alguns casos, é recomendável reduzir o número das eva-
cuações, especialmente nas diarreias infecciosas, notadamente
naquelas não inflamatórias.
Os adsorventes caulim e pectina, embora aumentem a con-
sistência das fezes, têm pequeno efeito sobre o seu volume.
As fibras solúveis medicinais como o Psyllium (uma medida
até 3 vezes/dia) e absorventes de água como a policarbofila de
cálcio ( 1 a 2 comprimidos até 4 vezes/dia) também podem ser
usados para reter água e aumentar a consistência das fezes, di-
minuindo os episódios diarreicos. Porém, também têm efeito
limitado nesses casos.
O subsalicilato de bismuto tem efeito variado, é bactericida
e antissecretor por bloquear o efeito das enterotoxinas, além de
estimular a reabsorção intestinal de sódio e água. Devido a seu
baixo custo, eficácia e segurança, representa boa opção para o
tratamento sintomático da diarreia aguda infecciosa. Adminis-
trado para adultos na dose de 30 mt, ou 2 comprimidos de 30
em 30 min até completar 8 doses, costuma ser eficaz em muitos
casos de diarreia não inflamatória.
Os derivados sintéticos do ópio (loperamida e difenoxilato)
inibem a motilidade intestinal, aumentam o tempo de contato
para a absorção de água e eletrólitos, e com isso diminuem o nú-
mero das evacuações intestinais e as cólicas. Esses medicamen-
tos devem ser evitados nos casos de disenterias e nos pacientes
com febre alta e toxemia, pois poderiam agravar a evolução
da doença e precipitar o aparecimento de megacólon tóxico.
Além disso, podem facilitar o desenvolvimento da slndrome
hemoUtico-urêmica nos pacientes infectados com a Escherichia
co/i êntero-hemorrágica. A dose inicial da loperamida é de 4 e,
posteriormente, 2 mg após cada evacuação diarreica, não de-
vendo ultrapassar 16 mgldia e, no máximo, administrada por
2 a 3 dias. O difenoxilato deve ser usado na dose de 4 mg na
primeira tomada e depois 2 mg até 4 vezes/dia e por até 2 dias.
Os pacientes devem ser alertados de que essas drogas masca-
ram as perdas hídricas e de que eles devem fazer reposição de
Uquidos adequada durante a terapêutica.
O racecadotril é agente antissecretor que funciona através
da inibição da encefalinase, enzima responsável pela inativação
do neurotransmissor encefalina. Essa ação seletiva protege as
encefalinas endógenas, que são fisiologicamente ativas, e reduz
a hipersecreção de água e eletrólitos causada pelas toxinas bac-
terianas. Por isso, é recomendado associado às soluções reidra-
tantes orais, principalmente em crianças. A dose habitual para
adultos é de 100 mg, 3 vezes/dia durante 2 a 3 dias.
• Terapêutica antimiaobiana
Como a maioria das diarreias infecciosas tem evolução au-
tolimitada, o uso de antibióticos deve ser restrito a condições
especificas. O emprego rotineiro deve ser evitado porque eles
podem prolongar a eliminação de fezes com bactérias pato-
gênicas e contaminar o meio ambiente. Além disso, expõe
os pacientes aos efeitos adversos dos antibióticos e promove
o desenvolvimento de resistência bacteriana com seleção de
bactérias como o Clostridium difficile. Seu uso deve obedecer
a regras bem definidas, seja para reduzir o tempo de excre-
ção de determinados tipos de bactérias, como a Shigella, seja
para eliminar as infecções persistentes ou o estado de portador,
como na giardlase, ameblase, cólera, ou, ainda, para apressar
a recuperação na diarreia dos viajantes. O uso emplrico, por
exemplo, do sulfametoxazol-trimetoprima (TMP-SMZ) ou de
quinolona, pode ser efetuado em pacientes com quadros cllni-
cos importantes de disenteria e possível bacteriemia, até que
se obtenha o resultado da coprocultura. A escolha do produto
a ser administrado obedece aos parâmetros indicados no Qua-
dro 3.3. No caso das diarreias agudas causadas por protozoá-
rios, o tratamento deve ser orientado como descrito no capitulo
sobre parasitoses intestinais.
• Situações específicas de diarreia aguda
• Intoxicação alimentar
A intoxicação alimentar resulta da ingestão de alimentos
contaminados por bactérias, fungos, vírus, parasitos ou subs-
tâncias qulmicas, tendo como destaque o envolvimento de uma
coletividade que fez uso do mesmo alimento. A intoxicação sur-
ge, principalmente, em decorrência de substâncias químicas ou
de toxinas pré-formadas por agentes infecciosos.
Para o diagnóstico, deve-se prestar atenção no intervalo re-
lativamente curto entre a ingestão do alimento suspeito e o
inicio dos sintomas: quando for inferior a 6 h, a suspeita é da
intoxicação pela toxina pré-formada por Staphylococcus au-
reus e Bacillus cereus; se, entre 8 e 14 h, sugere intoxicação por
Clostridium perfringens; mas se, inferior a I h, deve-se pensar
em intoxicação por uma substância qulmica. Entre as causas
infecciosas, merecem destaque as citadas a seguir.
• Intoxicação porStaphylococcus aureus
Resulta de alimentos submetidos à cocção inadequada ou
mal refrigerados, que constituem fonte ideal para a proliferação
de agentes infecciosos e de rápida produção de toxinas. Os pa-
cientes apresentam náuseas, vômitos intensos, cólicas e di arreia
aquosa. Podem evoluir para desidratação aguda e choque hipo-
volêmico. Em geral, a diarreia é autolimitada e cessa dentro de
algumas horas. O tratamento inclui reposição hidreletroUtica
VOe sintomáticos, mas casos graves exigem hidratação IV.
• Intoxicação porClostridium botufinum
A toxina produzida por essa bactéria causa o botulismo e
resulta da ingestão de enlatados, peixes crus, mel, entre outros
que contenham toxina pré-formada, esporos ou a própria bac-
téria. Por isso, deve-se ter cuidados especiais no manuseio dos
alimentos e em sua industrialização. Embora possa ser destruí-
da por fervura durante lO min, a toxina botulínica é a mais
potente toxina alimentar.
A cl!nica depende da quantidade de toxina ingerida e da
resistência do hospedeiro. Assim, os sintomas podem ser dis-
cretos ou intensos e levar ao óbito em poucas horas. O periodo
de incubação varia de 12 a 72 h após a ingestão do alimento
contaminado. Cursa com náuseas, vômitos e diarreia, que se
associam com repercussões neurológicas e se assemelham ao
efeito do curare. Essas repercussões iniciam com alterações da
visão (visão turva, diplopia, arreflexia pupilar), seguindo-se de

sensação de fraqueza, tonturas, vertigens e complicações na me-
cânica respiratória. A recuperação, quando ocorre, se faz. em
geral, após 1 semana. O prognóstico depende da recuperação
muscular, mas a mortalidade é alta.
O diagnóstico diferencial deve ser feito, principalmente, com
miastenia gravis e síndrome de Guillain-Barré. O tratamento
especifico é com antitoxina e medidas de suporte; o paciente
pode necessitar de respiração assistida.
• Intoxicação por Clostridium perfringtns
Esta bactéria produz enterotoxina que causa diarreia aguda
e autolimitada. Tem origem em diversos tipos de alimentos
contaminados, em especial carnes de aves e de gado. Diferen-
temente da intoxicação por Staphylococcus aureus, essa intoxi-
cação predomina no inverno, mas o quadro clínico e cuidados
terapêuticos são semelhantes.
• Oiarreiapelorotavírus
O rotavírus foi o primeiro agente identificado como impor-
tante causa de gastrenterite vira!, principalmente em crianças
entre 6 meses e 2 anos de idade, mas os adultos também po-
dem ser atingidos. ~ o agente vira! mais comum como causa
de gastrenterite endêmica.
Biopsias obtidas após a inoculação do vírus para induzir
gastrenterite mostraram encurtamento de vilosidades da mu-
cosa do duodeno e do jejuno, nas quais havia grande infiltra-
ção da lâmina própria de células mononucleares. A microsco-
pia eletrônica e a irnunofluorescência evidenciam numerosas
partículas de rotavirus no citoplasma das células epiteliais da
mucosa atingida. O estômago e o cólon têm acometimento não
significativo.
As crianças infectadas pelo rotavírus reagem de modo va-
riado, desde portadores assintomáticos até formas graves com
desidratação e evolução para o óbito. A febre, geralmente baixa,
e os vômitos precedem a diarreia. A febre pode persistir por
até 1 a 2 dias, e os vômitos, em geral, não ultrapassam o 3• dia.
A diarreia é aquosa, profusa, de cor amarelada a esverdeada e
raramente contém muco. O número de evacuações pode ser de
8 ou mais por dia. A duração média da gastrenterite é de 8 dias,
mas pode haver crises mais prolongadas. Sintomas respiratórios
estão presentes em torno da metade dos casos. A recuperação
é integral, mas têm sido descritas diarreias prolongadas e com
outros distúrbios, como intolerância à Jacto se e a carboidratos.
A doença aguda é associada à diminuição dos níveis das enzi-
mas da borda em escova da mucosa, como maltase, sacarase e
lactase, com consequente má absorção e presença de substân-
cias redutoras nas fezes.
Os adultos adoecem mais frequentemente quando estão em
contato com crianças infectadas. O rotavirus pode ser agente
causal da diarreia dos viajantes. Os sintomas são similares, mas
os vômitos tendem a ser menos intensos. Os irnunodeprirnidos,
como os transplantados de medula, podem apresentar formas
graves e mais prolongadas ou evoluir para o óbito. Entretanto,
o rotavírus não é causa comum de diarreia grave nos porta-
dores do HIV.
A gastrenterite pelo rotavírus pode causar complicações
como enterocolite necrotisante, invaginação intestinal, atresia
das vias biliares, complicações neurológicas como convulsões
e encefalopatia.
O rotavírus pode ser isolado por coprocultura, mas esta tem
a desvantagem de ser muito laboriosa. Outros testes para pes-
quisa de antígenos virais têm sido usados como PCR e ELISA.
Este último é o mais difundido por ser um meio rápido e de
baixo custo. O rotavfrus é detectado nas fezes desde o início
Capi tulo 3 I Diorre/o Agudo e Cr6nico 31
do quadro diarreico até 4 a 8 dias, mas há relatos de detecção
por até 25 a 30 dias.
A infecção víral tem normalmente evolução autolirnitada
e deve ser tratada com medidas para o alivio dos sintomas e
terapêutica de suporte, como reidratação oral ou intravenosa,
de acordo com a repercussão do quadro clínico.
No Brasil, a partir de março de 2006, a vacina contra rota-
vírus foi incluída no calendário vacina! da criança. Utiliza-se a
vacina monovalente feita do vírus atenuado de sorotipo mais
frequente [sorotipo G 1P(8)]. Ela apresenta ação cruzada contra
outros sorotipos e tem eficácia global contra gastrenterite pelo
rotavírus de 85%. A vacina é administrada por via oral em duas
doses aos 2 e 4 meses de vida. Com essa medida, espera-se re-
dução das di arreias agudas da criança, responsáveis por grande
percentual da mortalidade infantil no Brasil.
• Diarreiados viajantes
~definida como diarreia infecciosa aguda que acomete in-
divíduos que viajam de área industrializada e com boas con-
dições de higiene para outra com piores condições sanitárias.
Ela é destaque nos viajantes internacionais que se dirigem de
países com elevado padrão de infraestrutura sanitária para algu-
mas regiões da América Latina, África e Ásia. No Brasil, com a
grande desigualdade social entre as regiões, esse tipo de diarreia
também pode acometer viajantes de áreas mais industrializadas
para aquelas mais empobrecidas.
Inicia-se em geral de modo abrupto, com 4 a 6 evacuações
por dia, associadas a cólicas e náuseas. Habitualmente, é auto-
limitada, mas pode ser progressiva, evoluindo para disenteria
e, até mesmo, para a diarreia crônica.
Pode ser causada por bactérias em cerca de 80% dos casos, e
a Escherichia co li enterotoxigênica é a principal causa na Amé-
rica Latina. Além desta, são relacionadas também Salmonella,
Shigella, Campylobacter jejuni, Aeromonas, Plesiomonas, Vibrio
parahaemolyticus, os vírus Norovirus e Rotavirus, os protozoá-
rios Entamoeba histolytica, Giardia lamblia e Cryptosporidium,
Microsporidium e Cyclospora cayetanensis.
A prevenção é a principal arma contra a di arreia dos viajan-
tes e relaciona-se aos cuidados com água utilizada para higiene
pessoal, como o simples ato de escovar os dentes, devendo-se
usá-la fervida ou com soluções cloradas ou iodadas, além de
evitar legumes e frutas cruas. A quimioprofilaxia (com antibió-
ticos ou subsalicilato de bismuto), embora eficaz, não deve ser
rotineira, por causa de seu custo, efeitos adversos, resistência
bacteriana, e pela falsa sensação de segurança que induz a abrir
mão de cuidados básicos.
O tratamento deve seguir os mesmos parâmetros já cita-
dos, reservando-se a prescrição de antibióticos para os casos
graves e com diarreia prolongada. O uso empírico, guiado por
parâmetros demonstrados no Quadro 3.3, pode ser indicado
para pessoas que têm compromissos inadiáveis, como atletas
e conferencistas.
• Oiarreiapela Escherichia coli
A Escherichia co li (E. co li) é uma das bactérias que integram
a flora bacteriana do intestino, mas, quando alguma cepa sofre
alterações genéticas, pode tomar-se patogênica. O trato gastrin-
testinal e as vias urinárias são seus alvos preferidos. As cepas de
E. co li reconhecidamente associadas à diarreia aguda são: E. coli
enterotoxigênica (ETEC), E. coli enteropatogênica (EPEC), E.
coli êntero-hemorrágica (EHEC), E. co li enteroinvasiva (ElE C)
e E. coli enteroagregativa (EAEC).
O diagnóstico da infecção pela E. co li é presuntivo pela apre-
sentação cllnica. Os testes específicos para sua detecção são a
32 Capitulo 3 I Diarreio Aguda e Crónica
coprocultura ou pesquisa de antígenos ou toxinas nas fezes,
normalmente por técnica de PCR. Contudo, tal avaliação com-
plementar habitualmente é pouco disponível e cara, ficando
restrita a situações específicas e à pesquisa científica.
O tratamento de uma forma geral visa a estabilização clínica
com reposição hidreletrolítica e uso de sintomáticos. Em casos
mais intensos, antibioticoterapia pode ser necessária. Os anti-
bióticos de escolha estão relacionados no Quadro 3.3.
• E. co/i enterotoxigênica (ETEC)
Produz duas classes principais de toxinas: a toxina termo-
lábil (TL) e a toxina termoestável (ST). A TL é semelhante em
estrutura e mecanismo de ação àquela produzida pelo Vi brio
cholerae, estimulando a adenilciclase, que leva ao aumento da
cAMP intracelular. A ST estimula a guanilciclase que eleva a
concentração intracelular de GMPc. Em ambos os casos, há au-
mento na secreção de água e eletrólitos e inibição da absorção
destes com desencadeamento de diarreia aquosa. Os sintomas
surgem após curto período de incubação, com presença de náu-
seas, vômitos e diarreia aquosa. O quadro pode durar cerca de
24 h ou estender-se para 4 a 5 dias. Como é uma diarreia auto-
limitada, a terapêutica baseia-se na reidratação oral. Na maio-
ria das vezes, não se faz nem a identificação da bactéria nem a
administração de terapêutica antirnicrobiana.
• E. co/i enteropatogênica (EPEC)
As bactérias aderem e destroem as microvilosidade.s, redu-
zindo, assim, a área absortiva. Está associada a casos esporádi-
cos de diarreia principalmente de recém-nascidos, mas pode
também atingir adultos. As crianças podem apresentar quadros
clínicos graves, com vômitos e desidratação. Quando a diar-
reia é persistente, pode levar à desnutrição. Além da terapêuti-
ca sintomática e da reidratação, os antirnicrobianos indicados
são as quinolonas: norfloxacino (400 mg), ou ciprofloxacino
(500 mg), ou ofloxacino (400 mg) - todos duas vezes/dia du-
rante 3 a 5 dias.
• E. co/i êntero-hemorrágica (EHEC)
Esta bactéria foi identificada nos anos 1980 nas fezes de pa-
cientes que ingeriram hambúrgueres em uma cadeia de fast
food. Posteriormente, um estudo relacionou-a com a sindrome
hemolítico-urêmica, que apresenta a tríade: anemia microan-
giopática, insuficiência renal e trombocitopenia.
A maioria dos estudos relaciona a EHEC com disenteria e
síndrome hemolítico-urêmica, identificando-a com o sorotipo
0157:H7. Estudos retrospectivos com R co/i estocadas sugerem
que essa infecção é uma doença emergente, pois não tinha sido
descrita antes dos anos 1980. Existem surtos esporádicos em
todo o mundo, mas com aparente concentração no Oeste do
Canadá e nordeste dos EUA. Coloniza o gado, que é a fonte
principal de transmissão e, por isso, está ligada com a ingestão
de hambúrguer. Pode também contaminar verduras e sucos
não pasteurizados, além de alimentos contaminados com fe-
zes de animais. Pequena quantidade de bactérias pode causar
doença.
As citotoxinas Shiga Stxl e Stx2 são determinantes da in-
fecção, mas não há necessidade de ambas estarem presentes no
organismo para causar a doença. A maioria das cepas de EHEC
também produz uma êntero-hemolisina, embora não esteja
evidente a relação entre esse fator e o quadro clínico.
Cursa com diarreia com sangue em cerca de 90% dos casos.
Entretanto, pode iniciar com quadro mais brando e tornar-se
hemorrágica durante a evolução clínica. Tem período de in-
cubação de 3 a 5 dias. Os sintomas declinam entre 5 e 1O dias,
com recuperação do paciente. Porém, cerca de 10% das crian-
ças com menos de 10 anos de idade desenvolvem a síndrome
hemolítico-urêmica. Em pacientes idosos, costuma estar asso-
ciada à terapêutica quimioterápica.
As dificuldades para a identificação da EHEC retardam
o seu diagnóstico e os estudos epidemiológicos. A EHEC
0157:H7 pode fermentar, não rotineiramente, o sorbitol, ao
contrário da maioria das E. co/i. Usando-se o ágar Mac Conkey
sem o sorbitol, identificam-se cepas EHEC não fermentadoras
de sorbitol, mas as cepas não 0157 não são detectadas. A pes-
quisa da toxina Shiga é o método gold standard para a EHEC,
mas não revela se grupo é 0157 ou não 0157. O bioteste em
cultura de tecido pode demonstrar o rápido efeito citopático
produzido pela toxina, mas os laboratórios não têm esse recur-
so de rotina. O teste do anticorpo monoclonal detecta tanto a
citotoxina Stxl como a Stx2 em amostras de alimentos, de fezes
e em coprocultura. Essas citotoxinas podem ser identificadas
pelos testes de DNA ou PCR
Ainda é controverso se o tratamento da EHEC diminui ou
aumenta o risco da síndrome hemolítico-urêmica. Existem evi-
dências de que os antibióticos induzem maior liberação de to-
xinas Shiga ao eliminar as bactérias, aumentando com isso a
chance da complicação. Algumas pesquisas, como as de Wong
e/ ai., constataram que, em crianças abaixo de 1Oanos, há maior
incidência de s!ndrome hemol!tico-urêmica nas tratadas com
antibiótico em relação ao grupo controle. Mas outros autores,
como Proulx et ai., não correlacionaram o uso de antibióticos
com o desenvolvimento da sindrome. Existe, entretanto, con-
senso de que a terapêutica com antibióticos não seria benéfica,
podendo ser até prejudicial. Por isso, a terapêutica de suporte
é a mais indicada e seria a primeira escolha.
• E. co/i enteroinvasiva (EIEC)
A EIEC tem como característica a habilidade de invadir as
células do epitélio intestinal, multiplicar dentro delas e atin-
gir as adjacentes, produzindo pequenas ulcerações. A diarreia
por ElEC parece ser pouco frequente ou subdiagnosticada. O
quadro clínico é semelhante ao da shigelose. Pode apresentar
apenas diarreia aquosa, mas pode evoluir com quadro febril,
fezes sanguinolentas, cólicas e tenesmo.
O tratamento antibiótico deve ser feito com quinolonas de
forma semelhante ao descrito para EPEC ou com sulfameto-
xazol-trimetoprima (TMP-SMZ).
• E. co/i enteroagregativa (EAEC)
Entre as bactérias capazes de causar diarreia, a EAEC é a que
foi descrita mais recentemente. Esse grupo de bactérias foi re-
conhecido no final dos anos oitenta, quando amostras de E. coli
oriundas de diarreias que ocorreram em países em desenvolvi-
mento foram examinadas em cultura de tecido. Sua presença foi
mais evidente em casos de diarreia persistente, em casos espo-
rádicos como em surtos diarreicos, do que em fezes de pessoas
sem diarreia. Sua presença também foi comprovada em porta-
dores de HIV que apresentavam diarreia persistente.
Como não existe modelo animal para essa infecção, não está
muito claro o seu mecanismo patogênico. Sabe-se, entretanto,
que ela produz inflamação intestinal e induz a liberação de in-
terleucina-8 pelas células do epitélio intestinal. Uma citotoxi-
na em cepas de EAEC já foi identificada em cultura de tecidos.
A diarreia é desencadeada pelas bactérias ao se agregarem ao
epitélio intestinal.
A tendência é a tentativa de erradicá-la com ciprofloxacino
(500 mg, duas vezes ao dia), tanto em imunocompetentes, como
em portadores de HIV, uma vez que estudos compara tivos mos-

traram que houve redução significativa no tempo de duração
da diarreia naqueles que receberam antibioticoterapia.
• Diorreio infeccioso invosivo
Pela potencial gravidade dessas condições clínicas, serão des-
critos seus principais agentes: Shigel/a e Salmonella. Também
podem causar di arreia invasiva E. co/i enteroinvasiva (discutida
anteriormente), Campylobacter e Yersinia.
• Diarreia pela Shigello
A shigelose é a causa mais comum de diarreia bacteriana
em todo o mundo. Essa bactéria é resistente à ação do ácido
clorídrico; por isso, mesmo em pequeno número, passa pelo
estômago e tem acesso ao intestino delgado onde se multipli-
ca e chega ao cólon onde exerce sua ação patogênica. Assim,
não necessita de sua replicação, nos alimentos contaminados
ou na água, para tomar-se infecciosa. A transmissão ocorre
por propagação de pessoa a pessoa, bem como através de ali-
mentos e água.
A Shigella é causadora da disenteria clássica, que consiste em
febre, cólicas, diarreia com muco e sangue. Vômitos são pouco
frequentes. O período de incubação é de 1 a 7 dias. O quadro
clinico característico inicia com febre, anorexia, mal-estar e
diarreia aquosa e, posteriormente, fezes com muco e sangue e
tenesmo. O número de evacuações intestinais varia de 8 a 10 por
dia, mas pode ser mais frequente e em volume pequeno. Há
perda pouco expressiva de líquidos, o que é característica das
infecções do cólon. O vulto da infecção varia com o sorotipo
da bactéria causadora. A S. sonnei causa distúrbios modera-
dos, que podem ser limitados à diarreia aquosa. S. dysenteriae
ou S. flexneri causam geralmente sintomas disentéricos. Tam-
bém o estado de saúde do hospedeiro interfere na repercussão
da infecção, que tende a ser autolirnitada naqueles com bom
estado geraL Todavia, a shigelose pode desenvolver complica-
ções diversas, no próprio intestino ou sistêmicas, sendo mais
frequentes nas infecções por S. dysenteriae.
O quadro disentérico clássico pode ser chave para a suspei-
ta diagnóstica da shigelose, mas ele pode ocorrer na doença
inflamatória intestinal e em outras diarreias infecciosas como
naquelas causadas por Salmonella, Campylobacter, Yersinia,
EIEC ou por Clostridium difficile. Os leucócitos fecais estão
presentes em mais de 70% dos casos. A coprocultura deve ser
feita em amostras de fezes colocadas no meio de cultura ime-
diatamente. Obtém-se melhor resultado com a parte mucoide
das fezes. Outras técnicas mais sensíveis podem ser utilizadas
comoaPCR.
Estudos comparativos mostraram que, apesar de ser em ge-
ral infecção autolimitada, a antibioticoterapia reduz o tempo
de doença, com alivio mais rápido dos sintomas e do risco de
disseminação interpessoal. Aqueles padentes não tratados po-
dem abrigar a bactéria por até 6 semanas, mesmo mantendo-se
assintomáticos.
A indicação terapêutica com antibióticos deve ser guiada
pela apresentação clínica e pela presença de comorbidades que
tornem o paciente mais vulnerável para infecção grave. Deve ser
feita de modo empírico nos pacientes com suspeita de shigelose
que se apresentam toxerniados, nos idosos, nos portadores de
HIV, nos trabalhadores de clinicas e de hospitais e nos casos
de bacteriemia.
A escolha do esquema terapêutico pode ser feita conforme
indicado no Quadro 3.3. Em crianças, a escolha é de TMP/SMX
10/50 mglkgldia divididos em duas doses diárias por 5 dias.
Outras opções são a ceftriaxona 50 a 75 mglkgldia, ou a fura-
zolidona 5 a 8 mglkgldia dividida em quatros doses, ou o ácido
Capi tulo 3 I Diorre/o Agudo e Cr6nico 33
nalidlxico 55 mglkg!dia dividido em quatro doses. Todas essas
opções devem ser administradas por 5 dias.
• Diarreia por Solmonel/o
A Salmonella é um bacilo gram-negativo que coloniza ou
infecta diversos animais, inclusive o ser humano. A infecção
pela Sa/monel/a pode causar: gastrenterite; febre entérica (fe-
bre tifoide e paratifoide); bacteriernia e infecção endovascular;
infecção focal como a osteornielite; estado de portador crônico
assintomático.
Com base nos avanços científicos que demonstraram altos
níveis de similaridade de DNA, todas as espécies de Salmonella
de importância clínica passaram a ser classificadas como uma
única, a Salmonel/a choleraesuis. Assim, os organismos como S.
typhi, S. choleraesuis e S. enteritidis, que anteriormente repre-
sentavam espécies diferentes, baseando-se na estrutura antigê-
nica, nas características bioquímicas e nos tipos de hospedeiros,
são agora sorotipos individuais de uma mesma espécie.
As salmonelas são facilmente reconhecidas em laboratórios
de bacteriologia clínica. Elas crescem tanto em condições aeró-
bicas como anaeróbicas. Elas são oxidase-negativas e, virtual-
mente, todas são lactose-negativas. Muitos laboratórios iden-
tificam a Salmonella pela combinação de antígenos e reações
bioquímicas. Colônias suspeitas são aglutinadas usando-se an-
tissoro dirigido contra os antígenos O e H (flagelar), que permi-
tem a identificação do sorogrupo. Somente a S. typhi, a S. para-
typhi C e algumas cepas como S. dublin e S. citrobacter freundii
possuem antígeno capsular polissacáride Vi, o qual pode ser
rapidamente identificado por estudos de aglutinação.
• Salmonelose tifoide (Solmonello typhi eSolmonelloporotyphi)
A epidemiologia dos dois sorotipos é muito diferente. A S.
typhi é rara nos países desenvolvidos, sendo adquirida em ou-
tras áreas e em geral é identificada em viajantes. A S. paratyphi
ocorre de modo crescente, mesmo nos países desenvolvidos,
desde a 2• Guerra Mundial. Outros sorotipos também estão as-
sociados à febre tifoide, como S. paratyphi B, S. paratyphi C e
S. typhimurium. Têm alta especificidade para humanos, trans-
mitidos após contato com indivíduos agudamente infectados
ou portadores assintomáticos ou, ainda, de alimentos ou água
contaminados por fezes. A febre tifo ide persiste como problema
de saúde global, prindpalmente no Sudeste Asiático, na In dia,
na África e na América do Sul. Por isso, é necessária implemen-
tação de medidas preventivas, como cuidados na manipulação
de alimentos, tratamento do lixo e da água.
A vacinação contra a S. typhi é indicada apenas a grupos de
risco elevado devido à exposição profissional ou viagem para
áreas de alta prevalência.
A Salmonella tem sua transmissão relacionada com reserva-
tórios animais e produtos agrícolas, especialmente ovos e aves.
Pode passar através dos ovários das aves aos ovos intactos. As-
sim, ovos com aparência normal podem transmitir a doença.
Os produtos industrializados, nos quais são utilizados muitos
ovos em mistura, representam risco potencial de disseminar a
doença a milhares de pessoas. Outros produtos, como carne,
leite, aveia e suco de laranja não pasteurizado, também podem
transmitir a doença.
As febres tifo ide e paratifoide, também conhecidas como fe-
bres entéricas, constituem doenças sistêmicas graves com febre
persistente e sintomas abdominais. O quadro clinico se mani-
festa entre 5 e 21 dias após a contaminação. O período de incu-
bação é dependente do status imunológico do hospedeiro, de
sua idade e acidez gástrica. Os sintomas são inespecíficos, como
dor abdominal, febre e calafrios, além de sintomas sistêmicos.
34 Capitulo 3 I Diarreio Aguda e Crónica
Por isso, muitas hipóteses diagnósticas podem ser levantadas,
devendo-se excluir, por exemplo, malária e leishmaniose.
A apresentação clássica da febre tifoide consiste em:
1) Primeira semana: febre alta e bacteriemia.
2) Segunda semana: dor abdominal, rash cutâneo (manchas
avermelhadas) no tórax e no abdome.
3) Terceira semana: hepatoesplenomegalia, hemorragia di-
gestiva e perfuração intestinal. Essa última é resultante de
hiperplasia linfoide das placas de Peyer na região ileocecal
e pode causar bacteriemia e peritonite.
A bradicardia, ou seja, a clássica dissociação pulso-tempera-
tura, embora não permita firmar o diagnóstico, deve ser sem-
pre lembrada.
A febre tifoide pode evoluir para choque séptico, alterações
nos níveis de consciência, psicose aguda, mielite e rigidez. Pode
também complicar com pneumonia, convulsões febris, tosse,
artralgias e mialgias.
A mortalidade era em torno de 15% na era pré-antibióticos,
mas, atualmente, reduziu para menos de 1,5% dos casos.
O diagnóstico deve ser confirmado através do isolamento
da bactéria sempre que haja suspeita clínica. A hemocultura é
positiva entre 40 e 80% dos casos, sendo maior na primeira se-
mana, com queda progressiva até a terceira semana de doença.
A coprocultura é rápida e simples, com máxima positividade
em torno da terceira semana de doença. Tem grande utilidade
no controle dos portadores crônicos de Salmone/la. A mielo-
cultura pode atingir 98% de positividade e deve ser lembrada
quando a hemocultura for negativa A reação de Widal, desde a
sua descrição em 1896, continua a ser útil, mas pode ser positiva
em pacientes com passado de infecção e ser influenciada por
vacinação prévia. Novas tecnologias, como o teste ELISA, têm
importância, mas falham não atingindo os níveis de sensibili-
dade e especificidade desejados. O hemograma revela anemia
e leucopenia e, às vezes, até leucocitose.
O desenvolvimento e rápida disseminação de cepas resisten-
tes aos antibióticos cloranfenicol, ampicilina e TMP/SMZ, que
eram considerados de escolha para a erradicação da Salmonella
typhi, têm sido observados em várias partes do mundo. Tal
constatação foi feita em viajantes procedentes de diversas re-
giões para países do primeiro mundo. Em face disso, passou-se
a preferir as quinolonas e cefalosporinas de terceira geração. As
quinolonas são bactericidas e concentram-se intracelularmente
e na bile, conseguindo rápida remissão dos sintomas. Todavia,
já têm sido descritos casos de resistência ao ciprofloxacino, e,
por isso, alguns estudos foram dirigidos à azitromicina, que
também se concentra nos tecidos e nas células.
A opção de esquema terapêutico é habitualmente de uma
única droga, mas a escolha e a duração do tratamento é ainda
motivo de pesquisa e dependem de diversos fatores como a
idade dos pacientes e a gravidade dos sintomas. Os esquemas
maís seguros para adultos são: (1) Ciprofloxacino 500 mg VO
ou 400 mg IV, 2 vezes/dia, durante 7 a 10 dias; (2) Ceftriaxo-
na 1 g 2 vezes/dia, IV, durante 7 a 14 dias; (3) Azitromicina
1.000 mg inicialmente, seguidos de 500 mg VO, dose única
diária, durante 7 a 14 dias; (4) Cloranfenicol 500 mg VOou
IV, 3 vezes/dia, durante 14 dias.
Diante do risco de recalda, após o tratamento os pacientes
devem ser monitorados por até 4 semanas, sendo aconselhável
a realização de coprocultura de controle.
O uso de corticosteroides deve ser reservado apenas para tra-
tamento inicial de casos graves da febre tifoide com toxemia
A recaída é ocorrência previsível, mesmo em indivíduos com
a imunidade preservada. Quando o tratamento é feito com o
cloranfenicol, que é agente bacteriostático, há relatos de 10 a
25% de recaídas. Entretanto, com os novos antibióticos, a in-
cidência é bem menor, entre 1 e 6%. A escolha do antimicro-
biano deve levar em consideração a sensibilidade bacteriana,
como as cefalosporinas de terceira geração, com uso por perío-
do mais longo.
Portador crônico é definido pela excreção de bactérias nas fe-
zes por mais de 12 meses após infecção aguda. Ocorre mais nos
casos de S. typhi do que nos de não typhi e é maís comum em
portadores de colelitlase ou de outras anormalidades do trato
biliar. O portador crônico não desenvolve doença sintomática,
sugerindo que haja equilibrio imunológico. A colonização in-
testinal permite que haja excreção de bactérias nas fezes, com
potencial risco comunitário, principalmente se esse portador
manipula alimentos. Por isso, deve ser tratado com objetivo de
erradicar a bactéria. No passado, usavam-se esquemas com altas
doses de ampicilina (4 a 6 gldia) combinados com colecistecto-
mia, mas nem sempre o êxito era obtido. Assim, prefere-se uma
quinolona, como o ciprofloxacino 500 mg 2 vezes/dia durante
4 semanas. A colecistectomia deve ser indicada posteriormente
se o paciente tem colelitíase.
Os casos de perfuração intestinal ocorrem, em geral, em tor-
no da terceira semana de febre. O quadro clínico consiste em
dor abdominal, distensão, peritonite e bacteriemia por agentes
aeróbicos e anaeróbicos. A indicação terapêutica nesses casos
é a ressecção do segmento afetado com cobertura antibiótica
para a peritonite.
• Salmonelose não tifo ide
A Salmonella é uma das principais causas de gastrenterite
transmitidas através de alimentos. As principais fontes são ovos
e carnes. As aves são os carreadores mais frequentes dessas bac-
térias, mas o ser humano também pode ser portador assinto-
mático e responsável por transmissão interpessoal.
Este subgrupo de salmonelas é causador de diarreia indis-
tinta das demais causas de diarreia infecciosa invasiva. Agride
preferencialmente mucosa ileal e também cólon. Na maioria
dos casos, o quadro é autolimitado, com febre habitualmente
nos 3 primeiros dias e diarreia por até 10 dias. O espectro de
apresentação pode variar de assintomático a diarreia associa-
da a dor abdominal e vômitos com possibilidade de toxemia e
infecção extraintestinal. Quando evolui com bacteriemia, pode
causar arterite, endocardite, meningite, artrite e osteomielite.
O tratamento é ditado pela gravidade clínica e pelas comor-
bidades, sendo, na maioria dos casos, desnecessária a antibio-
ticoterapia.
• Oiamia pelo Clostridium diffidle
O Clostridium difficile é uma bactéria gram-positiva, anae-
róbia, considerada a principal responsável pela enterocolite
pseudomembranosa. Foi descrita pela primeira vez em 1935 por
Hall e O'Toole, quando estudavam a flora intestinal de recém-
nascidos saudáveis. Recebeu esse nome por causa da dificuldade
de isolá-lo e cultivá-lo. Foi encontrado em metade dos casos
estudados, sugerindo tratar-se de comensal inofensivo e não
patogênico. A enterocolite pseudomembranosa foi descrita em
1893 por Finney, cirurgião do Hospital Johns Hopkins, nane-
cropsia de uma mulher jovem submetida a gastrectomia, sem
relacioná-la ao Clostridium difficile. Em 1977, Larson e cola-
boradores descobriram uma citotoxina nas fezes de pacientes
portadores de colite associada ao uso de antibióticos, e, pouco
depois, Bartlett e colaboradores correlacionaram essa toxina
com o C. difficile. Os casos de colite pseudomembranosa au-
mentaram no final da década de 1960 e início da de 1970, com

a introdução da lincomicina e da clindamicina. O C. difficile
tem tendência a colonizar o intestino humano quando a flora
normal é alterada, principalmente por terapia antibiótica. Ele
é capaz de sobreviver por longos períodos no ambiente hos-
pitalar, facilitado pela forma de esporos resistentes ao calor.
Portadores assintomáticos são comuns entre os idosos, que
são, por isso, reserva potencial.
O C. difficile é responsável por 50 a 70% das diarreias no-
socomiais associadas ao uso de antibióticos e que ocorrem até
6 semanas após sua administração. Podem ocorrer sem uso
prévio de antimicrobianos. Os antibióticos mais frequente-
mente associados à colite por C. difficile estão relacionados no
Quadro 3.4.
A colite pelo C. difficile é doença mediada por toxinas. A to-
xina A (enterotoxina) é o principal fator patogênico, enquanto a
toxina B (citotoxina) tem pequeno ou nenhum efeito deletério.
A toxina A é capaz de lesar o epitélio por reação inflamatória,
a qual envolve exsudação de material proteico com neutrófilos
e monócitos e formação de pseudomembranas. Estudos histo-
lógicos mostram que as pseudomembranas são formadas de
material necrótico, muco e células inflamatórias que cobrem a
superflcie epitelial em área ulcerada.
O quadro clinico varia de portadores assintomáticos, formas
discretas e autolimitadas até formas fulminantes. A apresenta-
ção caracterlstica é de di arreia aquosa, com 10 a 12 evacuações/
dia, por vezes com raias de sangue. Fezes francamente hemor-
rágicas ocorrem raramente. Pode haver distensão abdominal
com descompressão dolorosa. Os casos graves podem evoluir
para megacólon tóxico, perfuração e alta mortalidade. Distúr-
bios eletrolíticos contribuem para a morbidade. As ulcerações
extensas resultam em perdas de protelnas com hipoalburnine-
mia, principalmente quando o quadro se prolonga. São des-
critas outras complicações, como derrame pleural, ascite e a
slndrome hemolitico-urêmica.
Pode haver leucocitose que, algumas vezes, atinge cifras ele-
vadas. Em cerca de 50% dos casos, são detectados leucócitos
fecais. A coprocultura anaeróbia exige prazo de 3 a 5 dias, é dis-
pendiosa e inespecífica, pois a colonização assintomática pode
ocorrer em pacientes hospitalizados. O teste ELISA, baseado
em anticorpos especificas mono e policlonais para toxinas pu-
rificadas A e B, tem boa sensibilidade, exige só 4 h e é menos
dispendioso. O exame endoscópico (sigmoidoscopia flexível ou
colonoscopia) tem sua limitação pelo desconforto que causa aos
pacientes, mas é de grande valia, pois permite visualizar a área
que habitualmente é mais atingida (reto e as partes distais do
cólon), com evidência de mucosa friável, edemaciada, eritema-
tosa, e as pseudomembranas, que são placas branco-amareladas,
além de propiciar a coleta de biopsias da área atingida. Em por-
tadores de colite crônica (doença inflamatória intestinal, colite
linfocítica ou colite microscópica) infectados pelo C. difficile, a
pseudomembrana pode estar ausente, dificultando a definição
---------------T---------------
Quadro 3.4 Antimicrobianos associados à colite por Oostridium diffidle
Fn!qufncia Antibiótico
Comum Ampicilina, amoxicilina$clindamicina, cefalosporina
Ocasional Penicilina, eritromicina, trimetoprima-sulfametoxazol,
quinolonas
Rara Tetraciclina, metronidazol, vancomicina,
aminoglicosídios
Capitulo 3 I Diorre/o Agudo e Cr6nico 35
diagnóstica. Radiografia simples de abdome pode demonstrar a
presença de dilatações colônicas nos casos de megacólon tóxico,
e a tomografia computadorizada do abdome pode evidenciar
espessamento do cólon.
Como a diarreia pelo C. difficile está vinculada a outra con-
dição mórbida, a terapêutica visa, inicialmente, à manutenção
do estado geral do paciente, reposição hidreletrolltica, bem
como à retirada do antibiótico ao qual foi associado o apareci-
mento da doença. Deve-se evitar uso de drogas antidiarreicas,
como loperarnida ou defenoxilato, pelo risco de prolongar ou
aumentar a gravidade do quadro e pela possibilidade de me-
gacólon tóxico.
O tratamento antimicrobiano é importante na eliminação
da infecção. As drogas de escolha são o metronidazol VO ou
intravenosa (apresenta excreção entérica) ou a vancornicina ex-
clusivamente VO, conforme descrito no Quadro 3.3. Em cerca
de 10 a 20% dos casos, pode haver recaídas com necessidade
de outro esquema terapêutico. Assim, alguns autores propõem
prolongar a terapêutica ou associar drogas como a rifampici-
na 600 mg, 3 vezes/dia. A colestiramina 4 g, 3 ou 4 vezes/dia, e
lactobacilos 1 a 2 g, 4 vezes/dia, podem ter papel adjuvante em
casos de diflcil controle.
Nos pacientes com evolução progressiva associada a com-
plicações como infarto e perfuração intestinais, há indicação
para cirurgia.
• DIARREIA CRONICA
Enquanto a diarreia aguda está relacionada principalmente
aos agentes infecciosos e, por isso, predomina entre as popu-
lações mais pobres, a crônica ocorre com expressiva frequên-
cia mesmo nos países industrializados. Nos EUA, estima-se
que a prevalência de diarreia crônica seja de 5% da população
adulta.
Existem inúmeras causas de diarreia crônica, ligadas ora
ao intestino delgado, ora ao cólon, criando dificuldades na
sua identificação e terapêutica. Por isso, é necessário ter bom
conhecimento de suas diversas etiologias, abreviando o sofri-
mento dos pacientes e reduzindo custos com propedêutica e
terapêutica.
• Etiologia
As principais causas de diarreia crônica são síndrome do
intestino irritável (SII), doença inflamatória intestinal (DII),
slndrome de má absorção e infecção crônica. Esta última, mais
relevante em regiões de condições sanitárias inadequadas, com
possibilidade de infecções bacterianas, por protozoários ou hei-
mintas.
Portadores de imunodeficiências apresentam frequentemen-
te diarreia associada a infecções oportunistas crônicas.
O câncer colorretal pode apresentar-se com di arreia crônica,
habitualmente com sinais de perda de sangue.
O uso de medicamentos também deve ser investigado. Al-
gumas drogas têm efeito sec.retório direto no intestino delgado
e no cólon, principalmente a fenolftalelna e os derivados antra-
quinônicos como o sene. O uso excessivo de dissacarldios não
absorvíveis, como o sorbitol, em dietas com restrição de açúcar
pode causar diarreia osmótica à semelhança de laxativos, como
o manitol e o sulfato de magnésio.
Tumores neuroendócrinos produtores de neurotransmis-
sores com ação secretagoga, como o VIP (peptídio vasoativo
intestinal) nos VIPomas e a serotonina na slndrome carcinoi-
36 Capitulo 3 I Diarreio Aguda e Crónica
de, estão associados à diarreia crônica e intensa. Apesar de
constituírem enfermidades mais raras, devem ser lembrados
nessas situações.
A maioria dessas condições será descrita separadamente em
capítulos deste livro. Neste capítulo, tais enfermidades serão
abordadas apenas em linhas gerais.
• História clínica
A definição diagnóstica exclusivamente pelo quadro clínico
é mais difícil na diarreia crônica devido a suas possíveis etio-
logias de grande complexidade. Entretanto, a avaliação clínica
acurada pode direcionar a investigação complementar, mini-
m izando custos e exposição do paciente.
A caracterização da diarreia como alta (intestino delgado)
ou baixa (cólon), conforme discriminada no Quadro 3.1, é uma
das formas de classificar e guiar a sequência de propedêutica
complementar.
Na qualificação da diarreia, devemos ter atenção para por-
tadores de incontinência anal. Esses indivíduos apresentam
o que denominamos pseudodiar reia. Existe aumento na fre-
quência das evacuações por incapacidade de conter as fezes na
ampola reta!. Nesta condição, não há aumento da quantidade
de água nas fezes nem de seu volume global; portanto, não há
diarreia.
Ausência de perda ponderai e de sinais de desnutrição, pre-
sença de sintomas predominantemente diurnos, alternância
do hábito intestinal com períodos de constipação intestinal,
além de crise de dor associada à distensão abdominal e aliviada
pela evacuação são sugestivas de síndrome do intestino irritável
(SI!). O início dos sintomas, habitualmente, ocorre em perío-
dos de instabilidade emocional e predomina em adultos jovens.
Nestas condições, deve-se evitar investigação invasiva.
I Diarreia crônica
I Sindrome do
intestino irritável
t
l Diarreia alta
I
J l
l Gordura fecal
J
<{}>
Síndrome de malabsorção
= Doenças infecciosas
HIV
Drogas
Figura 3.1 Roteiro diagnóstico de diarreia crônica.
Alguns fatores de risco para doenças específicas podem ser
encontrados na história. O médico deve pesquisar: viagens a
áreas endêmicas para parasitoses; sintomas precipitados ou
agravados por uso de determinado alimento, como a lactose
(intolerância à lactose) ou o glúten (doença celíaca); comor-
bidades como o diabetes de longa data e hipertiroidismo que
podem cursar com diarreia; história familiar de doença infla-
matória intestinal (DII) ou doença celíaca que apresentam risco
de herança genética; exposição a fatores de risco para contami-
nação pelo HIV; uso de álcool em doses potencialmente lesivas
ao pâncreas; abuso de produtos dietéticos com sacarídios não
absorvíveis; história medicamentosa.
Ao exame fisico, podemos encontrar sinais extraintestinais
de determ inadas doenças. Na DII, além de massas inflamató-
rias abdominais, podem ocorrer lesões perianais, lesões cutâ-
neas, aftas orais, olho vermelho e artropatias. Nas síndromes
de má absorção e no câncer de cólon, devemos procurar sinais
de desnutrição, como edema e anemia.
• Diagnóstico
A orientação do diagnóstico necessita seguir parâmetros clí-
nicos objetivos, em função da complexidade da propedêutica
específica. Quando necessária, a solicitação de exames com-
plementares deve guiar-se inicialmente pelas características
do quadro diarreico, se diarreia alta ou baixa, conforme Fi-
gura 3.1.
Devem-se avaliar as alterações de caráter funcional na SII.
Em casos de dúvida, exames gerais que demonstrem ausência
de acomet imento sistêmico como hemograma completo sem
anemia, leucocitose ou plaquetose e provas de atividade infla-
matória (p. ex., proteína C reativa e VHS) normais reforçam o
diagnóstico de diarreia funcional.
Oiarreia baixa
I
J
Triagem:
Hemograma completo
Hemácias e leucócitos fecais
Provas de atividade inflamatória
Doença inflamatória intestinal
- Infecção prolongada
Câncer de cólon

• Exames laboratoriais
Exames laboratoriais gerais são muito úteis na avaliação ini-
cial da diarreia crônica, especialmente para avaliar presença de
atividade inflamatória e/ou comprometimento nutricional.
• Hemograma
Todas as séries hematológicas podem fornecer informações
valiosas na pesquisa de di arreia crônica. Na série vermelha,
presença de anemia pode estar relacionada com disabsorção ou
com perdas. Em enfermidades que promovem perda sanguínea,
encontraremos sinais de deficiência de ferro com microcitose
e hipocromia. Nas sfndromes de má absorção, o local do trato
gastrintestinal (TGI) acometido determina a deficiência de nu-
trientes específicos. Assim, doenças que acometem o delgado
proximal causam dificuldade de absorção de ferro e ácido fólico
com formação de hemácias disfórmicas (poiquilocitose) com
micro e macrocitose concomitantes. Doenças que lesam o Oeo
ou que causam insuficiência pancreática dificultam a absorção
de vitamina B12 com consequente macrocitose.
Alterações da série branca sugerem diarreia de origem in-
flamatória. Quando há predomínio de eosinofilia, parasitose
intestinal é o diagnóstico mais provável. Porém, devemos con-
siderar a possibilidade de síndrome eosinofílica acometendo o
TGI com diarreia crônica, especialmente quando há histórico
relevante de atopia.
A plaquetose é marcador inespedfico de processo inflama-
tório crônico e pode ser encontrada em portadores de DI I.
• Provasdeatividade inflamatória
Proteína C reativa (PCR), velocidade de hemossedimenta-
ção (VHS) e a-1 glicoproteína ácida são bons marcadores de
atividade inflamatória. Apesar de inespecificos, no contexto de
diarreia crônica são importantes preditores de DII.
• Perfil nutricionaVmetabólico
A albumina é nutriente nobre e de meia-vida longa. Sua
deficiência está associada a condições com perda nutricional
significativa. O perfil lipídico também se altera na desnutri-
ção e na disabsorção. Em diarreias mais intensas, alterações
hidreletrolíticas e disfunção renal são frequentes e devem ser
pesquisadas.
• Marcadores específicos
O anticorpo antiendomfsio IgA e o antitransglutaminase
tecidual IgA têm alta sensibilidade e especificidade para o diag-
nóstico de doença celíaca. O antitransglutaminase, apesar de
discretamente superior ao antiendomísio, é menos disponível
e mais caro. O antiendomfsio tem especificidade e sensibilida-
de em torno de 95% e é útil na triagem de suspeitos de doença
celíaca antes da realização de endoscopia para biopsia de del-
gado proximal.
Anticorpo anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) e anti-
corpo anticitoplasma de neutrófilo perinuclear (pANCA) po-
dem auxiliar no diagnóstico diferencial de retoco lite ulcerativa
(RCUI) e doença de Crohn. Entretanto, não devem ser usados
na avaliação diagnóstica inicial dessas doenças devido à bai-
xa especificidade e sensibilidade. O ASCA tem sensibilidade
de 40 a 76% para doença de Crohn e o pANCA, de 60 a 65%
para RCUI.
Os hormônios tireoideanos (T3, T4 e T4livre) e o tireoes-
timulante (TSH) nos casos de suspeita de diarreia secundária
ao hipertiroidismo definem o diagnóstico.
Capitulo 3 I Diorre/o Agudo e Cr6nico 37
• Estudodas fezes
A coleta de fezes para análise encontra frequente resistência
por parte dos pacientes. Muitos consideram desagradável o ato
de manipular as fezes para a amostra e alguns se sentem enver-
gonhados ao imaginar a possibilidade do diagnóstico de parasi-
tose intestinal. Por isso, muitos médicos deixam de solicitar essa
avaliação. Entretanto, a análise das fezes pode traduzir vários
problemas do TGI e é valiosa ferramenta diagnóstica.
• Pesquisa de agentes infecciosos
A maioria das parasitoses intestinais é assintomática nos
adultos. A Entamoeba hysto/itica e a Giardia lamb/ia são os
agentes infecciosos mais frequentes como causadores de diar-
reia crônica. O exame parasitológico das fezes tem baixa sen-
sibilidade para estas infecções. A coleta de múltiplas amostras
e a análise rápida ao microscópio aumentam a sensibilidade,
mas esta não ultrapassa 60%. A pesquisa de antígenos de Giar-
dia por ELISA tem sensibilidade de até 90% com grande valor
nos casos suspeitos.
Em imunocomprometidos, especialmente em HIV positivos,
Cryptosporidium e lsospora belli devem ser lembrados para que
se façam métodos específicos para sua detecção.
• Sangue oculto
A expressiva frequência de exames falso-positivos e falso-
negativos coloca em dúvida sua segurança no sentido de in-
dicar a presença de lesão orgânica como causa da diarreia.
Entretanto, os achados conjuntos de sangue oculto e de leu-
cócitos fecais reforçam o diagnóstico de diarreia inflamató-
ria. Além das colites, neoplasias malignas também devem ser
consideradas.
Com o desenvolvimento da imunocromatografia de cap-
tura a pesquisa de sangue oculto tomou-se mais sensível e
específica. Essa técnica possibilita a detecção de sangue em
níveis tão baixos quanto 6 1-1g de hemoglobinalg de fezes em
apenas 5 min. Nesta reação imunológica, não há possibili-
dade de falso-positivos por fatores da dieta ou reação com
hemoglobinas de outras espécies que ocorre para os testes
utilizando guáiaco.
• leueó<itos
O método-padrão para sua pesquisa nas fezes (coloração pelo
Wright e microscopia) tem sua acurácia dependente da expe-
riência do examinador. A pesquisa de leucócitos fecais é con-
siderada positiva quando há três ou mais polimorfonucleares
por campo. A lactoferrina fecal é marcador para os leucócitos
fecais, é altamente sensível e específica para as diarreias agu-
das infecciosas e para a enterocolite pseudomembranosa por
C. difficile, mas para as diarreias crônicas sua utilidade não está
bem definida.
• Gordura
A análise qualitativa se baseia na pesquisa microscópica de
gordura corada pelo Sudan III. Uma alternativa é o método
semiquantitativo, o esteatócrito, usado principalmente em pe-
diatria, com resultados que se correlacionam melhor com o
método quantitativo de Van de Kamer.
Na análise quantitativa, o paciente deve receber orientação e
recursos técnicos que permitam a coleta das fezes em segurança
e sem contaminação por urina. Deve ingerir de 70 a 100 g de
gordura por dia durante o período de coleta das fezes, de 2 a
3 dias. A excreção normal corresponde a cerca de 9% da gor-
38 Capftulo 3 I Diarreia Aguda e Cr6n/ca
dura ingerida, ficando em torno de 7 gldia. Valores superiores
a esse são considerados anormais e significam esteatorreia. En-
tretanto, valores entre 7 e 14 gldia de gordura fecal têm baixa
especificidade para diagnosticar defeito primário de digestão
ou absorção. Valores acima de 14 gldia são mais específicos
para comprovar má absorção.
• Eletrólitoseosmolaridade
As concentrações de eletrólitos são medidas nas fezes após
sua homogeneização (por meio manual ou mecânico) e centri-
fugação da amostra para obter um sobrenadante para a análise.
Casos de diarreia não esclarecidos podem necessitar da averi-
guação do gap osmótico do fluido fecal, que analisa a partici-
pação de substância osmoticamente ativa nas fezes, servindo
para estimar a contribuição que os eletrólitos e outros elementos
ttm na retenção de água no lúmen intestinal. Na diarreia se-
cretora, os eletrólitos não absorvidos são os responsáveis e, na
osmótica, são os outros elementos osmoticamente ativos, como
os ca.rboidratos. A osmolaridade teórica no intestino delgado
distai é estimada em 290 mOsm/t, porque é equilibrada com a
do plasma. O gap osmótico é maior(> 125 mOsm/l ) na diar-
reia osmótica e menor (< 50 mOsm!l) na secretora. Em diar-
reias mistas (osmóticas e secretoras) ou em casos de discreta
má absorção de carboidratos, o gap osmótico fica entre 50 e
125 mOsmll. A estocagem das fezes pode elevar a osmolarida-
de por causa da ação das bactérias fecais sobre os carboidratos
durante esse período.
• pH fetal
Sua pesquisa é indicada diante de suspeita de diarre.ia cau-
sada por má absorção de carboidratos, como nos casos relacio-
nados com o uso de sorbitol ou lactulose. Nestas condições, o
pH é baixo (< 6). Nas diarreias envolvendo perdas de aminoá-
cidos e de ácidos graxos associados a carboidratos, o pH fica
elevado (entre 6,0 e 7,5).
• Teste para pesquisa de carboidratos fecais
Embora testes para o teor de carboidratos não sejam feitos
rotineiramente para fezes. testes qualitativos podem ser usados
para identificar carboidratos mal absorvidos. Contudo, exames
que originalmente foram usados para medi-los na urina não
estão padronizados para as fezes. O dinitest é positivo para
glicose, galactose, maltose, frutose e lactose, mas negativo com
sacarose, sorbitol, lactulose e manitol.
• Endoscopia
• Endoscopiadigestiva alta
Nos quadros dfnicos compatlveis com diarreia alta, a en-
doscopia digestiva alta pode auxiliar no diagnóstico através da
visualização da mucosa do intestino delgado proximal ou de sua
análise por biopsia. Entre essas etiologias, estão doença celiaca,
parasitoses, doença de Whipple, entre outras.
• Colonoscopia
Exame de grande importância no diagnóstico de diarreias
crônicas baixas. Além do cólon, o exame se completa com ava-
liação adicional do Oeo distai, região também associada adiar-
reias inflamatórias baixas. Por ser procedimento mais invasivo,
deve ser realizado após triagem dfnica e laboratorial adequada
que indique forte suspeita de acometimento ileocolônico. A
avaliação endoscópica da mucosa é característica nas Dll e em
outras colites, assim como nas neoplasias, também associadas a
fezes diarreicas. Em algumas etiologias, a mucosa está normal à
macroscopia, e a biopsia é essencial para o diagnóstico, como na
colite colágena e colite linfocftica. Colites infecciosas também
podem ter o diagnóstico confirmado pela colonoscopia, como
colite pseudomembranosa pelo C. difficile, colite amebiana e
tuberculose intestinal.
• Cápsula endosc6pica
~ferramenta de grande valia na investigação de doenças de
grande parte do delgado, inacessível aos métodos endoscópi-
cos habituais. A visualização da mucosa pode definir diagnós-
tico de enterites em geral. Como desvantagem em relação aos
demais métodos endoscópicos, a impossibilidade de coleta de
material para análise restringe sua acurácia em determinadas
situações.
• Enteroscopia com duplo balão
A utilização da enteroscopia com duplo balão (EDB) per-
mite o alcance das porções mais distais do intestino delgado
de forma mais simples e e.ficaz. A boa flexibilidade do endos·
cópio é mantida mesmo após a sua inserção, já que o corpo
deste está fixado pelo overtube. Assim sendo, qualquer ponto
do intestino delgado pode ser fixado, possibilitando a intro-
dução e retirada do endoscópio, ao mesmo tempo em que
propicia o exame detalhado da mucosa, realização de biópsias
e procedimentos tera~uticos, facilitados pelos comandos de
operação em quatro direções. Yamamoto et ai. relataram sua
experiência com a EDB através de 178 enteroscopias, 89 por
via anterógrada e 89 por via retrógrada, realizadas em 123 pa-
cientes. O endoscópio com duplo balão foi inserido pelas vias
oral e anal, conseguindo-se atingir cerca da metade ou 6696
de todo o intestino delgado. A combinação de ambas as vias
permite o exame de todo o intestino delgado, sendo relatado
sucesso de 86% na tentativa de enteroscopia total. Esse resul-
tado é comparável com 79% de sucesso, recentemente obti-
do pela cápsula endoscópica. Dessa forma, a enteroscopia é
método seguro, que possibilita diagnóstico preciso, coleta de
biópsias e abordagem terapêutica, além do estadiamento de
lesões através da endossonografia. Os índices de complicações
são baixos e aceitáveis
• Imagem
• Trânsito de intestino delgado
~o principal exame complementar para estudo do intestino
delgado devido a seu baixo custo, fácil execução e com seguran-
ça para o paciente. Apresenta alta sensibilidade para avaliação
de desordens do jejuno e Oeo.
• Tomografia computadorizada
A tomografia com contraste oral também aux.ilia na avalia-
ção do trânsito pelo intestino delgado. Tem bom desempenho
especialmente para lesões tumorais dessa área.~ menos sensível
do que o trânsito intestinal para lesões de mucosas.
O avanço dos tomógrafos com maior número de detecto-
res de imagem e da ressonância magnética tem possibilitado o
aprimoramento na avaliação intestinal com enterografia e CO ·
lonoscopia virtual. A enterografia tem como vantagem a ava-
liação das alças em três dimensões, sem sobreposição. A colo-
noscopia virtual apresenta boa sensibilidade para lesões acima
de 1 em, mas tem a desvantagem em relação à colonoscopia de
não permitir biopsia, com necessidade de preparo de cólon tão
rigoroso quanto para o exame endoscópico.

• TRATAMENTO
Quando a causa é bem definida, o controle clinico dependerá
do êxito da terapêutica específica instituída ou da exclusão de
agentes causadores da di arreia. Para os pacientes que estão em
investigação diagnóstica, deve-se prescrever inicialmente dieta
pobre em resíduos, restrição de leite e derivados, utili.z.ando-se
medicamentos sintomáticos para a diarreia.
Os agentes antimotilidade, derivados do ópio, também
atuam sobre receptores específicos na membrana celular, ini-
bindo a atividade da adenilciclase, diminuindo a concentração
intracelular de cAMP, tendo assim atividade antissecretora e
inibidora da motilidade intestinal. Embora os derivados sinté-
ticos do ópio (loperarnida e difenoxilato) sejam mais utiliza-
dos, a morfina e a codeína, por terem ação central e periférica,
são mais potentes e mais eficazes em diarreias persistentes de
aidéticos.
Os alfaz-adrenorreceptores estão presentes no intestino e
medeiam os efeitos pró-absortivos e antimotilidade das cate-
colaminas. A clonidina, agonista alfaz-adrenérgico, tem ati-
vidade antidiarreica, sendo utilizada com sucesso na diarreia
dos diabéticos, embora apresente restrições por causa de seu
efeito hipotensor.
A somatostatina e o octreotfdio têm ação diversificada no
tubo digestivo. Inibem a motilidade e a secreção gástrica e
pancreática com favorecimento da absorção de água e eletró-
litos. O octreotldio é poderoso inibidor da liberação de gastri-
na, VIP e 5-HT. Por isso, é usado no tratamento da diarreia da
síndrome carcinoide, da síndrome de Zollinger-Ellison e nos
aidéticos. O octreotfdio é usado, também, na diarreia dos dia-
béticos, diarreia aquosa idiopática e naquela que ocorre durante
o tratamento com drogas antineoplásicas.
Capitulo 3 I O/arreia Aguda e Cr6nlca 39
• LEITURA RECOMENDADA
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 4 Halitose, Eructação e Soluço
Adílton Toledo Orne/las, Juliano Machado de Oliveira e
Laura Cotta Orne/las Halfeld
• HALITOSE
As alterações do hálito são manifestações frequentes, cons-
trangedoras, que podem ser indicadoras de alguma doença ain-
da não diagnosticada. Podem ser consideradas como objetivas,
quando constatadas por alguém da intimidade do paciente ou
por um médico, ou subjetivas (pseudo-halitose ou halitofobia),
quando os próprios pacientes procuram ajuda por se sentirem
portadores de halitose que, todavia, não pode ser comprovada
por um exame méd.ico.
• Etiologia
A halitose pode ocorrer ao despertar, de modo transitório,
sem que tenha significado patológico.
A grande maioria dos casos decorre de doenças locorregio-
nais situadas na cavidade oral (higiene oral inadequada, cáries
dentárias, língua saburrosa, proliferação da placa bacteriana,
tártaro dentário, doenças periodontais), na cavidade nasal, seios
paranasais, amígdalas e faringe (amigdalites, faringites, sinu-
sites, rinites) ou mesmo nos pulmões (abscessos pulmonares,
bronquiectasias). O tabagismo atua por si só ou agravando con-
dições preexistentes. Pode também decorrer de enfermidades
digestivas, como nas lesões obstrutivas do esôfago, estômago,
intestino delgado ou cólon.
A redução do fluxo salivar (xerostomia) também pode al-
terar o hálito e pode ocorrer pelo uso de medicamentos (an-
ticolinérgicos, antidepressivos, betabloqueadores), em lon-
gas falas e na síndrome de Sjõgren. A halitose pode resultar
da eliminação de substâncias aromáticas no ar expirado em
consequencia do metabolismo de etano!, gorduras, proteínas
e carboidratos.
Alguns pesquisadores têm investigado a participação da
bactéria Helícobacter pylori (H. pylori) na etiologia da halito-
se, tanto por sua localização oral como gástrica. Um estudo
chinês comprovou que a presença dessa bactéria no estôma-
go era significativamente maior em portadores de halitose do
que em indivíduos sadios. Uma pesquisa realizada em pacien-
tes sem lesão gástrica investigada por endoscopia digestiva e
sem queixas dispépticas, mas portadores de H. pylori, mostrou
significativa melhora da halitose após a sua erradicação. Um
40
estudo asiático, realizado em portadores de dispepsia funcio-
nal e halitose, comprovou que a erradicação da bactéria fez
desaparecer a queixa de halitose por um período prolongado
de acompanhamento. Embora o tema suscite novas investiga-
ções, o tratamento de erradicação desse microrganismo deve
ser considerado nos casos de halitose, quando outras etiologias
foram descartadas.
Em estudo multidisciplinar realizado em Louvain (Bélgica)
com 2.000 pacientes, foram identificadas as seguintes causas
para halitose: em 7696 dos casos, foi encontrada uma doença
da cavidade oral; entre elas, língua saburrosa (4396), gengivite
(3,896), periodontite {7,496) e xerostomia (2,596). A incidencia
de pseudo-halitose foi de 1696; casos de amigdalites, rinites,
sinusites e obstrução nasal, de 1,9%. A etiologia não foi iden-
tificada em 0,896 dos casos. Portanto, na maioria das vezes, a
halitose teve origem oral, resultando provavelmente da degra-
dação de substratos orgânicos por bactérias anaeróbicas, pro-
duzindo compostos sulfurados.
Determinadas doenças têm hálitos característicos e exig.iam,
no passado, um grande tirocínio clínico para identificá-las, pela
limitação dos recursos propedêuticos de então. Três são os mais
importantes: (1) hálito cetônico, que ocorre em casos de ceto-
acidose diabética ou jejum prolongado, quando há produção
de corpos cetônicos, que são eliminados pela urina (cetonúria)
e pela respiração, causando um odor que lembra frutas enve-
lhecidas; (2) hálito urêmico, que ocorre na insuficiência renal,
conferindo um odor amoníaca!; e (3) hálito hepático lfoetor
hepaticus), que ocorre em portadores de doença hepática grave
e resulta da eliminação de metilmercaptana e de outros com-
postos voláteis sulfurados, conferindo um odor de peixe, de rato
ou comparável a um cadáver recentemente aberto.
• Diagnóstico
Além de uma história clínica criteriosa para identificar a
possível causa da halitose, o exame fisico deve ser voltado para
a cavidade oral, que é sede das principais etiologias. Tais cuida-
dos são ainda mais necessários diante de um caso de pseudo-
halitose, a fim de se evitar a realização de exames complemen-
tares dispendiosos.
A halitose pode ser medida por critérios subjetivos, cha-
mados organolépticos, que são dependentes da capacidade ol-

fatória do examinador, ou através de equipamentos capazes
de medir a concentração dos compostos sulfurados (sulfeto
de hidrogênio, metilmercaptana e dimetilsulfeto) do hálito,
como o halímetro (Halimeter®). Esse aparelho tem a capacida-
de de medir a concentração dos compostos sulfurados voláteis
do hálito, que são ionizados quando entram em contato com
o equipamento e são medidos em concentração de partes por
bilhão (ppb), considerando-se normal quando a concentração
está abaixo de 150 ppb. Outros recursos têm sido propostos
para medir os compostos sulfurados voláteis, como um sensor
colorimétrico ou através de cromatografia.
• Tratamento
O tratamento tem seu êxito ligado à identificação da causa
e de sua possível remoção, como nas halitoses provadas por
medicamentos ou infecções. Tendo em vista o predomínio
de afecções da cavidade oral, cuidados de higiene oral são
indispensáveis. Por outro lado, torna-se mais dificil quando
a etiologia da halitose não é reconhecida. A pseudo-halitose
associada frequentemente com alterações emocionais pode
necessitar do auxílio de medicamentos e de profissionais es-
pecializados.
• ERUCTAÇÃO
~a eliminação fisiológica do conteúdo gasoso excessivo do
estômago através da cavidade oral, às vezes feita de maneira
ruidosa
• Aspectos fisiológicos dos gases gastrintestinais
Os gases gastrintestinais podem ter três origens: ar deglutido,
produção intraluminal e difusão entre o lúmen e o sangue.
Cerca de 99% dos gases presentes no trato gastrintestinal
são compostos de nitrogênio, oxigênio, dióxido de carbono,
hidrogênio e metano, sendo todos sem odor. A distribuição e
a concentração desses gases estão representadas no Quadro 4.1.
Outros gases e substâncias também estão presentes em menor
quantidade, como aqueles odoríferos, provavelmente respon-
sáveis pelo odor desagradável dos flatos, que são: amônia, gás
sulf!drico e metilmercaptana. Eles são resultantes do metabo-
lismo de alguns alimentos.
O ar deglutido contém os dois principais gases existentes na
atmosfera, ou seja, o nitrogênio e o oxigênio, não encontrados
no estômago de indivíduos que não podem deglutir, como na
acalasia grave, comprovando, assim, que a única fonte de ar
---------------· ---------------
Composição dos gases gastrintestinais
Quadro 4.1
G~s Estamago (%) Intestino(%) Flatos (%)
Nitrogênio 79 23-80 11-32
Oxigênio 17 0,1-2,3 0-11
Dióxido de carbono 4 5,1-29 3-54
Hidrogênio 0,06-47 0-69
Metano 0-26 0-56
Adaptado de Berk, JE. Gas. Em: Haubrlch, WS, Schaffner, F. Berl<, JE. Bockus
Gastroentero/ogy, 5th ed, Philadelphia, W.B. Saunders, 1995.
Capftulo 4 I Halitose, Eructação e Soluço 41
gástrico é a deglutição. Já foi demonstrado que, a cada ingestão
de 10 ml de líquido, chegam também ao estômago 17 me de
ar. Estudos realizados por Tomlim et al. em indivíduos sadios
mostraram que a ingestão diária de nitrogênio é em torno de
2.000 me, mas a sua eliminação através dos flatos foi de aproxi-
madamente 250 ml/dia. Como ele é pouco absorvível, pode-se
concluir que a maior parte é eliminada através da eructação.
Assim, como o nitrogênio é o principal gás existente no estô-
mago, só sendo eliminado pelo reto em pequena proporção,
fica demonstrado que, em condições fisiológicas, a passagem
do ar deglutido para o intestino é pequena.
Os gases intraluminais produzidos no trato gastrintestinal
são o dióxido de carbono, o hidrogênio e o metano. O dió-
xido de carbono predomina na porção superior do intestino
delgado, resultando da interação do ácido clorídrico e dos áci-
dos graxos (derivados da digestão de triglicerídios pela lipase
pancreática) com o bicarbonato. O hidrogênio é resultante do
metabolismo bacteriano, no cólon, de substratos fermentáveis,
como carboidratos e proteínas. Por apresentar-se com grande
pressão parcial, difunde-se para o sangue, sendo eliminado pelo
ar expirado. Em estudos experimentais em ratos de laborató-
rio esterilizados e recém-natos, demonstrou-se que eles não
produzem hidrogênio, que surge, entretanto, algumas horas
após sua contaminação por bactérias. O metano também apre-
senta uma única fonte, o metabolismo de bactérias anaeróbi-
cas, cujas colônias estão presentes em pessoas de determinado
traço familiar, sendo encontrado somente em um terço dos
adultos. Todavia, em condições patológicas, o ar existente no
estômago pode chegar ao cólon, como ficou demonstrado em
estudo feito por Levitt et ai. em um paciente portador de fla-
tulência acentuada, no qual foram medidas as concentrações
dos diversos componentes dos flatos eliminados. Observou-se,
então, que a concentração de nitrogênio era muito superior
àquela esperada, equiparada às concentrações intragástricas, e
que os gases intraluminais (dióxido de carbono, hidrogênio e
metano) tinham concentração abaixo de 17%. Esse estudo de-
monstra que, antes de se propor um tratamento clínico para
um paciente com flatulência, seria importante saber se os gases
eliminados são formados no próprio intestino ou se resultam
do ar deglutido.
A difusão de gases entre o lúmen e o sangue é determi-
nada pela diferença parcial de pressão. O sangue que irriga
o cólon tem gradiente de pressão parcial muito baixa de hi-
drogênio e metano. Sendo assim, eles passam do lúmen para
o sangue, ocorrendo o contrário com o dióxido de carbono e
o oxigênio.
• Fisiopatologia
O gás eliminado através da eructação contém, aproximada-
mente, 80% de nitrogênio e 20% de oxigênio.
Estudos radiológicos e, mais recentemente, de impedancio-
metria e pHmetria esofágicas permitiram identificar a existên-
cia de duas condições distintas: (1) a eructação supragástrica,
quando o ar deglutido ou originário da faringe atinge o esôfago
para, logo a seguir, ser eliminado pela boca, não tendo, portan-
to, origem no estômago; (2) a aerofagia, quando há deglutição
excessiva de ar, que se acumula no estômago, e para ser elimi-
nado pela boca provoca um relaxamento do esfíncter esofágico
inferior antes da eructação, criando uma cavidade gastresofá-
gica comum. Não há evidência de relaxamento do esfincter
esofágico inferior na eructação supragástrica.
Monitoramentos feitos através de impedanciometria e
pHmetria esofágicas durante 24 h demonstraram que as
42 Capitulo 4 I Holitose, Eructoção e Soluço
eructações supragástricas ocorrem em maior número e que
sofrem de um ded!nio no período noturno, enquanto aquelas
originadas do estômago (aerofagia) ocorrem em menor núme-
ro que as supragástricas e mantiveram um equilíbrio tanto no
período diurno como no noturno. Assim, pode-se concluir que
no primeiro caso as eructações resultam de vfcios adquiridos,
estando relacionadas com distúrbios comportamentais.
• Manifestações clínicas
A eructação ocasional, durante ou após uma refeição, resul-
taria da eliminação de gases da bolha gástrica, sendo conside-
rada um evento normal
Toda eructação é precedida de deglutição de ar, mas os pa-
cientes nem sempre percebem essa relação. Os pacientes com
aerofagia engolem ar em grande quantidade, com grande fre-
quência e t~m excessiva quantidade de gás intestinal, que pode
ser constatada em uma radiografia simples de abdome. A dis-
tensão abdominal é a principal manifestação clinica, enquanto
a eructação ocorre em menor grau.
Quando a eructação se torna mais frequente e associada a
desconforto, pode estar relacionada com transtornos funcio-
nais ou com alguma doença, como a úlcera péptica, o reflu-
xo gastresofágico e neoplasias, exigindo, nesses casos, exames
complementares mais objetivos.
Algumas condições clinicas favorecem a deglutição de ar e
a consequente eructação. ~o que acontece em pacientes com
distúrbios emocionais, como já foi descrito na sfndrome Gilles
de la Tourette, bem como nos portadores de falhas dentárias,
secreção nasal e nos fumantes.
• Tratamento
Uma vez exclulda a presença de enfermidades orgânicas res-
ponsáveis pela eructação, a primeira medida consiste em corri-
gir hábitos viciosos da alimentação relacionados com mastiga-
ção, consistência dos alimentos (os líquidos favorecem maior
ingestão de ar), restringir certos alimentos como feijão, len-
tilha, carnes vermelhas, verduras e legumes crus. Restrições
também devem ser feitas a fumo, gomas de mascar, balas e
bebidas gasosas.
Como a eructação frequente tem uma relação estreita com
a ansiedade e a tensão emocional, pode haver a necessidade do
au.xflio de profissionais das áreas de fonoaudiologia e de psico-
terapia, além da prescrição de um psicoterápico.
A dimeticona, que atuaria no sentido de favorecer a coales-
cência das bolhas gasosas e facilitar a sua eliminação, pode ser
prescrita, embora seja de eficácia duvidosa.
Os antiácidos, os antagonistas dos receptores H2 ou bloquea-
dores de bomba protônica, visando a reduzir a quantidade de
ácido clorldrico que chega ao duodeno e assim diminuir a pro-
dução de dióxido de carbono, podem ser úteis. Entretanto, os
antiácidos não devem ser compostos de carbonato.
• SOLUÇO
O soluço é um fenômeno neurorrespiratório resultante da
contração involuntária dos músculos inspiratórios, associada
ao fechamento simultâneo da glote com a produção de um ruí-
do característico.
~ uma manifestação clinica simples e benigna, quando tran-
sitório, mas torna-se um problema angustiante e sério, quando
prolongado. As manifestações de soluço quando se estendem
por mais de 48 h são consideradas como persistentes e, se ul-
trapassam 1 mês, são chamadas de intratáveis.
• Etiologia
O soluço incide igualmente em ambos os sexos e em qual-
quer idade. Nas crianças, a causa raramente é encontrada. As
causas orgânicas predominam no sexo masculino. Cerca de
20% têm origem psicogênica, mas em muitos casos a etiologia
permanece idiopática.
As principais causas de soluço agudo ou benigno estão
relatadas no Quadro 4.2 e as de soluço persistente, no Qua-
dro4.3.
• Fisiopatologia
Suspeitava-se, no passado, que o soluço fosse resultante de
um movimento respiratório reflexo, produzindo uma inspi-
ração entrecortada, mas estudos de eletrofisiologia têm refu-
tado essa ideia. A sua produção estaria relacionada com um
arco reflexo, proposto inicialmente por Bailey em 1943, com a
participação de uma via aferente composta dos nervos frêni-
co, vago e da cadeia simpática correspondente aos segmentos
torácicos T6-T12; de um centro do soluço, sem uma localiza-
ção específica entre C3 e CS; de uma contxllo central entre
as vias aferentes e eferentes, constituída pela interação entre
o centro respiratório, o núcleo do nervo frênico, a formação
reticular e o hipotálamo; de uma via eferente, formada prin-
cipalmente pelo nervo fr~nico, além das inervações da glote e
dos músculos acessórios da respiração (Figura 4.1). Assim, o
soluço resultaria de estímulos aferentes, ou de origem central.
Tendo em vista a longa trajetória dos nervos e centro envol-
vidos nesse arco refluxo, o potencial de desencadeamento por
processos patológicos é muito diversificado, por isso inúmeras
doenças podem ser envolvidas na etiologia do soluço. O nervo
vago, em particular, pode ser ativado em várias áreas anatômi-
cas, como: vísceras torácicas e abdominais, cabeça e pescoço.
Estudos radioscópicos têm demonstrado que o soluço envolve
mais frequentemente uma contração unilateral do diafragma
e predomina à esquerda. Contração bilateral também ocorre,
mas o comprometimento unilateral predomina.
T
Quadro 4.2 Causas de soluço agudo ou benigno
Distensão gástrica
Aerofagia
Alimentação excessiva
Alimentaç3o rápida
Bebida alcoólica
Bebida carbonatada
Insuflação gástrica durante endoscopia
Mudança brusca no ambiente ou na temperatura gastrintestinal
Banho frio
Bebidas quentes ou frias
Distúrbios emocionais súbitos
Cigarro
Ad.lptaclo de Rousseau. P. Hlccups South Med. J. 1995; 88:175-!11 .
 -·
Capftulo 4 I H alitose, Eructação e Soluço 43
mais sério, causando sensação de fadiga, desidratação, altera-
Quadro 4.3 Causas de soluço persistente ção do sono, prejuízo da alimentação, depressão e, até mesmo,
a morte em casos extremos. Frequentemente, o soluço surge
Psicogênicas como uma intercorrência de um quadro neurológico ou de
Estresse/ excitação uma neoplasia maligna.
Crise conversiva
Anorexia nervosa • Diagnóstico
Distúrbios de personalidade
Diante da diversidade de doenças capazes de desencadear o
Orgânicas
soluço, uma história cuidadosa deve ser seguida de exame clí-
Sistema nervoso central
nico detalhado, com especial atenção para cabeça, estruturas
Neoplasla do pescoço, coração, pulmões e abdome. O conduto auditivo
Shunr ventriculoperitoneal externo deve ser examinado para excluir inflamações, corpos
Esclerose múltipla estranhos, pelos aberrantes irritando a membrana do tímpano
Hidrocefalia e cerume impactado.
Malformação arteriovenosa Exame radioscópico do diafragma deve ser realizado nos
Acidente vascular cerebral quadros de soluço persistente, quando a etiologia não está de-
Traumatismo cranioencefálico finida. Quando há envolvimento unilateral do diafragma, o
Sistema nervoso periférico {Irritação do nervo frênico ou do vago) diagnóstico deve ser voltado para as áreas do mesmo lado do
Hérn ia hlata i - esofagite
nervo frênico afetado, mas, se for bilateral, sugere origem afe-
rente ou central. Exames laboratoriais podem ser realizados
Pericardite
para pesquisar, por exemplo, uma origem metabólica (hipo-
Implantação anômala de eletrodo de marca-passo
calcernia, hipopotassemia ou insuficiência renal). Os exames
Infarto agudo do miocárdio endoscópicos e de imagem (radiografia de tórax, de abdome,
Tumor ou cisto de pescoço tomografia computadorizada, PET/Cf, ressonância magnética)
Unfadenopatia de mediastino são voltados para uma suspeita orgânica.
Estimulação da membrana timpânica
Infecções brõnquicas, pulmonares ou pl eurais
Tumor de esôfago
• Tratamento
Gastrite ou úlcera péptica A terapêutica ideal é aquela dirigida para a sua etiologia;
Câncer gástrico entretanto, nem sempre é possível remover a causa ou iden -
Pancreatite
tificá-la, tornando-se assim necessárias medidas visando ao
próprio soluço.
Colecistopatias
Muitos tratamentos não farmacológicos são empíricos, sem
Pós-operatório do tórax ou do abdome
embasamento científico, mas, com frequência, eficazes. Con-
Metabólicas - farmacológicas - infecciosas sistem no estimulo da nasofaringe, visando a interromper a
An est esia geral transmissão aferente vagai, e incluem: tração da língua, eleva-
Corticosteroides por via endovenosa ção da úvula com uma colher, estimulação da faringe com uma
Barbitúricos - diazepfnicos mecha de algodão ou cateter, gargarejo com água, tomar água
Metildopa gelada, ingerir açúcar granulado. Contrariamente, pode-se fazer
Sepse a estimulação vagai, como manobra de Valsalva, massagem da
Estado gripa I carótida, pressão supraorbital, irritação mecânica da membra-
Herpes zoster na do tímpano e toque reta!. Outros métodos que se propõem
Malá ria
a interromper a transmissão do nervo frênico têm sido eficazes,
fazendo cessar o episódio de soluço, e consistem em dar leves
Tubercu lose
pancadas rítmicas sobre a 5.• vértebra cervical, ou aplicar gelo
Uremia
na superfície cutânea referente ao território do nervo frênico,
Hipocalcemia - hiponatrem ia - hiperglicem ia estimulação elétrica, bloqueio com injeção de lidocaína.
ldiopáticas Embora não exista uma associação evidente entre o soluço
Adaptado de Rousseau, P. Hiccups South Med. J., 1995; 88:175-81. e o aparelho respiratório, muitos tratamentos envolvem a in-
terrupção da respiração normal, incluindo espirros, tosse, ap-
oeia voluntária, hiperventilação, dor ou medo súbitos, uso de
pressão aérea positiva contínua e respirar dentro de um saco de
papel (aumenta a Pco,, produzindo acidose respiratória).
Outras medidas têm sido propostas para tratar o soluço,
• Manifestações clínicas como a hipnose e a acupuntura. Esta última foi empregada em
Quando agudo e transitório, o soluço é uma manifestação pacientes portadores de neoplasia maligna, obtendo-se resul-
clínica simples, como ocorre no período pós-prandial ou após tados estatisticamente significantes.
a ingestão de bebidas alcoólicas, tem evolução autolimitada ou
cede com medidas simples, como apneia voluntária, ingestão
de água ou pela manobra de Valsalva. Algumas vezes, mesmo
• Terapêutica medicamentosa
quando tem instalação aguda, pode causar grande desconforto, Quando o soluço tem evolução prolongada e não respon-
exigindo medidas terapêuticas mais enérgicas e imediatas. En- de às medidas supracitadas, diversos medicamentos podem
tretanto, quando é prolongado, torna-se um problema clinico ser prescritos como a clorpromazina, a única droga licenciada
44 Capitulo 4 I Holitose, Eructoção e Soluço
CENTROS SUPERIORES
CENTRO RESPIRATÓRIO
FORMAÇÃO RETICUlAR MEDULAR
NÚCLEO DO NERVO FR~NICO
HIPOTÁLAMO
CENTRO DO SOLUÇO
C3 a CS
CADEIA SIMPÁTICA
T6aTI2
MEDULA ESPINAL
TORÁCICA
RESPIRATÓRIOS
Adaptado de Wikox. SK. Garry. A. Johnson. MJ. J. Poin Symprom Monoge, 2009; J:46().S.
Figura 4.1 Arco reflexo do soluço.
para o tratamento de soluço nos EUA. Diversas refer~ncias são
feitas ao baclofeno, um derivado do GABA, usado em neurolo-
gia como um potente miorrelaxante de ação medular e central,
como sendo a droga de escolha. Sua ação é relacionada com
uma hiperpolarização dos terminais aferentes e inibição de re-
flexos em nlvel medular. Esse fármaco deve ser prescrito nos
casos de soluço persistente, quando a causa não foi encontrada,
ou mesmo quando uma doença esofagogástrica não responde
ao tratamento específico. A dosagem deve ser iniciada com 5
a lO mg. elevando-se a dose se necessário, de modo progressi-
vo, at~ 25 mg. 2 a 4 vezes/dia_ Os efeitos adversos, relaciona-
dos principalmente com doses mais elevadas, incluem náuseas,
tonturas, sonolênóa, ataria e fadiga. O baclofeno não deve ser
interrompido de modo súbito, sendo recomendada uma redu-
ção gradual. A gabapentina tem sido usada principalmente em
casos de neoplasia maligna e naqueles associados a lesões do
sistema nervoso central. Poderia ser a droga de escolha nesses
casos, pela boa tolerabilidade, efeito modulador sobre a dor,
discretos efeitos adversos e quase sem interação medicamen-
tosa. A dose inicial é de 300 mg, 3 vezes/dia.
Como o soluço tem causas variadas, cada uma delas desen-
cadeando seu aparecimento por agir em pontos diversos do
seu arco reflexo, muitas outras drogas têm sido relacionadas
com o seu tratamento.
A seguir, são citados os principais fármacos indicados para
o tratamento do soluço:
• Redução da distensão gástrica: cloridrato de metoclo-
pramida
• Ação supressiva sobre o centro do soluço/arco reflexo:
cloridrato de clorpromazina, baclofeno, haloperidol.
MÚSCULOS
ACESSÓRIOS
• Anestésicos: lidoca!na, cloridrato de cetamina.
• Anticonvulsivantes: fenito!na, ácido valproico, carba-
mazepina, gabapentina.
• Sedativos: midazolam.
• Antidepressivos: amitriptilina, sertralina.
• Psicoestimulantes: cloridrato de metilfenidato (ritalina).
• Antagonistas do canal de cálcio: nifedipino, nimodipino.
• Antiparldnsoniano: amantadina.
• Tratamento cirúrgico
Quando o envolvimento é unilateral, comprovado previa-
mente por radioscopia, e o soluço não cessa com as med.idas
terapêuticas disponíveis, o bloqueio do nervo frênico com
lidoca!na a 1%, guiada por ultrassonografia na área do nervo
frênico, mostrou-se eficaz e com melhora precoce e duradoura
em casos de pacientes portadores de neoplasia maligna e com
soluço intratável. Em casos rebeldes, considera-se ressecção
do nervo frênico do lado afetado. Esse procedimento deve ser
precedido de estudo da função respiratória, porque a paralisia
do diafragma pode ter grande repercussão sobre a respiração,
e de uma paralisia temporária do nervo frênico, através de blo-
queio, para comprovar a sua eficácia no controle do soluço. Só
assim a intervenção cirúrgica deve ser realizada.
Intervenções não mutiladoras sobre o nervo vago têm sido
propostas, como uma descompressão microvasa1lar, ou uma
técnica minimamente invasiva que foi obtida pela implantação
de um estirnulador do nervo vago, que é um procedimento
controlado pelo próprio paciente, sendo ativado quando ne-
cessário.

• LEITURA RECOMENDADA
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Capitulo 4 I Holitose, Eructaçõo e Soluço 45
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 s Alterações Motoras do
Aparelho Digestivo
Ricardo Guilherme Viebig
O termo motilidade digestiva foi criado com a ideia de que o
fluxo de alimentos pelo lúmen gastrintestinal dependeria da
força exercida pela musculatllra sobre o conteúdo, impulsio-
nando-o mais rápida ou mais lentamente. Embora o conceito
explique o efeito final, os fenômenos motores do tubo digestivo
são complexos e dependem do local do trato que está sendo par-
ticularizado, pois enquanto em llffi ponto a contração significa
propulsão ou movimento, em outro pode acarretar parada ou
obstáculo ao flllXo.
Desde os estudos pioneiros de Cannon, no início do século,
utilizando-se da radioscopia, foram definindo-se padrões de
comportamento normal de várias seções do tubo digestivo. O
esôfago apresentava contrações dependentes da introdução de
alimentos na sua lllZ. ao contrário do estômago e intestino del-
gado, que se contraíam ou relaxavam independentemente de
seu conteúdo.
A observação continua, sob diferentes situações de alimen-
tação, mostrou que o conteúdo do lúmen intestinal poderia
influenciar a força e a frequência desses movimentos. Além
disso, foram assinaladas situações em que o trato intestinal,
influenciado por alterações patológicas próprias ou sistêmi-
cas, mudava o seu comportamento, pela alteração das forças
responsáveis pelo movimento.
Portanto, abria-se diante dos observadores uma gama tão
ampla de possibilidades que sua curiosidade e imaginação fi-
cavam extremamente excitadas. Mas alguns empecilhos cria-
vam obstáculos para a resposta a esses fatos, pois a radiologia,
método indireto e qualitativo, não permitia a observação por
período prolongado, além de ser deletéria à saúde. Um grande
impulso foi dado quando da introdução do estudo manomé-
trico e da eletromiografia em ensaios de laboratório. Naquele
momento, mesmo de maneira indireta, passou a ser possível
ao pesquisador quantificar a força e a frequência das contra-
ções da musculatura lisa do tubo digestivo, seja pela alteração
da pressão exercida no dispositivo medidor, colocado no lú-
men intestinal, seja pela mensuração dos potenciais de ação que
desencadeiam a contração muscular. A manometria permitia
observações por perlodo prolongado e sob diferentes situações
de estímulo ou inibição.
Ainda assim, esses métodos eram limitados não só pela difi-
culdade de posicionar o dispositivo longe das extremidades do
trato intestinal, como também pela capacidade de armazena-
46
mento e cruzamento das informações. Com o advento do mi-
croprocessador e da miniaturização das sondas manométricas
ou dispositivos de mensuração, como o de pH, de temperatura,
de atividade elétrica etc., passamos a quantificar melhor e a ob-
servar por tempo mais prolongado. Outros métodos foram se
somando a esses, tais como a cintigrafia, a ultrassonografia e a
ressonância magnética, tornando a compreensão dos eventos
na motilidade digestiva mais clara e propiciando conhecimen-
tos que avançam a passos largos.
Os patologistas, bioqulmicos e fisiologistas, de uma maneira
geral, contribulram para o conhecimento da importância da
fisiologia celular não só da mucosa, mas também dos plexos
nervosos intestinais e de sua interação com o sistema nervoso
centraL Identificaram-se hormônios, peptidios, neurotransmis-
sores, que interagem e contribuem para o controle da atividade
muscular, secretória e absortiva do tubo digestivo.
O reconhecimento dessa atividade interligada entre o siste-
ma nervoso entérico, a musculatura do tubo digestivo e a enor-
me superficie de contato com o meio externo, a mucosa, fez
da motilidade digestiva um termo pouco abrangente, que vem
sendo substituído pela denominação neurogastrenterologia, a
qual procura englobar todos esses conceitos.
Pelo exposto, pode-se depreender quão complexo é o en-
tendimento da atividade motora do aparelho digestivo. A ex-
posição e a discussão de qualquer tema sobre essa área sempre
envolverão conhecimentos atualizados sobre bioquímica, bio-
logia celular, neurotransmissores etc. Neste capitulo, introdu -
ziremos essas discussões na medida em que forem necessárias
para tornar a leitura prática e objetiva.
• ANATOMIA NEUROMUSCULAR
DO APARELHO DIGESTIVO
O tubo digestivo se dispõe ao longo do tórax e abdome,
estreitando-se ou alargando-se conforme a sua função.~ com-
posto basicamente de duas camadas musculares lisas, sendo
a interna circular e a externa longitudinal. Em sua superficie
externa (lúmen, em contato com o meio externo), é recoberto
por um epitélio, que também varia em sua composição, de-
pendendo da função que exerce em local especifico, e em sua

superfície interna, exceto no esôfago e reto, é envolvido por
uma serosa. Em determinados pontos desse trajeto, geralmente
separando-os por função, encontraremos formações especiais
dos músculos, os esfincteres, que funcionam como válvulas de
acesso para a progressão do conteúdo. Esses esfíncteres, como
veremos, são controlados por influência neuro-hormonal, às
vezes pelo sistema nervoso central (SNC) por via simpática ou
parassimpática, ou por controle próprio do sistema nervoso en-
térico (SNE), ou, ainda, por ambos. Nas extremidades superior
e inferior, a participação da musculatura estriada é fundamen-
tal para a sua função.
Por muitos anos, acreditou-se que os movimentos intestinais
fossem influenciados apenas pela ação do SNC, principalmente
pela ação do nervo vago, com suas fibras adrenérgicas e coli-
nérgicas, aferentes e eferentes. Por sua intervenção, ocorreriam
movimentos pró- e contra fluxo. Pela observação de modelos
desnervados, deduziu-se e reconheceu-se que grande parte des-
ses movimentos estaria fora desse controle, desenvolvendo-se
o conceito do SNE, composto pela imensa rede neural existente
nas camadas musculares e submucosa do tubo digestivo, em
conjunto com os plexos ganglionares de Meissner e Auerbach
e dos gânglios mesentéricos paravertebrais. Estas duas últimas
redes formam um sistema tão complexo quanto o SNC, tendo
seus próprios mediadores e com capacidade de gerar impulsos
elétricos fásicos, determinando padrões de comportamento
(Figura 5.1). A presença destes é fundamental para a peris-
talse. Sua deficiência ou ausência deter mina síndromes im-
portantes, como na doença de Chagas ou na aganglionose de
Hirschsprung.
Seus mediadores principais são a acetilcolina e a epinefri-
na. Algumas ações que não eram explicadas pela sua ação, e
que foram denominadas influência não adrenérgica não coli-
nérgica (NANC), hoje têm o óxido nítrico identificado como
neurotransmissor. A ação deste último tem sido considerada
fundamental para a função dos esfíncteres, por exemplo. Mais
recente, a identificação da serotonina ou 5-HT, e sua importân-
cia na motilidade jejunal e colônica fecharam o elo que faltava
para entender melhor o mecanismo da regulação da contrati-
lidade da musculatura lisa e a real finalidade da presença das
musculatura circular
musculatura longitudinal
INTRINS ECO
Figura s.1 Secção transversa do intestino mostrando a arquitetura do sistema nervoso entérico. complexos intrínsecos e extrínsecos e suas
interconexões.
Capftulo 5 I Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 47
células de Cajal, o verdadeiro reservatório regulador deste neu-
rotransmissor. Os recentes conhecimentos adquiridos sobre a
ação da serotonina e a produção de medicamentos agonistas e
antagonistas estão trazendo um novo horizonte para o controle
de doenças conhecidas como distúrbios funcionais.
Inúmeros peptídios, produzidos em vários pontos do apa-
relho digestivo, têm sido identificados e descritos exercendo
variadas funções, destacando-se entre eles glucagon, colecis-
tocinina (CCK), secretina, bombesina, neurotensina, gastrina,
peptídio intestinal vasoativo (VIP), peptíd io inibidor gástrico
(GIP), dentre tantos outros.
• M~TODOS DE ESTUDO DA
MOTILIDADE DIGESTIVA
O estudo dos movimentos intestinais pode ser realizado por
meio de métodos especializados para determinados órgãos ou
doenças. A seguir, descreveremos esses métodos, suas indica-
ções e limitações.
• Radiologia
~o mais conhecido e mais antigo método utilizado. Em-
bora qualitativo e indireto, é, em geral, o primeiro a ser usado
quando da análise de qualquer local do trato digestivo. Abran-
gendo desde a radiografia simples do abdome até os métodos
modernos de videofluoroscopia para deglutição ou defecação,
a radiologia pode orientar o clínico, apontando que alteração
está ocorrendo. Para o estudo morfológico, desde o esôfago até
o cólon, é o mais completo. A alteração da forma, ou até das
características contráteis do órgão, pode ser correlacionada com
a patologia suspeita. Como exemplo, podemos citar a identi-
ficação de ondas contráteis enérgicas no esôfago (esôfago em
quebra-nozes) ou dilatações extremas de sigmoide, como na
doença de Chagas. Como instrumento de avaliação funcional,
exemplificamos o estudo do trânsito intestinal, seja pela coluna
de bário ou por pérolas baritadas. A evolução do método, alia-
SNE EXTRINSECO
48 Capftulo S I Alterações Motoras do Aparelho Digestivo

da à possibilidade de gravar as imagens em equipamentos de tridimensionais. Alguns estudos já acenam sobre minúcias do
alta definição (cinerradiografia ou videofluoroscopia), permite comportamento motor esofágico na acalasia e na sindrome do
agora a melhor compreensão de fenômenos rápidos e comple- refluxo gastresofágico.
xos como a deglutição e a evacuação. O videodeglutograma é a
arma propedêutica mais importante para o diagnóstico preciso
das causas de disfagia. O tratamento fonoaudiológico utilizado • Monitoramento prolongado
para a recuperação desta função é orientado e controlado por do pH intraesofágico
esta técnica. A cinedefecografia, a exemplo do videodeglutogra·
ma, pode demonstrar alterações da função evacuatória, seja de Essencial para a avaliação da doença do refluxo, a pHmetria
ordem anatômica ou funcional, como, por exemplo, retocele e esofágica tem sua aplicação ampliada pelo reconhecimento de
anismo, respectivamente. que essa sindrome tão comum na espécie humana manifesta-
se muitas vezes por sintomas atípicos, como nas otites e pneu-
monias de repetição, asma brônquica, dor precordial de ori-
• Manometria gem não coronariana e outras que serão discutidas no capitulo
A manometria consiste em medir as pressões exercidas pela pertinente.
contração de um órgão tubular sobre o sensor, que transmite O sistema medidor é semelhante a um sistema do tipo Hol-
sua intensidade a um aparelho registrador. Com a evolução da ter para eletrocardiografia. O senso r de pH é colocado por via
tecnologia, hoje podemos mensurar vários pontos simultane- nasogástrica a 5 em do esfincter inferior do esôfago e lá perma-
amente por períodos prolongados. Basicamente, os sistemas nece "lendo• as alterações do pH por 24 h ou mais, permitin-
convencionais dividem-se em estacionários e ambulatoriais. do que o paciente exerça suas funções habituais e se alimente
Os primeiros nos permitem analisar períodos curtos de tem- normalmente, dando a ideia do que realmente ocorre em ter-
po, utilizando sondas multifenestradas e perfundidas por água, mos de refluxo ácido, podendo-se correlacionar os sintomas
que servem de coluna de transmissão para a pressão exercida, do paciente anotando-os em um diário (Figura 5.2). ~ posslvel
semelhante a uma coluna de mercúrio em um esfigmomanô- colocar mais de um sensor, permitindo, por exemplo, anotar
metro. O sistema ambulatorial é composto por sistemas de es- refluxos para a orofaringe ou esôfago alto. Um sistema seme-
tado sólido, que são sensores eletrônicos que não necessitam lhante foi desenvolvido para o estudo do refluxo biliar para o
de perfusão; a pressão exercida sobre uma membrana é "lida• estômago e esôfago, utilizando-se um sensor ótico que mede
pelo sensor, e o sinal eletrônico é enviado a um gravador ou a o comprimento de onda relativo à bilirrubina (BILITEC). Po-
um computador. demos utilizar os dois métodos concomitantes para a avalia-
Até há algum tempo, somente o esôfago e a região anorretal ção do refluxo misto, uma vez que recentes estudos mostram
eram estudados por meio desse método, dai sua gama de apli- que a ação deletéria do refluxo alcalino é potencializada pela
cações práticas ser mais conhecida. Porém, esse quadro tende presença do ácido.
a mudar, pois a região antroduodenal, o intestino delgado e o Atualmente, tem-se à disposição a pHmetria sem fio. O sen-
cólon também têm sido alvos de pesquisas, e os primeiros pa- sor, em forma de cápsula, é aplicado ao terço inferior do esôfago
drões de normalidade e de determinadas patologias passam a por meio de fixação por grampo. Envia a um receptor portátil,
ser reconhecidos; em breve teremos indicações precisas para o por radiotelemetria, alterações do pH intraesofágico da mesma
diagnóstico e para avaliar a eficácia de um tratamento. forma que a pHmetria habitual. De uso único, desprende-se em
A manometria de intestino delgado e de cólon tem crescido torno do quinto dia após sua aplicação, sendo perdido com as
de importância nos centros de pesquisa, e não tardaremos a ter fezes. Dá maior liberdade ao paciente, pois o aparelho receptor
aplicações práticas para o seu uso. O reconhecimento de pa- pode ficar até a uma distãncia de 3 m, permitindo menos in-
drões como do complexo motor migrante (CMM), de atividade terferência estética ou desconforto faríngeo, que são as queixas
pós-prandial do intestino delgado ou do movimento de massa mais comuns dos pacientes submetidos à pHmetria convencio-
do cólon são alguns exemplos de momentos fisiológicos que até nal. Suas principais limitações. por enquanto: está validado so-
há pouco tempo eram dificeis de mensurar. A manometria de mente para adultos, tem um custo 10 vezes superior ao método
intestino delgado avança na direção de explicar os fenômenos tradicional, sua aplicação é mais trabalhosa, há possibilidade
motores da slndrome do intestino irritável, dando ideia de que da perda da cápsula antes do término do exame e exige vasta
ocorrem momentos de incoordenação por provável alteração experiência do médico, pois não é isento de risco.
do SNE e com participação do SNC.
As limitações desse método dependem de sua disponibili- • Cintigrafia
dade aqui no Brasil, mas o número de centros que contam com
tal equipamento vem crescendo de maneira geométrica, pois os A cintigrafia na avaliação funcional do aparelho digestivo
custos vêm diminuindo. A necessidade de realizar uma mano- é de extrema importância, pois podemos utilizar um alimento
metria esofágica antes de uma cirurgia de refluxo para avaliar marcado e observar o seu trajeto pelo tubo digestivo. Podemos
a função do órgão, ou de pesquisar a capacidade contrátil de estudar também, por exemplo, a excreção pelo sistema biliar,
um complexo esfincteriano anorretal ao se avaliar um caso de identificando discinesias da vesícula biliar. Esta técnica tem se
incontinência, são exemplos práticos de patologias comuns ao mostrado extremamente útil na determinação de transtornos
dia a dia de um gastrenterologista. do esvaziamento gástrico. Sua aplicação, no entanto, é de alto
Um aprimoramento desse método vem sendo lentamente custo e poucos centros dispõem dessa tecnologia no Brasil.
incorporado ao arsenal propedêutico: trata-se da manometria
de alta resolução. Em vez de apenas oito sensores, utilizam-se
32 a 64, ampliando-se a sensibilidade do método, assim como
• Eletromiografia
sua representação gráfica, uma vez que as ferramentas de cál- Com aplicação prática limitada e pouco acessível, tem in-
culos gráficos permitem a representação dos fenômenos mo- dicação precisa para disfunções do sistema muscular estriado,
tores (contrações e relaxamentos) por meio de cores e figuras principalmente nas disfunções da deglutição e da defecação.
 Capftulo 5 I Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 49
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pH Channel 1 : nH
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l. 2:00 l. 2:20 l. 2: 40 l. 3: 00

Figura 5.2 Intervalo de 1 h de exame de pHmetria de dois canais, mostrando refluxos ácidos e sintomas assinalados pelo paciente (p 5 pirose)
pelas barras transversais.

ções desse método são as possíveis variações da posição gástrica

• Ultrassonografia
Tem encontrado o seu lugar na avaliação funcional do esva-
ziamento gástrico, da vesícula e na visualização da arquitetura
muscular dos esfincteres anais. Como é limitada pela presença
do ar, o desenvolvimento de contrastes específicos poderá acres-
centar detalhes morfofuncionais de outras áreas. Para exem-
plificar, divulgaram-se recentemente estudos sobre o esfincter
inferior do esôfago e sobre o refluxo duodenogástrico com a
aplicação do efeito Doppler na região do piloro.
• Detecção química do trânsito intestinal
Utilizando-se uma substãncia que sabemos não ser digerida
pelos sucos digestivos, a lactulose, por exemplo, e que sofra ação
digestiva da flora intestinal, liberando metabólitos, no caso hi-
drogênio, e por sua mensuração no ar expirado antes e depois
da ingesta, em intervalos determinados, podemos obter uma
curva de tempo de chegada ao intestino grosso e o tempo para
sua metabolização. Por meio de comparação com indivíduos
normais, podemos depreender se há alterações da composição
da flora intestinal ou da velocidade de trãnsito. Esse método,
pouco disponível em nosso meio, é utilizado principalmente em
pesquisas. Dispositivos portáveis e com preços mais acessíveis
estão sendo disponibilizados nos últimos anos e serão extre-
mamente úteis para o diagnóstico de intolerâncias específicas,
como, por exemplo, lactose e frutose, estudo do tempo de trân-
sito intestinal e determinação da presença de supercrescimento
bacteriano do intestino delgado.
• Eletrogastrografia
O estômago tem uma atividade mioelétrica intensa e uma
posição razoavelmente fixa no abdome. ~ possível, por meio
de sensores colocados na parede abdominal externa, mensurar
a atividade elétrica do órgão. São reconhecidos padrões típicos
como taquigastria, bradigastria, incoordenação etc. As limita-
e de influências elétricas de órgãos musculares próximos. No
entanto, tem sido interessante acompanhar a evolução do mé-
todo, que, além de simples e confortável, pode explicar o com-
portamento de s!ndromes como a da dispepsia não ulcerosa e
da gastroparesia diabética, dentre outras.
• lmpedanciometria intraluminal
O princípio da impedanciometria esofágica baseia-se nas
alterações da condutividade elétrica diante do conteúdo do
bolo esofágico. Quanto maior o número de íons no conteúdo,
maior é a condutividade elétrica. Ao longo de um cateter, são
colocados vários sensores, que, distanciados entre si, tradu-
zem as alterações da condutividade elétrica, dando a direção
que o bolo intraluminal percorre. Daí depreende-se que tanto
refluxos como fluxos podem ser registrados, inclusive durante
um longo período, à semelhança do que se realiza com a
pHmetria. Mais ainda, podem-se acoplar os dois métodos si-
multaneamente, validando a presença do refluxo e o valor de
seu pH. O método parece promissor, permitindo também que
seja simultãneo à manometria. Pode contemplar, de certa for-
ma, toda a investigação do refluxo gastresofágico, indepen-
dente de suas características físicas, não necessitando de dietas
especiais. As limitações do método são, por enquanto, o custo.
Pesquisas mais exaustivas são necessárias, pois a maioria das
possibilidades diagnósticas já é atendida por outros métodos já
descritos e as indicações parecem limitar-se à suspeita de reflu-
xo não ácido. Trabalhos recentemente publicados na literatura
sobre o uso da pH impedanciometria vem ampliando nossos
conhecimentos sobre a doença do refluxo gastresofágico e suas
variáveis. Fala-se com mais liberdade sobre a ação deletéria do
refluxo não ácido, que é facilmente identificado por este méto-
do, e também acerca da presença do refluxo não tão ácido (pH
menor que 6) que igualmente pode ter ação patológica sobre
a mucosa esofágica.
50 Capitulo 5 I Alterações M otoras do Aparelho Digestivo
• ALTERAÇÕES FUNCIONAIS
DO APARELHO DIGESTIVO
O fluxo pelo sistema digestivo pode sofrer influência de
afecções sistêrnicas ou de doenças específicas de determinado
órgão ou de parte dele. Portanto, discorreremos sobre essas
situações, individualizando cada órgão específico do tubo di-
gestivo, detendo-nos, à medida do necessário, em algum con-
ceito fisiopatológico.
• DEGLUTIÇÃO
A maioria dos compêndios de gastrenterologia abre suas
páginas descrevendo o aparelho digestivo como se este se ini-
ciasse no esôfago. Ora, o processo alimentar na verdade come-
ça com a mastigação, salivação e deglutição. Com frequência,
vemos pacientes portadores de disfunções digestivas que são
dependentes de uma boa função mastigatória, como naqueles
portadores de prótese ou lesões neurológicas centrais. Sabemos
que o processo da digestão começa com o olfato e a visão dos
alimentos (fase cefálica), a seguir o paladar, estimulando a sali-
vação, as secreções gástrica, biliar e pancreática Uma eficiente
mastigação prepara o bolo alimentar, misturando- o à saliva e
colocando-o em contato com a amilase salivar.
Essa área tem sido objeto de atuação e integração de vá-
rios especialistas, como otorrinolaringologistas, neurologistas,
fonoaudiólogos. Têm sido trocadas experiências produtivas
que, com certeza, produzirão frutos nesta década. Identíficar
uma disfagia orofaríngea pode evitar pneumonias por aspira-
ção, a desnutrição, entre outras situações.
A avaliação da deglutição depende da compreensão da com-
plexa sequência de eventos controlados pelo sistema nervoso
central basicamente. Após a mastigação, o bolo alimentar é
impulsionado pela língua, ocorrendo a introdução do bolo ali-
mentar na oro faringe. Simultaneamente, há aumento da pressão
da língua sobre o palato mole, fechando a rinofaringe, e, pela
elevação da laringe, fecha-se a glote, ocorrendo a abertura do
esfíncter superior do esôfago, permitindo assim a passagem do
alimento para o esôfago. Ao nível do SNC, quando o centro de
controle da deglutição é envolvido, ao nível da ponte e medula
ou do núcleo motor dos nervos craniais, há uma total inabi-
lidade para iniciar uma deglutição. Nos acidentes vasculares
unilaterais, poderíamos presumir que, uma vez sendo a iner-
vação bilateral, não ocorreriam díficuldades para o controle da
deglutição. Porém, em cerca de 50% dos casos, pode haver dis-
-----------------------T----------------------
Quadro5.1 Afecções esof~gicas dependentes dacontratilídade
Relaxamento
Excessivo lnad~uado
ESE Septo cricofarfngeo
(Diverticu lo de Zencker)
CORPO Espasmo difuso
Acalasia vigorosa
ElE DRGE Acalasia
DRGE: dO<!nça por reftuxo gastresof~ico; ESE: esfincter superior do esôfago; ElE: esffncter inferior do esôfago.
fagia. A manometria tem dificuldades para estabelecer o defeito
mais comum, que é a estase ou aspiração laringeal. O ideal é
utilizar-se da videofluoroscopia para a avaliação das possíveis
alterações. A manometria pode avaliar a função do esfíncter
superior do esôfago (ESE) e, principalmente, a coordenação
faringoesofágica.
O ESE deve relaxar-se imediatamente antes da entrada do
alimento e, após sua passagem, deve contrair-se vigorosamente,
permanecendo fechado até a próxima deglutição. A ausência
desse relaxamento, ou sua ocorrência em tempo igual ao da
contração, leva ao impedimento da deglutição. Tal fenômeno
pode ser mais bem observado pela videofluoroscopia conhecida
também por videodeglutograma.
• ESÕFAGO
Orgão tubular, de cavidade virtual, composto por duas ca-
madas musculares lisas completas, sofre a influência impor-
tante, na sua porção superior, dos músculos estriados, que
o auxiliam no processo da deglutição, formando o esfíncter
superior do esôfago. Sua função de permitir a passagem do
alimento está integrada aos movimentos da laringe e faringe,
impedindo o acesso do conteúdo alimentar para a árvore res-
piratória. Da mesma forma, impede a ingestão de ar durante
a inspiração.
Tal controle é feito exclusivamente por fibras vagais exci-
tatórias, sujeitas ao centro da deglutição da medula. Uma vez
desencadeada a deglutição, há uma ativação sequencial das uní-
dades motoras intrínsecas em direção craniocaudal, no processo
conhecido como peristalse esofágica primária
Assim, as afecções motoras do esôfago podem ser dependen-
tes de situações que afetem a contração ou o relaxamento da
musculatura estriada ou lisa e encontram-se descritas no Qua-
dro 5.1. Por vezes., ambos os sistemas musculares podem estar
envolvidos, como nas neuropatias e doenças do colágeno.
Podemos também classificar os distúrbios motores do esô-
fago de acordo com sua origem, sendo primários, se exclusivos,
ou secundários, se decorrentes de doença sistêmica.
.,. Primários. Acalasia; espasmo esofágico difuso; esôfago
em quebra-nozes; hipotonia e hipertonia do esfíncter inferior;
distúrbios motores inespecíficos.
11> Secund ários. Doença de Chagas; doenças neurológicas ou
musculares (Parkinson, rniastenia, acidente vascular cerebral);
colagenoses (esclerose sistêmica progressiva); endocrinopa-
tias (diabetes, hipotireoidismo ); pseudo-obstrução intestin al
crônica.
Contração
Excessiva lnad~uada
Desordens espásticas Acalasia
Esclerodermia
Acalasia DRGE
Desordens espásticas Esclerodermia

• Diagnóstico
O diagnóstico dos distúrbios motores do esôfago baseia-se
no quadro clínico e pode ser confirmado por exames já mencio-
nados (raios X, manometria, cintigrafia, videofluoroscopia).
As principais manifestações clínicas são disfagia, dor toráci-
ca retroesternal e pirose. A dificuldade em efetuar a deglutição
fornece indicies de que doenças sistêmicas, notadamente neu-
rológicas, podem estar ativas, sendo por vezes a sua primeira
manifestação. Uma vez estabelecido que não existe dificuldade
para a passagem do alimento, pode-se inferir que há impedi-
mento do transporte do alimento até o estômago.
No corpo esofágico, detectamos desde aperistalse até ondas
de contração com grande amplitude e duração. O ElE deve per-
manecer em seu estado de repouso, isto é, contraído, impedindo
a passagem do conteúdo gástrico para o seu interior. Uma vez
iniciada a deglutição, deve-se relaxar por alguns segundos até a
passagem do alimento, fechando-se em seguida com o retorno
de seu tônus de repouso.
Em um exame mano métrico habitual, observamos pelo me-
nos três pontos simultâneos, distanciados entre si no mínimo
5 em. Em indivíduos normais, podemos observar uma onda
peristáltica que percorre o esôfago em uma velocidade entre
3 e 5 em por segundo. A duração da onda é curta, 1 a 1,5 s, e
sua amplitude média na região central do esôfago atinge, em
média, 70 mmHg. A onda peristáltica atinge o ElE cerca de 5 se-
gundos após a deglutição. Essas medições podem variar depen-
dendo do material deglutido e da frequência das deglutições.
Por meio da observação desses três momentos, o observador
pode concluir qual a alteração de peristalse e inferir o possível
diagnóstico etiológico. No Quadro 5.2, enumeramos as prin-
cipais afecções e seus achados manométricos.
• Relaxamento transitório de ElE
Embora seja de indicação di agnóstica relativa para a doença
do refluxo, a manometria tomou-se importante quando da de-
cisão cirúrgica para a correção da hérnia de hiato e da esofagite
de refluxo. Sendo basicamente uma alteração da competência
do EIE, intuitivamente se poderia esperar urna pressão baixa
do esfincter como característica dessa afecção. No entanto, isso
não é necessário, e, na maioria dos casos, não é necessária uma
correlação direta entre a pressão do esfincter e a ocorrência do
refluxo. Isso acontece principalmente em decorrência do au-
mento de duração e frequência dos relaxamentos transitórios
que ocorrem de maneira fisiológica, sobretudo após a alimen-
tação, pelo estímulo provocado pela distensão do fundo gástri-
co. O mecanismo pelo qual a valvuloplastia funciona não está
---------------T---------------
Quadro 5.2 Arnados manométricos da.sprincipais
afecções motoras do esôfago
Acaia si a - Relaxamento i ncompleto ou ausente do ElE. Aperistalse do
corpo (contrações si multâneas, efeito de cavidade única).
Espasmo Esofágico Difuso - 20% ou mais de contrações simultâneas.
Relaxamento completo ou incompleto do E.IE.
Esôfago em Quebra-Nozes - Ondas peristálticas com amplitude média
maior q ue 180 mmHg. ElE hipertônico (pressão de repouso 45 mmHg).
Distúrbio Motor lnespttdfico - Quando não o enquadramos dentro das
anormalidades descritas. (In coordenação, às vezes ondas simultâneas
ou peristalse incompleta, ondas de duração aumentada, relaxamento
incompleto isolado.)
Capftulo 5 I Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 51
ligado somente à pressão exercida pela plastia gástrica em torno
do esôfago, ou de seu comprimento, mas sim à diminuição da
capacidade de distensão do fundo gástrico.
O refluxo crônico pode acarretar processo inflamatório ao
nível do esôfago distai, e, com frequência, observamos alte-
rações da peristalse decorrentes desse processo. Atualmente,
pode-se afirmar que os distúrbios da contratilidade do corpo
esofágico, tanto para a hipermotilidade (esôfago em quebra-no-
zes) como para a hipomotilidade, associam-se com frequência
à doença do refluxo. Tais efeitos podem provocar dor torácica
e disfagia.
Com o advento da técnica videolaparoscópica para a corre-
ção da doença do refluxo, a cirurgia tem sido mais indicada, e
cresce com isso a indicação da manometria pré-operatória, que
pode evidenciar a ocorrência de doença sistêmica ou de aca-
lasia, que tornaria a operação desastrosa, com evidente piora
dos sintomas esofágicos.
A utilização de técnicas mais modernas, usando-se catete-
res de estado sólido, permite a observação prolongada do pe-
ristaltismo esofágico, conseguindo-se diagnosticar alterações
inconstantes da motilidade esofágica e correlacionando-se es-
ses distúrbios à dor precordial atípica, opressão, sensação de
globus etc.
• Aco/osio
A acalasia primária ou idiopática em pouco difere da que
ocorre na doença de Chagas, à exceção de que, na segunda,
conhecemos o agente etiológico. Há destruição dos neurônios
do plexo mioentérico esofágico, e, quando encontramos algum,
geralmente está cercado por células inflamatórias mononu-
cleares.
Essa desnervação acarreta dois fenômenos principais: au-
sência ou pouco relaxamento do ElE, e falta de peristalse ao
nível do corpo.
Suas manifestações clínicas principais são disfagia, regurgi-
tação, perda de peso e desconforto retroestemaL
Mais urna vez, o estudo radiológico deve ser o primeiro exa-
me a ser pedido para confirmação diagnóstica, observando-se
geralmente o afilamento da porção final do esôfago e a dilatação
do corpo, que pode ser mais intensa, dependendo do tempo de
existência da doença.
O tratamento da acalasia depende do grau de dilatação em
que o esôfago se encontra. Em estágios mais iniciais, pode-se
realizar a dilatação com balões pneumáticos, ou, mais mo-
dernamente, embora tema controverso, com a injeção de to-
xina botullnica ao nivel do ElE. Ambos os tratamentos são
paliativos, mas de certa forma permitem que o paciente vol-
te a alimentar-se. Não há melhora do comportamento motor
do corpo esofágico, e a descida do alimento é decorrente da
ação da gravidade. Em pacientes idosos ou extremamente des-
nutridos, permitem que eles recuperem o estado nutricional
para posterior cirurgia. Em casos mais avançados, somente a
cirurgia corrige o problema, propondo-se a esofagoplastia de
Heller para casos iniciais e a esofagectomia com interposição
de cólon, ou anastomose gastresofágica alta, no megaesôfago
avançado.
• Espasmo esofágico difuso
A dor torácica, semelhante àquela da angina de peito, é en-
contrada em diversas alterações de motilidade do esôfago. Mui-
tas denominações são utilizadas para descrever a manifestação
clínica: espasmo difuso, esôfago em quebra-nozes, hipertensão
do ElE, distúrbio motor não específico, entre muitas outras.
Por vezes, encontramos a alteração motora aos raios X e não há
52 Capitulo 5 I Alterações M otoras do Aparelho Digestivo

manifestação clínica, e vice-versa. O achado manométrico por
vezes também não corresponde à manifestação clínica, mas os
achados mais comuns são: contrações simultâneas pós-deglu-
tição; contrações repetitivas; contrações espontâneas; ondas de
longa duração e alta amplitude; esfíncter inferior hipertenso;
relaxamento incompleto do ElE.
Na verdade, o mais importante é o seu reconhecimento, pois
com frequência vemos pacientes sendo tratados como corona-
rianos quando, na realidade, estão tendo manifestações clínicas
de dismotilidade esofágica. Os quadros clínicos de ambas as
doenças se parecem, uma vez que, se em geral são desencadea-
dos pelo exercício físico, podem irradiar para a região cervical,
cotovelo e antebraço esquerdo e melhoram com nitroglicerina
sublingual. Para complicar, o inverso também é comum, exis-
tindo concomitância das duas doenças, que afetam o mesmo
biotipo de pacientes e a mesma faixa etária.
Uma vez presumido o diagnóstico e afastada a causa car-
diológica, deve-se primeiro realizar a radiografia contrastada
do esôfago. Com frequência, poderemos observar a alteração
motora. Se não resultar positiva, ou para melhor caracterizar a
dismotilidade, o exame de escolha é a manometria, ambulato-
rial ou prolongada, sendo esta última mais adequada quando
os sintomas são atípicos e com sinais manométricos ambula-
toriais negativos.
Os testes provocativos, como o de Bemstein, do cloreto de
edrofônio e outros, têm valor relativo, pois nem sempre há
correlação ou reprodutibilidade.
O tratamento das alterações da contratilidade esofágica tem
sido frustrante no que diz. respeito à uniformidade de resulta-
dos com drogas específicas. Usamos frequentemente a nitro-
glicerina (0,4 mg sublingual), o dinitrato de isossorbida (10 a
30 mg, 2 vezes/dia), a hidralazina (25 a 50 mg, 4 vezes/dia),
o nifedipino (10 a 30 mg, 4 vezes/dia), o diltiaz.em (90 mg, 4 ve-
zes/dia) e medicamentos antidepressivos e antidistônicos, com
dose ajustada a cada paciente.
Alguns achados típicos manométricos estão demonstrados
nas Figuras 5.3 a 5.5.
• ESTOMAGO EDUODENO
O estômago recebe a alimentação e a estoca; transforma ali-
mentos em partículas; mistura seu conteúdo com saliva, pepsina
e ácido clorídrico; tem a qualidade de discriminar sólidos, líqui-
dos, gorduras e proteínas no seu conteúdo; tem a propriedade
de selecionar o qui mo e permitir sua passagem para o duodeno
em uma proporção adequada para a digestão.
Do ponto de vista funcional, podemos dividir o estômago em
duas partes: proximal, constituída pelo fundo e terço superior
do corpo gástrico, e distai, formada pelo terço dista! do corpo
e antro. Ao se iniciar a deglutição, o estômago se relaxa via re-
flexo vaga!, para acomodar o conteúdo que chega. À medida
que o estômago vai se preenchendo, mais relaxamento ocorre
para acomodação e adaptação à pressão intra-abdominal. Ao
final da ingesta, inicia-se o processo de contração dessa região,
enviando o alimento para o estômago dista!, que inicia movi-
mentos propulsivos fásicos, em média três por minuto. Nessa
região, o alimento é misturado e reduzido a partículas menores.

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Figura 5.3 Manometria esofágica normal de oito canais. O canal 1 corresponde ao controle de deglutição, e o canaiS, ao de respiração. O
canal2 está posicionado ao nível do ESE, e os restantes (3, 4, S. 6 e 7) ao nível do corpo, distanciados por 5 em. Notar a onda peristáltica pós-
deglutição que se propaga ao longo do esôfago.
 Capftulo 5 I Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 53
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simultâneas (efeito de câmara única).

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Rgura 5.5 Manometria em paciente com doença do refluxo. Notar ondas de grande amplitude e duração, caracterizando esôfago em quebra-nozes.
54 Capftulo S I Alterações Motoras do Aparelho Digestivo
O piloro se abre, permitindo a passagem dessas partículas, e,
dependendo do seu conteúdo químico e de sua osmolaridade,
existe perviedade para quantidades maiores, adaptando-se o
duodeno para efetuar o seu papel no processo digestivo, como
o ponto de encontro entre o alimento, o suco gástrico e as se-
creções, biliar e pancreática.
Esse processo que acabamos de descrever é influenciado por
neuro-hormônios tais como a gastrina e a colecistocinina. A
ação do marca-passo gástrico (localizado no fundo gástrico),
que envia potenciais de ação ao longo do estômago, fazendo a
musculatura lisa se contrair e relaxar fisicamente, também inte-
rage e sofre influências neuro-hormonais. A atividade duodenal
depende, então, da presença do qui mo e dos esúmulos elétricos
gerados pelo SNE (sistema nervoso entérico).
Como vimos nessa rápida descrição da fisiologia motora
gastroduodenal, podemos assimilar a complexidade dos fenô-
menos nesses órgãos e os vários locais de anormalidades que
podem ocorrer para a sua disfunção.
Os métodos utilizados para a avaliação da motilidade gas-
troduodenal incluem desde a tradicional radiografia contras-
tada até a eletrogastrografia, passando pela manometria e pela
cintigrafia.
A radiografia contrastada traz informações qualitativas e
indiretas sobre a função gástrica. !?. o método utilizado com
maior frequência por sua facilidade de execução e disponibi-
lidade. Do ponto de vista acadêmico, a cintigrafia é o método
de escolha para avaliar uma disfunção do esvaziamento gástri-
co. Pode-se estudá-lo com alimentos marcados, avaliando-se o
comportamento gástri.co em diferentes situações. A manome-
tria antroduodenal e a eletrogastrografia são métodos que se
encontram em desenvolvimento e, no futuro, provavelmente
terão sua indicação e interpretação mais precisas.
Os sintomas da disfunção motora do estômago são frequen-
temente inespedficos e dificeisde interpretar. Por vezes, pacien-
tes portadores de distúrbios motores são isentos de sintomas.
O esvaziamento gástrico acelerado ou retardado pode resultar
do aumento ou decréscimo do tônus do fundo gástrico, ou
por alteração da contratilidade da região antropilórica ou de
sua incoordenação. A sensação de plenitude gástrica, ou em-
pachamento, é frequente, sem encontrarmos distúrbio motor
mensurável por esses métodos, conferindo a ide ia de estar ocor-
rendo alteração na percepção, e não contrações diminuídas ou
dilatação gástrica.
As anomalias motoras gastroduodenais podem resultar de
processos que atinjam a inervação extrínseca ou intrínseca,
ou de doenças que afetem a musculatura lisa, ou de interação
de drogas, ou de radioterapia, e até de alimentação inade-
quada.
As principais entidades relacionadas com os distúrbios mo-
tores gastroduodenais encontram-se listadas no Quadro 5.3.
O tratamento desses distúrbios, principalmente os que re-
tardam o esvaziamento gástrico, sofreu grande impulso com o
advento das drogas procinéticas, tais como a bromoprida e a
domperidona. A cisaprida, droga de efeito procinético superior
às demais, foi retirada de mercado por ação agônica com ou-
tros medicamentos, potencializando o efeito de alongamento
do segmento S-T, com possibilidades de parada cardíaca. Os
derivados da eritromicina, por ora chamados de motilldios,
ainda estão em investigação, porém agem no mesmo local da
cisaprida. Antagonistas seletivos da serotonina (5- HT4) vêm
sendo pesquisados quanto a possíveis efeitos procinéticos no
sistema digestório alto. Outra droga, usada sobretudo na Itália,
é a levossulpirida, que age como antagonista do receptor 0 1 e
agonista do receptor 5-HT4 (5-HT: 5-hidroxitriptamina).
T ---
Quadro SJ Prindpais causas de dismotilidade gastrojejunal
Doenças que afetam o controle neurológico da motilidade
Infecções virais: rotavlrus, adenovírus, citomegalovírus e herpes simples
Diabetes
Amiloidose
Neurofibromatose
Neuropatia paraneoph\sica
Pseudo·obstruç!o Intestinal crOnica idiopática
Distrofia miotOnlca
Doença de Parklnson
Transecç!o traumática da corda espinal
Doenças relacionadas com a ingestão
Anorexia nervosa e m6 nutriç!o
Bulimia
Obesidade
Doenças relacionadas com o tecido conjuntivo
Esclerose sistêmlca progressiva
Poli e dermatomlosite
Oispepsias acompanhadas ou náo de doença ulcerosa péptka
• DISTÚRBIOS MOTORESDO TRATO BILIAR
A regulação do fluxo da bile para o duodeno envolve a in -
teração da motilidade da vesícula biliar, do dueto biliar e do
esfíncter de Oddi Essas funções são controladas por via ner-
vosa intrínseca e extrínseca, por ação de peptídios reguladores.
Inúmeros hormônios liberados durante as fases interdigestivas
pré- e pós-prandial interagem com esse sistema.
Podemos estudar a função desse sistema por meio da ra-
diologia, da ultrassonografia, da cintigrafia e da manometria
do esfíncter de Oddi.
Durante o jejum, a bile é armazenada na vesícula biliar e
concentrada pela absorção de água. Por vezes, a vesícula ejeta
seu conteúdo, mesmo em fases de jejum, principalmente para
não ocorrer hipersaturação. O esfíncter de Oddi apresenta ati-
vidade muscular própria, independente de outros mecanis-
mos, ora facilitando a salda da bile, ora mantendo-se fechado,
obstruindo o refluxo de conteúdos duodenais para os duetos
biliar e pancreático.
A inervação vagai parece ter importância principalmente
no tônus da vesícula biliar. A contração do colecisto com o
consequente esvaziamento se faz sobretudo por influência da
colecistocinina produzida pelo duodeno e intestino delgado.
Ao mesmo tempo, a colecistocinina promove o relaxamento
da musculatura do esfíncter de Oddi, facilitando o escoamen-
to da bile.
Entre os indivíduos normais e os portadores de colecisto-
patia calculosa, existem inúmeros estágios intermediários, que
vão desde o simples retardo no esvaziamento vesicular, com
sintomas dispépticos, passando para fases dolorosas pós-pran -
diais, evoluindo para a formação de microcristais de coleste-
rol e, ao final, por agrupamento dos cristais, com formação
de cálculos.
Usando técnicas principalmente cintigráficas e manométri-
cas, podemos confirmar tais estágios na evolução da doença.
Vale lembrar que, em algumas situações especiais, o compo-
nente de absorção está prejudicado, ou então há um excesso
de oferta de substâncias que se depositam com facilidade na
vesícula. Como exemplo da primeira, podemos citar o uso da
ciclosporina e, do segundo caso, as anemias hemolíticas que
favorecem a precipitação de sais de bilirrubina.
 Capitulo S I Alterações Motoras do Aparelha Digestivo 55
O uso de medicamentos colecinéticos e procinéticos pode duodeno
ser útil, devendo-se ter em mente que serão usados por toda a
vida do paciente, pois a disfunção motora não regride. "'t'nt bd
Com o advento da videolaparoscopia cirúrgica, que pouco fase 11 fase 111 fase I
agride e permite rápido retorno à vida normal, não há motivos
para protelar o tratamento cirúrgico.
jejuno SOmmHg

• ALTERAÇÕES FUNCIONAIS ~L Ll ~ ~ • 1 @çrtt~-t~ I h

DO INTESTINO DELGADO
O mais longo e, talvez, o mais especializado setor do sis-
tema digestivo, o intestino delgado, tem sido alvo de exaus-
tivos estudos nos últimos 15 anos. Os novos conhecimentos
adquiridos por meio da neurofisiologia, da bioqubnica celular
e dos neuro-hormônios aumentaram a nossa compreensão
dos fenômenos fisiológicos e das alterações encontradas nas
doenças intrínsecas e extrínsecas que afetam a função moto-
ra do órgão.
O intestino delgado é formado por três camadas principais:
a serosa, em contato com a cavidade peritoneal; a muscular,
constitufda por uma camada longitudinal externa e circular
interna; e a mucosa Entre as camadas musculares, distribui-
se uma rede neural formada pelos plexos de Meissner e suas
terminações. Outra rede dispõe-se na região submucosa, for-
mando o plexo de Auerbach. Ambas se interligam e, por sua
vez, fazem conexão com os gânglios paravertebrais, que inte-
gram os diferentes niveis do tubo digestivo, como também se
ligam à coluna vertebral e ao SNC. Esse complexo, chamado de
sistema nervoso entérico (SNE), é um órgão independente da
clássica ação do SNC por via vagai para algumas ações, princi-
palmente as motoras. Pode também sofrer influência dos niveis
mais altos do SNC e vice-versa, alterando comportamentos de
absorção e secreção.
A rede de neurônios do SNE é altamente especializada, já
tendo sido evidenciadas ações claras de mecanorreceptores, que
respondem ao conteúdo, fazendo a musculatura Usa contrair-se
ou relaxar-se, e de quirniorreceptores, que, por sua ação, alte-
ram os padrões de movimentos intestinais.
O reconhecimento de padrões interdigestivos pela eletro-
miografia e pela manometria pode caracterizar a existência do
complexo motor rnigrante (CMM), composto de três fases prin-
cipais de atividade elétrica, que correspondem a padrões de
contrações. Esta se inicia no duodeno e transmite-se ao longo
de todo o intestino delgado.
Essas três fases consecutivas são caracterizadas por:
• Fase 1: pouca ou nenhuma contratilidade (fase de quies-
cência);
• Fase li: constituída por contrações irregulares e inter-
10 mln
jej uno
...... J.l l iI !t ,\
Figura 5.6 Manometria prolongada de duodeno e jejuno demons-
trando as três fases do complexo motor migra me. Sensores dístan·
ciados 10 em.
A explanação anterior, que resume fatos muito comple-
xos, cujos mediadores, estimuladores e inibidores vêm sendo
reconhecidos, torna-se importante à medida que, hoje, pode-
mos reconhecer estados patológicos por meio da mensuração
dos padrões interdigestivos pela manometria. Também, po-
demos verificar a atuação de drogas procinéticas, que facili-
tam a condução do CMM, ou de drogas inibidoras, como a
loperamida, que retardam essa atividade, promovendo um
trànsito lento. Alguns padrões patológicos estão bem defi-
nidos e exemplificados nas Figuras 5.7 e 5.8. Na slndrome
do intestino irritável, foram reconhecidos padrões de ondas
irregulares (clusters) intermitentes, de longa duração, dife-
rentes da fase III, ocorrendo inclusive durante o sono, que
não estão presentes em todos os portadores da slndrome do
intestino irritável, mas que fornecem indlcios de que a alte-
ração, nessa slndrome, ocorre ao nlvel do SNE, com provável
influência do SNC.
As alterações funcionais do intestino delgado podem ser
subdivididas de maneira prática em alguns grupos, que enu-
meramos com suas possíveis causas no Quadro 5.4.
jejuno
I
refeição
10 min

mitentes;
• Fase 111: contrações frequentes e de maior amplitude, I
"* ·..Jt
que percorrem todo o intestino delgado, em uma fre-
quência maior no intestino proximal, e que diminuem
quanto mais próximas estiverem do Oeo terminal (Fi-
jejuno SOmmHg
gura 5.6) .
Esse ciclo basal é interrompido pela presença do alimento no
tubo digestivo, que então passa a ter uma atividade semelhante
à da fase li, mais observada em indivíduos normais durante o
Figura 5.7 Manometrías prolongadas de duodeno ejejuno rnostran·
dia, ao passo que a fase I é a observada durante o sono. A me- do a resposta pós-prandíal em indivíduo normal (parte superior do
dida que a digestão se processa, o complexo motor migrante gráfico) e comparando a um portador de esderodermia (ínscríçOes
vai se estabelecendo. inferiores).
56 Capitulo 5 I Alterações Motoras do Aparelho Digestivo

duodeno
• ALTERAÇOES FUNCIONAIS
"'I I I .l
&.LuJLJJL.u.~ ~~
II DO INTESTINO GROSSO

jejuno
SOmmHg I Nos cólons, as camadas musculares se organizam de ma-
neira diferente, conferindo a eles um aspecto caracterlstico. As
fibras musculares lisas longitudinais se dispõem em apenas três
feixes, que medem entre 6 e lO mrn de largura, as tênias. Uma
delas localiza-se ao longo da inserção mesenterial. Ao final do
cólon sigmoide, as tênias se tornam menos aparente.s e se alar-
10 mln gam, fundindo-se ao nJvel do reto e formando novamente uma
jejuno
camada muscular continua e delgada. Essa disposição confere

~~d4~~~~~J,Wwk4M~~ I o aspecto sacular aos cólons, que têm um diâmetro largo em

Figura 5.8 Manometria prolongacúl de duodeno ejejuno em paóente
portador de pseudo-obstrução int~tinal crónica. Sensores distancia-
dos 10 em Notar ondas de grande amplitude e desorganizadas.
O fator mais importante da manipulação de uma alteração
da motilidade do intestino delgado é, a nosso ver, o reconheci-
mento exato de sua causa, pois obviamente a ação terapêutica
tende a ter sucesso. Na sua grande maioria, as manifestações são
transitórias, porém em algumas doenças nos deparamos com
quadros dramáticos, em que a ação medicamentosa é pouco
eficaz e os transtornos de nutrição são muito graves e contri-
buem mais ainda para agravar o quadro. Para alguns pacientes,
somente o transplante constitui-se em urna esperança, com um
grau de sucesso ainda muito baixo.
Alguns desses aspectos serão abordados nos capítulos espe-
cificas sobre intestino delgado.
comparação com o delgado.
Os movimentos dos cólons ainda não estão totalmente com-
preendidos. Essa dificuldade se deve a dois fatores principais: a
ausência de modelo animal experimental semelhante ao homem
e a apresentação de atividade irregular. As técnicas de inves-
tigação até há pouco tempo eram indiretas, como os raios X,
ou rudimentares, que permitiam pouco tempo de observação, e
de dificil reprodutibilidade. A evolução da manometria prolon-
gada e de técnicas videofluroscópicas permitiu melhorar nossa
acuidade e correlacionar achados morfológicos e de compor-
tamento normal com os estados patológicos.
O arranjo do SNE e a relação com os gãnglios mesentéricos
são semelhantes aos do intestino delgado, e a influência do SNC
via vaga! é diminuJda. Para que a função final do aparelho di-
gestivo se realize, ou seja, a defecação, é necessária a atuação de
um sistema muscular complexo, composto pelo assoalho pélvi-
co e seus músculos estriados principais: os elevadores do ânus
(pubococcJgeos, isquiococdgeos e coccígeo), o puborretal e o
esfincter externo do ânus. A camada muscular lisa circular do
reto sofre um engrossarnento na porção final próxima à borda
anal (esflncter interno) e também participa de maneira impor-

1- lleo porolltlco
Pós-operatório
---··
Quadro 5.4 Causas de alterações funcionais do intestino delgado
tante no ato da defecação, como veremos adiante.
A atividade dos cólons pode ser resumida em três fases prin-
cipais:
a) contrações segmentares localizadas, que dividem o lúmen
e o seu conteúdo, formando haustras e promovendo a
mistura do quimo;
Peritonite b) contrações propulsivas, precedidas pelo desaparecimento
C61iCll renal ou biliar do padrão baustral, movendo o conteúdo energicamente
Pancreatite
Hipoxia
a distâncias maiores, também chamadas de movimentos
HemO<ragia retroperitoneal de massa;
lnfano do miocárdio c) antiperistalse, que consiste na principal atividade do có-
Pneumonia basal lon proximal.
Trauma generalizado
Distúrbios metabólicos (hipofosfatemia, hipocalcemla, anemia aguda, A atividade dos cólons é mJnima durante o sono e aumenta
desidratação) com o despertar. Torna-se mais intensa após as refeições, prin-
Drogas (ação parassimpaticolitica)
Porfirla e envenenamento por metais pesados cipalmente no almoço e no jantar.
Uma vez que o bolo fecal chega em quantidade suficiente
11 - Pseudo-obstrução Intestinal crônica (causas mais frequentes)
ao sigrnoide, ele é expelido para o reto. Nesse momento, ocor-
Mlopatlas vlscerals
Doenças do colágeno rem dois fenômenos principais: por distensão do reto, os ple-
Distrofia muscular xos mioentéricos enviam impulsos ao esfíncter interno, que se
Doençaslnfiltratlvas (amíloidose) relaxa (reflexo anorretal inibidor) para facilitar a expulsão do
Neuropadas 1/Íscerals (primárias ou familiares) conteúdo; ao mesmo tempo, a informação é levada à coluna
Neuropatias não familiares: acalasia, Hírschsprung. Chagas
Neuropatias generalizadas: Parlónson, diabete$, p6s-vlrals vertebral pelos gânglios mesentéricos, em arco reflexo, e o SNC
Ação de drogas: opiáceos e colinétgicos; agentes citotóxicos; é informado da necessidade de defecar, podendo o individuo
antidepressivos contrair ou relaxar o assoalho pélvico para impedir ou facilitar
Disfunções metabólicas: hipenireoidismo. hipoparatireoldismo, a saída do conteúdo retal.
uremla, porfiria
As alterações funcionais mais comuns da motilidade do in-
Pseudo-obstrução paraneoplãsica
Lesão por radiação testino grosso são a constipação intestinal e a incontinência. O
trãnsito acelerado, ou a diarreia, geralmente está correlaciona-
111 - Slndrome do intHtino irritável
do com situações de infecção ou infestação intestinal, ou com
 Capftulo 5 I Alterações Motoras do Aparelho Digestivo 57

doenças inflamatórias que alteram os mecanismos de absorção
e secreção, aliados ou não a uma perda da segmentação, e serão
discutidas em capítulos específicos.
A dificuldade para estabelecer o diagnóstico da constipa-
ção intestinal começa pela interpretação dos sintomas. O que
é hábito intestinal normal? Por vezes, os pacientes referem ter
intestinos presos, mas evacuam diariamente, com dificuldade.
Outros não têm queixas de desconforto ou dor, mas evacuam
a cada 3 ou 4 dias.
De maneira prática, poderíamos definir a constipação intesti·
nal como a dificuldade para exonerar as fezes, geralmente acom-
panhada de dor, sensação de flatulência, com presença de fezes
endurecidas, e que tem esses sintomas aliviados pela defecação.
Até há algum tempo, a ideia de constipação intestinal estava
ligada à hipotonia ou à falta de contratilidade do cólon. Hoje
sabemos que constipação intestinal é um nome genérico, que
envolve va.riedades de alteração da atividade motora intrínse-
ca do cólon, às vezes dependentes de fatores sócio-higiênico-
dietéticos, mas que, em grande parte, ocorrem por distúrbios
no complexo esfincteriano responsável pela evacuação.
Usando marcadores, podemos distinguir três grupos:
a) os marcadores demoram para atravessar todo o cólon
(trânsito lento);
b) os marcadores atravessam o cólon em tempo normal,
mas irnpactam-se no retossigmoide;
c) o trânsito pelo cólon está normal, mas há dificuldade para
sua expulsão.
A manometria anorretal tem se mostrado útil na análise de
obstipação e incontinência. Por meio dela, podemos reconhecer
várias alterações das pressões de repouso dos esfíncteres e das
forças de contração e relaxamento destes. Também importante
é o reconhecimento do reflexo anorretal inibidor. As alterações
mais comuns detectadas pela manometria são:
a) obstipação na infância: diferenciação entre doença de
Hirschsprung e megacólon psicogênico ou megarreto
(presença ou não do reflexo anorretal inibidor) (Figura
5.9);
b) hipertonia esfincteriana de repouso (associada ou não a
fissura anal ou com proctalgia);
c) anismo: diferente da hipertonia esfincteriana, pois a pres-
são de repouso é normal e, quando da força de expulsão,
há uma contração do assoalho pélvico, em vez do relaxa-
mento;
d) alterações da percepção: neuropatias, lesão espinal, co-
lagenoses etc.;
e) incontinência: neuropatias, lesões pós-parto ou pós-
cirurgia orificial.
A constipação intestinal é um tema que será abordado em
capítulo específico, mas vale salientar que, com o uso de técni-
cas radiológicas empregando marcadores, ou da videodefeco-
grafia, aliado às informações da manometria, estamos cada vez
mais perto de elucidar suas causas e, portanto, mais próximos
de sua resolução.

3 •o
15
* 10
5

4
..
•o
* 15
10
5

5 •o
* 10
5

6 •o
* IS
10

7
* ..
00

10

o . .. ... .. ............... . . .... .. .. ............... .. . . .... .. .................._ .......... _........................................................................... ..

Paga ZO < Z6> Cot-tp r ·e ss= 2 C: 2 0:15 : 46 T: 2 .e a

Figura 5.9 Manometria anorretal de seis canais radiais posicionados ao nível de esfíncter interno. Notar a queda de pressão simultânea, ime-
diatamente após insuflação de balão de látex no reto (reflexo anorretal inibidor).
58 Capfrulo s I Alteraç6es M otoras d o Aparelho Digestivo
• S[NDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
A nosso ver, é a doença mais complexa em que a função
motora do aparelho digestivo está alterada. Será discutida em
outro capítulo, mas não poderíamos deixar de citá-la e tecer
alguns breves comentários.
As recentes pesquisas demonstram que essa síndrome, po-
lissintomática, pode manifestar desde simples sensações como
flatulência, constipação intestinal, dor abdominal, até quadros
complexos que envolvem sintomas esofágicos, gástricos e in-
testinais. Há evidências de distúrbios neurológicos centrais e
do SNE, sendo claramente estabelecida a importância da sero-
tonina liberada pelas células de Cajal. Sua produção, transpor-
te e captação influenciam diretamente a motilidade jejunal e
colônica. A partir dos critérios de Roma, em 1989, os pesqui-
sadores, partindo de definições consensuais mais claras dessa
síndrome, vêm aos poucos encontrando dados para confirmar
tais hipóteses. Há evidências claras da influência da serotonina
na sensibilidade visceral.
• CONCLUSAO
Nos próximos anos, com certeza, muitos dos conceitos ex-
plan ados neste capítulo sofrerão modificações. A neurogas-
trenterologia vem se tornando não uma especialidade, mas sim
um movimento mundial em que vários centros têm dado sua
contribuição para o maior conhecimento da fisiologia e fisiopa-
tologia do sistema digestivo. Os termos citados neste capítulo,
para alguns novos e estranhos, farão parte do colóquio corri-
queiro entre os gastrenterologistas. Na leitura recomendada, os
interessados encontrarão mais respostas e maiores detalhes que
n ão fizeram parte deste texto, por serem muito extensos.
• LEITURA RECOMENDADA
Brito, EM. Qual o quadro cllnico dos distWbios hipucontriteis do esôfago! Em:
Paula Castro, L, Savusi·Rocba, PR.. CUnha Melo, 1R.. Coou, MMB. T6picos
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Castcll. DO. 1M EwpJu.gus. Boston, Uttle Brown & Co., 1995.
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 6 Aparelho Digestivo e AIDS
Luis Fernando Dutra Diniz e Renato Dani
A epidemia do HIV/AIDS trouxe grandes desafios para a me-
dicina moderna. Embora se encontre em estabilização no Bra-
sil, ainda apresenta números crescentes, principalmente entre
as mulheres. Dados epidemiológicos do Ministério da Saúde
(DATASUS) mostram que de 1980 a junho de 2007 foram noti-
ficados 474.273 casos de AIDS no país. Nesta série histórica, fo-
ram identificados 314.294 casos de AIDS em homens e 159.979
em mulheres. Ao longo do tempo, a razão entre os sexos vem
diminuindo de forma progressiva. Em 1985, havia 15 casos da
doença em homens para 1 caso em mulher. Hoje, a relação é de
1,5 para 1. Em 2006, considerando dados preUminares, foram
notificados 32.628 novos casos de AIDS, com uma incidência
de 17,5 casos/100.000 habitantes.
Em média, o indivíduo infectado pelo HIV leva de 8 a 10 anos
para desenvolver a slndrome e só então ela é notificada como
um novo caso. Podemos perceber que isso abre uma grande
janela de transmissibilidade, caso a política oficial de controle
e prevenção da doença não se traduza em medidas eficazes. f
estimado em cerca de 800.000 o número de portadores do HIV
no Brasil até dezembro de 2008, e a transmissão vertical, ou ma-
temo-infantil, é a principal via de infecção do HIV em crianças,
Sendo responsável, no Brasil, por mais de 8~ dos casos em
menores de 13 anos. Graças ao programa do Governo Federal
de prevenção, diagnóstico e tratamento da AlOS (vide www.
aids.gov.br), a situação não se deteriora com rapide:t no Brasil,
como em outros países, especialmente do continente africano.
l! preciso manter um alto nível de vigilância e de esforços nas
ações preventivas de saúde pública, pois nota-se uma tendência
de "migração" da doença para municlpios menores, no interior
do pais, onde a estrutura do SUS, na maioria das vezes, mostra-
se insuficiente para garantir a eficácia do programa.
Em relação à Gastrenterologia, sabemos que o tubo digestivo
e suas glândulas anexas apresentam papel relevante na epide-
miologia, fisiopatologia e tratamento da AIDS.
O trato digestivo possui imensa superficie de troca Uma
única camada epitelial separa o mundo exterior hostil do nosso
meio interior. Essa camada recebe a vigilância do tecido línfoi-
de encontrado no intestino, que, quando considerado coleti-
vamente, representa o maior órgão linfoide do corpo humano,
com caracterlsticas pecuUares de secreção de IgA e uma inte-
ração diferenciada entre os linfócitos da mucosa. A falência do
sistema imunológico, promovida pela evolução da infecção pelo
HIV, revela a importância do aparelho digestivo na fisiopato-
logia da condição que conhecemos como AIDS. Além disso,
muitas vezes o trato gastrintestinal pode ser a própria porta de
entrada para o HIV.
Atualmente, com os novos recursos terapêuticos, observa-se
maior sobrevi da dos pacientes com AIDS. A esse dado, associa-
se também maior incidência de infecções oportunfsticas e de
neoplasias acometendo todo o trato digestivo. Sintomatologia
gastrintestinal é referida por 30 a 90% dos pacientes com AIDS,
e populações infectadas de países em desenvolvimento apre-
sentam os maiores lndices. Trabalhos recentes mostram que,
apesar da terapêutica antirretroviral de alta atividade, que per-
mite elevar a contagem de células CD4 e reduzir a carga vira!,
até 10% dos pacientes podem apresentar doenças oportunlsti-
cas do trato digestivo.
!i preciso estar alerta para o fato de que, na AIDS. os novos
patógenos, em locais comuns, e os velhos patógenos, em locais
incomuns, são a regra e não a exceção. A abordagem diagnósti-
ca deve ser completa e persistente, ressaltando a etiologia múl-
tipla como achado frequente na AIDS. Podemos estar sendo
omissos ao rotular uma diarreia como enteropatia pelo HIV.
!i aconselhável repetir e diversificar testes propedêuticos na
tentativa de estabelecer um diagnóstico mais preciso. A visão
global do paciente nos permite suspeitar de que náusea, vô-
mito e anorexia podem ser provocados por doenças do siste-
ma nervoso central, como linfoma, toxoplasmose e meningite
criptocócica. A terapêutica dos pacientes com AIDS também
se reveste de aspectos especiais, como a não resposta ao trata-
mento padrão (o que obriga a utilização de esquemas alterna-
tivos que, raramente, possuem eficácia científica comprovada),
as recaídas frequentes e a necessidade do uso continuado de
medicamentos.
Para o diagnóstico da cond.ição de portador do HIV e mes-
mo da AIDS. hoje dispomos de:
• Testes de detecção de anticorpos: ELISA (teste imuno-
enúrnático), Western blot, imunofluorescência indireta
(conjugada com fluorocromo), radioimunoprecipitação
e testes rápidos para estudos de campo baseados em aglu-
tinação em látex e hemaglutinação;
• Teste de deteCfãO de antfgeno vira!: pesquisa do antígeno
p24 através da técnica ELISA;
59
60 Capitulo 6 I Aparelho Digestivo e AIDS
Técnicas de cultura vira/: cultura de células mononu-
deares de sangue periférico, cultura quantitativa de cé-
lulas e cultura quantitativa de plasma;
• Testes de amplificaçiio do genoma do virus: análise quan-
titativa direta da carga viral através de técnicas baseadas
na amplificação de ácidos nuclekos, tais como a reação
de polimerase em cadeia (PCR) quantitativa, amplifica-
ção de DNA em cadeia ramificada (branched-chain DNA
ou bDNA) e amplificação sequencial de ácidos nucleicos
(nuc/eic acid sequence-based amplification ou NASBA);
• Contagem de células CD4+ em sangue periférico: tem
implicações prognósticas na evolução da infecção pelo
HIV, pois a medida de imunocompetência celular é a
mais útil no acompanhamento de pacientes infectados
pelo HIV.
Os medicamentos aprovados pelo Food and Drug Adminis-
tration (FDA- EUA), até dezembro de 2009, para tratamento
do HIV se dividem em 6 grupos de acordo com o seu meca-
nismo de ação, apesar de serem comuns as formulações com-
binadas com associação de antirretrovirais:
1. Nucleos(dios inibidores da transcriptase reverso: abacavir,
lamivudina, zidovudina, didanosina, entricitabina, teno-
fovir, estavudina e zalcitabina;
2. Não nucleos(dios inibidores da transcriptase reverso: de-
lavirdina, efavirenz, nevirapina e etravirina;
3. lnibidores de protease: amprenavir, tipranavir, atazanavir,
fosamprenavir, indinavir, lopinavir, ritonavir, nelfinavir,
saquinavir e darunavir;
4. lnibidores de jusQo: enfurtivida;
5. Inibidores de entrada co-receptor antagonista CCRS: rna-
raviroque (Selzent:ry3);
6. lnibidor de transferência da HN integrase: raltegravir
(Isentress*).
Para se combater o HN, é necessário utilizar pelo menos
dois medicamentos de classes diferentes. A maioria dos in-
divíduos em tratamento toma três ou quatro medicamentos
antirretrovirais. Porém, muitos medicamentos não podem ser
utilizados de forma simultânea, pois interagem entre si, poten-
cializando os efeitos tóxicos ou inibindo a sua ação.
Considerando o movediço terreno da patologia na AIDS.
para fins didáticos abordaremos as doenças do aparelho digesti-
vo relacionadas com essa condição em segmentos topogrificos,
a saber: cavidade oral, esôfago, estômago, intestinos delgado e
grosso, árvore biliar, fígado, pâncreas e peritônio.
• CAVIDADE ORAL
Apesar de mais de 40 tipos de lesões orais terem sido descri-
tos como associados à infecção pelo HIV, apenas as lesões lista-
das no Quadro 6.1 apresentam clara associação com a doença
provocada pelo vírus da imunodeficiência humana.
Em estudo descritivo publicado, 92 pacientes vitimados pela
AIDS passaram por uma avaliação histológica da língua que
revelou alterações em 75% dos casos: leucoplasia pilosa (42),
candidfase (31 ), glossite crônica in especifica (29),lesões conco-
mitantes (28), ulceração crônica inespecffica (17), pigmentação
melanótica (13), Herpes simple.x (lO), cistos linfoepiteliais (2),
criptococose (2), micobacteriose, histoplasmose, citomegalo-
virus e linfoma não Hodgkin (I cada). Isso mostra que a lín-
gua é um local importante de ocorrência de infecções e lesões
concorrentes nos quadros avançados de AIDS.
T-----
Quadro 6.1lesões orais associadas ao HIV
Neoplasias Sarcoma de Kaposi
Linfoma não Hodgkin
Fungos Candidlase
Histoplasmose
Crlptococose
Aspergilose
Geotricose
Vírus Herpes simplex
Herpes·zosrer
E!»tein-Barr (leucoplasia pilosa)
Citomegalovírus
Papllomavírus
Bactérías Gengivite
Estomatite
Estomatite necrotizante
Mycobacrerlum ruberculosls
Mycobocrerium ovium inrracellulare
Autoimune/idiopática úlceras aftoides recorrentes
Pürpura trombocito~nica
Doença da glândula salivar
Pigmentação anormal
• Sarcoma de Kaposi (SK)
Pode surgir como a primeira manifestação da AIDS. ~ fre-
quente entre homossexuais masculinos, mas raro entre mulhe-
res e crianças. Na presença de uma lesão oral, sempre suspei-
tamos do acometimento visceral.
Recentemente, material genético de papilomavlrus foi isola-
do de células dessas lesões. sendo levantada a hipótese de uma
relação etiológica. A localização oral mais frequente do SK é o
palato, mas as lesões também podem ser encontradas na Ungua,
gengiva, glândulas salivares e linfonodos mandibulares e cervi-
cais. Apresentam-se como lesões violáceas ou azuladas, planas
ou elevadas, nodulares ou extensas, com um anel de mucosa
pálida circunjacente, podendo ser dolorosas quando ulceradas
ou com infecção secundária. O diagnóstico diferencial deve
ser feito com hemangioma, granuloma piogênico, equimose e
lesões malignas. A bíopsia fornece o diagnóstico definitivo. Le-
sões pequenas podem responder à terapêutica local, como a ex-
cisão cirúrgica, ou ao laser e ao uso intralesional de vimblastina.
Agentes esclerosantes também são úteis. Lesões mais extensas
(Figura 6.1) requerem tratamento quirnioterápico sistêmico e
radioterapia que, em muitos casos. pode provocar uma muco-
site. Os agentes citostáticos com maior eficácia no sarcoma de
Kaposi são as antraciclinas lipossõmicas. O tratamento com a
doxorrubicina lipossômica peguilada na dose de 20 mg/m 2 de
superfície corporal durante todas as 2 a 3 semanas conduz à
remissão parcial em cerca 8096 dos doentes tratados. O trata-
mento com daunorrubicina lipossõmica 40 mglm2 de superfície
corporal de 2 a 2 semanas mostra taxas de remissão ligeiramente
mais baixas. O paclitaxel também é um tratamento muito eficaz
no sarcoma de KaposL A dose recomendada é 100 mglm 2 de
superfície corporal, ev, administrado quinzenalmente em 3 a

Figura 6.1 Paciente de 56 anos, caso avançado de AIDS, com exten-
so acometimento cutâneo por sarcoma de Kaposi. Apesar de a pele
estar muito tomada, as vísceras não evidenciaram Kaposi. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
4 h. Obtêm-se com este tratamento remissões parciais em 60%
dos doentes tratados. O paclitaxel é mielotóxico e quase sempre
provoca alopecia, por vezes logo após a primeira administra-
ção. Os doentes devem ser avisados da ocorrência deste tipo
de efeito adverso. O paclitaxel atua provocando a disrupção
da reorganização estrutural dos microtúbulos intracelulares.
Este efeito provoca a paragem da mitose e consequente morte
celular programada (apoptose). O paclitaxel pode também ser
utilizado com eficácia nos doentes com progressão tumoral sob
terapêutica com antraciclinas. As recidivas após tratamento
(com antraciclinas ou paclitaxel) podem ser tratadas com doses
baixas de etoposido oral.
• linfoma não Hodgkin
A maioria é constituída de células B, e alguns apresentam
EBV-DNA positivo. Esses linfomas podem ser encontrados,
em qualquer ponto da cavidade oral, como tumores, nódulos
ou úlceras de aspecto e tamanho variados. O diagnóstico é feito
através do estudo histopatológico. Os linfomas na AIDS têm
comportamento agressivo, e a terapêutica baseia-se na quimio-
terapia sistêmica.
• Candidíase
:B a infecção oportunística de maior prevalência na AIDS. As
espécies mais encontradas são Candida albicans, Candida tropi-
Capitulo 6 I Aparelho Digestivo e AIDS 61
calis e Candida parapsilosis. Também pode aparecer no quadro
de infecção aguda pelo HIV. A candidíase, como outras lesões
orais, é um indicador clínico de progressão da imunodeficiên-
cia. A associação entre doença oral e esofágica é frequentemente
encontrada, embora não necessariamente. Na cavidade oral, a
candidíase tem três formas clinicas principais de apresentação,
como exposto a seguir.
Enantematosa =>Ocorre principalmente no palato e dorso
da língua, podendo ser assintomática. :B raramente diag-
nosticada em função do seu aspecto pouco evocador.
Pseudomembranosa => :B a forma clássica de apresentação,
com placas brancacentas de tamanho variado, confluen-
tes ou não, e que, ao serem removidas, exibem uma mu-
cosa enantematosa e friável. O paciente geralmente refere
disfagia e ardor.
Queilite angular=> Notável pela formação de erosões e fis-
suras nos ângulos da boca, também associadas a dor e
dificuldade de mastigação.
O diagnóstico de candidíase pode ser feito pelo aspecto clí-
nico; entretanto, alguns recursos (p. ex., hidróxido de potássio)
ajudam o patologista na identificação das hifas de Candida em
biopsias e raspados das lesões. A cultura pode ser útil na deter-
minação da espécie do fungo presente e de sua sensibilidade
farmacológica.
A terapêutica envolve a utilização de antifúngicos tópicos,
como a nistatina (em óvulos de dissolução lenta}, micostatina
e clotrimazol. Em casos mais graves, medicamentos sistêmicos,
como o cetoconazol (200 a 400 mg/dia durante 2 a 3 semanas),
lluconazol (150 mg/semana por 4 semanas) e o itraconazol, po-
dem ser utilizados. Não há consenso quanto à eficácia e valor
da profilaxia antifúngica a longo prazo na AIDS.
• Outras lesões fúngicas orais
Alguns relatórios descrevem lesões orais na histoplasmose,
criptococose, aspergilose e geotricose. Apesar de constitulrem
infecções sistêmicas, a presença de uma lesão oral pode facilitar
o diagnóstico, permitindo instituir a terapêutica específica.
• Herpes símp/ex
As lesões típicas são as úlceras recorrentes intraorais e o
herpes labial. São úlceras extensas e de evolução mais arrastada
do que em pacientes imunocompetentes. O Herpes simplex 1
(HSV -1) é o predominante, embora o Herpes simplex 2 (HSV -2)
tenha sido ocasionalmente descrito. O aciclovir (200 mg TID)
tem sido usado para encurtar o tempo de evolução do herpes la-
bial e aliviar os sintomas de úlceras intraorais. Já o HSV-2 mos-
tra uma resistência progressiva ao aciclovir, e devemos, nesses
casos, utilizar o foscarnet (40 mglkg, 8/8 h, por 21 dias) como
opção terapêutica.
• Herpes-zóster
Lesões orofaciais do herpes-zóster manifestam-se como rea-
tivação de focos virais latentes. São indicadores claros da falên-
cia da imunidade celular no decurso da AIDS. Aparecem como
vesículas e ulcerações dolorosas no trajeto de distribuição de
ramos do trigêmeo. O tratamento com aciclovir em altas doses
{2 a 4 g IV/dia) pode tratar ou prevenir lesões oculares. Neu-
ralgia pós-herpética é uma dolorosa complicação.
• Citomegalovírus (CMV)
:B um dos agentes mais frequentemente encontrados em pa-
cientes com AIDS. Úlceras orais que lembram grandes úlceras
62 Cap itulo 6 I Aparelho Digestivo e AIDS
aftoides são características da disseminação sistêmica do CMV.
Essas úlceras podem ser coinfectadas pelo HSV -1. Nos casos
mais graves, o CMV pode provocar necrose gengiva!. A tera-
pêutica é realizada com o uso parenteral do ganciclovir (0,5 mgl
kg!dia, fracionado de 12/12 h, 14 a 28 dias), sendo o foscarnet
(40 mgfkg, 8/8 h, por 21 dias) uma segunda opção.
• Leucoplasia pilosa (LP)
! associada ao vírus Epstein-Barr (EBV), embora não receba
as suas influências oncogênicas. O papilomavírus também tem
sido implicado na sua gênese. A apresentação clássica corres-
ponde a uma placa brancacenta, de aspecto piloso, na superfí-
cie lateral da lingua, mas pode aparecer em qualquer ponto da
mucosa orofaríngea. O aspecto "piloso" da lesão é atribuído a
uma exacerbação da estrutura normal da mucosa da face lateral
da língua. A progressão para AIDS é significativamente mais
frequente em paciente HIV -positivo com LP do que em pacien-
te HIV-positivo sem LP. O exame clinico fornece um diagnós-
tico presuntivo, mas apenas a histopatologia, com particular
atenção às características citológicas nucleares e à presença do
EBV, permite o diagnóstico definitivo. O tratamento da LP é
indicado nos casos em que o paciente refere desconforto, ou
por motivos estéticas. A superinfecção fúngica responde ao
tratamento tópico com nistatina, e o aciclovir (200 mg TID)
pode ser usado na tentativa de reduzir as lesões. O ganciclovir
é uma segunda opção terapêutica.
• Papilomavírus
Em associação à infecção pelo HIV, o papilomavírus hu-
mano (tipos 7, 13 e 32) pode provocar lesões orais e labiais de
característica verrucosa ou similares à hiperplasia epitelial fo-
cal. Quando sintomáticas, essas lesões podem ser tratadas com
ácido retinoico em gel ou excisadas cirurgicamente, porém a
recorrência é frequente.
• Lesões bacterianas
A resposta imunológica celular deprimida favorece tam-
bém as infecções bacterianas, como aquelas por enterobacté-
rias, micobactérias e outros germes encapsulados. Entretanto,
as formas mais comuns de infecção oral bacteriana na AIDS
estão associadas às variantes da doença periodontal relaciona-
das com o HIV: gengivite, gengivite necrosante, periodontite
grave e estomatite necrosante.
Independentemente da forma, todas elas apresentam curso
evolutivo rápido para doença destrutiva, com resposta insatis-
fatória à terapêutica convencional. ! necessário o acompanha-
mento odontológico especializado nesses casos.
Gengivite => Originariamente denominada gengivite do
HIV, apresenta-se como uma faixa estreita de enante-
ma ao longo da margem gengiva! de um ou mais grupos
dentários. Pode aparecer sem a concomitância das placas
de tártaro. O sangramento espontâneo é frequente, so-
bretudo ao despertar. A forma mais grave é a gengivite
ulcerativa necrosante, que cursa com inflamação margi-
nal, odor fétido e febre.
Periodontite do HIV=> Diferencia-se da periodontite con-
vencional pela rápida e simultânea perda de mucosa e
tecido ósseo, promovendo a mobilidade dentária e con-
sequente perda de vários dentes. Ulcerações e necrose
podem sobrepor-se ao processo, inclusive com seques-
tro de tecido ósseo alveolar, configurando a chamada es-
tomatite necrosante. A flora gram-negativa predomina
nessas infecções, podendo encontrar -se, também, fungos
e espiroquetas.
O tratamento das infecções orais bacterianas envolve a hi-
giene local com antissépticos e o desbridamento do tecido ne-
crótico, incluindo os sequestros ósseos, raspagem e curetagem
das áreas afetadas, seguido de irrigação com soluções orais à
base de clorexidine. Os antibióticos mais empregados são a
cündamicina e o metronidazol.
• Úlceras aftoides recorrentes
Não se conhece a etiologia. Na AIDS, cursam com aumento
da prevalência e gravidade das lesões. São úlceras grandes, de
1 a 2 em, dolorosas, únicas ou múltiplas. Persistem por sema-
nas e até meses, interferindo com a mastigação e a deglutição.
Lesões sincrõnicas podem existir em outros pontos do trato
gastrintestinal. O diagnóstico diferencial inclui linfoma, carci-
noma de células escamosas, CMV, tuberculose, criptococose e
outros. Essas úlceras geralmente respondem a uma combinação
de esteroides tópicos e antibióticos com espectro para gram-
negativos. Atualmente, tem sido tentado o uso da talidomida
nesses casos, mas os resultados são ainda preliminares.
• Doença da glândula salivar
Tanto a queixa de xerostomia quanto o aumento das paró-
tidas podem ser observados nos pacientes com AIDS. As glân-
dulas apresentam um edema bilateral, difuso, compressível e
não flutuante. Xeroftalmia e outras características da síndrome
de Sjôgren estão presentes em alguns casos, porém diferenças
sorológicas e irnuno-histoquímicas significativas separam a
doença da glândula salivar relacionada com o H IV da sfndrome
de Sjõgren. Como nenhum agente infeccioso foi identificado
até o momento, o tratamento consiste no alívio dos sintomas
e prevenção das cáries, utilizando substitutos da saliva, cont ro-
lando a ingesta de açúcares e com aplicações de fluoreto.
• Púrpura trombocitopênica autoimune
Quando se manifesta na forma de lesões orais, como peque-
nas manchas purpúricas ou grandes equimoses, vem sempre
acompanhada de sangramento gengiva! espontâneo, às vezes
vultoso. O tratamento é sistêmico e requer a utilização de cor-
ticoides.
• Pigmentação anormal
O uso de zidovudina e cetoconazol é responsável pelo apa-
recimento de pigmentações acastanhadas na mucosa oral dos
pacientes com AIDS. Outras vezes não encontramos um fator
causal, a não ser a própria infecção pelo HIV, para explicar o
aparecimento de máculas melanóticas orais. Já foi sugerida uma
provável insuficiência adrenocortical associada ao HIV como
fator desencadeante dessas pigmentações anormais.
• ESOFAGO
Pelo menos 1/3 dos pacientes com AIDS apresenta algum
tipo de doença esofágica. A importância do diagnóstico e tera-
pêutica eficaz dessas afecções reside no fato de que, mesmo com
o apetite preservado, a sintomatologia esofágica pode impedir
a ingesta adequada de alimentos, levando a quadros graves de
desidratação e desnutrição. O sintoma mais frequentemente
referido é a odinofagia e, depois, a disfagia. A concomitância
de sintomas aparece nos quadros mais graves. O soluço, que
nem sempre é valorizado, pode representar uma manifestação

de esofagite. O Quadro 6.2 resume as principais etiologias da
doença esofágica na AIDS.
A Candida albicans é o mais frequente agente etiológico
identificado no esôfago (Prancha 6.1A), chegando a 70% dos
casos. Geralmente, associa-se à candidíase orofaríngea, mas não
necessariamente. Os outros agentes fúngicos aparecem como
relatos isolados de casos.
Dentre os patógenos virais, o citomegalovírus é encontrado
em 10 a 40% das biopsias endoscópicas. A apresentação clíni-
ca é diversificada: esofagite difusa, úlceras únicas ou múltiplas
predominando na região da junção esofagogástrica e até úlce-
ras gigantes ocupando toda a extensão esofágica. Em função do
tropismo vascular do CMV, as biopsias endoscópicas devem
ser retiradas do centro da ulceração.
O Herpes simplex produz vesículas e úlceras de tamanhos
variados, com bordas elevadas (em vulcão) e fundo necrótico.
A biopsia da margem da lesão pode identificar esse agente.
Bactérias e micobactérias são ocasionalmente identificadas
no esôfago. O Mycobacterium tuberculosis infecta esse órgão a
partir da erosão de linfonodos mediastinais para o esôfago e nas
fistulas traqueoesofágicas e broncoesofágicas. O Mycobacterium
avi um in trace/ui/are, por disseminação hematogênica, exerce
sua patogenicidade diretamente sobre a mucosa esofágica.
Agentes menos frequentes no esôfago, como Actinomyces,
Pneumocystis carinii e Cryptosporidium parvum, são descritos
como superinfecção de úlceras esofágicas.
O sarcoma de Kaposi também se desenvolve no esôfago
e, por ser submucoso, é geralmente assintomático. Os sinto-
mas só aparecem nas complicações, como obstrução, ulce-
ração e sangramento. Linfomas primários e secundários são
relatados no esôfago, e a associação com úlceras por CMV é
frequente.
---------------T---------------
Quadro 6.2 Etiologia da doença esofáglca na AIOS
Fungos Candidasp.
Hisroplasma capsularum
Torulopsis glabrara
Pneumocystis cariníi
Vfrus Citomegalovl rus
Epstein·Barr
Papovavírus
Herpessimplex 1 e 2
HIV
Bactérias Mycobacrerium ruberculosis
Mycobacrerium avium-inrracellulare
Actinomyces
Esofagíte nodulosa (angíomatose bacílar)
Protozoários Cryprosporidium
Leishmania
Neoplasias Sarcoma de Kaposi
línfoma de Hodgkin
Outras Doença do refluxo gastroesofágico
Erosões medicamentosas
lesão aftoíde ídiopáti ca
Capitulo 6 I Aparelho Digestivo e AIDS 63
As úlceras aftoides ou idiopáticas ainda são motivo de con-
trovérsia_ Muitas vezes, a biopsia de uma úlcera esofágica reve-
la simplesmente a própria úlcera_ Alguns autores referem-se a
elas como úlceras primárias, e outros defendem a hipótese de
agentes virais ainda não identificados.
A doença do refluxo gastresofágico na AIDS geralmente é
secundária ao processo de cicatrização de úlceras esofágicas
que levam à distorção da anatomia da junção esofagogástrica,
facilitando o refluxo.
Esofagite erosada e úlceras esofágicas são descritas com o
uso de vários medicamentos. A zidovudina é reconhecida como
um agente agressor da mucosa esofágica. A reação pode ser
idiossincrásica, com a lesão assumindo graus variados de gra-
vidade.
• Diagnóstico
Inicialmente, colhe-se uma história clínica completa. As
queixas de odinofagia e/ou disfagia relacionam-se com líqui-
dos e sólidos. O uso de medicamentos e os fatores de risco as-
sociados ao HIV são pesquisados na entrevista clínica. O exame
fisico revela, com frequência, candidlase da orofaringe. Se este
for o caso, preconiza-se o tratamento sistêmico da infecção. Ha-
vendo resolução dos sintomas, mantém-se o acompanhamento
cllnico, sem a necessidade de outras provas diagnósticas. Caso
contrário, a endoscopia digestiva alta é o passo propedêutico
seguinte. Além da macroscopia, o estudo endoscópico permite
a realização de biopsias para os estudos histológico e microbio-
lógico, indispensáveis no diagnóstico definitivo das alterações.
Esofagografia contrastada é falha em até 50% dos casos, e, se
forem detectadas úlceras esofágicas, estas devem ser biopsiadas
sob visão endoscópica. Dessa forma, excetuando-se os casos de
estenose e distúrbios de motilidade, o exame radiológico con-
trastado torna-se dispensável.
Vários testes diagnósticos são realizados na investigação
de úlceras esofágicas em pacientes com o HIV. As colorações
histológicas usadas de rotina são a hematoxilina-eosina (H.E.),
Giemsa (fungos) e Fite (micobactérias). Técnicas citológicas
(esfregaço - Papanicolaou) são úteis no diagnóstico do Herpes
simplex, Citomegalovlrus e Candida sp. O estudo é comple-
mentado pelos métodos imunológicos (hibridização in situ,
amplificação do DNA e PCR) e cultura de tecidos.
• Tratamento
A candidlase esofágica é tratada com medicação sistêmica:
cetoconazol, fluconazol e itraconazol são boas opções VO. Os
casos graves e resistentes exigem a anfotericina-B ou o fluco-
nazol lV. A vantagem do baixo custo do cetoconazol esbarra
em problemas relevantes, como a crescente resistência de al-
gumas cepas de Candida, a hepatotoxicidade e a absorção ina-
dequada em função da hipocloridria encontrada nos pacientes
com AIDS. A infecção pelo CMV responde ao tratamento com
ganciclovir (5 mg/kg/dia IV de 14 a 28 dias) em 80% dos casos,
similar ao tratamento da retinite pelo CMV. O foscamet é uti-
lizado nos casos resistentes ao gancidovir. O principal efeito
colateral do gancidovir é a neutropenia dose-dependente, so-
bretudo quando associado à zidovudina. Felizmente, esse efeito
pode ser revertido com os fatores estirnuladores de colônias de
granulócitos, embora encarecendo ainda mais o tratamento.
O foscarnet, por sua vez, provoca distúrbios de função renal.
Hoje, a grande discussão gira em torno da necessidade ou não
de um esquema de manutenção e de qual o melhor esquema a
ser utilizado. Muitas variáveis ainda serão analisadas antes de
 G
Prancha 6.1 Aspectos de acometimento do aparelho digestivo por AIDS. A, Candidíase esofágica (gentilmente cedida pelos Drs. João Batista
Campos e ltiberê Pessoa da Costa, Belo Horizonte- MG); B, Unfoma gástrico (Drs. João Batista Campos e ltiberê Pessoa da Costa); C, Colangite
esclerosante relacionada com a AIDS (cortesia do Dr.Josep Maria Bordas, Barcelona- Espanha); D, Colestase provocada por obstrução da papila
duodenal: linfoma não Hodgkin (Dr. Josep Maria Bordas, Barcelona- Espanha); E, Pequena lesão brancacenta na superfície do lobo hepático
esquerdo: histoplasmose; F, Aspecto laparoscópico do fígado em paciente com micobacteriose atípica; G, Tuberculose hepática (Fite l.OOOx);
H, Microgranulomas hepáticos de etiologia indeterminada (H.E. 40x). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

se decidir pela manutenção do tratamento. O desenvolvimen-
to de medicamentos administrados por via oral contra o CMV
poderá ajudar na opção de uma terapêutica prolongada.
A esofagite herpética tem o aciclovir (400 a 800 mg TID, por
14 dias) como tratamento de escolha. Nos casos de resistência,
pode-se lançar mão do foscarnet (60 a 90 mg/kg BID, 14 dias).
Úlceras aftoides ou idiopáticas são de tratamento diflcil e po-
lêmico. Tem sido tentado o esquema prednisona (40 mgldia
durante 28 dias, chegando a 10 mgldia, 14 dias) ou a talidomida
{200 mgldia durante 28 dias). O uso de antiácidos e sucralfato
pode ser útil. Uma resposta favorável ao tratamento anti-HIV
também é acompanhada de melhora dessas lesões.
Infecções bacterianas esofágicas respondem aos antibióticos
de amplo espectro. O Mycobacterium tuberculosis é sensível ao
esquema clássico com isoniazida, rifampicina e pirazinamida.
Já o Mycobacterium avium intracel/ulare {MAl) pode ser tra-
tado com a associação de etambutol (1,2 gldia), clofazimina
(100 mgldia) e rifampicina (lO mglkgldia). Resultados satis-
fatórios também são obtidos com a claritromicina {500 a 1.000
mgldia) no lugar da rifampicina. Drogas como ciprofloxacino
(500 a 750 mg BID) e azitromicina (500 a 1.000 mgldia) apre-
sentam resultados promissores contra o MAl, quando associa-
das ao etambutol e à clofazimina. O tratamento geralmente é
longo, variando de 2 a 8 semanas. Profilaxia primária com ri-
fabutina 300 mgl dia é indicada para os pacientes com CD4 em
torno de 100/mm' .
A"esofagite nodulosa" é uma entidade descrita, recentemen-
te, como o equivalente esofágico da angiomatose bacilar, o que
pode ser confirmado pela histologia dessas lesões. Há excelente
resposta ao uso da eritromicina (500 mg QID), como ocorre na
angiomatose bacilar convencional.
O sarcoma de Kaposi e os linfomas esofágicos são tratados
com esquemas de quimioterapia sistêmica, com resposta se-
melhante à de outros locais de manifestação dessas doenças.
A sobrevida média, após o diagnóstico de linfoma no esôfago,
é de6meses.
• ESTOMAGO
O estômago pode ser acometido por quase todos os pr o-
cessos que ocorrem no esôfago. Os microrganismos encontra-
dos no esôfago também são detectados no estômago, porém a
Candida, que é ácido-sensível, não representa um problema
significativo. Existe, também, urna sobreposição de alterações
do estômago com o intestino delgado. A hipocloridria, descrita
nos pacientes com AIDS, interfere na absorção de vários me-
dicamentos ácido-solúveis, corno o cetoconazol.
O Helicobacter pylori, que exerce importante papel na fisio-
patogenia da úlcera péptica e em tumores gástricos, não pa-
rece ter uma incidência aumentada nos pacientes com AIDS.
Os critérios para erradicação desse agente são idênticos aos da
população em geral.
Em função da hipocloridria, os pacientes com AIDS que
necessitem de tratamento para um quadro de úlcera péptica
teriam melhor resposta com o uso de protetores de mucosa,
como o sucra!fato, do que com o uso de inibidores de bomba
e de receptores H2. Também os antiácidos que contêm mag-
nésio estariam contraindicados devido à elevada incidência de
diarreia nesse grupo. As melhores opções são antiácidos à base
de alumínio ou bismuto.
O estudo endoscópico na AIDS é de primordial impor tância,
e o endoscopista deve ter experiência com esses pacientes, possi-
bilitando o reconhecimento precoce das lesões, realizar biopsias
Capitulo 6 I Aparelh o Digestivo e AIDS 65
adequadas e fornecer subsídios de macroscopia que auxiliem o
patologista no diagnóstico definitivo. ~relativamente frequente
a apresentação ulcerada dos linfomas gástricos (Prancha 6.1B),
até como "kissing ulcers", formando o chamado estômago em
ampulheta, o que pode ser confundido com doença péptica. Já
o sarcorna de Kaposi, por ser uma lesão submucosa, pode não
ser diagnosticado pela biopsia endoscópica convencional.
Estudos microbiológicos e de histopatologia (com técnicas
imuno-histoquímicas e de biologia molecular) complementam
as ferramentas diagnósticas.
A terapêutica contra agentes infecciosos e neoplasias no es-
tômago obedece aos mesmos princípios descritos para o esô-
fago.
• INTESTINOS DELGADO EGROSSO
A diarreia é manifestação frequente para muitos pacientes
com AIDS. Nos países em desenvolvimento, mais de 90% dos
pacientes vão apresentar quadros diarreicos em algum mo -
mento da sua evolução clínica. A diarreia é um sinal de má
absorção, e vários mecanismos fisiopatológicos podem atuar
na AIDS: diminuição da área de superfície mucosa, disfunção
ileal, enteropatia exsudativa, mediadores inflamatórios, altera-
ção de motilidade, secreção de endotoxinas e efeito citopático
do HIV sobre os enterócitos.
Em caso de persistência, a diarreia levará à desnutrição gra-
ve e, possivelmente, ao óbito. O maior desafio é identificar os
agentes etiológicos da diarreia na AIDS, possibilitando um tra-
tamento dirigido. A real influência do HIV sobre os enterócitos,
na gênese da diarreia, também merece maior discussão. Com
uma propedêutica adequada, conseguimos isolar um agente
específico em 50 a 85% dos casos, dentre os quais cerca de 80%
apresentam resposta à terapêutica com os medicamentos dis-
poníveis atualmente.
A abordagem ao paciente HIV-positivo com diarreia é simi-
lar à conduta básica que se aplica à população em geral. História
clínica completa (medicamentos, dieta, fatores de risco) e um
exame físico minucioso são imprescindíveis. A frequência das
evacuações e o volume das fezes podem nos ajudar a localizar a
origem da diarreia como sendo o intestino delgado ou o grosso.
Fezes em grande volume, com evacuações menos frequentes e
episódios noturnos, sugerem o intestino delgado como local da
afecção. Ao contrário, fezes em menor volume, às vezes com
sangue, evacuações frequentes, tenesmo, dor e distensão abdo-
minal apontam o cólon como sede do processo.
De início, realiza-se o exame de fezes, que compreende pes-
quisa de bactérias, fungos, protozoários, helmintíases (inclusive
por técnicas de biologia molecular para a identificação de mate-
rial genético especifico), leucócitos fecais, toxina do Clostridium
difficile e coprocultura. Se houver febre associada à diarreia, o
estudo é complementado com hemograma, hernocultura, urina
de rotina e radiografia de tórax.
Se a análise do material fecal for negativa, a investigação en-
doscópica com biopsias é o próximo passo. De acordo com o
apurado na história clínica, se o paciente apresenta um quadro
clássico de diarreia do delgado, deverá ser submetido, primeiro,
a urna endoscopia digestiva alta com múltiplas biopsias duode-
nais. Aspirados e citologia esfoliativa também são empregados.
No caso de uma história sugestiva de colite, a colonoscopia é o
método de escolha. Alguns estudos mostraram que a retossig-
moidoscopia flexível deixa de diagnosticar até 33% dos casos
de colite por citomegalovírus; entretanto, novas avaliações vol-
taram a defender a retossigmoidoscopia flexível como a abor-
66 Capftulo 6 I Aparelho Digestivo e AIDS

dagem mais racional e econômica para esses casos. Durante a

colonoscopia ou retossigmoidoscopia, mesmo se a mucosa tiver
• Estrongiloidíase
um aspecto normal, múltiplas biopsias aleatórias são colhidas Embora endêmica no Brasil, não é tão frequente quanto seria
na tentativa de isolar um agente especifico. Os mais frequen- esperado em pacientes com AIDS. A dor abdominal é do tipo
temente encontrados são: citomegalovírus, Criptosporidium, cólica ou queimação epigástrica, sendo confundida com doença
Mícrosporidium e micobactérias. Na dúvida quanto à origem cloridropéptica. Outras manifestações incluem náuseas, vOmi-
da di arreia, prefere-se começar a investigação com a endoscopia to, diarreia (podendo evoluir com má absorção) e eosinofilia
digestiva alta, deixando a colonoscopia ou retossigmoidoscopia significativa. Nos casos de invasão pulmonar, durante o ciclo
flexível como exame seguinte, se necessário. da doença, caracteriza-se a síndrome de Lõffler com sintomas
Pode ser frustrante para o médico e para o paciente chegar respiratórios. O exame de fezes (Baermann-Moraes) permite
ao final desse ciclo diagnóstico sem conseguir determinar a a identificação do parasito. O tratamento é com tiabendazol
causa da diarreia. Essa é a realidade dificil da AIDS e que não VO 30 a 50 mglkg no 1.0 dia, seguido de 500 mgldia durante 3
deve ser vista como uma falha. A terapêutica sintomática com semanas. A segunda opção é o albendazol400 mgldia durante
loperamida, difenoxilato, elixir paregórico e, recentemente, o 7 dias, repetindo-se o esquema após 15 dias.
rac:ecadotril é útil na diminuição do número de evacuações e
do volume hidreletrolítico expoliado. O octreotfdio subcutâneo • Citomegalovírus (CMV)
pode ser eficiente em casos graves e refratários. Dietas especiais,
sem lactose e com pouca gordura, são instituídas para recupe- ~ o principal agente responsável pelas colites, chegando a
ração nutricional do paciente, sendo necessária a nutrição pa- 67% dos casos. Também pode causar úlceras duodenais, ente-
renteral nos casos mais graves. rites e perfurações ileais. Na doença colônica, a apresentação
Caso a diarreia persista por mais 4 semanas, um novo ciclo varia desde o aspecto normal da mucosa, passando por microul-
diagnóstico é iniciado com exames de fezes e estudo endoscó- ceraçôes "em botão", até a forma mais grave, com ulcerações
pico. A repetição do ciclo aumenta sensivelmente as chances profundas e confluentes. A diarreia vem acompanhada de febre
de isolamento do agente causal, o que é vantajoso para o pa- baixa (até 3s•q e dor abdominal. Descompressão abdominal
ciente, pois permite um tratamento específico, com resultados dolorosa pode ser encontrada na colite por CMV. A biopsia co-
mais alentadores. lonosc:ópica, mesmo em mucosa aparentemente normal, pode
O Quadro 6.3 mostra as principais etiologias da diarreia em fornecer o diagnóstico. Casos extremos de infecção co!Onica
pacientes HIV-positivos. pelo CMV podem se apresentar como formas pseudotumorais
Fatores sazonais, geográficos e de risco influenciam na pre- com diagnóstico de certeza apenas através do anatomopatoló-
valê.ncia de cada agente. Os linfomas de delgado estão, frequen- gico. O tratamento é feito por via parenteral com ganciclovir
temente, associados à icterícia obstrutiva por acometimento da 5 mglkg/BID por 14 a 21 dias, sendo o foscarnet, 90 mglkgl
região periampular. Já o sarcoma de Kaposi responde, princi- TIO por 14 a 21 dias, a 2.' opção. A recorrência acontece em até
palmente, pelos casos de doença orificial (proctites). A into- 9 semanas, devendo-se, no retratamento, utilizar uma dose de
lerância à lactose, em fases mais avançadas da AIDS, é uma manutenção (metade da dose inicial) por mais 21 dias.
importante condição a ser lembrada, podendo ser decorrente
do efeito citopático do próprio HIV sobre a mucosa intestinaL • Adenovírus
O diagnóstico diferencial com pancreatopatias é essencial em
pacientes com precedente de alcoolismo. Tem sido descrito como causa de diarreia em padentes adul-
tos imunossuprimidos e em crianças normais. A biopsia co-
Iônica exibe achados hístopatológicos diferentes daqueles da
colite por CMV. Até o momento, o suporte clínico é a única
- - -T opção terapêutica.
Quadro 6J causas de diarreia em paàentes com AIDS
• Herpes simplex
lnt•stino d•lgaclo Intestino grosso Outras
Causa importante de proctites na AIDS, levando a diarreia,
Strongylokks Citomegalovirus Pancreatite hematoquezia, tenesmo e dolorosas úlceras perianais. Essas
Cryptosporidium Cryprosporidium lntoler3nda àlactose ulcerações são simila.res àquelas induzidas pelo CMV, porém
M/crosporldium MAJ• Drogas a biopsia permite o diagnóstico diferenciaL Nos casos de cons-
/sosporo bel/i Ml'• Unfomas tipação intestinal e manifestações neurológicas, o Herpes sím-
Shlgel/a Clostridium difflcile Sarcoma de Kaposi plex é o principal agente suspeito. O tratamento é realizado
Salmonella Histoplasma com aciclovir 200 a 800 mgldia VOou com foscarnet 40 mgl
Compylobocrer Campylobocrer kg!IV/TID por 21 dias.
Giard/o Iomb/ia Adenovírus
Entamoeba Cyclospora • Cryptosporidium
Cycknporo Herpes simplex
Promove uma diarreia liquida com perda de 1 a 20 t por
HIV (n Pneumocysôs dia, dor abdominal, anorexia, flatulência, náuseas, vômito, fe-
Gicrd/o lambl;o bre, mialgia e eosinofilia. ~comum a queixa de dor abdominal
Enromoebo e diarreia logo após a alimentação. Pode ocorrer esteatorreia,
HIV In má absorção da o-xilose e vitamina B12• O exame de fezes revela
oocistos, muco, sangue e leucócitos. Não raramente se associa
•MycobocttricJm avium.Jn troc~JAJIOJY.
••Mycobocttrium tu~uiOJiJ. à doença da árvore biliar. Recentemente, o tratamento com pa-
romomicina 500 a 750 mg VO, de 6/6 h, por 14 a 28 dias, tem

alcançado resultados favoráveis. Em fase de experimentação,
estão a azitromicina e a atovaquona. O octreotídio, embora
não atue sobre o agente, melhora parcialmente a diarreia (50 a
500 mcg SCffiD/por 48 h).
• Microsporidium
Parasito intracelular obrigatório, tem sido reconhecido mais
frequentemente como agente causal de diarreia em pacientes
com AIDS. As duas espécies associadas à doença entérica são
a Enterocytozca bieneusi e a Septata intestinalis. Esta última
espécie infecta os macrófagos da lâmina própria e sofre disse-
minação por via portal até os rins, sendo os seus esporos en-
contrados na urina. A maior eficácia diagnóstica é obtida com
a microscopia eletrônica de amostras do delgado. O albendazol,
400 mg/VO/BID por 28 dias, reduz a diarreia e promove ganho
de peso em alguns pacientes.
• lsosporíase
As fezes são líquidas, ocorrendo esteatorreia e eosinofilia em
cerca de 15% dos casos. O exame de fezes identifica os oocis-
tos. Há boa resposta ao uso de sulfametoxazcl-trimetoprima
(SMX-TMP) na dose de75 a 100 mglkgldiade SMX, QID, por
10 dias, seguido por 3 semanas da mesma dosagem BID. As re-
cidivas são frequentes e demandam manutenção com 800 mg
de SMX e 160 mg de TMP diariamente. Deve ser associado o
ácido follnico, 5 a 10 mg VO/MID.
• Cyclospora spp.
A Cyclospora spp. é um protozoário responsável por muitos
casos de diarreia crônica em pacientes com AIDS. Seus oocis-
tos podem ser detectados em amostras frescas de fezes. Em
geral, os pacientes predispostos têm contagem de células CD4
< 100 céls./mm 3 • A espécie C. cayetanensis é causa importante
de diarreia crônica na Argentina. Os derivados imidazólicos
(metronidazol250 mg VO/TID- 10 dias e secnidazol 1 g VO/
MID - 3 dias) podem ser usados no tratamento.
• Shigella e Campylobader
Na shigelose, a diarreia é de pequeno volume, sanguinolenta,
com muco, cólicas, tenesmo e febre alta na metade dos casos.
Precedendo o quadro diarreico pelo Campylobacter, podem
ocorrer febre, mialgia, astenia, 18 a 24 h antes dos sintomas in-
testinais. Antidiarreicos que diminuem o peristaltismo devem
ser usados com cuidado, pois há risco de invasão da mucosa
e dilatação tóxica do cólon. O tratamento com quinolonas é
eficaz para os dois agentes. Ciprofloxacino, 500 mg VO/BID
por 10 dias.
• Salmonella
Apresenta-se com febre, dor abdominal, cólicas e diarreia.
Em alguns pacientes HIV -positivos, pode ocorrer bacteriemia
por Salmonella sp., mesmo antes de preencherem critérios clí-
nicos para o diagnóstico de AIDS. O tratamento é feito com
ampicilina, sulfametoxazcl-trimetoprima ou ciprofloxacino.
• Giardíase e amebíase
Existe predominância de cólicas, flatulência e diarreia cícli-
ca, ou seja, com períodos de melhora espontânea relacionados
Capitulo 6 I Aparelh o Digestivo e AIDS 67
com o ciclo vital do parasito. Os casos graves cursam com dor
abdominal, sangramento intestinal, má absorção de vitaminas
e proteínas, podendo chegar à desnutrição. A retocolite é fre-
quente na amebíase. Os locais extraintestinais que podem es-
tar acometidos pela Entamoeba são fígado, pleura, pericárdio
e cérebro. A giardíase pode ser detectada tanto no intestino
delgado quanto no grosso, em pacientes com AIDS. No trata-
mento da giardíase, utiliza-se o metronidazol250 mg VO, de
8/8 h, por 7 dias. Já a amebíase responde ao metronidazol na
dosagem de 750 mg VO, de 8/8 h, por 10 dias. O tratamento
deve ser repetido após 2 semanas para ambos os agentes. O
secnidazol apresenta-se como uma opção mais atual, 1,0 gldia
(dose única), repetindo-se após 1 semana.
• MICOBACTERIOSES
A tuberculose intestinal é principalmente ileocecal e pode
ocorrer em qualquer fase da AIDS, geralmente por reativação
de focos endógenos. Ao exame clínico, pode-se palpar uma
massa na região do ceco, e o paciente refere perda de peso
e sangramento reta!. Linfonodos mesentéricos são descritos
ao exame ultrassonográfico. O diagnóstico é feito pelo acha-
do do bacilo nas fezes ou através de biopsia colonoscópica da
lesão intestinal. O tratamento é o clássico preconizado para a
doença respiratória (isoniazida, rifampicina, pirazinamida),
observando-se relatos de resistência e hepatotoxicidade aos
medicamentos empregados. As micobactérias atípicas predo-
minam em fases mais avançadas da AIDS (CD4 :5 50/mmJ).
São encontradas no sangue, medula óssea, ffgado, linfonodos,
pulmão e trato gastrintestinal. Há febre persistente, sudorese
noturna, anemia, leucopenia, elevação de fosfatase alcalina,
emagrecimento, diarreia e sinais de má absorção. O diagnóstico
pode ser feito através de hemocultura, biopsia de medula óssea,
de linfonodos ou de lesões viscerais (principalmente no fíga-
do). Embora não exista um tratamento ideal, o esquema mais
difundido envolve: etambutol (1 ,2 gldia), clofazimina (100 mgl
dia), rifampicina (10 mg!kgldia), ciprofloxacino (500 a 750 mg
BID). Pode ser associado à amicacina 500 mg BID. A rifabu-
tina, 300 mgldia, é eficaz na profilaxia primária de pacientes
com CD4 < 100/mmJ.
A enteropatia pelo HIV deve ser considerada como possi-
bilidade diagnóstica nos casos de diarreia crônica, de grande
volume e sem outra etiologia identificável, após repetição exaus-
tiva dos testes diagnósticos. ~ altamente provável que algum
patógeno seja identificado se os testes forem repetidos ou con-
tinuados, o que favorece o paciente na medida em que permite
uma terapêutica específica. O HIV exerce um papel relevante
na gênese da diarreia crônica da AIDS; entretanto, novos agen-
tes serão certamente descritos com a evolução dos estudos. Na
enteropatia pelo HIV, a histopatologia demonstra alterações
inespecíficas, como atrofia parcial ou total das vilosidades, hi-
perplasia de criptas e aumento dos linfócitos intraepiteliais. O
teste da o -xilose, alterado nesses pacientes, torna a nutrição
enteral ineficaz, requerendo o suporte parenteral para correção
dos déficits porventura existentes. O aconselhamento dietético
é importante, devendo -se adotar uma dieta com baixos teores
de lactose e gordura. Antidiarreicos (loperamida, codeina) são
eficazes no controle da diarreia, e o octreotídio SC é reserva-
do para os casos refratários. A zidovudina pode ser eficaz em
68 Capftulo 6 I Aparelho Digest ivo e AIDS
doses elevadas (1,2 g/dia), embora seus efeitos colaterais sejam
limitantes dessa opção.
• Clostridium difficile
A ação de drogas antibióticas e quimioterápicas pode levar a
um desequilíbrio da flora intestinal, favorecendo o crescimen-
to de algumas cepas bacterianas, notadamente o Clostridium
difficile, que é um germe anaeróbio de alto poder invasivo e
produtor de toxinas responsáveis pela formação de pseudo-
membranas, caracterizando a chamada enterocolite pseudo-
membranosa. Acomete, com frequência, o reto, o cólon es-
querdo e, mais raramente, o intestino delgado. O diagnóstico
é confirmado pela associação dos resultados fornecidos por
biopsia, coprocultura, teste de aglutinação do látex e atividade
citotóxica. A vancomicina (250 a 500 mg QID VO, por 7 a 14
dias) é o tratamento de escolha. Mesmo com o tratamento, a
mortalidade atinge índices de IOa 30%.
• ÁRVORE BILIAR
O acometimento da árvore biliar, incluindo a vesícula, ocor-
re em fases mais avançadas da AIDS, geralmente com a conta-
gem de linfócitos CD4 < 100/mm3. Vários casos de colecistite
acalculosa e de colangiopatias são hoje atribuídos ao citomega-
lovírus, ao Cryptosporidíum (Pitlik, 1983), e aos Mycobacterium
avíum e Microsporidium. A vesícula biliar pode atuar como
reservatório desses agentes, perpetuando, assim, a patologia
biliar, que se manifesta tanto na forma de agressão imunoló-
gica quanto na citopatogenicidade direta do microrganismo.
Episódios de colecistite acalculosa também são descritos após
enterites por Salmone/la e Campylobacter. Linfomas da região
periampular (Prancha 6.1D) respondem por muitos casos de
obstrução biliar em pacientes com AIDS. O próprio HN exerce
seu efeito citopático sobre o epitélio ductal biliar, podendo gerar
uma inflamação crônica de caráter destrutivo, assumindo carac-
terísticas de doença co! estática. Também tem sido sugerido que
pacientes com HLA tipo DRw52a podem desenvolver um ata-
que imunológico ao epitélio biliar em resposta a um patógeno.
Enfim, vários são os mecanismos fisiopatogênicos postulados
para explicar a colangíopatia relacionada com a AIDS.
Dor no quadrante superior direito, febre (até 38,5°C) e ele-
vação significativa da fosfatase alcalina, embora inespedficas,
são as principais manifestações clínicas. A icterícia aparece em
cerca de 20% dos casos, e as transaminases podem estar discre-
tamente aumentadas. O exame ultrassonográfico mostra uma
vesícula de paredes espessadas, dilatada ou de aspecto normal.
A colecistite acalculosa deve ser considerada em todos os por-
tadores de AIDS que se queixam de dor do tipo biliar, sediada
no hipocôndrio direito, ou que apresentem um abdome agudo,
sob pena de se deixar o paciente evoluir para gangrena do co-
lecisto, perfuração e morte. A árvore biliar mostra-se alterada
em mais de 50% dos casos de colecistite acalculosa e, em me-
nor proporção, quando da ausência de patologia vesicular. O
espectro da chamada "colangíopatia relacionada com o HIV"
divide-se em 4 formas principais:
1. Estenose papilar: definida como um diâmetro de dueto
biliar comum de ± 8 mm, com ma.rcada retenção de con-
traste (> 30 min);
2. Calangite esclerosante (Prancha 6.1 C): caracterizada por
dilatações e estenoses focais dos duetos intra- e extra-he-
páticos. Outros elementos radiográficos podem diferen-
ciá-la da colangite esclerosante primária, como a presença
de délms no interior dos duetos e a lesão preferencial da
árvore esquerda;
3. Associação de estenose papila r e colangile esclerosante:
compartilha aspectos das duas primeiras formas e cor-
responde à maioria dos casos;
4. Estenoses longas coledocianas: são estenoses extra-hepáti-
cas, variando de 1a 2 em de extensão. A fisiopatología des-
sas estenoses ainda não está completamente elucidada.
A colangíopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
mostra anormalidades em at~ 8096 dos casos, além de permi-
tir a obtenção de materi.al para estudo hístopatológico, sendo
considerada padrão-ouro para a investigação de pacientes com
suspeita de doença do trato biliar relacionada com a AIDS. Um
método interessante que pode preceder a CPER, e com isso de-
terminar os pacientes que vão requerer uma propedêutica mais
invasiva ou uma colocação de prótese biliar, é a colecintigrafia
com Tc-99 DISIDA. Esse método é particularmente útil nos
pacientes com estado clínico precário e permite um diagnóstico
presuntivo com elevado grau de certeza. Os padrões principais
da colecintigrafia são:
1. Dilatação do dueto com estenose e retenção focal ou di-
fusa do marcador pelo parênquima;
2. Dilatação difusa da árvore biliar com retenção do mar-
cador pelo parênquíma hepático;
3. Retenção parenquímatosa do marcador sem anormali-
dades ductais.
A colecintigrafia também pode ser utilizada para monitorar
quantitativamente a resposta à intervenção terapêutica através
da depuração do marcador.
No que tange à terapêutica, cabe ressaltar a importância
da esfincterotomia endoscópica para alívio da sintomatologia
ãlgíca referida no quadrante superior direito. Obviamente, a
seleção de pacientes para esse procedimento deverá ser crite-
riosa, respeitando-se uma relação risco - beneficio favorável
~interessante notar que não há modificação do perfil bioqui-
mico hepático após a esfincterotornia, permaneoendo os valores
elevados de fosfatase alcalina.
A colecistectomia é o tratamento de escolha para os casos
de colecistite (mesmo acalculosa), em função da capacidade de
·reservatório" de agentes oportunistas da vesícula biliar.
Outras medidas que podem ser empregadas são a dilatação
biliar com balão, colocação de endopróteses, quimioterapia
para os linfomas e a utilização de ácido ursodesoxicólico. O
tratamento específico para agentes oportunistas é dificultado
pela inoperância do sistema imunológico, já bastante expres-
siva nessa fase da doença.
• F[GADO
Alterações bioquúnícas hepáticas são muito frequentes na
AIDS, quase sempre assintomáticas. O grande aporte sanguíneo
e a presença de células do sistema reticuloendotelial conferem
ao figado o status de "janela privilegiada" na detecção de mor-
bidades sistêmicas da AIDS. O figado é um local potencial pa.ra
remoção de células circulantes infectadas pelo HIV, replicação
vira! (utilizando as células de Kuplfer, endotélío sinusoidal e
hepatócito), coinfecção com outros vírus hepatotrópicos, in-
fecções oportunlsticas e neoplasias.
O Quadro 6.4 resume as principais afecções hepáticas na
AIDS.
 -· -·
Capitulo 6 I Aparelho Digestivo e AIDS 69

Quadro 6.4 Etiologia da doença hepática em pacientes comAIDS Quadro 6.5 HIV e vírus hepatotrópicos

Vfrus HIV HIVxVírusA Não há evidência de interação no rurso dinico dessas

Hepatites A. B, C. O, E, G infecções

Citomegalovírus HIVxVírusB Aumento da replicação do vírus B

Herpes simplex Aumento do risco de cronificação da hepatite por
Herpes-zoster vírus 8
Adenovírus Redução do dano hepático nos portadores crônicos
Epstein-Barr Resposta reduzida ao alfa-ínterferon
Resposta reduzida à vacinação
Fungos Cryptococcus neoformons
Histoplasma copsulotum Reativação do vírus 8, mesmo n a ausência do HbeAg

Condida albicons HIVxVírusC Aumento da virem ia na hepatite crônica

Coccidioides immitis Maior fibrose hepiltica
Pneumocystis carinli Aumento da transmissão vertical do vírus C

Bactérias Mycoóacterium tuberculosis Evolução mais rápida para a cirrose(?)

Mycobocterium avium-intracellulare HIVxVírusO Pior evolução da coínfecção (vírus B +O)

Mycobocrerium xenopi Perda do efeito inibitório do vírus delta sobre a
Mycoóacterium konsosil replicação do vírus B
Rochalimaea quinrana
HIVxVírusE Aumento do risco de insuficiência hepiltica fulminante
Protozoários Toxop/osmo gondii em grávidas

Lelshmonio HIVxVírusG Interação similar à descrita para o vlrus C

Neoplasias Sarcoma de Kaposi

Linfoma de Hodgkin
Unfoma não Hodgkin

Outras Hepatite granulomatosa • Citomegalovírus (CMV)

Hepatotoxiddade por drogas
Exerce seu efeito citopático principalmente sobre as células
de Kupffer e endotélio sinusoidal, que expressam o receptor
CD4 em sua superfície. Essas células atuam como reservatório e
local de replicação do HIV. Também os hepatócitos, embora em
menor escala, podem servir de albergue para o HIV, como pro-
vam estudos imuno-histoquímicos e de hibridização in situ.
~ frequentemente encontrado em biopsia hepática de pa-
ciente com AIDS. Pode infectar o parênquíma hepático e tam-
bém a árvore biliar, mas sempre como parte de uma doença
sistêrnica. A hepatite pelo CMV é, em geral, assintomática, em-
bora a histologia seja compatível com um quadro agudo, evi-
denciando degeneração hepatocitária, necrose e regeneração.
Podem estar associados infiltrados neutrofílicos, linfocíticos e
granulomas. Algumas inclusões nucleares possuem um halo
claro circunjacente, dando às células o aspecto clássico de "olho
de coruja". A presença do CMV pode ser confirmada pores-
tudos irnuno-histoquímicos, hibridização in situou cultura. O
tratamento é feito com ganciclovir (5 mg/kg/IV/BID, por 14 a
21 dias) ou foscarnet (90 mglkg/IV/TID, por 14 a 21 dias).

• HEPATITES A, 8, C, O, E, G
A história natural das hepatites crônicas virais é alterada
pela coinfecção com o HIV. Os índices de fibrose hepática e as
manifestações clínicas da doença hepática desenvolvem-se mais
rapidamente. Um tratamento seguro e virologicamente ativo da
coinfecção vírus B/HIV pode ser alcançado através de terapias
antirretrovirais contendo larnivudina e/ou tenofovir. Em rela-
ção à coinfecção vírus C/HIV, alguns autores têm descrito um
processo acelerado de fibrose hepática quando da existência de
hepatopatia crônica ativa pelo vírus C. Entretanto, na maioria
dos casos, a terapêutica antirretroviral representa a mais bené-
fica intervenção inicial. A terapêutica específica contra o vírus
C deveria ser reservada para aqueles pacientes que atingissem
a supressão do HIV -RNA e uma restauração da atividade imu-
nológica, ou seja, linfócitos CD4+ > 350 céls./mm3 •
O Quadro 6.5 sintetiza as interações entre HN e vírus he-
patotrópicos.
• Herpes simplex
Também atuando de forma sistêrnica, produz lesões na cáp-
sula e no parênquíma hepático. São lesões amareladas, com
focos hemorrágicos, podendo atingir até alguns centímetros.
O diagnóstico é feito com irnuno-histoquímica ou cultura. Aci-
clovir, 200 a 800 mg VO, 5 vezes/dia, por 14 a 21 dias, é uma
boa opção terapêutica, embora a medicação parenteral seja ne-
cessária em muítos casos.
• Adenovírus
Geralmente é achado de necropsia, estando associado a ne-
crose hepatocitária extensa e hemorragias. Tem maior impor-
tância na população pediátrica. A microscopia eletrônica e téc-
nicas de irnuno-histoquímica são utilizadas para o diagnóstico.
Não existe tratamento específico até o momento.
70 Capitulo 6 I Aparelho Digestivo e AIDS
• Epstein-Barr
Tem sido associado a hepatite crônica ativa em crianças com
AIDS. Pode induzir o aparecimento de doenças linfoprolifera-
tivas. Detecção imuno-histoquímica e hibridização in situ são
úteis no diagnóstico. O tratamento é dirigido para as compli-
cações.
• Cryptococcus neoformans, Histoplasma
capsulatum (Prancha 6.1E), Candida albicans
e Coccidioides immitis
São, ocasionalmente, descritos como agente.s de doença he-
pática. A resposta inflamatória é do tipo granulomatosa, com
granulomas malformados e com poucas células. Conquanto os
microrganismos possam ser vistos na coloração por hematoxi-
lina-eosina, outras colorações especiais são importantes (p. ex.,
PAS com diástase e Grocott). O uso de zidovudina e gancidovir
pode levar a uma neutropenia grave e favorecer o aparecimento
de abscessos por Aspergillus sp.
Como são doenças sistêmicas, o diagnóstico pode ser feito a
partir de secreções pulmonares, líquido cerebroespinal, exames
sorológicos e aspirado de medula óssea. Entretanto, a biopsia
hepática é necessária em muitos casos e, de preferência, sob
visão laparoscópica. O fluconazol (200 a 400 mg!VO/dia) e a
anfotericina B (0,5 a 1 mg/kg/IV/dia) são boas opções terapêu-
ticas. Fatores estimuladores de colônias de granulócitos devem
ser considerados nos casos de neutropenia grave.
• Pneumocystis carinii
Patógeno eucarionte, foi inicialmente descrito como sendo
um protozoário; entretanto, as últimas revisões o classificam
como fungo. Isso se deve, entre outras características, à simi-
laridade do material genético (inclusive DNA mitocondrial)
desse agente com os basidiomicetos. Sua identificação como
causa de doença extrapulmonar é cada vez mais frequente. O
envolvimento hepático ocorre, em muitos casos, associado à
nebulização profilática com pentamidina, que induziria a dis-
seminação do Pneumocystis. A histologia da doença no fígado
é similar à do pulmão, com um exsudato eosinofilico, fraca
atividade inflamatória e aglomerados de microrganismos. Não
existem alterações bioquímicas sugestivas da infecção, sendo a
biopsia responsável pelo diagnóstico da doença hepática. O tra-
tamento é realizado com sulfametoxazol-trimetoprima (15 mgl
kg!TID por 21 dias VO ou IV).
• Toxoplasmose
Apresenta caráter sistêmico, sendo a forma cerebral mais
grave do que a hepática. Pode ser achado ocasional de biopsia.
O uso de pirimetamina (50 a 100 mg!VO/dia) e sulfadiazina
(1 a 1,5 gNO/QID) é útil na doença hepática.
• Leishmaniose
A leishmaniose víscera! é relativamente frequente em pa-
cientes com AIDS. Febre, queda do estado geral e esplenome-
galia são características da maioria dos casos. Também lesões
gástricas têm sido descritas com relativa frequência, como acha-
do endoscópico. O aspirado de medula óssea permite a iden-
tificação das leishmânias. A resposta ao tratamento com anti-
moniais pentavalentes e pentamidina é precária.
• Micobacteriose
~a infecção mais comumente diagnosticada por biopsia he-
pática em pacientes com AIDS. A reativação de focos latentes do
Mycobacterium tuberculosis ocorre em fases precoces da doen-
ça, e o aumento de linfonodos do hilo hepático pode provocar
obstrução biliar. Já as mico bactérias atípicas {Prancha 6.1 F)
acometem o fígado em fases tardias de imunodepressão (CD4
$; 100/mm3). O paciente encontra-se febril, emagrecido, com
sudorese noturna, hepatomegalia, elevação de fosfatase alcalina
e, às vezes, discreta elevação de transaminases.
Em se tratando do Mycobacterium tuberculosis (Prancha
6.1G), a biopsia hepática revela granulomas bem formados
e, geralmente, com poucos bacilos. Granulomas pequenos e
malformados são sugestivos de infecção pelo Mycobacterium
avium. Não se observa necrose caseosa nesses granulomas. Es-
tudos comprovam que a histologia é mais sensível do que a cul-
tura em detectar micobactérias no tecido hepático; entretanto,
a cultura pode ser positiva mesmo na ausência de granulomas
e bacilos à histologia, o que torna a sua execução indispensá-
veL Pacientes febris, com biopsia de medula óssea negativa,
revelam, ao exame histológico do figa do, micobactérias em até
33% dos casos.
O tratamento do Mycobacterium tuberculosis no figado obe-
dece aos princípios da doença pulmonar (isoniazida, rifampi-
cina e pirazinamida, podendo ser associado o etambutol ou a
estreptomicina). Os esquemas para tratamento do Mycobacte-
rium avi um são prolongados e têm posologia empírica (clari-
tromicina, etambutol e clofazimina, podendo ser associada a
ciprofloxacino). A febre pode levar semanas para desaparecer,
mesmo após início do tratamento.
• Peliose hepática
Nos pacientes com AIDS, geralmente é secundária à disse-
minação sistêmica do agente da angiomatose bacilar (um bacilo
gram-negativo denominado Rocha/imaea quintana). Entretan-
to, nem todos os casos de peliose hepática podem ser atribuídos
a esse agente, e pacientes HIV-negativos também desenvolvem
peliose hepática. Histologicamente, a doença é caracterizada por
múltiplos cistos pequenos, 1 a 2 mm de diâmetro, preenchidos
por sangue, associados a um estroma fibromixoide, contendo
poucas células inflamatórias, capilares e "ninhos" de material
granuloso, que podem corresponder aos bacilos (semelhantes
às riquétsias). Alguns autores sugerem uma provável associação
do agente com a doença da arranhadura do gato, embora novos
estudos microbiológicos sejam necessários para estabelecer o
real papel da Rochalimaea quintana na peliose hepática. Eri-
tromicina é o tratamento de escolha, e a regressão espontânea
das lesões hepáticas também já foi descrita.
• Sarcoma de Kaposi (SK)
~ a neoplasia hepática mais frequentemente encontrada em
necropsias de pacientes com AIDS. As lesões viscerais são, em
geral, assintomáticas e acompanham cerca de 30% dos casos de
SK cutâneo (Figura 6.1). Fígado, intestinos e pulmões podem ser
o local primário da doença. De uma malignidade rara e indolente
em pacientes imunocompetentes, o SK assume um comporta-
mento agressivo nos pacientes com AIDS. O exame laparoscó-
pico permite a biopsia hepática dirigida de lesões violáceas ou
acastanhadas, subcapsulares, cuja histologia revela nódulos he-
morrágicos afetando, inclusive, os tratos portais. A quimioterapia
sistêmica tem melhor resultado em fases precoces da doença.

• Linfomas
O linfoma não Hodgkin é o predominante, sendo de alto
grau e de cBulas B. O envolvimento extranodal e a doença difu-
sa são a regra no paciente com AIDS. Alguns casos de acometi-
mento primário do f!gado são relatados. A doença de Hodgkin,
embora menos frequente, também é descrita no f!gado, apre-
sentando comportamento agressivo tanto do ponto de vista
histológico quanto clínico. Os e.squemas clássicos de quimio-
terapia são utilizados e produzem resultados piores do que na
população soronegativa para o HIV.
• Drogas e hepatotoxicidade
Vários agentes farmacológicos utilizados pelos pacientes
com AIDS são hepatotóxicos. Cerca de 10% desses pacientes
apresentarão algum tipo de complicação hepática secundária ao
uso de medicamentos. Os principais achados da doença hepá-
tica induzida por drogas são: esteatose, colestase, granulomas,
fibrose, sobrecarga de ferro transfusão-dependente, necrose he-
patocelular e insuficiência hepática fulminante. As drogas que
merecem maior vigilância são zidovudina, didanosina, isonia-
zida, cetoconazol, sulfametoxazol-trimetoprima, pentamidina,
difenil-hidantoína e rifampicina.
A entidade "hepatite granulomatosa" (quando nenhum
agente potencial é identificado) ainda é alvo de calorosas dis-
cussões. Uma resposta granulomatosa ao próprio HIV já foi
postulada como responsável pelo desencadeamento do quadro
(Prancha 6.1 H).
• PANCREAS
Estudos de necropsias revelam lesões pancreáticas em cerca
de 10% dos pacientes com AIDS. Alcoolismo e uso de drogas
injetáveis foram os principais fatores de risco nessa população.
A doença pancreática desenvolve-se a partir de infecções, neo-
plasias, medicamentos e outras condições relacionadas com a
AIDS. O diagnóstico diferencial dessas manifestações inclui as
seguintes entidades.
• Hiperamilasemia e panaeatite aguda
A hiperamilasemia sem pancreatite é achado relativamente
frequente na AIDS e pode ser secundária à insu.fici~ncia renal
(nefropatia associada a AIDS), macroamilasemia (imunocom-
plexos circulantes) e hiperamilasemia salivar (doença da paróti-
da). A pancreatite aguda é mais comum entre os pacientes inter-
nados, em estado grave e sob ação farmacológica constante.
O quadro agudo é caracterizado por dor em faixa no an-
dar superior do abdome, náuseas, vômito, elevação de amilase
(não obrigatória) e, mais tardiamente, da lipase. A tomografia
computadorizada pode evidenciar o edema pancreático e a he-
terogeneidade do tecido peripancreático. As características ul-
trassonográficas da pancreatite aguda nos pacientes com AIDS
são similares àquelas dos pacientes não infectados pelo HIV.
Entretanto, em pacientes com AIDS, o figado e os rins podem
ser mais ecogênicos, tornando o pâncreas relativamente hipo-
ecog~nico, o que acarreta o diagnóstico errôneo de pancreatite
em alguns pacientes. O reconhecimento precoce de um episó-
dio grave de pancreatite aguda demanda cuidados intensivos,
sendo o APACHE li utilizado com frequência para esse fim,
Capitulo 6 I Aparelho Dige5tivo e AIDS 71
podendo ser recalculado durante a internação. O tratamento
da pancreatite aguda é principalmente suportivo e consiste no
emprego de analgésicos, reposição hidreletrolítica, suporte nu-
tricional e, eventualmente, antibióticos e antivirais. Os pacien-
tes devem ser monitorados para detecção dos sinais de falência
de múltiplos órgãos, como hipotensão, síndrome de angústia
respiratória, coagulopatia, insuficiência renal e sangrarnento
gastrintestinal. Também as complicações locais (pseudocisto
pancreático, abscesso e necrose) serão objeto de vigilância cons-
tante. As principais etiologias da pancreatite aguda relacionadas
com a AIDS estão listadas no Quadro 6.6.
• Esteatorreia
!:. definida como a excreção maior que 6 gldia para uma
dieta de 100 gldia de lipídios. No contexto da AIDS, é neces-
sária uma pesquisa exaustiva, em material fecal e biopsias de
mucosa intestinal, de agentes como Cryptosporidium, Myco-
bacterium avium, citomegalovírus e Microsporidium. Os dados
clínicos sugestivos de insuficiência pancreática incluem dolori-
mento e distensão abdominal, diabetes, alcoolismo e calcifica-
ções pancreáticas. Se a esteatorreia for de origem pancreática,
a histologia do intestino delgado e a prova da o-xilose serão
normais; caso contrário, tornar-se-á difícil determinar o meca-
nismo preponderante da má absorção. Em fases avançadas da
AIDS, a insuficiência pancreática pode originar-se da síntese
enzimática diminufda, secundária à desnutrição.
• Icterícia obstrutiva
Nas causas relacionadas com a AIDS, destacam-se: colangi-
te esclerosa.nte secundária e compressão biliar por sarcoma de
Kaposi e linfomas, envolvendo linfonodos periportais, duetos
biliares e cabeça do pâncreas. A colangite esclerosante, nesses
casos, está associada à infecção por citomegalovirus, Cryptos-
poridium, Mycobacterium avi um ou Microsporidium.
• Intolerância à glicose
Pode ser secundária à toxicidade da pentamidina. O acome-
timento pancreático maciço pelo sarcoma de Kaposi, embora
raro, também interfere no metabolismo da glicose. O próprio
HIV já foi responsabilizado por uma disfunção de cBulas beta,
das ilhotas de Langerhans, levando a um quadro de diabetes
dependente de insulina. Há estudos de engenharia genética em
andamento, visando à identificação de material genético do
HIV nos cromossomas das células beta do pâncreas.
T- - - -
Quadro 6.6 Principais etiologias da pancreatite
aguda relacionadas à AIDS
lnfe<:ções Cilomegalovírus Drogas: Oidanosina
Tt»<<pposmo gondii Pentamidina
Ctyproaxcus MOformons Sulfametoxazol·
Trimetoprima
Condido olblcons
Octreotldio
HIV(?)
----------------
Neoplasias Sarcoma de Kaposi e linfomas
72 Capitulo 6 I Aparelho Digestivo e AIDS
• Massa pancreática
Em função da localização retroperitoneal do pâncreas, torna-
se rara a detecção precoce de tumorações pancreáticas. Aliás,
essas tumorações podem nascer de uma lesão pancreática in-
trínseca, ser uma extensão direta de uma víscera adjacente, uma
metástase ou um linfonodo peripancreático. Em se tratando de
AIDS, todas as possibilidades devem ser consideradas.
O estudo radiológico de uma massa pancreática é feito atra-
vés da apreciação indireta dos seus efeitos sobre o intestino
adjacente. Uma ulceração duodenal pode representar exten-
são direta do processo, a estenose luminal uma compressão
extrínseca e o alargamento do arco duodenal traduz o cres-
cimento de uma massa em topografia de cabeça de pâncreas.
A ultrassonografia auxilia na distinção entre massas císticas e
sólidas, e a tomografia computadorizada identifica adenopatia
peripancreática e invasão de vasos adjacentes. Uma história clí-
nica de alcoolismo, dor abdominal e pancreatite sugere uma co-
leção pancreática aguda ou um pseudocisto como responsáveis
pela · massa• pancreática. A triade perda de peso, hiporexia e
icterícia progressiva indica um processo neoplásico que, no caso
de pacientes jovens com AIDS, pode ser um linfoma ou o sar-
coma de Kaposi. As infecções pancreáticas associam-se a febre,
sudorese noturna e leucocitose (que pode estar ausente). Geral-
mente, produzem massas heterogêneas e até dsticas. A erosão
de linfonodos retroperitoneais para o parênquima pancreático
é uma forma importante de disseminação do Mycobacterium
tuberculosis. O diagnóstico é tentado, inicialmente, em locais
periféricos, medula óssea e fígado. A biopsia pancreática diri-
gida por ultrassom deve ser realizada com absoluta segurança
em relação aos parâmetros de coagulação e condição clinica
do paciente. Os estudos histopatológico e microbiológico do
espécime colhido são de fundamental importância.
• Abscesso pancreático
O diagnóstico diferencial de uma massa pancreática dstica
envolve: coleção aguda, pseudocisto, necrose tu moral e abscesso
pancreático. Este último cursa com febre, episódios de sudo-
rese e calafrio, fadiga e perda de peso. O paciente com AIDS
pode não desenvolver leucocitose na presença de um abscesso.
A tomografia computadorizada é o exame de primeira escolha
para estudo de um abscesso pancreático. Infecções por mico-
bactérias e Aspergillus respondem por vários casos na AIDS,
sendo a disseminação sistêrnica uma constante.
Os abscessos pancreáticos na AIDS devem ser aspirados
sob controle ultrassonográfico e, quando necessário, realizar
drenagem externa com antibioticoterapia de amplo espectro
de cobertura.
• Pancreatite crônica
Pouco se sabe a respeito da pancreatite crônica relacionada
com a AIDS. Os pacientes com quadro de insuficiência pancreá·
tica e malabsorção, quando submetidos à colangiopancreato-
grafia endoscópica retrógrada (CPER), apresentam alterações
pancreatográficas em metade dos casos. Essas alterações são
compatíveis com formas crônicas de pancreatite e estão inti-
mamente relacionadas com a coexistência de colangite esde-
rosante secundária. Os achados de necropsia revelam fibrose
pancreática e estenoses do dueto pancreático principal.
A etiologia da pancreatite crônica relacionada com a AIDS
é bastante discutida. Estudos recentes mostram que o padrão
de toxicidade pancreática induzido por drogas leva a quadros
agudos, e não crônicos. Já as infecções oportunisticas são fre-
quentes nos pacientes com alterações pancreatográficas do tipo
crônicas. O Cryptosporidium, por colonização ascendente atra-
vés da papila, pode afetar os duetos biliares e pancreáticos. Ou-
tros agentes, como Candida, citomegalovírus eM ícrosporidíum,
também são potencialmente lesivos aos duetos pancreáticos,
promovendo a fibrose pancreática. Com base em achados pan-
creatográficos, alguns autores têm sugerido a denominação
"pancreatite esclerosante relacionada com a AIDs•, embora
novos estudos sejam necessários para melhor compreensão da
fisiopatologia do processo.
• Toxicidade pancreática induzida por drogas
Pentamídina ::) Usada no tratamento das infecções por
Pneumocystis carinii, é altamente lipofilica e acumula-se
no pâncreas. Causa lesão da cé.lula acinar pancreática as-
sociada a mecanismos imunológicos. Tanto a terapêutica
sistêrnica quanto o uso de aerossóis podem desencadear
a pancreatite aguda. Geralmente, o quadro se instala en-
tre o 6.• e o 21.• dia após início do uso. A pentamidina é
excretada pelos rins, e a insuficiência renal pode agravar
a sua toxicidade. A hiper ou a hipoglicernia precede o
quadro de pancreatite, que apresenta os sinais e sintomas
clássicos. O tratamento consiste em suspensão da penta-
midi.na, analgésicos e hidratação parenteral. A resolução
do quadro leva cerca de 2 semanas. O metabolismo da
glicose deve ser acompanhado de perto nos pacientes em
uso de pentamidina, visto que a hipoglicemia pode ter
consequências catastróficas para esses pacientes.
Sulfametoxazol-trimetoprima ::) A pancreatite desenvolve-
se em torno do 7.• dia de tratamento, assumindo a forma
edematosa na maioria dos casos. A interrupção do me-
dicamento promove o alfvio dos sintomas em 3 dias. Pa-
cientes com algum grau de insuficiência renal encerram
pior prognóstico e têm risco de hipoglicemia grave.
Dídanosina::) Cerca de 2% dos pacientes em uso desse me-
dicamento irão desenvolver pancreatite. Geralmente, é
associada à zidovudina no tratamento espedfico anti-
HN. Pode desencadear hiperarnilasernia assintomática, e
a pancreatiteocorre entre a 6.• e a 24.• semana após início
do tratamento. São episódios graves de pancreatite, com
evolução para óbito em I0% dos casos. A didanosina deve
ser descontinuada já na detecção da hiperamilasetnia, po-
dendo demorar até 2 semanas para resolução do quadro
clínico. Os principais fatores de risco para desenvolvi-
mento de toxicidade pancreática são episódios prévios
de pancreatite, altas doses de medicamentos, baixa con-
tagem de linfócitos CD4 e estado geral debilitado.
Octreotfdío ::) Análogo da soma tostatina, tem sido usado
para tratamento de diarreias graves e refratárias em pa-
cientes com AIDS. Relatos apontam como de 48 h o inter-
valo médio entre o uso da medicação e o estabelecimento
da pancreatite. Embora não haja consenso, acredita-se
que o octreotídio iniba a secreção ductal pancreática, di-
minuindo o fluxo e levando à obstrução subsequente. A
suspensão da droga e a hidratação parenteral generosa
são os principais pontos do tratamento.
• Peritônio
A doença peritoneal nos pacientes com AIDS representa, em
geral, uma extensão da doença gastrintestinal. A diferenciação
entre doenças de natureza cirúrgica e aquelas que demandam

tratamento clinico é bastante complexa na AIDS. A imunossu-
pressão favorece as apresentações atípicas das infecções opor-
tunísticas, dificultando o diagnóstico. Os principais quadros
peritoneais na AIDS são dicutidos nos tópicos a seguir.
• Abscesso peritoneal
A clínica compreende febre, sudorese, fadiga, sensibilidade
abdominal localizada, às vezes uma massa palpável e leucocitose
com neutrofilia. Em se tratando de pacientes com AIDS, a febre
e a leucocitose podem estar ausentes. Métodos de imagem (ul-
trassom, tomografia computadorizada e ressonância magnética
nuclear) podem mostrar uma massa heterogênea, com níveis
hidroaéreos, deslocamentos viscerais e linfadenopatia. Os prin-
cipais agentes etiológicos são micobactérias, citomegalovírus,
Aspergillus, Histoplasma capsulatum, Candida, Encepha/itozo-
on cuniculi e Nocardia brasiliensis. Para isolamento do agente,
recomenda-se a aspiração percutânea guiada por ultrassom.
O tratamento baseia-se no principio do esvaziamento da(s)
loja(s), embora a disseminação seja frequente e a terapêutica
antimicrobiana, indispensável.
• Massa peritoneal
As principais causas de massa peritoneal na AIDS são vis-
ceromegalias, linfadenopatias, neoplasias (sarcoma de Kaposi
e linfomas), hemorragias encistadas, pseudocisto pancreático e
abscessos. A propedêutica é iniciada com métodos de imagem
para esclarecimento da natureza e provável etiologia da "mas-
sa". O diagnóstico definitivo é firmado pela histologia e análise
microbiológica do material colhido diretamente da lesão.
• linfadenopatia peritoneal
~geralmente associada a febre, emagrecimento e fadiga. As
principais causas na AIDS são as micobacterioses e os linfomas;
entretanto, fungos e vírus também devem ser pesquisados. A
tomografia computadorizada é excelente exame para avaliação
da linfadenopatia abdominal. Caso não exista um linfonodo pe-
riférico acometido, nem infiltração da medula óssea ou mesmo
lesões hepáticas, pode-se tentar uma biopsia direta de linfonodo
abdominal guiada por tomografia computadorizada, ou lapa-
roscopia. A linfangiografia é raramente útil no diagnóstico.
• Ascite
As principais causas de ascite relacionadas com a AIDS são
hipoalbuminemia (desnutrição), linfomas, nefropatia pelo HN
(com sindrome nefrótica) e infecções oportunlsticas indutoras
de peritonites crônicas exsudativas.
Os sinais e sintomas da ascite vão depender do volume de
liquido acumulado, variando desde quantidades só detectadas
com métodos de imagem até volumes maiores, que requerem
paracentese de alivio. Em todos os casos, o liquido ascítico é
colhido para exame bioquímico, citológico e microbiológico
(indispensável em pacientes febris).
Por convenção, o liquido ascítico é classificado como exsu-
dato quando contém mais de 3 gldl de proteina, e como tran-
sudato quando contém menos de 3 gldl. Outras características
do exsudato são a alta concentração de lactato-desidrogenase e
um baixo gradiente soro-ascite de albumina. Como exemplos
de condições clínicas que podem gerar uma ascite do tipo exsu-
dato, citamos: neoplasias, doenças granulomatosas, pancreatite,
rnixedema e vasculites. Já o transudato aparece em situações
Capitulo 6 I Aparelho Digestivo e AIDS 73
como a cirrose, a insuficiência cardfaca e a hipoalbuminemia.
A biopsia laparoscópica, ou com guia radiológico, do omen-
to ou peritõnio, pode ser diagnóstica em pacientes com AIDS
que desenvolvem ascite exsudativa e cujo exame do liquido
mostrou-se inconclusivo.
• Peritonite
Febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão, descompressão
abdominal dolorosa, distensão e defesa abdominal são sinais e
sintomas que podem ser encontrados em pacientes com perito-
nite. Os ruídos hidroaéreos diminuídos ou ausentes represen-
tam paralisia e/ou distensão importante de alças e até isquemia
da parede intestinal. Nos pacientes com AIDS, a resposta infla-
matória à irritação peritoneal é, geralmente, atípica, atenuada
e tardia. A concomitância de infecções oportunísticas extra-
abdominais pode modificar a apresentação clinica de uma pe-
ritonite. Os principais agentes etiológicos relacionados com a
peritonite crônica na AIDS estão listados no Quadro 6.7.
Os sinais radiológicos que chamam a atenção para doença
abdominal importante são o pneumoperitônio, a imagem da
"impressão digital" na parede das alças, a perda das haustrações
colônicas e a presença de ar na parede intestinal e sistema por-
ta. Os achados compatíveis com obstrução intestinal incluem
dilatação proximal, múltiplos níveis hidroaéreos e ausência de
ar na ampola reta!. A perfuração intestinal (com contamina-
ção por gram-negativos e anaeróbios) e a peritonite piogênica
requerem laparotomia após estabilização hemodinâmica do
paciente. Mesmo com o atendimento adequado, esses casos
exibem elevadas taxas de mortalidade.
Nos pacientes com AIDS, ocorre pouca mobilização de leu-
cócitos para o fluido ascítico, inclusive nos quadros agudos de
peritonite. Nos casos crônicos, como na tuberculose, os linfó-
citos predominam e o liquido ascltico deve ser cultivado para
micobactérias e fungos. Também é relatada a ocorrência de pe-
ritonite bacteriana espontânea (PBE) em pacientes com AIDS,
sem perfuração intestinal e com pequenos volumes de liquido
ascítico. Os fatores de risco para PBE são a baixa concentração
de proteina no liquido ascítico, a imunodepressão e a debilidade
do quadro clinico. A infecção é, geralmente, monomicrobiana e
os principais agentes são Escherichia co/i, Klebsiella e Streptococ-
cus. Na AIDS em particular, existe um risco aumentado de PBE
por Salmonel/a. O tratamento é clinico, com antibioticoterapia
sistêmica (cefotaxima, ceftriaxona ou ciprofloxacino ).
O diagnóstico diferencial de um paciente com AIDS com
suspeita de peritonite deve ser feito, principalmente, com pan-
creatite, pseudo-obstrução colônica, megacólon tóxico e absces-
so peritoneal. As causas mais prevalentes de laparotomia de ur-
gência em pacientes com AIDS são expostas no Quadro 6.8.
Por último, salientamos o comportamento agressivo das
neoplasias gastrintestinais na AIDS, com rápida disseminação
na cavidade abdominal. Cerca de 95% desses tumores são lin-
fomas não Hodgkin e sarcoma de Kaposi, sendo o carcinoma
------------------T------------------
Quadro 6.7 Causas de peritonite crônica relacionadas à AIDS
Mycobacteríum tubercu/osís Aspergilus fumigorus
Mycobacterium ovlum-ínrrocel/ulore Condido o/bicons
Encepholltozoon cunicu/í Pneumocystis corinii
Toxop/asmo gondii Cryptococcus neoformans
74 Cap itulo 6 I Aparelho Digestivo e AIDS

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 7 Parasitoses Intestinais
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• INTRODUÇÃO
Fatores comportamentais, geográficos, socioeconômicos,
culturais e imunológicos são de grande relevância na ocorrên-
cia de doenças causadas por parasitos intestinais. Abordare-
mos neste capitulo as doenças mais frequentemente encon-
tradas nos serviços de atendimento médico causadas por tais
agentes. No Brasil, este grupo de doenças tem sua importância
muito bem representada pelo Ascaris lumbricoides, que, em
algumas regiões, é encontrado em mais de 70% da população,
sobretudo nas crianças. Dentre os helmintos, alguns determi-
nam graves lesões, por vezes letais. Quanto aos protozoários, a
ameblase e a giardfase se destacam, embora, nos últimos anos,
a criptosporidlase tenha ganhado ~nfase em face da sua elevada
incidência em doentes com AIDS. A grande migração urbana
ocorrida em nosso pais, em alguns estados, tem promovido urna
mudança na frequ~ncia das diversas parasitoses, antes muito
prevalentes nas tonas rurais. Não se veem mais hoje em dia, nos
hospitais, enfermarias com vários pacientes com anemia crôni-
ca grave, com níveis de hemoglobina abaixo de 5 g%, como era
comum se encontrar em meados do século passado. A esquis-
tossomose, será abordada no Capitulo 101.
• ETIOLOGIA
São vários os organismos que podem parasitar o aparelho
digestivo do homem; todavia, estudaremos aqui apenas as doen-
ças causadas por helmintos e protozoários, que serão avalia-
das em seus aspectos básicos para favorecer seu tratamento e
prevenção.
• PATOGENIA - QUADRO ClfNICO
-DIAGNÓSTICO
Para uma fácil compreensão da ação patogênica dos para-
sitos e das manifestações clinicas das parasitoses intestinais,
destacaremos de forma sucinta alguns aspectos referentes à sua
biologia. Dessa maneira, poderemos entender melhor o quadro
clinico e o diagnóstico dessas parasitoses.
• HELMINTfASES
• Ascaridíase
O Ascaris lumbricoides é o parasito que acomete mais fre-
quentemente a população brasileira, e sua penetração no orga-
nismo se faz VO, através de ovos embrionados expulsos com as
fezes, os quais contaminam a água e os alimentos. Sua transmis-
são se realiza pela via fecal-oral, e a prevalência se faz mais ele-
vada em áreas com condições higiênicas e sanitárias precárias,
o que favorece a infecção humana por outros patógenos, que
seguem a mesma via e podem ocasionar parasitismo múltiplo.
Tendo ciclo pulmonar, a passagem pela corrente sanguínea e
pelo pulmão pode levar a alterações respiratórias e sistêmicas.
Entretanto, a ação patogênica principal é mec4nica, em virtude
de seu tamanho e, não raro, da exist~ncia de centenas de parasi-
tos no lúmen intestinal. A presença do parasito, seja no intesti-
no delgado, seu habitat natural, seja em localizações ectópicas,
como as vias biliares, o canal pancreático ou as vias respiratórias
superiores, assume grande significado, pelas obstruções resul-
tantes. A ação espoliadora é significativa, se considerarmos que
suas vítimas são, muitas vezes, pessoas acometidas de desnu-
trição. A necessidade de maturação dos ovos no meio externo
não permite a transmissão direta entre as pessoas.
O quadro clinico da doença vai depender da carga parasitária
e da localização dos vermes. Um pequeno número de parasitos
pode não produzir sintomas, mas casos de infestações maci-
ças, com centenas de vermes adultos localizando-se no intes-
tino delgado, ocasionam cólicas intestinais, náuseas, vômito e
distensão abdominal. Novelos de vermes adultos podem gerar
obstrução intestinal. A tendência migratória do Ascaris lumbri-
coides favorece a entrada nas vias biliar e pancreática, causando
icterícia obstrutiva com colangite, ou pancreatite aguda. Formas
mais jovens que ascendem aos canais biliares intra-hepáticos
podem provocar abscessos no fígado. Não raramente, os ver-
mes adultos ascendem às partes mais altas do tubo digestivo
e podem ser expulsos pela boca ou pelo nariz. As crianças são
mais propensas a desenvolver quadros mais sintomáticos, em
face não só do maior número de parasitos, como também do
menor diâmetro de suas alças intestinais. A migração pulmonar
do parasito, durante seu ciclo, pode originar quadros respira-
75
76 Capfrulo 7 I Paras/toses Intest inais

Figura 7.1 Intensa destruição da mucosa jejunal, com infiltrado infla·

matório, em caso de hiperinfecção por estrongiloidfase. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ

tórios com tosse produtiva, escarros hemoptoicos e infiltrados

transitórios, estes identificados em exames radiológicos. Qua-
dros alérgicos. como a asma, têm sido considerados resultado
de hipersensibilidade a substâncias tóxicas produzidas pelo pa-
rasito, mas as convulsões, no passado a ele atribuídas. hoje não
são mais relacionadas com a ascaridíase. Figura 7.3 Mesmo caso da Figura 7.2, após tratamento com tiaben·
O diagnóstico da parasitose se faz pelo achado dos vermes dazol.
adultos nas fezes, de sua expulsão pelas vias respiratórias su-
periores e cavidade oral ou através do exame parasito lógico de
fezes (EPF), que faz o reconhecimento de sua presença no orga- de urna a duas centenas de milhares de ovos por dia facilita o
nismo pelo achado de ovos do parasito. O método empregado diagnóstico. Mais raramente, em exames radiológicos, o ver-
será um dos processos de enriquecimento, como o Hoffmann· me adulto pode ser reconhecido no intestino delgado ou nas
Pons-Janer ou o M1F centrifugado. A postura, por cada fêmea, vias biliares. Em quadros de obstrução intestinal, um aspecto
tipo •miolo de pão• na topografia das alças do delgado sugere
a possibilidade da etiologia da obstrução.

• Andlostomíase
Esta doença. predominante na zona rural, é causada pelo
Ancy/ostoma duodena/is ou Necator americanus, ambos pa-

Figura 7.2 Aspecto radiológico de alça jejunal, em caso de

estrongiloidíase grave, com intensa modificação no padrão da mu· Figura 7 A Exemplar adulto de Trichuris trichiuro, identificado na mu·
cosa. cosa do ceco durante colonoscopia.

rasitos intestinais, com localização preferencial no duodeno
e que, através de dentes ou placas existentes na sua cápsula
bucal, mordem a mucosa, sugam o sangue do hospedeiro, do
qual se alimentam, e, ao longo do tempo, sobretudo em infes-
tações intensas, ocasionam uma anemia ferropriva Penetram
no organismo através da pele, sob a forma de larvas filarioides
infestantes. Por terem ciclo pulmonar, também determinam
lesões respiratórias, e sua ocorrência está diretamente ligada
ao hábito de andar descalço e ao contato direto da pele com a
terra. A doença predomina em países tropicais, com precárias
condições higiênico-sanitárias, baixos níveis de educação e de
condição econômica. A migração populacional para as cidades,
nas últimas décadas, fez reduzir a frequência de formas mais
graves da doença. As lesões iniciais da infestação vão ocorrer
na pele, onde petéquias e prurido decorrem da penetração das
larvas. Estas, ao transitarem pelos pulmões, produzem ruptura
alveolar e hemorragias. No intestino, os vermes adultos produ-
zem lesões aftoides na mucosa, sobretudo duodenal, fruto da
agressão pela mordida, a fim de sugarem o sangue. Estima-se
que cada verme possa se alimentar de 0,01 a 0,2 me de sangue
por dia. Dependendo do número de parasitos, do padrão ali-
mentar e do tempo de parasitismo, a espoliação prolongada
determinará anemia ferropriva grave.
O quadro clínico caracteriza-se por manifestações cutáneas,
como urticária e petéquias, às quais se seguem sintomas respira-
tórios, como tosse, escarros sangu.íneos e in1iltrados pulmonares
resultantes da migração Jarvária. Essas alterações são raramente
percebidas, exceto nas infestações maciças. As manifestações
digestivas são representadas sobretudo por epigastralgia inca-
racterística e sangue oculto nas fezes. Os exames endoscópicos
permitem a identificação da duodenite, resultante de mordidas
sucessivas na mucosa, visto que o parasito muda frequente-
mente o local de sua fixação. A maior representação clínica da
doença, no entanto, é a anemia, com palidez cutânea e muco-
sa de grau variável, fadiga fácil, edema de membros inferiores
e insuficiência cardíaca congestiva nas formas mais graves. A
geofagia é comum nesses casos.
O diagnóstico é realizado através do EPF, pelo achado de
ovos ou larvas nas fezes, e a associação de dados epidemioló-
gicos e a anemia ferropriva são indicadores que podem levar
à suspeita clínica.
• Estrongiloidíase
Seu agente etiológico é o Strongyloides stercoralis, cuja fê-
mea partenogenética parasita o intestino delgado do homem,
especialmente o duodeno e o jejuno, produzindo ovos que logo
dão origem a larvas rabditoides, vistas nas fezes. Em infecções
graves, o verme pode ser encontrado do estômago até o reto.
Não há machos parasitos, e o helminto penetra no organismo
sob a forma de larvas 1ilarioides infestantes encontradas no
solo, onde também há machos e fêmeas de vida livre. Estes
últimos não parasitam o homem, mas mantêm um ciclo no
solo, dando origem a formas larvárias infestantes. As lesões,
que podem ocorrer na pele e nos pulmões, assemelham-se às
descritas para os ancilostom!deos, mas as mais significativas
vão ocorrer no intestino delgado do homem, onde há destrui-
ção da mucosa, com desintegração do epitélio absortivo. Em
condições de deficiência imunológica, o verme pode invadir a
corrente sanguínea e disseminar-se para outros órgãos, pro-
duzindo formas letais. Raça branca, sexo masculino, cirurgias
gástricas, doenças hematológicas malignas, uso de corticoste-
roides, ascaridíase, esquistossomose e cirrose hepática são con-
dições que favorecem a sua ocorrência no homem. A instalação
Capftulo 7 I Parasitoses Intestinais 77
e a expulsão dos vermes estão na dependência da atividade de
mastócitos na mucosa entérica. A doença atinge cifras variáveis
em diversos países, sendo as crianças e as classes mais pobres as
mais atingidas. Crianças em idade escolar podem estar acome-
tidas em taxas acima de 60% em algumas áreas do Brasil. Fato
de grande significado é a possibilidade de autoinfecção interna
ou externa, pela formação e penetração de larvas infestantes no
interior do próprio intestino ou da pele da região perianal. Essa
ocorrência permite o agravamento e a perpetuação da infec-
ção humana, sobretudo em doentes imunodeprimidos. Estes
se encontram particularmente em risco de desenvolver a grave
forma de hiperinfecção por Strongyloides stercoralis. As lesões
intestinais variam desde enterites edematosas, com microul-
cerações e hemorragias, espessamento da parede e atrofia da
mucosa, até enterites ulceradas avançadas, com rigidez. edema
e fibrose da parede, atrofia da mucosa e úlceras, com ilhotas de
mucosa edemaciada de permeio, imitando, ao exame radioló-
gico, as alterações observadas na doença de Crohn.
O quadro clínico é dominado especialmente pelas manifes-
tações digestivas. As lesões cutâneas em geral não são notadas.
No pulmão podem ocorrer in1iltrados fugazes que se acom-
panham de eosinofilia no escarro e no sangue (sfndrome de
LO.ffler). A eosinofilia sanguínea é marcante em quase todas as
parasitoses intestinais; porém, nessa doença, atinge cifras mais
significativas que nas demais. Formas leves de infecção podem
ser assintomáticas, mas as queixas digestivas variam desde a
diarreia crônica sem particularidades até formas clássicas de má
absorção com esteatorreia e emagrecimento acentuado.
Doentes com infestação maciça e déficit imunológico apre-
sentam disseminação parasitária, com quadros graves de üeo
paralítico, lesões pulmonares, hepáticas e do sistema nervoso
central. O óbito pode ocorrer nessas ocasiões. Grande atenção
deve ser dispensada aos doentes que necessitam de corticoste-
roides em doses elevadas, bem como de irnunodepressores e
quimioterápicos, e que se enquadram nas condições predispo-
nentes aqui já descritas, sobretudo porque esses medicamentos
facilitam a instalação da grave hiperinfecção pelo parasito. Nos
últimos anos, diversos casos de infestação maciça vêm sendo
descritos nas mais variadas formas de transplantes de órgãos,
tendo no uso de imunossupressores um dos motivos predispo-
nentes mais importantes. Aqueles que se acham em fase pré-
transplante devem ser exaustivamente investigados quanto à
possível existência de estrongiloidíase e tratados previamente
se infectados.
O diagnóstico da doença é realizado pelo encontro de lar-
vas rabditoides do parasito no EPF, sendo raro o encontro de
ovos. O método empregado deve ser o de Baermann-Moraes
centrifugado, ou o de Rugai, ambos específicos para pesquisa
de larvas. Deve-se insistir nessa pesquisa, recolhendo-se três a
cinco amostras de fezes quando a suspeita clínica é forte. A bile
aspirada por sonda, ou durante exame endoscópico e subme-
tida ao exame microscópico, pode mostrar a presença de lar-
vas, o mesmo ocorrendo com o escarro. A biopsia de delgado
revela o grau das lesões e inflamação da mucosa, com ou sem
a presença do parasito nos fragmentos. Testes imunológicos
(ELISA, imunofluorescência indireta e radioimunoabsorção)
são métodos indiretos que podem ser utilizados nas situações
em que a pesquisa nas fezes for negativa e a necessidade de
confirmação for imperativa.
Os remédios usados no tratamento da estrongiloidíase são
tiabendazol, cambendazol, albendazol e ivermectina (Ver Qua-
dro 7.1). A hiperinfecção por S. stercolaris apresenta elevada
mortalidade, mesmo com tratamento adequado; recomenda-
se tratá-la com tiabendazol, 10 mglkgldia, oralmente, por 10
78 Capitulo 7 I Porositoses Intestinais
a 30 dias, ou, alternativamente, 25 mg/kg VO de 12/12 h, dose
máxima diária de 3 g, por 7 a 21 dias.
• Oxiuríase
Enterobius vermicularisou Oxyurus vermicularis, seu agente
etiológico, é um helminto que se localiza na região ileoceco-cóli-
ca, de onde fêmeas fecundadas e repletas de ovos se desprendem
e descem até o canal anal. Aí, por meio de seus lábios, tentam
prender-se à mucosa, determinando incômodo prurido, queixa
mais comum das pessoas parasitadas. As fêmeas não fazem pos-
tura, mas rompem-se nas margens do ânus, liberando os ovos
nessa região. A infecção humana se faz pela ingestão dos ovos,
que podem chegar à cavidade oral por diversos mecanismos.
Frequentemente, são transportados pelos próprios dedos das
pessoas infectadas até à boca, devido ao hábito de se coçarem.
Os ovos ingeridos liberam larvas no intestino delgado, as quais
evoluirão para vermes adultos sem passar pelo pulmão. A dis-
seminação também se dá pela poeira, já que os ovos são leves e
podem ser veiculados pelo ar ao serem agitadas as roupas ínti-
mas e de cama dos doentes. Objetos pessoais e brinquedos fa-
cilitam sua transmissão, especialmente entre os que lidam mais
de perto com as crianças, como familiares e professores. Escolas
e creches constituem um ambiente propício à disseminação.
A grande produção de ovos pelas fêmeas e o fato de serem as
crianças as que mais se contaminam são fatores que favorecem
a sua transmissibilidade, bem como dificultam a erradicação.
Por serem os ovos liberados nas margens do ânus, já embrio-
nados e infectantes, a transmissão assume aspectos peculiares
em comparação aos demais helmintos. A migração das fêmeas
para a vagina pode gerar sintomas ginecológicos.
O quadro clínico é dominado pelo prurido anal, sobretu-
do noturno, que faz os doentes, especialmente as crianças, se
tornarem irritadiços e incomodados durante o sono. Dores
abdominais são raramente obse.rvadas.
O diagnóstico é possível pelo achado dos vermes adultos
nas pregas anais ou sua identificação nas fezes. A presença de
ovos ao EPF não é comum, visto não haver postura de ovos.
Pode-se utilizar o método de Graham, que consiste no uso de
uma fita adesiva montada em um tubo de ensaio, e que é exami-
nada ao microscópio após ser posta em contato com as pregas
anais. Os ovos a ela se aderem e podem ser identificados. São
também achados ao se examinarem raspados das unhas das
crianças com oxiuríase.
• Tricocefalíase
f resultante do parasitismo humano pelo Trichocephalus
trichiuris, parasito que tem o corpo filiforme em sua porção
cefálica, permitindo a sua introdução na mucosa intestinal, de
onde extrai os nutrientes, incluindo o próprio sangue do hos-
pedeiro. O homem é contaminado pela VO, através de água e
alimentos contendo ovos embrionados; estes, uma vez no in-
testino delgado, liberam larvas que evoluem para formas adul-
tas sem ciclo pulmonar. O verme localiza-se ao nível da região
ileocecal, onde a fêmea faz a postura de ovos, que são elimina-
dos ao exterior com as fezes. Assim como outros helmintos, os
ovos necessitam de maturação no meio exterior, razão por que
só se tornam infectantes dias após a eliminação. Frequente é
a localização na ampola reta! em infestações graves, causando
edema e microulcerações. Embora seja um parasito hemató-
fago, a espoliação sanguínea raramente chega a gerar anemia
importante.
O quadro clínico é frequentemente destituído de sintomas,
principalmente em adultos, mas podem ocorrer dores abdomi-
nais, inapetência e, raramente, anemia. O prolapso reta! pode
denunciar infestações maciças, quando os vermes adultos são
facilmente identificados na mucosa.
O diagnóstico é feito pelo encontro dos ovos ao EPF, sen-
do possível o achado do parasito preso à mucosa em exames
endoscópicos.
• Teníases
f doença causada pela presença, no intestino humano, da
Taenia solium ou da Taenia saginata, conhecidas popularmente
como solitárias. Esses dois helmintos, de corpo em forma de
fita, localizam-se no intestino delgado do homem e podem ter
vários metros de comprimento. Ambos necessitam de hospe-
deiros intermediários- o porco e o boi, respectivamente. Esses
animais desenvolvem larvas tipo cisticerco em seus tecidos, e
o homem, ao ingerir a sua carne crua ou malcozida, fica con-
taminado com as larvas, que vão evoluir para os vermes adul-
tos no intestino. O corpo do parasito é constituído de vários
segmentos - os prog!otes - com grau de maturidade variável,
a partir da cabeça ou escólex. Este mede 1 mm de diâmetro, e
os proglotes, de 1 a 2 em, com aspecto de talharim ou sementes
de abóbora. Os últimos integrantes do corpo são os prog!otes
grávidas, repletos de ovos já embrionados. O porco e o boi vão
se contaminar ao ingerirem proglotes, ou ovos, que libe.r arão
os embriões em seus intestinos, os quais, após transitarem pela
corrente sanguínea, ficarão alojados nos músculos dos animais.
Os prog!otes ou ovos que contaminam os animais são encon-
trados no solo e advêm da deposição de fezes humanas no ex-
terior. Os vermes adultos são hermafroditas e não fazem pos-
tura de ovos, não sendo comum o achado destes últimos nas
fezes. Entretanto, os prog!otes se desprendem e são expulsos
passivamente com as fezes, no caso da Taeniasolium, ou ativa-
mente, no da Taenia saginata, fora do período das evacuações,
sendo encontrados, às vezes, nas roupas íntimas ou de cama,
saindo através do ânus por movimentos próprios. A ingestão
pelo homem de ovos ou proglotes de Toenia solium ocasiona-
rá a formação de larvas cisticerco no seu organismo, fato não
verificado com a Taenia saginata. São parasitos mais comuns
em adultos que em crianças.
O quadro clínico da teníase consiste, na maioria das vezes,
em cólicas intestinais ou epigastralgia, mas formas assintomá-
ticas são comuns, com o achado de prog!otes nas fezes sendo
a única manifestação. Quando ocorre cisticercose humana, os
sintomas vão depender da localização das larvas, sendo as for-
mas neurológicas as mais frequentes, manifestadas por convul-
sões ou hipertensão endocraniana.
O diagnóstico da parasitose é habitualmente realizado pela
identificação dos prog!otes eliminados pelo ânus um a um, ou
agrupados em forma de fita. Mais raramente, são encontrados
ovos nas fezes ao exame microscópico, quando há ruptura dos
proglotes dentro do lúmen intestinal. Métodos imunológicos,
como a fixação do complemento (reação de Weinberg), podem
ser empregados no diagnóstico da cisticercose.
O tratamento pode ser realizado com praziquantel, ou com
niclosam ida; esta não deve ser prescrita para grávidas. Em áreas
endêmicas para neurocisticercose, a dose recomendada de pra-
ziquantel é de 5 a 10 mglkg. Nesta dosagem, o risco de ativar
as lesões é pequeno. Entretanto, para tratar a cisticercose, a
dose sugerida pela maioria dos autores é de 50 mg/kg/dia, di-
vidida em três tomadas, por 15 dias, associada a corticoide,

para diminuir a reação inflamatória decorrente da morte dos
cisticercos.
A niclosamida é prescrita em dose de 2 g VO para adultos
e crianças maiores de 8 anos. fndice de cura entre 80 e 90%
dos casos.
• Himenolepíases
Os helmintos Hymenolepis nana e Hymenolepis diminuta
são os causadores da parasitose. São vermes pequenos, de cor-
po achatado, que vivem no íleo e jejuno do homem e de ratos.
O primeiro é mais comum, mede de 3 a 5 em e é adquirido
quando se ingerem ovos embrionados ou insetos, especialmente
pulgas e coleópteros, contendo larvas chamadas cisticercoides.
O segundo chega a 30 a 60 em, é parasito habitual do rato e só
raramente contamina o homem através da ingestão de pulgas e
coleópteros contaminados com larvas. A sua presença é muito
frequente em crianças, sobretudo de creches e orfanatos, onde
a contaminação do meio se torna propícia e medidas higiêni-
cas não são adotadas.
O quadro clinico é modesto em suas manifestações. A grande
maioria é assintomática ou apresenta sintomas inespedficos,
como irritabilidade, agitação e dores abdominais. A expulsão
espontânea dos vermes adultos pode ocorrer, provocada por
intensa ação imunogênica dos parasitos.
O diagnóstico é realizado pelo achado dos ovos nas fezes
pelos métodos habituais de EPF.
O tratamento é realizado com praziquantel (dose única de
25 mglkg)
• Difilobotríase
Causada pela infecção intestinal pelo Diphyllobothrium !a-
tum, um platelminto comum em países do Mediterrâneo, teve
em 2005 o primeiro caso registrado no Brasil, em razão do
crescente hábito de uso de peixes crus na alimentação em nosso
país. Este cestódio absorve muita vitamina B12 no lúmen intes-
tinal, o que gera em alguns anemia megaloblástica. O parasito
tem nos peixes (salmão e trutas principalmente) seu hospedeiro
intermediário, na carne dos quais uma forma imatura do Di-
phyllobothrium !atum, chamada espargano ou plerocercoide,
se desenvolve e, ao ser ingerida junto à carne crua de peixes,
se desenvolve no intestino humano, dando origem ao parasito
adulto. Embora a grande maioria das pessoas infectadas seja
assintomática, cerca de 40% manifestam anemia por carência
de vitamina B,,. De 2004 a 2005, 52 casos foram descritos no
estado de São Paulo. A profilaxia limita-se ao uso de carnes de
peixes bem cozidas. O tratamento é feito com praziquantel.
• PROTOZOOSES
• Amebíase
Definida pela Organização Mundial de Saúde como a infec-
ção pela Entamoeba histolytica (E. h.) independentemente de
sintomatologia, é um protozoário que habita o intestino grosso
do homem, de onde pode ganhar a corrente sanguínea e che-
gar ao fígado, aos pulmões e ao cérebro, ocasionando lesões
extraintestinais graves. Sua presença no organismo humano
pode se dar sem ocorrência de lesões, havendo, assim, casos
de amebíase-doença e de amebíase-infecção. Sua prevalência e
patogenicidade variam em diferentes regiões. Recentes avanços
na tecnologia molecular revolucionaram nossa compreensão
Capftulo 7 I Parasitoses Intestinais 79
desse protozoário. Duas espécies adicionais do gênero Enta-
moeba foram reconhecidas em humanos, que são morfologi-
camente indistinguíveis da E. h.. A mais recente nomenclatura
recomendada é muito importante para a aplicação prática do
cuidado dos pacientes. Embora 10% da população mundial seja
considerada infectada pela E. h., sabe-se hoje que a maioria o
é pela Entamoeba dispar (E. d.), que não é patogênica. Estu-
dos mais recentes usando metodologias capazes de distinguir
as duas espécies geneticamente têm demonstrado que a E. d. é
10 vezes mais prevalente que a E. h. em regiões endêmicas, em
pessoas assintomáticas. Não há meios de distingui-las morfo-
logicamente, sendo recomendado por alguns estudiosos que
os resultados dos exames parasitológicos baseados apenas na
morfologia sejam rotulados como E. hystolitica/E. dispor.
A terceira espécie, a Entamoeba moshkovskii, tida a princípio
como de vida livre, tem sido encontrada no intestino humano,
sugerindo que ela possa causar doença intestinal, embora pou-
co se conheça de sua patogenia e epidemiologia no momento.
As observações anteriormente descritas podem sugerir que se
evite o desnecessário tratamento de pessoas assintomáticas,
sendo recomendável observar-se o consenso preconizado pela
OMS. Já a E. h. é a forma patogênica, responsável pela colite
amebiana e por outras manifestações extraintestinais, sendo a
gravidade das lesões influenciadas pela virulência das cepas de
determinadas regiões e pelo comportamento imunológico do
hospedeiro. Mais de 90% das infecções por E. h. permanecem
assintomáticas, e a invasão da mucosa intestinal pode ocorrer
dias ou anos após a contaminação.
As formas móveis da E. h., os trofozoítos, contendo ou não
hemácias no citoplasma, reproduzem-se e dão origem a formas
de resistência, os cistos, que, eliminados com as fezes, sobre-
vivem fora do intestino, permitindo a transmissão da E. h. por
contaminação da água e alimentos consumidos pelo homem.
Encontrada em 10% da população mundial, é responsável por
40 a 11 O mil mortes anuais, só sendo superada pela malária
como protozoário causador de infecções fatais. Vale realçar
que as estimativas sobre a prevalência da infecção pela E. h. se
baseiam em resultados de exames de fezes, que são incapazes de
diferenciar a E. h. de formas não patogênicas, morfologicamen-
te indistinguíveis como a E. dispor e a E. moshkovskii, que não
são patogênicas. Sua patogenicidade variável é hoje atribuída
a cepas diferentes existentes em diversos países. Assim, formas
graves da doença são comuns em países asiáticos, africanos e da
América Latina, especialmente o México. No Brasil, não con-
tamos com dados reais de sua incidência nas diversas regiões,
mas seu comportamento parece bem distante da gravidade ve-
rificada em outros países como o México. As lesões intestinais
mais características são as úlceras, com mucosa sadia de per-
meio, mais comuns no ceco, cólon ascendente, reto e sigmoide,
ocorrendo em menor número nos outros segmentos. No fíga-
do, pode produzir inflamação difusa com necrose multifocal,
a hepatite amebiana, ou necrose coalescente acentuada, com
secreção achocolatada em seu interior, o abscesso hepático. Este
é mais comum no lobo direito, onde se localiza em 90% dos
casos, e é quase sempre único. No pulmão e no cérebro, podem
se formar também abscessos, com características semelhantes.
Não se conhece ainda com precisão o mecanismo pelo qual a
E. h. produz a lise celular. Enzimas proteoliticas e toxinas, ci-
tólise por contato direto e coparticipação da flora bacteriana
intestinal são alguns dos fatores cogitados.
O quadro clínico varia de acordo com a localização do
protozoário, podendo-se, didaticamente, separar as formas
intestinais das extraintestinais. Os infectados apresentam-se
assintomáticos, ou com manifestações intestinais moderadas
80 Capitulo 7 I Parosltos~s Intestinais

na grande maioria. Já as formas extraintestinais são menos co- Outras drogas poderão ser ocasionalmente usadas, como
muns, especialmente em nosso meio. Alguns se mantêm assin- amebicidas tissulares (deidroemetina e emetina), amebicida.s de
tomáticos por toda a vida, mas contribuem para a disseminação ação intraluminar (furoato de diloxanida, iodoquino~ patomo-
da doença. Outros desenvolvem surtos intermitentes de diarreia micina), ou drogas que agem tanto no lúmen intestina~ quanto
ou disenteria, com períodos sem sintomas entre as crises. Não na parede intestinal (tinidazol, metronidazol). O abscesso ame-
se conhece ainda a explicação para esse tipo de comportamento biano dtJ figado é estudado no Capítulo 99.
tão variado. Casos há em que a doença chega a formas graves,
assemelhando-se à retocolite ulcerativa inespeclfica, com úl- • Giardíase
ceras em todo o intestino grosso, podendo levar, inclusive, a
quadro de megacólon tóxico, hemorragias e perfuração. Uma J:. a infecção humana pela Giardia lamblia, um protozoá-
forma rara é a pseudotumora~ denominada ameboma e que rio flagelado, encontrado na forma de trofozoltas e cistos. Os
determina quadros de obstrução intestinal devido à reação hi- trofozoítas fixam-se à mucosa do intestino delgado, habitat
perplásica na submucosa. A hepatite amebiana é caracterizada natural do parasito, através de discos suctoriais existentes em
por hepatomegalia dolorosa e adinamia, sendo descrita com sua superfície, e, quando em grande número, atapetam a mu-
frequência em países africanos. O abscesso hepático apresenta- cosa entérica, impedindo que os processos absortivos se rea-
se com toxemia, febre tipo supurativa, hepatomegalia dolo- lizem em sua plenitude. Os cistos são as formas de resistên-
rosa e abaulamento doloroso dos espaços intercostais. Sinto- cia capazes de viver fora do organismo humano e contaminar
mas gerais, como calafrio, suores, náuseas e inapetência, são água e alimentos, por meio dos quais chegam ao intestino e
comuns. Seu tamanho pode variar de poucos centímetros ao iniciam a formação de trofozoltas. Além de criar uma barrei-
de uma cabeça de feto. O risco de perfuração para a cavidade ra entre o lúmen e a superfície dos enterócitos, em alguns pa-
peritoneal é maior naqueles com diâmetro acima de 5 em ou cientes esse protozoário ocasiona alterações inflamatórias na
nos localizados no lobo esquerdo do figado. Coinfecção bac- mucosa, agravando mais ainda a disabsorção. Sua presença é
teriana também pode ocorrer. A perfuração para a cavidade frequente em doentes com deficiência de IgA secretora, como
pleural direíta pode facilitar a chegada da E. h. ao pulmão e a nas disgamaglobulinemias com hiperplasia nodular linfoide
formação de empiemas. Os abscessos cerebrais têm manifes- do intestino delgado.
tações neurológicas características. Hemorragias, perfurações, O quadro clínico é variável. Na grande maioria dos casos
estenoses e obstruções intestinais são consideradas complica- assintomáticos, manifesta-se por diarreia de duração variável;
ções. A imunidade contra a infecção pela E. h. é associada à em outros, acompanhada ou não de queixas in específicas, como
produção pela mucosa de uma lgA contra o carboidrato Gall náuseas, vômitos e dor abdominal. As manifestações clínicas
GalNAc lectina. Esta observação tem estimulado a busca de mais exuberantes ocorrem nas crianças, cuja superfície absor-
uma vacina contra a E. h cuja eficácia em animais tem se mos- tiva é menor que nos adultos, chegando a causar síndromes de
má absorção clássica. A infecção assintomática ~observada em
trado animadora.
todas as idades. O diagnóstico é feito pelo achado de cistos e
O diagnóstico da amebíase pode ser feito pelo achado de
trofozoltas nas fezes. Mais raramente, em fragmentos de biopsia
cistos ou de trofozoltas nas fezes, estes últimos vistos apenas
do intestino delgado, os trofozoítas podem ser vistos aderidos
em fezes purgadas. Em fezes diarreicas, os trofozoítas podem
à mucosa. Métodos de concentração (Faust, MJF centrifugado)
ser identificados em exame direto de fezes frescas, desde que
podem ser úteis no achado de cistos nas fezes moldadas, mas
colhidas e examinadas de imediato. Em outras circunstâncias,
os trofozoítas só são bem visualizados em fezes purgadas, cora-
utilizam-se métodos d~ enriquecimento (Faust ou MIF centrifu-
das pela hematoxilina férrica. Métodos imunológicos têm sido
gado), ou exame de fezes purgadas artificialmente, colhidas em
investigados, mas ainda não superam o achado direto do para-
conservador de Schaudin e coradas pela hematoxilina férrica. O sito como recurso diagnóstico. A ocorrência de giardfase em
achado dos trofozoítas na secreção dos abscessos não é comum. doentes com doença celíaca pode criar dificuldades ao diagnós-
Em tais circunstâncias, recorremos a testes sorológicos, como a tico desta última, sendo, em casos suspeitos dessa associação,
hemaglutinação indireta, cujos títulos de positividade para an- recomendável a pesquisa de anticorpos antitransglutarninase,
ticorpos da classe IgG se encontram acima de 1:128. Esta última de grande valor no reconhecimento dos celíacos.
reação pode ser útil também nas formas intestinais invasivas. Tratamento com tinidazol (dose única de 2 g) ou com me-
Por sua alta sensibilidade, o método de ELISA tem sido consi- tronidazol (250 mg!kg TIO, durante 5 dias). O álcool deve ser
derado o mais recomendado na atualidade. A diferenciação da interditado com ambas as drogas, pois a associação pode pro-
E. h. da E. d. e das demais amebas não patogênicas se faz por vocar efeito antabuse. Ambas podem causar gosto metálico e
meio de testes de reação em cadeia da polimerase (PCR). A in- sintomas gastrintestinais ligeiros.
corporação de novas tecnologias para o diagnóstico laboratorial
das tres espécies será de grande valia na melhor compreensão
de sua patogenicidade e epidemiologia. • Balantidíase
A forma assintomática, não invasiva, deve ser tratada com O Balantidium coli, seu agente causal, é um parasito comum
amebicidas intraluminais- etofamida, teclosan. A etofamida é no porco e que afeta principalmente os trabalhadores de pocil-
prescrita para adultos na dose de 200 mg, TID VO, por 5 dias, gas ou matadouros que lidam diretamente com as vísceras do
ou 500 mg BID, por 3 dias. O teclosan é receitado em dose de animal. J:. o maior protozoário parasito do intestino humano
I,5 g, de uma só vez, ou em três doses de 500 mg de 8/8 h. e localiza-se na mucosa do cólon, onde pode ocasionar lesões
Para a forma invasiva, o tratamento para adultos é feito com semelhantes às da amebíase intestinal. Os trofozoítas multipli-
o metronidazol, ou, alternativamente, com o tinidazol. A dose cam-se e formam cist.os, que são eliminados com as fezes e vão
do primeiro é de 750 mg VO, ou de 500 mg a 750 mg IV de contaminar água e alimentos. O parasito pode, no homem, viver
8/8 h; as duas duram 5 a 10 dias. Como para os demais nitroi- sem produz.ir lesões, mas, por mecanismos enzimáticos, pode
midazólicos, o álcool não deve ser ingerido simultaneamente agredir a mucosa, levando à formação de úlceras de dimensões
com estes medicamentos. variáveis, contendo material purulento, onde os trofozoítas são

encontrados ao exame direto em microscopia óptica. Sua agres-
são à mucosa parece depender de uma lesão prévia causada por
outros agentes, tais como bactérias ou virus.
O quadro clinico varia desde formas assintomáticas até sur-
tos de diarreia intermitente ou de disenteria semelhante à ame-
biana.
O diagnóstico baseia-se no achado dos trofoz.oítas e cistos
em exame direto das fezes frescas ou de material colhido dire-
tamente das úlceras por retossigmoidoscopia.
• lsosporíase
A lsospora bel/i é um protozoário parasito intracelular dos
enterócitos e que se reproduz na mucosa intestinal, gerando
a formação de oocistos, eliminados ao exterior com as fezes.
Sua frequência não é significativa, e estudos recentes têm de-
monstrado seu papel patogênico relacionado com algum grau
de imunodepressão. A infecção humana ocorre através da in-
gesta de água e alimentos contaminados com oocistos. Adquire
maior importância em doentes com AIDS.
O quadro clinico da doença é caracterizado por diarreia crô-
nica e perda de peso, embora um grande número de pessoas se
apresente sem sintomas, ou com diarreia leve e autolimitada.
O diagnóstico é realizado pelo encontro de oocistos nas
fezes, favorecido pelo uso de métodos de enriquecimento. O
protozoário pode ser, também, encontrado em biopsias je-
junais.
• Criptosporidíase
O Cryptosporidium constitui-se em um gênero que agrupa
vários protozoários descritos ao longo das últimas décadas,
incluldo entre os cocddeos e parasitos de diversas espécies ani-
mais. O Cryptosporidium parvum é a única espécie descrita
como parasito do intestino delgado do homem. Sua infecção
também se faz por via fecal-oral graças à ingestão de oocistos.
A autoinfecção tem sido descrita como meio de manutenção da
infecção em doentes aidéticos. Infiltrado inflamatório e atrofia
das vilosidades ocasionam, sobretudo em imunodeficiente.s,
dificuldades de absorção de gorduras e dissacarídios. Meca-
nismos imunológicos interferem na patogenia da doença A
redução dos linfócitos auxiliares na mucosa parece envolvida
com a cronicidade observada em imunodeficientes, já que a
infecção em imunocompetentes é, em geral, autolimitada. A
diarreia seria resultante não só das lesões estruturais da mu-
cosa, mas também da produção de toxinas ativadoras da ade-
nilciclase do enterócito.
O quadro clinico, em imunocompetentes, caracteriza-se por
diarreia aquosa, em geral sem grandes repercussões gerais e com
duração de poucas horas a 2 semanas; mas casos mais graves
podem ocorrer, manifestando febre, vômitos, desidratação e
disabsorção. Alguns pacientes cursam com infecção assintomá-
tica. Nos imunodeficientes, a diarreia é variável em intensidade,
apresentando desde quadros insidiosos até quadros dramáticos,
com diarreia profusa e êxito letal. Esses quadros mais graves
costumam ocorrer em estágios finais da AI OS e, às vezes, acom-
panham-se de colestase, por invasão das vias biliares.
O diagnóstico baseia-se no achado do protozoário nas fezes,
utilizando coloração especifica em métodos de pesquisa de an-
ticorpos por ELISA. A microscopia óptica permite identificar o
parasito em fragmentos de biopsia do intestino delgado, onde
são facilmente reconhedveis na superficie dos enterócitos.
Capftulo 7 I Paras/toses Intestinais 81
• TRATAMENTO
Nas últimas décadas, o tratamento das parasitoses intestinais
experimentou grande avanço com o surgimento de antiparasi-
tários polivalentes, de boa tolerância e de significativa eficiên-
cia, simplificando a terapêutica. Ao mesmo tempo, a eficácia de
substâncias de grande ação no tratamento das protozooses foi
confirmada, tornando mais fácil para o clínico a abordagem da
maioria das parasitoses. Também foi mais bem demonstrada a
importãncia do sistema imunológico, não só na instalação como
na expulsão dos parasitos intestinais, deixando compreender a
razão de casos resistentes ao tratamento. A elevada prevalência
dessas doenças está relacionada com problemas de saneamento
básico e educação sanitária, razão por que não basta apenas usar
medicamentos, mas também incrementar medidas profiláticas
para evitar as reinfecções. As formas de contaminação humana
e as vias de penetração dos parasitos devem orientar medidas
preventivas especificas e já bem conhecidas. Quanto aos medi-
camentos disponíveis, alguns se destacam, sendo mais empre-
gados por sua melhor tolerância e comodidade posológica. Os
Quadros 7.1 e 7.2 apontam os principais recursos terapêuticos
atualmente disponíveis. Outras alternativas estão sendo propos-
tas em algumas parasitoses, como o albendazol, 400 mgldia du-
rante 5 dias, para o tratamento da giardlase, e a paromomicina,
500 mg 3 ou 4 vezes/dia, para a criptosporidíase. A ivermectina
demonstrou valiosa ação terapêutica na estrongiloidlase, equi-
valente à do tiabendazol, na dose de 200 1-1g/kg de pe.so/dia, em
dose única, por 2 dias consecutivos, com menor índice de efei-
tos colaterais. Resultados significativos foram também obtidos
com essa nova droga na ascaridlase, oxiurfase e tricocefalíase.
A forma grave de hiperinfecção por Strongyloides stercoralis
merece menção terapêutica especial. O tratamento é feito com
o tiabendaz.ol, em doses de 50 mglkg de peso/dia, e deve ser
prolongado por 7 a 14 dias. Nunca se devem usar corticoides,
nem outras drogas imunossupressoras, nesses doentes, por au-
mentarem muito a possibilidade de txito letaL
Em relação à amebíase, existem amebicidas tissulares e ou-
tros de ação intraluminal. No primeiro grupo, se incluem os
nitroimidazólicos como o metronidaz.ol, o tinidazol e o seco-
nidaz.oL Embora o metronidaz.ol tenha também ação intralu-
minal sobre os cistos em 5096 dos casos em que é empregado,
recomenda-se o uso de outra droga como o iodoquinol, a pa-
romomicina, a etofamida, o teclozam ou o furoato de diloxa-
nide, que possuem ação intraluminal e são capazes de atuar
sobre as formas císticas, eliminando assim a disseminação do
protozoário. Esta última conduta é desnecessária em regiões de
alta endemicidade, onde é frequente a reinfecção precoce após
o tratamento apropriado.
Mais recentemente, passamos a contar com o uso da nitazo-
xanida, um antiparasitário de amplo espectro de ação sobre os
nematelmintos e platelmintos, assim como sobre os protoz.oa-
rios, inclusive o Cryptosporidium spp. Trata-se de um derivado
do nitrothiaz.ol (2-Acetyloxil-N-(5-nitro-2 thiazolil) benzami-
da, cuja estrutura qulmica é relacionada ao metronidazol, e que
atua inibindo uma enzima essencial ao metabolismo energético
dos parasitas. A dose para adultos é de 500 mg a cada 12 horas
por 3 dias. Para crianças de 12 a 47 meses, se recomendam I00
mgacada 12horas,enquanto,paraasde4 a 11 anos, 200mgno
mesmo intervalo entre as doses, em ambas as circunstãncias por
3 dias consecutivos. Os seus efeitos adversos são pouco comuns
e representados por cefaleia, náusea e desconforto abdominal.
 00
~

...,l;'
:.-
c:
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.....
~
-----------------------------------------------T--------------~-------------------------------
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Quadro 7.1 Medicações e doses empregadas nas helmintíases a~·~
Mebend.lzol AJbend.lzol na bend.lzol Cambend.lzol Pamoato de pirvínio Praziquantel Tetramisole lvermectina Nitazoxanid.l*
:>

Asca ridlase 100 mg 2 vezes/dia 1O mg/kg peso, 80 mg/crianças 500 mg cada 12 h ~·

durante 3 dias em dose única 160 mg/adultos por 3 dias ~·
à noite em dose única
Ancilostomíase 100 mg 2 vezes/dia 500 mg cada 12h
durante 3 dias por 3dias

Estrongiloidíase 1O mg/kg peso, 50 mg/kg pesa/dia 5 mg/kg. em dose 1Omg. em dose 200 119/kg peso, 500 mg cada 12 h
em dose única - 3 dias única à noite única à noite, em dose por 3dias
à noite, 3 dias consecutivos; por 3 dias única, ou por
consecutivos repetir no 5° e consecutivos 2 dias
no 15° dias

Oxiuríase 100 mg 2 vezes/dia 10 mg/kg em dose 500 mg cada 12 h

durante 3 dias única em jej um por 3 dias
Tricocefalíase 100 mg 2 vezes/dia 1O mg/kg peso, 5 mg/kg. em dose
durante 3 dias em dose única única à noite
à noite
Teníases 100 mg 2 vezes/dia 25 mg/kg/peso, 500 mg cada 12 h
durante 6 dias em dose única por 3 dias
Hi menolepíases 100 mg 2 vezes/dia 25 mg/kg/peso, 500 mg cada 12 h
durante 6 dias em dose única; por 3 dias
repetir no 1O' dia

Difilobotríase 5 a 10 mg/kg peso

- dose única
•observarno texto a dose para crianças.
-------------------------------------------T-------------------------------------------
Quadro 7.2 Medicações e doses empregadas nas protozooses

Metronldazol Seconldazol Oor.urtamlda Furazolldona Tetracldlna Plrfmetamlna SMZ +TMP fsplramlclna Albendazol Nltazo- lda* Clprofloxaclno
Ameblase 250a 750 mg- 1,5 g/dia durante 300 mg/dia 500 mgcada
3 vezes/dia - 5 a 3 dias durante 12 h por
10dias crianças: 30 mg/kg/ 5dias 3dias
dia durante 3 dias

Glard lase adultos: 5 a 7 mg/kg/dia 400mg/dia 500 mgcada

500 mg/dia/10 dias durante 7 dias 5 dias 12h por3
crianças: dias
250 mg/dia/10 dias

Balantidíase 400 mg 3 vezes/dia 5 a 7 mg/kg/ dia aduttos:

por 10dias durante 7 dias 1 g/dia/10 dias
crianças:
400 mg/dia/
10dias

lsosporlase adukos: 75 mg/dia 2 comp/dia 500mg

500 mg/dia/10 dias +4gde por 10 dias 2 vezes/dia
crianças: sulfadiazina/ durante 7 dias
250 mg/dia/10 dias dia durante
21 dias

Criptosporidíase 1 g/3 vezes 400 mg 2 500 mgcada {;I

'I)
ao dia vezes/dia
durante? a
12 h por
~
3dias õ
14dias ....
.....
SMZ + TMP e SUfame•oxuot + Trimetoprima.
•observar no texto a dose para aianças. ~
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~
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1i
§·
~-
00
w
84 Capftulo 7 I Parasitoses Intestinais
Nenhuma anormalidade hematológica significativa foi até hoje
observada. Em estudo realliado em 613 crianças HN-negativas,
os efeitos adversos registrados foram dor abdominal em 7,896,
diarreia em 2,196, vômitos em 1,196 e cefaleia em 1,196.
• LEITURA RECOMENDADA
Castro, LP, Cunha, AS, Reunde, )M. Protozocses Humanas. São Paulo, Fun-
daç.to BYK, 1994.
Cunha, AS. Panultosulntestlnais. Em: Danl, R & Castro, LP. Gastrenr.rologla
Clfnlca, 3.• ed.J Rio de Janeiro, Editora Guanabara Koogan, 1993.
Faria, )AS. Preval~ncla de holmlntos em escolares de 7a 15 anos na ddade de
Salvador. R.v Soe Brasil Med Trop, 1972; 6:261 -4.
Farthing. M). Treotment options for the eradiCltion o( intestinal proto:r.oa. Nat.
Clln Proct Gastromtm>l H'f"'tt>l, 2006; 3:436-45. Review.
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Pessoa, SB & V.anna Martins, A. Parasito/ogia Mhlia., 9.• ed., Rio de Janeiro,
Editora Guanabara Koogan S.A., 1974.
Prin. BS, Oarlc, CG. AmebiasU. MDyo Clm Proc, 2008; 83: 1154-9. Revlew.
 8 Estomatites
José Alves de Freitas e Dario Ravazzi Ambrizzi

Por definição, estomatite é qualquer processo inflamatório

da mucosa bucal, independentemente de sua localização, in-
cluindo mucosas labial e jugal, gengivas, língua e palato. Seu
correto diagnóstico muitas vezes é dificultado pela semelhança
entre os variados tipos de lesões.
De maneira didática, podemos classificar as estomatites, de
acordo com suas etiologias, em:
1. Doenças periodontais
2. Doenças fúngicas
3. Doenças virais
4. Manifestações de doenças imunológicas, dermatológicas
e alérgicas
5. Manifestações de outras doenças sistêmicas

• DOENÇAS PERIODONTAIS: GENGIVITE
EPERIODONTITE
• Gengivite
O termo gengivite é bastante genérico e refere-se à inflama-
ção limitada aos tecidos moles que circundam os dentes, na
maioria dos casos associada à falta de higiene bucal adequada,
levando ao acúmulo de placa bacteriana e cálculo.
O processo inflamatório gengiva! pode ser localizado em
pequena área ou generalizado. Os sinais clínicos da gengivite
são a mudança da coloração rosa-coral para a vermelha, per-
da do pontilhado característico, sangramento fácil, edema e
hiperplasia (Figura 8.1) (quando se observa aumento gengiva!
pelo edema crônico e fibrose, o quadro é denominado gengivite
crônica hiperplásica).
O tratamento consiste na eliminação de causas conhecidas
que gerem suscetibilidade ao quadro inflamatório, como me-
lhora da higiene bucal, remoção mecânica da placa bacteriana,
ou cálculo, por meio de tratamento periodontal básico (raspa-
gem e polimento dental, e técnicas de escovação dental). Solu-
ções enxaguatórias bucais e dentifr!cios à base de clorexidina
0,12% (Periogard"'; Noplak"', solução com 250 m f) podem ser
indicados como meios auxiliares no controle da placa bacteria-
na. Os casos de gengivite hiperplásica frequentemente necessi-
Figura 8.1 Aspecto característico da gengivite provocada pelo acúmu-
lo de placa bacteriana (cortesia: Profl Dr< Elaine M. S. Massucato - Ser-
viço de Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Ataraquara
- UNESP). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
tam de tratamento cirúrgico para a diminuição dos contornos
gengivais a fim de possibilitar correta higienização.
Alguns processos inflamatórios gengivais merecem apre-
sentação e discussão à parte, pela singularidade de suas mani-
festações, e serão agora apresentados.
• Gengivite ulcerativa necrosante aguda (GUNA}
A GUNA é um quadro infeccioso bastante diferenciado das
afecções gengivais de origem bacteriana e está relacionado com
a colonização periodontal por bactérias espiroquetas (Trepo-
nema vincentíi e outras), fusobactérias (Fusobacterium spp.) e
bacteroides (Prevotel/a intermedia). O principal fator etiológi-
co da GUNA está relacionado com elevados níveis de estresse
emocional e debilidade imunológica, haja vista sua alta inci-
dência em populações submetidas a sobrecargas emocionais
continuas, como militares (o distúrbio era comumente obser-
vado nas trincheiras dos campos de batalha da I e li Guerras,
sendo apelidado de "boca de trincheira"). Acredita-se que os
hormônios corticoides liberados com o estresse alterem as pro-

85
86 Capftulo 8 I Estomatites
porções de linfóátos T4fl'8 e possam causar a diminuição na
quimiotax:ia dos neutrófilos e na resposta fagocitária. Supõe-
se, também, que haja isquemia gengiva! localizada produzida
pela liberação de catecolaminas relacionadas com o estresse,
predispondo o tecido gengiva! à GUNA.
A GUNA pode ocorrer em qualquer idade, porém é vista
com maior frequência em jovens e adultos de meia-idade, em
boas condições de saúde aparentes. Geralmente, se desenvol-
ve de forma abrupta, embora alguns pacientes relatem sinais
prodrOmicos constituídos de prurido ou queimação gengival,
mas a maioria dos casos começa com dor gengiva! aguda e
sangramento, por vezes espontâneo. Suas lesões são caracte-
rísticas, havendo necrose da superficie gengiva!, semelhante a
uma pseudomembrana branco-acinzentada ou a camadas de
resíduos, recobrindo um leito ulcerado e sangrante, resultando
em defeito dos tecidos moles semelhante à formação de crate-
ras, classicamente descrito como •papilas socavadas" (Figura
8.2). Outros sinais e sintomas comumente relacionados com
a GUNA são linfadenopatia cervical, salivação excessiva, mau
hálito, mal-estar e febre.
As áreas afetadas devem ser debridadas para a remoção de
restos necróticos, por raspagem e curetagem periodontal ou
instrumentação ultrassônica, associadas a orientações rigoro-
sas de higiene bucal. Bochechos à base de clorexidina 0,12% ou
peróxido de hidrogênio (água oxigenada 10 volumes) diluído
podem ser indicados como meios auxiliares no controle da
placa bacteriana. Antibioticoterapia sistêmica durante 7 dias,
através de penicilina ou derivados, geralmente se faz necessá-
ria, podendo-se fazer associações com metronidazol (Fiagyl*,
comprimidos de 400 mg administrados por via oral de 8/8 h),
nos casos mais graves, por sua ação contra espiroquetas e bac-
teroides.
• Hiperplasia gengiva! medicamentosa
Uma série de medicamentos pode induzir a formação de
hiperplasia gengiva! benigna, e o grau de aumento gengival
está relacionado com a suscetibilidade do paciente e ao nível de
higiene bucal. Dentre as drogas mais comumente envolvidas,
estão: a fenitolna, a ciclosporina e bloqueadores dos canais de
cálcio, notadamente a nifedipina. A gengiva hiperplásica tam-
Flgun18.2 Aspecto característico da GUNA. observar área de necrose
e invers3o papilar entre os incisivos centrais superiores (cortesia: Prol'
Dr' Ela in e M. S. Massucato - Serviço de Medicina Bucal da Faculdade
de Odontologia de Araraquara - UNESP). (Esta figura encontra-se re-
produzida em cores no Encarte.)
Fig ura 8.3 Hiperplasia gengiva! medicamentosa em paciente com
uso crônico de Hidantal• (cortesia: Prol' Dr' Elaine M. S. Massucato -
Serviço de Med1ána Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara
- UNESP). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
bém está associada a uma higiene bucal deficiente, tornando-
se inflamada, de coloração vermelho-escura, com superficie
friável, de sangramento fácil e, ocasionalmente, ulcerada (Fi-
gura 8.3).
A descontinuidade da medicação frequentemente resulta
em interrupção e, quase sempre, regressão do processo infla-
matório. Nos casos em que não há possibilidade de mudança
na medicação, são preconizados o controle da placa bacteriana
por meio de tratamento periodontal básico, a manutenção da
higiene bucal e árurgia (gengivectomia) no intuito de remover
o excesso do tecido hipe.rplásico.
• Gengivite descamativa
Trata-se de um processo inflamatório vesiculoerosivo crO·
nico envolvendo a gengiva, que se destaca espontaneamente ao
menor toque. Do ponto de vista etiológico, parece associado a
doenças dermatológicas e autoimunes, como o Uquen plano,
pênfigo,lúpus eriternatoso sistêmico, entre outras. As lesões se
restringem às áreas gengivais, sem acometimento a outras áreas
mucosas da cavidade bucal As áreas afetadas inicialmente se
apresentam eritematosas e com a perda do pontilhado caracte-
rístico, progredindo para formações bolhosas contendo fluido
claro ou sanguinolento, descamação espontânea ou zonas de
erosão. As áreas ulceradas e erodidas trazem dor significativa.
O diagnóstico é feito com base na história clínica, no aspecto
das lesões e na biopsia com exame histopatológico de rotina e
imunofluorescéncia.
Antes da terapêutica definitiva, são necessários o controle
da placa bacteriana por meio de tratamento periodontal bási-
co e a manutenção de excelente higiene bucal A prescrição de
doxiciclina monoidratada (doxiciclina, vibrarnicina, ciclisan,
drágeas ou comprimidos de 100 mg administrados por via oral
a cada 12 h) pode reduzir o grau de inflamação da mucosa, an-
tes do emprego de terapia imunossupressora. Muitos pacientes
respondem bem ao uso de corticosteroides tópicos. e aqueles
cujas condições se mostram resistentes à corticoterapia fre-
quentemente respondem à dapsona (Dapsona• comprimidos
de 50 mg administrados por via oral I ou 2 vezes/dia) ou sul-
fapiridina (Azulfin• ; sulfassalazina, comprimidos de 500 mg
V0de6/6h).

• Periodontite
A periodontite é um processo inflamatório que acomete as
estruturas de suporte dos dentes (ligamento periodontal, osso
alveolar e cemento), cuja evolução pode levar à destruição do
osso alveolar, com subsequente mobilidade ou, mesmo, perda
do dente (Figura 8.4). Dos mais de 300 tipos de bactérias da
flora bucal, apenas alguns se relacionam à periodontite do adul-
to, predominantemente Actinomices actinomycetemcomitans,
Porphyromonas gingivalis e Prevotel/a intermedia.
Para a maioria das periodontites, a gengivite está presente e
precede o desenvolvimento das lesões periodontais, caracteri-
zadas pela reabsorção óssea e formação de bolsa periodontal e
perda da aderência entre a gengiva marginal e os dentes, ocasio-
nalmente se observando a formação de abscessos periodontais,
mau hálito e sensação de gosto ruim na boca, dor latejante e
sensibilidade local exacerbada.
A periodontite, no paciente HIV-positivo, pode apresentar-
se bastante agressiva e de rápida progressão.
O prognóstico da periodontite correlaciona-se diretamente
com o desejo do paciente de manter a saúde bucal. Esta pode
ser mantida com tratamento periodontal apropriado e um pro-
grama de higiene bucal rigoroso, além de supervisão profis-
sional rotineira a cada 6 meses, ou 3 meses para os casos mais
graves.
Devido à sua natureza crônica, antibióticos geralmente não
são usados, exceto naqueles pacientes que não respondem à te-
rapia convencional. Quando necessários, penicilinas, tetracicli-
nas (Tetrex•, comprimidos de 500 mg VO de 6/6 h) ou metroni-
dazol (Flagyl• ) são os medicamentos de escolha. A utilização de
anti-inflamatórios não esteroides pode auxiliar na diminuição
da progressão da perda óssea. Bochechas à base de clorexidina
0,1296 ou peróxido de hidrogênio diluido podem ser indicados
como meios auxiliares no controle da placa bacteriana.
• LESÕES BUCAIS DECORRENTES DE INFECÇÕES
FÚNGICAS EVIRAIS
inúmeras doenças fúngicas podem acometer a cavidade oral,
sendo as mais comuns: a candidose, a paracoccidioidomicose
Figura 8.4Quadro avançado de periodontite, com retração gengiva!,
mobilidade dental e presença de grandes quantidades de cálculo e
placa bacteriana. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
EncarteJ
Copltulo8 I Estomatites 87
e a hlstoplasmose, merecedoras de destaque neste capitulo. Da
mesma forma, das infecções virais com acometimento bucal,
as relacionadas com o herpesvfrus humano (HHV) são mais
frequentes e características.
• Candidose
A candidose ou candidiase é a infecção fúngica bucal mais
comum no homem, podendo se apresentar sob formas clini-
cas bastante variadas, dificultando muitas vezes seu diagnósti-
co. De fato, vários membros do gênero Candida, notadamente
Omdida albicans, são constituintes da flora bucal, e cerca de
5096 das pessoas possuem o microrganismo e não apresentam
evidências clinicas da doença. A presença ciinica de infecção
depende de três fatores gerais: (1) estado imunológico do in-
divíduo; (2) meio ambiente da mucosa bucal; e (3) resistência
da C. albicans.
Apesar de ser considerada, na maioria das vez.es, uma in-
fecção oportunista, afetando indivíduos debilitados por outras
doenças, a candidose bucal pode afetar indivíduos saudáveis,
de acordo com a interação entre o microrganismo e o meio bu-
cal, podendo se apresentar sob formas clinicas variadas, sendo
descritas as mais frequentes a seguir.
• Candidose pseudomembranosa
:e a forma mais conhecida de infecção por Candida, o "sa-
pinho», caracterizada pela presença de placas brancas aderen-
tes à mucosa íntegra ou eritematosa (Figura 8.5), podendo ser
removidas por raspagem ou fricção.
Os sintomas são relativamente leves, constituidos de sen-
sação de queimação bucal e relatos de gosto desagradável na
boca e mau hálito.
• Candídose eritematosa
Diferindo da forma pseudomembranosa, a candidose erite-
matosa não apresenta a formação de placas brancas, podendo se
apresentar sob formas bastante variadas. A candidose atr6fica
aguda geralmente acomete pacientes com histórico de antibio-
ticoterapia de amplo espectro por médio e longo prazos, carac-
terizando-se pela presença de máculas eritematosas distribuidas
pela mucosa bucal e orofaringe, além de perda difusa das papilas
filiformes da superflcie dorsal da Hngua, resultando em uma
Figura 8.5 Candidose pseudo membranosa em rebordo alveolar des-
dentado (cortesia: Prof• Dr• Elaine M. S. Massucato- Serviço de Medici-
na Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP). (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
88 Capitulo 8 I Estomat/tes
língua avermelhada, com aspecto liso (careca). O sintoma mais
geralmente relatado é a sensação de queimação local.
O envolvimento da comissura labial pela doença é chama-
do de queilite angular (Figura 8.6), caracterizada por eritema,
fissuração e descarnação na região da prega mucocutãnea, po-
dendo se estender para a epiderme adjacente. Embora seja vista
como componente de candidoses multifocais, essa forma mui-
tas vezes se apresenta sozinha, caracteristicamente em pacientes
idosos com sulcos acentuados no canto da boca, favorecendo
o acúmulo de saliva, retendo umidade e acarretando infecções
por leveduras. Estudos microbiológicos indicam associações
entre Candida a/bicans e Staphylococcus aureus em aproxima-
damente 60% dos casos.
• Candidose mucoc:utânea
A candidose mucocutânea pertence a um grupo relativa-
mente raro de desordens imunológicas, e a gravidade da infec-
ção por Candida está relacionada com a gravidade do defeito
imunológico. Apesar de a maioria dos casos ser esporádica,
encontrou-se um padrão de herança autossômica recessiva em
algumas famllias. O problema imunológico evidencia-se na
infância, com o surgimento de infecções por Candida no leito
ungueal, na pele, boca e outras superficies mucosas. As lesões
bucais aparecem na forma de placas espessas que dificilmente
se destacam com raspagem.
O diagnóstico de candidose é eminentemente clinico, em-
bora a citologia esfoliativa e cultura fúngica possam ser empre-
gadas como meios auxiliares.
O tratamento é feito associando-se medicação antifúngica
apropriada e métodos de higiene bucal no intuito de remover
mecanicamente, através de escovação dental, da llngua e da mu-
cosa bucal, as colônias de Candida. Os portadores de próteses
dentárias totais ou removíveis devem ser orientados quanto
às necessidades diárias de sua higienização. Vários medica-
mentos antifúngicos podem ser empregados no tratamento da
candidose oral. Os mais usados são: a nistatina (Nistatina8 , sus-
pensão oral; Albistin• , suspensão oral; Candistatin8 , suspensão
oral, I 00.000 Ullmt ), em uso tópico, e os derivados imidazóli-
cos (Cetoconazol*, comprimidos de 200 mg, ou Nizoral*, idem;
Itraconazol• , cápsulas de 100 mg, e Sporano~. idem; Triconal
Fungoral*, comprimidos de 200 mg), VO. Nas formas graves,
Figura 8.6 Candidose atrófica na forma de queilite angular na co-
missura labial (cortesia: ProP Dr' Elaine M. S. Massucato- Serviço de
Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP).
(Esta figura encontra~ reproduzida em cores no EncarteJ
geralmente em pacientes imunossuprimidos, poderá ser neces-
sária a utilização de anfotericina B (Fungizon8 , frasco-ampola
com 50 mg; Amphocil• , frasco-ampola com 50 e SOO mg), via
venosa, por infusão lenta (2 a 6 h). A dose de ataque da anfo-
tericina não deve ultrapassar 0,25 mglkgldia, e a de manuten-
ção, 0,4 a 0,6 mglkgldia. A dose total de 30 mglkg poderá ser
administrada em 6 a 10 semanas. A isotretinolna em aplicações
tópicas a 0,18% tem sido recentemente utilizada para as cepas
de Candida resistentes aos antüüngicos convencionais.
• Paracocddioidomicose
(blastomicose sul-americana)
A paracoccidioidomicose é uma infecção fúngica profunda
causada pela inalação de esporos do Paracoccidioides brasilien-
sis, cuja zona endêmica se restringe à América do Sul. Trata-se
de uma infecção granulomatosa crônica pulmonar com disse-
minações linfáticas e hematogênicas para outros órgãos, comu-
mente afetando a mucosa oral e a oro faringe. Observa-se uma
predisposição distinta para o acometimento em pacientes do
gênero masculino em uma relação de 25:1, diferença essa rela-
cionada com os hormônios femininos, uma vez que o betaes-
tradiol inibe a transformação das hifas do fungo para a forma
patogênica de leveduras.
A paracoccidioidomicose é, em geral, classificada nas for-
mas mucocutãnea, visceral, linfática e mista, cuja lesão comum
às várias formas é um granuloma ulcerativo. As lesões bucais
caracterizam-se por áreas eritematosas e ulceradas de superffcie
moriforme, sangrantes à manipulação, acometendo comumen-
te a mucosa alveolar, gengivas e palato (Figura 8.7), podendo
acarretar perda óssea e mobilidade dentária. As lesões são dolo-
ridas, causando dificuldades para a mastigação e deglutição.
O diagnóstico baseia-se no aspecto das lesões e na observa-
ção microscópica do Paracoccidioides brasilien.sis no tecido e
exsudatos da lesão. Pode ser solicitada cultura para a identifi-
cação do fungo, embora este cresça lentamente.
O tratamento proposto é prolongado, não existindo um con-
senso de qual seria sua duração ideal. A suspensão precoce causa
altos Indices de reativação da doença, e isso tem feito com que
o tratamento seja demorado (em média, de 6 meses a 2 anos).
Atualmente, sugere-se que o tratamento seja dividido em duas
fases: (i) ataque - que visa ao controle dos sinais cllnicos; (ü)
manutenção - que visa a reduzir as chances de recidiva da doen-
ça Podem ser utilizados os derivados sulfamfdicos, derivados
azólicos e, nas formas graves, a anfotericina B.
Os derivados sulfamldicos são usados, com sucesso, desde a
década de 1940. Atualmente, a forma mais amplamente utiliza-
da é a associação de sulfametoxazol- trimetoprima (Bactrim*,
Infectrim«>, comprimidos com 80 mg de trimetopríma e 400 mg
de sulfametoxazol), que apresenta boa tolerância e poucos efei-
tos colaterais (urticária, náuseas, vômitos, leucopenia, anemia
megaloblástica). Estudos demonstram que a eficácia dessa com-
binação supera os 80%, e que o insucesso está relacionado com
a não adesão ao tratamento.
A anfotericina Bé usada nas formas graves da doença desde a
década de 1950. Geralmente, é utilizada no inicio do tratamento
e, posteriormente, é substituída pela associação sulfametoxazol-
trimetoprima, embora nem todos os autores concordem com
esse esquema~ a droga de escolha nos casos de resistência clí-
nica às outras drogas utilizadas. Apresenta eficácia comprovada,
embora sejam frequentes as reações adversas: náuseas, vômitos,
febre, tremor, nefrotoxicidade, hipopotassemia, alterações ele-
trocardiográficas, anemia, disfunção hepática.

Figura 8.7 Aspecto moriforme e ulcerativo de lesões acometendo o
palato em portador de paracoccidioidomicose. (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)
O tratamento com cetoconazol foi iniciado em 1978 com
excelentes resultados, com taxa de cura em 90% dos casos, mas
com efeitos colaterais (ginecomastia, diminuição da libido) que
restringem seu uso. O itraconazol vem sendo usado com ex-
celentes resultados, iguais ou superiores aos do cetoconazol, e
com menos efeitos colaterais, sendo considerado por diversos
autores a droga de escolha, embora estudos mais longos sejam
necessários para avaliar a incidência de recidiva com seu uso.
• Histoplasmose
A histoplasmose é uma infecção fúngica provocada pela ina-
lação de esporos do Histoplasma capsulatum, presente em am-
bientes úmidos contendo excrementos de pássaros e morcegos
no solo. Em indivíduos imunocompetentes, a maioria dos casos
é assintomática ou produz sintomas leves. A doença pode se
manifestar nas formas aguda, crônica e disseminada.
A maioria das lesões bucais da histoplasmose ocorrem na
forma disseminada da doença. As áreas mais afetadas são a
üngua, o palato e a mucosa jugal (das bochechas). Em geral, a
lesão apresenta-se como uma úlcera solitária de margens firmes
e elevadas (Figura 8.8), bastante dolorosa, de várias semanas
de duração, podendo ser confundida, em aspecto clínico, com
o carcinoma epidermoide.
O diagnóstico é feito, em geral, pelo quadro clínico e cultura
para a identificação do fungo, ou pela identificação histológica
do fungo através de biopsia incisional.
O tratamento de escolha é a anfotericina B endovenosa; no
entanto, apesar da terapia, é observado um índice de mortali-
dade entre 7 e 23%.
• Gengivoestomatite herpética aguda (GEHA)
Os herpesvírus são um grupo DNA vírus que engloba os do
tipo herpes simples (HHV- 1 e HHV-2), varicela-zoster (VZV
ou HHV-3), Epstein-Barr (EBV ou HHV-4), citomegalovírus
(CMV ou HHV -5), além de outros dois vírus descobertos recen-
temente, o HHV-6 e o HHV-7. O ser humano é o reservatório
natural desses vírus, que apresentam a capacidade de habitar
por toda a vida o hospedeiro infectado. Com uma afinidade
Capftulo 8 I Estomatites 89
Figura 8.8 Úlcera palatina em portador de histoplasmose (cortesia:
Prof> DrO Elai ne M. S. Massucato - Serviço de Medicina Bucal da Facul-
dade de Odontologia de Araraquara - UNESP). (Esta figura encontra-se
reproduZida em cores no Encarte.)
para células de origem ectodérmica, as infecções tendem a ser
latentes, reaparecendo periodicamente. Dentre as manifesta-
ções clínicas oriundas dessas infecções, todas podem apresen-
tar lesões bucais vesiculares, com posterior transformação para
úlcera; mas discutiremos apenas a GEHA, devido à sua alta
incidência e singularidade.
A gengivoestomatite herpética aguda (GEHA) é o padrão
mais comum de infecção herpética primária sintomática, e mais
de 90% resultam da infecção pelo HHV-1. A maioria dos ca-
sos é observada em crianças entre 6 meses e 5 anos de idade,
sendo de início abrupto, gerando desconforto intenso, prostra-
ção e irritabilidade. As lesões bucais inicialmente são vesículas
puntiformes que se rompem com facilidade, formando úlceras
inicialmente pequenas recobertas por pseudomembrana amare-
lada e circundadas por halo eritematoso. As úlceras adjacentes
tendem à coalescência, formando grandes úlceras rasas e irre-
gulares, podendo acometer toda a mucosa bucal e labial, ün-
gua, palato, gengivas (Figura 8.9) e orofaringe. Quadros febris
e linfadenopatia cervical anterior geralmente são observados.
Os casos brandos geralmente se resolvem entre 5 e 7 dias, e os
mais graves podem persistir até por 2 semanas.
As infecções recorrentes podem ocorrer tanto na região da
inoculação primária como em áreas adjacentes supridas pelo
mesmo gânglio envolvido, e, para as infecções bucais, o local
mais afetado para recorrência é a junção mucocutânea do lá-
bio, caracterizando o herpes labial (Figura 8.1 O). Quando a re-
corrência se dá na mucosa bucal, o quadro é bastante similar
ao da primeira infecção, embora a infecção dessa vez seja mais
branda e abranja menor área. Geralmente, o paciente nota si-
nais prodrômicos da recorrência na área que será afetada, como
prurido, dor, ardência ou eritema local.
O diagnóstico é baseado no aspecto típico das lesões, e o tra-
tamento é, na maioria das veze.s, sintomático devido ao curso
definido da doença. Para o controle da dor, podem ser utili-
zados anti-inflamatórios não esteroides sistêmicos, aplicações
tópicas de lidocaina (Xylocaina®, Lidocaina®, Xylestesin gelou
spray). O acidovir (Zovi~; Aciclovif®; Aciveral®; Antivirax",
comprimidos de 200 e 400 mg) oral pode atenuar a sintomato-
logia e diminuir o ciclo da doença, se utilizado precocemente
na fase prodrômica.
90 Capitulo 8 I Estomatites
Figura 8.9 Quadro de GEHAem paciente pediátrico. (Esta figura en-
contra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Fig ura 8.1 o Herpes labial recorrente nafase vesicular inicial. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
• LESÕES BUCAIS ASSOCIADAS
ADOENÇAS IMUNOLÓGICAS,
DERMATOLÓGICAS EALÉRGICAS
Muitas lesões bucais estão associadas a processos patológi-
cos sistêmicos, dermatológicos ou imunológicos, sendo muitas
delas assintomáticas. Discutiremos aquelas que apresentam
sintomatologia dolorosa.
• Pênfigo
A condição conhecida como pênfigo representa quatro va-
riantes de etiologia autoimune: vulgar, vegetante, eritematoso
e foliáceo, mas apenas os dois primeiros afetam a mucosa bu-
cal. Como a variante vegetante é rara, discutiremos o pênfigo
vulgar.
As manifestações iniciais do pênfigo vulgar acometem pri-
meiramente a mucosa bucal em mais de 50% dos casos, em-
bora a quase totalidade dos portadores da doença apresentem
Figura 8.1 1 Áreas ulceradas em mucosa jugal em paciente portador
de pênfigo vulgar (cortesia: Prof• Dr• Elaine M. S. Massucato-Serviço de
Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara- UNESP).
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
o envolvimento intrabucal em determinada fase da doença. A
idade média ao diagnóstico gira em torno dos 40 aos 60 anos,
não havendo predileção por sexo.
As lesões bucais apresentam-se, inicialmente, sob a forma de
bolhas e vesículas, fase esta dificilmente observada pelo clínico,
devido à facilidade do rompimento, evoluindo para erosões e
ulcerações rotas superficiais (Figura 8.11) que acometem pa-
lato, gengivas, mucosa labial, bochechas e soalho lingual. As
lesões geram dor e desconforto constantes, tendendo a aco-
meter maiores áreas superficiais caso o paciente permaneça
sem tratamento.
O diagnóstico é feito pelo aspecto das lesões associado à
biopsia para análise histopatológica e imunofluorescência di-
reta e indireta. Quanto mais precoce for o diagnóstico, mais
fácil será o tratamento.
O tratamento consiste em corticoterapia à base de predni-
sona (Corticorten41 , Meticorten41; prednisona; Predicorten41, em
comprimidos de 5, 20 e 50 mg). Algumas vezes, é necessário
associar imunossupressores, geralmente à base de azatioprina
(Imuran*, comprimidos de 50 mg) 50 a 150 mgldia. A doença
raramente sofre uma resolução completa, embora períodos de
remissões e exacerbações sejam comuns.
• Penfigoide cicatricial
O penfigoide cicatricial é uma doença autoimune mucocutâ-
nea bolhosa, na qual anticorpos são dirigidos contra a membra-
na basal. O termo "penfigoide" é utilizado devido ao aspecto
clínico das lesões, semelhantes ao pênfigo, embora suas caracte-
rísticas microscópicas sejam bastante distintas e sua incidência
seja duas vezes mais comum.
O acometimento normalmente se dá em adultos idosos, por
volta dos 60 anos, em urna frequência de duas mulheres afeta-
das para cada homem. Observam-se lesões orais na maioria dos
pacientes, com um aspecto inicial de bolhas ou vesículas comu-
mente vistas, ao contrário das lesões iniciais do pênfigo vulgar,
que dificilmente são detectadas. Após o rompimento das bolhas,
observam-se grandes superficies ulceradas difusas por toda a
mucosa bucal (Figura 8.12), que podem persistir por semanas
ou mesmo meses, quando não tratadas, sendo normalmente
doloridas e causadoras de sérias dificuldades funcionais.

Figura 8.12 Lesão de penfigoide cicatricial em gengiva marginal (cor·
tesia: Prof' Dr• Elaine M. S. Massucato - Serviço de Medicina Bucal
da Faculdade de Odontologia de Ara raqua ra - UNESP). (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
O diagnóstico é feito através da biopsia do tecido perile-
sional, sendo o material submetido a exame histopatológico e
imunofluorescência
O tratamento é feito com corticoterapia sistêrnica associada
a agentes imunossupressores, como a ciclofosfamida (Genuxal~,
drágeas com 50 mg; frasco-ampola de 10 ml com 200 mg
e frasco-ampola de 50 ml com 1.000 mg), nas formas graves.
Uma terapia sistêmica alternativa, que produz menos efeitos
colaterais, é a utilização da dapsona. As lesões bucais e de outras
superficies devem receber corticoterapia tópica potente vár ias
vezes ao dia, até ser alcançado o controle. Aplicações em dias
alternados podem prevenir exacerbações da doença Todos os
pacientes diagnosticados como portadores de penfigoide cica-
tricial devem ser encaminhados para controle oftalmológico, a
fim de prevenir e tratar as possíveis lesões oculares, em regra,
incapacitantes.
• Eritema multiforme
O eritema multiforme é uma doença bolhosa e ulcerativa
mucocutânea de provável origem autoimune. Observa-se que,
em cerca de metade dos casos, pode ser identificada uma expo-
sição recente, de média ou longa duração, a medicamentos, ou
história de infecções precedentes, embora, muitas vezes, seja
impossível detectar um fator desencadeante.
A manifestação geralmente ocorre em pacientes jovens,
entre 20 e 30 anos, com maior predisposição para o gênero
masculino, em uma proporção de 3:1, e inicia-se com sinais
e sintomas comuns à gripe, aproximadamente 1 semana an-
tes do aparecimento das lesões. As lesões de pele e da mucosa
bucal surgem rapidamente, causando dor e desconforto grave,
dificultando até mesmo a ingestão de líquidos, não sendo inco-
muns episódios de desidratação associados à presença de lesões
bucais. Inicialmente, essas lesões são manchas eritematosas
cuja superfície epitelial sofre necrose, evoluindo para úlceras e
erosões de contornos irregulares, acometendo vastas superfí-
cies. Observa-se distribuição difusa das lesões, com predileção
para mucosas labial e jugal, língua (Figura 8.13), palato mole e
soalho bucal, sendo as gengivas e o palato duro normalmente
poupados. As lesões bucais são frequentemente acompanhadas
de linfadenopatia cervical.
Capftulo8 I Estomatites 91
Figura 8.13 Lesões ulceradas em região anterior da língua em porta-
dor de eritema multiforme (cortesia: ProP Dr' Ela in eM. S. Massucato -
Serviço de Medicina Bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara
- UNESP). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Uma forma mais grave e disseminada do eritema multiforme
é a síndrome de Stevens-Johnson, na qual ocorre a dissemina-
ção das lesões para a pele, mucosas bucal e genital e conjuntiva
ocular, e está geralmente associada a medicamentos.
O exame h istopatológico revela padrões característicos,
mas não patognomônicos. Estudos de imunofluorescência
direta e indireta também não são específicos para o eritema
multiforme, sendo úteis apenas para descartar outras doen-
ças vesiculobolhosas. Sendo assim, o diagnóstico baseia-se
nos achados clínicos e na exclusão de outras doenças vesi-
culobolhosas.
Na maioria dos casos, a doença é autolirnitada, durando
entre 2 e 6 semanas, embora 20% apresentem episódios r e-
correntes com frequência. O regime terapêutico de escolha é a
corticoterapia sistêrnica, especialmente nos estágios iniciais da
doença. As lesões bucais podem receber corticoterapia tópica,
ou mesmo agentes anestésicos tópicos para a diminuição do
desconforto funcional.
• líquen plano
O líquen plano é uma doença mucocutânea crônica rela-
tivamente comum, incidindo com maior frequência sobre a
m ucosa bucal (cerca de 70% dos casos) do que sobre a pele
(35%). Parece haver uma associação entre estados de estresse
psicológico e ansiedade e o desenvolvimento dessa doença, mas
essa relação ainda é bastante controversa.
A manifestação tende a ocorrer em adultos a partir dos
40 anos de idade, em uma predisposição de 3:2 para o gênero
feminino, e pode apresentar-se clinicamente sob a forma de
duas variáveis, o reticular e o erosivo. O líquen plano reticular
é a variante mais comum, sendo geralmente assintomático e
envolvendo a mucosa bucal posterior bilateralmente, sob a for-
ma de linhas brancas entrelaçadas, tipicamente não estáticas,
aumentando e diminuindo por semanas ou mesmo meses. O
líquen plano erosivo, embora menos comum, apresenta sinto-
matologia dolorosa, ocasionada por áreas atróficas e eritema-
tosas, com ulcerações centrais em vários graus, sendo as bordas
das áreas atróficas cercadas por finas estrias radiantes.
O diagnóstico do líquen plano reticular é feito com base
nos achados clinicos, sendo sinais patognomônicos as estrias
92 Capitulo 8 I Estomatites
brancas entrelaçadas presentes na mucosa jugal. O lfquen plano
erosivo frequentemente necessita de biopsia para o descarte de
outras possíveis doenças vesiculobolhosas (Figura 8.14).
A corticoterapia tópica geralmente é suficiente para o con-
trole das lesões.
• lúpus eritematoso
O lúpus eritematoso sistêrnico (LES) é uma doença grave que
afeta vários sistemas (regiões mucocutâneas, pulmões, rins, co-
ração, figado), muito dificil de diagnosticar em seus estágios ini-
ciais, sendo frequentemente confundida com viroses. Há uma
prevalência para o acometimento no sexo feminino de 8:1, com
idade média de 30 anos. Em 40 a 50% dos pacientes, observa-
se um exantema característico, nas regiões matar e nasal, que
piora com a exposição solar. As lesões bucais acometem entre
10 e 40% dos pacientes, normalmente afetando o palato (Figura
Figura 8.14lesãode líquen plano reticular em mucosa jugal (cortesia:
Prof> Dr• Elaine M. S. Massucato - Serviço de Medicina Bucal da Facul-
dade de Odontologia de Araraquara- UNESP). (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 8.15 lesões ulceradas no palato duro de portador deLES (cor-
tesia: Prof> Dr' Elaine M. S. Massucato - Serviço de Medicina Bucal
da Faculdade de Odontologia de Araraquara - UNESP). (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
8.15), mucosa das bochechas e gengivas, e podem apresentar
aspectos similares aos das lesões de líquen plano ou mesmo
granulomatosas, com graus variados de ulceração, eritema e
hiperqueratose superficial. Sintomatologia dolorosa e descon-
forto estão associados à presença das ulcerações.
O lúpus eritematoso cutâneo crônico (LECC) é uma va-
riável que apresenta nenhum ou pouquíssimos sinais de aco-
metimento sistêmico, estando restrito à pele e às mucosas,
principalmente na cabeça e no pescoço, além de apresentar
prognóstico consideravelmente melhor quando comparado
ao LES. As lesões bucais observadas mostram os mesmos pa-
drões da forma sistêmica. A variante cutânea subaguda apre-
senta manifestações clinicas intermediárias entre as do LES e
as do LECC.
Além das características clínicas, uma série de exames pode
ser útil para a realização do diagnóstico, como a imunofluores-
cência direta de tecido lesional e de tecido normal, bem como
testes imunológicos para pesquisa de anticorpos antinucleares,
anticorpos dirigidos contra o filamento duplo de DNA e anti-
corpos antiproteína Sm.
Para os pacientes que apresentam LES, as lesões bucais geral-
mente responderão à corticoterapia sistêmica. Podem também
ser utilizados outros agen tes imunossupressores (azatiopri-
na; ciclofosfamida) e medicamentos antimaláricos (Cloroqui-
na<&, Mefloquina<&, comprimidos com 250 mg). Para as lesões
do LECC, a corticoterapia tópica pode ser efetiva, restando a
corticoterapia sistêmica e os antimaláricos para os casos re-
sistentes.
• Estomatite aftosa recorrente
A estomatite aftosa recorrente, conhecida popularmente
como afta, apresenta alta prevalência na população geral, va-
riando entre 10 e 66% para os grupos estudados. O desenvol-
vimento da estomatite aftosa tem base imunológica, podendo
ser induzido por uma série de fatores etiológicos: predisposição
genética, processos alérgicos, alterações hormonais, alterações
nutricionais, anormalidades hematológicas, processos infec-
ciosos, trauma e estresse. Quando em combinação de vários
fatores, agrupam -se três categorias:
o imunodesregulação primária;
o aumento na exposição ant igênica;
o redução ou falha da barreira fisica epitelial (mucosa).
Clinicamente, existem três variações da estomatite aftosa:
menor, maior e herpetiforme, discutidas a seguir.
11> ESTOMATITEAFTOSAMENOR. ~a mais comum, representan-
do 80% das aftas; apresenta menor duração e menor quanti -
dade de recorrências quando comparada às outras variantes.
Inicia-se geralmente na infância ou adolescência, com recor -
rências altamente variáveis, desde uma em anos até mais de
dois episódios por mês. As lesões apresentam -se como úlceras
recobertas por pseudomembrana branco-amarelada, que pode
ser removível, e são circundadas por halo eritemat oso. As le-
sões podem medir entre 3 e 10 mm de diâmetro, estando pre-
sentes geralmente em número de uma a cinco, desaparecendo
entre 7 e 14 dias, sem deixar cicatriz. As úlceras se originam,
quase exclusivamente, sobre mucosa não ceratinizada, mais
frequentemente em mucosas jugal e labial, superficie ventral
da língua, soalho bucal e palato mole. O quadro doloroso re-
ferido geralmente não é compatível com o tamanho da lesão
(Figur a 8.16).
11> ESTOMATITEAFTOSA MAIOR. Representa 10% das aftas, ten-
dendo a ocorrer após a puberdade e durante a vida adulta. O

Figura 8.16 úlcera de estomatite aftosa menor em rebordo gengival.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
número de lesões varia de 1 a 10, podendo acometer toda a
superfície bucal, com predileção para a mucosa labial, palato
mole e região amigdaliana. As úlceras apresentam as mesmas
manifestações clínicas encontradas na variante menor, mas
são mais profundas e maiores, medindo entre 10 e 30 mm de
diâmetro, levando entre 2 e 6 semanas para desaparecerem,
podendo deixar cicatriz.
I> ESTOMATITE AFTOSA HERPETIFORME. Representa 10% das
aftas, com in1cio típico na vida adulta e predominância pelo
sexo feminino. As úlceras são pequenas, medindo entre 1 e
3 mm de diâmetro, ocorrendo em grande número e chegando
até 100 lesões. As úlceras desaparecem entre 7 e 1O dias, mas
as recorrências tendem a ser bastante frequentes. Como suas
caracterfsticas clinicas lembram a gengivoestomatite herpéti-
ca (GEHA), o termo "herpetiforme" é utilizado, embora possa
causar certa confusão.
O diagnóstico é feito pelas características clínicas e pela
exclusão de quadros ulcerativos semelhantes aos da estoma-
tite aftosa. Suas características histopatológicas não são espe-
cificas.
Os objetivos primários do tratamento da estomatite afto-
sa recorrente são o controle da dor, redução da duração das
úlceras e restauração das funções orais normais. Os objetivos
secundários incluem a redução na frequência e gravidade das
recorrências, além da manutenção dos perfodos de remissão.
Medicamentos tópicos podem atingir os objetivos primários,
mas não são capazes de diminuir a gravidade e o número de
recorrências. Muitos medicamentos tópicos têm sido utilizados,
com destaque para os corticoides tópicos, como bochechos à
base de dexametasona 0,01% (Dexametasona• , Dexacort4>,
Dexadermi!• creme) e triancinolona (Omcilom A• ) sobre as
lesões. Medicação sistêmica pode ser utilizada quando a terapia
tópica não for efetiva. O levamisol (Ascaridil• , comprimidos
de 80 e I 50 mg), a colchicina e a clofazimina aparentemente
diminuem os períodos de duração das aftas e as recorrências.
Estudos recentes sugerem que a administração de ácido as-
córbico (vitamina C) também tende a reduzir o período de
duração das aftas e sua gravidade. A corticoterapia sistêmica
deve se.r reservada para os casos graves (prednisolona 5 mg
em dose diária).
Copftulo 8 I Estomotitrs 93
• Síndrome de Behçet
A síndrome de Behçet possui etiologia autoimune, parece
ser devida a uma imunodesregulação primária ou secundária a
um ou mais gatilhos, correlacionados com antfgenos ambientais
para bactérias, virus, produtos químicos e metais pesados.
Seu acometimento, dependendo das regiões de maior envol-
vimento, tem sido descrito em quatro formas: ocular, mucocutâ-
nea, artrítica e neurológica. O envolvimento da mucosa bucal
é comum aos quatro tipos, sendo a primeira manifestação em
25 a 75% dos casos. As lesões são similares às da estomatite af-
tosa, apresentando a mesma d uração e frequência, com a par-
ticularidade de ocorrerem sempre no mesmo ponto durante o
curso da doença. Os portadores da síndrome de Behçet apre-
sentam seis ou mais ulcerações, em geral em áreas pouco fre-
quentes para a ocorrincia rotineira de estomatite aftosa, como o
palato duro, palato mole e orofaringe, com tamanhos variáveis,
de bordas elevadas, recobertas por pseudomembrana branco-
amarelada e rodeadas por grande área eritematosa.
Nenhum achado laboratorial é patognomõnico da doença.
Os critérios especificos para o diagnóstico são a ocorrência de,
pelo menos, três episódios de ulcerações bucais recor rentes
associadas a duas das seguintes manifestações: ( 1) ulceração
genital recorrente; (2) lesões oculares observadas por oftalmo-
logista; e (3) lesões cutâneas tlpicas ou teste de patergia positivo
24 a 48 h após a injeção.
A sindrome de Behçet apresenta curso altamente variável,
sendo típico o padrão de recidivas e remissão. As recidivas das
lesões tendem a diminuir de frequência após o quinto ano. O
prognóstico é bom na ausência de doença do SNC ou com-
plicações vasculares. A corticoterapia sistêrnica destina-se aos
casos mais graves, e as lesões bucais podem receber o mesmo
tratamento dado à estomatite aftosa recorrente. Aplicações lo-
cais com laser de 002 têm sido sugeridas no intuito de acelerar
o período para a cicatrização das lesões bucais.
• Estomatites alérgicas pela administração
de medicamentos ou por contato
A reação alérgica da mucosa bucal à administração de medi-
camentos sistêmicos é denominada estomatite medicamento-
sa, podendo-se observar uma série de padrões e manifestações
clínicas relacionados:
• estomatite anafilática;
• reações liquenoides;
• reações semelhantes às de eritema multiforme., lúpus ou
pênfigo;
• lesões vesiculoulcerativas inespecíficas.
Mais de 150 medicamentos já foram relacionados com o
surgimento de reações alérgicas da mucosa bucal, provocando
desde eritemas localizados, passando por lesões ulcerativas, até
mesmo reações de anafilaxia. Tais reações costumam manifes-
tar-se logo no inlcio da terapia medicamentosa, embora não seja
raro o desenvolvimento tardio dos sinais e sintomas.
As reações por contato direto com a mucosa costumam ser
mais incomuns quando comparadas às de lesões cutâneas, devi-
do ao menor perfodo de contato, à ação diluidora e removedora
da saliva e à dispersão e absorção rápida de antígenos.
O tratamento consiste na suspensão imediata do medica-
mento envolvido. As lesões podem ser tratadas com corticote-
rapia tópica, deixando a corticoterapia sistêmica para os casos
mais graves.
94 Capitulo 8 I Estomotites
• LESOES BUCAIS ASSOCIADAS ADOENÇAS
SISTEMICAS
• Deficiências vitamínicas
As deficiências vitamínicas ocorrem em decorrência de má
nutrição, podendo também acometer pacientes com má ab-
sorção ou aqueles em dietas para emagrecimento e alcoólatras.
Certas deficiências vitamínicas podem apresentar manifesta-
ções bucais evidentes, embora altamente inespedficas, resul-
tantes de alterações metabólicas das mucosas, notadamente as
das vitaminas riboflavina (BJ. niacina (BJ, piridoxina (BJ.
cobalamina (B,,), folato, vitaminas C e K:
• Deficiências de vitaminas do complexo B e folato: po-
dem causar surgimento de queilite angular, glossite eri-
tematosa e atrófica (com depapilação - "língua careca•,
de aspecto liso e brilhante), eritema e edema difusos da
mucosa bucal, resultando em ardência bucal e glossodi-
nia, e predispor ao aparecimento de surtos de estomatite
aftosa recorrente.
• Deficiências de vitamina C: escorbuto. Geralmente, acar-
reta hiperplasia gengiva) generalizada, com sangramento
espontâneo, ulcerações ao nível gengiva!, periodontite,
mobilidade dental e, eventualmente, hemorragia pete-
quial e equimoses submucosas.
• Deficiência de vitamina K: seja pela má absorção, seja pela
inibição de sua atividade por meio de anticoagulantes,
sua deficiência gera quadro de coagulopatia relaciona-
da com a síntese de protrombina e de outros fatores de
coagulação, cuja manifestação bucal mais comum é o
sangramento gengiva! espontâneo.
O tratamento se faz com a adequação da dieta alimentar,
ou por terapia de reposição vitamlnica, para casos mais graves
ou de má absorção.
• Anemia ferropriva
~a causa mais comum de anemia em todo o mundo, poden-
do ocorrer basicamente sob quatro condições: perda excessiva
de sangue, demanda aumentada para as hemácias, dieta pobre
em ferro e má absorção do ferro ingerido.
Figura 8.17 Paciente portadora de anemia ferropriva apresentando
área de glossite atrófiCa assintomática. (Esta figura encontra-se repro-
duzida em cores no Encarte.)
As manifestações bucais incluem queilite angular, glossite
atrófica (Figura 8.17) e atrofia difusa ou generalizada da mucosa
bucal, com relatos frequentes de ardência bucal e glossodinia.
Tais achados tam~m ocorrem na presença de candidose, su-
gerindo que a deficiência de ferro predisponha a infecção por
Candidasp.
Uma condição um tanto rara relacionada com a anemia fer-
ropriva é a slndrome de Plummer-Vinson, que ocorre em asso-
ciação com glossite e disfagia decorrente da formação de anéis
esofágícos, gerando desconforto intenso para a deglutição.
O tratamento para a maioria dos casos se faz com a adequa-
ção da dieta alimentar, ou por terapia de reposição com sulfato
ferroso. Nos casos de má absorção, pode ser administrado ferro
parenteral periodicamente.
• Diabetes melito
As manifestações bucais do diabetes estão diretamente rela-
donadas com a microangiopatia causada pela doença, resultan-
do na oclusão de pequenos vasos sanguíneos com consequente
doença vascular periférica. A isquemia resultante predispõe opa-
ciente à infecção, além do prejuízo na função dos neutrófilos.
A presença do diabetes não está relacionada com nenhum
padrão específico de lesão bucal. Observa-se mais frequente-
mente o acometimento por doenças periodontais, principal-
mente periodontite, que apresenta progressão bastante rápida,
além de uma suscetibilidade aumentada à candidose bucal (Fi-
gura 8.18). Tais processos infecciosos também podem apresen-
tar relação com os quadros de xerostomia relatados por 30%
dos diabéticos. Tem-se também observado maior incidência
de estomatite aftosa recorrente em pacientes diabéticos não
controlados.
O tratamento consiste em controle adequado do diabetes.
Uma dieta pobre em açúcares é interessante para o controle da
flora bucal. A manutenção de higiene oral rigorosa, supervisio-
nada periodicamente por profissional, ainda é a melhor forma
de prevenção e tratamento das doenças periodontais.
• Doença de Crohn
A doença de Crohn é uma condição inflamatória de pro-
vável origem imunológica que pode acometer qualquer loca-
lização do trato gastrintestinal, mas principalmente a porção
Fi gura 8.18 Candidose atrófica crônica em palato duro em paciente
diabético (cortesia: ProP Dr Juliana Rico Peres). (Esta f.gura encontra-
se reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 8.19 úlceras palatinas em fase de cicatrização em paciente
que recebe tratamento para doença de Crohn. (Esta figura encontra-
se reproduzida em cores no EncarteJ
distai do intestino delgado e o cólon proximal. As lesões bu-
cais são significativas, podendo preceder as lesões gastrintes-
tinais em até 30% dos casos, sendo paralelas às outras lesões
do trato digestório, podendo-se observar eritema e edema
de lábios e mucosa jugal, ulcerações mucosas, formação de
granulomas em dobras e irregularidades dos tecidos bucais e
gengivas (Figura 8.19), e queilite angular análoga às fissuras
anais observadas no envolvimento do reto e ânus. Alguns pa·
cientes podem apresentar um quadro conhecido como pioes-
tomatite vegetante, caracterizado pela presença de pústulas
amareladas, ligeiramente elevadas, distribuídas pela mucosa
eritematosa.
O diagnóstico é baseado em biopsia e exame histopatológico
do material obtido da mucosa bucal ou de outras áreas do trato
gastrintestinal. Uma biopsia negativa não descarta a possibili-
dade da doença de Crohn, pois a intensidade da reação infla-
matória varia bastante entre os pacientes, dependendo também
da época em que foi colhida e da localização anatômica.
A terapêutica consiste em tratar a doença de base, isto é,
tratar a doença em sua localização primária.
• Estomatite urêmica
A estomatite urêmica é uma condição relativamente rara, ob-
servada em cerca de 2% dos pacientes portadores de insuficiên-
cia renal aguda ou crônica. A causa das lesões bucais ainda gera
controvérsias, mas acredita-se que a enzima urease, produzida
por bactérias do meio bucal, degrada a ureia que é secretada
em excesso na saliva desses pacientes, produzindo amônia livre,
causadora das lesões na mucosa.
De início geralmente súbito, as lesões se apresentam sob
a forma de crostas ou placas branco-amareladas recobrindo
principalmente a mucosa das bochechas, a língua e o soalho
bucal. Pode-se detectar odor de amônia ou urina no hálito do
paciente. As queixas são de dor e ardência bucal, com subse-
quentes dificuldades mastigatórias e de deglutição.
Capftulo 8 I Estomatltes 95
Têm-se utilizado com sucesso bocheches colutórios com
peróxido de hidrogênio diluído para a cura das lesões. O trata-
mento sintomático pode ser feito com lídocaína tópica. Algu-
mas vezes, a estomatite também pode desaparecer em poucos
dias após a hemodiálise, com a diminuição dos níveis séricos
de ureia.
• LEITURA RECOMENDADA
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PARTE li
Esôfago
 9 Anomalias Congênitas
Renato Dani e Daniel/a Ribeiro Einstoss Korman
As anomalias congênitas do esôfago são relativamente comuns
(1:3000 -1:4500 nascidos vivos) e ocorrem devido a defeitos ge-
néticos ou problemas na maturação fetal. Podem configurar
lesões graves, passíveis de levar o paciente à morte, ou doenças
toleráveis, de tratamento simples. Neste capítulo, abordaremos
algumas dessas alterações congênitas. Os anéis e membranas
são tratados no Capítulo 11, e a acalasia, no Capítulo 14.
• ATRESIA EFfSTULAS TRAQUEOESOFÁGICAS
Estas são as anomalias congênitas mais frequentemente no-
tadas no esôfago. As atresias são decorrentes da falta de reca-
nalização do tubo digestivo proximal embrionário, e as fístu-
las traqueoesofágicas (FTE) resultam da incompleta separação
do brotamento pulmonar do intestino anterior primitivo. As
atresias são observadas em 1:3.000 a 1:4.500 nascidos vivos. A
atresia isolada corresponde a apenas 6% dos casos, enquanto
94% dos portadores dessas anomalias associam uma FTE. Das
fístulas, 90% correspondem à atresia, fístula do esôfago distai
(mais frequente) e 4%, à FTE sem atresia (fístula em H).
Há cinco tipos fundamentais de atresia esofágica e FTE,
e duas classificações são normalmente adotadas (de Gross e
Vogt): 1) atresia sem fistula (Gross tipo A e Vogt tipo 2); 2)
atresia e FTE do esôfago prox:imal (Gross tipo B e Vogt 3A};
3) atresia e FTE do esôfago distai (Gros.s tipo C e Vogt 3B); 4)
a b
Figura 9.1 Tipos de atresia do esôfago e fístulas congênitas traqueoesofágicas. a, atresia do esôfago isolada; b, atresia e fístula traqueoesofágica
distai; c. fistula sem atresia; d. atresia e dupla fistula, proximal e distai; e, atresia e fistula proximal. (Modificada de Lewin, KJ er ai. 1992J
atresia com dupla fístula, proximal e distai (Gross tipo De Vogt
3C); S) FTE sem atresia (Gross tipo E) - (Figura 9.1). Cerca de
50% das crianças com essas anormalidades apresentam outras
malformações congênitas associadas, principalmente cardíacas
(35% dos pacientes), geniturinárias (24% dos pacientes), intes-
tinais e anorretais (24% dos casos) e esqueléticas (13%).
A presença de poli-hidrâmnio materno e prematuridade
são frequentemente assinaladas. Os sintomas e sua gravidade
dependem do tipo de malformação. A atresia isolada mani-
festa-se nas primeiras horas de vida do neonato por salivação
abundante, regurgitação do leite ingerido, resultando em obs-
trução respiratória e pneumonia aspirativa. As fistulas que se
comunicam com a árvore traqueobrônquica manifestam-se
por cianose, tosse, pneumonia recorrente, esta última causa-
da por material ingerido ou por refluxo de secreção gástrica.
Os portadores de fístula em H podem evoluir até a adolescên-
cia ou à idade adulta sem o diagnóstico correto e, geralmente,
apresentam problemas respiratórios crônicos, como uma asma
resistente ao tratamento e pneumonias re.c orrentes.
O diagnóstico é suspeitado pela história e confirmado por
diferentes métodos propedêuticos, adaptados a cada situação.
Radiografias simples de tórax poderão evidenciar um abdome
sem gás (atresia isolada) ou distendido, dependendo da varie-
dade da malformação. A fistula poderá ser identificada pela
introdução de ar ou contraste por um cateter posicionado no
esôfago, ou, ainda, pela impossibilidade de fazer progredir uma
c
99
100 Capftulo 9 I Anomalias Congénitas
sonda colocada no esôfago. Mais raramente, em casos de fistula
em H utilizam -se ingestão de azul de metileno e broncoscopia
para situar a comunicação esofagotraqueal. Métodos recentes
de diagnóstico por imagem são a ressonância magnética e a
endoscopia, que é usada no pré-operatório para localizar a es-
tenose ou a fistula proximal. Em geral, a endoscopia é realizada
no peroperatório, podendo modificar a abordagem cirúrgica.
O diagnóstico de atresia sem FTE também pode ser suspeitado
no pré-natal, mediante urna ultrassonografia evidenciando um
feto com estômago sem líquido amniótico.
O tratamento é cirúrgico, às vezes apresentando muita difi-
culdade, podendo incluir a interposição de uma alça de cólon. O
prognóstico é bom. As complicações mais frequentes incluem
recorrência da fistula, estenose e deiscência da anastomose. A
endoscopia digestiva alta é usada para avaliar e tratar algumas
destas complicações. A ocorrência de doença do refluxo gas-
tresofágico é comum nos pacientes no pós-operatório tardio e
relaciona-se com anormalidades intrínsecas da função esofá-
gica, associadas a um distúrbio do esvaziamento gástrico (mais
frequentes nestes pacientes). Em cerca de 6 a 45% dos casos, há
indicação de urna cirurgia antirrefluxo.
• ESTENOSE CONGENITA
Esta anomalia é rara, surgindo em 1:25.000 nascimentos.
Localiza-se mais frequentemente nos terços médio e inferior
do esôfago, com urna extensão variável de 2 a 5 em. Sua etiolo-
gia parece estar relacionada com uma separação incompleta do
brotamento pulmonar do intestino anterior primitivo, gerando
a formação de remanescentes cartilaginosos traqueobrônqui-
cos (coristomas) dentro da parede esofágica, ou com um dano
ao plexo mioentérico e perda do sistema neural nitrenérgico
de relaxamento muscular. As estenoses cerradas manifestam-
se como disfagia no 1.0 ou 2.0 ano de vida, mas pacientes com
sintomas leves podem ter o diagnóstico realizado só na vida
adulta, sendo confundido com o de uma estenose adquirida.
Outros sintomas são a regurgitação e a impactação de alimentos
sólidos. O diagnóstico é realizado principalmente por exame
radiológico. A endoscopia permite a realização de biopsias,
importantes no diagnóstico diferencial com neoplasias e es-
tenose péptica. A manometria pode constatar distúrbios da
motilidade na região estenótica, especialmente aperistalse. A
ecoendoscopia tem se mostrado importante na avaliação da
etiologia da estenose, visto que é capaz de identificar o teci-
do traqueobrônquico remanescente, contraindicando assim a
realização da dilatação por via endoscópica, devido ao risco de
perfuração por ruptura da cartilagem. O tratamento varia da
dilatação do segmento acometido, sob controle endoscópico,
à necessidade de ressecção.
• DUPLICAÇÃO DO ESOFAGO
Esta malformação ocorre em cerca de 1:8.000 nascimentos.
Apresenta-se sob a forma mais comum de um cisto (80% dos
casos descritos) situado no mediastino posterior, entre o esô-
fago e a coluna vertebral; 60% dos casos relatados localizaram-
se no terço distai do esôfago, 23% no terço proximal e 17% no
terço médio. São geralmente únicos, revestidos por epitélio e
cheios de líquido. Em 20% dos casos referidos, a anomalia era
tubul.ar. As duplicações tubulares podem se comunicar com a
luz do esôfago por urna de suas extremidades, ou por ambas,
mas a variedade dstica não se comunica com a luz esofágica.
Essas estruturas podem ou não gerar sintomas. A maioria
dos pacientes sintomáticos está no primeiro ano de vida, mas
há casos iniciados na idade adulta. Os sintomas são decorren-
tes de compressão sobre os órgãos vizinhos, manifestando-se
como tosse, dispneia, taquipneia, disfagia, regurgitação, dor
torácica e arritrnias cardiacas. Complicações podem acontecer,
sobretudo porque a mucosa que reveste as estruturas compro-
metidas é, na maioria das vezes, do tipo gástrico e secretante,
sujeita à ulceração, hemorragia e, mesmo, perfuração em brôn-
quios ou em esôfago.
O diagnóstico é feito preferencialmente por ecoendoscopia,
ressonância magnética ou tomografia computadorizada. Radio-
grafias simples de tórax evidenciam massa no mediastino médio
ou posterior. Sinais indiretos são percebidos ao estudo radio-
lógico baritado do esôfago, mas este não é o melhor método
diagnóstico. Entretanto, há necessidade do estudo anatomopa-
tológico do cisto ressecado para se excluir urna neoplasia.
O tratamento é cirúrgico e, em crianças com sintomas de-
correntes de compressão traqueobrônquica, deve ser realizado
sem demora, pois a procrastinação pode resultar em morte.
• DIVERTrCULO CONGENITO
~muito raro. Anatomicamente, a estrutura contém mucosa
e todas as camadas musculares. Manifesta-se por disfagia ou por
episódios de infecção pulmonar. O diagnóstico é radiológico.
O tratamento é cirúrgico.
• DISFAGIA LUSÓRIA
Esta alteração é provocada pela compressão do esôfago por
artéria anômala, mais frequentemente por urna artéria subclá-
via direita aberrante. Ela emerge da aorta descendente, cru-
zando obliquamente o mediastino posterior, da esquerda para
a direita, entre o esôfago e a coluna vertebral. Gera então urna
compressão no esôfago cervicotorácico.
Outros vasos podem causar disfagia por compressão sobre o
esôfago: artéria vertebral anômala, arco aórtico duplo, arco aór-
tico direito coexistindo com um ligamento arterioso esquerdo
e artéria pulmonar esquerda aberrante. O sintoma é a disfagia.
As compressões por anomalias vasculares, entretanto, são, na
maioria das vezes, assintomáticas.
O diagnóstico é realizado por exame radiológico baritado do
esôfago (demonstra urna compressão na parede posterior do
esôfago, ao nível da quarta vértebra torácica), por ecoendosco-
pia, por ressonância nuclear magnética, por tomografia compu-
tadorizada e por arteriografia. A endoscopia digestiva evidencia
uma compressão pulsátil na parede posterior do esôfago.
O tratamento, mais comumente, restringe-se a modificações
da dieta, recomendando-se alimentos pastosos, oferecidos em
pequenos volumes. Ocasionalmente, se há sintomas disfágicos
graves, indica-se a cirurgia.
• TECIDO HETEROTÓPICO
O tecido heterotópico mais frequentemente encontrado no
esôfago é o gástrico, e é um achado relativamente comum. Na
maioria das vezes, localiza-se no terço proximal do esôfago, logo
abaixo do esfincter esofágico superior. A biopsia endoscópica
mostra células do tipo gástrico, fúndico ou antral, incluindo
células parietais, que conservam a propriedade secretora. Por

isso, pode haver úlcera péptica sobre o tecido heterotópico,
incluindo a presença de Helicobacter pylori. Em geral, não há
sintomas, se não há complicações.
Não se recomenda tratamento para os pacientes assinto-
máticos. Se existe úlcera, seguem-se os princípios terapêuticos
aconselhados para a úlcera péptica, incluindo o tratamento do
H. pylori. Ocasionalmente, pode assentar-se carcinoma sobre
o tecido heterotópico, o que exige ressecção.
• LEITURA RECOMENDADA
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 10 Gastresofágico
Doença por Refluxo

Eliza Maria de Brito e Luciana Dias Moretzsohn

• INTRODUÇÃO AlleraçAo da depuração

-~giCO
O refluxo gastresofágico (RGE) é, por definição, o desloca-
mento, sem esforço, do conteúdo gástrico do estômago para o
esôfago. Ocorre em todas as pessoas várias vezes ao dia e, des-
de que não haja sintomas ou sinais de lesão mucosa, pode ser
considerado um processo fisiológico.
A doença do refluxo gastresofágico (DRGE) foi definida ob-
jetivamente, no consenso internacional realizado em Montreal
(2006), como •condição na qual o refluxo do conteúdo gcfstrico
cau.sa sintomas que afetam o bem-estar do paciente e/ou com-
plícações•.
Atualmente, a DRGE é considerada um problema de saúde
pública em razão de sua elevada prevalência, evolução crôni- EsvazlameoiO gasllleo
ca, recorrências frequentes e comprometimento da qualidade retardado
de vida. A prevalência estimada da DRGE baseia-se apenas na
presença de sintomas clássicos. Existe uma quantidade cres- Figura 1o.1 Causas do aumento da exposição do epitélio esofágico
cente de informação sobre manifestações extraesofágicas da ao conteúdo gástrico.
DRGE. com evidências de que a DRGE pode ser mais comum
do que estimado atualmente. Dados epidemiológicos baseados
na presença de pirose como indicador da DRGE revelam que
15 a 44% dos adultos norte-americanos têm este sintoma pelo • Barreira antirrefluxo
menos uma vez por mês, e 14 a 17,8%,diariamente. No Brasil,
foi realizado um estudo populacional que avaliou a frequência A barreira antirrefluxo, principal proteção contra o RGE, ~
de pirose, entrevistando quase 14.000 pessoas em 22 cidades, composta por: esfincter interno (ou esfincter inferior do esô-
que conclui que 12% da população urbana tem a DRGE. fago- ElE- propriamente dito) e esfincter externo (formado
A DRGE afeta todos os grupos etários, mas os idosos pro- pela porção crural do diafragma). O ElE mantém-se fechado em
curam tratamento mais frequentemente. O impacto negativo repouso e relaxa com a deglutição e com a distensão gástrica.
da DRGE na qualidade de vida é significativo, maior do que O relaxamento não relacionado com a deglutição é chamado
em pacientes com diabetes melito e hipertensão arterial, com relaxamento transitório do ElE (RTEIE), sendo considerado o
rápida melhora após resposta favorável ao tratamento. principal mecanismo fisiopatológico associado à DRGE. res-
ponsável por 63 a 74% dos episódios de RGE. Em pacientes
com formas grave.s de DRGE, a pressão de repouso do ElE está
• FISIOPATOLOGIA diminuída. Muitas substâncias afetam a pressão do ElE: a co-
lecistocinina (CCK) é responsável pela diminuição da pressão
A etiologia da DRGE é multifatorial. Tanto os sintomas de ElE observada após a ingestão de gorduras; outros neuro-
quanto as lesões teciduais resultam do contato da mucosa com transmissores estão envolvidos, entre os quais se destacam o
o conteúdo gástrico refluxado, decorrentes de falha em uma ou óxido nítrico (ON) e o peptfdio intestinal vasoativo (VIP). O
mais das seguintes defesas do esôfago: barreira antirrefluxo, comprimento total e o comprimento abdominal do ElE são
mecanismos de depuração intraluminal e resistência intrínseca outros parâmetros usados para avaliar a função do ElE, e que
do epitéUo (Figura 10.1). são valorizados quando estão diminuídos. A presença de hérnia
102

hiatal contribui para o funcionamento inadequado da barreira
antirrefluxo através da dissociação entre o esfincter externo e o
interno e do refluxo sobreposto (fluxo retrógrado do conteú-
do refluxado preso no saco herniário para a porção tubular do
esôfago).
A distensão gástrica, principalmente após as refeições, con-
tribui para o refluxo gastresofágico. O retardo do esvaziamento
gástrico, o aumento da pressão intragástrica (ambos presentes
quando há obstrução ou semiobstrução antropilórica) e a alte-
ração da secreção gástrica (como a hipersecreção da síndrome
de Zollinger-Ellison) são fatores que podem estar presentes,
mas são pouco frequentes.
• Mecanismos de depuração intraluminal
A depuração (ou "dareamento") do material refluxado pre-
sente na luz do esôfago decorre de uma combinação de meca-
nismos mecânicos (retirando a maior quantidade do volume
refluído, at ravés do peristaltismo e da gravidade) e químicos
(neutralização do conteúdo residual pela saliva ou pela muco-
sa). A alteração do peristaltismo pode ser primária (no caso
dos distúrbios motores do esôfago, como na motilidade eso-
fágica ineficaz) ou secundária (nas doenças do tecido conjun-
tivo, como esclerodermia, síndrome CREST ou doença mista
do tecido conjuntivo). A diminuição do fluxo salivar pode ser
secundária à síndrome de Sjõgren ou ao uso de diversos medi-
camentos. A depuração do ácido pela saliva não é instantânea
e, sob ótimas circunstâncias, requer 3 a 5 min para restaurar o
pH após um único episódio de refluxo. Cada 7 m l de saliva é
capaz de neutralizar I ml de HCl 0,1 N. Episódios de refluxo
ocorridos durante a noite, na posição supina, são duradouros e
têm grande chance de causar lesão mucosa devido à diminuição
do fluxo de saliva, que ocorre normalmente à noite, associada
à falta de ação da gravidade.
• Resistência intrínseca do epitélio
A resistência intrínseca da mucosa é constituída pelos se-
guintes mecanismos de defesa, normalmente presentes no epi-
télio esofágico:
• defesa pré-epitelial (composta por muco, bicarbonat o e
água no lúmen do esôfago, formando uma barreira f!sico-
química, que é pouco desenvolvida no esôfago, quando
comparada à mucosa gástrica e duodenal);
• defesa epitelial (junções intercelulares firmes, característi-
cas do epitélio estratificado pavimentoso, o que dificulta a
retrodifusão de íons, e substâncias tamponadoras inters-
ticiais, como proteínas, fosfato e bicarbonato};
• defesa pós-epitelial (suprimento sanguíneo, responsável
tanto pelo aporte de oxigênio e nutrientes quanto pela
remoção de metabólitos). O defeito mais comum dare-
sistência epitelial é o aumento da permeabilidade para-
celular. A esofagite ocorre quando os fatores de defesa
são sobrepujados pelos fatores agressivos.
Outro constituinte do material refluxado, que tem sido cor-
relacionado com maior agressividade para a mucosa do esôfa-
go, é o conteúdo duodenal (bile e secreções pancreáticas), que
atinge o estômago, através do piloro e, subsequentemente, che-
ga ao esôfago. O refluxo duodeno- gastresofágico é um fenô-
meno fisiológico, de composição variada, que lesa a mucosa
esofágica pela ação das enzimas proteolíticas, potencializando
a lesão provocada pelo ácido. A variabilidade da composição
Copftulo 1O I Do ença por Refluxo Gostresofdgico 103
do conteúdo refluxado é uma das possíveis explicações para
os diferentes graus de esofagite observadas em pacientes com
a mesma quantidade de refluxo ácido demonstrado por exa-
mes pHmétricos.
O mecanismo responsável pelas manifestações extraesofá-
gicas da DRGE, como tosse e broncospasmo, nem sempre é a
aspiração com lesão da mucosa de vias respiratórias por con-
tato direto. Pode ser via reflexo vaga! por acidificação da mu-
cosa esofágica dista!. No caso de granulomas de cordas vocais
e estenose subglótica, é necessário, provavelmente, o contato
direto com a mucosa das vias respiratórias.
• SINTOMATOLOGIA
• Sintomas típicos
Os sintomas clássicos da DRGE são pirose (sensação de
queimação retroesternal, ascendente em direção ao pescoço) e
regurgitação (retorno de conteúdo gástrico, ácido ou amargo,
até a faringe), de fácil reconhecimento. Os pacientes podem
relatar alívio dos sintomas com uso de medicamentos antiá-
cidos. Estes sintomas são mais frequentes após as refeições ou
quando o paciente está em decúbito supino ou em decúbito
lateral direito.
• Sintomas atípicos
A causa mais comum da dor torácica de origem esofágica é
a DRGE, que pode ser indistinguível da dor de origem cardía-
ca O estimulo de químiorreceptores da mucosa esofágica pelo
refluxato desencadeia essa dor, visto que a inervação do esôfago
e do miocárdio é a mesma.
• Sintomas extraesofágicos
Manifestações extraesofágicas pulmonares (tosse crônica,
asma, bronquite, fibrose pulmonar, aspiração recorrente, den-
tre outras), otorrinolaringológicas (rouquidão,globus, roncos,
pigarro, alterações das cordas vocais, laringite crônica, sinusi-
te e erosões dentárias) estão associadas à DRGE, mas não são
especificas. A maioria dos pacientes com sinais e/ou sintomas
extraesofágicos não apresenta sintomas típicos concomitan-
tes. Na realidade, a DRGE pode ser apenas uma das diversas
causas destes sintomas. Portanto, nos pacientes com sintomas
extraesofágicos, é necessária a confirmação da existência de
DRGE, através de exames complementares ou de resposta ao
tratamento com antissecretores potente.s, para concluir que a
causa é a DRGE.
• Sintomas de alarme
As manifestações de alarme, que sugerem formas mais agres-
sivas ou complicações da doença, são: odinofagia, disfagia, san -
gramento, anemia e emagrecimento.
• APRESENTAÇÃO ClfNICA
Os portadores de DRGE não constituem uma população
homogênea. As diferentes respostas ao refluxo gastresofágico
ainda são pouco entendidas. Os determinantes imunológicos
da resposta inflamatória do epitélio esofágico ao refluxo gas-
104 Capftulo 7O I Doença por Refluxo Gastresofdglco
tresofágico foram estudados por Fitzgerald tt ai., que encon-
traram uma diversidade da resposta inflamatória e do padrão
de citocinas. Apesar das controvérsias existentes na üteratura
atual, estes grupos representariam subpopulações com dife-
rentes respostas ao mesmo fator comum, ou seja, exposição
do epitéüo esofágico ao refluxo ácido, mais estudado do que o
refluxo não ácido.
• Sintomas típicos com endoscopia digestiva
alta (EDA) normal
Estudos realizados junto à comunidade indicam que apro-
ximadamente 60% dos pacientes com DRGE têm endoscopia
normal. A maior parte dos pacientes com sintomas de refluxo
não apresenta evidências de esofagite ou de suas compücações
à endoscopia, mas manifestam sintomas com a mesma inten-
sidade e o mesmo impacto na qualidade de vida do que os que
têm esofagite.
De acordo com o resultado da pHmetria, os portadores de
DRGE com endoscopia normal podem ser subdivididos em dois
grupos: doença do refluxo não erosiva e pirose funcional.
• Doença do refluxo não erosiva
Trata-se de condição na qual o paciente apresenta sintomas
típicos da DRGE e o exame endoscópico não evidencia altera-
ções da mucosa esofágica. Baseados na resposta terapêutica com
mP e pHmetria esofágica prolongada, esses pacientes podem
ser classificados em:
• pacientes com exposição ácida anormal (que têm respos-
ta terapêutica semelhante à dos pacientes com esofagite
endoscópica);
• pacientes com exposição ácida normal e com correlação
positiva entre sintomas e episódios de refluxo (estimado
pelo lndice de sintomas, que é positivo) e resposta ao uso
de inibidores da bomba de prótons (IBP).
• Pirosefundonal
Segundo os critérios conhecidos como Roma lll. é a pirose
com todos os parâmetros pHmétricos normais e ausência de
resposta ao uso de inibidores da bomba de prótons. Segundo
Martinez el aL, corresponde a menos de 10% dos portadores
de pirose avaüados por gastrenterologistas.
A sobreposição entre os distúrbios gastrintestinais funcio-
nais é amplamente aceita como uma realidade clínica. Existe
sobreposição entre a pirose funcional e a dispepsia funcional,
que poderia ser expücada pela íntima relação fisiológica e fi-
siopatológica entre o ElE e a porção superior do estômago. A
distensão do fundo gástrico é o mecanismo primário de indução
dos RTElE. Alterações semelhantes da motilidade, como, por
exemplo, esva:úamento gástrico retardado, têm sido descritas
na DRGE e na dispepsia funcional. A alteração da acomodação
do fundo gástrico é reconhecida como uma importante carac-
terística da dispepsia funcional.
• Esofagite erosiva
O grupo mais facilmente identificável e com alterações fi-
siopatológicas mais claras é o dos portadores de esofagite ero-
siva. A visualização endoscópica de erosões esofágicas sela o
diagnóstico de DRGE. Apesar disso, ainda cabem diagnósticos
diferenciais, como lesão esofágica índuzida por comprimido e
esofagite eosinofilica, dentre outros.
• Estenose péptica
A incidência de estenose péptica caiu muito após a introdu-
ção dos IBP. Não existem fatores que possam predizer sobre a
tendência evolutiva para estenose esofágica, pois a gravidade
da DRGE não se associa com essa tendência.
A DRGE é responsável por 70% das estenoses esofágicas.
Outras causas incluem ingestão de cáusticos, sequela de radio-
terapia ou esclerose de varizes, epidermóüse bolhosa, doença
de Crohn, tumores, sífilis, tuberculose e citomegalovlrus, den-
tre outras.
O sintoma mais frequente de apresentação da estenose pép-
tica é a disfagia esofágica. Cerca de 30% dos pacientes não refe-
rem sintomas prévios de pirose e regurgitação ácida.
Na propedêutica desses pacientes, utilizamos habitualmente
o estudo radiológico e a endoscopia digestiva. A radiologi.a do
esôfago tem alta sensibilidade na detecção das estenoses eso-
fágicas, muitas vezes não visualizadas pela endoscopia. A en-
doscopia digestiva é um exame imprescindível, pois, além de
visualizar a estenose, permite a coleta de biopsias para estudo
histopatológico (Figura 10.2).
• Esôfago de Barrett
O esôfago de Barrett é uma condição em que um epitélio
colunar assoc.iado à metaplasia intestinal substitui o epitéüo
escamoso normal que recobre o esôfago distai. Trata-se, na
grande maioria das vezes, de uma sequela da DRGE de longa
evolução. O exame histopatológico do epitéüo de Barrett ge.ral-
mente evidencia uma forma incompleta de metaplasia intesti-
nal. A grande preocupação causada pelo esôfago de Barrett é
a predisposição de suas células sofrerem alterações genéticas
associadas ao adenocarcinoma.
Essa doença é diagnosticada principalmente em homens
brancos, na sexta década de vida, sendo pouco frequente em
mulheres, negros e asiáticos. Sua real prevalência é desconhe-
cida, mas dados americanos sugerem que ela está presente, em
sua forma clássica, em 6 a 12% dos pacientes submetidos à en-
doscopia digestiva devido a sintomas de DRGE.
Figura 10. 2 Aspecto endoscópico da estenose péptica do esôfago.
(Esta figura encon tra·se reproduzida em cores no Encarte.)

• ADRGE empacientes mm esôfago de Barrett
Pacientes com a forma clássica do esôfago de Barrett pa-
recem apresentar anormalidades fisiológicas que contribuem
para a gravidade da DRGE.
A função motora esofágica está frequentemente comprome-
tida nesses indivfduos, traduzindo-se por baixa amplitude das
ondas peristálticas associada a uma maior frequência de con-
trações anormais. Essas anormalidades comprometem o clarea-
mento esofágico do material refluído, aumentando o tempo
de contato do refluxato com epitélio esofágico.
Em mais de 90% dos pacientes, observam-se alterações do
esfincter esofágico inferior, como hipotonia e pequeno compri-
mento intra-abd.ominal, além de uma alta incidência de hérnia
hiatal. Esses fatores favorecem o refluxo gastresofágico, inclu-
sive durante o período noturno.
Estudos utilizando pHmetria esofágica prolongada mos-
tram que, em portadores de esôfago de Barrett, o refluxo ácido
gastresofágico é mais intenso e duradouro que em portadores
de DRGE não complicada. Além disso, o re.fluxo de secreções
duodenais (bile e suco pancreático) parece desempenhar um
importante papel na patogênese do esôfago de Barrett.
Capitulo 10 I Doença por Refluxo Gastresofdglco 1 OS
padrão de citoqueratinas na diferenciação da metaplasia intes-
tinal de cárdia e do epitélio de Barrett. A cromoscopia ~ uma
técnica que consiste na utilização de corantes sobre a mucosa
do esôfago, com o objetivo de facilitar a visualização do epi-
télio displásico ou metaplásico. São utilizados vários corantes,
como o azul de metileno, que cora a metaplasia intestinal de
azul; o lugol, que cora o epitélio esofágico de marrom; o azul de
toluidina, que facilita a visualização do epitélio. Outro recurso
utilizado é a magnificação endoscópica de imagem, que per-
mite a visualização da superflcie vilosa do epitélio metaplásico
intestinal (Figura 10.4). Entretanto, estudos que avaliaram a
cromoendoscopia e magnificação não observaram a obtenção
de informações adicionais com o emprego dessa técnica, o que
não justifica sua utilização rotineira.

• Quadro clinico
Uma história dlnica detalhada dos portadores de esôfago de
Barrett geralmente identifica sintomas de longa duração que
incluem pirose, regurgitação e disfagia esofágica. Existe também
uma maior associação do esôfago de Barrett com outras com-
plicações da DRGE, como estenose, ulcerações e sangramen-
tos. Entretanto, quando ocorre o desenvolvimento da doença,
a maioria desses pacientes apresenta uma grande melhora dos
seus sintomas, tomando-se mesmo oligossintomáticos. Essa
melhora~ explicada pela maior resistência do epitélio de Bar-
rett à agressão ácida.

• Diagnóstico
Atualmente, propõe-se a seguinte classificação para o epi-
télio colunar de Barrett:
Figura 10.3 Aspecto endoscóplco do esôfago de Barrett. (Esta flgura
o Segmento longo do esôfago de Barrett (metaplasia in- encontra·se reproduzida em cores no Encarte.)
testinal ;?; 3 em).
o Segmento curto do esôfago de Barrett (metaplasia intes-
tinal < 3 em).
o Tecido cárdico com metaplasia intestinal
Essa classificação é importante., pois, até o momento, o risco
de degeneração maligna somente está bem estabelecido no seg-
mento longo do esôfago de Barrett. A presença de metaplasia
intestinal em tecido cárdico não se relaciona à DRGE e sim à
infecção pelo Helicobacter pylori e, dessa forma, não se associa
patogeneticamente com o adenocarcinoma de esôfago.
O diagnóstico do esôfago de Barrett baseia-se no aspecto
endoscópico do epitélio colunar recobrindo o esôfago (Figura
10.3) e no exame histopatológico desse epitélio, que evidencia
a presença de metaplasia intestinal incompleta. Esse diagnós-
tico é fácil quando se trata de segmento longo de epitélio colu-
nar que se inicia no estômago e se estende até o e.sôfago médio
ou proximal. Entretanto, em segmentos curtos de esôfago de
Barrett, nem sempre é fácil esse diagnóstico, pois, às vezes, é
dificil determinar onde se situa a junção esofagogástrica (JEG).
O epitélio colunar normal pode ser identificado em esôfago dis-
tai de indivfduos sadios, além da possibilidade de existência de
metaplasia intestinal na cárdia.
Na tentativa de aprimorar o diagnóstico do esôfago de Bar- Figura lOA Aspectoda magníficaçãoendoscópíca comácidoacético
rett curto, várias técnicas têm sido utilizadas, como a cromo- no esôfago de Barre!!. (Esta ftgura encontra-se reproduzida em cores
endoscopia e magnificação endoscópica, além da avaliação do no Encarte.)
106 Capftulo 7O I Doença por Refluxo Gastresofdgico
Citoqueratinas são proteínas estruturais encontradas no ci-
toplasma de células epiteliais. Estudos envolvendo citoquerati-
nas sugerem que a metaplasia intestinal do epitélio de Barrett é
precursora de células escamosas que não existem no estômago.
Sendo assim, o padrão de citoqueratinas 7/20 (CK7!20) estaria
presente na metaplasia intestinal do esôfago de Barrett, mas não
na metaplasia intestinal gástrica, o que facilitaria a confirmação
do diagnóstico do segmento curto de Barrett.
• PROPED~UTICA
• Exame dínico
A identificação dos sintomas cardinais da DRGE (pirose e
regurgitação) permite um diagnóstico presuntivo da DRGE sem
a necessidade da realização de outros exames complementares.
Estudo de Klauser et a/., comparando a presença desses sinto-
mas e achados de pHmetria esofágica prolongada, observou que
a sensibilidade dos sintomas pirose e regurgitação é de, respec-
tivamente, 38 e 6%, e a especificidade de 89 e 95%. Dessa forma,
em um paciente com queixas de pirose e/ou regurgitação ácida,
é segura a instituição de tratamento clínico empírico.
• pHmetria esofágica prolongada
O advento de monitoramento prolongado do pH intrae-
sofágico contribuiu muito para a compreensão da DRGE. O
exame é realizado ambulatorialmente, utilizando equipamen-
tos portáteis, sensores miniaturizados de pH e análise de dados
computadorizados. A pHrnetria prolongada permite o diag-
nóstico da DRGE por demonstrar a presença de refluxo ácido
gastresofágico anormal.
A pHmetria não é considerada o padrão-ouro no diagnóstico
da DRGE, pois é um método que apresenta várias limitações.
Cerca de 25% dos pacientes sabidamente portadores de eso-
fagite apresentam um estudo de pHmétrico normal. Existem
controvérsias quanto à reprodutibilidade da pHmetria prolon-
gada. Alguns estudos sugerem uma reprodutibilidade de 85%,
enquanto outros mostram registros de diferentes quantidades
de refluxo ácido ao utilizarem simultaneamente dois catete-
res de monitoramento. Essas limitações são previsíveis, pois a
pHmetria prolongada mede apenas um aspecto fisiopatológico
. .
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Figura 10.5 Estudo de pHmetria prolongada evidenciando um episódio de refluxo ácido anormal do tipo supino ($),e índice de sintomas
positivo entre os episódios de pirose (H) e os episódios de refluxo ácido.
da DRGE, que é uma doença multifatorial. Outros fatores além
da exposição ácida vão determinar a presença ou ausência de
sintomas e de lesões epiteliais, como sensibilidade e resistência
da mucosa, e presença de outras substâncias no refluxado além
do ácido, conforme citado na fisiopatologia. Além do mais, os
sintomas da DRGE podem variar de um momento para o outro,
o que toma uma única avaliação de exposição ácida passível de
subestimar o refluxo ácido gastresofágico.
A correlação entre o sintoma e o refluxo ácido é útil por
determinar quando os sintomas referidos pelo paciente foram
provocados pelo refluxo ácido (Figura 10.5). Essa correlação
é obtida através de manipulações estatísticas, que avaliam a
relação temporal entre episódios de refluxo e sintomas. Uma
das correlações mais utilizadas é o índice de sintomas, definido
pelo número de refluxos associados a sintoma dividido pelo
número total de sintomas e expresso em porcentagem. Esse
método apresenta limitações, pois não considera o número to-
tal de episódios de refluxo. Um método mais recente, e talvez
o melhor disponível, considera a probabilidade de associaçáo
de sintomas e utiliza o método exato de Fisher para analisar
quatro possíveis associações temporais entre sintoma e refluxo:
refluxo e sintoma, refluxo sem sintoma, sintoma sem refluxo,
e ausência de sintoma e de refluxo.
Outra aplicação muito importante da pHrnetria é no moni-
toramento de pH intragástrico. Apesar de existirem diversos
métodos para estudo do pH intragástrico, o monitoramento
prolongado do pH parece ser o mais confiável e utilizado. Uma
importante indicação desse estudo é na avaliação de drogas
inibidoras da secreção ácida. Nesses casos, é possível avaliar a
magnitude do bloqueio da secreção ácida, bem como o início
e a duração da ação de determinada droga.
• lmpedância/pHmetria
Trata-se de técnica que permite a identificação do refluxo
gastresofágico independente de seu pH e de seu estado (Figura
10.6). Sendo assim, possibilita a avaliação qualitativa do tipo
de refluxo (ácido ou fracamente ácido), seu alcance proxirnal,
sua composição (líquido, gasoso ou misto), bem como do tem-
po de depuração (ou clareamento) esofágico. A principal in-
dicação da impedânda/pHrnetria é na avaliação de pacientes
com sintomas típicos ou extraesofágicos atribuídos à DRGE,
que não responderam de forma completa ao tratamento com
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Figura 10.6 Registro de episódio de refluxo minimamente ácido. que alcança o esôfago proximal, coincidindo com queixa de regurgitação
do paciente através de impedância/pHmetria esofágica. O registro de pH é feito pelo canal distai.
inibidores de bomba protônica. Nesses casos, é possível iden-
tificar a associação dos sintomas com refluxo fracamente ácido
ou ácido residual. Como a impedância/pHmetria fornece todas
as informações obtidas pela pHmetria, a tendência é que esse
método substitua o exame convencional.
• Endoscopia digestiva alta
A endoscopia digestiva alta é o exame de escolha para ava-
liação das alterações da mucosa esofágica secundárias à DRGE,
permitindo, além de sua visualização direta, a coleta de frag-
mentos esofágicos através de biopsias. As principais indicações
de realização de endoscopia digestiva em pacientes com sus-
peita de DRGE são:
• Excluir outras doenças ou complicações da DRGE, prin-
cipalmente em pacientes com sintomas de alarme, como
disfagia, emagrecimento, hemorragia digestiva.
• Pesquisar a presença do esôfago de Barrett em pacientes
com sintomas de longa duração.
• Avaliar a gravidade da esofagite.
• Orientar o tratamento e fornecer informações sobre a
tendência de cronicidade do processo.
De um modo geral, as classificações endoscópicas das eso-
fagites não contemplam as alterações mínimas da mucosa
esofágica, quais sejam friabilidade, edema e hiperemia. Essa
abordagem, apesar de aumentar a sensibilidade do exame no
diagnóstico da esofagite, apresenta baixa especificidade.
A resposta histológica da mucosa esofágica ao refluxo gas-
tresofágico crônico mostra principalmente mudanças reacio-
nais (alongamento das papilas na lâmina própria e hiperplasia
da camada de células basais) e alterações inflamatórias (pre-
sença de neutrófilos e eosinófilos intraepiteliais). Podem existir
também células com abundante citoplasma pálido, chamadas
células "em balão", provavelmente devido ao aumento da per-
meabilidade. Segundo Ismail-Beigi, que descreveu pioneira-
mente o alongamento das papilas e a hiperplasia de células
basais, estas alterações evidenciam descamação acelerada do
epitélio. A proximidade das papilas à superfície epitelial po-
deria explicar a pirose pelo contato do refluxado com a lâmi-
Copftulo 1O I Doença por Refluxo Gostresofdgico 107
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na própria, estimulando quimiorreceptores e fibras nervosas
desmielinizadas.
A realização de biopsias esofágicas é importante para o diag-
nóstico diferencial com a esofagite eosinofilica.
A lesão mais precocemente detectada na DRGE é a dilatação
dos espaços intercelulares à microscopia eletrônica e cujo va-
lor máximo médio comparado a controles foi estatisticamente
significativo. Entretanto, o aumento do espaço intercelular foi
também descrito em controles assintomáticos, o que diminui a
especificidade desse método. A medida dos espaços intercelu-
lares demanda um tempo demorado para sua execução, o que
impede a sua aplicabilidade na prática clínica atual.
• Estudos radiológicos
A cintigrafia e o esofagograma com bário são métodos radio-
lógicos habitualmente utilizados na avaliação da DRGE e suas
complicações. Os estudos baritados são úteis em pacientes com
disfagia, visto que apresentam boa sensibilidade na detecção de
hérnias hiatais, estenoses e anéis esofágicos. O diagnóstico de
esofagite, de um modo geral, s6 é evidente radiologicamente em
casos mais graves. Entretanto, pHmetria é um método muito
mais sensível que a radiologia no diagnóstico da DRGE.
A cintigrafia para estudo da DRGE utiliza alimento marca-
do com tecnécio99 • Trata-se de método de baixa sensibilidade
quando comparado com a pHmetria prolongada. Entretanto,
como permite avaliar o refluxo gastresofágico do material iso-
topicamente marcado, independente de sua acidez, pode ser
útil em estudo de pacientes gastrectomizados, portadores de
anemia perniciosa, ou em vigência de tratamento com drogas
inibidoras da secreção ácida gástrica.
• Testes provocativos
O teste de Bernstein-Baker objetiva comprovar que o sin-
toma do paciente decorre do refluxo ácido gastresofágico. Esse
teste utiliza a infusão de ácido clorídrico a 0,1 N na luz esofá-
gica, na tentativa de reproduzir o sintoma típico do paciente,
e a infusão de solução salina como placebo. Considera-se o
teste positivo naquele paciente que apresentou sintomas típi-
108 Capftulo 7O I Doença por Refluxo Gastresofdgico
cos apenas durante a infusão de ácido clorídrico. Esse teste é
considerado de alta especificidade ao atribuir a origem do sin-
toma ao refluxo ácido. Deve ser reservado para situações em
que não se dispõe de pHmetria prolongada, ou para pacientes
que apresentam sintomas infrequentes, e que não ocorreram
durante o monitoramento esofágico do pH.
• Manometria esofágica
A manometr ia esofágica apresenta uma indicação limita-
da na avaliação inicial da DRGE e não deve ser realizada para
diagnóstico dessa doença. Esse exame pode ser útil na ava-
liação da gravidade da DRGE, podendo prever sua gravidade
ao demonstrar um ElE defectivo ou disfunção peristáltica. A
melhor indicação da manometria na DRGE é na avaliação de
diagnósticos diferenciais de afecções que podem provocar sin-
tomas semelhantes aos da DRGE. como regurgitação e disfagia,
frequentemente observadas em portadores de escleroderrnia
e acalasia.
• Bilite~
O refluxo duodenogastresofágico tem sido associado à pa-
togênese de formas esofágicas mais graves da DRGE, como
esôfago de Barrett e estenose péptica. O Bilitec<ll' foi criado vi-
sando à detecção dessas substâncias que possuem um alto pH
e, portanto, não são detectadas pela pHmetria prolongada. Esse
sistema percebe a presença de bilirrubina através de espectro-
fotometria. Apresenta limitações, como sua incapacidade de
diferenciar substâncias com coloração semelhante à da bilir-
rubina, exigência de dieta liquida (pouco fisiológica) durante
o exame, e é pouco utilizado em nosso meio.
• TRATAMENTO
• Medidas higienodietéticas
A importância das modificações no estilo de vida e dos fa-
tores dietéticos foi muito enfatizada no passado. Atualmente,
considera-se que é recomendável educar os pacientes a respeito
dos fatores que podem precipitar episódios de refluxo, mas o
emprego isolado destas recomendações não é suficiente para
controlar de modo eficaz seus sintomas. A adesão da grande
maioria dos pacientes a estas medidas é geralmente limitada
devido ao comprometimento da qualidade de vida.
Refeições pouco volumosas, com alto conteúdo de proteí-
nas e baixo conteúdo de gorduras, podem evitar a distensão
gástrica e contribuir para manter a pressão do ElE. A ingestão
de alimentos nas três horas precedentes ao horário de dei-
tar contribuiria para reduzir a frequência dos episódios pós-
prandiais de refluxo, especialmente na posição de decúbito.
Foi demonstrado que, imediatamente após a ingestão de cho-
colate, a pressão do ElE diminui. O suco de laranja teria efeito
irritativo direto na mucosa esofágica independente do pH, o
que poderia ser explicado pela elevada osmolaridade dos sucos
concentrados, também presente em comidas apimentadas que
geralmente são preparadas com muito sal. A hiperosmolari-
dade dos alimentos pode também ser responsável pela pirose,
comparativamente mais frequente em pacientes com teste de
Bernstein positivo (esôfago sensível ao ácido) do que naque-
les com teste negativo (p < 0,0 l ). Em relação ao café, existem
estudos conflitantes na literatura quanto ao seu efeito sobre
o ElE, mas o café descafeinado diminui em 85% a exposição
ácida observada à pHmetria quando comparado com o café
tradicional.
A queixa de pirose após ingestão de bebida alcoólica é fre-
quente em pacientes com DRGE. Embora não totalmente es-
clarecidos, os mecanismos responsáveis seriam o efeito direto
do álcool sobre a mucosa, redução da pressão do ElE e prolon-
gamento da exposição ácida noturna, sugerindo efeito deletério
nas defesas contra o refluxo patológico.
A obesidade é considerada, hoje, fator de risco para DRGE,
principalmente a gordura intra-abdominal medida pela cir-
cunferência abdominal. A perda de peso deve ser estimulada
nos pacientes obesos, sendo comumente observada melhora
subjetiva dos sintomas.
O tabagismo tem influência negativa na DRGE devido a:
diminuição da pressão do ElE, diminuição do volume e da se-
creção de bicarbonato salivar, e aumento do risco de desenvol-
vimento de adenocarcinoma do esôfago distai e cárdia.
A elevação da cabeceira da cama é questionável, pois a maio-
ria dos pacientes apresenta episódios de refluxo durante o dia,
e esta medida beneficiaria apenas um reduzido grupo de pa-
cientes com sintomas noturnos que tem, por exemplo, intensa
regurgitação.
Existem evidências de que o decúbito lateral esquerdo deve
ser recomendado para pacientes com DRGE pela observação de
redução do ácido no esôfago, uma vez que o volume alcançado
pelo suco gástrico não chega a atingir a JEG.
• Tratamento medicamentoso
• lnibidores da bomba de prótons
A terapia com antissecretores potentes é capaz de aliviar
os sintomas mais rapidamente e cicatrizar as lesões na maior
parte dos pacientes. Doses padronizadas dos inibidores da
bomba de prótons (IBP) (omeprazol, 20 mg; lansoprazol,
30 mg; pantoprazol, 40 mg; rabeprazol, 20 mg; e esomepra-
zol, 40 mg) são capazes de tratar a esofagite e aliviar sinto-
mas em 80 a 90% dos casos em 8 semanas. A resposta inicial
ao uso dos IBP é fator preditivo do sucesso do tratamento a
longo prazo. Estes medicamentos devem ser sempre tomados
antes das refeições.
A adoção inicial da terapia mais potente, seguida de redução
da dose suficiente para obter controle sintomático ( "step-down "),
parece ser a melhor opção em termos de resolutividade e de
custos, estratégia recomendada pelo Consenso de Genval.
Os IBP são eficazes e seguros quando usados na terapia de
manutenção, que deve ser individualizada de acordo com a
gravidade e resposta ao tratamento.
Se o paciente apresenta sintomas pouco frequentes, o uso do
medicamento pode ser feito de acordo com demanda própria.
Porém, nos pacientes com esofagite grave (classificação de Los
Angeles C e D), deve-se iniciar com a dose-padrão e mantê-la.
Caso os sintomas ou as lesões endoscópicas persistam, acrescen-
ta-se uma segunda dose à noite. Estes pacientes frequentemente
desenvolvem complicações da doença. O controle dos sintomas
atípicos é mais dificil do que o controle da pirose, necessitando
frequentemente do uso de dose dupla de IBP.
São considerados pacientes refratários aqueles que necessi-
tam usar IBP mais que 2 vezes/dia, sem controle dos sintomas
associados ao refluxo e/ou com alterações mucosas significati-
vas após 12 semanas ou mais de tratamento.
A recorrência dos sintomas após interrupção do IBP não é
considerada refratariedade, pois a DRGE é condição crônica
ou recidivante.

As principais preocupações sobre as consequ2ncias da ini-
bição da secreção gástrica incluem:
• Hipergastrinemia, reversível com a interrupção do trata-
mento e não relacionada com desenvolvimento de car-
cinoides ou displasia.
• Progressão da gastrite do corpo gástrico induzida pela
infecção pelo H. pylori. Nos pacientes que necessitam
de uso continuado de IBP, é recomendável a pesquisa
e erradicação do microrganismo. Quanto à controversa
relação entre DRGE e H. pylori, se aceita atualmente que
a erradicação do microrganismo não exacerba a DRGE
e que, na maioria dos indivíduos, a erradicação não está
associada ao desenvolvimento de DRGE.
• Possível interferência na absorção de nutrientes, devi-
do à hipocloridria resultante do uso prolongado de IBP.
Existem controvérsias na literatura sobre a necessidade
de dosar periodicamente os níveis séricos de ferro e de
vitamina B12, de acordo com poucos estudos publicados a
respeito, sendo todos com pequeno número de pacientes.
Com relação à absorção do cálcio, existem alguns estu-
dos observacionais que sugerem um possível aumento
do risco de fraturas ósseas em usuários crôn icos de IBP.
Atualmente, vários aspectos desta possível relação não
estão resolvidos, devendo-se aguardar a realização de no-
vos estudos, para o esclarecimento adequado.
A terapia antiácida com IBP é capaz de diminuir drastica-
mente o refluxo duodeno-gastresofágico, o que pode ser expli-
cado pela diminuição do ácido e do volume da secreção gástrica.
A proteção da mucosa esofágica ocorre também pela eliminação
do sinergismo negativo entre o ácido, a pepsina e a bile.
É recomendável, no entanto, usar a menor dose do IBP para
obtenção do efeito terapêutico desejável.
Os objetivos do tratamento do esôfago de Barrett incluem,
idealmente, o controle dos sintomas da DRGE, a cicatrização
de lesões associadas e a prevenção da progressão para neopla-
sia do epitélio metaplásico e/ou displásico.
Estudos recentes corroboram o conceito de que a exposi-
ção ácida persistente no esôfago de Barrett associa-se com a
precipitação de todos os estágios de progressão molecular do
desenvolvimento do adenocar cinoma. O r efluxo ácido crô -
nico pode predispor ao câncer por lesar as células epiteliais
metaplásicas, aumentando sua proliferação e diminuindo sua
diferenciação. Sendo assim, a tendência atual é que seja feito
um controle rigoroso do refluxo gastresofágico em portado-
res de esôfago de Barrett, através de uma abordagem clínica
ou cirúrgica.
O tratamento clínico do esôfago de Barrett consiste na uti-
lização de inibidores de bomba protônica em doses definidas
por monitoramento por pH esofagogástrico, visando a abolir
a secreção ácida gástrica e, dessa forma, a impedir o refluxo
gastresofágico. Vale salientar que essas drogas também contro-
lam o refluxo biliar provavelmente por diminuírem o conteú-
do do refluxato. O uso de drogas anti-inflamat órias parece ter
um papel profilático no desenvolvimento do adenocarcinoma
esofágico, e sua utilização rotineira em portadores de esôfago
de Barrett tem sido defendida por alguns autores.
• Antagonistas H2
Os antagonistas dos receptores H 2 (AH2) - cimetidina, ra-
nitidina, famotidina, nizatidina - são drogas seguras e bem
toleradas, mas têm curta duração de ação (entre 4 e 8 h, con-
forme o regime empregado) e resultam em inibição incompleta
da secreção ácida. Consequentemente, para o tratamento da
Copftulo 1O I Do ença por Refluxo Gostresofdgico 109
DRGE, são necessárias doses múltiplas. Além disso, observa-se
declínio da inibição da secreção ácida quando usada por mais
que duas semanas, fenômeno conhecido como taquifilaxia ou
tolerância, que limita a eficácia terapêutica.
Dentre os AH 2, cimetidina e ranitidina foram os mais estu-
dados no tratamento da DRGE, com boa resposta após 8 sema-
nas de tratamento em aproximadamente 50 a 66% dos pacien-
tes. Os melhores resultados foram obtidos em pacientes com
esofagite leve a moderada, tratados com doses elevadas.
A ranitidina foi menos eficaz em manter a remissão na
DRGE (45%) do que o omeprazol em diferentes doses (62 a
72%) em pacientes com esofagite erosiva ou ulcerada. A dose
diária de 10 mg de omeprazol parece ser superior à dose-
padrão de ranitidina (150 mg 2 vezes/dia). A eficácia limitada
dos AHz pode ser explicada pelo efeito insuficiente na inibição
ácida após refeições. No entanto, os AH2 têm eficácia compro-
vada na inibição da secreção noturna.
• Procinéticos
As alterações fisiopatológicas responsáveis pela DRGE pode-
riam ser corrigidas por drogas que aumentassem a pressão do
ElE, melhorassem o peristaltismo do esôfago e o esvaziamento
gástrico. Os medicamentos procinéticos atualmente disponí-
veis no mercado não corrigem estas alterações, e são eficientes
apenas quando usados em pacientes com sintomas dispépticos
associados.
A metoclopramida não é considerada boa escolha no trata-
mento da DRGE, pois atua no sistema nervoso central, causan-
do efeitos colaterais como sonolência, irritabilidade, tremores
e discinesia.
A domperidona, antagonista da dopamina apenas em nível
periférico, é útil, mas observa-se hiperprolactinemia em 10 a
15% dos seus usuários crônicos.
Outro eficaz procinético, a cisaprida, foi retirado do comér-
cio por induzir arritmias cardíacas principalmente quando as-
sociada a outras drogas.
• Novas drogas
Algumas drogas de diferentes perfis farmacológicos têm sido
testadas, apresentando resultados iniciais limitados. Resulta-
dos promissores têm sido obtidos com o baclofeno, agonista
dos receptores B do ácido gama-aminobutírico (GABA). Seu
uso em pacientes com DRGE mostrou redução do número de
episódios de refluxo e o percentual de tempo de exposição áci-
da após uma única dose de 40 mg. Seu mecanismo parece ser
a supressão dos RTEIE. Como seus efeitos colaterais são fre-
quentes, impedindo provavelmente o uso rotineiro, o baclofeno
tem sido considerado um protótipo para o desenvolvimento de
novas drogas anti-RTEIE.
• Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico da DRGE consiste no reposiciona-
mento do esôfago na cavidade abdominal associado à hiatoplas-
tia e fundoplicatura. Após a realização da primeira fundoplica-
tura (Nissen) por via laparoscópica, em 1991, por Dallemagne
et a/., observou-se uma tendência crescente na indicação da
cirurgia, considerada alternativa segura e eficaz no tratamento
de portadores de DRGE.
As indicações da cirurgia antirrefluxo variam. As diretrizes
do American College ofGastroenterology (2005) colocam a ci-
rurgia como uma opção para o tratamento de manutenção para
os pacientes com DRGE bem documentada, enquanto o Con-
senso de Genval considera o tratamento cirúrgico apropriado
11 O Capftulo 7O I Doença por Refluxo Gastresofdgico
em todos os pacientes que, devidamente informados, optem
pela cirurgia. Ambos enfatizam a importância da escolha do
cirurgião bem treinado.
O tratamento cirúrgico no esôfago de Barrett não compli-
cado consiste na fundoplicatura, atualmente realizada por via
videolaparoscópica. A realização de uma pHmetria pós-opera-
tória seria ideal para se confirmar a ausência de refluxo ácido
no esôfago.
A falta de resposta ao tratamento clinico não é atualmente
considerada como indicação de tratamento cirúrgico, pois a
falha terapêutica pode ser devida à incorreção do diagnóstico.
Neste caso, deve-se sempre reconsiderar o diagnóstico e rea-
valiar a terapia.
Conforme o Il Consenso Brasileiro da Doença do Refluxo
Gastroesofágico, realizado em 2003, o tratamento cirúrgico da
DRGE não complicada deve ser considerado quando: houver
razões que impossibilitem a continuidade do tratamento clínico
(de ordem pessoal, econômica ou intolerância) e nos casos em
que for exigido tratamento continuo de manutenção com IBP,
especialmente naqueles com menos de 40 anos de idade, que
optem pelo tratamento cirúrgico. Está recomendado também
nas formas complicadas da DRGE (i. e., estenose e/ou úlcera)
e quando houver adenocarcinoma.
Existem estudos comparativos da eficácia do tratamento
clinico com o tratamento cirúrgico. Um estudo prospectivo e
randomizado avaliou a satisfação dos pacientes portadores de
DRGE que se submeteram ao tratamento clínico ou cirúrgico.
O seguimento foi, em média, de 10,6 anos para o tratamento
medicamentoso e de 9, I anos para o cirúrgico. A grande maio-
ria dos pacientes operados (62%) estava usando algum tipo de
medicamento antirrefluxo (IBP, AH 2 ou procinéticos) regular-
mente, apesar de estarem satisfeitos com o tratamento inicial
(Figura 10.7). Os autores concluíram que pacientes que se sub-
metem à cirurgia antirrefluxo não podem ter a expectativa de
não usar novamente medicamentos antissecretores.
As conclusões de um estudo prospectivo randomizado e
multicêntrico europeu, comparando o tratamento clínico com
o cirúrgico, foram publicadas após 3 anos de seguimento por
Lundell et ai. (2008). Ambos os tratamentos atingiram o mes-
mo grau de satisfação dos pacientes e foram considerados al-
tamente eficazes, seguros e bem tolerados. Como o seguimen-
to destes pacientes continua, aguardam-se novas publicações
dos autores.
A seleção apropriada e a avaliação pré-operatória dos pa-
cientes são de fundamental importância. Os fatores preditivos
de boa resposta, encontrados em um estudo com 100 pacientes,
foram idade inferior a 50 anos, sintomas típicos com resolução
92 96
100
80
60
40
20
o
Uso de medicação Satisfação com o
antirrefluxo tratamento
Figura 10.7 Tratamento cirúrgico e medicamentoso da DRGE: seguimento a longo pra2o. Adaptado de Spechler.
completa com tratamento medicamentoso. Os sintomas tlpi-
cos re.s pondem mais provavelmente após a cirurgia do que os
sintomas atípicos extraesofágicos.
Atualmente, existem alguns estudos observacionais, mas não
estudos controlados, comparando o tratamento clínico com o
tratamento cirúrgico no controle dos sintomas extraesofágicos
da DRGE. A resposta favorável ao tratamento cirúrgico foi ob-
servada apenas em pacientes rigorosamente selecionados, por-
tadores de tosse crônica e de asma, associadas à DRGE.
Outra vantagem do tratamento cirúrgico é o controle do
refluxo não ácido (componente biliar e pancreático) e seu con-
troverso impacto nas alterações metaplásicas e displásicas do
epitélio esofágico.
Sintomas pós-operatórios como disfagia, incapacidade de
eructar, plenitude pós-prandial, síndrome do ar preso (gas blo-
at) e flatulência ocorrem em Oa 40% dos casos e devem ser in-
formados previamente ao candidato à cirurgia.
• Tratamento endoscópico
Novos e variados procedimentos endoscópicos para trata-
mento da DRGE estão sendo investigados e todos têm como
objetivo aumentar a barreira antirrefluxo. Apesar de algumas
destas técnicas terem sido aprovadas pelo órgão regulatório
americano FDA (Food and Drug Administration), elas conti-
nuam sendo investigadas: radiofrequência (Stretta), sutura en-
doscópica, implantação de micro esferas. O procedimento com
Stretta cria uma lesão que, ao cicatrizar, resulta em estenose. A
sutura endoscópica cria uma plicatura endoluminal no esôfago
distai. Várias questões ainda não resolvidas sobre estes proce-
dimentos incluem eficácia, durabilidade e segurança a longo
prazo. Aguardam-se estudos controlados e randornizados para
determinação das suas indicações nos portadores de DRGE.
• Estenose esofágic.a
O tratamento de estenose péptica do esôfago consiste no
controle da DRGE e nas dilatações esofágicas. Apesar de a dila-
tação esofágica ser a base do tratamento da estenose péptica do
esôfago, o uso de antissecretores tem mudado o curso natural
dessa afecção. Na verdade, esses medicamentos diminuem o
edema da mucosa, aumentando o diâmetro da luz do esôfago,
além de evitar a persistência da agressão ácida sobre o órgão.
Esses efeitos determinam uma melhora do quadro esofágico a
longo prazo. Os inibidores da bomba protônica em altas doses
são as drogas de escolha para o tratamento desses pacientes,
oferecendo resultados muito superiores àqueles obtidos com o
uso de antagonistas dos receptores H 2• A cirurgia antirrefluxo
!:! Tratamento
medicamentoso (n = 166)
O Tratamento cirúrg1co
inicial (n • 82)

(fundoplicatura) é também uma boa opção para evitar o reflu-
xo gastresofágico, diminuindo a probabilidade de recidiva da
estenose ~ptica do esôfago.
O principal tratamento da estenose esofágica é a dilatação da
área estenosada. Com esse objetivo, podem-se utilizar três tipos
de sistemas de dilatação esofágica: os dilatadores de borracha
preenchidos por mercúrio (dilatadores de Hurst e Maloney), os
termoplásticos (polivinil) representados principalmente pelos
dilatadores de Savary-Gilliard e Bard, e aqueles com balão hi-
drostático e/ou pneumáticos. Complicações das dilatações eso-
fágicas incluem perfuração, hemorragia (raramente de grande
monta) e bacteriemia transitória, que infrequentemente pode
determinar quadro de meningite, endocardite ou abscesso ce-
rebral. Cerca de 50% dos pacientes submetidos a dilatação de-
vido a este nose péptica do esôfago apresentarão recorrência do
quadro. O número de recorrências apresentadas pelo paciente
tem um valor preditivo quanto a novas recorrências futuras.
Sendo assim, um paciente que apresentou duas recorrências
da estenose esofágica necessitando de dilatação tem 94% de
possibilidade de recidivar o quadro. Outros fatores preditivos
da necessidade de dilatações repetidas são a perda de peso e a
ausência da sensação de pirose.
• Esôfago de Ba rrett
Estão sendo propostos tratamentos endoscópicos que consis-
tem na ablação do epitélio metaplásico e displásico do esôfago
de Barren, permitindo a regeneração do epitélio tipo escamoso
do esôfago. Com esse intuito, são utilizadas energias térmicas,
como coagulação multipolar ou coagulação com argon plas-
ma, ou fotoquímicas, como terapia fotodinlmica. Existe muita
controvérsia quanto ao uso dessa modalidade terapêutica, pois,
além dos riscos de estenose e perfuração do esôfago, é possível
a persistência de focos de metaplasia embaixo da mucosa re-
epitelizada do esôfago, que poderiam, eventualmente, evoluir
para neoplasia e que não mais estariam acessíveis à visualização
endoscópica. Além disso, alguns estudos mostram um aumento
do risco de degeneração do epitélio tratado com essas técnicas.
Até o momento, não está indicado o uso de terapias ablativas
no esôfago de Barren fora de protocolos de pesquisa.
• Viglldnàa endosc6pica
Como, até o momento, nenhum estudo confirmou que qual-
quer tratamento antirrefluxo, seja cliníco ou cirúrgico, possa
diminuir o risco de câncer no esôfago de Barren, preconiza-se
a vigilância endoscópica para diagnóstico precoce de um even-
tual tumor no epitélio metaplásico. Atualmente, recomenda-se
a realização de endoscopia digestiva em portadores de esôfago
de Barren a cada 2 ou 3 anos. Caso seja detectada displasia de
baixo grau, esse intervalo deve ser reduzido a 6 meses. Caso
haja regressão dessa displasia após 1 ano, deve-se manter a
vigilância endoscópica a cada ano. Nos casos de displasia de
alto grau, muitos autores recomendam a esofagectomia. Ou-
tros acreditam que esses pacientes possam ser acompanhados
com endoscopia a cada 3 meses, optando-se pela ressecção ci-
rúrgica apenas quando se estabelecer o diagnóstico de tumor
invasivo. Um terceiro grupo advoga a ideia de ressecção endos-
cópica do epitélio com displasia, através de técnicas ablativas
ou mucosectomia.
• LEITURA RECOMENDADA
A Gallup Organlz.atlon National S"""y: Heartburn Aocross Amerlcan. Princ-
eton, NJ: Gallup Organization, 1998.
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 11 Membranas, Anéis e
Divertículos do Esôfago
Vitor Antonino Mendes de Sá

O esôfago é um órgão tubular cuja extensão varia de 18 a

26 em em média, constituído por quatro camadas: muc.osa,
• MEMBRANAS ESOFAGICAS
submucosa, muscular própria e adventlcia. Não possui uma As membranas do esôfago cervical são delgadas estruturas
camada serosa. Inicia-se proximalmente a partir de uma es- mucosas geralmente excêntricas que surgem a partir da parede
trutura funcionalmente denominada esftncter esofágico supe- anterior e se prolongam lateralmente. Costumam estar associa-
rior, que, anatomicamente, corresponde às fibras musculares das à anemia ferropriva, quando então se caracteriza a slndrome
estriadas esqueléticas dos músculos constritor inferior e cri- de Plurnmer-Vinson, ou a outras condições, como a doença do
cofaríngeo. A constituição muscular de sua porção proximal refluxo gastresofágico, a síndrome de Sjõgren, pênfigos, epider-
é parcialmente composta por fibras e.stríadas, progressiva- mólise bolhosa e tireoidopatias. Frequentemente, são assinto-
mente substituídas por fibras lisas. No terço distai, dentro domáticas, podendo, entretanto, provocar disfagia intermitente
hiato diafragmático, há um espessamento da musculatura lisa para sólidos ou írnpactação de bolo alimentar.
circular interna, que constitui o chamado esftncter esofágico O diagnóstico, tanto em indivíduos disfágicos quanto nos
inferior, habitualmente coincidente com a transição mucosa assintomáticos, habitualmente advém de urna endoscopia di-
escamocolunar. gestiva alta ou de um esofagograma. O tratamento, quando
necessário, envolve ruptura ou dilatações das membranas.
Pela sua peculiaridade, deve ser mencionada a síndrome de
Plummer-Vinson, também denominada síndrome de Paterson-
• MEMBRANAS EANÉIS Brown Kelly. 11 uma entidade rara descrita inicialmente por
O conceito atualmente vigente diferencia os termos mem- Plummer, em 1912, que acomete preferencialmente mulheres
branas e anéis esofágicos. na faixa etária entre 30 e 70 anos.l1 caracterizada pela presen-
Denomina-se membrana toda estrutura que cause estreita- ça de anemia ferropriva, disfagia e uma ou mais membranas
mento luminal do órgão, formada exclusivamente por mucosa esofágicas cervicais. Pode ainda cursar com queilite, glossite,
escamosa, tanto na superficie superior quanto na inferior, sem coilonfquia e, mais raramente, baqueteamento digital e tortuo-
componente muscular associado. Raramente, são concêntri- sidade esofágica.
Sua patogênese não foi esclarecida, mas acredita-se que a
cas, surgindo habitualmente da parede esofágica anterior, de
sideropenia em um indivíduo geneticamente predisposto te-
forma assimétrica. nha envolvimento, além de possíveis cofatores autoírnunes,
O termo anel vem sendo usado para denominar as estruturas infecciosos ou ambientais. Entretanto, deve ser ressaltado que
semelhantes às membranas que, entretanto, são concentrica- as membranas esofágicas cervicais nem sempre estão associa-
mente regulares e se localizam na junção mucosa escamocolu- das à ferropenia, fato este relatado em várias séries clínicas. O
nar da transição esofagogástrica. Portanto, apresentam mucosa desenvolvimento da disfagia, e não das membranas, parece ter
escamosa na superfície superior e epitélio colunar na superfi- forte correlação com a ferropenia, com comprometimento da
cíe inferior. Usa-se o termo anel também para identificar duas deglutição e da motilidade esofágica, alterações que são rever-
outras estruturas, que são os anéis funcionais, frequentemente tidas com a reposição de ferro.
descritos em exames radiológicos contrastados, e o anel mus- A incidência dessa síndrome, que já foi bastante elevada
cular do esôfago, raramente encontrado. nos países nórdicos, está em franco declínio, possivelmente
O diagnóstico dessas estruturas habitualmente é feito em pela maior oferta nutricional e suplementar de ferro. Não há
pacientes com queixas relacionadas com disfagia ou regur- consenso sobre uma possível relação da síndrome de Plummer-
gitação, ou como achados incidentais observados durante a Vinson com o surgimento de câncer de esôfago, inicialmente
realização de exames endoscópicos ou radiológicos contras- relatada na Suécia na década de 1960. Estudos posteriores não
tados. confirmaram tal associação.
113
114 Capftulo 7 7 I Membranas, Anéis e 0/vertfcu/as do EsMago

O tratamento envolve suplementação de ferro até a correção

da anemia e dos estoques desse elemento. Alguns casos reque-
rem intervenções endoscópicas, que variam de simples ruptura
de delgadas membranas com o próprio endoscópio, até repeti-
das sessões de dilatação com velas ou dilatadores.
As membranas do esôfago médio são bem mais incomuns
que as membranas de localização cervical. Geralmente, estão
associadas a doenças subjacentes, como a doença do enxerto
versus hospedeiro, que pode ocorrer em indivíduos transplan-
tados de medula óssea, mas também em pessoas absolutamente
hlgidas.
A presença de múltiplas membranas esofágicas pode cons-
tituir urna slndrome congênita que acomete preferencialmente
indivíduos do sexo masculino. Há urna longa história de disfa-
gia e é frequente a necessidade de dilatações terapêuticas.

• ANEL DE SCHATZKI (ANEL DO
ESOFAGO DISTAL)
O anel de Schatzki é uma estrutura que anatomicamente de-
limita a junção escamocolunar, sendo observado em até cerca
de 6 a 14% de pacientes submetidos a um esofagograma.
:e constituído exclusivamente por mucosa e submucosa,
com centro preenchido por tecido conjuntivo e células infla-
matórias.
Sua etiologia é controversa, podendo estar relacionada com
a presença de doença do retluxo gastresofágico (DRGE), origi-
nar-se congenitamente ou, até mesmo, estar ligada à esofagite
eosinofllica.
O anel de Schatzki não parece prevenir contra uma maior
exposição ácida na DRGE, conforme demonstrado em um es-
tudo recente. Todavia, o epitélio metaplásico de Barrett é me-
nos frequente em pacientes com anel de Schatzki, o que susci-
ta algumas questões sobre sua verdadeira fisiopatologia e sua
relação com a presença de ácido na luz esofágica.
Em geral, é assintomático, mas, quando o diâmetro Jurni-
nal se torna menor que 13 mrn, podem surgir disfagia para
sólidos ou impactações alimentares. Caracterlstica marcante
da disfagia relacionada com o anel de Schatzki é seu caráter
intermitente, diferente da causada por estenoses péptica ou ne-
oplásica; entretanto, o anel de Schatzki é a causa mais comum
de disfagia intermitente para alimentos sólidos. Essa disfagia
aparece particularmente quando o indivíduo come rapidamen-
te e mastiga mal.
O padrão-ouro para diagnóstico do anel de Schatzki con-
tinua sendo o exame radiológico contrastado, utilizando con-
traste mais espesso. Apresenta-se como anel regular, concên-
trico e estreito (até 2 mm de espessura). Durante a endoscopia
digestiva alta, pode também ser bem identificado (Figura 11.1),
necessitando apenas de adequada distensão gasosa do esôfago
distai. Quando se acompanha de hérnia hiatal, sua identifica-
ção é mais fácil.
Pacientes assintomáticos não necessitam de tratamento. Me-
didas simples, como orientações sobre a necessidade de masti-
gação adequada e deglutição de pequenos volumes de alimentos
sólidos, muitas vezes são suficientes para o controle de pacien-
tes sintomáticos.
Os casos sintomáticos refratários às medidas conservadoras
podem ser tratados com dilatações por velas de Savary-Gilliard
ou Maloney, além de ruptura do anel em quatro quadrantes
usando pinças de biopsia. A recorrência dos sintomas após
essas duas técnicas é comum e ocorre em taxas semelhantes
Figura 11.1 Endoscopia digestiva alta mostrando anel de Schatzki.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
com ambas. Frequentemente, são necessárias novas sessões
de tratamento.
• ANÉIS MUSCULARES
São bastante raros, estando a maioria absoluta localizada
poucos centlmetros acima da junção escamocolunar. Carac-
terizam-se por uma constrição anular espessada a partir da
camada muscular circular do esôfago, estando recobertos por
mucosa esofágica normal.
Podem provocar disfagia para sólidos, e mesmo para llqui-
dos, crônica e de caráter intermitente.
O esofagograma revela uma estrutura contrátil anular de es-
pessura e lúmen variáveis. A endoscopia mostra estreitamento
luminal focal, mas é menos apropriada para mensurar sua es-
pessura. Nos poucos casos estudados por manometria, obser-
varam-se múltiplos picos de contrações esofágicas peristálticas
de grande amplitude e longa duração.
As formas de tratamento propostas incluem dilatações com
dilatadores rígidos, secção endoscópica através de corrente elé-
trica, ou cirurgia aberta. Outra opção terapêutica a ser consi-
derada é a injeção local de toxina botulinica. O uso de agentes
anticolinérgicos também pode ser útil em pacientes com reei-
diva sintomática, ou naqueles considerados maus candidatos
aos tratamentos invasivos.
• ANÉIS FUNCIONAIS (ANÉIS AE8)
São anéis fisiológicos, observados rotineiramente em exa-
mes radiológicos contrastados e, ocasionalmente, em exames
endoscópicos.
O ane.l A de Wolf marca o início do esfincter esofágico in-
ferior (ElE), delimitando superiormente a ampola epifrênica
vista à radiologia. Tal ampola corresponde à região do ElE e é
delimitada inferiormente pelo chamado anel Bde Wolf, na jun-
ção escamocolunar (linha Z). A presença de uma hérnia hiatal
facilita a visibilização do anel B, já que nessa situação a linha
Z se encontra superiormente ao pinçamento diafragmático, e
isso permite a distensão gasosa, realçando-o.

• DIVERTrCULOS ESOFAGICOS
Conceitualmente, divertículos esofágicos são protrusões
de uma ou mais camadas da parede do órgão, para fora de
sua luz.
Os divertículos podem ser classificados quanto a localização,
etiologia (congênitos ou adquiridos), fisiopatologia (pulsão ou
tração) e anatomopatologia (verdadeiros ou falsos). A fim de
evitar termos em demasia, optamos por citá-los como mais vêm
sendo referenciados, usando a localização anatômica.
• Divertículo de Zenker
O divertlculo de Zenker, também chamado de faringoeso-
fágico ou hipofaríngeo, é o tipo mais frequentemente obser-
vado, respondendo por cerca de 70% dos casos de divertlculos
esofágicos. São notados em cerca de 196 dos esofagogramas
contrastados. Trata-se de uma protrusão extraluminal de parte
da mucosa hipofaringea na junção do músculo cricofaringeo,
com fibras transversais, e do músculo constritor inferior da fa-
ringe. Essa região onde ocorre a herniação é conhecida como
triângulo de Killian e considerada um ponto bastante fraco do
tubo digestivo.
A fisiopatologia do divertículo é bastante complexa e, ainda
hoje, motivo de frequentes discussões. A teoria mais aceita na
atualidade é a de que um incompleto relaxamento do esfincter
esofágico superior (EES) durante a deglutição leva ao aumen-
to da pressão do bolo alimentar contra a frágil área de Killian,
ocasionando a hemiação mucosa nesse ponto.
Não está claro se há relação entre o aparecimento do diver-
tículo de Zenker e a DRGE. Há uma hipótese, não comprova-
da, de que o refluxo levaria ao encurtamento longitudinal do
esôfago, favorecendo a herniação mucosa.
A prevalência estimada na população geral é de cerca de
0,196. Predominam em indivíduos do sexo masculino em uma
razão de 2:1 e em pacientes com idade superior a 60 anos.
Os pequenos divertículos faringoesofágicos podem ser total-
mente assintomáticos e só são identificados em exames comple-
mentares solicitados em função de sintomas não relacionados
com a sua presença. As manifestações clinicas iniciais associa-
das ao divertículo de Zenker são a disfagia e a regurgitação de
alimentos não digeridos. Podem também ser observados sialor-
reia e desconforto na garganta ou pescoço. Com o aumento do
volume diverticular, podem advir tumefação cervical, halitose,
mau gosto na boca, modificações da voz, dor torácica retroes-
ternal, perda de peso devído à ingestão alimentar insuficiente,
e manifestações pulmonares relacionadas com a aspiração de
resíduos alimentares (tosse, dispneia e sibilãncia).
O padrão-ouro no diagnóstico do divertlculo de Zenker con-
tinua sendo a radiografia contrastada do esôfago com bário em
duas diluições, sendo uma mais espessa, para melhor identi-
ficação de divertículos menores, e outra, menos concentrada,
para divertículos maiores. Podem ser necessários diferentes
posicionamentos do paciente durante o exame, além de even-
tuais manobras específicas para retirada de alimentos retidos
em seu interior e sua melhor visibilização. Formações sacula-
res, ovaladas, pendulares e outras são geralmente encontradas,
além de nfveis hidroaéreos.
A endoscopia digestiva alta não deve ser rotineiramente in-
dicada como método diagnóstico na suspeita de divertículo de
Zenker. Pequenos divertículos podem não ser identificados de-
vido às pequenas dimensões do orificio de entrada, e grandes
divertlculos habitualmente são a via preferencial de descida do
Capitulo 11 I Membranas, Anéis e Divertfculos do Es6fago 11 5
endoscópio, o que pode levar a perfurações inadvertidas. Deve
ser ressaltado que a presença do divertículo de Zenker não é
uma contraindicação ao exame endoscópico. De fato, uma das
opções terapêuticas disponíveis envolve o uso da endoscopia,
como será citado adiante. O que se procura é acentuar os cui-
dados para evitar lesões advindas de uma tentativa forçada de
progredir o endoscópio fora da luz do esôfago, dentro da bolsa
diverticular.
Estudos manométricos não são considerados essenciais ao
diagnóstico ou ao planejamento terapêutico. Quando reali-
zados, podem demonstrar pressões basais normais ou baixas no
EES, mas um tônus aumentado, com relaxamento incompleto,
durante a deglutição.
As principais complicações relacionadas com a presença de
um divertículo de Zenker são desnutrição, pneumonia por as-
piração, abscesso pulmonar, bronquiectasias, perfuração inad-
vertida durante procedimento invasivo (sondagens, endoscopia
digestiva alta, ecocardiograma transesofágico ), hemorragias,
ulcerações e câncer na mucosa diverticular.
Divertlculos assintomáticos ou oligossintomáticos não de-
mandam tratamento especifico. Aconselha-se ao paciente por-
tador de tal condição mastigação exaustiva, evitar grandes volu-
mes de alimentos sólidos em uma mesma deglutição e ingestão
de líquidos concomitante às refeições sólidas.
A persistência ou o agravamento de sintomas geralmente
indica a necessidade de intervenção cirúrgica. As opções tera-
pêuticas para os divertículos de Zenker sintomáticos envolvem
quatro técnicas abertas, que são a ressecção transcervical (di-
verticulotomia), com ou sem cricomiotomia, a miotomia cri-
cofarlngea isolada e a suspensão diverticular (diverticulopexia)
associada à miotomia cricofarlngea. O procedimento terapêu-
tico por via endoscópica envolve a técnica de miotomia crico-
faríngea (diverticulostomia), que pode ser feita por eletrocau-
tério, alça diatérmica, grampeador ou laser. Um recente estudo
comparando os procedimentos abertos e a técnica endoscópica
permitiu a conclusão de que a diverticulostomia é segura, rá-
pida e eficaz para a maioria dos pacientes com divertículos de
Zenker de médio tamanho, entre 2 e 5 em. Já as técnicas abertas
oferecem melhores resultados a longo prazo e devem ser reco-
mendadas para os pacientes mais jovens, saudáveis e naqueles
com divertículos pequenos ou muito grandes. Outro estudo
mais amplo, comparando todas as técnicas citadas, conclui que
as técnicas abertas oferecem melhor alivio sintomático, em es-
pecial aos pacientes com pequenos divertículos. As principais
complicações do tratamento por endoscopia são a hemorragia,
a perfuração e a fistulização, enquanto nas cirurgias abertas po-
dem ocorrer mediastinite, lesão do nervo laríngeo recorrente
com paralisia de pregas vocais e fístulas.
• Divertículos medioesofágicos
São considerados o subtipo de divertículo esofágico mais
raro, respondendo por cerca de 1O% dos casos.
Podem estar relacionados com transtornos da motilidade
esofágica ou com a presença de processos inflamatórios e ci-
catriciais do mediastino.
A maioria dos casos é assintomática. Entretanto, podem cau-
sar disfagia, regurgitação e dor torácica.
O exame radiológico mostra o divertículo geralmente na
altura da bifurcação traqueal, predominando no lado direito,
com boca larga. A manometria esofágica pode mostrar diversos
padrões de dismotilidade e sempre deve ser realizada antes de
qualquer decisão terapêutica.
116 Capftulo 11 I Membranas, Anéis e Divertfculos do EsMago
O tratamento atualmente preconizado é a diverticulectomia
por videotoracoscopia direita isolada, caso não haja distúrbios
motores concomitantes. Associa-se à diverticulectomia a mio-
temia extramucosa longitudinal nos casos que se acompanham
de dismotilidade.
• Divertículos epifrênicos
Divertículos epifrênicos são raros, respondendo por cerca de
20% de todos os divertículos esofágicos. Localizam -se no terço
distai, em geral próximo ao diafragma, e predominam no lado
direito do órgão (Figuras 11.2 e 11.3). Estão comumente asso-
ciados a distúrbios motores do esôfago, como acalasia, elevadas
pressões em repouso no esfíncter esofágico inferior, esôfago em
quebra-nozes e dismotilidade inespecífica.
As manifestações clinicas atribuídas aos divert!culos epifrê-
nicos são disfagia, regurgitação e sintomas respiratórios. Tais
A B
A B reproduzida em cores no Encarte.)
sintomas podem estar relacionados também com os distúrbios
motores concomitantes. Complicações envolvem perfurações,
abscesso e hemorragia.
São identificados em exames radiológicos contrastados do
esôfago, sendo solitários na maioria dos casos. Têm largura
média de 4,4 em e profundidade média de 3,7 em. Parece ha-
ver correlação dos sintomas com o enchimento preferencial do
divertículo e com seu tamanho.
O tratamento só está indicado quando há sintomatologia
importante ou na presença de complicações. Classicamente,
é realizada a diverticulectomia associada à esofagomiotomia e
um procedimento antirrefluxo, geralmente uma fundoplicatura
parcial. O acesso pode ser transtorácico, por via aberta ou to-
racoscópica, ou laparoscópico. Devido à relativa infrequência
dessa condição, não há estudos comparativos entre as técnicas
propostas, mas a cirurgia por laparoscopia é relatada como a
técnica de escolha atualmente.
Figura 11.2 Divertículo epifrênico único em endosco-
pia digestiva alta (A) e dois divertículos epifrênicos em
esofagograma (B). (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Figura 11.3 Pseudodiverticulose intramural do esô-
fago, identificada em endoscopia digestiva alta (A) e
pelo esofagograma (B) (cortesia: Dr. Luiz Fernando
Abraão Reis, Belo Horizonte). (Esta figura encontra-se

• PSEUDODIVERTICULOSE INTRAMURAL
DO ESOFAGO
Os pseudodivertículos intramurais do esôfago são glândulas
submucosas dilatadas, cuja abertura se faz na luz desse órgão.
Ocorrem mais frequentemente a partir da sexta década de vida,
predominando em indivíduos do sexo masculino.
Foram relatados relativamente poucos casos na literatura
médica, entretanto sua frequência parece ser bem maior do
que originalmente suspeitado.
Os pseudodivertículos intramurais do esôfago comumente
estão associados a estenoses e anéis esofágicos, doença do re-
fluxo gastresofágico, ingestão cáustica, alcoolismo, esofagite
por Candida e por herpesvírus, diabetes melito, dismotilidade
esofágica e carcinoma de células escamosas do esôfago.
Sua identificação geralmente ocorre no curso de uma inves-
tigação clínica de disfagia, pirose ou odinofagia. Tais sintomas
habitualmente não podem ser atribui dos à pseudodiverticulose,
sendo creditados às condições mórbidas associadas.
Apresentam-se ao esofagograma como múltiplas pequenas
bolsas contrastadas, de colo estreito, medindo entre I e 3 mm,
localizadas na parede do órgão. Na endoscopia digestiva alta, é
possível a identificação de pequenas aberturas parietais na luz
esofágica. O acometimento pode ser segmentar ou difuso. A
tomografia computadorizada e a ultrassonografia endoscópica
podem mostrar espessamento da parede esofágica.
As complicações atribuídas aos pseudodiverticulos intra-
murais do esôfago são bastante raras e podem incluir perfura·
ção, infecção, fistula esofagobrônqufca e hemorragia digestiva.
Não existe terapêutica específica, mas pode haver regressão
do quadro com o tratamento de condições associadas, como
doença do refluxo gastresofágico, câncer de esôfago e esteno·
ses esofágicas.
• LEITURA RECOMENDADA
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 12 Comprometimento do Esôfago
por Infecções, Radiação e
Agentes Químicos
Paulo Fernando Souto Bittencourt, Edivaldo Fraga Moreira e
Walton Albuquerque
O desenvolvimento de lesões da mucosa do esôfago depende da
resistência desta aos agentes agressores e do poder de agressão
destes agentes, que podem ser intrínsecos, como a secreção gás-
trica, ou extrínsecos, como produtos corrosivos, medicamentos,
agentes infecciosos e radiação ionizante. A concomitância de
esofagite de refluxo com as induzidas por produtos químicos,
ou mesmo por agentes infecciosos, pode ser um fator de con-
fusão no estabelecimento do diagnóstico preciso. A esofagite
de refluxo é a causa mais comum de inflamação do esôfago e
será discutida em capítulo específico.
Abordaremos as esofagites de causas infecciosas e as provo-
cadas por agentes químicos e pela radiação.
• INFECÇÕES DO ESÕFAGO
• Esofagite por fungos
• Esofagite porCandida {EQ
O esôfago é o órgão mais frequentemente infectado pela
Candida, do mesmo modo que a Candida é o agente infeccioso
mais comum neste órgão. Existem alguns grupos de pacien-
tes que apresentam predisposição ao desenvolvimento de EC,
como os portadores de diabetes, de doenças malignas, de doen-
ças crônicas debilitantes, de obstrução do esôfago, os pacientes
em uso de terapia antimicrobiana ou corticoterapia por perío-
dos prolongados e, em especial, os pacientes comprometidos
imunologicamente. Na patogênese da EC. estão envolvidos três
fatores, que são: alteração do sistema imunológico, da motili-
dade esofágica e do metabolismo de carboidrato.
A disfagia e a odinofagia são os sintomas mais frequentes em
pacientes com EC. Quando esses sintomas são intensos e por
período prolongado, podem levar à desnutrição. Cabe ressal-
tar que nos pacientes que apresentam EC não se pode excluir
a possibilidade de associação com outros agentes. Também, a
ausência de candidíase oral não exclui a presença da doença
esofágica. Em relação ao diagnóstico etiológico, os exames ra-
diológicos têm valor limitado, ficando reservados para avaliação
da motilidade, manifestada por diminuição do peristaltismo,
irritabilidade ou espasmos, exclusão de obstrução mecânica,
diagnóstico da presença de ffstulas ou perfuração. Também o
118
exame radiológico deve ser realizado quando houver contrain-
dicação ao exame endoscópico. Nos pacientes com síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS), as opiniões são divergentes
quanto à indicação da endoscopia para o diagnóstico da EC.
Alguns autores sugerem que, se o paciente apresenta sintomas
típicos e candidfase oral, estes deveriam ser tratados, e a en-
doscopia indicada apenas em casos especiais. Outros estudos,
todavia, mostraram que, diante dessas alterações clínicas, o
médico ainda não estaria autorizado a iniciar o tratamento, e
a endoscopia seria obrigatória, não só para confirmar o diag-
nóstico, mas também para excluir outras lesões concomitantes
(Prancha 12.1 A). A endoscopia digestiva alta (EDA) em pa-
cientes com infecção fúngica no esôfago mostra a presença de
placas brancacentas ou amareladas, aderidas à mucosa, sendo
esses os locais indicados para a coleta de material através de
biopsias ou escovado para citologia, histologia e cultura. Dentre
as classificações para avaliar o grau de infecção pela Candida,
segundo os aspectos endoscópicos, destacam-se a de Kodsi et ai.
e a de Wilcox. Esta última é descrita como segue:
• Grau I: placas esparsas, comprometendo menos de 50%
da mucosa esofãgica.
• Grau ll: placas esparsas comprometendo mais de 50%
da luz esofãgica.
• Grau III: placas confluentes, reversíveis à insuflação, que
cobrem circunferencialmente pelo menos 50% da mu-
cosa.
• Grau IV: placas circunferenciais, com estenose, não re-
versíveis à insuflação.
Os fragmentos obtidos por biopsias ou escovados devem ser
inicialmente fixados em formo! e corados por hematoxilina-
eosina (HE), para anãlise de rotina. Outras colorações especí-
ficas tais como Ziel-Neelsen, além de estudo imuno-histoquf-
mico, com pesquisa de antígenos para a micobacteriose e vírus,
podem ser realizadas também. No diagnóstico da Candida, des-
tacamos outras colorações específicas, como corantes pela prata,
ácido periódico de Schilf (PAS) e o Gram. As culturas em meio
de Sabouraud têm demonstrado uma sensibilidade de até 80%,
mas deve ser ressaltado que o método não diferencia a Can-
dida como agente comensal ou infeccioso. No entanto, apesar
de inúmeros recursos, o diagnóstico histológico para Candida
gira entre 50 e 64%. Esta baixa positividade pode ser explicada,
 Capitulo 12 I Comprometimento do Es6fago por lnfecç6es, Radiação e Agentes Qufmlcos 119

pois, nas infecções leves, com baixo grau de invasão, o fungo go. Essas úlceras, quando mais profundas, podem unir-se na
pode ser eliminado durante o processamento das biopsias, ou submucosa e, com a cicatrização após o tratamento, ocasionar
o número de fragmentos coletados é insuficiente, e mesmo por estenose. Outras alterações endoscópicas, em menor frequência,
erro na coleta. A EDA, com a coleta de material usando acessó- são as áreas de hiperemia da mucosa ou erosões com bordas
rio próprio para escovado, e semeando diretamente na solução geográficas serpiginosas e elevadas. Deve-se lembrar ainda que
de hidróxido de potássio a 10%, é considerada, por alguns au- a coexistência de outros agentes infecciosos pode alterar seu
tores, como método diagnóstico de escolha. Nlveis séricos de formato clássico de apresentação, destacando-se as infecções
aglutinina acima de 1:160 são considerados confirmatórios para por Candida albicans e Herpes simples. O diagnóstico através
esofagite por Candida, mas raramente são positivos. Os sinto- da biopsia endoscópica é essencial. O CMV infecta fibroblastos
mas geralmente desaparecem com o tratamento, mas a melhora e células endoteliais, que estão localizados na base das úlceras
cUnica não significa necessariamente o desaparecimento total esofágicas e não no epitélio escamoso. Assim, as biopsias devem
das lesões na mucosa. Alguns autores indicam a EDA como ser realizadas na base e margens das úlceras. O escovado cito-
controle de tratamento, embora não seja essencial em todos os lógico também pode evidenciar inclusões citoplasmáticas em
pacientes. A droga de escolha para o tratamento é a nistatina, fibroblastos ou endotélio. A cultura do vfrus em material de es-
200.000 unidades em intervalos de 2 a 4 h, por período de 7 covado ou biopsias tem uma sensibilidade de aproximadamen-
a 14 dias. Com este esquema terapêutico, conseguem-se altos te 67%, maior do que a do estudo histológico, que é próxima
lndices de cura, com poucos efeitos colaterais. Em pacientes de 35%. O tratamento da ECMV é realizado com ganciclovir,
imunodeprimidos, ou resistentes à nistatina, pode-se lançar 5 mglkg 2 vezes/dia, durante 14 a 21 dias, e, depois, com dose
mão de outros antifúngicos mais potentes, como cetoconazol, de manutenção de 6 mglkgldia, durante 5 a 7 semanas.
que é menos tóxico do que o miconazol, e a anfotericina B. A
dose do cetoconazol é de 200 a 400 mg VO, I vez/dia, por 14 a • Esofagite por herpes simples (EHS)
21 dias. Outro medicamento que tem demonstrado melhores Em 1940, Johnson foi o primeiro a descrever a esofagite cau-
resultados, principalmente em pacientes imunodeprimidos, é sada pelo herpes-vfrus. Na maioria das vezes, a infecção pelo HS
o fluconazol, administrado nas doses de 100 a 200 mg IV ou ocorre em pacientes imunodeprimidos, mas pode acometer in-
VO no primeiro dia, em seguida 100 mg VO por um período dividuas saudáveis. Alguns estudos de necropsias revelaram que
de, no mini mo, três e, no máximo, 8 semanas. Na candidíase o herpes-vfrus simples tipo I (HSV -1) foi encontrado em 0,4%
com sintomas sistêmicos, ou na forma disseminada, ameaçando dos individuas, mas, se fossem portadores de alguma doença
a vida, indica-se a anfotericina B IV, com ou sem fiucitosina maligna, esta incidência aumentaria para 4%. A infecção eso-
VO. Nessa situação, o acometimento esofágico é parte de uma fágica pode ocorrer devido à contaminação da oroíaringe pelo
agressão maior. vfrus ou pela reativação do vfrus já existente no individuo. Os
principais sintomas provocados pela EHS são disfagia, odinofa-
• Esofagitepor outros fungos gia e dor retroestemal, podendo ainda ocorrer febre, náuseas e
Pode-se encontrar, principalmente em pacientes irnunode- vômito. A associação de lesão na cavidade oral pode se dar em
primidos, especialmente com AIDS, a colonização do esôfago até 29% dos pacientes e, mais raramente, podem ser encontra-
por outros fungos além da Candida. Estes podem ser o Toru- das lesões na pele. Alterações esofágicas encontradas em estudo
lopsis glabrata, que se manifesta com a presença de úlceras no radiológico com bário não são específicas, podendo mostrar
esôfago, o Aspergillus sp. que apresenta manifestações clinicas nodulações difusas e pequenas úlceras. A EDA com biopsias é o
e achados endoscópicos semelhantes aos da Candida, e, mais método de escolha para o diagnóstico da EHS (Prancha 12.1 B).
raramente, a mucormicose, a Exophiala jeanse/mei e o Histo- O acometimento do esôfago pode ser segmentar ou difuso. A
plasma capsu/atum. apresentação clássica é a presença de pequenas lesões purpúreas
ou vesiculares, que evoluem para pequenas úlceras superficiais
com fundo enantematoso e halo de hiperernia, e que não aco-
• Esofagite por vírus metem a muscular da mucosa. Também são descritas úlceras
em forma de vulcão, devido ao processo inflamatório marginal.
• Esofagitepor Cytomegalwirus (ECMV) Algumas vezes, as úlceras podem ser confluentes, ocupando
A prevalmcia da infecção pelo Cytomegalcvirus (CMV) na toda a circunferência do esôfago. Complicações como ffstula
população adulta é alta. Esta infecção pode tomar-se sintomá- esofagotraqueal e sangramento acentuado são situações raras.
tica em qualquer momento da vida, principalmente em perío- A atividade da infecção é mais bem demonstrada através da
dos quando ocorre alteração da resposta imune do individuo. O histologia, cujas biopsias devem ser realizadas na borda das
CMV é um dos agentes infecciosos mais comuns que acometem úlceras, pois o epitélio adjacente a elas geralmente está intacto.
pacientes imunodeprirnidos, como transplantados, aqueles em Evidencia-se processo inflamatório agudo ou crônico, fibrina e
uso de quimioterápico ou corticosteroides, mas a maior preva- material necrótico. Em algumas situações, identifica-se invasão
lência se apresenta nos portadores de AIDS. Na patogênese da teci dual por herpes e monllia. A confirmação da infecção vira!
lesão pelo CMV, destaca-se o processo inflamatório, a necrose se dá através da cultura e pela presença das inclusões tipo A de
e lesões do endotélio vascular, ocasionando alterações isquê- Cowdry, além de técnicas imuno-histoqulmicas. A sorologia
micas. Disfagia e odinofagia são os sintomas ma.is frequentes, confirma a infecção aguda. O tratamento pode ser conservador
podendo estar presentes em até 5996 dos casos. Os pacientes em pacientes imunocompetentes, mas nos imunodeprirnidos
podem ainda apresentar vômito, dor abdominal, febre, perda pode ser necessário o uso de drogas antivirais, como o aciclo-
de peso, diarreia e, menos frequentemente, a hemorragia di- vir, 15 mglkgldia, durante 14 a 21 dias, IV. Por via oral, a dose
gestiva alta (HDA) em até 15%. Raramente, a HDA pode ser de deverá ser de 200 a 400 mg, 5 vezes/dia, durante 14 a 21 dias.
grande vulto. A principal forma de apresentação endoscópica da
infecção pelo CMV no esôfago corresponde a lesões ulceradas. • Esofagite pelo vrru.sda imunodefidênda humana (HIV)
Estas podem ser de tamanhos variados, únicas ou múltiplas, Algumas lesões da mucosa esofágica têm sido relacionadas
ocupando preferencialmente o terço médio e distai do esõfa- com o vfrus da irnunodeficiência humana. Merece destaque uma
120 Capftulo 12 I Comprometimento do Esófago por Infecções, Radiação e Agentes Qufmicos
enfermidade febril, aguda, semelhante à mononucleose, que
ocorre aproximadamente 2 semanas após a exposição ao vírus.
Os pacientes apresentam sintomas digestivos com náuseas, vô-
mito e diarreia. Podem, ainda, ter febre, mialgia e rush cutâneo
rnaculopapular. Quando presentes disfagia e odinofagia, o exa-
me endoscópico pode evidenciar alterações específicas da eso-
fagite desencadeada por esse vírus. A EDA revela a presença de
úlceras profundas, únicas ou múltiplas, pequenas ou grandes,
bem delimitadas, e encontradas mais frequentemente no terço
médio do órgão. O aspecto das úlceras é semelhante ao do CMV.
As biopsias realizadas na base das úlceras revelam a presença de
HIV RNA em linfócitos e células mononucleares. Outros acha-
dos à esofagosoopia em pacientes com AIDS são as denominadas
úlceras idiopáticas, que apresentam o aspecto aftoide, com tama-
nhos variados, bordas bem definidas, sem enantema ou edema,
geralmente múltiplas, e ocupam preferencialmente o terço mé-
dio do esôfago. Vários métodos foram utilizados na tentativa de
identíficação do agente etiológico específico nessas lesões, sem,
contudo, alcançar esse objetivo. As úlceras esofágicas causadas
pelo HIV podem apresentar cura espontânea ou melhora dos
sintomas com o uso de sucralfato e corticoterapia.
• Esofagite pelo vírus Epstein-Barr (EEBV)
O EBV é um vírus da família Herpes viridae e pode infectar
certos tipos de linfócitos B e células epiteliais, estando relacio-
nado com a leucodisplasia pilosa oral e alguns linfomas, princi-
palmente em pacientes com AIDS. A EDA revela a presença de
úlceras profundas, localizadas principalmente no terço médio
do esôfago e de formato linear. A histopatologia revela hiper-
plasia epitelial e paraqueratose. Pacientes com EEBV apresen-
tam, como sintomas clínicos principais, disfagia, odinofagia,
dor torácica e emagrecimento. O tratamento é conservador,
com o desaparecimento das lesões espontaneamente.
• Esofagite por micobactérias
A incidência da infecção por Mycobacterium tuberculosis
vem aumentando nos últimos anos principalmente após a exa-
cerbação da AIDS. O esôfago é raramente acometido, e este
envolvimento se faz por contiguidade com os linfonodos me-
diastinais. Por isso, o local de maior acometimento do órgão
é a porção média, ao nível da carina. Clinicamente, a esofagite
tuberculosa (ET) pode manifestar-se com sintomas de disfagia,
odinofagia, febre persistente, perda de peso, dor torácica, san-
gramento ou tosse, esta última consequente à formação de fístu-
la esofagotraqueal, levando a pneumonias de repetição. Poucos
casos têm sido descritos em que o esôfago é o foco primário. A
apresentação endoscópica da ET pode ser variada, como uma
ulceração irregular, ou com ulcerações múltiplas de coloração
acinzentada, com fundo contendo material necrótico. Outra
forma de apresentação é como lesão hipertrófica ou granular ou
como massa subepitelial. A forma ulcerativa é a mais comum,
e todas as formas podem simular lesão neoplásica. Nas formas
mais avançadas, podem ser observadas compressões extrínsecas
e a presença de fistulas esofagotraqueais. As biopsias, realizadas
nas bordas das úlceras, revelam granuloma caseoso e a presença
do bacilo álcool-ácido-resistente. O tratamento é realizado com
tuberculostáticos, e a resposta em pacientes com AIDS é baixa,
sendo a doença potencialmente fatal neste grupo.
• Esofagite bacteriana (EB)
As EB são causadas por um número grande de bactérias e
raramente são suspeitadas. Por isso, não se sabe qual sua real
incidência e importância em relação aos outros agentes infec-
ciosos que causam esofagite. Não apresentam grande prevalên-
cia em paciente com AIDS, mas podem ser mais frequentes em
pacientes com doenças hematológicas malignas e diabetes. Os
principais sintomas são disfagia e odinofagia, que podem estar
acompanhadas de febre. São definidas histopatologicamente
como a invasão bacteriana específica da mucosa ou de cama-
das mais profundas da parede esofágica, na ausência de outros
agentes. A EB é descrita com maior frequência em pacientes
imunodeprimidos cursando com neutropenia acentuada. Os
agentes infecciosos mais frequentemente encontrados são os
gram-positivos, como o Streptococcus viridan.s, Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis e Bacillus sp. O estrepto-
coco beta-hemolítico do grupo A pode acometer submucosa
e muscular própria, levando à esofagite esfoliativa. Não existe
uma apresentação endoscópica clássica. Podem ser observadas
placas de exsudato, pseudomembrana, eritema, erosões san-
grantes, ou, mesmo, conservar a aparência normal da mucosa.
O tratamento deverá ser individualizado, mas, na maioria das
vezes, poder-se-á usar ampicilina-sulbactam (1,5 a 3,0 g IV de
8 em 8 h) , ou amoxicilina-ácido clavulânico (0,5 a 1,0 g IV de
8 em 8 h), ou ticarcilina-ácido clavulânico (3,1 g IV de 4 em 4
ou de 6 em 6 h).
• Esofagite por protozoários
O achado de esofagite por protozoários é raro, observando-
se publicações de casos isolados na literatura. Em pacientes
com infecção disseminada pelo Pneumocystis carinii, obser-
varam-se como alterações endoscópicas do esôfago áreas de
exsudato sobre ulcerações superficiais. A infecção do esôfago
pelo Cryptosporidium sp, Leishmania sp e por Trypanosoma
cruzi foi descrita em pacientes com AIDS e com alterações en-
doscópicas inespecíficas.
• Acometimento do esôfago por radiação
O esôfago sofre frequentemente ação da irradiação durante
tratamento radioterápico de neoplasia do pulmão, de tumores
do mediastino, de tumores torácicos e de cabeça e pescoço. A
incidência é menor durante o tratamento radioterápico para
metástases de carcinoma de mama e de testículo, de linfomas
e de carcinoma primário de células escamosas. O mecanismo
de ação da radiação para o tratamento das neoplasias consiste
no dano direto ao DNA das células neoplásicas, ou indireto,
através da produção de radicais livres, resultando na morte ce-
lular. A dosagem e a frequência de exposição irão determinar a
sintomatologia aguda de esofagite, estando estes valores entre
2.500 e 6.000 rd. A esofagite actinica (EA) é muito frequente,
podendo chegar a 100% nos pacientes que receberam 6.000 rd
para tratamento de carcinoma broncogênico. Os sintomas da
EA aguda são disfagia, odinofagia e dor torácica espontânea.
O início da sintomatologia é após a segunda semana de trata-
mento, apresentando melhora com a interrupção da irradia-
ção. O estudo contrastado do esôfago é considerado normal na
maioria das vezes, notando-se apenas alterações na motilida-
de esofágica. A apresentação endoscópica consiste em edema,
hiperernia e friabilidade da mucosa, presença de erosões, ou
mesmo ulcerações, cobertas por exsudato (Prancha 12.1 C).
A longo prazo, podem ser encontradas alterações vasculares
da mucosa do esôfago. Não são encontradas alterações histo-
lógicas específicas na EA, e as biopsias revelam apenas sinais
inflamatórios agudos e crônicos. A destruição da barreira epi-
telial predispõe à infecção oportunista, sendo mais frequente
 Capftulo 12 I Comprometimento do Esófago por Infecções, Radiação e Agentes Qufmicos
a candidíase. Em algumas situações, o aspecto endoscópico
da EA pode ser indistinguível das esofagites infecciosas. Não
se conhece uma maneira de prevenir as lesões esofágicas agu-
das secundárias à radioterapia. Tem-se tentado, com algum
entusiasmo, a amifostina, mas não há nenhuma conclusão. O
tratamento da EA é apenas de suporte, através de orientações
dietéticas, e emprego de anestésicos tópicos a analgésicos. O
sucralfato pode ser utilizado em pacientes com úlcera esofági-
ca Não há evidências de benefícios com os bloqueadores H2,
ou inibidores de bomba de prótons, na prevenção ou melhora
da EA. Tem sido descrito o uso de bloqueadores dos canais de
cálcio para a diminuição do espasmo esofágico. O tratamento
recomendado para as estenoses de esõfago após radioterapia é
a dilatação, levando à melhora da disfagia. Utilizam -se sondas
de dilatação de Savary-Muller, que são guiadas por um fio me-
tálico, passado sob controle endoscópico, e posicionando sua
extremidade distai no estômago. Nos casos de tumores primá-
rios, quando não ocorre resposta às dilatações, pode-se avaliar
a possibilidade de colocação de endopróteses. A complicação
mais temida das dilatações são as perfurações, que, de acordo
com estudos da literatura, estão entre 0,9 e 16%. Por isso, o cui-
dado deve ser maior, evitando-se forçar uma sonda de maior
calibre. A radioscopia pode ser de grande auxílio na colocação
dessas sondas. Existe ainda relato de benefício com o uso de
corticosteroide intralesional após as dilatações, para os casos
refratários, mas faltam estudos controlados e com maior casuís-
tica para confirmação de sua eficácia.
• Esofagite por agentes químicos
• Esofagite medicamentosa
Um grande número de drogas tem sido descritas como cau-
sadoras de lesões esofágicas, apesar de as publicações provavel-
mente subestimarem estes números. Embora as lesões possam
ocorrer por efeito sistêmico da medicação, o contato direto da
substância com a mucosa esofágica é o principal fator de agres-
são. Cápsulas e comprimidos de determinadas drogas levam à
lesão da mucosa esofágica ao se dissolverem e permanecerem
em contato com a mucosa por período prolongado. Dentre as
drogas descritas, estão os antimicrobianos, doxicidina, tetraci-
clina e clindamicina. Outras comumente apontadas são ácido
acetilsalicilico, cloreto de potássio, sulfato ferroso, ácido ascór-
bico, quinidina e vários agentes anti-inflamatórios esteroides e
não esteroides (AINE). O alendronato de sódio (Prancha 12.1
0), usado no tratamento e prevenção de doenças metabóli-
cas ósseas, tem indubitável associação com lesões esofágicas
(erosões e úlceras nos terços médio e inferior e estenoses), po-
dendo causar lesões gástricas semelhantes àquelas provocadas
por AINE. As doenças esofágicas têm maior prevalência na
população idosa e se manifestam por sintomas variados, como
dor torácica, disfagia e queimação retroesternal. Em função da
maior utilização de medicamentos nessa faixa etária, a exacer-
bação de queixas esofágicas preexistentes poderá estar associada
à esofagite induzida por drogas. O fato, muitas vezes notado,
de a medicação ser administrada com pequena quantidade de
líquido e a posição de decúbito dorsal assumida pelo paciente
logo após a ingestão relacionam-se com a indução das lesões.
Correlacionam-se também à maior chance de lesões caracte-
rísticas individuais do medicamento, como o grande tamanho
de alguns, o formato arredondado e plano de outros, a baixa
densidade e a rápida solubilidade e, sem dúvida, suas proprie-
dades quúnicas. Aspectos anatômicos do esõfago devem ser
ressaltados, como as compressões esofágicas fisiológicas (arco
121
aórtico, por exemplo) ou patológicas, em casos de cardiome-
galia com aumento do átrio esquerdo; na primeira situação, a
impactação é proxirnal, em torno de 22 a 24 em da arcada den-
tária superior (AOS), e, na segunda, aos 30 ou 35 em da AOS.
Desordens da motilidade, como acalasia e espasmo esofágico
difuso, também podem contribuir para essas lesões. Apesar de
muitos dos pacientes serem assintomáticos, observam-se odi-
nofagia em 74%, dor retroesternal contínua em 72%, disfagia
em 20% ou a combinação desses sintomas. Durante a entrevista,
é de fundamental importância uma boa anamnese, incluindo
o questionamento acerca de medicamentos em uso e sua for-
ma de administração. Dentre os exames complementares, o
exame radiológico contrastado do esôfago tem valor limitado,
evidenciando estenoses ou ulcerações em localizações atípicas.
O exame de eleição, e que permite diagnóstico e documentação
dos achados, é o endoscópico. Os achados macroscópicos são
variados: áreas focais de edema e enantema, erosões recobertas
por fibrina e até ulcerações em paredes opostas do tipo kissing.
Raramente, são encontrados segmentos estenosados ou obstru-
ção inflamatória por agressão crônica. Nestes casos, é imperati-
vo estabelecer-se o diagnóstico diferencial com lesões neoplási-
cas por meio de biopsias e estudo histopatológico. São também
complicações raras a hemorragia e a perfuração. O tratamento
consiste na interrupção do uso da medicação e/ou na alteração
do modo de sua administração, usando formulações líquidas,
diluindo o conteúdo de cápsulas ou triturando comprimidos,
aconselhando um bom volume de água ao tomar comprimidos
e similares. A supressão ácida é útil como adjuvante. Sobretudo
em pacientes acamados, deve-se ter o cuidado de administrar
a medicação com maior volume de líquido e nunca com o do-
ente completamente deitado. Caso se caracterize uma estenose,
poderá estar indicada dilatação endoscópica.
• Esofagite por cáusticos (EC)
As lesões esofágicas causadas pela ingestão de agentes cáus-
ticos de forma acidental ou como tentativa de autoexterrnínio
vêm ocorrendo há mais de 200 anos. A incidência diminuiu
principalmente nos países desenvolvidos pelas medidas de se-
gurança adotadas pelos governos por meio de fiscalização da
forma de comercialização desses produtos, sua concentração e
uso de embalagens com tampas de segurança, sendo estas me-
didas fundamentais para o grupo etário infantil. O primeiro
país a se preocupar com esses acidentes foram os EUA, em
1927, tendo o governo adotado uma lei federal para os produ-
tos cáusticos. Esta foi idealizada por Chevalier Jackson, consi-
derado um dos pais da endoscopia. Atualmente, nos pa.!ses em
desenvolvimento, apesar de não termos uma estatística oficial,
estes acidentes ainda são frequentes. Tem-se observado que a
cada dia eles estão mais graves devido ao aumento da concen-
tração de ácidos ou álcalis nos produtos de limpeza doméstica,
na tentativa das indústrias em mostrar que seu produto é mais
eficiente. Em alguns países, ainda se cultiva o hábito da produ-
ção artesanal de sabão domiciliar, com a utilização de soda
cáustica (NaOH) para saponificar gorduras animais. Após a
produção do sabão, o corrosivo é armazenado de forma inade-
quada, na maioria das vezes em recipientes de refrigerantes,
que ficam ao alcance das crianças, que o ingerem acidental-
mente. Estes fatos levam as vítimas a tratamentos que duram
anos, com dilatações de estenoses de esõfago periodicamente,
tirando adultos do mercado de trabalho, crianças das escolas,
além do elevado custo de tratamento para as empresas privadas
de seguro saúde e para o sistema público de saúde, principal-
mente (Prancha 12.1 E). Tem-se discutido muito sobre a pato-
122 Capftulo 12 I Comp rometimento do Esófago por Infecções, Radiação e Agentes Qufmicos
gênese das lesões provocadas pelos cáusticos. Podem-se dividir
os produtos que levam a maior dano em dois grandes grupos:
os ácidos fortes e as bases fortes. Os ácidos provocam necrose
por coagulação, e as bases, necrose por liquefação. A necrose por
liquefação acomete a parede do órgão de um lado ao outro,
sendo profunda e extensa. A necrose por coagulação leva à for-
mação de uma camada coagulada, que, de certa forma, age
como proteção da área lesada, limitando a extensão da lesão.
Mesmo assim, pode acometer toda a parede do órgão. Existem
algumas variáveis que dificultam uma avaliação prognóstica,
baseada apenas nos dados clínicos. Entre elas, estão a quanti-
dade do produto ingerido, a sua forma de apresentação, líqui-
da ou sólida, a sua concentração, o tempo de contato do cor-
rosivo com a mucosa do trato gastrintestinal, a presença de
alimentos no estômago após a ingestão, medidas tomadas após
o acidente, como estimulo de vômito, e o acometimento das
vias respiratórias pelo corrosivo através de sua aspiração. Os
acidentes provocados pela forma de apresentação sólida acar-
retam um maior número de lesões em orofaringe e supraglote.
Pela limitação natural à ingestão de grandes quantidades, de-
sencadeiam lesões de menor gravidade. Por outro lado, as for-
mas liquidas, por não apresentarem odor ou sabor, proporcio-
nam ingestão de um maior volume, resultando em lesões com
maior gravidade. Essas substâncias ainda podem causar lesões
mais extensas e em toda a circunferência do esôfago, pelo seu
total contato com a superfície luminal do órgão. O estômago é
acometido em apenas 20% de todas as ingestões de substâncias
alcalinas. A concentração dos produtos cáusticos é importante
fator de prognóstico e gravidade da lesão. No Brasil, os produ-
tos são comercializados na concentração de 20 a 40%. Estudos
mostraram que uma breve exposição, de 10 segundos, de NaOH
dilu.í da a 3,8% pode lesar a mucosa e a submucosa. A concen-
tração deste produto a 10% pode lesar as camadas musculares
do esôfago. Lesões transmurais ocorrem em poucos segundos
de exposição a NaOH a 22,5%. O estímulo do vômito após a
ingestão do corrosivo é fator importante de agravamento da
lesão esofágica. Pacientes e familiares adotam essa medida na
tentativa de que, expulsando o produto do organismo, atenu-
ariam a lesão. Com o vômito, o agente cáustico entra novamen-
te em contato com a mucosa esofágica, provocando nova ex-
posição do órgão ao agente agressor, aumentando o tempo de
exposição e, consequentemente, maior queimadura. As solu-
ções ácidas, como o ácido muriático, utilizadas para limpeza
de superfícies metálicas são responsáveis por um número me-
nor de acidentes. Esta menor prevalência pode estar relaciona-
da com o menor número de produtos de limpeza com essas
substâncias, em relação às bases, e com o gosto desagradável e
odor acentuado desses compostos. Os ácidos são mais frequen-
temente associados a lesões gástricas, pois o esôfago apresenta
fatores de proteção, como a necrose por coagulação e a habili-
dade do epitélio escamoso estratificado em resistir aos ácidos.
Outros agentes disponíveis no comércio podem ser potencial-
mente perigosos. Entre eles, estão alvejantes domésticos, pinhas
alcalinas tipo "botão" que contêm hidróxido de sódio ou po-
tássio em concentrações que variam de 26 a 45%, limpadores
e desinfetantes que contêm feno!, agentes cosméticos usados
para alisar cabelos, amônia e detergentes iônicos. Dentro da
fisiopatologia das lesões provocadas pelos cáusticos, alguns as-
pectos evolutivos devem ser de conhecimento dos profissionais
que atenderão esses pacientes. A ação do cáustico no trato di-
gestivo ocorre nos dois primeiros dias após a ingestão. Uma
intensa reação inflamatória provocando eritema e edema das
camadas superficiais, evoluindo com trombose vascular, infil-
tração bacteriana, morte celular e saponificação gordurosa,
ocorr e com os produtos alcalinos. Os tecidos conectivos da
sub mucosa degeneram e são infiltrados por linfócitos; as fibras
musculares são acometidas de formas variadas., necrosando
quando ocorre o acometimento de toda a parede. Entre o se-
gundo e o quarto dia, há regressão da neoformação vascular e
da migração de fibroblastos. Entre o quarto e o sétimo dia,
ocorre a conclusão da escara necrótica, com regressão do pro-
cesso de cicatrização precoce ou granulação. Os riscos de per-
furação são maiores nesse período. Até o final da segunda se-
mana, as áreas acometidas são cobertas por tecido de
granulação e inicia-se a fase de cicatrização. O processo de re-
epitelização ocorre no decorrer das próximas 4 semanas, e a
deposição de colágeno pelos fibroblastos é responsável pela
cicatrização. O processo de retração cicatricial continua por
meses e, frequentemente, resulta em estenose. Estes podem
variar de discreta sintomatologia, com apenas dor na cavidade
oral, até quadros de toxemia generalizada com sinais de perfu-
ração visceral. O quadro clínico da esofagite causada por estes
agentes pode ser dividido em três etapas distintas. A primeira
etapa, ou fase aguda, vai desde a ingestão do produto até o de-
saparecimento dos sintomas inflamatórios. Caracteriza-se pela
presença de lesões na cavidade oral, como edema e hiperemia
de mucosa, presença de ulcerações com exsudato purulento,
que se traduzem em dor local, disfagia, salivação abundante e
halitose. A hemorragia digestiva alta, manifestada sob forma
de hematêmese, geralmente é de leve intensidade, mas, em cer-
tas ocasiões, pode ser maciça pela penetração das úlceras em
vasos esofágicos ou gástricos mais calibrosos, ou ainda pelo
estabelecimento de uma fístula aortoesofágica. Quando a quei-
madura atinge a glote, podem-se observar sintomas respirató-
rios, como respiração ruidosa, e, em caso de aspiração, a evo-
lução para broncopneumonia. Em casos de queimaduras
acentuadas do esôfago, pode estar presente a dor retroesternal.
Nos casos mais graves, podem ser observadas alterações sistê-
micas como febre, desidratação, taquicardia, taquipneia, hipo-
tensão e choque séptico. Uma segunda fase, descrita por alguns
autores como de cura aparente, inicia-se após o desprendimen-
to do tecido necrótico, permitindo ao paciente a ingestão de
líquidos e alimentos pastosos. Neste período, a dor desaparece,
e esta fase é compreendida entre 4 e 8 semanas. Nela, muitos
pacientes, e mesmo alguns médicos, consideram que o pacien-
te está curado. A terceira e última etapa consiste na formação
da estenose cicatricial. A disfagia volta a aparecer, torna-se pro-
gressiva, acompanhada de regurgitações e emagrecimento. To-
das as vítimas de acidentes cáusticos, que apresentem qualquer
sinal ou sintoma de lesão, devem ser submetidas à endoscopia
digestiva alta. Alguns autores defendem a não realização do
exame em pacientes assintomáticos e sem evidência de lesão
superficial em orofaringe. ~ importante lembrar que em 20%
dos pacientes sem lesão de orofaringe pode estar presente a
lesão de esôfago, e que há uma pobre correlação entre a sinto-
matologia e as queimaduras parciais, que podem resultar em
estenose, sendo este um legítimo argumento para a realização
de endoscopia em todos os casos. Outros autores alegam que,
se estes pacientes residem em países em desenvolvimento onde
não existe controle de segurança na comercialização destes pro-
dutos, a endoscopia deve ser sempre realizada. O exame endos-
cópico é o método propedêutico indicado na fase aguda da
esofagite química, por fornecer as características das lesões e
permitir definição de grupos de risco para necrose e estenose.
A endoscopia não deve ser realizada muito precocemente, an-
tes de 12 h do acidente, pois pode-se subestimar a alteração
devido à ação de o corrosivo persistir por mais tempo, deven-
do ser realizada entre 24 e 48 h depois da ingestão do produto.
 Capftulo 12 I Comprometimento do Esófago por Infecções, Radiação e Agentes Qufmicos
Até há alguns anos, a endoscopia realizada na fase aguda era
temida devido aos riscos de perfuração visceral. Com o desen-
volvimento dos equipamentos, o uso de drogas anestésicas e
técnicas endoscópicas mais sofisticadas, o procedimento é con-
siderado muito seguro. Apesar de alguns autores contraindi-
carem a endoscopia após 48 h do acidente, pelo risco maior de
perfuração, a maioria concorda que a definição do exame en-
dosc6pico levará a maior benefício. Os estudos realizados por
Zargar et a/. (1989) permitiram relacionar os graus de lesões à
possibilidade de evolução com estenose e/ou perfuração do
esôfago. Segundo o autor, grau Oseria o exame normal; grau 1,
edema e hiperemia de mucosa; grau 2A, ulcerações superficiais,
erosões, friabilidade, bolhas, exsudato e hemorragia; grau 2B
seria o grau 2A acrescido de ulcerações pouco profundas ou
circunferenciais, e grau 3, múltiplas ulcerações profundas e
extensas áreas de necrose. Foi observado em pacientes com
queimaduras de graus O, 1 e 2A, que não progrediam para es-
tenose. Já os pacientes com graus de queimadura 2B e 3 apre-
sentaram alta probabilidade de evolução para estenose ou per-
furação do órgão, principalmente quando ocorriam lacerações
profundas de coloração enegrecida, que correlacionaram com
necrose transmural e possibilidade de perfuração iminente ou
presente. Alguns estudos recentes têm demonstrado maior acu-
rácia na avaliação das lesões agudas através da ecoendoscopia.
Este procedimento tem se mostrado eficaz na definição da pro-
fundidade das lesões, sendo capaz de prever com maior sensi-
bilidade uma possível evolução para estenose, mas é um exame
de custo elevado e pouco disponível no nosso meio. Na fase
tardia, o aspecto endoscópico não segue uma classificação ri-
gorosa, porém deve obedecer a uma orientação clássica de aná-
lise do calibre, trajeto e distensibilidade das paredes do órgão,
além das características do anel estenótico, extensão, diâmetro,
consistência e lesões associadas. A abordagem terapêutica pode
ser específica para a fase aguda da esofagite cáustica e para a
fase tardia, em que a dilatação das estenoses esofágicas com
auxílio da endoscopia é o procedimento mais utilizado. Na re-
fratariedade às dilatações, a correção cirúrgica é indicada. Jun-
to com as medidas iniciais, deve-se obter o maior número de
informações a respeito da substância e da quantidade in gerida.
Exames complementares devem ser solicitados somente nas
formas graves, em que ocor rem distúrbios hidreletrolíticos,
acidobásicos e infecciosos. Radiografias de tórax e abdome de-
vem ser solicitadas na suspeita de perfuração víscera!, e estudo
contrastado não deve ser realizado na fase inicial. As condutas
imediatas, como em outras emergências, baseiam-se em asse-
gurar e manter vias respiratórias pérvias, os sinais vitais, cor-
reção de distúrbios hidreletrolíticos e atenuação da dor. Devem-
se lavar com água fria a face e a boca para a retirada de qualquer
partícula de cáustico residual. A lavagem gástrica e o uso de
produtos neutralizantes devem ser desincentivados devido ao
risco de complicações como vômito, aspiração e a provocação
de reação com liberação de calor, podendo danificar tecidos
subjacentes. O uso de corticoterapia sistêmica nessa fase é con-
troverso, embora alguns autores o indiquem, principalmente
quando existe o acometimento das vias respiratórias. O uso de
antibioticoterapia é reservado para os casos em que esteja con-
firmada infecção bacteriana secundária. A passagem de sonda
gástrica também é controversa. Alguns autores acham obriga-
tório esse procedimento nos casos graves, com grau 2B ou 3 de
Zargar, com o objetivo imediato de impedir a distensão gástri-
ca, além de possibilitar a realimentação precoce, principalmen-
te em crianças. O uso da sonda para a prevenção de estenose
já foi muito discutido, mas nenhum estudo comprovou a sua
eficácia. Não existem estudos controlados mostrando beneficio
123
do uso de agentes pró-cinéticos, inibidores da secreção ácida
do estômago nem do sucralfato, que são empregados em mui-
tos serviços com a justificativa de melhorar a sintomatologia
do paciente. Algumas complicações podem ocorrer nos pr i-
meiros dias após o acidente, dentre elas o acometimento das
vias respiratórias, provocando obstrução à passagem de ar,
quando localizadas na laringe, e a ocorrência de pneumonia
bacteriana nos casos de aspiração. Uma das complicações mais
temidas é a lesão completa do órgão com ou sem perfuração,
que necessita de intervenção cirúrgica agressiva. A perfuração
do esôfago pode ocorrer a qualquer tempo durante as primei-
ras 2 semanas do acidente, podendo ser abordada de forma
conservadora em algumas situações, mas na maioria requer
tratamento cirúrgico e o emprego de nutrição parenteral. O
tratamento na fase tardia consiste em dilatações das estenoses,
correções cirúrgicas e, mais recentemente, tem-se descrito a
colocação de endopróteses autoexpansivas e removíveis (Pran-
cha 12.1 F e G). As dilatações endoscópicas estão indicadas em
casos de disfagia, assim como na situação em que a dificuldade
do trânsito alimentar através do esôfago ocasiona broncoaspi-
ração, principalmente no período noturno. A repetição dos
procedimentos de dilatação deve ser baseada na avaliação mé-
dica, na satisfação do paciente com sua deglutição, em seu es-
tado nutricional e, em crianças, de acordo com a ingestão de
tipos de alimentos preconizados para cada faixa etária. Cada
estenose apresenta características próprias, necessitando de
estudo cuidadoso antes do início do tratamento. Deve-se ava-
liar a história clínica do paciente, seu estado nutricional e o
estudo radiológico contrastado. Este último torna-se extrema-
mente importante nas estenoses por cáusticos, pois elas podem
acometer mais de um segmento do esôfago, informação esta
importante no cuidado durante a passagem do fio que guiará
as sondas de dilatação. Todos os pacientes a serem submetidos
à dilatação devem ser sedados de forma habitual, tomando-se
o cuidado para que a sedação não seja muito profunda, a fim
de permitir a comunicação entre o endoscopista e o paciente,
no sentido de avaliação da dor desencadeada pelo procedimen-
to. Nas cr ianças, as dilatações, na grande maioria das vezes, são
realizadas sob anestesia geral. Os dilatadores mais empregados
atualmente são os termoplásticos de Savary-Gilliard e similares.
São de material plástico especial semirrígido de polivinil, do-
tado de um canal coaxial por onde passa o fio-guia de aço. Este
sistema é composto de dilatadores com pontas atiladas e diâ-
metro externo que varia de 15 a 60 Fr. Por serem radiopacos,
esses dlatadores podem ser empregados com auxílio da radios-
copia, especialmente nas estenoses complexas, que também
apresentam dificuldades na passagem do fio-guia a se.r posicio-
nado no estômago. Dilatadores metálicos foram empregados
durante muitos anos; entre eles, destacam-se os de Eder Pues-
tow, que são compostos de ogivas metálicas de diâmetros que
variam de 21 a 53 Fr. Elas são interpostas em uma haste metá-
lica com uma ponta flexível de mola. Seu funcionamento é se-
melhante aos dilatadores de Savary-Gilliard, guiados por um
fio metálico. Em algumas situações especiais, como em esteno-
ses muito rígidas e naquelas em que se deseja progredir o diâ-
metro da dilatação mais lentamente, os dilatadores de Eder
Puestow ainda são empregados. Os dilatadores de Tucker tam-
bém são reservados para situações especiais. São dilatadores de
borracha que apresentam as duas extremidades atiladas com
um fio de seda fixado nestas. Reservado também para as este-
noses multissegmentares em que existe dificuldade na passagem
do fio-guia. Outra vantagem desses dilatadores é que eles po-
dem ser passados de forma anterógrada ou retrógrada. A des-
vantagem é que se necessita de gastrostomia, por onde passa o
124 Capftulo 12 I Comprometimento do Esófago por Infecções, Radiação e Agentes Qufmicos

A B

c o

G
Prancha 12.1 Lesões do esôfago causadas por infecção, radiação e substãncias químicas. (Estas figuras encontram-se reproduzidas em cores
no Encarte.)
A. Esofagite por monOia.
B. Esofagite herpética.
c. Esofagite actínica.
O. Esofagite por alendronato.
E. Queimadura por cáustico.
F. Prótese esofágica.
G. Criança de 7 anos de idade, portadora de estenose cáustica do esôfago, sem melhora após 3 anos de tratamento por dilatação. Colo-
cou-se esta prótese, que foi mantida por 4 meses. Ainda sob observação. porém não mais necessitando de dilatação.
 Capftufo 12 I Comprometimento do Es6fago por Infecções, Radlaçdo e Agentes Qufm/cos
fio de seda que será fixado aos dilatadores para a sua condução.
Dilatadores tipo balão, pneumáticos ou hidrostáticos, foram
desenvolvidos com base no princípio da aplicação exclusiva da
força radial, visando a mesma eficiência e segurança obtidas
pelos citados anteriormente. Os balões são confeccionados de
material derivado do poliuretano, apresentando boa distensi-
bilidade e resistência. Estão disponlveis em vários diâmetros e
comprimentos, e são acoplados a manômetros que quantificam
a pressão desejada. Eles são introduzidos pelo canal de trabalho
dos endosc:ópios, sendo posslvel a visualização direta pelo en-
doscopista durante o procedimento. Não existem estudos de-
monstrando maior segurança e eficácia desses dilatadores. Deve
ainda ser salientado o elevado custo desses balões no nosso
meio, e a sua utilização, praticamente única, lembrando que as
estenoses cáusticas necessitam de inúmeras dilatações. Alguns
estudos demonstraram o beneficio do uso de corticosteroide
intralesional após as dilatações. Sua ação estaria na inibição da
slnte.se de colágeno. Especialmente nas estenoses cáusticas, ne-
cessita-se de estudos controlados e com maior número de casos
para avaliarmos sua real eficácia. Estudos mais recentes utili-
zaram a ecoendoscopia com miniprobe para direcionar o local
da injeção. Outra alternativa de tratamento das estenoses cáus-
ticas de esôfago seriam as endopróteses. Estudo recente de-
monstrou resultados encorajadores com a colocação de próte-
ses autoe.xpansivas e removíveis em crianças. Das 1O crianças
que participaram daquele estudo, cinco delas tiveram a reso-
lução da estenose em um perlodo de acompanhamento de 4 a
19 meses. Em três pacientes, foram recolocadas as próteses, e
dois estavam em observação após elas serem retiradas. O tem-
po de permanência das próteses variou de 20 a 133 dias, com
boa tolerãncia por todas as crianças. Outros estudos, contudo,
não conseguiram demonstrar estes resultados. Estudos com-
plementares, e com maior tempo de seguimento, poderão de-
finir melhor esta nova modalidade terapêutica. Alguns relatos
de casos têm sido publicados com o uso tópico da mitomicina
após a dilatação. Este medicamento impediria a proliferação
da formação cicatricial diminuindo a frequência da reestenose.
Quando todas as alternativas endoscópicas de tratamento das
estenoses de esôfago falharam, cabe o tratamento cirúrgico. Em
épocas passadas, muitos autores consideravam que a melhor
forma de tratamento inicial desses casos era a cirurgia. Atual-
mente, considera-se que se deve fazer o maior esforço para
obter a reparação do esôfago através das dilatações. Mas alguns
autores consideram que, se o paciente necessita de dilatações
em intervalos menores que 21 dias após 3 meses de tratamen-
to, deveria ser candidato a esofagocoloplastia. Outros conside-
ram que este tempo seria acima de 1 ano. Aproximadamente
15% de todos os pacientes tratados irão apresentar estenose
refratária a todos os tipos de terapia. Além disso, deve-se ana-
lisar à parte o grupo de pacientes pediátricos, pois o resultado
cirúrgico a longo prazo das crianças difere daquele dos pacien-
tes adultos. Cuidados tardios devem ser lembrados para os pa-
cientes que em algum perlodo da vida apresentaram queima-
dura do esôfago por corrosivos. Após 20 anos do acidente, os
pacientes devem submeter-se a EDA com cromoscopia com
lugol e estudo citológico e anatomopatológico de biopsias da
área fibrótica, objetivando a detecção precoce de câncer nesse
grupo de risco.
• LEITURA RECOMENDADA
Albuquerque, W & Pooclndll, CS. Outns afecções do esôfago: corpo <Stra·
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 13 Corpos Estranhos, Perfurações,
Hérnias Diafragmáticas, Síndrome
de Boerhaave, Lesões Causadas
por Comprimidos e Síndrome
de Mallory-Weiss
David Corrêa Alves de Lima, Si/as de Castro Carvalho, Rodrigo Macedo Rosa
e Luiz Ronaldo Alberti
• CORPOS ESTRANHOS NO ESOFAGO
A ingestão de corpos estranhos (CE) e a impactação alimen-
tar no esôfago são muito comuns na prática clínica.
O esôfago, por sua estrutura tubular e localização anatô-
mica, é alvo constante de passagem de elementos estranhos
ao tubo digestório, que não os alimentos. A impactação é
rara em face da grande incidência de ingestão. Cerca de 80 96
dos CE ingeridos passam pelo tubo digestório liVTemente sem
causar danos. Entretanto, lO a 2096 deles necessitarão de in-
tervenções endoscópicas e procedimentos cirúrgicos serão
realizados em menos de I 96 dos casos. Pessoas de todas as
idades ingerem acidentalmente CE, mas crianças, idosos. alco-
olistas, pacientes com distúrbios neurológicos e psiquiátricos
apresentam maior incidência de acidentes. Apesar da grande
incidência dessa afecção, a mortalidade em decorrência de
CE é muito baixa.
• Consideraçõesanatômicas
O esôfago é um órgão musculoso e tubular, dividido topo-
graficamente em três porções: cervical, torácica e abdominaL
Apresenta três constrições anatômicas e duas dilatações.
A primeira constrição localizada no segmento cervical, a cer-
ca de 15 em da arcada dentária superior, deve-se à compressão
pela cartilagem cricoide. ~geralmente nesse segmento que se
alojam a maioria dos CEde natureza pontiaguda, como ossos
de galinha, espinhas de peixe; e CE de tamanhos despropor-
cionais, como grandes moedas e peças dentárias. ~ também
nessa localização onde há maior incidência de complicações,
como perfuração, mediastinite e compressão das vias respira-
tórias superiores.
A segunda constrição, localizada no segmento torácico, a
cerca de 22 em da arcada dentária superior, resulta da compres-
são feita pela bifurcação da traqueia e pelo arco da aorta.
A terceira e última compressão anatômica é feita pelo dia-
fragma e pelas estruturas musculares da cárdia e se localiza a
cerca de 40 em da arcada dentária superior. Neste segmento,
os tipos de CE mais comuns são os bolos de alimentos e os
rombudos de grande tamanho, que não progridem esponta-
neamente para o estômago.
• Diagnóstico econduta
A história clfnica e a sintomatologia são de fundamental
importância para se estabelecer a conduta. Em alguns casos,
podem-se dispensar exames sofisticados para se traçar uma
conduta adequada quando se tem uma anamnese detalhada.
O médico assistente certamente deverá lidar com um grau de
ansiedade muito grande, por parte do paciente e de seus fa-
miliares. A postura a ser tomada deverá ser de tranquilidade,
sempre discutindo e explicando as condutas. Na maioria das
vezes, o paciente informa o tipo de CE ingerido e o tempo de
sua ingestão. Em algumas situações, o médico não pode contar
com esses dados. ê o caso dos pacientes psiquiátricos, das crian-
ças, dos pacientes com doenças neurológicas e os alcoolistas.
Importante investigar história pregressa de afecções esofágicas,
de disfagia e de ingestão anterior de CE.
A sintomatologia é bastante caracterlstica, sendo que disfa-
gia parcial ou total, odinofagia, sialorreia, vômitos e dor retroes-
temal são os sintomas mais comuns. A disfagia total associada à
sialorreia é elemento importante para se indicar exame endos-
cópico nas próximas horas, às vezes podendo ser realizado fora
dos horários-padrão de trabalho, até mesmo na madrugada. O
exame fisico é pobre na maioria dos pacientes. Na presença de
complicações, como a perfuração, podem-se identificar crepi-
tações na região cervical.
Exame radiográfico localiza a maioria dos CE radiopacos,
além de permitir acompanhar sua progressão até a sua elimi-
nação e identificar sinais de perfuração nos casos de objetos
pontiagudos (Figura 13.1). A radiografia em perfil confirma a
localização esofágica. Exames contrastados não devem ser rea-
lizados em pacientes com disfagia total associada à sialorreia
em virtude do risco de aspiração e irnpactação no esôfago, difi-
cultando a abordagem endoscópica. Em alguns casos, a tomo-
grafia computadorizada pode ser útil para identificar o local
exato da irnpactação.
Na vigência de ingestão de CE, o médico deverá decidir
se deve ou não intervir, qual o momento adequado para essa
abordagem e de que maneira. Esse manejo é influenciado pela
idade e condição clínica do paciente, tamanho e forma do CE,
localização anatômica, e recursos disponíveis para o endosco-
pista. O momento para a abordagem depende principalmente
da avaliação do risco de aspiração e perfuração.
127
128 Capftulo 13 I Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmdticas, Sfndrome de Boerhaave, Lesões Causadas ...
Figura 13.1 Corpo estranho pontiagudo (agulha) no antro gástrico.
(Arq uivo dos autores.)
A endoscopia é o método ideal tanto para se estabelecer o
diagnóstico, quanto para a proposta terapêutica. Salvo em si-
tuações de emergência, deve-se respeitar o período mínimo de
6 h de jejum para se realizar o exame. O risco de aspiração du-
rante o procedimento é grande, portanto o auxílio de um anes-
tesiologista faz-se necessário em algumas situações. Anestesia
geral com intubação orotraqueal pode ser necessária nos casos
demorados e com risco aumentado de aspiração. Existem aces-
sórios que podem auxiliar o endoscopista na retirada dos CE.
A experiência e o bom-senso do endoscopista são duas grandes
armas para o sucesso da terapêutica (Figura 13.2).
O conhecimento da natureza do CE é importante para se
estabelecer a conduta. Podemos dividir os CE em seis grupos,
descritos a seguir.
• Objetos longos
Objetos maiores que 6 a 10 em terão dificuldade em passar
pelo duodeno e deverão ser retirados. O uso do overtube facilita
a retirada após a apreensão desses objetos.
• Objetos rombudos
Moedas, esferas e outros objetos semelhantes são os mais
comuns, e a população pediátrica é a que apresenta maior inci-
dência de acidentes. Quando não progridem espontaneamente
nas primeiras horas para o estômago e ficam impactados no
esôfago, devem ser retirados pela endoscopia nas primeiras
Figura 13.2 Acessórios mais utilizados na retirada de corpos estranhos.
Figura 13.3 Corpos estranhos rombudos. (Cortesia do Professor Oul-
mar Garcia de Carvalho.)
12 h (Figura 13.3). Conduta conservadora deve ser realizada
naqueles objetos que alcançam o estômago. A maioria deles
será eliminada em 4 a 6 dias, ainda que alguns estejam presentes
por até 4 semanas. Enquanto se espera a passagem espontãnea,
os pacientes são orientados a continuar com dieta normal, e,
na ausência de sintomas, radiografias semanais são suficientes
para o acompanhamento. Objetos que não migram do estôma-
go após 4 semanas ou que permanecem na mesma localização
devem ser retirados endoscopicamente. Sintomas como febre,
vômitos ou dor abdominal são indicações para cirurgia.
• Objetos cortantes e pontiagudos
Neste grupo, os mais comuns são os ossos de galinha, es-
pinhas de peixe, próteses dentárias, pedaços de vidro, agulhas
e pregos. São os responsáveis pela maior incidência de com-
plicações, podendo chegar a 35%. A endoscopia deve ser rea-
lizada nas primeiras 6 h. A laringoscopia poderá ser utilizada
quando os CE estão localizados acima do músculo cricofarín-
geo (Figura 13.4).
• Bolo de alimentos
A impactação de alimentos é uma complicação esperada
quando se tem alteração do calibre do esôfago por estenoses
ou acalasia. Não se trata de uma emergência, e a endoscopia
poderá ser realizada dentro das primeiras 24 h após o evento, a
 Capftulo 13 I Corpos Estranhos, P~rfuraçóes, H~rnios Diafragmdtlcas, Sfndrom~ d~ Bo~rhaave, Lesões Causadas... 129

• Pac:otes de narcóticos
A utilização do tubo digestório para o transporte de drogas
ilícitas tem sido constatado nos dias atuais. A pessoa ingere
propositalmente pacotes ou cápsulas contendo drogas em seu
interior, com o intuito de serem eliminados posteriormente. O
tempo gasto entre a ingestão até a sua eliminação é o suficien-
te para a pessoa passar por postos de fiscalização. Devido ao
grande risco de ruptura destes pacotes e liberação de grandes
quantidades de drogas, o tratamento endoscópico não é reco-
mendado, devendo-se optar pelo tratamento cirúrgico.

• PERFURAÇOES
As perfurações esofágicas são classificadas em dois grupos. O
primeiro deles inclui as perfurações espontâneas, descritas mais
adiante neste capitulo, e também conhecidas como sindrome
de Boerhaave. O outro grupo engloba as perfurações traumá-
ticas, as iatrogênicas e as relacionadas com doenças esofágicas.
Dentre as doenças que levam à perfuração, destacam-se: neopla-
sias esofágicas avançadas, linfoma de esôfago, úlcera de Barrett,
carcinoma broncogênico, leiornioma, aneurismas dissecantes e
ruptura de anel esofágico inferior. As infecções do esôfago tam-
bém podem causar perfuração, ocorrendo mais comumente em
pacientes imunodeprimidos, tendo como agentes etiológicos:
citomegalovírus, herpes simples e monilíase.
Com relação aos corpos estranhos, são encontrados objetos
e alimentos pontiagudos como ossos e espinhas, fragmentos de
vidro ou objetos metálicos. Nestes casos, a perfuração pode ser
Flgun~ 13.4 Corpos estranhos pontiagudos. (Cortesia do Professor imediata ou tardia. O corpo estranho leva a processo inflama-
Dvlmar Garcia de Carvalho.) tório reacional com infecção, necrose, perfuração ou migração
através da parede. Este tipo de perfuração é menos frequente
do que as iatrogênicas. Com o advento da endoscopia flexível,
essas perfurações se tomaram raras, especialmente quando da
menos que esteja associada à queixa de disfagia total e a grande realização de endoscopia diagnóstica, variando sua incidência
desconforto. O diagnóstico de estenose esofágica muitas vezes de 0,0003 a O,Ql96.
é feito depois do primeiro episódio de impactação alimentar. Alguns procedimentos endoscópicos predispõem à perfura-
O bolo alimentar pode ser retirado com o uso de acessórios ou ção, destacando-se a retirada de corpos estranhos e a dilatação
introduz.ido suavemente para o estômago em algumas situações. de estenoses, tanto para lesões benignas quanto para malignas.
Enzimas proteoliticas, como a papaína, não devem ser usadas Durante a ressecção de tumores por meio de mucosectomias,
por estarem associadas a hipematremia, erosão e perfuração pode ocorrer perfuração, tendo em vista a parede ser mais fina
esofágica. Deve-se lembrar da utilização do ov"tube com a fi- e não ter camada serosa. Outras terapêuticas endoscópicas, tais
nalidade de se preservarem as vias respiratórias e a hipofaringe, como escleroterapias, uso de sondas de calor, e mesmo tera~u­
quando da retirada do bolo alimentar ou quando da retirada tica com lasu ou radiofrequência, podem levar à perfuração.
de múltiplos CE por endoscopia. O uso de ov~be em procedimentos endoscópicos tam-
bém está acompanhado de maior risco de perfuração devido
• Baterias ao traumatismo pela extremidade do tubo, levando à laceração
A ingestão de pequenas baterias é considerada uma emer- da mucosa. Entretanto, não se observam complicações rela-
gência, e a endoscopia deverá ser realizada nas primeiras horas, cionadas com realização da via anterógrada de enteroscopia
não se respeitando o prazo de 6 h do jejum, sendo as crianças as de mono e duplo balão. ~ também citada perfuração causada
principais vitimas. Por serem pequenas e esféricas, à semelhança pelo uso do balão de Sengstaken-Blakemore, durante intubação
de comprimidos, passam rapidamente pelo esôfago. Causam orotraqueal e passagem de cateter nasogástrico. A perfuração
dois tipos de lesões: o primeiro por queimadura elétrica atra- durante passagem de sondas ocorre mais comumente quando
vés do contato direto com a mucosa esofágica e o segundo por existem divertículos esofágicos. A introdução do endoscópio
liberação de substâncias químicas (li tio, mercúrio, zinco e ou- em diverticulo de Zenker, durante a passagem do aparelho com
tros) após corrosão pelo suco gástrico. Baterias que alcançam objetivo diagnóstico, ou na terapêutica desta condição, está as-
o estômago não precisam ser retiradas, a menos que os pacien- sociada a índices expressivos de perfuração. A perfuração ao
tes apresentem sinais e sintomas de complicações ou que elas nivel do esôfago cervical, quando tratada em tempo hábil, tem
permaneçam na cavidade gástrica por mais de 48 h. Em cerca bom prognóstico.
de 8596 dos casos, as baterias são eliminadas em 72 h. Uso de As perfurações iatrogênicas são responsáveis por cerca de
eméticos, catárticos ou inibidores de bomba protônica não se 5596 das perfurações esofágicas. Em uma longa série de pacien-
mostrou eficaz. tes submetidos à esofagoscopia, a incidência de perfuração foi
130 Capftulo 13 I Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmdticas, Sfndrome de Boerhaave, Lesões Causadas ...
de 1,7% (17 casos em 1.011 procedimentos). Desses 17 casos,
foram encontrados tumores em oito e acalasia em quatro. Os
cinco casos seguintes tinham estreitamento, estenoses ou anas-
tomoses esofágicas. O índice de complicações aceitáveis na di-
latação pneumática para acalasia varia de 2 a 6%.
A mortalidade por perfuração por instrumental é mais baixa
do que nas outras causas, variando de 15 a 20%. A perfuração
em decorrência de uma endoscopia diagnóstica sem lesões pre-
existentes é evento extremamente raro. Na maior parte dos ca-
sos de perfuração há doenças associadas sendo mais comuns a
partir da quinta década de vida e frequentemente relacionadas
com estenoses e obstruções por neoplasias.
• Apresentação clínica
Assim como na slndrome de Boerhaave, o quadro clínico
na perfuração esofágica não espontânea varia de acordo com
a localização e extensão da lesão. A dor, na maioria dos casos,
é o principal sintoma, localizando-se na região retroesternal
ou região epigástrica e podendo irradiar-se para o dorso. Pode
ocorrer dispneia também, e o diagnóstico muitas vezes é fei-
to em fases tardias. As perfurações intratorácicas apresentam
maior risco de morte que as perfurações cervicais, e o tratamen-
to cirúrgico relaciona-se à melhora da sobrevida.
A radiografia de tórax demonstra enfisema subcutâneo,
pneumotórax e pneumomediastino. Os estudos contrastados
do esôfago podem ser realizados inicialmente com contrastes
hidrossolúveis e, se esses estudos forem negativos, o bário pode
ser usado com os devidos cuidados. O estudo baritado negativo
não exclui a perfuração.
A tomografia computadorizada cervical e torácica permite
o diagnóstico, além de oferecer informações do mediastino e
tórax.
O exame fisico é inespedfico, porém enfisema subcutâneo
pode estar presente e palpável no pescoço e no tórax, e os si-
nais normalmente surgem dentro da primeira hora após a le-
são. A conhecida tríade de Mackller, que consiste em vômitos,
dor torácica e enfisema subcutâneo, nem sempre está presente.
Os pacientes frequentemente apresentam-se com taquicardia
e taquipneia.
Dependendo da extensão e tempo da apresentação das per -
furações, os pacientes podem apresentar febre. Atraso diag-
nóstico pode levar a quadros de septicemia e choque. Derra-
me pleural é frequente e mais comum à esquerda, e a punção
torácica poderá mostrar resíduos e sucos digestivos, definindo
o diagnóstico. O diagnóstico diferencial inclui várias doenças,
sendo úlcera perfurada, aneurisma dissecante da aorta, infarto
agudo do miocárdio, pancreatite aguda e pneumotórax espon-
tâneo as mais comuns.
Quando a perfuração ocorre no esôfago cervical, o enfisema
subcutâneo é um sinal precoce, podendo estar associado à disfa-
gia. A radiografia de tórax sempre deve ser realizada, e estudos
contrastados eventualmente podem ajudar no diagnóstico.
• Tratamento
Na perfuração iatrogênica, ocorrida na endoscopia diagnós-
tica, pode-se optar pelo tratamento conservador nos casos de
lesões pequenas e diagnóstico precoce, sobretudo em perfura-
ções cervicais. Quando as perfurações ocorrem no terço médio
e distai, a conduta vai depender da extensão da perfuração, do
diagnóstico precoce e da sintomatologia. Nas lesões pronta-
mente diagnosticadas em pacientes estáveis, pode-se optar por
conduta conservadora. No entanto, nos casos de lesões extensas
já com sintomatologia e repercussão sistêmica, não há dúvidas
quanto à indicação precoce do tratamento cirúrgico.
As medidas conservadoras incluem jejum absoluto, repo-
sição hidreletrolítica, nutrição parenteral, antibioticoterapia
e monitoramento clínico, laboratorial e radiográfico. Se o diag-
nóstico é feito em fase tardia, sem sinais de infecção e com
estabilidade clínica, medidas conservadoras podem ser ado-
tadas.
O tratamento cirúrgico deve ser realizado prontamente se
houver sinais de infecção e mediastinite. A cirurgia varia desde
o desbridamento de estruturas não viáveis, drenagem, esofagos-
tomia, até ressecções mais agressivas, incluindo esofagectomia.
A reconstrução pode não ser imediata, dependendo da gravi-
dade do caso. O prognóstico se relaciona com o diagnóstico
precoce e o tratamento efetivo nas fases iniciais.
• HÉRNIAS DIAFRAGMÁTICAS
O diafragma é um órgão de constituição musculotendinosa
que, no adulto, separa as cavidades torácica e abdominal. Deriva
de quatro estruturas embriológicas: ventralmente, o septo trans-
verso; lateralmente, a membrana pleuroperitoneal e os múscu-
los da parede do corpo; e mediodorsalmente, o mesoesôfago.
A sua parte periférica é composta de musculatura estriada com
fixação ao e.s terno, arcos costais e coluna vertebral, enquanto
a sua parte central compõe-se basicamente de tecidos aponeu-
róticos. Apresenta oriflcios naturais, através dos quais passam
estruturas entre as cavidades torácica e abdominal, como a veia
cava inferior, aorta, nervos simpáticos e esôfago.
Define-se hérnia como a passagem, parcial ou total, de uma
estrutura anatõmica, através de orif!cio patológico ou tornado
patológico, de sua localização normal para outra anormal. Hér-
nias diafragmáticas podem ocorrer através do hiato esofágico,
outras aberturas congênitas como os forames de Bochdalek
ou Morgagni, ou aberturas pós-traumáticas. As hérnias hiatais
por deslizamento compreendem a grande maioria das hérnias
diafragmáticas.
• Hérnias hiatais
• Hérnia hiatal por deslizamento
A hérnia hiatal por deslizamento ou tipo I é definida pela
migração cranial do esôfago abdominal e do segmento proxi-
mal do estômago para o mediastino posterior, através do hiato
esofágico, ou seja, quando a junção esofagogástrica, ou parte
do estômago, localiza-se acima do diafragma, portanto em po-
sição intratorácica. Apresenta etiologia desconhecida, porém
observa-se aumento da incidência com o envelhecimento. Nor-
malmente, o ligamento frenoesofágico ancora a junção esofa-
gogástrica ao nível do diafragma, e as hérnias hiatais podem
estar associadas a um processo de deterioração desse ligamen-
to relacionado com o envelhecimento, às persistentes pressões
positivas intra-abdominais e à tração exercida pelo esôfago no
estômago, durante as manobras normais de deglutição. Hérnias
hiatais são encontradas em cerca de 10% da população adul-
ta e cerca de 90 a 95% desse total corresponde às hérnias por
deslizamento, cabendo o restante às hérnias paraesofágicas e
m istas, descritas posteriormente.
A grande maioria dos pacientes com hérnias hiatais por des-
lizamento de pequeno tamanho é assintomática. Quando da
presença de sintomas, destaca-se a associação com a doença do
refluxo gastresofágico (DRGE), manifestada frequentemente
por azia e queimação retroesternal, associadas ou não à pre-
 Cap itulo 13 I Corpos Est ranhos, Perfurações, Hérnias Diofrogmdt lcos, Slndrome de Boerhoove, Les6es Causados... 131

sença de esofagite. Disfagia, desconforto torácico e no andar

superior do abdome e sintomas otorrinolaringológicos tam-
bém são observados. Lesões mucosas observadas nas porções
proximais da curvatura menor do estômago, ao nível do pinça-
menta diafragmático, são encontradas em até 5% dos pacientes
com hérnia de hiato por deslizamento, principalmente grandes
hérnias, e recebem o nome de úlceras ou erosões de Cameron,
possivelmente associadas a sangramento agudo ou crônico.
O diagnóstico das hérnias hiatais por deslizamento baseia-se
na definição do deslocamento da junção esofagogástrica para o
tórax, evidenciado pela sua localização pelo menos 2 em acima
do pinçamento diafragmático. O deslocamento entre 2 e 3 em
caracteriza as hérnias de pequeno tamanho; entre 3 e 5 em, as
hérnias de médio tamanho; e superiores a 5 em, as hérnias de
grande tamanho. A esofagogastroduodenoscopia é atualmen-
te o método diagnóstico mais utilizado e permite diagnóstico
acurado na grande maioria dos casos (Figura 13.5). Estudos
radiográficos do esôfago e estômago e a tomografia computa- Figura 13.5 Hérnia hla tal por deslizamento de tamanho médio e eso-
dorizada constituem métodos alternativos de diagnóstico (Fi- fagite erosiva de intensidade moderada. Grau Cde Los Angeles- visão
gura 13.6). endoscópíca. (Arquivo dos autores.) (Esta figura encontra-se reprodu·
Hérnias hiatais por deslizamento de pequeno tamanho em zida em cores no Encarte.)
pacientes assintomáticos ou oligossintomáticas são de trata-
mento clinico através de medidas comportamentais e, em al-
guns casos, com terapia supressora de ácido, geralmente através
de inibidores de bomba de prótons (IBP). Nos pacientes com vés do hiato anormalmente alargado, lateralmente ao esôfago,
doença do refluxo complicada, dificuldade de controle clinico em direção ao mediastino posterior, permanecendo a junção
do refluxo e nos pacientes jovens dependentes de altas doses de esofagogástrica ao nível do pinçamento diafragmático. Inci-
IBP, pode-se indicar tratamento cirúrgico, que pode ser reali- de em faixa etária mais elevada e geralmente não se associa a
zado por via aberta ou laparoscópica. Complicações cirúrgicas DRGE. No caso de associação com hérnia hiatal por desliza-
incluem perfuração gástrica e esofágica, pneumotórax e lace- mento, recebe a denominação hérnia diafragmática mista.
ração hepática, e complicações tardias compreendem disfagia Quando na sua forma isolada, pode ser completamente as-
ou recidiva do refluxo gastresofágico por desabamento ou mi- sintomática, embora pela frequente associação com hérnia hia-
gração torácica da fundoplicatura. tal por deslizamento, observe-se DRGE em até 50% dos pa-
cientes. Sintomas como disfagia, dor epigástrica ou torácica e
• Hérnia por rolamento ou paraesofágica (tipo 11) e mista (tipo 111) desconforto pós-prandial não são raros. A anemia é um achado
A hérnia paraesofágica ou por rolamento caracteriza-se pela frequente e aparentemente está relacionada com as erosões e
migração do estômago, principalmente do fundo gástrico, atra- friabilidade da mucosa gástrica herniada e com as erosões eso-

Figura 13.6 Estudo tomográfico de volumosa hérnia hiatal por deslizamento- janela de medias tino e pui!No. O estômago est~ posicionado
na metade inferior do mediastino posterior, em situação retrocardíaca, com orientação atípica e parcialmeme preenchido por contraste oral.
(Cortesia do Or. Renato Macedo Rosa.)
132 Capftulo 13 I Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmdticas, Sfndrome de Boerhaave, Lesões Causadas ...
fágicas secundárias a D RGE. Manifestações obstrutivas podem
estar presentes nos casos de grandes hérnias e mesmo de parte
ou de todo o estômago para o tórax. Pode ainda ocorrer o vólvu-
lo gástrico, exigindo tratamento cirúrgico emergencial. Estudo
radiográfico do trato digestório alto é método diagnóstico pela
observação de nível hidroaéreo no espaço retro gástrico. A eso-
fagogastroduodenoscopia auxilia na confirmação diagnóstica,
permite a avaliação da extensão da anormalidade e a definição
de complicações, como esofagite, úlceras e vólvulo.
O tratamento cirúrgico das hérnias paraesofágicas ou mis-
tas tem sido sugerido tanto nos pacientes sintomáticos, quanto
nos assintomáticos, no sentido da prevenção de possíveis com-
plicações, como encarceramento, vólvulo, perfuração, obstru-
ção e hemorragia. Vários cirurgiões rotineiramente associam
a fundoplicatura, mesmo nas hérnias paraesofágicas isoladas,
visando à prevenção do refluxo gastresofágico no pós-operató-
rio e à fixação do estômago ao abdome. Pode ser realizado por
acesso cirúrgico torácico ou abdominal, por técnicas abertas
ou laparoscópicas.
• Hérnias diafragmáticas congênitas
As hérnias diafragmáticas congênitas representam uma das
malformações congênitas mais comuns, com incidência de 8%.
O prognóstico se associa ao grau de hipoplasia pulmonar e não
ao tamanho do defeito no diafragma. Cerca de 80% dos casos
se localizam à esquerda. O conteúdo herniário varia de acordo
com o lado do defeito. Nos casos de defeitos à direita, intes-
tino delgado, parte do intestino grosso, estômago, baço e até
mesmo lobo esquerdo do fígado são os órgãos herniados mais
frequentes. Quando o acometimento se dá à direita, observa-se
pr incipalmente herniação do intestino delgado e lobo direito
do fígado.
Resultam da ausência ou defeitos na fusão das estruturas
que formam o diafragma. Quando ocorre falha na fusão da
membrana pleuroperitoneal esquerda com o septo transverso,
forma-se um defeito posterolateral esquerdo, sem presença de
saco herniário, e, no caso de fusão completa, porém com falha
da muscularização, forma-se um saco herniário verdadeiro, e
esse defeito recebe o nome de forame de Bochdalek. A hernia-
ção de estruturas abdominais através desse forame caracteriza
a hérnia diafragmática de Bochdalek ou hérnia posterolateral,
que se localiza geralmente à esquerda e corresponde a cerca de
85% das hérnias diafragmáticas congênitas. No caso de falha na
fusão entre as junções esternocostais e o diafragma, origina-se
um forame que se localiza na região retrocostoxifoide, e estru-
turas que se projetam através desse forame originam hérnias
com saco herniário verdadeiro, chamadas de hérnias diafrag-
máticas de Morgagni, paraesternais ou retroesternais, de loca-
lização geralmente à direita.
A etiologia das hérnias diafragrnáticas congênitas é desco-
nhecida. Atualmente, postula-se que seja multifatorial e rela-
cionada com fatores hereditários com relatos de rara associa-
ção familiar e com síndromes de malformações, como descrito
previamente.
O aspecto mais importante da fisiopatologia da hérnia dia-
fragmática congênita é a hipoplasia pulmonar, responsável por
um quadro grave de hipertensão pulmonar.
O tratamento de recém-nascidos (RN) com hérnia diafrag-
mática congênita (HOC) continua sendo um desafio para cirur-
giões pediátricos e neonatologistas. Mais recentemente, avanços
na terapia da hipertensão pulmonar primária {HPP) do recém-
nascido, tais como ventilação suave com hipercapnia permis-
siva, ventilação por oscilação de alta frequência (VAF), uso de
óxido nítrico {ON) como vasodilatador pulmonar seletivo e
oxigenação extracorpórea por membrana (ECMO) foram in-
corporados ao tratamento de RN portadores de HDC. Parale-
lamente, a possibilidade de diagnóstico ultrassonográfico pré-
natal e as tentativas de intervenção intraútero abriram novas
perspectivas de sucesso. Apesar de relatos iniciais apontando
redução na mortalidade, algumas análises retrospectivas não
confirmaram um impacto significativo na sobrevida global. O
binômio hipoplasia-hipertensão pulmonar permanece como
principal fator de mortalidade.
As complicações da HDC são obstrução intestinal, insuficiên-
cia cardiorrespiratória e isquemia intestinal. O tratamento ci-
rúrgico está indicado na confirmação do diagnóstico, mesmo
quando ocasional. A via de acesso recomendada para hernior-
rafia diafragmática é a abdominal, pois permite, também, a
correção da má rotação intestinal associada. O emprego da vi-
deocirurgia para o reparo da HDC é factível e tem como vanta-
gens diminuição da dor pós-operatória, alta hospitalar precoce
e melhor estética da ferida operatória. A colocação de dreno
torácico ipsilateral é controversa; alguns autores mostram que
essa conduta não resulta em aumento da expansibilidade do
pulmão hipoplásico.
• Hérnia de Bochdalek
Frequentemente, as hérnias de Bochdalek são diagnostica-
das em recém-nascidos e raramente em adultos. Em recém-
nascidos, manifestam-se por sintomas respiratórios agudos e
ausculta respiratória negativa no hemitórax acometido. Nos
casos de herniação por períodos prolongados, durante o de-
senvolvimento fetal, pode ocorrer grave hipoplasia do pulmão
ipsilateral e graus variáveis do pulmão contralateral. Hiperten-
são pulmonar é um achado comum. Pacientes adultos podem
apresentar-se completamente assintomáticos, embora grande
parcela relate desconforto abdominal inespedfico, vômitos e
constipação intestinal. Dores torácicas e sintomas respiratórios
e cardiológicos são incomuns. Possível complicação grave é o
encarceramento intestinal, determinando dor abdominal in-
tensa e sintomas obstrutivos. O diagnóstico pré-natal pode ser
realizado através de exame ultrasssonográfico pela visualização
do estômago ou alças intestinais no tórax do feto. A suspeita
em adultos pode ser aferida em radiografias comuns de tórax
em visão lateral, urna vez que essas hérnias são de localização
posterior, e a confirmação diagnóstica é realizada por estudo
radiológico contrastado e tomografia computadorizada {Fi-
gura 13.7).
A prioridade no tratamento de recém-nascidos com hérnia
de Bochdalek é o suporte ventilatório inicial para estabilização
clínica e posterior tratamento cirúrgico da lesão diafragmática,
classicamente realizada por via aberta, com relatos na literatura
de tratamento por via laparoscópica. As hérnias de Bochdalek
correspondem a cerca de 2 a 3% das hérnias diafragrnáticas
tratadas cirurgicamente.
• Hérnia de Morgagni
Entre as hérnias diafragmáticas congênitas, as hérnias de
Morgagni correspondem a uma minoria, entre 5 e 11% do to-
tal. Em 90% dos casos, localizam-se à direita, 8% são bilaterais
e apenas 2% ocorrem à esquerda, recebendo o nome de hérnia
de Morgagni-Larrey. Quase sempre são diagnosticadas na fase
adulta e, na infáncia, frequentemente associam-se com hérnias
de Bochdalek. Pode se manifestar logo após o nascimento, atra-
vés de insuficiência respiratória aguda por hipoplasia pulmo-
nar ou encarceramento víscera!. O saco herniário pode conter
omento, cólon, intestino delgado, estômago ou figado. A maio-
 Capftu/o 13 I Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmdticas, Sfndrome de Boerhaave, Lesões Causadas...
Figura 13.7 Reconstrução parassagital de cortes tomográficos axiais
em paciente com hérnia diafragmática posterior, à esquerda - hérnia
de Bochdalek. (Cortesia do Dr. Renato Macedo Rosa.)
ria dos pacientes são assintomáticos ou apresentam apenas sin-
tomas inespecíficos, como desconforto torácico, tosse, dispepsia
ou dispneia, o que justifica o diagnóstico geralmente tardio.
Sintomas agudos podem ocorrer na presença de encarceramen-
to com sinais de obstrução ou isquemia de estômago, omento
ou intestino. Radiografia simples do tórax, particularmente
na incidência de perfil pela localização anterior desse tipo de
hérnia, compreende o exame diagnóstico inicial, e o aspecto
Figura 13.8 Volumosa hérnia diafragmática direita de Morgagni, associada a hérnia de parede abdominal em região posterolateral ipsilateral
(reconstrução coronal e parassagital). Evidencia-se a vantagem do aparelho de TC multi-s/ice na obtenção de reconstruções multiplanares.
(Cortesia do Dr. Renato Macedo Rosa.)
133
tipico é de uma opacidade bem definida, localizada geralmen-
te no ângulo cardiofrênico direito. Métodos propedêuticos
adicionais compreendem estudos radiográficos contrastados,
ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância
magnética (Figura 13.8). A ultrassonografia vem se mostran-
do método muito eficaz, tanto na determinação do defeito
diafragmático, quanto no estudo do conteúdo herniado com
possibilidade inclusive de diagnóstico intraútero. O estudo
tomográfico avalia e define o defeito no diafragma, permite o
estudo do conteúdo herniado e é de importância significativa
no diagnóstico diferencial com outras afecções, como pneu-
monias e tumores diafragmáticos. Apresenta a limitação de ser
um exame de imagens estáticas e, na ausência de herniação no
momento do exame, pode não diagnosticar esse tipo de hér-
nia. A laparoscopia mostra-se técnica segura de diagnóstico
definitivo em casos duvidosos e permite abordagem terapêu -
tica em um só tempo.
Em recém-nascidos, propõe-se o tratamento cirúrgico logo
após a estabilização hemodinârnica e respiratória. Na presença
de complicações, o tratamento cirúrgico emergencial também
é imperativo. Indica-se o tratamento cirúrgico eletivo nos de-
mais casos, mesmo nos pacientes assintomáticos, em função
do risco iminente de complicações gastrintestinais como má
rotação, vólvulo e encarceramento. A abordagem cirúrgica pode
ser realizada através de acesso torácico ou abdominal e por
técnicas de cirurgia aberta, toracoscopia e/ou laparoscopia. O
tratamento laparoscópico está indicado em crianças e adultos
com hérnias de apresentação tardia, assintomáticos ou oligos-
sintomáticos, e não nos casos de apresentação neonatal.
• Hérnias traumáticas
As hérnias diafragmáticas traumáticas ocorrem em função
de grande variedade de traumatismos abdominais, tanto fecha-
dos como penetrantes. Aparentemente, grandes variações da
pressão intra-abdominal podem ocasionar lesões no diafragma
que permitiriam a transposição de estruturas abdominais para
o tórax, originando as hérnias traumáticas. Os traumas fecha-
134 Capftulo 73 I Corpos Estranhos, Perfuraç~s, H~rnlas Diafragmdt/cas, Sfndrome de Boerhaave, Lesões Causadas ..•

dos correspondem à maioria das situações que originam essas

hérnias, urna vez que as lesões associadas geralmente levam a
aumento da pressão intra-abdominal de forma mais intensa
que as provenientes de traumas penetrantes. Entretanto, vale
ressaltar a importância das pequenas hérnias, que, em função
do colo de diâmetro reduzido, expressam maior risco de en-
carceramento. Localizam-se geralmente no lado esquerdo do
diafragma, em função de local embriologicamente mais fraco
nessa topografia, e pelo efeito protetor anatômico do fígado à
direita. Lesões diafragmáticas podem não resultar em hernia-
ção imediata e em alguns casos, com o passar do tempo, em
função das pressões negativas intratorácicas, ocorre aumento
das lesões e progressiva passagem do conteúdo abdominal para
o tórax. A incidência das hérnias traumáticas é incerta, porém
lesões diafragrnáticas são detectadas em até 596 dos pacientes
vitimas de politrauma.
Em pacientes politraumatizados, uma lesão diafragmática
pode passar despercebida em função de lesões emergenciais
de outros órgãos. Sintomas respiratórios e/ou abdominais ini-
ciados dias ou semanas após um trauma podem sugerir lesões Figura 13.1 ORuptura traumática do diafragma por acidente automo-
diafragmáticas. Há relatos de hérnias diafragmáticas origina- bilístico. Corte tomográfico demonstra uma solução de continuidade
das de traumatismos ocorridos com tempo superior a 1Oanos. no diafragma direito (seta) com herniação da gordura omental (f) e
A sintomatologia é variada e corresponde a náuseas, dispneia, do cólon (C). (Cortesia do Dr. Renato Macedo Rosa.)
empachamento pós-prandial, dor retroesternal, vômitos e sin-
tomas obstrutivos com encarceramento de visceras intra-ab-
dominais. A sintomatologia pode ser aguda e dramática, exi-
gindo intervenção cirúrgica imediata. O diagnóstico pode ser Lesões crônicas podem associar-se a múltiplas aderências, e a
sugerido através de exame f!sico minucioso, com elevação do técnica mais indicada seria por acesso torácico ou pela com-
diafragma e ausculta de ruídos hidroaéreos no tórax, e confir- binação de abordagem abdominal e toracoscopia. Tratamento
mação através de estudos radiográficos simples do tórax e con- cirúrgico laparoscópico também apresenta excelente opção
trastados do abdome, ecografia e tomografia computadorizada terapêutica.
(Figuras 13.9 e 13.10).
Indica-se sempre o tratamento cirúrgico, que deve ser rea-
lizado o mais precocemente possível no sentido da prevenção • S[NDROME DE BOERHAAVE
de complicações. Lesões diafragmáticas agudas podem serre-
paradas por acesso abdominal durante laparotomia explora- Esta slndrome foi primeiramente descrita por Hermam Bo-
dora ou através do tórax, principalmente para lesões à direita. erhaave, em 1724, médico que descreveu caso de ruptura eso-
fágica que matou o Grande Almirante da Holanda 18 h depois
de vômitos autoinduzidos. Tendo em vista que a slndrome de
Boerhaave pode estar associada a vômitos, nem sempre ela
ocorre na forma espontânea. Esta síndrome consiste na per-
furação transmural do esôfago, o que a distingue da slndrome
de Mallory-Weiss. Esta última também se associa a vômitos,
porém as lacerações do esôfago são restritas à mucosa e sub-
mucosa. A síndrome de Boerhaave deve ser diferenciada da
perfuração iatrogênica, que ocorre em 85 a 9096 dos casos de
ruptura esofágica.
O diagnóstico pode ser dificultado pelo fato de que nem sem-
pre os sintomas clássicos estão presentes, retardando a institui-
ção de medidas adequadas. Aproximadamente, 3396 dos casos
têm manifestações clinicas atípicas. O pronto reconhecimento
dessa condição potencialmente letal é vital para assegurar o tra-
tamento apropriado. Deve-se considerar que as complicações
graves, tipo mediastinite, septicemia e choque, frequentemente
surgem no curso mais avançado da doença, levando à confusão
no quadro clinico e dificultando o diagnóstico. A mortalidade
desta afecção é estimada em cerca de 35%, representando a
perfuração do trato gastrintestinal com maior Ietalidade. Para
se obter melhora na evolução e prognóstico, é fundamental
diagnóstico precoce e abordagem cirúrgica dentro das primei-
Figura 13.9 Estudo radiológico contrastado (REED) evidenciando ras 12 h depois da perfuração. Os lndices de mortalidade são
hérnia traumática no diafragma esquerdo: o estômago está posicio- superiores a 5096 para intervenções mais tardias (após 24 h),
nado quase completamente dentro do tórax. (Cortesia do Dr. Renato podendo chegar a 9096 quando a abordagem cirúrgica acontece
Macedo Rosa J depois de 48 h da ruptura esofágica.
 Cap itulo 13 I Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diofragmdt lcas, Slndrome de Boerh aove, Lesões Causados... 135

• Fisiopatologia T
Quadro 13.1 Diagnóstico diferencial na slndrome de Boerhaave
A ruptura esofágica na sindrome Boerbaave é considerada
como consequência de um súbito aumento na pressão intralu- Aneurisma d issecante da aona
minal do esôfago produzida durante esforços de vômitos. Estes Hérnías d iafragmátkas adquiridas
provocam uma incoordenação neuromuscular, levando à falên- Sindrome de Mallory·Weiss
cia do músculo cricofaringeo. A slndrome comumente está as- lnfano agudo do miocárdio
sociada a excessos alimentares e/ou ingestão abusiva de álcool Pangasuite aguda
O local mais comum de ocorrer a laceração na sindrome de Doença ulcerosa péptka
Boerhaave é a parede posterolateral esquerda no terço inferior Pneumotórax
do esôfago, 2 a 3 em proximalmente à junção esofagogástrica.
Hematoma inuamural espont!neo do M6fago
Apresenta origem barogenica devido ao aumento súbito da
pressão intraluminal contra um músculo cricofaringeo fecha-
do, e a perfuração tipicamente ocorre no ponto mais frágil do
esôfago, em geral no esôfago inferior à esquerda, abaixo do
diafragma em adultos. Alcoolismo e excessos alimentares são Dentre os achados usuais, podem-se encontrar cianose peri-
fatores de risco primários, e ambos podem levar à hiperêmese, férica, rouquidão (envolvimento do nervo laringeo recorrente),
a qual é o maior componente na apresentação clássica. desvio da traqueia e mediastino, e obstrução venosa cervical.
O pneumomediastino é um achado muito importante, poden-
• Epidemiologia do estar presente em 2096 dos pacientes e causar sons de es-
talido durante a ausculta torácica. Esses estalidos são ouvidos
Esta slndrome é de incidência relativamente rara. Em uma coincidentemente com os batimentos cardlacos, podendo ser
revisão realizada em 1980 por Kish, são citados 300 casos na confundidos com fricção do pericárdio. Nos estágios avança-
literatura mundial. Em 1986, Bladergroen e Postlethwait des- dos da doença, podem ocorrer sinais de infecção e septicemia,
creveram 127 casos. Destes,ll4 foram diagnosticados em vida, incluindo febre e instabilidade hemodinâmica, com progres-
enquanto os outros em necropsias. Quanto ao sexo, é mais siva deterioração do quadro clinico. Várias doenças podem
comum em homens que em mulheres, variando de 2:1 a 5:1. estar relacionadas com a dificuldade diagnóstica diferencial, e
Quanto à idade, ocorre mais frequentemente em pacientes na as principais estão relacionadas no Quadro 13.1.
faixa etária de 50 a 70 anos, e a maioria dos relatos descritos
é relacionada com homens na faixa etária média dos 60 anos.
Existem casos descritos em crianças e neonatos, bem como em • Exames complementares
pessoas acima de 90 anos. • Testeslaboratoriais
Os indices de mortalidade são altos, estando a sobrevida re- Os achados laboratoriais são inespedficos, podendo-se ob-
lacionada com o diagnóstico precoce seguido de intervenção
servar leuoocitose com desvio à esquerda. A albumina sé.ri-
cirúrgica imediata. A mortalidade global é em tomo de 3596 e,
ca é normal., enquanto as frações de globulina estão normais ou
quando os pacientes se submetem à cirurgia dentro das 24 h
após a laceração, as chances de sobrevida são de 70 a 7596. Há ligeiramente elevadas. Muitos pacientes apresentam derrame
casos descritos de sobrevida sem cirurgia, porém são relatos pleural, e a toracocentese pode ajudar no diagnóstico. Frequen-
isolados, e esta conduta não é preconizada. temente, são encontradas partlculas alimentares e suco gástrico
no liquido pleural. O pH desse liquido pode ser menor do que 6,
e o conteúdo de amilase pode estar elevado. Células escamosas
• Apresentação clínica da saliva são encontradas com frequência.
A apresentação clinica clássica consiste em episódios de es-
forços de vômitos, tipicamente em homens na idade adulta, • Radiografia de tórax
após uso abusivo de álcool e excessos alimentares. Esta situação A radiografia de tórax é útil no diagnóstico, já que 9096 dos
é acompanhada de inJcio súbito de dor torácica na parte inferior pacientes revelam alterações após a perfuração. O achado mais
do tórax e abdome superior, irradiando para as C{)stas e ombro comum é o derrame pleural unilateral, comumente à esquerda,
esquerdo. A deglutição frequentemente agrava os sintomas. A fato relacionado com o local mais comum de perfuração, descri-
hematêmese habitualmente não é vista na ruptura esofágica, to anteriormente. Outros achados podem incluir pneumotórax,
o que ajuda a distingui-la da slndrome de Mallory-Weiss. A hidrotórax, pneumomediastino e enfisema subcutâneo. Cerca
deglutição pode desencadear tosse, devido à comunicação do de I 0% das radiografias de tórax são normais.
esôfago com a cavidade pleural. Pode ocorrer dispneia devido
ao derrame pleural associado à dor pleurltica. • Esofagograma
A tríade de Mackler define a apresentação clássica, consis- Este exame ajuda a confirmar o diagnóstico e tipicamente
tindo em vômitos, dor torácica baixa e enfisema subcutâneo. demonstra extravasamento de contraste para a cavidade pleural.
Os achados de alterações pleurais são comuns. Se ocorre enfi- O estudo radiológico contrastado do esôfago também demons-
sema subcutâneo, este é particularmente útil para confirmação tra a extensão da perfuração e sua localização, o que pode ser
diagnóstica, sendo visto em cerca de 28 a 6696 dos pacientes na de ajuda na decisão da abordagem cirúrgica, por via torácica
apresentação inicial, ocorrendo mais frequentemente nas fases ou via abdominal.
tardias. Outros sintomas clássicos foram descritos por Ander- Inicialmente, um contraste aquoso solúvel, como a gastro-
son e Barrett, incluindo taquipneia e rigidez abdominal. Podem grafina, deve ser utilizado. O uso de bário nesses casos pode se
também surgir taquicardia, febre e bipotensão, à medida que a associar à mediastinite grave, não sendo recomendado. Se o
doença progride, porém são achados inespedficos. estudo radiográfico contrastado inicial é negativo e permanece
136 Capftulo 73 I Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Dlafragmdticas, Sfndrome de Boerhaave, Lesões Causadas ...
uma forte suspeita, a mudança de decúbito lateral esquerdo e
direito pode ser útil.
• Tomografia mmputadorizada
Pode ser útil nos pacientes gravemente enfermos que não
toleram o esofagograma. A tomografia computadorizada per-
mite localizar coleções llquidas para drenagem cirúrgica. A vi-
sibilização de estruturas adjacentes é possível, permitindo o
diagnóstico diferencial com as afecções descritas no Quadro
13.1. A desvantagem da tomografia é não precisar a localização
da perfuração.
• Endoscopia digestiva
A endoscopia não é útil no diagnóstico, podendo inclusive
acarretar riscos adicionais, levando ao aumento da extensão da
perfuração inicial. A insuflação forçada de ar para o mediastino
e cavidade pleural pode agravar o quadro clínico. A endoscopia
pode eventualmente ser útil nos casos de suspeita não compro-
vada de ingestão de corpos estranhos, permitindo, neste caso,
possibilidade de terapêutica.
• Complicações
A ruptura esofágica pode leva.r ao desenvolvimento de sep-
ticemia, pneumomediastino, mediastinite, der rame pleural vo-
lumoso, empiema, ou enfisema subcutâneo. Se a ruptura esten-
de-se diretamente até a pleura, a ocorrência de pneumotórax
é esperada. Logo após a ruptura, ocorre a entrada de ar para
o mediastino, podendo espalhar-se por estruturas adjacentes,
levando a abscesso mediastinal. Outras complicações incluem
síndrome do desconforto respiratório do adulto, pneumotórax
e hidrotórax.
• Tratamento
A abordagem ideal na sindrome de Boerhaave envolve a
associação de ambos os tratamentos conservador e cirúrgico.
As medidas a serem tomadas incluem: acesso venoso de gros-
so calibre com reposição hidreletrolltica, combate ao choque,
administração de antibióticos de amplo espectro e intervenção
cirúrgica precoce. Estes são os pilares do tratamento.
A decisão entre um tratamento conservador e um tratamen-
to mais agressivo com cirurgia depende dos vários fatores; entre
eles, cabendo citar:
a) tempo de apresentação dos sintomas até o diagnóstico;
b) localização e extensão da perfuração;
c) doenças esofágicas associadas;
d) condições cllnicas gerais do paciente.
Q uando se faz a opção pelo tratamento conservador, sem
cirurgia, as medidas consistem em: infusão de líquidos IV, anti-
bióticos de amplo espectro, aspiração por cateter nasogástrico
continua, drenagem adequada através de toracotomia e suporte
nutricional, incluindo nutrição parenteral. Recentemente, tem
se preconizado nutrição enteral através de sondas de jejunos-
tomia.
Com relação à cirurgia, foi descrito inicialmente por Bar-
rett, em 1947, um caso tratado com sucesso. Antes desse re-
lato, os casos de sindrome de Boerhaave eram considerados
virtualmente letais com 100% de mortalidade. A maioria dos
médicos advoga a intervenção cirúrgica se o diagnóstico é rea-
lizado dentro das primeiras 24 h após a perfuração. A sutura
imediata do local de ruptura e drenagem do mediastino e ca-
vidade pleural possibilitam melhores indices de sobrevida. A
toracotomia à esquerda é a abordagem de preferência, embo-
ra a laparotomia possa ser necessária quando a laceração se
estende até o esôfago distai. Várias técnicas são empregadas,
inclusive com a sutura de omento para ajudar no fechamen-
to primário. A vitalidade do tecido circunvizinho é um fator
importante durante a seleção do procedimento cirúrgico. Para
os pacientes com diagnóstico além de 24 h, a sutura primária
pode não ser possível. Após 24 h, a ferida encontra-se com
edema e áreas de necrose e friabilidade. Várias alternativas à
sutura primária estão disponíveis. incluindo a esofagostomia
com desvio do trãnsito esofágico, no intuito de favorecer a ci-
catrização por segunda intenção. O uso de tubos em T tem sido
descrito, levando à formação de ffstula, controlada com uma
drenagem dirigida de secreções esofágicas. As complicações
tardias da cirurgia podem incluir empiema, com necessidade
de drenagem ou decorticação, e fistulas esofagotraqueais ou
esofagobrônquicas.
Novas técnicas envolvem próteses metálicas autoexpansivas,
consideradas alternativas aceitáveis somente quando as opções
cirúrgicas clássicas estão contraindicadas. O uso de próteses em
doenças sem malignidade é altamente controverso, devido aos
riscos associados a sua remoção. Sendo assim, o uso de próte-
se na sln drome de Boerhaave é recomendado para os casos de
diagnósticos tardios, com falha no tratamento conservador.
Recentemente, têm sido divulgadas as prótese.s biodegradáveis
com perspectivas promissoras, uma vez que não requerem re-
moção. A colocação de próteses a longo prazo na slndrome de
Boerhaave não foi adequadamente avaliada.
• LESÃO ESOFAGICA POR COMPRIMIDO
A utilização do tubo digestório como via de administração
de medicamentos sob a forma de chás, poções e infusões data
do terceiro milênio a.C. As primeiras publicações associando
o uso de medicações à lesão esofágica surgem a partir de 1970,
por Pembertom. Vários relatos são publicados a partirdes-
ta data, mas o número certamente subestima esta associação.
inúmeras são as drogas hoje reconhecidas como causadoras
de lesões na mucosa esofágica. Existe uma preocupação, por
parte dos laboratórios. em desenvolver comprimidos com re-
vestimento externo, que propiciem a liberação do princípio
ativo em outro ambiente que não o esôfago e que "deslizem~
com facilidade sobre a mucosa. Estudos demonstram que um
comprimido ingerido com certa quantidade de líquido, por uma
pessoa sem lesões esofágicas, leva no mínimo cerca de 5 min
para atingir o estômago.
O utro ponto importante é o uso indiscriminado de certas
medicações sem orientação médica, que comprovadamen te
causam lesões no esôfago e que têm seu uso estimulado em co-
merciais de televisão, a exemplo do ácido acetilsalicllico.
O mecanismo de ação para o aparecimento de lesões no esô-
fago após o uso de medicações depende de fatores relacionados
com o comprimido e o paciente. Os fatores relacionados com
o comprimido são: natureza química da droga, tempo de con-
tato com a mucosa esofágica e grau de solubilidade. Os fatores
relacionados com o paciente são aqueles ligados ao clearance
esofágico. O clearance certamente está alterado na presença
de certas afecções do esôfago, como na acalasia, nas estenoses,
nos tumores, na esclerodermia e em outras. Fatores compor-
tamentais interferem no clearance esofágico, como o hábito de
ingerir comprimidos com pouco ou nenhum llquido ou em
posição de decúbito.
 Capftulo 13 I Corpos Estranhos, Perfuraçóes, H~rnios Diafragmdtlcas, Sfndrome de Boerhaave, Lesões Causadas...
• Diagnóstico
A queixa clássica é a dor retroestemal súbita, ou em crescen-
te, após o uso recente de alguma medicação. Outros sintomas
comuns são: odinofagia (74%), disfagia (20%) e aqueles rela-
cionados com as complicações. Na história pregressa, deve-se
pesquisar a presença de doenças do esôfago, como acalasia,
estenoses; doenças sistêmicas, como as reumatológicas, doen-
ça de Chagas, esclerodermia, osteoporose; e, principalmente,
o uso recente de comprimidos.
Mais de 50 tipos de comprimidos estão relacionados com
a lesão esofágica. Os mais comuns são: antibióticos como do-
xicilina, clindamicina, tetraciclina, ciprotloxacino e lincomi-
cina: anti-inflamatórios esteroides e não esteroides; cloreto de
potássio; alendronato de sódio; e sulfato ferroso.
A endoscopia é o método de escolha para se estabelecer o
diagnóstico. A suspeita clínica, associada a achados endoscó-
picos de lesões em áreas focais de enantema e edema; erosões
recobertas por fibrina; •ulcerações em beijo"; friabilidade da
mucosa, com áreas de sangramento recente, caracterizam essa
associação.
• Complicações
A incidência de complicações é rara se comparada ao uso
exagerado de medicações pela população em geral. A compli-
cação mais comum é a hemorragia, que pode se manifestar
de forma volumosa com repercussão hemo dinâmica e choque
hipovolêmico ou em pequeno volume e autolimitada, passan-
do despercebida. As estenoses e as perfurações são ainda mais
raras.
• Tratamento
Quando as lesões não estão associadas a complicações, o
tratamento se baseia na suspensão do uso da medicação ou
na troca da via de administração. Podem ser utilizados inibi-
dores da bomba de prótons e analgésicos para o alivio da dor
retroesternal. O sucralfato é uma droga interessante no alivio
da dor.
As orientações comportamentais, como ingerir um volume
de liquido de no mlnimo 200 m l juntamente com os compri-
midos e ingeri-los em ortostatismo, respeitando o prazo de
30 min para o decúbito, devem ser sempre lembradas, quando
se prescreverem drogas potencialmente lesivas ao esôfago.
• S[NDROME DE MALLORY-WEISS
A síndrome de Mallory-Weiss é caracterizada por sangra-
menta gastrintestinal de origem arterial, secundário a lesões
longitudinais da mucosa gástrica e da cárdia, ao nível da jun-
ção esofagogástrica, representando 5% dos casos de hemor-
ragia digestiva alta. A descrição original foi feita por Mallory
e Weiss, em 1929, e incluía pacientes com náuseas e vômitos
persistentes relacionados com o uso abusivo de bebidas alco-
ólicas. No entanto, a síndrome de Mallory-Weiss pode ocorrer
após qualquer evento que leve ao aumento súbito da pressão
intragástrica, ou prolapso gástrico para o esôfago. Episódios
iniciais de soluços intensos, vômitos, náuseas e esforços de
vômitos são relatados em cerca da metade dos pacientes nos
quais essa síndrome é diagnosticada. Os pacientes portadores
137
de hipertensão portal são mais predisponentes ao sangramento
depois de uma laceração esofágica do que aqueles que apresen-
tam a pressão portal normal. Estudos relatam a predominãncia
desta afecção no sexo masculino, sendo cerca de 2 a 4 por 1 e
mais comum entre 40 e 50 anos de idade, podendo ter amplas
variações.
A presença de hérnia hiatal como fator predisponente é en-
contrada em 35 a 100% dos pacientes com síndrome Mallory-
Weiss. Durante os esforços de vômitos, o aumento da pressão
transmural é maior dentro da hérnia do que no restante does-
tômago, e essa localização é a que predispõe à ocorrência da la-
ceração. Fatores precípitantes incluem náuseas, vômitos, tosse,
distensão, soluços e traumas abdominais durante reanimação
cardiopulmonar. As lesões iatrogênicas são raras, consideran-
do-se a frequência com que os pacientes apresentam esforços
de vômitos durante a endoscopia. A prevalência é relatada en-
tre 0,7 e 0,49%. Em poucos casos, o fator precipitante aparente
pode não ser identificado.
• Fisiopatologia
A síndrome de Mallory-Weiss ocorre como resultado de um
rápido aumento do gradiente de pressão transmural ao longo da
junção esofagogástrica. Na distensão aguda ou falta de disten-
sibilidade do esôfago inferíor, produz-se uma laceração linear
nessa região. Cerca de 1096 de todas as lesões surgem no esô-
fago. A maioria se localiza à direita na junção esofagogástrica
ou no estômago, ligeiramente abaixo da junção. Os pacientes
frequentemente apresentam vômitos com sangue avermelhado
ou de cor escura. O sangramento pode ser conside.rável.
Com o aumento rápido da pressão intragástrica devido a
fator precipitante, tais como náuseas ou vômitos, o gradiente
de pressão transmural aumenta dramaticamente ao longo da
hérnia hiatal, a qual está em contato com a zona de baixa pres-
são torácica. Dentro da hérnia, a laceração mais comumente
envolve a curvatura menor da cárdia que é relativamente fixa,
comparando-se com o restante do estômago.
Outro mecanismo potencial para síndrome de Mallory-
Weiss é o prolapso violento, ou intussuscepção do estômago
superior para o esófago, que pode ocorrer mesmo durante os
esforços de vômitos durante uma endoscopia.
• Prognóstico
A síndrome de Mallory-Weiss responde por I a I5% dos
casos de hemorragia digestiva alta. O sangramento cessa espon-
taneamente em 80 a 90% dos pacientes. Com o tratamento con-
servador, a maioria das lesões cicatriza-se dentro de 24 h. Assim,
a síndrome de MaUory-Weiss pode não ser vista à endoscopia
quando esta é realizada tardiamente. O grau de perda sanguí-
nea varia, e estudos iniciais demonstraram que a proporção de
pacientes que necessitavam de transfusão sanguínea oscilava
entre 40 e 70%. Atualmente, estes índices são significativamen-
te mais baixos. Instabilidade hemodinâmica e choque podem
ocorrer em cerca de 10% dos pacientes. A mortalidade média é
de 8,6%, com tendência à queda, devido à melhora dos recursos
de terapia intensiva, diagnóstico e terapêutica.
• Apresentação clínica
A apresentação clássica consiste em episódio de hematêmese
relacionada com náuseas e vômitos, embora essa apresentação
possa não ser tão comum como se pensava. Graham e Schwartz
138 Capftulo 73 I Corpos Estranhos, Perfuraç~s, H~rnlas Diafragmdtkas, Sfndrome de Boerhaave, Lesões Causadas ..•

encontraram uma história típica em apenas 3096 dos pacien-

tes. Em estudo realizado por Harries e DiPalma, a bematêmese
• Tratamento
ocorreu no primeiro vômito em cerca de 5096 dos pacientes. Os pacientes devem receber reposição hidreletrolitica e, se
Ela está presente em cerca de 8596 dos casos, e menos comu- necessário, transfusão sanguínea. Na maior parte dos casos, o
mente ocorrem sintomas de melena, hematoquezia, síncope sangramento cessa espontaneamente. Quando o sangrarnen-
e dor abdominal. O consumo excessivo de álcool é relatado to não cessa, os pacientes são tratados por meio de injeção de
em 40 a 7596 dos pacientes e o uso de ácido acetilsalidlico, em solução de epinefrina ou cauterização do vaso sangrante com
mais de 3096. sondas de calor. Se estes tratamentos não tiverem sucesso, a
Quanto ao exame físico, não existem sinais espedficos na cirurgia poderá ser eventualmente indicada.
síndrome de Mallory-Weiss. Os achados f!sicos estão relacio-
nados com os diferentes graus de perda sanguínea, podendo • Cuidados dfnícos
ocorrer taquicardia, hipotensão, alterações ortostáticas e até As medidas iniciais consistem em manobras de reanimação
choque hipovolêmico, quando em maior intensidade. apropriadas, realização de endoscopia e triagem dos pacientes
para tratamento intensivo, internação ou acompanhamento em
regime ambulatorial. Esta triagem depende da intensidade do
• Exames complementares sangrarnento, comorbidades e risco de ressangramento, bem
• Exames laboratoriais como da presença de complicações. A maioria dos pacientes
Os níveis de hemoglobina e hematócrito devem ser deter- para de sangrar espontaneamente. O suporte com medidas con-
minados para avaliar a intensidade do sangramento inicial e servadoras, tais como transfusão de sangue, supressão de ácido
monitorar os pacientes. Provas de coagulação devem ser sem- e uso de antieméticos, é suficiente na maioria dos pacientes.
pre realizadas nos pacientes que apresentem coagulopatias e Cerca de 3596 dos pacientes requerem uma nova intervenção
hepatopatias crônicas. terapêutica, geralmente endoscópica. A necessidade de inter-
venção cirúrgica está reservada para casos refratários ao trata-
• Métodos de Imagem mento endoscópico e arteriografia intervencionista.
Os estudos radiográficos contrastados com bário ou con-
traste iodado devem ser evitados por não serem úteis no diag- • Abordagemendoscópica
nóstico e prejudicarem a terapêutica endoscópica. Eletrocar- A terapêutica endoscópica depende da experiência do en-
diograma e enzimas cardíacas, quando indicados, devem ser doscopista e, em particular, da familiarização com a técnica a
realizados para afastar possibilidade de isquemia miocárdica, ser empregada, com os equipamentos e acessórios disponíveis.
especialmente em pacientes com anemia importante, instabi- Os pacientes com sangrarnento ativo, principalmente sangra-
lidade hemodinâmica, doença cardiovascular, dor torácica e mente arterial contínuo, devem ser tratados. Na parada do san-
idade avançada. gramento e nos casos com estigma de sangramento recente,
comumente não há necessidade de tratamento, a não ser que
• Endoscopia ocorra episódio de ressangramento da lesão ou coagulopatias
A endoscopia está indicada no início dos sintomas, sendo o associadas. Sendo assim, quando o endoscopista encontra le-
procedimento de escolha tanto para o diagnóstico como para sões planas com base limpa ou clara e pigmentos de hematina,
a terapêutica. A endoscopia pode prontamente identificar san- não há necessidade de qualquer intervenção endoscópica, em
gramento ativo, coágulo aderido, bem como identificação das função de risco mínimo de ressangramento.
lesões. As lacerações na maioria dos casos têm 2 a 3 em de ex- A injeção de epinefrina dilulda reduz ou interrompe o san-
tensão (podendo variar de 0,5 a 4 em) e poucos millmetros de gramento através do mecanismo de vasoconstrição e tampo-
profundidade. Em mais de 8096 dos pacientes, uma única lesão namento. Esta técnica pode ser empregada como tratamento
é observada à endoscopia. O local mais comum de ocorrência é definitivo ou associando-se com terapia térmica. O uso de es-
logo abaixo da junção esofagogástrica, na curvatura menor do derosantes, tais como álcool ou polidocanol, tem sido descrito,
estômago, entre 2 e 6 horas na visão endoscópica, com o pa- mas recomendam-se alternativas mais seguras, já que a injeção
ciente na posição de decúbito lateral esquerdo. A slndrome de de esclerosantes pode levar a danos teciduais, com riscos de
Mallory-Weiss é, em geral, associada a outras lesões de mucosa. aumento da área de necrose e pe.rfuração.
Em cerca de 3596 dos pacientes, existe uma outra causa com Tem sido descrito também o uso do plasma de argônio
lesões potencialmente sangrantes, como, por exemplo: úlcera (APC) no tratamento do sangramento ativo. Outra técnica seria
péptica, gastrite erosiva ou varizes esofágicas. a ligadura elástica, eficaz no controle imediato da hemorragia.
Em estudo randomizado de 34 pacientes, com sangramento ati·
vo na síndrome de Mallory-Weiss, não foi evidenciada qualquer
• Complicações diferença na eficácia ou segurança da ligadura elástica versus
A maioria dos pacientes para de sangrar espontaneamente, e injeção de epinefrina. A ligadura elástica pode ser particular-
as lesões da síndrome de Mallory-Weiss tendem a cicatrizar-se mente útil no sangramento de Mallory-Weiss com hipertensão
rapidamente dentro de um período de 48 a 72 h. As complica- associada a varizes esofagogástricas, nas quais a terapêutica
ções, como isquemia miocárdica ou infarto, choque hipovolê- térmica não é recomendada.
mico e morte, são relatadas e estão associadas a sangramentos O uso de hemoclipes também é efetivo nesta afecção, e as
graves e comorbidades importantes. Felizmente, essas compli- margens da lesão podem ser aproximadas com a colocação de
cações s!o raras na atualidade, graças às medidas e aos cuida- sucessivos clipes a partir da sua parte distai em direção à par-
dos citados anteriormente. O agravamento do sangramento ou te proximal. Alternativa possível é a colocação de um único
perfuração pode acontecer como complicação durante a tera- clipe diretamente no ponto sangrante. A colocação de hemo-
pêutica endoscópica. Isquemia e infarto de órgãos podem ser clipe pode ser dificultada pela posição tangencial no local da
complicações da angiografia terapêutica. erosão.
 Capftu/o 13 I Corpos Estranhos, Perfurações, Hérnias Diafragmdticas, Sfndrome de Boerhaave, Lesões Causadas...
Embora existam estudos com uso de tamponamento com
balão, essa técnica deve ser evitada, pois leva a esforços que
predispõem o paciente a mais lacerações, podendo aumentar
o tamanho das lesões existentes.
O tratamento com uso de infusão seletiva de vasopressina,
ou embolização da artéria gástrica esquerda, pode ser aplica-
do em pacientes nos quais falhou a terapêutica endoscópica,
ou naqueles com risco muito elevado de complicações endos-
cópicas.
• Dieta
O jejum absoluto é indicado tanto pela instabilidade clíni-
ca quanto pela eventual necessidade de repetidas intervenções
endoscópicas a curto praw. Se não houver náuseas ou vômi-
tos e o paciente apresentar estabilidade cllnica, pode-se iniciar
dieta líquida restrita e, havendo boa tolerãncia, progredir gra-
dualmente até a dieta regular, em 48 h. A supressão ácida com
inibidor de bomba protônica e protetor de mucosa normal-
mente é prescrita pelo período de 1 a 2 semanas para acelerar
a cicatrização das lesões, embora, teoricamente, este benefício
não tenha sido comprovado. O uso de antieméticos é útil para
controlar náuseas e vômitos, fatores precipitantes para a sín-
drome de Mallory-Weiss.
• Cuidados adicionais aos paàentes internados
Uma abordagem conservadora, com observação hospitalar
por período de 24 h , pode ser instituída desde que não exis-
tam fatores de risco para ressangramento (p. ex., hipertensão
portal, coagulapatia) e o sangramento não seja grave (p. ex.,
hematoquezia, instabilidade hemodinãrnica). Pacientes que
apresentam sangramento ativo, fatores de risco para ressangra-
mento e aqueles com estigmas à endoscopia (vaso visível sem
sangramento, protuberâncias pigmentadas ou coágulo aderido)
devem ser observados por 48 h .
O monitoramento dos sinais vitais, bem como dosagens de
hemoglobina e hematócrito permitem o acompanhamento e
identificação de ressangramento. As coagulopatias, quando pre-
sentes, devem ser tratadas para se manter o suporte hemodi-
nâmico, com infusão de llquidos e hemoderivados. A transfu-
são sanguínea pode ser necessária para níveis de hemoglobina
abaixo de 6 gldl em pacientes estáveis ou acima de 7 gldl em
pacientes com comorbidades ou que serão submetidos a pro-
cedimentos cirúrgicos ou anestesia para endoscopia terapêu-
tica. A recorrência desta afecção é rara, e os pacientes devem
ser aconselhados a evitar os fatores de riscos que precipitam a
síndrome de Mallory-Weiss, como excesso de bebida alcoólica
e tosse intensa e persistente.
• LEITURA RECOMENDADA
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 14 Acalasia e Megaesôfago
Eponina Maria de Oliveira Lemme, Paula Amorim Novais e
Vânia Luiza Cochlar Pereira

• INTRODUÇÃO -----------------~-----------------
Quadro 14.1 Distúrbios motores prim~rios do esôfago
O esôfago é sede de alterações funcionais que produzem
sintomas, conhecidos como distúrbios motores do esiJfago 1. ACALASIA
(DME). 2. ESPASMO ESOFÁGICO OI FUSO
Os DME podem ser divididos topograficamente em dois 3. ESOFAGO HIPERCONTRÁTIL
grandes grupos, os distúrbios da musculatura estriada, quando - Esôfago em quebra·nozes
- EEI hipertenso
são consequentes a alterações da faringe e/ou esf!ncter esofágico
4. ESOFAGO HIPOCONTRÁTIL
superior, e os distúrbios da musculatura lisa, quando o acome-
- Motilidade esofágica ineficaz
timento se situa no corpo esofágico e/ou no esfíncter esofági- - EEI hipotenso
co inferior (BEl). Tanto os distúrbios de musculatura estriada
como os da musculatura lisa podem ser primários, quando a
alteração motora esofágica é a própria manifestação da doença,
e secundários, se a doença de base é sistêmica e o comprometi-
~-
mento esofágico é apenas urna de suas manifestações. Quadro 14.2 Distúrbios motores secundários do esôfago
Nos Quadros 14.1 e 14.2, estão relacionados os DME primá-
rios e secundários. A acalasia (AC) e o megaesôfago, denomi- 1. DOENÇA DE CHAGAS
nação habitualmente empregada para a forma da doença con-
2. COLAGENOSES
sequente à doença de Chagas, são, respectivamente, distúrbios - Esclerose sistêmica progressiva
motores primários e secundários. - Dermatomiosite
- Lúpus eritematoso sistêmico
- Síndrome de Sj õgren
3. DIABETES MELITO
• CONCEITO DE ACALASIA EMEGAESOFAGO
4. HIPER EHIPOTIREOIDISMO
Estas afecções são conhecidas na literatura por um grande
número de expressões. No início do século, Sir Cooper Perry
cunhou o termo acalasia para ausência de relaxamento (a = au-
sência, e calasia =relaxamento), que foi então introduzido na presente, como nas fases iniciais da doença. Neste capítulo,
terminologia médica. Na literatura inglesa e em vários países empregaremos os termos AC idiopática e AC chagásica, para
do mundo, este termo tem sido o mais usado, embora expresse designar as duas formas da doença. Como se verá adiante, as
somente uma das anormalidades encontradas na doença, que duas entidades apresentam semelhanças clínicas e funcionais,
é a falta de relaxamento do EEI à deglutição. Muito mais tar- embora pequenas diferenças neste último particular.
de, foi então verificado que na AC havia também ausência de
peristaltismo no corpo do esôfago, sendo então o mais com-
pleto distúrbio motor de musculatura lisa. Pode ser idíopática, • HISTÓRICO
encontrada nos países europeus e na América do Norte, e de
natureza chagásica, predominante nos países onde a doença Há mais de 300 anos, SirThornas Willis descreveu o quadro
de Chagas é endêmica, entre os quais o Brasil. A maioria dos clínico da AC pela primeira vez, referindo-se também ao trata-
autores nacionais usa o termo megaesôfago como sinônimo mento por ele instituído, o qual visava a empurrar o alimento
de AC de origem chagásica, embora esta seja expressão da al- retido no esôfago para o estômago. Empregou, na ocasião, um
teração anatômica, que é a dilatação do órgão, nem sempre osso de baleia, que foi posteriormente utilizado pelo próprio pa-

140

ciente durante longo período. A seguir, vários autores tentaram
elucidar o mecanismo da AC, e seu histórico se confunde com
sua fisiopatologia. Foram descritas teorias como "espasmo na
porção inferior do esôfago", "diminuição da contratilidade eso-
fágica" e, tempos depois, a "falta de relaxamento da cárdia", com
possível anormalidade da ação reflexa responsável pela abertura
da cárdia às deglutições. Já no século XX, foi demonstrado o
substrato anatomopatológico da AC, a degeneração do plexo
de Auerbach, e inúmeras outras pesquisas se seguiram.
No Brasil, a descoberta da tripanossomíase americana se deu
em 1909 pelo sanitarista Carlos Chagas, mas somente em 1916
é divulgada a ideia de que a disfagia conhecida como "mal de
engasgo" estaria relacionada com a infecção pelo Trypanosoma
cruzi. Nos anos que se seguiram, foram descritas lesões no ple-
xo mientérico não só no esôfago, mas em todo o tubo digestivo
de portadores de megaesôfago de origem chagásica. A teoria
da etiologia chagásica foi reforçada pelo achado da reação de
fixação do complemento positiva para doença de Chagas em
mais de 90% dos pacientes portadores de megaesôfago. Opa-
rasito é transmitido ao homem por um inseto hematófago, o
Triatoma infestans, conhecido popularmente pelos nomes de
"barbeiro", "chupão", "procotó" e outros. Além da transmissão
pelo inseto, a infecção pelo T. cruzi é transmitida também por
via sanguínea, de mãe para filho (transmissão vertical) e nos
transplantes de órgãos e tecidos.
A relação definitiva entre megaesôfago/megacólon e a doen-
ça de Chagas foi feita por Koeberle e Nador (1955), na Escola
de Medicina de Ribeirão Preto, e enfatizada posteriormente em
inúmeras publicações.
• EPIDEMIOLOGIA, INCID~NCIA EPREVAL~NCIA
A AC idiopática é relativamente incomum, sendo respon-
sável por 8 a 14% das causas de disfagia nos países em que não
existe doença de Chagas. Estudos na Europa e nos EUA esti-
mam uma incidência de um caso novo/ano por 100 mil habi-
tantes, com prevalência de cerca de 10 casos por 100 mil ha-
bitantes.
A distribuição quanto ao sexo masculino ou feminino é pra-
ticamente igual, podendo ser encontrada em qualquer idade,
porém é diagnosticada principalmente entre 30 e 60 anos. Um
estudo retrospectivo conduzido no Hospital Universitário Cle-
mentino Fraga Filho - UFRJ (Pereira, 1994) demonstrou que,
entre 1978 e 1994, havia 248 pacientes com diagnóstico de AC,
idades entre 16 e 80 anos, maior concentração na 5• década
(média de idade de 43 anos). Houve franco predomínio do sexo
feminino tanto na AC chagásica como na idiopática, embora
trabalhos estrangeiros não demonstrem predominância entre
os sexos e na forma chagásica predomine o sexo masculino.
Nos países onde a doença de Chagas é endêmica (Brasil, Ar-
gentina, Chile, Bolívia, Venezuela, principalmente), observa-se
elevado número de pessoas acometidas pela doença, cerca de 16
a 18 milhões, segundo dados da Organização Mundial de Saúde
de 1993. Entretanto, relatos brasileiros indicam que a doença
está em descenso em nosso pais, relacionado possivelmente à
erradiação dos vetores por meio de campanhas, desmatamento
e urbanização em áreas endêmicas.
O comprometimento do aparelho digestivo na doença de
Chagas ocorre com frequência variável conforme a região geo-
gráfica, o que tem sido atribuldo à diferença nas cepas de Trypa-
nosoma cruzi. A prevalência da esofagopatia em nosso país,
avaliada em metanálise de mais de 3.000 pacientes portadores
da doença, é em média de 8,8%, com 3% da forma ectásica
Capitulo 14 I Acolosio e M egoesófogo 141
(Rezende, 2004). Há um predomínio do sexo masculino sobre
o feminino, sendo encontrada em todas as faixas etárias, com
maior predominância entre os 20 e 40 anos. Tanto no Chi-
le como na Argentina, o megacólon parece ocorrer com mais
frequência do que o megaesôfago.
Portanto, no Brasil, como um todo, há um franco predo-
mínio da acalasia chagásica, devido à endemicidade da doen-
ça, e as áreas mais acometidas estão nos estados de Goiás, São
Paulo, Bahia e Minas Gerais. ~pouco conhecida a prevalência
da acalasia idiopática, porém estudos com grandes séries reali-
zados no Rio de Janeiro (Lemme et ai., 1985; Pereira & Lemme,
1995; Novais & Lemme, 2010) mostram franco predomínio da
acalasia idiopática sobre a chagásica naquela cidade (aproxima-
damente 3 para 1), uma vez que o município não é área reco-
nhecidamente infestada pelo vetor, e os portadores desta última
são provenientes de áreas endêmicas.
Por motivos didáticos, abordaremos AC idiopática e cha-
gásica no mesmo tópico.
• ETIOPATOGENIA
• Acalasia idiopática
Como o nome indica, a AC idiopática não tem etiologia co-
nhecida, e vários fatores são apontados em sua etiopatogenia.
Alguns casos familares têm sido descritos, mas, devido à
raridade, não suportam a hipótese de que a herança genética
seja um fator determinante. Estudos em gêmeos sugerem que
a possibilidade de herança autossômica recessiva, influenciada
por fatores ambientais, poderia predispor à doença.
Aventou-se também a teoria infecciosa, na qual um vírus
neurotrópico poderia provocar as lesões histopatológicas vis-
tas na acalasia, e foram sugeridas associações com os virus do
sarampo, varicela-zóster e pólio.
Das evidências a favor de um fator infeccioso como agente
desencadeante da AC idiopática, a mais importante é o fato
bem estabelecido de que a AC de natureza chagásica (causada
pelo Tryponossoma cruzi) tem fisiopatologia muito semelhante
à da forma idiopática.
Em poucos casos, é descrita associação com doenças neuro-
lógicas, como Parkinson e ataxia cerebelar. Exposição a toxinas,
entre elas, o gás de guerra (iperite), também foi aventada como
possível causa, sem qualquer comprovação.
Mais recentemente, vem ganhando importância a teoria
imunológica, devido à presença de infiltrado de linfócitos T
entre as células mioentéricas e a frequente associação entre a
AC idiopática e o antígeno de histocompatibilidade da classe
11, DQw1, o que conferiria ao grupo de pacientes estudados
um risco relativo de 3,6 a 4,2 para o diagnóstico de AC (Wong
et al., 1989). Há também relatos de associação da presença de
antígenos de histocompatibilidade, com maior prevalência de
anticorpos antiplexo mientérico (Ruiz de Leon et ai., 2002),
dando suporte para uma causa autoimune, porém essas afirma-
tivas precisam ser analisadas com cuidado, uma vez que nem
todos os pacientes com AC apresentam identificação desses
antígenos.
• AC chagásica
Coube a Koeberle, em inúmeros trabalhos realizados prin-
cipalmente na década de 1950, demonstrar a correlação ana-
tomopatológica entre a doença de Chagas e o megaesôfago,
identificando a forma de leishmânia (amastigota) do r. cruzi
142 Capitulo 14 I AcolosioeMegoes6fogo
na musculatura do esôfago de pacientes com esta alteração,
provenientes de áreas endêmicas de doença de Chagas. A des-
nervação que se segue ocorre em vários níveis e de maneira
irregular ao longo do tubo digestivo, com redução do número
de células nervosas do plexo mioentérico, que repercute na
fisiologia motora de vários segmentos. No entanto, sua con-
sequência é maior no esôfago e cólon, em função da fisiologia
destes órgãos. A associação de megacólon ou cardiopatia cha-
gásica com megaesôfago é frequente.
São duas as teorias que tentam explicar o fenômeno da des-
truição dos plexos mioentéricos pela atuação dos parasitos:
1) a neurot6xica, em que substâncias neuro!Iticas liberadas
da forma amastigota do T. cruzi destruiriam o neurônio. Esta
destruição ocorreria na fase aguda da doença, e suas conse-
quências surgiriam meses ou anos após; 2) a autoimune,
em que haveria liberação de antígenos a partir da forma amasti-
gota, que se depositariam nas células neuronais, sensibilizando-
as. A partir daí, se desenvolveria a resposta imunológica com li-
beração de autoanticorpos contra as células sensibilizadas, com
sua consequente destruição. Já foram encontrados anticorpos
antineurônio e antimiocárdio no soro de pacientes e de animais
de experimentação, portadores de doença de Chagas.
• FISIOPATOLOGIA
O substrato fisiopatológico da AC, seja chagásica ou idiopá-
tica, é a desnervação esofágica, caracterizada pela destruição do
plexo mioentérico do esôfago, havendo evidências também de
degeneração de fibras aferentes vagais e do núcleo dorsal mo-
tor do vago. No EEI, o relaxamento é ausente ou incompleto (a
definição do termo acalasia), com perda dos neurônios inibitó-
rios do plexo mioentérico que contém os neurotransmissores
óxido n(trico (ON) e peptldio intestinal vasoativo. Além disso,
um complexo mecanismo envolvendo a coordenação entre o
sistema nervoso, musculatura lisa, células intersticiais de Cajal
e neuromediadores é perdido.
Em geral, observa-se aumento da pressão basal do EEI, pois
a via excitatória colinérgica está preservada e os mecanismos
inibidores estão ausentes.
Embora estas alterações da motilidade sejam encontradas
tanto na AC idiopática como na chagásica, estudos revelam que
existem certas diferenças quanto à expressão da degeneração
do plexo mioentérico em uma e outra entidade. Enquanto, na
AC idiopática, a desnervação parece ser predominantemen-
te pré-ganglionar com hipersensibilidade do EEI à gastrina e
aumento da pressão basal do EEI, na AC chagásica há hipos-
sensibilidade a este hormônio com pressão do EE! menor do
que na AC idiopática, sugerindo anormalidades tanto nas vias
inibitórias como nas excitatórias.
Da mesma forma, a anormalidade decorrente da desner-
vação intrínseca que se estabelece ao longo do esôfago pode
ser demonstrada pela observação de hipersensíbilidade da
musculatura esofágica à ação de substâncias como a metacoli-
na e o betanecol, nas duas formas de AC.
No corpo do esôfago, ocorre perda da peristalse, traduzida
por ausência de contrações ou contrações simultâneas. Esta
aperistalse também não é muito bem compreendida e alguns
a relacionam com a perda do gradiente de latência ao longo do
corpo esofágico, processo também mediado pelo óxido nltrico.
Com o passar do tempo, o esôfago vai se dilatando, surgindo
então o megaes6fago, alteração anatômica consequente ao dis-
túrbio funcional.
• DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da AC é suspeitado pela história c!Inica e
pelo estudo radiológico do esôfago (esofagografia}, porém a
comprovação é feita pela esofagomanometria, considerada o
padrão-ouro para esta finalidade. A EDA é fundamental para
excluir a possibilidade de lesão orgânica.
• Quadro clínico
A doença é crônica, de longa duração, havendo pacientes
com queixas de até 50 anos. O tempo médio de sintomas antes
do diagnóstico é em torno de 3 a 5 anos.
A queixa mais comum é a disfagia, apresentada por 100%
dos pacientes em algum momento da evolução da doença. A
disfagia na AC é inicialmente intermitente e depois lentamente
progressiva, tanto para Líquidos quanto para sólidos, podendo
apresentar-se como disfagia paradoxal, isto é apenas para H-
quidos. ~ percebida principalmente em terço distai da região
retrosternal, porém alguns pacientes a referem ao nlvel da fúr-
cula esternal, quando se diferencia da disfagia orofarlngea,
por ocorrer após o ato da deglutição e não ser acompanhada
de engasgos (disfagia alta referida). Entretanto, por vezes, du -
rante o ato de ingerir grande quantidade de líquidos, estes po-
dem retornar "até pelo nariz", gerando engasgo e desconforto.
Muitos executam manobras para tentar alívio da disfagia, tais
como elevação dos braços e rotação da cabeça.~ notória a in-
fluência de fatores psíquicos na disfagia, que é agravada por
ansiedade ou emoções.
As regurgitações ocorrem com frequência (8096}, no inicio
de material semelhante a clara de ovo, que corresponde à esta-
se salivar. A medida que a doença avança, o paciente regurgita
alimentos, até horas após a ingestão, principalmente à noite,
provocando tosse, engasgos, sensação de sufocação, o que des-
perta o paciente. Outros referem acordar com o travesseiro
manchado de líquidos ou secreção contendo restos alimenta-
res, e alguns evoluem com pneumonias de repetição devido à
broncoaspiração.
A perda de peso é referida por 70 a 8096 dos pacientes. Pode
ser importante em jovens na fase inicial da doença enquan-
to, em outros, aponta estágios mais avançados. Entretanto, a
maior parte dos pacientes consegue conservar o estado geral,
desenvolvendo adaptação da dieta à disfagia. Ante pacientes de
idade mais avançada e com rápido emagrecimento, impõe-se
o diagnóstico diferencial com o câncer de esôfago e de fundo
gástrico, invadindo o órgão em sua porção distai. Pacientes
com AC de longa duração também apresentam risco aumenta-
do de desenvolvimento de carcinoma epidermoide de esôfago,
atribuído à estase alimentar e esofagite crônica, com incidência
em 2 a 4% dos casos.
Nas fases iniciais da doença, pode haver dor torácica (I O
a 60%) que se confunde com a dor anginosa, devido a sua lo-
calização, frequentemente retrosternal irradiada para a man-
dJbula. Esta dor, em geral, surge espontaneamente e melho-
ra com ingestão de líquidos (principalmente gelados) e com
eructação, podendo preceder por meses ou anos o surgimento
da disfagia.
Alguns se queixam de pirose (27-4896), que é, muitas vezes,
relatada no início da doença e também precedendo a disfagia,
o que confunde e retarda o diagnóstico. ~ um fenômeno de
dificil interpretação na AC não tratada, uma vez que a doença
teoricamente não favoreceria o refluxo pela ausência ou difi-
culdade de relaxamento do EEI, embora a associação já tenha

sido descrita em alguns pacientes. Na maior parte dos casos, é
atribufda à estase e fermentação alimentar no interior do esôfa-
go, tornando o resfduo ácido (rico em ácido láctico) em contato
com a mucosa esofágica.
Tosse noturna é apresentada por cerca de 20% dos pacien-
tes, e a queixa, que, por veus, leva à procura do médico, não
raramente é acompanhada de infecção respiratória.
Sialorreia em grande quantidade é um sintoma menos co-
mum, surgindo durante a alimentação, acompanhando a dis-
fagia ou a dor torácica. Nos pacientes com doença de Chagas,
observou-se que a sialorreia acompanha-se de hipertrofia das
glândulas salivares, especialmente das parótidas. Isso se deve
ao fato de que as glândulas, por estarem desnervadas, apresen-
tam hipertrofia e hiperatividade funcional ao reflexo esôfago-
salivar de Roger, exacerbado pela estase alimentar e irritação
constante da mucosa esofágica.
Soluços ou singultos podem ser observados na fase inicial da
esofagopatia, durante o ato da alimentação, acompanhando a
disfagia. Menos comumente, os soluços têm duração prolonga-
da, em crises de dias ou semanas, e desaparecem ou se atenuam
com o tratamento da disfagia.
Muitos pacientes referem constipação intestinal, atribuída
à alimentação inadequada, pobre em fibras devido a disfagia e
ajuste das consistências alimentares à sua intensidade. Entre-
tanto, na AC chagásica, a constipação intestinal acentuada pode
ser devida à associação com megacólon.
Sintomas decorrentes de distúrbios do ritmo cardíaco e de
evolução para insuficiência cardíaca, quando referidos pelos
pacientes de origem chagásica, devem sugerir associação com
a cardiopatia.
Não há diferenças no quadro clínico de pacientes com AC
chagásica e idiopática. Isso foi demonstrado em um estudo de
232 pacientes (Pereira & Lemrne, 1995) com diagnóstico etio-
lógico definido, sendo 154 (66%) portadores de AC idiopática
e 78 (44%) de AC chagásica. A constipação intestinal foi mais
frequente nos chagásicos, devido à associação de 27% de me-
gacólon. A média de idade foi significativamente maior na AC
chagásica do que na idiopática (47 e 39 anos, respectivamente)
e também o tempo de doença (5 e 3 anos, respectivamente).
O exame fisico em pacientes com AC é pobre, evidenciando-
se emagrecimento e sinais de desnutrição em alguns. A hiper-
trofia das parótidas pode gerar aumento do diâmetro da face,
bem característico, mas incomum nos pacientes com AC cha-
gásica. A associação com megacólon pode apresentar-se como
fecal oma palpável no quadrante inferior esquerdo do abdome,
e anormalidades cardiológicas podem ser observadas quando
existe cardiopatia associada.
• M~TODOS COMPLEMENTARES
• Definição de etiologia
O inquérito epidemiológico deve preceder a avaliação la-
boratorial. Indivíduos naturais ou residentes em áreas sabida-
mente endêmicas e/ou casa de pau a pique são considerados
possivelmente portadores da forma chagásica. A etiologia da
AC deve ser confirmada pelo emprego das reações sorológicas,
pois a sua negatividade aponta para o diagnóstico da forma
idiopática. As várias reações empregadas para o diagnóstico
da doença de Chagas são as seguintes:
• Reação de fixação de complemento ou reação de Ma-
chado Guerreiro - Foi o primeiro teste utilizado para a
Copftulo 14 I Aca/aslae Megaes6fago 143
e
detecção da infecção pelo r. cruzi. ainda o método mais
divulgado e amplamente utilizado. Tem elevada sensibi-
lidade (90%) e, como desvantagem, a reação cruzada com
as leishmanioses, hansenfase, lues, malária e doenças do
colágeno, gerando falso-positivos.
• Reação de imunofluoresdncia indireta - Tem sido con-
siderada a mais senslvel das provas sorológicas para doen-
ça de Chagas, com sensibilidade de até 100%. Utilizam-
se reagentes padronizados assegurando uniformidade e
positivação mais precoce, quando comparada com outros
exames. Além disso, é de fácil execução.
• Reação de hemaglutinação indireta - Tem grande sen-
sibilidade e especificidade, comparável às anteriores, com
simplicidade de execução. Os resultados falso-positivos
podem ser contornados empregando-se diluição inicial
de 1:100.
• Ensaio imunoenzimático (ELISA)- Além de pouco dis-
pendioso, é de execução simples, podendo se.r automati-
zado para grande número de amostras.
• e
Xenodiagnóstico - a pesquisa do parasito no conteúdo
intestinal e nas fezes dos vetores, algumas semanas após
alimentá-los com sangue dos indivíduos possivelmente
infectados.
Os testes sorológicos mais empregados habitualmente são
a reação de fixação de complemento de Machado e Guerreiro
e a imunofluorescência indireta. Pacientes com história epide-
miológica positiva devem ser submetidos a mais de um teste,
em caso do primeiro negativo. Pelo menos três exames devem
ser solicitados, em caso desta eventualidade.
• Avaliação esofágica
• Esofagografia
O estudo radiológico~ de fundamental importância no diag-
nóstico da AC. sendo os achados de alta especificidade, quan-
do correlacionados com o estudo manométrico. Os achados
sugestivos da AC são retardo do meio de contraste, ausência
de peristalse do órgão com ou sem contrações terciárias, JEG
afilada conferindo o aspecto descrito como •rabo de rato• ou
"bico de pássaro•, e os diferentes graus de dilatação esofágica
(Figura 14.1 ).
Existem classificações de megaesOfago que são empregadas
para definir o grau de avanço da doença por meio da mensu-
ração do diâmetro distai do esôfago, auxiliando na opção tera-
pêutica e avaliação prognóstica. As mais empregadas entre nós
são a de Ferreira-Santos (1961) e a de Rezende (1982) (Qua-
dros 14.3 e 14.4). A maioria dos pacientes se apresenta com
megaesõfago não avançado (graus I e 11), tanto na AC chagásica
como na idiopática. Os graus Ili e IV são estágios avançados
da doença. Algumas vezes, o diagnóstico da AC não é claro nas
fases iniciais, e a sua confirmação requer exame manométrico.
Entretanto, é incomum que paciente com AC apresente estudo
radiológico inteiramente normal.
• Endoscopia digestiva alta (EDA)
O papel mais importante da endoscopia digestiva é na ex-
clusão de alteração orgânica como causa da disfagia e eventu-
almente o diagnóstico de complicações da AC. Muitas vezes,
se inicia a avaliação de disfagia pelo método endoscópico e, em
caso de normalidade, o paciente deve ser submetido a esofago-
manometria ou estudo radiológico.
Na AC, a mucosa em geral é normal (exceto quando existe
esofagite por estase alimentar ou complicações como associação
144 Capitulo 14 I AcolosioeMegoes6fogo

Fig ura 14.1 Esofagograf.as com megaesõfagos graus Ia W(dassifoca~ de Ferreira-Santos, 1961).

- -T A mudança no padrão da disfagia, que se torna rapidamente

Quadro 14.3 Oassificação radiológica de Ferreira-Santos (1961) progressiva e com grande perda de peso, deve levar à suspeita do
desenvolvimento de carcinoma epidermoide de esôfago como
M~ts6fago complicação da esofagite de estase secundária à AC, sendo a
EDA fundamental para a confirmação diagnóstica.
Grau I Diâmetro do esôfago distai < 4 em + l ncoordenaçâo
motora e retençâo do meio de contraste Monillase esofágica pode estar presente, resultante da asso-
Diâmetro do esôfago distai entre 4 e 7 em
ciação de baixa imunidade (causada pela desnutrição) e estase
Grau li
com esofagite, além de perda das defesas da mucosa.
Graulll Diâmetro do esôfago di stai > 7 em. Sem t0<1uosidade
Grau rv Diâmetro do esôfago distai > 7 em + tO<tuosidade e • Esofagomanometria (EM)
grande retenção do meio de contraste
A esofagomanometria (EM) é método padrão-ouro para o
diagnóstico da AC. Além de confirmar o diagnóstico (em ge-
ral, sugerido pela EDA e/ou esofagografia), é realizada com o
---·.-
Quadro 14.4 Classificação de Rezende (1982)
objetivo de avaliar o relaxamento e a pressão do esflncter eso-
fágico inferior (PEEI) pré- e pós-tratamento, além de orientar
o local de posicionamento do cateter da pHmetria prolongada,
em casos nos quais este exame for utilizado.
M~ts6fago Achados
Grau I Diâmetro do esôfago nO<mal. com trânsito lento e
coluna retida de meio de contraste de nfvel plano
Grau li ~uena/moderada dilatação, retenção evidente da
coluna barítada e contrações terciárias
Graulll Grande dilatação do órgão, grande retenção do meio
de contraSte. hipotonia ou atonia
Grau rv Grande dilatação com tortuosidade
(dollcomegaesôfago)

com carcinoma epidermoide esofágico). A junção esofagogás-

trica (JEG) encontra-se geralmente fechada, com luz virtual e
pode oferecer alguma dificuldade na progressão do aparelho.
O achado de líquidos ou resíduos alimentares no interior do
esôfago, apesar do jejum adequado, é comum e sugere o diag-
nóstico (Figura 14.2). Nos estágios mais avançados, encontra-
se dilatação e/ou tortuosidade esofágica.
Dificuldade excessiva na progressão pela JEG deve fazer sus-
peitar da possibilidade de infiltração tumorallocal (pseudoa-
calasia), sendo importante o exame minucioso do fundo gás-
trico para exclusão de massa tu moral. Em casos suspeitos, não Figura 14.2 Endoscopia digestiva alta evidenciando dilataça<> e es-
esclarecidos pela EDA, a ultrassonografia endoscópica pode tase alimentar em esôfago. (Esta figura encontra·se reproduzida em
identificar mais precocemente a infiltração tu moral. cores no Encarte,)

Como a AC é doença de musculatura lisa, os achados ma-
nométricos ocorrem nos dois terços distais do órgão. Os mais
importantes são: falta de relaxamento ou relaxamento incom-
pleto do EEI e aperistalse do corpo esofágico (Figura 14.3).
Relaxamentos ausentes ocorrem quando não existe que-
da da PEEI após a deglutição. Relaxamentos incompletos são
identificados quando a PEEI cai em relação à PEEI basal, mas
a pressão residual não atinge valor menor que 8 mrnHg. Por
vezes, os relaxamentos são completos, porém de curta duração
(tempo de relaxamento< 6 s).
A média da PEEI tende a ser maior em pacientes com AC,
quando comparada a grupos controles assintomáticos. A hi-
pertensão do EEI é encontrada em cerca de 40 a 60% dos pa-
cientes portadores da doença. A forma chagásica geralmente
apresenta PEEI menor do que a de pacientes com AC idio-
pática.
Em relação ao corpo esofágico, a perda da peristalse pode
ser registrada como ausência de contrações ou contrações si-
multãneas, em geral de baixa amplitude(< 30 mmHg), algu-
mas vezes de caráter repetido. Mais raramente, as contrações
simultãneas atingem amplitude mais elevada do que as habi-
tualmente registradas, sendo esta entidade denominada AC
vigorosa.
Estudos comparativos entre AC idiopática e AC chagásica
demonstram que a amplitude e duração das contrações são se-
melhantes em ambas as etiologias (Abrahão-Junior et ai., 2001;
Dantas et ai., 2001).
Q uanto ao esfíncter superior, há referência à pr essão de
repouso com valores semelhantes na acalasia idiopática, gru-
Figura 14.3 Esofagomanometria de paciente com acalasia. No canal distai (PS), o EEI com relaxamentos incompletos. Nos quatro canais pro-
ximais (Pl -P4), aperistalse do corpo esofágico (distância entre os canais 5 em). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Capitulo 14 I Acolosio e Megoesófogo 145
po controle e portadores de doença de Chagas em um estudo
(Dantas et oi., 2000). Com emprego de cateter com transdu-
tor em estado sólido, foi demonstrada pressão do esfíncter
superior semelhante em ambas as acalasias, porém menor do
que no grupo controle, na acalasia chagásica (Abrahão-Junior
et al., 2001).
• pHmetria esofágica prolongada (pHm)
A pHm não é um exame habitualmente solicitado para pa-
cientes com AC virgens de tratamento. Entretanto, ela pode ser
empregada para o diagnóstico diferencial de algumas manifes-
tações clínicas encontradas na doença e que exijam diagnóstico
diferencial, por exemplo, com a sensação de refluxo retrostemal
e a queixa de pirose. Como referido, a pirose pode ser observa-
da em 27 a 48% dos pacientes com o diagnóstico de AC. Nos
pacientes com AC sem tratamento prévio, essa queixa pode
ser justificada, na maioria dos casos, pela presença de estase e
fermentação alimentar, levando a alterações características na
pHm. Entretanto, alguns pacientes exibem pHm com padrão
de refluxo gastresofágico (RGE) verdadeiro, não relacionado
com a estase de alimentos, havendo relato de prevalência em
até 20% dos casos (Shoenut et ai., 1997), o que pareceria inicial-
mente um paradoxo, visto que na AC o EEI é frequentemente
hipertenso e com falhas no seu relaxamento, o que dificultaria
sua ocorrência.
Por outro lado, o RGE é uma das complicações mais fre-
quentes, tanto do tratamento cirúrgico quanto do tratamento
por dilatação pneumática, com incidência variável de aproxi-
madamente 13% e 4 a 8% dos casos, respectivamente. O estudo
146 Capftulo 14 I Acalasiae Megaesófago

pHmétrico permite avaliar a incidência dessa complicação, as-
sim como analisar alterações gráficas que sugerem permanência
de acúmulo de resíduos alimentares esofágicos nos pacientes
não adequadamente tratados.
Em pacientes com AC, a análise gráfica da pHm pode dife-
renciar o RGE verdadeiro da queda do pH esofágico devido à
estase alimentar. No RGE verdadeiro, a queda do pH para ní-
veis de refluxo ácido (em geral, pH 1 a 2) acontece de maneira
abrupta com retorno lento ao pH normal do esôfago (em tor-
no de 6,5), enquanto, na presença de fermentação alimentar
no interior da luz esofágica (Figura 14.4), essa queda é lenta,
acontece geralmente no período noturno e o pH não atinge
valores abaixo de 3,0 (Crookes et ai., 1997).
A pHmetria, na maioria dos pacientes com AC não tratada,
demonstra refluxo fisiológico mínimo ou ausência completa
de episódios de refluxo, a que chamamos de pHmetria negati-
va. Recentemente, foi conduzido um estudo prospectivo (No-
vais & Lemme, 2010) em que foram analisadas pHmetrias de
94 pacientes com acalasia não tratada. Demonstrou-se que 82%
apresentavam pHm negativa, 14% exibiam pHm com padrão de
fermentação e em 4% evidenciou-se padrão de RGE verdadeiro.
Cerca de metade dos pacientes apresentava queixa de pirose,
mas este sintoma não se correlacionou com qualquer um dos
padrões de pHm. Analisaram-se também os padrões de pHm
pós-tratamento, em 85 dos pacientes randomizados para dois
grupos de intervenção terapêutica, dilatação pneumática da
cárdia e esofagomiotomia laparoscópica a Heller com fundo-
plicatura. Foi observado que RGE verdadeiro foi mais comum
no grupo de pacientes submetidos à dilatação do que à cirur-
gia (31 x 4%) e houve correlação deste padrão de pHm com a
presença de hipotensão do EEI (PEEI < 10 mmHg). A pirose
não foi um bom preditor da incidência de RGE ou fermenta-
ção alimentar esofágica, uma vez que não se correlacionou com
qualquer padrão pHmétrico.
Com base nesta e em outras observações, é sugerida a reali-
zação de pHmetria prolongada pelo menos no período pós-pro-
cedimento, com o objetivo de diagnóstico do RGE verdadeiro
antes de manifestações clinicas mais exuberantes ou surgimento
deesofagite. Enfatiza-se esta recomendação principalmente na-
queles em que aPEEI à manometria pós-procedimento situar-
se abaixo de 10 mmHg.
• AVANÇOS NA INVESTIGAÇÃO/ PESQUISAS
• Manometria de alta resolução (MAR)
Trata-se de um método de alta tecnologia que emprega inú-
meros sensores de pressão (até 36), posicionados muito pró-
ximos um do outro, de tal forma que o registro das pressões
intralurninares se torna um contínuo espacial ao longo de todo
o esôfago. O desenvolvimento de sofisticados algoritmos de
plotagem permitiu exibir dados manométricos como imagens
topográficas coloridas com o objetivo de evitar a superposição
de inúmeras linhas de traçado, facilitando a análise.
Na AC, a MAR permitiu categorizar os pacientes em três
subtipos: 1) Tipo I AC com m ínima pressurização (acalasia
clássica); 2) Tipo li AC com compressão esofágica; 3) Tipo III
AC com espasmo. Quando foram comparadas variáveis clinicas
e manométricas nos três subtipos, observou-se que a do tipo li
AC responde melhor a qualquer tipo de tratamento (BoTox,
DPC ou cirurgia) e a do tipo III é a que responde pior, enquan-
to, na do tipo li, os resultados são intermediários em relação
aos anteriores. Isso sugere que a MAR representa um avanço
na avaliação de pacientes com AC, uma vez que sua estratifi-
cação em subtipos permite predizer a eficácia do tratamento
(Pandolfino et a/., 2008).
• Ultrassonografia intraluminal
de alta frequência (USIAF)
A ultrassonografia de alta frequência é um método que per-
mite avaliação de espessura da parede esofágica, podendo ser
acoplada ao registro manométrico simultâneo. Nos diferentes
distúrbios motores esofágicos de definição conhecida, tem sido
encontrado espessamento da musculatura esofágica, registrado
tanto na camada circular como na longitudinal. Este espessa-
mento na acalasia é maior do que o observado nos demais dis-
túrbios motores (Mittal, 2003). Um estudo empregando USIAF
em pacientes com AC idiopática, AC chagásica, esofagopatia
chagásica e controles assintomáticos demonstrou que nos três
grupos de pacientes existe espe.ssamento da camada muscular,
registrada no corpo esofágico dista!. Este espessamento é
maior na AC idiopática do que na AC chagásica e o de ambas

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Figura 14.4 Gráfico pHmétrico de paciente com acalasia apresentando sinais de fermentação alimentar- queda do pHabaixo de4,de maneira
prolongada, atingindo 3 no período supino (em azul). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

é maior do que o encontrado em pacientes com a esofagopatia
chagásica (Abrahão et al., 2010). Esta técnica tem se mostrado
bastante promissora em pesquisa, com amplas possibilidades
potenciais de aplicação na prática clinica.
• TRATAMENTO
Os objetivos de qualquer forma de tratamento na AC são: 1.
aliviar os sintomas; 2. melhorar ou aliviar o esvaziamento eso-
fágico; 3. prevenir o desenvolvimento de megaesôfago e suas
complicações. Não há evidências de que a etiologia idiopática
ou chagásica tenha influência nas respostas às diferentes for-
mas de tratamento empregadas (Herbella et al., 2004). Todas as
opções terapêuticas, com exceção da esofagectomia, objetivam
diminuir a pressão no esfincter esofágico inferior (PEEI) para
desobstruir o trânsito alimentar, facilitando o esvaziamento do
esôfago. As diferentes modalidades de tratamento são empre-
gadas para ambas as formas da doença.
• MEDICAMENTOS
• Nitratos eantagonistas dos canais de cálcio
São os medicamentos mais comumente empregados no tra-
tamento clinico e devem ser administrados em todos os pa-
cientes que tolerarem o seu uso, uma vez que podem ser em-
pregados como ponte para um tratamento mais duradouro e
eficaz, aliviando os sintomas em uma parcela significativa dos
pacientes. Seu mecanismo de ação é fundamentado na dimi-
nuição da PEEI.
Os nitratos (dinitrato de isossorbida 5 a 10 mgldia) aumen-
tam a concentração de óxido nítrico nas células musculares
lisas, resultando em relaxamento. Administrados por via su-
blingual, os nitratos reduzem aPEEI dentro de 15 mine seu
efeitos persistem por até 90 min. Os antagonistas do canal de
cálcio, como, por ex.emplo, o nifedipino (10 a 30 mgldia), tam-
bém inibem a musculatura lisa e agem 30 min após sua admi-
nistração via sublingual, na redução da PEEI.
As duas medicações têm efeito variável, melhorando os sin-
tomas em 49 a 90% dos pacientes. Entretanto, seus efeitos cola-
terais, como cefaleia, tonturas e edema de membros inferiores,
muitas vezes limitam seu uso, havendo também taquifilaxia ao
longo prazo.
• Toxina botulínica
A toxina botulínica (BoTox), potente inibidor da acetilco-
lina, de ação excitatória no tônus do EEI, tem sido usada em
injeções locais por via endoscópica, com redução dos sintomas
do paciente, da pressão do EEI e do diâmetro esofágico. A téc-
nica consiste em 20 a 25 U injetados em cada um dos quatro
quadrantes da região do esfincter inferior.
Muitos ensaios clinicos têm demonstrado os beneficios, a
curto prazo, da injeção dessa toxina nas camadas musculares
da JEG. Infelizmente, seu efeito é limitado pelo tempo de ação
com o índice de recorrência maior que 50% em alguns meses.
A ação da medicação dura em média cerca de 6 meses.
Boa resposta sintomática em 6 meses foi observada em 55%
de 147 pacientes de vários centros submetidos a única dose de
BoTox (Hoogerwert & Pasricha, 2001), porém resposta sus-
tentada em 2 anos ocorreu em apenas 24% dos 87 pacientes
acompanhados.
Capitulo 14 I AcolosioeMegoesófogo 147
Metanálise publicada em 2009 (Campos et ol.) revisou os
resultados de 315 pacientes submetidos à injeção de toxina bo-
tulínica, demonstrando que o índice de sucesso foi de 40,6% em
um seguimento médio de 12 meses. Ainda não existem estudos
randomizados a longo prazo avaliando os possíveis riscos de
injeções repetidas de toxina botulinica no esôfago.
Sugere-se que os melhores candidatos à BoTox sejam:
1. idosos com comorbidades e pacientes com alto risco cirúr-
gico, uma vez que o procedimento é praticamente isento de
riscos; 2. falha no tratamento cirúrgico; 3. falência na resposta
a múltiplas dilatações em pacientes com risco cirúrgico alto; 4.
dilatação pneumática com perfuração; S. associação com di-
vertículo epifrênico.
Vários estudos tentaram estabelecer preditores de resposta
para a toxina botulinica. Os dados suportam a hipótese de que
idade maior que 50 anos, sexo feminino e presença de AC vi-
gorosa poderiam apresentar melhor resposta a esta modalidade
terapêutica. Um interessante benefício da injeção de Botox é
que também pode ser usada como preditor de resposta a novas
intervenções, por exemplo, em pacientes que não responderam
bem à cirurgia, avaliando se os sintomas persistentes são de-
correntes da hipertonia do EEI ou de tortuosidade decorrente
do megaesôfago (Pehlivanov & Pasricha, 2006).
Na AC chagásica, o emprego da BoTox oferece melhores
respostas do que as observadas com emprego de placebo a curto
prazo. Houve 58% de respondedores (Brant et al., 2003), com
resultados similares aos da AC idiopática.
Não há consenso entre cirugiões em relação à dificuldade
na realização de miotomia nos pacientes que receberam in-
jeção prévia de toxina botulínica, alguns referindo que sim,
enquanto outros não encontraram dificuldades na técnica ci-
rúrgica ou piores resultados em pacientes submetidos ao uso
prévio do BoTox.
Logo, a injeção de toxina botulinica é mais bem indicada em
pacientes idosos e com alto risco cirúrgico que não puderem
ser submetidos à DPC ou cirurgia.
• Dilatação pneumática da cárdia (DPC)
A DPC é o tratamento conservador definitivo mais frequen-
temente empregado para o tratamento da AC. Tem como obje-
tivo romper as fibras musculares do EEI, reduzindo sua pressão
e a obstrução funcional do esôfago. A consequência é a melhora
do esvaziamento esofágico e da disfagia.
Os dilatadores mais antigos, tais como Brown-McHardy,
Hurst-Tucker, Ridder-Moeller, Mosher e Sippy, foram objeto
de metanálise, considerando-se trabalhos prospectivos e retros-
pectivos, em acalasia idiopática (Kadakia et al., 2001). Em cinco
estudos prospectivos, com 235 pacientes e tempo de seguimento
médio de 2,7 anos, respostas boas ou excelentes foram observa-
das em 85% desses pacientes. Em 15 estudos retrospectivos, in-
cluindo total de 2.183 pacientes, bons resultados foram encon-
trados em 71%, ao tempo médio de 5 anos. O balão do dilatador
de Witzel é de poliuretano e posicionado na JEG com auxilio
do endoscópio, sem necessidade de radioscopia. Seis estudos
(quatro prospectivos e dois retrospectivos, incluindo total de
266 pacientes) avaliaram os resultados com seu uso, e respostas
excelentes/boas foram encontradas em 66% dos pacientes com
seguimento médio de 11 anos (Kadakia et ol., 2001).
Atualmente, os dilatadores mais utilizados são os balões do
tipo Rigiflex (Boston Scientific®, Boston, MA, EUA) feitos de
polietileno com marcador radiopaco. Disponíveis em diferen-
tes calibre.s, 30, 35 e 40 mm (Figura 14.5), são introduzidos no
esôfago, através de um fio-guia metálico flexível, posicionados
148 Capftulo 14 I AcalasiaeMegaesófago
na JEG e inflados com ar até que ocorra a dilatação do EEI
(Figura 14.6). A mais importante vantagem do Rigiflex é a sua
baixa complacência (o diâmetro máximo com a insuflação é
previsível), e a tentativa de exceder a este diâmetro resulta em
ruptura do balão.
Figura 14.5 Foto de balões pneumáticos Rigiflex.
Figura 14.6 Fotos da sequência de dilatação pneumática da cárdia. Passagem do fio-guia (A). Insuflação do balão pneumático (B). Laceração
da JEG (C). Visão endoscópica pós-dilatação (O). (Esta figura encontra-se reproduZida em cores no Encarte.)
A fluoroscopia é usada em muitos serviços para guiar o po-
sicionamento do balão, mas não é indispensável, uma vez que
a visão direta pela EDA também permite avaliar a localização
adequada. A técnica de insuflação é variável conforme a ex-
periência de cada Serviço, em geral utilizando-se pressão de
10 libras por polegada quadrada (psi) em um total de 60 s. A
decisão de escolha do calibre do balão e número de balões in-
flados a cada sessão também varia.
O índice de sucesso da DPC é de 70 a 95%, porém há con-
trovérsias em relação à manutenção de resultados nos primei-
ros 5 anos.
Uma excelente metanálise publicada recentemente (Campos
et ai., 2009) incluiu 1.065 pacientes submetidos à DPC. Foi de-
monstrado que a taxa de sucesso foi de 85% no primeiro mês,
mas reduzia-se para 68% no 12° mês e para 58% após 36 meses.
Concluiu também que o alívio dos sintomas esteve relacionado
com o tamanho e tempo de insuflação do balão.
Certos fatores podem predizer melhor resposta às dilatações;
são eles: idade avançada, doença de longa duração, sexo femi-
nino e queda da PEEI para metade do valor pré-procedimento
ou para< 10 mmHg (Katsinelos et ai. , 2005). A presença de
PEEI pré-procedimento > 30 a 50 mmHg, calibre esofágico
maior que 3 em na esofagografia, sexo masculino e presença
de sintomas pulmonares parecem ser preditores de resposta
insatisfatória à DPC (Pehlivanov & Pasricha, 2006).
 Capitulo 14 I Acalasia e Megaesófoga 149

No Brasil, o emprego da dilatação forçada da cárdia em pa- do esôfago distai (6 a 8 em) e da cárdia (2 a 3 em), em geral
cientes com AC chagásica é referido em trabalhos mais anti- acompanhada de procedimento antirrefluxo (fundoplicatura
gos, uma vez que, nos maiores centros de referência para o - Fp). 'B grande a experiência brasileira com cirurgia no mega-
tratamento desta entidade, predomina o tratamento cirúrgico. esôfago chagásico. Pinotti et ai. (1974), com técnica própria e
Com dilatação hidrostática, foram encontrados bons resulta- cardiomiotomia associada à esofagofundogastropexia, acompa-
dos imediatos em 78,4% de 342 pacientes chagásicos (Raia & nharam 223 pacientes com megaesôfago chagásico não avança-
Pinotti, 1983). Rezende (1979) obteve bons resultados com a do, por período entre 6 meses e 12 anos, e relataram resultados
DPC em 45% de 103 pacientes acompanhados por período de excelentes ou bons em 95% dos casos.
1 a 5 anos, 28% foram submetidos a outras DPC e 15% foram Outra grande experiência brasileira é a de Barbosa et ai.
operados por insucesso da DPC. Melhores resultados foram (1981), que utilizaram procedimento mais complexo, como a
obtidos por Esper et ai. ( 1988), com melhora clínica em 80% de cirurgia de Thal-Hatafuku, com bons resultados no megaesô-
280 pacientes acompanhados por um período médio de 7 anos, fago chagásico.
e apenas 10% necessitaram de nova dilatação. Até alguns anos atrás, o procedimento era feito por via ab-
Na experiência do Hospital Universitário Clementino Fraga dominal ou torácica; porém, atualmente, a via de escolha é a
Filho, da UFRJ, no Rio de janeiro, centro de referência para pa- laparoscópica, e um dos procedimentos mais empregados é a
cientes com AC, consta a avaliação dos resultados com a DPC miotomia de Heller com fundoplicatura de Dor (Figuras 14.7
em três estudos, dois retrospectivos e um prospectivo. No pri- e 14.8).
meiro, 132 pacientes foram submetidos a 175 DPC, com balões Na metanálise já referida (Campos et ai., 2009), foram
de Mosher e WitzeL Destes, 85 tiveram a resposta clínica avalia- incluldos 3.086 pacientes submetidos à miotomia laparoscó-
da por período entre 1 e 15 anos. Em análise estratificada a cada pica. Houve bons resultados em 89% do total deles, em um
5 anos, demonstrou-se a deterioração da resposta à DPC com seguimento médio de 35 meses. Analisando separadamente os
o passar do tempo, porém os resultados foram excelentes ou pacientes que receberam Fp e aqueles em que o procedimento
bons em 46% dos pacientes em período médio de 3 anos. Não antirrefluxo não foi realizado, observou-se melhora em 90,3 e
houve diferenças entre os resultados obtidos nas AC chagásica 89,9%, respectivamente. Os autores concluíram que a cirurgia
ou idiopática (Pereira & Lemme, 1995). No segundo estudo, foi o tratamento mais eficaz, quando comparada aos outros
empregou-se o balão Rigiflexem 85 pacientes/125 DPC e obser- métodos terapêuticos.
vou-se que, em até 1 ano, 80% apresentavam bons resultados, As complicações da esofagomiotomia com fundoplicatura
caindo para 60% entre 1 e 5 anos (Vargas, 2001). Estes achados são raras, mas podem ocorrer, entre elas, perfuração esofágica,
com o balão Rigiflex foram confirmados em estudo prospecti-
vo de 45 pacientes com AC graus 1 a 3, ou seja, bons resulta-
dos precoces (73% ), com queda da taxa de resposta ao final do
segundo ano para 54% (Borges, 2010). 'B importante assinalar
que nestes estudos predominaram fortemente pacientes com
acalasia idiopática, uma vez que, como referido, o município
do Rio de Janeiro não é área de doença de Chagas.
O número de dilatações a que cada paciente pode ser subme-
tido é objeto de controvérsia. Há quem realize 2 ou 3 dilatações
em sessões diferentes ou 1 a 3 em cada sessão, podendo ser re-
petido o procedimento uma vez ou no máximo duas vezes.
A DPC é um método seguro com morbidade e mortalida-
de baixas. Uma das vantagens da DPC é a possibilidade de ser
utilizada antes ou depois de outros procedimentos, sem pre-
judicar a resposta deles. B
As principais complicações no ato do procedimento são per-
furação do esôfago e sangramento na região da dilatação, o que Figura 14-7 Desenho esquemático mostrando a visão laparoscópica
pode ocorrer em cerca de 1,3% dos casos. São raras e incluem da área da esofagomiotomia de Heller. 2 em no estômago e 6 em no
hematoma intramural, divertículos da cárdia, dor torácica pro- esôfago (A). Miotomia realizada (8).
longada pós-procedimento e febre.
O RGE verdadeiro após a DPC tem sido registrado na litera-
tura como um todo em tomo de 4 a 8% dos pacientes. Entretan-
to, a maioria dos estudos não faz referência precisa à maneira de
diagnóstico, se pela presença de esofagite, de sintomas, e poucos
empregaram a pHmetria. Quando se emprega este exame, o re-
fluxo anormal pode ser encontrado em até 30% dos pacientes
(Shoenut et ai., 1997; Novais & Lemme, 2010).

• TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento cirúrgico da AC pode ser feito por meio de
técnicas conservadoras (esofagomiotomias) ou cirurgias mais
invasivas (esofagoplastias e esofagectomias).
A cirurgia conservadora mais empregada é a esofagomioto- Figura 14.8 Desenho esquemático mostrando o aspecto final da fun-
mia de Heller, que consiste na secção das camadas musculares doplicatura de Dor.
150 Capitulo 14 I A colosia e Megoes6fogo
mediastinite,gas!bloat syndrome (dificuldade de eructação, ge-
ralme.nte associada à Fp apertada, frequentemente autolimita-
da) e RGE. A presença de RGE após a cirurgia tem incidência
variável, podendo ocorrer em cerca de 6 a 1396 dos casos, atin-
gindo até 3696quando não há Fp (Vela et ai., 2006). Portanto, a
associação de Fp à miotomia tem se mostrado importante fator
para a diminuição desta complicação no pós-operatório.
Em relação à técnica de Fp, sabe-se que a mais utilizada é a
Pp parcial, uma vez que a total está associada à presença de dis-
fagia no pós-operatório, podendo ser anterior ou posterior.
As ressecções esoíágicas (esofagectomias) ou esofagoplastias
(Thal-Hatafuku e Serra Doria) são, habitualmente, indicadas em
alguns casos de falha do tratamento cirúrgico inicial (em geral,
resolvidos com nova miotomia) e, raramente, como primeiro
tratamento do megaesõfago muito avançado.
• DILATAR OU OPERAR?
Os estudos mais antigos, comparativos entre a cirurgia con-
servadora aberta e a OPC, demonstram que os resultados do
tratamento cirúrgico são melhores e, em geral, mais duradouros
do que os obtidos com a dilatação, em estudos retrospectivos,
de grande série de pacientes (85% de bons resultados com a ci-
rurgia x 6596 com a DPC, Okike et ai., 1979) como de número
menor de pacientes (6596 de bons resultados com a cirurgia de
Thal-Hatafuku X 4596 com a DPC, Pereira, 1994). Estudo pros-
pectivo (Csendes et aL, 1991) também demonstra melhores re-
sultados com a miotomia do que com a DPC (95 x 6596).
Campos et aL (2009), em sua metanálise, analisaram
3.086 pacientes com AC operados por cirurgia laparoscópi-
ca e 1.065 manejados com DPC. Conclu!ram que a cirurgia
(combinada com o procedimento antirrefluxo) foi o tratamen-
to mais eficaz. A taxa de sucesso aos 12 meses foi de 8996 para
cirurgia e 6896 para DPC, mantendo-se estável para o grupo
operado após 3 anos e com queda para 5696 nos submetidos
à DPC. A necessidade de tratamento adicional nos pacientes
submetidos à DPC foi de 25%. A incidência de RGE foi menor
nos pacientes que tiveram Pp associada à miotomia (8,8% com
Pp e 31,596 sem Pp).
Alguns trabalhos mostram resultados diferentes. Estudo na-
cional, prospectivo e randornizado avaliou os resultados ob-
tidos em 40 casos de megaesõfago não avançado submetidos
à dilatação forçada ou à cirurgia laparoscópica, em perlodo
de 3 anos. Os dois métodos se mostraram igualmente eficazes
(Feli.x et aL, 1998).
Outro estudo relatou que, depois de 6 meses, ambos os mé-
todos (DPC e miotomia Laparoscópica) ofereceram bons resul-
tados em 90% dos pacientes, reduzindo-se para 44% (O PC) e
57% (miotomia) após 6 anos, sem diferença significativa entre
eles (Vela et aL, 2006).
Recentemente, no Serviço de Gastrenterologia do Hospital
Universitário Clementino Fraga Filho, da UFRJ, foi realizado
ensaio clinico de 5 anos de duração, em que 92 pacientes com
AC (sem tratamento prévio) foram randomizados para cada um
dos grupos de tratamento (DPC x miotomia de Heller laparos-
cópica com Fp). Respostas satisfatórias foram semelhantes nos
dois procedimentos (HFp 8496, DPC 7396 p < 0.05) na avaliação
precoce (3 meses). Os dois métodos apresentaram queda na
resposta de forma semelhante no perlodo de 2 anos. A taxa de
refluxo dete.rminada à pHmetria foi significativamente maior
na DPC do que na cirurgia, demonstrando, possivelmente, a
importincia da FP no procedimento (Borges, Tese de Mestra-
do, 2010, UFRJ).
Portanto, a escolha entre a dilatação pneumática da cárdia e
a esofagomiotomia de Heller ainda gera controvérsias, uma vez
que ambas apresentam vantagens e desvantagens. Os estudos
realizados para elucidar a questão são, em sua maioria, muito
heterogêneos quanto à metodologia empregada, e as taxas de
sucesso relatadas são bastante variáveis. O melhor método cer-
tamente é aquele com o qual o Serviço tem mais experiencia,
e acredita-se que a conduta deva ser individualizada, baseada
nas caracterlsticas e vontade do paciente.
A miotomia, em centros especializados, parece ser o trata-
mento de escolha em pacientes jovens e com bom risco cirúr-
gico. A DPC está bem indicada, principalmente, em pacientes
idosos, com alto risco cirúrgico ou que não querem ser sub-
metidos a procedimentos mais invasivos. podendo ser o pro-
cedimento inicial eficaz em centros economicamente menos
desenvolvidos, por~m sua realização também exige treinamen-
to especializado.
• LEITURA RECOMENDADA
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 15 Tumores do Esôfago
José Mauro Messias Franco, Fernando Augusto Vasconcellos Santos
e Marcelo Henrique de Oliveira

O esôfago é um órgão tubular que cumpre a função de conduzir
o bolo alimentar da boca, passando pela faringe, ao estômago.
Qualquer formação tumoral em seu trajeto tem o potencial de
prejudicar a alimentação do paciente, podendo se manifestar
por desconforto, dor, engasgo, ou mesmo não causar sinto -
mas, sendo encontrada fortuitamente em exames com outro
propósito.
Os tumores do esôfago podem ser benignos, mas, quando
ocorrem, são, na maioria das vezes, malignos, e originam-se
principalmente da mucosa de suas diversas camadas. Uma vez
feito o diagnóstico de uma tumoração esofágica, impõe-se o
esclarecimento de sua origem para uma conduta adequada. O
Quadro 15.1 mostra a classificação dos tumores de esôfago.
• TUMORES BENIGNOS DO ESOFAGO
O achado de tumor benigno no esôfago é bastante incomum.
Caracteristicamente, são assintomáticos e descobertos inciden-
talmente em um exame radiológico ou endoscopia. Podem estar
associados a vago desconforto retroesternal. Os leiomiomas são
os tumores esofágicos benignos mais comuns.
• TUMORES EPITELIAIS BENIGNOS
• Papilomas de células escamosas
São raros e representam cerca de 3% dos tumores benignos
do esôfago. Em geral, são achados casualmente durante exames
endoscópicos, sendo, na maioria das veres, pequenos, brancos
ou rosados e sésseis. A biopsia da mucosa ou a polipectomia
são procedimentos seguros. Não têm tendência a recorrer. Na
maioria das veres, é lesão única localizada no terço distai do
órgão. A sua transformação maligna é muito rara.
Histologicamente são descritos como projeções digitiformes
da lâmina própria, recobertas por epitélio escamoso hiperplá-
sico. Tem-se avaliado a associação do papiloma vírus com o
papiloma de células escamosas.

---------------T---------------
Quadro 15.1 Classificação dos tumores doesôfago

Tumorts epiteliais Tumores não epl~llals

Malignos Malignos
Tumores de células escamosas Linfomas
Adenocarcinoma do esôfago Sarcomas
Adenocarcinoma da junção gastroesofi\gica Tumores metasti\ticos
Carcinoma verrucoso
Carcinossarcoma
Tumor de pequenas células Benignos
Melanoma Leiomioma
Benignos Tumor de célula granular
Papiloma escamoso Tumor fibrovascular
Adenoma Hemangioma
Pólipo inflamatório fibroso Hamartoma
Lipoma Figura 15.1 Papiloma esofagiano. Fonte: Dr. David Correa Lima. (Esta
figura encontra-se reproduZida em cores no Encarte.)

152

• Adenomas
Pólipos adenomatosos verdadeiros brotando em segmen-
tos do esôfago de Barret são raros. Os adenomas do esôfago
são benignos, mas considerados displásicos, com potenóal de
malignização similar ao dos adenomas em outros segmentos
do tubo digestivo. Podem ser sésseis ou pedunculados. A poli-
pectomia é considerada curativa.
• Pólipos inflamatórios
Os pólipos inflamatórios são as lesões benignas que mais fre-
quentemente acometem o esôfago. Parece haver relação causal
com o refluxo crônico. Ocorrem no terço distai ou na junção
gastresof.igica. A ressecção endoscópica permite o seu diagnós-
tico histológico e a cura
• Cistos esofágicos
O esôfago pode também apresentar lesões congênitas, pro-
vavelmente decorrentes do sequestro de células embrionárias
durante o crescimento do mesoderma que separa o trato diges-
tivo superior do trato respiratório inferior.
• TUMORES BENIGNOS NÃO EPITELIAIS
• leiomioma
O leiomioma é o tumor benigno não epitelial do esôfago mais
comum. Em geral, é único e, em sua maioria, ocorre no terço
distai. Os pacientes geralmente são assintomáticos, mas podem
queixar disfagia e desconforto retroesternal; o relato de hemor-
ragia é pouco comum.
Os leiomiomas provêm de células de músculo liso e, menos
frequentemente, da museu/a ris mucosae. Nos últimos anos, es-
tes tumores de origem mesenquimal estão sendo agrupados sob
a sigla GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors). O risco de sua
transformação maligna ainda é desconhecido.
Ao exame radiológico têm aparência de um defeito de en-
chimento liso com margens deprimidas sem irregularidade de
mucosa. Aendoscopia, a mucosa em geral está intacta e a tu-
moração tem forma arredondada que ocupa a luz do órgão. A
palpação com a pinça de biopsia, tem-se a sensação de massa
firme, mas maleável
A biopsia, com coloração por HE, revela tecido de epitélio
esof.igico, não sendo diagnóstica. O ultrassom endoscópico é a
ferramenta com maior acurácia para o diagnóstico. Os leiornio-
mas tipicamente advêm da quarta camada (muscular própria) e
têm os limites bem definidos; menos comumente, originam-se
da muscularis mucosae.
A conduta a ser tomada depende da repercussão clínica e
da presença e intensidade dos sintomas, uma vez que há riscos
na ressecção de lesões. As pequenas lesões com características
de leiomiomas podem ser observadas do ponto de vista clínico
e endoscópico. Quando se constata crescimento da turno ração
ou há suspeita de transformação maligna, deve-se proceder à
ressecção cirúrgica. Para tumores originados na muscular da
mucosa, de crescimento endoluminal, a ressecção endoscó-
pica é a mais apropriada, utüizando-se alça de polipectornia.
Há relato de tratamento de lesões grandes, com tamanho su-
perior a 4 em.
Nos tumores originados da muscular própria do órgão, ori-
gem mais frequente destas le.sões. a enucleação cirúrgica com
reaproximação da musculatura através de toracotomia é o tra-
Capitulo 15 I Tumoresdo Es6fago 153
tamento mais eficaz, com mortalidade operatória de O a 1,396,
e alivio de sintomas em 89 a 9496 dos pacientes após 5 anos de
cirurgia. Quando o tumor apresenta tamanho superior a 8 em,
na suspeita de malignização, e naqueles de crescimento anu-
lar, está indicada a esofagectornia com esofagogastroplastia ou
esofagocoloplastia como método de reconstrução do trânsito
alimentar.
Opções por laparoscopia e toracoscopia podem ser tomadas
com menor trauma. Métodos paliativos para pacientes sem con-
dições cirúrgicas incluem ablação termal por laser ou necrose
de tecidos com a injeção de álcool.
• Tumor de células granulosas
Os tumores de células granulosas são neoplasias submuco-
sas, provavelmente originados de células neurais. Ocorrem, em
geral, no terço inferior do esôfago. Endoscopicamente, t.ém base
larga, com superficie mucosa normal, são rosados e de consis-
tência borrachosa. A ecoendoscopia, eles são hipo ou isoecoicos
e alojam-se na camada submucosa
As opções terapêuticas são observação, polipectomia e cirur-
gia. As pequenas lesões são acompanhadas conservadoramente;
tumores com mais de 4 em e com crescimento importante são
considerados sob risco de malignização, e a excisão cirúrgica
está indicada.
• TUMORES MALIGNOS DO ESOFAGO
• Incidência
Os tumores do esôfago historicamente apresentavam pre-
valência relativamente baixa, mas, atualmente, a incidência é
crescente. Em 2000, não se mencionava o cãncer de esôfago
entre as 17 primeiras neoplasias determinantes de óbito, mas,
na estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA) para
2003, já estava em oitavo lugar quanto à mortalidade e ocu-
pava o terceiro lugar entre os tumores do aparelho digestivo.
Estima-se taxa anual de mortalidade de 7 a 8 mü óbitos para
os próximos 4 anos.
Estamos assistindo a importantes mudanças no comporta-
mento do cãncer de esôfago. Em mais de 9096 das vezes, esse
cãncer é carcinoma de células escamosas ou adenocarónoma:
estamos frente a um grande aumento de incidência do adeno-
carcinoma no mundo ocidental, enquanto no Oriente permane-
ce o predom1nio do carcinoma de células escamosas. A Figura
15.2 mostra um estudo europeu evidenciando estes fatos.
Uma estatística do INCA, publicada em 2007, revela que,
de 93 pacientes operados com cãncer de esôfago entre 1997
e 2005, 47 apresentavam adenocarcinoma, 44 carcinoma de
células escamosas e apenas dois pacientes tinham tumores de
outra origem.
• Aspectos patológicos
No esôfago, podem aparecer vários tipos de tumores malig-
nos: melanomas, leiomiossarcomas, carónoides, linfomas. En-
tretanto, em mais de 9096 das vezes, o tipo histológico encontra-
do é o adenocarcinoma e o carcinoma de células escamosas.
O primeiro, em mais de 3/4 dos casos, localiza-se no terço
distai do órgão; o segundo é mais comum nos terços médio e
distai, especialmente nos locais onde há compressão esof.igica
extrínseca pela aorta e pela carina. A ocorrência no terço pro-
xirnal é menos frequente.
154 Capftulo 15 I Tumores do Es6fago

Incidência de adenocarcinoma na Alemanha

1987-1991 1992-1996 1997-2000 2001-2003

Tempo em anos

Figura 15.2 Aumento da incidência do adenocarcinoma na Alemanha. (Modificado de Siewert JRet ai., Esophagus, 2004.)

• Fatores etiológicos (a concomitância destes parece ter um efeito de sinergismo) e

a idade avançada. A ocorrência prévia de tumor de cabeça e
Os tumores malignos do esôfago, em nosso meio, são, em pescoço e a radioterapia para tumores de tórax e mediastino,
geral, diagnosticados tardiamente, quando a doença já se en- também, são considerados fatores predisponentes.
contra em estágio avançado e com pouca chance de tratamento Outros determinantes de irritação crônica estão provavel·
curativo. Embora não se consigam identificar fatores de risco mente ligados à gênese destes tumores, como a acalasia, os di·
em grande número de pacientes acometidos pela doença, o verticulos, o consumo de bebidas muito quentes e passado de
conhecimento de possíveis riscos pode permitir medidas com ingestão de cáusticos. A pobreza está claramente ligada ao au·
o intuito de diagnóstico precoce. mento de risco da doença.
O Quadro 15.2 relaciona e compara os fatores que podem Os fatores ambientais e nutricionais têm sido estudados, pois
estar relacionados com os dois principais tipos histológicos de existe grande variação da doença em regiões distintas. Tem-se
câncer de esôfago. avaliado a contaminação das águas, quer por óleo ou petróleo,
teores de substáncias possivelmente nocivas em mananciais
• Fatores etiológicos no carcinoma espinocelular hídricos, uso de pesticidas e defensivos agrícolas. Também as
Os principais fatores de risco para o carcinoma espinocelu- diferenças de dieta, com ou sem o uso de alimentos frescos, e
lar do esôfago são o tabagismo, o consumo exagerado de álcool as maneiras de conservação têm chamado a atenção.
A tilose palmar, condição clínica expressa pelo excesso de
queratina nas mãos e nos pés, é uma condição genética rara liga·
da ao aumento de risco do carcinoma de células escamosas.
---------------T---------------- • Fatores etiológicos no adenocardnoma
Quadro 15.2 Fatores de risco para ocancerde esôfago
A ocorrência de refluxo gastresofágico crônico, obesidade
Cardnoma de a!lulas e idade avançada são fatores reconhecidos como capazes de
Fator de risco aumentar o risco de adenocarcinoma no esôfago.
Escamosas Adenocardnoma O refluxo gastresofágico está associado ao aparecimento de
esôfago de Barrett. Outros marcadores de doença do refluxo
Tabagismo +++ ++ gastresofágico, tais como hérnia de hiato, úlcera esofágica, uso
Alcoolismo +++ frequente de medicação antissecretora podem ser considerados
Esôfago de Barrett ++++ fatores de risco, mas não são fatores independentes.
Sintomas de refluxo semanais +++ Também devemos considerar o efeito de drogas que provo·
Obesidade ++ cam o relaxamento do esfincter esofágico inferior, tais como
Pobreza ++ medicamentos anticolinérgicos, aminofilina, betabloqueadores,
Acalasia +++ como predisponentes à sequência ~ DRGE ~ metaplasia ~
l esão cáustica no esôfago ++++
displasia ~ carcinoma esofágico.
Tem-se estudado muito a relação inversa do Helicabacter
n lose palmar ++++
pylori com o tumor de esôfago. A medida que a prevalência
Sindrome de Plummer.Vinson ++++
desta bactéria e do câncer do estômago diminui, a da doença
Câncer de cabeça e pescoço prévios ++++
do refluxo gastresofágico e do câncer da junção gastresofágica
Câncer de mama tratado por radioterapia +++ +++ e do terço inferior esôfago aumenta.
Uso frequente de bebidas muito quentes + Tytgat et ai. fazem uma discussão dos prováveis fatores liga·
Uso de medicamentos relaxantes do EEI :1: dos a este aumento de incidência do adenocarcinoma de esôfa.
Modificado de Enzinger, PC & Mayer, RJ N. Engi.J. Med., 2003. go no mundo ocidental. O padrão de aumento parece sinalizar
contra fatores hereditários, e nenhuma influência genética é

descrita na etiologia destes tumores. Fatores de risco adquiridos
estariam mais facilmente correlacionados com esta elevação,
e o aumento da doença do refluxo é uma probabilidade mais
aceitável. Um amplo estudo, com controle de casos, mostrou
uma associação positiva entre uso prévio de medicamentos que
relaxam o esfincter esofágico inferior e elevação do número
de casos do adenocarcinoma de esôfago. Esta hipótese perma-
nece especulativa e não explica a desproporção de ocorrência
entre os sexos.
Outra especulação que se faz é sobre a obesidade, uma vez
que esta também eleva o risco de DRGE. A observação de que
está ocorrendo um aumento médio do índice de massa corpo-
ral no mundo ocidental reforça esta teoria, mas a velocidade
desse aumento e a disparidade entre os dois sexos são incon-
sistentes. Recentemente, postulou-se que a obesidade central e
o consequente aumento da pressão intra-abdominal, causados
pela postura sedentária e o uso de cintos apertados, seriam um
fator de aumento de refluxo gastresofágico.
Mudanças no hábito de fumar também foram estudadas,
mas este hábito está mais ligado à ocorrência do tumor de cé-
lulas escamosas. Além do mais, temos assistido ao declínio do
tabagismo entre os homens, mas é neste grupo em que se nota
aumento da incidência do adenocarcinoma esofágico.
A diminuição da prevalência da infecção pelo Helicobacter
pylori, que tem sido descrita em vários grupos populacionais,
poderia estar contribuindo para este fato, mas o predomínio
do adenocarcinoma no sexo masculino não encontra também
uma explicação adequada sob esta ótica.
• APRESENTAÇÃO nrNICA EPROGNOSTICO
A disfagia é o principal sintoma (75 a 90%), seguido por odi-
nofagia. ~ também comum o relato de hiporexia e perda pon-
derai. Esta é considerada fator de prognóstico sombrio quando
ultrapassa 10% da massa corporal. A odinofagia pode sinalizar
ulceração do tumor. Dor torácica e dor irradiada para as costas,
em geral, estão associadas à invasão de estruturas nervosas no
rnediastino, sendo sinônimo de mau prognóstico.
O aparecimento de sintomas em geral ocorre quando há
obstrução de 2/3 da luz esofágica. Nestes casos, acometimento
esofágico transrnural e metástase linfonodal é a regra, e o trata-
mento curativo é realizado de forma excepcional. A incidência
de metástase linfática é de aproximadamente 25% quando existe
invasão da camada subrnucosa do órgão.
Perda de peso, estado clinico deteriorado, acometimento
tumoral transmural e formação de ffstula esofagobrônquica,
por sua vez. são determinantes de mau prognóstico.
• DIAGNOSTICO EESTADIAMENTO
O American foint Committee on Cancer (AJCC) estabeleceu
um sistema de estadiamento dos tumores do esôfago baseado
na descrição da lesão turnoral, dos linfonodos locorregionais,
e das metástases a distância. O Quadro 15.3 ilustra esta clas-
sificação.
Para o estágio T, considera-se somente a profundidade da
penetração da lesão não se levando em consideração exten-
são do tumor, porcentagem da circunferência envolvida ou
obstrução da luz do órgão. Diferentemente de outros tumores
gastrintestinais, o acometimento linfonodal além daqueles pe-
ritumorais (Nl) é considerado doença metastática e não aco-
metimento linfonodal.
Capitulo 15 I Tumores do Esófago 155
---------------~---------------
Quadro 15.3 Estadiamento tu moral segundo oAJCC
Tumor (T)
TX: Tumor não acessfvel
TO: Sem evidências do tumor primário
Tis: Carcinoma in situ
Tl:Tumor invade lâmina própria (Tia) ou submucosa (Tl b)
T2: Tumor invade muscular própria
T3: Tumor invade adventícia
T4: Tumor invade estruturas adjacentes
Linf onodos regi o nais (N)
NX: linfonodos não podem ser acessados
NO: Ausência de metástase em linfonodos regionais
N 1: Metást ase em l infonodos regionais
Metásta ... (M)
MX: Metástase a distância não pode ser acessada
MO: Ausência de metástase a distância
M 1: Metástase a distância
Tumores do esôfago torácico distai
M l a: Metástase em linfonodos de tronco celfaco
M 1b: Outras metástases a d istância
Tumores de esôfago torácico médio
M l a: Não aplicável
M 1b: Linfonodos não regionais ou outras metástases a d istância
Tumores do esôfago torácico superior
M l a: Metástase em línfonodos cervicais
M 1b: Outras metástases a d istância
Estádio
TlNOMO
T2NOMO
liA T3NOMO
T1N1MO
IIB T2N1MO
T3N 1MO
111 T1N2MO
T2N2MO
IV T4, qualquer N, MO
QualquerT, q ualquer N, Ml
Adaptado do Americtln Jolflt Committee on Conur.
O estadiamento clínico, que considera a extensão da doença
antes do tratamento, é baseado em história clínica, exame físico,
com especial atenção aos gânglios supraclaviculares e cervicais,
biopsia, exames laboratoriais, endoscopia e métodos de imagem
corno o ultrassom endoscópico, tomografia computadorizada
e tomografia por emissão de pósitrons.
O esofagograma, apesar de muito útil na determinação topo-
gráfica da lesão, detecta alterações na fase avançada da afecção.
Tipicamente, mostra falha de enchimento e/ou estenose da luz
esofágica, desvio do eixo esofágico e flstula esofagobrônquica
quando presente.
Tomografias computadorizadas tanto do tórax como do ab-
dome superior estão indicadas para avaliar a lesão e suas rela-
ções com estruturas adjacentes, tais como aorta, brônquios e
linfonodos mediastinais, além de possíveis rnetástases pulmo-
nares e hepáticas. O uso da tomografia pode prever a resseca-
bilidade do tumor em 65 a 88% das vezes; ela pode prever o
estágio T em 70% das vezes e o N em 50 a 70%. Na avaliação
dos linfonodos celíacos e na resposta à quimioterapia e radio-
156 Capftulo 15 I Tumores do Es6fago
Figul'i!l 15.3 Esofagograma de tumor de células escamosas avançado.
Figura 15.4 Adenocarcinoma do esôfago. Fonte: Dr. Vitor Arantes e
Dr. Rodrigo Cesar de Carvalho. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
terapia neoadjuvante, a acurácia do estudo tomográfico con-
vencional é pequena.
A endoscopia digestiva alta permite a coleta de material para
estudo histopatológico e informações da localização da lesão
quanto à distância dos dentes incisivos e também da junção
esofagogástrica, da extensão tu moral e padrão macroscópico
de crescimento, infiltrativo, vegetante, ulcerado ou associação
dos mesmos. A presença de esôfago de Barrett é importante
dado a ser observado. O uso de solução de lugol pode ajudar
na identificação de lesões suspeitas, já que cora seletivamente
a mucosa normal e deixa a mucosa anormal identificada para
Figura 15 .5 Ecoendoscopia - linfonodo periesofágico. Fonte: Dr. Vitor
Arantes e Dr. Rodrigo Cesar de Carvalho.
ser biopsiada. Pacientes com câncer no terço superior e médio,
especialmente os que apresentam rouquidão ou hemoptoicos,
devem ser avaliados por broncoscopia para determinar se há
envolvimento do nervo laringeo recorrente ou fistula traqueo-
brônquica.
O ultrassom endoscópico tem lugar de destaque na avaliação
dos estágios Te N. Ele identifica precisamente a profundidade
de acometimento tumoral da parede esofágica em 80 a 90%
dos pacientes e a extensão do envolvimento dos linfonodos
em 70 a 80% das vezes. A acurácia na detecção de metástases
nos linfonodos pode ser aumentada com o uso da biopsia de
aspiração com agulha, chegando a mais de 90% em certos cen-
tros especializados.
A tomografia por emissão de pósitrons (Pet-scan) é método
promissor para localizar linfonodos metastáticos, determinar
a extensão tumoral e detectar metástases pulmonares. Além
de ainda ser um exame de custo elevado, a proximidade en-
tre a lesão e os linfonodos regionais dificulta a identificação
adequada da extensão tumoral e do acometimento linfonodal.
Desta forma, o Pet-scan não é considerado método rotineiro
no estadiamento do tumor esofágico.
A sobrevi da média dos pacientes em 5 anos pós-diagnóstico
é ainda pequena, mas mostrou aumento de 4 para 14% desde
os anos setenta até nossos dias. Depois de ressecção cirúrgica
completa da lesão, a sobrevida em 5 anos é superior a 95% em
tumores no estágio O, de 50 a 80% nos pacientes em estágio I,
30-40% para estágio li-A, 10-30% para estágio II-B e 10-15%
para estágio Ill. Pacientes em estágio IV tratados com quimio-
terapia paliativa têm sobrevida média menor que 1 ano.
A análise multivariada mostra que, além da avaliação prog-
nóstica dos estágios, baseada em TNM, também são indicado-
res independentes de mau prognóstico: a) presença de disfagia;
b) perda de mais de 10% da massa corporal; c) tumores muito
grandes; d) idade avançada; e) micrometástases linfonodais.
• TRATAMENTO
• Tumores de origem epitelial
Pacientes com tumores epiteliais, mais especificamente os
carcinomas de células escamosas (CCE) e os adenocarcinomas,
 Capitulo 15 I TumoresdoEs6fago 157

em geral estão na 5• e 61 décadas de vida, são frequentemente Estudos comparativos e recente metanállse concluíram que
tabagistas, alcoolistas e apresentam outras comorbidades, que não há diferença significativa entre as técnicas no que diz respei-
os colocam, a princípio, em situação de risco cirúrgico eleva- to à radicalidade da ressecção tumoral e obtenção de margens
do. O diagnóstico é frequentemente tardio e em cerca de 5096 microscópica livres de tumor, à morbimortalidade cirúrgica e
dos casos existem metástases à avaliação inicial. Apesar disso, sobrevida a longo prazo. A opção sobre qual a via de acesso a
a sobrevida a longo praro melhorou nas últimas décadas, pas- ser utilizada fica a cargo da preferência do cirurgião e experi-
sando de 4% em 1970 para 1496 atualmente. ência do serviço.
O tratamento cirúrgico é, até o momento, o único que pode Com o recente avanço da cirurgia minimamente invasiva,
proporcionar a cura. Neste caso, o estadiamento tumoral (Qua- alguns autores propõem a toracoscopia e a laparoscopia, com-
dro 15.3), a ressecção cirúrgica sem tumor microscópico resi- binadas ou não, como alternativas à cirurgia convencional, na
dual (ressecção RO), a presença ou ausência de metástases tentativa de reduzir as complicações decorrentes das incisões
linfonodais, a localização tumoral e a experiência da equipe cirúrgicas, especialmente as complicações respiratórias. Po-
cirúrgica são considerados fatores prognósticos importantes. rém, até o momento, e apesar de a radicalidade cirúrgica ser
semelhante, não há nenhum estudo que comprove o beneficio
com a utilização dessas vias de acesso, e estudos prospectivos
• Tumor inicial (TisNOMO/Tl NOMO) e comparativos são necessários para definição de seu papel no
Nota-se avanço considerável da endoscopia no tratamento tratamento do câncer de esôfago.
dos tumores do trato digestivo como um todo, mas especial- Outro ponto de controvérsia é se a linfadenectomia deve ser
mente no esôfago e estômago. Os tumores restritos à mucosa realizada ou não, e qual a extensão dela. O câncer esofágico dis-
do órgão devem, quando possível, ser tratados por via endos- semina -se precocemente por via linfática e espera-se incidência
cópica. A incidência de complicações graves é baixa, bem como de metástase linfonodal em aproximadamente 25% dos casos
sua mortalidade. na presença de acometimento tumoral da submucosa.
No planejamento do tratamento endoscópico dos tumo- O acometimento linfonodal é considerado fator indepen-
res esofágicos, é fundamental a utilização da ecoendoscopia. dente de mau prognóstico e, quando presente, a sobrevida em
Desta forma, é possível determinar precisamente a extensão 5 anos é baixa e, em muitas ocasiões, denota estadiamento tu -
do tumor em profundidade na parede do esôfago e o risco de moral avançado e comprometimento sistêmico.
metástase linfática Não há na literatura estudos prospectivos e comparativos
A ressecção endoscópica, mucosectomia, está indicada nos entre as técnicas de linfadenectomia no câncer esofágico, e a
tumores que acometem a mucosa e naqueles que invadem a
camada superficial da submucosa. Nestas situações, a incidên-
cia de metástase Unfonodal é muito baixa e os índices de cura
são superiores a 95%.
Apesar de promissor, o tratamento endoscópico possui al-
gumas limitações como necessidade de realização de endosso-
nografia esofágica em todos os casos, disponibilidade de en-
doscopista experiente com as cirurgias endoscópicas, rigor no
preparo da peça ressecada e patologista experimentado para a
análise da peça adquirida com a ressecção endoscópica.
Na impossibilidade de ressecção endoscópica dos tumores
intramucosos, naqueles com acometimento das camadas pro-
fundas da submucosa e na suspeita de metástase linfonodal
periesofágica, o tratamento de escolha é a esofagectomia. Este
tratamento apresenta morbidez elevada e mortalidade que pode
chegar a 20%. Atualmente, se aceita a realização da esofagec-
tomia somente em serviços de alto volume, com o mínimo de
20 esofagectomias ao ano. Assim, espera-se mortalidade ope-
ratória em tomo de 2%.
Na programação da esofagectomia, é fundamental o estadia-
mento tu moral pré-operatório, porém mais importante ainda
é a utilização de critérios clínicos rigorosos para a seleção dos
pacientes. Frequentemente, os pacientes estão desnutridos, são
alcoolistas e tabagistas, idosos, estão em tratamento de outras
afecções, tais como diabetes e coronariopatias, portanto não são
bons candidatos ao tratamento cirúrgico. Permanece discutível
qual a melhor via de acesso cirúrgico para o tratamento dos tu-
mores esofágicos, se transtorácica ou transiatal. Na primeira,
realizada por meio de toracotomia direita, é possível melhor
identificação das estruturas mediastinais, dissecção por visão
direta da lesão, ressecção tumoral em monobloco e Unfadenec-
tomia intratorácica alargada. Na ressecção transiatal, a linfade-
nectomia intratorácica, especialmente das cadeias linfonodais
mais craniais, é limitada e a dissecção dos tumores de esôfago Figura 15.6 CCE de esôfago distai. (Esta figura encontra-se reproduzida
médio não é, na maioria das vezes, realizada por visão direta. em cores no Encarte.)
158 Capitulo 1S I Tumores do Es(Jfogo
Figura 15.7 Esofagectomia nansiatal: peça cirúrgica. (Esta figura en·
contra-se reproduzida em cores no EncarteJ
maioria deles baseia-se na experiência de um único serviço e,
mesmo assim, são incluídos pacientes em estágios tumorais e
tipos histológicos diferentes.
Aparentemente, para os tumores esofágicos distais, de modo
especial, nos casos de adenocarcinoma, a linfadenectomia em
dois campos. mediastino inferior e tronco cdfaco, é recomenda-
da. A realização de linfadenectomia junto ao nervo laringeo re-
corrente e a linfadenectomia cervical bilateral aumentam a mor·
bidade operatória sem, a princípio, aumentar a sobrevi da.
A terapia neoadjuvante é atrativa, uma vez que é capaz de
promover redução do tamanho tumoral e no número de Un-
fonodos acometidos, aumentando a incidência de ressecções
completas (ressecção RO). Em metanálise recentemente publi-
cada, avaliando radioterapia (RxT) isolada no pré-operatório,
não se observou nenhum ganho de sobrevida a longo prazo.
Fenômeno semelhante acontece quando se utiliza quimiotera-
pia (QT) isolada no pré-operatório.
O tratamento combinado, utilizando-se RxT e QT neoad-
juvante, inicialmente difundido por Walsh e cols., foi testado
em dois estudos prospectivos. O estudo americano, que preten-
dia avaliar 620 pacientes, foi precocemente interrompido após
inscrição de 75 pacientes, devido à toxicidade do tratamento,
e, no segundo estudo, proveniente da Austrália, não se obser-
vou nenhum beneficio a favor do tratamento combinado, com
sobrevida a longo prazo semelhante nos dois grupos. A RxT e
QT isoladas ou em combinação são mal toleradas quando uti-
lizadas no pós-operatório e não parecem oferecer beneficios
aos pacientes, mesmo quando a margem cirúrgica encontra-se
comprometida por tumor.
• Tumor avançado
(T2N1 MO/T3N1 MO/T4N1 MO!TXNXM 1)
Nesta fase, a cura é excepcional e a recidiva tumoral no me-
diastino posterior ocorre em até 50% dos pacientes no prazo
de aproximadamente 2 anos. O tratamento cirúrgico acarreta
elevada morbidade pós-operatória e o paciente tem sua qua-
lidade de vida extremamente comprometida. A indicação do
tratamento cirúrgico com a mera finalidade de controle da dis·
fagia parece insuficiente para justificar o sofrimento do pós-
operatório.
A associação da radioterapia e quimioterapia, sem a reali-
zação de cirurgia. é capaz de controlar a doença locorregional-
mente, devolver a capacidade de ingestão de alimentos à custa
de morbidade e mortalidade aceitáveis.
A endoscopia assume papel importante como tratamento
paliativo do tumor esofágico, já que é capaz de aliviar a disfagia
e tratar fistulas esofagobrônquicas, eventualmente presentes,
especialmente em pacientes com tumor de esôfago torácico.
Para a disfagia. são muitas as técnicas endoscópicas descritas,
algumas desobstruem o esôfago por meio do deslocamento e
tunelização tumoral, outras utilizam técnicas de ablação do tu·
mor. A dilatação direta da estenose tumoral utilizando cateteres
dilatadores de poli vinil (Savary-Guillard) ou balões endoscópi-
cos foi muito utilizada, com a vantagem de ser barata, relativa-
mente segura. mas com o incoveniente de reestenose precoce
da luz esofágica e da necessidade de repetidas dilatações.
Intubação com prótese esofágica é método atrativo para o
alivio da disfagia e fistula esofagotraqueal, por meio da com-
pressão tumoral em direção à parede do esôfago por ação me-
cânica direta. Inicialmente, utilizavam-se próteses endoscópi-
cas rígidas, porém estas são dificeis de serem posicionadas e
apresentam alto indice de deslocamento e perfuração do ór-
gão. Atualmente, existem próteses metálicas autoexpansivas,
de manuseio mais fácil, que permitem melhor posicionamento
na luz esofágica, com grande força radial e melhor fixação ao
esôfago, com consequente redução do risco de deslocamento.
Talvez, o maior inconveniente resida no fato de poder ocorrer
crescimento tumoral para dentro da prótese (5 a 20%), levando
à necessidade de novas intervenções para a sua desobstrução,
além de seu elevado custo. O alivio da disfagia é imediato e a
incidência de complicações é pequena. Também, podem ser
utilizadas no tratamento das fistulas esofagobrônquicas. Seu
emprego em pacientes com tumor em esôfago cervical não é
recomendado pelo desconforto torácico provocado por sua
presença, e, naqueles com prótese posicionada próximo à jun-
ção esofagogástrica, o uso de bloqueador da bomba de prótons
é recomendado.
A fotoablação endoscópica a laser (Nd:Y AG = neodymium-
yttrium-aluminum-garnet laser) produz vaporização e necrose
por coagulação do tumor, sem necessidade de contato direto
com a lesão. Há alivio da disfagia em 70 a 85% dos pacientes
após 3 a 6 sessões. por período de 3 a 6 semanas. Tumores de
terço médio, vegetantes e que promovem estenose de até 5 em
de extensão são os que apresentam melhor resposta. A sua uti-
lização é dificultada pelo alto custo para aquisição e manuten-
ção do equipamento.

A terapia fotodinãmica utiliza substância citotóxica para as
células turnorais, ativada por meio da luz de laser posicionada
em proximidade com o tumor. Tem como vantagem a possibi-
lidade de tratamento de grande extensão tumoral, com relativa
segurança e baixa incid!ncia de perfuração esofágica. Pacientes
submetidos a este tratamento podem apresentar sensibilidade
cutânea à luz. Como ocorre com o Nd:Y AG laser, o custo do
método dificulta sua utilização em nosso meio.
Opção mais econômica e que pode ser utilizada em grande
número de serviços de endoscopia é a injeção de substâncias
que agem por necrose diretamente no tumor, como, por exem-
plo, o álcool absoluto e os quimioterápicos. Ocorre necrose
tumoral por ação citotóxica direta e coagulação por edema,
vasoconstrição e trombose dos vasos. O maior obstáculo à
aceitação do método é a incapacidade de controlar o grau de
extensão de necrose tumoral e a possibilidade de perfuração
esofágica.
A braquiterapia, por meio do posicionamento de bastões
radioativos em contato direto com o tumor, promove necrose
tumoral duradoura, com baixa incidência de efeitos colaterais
sistêmicos. Recentemente, em estudo aleatório, comparando
braquiterapia e stent endoscópico para paliação da disfagia,
os autores perceberam menor incidência de complicações re-
lacionadas com o procedimento, alívio mais prolongado da
disfagia e melhor qualidade de vida nos pacientes tratados
com braquiterapia. O alivio da disfagia foi mais rápido no
grupo tratado com stent endoscópico, devendo este procedi-
mento ser reservado para aqueles pacientes com expectativa
de vida mais curta.
Infelizmente, em algumas situações o alivio da disfagia não
é posslvel, tal como ocorre em pacientes com lesões extensas,
com desvio patológico do eixo esofágico e estenose completa e
intransponfve.l da luz do órgão. Nesses casos, está indicada gas-
trostomia ou jejunostomia cirúrgica para que o paciente possa
receber suporte nutricional e também medicamentos, de modo
especia.l analgésicos, sempre que necessário.
• Carcinoma de pequenas células
Trata-se de lesão maligna agressiva, de pior prognóstico em
relação ao CCE, rara no esôfago, e, por isso, não existe consenso
na literatura quanto à melhor abordagem terapêutica.
A presença de linfonodos metastáticos determina sobrevida
curta. Em tumores ressecáveis, a esofagectomia com linfadenec-
tomia parece ser o tratamento de primeira escolha, e a associa-
ção com Rxt e/ou QT parece não trazer beneficios.
• Melanoma
Trata-se de doença extremamente rara, comprometendo
mais frequentemente pacientes idosos. Na maioria das vezes,
o diagnóstico é tardio, já sendo observada a presença de metãs-
tases para o ffgado (31 %), mediastino (29%) e pulmão (18%).
A grande maioria dos estudos baseia-se em relatos de casos e,
nestes, o tratamento cirúrgico é o mais utilizado. A sobrevida
média com o tratamento cirúrgico é de 4,25% em 5 anos e 0%
com outras modalidades terapêuticas.
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G:urroirtl Endosc, 2004; 59:927:29.
Wu, Z, Ma. JY, Yang, 11 <1 oJ. Pr!mary small ceU catdnoma ofesopbagus: report
of9 cases and review ofliteran=. Wor/Jf Gastroe~trrn>l. 2004; 10:J680..2.
PARTE 111
Estômago e Duodeno
 16 Anomalias Congênitas
Marisa Fonseca Magalhães e Maria do Carmo Friche Passos
O estômago se desenvolve durante a quarta semana de vida
embrionária, a partir do intestino primitivo. Nessa época, se
apresenta como uma porção dilatada, de forma fusiforme. Nas
semanas seguintes, ocorre a rotação sobre seu eixo longitudinal,
em 90°. Esse movimento determina o posicionamento anterior
da borda direita, formando a parede anterior do estômago; a
borda esquerda origina a parede posterior do órgão. A antiga
parede posterior, agora borda esquerda, apresenta um cresci-
mento maior que a borda direita, o que resulta na forma assi-
métrica do estômago, com a diferenciação das duas curvaturas,
pequena à esquerda e grande à direita. O movimento de rotação
explica, ainda, por que a parede anterior é inervada pelo vago
esquerdo e a posterior, pelo vago direito.
Como o estômago, também o duodeno cresce rapidamente,
formando um arco, que se projeta ventralmente, e, através de
rotação para a esquerda, vai se localizar no retroperitônio. O
lúmen do duodeno permanece obliterado até a quinta ou sexta
semana, devido à proliferação rápida do epitélio. A vacuoliza-
ção, com degeneração de algumas células, acarretará a recana-
lização do duodeno nas semanas seguintes.
O endoderma embrionário dá origem aos epitélios gástrico
e duodenal, e do mesoderma derivam o tecido conjuntivo e as
camadas muscular e serosa. As alterações do desenvolvimento
embrionário do estômago darão origem às malformações gás-
tricas, que, de maneira geral, são raras, sendo a mais frequente
delas a estenose hipertrófica do piloro. Casos de agenesia gástri-
ca só foram relatados em anencéfalos. É objetivo deste capitulo
rever as malformações gastroduodenais do tipo microgastria,
atresias ou estenoses parciais, duplicações, divertículos e defei-
tos de parede muscular.
• MICROGASTRIA
É uma malformação rara, tendo sido descritos, até o mo-
mento, menos de 30 casos, com adequada documentação. Em
apenas um caso, o diagnóstico não foi feito na inff!ncia. É resul-
tado da não rotação gástrica, o que determina a interrupção do
desenvolvimento, sem a diferenciação das duas curvaturas. O
estômago permanece com seu eixo longo na região média, no
plano sagital, e não há diferenciação em fundo, corpo e antro.
A função de reservatório é mantida pela dilatação que se dá na
porção terminal do esôfago, e os pacientes apresentam, logo
após o nascimento, quadro de vômitos, anemia e desnutrição.
A microgastria tem sido descrita em associação com asplenia,
cardiopatias e má rotação intestinal, entre outras. O tratamento
inicial consiste em pequenas e frequentes refeições e alimenta-
ção parenteral. Em sua maioria, os pacientes morrem em sema-
nas ou meses. Quando o paciente sobrevive, tem sido tentada
a confecção cirúrgica de uma bolsa jejunal funcionando como
reservatório do bolo alimentar.
• ATRESIAS
As atresias são decorrentes da não recanalização do lúmen
gástrico em determinada porção. Sua ocorrência é rara, sendo
descritos menos de 50 casos. A área de atresia localiza-se no an-
tro ou no piloro. Duas são as teorias que explicam a persistente
obliteração do lúmen tubular: a falha da recanali.zação por não
vacuolização e a não involução da hiperplasia da mucosa.
Polidrâmnio materno e vômitos não biliosos desde o nas-
cimento, associados à não eliminação de mecônio, são chaves
para o diagnóstico. A radiologia mostra distensão gasosa do
estômago e opacidade no restante do abdome. O tratamento
consiste na ressecção gástrica da porção atrésica. Crianças nas
quais foi tentada apenas a ressecção da faixa membranosa, que
causava oclusão da luz do órgão, necessitaram de nova inter-
venção cirúrgica em decorrência de obstrução gástrica.
• ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO
É a mais comum das malformações gástricas, ocorrendo em
cerca de 2 para cada 1.000 nascidos vivos. Em consequência
de hipertrofia e edema da musculatura do piloro, desenvol-
ve-se uma síndrome de obstrução ao esvaziamento gástrico,
que é responsável pela maioria das cirurgias realizadas duran-
te as seis primeiras semanas de vida. A etiologia da estenose é
desconhecida, sendo postuladas algumas teorias como hiper-
trofia muscular primária, alterações na maturação das células
ganglionares e resposta às concentrações elevadas de gastr ina
circulante; mais recentemente, a ausência de síntese do óxido
nítrico no tecido pilórico tem sido considerada um dos fatores
163
164 Capftulo 76 I Anomalias Conglnltas

responsáveis pelo piloroespasmo. Sua incid!ncia é maior em

membros de uma mesma família, sendo tr!s a quatro vezes • DIVERT[CULOS
mais frequente em homens que em mulheres e, na metade dos
O estômago é o segmento do aparelho digestivo com me~ or
casos, acomete o primogênito.
ocorrência de divertículos. Quando presentes, em sua mato-
Os portadores de estenose hipertrófica do piloro em geral
ria (7596) estão localizados na região gastresofágica, a cerca de
permanecem assintomáticos até a terceira semana de vida, quan-
2 em da pequena curvatura. São assintomáticos, exceto quando
do então desenvolvem quadro de vômito de intensidade cres-
cente, ocorrendo após a maior parte das refeições, muitas vezes associados a complicações, dai seu diagnóstico ser quase sem-
em jato. A criança deixa de ganhar peso, toma-se constipada pre casual. Constitui achado fortuito em exame radiológico
e com distensão abdominal. Ao exame flsico, é possível palpar ou endoscópico, realizado por outra indicação. O tratamento
uma massa na região epigástrica (sinal da oliva), especialmente cirúrgico só estará indicado nas complicações.
com a criança relaxada e com o estômago vazio. Ondas peristál-
ticas gástricas podem também ser visíveis. A radiografia simples
do abdome permite o diagnóstico da obstrução, por demonstrar • DEFEITOS NA PAREDE MUSCULAR
uma grande quantidade de ar na cavidade gástrica e pouco ou
nenhum ar no intestino. Radiografias contrastadas podem trazer Os defeitos decorrentes do desenvolvimento da parede gás-
mais dados para o diagnóstico, permitindo evidenciar um canal trica também são raros, mas com consequências graves. Foram
pilórico longo e estreito (sinal do cordão), sugerindo a presença já descritos cerca de 30 casos de perfuração gástrica em recém-
de um duplo canal. Em mãos experientes, a ultrassonografia é nascidos. Em sua maioria, ocorrem na grande curvatura, o que
capaz de confirmar o diagnóstico na maioria dos casos. se explica pelo crescimento acelerado dessa região, e, com fre-
No tratamento dessas crianças. adquire importância a repo- quência, estão relacionados com a prematuridade.
sição hídrica adequada, assim como a correção dos distúrbios
eletrollticos e nutricionais antes da intervenção cirúrgica. A
correção cirúrgica é realizada através da piloromiotomia ex- • LEITURA RECOMENDADA
tramucosa, com excelente prognóstico.
Alberti, FIJ. Endoscoplc appearance of adult gastric duplication cyst. Am f
Gast,.,.,tm>~ 1994; 89:1919-20.
Coopet, S, Abrams, RS, Carbaugb, RA. Pyloric duplications: rev!ew and case
• DUPLICAÇÃO GÁSTRICA OU DUODENAL study. Am Surr,1995; 61:1092-t.
Cunha·Melo, JR, Cutro, LP, Lanna, JCBD a ai. Anatoutia do estômago e ano-
As duplicações gástricas representam menos de 496 das du- malias do dosenYOivlmento. Em: Oani, R & Cutro, LP. Gastroent<tOlosJa
CIJnica. Rio de janeiro, Editora Guanabara Koogan. 1993.
plicações do trato digestivo, com cerca de 100 casos descritos Eam-'00<1, GL. Stomach: anatomy and structural anomalies. Em: Yamada, T,
na literatura, em que foram identificadas mucosa, submucosa Alpers. OH, Owyang, C. Powell. DW, Silverstein, FE (ecl$.). Textbook of
e muscular. A duplicação ocorre na região do antro, na grande Gasuoenterology. PhUadelphla, J.B. Uppincon C<>mpany, 1995.
curvatura, podendo estar presente também na região do piloro ou Eisenberg, MM, Fondacaro, PF, Dunn, OH. Applied anatomy and anomalies of
próximo à cabeça do pâncreas, na região duodenal. Essas áreas de the stomach. Em: Berk, JE, Haubrich, WS, Kalser, MH, Roth, ji.A, Schaffner,
duplicação em sua maioria não mantêm comunicação com a por- F (eds.). Gastro<ntcrology. Philadelphia, W.B. Saundcrs Company, 1995.
Hoehner, JL, IGrnura, K, Soper, RT. Congenital microgastrla.f Pedlatr Sur,
ção principal do estômago, permanecendo como uma formação 1994;29:1590.
clstica fechada. Setenta por cento das duplicações produzem sin- z
llce, el al. PyJoric atn::sla: 1S·year revicw from a single in.stitutlon. I Ptdialr
tomas, consequentes, muitas vezes, à compressão local e surgin- Surg, 2003; 38: I 581 ·4.
do precocemente na infância. Podem manifestar-se como m~ Quinn, O & Shannon, LF. Conacnital anomalies of the gastrointestinaltraet.
abdominal, dor epigástrica, sangramento oculto ou hemorragm Part I. Neonai41·N<tw, 1995; 14:63-6.
Reymunde, A & Leon, R. C<>ngenltal mlcrogastria in an adult. Am I Gastrotn-
manifesta, quando ocorre ulceração. Há relato de perfuração em tero~ 1991;89:1095-6.
abdome livre. O tratamento é cirúrgico e consiste em ressecção Tanaka, K, Tsuchida, Y, Hashlmune, K d aL Microgasttia - case repott and
e/ou marsupialização, ou em drenagem por Yde Roux. rev!ew ofthe Uterature. Eur f Pediatr SUIJ, 1993; 3:290-2.
 17 Dispepsia Funcional
Ana Flávia Passos Ramos e Maria do Carmo Friche Passos
• INTRODUÇÃO
A Dispepsia Funcional (DF) é definida pela presença de dor
e/ou desconforto, persistente ou recorrente, localizada na re-
gião central e superior do abdome (epigástrio), na ausência
de anormalidades estruturais ou irregularidades metabólicas e
bioquímicas que justifiquem a sintomatologia.
Tem sido relatado que cerca de 20 a 40% da população geral
apresenta alguma queixa dispéptica (as cifras mais altas corres-
pondem a estudos que inclulram também o sintoma de pirose).
Entretanto, somente cerca de 30% desses individues procuram
assistência médica: a dispepsia constitui a causa de 3 a 5% das
consultas ambulatoriais de clínica geral, em um centro de aten-
ção primária, e de 20 a 40% das consultas em gastrenterologia.
Os sintomas dispépticos podem surgir em qualquer idade e são
mais prevalentes no sexo feminino. A intensidade da dor e/ou
do desconforto e a ansiedade (incluindo o medo de doenças
mais graves) se constituem nos principais motivos de procura
ao cllnico e gastrenterologista.
Essa sindrome se constitui em um problema sanitário e so-
cioeconômico de grande relevância, não apenas por sua alta
prevalência, como também por seu caráter crônico e ausência
de tratamento satisfatório. Além disso, apesar de sua evolu-
ção benigna, pode afetar de forma significativa a qualidade de
vida dos pacientes, refletindo em suas relações pessoais, sociais
e laborais, ocasionando alterações psicológicas, do sono e da
atividade sexual.
Um comitê internacional de especialistas estabeleceu, nos
últimos anos, critérios específicos para o diagnóstico e classi-
ficação da DF (Consenso Roma I, 11 e III), trazendo grandes
avanços no entendimento da síndrome, porém alguns aspectos
ainda não foram elucidados, especialmente no que se refere à
etiopatogenia e terapêutica específica.
• CRIT~RIOS DIAGNÓSTICOS PARA DISPEPSIA
FUNCIONAL (CONSENSO ROMA 111)
1. Queixas dispépHcas durante os úiHmos 3 meses e que se
iniciaram, no mfnimo, 6 meses antes.
2 . tfundamental a pruençn de um ou mais dos seguintes
sintomas: a) empachamento pós-prandial; b) saciedade
precoce; c) dor epigástrica; d) queimação epigástrica.
3. t fundamental a austnc:ia de lesões estruturais (incluin-
do a realização de endoscopia digestiva alta) que possam
justificar os sintomas.
Para uma melhor orientação propedêutica e terapêutica, os
pacientes portadores de DF devem ser classificados de acordo
com o sintoma principal em duas s!ndromes: 1) Sfndrome do
Desconforto P6s-prandial (predomina sintoma de empacha-
mento pós-prandial e/ou saciedade precoce, que ocorre várias
ve.zes por semana, nos últimos 3 meses e/ou; 2) Sfndrome da
Dor Epigástric:a (predomina dor ou queimação localizada no
epigástrio, moderada a intensa, intermitente e que ocorre, no
mínimo, 1 vez/semana, nos últimos 3 meses). Critérios especí-
ficos para a classificação desses pacientes também foram esta-
belecidos pelo Comitê Roma I11, como descrito a seguir.
• CLASSIFICAÇÃO DA DISPEPSIA FUNCIONAL
• 1. Síndrome do desconforto pós-prandial
(sintomasdesencadeadospelasrefeições)
• É fundamental a presença de pelo menos um dos crité-
rios seguintes:
o Empachamento pós-prandial, que acontece necessa-
riamente após refeições habituais, ocorrendo várias
vezes por semana, nos últimos 3 meses.
o Saciedade precoce, que impossibilita o término nor-
mal das refeições, ocorrendo várias vezes por semana,
nos últimos 3 meses.
Outros sintomas que., se presentes, reforçam o diagnóstico:
distensão do abdome superior, náuseas pós-prandiais ou eruc-
tação; a Sindrome da Dor Epigástrica pode coexistir.
• 2. Síndrome da dor epigástrica
(sintomasdedor ou queimaçãoepigástrica)
• tfundamental a presença de todos os critérios seguintes:
dor ou queimação loc:alizada no epigdstrio, pelo menos
165
166 Capftulo 77 I Dlspepsla Funcional
moderada, e que ocorre, no m(nimo, 1 vez/semana, nos
últimos 3 meses; dor intermitente; dor não generalizada ou
localizada em outras regiões do abdome ou t6rax; dor não
aliviada pela defecação ou eliminação de f/atos. As carade-
risticas da dor não preenchem critérios para o diagn6stico
dos distúrbios funcionais da ves(cula biliar ou esfínder de
Oddi. Outros sintomas que, se presentes, reforçam o diag-
n6stico: a dor pode ter características de queimação, mas
sem irradiação retroesterna~ a dor é comumente induzida
ou aliviada pela ingestão de alimentos, podendo, porém,
ocorrer em jejum; a s(ndromt do desconforto p6s-prandia/
pode coexistir.
Esses novos critérios objetivam padronizar a linguagem
cientlfica sobre a DF tanto no que se refere à aplicabilidade
clínica, ao se basear em sintomas bem definidos, como em re-
lação à pesquisa cientlfica.
• FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da DF permanece desconhecida e, da mes-
ma forma que em outros distúrbios funcionais, uma série de
anormalidades fisiológicas e psicológicas tem sido identificada,
embora sua real importância seja controversa. Vários fatores
etiológicos são considerados como hipersecreção ácida, altera-
ções da motilidade gastroduodenal, da sensibilidade víscera!,
da acomodação gástrica, fatores psicossociais, além de gastrite
associada ao Helicobacter pylori. Importante salientar que, em
alguns pacientes, vários desses fatores etiopatogênicos podem
estar presentes e, atualmente, acredita-se que uma combina-
ção de fatores fisiológicos e psicossociais seja responsável pelo
quadro dlnico. Tabagismo, etilismo e uso de anti-inflamatórios
não esteroides (AINEs) não são conside.rados fatores de risco
de DF. Contudo, os pacientes portadores de DF apresentam
maior probabilidade de desenvolver sintomas quando trata-
dos com AINEs.
Alguns novos mecanismos fisiopatológicos têm sido pro-
postos, como dispepsia pós-infecciosa (sintomas surgem após
episódio de gastrenterite, particularmente depois de surtos de
salmonelose), presença de inflamação crônica no duodeno (in-
filtração eosinofilica) e fatores genéticos. O gene GN beta-3 tem
sido associado com frequência à DF e este é um caminho pro-
missor para o entendimento da sindrome.
A seguir, faremos breves considerações acerca dos principais
fatores etiopatogênicos propostos.
• DIETA
Muitos pacientes com DF relatam que determinados alimen-
tos, especialmente os gordurosos, as frutas cítricas, os condi-
mentos, o café e o álcool, promovem o aparecimento de seus
sintomas, porém existem poucas evidências de que esses ali-
mentos possam sempre originar os sintomas dispépticos. Um
estudo envolvendo 12 pacientes cuja sintomatologia dispép-
tica era diretamente relacionada com a ingestão de alimentos
gordurosos foi incapaz de reproduzir sintomas semelhantes ao
serem oferecidos os mesmos alimentos, mas de forma disfar-
çada e não identificada-
Nos casos mais refratários, é importante avaliar a possibili-
dade de intolerância à lactose e ao glúteo (doença celíaca ou
apenas hipersensibilidade ao glúteo), especialmente em pacien-
tes com sintomatologia agravada pela alimentação.
• SECREÇÃO GÁSTRICA DE ÁCIDO
Tem sido demonstrada a inexistência de relação causal pri-
mária entre a secreção gástrica de ácido e a DF. Tanto a secre-
ção basal de ácido quanto a secreção máxima de ácido pelo
estômago são normais nos dispépticos, quando comparados
com indivfduos assintomáticos, não havendo evidências de que
haja um subgrupo de hipersecretores. Vários estudos, no en-
tanto, sugerem que alguns dispépticos funcionais possam ter
uma sensibilidade exagerada a infusões intragástricas de ácido,
enquanto, em outros, a injeção de pentagastrina se associa à
maior frequência de episódios dolorosos. Além disso, ensaios
terapêuticos controlados sugerem que alguns pacientes melho-
ram com antiácidos e/ou antissecretores.
• MOTILIDADE GASTRODUODENAL
Existem inúmeras evidências de que a motilidade gastrin-
testinal é anormal em uma grande parcela de pacientes com
DF. Malagelada e StangheUini encontraram distúrbios de mo-
tilidade em 72% dos pacientes dispépticos estudados, e mais da
metade destes pacientes apresentavam dismotilidade gástrica
isolada; em aproximadamente 40%, observaram-se alterações
gástricas e intestinais associadas.
A contribuição de anormalidades motoras na geração de
sintomas, no entanto, não é completamente estabelecida. Dis-
túrbio motor (tipicamente retardo) do esvaziamento gástrico
de sólidos é a alteração motora mais estudada na dispepsia.
Para responsabilizar as alterações motoras pela sintomatologia
dispéptica, seria necessária, no entanto, a observação temporal
direta, ou seja, a ocorrência simultânea do distúrbio motor e do
sintoma, o que raramente é observado. Além disso, é também
discutível o fato de a dismotilidade ser constante e os sintomas
intermitentes. A importância clínica desses achados é, dessa
forma, muito controvertida, e a presença de sintomas sugesti-
vos de dispepsia tipo dismotilidade não indica, com segurança,
que esses pacientes tenham dismotilidade gastroduodenal e que
possam beneficiar-se com drogas procinéticas.
• ATIVIDADE MIOEL~TRICA
A atividade mioelétrica da musculatura lisa do estômago
constitui a base da atividade motora gástrica. O eletrogastro-
grama (EGG), é um método não invasivo e que reflete o ritmo
mioelétrico do estômago. O EGG normal é caracterizado por
variações do potencial elétrico a uma frequência de três ciclos
por minuto (2,4 a 3,6 cpm). As disritmias gástricas represen-
tadas por bradigastria, taquigastria ou associação dos dois rit-
mos (braditaqui) têm sido descritas em um pequeno grupo de
pacientes portadores de dispepsia funcional. Alguns estudos
sugerem que essas anormalidades mioelétricas possam preceder
o início do desconforto epigástrico e das náuseas.
• HIPERALGESIA VISCERAL EALODINIA
Nos últimos anos, inúmeros pesquisadores, usando técni-
cas modernas e sofisticadas, demonstraram anormalidades da
sensação visceral em pacientes com distúrbios gastrintestinais
funcionais, resultando em inapropriada resposta à dor.

De fato, muitos pacientes com DF parecem possuir um li-
miar reduzido para a dor ou respondem aos estimulos doloro-
sos com maior intensidade ou duração {hiperalgesia); outras
vezes, a dor ou o desconforto é produzido por estlmulos que
normalmente não induzem tais sintomas (alodinia).
Vários pesquisadores demonstraram que parcela de pacien-
tes com DF apresentam uma sensação de desconforto e dor
quando se insufla um balão dentro do estômago e essa hiper-
sensibUidade se exacerba durante a infusão de lipídios intraduo-
denais. Esses dados sugerem a possibilidade de uma percepção
visceral anormal capaz de induzir respostas exageradas nesses
pacientes, diante de diversos estimulos. Alguns estudos recentes
sugerem que o SNC processa anormalmente a informação em
pacientes com distúrbios gastrintestinais funcionais.
Esses achados também são observados em pacientes com ou-
tros distúrbios funcionais, como, por exemplo, na slndrome do
intestino irritável, na qual tem sido demonstrado um limiar re-
duzido à dor quando se insufia um balão intrarretal. As bases
das anormalidades da sensação visceral não são bem conhecidas
e não parecem estar relacionadas com distúrbios da motilidade
gastrintestinal. Estudos iniciais sugerem que essas alterações
se restringem à função visceral aferente, e a sensação de dor
somática está preservada.
Nos últimos anos, diversas drogas capazes de atuar nos me-
canismos das sensações viscerais, reduzindo a hipersensibili-
dade do sistema digestivo e, consequentemente, melhorando
a sintomatologia dispéptica, vêm sendo testadas, o que gera
grande expectativa para o aprimoramento da terapêutica dos
pacientes com distúrbios funcionais.
• GASTRITE CRONICA EHEL/COBACTER PYLORI
O papel da infecção pelo H. pylori em pacientes com DF
permanece controvertido, mas os resultados de metanálises
recentes sugerem um pequeno beneficio com a erradicação da
bactéria em pacientes infeccionados.
Embora o microrganismo seja encontrado em cerca de 50%
dos pacientes portadores de dispepsia funcional, tal prevalência
não é significativamente superior àquela observada em grupos-
controles adequadamente pareados. Alguns estudos demons-
tram que esta infecção é mais prevalente entre os dispépticos tipo
úlcera do que entre aqueles com dispepsia tipo dismotilidade ou
in específica, sugerindo a possibilidade de que existam mecanis-
mos fisiológicos distintos e que o H. pylori possa ter importância
na patogenia de subgrupos de dispépticos funcionais.
Evidências irrefutáveis responsabilizam hoje esse microrga-
nismo como o principal agente causal da gastrite crônica antral
e mesmo da pangastrite. A erradicação do H. pylori acompanha-
se quase sempre de normalização histológica da mucosa gástri-
ca, mas o efeito sobre a sintomatologia dispéptica é, no mínimo,
muito controvertido. Há, entre os leigos, e também entre os
médicos, uma tendência antiga de relacionar gastrite crônica
com dispepsia, continuando o debate de se a gastrite é ou não
importante causa de sintomas digestivos altos. Sabemos, entre-
tanto, que a correta definição clínica, endoscópica e histológica
de gastrite não se correlaciona com sintomatologia dispéptica.
A dispepsia funcional é uma entidade clínica, sem marcador
biológico conhecido, e a gastrite crônica é uma entidade h isto-
lógica que evolui, em geral, sem produzir sintomas.
Até o momento, os estudos têm sido incapazes de estabe-
lecer algum padrão sintomatológico distinto entre os pacien-
tes dispépticos infectados e não infectados pelo H. pylori. Um
estudo comparando o comportamento clinico, as alterações
Capitulo 17 I Dispepsia Funcional 167
motoras e de percepção visceral (hiperalgesia) desses dois gru-
pos de dispépticos foi incapaz de detectar diferenças entre eles,
concluindo que as alterações inflamatórias induzidas pelo mi-
crorganismo não são responsáveis pela hiperalgesia observada
em pacientes dispépticos.
Os distúrbios de motilidade estão presentes em até metade
dos pacientes dispépticos, sendo questionada a possibilidade
de essas alterações se seguirem a uma infecção bacteriana. En-
tretanto, trabalhos atuais contrariam essa hipótese ao demons-
trarem menor prevalência da infecção pelo H. pylori em dis-
pépticos funcionais tipo desconforto pós-prandial.
Poucos estudos demonstraram um real benefício com a utili-
zação de antibióticos para a erradicação do H. py/ori, e a maioria
dos pacientes permanece sintomática após esse tipo de trata-
mento. Entretanto, estudos de metanálise, recentemente rea-
lizados, demonstram que a erradicação da bactéria resulta em
um ganho terapêutico que varia de 4 a 14%, sendo superior ao
placebo, e o tratamento anti-H. pylori é uma opção terapêuti-
ca para os dispépticos funcionais. Baseando-se nesses dados,
os especialistas do Consenso Roma lli recomendam que o H.
pylori seja pesquisado e, se presente, erradicado nesse grupo de
pacientes. Da mesma forma, o último consenso europeu sobre
H. pylori (Maastricht 111) faz recomendação semelhante com
a justificativa de que o tratamento anti-H. pylori beneficia um
subgrupo de pacientes dispépticos, com a vantagem de reduzir,
a longo prazo, o risco de evolução para úlcera péptica, atrofia
e câncer gástrico.
• ACOMODAÇÃO
O esvaziamento gástrico é regulado basicamente por dois
compartimentos do estômago, distintos fisiologicamente. O
estômago proximal acomoda os alimentos e regula a transfe-
rência para o estômago distai. Este, por sua vez, tritura e mis-
tura o conteúdo intragástrico, além de participar na regulação
da salda dos nutrientes para o duodeno.
Muitos estudiosos têm tentado determinar se uma alteração
da acomodação gástrica, ou seja, a má distribuição dos alimen-
tos no estômago proxirnal, poderia levar ao aparecimento de
sintomas dispépticos. Alguns estudos demonstraram que as
alterações da acomodação gástrica são frequentes nos dispép-
ticos funcionais.
Em um recente estudo proveniente da Bélgica, foi demons-
trado que alterações do relaxamento do estômago proxirnal
estavam presentes em até 4096 dos pacientes dispépticos. Foi
ainda observada uma nítida relação com o sintoma de saciedade
precoce, mas não com hipersensibilidade gástrica à distensão.
• EROSOES PR~-PILÓRICAS
EDUODENITE CRONICA
As erosões pré-pilóricas que podem ser observadas na en-
doscopia de pacientes com dispepsia crônica têm a sua etiopa-
togenia muito controvertida. Essas alterações podem ser en-
contradas em indivíduos normais e em pacientes em uso de
anti-inflamatórios não esteroides.
~contraditória, também, a possibilidade de a duodenite le-
var a sintomas dispépticos. O número de pessoas com duode-
nite, isoladamente, é pequeno (menos de 20%), associando-se,
na maioria das vezes, à inflamação crônica do antro gástrico.
No nosso meio, associa-se às parasitoses intestinais, causa co-
168 Capftulo 77 I Dispepsia Funcional
mum de sintomas dispépticos entre nós. Na forma erosiva, é
considerada como variante da doença doridropéptica.
• FATORES PSICOSSOCIAIS
Os fatores psicológicos também são considerados relevantes
nesses pacientes. Diagnósticos psiquiátricos, especialmente an-
siedade e depressão, são comuns em pacientes com DF.
O estresse agudo pode alterar a função gastrintestinal, indu-
zindo sintomas até mesmo em indivíduos normais. Os estudos
clássicos de Wolff e Wolff, realizados em um único paciente,
demonstraram dois padrões de alterações funcionais do estô-
mago associadas a fatores emocionais: (I) hiperfunção gástrica
com aumento da secreção gástrica, da motilidade e da vascula-
rização, coincidindo com períodos de sentimentos de hostili-
dade e ressentimento; (2) hipofunção gástrica com redução da
secreção gástrica, da motilidade e do fluxo sangu1neo durante
sentimentos de medo, frustração e depressão. Outros estudos
subsequentes confirmaram esses achados, porém é questionável
se tais mecanismos explicam a sintomatologia crônica observa-
da em dispépticos. Além disso, Camilleri et a/. demonstraram
também que pacientes portadores de dispepsia funcional, com
ou sem hipomotilidade antral, apresentam respostas autonô-
mica e humoral normais em situações de estresse.
Alguns estudos revelam alta incidência de neuroses, ansie-
dade, depressão e tensão emocional entre os dispépticos funcio-
nais quando comparados com voluntários assintomáticos, mas
as diferenças absolutas foram pouco significativas, sugerindo
que tais fatores eram de limitada relevância cl1nica.
Evid~ncias sugerem também que esses pacientes acham-se
mais descontentes com o trabalho, com a qualidade de habita·
ção e com a situação financeira do que os controles.
Atualmente, vários autores levantam a curiosa possibilidade
de que a ocorrência de eventos estressantes de vida, precedendo
os sintomas, como, por exemplo, a separação dos pais, a perda
de familiares ou o abuso sexual na infância, é mais prevalente
entre os dispépticos, porém os resultados não têm mostrado
diferenças significativas quando comparados com os de gru-
pos-controles adequadamente pareados quanto a sexo, idade
e situação socioeconômica.
Os fatores psicossociais e de personalidade parecem estar as-
sociados a um contingente expressivo de dispépticos funcionais,
porém deve ser ressaltada a necessidade de estudos muito bem
elaborados, objetivando uma melhor quantificação do estresse,
tanto agudo como crônico, e das inter-relações entre função
gastrintestinal, sistema nervoso autônomo, limiar de dor e es-
tresse nessa fascinante e difícil área da Gastrenterologia.
• SOBREPOSIÇÃO DA DF COM ADRGE ECOM
AS[NDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
A dor epigástrica e o desconforto pós-prandial, que carac-
terizam a DF, são queixas muito comuns. O Comité Roma III
recomenda que na presença concomitante de pirose e de ou-
tros sintomas típicos do refluxo, mesmo com endoscopia di-
gestiva normal, o diagnóstico de DRGE deve ser considerado.
Por outro lado, a simples presença de pirose não deve excluir
o diagnóstico de DF, especialmente naqueles casos em que os
sintomas dispépticos persistem a despeito de uma adequada
supressão ácida.
Muito frequente também é o relato de sintomas compatíveis
com a sindrome do intestino irritável em pacientes dispépticos
funcionais. Cerca de 30% dos pacientes com diagnóstico de DF
relatam concomitantemente dor na região inferior do abdome,
distensão e alteração do hábito intestinal.
• AVALIAÇÃO CL[NICA EPROPEDEUTICA
O diagnóstico é fundamentalmente clinico, baseando-se nos
critérios de Roma Ill descritos anteriormente. Vários estudos
recentes demonstram que não é necessário realizar urna exten-
sa bateria de exames para o diagnóstico de DF, sobretudo em
pacientes com sintomas típicos e que não apresentam sinais
de alarme. Bessencial realizar história clinica e exame fisico
minuciosos, pois a anamnese bem conduzida servirá como um
guia ao clinico para inclusão ou exclusão do diagnóstico, sele-
ção dos pacientes que deverão ser investigados e a escolha da
terapêutica mais adequada a ser prescrita.
A propedêutica complementar deve ser realizada, portanto,
de maneira individualizada e, em alguns casos, está indicado
um teste terapêutico antes de se iniciar a investigação diag·
nóstica. O conhecimento dos critérios de Roma III associada a
urna atitude positiva de considerar o diagnóstico precocemen-
te (diagnóstico de inclusão) pode levar o médico a conduzir o
atendimento do paciente de uma maneira mais custo eficiente
do ponto de vista de procedimentos diagnósticos. Vários fatores
devem ser considerados como a idade do paciente, a presença
dos sinais de alarme, a facilidade de acesso à investigação, os
riscos e beneficios do tratamento farmacológico e as conse-
quências econômicas desta decisão.
O Comitê Roma III sugere que a abordagem dos pacientes
dispépticos seja sepa.rada em dois grupos: aqueles com dispepsia
não investigada e aqueles com diagnóstico sugestivo de DF.
• Dispepsia não investigada
A literatura atual tem sugerido alguns critérios para a ava-
liação dos pacientes com dispepsia e que ainda não realizaram
propedêutica:
1. Avaliação da presença/ausência dos sintomas de alarme
(emagrecimento, vômitos recorrentes, disfagia progressi-
va, presença de sangramento, icterícia). A presença desses
sintomas implica imediata investigação para exclusão de
doenças orgânicas.
2. Exclusão do uso de ácido acetilsalicílico e outros anti-
inflamatórios não esteroides.
3. Na presença concomitante de sintomas típicos de refluxo,
o diagnóstico provisório deve ser de DRGE. Recomenda-
se, nesses casos, iniciar empiricamente o tratamento com
inibidores da bomba de prótons. Se os sintomas persisti·
rem, apesar da adequada supressão ácida, o diagnóstico
de DRGE será pouco provável.
4. Em pacientes jovens, sem sinais e sintomas de alarme,
exames não invasivos para pesquisa do H. pylori (teste
respiratório, anúgeno fecal ou sorologia) podem ser rea-
lizados e, nos casos positivos, deve-se iniciar o tratamen-
to com antibióticos para erradicação do microrganismo.
Essa estratégia - de.nominada testar e tratar - é muito
utilizada nos países de menor prevalência da bactéria e
tem sido recomendada uma vez que o tratamento do H.
pylori poderia curar os casos de dispepsia relacionados
com a úlcera péptica e também como prevenção de fu.

turas doenças gastroduodenais. ~ preciso ressaltar que
apenas parcela dos pacientes portadores de DF se benefi-
ciará com a erradicação do microrganismo, ou seja, pou-
cos pacientes apresentarão melhora clinica significativa
após esse tratamento.
S. A endoscopia digestiva é recomendada para pacientes
que apresentam sinais de alarme e para aqueles com ida-
de superior a 40 anos, especialmente naqueles com início
recente dos sintomas. O limite de idade para recomen-
dar endoscopia varia de acordo com a epidemiologia do
câncer gástrico em cada região.
~importante ressaltar que, no nosso meio, devemos sem-
pre solicitar exames parasitológicos de fezes com o objetivo de
excluir parasitoses intestinais, especialmente estrongiloidíase
e giard!ase, causa frequente de sintomas dispépticos entre nós.
~preciso realizar exames seriados (no mínimo trb amostras),
solicitando ao laboratório os métodos mais apropriados para
o diagnóstico desses dois parasitos, entre os quais aqueles de
concentração de larvas como o Baermann modificado por Mo-
raes e suas variações (para o diagnóstico de estrongiloidlase) e
o exame direto das fezes ou o método de flutuação em sulfato
de zinco (para o diagnóstico de giardíase).
• Pacientes com diagnóstico de
dispepsia funcional
O Consenso Roma III não definiu nenhuma estratégia in-
vestigatória de rotina para pacientes com diagnóstico de DF
(s!ndrome do desconforto pós-prandial e/ou slndrome da dor
epigástrica). A realização da endoscopia digestiva alta duran-
te um período sintomático e, preferencialmente, sem terapia
antissecretora é fundamental para o diagnóstico. As biopsias
devem ser realizadas rotineiramente durante o procedimento
endoscópico, visando também a detectar o H. pylori. A erradi-
cação do microrganismo tem sido recomendada nos casos po-
sitivos, como discutiremos a seguir.
A ultrassonografia não é indicada de rotina, devendo ser
realizada quando houver suspeita de doença pancreática ou
de via biliar. Testes de esvaziamento gástrico (cintigrafia, teste
respiratório com ácido octanoico ou ultrassom) também não
são em geral recomendados porque os resultados raramente
alteram a conduta clínica.
Estudos recentes demonstraram que menos de 30'l6 dos pa-
cientes dispépticos apresentam retardo do esvaziamento gástri-
co, quando se consideram exclusivamente pacientes com dis-
pepsia funcional tipo síndrome do desconforto pós-prandiaL
Da mesma forma, o eletrogastrograma e o barostato gástrico
têm sido de utilidade prática discutível na avaliação propedêu-
tica desses pacientes. Deve-se afastar também a possibilidade
de doença celfaca e de intolerância à lactose nos casos em que
houver suspeita clínica. Importante avaliar a presença de co-
fatores psicológicos, ambientais e dietéticos e o uso de medi-
camentos que possam ocasionar ou agravar a sintomatologia
dispéptica.
• TRATAMENTO
A maneira mais apropriada de tratar o paciente é através de
uma abordagem ampla e global, tentando identificar fatores
desencadeantes ou agravantes da sintomatologia, inerentes a
cada paciente.
Capitulo 17 I Dispepsia Funcional 169
Uma boa relação médico-paciente continua sendo funda-
mental. ~necessário que os pacientes sejam esclarecidos de que
seus sintomas são decorrentes de distúrbios funcionais e não
caracterizam nenhuma doença grave ou risco de vida, assegu-
rando-lhes que o problema será tratado de forma interessada
e racional.
Muitos pacientes obtêm melhora com simples mudanças em
seu estilo de vida e adoção de hábitos salutares em seu cotidia-
no como a dieta mais saudável, atividade ffsica regular e exer-
cidos de relaxamento. Devemos sempre recomendar hábitos
dietéticos saudáveis (comer devagar, mais vezes/dia, menor
quantidade), evitando-se alimentos gordurosos, condimenta·
dos, ácidos, café, cigarro e álcool em excesso. O empachamen-
to pós-prandial em geral melhora com a retirada de alimentos
gordurosos da dieta, enquanto a saciedade precoce pode ser
aliviada com o fracionamento das refeições.
A utilização de medicamentos está indicada para as fases
sintomáticas, cuja duração é variável, esperando-se pelos perio-
dos de melhora clínica em que deverão ser suspensos. O tra-
tamento medicamentoso preconizado visa a aliviar o sintoma
predominante.
Os fatores emocionais devem ser abordados em todos os
grupos de pacientes, através de uma conversa franca e aberta,
tentando também esclarecer ao paciente a provável associa-
ção de seus sintomas com distúrbios emocionais. Muitas vezes,
está indicada a psicoterapia, ou outras técnicas que objetivem
a redução do estresse, sendo observada excelente resposta em
alguns subgrupos de pacientes.
• TERAPEUTICA ATUAL
O tratamento medicamentoso disponível visa principalmen-
te a aliviar o sintoma predominante, e a estratégia terapêutica
vai depender basicamente da natureza e intensidade da sinto-
matologia, do grau do comprometimento funcional e dos fa-
tores psicossociais envolvidos.
Inúmeros estudos demonstraram que a melhora clínica, du-
rante e após o tratamento medicamentoso tradicional, ocorre
em menos de 60% dos dispépticos, e em geral não se observa
resposta uniforme a essa terapêutica. Sabemos que a DF é uma
síndrome heterogênea e é frequente o relato concomitante de
pirose ou sintomas gastrintestinais baixos, o que dificulta ainda
mais a real interpretação dos resultados terapêuticos.
Deve-se lembrar que a resposta ao placebo é, em geral, mui·
to alta. Estudos controlados e duplo-cegos demonstram que o
placebo é capaz de promover melhora dos sintomas em um
grande número de pacientes (25 a 60%), indicando que a tera-
pêutica com drogas nem sempre é necessária.
Para o tratamento clássico da DF, podem ser utilizados di-
versos medicamentos, destacando-se, entre eles, antiácidos,
drogas antissecretoras, procinéticos, antibióticos para erradi-
cação do H. pylori, ansiolíticos e antidepressivos, como mostra
o Quadro 17.1.
O Comitê Roma IIl sugere que os inibidores da secreção
ácida (bloqueadores H1 ou inibidores da bomba de prótons)
sejam a primeira escolha para os pacientes com DF e predo-
mínio de dor epigástrica, e os procinéticos (metoclopramida,
domperidona, bromoprida) para aqueles com desconforto pós-
prandial.
Os antissecretores são drogas seguras e se constituem em
medicação de primeira linha para os pacientes com sindrome
da dor epigástrica. Tanto os bloqueadores H 2 como os inibi·
dores da bomba de prótons são amplamente prescritos e reco-
170 Capftulo 17 I Dispepsia Funcional
T-
Quadro 17.1 Tratamento farmacológico na dispepsia funáonal
Tratamento de 2•1inha
Tratamento de 1' 11nha
(eficácia ainda incerta)
l nibidores da bomba de p rótons Tratamento anti-H. pylori
Bloqueadores H2 Antidepressivos
Procinéticos (em geral associados Agonistas dos recepto res 5-HT4
aos antissecrerores)
Psicoterap ia
Acu p untu ra
Novos fármacos promissores
Antagonistas dos receptores da coledstocinina
Agonistas opioídes
Motilinomiméticos
Novos agon istas 5-HT4
Agonistas dos receptores 5-HTl
Antagonistas dos receptores 5-HT3
Análogos d a somatostat ina
mendados como terapêutica de primeira Unha. Recente me-
tanálise sugere que os inibidores da bomba de prótons devem
ser os escolhidos, pois se mostram mais eficazes no alívio da
dor ou queimação epigástrica. Devem ser utilizados na dose
padrão, 1 vez/dia. Tem sido demonstrado que a prescrição de
doses mais elevadas não melhora a resposta terapêutica nos
pacientes com DF.
Os procinéticos se mostram superiores ao placebo em vários
ensaios clínicos, estando indicados em especial para os pacien-
tes portadores da síndrome do desconforto pós-prandial. Esses
medicamentos (metocloprarnida, domperidona, bromoprida,
cisaprida, neostigmína, ondasetron e tegaserode, além dos mo-
tilíneos derivados da eritromicina) são potencialmente capazes
de melhorar vários parâmetros da motilidade gastroduodenal
ao aumentar o tônus gástrico, a motilidade antral e, sobretu-
do, a coordenação antroduodenal, além de alguns deles serem
capazes também de relaxar o fundo gástrico.
A melhora dos síntomas com o emprego dessas drogas tem
sido de 20 até 45 pontos percentuais maiores que na do place-
bo, e os procinéticos devem ser indicados, de maneira especial,
para pacientes com sintomas de empachamento pós-prandial
Entretanto, Moayyedi et ai., em um estudo de metanálise, ob-
servaram inúmeras falhas metodológicas ao avaliar 19 ensaios
clínicos que utilizaram procinéticos na DF, o que dificulta con-
clusões sobre a real eficácia dessas drogas no alivio dos sinto-
mas dispépticos.
Observações recentes sugerem que, em um seleto grupo de
pacientes com queixa de saciedade precoce, os medicamentos
que relaxam o fundo gástrico como os agonistas da 5-hidro-
xitriptamina {sumatriptana e buspir ona) podem ser pr es-
critos.
A decisão de erradicar o H. pylori em pacientes dispépticos
funcionais deve sempre levar em consideração o custo/benefi-
cio dessa opção terapêutica. Em se optando pela erradicação,
o esquema terapêutico mais utilizado continua sendo IBP na
dose-padrão, claritrornicina {500 mg) e amoxicilina (1 g) antes
do café da manhã e antes do jantar, durante 7 dias.
Resultados bastante promissores têm sido obtidos com o
emprego de antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, desipra-
mina e irnipramina) e daqueles que atuam predominantemente
na inibição da captação de serotonina dos neurotransmissores
{fluoxetina, paroxetina, sertralina e citalopram). Esses medica-
mentos têm sido utilizados por apresentarem ação analgésica
central, sendo capazes de bloquear a transmissão da dor do
trato digestivo para o cérebro. Em recente estudo, a venlafexi-
na, no entanto, não se mostrou mais efetiva do que o placebo
nesses pacientes.
Em metanálise recentemente publicada, demonstramos que
a eficácia e segurança dos antidepressivos são semelhantes às
dos procinéticos e antissecretores no alívio dos sintomas dis-
pépticos. Recomenda-se iniciar com doses mais baixas do que
as convencionalmente utilizadas e, caso ocorra melhora clínica,
o tratamento deve ser mantido por 4 a 12 meses.
A insatisfação com a limitada resposta às terapias conven-
cionais utilizadas para o tratamento da DF tem estimulado,
nos últimos anos, pacientes e médicos a buscarem terapias não
convencionais que possam ser mais eficazes do que aquelas tra-
dicionalmente utilizadas. O tratamento psicológico (hipnose,
psicoterapia e terapia cognitiva comportamental) e/ou as te-
rapias alternativas (ervas chinesas, japonesas e indianas, acu-
puntura e probióticos) devem ser considerados para pacientes
com sintomas mais graves, para os que não respondem ao trata-
mento farmacológico e para aqueles com doenças psiquiátricas
associadas. A escola de Manchester, na Inglaterra, tem relatado
resultados animadores com hipnose no tratamento da D F.
~ necessário ressaltar que a maioria dos estudos realizados
empregando esse tipo de intervenção terapêutica não foi ran-
domizada, controlada com placebo e, nem tampouco, apresenta
desenho metodológico adequado, o que dificulta qualquer con-
clusão sobre a possível eficácia desse tratamento na dispepsia
funcionaL O gastrenterologista deve, no entanto, sempre in-
centivar a prática de atividades ou técnicas que envolvam rela-
xamento fisico e mental, como ginástica, ioga ou caminhadas,
respeitando obviamente as preferências de cada paciente.
• TERAPIASFUTURAS
Os novos conhecimentos fisiopatológicos têm propiciado o
direcionamento das pesquisas na busca de novos fármacos ca-
pazes de atuar sobre a motilidade do TGI (exercendo um efeito
procinético) e/ou sobre a hipersensibilidade visceral (reduzindo
o limiar de sensibilidade), resultando teoricamente em melhora
global dos sintomas. ~ nítida, entretanto, a lacuna ainda exis-
tente entre a pesquisa básica e a prática médica constatada pela
escassez de novos fármacos liberados para comercialização.
Atualmente, as principais drogas em investigação são os no-
vos procinéticos, agentes serotoninérgicos, receptores opioides
e analgésicos viscerais. Dentre os procinéticos, estudos promis-
sores empregando mosaprida ou tegaserode demonstraram
normalização do esvaziamento gástrico nos pacientes com DF.
Metanálise publicada recentemente sugere que a mosaprida é
superior à cisaprida no tratamento da DF. Outras drogas como
o itopride e a levosulpirida mostraram eficácia similar à de
procinéticos tradicionais em pacientes com dispepsia tipo dis-
motilidade. A fedotozina, droga que atua nos receptores káppa
opioides, foi testada em um estudo multicêntrico preliminar e
se mostrou superior ao placebo no alívio dos sintomas dispép-
ticos. Outro agonista káppa opioide, a asimadolína, demons-
trou ser eficaz em reduzir a plenitude pós-prandial e a sacie-
dade precoce em voluntários saudáveis, mas estes achados não
foram reproduzidos em pacientes com DF após 8 semanas de
acompanhamento.
 Capitulo 17 I Dispepsia Funcional 171

Uma excelente revisão sobre novos procinéticos foi publica- oisms, dinieal preKntotion, and martagement. Ant I Gastroenttrol, 2006;
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da recentemente e trouxe grande otimismo quanto à disponi- Furura T & Ockhicr JC fleU<Ob«ter pylbri and non-malignant clisc:ues. HtU·
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se mostrado eficazes em ensaios iniciais e poderão se constituir, Hiyama, T, Yoshihara, M,Mauuo, K el al. Mcta-analysis oflhcefTectsofprokl·
em breve, uma nova classe de procinéticos. nctic agcnu in patlents wlth functional dysp<p<ia. I Gastroenurollft(Xltol,
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do testados. O alosetron demonstrou ser superior ao placebo Hiyama, T, Yoshihara, M, Matsuo, K et ai. Treatmcnt of functional dysp<psla
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duzir a sensação de plenitude gástrica em voluntários sadios). dyspepsla. O>chran• Database Syst Rev, 2006; 4:C0001960.
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 18 Gastrite
Luiz Gonzaga Vaz Coelho e Maria Clara Freitas Coelho
• INTRODUÇÃO
Poucos termos em gastrenterologia propiciam maior confu-
são e ambiguidade do que gastrite. Assim, ela possui diferentes
significados para o leigo, o clínico, o endoscopista e para opa-
tologista. Enquanto o leigo e, mesmo alguns cllnicos, a utilizam
como sinônimo de sintomas mal caracterizados, hoje engloba-
dos sob a denominação de dispepsia funcional ou não ulcerosa,
o endoscopista a emprega para descrever o que seriam apenas
anormalidades macroscópicas como hiperemia ou enantema de
mucosa, por exemplo, que pode ser secundária a outras causas
que não inflamação da mucosa, como hemorragia subepitelial,
dilatação capilar e depleção de mucina, sem configurar o real
sentido do termo, ou seja, a presença de inflamação aguda ou
crônica da mucosa gástrica. Por outro lado, o exame histológico
de uma mucosa gástrica endoscopicarnente considerada normal
pode, muitas vezes, revelar inflamação extensa.
• CLASSIFICAÇÃO
• Gastrites agudas
Embora raramente observadas em biopsias gástricas de ro-
tina, as gastrites agudas são classificadas em três grupos: gas-
trite aguda por Helicobacter pylori (H. pylori), gastrite supu-
rativa ou flegmonosa aguda e gastrite aguda hemorrágica ou
gastrite erosiva aguda. Esta última, também denominada por
alguns como lesão aguda da mucosa gastroduodenal (LAMGD),
pode ser secundária ao uso de álcool, ácido acetilsalicllico, anti-
inflamatórios, corticosteroides e em situações clinicas como
choque, trauma, cirurgias extensas, queimaduras, septicemia,
insuficiência respiratória, hepática ou renal, entre outras. His-
tologicamente, independentemente da causa (álcool, drogas
ou eventos estressantes), o quadro acomete todo o estômago,
para, a seguir, predominar no antro e duodeno. As altera.ções
histológicas se localizam apenas em áreas imediatamente ad -
jacentes às lesões e se caracterizam, na z.ona subepitelial, por
edema difuso da lâmina própria, congestão capilar e diferentes
graus de hemorragia intersticial. Erosões podem ou não estar
presentes, já que são rapidamente reparadas. Como os acha-
172
dos inflamatórios são tipicamente ausentes ou discretos, mui-
tos autores preferem o termo gastropatia, em vez de gastrite,
nestas eventualidades.
• Gastrite aguda por Helicobacter pylori (H. pylori)
Adquirido por via oral, o microrganismo penetra na camada
de muco e se multiplica em contato íntimo com as células epite-
liais do estômago. O epitélio responde com depleção de mucina,
esfoliação celular e alterações regenerativas sinciciais. As bacté-
rias aí assestadas liberam diferentes agentes quirniotáticos que
penetram através do epitélio lesado e induzem a migração de
polimorfonucleares para a lâmina própria e epitélio. Os produ-
tos bacterianos também ativam os mastócitos e, através de sua
degranulação, há liberação de outros ativadores inflamatórios
que aumentam a permeabilidade vascular, a expressão de mo-
léculas de adesão de leucócitos nas células endoteliais e também
contribuem para uma maior migração de leucócitos. O H. pylori
estimula o epitélio gástrico a produzir uma potente citocina, a
interleucina-8, cuja produção é potencializada pelo fator de ne-
crose tumoral e pela interleucina-lliberados pelos macrófagos
em resposta à lipopolissacáride bacteriana. Nos poucos casos
de infecçã.o aguda estudados, parece haver igual envolvimen-
to do antro e corpo gástricos. Nesta fase, ocorre pronunciada
hipocloridria e aus~ncia de secreção de ácido ascórbico para o
suco gástrico. A secreção ácida retoma ao normal após várias
semanas, e a secreção de ácido ascórbico para o suco gástrico
persiste reduzida enquanto durar a gastrite crônica.
Esta fase aguda é de curta duração. Com exceção de algumas
crianças que eliminam espontaneamente a bactéria, a re.sposta
imune é incapaz de eliminar a infecção e, após 3 a 4 semanas,
ocorre um gradual aumento de células inflamatórias crônicas.
Como consequência, a gastrite neutrofilica aguda dá lugar a
uma gastrite ativa crônica.
Embora a primoinfecção por H. pylori passe despercebida
pela maioria dos pacientes, às vezes, após um perlodo de in-
cubação variável de 3 a 7 dias, alguns individuos desenvolvem
um quadro cl1nico caracterizado por dor ou mal estar epigás-
trico, pirose, náuseas, vômitos, flatulência, sialorreia, halitose,
cefaleia e astenia. Tais casos expressam a ocorrência de gastri-
te aguda à histologia, conforme comprovado em alguns estu-
dos. Os sintomas tendem a permanecer por 1 a 2 semanas. As

anormalidades macroscópicas são extremamente variáveis à
endoscopia, desde pequeno enantema até erosões, úlceras ou,
mesmo, lesões pseudotumorais. Na maioria dos pacientes, as
alterações concentram-se fundamentalmente no antro, poden-
do, às vezes, comprometer também o corpo gástrico. Embora o
quadro clinico seja autolimitado, evoluindo sem sintomas, ou
com sintomas persistindo por até 2 semanas, na quase totalida-
de dos casos a infecção, se não tratada, permanece indefinida-
mente e se acompanha sempre de quadro histológico de gastrite
crônica. O diagnóstico laboratorial da infecção aguda pode ser
feito através de histologia, testes respiratórios com carbono 13
ou 14, cultura e teste da urease. A sorologia também pode ser
usada, embora, em pacientes recentemente infectados, possam
ocorrer resultados falso-negativos.
• Tratamento
A abordagem terapêutica, quando decidida, é feita da ma-
neira usual. Embora se acredite que a hipossecreção ácida possa
facilitar a resposta ao tratamento, há relato da necessidade de
vários cursos de tratamento para obtenção da erradicação neste
estágio do acometimento gástrico pelo H. pylori.
• Gastrite flegmonosa aguda
~uma entidade rara, às vezes também presente em pacien-
tes pediátricos, que se caracteriza por infecção bacteriana da
museu la ris mucosa e submucosa do estômago, com infiltra-
ção de células plasmáticas, linfócitos e polimorfonucleares. Na
maioria dos casos descritos, a inflamação não ultrapassa o cár-
dia e o piloro, sendo a mucosa gástrica relativamente pouco
acometida. O quadro costuma se instalar como complicação
de doença sistêmica ou septicemia, tendo sido descrita após
empiema, meningite e endocardite pneurnocócica, entre outras.
Quando causada por agentes formadores de gás, é denominada
gastrite enfisematosa. Muitas vezes, podem-se observar alguns
fatores predisponentes, como cirurgia gástrica prévia, hipoclo-
ridria, câncer gástrico, úlcera gástrica e gastrite. Na maioria dos
casos descritos até hoje, foram isolados germes gram-positivos,
especialmente Streptococcus spp., embora Pneumococcus spp.,
Staphylococcus spp., Proteus vulgaris, Escherichia co/i e Clostri-
dium welchii também já tenbam sido identificados. O diagnós-
tico clinico é muitas vezes diffcil. A evolução cllnica é rápida,
com dor epigástrica, náuseas e vômitos purulentos, constituin-
do sintomas comumente observados. Outras vezes, podem-se
encontrar sinais de irritação peritoneal. A visualização de gás
na sub mucosa gástrica na radiografia simples de abdome sugere
a possibilidade de germes formadores de gás, tipo Clostridium
welchii. Com frequência, o diagnóstico é feito através de lapa-
rotomia exploradora ou, mesmo, na necropsia. Leucocitose
com desvio para a esquerda é quase sempre descrita, sendo a
amilase normal. O estudo radiológico do estômago revela es-
pessamento das pregas gástricas com redução da distensibili-
dade antral. Sendo a mucosa gástrica habitualmente poupada,
a biopsia convencional pode não definir o diagnóstico, sendo
necessário o uso de procedimentos especiais para se obter ma-
terial da submucosa gástrica.
• Tratamento
A terapêutica inclui o emprego de antibióticos de amplo
espectro associado à drenagem cirúrgica ou endoscópica da
parede gástrica. Outras vezes, se torna necessária a realização
de cirurgias de ressecção. Na série de 25 pacientes compilada
por Miller et a/., a mortalidade geral foi de 67%, com os 14 pa-
Capftulo 18 I Gastrlte 173
cientes tratados clinicamente evoluindo para o óbito, contra
apenas dois dos 11 tratados cirurgicamente.
• Gastrite aguda hemorrágica
As lesões agudas da mucosa gastroduodenal ou úlceras de
estresse se iniciam nas primeiras horas após grandes traumas
ou doenças sistêmicas graves e acometem as regiões proxímais
do estômago. Ocasionalmente, podem também envolver o an-
tro gástrico, duodeno ou esôfago distai. São caracterizadas por
múltiplas lesões hemorrágicas, puntiforme.s, associadas a altera-
ções da superficie epitelial e edema. Como complicação clínica,
a gastrite aguda pode exteriorizar-se por hemorragia digestiva
alta. A sua patogenia não é bem conhecida, sendo os mecanis-
mos mais aceitos aqueles relacionados com alterações nos me-
canismos defensivos da mucosa gastroduodenal. Endoscopias
realizadas dentro de 72 h após trauma cranioencefálico ou quei-
maduras extensas mostram anormalidades agudas da mucosa
gástrica em mais que 7596 dos pacientes, e, na metade dos casos,
existem evidências endoscópicas de sangramento recente ou em
atividade. Apesar disso, um percentual mínimo de pacientes
apresentará evidências hemodinãmicas consequentes à perda
aguda de sangue. Estudos epidemiológicos estimam que 1,5 a
8,5% dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva
apresentam sangramento gastrintestinal visível, podendo, entre-
tanto, acometer até 15% daqueles que não recebem tratamento
profilático adequado. ~hoje aceito que pacientes internados em
unidades de terapia intensiva e que apresentem alto risco para
o desenvolvimento de lesões agudas da mucosa gastroduodenal
devam receber tratamento profilático. O Quadro 18.1 apresenta
as principais indicações para tratamento profilático sugeridas
pela The American Society of Health System Pharmacists.
• Tratamento
Estudos clínicos têm demonstrado que os inibidores de
bomba de prótons, antagonistas dos receptores H1 e os antiá-
cidos reduzem a frequência de sangramento digestivo visível em
pacientes internados em crr, quando comparados com grupos
placebo ou sem nenhuma profilaxia. Embora existam estudos
comparando as diferentes opções terapêuticas, deve-se salientar
que eles são ainda considerados limitados, seja pelo tamanho
amostrai, seja por deficiências metodológicas.
Um grande estudo duplo-cego e randomizado comparou o
emprego de omeprazol suspensão (40 mg. duas vezes no primei-
ro dia, seguidos por 40 mgfdia, nos dias subsequentes, por via
orogástrica ou por sonda nasogástrica) e cimetidina intravenosa
(300 mg. em bo/us, seguidos por 50 mglh) por até 14 dias em
- T- - - -
Quadro 18.1 Indicações de tratamento profilático para lesões agudas
de mucosa gastroduodenal em pacientes internados
em unidades de terapia intensiva
• Coagulopatia, d~nlda como contagem plaquet~ria inferior
a 50.000/mm'. RNI > 1,5, ou PTT > 2 vezes o controle.
• Ventilaçjo mednla por mais que 48 h.
• Antecedentes de ukeraçlo gastrintestinal ou sangramento no ano
anterior.
• Dois ou mais dos seguintes fatores de risco: sepse, admis<ao no cn por
mais que uma semana. sangramento digestivo exulto por mais de
6 dias e uso de col11costeroldes (mais que 250 mg de hidrocortlsona
ou equivalente).
174 Capftulo 18 I Gastrite

359 pacientes mecanicamente ventilados por mais que 48 h e
com pelo menos um fator de risco adicional. Pacientes em uso
de omeprazol apresentaram menos sangramento digestivo visí-
vel (19 vs. 32%), embora não houvesse diferenças significantes
entre sangramento persistente (3,9 vs. 5,5%), necessidade de
hemotransfusão (2,8 vs. 2,8%), pneumonia (11,2 vs. 9,4%) ou
morte (15,2 vs. 11,6%).
Embora o emprego de IBP (omeprazol e pantoprazol) IV
promova efetiva redução da acidez gástrica, não existem evi-
dências convincentes que confiram beneficios superiores àque-
les obtidos por outras estratégias terapêuticas menos onerosas,
como os antagonistas dos receptores H2 IV, na profilaxia das
lesões agudas da mucosa gastroduodenal.
• Gastrites crônicas
Em decorrência do desconhecimento da etiologia das prin-
cipais formas de gastrite e pelo fato de as gastrites agudas rara-
mente constituírem um problema para o patologista, pois habi-
tualmente são afecções transitórias e quase nunca biopsiadas, as
diferentes classificações das gastrites propostas, desde 1947, por
Schindler, levaram em consideração os aspectos morfológicos
em especial, além de se dirigirem fundamentalmente para o estu-
do das formas crônicas, inequivocamente as mais prevalentes.
As contradições existentes entre as diversas classificações das
gastrites e a imperiosa necessidade de se uniformizar a termino-
logia após a identificação e reconhecimento do H. pylori como o
principal agente etiológico da gastrite crônica determinaram o
desenvolvimento, em 1990, de uma nova classificação denomi-
nada Sistema Sydney para a classificação das gastrites. Em 1994,
4 anos após sua introdução, o Sistema Sydney foi reavaliado,
sendo mantidos os princípios gerais e a graduação do que foi
originalmente proposto em 1990, e acrescentada uma escala
analógica visual com o objetivo de tornar mais homogêneas e
menos subjetivas as graduações das gastrites. A terminologia
da classificação final foi também aperfeiçoada para enfatizar a
distinção entre gastrite atrófica e não atrófica. Para o adequado
estudo das gastrites, é recomendada a realização de, pelo menos,
cinco biopsias, sendo uma da grande e outra da pequena cur-
vatura gástrica, a 2 a 3 em do piloro, uma da incisura angular,
uma da pequena curvatura a 4 em acima do angulus e outra na
grande curvatura a 8 em do cárdia. O Quadro 18.2 mostra a

----------------------------T ----------------------------
Quadro 18.2 Classificação dasgastrites baseada na topografia, morfologia eetiologia, segundo oSistema Sydney atualizado

Tipo de gastrite Fatores etiológicos Sln6nimos empregados

Não atrófica Helicobacter pylori Superficial
Outros fatores? Gastrite antral difusa
Gastrite antral crônica
lntersticial-folicular
Hipersecretora
Tipo B'
Atrófica
Autoimune Autoimunidade Tipo A'
Difusa do corpo
Associada a anemia perniciosa
Atrófica multifocal He/icobacter pylori Tipo B', tipo AB'
Dieta Ambiental
Fatores ambientais? Metaplástica
Formas espec-iais
Qufmica' Irritação qu fmica Reativa
Bile Refluxo
AINES AINES
Outros agentes? Tipo c•
Radiação Lesão radiógena
Linfocítica ldiopática? Varioliforme (à endoscopia)
Mecanismos imunes
Glúteo Associada a doença celíaca
H.pylori?
Droga (ticlopidine)
Granulomatosas não infecciosas Doença de Crohn Granulomas isolados
Sarcoidose
Granulomatose de Wegener e outras vasculites
Corpo estranho
ldiopática
Eosinofílica Sensibilidade alimentar Alérgica
Outras alergias
Outras gastrites infecciosas Bactérias (não H. pylon) Flegmonosa
Vírus Citomegalovírus
Parasitas Anisakíase
Fungos
AINES = anti inflamat6rios não estéroidés.
4

• Nomenclaturas empregando letras do alfabeto, já abandonadas no Sistema Sydney inicial, foram aqui também abandonadas. O emptego do termo
•tipo 8"' denotando tanto gastrites auófic.as como n-ão atróficas é considerado particularmente contundente.
b Muitos investigadores preferem o termo go5tropotio em lugar de ga5trite para descrever lesões resultantes de agressão química.

classificação das gastrites crônicas baseadas na topografia, mor-
fologia e etiologia, segundo o Sistema Sydney atualizado.
• Gastrite crônica associada ao Helicobader
pylori (H. pylori)
O H. pylori é hoje considerado o principal agente etiológico
em mais de 95% das gastrites crônicas. Essa bactéria coloniza
a mucosa gástrica humana com minima competição por parte
de outros microrganismos e parece estar particularmente adap-
tada a esse ambiente. Embora a presença do H. pylori evoque
resposta imune local e sistêmica, a infecção, uma vez adquirida,
persiste para sempre, sendo raramente eliminada espontanea-
mente. Mais ainda, é sempre acompanhada por gastrite h isto-
lógica, de intensidade variável.
O antro é tipicamente a primeira região a ser acometida,
podendo às vezes predominar o comprometimento do corpo
ou, mesmo, de todo o órgão (pangastrite). A distribuição do
H. pylori no estômago é importante, pois parece ser um indica-
dor do padrão de evolução da gastrite. Assim, individuos com
gastrite predominantemente antral terão secreção gástrica nor-
mal ou elevada graças à manutenção de mucosa oxlntica Integra
e poderão ter um risco aumentado para úlcera duodenal. Indivi-
duos com gastrite acometendo de forma predominante o corpo
do estômago terão secreção ácida reduzida, em consequência da
destruição progressiva da mucosa oxlntica. Histologicamente,
exibem uma mistura de gastrite crônica superficial e alterações
atróficas com tendências a progredir com o passar dos anos
(ou décadas), podendo ocorrer também o desenvolvimento de
metaplasia intestinal. Estima-se que a gastrite crônica do corpo
gástrico, associada a atrofia acentuada, eleva de três a quatro
vezes o risco de carcinoma gástrico, do tipo intestinal.
A gastrite crônica do antro associada a H. pylori é habitual-
mente uma condição assintomática. Apesar de alguns estudos
tentarem associá-la à dispepsia funcional, a maioria dos estudos
não encontrou correlação entre sintomas gastrintestinais e a
extensão ou intensidade da gastrite. Desta forma, o principal
significado clínico da gastrite crônica associada ao H. pylori re-
side em sua estreita associação etiológica com a úlcera péptica
duodenal e com o carcinoma e linfoma gástrico.
A sequência infecçào pelo H. pylori --+ gastrite cr6nica --+
atrofia glandular-+ metaplasia intestinal constitui um conjunto
de alterações associativas muito frequentemente observado na
espécie humana e desencadeado pela infecção pelo H. pylori ou
tendo como passo inicial essa infecção. Embora a progressão
da atrofia e da metaplasia, associadas ao H. pylori, possa trazer
outras consequências fisiopatológicas como a úlcera péptica,
o ponto de maior interesse está localizado, hoje, no desenvol-
vimento do câncer gástrico. Entre elas. a mais importante é o
adenocarcinoma tipo intestinal que, de acordo com muitos,
poderia ser colocado como a etapa final da sequência evoluti-
va anteriormente descrita, em um número significativo de pa-
cientes. Portanto, atrofia glandular e metaplasia intestinal são
consideradas, hoje, como corresponsáveis pelo câncer gástrico
do tipo intestinal, havendo controvérsias na literatura acerca
do grau de importãncia de cada uma.
Metaplasia intestinal no estômago se refere à reposição
progressiva do epitélio gástrico pelo epitélio tipo intestinal, ou
seja, por um epitélio neoformado que apresenta características
bioquímicas e morfológicas (tanto à microscopia óptica como
à eletrônica) do epitélio intestinal, tanto do delgado como do
cólon. Assim sendo, o epitélio metaplásico pode ser constituí-
do por diferentes linhagens de células próprias da mucosa in-
Capitulo 18 I Gastritr 175
testinal como células caliciformes, células absortivas, células de
Paneth e células endócrinas.
A atrofia da mucosa gástrica associada à gastrite crônica
sinaliza para a possibilidade da existência de metaplasia in-
testinal ou toma sua ocorrência mais provável. A associação
entre metaplasia intestinal e sinais histológicos consplcuos de
atrofia glandular ocorre na maioria dos casos, não oferecendo
dificuldade diagnóstica. Como já é conhecido, os pacientes que
apresentam gastrite crônica que afeta, em graus semelhantes,
tanto o antro quanto o corpo do estômago (pangastrite crôni-
ca) costumam evoluir com atrofia glandular do estômago e são
exatamente os casos em que o câncer gástrico desenvolve-se
com mais frequência. Em relação ao carcinoma gástrico tipo
intestinal, o elo principal entre estas lesões precursoras~ admi-
tido como sendo a metaplasia intestinal. Tendo em vista a alta
frequência de metaplasia intestinal e a relativa baixa frequência
do cânce.r gástrico, alguns autores ressaltam que a atrofia da
mucosa gástrica seria tão relevante quanto a metaplasia intes-
tinal, ou mais, em relação à carcinogênese gástrica.
Gastrite atrófica, atrofia gástrica e metaplasia intestinal cons-
tituem sequelas frequentes de gastrite crônica secundária à in-
fecção por H. pylori. Um grande estudo multicêntrico japonês
relatou a presença de gastrite atrófica em 89,2% dos individuos
infectados e em apenas 9,8% naqueles não infectados. Da mes-
ma forma, metaplasia intestinal foi detectada em 43,1% dos in-
divíduos H. pylori positivos, enquanto somente 6,2% daqueles
não infectados apresentavam tal anormalidade.
• Tratamento
Como inúmeros individuos portadores de dispepsia funcio-
nal albergam o H. pylori e, portanto, são também portadores de
gastrite crônica, muitos clínicos optam pelo tratamento anti-H.
pylori nessa eventualidade. Entretanto, as evidências são contro-
versas no tocante ao beneficio da erradicação do microrganis-
mo na resolução dos sintomas. ~estimado que seja necessário
realizar o tratamento em 15 pacientes para obtenção de alívio
sintomático em um paciente.
~hoje bem estabelecido que a erradicação do H. pylori pro-
move remissão da gastrite ativa e reduz. enormemente, a inci-
dência e/ou recorrência da doença ulcerosa.
No homem, a gastrite crônica ativa reverte ao normal após
a erradicação do microrganismo. Entretanto, há dúvidas sobre
uma eventual regressão da atrofia gástrica e da metaplasia in-
testinal, lesões consideradas como condições pré-neoplãsicas.
Alguns estudos sugerem que a regressão possa ocorre.r em pa-
cientes acompanhados por longos períodos, enquanto outros
sugerem que a erradicação da bactéria seja capaz de impedir a
progressão das lesôes atróficas e metaplãsicas. Vale lembrar que,
naqueles pacientes nos quais a bactéria não é erradicada, as le-
sões progridem ou não se alteram. Os resultados obtidos nestes
estudos mostram que, em relação às condições pré-neoplásicas
- atrofia e metaplasia intestinal - ,a erradicação do microrga-
nismo, embora não tenha promovido a sua regressão, parece ter
sido capaz de impedir sua progressão. Em relação ao resultado
do tratamento da bactéria na prevenção do câncer gástrico, o
estudo mais longo e com maior número de pacientes mostrou
que a erradicação do H. pylori é capaz de reduzir a incidência
de câncer gástrico apenas nos individuos sem alterações h isto-
lógicas (atrofia e/ou metaplasia) prévias.
Concluindo, o real valor da erradicação do H. pylori na pre-
venção do câncer gástrico ainda carece de novos estudos envol-
vendo grande número de pacientes, acompanhados por longos
períodos de tempo e com controle cuidadoso das condições
subjacentes da mucosa gástrica dos pacientes, quando da en-
176 Capftulo 18 I Gastrite
trada, e ao longo do estudo. Importante salientar que, mes-
mo reconhecendo estas limitações e dificuldades, o Consenso
Pacífico-Asiático para Prevenção do Câncer Gástrico delibe-
rou, pela primeira vez, em 2008, que é tempo de tentar intervir
na prevenção desse câncer, recomendando a pesquisa e tra-
tamento da infecção por H. pylori em toda a população asiá-
tica moradora em regiões de alto risco, definidas como aquelas
onde a incidência de câncer gástrico na população é superior a
20/100.000 habitantes.
• GASTRITE CRONICA AUTOIMUNE
Conhecida também como gastrite tipo A, acomete o corpo
e fundo gástricos, raramente atingindo o antro. Caracteriza-
se por uma atrofia seletiva, parcial ou completa, das glândulas
gástricas no corpo e fundo do estômago, ocorrendo uma subs-
tituição, parcial ou completa, das células superficiais normais
por mucosa tipo intestinal (metaplasia intestinal). A mucosa
antral, por quase não ser acometida nesta entidade, mantém
sua estrutura glandular normal e apresenta células endócrinas
hiperplásticas.
Funcionalmente, a atrofia das glândulas gástricas do cor-
po se associa com hipocloridria (atrofia parcial) ou, em casos
avançados, acloridria, secundária à redução da massa de cé-
lulas parietais; paralelamente, há um decréscimo também na
secreção de fator intrínseco, podendo ocasionar a redução da
absorção de vitamina B12 e o aparecimento de manifestações
clínicas da anemia perniciosa. A preservação funcional da mu-
cosa antral resulta em estimulação constante das células G com
hipergastrinemia.
Evidências imunológicas e experimentais sugerem um
componente autoimune nesta entidade. Assim, a maioria dos
pacientes apresenta testes imunológicos positivos, enquanto
vários evoluem com outras doenças autoimunes, como, por
exemplo, as tireoidites autoimunes. Estudos em familias de
portadores de gastrite atrófica demonstram uma incidência
aumentada de gastrite em parentes de primeiro grau, sugerin-
do uma base genética, sendo a anemia perniciosa, a expressão
final da gastrite crônica auto imune do corpo, hoje considerada
como determinada por um gene autossômico único.
A gastrite autoimune é assintomática do ponto de vista gas-
trintestinal, advindo sintomas hematológicos e/ou neurológicos
na ocorrência de anemia perniciosa. Em decorrência da aclo-
ridria, com a consequente elevação do pH gástrico, tem sido
descrita uma maior suscetibilidade desses pacientes a infecções
entéricas por bactérias, virus e parasitos.
O diagnóstico da gastrite crônica autoimune do corpo é emi-
nentemente histopatológico. À endoscopia, quando se insufla
ar no estômago, o pregueado mucoso do corpo se desfaz to-
tal ou parcialmente e observa-se uma mucosa de aspecto liso,
brilhante e delgado, com os vasos da submucosa facilmente
visualizados. Deve-se proceder à coleta simultânea de material
para exame histopatológico do corpo e antro gástricos, para se
ter certeza da localização do processo inflamatório. Os índices
de concordância da histologia com a endoscopia são confli-
tantes, embora, nos casos mais avançados, a correlaç,ã o seja
razoavelmente boa. Anticorpos anticélula parietal e antifator
intrínseco, embora presentes em até 90% dos portadores de
anemia perniciosa, com frequência estão ausentes em porta-
dores de gastrite atrófica apenas, sem alterações hematológicas.
A gastrina sérica acha-se comumente elevada, embora possa
estar normal ou reduzida em um pequeno número de casos,
quando a atrofia atinge também o antro gástrico. A acloridria
pode ser detectada através da secreção gástrica basal e estimu -
lada. A medida isolada do pH gástrico em jejum pode mostrar
também uma boa correlação com hipocloridria verdadeira ob-
servada na gastrite do corpo e fundo. As determinações séricas
de pepsinogênio, especialmente a relação entre pepsinogênio I
e li, constituem testes não invasivos promissores para a detec-
ção de gastrite atrófica do corpo e antro.
• Tratamento
A gastrite crônica autoimune do corpo é assintomática na
maioria dos pacientes e, desta forma, não requer tratamento.
A presença, entretanto, de anemia perniciosa exige a reposi-
ção de vitamina B,1, por via parenteral, na dose de 200 ~g por
mês, durante toda a vida. Tal terapêutica corrige as alterações
hematológicas, embora não interfira na histologia da mucosa
gástrica. A presença de deficiência de ferro obriga a investigação
cuidadosa para neoplasias de estômago e cólon antes de mera
terapêutica de reposição. Diarreias frequentes podem sugerir
ocorrência de supercrescimento bacteriano.
Não há ainda consenso sobre como devem ser acompanha-
dos, ao longo do tempo, os portadores de gastrite crônica au-
toimune do corpo para se evitar sua complicação mais temida
- o câncer gástrico. Pacientes com anemia perniciosa parecem
ter um risco para carcinoma gástrico até três a cinco vezes su-
periores a indivíduos controles. A decisão por seguimento com
exames endoscópicos irá depender dos achados iniciais e sin-
tomas: caso a endoscopia inicial, com biopsias realizadas em
diferentes áreas do estômago, não observe carcinoma, pólipos
adenomatosos, tumores carcinoides ou displasia acentuada,
provavelmente não há necessidade de acompanhamento en-
doscópico, principalmente na ausência de história familiar de
câncer gástrico e naqueles procedentes de regiões onde o cân-
cer gástrico não é epidêmico. A conduta na presença de dis-
plasia acentuada é também controvertida, com alguns autores
sugerindo a repetição anual de endoscopias com biopsias. Por
outro lado, um extenso estudo de acompanhamento a longo
prazo realizado por investigadores da Clínica Mayo, nos EUA,
não observou risco aumentado para carcinoma gástrico em
portadores de anemia perniciosa. Os tumores carcinoides gás-
tricos são encontrados em 2 a 9% dos pacientes com anemia
perniciosa, sendo a maioria deles assintomáticos. Microsco-
picamente, são constituídos de células ECL e, à macroscopia,
apresentam-se habitualmente como lesões polipoides, pequenas
(< 1 em), frequentemente múltiplas, localizadas no corpo gás-
trico. Tumores pequenos e assintomáticos podem ser removi-
dos endoscopicamente; tumores sintomáticos, com frequência
avançados, podem ser removidos cirurgicamente. Alguns au-
tores sugerem que a antrectomia isoladamente, ao promover a
retirada das células G e abolir a hipergastrinemia, propiciaria
a regressão do tumor, estando assim indicada em portadores
de carcinoides gástricos múltiplos. Tal conduta obviamente
necessita de maiores estudos.
• GASTRITES QUfMICAS
Terminologia adotada no lugar de designações encontra-
das em outras classificações, como gastrites reativas, gastrite
de refluxo ou gastrite tipo C. Engloba os achados observados
no refluxo biliar, em associação com certas drogas ou sem rela-
ção causal evidente, porém com aspectos histológicos comuns,
constando de hiperplasia foveolar, edema, vaso dilatação, fibrose
ocasional e escassez de componente inflamatório.

• Gastrite química associada ao refluxo biliar
Refluxo enterogástrico é um fenômeno comum após pro-
cedimentos de ressecção gástrica, independentemente do tipo
de reconstituição do trãnsito empregada, seja Bilroth I ou li.
Tamb ém tem sido observado após vagotornia troncular com
piloroplastia e, quando presente, é de mínima monta depois de
vagotomia superseletiva. Entre os achados histológicos, a hiper-
plasia foveolar com alongamento e/ou tortuosidade constitui o
achado histológico mais sugestivo de gastrite reativa associada
ao refluxo biliar. Na maioria dos casos sintomáticos, o quadro
se desenvolve após cirurgia gástrica para úlcera péptica, com a
sintomatologia se iniciando dentro de poucas semanas a vários
anos depois do ato cirúrgico. A exata incidência é desconheci-
da, com alguns estudos sugerindo que possa ocorrer em até 9%
dos pacientes operados. Os casos descritos em pacientes sem
cirurgia gástrica anterior estão quase sempre associados à co-
lecistectomia prévia. Clinicamente, o quadro se caracteriza por
dor epigástrica, vômitos biliosos, perda de peso e anemia. A dor
não é aliviada por antiácidos ou outros antiulcerosos, se agra-
vando com os alimentos e, com frequência, se associando com
eructações pós-prandiais, distensão abdominal e pirose; menos
frequentemente, pode ocorrer anemia secundária à perda oculta
de sangue pelas fezes. A correlação entre refluxo duodenogás-
trico, sintomas e a presença de gastrite é incerta. Embora alguns
estudos demonstrem que a infusão de suco duodenal autólogo
no remanescente gástrico possa reproduzir os sintomas em pa-
cientes previamente sintomáticos, a maioria dos pacientes com
gastrite e/ou refluxo é, na verdade, assintomática Desta forma,
o diagnóstico se baseia na presença de sintomas e na exclusão
de outras afecções como úlcera pós-operatória, obstrução piló-
rica, síndrome de alça eferente, síndrome do intestino irritável,
afecções biliopancreáticas, dentre outras. O estudo da secreção
gástrica normalmente mostra hipo ou acloridria, com mínima
resposta ao estimulo com pentagastr ina. Em alguns pacientes,
a determinação de gastrina sérica auxiliará na exclusão de esta-
dos hipergastrinêmicos como a sindrome do antro retido após
ressecção a Billroth li, gastrinoma ou hiperplasia de células G.
O Bilitec 2000, instrumental que inclui eletrodos posicionados
no estômago e/ou no esôfago, é capaz de monitorar por 24 h,
através de propriedades espectro fotoquímicas, a exposição das
mucosas destes segmentos a material refluído contendo bilirru-
bina Constitui hoje o melhor método diagnóstico para a pre-
sença de refluxo alcalino, duodenogástrico ou gast resofágico.
Finalmente, estudos de esvaziamento do remanescente gástrico,
empregando métodos isotópicos, podem ser necessários para
avaliar distúrbios de motilidade, já que a cirurgia de derivações
em Y de Roux pode não beneficiar, ou mesmo agravar, pacien-
tes com estase apreciável do coto gástrico.
• Trata mento
Nenhum tratamento clinico tem se mostrado eficaz na abor-
dagem desta síndrome. A base da terapêutica consiste em re-
duzir a exposição da mucosa gástrica aos agentes agressivos
presentes no material refluído, seja por inativação ou impedi-
mento de sua entrada no estômago. O emprego de resinas de
trocas iônicas, como a colestiramina ou colestipol, que se liga
aos sais biliares, pode ser tentado, embora os resultados sejam
quase sempre insat isfatórios e elas possam provocar constipação
intestinal e excesso de gases. Devem ser empregados também
com cautela em pacientes submetidos à vagotomia e com esta-
se gástrica, pelo risco de desenvolvimento de bezoares. Outros
agentes capazes de se ligar aos sais biliares, como os antiácidos
contendo alumínio e o sucralfato, não têm apresentado bons
Capftulo 18 I Gastrlte 177
resultados. O ácido ursodesoxicólico tem sido utilizado com o
objetivo de tomar a bile menos tóxica para a mucosa gástrica,
ao reduzir a proporção de ácido eólico, desoxicólico e litocólico
na bile, embora o número de estudos controlados ainda seja
muito pequeno. Por fim, drogas procinéticas, como metoclo-
pramida e domperidona, têm sido testadas com resultados va-
riáveis, não ficando claro se, quando melhoram os sintomas, o
fazem através da resolução da gastrite ou da redução da estase.
Naqueles pacientes portadores de gastrite reativa associada ao
refluxo biliar que não respondem ao tratamento clínico e que
evoluem com sintomas debilitantes como desnutrição grave e
perda de peso importante, diversos procedimentos cirúrgicos
capazes de impedir o refluxo duodenogástrico devem ser cui-
dadosamente considerados.
• Gastrite linfocítica
Denominada como gastrite varioliforme ou gastrite erosiva
crônica pelos endoscopistas em outras classificações, se carac-
teriza pela presença de múltiplas nod ulações com erosões cen-
trais e hiperernia circunjacente. As erosões têm, em média, 0,5
a 1 em de diâmetro e se distribuem em filas no topo de pregas
geralmente espessadas.
A etiologia é desconhecida, e um mecanismo de hiper-
sensibilidade parece estar envolvido. Alguns autores também
postulam que ela possa representar uma forma particular de
resposta imunológica a determinados casos de infecção pelo
H. pylori, ou uma manifestação de doença intestinal, tipo celiaca
ou espru, em que a infiltração Linfocítica, observada nestas en-
tidades, pudesse acometer o epitélio gástrico. Sua presença é
raramente observada. Entre nós, Ribeiro et ai., em Belo Hori-
zonte, estudando 800 biopsias gástricas de rotina, encontraram
apenas seis casos de gastrite linfocítica A maior parte dos pa-
cientes é assintomática, alguns podem apresentar sintomatolo-
gia sugestiva de úlcera péptica e/ou evidências de hemorragia
digestiva alta, manifesta ou oculta. O diagnóstico é suspeitado
pelo padrão macroscópico à endoscopia. O exame histológico
revela a presença de mais de 30 linfócitos intraepiteliais/100 cé-
lulas epiteliais, enquanto, em estômagos normais, se observam,
no máximo, sete linfócitos intraepiteliais/100 células epiteliais
(Figura 18.1). A história natural é variável, com alguns pacien-
tes se tornando assintomáticos em poucas semanas ou perma-
necendo com queixas dispépticas, continuas ou intermitentes
por anos.
• Tratamento
Bloqueadores dos receptores Hz, cromoglicato de sódio e
corticosteroides são, por vezes, prescritos em casos especiais.
Um recente estudo inglês avaliou 11 pacientes com gastrite lin-
focítica e infecção por H. pylori, antes e depois da erradicação
do microrganismo, sugerindo que a erradicação proporciona
uma redução significativa dos linfócitos intraepiteliais e da in-
flamação da mucosa oxíntica, melhorando também a sintoma-
tologia dispéptica.
• Gastrites granulomatosas não infecciosas
Constituem cerca de 0,3% de todas as gastrites e se caracteri-
zam pela presença de infiltrado granulomatoso. Funcionalmen-
te, o granulo ma representa uma reação inflamatória localizada
em resposta a inúmeros fatores desencadeantes, muitas vezes de
etiologia não definida. Entre os fatores etiológicos conhecidos,
encontram-se os granulomas do tipo corpo estranho em reação
à presença de fio de sutura e talco, granulo mas secundários a in-
178 Capftulo 18 I Gastrite
A
Figura 18.1 Detalhe da mucosa gástrica de paciente com gastrite
linfocítica. Em A. obse!V~·se visão panorâmica do epitélio gástrico com
cont~gem elevada de línfócitos intraepiteliais (LIE) (HE, xBO}. Em B,
visão em detalhe de epitélío gástrico com contagem elevada de LIE
(HE, xSOO}. (Gentileza do Prof. Alfredo JA Barbosa, Departamento de
Anatomia Patológica da Faculd~de de Medicin~ da UFMG.}(Esta figur~
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
fecções como tuberculose, sífilis, histoplasmose, esquistossomo-
se etc., além daqueles secundários a neoplasias como linfomas
e carcinomas e a doenças idiopáticas como sarcoidose, doença
de Crohn ou gastrite granulomatosa isolada, entre outras.
• Doença de Crohn
O acometimento gastroduodenal é raro e geralmente acom-
panha a doença intestinal. Raramente, se constitui na única
manife.stação da doença. Um estudo endoscópico e histológi-
co de 62 pacientes com doença de Crohn ileocolônica encon-
trou gastrite crônica H. pylori negativa em 21 (32%) pacientes
e granuloma em quatro deles. Os granulomas costumam ser
pequenos, escassos e, muitas vezes, não são encontrados. O
exame endoscópico pode mostrar úlceras aftosas ou serpigi-
nosas, especialmente no antro, e uma mucosa com o aspecto
clássico de calçamento de rua (cobblestone). Com o progredir
da doença. o antro tende a se afunilar, sendo o duodeno contí-
guo também afetado, mas a ocorrência de flstulas é raramente
observada. Essa entidade é, muitas vezes, assintomática, salvo
naquelas situações de obstrução da via de salda do estômago
ou da presença de ulceração gástrica ou duodenal.
• Tratamento
O tratamento do acometimento gastroduodenal é semelhan-
te àquele empregado nas formas mais distais, com exceção das
formulaçõe.s pH -dependentes da mesalazina e da sulfassalazina.
A presença de sintomas de obstrução da via de salda gástrica
pode requerer dilatação com balão ou, mesmo, cirurgia.
• Sarcoidose
O envolvimento gástrico pela sarcoidose é sempre secundá-
rio à forma sistêmica do processo. Assim, o diagnóstico é rea-
lizado pela presença de granulomas gástricos, frequentemente
múltiplos, associado a evidências de adenomegalias hilares,
doença fibronodular dos pulmões, lesões líticas das falanges,
anergia cutânea ou teste de Kveim positivo. Sarcoidose gástrica
é responsável por I a 21% dos casos de inflamação granuloma-
tosa do estômago. A maior parte dos casos é assintomática, e
as anormalidades endoscópicas mais encontradas incluem no-
dularidade mucosa, alterações polipoides, erosões, ulcerações
e, às vezes, rigidez da parede gástrica simulando linite plástica.
Na ausência de acometimento pulmonar ou mediastinal e de
outras possíveis causas de gastrite granulomatosa, a presença
de hipergamaglobulinemia, hipercalciúria, níveis elevados de
enzima conversora de angiotensina, testes de função pulmonar
com padrão restritivo e captação ativa de gálio à cintigrafia são
indicativos de sarcoidose como principal etiologia da gastrite
granulomatosa.
• Tratamento
Embora não existam ensaios clinicos disponíveis, a corti-
coterapia parece efetiva nas formas gastrintestinais de sarcoi-
dose. Habitualmente, recomenda-se o uso de prednisona, 20 a
40 mgldia, com redução progressiva. A duração do tratamento
irá depender da resposta clinica. Metotrexato, clorambucila,
azatioprina, infliximabe e ciclosporina são alternativas para os
casos refratários à prednisona.
• Gastrite eosinofnica
Eosinófilos e leucócitos são normalmente encontrados na
mucosa e submucosa do trato digestivo superior. A gastrente-
rite eosinofllica é uma afecção rara caracterizada por infiltrado
eosinofllico denso na parede do estômago e intestino delgado.
Embora sua etiologia seja desconhecida, fatores alérgicos (50%
têm história de atopia anterior, como urticária, asma ou rinite),
alimentares (alguns alimentos podem desencadear sintomas
intestinais) e a presença de parasitos têm sido considerados.
Três formas de apresentação são descritas, considerando a in-
tensidade e localização do infiltrado: acometimento predomi-
nante da mucosa, da parede muscular ou da se rosa. Nas formas
de acometimento mucoso predominante, o antro é mais fre-
quentemente acometido e, endoscopicamente, as pregas estão
espessadas, podendo haver nodosidades, ulcerações ou pólipos
gástricos contendo agregados de eosinófilos e linfócitos (Figura
18.2). A sintomatologia inclui náuseas, vômitos, diarreia, dor
abdominal e perda de peso.
O diagnóstico é estabelecido pela presença de aumento do
número de eosinófilos na parede gástrica, pela infiltração de eo-
sinófilos nas glândulas gástricas na ausência de envolvimento de
outros órgãos e na exclusão de outras causas de eosinofilia.
Eosinofilia periférica pode faltar em 20% dos casos.
Quando presente, representa 5 a 35% dos leucócitos, com
valores absolutos em torno de 2.000 células/J.!l. Anemia ferro-

Flgura18.2 Aspectoendoscópicoda mucosa antral de paciente com
gastrlte eosinofilica. (Esta figura encontra·se reproduzida em cores
no Encarte.)
priva, hipoalbuminemia e redução das imunoglobulinas séricas
também são observadas como consequência de perdas pro-
teicas através do epitélio lesado. Nos casos de acometimento
predominante da parede muscular, o diagnóstico hlstológico
pode ser diflcil, já que a biopsia convencional é muitas vezes
normal; assim, é necessária a realização de biopsias envolvendo
toda a parede gástrica. Ao exame radiológico e/ou endoscópico,
se observam rigidez e estreitamento antral, com mucosa pra-
ticamente normal. O acometimento predominante da serosa
é o mais raro, e a ascite que contém alto teor de eosinófilos
(12 a 95%) é a principal forma de expressão clínica. Embora
a presença de alergia seja dificil de documentar, a eliminação
de determinados alimentos suspeitos pode, às vezes, produzir
resultados duradouros. A consulta com imunoalergologista e
a realização de testes cutãoeos podem auxiliar na identificação
de alergênios.
• Tratamento
Em algumas situações, a prednisona, em doses iniciais de
20 a 40 mgldia, com redução progressiva, é capaz de induzir
e manter remissões por períodos prolongados. Outras drogas,
como o cromoglicato de sódio, anti-hlstamlnicos e antiespas-
módicos têm sido tentados com resultados precários. Um es-
tudo sugere que o cetotifeno, um bloqueador dos receptores
H 1, pode vir a representar u ma alternativa efetiva aos corti-
costeroides. O tratamento cirúrgico pode ser considerado para
as complícações como perfuração, estenose pilórica ou doença
refratária.
• OUTRAS GASTRITES INFECCIOSAS
(EXCETO POR H. PYLORI)
Bactérias distintas do H. pylori, bem como vlrus, parasitos
e fungos, podem, embora raramente, infectar o estômago. A
incidência aumentada de AIDS, assim como o progressivo au-
mento de pacientes transplantados e em quwioterapia anti-
neoplásica têm contribuído para uma maior prevalência deste
grupo de gastrites.
Capitulo 18 I Gostrite 179
• Tuberculose
A tuberculose raramente acomete o estômago. Possivelmen-
te, a virtual ausência de folículos linfoides no estômago, o pH
gástrico e a curta permanência de organismos ingeridos no
estômago contribuem para a não frequente associação entre
a forma pulmonar ou intestinal com a gastrite granulomato-
sa tuberculosa. O local mais acometido é o antro gástrico, e o
diagnóstico definitivo irá depender da presença de granulomas
com necrose caseosa ou do bacilo álcool-ácido resistente em
biopsias endoscópicas ou peças cirúrgicas. A demonstração do
bacilo ocorre em menos que 33% dos casos, sendo a etiologia
tuberculosa sugerida, muitas vezes, pela presença da doença
em outros locais. Manifestações atípicas de tuberculose en-
volvendo o trato gastrintestinal têm sido observadas hoje, em
associação com a AIDS.
• Tratamento
Tratamento específico clássico geralmente induz remissão
do processo, sendo a cirurgia indicada apenas em casos de obs-
trução gástrica.
• Sífilis
A gastrite granulomatosa lu ética é rara, sendo observada em
menos de 1% dos pacientes com sífilis. Embora o envolvimento
gástrico possa ocorrer em muitos pacientes durante a espiro-
quetemia da slfilis primária e, ainda na fase secundária precoce,
os sintomas gástricos ra.r amente são presentes, e não ocorre a
formação de granulomas. Doença gástrica significante geral-
mente se limita aos casos de sífilis secundária tardia e terciária,
em que os achados radiológicos e endoscópicos podem variar
de gastrite superficial a infiltração transmural mimetizando a
linite plástica, sendo o diagnóstico diferencial com carcinoma
e linfoma muitas vezes dificil. Não raramente, alguns pacien-
tes são mesmo submetidos a gastrectomia. Se o quadro evolui
com estreitamento fibrótico da parede do estômago, podem-
se encontrar deformidades do tipo "estômago em ampulheta".
Com frequência, as estenoses associadas a terciarismo são mais
observadas no antro e se estendem até o duodeno. O diagnós-
tico de acometimento gástrico pode ser feito pelo encontro do
microrganismo em fragmentos de biopsia, pela técnica de imu-
nofluorescência, pela coloração pela prata ou pela pesquisa do
treponema em campo escuro, e também, é claro, pelos testes
sorológicos para slfilis.
• Tratamento
A terapêutica com penicilina produz resultados favoráveis
especialmente nos quadros de secundarismo, sendo incertos no
terciarismo. A sensibilidade do treponema aos antimicrobia-
nos permanece inalterada mesmo na população de aidéticos,
embora tratamentos com maior duração sejam propostos nos
casos de slfilís precoce.
• Citomegalovírus (CMV)
A infecção gastrintestinal por CMV é incomum em indi-
víduos sem comorbidades e ocorre com maior frequência em
indivíduos imunossuprimidos em decorrência de reativação de
infecção latente como consequência da imunossupressão ou
decorrente de uma nova infecção provocada por hemotransfu-
são ou contaminação pelo órgão transplantado. Em pacientes
aidéticos ou transplantados, frequentemente causa infecções
extraintestinais, como retinites, assim como colites e enterites
180 Capitulo 18 I Gastrite
causadoras de diarreia e ulcerações no ceco, que podem san-
grar profusamente ou acarretar perfurações. O acometimento
hepático está muitas vezes associado a febre e mal-estar geral,
podendo se acompanhar de hipotensão e colapso circulató-
rio. O acometimento do trato digestivo superior quase sempre
coincide com infecção sistêmica, podendo estar associado a
sintomas de dismotilidade, especialmente náuseas, distensão
abdominal, peso epigástrico pós-prandial, vômitos e disfagia.
O diagnóstico da infecção por CMV pode ser feito por mé-
todos sorológicos através de evidências de soroconversão re-
cente ou pela elevação de quatro ou mais vezes nos títulos de
anticorpos; ainda, pela presença de altos títulos de anticorpos
IgM anti-CMV. Naquelas situações com acometimento gástrico,
a endoscopia pode mostrar uma mucosa nodulosa, irregular,
com erosões ou mesmo ulcerações. A biopsia gástrica consti-
tui o melhor meio diagnóstico para a presença de gastrite por
CMV, pela observação de inclusões virais típicas. As células
infectadas são grandes, com inclusões intranucleares grandes
e inclusões citoplasmáticas pequenas. As inclusões intranu-
cleares são caracteristicamente circundadas por um halo claro
(inclusão em olho de coruja).
• Tratamento
Estudos preliminares sugerem que o ganciclovir, o foscarnet
e, mais recentemente, o valganciclovir possam ser ativos con-
tra o CMV, embora sejam descritos efeitos indesejáveis, como
leucopenia, trombocitopenia, manifestações neurológicas e al-
terações da função hepática.
• Gastropatia hipertrófica
Também conhecida como gastrite crônica hipertrófica, gas-
trite de pregas gigantes, gastropatia hipertrófica hipersecreto-
ra e doença de Ménétrier, constitui uma entidade especifica,
de origem obscura caracte.rizada pela trfade de pregas gigan-
tes no corpo e fundo gástricos, hipoalbuminemia secundária
à gastropatia perdedora de protefnas e quadro histológico de
hiperplasia foveolar com atrofia glandular, dilatação dstica e
espessamento da mucosa. Embora na doença de Ménétrier clás-
sica ocorra hipocloridria, uma variante hipersecretora tem sido
descrita, o que obriga, nesta circunstância, o diagnóstico dife-
rencial com síndrome de Zollinger-Ellison. A doença é mais
comumente observada em homens, após os 50 anos, e os sin-
tomas são habitualmente vagos e inespecíficos, consistindo em
mal-estar epigástrico, diarreia, perda de peso e edema, podendo
evoluir com risco aumentado de fenômenos tromboembóli-
cos. O diagnóstico é estabelecido pela presença das pregas gi-
gantes, tendo em geral l em ou mais de diâmetro transversal,
especialmente no fundo e corpo gástricos. São rígidas e, ao
contrário das pregas normais, não se desfazem à insuflação de
ar à endoscopia nem à compressão durante o exame radiológi-
co, que também pode mostrar uma aparência espiculada pela
visualização dos sulcos entre as pregas. Endoscopicamente,
podem-se ainda observar alterações inflamatórias da mucosa
como hiperemia, edema, fríabilidade, erosões e, mesmo, ul-
cerações francas. A hipocloridria está quase sempre presente,
com a secreção ácida máxima após estimulo com pentagastri-
na em tomo de lO mmoVh. A determinação da gastrinemia
é útil no diagnóstico diferencial entre doença de Ménétrier e
slndrome de Zollinger-Ellison, já que pregas gigantes podem
ser encontradas em ambas as entidades, mas elevados índices
de gastrina sérica são encontrados apenas na última. A perda
proteica pode levar à hipoalbuminemia e pode ser estimada
pelo teor de 51 Cr nas fezes, após administração intravenosa de
albumina marcada por este radioisótopo. O H. pylori tem sido
observado em alguns casos, e sua erradicação muitas vezes se
acompanha de regressão completa do espessamento das pre-
gas. Estudos empregando ecoendoscopia demonstram que o
espessamento da parede gástrica observado na presença da in-
fecção pelo H. pylori deve-se ao espessamento seletivo das três
camadas internas da parede gástrica (interface mucosa-lúmen,
mucosa e submucosa). A não regressão da hiperplasia mucosa
após a erradicação do H. pylori exige aprofundamento da pro-
pedêutica para se afastar a possibilidade de neoplasia maligna.
O diagnóstico diferencial incluí síndrome de Zollinger-EUison,
amiloidose gástrica,linfoma, carcinoma infiltrativo e processos
granulomatosos do estômago.
• Tratamento
Como a maioria é assintomática apesar das alterações histo-
lógicas, nenhum tratamento é indicado, além da manutenção
de dieta de alto valor calórico e proteico. Alguns estudos suge-
rem que drogas como bloqueadores H,, anticolinérgicos, ácido
tranexãmico e prednisolona podem corrigir as perdas protei-
cas gástricas através de mecanismos não conhecidos. Recente-
mente, foram também relatados casos de remissão espontânea
da doença. Como já mencionado, a erradicação do H. pylori
pode ser acompanhada de regressão do quadro clínico e nisto-
lógico. Na presença de ulcerações, deve-se proceder ao trata-
mento antiulceroso clássico. A cirurgia é raramente indicada,
restringindo-se a.os casos de hipoproteinemia não controlável,
sangramentos agudos e crônicos persistentes, obstrução pilórica
e câncer gástrico associado.
• LEITURA RECOMENDADA
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 19 Úlcera Péptica Gastroduodenal
Ricardo P. 8. Ferreira e Jaime Natan Eisig
• INTRODUÇÃO
Por mais de um século, a úlcera péptica foi considerada uma
doença de evolução crônica, de etiologia desconhecida, com
surtos de recidiva e períodos de acalmia. A identificação e o
isolamento do Helicobacter pylori, há pouco mais de duas dé-
cadas, representaram significativo avanço na compreensão, no
diagnóstico e no tratamento da doença ulcerosa péptica. Tal
descoberta rendeu a Warren e Marshall, em 2005, o Prêmio
Nobel de Medicina como reconhecimento da importância da
erradicação do H. pylori na cura da úlcera péptica.
Atualmente, obtém-se a cura na imensa maioria dos pacien-
tes, mas novos desafios impõem-se, como qual a proposta ideal
de erradicação do H. pylori, especialmente devido ao aumento
na taxa de falha terapêutica observada em vários países, à bus-
ca pela prevenção e recorrência da úlcera péptica em usuários
de anti-inflamatórios não esteroides (AINE), bem como aos
avanços no tratamento dos casos não relacionados com AINE
eH.pylori.
No Brasil, estima-se que 10% da população têm, tiveram
ou terão úlcera. Observa-se, conquanto, que a prevalência da
doença esteja diminuindo, possivelmente em decorrência dos
tratamentos de erradicação do H. pylori e da melhora nas con-
dições higienodietéticas da população, fatores que contribuem
para reduzir a contaminação.
• CONCEITO
As úlceras pépticas constituem soluções de continuidade
da mucosa gastrintestinal secundárias ao efeito corrosivo do
ácido clorídrico (HCI) e da pepsina, estendendo-se através da
muscularis mucosae, atingindo a camada submucosa e, mes-
mo, a museu la ris propria. Lesões maís superficiais são definidas
como erosões, não atingem a camada submucosa e, portanto,
não deixam cicatrizes.
As úlceras pépticas podem se desenvolver em qualquer por-
ção do trato digestório exposta à secreção cloridropéptica em
concentração e duração suficientes, mas o termo • doença ul-
cerosa péptica" é geralmente empregado para descrever ulce-
rações do estômago, do duodeno ou de ambos.
182
• EPIDEMIOLOGIA
A prevalência de úlcera péptica é variável nas diferentes re-
giões do mundo. As úlceras duodenais predominam em popu-
lações ocidentais, enquanto as úlceras gástricas são mais fre-
quentes na Ásia, em especial no Japão. Apesar da redução na
incidência de doença ulcerosa péptica em países ocidentais ao
longo do século passado, estima-se que cerca de 500.000 novos
casos e 4.000.000 recidivas ocorrem a cada ano nos EUA.
A úlcera duodenal é a forma predominante de doença ulce-
rosa péptica, sendo cinco vezes mais frequente do que a úlcera
gástrica, em 95% dos casos localiza-se na primeira porção do
duodeno e incide na faixa etária de 30 a 55 anos de idade. A
localização mais frequente da úlcera péptica do estômago é na
região de antro gástrico (80% na pequena curvatura), no epitélio
gástrico não secretor de ácido, geralmente próximo à transição
para o epitélio secretor localizado no corpo do estômago, em in-
divíduos entre 50 e 70 anos de idade. De modo geral, as úlceras
são mais comuns no sexo masculino (1,5 a 3 vezes).
O declínio na prevalência de úlcera péptica observado no
século XX tem sido atribuído à redução das taxas de infecção
pelo H. pylori, resultado da melhoria dos padrões de higiene
e condições sanitárias urbanas. Embora o baixo nível socioe-
conômico e suas consequências estejam relacionados com a
infecção pelo H. pylori, a baixa incidência de úlcera gastroduo-
denal, em alguns países com elevada prevalência de infecção
pela bactéria, indica a existência de outros fatores associados à
úlcera péptica, como características intrínsecas de virulência e
toxicidade das cepas do H. pylori.
As taxas de doença ulcerosa péptica complicada com he-
morragias ou perfurações, por outro lado, não apresentaram
reduções significativas nas últimas décadas. O fato é que entre
populações idosas essas taxas de complicações parecem estar
aumentando, com destaque para as úlceras gástricas, provavel-
mente devido ao uso crescente de AINE.
O sangramento é a complicação mais frequente da doença
ulcerosa péptica, ocorrendo em tomo de 15 a 20% dos casos,
em sua maioria associados às úlceras duodenais e com taxa de
mortalidade de 5 a l 0%. A doença ulcerosa péptica representa
a causa mais comum de hemorragia digestiva alta, responsável
por aproximadamente 50% dos casos.
 Capitulo 19 I Úlcera Péptico Gostroduodenal 183

As perfurações são complicações ainda mais graves, obser- eventos que culminaria, eventualmente, na úlcera. Sugeriu-se,
vadas em até 596 dos pacientes e responsáveis por dois terços inclusive, que o aforismo de Schwartz "no acid no ulcer" fosse
das mortes por úlcera péptica. Ocorrem mais frequentemente substituído por "no He./icobacter, no ulcer".
na pequena curvatura gástrica e na parede anterior do bulbo
duodenal. As úlceras gástricas perfuradas, com certa frequên-
cia, são bloqueadas pelo lobo hepático esquerdo e as duodenais • Atuação multifatorial do ácido, gastrina,
pelo pâncreas e, raramente, pelo cólon. pepsina e H. pylori
Estreitamento e estenose secundária a edema ou cicatriza-
ção são observados em até 296 dos ulcerosos, comumente rela- Proteínas, íons Ca.., aminoácidos, histamina e acetilcolina
cionados com úlceras do canal pilóríco, mas também podem estimulam a célula C a produzir gastrina. A gastrina atinge o
ocorrer como complicações de úlceras duodenais. receptor na célula parietal por via sanguínea, induzindo-a a
produzir HCI. A queda no pH intraluminal se difunde e ocupa
o receptor da célula D, produtora de somatostatina, que possui
• ETIOLOGIAEFISIOPATOLOGIA ação inibitória (via parácrina) sobre a celular G. Trata-se, por-
tanto, de um eficiente mecanismo de autorregulação.
O fator genético é, provavelmente, muito importante quanto A secreção de ácido de um indivíduo varia na dependência
ao fenótipo secretório de determinada população, não só pela de vários fatores ambientais. A alimentação, o uso de determi-
variação na população de células parietais, mas, também, pelo nados medicamentos, o hábito de fumar, o estado emocional
linúar de sensibilidade das células envolvidas no processo se- influenciam a produção de ácido nas 24 h.
cretório gástrico. A produção de ácido está, em geral, aumentada nos por-
O aforismo do médico croata Karl Schwartz, citado em 191O, tadores de úlcera duodenal e normal ou baixa nos indivíduos
"sem ácido, sem úlcera• ("no acid no ulcer"), foi um marco no com úlcera gástrica. A secreção basal de HCl é 2 a 3 vezes maior
tratamento da úlcera péptica. A teoria cloridropéptica era um nos ulcerosos duodenais, observando-se um intrigante imbri-
consenso, não havendo dúvidas quanto à explicação na gêne- camento dos valores pós-estímulo máximo. No entanto, ape-
se das úlceras. Não se discutia a importância do ácido clorl- nas 20 a 3096 da população de ulcerosos duodenais apresenta,
drico (HCI) e da pepsina na agressão à mucosa, mas por que após estímulo máximo, uma produção de HCI acima do limite
alguns ulcerosos apresentavam produção de ácido normal ou superior do normal. O aumento da secreção ácida pode ser ex-
um pouco abaixo do normal. A úlcera duodenal e a gástri- plicado pelas seguintes observações:
ca eram consideradas, pela maioria dos investigadores, iguais • Aumento da população de células parietais.
do ponto de vista fisiopatológico, ainda que nas primeiras, em • Maior sensibilidade da célula parietal ao estímulo da gas-
geral, se observasse hipersecreção e, nas segundas, norma ou trina.
hipossecreção ácida A importância dos mecanismos de defesa • Menor sensibilidade da célula G aos mecanismos ini-
da mucosa era lembrada, estabelecendo-se que os indivíduos bitórios.
normais apresentavam equillbrio entre os fatores agressivos e
os defensivos, quando essa condição era alterada favoreceria a A histarnina produzida nas células enterocromafin simile
eclosão da úlcera. (ECL = enterocromaphin cell/ike), a gastrina nas células G e a
Sabe-se, atualmente, que a úlcera é uma afecção de origem acetilcolina no nervo vago são os primeiros mensageiros quí-
multi fatorial. Fatores ambientais seguramente desempenham micos que ativam a célula parietal. A ligação destas aos recepto-
papel importante na eclosão da úlcera nos indivíduos geneti- res específicos na membrana da célula parietal ativaria o segun-
camente predispostos e, entre eles, a infecção pelo H. pylori é, do mensageiro (AMP-c!clico ou canais de cálcio), culnúnando
aparentemente, fundamental. Isso explicaria por que a úlcera na produção da ATPase K' ativada no canaliculo secretor, con-
ocorre em indivíduos que secretam ácido em nlveis próximos siderada a via final pa.ra a produção do HCl (Figura 19.1).
dos normais, e por que indivíduos hipersecretores podem não O principal mediador da secreção ácida estimulada por ali-
apresentar úlcera. mentos é a gastrina; portanto, distúrbios da secreção ácida rela-
O H. pylori é uma bactéria espiralada descrita primeiramen- cionados com a hipergastrinemia tendem a se exacerbar com a
te por Warren e Marshall. Em 14 de abril de 1982, a 35' placa ingestão de alimentos. O peptfdio liberador da gastrina (Gastrin
de cultura da bactéria (denominada Campylobacter pyloridis) Re/easing Peptide - GRP), neuropeptfdio presente nos nervos do
demonstrou a presença de colônias transparentes de 1 mm. Em trato gastrintestinal, especialmente no antro gástrico, é liberado
junho de 1984, Marshall e Warren publicavam os resultados do na presença de alimentos no estômago e estimula a secreção de
sucesso da cultura da bactéria, responsável pela mudança radi- gastrina pelas células G. Atualmente, o GRP é o melhor mé-
cal nos conceitos sobre a etiopatogenia da úlcera péptica, por todo disponível para simular a secreção ácida estimulada pela
décadas considerados intocáveis pela elite de investigadores, alimentação. Após infusões intravenosas de GRP, pacientes
gastrenterologistas e fisiologistas. Atualmente, é incontestável H. pylori positivos apresentam nlveis de gastrina e secreção áci-
a atuação do H. pylori na gênese da úlcera péptica, em virtude da 3 vezes maior que os encontrados em voluntários negativos
da inflamação sobre a mucosa e da alteração dos mecanismos submetidos ao mesmo estímulo. Entre os pacientes H. pylori
regulatórios da produção de ácido. Estima-se que cerca de 90 a positivos, os portadores de úlcera péptica produzem até 2 ve-
9596 dos ulcerosos duodenais e de 60 a 7096 dos portadores de zes mais ácido para os mesmos níveis de gastrina. Tais achados
úlceras gástricas encontram-se infectados pela bactéria. podem estar relacionados com a hipergastrinenúa prolongada e
Alguns investigadores acreditam até que o fator ácido não é o o maior número de células parietais, bem como com a redução
mais importante, mas sim a presença da bactéria. A liberação de de mecanismos inibitórios da secreção gástrica, associados ou
citocinas inflamatórias e a resposta imunológica do hospedeiro não a características genéticas do indivíduo.
seriam os moduladores da agressão que determinaria a presença A resposta exagerada da gastrina pode resultar, também, da
e o tipo de doença que o hospedeiro infectado apresentaria. A menor produção de somatostatina, hormônio que inibe a célula
variedade da cepa do H. pylori seria primordial na cascata de G. A razão da diminuição da concentração da somatostatina
184 Capftulo 19 I Úlcera Péptica Gastroduodenal
Nerv~ H
vago \
Atropina
~:..- <tJ (+)
Célula
parietal
Adenilato
cicia se
, -ATP
AMPc
Figura 19.1 Fatores que infl uenciam a secreção ácida pela célula parietal gástrica. A, acetilcolina; H, histamina; G, gastrina; 5, somatostatina;
(+).estímulo; H. inibição/bloqueio.
na mucosa e de seu RNA-mensageiro em ulcerosos infectados
não está esclarecida, mas, certamente, deve-se à presença da
bactéria, pois se normaliza com a sua erradicação. As citoci-
nas localmente produzidas e a elevação do pH consequente à
produção de amônia pela bactéria são mecanismos lembrados
como responsáveis pela diminuição da concentração da so -
matostatina.
O pepsinogênio, precursor da pepsina, encontra-se eleva-
do na maioria dos ulcerosos. As frações 1 e 3 do pepsinogênio
I, que possuem maior atividade proteolítica, estão presentes
em porcentagem maior nos ulcerosos. Os ulcerosos duodenais
apresentam, portanto, aumento no pepsinogênio total e, ainda
de maior relevância, é o fato de a atividade proteolítica desta
enzima ser maior nos ulcerosos.
Além das alterações na produção de HCl e pepsinogênio,
deve ser lembrada a equação agressão/defesa. A diminuição da
capacidade de defesa da mucosa é importante, tornando-a mais
vulnerável aos elementos agressivos. A inflamação da mucosa e
a diminuição de peptídios envolvidos no estímulo dos elemen-
tos que mantém a mucosa íntegra favorecem a lesão.
O H. pylori atuaria em ambos os lados dessa equação, dimi-
nuindo a disponibilidade endógena de prostaglandinas (PG)
e do fator de crescimento epitelial (EGF = Epithelial Growth
Factor), reduzindo a defesa da mucosa, além de aumentar a
produção dos fatores agressivos por mecanismos descritos an-
teriormente. As PG são responsáveis por estimular a produção
de muco e de bicarbonato pelas células epiteliais, influenciam
a hidrofobicidade do muco adjacente à superfície epitelial, re-
@ @
(+)
~-(:..; • • lnibldores de
bomba protônica
gulam o fluxo sanguíneo da mucosa e a capacidade de replica-
ção do epitélio. A redução dos níveis de PG resultaria em sério
comprometimento dos mecanismos de defesa da mucosa. O
EGF é elemento essencial na reparação da mucosa. O compro-
metimento de sua produção significa redução na capacidade
regenerativa da superfície epitelial. Diminuição da concentra-
ção do EGF foi observada em pacientes portadores de úlcera
gástrica e duodenal.
Em suma, a integridade da mucosa ante um ambiente in·
traluminal extremamente hostil depende de um mecanismo
complexo, no qual os elementos responsáveis pela defesa da
mucosa devem estar aptos a exercer proteção eficaz contra os
fatores agressivos. A Figura 19.2 resume os fatores agressivos,
defensivos e de reparação da mucosa.
Nos pacientes com úlcera duodenal, em geral a inflamação
está restrita ao antro gástrico e à região do corpo poupada, ou
comprometida por discreta inflamação. Em virtude da infecção
e do processo inflamatório antral pela bactéria, a produção de
gastrina está aumentada e, como a mucosa do corpo está pre-
servada, observa-se maior produção de ácido, que é ofertado
em maior quantidade ao bulbo. Uma das consequências deste
fenômeno é maior frequência de metaplasia gástrica no bulbo
duodenal. Os locais onde existe metaplasia gástrica são coloni-
zados pelo H. pylori, evoluindo com inflamação, tornando-se
mais suscetível à agressão pelo fator acidopéptico, cujo resul-
tado final é a úlcera.
Além do distúrbio na secreção de ácido e alteração da defesa
da mucosa, a própria ação lesiva da bactéria deve ser lembra-

AGRESSÃO
Ácido
Pepsina
AINEs/AAS Fluxo sanguíneo
H.pylori Camada surfactante
Cigarro Epitélio de revestimento
Figura 19.2 O aumento dos fatores agressivos e a diminuição dos defensivos e de reparação criam condições para a lesão da mucosa.
da como fator importante na etiologia da úlcera. Sabe-se que
pacientes ulcerosos estão em geral infectados por cepas cag-A
(cytotoxin-associated gene) positivas que são, também, em ge-
ral, vac-A (vacuolating cytotoxin A) positivas. A proteina cag-A
é um marcador de ilha de patogenicidade envolvendo outras
citocinas importantes em determinar a virulência da bactéria.
Estudos recentes demonstraram um padrão constante, relacio-
nando as cepas cag-A positivas com maior produção de gastei-
na e de ácido pós-estímulo. Outros genes, como das proteínas
de adesão BabA e de membrana OipA, têm, também, elevada
frequência nos pacientes com doença ulcerosa, porém com um
papel menos relevante na sua patogênese.
Em estudo recente realizado em nosso meio, a comparação
entre pacientes ulcerosos e dispépticos não ulcerosos demons-
trou que a positividade de proteínas da ilha de patogenicidade
cag (cag- T, cag-M, cag-A) representa importante fator preditivo
no desenvolvimento de úlcera péptica no Brasil. Em países com
elevada prevalência da infecção pelo H. pylori na população ge-
ral, como o Brasil {70 a 80%), esta poderá ser uma ferramenta
de grande importância, para indicação de erradicação da bac-
téria em pacientes dispépticos não ulcerosos.
• Aúlcera é uma doença péptica ou infecciosa?
Existem vários argumentos que endossam a teoria infeccio-
sa, tais como, alterações da regulação da secreção, virulência da
bactéria e demonstração inquestionável de que a erradicação
da bactéria resulta na normalização da alteração fisiológica e na
cura da doença da maioria dos ulcerosos. A recidiva nos indiví-
duos erradicados ocorre quando há reinfecção, recrudescência
ou o uso de AINE (incluindo-se o AAS).
:a importante destacar o papel do HCl na doença ulcerosa,
pois o uso de antissecretores relativamente pouco potentes,
como a cimetidina, ou mesmo antiácidos, é eficaz em promo-
ver a cicatrização da úlcera. Sabe-se, também, que, felizmente,
a imensa maioria dos indivíduos infectados nunca apresentará
úlcera. A ausência de ácido é praticamente incompatível com
Capftulo 19 I Úlcera Péptica Gastroduodenal 185
DEFESA REPARAÇÃO
Muco
Bicarbonato Angiogênese
Proliferação celular
Reconstituição epitelial
Fatores de crescimento
a presença de úlcera. Estas observações são bastante sugesti-
vas de que a simples presença da bactéria não é suficiente para
provocar a úlcera.
A Figura 19.3 demonstra uma cascata de eventos, unindo
a teoria cloridropéptica à infecciosa, uma hipótese bastante
simpática, para explicar a etiologia das úlceras duodenais rela-
cionadas com o H. pylori.
• Com a erradicação do H. pylori, a úlcera deve
ser considerada uma doença em extinção?
Qual o papel dos AINEIAAS?
Tem-se observado, com frequência cada vez maior, a cons-
tatação de úlceras H. pylori negativas {Figura 19.4). Especula-se
que o maior número de pacientes submetidos ao tratamento de
erradicação aumente a tendência ao surgimento de úlceras re-
lacionadas com o uso de AINE/ AAS ou a situações raras, como
gastrinoma, doença de Crohn ou resposta secretória exagerada
aos estímulos fisiológicos.
A fisiopatologia da lesão induzida por AINE/ AAS baseia-
se na supressão da síntese de prostaglandinas. O mecanismo
envolvido nessa situação indica a agregação de neutrófilos às
células endoteliais da microcirculação gástrica, diminuindo o
fluxo sanguíneo gástrico efetivo, bem como a redução na pro-
dução de muco prostaglandina-dependente e o comprometi-
mento da capacidade de migração epitelial de células adjacentes
à área lesada. A circulação da mucosa e a capacidade de defesa
celular ficam comprometidas, e a mucosa torna-se vulnerável
à agressão de fatores intraluminares, como ácido clorídrico,
pepsina, sais biliares, H. pylori e medicamentos.
Na década de 1990, a introdução no mercado de inibidores
seletivos da cido-oxigenase-2 (COX-2) representou um avanço
na prevenção de úlceras induzidas por AINE; contudo, sabe-
se hoje que a inibição seletiva da COX-2 não elimina o risco
de desenvolver úlceras gastroduodenais e suas complicações.
Pacientes em uso de AINE têm um risco 4 vezes maior de de-
186 Capftulo 19 I Úlcera Péptica Gastroduodenal

senvolver complicações, como sangramentos, quando compa- • presença de comorbidades;

rados a não usuários. • uso de altas doses de AINE;
São consideradas condições de risco em usuários de AINE: • associação com corticoide.s, AAS ou anticoagulantes;
• antecedente de úlcera; • infecção pelo H. pylori.
• idade avançada(> 60 anos); A erradicação da bactéria isoladamente demonstra signiii.·
cativa redução na incidência de úlceras pépticas em usuários
crônicos de AINE/AAS; todavia, em individuas de alto risco,
como naqueles com sangramento prévio, a erradicação não é
··j Helicobacter pylori _.._ Fatores genéticos suficiente para a prevenção de novo sangramento, devendo-se
associar supressão ácida como medida de prevenção.

~
Maior produção de HCI • QUADRO CL[NICO
~
Mais HCI é ofertado ao bulbo
Os sintomas referidos pelos pacientes não permitem dife-
renciar úlcera duodenal (UD) e úlcera gástrica (UG) e, algu-
mas vezes, são muito discretos, atípicos ou ausentes. Quando
presente, a dor é habitualmente pouco intensa, em queimação,
Estabelece-se metap!sia gástrica no bulbo localizada no epigástrio, circunscrita e descrita como "dor de
fome, queimadura ou desconforto na boca do estômagon. A dor
~
Áreas metaplásicas são colonizadas
mantém-se por semanas, de forma rítmica. A ritmicidade é re-
lação íntima da dor com a alimentação: a melhora da dor com a
ingestão de alimentos é relativamente frequente nos portadores
pelo H. pylori de UD (chamada de dor em três tempos: dói-come-passa), ao

~
passo que, em portadores de UG, a ingestão de alimentos às
vezes piora ou desencadeia o sintoma (dor em quatro tempos:
Inflamação das áreas dói-come-passa-dói).
metaplásicas-Menor vitalidade Outra característica da dor da úlcera péptica é a periodicida-
da mucosa de: períodos de acalmia (desaparecimento da dor por meses ou
mesmo anos) intercalados por outros sintomáticos. O fato de o
~
· · ··· ··· · • Aumento de HCI e pepsina
paciente ser despertado pela dor no meio da noite ("clocking")
é sugestivo da presença de úlcera, particularmente duodenal. A
pirose ou azia é comum nos pacientes com UD, em virtude da
~
Digestão de áreas metaplásicas
associação da UD com refluxo gastresofágico. Outros sintomas
dispépticos, como eructação, flatulência, sialorreia, náuseas,
vômitos não são próprios da úlcera péptica, mas podem estar
~ associados. O exame físico nada acrescenta, a não ser nos casos
de complicações, como hemorragia, estenose ou perfuração.
ÚLCERA DUODENAL Muitos pacientes que procuram os hospitais para tratamento
das complicações da doença, como hemorragias ou perfurações,
Figura 19.3 Teoria cloridropéptica +infecciosa. nunca apresentaram sintomatologia prévia. Curiosamente, em

Uso de
AINE/AAS

Infecção
pelo H. py/ori

Úlcera duodenal Úlcera gástrica

Figura 19.4 Condições associadas à doença ulcerosa péptica. Valores proporcionais referentes a estudos em países ocidentais, que podem
variar entre diferentes populações, idades e níveis socioeconõmicos. Eimportante destacar a frequente coexistência das duas principais etio-
logias, infecção pelo H. pylori e uso de AJNE/AAS. SZE, síndrome de Zollinger-EII ison.

--- ~
Quadro 19.1 Etiologia das úlceras gastroduodenais
C. usas comuns
lnfKÇio pelo H. pylori
Uso de anti-lnflamat6rios (AINE)
Causas lnf requentes
Síndrome de Zollinger-EIIison (gastrinoma)
Mastocltose slstêmica
Hiperpatlreoidismo
Doenças granulomatosas (doença de Crohn, sarcoldose)
Neoplaslas (carcinoma, linfoma,leiomioma,leiomlossarcoma)
Infecções (tuberculose, sífilis, herpes simples, ci tomegalovírus)
Tecido pancreátko ect6pico
ldiopátlca
~ inferior. úlceras localizadas distalmente ao bulbo levantam a
Quadro 19.2 Quadro dínico da doença ulcerosa péptica
Não complicada
- Dor epigástrica em queimação
Úlcera duodenal
- Melhora clara com refeições e uso de antiácidos
- Hlperfagla e ganho ponderai
- Despertar noturno pela dor é frequente
- Pode apresentar-se de caráter periódico
Úlcera gástrica
- Pequena melhora ou piora com refeições
- Menos responsiva a antiácidos
- Anorexla e perda ponderai
- Despertar noturno pela do< pode oce<rer
Complicada (hemorragia. perfuração, obstruç.\o)
- Melena
- Hematêmese
- Náuseas e vómitos
- Distenslo abdominal
- Sinais de peritonismo
- Instabilidade hemodinamica
10% dos ulcerosos a hemorragia é a primeira manifestação da
doença, e, em um terço dos pacientes com úlcera perfurada, o
abdome agudo foi o primeiro sintoma da doença.
Na dependência das complicações desenvolvidas, os pacien-
tes com doença ulcerosa péptica complicada podem apresentar-
se com melena, hematêmese, perda de sangue oculto nas fezes,
náuseas, vômitos, distensão abdominal, sinais de peritonite ou
instabilidade hemodinâmica (Quadro 19.2).
Não há, entretanto, sensibilidade ou especificidade suficiente
na anamnese ou no exame fisico para a confirmação diagnósti-
ca da doença ulcerosa péptica. Neoplasia, pancreatite, colecis-
tite, doença de Crohn e insuficiência vascula.r mesentérica são
exemplos de doenças que podem apresentar sintomatologia
semelhante à da úlcera péptica. Dessa forma, a confirmação
diagnóstica deve ser realizada através de exames espedficos,
discutidos a seguir.
• DIAGNÓSTICO EEXAMES COMPLEMENTARES
• Endoscopia digestiva alta
A endoscopia digestiva alta continua sendo o exame de elei-
ção para o diagnóstico das lesões ulcerosas. t um método efi-
ciente, senslvel, específico, seguro, que, em mãos experientes,
Capftufo 19 I Úlcera Péptica Gastroduodenal 187
fornece excelentes subsldios para o manejo do paciente. Tem
contra si o fato de ser um exame invasivo e de alto custo, mas
é compensado pela sua confiabilidade e pelos excelentes re-
sultados que proporciona. Ela não só estabelece o diagnóstico
da úlcera, mas também determina a sua natureza e permite a
definição da etiologia. A retirada de fragmentos de biopsias
nos bordos das lesões para exame histológico e do antro e/ou
corpo para a pesquisa do H. pylori influencia decisivamente no
manejo clinico do paciente.
As úlceras pépticas podem ser encontradas em qualquer par-
te do estômago e duodeno, porém, particularmente nas lesões
gástricas, mais de 80% são localizadas na pequena curvatura,
em antro ou incisura angular. Múltiplas úlceras gástricas são
ge.ralmente associadas ao uso de AINE. Mais de 90% das úlceras
duodenais são localizadas no bulbo, particularmente na parede
anterior e menos comumente na pa.rede posterior, superior e
suspeita de slndrome de Zollinger-Ellison.
Um dos pontos mais importantes na classificação de uma
úlcera é a caracterização quanto à sua fase evolutiva. Com base
no aspecto do nicho ulceroso, Saltita, em 1973, validou uma
classificação em que diferencia a lesão em três fases: A (active)
- ativa; H (hea/ing) - em cicatrização; e S (scar) -cicatrizada.
Cada uma dessas fases subdivide-se em duas outras ( 1 e 2). O
desenho esquemático, descrito por Saltita, mostra o ciclo evo-
lutivo de uma úlcera péptica (Figura 19.5 e Quadro 19.3).
Nas úlceras gástricas, sempre são necessárias múltiplas biop·
sias no intuito de distinguir lesões benignas de malignas. Sabe-se
que, em até 20% dos casos, cânceres gástricos podem mimetizar
lesões benignas. Por outro lado, sinais que indiquem maligni·
dade (infiltração, friabilidade, pouca distensibilidade, pregas
espessadas, com interrupção abrupta, aparência de "mordida•,
baqueteamento, fusão ou afilamento tipo "pico de montanha"
e "ponta de lápis•) podem estar ausentes no câncer gástrico
precoce ulce.rado. Nesses casos, o segmento do paciente com
exames endoscópicos associados a biopsias serão necessários
para confirmação diagnóstica.
Quanto à obtenção das biopsias, estas devem ser criteriosas,
coletando na porção interna das margens da lesão, nos quatro
quadrantes e em áreas não necróticas. A quantidade de frag-
mentos deve ser proporcional ao tamanho da úlcera; porém,
no mioimo, seis espécimes devem ser obtidos.
No caso de úlceras gástricas, a regra é realizar novo exame
endoscópico após 6 a 8 semanas de tratamento para avaliar a
sua cicatrização e coleta.r novas biopsias. Se o estudo histológico
for negativo para malignidade e houver redução significativa do
tamanho da úlcera (acima de 50% do tamanho inicial), o pra-
zo de tratamento com a mesma droga poderá ser prolongado,
seguindo-se nova avaliação ao final desse prazo. Se a redução
não for significativa (menor que 50% do tamanho inicial), outro
tipo de medicamento ou aumento da dose deve ser instituldo
por mais 45 dias, recomendando-se manter o controle endos-
cópico periódico até a cicatrização completa da lesão.
Biopsias não são obtidas rotineiramente de úlceras duode-
nais, já que raramente são malignas. No entanto, quando hou-
ver alterações não habituais (ulcerações com margens irregula-
res, fundo necrótico, bordas infiltradas), deve-se biopsiar com
o intuito de descarta.r causas não pépticas (infecção, medica-
mentos, neoplasias).
• Exame radiológico contrastado
O exame radiológico contrastado é outro método útil para o
diagnóstico da doença ulcerosa; porém, menos preciso e pou-
188 Capitulo 19 I Úfcero Péptico Gostroduodenol

J Convergência
Margens hiperemiadas
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V depregas
.· ~

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GcatriZ / Cicatriz vermelha

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Figura 19.5 Gelo vital das úlceras pépticas (Sakira, 1973). Este ciclo é dividido em três fases: fase 1nicial, denominada ativa (A - oaive); fase
intermedi~ria, com úlcera em cicatrização (H - heoling); fase final, com úlcera cicatrizada (S- scar).

co utilizado, com o advento da endoscopia digestiva (Figu.ra • Outros exames complementares

19.7). Tem como desvantagem o uso de radiação ionizante e a
necessidade da realização de exames endoscópícos e biopsias
das lesões suspeitas para confirmação diagnóstica. Dessa forma,
fica indicado apenas em situações em que o exame endoscópico
não está disponível ou quando há indicação cirúrgica.
• Gastrina
Os pacientes que apresentam quadro clinico atípico, como,
por exemplo, múltiplas úlceras gastroduodenais, úlceras refra-
tárias, recorrentes ou localizadas em segunda porção duodenal

---··
Quadro 19.3 Oassificação das úlceras pépticas (Sakita, 1973)
FUH DticrlsJo da úlcera
A, Base recoberta por fibrina espessa, com restos necróticos
ou depósito de hematina. Bordas bem definidas, a pique,
escavadas, edemaciadas, com hiperemia; geralmente, não há
convergência de pregas para a lesão.
A, Base limpa e clara, recoberta por fibrina; bordas bem definidas,
regulares. sem edema; halo de hiperemia em torno. Pode
apresentar convergência de pregas.
H1 Superficial; fina camada de fibrina na base; hiperemia; nítida
convergênda de prega.s.
H, Semelhante à fase anterior, com camada de fibrina mais tênue
no centro da área deprimida.
51 "Cicatriz vermelha•- nítida convergência de pregas em teddo
deprimido, hiperemiado, sem depósito de fibrina.
s, •cicatriz branca•- área ou linha esbranquiçada recoberta por
mucosa; convergência de pregas; ausência de hlperemia.
e não associadas a H. pylori ou AINE, úlceras recorrentes pós·
operatórias, associação com diarreia ou cálculo renal e história
pessoal ou familiar de tumor de hipófise ou paratireoide, justin-
ca-se a pesquisa de gastrinoma (síndromede Zollinger-Eilison).
O teste mais sensfvel e específico para diagnosticar gastrinoma
é a demonstração de gastrina sérica elevada. A concentração
sérica de gastrina em jejum acima de 1.000 pglml e hiperse-
creção gástrica de ácido têm estabelecido o diagnóstico de gas-
trinoma. ~ importante lembrar que elevações importantes da
gastrinemia ocorrem, também, em estados hipossecretores ou
acloridria gástrica, como, por exemplo, na anemia perniciosa.
Pacientes que apresentam quadro clínico compatível e discreta
elevação da gastrina sé rica necessitam realizar os testes provoca-
tivos com a finalidade de estabelecer ou excluir o diagnóstico de
gastrinoma. Destes, o de maior valor é o teste da secretina. Em
indivíduos normais ou com úlcera péptica duodenal, a injeção
intravenosa de secretina pode provocar discreto aumento na
gastrinemia. Ao contrário, paóentes portadores de gastrinoma
apresentam aumentos acentuados na gastrinemia.
Uma vez suspeitado o diagnóstico de gastrinoma, torna-
se obrigatório tentar localizar o tumor, com a finalidade de
 Capftulo 19 I Úlcera Péptica Gastroduodenal 189

Figura 19.6 1magens endoscópicas de úlceras pépticas. A, úlcera gástrica, pré·pilórica, plana, de fundo claro, com bordas planas e hiperemia·
das, apresentando convergência de pregas edemaciadas e congestas (atividade). 8, Úlceras duodenais em atividade, localizadas em paredes
opostas de bulbo duodenal (kissing ulcers). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 19.7 Estudo radiológico contrastado.

A, Lesão ulcerada gástrica (seta), evidenciada atra-
vés de pequena coleção de ar e bário, na grande
curvatura, com extensão além da parede do estô-
mago. 8, Lesão ulcerada duodenal (seta), rasa, com
pregas radiadas e deformidade de bulbo.

ressecção àrúrgica sempre que possíveL Recomenda-se que a
investigação seja realizada em centros de referência com exa-
mes que incluam ultrassonografia endoscópica, cintigrafia dos
receptores da somatostatina, tomografia computadorizada, res-
sonância magnética e arteriografia seletiva.
• Diagnóstico dos fatores etiológicos
• Helicobaderpyfori
Os testes para diagnosticar infecção pelo H. pylori são im-
portantes em pacientes com doença ulcerosa péptica. Exames
negativos mudam a estratégia diagnóstica para outras causas de
úlcera (uso de AINE, gastrinoma), dispensando a terapêutica
antibiótica. ~ necessário lembrar, porém, que podem ocorrer re-
sultados falso-negativos em pacientes que receberam tratamen-
to com inibidores da bomba de prótons, bismuto ou antibió-
ticos, os quais podem suprimir temporariamente o H. pylori.
Os métodos para diagnóstico do H. pylori podem ser clas-
sificados em invasivos e não invasivos. Suas características e
aplicabilidade clínica estão resumidas no Quadro 19.4.
Os métodos invasivos são aqueles que necessitam de endos-
copia acompanhada de biopsia gástrica. Segundo o li Consenso
Brasileiro sobre o Helicobacter pylori, caso haja opção pela pes·
quisa de HP durante a endoscopia digestiva, a coleta de material
190 Capitulo 19 I Úlcera Péptica Gastraduodenal

~---
Quadro 19.4 Diagnóstico de infecção pelo H. pylori

Mttodos dlagn6nkos Senslbllldide Espedfiddide Utilid<Mie Comendrlos

lnv.sivos (endosc6picos)
Histologia 90-95'16 90-95'16 Teste podrd<rouro para di09n6stico NecessArio patologista ex~nte; dados
na rotina hospitalar adicionais sobre atrofia e lnflamaçjo
Cultura >95'16 Podrrlo-ouro alternativo Permite testes de sensibilidade
Urease 90'16 R.1pido, boa relaçAo custo-beneftcio Exige teste adicional para confirmaç.\o da
lnfecçjo
Nio invasivos (nio endosc6picos)
Teste respiratótio com ureia > 95'16 >95'16 Padrão-ouro alternativo Muito útil para controle de erradicação;
marcada pouco dlsponlvel
Pesquisa do antlgeno fecal > 90'16 Ainda pouco ut.ilizado Nao confi~vel para controle de erradicaçjo
5orologia 80-90'16 Mais utilizado em estudos Pouca utilidade na pr~tica clínica
epidemiológicos

para urease deverá ser realizada no corpo e antro gástricos. O
estudo histológico deve incluir a coleta de cinco fragmentos:
dois do antro, dois do corpo e um da incisura angular.
Os métodos não invasivos, que não necessitam de endos-
copia, são três:
Teste sorológico: pode ser realizado em laboratórios de
referência ou através de um teste rápido desenvolvido
para o consultório. Geralmente, a IgG está aumentada em
pessoas contaminadas pelo microrganismo. O achado de
IgG elevada não significa infecção ativa, urna vez que os
níveis de anticorpos decrescem vagarosamente depois da
erradicação da infecção. Não deve ser utilizado, portanto,
nos casos em que haja necessidade de controle imediato
de tratamento, embora uma queda acentuada dos níveis
de anticorpos observada 6 a 12 meses após o tratamento
antimicrobiano signifique sucesso na erradicação.
Teste respiratório com ureia marcada: quando positivo,
ao contrário do teste sorológico, sempre significa infec-
ção atual. Pode indicar cura do H. pylori 8 semanas após
a terapia antibiótica, perlodo em que os testes com anti-
corpos ainda são positivos. Neste teste, o paciente ingere
ureia marcada com carbono 14 (radioativo) ou carbono
13 (não radioativo). Este último, por não ser radioativo,
é seguro, podendo ser utilizado em mulheres grávidas,
crianças e também para transporte de um local para outro
{análise laboratorial em outra localidade). Se o organis-
mo estiver presente, ele transforma a ureia em amônia
e dióxido de carbono marcado. Este pode ser detectado
e quantificado no ar expirado 30 min mais tarde em um
balão de coleta.
Pesquisa do antlgeno fecal: método que identifica, através
de reação imunoenzimática, antigenos do H . pylori nas
fezes dos pacientes.~ bastante conveniente para pesquisa
da bactéria em população pediátrica.
Os testes não invasivos também podem ser utilizados para
confirmar a negatividade ao H. pylori ao teste da urease em
pacientes ulcerosos nos quais não foram obtidos fragmentos
de biopsia para estudo histológico.
A utilidade de exames para confirmar a erradicação do
H. pylori tem sido amplamente discutida. Como a maioria {80 a
9096) dos pacientes tratados é curada pelo tratamento antimi-
crobiano, parece sensato esperar uma recidiva sintomática da
doença ulcerosa antes de verificar o seu resultado. Na prática
clínica, por outro lado, os excelentes resultados divulgados em
trabalhos cientificas bem conduzidos nem sempre são observa-
dos, especialmente nos locais onde a resistência é alta ao metro-
nidazol. Neste caso, é posslvel que 30 a 50% dos pacientes não
erradiquem o microrganismo e, portanto, um número substan-
cial de pacientes possam se beneficiar do exame de controle de
cura e de uma eventual modificação de conduta. Haverá situ-
ação na qual o paciente questionará se a bactéria foi realmente
erradicada, já que a confirmação permitirá ao clinico informar
que a doença ulcerosa não recidivará. Em algumas condições,
a verificação é obrigatória, como, por exemplo, na doença ulce-
rosa péptica, especialmente na forma complicada (hemorragia,
perfuração ou obstrução), na recorrência e na refratariedade.
Após o tratamento com antibióticos, a maior probabilidade
de testes com resultados falso-negativos ou equivocados aconte-
ce se esses testes forem realizados antes de 4 semanas após o tér-
mino do tratamento, pois o microrganismo pode estar suprimi-
do, mas não erradicado. O número de falso-negativos diminui se
os exames forem realizados depois de 6 a 8 semanas. No Brasil,
o li Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter pylori recomenda
o controle somente 2 meses após o término da terapia, em todos
os casos de UG, UD e linfoma MALT de baixo grau.
Ao indicar um teste de controle, deve-se considerar sempre a
sua sensibilidade, segurança e conveniência para o paciente, isto
é, facilidade de realização e adequada relação custo-beneficio.
O teste respiratório tem sido o mais recomendado para ve-
rificar a eficácia do tratamento de erradicação do H. pylori após
o tratamento. Nos casos em que se realiza exame endoscópico
para controle de cicatrização da úlcera péptica (úlcera gástrica
principalmente), torna-se mandatória a realização de testes ba-
seados na retirada de fragmentos de biopsia. Nestas ocasiões,
os resultados falso-negativos podem ser reduzidos através da
retirada de múltiplos fragmentos de antro e corpo e com a uti-
lização de mais de um teste. A combinação de, ao menos, dois
testes é recomendável {histologia, teste da urease, cultura).
• Droga.s anti-inflamatórias (AINE)
Deve-se pesquisar durante a anamnese o uso de drogas anti-
inflamatórias, particularmente em pacientes idosos nos quais
haja maior consumo devido à elevada prevalência de doenças
osteoarticulares. Pacientes cardiopatas devem ser pesquisados,
pois, nesse grupo, é comum a ingestão regular de doses baixas

de ácido acetilsallcllico na profilaxia de enfermidades cardio-
vasculares isquêmicas.
Quando uma úlcera gástrica for refratária ao tratamento
instituido e existir suspeita de ingestão de AINE não admiti-
da pelo paciente, o nível sérico dos salicilatos ou a atividade
da ciclo-oxigenase das plaquetas, se disponível, pode ser so-
licitado.
• TRATAMENTO
O tratamento da úlcera péptica, seja ela gástrica ou duode-
nal, tem como objetivos: alfvio dos sintomas, cicatrização das
lesões e prevenção de recidivas e complicações.
Até a descoberta do H. pylori, os dois primeiros objetivos
eram facilmente alcançados; entretanto, ao final de 1 ano, prati-
camente todas as úlceras recidivavam. Atualmente, sabe-se que
não basta cicatrizar a úlcera, mas há necessidade de erradicar a
bactéria, a titulo de evitar a recidiva.
Cultivar uma boa relação médico-paciente é fundamental,
explicando ao paciente a natureza de sua doença, inclusive do
ponto de vista emocional. Quanto à alimentação e dieta, nem
o tipo, nem a consistência da dieta afetam a cicatrização da úl-
cera, mas é conhecido que alguns alimentos aumentam e/ou
estimulam a produção de ácido clorídrico e outros são irritantes
à mucosa gástrica. É importante recomendar aos pacientes que
evitem alguns alimentos e que parem de fumar, pois o fumo
pode alterar o tempo de cicatrização da úlcera.
As medicações que promovem a cicatrização da úlcera agem
por dois mecanismos: fortalecendo os componentes que man-
têm a integridade da mucosa gastroduodenal (pró-secretores)
e diminuindo a ação cloridropéptica (antissecretores).
Os pró-secretores atuam estimulando os fatores responsá-
veis pela integridade da mucosa, como muco, bicarbonato, fa-
tores surfactantes, além de favorecer a replicação celular e o
fluxo sanguíneo da mucosa. São considerados pró-secretores:
antiácidos, sucralfato, sais de bismuto coloidal e prostaglandi-
nas, mas, na prática, são pouco utilizados. As prostaglandinas
surgiram na década de 1980 como medicamentos promissores
baseados na ação antissecretora e citoprotetora. O misoprostol
era altamente eficaz na prevenção de lesões agudas de mucosa
provocada por AINE, com eficácia semelhante à do omeprazol.
O alto custo, os efeitos colaterais (diarreia e cólicas abdomi-
nais) e o uso indevido como abortivo, por outro lado, invia-
bilizaram a utilização e eles foram praticamente abandonados
na prática clínica.
Os antissecretores são os medicamentos de escolha para a
cicatrização da úlcera, e dois grupos são atualmente utilizados:
os bloqueadores do receptor H2 da histamina e os inibidores
da bomba de prótons (IBP).
O primeiro bloqueador H, que nos anos setenta revolu-
cionou o tratamento da úlcera péptica foi a cimetidina, dimi-
nuindo significativamente a indicação de cirurgias. Posterior-
mente, surgiram no mercado brasileiro ranitidina, famotidina
e nizatidina. Esse grupo de medicamentos atua bloqueando o
receptor H, existente na membrana da célula parietal, dimi-
nuindo significativamente a ativação da ATPase K• ativada no
canalículo secretor, com redução de aproximadamente 70% da
secreção ácida estimulada pela refeição. Todos eles apresentam
eficácia semelhante de cicatrização, em tomo de 60 a 85%, com
4 semanas de tratamento, com resposta adicional de cerca de
10% após extensão do tratamento por mais 4 semanas. As do-
ses preconizadas diárias de cimetidina, ranitidina, famotidina
e nizatidina são de 800 mg, 300 mg, 40 mg e 300 mg, respecti-
Capftulo 19 I Úlcera Péptica Gastroduodenal 191
vamente, que podem ser administradas em dose única matinal
ou noturna, embora, com maior frequência, sejam fracionadas
em duas tomadas.
As medicações da classe IBP bloqueiam diretamente a ATPase
K• ativada, enzima responsável pela união do H• com o Cl-
no canalículo da célula parietal, origem do HCl. Atualmente,
no Brasil, os medicamentos disponíveis são: omeprazol, lan-
soprazol, pantoprazol, rabeprazol e esomeprazol. Estes medi-
camentos possuem eficácia semelhante, com cicatrização de
70% após 2 semanas e 92 a 100% depois de 4 semanas de tra-
tamento. A dose de IBP é de 20 mg para o omeprazol e o rabe-
prazol, 30 mg para o lansoprazol e 40 mg para o pantoprazol
e o esomeprazol. O medicamento é administrado pela manhã,
em jejum; nos poucos pacientes cuja úlcera permanece ativa
após 4 semanas de tratamento, observa-se cicatrização com o
aumento da dose.
Os IBP são muitos seguros; entretanto, a polêmica em torno
de seu uso prolongado advém do risco teórico de cancerização.
Em razão de sua potente ação antissecretora, observa-se aumento
nos níveis de gastrina plasmática de 2 a 3 vezes a partir das pri-
meiras 48 a 96 h, que, em geral, se mantém nesses níveis a des-
peito do uso prolongado. A possibilidade teórica de aumento na
população das células enterocromafins símile (ECL like) e o apa-
recimento de carcinoide do estômago têm sido apontados como
contraindicação do uso prolongado deste potente antissecretor.
A supressão ácida com tendência à hipo e acloridria poderia fa-
vorecer o crescimento de bactérias no estômago e a formação
de compostos nitrosos pela ação das bactérias sobre os radicais
nitratos, oriundos de alimentos consumidos; no entanto, vários
estudos sobre pacientes acompanhados por vários anos com estes
medicamentos, como nos casos de esofagite ou gastrinoma, não
mostraram maior risco de tumor carcinoide ou câncer.
• Helicobader pylori e úlcera
As evidências atuais demonstram a importância da erradica-
ção do H. pylori na prevenção de recidiva ulcerosa, seja ela gás-
trica ou duodenal. Quanto à abordagem terapêutica da úlcera
duodenal, embora alguns autores indiquem unicamente a erra-
dicação da bactéria, independente de tamanho, profundidade
e número de lesões, acreditamos que tal conduta seja avaliada
com cautela. Sugerimos que o tratamento da úlcera duodenal
restrito à erradicação da bactéria seja indicado naqueles casos
em que a lesão não é muito profunda, nem múltipla. Nos casos
em que a úlcera é profunda, com 1 em ou mais, o bom-senso
indica a manutenção do IBP por um período de pelo menos 1O
a 14 dias, após a conclusão do esquema de erradicação.
Numerosos esquemas de erradicação têm sido propostos,
mas nem todos mostram a mesma eficácia. São considerados
aceitáveis índices de erradicação acima de 80%. Os esquemas
monoterápicos ou duplos não devem ser utilizados, pois resul-
tam em índices de erradicação extremamente baixos. Os esque-
mas tríplices são os mais indicados e os esquemas quádruplos
devem ser reservados para situações especiais, como, por exem-
plo, nos casos de falha terapêutica ao esquema tríplice.
Convém lembrar que alguns esquemas apresentam excelentes
níveis de erradicação em países desenvolvidos, mas deixam mui-
to a desejar em nosso meio. Essa constatação justifica-se devido
à resistência primária a grupos bactericidas (principalmente imi-
dazólicos, como metronidazol e tinidazol, e claritromicina).
Atualmente, o esquema considerado de primeira linha as-
socia um inibidor de bomba protônica em dose-padrão+ cla-
ritromicina 500 mg + amoxicilina 1.000 mg ou metronidazol
500 mg, 2 vezes/dia, por um período núnimo de 7 dias. O tempo
192 Capftulo 19 I Úlcera Péptica Gastroduodenal
de tratamento pode variar de 7 a 14 dias, havendo uma tendên-
cia a se dar preferência por 7 dias, já que a redução do tempo de
tratamento não influencia nos índices de erradicação, favorece
a aderência e torna o custo mais acessíveL
Contudo, devido à prescrição indiscriminada do metrodi-
nazol em nosso meio, deve-se dar preferência ao uso da fu-
razolidona como droga alternativa. O li Consenso Brasileiro
sobre o Helicobacter pylori, realizado em junho de 2004, na
cidade de São Paulo, recomenda a associação de IBP + fu-
razolidona + claritromicina ou tetraciclina, como esquemas
alternativos de primeira linha para erradicação da bactéria
(Quadro 19.5).
---------------T---------------
Quadro 19.5 Tratamento do H. pylori - 11 Consenso Brasileiro
sobre oHelicobacter pylori
a) IBP + a moxicilina 1,0 g + claritromicina 500 mg, 2x/dia, 7 d ias
b) IBP 1x/dia+ claritromicina 500 mg 2x/dia + furazolidona 200 mg
2x/dia, 7 d ias
c) IBP 1x/dia+ furazolidona 200 mg 3x/dia + tetraciclina 500 mg 4x/dia,
7dias
Retratamento (duas tentativas, não se repetindo o esquema inicial):
• Se t ratamento inicial com esquema a) ou b):
1' opção: IBP +sal de bismuto 240 mg + furazolidona 200 mg +
amoxicilina l,Og (ou doxicicl ina 100 mg), 2x/dia, 10 a 14 dias
2'opção: IBP 2x/dia + amoxicilina l,Og 2x/dia + levofloxacino500 mg
lx/dia, 10dias; ou IBP + furazolidona 400 mg + levofloxaci no 500 mg
lx/dia, 10dias
• Se tratamento inicial com esquema c):
1' opção: IBP + amoxicilina 1,0 g + claritromicina 500 mg , 2x/dia, 7 d ias
2• opção: IBP +sal de bismuto 240 mg + furazolidona 200 mg +
amoxicilina 1,0g (ou doxicicl ina 100 mg), 2x/dia, 10 a 14 dias
Controle de e rradicação (úlcera gástrica ou duodenal, linfoma MALT de
baixo grau):
• No mínimo~ 8 semanas após o término do tratamento
• De escolha: teste respiratório com ureia marcada, quando não houver
indicação para nova endoscopia. Se exame endoscópico: urease e
h istologia
• Antissecretores deverão ser suspensos 7 a 10 dias antes do controle de
erradicação
úlce<a péptiCa do estômago
••
Tratamento por 4-6 semanas
Endoscopia d igest iva alta
(com biopsla da le~o e pesquisa de H. py/on)
Figura 19.8 Proposta de tratamento da úlcera péptica gástrica.
Todos esses esquemas apresentam o inconveniente de utili-
zar um grande número de comprimidos, dificultando a adesão
do paciente ao tratamento, além de efeitos colaterais, como:
diarreia, cólicas abdominais, náuseas, vômitos, gosto metálico,
glossite e vaginite, que variam de centro para centro; podem
chegar até 30% de frequência.
Com relação às lesões induzidas por AINE, indubitavel-
mente o melhor tratamento é o profilático. Devem-se utili-
zar, sempre que possível, os AINE com menor potencial de
agressão (COX-2 seletivos) e instituir o tratamento profiláti-
co concomitante (IBP) para aqueles pacientes considerados
de alto risco a fim de evitar complicações. Em pacientes com
alto risco cardiovascular, recomenda-se que o AINE de eleição
seja o naproxeno em associação a um IBP ou ao m isoprostol;
todavia, é importante considerar que mesmo esta associação
não é isenta de riscos em pacientes com múltiplos fatores de
risco gastrintestinais. Em pacientes de baixo risco cardiovas -
cular, AINE não seletivos podem ser utilizados associados a
um IBP, naqueles com um ou dois fatores de risco para úlce-
ra gastroduodenal. Na presença de múltiplos fatores de risco
ou antecedente de úlcera complicada, deve-se optar pelo uso
criterioso de inibidores seletivos da COX-2 em associação
com IBP ou misoprostol e avaliar a relação risco-benefício,
caso a caso.
Os AINE são a segunda maior causa de úlcera péptica, e, por-
tanto, a ação sinérgica entre o H. pylori e os AJNE vem sendo
demonstrada para o desenvolvimento de úlcera. Seu apareci-
mento é raro em não usuários de AINE e H. pylori negativos. As
recomendações do li Consenso Brasileiro sobre o Helicobacter
pylori para erradicação da bactéria, em usuários de AINE, estão
resumidas no Quadro 19.6.
Recentemente, um consenso entre cardiologistas e gastrente-
rologistas americanos concluiu que a associação de AAS e IBP,
em pacientes cardiopatas com elevado risco gastrintestinal, é
melhor do que o uso de clopidogrel isoladamente na prevenção
de úlceras complicadas. Todavia, as evidências recentes de que
o uso concomitante de IBP pode modificar as propriedades an-
tiplaquetárias dessas drogas têm sido motivo de preocupação e
aguardam estudos clínicos prospectivos, embora novos estudos
•se positivo para H. Pylotl,
instituir tratamento
 Capitulo 19 I Úlcera Péptica Gastroduodenal 193

~
Úlcera péptica refratária/recorrente
~ ~
I
Fatores de risco e não
aderência ao tratamento
l Infecção persistente
pelo H. pylori
I Úlcera não relacionada
aoH.pylori

J ~ ~
Tabagismo Avaliar Hipersecreção idiopática
Alcoolismo antibioticorresistência Predisposição genética
Estresse Terapia quádrupla Sindrome de Zollinger-EIIison
AINE, AAS Terapia guiada por cultura Falso-negativo para H. pylori

Figura 19.9 Alg01itmo de investigação diagnóstica na doença ulcerosa péptica refratária ou recorrente.

T
Quadro 19.6 Recomendações para padentes em uso de AINE/AAS-
11 Consenso Brasileiro sobre oHelkoboder pylori
Pesquisa e tratamento de Infecção pelo H. pylorl:
• Pacientes que lnlclar3o tratamento continuo com AINE não seletivos
• Pacientes de risco' já em uso de AINE e/ou AAS, ou que iniciarão
tratamento com eles, Independente de tipo, dose, tempo ou indicação
para o tratamento
Utilização profilátlca de IBP:
• Pacientes de risco, independente do status H. pylorl
•Pacientes de ~sco para o desenvolvimento de les6es do trato digestório superior:
hlstó<la p~a de úlcera pfptlca, Idade acima de 60 onos. assoclaçio de AINE com
derivados salicnlcos. cortlcoldes ou •nt~ullntH.
retrospectivos já contestem esse risco. A recomendação atual é
manter a medicação IBP em pacientes de alto risco gastrintes-
tinal em uso de dupla terapia antiplaquetária.
A Figura 19.9 apresenta algoritmo que resume o tratamento
da úlcera péptica gástrica. Em consequência à maior incidên·
cia de úlceras H. pylori e AIN FJASS negativas, a proporção de
pacientes com doença ulcerosa péptica refratária ou recorrente
tem sido crescente. A correta avaliação, identificação e o trata-
mento adequado de fatores associados à refratariedade ou re·
corrência tomam as taxas de intratabilidade praticamente nulas
(Figura 19.9). Já as úlceras duodenais, no geral, não necessitam
de controle endoscópico, recomendando-se apenas o controle
de erradicação do H. pylori após 4 a 8 semanas do término do
tratamento e tendo como método de escolha o teste respirató·
rio com ureia marcada.
O tratamento de complicações pode ser abordado, primei-
ramente, através de métodos endoscópicos, como nos san-
gramentos, fazendo a hemostasia endoscópica ou a dilatação
nas estenoses. Nos casos de perfuração, a conduta é sempre
cirúrgica.
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 2 Úlcera Péptica Helicobacter
py/ori-negativa
Bruno Squárcio Fernandes Sanches, Graziella Mattar Vieira de Alvarenga
e Renato Dani

outras infecções e condições, mas é a prevalência da infecção

• INTRODUÇÃO o fator de maior impacto envolvido. As circunstâncias rela-
cionadas com a aquisição da bactéria, por exemplo, a etnia, as
Há mais de um século, a doença ulcerosa péptica é a princi-
condições socioeconômicas e as condições de vida na infância,
pal causa de morbidade e mortalidade dentre as doenças gás-
também determinam o percentual de úlceras relacionadas ou
tricas. A partir da década de 1980, após a divulgação dos resul-
não à infecção.
tados de Warren e Marshall, a infecção por He/icobacter pylori Imaginemos que o número absoluto das úlceras H. pylori-
(HP) foi reconhecida como o principal fator causal, presente
negativas permaneça constante ao longo do tempo (o que pode
em mais de 95% das úlceras duodenais e em 70% das úlceras não ser verdade devido ao uso crescente dos AlNEs) e que
gástricas. Vários estudos clínicos comprovaram essa associação o número das úlceras HP-positivas decline no mesmo perío-
e a recorr~ncia das úlceras, até então o apanágio da doença - do, refletindo a melhoria das condições de vida da população.
"uma vez ulceroso, sempre ulceroso", com a e.rradicação de Nesse contexto, observaríamos uma redução no número total
H. pylori foi reduzida para menos de 2% ao ano. Na atualidade, de úlceras, mas um incremento na proporção das úlceras HP-
a terapia anti-H. pylori é a principal estratégia terapêutica contra negativas, como ocorre nos dias de hoje (Figura 20.1).
a doença ulcerosa péptica. Na ausência da infecção, anti-infla- Graham elaborou um modelo hipotético para ilustrar a re-
matórios não esteroides (AINEs) e derivados do ácido salicílico lação entre a prevalência das úlceras HP-positivas e negativas.
constituem a segunda causa mais comumente relacionada com Nesse modelo, se a prevalência da infecção cai de 80% para
as úlceras gastroduodenais. Apesar dos conhecimentos acumu- 40% e o número total de úlceras duodenais por outras causas
lados acerca da fisiopatologia das úlceras pépticas, ainda res- permanece estável, por exemplo 250 por 100.000 pessoas, o nú-
tam indagações sem resposta. Recentemente, a epidemiologia mero total de úlceras irá declinar de 1.050 para 650 por 100.000,
da doença começou a mudar dramaticamente. Trabalhos de enquanto a proporção das lesões HP-negativas aumentará de
diferentes regiões do mundo revelam aumento na proporção 24% para 38%. Dessa maneira, uma maior proporção de úlceras
de úlceras H. pylori-negativas. Alguns autores imaginam que H py/ori-negativas seria diagnosticada.
a taxa da infecção relacionada com a úlcera seja menor do a Se a infecção por H. pylori desaparecesse, algumas úlceras,
que foi previamente estimada; outros formulam diferentes hi- ainda assim, ocorreriam, e, apesar do reduzido número abso-
póteses, tais como resultados falso-negativos e uso sub-reptício luto, a proporção de lesões relacionadas com a infecção deveria
de AINFJsalicilato. Entretanto, apesar das divergências, todos ser zero. Muitos trabalhos sugerem que nas próximas décadas
reconhecem a existência de úlceras idiopáticas. será mantida a tendência de redução na prevalência de H. pylori.
Essa mudança epidemiológica pode determinar um impac- Consequentemente, a proporção de úlceras HP-negativas deve
to no diagnóstico e tratamento das úlceras pépticas no futuro. aumentar. Alguns autores especulam que elas se tornem, inclu-
As estratégias terapêuticas podem mudar, já que as úlceras não sive, o tipo predominante.
relacionadas com a infecção por H. pylori não são curadas com Entretanto, o aparente aumento das úlceras HP-negativas
antibióticos, necessitando possivelmente de supressão ácida não pode ser inteiramente explicado pela redução na preva-
continuada. lência da infecção. Sugiyama et a/. demonstraram que o risco
atribuível da infecção na úlcera péptica não foi alterado, mesmo
diante de menor prevalência da infecção. Quando comparados
• PREVALENCIA japoneses nascidos antes e depois de 1950, os autores não en-
contraram diferenças na proporção de úlceras HP-negativas,
A prevalência das úlceras H. pylori-negativas varia consi- apesar de a prevalência da infecção ser de 21% nos mais jovens
deravelmente em diferentes regiões do mundo. Parte dessa di- e de 75% nos mais velhos. Este trabalho sugere que outros fa-
versidade pode ser explicada pelas diferenças de sensibilidade tores, além da prevalência da infecção por H. pylori, devem
dos métodos de diagnóstico da infecção, pelo uso dos AINEs e estar relacionados.
194

Número de úlceras
H. pylori-positivas
H. pylori-negativas
Tempo
Figura 20.1 Aumento da proporção das úlceras H. pylori-negativas. (Extraído de: Peura, AO. The problem of Helicobocter pylori-negative idiopa-
thic ulcer disease. Best Pradice & Research, Clin. Gastroenterol., 2000; 14:109-17.)
Na década de 1990, a expressiva consistência dos resultados
sobre a associação de H. pylori e úlcera péptica, sobretudo as úl-
ceras duodenais, permitiu que alguns estudiosos questionassem
a necessidade de se comprovar a infecção diante de um exame
endoscópico com o achado de uma úlcera. Entretanto, como
já citado, mais recentemente, registra-se o aumento das úlceras
não infecciosas. Alguns desses trabalhos utilizam dados retros-
pectivos, portanto passíveis de críticas pelas falhas nos métodos
de diagnóstico da infecção e de exclusão de anti-inflamatórios
e outras medicações. Porém, outras fontes de dados coletados
em diferentes países apontam nessa mesma direção.
Em dois ensaios clfnicos multicêntricos, o envolvimento de
HP e/ou AINEs não foi comprovado em 20 e 30%, respectiva-
mente, dos pacientes com úlcera duodenal. Os autores presu-
mem que esses pacientes sejam portadores de úlcera péptica
idiopática, já que outras causas de úlcera péptica, como uso de
anti-inflamatórios e estados hipersecretórios, foram excluídas.
Um outro estudo norte-americano que envolveu 2.394 pacien-
tes encontrou 27% de úlceras não relacionadas com H. pylori ou
AINEs. Apesar do número impressionante de participantes, o
estudo não foi poupado de críticas, especialmente pela suspeita
de que pelo menos 20% dos pacientes tenham usado AINEs,
mesmo com testes negativos para salicilatos.
Estudos realizados em outros países mostram resultados
semelhantes aos dos norte-americanos quanto ao aumento na
prevalência das úlceras H. pylorí-negativas. Em 1993, McColl
et al. identificaram 12 portadores de úlcera péptica H F-nega-
tiva dentre 435 pacientes com úlcera duodenal atendidos em
um centro de referência na Escócia. Dos 12 pacientes, qua-
tro haviam usado AINEs, um possivelmente tinha doença de
Crohn no duodeno e um preenchia critérios para síndrome
de Zollinger-Ellison. Portanto, apenas seis pacientes, em um
universo de mais de 400, foram considerados como portadores
de úlcera idiopática. Na Austrália, uma análise retrospectiva de
125 pacientes com úlcera duodenal encontrou 56 ( 45%) casos
de úlceras HP-negativa. Todavia, os autores reconhecem que
o uso de anti-inflamatórios pode explicar uma grande parcela
desses casos.
No Japão, onde a prevalência da infecção ainda é alta, as úl-
ceras HP-negativas também parecem aumentar, mas ainda são
muito raras. Em um estudo de 2000, Aoyama et al. relataram
11 pacientes com úlceras HP-negativas (3,6% de 302 pacientes).
Desses, dois eram sabidamente usuários de AlNEs. Revisões re-
centes mostram uma clara mudança na prevalência da infecção
no país nos últimos 20 anos, com redução de 73% para 39% na
Copftulo 20 I Úlcera Péptico Helicobacter pylorí-negotivo 195
Proporção das úlceras
....
· · · · · · · · · · · ·:.·~~~~:~~~~:;~~~
Tempo
população geral. Portanto, o aparente aumento na frequência
de úlceras H. pylori-negativas não pode ser inteiramente expli-
cado pela redução na prevalência da infecção.
• REVISÕES
Em recente trabalho de revisão, Gisbert et a/. estudaram a
prevalência da infecção associada à úlcera duodenal em traba-
lhos publicados de 1998 até 2008. Nessa análise, foram excluídos
os estudos em que todos os pacientes apresentavam doenças
concomitantes (neoplasias malignas, insuficiência renal, cirro-
se hepática) ou complicações da doença ulcerosa (hemorragia,
perfuração e obstrução pilórica), pois suas menores taxas de
infecção (média de 70%) poderiam ser explicadas por tais con-
dições. A revisão mencionada contabilizou mais de 16.000 pa-
cientes com úlcera duodenal, encontrando uma taxa média de
infecção por H. pylori de 81,2. A p revalência da infecção foi
maior nos estudos europeus quando comparados aos norte-
americanos (83,9% vs. 72,4%, p < 0,001), e cifras intermediárias
foram encontradas em estudos de outros países americanos,
como Brasil, Colômbia e Peru (81,9%). As mais altas taxas de
infecção foram encontradas no Japão, com valores médios de
94,3%. Quando analisados somente os estudos publicados entre
1999 e 2003, a prevalência da infecção foi de 84%, ao passo que,
no período 2004-2008, foi de 77%, diferença significativamente
estatística. Tal diferença poderia representar a crescente ten-
dência de aumento das úlceras HP-negativas? Esperamos que
futuros estudos respondam a essa pergunta
Apesar das revisões mais recentes, a real prevalência de úl-
cera HP-negativa é difícil de ser determinada, sobretudo pelo
desenho retrospectivo da maioria dos trabalhos estudados.
• ESTUDOS PROSPECTIVOS
Os estudos prospectivos têm demonstrado que um núme-
ro substancial de ulcerosos infectados por HP desenvolvem
recidiva da úlcera após a erradicação da bactéria. Hirschowitz
et a/. relataram que 45% dos pacientes com úlcera duodenal
H. pylori-positiva não associada a AINEs, submetidos com su-
cesso à erradicação de HP, tiveram recorrência da úlcera em
um período de até 6 meses após o término do tratamento. Uma
metanálise norte-americana demonstrou recorrência de úlce-
ra duodenal de 20% em 6 meses, a despeito da erradicação de
196 Capitulo 20 I Úlcera Plptlca Hellcobacter pylori-negativa
H. pylori e exclusão de AINEs. Uma possível explicação seria o
e.nfraquecimento da mucosa atingida pela úlcera, que, apesar da
erradicação da bactéria, estaria suscetível a novas lesões. Uma
outra hipótese é a de que esses pacientes sejam na verdade por-
tadores de úlceras idiopáticas coincidentemente infectados por
HP. Esses resultados reforçam as teorias sobre a participação de
outros fatores etiológicos além da infecção por H. pylori.
Contudo, esses achados se contrapõem aos encontrados pe-
los japoneses. Em um grande estudo muticêntrico realizado no
Japão, que envolveu 4.940 portadores de úlcera acompanhados
por 48 meses após a erradicação de HP, a taxa de recorrência foi
de apenas 3,0296, ou 1,696 ao ano. Esse índice foi ainda menor
ao se excluir o uso de AINEs, reduzindo para 1,396 ao ano. A
recorrência foi significativamente maior entre etilistas, taba-
gistas e portadores de lesões gástricas. Quanto às úlceras reci-
divadas, 83,996 acometiam o mesmo local previamente lesado
ou áreas adjacentes. Na opinião dos autores, a recorrência das
lesões após a erradicação da bactéria é rara, tendendo a ocorrer
sobre o mesmo local da úlcera original.
• ÚLCERAS COMPLICADAS: HEMORRAGIA,
ESTENOSE, PERFURAÇÃO
Alguns trabalhos sugerem que úlceras complicadas são me-
nos associadas à infecção por H. pylori. Contudo, mais recente-
mente, após estudos de revisão sistemática e metanálise, houve
a demonstração de que grande número desses casos devem-se
a anti-inflamatórios e/ou derivados de salicilatos. ou ainda, que
a pesquisa de H. pylori foi comprometida pelo uso anterior de
inibidor de bomba de prótons.
• CAUSAS
• Resultados falso-negativos
As úlceras pépticas, sejam gástricas ou duodenais, podem
não se associar à infecção por H. pylori por muitas razões. A
mais comum é o erro na detecção do microrganismo. Os testes
que identificam infecção ativa, como histologia, cultura, urease
e teste respiratório, são negativamente influenciados pelo uso
prévio de bismuto, antibióticos e inibidores da secreção ácida,
sejam inibidores da bomba protOnica (IBP), sejam antagonistas
de receptores H2• O teste da urease e a histologia podem ainda
ser falseados por problemas de amostragem do microrganis-
mo no segmento biopsiado. Uso recente de IBP ou altas doses
de antagonistas de receptores H1 permitem a migração proxi-
mal de H. pylorí, e as biopsias antrais isoladas não conseguem
detectar a presença da bactéria. Gastrite atrófica e metaplasia
podem também se associar a erros de diagnóstico pela reduzida
densidade de H. pylori nessas áreas. A úlcera péptica hemor-
rágica pode produzir até 2596 de resultados falso-negativos no
teste da urease, pois a presença de sangue no antro compromete
a detecção de mudança no pH do tecido biopsiado. Portanto,
antes da conclusão diagnóstica de úlcera H. py/ori-negativa,
recomenda-se a realização de dois ou mais testes simultâneos
para aumentar a sensibilidade e o valor preditivo negativo.
Para fins práticos, deve-se:
I. retardar os testes diagnósticos de H. pylori por 4 semanas
após o uso de antibióticos, preparações com bismuto, IBP
e bloqueadores Hv
2. realizar dois testes: urease ou teste respiratório associados
a pesquisa histológica com pelo menos duas biopsias de
antro e corpo;
3. proceder a um terceiro teste, incluindo teste sorológico,
quando os dois exames anteriormente citados forem ne-
gativos.
Mesmo diante de exames negativos, existem evidências in-
diretas de que o H. pylori ainda pode estar associado. Alguns
autores procederam ao tratamento empírico contra a infecção,
observando a cicatrização persistente da úlcera após a terapia e
melhora no padrão de gastrite crônica antral. Portanto, a pre-
sença de gastrite com lesões histológicas sugestivas na ausência
da infecção por H. pylori deve suscita.r a hipótese de resultado
falso-negativo. Além disso, um recente estudo sugeriu que em
alguns casos de úlcera duodenal a infecção está restrita à mu-
cosa duodenal, sendo curável com a erradicação da bactéria.
Consequentemente, em pacientes com úlcera duodenal sem
evidência de H. pylori no estômago, biopsias da mucosa duo-
denal deveriam ser realizadas.
• USO DE AINEs ESALICILATOS
Na ausência da infecção, o uso de anti-inflamatórios e sali-
cilatos constitui a principal causa de úlcera péptica, podendo
ocorrer após administração oral ou sistêmica. As estatísticas
mostram que 30 a 7596 das úlceras H. py/ori-negativas são se-
cundárias ao uso de AINEs, porém o uso não reconhecido des-
sas drogas pode subestimar esses dados. Ervas medicinais chine-
sas e produtos de terapias alternativas podem conter compostos
anti-inflamatórios, que não são reconhecidos pelos pacientes.
Po: ~ssas razões, alguns autores defendem a dosagem sérica de
salicilatos nos casos de suspeita de uso não reconhecido de áci-
do acetilsalicílico. Na suspeita de uso de AINEs, as dificuldades
são maiores. pois os exames laboratoriais são complexos, mais
caros e especfficos para cada tipo de anti-inflamatório.
Além dos anti-inflamatórios não esteroides e do ácido ace-
tilsalicílico, outras drogas apresentam potencial ulcerogênico.
Embora motivo de controvérsia, os corticoides não são consi-
~erados atualmente como fatores de risco independentes para
úlcera pépttca. Contudo, podem potencializar o efeito nocivo
dos AlNEs sobre a mucosa gastroduodenal. Existe ainda o risco
das úlceras provocadas por cloreto de potássio, sais de ferro e
colchicina, bifosfonatos, crack, cocaína, anfetaminas e medica-
ções irnunossupressoras. como o micofenolato. Radioterapia
com foco em abdome constitui outra causa rara de úlcera, que
se situa preferencialmente na segunda porção do duodeno.
Outras causas menos comuns estão agrupadas no Qua-
dro 20.1.
Afastada a possibilidade de erro diagnóstico de H. pylori e
envolvunento de ácido acetilsalidlico ou AfNEs, causas menos
comuns devem ser pesquisadas, com destaque para os estados
hipersecretórios, como a sfndrome de Zollinger-Ellison (SZE),
responsável por cerca de 196 de úlceras duodenais e até 396
das gástricas. A referida sfndrome é marcada pela hiperacide:t
gástrica decorrente da produção excessiva de gastrina por um
tumor secretante, por isso a sinonúnia de gastrinoma. O mé-
todo mais sensível e específico para o diagnóstico da SZE é a
dosagem sérica de gastrina em jejum, considerada normal até
200 pglml . Níveis acima de 1.000 pglml são típicos de gastri-
noma, sugerindo doença metastática quando acima de 1.500 pgl
ml . O gastroacidograma pode ser utilizado para diferenciares-
tados de hiper ou hipocloridria. Uma medida de pH gástrico
 Capitulo 20 I Úlcera Péptico Helicobacter pylorí-negotiva 197

---------------T--------------- ---------------T---------------
Quadro 20.1 Causas de úlcera gastroduodenal H. pylori-negativa Quadro20.2 Causas de hipergastrinemia

Causas comuns Normo/Hiperdoridria Hlpodorldria

Erros diagnósticos
Uso de aspirina e AINEs Sfndrome de Zollinger-EIIison Anemia perniciosa
Causas raras Hiperpla.sia de células G do antro Gastrite atrófica
Síndromes hipersecretoras Obstrução ao esvaziamento gastrico Pós-vagotomia
Gastrinoma
Neoplasia gámica
Mastocitose sistêmica
Síndrome carnoide Extraído de: Gatvão--AJves,.J, Netto, AP. Mendes, AF. Tumores Neuroendóc:rinosdo Pâncreas.
Desordens mieloproliferativas Em: Dani, R. Ganroente.rologkJ E$sencial, 2001. Guanabara Koogan, 2.• ed. 808-816.
Policitemia vera
Ressecções extensas de intestino delgado
Hiperplasia de células G do antro
hiperplasia da célula G antral. Descrita na era pré-Helicobacter
Síndrome do antro retido
Obstruções duodenais pylori, a hiperplasia das células G do antro tende a ser atual-
Drogas mente considerada como uma resposta à hipergastrinemia in-
Radioterapia duzida pelo microrganismo e, portanto, seria parte do espectro
Doenças granulomatosas das úlceras HP-positivas. De fato, Kwan e Tytgat mostraram a
Crohn
Sarcoidose
supressão dos níveis elevados de gastrina e a cicatrização das
Sífilis úlceras em pacientes enquadrados nessa sindrome e portado-
Tuberculose res da bactéria quando curados da infecção por HP. Por outro
Infecções lado, embora controversos, estudos recentes descrevem casos
Citomegalovírus de portadores da hiperplasia da célula G sem a infecção por
Vírus Herpes Simples HP. Nesses casos, a patogênese da hipergastrinemia não pôde
H.heilmanni ser explicada. O diagnóstico é feito por imuno-histoqufmica
Neoplasias
Síndromes hipercalcêmicas
que revela a hiperplasia das células G em biopsias do antro. O
lsquemia achado laboratorial é a hipergastrinemia em jejum de níveis
Pancreatite crônica moderadamente elevados. mas com exagerada elevação pós-
ldiopática prandial, o que pode simular a síndrome de Zollinger-Ellison.
Todavia, ao contrário do que ocorre no gastrinoma, o teste da
secretina é negativo.
acima de 3 implica hipocloridria, e o diagnóstico de SZE pode Uma síndrome extremamente rara associada à úlcera péptica
ser excluído. recorrente é a sindrome do antro retido. Desenvolve-se após
Como citado no Quadro 20.2, estados de hipercloridria com antrectomia e gastrojejunostomia a Billroth ll, quando glându-
valores intermediários de gastrina (200 a 1.000 pglmf) podem las antrais distais e pilóricas não são completamente ressecadas.
ocorrer em outras situações. Cerca de 40% dos pacientes com Localizadas próximo à alça aferente, as glândulas retidas são
a SZE apresentam valores intermediários de gastrina, impon- expostas à secreção alcalina de forma continuada e, estimuladas,
do-se a realização de testes provocativos, ou seja, dosagem de promovem a liberação de gastrina. Ocorrem a hipersecreção
gastrina sérica após estímulo. O mais recomendado é a infusão ácida pelas células parietais e a possibilidade de úlceras de difí-
venosa de secretina, considerada positiva quando ocorre ele- cil manejo clinico. No diagnóstico diferencial com gastrinoma,
vação da gastrina de, no núnimo, 120 pglmf sobre os valores o teste da secretina é negativo. A cintigrafi.a com pertecnetato
basais, estabelecendo-se o diagnóstico da sindrome. Outros é positiva, demonstrando persistência da atividade glandular
testes provocativos são descritos. no antro. Os pacientes podem necessitar de nova intervenção
No diagnóstico diferencial da sindrome de Zollinger-Ellison, cirúrgica e, quando possível, conversão da reconstrução para

-·
outra condição marcada por hipercloridria é a hiperfunção ou gastroduodenoanastomose (Billroth I).

Quadro 20.3 Diagnóstico diferencial da hipergastrinemia e hipercloridria

Diagnóstico Fn!qufncla Sinais e sintomas Achados dlnlcos Comenürios

Sfndromede Incomum - Dor abdominal úlcera péptica Teste da secretina positivo

Zollinger-EIIison 1:1.000.000/ano Oiarreia Exames de imagem: 50% positivos
Pirose
Hiperplasia de células G Desconhecida Dor abdominal úlcera péptica Teste da secretina negativo
do antro Hipergastrinemia moderada Maior número de células G
Frequentemente associada a H. pylori
Sfndrome do antro retido Rara Dor abdominal úlcera péptica Teste da secretina negativo
Cintilografia positiva
História de ressecção gástrica
Obstrução pilórica 2 a 5% dos pacientes Vômitos Secundária a cânceres ou Teste da secretina negativo
com úlcera péptica Dor abdominal úlcera péptica
Infecção por H. pylori Comum Assintomática. úlcera péptica Teste da secretina negativo
Dor abdominal Hipergastrinemia discreta

Extrllído de:Jenseo. RT. Zollinger-EIIíson Syndrome. Em: Bennett. JC &Plum, F. Ce<il TextbookofMedidnt, 1996. W. B. Saunders Company, 20.• ed_ 674-6.
 198 Capftufo 20 I Úkera Plptico Hellcobacter pylori-negatfva

Ainda pelo mecanismo da hipersecreção, outra causa rara 3. Envolvimento simultâneo de estômago e duodeno.
é a mastocitose sist~mica. Nesse caso, o estímulo secretagogo 4. Presença de fistulas.
provém da histamina. A infiltração de mastócitos em diferen-
tes tecidos e órgãos gera um quadro sistêmico de rash cutâ- O diagnóstico definitivo é feito pela demonstração do bacilo
neo, prurido, dor abdominal, diarreia, além de dispepsia e úl- ã!cool-ácido-~esistente ou de granulomas caseosos em biop-
cera duodenal. A concentração sérica de histamina é elevada stas endoscóptcas. Porém, a positividade das biopsias é baixa,
particularmente na doença ulcerosa. A s!ndrome cardnoid~ de apenas 30%, pois os granulomas concentram-se na cama-
também pode se manifestar com úlcera péptica pela produ- da s_ubmucosa, nã.o estando acessJveis às biopsias superficiais.
ção ectópica de histamina, assim como outras desordens mie- ~~ta~ vezes, o diagnóstico s6 se estabelece após a ressecção
loproliferativas relacionadas com a basofilia, como leucemia CJntrgtca.
basofllica e leucemia mieloide crônica. Na polidtemia vera, os Outras causas infecciosas que não H. pylori podem rara-
níveis circulantes de histamina são considerados baixos para me~!~~ associar a úlceras. A associação com citomegaloviro-
induzirem a formação de úlceras. Provavelmente, o mecanismo se, JnJCJalmente descrita em transplantados, já foi relatada em
é a relativa isquemia da mucosa em decorrência da hipervis- pacientes infectados pe.lo HIV e mesmo em indivíduos imu-
cosidade sanguínea. no.c o_mpetentes. Asúlceras por citomegalovínts são geralmente
A úlcera péptica por hipersecreção ácida é também descri- múl~pl~ e de localização gástrica. O diagnóstico é feito através
ta em pacientes submetidos a extensas ressecções do intestino de. b1ops1as da base da úlcera, pois o vírus se localiza no epi-
delgado, como ocorre, por exemplo, na isquemia intestinal. télio submucoso e vascular. Métodos sorológicos e reação em
Nessas situações, o mecanismo exato é ainda desconhecido. cadeia da polimerase podem ser úteis. O possJvel envolvimento
Acredita-se que decorra da falta de inibição da secreção ácida do herpesvírus simples (HSV) do tipo 1 com as úlceras pépti-
e _li~raçã~ da. gastrina normalmente controladas pelos pept!- cas deve-se ao aumento nos tJtulos de anticorpos anti-HSV-1
dJOS mtestímus. e detecção de DN A e proteínas virais em material colhido da
Alguns casos de úlcera duodenal têm sido relacionados com borda de úlceras tidas como ordinárias. Nesses casos, as úlceras
obstruções duodenais, incluindo membranas congênitas de parecem se concentrar na região pré-pilórica e, em um trabalho
duodeno, estenose hipertrófica de piloro e pâncreas anular. de relato de casos, nenhum paciente com marcador do HSV -1
Nesses casos, a úlcera duodenal pode se apresentar na infància, ~dencia~ infecção sistêmica ou sinais de comprometimento
podendo também incidir em adolescentes e adultos. As lesões lffiunológtco. Raramente, outras de espécies de Helicobacter
s~o ge:almente pós-bulbares e parecem se associar a hipersecre- têm sido associadas à úlcera gastroduodenal. Debongnie et a/.
çao áCJda basal, embora o mecanismo exato seja desconhecido. descreveram uma possível associação entre H. heilmannii e
Doenças da mucosa duodenal constituem um subgrupo que úlcera gástrica em 14 pacientes negativos para a infecção por
cursa com úlceras nos segmentos atingidos. Dentre os represen- H. pylon. Contudo, trata-se de infecção mais rara e de menor
tan~es. desse grupo, encontram-se doença de Crohn, sarcoidose, patogenicidade do que a causada por H. pylori. Embora seja
amilo1dose, gastrenterite eosinofllica e linfoma. recon~eci~me~te implicada na patogênese da úlcera péptica
A maior preocupação diante de uma lesão ulcerada, sobre- em anunaJs, mats estudos são necessários para se estabelecer o
tudo .das ~esôes gástricas, é afastar a possibilidade de neoplasia. significado da infecção por H. heilmannii em homens.
As b10ps1as devem ser obtidas tanto da base quanto da bor- Questiona-se o papel das síndromes hipercalcêmicas no de-
da da úlcera, diminu.i ndo o risco de amostras falso-negativas. senvolvimento das úlceras pépticas. O efeito estimulador do
Nos cas~s de úlce~a~ gástricas aparentemente benignas, faz-se cálcio sobre a liberação da gastrina é bem conhecido, porém a
necessária a repetiçao da endoscopia digestiva 8 a 12 semanas !IDportâncla cl!níca desse efeito ainda é desconhecida. Dentre
após seu diagnóstico para comprovar a cicatrização da lesão e ~ sJndromes, a incidência de úlcera péptica é maior em pa-
confirmar a natureza benigna da úlcera. Além dos adenocar- Cientes com hiperparatireoidismo primário, mas, exceto nos
cinomas gástricos, principal neoplasia maligna do estômago, casos de associação com gastrinoma, configurando a sJndro-
há que se fazer o diagnóstico diferencial de linfoma tumor me da neoplasia endóaina múltipla, não há evidências firmes
carcinoide e sarcomas. ' de n~n.huma relação causal entre úlcera péptica e hiperpara-
Úlceras gástricas sifiliticas devem ser suspeitadas em todo tireotdtsmo.
paciente portador de s{filjs não tratada, com lesões de antro sem Em idosos, especula-se que o reduzido fluxo sangu[neo mu-
:esposta ~ tratamento convencional. A biopsia da lesão revela coso decorrente de alterações próprias da idade seja fator de ris-
mflamaçao granulomatosa, e testes sorológicos treponêmicos e co para úlcera péptica. Em um trabalho finlandês, cerca de 35%
não treponêmicos confirmam o diagnóstico. O exame micros- das úlceras de pacientes geriátricos eram HP-negativas e sem
cópico de campo escuro é geralmente negativo nessa fase da associação com AINEs ou salicilatos ... Os autores especulam
doença (secundária ou terciária). se a redução dos mecanismos de defesa da mucosa pela menor
Tuberculose gástrica ou duodenal pode cursar com úlceras perfusão tecidual torna-a vulnerável ao ataque ácido.
nesses locais. Apesar de raro o acometimento gástrico pela doen- Em pacientes com pancreatite crônica (PC), observa-se uma
ça, espera-se um aumento na incidência dessa apresentaçã.o maior prevalência da úlcera duodenal. Atribulam-se como cau-
pelo aumento na prevalência da infecção em imunossuprirni- sa as alterações na secreção panaeática secundárias à doença,
dos. A porção mais acometida é o antro, que alberga as úlceras com menor liberação de bicarbonato e, portanto, menor efeito
e~ 8?96 dos ~05:_ exceto ~ pacientes aidéticos, nos quais a neutralizador sobre o ácido gástrico. Porém, resultados de es-
pnnc1pal lo_calizaçao é na cardia. Do ponto de vista topográfico tudos refutaram essa hipótese. Ovensen et ai. demonstraram
e endoscóptco, assemelha-se à doença de Crohn. O diagnóstico não haver diferenças significativas na acidez duodenal e jejunal
deve ser considerado em indivíduos com lesões gástricas não entre portadores de pancreatite crônica e indivíduos controles
responsivas a tratamento clinico convencional e que apresen- normais. Em recente estudo realizado em nosso meio, foi de-
tem uma ou mais das seguintes condições: monstrado que o principal fator patogênico envolvido na úlcera
duodenal dos portadores de PC é a infecção por HP. Dos 15
L Tuberculose em outro local.
pacientes com pancreatite crônica alcoólica e úlcera duodenal,
2. PPD fortemente reator.
apenas um (6,796) não tinha a infecção por H. pylori.

Por fim, excluindo-se a participação de HP, o uso de anti-
inflamatórios e/ou ácido acetilsalicilico e as raras condições já
citadas, a úlcera péptica pode ser classificada como idiopática,
assunto de crescentes pesquisas e inúmeras dúvidas. No estudo
de McColl et al., seis casos de portadores de úlcera idiopática
foram encontrados em um grupo de 435 ulcerosos. Comparan-
do estudos de fisiologia, constataram que os níveis de gastrina
sérica e secreção máxima de ácido ao gastroacidograma eram
similares aos encontrados nos portadores de úlce.ras HP-posi-
tivas, sendo superiores aos encontrados em sadios. Contudo,
os pacientes com lesão idiopática apresentavam esvaziamento
gástrico mais acelerado, sugerindo que a ulceração fosse re-
sultado de hipersecreção ácida, rápido esvaziamento gástrico
e exposição ácida aumentada no duodeno.
Harris et a/. estudaram a recorrência da úlcera após pelo
menos 6 meses da terapia de erradicação de HP. Excluídos os
AINEs e as outras raras causas, um grupo de sete homens
foi estudado. Os autores encontraram as mesmas alterações
descritas por McColl et al. Comparados a voluntários sadios,
H. pylori-negativos, e a portadores de úlcera duodenal HP-posi-
tivos antes e depois de 6 meses da erradicação, os pacientes com
úlcera H .py/ori-negativos e.x ibiam hipersecreção ácida gástrica.
A especulação dos autores é a de que o mecanismo dessa hiper-
secreção seja a hiperplasia das células parietais e que talvez a
infecção por HP não seja a causa das úlceras duodenais desses
pacientes. Nesses casos, já que a úlcera não pode ser curada
com antimicrobianos, discute-se a necessidade de algum tra-
tamento de manutenção pelo uso de drogas antissecretoras ou
tratamento cirúrgico na prevenção de recorrências.
As evidências apontam a provável influência de fatores ge-
néticos na patogênese da úlcera péptica. Sabe-se, por exemplo,
que o grupo sanguíneo O está, por algum mecanismo, associado
às úlceras. No estudo de McColl et aL, quatro dos seis pacientes
{66%) com úlcera idiopática eram do grupo O, enquanto apenas
36% dos controles sadios eram O-positivos. Nenhum dos seis
pacientes apresentava genes do grupo sanguíneo Al. A maior
prevalência do grupo sanguíneo O e a menor prevalência do
grupo A foram igualmente observadas nos portadores de úlcera
H. py/ori-positivos em relação aos sadios. Esse provável compo-
nente genético parece atuar independentemente da influência
genética para a aquisição da infecção por H. pylori.
• EQUAÇÃO DA ACIDEZ DUODENAL
A equação que determina a carga ácida presente no duodeno
tem dois lados: a secreção ácida pelo estômago e a capacidade
do duodeno em neutralizá-la. Diversos fatores influenciam os
elementos dessa equação, facilitando ou dificultando o desen-
volvimento das úlceras. O tabagismo, por exemplo, exerce uma
forte influência nesse binômio, favorecendo a colonização de
H. pylori no bulbo duodenal. Ao estimular a secreção ácida e
inibir a de bicarbonato pelo pâncreas, pode comprometer a
capacidade do duodeno em neutralizar a carga ácida recebida.
Porém, após a cura da infecção, a persistência do tabagismo
não mais representa fator de risco para recorrência da úlcera,
na demonstração de que a infecção pelo microrganismo é o
fator critico para a ocorrência da lesão.
Diversos trabalhos relataram a ação lítica da bile sobre o
H. pylori, o que teoricamente tornaria o bulbo duodenal um
ambiente hostil à bactéria. Contudo, a infecção por HP no antro
gástrico induza hipersecreção gástrica ao bloquear mecanismos
fisiológicos inibitórios entre as células produtoras de gastrina e
as células parietais, resultando no aumento da liberação de gas-
trina e, consequentemente, da acidez gástrica. Graham e outros
Capitulo 20 I Úlcera Péptico Helicobacter pylorí-negotivo 199
têm postulado que a presença de secreção ácida aumentada no
bulbo duodenal torna insolúveis os ácidos biliares conjugados
(pK, entre 4,3 e 5,2), permitindo que o microrganismo sobre-
viva no ambiente duodenal.
Todo fator relacionado com a pato gênese da úlcera duodenal
pode ser compreendido pelo efeito que exerce nos termos da
equação da acidez duodenal. Fatores que aumentam a secreção
ácida, seja direta (em resposta à gastrina ou ao tabagismo), seja
indiretamente (perda do feedback negativo da acidificação an-
tral sobre a secreção ácida), vão exercer seu efeito no primeiro
termo da equação. Fatores que diminuem a capacidade do duo-
deno em neutralizar a acidez local vão agir no lado duodenal da
equação. Assim, a úlcera duodenal parece ser mais frequente
em pacientes infectados por H. pylori e com cirrose ou com
pancreatite crônica, condições associadas a menor secreção
de bile ou de bicarbonato para o duodeno, respectivamente.
Por outro lado, a inibição da secreção ácida pelo uso de drogas
antissecretoras, por vagotomia superseletiva, pela cessação do
hábito de fumar, ou por qualquer mecanismo que resulte em
elevação do pH duodenal, tenderia a inibir o crescimento de
HP, favorecendo a cicatrização da úlcera.
A úlcera duodenal pode ser encontrada em vários pontos
do espectro da secreção ácida. O limite extremo da hipersecre-
ção ácida é a síndrome de Zollinger-Ellison, com elevada carga
ácida no duodeno de forma permanente. Na gastrite crônica
pela infecção por HP, o comprometimento dos mecanismos
de feedback negativo gera hiperacidez gástrica, mas em uma
intensidade muito menor do que a observada no gastrinoma.
A hiperacidez da úlcera duodenal relacionada com HP esta-
ria entre essas duas condições. Pacientes com úlcera duodenal
HP-positivos exibem um aumento no número de células pa-
rietais que não regride após a erradicação do microrganismo,
sugerindo que esse aumento celular possa ser geneticamente
predeterminado e anterior à infecção por HP. Quando a gran-
de massa de células parietais associa-se a uma mínima gastrite
de corpo gástrico, ocorre hiperacidez superior à observada na
gastrite crônica, mas inferior à da SZE. No extremo final do
espectro, contrapondo-se à SZE, encontra-se o paciente com
gastrite de corpo e secreção ácida pouco acima do limiar para
úlcera duodenal. Nesse caso, a ulceração somente ocorrerá se
houver acentuado comprometimento da neutralização da carga
ácida no duodeno, por exemplo, pelo tabagismo.
O aumento da carga ácida oferecida ao duodeno induz a
formação de metaplasia gástrica, mas essa adaptação tecidual
somente se converterá em úlcera se a carga ácida for excessiva,
como na síndrome de Zollinger-Ellison, superando a capaci-
dade de neutralização do duodeno. Ou se houver a infecção
por HP, que coloniza e inflama a área metaplásica, podendo
culminar com a ulceração.
No caso das úlceras idiopáticas, os trabalhos de McColl e
Harris sugerem uma hiperacidez semelhante à dos pacientes
com úlcera HP-positiva, além do esvaziamento gástrico acelera-
do. Harris et al. defendem que essa hipersecreção seja causada
pelo aumento idiopático das células parietais.
• IMPLICAÇÕES ClfNICAS
Os pacientes com úlceras pépticas idiopáticas são candida-
tos a uso crônico de antissecretores. Entretanto, os estudos que
avaliaram as doses de antagonistas de receptores de H 2 e ini-
bidores de bomba de prótons capazes de prevenir as recorrên-
cias foram realizados com portadores de úlcera HP-positivos.
Faltam estudos para avaliar as doses de manutenção a serem
usadas nesses pacientes. Sabe-se que as drogas antissecretoras
200 Capitulo 20 I Úlcera Péptico Helicobacter pylorf-negotlvo
são menos eficazes no controle do pH intragástrico de indivi-
duas HP-negativos quando comparados aos infectados. Por-
tanto, parece razoável manter altas doses de antissecretores
indefinidamente, até que os estudos clínicos definam qual a
melhor conduta.
• CONCLUSÕES
As úlceras H. pylori negativas, não associadas a AINES, con-
tribuem com apenas algumas das múltiplas questões ainda sem
respostas na doença ulcerosa péptica. Ainda não está claro se,
de fato, ocorre um aumento dessas úlceras ou se, em virtude
do controle da infecção, as úlceras por outras etiologias estão
aumentando. A introdução dos inibidores de COX-2 e a menor
utilização dos antigos AINEs devem acelerar o reconhecimento
das úlceras idiopáticas. Espera-se que as pesquisas clínicas con-
sigam desvendar essa entidade e definir o tratamento ideal.
• LEITURA RECOMENDADA
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 21 Divertículos, Vólvulo, Dilatação
Aguda, Corpos Estranhos
(Bezoares), Ruptura Gástrica
e Crohn
Carlos Henrique Diniz de Miranda e Maria do Carmo Friche Passos
• DIVERT[CULOS GASTRICOS
Os divertículos do estômago são raros e, na maioria das ve-
zes, constituem achados casuais no estudo radiológico do tra-
to digestivo alto. Aparecem de forma isolada, com localização
preferencial justacardíaca (75%) e pré-pilórica (15%).
• Classificação
... DIVERT(CULOS VERDADEIROS CONGiNITOS. São constituídos por
todas as camadas da parede gástrica e localizam-se, preferen-
cialmente, na região justacard!aca.
"" DIVERT(CULOS VERDADEIROS ADQUIRIDOS. Não existe ruptura
das camadas da parede gástrica. São decorrentes de doença
orgãnica, sendo subdivididos em.
• Divertfculos de pu/são, consequentes a aumento de pres-
são intragástrica;
• Divertfcu/os de tração, produzidos por aderência da pa-
rede gástrica a estruturas externas, devido a processo in-
flamatório.
.,. FALSOS DIVERTfCULOS. Ocorrem quando há alteração na in-
tegridade de urna ou mais camadas da parede gástrica. Podem
ocorrer por pulsão ou tração.
• Etiopatogenia
Acredita-se que os divertículos verdadeiros congênitos de-
corram de fatores relacionados com uma menor resistência da
parede gástrica justacardíaca, envolvendo fibras musculares,
com a entrada das ramificações da artéria gástrica e a ausência
de peritônio recobrindo essa região, tornando-a mais suscetí-
vel a aumentos da pressão intragástrica consequentes a entrada
de alimentos, tosse, vômitos, gravidez ou constipação intes-
tinal prolongada. Isso ocorre com maior frequência quando
há acometimento inflamatório da parede gástrica, como nas
gastrites e úlceras.
Processos inflamatórios adjacentes, como colecistite e pan-
creatite, levam à proliferação fibroblástica, com formação de
aderências, originando assim os divertículos por tração.
• Diagnóstico
São mais frequentes nas mulheres e, na maioria das vezes,
diagnosticados entre a 3.• e a 6.• década de vida e assintomáti-
cos. Ocasionalmente, surgem manifestaçôe intermitentes de dor
torácica, náuseas, vômito e disfagia após a ingesta alimentar,
piorando com o decúbito e melhorando quando se adota uma
posição que permite o esvaziamento do divertículo.
Na maioria das vezes, constitui achado radiológico acidental,
com imagem sacular característica, lisa e uniforme, mostrando
nivel hidroaéreo.
Endoscopicamente, assemelham-se a agulheiros, com bor-
das bem definidas, sem sinais infiltrativos e, às vezes, conten-
do alimento.
O diagnóstico diferencial se faz com hérnias diafragmáticas,
úlcera crônica perfurada e tumores gástricos.
• Complicações
São pouco frequentes. A mais grave e mais comum é a he-
morragia maciça com hemoperitônio. Perfuração isolada e tor-
ção com ou sem gangrena podem também ocorrer.
• Tratamento
O tratamento é conservador. Recomenda-se dieta pobre em
gorduras, em pequenas quantidades e com intervalos menores.
Podem -se associar antiácidos, para alivio da pirose, e agentes
procinéticos para acelerar o esvaziamento do divertículo.
Nos casos em que não se obtém melhora com o tratamento
clínico, ou em vigência de complicações, está indicado o tra-
tamento cirúrgico.
• VOLVULO
Trata-se da rotação do estômago em mais de 180°. O primei-
ro caso de vólvulo gástrico foi descrito em 1866. A gravidade
dos sintomas e a deterioração clínica constituem urgência ci-
rúrgica (vólvulo agudo).
201
202 Capftulo 21 I Divertfcu/os, V6/vulo, Dilatação Aguda, Corpos Estranhos (Bezoares), Ruptura Gõstrica e Crohn
• Classificação
A classificação mais utilizada é a de von Haberer, modifi-
cada por Singleton, que classifica os vólvulos quanto ao tipo
(organoaxial, onde ocorre um giro em torno de uma linha que
une longitudinalmente a cárdia ao piloro, e mesenteroaxial,
onde o giro ocorre em torno de um eixo transversal que pas-
sa em um ponto médio da pequena e da grande curvatura) e
quanto à extensão (total ou parcial), direção (anterior ou pos-
terior), etiologia (primário ou secundário) e gravidade (agudo
ou crônico).
• Fisiopatologia
No caso de vólvulo primário, a fisiopatologia está relaciona-
da com alterações decorrentes de relaxamento ou malforma-
ção de um ou mais dos ligamentos que sustentam o estômago.
O estômago em cascata, a dilatação gástrica e condições que
promovem o hiperperistaltismo são fatores que predispõem ao
relaxamento dos ligamentos.
O vólvulo secundário tem sua origem na herniação gástri-
ca consequente a defeito diafragmático, como, por exemplo, a
hérnia paraesofágica.
• Diagnóstico
Dor epigástrica ou torácica inferior intensa, acompanhada
de náuseas, esforço de vômito sem eliminação do conteúdo
gástrico e dificuldade para progressão de sonda nasogástrica
são os principais sintomas do vólvulo agudo. Distensão abdo-
minal, dor à palpação e timpanismo são os principais achados
ao exame fisico. Com frequência, o quadro de vólvulo agudo
é complicado por obstrução ou estrangulamento, evoluindo
para choque. O vólvulo crônico origina mal-estar e distensão
no andar superior do abdome, que não cedem com eructações
e, às vezes, estão associados a pirose e palpitações.
A radiologia faz o diagnóstico diferencial do vólvulo agu-
do com outras urgências abdominais. A radiografia simples
mostra víscera cheia de gás, no tórax ou abdome superior, e a
contrastada mostra obstrução no ponto de rotação. No vólvulo
crônico, a sintomatologia é menos exuberante e quase sempre
intermitente.
A radiografia contrastada durante a ocorrência do quadro
estabelece o diagnóstico.
• Tratamento
O vólvulo agudo constitui emergência cirúrgica. O trata-
mento envolve redução do vólvulo, gastrectomia parcial, nos
casos de necrose, e gastropexia ou gastrostomia para fixar o
estômago em sua posição anatômica correta. Concomitan-
temente, devem-se reparar os fatores predisponentes para
hérnia. O vólvulo secundário requer reparação do diafragma,
correção de aderências e gastrectomia parcial na presença
de carcinoma. A laparotomia é o método mais comum para
tratamento do vólvulo agudo. Porém, a redução laparoscó -
pica com gastropexia endoscópica percutânea por múltiplos
tubos de gastrostomia pode ser utilizada para tratamento do
vólvulo organoaxial.
Nos casos de vólvulo crônico, podem-se obter resultados
com medidas dietéticas, como diminuir o volume alimentar e
evitar ingestão concomitante de líquidos. Várias modalidades
cirúrgicas podem ser empregadas no tratamento do vólvulo
crônico. Desfazer a rotação, durante endoscopia, e múltiplas
gastrostomias endoscópicas percutãneas com fixação por tubos
oferecem bons resultados no tratamento do vólvulo recorrente
primário.
• DILATAÇÃO GÁSTRICA AGUDA
O primeiro caso de dilatação gástrica aguda foi descrito por
Rokitansky, em 1842. A seguir, inúmeros relatos com diferen-
tes sinonímias foram publicados, em sua maioria relacionados
com procedimentos cirúrgicos.
• Etiologia
Atualmente, aspiração nasogástrica, correção de distúrbios
hidreletrollticos e acidobásicos e melhores técnicas anestésicas
fazem com que a dilatação gástrica pós-operatória seja menos
frequente. Outras etiologias incluem oxigenoterapia por más-
cara ou cateter nasal, intubação orotraqueal, difusão do óxido
n itroso no tubo digestivo durante a cirurgia, manobras de re-
animação cardiorrespiratória, insuflação gástrica na indução
anestésica, traumatismos diversos, peritonites graves e cetoa-
cidose diabética, entre outras.
• Fisiopatologia
Relacionada com distúrbio motor do estômago, com com-
prometimento do marca-passo gástrico, originando um ileo
paralítico segmentar. O estômago se distende, acumulando
aí suas secreções, que são continuamente estimuladas pelo
aumento da pressão intragástrica. Há depleção do espaço
extracelular e distúrbios hidreletrolíticos. A compressão da
veia cava e da veia porta pelo estômago dilatado pode reduzir
o retorno venoso, com alterações hemodinâmicas, inclusive
choque.
• Diagnóstico
Dor abdominal, desconforto epigástrico, náuseas e vômito
são os principais sintomas. Distensão epigástrica progressiva e
timpanismo abdominal, desidratação, hipotensão e choque em
fases tardias são os principais achados ao exame físico.
A radiografia simples de abdome mostra dilatação gástrica
intensa com nível hidroaéreo. Os raios X contrastados eviden-
ciam dilatação parcial no nível do duodeno proximal. A intro-
dução de sonda gástrica drena grandes volumes de secreção
gástrica.
Laboratorialmente, evidencia-se distúrbio hidreletrolítico e
acidobásico, com alcalose ou acidose, dependendo da quanti-
dade de ácido gástrico e secreções biliares e pancreáticas perdi-
das. O diagnóstico diferencial se faz com peritonite, obstrução
intestinal mecânica e doenças vasculares abdominais agudas.
A ausência de irritação peritoneal, a presença de ruídos intes-
tinais e de vômitos e os sinais radiológicos permitem, de forma
geral, estabelecer o diagnóstico.
• Tratamento
Consiste em drenagem gástrica contínua por sonda, uso de
antieméticos, mudança de posição do paciente em intervalos
regulares, hidratação e correção de distúrbios hidreletrollticos
e acidobásicos. O tratamento cirúrgico está indicado quando
há complicações, como infarto gástrico com gangrena ou ne-
crose.
 A B

Figura 21.1 A, Formação sacular com pedfculo no fundo gástrico (divertículo gástrico). (Gentileza do Prof. João Paulo Matushita -Belo Ho-
rizonte, MG.) B, Visão endosc6pica de divertículo de fundo gástrico. (Gentileza da Dra. Luciana Moretzsohn - Belo Horizonte. MG.) C. V61vulo
gástrico organoaxial sem obstrução. Incidência frontal. (Gentileza do Prof. João Paulo Matushita - Belo Horizonte, MG.) O, V61vulo gástrico
organoaxial sem obstrução. Incidência em perfil. (Gentileza do Prof. João Paulo Matushita- Belo Horizonte. MG.) E, Dilatação gástrica aguda
vista aos raios X de tórax. (Gentileza do Dr. J. Laurentys Medeiros - Belo Horizonte, MG.) F, Aspecto de tricobezoar à gastrotomia. (Gentileza
do Dr. J. Laurentys Medeiros- Belo Horizonte, MG.) (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

203
204 Capftulo 21 I Divertfcu/os, V6/vulo, Dilatação Aguda, Corpos Estranhos (Bezoares), Ruptura Gõst rica e Crohn
• CORPOS ESTRANHOS (BEZOARES)
Os corpos estranhos gástricos podem ser resultantes de in-
gestão acidental ou decorrentes do acúmulo de variadas subs-
tãncias no estômago, podendo levar à obstrução ou à ruptura
gástrica.
• Classificação
Os bezoares são classificados, de acordo com seus consti-
tuintes, em:
• Fitobezoares: formados por fibras vegetais.
• Tricobezoares: formados por pelos.
• Trico.fitobezoares: formados por vegetais e pelos.
• Farmacobezoares: formados por medicamentos como
hidróxido de alumínio, nifedipino, contraste radiológi-
co etc.
• Concreções: formadas por materiais do tipo sllica, cimen-
to etc.
No homem, os mais frequentemente encontrados são os
tricobezoares (55%) e os fitoberoares (40%). Os tricoberoares
ocorrem em 90% no sexo feminino, e os pacientes têm menos
de 30 anos em 80% dos casos, especialmente crianças e adultos
com distúrbios mentais. Outros corpos estranhos podem ser
encontrados no estômago, decorrentes de ingestão acidental,
tais como botões, alfinetes e pequenos ossos de aves ou espi-
nhas de peixes.
• Etiologia
Entre os fatores que predispõem à formação de bezoares,
incluem-se as cirurgias gástricas, que levam à diminuição das
secreções de ácido e pepsina, atonia e estenose gástrica; a estase
gástrica, em decorrência de doenças orgânicas, como diabetes
melito, hipotireoidismo; a tricofagia, a ingestão de medicamen-
tos e os distúrbios da motilidade gástrica.
• Diagnóstico
Os sintomas são vagos, podendo o indivíduo ser assinto-
mático ou apresentar desde sintomas dispépticos leves até
sinais de obstrução intestinal ou ruptura gástrica. Ao exa-
me físico, podem-se detectar macicez e massa epigástrica
móvel.
A radiologia e a ultrassonografia podem colaborar para
o diagnóstico, porém a endoscopia é que fornece o diagnós-
tico definitivo. O diagnóstico diferencial se faz com gastri-
tes, úlcera péptica, câncer gástrico e doenças do trato biliar.
As complicações são anemia, obstrução intestinal e ruptura
gástrica.
• Tratamento
O tratamento conservador baseia-se em reeducação alimen-
tar, eliminação de vícios alimentares, dissolução de bezoar sus-
cetível a isso, através de enzimas, como a celulase, papaína e
bromelina, uso de mucoliticos como acetilcisteína, agentes pro-
cinéticos, lavagem gástrica, fracionamento e reti.r ada endoscó-
pica. Quando as medidas conservadoras falham ou a massa é
muito grande, determinando obstrução, indica-se o tratamento
cirúrgico.
• RUPTURA GÁSTRICA AGUDA
A ruptura gástrica aguda é rara e constitui um quadro de
abdome agudo cirúrgico que requer tratamento imediato, de-
vido ao alto índice de mortalidade.
• Classificação
A ruptura gástrica aguda pode ser espontânea, não trau-
mática ou traumática.
• Etiologia
Espontânea: vômitos, contração forçada do diafragma.
Traumáticas: externas (lesões abdominais fechadas e feridas
penetrantes) e iatrogênicas (endoscopia, intubação, sonda vesi-
cal, descompressão), tamponamento (balão esofágico), instru-
mentação (dilatação e próteses), anestesia (hiperinsuflação com
gases anestésicos), reanimação cardlaca e respiratória, cirúrgica,
como fundoplicatura, esplenectomia, embolização terapêutica,
ingestão de corpos estranhos e beroares.
Excepcionalmente, a ingestão excessiva de bicarbonato de
sódio pode levar à dilatação e ruptura gástrica, pois sua intera-
ção com ácido clorídrico produz dióxido de carbono, que leva
à distensão gástrica intensa.
• Fisiopatologia
A contração brusca dos músculos abdominais e do diafrag-
ma determina aumento súbito da pressão intragástrica, em um
sistema de alça fechada, que leva à ruptura, com maior frequên-
cia na posição proximal da pequena curvatura (73%), área de
menor elasticidade e menor número de pregas.
Tosse, levantamento de peso, crises convulsivas do tipo gran-
de mal, trabalho de parto e vômitos incoercíveis são fatores que
predispõem ao aumento da pressão intragástrica.
• Diagnóstico
Antecedentes de vômito ou contrações forçadas da
musculatura abdominal e diafragmática, dor abdominal súbi-
ta, distensão, peritonismo, enfisema subcutâneo, dificuldade
respiratória e choque são os componentes clínicos mais im-
portantes.
A radiologia mostra pneumoperitônio, presença de ar abai-
xo do diafragma e, em uma fase inicial, distensão do estômago.
A paracentese ajuda a estabelecer o diagnóstico, nos casos de
traumatismo externo, antes que os sinais clínicos se tornem
evidentes.
• Tratamento
Medidas urgentes de terapia intensiva, conforme cada
caso.
Tratamento cirúrgico de urgência, com rafia gástrica, lava-
gem e exploração minuciosa da cavidade abdominal, visando
a detectar lesões em órgãos adjacentes.
• DOENÇA DE CROHN DO ESTOMAGO
Doença caracterizada por processo inflamatório granuloma-
toso crônico, que pode acometer todo o tubo digestivo, com
incidência maior na região do ileo terminal. O acometimen-
 Capitulo 21 I Divertfculos, V6/vulo, Dilatação Aguda, Corpos Estranhos (Sezoares), Ruptura G6strica e Crohn
to gástrico é raro. Quando presente, localiza-se preferencial-
mente na região antral e associado a outros segmentos do tubo
digestivo.
• Diagnóstico
As manifestações clinicas são variadas, podendo o paciente
ser assintomático, apresentar sintomas dispépticos inespecífi-
cos, ou náuseas e vômito relacionados com a slndrome de es-
tenose pUórica. O sangramento gástrico agudo é raro, e, oca-
sionalmente, pode surgir cólica biliar devido a acometimento
inflamatório da papUa de Vater.
As alterações laboratoriais podem constituir-se de anemia
macrocitica e hipoproteinemia, dependendo do grau e da ex-
tensão da doença, e um gastroaddograma é passlvel de revelar
hipo ou acloridria.
Os achados radiológicos constam de alterações da motUidade,
como retardo de esvaziamento, atonia ou distensão gástrica,
e/ou de alterações morfológicas, como estenose, aumento da
rigidez da parede gástrica, achatamento de pregas com nodu-
lações, pequenas úlceras rasas e, por vezes, formações vario-
liformes.
A endoscopia mostra mucosa nodular, presença de pequenas
úlceras múltiplas e superficiais, aftoides ou Lineares, estenose
antral em 40% dos pacientes. Devem ser realizadas múltiplas
biopsias devido à possibilidade de haver lesão histológica em
áreas macroscopicamente normais. Histologicamente, obser-
vam-se ulcerações rasas, reação granulomatosa e granulomas
não caseificados. O diagnóstico diferencial se faz com sarcoi-
dose, tuberculose, actinomicose, histoplasmose, sífilis gástrica,
linfoma e carcinoma.
205
• Tratamento
Obedece à mesma abordagem terapêutica do acometimento
de outros segmentos do trato digestivo. O tratamento cirúrgi-
co é reservado para os casos de hemorragia maciça, fistulas ou
estenoses levando à obstrução.
• LEITURA RECOMENDADA
Bicalho, SA, Al(rtdo, MGL, Alfredo, CL. Divertículos, vólvulo. dUataçio gástrica
aguda, corpos estranhos (bezoares), ínfccções crônicas e outru doenças
raras. Em: Castro, LP & Coelho, LGV. GeutrotnttrOiogia. Rio de Iarteiro.
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 22 Infecções Crônicas: Tuberculose,
Sífilis, Micoses e Herpes
Luciana Dias Moretzsohn e Maria do Carmo Friche Passos
Provavelmente devido à ação esterilizante do suco gástrico, que
destroi a maioria dos microrganismos deglutidos pelo homem,
as infecções gástricas são bastante incomuns. Exceção é feita
para a infecção causada pelo Helicobacter pylori, que conseguiu
adaptar-se de forma extraordinária a esse ambiente hostil. Neste
capítulo, serão abordadas as infecções gástricas causadas por
tuberculose, sífilis, fungos e herpes simples.
• I. TUBERCULOSEGÁSTRICA
A incidência da tuberculose em países ocidentais diminuiu
gradativamente até 1985. Entretanto, estudos recentes têm
demonstrado um aumento do número de casos de tubercu-
lose no trato gastrintestinal nos Estados Unidos, provavelmente
como resultado da grande imigração de estrangeiros para aquele
país, do aparecimento da Síndrome de lmunodeficiência Hu-
mana Adquirida (AIDS) e do uso de drogas imunossupr es-
soras. O envolvimento da tuberculose no trato gastrintestinal
acontece mais frequentemente na região ileocecal, seguido por
cólon ascendente, jejuno, apêndice, duodeno, estômago, sig-
moide e reto. Múltiplos segmentos do aparelho digestivo po-
dem ser acometidos, entretanto o envolvimento do estômago é
raro, provavelmente devido à inexistência de tecido linfoide na
mucosa gástrica normal, seu ambiente ácido, seu esvaziamento
rápido, além da imunidade local.
A frequência da tuberculose gástrica é variável em diferentes
estudos. Em 1930, Good reportou uma incidência de tubercu-
lose gástrica de 0,003 a 0,21% em necropsias de rotina, e de 0,3
a 2,3% em necropsia de portadores de tuberculose pulmonar.
Em 1950, Palmer encontrou, em necropsias de rotina, uma
incidência de tuberculose gástrica de 0,16%. A frequência de
tuberculose gastrintestinal guarda uma relação com a presença
e gravidade do acometimento pulmonar da doença, podendo
estar presente em até 25% dos pacientes com formas pulmo-
nares graves. O acometimento gástrico da doença é 2 a 3 vezes
mais comum em homens que em mulheres, atingindo prefe-
rencialmente adultos com idade entre 20 e 40 anos.
A principal via de disseminação da tuberculose para o es-
tômago é a linfática, através de linfonodos celíacos. Outras vias
possíveis incluem a invasão direta da mucosa gástrica por bacilo
deglutido, disseminação hematogênica, superinfecção de uma
206
úlcera ou neoplasia gástricas ou por contiguidade de lesões em
órgãos vizinhos.
A apresentação clínica da tuberculose gástrica é dividida em
três principais grupos: síndrome de obstrução pilórica, hemor-
ragia digestiva alta e massa simulando neoplasia. Dessa forma,
os principais sintomas referidos pelos pacientes são dor ab-
dominal crônica e inespecílica, hematêmese (às vezes maciça),
vômito, perda de peso, febre., além de diarreia ou constipação
intestinal. Clinicamente, a tuberculose gástrica não pode ser
diferenciada de uma úlcera péptica ou de uma neoplasia. Sendo
assim, devemos suspeitar dessa etiologia em pacientes jovens
que não responderam à terapia antiulcerosa, em portadores de
tuberculose em outros órgãos, quando o teste cutâneo de tuber-
culina for positivo, na presença de massa palpável em epigástrio,
quando o estudo radiológico evidenciar f!stulas gástricas e en-
volvimento concomitante do duodeno. Em mais de 50% dos
pacientes, é possível evidenciar tuberculose extragástrica.
Os métodos de imagem e a endoscopia digestiva alta podem
ser úteis para o diagnóstico. A aparência macroscópica da tu-
berculose gástrica é dividida em três categorias: tubérculo, úl-
cera e hipertrofia. Em 57 a 95% das vezes, a tuberculose gástrica
apresenta-se como lesões ulcerativas únicas ou múltiplas, irregu-
lares, com base caseosa ou granular. Acometem principalmente
a pequena curvatura do antro, exceto em portadores de AIDS,
onde são mais frequentes na cárdia. A perfuração é rara, visto
que essas lesões raramente ultrapassam a camada muscular. O
encontro de tubérculos é infrequente e, de um modo geral, é
parte do espectro da tuberculose miliar em fase final. A principal
forma de apresentação de um único tuberculoma é como uma
lesão submucosa gástrica.
O diagnóstico definitivo é estabelecido através de estudo his-
topatológico de amostras de tecido obtidas através de biopsias
endoscópicas ou de peças cirúrgicas, onde se observa inflamação
granulomatosa com caseificação, necrose tecidual, infiltrado lin-
focítico e de células plasmáticas e, ocasionalmente, a presença de
células gigantes multinucleadas. O encontro de bacilos álcool-
acidorresistentes somente ocorre em um terço dos casos e, ra-
ramente, há crescimento em cultura de lavado gástrico.
Diagnósticos diferenciais incluem sífilis, infecções micóticas,
doença de Crohn, sarcoidose, gastrite por contato com cor-
rosivos, gastrite granulomatosa primária, úlcera e carcinoma
gástricos.
 Copftulo 22 I Infecções Crônicos: Tuberculose, Sffilis, Micoses e Herpes 207

Apesar de muitos autores sugerirem que a melhor aborda-
gem terapêutica da tuberculose gástrica seja a cirurgia seguida
por terapia antituberculosa, ainda não existem estudos con-
trolados que definam qual a melhor estratégia. O tratamento
clinico com esquemas terapêuticos clássicos parece oferecer
excelentes resultados como em outras formas extrapulmonares
da doença. Sendo assim, a abordagem cirúrgica seria indicada
apenas em casos especiais como obstrução pilórica, perfuração,
formação de abscessos, hemorragia maciça ou dificuldade no
diagnóstico.
O prognóstico da tuberculose gástrica depende da gravi-
dade e da extensão da doença, mas geralmente há uma boa
resposta ao tratamento antimicrobiano associado a suporte
nutricional.
• 11. SfFILIS GÁSTRICA
O acometimento gástrico é raro na sífilis secundária e ter-
ciária, ocorrendo em aproximadamente 0,1% dos pacientes in-
fectados. Dessa forma, é necessário um alto grau de suspeição
para o diagnóstico desses casos.
A sífilis gástrica é mais comum em indivíduos jovens, meno-
res de 30 anos, apesar de poder acometer pacientes mais ido-
sos. Os principais sintomas relacionados à sífilis gástrica são
inespecfficos e incluem dor abdominal, náuseas, vômito, perda
ponderai, hiporexia e sangramento digestivo. Deve-se pensar
nesse diagnóstico em pacientes com sorologia positiva para sí-
filis (VDRL - Venereal Disease Research Laboratorye FTA-ABS
- Fluorescent Treponemal Antibody A bsorption) que apresen-
tam alterações endoscópicas ou radiológicas principalmente
em antro e que não responderam ao tratamento convencional
para afecções pépticas.
O aspecto endoscópico da sífilis gástrica é variável, poden-
do apresentar-se como um eritema e edema difusos às vezes
com erosões ou ulcerações rasas, em alguns casos como lesões
profundas, extensas e ulceradas, sugerindo uma neoplasia e,
ocasionalmente, como uma hipertrofia mucosa que simula um
linfoma ou linite plástica (Figura 22.1).
O estudo histopatológico de fragmentos de mucosa gástri-
ca obtidos através de biopsias endoscópicas geralmente mos-
tra alterações in específicas com processo inflamatório crônico,
com grande infiltrado de células plasmáticas estendendo-se até
a submucosa. Pode ocorrer também um processo inflamatório
agudo com grave destruição da mucosa. Vasculite mononu-
clear envolvendo grandes vasos na submucosa e muscular é
sugestivo de gastrite sífilitica, e seu encontro deve alertar para
esse diagnóstico.
O diagnóstico definitivo é feito através da demonstração do
Treponema pallidum no tecido gástrico, com utilização de co-

Figura 22.1 Aspectos endoscópico e radiológico de lesão antral observada em paciente portador de sífilis secundária. (Arquivo Prof. J.lau·
rentys Medeiros.) As características endoscópicas são ulcerações, friabilidade e hemorragia da mucosa. Radiologicamente, há perda do padrão
mucoso normal e afunilamento do antro.
208 Capitulo 22 I Infecções Crónicos: Tuberculose, Sffi/ls, Mlcoses e Herpes
!oração com prata, técnicas de campo escuro ou microscopia
imunofluorescente.
O tratamento da sífilis gástrica baseia-se na utilização de
penicilina. Alguns autores preconizam o uso concomitante de
drogas antissecretoras que otimizariam a cicatrização das lesões.
O perlodo médio de cura das lesões gástricas é de aproxima-
damente 1 mês, podendo em alguns casos ocorrer em 10 dias,
ou em até vários meses. O processo cicatricial pode deixar uma
deformidade gástrica definitiva.
• 111. MICOSES GÁSTRICAS
• 1. Infecção por Candida albicans
Trata-se de um saprófita que reside habitualmente no trato
gastrintestinal, estando presente na cavidade oral de 50% das
pessoas hlgjdas. A candidíase é comum e ocorre frequente-
mente em pessoas imunodeficientes, alcoólatras, pacientes em
uso de antibióticos, corticoides e antineoplásicos. Boca, faringe
e esôfago são as estruturas mais frequentemente acometidas.
De um modo geral, o acometimento gástrico é secundário à
infiltração de lesões ulceradas benignas ou malignas. Excepcio-
nalmente, observa-se candidíase primária da mucosa gástrica
em pacientes imunodeprimidos.
Nos imunocomprometidos, o fungo pode promover apenas
uma colonização superficial ou invadir a parede gástrica. A pre-
sença de hifas sugere invasão pela C. o/bicons, pois. nos casos
de simples colonização, observam-se apenas esporos. Lesões
precoces apresentam-se como pequenas elevações brancacentas
que tendem a se ulcerar com o progredir da doença. O acometi-
mento vascular resulta em trombose e isquemia, com surgjmen-
to de ulcerações largas e serpigjnosas. O aspecto radiológjco é
de lesões nodulares e úlceras aftoides rasas.
O diagnóstico baseia-se na identificação do fungo através de
citologia ou biopsia gástrica. De um modo geral, o tratamento
requer o uso de antifúngicos de ação sistêmica, e o prognóstico
depende da doença primária do paciente.
• 2. Mucormicose
Apesar de haver controvérsias com relação à nomenclatura,
mucormicose é o nome genérico dado a diversas doenças causa-
das por diferentes tipos de fungos saprofiticos da ordem Muco-
rales (Absidio, Mucor, Rhizomucor e Rhizopus). O acometi-
mento gastrintestinal é raro na mucormicose invasiva, com
ocorrência estimada de apenas 7% dos casos.
A mucormicose gástrica é bastante grave e associa-se a alto
índice de mortalidade, ocorrendo principalmente em regiões
tropicais. Fatores predisponentes ao desenvolvimento da mu-
cormicose gástrica incluem desnutrição grave, insuficiência
renal, diabetes, imunodeficiência, neoplasias hematológicas,
cirurgia gástrica recente e alcoolismo. Esses fungos são encon-
trados em comida apodrecida como frutas e pães e, provavel-
mente, atingem o trato gastrintestinal através da ingestão desses
al1mentos. Esses microrganismos podem crescer em ambientes
anaeróbios e microaerófilos.
Os ugomicetos invadem as paredes dos vasos. nas quais
proliferam determinando trombose e necrose isquêmica. Dessa
forma, há hemorragia, necrose e ulceração gástricas. Em raros
casos, existe o desenvolvimento da gastrite enJisematosa devido
à penetração de microrganismos produtores de gás na parede
gástrica. Pode haver comprometimento contíguo de figado,
cólon, esôfago, vesícula biliar e linfonodos.
O diagnóstico é diflcil e geralmente ocorre durante a necrop-
sia, quando são identificadas hifas compatíveis com mucormi-
cose no tecido gástrico. A cultura para fungos da parede gástrica
pode fornecer um diagnóstico de certeza.
O tratamento consiste em suporte metabólico, adminis-
tração de anfotericina B, além de desbridamento cirúrgico de
tecido necrótico.
• 3. Histoplasmose
:B raro o envolvimento gástrico na histoplasmose dissemi-
nada. Após a infecção respiratória inicial, a disseminação da
doença ocorre na minoria dos casos, particularmente em idosos
e pacientes imunodeprimidos. O estudo histológico de úlceras
ou lesões que simulam neoplasia em fundo gástrico e cárdia,
através do Giemsa, da prata ou técnicas de imunofluorescên-
cia, evidencia granulomas não caseificados e o fun.go de forma
ovaL O tratamento com anfotericina Bou cetoconaz.ol é geral-
mente eficaz.
• 4. Blastomicose Sul-americana
Parece ser excepcional a lesão paracoccidioidomicótica no
estômago. As raras descrições disponíveis sugerem que o aco-
metimento gástrico ocorre por contiguidade de doença gra-
nulomatosa estabelecida em gânglios linfáticos e órgãos vizi-
nhos. Clinicamente, apresenta-se como lesões ulceradas ou até
vegetantes, que simulam neoplasia. A biopsia dessas lesões, de
um modo geral, mostra apenas processo inflamatório crônico
com ausência do parasito. O tratamento é dirigjdo à micose
sistêmica.
• IV. HERPES SIMPLES
Doença disseminada pelo herpes simples pode acometer
tanto o esOfago como o estômago de pacientes imunodeficien-
tes. O acometimento gástrico pelo herpes simples determina,
de um modo geral, sintomatologia discreta e inespedfica. O
estudo endoscópico pode identificar lesões em diferentes está-
gios evolutivos. Inicialmente, observam-se pequenas veslculas
de base eritematosa que evoluem com uma ulceração no ápi-
ce conferindo-lhes o aspecto de um vulcão e, posteriormente,
pode ocorrer a coalesdncia dessas lesões com formação de
ulcerações lineares superficiais. Como a infecção pelo herpes
simples ocorre na camada epitelial, as biopsias e escovados en-
doscópicos devem ser realizados na.s bordas das lesões. O estu-
do histopatológico evidencia as típicas inclusões eosinofllicas
intranucleares. O tratamento, além da abordagem da doença
de base, consiste na administração de antivir6ticos, principal-
mente o aciclovir.
• LEITURA RECOMENDADA
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 23 Poli pose Gástrica
Celso Mirra de Paula e Silva

• PÓLIPOS DO ESTOMAGO • Pólipos hiperpláslcos

Os pólipos hiperplásicos representam mais de 8596 dos pó-
lipos gástricos benignos. Em geral, são múltiplos, sésseis ou
• Introdução pedunculados, com tamanho variando entre 5 e 15 mm, aco-
Pólipos gástricos são tumores mucosos ou epiteliais benig- metendo principalmente o antro gástrico, sendo mais comuns
nos, circunscritos, que podem ser sésseis, pedunculados ou se- nos adultos, especialmente na sétima década de vida.
mipedunculados. Estão presentes entre I e 296 da população Habitualmente, são assintomáticos, podendo raramente
geral, sendo mais frequentes acima dos 50 anos, e são represen- se manifestar com dispepsia, dor abdominal ou sangramento
tados principalmente pelos pólipos hiperplásicos e os pólipos gastrintestinal. Podem ser considerados marcadores de mu-
adenomatosos. cosa gástrica anormal, o que pode ocorrer em até 8596 dos
Os pólipos gástricos podem ser classificados, macroscopi- casos.
camente, em quatro subtipos, segundo Yamada. O potencial As várias condições associadas ao aparecimento de pólipos
de malignidade pode ser avaliado pelo subtipo macroscópico gástricos hiperplásicos estão relacionadas no Quadro 23.1.
e tamanho do pólipo (Figura 23.1). Há expressiva associação entre as várias formas de gastrite
e o desenvolvimento de pólipos hiperplásicos. Particularmente
forte, é a associação de pólipos hiperplásicos com formas de
gastrite que evoluem com atrofia e metaplasia intestinal, como
Tamanho ocorre com a gastrite pelo He/icabacter pylari (H. pylari) e a
Classificação
segundo Yamada gastrite atrófica, em especial a gastrite atrólica autoimune. A
Até 19 mm A cima de 20 mm
erradicação do H. pylcri resulta em regressão dos pólipos hi-
perplásicos em até 7096 dos pacientes.
~ Geralmente Geralmente Existem alguns relatos de casos de pacientes que desenvol-
benigno benigno vem pólipos gástricos hiperplásicos após transplantes de ór-
Ligeiramente elevada
gãos sólidos, principalmente de coração ou de figa do. Surgem,
geralmente, depois de I ano da realização do transplante. São
pólipos múltiplos, na maioria das vezes, sésseis e localizados
_fL_ Maligno abaixo Frequentemente
no antro gástrico.
de 50% maligno
Séssil

_()__ Maligno abaixo

de 50%
Frequentemente
maligno
T
Quadro 23.1 Condições associadas a desenvolvimento de pólipos
Subpedunculada gástricos hiperplá.sicos

Jl_
Peduncutada
Geralmente
benigno Mahgno abaixo de
50%
1.
2.
3.
Gastríte crônica pelo H. pylori
Gastropatia quimica ou reativa
Gastríte atrólica autoimune
4. Estômago pós-antrectomla
5. Pós-terapia laser (worermelon)
Figura 23.1 Classíficaç~o e potencial de malignidade dos pólípos gás-
tricos. ModiOcada de Yamada ec a/.

210
6. Pós-transplante de órg3os sólidos
-------

O tabagismo aumenta a possibilidade do surgimento de pó-
lipos gástricos epiteliais benignos em pacientes com gastrite
atrófica de corpo.
Quando associados à gastrite autoimune, os pólipos hiper-
plásicos t.endem a ser múltiplos, acometendo principalmente
o corpo gástrico.
Metaplasia intestinal focal do pólipo pode ocorrer em 1696
dos casos, e displasia em até 4% deles. Em pólipos hiperplásicos
com mais de 2 em de diâmetro, têm sido detectadas mutações
do gene p53, aberrações cromossômicas e instabilidade mi-
crossatélite. Raramente, em 0,696 dos casos, pode-se detectar
adenocarcinoma no pólipo hiperplásico e no estômago não
polipoide circunjacente, o que torna diflcil definir o ponto de
origem do caránoma.
O estudo da mucosa gástrica circunjacente ao pólipo hi-
perplásico, que tenha mais de 2 em de diâmetro, pode eviden-
ciar metaplasia intestinal em 37% das vezes, displasia em 2%
e adenocarcinoma metacrônico ou sincrônico em até 4% dos
casos.
Estudo de Muehldorfer et a/., comparando a acurácia diag-
nóstica de biopsia versus polipectomia para pólipos gástricos,
observou risco de 3% de adenocarcinoma em pólipos hiper-
plásicos.
Em presença de pólipos hiperplásicos do estômago, com
mais de 2 em de diâmetro, devem-se obter biopsias da mucosa
não poliposa no antro e corpo gástrico, devido ao risco de car-
cinoma nas áreas adjacentes aos pólipos.
• Pólipos de glandulas fúndicas
Os pólipos de glândulas fúndicas são sésseis, com tamanho
variando de 1 a 5 rnrn de diâmetro. Acometem o corpo ou o
fundo gástrico e têm o aspecto da mucosa que os circunda. Es-
ses pólipos podem ocorrer de modo esporádico, sobretudo em
pacientes em uso prolongado de inibidores de bomba protõnica,
ou em associação com polipose adenomatosa familial.
Quando esporádicos, são únicos ou ocorrem em pequeno
número. Quando em associação com polipose adenomatosa
familial, ocorre às centenas, podendo cobrir toda a superfície
Figura 23.2 Pólipos gástricos de glândulas fúndicas. Fonte: Nat. Rev.
Gasrroentero/. & Hepotol., 2009. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Copftufo 23 I Po/ipose Gdstrlco 211
do fundo e corpo gástrico, coalescendo e dando um aspecto de
tapete à superfície mucosa.
Se menores que 5 mm, o diagnóstico deve ser feito através
de biopsia de apenas um pólipo. Acima de 5 mm, todos os pó·
lipos devem ser biopsiados.
Até 2596 dos pólipos de glândulas fúndicas, associados à
polipose adenomatosa familial, e 1% dos pólipos de glându-
las fúndicas esporádicos podem apresentar displasia epitelial
foveolar.
Os do tipo esporádico são, em geral, causados por mutações
do gene betacatenina, enquanto aqueles associados à polipose
adenomatosa familial surgem de inativação mutacional do gene
APC. A displasia, em pólipos de glândulas fúndicas, pode ser
observada quando ocorre em pólipos com mutações do gene
APC. Tal fato justifica a raridade da displasia nos pólipos de
glândulas fúndicas esporádicos, já que são ligados a mutações
do gene betacatenina.
Contudo, o risco de câncer gástrico na polipose adenoma-
tosa farnilial é da ordem de apenas 0,6%.
H. pylori e pólipos de glândulas fúndicas guardam uma re-
lação inversa: a bactéria raramente é identificada em pacientes
H. pylori positivos e, por outro lado, a infecção pode levar à
regressão dos pólipos de glândulas fúndicas.
Tem sido observada correlação entre terapia prolongada
com inibidores de bomba de prótons e a presença de pólipos
de glândulas fúndicas. Nestes casos, os pólipos são múltiplos
e podem desaparecer com a suspensão do uso dos inibidores
da bomba de prótons.
• Pólipo inflamatório fibroide
O pólipo inflamatório fibroide, também conhecido como
tumor de Vanek, é uma lesão que se origina na submucosa do
trato gastrintestinal, principalmente na região antral e pré-piló-
rica do estômago.~ composto por tecido fibrótico e estruturas
vasculares com estroma que mostram infiltrado inflamatório
proeminente, destacando-se a presença importante de inúme-
ros eosinófilos.
Em geral, é um pólipo semipedunculado, único, recoberto
por mucosa de aspecto normal, podendo ser ulcerado. Pode
estar associado à hipocloridria ou acloridria.
Estudos imuno-histoqulmicos desses pólipos afastam a hi-
pótese de natureza neural ou vascular da lesão, indicando, pos·
sivelmente, fases evolutivas de uma reação inflamatória local.
O pólipo inflamatório fibroide não apresenta tendência para
evolução neoplásica.
• Pólipos adenomatosos
Representam cerca de 10% dos pólipos gástricos e são clas-
sificados histologicamente em adenomas tubulares, vilosos e
tubulovilosos. Podem se.r sésseis ou pedunculados. Normal-
mente, são únicos, ou pouco numerosos, e ocorrem mais fre-
quentemente no antro gástrico. O tipo mais comum deles é o
pólipo adenomatoso tubular.
O risco de degeneração maligna é maior nos adenomas vilo·
sos ou tubulovilosos, podendo atingir cerca de 6096 dos casos,
especialmente nos pólipos com diâmetro superior a 2 em.
O adenocarcinoma focal ocorre em 3396 dos casos de ade-
nomas vilosos e tubulovilosos do estômago. Adenocarcinoma
sincrônico, em outra área do estômago, pode ocorrer em até
3096 destes pacientes. ~ muito importante salientar a impor·
tância do estudo histológico do pólipo por inteiro, já que o
diagnóstico endoscópico de adenoma não exclui a presença de
adenocarcinoma focal, na mesma lesão.
212 Capftulo 23 I Polipose Gástrica
Figura 23.3 Pólipo gástrico adenomatoso. Fonte: Nat. Rev. Gastroen·
wal. & Hepawl. 2009. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no EncarteJ
• PÓLIPOS ASSOCIADOS ASfNDROMES
POUPO IDES
São vár ias as síndromes polipoides nas quais pode haver
acometimento do estômago (Quadro 23.2).
Polipose juvenil gastrintestinal difusa afeta o estômago em
até 13% dos casos. Os pólipos são hamartomatosos, podendo,
contudo, apresentar focos adenomatosos. O risco de maligni-
zação chega a superar 15% dos casos. Estes pacientes devem
ser seguidos com endoscopia digestiva alta e colonoscopia a
cada 1 a 2 anos.
A síndrome de Cronkhite-Canada é uma desordem não
familial que acomete, principalmente, pessoas de meia-idade
ou idosos, e é caracterizada por polipose gastrintestinal, alo-
pecia, distrofia das unhas e hiperpigmentação cutânea. Podem
ocorrer, também, diarreia crônica e enteropatia perdedora de
proteínas, com má absorção intestinal. O risco de maligniza-
ção dos pólipos nesta síndrome é mínimo. Há relato isolado
de caso mostrando resolução completa da poli pose gástrica, da
hipoalbuminemia, da anemia e da onicodistrofia após a erra-
dicação do H. pylari.
T presentam de 5 a 8% dos carcinoides gástricos e são também
Quadro 23.2 Síndromes polipoides do trato gastrintestinal
com envolvimento doestômago
1. Poli pose juvenil gastrintestinal difusa
2. Sindrome de Cronkhite-Canada
3. Sindrome de Peutz-Jeghers
4. Poli pose adenomatosa familiar
S. Sindrome de Cowden
6. Sindrome de Gardner
Na síndrome de Peu tz-Jeghers, entidade autossômica do-
minante, observam-se múltiplos pólipos hamartomatosos no
estômago, no intestino delgado e no intestino grosso, associados
à pigmentação mucocutânea em lábios, cavidade bucal, língua e
pele. O potencial de malignização destes pólipos hamartomato-
sos é baixo. Contudo, degeneração maligna pode ocorrer em até
30% dos casos em que haja pólipos adenomatosos associados.
Existe aumento da incidência de câncer de mama, de cólon, de
pâncreas, de estômago e de intestino delgado nestes pacientes,
o que exige rigoroso acompanhamento médico.
A polipose adenomatosa familiar é doença hereditária,
autossômica dominante, caracterizada por desenvolvimento
progressivo de centenas a milhares de pólipos adenomatosos
no intestino grosso. Nestes pacientes, é comum a ocorrência
de pólipos gástricos, que podem ser observados em 30 a 50%
dos casos.
Na maioria das vezes, os pólipos gástricos, nessa síndrome,
não são adenomatosos e sim pólipos de glândulas fúndicas.
São sésseis, com tamanho variando de 1 a 5 mm. Aproxima-
damente 5% dos pacientes com polipose adenomatosa fami-
liar podem, no entanto, apresentar pólipos adenomatosos em
região do antro gástrico, os quais podem sofrer transforma-
ção maligna.
A s!ndrome de Cowden, ou s!ndrome hamartomatosa múl-
tipla, é uma doença autossômica dominante caracterizada por
inúmeros pólipos hamartomatosos do estômago, do intesti-
no delgado e do intestino grosso, associados a hamartomas
orocutâneos, câncer de mama e de tireoide. Pode haver re-
gressão importante da polipose gástrica com a erradicação do
H.pylori.
A s!ndrome de Gardner é uma polipose adenomatosa fa-
miliar autossômica dominante, caracterizada por centenas de
pólipos adenomatosos no intestino grosso e múltiplos pólipos
de glândulas fúndicas no estômago. Difere da polipose ade-
nomatosa familiar pela presença de osteomas, principalmente
de mandíbula, e tumores de partes moles, como lipomas e fi-
brossarcomas.
• Carcinoides
Os carcinoides representam menos de 2% das lesões polipoi-
des gástricas e são um tipo de tumor neuroendócrino, derivado
de células enterocromafins símile. Podem ser classificados em
carcinoides do tipo I, li e III.
Os carcinoides do tipo I representam cerca de 70 a 80% dos
carcinoides gástricos, sendo, em geral, lesões multicêntricas
menores de 2 em. Localizam-se no corpo ou fundo gástrico,
são associados à gastrite atrófica autoirnune, hipergastrinemia
e, com frequência, à anemia perniciosa. Afetam mais o sexo
feminino.
Os carcinoides do tipo li estão associados à síndrome de
Zollinger-Ellison e à neoplasia endócrina múltipla tipo I; re-
associados à hipergastrinemia.
Os carcinoides do tipo Ili são esporádicos, representam 15
a 20% dos carcinoides do estômago, geralmente únicos, invasi-
vos e tendem a ocorrer na região pré-pilórica. Afetam mais os
homens e não estão associados à hipergastrinemia. Em geral,
ao serem detectados, os carcinoides gástricos do tipo III são
maiores de 1 em e já apresentam metástases.
A síndrome carcinoide, caracterizada por flushingcutâneo,
diarreia e broncospasmo, ocorre nos casos de carcinoide do
tipo Ill.

• MANIFESTAÇOES CLfNICAS
Os pólipos gá.stricos. na maioria das vezes, são assintomá-
ticos, sendo detectados incidentalmente em endoscopias reali-
zadas para avaliação de sintomas dispépticos inespecí1icos.
Quando sintomáticos. manifestam-se por meio de hemorra-
gia digestiva, anemia e, ocasionalmente, dor abdominal. A dor
abdominal seria devida à obstrução pilórica intermitente, por
pólipo grande e com pedicuJo longo. Pode ocorrer dor retroes-
ternal, assim como disfagia int.ennítente, como consequência
do prolapso gastresofágico de pólipo pediculado da região do
fundo gástrico.
A maioria dos pólipos, quando sangra, o faz através de he-
morragia leve, secundária a erosões da mucosa. O sangramento
mais intenso é bem menos frequente e secundário à ulceração
do pólipo ou de tumor submucoso.
O achado de pólipo gástrico associado a episódios de diar-
reia,flushingcutâneo, broncospasmo e lesões valvulares do
coração sugerem o diagnóstico de carcinoide gástrico do tipo
III.
O exame fisico não apresenta sinais que despertem a atenção
para a presença de pólipos gástricos, a não ser quando associa-
dos a slndromes polipoides.
• CARACTERfSTICAS ENDOSCÓPICAS
À endoscopia, os pólipos gástricos são muito parecidos. ~
muito importante que seja feita uma descrição pormenorizada,
destacando o número de pólipos, sua localização anatômica no
estômago, sua forma e tamanho, além do aspecto da mucosa
que os recobre e da mucosa adjacente.
Pólipos hiperplásicos são geralmente pequenos, entre 5 e
15 mm de diâmetro, múltiplos, sésseis ou pedunculados, lo-
calizados principalmente no antro gástrico. São frequentes as
erosões superficiais.
Pólipos de glândulas fúndicas são numerosos. ocorrem no
corpo e fundo gástricos, são sésseis. apresentam superficie lisa
e diâmetro variando entre I e 5 mm. A mucosa que os reco-
bre tem a mesma cor e o mesmo aspecto da mucosa gástrica
normal.
Pólipos adenomatosos são, em geral, únicos ou em pequeno
número, sésseis ou pedunculados. São pólipos maiores. atingin-
do 2 em ou mais de diâmetro, e ocorrem preferencialmente na
região do antro. Apresentam superficie ligeiramente nodular
e eritematosa.
Pólipo inllamatório fibroide é geralmente único, ocorrendo
no antro gástrico e na região pré-pilórica. ~ semipedunculado,
e a mucosa que o recobre tem aspecto norma.!, podendo, con-
tudo, ser ulcerada.
• CONDUTA NOS PÓLIPOS GASTRICOS
Os pólipos gástricos devem ser retirados endoscopicamente
e analisados histologicamente. Quando a quantidade de pólipos
é muito grande, podem ser necessárias várias sessões endoscó-
picas para a remoção de todos eles. Quando o número deles é
de tal monta que a remoção de todos não é possível, deve-se
proceder à polipectomia dos pólipos maiores e biopsiar o maior
número posslvel das lesões menores para estudo histológico.
Pólipos com diâmetro acima de 2 em, sejam eles sésseis. pe-
dunculados ou semipedunculados. devem ser removidos total-
mente, devido ao alto risco de malignização.
Capftufo 23 I Polipose Gdstrica 213
Pólipos adenomatosos, normalmente em pequeno número,
devem sempre ser integralmente removidos.
Alguns serviços recomendam que se faça primeiro a coleta
de material para estudo histológico e, posteriormente, procede-
se à realização da polipectomia, especialmente em casos suspei-
tos de lesões pré-malignas ou malignas. A justificativa para esta
conduta é que, ao ser removido, o pólipo pode desprender-se,
passar pelo piloro e não mais ser recuperado. Em casos de pó-
lipos gástricos adenomatosos e pólipos de glândulas fúndicas
não esporádicos, é recomendável a realização de colonoscopia,
devido à frequente associação com polipose colônica.
Ainda não há posição definida quanto ao acompanhamento
endoscópico na polipose gástrica.
Em se tratando de pólipo gástrico adenomatoso, é recomen-
dável o acompanhamento, dado seu alto potencial de maligni-
zação. Quanto ao pólipo hiperplásico, após vários autores terem
relatado alterações displásicas e focos de adenocarcinoma no
pólipo ou na mucosa adjacente, principalmente pólipos com
mais de 2 em, é também aconselhável o acompanhamento en-
doscópico. O primeiro controle endoscópico deve ser feito após
1 ano, e os controles subsequentes realizados a intervalos de 2 a
5 anos, dependendo de sinais de alarme e de fatores de risco.
Por outro lado, os pólipos de glândulas fúndicas esporádi-
cos são benignos em praticamente todos os casos e dispensam
o seguimento endoscópico.
A conduta no caso de carcinoides vai depender do seu tipo.
O tipo I raramente apresenta metástase, tem crescimento lento
e é pouco agressivo. Em geral, é feita a excisão endoscópica das
lesões polipoides e seguimento endoscópico anual. No carci-
noide do tipo 11, a conduta é a excisão endoscópica ou cirúrgica
do gastrinoma, com acompanhamento endoscópico anual. A
abordagem do carcinoide esporádico do tipo ll1 é mais agres-
siva em função do seu caráter mais invasivo e metastático, es-
tando indicada a abordagem cirúrgica, desde excisão da lesão
com margem livre ampla, até a gastrectomia total seguida de
quimioterapia.
• LEITURA RECOMENDADA
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 24 Tumores do Estômago
Luiz Gonzaga Vaz Coelho, Washington Luiz dos Santos Vieirat e
Rogério Luiz Pinheiro
• ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
• Epidemiologia
Constitui a neoplasia gástrica epitelial mais frequente, res-
ponsável por 9596 dos tumores malignos que acometem o es-
tômago humano. Embora a incidência do carcinoma gástrico
(CG) venha declinando de uma maneira contínua e regular
nas últimas décadas, ele constitui a segunda causa de óbito
por câncer no mundo, com registro de mais de 900.000 novos
casos ao ano. Em geral, sua magnitude é de duas a três vezes
maior nos países em desenvolvimento e é mais prevalente no
sexo masculino que no feminino. Sua distribuição na população
mundial não é uniforme, apresentando um padrão variável, e
sua incidência é alta no Japão, China, Chile, Costa Rica, Leste
Europeu, algumas regiões da antiga União Soviética, Améri-
ca do Sul e América Central. No Brasil, o Ministério da Saúde
estimou em 21.500 os novos casos de câncer gástrico no Brasil
no ano de 2010, sendo 13.820 em homens e 7.680 em mulheres.
Estes valores correspondem a um risco estimado de 14 casos
novos a cada 100 mil homens e 8 para cada 100 mil mulheres.
A diminuição na incidência de câncer de estômago tem sido
observada em vários países, inclusive no Brasil, e pode ser ex-
plicada por reduções nas taxas de prevalência de fatores de
risco (Quadro 24.1).
- .-
Quadro 24.1 Fatores associados ao desenvolvimento
do adenocarcinomagástrico
H. pylorl
Dieta
Fumo
Refluxo biliar (Mtõmago operado)
Gastrite autoimune
Hereditariedade
Hipoclorldrla
Gastrite, atrofia e metaplasia intestinal
Miscelânea
Nos EUA, a maioria dos casos de CG originava-se no estô-
mago distai, ou seja, antro e corpo, mas, desde 1976, de acordo
com dados da Surveillance Epidemiology and End Result Pro-
gram, tem havido uma redução do número das lesões distais e
um concomitante aumento continuo e gradativo da incidência
do adenocarcinoma proximal, ou seja, da junção esofagogás-
trica e cárdia. A taxa de crescimento desses tumores excede a
de qualquer outro tipo de câncer, incluindo câncer de pulmão
e melanoma, sugerindo que os cânceres da porção proximal
do estômago e o da junção esofagogástrica têm patogênese e
epidemiologia partilhadas e, provavelmente, diferentes do ade-
nocarcinoma distai.
• Fatoresde risco
O adenocarcinoma gástrico tem etiologia complexa e mul-
tifatorial. Fatores dietéticos e hábitos de vida tradicionalmente
recebem grande ênfase no estudo do adenocarcinoma gástrico.
O maior consumo de frutas e vegetais permanece como fator
capaz de reduzir o risco de desenvolvimento de câncer gástrico,
embora estudos prospectivos recentes não tenham s.ido capazes
de confirmar esse efeito. Tampouco a suplementação de vita-
minas na dieta foi capaz de reduzir o risco de câncer gástrico.
Apesar da enorme quantidade de estudos avaliando o papel do
consumo de álcool e da ingestão de sal e nitratos na dieta na
etiologia do câncer gástrico, não existe consenso estabelecido
no efetivo papel destes fatores no câncer gástrico. O hábito de
fumar constitui um fator de risco estabelecido para o adeno-
carcinoma gástrico. Um extenso estudo europeu recente estima
que 17,696 (IC 9596:10,5 a 29,5) dos casos de câncer gástrico são
atribuídos ao tabagismo.
A gastrectomia parcial, geralmente a antrectomia com anas-
tomose à Billroth U, empregada antigamente no tratamento
da úlcera péptica, está associada ao aumento de incidência de
câncer gástrico. A associação é mais evidente em gastrecto-
mias realizadas para úlcera gástrica e menos convincente para
cirurgias em portadores de úlce.ra duodenal, não sendo essa
associação observada com os tumores da região cárdica do es-
tômago. Estudos de metanálises sugerem que o risco de desen-
volver adenocarcinoma em estômago operado é relativamente
baixo até 15 a 20 anos após a ressecção; a partir desse período,
a possibilidade é de 1,5 a 3 vezes maior do que nos estômagos
21 5
216 Capftulo 24 I Tumores do Estómago
não operados. Na patogênese desse tipo de neoplasia, assume
importância a gastrite crônica atrófica, que surge devido ao re-
fluxo duodenogástrico, inevitável nas ressecções à Billroth 1!.
A ação detergente dos sais biliares, rompendo a barreira mu-
cosa, acelera o aparecimento da gastrite crônica atrófica; esta,
com seu baixo poder cloridropéptico favorece a proliferação
de bactérias, que irão transformar os nitratos alimentares em
nitritos, criando, ao catalisarem a n itrosação das aminas, con-
dições para a sintese de nitrosaminas, substâncias sabidamente
carcinogênicas.
Associação entre cãncer gástrico, gastrite autoimune e ane-
mia perniciosa é reconhecida há anos. Hsing et al., em uma
coorte com 4.517 pacientes portadores de anemia perniciosa e
acompanhados por até 20 anos, observaram um aumento no
risco de cãncer gástrico de até 3 vezes.
A maior parte dos adenocarcinomas gástricos ocorre espo-
radicamente, enquanto 8 a 10% têm um componente familial
envolvido. Carcinoma gástrico pode ocasionalmente se desen-
volver em familias com mutações genéticas nos genes p53 (sín-
drome de Li-Fraumeni) e BRCA2. É estimado que 1 a 3% dos
tumores gástricos derivam de mutações no gene codificador
E-cadherina, proteína de adesão celular, que originam uma
predisposição ao câncer gástrico (câncer gástrico hereditário di-
fuso) com penetrãncia de 70%. O cãncer gástrico pode também
se desenvolver como parte da síndrome do câncer colorretal
hereditário sem poli pose (HNPCC) e de outras síndromes po-
lipoides gastrintestinais como a polipose adenomatosa familiar
e a síndrome de Peutz-Jeghers.
A infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) constitui hoje
o maior fator de risco para o desenvolvimento do adenocar-
cinoma distai de estômago, e, desde 1994, este microrganis-
mo é considerado um carcinógeno tipo 1 (definido) para o
desenvolvimento de câncer gástrico no homem. Sua presença
no estômago humano eleva cerca de 6 vezes a incidência desse
tipo de tumor. A prevalência exata da infecção por H. pylori
em pacientes com câncer gástrico não é facilmente estimada,
já que ela pode ter desaparecido espontaneamente com o pro-
gredir das lesões pré-neoplásicas, dificultando o seu diagnósti-
co mesmo por métodos sorológicos. Um importante e extenso
estudo sueco, ao pesquisar, em portadores de cãncer gástrico,
a presença do microrganismo não apenas por métodos soro-
lógicos convencionais (ELISA), mas também pela técnica de
immunoblot CagA, indicador sensível de infecção prévia pelo
microrganismo, demonstrou que a associação entre a presença
da bactéria e o cãncer gástrico é semelhante àquela observada
entre o hábito de fumar e o câncer de pulmão. Outras evidências
epidemiológicas convincentes vêm sendo acumuladas. Um es-
tudo japonês recente envolveu pacientes (idade média próxima
de 50 anos) infectados e não infectados por H. pylori, que foram
acompanhados por 7,8 anos. Ao término da análise, 2,9% dos
pacientes infectados desenvolveram cãncer gástrico, o mesmo
não ocorrendo em nenhum dos pacientes não infectados.
Em 1998, Watanabe et a/., no Japão, desenvolveram um mo-
delo animal de adenocarcinoma gástrico induzido por H. pylori
usando um roedor denominado Mongolian gerbil. Neste es-
tudo, 55 animais foram inoculados com H. pylori humano; 30
animais não inoculados serviram como controles. Os estôma-
gos de cinco animais inoculados foram examinados nas 6', 26',
39' e 52• semanas; os estômagos dos animais não sacrificados
sobreviventes (n = 27) e dos 30 controles foram examinados
na 62' semana. Estômagos do grupo controle, não infectado,
estavam inalterados ao final do experimento. Por outro lado, os
estômagos dos animais infectados mostravam alterações pro-
gressivas em direção ao adenocarcinoma. Na 6' semana, todos
os estômagos exibiam gastrite ativa associada à presença de
H. pylori; na 26• semana, três dos cinco animais exibiam me-
taplasia intestinal; na 52' semana, foi evidenciada metaplasia
intestinal em todos os cinco animais e três deles apresentavam
também pólipos hiperplásicos, e, na 62' semana, foi observado
adenocarcinoma do tipo intestinal em 10 (37%) dos 27 animais
infectados. Como H. pylori não promove tais índices de ade-
nocarcinoma gástrico no homem, outros fatores certamente
devem estar envolvidos.
Os mecanismos de carcinogênese gástrica induzidos pela
infecção por H. pylori vêm sendo progressivamente aclarados
e parecem relacionados com a capacidade de promover de-
sequilíbrio entre proliferação celular e apoptose, liberação de
citocinas pró -inflamatórias, formação de radicais livres, des-
regulação da Cox-2, subversão da imunidade e estimulação da
angiogênese. Além disso, é sabido o papel da inflamação crô-
nica do trato gastrintestinal na proliferação, adesão e transfor-
mação celulares. No ambiente intragástrico, a proteína CagA
produzida por algumas cepas de H. pylori é hoje considera-
da como potencial agente oncogênico direto. Esta proteína,
produzida pelo gene CagA, é introduzida dentro das células
epiteliais gástricas através do sistema de secreção tipo IV do
H. pylori (como uma "seringa molecular»). Uma vez injetada
no interior da célula epitelial, esta proteína é fosforilada pe-
las quinases da família SRC e ativa a fosfoquinase SHP2, que
atua como oncoproteína humana, e, em conjunto com outras
quinases, são capazes de subverter a fisiologia celular, gerando
processos pré-neoplásicos como ativação de receptores de fa-
tores de crescimento, proliferação celular aumentada, evasão
de apoptose, angiogênese sustentada, dissociação celular e in-
vasão tecidual, entre outros.
Também fatores relacionados com o hospedeiro têm sido
estudados no processo de carcinogênese gástrica associada ao
H. pylori. El-Omar et a/., em trabalho memorável, estudando
pacientes com câncer gástrico e familiares de portadores de
cãncer gástrico, demonstraram que fatores genéticos do hospe-
deiro - polimorfismos dos genes que codificam a interleucina
IL- 1~ - são capazes de aumentar a possibilidade de resposta
hipoclorídrica crônica à infecção por H. pylori e o risco de cân-
cer gástrico, presumivelmente por alterar os nlveis de IL-1 Pno
estômago, sugerindo, assim, por que alguns indivíduos infecta-
dos por H. pylori desenvolvem câncer gástrico, enquanto outros
não o fazem. Sendo esse cãncer uma doença multifatorial, ou-
tros fatores estão certamente envolvidos, justificando-se, desse
modo, por que nem todos os indivíduos com este genótipo irão
desenvolver o câncer no estômago.
Recentemente, estudos experimentais em ratos coloniza-
dos por H. felis têm questionado a teoria epitelial para a carci-
nogênese gástrica. No experimento, a mucosa gástrica infec-
tada tomou-se atrófica, sendo colonizada por células-tronco
da medula óssea que se diferenciariam em células intestinais,
dando sequência à metaplasia intestinal, displasia e câncer in-
traepitelial.
• Anatomia patológica
Segundo Pelayo Correa, a carcinogênese gástrica constitui
processo multifatorial que se desenvolve em etapas sucessivas
ou sequenciais a partir da gastrite crônica induzida pela bacté-
ria. As lesões evoluiriam progressivamente e culminariam no
adenocarcinoma gástrico do tipo intestinal ou difuso. Naqueles
do tipo intestinal, a mucosa assemelha-se, em seu aspecto, ao
intestino delgado, o adenocarcinoma gástrico localiza-se com
mais frequência no antro, não está associado a grupos sanguf-
 Capftulo 24 I Tumores do Est6mago 217

neos definidos, é mais frequente em homens de idade avançada Entre os sintomas dependentes da disseminação metastática,
e predomina em populações de alto risco. Está ainda relacio- destacam -se dores ósseas, sintomas pulmonares, hepáticos e
nado com a pre.sença de gastrite crônica com atrofia, metapla- neurológicos.
sia intestinal e displasia epitelial antecedendo o aparecimento O exame objetivo dos pacientes com CG precoce nada apre-
do câncer. Nos tumores do tipo difuso (menos frequente que senta de anormal; apenas nas formas mais avançadas do tumor,
o tipo intestinal), a localização principal é o fundo gástrico, o constatam-se caquexia, icterlcia, palidez cutânea com pele de
adenocarcinoma gástrico acomete pacientes mais jovens, é li- tonalidade amarelo-pálida. Às vezes, evidencia-se a presença de
geiramente mais frequente em homens e pode estar associado massas palpáveis, dolorosas ou não, no epigástrio, bem como
ao grupo sanguíneo A. Histologicamente, é composto por focos ascite e edema de membros inferiores. Pode ocorrer a disse-
de células malignas com infiltração inflamatória mínima, em
minação por invasão direta através da parede do estômago,
uma quantidade substancial de tecido fibroso, sendo mais fre-
quente em populações de baixo risco para carcinoma gástrico. com adesão ou invasão de estruturas subjacentes, tais como
Nestes casos, a gastrite crônica por H. pylori, sob modulação pâncreas, figado e cólon (Quadro 24.3}. Quando a doença se
de fatores genéticos, progrediria mais diretamente a partir de estende para o cólon transverso, podem surgir vômitos feca-
lesões hiperplásicas e talvez displasia para o adenocarcinoma loides e, às vezes, observam-se alimentos recentemente inge-
difuso. Embora, algumas vezes, a classificação dos adenocarci- ridos nas fezes. A doença também pode se disseminar, através
nomas como difusos ou intestinais não seja possível, esses dois dos linfáticos, para os linfonodos intra- e extra-abdominais,
tipos de tumores parecem representar desordens distintas, com destacando-se, dentre estes, os linfonodos palpáveis na fossa
diferentes fatores epidemiológicos e etiológicos. supraclavicular esquerda (gânglio de Virchow-Troisier), nó-
Macroscopicamente, a classificação morfológica de Bor- dulos ou empastamento do fundo de saco de Douglas ao toque
rmann, divide os adenocarcinomas gástricos em quatro grupos:
Tipo I: polipoide, exofltico, papilar ou vegetante, correspon-
dente às lesões que se projetam para o lúmen gástrico e que, T
variando de tamanho, podem atingir grandes proporções. Quadro 24.2 Sinais esintomas mais frequentesem 18.365 pacientes
Tipo 11: são os cânceres ulcerados que medem mais de 3 em com cancer g~strico
de diâmetro, bem delimitados, sem infiltração do tecido vizi-
nho. Suas bordas são caracteristicamente elevadas, irregulares Sinais/Sintomas Frequfnda (,.)
e mamelonadas. Apresentam fundo de cor acinzentada, com
tecido necrótico mesclado com coágulos de sangue, podendo Perda de peso 61 ,1
apresentar ilhas de mucosa normal. Dor abdominal 51 ,6
Tipo 111: câncer ulcerado e infiltrante, com bordas menos Náuseas 34,3
salientes que no tipo 11 e com disseminação parcialmente di- Anorexia 32,0
fusa. Disfagia 26,1
Tipo IV: é a infiltração neoplásica difusa de um segmento Melena 20,2
da parede gástrica ou de toda essa parede, podendo ocorrer Plenitude gástrica 17,5
ulcerações de profundidade variável. Quando a infiltração se Dor tipo úkera 17, 1
estende por todo o estômago, os limites não são distinguidos
Edema de membros inferiores 5,9
pela palpação, nem tampouco por métodos radiológicos ou
endoscópicos; é a chamada linitis plastica, na qual as paredes Adaptado de Wonebo <t oL Ann. Sutg. 1993; 2 18:58).92.
do estômago tornam-se rlgidas e o órgão toma forma tubular
sugestiva de uma bota de couro para vinho.

• Manifestações clínicas T
Quadro 24.3 Câncer g~strico: locais mais frequentes de metástases
O adenocarcinoma gástrico incide mais sobre homens, em
uma proporção de 2:1 homem/mulher, assim como é mais en- Extensão di11!U.
contrado entre os negros. As manifestações clínicas do adeno- Omento maior e menor
carcinoma gástrico precoce são tipicamente vagas e inespecí- Fígado
ficas, raramente provocando sintomas que possam induzir a Pâncreas
Baço
um diagnóstico precoce da doença, ocasião em que o tumor é Cólon transverso
superficial e potencialmente curável pela cirurgia ou procedi-
mentos endoscópicos. O tumor toma-se sintomático, na grande Linfática
local: perigástrica
maioria dos casos, em uma fase avançada da doença, ou quando Regional: tronco celfaco, hepática comum, gástrica esquerda, esplênlca
já existem metástases. Perda de peso, desconforto abdominal Distância: supradavicular, umbilical, axilar esquerda
insidioso, acompanhado de plenitude pós-prandial e dor epi- Hematog6niao
gástrica tipo úlcera ou incaracterística, de intensidade variá- Hepática
vel, são os sintomas mais comumente referidos pelos pacientes Pulmonar
(Quadro 24.2). Anorexia e náuseas leves são sintomas comuns, óssea
Sistema nervoso central
mas em geral não são representativos da doença. O vômito pode
ocorrer quando o tumor invade o piloro, enquanto a disfàgia Perito Mal
é o principal sintoma associado à lesão do cárdia. Hematême- Disseminada
Pélvica: ovário (tumor de Krukenberg)
se e melena são relatadas em 2096 dos casos. Podem ocorrer, Reto (tumor de Blumer)
ainda, eructações, flatulência e distúrbios do hábito intestinal
218 Capftulo 24 I Tumores do Estómago
reta! (sinal de Blumer), aumento do volume do ovário ao exame
ginecológico {tumor de Krukenberg).
Ocasionalmente, podem ocorrer síndrome paraneoplásica,
anemia hemolltica microangiopática, glomerulopatia membra-
nosa, queratose seborreica, acantose nigricans (lesões filiformes
e papulares com pigmentação nas dobras da pele e de membra-
nas mucosas), coagulação intravascular crônica causando trom-
bose arterial e venosa e, em raras ocasiões, dermatomiosite.
• Diagnóstico
Nos casos de doença precoce, o diagnóstico é possível apenas
quando se realizam programas de rastreamento na população
assintomática, como é, rotineiramente, feito no Japão e na Co-
reia, ou, o diagnóstico se faz por acaso durante exame endos-
cópico em pacientes com outras queixas. Nos casos de doença
avançada, os exames laboratoriais podem demonstrar anemia
(42% dos casos), presença de sangue oculto nas fezes (40% dos
casos), hipoproteinemia {26% dos casos) e anormalidades das
provas de função hepática {26% dos casos). A determinação
dos níveis plasmáticos do pepsinogênio A e C em combinação
com a soro positividade do H. pylori têm sido sugeridas como
exames promissores para o rastreamento de lesões pré-malignas
do estômago.
Embora o estudo contrastado do estômago possa contribuir
para o diagnóstico do adenocarcinoma gástrico, a endoscopia
digestiva alta constitui o procedimento mais empregado por
sua segurança e especificidade. Quando associada a biopsias
múltiplas, com retirada de múltiplos fragmentos (em torno de
10 fragmentos) tanto da base como da borda da lesão para es-
tudo anatomopatológico, a sensibilidade desse procedimento
ultrapassa 98%.
Outros métodos de imagem como a tomografia computa-
dorizada do abdome podem delimitar a extensão do tumor
primário, bem como a presença de metástase para linfonodos
regionais ou a distãncia. A comparação entre os achados da
tomografia com os da laparotomia exploradora indica que a to-
mografia pré-operatória frequentemente subestima a extensão
da doença, sobretudo se existem metástases radiologicamente
não detectáveis para linfonodos, figado e omento. O ultrassom
endoscópico é capaz de determinar a profundidade e a pene-
tração do tumor na parede gástrica e revelar a presença de me-
tástases para linfonodos regionais, sendo particularmente útil
no estadiamento de tumores precoces. Apesar do entusiasmo
inicial com os marcadores tumorais sorológicos, eles não têm
sido de ajuda no diagnóstico dos tumores precoces. O antígeno
carcinoembriogênico (CEA) não tem papel no diagnóstico do
câncer gástrico, embora possa ser útil para avaliar a possibili-
dade de recidiva no seguimento pós-operatório tardio dos pa-
cientes submetidos a gastrectomia. Os níveis de alfafetoproteína
e CA 19 a 9 usados comumente como marcadores de tumores
hepáticos e pancreáticos, respectivamente, se elevam em 30%
dos casos de adenocarcinoma gástrico, sobretudo nos pacientes
com tumores incuráveis, e, portanto, não são úteis na detec-
ção precoce ou nos casos de tumores curáveis cirurgicamente.
Outras opções propedêuticas utilizadas no estadiamento do
tumor gástrico incluem ultrassom ou ressonância magnética
do abdome, PET-scan e laparoscopia.
• Prevenção
A sequência carcinogenética de infecção pelo H. pylori -+
gastrite crônica-+ atrofia glandular-+ metaplasia intestinal-+
displasia -+ adenocarcinoma do tipo intestinal, proposta por
Pelayo Correa, constitui o fundamento inicial para os estudos
de prevenção do adenocarcinoma gástrico baseado na erradi-
cação do H. pylori. No homem, a gastrite crônica ativa reverte
ao normal após a erradicação do microrganismo. Entretanto,
há dúvidas sobre uma eventual regressão da atrofia gástrica e
da metaplasia intestinal, lesões consideradas como condições
pré-neoplásicas. Alguns estudos sugerem que a regressão pos-
sa ocorrer em pacientes acompanhados por longos períodos,
enquanto outros sugerem que a erradicação da bactéria é ca-
paz de impedir a progressão das lesões atróficas e metaplásicas.
Vale lembrar que naqueles pacientes em que a bactéria não é
erradicada, as lesões progridem ou não se alteram.
Um ponto fundamental para o estabelecimento de estraté-
gias de prevenção do câncer gástrico é a definição exata do pon-
to, dentro da cascata evolutiva da gastrite crônica, a partir do
qual não mais se observa regressão das alterações histológicas
com a erradicação do microrganismo. Os resultados obtidos
nos diferentes estudos realizados com o objetivo de analisar as
alterações histológicas e ocorrência de câncer gástrico após a
erradicação do H. pylori mostram que, em relação às condições
pré-neoplásicas - atrofia e metaplasia intestinal - , a erradicação
do microrganismo, embora não tenha promovido a sua regres-
são, parece ter sido capaz de impedir sua progressão.
Em relação ao câncer gástrico, o estudo mais longo e com
maior número de pacientes mostrou que a erradicação do
H. pylori é capaz de reduzir a sua incidência apenas nos indi-
víduos sem alterações histológicas (atrofia e metaplasia) pré-
vias. Mesmo reconhecendo estas limitações e dificuldades, o
Consenso Pacífico-Asiático para Prevenção do Câncer Gás-
trico deliberou, pela primeira vez, em 2008, que é tempo de
tentar intervir na prevenção do câncer gástrico, recomendan-
do a pesquisa e tratamento da infecção por H. pylori em toda
a população de regiões de alto risco, definidas como aquelas
onde a incidência de câncer gástrico na população é superior
a 20/100.000 habitantes.
No Brasil, do ponto de vista prático, dentro de uma estraté-
gia de prevenção, deve-se considerar a erradicação de H. pylori
em pacientes ou grupos de pacientes com risco aumentado de
câncer gástrico, ou seja, pacientes com história familiar positi-
va e após gastrectomia subtotal ou remoção de câncer gástrico
precoce através de endoscopia ou cirurgia.
• Tratamento
Geralmente, o tratamento dos tumores do estômago é es-
sencialmente cirúrgico, mas seu resultado está ligado inexora-
velmente ao estágio da doença, pois, na maior parte das vezes,
no momento do diagnóstico, 50% dos tumores são irressecá-
veis e apenas 30 a 50% são passíveis de ressecção com intenção
curativa. Uma completa ressecção do tumor e dos linfonodos
regionais é a única chance de cura, e, desde que a ressecção da
lesão primária possa oferecer um recurso a mais para melhora
paliativa ou sintomática do paciente, a exploração abdominal
com intenção de cura deve ser tentada, a menos que exista uma
clara evidência de doença disseminada ou que outras contrain-
dicações clinicocirúrgicas estejam presentes.
• Tratamento endoscópico
O princípio básico para a ressecção endoscópica da neoplasia
gástrica superficial é quando a possibilidade de comprometi-
mento linfonodal for mínima ou inexistente. Existem diversas
técnicas endoscópicas para remoção dessas lesões, mas o dese-
jável é que o espécime seja removido em monobloco, com mar-
gens macroscópicas livres e fixado adequadamente para uma

avaliação precisa do patologista. Este deverá avaliar a profun-
didade de invasão da lesão, o grau de diferenciação do câncer e
se há invasão linfovascular, permitindo assim predizer o risco
de metástase para linfonodo. A análise final desses dados per-
mitirá ao médico assistente definir se o paciente está adequa-
damente tratado por endoscopia ou se ele deverá redirecionar
para outro tratamento, mais frequentemente uma gastrectomia
com esvaziamento linfonodal seguida ou não de quimioterapia.
Embora não haja consenso sobre o intervalo ideal para o acom-
panhamento de pacientes tratados por ressecção endoscópica,
parece racional a reavaliação anual durante dez anos.
A erradicação profilática do H. pylori após a ressecção en-
doscópica por câncer gástrico precoce deve ser empregada para
prevenir o desenvolvimento de carcinoma gástrico metacrôni-
co. Estudo randomizado recente demonstra que o risco de de-
senvolvimento de um câncer gástrico subsequente foi reduzido
de 4 por cem indivíduos/ano para 1,4 por cem indivíduos/ano
no grupo submetido à erradicação do H. pylori.
• Tratamentocirúrgico
O CG é doença primariamente regional. Assim sendo, na
ausência de metástase a distância, está indicada a ressecção
cirúrgica que constitui a única forma eficaz de tratamento
com finalidade curativa. Esta inclui a exérese de tumor com
margens de segurança proximal e distai, bordas de secção ci-
rúrgica livres de neoplasia e remoção dos linfonodos locor-
regionais, independentemente de serem suspeitos ou não de
acometimento. Inclui, também, a ressecção, em monobloco,
de estruturas, órgãos ou segmentos de órgãos eventualmente
envolvidos por contiguidade, além da remoção de ambos os
omentos, da lâmina anterior do mesocólon transverso e do
peritônio pré-pancreático.
A ressecabilidade do CG tem aumentado de forma progres-
siva, alcançando, atualmente, índices que atingem até 85% dos
casos. Quando se restringe a ressecções com finalidade curati-
va, estes lndices caem para, em torno, de 70%. No tratamento
do CG avançado, ou seja, de tumores que já infiltraram e/ou
ultrapassaram a muscular própria do estômago, esses índices
são muito inferiores.
Na ausência de asàte ou de doença metastática extensa, mes-
mo em casos considerados cirurgicamente incuráveis, a ressec-
ção gástrica total ou uma gastroenteroanastomose devem ser
consideradas, pois tais procedimentos podem aliviar a obstru-
ção, o sangramento e a dor.
Como alternativas ao tratamento cirúrgico, os métodos en-
doscópicos para aliviar a obstrução gástrica podem promover
uma melhora transitória. O implante de próteses plásticas ou
metálicas em pacientes selecionados com tumores da junção
esofagogástrica ou cárdia tem sido associado a um lndice de
sucesso em torno de 85%, para alivio dos sintomas. especial-
mente disfagia.
• Tratamento quimioterápico
A indicação de tratamento quimioterápico adjuvante ao tra-
tamento cirúrgico para pacientes considerados de alto risco
para reca.lda tem-se tomado mais consistente, de acordo com
resultados de estudos recentes. A maioria dos autores sugere
que, para pacientes de alto risco, um esquema poliquimioterá-
pico à base de 5-fluoruracila ou cisplatina seja empregado em
pelo menos quatro ciclos.
A quimioterapia primária ou neoadjuvante não tem ainda
papel estabelecido no tratamento de CG, devendo ser evitada
fora de protocolos de pesquisa.
Capitulo 24 I Tumores do Est6mogo 219
• Tratamento radioterápico
O CG é relativamente resistente à radioterapia, requeren-
do doses de radiação que excedem a tolerância das estrutu-
ras vizinhas, como mucosa intestinal, fígado e medula espinal.
Consequentemente, seu emprego habitualmente objetiva pro-
porcionar alivio dos sintomas, e não aumento da taxa de sobre-
vivência. O uso de radiação de alta frequência durante a cirurgia
começa a ser estudado, mas seu papel nesse tipo de tratamento
ainda é incerto. Devido à alta incidência de recidiva local e/ou
regional do CG, o uso profilático da radioterapia, após a res-
secção cirúrgica, tem sido tentado, mas estudos controlados
têm falhado em demonstrar algum benefício na sobrevida dos
pacientes que recebem somente radioterapia após a ressecção
cirúrgica curativa do CG.
• Prognóstico
Um prognóstico favorável do CG depende de um diagnós-
tico precoce, quando a doença é ainda surpreendida em uma
fase inicial de sua evolução, limitada à mucosa ou submucosa;
porém, a identificação desses casos é dificultada pela ausência
ou escassez de manifestações clínicas. Entre os dados cllnicos,
apenas a duração dos sintomas permite prever a possibilida-
de de ressecabilidade da lesão e a sobrevida pós-operatória. O
prognóstico do CG é baseado principalmente nos fatores mor-
fológicos do tumor primitivo, como tipo macroscópico, loca-
lização no estômago, características histológicas e a presença
ou não de metástases. As formas invasivas correspondentes aos
tipos III e IV da classificação de Borrmann têm pior prognósti-
co do que as formas I e 11, que são formas bem delimitadas. A
relação entre a localização do tumor e seu prognóstico é con-
troversa, com alguns investigadores referindo maior sobrevida
após 5 anos para os pacientes portadores de tumores localiza-
dos no antro e corpo gástrico, ao contrário daqueles situados
no cárdia. Quanto ao tamanho, os tumores com diâmetro su-
perior a 2 em apresentam um menor índice de cura. Histolo-
gicamente, a relação entre malignidade e grau de anaplasia ou
atipias parec-e ser pouco significante em termos de prognóstico
do tumor, porém tumores que progressivamente invadem as
camadas mais profundas da parede gástrica, atingindo a sero-
sa, têm prognóstico mais desfavorável. O comprometimento
ganglionar satélite nos tumores do estômago é sinal de mau
prognóstico, uma vez que a taxa de sobrevivência de 5 anos para
os pacientes que não apresentaram metástases ganglionares é
bem maior do que a daqueles que apresentam disseminação da
doença para linfonodos.
• LINFOMA GÁSTRICO
Os linfomas gástricos constituem as neoplasias do estômago
mais frequentes, depois do adenocarcinoma. Este último chega
a atingir 95% dos tumores gástricos, e os linfomas, por sua vez,
perfazem apenas 3% deles. Enquanto se tem notado uma redu-
ção da incidência dos adenocarcinomas gástricos, a incidência
dos linfomas tem aumentado.
Os linfomas gástricos podem ser primários ou secundá-
rios. Eles são primários quando se originam no estômago, e
esse órgão, com acometimento ou não dos linfonodos regio-
nais, constitui o único foco da doença. O estômago e o intes-
tino constituem os locais mais frequentes de linfomas primá-
rios, e a maioria se origina no estômago, que, ao contrário do
intestino, não possui normalmente tecido linfoide. Os linfo-
220 Copftulo24 I TumoresdoEst6mogo
mas gástricos primários são quase exclusivamente do tipo não
Hodgkin, e a maior parte é da linhagem de células B (90%).
Os de célula T também ocorrem, mas são muito mais raros.
A doença de Hodgkin raramente se origina no estômago. O
ünfoma é secundário quando invade esse órgão proveniente
de linfonodos regionais, no curso de sua disseminação. O en-
volvimento gástrico é encontrado em necropsias em 50% dos
pacientes com linfoma nodal disseminado e leucemia ünfo-
cítica. Os linfomas gástricos secundários são mais frequentes
do que os primários.
Os linfomas primários do estômago constituem uma enti-
dade clinicopatológica distinta dos linfomas nodais. Os estudos
têm mostrado que as suas características clinicopatológicas são
mais relacionadas com a estrutura e função do assim chamado
tecido linfoide associado à mucosa (MALT) do que às dos linfo-
nodos periféricos. Ao que parece, o tecido linfoide associado à
mucosa (MALT) surge no estômago em resposta à infecção pela
bactéria He/icobader pylori. Do MALT, originam-se os linfomas
também denominados maltomas. Os linfomas MALT podem
ter baixo ou alto grau de malignidade. Acredita-se que os lin-
fomas MALT de alto grau de malignidade possam originar-se
dos de baixo grau, ou mesmo já nascerem assim. Embora não
se possa afirmar, acredita-se que os linfomas de alto grau tam-
bém se originam do MALT.
Os linfomas tendem a permanecer localizados até tardia-
mente no curso da evolução e costumam responder favora-
velmente à terapêutica. O prognóstico, de um modo geral, é
consideravelmente melhor do que nos tumores nodais de grau
histológico semelhante.
Teoricamente, à exceção do linfoma de célula T cerebrifor-
me, qualquer linfoma listado nas classificações correntes de
linfoma não Hodgkin (LNH) pode originar-se no trato gas-
trintestinal. Entretanto, tais casos são exceções, e a maioria dos
linfomas gastrintestinais primários são entidades distintas, não
se enquadrando nas classificações correntes de linfomas. A clas-
sificação de linfomas gastrintestinais de Isaacson, a mais ade-
quada e recente, é mostrada no Quadro 24.4.
Os linfomas de célula B do tipo MALT são os linfomas mais
comuns e podem ser de alto ou de baixo grau. Quando os linfo-
...
Quadro 24.4 Classifi<ação atualizada de lsaacson de
linfoma não-Hodgkin primário gastrintestinal
- FENÓTIPO O
Linfoma MALT
Baixa malignidade
Alta malignidade com ou sem componente de baixa malignidade
Centroblástlco
lmunoblástico
Grandes células anaplasicas
- Unfoma, DI PIO (doença imunoproliferativa do intestino delgado)
Baixa malignidade
Alta malignidade com ou sem componente de baixa malignidade
Unfoma do manto (polipose linfomatosa)
Unfoma de Burkin e do tipo Burkin
- FENóTIPO T
Unfoma T associado a uma enteropatia (lTAE)
Outros tipos, sem enteropatia
- FORMAS RARAS
MAlT: tocido llnfoide associado à mucosa.
mas MALT de baixo grau se transformam em tumores de alto
grau, perdem suas principais características histológicas, e, a
menos que haja foco residual de doença de baixo grau, toma-
se dificil saber se são linfomas de célula B de alto grau do tipo
MALT ou não. Entretanto, há muitas evidências de diferenças
fenotípicas e genéticas entre linfomas de célula B de alto grau
do MALTe os tipos nodais.
• Etiopatogenia
• Tecido línfoíde associado à mucosa- MALT
Ao contrário dos linfonodos periféricos, adaptados a lidar
com antígenos que chegam ao gânglio pelos linfáticos aferentes,
o MALT parece ter evoluído para proteger a mucosa que está
em contato direto com antígenos do meio externo. Ele existe
em outros locais, como glândulas salivares, pulmões e tireoide,
mas é mais bem caracterizado no trato gastrintestinal, onde
compreende quatro compartimentos linfoides. O primeiro e
mais relevante para os linfomas são as placas de Peyer; os outros
compreendem os linfócitos intraepiteliais, a lãmina própria e
os linfonodos mesentéricos.
• Placas de Peyer
A histologia das placas de Peyer difere da dos linfonodos
em vários aspectos importantes. Ao contrário dos linfonodos,
as placas de Peyer não são capsuladas e não têm linfáticos afe-
rentes. O componente de célula B é dominante e consiste em
um follculo central circundado por urna proeminente zona
marginal. Esse follculo é coroado por uma cúpula de epitélio
que contém células B intraepiteliais; essas células B devem ser
distinguidas de células T intraepiteliais presentes no resto do
epitélio intestinal.
• Outros componentes
A lâmina própria contém uma população heterogênea de
células plasmáticas, linfócitos B e T, macrófagos e células apre-
sentadoras de antígenos. A população de linfócitos intraepite-
liais, pouco conhecida, consiste principalmente em células T
CD31, CD81, além de células T de diferentes imunofenótipos.
Os linfonodos mesentéricos formam a interface entre o MALT
e o sistema imune periférico.
Embora lembrem linfonodos periféricos, os follculos de cé-
lulas Bsão em geral pequenos e inativos, podendo ter uma zona
marginal proeminente. A zona paracortical é também pouco
desenvolvida.
• Propriedades funcionais do MAU
Experiências em animais têm fornecido a base para o con-
ceito de um padrão específico de células precursoras plasmá-
ticas derivadas do MALT. Antígenos provenientes do lúmen
intestinal entram diretamente nas placas de Peyer por um me-
canismo de transporte envolvendo células especializadas "M".
Após estimulação antigênica, as células B do MALT deixam a
mucosa, via linfáticos eferentes, atravessam os linfonodos me-
sentéricos e entram na circulação via dueto torácico. Essas célu-
las Bvoltam, então, à mucosa intestinal, onde passam a compor
as células plasmáticas da lâmina própria. Esse comportamento
das células, de retomarem ao local de origem, poderia explicar
a tendência que apresentam os linfomas MALT de permanece-
rem localizados por longo tempo.
O MALT não existe normalmente no estômago, o contrário
ocorrendo nos intestinos, delgado e grosso, onde é encontrado
normalmente.

• MALT, infecção pelo h. pylori e linfoma
Até 1988, a hiperplasia linfoide encontrada na mucosa gástri-
ca foi designada como linfoma linfofolicular ou pseudolinfoma,
e a patogênese dessas alterações era meramente especulativa.
Entretanto, em 1988, Wyatt e Rathbone foram os primeiros a
descrever a propensão da mucosa gástrica para formar foliculos
linfoides em gastrites onde era detectada a bactéria Helicobacter
pylori. Eles sugeriram que essa hiperplasia linfoide fosse secun-
dária à persistente presença de antígenos do H. pylori.
Trabalhos subsequentes vieram confirmar essa associação,
sugerindo que o desenvolvimento dos follculos linfoides repre-
sentava uma resposta imune ao H. pylori. Não está claro, ainda,
por que só alguns pacientes infectados manifestam hiperplasia
linfoide. Ela aparece em mais de 5496 dos pacientes infectados.
Além da presença do H. pylori, outros fatores podem estar asso-
ciados: cepas, grau e duração da infecção, certos cofatores am-
bientais e/ou uma particular suscetibilidade do hospedeiro.
Em 1991, Wotherspoon et al. notaram que, além da forma-
ção de follculos linfoides no tecido gástrico, alguns desses pa-
cientes apresentavam células B infiltrando o epitélio e formando
grupos sugestivos de linfoma gástrico. Eles examinaram amos-
tras teciduais de 110 pacientes com características de linfoma de
célula B e encontraram o H. pylori presente em 101 pacientes,
ou seja, em 92% das amostras. Posteriormente, Parsonnet et a/.
realizaram um estudo caso-controle com 33 pacientes com lin-
foma não Hodgkin (LNH), mostrando, então, que o LNH está
associado à infecção prévia pelo H. pylori, como determinado
por anticorpo IgG contra H. pylori. Vários trabalhos subse-
quentes mostraram a relação entre a erradicação do H. pylori
e o efeito na extinção do linfoma MALT.
O mecanismo pelo qual a infecção pelo H. pylori leva ao
desenvolvimento do linfoma MALT não está completamente
elucidado.
Assim, está claro que o H. pylori encontra-se associado a
linfoma MALT; entretanto, as etapas da progressão da infecção
para o linfoma não estão estabelecidas. ~possível que a per-
sistente estimulação do tecido linfoide por citocinas oriundas
de células T anti-H. pylori poderia levar ao desenvolvimento
de mutação para uma população monoclonal, que, até certo
ponto, é reversível com a remoção do estimulo.
Lesões genéticas em algumas das células poderiam permitir
uma proliferação autônoma para ocasionar o surgimento do
linfoma MALT de alto grau.
• Patologia
• Aspectos macroscópicos
O linfoma gástrico, assim como o carcinoma, mais frequen-
temente envolve o antro, mas pode ocorrer em qualquer parte
do estômago.
O linfoma de baixo grau, em geral, aparece como uma lesão
infiltrativa, às vezes associada a ulcerações e erosões superfi-
ciais. As massas grandes e profundamente infiltrativas não são
comuns. Os de alto grau são, em geral, tumores volumosos.
• Hlstopatol agia
As características histológicas de linfoma MALT de baixo
grau lembram aquelas das placas de Peyer. O linfoma infiltra a
periferia dos follculos reativos e a área entre eles. envolvendo-os
e espalhando-se difusamente na mucosa circunvizinha.
Os três principais componentes que integram a histologia
do linfoma gástrico são as células tumorais, as células plasmá-
ticas e os folículos.
Capftufo24 I TumoresdoE.st6mago 221
As células tu morais são, caracteristicamente, de tamanho
pequeno a médio, com citoplasma abundante e núcleo com
contorno irregular, lembrando o das células do centro dos fo-
lículos (centrócitos), pequenas células clivadas. Em decorrência
de tal semelhança, as células do linfoma MALT de baixo grau
foram denominadas por Isaacson células do tipo centrócito
(centrocyte like cells). Embora a denominação célula do tipo
centrócito (centrocyte like cell), célula CCL, seja comumente
usada para descrever as células do linfoma MALT de baixo grau,
suas características citológicas são variáveis e podem lembrar
pequenos linfócitos ou mostrar características da, assim cha-
mada, célula B monocitoide. Pequeno a moderado número de
células blásticas maiores estão em geral presentes.
Uma característica distintiva das células tumorais é a tendên-
cia para invadir, em aglomerados, o epitélio glandular e as crip-
tas e formar lesões linfoepitdiais com degeneração eosinoffiica
e desintegração do epitélio glandular. A presença dessas lesões
é altamente sugestiva de linfoma MALT de baixo grau.
Grupos de células B intraepiteliais podem estar presentes
na gastrite crônica por Helicobader pylori, mas a destruição e
a eosinofilia de células epiteliais não são características dessa
condição, e nela não se encontram outras características do
linfoma.
A diferenciação da célula CCL em células plasmáticas pode
ocorrer no linfoma MALT, mas é frequentemente mascarada
por infiltração de células plasmáticas reativas que ocorre carac-
teristicamente na região subepitelial.
Mesmo os menores focos de linfoma são acompanhados
de um foliculo reativo, sugerindo que a formação do follculo é
uma precondição para o desenvolvimento do linfoma. O lin-
foma por si só também parece induzir a formação de folículo.
No linfoma MALT estabelecido, numerosos folículos podem
estar presentes.
A relação entre o infiltrado de células CCL e os fol!culos rea-
tivos é complexa. Os fol!culos podem ser simplesmente invadi-
dos ou seletivamente colonizados pelo linfoma. No último caso,
o centro do follculo é substituldo por células CCL, que podem
exibir transformação blástica ou diferenciação em células plas-
máticas, em geral com preservação da zona do manto.
No linfoma de alto grau, os linfócitos são maiores e podem
lembrar centroblastos ou, mesmo, imunoblastos. Eles podem
ser vistos em linfoma MALT de baixo grau, colonizando o cen-
tro dos follculos reativos. ou em lençóis no meio do in.filtrado.
Há casos em que o componente de baixo grau é apenas resi-
dual Nos casos em que não se detecta componente de baixo
grau, pode-se presumir de novo que o linfoma primário é de
alto grau.
Devido à mistura de graus, pode ser dif!cil decidir se o lin-
foma é de baixo ou de alto grau. Há, em geral, concordância
em que a presença de grupos confluentes ou lençóis de células
transformadas fora dos foliculos colonizados permite definir
um linfoma gástrico como de alto grau de malignidade.
Em 2008, a Organização Mundial da Saúde reclassificou os
linfomas, e aqueles que acometem com mais frequência o es-
tômago são denominados linfoma MALTe linfoma difuso de
grandes células B não especificado (LDGCB).
• Diagnóstico
• Apresentação dlnica
O linfoma gástrico de baixo grau pode ocorrer em qualquer
idade, mas é predominante em indivíduos acima de 50 anos,
com um pico de incidência na sétima década. A proporçll.o
222 Copftulo24 I TumoresdoEst6mogo

- - -T caso do linfoma do MALT superficial de baixa malignidade, a

Quadro 24.5 Sistema de estadiamento de Ann Albor, modificado por
Musshoff, para linfomas pri100rios MALT do trato gastrintestinal
IE Envolvim~nto localizado de um ou mais sítios gastrint~stinais ~m
envolllim~nto gangliooar
I E, Unfoma confinado à mucosa e submucosa, chamado llnfoma
lnidal
IE, Unfoma estendendo·~ além da submucosa
IIE Envolvimento localizado de um ou mais sitios gastrintestlnals com
envolvimento linfonodal
li E, Infiltração regional de linfonodos
li E, Infiltração de linfonodos além da área regional
li IE Envolvlm~nto localizado do trato gastrintestinal ~/ou llnfonodos em
ambos os lados do diafragma
IVE Llnfoma de grande volume localizado no trato gastrlnteitinal com ou
~m lnfiltraçjo de linfooodos a.ssociados e envolvimento difuso ou
dls~lnado de órgãos ou tecidos mo gastrinteitlnals
infiltração parietallimita-se à segunda camada; no caso de lin-
foma mais invasivo, este mostra uma infiltração hipoecogênica
ou ecogênica, com áreas hipoecogênicas estendendo-se até a
camada muscular. Esse exame permite avaliar, além da infil.
tração da parede gástrica, o estadiamento ganglionar. Estudos
recentes têm avaliado o papel do USE nos linfomas gástricos.
Nakamura et o/., estudando 41 pacientes com linfoma MALT
gástrico, sugerem que a presença ou ausência de invasão da ca-
mada submucosa profunda ao USE constitui o fator mais crítico
para predizer a eficácia da erradicação do H. pylori no trata-
mento do linfoma, enquanto Levy et o/., avaliando 48 pacientes
franceses, sugerem que o principal fator preditivo negativo ao
tratamento anti-H. pylori é a presença de linfonodos perigás·
tricos ao USE. Entretanto, permanecem ainda indefinidos os
critérios diagnósticos para diferenciar linfonodos infiamatórios
daqueles neoplásicos.

• Tomografia computadorizada (TQ

A TC permite avaliar o envolvimento linfonodal abaixo e
homem:mulher é de 1,5:1. Os sintomas são em geral aqueles acima do diafragma. A precisão da tomografia abdominal para
de uma dispepsia inespecífica, e os achados à endoscopia cos- estadiamento pré-operatório tem sido questionada em função
tumam revelar gastrite in específica com erosões ou ulcerações. de altos índices de falso-negativos. Os linfonodos gástricos re-
Pelo estadiamento, raramente se detecta disseminação extra- gionais são dificeis de avaliar pela TC e, por isso, podem passar
abdominal. Usando o sistema de estadiamento de Ann Arbor, despercebidos. Assim, a TC deverá ser complementada pelo
modíficado por Musshoff (Quadro 24.5), observa-se que a ultrassom endoscópico, sempre que possível
maioria se encontra no estágio IE ou IIE.
Os pacientes que se apresentam com linfoma Bde alto grau • Histopatologia
têm idade média mais alta que os de baixo grau (64 versus O diagnóstico de linfoma gástrico se faz, na maioria das ve-
55 anos). A apresentação clínica é semelhante à do carcinoma zes, em biopsias gástricas, sendo posteriormente confirmado
gástrico, com dor, náuseas, vômitos, perda de peso e anemia. A no estudo de peça cirúrgica de gastrectomia (subtotal ou total),
endoscopia em geral revela uma massa tumoral. Como os linfa- se o paciente for encaminhado à cirurgia. Os fragmentos reti-
mas de baixo grau, a maioria apresenta-se em estágio favorável, rados à endoscopia são imediatamente fixados e enviados ao
IE ou UE. Em I0% dos linfomas gástricos, a manifestação inicial laboratório de anatomia patológica para inclusão em parafina e
pode ser decorrente de perfuração ou hemorragia. obtenção de cortes histológicos para estudo histopatológico de
rotina em coloração pela HE, ou para técnicas imuno-histoqui-
• Exame radiológico micas visando a identificar precisamente os linfócitos B e T.
Embora pouco especificas, as seguintes alterações radioló- Segundo Isaacson, o estudo imuno-histoqulmico é capaz de
gicas são sugestivas de linfoma: definir as lesões linfoepiteliais em casos duvidosos, através de
• hipertrofia difusa de mucosa com e.spessamento irregu- expressão de citoqueratinas e da relação de linfócitos B com o
lar de pregas. epitélio foveolar. E ainda capaz de promover a caracterização fe-
• ulcerações múltiplas. notlpica do linfoma, onde há positividade CD20, CD21 e CD35
• úlcera única com espessamento difuso da mucosa. e negatividade CD5/CDIO, além de determinar a monoclona-
• lesão do tipo massa ou irregularidade da mucosa esten- lidade da lesão pela imunoexpressão diferencial (restrição) das
dendo-se pelo piloro até o duodeno. cadeias leves de imunoglobulinas.
Atualmente, a endoscopia, pela sua maior precisão diag- Os linfomas gástricos são mais frequentemente de alta ma-
nóstica e por oferecer possibilidade de biopsiar todas as lesões lignidade (60%) e não apresentam díficuldades diagnósticas.
encontradas, vem substituindo a radiologia no diagnóstico dos A maior dificuldade é fazer o diagnóstico diferencial entre os
linfomas. linfomas de baixo grau de malignidade com os infiltrados lin-
focitários da lâmina própria de natureza apenas inflamatória.
• Endoscopia digestiva Entretanto, a existência de lesões linfoepiteliais (linfócitos le-
Três tipos de anormalidades endoscópicas podem ser en- sando glândulas), a presença de células do tipo centrócito e a
contrados no LNH gástrico: a forma ulcerada, presente em 3 monoclonalidade de células B são características que distin-
a 50%; a forma de pregas volumosas, polipoides e exoflticas, guem o linfoma MALT do MALT adquirido. O diagnóstico
em 25 a 40%; e a forma infiltrante, em 6 a 25% dos pacientes. histológico de linfoma MALT pode ser auxiliado pelo uso da
No caso particular dos LNH gástricos de baixa malignidade, gradação histológica de Wotherspoon (Quadro 24.6).
em 50'J6 dos casos o aspecto lembra uma úlcera maligna; em A grande maioria dos linfomas gástricos são linfomas B do
outros 50'J6, os sinais são mais discretos, como simples eritema MALT, seja de pequenas células do tipo centrócito, de baixa
ou pregas um pouco espessadas. malignidade, seja de grandes células centroblásticas (mais fre-
quentes) ou imunoblásticas, ambas de alta malignidade, com
• Ultrassom endoscópico (USE) ou sem contingente de pequenas células.
O USE completa o exame endoscópico e pode mostrar a E excepcional encontrar no estômago outros tipos de lin-
profundidade da infiltração linfomatosa na parede gástrica. No fomas.
 ---·
QUidro 24.6 Gradação histológica de Wotherspoon para
odiagnóstico de linfoma MALT
~ra~ristlw hlstol6glw
Normal Células plasmáticas na I& mina própria. Não
há folículo linfoide.
Gastrite crónlca ativa Pequenos grupos de linfócitos na I& mina
própria. Não há folfculo linfolde. Não há
lesão linfoepitelial.
Gastrite crónlca com Proeminentes folfculos circundados pela
formação de folfculo zona do manto e células plasmáticas.
linfoide florido Ausência de lesões linfoepiteliaís.
Infiltrado linfolde suspeito Folículos linfoides circundados por
na !.\mina, provavelmente
reativo
pequenos linfócitos que Infiltram
difusamente a la mina própria e,
ocasionalmente, o epitélio.
Infiltrado linfolde suspeito Folículos linfoides circundados por linfócitos
na !.\mina, provavelmente (tipo centrócitos) que se infiltram
linfoma difusamente na limina própria e dentro
do epitélio em pequenos grupos.
linfoma de célula B de Presença de infiltrado difuso e denso de
baixo grau linfócitos (tipo centrócltos) na lâmina
própria com lesões linfoepltellais
proeminentes.
Adaptodo de Lonctr, 1993; 342:575·7.
~ necessário pesquisar a presença de H. pylori nas biopsias
do antro tanto ao nível da lesão, como também a distância
dela.
• Estadiamento dínico
Ao contrário de outros tumores digestivos, os linfomas gás-
tricos só tardiamente invadem os órgãos vizinhos. No entanto,
a extensão linfática é mais frequente e mais precoce; o linfoma
gradualmente atinge as cadeias ganglionares de drenagem da
região. Os linfomas gástricos são bem localizados em 70% dos
casos, quando diagnosticados, e permanecem por longo tempo
dessa forma, ao contrário da maioria dos LNH ganglionares,
que são disseminados com invasão medular (70 a 80% dos ca-
sos). De fato, as células imunológicas do tubo digestivo formam
um compartimento distinto com uma recirculação específica:
elas pertencem ao sistema linfoide comum das mucosas. Isso
pode explicar a frequência das localizações múltiplas, quer em
um mesmo segmento, quer em segmentos diferentes (I Oa 20% ),
como também em outros órgãos contendo MALT (pulmão,
região otorrinolaríngea). Todavia, foi demonstrado recente-
mente, por estudo do clone de proliferação, que os linfomas
gástricos do MALT, em um dado momento de sua evolução,
tinham capacidade de se disseminar a distância, particular-
mente para a medula óssea.
O estadiamento de todo linfoma gástrico deverá comportar
uma exploração sistemática do tubo digestivo. Deverão ser fei-
tas endoscopias do esôfago, estômago, duodeno, com biopsias
múltiplas do estômago. A presença de infecção por H. pylori
deverá ser efetuada por diferentes métodos, se necessário. O
ultrassom endoscópico constitui bom método para precisar o
grau de inJiltração da parede gástrica, pois permite suspeitar
de acometimento ganglionar. Esse exame é notadamente de
valor no estadiamento pré-terapêutico e no acompanhamento
pós-terapêutico de pacientes com linfoma de baixa maligni-
Copltulo 24 I TumoresdoEst6mogo 223
da de localizado. Outros exames: TC de tórax, abdome e pelve,
biopsia de medula óssea, hemograma, dosagens de LDH, ele-
troforese de protelnas, beta-2-microglobulina, sorologia para
HN e provas de função hepática e renal
O linfoma gástrico poderá ser classificado em quatro está-
gios, segundo a classificação de Ann Arbor modíficada por Mus-
shoff (Quadro 24.5). Assim, os linfomas localizados (estágios
IE e llE 1) têm um melhor prognóstico do que os dos estágios
1~, IllE e IVE.
Uma vez feita toda essa avaliação, é possível ter o diagnós-
tico do linfoma gástrico, se de baixa ou de alta malignidade,
se localizado ou não, informações essas que irão determinar a
escolha da modalidade terapêutica.
• Tratamento
Os recursos tera~uticos atualmente disponíveis para os lin-
fomas gástricos são: I) Tratamento visando à erradicação do
H. pylori; 2) Tratamento locorregional: cirurgia e radioterapia;
3) Tratamento geral: quimioterapia e imunoterapia, cujo tipo
é função do grau de malignidade histológica e cujas indicações
são amplamente baseadas em resultados obtidos no tratamento
dos LNH ganglionares.
• Tratamento visando~ erradicação doh.pylori
Publicações recentes têm mostrado regressão do linfoma
gástrico após a erradicação do H. pylori. Zullo et o/., em revi-
são sistemática recente envolvendo 32 estudos (1.436 pacientes,
96% deles com linfoma MALT em estágio lE) de erradicação
de H. pylori demonstraram desaparecimento do linfoma em
75% dos pacientes erradicados.
No tratamento da infecção por H. pylori, é sugerido que se
prolongue a duração desse tratamento para 10 a 14 dias com
objetivo de maximizar a resposta terapêutica. Os esquemas te-
rapêuticos recomendados são os mesmos para as outras indi-
cações de erradicação da bactéria.
Como regra, depois de confirmada a erradicação, os pacien-
tes devem ser acompanhados para reavaliações a cada 3 meses
até 9 a 12 meses. Para o acompanhamento do comportamen-
to histológico do tumor após a erradicação, tem sido sugerida
a adoção da classificação histológica do Groupe d'E.tude des
Lymphomes de l'Adulte (GELA) (Quadro 24.7). Se não houver
regressão histológica do linfoma neste período, indica-se ou-
tro tratamento complementar (quimiote.rapia, radioterapia ou,
eventualmente, cirurgia).
A não resposta à erradicação do H. pylori nos pacientes com
tumores de baixo grau habitualmente se deve à presença de
um componente de alto grau não identíficado no estudo his-
tológico, ou à existência de determinadas alterações citogené-
ticas. Entre elas, as translocações cromossômicas, especialmen-
te t(ll;18)(q21;q21), condicionariam uma independência das
células do linfoma ao estimulo antigênico, com a consequente
não regressão do linfoma após erradicação do H. pylori. A de-
terminação da presença destas alterações pode ser realizada
em laboratórios de biologia molecular, mesmo em material
parafinado, e tem implicações clínicas de grande significado.
Assim, um paciente com linfoma MALT de baixo grau, depois
de comprovado portar a translocação t(11;18)(q21;q21), além
de efetuar a erradicação do H. pylori, poderia ser, de imediato,
encaminhado para outra modalidade terapêutica, considerada
eficaz e adequada (cirurgia, quimioterapia e/ou radioterapia),
não tendo de aguardar, como agora, a resposta histológica do
tumor à erradicação da bactéria, resposta essa que pode levar
alguns meses para definição.
224 Capftulo 24 I Tumores do Estómago

---------------------------------~---------------------------------
Quadro 24.7 Classificação histológica do Grouped'ttudedes Lymphomes de fAdulte (GELA) para gradação de linfomas da
mucosa gástrica pós-tratamento do H. pylori, com base na presença do infiltrado linfodtáriona mucosa e/ousubmucosa,
presença de lesão linfoepitelial ealterações do estroma

Grau Infiltrado llnfo<itário Lesão llnfoepitel ia I Alterações de estroma

Remissao histológica completa
Provável doença residual mfnima
Doença residual
Tumor sem alterações
Ausência/escasso número de plasmócitos/linfócitos Ausente Normal e/ou fibrose
na lamina própria
Agregados de linfócitos ou foi óculos linfoídes na Ausente Normal e/ ou fibrose
mucosa/submucosa
Infiltrado denso, difuso ou nodular estendendo-se Lesao focal ou ausente Focos normais e/ou fibrose
em torno das glandulas na Iam ina própria
Infiltrado denso, difuso ou nodular Presente, •podendo estar Sem modificações
ausente• pós-tratamento

Adaptado de Gut, 2003;52:1656.

~ainda pequena a experiência sobre a evolução, a longo
prazo, dos linfomas MALT gástricos associados à infecção por
H. pylori. Morgner et al., na Alemanha, descreveram três ca-
sos, entre 120 pacientes acompanhados por longo tempo, que
desenvolveram adenocarcinoma gástrico precoce, 4 a 5 anos
após a erradicação de H. pylori e completa remissão do tumor
inicial. Tais achados reforçam a necessidade de seguimento
clínico e endoscópico destes pacientes mesmo após um trata-
mento bem-sucedido.
Embora considerados como tumores independentes da infec-
ção por H. pylori, há relatos de regressão de linfomas de alto grau,
especialmente em estágio lE após terapêutica anti-H. pylori. Por
isso, a erradicação de H. pylori tem sido preconizada como parte
da estratégia terapêutica dos linfomas de alto grau.
• Cirurgiae radioterapia
Historicamente, a cirurgia tem sido o tratamento de escolha
para os linfomas gástricos. Mais recentemente, observa-se uma
tendência crescente pelo tratamento conservador. Constituem,
ainda, boa opção terapêutica nas seguintes situações:
• dúvida díagnóstica, em que o exame detalhado da peça
cirúrgica permite estadiamento preciso, orientando a te-
rapêutica oncológica ideal a ser empregada;
• tumores complicados com obstrução, sangramento ou
perfuração;
• falha terapêutica, com a gastrectomia agindo como te-
rapêutica de resgate ou para o controle locorregional da
doença;
• linfomas gástricos distais, de baixo grau, IE2, IIE, com
baixo risco operatório e que preferem o procedimento ci-
rúrgico à quimioterapia, em associação à radioterapia.
A radioterapia tem sido proposta em duas situações: como
terapia principal para linfoma localizado e como terapia adju-
vante após ressecção cirúrgica completa ou paliativa.
A radioterapia pode curar certos LNH ganglionares locali-
zados, mas sua eficácia não foi avaliada de forma prospectiva
nos linfomas digestivos. As doses de radioterapia preconizadas
(30 a 35 Gy) nos LNH de baixa malignidade localizados são
feitas em administrações fracionadas para diminuir os riscos
dos efeitos secundários sobre a medula óssea e o trato digesti-
vo. Em um estudo recente, 85 pacientes com linfoma MALT
de diferentes locais, incluindo 17línfomas MALT gástricos,
foram tratados com radioterapia exclusiva na dose de 30 Gy.
Oitenta e quatro dos 85 pacientes alcançaram resposta clínica
completa, com apenas 14 recidivas posteriores (geralmente,
em órgão contralateral ou locais MALT distantes). Nenhuma
recidiva foi observada nos casos de linfoma primário de es-
tômago. Em outro estudo, 17 pacientes com linfoma gástrico
estágio clínico lE ou IIE, sem infecção por H. pylori ou com
persistência do tumor após a erradicação da bactéria, foram
tratados locorregionalmente apenas com 30 Gy durante 4 se-
manas. No seguimento (mediana de 27 meses), todos perma-
neciam vivos e livres de doença. Apesar do pequeno número
de estudos, tem sido sugerido que a radioterapia locorregional
com doses baixas representa alternativa a ser empregada em
pacientes com linfoma MALT localizado que não respondem a
antibióticos e/ou em idosos e/ou com contraindicação a outras
modalidades terapêuticas.
Para os linfomas de alta malignidade, a necessidade de doses
mais altas e o risco de sequelas digestivas têm limitado o seu
emprego, ficando restrito apenas para tratamento de resgate de
massas abdominais residuais após quimioterapia.
• Quimioterapia (QT}
A QT é hoje um recurso terapêutico essencial para LNH
de alta malignidade. Estudos prospectivos randomízados têm
demonstrado, em seguimento de até 10 anos, que a quimio-
terapia isoladamente é tão efetiva como a cirurgia seguida de
quimioterapia. O esquema terapêutico mais utilizado é o CHOP
( cidofosfamida, oncovin, adriamicina, prednisona) associado
ou não a imunoterapia empregando o anticorpo monodonal
anti-CD-20, rituximabe. O tratamento dos linfomas avança-
dos de alto grau deve ser realizado conforme recomendado
por consensos nacionais ou internacionais, como aquele da
National Comprehensive Cancer Network (www.nccn.org), e
foge ao escopo deste capítulo.
Para os linfomas de baixa malignidade, são escassos ostra·
balhos mostrando a validade ou não da QT. A utilização de mo-
noquimioterapia com alquilantes orais, como o clorambucila,
pode ser considerada para os pacientes que não respondem ao
tratamento do H. pylori ou para os que apresentem recidiva,
como alternativa à radioterapia.
• LEIOMIOSSARCOMAS
Os leiomiossarcomas representam 1 a 3% de todos os tu-
mores malignos do estômago. Surgem em qualquer região do

estômago, são bem delimitados, localizados na submucosa,
possuem consistência elástica e seu tamanho pode ser difícil
de estimar, urna vez que, tanto endoscópica como radiologi-
camente, a maior porção do tumor pode estender-se da parede
do estômago para a cavidade peritoneal. Histologicamente, al-
gumas vezes, é dificil a diferenciação entre leiomiossarcoma e
leiomioma benigno, mas lesões com grande número de mitoses,
grau de pleomorfismo aumentado e com tamanho superior a
6 em são quase sempre malignas.
Os leiomiossarcomas são mais comuns nos homens do que
nas mulheres, na proporção de 2:1, e são encontrados em to-
das as idades, especialmente a partir da sexta década de vida.
A manifestação clínica mais comum é a hemorragia gastrintes-
tinal devido à ulceração do tumor, mas sintomas dispépticos,
perda de peso, anorexia, dor abdominal, náuseas, vômitos e
febre, devido à abscedação de áreas de necrose do tumor, po-
dem ocorrer. Ocasionalmente, os leiomiossarcomas perfuram,
provocando hemoperitônio. Radiologicamente, ao estudo bari-
tado, os leiomiossarcomas aparecem como falhas do enchimen-
to semelhantes às outras neoplasias. A endoscopia com estudo
histológico e/ou citológico esclarece a natureza submucosa da
lesão. O tratamento de escolha para os leiomiossarcomas é,
sem dúvida, o cirúrgico e consiste na ressecção completa do
tumor e das estruturas acometidas. Tanto a radioterapia como
a quimioterapia têm pouco valor e normalmente são inefica-
zes no tratamento desse tipo de tumor, sendo utilizadas como
tratamento paliativo no pós-operatório. O tamanho do tumor
é importante fator prognóstico, pois os pacientes com tumo-
res de diâmetro menor que 8 em têm uma sobrevida média de
83 meses, ao passo que, naqueles com tumores de diâmetro
maior que 8 em, a sobrevida média é de 15 meses.
• OUTROS SARCOMAS
Os sarcomas gástricos não perfazem mais do que 1 a 2% do
total de neoplasias malignas do estômago. São constituídos,
principalmente, pelos linfomas malignos (60%) e leiomiossar-
comas (20%), já descritos neste capítulo. Outros sarcomas in-
cluem lipossarcomas, rabdossarcomas, sarcomas neurogênicos,
dentre outros. Apesar de o sarcoma de Kaposi ser um tumor
relativamente raro e frequentemente encontrado na pele, sua
ocorrência em outros sistemas e aparelhos tem aumentado nos
pacientes portadores da infecção pelo vírus HIV, imunodepri-
midos ou transplantados, e, no tubo digestivo, o estômago é
o órgão mais acometido. Endoscopicamente, apresentam-se
como lesões múltiplas, avermelhadas, maculopapulares, com
bordas penetrantes, polipoides ou ulceradas. Em geral, a biop-
sia endoscópica da lesão confirma o diagnóstico de sarcoma
de Kaposi. A quimioterapia é efetiva no tratamento das lesões
gástricas, com frequente desaparecimento das lesões.
• NEOPLASIA METASTÁTICA DO EST0MAGO
Os três tumores primários que mais frequentemente dão
metástases para o estômago são as neoplasias de mama, os me-
lanomas e o câncer de pulmão, seguidos dos hepatomas, semi-
nomas, carcinoma de ovário, carcinoma de células escamosas
do esôfago e neoplasias do trato respiratório superior. As le-
sões são em geral ulceradas, e suas manifestações clínicas mais
comuns são dor epigástrica e sangramento gastrintestinal. A
endoscopia com biopsia comumente esclarece a origem do tu-
mor. A doença metastática do estômago deve ser diferenciada
Capitulo 24 I Tum ores do Est6mogo 225
dos tumores gástricos primários, por ter seu tratamento com-
pletamente diferente, e raramente o tratamento cirúrgico será
necessário para controlar um sangramento maciço ou perfura-
ção nas metástases gástricas de outras neoplasias.
• LEITURA RECOMENDADA
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 25 Doenças Eosinofílicas
do Aparelho Digestivo
Mauro Bafutto e Joffre Rezende Filho

o fator estimulante de colônias de granulócitos e macrófagos

• INTRODUÇÃO (GM-CSF) estimulam a sobrevivência de várias linhagens he-
matopoéticas, incluindo os eosinófilos.
As doenças eosinofilicas do aparelho digestivo se constituem
A IL-5 parece ser o fator que possui propriedades especificas
em um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por sinto-
de regulação dos eosinófilos mais potentes, tais como: promo-
mas gastrintestinais e por aumento da quantidade de eosinófilos
ção da proliferação e maturação de eosinófilos na medula óssea
na mucosa e parede intestinal. e a liberação dessas células na circulação; manutenção da sobre-
Os eosinófilos são potentes células inatas do sistema imune,
vivência de eosinófilos, evitando a sua apoptose.; estimulação da
capazes de exercer diversas funções efetoras. Habitam o trato degranulação e resposta aos sinais quimiotáticos responsáveis
gastrintestinal, onde participam da resposta imunológica a pató- pelo recrutamento dos eosinófilos para os tecidos.
genos lurninais, sobretudo na resposta imune a hdmintos, e con- Estudos em ratos demonstraram que na falta de IL-5 foi ob-
tribuem na manutenção da homeostasia epitelial intestinal. servada menor quantidade de eosinófilos na mucosa gastrintes-
Recentemente, essas células foram reconhecidas como as res- tinal e que, por outro lado, a superexpressão da IL-5 resultou
ponsáveis por funções-chave na pato gênese de inúmeras outras em aumento da quantidade de eosinófilos.
doenças do trato gastrintestinal, incluindo a doença eosinofí- O recrutamento de eosinófilos para a mucosa gastrintesti-
lica gastrintestinal primária, distúrbios funcionais, tais como nal também é extremamente dependente da produção local de
a dispepsia funcional, e, também, em afecções gastrintestinais fatores quimiotáticos, especialmente quimocinas. O eotaxin-1
em pacientes com doença alérgica. (CCL11) é o fator quimiotático mais importante e seletivo dos
Neste capítulo, serão apresentadas as principais funções dos eosinófilos, sendo responsável pelo recrutamento fisiológico de
eosinófilos e sua participação nas doenças eosinofílicas primá- eosinófilos para o trato gastrintestinal em indivíduos saudáveis.
rias e secundárias do aparelho digestivo. Esta quimocina é expressa normalmente como constituinte da
lâmina própria intestinal. Na ausência de eotaxin-1, ou de seu
• Distribuição normal dos eosinófilos receptor em eosinófilos - CCR3, estas células param de migrar
para o trato gastrintestinal.
Os eosinófilos são gerados a partir de células-tronco pluri- Os eosinófilos também expressam a integrina <X 4~7 em sua
potentes da medula óssea, de onde migram para a mucosa atra- superficie celular, que é responsável por dirigir seletivamen-
vés do sangue periférico. O local principal para a migração de te estes leucócitos para a mucosa do trato gastrintestinal, em
eosinófilos é o trato gastrintestinal, onde são encontrados em vez de outros tecidos. A integrina <X 4~7 se liga ao seu ligante
indivíduos saudáveis, como constituintes normais da lâmina específico, MadCAM1 (molécula de adesão celular da muco-
própria no estômago, intestino delgado e cólon. Em indivíduos sa vascular adressina 1), que é preferencialmente expresso no
saudáveis, geralmente os eosinófilos estão ausentes do epitélio endotélio vascular de vênulas da lâmina própria intestinal. Por
escamoso do esôfago. conseguinte, leucócitos circulantes que expressam a integrina
A migração dos eosinófilos para o trato gastrintestinal (TGI) a 4~7 são seletivamente recrutados e destinados à mucosa in-
parece não depender da presença de bactérias comensais, uma testinal. No cólon, o recrutamento de eosinófilos parece ser
vez que tanto o recrutamento como a distribuição de eosinófilos mais dependente da expressão da molécula de adesão ICAM-1
está normal no trato gastrintestinal de mamíferos no período (molécula de adesão intercelular 1), do que de <X 4~7.
pré-natal, antes da colonização microbiana do cólon.
• Funçõesfisiológicas dos eosinófilos
• Recrutamento para oaparelho digestivo Os eosinófilos contribuem de forma importante para o sis-
O recrutamento e a sobrevida dos eosinófilos no TGI são tema imunológico e para a manutenção homeostática da bar-
regulados por citocinas e quimocinas. A interleucina (IL) 3 e reira intestinal contra bactérias luminais. Após a exposição aos
227
228 Capftulo 25 I Doenças Eosinofflicas do Aparelho Digestivo

componentes da parede celular de bactérias gram-negativas, os
eosinófilos são ativados e promovem a liberação de mediado-
res tóxicos, incluindo o DNA mitocondrial, que é um potente
bactericida. Além disso, ao contrário dos eosinófilos no sangue,
eosinófilos gastrintestinais são altamente suscetíveis à ativação,
mesmo em mucosa não inflamada, tomando-se prontos para
uma resposta imediata às bactérias da luz, em caso de perda da
integridade epitelial.
As funções fisiológicas dos eosinófilos também dependem
da sua capacidade de interação coordenada com outras cé-
lulas do sistema imunológico. Os eosinófilos interagem com
células T de forma bidirecional. Nos locais de inflamação alér-
gica da mucosa, linfócitos T CD4+ e T auxiliares (T helper)
secretam citocinas ativadoras dos eosinófilos, incluindo IL-5,
que promovem a sobrevivência local e degranulação dos eo-
sinófilos.
Os eosinófilos são capazes de apresentar antígenos às célu-
las T, expressando o complexo de histocompatibilidade classe
11 e moléculas coestimulatórias, e de estimular ou modular a
função das células T. Essas células também interagem direta e
indiretamente com o sistema nervoso entérico, através da sua
relação com os mastócitos, constituindo-se no denominado
eixo eosinófilos-mastócitos.
Os eosinófilos contêm numerosos mediadores inflamatórios
e proteínas tóxicas. Eles também secretam citocinas, quirnocinas
e produtos neuroquírnicos. Proteínas granulares derivadas dos
eosinófilos, principalmente a proteína básica principal (MBP), e
outros mediadores solúveis, como o fator de célula tronco, indu-
zem a ativação dos mastócitos humanos, o que leva à liberação de
triptase, histamina e prostaglandinas 02. Os eosinófilos também
secretam um fator neurotrofílico, o que, além dos seus efeitos
neuronais, também aumenta a sobrevida dos mastócitos.
Os eosinófilos se ligam a células neurais em uma forma espe-
cífica de adesão, molécula-dependente, que resulta em mudan-
ças na atividade neurotransmissora e na transcrição de genes
envolvidos no metabolismo do neurotransmissor.
Estudos em humanos e em animais de laboratório têm iden-
tificado vários outros mediadores derivados do eixo de eosinó-
filos-mastócitos, com a capacidade de regular a função neuro-
nal, incluindo o peptídio intestinal vasoativo, a substância P, a
serotonina, a histamina e os leucotrienos.
Os eosinófilos também podem estar envolvidos na reparação
do epitélio intestinal. Após danos ou necrose das células epite-
liais, nota-se potente quimiotaxia de eosinófilos e a secreção
de citocinas de reparação tecidual, como fator de crescimento
transformador~ (TGF-~) e fator de crescimento fibroblástico.

Ativação: estresse, alérgenos e pat6genos

luz intestinal

Ep~élio intestinal

co lgE lgG4 \ ~
,v'
~
O(Q)O
Th2 OO
'-0
~~
ll-5 ~ APC
t
Penneabihdade
epitelial

c:>
c::>
lâmina própria
..
~
_
-
Eo-t-
ax-in
-:IJ
-..
_1

Degranutaçao.
·
Mast6Ct1os
0 MBP SCF NGF Slntese de proteinas
0 ~· eali6nicas. quimioconas.
O ~ fatores de aesamento
~~ mediadores ipldoc:os.
0 0
"- o o
o0 Seroto~na / ~0 0
Histamina O """ ~-(Nervos / c:::.

Fibras musculares c:::.

Sintomas - - - - -: c:=:;~~~~~~~~~~~~:=:==Estimulação
e contraçãoneural
da
musculatura lisa

Figura 25.1 O eixo de eosinófilos-mastócitos. Eosinófilos são ativados por eotaxin-1, que está expresso na lâmina própria. Também são ativa-
dos por alergênios e/ou patógenos do lúmen intestinal ao atravessar a barreira epitelial. Eosinófilos podem atuar como APC para os linfócitos
Th2. Citocinas derivadas linfócitos Th2, incluindo IL-4 e IL-13, estimulam a produção de anticorpos pró-alérgicos da classe lgE. Eosinófilos tam-
bém são ativados por citocinas (incluindo IL-5, secretada pelas célulasTh2), e degranulação subsequente leva ao aumento da permeabilidade
epitelial e ativação de mastócitos através da secreção pelos eosinófilos de MBP. SCF e NGF. Mastócitos também são ativados pela secreção de
IL-4 e IL-13 a partir de células Th2, e por lgE e lgG4 secretada pelas células B. Mastócitos ativados secretam histamina e serotonina (também
um qui mio tático para eosinófilos), que, juntamente com fatores de desgranulação de eosinófilos, levam à estimulação neural e contração do
músculo liso, o que leva a sintomas gastrintestinais como dor abdominal e flatulência. Abreviaturas: APC. células apresentadoras de antígenos;
IL-S, IL-13, MBP. a proteína básica principal; NGF, fator de crescimento neural; SCF, fator de célula-tronco; Th2, células Theiper. Adaptado de Po-
well, N, Walker, MM. Talley, NJ. Nat. Ver. Gasrroencerol. Heparo/., 2010.

• DOENÇAS EOSINOFfliCAS
DO APARELHO DIGESTIVO
As doenças eosinofilicas do aparelho digestivo podem dida-
ticamente ser classificadas em: 1) Doença Eosinoffiica Gastrin-
testinal Primária (DEGP) e 2) Doença Eosinofilica Gastrintes-
tinal Secundária (DEGS).
• Doença eosinoftlica gastrintestinal primária
As doenças eosinofilicas gastrintestinais primárias (DEGP)
são afecções em que a presença de sintomas gastrintestinais
ocorre associada a aumento do número de eosinófilos na mu-
cosa, na ausência de outras causas reconhecidas de eosinofilia
tecidual, tais como drogas alérgicas, câncer e infestações para-
sitárias. As DEGP incluem esofagite eosinoBlica, gastrite eosi-
noffiica, enterite eosinoBlica e colite eosinofilica. A maioria dos
pacientes (8096) são atópicos, e mais de 1596 dos pacientes têm
um parente de primeiro grau com uma das formas da doença
• Esofagite eosinotmca
• Introdução
A esofagite eosinoffiica (EE) é a mais comum e mais estu-
dada das DEGP primárias. Foi descrita pela primeira vez há
cerca 30 anos em um paciente com disfagia e marcada infiltra-
ção esofágica por eosinófilos. Até recentemente, a eosinofilia
esofágica foi atribuída, especialmente, à esofagite de refluxo
ácido, mas, nos últimos 5 anos, a EE (também conhecida como
esofagite alérgica primária ou esofagite eosinofflica idiopática)
tem sido considerada uma importante e prevalente entidade
clinico-patológica independente, ocorrendo tanto em crianças
como em adultos.
Os principais sintomas são disfagia e impactação alimentar,
e, em crianças, dor epigástrica e vômitos são também comuns.
Alguns pacientes podem desenvolver estenose esofágica. O nú-
mero de eosinófilos no esôfago necessários para o diagnóstico
da EE é discutível e esta definição tem sido dificultada por di-
versos estudos utilizando diferentes critérios histológicos. No
entanto, uma recente reunião de consenso recomendou que
;<: 15 eosinófilos por campo de alta definição (CAD), na ausên-
cia de doença do refluxo gastresofágico (DRGE), são suficientes
para o diagnóstico.
• Dtfiniçõo
A EE é uma doença na qual os sintomas digestivos altos es-
tão associados a infiltração eosinofllica do epitélio escamoso
ou dos tecidos mais profundos do esôfago, e nem os sintomas
nem a eosinofilia respondem à administração de um inibidor
de bomba de prótons (IBP).
• Epidemiologia
A EE é uma doença que tem distribuição mundial, compre-
valência ainda não conhecida, mas que parece ser crescente. E
mais comum no sexo masculino, contudo pode acometer pa-
cientes de todas as faixas etárias.
Em um estudo populacional realizado entre 2000 e 2003, foi
demonstrado que a incidência anual (diagnosticada por pedia-
tras) da EE foi aproximadamente de 1/10.000, com uma pre-
valência de 4.296 casos por 10.000 crianças no final de 2003.
Observou-se também um padrão familiar típico, levantando
a possibilidade de uma predisposição genética ou exposição a
um fator ambiental comum desconhecido.
Capftulo2S I DoençasEoslnofllicasdoAporelhoD/gestívo 229
Um estudo realizado pelo grupo de pediatria de um hospital
da Filadélfia encontrou EE em cerca de 1096 das crianças com
DRGE não respondedoras ao tratamento com mP. O grupo de
gastropediatria do Hospital Boston Childrens demonstrou que
696 das crianças com esofagite apresentavam EE.
Estudo observacional realizado na Suíça durante 16 anos
documentou uma prevalência de 1/4.000 em indivíduos adul-
tos, enquanto na Austrália foi observada uma prevalência de
l/70.000. Outro estudo epidemiológico realizado na Suécia en-
volveu mais de 1.000 pessoas da população em geral, que pre-
encheram um questionário sobre os sintomas gastrintestinais
e, posteriormente, foram submetidas à endoscopia digestiva
alta com biopsia da mucosa. Demonstrou-se que 4,896 dos in-
divíduos apresentavam eosinófilos no esôfago, e, em 1,196 de-
les, encontraram-se~ 15 eosinófilos por campo. Embora este
estudo defina uma preval~ncia significativa de eosinofilia eso-
fágica. é provável que estes dados superestimem a prevalência
de EE. na medida em que correlacionam somente dados his-
tológicos com sintomas.
Por outro lado, a conscientização e a experiência com o diag-
nóstico clínico em adultos e em centros pediátricos, juntamente
com um provável aumento real na incidência da doença, são
razões bastante plausíveis para explicar o recente crescimento
do número de diagnósticos de EE na prática diária.
• Fisiopatologio
A estreita correlação com atopia, em combinação com o au-
mento de imunoglobulina E (IgE) especifica positiva no soro
ou em testes cutâneos alergenioalimentares, sugere que há um
processo inflamatório alérgico patológico na EE. A inflamação
alérgica é caracterizada pela ativação de um subgrupo de c~lu­
las T auxiliares (Th), denominadas ce1ulas Th2, que definem os
perfis específicos de citocinas pró-alérgicas, incluindo IL-4,1L-5
e IL-13, que promovem a formação de anticorpos IgE e recru-
tamento, maturação e ativação de mastócitos e eosinófilos.
Além de uma abundância de eosinófilos no esôfago, a EE
também é caracterizada pela infiltração de células T e uma
maior expressão de citocinas Th2, incluindo IL-5. A impor-
tância potencial de IL-5 tem sido destacada em estudos prelimi-
nares em que o antagonismo específico do lL-5 com o anticorpo
monoclonal mepolizumabe resultou em redução expressiva no
número de eosinófilos no sangue periférico e no esôfago. Per-
fis de expressão g~nica a partir de biopsias do esôfago também
têm demonstrado que a eotaxin-3 (CCU6) está presente em
maior quantidade em pacientes com EE, em comparação com
pacientes de controle. Além disso, em um modelo animal de
EE, a ausência do receptor eotaxin-3 (CCR3) nos eosinófilos
impede o acúmulo dessas células no esôfago e protege ratos de
desenvolver a doença.
Os principais alergênios alimentares relacionados são leite,
soja e ovo. Existem evidências de que alergênios ambientais
também podem estar envolvidos.
A patogênese dos anéis da mucosa associados à esofagite
eosinofilica é desconhecida. Especula-se que a liberação de his-
tamina, fator quimiotático eosinofilico, ou a liberação do fator
de ativação plaquetária pelos mastócitos na parede do esôfago,
em resposta aos alergênios, podem contribuir para formação
destas estruturas anelares. Tem sido demonstrado que essas
substãncias promovem liberação e ativação da acetilcolina que,
por sua vez, pode provocar a contração das fibras musculares
na muscularis mucosa, resultando na formação dos anéis.
~ ANATOMIA PATOLÓGICA. A mucosa esofágica normal é
composta por um epitélio escamoso estratificado que contém
230 Capftulo 25 I Doenças Eoslnofn/cas do Aparelho Digestivo
linfócitos, células dendrfticas e mastócitos, e habitualmente os
eosinófilos não estão presentes.
Inflamação eosinofilica do esôfago pode ser encontrada em
uma série de doenças, incluindo a DRG E, gastrenterite eosino-
filica, slndrome hipereosinofflica, alergias alimentares, doença
inflamatória intestinal, infecção parasitária e doenças do colá-
geno. Até o momento, nenhum estudo definiu claramente o
limite superior do número de eosinófilos no epitélio de adultos
e crianças. Normalmente, esse número é provavelmente infe-
ríor a cinco por campo, estando limitado ao esôfago distai. Em
crianças com DRGE, o número de eosinófilos no esôfago pode
ser significativamente maior, além de que os eosinófilos esofági-
cos podem se estender até a mucosa do esôfago proximal Neste
sentido, é necessário que a DRGE deva ser excluída como causa
de eosinofilia esofágica antes de fazer o diagnóstico da EE.
Nos casos sugestivos de EE, algumas alterações bistológicas
características têm sido descrítas:
I. Epitélio geralmente contém uma infiltração densa de
mais de 15 ou 20 eosinófilos por campo de alta defini-
ção (CAD).
2. Os eosinófilos podem ser encontrados frequentemente
ao longo da camada superficial do epitélio.
3. Microabscessos eosinofílicos (>quatro eosinófilos aglo-
merados) podem ser vistos em 40 a 50% das seções do
tecido afetado.
Os abscessos se correlacionam com a presença de exsudato
esbranquiçado ou pápulas identificadas, muitas vezes, ao exa-
me endoscópico.
Esses padrões de eosinofilia estão geralmente associados à
hiperplasia intensa da camada basal. Estas alterações geralmen-
te persistem, apesar do uso de inibidores da bomba de prótons
(IBP).
As anormalidades histológicas podem se estender desde o
esôfago proximal até a parte distai. Os tecidos gástricos e duo-
denais são normais, sendo esta característica a que diferencia
esofagite eosinofilica das outras doenças eosínofilicas gastrin-
testinais. Esta distinção é importante, tendo em vista que ostra-
tamentos para estas outras doenças podem ser muito diferentes.
Além disso, estudos sugerem que a patogênese da EE, quando
associada às outras doenças eosinofílicas gastrintestinais, seja
diferente, possivelmente mediada pela eotaxin, enquanto, na
esofagite eosinofílica isolada, como já descrito, esta mediação
é feita preferencialmente pela IL-5.
Não se sabe ainda se a inflamação se estende até os níveis
mais profundos dos tecidos esofágicos, porque geralmente as
biopsias da mucosa são limitadas em sua profundidade. En-
tretanto, alguns pesquisadores sugerem que a extensão da in-
flamação eosinofílica possa alcançar a submucosa e a camada
muscular. Essas observações, se confirmadas, podem dar sus-
tentação à especulação de que os eosinófilos e seus mediadores
são capazes de induzir alterações motoras no esôfago, resultan-
do em dismotilidade esofágica, presente em parcela significativa
desses pacientes.
• (araderfsticas dfniCIIS
A EE é mais comum em homens, e a relação homem/mu-
lher é de 4:1.
Os sintomas podem varíar com a idade. As crianças peque-
nas geralmente são levadas ao médico para avaliação de retar-
do de desenvolvimento e recusa alimentar, enquanto, em fases
posteriores, queixam-se mais de vômitos, regurgitação, dor re-
troestemal e epigastralgia. Adolescentes e adultos apresentam-
se, muito frequentemente, com queixa de pirose retroesternal
e disfagia. Nos adultos, o diagnóstico ocorre habitualmente
entre a 3' e a 4' décadas de vida, sendo a disfagia o sintoma
mais característico, geralmente intermitente, e frequentemente
acompanhada por impactação alimentar.
Os sintomas podem estar presentes durante muitos anos,
e sua caracteristica intermitente pode dificultar ou retardar o
diagnóstico. Cerca de metade dos pacientes com EE apresentam
sintomas alérgicos, incluindo eczema, rinite alérgica e bron-
cospasmo. Há também estreita correlação com a história de
doenças alérgicas na famUia.
Tem sido descrita melhora parcial dos sintomas após o blo-
queio da secreção de ácido, o que, frequentemente, dificulta a
diferenciação com DRGE, mas, nos casos de EE, mesmo após
o uso de altas doses de IBP, a eosinofilia esofágica persiste.
Diante de uma biopsia esofágica demonstrando um grande
número de eosinófilos por campo (mais de 15 ou 20), além da
DRGE, uma série de outras doenças precisam ser descartadas,
como doenças inflamatórias intestinais, doenças do colágeno,
reação de hipersensibilidade a drogas, infecções parasitárias,
condições malignas, slndrome hipereosinofilica e doenças au-
toimunes.
Alguns fatores capazes de diferenciar a EE de DRGE já fo-
ram descritos: I) idade jovem; 2) disfagia; 3) alergia alimentar
documentada; 4) anéis esofágicos; 5) sulcos lineares; 6) placas
esbranquiçadas ou exsudato; 7) ausência de hérnia hiatal; 8)
eosinófilos aumentados na mucosa; e 9) presença de degranu -
lação destes eosinófilos. O Quadro 25.1 evidencia as principais
características que diferenciam EE e DRGE.
• fxtlmes compltmentares
• EXAMES LABORATORIAIS. A presença de eosinofilia é co-
mum, varíando nas diversas séries entre 30 a 100%, assim como
estão aumentados os níveis séricos de IgE em 20 a 60% dos
pacientes.
Testes cutâneos para alergia e testes RAST (radioal/ergosor-
bent) são utilizados para avaliar a sensibilidade aos alergênios
de trigo, milho, carne, leite, soja, centeio, ovos, frango, aveia e
batata. Entretanto, a evidência definitiva de que um alimento
está causando esofagite eosinofilica depende da resolução dos
sintomas e da normalização da biopsia com uma dieta de elimi-
nação, bem como do retorno dos eosinófilos ao esôfago, após
a reintrodução do alimento.
• ESOFAGOGRAMA. Vários achados radiológicos são suges-
tivos de esofagite eosinofilica, mas nenhum deles é considerado
patognomônico. Pode ser visualizada a presença de anéis, di-
minuição do calibre esofágico, estreitamento da luz e estenose.s
nos casos mais graves.
• ENDOSCOPIA. A mucosa pode ser normal ou com caracte-
rísticas inespedficas de inflamação, tais como eritema, edema
e friabilidade. Com base nestes resultados, pode-se imaginar
a dificuldade em distinguir a EE da esofagite péptica, o que
enfatiza a necessidade de obtenção de biopsias do esôfago em
todos os pacientes suspeitos.
Aspectos endoscópicos, tais como granularidade, perda da
visualização vascular, sulcos lineares verticais e horizontais, pla-
cas esbranquiçadas, ulcerações, estenoses, muitas vezes proxi-
mais, e formações anelares dando um aspecto de corrugamento
ou "esôfago enrugado" ou "traqueização", sugerem francamente
o diagnóstico de EE.
Embora nenhuma destas caracteristicas seja patognomônica,
estes dados tomados em conjunto podem representar evidên-
cias de inflamação eosinofilica aguda (granularidade e exsuda-
tos) e inflamação eosinofilica crônica (fissuras verticais).
 Capftulo 25 I Doenças Eosinofflicas do Aparelho Digestivo 231

---------------------------T---------------------------
Quadro 25.1 Aspectos de diferenciação entre EE eDRGE
Aspectos caracterlstlcos EE DRGE
Clínicos
Prevalência de atop ia Muito al ta Normal (possivel men te)
Prevalência de sensibilização alimentar Muito al ta Normal (possivel men te)
Sexo p revalen te Masculino Nenhum
Dor abdominal e vômitos Comuns Comuns
lmpactaçlio alimentar Comum Incomum
E.xam•s complementares
pHmetria esofagiana Tipicamente normal Anormal
Erosões lineares à EDA Muito comuns Ocasional
Histopatologia
Envolvimento do esôfago p roxi mal Sim Não
Envolvimento do esôfago d istai Sim Sim
Hiperplasia epitelial Muito aumen tada Aumentada
Níveis de eosin ófilos na mucosa > 20/ campo 0.7/campo

Tratamento
IBP Resposta i rregular Resposta adequada
Glicocort icoides Resposta adequada Sem resposta
Eliminação de antigenos alimentares esp ecíficos Por vezes, resposta satisfatória Sem resposta
Dieta elementar Por vezes, resposta satisf atória Resposta inadequada

Adaptado de Oomingues, GRS, Oomingues, AGL. J. Bras. Gasrroenterol. 2006.

Figura 25.2 Aspectos endoscópicos da esofagite eosinofílica. A. Formações anelares no esôfago. 8. Sulcos lineares verticais. C. Placas e exsudato
esbranquiçado. O. Aspecto histológico da infiltração eosinofnica (H & Ex 100). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
232 Capftulo 25 I Doenças Eosinofflicas do Aparelho Digestivo
Biopsias do epitélio esofágico após doses altas de inibição de
bomba de prótons, dadas durante no mínimo 4 semanas, são
necessárias para o diagnóstico. Caracteristicamente, há mais
de 15 ou 20 eosinófilos/CAD. Dada a propensão de esofagite
eosinofílica afetar o esôfago proxirnal, as biopsias devem ser
realizadas em todo o comprimento do esôfago. Além disso,
um número mínimo de cinco biopsias tem sido sugerido como
e
forma de reduzir os erros de amostragem. interessante tam-
bém realizar biopsias da mucosa do estômago e duodeno, que
estão normais na EE, afastando assim a possibilidade de uma
doença eosinofílica mais extensa.
.,.. pHMETRIA ESOFÁGICA. Vários estudos têm demonstrado
que pacientes com esofagite eosinofilica geralmente apresentam
monitoramento do pH esofágico normal. Portanto, a presença
de esofagite grave, intratável, que se encontra após o bloqueio
de ácido agressivo, na presença de uma pHmetria normal, é
virtualmente diagnóstico de esofagite eosinofílica. O mais im-
portante é que o monitoramento do pH normal praticamente
elimina a DRGE como uma etiologia da esofagite refratária. Nos
últimos anos, entretanto, tornou-se evidente que há pacientes
com esofagite eosinofilica que apresentam refluxo gastresofá-
gico subjacente. Este achado pode explicar por que alguns pa-
cientes podem ter uma resposta parcial após o uso de IBP.
.,.. MANOMETRIA ESOFÁGICA. A fisiopatologia da disfagia
associada à esofagite eosinofflica não é bem compreendida.
Muitos estudos, utilizando manometria estacionária, demons-
traram peristaltismo normal na maior parte dos casos. Algu-
mas séries descrevem a ocorrência de contrações terciárias,
aperistalse, contrações simultâneas, espasmo difuso e esôfago
em quebra-nozes. Quando se empregou manometria de 24 h,
diversos estudos demonstraram um percentual significativa-
mente maior de peristaltismo ineficaz, de contrações de alta
amplitude(> 180 mmHg) e contrações isoladas em relação aos
controles. A observação mais importante dos estudos é que a
atividade peristáltica esofágica anormal estava correlacionada
com momentos de disfagia. Assim, é possível que o caráter in-
termitente da disfagia possa, de fato, estar associado a alterações
motoras do esôfago .
.,.. ECOGRAFIA ENDOSCÓPICA. Como os sintomas da doença
sugerem disfunção motora e, em geral, as biopsias permitem
apenas amostras da mucosa superficial, o ultrassom endoscó-
pico (EUS) pode ser utilizado para determinar se a inflamação
do esôfago se estende para além da mucosa.
• Tratamento
Após o diagnóstico, todos os esforços devem ser feitos para
identificar os alimentos que estão associados a sintomas e infil-
tração eosinofilica. Nos pacientes com EE por atopia, devem-
se evitar alimentos e/ou aeroalergênios identificados nos tes-
tes alérgicos.
Embora este tipo de dieta melhore os sintomas e seja capaz
de reduzir o número de eosinófilos em biopsias da mucosa eso-
fágica de pacientes com EE, muitas vezes esta medida é insatis-
fatória. A identificação destes alimentos, por vezes, é difícil e os
pacientes, com frequência, não conseguem correlacionar seus
sintomas com a ingestão de alimento específico. Isso ocorre
porque a antigenicidade na EE está ligada a uma resposta de
hipersensibilidade retardada ou mista. A recorrência dos sin-
tomas após a ingestão de antígenos que causam a EE pode le-
var vários dias, ou até semanas, para o seu surgimento. Assim,
apenas a adoção de uma dieta restritiva pode não ser medida
terapêutica suficiente para a remissão da doença.
Muitas vezes, é recomendada uma consulta a um alergista
para realização de testes cutâneos e RAST. Nos casos em que
se identifica um alimento alergênio, este deve ser eliminado
da dieta. Se a restrição alimentar não melhorar os sintomas,
pode-se indicar a ingestão exclusiva de uma fórmula baseada
em aminoácidos que tem se mostrado eficaz tanto na melhora
dos sintomas como na redução da infiltração eosinofilica. Di-
versos autores sugerem que a dieta elementar deva ser usada
durante 4 semanas, seguida pela adição de grupos de alimentos
individuais a cada 5 a 7 dias.
Estão enumeradas adiante as linhas gerais da orientação die-
tética para os pacientes portadores de EE, e a conduta na rein-
trodução dos alimentos é sugerida no Quadro 25.1.
1. Remover os alimentos agressores conforme testes alérgicos
ou história clínica.
a. Opção alternativa: se nenhum alimento for identificado,
remover os que mais provavelmente apresentarem aler-
gênios (leite, soja, ovo, trigo, noz).
2. Repetir biopsia da mucosa esofágica em 4 a 6 semanas.
a. Se a biopsia for anormal, iniciar dieta elementar.
b. Se a biopsia for normal, reintroduzir os alimentos (um
por vez) a cada 5 a 7 dias.
c. Se os sintomas recorrerem, retirar o alimento; caso con-
trário, acrescentar 2 ou 3 alimentos.
d. Na ausência de sintomas, a repetição da biopsia é neces-
sária para documentar a continuação da resolução da
doença.
e. Repetir biopsias endoscópicas da mucosa esofágica,
depois de 4 semanas, para evidenciar resolução da
doença.
f. Após resolução, reintroduzir um novo alimento cada 5
a 7 dias (Quadro 25.2).
g. Se os sintomas não se desenvolverem, repetir biopsias
endoscópicas após a reintrodução dos grupos de cinco
alimentos.
h. Se houver recorrência da presença de eosinófilos na biop-
sia, remover o último alimento introduzido.
Sempre que possível, deve ser indicado também o acom-
panhamento de um nutricionista para garantir que a relação
calórica, de proteínas e de micronutrientes seja adequada. A
nutrição enteral pode ser necessária em casos muito compli-
cados e graves da doença.
Os corticosteroides inibem a síntese e secreção de citoci-
nas que influenciam a diferenciação de crescimento e ativação
de eosinófilos. Os pacientes que não respondem apenas com
o tratamento dietético ou aqueles que não toleraram a restri-
ção alimentar podem se beneficiar com o uso de corticosteroi-
des sistêmicos ou tópicos. B recomendado o uso do corticoide
VO para os pacientes que apresentam quadros mais graves,
principalmente quando existe disfagia importante. Na maioria
das vezes, indica-se a metilprednisolona na dose de 1,5 mglkg,
2 vezes/dia, por um período de 4 semanas, seguindo-se então
a redução da dosagem de forma gradual, durante um período
médio de 6 semanas, até a sua suspensão total.
Com o objetivo de se evitarem os efeitos colaterais que re-
sultam do uso crônico de corticoide sistêmico, a maioria dos
pacientes pode ser tratada com corticoide de uso tópico, sendo
o dipropionato de fluticasona o mais utilizado. Dessa forma, o
corticoide é administrado na forma de aerossol pela VO, sendo
o paciente orientado a não utilizar o espaçado r para a realização
dos puffs da fluticasona e, ainda, deglutir o medicamento para
promover a sua deposição na mucosa esofágica. A dose pode
variar conforme a gravidade do caso e o nível de resposta do
paciente. Tem sido sugerido o uso de dois puffs de fluticasona,
2 vezes/dia, durante um período de 6 semanas.
 Capftulo 25 I Doenças Eoslnofflicas do Aparelho Digestivo
- T-
Quadro 25.2 Reintrodução dos alimentos em paàentescomEE
A 8
Vegetais (não leguminosos) Frutt~s cítricas
Cenoura, abóbora. batata-doe~ batata, laranja, grope(ruir,limão, lima
vagem, brócolis, alface
Frutas (não cítricas, não tropicais) Frutas tropicaís
Maçã, pera, pbsego, ameixa, damasco Banana, klwf, abacaxi, manga. papaia,
goiaba, abacate
Melões
cantaloupo, melancia
Bagas
Morango, amora, framboesa. cereja
Cada novo alimento deve ser Introduzido a cada 5 dias, começando com os alimentos da coluna A. Quando vjrios alimentos da coluna A foram Introduzidos, alimentos
da coluna 8 podem ser Introduzidos da mesma maneira, progredindo para os alimentos das colunas C e O. Alimentos com conhecida senslbUidade devem ser evitados.
Adaptado de Domlngue~ GRS, Domlngues, AGl . J. /kos. Gostroenrerol. 200ó.
Este tratamento é particularmente atraente porque apenas
1% da droga é absorvida sistemicamente e sofre rápida trans-
formação hepática. O principal efeito colateral é a infecção por
Cândida oral ou esofágica. Os pacientes devem ser instruídos
a evitar alimentos ou Uquidos por um período de 30 min após
a administração da fluticasona e a lavar a cavidade oral para
diminuir o risco da candidlase.
O montelucaste é um antagonista seletivo que bloqueia o
receptor D4 de leucotrienos presente nos eosinófilos, comu-
mente utilizado em pacientes com asma. Devido ao importante
papel dos leucotrienos no recrutamento e perpetuação dos eo-
sinófilos na mucosa esofágica e contração da musculatura lisa,
esse medicamento oferece uma nova alternativa ao tratamento
medicamentoso da EE, sobretudo para aqueles que apresentam
sintomas recidivantes e necessitam de uso crônico de corticoide.
A dose habitual é de 30 mgldia e os efeitos colaterais mais fre-
quentes com essa droga são mialgia e náuseas. Embora a droga
não diminua o número de eosinófilos na mucosa esofágica, tem
se mostrado capaz de reduzir a resposta inflamatória e, em al-
guns estudos, foi demonstrada indução da melhora sintomática
e redução da necessidade da prescrição do corticoide sistêmico.
Resultados de estudos randomizados, controlados por placebo,
com maior número de casos, são aguardados para conclusões
definitivas sobre o real papel deste medicamento na EE.
Outra droga com grande potencial terapêutico é o mepoli-
zumabe, um anticorpo monoclonal humanizado contra a in-
terleucina-5, uma citocina que regula vários processos associa-
dos ao eosinófilo. Estudos preliminares bem controlados têm
demonstrado bons resultados.
Dilatação do esôfago e remoção endoscópica de alimentos
podem ser necessárias em alguns pacientes com esofagite eo-
sinofflica. A dilatação deve ser conservadora, dado o risco de
laceração e mesmo de perfuração.~ recomendado que a dilata-
ção seja realizada inicialmente com sondas de pequeno calibre,
com revisão endoscópica do procedimento a cada mudança de
calibre das sondas. Outra preocupação nos pacientes com EE
se relaciona ao uso de propofol nos procedimentos endoscó-
233
D
Legumes Milho
Feijão-de-lima, grio-de-bico, fei)lo
branco/preto/vermelho
Grãos Ervilha
Arroz. aveli, cevada, centeio
cames Amendoim
Cordeiro, frango, peru, porco
Peixe/cru.Uceos Trigo
Tree nurs came de vaca
Amêndoa. noz. avelã, castanha-do-parj,
noz·peci
Soja
Ovo
leite
picos. Em pacientes com reconhecida alergia ao ovo, este fár-
maco deve ser evitado.
• Gastrenterite eosinof11ica
• Introdução
A gastrenterite eosinofflica (GE) é uma doença pouco co-
mum, de causa desconhecida, caracterizada por infiltração eo-
sinofflica de camadas da parede gastrintestinal e, comumente,
acompanhada por eosinofilia no sangue periférico. Muito pou-
co se sabe sobre essa doença eosinolllica gastrintestinal primária
(DEGP), bem como acerca do número exato de eosinófilos ne-
cessários para diagnosticá-la, o que é dificil de ser estabelecido,
pois, ao contrário do esôfago, os eosinófilos são componentes
normais no restante do trato gastrintestinal. Gastrite eosinof!-
lica, enterite eosinofflica e gastrenterite eosinofflica represen-
tam um grupo heterogêneo de desordens que com frequência
se sobrepõem e apresentam variável grau de envolvimento nas
diferentes camadas do estômago e do intestino delgado. Tendo
em conta essa apreciável sobreposição, a heterogeneidade e a
falta de definição de critérios diagnósticos, o termo gastrenterite
eosinoft/ica é usado para definir qualquer uma dessas afecções.
Na gastrenterite eosinofflica, além de um aumento do número
de eosinófilos na mucosa, ocorre também ativação de citocinas,
incluindo IL-3, IL-5 e GM-CSF.
Não existe prova definitiva de relação causa e efeito com al-
gum tipo de transtorno alérgico ou hiperimune, embora isso
tenha sido demonstrado em alguns estudos. No estômago, a
gastrenterite eosinof!lica se apresenta muitas vezes como nó-
dulos difusos. Esse achado não deve ser confundido com o
granuloma eosinofílico do estômago, também chamado de he-
mangiopericitoma, que é, ao contrário da doença eosinoffiica,
uma alteração bem localizada.
• Anatomia poto/6gica
A lesão fundamental é representada por extensa infiltração
inflamatória das camadas do estômago e/ou intestino delgado,
com predominância de eosinófilos. Há espessamento da ca-
234 Capftulo 25 I Doenças Eosinofflicas do Aparelho Digestivo
mada muscular, sobretudo do antro, por vezes do jejuno. Esse
espessamento da muscular gástrica pode simular hipertrofia
pilórica e ser responsável, em alguns casos, por obstrução piló-
rica. O processo tende a ser difuso, formando nódulos mucosos,
que podem ulcerar. Nos casos de acometimento importante do
intestino delgado, a diferenciação com doença de Crohn pode
ser muito dificil, sobretudo em bases clínicas. Já foram descri-
tas infiltrações eosinofílicas no fígado, na vesícula, no cólon, no
esôfago, no peritônio e em outros órgãos, incluindo o pulmão
em alguns pacientes com GE.
À microscopia, nota-se aumento do número de eosinófilos
(geralmente, > 50 por CAD) na lâmina própria. Frequente-
mente, grande quantidade de eosinófilos também é vista nas
camadas muscular e se rosa. A infiltração eosinofílica pode cau-
sar hiperplasia das criptas, necrose epitelial e atrofia vilositária.
Infiltrados de mastócitos e hiperplasia eosinofflica de linfono-
dos mesentéricos podem estar presentes. Análise histológica
pode revelar deposição extracelular da proteína básica principal
(MBP) e da proteína catiônica eosinofílica (ECP).
• Patogênese
A patogênese da GE não é bem conhecida. Existem, no en-
tanto, inúmeras evidências favoráveis à etiologia imunológica
ou alérgica, que compreendem: a) aumento de eosinófilos no
sangue periférico e infiltração eosinofilica do trato gastrintesti-
nal; b) incidência relativamente elevada de transtornos alérgi-
cos nesses pacientes (rinite sazonal, asma, eczema e urticária);
c) sintomatologia desencadeada por determinados alimentos;
d) testes cutâneos para anticorpo sensibilizado de pele correla-
cionam-se, comumente, com a sensibilidade ao alimento sus-
peito ingerido pelo paciente; e e) melhora dos sintomas com
corticoterapia. Contudo, contrariando esses achados, o ecze-
ma atópico raramente tem sido observado nesses casos e a eli-
minação dos alimentos suspeitos não melhora os sintomas,
quando os pacientes são acompanhados por longos períodos.
Além disso, em recente estudo de revisão, foi mostrado que,
em mais de 50% dos casos de GE, não havia nenhum elemento
alérgico implicado.
Em um trabalho clássico, foram sugeridos três mecanismos
para explicar a infiltração eosinofilica do trato gastrintestinal
em pacientes sintomáticos e com suposta alergia a alimentos.
A origem parasitária foi aventada por terem sido observados
casos de gastrite eosinofilica associados à infecção por Eustoma
rotundatum, Entamoeba hystolitica e ao Strongyloides sterco-
ralis, sobretudo nas regiões costeiras do Mar do Norte, Japão
e Península Americana. Entretanto, é bastante provável que
esses casos nada mais representem que uma reação a corpos
estranhos ou que estejam relacionados com o granuloma eosi-
nofílico e não com a gastrenterite eosinofílica.
Alguns autores demonstraram a presença de grande núme-
ro de eosinófilos ativados e desgranulados em pacientes com
síndrome hipereosinofílica e em pacientes com a slndrome de
Churg-Strauss. Nesses casos, estudos in vitro mostraram que
a proteína catiônica do eosinófilo é tóxica para uma variedade
de tecidos, responsáveis por lesão tissular, sugerindo que os
eosinófilos tenham importante papel patológico na gastren-
terite eosinofílica.
Pesquisas recentes demonstraram que, além dos eosinófilos,
os linfócitos T helper 2 {Th2), citocinas (interleucina [IL]-3,
IL-4, IL-5 e IL-13) e eotaxin são fundamentais na patogênese
daGE.
Os eosinófilos funcionam como células apresentadoras de
antígenos por meio da expressão do complexo de histocom-
patibilidade da classe li. Além disso, podem mediar os efeitos
pró-inflamatórios, incluindo o aumento da regulação dos sis-
temas de adesão, a modulação do tráfico celular, os estados de
ativação celular, a liberação de citocinas (IL-2, IL-4, IL-5,
IL-10, IL-12, IL-13, IL-16, IL-18 e o fator de crescimento trans-
formador [TGF-alfa!beta]), quimiocinas (RANTES e eotaxin) e
mediadores lipídicos (fator ativador de plaquetas e leucotrieno
(C4)). Além disso, os eosinófilos podem servir como células
efetoras importantes, induzindo a disfunção e dano tecidual,
liberando proteínas tóxicas (proteína básica principal), proteí-
na catiônica eosinofllica, peroxidase eosinofllica, neurotoxina
derivada de eosinófilos e mediadores lipídicos, que apresentam
alta citotoxicidade.
A atopia está presente em um subgrupo de pacientes, já ten-
do sido demonstrado aumento total de imunoglobulina E (IgE)
a alimentos específicos, aos testes cutâneos e testes RAST (ra-
dioallergosorbent). Foi observado que as células T da lâmina
própria do duodeno desses pacientes proliferaram em resposta
a proteínas do leite e secretam citocinas Th2 (IL-13). Outros
estudos sugerem também um possível mecanismo não media-
do pela lgE.
• Apresentação cffnica e diagnóstico
Embora a doença seja encontrada especialmente na popula-
ção adulta, casos pediátricos já foram descritos. As apresenta-
ções clínicas dependem do local onde predomina a infiltração
eosinofílica.
.,. PREDOMINIO DE INFILTRAÇÃO MUCOSA. Estes pacientes
relatam náuseas intermitentes ou vômitos, disfagia quando o
esôfago também está acometido, dor abdominal ou lombar, in-
tolerância a determinados alimentos, diarreia e perda de peso.
Pode haver sangramento gastrintestinal, enteropatia perdedora
de proteínas e má absorção, de intensidade variável. Asma ou
rinite alérgica tem sido observada em até 60% dos casos. O exa-
me flsico não costuma ser florido, mas podem ser observados
eczema atópico, urticária e edema nos membros inferiores.
Os exames laboratoriais podem demonstrar anemia ferropri-
va, eosinofilia no sangue periférico {20 a 80%), hipoalbumine-
rnia, redução nos níveis séricos de IgG, IgA e IgM, esteatorreia,
absorção alterada de d-xilose, sangue nas fezes e perdas pro-
teicas intestinais, que podem ser aferidas através da dosagem
de alfa-I antitripsina em amostra de fezes de 24 h. Os valores
totais da IgE sérica podem estar elevados. As provas inflama-
tórias estão normais ou pouco alteradas. O exame radiológico
do intestino delgado se apresenta normal na maioria das vezes,
podendo, ocasionalmente, demonstrar espessamento de pregas
e edema da mucosa. A biopsia jejunal mostrará infiltração da
mucosa por eosinófilos.
O diagnóstico vai se basear, sobretudo, na biopsia gastrin-
testinal. Particular atenção deve ser dada aos seguintes itens:
(1) determinação do número de eosinófilos; (2) localização dos
eosinófilos, especialmente intraepiteliais e/ou nas criptas intes-
tinais; {3) presença de grânulos eosinofllicos extracelulares; (4)
anormalidades patológicas associadas; (5) ausência de outras
doenças primárias (i.e., vasculites).
O diagnóstico diferencial inclui, principalmente, doenças
que produzem má absorção intestinal ou enteropatias perdedo-
ras de proteínas, doença de Crohn, poliarterite nodosa, síndro-
me hipereosinofllica (lembrar-se de esquistossomose aguda),
além de algumas parasitoses.
.,. PREDOMINIO DE ACOMETlMENTO DA CAMADA MUSCULAR.
Neste grupo, os pacientes se apresentam com espessamento e
rigidez das paredes do estômago e/ou do intestino delgado, e
quadro clínico mais típico é de obstrução pilórica ou do intes-
tino delgado. ~ comum dividir este tipo de anormalidade em
 Capftulo 25 I Doenças Eosinofflicas do Aparelho Digestivo 235
---------------T--------------- Da mesma forma, para os pacientes que apresentam acome-
Quadro 25.3 Diagnósticos diferenciais de gastrenterite eosinofflica timento da camada muscular gastrintestinal e que podem evo-
luir com quadro de obstrução intestinal, tem sido recomendada
Doença celíaca Gastrenterite bacteriana corticoterapia em doses mais elevadas. Cirurgias de ressecção
Sindrome de Churg-Strauss Gastrenterite vira I ou de bypass devem ser evitadas, uma vez que não impedem a
Dermatomiosite Doença do refluxo gastresofágico recidiva da doença.
Granuloma eosinofmco (histiocitose X) Giardíase
A dieta com restrições muito rigorosas não tem sido indica-
Câncer esofágico Doença inflamatória intestinal da, já que os estudos mais recentes demonstram que a supressão
Linfoma esofágico Distúrbios da motilidade intestinal
alimentar confere apenas alívio temporário dos sintomas.
Origem esofágica (?) Perfuração intestinal
O prognóstico da GE é favorável tanto para pacientes adultos
Esofagite Linfoma não Hodgkin
Al ergias alimentares Má absorção
como para pediátricos. A resposta aos corticoides é excelente,
Câncer gástrico Poliarterite nodosa embora a doença tenha, como já foi descrito, uma natureza re-
Estenose pilórica Polimiosite corrente. Raros casos de complicações graves e morte têm sido
úlcera gástrica Esclerodermia descritos na literatura.
Gastrite aguda Estrongiloidíase
Gastrite crônica Sindrome de Zollinger-EIIison
Gastrite por estresse Síndrome hipereosinofOica
• Doença eosinofllica gastrintestinal secundária
As doenças eosinofilicas gastrintestinais secundárias (DEGS)
Outras condições a serem consideradas:
• drogas (ácido acetilsalidlico (AAS), sulfonamidas, penicilina, cefalosporina, carba· são doenças com reconhecida eosinofilia gastrintestinal secun-
mazepina, azatioprina,l·triptofano. sais de ouro); dárias a diversas condições clínicas, incluindo DRGE, alergias
• parasitas (Ancyfostoma caninum, estrongHoidose, outras zoonoses), enteropatia ao alimentares, reações a drogas, infecção e infestação gastrintes-
leite de vaca e afins; tinal, doenças inflamatórias intestinais e neoplasias.
• gastrite granulomatosa.

duas formas. Uma, chamada "monoentérica", em que o pro-
cesso encontra-se confinado ao antro e piloro. Outra, denomi-
nada "polientérica", em que há predomínio de infiltração eosi-
nofllica difusa, em lençol, na submucosa, camadas musculares
e subserosa.
Os exames complementares revelam eosinofilia no sangue
periférico na grande maioria dos pacientes, anemia, hipoprotei-
nemia secundária à perda de proteínas no intestino, floculação
do contraste radiológico, estreitamento concêntrico ou irregu-
lar do antro, e múltipos defeitos de enchimento no estômago
distai (imagens polipoides). O diagnóstico diferencial inclui
pólipos e tumores gástricos (adenocarcinoma ou linfossarco-
ma), pólipos gástricos, poliarterite nodosa, enterite regional e
granulo ma eosinofílico (Quadro 25.3 ).
,.. PREDOMINIO DE INFILTRAÇÃO NA SUBSEROSA. Nos casos
de infiltração na subserosa, ascite é um achado frequente, ob-
servando-se eosinofilia acentuada no líquido ascítico. Pode-se
identificar espessamento da serosa no intestino delgado com
infiltração eosinofllica da subserosa. Frequentemente, há envol-
vimento do estômago e do intestino delgado. Derrame pleural
já foi relatado.
Finalmente, tem sido descrita uma forma combinada em que
o paciente apresenta tanto ascite como obstrução intestinal.
• Tratamento
Nas formas com infiltração mucosa ou subserosa da GE, o
tratamento se faz de forma semelhante, sendo sugerido iniciar
prednisona na dose de 5 a 10 mg!dia, ou 10 a 15 mg em dias al-
ternados. Nas fases de exacerbação aguda dos sintomas, a dose
deverá ser maior, recomendando-se 20 a 40 mg!dia, durante
7 a 10 dias. Em casos muito graves, a duração do tratamento
pode ser prolongada. Como a doença se manifesta de forma
intermitente, a terapêutica deverá ser repetida a cada agudiza-
ção clfnica. O uso de corticosteroides tópicos como fluticazona
e budesonida tem apresentado bons resultados. Outras drogas
que foram usadas com bons resultados incluem cromoglicato
de sódio e montelucaste.
• DRGE
Pacientes com DRGE podem apresentar um ligeiro aumento
de eosinótilos na mucosa do esôfago. Esta infiltração eosino-
filica pode representar uma resposta normal à lesão tecidual.
Um aumento no número de eosinófilos tem sido observado
em até 50% dos pacientes com esofagite. O número de eosinó-
filos se correlaciona com a gravidade da doença avaliada tanto
por endoscopia como por anormalidades na pHmetria, mas
em geral é menor do que nos casos de EE. A presença de anéis
e de fissuras do esôfago observadas à endoscopia, bem como
a formação de microabscessos eosinofllicos e a expressão au-
mentada da eotaxin-3 (CCL26) sugerem o diagnóstico de EE
e não de DRGE.
• Alergias alimentares
As alergias alimentares, imunologicamente relacionadas,
podem ser subdivididas em dependentes ou independentes da
IgE. Pacientes com alergia alimentar IgE-dependente apresen-
tam reação de hipersensibilidade imediata. Os anticorpos IgE
apresentam alta afinidade aos alergênios alimentares específi-
cos, o que desencadeia a degranulação de mastócitos e a acumu-
lação de eosinófilos ativados, basófilos, células T e citocinas na
mucosa intestinal. Além disso, este processo alérgico é capaz
de reativar células T CD4+ presentes no sangue periférico e na
mucosa intestinal. Estas células T não apenas ativam eosinótilos
e mastócitos, mas também estimulam a secreção de citocinas,
incluindo IL-4,lL-5 e lL-13.
Estima-se que alergias alimentares possam ocorrer em cerca
de 1 a 2% da população, considerando os testes sorológicos de
medição de IgE alergênio-específicos. Os alergênios alimentares
mais comuns incluem leite de vaca, amendoim, nozes, ovos de
galinha, mariscos e peixes.
Na alergia alimentar IgE-dependente, o espectro clínico e
a gravidade da doença são extremamente variáveis, desde sin-
tomas leves e transitórios até manifestações sistêmicas graves,
incluindo anafilaxia e choque.
As alergias alimentares independentes de IgE se originam a
partir de respostas imunes mediadas predominantemente por
células. A doença celíaca é um exemplo de uma resposta media-
da por células contra um antígeno alimentar, independente de
IgE. Na doença celfaca, células CD4+ TH são inadequadamente
236 Capitulo 25 I Doenças Eosinofflicas do Aparelho Digestivo
ativadas após a exposição ao glúten, o que resulta na elaboração
de citocinas Thl, incluindo a interferona. Outras reações media-
das por células são dirigidas contra a ingestão de proteinas na
dieta, particularmente do leite, resultando na inflamação eosi-
noffiica do TGI, proporcionando o surgimento da enterocolite
e proctocolite eosinofilica. Estas doenças ocorrem geralmente
em crianças e estão relacionadas com infiltração linfocltica da
mucosa que, em resposta ao antígeno, secreta citocinas. Essas
doenças têm um mecanismo de ação semelhante ao da doença
celfaca e podem ser evitadas retirando-se a proteína especifica
da dieta.
• lnftcçõo eInfestação gastrintestino/
Os eosinófilos são considerados células efetoras importan-
tes na defesa do hospedeiro contra infestação por helmintos,
e é frequente, nesses casos, o achado de eosinofilia periférica
etecidual
Os eosinófilos também possuem propriedades antibacteria-
nas que no TGI têm fundamental importância para a manuten-
ção da homeostase intestinal epitelial Essas células produzem
substâncias que são tóxicas tanto para bactérias gram-positivas
como para gram-negativas. Os eosinófilos da lâmina própria
gastrintestinal são rapidamente ativados, o que leva a uma rápi-
da resposta contra quaisquer microrganismos ou antígenos lu-
minais capazes de romper a camada epitelial intestinal. Apesar
dessas interessantes observações, eosinofilia gastrintestinal não
é comum após infecções vitais, bacterianas e fúngicas. Algumas
exceções incluem micobactérias, Isospora belli, Sarcocystis coc-
cidiomycosis, Dientamoeba fragilis e HIV.
• Doen{as inflamatórias intestinais
Em pacientes com doenças inflamatórias intestinais (DII),
os neutrófilos são predominantes; contudo, eosinófilos ativados
na lâmina própria da mucosa também estão presentes.
O exato papel da presença dos eosinófilos na 011 ainda é
controverso. Especula-se que estas células realizem um pa-
pel de regulação do processo inflamatório ou mesmo funções
de reparação tecidual. Em pacientes com retocolite ulcerativa
(RCUI), um número maior de eosinófilos na mucosa do intes-
tino associou-se a um curso clinico menos agressivo e a uma
resposta favorável ao tratamento clinico. Há também evidências
de aumento da ativação dos eosinófilos na lâmina própria em
pacientes com RCUI durante as fases inativas da doença, suge-
rindo que essas células possam estar envolvidas na reparação
do epitélio após a lesão inflamatória. Em resposta aos danos do
epitélio intestinal, eosinófilos também secretam TGF-~, uma
citocina que promove o reparo do tecido e suprime a inflama-
ção intestinal.
Eosinófilos e mastócitos também são capazes de influenciar
a fibrogênese, por meio da regulação da função de fibroblastos
intestinais. Por meio deste mecanismo, essas células possivel-
mente exercem papel relevante na formação de estenoses na
doença de Crohn.
• Slndromt hipereosinofflica
A sindrome hipereosinotllica (SHE) compreende um grupo
heterogêneo de doenças que se caracterizam por apresentar um
número excessivo de eosinófilos, tanto na circulação como nos
tecidos, resultando em disfunção orgânica. A SHE é obse.rva-
da, eventualmente, em pacientes com desordens mieloprolife-
rativas, mas, na maioria das vezes, a sua etiologia permanece
indefinida.
O comprometimento do trato gastrintestinal é comum, e
cerca de 2096 dos pacientes apresentam quadro de diarreia. A
SHE é uma causa bem reconhecida de gastrite, gastrenterite e
colite eosinofilicas, mas, ao contrário das DEGP, observa-se
infiltração eosinofilica também em outros órgãos, incluindo o
coração, a pele e os nervos periféricos.
• Doenças do tecido conjuntivo
Eosinofilia na mucosa gastrintestinal é uma caracterl.stica
conhecida da vasculite sistêmica, particularmente da síndrome
de Churg-Strauss. Nesta afecção, o comprometimento do trato
gastrintestinal indica um prognóstico ruim, estando associado
a complicações significativas, tais como: ulceração intestinal,
isquernia, perfuração e hemorragia.
• Dispepsia funáonal
Um estudo populacional realizado na Suécia, envolvendo
mais de 1.000 pacientes, demonstrou a presença de um número
significativamente maior de eosinófilos na mucosa duodenal
de pacientes portadores de dispepsia funcional comparados a
controles assintomáticos. Estes eosinófilos apresentavam de-
granulação, o que é indicativo de ativação. O grau de infiltra-
ção eosinofilica se correlacionou com o sintoma de saciedade
precoce.
Em estudo realizado no nosso meio, observamos um maior
número de eosinófilos na segunda porção duodenal de pacien-
tes dispépticos funcionais, quando comparados a um grupo
controle. Achados similares foram observados em crianças com
sintomas dispépticos. Aumento do número de eosinófilos na
mucosa também foi documentado em crianças com obstrução
intestinal funcional.
As drogas que antagonizam o eixo de eosinófilos-mastócitos,
como anti-histaminicos, cromoglicato e os antagonistas dos
receptores dos leucotrienos, apresentaram efeitos terap~uticos
nessa população pediátrica com dispepsia funcional.
Estes estudos têm estimulado considerável interesse na
possibilidade de que os eosinófilos sejam células efetoras im-
portantes, em um subgrupo de pacientes diagnosticados hoje
como portadores de dispepsia funcional. A replicação destes
estudos, principalmente em adultos, é aguardada com grande
expectativa.
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 26 Outras Doenças do Duodeno
Luciana Diniz Silva e Penélope Lacrísio dos Reis Menta
• INTRODUÇÃO
O duodeno (derivação latina do grego dodekadaktu/on, parte
do intestino com doze dedos de extensão) é um órgão quase
todo retroperitoneal e com mobilidade restrita. Inicia-se na al-
tura da primeira vértebra lombar e pode ser dividido em quatro
porções: primeira porção ou bulbo duodenal (Sem), segunda
porção ou descendente (lO a 11 em), terceira porção ou trans-
versa (8 a 9 em) e quarta porção ou ascendente (7 a 10 em).
No duodeno, desembocam o colédoco e os canais excretores
pancreáticos. Dessa maneira, distingue-se do restante do in-
testino delgado tanto do ponto de vista anatõmico como do
funcional e cirúrgico.
O bulbo duodenal normal é uma estrutura triangular peque-
na com 3 a 7 em de comprimento e 2 a 3 em de largura, que
conectao antro gástrico ao duodeno descendente. O relevo mu-
coso do bulbo não apresenta pregas de Kerckring, característica
que o diferencia das outras porções do duodeno. Sua superflcie
mucosa é relativamente lisa e com fino relevo vüositário do tipo
reticular, ocasionalmente com pregas longitudinais paralelas,
ou mesmo circulares cruzadas, que se desfazem facilmente com
a insuflação de ar. O ápice é representado pela ponta do bulbo,
onde se nota uma prega transversal, denominada angulus, a par-
tir da qual começa a porção correspondente ao ângulo duodenal
superior, ou flexura superior do duodeno, com as pregas circu-
lares de Kerckring. Na porção descendente, ou segunda porção
duodenal, observa-se também mucosa aveludada de coloração
alaranjada e pregas circulares. Na linha que delimita a parede
posterior e mediai da porção duodenal descendente, é identi-
ficada uma saliência da mucosa, cuja extremidade inferior, em
relevo, representa a papila duodenal maior. Acima da papila
duodenal maior, encontra-se outro relevo que corresponde à
papila duodenal menor.
À histologia, o duodeno proxirnal (bulbo duodenal e por-
ção descendente do duodeno) também difere do restante do
intestino delgado. Em indivíduos saudáveis, sem queixas em
relação ao trato gastrintestinal, o exame histológico pode re-
velar vilosidades com formas alteradas, ou ausentes, especial-
mente nas áreas em que as glândulas submucosas de Brunner
atravessam a muscular da mucosa para desembocarem junto
ao lúmen das criptas de Liberkühn. O número de linfócitos e
238
plasmócitos na lâmina própria é maior no bulbo duodenal em
comparação a outras regiões do intestino delgado. Focos de
metaplasia gástrica normalmente podem recobrir porções da
superficie mucosa do bulbo duodenal.
• DEFESA DA MUCOSA GASTRODUODENAL
O epitélio gástrico é constantemente agredido por vários fa.
tores nocivos, inclusive está em contato com o ácido clorídrico
e pepsinogênio/pepsina presentes no Júmen do estômago. Ain-
da, outros fatores se associam à lesão da mucosa gástrica, como
a infecção pelo Helicobacter pylori e a exposição a substâncias
agressivas, como o etano! e os anti-inflamatórios não esteroides
(AINEs). Assim, vários mecanismos entram em funcionamen -
to com o objetivo de proteger a mucosa gástrica. Entre eles,
destaca-se a camada de muco composta de água, mucinas, bi-
carbonato e peptldios da famllia trefoil (TFF) que reveste toda
a mucosa gástrica. Os últimos abrangem três membros: TFFl,
também denominado pS2, TFF2 ou spasmolytic peptide (SP/
TFF2), e TFF3 ou intestinal trefoil factor(ITP). Esses peptfdios
são secretados em condições fisiológicas pelas células mucosas
e são responsáveis pela manutenção da integridade do epitélio,
especialmente o que reveste o trato gastrintestinal. Em adição,
a microcirculação da submucosa, que fornece oxigênio e nu-
trientes, enquanto remove toxinas, e as junções intraepiteliais
gástricas impermeáveis promovem outras linhas de defesa da
mucosa gástrica.
No duodeno, a defesa da mucosa é amplamente atribuída à
secreção de bicarbonato. Essa secreção envolve a troca apical
de ânions CJ·tHCO, , que é mediada pelo gene regulador da
condução transmembrana da fibrose cística (CTRF). Além deste
aspecto, peptfdios da família trefoil (TFF), especialmente o SP/
TFF2 que estão localizados nas glândulas de Brunner, interagem
com as mucinas e facilitam a polimerização e a estabilidade do
muco. Essa propriedade favorece a proteção da mucosa contra
as agressões bacteriana, vira! e medicamentosa e em doenças
inflamatórias que interferem com a integridade do epitélio.
Em conjunto, os TFF também participam na reconstituição e
regeneração da mucosa.
 Capftulo 26 I Outras Doenças do Duodeno 239
Konorev et ai. (2003) propõem uma sistematização baseada nos
• DUODENITES achados histológicos (achados específicos, inespeclficos e grau
de gravidade), endoscópicos (quanto a localização e caracte-
• Duodenite aguda rização) e etiológicos (ácido-dependente, droga-dependente,
A duodenite aguda, à semelhança da gastrite aguda, é carac- tóxica e idiopática). Do ponto de vista histológico, a duodenite
terizada por lesões erosivas e hemorrágicas, planas ou elevadas, crônica pode ser dividida em duas formas principais: primá-
associada aos seguintes fatores etiológicos: álcool, salicilatos, ria ou duodenite não específica, a qual permanece restrita ao
AINEs, estresse, especialmente após cirurgias de grande porte bulbo duodenal e à primeira porção do duodeno, e duodenite
e nas unidades de tratamento intensivo. secundária ou específica. A última associa-se a várias condições,
A duodenite aguda é identificada com relativa frequência como a doença de Crohn, sarcoidose, ingestão prolongada de
em exames endoscópicos. Em geral, observa-se enantema da ácido acetilsalicllico e situações de estresse. Assim, a correlação
mucosa duodenal, que pode ser difuso ou focal e de intensidade entre achados cllnicos, endoscópicos e histológicos permitirá
variável, com ou sem achado similar na mucosa do estômago. a identificação de diferentes situações clínicas, como a doença
Outras vezes, encontram-se erosões que podem ser numero- péptica do duodeno, a doença de Crohn, a doença celiaca e as
sas e acometer não só a mucosa do bulbo duodenal, mas tam- parasitoses duodenais. Outras enteropatias difusas, como doen-
bém a da porção correspondente ao ângulo duodenal superior ça de Whipple, arniloidose, mastocitose, gastrenterite eosinofi-
e, mais raramente, a da porção descendente do duodeno. O lica e linfangiectasias intestinais (doença de Waldmann), tam-
diagnóstico da duodenite aguda não pode ser feito somente bém podem causar alterações do duodeno.
pela aparência endoscópica do bulbo duodenal. A análise his-
tológica será necessária para documentar essa condição. Como • Metaplasia e heterotopia gástrica no duodeno
dito anteriormente, nos indivíduos saudáveis, identifica-se uma
celularidade aumentada na lâmina própria do bulbo duodenal, e hiperplasia das glândulas duodenais
constitulda principalmente por linfócitos e plasmócitos. Base- A metaplasia gástrica da mucosa duodenal resulta da trans-
ado nesse achado, para o diagnóstico histológico da duodenite formação do epitélio colunar absortivo das vilosidades duode-
são necessários ind!cios de lesão aguda do epitélio, em geral nais em outro tipo de células adultas, semelhantes às presentes
na forma de infiltrado neutrofllico das criptas ou da superffcieno antro gástrico, mais resistentes à secreção hiperácida do estô-
epitelial. As lesões agudas da mucosa gastroduodenal podem mago. Esse fenômeno pode ser interpretado como uma resposta
assumir os seguintes aspectos: erosões ou úlceras agudas, ca- de defesa à exposição ácida frequente e prolongada. A forma
racterizadas por pequenas soluções de continuidade da mu- mais comum de metaplasia gástrica é a metaplasia de células
cosa, superficiais, lineares, arredondadas ou irregulares, ge- gástricas mucosas, com a substituição do epitélio absortivo do
ralmente múltiplas, não ultrapassando a muscular da mucosa; duodeno pelo epitélio gástrico tipo mucoso secretor.
hemorrágicas, sob a forma de petéquias, sufusôes, equimoses A metaplasia gástrica é encontrada mais frequentemente em
ou sangramento difuso de grandes extensões da mucosa, não pacientes com úlcera duodenal, do sexo masculino e tabagistas.
associadas a lesões anatômicas evidentes. Esses achados podem Tem sido reproduzida experimentalmente em cães e gatos atra-
repetir-se na duodenite crônica; assim a anamnese com ênfase vés da exposição do intestino delgado, ou do duodeno, a uma
na ingestão de medicamentos ou bebidas alcoólicas, o aspecto secreção hiperácida e é também observada em pacientes com
macroscópico das lesões aliados aos achados histológicos são a slndrome de Zollinger-Ellison. Entretanto, pode ser identi-
dados necessários para a determinação da cronologia do pro- ficada em pacientes com dispepsia não ulcerosa, assim como
cesso inflamatório. em indivíduos saudáveis. A presença de metaplasia gástrica foi
Aproximadamente 50% dos pacientes que estão em uso de verificada em um ou mais locais no duodeno, em um estudo
AIN Es apresentam sintomas dispépticos que podem se associar que envolveu voluntários saudáveis submetidos à endoscopia. A
a lesões da mucosa gastroduodenal. Dentre os fatores de risco metaplasia gástrica duodenal ocorre quase que invariave.lmente
implicados nessas lesões, destacam-se idade superior a 70 anos,em associação com processo inflamatório da mucosa duodenal
história clínica e familiar de doença ulcerosa péptica, uso de (duodenite histológica) acompanhada ou não de hiperplasia
AINEs isoladamente ou em associação aos corticosteroides ou das glândulas de Brun.ner.
anticoagulantes e administração de doses elevadas de AINEs. A metaplasia gástrica pode ser encontrada em qualquer parte
Ainda, a infecção pelo H. pylori pode ser considerada como um do trato gastrintestinal do esôfago ao reto e também nas vias
fator aditivo para a lesão da mucosa gastroduodenal. biliares e no pâncreas. Existem dois tipos de metaplasia gástri-
Os inibidores de bomba protônica (IBP) e os antagonistas ca: superficial e heterotópica, que ainda pode ser subdividida
dos receptores H2, na dose de 20 a 40 mg. a cada 24 h, e 150 em congênita e adquirida. A metaplasia gástrica superficial não
a 300 mg, a cada 12 h, respectivamente, são os medicamen- apresenta células fún.dicas e envolve somente a camada de cé-
tos de escolha para o tratamento das lesões duodenais agudas. lulas epiteliais. A metaplasia gástrica heterotópica é composta
Entretanto, a maioria dos estudos demonstra superioridade por células parietais e principais funcionant.es que se apresen-
dos IBPs (20 ou 40 mgldia) em relação aos antagonistas dos tam macroscopicamente como ilhotas elevadas de mucosa di-
receptores H2 (ISO mg 2 vezes/dia) na cicatrização de erosões ferente da duodenal, isoladas ou agrupadas. O tecido gástrico
ou úlceras gastroduodenais, quando administrados por um heterotópico bem estruturado, descrito por }ames et a/. (1964),
perlodo de 4 a 8 semanas. é provavelmente de origem congênita e pode ser identificado
no duodeno em aproximadamente 2% da população geral. A
metaplasia de células epiteliais mucossecretoras superficiais,
• Duodenite crônica descrita por Taylor ( 1927), é adquirida durante a vida e, como
O duodeno, como o estômago, está sujeito a uma variedade dito anteriormente, é em geral encontrada em associação com
de condições inflamatórias crônicas. Apesar de não existir um a úlcera duodenal. As áreas de mucosa gástrica metaplasiada
consenso geral em relação à classificação da duodenite crônica, não são, habitualmente, observadas ao exame endoscópico de
240 Capftulo 26 I Outras Doenças do Duodeno
rotina. Contudo, com o uso da cromoscopia, especialmente pelo
azul de metileno, é possível a identificação dessas áreas.
Outro mecanismo adaptativo ao ambiente ácido nas porções
mais proximais do duodeno é a hiperplasia das glândulas duo-
denais, mais conhecidas como glândulas de Brunner. Essas es-
truturas, que produzem secreção rica em bicarbonato, cujo pH
varia entre 8,2 e 9,3, participam do mecanismo de neutralização
do quimo e estabilização do pH do conteúdo duodenal.
Geralmente, as glândulas de Brunner estão em maior nú-
mero no bulbo duodenal e duodeno proximal e tornam-se es-
cassas no duodeno distai. A hiperplasia glandular ocorrerá na
presença de hipersecreção gástrica e duodenite péptica. À en-
doscopia, observa-se aparência nodular, principalmente da mu-
cosa do bulbo e, menos frequentemente, naquela do duodeno
pós-bulbar. Os nódulos apresentam-se únicos ou múltiplos,
arredondados ou alongados, com diâmetro que varia entre 0,5
e 1,5 em. À histologia, a hiperplasia das glândulas de Brunner é
caracterizada por aumento do número e do tamanho dos ácinos
glandulares presentes na porção basal da mucosa do duodeno
(Figura 26.1). A síndrome de Zollinger-Ellison e a insuficiên-
cia renal crônica são exemplos de condições clínicas em que se
verifica a proliferação das glândulas duodenais.
• Duodenite péptica
A duodenite péptica está associada à exposição crônica da
mucosa do duodeno à hipersecreção ácida gástrica. As mo-
dificações adaptativas da mucosa duodenal à hiperacidez são
caracterizadas por graus variáveis de inflamação crônica e agu-
da, em geral acompanhadas por metaplasia gástrica e hiperpla-
sia das glândulas de Brunner. Ao exame anatomopatológico,
a duodenite péptica é caracterizada pela presença de infiltrado
inflamatório constituído predominantemente por neutrófilos,
mais acentuado nas regiões em que se observa erosão da muco-
sa. Ocasionalmente, pólipos inflamatórios hiperplásicos, com-
postos por epitélio metaplásico gástrico e glandular também
podem ser identificados.
A associação entre duodenite e úlcera duodenal está relacio-
nada com a hiperacidez gástrica e admite-se que a duodenite
péptica preceda o aparecimento da úlcera duodenal. O H. pylori
aparece como um fator importante associado à duodenite e à
Figura 26.1 Aspecto histológico da hiperplasia das glândulas duo-
denais (gentilmente cedida pela Dra. Lúcia Porto Fonseca de Castro).
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
extensão das áreas de metaplasia gástrica do duodeno. Nos se-
res humanos, a bactéria não é encontrada na mucosa duodenal,
mas, apenas e exclusivamente, em células da mucosa gástrica. A
colonização do duodeno ocorrerá somente nas áreas de epitélio
metaplásico, composto por células epiteliais mucossecretoras,
o que provavelmente reflete a presença de uma adesina locali-
zada na superfície apical desse tipo de célula.
Foi demonstrado, através da coleta de dois fragmentos de
cada quadrante do bulbo duodenal, que pacientes com úlce-
ra duodenal infectados pelo H. pylori possuíam uma extensão
das áreas de metaplasia gástrica quatro vezes maior quando
comparados ao grupo controle, constituído por pacientes
H. pylori-positivos assintomáticos. A densidade bacteriana e
a frequência de cepas de H. pylori cagA-positivas também fo-
ram mais elevadas no duodeno dos pacientes ulcerosos. Em
relação à análise histológica, a infiltração linfodtica (duode-
nite crônica) foi maior nos indivíduos com úlcera duodenal, e
a infiltração de neutrófilos (duodenite ativa) foi somente veri-
ficada nos pacientes ulcerosos. Conclui-se que nessas regiões
ocorre uma diminuição da resistência da mucosa, o que facilita
a penetração e ação do suco gástrico e favorece a formação da
úlcera péptica duodenal.
• DUODENITES PARASITÁRIAS
A OMS estimou, em 2001, que aproximadamente 2 bilhões
de indivíduos no mundo estavam infectados por helmintos
transmitidos pelas fezes. O significado em termos de saúde
pública e o impacto econômico dessas infecções são dificeis
de quantificar, embora a OMS tenha estimado que mais de
1 bilhão de pessoas no mundo estejam infectadas por um ou
poliparasitadas pelos seguintes agentes: Ascaris lumbricoides,
Trichuris trichiura, Necator americanus e Ancylostoma duode-
nalis. No Brasil, as doenças intestinais causadas por parasitos
ainda constituem um sério problema de saúde pública, apre-
sentando maior prevalência em populações de nível socioeco-
nômico baixo. Em determinadas regiões, encontra-se até 70%
da população infectada, sobretudo crianças, que geralmente
são poliparasitadas.
Geralmente, as helmintlases intestinais interferem nas con-
dições nutricionais do hospedeiro e associam-se com atraso
do crescimento e maior prejuízo do aprendizado escolar. En-
tretanto, na minoria de pacientes infectados, sintomas mais
significativos podem ser identificados. Dentre eles, destacam-
se a enteropatia perdedora de proteína, a disenteria crônica, a
anemia e o prolapso reta!.
Os protowários que mais comumente infectam o trato gas-
trintestinal são Giardia spp., Entamoeba hystolitica, Cyc/ospora
cayetanenensis e Cryptosporidium spp. A giardíase é considera-
da uma das infecções mais prevalentes no mundo. No período
entre 1992 e 1997, foi verificado pelo CDC (Centers for Disease
Control and Prevention) que aproximadamente 2,5 milhões de
indivíduos estavam infectados nos EUA. A OMS identificou,
em 1997, que cerca de 50 milhões de indivíduos no mundo fo-
ram acometidos pela ameblase invasiva.
O endoscopista, ao se deparar com qualquer processo infla-
matório no duodeno, deve colher sempre fragmentos de muco-
sa para análise histológica, bem como aspirar liquido duodenal
para estudo parasitológico. Os parasitos mais frequentemen-
te relacionados com a duodenite são os seguintes: G. lamblia,
Strongyloides stercoralis, A. lumbricoides, A. duodenale e Schis-
tosoma mansoni.

• Duodenite por Strongyloides stercoralis
A estrongiloidíase acomete aproximadamente 30 a 100 mi-
lhões de pessoas no mundo e é endêmica no sul da Ásia,
América Latina, África e no sudoeste dos EUA. No Brasil, a
estrongiloidíase é encontrada em praticamente todo o territó-
rio nacional, chegando a comprometer 85% da população em
:e
certas regiões. considerada uma afecção importante, pois,
além da sua elevada frequência, pode causar quadros de evo-
lução grave e, às vezes, fatal.
O agente etiológico, S. stercoralis, apresenta dois ciclos evo-
lutivos, denominados indireto, ou de vida livre, e direto, ou
partenogenético. No perlodo de vida livre, as larvas rabditoides
chegam ao meio exterior junto às fezes e, alcançando o solo,
transformam -se em machos e fêmeas de vida livre. Essas formas
realizam a cópula, e a fêmea inicia a ovoposição. São produ-
zidos três tipos de ovos que, no solo, tornam-se embrionados
e poderão dar origem a larvas rabditoides triploides (se trans-
formarão em larvas filarioides, infectantes); larvas rabditoides
haploides (irão dar machos de vida livre); larvas rabditoides
diploides (irão dar fêmeas de vida livre). No ciclo evolutivo di-
reto ou partenogenético, as larvas filarioides penetram na pele
do hospedeiro, ganham a circulação sanguínea e chegam aos
capilares pulmonares. Podem então ser expelidas junto com a
expectoração ou ser deglutidas. A fêmea partogenética parasita
o intestino delgado do homem, especialmente o duodeno e o
jejuno, produzindo ovos que logo dão origem a larvas rabdi-
toides que saem dos ovos ainda dentro do lúmen intestinal e só
depois são expulsas com as fezes. Em infecções graves, o verme
pode ser encontrado no estômago e no reto.
As alterações morfológicas da estrongiloidfase foram descri-
tas por De Paola, que as classificou em formas leve, moderada
e grave. A forma leve é representada por enterite catarral, ca-
racterizada por congestão da mucosa, abundante secreção de
muco e, às vezes, por hemorragia e microukerações. A forma
moderada mostra enterite edematosa, com espessamento da
parede intestinal, tumefação de pregas e apagamento do relevo
mucoso do delgado. Nas formas graves, encontra-se enterite
ulcerada, com rigidez parietal consequente a edema e fibrose,
além de atrofia da mucosa e formação de úlceras.
Esse nematódeo possui a capacidade de replicar no hos-
pedeiro e causar, assim, ciclos de autoinfecção (penetração
de larvas infectantes no interior do próprio intestino ou da
pele da região perianal), podendo ocasionar a perpetuação
da infecção por período prolongado. As larvas infectantes do
S. stercora/is na presença de imunossupressão natural ou indu-
zida, especialmente durante o uso de corticosteroides, podem
invadir maciçamente a parede do intestino grosso e alcançar os
pulmões (hiperinfecção) ou todo o organismo (estrongiloidía-
se disseminada). Os fatores de risco associados às formas dis-
seminadas estão relacionados com a alteração da imunidade
celular. Terapias imunossupressoras (especialmente o uso de
corticosteroides), transplantes de órgãos, doenças hematoló-
gicas malignas, infecção pelo vírus HTLV -1, desnutrição, dia-
betes melito, insuficiência renal crônica e consumo crônico
de álcool são condições que favorecem a sua ocorrência em
seres humanos.
A infecção crônica pelo S. stercoralis pode ser clinicamente
assintomática ou pode causar sintomas cutâneos, gastrintes-
tinais ou pulmonares. Como dito anteriormente, as manifes-
tações clínicas são relacionadas com a integridade do sistema
imunológico do hospedeiro. Em relação ao acometimento do
trato digestivo, observa-se sensação de plenitude gástrica pós-
prandial, pirose, diarreia e dores abdominais, principalmente
Capftulo 26 I Outras Doenças do Duodeno 241
no epigástrio, que podem simular úlcera péptica duodenal ou
cólica intestinal. Alguns pacientes podem apresentar síndromes
disabsortivas com esteatorreia.
Os achados endoscópicos das lesões estão associados à gra-
vidade da parasitose. Nos casos leves, verificam-se edema dis-
creto, hiperemia e congestão da mucosa. Já nos casos graves,
além desses achados, podem ocorrer friabüidade, sangramento,
microulcerações, nodulações e desorganização do relevo muco-
so. A presença de ovos e larvas na intimidade da mucosa pode
ser identificada através do exame histológico. Embora alguns
estudos demonstrem que o exame do aspirado duodenal seja
muito sensível, esse método invasivo de diagnóstico é reco-
mendado somente para crianças, em situações graves, como
nos casos de imunossupressão acentuada
O método de Baermann-Moraes constitui técnica copro-
lógica por excelência para o diagnóstico da parasitose. A sen-
sibilidade desse teste varia de acordo com a quantidade de
amostras de fezes examinadas, atingindo 100% quando sete
amostras seriadas são analisadas. Adicionalmente, vários tes-
tes sorológicos têm sido empregados para o diagnóstico da
estrongiloidíase. Dentre os métodos usados, destacam-se o
ensaio imunoenzimático (ELISA), a imunofluorescência e o
Western b/ot. Esses testes possuem sensibilidade e especificida-
de variáveis de acordo com o antígeno e os isótipos de imuno-
globulina usados e a população estudada. Recentemente, com
o avanço das técnicas de biologia molecular, tem sido possível
identificar S. stercoralis pela análise das sequências de DNA
presentes nas fezes.
A ivermectina (200 mcg/kg de peso corporal em dose úni-
ca) ou o albendazol (400 mg 1 vez/dia, por 3 días) são con-
siderados os medicamentos de escolha para o tratamento da
estrongiloidíase. Em um estudo em Zanzibar, na África, as dro-
gas anteriormente descritas foram comparadas e a taxa de erra-
dicação do S. stercoralis em 301 crianças tratadas foi de 82,9 e
45,0% com a ivermectina e o albendazol, respectivamente.
• Duodenite por Giardia Iomb/ia
A G. lamblia é um protozoário flagelado cosmopolita e sua
prevalência in depende de condições climáticas. O ciclo de vida
da Giardia consiste em um cisto infectante e um trofozoíta mó-
vel. O cisto é oval ou elipsoide, medindo 12 f!m de comprimento
por 8 f.1ID de largura, e com parede de espessura que varia entre
0,3 e 0,5 J.lm. A via de infecção no ser humano é por meio da
ingestão dos cistos. O trofozoíto tem formato de pera, com si-
metria bilateral, e mede 20 J.lm de comprimento por 10 J.lm de
largura e 1 a 2 )lm de espessura Possui dois núcleos situados
na parte frontal do trofozoíto e quatro flagelos que se originam
de blefaroplastos situados entre os núcleos.
O parasito tem como habitat natural no ser humano o duo-
deno e o jejuno proximal, podendo, eventualmente, ser encon-
trado na vesícula e nas vias biliares. Após a ingestão dos cistos
pelo hospedeiro, considerados não infectantes, os trofozoítos
saem dos cistos no duodeno e podem ser encontrados livres
no lúmen intestinal, aderidos às criptas duodenais e, ocasio-
nalmente, no interior da mucosa.
A maioria dos pacientes adultos parasitados não apresenta
sintomas importantes, porém casos de má absorção grave po-
dem ser identificados. Os fatores que contribuem para essa va-
riedade de manifestações clinicas incluem a virulência da cepa
de Giardia, o número de cistos ingeridos, a idade e as condições
do sistema imunológico do hospedeiro no momento da infec-
ção. Patogenicamente, sua ação é mecânica, produzindo uma
irritação considerável das microvilosidades, aderindo à super-
242 Capftulo 26 I Outras Doenças do Duodeno
flcie da mucosa e formando um revestimento que interfere na
absorção. ~ frequentemente encontrado em indivíduos com
deficiência de IgA secretora, como nas disgamaglobulinemias
com hiperplasia linfoide do intestino delgado.
Nem sempre são evidenciadas alterações do ponto de vista
endoscópico, sendo a mucosa, na maioria das vezes, aparente-
mente normal. Porém, após um exame mais minucioso, obser-
va-se que as válvulas coniventes encontram-se espessadas em
número razoável de pacientes. Nos pacientes com hipogama-
globulinemia, entretanto, a mucosa pode mostrar numerosos
nódulos, indicando a presença de hiperplasia nodular linfoide.
O achado de pontilhado esbranquiçado da mucosa duodenal
sugere o diagnóstico endoscópico de giardíase.
Do ponto de vista histológico, as alterações da mucosa va-
riam de discretas a acentuadas, podendo causar enteropatia
com lesão do enterócito, atrofia vilositária e hiperplasia das
criptas. O achado mais expressivo é a infiltração aguda e focal
das criptas intestinais, associado ao infiltrado de polimorfonu-
cleares na mucosa e lâmina própria.
O exame de fezes frescas corados com iodo apresenta urna
sensibilidade em tomo de 50%, pois cistos e trofozoítos são
eliminados de forma intermitente através das fezes. A análise
do aspirado duodenal é outra forma de diagnóstico com sen-
sibilidade de 80%. Ainda, a pesquisa de G. lamb/ia nas fezes
pode ser feita por meio de testes que empregam técnicas de
imunoensaio (ELISA) e imunofluorescência, que apresentam
sensibilidade e especificidade de 90 e 100%, respectivamente.
Em adição aos testes que detectam antígenos nas fezes, tem
sido possível identificar sequências do DNA de G. lamblia pre-
sentes nas fezes por meio de exames baseados em técnicas de
biologia molecular.
O tratamento da giardíase é feito com drogas do grupo dos
nitroirnidazóis, especialmente o metronidazol na dose de 250 a
500 mg, 3 vezes/dia, durante 5 a 7 dias, ou 2 g, diariamente, em
dose única, por 3 dias e o tinidazol 2 g em dose única. Outras
drogas como o albendazol e a nitazoxanida são também eficazes,
mas devem ser administradas em doses múltiplas.
• LESÕES DUODENAIS AGUDAS EM PACIENTES
COM INFARTO DO MIOCÁRDIO
A isquemia miocárdica mostra incidência, mortalidade e
morbidade elevadas, podendo ser considerada um dos princi-
pais problemas clínicos da atualidade. A hemorragia digestiva é
também urna afecção grave que ameaça a vida, principalmente
de pacientes idosos e com comorbidades. Vários estudos têm
demonstrado a presença de duodenite hemorrágica e necrose
entérica em pacientes acometidos pelo infarto do miocárdio.
A incidência de hematêmese e/ou melena após um evento de
isquemia miocárdica não é bem determinada, porém existem
vários fatores contributivos: insuficiência vascular associada
ao choque e à insuficiência cardíaca; uso de medicamentos que
poderiam lesar a mucosa gastroduodenal como os anti-inflama-
tórios não esteroides, anticoagulantes e trombolíticos.
Khominskaia et ai. (1991) estudaram as alterações histoquí-
micas e morfológicas da mucosa do estômago e duodeno de
22 pacientes que faleceram devido à insuficiência coronariana
crônica. Foi observado que a mucosa gástrica e duodenal desses
pacientes apresentava-se atrófica. Essa anormalidade da mucosa
foi associada à vasoconstrição do território esplâncnico. Em um
estudo conduzido nos EUA, através da endoscopia digestiva alta
foram avaliados 200 pacientes com quadro de isquemia miocár-
dica. O exame endoscópico foi realizado em um período médio
de 9,1 dias após o evento isquêmico, e as lesões mais comumen-
te detectadas foram úlcera duodenal, úlcera gástrica, gastrite e
esofagite. Geralmente, o dano da mucosa duodenal associa-se a
anormalidades da microcirculação acompanhadas por isquemia
e/ou hemorragia. Outras condições, como hiperacidez gástrica,
produção diminuída de mucoproteínas e discinesia motora do
estômago, que poderiam contribuir para o aparecimento das
lesões do duodeno já foram identificadas.
• OCLUSÃO DUODENAL ARTERIOMESENTÉRICA
INTERMITENTE CRÕNICA
A síndrome da artéria mesentérica superior é uma condição
pouco comum caracterizada por compressão extrínseca das pa-
redes do duodeno e suboclusão ao trânsito intestinal. A artéria
mesentérica superior em geral forma um ângulo de aproxima-
damente 45° (faixa de 38° a 56°) com a aorta abdominal. Dis-
talmente à origem da artéria mesentérica superior, a terceira
porção do duodeno cruza anteriormente a veia cava inferior e a
aorta e permanece entre a artéria mesentérica superior e a aorta.
Situações que determinem a redução do ângulo arteriomesen-
térico podem causar compressão do duodeno. Alguns fatores
associados ao estreitamento desse ângulo podem ser citados:
lordose lombar acentuada, visceroptoses, alterações anatômicas
da artéria mesentérica superior e rápida perda de peso.
A oclusão duodenal arteriomesentérica intermitente crô-
nica, também denominada Síndrome de Wilkie, acomete am-
bos os sexos com predomínio do sexo feminino. A faixa etária
mais acometida é dos 10 aos 30 anos. Os pacientes apresentam
dor na metade superior do abdome, provocada pela estase e
distensão duodenal, náuseas, vômitos alimentares e medo de
alimentar-se. O emagrecimento pode provocar visceroptoses
e o agravamento dessa condição. O alívio do desconforto epi-
gástrico é obtido com vômitos ou quando o paciente assume
a posição de decúbito lateral direito ou genupeitoral. A croni-
cidade e a intermitência da sintomatologia digestiva agravam
a irritabilidade emocional. A úlcera péptica, em aproximada-
mente 25% dos casos, pode coexistir com a oclusão duodenal
arteriomesentérica.
O diagnóstico clínico é, em geral, difícil ou mesmo subesti-
mado. Através do estudo radiológico do estômago e duodeno,
obse.rva-se compressão extrínseca de orientação vertical entre a
terceira e a quarta porções duodenais e dilatação da segunda e
da primeira porções do duodeno. A distensão da alça intestinal
desaparece quando o paciente adota as posições descritas ante-
riormente. A mensuração do ângulo arteriomesentérico pode
ser realizada através da ultrassonografia e tomografia compu-
tadorizada do abdome.
A maioria dos autores recomenda medidas conservadoras
para o tratamento desses pacientes, incluindo, assim, nutri-
ção adequada, descompressão do trato gastrintestinal e posi-
cionamento adequado do indivíduo no período pós-prandial
(decúbito lateral esquerdo ou posição genupeitoral). Nos ca-
sos de desnutrição grave e vômito repetido, há necessidade de
hospitalização para a correção dos distúrbios hidreletrolíticos
e administração de dieta por sonda nasoentérica posicionada
distalmente à obstrução ou através do uso da nutrição paren-
teral total. Raramente, recorre-se ao tratamento cirúrgico com
anastomose jejunoduodenal. A lise do ligamento de T reitz e
mobilização do duodeno por via laparoscópica também têm
sido relatadas.
 Capftulo 26 I Outras Doenças do Duodeno 243
Os tumores benignos do intestino delgado apresentam-se
• DIVERTrCULOS DUODENAIS como lesões isoladas ou múltiplas de vários subtipos que in-
cluem pólipos hiperplásicos, adenomas. tumores estromais,
A doença diverticular do duodeno é identificada em apro-
lipomas, hemangiomas, fibromas, angiomas, linfangiomas e
ximadamente 2296 da população geral e em 0,016 a 5,296 dos
neurofibromas. Esses tumores são caracterizados por cresci-
pacientes submetidos a exames radiológicos do trato digesti-
mento lento e apresentação clinica tardia. As duas manifes-
vo superior. Os divertículos são mais encontrados na segunda
tações clinicas mais comuns são sangramento e obstrução in-
porção do duodeno; ocasionalmente, na terceira ou na quarta testinal. Raramente, ocorre perfuração da parede do intestino,
porções e, excepcionalmente, no bulbo duodenal. Em geral, são
resultando em formação de abscesso ou de ffstulas internas,
únicos, às vezes múltiplos, e de tamanho variado. Essas estru- peritonite ou pneumatose intestinal. Cerca de um terço dos
turas se formam por evaginação da mucosa através de pontos pacientes apresenta hemorragia digestiva, geralmente caracte-
de menor resistência da parede intestinal. rizada por sang:ramento oculto e intermitente e anemia ferro-
Os divertículos são assintomáticos em 9096 dos pacientes, priva. A hemorragia maciça é extremamente rara. Os liomio-
entretanto em 1096 dos casos estão associados aos sintomas de mas e os hemangiomas são as lesões que mais frequentemente
dor, distensão abdominal e hemorragia digestiva. Quando se provocam sangramento.
encontram inflamados, configuram quadro de diverticulite e Através da esofagogastroduodenoscopia, já se identifica-
devem ser considerados no diagnóstico diferencial de abdome ram lesões elevadas no bulbo duodenal em 36 (0,496) de 8.802
agudo. Quando grandes. podem provocar estase duodenal pela pacientes estudados. Neste estudo, as seguintes lesões foram
demora em seu esvaziamento e produzir desconforto epigástrico observadas: pólipos hiperplásicos (4296), adenomas (596), hi-
pós-prandial, ou sintomas que lembram a úlcera péptica e, mais perplasia das glândulas de Brunner (396) e beterotopia da mu-
raramente, sinais de suboclusão duodenal. Aproximadamente 70 cosa gástrica (8,396). Em outro estudo, prospectivo, através de
a 7596 dos divertículos duodenais são periampolares ou periva- endoscopia, verificou-se a presença de pólipos duodenais em
terianos e podem, ocasionalmente, complicar-se mecanicamente 27 (4,6%) de 584 pacientes. Em 16 casos, as biopsias endoscó-
ou por processo inflamatório ou provocar doenças pancreáticas picas demonstraram mucosa gástrica ectópica (sete pólipos) ou
e biliares, inclusive icterícia do tipo obstrutivo. Os divertículos inflamação (nove pólipos). Em geral, essas lesões eram móveis,
periampolares são frequentemente identificados em pacientes pequenas, múltiplas e localizadas no bulbo duodenal. Três de
idosos submetidos à colangiopancreatografia endoscópica retró- sete pólipos recobertos por mucosa de aspecto normal foram
grada. O oriflcio da papila de Vater, observado através da duo- diagnosticados como lipomas. Dois adenomas foram identifi-
denoscopia, pode estar localizado no colo ou mesmo na entrada cados no duodeno descendente (0,496 dos pacientes; 796 dos
do divertículo, o que dificulta sua cateterização. pólipos).
Não há indicação de tratamento de pacientes com divertí-
culos duodenais assintomáticos. As complicações são raras e a
abordagem terapêutica deve ser individualizada. Na literatura, a • Adenomas
mortalidade pós-operatória em cirurgias eletivas gira em torno Vários autores, através da endoscopia digestiva alta, de-
de 8 a 1296 e pode atingir 2096 em cirurgias de urgência. monstraram que 80 a 9096 dos tumores duodenais benignos
são adenomas, representando assim a neoplasia benigna mais
comum do duodeno. Esse tumor possui forte potencial de de-
• TUMORES DO DUODENO generação em razão do seu indice elevado de proliferação. Em
geral, se apresentam como lesões únicas ou múltiplas, sésseis ou
Os tumores do intestino delgado são raros e representam pedunculadas. Aesofagogastroduodenoscopia, a superf!cie do
1 a 696 das neoplasias do tubo digestivo. O duodeno constitui tumor tem a mesma cor ou é mais pálida do que a mucosa ad-
somente 896 do intestino delgado em extensão, porém é a sede jacente, porém é, em geral, lobulada, aveludada, apresentando
de 10 a 2096 de tumores gastrintestinais. Através dos dados ci- projeções digitiformes, papilas ou franjas. Os prolongamentos
tados anteriormente, observa-se que as neoplasias do intestino digitiformes, às vezes pediculados, são formados por escasso
delgado são ra.ras, principalmente quando comparadas com as estroma conjuntivovascular revestido por epitélio simples ou
do estômago e do cólon. Em relação à escassez de lesões no in- pseudoestratificado, com graus variáveis de displasia. Com base
testino delgado e à resistência à transformação maligna, várias no seu padrão arquitetura!, os adenomas são subdivididos em
teorias foram propostas como possíveis explicações: o tempo três categorias: adenoma tubular (glândulas de aspecto tubular);
rápido de trânsito intestinal diminui o tempo de contato dos adenoma viloso (glândulas de aspecto vilositário); adenoma
carcinógenos com a mucosa; a fluidez do quimo dilui as subs- tubuloviloso (combinação dos anteriores).
tâncias carcinogênicas; as concentrações aumentadas da enzima O adenoma pode ser removido através da polipectomia
benzopireno hidroxilase eliminam potenciais carcinógenos; a endoscópica, e a vigilância endoscópica é obrigatória nesses
ausência de bactérias passiveis de converter determinados nu- pacientes. A abordagem cirúrgica é indicada na presença de
trientes ingeridos em carcinógenos; as concentrações elevadas neoplasia invasiva. Através de um estudo retrospectivo, foram
de imunoglobulina A e a presença de tecido linfoide desenvolvi- analisados 32 pacientes que apresentavam 34 adenomas vilo-
do podem impedir o crescimento e a transformação tumoral sos. Os adenomas identificados em 22 pacientes (6996) foram
Os tumores do intestino delgado podem ser benignos ou ressecados totalmente. A incidência de transformação malig-
malignos e ser derivados de qualquer célula do tubo digestivo. na foi de 4796.
Através da revisão da literatura, verifica-se que a prevalência
de neoplasias benignas e malignas é semelhante em séries ci-
rúrgicas, porém os tumores benignos são mais frequentes em
• leiomiomas
séries de necropsia. Somente 5096 dos tumores benignos setor- Os liomiomas destacam-se como tumores benignos mais co-
nam sintomáticos. enquanto 70 a 8096 das neoplasias malignas muns do intestino delgado e são encontrados, principalmente,
produzem sintomas. no jejuno. São considerados a segunda neoplasia mais frequente
244 Capftulo 26 I Outras Doenças do Duodeno
no duodeno. São tumores submucosos mesenquimais, bem de-
limitados. não encapsulados, compostos por células fusiformes.
Originam-se de células musculares lisas e apresentam marca-
dores imuno-histoquímicos positivos para desmina e actina
de músculo liso e são CD34 e CD 117 negativos. Esses achados
são importantes em relação ao diagnóstico diferencial com os
tumores estromais do trato gastointestinal, tema abordado no
Capítulo 37.
Têm localização subserosa e intramural e variam em tama-
nho de poucos milímetros a vários centímetros. Os métodos
de imagem, em geral, são importantes para o diagnóstico dife-
rencial de tumores da submucosa. Através desses métodos, o
liomioma, em particular, apresenta-se como lesão arredondada,
regular, homogênea com áreas de calcificação.
• lipomas
Os lipomas são mais comuns no íleo e podem ser caracteriza-
dos como lesões intramurais, geralmente pequenas, com menos
de 4 em, únicas ou múltiplas, que se localizam na submucosa.
São compostos por tecido adiposo bem diferenciado, envolvido
por uma cápsula fibrosa. A aparência endoscópica é similar aos
outros tumores da submucosa. Atomografia computadorizada,
o lipoma apresenta o coeficiente de absorção negativo.
• TUMORES MALIGNOS DO DUODENO
Como descrito previamente, a incidência de tumores malig-
nos no intestino delgado é baixa e representa 1 a 2% das neo-
plasias que acometem o trato gastrintestinal e 0,3% das neopla-
sias em geral. A maioria dos tumores é clinicamente silenciosa
por longos períodos ou ocasiona sintomas/sinais inespecificos,
como plenitude, dor e distensão abdominal, presença de san-
gue oculto nas fezes, náuseas e vômitos. Geralmente, são des-
cobertos em fase avançada, ulcerados, produzindo obstrução
intestinal parcial, diarreia crônica, hemorragia digestiva alta
ou invasão e metástase em órgãos vizinhos, além de icterícia e
comprometimento do estado geral dos pacientes. Os tumores
malignos do duodeno localizam-se preferencialmente na se-
gunda porção. Os tipos de neoplasias malignas mais comuns
do intestino delgado são os adenocarcinomas, os carcinoides,
os linfomas e os sarcomas.
Em um estudo conduzido nos EUA, foram analisados 328
casos de neoplasias do intestino delgado no período de 1966 a
1990. A incidência ajustada pela idade foi de 1,4/100.000 indiví-
duos. Os tumores foram classificados como carcinoides (41 %),
adenocarcinomas (24%),linfomas (22%), sarcomas (11%) e 1%
não foi classificado. Em relação à localização nos segmentos
intestinais, o adenocarcinoma representou a neoplasia malig-
na mais comum do duodeno. As metástases a distância foram
detectadas em 26 a 33% dos pacientes, sendo mais frequentes
nos indivíduos acometidos por sarcomas e adenocarcinomas.
A ressecção cirúrgica foi realizada em 49 a 79% dos pacientes e
a sobrevida em 5 anos foi de 54%, variando de acordo com tipo
de tumor, carcinoide (83%), adenocarcinoma {25%), linfoma
(62%) e sarcoma (45%). Através de uma revisão do National
Data Base, também realizada nos EUA, foram avaliadas 4.995
neoplasias do intestino delgado. Em relação à localização dos
tumores nesse segmento, foi identificada a seguinte distribui-
ção: duodeno (55%), jejuno {18%), íleo (13%) e não especifi-
cado (14%). A sobrevida em cinco anos foi menor que a des-
crita no trabalho anterior, correspondendo a 30,5% (média de
19,7 meses). Ainda, nos EUA foram analisados 1.260 casos de
neoplasias do intestino delgado no período de 1980 a 2000 e o
adenocarcinoma foi o tipo histológico mais comumente iden-
tificado no duodeno (200 casos, 52,7%).
• Adenocarcinoma do duodeno
O adenocarcinoma é o tumor do intestino delgado mais pre-
valente, correspondendo a cerca de 50% das neoplasias nesse
locaL O carcinoma duodenal primário é raro e, geralmente, é
identificado na segunda e na terceira porções do duodeno. ~
mais encontrado em homens do que em mulheres acima de
50 anos de idade, tendo pico de incidência aos 60 anos. As le-
sões pré-neoplásicas são semelhantes às do tumor do cólon,
sobressaindo-se como fator de risco a doença de Crohn. A ma-
croscopia, observa-se mais frequentemente a forma polipoide
e ulcerativa no duodeno e a forma estenosante no íleo. O tu-
mor pode originar metástases para linfonodos regionais, figado,
pâncreas e pulmões. Como é assintomático por longo tempo, o
prognóstico é ruim. Clinicamente, a hemorragia ou a presença
de sangue oculto nas fezes é a manifestação mais comum se-
guida por sinais de obstrução (Figura 26.2).
Dentre os exames complementares, a endoscopia digestiva
alta com biopsias pode ser considerada um exame diagnósti-
co inicial. Métodos de imagem da cavidade abdominal podem
auxiliar no diagnóstico da lesão duodenal e na detecção de lin-
fadenomegalias e metástases. Outra ferramenta que pode ser
empregada para o estadiamento da neoplasia é a ultrassono-
grafia endoscópica.
A ressecção tu moral constitui a melhor forma de tratamento
do adenocarcinoma do duodeno. A duodenopancreatectomia
pela técnica de Whipple é o procedimento de escolha, uma vez
que permite a ressecção em bloco com os linfonodos regionais.
Entretanto, somente 30% desses tumores são ressecáveis. A so-
brevida, em cinco anos, de pacientes submetidos a esse proce-
dimento gira em torno de 40%. Ainda, para tumores pequenos
da terceira e, especialmente, da quarta porções do duodeno,
pode ser feita a ressecção segmentar com intenção curativa.
A gastrojejunostomia é reservada aos pacientes com doença
avançada em que não é mais possível a ressecção tumoral. O
tratamento adjuvante com quimioterapia e radioterapia deve
ser individualizado. A sobrevida em cinco e dez anos é de 39 e
37%, respectivamente, para as neoplasias primárias do duode-
no ressecáveis e correlaciona-se com a fase do diagnóstico. Os
Figura 26.2 Lesão tu moral do duodeno. O exame histopatológico
demonstrou adenocarcinoma periampular do tipo intestinal infiltrante
em parede duodenal (gentilmente cedida pelo Dr. Fernando Augusto).
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

pacientes submetidos à cirurgia paliativa têm sobrevida que,
geralmente, não ultrapassa 24 meses.
Em um estudo conduzido na Alemanha, foram avaliados 18
pacientes (14 homens, quatro mulheres; idade média 58 anos)
com carcinoma primário do duodeno. Os principais sintomas
clínicos detectados foram dor no andar superior do abdome
(6196), perda de peso (4496) e anemia (3896). Dez pacientes
(5696) foram submetidos a ressecções curativas, oito operações
de Whipple e duas duodenectomias segmentares. A sobrevida,
ao fim de um, três e cinco anos após a ressecção, foi de 90, 66, 7
e 53,396, respectivamente. Nos pacientes com tumores irressecá-
veis, que foram submetidos à cirurgia paliativa, a sobrevi da foi
inferior a 25 meses. Em uma revisão realizada na Itália, foram
avaliados 89 pacientes com adenocarcinoma duodenal, não ori-
ginário da papila de Vater, submetidos ao tratamento cirúrgico.
A maioria dos tumores (62,996) foi detectada na região penam-
pular. A ressecção curativa foi realizada em 65 (7396) de 89 pa-
cientes. A mortalidade no perlodo pós-operatório foi de 10,196
e a sobrevida em cinco anos, de 2596. Em geral, a sobrevida dos
pacientes com doença localizada, avançada localmente, e me-
tastática foi de 50,1, 22,2 e 8,6 meses, respectivamente.
• LEITURA RECOMENDADA
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PARTE IV
Intestino Delgado
 27 Anomalias Congênitas de
Intestino Delgado e Grosso
Dorina Barbieri, Maraci Rodrigues e /saura Ramos Assumpção
As anomalias congênitas de intestino delgado e grosso podem
ser, de maneira geral e abrangente, relacionadas com as seguin-
tes situações de comprometimento da sua embriogênese:
a) defeitos de posição do delgado e colo em virtude de pro-
blemas na rotação do intestino primitivo, ou de ausência
ou de insuficiência na fixaçtlo do mesentério à parede
abdominal posterior;
b) defeito de desenvolvimento das paredes do tubo intestinal
com prejuízo da permeabilidade de seu lúmen, manifes-
tando-se como atresia, estenose e duplicação;
c) defeitos embriogênicos atingindo apenas determinadas
linhagens celulares, tais como neurônios (megacolo con-
gênito), epitélio (pólipos),jibra muscular lisa (miopatias
viscerais), tecido conectivo (doença de Ehlers-Danlos),
vasos (hemangiomas);
d) persistência de restos embrionários (diverticulo de Me-
ckel);
e) erros metabólicos moleculares com interferênda prima-
riamente a aspectos de funções (doença meconial da mu-
coviscidose).
~ importante assinalar que cada uma das anomalias pode
estar assodada a outras anomalias digestivas ou extradigestivas,
inclusive fazendo parte de slndromes clinicas especificas.
As anomalias congênitas de intestino delgado e grosso po-
dem se manifestar já ao nascimento (atresia anorretal), ou mais
tardiamente na infância (estenoses) ou adultlcia (hamartomas).
Algumas, por serem assintomáticas. constituem achados oca-
sionais.
Serão apresentadas, neste capítulo, as situações clínicas mais
frequentes.
• DEFEITOS DE ROTAÇÃO EDE FIXAÇÃO
DO INTESTINO
De maneira sumária, embriologicamente o intestino primiti-
vo se divide em três partes: oforegut, ou intestino anterior, que
dá origem à faringe, esôfago, estômago e duodeno (primeira
e segunda porções); o midgut, ou intestino médio, que forma
todo o resto do duod.eno, todo o delgado, ceco, colo ascenden-
te e grande parte do transverso, e o hindgut, responsável pela
formação do resto do transverso, descendente, sigmoide, reto
e parte superior do canal anal.
O midgut e seu respectivo mesentério têm um crescimento
muito grande, formando alças que penetram no cordão umbi-
lical (5' semana) por falta de espaço na cavidade abdominal, e
só mais tarde com o desenvolvimento desta (lO• semana) vol-
tam à cavidade peritoneal. Simultaneamente a este movimento,
o midgut realiza um movimento em rotação anti-horária ao
redor da artéria mesentérica superior, de modo que a porção
cranial do delgado se posiciona atrás da artéria mesentérica
superior, e a parte caudal ou colo se coloca anteriormente a
esta artéria e ao delgado até atingir sua posição definitiva (to-
pografia normal final).
A fixação de algumas partes do tubo digestório à parede
posterior do abdome se deve a encurtamento e reabsorção de
seus respectivos mesos. ~o que ocorre com o duodeno, ceco,
ascendente e descendente. O delgado, o transverso e o sigmoi-
de mantêm seus mesos e suas respectivas inserções na parede
posterior do abdome. Importante lembrar a inserção do me-
sentério, que segue uma linha obllqua desde a altura do ângulo
de Treitz até o ceco, formando uma espiral ao redor da artéria
mesentérica superior.
• Conceito
Má rotação é a modificação da posição normal do intestino
em decorrência de alguma interferência neste processo rotató-
rio do desenvolvimento do tubo intestinal.
Defeito de fixação é definido como a insuficiente ou ausente
fixação do mesentério na parede posterior do abdome.
• Frequência
Muito comum, estimando-se que haja um caso para cada
6.000 nascidos vivos. ~mais frequente no sexo masculino, com
relação 2:1.
• Etiologia
Nos casos isolados ela é desconhecida. Quando associada a
defeitos de diafragma ou de parede abdominal a herniação do
249
250 Capftulo 27 I Anomalias Conglnltas de Intestino Delgado e Grosso

intestino para dentro destes defeitos impede a rotação e fixação

adequadas do intestino.

• Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico de vólvulo do intestino delgado pelo ultras-
som gestacional (USG) é muito dif!cil. Quando ocorre oclusão
arterial e necrose da parede intestinal, os sinais são mais evi-
dentes pela presença de perfuração e ascite.

• Diagnóstico
A apresentação clínica é muito variável, desde formas as-
sintomáticas (de achado ocasional) até quadros clínicos gra-
ves, catastróficos. Ela ocorre em 30% no periodo pré-natal, de
50 a 75% nos primeiros meses de vida e em 9096 até o fim do
primeiro ano de vida. Os casos restantes podem aparecer em
qualquer outra idade. Os sintomas apresentados são vômitos
biliosos, dor e distensão abdominal no andar superior. A pal-
pação abdominal pode mostrar massa representada pelo in-
testino edemaciado.
O vólvulo agudo do midgut, ou vólvulo agudo do intestino
médio, é a forma clinica mais grave deste erro de rotação e fi-
xação do intestino. Nesta situação, o mesentério do delgado,
englobando a artéria mesentérica superior, tem uma base bem
estreita, formando um pedículo fino e muito móvel, facilitan-
do a torção das alças em tomo da artéria mesentérica superior.
Esta torção ocasiona obstrução da IU2. duodenal. Os sintomas
são os já descritos anteriormente. Se a torção for muito intensa, Figura 27.1 Radlografoa de estômago e duodeno de paciente com
defeito de rotaçAo e de focação do intestino, mostrando o duodeno e
ocasiona estrangulamento das artérias com isquemia e necro- as primeiras alças jejunais em forma de espiral e localizados à direita
se do intestino, traduzindo-se clinicamente por hematêmese, da coluna vertebral.
evacuações com sangue, choque e septicemia. O quadro clinico
agudo é muito sugestivo de obstrução intestinal e o estudo ra-
diológico simples mostra a imagem de bolha dupla (estômago
e duodeno) com ausência de ar no resto do abdome, podendo
ser confundido com atresia duodenal ou outro problema obs- • Tratamento
trutivo em duodeno. O estudo radiológico contrastado alto não O tratamento cirúrgico está sempre indicado na má rotação
deve ser realizado para não piorar o sofrimento de alça e afetar intestinal, inclusive nos casos crônicos e pouco sintomáticos,
a sua viabilldade. Pode ser feito um enema opaco que vai mos- urna vez que não há como se avaliar qual paciente evoluirá para
trar o ceco localizado à esquerda da coluna, mas nem sempre vólvulo, necrose e em qual idade.
este achado é de fácil interpretação. A videolaparoscopia, atualmente, tem permitido, além da
O vólvulo de intestino médio pode ocorrer de maneira crô- confirmação diagnóstica, a correção total da má rotação, em
nica e intermitente, desenvolvendo crises de quadro doloroso qualquer faixa etária, além de ser possível fazer a distorção do
abdominal e vômitos; eventualmente, má absorção intestinal vólvulo intestinal.
e déficit de crescimento. O estudo radiológico contrastado alto Na forma aguda emergencial, o tratamento é cirúrgico, por
mostra o duodeno e primeiras alças jejunais à direita da coluna laparotomia, para se aliviar a obstrução, não havendo a necessi-
e descrevendo urna espiral ou imagem em Z. dade de preparo do cólon, uma vez que a área de manuseio é ex-
Algumas vezes, há a formação de bridas, denominadas faixas trínseca à luz intestinal. Entretanto, nos casos crônicos, em que a
("bandas") de Ladd,ligando o ceco, situado alto, e o duodeno, cirurgia é eletiva, o preparo do cólon pode facilitar a dissecção.
provocando obstrução duodenal. A cirurgia consiste em redução do vólvulo, rodando-se o
O diagnóstico da má rotação intestinal pode ser também intestino quantas vezes forem necessárias até exposição de ceco
realizado pelo ultrassom abdominal focando as posições da e ascendente, que deverão ser fixados.
artéria mesentérica superior e a veia mesentérica superior. Em A cirurgia para correção de vólvulo com isquemia de alça
condição normal, a artéria mesentérica superior está à esquerda é controversa na literatura, no sentido de retirada da alça com
da vela mesentérica superior e, quando ocorre má rotação, a sofrimento imediatamente, ou desfazendo-se o vólvulo e aguar-
artéria mesentérica superior fica à direita da veia mesentérica dando-se por 12 ou 24 h a fim de se avaliar a viabilidade da alça
superior. intestinal acometida. Avaliações criteriosas devem ser feitas no
sentido de se permitir o mlnimo de ressecções, impedindo-se a
• Condições associadas instalação de slndrome do intestino encurtado, que piora bas-
tante o prognóstico.
Várias condições estão associadas à má rotação intestinal, Em geral, o prognóstico é bom, exceto naqueles relaciona-
como hérnia diafragrnática, onfalocele, gastrosquise, atresias dos com complicações por isquemia, síndrome do intestino
intestinais múltiplas, malformação do reto e ânus, além de al- encurtado ou complicações decorrentes do uso de nutrição
terações de trato geniturinário. parenteral.
 Capftulo 27 1 Anomalias Conglnltas de Intestino Delgado e Grosso
• ATRESIA EESTENOSE DO INTESTINO DELGADO
• Conceito
Atresia é uma anomalia congênita do desenvolvimento do
duodeno e do intestino delgado, resultando em obstrução com-
pleta do lúmen do intestino.
Estenose é quando esta mesma anomalia causa apenas o
estreitamento do lúmen do intestino.
• Frequência
A frequência das atresias e estenoses do duodeno e do intes-
tino delgado juntas variam de 1:2.000 a 1:6.000 nascimentos.
As atresias são mais comuns do que as estenoses em am-
bas as localizações, duodeno e delgado, e podem ser simples
ou múltiplas.
Levando-se em conta o total dos casos de atresias e de es-
tenoses, a distribuição das frequências é a seguinte, respecti-
vamente:
Duodeno Jejuno lleo
35%
Atresias 40% 25%
Estenoses 75% 5% 20%
Oassificação segundo Gray e Skandalakis:
Tipo I - obstrução do lúmen do intestino delgado, devido à
presença de uma membrana constitulda das camadas mucosa
e submucosa.
Tipo 11 - presença de uma fenda separando o intestino del-
gado em porções proximal e distai, unidas entre si por um li-
gamento fibroso curto.
Tipo llla - o defeito atinge também o mesentério com au-
sência de tecido de conexão entre os fundos cegos dos segmen-
tos do intestino.
Tipo lllb - atresia do delgado proximal e ausência de artéria
mesentérica superior distai. O intestino delgado distai ao seg-
mento atrésico assume uma forma em espiral e recebe o supri-
mento sanguíneo da artéria ileocólica e cólica direita inferior.
Tipo IV - atresias múltiplas do intestino delgado.
• Etiologia
A etiologia da atresia e da estenose do duodeno e do jejuno,
secularmente aceita como falha na recanalização do lúmen in-
testinal, a partir de seu estágio inicial de cordão sólido, levando
a anomalias intrínsecas, incluindo a atresia (em fundo cego),
a estenose (estreitamento), ou a formação de uma membrana
mucosa, é, atualmente, de validade discutível.
Para o duodeno proximal, que é derivado do foregut, a etio-
logia dessas anomalias não estão, ainda, bem esclarecidas. Para
o duodeno distai, jejuno e !leo, todos oriundos do midgut, a
etiologia dessas anomalias seria consequência de acidentes
vasculares na vida intrauterina, proposta por vários autores
nas últimas quatro décadas.
• Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico pré-natal das malformações digestivas pode
ser realizado por meio do ultrassom gestacional (USG). Existem
alguns marcadores indiretos dos tipos de malformação digesti-
251
va obstrutiva que são: poli-hidrâmnio, aumento da biometria
abdominal e retardo do crescimento fetal.
Na atresia jejunoileal, observa-se também dilatação das alças
intestinais, com mudança constante de forma e com movimen-
tos peristálticos intensos e incessantes. O diagnóstico pode ser
suspeitado na 26• semana de vida fetal e confirmado na 32' se-
mana. O USG não permite determinar o local da atresia, nem
se ela é única ou múltipla e também não indica a extensão do
intestino não comprometido.
• Diagnóstico
As atresias e estenoses do duodeno e do delgado levam a
processo obstrutivo e subobstrutivo, respectivamente.
Pode-se suspeitar da presença de obstrução do trato alimen-
tar alto do feto em toda grávida com poli-hidrâmnio, sendo
confirmada pelo ultrassom pré-natal em cerca de 30 a 5991. dos
casos, já na 22• semana de gravidez.
Ao nascimento, os recém-nascidos com atresia duodenal
podem apresentar como primeiro sinal vômitos, frequente-
mente biliosos, geralmente poucas horas após o nascimento.
A inspeção mostrará abdome distendido e peristaltismo vislvel
apenas no seu andar superior, devido a distensão do estômago,
enquanto o restante do abdome será escavado. Poderá ocorrer,
também, ausência de eliminação de mecônio. O recém-nasci-
do, geralmente, apresenta sinais de desidratação e distúrbios
metabólicos. A colocação de sonda nasogástrica, além de evi-
tar a aspiração, através da salda de material bilioso, confirma
a obstrução intestinal. Cerca de 15% dos casos de obstrução
duodenal congênita ocorrem proximalmente ao dueto biliar e
os vômitos não são biliosos.
A estenose duodenal pode passar despercebida para os pais e
para os médicos, até uma fase tardia da infância. Alguns casos
de estenose duodenal não são reconhecidos até a vida adulta,
e essa estenose é diagnosticada devido às complicações tardias,
tais como megaduodeno, alterações de motilldade, refluxo duo-
denogástrico, gastrite, úlcera péptica, refluxo gastresofágico,
cisto de colédoco, colelitfase e colicistite.
O diagnóstico de obstrução duodenal pode ser confirmado
por raios X simples de abdome, em pé, revelando o sinal clássico
de dupla bolha da obstrução duodenal. Se não se identificar a
presença de g;is abaixo do ligamento de Treitz. provavelmente
o diagnóstico será de atresia duodenal. Em alguns casos, é pos-
sível constatar, em raios X simples de abdome, sinal evidente
de calcificações, que sugerem associação com perfuração duo-
denal intrauterina.
Os primeiros sintomas no recém-nascido são vômito bilio-
so e distensão abdominal progressiva e ausência ou retardo na
eliminação do mecônio, geralmente manifestados nas primei-
ras 24 h de vida. Porém, em 20% dos casos, esta manifestação
poderá se desenvolver no 2° ou 3" dia de vida. Em casos de
diagnóstico mais tardio, o recém-nascido poderá apresentar
desidratação, hiperbílirrubinemia não conjugada e pneumonia
aspirativa. A distensão abdominal é observada em cerca de 78%
dos casos das atresias jejunais e em 98% das atresias ileais. O
grau de distensão abdominal é determinado pelo nfvel da obs-
trução: quanto mais baixo o nível da obstrução, mais pronun-
ciada e difusa será a distensão. Nos casos de diagnóstico tardio,
ou na presença de perfuração intestinal, a distensão abdominal
pode ser muito mais intensa, comprometendo a respiração do
recém-nascido.
O diagnóstico de atresia jejunoi/eal é confirmado por raios X
simples do abdome, com sinais de obstrução intestinal em cerca
de 95% dos casos. O diagnóstico de atresia jejunoileal é baseado
252 Capftulo 27 I Anomalias Cong lnltas de Intestino Delgado e Grosso
na interrupção da progressão sequencial do ar nas alças intes-
tinais, já na 3' hora de vida, e a presença de alças distendidas
imediatamente proximal à atresia jejunoileal. Na atresia jejunal,
nota-se diminuição da distribuição gasosa e a presença de nível
liquido em alças do intestino delgado. Se o local da obstrução
intestinal é completamente preenchido com fluido, o nível lí-
quido pode ser discreto ou ausente, e só se tomará evidente após
descompressão intestinal com sonda nasogástrica.
O enema opaco pode ser realizado com o objetivo de veri-
ficar o calibre do cólon, excluir presença de atresia colônica e,
também, para localizar a posição do ceco como um indicador
de defeito de rotação.
O quadro clínico de estenose jejunoileal dependerá do nível
e do grau da estenose, e o diagnóstico poderá ser retardado por
muitas semanas ou até anos após o nascimento. Casos de este-
nose acentuada desenvolvem quadro semelhante ao da atresia,
porém aqueles com este nos e moderada evoluem com episódios
intermitentes de quadros suboclusivos, com dor abdominal,
vômitos biliosos e dificuldade no crescimento.
O diagnóstico de estenose será feito se esta possibilidade
for aventada e meticulosamente investigada, através de estudo
radiológico contrastado que revelará a área estenótica.
• Condições associadas
As obstruções duodenais congênitas são acompanhadas de
uma ou mais anomalias em cerca de 38% dos casos. Têm sido
descritas as atresias e estenoses duodenais associadas à smdro-
me de Down (30-69%), doença cardíaca congênita (35%), atre-
sia esofágica (8%), pâncreas anular (35%), ânus imperfurado
(6%), má formações renais (5%), atresia biliar (2%), duplica-
ção jejunal (1%), má rotações (36%), veia porta anteriorizada
(4%), como também fistula retovesical, obstrução da junção
ureteropélvica, genitália amblgua, sindactilia, s!ndrome de Cor-
nélia de Lange (2%), anomalias vertebrais (2%) e slndrome de
VACfERL (4%).
Em 5 a 12% dos casos de atresia jejunoileais, há associação
com peritonite meconial.
• Tratamento
Embora a atresia duodenal seja uma emergência, o paciente
deverá ser estabilizado hidroeletroliticamente e a operação será
eletiva. A passagem de sonda nasogástrica é importante para
descomprimir o estômago e afastar atresia esofágica. Deve-se
iniciar a administração de nutrição parenteral e, a seguir, afastar
as anomalias congênitas associadas mais comuns.
A operação de escolha é a ressecção da parte atrésica termi-
nal com anastomose terminoterminal. ~ importante a identi-
ficação da local ização da papila de Vater, e a compressão com
cuidado da veslcula, para se afastar a atresia biliar concomitante.
Se houver presença de pâncreas anular, o tecido pancreático não
deve ser dividido, para se evitar a formação de 6stula.
Nos casos de membranas duodenais, mais recentemente vem
sendo usada a ablação endoscópica com laser.
As atresias jejunais e ileais também são corrigidas cirurgi-
camente com a realização de ressecção da wna atrésica e anas-
tomose terminoterminal.
A sobrevida dos pacientes após cirurgia das atresias duode-
nal, jejunal e ileal é de aproximadamente 90% e depende das
anomalias associadas. Alguns casos complicam com septicemia
e falência hepática secundária e com a NPP, particularmente
aqueles casos associados à s!ndrome do intestino encurtado.
• AGENESIA DE CÓLON
• Conceito
Agenesia é a ausência total de formação de um órgão. A age-
nesia de retossigmoide é a única agenesia do trato gastrintestinal
descrita no homem compatível com a vida. ~ rara, ocorrendo
em 1/50.000 gestações. O sexo masculino é o mais acometido,
na frequência de 2 a 3/ l.
A agenesia de cólon está sempre associada à anormalidade
caudal (sirenomelia), estando o trato urinário inferior também
ausente.
• Etiologia
Através de mecanismo não totalmente esclarecido, a por-
ção do trato gastrintestinal irrigada pela artéria mesentérica
inferior não se desenvolve, e o cólon descendente termina em
fundo cego.
• Diagnóstico
A agenesia de cólon está sempre associada a outras malfor-
mações graves, levando a prognóstico letal.
• Tratamento
Há o relato de apenas uma criança tratada cirurgicamente,
com defeitos típicos de sirenomelia, em que o sistema genitu-
rinário estava presente, mas funcionalmente deficiente devido
a inervação inadequada.
• ATRESIA EESTENOSE DE CÓLON
• Conceito
Atresia e estenose de cólon são malformações congênítas
do desenvolvimento deste órgão que levam à oclusão total ou
parcial do lúmem do intestino grosso, podendo atingir múlti-
plas áreas ou uma única área.
• Frequência
As atresias de cólon são mais raras do que as de delgado, mas
são 10 vezes mais comuns do que as estenoses colônicas.
• Classificação
As atresias de cólon podem ser classificadas em quatro tipos,
à semelhança das atresias de delgado:
Tipo I - oclusão por membrana de espessura variável.
Tipo li - dois fundos cegos conectados por um cordão só-
lido.
Tipo lli - dois fundos cegos separados, e conexão mesen-
térica descontínua.
Tipo N - atresias múltiplas.
As atresias tipo I são mais comuns em cólon descendente e
sigmoide; as tipo li, em cólon ascendente associadas a vólvulo
de cólon direito; e as tipo N são extremamente raras.
 Capftulo 27 I Anomalias Cong~nitas de Intestino Delgado e Grosso
• Etiologia
Durante muito tempo, acreditou-se que as atresias ocorriam
por falta de recanalização do intestino primitivo, entretanto
hoje essa hipótese foi substituída pela teoria da interrupção
vascular, que pode ser comprovada através das seguintes obser-
vações: o intestino do embrião não é sólido, a presença de lanu-
go e pigmento biliar no segmento pós-atresia comprova que
esse intestino foi pérvio em algum momento da vida embrioná-
ria e, finalmente, porque a ligação experimental da vasculariza-
ção mesentérica em fetos de animais leva à atresia intestinaL
• Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico de atresia de cólon no período pré-natal é
muito difícil pelo USG. O poli-hidrâmnio costuma ser mode-
rado, pois a absorção do líquido amniótico ocorre suficiente-
mente no delgado.
• Diagnóstico
Ao nascimento, a criança pode apresentar grau variável de
distensão abdominal, com falência na eliminação de mecônio
e desconforto respiratório variável com o grau de distensão
abdominal.
Raios X simples de abdome na atresia colônica mostram dis-
tensão gasosa das alças intestinais, sendo tanto maior a quanti-
dade de alças distendidas e número de níveis hidroaéreos ob-
servados, quanto mais baixa a obstrução. Segundo Maksoud,
o diagnóstico pode ser feito exclusivamente através de raios X
simples de abdome, reservando-se o enema opaco para casos
especiais de dúvida diagnóstica com megacólon agangliônico
ou íleo meconial.
Na estenose do cólon, por caracterizar uma síndrome semi-
obstrutiva dependente do diâmetro de abertura da estenose, os
raios X simples de abdome demonstram níveis hidroaéreos e o
enema opaco, alças estenosadas, com distensão das alças a mon-
tante. A colonoscopia pode ser útil no diagnóstico.
O diagnóstico diferencial deve ser realizado com doença de
Hirschsprung, síndrome do mecônio espesso, íleo meconial,
ou qualquer outra slndrome obstrutiva.
• Condições associadas
Algumas síndromes genéticas especificas, como a sirenome-
lia e atresias intestinais múltiplas, têm a atresia de cólon como
parte integrante.
A associação com defeitos de parede, vólvulo, má rotação e
anormalidades vasculares ocorre em 1/3 dos pacientes, pois são
estas, muitas veze.s, as causas primárias das atresias.
• Tratamento
O tratamento das atresias e das estenoses é cirúrgico. Os
cuidados pré-operatórios incluem a descompressão abdominal
através de sonda nasogástrica aberta, termorregulação, correção
dos distúrbios hidreletrolíticos e antibioticoterapia, se houver
sinais de infecção. O uso de nutrição parenteral está indicado,
uma vez que a criança deverá permanecer em jejum por tempo
prolongado após a cirurgia.
O tratamento cirúrgico constitui-se na ressecção do segmen-
to atrésico ou estenosado, com sepultamento do coto distai e
253
colostomia proximal ou ileostomia. A reconstrução do trân-
sito intestinal poderá ser efetuada após o segundo semestre
de vida. A desproporção entre os segmentos proximal e distai
pode ocorrer, mas não acomete o funcionamento do segmen-
to distai.
A introdução da dieta com água e glicose poderá ser iniciada
após cinco dias da cirurgia, a fim de se estimular o peristaltis-
mo e se verificar a possibilidade de introdução de alimentação
líquida. Essa dieta deve, a princípio, ser isenta de lactose ou,
preferencialmente, do tipo elementar, com aumento lento e
gradual do volume até a alta hospitalar.
As melhoras tecnológicas que permitem diagnóstico e tra-
tamento adequados além do suporte nutricional, ventilatório e
de controle de infecção têm permitido maior sobrevida destas
crianças, com grande diminuição da mortalidade, sendo tanto
melhor o prognóstico quanto mais baixo o acometimento do
órgão. Apesar da baixa mortalidade relacionada com a atresia
e estenose de cólon, deve-se estar atento para as malformações
associadas que podem complicar o prognóstico.
• ATRESIA DE RETO EÂNUS
• Conceito
As anomalias do reto e ânus ocorrem devido à falência da
separação do reto e do sistema urogenital ou à falência da rup-
tura da membrana anal durante a fase de desenvolvimento do
embrião. Essas anomalias em geral incluem conexões fistulosas
entre o reto e o sistema urogenital. O ânus pode ser imperfura-
do, estenótico ou de localização anômala. As anomalias anor-
retais podem interferir com a continência, e/ou a eliminação
fecal, ou ainda comprometer a integridade do trato urinário e
genital. As anomalias que interferem com a passagem de fezes
constituem emergência do período neonatal. Suspeita-se das
outras anomalias pelos distúrbios anatômicos perineais ou pela
passagem de material fecal através de uretra ou vagina.
• Etiologia
A atresia anorretal alta resulta da falha na separação da por-
ção cloacal do intestino primitivo em seio urogenital e reto.
A atresia anorretal baixa resulta da separação incompleta
da parte inferior do seio urogenital do reto, ou da falência da
ruptura da membrana anal.
As atresias anorretais ocorrem na incidência de 1/5.000 nas-
cidos vivos, com predominância do sexo masculino, em uma
relação de 3/l. A maioria dos casos são esporádicos e, apesar de
não haver descrição de hereditariedade, existe recorrência em
algumas famílias. A presença de anomalias anorretais é comum
em inúmeras slndromes genéticas, e dois fatores são reconhe-
cidamente teratogênicos para essas anomalias, a talidornida e
o diabetes matemo.
• Classificação
As atresias anorretais têm anatomia bastante variada e são
classificadas de acordo com o nível da atresia, e em subgrupos
dependendo da presença ou ausência de fistulas:
• Altas - a atresia ocorre acima do músculo elevador do
ânus e pode apresentar-se sem fistula ou com fístula re-
touretral (mais comum em menino), retovaginal, reto-
vesical ou retocloacaL
254 Capftulo 27 I Anomalias Cong lnltas de Intestino Delgado e Grosso
• Intermediárias- o reto termina com o músculo puborre-
tal, sem f!stula ou com fistula retouretral (mais frequente
em menino), retovestibular ou retovaginal.
• Baixas- a atresia ocorre abaixo do músculo puborretal,
sem fistula ou com fistula perineal, anovulvar ou ano-
vestibular.
• Diagnóstico pré-natal
O diagnóstico, quando posslvel, é sempre tardio, na 34• se-
mana. A dilatação do cólon é situação pouco frequente.
• Diagnóstico
A simples inspeção do per(neo permite detectar atresias
anorretais; entretanto, detalhes dos defeitos anatômicos re-
querem estudos cHnicos e radiológicos posteriores. Os achados
perineais incluem ausência de ânus, localização anômala do
ânus e fistulas. Em muitos casos, a genitália externa também é
malformada. O exame perineal pode dar evidências da presença
de inervação do esf!ncter retoanal. O estímulo da contração da
musculatura períneal seguida de uma contração na área anal
pode indicar esf!ncter intacto. A contração do músculo elevador
do ânus tende a empurrar o ponto anal para a frente, a con-
tração do esfincter externo causa uma retração puntiforme do
ponto anal. A aparência externa perineal pode, em um pequeno
grupo de crianças com atresia anorretal, simular normalidade,
requerendo exame clinico minucioso para a detecção da ausên-
cia orificial em depressão cutânea no local do ânus.
Raios X com a criança em posição invertida (invertograma)
dão a distância entre o fundo de saco reta! e a marca anal, atra-
vés do contraste pelo ar. Quando esta distância é inferior a I em
(malformação baixa), a correção perineal é posslvel
• Condições associadas
As anomalias anorretais podem ocorrer associadas a algu-
mas malformações urogenitais, esqueléticas, gastrintestinais,
cardiovasculares, de parede abdominal, palato fendido, me-
ningornielocele e outras.
• Tratamento
O tratamento das malformações é cirúrgico, sendo a opção
cirúrgica definida pela presença ou ausência de fistulas e pelo
sexo do recém-nascido.
A cirurgia pode ser realizada em um único tempo nas mal-
formações baixas, ou em vários tempos nas malformações in-
termediárias e altas, com colostomia no primeiro tempo e, a
seguir, correções das llstulas, malformações perineais e genitais
até reconstrução do trânsito intestinal em uma última etapa.
• DUPLICAÇAO DO INTESTINO DELGADO
• Conceito
A duplicação dos intestinos delgado e grosso é um desdo-
bramento do intestino em determinado segmento do tubo di-
gestório e, morfologicamente, se caracteriza por estar sempre
na borda mesenterial do intestino. Apresenta camada muscular
bem desenvolvida e a camada epitelial semelhante ao epitélio
de alguma parte do trato alimentar.
• Frequência
A s duplicações do delgado são mais encontradas no íleo
(30,596 dos casos) do que no jejuno (1396) e duodeno (4,396).
As duplicações múltiplas do delgado ocorrem em 15 a 2096
dos casos.
• Classificação
Podem ser classificadas em dois tipos (Ver Figura 27.2):
I) Duplicações císticas fechadas, mais comuns: não se comu-
nicam com o intestino e são de menor comprimento.
2) Duplicações tubulares: comunicam-se com o lúmen in-
testinal através de uma ou duas bocas, geralmente não
ultrapassam 20 em, embora eventualmente possam aco-
meter longos segmentos.
A mucosa gástrica está presente em I Oa 20% das duplica-
ções do delgado.
• Etiologia
A etiologia da duplicação não está esdarecida.
• Diagnóstico pré-natal
O USG só detecta as duplicações cfsticas aparecendo como
imagens arredondadas, hipoecogênicas, mudando de forma
nos exames sucessivos.
• Diagnóstico
Os sintomas clinicas podem ser muito variáveis e dependem
da localização da duplicação, do seu tipo (cistico ou tubular),
e das estruturas adjacentes, estando os sintomas geralmente
presentes no primeiro ano de vida, ou, mais raramente, com o
advento de complicações, na adolescência ou adultfcia.
As duplicações dsticas aumentam progressivamente de ta-
manho à medida que ocorre a produção de muco no interior de
seu lúmen, e podem se apresentar com sintomas de obstrução
intestinal, devido à compressão sobre o intestino adjacente,
ou com sintomas secundários à ulceração péptica da mucosa
ectópica. Algumas duplicações cisticas intramurais podem ser
responsáveis por ocorrência de intussuscepção. Outras dupli-
cações cisticas pequenas são identificadas acidentalmente du-
rante uma cirurgia eletiva ou necropsia.
As duplicações tubulares são longas e podem se comunicar
com o lúmen do intestino adjacente na sua porção distai, pro-
ximal ou ambas. A duplicação comunicante pode ser assinto-
mática, porém pode apresentar sinais cl!nicos de obstrução
intestinal, hemorragia, perfuração e, mais raramente, intus-
suscepção.
O diagnóstico poderá ser feito com o auxflio do ultrassom
de abdome com bons resultados, sendo alguns casos diagnosti-
cados no período pré-natal. Outros estudos rad iológicos como
raios X simples de abdome, enema opaco e trânsito intestinal
podem ser importantes para o diagnóstico diferencial com vól-
vulo, atresia, estenose e outras obstruções congênitas dos in-
testinos delgado e grosso.
• Condições associadas
Podem ocorrer associações com defeitos vertebrais, como
duplicação da coluna vertebral e espinha blfida. Outras associa-
 Capftulo27 I Anomalias Cong~nitas de Intestino Delgado e Grosso 255

ções incluem: retardamento mental, meningomielocele, pulmão

direito bilobar, divertículo de Meckel e duplicidade genital e
do trato urinário.
• Tratamento
O tratamento da duplicação sintomática do intestino del-
gado consiste na ressecção da duplicação, o que nem sempre é
possível, dependendo de o suprimento sanguíneo ser comum
ou não ao intestino adjacente.
• DUPLICAÇÃO DO CÓLON
• Conceito
As duplicações do cólon, que podem ser comunicantes ou
não, seguem os mesmos padrões estruturais e variações daque-
las descritas para o intestino delgado.
• Frequência
As duplicações de intestino grosso correspondem de 16 a
30% das duplicações intestinais.
• Classificação
As duplicações podem ser não comunicantes ou comuni-
cantes com o lúmen intestinal, conforme Figura 27.2.
As duplicações não comunicantes formam cistos, cujas pa-
redes contêm todas as camadas habit uais do intestino (Figura
27.2A), e ocorrem três vezes mais frequentemente do que as
comunicantes.
As duplicações comunicantes podem se constituir de dupli-
cações tubulares que se localizam de forma adjacente ao com-
primento do segmento intestinal ou se estendem ao longo do
seu comprimento (Figura 27.2B e C), ou ainda por septos que
dividem o cólon em todo o seu comprimento ou em um seg-
mento localizado (Figura 27.20 e E).

• Etiologia
Os mecanismos patogênicos que levam à duplicação intes-
tinal ainda são bastante discutidos em literatura. A duplicação
ocorreria na fase inicial do desenvolvimento do tudo gastrintes-
tinal, quando então o intestino primitivo se dividiria em duas
parte.s. Esse fato é reforçado pela coincidência de duplicação
de ureter e bexiga nestes pacientes.
• Diagnóstico
A duplicação colônica atinge principalmente ceco (52%),
seguindo-se sigmoide (28%), transverso e descendente (8% cada
um) e ascendente (4%), com igual predileção entre os sexos.
Embora 10% das duplicações possam permanecer assinto-
máticas por toda a vida e se constituir apenas de achados ocasio-
nais, quando sintomáticas 25% delas se manifestam no primeiro

A - Duplicação crstica B - Duplicação tubular adjacente ao c - Duplicação tu bular ao longo do

intestino, comunicação distai comprimento proximal

O - Duplicação por septo,

comunicação dupla

E - Duplicação por septo estendendo-se

por todo o cólon

Figura 27.2 Configuração esquemática dos vários tipos de duplicação de intestino grosso (equivale, também, ao delgado).
256 Capitulo 27 I Anomalias Conglnitas de Intestino Delgado e Grosso
mês de vida, 50% até os seis meses de idade e praticamente 90%
terão se mostrado sintomáticas aos dois anos de idade.
A$ duplicações do cólon, além de serem heterogêneas na sua
forma de apresentação, podem ocorrer em qualquer segmento
colOnico associadas a fistulas ou não, portanto a sintomatolo-
gia vai depender da sua forma de apresentação, localização e
presença de flstulas.
Duplicações não comunicantes podem ser assintomáticas
ou se apresentar com aumento de volume abdominal e massa
palpável, uma vez que a mucosa do segmento é funcionante e há
acúmulo de secreções intestinais que não podem ser drenadas
por falta de comunicação. Se o volume do segmento intestinal
duplicado for grande, pode haver fenômeno compressivo e obs-
trutivo. O ultrassom de abdome neste caso mostra a presença
de massa clstica, correspondente ao segmento duplicado não
comunicante.
Duplicações comunicantes tubulares adjacentes ao lúmen
(Figura 27.2B) permitem bom esvaziamento do conteúdo se-
cretado e menor possibilidade de sintomatologia. Entretanto,
segmentos tubulares maiores que correm de forma adjacente
ao comprimento do cólon (Figura 27.2C) permitem acúmulo
de secreções e entrada de material fecal, com menor possibili-
dade de drenagem, levando mais facilmente à sintomatologia
obstrutiva, com massa palpável na região acometida e risco de
perfuração. O oriflcio de entrada desse segundo segmento fa-
vorece a ocorrência de invaginações e sangramento.
Duplicações comunicantes com septo vão apresentar sin-
tomatologia condicionadas à permeabilidade dos lumens (Fi-
gura 27.2D e E). Se ambos forem pérvios, a possibilidade de
fenômeno obstrutivo é rara; no entanto, se um dos lumens
terminar em fundo cego, a impactação de fezes ocorre, levando
a aumento de volume abdominal, massa palpável correspon-
dente ao segmento, e processo subodusivo que pode evoluir
para oclusão.
Duplicações que se comunicam com uretra, bexiga ou vagina
levam à eliminação de material fecal por essas estruturas. Du-
plicações podem se comunicar com o perlneo por intermédio
Figura 27.3 Enema opaco de criança com duplicaç3o de sigmoide
com comunicaçao distai.
de ãnus bipartido ou acessório, podendo o diagnóstico ser sus-
peitado pelo simples exame clinico do períneo. O enema opaco
demonstra duplicação quando há comunicação distai, mas não
contrasta aquelas duplicações com hóstio prox:imal, que poderá,
no entanto, ser detectado pelo trânsito intestinal.
• Tratamento
Passarg e Stevenson acreditam que, muito embora as dupli-
cações possam ser e permanecer assintomáticas, e o diagnóstico
ocorrer de modo ocasional, a ressecção cirúrgica está indicada,
devido ao risco de quadro de abdome agudo grave, como perfu-
ração, vólvulo, sangramento e invaginação. Dois procedimentos
podem ser adotados: ressecção do septo, se não há evidências de
obstrução; ou ressecção da duplicação e do intestino adjacente
a partir da inserção no mesentério.
O prognóstico é bom, devendo-se estar atento às anomalias
associadas, à correção e manutenção do equih'brio hidreletroUti-
co e nutricional. Grandes ressecções devem ser evitadas devido
ao risco de slndrome do intestino encurtado.
• DESORDEM DE DESENVOLVIMENTO
DO SISTEMA NERVOSO ENT~RICO
Estão incluídas neste item três condições: a) displasia neuro-
nal intestinal; b) parada de maturação dos plexos mioentéricos;
e c) doença de Hirschsprung.
As duas primeiras condições são responsáveis por quadro
clinico semelhante ao da slndrome de pseudo-obstrução intes-
tinal crônica e serão descritas juntas.
• Pseudo-obstrução intestinal crônica
• Conceito
:B uma síndrome caracterizada por episódios recorrentes
de manifestações clinicas sugerindo obstrução intestinal, na
ausência de oclusão mecânica do intestino.
• Etiologia e dassificação
A pseudo-obstrução intestinal crônica pode ocorrer como
uma doença primária ou como manifestação secundária de ou-
tra doença (p. ex., hipotireoidismo, escleroderrnia).
As formas primárias são congênitas e, sob ponto de vista
histológico, podem corresponder a uma miopatia visceral ou
a uma neuropatia visceral.
Na displasia neuronal intestinal, observa-se um defeito de
desenvolvimento caracterizado por hiperplasia dos plexos ner-
vosos entéricos e uma anormal distribuição de elementos neu -
rais. Na parada de maturação dos plexos mioentéricos, estes
podem se apresentar com número reduzido de neurônios, ou
com número aparentemente normal, mas com alterações ul-
traestruturais.
Em ambas as situações, a alteração funcional é a mesma,
induzindo um movimento propulsivo ineficiente e incapaz de
fazer o fluido intestinal progredir distalmente.
Na minoria dos casos, são de caráter hereditário (autossOmi-
co recessivo ou dominante), mas frequentemente representam
casos esporádicos.
• Diagnóstico
Os pacientes apresentam quadro clinico variado. Em alguns
pacientes, a apresentação é leve, com sintomas de desconforto,
 Capftulo 27 1 Anomalias Conglnltas de Intestino Delgado e Grosso 257

distensão abdominal e hábito intestinal irregular, com longos Há estudos experimentais em cobaias portadoras de pseudo-
períodos de constipação intestinal, intercalados por diarreia. Po- obstrução intestinal utilizando marca-passo elétrico colocado no
rem. há pacientes com sintomas e sinais graves, representados estômago e intestino, com o objetivo de estudar a indução da mo-
por vômitos de repetição, dilatação de alças intestinais e impos- tilidade digestiva e sua possfvel aplicação futura nos pacientes.
sibilidade em tolerar alimentos VO. O inicio dos sintomas, geral- Nos casos em que o acometimento é restrito ao cólon, a
mente distensão abdominal, ocorre desde o nascimento. Os sin- colectomia total pode ser realizada, com cura total. Nos casos
tomas podem melhorar com o aumento da idade do paciente. de pseudo-obstrução intestinal acometendo todo o delgado, e
O exame inicial consiste em raios X simples e contrastados irresponsivos ao tratamento, indica-se transplante intestinal.
do intestino delgado e grosso, que poderão revelar dilatação Lembrar que o comprometimento de outros órgãos como fi.
intestinal segmentar ou generalizada. gado cirrótico por NPP por tempo prolongado, gastroparesia,
Se o estudo radiológico não for esclarecedor, há necessidade principalmente em crianças com gastrostomia por longo tem-
de se realizarem estudos manométricos e biopsias para averi- po, e acesso venoso limitado por longos anos de NPP podem
guação histológica dos plexos neuronais. Dentro dos recur- inviabilizar o processo de transplante.
sos disponíveis, a manometria antroduodenal poderá mostrar
alterações sugestivas do processo, assim como a manometria • Complicações
anorretal. O estudo histológico de mucosa (obtida por biopsia As crianças com pseudo-obstrução intestinal podem de-
e.ndoscópica ou pinças de sucção) e de peças drúrgicas é im- senvolver vólvulo e, às vezes, necessitam de correção cirúrgica
portante para a determinação do tipo de desordem neuronal de urgência.
ou glial do caso em estudo, através de colorações especificas e
por imuno-histoqulmica.
• Megacólon aganglionar
• Condições associadas • Conceito
Anormalidades do trato urinário, em particular bexiga neu- O megacólon aganglionar, também conhecido como me-
rogênica, podem estar associadas a pseudo-obstrução intes- gacólon congênito ou doença de Hirschsprung. é uma doença
tinal. congênita que se caracteriza por suboclusão intestinal crôni-
ca primária, que ocorre por ausência congênita dos gânglios
• Tratamento parassimpáticos mioentéricos de Auerbach e submucosos de
Inicialmente, é importante estabelecer o tipo de distúrbio Meissner.
neuronal e a gravidade do caso para se estabelecer o esquema
terapêutico. Este visa a atender o suporte nutricional adequado • Etiologia
e a prevenir complicações. O megacólon aganglionar ocorre por interrupção da migração
As complicações mais comuns são esofagite péptica e sobre- craniocaudal dos neuroblastos da crista neural até a parede intes-
crescimento bacteriano. Este último pode ser responsável por tinal, por volta da 12• semana de vida intrauterina, ocasionando
quadro de diarreia crônica e deve ser tratado com antibióticos incoordenação peristáltica e obstrução ao trânsito intestinal.
e metronidazol em intervalos regulares, além de oferecer dieta Estudos recentes demonstram a existência de três genes res-
hipofermentativa. Anorexia, náuseas e vômito são frequentes e ponsáveis pela doença, e 10% dos casos tem caracterlsticas he-
impedem aporte nutricional adequado. Cerca de 50% dos casos reditárias e o restante se apresenta na forma de mutação livre.
em crianças se beneficiam com a dieta oferecida por gastros- Estudos genéticos têm demonstrado casos familiares com gene
tomia e com infusão lenta de fórmulas elementares e semiele- autossômico dominante de penetração incompleta para a forma
mentares, embora a oferta em bolo também seja posslvel em total e gene recessivo de baixa penetrãncia na forma clássica.
alguns casos. Se houver comprometimento intenso do estôma-
go, a sonda poderá ser colocada no jejuno. Estes estornas são • Classificação
úteis para a descompressão quando a distensão abdominal se De acordo com o comprimento e localização do segmento
tornar exagerada. aganglionar, a doença pode ser classificada em quatro formas
Nutrição parenteral muitas vezes é requerida para a ma- diferentes:
nutenção do estado nutricional, entretanto uma dieta enteral
mínima deve ser mantida. Lembrar que a morbidade e mor- • Longa ou clássica - o segmento aganglionar se estende
talidade relacionadas com a nutrição parenteral são elevadas. do reto até o sigmoide.
Os distúrbios metabólicos mais comuns são hipopotassemia e • Total- o segmento aganglionar se estende por todo o có-
hipocalcemia. ~frequente os pacientes desenvolverem desnu- lon, podendo também o íleo terminal ser aganglionar.
trição proteico-calórica e hipovitaminose B12• • Curta - a aganglionose está restrita à porção distai do
Todas as drogas disponíveis atualmente no mercado para reto.
o tratamento da pseudo-obstrução intestinal crônica não são • Ultracurta - a aganglionose restringe-se ao esfincter in-
e.ficazes no controle dos sintomas cllnicos. O uso de procinéti- terno do ânus.
cos pode ser útil. Eles induzem a liberação de acetilcolina pelos
neurônios entéricos que, por sua vez, vai estimular os músculos, • Diagnóstico pré-natal
restabelecendo parcialmente o trânsito intestinal. Não pode ser feito pelo USG. A única possibilidade seria nos
Muitas novas drogas estão sob investigação, tais como ago- casos de aganglinose do colo total, o que provocaria dilatação
nistas da se roto nina, agentes antidopaminérgicos. antagonistas do delgado e poli-hidrámnio.
da colecistocinina, agonistas e antagonistas opiáceos e vários
derivados macrolideos. • Diagnóstico
Os agonistas dos receptores da serotonina são aplicados na O megacólon aganglionar ocorre em 1/5.000 nascidos vi-
pseudo-obstrução intestinal por sua ação especifica sobre o es- vos, havendo predileção para o sexo masculino na proporção
vaziamento gástrico, com destaque o Tegaserode. de 3,9/1 nos casos esporádicos.
258 Capitulo 27 1 Anomalias Conglnitas de Intestino Delgado e Grosso
O megacólon aganglionar na forma clássica é a forma mais
comum da doença e ocorre em 8096 dos casos. O transverso
e o cólon direito estão acometidos em 10 a 2096 das vezes. O
megacólon aganglionar total ocorre em apenas 396 dos casos,
sendo a verdadeira incidência das formas curta e ultracurta
desconhecida, devido aos critérios diagnósticos não uniformes
empregados pela literatura.
O quadro clínico é variável com o comprimento do seg-
mento aganglionar.
A forma clássica tem manifestação no período neonatal, com
demora para eliminação de mecônio, distensão abdominal e,
raramente, vômitos. A eliminação de fezes ocorre nas primeiras
24 h após o parto em 9496 dos recém-nascidos normais e a ter-
mo. A ausência de eliminação de mecônio além desse tempo é
altamente sugestiva de processo suboclusivo ou oclusivo nessas
crianças. Realmente, Swenson constatou que 9496 das crianças
acometidas com megacólon aganglionar não evacuaram nas
primeiras 24 h de vida. Entretanto, esse tempo para eliminação
do primeiro mecônio em recém-nascidos pré-termo deve ser
estendido para até 72 h sem significação patológica. Os recém-
nascidos em geral são bastante irritados, com baixa aceitação
alimentar e desnutridos. A manipulação anal pode levar à eli-
minação de mecônio pelo recém-nascido, melhorando a disten-
são abdominal que, entretanto, logo se reinstala. O padrão de
evacuações e distensão abdominal não responde ao tratamento
clinico, com dieta ou laxantes, exceção feita aos clisteres.
A forma total tem quadro clinico irregular e paradoxalmen-
te, em geral, é mais branda que a forma clássica, embora já es-
teja presente no período neonatal. A sintomatologia ~ais l~ve
poderia ser explicada porque não há incoordenação penstáltica,
uma vez que todo o cólon é aganglionar. Assim como na forma
clássica, as crianças acometidas apresentam grave comprome-
timento ponderai
As formas curta e ultracurta têm sintomatologia leve, cons-
tituindo-se de constipação intestinal, com pouca ou nenhuma
repercussão ponderoestatural, fazendo com que o diagnóstico
muitas vezes ocorra mais tardiamente.
A enterocolite é uma complicação grave do megacólon agan-
glionar, que pode ocorrer no recém_-nas~do ou mesm~ no lac-
tente jovem e se caracteriza por d1arre1a profusa, fétida co~
sangue e muco, intensa distensão abdominal e comprometi-
mento do estado geral.
Perfuração do cólon ou apendicite podem ocorrer, compli-
cando a doença concomitantemente à enterocolite ou não, e
são bastante sugestivas de megacólon aganglionar. A literatura
refere que toda criança abaixo de dois anos com pen:ura~o.de
cólon ou apendicite, mesmo com ausência de const1paçao m-
testinal deve ser investigada para megacólon aganglionar.
O toque reta! é de grande importância, pois caracteriza ret~
vazio. A presença de fezes em ampola retal só ocorre na consti-
pação intestinal do tipo funcional ou na forma ultracurta.
Raios Xsimples de abdome são inespedficos, podendo mos-
trar apenas fezes impactadas.
O enema opaco é o exame de escolha, porque permite o
diagnóstico pela demonstração de segmento estreitado distai,
correspondendo ao segmento aganglionar, contrastando com
o segmento dilatado proximal que corresponde ao se~ento
ganglionar normal, além de permitir avaliação da extensao do
cólon acometido. Entretanto, cuidados técnicos são essenciais
para a realização do enema opaco:
• O exame deve ser realizado sem preparo prévio, pois o
preparo atenua a diferença de calibre entre o segmento
acometido e o normal, uma vez que a dilatação do seg-
mento normal, ganglionar, é secundária ao acúmulo de
fezes.
• A quantidade de contraste deve ser pequena, pois gran-
des quantidades de contraste impedem a individualização
dos segmentos.
• O perfil é a melhor posição para se realizar a radiografia,
pois permite melhor visualização do retossigmoide.
• Na presença de estudo radiológico inconclusivo no re-
cém-nascido, repetir o exame após uma ou duas sema-
nas, pois as imagens tlpicas nem sempre estão presentes
ao nascimento.
O enema opaco nas formas clássicas demonstra a diferença
de calibre entre a zona acometida (estreitada) e o segmento co-
Iônico ganglionar a montante (dilatado). Nas formas de agan-
glionose total, o enema opaco mostra cólon de calibre uniforme
constante e apagamento das haustrações, não se observando
diferenças de calibre entre os segmentos colônicos e a zona de
transição, uma vez que todo o cólon está acometido. Nas for-
mas curtas, o enema opaco é incaracterístico.
A biopsia do reto e a manometria anorretal são os métodos
mais fáceis e sensíveis para o diagnóstico da doença de Hirs-
chsprung.
A biopsia da parede reta! cirúrgica ou a biopsia por sucção
com coloração pela hematoxilina/eosina e por histoquJmica p_ela
acetilcolinesterase complementam o estudo, sendo confiávets e
seguras. A biopsia cirúrgica da parede reta! tem a desvantage~
de exigir internação e anestesia geral, por se tratar de procedi-
mento cirúrgico, mas permite a obtenção de fragmento repre-
sentativo, contendo submucosa e muscular, o que permite, com
segurança, pesquisar os plexos mioentéricos de Auerbach e os
submucosos de Meissner. A biopsia por sucção é mais simples,
não requerendo internação e nem mesmo sedação, mas requer
patologista experiente, pois o fragmento obtido dessa forma só
representa mucosa e submucosa, sendo somente_ po~fvel a ~es­
quisa de plexos de Meissner. A presença de acetilcolina deVJdo
à hipertrofia de fibras colinérgicas pré-simpáticas que ocorre na
doença é demonstrada através da coloração histoqu!mica com
acetilcolinesterase e foi descrita pela primeira vez por Meier-
Ruge. Em criança maior de um ano, o padrão histológico clássi-
co consiste em fibrilas nervosas acetilcolinesterase-positivas em
submucosa e muscular da mucosa e clara infiltração de fibras
nervosas finas acetilcolinesterase-positivas em lãmina própria.
De acordo com Brito e Maksoud, no recém-nascido e até o ter-
ceiro mês de vida este padrão clássico não é observado. Esses
autores descrevem o padrão de recém-nascido que se caracte-
riza por troncos de fibras nervosas acetilcolinesterase-positiva
em muscular da mucosa e submucosa, mas com ausência de
atividade para acetilcolinesterase em lãmina própria. Padrão
intermediário é encontrado entre essas idades.
A manometria anorretal mede a pressão do esfíncter anal
interno no momento em que um balão é distendido no reto.
No indivíduo normal, essa pressão cai, enquanto, no paciente
com a doença de Hirschsprung, essa pressão não cai ou, para-
doxalmente, se eleva. A acurácia diagnóstica é de 9096.
A manometria anorretal está indicada principalmente na-
queles casos de forma curta e ultracurta, para diagnóstico dife-
rencial com constipação intestinal funcional, pois no megacólon
aganglionar não ocorre resposta manométrica de relaxamento
do esfincter interno ao aumento de pressão reta!.
• Condições associadas
O megacólon aganglionar pode ocorrer isoladamente ou as-
sociado a diversas s!ndromes genéticas, principalmente àquelas
 Capftulo 27 I Anomalias Cong~nitas de Intestino Delgado e Grosso
com falência de migração das células da crista neural, como
adenomatose endócrina múltipla tipo 3, disautonomia fami-
liar, além de frequente associação com síndrome de Down,
macro e microcefalia, surdez, ictiose, palato fendido, braqui-
dactilia e outras.
• Tratamento
O tratamento é cirúrgico, estando indicado mesmo nos ca-
sos com evolução clínica favorável, devido ao risco de ente-
rocolite. O uso de clister para promover alívio da distensão
das alças e para preparo cirúrgico deve ser bastante cauteloso,
uma vez que o aumento de pressão na luz do cólon pode levar
à ruptura de parede, além de facilitar bacteriemia com conse-
quente septicemia.
O tratamento cirúrgico tradicional é realizado em dois tem-
pos. No primeiro tempo, é realizada colostomia ou ileosto-
mia, com boca única, dependendo do segmento acometido,
na porção mais distai do segmento normal. A reconstrução do
trânsito em segundo tempo está indicada a partir do segundo
semestre de vida.
Se as condições clínicas da criança forem boas, assim como
se o preparo do cólon estiver adequado e houver certeza da
extensão dos segmentos afetados, a cirurgia pode ser realizada
em um único tempo.
A presença de enterocolite contraindica a derivação, pois
aumenta o risco de óbito por infecção, devendo-se manter trata-
mento clínico intensivo até que as condições clínicas da criança
permitam derivação do trânsito intestinal.
No paciente com aganglionose total, a reconstrução do trân-
sito intestinal é feita com a anastomose do íleo com o reto. En-
tretanto, a fim de se minimizar a diarreia consequente à perda
do cólon, pode-se proceder à anastomose longitudinal do íleo
terminal com a porção aganglionar do retossigmoide. Tal pro-
cedimento não compromete a motilidade intestinal e permite
a absorção de água através da mucosa colônica.
A anorretomiectomia está indicada para as formas curtas
de megacólon agangliônico, mas o sucesso terapêutico nestes
casos é bastante discutível.
Após a reconstrução do trânsito intestinal, é comum a in-
continência fecal, que em geral regride com o treinamento es-
fincteriano. Porém a incontinência fecal pode ocorrer de forma
permanente e está em geral relacionada com traumatismos por
ocasião da reconstrução do trânsito intestinal. A intolerância
à lactose é comum nesses pacientes após a reconstrução do
trânsito, estando então indicadas, nestes casos, dietas isentas
de lactose.
No momento atual, o tratamento cirúrgico evoluiu muito
com a introdução da cirurgia laparoscópica, nos centros que
dispõem desse recurso. Dessa forma, os passos iniciais e poste-
riores se modificaram, assim como a indicação de colostomia
descompressiva, em favor de cirurgia definitiva em tempo pre-
coce e com menos complicações. Muitos autores têm preferi-
do e obtido melhores resultados com a cirurgia videolaparos-
cópica transanal, que consiste no abaixamento transanal com
mucossectomia. Esfincterectomia parcial do esfincter interno
é importante no resultado final.
• POLIPOSES INTESTINAIS
Embora os pólipos intestinais não estejam presentes ao nas-
cimento na grande maioria dos casos, algumas condições serão
discutidas neste capítulo devido às características hereditárias,
às vezes presentes, e à sua importância quanto ao seguimen-
259
to, uma vez que, cada vez mais, se têm relatos do potencial de
malignidade desses pólipos.
Pólipos são tumores epiteliais que se projetam acima da mu-
cosa. São inúmeras as classificações dos pólipos intestinais utili-
zadas em literatura, mas, para o presente capítulo, utilizaremos
a classificação de Cooper, que se baseia nas características his-
tológicas dos pólipos, podendo, dessa forma, ser classificados
em pólipos neoplásicos e não neoplásicos.
Os pólipos não neoplásicos podem ser, por sua vez, subdivi-
didos em: hamartomas, pólipos hiperplásticos e pólipos juvenis,
enquanto os neoplásicos são representados por adenomas.
• Hamartomas - síndrome de Peutz-Jeghers
Hamartoma é um erro congênito do desenvolvimento tissu-
lar caracterizado pela mistura anormal de tecidos indígenas e
que assume aspecto tumoral não neoplásico, primariamente,
e pode estar presente já ao nascimento ou crescer excessiva-
mente no período pós-natal.
Os pólipos do tipo hamartomas são formados por tecido
glandular normal, entremeado por faixas de tecido muscular
liso oriundo da muscular da mucosa. Das slndromes clinicas
que apresentam pólipos hamartomatosos, a slndrome de Peutz-
Jeghers é a mais importante pela sua frequência.
• Conceito
A síndrome de Peutz-Jeghers é uma doença genética, de
caráter autossômico dominante, de penetrância variável e alta,
que se caracteriza por pólipos hamartomatosos em todo o trato
gastrintestinal e pigmentação mucocutánea (palma das mãos,
planta dos pés e mucosa oral).
• Diagnóstico
A pigmentação anômala nos lábios em geral aparece na in-
fância, e a pigmentação da mucosa da boca está presente em
80% dos portadores desta síndrome, precedendo as lesões cutâ-
neas, que são encontradas em menos de 5% dos pacientes.
Os sintomas digestivos podem ocorrer desde a idade escolar,
porém a grande maioria dos pacientes inicia os sintomas por
volta dos 30 anos de idade, com dor abdominal, sangramento
digestivo, oculto ou não, e obstrução intestinal por intussus-
cepção. A hemorragia oculta a partir da ulceração dos pólipos
é responsável pela anemia ferropriva dos pacientes.
O trânsito intestinal e o enema opaco demonstram a presen-
ça de pólipos em intestino delgado e cólons, respectivamente.
O estudo endoscópico do tubo digestivo, alto e baixo, confirma
a presença dos pólipos nesta região, não alcançando o delgado
médio. Permite a coleta de pólipos para exame histológico que
confirma o diagnóstico.
A associação com tumores de pulmão, ovário, mama e úte-
ro ocorre em idade mais jovem em relação à população geral.
Embora tenha sido considerada como de baixo risco de malig-
nização, desde 1969 são relatados casos em literatura de câncer
gástrico, de duodeno e cólon em pacientes com slndrome de
Peutz-Jeghers.
Neste último decênio, foi introduzido o método de colonos-
copia virtual por tomografia computorizada. Esse exame permite
detectar pólipos com dimensões iguais ou superiores a 1 em, não
requer sedação e é de curta duração (15 min), e futuramente sua
difusão facilitará o diagnóstico das poliposes colônicas.
• Tratamento
Se não houver complicações decorrentes dos pólipos, como
sangramento incontrolável clinicamente ou intussuscepção,
260 Capftulo 27 I Anomalias Congénitas de Intestino Delgado e Grosso
o tratamento é conservador, com seguimento adequado para
detecção precoce de transformação maligna.
A resse<:ção endoscópica seriada está indicada, porém a gran-
de quantidade de pólipos pode tomar o procedimento imprati-
cável. A ressecção de segmentos do trato gastrintestinal estaria
condicionada às situações em que houvesse comprometimento
da viabilidade da alça, mas, sempre de modo racional, a fim de
se evitar síndrome do intestino encurtado.
O prognóstico é bom, porém controles rígidos para detecção
precoce de transformação maligna dos hamartomas são neces-
sários, assim também como dos outros tumores que podem
estar associados à própria sindrome.
• Pólipo juvenil e polipose juvenil
• Conceito
O pólipo juvenil ou pólipo inflamatório é constituído por
dilatações císticas das glândulas, circundadas por edema e in-
filtrado inflamatório, com presença frequente de superfície ul-
cerada e formação de tecido de granulação.
O pólipo juvenil pode ser único e ocorrer isoladamente no
cólon, caracterizando o pólipo juvenil solitário ou múltiplo (po-
lipose), acometendo todo o cólon na polipose juvenil co/6nica e
ainda comprometendo todo o trato gastrintestinal na polipose
juvenil generalizada.
A conceituação de polipose também é de extrema impor-
tância. Os pólipos juvenis sempre foram considerados lesões
benignas quanto ao risco de neoplasias; porém, em 1974, Sa-
chatello et ai. chamaram a atenção para a presença de displasias
nesses pólipos e a maior incidência de carcinoma de cólon em
pacientes e familiares com pólipos múltiplos em relação à po-
pulação em geral. Com base nestes achados, a literatura vem
discutindo o número de pólipos juvenis necessários para se
caracterizar polipose. Neste sentido, Giardello et a/., em 1991,
propuseram que três pólipos juvenis, ou qualquer número de
pólipos em individuo com história familiar, fazem o diagnós-
tico de polipose juvenil e propõem rígido controle desses in·
divíduos devido ao risco de neoplasias.
• Etiologia
Em 1970, Sachatello et ai. chamaram a atenção, pela primeira
vez, para o caráter hereditário da polipose juvenil, tanto colôni-
ca como generalizada. Aproximadamente 1/3 dos casos de poli-
pose apresentam caráter autossôrnico dominante, enquanto os
restantes apresentam-se na forma de mutações livres. Esse fato
é de extrema relevância, no aconselhamento genético do casal
que tem um filho afetado, pois enquanto o risco de recorrência
na herança autossôrnica dominante é de 50%, na mutação livre
o risco é praticamente desprezível.
• Diagnóstico
O pólipo juvenil solitário é bastante comum na criança e está
restrito ao cólon. A sintomatologia consiste principalmente em
sangramento retal, podendo haver protrusão do pólipo através
do ânus ou mesmo autoamputação em até 10% dos casos. O
toque reta! pode permitir palpação de massa correspondente
ao pólipo, quando de localização mais distai, e enema opaco
à visualização de imagem correspondente ao pólipo. Entre-
tanto, o diagnóstico de certeza só será firmado pela histologia
característica após a exérese, por colonoscopia ou retossigmoi-
doscopia.
O diagnóstico da maioria dos pacientes com polipose juvenil
acontece na idade pré-escolar, embora possa ocorrer desde a
fase de Jactente até a idade adulta, entretanto apenas 15% dos
pacientes têm diagnóstico realizado acima dos 18 anos. Existe
discreta predileção pelo sexo masculino, em uma frequência
de 1,4 a 2/1. Apesar de acometer principalmente a raça branca,
dois casos foram descritos na raça negra. Na experiência das
autoras, foi verificado polipose juvenil coiônica em uma meni-
na de cor parda. O quadro clínico é variável, podendo ocorrer
anemia crônica ferropriva, edema e hipoalbuminernia por en-
teropatia perdedora de proteína, sangramento digestivo alto ou
baixo e intussuscepção. São descritas associações com fistulas
arteriovenosas em cérebro, pulmões e fígado em aproximada-
mente 15% dos casos, telangiectasias hemorrágicas múltiplas
de trato gastrintestinal e osteoartropatia hipertrófica. O trân-
sito intestinal e o enema opaco demonstram a presença de pó-
lipos, que também podem ser observados e ressecados através
da colonoscopia e endoscopia digestiva alta. O diagnóstico de
certeza também aqui só será possível pela histologia. Ultras-
som de abdome, raios X de ossos longos e tórax e tomografia
computadorizada de tórax são indicados para investigação das
anomalias associadas.
• Tratamento
O tratamento deve ser conservador, com ressecção endos-
cópica sempre que possível. A ressecção cirúrgica do cólon ou
segmentos de delgado está indicada para os casos de sangra-
menta e perda proteica incontroláveis clinicamente, devendo-se
ter em mente os riscos da sindrome do intestino encurtado em
ressecções amplas. Devido ao risco aumentado de neoplasias, o
controle endoscópico a cada ano é imprescindível. Alguns auto-
res discutem a colectomia total a partir da época do diagnóstico
devido ao risco de neoplasia. Entretanto, principalmente em
criança, é considerado que o controle rígido por endoscopia e
colonoscopia seja o adequado.
• Pólipos neoplásicos - poli pose cólica familiar
• Conceito
Os adenomas são os representantes dos pólipos neoplásicos
e podem ser classificados em tubulares, vilosos e mistos. São
importantes clinicamente, pois são lesões reconhe<:idamente
pré-malignas. As slndromes clínicas com pólipos adenomato-
sos são a polipose cólica familiar, a slndrome de Gardner e a
slndrome de Turcot. A polipose cólica familiar pode ter mani-
festação precoce na infância, sendo as outras duas, embora de
caráter hereditário, de aparecimento mais tardio. Os pólipos
intestinais não são obrigatórios nestas duas últimas sindromes,
ocorrendo em apenas 35% dos casos.
A polipose cólica familiar é uma doença de caráter heredi-
tário autossôrnico dominante, descrita pela primeira vez por
Menzel em 1821, embora 20% dos casos representem mutações
novas. A criança, porém, não nasce com a doença, apenas herda
a tendência das células epiteliais colônicas de se proliferarem
na adolescência ou fase adulta, desenvolvendo pólipos adeno-
matosos no cólon.
• Diagnóstico
A sintomatologia raramente surge antes dos lO anos de ida-
de; na adolescência e no adulto jovem, os pólipos frequente-
mente aparecem. A sintomatologia se constitui de diarreia, que
a princípio pode ser leve e intermitente, passando a intensa,
com presença de muco e sangue, dor abdominal, emagrecimen-
to e anemia. Se já existe a presença de carcinoma, pode haver
obstrução intestinal e perfuração. O toque reta! pode revelar a
 Capftulo 27 I Anomalias Cong~nitas de Intestino Delgado e Grosso
presença de inúmeros pólipos. O enema opaco é importante
mas, às vezes, não possibilita a visualização de micropólipos. A
colonoscopia com ressecção ou biopsia do pólipo é exame obri-
gatório, pois o diagnóstico de certeza só é dado pelo exame his-
tológico que deve dar especial atenção à presença de displasias
ou alterações para adenocarcinoma. A presença de hipertrofia
do epitélio pigmentar da retina, segundo alguns autores, é um
bom marcador da polipose cólica familiar, pois pode anteceder,
em muitos anos, o aparecimento dos pólipos.
• Tratamento
O tratamento é essencialmente cirúrgico, uma vez que 60%
dos pacientes já apresentam carcinoma no momento do diag-
nóstico. Três abordagens cirúrgicas são possíveis: a) cirurgia
ampla com proctossigmoidectomia total com ileostomia ter-
minal definitiva; b) colectomia subtotal com excisão da mucosa
reta! e abaixamento transretal do ileo com reservatório; c) co-
lectomia total com preservação do reto e anastomose ileorretal.
Entretanto, nesta última opção, devido à manutenção do reto
{e, consequentemente., dos pólipos que podem ser cauteriza-
dos em seção única ou em várias), o controle colonoscópico a
cada seis a 12 meses é imperioso para detecção de transforma-
ção maligna.
• DESORDEM DE DESENVOLVIMENTO
DO TECIDO CONECTIVO
• Síndrome de Ehlers-Danlos
• Conceito
A síndrome de Ehlers-Danlos é resultante de alterações con-
gênitas do tecido conectivo e se caracteriza por uma variedade
de sinais e sintomas, incluindo hipermobilidade articular, fa-
cilidade de adquirir escoriações, hiperextensibilidade da pele,
algumas vezes escaras atróficas, pseudotumores moluscoides
e epicanto.
• Classificação
Há pelo menos 1Otipos da sindrome; no entanto, apenas o
tipo IV apresenta sintomatologia gastrintestinal.
• Etiologia da síndrome de Ehlers-Danlos- tipo IV
A síndrome de Ehlers-Danlos- tipo IV é uma mutação no
gene COL 3A1 do braço longo do crossomo 2,levando à anor-
malidade na produção do colágeno tipo Ill. Doença de herança
autossômica dominante.
• Diagnóstico
Neste tipo IV, a hipermobilidade articular (em extensão e
flexão) e a hiperextensibilidade da pele são menos acentuadas
do que nos demais tipos. A pele é fina e transparente, dando
ao dorso da mão aspecto senil (acrogeria) e no tronco permi-
te visualizar uma vascularização proeminente. Os cabelos são
esparsos e os olhos, proeminentes. Em membros inferiores, a
presença de hematomas é frequente, notando-se, também, em
face anterior do joelhos, numerosas escaras nacaradas.
A fragilidade do tecido colágeno das camadas musculares
do tubo digestório condiciona a ocorrência de perfurações es-
pontãneas, com peritonite tamponada ou não, manifestadas
como quadro abdominal agudo de repetição e de graus varia-
dos de gravidade.
261
A fragilidade das paredes vasculares leva à formação de
aneurismas e ruptura de artérias, sendo as mais atingidas as
artérias ilíacas, esplênicas e renais.
A confirmação diagnóstica se faz por biopsia cutãnea com a
identificação do defeito de formação do colágeno III.
• Tratamento
Não há terapia específica direta do defeito molecular da sín-
drome de Ehlers-Danlos. A terapia de suporte inclui a preser-
vação da função articular, através de exercícios planejados e a
prevenção da constipação intestinal pelo uso de dieta rica em
fibras.
O reparo cirúrgico dos vasos rompidos ou víscera interna é
extremamente difícil devido à friabilidade dos tecidos.
O quadro perfurativo intestinal recorrente, de acordo com a
experiência das autoras, pode ser tratado, em alguns episódios,
clinicamente, de modo expectante com suporte nutricional pa-
renteral e antibióticos, ou, em outros, com abordagem cirúrgica
adequada ao processo. Baconselhável evitar exercícios intensos,
por risco de ruptura de vísceras, assim como evitar gravidez,
pois o risco de ruptura uterina é grande.
• ANOMALIAS CONGENITAS DOS VASOS
DO INTESTINO DELGADO EGROSSO
As anormalidades dos vasos do intestino delgado e grosso
incluem hemangiomas e telangiectasias. São responsáveis por
um terço dos casos de perdas sangulneas crônicas do intesti-
no. Representam um desafio ao médico devido à dificuldade
na sua identificação e suas limitações terapêuticas, principal-
mente em crianças com anomalias vasculares amplas do trato
gastrintestinal.
• Hemangiomas
• Conceito
São considerados neoplasias verdadeiras, pois representam
um crescimento do espaço vascular com caráter regenerativo
e proliferativo.
• Frequência
Um quarto dos casos de hemangiomas do intestino se ma-
nifestam no primeiro ano de vida. A maioria das crianças são
diagnosticadas após os 12 anos de idade, depois de anos de
sangramento intestinal e transfusões sanguíneas, sem esclare-
cimento etiológico.
O intestino delgado é acometido isoladamente em cerca de
35% dos casos e, em conjunto com o intestino grosso, ao redor
de 45% dos casos.
• Diagnóstico
Os hemangiomas capilares podem ser assintomáticos ou
evoluir com fases de sangramento digestivo, alto ou baixo, in-
tercaladas por períodos assintomáticos. Os hemangiomas ca-
vernosos costumam se manifestar com hemorragias profusas e,
em algumas veze.s, com sintomas de dor abdominal em decor-
rência de invaginação intestinal. Apresentam, também, perío-
dos assintomáticos.
Em ambos os tipos de hemangiomas, pode ocorrer sangra-
mente discreto, oculto, de longa duração (anos) com desenvol-
vimento de anemia crônica de dificil diagnóstico.
262 Capftulo 27 I Anomalias Conglnltas de Intestino Delgado e Grosso
A confirmação diagnóstica é sempre endoscópica, para os de
regiões acesslveis por este método. Os hemangiomas capilares
se mostram como manchas vermelho-vivas e os cavernosos,
como lesões vinhosas, polipoides ou não.
A presença de hemangioma cutâneo pode orientar na busca
de hemangioma intestinal.
Se a endoscopia não localizar o local de sangramento, deve-
se indicar cintigrafia com 99mTc enxofre coloidal (hemorragia
ativa) ou com hemácias marcadas com 99mTc. Outro recurso
complementar é arteriografia seletiva, de dificil execução em
crianças muito pequenas.
• Tratamento
Ver adiante.
• Telangiectasia
• Conceito
Não são considerados tumores vasculares, mas ectasias da
vascularização normal, preexistente, sem caráter de prolifera-
ção e regeneração.
• Frequênàa
Sua frequência é de 1 a 2 para 100.000 da população geral.
• Diagnóstico
Duas formas clinicas são de caráter congênito, mas de ma-
nifestação tardia, em geral na s•década.
Uma delas é representada pela doença de Rendu-Osler-Weber,
na qual as telangiectasias são localizadas na llngua, superficie
mucosa dos lábios, na face, conjuntiva, orelhas, dedos, nariz e
em todo o tubo digestivo. O sangramento digestivo pode ser
alto e/ou baixo, sem dor abdominal. Alguns casos são acom-
panhados de cirrose hepática e outros por fistula a.rteriovenosa
pulmonar.
A segunda forma congênita é a angiodisplasia que acome-
te principalmente o delgado alto e pode ter extensões muito
amplas.
O roteiro diagnóstico é igual ao indicado para os heman-
giomas.
• Tratamento
O tipo de tratamento nas anomalias vasculares intestinais
depende de muitos fatores, incluindo tipo, localização e número
de lesões. Pacientes com poucos hemangiomas em segmento
intestinal bem definido podem ter tratamento cirúrgico. Quan-
do as lesões são múltiplas e limitadas pelo tamanho, poderá ser
realizada fotocoagulação. Algumas vezes, é necessário repetir
o tratamento.
• PERSISTENCJA DE RESTOS EMBRIONÁRIOS
• Divertículo de Meckel
• Conceito
~ um remanescente do dueto onfalomesentérico, sendo a
mais comum anormalidade congênita do intestino delgado.
Descrito pela primeira vez por Pabricus Hildanus em 1598, e,
mais detalhadamente, por Johann Meckel em 1809. Em cerca
de 90% dos casos, está localizado cerca de 20 a 80 em da junção
ileocecal. Possui, na sua formação, todas as camadas do intesti-
no e, frequentemente, contém um tecido ectópico, geralmente
a mucosa gástrica.
O divertículo de Meckel pode ser livre (74%), ou ligado
(26%) por faixas fibrosas ao umbigo.
• Frequênàa
Uma incidência de 1 a 4% é comumente descrita na popula-
ção geral e esse divertículo pode ser diagnosticado em qualquer
idade. Segundo Soltero e Bill, o risco de o portador de divertí-
culo de Meckel desenvolve.r sintomas é em tomo de 4 a 6% dos
casos, e este risco diminui com a idade. A incidência no sexo
masculino e no feminino é cerca de 2,7:1.
• Etiologia
A falência na obliteração do dueto onfalomesentérico, o qual
conectao saco vitelino ao trato intestinal, da s•à 7' semana in-
trauterina, determina a ocorrência do divertículo de Meckel.
• Diagnóstico
Mayo descreveu em 1933 que frequentemente se suspeita do
diverticulo de Meckel, e esse divertículo é pouco diagnosticado
e raramente encontrado.
Alguns casos de divertículo de Meckel são assintomáticos
e diagnosticados acidentalmente em laparotomia por outras
causas, como, por exemplo, devido à apendicite aguda.
Quando manifesto, as formas de apresentação do divertí-
culo de Meckel são:
a) quadro obstrutivo (30% dos casos) em decorrência da
presença de bandas peritoneais ligando o divertfculo ao
mesentério ou ao umbigo, e, também, da presença de
tecido pancreático ectópico. Em ambas as situações, é
possível se desenvolver vólvulo ou invaginação;
b) quadro de hemorragia digestiva (27% dos casos) e, destes,
60% manifestam-se em crianças menores de dois anos
de idade. A causa da hemorragia em 96% dos casos é a
presença de mucosa gástrica ectópica que provoca ulce-
ração péptica no próprio divertfculo ou na mucosa ileal
adjacente. Esta ulceração pode, também, se aprofundar,
ocasionando perfuração e peritonite ou hemoperit6nio.
O uso de anti-inflamatório não hormonal pode agravar
a ulceração péptica no divertículo com mucosa gástrica
ectópica;
c) diverticulite com perfuração ou não;
Figura 27.4 A e B Raios X contrastados de intestino delgado mos·
trando a imagem do divertículo de Meckel (seta).
 Capftulo 27 I Anomalias Conglnitas de Intestino Delgado e Grosso
Figura 27.51 magem cintigráfoca do divertículo de Meckel (seta).
d) quadro umbilical já no período neonatal, com granu-
lomas, drenagem de fluidos pelo umbigo e cisto um-
bilical.
A cintigrafia para pesquisa de diverticulo de Meckel é posi-
tiva em 8596 dos casos. O uso de pentagastrina endovenosa ou
cimetidine VO pode melhorar a positividade do teste. A colo-
noscopia e a endoscopia digestiva alta afastam outras causas de
sangramento intestinaL
A arteriogralia e estudos contrastados devem apenas ser rea-
lizados se o sangramento persistir e se os exames anteriores
foram normais.
• Condições associadas
Situs inversus totalis.
Figura 27.6 Peça cirúrgica de um divertfculo de Meckel retirado de
paciente do sexo masculino, de 12 anos de idade, com história de en-
terorragia intensa e indolor, decorrente de sangramento desse divertf-
culo. (Esta ftgura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
263
• Tratamento
Quando encontrado ocasionalmente na laparotomia explo-
radora, seu tratamento continua controverso, particularmente
na população pediátrica. Ele deverá ser ressecado se houver
suspeita de mucosa ectópica ou se houver ligamento ao umbi-
go ou ao mesentério através de bandas fibrosas, como medida
preventiva.
O divertículo de Meckel complicado por sangramento, pro-
cesso inflamatório, perfuração ou obstrução deve ser sempre
operado.
A diverticulectomia está indicada se a complicação estiver
restrita ao diverticulo. sem comprometimento da parede intesti-
nal adjacente. Entretanto, se essa parede estiver comprometida,
está indi.cada ressecção segmentar da alça com o divertlculo e
anastomose terminoterminal. Todos esses procedimentos po-
dem ser realizados com sucesso por via laparoscópica.
• DOENÇA DO MECONIO
São incluídas dentro deste item as doenças resultantes de
ação nociva do mecônio que ou bloqueia o lúmen intestinal ou
patologicamente se localiza na cavidade peritoneal.
Embora grande parte dos casos de doença meconial esteja
associada à mucoviscidose, outras condições podem ocasionar
esta doença Sob ponto de vista clinico, a doença do mecônio
pode ser dividida em quatro categorias:
1 - íleo meconial;
2 - rolha de mecOnio;
3 - peritonite meconial;
4- equivalente tardio do fleo meconial
As primeiras três situações manifestam-se logo ao nasci-
mento, mas a quarta pode surgir no paciente mucoviscidótico
em qualquer período da vida.
• fleo meconial
• Conceito
~uma obstrução intestinal intraluminal que ocorre no perlo-
do neonatal, caracterizada pela presença anormal de mecônio
viscoso e espesso, levando à obstrução do intestino delgado,
geralmente no fleo terminal, descrito pela primeira vez por
Landsteiner em 1905.
• Frequência
De todos os casos de obstrução intestinal no recém-nascido,
9 a 3396 são ocasionados por fieo meconial. Dos pacientes com
fieo meconial, detectou-se mucoviscidose entre 25 e 8096 dos
casos; dentre os pacientes com mucoviscidose, 10 a 1696 deles
relatam íleo meconial ao nascimento.
• Classificação
Pode ser classificado em duas categorias: 1) simples, ou não
complicado, quando o mecônio anormal causa uma simples
obstrução no Oeo distai, onde se encontram muitas concreções
de mecônio; 2) complicado, quando a massa de mecônio espes-
so funciona como um fulcro, levando ao desenvolvimento de
vólvulo, perfuração e peritonite meconial cística gigante.
• Doenças associadas
Além da fibrose clstica, o íleo meconial pode estar associa-
do à doença de Hirschsprung. à insuficiência pancreática não
264 Capitulo 27 I Anomalias Conglnitas de Intestino Delgado e Grosso
mucoviscidótica, à atresia intestinal e à pseudo-obstrução in·
testinal crônica.
• Etiologia
A análise química do mecônio espessado revela um aumento
de até 50 vezes da albumina deglutida com o líquido amniótico.
Nos casos de lleo meconial em pacientes com mucoviscidose,
possivelmente esta superconcentração de albumina se deva à
redução do teor de água do lúmen intestinal em decorrência da
não secreção de cloro pelos canais de cloro das criptas intesti·
nais. Não havendo secreção de cloro, não há secreção de água.
Além disso, a água continua sendo absorvida acompanhando
a absorção de sódio pelas células vilositárias.
No lleo meconial dos não mucoviscidóticos, não se conhece
a razão desta concentração proteica.
• Diagnóstico pré-natal
O USG pode mostrar sinais sugestivos do lleo meconial a
partir do 6• mês de vida fetal pela presença de imagem de massa
hiperecogênica localizada na fossa i!íaca direita. A persistência
dessa imagem além da 30' semana constitui forte indício na
confirmação desse diagnóstico, embora exigindo grande ex-
periência do examinador.
• Diagnóstico
No recém-nascido a termo, a forma de apresentação mais
frequente é distensão abdominal, vômitos biliosos e falha na
eliminação do mecônio, mas o recém-nascido é capaz de to·
le.r ar várias refeições antes de desenvolver sinais de obstrução
intestinal e, assim, o diagnóstico pode ser retardado por 24 ou
48 h. Raios X simples de abdome mostram sinais de dilatação de
alças, comum a qualquer quadro obstrutivo, mas a presença de
imagens em bolha de sabão no quadrante inferior direito, acres·
cida da ausência de níveis hidroaéreos na posição ereta, sugere
o diagnóstico de íleo meconial. O enema opaco auxilia na con·
firmação diagnóstica, mostrando a presença de microcólon e, se
houver refluxo ileal, aparecerá imagem de falha no enchimento
ileal compatível com a presença de concreções de mecônio.
• Tratamento
O íleo meconial simples deve ser tratado de modo conser-
vador, conforme esquema instituído por Noblett em 1969, com
enemas de Gastrografina diluído 3:1 ou 4:1 em água e adminis·
trados lentamente pelo reto. A maioria dos pacientes necessita
de quatro ou mais enemas para liberar a obstrução intestinal.
A solução chega no íleo terminal e se mistura com o mecônio
espesso. Geralmente após 24 a 48 h, ocorre a passagem de me-
cônio semillquido.
Há registro de 11% de perfuração relacionada com o uso de
enema com Gastrografina. Alguns autores diluem a Gastrogra-
fina a baixas concentrações, pois, reduzindo a osmolaridade, o
risco de perfuração também se reduz.
Outro método inclui o uso da N-acetilcistelna por sonda
nasogástrica que permite a desobstrução em 30% dos casos.
Alguns pacientes com íleo meconial, mau estado geral e con·
laminação do abdome com mecônio necessitam de gastrosto·
mia com dupla boca. Os casos complicados com vólvulo e atre·
sia necessitam de ressecção intestinal e anastomose primária.
• Prognóstico
A mortalidade com o tratamento conservador do lleo me·
conial é de cerca de Oa 15%. A mortalidade para pacientes que
apresentam perfuração intestinal é alta, ao redor de 50% dos
casos.
• Rolha de mecônio
• Conceito
A primeira descrição dessa entidade data de 1956, por Cla·
twothy et aL ~definida como urna obstrução intestinal, geral·
mente ao nlvel do fleo terminal e cólon esquerdo, provocada por
mecônio anormalmente espessado. Classicamente, é descrita
em recém-nascidos com fibrose cística, mas pode ocorrer em
outras situações como hipomotilidade colônica por hipermag·
nesemia, ou por alteração da motilidade colônica, nas miopatias
viscerais, na slndrome pseudo-obstrutiva, na inércia cólica do
recém-nascido e na doença de Hirschsprung.
• Diagnóstico
O quadro clínico é de distensão abdominal com nenhuma
ou pequena eliminação de mecônio.
O enema opaco mostra defeitos de enchimento do cólon
devido a uma ou mais rolhas de mecõnio, ou cólon esquerdo
com obstrução abrupta. O exame pode se tornar terapêutico,
pois, com a eliminação do contraste, pode haver a eliminação
da rolha de mecônio, embora, por vezes, seja necessária a rea·
J.ização de enemas salinos para a desobstrução colônica.
A realização de biopsia reta! para se afastar megacólon agan·
gl.iônico é mandatória, além da dosagem de cloro no suor para
se afastar fibrose dstica.
• Tratamento
A desobstrução com clister salino ou com Gastrografina é
indicada, podendo-se adiáonar N·acetilcisteína, que é um mu·
colltico, e favorece, através de contato prolongado com o me·
cõnio, a sua fluidificação e consequente eliminação. Cuidados
são necessários com volume e pressão na introdução da solu-
ção de clister, pois pode haver ruptura de parede intestinal e
facilitação de disseminação bacteriana, levando à septicemia.
O tratamento cirúrgico é bastante raro, reservando-se aos ca·
sos complicados com perfuração, ou com falência de resposta
ao tratamento clinico.
• Peritonite meconial
• Conceito
A peritonite meconial é definida como uma peritonite assép·
tica e química, causada pela presença de mecônio na cavidade
peritoneal devido à perfuração intestinal e calcificação ainda
na fase intrauterina. A primeira descrição foi feita em 1761 por
Morgagni, mas a primeira operação bem-sucedida de que se
tem relato é de 1943, por Agerty.
• Etiologia e patogênese
A perfuração intestinal ocorre principalmente devido à obs·
trução intestinal, que pode ser causada por íleo meconial, atresia
intestinal, estenose, vólvulo, faixas aderenciais peritoneais con·
gênitas, gastrosquise e megacólon aganglionar, embora possa
não haver evidências de obstrução intestinal. O mecônio esté·
ri!, extravasado através de uma perfuração intestinal, indut a
uma peritonite química, devido à ação das enzimas digestivas
nele contidas, levando à adesão fibrosa, aglutinação das alças
intestinais e calcificação. O local da perfuração, muitas vezes,
não é encontrado devido às adesões. Se, entretanto, não existir
tarnponamento adequado e o mecônio continuar extravasando
para a cavidade peritoneal, pode haver formação de aderência
entre as alças do tipo fibrinoso, mais frouxo.
 Capftulo 27 I Anomalias Conglnitas de Intestino Delgado e Grosso
• Diagnóstico pré-natal
Pelo USG, se o examinador estiver atento a essa possibili-
dade, o diagnóstico pode ser realizado a partir da 26' semana
pela presença de poli-hidrâmnio, ascite, massa hiperecogênica,
dilatação digestiva e calcificação. Esses três últimos achados são
instáveis e não obrigatoriamente simultãneos, e as calcificações,
por serem minúsculas. exigem exame atento e minucioso.
• Diagnóstico
A sintomatologia ocorre logo após o nascimento. com gra-
ve e progressiva distensão abdominal, com eritema e edema
de parede abdominal. O abdome pode estar tenso e distendi-
do, com massa palpável. A distensão abdominal pode levar a
desconforto respiratório, e o sequestro hídrico pode provocar
hipovolemia
Em recém-nascido feminino com peritonite meconial, pode
ser visto mecônio na vagina como resultado da passagem do
mecônio para os tubos falopianos e o útero. Em meninos com
peritonite meconial. o escroto pode se aparecer escuro como
resultado de passagem de mecônio intraperitoneal para dentro
da bolsa escrota! e, às vezes, já calcificado.
O achado ao exame radiológico simples de abdome é variável
com o tipo de peritonite, sendo comum o aparecimento de cal-
cificações, que podem ocorrer em até 24 h após a perfuração.~
importante a diferenciação entre calcificações intraperitoneais e
calcificações intraluminais, que não têm significação clínica.
• Tratamento
Os casos sem sinais obstrutivos devem ter conduta expectan-
te, sendo a indicação cirúrgica reservada aos casos com sinais
obstrutivos ou com sinais infecciosos, realizando-se ressecção
dos segmentos atrésicos e inviáveis. O prognóstico é relativa-
mente bom, embora possam ocorrer novas obstruções.
• Equivalente do íleo meconial
Condição relativamente rara.
Ocorre em pacientes mucoviscidóticos. com tratamento ina-
dequado em relação às enzimas pancreáticas. O quadro obs-
trutivo pode ser mais tardio, na época escolar, descrito como
equivalente meconial, com sintomatologia de dor abdominal
em cólica, vômitos, alteração no hábito intestinal, constipa-
ção intestinal, distensão abdominal e, às vezes, sangramento
reta!.
O tratamento é igual ao do lleo meconial simples.
• LEITURA RECOMENDADA
Andrusy, RJ & Nirgioti, JG. Meconium di~s• of lnl\mcy. Em: Aschraft, KW
& Holder, TM. Pediatrlc Surgery, 2nd ed., NY, Saunders, 1993.
Ayoub, AAR. fleo Mooonial Em: Maksoud, JG. Cirurgia Ptdldrrlca, 2' ed., Rio
de Janeiro, Rtvinter, 2003.
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 2 Síndrome de Má Absorção
Intestinal
Lorete Maria da Silva Kotze, Luiz Roberto Kotze e Renato Mitsunori Nisihara
• DEFINIÇÕES
Os termos "sfndrome de má absorção" ou "s!ndrome disab-
sortiva" podem ser definidos como qualquer slndrome etiolo-
gicamente relacionada com alguma anormalidade na absorção
pel? intestino delgado. Com este embasamento, uma grande
vanedade de condições necessitam ser investigadas e diferencia-
das. Adicionalmente, como o conhecimento é contínuo, outras
afecções poderão ser agregadas, no futuro.
Considera-se a má digestão como resultante dos problemas
concernentes à hidrólise do conteúdo luminal e má absorção
ou disabsorçiio o impedimento ao transporte através da mu-
cosa. Entretanto, na prática clinica, má absorção é usada para
descrever o resultado final de ambos os processos.
Quando um amplo espectro de nutrientes está envolvido,
denomina-se pan má absorção ou pandlsabsorçiio; e, se apenas
um ou uma classe de nutrientes está implicado, má absorção
seleHva ou especifica. Tais conceitos podem ser úteis no diag-
nóstico diferencial dessas doenças.
• CLASSIFICAÇÕES
Para facilitar o raciocínio, a condição principal é a de se
incluir o caso sob um título geral da síndrome de má absor-
ção, como indicado nos quadros do capitulo. As listas não são
exaustivas. Sabendo-se que o conhecimento relacionado com
a etiologia de muitos distúrbios pode ser modificado, novas
formas de classificação poderão surgir. Além disso, existe a
possibilidade de se mudar o enquadramento da afecção.
Estima-se que diariamente as pessoas consumam cerca de
2.000-3.000 calorias em alimentos. A maior parte dessa carga
calórica estli na forma de polimeros ou outros compostos com-
plexos que devem ser cindidos em pequenas moléculas para
ser~m transportados através da mucosa do intestino delgado.
Assun, protelnas são clivadas em oligopeptfdios e aminolicidos;
o amido é quebrado em monossacarídios; e as gorduras são
transformadas em licidos graxos e monoglicerfdios. Os pro-
cessos de digestão e absorção são complexos e, muitas vezes,
prejudicados e podem originar cerca de 200 condições associa-
das a defeitos em tais processos, possivelmente gerando grande
prejuf.zo ao organismo.
266
A digestão e a absorção normais podem ser divididas em
estágios sequenciais:
• hidrólise na membrana do enterócito;
• hidrólise e solubilidade luminais;
• absorção através da membrana do enterócito e proces-
samento celular;
• captação do enterócito para o sangue e a linfa.
No estágio luminal, protelnas, carboidratos e lipídios são
hid;olisados por enzimas liberadas pelas glândulas salivares,
estomago e pâncreas. A bile do ligado participa do processo,
criando um meio orgânico de solubllização envolvido na di-
gestão dos lipídios. A digestão continua ao nível da membrana
celular, onde ocorre a hidrólise dos peptídios e dissacarldios
pelas enzimas da borda estriada. Aseguir, há absorção celular de
am!"oácido~, pequenos peptfdios, monossacarldios, monogli-
cend!Os e ác1dos graxos. Jli dentro do enterócito, os nutrientes
são processados. .Água e pequenas moléculas também podem
ser absorvidas por rota paracelular. Os nutrientes absorvidos
são então transportados para dentro dos vasos sanguíneos e lin-
fáticos e, então, levados a órgãos distantes para armazenamento
e/ou metabolismo. Qualquer alteração que afete algum desses
estágios pode levar à má digestão e/ou má absorção.
As Figuras 28.1 a 28.3 resumem a digestão, absorção e trans-
porte de nutrientes, e também demonstram as principais afec-
ções de acordo com a fase alterada. Obviamente, há algumas
que alteram mais fases do que as assinaladas.
O modelo idealizado por Campos, ao acompanhar os passos
da fisiologia da digestão, absorção e transporte dos nutrientes,
oferece uma sistemática que confere objetividade na aborda-
gem do caso clf.nico, consistindo em uma ordenação lógica e
com aplicação didlitica ímpar. Tais propriedades a elevam ao
nível de excelência e contribuem para facilitar o alcance dos
objetivos apontados (Figura 28.4).
Assim, do ponto de vista fisiopatológico, as causas de má ab-
sorção podem ser divididas em condições clf.nicas associadas a:
• impedimento da hidrólise lum.inar ou solubllização (ór-
gãos da digestão:
Causas pré-epiteliais ou pré-entéricas;
• impedimento da função da mucosa {hidrólise na mucosa,
captação e empacotamento através do epitélio colunar):
Causas epiteliais ou entéricas;
 Copftulo28 I Sfndrome deM6Absorçãolntestinol 267
LÚMEN INTESTINAL ENTERÓCITO SANGUE- LINFA
DIGESTÃO DIGESTÃO/ABSORÇÃO CAPTAÇÃO

ENZIMAS PANCREÁTICAS BORDA ESTRIADA TRANSPORTE

HIDRÓLISE
Fibrose dstica
Sindrome de Shwachman
Oefociêncía de amilase
Llnfangiectasia inteslinal
DIGESTÃO ABSORÇÃO Doença de Whipple
Deficiência de lactase Má absorção de
Deficiência de saca rase glicose e galactose
Deficiência de isomaltase

AMBAS
Agressões à mucosa
Sindrome do intestino curto
Doença celfaca
Espru tropical

Figura 28.1 Digestão e absorção dos carboidratos da dieta. As etapas principais do processo digestivo e absortivo são mostradas com algumas
afecções que resultam em má digestão e/ou má absorção de hidratos de carbono.

PÂNCREAS FIGADO MUCOSA JEJUNAL LINFÁTICOS

A. Lipólise B. Solubilização C. Absorção O. Transporte
micelar

AG Eslerifocação

- ~·~
Quilomicrons

~<!--- r-/ -
Aos tecidos

/·~
"'E ©I
para
utilização

I
MG I
APOp

ENZIMAS PANCREÁTICAS SAIS BILIARES BORDA ESTRIADA FORMAÇÃO DE QUILOMICRONS TRANSPORTE

LIPÓLISE SOLUBILIZAR MICELAR ABSORÇÃO Abelalipoproleinemia Linfangiectasia inteslinal
Fibrose cistica Doença colestálica do fígado Ressecção i leal Hipobetalipoproleinemia Doença de Whipple
Sindrome de Shwachman Oepleção do pool de ácidos biliares Doença celiaca
Deficiência de enteroquinase Slndrome do intestino curto
Pancrealites

Figura 28.2 Digestão e absorção dos lipídios da dieta. As etapas principais do processo digestivo e absortivo são mostradas com algumas
afecções que resultam em má digestão e/ou má absorção de gorduras.

• impedimento à remoção dos nutrientes da mucosa (vasos
linfáticos e estruturas ganglionares rnesenteriais):
Causas pós-epiteliais ou pós-entéricas.
Seguem-se as principais entidades que podem ser classifi-
cadas, predominantemente, em cada urna das etapas anterior-
mente apontadas (Quadros 28.1 a 28.5).
~ de suma importância o conhecimento das manifestações
digestivas das doenças sistêmicas, que, em muitos casos, po-
dem se iniciar por disabsorção ou cursar com tal síndrome
no decorrer de sua evolução clínica. Temos, como exemplos,
a Sfndrome da lmunodeficiência Adquirida, cada vez mais fre-
quente; Doenças Endócrinas (diabetes, hiper ou hipotireoidis-
mo, hipoparatireoidismo e doença de Addison), Colagenoses
(esclerodermia, vascu!ites do lúpus eritematoso disseminado,
poliarterite nodosa) e Amilcidose.
• DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico da má absorção
A ordem de raciocínio, primária e essencialmente, consiste
em caracterizar a situação observada em cada paciente com a
maior acurácia possível, visando-se a chegar a um diagnóstico
definitivo. O tratamento a ser ínstituído, para ser efetivo, deve
268 Capftulo 28 I Sfndr ome de Má Absorção Intestina(

LÚMEN INTESTINAL ENTERÓCITO SANGUE - LINFA

DIGESTÃO DIGESTÃOIABSORÇÃO CAPTAÇÃO

ENZIMAS PANCREÁTICAS BORDA ESTRIADA TRANSPORTE

HIOROU SE
Fibrose cística
Síndrome de Shwachman
Deficiência de trípsínogênio
Deficiência de enteroquinase
unrangíeetasía intestinal
DIGESTÃO ABSORÇÃO Doença de Whíppte
Desconhecida Doença de Hartnup
Intolerância à proteína
com lisinúria
Síndrome de Oas\Muse
Síndrome de Lowe

Figura 28.3 Digestão e absorção das proteínas da dieta. As etapas principais do processo digestivo e absortivo são mostradas com algumas
afecções que resultam em má digestão e/ou má absorção de proteínas.

se basear nesse diagnóstico, e os efeitos da terapia ajudam a
confirmá-lo ou a refutá-lo.
O diagnóstico das síndromes de má absorção compreende
quatro estágios:
1. Diagnóstico primário de má absorção;
2. Diferenciação entre estados disabsortivos secundários a
outros distúrbios constitucionais ou secundários a proce-
dimentos cirúrgicos e os de origem alimentar primária;
3. O diagnóstico diferencial dos estados disabsortivos de-
vidos à falta de preparação para a absorção daqueles nos
quais as funções absortivas do intestino delgado parecem
anormais (enteropatias);
4. Diagnóstico diferencial das enteropatias.
• Diagnóstico primário de má absorção
O diagnóstico de má absorção propriamente dito se baseia
no tripé história, exame fisico completo e estudo das fezes do
paciente.
• Má absorção secundária a distúrbios constitucionais ou cirurgias
O tratamento destas condições é principalmente dependente
do reconhecimento da doença primária: Diabetes melito, doen-
ça de Addison, amiloidose, esclerodermia, tuberculose, neo-
plasias do intestino delgado (linfoma e carcinoide abetalipo-
proteinemia etc.
Más absorções secundárias a operações abdominais: gas-
trectomia, alça cega, fístulas e anastomoses, ressecções intes-
tinais etc.
• Diagnóstico diferencial das disabsorções por falta de
preparo à absorção
Compreende as falhas na secreção gástrica, deficiência de
enzimas pancreáticas, deficiência biliar.
• Diagnóstico diferencial das enteropatias
a. Enteropatias altas;
b. Enteropatias baixas.
O Quadro 28.6 sintetiza os dados clínicos e os resultados de
exames, destacando seus prováveis mecanismos.

• EXAMESCOMPLEMENTARES
São usados para confirmar má digestão e má absorção e, mais
importante, ajudam a identificar a causa. Podem ser divididos
quanto a disponibilidade, custos e grau de invasão. Pacien-
tes com pandisabsorção estabelecida tipicamente têm diversas
anormalidades laboratoriais, ao contrário dos portadores de má
absorção isolada que podem não apresentar qualquer alteração
nos exames de rotina (Quadro 28.6).

• Exames laboratoriais habituais

DIGESTIVA EPITELIAL LAM INAR-MESENTERIAL
(pré-epitelial) (pós-epitelial)
A maioria dos exames gerais se destina à avaliação do estado
nutricional e para se ter ideia do grau de espoliação e carências.
Figura 28.4 Esquema das estru turas anatômicas envolvidas nos pro- Servem de base para a devida reposição dos componentes em
cessos de digestão e absorção dos nutrientes. deficiência.
 Capitulo 28 I Sfndrome de Mel Absorção Intestino/ 269
--------------------------T--------------------------
Quadro 28.1 Afecções gastrintestinais associadas com má digestão luminai

Doença/Condição Fislopatologia

Est&mago
Desnutrição calórico-proteica Dimi nuição da produção de ácido (h ipocloridria)
Síndrome de Zollinger-EIIison lnativação de enzimas pancreáticas por baixo pH duodenal
Dimi nuição da ionização de sais b iliares conjugados
Anemia perniciosa Dimi nuição de fator intrínseco, mil absorção de vit. B.,
Síndrome de dumping Esvazi amento rápido do conteúdo gástrico para o intestino delgado
Diluição de enzimas
Pâncreas
Fibrose cística Impedi mento da secreção de enzimas e bicarbonato
S. Shwachman-Diamond Impedi mento da secreção de enzimas
Pancreatite aguda/ crônica Impedimento da secreção de enzimas e bicarbonato
Desnutrição calórico-proteica Impedimento da Se(reção de enzimas
Deficiência de tripsinogênio Impedi mento da secreção de enzimas
Deficiência de lipase Impedimento da Se(reção de enzimas
Deficiência de ami lase Impedi mento da secreção de enzimas
Fígado
Sindromes colestilticas Impedimento da secreção de sais biliares com deficiente formação de micelas
Doença ou cirurgia ileal Mil absorção intestinal de sais biliares, poo/ deficiente de sais biliares

Intestino
Deficiência de enteroquinase
Desnutrição caló rico-proteica
Duplicação anatômica
Síndrome da alça cega
Síndrome do intestino curto
Pseudo-obstrução intestinal
Impedimento da ativação das enzimas pancreáticas luminais
Supercrescimento bacteriano com consumo de nutrientes
Produção de toxinas
Desconjugação de sais biliares
Supercrescimento bacteriano com consumo de nutrientes
Supercrescimento bacteriano com consumo de nutrientes
Supercrescimento bacteriano com consumo de nutrientes
Supercrescimento bacteriano com consumo de nutrientes

------------------------------T------------------------------
Quadro 28.2 Afecções gastrintestinais associadas com má digestão na membrana do enterócito

Doença/Condição Flslopatologia

Deficiência congênita de dissaca ridase Mil digestão do dissacarídio especifico com fermentação bacteriana no cólon
Lactase
Sacarase ~somaltase

Trealase
Deficiência adquirida/tardia de dissacaridase Perda da atividade enzimática por dano à mucosa ou perda da atividade com
o envel hecimento
Lactase
Sacarase-isomalta se

Glicoamilase

• Exames e testes específicos para • Normal: até 100 gotas/campo; diâmetro me-
nor que 4 fJ.1U
má absorção intestinal • Aumentada: até 100 gotas/campo; diâmetro de 4 a
• Testes relacionados com gorduras (ver figura 28.1) 8 fJ.1U (esteatorreia moderada)
• Pesquisa de gordura fecal (Sudam 111) • Muito aumentada: mais que 100 gotas/campo; diâmetro
de 6 a 75 fJ.1U (esteatorreia acentuada)
É procedimento simples que se baseia na detecção microscó-
pica de gordura nas fezes. Os resultados positivos são dados em Podem ocorrer resultados falso-positivos quando o paciente
cruzes, conforme o tamanho e número de gotículas de gordura ingeriu óleo mineral ou, por ocasião da coleta, as fezes foram
em campo microscópico de grande aumento. contaminadas com o uso local de substâncias oleosas. Em mãos
270 Capftulo 28 I Sfndrome de Má Absorção Intestina(

-------------------------~-------------------------
Quadro 28.3 Afecções gastrintestinais associadas com má absorção no enterócito

Doença/Condição Fisiopatologia

Má nutriç.'io calórico-proteica Dano x adaptação da arquitetura mucosa alterada

Doença de Hartnup Defeito de transporte de aminoácidos neutros
Síndrome da fralda azul Defeito no transporte de triptofano
Síndrome de Oasthouse Defeito no transporte de metionlna no intesti no e rim
Síndrome de Lowe Defeito no transporte de li sina e argini na (ligada ao X)
Má absorção de glicose-galactose Defeito seletivo no sistema de cotransporte sódico de glicose e galactose
DIarreia clorídrica congênita Defeito seletivo no transporte de cloreto
Abetalipoproteinemia Ausência de produção de apolipoproteína B,lipoproteínas e quilomícrons
Hipobetal ipoproteinemia Impedimento à produção de apolipoprotefna
Doença celfaca Dano à superficie d igestivo-absortiva
Síndrome do intestino curto Perda da superfície digestivo·absortiva1 trânsito anormal
Síndrome de dano à mucosa Dano à superfície d igestivo-absortiva
Intolerância ao leite/soja Sfndrome pós-gastroenterite
Espru tropical Dano à superfície digestivo-absortiva
Doença de Whipple Obstrução l infática. Impedimento no transporte de l ip ídios (?), enteropatia focal
Infecção/inflamação bacteriana
Shigella Dano à superficie d lgestivo-absortiva, motilldade anormal
Sa/mone/Ja
Campylobacter
Cólera Perda secretória de água e eletrólltos
Giardíase Alteração da função epitelial secundária à aderência do parasita ou toxina (?)
Doença de Crohn Dano à superfície d igestivo-absortiva. Perda crônica de sangue
Infecção vi ral
Rotavírus Dano à superfície digestivo-absortiva
SI DA Dano à superfície d igestivo-absortiva
Supercrescimento bacteriano
Insuficiência pancreática exócrina e hepática
Acrodermatite enteropática Impedimento à absorção do zinco

--------------------------~--------------------------
Quadro 28.4 Afecções gastrintestinais associadas com alterações no transporte para osangue ea linfa

Doença/Cone! ição Fisiopatologla

Insuficiência cardíaca congestiva Distensão venosa

linfangiectasia intestinal
linfoma intestinal
Síndrome carc.i noi de
Edema da parede intesti nal
Obstrução ao transporte linfático de li pídios e vitami nas lipossol úveis
Perda intestinal de protefnas
Obstrução ao t ransporte linfático de li pídios e vitaminas lipossolúveis
Obstrução ao transporte linfático de li pfdios e vitaminas lipossol úveis

--------------------------~--------------------------
Quadro 28.5 Afecções gastrintestinais associadas com diversas alterações (miscelânea)

Doença/Condição Fislopatologla

Síndromes de imunodeficiências Flora bacteriana alterada

Gastroenteropatia alérgica Mecanismo imunológico desconhecido
Gastroenterocolopatia eosinofflica Mecanismo imunológico desconhecido
Drogas
Metotrexate Dano à superffcie mucosa por interferência na repl icação enterocítica
Colestiramlna Bloqueio na reabsorção de sais biliares no íleo
Má absorção de cálcio, gordura, ácidos biliares e vitaminas lipossolúveis
Fenantofna Má absorção de cálcio e ácido fólico
Sulfasalazlna Má absorção de ácido fólico
Antagonistas do re<eptor H2 da histamina Impedimento à liberação ácido/ proteolítica de vitamina 8 12
 Copftulo28 I SfndromedeM6Absorçãolntestinol 271

-----------------------------T-----------------------------
Quadro 28.6 Sfndrome de má absorção intestinal- dados clínicos, de exames emecanismos envolvidos

Dados clínicos Dados de exames Me<anismos

perda m uscular ! albumina sérica alteração do metabolismo proteico
baixa estatura
edema ! absorção e ingestão
dores ósseas raios X desmineralização óssea perda proteica entérica
fraturas densitometria óssea alterada
deformidade esquelética
parestesias ! c.ilcio sé rico alteração na absorção de Ca e de vitamina O
tetania osteomalacia
perda de peso esteatorreia alteração na absorção e perda de gordura, vitami nas
fezes daras e volumosas ! colesterol lipossolúveis e Ca
sangramento, equimose 'fTAP alteração na absorção de vitami na K
parestesias macrocitose alteração na absorção de vitamina 8 12
neuropatia ! vit. 8 1 ~ megaloblastos
glossite ! folatos alteração na absorção de ácido fólico
anemia microcitose alteração na absorção de Fe
hipocromia
fraqueza, tetania, parestesias ! Mg sérico alteração na absorção de Mg
desidratação, nictúria ! volume plasmático alteração no metabolismo da água
cãibra.s, arritmias ! Na sérico alteração no metabolismo do sódio
fraqueza muscular ! K sérico alteração no metabolismo do potássio
alterações ECG
queilite, neurite, glossite ! triptofano urinário alteração na absorção do complexo 8
distensão abdominal ! ou achatamento da curva glicêmica? alteração na hidrólise e
diarreia, flatulência lactose, sacarose ou maltose ! absorção de hidratos de carbono

experientes, tais resultados têm sensibilidade e especificida-
de altas, estando claramente correlacionados com a dosagem
quantitativa de gordura fecal.
• Balanço de gordura nas kzes
Esta prova consiste na avaliação quantitativa de triglicerl-
dios e ácidos graxos livres nas feres. Para a realização do teste,
administra-se ao paciente, durante seis dias, uma dieta conten-
do aproximadamente 35% das calorias em gordura. A partir do
quarto dia até o sexto dia, as fezes são guardadas juntas em ge-
ladeira. Ao final da coleta, são homogeneizadas e a quantidade
de gordura fecal é analisada pelo método de Van der Kamer que
se baseia na extração e na titulação dos ácidos graxos de cadeia
longa com Na OH. O peso de lipídios no espécime é calculado
e expresso em gramas por 24 h. Considera-se normal quando
ele for igual ou inferior a 5 gldia. Valores entre 5 e 7 gldia são
considerados sugestivos de esteatorreia e acima de 7 gldia são
diagnóstico de esteatorreia.
Alguns serviços adotam a dosagem da gordura fecal na vi-
gência de dieta habitual, pois no Brasil esta já é rica em gordu-
ras. Os valores considerados normais são:
• Crianças: 1,52- 0,73 gldia;
• Adultos: 2,24- 0,89 gldia.
O balanço de gordura, pelo método de Van der Kamer, é
considerado o padrão-ouro para a avaliação da má absorção
de gordura, mas apresenta dificuldades técnicas quando feito
em crianças, particularmente naquelas ainda sem controle es-
fincteriano.
• Esteat6crito
O esteatócrito é um teste de triagem semiquantitativo, re-
lativamente simples para se avaliar a má absorção de gordu-
ra. Apresenta uma correlação muito boa com o teste de Van
der Kamer. Tem sido muito usado para avaliar a redução da
esteatorreia em pacientes com fibrose clstica em resposta à te-
rapêutica com enzimas pancreáticas. Embora não substitua a
dosagem quantitativa da gordura fecal, é um teste rápido, viá-
vel, não oneroso e seguro para a triagem de esteatorreia, prin-
cipalmente para pacientes pediátricos.
• Oeterminaçãodae/astase-1 (EL-1)
Relatos recentes indicam que a determinação da EL-1 nas
feres é um teste sensível, especifico e não invasivo da função
pancreática. Carrocio et ai. compararam a acurácia diagnós-
tica da EL-1 fecal com a quimiotripsina fecal (FCT) para dis-
tinção entre má digestão de origem pancreática e má absorção
intestinal. As fezes foram coletadas por 72 h em dieta comum
e estes testes comparados com o esteatócrito. A acurácia diag-
nóstica foi de 92% para a EL-1 e 82% para a FCT, concluin-
do que a primeira é mais específica para demonstrar provável
causa pancreática.
• Testes respiratórios
O teste respiratório da trioleína marcada com " C pode tam-
bém ser utilizado para estudo da má absorção de gordura, pois
esta, depois de hidrolisada e absorvida, libera col
marcado
com "C permitindo medida da radioatividade no ar expira-
do. Dispensa o inconveniente da coleta de fezes de 72 h e tem
sensibilidade e especificidade altas. Do mesmo modo que os
anteriores, esse teste pode levar ao diagnóstico de má absorção,
mas também não localiza em que fase está o distúrbio.
Ponto importante a destacar é que a demonstração de gor-
dura fecal aumentada não discrimina o tipo de esteatorreia,
devendo-se lançar mão de dados clínicos e de outras provas
para se determinar a causa do problema.
272 Capitulo 28 I Sfndrome de Md Absorçdo Intestino/
• Testes reladonados com carboidratos (ver Figura 281)
• Provodao-xi/ose
A o-xilose é uma pentose que normalmente não é encon-
trada no organismo. A sua absorção ocorre principalmente
em duodeno e jejuno proximal via mecanismo de transporte
da glicose. No entanto, apresenta baixa afinidade pelos carre-
gadores e depende da integridade da mucosa intestinal. Como
a sua absorção é independente de fatores intraluminares, tais
como sais biliares, secreções exócrinas do pâncreas ou da pre-
sença de enzimas da borda em escova das vilosidades, a sua má
absorção é indicativa de lesão da mucosa do intestino delgado
proximal. Uma vez ingerida, metade da o -xilose é absorvida e
metabolizada no figado e metade, excretada pela urina. Des-
sa forma, pode-se avaliar a sua absorção pela quantidade que
é excretada na urina, durante um perlodo de 5 h após a sua
ingestão, ou pela o-xilosemia. Devido à dificuldade em se co-
lher urina, principalmente em crianças pequenas, a avalia-
ção da o-xilosúria praticamente não é realizada e prefere-se
a determinação da o-xilosemia. A o-xilosernia é realizada da
seguinte forma: após jejum de 8 h, é administrado aos pacientes
0,5 grama por quilograma de o-xilose dissolvida em solução
aquosa a 10% até no máximo 25 g. Sessenta minutos após a
administração da o-xilose, é coletada amostra de sangue ve-
noso. A o-xilose sanguínea é determinada pelo método colo-
rimétrico descrito por Roe e Rice.
Consideram-se valores normais:
• Adultos: o-xilosemia: valor menor que 25 mgldl é con-
siderado alterado
• Acima de 5 g na urina de 5 h;
• Crianças: o-xilosemia: valores acima de 20 mgldl para
crianças até 6 meses ou acima de 25 mgldl para crian-
ças com mais de 6 meses e adultos indicam boa absor-
ção intestinal.
Devido à interferência de fatores como hipermotilidade in-
testinal, uso de drogas, doença renal, ascite, mixedema etc.,
muitos autores relatam resultados falso -positivos e falso-
negativos, não mais preconizando a prova como há alguns anos
atrás.
• Determinação da pH fecal
A determinação do pH fecal é de fácil execução e é comu-
mente realizada com tiras de papéis indicadores de pH que são
colocadas na parte líquida de fezes recém-emitidas. Normal-
mente, o pH das fezes está entre 6,0 e 7,0. Valores abaixo de
5,5 são indicativos de má absorção. O pH baixo deve-se à fer-
mentação dos hidratos de carbono que não foram absorvidos
na parte proximal do intestino delgado, pela ação de bactérias
anaeróbicas do cólon, com a consequente formação de ácidos
graxos de cadeia curta. Se o paciente estiver recebendo anti-
bióticos que alterem a flora bacteriana, o resultado poderá ser
falso-negativo. Deve-se também ressaltar que, nos lactentes que
recebem leite matemo, o pH das fezes geralmente é ácido.
• Pesquisa de substtJndas redutoras
Fezes líquidas não necessitam de diluição, mas fezes pastosas
ou firmes são diluídas em duas partes de água. Dessa mistu-
ra, colocam-se 15 gotas em contacto com um comprimido de
Clinitest*. Essa reação é positiva quando há mono ou dissaca-
rldios, à exceção da sacarose. Suspeitando-se de intolerância a
esse dissacarldio, acidifica-se previamente a mistura de fezes
com ácido clorídrico, com o intuito de hidrolisar o açúcar em
seus componentes redutores.
Recomenda-se sempre analisar concomitantemente o pH
fecal e a presença de substâncias redutoras nas fezes. Deve-se
lembrar que, ocorrendo a fermentação completa dos hidratos
de carbono não absorvidos, detecta-se apenas alteração do pH
fecal.
• Provas de sobrecarga com dlssacarfdios (lactose, sacarose)
A prova de sobrecarga, com doses padronizadas de diferen -
tes açúcares, baseia-se na alteração da glicemia após a ingestão
e absorção dos hidratos de carbono. O açúcar a ser investigado
é administrado por via oral, após jejum de 6 a 8 h, na dose de
2 glkg de peso corpóreo para os dissacarídios (lactose, sacaro-
se ou maltose), no máximo 50 g. e de 1 glkg de peso corpóreo
para os monossacarldios (glicose e frutose), em solução aquo-
sa a 10%. A cada 20 mio, e até os 80 min, novas amostras de
sangue são obtidas, e estabelece-se uma curva. As amostras de
20 e de 40 min devem estar, no mínimo, 20 mg acima do nlvel
de jejum. Um aumento da glicemia superior a 34 mgldt , em
relação ao valor da glicemia de jejum, é considerado normal
e o paciente é classificado como bom absorvedor. Quando o
aumento variar de 20 a 34 mgldi ou não ultrapassar 19 mgldt ,
os pacientes serão considerados pobres absorvedores ou não
absorvedores, respectivamente.
Estas provas de sobrecarga são bastante úteis. Entretanto,
alguns fatores podem interferir no resultado, como, por exem-
plo, o tempo de esvaziamento gástrico.
Em geral, o paciente com intolerância ao dissacarídio sente-
se nauseado, tem borborismos e alguns chegam a apresentar
diarreia do tipo fermentativa logo após o término do teste. Caso
seja determinado o pH das fezes, provavelmente ele estará áci-
do nessa situação.
• Determinação da atMdade das dissacaridoses
Em fragmentos de mucosa do intestino delgado, é possível
determinar-se o nível de atividade das enzimas que hidrolisam
os dissacarldios: lactase, sacarase e maltase. Na literatura, os
fragmentos são colhidos ao nível do ângulo de Treitz, onde há
padronização dos valores. Entretanto, com o advento das biop-
sias endoscópicas, na segunda e na terceira porções do duode-
no, alguns autores recomendam dosagens a esse nlvel. Poderá
haver diminuição seletiva de uma enzima ou de mais de uma.
Há necessidade de se estabelecer o padrão histológico para se
caracterizar o problema como primário (mucosa normal) ou
secundário (mucosa alterada).
• Testes respirot6rios: Prova do hidrogênio expirodo
A prova do hidrogênio expirado é um teste não invasivo,
de tecnologia simples e acurada, sendo bem tolerada inclusive
pelas crianças. Baseia-se no fato de que os açúcares não absor-
vidos, ao chegarem ao cólon, são fermentados por ação da flora
bacteriana com produção de hidrogênio. Cerca de 16 a 20% do
hidrogênio formado durante a fermentação é absorvido e elimi-
nado pelos pulmões, podendo ser medido por cromatografia ga-
sosa. A quantidade de hidrogênio expirado reflete a quantidade
de hidratos de carbono que não foram absorvidos no intestino
delgado. O cólon produz virtualmente todo o hidrogênio cor-
póreo e demonstrou-se que o hidrogênio exalado aumenta após
a introdução de pequenas quantidades de hidratos de carbono
diretamente no órgão. O aumento correlaciona-se diretamente
com a quantidade de hidratos de carbono que entram no cólon,
e uma proporção constante de hidrogênio passa para a corrente
sanguínea para ser excretada pela respiração.
Um indivíduo em jejum normalmente expira pequena
quantidade de hidrogênio devido à fermentação de alimentos

residuais e das fibras presentes no cólon. O valor basal de hi-
drogênio deve ser menor que 10 ppm (partes por milhão) em
condições adequadas de jejum. Após a administração da so-
brecarga do açúcar, a quantidade de hidrogênio aumentará se
o substrato não tiver sido absorvido em intestino delgado. Um
aumento da concentração de hidrogênio de 20 ppm durante a
realização da prova significa má absorção do açúcar.
A prova do hidrogênio expirado, se realizada em condições
técnicas adequadas, é atualmente considerada como o méto-
do de escolha para se avaliar a má absorção dos hidratos de
carbono. Teste semelhante pode ser feito com lactose-"C, en-
contrando-se o CO, diminuído no ar alveolar quando houver
deficiência de lactase.
• Testes reladonados com proteínas (Figura 28.3)
Devido às dificuldades técnicas, provas de absorção de
proteínas, peptídios e aminoácidos têm sido mais realizadas
em pesquisas, não sendo usadas na prática para diagnóstico. As
mais importantes são: determinação do nitrogênio fecal, testes
de perfusão com macromoléculas e teste utilizando albumina
marcada com 51 Cr.
• Exames específicos para determinadas afecções
• Anticorpos antigliadina (AGA IgG e IgA), anticorpos
antiendomlsio (EmA IgA) e antitransglutaminase teci-
dual são determinados no soro de pacientes com suspeita
de doença celíaca;
• Determinação de eletrólitos no suor é realizada para pes-
quisa de fibrose dstica;
• Detecção de proteínas anômalas no sangue ou secre-
ções, como na doença imunoproliferativa do intestino
delgado;
• Dosagem do ácido 5-hidroxindolacético, na suspeita de
tumor carcinoide;
• Hemoglobina glicosilada, perfil glicêmico ou curva gli-
cêmica para diagnóstico do diabetes melito;
• Dosagens de T3, T4 e TSH e anti-TPO na suspeita de
doenças da tireoide;
• Pesquisa de anti-HIV para diagnóstico da síndrome da
imunodeficiência adquirida;
• Pesquisa de microrganismos na sindrome da alça estag-
nante;
• Pesquisa de parasitos em suco duodenal na suspeita de
giardiase ou estrongiloid1ase;
• Testes para estudo da função pancreática, na suspeita de
pancreopatias;
• Detecção de alfa-1-antitripsina, usada como marcador de
perda proteica;
• Teste de calprotectina na avaliação de doenças inflama-
tórias intestinais;
• Pesquisa de lactoferrina fecal na suspeita de doença in-
flamatória intestina.!;
• Detecção de pANCA e ASCA-lgA e ASCA-IgG para o
diagnóstico diferencial entre doenças inflamatórias intes-
tinais como colite ulcerativa e doença de Crohn.
• Exames de imagem
• Raios Xsimples do abdome
De modo geral, este exame é solicitado quando se deseja
afastar causa pancreática para a má absorção, pois o encontro
de calcificações em topografia do pâncreas fala a favor de pan-
Capitulo 2 8 I Sfndrome de Mel Absorção Intestino/ 273
creopatia crônica. Também pode ser de ajuda em situações de
emergência, em relação a suboclusões ou oclusões.
• Trânsito intestinal
A visualização da superficie absortiva do intestino delgado
por meio de raios X contrastado pode ajudar a definir qual a
causa da má absorção. Salienta-se que grave má absorção pode
estar presente sem que nenhuma anormalidade seja detectada
nas radiografias; por isso, o exame radiológico não deve ser usa-
do como substituto dos testes funcionais. Portanto, o radiologis-
ta pode excluir algumas condições e sugerir outras, mas o diag-
nóstico definitivo vai depender da soma dos dados de história,
exame físico, exames laboratoriais e de anatomia patológica.
Os achados serão, independentemente da etiologia, em geral
os que sugerem má absorção: edema de mucosa, floculação e/ou
segmentação do contraste, dilatações de alças, hipo ou hipermo-
tilidade. Tais aspectos podem ser verificados na doença celíaca,
doença de Whipple, hipobetalipoproteinemia etc.
Em contrapartida, existem afecções que podem se apresentar
com imagens bem sugestivas. Como exemplos, citam-se:
a) doença de Crohn: espessamento da parede, hiperplasia do
tecido linfoide, nódulos de tamanhos variados, ulcerações
transversais, lesões tipo "pedra de calçamento", fistulas,
estenoses, com áreas preservadas e lesões "em salto";
b) linfomas: falhas nodulares de enchimento, irregularida-
de na mucosa, ulcerações, aumento da distância entre as
alças etc.;
c) imunodeficiência comum variável: padrão nodular por
hiperplasia linfoide;
d) tuberculose intestinal: lesões estenosantes no !leo termi-
nal, lesões no ceco, falhas de enchimento;
e) estrongiloidíase: sinais de inflamação aguda no intestino
proximal.
• Ultras.sonografia, tomografia computadorizada e ressonância
magnética do abdome
Podem ser solicitadas para diagnóstico de causas biliopancreá-
ticas, detecção de massas ou aumento de linfonodos, complica-
ções da doença de Crohn etc.
• Raios Xde tórax
Têm importância para diagnóstico de afecções que cursam
também com alterações no mediastino (linfomas, deficiência de
IgA com timoma), pleura (tuberculose, metástases) parênquima
e árvore brônquica (fibrose cística, tuberculose).
• Raios Xdos seios da face
São solicitados quando se têm casos de imunodeficiências
que cursam com infecções de vias respiratórias superiores,
como deficiência seletiva de lgA ou deficiência imunológica
comum variável.
• Raios Xde articulações
Quando a má absorção advém de doenças do colágeno, são
estudadas determinadas articulações, assim como quando há
uma doença inflamatória (doença de Crohn) ou infecciosa
(doença de Whipple), que também mostram artralgias e artrites
nos seus quadros clínicos.
• Raios Xde mãos e punhos para idade óssea
A determinação da idade óssea é fundamental no estudo da
má absorção de crianças e adolescentes, tanto por ocasião do
diagnóstico, como no controle evolutivo dos casos.
274 Capitulo 28 I Sfndrome de Md Absorçdo Intestino/
• Densitometria óssea
Várias são as afecções que cursam com má absorção e que
determinam alterações no metabolismo do cálcio e da vítami-
na O, levando à osteopenia, osteomalacia e osteoporose, tais
como a doença celíaca e a doença de Crohn. Este exame, além
de dar uma ideia da massa óssea por ocasião do diagnóstico,
serve para conduzir o tratamento no aspecto profilático de al-
terações ósseas futuras.
• Arteriografia
t solicitada na suspeita de insuficiência vascular ou na pre-
sença de tumores vasculares.
• Endoscopia digestiva
Na maioria dos centros, se preconiza a endoscopia diges-
tiva alta, com estudo do esôfago, estômago, bulbo duodenal e
a segunda porção do duodeno (no máximo, terceira porção),
onde biopsias são realizadas e são diagnósticas em grande par-
te dos casos. Durante o procedimento, pode ser feita aspiração
de suco gástrico e duodenal para a pesquisa de parasitos, prin-
cipalmente larvas de Strongyloides stercoralis e trofozoltos de
Giardia lamblia.
Por outro lado, o íleo terminal é vísto e biopsiado através
da colonoscopia. Apesar desses exames, uma grande extensão
do intestino delgado, que pode ser a sede de enfermidades que
cursam com má absorção, não é avaliada, a não ser em locais de
grandes recursos. A enteroscopia (push enteroscopy) só tem va-
lor em cerca de 12% dos casos de pacientes com má absorção de
origem incerta e com dados histológicos de biopsias duo~en~is
inconclusivos. Shackel et aL afirmam que, em sua expenêncta,
somente 5096 dos exames indicados por sangramento intesti-
nal de causa obscura foram positivos. No Brasil, Sobreira et aL
identificaram lesões em 52,1% dos pacientes com sangramento
oculto ou obscuro, predominando ectasias vasculares.
• Cápsula endoscópica
Apesar do desenvolvímento de métodos laboratoriai.s de
imagem e nos estudos de biopsias do intestino delgado, amda
assim as afecções que cursam com disabsorção podem apresen-
tar imensa dificuldade para o diagnóstico etiológico. O surgi-
mento da cápsula endosc6pica (CE) tem se mostrado um novo
método clinico de grande utilidade, devído à vísualização di-
reta e sugestão diagnóstica das lesões de todo intestino delga-
do que poderiam ser perdidas pelos métodos anteriormente
mencionados.
O preparo do paciente é cômodo, por preconizar dieta sem
resíduos 24 h antes do exame e jejum de 8 h. A ingestão pode
ser reiniciada 2 h após a deglutição da cápsula. Recomenda-se
dieta líquida nas próximas 24 h.
Embora se saiba que, nos pacientes com diarreia o trânsi-
to pelo intestino delgado seja mais rápido, habitualmente não
há comprometimento na qualidade das imagens detectadas
pelaCE.
Várias afecções podem apresentar aspectos macroscópicos
sugestivos que podem ser detectados pela CE. Merece desta-
que especial a melhoria do diagnóstico da doença de Crohn
pelaCE.
As indicações para exame com a CE são:
• hemorragia de causa obscura;
diarreia crônica e má absorção intestinal (incluindo
doença cellaca);
• tumores;
• doença de Crohn;
• colite indeterminada;
• polipose;
alterações de doenças sistêmicas (AIDS);
• ingestão de AINEs;
• enterite actinica;
• distúrbios funcionais.
As contraindicações absolutas são consideradas relativas
por muitos.
• obstrução intestinal;
• pseudo-obstrução intestinal;
• disfagia;
• acalasia;
• diverticulo de Zenker;
• gastroparesia;
• estenose pilórica;
• cirurgia gástrica;
• cirurgia intestinal.
Em geral, não ocorrem complicações com esse método, mas
a principal preocupação é a retenção da CE em áreas de es-
tenose (doença de Crohn, enterite actínica, uso de AINEs e
pós-cirurgias). A CE habitualmente pode ser retida por pouco
tempo, mas, em alguns casos, tal processo é definitivo, embora
normalmente não cause transtorno para o paciente, pois não
provoca quadro suboclusivo. Contudo, recomenda-se retirá-la
cirurgicamente. Em certas situações, pode-se colocar a CE com
a ajuda de fibroscópios.
Quanto ao uso da CE em pacientes pediátricos, o consenso
inicialmente recomendava apenas naqueles que ultrapassavam
o peso de 15 kg. Entretanto, estão surgindo relatos do uso ~a
CE em crianças e adolescentes de menor peso, sem compli-
cações.
Salienta-se que a cápsula localiza as lesões e pode sugerir
sua etiologia. No entanto, não permite biopsia, sendo essa sua
grande desvantagem. Entretanto, pode servír de guia para ex-
ploração cirúrgica.
• Biopsia peroral do intestino delgado
Seja qual for o aparelho utilizado, impõe-se cuidadosa ma-
nipulação dos fragmentos para a devída orientação dos cort~s.
Pela natureza *cega• da obtenção dos fragmentos para análise
histopatológica, o diagnóstico de doenças multifocais, porém
não difusas, pode ser prejudicado, e nestes casos um resultado
negativo não exclui o diagnóstico. Para a correta interpretação
das preparações histológicas, é imprescindlvel a atuação con-
junta do clinico e do patologista, para que aspectos estáticos da
lâmina sejam entendidos em função dos processos dinâmicos
que representam.
• Biopsia transendoscópica
Desde os anos oitenta, há aceitação geral da utilização da
biopsia duodenal distai na investigação das doenças entéricas
com ou sem má absorção. t possível suspeitar-se de afecções pela
aparênàa endoscópica do duodeno. Exemplos: doença celíaca,
linfangiectasia, doença de Crohn, doença de Whipple etc.
A biopsia endoscópica tem vantagens sobre a biopsia com
cápsula pela possibilidade de identificação da mucosa amos-
Irada. Entretanto, o duodeno normal pode apresentar algumas
alterações de comprimento de vilosidades e na densidade do
infiltrado inflamatório, mesmo em pacientes normais, o que
pode ser erroneamente interpretado como uma "duodenite».
 Copftulo28 I SfndromedeM6Absorçãolntestinol 275

--------------------------------~--------------------------------
Quadro 28.7 Dadosde histologia em biopsias do intestino delgado
Condição Achado hlstológlco
Condições em que a biopsia é normal
SINDROME PÓS·GASTRECTOMIA
S[NDROME PÓS·ENTERECTOMIA
HEPATOPATIAS
INSUFICI~NCIA PANCREÁTICA EXÓGENA
Mucosa geralmente sem alterações histológicas
INTOLERÂNCIA PRIMÁRIA À LACTOSE
RETOCOUTE ULCERATIVA INESPECIFICA
ANEMIA FERROPRIVA
ENTEROCOLOPATIA FUNCIONAL
Condições em que a biopsia pode apresentar alterações não específicas
SINDROME DIARREICA PÓS·ENTERITE
GASTROENTERITE AGUDA
DE.SNUTRIÇ!IO
ALERGIA À PROTEINA DO LEITE DE VACA
ALERGIA À PROTEINA DA SOJA Achatamento de vilosidades; aumento do número de células inflamatórias no córion mucoso; sinais
de regeneração epitelial com diminuição da mucoprodução; aumento de plasmódtos; aumento de
S[NDROME DA ALÇA ESTAGNANTE eosinófilos e exocitose de eosinófilos em alergias e reações a drogas; aumento discreto de linfócitos
DROGAS intraepiteliais
DEFICitNCIA DE FOLATO E VITAMINA 8 12
ENTERITES POR ENTEROVIRUS, ROTAviRUS,
ADENOviRUS
ENTEROPATIA AUTOIMUNE
Condições em que a biopsia pode apresentar alterações diagnóstic.as ou achados característicos
ENTERITE POR CITOMEGALOVIRUS Inclusões virais caracterfsticas, ulceração
FEBRE TIFOIDE EPARATIFOIDE Infiltrado histiocitário, hiperplasia de placas de Peyer, úlceras profundas
YERSINIA Inflamação granulomatosa ou supurativa, ulceração, hiperplasia linfoide
CLOSTRIOIUM OIFFICILE Erosão da mucosa com formação de exsudato fibrinoleucocitário em •vulcão~ pseudomembranas
TUBERCULOSE Infiltrado granulomatoso; presença de bacilos álcool..,cidorresistentes à coloração de Ziehi· Neelsen
MICOBACTERIOSE Infiltrado granulomatoso ou histiocitário; presença de bacilos álcool·acidorresistentes à coloração de
Ziehi·Neelsen
DOENÇA DE WHIPPLE Denso infiltrado histiocitário com células espumosas que coram positivamente à coloração de PAS
GIARO[ASE Achatamento de vilos, aumento do infiltrado inflamatório do córion, trofozoítos na superfíde
ESTRONGILOIDIASE Inflamação aguda com eosinófilos e ulcerações, formas adultas e larvas, invasivas na mucosa
ESQUISTOSSOMOSE Infiltrado eosinofílico, pseudopólipos inflamatórios, ovos viáveis e inviáveis, granulomas, adultos em
vasos
CRIPTOSPORIDIOSE, ISOSPORIDIOSE Atrofia de vilosidades, abscessos de criptas, microrganismos na superficie da mucosa ou
intraepiteliais
MICROSPORIDIOSE Inflamação leve da mucosa com achatamento de vilosidades, vacuolização do epitélio,
microrganismos ao Warthin-Starry
PARACOCCIDIOIDOMICOSE Inflamação granulomatosa, organismos com gemulação múltipla ao PAS
DOENÇA DE CROHN Criptite, abscessos crípticos, inflamação transmural, úlceras aftosas, irregularidade de vi los, aumento
do infiltrado mononuclear no córion, granulomas de padrão sarcoide, fibrose
LINFANGIECTASIA INTESTINAL Linfáticos dilatados nas vilosidades, edema do córion, sem inflamação
ENTERITE EOSINOFILICA Forma mucosa: aumento de eosinófilos com degranulação, achatamento de criptas, abscessos
crípticos
ENTERITE ACTINICA Fibrose$ alterações isquêmicas, ectasias vasculares, telangiectasias, alterações vasculares
AMILOIDOSE Depósitos de material amiloide em vasos, positivo às colorações de vermelho-congo ou cristal violeta
MACROGLOBULINEMIA Deposição de material híalino acelular, eosinofflico, em canais linfáticos na ponta dos vilos e base da
mucosa
DOENÇA CELIACA Atrofia pardal ou total de vilosidades, difusa ou focal. Aumento do número de linfócitos intraepiteliais
DOENÇA DO ENXERTO-CONTRA-HOSPEDEIRO Destruição de glândulas, apoptose, infiltração por linfócitos T, ulcerações
ABETALIPOPROTEINEMIA Enterócitos vacuolados por acúmulo de gorduras citoplasmáticas, principalmente na ponta dos vilos
DEFICitNCIAS IMUNOLÓGICAS PRIMÁRIAS Aparência diversa de acordo com a classificação dela, infecções oportunística.s
ENTERITE POR ANTI-INFLAMATÓRIOS Pode simular doença de Crohn, erosões, ulcerações, forma com formação de •diafragmas"
LINFOMAS EDOENÇA IMUNOPROLIFERATIVA Infiltrados linfocitários densos e monótonos na mucosa, pode haver lesões linfoepiteliais,
DO INTESTINO DELGADO nodularidade ou formação de pólipos de acordo com o tipo de linfoma
276 Capitulo 2B I Slndrom~ d~ Md Absorção Intestinal

Atualmente, com a videoendoscopia, pode-se gravar o exame Medida direta da atividade das dissacandases
em fitas e realizar fotografias, para posterior discussão, o que Testes respiratórios: H2; C1 4 ou C13
realmente muito tem contribuído para esclarecimento diag· Testes de permeabilidade
nóstico de casos dificeis. 2..3 RELAOONADOS). ABSORÇÃO DE PROTE(NAS
Determinação da alfa-1-antitrfpsina
• l ndi~o e contraindicação da biopsia perora!do Determinação do nitrogênio fecal
intestino delgado Testes de perfusão com macromolkulas
Indica-se biopsia perora! do intestino delgado quando se Teste da albumina-CrS 1
suspeita de afecções que comprometem a mucosa da porção 3. EXAMES ESPECIFICOS PARA DETERMINADAS AFECÇOES
proximal A contraindicação real é quando o paciente é porta· Anticorpos antigliadina (AGA lgA e lgG); antiendomlslo (EmA lgA) e
dor de discrasias sanguíneas graves. antitransglutaminase tecidual (doença celfaa)
Determinação de eletrólitos no suor (fibrose dstica)
• Valor diagnóstico da biopsla perora! Determinação de imunoglobullnas (imunodeficiêndas)
O Quadro 28.7 resume as alterações histológicas possíveis Determinação de protelnas anômalas (doença imunoproliferativa do
de serem detectadas nas principais afecções que cursam com intestino delgado)
má absorção intestinal. Determinação de ácido 5-nidroxilndolacético (sfndrome carcinoide)
Seja qual for o aparelho utilizado, impõe-se cuidadosa ma· Curva glicêmica ou perfil glicêmko (diabetes melito)
nipulação dos fragmentos para a devida orientação dos cortes. Dosagens normonais (hiper ou nlpotireoidismo)
Para a correta interpretação das preparações histológicas, é im- Pesquisa de anticorpos (SI DA)
prescindível a atuação conjunta do clínico e do patologista, a Pesquisa de microrganismos (sfndrome do crescimento bacteriano
exagerado)
fim de que aspectos estáticos da lâmina sejam entendidos, em Pesquisa de parasitas em aspirado duodenal
função dos processos dinâmicos que representam.
Testes de função pancreática (secretina·pancreotimina, pentolaurit
bentiromina)
• Avaliação cirúrgica Parte li
Eventualmente, esgotados os recursos propedêuticos dispo- EXAMES DE IMAGEM
níveis e não se conseguindo chegar a um diagnóstico etiológico Raios X simples de abdome
da má absorção, indica-se laparotornia exploradora. Salienta-se Transito Intestinal
a importância de entendimento prévio entre clinico, cirurgião Ultrassonografia
e patologista, pois, quase sempre, se trata de afecções turnorais, Tomografia computadoriuda do abdome
com ou sem complicações de urgência. Citam-se, como exem- Ressonanda magnética do abdome
Raios X de tórax
plos, o diagnóstico cirúrgico de um linfoma; e o estadiamento
Ralos X de seios da face
de urna doença imunoproliferativa do intestino delgado. Mui-
Raios X de mãos e punhos para idade óssea
tas veus, o tratamento cirúrgico d~ determinada enfermidade
Ralos X de articulações
pode ser feito neste mesmo ato.
Oensitomettia óssea
O Quadro 28.8 (Partes I e li) resume a investigação das
Arteriografia
principais afecções que cursam com m á absorção intestinal.
ENDOSCOPIA
Endoscopia digestiva alta (duodeno)
... Enteroscopia diagnóstico e terapêutica
Cápsula endoscópica
Quadro 28.8 1nvestigação das prindpais afeqões que rur5am
Colonoscopia para avaliação do neo terminal
com má absorção intestinal
EXAME DO ASPIRADO GÁSTRICO/DUODENAL (pesquisa de parasitas)
P•rtel BIOPSIA PERORAL DO INTESTINO DELGADO
PESQUISA DE PARASITAS NO FRAGMENTO MACERADO
HISTÓRIA CLINICA
AVALIAÇÃO MORFOLóGICA
EXAME FISICO
Exame estereoscópico
1. EXAMES HABITUAIS PARA AVALIAÇAO DO ESTADO NUTRICIONAL
Exame histológico: hematoxilina· eoslna, paS, colorações especiais
E CARitNCIAS; PARASITOSES INTESTINAIS
Microscopia eletrônica
Hemograma, ferro sérlco, ferrltlna
DETERMINAÇC!ES ENZIMATICAS
Dosagens bioquimlcas: protefnas, colesterol, glicemia, folato etc.
Dosagens de dissacaridases
Tempo de atividade de protromblna
Exame nistoqulmico
Exames paraslt ológlcos de fe~es
ESTUDO IMUNOLóGICO
2. TESTES ESPECIFICOS PARA MA ABSORÇAO INTESTINAL
lmunofluorescência
2.1 RELACIONADOS AABSORÇÃO DE GORDURAS
lmuno-nistoqu fmica
Pesquisa de gordura fecal (Sudam 111)
Função linfocitária
Balanço de gorduras nas fe~s (Van der Kamer)
ESTUDOS BIOQUIMICOS
Testes respiratórios: triolefna-C14
Transporte de nutrientes
Esteatócrito
Composição de elementos
Pesquisa de elastase-1
AVAUAçAO CIRÚRGICA
2.2 RELAOONADOSA ABSORÇÃO DE HIDRATOS Df CARBONO
Diagnóstica (linfomas. doença de Crohn etcJ
Prova da o-xilose
Estadiamento (doença lmunoproCiferativa do Intestino delgado)
pH fecal, pesquisa de subst!nclas redutoras
Terapêutica
Provas de sobrecarga com dissacarldlos Oactose. sacarose. maltose)

Em slntese, depois de esmiuçada a anamnese, completo exa-
me fisico e conhecimento das características das fezes, devem-se
solicitar apenas as provas mais relevantes I
• MANEJO ETRATAMENTO
Numerosas são as afecções que cursam com slndrome de má
absorção intestinal. O médico necessita de profundo conheci-
mento da fisiopatologia e da cllnica para diagnosticar corre-
tamente a causa do problema. Somente após a caracterização
adequada da situação do paciente é que deverá ser instituído
o tratamento, cujos resultados irão confirmar ou refutar tal
diagnóstico.
O tratamento das doenças que cursam com disabsorção se
baseia primeiramente na identificação do processo. Em segundo
lugar, se há desnutrição calórica/proteica e/ou deficiência de
vitaminas, sais minerais, deve também ser instituido adequado
aporte nutricional a fim de se manter ou restaurar o crescimento
normal (reposição entérica ou parenteral).
• CONSIDERAÇÕES FINAIS
Diferentes fatores etiológicos desempenham papel na defla-
gração e no desenvolvimento de várias slndromes. No Brasil, as
condições socioeconômicas podem expor as pessoas a subnu-
trição, infecções e parasitoses intestinais de repetição e deve-se
levar em conta que essas peculiaridades podem modificar as
manifestações clássicas das doenças descritas nos livros-texto
estrangeiros. Outro aspecto de grande relevância é a aborda-
gem dos problemas emocionais, pois o paciente que tem diar-
reia crônica, em geral, apresenta limitações em suas atividades
familiares, sociais e sexuais que podem desencadear transtor-
nos psicossociais.
O ponto fundamental é o ajuste da dieta em relação à capa-
cidade digestiva e absortiva de cada paciente. De forma geral, o
conhecimento em relação às slndromes de má absorção intesti-
nal aumentou significativamente nas últimas décadas; contudo,
novos estudos e pesquisas ainda serão necessários para melhor
manejo dos pacientes.
Os métodos de investigação têm sido aperfeiçoados e ou-
tros foram desenvolvidos para permitir estas diferenciações e
auxiliam na determinação da etiologia. Tal diferenciação é de
suma importãncia, uma vez que o desenvolvimento de linhas
de racioclnio orientará a terapia; Tudo depende de acurácia
diagn6stical
Capitulo 28 I Slndrome de Md Absorção Intestino/ 277
• LEITURA RECOMENDADA
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 29 Fibrose Cística, Intolerância a
Dissacarídios e Outros Distúrbios
na Digestão de Nutrientes
Patrícia Barbosa Ferra ri, Sandra Beatriz Marion Valarini,
Jean Rodrigo Tafarel e Lorete Maria da Silva Kotze

Entende-se por funções parciais da digestdo o conjunto de atos ---------------T---------------

que visam a modificações dos alimentos no aparelho digestivo Quadro 29.1 Anormalidades na fase pré-epitelial ou no lúmen
para serem absorvidos, entregues às células de tecidos e órgãos intestinal, com consequente malabsorção
para serem metabolizados, e ainda outras que têm por objetivo
a expulsão, para o exterior, de detritos não aproveitados. Em lnsuficiênda exócrina do pâncreas
síntese, trata-se de uma intrincada série de acontecimentos de Pancreatite crônica
natureza físico-química. As modificações químicas dos alimen- Fibrose cística do pâncreas
tos constituem a digestão propriamente dita. Ressecções pancreáticas
Os processos mecânicos e físicos ocorrem na boca e no es- Tumores pancreáticos
tômago: mastigação e prensa no antro gástrico. Da mistura de Síndrome de Zollínger-EII ison
saliva e suco gástrico, resulta, então, o quimo. No duodeno e Deficíêncía de sais bílíares
jejuno proximal, ocorrem modificações osmóticas, emulsifi- Redução do reservatório de sais biliares
cação e micelação das gorduras. As primeiras visam a tornar o Ressecçâo externa do íleo
conteúdo isosmótico em relação ao plasma; as outras duas são Doenças i nflamatórias do fleo
realizadas pelos sais biliares, ácidos graxos e monoglicerídios. Alterações químicas de sais biliares
A sequência harmônica das diferentes fases da digestão leva Sindrome da al ça estagnante
os alimentos a urna desintegração em moléculas simples, do- Gastrectomia Billroth 11
tadas de elevado grau de solubilidade e difusão; ou, no caso Chegada insuficiente de sais biliares ao intestino
Obstrução do colédoco
das gorduras, a um emulsionamento em partículas ultrafinas
Produção deficiente de sais biliares
capazes de penetrar entre as microvilosidades dos enterócitos Insuficiência constitucional
para serem absorvidas. Hepatopatias
Qualquer perturbação que possa ocorrer nessa sequência
determina oferta ao intestino delgado de massa alimentar mal- Mistura insuficiente de bile com alimentos
• Gastrectomias
preparada, acarretando rejeição de grande parte do material
oferecido. Os nutrientes, ou seus produtos não aproveitados, Aceleração do trinsito intestinal
serão excretados com as fezes. Fica claro que a malabsorção Droga.s (principal mente catárticos)
resultante não decorre de um efeito primário dos enterócitos. • Doenças sistêmicas (hipertireoid ismo, p. ex.)
Secundariamente, em decorrência de fenômenos espoliati vos e
carenciais, ou por inadaptação da mucosa às condições anôma-
las, pode haver alterações nas células epiteliais absortívas.
As principais secreções digestivas são: a saliva, o suco gás- • SUCO GASTRICO
trico, a bile, o suco pancreático e o suco entérico.
As alterações em volume, concentração e disponibilidade
da secreção cloridropéptica podem estar relacionadas com a
• SALIVA má absorção intestinal, tanto na sua insuficiência como no seu
excesso.
Não se conhecem afecções que cursem com diarreias crôni-
cas produzidas exclusivamente por alterações na secreção sali-
var. Em determinadas enfermidades, pode haver modificações
• Insuficiência gástrica
na saliva (p. ex., sialosquese na desnutrição). A ausência ou indisponibilidade de suco gástrico no lúmen
Em relação às demais secreções, o Quadro 29.1 resume as intestinal está relacionada, em geral, a procedimentos cirúr-
principais entidades e mecanismos envolvidos. gicos. A principal anormalidade ocorre na função motora do

278
 Copftulo 29 I Fibrose Cfstico, lntolerancia o Dissocorfdios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
esvaziamento gástrico, consequente às ressecções totais e par-
ciais do estômago (com reconstrução a Billroth I ou li), e à
vagotomia (troncular ou seletiva). Muitas vezes, a diarreia
desaparece com a adaptação anatomofuncional; porém, em
alguns casos, persiste e pode levar a quadros de malabsorção
e desnutrição.
• Diarreia pós-gastrectomia
Alterações anatômicas e fisiológicas pós-ressecção gástrica
podem resultar na síndrome pós-gastrectomia em aproxima-
damente 20% dos indivíduos operados. A gastrectomia a Bil-
lroth II está mais frequentemente associada a essa síndrome. No
entanto, com o crescente aumento de pacientes submetidos à
cirurgia bariátrica, também tem se verificado aumento de com-
plicações gastrintestinais nesse grupo de indivíduos. A ressecção
gástrica causa alteração do reservatório gástrico, compromete a
função digestiva e a de transporte. Essas alterações podem de-
terminar esvaziamento gástrico retardado ou rápido. Quando
há retardo do esvaziamento, sintomas como plenitude, náuseas
e vômito bilioso são mais frequentes. Quando há esvaziamento
rápido, temos dumping e diarreia Clinicamente, há plenitude,
desconforto abdominal e diarreia. Quando ocorre liberação de
substâncias vasoativas e hormônios, como serotonina, bradi-
cinina e enteroglucagon, podem existir sintomas gerais como
sudorese, taquicardia e lipotimia. Estudo brasileiro conduzido
por Coelho-Neto et ai. (2005), que avaliou complicações tardias
em 59 pacientes gastrectomizados, mostrou que a prevalência
de diarreia foi de 18,6% e de dumping, 3,4%. A diarreia pós-
gastrectomia ocorre por vários mecanismos que estão listados
no Quadro 29.2. Devido à hipocloridria, resultante da gastrec-
tomia, pode haver alteração de absorção de ferro, levando à ane-
mia, bem como anormalidade da absorção de cálcio e vitaminas,
especialmente De B12• O diagnóstico da diarreia pós-gastrecto-
mia é clínico, mas o estudo radiológico do esôfago-estômago-
duodeno (seriografia) pode avaliar alterações anatômicas pós-
cirúrgicas que colaboram para a sintomatologia A endoscopia
pode ser útil para descartar outras anormalidades.
O tratamento clínico baseia-se em fracionamento das refei-
ções, adequação dietética e utilização de moderadores do trân-
sito intestinal como loperamida. A substituição da gordura da
dieta por triglicerídios de cadeia média pode ser benéfica, bem
como a complementação com enzimas pancreáticas. Na pre-
sença de esteatorreia e supercrescimento bacteriano, devem-se
utilizar antibióticos, sendo o metronidazol a primeira escolha,
visto que a população de bactérias anaeróbias é predominante.
Outros antibióticos utilizados são tetraciclina e quinolonas. Não
havendo resposta à terapia clínica, deve-se considerar a possi-
bilidade de tratamento cirúrgico. A conversão da gastrectomia
a Billroth li em gastrojejunostomia em Y de Roux deve ser a
primeira escolha.
---------------T---------------
Quadro 29.2 Mecanismos fisiopatológicos da diarreia pós-gastrectomia
Aumento do potencial osmótico no intestino exercido pelo alimento
inadequadamente processado pelo estômago
Alteração do sincronismo entre a chegada do bolo alimentar e a secreção
biliopancreática na alça intestinal
Hipocloridria e estagnação de alimentos na alça intestinal, levando a
supercrescimento bacteriano com consequente desconjugação dos sais
biliares
Inadequada formação de micelas
279
---------------T ---------------
Quadro 29.3 Mecanismos fisíopatológicos da diarreía pós-vagotomia
Distúrbio da função regulatória do piloro
Esvaziamento rápido do estômago
Passagem rápida do quimo através do intestino delgado
Digestão e absorção insuficientes
Supercrescimento bacteriano
Aumento do conteúdo osmótico no cólon
Denervação da vesfcula biliar
A vagotomia troncular associada à piloroplastia pode deter-
minar diarreia em aproximadamente 25% dos pacientes ope-
rados, porém essa complicação é infrequente na vagotomia
superseletiva. Atualmente, a vagotomia troncular raramente
é empregada, porém lesão iatrogênica do nervo vago, sem o
propósito de seccioná-lo, pode ocorrer em operações que en-
volvam o esôfago ou o estômago, causando complicações. A
diarreia é o principal sintoma clínico, tendo intensidade e du-
ração variáveis. Nos casos de diarreia de longa duração, pode
haver emagrecimento e sinais de desnutrição. Os mecanismos
fisiopatológicos implicados na diarreia pós-vagotomia estão
relacionados no Quadro 29.3. O diagnóstico é baseado na his-
tória de cirurgia prévia e exclusão de outras alterações que le-
vem à diarreia O tratamento clínico é baseado na utilização de
colestiramina, antidiarreicos, como loperamida, e, por vezes,
antibióticos para inibir o supercrescimento bacteriano. O tra-
tamento cirúrgico é pouco utilizado, porém nas diarreias re-
fratárias pode ser tentada a inversão de um segmento do jejuno
que produzirá movimento antiperistáltico e, com isso, redução
do trânsito intestinal.
• Síndrome de Zollinger-EIIison - Gastrinoma
O gastrinoma é um tumor neuroendócrino produtor de gas-
trina, responsável pela síndrome de Zollinger-Ellison (SZE).
Há dois tipos de gastrinoma: o esporádico, mais frequente, e o
hereditário, associado à síndrome de neoplasia endócrina múl-
tipla tipo 1 (NEM 1). Geralmente, são tumores muito pequenos,
localizados no duodeno ou no pâncreas. A hipergastrinemia
determina aumento da secreção de ácido clorídrico e maior
possibilidade de ocorrer doenças ácido-relacionadas. Estudo
conduzido por Roy et ai. (2000), que avaliou a apresentação clí-
nica de 261 pacientes com gastrinomas, observou dor abdomi-
nal em 75% dos casos e diarreia em 73%, havendo coincidência
dos sintomas em 55% dos pacientes. A perda de peso ocorreu
em menos de 20% dos casos. Os mecanismos fisiopatológicos
para o desenvolvimento de diarreia são a formação inadequada
das micelas, uma vez que o pH intralurninal é excessivamente
baixo e impede a ativação das proenzimas pancreáticas no duo-
deno e jejuno proximal, além da redução da absorção de sal e
água devido à elevada concentração de gastrina.
O diagnóstico é feito pela dosagem sérica de gastrina que
normalmente apresenta níveis elevados (acima de 1.000 pg/
ml), e pela detecção do gastrinoma por métodos de imagem
como ultrassonografia, tomografia computadorizada ou resso-
nância magnética abdominal. A localização do tumor por esses
métodos nem sempre é fácil, pois a maioria das lesões é menor
que 1,0 em. Outros métodos empregados no diagnóstico são
a cintigrafia com somatostatina marcada e a ultrassonografia
endoscópica.
280 Capitulo 29 I Fibrose Cfstico, lntoler,nclo o 0/ssocorfd/os e Outros Oistl1rbios no 0/gest"o de Nutrientes
O tratamento baseia-se na utilização de inibidores da secre-
ção ácida, preferencialmente os inibidores de bomba de pró-
tons, em uma dose que varia de 60 a 240 mgldia durante tempo
indeterminado. A eficácia do tratamento pode ser avaliada com
a mensuração do débito da secreção ácida, que deve ser man-
tida entre I e lO mEq/h, evitando, assim, a acloridria. Após o
advento dos antissecretores, a gastrectomia tem sido tratamento
de exceção. Indica-se tratamento cirúrgico para os gastrinomas
esporádicos, localizados no pâncreas e maiores que 3,0 em de
diâmetro, sem metástases hepáticas. Os fatores de risco associa-
dos à metástase hepática são o tamanho do tumor,localização
pancreática e associação com NEM I.
• BILE
A insuficiência biliar acompanha-se de esteatorreia. Os sais
biliares são os detergentes mais importantes, portanto de fun-
damental importância na emulsificação e micelação das gor-
duras.
• Colestase
A falência da excreção biliar que ocorre na colestase, seja
intra-hepátíca (parenquimatosa) ou extra-hepática (obstru-
tiva), determina uma queda na concentração intraluminal de
ácidos biliares. O processo de formação de micelas na diges-
tão dos lipídios fica prejudicado, resultando em má absorção
de gorduras, inclusive de vitaminas lipossolúveis. Geralmente,
são quadros diarreicos de pequena intensidade. O tratamento
deve ser dirigido à doença básica.
• Ressecção ou disfunção ileal
Indivíduos com doença inflamatória do lleo (doença de
Crohn, tuberculose intestinal) ou uma ressecção ileal extensa
(slndrome do intestino curto) apresentam captação ileal defei-
tuosa dos ácidos biliares e, portanto, má absorção desses ácidos.
Tais ácidos passam para o cólon e promovem uma diarreia se-
cretória mediada por mecanismo dependente do AMP-dclico.
Com a perda fecal dos ácidos biliares aumentada, ocorre um
incremento compensatório da sua síntese, e o pool de ácidos
biliares é mantido. Esses pacientes podem ser tratados com
resinas que se ligam aos ácidos biliares, como a colestiramina,
para evitar diarreia. Se a perda for muito intensa, pode exce-
der a síntese compensatória e ocorrerá uma redução do pool e,
consequentemente, diminuição da concentração intraluminal
de ácidos biliares, abaixo da concentração crítica necessária
para a micelização das gorduras. Isso resulta em má absorção
de gorduras e de vitaminas lipossolúveis. A reposição de bile
ou ácidos biliares poderia levar a uma piora da diarreia causada
por sua entrada no cólon. No entanto, existe relato de melhora
importante da esteatorreia, sem piora do quadro clínico, com a
administração de bile bovina a pacientes com ressecção de Oeo
terminal e cólon preservado.
• Diarreia pós-coledstectomia
A má absorção de ácidos biliares (MAB) na diarreia pós-
colecistectomia é uma condição cllnica bem conhecida, porém
seu papel etiopatogênico não está esclarecido. O aumento da
ciclagem êntero-hepática dos ácidos biliares após a colecistec-
tomia pode ser responsável pela diminuição de sua captação
no lleo terminal. Testes diagnósticos com SeHCAT (75 selê-
nio-tauro-homocolato), associados a testes terapêuticos com
colestiramina, têm demonstrado a importância da participação
da MAB na patogênese da diarreia sem, no entanto, excluir a
existência de outros fatores. O teste do SeHCAT tem se mostra-
do fundamental para o diagnóstico diferencial entre a diarreia
pós-colecistectomia e a slndrome do cólon irritável. Trata-se
de exame com custos elevados, sendo, muitas vezes, substitui-
do por prova terapêutica com colestiramina.
• Malabsorção de ácidos biliares em pacientes
com diarreia crônica
Extensos estudos com o teste do SeHCAT têm sido reali-
zados em pacientes portadores de diarreia crônica sem causa
detectável ou rotulados como funcionais. Embora ainda não
tenha sido possível estabelecer uma identidade fisiopatológica
para a má absorção primária de ácidos biliares, foi verificada
uma incidência razoável de casos em que a MAB está presente,
e o tratamento do quadro diarreico crônico com colestiramina
traz beneficios ao paciente. Um estudo prospectivo em porta-
dores de diarreia crônica associada à AIDS revelou a presença
de MAB em 47% dos casos. Esses achados sugerem fortemente
a realização desse teste, ou de prova terapêutica, mais precoce-
mente no curso da investigação da diarreia crônica.
• SUCO PANCREATICO
A diminuição acentuada, ou ausência, do suco pancreático
acarreta muitos problemas, visto conter poderosas enzimas que
exercem ação sobre nutrientes nobres. quais sejam carboidra-
tos, proteínas e gorduras.
A consequência previsível é a má absorção de todos esses
nutrientes em graus variáveis, sendo clinicamente mais expres-
siva a de gorduras, determinando esteatorre.ia. As principais
causas da insuficiência pancreática com apresentação por diar-
reia crônica são as pancreatites crônicas, de etiologia variável,
porém mais comumente alcoólica; os tumores pancreáticos, as
ressecções pancreáticas e a fibrose cística. A diarreia é secun-
dária à insuficiência exócrina do pâncreas que ocorre em 30 a
40% das pancreatites crônicas, 80 a 95% na fibrose dstica e é
relativamente frequente no câncer de pâncreas, devido à obs-
trução do dueto pancreático. A fisiopatologia da insuficiência
exócrina de acordo com a sua etiologia, assim como alterações
fisiológicas associadas, que afetam a eficácia dos tratamentos
dietéticos e medicamentosos, estão detalhadas nos capítulos
das doenças pancreáticas.
• Doenças pancreáticas na criança
As doenças pancreáticas na criança geralmente são congê-
nitas.
1. Anormalidades anatõmicas que causam sintomas pan-
creáticos são, costumeiramente, tratadas por cirurgia;
2. Anormalidades bioquímicas encontradas com deficiên-
cias enzimáticas, fibrose cística e síndrome de Schwach-
man são bem manejadas com medicamentos;
3. Pancreatite aguda tem como causa mais frequente o
trauma;
4. Insuficiência pancreática crônica habitualmente ocorre
de modo secundário à fibrose cística do pâncreas. Por
sua importância prática, será discutida em detalhes.
 Capitulo 2 9 1 Flbrose Cls tico, lntolerllncio a Dissocarfdios e Out ros Distúrbios no Dlgestt'Jo de Nutrientes
O diagnóstico da doença leva a aconselhamento genético
e supervisão pulmonar adequada que podem tornar-se muito
importantes como avanço terapêutico e melhora da qualida-
de devida!
• Fibrose cística (FC)
• Introdução
A librose dstica (FC), ou mucoviscidose, é uma doença ge-
nética de herança autossômica recessiva, de caráter crônico e
progressivo, que compromete as glândulas ex6crinas de múl-
tiplos órgãos e sistemas, tais como o respiratório, o digestivo, o
reprodutivo e o glandular.
~ a doença genética letal mais comum na população cau-
casiana, e a principal causa de óbito é o comprometimento
pulmonar que ocorre em torno de 9096 dos casos. A doença
se caracteriza por infecção respiratória crônica, insuficiência
pancreática, altos nfveis de sódio e cloro no suor e outras com-
plicações associadas.
A FC é causada pela mutação de um único gene, o gene da
fibrose dstica, denominado CFfR (cystic fibrosis transmem-
brane regulator), que codifica uma proteina de mesmo nome,
responsável pelo transporte de eletrólitos pelas células epiteliais.
A doença é decorrente da ausência, deficiência na produção,
ou defeito da função, do polipeptfdio produzido pelo gene de-
feituoso da fibrose dstica. A identificação e o sequenciamento
do gene alterado da fibrose dstica e o conhecimento dos me-
canismos fisiopatológicos da doença são pontos fundamentais
para novas estratégias terapêuticas e aconselhamento genéti-
co. O diagnóstico precoce, a partir do screeníng neonatal, e a
melhor abordagem no tratamento da doença pulmonar e do
estado nutricional foram responsáveis pelo aumento da sobre-
vida da doença.
No Brasil, o Programa Nacional de Triagem Neonatal foi
criado em 2001, a partir da Portaria n• 822, do Ministério da
Saúde, e, no mesmo ano, o Paraná foi o primeiro estado a ser
credenciado e já na fase 111, ou seja, para diagnóstico de fenil-
cetonúria, hipotireoidismo congênito, anemia falciforme e ou-
tras hemoglobinopatias e fibrose cística. No Brasil, atualmente
apenas quatro estados estão credenciados na fase Ili para diag-
nóstico de librose clstica, a saber: Paraná, Minas Gerais, Santa
Catarina e Espfrito Santo.
• Incidência
A incidência da fibrose clstica é de aproximadamente 1/2.000
a 1/5.000 na população caucasiana da Europa, EUA e Canadá.
~menos comum em outros grupos étnicos, sendo encontrada
em 1/17.000 na população negra e em 1/90.000 na população
oriental. No Brasil, nos estados em que há a triagem neonatal
para FC, a incidência é de 1/9.000 a 1/9.500 nascidos vivos.
• Genética
O gene da fibrose dstica foi clonado em 1989 e se localiza no
braço longo do cromossomo 7. Trata-se da doença autossômica
recessiva mais frequente na raça branca, e 596 dos indivíduos
desta etnia são portadores heterozigotos do gene.
Mais de 1.700 mutações já foram identificadas como respon-
sáveis pela fibrose clstica. Os tipos de mutações variam em sua
frequência e distribuição em diferentes populações. A mutação
mais comumente encontrada é a deleção de 3 pares de bases
nitrogenadas que levam à perda da fenilalanina na posição 508,
também conhecida como &FS08del. Esta mutação é responsá-
vel por aproximadamente dois terços dos portadores de FC no
281
mundo, porém está presente em apenas 4096 dos fibroc.lsticos
brasileiros, provavelmente devido à miscigenação racial. A pre-
sença da mutação M508del na forma homozigota está relacio-
nada com insuficiência pancreática, colonização precoce pela
Pseudomonas aerugínosa e doença pulmonar mais grave.
As mutações do gene da FC são c.lassificadas em classes de I a
V, conforme o tipo de defeito encontrado na protelo a: ausência
total de slntese (classe I), bloqueio no processamento (classe II),
bloqueio na regulação (classe ill), condutância alterada (classe
IV) e sintese reduzida (classe V). As três primeiras classes estão
relacionadas à insuficiência pancreática e a quadros clínicos
mais graves, enquanto as duas últimas costumar ter sinais e
sintomas mais brandos.
Vários pacientes apresentam problemas mais leves, possivel-
mente associados à disfunção da CFfR. tais como infertilidade
masculina, pancreatite recorrente, sinusite crônica e colangite
esclerosante primária. Geralmente, tais pacientes apresentam
concentrações de cloro limítrofes no suor e estes casos são de-
nominados doenças relacionadas com o CFfR. fenótipos par-
ciais que devem ser diferenciados da fibrose dstica.
Nem todas as mutações do CFfR causam doenças como
a FC, ou outras doenças relacionadas com o CFfR. Algumas
mutações podem não apresentar significado clinico ou ter re-
levãncia clínica ainda incerta. A presença isolada da mutação
do gene CFTR, portanto, não pode encerrar o diagnóstico de
fibrose cística ou das doenças relacionados com o CFTR. O
diagnóstico deve ser sempre baseado na apresentação clinica,
nas provas de avaliação da função do gene CFTR, tais como
teste do suor e diferença de potencial nasal, e, finalmente, na
análise genética.
O genótipo de forma isolada também não pode ser usado
para estimar a gravidade da doença, especialmente no que se
refere ao dano pulmonar, já que o fenótipo é afetado por ou-
tros fatores genéticos e ambientais, além do tipo de mutação
encontrada. Gêmeos monozigóticos podem apresentar quadros
clínicos bem diferentes, apesar de apresentarem o mesmo tipo
de mutação. Esta discrepância entre fenótipo e genótipo ocorre
provavelmente devido a polimorfismos em outros genes não
relacionados com o gene da fibrose clstica.
• Fisiopatologia
A proteína CFfR está presente na superflcie apical das cé-
lulas epiteliais onde constitui um canal de cloro dependente de
AMP dclico. Embora a função da CFfR seja principalmente
relacionada com o canal de cloro, ela também exerce outras
funções reguladoras.
Em individuas normais, a CFfR promove o transporte ade-
quado do cloro da célula para o lúmen glandular. Nos indiví-
duos librocísticos, as glândulas mucosas e as serosas não fun-
cionam adequadamente. Nas glândulas mucosas dos doentes,
não há transporte adequado do cloro para o lúmen glandular,
impedindo a hidratação adequada do fluido lu minai e predis-
pondo as secreções viscosas que obstruem os duetos. Já nas
glândulas serosas, como são as glândulas sudorlparas, há falha
na reabsorção do cloro predispondo nfveis elevados de cloro
no suor. Os órgãos mais acometidos pela FC são o pulmão e
o pâncreas.
Esta alteração no liquido de superficie das vias respiratórias
promove obstrução das vias respiratórias por rolhas de muco
que favorecem a instalação da inflamação, colonização e in-
fecção, especialmente por algumas espécies de bactérias. Den-
tre os agentes infecciosos mais comumente encontrados, estão
Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Stenotropho-
monas maltophilia, bact.érias do complexo Burkholderia cepa-
282 Capftulo 29 I Fibrose Cfstlca. lntoler(Jnclo a Dlssocorfdios e Outros Dlstrírblos na Dlgest(Jo de Nutrientes
cio, micobactérias atípicas e Aspergillus fumigatus. A infecção
broncopulmonar crônica ou recorrente leva à lesão pulmonar
progressiva da fibrose cística e deve ser prontamente tratada.
Os recém-natos nascem com os pulmões anatômica e his-
tologicamente normais e o trato respiratório é colonizado por
bactérias da flora normal. Inicialmente, ocorrem dilatação e
hipertrofia de glândulas mucosas seguida de metaplasia esca-
mosa do epitélio broncopulmonar, presença de rolhas de muco,
alterações cilíares secundárias e infiltrados inflamatórios na
submucosa. Ciclos repetidos de obstrução e infecção desenca-
deiam a formação de bronquiolectasias e bronquiectasias. Ao
redor destas lesões, há artérias brônquicas dilatadas e de pare-
des finas que se rompem e causam hemoptise. Com a evolução
do quadro clínico, a hipoxemia promove vasoconstrição da
artéria pulmonar, hipertrofia da camada média e hipertensão
pulmonar secundária ou cor pu/mona/e.
Com o passar dos anos, os agentes da colonização e infec-
ção são diferentes e seguem uma sequência tradicionalmente
descrita.
Quando lactente, o paciente portador de FC pode apresen-
tar exacerbações respiratórias por agentes viraís, causadores
de bronquiolites.
A partir dos primeiros anos de vida, os pacientes são colo-
nizados por Staphylococcus aureus, seguido por Pseudomonas
aeruginosa cepa não mucoide, Pseudomonas aeruginosa cepa
mucoide e complexo Burkholderia cepacia. Estudos demons-
tram que, aos 3 anos de idade, 98% das crianças são colonizadas
por Pseudomonas aeruginosa.
Infecção persistente leva a geração e secreção de citocinas
quirniostáticas que recrutam grande número de polimorfonu-
cleares para as vias respiratórias. A Pseudomonas libera toxinas
e elastases que clívarn os polimorfonucleares, e estes liberam
suas próprias proteases e elastases, ampliando o ciclo de infec-
ção e inflamação. A liberação do DNA dos neutrófilos enve-
lhecidos aumenta a viscosidade do muco, trazendo mais dano
ao epitélio.
A via respiratória do paciente portador de PC é propícia ao
crescimento da Pseudomonas, por várias razões: microambiente
permissivo com nichos hipóxicos de placas de muco, aumento
da adesão bacteriana ao epitélio e redução do c/earance bacteria-
no por mecanismos imunes inatos. Após anos de colonização,
a Pseudomonas muda seu fenótipo do tipo não mucoide para
o tipo mucoide, momento este que passa a produzir grandes
quantidades de um polissacarídio denominado alginato. O al-
ginato facilita a proliferação bacteriana por estimular a adesão
e a formação de microcolônias de bactérias, o biofilme, e inibe
o processo imunológico de defesa do hospedeiro por dificul-
tar a opsonização, fagocitose e a penetração de anticorpos e
antibióticos.
Pacientes colonizados por Pseudomonas aeruginosa, caracte-
rística marcante desta doença, apresentam maior taxa e duração
de hospitalizações e redução da função pulmonar à espirome-
tria. Apresentam declínio da função pulmonar, alguns evoluem
de forma lenta e com pequenos danos e outros evoluem com
rápidos e grandes danos pulmonares.
O complexo Burkholderia cepacia é um grupo de pelo menos
nove bactérias extremamente virulentas, transmitidas de pessoa
a pessoa e com resistência inata à antibioticoterapia. Causam
rápido decllnio da função pulmonar, ou também podem desen-
cadear um quadro fulminante invasivo, denominado •sfndrome
da cepacia•, em que há disseminação hematogênica e óbito.
O Aspergil/us fumigatus pode desencadear intensa resposta
alérgica a fungos, quadro chamado de aspergilose broncopulmo-
nar que ocorre em 1 a 15% dos pacientes, conforme a localiza-
ção geográfica. Os sinais e sintomas da doença são sibilãncia,
infiltrados pulmonares e bronquiectasias centrais.
Quanto ao acometimento do pâncreas, a lesão já se inicia
intraútero e se traduz por obstrução e dilatação dos duetos
pancreáticos por secreções viscosas e lesão do epitélio que é
substituído por tecido gorduroso e fibrose. Eventualmente,
podem ocorrer calcificações intraluminais e formações clsti-
cas, alterações que batizaram a doença como fibrose clstica do
pâncreas. Já as alterações inllamatór.ias não são habituais. O
quadro clinico tradicional é a insuficiência pancreática exó-
crina que ocorre em 90% dos pacientes. A função endócrina é
menos afetada, já que as ilhotas de Langerhans são inicialmente
poupadas nos primeiros anos da doença.
• Quadro dínico
Clinicamente, as manifestações da PC relacionam-se a uma
disfunção epitelial multissístêmica, em todas as glândulas secre-
toras exócrinas, sejam elas do tipo seroso ou mucoso. As ma-
nifestações clínicas mais notáveis referem-se, particularmente,
ao dano progressivo dos pulmões e pâncreas, cujos duetos são
obliterados pelas secreções viscosas e espessas desses órgãos.
Essa obliteração acarreta comprometimentos sequenciais que
variam, em cada órgão, com a extensão e o grau de obstrução,
que partem da inflamação e dilatação ductal à destruição dos
tecidos nobres do órgão afetado.
As secreções das glândulas serosas, como as sudorlparas e
as salivares, não provocam, na slndrome clínica, alterações ex-
pressivas comparáveis às do pâncreas e dos pulmões. Em con-
trapartida, é a determinação da elevação anormal da concen-
tração de sódio e cloro na secreção sudorípara que oferece a
identificação comprobatória da enfermidade.
Além do pâncreas e dos pulmões, os órgãos mais comu-
mente envolvidos, a FC envolve um largo espectro de sinaís e
sintomas descritos a seguir.
• Vias respirot6r/assuperiom
A totalidade dos pacientes se apresenta com pansinusite
crônica, grande parte dos casos associada à polipose nasal e
recorrente. A polipose nasal acomete 20% dos pacientes e pode
ser o sintoma inicial da doença. Podem ocorrer também otite
média crônica ou recorrente, anosmia, rouquidão transitória
e defeitos da audição.
• Vias respirot6rios inftriores
A tosse persistente é o sintoma primordial do comprometi-
mento de vias respiratórias inferiores e costuma se iniciar nos
primeiros meses de vida. Inicialmente, é seca, coqueluchoide,
noturna e compromete o sono e a alimentação. Com o passar
do tempo, a tosse evolui para produtiva matinal com expecto-
ração variando de mucoide a purulenta.
A progressão da doença leva a um quadro de insuficiência
respiratória, com dispneia inicialmente durante a atividade fi.
sica e, depois, ao repouso, inclusive. Pode se manifestar com
quadro de pneumonia de repetição, bronquiolite persistente ou
de repetição, sibilância que não responde a broncodilatadores,
atelectasias e bronquiectasias. A evolução é para insufici~ncia
respiratória crônica e cor pu/mona/e.
Nos casos iniciais ou leves, o exame fisico pode ser total-
mente normal. Nos casos avançados, podem-se encontrar ta-
quipneia, estertores crepitantes localizados ou difusos, tiragem
estemal, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax, ba-
queteamento digital e cianose de extremidades.
 Copftulo 29 I Fibrose Cfstico, lntolerancia o Dissocorfdios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
Podem ocorrer exacerbações do quadro respiratório e estas
devem ser reconhecidas para o tratamento imediato. Os sinais
e sintomas são febre, piora da tosse, surgimento de expectora-
ção, mudança no aspecto e quantidade da expectoração, redu-
ção do apetite, menor tolerância ao exercício, agravamento ou
surgimento de hemoptise, taquipneia, fadiga, sonolência. Além
destes, são fortemente sugestivos a presença de esforço respira-
tório, aparecimento de ruídos adventícios ou piora da ausculta,
perda de peso e sinais de aprisionamento de ar.
A infecção pulmonar crônica, associada à obstrução pro-
gressiva das vias respiratórias, gera maior trabalho respiratório,
aumentando o gasto energético basal mesmo em pacientes com
doença pulmonar leve.
• Pâncreas
A insuficiência pancreática ocorre em 60% dos pacientes no
período neonatal, em 80% aos 6 meses de vida e em 90% dos
bebês com 1 ano de idade.
O suco pancreático dos pacientes é liberado em pequena
quantidade e com baixa concentração de enzimas pancreáticas
e de bicarbonato. A deficiência de enzimas pancreáticas é cau-
sada inicialmente pela obstrução dos duetos devido à secreção
espessa e, posteriormente, pela destruição progressiva da ar-
quitetura pancreática.
A insuficiência pancreática decorre da redução, tanto na
quantidade, quanto na qualidade, das enzimas pancreáticas.
Isso porque, além do teor reduzido de enzimas pancreáticas, es-
tas sofrem in ativação no duodeno. Isso ocorre devido à deficiên-
cia de bicarbonato, que leva à acidificação do duodeno e inativa
enzimas pancreáticas e precipita sais biliares, comprometendo
a digestão das gorduras.
Figura 29.1 Paciente portadora de fibrose cística. Suor: sódio, 108,0 mEq/t; cloro, 93,0 mEq/t. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
283
O quadro clínico se traduz por esteatorreia devido à má ab-
sorção intestinal. Os achados clínicos são distensão abdominal,
diarreia crônica com grande número de evacuações, consis-
tindo em fezes amolecidas, pálidas, em grandes quantidades,
oleosas e fétidas. Como consequência, o paciente se apresenta
com desnutrição proteico-calórica, apesar da ingestão calórica
normal ou aumentada, e com deficiência de vitaminas liposso-
lúveis (Figura 29.1).
Deficiência das vitaminas A, D, E e K leva a quadros de
acrodermatite, anemia, neuropatia, cegueira noturna, hiper-
tensão intracraniana idiopática, osteoporose e desordens he-
morrágicas.
A osteopenia inicia-se na infância, mas o quadro clínico
geralmente se manifesta na idade adulta.
A osteoporose pode ser secundária à deficiência de vitamina
D, à inflamação crônica sistêmica e ao uso de corticoides.
A desnutrição está fortemente associada à deterioração da
função pulmonar.
Vários fatores influenciam o metabolismo da glicose, in-
cluindo gasto energético elevado, infecção crônica e aguda,
deficiência de glucagon, disfunção hepática, lentidão do trânsito
gastrintestinal e aumento do trabalho respiratório. As ilhotas
de Langerhans do pâncreas endócrino não são primeiramente
afetadas na PC, mas, com a evolução da doença, o pâncreas sofre
autólise e as ilhotas são substituídas por tecido gorduroso. Opa-
ciente desenvolve insuficiência de insulina e intolerância à gli-
cose, provavelmente coe.xistindo com resistência insulinica.
O diabetes melito associado à PC é bem diferente do diabe-
tes dos tipos I ou I!. Diabetes metito relacionado com a fibrose
cística ocorre em 30% dos pacientes acima de 25 anos, e 40%
dos adolescentes apre.sentam alteração do teste oral de tolerân-
cia à glicose. Existe correlação clínica entre diabetes melito e
284 Capftulo 29 I Fibrose Cfstica, lntolerancia a Dissacarfdios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
doença pulmonar mais grave e estado nutricional precário. Os
pacientes com perda de peso inexplicada ou redução da função
pulmonar devem ser testados para diabetes.
• fito mwnial
Na fase intrauterina, todo o tubo digestivo se encontra co-
berto por uma camada de secreção mucosa mais espessa e vis-
cosa do que a habitual no pós-parto.
O mecônio se apresenta excepcionalmente espesso e causa,
junto à válvula ileocecal, obstrução do íleo terminal, e o qua-
dro clínico é, então, denominado íleo meconial. Ocorre em 10
a 20% dos recém-natos portadores de PC e é o sinal mais pre-
coce da doença. Todo paciente com quadro de íleo meconial é
considerado portador de fibrose cística até que se prove o con-
trário. Este dado é verdadeiro em 90% dos casos. Manifesta-
se logo ao nascer ou nos primeiros dias de vida com ausência
de eliminação de mecônio, distensão abdominal progressiva e
vômito biliar, evoluindo, eventualmente, para perfuração in-
testinal e peritonite.
A radiografia simples do abdome denota sinais de obstrução
intestinal distai com distensão de alças com níveis hidroaéreos,
ausência de ar distai e aspecto em vidro fosco ou granuloso,
representada pela mistura do mecônio espesso com pequenas
bolhas de ar. A radiografia contrastada mostra os segmentos
do cólon, distais ao bloqueio, vazios e colapsados, revelando o
aspecto de microcólon. O tratamento clínico é sempre a op-
ção inicial, e o tratamento cirúrgico fica restrito aos casos de
falha terapêutica.
• Síndrome da obstrução intestinal dista/
(equivalente ao ílea meconial)
Ocorre em 1O a 20% dos pacientes e é causada pela obs-
trução intestinal, geralmente parcial, após o período neonatal,
em geral em adolescentes e adultos. Assim como no ileo me-
conial, há obstrução da região ileocecal. O quadro está asso-
ciado com fezes volumosas, viscosas e mal digeridas e com a
interrupção, ou o uso inadequado, das enzimas pancreáticas.
Clinicamente, o paciente se apresenta com dor abdominal
recorrente e fecaloma na fossa ilíaca direita, distensão abdo-
minal e constipação intestinal. O tratamento do quadro de
suboclusão é clínico.
• Prolapso reta/
O prolapso reta! ocorre em cerca de 20% dos pacientes, em
especial nos menores de 3 anos de idade. Lactente com pro-
lapso reta! deve ser sempre submetido ao teste do suor para
avaliar a hipótese de fibrose cística. O prolapso reta! depende
de vários fatores, tais como diarreia crônica, fezes volumosas,
desnutrição proteico -calórica, tônus muscular diminuído e au-
mento da pressão intra-abdominal pela tosse. O tratamento é
clínico com melhora do estado nutricional e o tratamento da
insuficiência pancreática.
• Constipação intestinal crônica
A constipação intestinal pode ocorrerem aproximadamente
26 a 47% dos pacientes fibrocísticos menores de 18 anos, sejam
eles portadores de insuficiência pancreática ou não. Os fatores
de risco são secreção intestinal espessa, má absorção, redução
da motilidade intestinal e histórico de íleo meconial.
• Edema hipoprotein~mico
Ocorre em 5% dos recém-natos portadores de fibrose cís-
tica e é secundário à insuficiência pancreática e à desnutrição.
O tratamento é feito com reposição enzimática e melhora do
estado nutricional.
• Doença do refluxo gastresofágico (DRGE)
Pacientes com PC apresentam incidência aumentada de
DRGE por alterações no esvaziamento gástrico e relaxamento
inadequado do esfincter esofágico inferior. O quadro de DRGE
ainda é complicado pelo aumento da pressão intra-abdominal
devido à tosse e pelo rebaixamento do diafragma. A DRGE pode
trazer complicações, agravando ainda mais a função pulmonar
dos pacientes fibrocísticos.
• Manifestações hepatobiliares
Assim como acontece nos outros órgãos, a secreção biliar
espessa promove obstrução biliar, inflamação, fibrose biliar
periporta e cirrose biliar focal.
Um em cada quatro pacientes apresenta alterações labo-
ratoriais de dano hepático e colestase, apesar de geralmente
ser assintomático. Podem ser encontradas esteatose hepática e
colelitlase. A cirrose biliar focal geralmente ocorre aos 15 anos
de idade e acomete apenas 5% dos pacientes que se apresen-
tam com hepatoesplenomegalia, ascite, edema periférico e hi-
pertensão porta. O óbito por doença hepatobiliar ocorre em
2% dos casos.
• Outrascausos de dor abdominal
Além das já citadas, podem existir intussuscepção intestinal,
aderências intestinais decorrentes de procedimentos cirúrgicos,
apendicite, abscesso apendicular, pancreatite (em caso de fun-
ção pancreática residual) e colecistite.
• Manifestações reprodutivas
Pode haver atraso puberal nos pacientes com comprome-
timento nutricional. A esterilidade masculina ocorre virtual-
mente em todos os casos devido à azoospermia por obstrução
dos canais deferente.s, tanto nos pacientes portadores de fibro-
se cística quanto nos pacientes heterozigotos para a mutação
CFTR
Apesar de muitas controvérsias sobre o assunto, mulheres
portadoras de PC apresentam fertilidade normal e podem com-
pletar uma gravidez a termo se tiverem suporte nutricional
adequado e boa reserva pulmonar.
• Manifestações glandulares sudoríparas
A perda excessiva de sódio e cloro no suor pode ser perce-
bida pelos pais como "beijo salgado". Especialmente quando
expostos a períodos de muito calor ou na presença de vômito e
diarreia, o paciente pode apresentar desidratação com alcalose
metabólica hipoclorêmica e hiponatrêmica.
• Diagnóstico
Os sinais e sintomas da PC podem ser gerais, independen-
tes da idade, ou específicos para cada faixa etária conforme
disposto no Quadro 29.4. Na presença de sinais e sintomas
característicos, os pacientes devem ser submetidos à dosagem
de cloro no suor.
Deve-se suspeitar de PC em qualquer idade em caso de his-
tória familiar sugestiva (paciente diagnosticado ou óbitos por
doenças pulmonares), pele salgada, pneumopatias crônicas e/
ou de repetição, baqueteamento digital, distúrbios hidreletro-
líticos (especialmente, akalose metabólica hiponatrêmica e hi-
poclorêmica) e isolamento casual de Pseudomonas aeruginosa
de secreções respiratórias.
 Capftulo 29 I Flbrose Cfstlca, lntolertJncio a Dissacorfdlos e Outros Distúrbios na Dig estão de Nutrientes 285
T" T"
Quadro 29.4 Sinais e sintomas da fibrose dstica Quadro 29.5 Causas de resultados falso-positivos
e falso-negativos no teste do suor
G.nols (q ualq uer ld.cle)
Hlstótia f~mlliar positiva de fibrose cfstica Resultado falso-posit iv o
Pele salgada Dermatite atópica
Baqueteamento digital Desnutrl~o
Tosse produtiva Hipotireoldlsmo
Pneumopatla de repetição Hiperplasla congênita da suprarrenal
Isolamento de Pseudomonos oeruginosa cepa mucolde de secreções Insuficiência de suprarrenai
respiratórias
Síndrome de Mauriac
Alcalose metabólica hipoclorémlca hlponatrêmka
Fucosidose
Neonatal Displasia ectodérmlca
lleo meconlal Síndrome de Kllnefelter
lcterfcla prolongada Diabetes ínslpido nefrogênko
Calcificações abdominais ou escrotais Disfunção autonótnka
Atresla intestinal PrÍ\IaÇâo do ambiente
Edema hlpoproteinêmico Sindrome de Munchausen por procuração (by proxy)
Lactente Resultado falso-n egativo
Manifestações respiratórias precoces com infiltrados persistentes Dilui~o da amostra
ao ralos X de tórax
Quantidade insuficiente de amostra
Desnutriç~o
Desnutrição
Anasarca ou hipoproteinemia
Edema periférico
Dlarreia crónica
Hipoproteinemla
Prolapso reta I
Desidratação
Dlsten~o abdominal
Mutações CFTR com função da glândula sudorípara preservada
Colestase
Adaptado d• O'SoOlvon & Fretdmon. 2009.
Pneumonia por Sroplrylococcus oureus
Hipenen~ intracraniana idiopátka (defic~nda de vitamina A)
Anemia hemolítica (defidência de vitamina E)
l nflncia A suspeita diagnóstica pode ser cünica, baseada em sinais
Panslnuslte crónlca ou polipose nasal e sintomas compatíveis, ou pode ser realizada em uma fase
Esteatorrela pré-sintomática, a partir da triagem neonatal. Independen-
Prolapso retal te do caso, estes pacientes devem ser submetidos a marcado-
Dor abdominal recorrente e massa em fossa illaca direita res bioquímicas ou genéticos que demonstrem a disfunção do
(slndrome da obstrução intestinal distai) gene CFI'R.
lntussusce~o Os critérios diagnósticos utilizados atualmente foram publi-
Pancreatite crónlca ou recorrente cados por Rosenstein e Cutting, em 1998, no consenso da Cystic
Hepatopatla Fibrosis Foundation e estão descritos no Quadro 29.5.
O paciente precisa apresentar critérios clínicos e laborato-
Adole scinda • fase .clulta
riais, pelo menos um de cada. Os critérios cünicos são: sinais e
Aspergllose broncopulmonar alérgica
sintomas compatíveis, ou história de irmão com fibrose dstica,
Panslnusite crónica ou polipose nasal
ou teste de triagem neonatal positivo. Os critérios laboratoriais
Bronqulectaslas são cloro no suor> 60 mEqlt ou mmoVt em 2 dosagens dis-
Hemoptlse tintas ou identificação de duas mutações para FC ou demons-
Pancreatite recorrente idiopátlca tração de diferença de potencial nasal. A diferença de potencial
Hlperten~o portal nasal pode ser útil nos casos atípicos, entretanto este exame é
Atraso puberal tecnicamente diflcil de ser realizado, além de não estar facil-
lnfertllldade com atoospermla secundária à ausência congênita bilateral mente disponível.
d e duetos deferentes O diagnóstico neonatal tem vantagens como a melhoria
Diabetes juvenil de fácil controle do estado nutricional e, indiretamente, a melhora do quadro
Adaptado de O'Sullivon & Fr~man, 2009. pulmonar, já que a função pulmonar aos 6 anos de idade está
diretamente relacionada com o peso para idade. Além disso,
evita várias complicações desencadeadas pelo diagnóstico e
tratamento tardios e previne a mortalidade precoce. O diag-
As crianças também podem apresentar, dentre outros sinto- nóstico precoce, entretanto, não evita a colonização bacteriana,
mas,lleo meconial, prolapso reta!, diarreia crônica, desnutrição porém permite o pronto tratamento das infecções bacterianas
ou déficits de crescimento especialmente se o apetite for voraz. que levam ao dano pulmonar e, consequentemente, à maior
Suspeita-se de FC nos adolescentes e adultos com pansinusite morbimortalidade.
crônica ou polipose nasal, aspergilose, bronquiectasias, pan- Há controvérsias sobre os custos da triagem neonatal para
creatite, diabetes e infertilidade masculina. o diagnóstico de um caso positivo. Alguns os consideram de-
286 Capftulo 29 I Fibrose Cfstlca. lntoler(Jnclo a Dlssocorfdios e Outros Dlstrírb/os na Dlgest(Jo de Nutrientes

masiadamente elevados e que estes recursos poderiam ser di-

recionados para treinamento e capacitação para o diagnóstico
precoce. Outros consideram que os custos se pagam pelo me-
lhor controle nutricional, menor prejulzo da função pulmonar,
possibilidade de encaminhamento para tratamento em um cen-
tro de referência e aconselhamento genético, prevenindo novos
casos. Mesmo os países que realizam a triagem neonatal uni-
versal devem estar atentos aos sinais e sintomas da FC, já que
até 10% dos exames triados podem ser falso-negativos.
No Brasil, desde a Portaria n• 822, de 200 I, apenas 4 esta-
dos estão credenciados na fase Ili para realizar a triagem neo-
natal para fibrose cística. Dentre os países que não realizam a
triagem neonatal, a idade ao diagnóstico pode variar bastante.
Nos países desenvolvidos, a idade ao diagnóstico gira em torno
de 60% no primeiro ano de vida. Já no Brasil, a idade ao diag-
nóstico está em tomo de 4 anos de idade, dado bem alarmante
Figura 29.2 Prova de suor. Passagem de C()(rente eletrof()(ética (mé-
para um pais onde a maior parte dos estados não dispõem da todo de Gibson e Cooke).
triagem neonatal. Nos países que realizam triagem neonatal,
não é comum diagnosticar crianças com FC em idade avança-
da ou com sintomas clássicos de comprometimento pulmonar
e desnutrição.
A triagem neonatal no Brasil é feita a partir da medida do Os valores de cloro no suor estão discriminados no Qua-
tripsinogênio (imunorreactive trypsínogen - IRT) do sangue dro 29.6 e as causas de erro no Quadro 29.7.
seco coletado em papel-filtro durante o perlodo neonatal. O A concentração de cloro no suor aumenta com a idade; en-
valor de corte é de 70 nglml. Concentrações de IRT > 70 nglmt tretanto, dois exames independentes com valores acima de 60
sugerem lesão pancreática devido ao refluxo desta enzima por mmoV l ou mEq/l fecham o diagnóstico de FC, independente
duetos obstruídos, porém não são especifica.s para fibrose ds- da idade do paciente. Valores intermediários são considerados
tica. Mesmo os pacientes com mutações das classes IV e V, que os que estiverem entre 30 e 59 para bebês abaixo de 6 meses
são associadas à função pancreática normal, apresentam IRT e entre 40 e 59 para indivíduos mais velhos. Valores normais
alterado para fibrose cística. A taxa sérica de IRT é 2 a 5 vezes para crianças abaixo de 6 meses são os abaixo de 30 mEq!t,
maior nos pacientes portadores de fibrose cfstica do que em desde que a coleta do suor seja feita por métodos adequados,
indivíduos normais. em crianças maiores de 2 kg. com mais de 36 semanas de idade
Neonatos com o primeiro exame alterado são suspeitos para
fibrose clstica e devem ser submetidos a uma nova dosagem de
IRT até o final do primeiro mês de vida, screening IRT/IRT. Al-
guns palses optam por realizar imediatamente o teste para um T
grupo especifico das mutações mais frequentes do gene CFTR Quadro 29.6 Critérios diagnósticos de fibrose dstica
e consideram positivo se houver mutações em ambos os alelos
do gene, screening IRT/DNA. Marudorts de dlsfunsJo CFTR
Apesar de a dosagem de IRT ser um excelente método de Uma ou mais caracterfsticas fenotfpicas: Cloro no suor> 60 mEqli
triagem neonatal, há casos de falso-positivos e de falso-nega- • Sinusopatia ou pneumopatia c,rOnicas ou mmoVi em 2 testes
tivos. Falso-positivos acontecem em recém -natos com grande • Alteraç~ gastrfnttstinais e nutricionais distintos
estresse perinatal (baixo valor de escala de Apgar), prematuros • Sindrome da ~rda salina
e da raça negra. Os falso-negativos estão associados a fleo me- • Azoospermla obstrutiva
conial ou idade maior que 30 dias. Uma criança com duas do- História de lrmio com FC Identificação de 2 mutações
paraFC
sagens de IRT alteradas é considerada de grande risco para FC,
mas o diagnóstico se.rá confirmado apenas pelo teste do suor. Teste de triagem neonatal positivo Diferença de potencial nasal
O teste do suor é realizado desde 1959, pelo método de Diogn6srico de frbrot.ufsrico::. I critério clinico+ 2: marcador de disfunçlo
doCFTR
Gibson e Cooke, e é o padrão-ouro para o diagnóstico da FC. ~
realizado a partir da estimulação da face palmar do antebraço Cystfc Rbro~is Foundotion. Rostnsteln &C\Jtting, 1998.
pela pilocarpina, seguida da iontoforese, coleta do suor e de-
terminação quantitativa da concentração de cloro ou sódio. ~
um procedimento trabalhoso, porém de baixo custo e de alta
sensibilidade e especificidade, desde que realizado de forma T ---
adequada, contando com período de coleta que dure entre 20
e 30 min e coletando idealmente 75 mg de suor, mas, no mini- Quadro 29.7 Valores de doro no suor (em mmol/l ou mEq/l)
mo, 50 mg (Figura 29.2).
Para simplificar o teste, alguns laboratórios realizam a coleta Villordedoro (mmoVtou mEqlt) Sig!llfiGido dinko
do suor por Macroduct4t e analisam o teor de eletrólitos pela < 30 Normal em indivíduos< 6 meses
condutividade. Os valores de cloro encontrados no suor na < 40 Normal em indivíduos;, 6 meses
análise por condutividade são compatíveis com a análise tra- 30 a 60 Intermediário em indivíduos < 6 meses
dicional. A vantagem deste teste é a facilidade de reali.zação, o 40 a 60 Intermediário em indivíduos :. 6 meses
menor tempo de coleta, a menor taxa de amostras insuficientes,
> 60 Indicativo de fibrose dstica
o menor custo e a maior precisão.
 Capitulo 29 I Fibrose Cfstico, lntolerancia o Dissocorfdios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
gestacional e com mais de 2 semanas de idade. Valores abai-
xo de 40 mEq/ é são considerados normais para pacientes com
6 meses ou mais.
O teste do suor é positivo em 98 a 99% das crianças com
fibrose cística.
Crianças com 2 valores de IRT alterados e teste do suor
intermediário devem repetir o teste do suor. Se persistir in-
termediário, o paciente deve ser encaminhado ao serviço de
referência de fibrose cística para pesquisa de mutações CFTR.
O algoritmo de diagnóst ico para fibrose clstica está descrito
na Figura 29.3.
Não existe correlação clínica entre a concentração de cloro
no suor e a gravidade da doença.
No caso de pacientes com quadro clínico compatível e teste
do suor não conclusivo, a presença de duas mutações conhe-
cidas firma o diagnóstico de fibrose cística. Se a pesquisa de
mutações for negativa, não se exclui a doença, já que pode ser
um caso de mutação nova ou rara.
Assim como para IRT, há casos de falso-positivos e falso-
negativos no teste do suor (ver Quadro 29.7).
A função pancreática pode ser avaliada por métodos diretos
ou indiretos (Capítulo 28). Os métodos indiretos são mais co-
mumente utilizados e consistem em pesquisa de gordura nas
fezes e dosagem de enzimas nas fezes.
A pesquisa de gordura pode ser realizada pela análise qua-
litativa a partir do método Sudam III, pelo método semiquan-
titativo do esteatócrito ou pelo método quantitativo de Van
der Kamer.
287
A pesquisa de enzima nas fezes consiste comumente na do-
sagem da elastase-1 pancreática fecal. A dosagem desta enzima
é um teste preciso, simples e que não é alterado pela reposição
enzimática, entretanto não está disponível de rotina em nos-
so meio.
O método indireto padrão-ouro é o balanço de gordura de 3
dias (método de Van der Kamer) em que se medem a ingestão
e a excreção fecal de gorduras. O balanço entre eles correspon-
de à taxa de absorção de gorduras, dado que é utilizado para
definir se o paciente é pancreatossuficiente ou insuficiente. Os
inconvenientes são a coleta e conservação de todas as evacu-
ações durante 72 h e o manuseio de grandes quantidades de
fezes em laboratório.
O método direto padrão-ouro de investigação da função
pancreática é o teste da secretina/pancreozimina. Este teste
consiste na administração endovenosa de secretina (ou secre-
tina + cecequina) seguida de coleta da secreção pancreática
produzida, mas raramente é necessário. ~ um teste invasivo e
de alto custo.
A ultrassonografia de abdome é útil para avaliar colelitíase,
dilatação de duetos biliares e veias hepáticas. Para avaliação do
parênquima hepático quanto à presença de fibrose ou cirrose,
é necessária a biopsia hepática.
A radiografia de tórax costuma mostrar comprometimen-
to pulmonar, especialmente em lobos superiores e no hemi-
tórax direito. Os achados mais comumente encontrados são
hiperinsuflação, espessamento de paredes brônquicas, áreas
de consolidação, bronquiectasias, atelectasias e impactações

IRT positivo(> 70 ng/mf)"

Testes do suor*

l
< 30 mmollf (negativo) 30-59 mmollr (intermediário) <: 60 mmoltr (alterado)

Diagnóstico improvável Diagnóstico possível Diagnóstico confirmado

i
Normal Intermediário
i
Alterado

1
Pesquisa de mutações

• Em duas dosagens.
IRT: Tripsinogênio imunorreativo.

Figu ra 29.3 Algoritmo diagnóstico para fibrose cística. (Adaptado de Farrel, Rosenstein et aL, 2008.)
288 Capftulo 29 I Fibrose Cfstica, lntolerancia a Dissacarfdios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
mucoides. A tomografia de tórax é indicada para avaliar os
mesmos achados, entretanto é mais sensível e específica nas
fases iniciais da doença.
A espirometria demonstra inicialmente um padrão obs-
trutivo e, com a evolução da doença, um padrão restritivo
associado.
A pesquisa de microrganismos deve ser realizada de modo
rotineiro para detecção de patógenos incipientes através da
orofaringe, do aspirado traqueal ou do escarro induzido.
A investigação complementar do quadro de exacerbação
pulmonar demonstra radiografia de tórax com novos infiltra-
dos ou piora dos já existentes, leucocitose e redução da satu-
ração de oxigênio.
• Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da FC deve ser feito com discinesia
ciliar primária, bronquiectasias de outra etiologia, bronquiolite
obliterante, síndrome da imunodeficiência humoral, síndrome
da imunodeficiência adquirida (AIDS), asma e doença pulmo-
nar obstrutiva crônica (DPOC) no caso de pacientes adultos.
• Seguimento
O seguimento deve ser realizado durante toda a vida. Opa-
ciente portador de FC necessita de uma equipe interdisciplinar
e deve ser submetido a consultas a cada 1 a 3 meses, conforme
seu estado clínico. Em todas as consultas. devem ser realizadas a
pesquisa de microrganismos e a medida da saturação transcutâ-
nea de oxigênio da hemoglobina.
Devem ser solicitados anualmente os seguintes exames com-
plementares: radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome,
hemograma completo, dosagem de transaminases, glicemia de
jejum, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, coagulograma, hemo-
grama completo e proteína total e frações. No meio brasileiro,
exames parasitológicos de fezes devem ser adicionados para
verificar concomitância com parasitoses intestinais, causadoras
frequentes de espoliação.
Pacientes em uso de antibioticoterapia inalatória devem
ser submetidos semestralmente ao exame de rotina de urina e
dosagens de ureia e creatinina.
O teste oral de tolerância à glicose deve ser solicitado a
partir dos 7 anos de idade, ou antes se a glicemia de jejum
for alterada.
A partir dos 6 anos, deve-se proceder à espirometria a cada
6 meses e à tomografia computadorizada de tórax a cada 2 a
3 anos, ou antes se for necessário.
Além do calendário vacina! habitual preconizado pelo Mi-
nistério da Saúde, os pacientes também devem receber a vacina
antipneumocócica (conjugada a partir de 2 meses e polissaca-
rídica 23-valente a partir de 2 anos) e vacinação anti-influenza
anua.!. Embora ainda não haja consenso, as vacinas contra va-
ricela e hepatite A também devem ser recomendadas pelo ris-
co de dano nos órgãos especialmente acometidos pela fibrose
cística.
• Tratamento
O tratamento da FC deve ser realizado em um centro es-
pecializado de referência, devido ao acometimento multissis-
têmico da doença e com o intuito de prevenir complicações e
infecções. A equipe deve ser constituída por médico pneumolo-
gista, nutricionista, fisioterapeuta, enfermeira, assistente social
e psicólogo. O tratamento precisa ser individualizado, levando
em conta a gravidade e a localização dos órgãos acometidos.
O tratamento iniciado o mais precocemente possível retarda a
progressão do acometimento pulmonar, melhora o prognóstico
e aumenta a sobrevida. Felizmente, o Ministério da Saúde auxi-
lia nas despesas com o custo da maioria das medicações.
O tratamento se baseia em suporte nutricional adequado,
controle de manifestações gastrintestinais, controle da infecção,
controle de manifestações respiratórias.
• Suporte nutricional
A ingestão energética deve ser aumentada para contraba-
lançar o maior gasto energético basal e as perdas alimentares
pelas fezes.
Vários fatores influenciam no ganho de peso, tais como:
genética, insuficiência pancreática, ressecção intestinal, perda
de sais biliares, D RGE, inflamação, infecção, diabetes e aspec-
tos emocionais.
O objetivo do tratamento nutricional é prevenir e tratar dé-
ficits nutricionais e suas complicações. ~ realizado a partir de
dados de anamnese e exame físico à procura de sinais e sinto-
mas de déficits nutricionais e checar o uso da TRE, medidas
antropométricas e testes laboratoriais.
O tratamento consiste em educação nutricional, orienta-
ção dietética, suplementação diária de vitaminas A, D, E e K,
suplementação de sais, especialmente no verão, e terapia de
reposição enzimática (TRE).
O aleitamento materno deve ser incentivado, pois confere
beneficios duradouros.
A dieta deve ser hipercalórica, hiperproteica e normo ou hi-
pergordurosa, atingindo 120 a 150% das necessidades diárias
recomendadas. Em casos selecionados, quando não for possí-
vel ou suficiente a ingestão de calorias pela dieta tradicional,
pode-se optar por suplementação oral, enteral, gastrostomia
e nutrição parenteral. O potencial de crescimento das crian-
ças com FC é normal e este deve ser o objetivo do tratamento
nutricional.
• Controle das manifestações gastríntestínaís
O tratamento do íleo meconial é feito à base de enemas de
contraste, de preferência hidrossolúveis e não iônicos, e reali-
zados sob controle de fluoroscopia. Na falência do tratamento
clínico, indica-se o tratamento cirúrgico.
O tratamento da slndrome da obstrução intestinal distai
consiste no uso de soluções de lavagem balanceadas de ele-
trólitos com polietilenoglicol. A dose de enzimas pancreáticas
deve ser reajustada, assim como deve ser estimulada uma dieta
rica em fibras e uso de laxativos e mucolíticos para evitar re-
cidivas do quadro.
O uso do ácido ursodesoxicólico em alta dose (20 mg!kgldia)
deve ser indicado nos pacientes com evolução colestase-fibrose-
cirrose. Apesar da falta de evidências científicas conclusivas, ele
aumenta o transporte dos ácidos biliares tóxicos endógenos e
inibe sua absorção intestinal, estimula o fluxo biliar e tem efei-
tos citoprotetor e imunomodulador no fígado.
A TRE deve ser instituída o mais precocemente possível, as-
sim que for determinado o diagnóstico de fibrose cística com
acometimento pancreático, independente da idade, o que ocor-
re em 90% dos pacientes. Alguns sugerem sua utilização nos
casos de íleo meconial, antes mesmo do diagnóstico confirma-
do de fibrose cística, pois a TRE não interfere no diagnóstico e
pode evitar e tratar a desnutrição.
São utilizadas enzimas do tipo pancreolipases, contendo li-
pase, protease e amilase obtidas de pâncreas porcino ou bovi-
no. São encontradas em preparações comuns ou sofisticadas,
muitas delas acidorresistentes, evitando a inativação pelo suco
gástrico, e com concentrações mais uniformes e padronizadas.
As enzimas artificiais possibilitam aumento da absorção de gor-
 Capitulo 29 I Flbrose Clstico, lntolerllncio a Dissocarfdios e Outros Distúrbios no Dlgestt'Jo de Nutrientes 289
T Os quadros de exacerbação respiratória, primeira cultura
Quadro 29.8 Enzimas pancreáticas disponíveis no Brasil positiva ou infecção crônica, exigem antibioticoterapia na ten-
tativa de reduzir o declínio da função pulmonar e melhorar o
Upue/cápsuli (UI) prognóstico. A antibioticoterapia deve ser intravenosa por 14
a 21 dias. Nos casos de exacerbação leve, pode ser indicado o
Pancrease 4.000
uso combinado de antibióticos orais e inalatórios.
Cotazym · 8 .000 Os antibióticos mais utilizados no controle dos estafilococos
Ultrase~ 4500 4500 sensíveis à meticilina (MSSA) são as cefalosporinas de primeira
Ultrase• MT12 12.000 e de segunda geração, amoxicilina-davulanato, macrolideos,
Ultrase• MT18 18.000 sulfametoxazol-trimetoprima e oxacüina, e dos estafilococos
Ultrase• MT20 20.000 resistentes à metilicüina (MRSA), vancomicina, teicoplanina
Cteon 10.000 10.000 e linezolida.
Creon 25.000 25.000 Os antibióticos utilizados para a infecção causada pela Pseu-
domonas aeruginosa podem ser de uso oral, no caso de cipro-
Adaptado de PAONAP. ddo X. 2007/2008.
floxacino, ou endovenoso, associando aminoglicosldio (ami-
cacina ou tobramicina), cefalosporina de terceira ou de quarta
geração (ceft:azidima ou cefepime) ou piperacilina/ticarcilina
ou piperacilina-tazobactam, ou carbapenêrnicos (imipenem,
duras em 85 a 90% do conteúdo ingerido. O teor de enzimas meropenem).
do tipo lipase de cada preparação comercial está disposto no Um dos esquemas antibióticos mais utilizados no meio bra-
Quadro 29.8. sileiro é a associação de oxacilina, amicacina e ceftazidima para
A dose prescrita das enzimas varia conforme o paciente, a erradicação de Staphylococcus aureus e Pseudomonas aerugino-
dieta ingerida e o grau de acometimento pancreático. Reco- sa, frequente associação nos pacientes com FC.
menda-se iniciar com doses baixas e ajustar a dose conforme Os antibióticos inalatórios são muito utilizados no tratamen-
a necessidade. Lactentes alimentados exclusivamente com fór- to da FC, porque apresentam boa eficácia, deposição local alta
mulas lácteas devem receber de 500 a 1.000 unidades (U) de e menor toxicidade sistêmica. São utilizados no tratamento da
lipase/g gordura ingerida na mamada. Crianças podem receber Pseudomonas, na erradicação da primoinfecção e na terapia de
de 500 a 2.000 unidades de lipase/kglrefeição. Esta dose pode supressão da infecção crônica. Os antibióticos inalatórios mais
ser ajustada para cada refeição, levando em conta a densidade utilizados são tobramicina, gentamicina, amicacina e colistina.
calórica e quantidade de alimentos consumida, os sintomas do Devem ser utilizados após a fisioterapia através de nebulizador
a jato com bocal Podem ser usados de maneira isolada ou as-
paciente, o aspecto das fezes e o ganho pondera!.
sociados a antibióticos sistêmicos.
A dose máxima não deve ultrapassar 10.000 U lipase/kgldia
O uso de antibióticos profiláticos é contraindicado pela US
pelo risco de colonopatia fibrosante, grave complicação intes-
tinal associada ao uso de altas doses de enzimas, pancreáticas. Cystic Fibrosis Foundation.
As recomendações de higiene e controle de infecção devem
Para pacientes que necessitam de altas doses de enzimas, é reco- ser seguidas à risca para evitar a propagação de bactérias, espe-
mendável associar inibidores da secreção ácida gástrica, como cialmente das multirresistentes.
ranitidina ou omeprazol, para aumentar o pH intestinal e oti- Os profiss.ionais da saúde devem evitar o contato de pacien-
mizar a ação das enzimas. tes colonizados e não colonizados, segregar em ambulatórios
As enzimas devem ser oferecidas no início de todas as refei- ou enfermarias os pacientes com bactérias multirresistentes,
ções, e sua duração é de 45 a 60 min, então é recomendado que epidêmicas e viroses respiratórias; lavar as mãos com água e
o paciente evite beliscos fora do horário das refeições. sabão e usar álcool a 70% em todos os atendimentos, utilizar
Os bebês podem receber os grânulos da enzima retirada luvas descartáveis para o atendimento de pacientes com secre-
da cápsula diretamente na boca, oferecendo a amamentação ção, proceder à desinfecção de aparelhos após o uso, utilizar
logo a seguir. lençóis descartáveis.
Pacientes em pós-operatório, com sonda nasogástrica ou Os pacientes devem cobrir a boca e o nariz quando tossir
enteral ou em ventilação assistida devem receber as enzimas na ou espirrar, evitar apertos de mão, não compartilhar escovas
forma de pó diluídas em pequena quantidade de água. de dente ou outros objetos de uso pessoal, lavar as mãos com
O insucesso da TRE pode acontecer por má adesão do pa- água e sabonete antisséptico Liquido em caso de tosse, antes e
ciente, armazenamento inadequado do produto ou por comor- depois das refeições e após contato com equipamentos médico-
bidades associadas, tais como parasitoses intestinais, intole- hospitalares, secar as mãos com papel descartável ou fontes de
râncias e alergias alimentares, diabetes, hepatopatia e doen- calor, usar máscara, em caso de tosse ou secreção, durante a
ça celiaca. fisioterapia, não compa.rtilhar aparelhos de inalação e desinfetá-
los com frequência.
• Controle da infecrão
A antibioticoterapia foi um dos fatores que mais contribuí- • Controle dos manifestações mp/rat6rias
ram para o aumento da sobrevi da nas últimas décadas. O esque- A fluidificação das secreções é de fundamental importãn-
ma terapêutico de escolha deve ser direcionado para o diagnós- cia, pois todas as complicações surgem a partir da presença de
tico microbiológico, ser usado em doses altas, preferencialmente secreções espessas.
bactericida, associando antibióticos com diferentes ações para A inalação com solução salina é um tratamento promissor,
evitar o surgimento de cepas resistentes. A estratégia terapêu- já que busca corrigir o defeito básico e não apenas tratar os
tica é erradicar a Pseudomonas aeruginosa nas fases iniciais de sintomas. Promove e mantém a hidratação do muco, melhora
colonização, antes da sua conversão para o fenótipo mucoide a depuração mucociliar e reduz as exacerbações respiratórias,
e consequente infecção crônica. melhorando a função pulmonar e aumentando a qualidade de
290 Capftulo 29 I Fibrose Cfstica, lntolerancia a Dissacarfdios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
vida do paciente. Além disso, apresenta poucos efeitos colaterais
e é de baixo custo, permitindo seu uso com sucesso mesmo em
países subdesenvolvidos. Antes da inalação com solução sali-
na hipertônica (NaCl 7%), é indicado o uso de salbutamol em
spray oral 30 a 60 min antes. Estudos sugerem que a inalação
com solução salina deva ser mais efetiva no início da vida, antes
que a doença pulmonar esteja estabelecida.
A DNAse humana recombinante (rhDNAse, dornase alfa-
Pulmozyme®) é um mucolítico que cliva o DNA dos núcleos
de neutrófilos degenerados presentes no muco e reduz a vis-
cosidade do muco. :B usada por via inalatória por inalador a
jato, através de bocal, na dose de 2,5 mg (1 mg!ml ), 1 vez/dia.
Deve ser utilizada de modo contínuo para sustentar os bene-
ficios clínicos; apresenta alto custo. :B reservada para os casos
de presença de secreções brônquicas purulentas, espirometria
com sinais de obstrução e exames de imagem de vias respira-
tórias com alterações estruturais.
Em torno de 50% dos fibrocísticos evoluem com hiper-res-
ponsividade de vias respiratórias, e o tratamento é similar ao
da asma atópica.
A azitromicina é indicada por apresentar efeitos anti-in-
flamatórios, inibição da formação de biofilme e da aderência
bacteriana. :B provável que estabilize a função pulmonar, di-
minua as exacerbações e melhore o estado nutricional. Deve
ser usada 3 vezes/semana, durante longos períodos, nas doses
de 250 mg nos pacientes menores de 40 kg e de 500 mg nos
maiores a partir de 40 kg.
A oxigenoterapia deve ser reservada para os casos de
insuficiência respiratória hipoxêmica, utilizando os mesmos
critérios usados para pacientes portadores de DPOC. Dentre
seus beneficios, estão redução da resistência vascular pulmonar,
correção da policitemia, redução do número de hospitalizações,
aumento da sobrevida e melhor qualidade de vida.
A fisioterapia na prática clínica é medida muito eficaz, por
auxiliar na depuração das secreções respiratórias, mas infeliz-
mente ainda não há estudos randomizados controlados para
uma metanálise que comprove o seu papel. Deve ser empregada
em todos os pacientes. Existem muitas técnicas empregadas na
fisioterapia, tais como manobras de aceleração do fluxo expi-
ratório, drenagem postura!, expiração forçada e flutter, dentre
outras. As técnicas fisioterápicas devem ser associadas e ajusta-
das conforme a idade e a necessidade do paciente. A tosse deve
ser sempre estimulada, já que é o melhor mecanismo conhecido
para eliminar as secreções. Atividade flsica deve ser preconiza-
da, pois também é um estimulante da tosse.
• Transplante pulmonar
O transplante pulmonar bilateral é a alternativa final para
pacientes com doença pulmonar avançada, ou seja, quando a
sobrevida por 2 anos é inferior a 50%. A pós o transplante, não
há reincidência da doença no órgão transplantado e a sobrevida
pós-transplante em 5 anos é menor que 50%.
• Outros tratamentos
A terapia gênica foi motivo de grande entusiasmo, mas en-
contra-se distante da prática clínica. Um gene CFTR normal é
introduzido dentro das células somáticas a partir de um vetor. O
vetor inicialmente testado foi o adenovírus, porém apresentou
resultados ruins devido à imunogenicidade e baixa eficácia em
introduzir DNA nas células epiteliais. Novos vetores não virais
estão sendo testados; dentre eles, lipossomas e plasmídios.
Uma nova perspectiva seria o uso de substâncias que estimu-
lem o funcionamento da proteína CFTR, tais como genisteína,
apigenina e IBMX.
Outras drogas estão em estudo, tais como agonistas dos re-
ceptores de canal de cloro não CFTR (denufosol), drogas com
potencial anti-inflamatório (antagonistas da elastase neutro-
fllica), produtos que interferem na formação de biofilmes da
Pseudomonas (dextrana inalatório), novos antibióticos ina-
latórios (carbapenêmicos e aztreonam) e a vacina anti-Pseu-
domonas.
• Prognóstico
O prognóstico está associado a vários fatores como genó-
tipo. idade de instalação dos primeiros sintomas, presença de
insuficiência pancreática e grau de envolvimento pulmonar.
As complicações costumam acontecer nos pacientes mais
velhos, devido à evolução da doença. São elas: hemoptises re-
correntes, impactações mucoides brônquicas, atelectasias, em-
piema, pneumotórax, enfisema progressivo, fibrose pulmonar,
diabetes melito, pancreatite, osteoartropatia hipertrófica, as-
pergilose broncopulmonar alérgica, DRGE, osteoporose e cor
pu/mona/e.
A taxa de sobrevida é inversamente proporcional ao acome-
timento pulmonar da doença.
A insuficiência respiratória é responsável por pelo menos
80% dos óbitos. O óbito geralmente ocorre por uma combina-
ção de falências respiratória e cardiaca.
Quando a fibrose clstica foi descrita em 1938, a expectativa
de vida era de apenas alguns meses. A média de sobrevida nos
países desenvolvidos está ao redor dos 35 anos; entretanto, nos
países subdesenvolvidos, como o Brasil, os índices de sobrevi-
da são baixos. Nos EUA e no Canadá, 15 a 20% dos pacientes
evoluem para óbito antes dos 10 anos de vida.
• Conclusão
O objetivo atual é preservar a função pulmonar dos pacien-
tes portadores de FC para que possam beneficiar-se de terapias
futuras que permitam a correção do defeito básico e tornem a
fibrose cística uma doença manejável.
• SUCO ENTÉRICO
Enzimas produzidas pelas células do intestino delgado têm
importante papel na complementação da digestão de vários
nutrientes, principalmente de dissacarldios (Capítulo 28).
• Digestão na membrana do enterócito
Os carboidratos são hidrolisados por enzimas associadas à
membrana dos enterócitos. O padrão de ingestão dos carboidra-
tos muda com a idade. Durante a infância, a quantidade maior
da dieta corre por conta da lactose. Já na criança mais velha e
em adultos, o amido constitui 60% dos carboidratos ingeridos,
a sacarose 30% e a lactose 10%. Tais carboidratos complexos
são hidrolisados a dissacarídios e monossacarídios. Os dissa-
caridios são hidrolisados a monossacarídios por dissacaridases
especificas, localizadas na membrana da borda estriada das cé-
lulas epiteliais intestinais (Quadro 29.9). Os monossacarídios
são então transportados através da membrana dos enterócitos.
Quando há deficiência de dissacaridases da borda estriada, o
dissacarídio mal digerido chega ao cólon com o conteúdo lu-
minai, onde é metabolizado por bactérias colônicas. Dióxido de
carbono, hidrogênio, gases e ácidos orgânicos são produzidos
com consequente distensão abdominal, flatulência e diarreia.
Embora várias deficiências de dissacaridases tenham sido des-
critas, a mais comum é a deficiência de lactase.
 Capitulo 29 I Flbrose Clstica, lntolerdncia a Dissacarfdlos e Outros Distúrbios na Dlgestdo de Nutrientes
..
Quadro 29.9 Digestão na membrana do entenkito*
DEFICI~CIA CONG~NrTA DE DISSACARIOASES
lactase
Sacarase~somaltase
Trealase
DEFIO~IA ADQUIRIDA OU TARDIA DE DISSACARIDASES
lactase
Sacarase-isomaltase
Glicoamilase ou maltase
'Impedimento da digeitlo de um diSSKOrldlo fli)Kffico, lev.ondo ~fermentação
bKteriona no cólon.
• Malabsorção de dissacarldios
Entende-se por deficilncia de dissacaridase a absoluta ou re-
lativa diminuição na quantidade de urna enzima ativa disponí-
vel para hidrólise de um dissacarldio da dieta. Tais deficiências
são geralmente seletivas ou específicas, marcadas pela redução
da atividade de uma única dissacaridase, como, por exemplo,
no caso da deficiência congênita de lactase. Por outro lado,
deficiências de dissacaridases podem ser gerais, com redução
na capacidade de digerir a maioria ou a totalidade dos dissa-
carldios, como, por exemplo, na doença celíaca, onde há lesão
intestinal difusa_
A lactose predomina na dieta láctea; a sacarose, no açúcar
comum e nas frutas; e o amido, nos cereais. Para digerir os
carboidratos, há necessidade de plena atividade das enzimas
digestivas, donde a ação da amilase salivar, da alfa-arnilase
pancreática e das oligossacaridases (lactase, sacarase e malta-
se) localizadas na borda em escova dos enterócitos. Seus pro-
dutos de digestão, os monossacar!dios, são absorvidos quase
totalmente pelo intestino delgado.
lactase - lactose -+ glicose e galactose
sacarase - sacarose -+ glicose e frutose
maltase - ma/tose-+ glicose e glicose
Em resumo, a digestão dos carboidratos completa-se na su-
perficie luminal do enterócito sob a ação coletiva de sete car-
boidrases.
O destino de um dissacarfdio da dieta depende da quanti-
dade ingerida, do tempo de contato com a mucosa intestinal e
do nível da enzima disponlvel para sua digestão. Exceto para a
lactose, a capacidade para a hidrólise intestinal do dissacaridio,
sob condições normais, é tal que a absorção é completa.
Quando ocorre malabsorção, há sintomas como borborig-
mos, dor abdominal, diarreia e flatulência. A intolerancia ao
dissacarldio é definida, então, como a ocorrência de sintomas
à ingestão de um determinado dissacarldio. Lembrar que sinto-
mas de mal absorção ou intolerância podem ocorrer a despeito
de atividade enzimática normal quando uma quantidade exage-
rada do dissacarfdio é ingerida ou quando o trânsito intest.inal
está acelerado. Por tais razões, os termos "deficiência" e "into-
lerância" não deuem ser usados indistintamente.
Também se deue esclarecer que "intolerância ao leite" se
refere à intolerância à lactose e é diferente de "alergia ao leite"
quando se trata de problemas relacionados com a proteína do
leite de vaca.
Eimportante salientar que, após uma agressão ao intestino, a
/actase é a primeira enzima a diminuir e a última a normalizar,
291
pois é produzida na região apical da vilosidade intestinal e sua
concentração é inferior à das outras dissacaridases.
• Deficiência de lactase/intolerância à lactose
• Introdução
O dissacarldio lactose é um carboidrato presente unicamen-
te no leite dos marnlferos. Intolerância à lactose (IL) é a for-
ma mais comum de má absorção de carboidratos. Isso ocorre
porque a atividade intestinal da lactase, enzima necessária para
hidrólise da lactose em glicose e galactose, diminui progressiva-
mente com o passar dos anos em todos os mamíferos, inclusive
no homem. A população que hoje digere a lactose o faz graças
à mutação genética ocorrida há 3.000 ou 5.000 anos e que se
expressa como característica autossOmica dominante. Sua pre-
valência é extremamente variável, sendo de IO% no norte da
Europa, 25% nos EUA e 70% na Ásia e na África_ No Brasil, a
preualência varia de acordo com a região e o método diagnós-
tico empregado, mas situa-se entre 45 e 50%.
• Tipos de deficiência de lactase
A deficiência de lactase pode ser congênita, primária ou se-
cundária. A forma congênita é muito rara, possui caráter autos-
sômico recessivo e foi descrita pela primeira vez em 1959. Nes-
tes pacientes, há ausência total da enzima desde o nascimento
devido a alterações localizadas no cromossomo 2q2l. Os sinto-
mas iniciam-se após a primeira amamentação e caracteriza-se
por diarreia grave. A deficiência de lactase primária, também
denominada de não persistência da lactase, é a principal causa
de IL em todo o mundo, sendo também determinada geneti-
camente de forma recessiva_ Ao nascimento, a atividade enzi-
mática é máxima, porém reduz-se gradualmente, chegando a
nlveis indetectáveis após alguns anos de vida. A taxa de perda
da atividade da Iactase depende da etnia_ Os chineses e os ja-
poneses perdem 80 a 90% da atividade da enzima dentro de 3
a 4 anos após o desmame.
A deficiência secundária ou adquirida refere-se à perda da
atividade da lactase em pessoas com persistência da enzima e é
mais comum em adultos. Isso ocorre como resultado de doen-
ças do trato gastrintestinal, como doença celíaca, gastrenterite
viral, infestação por Giardia lamblia, cirurgias, medicamentos e
radioterapia (Quadro 29.10). Estas condições promovem redu-
ção ou alteração nas microvilosidades inte.stinais,local onde se
encontra a lactase. O tratamento da doença de base e a melhora
histológica do epitélio intestinal nem sempre traduzirão uma
reversão do quadro de intolerância com melhora enzimática.
..
Quadro 29.10 Causas secundárias de intoler3ncia ~ lactose
Intestino delgado Multlsslstfmlc.~ latrogfnlca
Doença cellaca Slndrome carclnolde Quimioterapia
Doença de Crohn Fibrose clsllca Radioterapia
Doença de Whipple Enteropatla diabética Cirurgias
Parasítoses (glardfase) Sfndrome de Zolllnger-Elllson Colchklna
Gastrenterite vira I Alcoolismo Neomkina
Enteropatia do HIV Deficí~ncla de ferro Canamldna
Síndrome do intestino
cuno
Síndrome da alça cega
292 Capftulo 29 I Fibrose Cfstica, lntolerancia a Dissacarfdios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes

IL é diferente de alergia ao leite, pois esta ocorre por reação
alérgica a proteínas (lactoalbumina e lactoglobulina) ou caseí-
na, e aquela, à má digestão de carboidratos. A alergia ao leite
ocorre em 1 a 2% das crianças e pode ser diagnosticada através
de testes alérgicos cutâneos.
• Fisiopatologia
A lactose (~-o-galactosil-o-glicose) é um dissacarídio for-
mado pela união de moléculas de glicose e galactose, sendo
encontrada no leite dos mamíferos. Entre estes, destaca-se o
leite humano, pois é o mais rico em lactose (7,2 g/100 rnl).
Para que ocorra sua absorção, é necessária a hidrólise promo-
vida principalmente pela enzima lactase, uma ~-galactosidase
localizada na borda em escova das células epiteliais do intesti-
no delgado, com alta expressão no jejuno médio. No feto já é
possível detectar a presença de lactase, cuja expressão máxima
ocorre ao nascimento. Após alguns meses de vida, a atividade
da enzima começa a cair e esse descenso é progressivo até ní-
veis indetectáveis, como consequência da maturidade. Quando
a lactose não é digeri da adequadamente, é carreada para o cólon
onde será fermentada pela flora local. Este processo produzirá
ácidos orgânicos, dióxido de carbono, metano e hidrogênio e
elevação da osmolaridade do lúmen entérico. O aumento da
carga osmótica atrairá água para o interior do cólon, levando
à diarreia aquosa ácida.
• Manifestações clínicas
As queixas clinicas ocorrem apenas se houver a ingestão de
produtos contendo lactose. Os sintomas iniciam-se após 15 a
120 min da ingestão deste açúcar, podendo surgir diarreia aquo-
sa, distensão abdominal, flatulência, borborigmo, desconforto
abdominal (às vezes, referido como dor tipo cólica ou meteo-
rismo), náuseas e vômito. Destaca-se que alguns pacientes po-
dem ser oligo ou assintomáticos, mesmo com baixa atividade
de lactase. Interessante observar que muitos pacientes não as-
sociam seus sintomas com a ingestão de lactose e outros não
melhoram mesmo que a lactose seja excluída. No primeiro caso,
a habilidade da flora colônica em fermentar a lactose, produ-
zindo gases em maior ou menor quantidade, pode ser uma
das justificativas da variação da intensidade dos sintomas. No
segundo caso, quando a lactose é excluída e os sintomas per-
sistem, deve-se suspeitar da associação com síndrome do ín-
testino irritável.
equivalente a um litro de leite de vaca) e coletam-se amostras
do ar expirado a cada 15 min, por 180 min. Nos portadores de
IL, há uma elevação de 20 ppm no hidrogênio expirado, o que
indica fermentação da lactose pela flora colônica. Resultados
falso-negativos ocorrem quando há o uso concomitante de anti-
bióticos, pois nesta situação existe redução da flora bacteriana
fermentadora. Atualmente, é considerado o melhor teste, pois
não é invasivo e é mais confiável que outros métodos.
Dentre os testes fecais, utilizam-se a análise do pH fecal e a
pesquisa de substâncias redutoras. Na IL, o pH fecal cai para
valores inferiores ou iguais a 5,5. Resultados normais não ex-
cluem o diagnóstico, pois, se as fezes não forem frescas, os
ácidos fecais podem volatilizar-se. A pesquisa de substâncias
redutoras nas fezes indica má digestão de açúcares e é signifi-
cativa quando possui valores acima de 0,5%. Resultado falso-
negativo ocorre se houver bactérias colônicas consumidoras
de açúcar.
• Tratamento
O paciente com IL primária deve ser tranquilizado e orien-
tado de que a base do tratamento é a correção da dieta, pois
geralmente sâo necessários pelo menos 20 a 50 g de lactose para
que apareçam sintomas. Assim, tanto alimentos sem lactose
(à base de soja), quanto produtos com baixa quantidade deste
açúcar, como leites de baixa lactose, margarinas e alguns quei-
jos, podem ser consumidos pela maioria dos pacientes. Iogur-
tes contendo lactobacilos acidófilos podem ser bem tolerados,
porque a quantidade de lactose presente no leite é reduzida
através da ação bacteriana. O Quadro 29.11 resume o conteú-
do de lactose nos produtos lácteos mais consumidos no Brasil.
Deve ser lembrado que a lactose é amplamente utilizada na in-
dústria farmacêutica, como excipiente de medicamentos, e na
de alimentos, como espessante no preparo de carne de frango
processada, salsicha, hambúrguer e outros produtos. Certos
alimentos industrializados podem ter concentração de lactose
maior que o próprio leite animal.
---------------T---------------
Quadro 29.11 Concentração de lactose em alguns produtos lácteos
Alimento %de lactose por peso

• Diagnóstico Leite humano 7,2

A capacidade de digerir a lactose pode ser aferida através Leite de vaca integral 4,6
de métodos diretos e indiretos. O método direto é a dosagem Leite de vaca semidesnatado 4,7
bioquímica da atividade da lactase através de biopsias jeju- Leite de vaca desnatado 4,8
nais. No entanto, este método é invasivo, pouco disponível e Leite de vaca em pó desnatado 52,9
menos sensível que o teste respiratório com hidrogênio (ver Leite de cabra 4,4
Capítulo 28). Leite condensado 12,3
Os métodos indiretos são o teste de tolerância à lactose, o
Creme de leite 2,2
teste do hidrogênio expirado e a análise fecal.
Iogurte natural 4,7
O teste de tolerância à lactose exige a ingestão de 50 g de lac-
Iogurte com frutas 4,0
tose seguida de coletas seriadas de sangue, a cada 15 ou 30 min
(por até 2 h), para mensuração dos níveis séricos de glicose. Iogurte liquido 4,0
Uma elevação da glicose plasmática em 20 a 30 mg/dt em re- Queijo brie/camembert Traços
lação ao jejum indica digestão normal de lactose. Queijo muçarela Traços
A !L é idealmente diagnosticada pelo teste do hidrogênio Queijo cheddar 0,1
expirado, o qual se baseia na fermentação bacteriana da Jacto- Queijo parmesão 0,9
se não absorvida e consequente formação do gás hidrogênio Queijo cottage 3,1
e de ácidos orgânicos. Após jejum noturno, mede-se o hidro- Cream cheese Traços
gênio expirado através de cromatografia gasosa. Em seguida, 4,8
Sorvete de creme
ofertam-se ao paciente 2 mg de lactose/kg (máximo de 50 mg,
 Copftulo 29 I Fibrose Cfstico, lntolerancia o Dissocorfdios e Outros Distúrbios na Digestão de Nutrientes
O consumo de lactose com outros alimentos minimiza os
sintomas, pois há redução do trânsito intestinal, permitindo
maior contato do bolo alimentar com a lactase residual. O mes-
mo ocorre com o consumo de leite integral em relação ao des-
natado, pois a gordura do primeiro retarda o esvaziamento
gástrico, permitindo lento deslocamento do produto lácteo no
delgado e assim maior tempo de digestão. Para os pacientes que
não conseguem seguir a dieta, é possível utilizar a lactase em
cápsulas, acompanhando a ingestão de alimentos, a qual está
disponível comercialmente no mercado americano (Lactaid
Plus ou Fast<~~).
Recentemente, estudou-se o uso de um composto não ab-
sorvível, derivado da rifampicina, chamado rifamixina, no tra-
tamento da IL. Este fármaco atua sobre a flora anaeróbica do
cólon, a qual é a principal formadora de hidrogênio, dióxido de
carbono e metano. Doses de 800 mg de rifamixina ao dia, por
I Odias, conseguiram normalizar o teste do hidrogênio expirado
e reduzir significativamente os sintomas destes pacientes por
até 30 dias. No entanto, ainda não se sabe se a administração
prolongada deste fármaco é benéfica.
Nos casos de IL secundária, deve-se tratar a condição subja-
cente do paciente. Nessas situações, a lactose deve ser excluída
por, pelo menos, 4 semanas e depois pode ser feito o reteste,
quando ela é reintroduzida e os sintomas são avaliados.
Pacientes com IL apresentam maior risco de osteopenia e
osteoporose, tanto pela redução da ingestão de cálcio na dieta,
quanto pela menor absorção deste devido à própria não diges-
tão da lactose. Desta forma, a avaliação da saúde óssea, através
de densitometria mineral óssea de coluna lombar e fêmur, e
o pronto tratamento dos processos de desmineralização com
reposição de cálcio são tão importantes quanto o manejo da
própria IL.
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 30 Doença Celíaca e Outros
Distúrbios na Absorção
de Nutrientes
Lorete Maria da Silva Kotze e Shirley Ramos da Rosa Utiyama

As anormalidades na absorção dos nutrientes, ao nível do en- • Epidemiologia

terócito, podem ser classificadas em: A DC acomete indivíduos de qualquer idade e de ambos
A. Alterações múltiplas, não seletivas, quando várias rotas os sexos, predominando no feminino, tanto em séries pediá-
estão comprometidas. Exemplos: doença celíaca, espru tricas como de adultos. S classicamente descrita em individues
tropical, desnutrição, irradiação, drogas etc. de raça branca, ocorrendo, com maior frequência, nos países
B. Alterações únicas, seletivas, quando apenas uma rota está anglo-saxônicos e nórdicos. Pode ser considerada de distribui-
comprometida Exemplos: slndrome de Hartnup, slndro- ção mundial, pois tem s.ido relatada recentemente em nativos
me de Menkes, acrodermatite enteropática etc. de diversos países e em minorias étnicas. Entretanto, no sul do
Brasil, Utiyama ela/. (2010), em estudo clínico/epidemiológico,
Neste capitulo, serão abordadas apenas as afecções que não não detectaram DC em indlgenas Kaingang.
estiverem descritas em outros capítulos e que tenham interesse
Estima-se que atualmente a DC acometa cerca de I% da
na prática médica.
maioria das populações. O aumento da incidência da DC nos
últimos anos pode ser explicado pela maior disponibilidade
dos testes sorológicos, principalmente com a determinação dos
• ALTERAÇOES MÚLTIPLAS OU NÃO SELETIVAS anticorpos antiendomlsio (EmA-IgA) e antitransglutaminase
(antitTG-IgA), e pela facilidade de biopsias através de exames
• Doença celíaca endoscópicos nos pacientes positivos ou com alterações ma-
• Conceitos croscópicas detectadas durante a endoscopia.
Glúten inclui um conjunto de proteínas individuais que se Desde que se iniciaram estudos em familiares assintomáticos
encontram nos cereais e se dividem em poliaminas e gluteni- de celíacos, por métodos não invasivos, até os dias atuais, com
nas. As poliaminas que dão reação aos celíacos são gliadina (tri- a triagem de anticorpos, estima-se que a frequência na popu-
go), secalina (centeio), hordeína (cevada) e avenina (aveia). O lação geral está entre 1:70 e 1:200 individues. No entanto, essa
glúteo é uma substância albuminoide, insolúvel em água que, incidência varia de pa.ls a país e de região a região, inclusive no
junto com o amido e outros compostos, constitui a massa co- Brasil (Quadro 30.1).
esiva que permanece quando a pasta de farinha dos cereais é Estudo recente na Finlândia vem mostrando maior preva-
lavada para se removerem os grânulos de amido. A doença por lência da doença com o aumento da idade, atingindo 1:47 indi-
sensibilidade ao glúten pode ser definida como um estado de vidues na população acima de 52 anos, o que caracterizou índi-
resposta imunológica, tanto celular como humoral, ao glúteo ces superiores aos da população geral nessa faixa etária (2, I%).
dos cereais citados, em individues geneticamente suscetíveis. A Dados semelhantes já vêm sendo observados no sul do Brasil
intolerância ao glúteo é permanente. Atualmente, esse conceito por Kotze et ai. (2010).
ampliou-se, podendo-se incluir pacientes nos quais a interação Nass et a/. (2008), do grupo das autoras, avalia.ram a presença
entre o sistema imunológico e o glúteo pode se expressar em do EmA-IgA e antitTG-lgA em 233 familiares de 61 famllias
diferentes níveis. O mais comum e conhecido é a enteropatia de pacientes cellacos do sul do Brasil, através de seguimento
ou lestlo intestinal (doença celíaca), mas também o dano pode de 8 a lO anos, realizado em duas etapas (1997-2000 e 2006-
surgir na pele (dermatite herpetiforme), na mucosa oral (esto- 2007). Na última etapa, com EmA-lgA e já empregando tTG
matite aftosa de repetição), nas articulações (algumas artrites) humana como substrato, encontraram 12,90% de positividade
ou no rim (nefropatia por IgA). nos familiares de primeiro grau e 11,1196 nos de segundo grau.
A doença celÚica (DC) é a forma mais frequente de apresen- Em três familias, detectou-se positividade em gêmeos. Mais re-
tação. ~ também conhecida como espru celfaco, espru ndo tro- centemente, em um estudo relatando a experiência de lO anos
pical, enteropatia glúten-induzida, enteropatia glúten-sensfvel, do mesmo grupo de pesquisa, na triagem de DC em pacientes,
esteatorreia idiopdtica ou espru idiopdtico. grupos de risco e populações, foi possível mostrar os familiares
294
 Capftulo 30 I Doença Celfaca e Outras Distúrbios na Absorção de Nutrientes 295

"T
Quadro 30.1 Dadossobre prevalênciada doença celíaca

Autor País Ano N•ca.sos Prevalênda

POPULAÇÃO GERAL
Cat assi er oi. Itália 1996 17.201 11210
Kolhoeto/. Fin lâ nd ia 1998 1.070 1/1 30
Korponay·Szabo et oi. Hungria 1999 427 1/85
Catassi er oi. Saara 1999 989 1/ S6
Riestra et oi. Espanha 2000 1.1 70 1/ 389
Carlsson etal. Suécia 2001 690 1/77
Hovellero/. Austrália 2001 3.011 1/ 430
Gomesetol. Argentina 2001 2.000 1/167
Cilleruelo et oi. Espanha 2002 3.378 1/ 281
Ant unes Portug al 2002 536 1/1 34
Vancikova et oi. Rep.Tcheca 2002 1.312 1/ 262
Fasano et oi. EUA 2003 4.1 26 1/1 33
Maki era/. Finlâ nd ia 2003 3.6S4 1/ 99

DOADORES DE SANGUE
Noterol. EUA 1998 2.000 1/ 250
Trevisio l et o/. Itália 1999 4.000 1/ 400
Hovdenak et o/. Noruega 1999 2.096 1/ 340
Rostami er a/. Holanda 1999 1.000 3/1.000
Shami r ero/. Israel 2002 1.571 1/1 57
Shahbazkhani et o/. lran 2003 2.000 1/166
Gandolfi ~tal. Brasílía - BR 2000 2.045 1/681
Melo ~ral. Ribeirão Preto - BR 2003 3.000 1/275
Pereira ~r o/. Curitiba - BR 2006 2.086 1/ 417
Oliveira et oi. Sio Paulo - BR 2007 3.000 1/214

de celíacos como o grupo de maior risco ao desenvolvimento
da doença (Figura 30.1). Tais dados reforçam a importância
do rastreamento sorológico em todos os familiares de celía-
cos, enfatizando a indicação de biopsia intestinal nos positivos,
mesmo na ausência de sintomatologia clínica.
O que se pode concluir dos dados aqui apresentados é que
a DC é um problema de Saúde Pública, mundia.l, e que neces-
sita de atenção pelas autoridades competentes, com progra-
mas de rastreamento como se faz para fenilcetonúria e outros
defeitos metabólicos, como bem preconizam Rubio-Tapia e
Murray (2010).
• Etiopatogenia
A Figura 30.2 demonstra o envolvimento de fatores genéti-
cos, imunológicos e ambientais na etiopatogenia da DC.
• Fotores genéticos
De acordo com King e Ciclitira, a DC é fortemente heredi-
tária, oligogênica e complexa. As doenças complexas consistem
em afecções influenciadas por múltiplos fatores ambientais e
genéticos e, potencialmente, por interações entre esses. Estudos
com familiares de celíacos gradualmente ressaltaram o papel
da genética na suscetibilidade à doença:
• a doença é família!, pois a lesão característica da mucosa
entérica ocorre de 5 a 20% nos familiares dos pacientes,
mesmo que os sintomas sejam mínimos ou inexistentes;
• há concordância de 70 a 75% da DC em gêmeos mono-
zigóticos;
• h á concordância de 11 a 20% da DC em gêmeos dizi-
góticos;
• há concordância de 30 a 40% entre irmãos HLA idên-
ticos;
• ocorrem múltiplos casos da doença dentro da mesma
família;
• a doença é rara em determinados grupos étnicos (orien-
tais e negros).
A DC resulta de um efeito combinado de produtos de di-
ferentes genes, HLA e não HLA. O espectro de estágios pa-
tológicos e a heterogeneidade clínica observados na DC são
compatíveis com sua natureza poligênica, considerando-se que
diferentes genes de suscetibilidade podem contribuir nos dife-
rentes estágios para o desenvolvimento final da doença.
.,.. ASSOCIAÇÕES COM ANT[GENOS L.EUCOCITARIOS HUMA-
NOS (HLA) NA DOENÇA CELIACA. Os genes do sistema HLA
ocupam uma região de 4 Mb no braço curto do cromossomo
6p21 e contêm aproximadamente 200 genes, dos quais mais
da metade tem função imunológica. Três regiões separadas de
genes são reconhecidas: os genes de classe I (HLA-A, B e C); a
região de classe li, que inclui os genes para as cadeias cx~cx e ~
das moléculas apresentadoras de antígenos de classe 11 (HLA-
DR, DP e DQ), entre outras; e os genes de classe III, que co-
dificam proteínas do sistema complemento (C2, C4A, C4B e
BF) (Figura 30.2), além do fator de necrose tumoral (TNF) e
outras. As moléculas de classe I são encontradas na superficie
da maioria das células nucleadas do organismo, enquanto as
296 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

12%

p =0,084

F~res
(N •200)
Oi3betes
mel110
(N •104)
Sinclrome
d6Down
(N • 150)
(N • 7•)
.,..,
01%

Conliomoopatla Ooadorn de
banood6
sanguo
(N • 2000)
- 0%

Artrite
reutnatode
(N•85)
- 7
0%

População
sadia
(N •180)

Figura 30.1 Positividade de anticorpos antiendomísio lgA em grupos de risco para doença celíaca e população (Ut iyama et a/., 2009).
111 Familiares x população sadia: p < 0,001. ~ZDiabetes melito x população sadia: p < 0,001. lll$índrome de Down x população sadia: p = 0,019.
c~cardiomiopatias x população sadia: p = 0,084.

Figura 30.2 Fatores de patogenicidade na doença celíaca (Kotze, 2003). LIE =linfócito intraepitelial; TCR = receptor de célula T; HLA = antíge·
nos leucocitários do sistema humano.

moléculas de classe 11 estão expressas na superfície de células
apresentadoras de antígenos, principalmente macrófagos, cé-
lulas dendríticas e células B.
A relação entre a DC e os genes HLA no cromossomo 6p21
(região C ELIAC 1) representa uma das associações HLNdoen-
ça mais forte e bem compreendida até o momento. Até 90-95%
dos pacientes celíacos expressam o heterodlmero HLA-DQ2
(DQA1*0501/ DQB1*0201), enquanto os 5-10% restantes ex-
pressam HLA-DQS (DQA1*0301/DQB1*0302). Cabe ressal-
tar, no entanto, que, apesar de esses ale!os serem relativamente
comuns na população geral sadia onde a DC é prevalente (30
a 35%), apenas uma pequena proporção dos que carreiam es-
ses genes desenvolve a DC (cerca de 2-5%). Esse aspecto mos-
tra que a presença de alelos específicos do locus HLA-DQ é
necessária, mas não suficiente para a expressão fenotípica da
doença, e ressalta ainda a influência de genes não HLA na sus-
cetibilidade à D C.
Os alelos HLA-DQ2 de suscetibilidade à DC podem ser her-
dados em eis (do cromossomo de um dos pais) ou em trans,
com um ale!o HLA-DQ vindo do cromossomo de cada um dos
pais. Indivíduos com sorologia para DR3 (atualmente designa-
do DR17) carreiam esses alelos em eis, enquanto os heterozi-
gotos para DRS (atualmente DRll ou DR12) e DR7 carreiam
os alelos em trans.
 Capitulo 30 I Doença Celfoco e Outros Distúrbios no Absorçdo de Nutrientes
CIS
Figu ra 30.3 Molécula de membrana DQ-DR mais frequente na DC. (Adaptada de
A Figura 30.3 sintetiza a molécula de membrana DQ-DR
mais frequente na DC.
• DQA1•oso1, DQB1•0201: genes localizados no mesmo
cromossomo (cis)/DR3;
• DQA1•oso I, DQB 1•020 1: genes em diferentes cromosso-
mos (trans), em indivíduos heterozigotos (DR5/DR7).
Estudos recentes mostram ainda haver duas formas de mo-
léculas HLA-DQ2, designadas HLA-DQ2.5 e HLA-DQ2.2. En-
quanto HLA-DQ2.5 é um forte fator de risco à DC, o HLA-
DQ2.2 não predispõe à doença, a menos que se expresse junto
com HLA-DQ2.5. Dessa forma, indivíduos homozigotos para
o genótipo HLA-DQ2.5 ou heterozigotos para HLA-DQ2.5/
DQ2.2 têm alto risco de desenvolver a doença, enquanto indi-
víduos heterozigotos HLA-DQ2.5/não HLA-DQ2.2 apresentam
risco discretamente elevado, decorrente do efeito do número
de alelos na suscetibilidade à DC. bem como da magnitude da
resposta de células T-glúten especificas. HLA-DQ2.5liga pep-
tfdios de glúten com maior afinidade e permite uma apresen-
tação mais prolongada do mesmo às células apresentadoras de
antígenos (APC) do que HLA-DQ2.
.,. RELEVÂNCIACLINICA DA ASSOCIAÇAO OQ2 E OQS NA OC.
Embora relatos prévíos sugiram que uma vez que a DCse desen-
volve o curso clinico dela em geral é semelhante, dados recentes
mostram possível relação desse aspecto com a população em es-
tudo. Karinen et ai., na Finlândia, demonstraram associação da
homozigose para HLA-DQB 1•020 1 com uma forma mais grave
da DC, relacionada com maiores índices de atrofia vilositária,
diarreia mais grave, menores níveis de hemoglobina plasmática
e idade mais jovem ao diagnóstico, além de regeneração mais
lenta da atrofia de vilosidades após dieta isenta de glúten (DIG).
Dados semelhantes foram descritos em pacientes italianos.
Nesse contexto, a genotipagem para HLA-DQ2 e HLA-DQ8
tem se mostrado clinicamente relevante, além de apresentar
valor preditivo na detecção de familiares de alto risco ou si-
tuações de suspeita clínica de DC nas quais o diagnóstico não
é claro. A ausência do HLA-DQ2 e HLA-DQ8 permite que o
diagnóstico ou a possibilidade de futuro desenvolvimento da
297
TRANS
Kagnoff. 2005.)
DC seja praticamente excluído em indivíduos que não apresen-
tem esses alelos (valor preditivo negativo próximo de 100%).
Esses aspectos fizeram com que atualmente a determinação do
HLA-DQ2 e HLA-DQ8 pudesse constituir um exame de rotina
na prática clínica.
.,. OUTRAS ASSOCIAÇOES HLA NA OC. Além da associação
HLA-DQ2 e DQ-8 na DC, inúmeras outras associações HLA
foram gradualmente descritas. Destacam-se os genes MICA e
MICB, e o gene HLA·G, da região de classe I do MHC, além
do gene HLA-DRB4 (HLA-DR53) e DPB1•0301, DPB1•0101
e DPB1•0402 da região de classe 11.
Na população brasileira, Kotze e Ferreira, em 1977, em
uma investigação com pacientes cellacos da região sul, detec-
taram o HLA-88 em 71% desses em comparação a 6% dos in-
divíduos sadios da mesma área geográfica. Por sua vez, Silva
et aL, em estudo com 25 pacientes de Ribeirão Preto, SP, de-
monstraram que os alelos HLA-DRB1•03, HLA-DRBI•07 e
HLA-DQB1•02 conferiam suscetibilidade à DC, enquanto o
HLA-DQB1•o6 conferiu proteção contra o desenvolvimento
da doença na população estudada.
Além dos genes HLA de classe 11, também os genes da re-
gião de classe Ili apresentam participação na suscetibilidade à
DC. Entre esses, se encontram os genes que codificam o fator
de necrose tumoral-a (TNF-a), aa citocina pró-inflamatória
e irnunomoduladora envolvida na lesão imune mediada da DC,
e as proteínas do sistema complemento (BF, C2, C4A e C4B).
Estudos na população da Sicllia detectaram aumento significa-
tivo dos alelos TNFa-308A e IFN-y+874T, sugerindo a presen-
ça simultânea desses como uma combinação genética capaz de
aumentar a suscetibilidade à DC. Por sua vez, a via alternativa
do complemento exerce importante papel na patogênese da
DC, considerando que o glúteo é um potente ativador da mes-
ma. O fator B (BF) é a protefna central de ativação dessa via.
No Brasil, Utiyama el ai. (2005), ao analisarem os alótipos de
BF na DC, caracterizaram a variante BFSF como marcador de
suscetibilidade à doença e a variante BFS como ma.rcador de
proteção em familiares de cellacos da população do sul do país,
embora não tenham verificado associação com a gravidade da
DC e com a presença de autoanticorpos concomitantes.
298 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
.,. ASSOCIAÇÃO COM GENES NÃO HLA NA DC. Embora a
associação entre DC e os genes HLA (região CELIAC 1) já se
encontre bem estabelecida, a taxa de concordância da doença
entre gêmeos monozigóticos (70 a 75%) e em pares de irmãos
afetados HLA idênticos (30 a 50%) mostra que tais genes são
parcialmente responsáveis pela predisposição genética à doen-
ça Genes fora do complexo HLA, de diferentes cromossomos,
também podem contribuir significativamente no desenvolvi-
mento da DC. Pesquisas direcionadas à caracterização de genes
adicionais, principalmente com o uso de estratégias de tria-
gem genôrnica, têm sido realizadas. Os estudos de Hunt & Van
Heel (2010), bem como os de Dubois e cols. (2010), permitem
observar o grande número de regiões genéticas recentemente
identificadas com envolvimento na suscetibilidade à DC (8 a
13, respectivamente), e a maioria dessas contém genes com
função imunológica. Por sua vez, metanálises dos estudos de
triagem genôrnica têm permitido sintetizar as inúmeras infor-
mações disponíveis das investigações baseadas em famílias e
identificar as novas regiões de potencial contribuição na pre-
disposição à DC.
O polimorfismo dos numerosos genes candidatos testados
na DC permite destacar, dentre outras, as regiões designadas
como CE1IAC 2, do cromossomo 5q31-33, CE1IAC 3, do cro-
mossomo 2q33, e CELIAC 4, do cromossomo 19pl3.1
.,. Região CELIAC 2. Os estudos de triagem genômica têm
sugerido o cromossomo Sq31-33 como importante locus de ris-
co para a DC e outras doenças inflamatórias. A região CELIAC
2 contém genes que codificam moléculas envolvidas na ativação
de células T, as quais controlam a resposta imunológica e a di-
ferenciação celular, bem como a produção de citocinas e outras
moléculas pró-inflamatórias. Koskinen et a/. (2009), em um
minucioso estudo de mapeamento genético em famflias da Fin-
lândia e da Hungria, demonstraram ligação dessa região com a
DC, embora relatos prévios na Irlanda, ao analisar a variação
genética para IL4, ILS, 119, 1113, IL17B e NR3CI, genes candi-
datos com função imunológica e/ou inflamatória presentes no
cromossomo 5, não forneceram evidências de associação desses
loci com a DC. Esse fato ressalta a importância de estudos em
populações de diferentes origens étnicas e geográficas.
.,. Região CELIAC 3. Estudos diversos em populações têm
evidenciado que a região CE1IAC 3, no cromossomo 2q33,
apresenta ligação com a predisposição à DC, assim como com
diabetes tipo I, doença de Graves, hipotireoidismo autoimune,
HLA-002 em eis
OR17-0Q2 ~ OR11f12-DQ7~
(OR3)
-DDD-
0061' OQA1' OR61'
Figura 30.4 Marcadores genéticos na doença celíaca. (Adaptada de Louka e Sollid, 2003.)
esclerose múltipla e asma. Essa região contém os genes CD28,
CT1A4 e ICOS, que codificam moléculas de superfície regu-
latórias da atividade de linfócitos T (Figura 30.4), o que faz de
CE1IAC 3 forte candidato a um locus de suscetibilidade à DC,
considerando que a ativação de células T glúten-reativas na
mucosa intestinal representa um ponto crítico no desenvolvi-
mento da doença. O antígeno 4 associado ao linfócito T citotó-
xico (CTLA4) medeia a apoptose de células Te representa urna
molécula coestimulatória negativa da resposta de células T, isto
é, fornece um sinal negativo inibindo a ativação de células T.
Resultados conflitantes mostram ligação e/ ou associação
para DC com CELIAC 3 em algumas populações (francesa, no-
rueguesa, sueca, britânica, espanhola e finlandesa), em oposição
à ausência de associação em outras (da Itália, Tunísia, Irlanda
ou América do Norte). Dados discordantes podem decorrer
do baixo poder estatístico para detectar regiões de baixo risco
genotípico, pois milhares de famílias, em vez de centenas, po-
dem ser requeridas nesses estudos. B possível que a resposta
definítiva para o papel desempenhado pelo gene CT1A4 no
desenvolvimento da DC dependerá de projetos multicêntricos
colaborativos e maiores evidências funcionais para os genes da
região CELIAC 3.
.,. Região CELIAC 4. Genes notáveis encontram-se nessa re-
gião (cromossomo 19p13.1), destacando -se o da rniosina IXB
(MY09B), que codifica uma molécula de mio sina não conven-
cional, envolvida no movimento intracelular, que tem um pa-
pel na remodelação do citoesqueleto de actina dos enterócitos
epiteliais. A descoberta de uma ligação genética entre a DC e
uma variante da miosina lXB enfatiza a potencial importân-
cia de um defeito na função da barreira intestinal, como um
processo primário na etiologia da DC, que permite explicar
a passagem de peptfdios imunogênicos de glúten através da
mesma. Esse poderia representar um fator envolvido nos even-
tos iniciais na mucosa, que precedem a resposta inflamatória
na DC, e que vem ao encontro com a recente observação da
permeabilidade intestinal em indivíduos com DC com histo-
logia normal. Pode ser importante ainda no desenvolvimento
de tratamentos alternativos para a rígida dieta isenta de glúten
usado correntemente.
A associação com o alelo rs2305764• A, no gene MY09B, foi
relatada por Monsuur et ai. (2005), na Irlanda. Forte associação
de MY09B com doença celíaca refratária tipo II (RDC li) e en-
teropatia associada ao linfoma de célula T (EAT1) foi demons-
HLA-002 em trans
(OR3)
OR7-D02 ~
0061' OQA1' ORB1'
 Capftulo 30 I Doença Celfaca e Outras Distúrbios na Absorção de Nutrientes
trada por Wolters et a/. (2007). A RDC é uma s!ndrome de má
absorção caracterizada pela persistência de atrofia vilositária e
presença aberrante de linfócitos intraepiteliais na mucosa intes-
tinal, apesar da aderência do paciente à dieta isenta de glúteo.
Frequência significativamente maior do alelo rs7259292 foi ob-
servada em pacientes com RDC li e EATL em relação a pacien-
tes não complicados e a indivíduos sadios. Estudos mostram
que ambos, MY09B rs7259292 e homozigose para HLA DQ2,
aumentam o risco para tais complicações, sem evidências de
interação entre os dois fatores, sugerindo que possam ser en-
volvidos no prognóstico da doença.
~ OUTRAS REGIOES GEN~TICAS ASSOCIADAS À OC. Dentre
inúmeros estudos que avaliam a contribuição de outras regiões
genéticas na suscetibilidade à DC em diferentes populações, o
compilamento dos dados em revisões recentes permitem des-
tacar ainda:
• Região CELIAC 6 ( 4q27): Reino Unido, Holanda, Irlanda,
Itália, EUA, Escandinávia;
• Região CELIAC 7 (lq31): Reino Unido, Holanda, Irlan-
da, Itália, EUA;
• Região CELIAC 8 (2qll-q12): Reino Unido, Holanda,
Irlanda;
• Região CELIAC 9 (3p21): Reino Unido, Holanda, Irlan-
da, Espanha;
• Região CELIAC 10 (3q25·q26): Reino Unido, Holanda,
Irlanda, Itália, EUA;
• Região CELIAC 11 (3q28): Reino Unido, Holanda, Ir-
landa, Itália, EUA;
• Região CELIAC 12 (6q25.3): Reino Unido, Holanda, Ir-
landa, Itália;
• Região CELIAC 13 (l2q24): Reino Unido, Holanda, Ir-
landa, Itália, EUA.
Embora a contribuição genética como um todo desses poli-
morfismos combinados seja substancialmente menor, quando
comparada à de 30 a 35% conferida pelos alelos HLA-DQ2 ou
HLA-DQS, a identificação desses genes e de seu papel na sus-
cetibilidade, ou mesmo na proteção à DC, pode trazer avanços
nos aspectos diagnósticos e terapêuticos, além de servir como
modelo nos estudos de outras doenças autoimunes.
Os linfócitos intraepiteliais (LIE), considerados também
como marcadores genéticos, são células T que se localizam por
Figura 30.5 Linfócitos intraepiteliais da mucosa do intestino delga-
do proximal (setas). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
299
fora da membrana basal, entre as células epiteliais (Figura 30.5).
Os que apresentam os receptores gama/delta são importantes na
manutenção da integridade epitelial por destruir células infec-
tadas, transformadas ou danificadas. No indivíduo normal, os
LIE predominantes não expressam esses receptores, mas, nos
celíacos, estão significativamente elevados, mesmo após dieta
sem glúteo. Seu aumento sugere o diagnóstico de DC, porém
podem aumentar na alergia alimentar, com densidade menor
do que na DC. Os LlE com receptores alfa/beta são principal-
mente CD8+, estão aumentados nos celíacos não tratados, to-
davia normalizam em número nos pacientes aderentes à dieta
isenta de glúteo.
• Fatores ambientais
Quanto aos fatores ambientais, embora se descreva o apa-
recimento da DC após uma infecção, não se comprovou que
um determinado microrganismo possa ter papel relevante. No
entanto, dados recentes sugerem que a exposição precoce de
crianças ao glúteo, infecção precoce com vírus enteropáticos
ou uma mudança da flora bacteriana tem mostrado favorecer
a evolução de DC clinicamente manifesta na infância.
~ CONSIOERAÇOES GERAI SSOBRE CEREAIS ESUAS RELAÇOES
TAXONOMICAS. Em cada espécie de cereal, há muitas prote!nas
de estoque. O glúteo é a fração proteica do trigo, do centeio e
da cevada que confere a propriedade de viscoelasticidade e que
permite a coesão da farinha. O consumo desses cereais faz parte
da dieta tanto pela disponibilidade em termos de agricultura,
como pelas propriedades físicas inerentes às suas prote!nas.
Além de permitir obter o pão fermentado, o glúteo isolado pode
ainda ser usado na preparação de alimentos industrializados
(espessantes), bem como estar presente em bebidas (cervejas,
drinques maltados).
Cereais são uma espécie de erva ou grama ( Gramineae) que
são cultivados pelos seus grãos. São classificados em quatro gru-
pos (Figura 30.6), e o trigo, o centeio e a cevada são cereais in-
timamente relacionados (Tribo Triticeae) e tóxicos aos pacien-
tes com DC. A toxicidade da aveia, taxonomicamente muito
próxima a estes cereais (Tribo Aveneae), é controversa. Estes
são os únicos cereais com grãos tóxicos conhecidos. Por outro
lado, o arroz e o milho não apresentam toxicidade.
As frações proteicas solúveis em álcool são denominadas
prolaminas enquanto as insolúveis, gluteninas. Aparentemen-
te, as prolaminas são as principais responsáveis pelo desen-
cadeamento ou exacerbação da DC. No trigo, as prolaminas
são chamadas de gliadinas, enquanto no centeio, na cevada e
na aveia são conhecidas como secalina, hordeína e avenina,
respectivamente. Dados recentes sugerem que as gluteninas
também podem estar envolvidas com o dano na mucosa in-
testinal.
Bambusoicleae Pooideae Panicoideae Chloridoideae
I /""'
Oryzeae Ttiticeae Aveneae / "' I
Paniceae Andropogoneae Cynodonteae
I
Oryza
I
Tritlcum
I
Avena
I
Pannisetum
I
Sorghum
I
Eleusine
(Atroz) (Trigo) (Aveia) (Milhop.) (Sorgo) (Ragi)
S&eale Panicum Zea Eragroslis
(Centeio) (Milhop.) (Milho) (Tef)
Hordeum
(Cevada)
Figura 30.6 Taxonomia dos cereais, segundo Shewry et o/.
300 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

Uma caracterlstica comum das prolaminas do trigo, do cen- ---------------~---------------

teio e da cevada é o alto conteúdo de glutamina (> 30%) e de Quadro 30.2 Composição dos cereais
prolina (> 15%), enquanto as prolaminas não tóxicas do arroz e
do milho apresentam um baixo teor das mesmas, predominan- GLOTEN
do os aminoácidos alanina e leucina. A aveia possui uma com-
posição intermediária de glutamina e prolina, tendo por isso a TRIGO CENTEIO CEVADA AVEIA
toxicidade de suas prolaminas questionada (Quadro 30.2). CEREAIS TÓXICOS NA OOENÇA CELIACA
Embora alguns autores recomendem o uso de aveia pelos
pacientes celíacos, trabalhos recentes mostram que nem todos CEREAL PROLAMINA COMPOSiçAO TOXICIDADE
os portadores de DC são tolerantes a este cereal, de maneira o.-Giiadina 36% G, 17-23% P +++
Trigo
que se recomenda sua proibição.
Cevada Horderna 36% G, 17-23% P ++
Tentativas de cultivo de cereais modificados geneticamen-
Centeio Cecallna 36% G, 17-23% P ++
te, visando à depleção dos epítopos imunogênicos do glúteo,
responsáveis pelas agressões à mucosa, têm sido realizadas. No Aveia Avenina tG,J.P +
entanto, em muitas situações, a farinha perde sua capacidade de Milho ! G, tA. L
formar pasta com a elasticidade e a extensibilidade desejáveis. Arroz ! G, tA. L
Questiona-se se os celiacos poderiam comer alimentos de trigo G -;;; glutamina; P • prolina; A • alanina; L;;;; leucina.
com menor toxicidade, pois se sabe que qualquer quantidade Adaptado de S<huppan, 2000.
causa dano e predispõe ao câncer, com o passar dos anos.

• Fatores imunológicos
Os conhecimentos da patogênese da DC tiveram grandes
avanços nos últimos anos. O glúten induz uma resposta imuno-
lógica inata que atua em conjunto com a imunidade adaptativa.
Componentes humorais e celulares participam ativamente no
processo da lesão da mucosa intestinal. De acordo com Schup-
pan et ai. (2009), a DC representa uma das doenças ligadas ao
HLA mais bem compreendida, pois constitui uma afecção úni-
ca ao se considerar que tem o "gatilho" definido (proteínas do
glúteo e cereais relacionados), a necessária presença do HLA-
DQ2 ou HLA-DQS, e a produção de autoanticorpos circulantes
contra a enzima transglutaminase tecidual (TG2).
A DC está associada à resposta autoimune altamente especí-
fica ao endonúsio, que faz parte da estrutura da matriz celular
do tecido conjuntivo do músculo liso (Figura 30.7). O antígeno
endomisial foi identificado por Dieterich et ai., em 1997, como
a enzima transglutarninase tecidual (transglutaminase 2 - TG2,
em geral denominada tTG). Esta é uma enzima intracelular se-
cretada por fibroblastos, leucócitos, células endoteliais de vasos
sanguíneos, células de músculo liso e de mucosas. Na DC, a tTG
tem sido detectada em todas as camadas da parede do intestino
delgado, com predomínio de expressão na submucosa. A tTG
é liberada das células durante a inflamação ou lesão e promo-
ve a ligação cruzada de certas proteínas da matrizextracelular,
estabilizando assim o tecido conjuntivo.
Shan et ai. (2002) identificaram os peptídios imunogênicos
(33 mer-peptide), presentes exclusivamente nas proteínas do
glúteo da dieta, responsáveis pelo desencadeamento da DC.
Esses peptídios são, em geral, resistentes à degradação por pro-
teases gastrintestinais, fato que favorece sua sobrevivência e

HLA-DQ2 HLA-DQ2

Membrana
Cadeia ~
plasmática
..________ J' ~deia <l Cadeia ~ ~ ~eia <1
~~==-:;;:;:J ~==~~

Membrana nuclear
~~~~~c=:::><;;

OR17 DR7
(OR3) HLA-OQB1•0201 HLA-OQA1•0s

OR11
OR12 HLA-OQA1"05
(DR5)
HLA-OQ2 em eis HLA-OQ2 em trsns

Figura 30.7 HLA-002. (Adaptada de Kagnoff. 2007.)

 Capftulo 30 I Doença Celfaca e Outras Distúrbios na Absorção de Nutrientes 301

disponibilidade no intestino delgado. Atualmente, esse peptl-
dio é considerado um "superantígeno celíaco" e é usado como
peptídio modelo em estudos pré-clínicos. Devido ao seu alto
conteúdo em glutamina e proximidade com prolina e resíduos
hidrofóbicos de aminoácidos, as protelnas do glúten, especial-
mente a fração solúvel em álcool {gliadina do trigo, cecalina da
cevada e hordelna do centeio) e também as gluteninas, são o
substrato específico da enzima tTG.
Os peptídios penetram na lâmina própria no intestino delga-
do, provavelmente após mudanças ocorridas nas junções Inti-
mas intercelulares, que resultam no aumento da permeabilidade
intestinal, um evento precoce na patogênese da DC.
Através de um processo de desaminação, a tTG converte a
glutamina em resíduos de ácido glutâmico (carregados nega-
tivamente), gerando potentes epítopos imunoestimulatórios.
Devido à carga negativa, a maioria desses peptldios de glúten
resultantes se liga com maior afinidade às moléculas HLA-DQ2
(ou HLA-DQ8) das células apresentadoras de antígenos (APC)
e leva a uma intensa ativação de clones de linfócitos T CD4+
glúten-específicos, presentes na mucosa intestinal de pacientes
com DC, induzindo dessa forma a reação autoimune da DC.
Os linfócitos B podem ser estimulados porque também
atuam como APC, expondo peptídios de glúten desaminado
aos linfócitos T específicos.
Subsequente à ativação das células T CD4+, uma resposta
Th1 e/ou Th2 se estabelece. As células da resposta Th1 libe-
ram primariamente citocinas como fator de necrose tumoral
a(TNF-o:) e interferona "/(IFN-y), que estimulam os fibroblastos
intestinais a secretarem metaloproteinases de matriz proteolí-
ticas (MMP-1 e MMP-3), que causam a destruição da mucosa
pela dissolução do tecido conjuntivo, com consequente atrofia
vilositária e hiperplasia de criptas. A MMP-3 exerce papel cen-
tral na remodelação da mucosa, visto que degrada componentes
da matriz não colagenosa, glicoproteínas e proteoglicanos, além
de ativar a MMP-1, responsável pela degradação do colágeno
fibrilar. Por sua vez, as citocinas da resposta Th2 direcionam
a ativação e expansão dona! de células B para a produção de
autoanticorpos {IgA e IgG) contra o glúten (gliadina), tTG e
complexos gliadina-tTG. Outras citocinas como IL-18, IFN-a
ou IL-21 parecem exercer um papel na polarização e manuten-
ção da resposta Th-1. A IL-21, produzida por células Th1 CD4•,
foi caracterizada como um fator adicional da imunidade inata,
ao atuar em conjunto com a interleucina (IL)-15. Por sua vez,
a IL-15 interliga o sistema imune adaptativo à resposta imune
inata na fisiopatogenia da DC (Figura 30.8).
São recentes os progressos que permitiram compreender
como linfócitos intraepiteliais (LIE) são ativados pelas protelnas
dos cereais. De forma integrada à resposta imunológica adap-
tativa, estudos têm mostrado o efeito do glúten na imunidade
inata na DC, com ativação predominante de LIE e células do
epitélio intestinal. O peptídio a -2-gliadina p31-43, distinto do
peptldio que induz a resposta adaptativa (33 mer-peptide), cons-
titui o gatilho dessa reação no epitélio intestinal, estimulando
as células epiteliais, bem como macrófagos/células dendríticas

Lúmen intestmal

Epttélio mtestmal

IL-21 Degradaçllo oa matriz e

demodelaçllo da mucosa
o ~ c» <1 Componentes dos CtKeais
o O estltTiulam ununldadé mata ~ MMP·1, -3, -12+
~ <'! em células epiteliais e
Flbrobla s to
dendritJcas
""- IL-18
Peptldlos de glúten deamlll8dos ~ CD4 ....-..
silo apresentados por APC para u.. .._1 IL-21
céhJ/as T via HLA·D02 ou D08 .........___

~PeptldoOO<IOglúlen
~ Peptldmdoglúlen.,.__
~~ 1 A~t=~~~
~N... fr.éBiu~
0 TG2

v Autoa'*""P'S
'----------l ~Autoanticorpos ligam.,..
aos tecidos ou são liberados
no sangue
"( y "( ,. ... y
- -- - . . _ _ ,.__
.., y o( ,. )o 4 )o

Figura 30.8 Patogênese da doença celíaca. (Adaptada de Schuppan et ai. 2009.)

302 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
a secretar IL-15. A expressão da IL-15 exerce um papel central
no direcionamento dos processos que levam ao aumento do
número de LIE, como também nos processos de destruição de
células epiteliais e danos na mucosa.
A ativação imune inata de LIE pelo glúten induz a expressão
de moléculas HLA classe I não clássicas (MICA) no epitélio in-
testinal, que serve de ligao te para o receptor NKG2D de célu-
las NK, linfócitos T -yõ e linfócitos T citotóxicos CDS•. MICA
epitelial e a produção epitelial ("up-regulated") de IL-15levam
à ativação de NKG2D nos LIE. Os LIE citotóxicos ativados in-
duzem aumento da apoptose epitelial e da permeabilidade. As
vias da perforina/granzima e/ou Fas/FasL são fundamentais
para essas atividades de citotoxicidade e apoptose dos LIE no
epitélio intestinal na DC.
NKG2D também liga a imunidade adaptativa e inata, ao ati-
var a citotoxicidade mediada por linfócito antígeno-específico,
bem como a função citolítica direta independente de receptor
de células T (TCR).
Ainda é controverso como os peptídios imunogênicos de
glúteo alcançam a lâmina própria a partir do lúmen intestinal.
Evidências sugerem a participação de uma via paracelular, por
defeitos nas junções íntimas intercelulares, e de mecanismos de
transcitose, especialmente na mucosa inflamada na DC. Mais
recentemente, tem sido sugerida ainda a participação dos an-
ticorpos IgA e IgG antiglúten e antitTG, que, ao ligarem-se aos
peptidios, favoreceriam o transporte transcelular dos mesmos
do lúmen para a lâmina própria, amplificando a resposta de
linfócitos T CD4• glúteo-específica.
Cabe salientar a importância do aumento do número de lin-
fócitos intraepiteliais (LIE) na mucosa de celíacos, tanto em ati-
vidade como em remissão, como já assinalado. Posteriormente,
ÁGUA
ELETRÓLITOS
Ca. Mg, Fe, Zn
INT. DELGADO VIT. UPOSSOL.
PROX IMAL VIT. HIDROSSOL.
Figura 30.9 Esquema dos locais de absorção dos nutrientes, segundo Kotze.
verificou-se tratar-se de linfócitos T com receptores gama/delta
(LT- ..,.0), considerados como marcadores precoces da DC. Tal
fato permite identificar formas latentes de DC, tanto em indi-
víduos com arquitetura mucosa preservada e presença de anti-
corpos positivos, como em familiares de celíacos. Em pacientes
com outras expressões de sensibilidade ao glúteo, tais como der-
matite herpetiforme, aftas recorrentes e artralgias, a presença de
tais células aponta para o correto diagnóstico (Figura 30.5).
• Físíopatología
A DC compromete o intestino delgado proximal, afetando
os locais "nobres" da absorção (Figura 30.9).
O comprimento do intestino lesado na DC varia de paciente
a paciente, correlacionando-se com a gravidade dos sintomas
clínicos. Quanto mais grave a lesão e maior o segmento atin-
gido, mais intensa será a má absorção e mais comprometida a
saúde do paciente. Entretanto, há pacientes celíacos com altera-
ções discretas no intestino proximal. Somente rigorosa análise
é que dará o diagnóstico nesses casos.
O defeito básico da absorção, na forma pura, situa-se na fase
epitelial. Amedida que o processo evolui, surgem comprome-
timentos secundários: na etapa pré-epitelial, há alterações na
micelação das gorduras, perda fecal de sais biliares, assim como
redução da enteroquinase devido à redução da borda estriada
do enterócito; na etapa pós-epitelial, há bloqueio relativo ao es-
coamento de nutrientes devido à infiltração do córion. Portan-
to, na DC, além da redução da área absortiva, existem alterações
nos mecanismos de digestão e transporte. Consequentemente,
também ocorrem espoliação de vários nutrientes, exsudação de
proteínas e oligoelementos para o lúmen intestinal e aumento
de secreção pelas células das criptas.
INT. DELGADO
PROXIMAL
AÇÚCARES
PEPTIDIOS
A MINOÁCIDOS INT. DELGA DO
CÁLCIO MEDIANO
ÁGUA
ELETRÓLITOS
 Copftulo 30 I Doença Celfoco e Outros Distúrbios no Absorção de Nutrientes
Assim, a diarreia na DC resulta de:
• grande volume líquido apresentado aos cólons;
• aumento de gordura nos cólons, que passa a ácidos graxos
por ação bacteriana, tendo efeito catártico;
• elevação da secreção de água e eletrólitos, aumentando
mais o volume no lúmen intestinal;
• diminuição da liberação de hormônios digestivos, da en-
teroquinase e das secreções pancreáticas;
• redução na circulação êntero-hepática de sais biliares,
se houver lesão no íleo terminal, também com efeito ca-
tártico.
Alterações na função de barreira favorecem a penetração de
peptídios por falta de especificidade ou simplesmente por dano
mucoso: proteínas do leite de vaca ou da soja podem determinar
anticorpos circulantes, trazendo implicações d ietéticas impor-
tantes no tratamento.
Os efeitos decorrentes de tantas modificações resultam em
má absorção, com predominância de um ou vários nutrientes,
manifestando-se clinicamente por formas monossintomáticas
ou até por síndrome carencial global.
A mucosa gástrica de celíacos pode apresentar gastrite em
maior proporção do que a da população geral e aumento do
número de LIE em biopsias gástricas de pacientes não trata-
dos (30%), concluindo-se haver reação imunológica anormal
no estômago, semelhante à descrita nos outros segmentos do
tubo digestivo. Não se verifica relação com a presença ou não
do Helicobacter pylori.
O dano produzido pelo glúten é mais intenso no duodeno
e jejuno proximal. Entretanto, ao infundir-se glúteo no íleo de
cellacos previamente tratados, a lesão é imediata e localizada,
confirmando a ideia de lesão local direta no local de máxima
exposição.
A mucosa reta! pode apresentar alterações discretas, não es-
pecíficas, em alguns pacientes cellacos, com aumento evidente
dos LIE e leucócitos polimorfonucleares na mucosa. Isso evi-
dencia o papel do agente agressor também na mucosa reta!.
• Anatomia patológica
Nos celíacos não tratados, percebe-se, à estereoscopia, muco-
sa lisa e com orifícios que correspondem à abertura das criptas;
ou aspecto cerebriforme ou em mosaico.
A mucosa do intestino delgado é a que apresenta alterações
importantes, sendo as outras camadas habitualmente normais
à bistologia.
Atrofia de mucosa está presente em 85% dos pacientes com
DC e a atrofia total é muito mais frequente no duodeno distai
ou no jejuno proxirnal. Em 50% dos casos, há atrofia vilositária
idêntica ao longo do duodeno e não existem áreas duodenais
histologicamente normais. Assim, em indivíduos geneticamen-
te predispostos com sorologia positiva, o diagnóstico de DC
pode ser feito mesmo com biopsias não tomadas do duodeno
distai ou do jejuno.
O desenvolvimento da enteropatia por sensibilidade ao
glúteo é um processo dinâmico em que o dano da mucosa se
desenvolve em três fases subsequentes: a) fase infiltrativa, ca-
racterizada somente por aumento do número dos LIE; b) fase
biperplástica, caracterizada por hipertrofia de criptas; c) fase
destrutiva, na qual há progressiva atrofia das vilosidades, che-
gando no final ao achatamento da mucosa.
Alguns pacientes, crianças ou adultos, podem apresentar
lesões no duodeno de distribuição focal (patchy); lesões com
atrofia total podem estar adjacentes ou coexistir com atrofia
leve ou parcial e, possivelmente, com áreas normais!
303
Em 1992, Marsh sugeriu um "espectro de sensibilidade ao
glúten" com seu respectivo repertório de alterações na muco-
sa, advindo da sensibilização dos linfócitos T. Para esse autor,
pelo menos quatro padrões distintos, inter-relacionados e se-
quenciais de alterações da mucosa poderiam ser reconhecidas
(Figura 30.10).
Em 1970, Barbieri et ai. publicaram uma classificação bra-
sileira que corresponde à anteriormente descrita.
Na DC a espessura total da mucosa não se altera ou se altera
pouco, pois, apesar do achatamento na superfície consequente
à diminuição da altura das vilosidades, há hipertrofia da zona
de criptas, compensando tal achatamento.
A microscopia óptica, a superffcie da mucosa pode exibir
vilosidades reduzidas em altura e mais alargadas, esboços de
vilosidades ou sua ausência (Figura 30.3). )á se pode deduzir
que tais alterações por redução da área absortiva acarretam re-
percussões mais ou menos graves para a nutrição do paciente.
Por outro lado, isso se agrava mais ainda por haver alterações
nas células absortivas de superfície: células normalmente co-
lunares dão lugar a células cuboides, com alterações nas or-
ganelas, borda estriada e núcleo, dando aspecto pseudoplu-
riestratificado. Há intensa esfoliação celular, migrando células
imaturas para a superfície. Tais alterações são bem detectadas
à microscopia eletrônica. justifica-se., então, a diminuição de
enzimas situadas na borda estriada pelas alterações vistas nas
microvilosidades.
As criptas apresentam-se em maior número, alongadas, ocu-
pando quase toda a altura da mucosa. Seu epitélio está preser-
vado, embora haja maior número de mitoses, justamente na
tentativa de repor as células das vilosidades em intenso ritmo
de esfoliação.
As células de Paneth e caliciformes são referidas como em
número normal, parecendo haver biperplasia das células en-
dócrinas e indiferenciadas.
Muitos autores assinalam aumento importante no número de
LIE na mucosa de celíacos não tratados. Segundo Kotze (1988),
para cada 100 células epiteliais foi encontrada média de 45 LIE
(45%) e, nos controles, 24 (24%) (Figuras 30.5 e 30.12A). A
contagem do número de LIE continua de importância prática,
e a maior densidade destes linfócitos fica no topo das vilosida-
des, servindo de marcador funcional de sensibilidade ao glú-
teo, principalmente nas biopsias com arquitetura preservada
(normais). ~ método relativamente rápido que pode ser feito
em amostras das preparações rotineiras (hematoxilina-eosina),
pois correspondem às contagens de LIE yõ que requerem amos-
tras congeladas e maior tecnologia.
A clássica infiltração de células T não seria devida a um au-
mento no número destas células, mas sim a um aumento apa-
rente associado a uma diminuição relativa do número de enteró-
citos como resultado de alterações na arquitetura da mucosa.
Na lâmina própria, há intenso infiltrado inflamatório
constituído principalmente por linfócitos e células plasmáticas
produtoras de imunoglobulinas. As células produtoras de IgA
podem estar normais, aumentadas ou diminuídas nos celíacos
não tratados; alguns referem aumento das produtoras de IgG;
assinala-se predomínio das de IgM e não se descrevem altera-
ções significativas em relação às células contendo IgD e IgE.
Numerosos eosinófilos são observados na mucosa de pacien-
tes com DC ativa e liberam proteínas cito tóxicas, como a proteí-
na básica maior, que podem contribuir para o dano mucoso.
Comprovou-se a existência de DC em pacientes com mucosa
intestinal normal à histologia e que apresentam anticorpos posi-
tivos e aumento do número de LIE. Kotze et al. (2001) demons-
traram tal fato em familiares de pacientes celíacos.
304 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

Tipo O (normal) Tipo1

Tipo3b Tipo 3c

Figura 30.10 Classificação de Marsh para os achados histopatológicos na doença celíaca. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)

. --
Quadro 30.3 Classificação de Marsh para lesões da mucosa entérica na doença celíaca

Tipo LI E% Criptas Vilosidades Aspecto

o < 24 Normais Normais Mucosa normal; DC improvável

1 > 24 Normais Normais Lesão infiltrativa, DC e progressão ao 3
2 > 24 Hiperplásticas Normais Lesão hiperplástica; pode indicar DC
3a > 24 Hiperplásticas Atrofia leve Lesão destrutiva; espectro de alterações características de DC
3b > 24 Hiperplásticas Atrofia grave não tratada; pacientes podem ser ou não sintomáticos
3c > 24 Hiperplásticas Ausentes
Classificação Marsh-Oberhuber. adaptada por Kotze, 1988.
 Capitulo 30 I Doença Ce/foco e Outros Distúrbios no Absorção de Nutrientes
. J(!YTI?]
·'~
b l~
b l~
111 c I
IV
Figura 30.1 1 Classificação de Barbieri et oi. para os achados histopa-
tológicos nas afecções do intestino delgado proximal.
Após suspensão do glúten da dieta, a recuperação começa
imediatamente. mas vilosidades digitiformes podem demorar
meses para aparecer (Figura 30.12). é posslvel o retorno da
mucosa ao normal ou quase ao normal com dietas rigorosa-
mente isentas de glúten, porém o tempo necessário para que
isso ocorra tem sido descrito como diferente e longo para os
diversos autores.
Se o tempo para recuperação da mucosa após dieta sem glú-
teo é variável, também o é a recidiva de alterações depois da
sua reintrodução. Pode haver recidiva histológica em pacientes
assintomáticos, porém o intervalo de 2 ou mais anos é aceito
como necessário para a ressensibiliz.ação de um indivíduo po-
tencialmente sensibiliz.ado. Nas biopsias sequenciais, notam-
se, já nas primeiras horas de contato com o glúteo, infiltração
celular, edema, hipertrofia das células endoteliais e aumento
dos LI E. O pico de maiores alterações se dá nas primeiras 96 h,
com dano aos enterócitos, seguindo-se encurtamento das vi-
losidades.
• Quadro dínico
O quadro clinico na DC varia muito, dependendo da gravi-
dade e extensão das lesões, bem como da idade do paciente (Fi-
gura 30.13A a E). Podem-se encontrar desde sinais e sintomas
de má absorção de apenas um nutriente (anemia, por exemplo);
ou pandisabsorção, com repercussões graves à nutrição do indi-
víduo e ameaça à sua vida. Considerar que em palses familiari-
zados com a DC a apresentação clássica com má absorção grave
e caquexia, descrita nos livros-texto, está cada vez mais rara.
Os médicos devem lembrar-se deste diagnóstico ao atenderem
pacientes com dispepsia elousíndrome do intestino irritável; ou
os especialistas em outras doenças autoimunes.
O Quadro 30.4 sintetiza os efeitos do comprometimento dos
principais nutrientes e suas manifestações clinicas.
A DC pode ser diagnosticada em qualquer época da vida e
se desenvolve em ciclos:
a) pode surgir no lactente, relacionando-se com a época do
desmame e/ou introdução de cereais na alimentação;
305
Figura 30.1 2 Histologla da mucosa enrérica na doença celfaca. A,
Padrão cefíaco com atrofia de vilosidades, hiperplasla de criptas e au-
mento do número de linfócitos intraepitefiais. a. Mucosa em recupe-
ração, após dieta isenta de glúten. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
b) se persistir sem tratamento, pode regredir parcialmente
na adolescência; não é comum apresentar-se pela primeira
vez nesta fase, a não ser que haja fator desencadeante;
c) pode aparecer ou reaparecer na idade adulta, geralmente
na terceira ou na quarta década, principalmente du.rante
gestações;
d) pode surgir na idade adulta ou geriátrica, desencadeada
ou não por algum fator, como cirurgias, infecções etc.
De modo geral, sabe-se que os sintomas e sinais variam de
acordo com a idade e com o tempo de exposição ao glúteo.
Pensa-se que se correlacionam mais diretamente com a exten-
são do comprometimento do que com a gravidade da lesão em
qualquer segmento do tubo digestório.
Diarreia. Varia de intensidade de caso a caso, dependendo
do comprometimento intestinal. As feus podem ser aquosas
ou pastosas, volumosas, descoradas ou acinzentadas, oleosas
ou espumosas, f~tidas, flutuando ou não na água. Se intensa,
leva à desidratação ou a distúrbios do equih'brio ácido-básico,
principalmente nas crianças de baixa idade. A imensa maio-
ria dos ceUacos tem diarreia, mas pode ocorrer constipação
intestinal.
Emagrecimento. Também depende da gravidade e extensão
das lesões, reflete a má absorção, dependendo não só das áreas
306 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

T-
Quadro 30.4 Efeitos do comprometimento dos principais nutrientes: aspectos clínicos, laboratoriais e mecanismos envolvidos

Dados dfnicos Dados de exames Meaonfsmos

Perda muscular < Albumina sérica Alteração metabolismo

Baixa estatura Proteico
Edema Absorção e ingestão
Dores ósseas Raios X desmineralização óssea Perda proteica entérica
Fraturas
Deformidade esquelética Oensitometria óssea alterada
Parestesias < Cálcio sérico Alteração absorção de Ca e vitamina O
Tetania Osteomalacia
Perda de peso Esteatorreia Alteração na absorção e perda de gordura e vitaminas
Fezes claras e volumosas <Colesterol lipossolúveis e Ca
Sangramento, equimose <TAP Alteração absorção vitamina K
Parestesias Macrocitose Alteração absorção vitamina 8 12
Neuropatia <Vitamina B ,~ megaloblastos
Glossite < Folatos Alteração absorção de ácido fólico
Anemia Microcitose hipocromia Alteração absorção de Fe
Fraqueza, tetania, parestesias < Mg sérico Alteração absorção de Mg
Desidratação, nictúria <Volume plasmático Alteração metabolismo água
Cãibras, arritmias <Na sérico Alteração metabolismo sódio
Fraqueza muscular < K sérico Alteração metabolismo potássio
Alterações ECG
Queilite, neurite, glossite > Triptofano urinário Alteração absorção complexo 8
Distensão abdominal Achatamento curva Alteração na hidrólise e absorção de hidratos de
Diarreia, flatulência Glicêmica com lactose, sacarose ou maltose carbono

íntegras que compensarão a absorção dos nutrientes, como
também da própria redução da ingestão alimentar do pacien-
te (Figura 30.13B a E). Quando há edema, o emagrecimento
pode estar mascarado (Figura 30.13F). Em crianças, a incapa-
cidade de ganho ponderai e atraso no crescimento tornam-se
muito evidentes.
O estado nutricional pode agravar-se mais ainda devido à
anorexia que muitos pacientes apresentam. Outros têm apetite
normal ou, mais raramente, hiperfagia.
Fraqueza, Cansaço e Fadiga. Relacionam-se com o estado
nutricional dos pacientes, que cansam ao executar tarefas ha-
bituais. As crianças escolhem brincadeiras calmas ou até param
de brincar. A anemia e a insuficiência suprarrenal podem con-
tribuir para estes sintomas, bem como a hipopotassemia.
Dor Abdominal. Não é frequente e, se presente, sua locali-
zação corresponde ao intestino delgado.
Distensão Abdominal. Constitui-se em queixa comum, pode
ser a primeira manifestação da doença e chega a caracterizar o
que, no exame fisico, se conhece como hábito celíaco.
Náuseas e Vl)mito. São encontrados com menor frequência.
Distúrbios Psicoafetivos. Os fatores implicados seriam alte-
rações nas rotas metabólicas da 5-hidroxitriptamina, dopami-
na e norepinefrina, com papel importante na patogênese da
depressão. Em crianças celfacas, encontram-se irritabilidade,
modificações de comportamento e de humor, consideradas si-
nais equivalentes à depressão. Transtornos caracterizados por
ansiedade podem fazer parte do quadro clfnico da DC. Even-
tualmente, os distúrbios apontados podem ser tão graves que
necessitem de medicações e/ou psicoterapia. Há correlação di-
reta entre o início dos sintomas e a demora no diagnóstico.
As alterações metabólicas que ocorrem na DC devido à má
absorção de nutrientes, teoricamente, podem atingir qualquer
dos sistemas, daí entender-se por que alguns celiacos se apre-
sentam com sintomas extraintestinais.
Como os sintomas, os sinais encontrados variam de caso a
caso, não sendo específicos de DC. Quando a lesão é discreta
e limitada ao intestino delgado proximal, o exame fisico pode
ser normal ou refletir discreta anemia. Já nos casos graves, evi-
dencia-se grave desnutrição (Figura 30.13).
No exame do paciente celíaco, podem ser observados: hi-
potensão; emaciação, diminuição da massa muscular e do pa-
nículo adiposo; unhas em vidro de relógio; pele seca e turgor
diminuído; edema de extremidades; pigmentação de pele; equi-
moses.; palidez de pele e mucosas; queilite e glossite, língua
despapilada; abdome protuberante e timpânico, com alças pal-
páveis; raramente hepatoesplenomegalia ou ascite; sinais de
neuropatia periférica com alterações de sensibilidade; sinais
de Chvostek ou Trousseau etc. Os achados vão depender do
nutriente comprometido (Quadro 30.4).
O modo de apresentação da DC difere com a idade: mais
exuberante na criança e mais discreta no adulto. Raramente, se
apresenta por complicação, como perfuração ou linfoma.
Se o início for mais insidioso, os pacientes procuram mais
tardiamente o médico, já com comprometimento do estado
nutricional, podendo chegar à caquexia. Muitos só solicitam
atendimento quando há intercorrências ou piora acentuada.
Outros podem apresentar-se em estado relativamente bom,
com sintomas nem sempre relacionados com o aparelho diges-
tivo, sendo atendidos em outros serviços e nem sempre diag-
nosticados corretamente. Por exemplo, baixa estatura, fraturas,
 Copftulo 30 I Doença Celfoco e Outros Distúrbios no Absorção de Nutrientes 307

c o

Figura 30.13 Apresentações clínicas da doença celíaca. A, Paciente obesa. com dispepsia. B, Paciente desnutrida e com diabetes. C, Paciente
com hipotireoidismo, desnutrição e língua despapilada. O, Paciente com hipotireoidismo, desnutrição e língua despapilada após tratamento
para cancer de mama. E, Graves alterações do sistema musculoesquelético em paciente idosa. F, Desnutrição e edema de membros inferiores
no puerpério do primeiro parto em paciente de 22 anos de idade. (Esta figura encontra-se reproduZida em cores no EncarteJ
308 Capitulo 30 1 Doença Ceffoco e Outros Distúrbios na Absorção de Nut rientes
infertilidade, déficit de desenvolvimento etc. Podem recorrer
a atendimento neurológico e até psiquiátrico. . ,
Várias formas de apresentação da DC podem surgrr na cli-
nica, sendo comparadas com um iceberg: só as sintomáticas
seriam a porção visível desse iceberg.
a) Forma clássico: decorrente da má absorção de nutrientes,
com quadro de diarreia crônica e desnutrição; encon-
trada tanto em crianças como em adultos. Na criança, a
distensão abdominal e a intensa redução de massa glútea
são dados que chamam a atenção;
b) Forma não clássico: também denominada forma atipica
que pode ser de dois tipos. Um tipo chamado de atipico
digestivo com sintomas digestivos mais discretos ou com
constipação intestinal, e um segundo tipo chamado de
atipico extradigestivo com sintomas como baixa estatura,
anemia, tetania etc.
c) Forma latente: em indivíduos com biopsia intestinal nor-
mal frente ao consumo habitual de glúten e que, anterior
ou posteriormente, desenvolvem atrofia parcial ou total
de vilosidades, retomando novamente ao normal após
isenção do glúteo da dieta;
d) Forma assintomática: ocorre entre familiares de celfacos
com anticorpos positivos no soro, com alterações histo-
lógicas mais ou menos graves, mas número aumentado
de LIE, revertendo com dieta isenta de glúteo.
Alguns autores preferem dividir as formas de apresentação
da DC segundo o Quadro 30.5.
Para orientação didática e prática, seguem-se sintomas e
sinais cllnicos de DC relacionados com os diversos aparelhos
e sistemas, seja como manifesta.ções isoladas seja como parte
do mosaico clínico dos pacientes.
a) Gerais: anorexia, cansaço, emagrecimento, fraqueza, hi-
perfagia, mal-estar; baixa estatura, construção delgada,
desgaste fisico, febrícula, hipotensão. . • .
b) Digestivos: dispepsia, distensão abdonunal, tlatulencl8,
fezes gordurosas, náuseas, vômitos, dor abdominal, diar-
reia, constipação intestinal; abdome escavado ou globo-
so, aftas, alças intestinais palpáveis, alterações da língua,
aumento de ruidos hidroáereos, peristalse visível (Figura
30.13A, C e D).
c) Musculoesqueléticos: artralgia, dor óssea, miopatia pro-
ximal; alterações da marcha, artrite, deformidades ósseas
(Figura 30.13E), osteomalacia, raquitismo.
d) Gineco-obstétricos: amenorreia secundária, atraso na me-
narca, aumento de abortamentos, diminuição da fertili-
dade, menopausa precoce, podendo ocorrer no puerpério
(Figura 30.13F); oligospermia, diminuição de ~racteres
sexuais secundários, diminuição do sêmen, hipogona-
dismo.
"
Quadro 30.5 Tipos de doença celfaca
npo Slntomu Anticorpos Ent~ropiltill Gtnétia
Clássla + + + +
Potencial + ictiose e outras têm sido descritos.
Silenciosa + + + Dermatite herpetiforme (OH) não é considerada como *as-
+
Latente antes + +
latente atual + +
e) Endocrinológicos: baixa estatura, atraso de desenvolvi-
mento sexual.
t) Neuropsiquiátricos: irritabilidade, choro fá.á l, ansiedade,
depressão, tentativa de suicídio; degeneração cerebroes-
pinal, neuropatia periférica, ataxia. . .
g) Metabólicos: cãibras, diurese noturna, parestes1as, tetanJa.
h) Hematológicos: anemia, hematomas, sangramento.
i) Tegumentares: alterações nos cabelos, edema, hemato-
mas, lesões pruriginosas, lesões bolhosas, pigmentação
de pele, poiquilonlquia, rashes.
• DC no idoso
Anteriormente, a DC era considerada rara no idoso, mas,
com o aumento da longevidade, chega a 27% dos casos de DC
diagnosticada em adultos, embora com grande intervalo en_tre
os sintomas e o correto diagnóstico. Estudo recente na Fm-
lândia mostrou preval~ncia superior à da população geral em
adultos entre 52 e 74 anos (2,7%). Alguns autores informam
que a resposta à dieta isenta de glúten é pior do que nos adul-
tos, porém esta não é a experiência da autora que obteve exce-
lente recuperação de celíacos diagnosticados após os 60 anos
de idade.
• Transição dfnko
Muitos pacientes d.iagnosticados como celíacos na infância
não recebem orientação médica ou supervisão alimentar após
transição para a idade adulta. Cerca de 1/3 não obedece à die-
ta. O principal motivo para os que aderem à dieta é evitar sin-
tomas mais do que medo de complicações. A prevalência dos
distúrbios prevenfveis e tratáveis nos adultos jovens mostra a
falha nos serviços de saúde após a transição da faixa pediátrica
para os atendimentos para adultos.
Como se deduz. a DC pode cursar com qualquer sintoma
ou sinal, tornando muitas vezes dif!cil o diagnóstico. Também
deve-se considerar a ocorrência de doenças associadas.
• Doenças associadas
Numerosas condições têm sido relatadas com DC, tanto
em crianças como em adultos. Geralmente, são afecções com
envolvimento de mecanismos autoimunes e/ou ligadas a an-
tígenos do sistema HLA. Por ordem alfabética, destacam -se:
acidose tubular renal, alergia alimentar, alveolite fibrosante,
artrite reumatoide, asma e atopia, câncer (do intestino delga-
do, do esôfago e da faringe), cirrose biliar primária, coarctação
da aorta, deficiência de IgA, diabetes melito (Figura 30.13B),
doença de Addison, doenças da tireoide (Figura 30.13C e D),
epilepsia com calcificações cerebrais, fibrose clstica, hemos-
siderose pulmonar, linfoma, lúpus eritematoso disseminado,
pancreatite crônica, poliomiosite, psorlase, síndrome de Down,
síndrome de Sjõgren, síndrome de Turner,síndrome de Williams
e síndrome do intestíno irritável.
O quadro clínico pode ser um mosaico entre os sintomas e
sinais da DC e da entidade associada. O diagnóstico de ambas
será feito conforme a natureza da comorbidade.
• Dermatopatias
Na DC pode haver alterações mucocutáneas consequentes à
má absorção de nutrientes (estomatite, glossite,lesões eritema-
tosas e erosivas etc.), mas eczema, dermatite seborreia, psoriase,
sociação•, mas manifestação dermatológica da d~nça por sen-
sibilidade ao glúten. Assim, pode preceder os sma1s e smtomas
de DC, ou surgir após alguns anos do diagnóstico da doença
 Copftulo 30 I Doença Celfoco e Outros Distúrbios no Absorção de Nutrientes
intestinal. A DC e a DH podem aparecer em uma mesma fa-
mília. Sua relação é com o mesmo fenótipo de antígenos HLA
de classe li, mostrando 90% dos pacientes positividade para
HLA-DQ2 e os outros restantes HLA DQS. Pode ou não haver
lesões intestinais, mas a autora recomenda biopsia em todos os
casos, além da determinação dos autoanticorpos.
As lesões são placas urticariformes e vesículas altamente
pruriginosas de distribuição simétrica, predominando em áreas
de extensão dos joelhos, cotovelos, dorso e glútea, podendo ser
esparsas por todo o organismo (Figura 30.14). O dado mais
valioso para o diagnóstico é a demonstração de depósitos gra-
nulosos de IgA na derme superior de qualquer ponto do tegu-
mento, através de imunofluorescência direta. O tratamento é
a supressão do glúten e o uso de sulfona VO. A determinação
dos anticorpos EmA e antitTG é útil tanto para o diagnóstico
como para a monitoramento da dieta.
Psorlase tem sido associada à DC, e a DIG pode melhorar
o quadro clínico.
Alopecia areata tem sido encontrada em 2% dos celíacos.
A dieta isenta de glúten pode produzir crescimento de pelos
em alguns pacientes.
• Endocrinopatias
• Diabetes ITH!Jito tipo I
~uma entidade caracterizada por uma autorresposta contra
as ilhotas de Langerhans do pâncreas que culmina com a des-
truição das células beta. A sua prevalência estimada, na idade
pediátrica, é de 1/1.000. As publicações apontam 0,97 a 16,4%
de DC em pacientes diabéticos tipo I, aumentando com a idade.
Os testes sorológicos devem ser realizados nos diabéticos, pois
pode haver DC silenciosa e seu tratamento evita o desenvol-
vimento de processos associados e outras comorbidades. Por
A 8
Figura 30.14 Dermatite herpetiforme. A, Lesões bolhosas e vesículas disseminadas. B, Lesões em áreas de extensão de cotovelos e joelhos,
locais de maior prevalência das alterações, antes e depois do uso de dapsona. (Esta figura encontra-se reproduZida em cores no Encarte.)
309
outro lado, o controle metabólico do diabetes melhora, dimi-
nuindo o número de hipoglicemias graves.
Existem controvérsias quanto ao emprego dos marcadores
sorológicos, mas atualmente se recomenda que sejam utilizados
ao diagnóstico do diabetes, anualmente nos 3 anos seguintes
e depois a cada 5 anos ou se houver suspeita de DC. Deve-se,
também, realizar rastreamento para DC nos familiares de pri-
meiro grau dos pacientes diabéticos, porque apresentam DC
assintomática.
• Doenças do tireoide
A doença autoimune da tireoide engloba um conjunto de
alterações tireoideanas com características imunológicas co-
muns e origem etiopatogênica semelhante, mesmo que funcio-
nalmente haja eutireoidismo ou hipotireoidismo (tireoidite de
Hashimoto) ou hiperfunção {Graves-Basedow). A etiologia é
desconhecida, há associação com certos haplotipos HLA (DR3-
DQ2) ou outros (Figura 30.13C e D)
Cerca de 5% dos pacientes com DC podem sofrer hiper ou
hipotireoidismo, e em 14% há doença autoimune na idade in-
fantil. A DC pode ser silenciosa e os marcadores sorológicos
ajudam no diagnóstico. No Brasil, Kotze et ai. {2006) encon-
traram 32% de anticorpos antiperoxidase em pacientes celía-
cos. Assim, recomenda-se rastreamento para DC em todos os
pacientes com doenças autoimunes da tireoide e vice-versa.
A dieta isenta de glúten tem efeito sobre a glândula e também
sobre a absorção das drogas utilizadas para o tratamento.
Como a suspeita clínica de hipotireoidismo pode ser mas-
carada por quadro de má absorção, recomenda-se determi-
nação da função tireoideana, anticorpos antitireoglobulina e
antimicrossomais, de maneira seriada, nos pacientes celíacos,
principalmente nos refratários ao tratamento.
31 O Capitulo 30 I Doença Ce/laca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
• Doença de Addison
Cerca de 12,5% dos pacientes com doença de Addison de
origem autoimune apresentam DC.
• Doenças neurológicas
Há anos se estabelece uma relação entre DC e diversas al-
terações neurológicas, embora a natureza desta relação seja
desconhecida. Já foram aventadas várias hipóteses implicando
piridoxina e vitamina E, entre outras.
A ataxia tem sido muito enfatizada, tanto que atualmente se
é obrigado a descartar DC em todo paciente com ataxia crônica
de origem indeterminada.
A presença de epilepsia em pacientes celiacos tem sido en-
fatizada, bem como calcificações occipitais. Estudos recentes
têm demonstrado alterações na substância branca cerebral, por
ressonância magnética, em ceUacos jovens.
Há aumento de prevalência de cefaleia do tipo rnigranoso
(enxaqueca) ou tensional. Fatores bioqulmicos, tais como di-
minuição da serotonina plasmática, presente tanto na DC como
na enxaqueca, poderiam explicar as alterações.
• Deficiências imunológicas
A dejicUncla seletiva de IgA é 10 vezes maior nos celfacos
do que na população geral. Existem famílias com tal dé.ficit. A
DC nestes pacientes é semelhante à dos que têm níveis normais
de IgA. A importância prática é no rastreamento, pois em tais
indivíduos devem ser determinados os autoanticorpos da classe
IgG (EmA-IgG e antitTG-IgG).
• Hepatopatias
São descritas associações entre DC e cirrose biliar primária
pela prevalência, em ambas, de HLA 88; entre DC e hepati-
te autoimune, bem como entre DC e hipertransaminasemia,
que costuma normalizar-se ao longo do tratamento com dieta
isenta de glúteo.
• Doenças inflamatórias intestinais
Embora tenham sido publicados relatos de casos de doenças
inflamatórias intestinais com DC, não se pode estabelecer ain-
da uma associação. Os anticorpos antiendomísio são negativos
nestas afecções, como demonstrado por Utiyarna et ai. (2001),
enquanto o pANCA (anticorpo citoplasmático antineutrófilo
padrão perinuclear) se mostrou negativo na DC. Recentemente,
Theiss et ai. (2010), do grupo das autoras, constataram 11,1%
de positividade para o antitTG em um estudo com 36 pacientes
com doença de Crohn, demonstrando relação com a presença
de lesão tecidual grave nesta afecção.
• srndrome poliglandular autoimune
Esta síndrome do tipo li foi relatada com DC. Aparece na
idade adulta, associa-se aos haplotipos DR3, 88 e DR4. Mais
frequentemente, os pacientes têm diabetes tipo I. As outras
manifestações são de doença de Addison, doenças tireoideanas
autoimunes, miasteniagravis, hipogonadismo primário, vitili-
go, anemia perniciosa.
• Complicações da DC
Complicações do tipo perfuração são raramente descritas.
Entretanto, o potencial de malignidade é maior do que na po-
pulação geral, tanto para neoplasias intestinais, como para ex-
traintestinais. Carcinomas (mais no esôfago) e linfomas pode-
riam ser relacionados com a insufid!ncia imunológica da DC
e a maior permeabilidade da mucosa a agentes oncogênicos.
Há evidência de que a DC precede a doença maligna com in·
tervalo médio de 21 anos, variando sua incidência global de 6
a 10%. A constatação de complicação maligna é diffcil; assim,
qualquer modificação no quadro clinico fncom que o paciente
deva ser reavaliado. Kotze (2009) refere dois casos de linfomas
tipo Bem 157 adultos com DC.
Atualmente, aceita-se que a dieta rigorosamente isenta de
glúten possa proteger o paciente do desenvolvimento de doen-
çamaligna.
Os linfomas associadas à DC são heterogêneos e seu diagnós-
tico é dificil. O linfoma associado à enteropatia por células T é
a mais frequente, agressiva e fatal complicação da DC, porém
não é raro observar a associação com linfomas de células B. A
quimioterapia é altamente tóxica para estes pacientes. Apesar
do mau prognóstico, sobrevivência longa pode ser obtida em
alguns doentes.
• Diagnóstico
• Diagnóstico díniro
Uma anamnese detalhada, junto a exame fisico cuidadoso
e dados objetivos de exames laboratoriais, leva à suspeita de
DC. Entretanto, o conhecimento das diferentes formas clí-
nicas da afecção (atípica, silenciosa, latente, potencial) veio
demonstrar que um diagnóstico exclusivamente cl(nico não
é viável na DC.
No Brasil, a coexistência de outras enteropatias ligadas, so-
bretudo, à desnutrição e às parasitoses mascara as manifestações
típicas da afecção. Portanto, é poss(vel que, entre as inúmeras
observações de diarreias persistentes, a DC esteja envolvida.
Não se deve esquecer, porém, que sinais ou sintomas extradi-
gestivos podem chamar a atenção para outro sistema ou apa-
relho, desviando o raciocínio do médico.
• Exames laboratoriais de rotina
Na investigação do paciente ceHaco, não há necessidade de
se realizarem todas as provas bioquímicas. Devem ser realizados
apenas os exames compatíveis com o que apresenta o doente e
como base para as reposições no tratamento inicial.
A determinação do tempo de atividade de protrombina
(TAP) ou demais exames de estudo de coagulação podem ser
realizados antes da biopsia, quando pertinente.
• Provas de absorção intestinal
As provas de absorção intestinal, disponíveis na grande
maioria dos centros brasileiros, restringem -se à prova da D·
xilose e à determinação da gordura fecaL Estas provas indicam
má absorção intestinal e costumam estar alteradas nos cella-
cos, mas há casos em que uma ou as duas podem estar normais,
não afastando o diagnóstico que será sugerido pelos testes so-
rológicos e confirmado por biopsia. As alteraçõe.s verificadas
nestas provas gradualmente voltam ao normal após a retirada
do glúteo, mesmo com demora na recuperação histológica da
mucosa.
Teste de absorção de lactuloselmanitol pode ser feito devido
à premissa de que, quando há alteração na mucosa do intes-
tino delgado, há alteração na permeabilidade. Assim, a absor-
ção passiva de moléculas maiores que 0,5 run (lactulose, por
exemplo) está aumentada por edema, inflamação e atrofia vilo-
sitária, enquanto a absorção de moléculas menores que 0,5 nm
(manitol, por exemplo) não muda nem diminui. Os testes que
usam tais substâncias podem ser úteis no diagnóstico diferencial
entre DC e controles normais. Entretanto, sua especificidade e
sensibilidade não são altas. Servem também para monitorar a
aderência à dieta isenta de glúteo.
 Capftulo 30 I Doença Celfaca e Outras Distúrbios na Absorção de Nutrientes
• Determinação sorológica de anticorpos
São testes não invasivos que devem ser feitos após determina-
ção dos níveis séricos de imunoglobulinas, pois cerca de 12% dos
celíacos apresentam também deficiência de IgA e poderão ter
resultados falso-negativos. Nestes casos, haverá necessidade de
se realizarem testes com IgG (EmA-IgG e/ou antitTG-IgG).
" ANTICORPOS ANTIGLIAOINA. Os anticorpos antigliadina
(AGA) são dirigidos contra a proteína do cereal absorvida pela
mucosa intestinal. São predominantemente das classes lgA e
IgG, detectados por meio de técnica imunoenzimática (ELISA).
Apresentam sensibilidade (50 a60%) e especificidade (60 a 70%)
reduzidas para o diagnóstico da DC. Cada laboratório fornece
seus valores de referência de acordo com o kit utilizado. Es-
ses anticorpos podem também ser detectados em indivíduos
normais, em outras doenças autoimunes, alergia alimentar,
infecções e parasitoses intestinais. O valor preditivo dos AGA
diminui gradativamente a partir dos 2 anos de idade, podendo
inclusive negativar-se, apesar de a mucosa estar alterada. Por
outro lado, na população sadia, parece aumentar a positividade
para o AGA com a idade.
As concentrações de AGA-lgA reduzem rapidamente com
a dieta sem glúten e voltam a se elevar após um curto interva-
lo de ingesta de glúten, sendo então marcadores mais úteis no
controle da dieta.
Por sua vez, os AGA-IgG, depois da retirada do glúten, re-
duzem de valores, apesar de permanecerem sempre em níveis
superiores ao normal.
O consenso atual é de que anticorpos AGA são mais indicados
para crianças até 2 anos de idade e n{veis normais do mesmo
não excluem o diagnóstico de DC.
Mais recentemente, a utilização de kits de antigliadina desa-
minada em testes sorológicos tem-se revelado como um novo
instrumento na detecção da DC, porém não se mostra neces-
sariamente melhor do que o antitTG.
" ANTICORPOS ANTIENOOMISIO.Anticorpos antiendomísio
são principalmente da classe IgA (EmA IgA) e reagem con-
tra a substãncia que envolve as rniofibrilas da musculatura lisa
(endomísio) dos primatas, a qual pode corresponder a uma
estrutura semelhante à da reticulina ou à de um componente
da superficie das rniofibrilas.
Os EmA são detectados no soro dos indivíduos por méto-
do de imunofluorescência indireta, e grande parte dos estudos
usava inicialmente cortes criostáticos de esôfago de macaco
como substrato. Porém, pela dificuldade na obtenção de es-
pécimes desse tecido, estudos permitir am a identificação do
cordão umbilical humano como um substrato menos oneroso,
Figura 30.1 s lmunofluorescência indireta para o anticorpo antiendomísio. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
311
de fácil obtenção e com qualidades semelhantes à do esôfago
de macaco. O cordão umbilical é rico em fibrilas de reticulina
(endomísio) contornando as fibras de músculo liso na parede
da veia e das duas artérias umbilicais, e permite a detecção dos
anticorpos EmA-IgA com segurança, por imunofluorescência
indireta (Figura 30.15).
O resultado do EmA-IgA é fornecido como negativo ou po-
sitivo, seguido do título de anticorpos detectado, que é definido
como a mais alta diluição com imunofluorescência presente.
O EmA-IgA constitui um dos testes mais específicos no au-
xílio diagnóstico da DCe no monitoramento da adesão da dieta
sem glúten. Kotze et ai. (2001) encontraram 100% de sensibili-
dade e 99,3% de especificidade em celíacos brasileiros. O teste
é excelente ainda no rastreamento de familiares de pacientes,
conforme referido por Utiyama et a/. (2007) e Nass et ai. (2008),
nas formas atípicas da doença; na detecção de DC como comor-
bidade de outras doenças autoimunes, demonstrado por Kotze
(2009) e Baptista et ai. (2005), bem como em doenças genéticas
como na síndrome de Down, segundo Nisihara et a/. (2005). A
Figura 30.1 reflete tais informações e a experiência do grupo
das autoras na detecção clínico-laboratorial da DC.
O EmA-IgA apresenta excelente correlação com a gravidade
de lesão da mucosa intestinal, principalmente em títulos altos de
anticorpos (acima de 1:10), conforme demonstrado por Kotze
et al. (2003). Para baixos títulos, os autores detectaram melhor
relação do EmA-IgA com o grau de lesão do que o antiiTG.
" ANTICORPOS ANTITRANSGLUTAMINASE. Dieterich et ai.,
em 1997, foram os primeiros autores a descrever a presen-
ça de anticorpos contra a enzima transglutaminase tecidual
2 (antitTG, ou antiTG-2) na DC. De acordo com os autores,
a tTG é o principal, senão o único, autoantígeno endornisial
alvo envolvido no processo autoimune da DC, o que permitiu
esclarecer os principais aspectos da fisiopatogenia da doença,
além de transformar a pesquisa dos anticorpos antitTG-IgA
em grande avanço diagnóstico. O uso do método ELISA na
investigação desses anticorpos tornou-o acessível aos diversos
laboratórios, possibilitando estudos em larga escala. Cada la-
boratório fornece os valores de referência, dependendo do kit
comercial utilizado.
A primeira geração de testes para pesquisa de antitTG apre-
sentava como substrato ITG extraída de figado de cobaia (gui-
nea pig), sendo menos sensível e específica quando comparada
aos novos testes, que atualmente utilizam tTG humana como
substrato.
Em tecidos lesados, os n{veis de tTG se elevam, o que pode
levar a resultados positivos para o anticorpo antitTG em outras
312 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

doenças sisMmicas ou gastrintestinais que não apenas a DC.

Esse aspecto corrobora a positividade de 11,1% para o anti tTG
detectada por Theiss et al., do grupo das autoras., em pacientes
com doença de Crohn, na ausência de EmA-IgA positivo. Da-
dos semelhantes foram observados em pacientes diabéticos.
O EmA-IgA e antitTG, em altos títulos, correlacionam-se
bem entre si e com o grau de lesão da mucosa intestinal. Po-
rém, em pacientes com baixos níveis de anticorpos, o EmA -lgA
mostra-se superior nesta correlação. Nass (2008), através de
um seguimento sorológico de 8 a 10 anos em 233 familiares de
celíacos (61 famílias), na Região Sul do Brasil, demonstrou que
o emprego do EmA-IgA e antitTG concomitantes representa o
melhor instrumento de rastreamento da afecção nesses indiví-
duos, aliado a triagens repetidas periodicamente, independente
da ausência de sintomas.
Recentemente, lançou-se o Biocard ce/iac tes ff" que determi- Figura 30.16 Biocard res~ demonstrando, em A, resultado positivo
na anticorpos antitTG em sangue obtido da polpa digital (point- e, em B, resultado negativo. (Esta figura encontra·se reproduZida em
of-care testing). Utiliza tTG endógena encontrada em hemácias. cores no Encarte.)
Quando anticorpos especificos para tTG estão presentes no soro,
eles os reconhecem e formam complexos com a própria tTG li-
berada. Os complexos podem ser detectados em uma superficie pos devem diminuir na circulação, embora só venham a
sólida revestida por proteínas que capturam a tTG. Os comple- negativar após 12 a 24 meses, variando de um indivíduo
xos antígeno-anticorpo podem ser vistos em reação colorida para outro. Sua elevação significa não aderência à dieta,
com a ajuda de uma solução lgA anti-humana (Figura 30.16). que deve ser reavaliada;
Na experiência de Kotze et ai. pode ser realizada em ambulató- • Nos pacientes com dúvida diagnóstica em que é feita a
rio, para indivíduos de qualquer idade, incluindo crianças. Os provocação com glúten (crianças até 2 anos de idade),
pacientes com suspeita de DC e os de grupos de risco (familiares, os anticorpos se elevam, podendo-se até dispensar no-
portadores de doenças autoimunes etc.), em poucos minutos, vas biopsias;
podem ser triados e encaminhados à biopsia intestinal. • Para rastreamento na população geral;
Por sua vez, a detecção do antitTG em saliva humana já se • No rastreamento em grupos de risco: familiares e por-
tornou viável. De acordo com Bonamico et ai. (2008), tal en- tadores de outras afecções autoimunes, bem como em
saio pode ser utilizado no monitoramento da adesão à dieta pacientes com slndrome de Down.
isenta de glúten, apresentando boa correlação com os níveis Certamente, a realização simultânea de vários testes sempre
séricos do anticorpo. será o ideal para rastreamento dos casos que deverão ser sub-
Ainda recentemente, foi demonstrado que anticorpos da
metidos à biopsia intestinal.
classe lgA dirigidos contra a transg!utaminase epidermal .,. CORRELAÇAO ENTRE OS TESTES SOROLÓGICOS E OS ACHA-
(tTG3) se apresentam elevados em pacientes com dermatite
DOS DE BIOPSIA INTESTINAL A correlação entre EmA lgA e
herpetiforme e adultos com DC, por Hull et ai. (2008). antitTG IgA não é total, sendo da preferência dos autores o
.,. RELEVÂNCIA CLINICA DOS TESTES SORO LóGICOS. Em con-
primeiro. O Quadro 30.6 corrobora tal acertiva.
clusão, os testes sorológicos são úteis: Como demonstram Kotze et ai. (2003) em pacientes com
• Para detecção de todas as formas de DC, seja em crianças, altos títulos de anticorpos, há excelente correlação entre EmA-
adultos ou familiares de celfacos; e também para esclare- IgA e antitTG-IgA, sem risco de falso-negativos, com os dados
cimento de formas monossintomáticas; de biopsia. Entretanto, nos níveis baixos de anticorpos, os re-
• No monitoramento do tratamento, os testes são impor- sultados do EmA-IgA são mais confiáveis e a combinação de
tantes, pois, após 3 meses de dieta sem glúten, os anticor- testes com biopsia está sempre recomendada. Destaca-se ainda

-y-
Quadro 30.6 Correlação entre anticorpos séricos ealterações da mucosa duodenal em pacientes celfacost

Número AntitTG lgA Idade dos pacientes

(N ; 47) EmA·IgA tltulos média/variação Blopsla duodenal médlafvarlasio

7 Negativo 8,14(3·15) 7N 42,28 (11·73)

8 1/2,5 11,87 (2·21 ) 8N 47,75 (32·71 )
4 1/5 41 ,50 (6-100) 2N, 1AP,1AT 34,25 (21·45)
3 1/10 181,67 (65·390) 3AT 46,33 (25·65)
9 1/20 356,33 (36·640) IN', lAP, 7AT 39,55 (3-53)
8 1/40 307,37 (91·640) SAT' 31, 12 (5-60)
8 1/80 432,75 (102-640) 8AT 39,12 (18·63)

•crlança; N = normal; AP = atrofia parcial; AT = atrofia total.

•Segundo Kotze etol.
 Capftulo 30 I Doença Celfaca e Outras Distúrbios na Absorçã o de Nutrientes 313

a correlação dos autoanticorpos e o grau de infiltração da mu-
cosa intestinal pelos LIE.
Somente dados da biopsia intestinal somados aos testes
sorológicos positivos para DC permitem diagnóstico defini-
tivo de DC! Segundo a WGO-OMGE Guidelines (Diretrizes
da Organização Mundial de Gastrenterologia), isto é o gold
standard!
... Sorologia positiva e histologia negativa. Rever ou re-
petir a biopsia após 1 a 2 anos. Seguir o paciente.
... Sorologia positiva e histologia positiva. DC confir-
mada.
... Sorologia negativa e histologia positiva. Considerar
outras causas de enteropatia. Se não encontrar, tratar como
DC. Genotipagem HLA .
... Sorologia negativa e histologia negativa. DC excluída.
• Genotipagem HLA
A sua determinação pode ser de valor no monitoramento
de casos suspeitos ou quando os dados sorológicos e/ou his-
tológicos são ambíguos. Recentemente, foi relatado o uso de
um método rápido e sensível para detecção de antígenos HLA
classe 11 através de kits.
... DETECÇÃO DE OUTROS AUTOANTICORPOS. Independente
do tempo da sintomatologia ou diagnóstico de DC e também
da aderência ou não à dieta isenta de glúteo, preconiza-se a
determinação de outros autoanticorpos, p rincipalmente para
doenças da tireoide, do fígado e do tecido conectivo, devido à
alta prevalência dessas associações com a DC.
Amplo perfil de autoanticorpos foi realizado em indivfd uos
de uma área geográfica da Região Sul do Brasil por Utiyama
et ai. (200 1), com 25% de positividade para os pacientes ceHacos
(16,1 % de anticorpo antirnicrossomal da tireoide, 8,9% para
fator antinuclear) e 17,8% para familiares de celíacos (9,3% de
anticorpo antimicrossomal da tireoide, 5,1% de fator antinu-
dear), com diferença significativa em relação aos controles.
Tais dados reforçam as características autoimunes, concomi-
tantes tanto nos indivíduos com doença ceHaca como em seus
familiares próximos. Nass (2008) corroborou tais achados em
um estudo com 233 familiares de celíacos do Sul do Brasil, com
Têm muita importância clínica para monitorar a suplementa-
ção de cálcio e vitamina D no tratamento.
A densitometria óssea, que determina a densidade mineral
óssea, mostra níveis de osteopenia ou de osteoporose em pa-
cientes com ou sem ingestão de glúten e serve ainda para mo-
nitorar a reposição de cálcio e vitamina D. Deve ser realizada ao
diagnóstico em todos os pacientes a partir de crianças maiores
(Figura 30.17A e B).
• Endoscopia ebiopsia perora/ dointestino delgado
A biopsia do intestino delgado pode ser realizada através
de cápsulas ou durante endoscopia digestiva alta. O que tem
importância é o correto manejo do fragmento, para adequada
orientação dos cortes e análise acurada do espécime. Para tal,
recomenda-se colocá-lo em papel de filtro embebido ou não em
soro fisiológico e com a superf!cie vilositária para cima. Inde-
pendentemente do aparelho ou local da biopsia, o diagnóstico
de DC pode ser feito em todos os casos de DC, corroborando o
fato, há muito conhecido, de que essa enfermidade comprome-
te mais o duodeno e o jejuno proximal, justamente segmentos
em que se visualiza a mucosa com os endoscópios e nos quais
se podem colher, sob visão direta, quantos fragmentos forem
necessários para exames.
Biopsias duodenais são comparáveis às obtidas na região do
ligamento de Treitz com aparelhos convencionais, fato também
assinalado na literatura.
Com o advento das modernas técnicas de endoscopia di-
gestiva, novos conhecimentos surgiram para o diagnóstico de
L2- L4 Comparação com referência
1,44 2.0
1,20 o.o
DMO T
g/cm' 0,96 ~~~~~~ _ 2 ,0 Valor

destaque para a significativa positividade detectada para os an-

ticorpos antitireoideanos e anticélula gástrica parietal nesses 0,72 -4,0
familiares em relação a indivíduos da população geraL
Em contrapartida, portadores das afecções listadas anterior-
mente deverão ser rastreados para doença ceHaca, com ou sem
sintomatologia digestiva. IDADE (anos) A

• Exames de imagem
Trânsito Intestinal. Os dados radiológicos encontrados na INTEIRO Comparação oom referência
DC são semelhantes aos observados em afecções que cursam 1,24 2.0
com má absorção intestinal. Dilatações, pregas alargadas, frag-
mentações e floculação do contraste são os achados mais co-
muns, sendo mais evidentes no intestino proximal. Raramente, 1,00 0,0
há rigidez e perda do padrão mucosa.
Cerca de 12% dos celíacos têm raios X de intestino delgado DMO T
1-2~~~:._~~
2 _ 2 .0 Valor
normais, e pacientes com DC grave podem apresentar apenas g/cm 0.76
discretas alterações radiológicas. Assim, o exame serve somente
para se ter ideia global, para diagnóstico diferencial com ou-
tras afecções e para excluir ou detectar a presença de linfoma. 0.52 - 4.0
Pode h aver dilatação dos cólons nos celíacos com constipação
intestinaL 20 40 60 80 100
A idade óssea atrasada em relação à cronológica pode ser
IDADE (anos) B
detectada em alguns pacientes e serve para avaliar a evolução.
Raios X ósseos podem demonstrar desmineralização com di- Figura 30.17 Densitometria óssea em paciente celíaca aos 21 anos.
minuição da densidade, osteoporose, fraturas e pseudofraturas. A, Osteoporose em fêmur. B, Osteopenia em coluna lombar.
314 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
DC. Brocchi et ai. relataram perda das pregas de Kerkring no
duodeno descendente como característica de pacientes com
DC (Figura 30.18B). Acham que tal aspecto endoscópico tem
88% de especificidade. Outros aspectos descritos são perda da
granulosidade, padrão mosaico (Figura 30.18C), pregas mais
espessadas e proeminentes, concêntricas (Figura 30.18A) e va-
sos sanguíneos visíveis (Figura 30.18C). Observa-se perda ou
redução na proeminência das pregas duodenais em aproxima-
damente 70% dos celíacos.
"" CROMOENDOSCOPIA DE MAGNIFICAÇÃO. Através da en-
doscopia e com o uso de 5 a 10 ml de solução de índigo-car-
mim a 1%, podem-se predizer áreas de atrofia vilositária. Tal
visão tem importância para dirigir as biopsias, principalmente
quando há áreas de alterações focais (patchy) e revela doença
persistente (Figura 30.18C).
Demonstrou-se que, quando os endoscopistas olham aten-
tamente a mucosa duodenal, há aumento significativo do nú-
mero de casos diagnosticados como DC, sugerido pela ma-
croscopia e confirmado pelos achados histológicos nas várias
biopsias realizadas.
Com o advento da cápsula endoscópica (CE) (Wireless Cap-
sule Endoscopy- WCE), tem sido possível determinar melhor a
extensão da atrofia das vilosidades intestinais na DC, reconhecer
complicações como ulcerações e, mais importante ainda, excluir
tumores, principalmente nos casos de refratariedade ao trata-
mento. O diagnóstico por este método chega a ser de 87%.
Lembrar que 50% dos pacientes celíacos cursam sem SMA,
podendo se apresentar com hemorragia digestiva oculta, ane-
B Encarte.)
mia ferropriva, hipertransarninasemia, gastrenteropatia perde-
dora de proteínas etc. Portanto, pacientes não diagnosticados
como celíacos estão sujeitos a desenvolver linfomas, inclusive
como primeira manifestação da DC.
Nesta enfermidade, as possíveis indicações para a CE são:
• pacientes com sintomatologia típica ou atípica com dú-
vida diagnóstica pelos métodos tradicionais;
• no estudo e valorização das complicações em pacientes
refratários ao tratamento;
• no rastreamento de familiares;
• no rastreamento de grupos de risco para DC (diabéti-
cos, sindrome de Down, doenças autoimunes, tireoido-
patias etc.);
• suspeita de linfoma em celíacos;
• seguimento de pacientes com maior risco de desenvolver
linfomas, como nos diagnosticados como celíacos acima
de 50 anos de idade;
• no diagnóstico diferencial com outras causas de SMA e
processos associados.
Concordância de 100% entre os achados com a CE e a his-
tologia de fragmentos duodenais obtidos por endoscopia na
atrofia vilositária foi assinalada.
• Exame anatamopatol6gico
Necessário mesmo com positividade dos anticorpos detecta-
dos no soro. É importante o estudo da celularidade, para iden-
tificação de provável desenvolvimento de !infamas.
Figura 30.1 8 Aspectos endoscópicos na
doença celíaca. A, Pregas com serrilhamento
(scal/oped). B, Cromoscopia mostrando áreas de
atrofia e pregas serrilhadas. C, Magnificação de
imagem revelando atrofia de mucosa. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no
 Capitulo 30 I Doença Ceifa co e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
• "Rtteste" ou "desafio"
A autora só preconiza a provocação com glúten quando o
diagnóstico de DC foi feito em crianças menores de 2 anos
de idade e com dúvida diagn6stica. Como pode haver confu-
são principalmente com diarreia persistente, alergia alimentar,
desnutrição calórico-proteica, giardlase e deficiências imuno-
lógicas, o desafio se fa:~: nece.ssário, se o diagnóstico histol6gico
inicial se baseou em atrofia parcial. Nunca deve ser feita antes
dos 6 a 7 anos de idade, para evitar que a introdução do glúten
favoreça a hipoplasia do esmalte dentário.
A tuaI mente, com a possibilidade de detecção de anticorpos
no soro dos pacientes, pode-se reali:!:ar o reteste e, em ve:~: de
nova biopsia, faur os testes sorológicos para anticorpos anti-
gliadina, antiendomfsio e/ou antitTG.
• Ttstr trraplutico
Para o médico brasileiro, recomenda-se encaminhar o pa-
ciente com suspeita de DC à biopsia perora! do intestino delga-
do. Lembrar que as cidades de médio e grande portes já dispõem
de Serviços de Endoscopia, podendo-se solicitar biopsia das
porções mais distais do duodeno, onde ocorrem as alterações
mais intensas pelo glúten. Se houver possibilidade de dosar os
anticorpos, o diagnóstico de DC fica então sugerido, e deve ser
confirmado pela biopsia que é o teste gold standard na DC.
Conclui-se que jamais se deve iniciar dieta isenta de glú-
ten antes dos testes sorológicos e a biopsia entérica. Assim,
não se preconiza " teste terapêutico".
• Diagnóstico diferendal
O diagnóstico diferencial, do ponto de vista clfnico, é feito
nas crianças, com afecções que cursam com diarreia crônica e
má absorção, especialmente fibrose cística, alergia alimentar,
desnutrição primária e díarreia persistente. Devido à distensão
abdominal, e, nos casos com constipação intestinal, o diagnósti-
co diferencial será feito com o megacólon congênito. Cuidadosa
avaliação cllnica se fa:~: necessária para saber a época do desma-
me e da introdução de cereais na alimentação. lnfeli:~:mente, o
abandono do aleitamento materno e a introdução precoce de
alimento ind ustrialiudo levam crianças de até 3 ou 4 meses de
vida a apresentar diarreia e vômitos por DC, gerando dúvidas
diagnósticas em relação a outras intolerâncias alimentares bas-
tante comuns nesta faixa etária.
Em adolescentes e adultos, o diagnóstico diferencial é feito
com estas e com outras causas de má absorção intestinal, como
doença de Whipple, deficiência imunológica comum variável,
gastrenterocolopatia eosinofllica, doença de Crohn, sindrome
da imunodeficiência adquirida, linfomas.
Do ponto de vista histológico, a diferenciação se fa:!: com
entidades que apresentam encurtamento ou achatamento das
vilosidades, a saber: alergia alimentar, enterite aguda (vira!, bac-
teriana, por Giardia lamblia, actínica), enterite crônica (espru
tropical, doença de Whipple, imunodeficiências, gastrenterite
eosinofllica,linfomas, diarreia persistente, doença enxerto ver-
sus hospedeiro) e desnutrição proteico-calórica. Embora estas
entidades possam apresentar-se com vilosidades diminuídas
em altura e mais alargadas, hiperplasia das criptas é observada
marcadamente na DC. Além disso, o número de UE não sobe
a níveis tão elevados como os habitualmente encontrados na
DC (Capitulo 28).
• Tratamento
Uma vez confirmado o diagnóstico de DC, a dieta sem glúten
deverá se manter por toda a vida. Ao planejá-la, deverão ser con-
31 5
siderados os seguintes fatores: situação lisiopatológica e neces-
sidades nutricionais que se relacionam com a idade do paciente,
etapa evolutiva da DC e estado de gravidade do doente.
A ampliação da dieta deve ser progressiva e individualiuda,
apesar da resposta terapêutica rápida, pois há retrocessos na
evolução intimamente ligados a técnicas dietéticas inadequa-
das. Portanto, em uma dieta de exclusão, tem-se que levar em
conta que ela deverá ser equilibrada para as necessidades do
paciente. O glúten não é uma proteína indispensável e pode ser
substituído por outras proteínas vegetais e animais. Receitas
estão no livro "Sem Glúten".
Assim, o tratamento para DC é basicamente dietético, com
exclusão definitiva de glúten do trigo, do centeio, da cevada e
da aveia (Figura 30.6). Medicamentos são utilizados apenas
para correção de carências (vitaminas, sais minerais e protel-
nas), como coadjuvantes para facilitar a digestão de gorduras
(enzimas pancreáticas) e para tratamento de infecções conco-
mitantes (antimicrobianos) .
O tratamento tem por objetivos:
• Eliminar as alterações fisiopatológicas intestinais;
• Facilitar e favorecer a absorção dos nutrientes;
• Normali:~:ar o trânsito intestinal;
• Recuperar o estado nutricional do paciente;
• Melhorar a qualidade de vida d os pacientes!
Como a DC não tratada leva a diferentes graus de desnu -
trição, desidratação, carências vitarnínicas e de sais minerais,
o tratamento baseia-se nos dados clinicos e laboratoriais para
as devidas reposições.
• Nutrição parenttral
A nutrição parenteral destina-se a casos muito graves em
que não se consegue controlar a diarreia e quando os distúrbios
hidreletrolfticos e/ou ácido-básicos são graves.
• Nutrição parentrro/ eentera/
Reservada para casos em que haja necessidade de reposição
rápida de água, eletrólitos, oligoelementos etc., sendo possível,
porém, controlar a diarreia e administrar alimentos de fácil
digestão e absorção, bem como medicamentos. Preparações
comerciais especiais para dieta enteral podem ser utiliudas.
• Nutrição VO
~ realíuda na grande maioria dos casos. Pode ser dividida
em três fases:
Na primeira f rue, seguem-se os itens:
a. Dieta isenta de glúten (trigo, centeio, aveia, cevada-malte)
com utilização de fubá, amido de milho, creme de arroz,
fécula de batata, araruta, polvilho, farinhas de mandioca
e de milho, e trigo sarraceno como substitutos;
b. Dieta isenta de lactose (leite), utilizando-se leite sem lac-
tose, leite com lactose reduzida, de soja, caseinatos, fór-
mulas especiais, ou mamadeira de frango, de acordo com
a tolerêncía do paciente e recursos financeiros;
c. Dieta pobre em sacarose, preferindo-se dextrinas e mal-
toses;
d. Gorduras vegetais (óleos de soja, milho, oliva, girassol e
canola), principalmente gordura de coco e babaçu por
terem trigliceridios de cadeia média;
e. Carnes de animais e proteínas vegetais;
f. Legumes e frutas de poucos resíduos.
Em urna segunda frue, variável no tempo de caso para caso,
a alimentação vai se tornando cada vez mais abrangente, até o
316 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
doente receber dieta habitual para sua faixa etária, permane-
cendo somente a restrição de glúten.
A terceira fase, de manutenção da dieta sem glúten, é a mais
difícil, principalmente em relação às crianças. À medida que
elas crescem e participam de atividades sociais, ressentem-se
por não usarem os mesmos alimentos que os seus pares.
O seguimento da dieta pelo paciente celiaco depende, fim-
damentalmente, dos familiares no que tange às substituições
dos alimentos proibidos. Assim, é extremamente importante
saber educar os doentes.
Alguns pontos devem ser considerados quando se preconiza
dieta isenta de glúten:
a. A falta de alimentos alternativos já prontos no mercado
brasileiro, fazendo com que haja necessidade de prepara-
ções caseiras, o que não é tão dificil de aceitar, pois é cos-
tume, no Brasil, usar as farinhas permitidas no preparo de
bolos, bolachas, sobremesas etc. Avisar que os utensílios
utilizados não podem ser os mesmos que os usados para
preparação de alimentos com glúten, pois podem conter
resíduos!;
b. Como as pessoas dispõem de pouco tempo para a pre-
paração dos alimentos alternativos, devem-se preconizar
os que não exijam muita manipulação e que venham de
encontro às habilidades culinárias de quem os prepara;
c. Considerar os recursos financeiros das famílias para que
usem cardápios adequados e baratos, compatíveis com
seu orçamento;
d. Fazer com que as crianças levem lanches de casa para a
escola e que as que recebem merenda escolar possam ter
atenção especial das professoras para que não transgri-
dam a dieta;
e. Proibir alimentos industrializados, visto que o trigo é
muito usado como ingrediente ou espessante: cafés ins-
tantâneos, pós achocolatados, enlatados, cereais pré-cozi-
dos, maionese pronta, molhos de tomate, mostarda, salsi-
chas, sal ames, sopas enlatadas ou desidratadas, chicletes,
sorvetes, cerveja etc. Deve-se ensinar à pessoa que faz as
compras habituar-se à leitura dos ingredientes estam-
pados nas embalagens e evitar os que tenham os cereais
proibidos. Algumas firmas de alimentos fornecem, a pe-
dido do usuário, uma lista dos produtos que são isentos
de glúten, para facilitar a escolha.~ lei que haja menção
se o produto contém glúten ou não contém glúten. Em
alguns países, há o símbolo característico;
f. Evitar monotonia do cardápio.
Nem sempre se pode contar com a ajuda de uma nutricio-
nista para a orientação do cardápio. Então, é o próprio médico
quem deve estabelecer o menu, controlar o seu cumprimento e
instituir as modificações necessárias ao longo do tratamento.
Assim, não basta o médico indicar o que o paciente celiaco
não pode comer e quais as opções de substituição. Há necessida-
de de motivação e composição de cardápio variado e agradável.
Kotze reeditou livro ("SEM GLÚTEN"), já indicado na consulta
em que se vai explicar o diagnóstico. Isso é muito importante
para que o paciente e familiares não se sintam "perdidos e desa-
nimados" com a perspectiva de que não vão dispor de produtos
industrializados. Bastante estímulo no início do tratamento é
fundamental para o seguimento da dieta.
Mesmo com discussão e ensinamentos sobre os detalhes
da dieta aos celiacos, levando-se em conta o nível sociocultu-
ral dos pacientes e suas famílias, cerca de 40% não obedecem
à dieta apesar de todos os esforços. Para minimizar o proble-
ma, surgiram as sociedades de celíacos, no mundo todo, como
grupos de autoajuda. No Brasil, há a federação FENACELBRA,
com filiadas em vários estados, como ACELBRA (Associação
dos Celíacos do Brasil), em São Paulo, ligada à Pediatria da
UNIFESP-EPM; e a ACELPAR (Associação dos Celíacos do
Paraná), em Curitiba, dirigida por adultos celíacos.
Sabe-se que pequenas quantidades de glúten ingeridas na
fase de manutenção podem não dar sintomatologia clínica, o
que faz com que o paciente não se sinta prejudicado e que a
família faça concessões . A atitude do médico deve ser firme no
sentido de recomendar que a dieta seja rigorosamente cumpri-
da, explicando que há um período mais ou menos longo, para
haver ressensibilização da mucosa, com ou sem sintomatologia
clínica. Argumentar que pode haver atraso no desenvolvimento
sexual, quando as transgressões antecedem a puberdade.
Mesmo tendo conhecimento de que a DC pode cursar com
quiescência na adolescência e que as transgressões nesta fase e
na idade adulta são muito mais de ordem psicológica, a posi-
ção correta do médico é a de sempre incentivar a manutenção
de uma dieta totalmente isenta de glúten.
Holmes et a/. (1989) demonstraram que, para o paciente
celiaco que segue rigorosamente a dieta, a possibilidade de de-
senvolver câncer é a mesma da população geral. O risco au-
menta, contudo, para os que usam quantidades habituais ou
reduzidas de glúten. Tais resultados sugerem um papel protetor
da dieta isenta de glúten contra malignidade e oferecem subsí-
dios para advertir os doentes a aderir a uma alimentação sem
glúten para o resto de suas vidas.
• Medicamentos
Inicialmente, usam-se medicamentos para correção de ca-
rências, enfatizando ao paciente e família que o verdadeiro tra-
tamento da DC é dietético, sem glúten, permanentemente.
a. Ácido fólico e compostos polivitamínicos são utilizados
por via parenteral ou oral; vitaminas K, e B12 por via pa-
renteral, quando necessário;
b. Cálcio por via IV nas crises de tetania e VO, no desen-
rolar do tratamento, pois sabe-se que, mesmo que haja
melhora da massa óssea nos celíacos tratados, não chega
à normalidade. Ferro parenteral, quando muito necessá-
rio, ou VO, quando tolerado;
c. Enzimas pancreáticas são utilizadas como coadjuvantes,
nos primeiros meses, por facilitarem a digestão princi-
palmente de gorduras e porque, nos celíacos, como em
desnutridos primários, há falta de proteínas para geração
e secreção de enzimas pancreáticas digestivas (a determi-
nação de quimiotripsina fecal pode ser índice preditivo
da recuperação do peso, principalmente em crianças);
d. Antibióticos ou antimicrobianos (metronidazol) são usa-
dos raramente, mais para certas infecções intestinais as-
sociadas;
e. Corticosteroides são indicados apenas em insuficiência
suprarrenal, necessitando de reposição concomitante de
cloreto de sódio por via IV.
Observação importante: na DC ativa ou parcialmente trata-
da, há absorção alterada da maioria dos medicamentos VO, o
que exige ajustamento das doses de antitireoideanos, anticon-
cepcionais, anticonvu/sivantes e antibióticos.
.,.. PROBLEMAS DA OBEDI~NCIA À DIETA E POBRE RESPOSTA
NA o c. São eles:
o alto custo dos alimentos sem glúten;
o poucos produtos sem glúteo disponíveis no mercado;
o palatabilidade pobre;
 Capftulo 30 I Doença Celfaca e Outras Distúrbios na Absorção de Nutrientes
• ausência de sintomas quando a dieta não é observada;
• inadequada informação do conteúdo de glúten em ali-
mentos e medicamentos;
• inadequado aconselhamento dietético;
• inadequada informação inicial pelo profissional que fez
o diagnóstico;
• inadequados seguimentos médico e nutricional;
• falta de participação em grupos de suporte (associações
de celíacos);
• informações não acuradas por médicos, nutricionistas,
associações, Internet;
• alimentações fora de casa;
• pressões socioculturais pelos companheiros;
• transição para adolescência;
• inadequado seguimento médico após a infància.
._ PERSIST~NCIA DOS SINTOMAS. Quando os sintomas não
desaparecem após o tratamento da DC, a primeira coisa a se
pensar é a ingestão consciente ou inadvertida de glúten.
Outras causas:
• má absorção de lactose ou frutose da dieta;
• outras intolerâncias ou alergias alimentares;
• insuficiência pancreática;
• supercrescimento bacteriano;
• colite microscópica (colagenosa ou linfocítica);
• sindrome do intestino irritável;
• disfunção esfincteriana anal com incontinência;
• diagnóstico incorreto;
• jejunite ulcerativa;
• enteropatia por linfoma;
• DC refratária.
As causas assinaladas em negrito são consideradas compli-
cações e merecem a devida atenção para o correto diagnóstico
e manejo terapêutico .
.- DOENÇA CEL!ACA NÃO RESPONSIVA (DCNR). Define-se
"doença celíaca não responsiva" (DCNR) quando há falha para
responder à dieta estritamente sem glúten pelo menos após
6 meses de tratamento; ou o ressurgimento de sintomas ou
anormalidades laboratoriais típicas de DC enquanto permane-
ce o tratamento com DIG. Para Leffler et ai. (2007), as causas
mais comuns foram: exposição ao glúten (36%), síndrome do
Quadro 30.7 Novas terapias para otratamento da doença celíaca não complicada
Objetivos e abordagem
Diminuição da exposição ao g l úten
Ma nipulação ou seleção de componentes
dietéticos
Degradação enzimática do glúten
Inibição da permeabilidade intestinal
In ibição da zonulina
Mod ulação da resposta imune
Diminuição da atividade imune
adaptativa
Redução da inflamação
317
intestino irritável (22%), DC refratária (10%), intolerância à
lactose (8%) e colite microscópica (6%). Nestes pacientes, houve
elevação dos níveis de antitTG. Sexo masculino e perda de peso
foram os fatores preditivos mais significativos para refratarie-
dade. Chama-se a atenção para o diagnóstico de malignidade
nos casos de longa evolução clínica.
._ DOENÇA CELIACA REFRATARIA (OCR). A OCR é uma con-
dição rara, geralmente em pacientes acima de 47 anos de idade.
Cellier et al. descreveram a presença de uma população anor-
mal de LIE CD3, sugerindo que seja classificada como linfoma
intraepitelial críptico. As condições clínicas são desfavoráveis
e a sobrevida é curta.
Daum et ai. definem DCR quando há atrofia vilositária com
hiperplasia de criptas e aumento dos linfócitos intraepiteliais
(LIE) persistindo por mais de 12 meses, apesar da dieta rígi-
da sem glúten. Atenção deve ser dada ao desenvolvimento de
linfoma.
DCR tipo I - caracterizada por expressão normal de antíge-
nos para célula Te rearranjo policlonal do gene TCR;
DCR tipo li - caracterizada por fenótipo anormal de LIE
com expressão intracitoplasmática CD3, CD 103 de superfície,
e falta dos clássicos marcadores de superfície tais como CD8,
CD4 e TCR-alfa/beta.
Os pacientes devem ser investigados por exames radioló-
gicos, de imagem e endoscópicos (cápsula ou enteroscopia)
para biopsias, com estudos imuno-histoquímicos. O tratamento
consiste em uso de antiTNF-alfa (infliximabe) com predniso-
lona e azatioprina.
._NOVAS POTENCIAIS TERAPIAS. Um futuro sem dieta isenta
de glúten? O Quadro 30.7 resume as pesquisas. Enquanto os
estudos se desenvolvem, a obediência total à DIG permanece
tratamento seguro e eficaz para a DC.
• Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico só está indicado quando ocorre per-
furação, o que é bastante raro. Pode ser indicado em neoplasias
ou linfomas, conforme localização e estágio.
• Evolução e prognóstico
Após a retirada de glúten da dieta, a resposta clínica com
desaparecimento dos sintomas é bastante rápida - dias ou se-
T
Tratamento
Modificação de cereais
Neutralízação e polímerização da gliadina
Prolil·endopeptidases derivadas doAspergillus niger
Coquetel de enzimas ALV003
Probióticos (VSLt3)
Acetato de larazotida
Bloqueio dos anticorpos tTG
Bloqueio dos antlgenos apresentados por HLA DQ2 e DQB
Vacina para o peptldeo do g lúten
Infecção com Necator americanus
lnterleucina 1O
318 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
manas, com evolução extremamente gratificante. Os defeitos
absortivos desaparecem, a diarreia cessa, há perda do edema e
surgimento de apetite, às vezes voraz. Inicia-se recuperação nu-
tricional com ganho de peso e retomada da velocidade de cres-
cimento, normalizando-se peso/estatura em cerca de 15 meses,
nas crianças, e estas retomam à deambulação. Os adolescen-
tes iniciam ganho ponderallogo a seguir, e muitos até neces-
sitam de controle em poucos meses; a melhora do psiquismo
que passa da irritabilidade, depressão ou apatia à participação
na vida familiar e escolar, tomando gosto pelas brincadeiras e
trabalho, chegando muitas vezes à euforia. Há uma verdadeira
mudança no aspecto do indivíduo (Figura 30.19) e revelan-
do melhor qualidade de vida. A fertilidade volta ao normal,
devendo-se orientar as celíacas quanto a possíveis gestações e
planejamento familiar.
O prognóstico para os seguidores de dieta sem glúten é bom.
Entretanto, se já houver osteoporose, mesmo com tratamento de
reposição de cálcio e vitamina D, pouca é a melhora referida.
O risco de desenvolver malignidade é o mesmo da popula-
ção normal para os pacientes aderentes à dieta isenta de glú-
ten. Aumenta muito nos não aderentes, mais para linfomas,
neoplasias de esôfago e laringe e adenocarcinoma do intestino
delgado. Conclui-se que os pacientes devam ser reassegurados
em relação à dieta adequada e vigiados e reinvestigados a qual-
quer modificação referida.
Inicialmente, o paciente celíaco pode perder peso, se já apre-
senta edema, mas, em seguida, começa a ganhá-lo mais rapi-
damente que a estatura.
A idade óssea vai gradativamente se aproximando da cro-
nológica.
O comprometimento do desenvolvimento neuropsicomo-
tor, comum em crianças de menor idade, desaparece após tra-
tamento, não deixando sequelas graves ou permanentes, desde
que existam condições adequadas de nutrição e estímulos am-
bientais durante a recuperação.
Figura 30.19 Paciente com a forma clássica de doença celfaca.
A, Antes do tratamento. B, Após dieta isenta de glúten. Observar
recuperação do estado nutricional e mudança de aspecto geral. (Esta
figura enconrra-se reproduzida em cores no Encarte.)
A DC só é fatal quando não é reconhecida e o paciente chega
à desnutrição muito grave, ocorrendo hemorragias, infecções
recorrentes ou insuficiência suprarrenal. Com o advento da
nutrição parenteral, doentes podem ser recuperados de estados
extremamente inquietantes.
Pode haver quiescência da DC na adolescência, como já foi
assinalado, mas não se deve esquecer que a história natural da
afecção é de exacerbações intermitentes e remissões relativas.
Como a incapacidade de tolerância ao glúten é permanente,
entre a terceira e a quarta década a doença pode manifestar-se
novamente, com qualquer das modalidades apontadas.
Nos celíacos cujos sintomas iniciam na idade adulta, o prog-
nóstico também é favorável, mas as alterações ósseas, se exis-
tentes, podem não ser totalmente recuperáveis.
Como linfomas e outras neoplasias, principalmente de
esôfago, são descritos nos pacientes celíacos e de difícil diag-
nóstico, conclui-se que os doentes devam ser vigiados e que,
periodicamente, ou à mínima manifestação clínica e/ou labo-
ratorial, sejam exaustivamente reinvestigados. Nestes casos, o
prognóstico é pobre.
• Causas de morte na DC
A DC refratária é uma condição rara; geralmente, acome-
te pacientes acima de 47 anos de idade, em que se encontram
populações anormais de LIE CD3. As condições clínicas são
desfavoráveis e a sobrevida é curta.
Como assinalado, os celíacos apresentam alto risco de morte
por doenças malignas do tubo gastrintestinal e linfomas, mas
pouco se sabe das outras causas de morte. Em estudo brasileiro
recente, publicado por Kotze (2009), em um período de 40 anos
as causas de morte em 157 celíacos foram uma por complicação
de diabetes tipo 1, uma por suicídio em paciente deprimida e
duas por linfomas.
• Recomendações às famnias de celíacos
Pais e familiares de pacientes celíacos frequentemente per-
guntam se seus filhos poderão desenvolver a doença. A DC ocor-
re nas fam!lias, mas não de modo predizível. Se uma pessoa na
família tem DC, a chance de outro membro tê-la é de 1 em 1O.
Familiares agora podem ser triados facilmente através de testes
sorológicos, e biopsia intestinal é recomendada nos positivos. A
falta de HLA DQ2 ou DQ8 praticamente exclui a possibilidade
de DC se desenvolver em indivíduos com história familiar.
Quando nasce uma criança em uma família com DC, os pais
devem ser avisados de introduzir o glúten na época habitual (6
a 9 meses). É importante que os bebês sejam alimentados nor-
malmente e não dar quantidades baixas de glúten, por receio,
pois, se há DC, esta vai se manifestar. Isso permite o diagnós-
tico precoce e o pronto tratamento.
• As sete chaves dapalavra NCellaca•
Consulta com nutricionista preparado;
Educação acerca da doença;
Levar a sério a obediência à dieta;
Identificação e tratamento das deficiências nutricionais;
Acesso a Associações de Celíacos;
Contínuo seguimento por equipe multiprofissional;
Atendimento periódico para detecção de associações e com-
plicações.
• Conclusão
Enquanto se aguardam novas pesquisas, segue o consenso de
que a DC é causada por intolerância permanente ao glúten, o
diagnóstico é feito pela sorologia + biopsia do intestino delgado,
e seu tratamento é a exclusão definitiva do glúten da dieta!
 Capitulo 30 1 Doença Ce/foco e Outros Distúrbios no Absorção de Nutrientes
• Espru tropical
O espru tropical é considerado somente em zonas tempera-
das. O caráter epidêmico das crises, a frequência do precedente
de diarreia aguda infecciosa e a excelente resposta a antibióticos
levam à ideia de uma etiologia infecciosa: múltiplas bactérias no
lúmen intestinal, atingindo o intestino delgado alto e a compe-
tição com os fatores nutricionais do hospedeiro.
Os achados hlstopatológicos não são especfficos. Há vários
graus de achatamento das vilosidades, com hiperplasia de crip-
tas associada e infiltração de células epiteliais com linfócitos.
Após o tratamento, tais alterações revertem ao normal.
Há semelhanças com a doença ceUaca: pobre absorção de
ácido fólico, diminuição da absorção de água e sal; aumento de
secreção intestinal; esteatorreia; hipoalbuminemia.
Geralmente, o espru tropical começa quando a pessoa che-
ga a uma zona endêmica e, cerca de 3 a 15 meses, começa a ter
diarreia leve intermitente e perda de peso. Dispepsia, anore-
xia, dor abdominal se seguem. Poucas semanas depois surgem
deficiências nutricionais. A perda de peso é rápida.
O teste terapêutico é o primeiro e o melhor meio diagnós-
tico. A biopsia do intestino delgado confirma as alterações já
descritas.
• Tratamento
1. Ácido fólico, 5 mg 3 vezes/dia durante 1 semana, seguidos
de 5 mg!dia. Habitualmente, há remissão em poucos dias.
2. Antibióticos, espedalmetne tetraciclina ou oxitetraciclina.
Recaída não acontece até que o paciente retome aos tró-
picos.
• Desnutrição
Qualquer afecção que determine problemas na ingestão, ab-
sorção ou aproveitamento de nutrientes pode levar a alterações
nutricionais. As doenças que cursam com diarreia crônica de
maior ou menor grau determinam espoliações ou perdas que
comprometem o estado nutricional, exceção feita às diarreias
funcionais e à síndrome do intestino irritável. Em geral, trata-
se, portanto, de um complexo fisiopatológico multifatorial. A
análise deste complexo precisa, antes de tudo, passar pelos es-
treitos vínculos que unem funções digestivas e processos nu-
tricionais como um todo.
Tais vínculos remontam à ontogênese do aparelho diges-
tivo que, primariamente, se desenvolveu para atender às de-
mandas estruturais e energéticas do organismo. Do ponto de
vista biológico, a nutrição incorpora ao seu desempenho vital,
fundamentalmente, a fisiologia digestiva, e esta responde, em
contrapartida, pela integridade anatomofuncional das estrutu-
ras que dela participam e que se distínguem por sua dinâmica
massa tecidual ativa.
Deduz-se, pois, que as relações digestivas/nutricionais obe-
decem a uma ordem indissociável bidirecional.
Dentro do que foi exposto, a desnutrição deve ser encarada
sob dois níveis conceituais: como responsável primária pelas
alterações digestivas e como consequência de enfermidades
diversas, digestivas ou sistêmicas. Assim, como bem destaca
Zubiran, é possível ocorrer:
1. Má nutrição secundária à doença gastrintestina.l ou sistê-
mica;
2. Alterações gastrintestinais resultantes da má nutrição.
319
Mecanismos fisiopatológicos variados, isolados ou associa-
dos, determinam espoliação de nutrientes ou perdas de subs-
tãncias nobres, endógenas, constituintes de matérias-primas
elaboradas pelo organismo.
Do ponto de vista didático, enfatizam-se:
a. Situações de intensa vulnerabilidade funcional relacio-
nadas com atrofia total ou subtotal das microvilosidades
entéricas, com consequente disabsorção, redução de en-
zimas (dissacaridases, principalmente) e agravamentos
imunológicos (função de "barreira");
b. Alta suscetibilidade a infecções;
c. Complexas alterações imunológicas.
Nos meios sociais menos favorecidos, o somatório de carên-
cia proteico-energética, infecções de repetição e poli parasitis-
mo constante leva a múltiplas alterações do aparelho digestivo,
tanto de ordem funcional como estrutural e ecológica. Tais
modificações explicam a gama de achados em biopsias intesti-
nais, variando desde imperceptíveis até atrofia de vilosidades.
Todos os fatores ou mecanismos agravantes mencionados, iso-
lada ou associadamente, atuam na Jisiopatologia do fenômeno
diarreico. Quanto mais prolongada a diarreia, mais sujeita ao
acréscimo de mecanismos diarreicogênicos classicamente co-
nhecidos: osmótico, secretor, disabsortivo, exsudativo, motor,
além do crescimento bacteriano anômalo ao nível do jejuno,
com todas as suas consequências. Por outro lado, o espectro
de gravidade que vai acentuando-se, com o passar do tempo,
evolui sempre para a espoliação ou perda nutricional. Fecha-se,
então, um circulo vicioso em que os componentes fisiopatogê-
nicos estabelecem complexa inter-relação de fatores.
• Diagnóstico
Do ponto de vista prático, é útil fazer um plano básico de
aferição do estado carencial, considerando-se os lndices de ava-
liação de risco:
1. História Dietética
• hábitos alimentares;
• preferências e aversões;
• anorexia;
• padrão alimentar e ingestão de nutrientes básicos.
2. Intensidade do Fenômeno Diarreico
3. Relação Peso/Estatura
• perda de peso em relação ao tempo;
• consideração de possível edema ou ascite.
4. Perfil Bioquimico e Provas Auxiliares
• albumina sérica;
• hemograma completo (atenção para hemoglobina, he-
matócrito, desvio do leucograma) e VHS;
• glicemia;
• ureia;
• ferro sérico e ferritina;
• respostas a testes cutâneos para imunidade mediada por
células (PPD, dermatofitina, candidina, varidase etc.).
S. Avaliação da Capacidade Absortiva (Capitulo 28)
• D-xilosemia (1 h);
• testes de tolerância à lactose;
• determinação da gordura fecal etc.
6. Biopsia Peroral do Intestino Delgado (Capitulo 28)
Pela importância do intestino delgado nos processos finais
de digestão, na absorção dos nutrientes e pelas funções imu-
nológicas, este órgão tem sido bastante estudado em relação
aos estados nutricionais, principalmente através da coleta de
fragmentos de mucosa por biopsia perora!.
320 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
Diversos autores salientam uma diferente gama de altera-
ções, geralmente não encontrando correlação entre tais altera-
ções e o grau de desnutrição. No Brasil, Barbieri, na desnutrição
proteico-energética, encontrou relevo vilositário em variados
graus de altura, mas não o achatamento descrito na doença
celíaca. Patrício, em marasmáticos brasileiros, refere também
atrofia parcial, alterações no epitélio e aumento no infiltrado
inflamatório do córion. Já Kotze verificou certa relação entre
as modificações da altura das vilosidades intestinais, alterações
em suas formas e a presença de células cuboides no epitélio de
superficie, conforme a intensidade da desnutrição de primeiro
ou de segundo grau; e, além destes dados, número aumenta-
do de linfócitos intraepiteliais (LIE) na desnutrição de tercei-
ro grau, porém sem atingir as graves alterações verificadas na
doença celíaca.
Tanto na criança como no adulto, é sempre útil tomar me-
didas da circunferência do braço no seu ponto médio, dobra da
pele sobre o tríceps ou da pele subescapular. Quanto ao peso,
no adulto, a perda de 20% em relação ao peso corporal médio
indica limite preocupante. Para as crianças, valem os padrões
de aferição de peso que se aplicam à desnutrição energético-
proteica, isto é:
Gravidade Padrão esperado p/idade
1 grau (leve)
89a 75%
2 grau (moderado)
74a60%
3 grau (intenso) 59% ou menos
No adulto, leva-se em conta o emagre.cimento; na criança,
além da perda de peso, a parada do crescimento e do desen-
volvimento.
O exame físico mostra desde alterações discretas até com-
pleta caquexia. Segundo Martins Campos, os achados no apa-
relho digestivo podem ser assim sumarizados:
1. Região bucodental
o boca seca (sialosquiese por redução ao estímulo da se-
creção salivar);
o inapetência;
o redução da acuidade gustativa e olfatória;
o dano dos microvilos das células sensoriais gustativas;
o atrofia de papilas linguais;
o cáries dentárias.
2. Esôfago
o esofagite superficial e/ou erosiva;
o espasmos na síndrome de Plummer-Vinson.
3. Estômago
o redução da massa epitelial ativa e atrofia da mucosa;
o hipossecreção ácida parietal;
o hipotonia da musculatura lisa.
4. I ntestino delgado
o atrofia total ou subtotal de vilosidades e microvilosidades;
o predominância de células cuboides imaturas no epitélio
luminar com alta vulnerabilidade a estímulos secretores;
o comprometimento das enzimas da bordadura estriada,
em particular da lactase;
o fermentação de carboidratos e putrefação de proteínas
pela flora anômala ao nível de jejuno;
o redução ou ausência de complexos motores mioelétricos.
S. Cólons
redução da massa epitelial ativa;
o
o redução da capacidade de reabsorção e reciclagem de flui-
dos e eletrólitos para o meio interno;
o produção e perda de sais biliares (desconjugação), com
consequente redução do pool sistêmico.
6. Pâncreas
o redução da massa tecidual ativa e atrofia;
o redução da síntese de enzimas;
o redução da secreção de bicarbonato;
o redução da resposta à secretina.
7. Fígado
o descompensação das rotas de adaptação bioquímica;
o dificuldade de metabolização de lipídios (esteatose).
8. Vesícula biliar
o redução da resposta motora à pancreozirnina e à cole-
cistocinína.
• Tratamento
Em uma primeira etapa, levar em conta, minuciosamente,
a correção de distúrbios hidreletrolíticos, bem como o compo-
nente infeccioso quase sempre presente. Em uma segunda eta-
pa, de recuperação nutricional, o objetivo é restaurar calorias
e proteínas, atento a situações de deficiência de dissacaridases.
Neste caso, sobrecarga de carboidratos, sobretudo de lactose,
pode precipitar secreção osmótica volumosa, intensa fermen-
tação bacteriana e agravamento da diarreia.
Deve-se, pois, atender criteriosamente às fases de correção
e recuperação. As perdas de fluidos e, sobretudo, de potássio
precisam ser corrigidas cuidadosamente, pois hidratação sobre-
carregada em líquidos e sódio pode precipitar edema pulmonar
ou insuficiência cardíaca, até mesmo pela possível coexistência
de urna deficiência de excreção renal de sódio. A depleção de
magnésio pode apresentar-se assintomática, subclínica, sendo a
suplementação oral preventiva em torno de 1 a 2 mEqlkg/dia.
Quando as necessidades nutricionais não puderem ser su-
peradas pelas correções habituais, isto é, por dietas orais, mes-
mo que especiais, dietas enterais e/ou parenterais devem ser
criteriosamente cogitadas.
As interações entre desnutrição e infecção, que costumam
estar presentes em casos graves, merecem muita atenção, pois
o paciente, pela sua anergia, não apresenta febre ou leucoci-
tose. Nestes casos, antibioticoterapia preventiva, embora não
universalmente aceita, encontra razões nas constatações pós-
morte de infecções como otite, broncopneumonia ou abscessos
generalizados.
Em todas as situações mais graves, um quadro hipercata-
bólico se instala, seja por infecção sistêmica seja por dispên-
dio excessivo de calor dinâmico-específico. Tal acréscimo ao
catabolismo obriga sempre que se estabeleça um regime nu-
tricional de recuperação de alta energia, impondo-se critérios
de escolha ao acesso de nutrientes: oral, nasogástrico, enteral
ou paren teral.
Nutrição parenteral total (NPT) fica reservada ao tratamento
de situações extremamente graves, em que a rota gastrintestinal
se toma inoperante ou inviáveL Devem-se levar em conta os
custos e taxas de complicações do procedimento.
Como os diversos fatores envolvidos criam, em cada caso,
momentos metabólicos variáveis, é aconselhável que os proce-
dimentos enterais e parenterais tenham supervisão de profis-
sionais experientes. Quando bem conduzidos, tais tratamen-
tos induzem mudanças benéficas relevantes para os enfermos
graves.
• Enterocolite actínica
• Introdução
Todas as modalidades de tratamento do câncer estão asso-
ciadas a efeitos tóxicos, de menor ou maior amplitude, visto
 Capftulo 30 I Doença Celfaca e Outras Distúrbios na Absorção de Nutrientes
atingirem as células neoplásicas e também as células normais.
Com o aumento da sobrevida, a detecção dessas complicações
cresce em importância. Aproximadamente, dois terços dos so-
breviventes de câncer na infância irão apresentar ao menos uma
complicação tardia do tratamento.
A ocorrência e gravidade dos efeitos tóxicos aparentam es-
tar diretamente relacionadas com os efeitos cumulativos das
drogas utilizadas na quimioterapia, com a dose (total e fracio-
nada) da radioterapia e com a idade da criança no momento
do tratamento.
As complicações gastrintestinais da radiação são bem do-
cumentadas em adultos, mas em crianças os relatos não são
tão abundantes. Os efeitos crônicos da radioterapia no trato
gastrintestinal podem ser encontrados em cerca de 36% dos
pacientes com longa sobrevida e incluem enterocolite actinica
com má absorção, estenoses e obstrução.
• Patogênese
A alteração mais importante na célula é a produção de ra-
dicais livres que impedem a replicação, transcrição e translado
do DNA As células que mais rapidamente se dividem são as
mais vulneráveis ao dano da radiação, como o são as células da
mucosa gastrintestinal.
Os efeitos agudos da radiação são proporcionais à veloci-
dade com que a radiação se faz. Se é feita em alta velocidade,
a renovação das células perdidas não consegue ser suficiente.
As vilosidades se encurtam. Diarreia e má absorção advêm no
intestino delgado, e anemia pode se desenvolver. Tais efeitos
são notados enquanto se faz radiação e permanecem por mais
algumas semanas.
Já os efeitos tardios da radiação estão relacionados com a
dose total e variam. A variabilidade está relacionada com: a) a
maneira com que a dose total foi dividida; b) o estado nutricio-
nal do paciente; c) a presença de doença vascular; d) a cirurgia
prévia que possa ter fixado o intestino na pelve. Isquemia e
depósito de colágeno são os dois fatores mais importantes que
contribuem para os efeitos tardios da radiação.
• Quadro clínico
Os sintomas podem aparecer muito precocemente, até mes-
mo em poucas horas após a primeira sessão; ou tardiamente,
anos depois do término da terapia. Na apresentação precoce, na
maior parte dos casos, os pacientes têm sintomas 2 a 3 semanas
após inicio do tratamento. Sintomatologia geralmente cessa em
2 a 6 meses, os sintomas são habitualmente moderados e ten-
dem a ser autolimitados, necessitando apenas de tratamento
sintomático. A correlação com a gravidade dos sintomas e da-
nos à mucosa parece ser pobre. Os sintomas incluem:
• Anorexia;
• Náuseas- mais comuns após irradiação do abdome su-
perior;
• Vômitos - mais comuns após irradiação do abdome su-
perior;
• Cólicas - decorrentes do envolvimento de delgado;
• Diarreia - mais comum depois de irradiação pélvica;
• Tenesmo e fezes com muco - decorrentes do envolvi-
mento do reto;
• Hematoquezia - decorrente do envolvimento do reto.
Na apresentação tardia, geralmente os sintomas são insidio-
sos e se desenvolvem meses ou anos após o término da terapia.
Muitos dos pacientes com enterocolite actínica crônica não
apresentaram quadros agudos na sua evolução. Os sintomas
incluem:
321
• Cólicas intestinais - sintoma mais comum, geralmente
decorrente de obstrução intestinal;
• Náuseas e vômitos - decorrentes de obstrução intestinal;
• Diarreia crônica e/ou esteatorreia - decorrentes de vá-
rios fatores, incluindo má absorção, supercrescimento
bacteriano, diminuição da motilidade e desenvolvimen-
to de fistulas;
• Fecalúria ou pneumatúria - decorrentes de fistulas;
• Tenesmo, fezes com muco, hematoquezia, constipação
intestinal e diminuição do calibre das fezes - decorrentes
do envolvimento reta!;
• Hemorragia digestiva maciça - evento raro;
• Peritonite e toxemia- eventos raros, decorrentes de per-
furação.
O exame físico é variável e dependente das complicações
associadas:
• Perda de peso e desnutrição - consequentes à má ab-
sorção;
• Palidez cutaneomucosa - consequente à anemia;
• Aumento de sensilbilidade abdominal;
• Sinais de peritonite - resultantes de perfuração intes-
tinal;
• Massa palpável - possível consequência de resposta in-
flamatória;
• Aumento de ruídos hidroaéreos, borborigmo - canse-
quente à obstrução intestinal;
• Dor reta! e hematoquezia - resultantes de comprome-
timento reta!.
• Fatores de risco
Embora a radiação seja a maior responsável pelos danos ao
trato gastrintestinal, alguns fatores predisponentes aumentam
o risco de lesões. São eles:
• Cirurgias prévias: causa desenvolvimento de adesões que
podem fixar alças intestinais;
• Dose de radioterapia administrada: é determinada pela
intenção da terapia (curativa ou paliativa), quimiotera-
pia associada ou não, histologia do tumor, estadiamento,
idade da criança, condições gerais do paciente;
• Quimioterapia associada: algumas drogas aumentam sen-
sibilidade à radiação, como actinomicina D, 5-fluoracil,
bleomicina;
• Idade: crianças menores tendem a apresentar mais sin-
tomas precoces.
• Diagnóstico
O diagnóstico é geralmente estabelecido por achados suges-
tivos em exames de imagem em pacientes com clínica compa-
tível que tenham sido expostos a radioterapia prévia. Achados
laboratoriais são inespecíiicos e habitualmente transitórios:
anemia por sangramento ou má absorção, azotemia, anorma-
lidades eletrolíticas e alteração dos parâmetros nutricionais
decorrentes de vômitos e má absorção.
Os exames de laboratório não são nem sensíveis nem espe-
cíficos, mas má absorção de lactose, esteatorreia, má absorção
de vitamina B,2 e perda de sais biliares são comuns no dano
agudo.
Na fase crônica, além dos citados, podem aparecer super-
crescimento bacteriano secundário à estase ou fistula. Linfan-
giectasia secundária resulta em enteropatia perdedora de proteí-
nas com diminuição das proteínas séricas, linfopenia, aumento
dos níveis de alfa-1-antitripsina e linfócitos nas fezes.
322 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
A radiografia simples de abdome não é especifica, pode de-
monstrar achados consistentes com íleo nas apresentações pre-
coce.s, alças dilatadas sugestivas de oclusão intestinal.
Exames contrastados do intestino delgado e cólon podem
dar mais detalhes de mucosa do que a radiografia simples de
abdome.
Tomografia computadorizada pode mostrar espessamento
de segmentos de alças intestinais, demonstrar presença de abs-
cessos e delinear flstulas.
Colonoscopia tem vantagem sobre exames de imagem por
possibilitar comprovação histológica através de biopsias. Na
apresentação aguda, deve ser realizada com cautela devido ao
risco de perfuração.
• Achados histológicos
As alterações da mucosa entérica, à microscopia, variam
conforme a época da apresentação. Alterações agudas incluem
vasos ectásicos, edema do córion e infiltração por células infla-
matórias, abscedação de criptas, encurtamento de vilosidades e
ulceração. Pode haver atipia dos enterócitos e células estromais.
Nesta fase, não se observa aumento da atividade mitótica
Em fase subaguda e crônica, há alterações epiteliais regene-
rativas. O endotélio pode estar degenerado e trombos de fibrina
podem estar presentes nos capilares. O achado de macrófagos
subintimais, com citoplasma espumoso, é uma característica
altamente sugestiva de dano por radiação. Em córion e submu-
cosa, pode haver fibrose, obliteração de vasos, o que pode levar
à isquemia e, consequentemente, à ulceração e necrose.
• Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial de enterocolite actínica crônica é
extenso. Outras possibilidades di agnósticas incluem bridas pós-
operatórias, síndromes de má absorção, metástases abdominais,
linfoma, doença inflamatória intestinal, quadros infecciosos e
pseudo-obstrução intestinal.
• Tratamento
Uma vez estabelecida a enterocolite, o tratamento deve ser
o mais conservador possível e focado no alívio dos sintomas. A
maior parte dos tratamentos médicos específicos é derivada de
estudos clínicos com pequena casuística e relatos de caso. Uma
equipe multi profissional é importante para a melhor aborda-
gem destes pacientes.
• Cuidados clínicos
O tratamento das lesões agudas depende da sintomatologia;
já o tratamento das lesões crônicas depende principalmente do
local da lesão.
Para controle dos sintomas, considera-se o uso de antidiar-
reicos, antieméticos, derivados 5-ASA (apenas relatos de caso e
estudos conflitantes), antibióticos (podem reduzir sintomas em
crianças que apresentam supercrescimento bacteriano).
Considerar esteroides tópicos em pacientes com envolvi-
mento reta!. Oxigenoterapia hiperbárica pode ser considerada
em pacientes refratários.
• Recomendações diettticas
Com base em estudos animais, recomenda-se dieta pobre
em gordura, com poucos resíduos e sem lactose. Estudos su-
gerem que suplementos de glutamina podem ser protetores
contra lesões actínicas. Conforme a situação clínica, considerar
dieta elementar ou NPT. O uso de probióticos está ainda em
estudos controlados.
• Cuídadoscírúrgícos
Intervenções cirúrgicas geralmente são necessárias como úl-
timo recurso aos casos de complicações (perfuração, obstrução,
drenagem de abscessos, fistulas). A abordagem cirúrgica deve
ser a mais conservadora possível. Fibroses e aderências entre
alças tomam o procedimento tecnicamente desafiador.
• Prevenção
Prevenção é o elemento mais importante no manejo da ente-
rocolite actínica. Algumas modificações na radioterapia podem
diminuir o risco de desenvolvimento da enterocolite actínica:
• Cálculo preciso da dose de radiação;
• Radioterapia conformacional;
• Técnica de radioterapia em 30;
• Estudos contrastados do intestino delgado pré-radiação;
• Distensão vesical;
• Posição do corpo durante irradiação;
• Pneumoperitônio temporário.
Um grande número de terapias farmacológicas tem sido es-
tudado na tentativa de reduzir as complicações gastrintestinais
da quimiorradiação. Infelizmente, a maior parte dos estudos é
em modelo animal ou em adultos:
• Antioxidantes na forma de vitamina E;
• Amifostine (Ethylol);
• Glutamina;
• Fator de crescimento epitelial;
• Sucralfato.
Algumas técnicas de profilaxia cirúrgica têm sido propostas:
• Sutura da bexiga ao sacro;
• Transposição de retalho do omento;
• Omentopexia abdominopélvica;
• Envelopamento das alças de delgado com omento;
• Uso de expansores pélvicos;
• Malhas sintéticas biodegradáveis (separando alças na
pelve).
• Complicações
O manejo dos pacientes com enterocolite é desafiador; ape-
sar do tratamento individualizado, as complicações não são
infrequentes. As mais comuns são: obstrução de cólon ou de
intestino delgado; sangramento gastrintestinal; desenvolvi-
mento de fistulas enterovaginais, enterovesicais, retovesicais
ou enterocólicas; má absorção, anormalidades eletrolíticas e
desidratação; perfuração e estenoses.
• ALTERAÇÕES SELETIVAS NA ABSORÇÃO
DOS NUTRIENTES
Entre as afecções decorrentes de alteração na absorção de
apenas um nutriente, destacam-se, pela sua importância e fre-
quência, as referentes aos carboidratos, em especial a relacio-
nada com a lactose (Capítulo 29). As demais são mais raras na
prática médica.
• Má absorção de carboidratos
• Má absorção de glicose-galactose
A má absorção congênita de glicose-galactose é uma condi-
ção rara, autossômica recessiva, caracterizada por um defeito
seletivo na absorção destes monossacarídios que implicam um
 Capitulo 30 I Doença Ce/foco e Outros Distúrbios no Absorção de Nutrientes
único sistema de transporte. A morfologia da mucosa é normal,
bem como o transporte de frutose. O defeito está localizado na
borda-em-escova dos enterócitos.
Crianças se apresentam com diarreia aquosa profusa e desi·
dratação já na primeira semana de vida. As feus têm pH baixo,
e a presença de substâncias redutoras é positiva. Melhoram à
introdução de fórmulas com frutose e sem glicose e ga.lactose.
Embora o defeito seja genético, crianças maiores chegam a de-
senvolver alguma tolerância à glicose, mais tarde.
• M~ absorção de frutose
A frutose é um importante carboidrato encontrado em for·
ma livre nas frutas e também é um monossacarldio resultante
da cisão da sacarose. Xaropes de milho com altas concentra·
ções de frutose são usados como adoçantes na manufatura de
bebidas. Quando há intolerância, surgem diarreia crônica e
dor abdominal, associadas ao consumo exagerado de frutas ou
excesso de ingestão de seus sucos.
• Máabsorção de amído
Embora se acredite que o amido seja bem absorvido, em
certas condições pode haver má absorção com trigo, milho,
centeio, batata e feijões. O amido refinado e preparações sem
glúten são mais completamente absorvidos, sugerindo que
complexos de fibras sejam menos tolerados. A melhora dos
sintomas após a restrição de glúten em pacientes com alterações
funcionais dos intestinos pode ser explicada pela incompleta
absorção do amido.
• lntolelinda ao sorbítol
O sorbitol é um açú.car encontrado naturalmente nas frutas.
Devido à sua pequena fermentação pela flora oral e incomple·
ta absorção pelo intestino, tem sido usado como adoçante em
produtos dietéticos e nos chamados produtos livres de açúcar.
Em doses elevadas, produz diarreia osmótica.
• M~ absorção iatrogênica de carboidratos
O uso de lactulose e manitol, carboidratos não absorvíveis,
usados para efeito laxativo, produz gás e distensão abdominal,
possivelmente por fermentação colônica.
• Má absorção de minerais
• Acrodermatíte enteropática
A acrodermatite enteropática (AE) é um distúrbio recessivo
e raro do metabolismo do zinco que habitualmente se apresenta
à época do desmame, com a tríade de alopecia, diarreia e der·
matite com lesões periorificiais e de distribuição acral, indefi-
nidamente. Outros achados incluem conjuntivite, fotofobia,
distrofia ungueal, anormalidades em fãneros, baixa estatura,
estomatite e queilite, além de distúrbios emocionais. Sua inci·
dência é baixa, cerca de 30% em irmãos, embora descrita em
diversos países com distintas mutações.
Em 1942, na Alemanha, o professor Niels Danboldt des-
creveu a condição em colaboração com o bioquímica Karl
Closs, nomeada como akrodermatitis enteropathica, conhe·
cida também como síndrome de Danboldt-Closs. Em 1952,
em Chicago, uma criança foi tratada com uma variedade de
desinfetantes e se percebeu que a di-iodo-hidroxiquinoquina
(Diodoquin*) teve efeito surpreendentemente favorável nas
lesões de pele. Mas, a longo prazo, poderia causar retinopatia
e atrofia óptica.
323
Moynahan e Barnes, em 1973, descreveram associação dos
achados clbúcos com níveis baixos de zinco no plasma e grande
melhora com a ingestão oral de zinco. Atualmente, o tratamento
com zinco tem sido utilizado em diversos centros e assume-se
que o seja indefinidamente. Felizmente, nada emergiu que pro·
vasse que o zinco, a longo prazo, possa trazer qualquer compli·
cação. Em 2001, Wang et oi., em mapeamento de homozigotos
com AE, localizaram o gene na região do cromossomo 8p24.3 e,
no ano seguinte, o gene SLC39A4. O gene codifica uma protel·
na rica em histidina que foi referida como "hZIP4", membro de
uma grande famnia de proteínas de transmembrana, algumas
das quais são conhecidas como proteínas captadoras de zinco.
SLC39A4 está expressa abundantemente na região apical da
membrana dos enterócitos de ratos, sugerindo que o trans·
portador hZIP4 seja responsável pela absorção intestinal do
zinco. No mesmo ano, Küry et al. postularam que SLC39A4
esteja centralmente envolvida na AE. após estudos em fami·
lias da Tunísia com esta entidade. A despeito dos progressos,
o defeito básico permanece ainda desconhecido. Na literatu-
ra brasileira, encontraram-se apenas trabalhos de Guimarães
e Viana (1959), Campos et aL, (1969), Perafán-Riveros et ai.
(2002) e Kotze et ai. (2010).
• Patoglnese
A deficiência de zinco pode ser dividida em dois grupos:
forma congênita e forma adquirida, decorrente de diversos dis·
túrbios básicos, como uso de drogas, nutrição parenteral to·
tal ou prematuridade. Outras causas de lesões-AE /ike incluem
nutrição parenteral total sem suplementação de zinco, doença
de Crohn, procedimentos de bypass intestinal, gastrectomias,
AIDS, anorexia nervosa e fibrose clstica.
AE em geral se manifesta à época do desmame - ou antes -
nas crianças alimentadas com leite materno, podendo ser fatal
se não tratada. O ácido picolínico é produzido no pâncreas e
carreia o zinco para o lúmen intestinal. O leite humano contém
este ácido que não é encontrado no leite bovino. A explicação
de a AE se manifestar após o desmame é a alta concentração de
zinco no leite bovino semelhante ao humano, mas não propicia
condição para capacitar a absorção do zinco.
O zinco é um núneral essencial para humanos, presente em
ao menos 100 metaloenzimas (incluindo a fosfatase alcalina),
com importante papel no metabolismo de proteínas, carboi·
dratos e vitamina A. Por sua vez, tem importância no cresci·
mento, desenvolvimento e proliferação celular, cicatrização e
reparo tecidual. As doses diárias variam com a idade, pois 30%
do zinco ingerido é absorvido, principalmente no duodeno e
no intestino delgado proximal. Sua excreção é primariamente
intestinal com pequena excreção pelo suor. O homem necessita,
em média, de 10 mgldia; gestantes, de 30 mgldia.
A maior concentração de zinco está localizada nos rins, os·
sos, músculos, olhos, esperma, pele, cabelos e unhas. ~ encon·
trado em diversos componentes regulares da dieta, a maioria
de origem animal, e também presente no leite humano e nas
secreções pancreáticas. Está presente em carne vermelha, f!gado
de boi, carne de peru, frutos do mar, germe de trigo, amendoim,
nozes e água potável. A grande fonte é a ostra; 85 g de ostra
crua contêm 65 mg de zinco. Fitatos encontrados em diversos
vegetais podem dificultar a absorção de zinco; a deficiência de
absorção de ferro interfere na absorção de zinco. Álcool, es·
tresse ou consumo excessivo de zinco (mais que 150 mgldia)
podem causar náuseas, febre, suor excessivo e problemas na
coordenação motora.
A mais séria complicação na AE está associada à imuno·
deficiência, resultando em morbidade e mortalidade à infecção.
324 Capftulo 3 0 I Doença Celfaca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes
Apontam-se comprometimento da função imune e redução da
resposta humoral, e celular pelas células T. Há também dimi·
nuição da fagocitose pelos macrófagos. Isso poderia explicar
infecções secundárias e a necessidade de antibióticos precoce-
mente na vida. Ao contrário, períodos curtos de suplementa-
ção de zinco melhoram substancialmente a reposta imune e a
defesa dos indivíduos com deficiência de zinco.
Assim, na AE os parâmetros imunológicos podem ser resu-
midos como segue: atrofia do ti mo, linfopenia, diminuição da
resposta mitógena, diminuição da resposta mediada por célu-
las (hipersensibilidade tardia), diminuição dos nlveis de imu-
noglobulinas, aumento de infecções recorrentes (pneumonia,
sepse, candidfase, inf/uenza, resfriados).
Em resumo, o zinco é uma molécula sinalizadora intrace-
lular nos monócitos, células dendríticas e macrófagos, tendo
papel importante na função imunológica mediada por células
e no estresse oxidativo. O zinco também é um agente anti-
inflamatório.
• Manifestações clínkas
Geralmente, os pacientes se tornam sintomáticos dos 3 aos
18 meses. Eliminam fezes diarreicas profusas e aquosas, perdem
peso, têm anorexia e dermatite característica. As lesões de pele
são mais proeminentes nas junções mucocutâneas, tais como
as regiões perioral e perianal, e nas mãos e nos pés, áreas de
flexuras, áreas expostas à fricção. As lesões podem abrir feri-
das ou hiperqueratose, erupções eritematosas. Estomatite ou
queilite podem acompanhar as lesões de pele. Queratite e xe-
roftalrnia também podem aparecer, tanto quanto alopecia ou
onicodistrofia (Figura 30.20).
Portanto, as manifestações clinicas envolvem justamente os
tecidos com grande renovação celular: pele e epitélio intestinal
Apresentam como peculiaridades:
• Diarreia iniciando-se caracteristicamente por ocasião do
desmame;
• Lesões mucocutâneas ao redor da boca e do ânus;
• De.rmatite nos dedos e artelhos;
• Unhas distróficas;
• Paroniquia;
• Alopecia;
• Desnutrição;
• Alterações de crescimento.
A B
Figura 3 0.20 Paciente com acrodermatite enter~tica. Observar lesões periorifociais e de pele. A. lvJ diagnóstico. 11. Após tratamento. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
Na literatura, há descrição de erupções eczematosas algumas
vezes vesicobolhosas ou pustulares. Infecções intercorrentes
com bactéria e fungos, provavelmente relacionadas com qui-
miotaxia comprometida. Podem complicar o quadro clinico.
A deficiência de zinco pode ocorrer em associações com
outras doenças do intestino delgado, como doença celíaca, en-
teropatias perdedoras de proteinas, em pacientes em nutrição
parenteral total com administração insuficiente de zinco, em
crianças em uso do leite de soja com baixo teor de zinco.
• Diagnóstico
O diagnóstico é confirmado pelo nível de zinco diminuldo
no plasma; em alguns casos, também nos cabelos e nas unhas.
Mais recentemente, foram descritos casos de AE com níveis
séricos normais de zinco, dando os autores importância à biop-
sia intestinal no sentido de que se podem verificar alterações
nas células de Paneth justamente associadas à deficiência de
zinco. Existem casos de AE com aumento nos níveis de zinco,
devendo-se isso ao zinco circulante unido a outras substâncias,
formando união mais estável do que com o ácido picolinico,
mas não o liberando em níveis periféricos onde deva ser utili-
zado, desencadeando a sintomatologia da afecção.
.,. Dados de laboratório. Embora a deficiência de Zn seja
a caracte.rlstica da doença, os níveis totais de Zn são difíceis de
serem determinados porque refletem o Zn-Hgado à albumi-
na, e os pacientes geralmente têm hipoproteinemia. Assim, Zn
menor que 6 moVt é significante somente se a albumina séri-
ca estiver normal. A determinação de Zn em cabelo ou unha
se correlaciona mal com os sinais clínicos. Mas nfveis séricos
baixos de zinco com dados clinicos sustentam o diagnóstico de
AE. O diagnóstico diferencial deve ser feito com situações de
grandes perdas por diarreia ou inadequada suplementação de
Zn em nutrição parenteral.
Testes de função imunológica podem estar alterados, devido
às funções do Zn na estimulação de células T, produção de Ig
e fagocitose de bactérias.
Como o Zn é o maior cofator para muitas enzimas intrace-
lulares, a deficiência de Zn se associa com nlveis baixos de fos-
fatase alcalina, gamaglutamil transpeptidase e 5-nucleotidase.
.,. Histologia. O exame anatomopatológico da pele não é
especifico. As alterações variam com a idade da lesão. Nas pri·
meiras, há paraqueratose confluente, ausência da camada gra-
 Capftulo 30 I Doença Celfaca e Outras Distúrbios na Absorção de Nutrientes
nulosa e discreta espongiose e acantose. Lesões vesicobolhosas
são intradérmicas e resultam de alteração vacuolar citoplasmá-
tica com baloneamento maciço e alteração reticular produzindo
citólise de queratinócitos. Necrose confluente leva ao alarga-
mento das vesículas. Nas lesões posteriores, há paraqueratose
confluente. Achados menos comuns incluem células apoptó-
ticas, poucas células acantolfticas nas lesões vesicobolhosas e
neutrófilos dentro da epiderme. Infecções secundárias podem
complicar este quadro.
A microscopia eletrônica mostra gotas lipídicas e múltiplos
vacúolos citoplasmáticos nos queratinócitos da derme superior.
Desmossomos podem estar diminuídos, associados frequente-
mente com alargamento do espaço intercelular.
Biopsias jejunais não são rotineiramente requisitadas. Ne-
nhuma anormalidade consistente é observada na microscopia
óptica. Na eletrônica, contudo, revela-se inclusão anormal de
corpos nas células de Paneth. Desde que haja alto conteúdo
de zinco normalmente nestas células e boa resposta ao tra-
tamento com zinco, cogita-se de anormalidade na célula de
Paneth na etiologia da AE.
• Tratamento
O tratamento com zinco é efetivo na AE presumivelmente
devido ao aumento da concentração do mineral na luz pro-
piciar estimulação do seu transporte. A remissão dos sinais e
sintomas ocorre em cerca de 1 mês. Contudo, mesmo perío-
dos curtos de interrupção da ingestão (7 a 10 dias) resultam
em praticamente imediata recorrência, com reaparecimento
das lesões de pele.
O tratamento consiste em 8 a 10 vezes o requerimento diário
de 15 mg: 100 mg de Zn/dia corrigem as manifestações da AE.
Suplementação extra deve ser mantida até a puberdade para
homens e durante toda a vida para mulheres.
Recomenda-se tratamento por toda a vida, pois, quando se
faz a prova de supressão do medicamento, a grande maioria
dos pacientes sofre recorrência clínica logo em seguida. Pode-
se complementar o tratamento VO, usando-se preparados tó-
picos com sulfato de zinco.
O tratamento com pomada com óxido de Zn 25% nas áreas
afetadas pode ser de algum beneficio.
O mecanismo de transporte de zinco é comum ao cobre.
Assim, no tratamento com zinco oral, é necessário determinar-
se a concentração sorológica de ambos para evitar intoxicação.
Há relação inversa entre zinco e cobre que pode ser detectada
nos cabelos da cabeça dos pacientes. ~ útil monitorar a inges-
tão de cobre em indivíduos que usam altas doses de zinco por
longos períodos.
Para monitorar as doses orais de zinco, devem-se determi-
nar seus níveis nos cabelos e nos eritrócitos, mas não refletem
acuradamente o estado no organismo todo. Portanto, os níveis
plasmáticos são os mais utilizados no controle. Outro dado
laboratório frequente é o nível de excreção urinária do zinco.
Níveis baixos da fosfatase alcalina, metaloenzima zinco-depen-
dente, pode ser de valor para indicar deficiência de zinco.
• Evolução e progn6stico
Pouca informção está disponível em relação ao prognós-
tico a longo prazo da AE. Alguns pacientes param de tomar
suplementos de zinco na adolescência e podem não necessitar
de supervisão médica. Mas nestes casos a deficiência crônica
de zinco pode não ser reconhecida sem nehuma ou leve mani-
festação dermatológica.
Entretanto, manifestações neurológicas ou neuropsiquiá-
tricas como sequelas podem ocorrer. Em adultos, a deficiência
325
crônica de zinco pode contribuir para distúrbios do SNC como
alterações cerebelares, parkinsonismo e atrofia cortical. Assim,
recomenda-se supervisisão clínica cuidadosa para toda a vida
em pacientes com AE.
• Má absorção de ácidos graxos e monoglicerídios
• Abeta/hipobetalipoproteinemia
Os ácidos graxos de cadeia longa e os monoglicerídios absor-
vidos para dentro da célula epitelial são reesterificados para tri-
glicerídios. Estes são envolvidos por um revestimento de proteí-
na (apoproteína), éster de colesterol e fosfolipídio para formar
os quilomícrons que aparecem na linfa e, depois, são transpor-
tados para o sangue através do canal torácico.
A maioria dos triglicerídios na dieta é de cadeia longa, mas
os de cadeia média (com 6 a 12 átomos de carbono) são absor-
vidos por processo diferente. Têm hidrossolubilidade maior
que os de cadeia longa, são hidrolisados mais rapidamente e
não dependem tanto da lipase pancreática. Uma vez absorvidos
no enterócito, são reesterificados, mas se dirigem diretamente
ao fígado através da veia porta.
As apoproteínas têm a propriedade de formar complexos
com lipídios, tornando-os mais solúveis no plasma, permitindo
que sejam transportados pela corrente sanguínea para desem-
penhar suas funções.
A apoproteína B é essencial na síntese de quilomlcrons pela
mucosa intestinal e de pré-betalipoproteínas pelo fígado. As
betalipoproteínas responsáveis pelo transporte do colesterol
e apoproteína B no plasma derivam do catabolismo intravas-
cular das pré-betalipoproteínas. Na doença, estas estarão au-
sentes também.
A falta de síntese de quilomlcrons acarreta prejuízo na en-
trada de gordura do tubo digestivo ao plasma, provocando es-
teatorreia e má absorção de vitaminas lipossolúveis.
Bassen e Kornzweig, em 1950, descreveram uma síndrome
que tinha como característica aparência anormal das hemácias,
retinopatia e alterações no sistema nervoso central. Posterior-
mente, novos casos foram descritos, sendo o diagnóstico dife-
rencial feito principalmente com doença celíaca.
Logo após, foi possível, por técnica eletroforética, imunoqul-
mica ou de ultracentrifugação, estabelecer que as concentra-
ções de betalipoproteínas estão diminuídas no plasma destes
pacientes.
Abetalipoproteinemia é uma doença metabólica rara com
frequência < 1 em 100.000, caracterizada pela ausência vir-
tual de lipoproteínas do plasma contendo apolipoproteína B
(apoB).
~causada por mutações no gene MTP localizado no braço
longo do cromossomo 4 {4q22-24) que codifica uma proteí-
na de 894 aminoácidos denominada microsomal triglyceride
transfer protein. Até o momento, três mutações foram identi-
ficadas, explicando as diferentes manifestações clínicas. Existe
uma forma de transmissão genética autossômica recessiva e,
mais raramente, autossômica dominante. Predomina no sexo
masculino em cerca de 70% dos casos.
Portanto, é decorrente da ausência de apoproteína B no
plasma, necessária para a síntese e integridade estrutural das
frações pré-beta {VLDL), betalipoprotelnas (LDL) e quilomí-
crons que deverão estar ausentes no plasma dos indivíduos
portadores da afecção.
Os pacientes com abetalipoproteinemia têm falta, em seu
plasma, de todas as lipoproteínas que contêm apolipoproteí-
na B-100 e B-43. Entretanto, o defeito não parece envolver o
gene da apolipoproteína, nem a síntese, nem a glicosilação da
326 Capftulo 30 I Doença Ce/faca e Outros Distúrbios na Absorção de Nutrientes

apolipoproteína, mas, em vez disso, parece comprometer algum
aspecto da formação ou secreção da lipoproteína.
Na mucosa íntestinal, normalmente as gotículas de triglice-
rfdios estão rodeadas por retículo endoplasmático e aparelho
de Golgi, cujas cisternas contêm grupos de quilomícrons. Estes
são sintetizados pela mucosa intestinal e juntam-se à gota de
lipídio para formar um quilomícron completo. Na abetalipo-
proteinernia, as cisternas estão vazias, e grandes gotículas de
lipídios encontram-se livres no citoplasma. Usando-se técnicas
de anticorpo fluorescente, percebe-se que não há apoproteína
quilomícron-demonstrável (apoB) na mucosa intestinal nem
lipoprotelnas de baixa densidade (Figura 30.21).
Existe acantocitose, cujo mecanismo exato permanece incer-
to. São hipóteses: alterações passivas nas membranas lipídicas,
interações entre os receptores de membrana e suas ligações e
um defeito primário na membrana.
A hipobetalipoproteinemia é uma condição rara, autos-
sômica dominante, caracterizada por baixas concentrações de
colesterol no soro. O exato defeito bioquímico não é conhecido,
embora formas truncadas de ApoB tenham sido descritas.
Heterozigotos tendem a ser assintomáticos, e os homozigo-
tos apresentam-se com alterações neurológicas semelhantes às
da abetalipoproteinemia.
Do ponto de vista anatomopatológico, ocorrem desmielini-
zação e perda de axônios em nervos periféricos.
Em resumo, essas doenças são caracterizadas por enterócitos
cheios de gordura, má absorção intestinal, acantocitose, ausên-
cia ou diminuição de apobetalipoproteínas e grave deficiência
de vitamina E.
• Diagnóstico
1. Biopsia perora/ do intestino delgado mostrando (Figura
30.21):
o arquitetura mais ou menos preservada, a não ser por al-
terações decorrentes de desnutrição;
o enterócitos ingurgitados com gotículas de gordura, dan-
do aspecto claro ao citoplasma, mais bem evidenciado do
meio ao topo das vilosidades;
o lâmina própria com espessura e celularidade normais.
2. Raios X: intestino delgado com padrão disabsortivo.
3. Exames de sangue:
o hemograma.
Acantocitose pode ser detectada algumas vezes no sangue
periférico. Para reconhecê-la, é essencial examinar o sangue
fresco e não diluído quando a aparência espiculada é carac-

• Quadro clínico
Há associação de acantocitose no sangue periférico com re-
tinite pigmentosa atípica e ataxia.
Infância: predomina quadro de má absorção intestinal, com
esteatorreia, carências vitamínicas e de minerais como hipo-
protrombinemia, raquitismo e anemia; sinais de retinite pro-
gressiva e neuropatia atáxica em torno dos 5 anos de idade;
retardamento mental pode aparecer em alguns casos.
Adulto: má absorção menos pronunciada; paciente cada vez
com limitações maiores, principalmente na marcha, podendo
surgir alterações cardíacas. Comprometimento do estado nu-
tricional (Figura 30.22).
Achados neurológicos (reversíveis com vitamina E):
o retinopatia pigmentar;
o disartria;
o ataxia;
o arreflexia;
o extensor plantar; e
o perda da sensibilidade da coluna dorsal.

Figura 30.21 Aspecto da mucosa entérica na hipobetalipoproteine- Figun11 30.22 Paciente com hipobetalipoproteinemia, desnutrida e
mia, revelando enterócitos ingurgitados com gotículas de gordura. com alterações neurológicas. (Esta figura encontra-se reproduzida em
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) cores no Encarte.)
 Capftulo 30 I Doença Celfaca e Outras Distúrbios na Absorção de Nutrientes
terlstica, não se formando rouleaux. No sangue corado, essa
anormalidade é facilmente mal interpretada como crenação. A
velocidade de hemossedimentação (VHS), extremamente baixa,
confirma a falha na formação do rouleaux. Os acantócitos têm
sobrevida normal ou diminuída, aumento de suscetibilidade
ao trauma e hemólise, que se reverte com a suplementação de
vitamina E.
• colesterol total diminuído (abaixo de 60 mg/100 mf) (Fi-
gura 30.21);
• fosfolipídios diminuídos;
• triglicerídios diminuídos;
• betalipoproteína ausente ou diminuída;
• quilornícrons ausentes (após refeição gordurosa);
• vitarnína E ausente;
• carotenoides ausentes;
• vitamina A diminuída;
• TAP normal ou aumentado em% (vitamina K).
4. Exame de fezes: esteatorreia (aumento da gordura fecal).
• Tratamento
• Restrição de triglicerídios
1. Dieta hipogordurosa (20 gldia): reduzem-se os lipídios
de cadeia longa saturada, mas proporcionam-se ácidos
graxos essenciais, como o ácido linoleico.
2. Triglicerídios de cadeia média (TCM) encontrados nos
produtos industrializados, bem como na gordura de coco
e no óleo de babaçu.
3. Vitamina A 20.000 UI/dia VO em preparações hidros-
solúveis ou IM.
4. Vitamina E: 400-800 UI/dia VO.
327
5. Vitamina K IM, se necessário.
6. Vitamina D VO, se houver sínais de carência.
A combínação de suplementação oral de vitaminas A e E
iniciada antes dos 2 anos de idade pode atenuar, de modo mar-
cante, a degeneração retiniana grave que se associa.
• Prognóstico
A regra é haver um processo progressivo de deteriori.zação
neurológica e retiniana. Os sintomas são debilitantes e a expec-
tativa de vida fica reduzida.
• Outras afecções
O Quadro 30.8 mostra as principais características de doen-
ças que são decorrentes de outras alterações na rota de absorção
de um nutriente em particular.
• LEITURA RECOMENDADA
• Doença celíaca
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------------------~-------------~--~-----------------------------
Quadro 30.8 Defeitos seletivos da absorção dos nutrientes

Substratos afetados Doenç-a Aspe<tos cllnlcos

Aminoácidos
Cistina,lisina, ornitina e arginina Cistinúria Formação de cálculos
Ausência de sintomas Gl
Usina, ornitina e arginina Aminoacidúria hiperdibásica Intolerância família I à proteína, diarreia e vômito, má absorção de
lisina, parada de crescimento
Aminoácidos neutros Doença de Hartnup Rash tipo pelagra, ataxia cerebelar, sem sintomas com dieta rica em
proteínas
Triptofano Síndrome blue diaper Hipercalcemia, descoloração azul da área diaper
Metionina Má absorção de metionina Retardo mental, diarreia esporádica, odor adocicado da urina
Monossacaríd ios
Glicose'9alactose Má absorção de glicose·galactose Oiarreia, desidratação com acidose
Eletrólitos
Cloretos Cloridorreia congênita Oiarreia, alcalose. hipocalemia
Minerais
Magnésio Hipomagnesemia familial Tetania no período neonatal
Cálcio Raquitismo dependente de vitamina D Aminoacidúria, raquitismo, hipocalcemia
Pseudo-hipoparatireoidismo Retardo mental, baixa estatura. tetania
Síndrome de Menkes Retardo mental, cabelo retorcido, instabilidade de temperatura
Zinco Acrodermatite enteropática lesões em áreas próximas a mucosas, alopecia
Vitaminas
Vitamina 812 Má absorção de vitamina 8 12 Anemia megaloblástica, fraqueza, díarreia, vómito, anorexia, falha
de crescimento
Acido fól íco Má absorção de ácido fólíco Anemia megaloblástica$ convulsão, retardo mental
328 Capitulo 30 I Doença Ceffoco e Outros Distúrbios na Absorção de Nut rientes
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 31 doDoença lmunoproliferativa
Intestino Delgado, Doença
de Whipple e Outros Distúrbios
no Transporte de Nutrientes
Maria de Lourdes de Abreu Ferrari, Aloísio Sales da Cunha e
Lorete Maria da Silva Kotze
• INTRODUÇÃO
Os distúrbios pós-entéricos da absorção são decorrentes de
alterações no transporte de nutrientes após sua adequada di-
gestão e absorção pelos enterócitos. As estruturas da mucosa
intestinal envolvidas são a lâmina própria ou córion, os vasos
linfáticos e sanguíneos e o mesentério. O material absorvido
pelas dlulas absortivas permeia os interstícios do estroma re-
ticular, chega ao córion e, na zona central das vilosidades, onde
se encontra a rede de capilares linfáticos e arteriovenosos, é
conduzido ao sistema porta ou circulação linfática, por dife-
rentes mecanismos.
Tendo a lâmina própria e as estruturas mesenteriais origem
comum mesenquimal, as bases fisiopatológicas das afecções
que as comprometem podem ser semelhantes. Ocorrendo ex-
pansão da celularidade no córion, haverá aumento de pressão
com perturbação do trânsito dos nutrientes, tensão na base dos
enterócitos e bloqueio do seu escoamento pela lâmina própria.
De maneira secundária, o próprio enterócito poderá ser afeta-
do, prejudicando a fase de absorção. Geralmente, ocorre perda
proteica do meio interno para o lúmen intestinal, o que levou
alguns autores a classificarem as afecções com essas caracterís-
ticas como enteropatias perdedoras de protelna.
Do ponto de vista didático, abordar-se-ão as doenças de
acordo com a topografia do distúrbio ou predominante, ou seja,
na lâmina própria, nos linfáticos e nos linfonodos mesentéricos.
Salienta-se que, na prática, duas ou mais estruturas anatômicas
podem estar comprometidas simultaneamente.
• ANOMALIAS DA LÃMINA PRÓPRIA
• Doença imunoproliferativa do intestino
delgado (DIPID)
A Organização Mundial de Saúde recomenda o termo doen-
ça imunoproliferativa do intestino delgado (DIPlD), para de-
sigo~ um espectro de doenças que inclui o linfoma do tipo
Med1tem\neo (LTM) e a doença de cadeia alfa pesada (DCAP).
São entidades que se caracterizam por serem linfomas extrano-
dais, com origem nos linfócitos B do tecido linfoide associado
à mucosa (MALT) intestinal, geralmente com grau de diferen-
ciação celular que os classifica como !infamas de baixo grau,
mas que podem evoluir, no decorrer da sua história natural,
para !infamas de alto grau. Possuem características epidemio-
lógicas marcantes, pois se trata de doenças do adulto jovem,
em população de baixo nível socioeconômico e com discreta
predominância para o sexo masculino. Manifestam-se clinica-
mente por diarreia crônica, na maioria das vezes associada a
má abs:orção intestinal, dor abdominal, baqueteamento digital
e, ocasiOnalmente, linfadenomegalia periférica. Estes achados
são atribuídos, primariamente, a extensa e difusa infiltração da
mucosa por linfócitos e plasmócitos, principalmente das por-
ções proximais do intestino delgado e linfonodos mesentéricos.
Estas células, variavelmente, sintetizam uma imunoglobulina
anormal, principalmente da classe IgA, que é constituída por
uma cadeia pesada incompleta e sem cadeias leves. A boa res-
posta à antibioticoterapia é observada em determinada fase da
doença: Hoje, reconhece-se que a DIPlD foi a primeira neopla-
Sill maligna a responder ao tratamento com antibióticos.
• Epidemiologia
A real incid~ncia e preval~ncia da DIPID não são conheci-
das. Não há dúvida de que a doença é observada com maior
frequênàa nos países do Oriente Médio e em áreas do Mediter-
râneo. No entanto, esse tipo de linfoma intestinal foi reconheci-
do em diferentes regiões do mundo e não apresenta predileção
para determinado grupo racial ou étnico. Existem caracterís-
ticas comuns às populações mais suscetíveis, caracterizadas
pelo baixo nível socioeconômico associado às más condições
sanitárias e de higiene, situações propícias à alta frequência de
enterites de repetição e à grande prevalência de infecções pa-
rasitárias. Mesmo nas áreas de maior incidência, a população
desprivilegiada é a que mais sofre com a doença. Estas carac-
terísticas epidemiológicas são de tal importância que motivou
alguns autores a considerarem a DIPlD como o •câncer do
terceiro mundo".
~doença do adulto jovem, com pico de incidência na segun-
da e terceira décadas de vida. A frequência parece ser semelhan-
te em ambos os sexos, embora alguns autores apontem discreta
predominância para o sexo masculino, na razão de 3:2.
O Brasil possui condições epidemiológicas semelhan-
tes àquelas observadas nas áreas de maior incidência, porém
331
332 Capftulo 3 7 I Doença lmunoprolíkratlvado Intestino Delgado, Doença de WhippleeOutros Distúrbios no Transporte de Nutrientes
são poucos os casos descritos na literatura nacional Durante
16 anos, os autores estudaram e acompanharam o perfil epi-
demiológico, clínico e evolutivo de 24 pacientes com DIPID.
Trata-se da maior casuística do Continente Americano e um
dos períodos mais longos de acompanhamento de pacientes
registrados na literatura mundial. Dentre as características epi-
demiológicas avaliadas, os autores observaram que a doença
predominou na quinta década. No entanto, os outros aspectos
mostraram-se semelhantes aos descritos na literatura.
• Etfopatogenfa
O mecanismo etiopatogênico da doença permanece desco-
nhecido, mas sabe-se que existe forte interação entre fatores
ambientais e genéticos na sua gênese.
As evidências epidemiológicas associadas à boa resposta à
antibioticoterapia, nas fases iniciais da doença, faum supor que
antígenos intralurninais, provavelmente, bactérias, vírus e/ou
parasitos, representem potente estímulo proliferativo crônico
e sustentado ao sistema MALT intestinal. Estes estímulos an-
tigênicos locais parecem ser o gatilho direto para proliferação
clonal ou agir de maneira indireta, predispondo os imunócitos
a estímulos não específicos, que potencializa o efeito oncogêni-
co, por exemplo, de certos vírus, à semelhança do que ocorre
no linfoma de Burkitt. No entanto, a natureza do agente esti-
mulante é desconhecida.
Estudos genéticos têm demonstrado clara associação da
doença com antígenos de histocompatibilidade HLA-AW19,
HLA-812 e HLA-A9, assim como translocação dos cromos-
somos 9 e 14 (D14+q). A ocorrência de DIPID em familiares
de pacientes que residem fora da região de maior incidência, a
maior frequ~ncia da DIPID em indivíduos com grupo sanguí-
neo Be o nlvel elevado de fosfatase alcalina em membros sadios
da fam.Oia de pacientes com DIPID podem indicar predisposi-
ção herdada para esta doença.
A sequência de eventos que provavelmente explica o de-
senvolvimento da DIPID pode ser compreendida da seguinte
forma: a transformação maligna ocorre em um clone de linfó-
citos do follculo central e/ou zona marginal em resposta à es-
timulação imunoproliferativa crônica. Como resultado, pode
ocorrer o desenvolvimento de células plasmáticas produtoras
da imunoglobulina anormal, principalmente a cadeia alfa pe-
sada; entretanto, este fenômeno pode não estar presente em
todos os casos de DIPID. A intensidade do infiltrado das célu-
las plasmáticas na mucosa intestinal e sua redução em resposta
ao uso de antibióticos fazem supor que as células malignas re-
presentadas pelos linfócitos do folículo central são responsivas
aos antígenos luminais, possivelmente bacterianos. A imuno-
globulina anormal é ineficaz na neutralização dos antígenos
presentes. Como resultado, mais células plasmáticas chegam à
mucosa e mascaram os linfócitos malignos do follculo central
até o curso final da doença. Estas observações sugerem que
tanto as células plasmáticas que infiltram a mucosa quanto os
linfócitos malignos são formados a partir do mesmo clone ce-
lular. Desta maneira, parece existir um processo contínuo lin-
foproliferativo, modulado por urna complexa interação entre
infecção, imunidade e oncogênese, sobre o qual o diagnóstico
e tratamento precoces vão interferir de forma significativa na
evolução da doença.
• Quadro dlnico
As manifestações clínicas da DIPID são, em geral, uniformes
e constantes, diferenciando-se consideravelmente das outras
formas de linfoma primário do trato gastrintestinal. Dor ab-
dominal e díarreia crônica são sintomas observados na grande
maioria dos pacientes. Nas fases iniciais da doença, estas mani-
festações podem ser intermitentes, alternando-se com períodos
de melhora espontânea.
A dor abdominal é inicialmente descrita como difusa, ou
pode apresentar-se como desconforto epigástrico ou periurn-
bilical. A medida que a doença progride, esse sintoma tende
a assumir o caráter de cólica e tornar-se mais intenso e per-
sistente.
A diarreia crônica pode preceder o diagnóstico da doen-
ça por poucos meses ou até anos. No início da doença, tende
a ser aquosa e, com o evoluir do processo, instala-se o quadro
de franca má absorção intestinal. Este se caracteriza por um
grande número de evacuações, diurnas e noturnas, chegando,
em casos extremos, a 30 dejeções diárias, com fezes volumosas
que podem superar 5 kgldia. O aspecto das fezes pode variar de
pastosas a líquidas, fétidas, amareladas, de aspecto brilhante e,
por vezes, com restos alimentares, caracterizando esteatorreia
e ocasionando grande espoliação de água e eletrólitos.
Perda de peso é observada com relativa frequência. Muitas
vezes, é rápida e de grande intensidade, com relato de redução
ponderai de até 30 kg em curto período de tempo. Astenia,
anorexia, náuseas e vômitos podem estar presentes em boa por-
centagem dos casos.
Devido à natureza neoplásica da DIPID, quadros de obstru-
ção, perfuração e intussuscepção intestinal podem ser encon-
trados com menor frequência, principalmente nas fases mais
tardias, e geralmente associados à presença de massas tumo-
rais. A pseudo-obstrução intestinal determinada pela intensa
infiltração linfoide do intestino delgado foi descrita em poucos
casos e evolui com períodos de melhora temporária, sem a ne-
cessidade de procedimento cirúrgico.
Dentre os sinais fisicos mais comuns, destaca-se o baque-
tearnento digital, que está presente em uma frequência muito
maior do que a observada nas outras doenças do intestino del-
gado. Sinais de desnutrição e desidratação, alterações distró6cas
da pele caracterizadas pela descamação lamelar, hipercromia
e ressecamento, associados à redução da tela subcutânea e ca-
quexia. Edema, principalmente de membros inferiores, e ascite
são manifestações que se relacionam a enteropatia perdedora
de proteína, tornando-se mais evidentes naqueles pacientes que
têm obstrução do fluxo da linfa, ao nlvel dos linfonodos me-
sentéricos. Tetania, sinais de Chvostek e de Trousseau são, por
vezes, observados, em especial quando ocorre diarreia muito in-
tensa, acarretando distúrbios hidreletrolíticos (Figura 31.1).
A febre é sinal pouco comum; habitualmente, surge mais
tardiamente na história natural da doença e tende a ser baixa
e intermitente. São raras as descrições de sudorese noturna
associada a DIPID.
A linfadenomegalia periférica e a hepatomegalia são encon-
tradas em urna frequência menor e e.stão, na maioria das vezes,
associadas à doença de curso mais longo. Esplenomegalia ra-
ramente é observada. Massas abdominais, que correspondem
ao aumento dos Hnfonodos mesentéricos, podem fazer parte
do quadro cllnico.
Amenorreia, alopecia e retardo de crescimento nas crianças
e nos adolescentes têm re.lação com o tempo e a gravidade da
má absorção intestinal. O Quadro 31.1 sumariza as principais
man.ifestações clinicas.
• Diagnóstico
• EXJJmes dt laboratório
Os exames de laboratório, realizados de forma rotineira, não
se constituem em elementos diagnósticos. mas contribuem para
avaliar a repercussão sistêmica da doença.
Capitulo 31 I Doença lmunopraliferativa da Intestino Delgado, Doença de Whipplee Outros Distúrbios no Transporte de Nutrientes 333

Figura 31.1 Pacientes com DIPID estágio B. evidenciando acentuado emagrecimento e desnutrição (A). Em 8, observa-se baqueteamento
digital (arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

---------------T--------------- faixa normal; porém, discreta a moderada leucocitose pode ser

Quadro 31.1 DIPIO- Principaismanifestações clínicas observada, além de, mais raramente, leucopenia. O mielograma
é frequentemente normal.
lnddfnda Casuística dos a utores Esteatorreia é um dos achados laboratoriais mais comuns.
Maniftstaliies clínicas n = 517(%)* n = 24(%) São relatados valores de perda diária de gordura fecal que va·
ria de 6 a 35 g em 24 h. O teste D ( +) xilose mostra geralmente
Oiarreia 464 (83,8) 22 (91 ,7)
excreção reduzida. O nitrogênio fecal pode estar aumentado. O
Dor abdominal 407 (73,5) 21 (87,5)
teste do hidrogênio expirado, utilizando -se lactose como subs-
Perda ponderai 317 (57,2) 23 (95,8)
trato, pode revelar hipolactasia, bem como é observada curva
Vômitos 119 (2 1,5) 9(37,5) plana de tolerância à glicose.
Anorexia 95 (17,1) 8(33,3) A hipoalbuminemia é decorrente da síndrome de má ab-
Febre 81 (14,6) 6(25,0) sorção e da enteropatia perdedora de proteína. Hipoglobuli-
Baqueteamento digital 147 (28,4) 18 (75,0) nema ou aumento das globulinas séricas estão presentes com
Massa abdominal 131 (25,3) 3 (12,5) frequência variável nos diversos estudos. Níveis séricos das
Edema 127 (24,6) 5 (20,8) irnunoglobulinas IgM, lgA e IgG podem ser normais, altos ou
Sinais de desnutrição 86 (16.6) 21 (87,5) baixos. A hipocolesterolemia é outro dado que tem sido en-
Hepatomegalia 29 (5,6) 5 (20,8) contrado em determinado número de pacientes. Níveis eleva-
Linfadenomegalia periférica 28 (5,4) 2 (8,3)
dos de fosfatase alcalina, principalmente da fração intestinal,
Distensão abdominal 28 (5,4) 6(25,0)
são ocasionalmente notados. Dos distúrbios eletrolíticos, hi·
popotassemia, hipomagnesemia e hipocalcemia são os mais
OIPIO - Doença imunoproliferativa do intestino delgado. observados e estão dir etamente relacionados com as perdas
•Dados referentes à revi.sâo da literatura no período de 1961 a 2005. intestinais pela diarreia.
A infecção parasitária intestinal é descrita em aproxima-
damente 33% dos pacientes. Os parasitos mais identificados
são Giardia lamblia, Strongyloides stercoralis e Trichocephalus
trichiurus.
Nas fases iniciais da DIPID, poucas alterações laboratoriais O diagnóstico da DCAP baseia-se na identificação de imu-
estão presentes. Entretanto, com o evoluir do processo, anorma- noglobulina anormal, da classe l gA, que é formada por uma
lidades principalmente associadas a má absorção, perda entérica cadeia pesada incompleta e não tem cadeias leves. Marcador
de elementos e desnutrição tomam-se presentes. considerado específico dessa entidade pode ser identificado no
Anemia, de leve a moderada intensidade, pode ser observada soro, u rina, saliva, secreção intestinal, gástrica e líquido sino·
em até 50% dos pacientes. Deficiência de ácido fólico, de vita- via!, bem como no interior de células linfoplasmocitárias que
mina B,2, níveis séricos baixos de ferro e a anemia de doença infiltram a mucosa intestinal.
crônica são elementos que, agindo de forma isolada ou conco- Na DCAP, a eletroforese das proteínas do soro pode estar
mitante, contribuem para o aparecimento dessa alteração. A normal. Em aproximadamente 50% dos pacientes, algumas
contagem global dos leucócitos habitualmente encontra-se na anormalidades, muitas vezes difíceis de serem identificadas,
334 Capltulo3 7 I Doença lmunoprollferativado lnte5tino Delgado, Doença de Whlpp/ee0utro5 Dlstúrblo5 no Transporte de Nurrlente5

podem estar presentes. Estas se caracterizam por larga faixa
de precipitação de protelnas que se estende da região a2 à j32.
Outra alteração é o aumento da <X2 globulina, associado à re-
dução de albumina e das outras gamaglobulinas. A cadeia alfa
pesada é considerada uma imunoglobulina monoclonal, mas
apresenta heterogenicidade eletroforética, que não pemúte o
aparecimento do pico agudo como observado no traçado ele-
troforético das outras imunoglobulinas monoclonais.
Os métodos utilizados para pesquisar a cadeia alfa pesada
no soro são: imunoeletroforese, com a utilização dos antissoros
específicos para cadeias pesadas e leves, e imunosseleção, que é
o método mais senslvel e especifico (Figura 31.2}. A pesquisa
da imunoglobulina na mucosa intestinal se faz pela técnica da
imunoperoxidase.
• Endoscopiadigestiva
A endoscopia digestiva com visualização de todo o duodeno
e das porções iniciais do jejuno constitui-se em exame de grande
valor diagnóstico. Cinco padrões endoscópicos são observados
na DIPID (Figura 31.3}:
1) pregas da mucosa espessadas pre.sentes de forma isolada;
2} padrão nodular, definido pela presença de nódulos de ta-
manhos variados; aqueles maiores que 1 mm foram deno-
minados de nódulos e os menores de micronódulos;
3} padrão infiltrativo, caracterizado pela redução da motilidade
das paredes intestinais, que não se distenderam à insuflação
e se apresentaram firmes à pressão da pinça de biopsia; nesta
região, as pregas da mucosa eram grosseiras e desorganiza-
das ou estavam ausentes;
4} padrão ulcerativo, várias úlceras de tamanho e profundidade
variados;
5} padrão em mosaico.
Além de fornecer o aspecto endoscópico, a endoscopia di-
gestiva alta permite a coleta de fragmentos de mucosa sob visão
direta da lesão. As alterações hlstopatológicas da DlPID estão
localizadas, principalmente, na lâmina própria da mucosa in-
testinal. A biopsia das porções distais do duodeno é diagnós-
tica em 8596 dos casos. Entretanto, estes fragmentos não são
suficientes para fornecer uma classificação segura do tipo hls-
tológico do linfoma, o que deve ser obtido por meio de outros
métodos propedêuticos.
• Métodos de imagem
Os métodos de imagem auxiliam mas não se constituem
exames diagnósticos, uma vez que não existem alterações con-
sideradas patognomônicas.
A radiografia simples de abdome em onostatismo pode re-
velar níveis hidroaéreos no intestino delgado e mais raramente
nos cólons.
O estudo morfológico da alças do intestino delgado mostra
alterações extensas, difusas e continuas, localizadas principal-
mente no duodeno, jejuno e ileo proximal. A intensidade das
alterações radiológicas, em geral, se correlaciona diretamente
com a gravidade do infiltrado da parede intestinal.
As alterações radiológicas mais comumente observadas
são:
1) segmentação e lloculação do bário, que traduz a presença
de líquido estagnado no interior das alças intestinais. Este
dado é encontrado com maior frequência nos pacientes que
apresentam dilatação de segmentos intestinais;
2} alargamento e espessamento das pregas da mucosa são ob-
servados em graus que variam de discreta intensidade a um
pregueamento grosseiro, simétrico e difuso, que confere um
aspecto bem transversal das pregas da mucosa, caracterlstica
esta mais facilmente observada na presença de dilatação das
alças intestinais;
3) aspecto nodular é uma consequência da infiltração linfo-
plasmocitária da lâmina própria, que faz projeção para o
lúmen intestinal. Os nódulos formados podem variar de 2
a 3 mm a nodulações grosseiras de 8 a lO mm, com aspec-
to tipo polipoide, que leva a grandes distorções no padrão
mucoso normal do intestino delgado;
4) irregularidades e espiculações na periferia da mucosa intesti-
nal conferem à alça intestinal aspecto rendilhado, tipo «papel
rasgado•, semelhante ao observado na retocolite ulcerativa.
Este aspecto denuncia a presença de ulcerações na mucosa
intestinal;

p
Arco de preclpltaçlo da
cadela gama pesada - MIC

N
lmunoueteçlo ant~g~ma
A B

Figul'lll 31.2 lmunoeletroforese do soro de paciente com OIPID, estágio C. mostrando migração anormal da cadeia alfa pesada (A). Em B.
imunosseleç.lo demonstrando arco de precipitação da cadeia gama pesada do soro de paciente com OIPID (arquivo dos autores). N = normal;
P = paciente. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
Capitulo 31 I Doença lmunopraliferativa da Intestino Delgado, Doença de Whipplee Outros Distúrbios no Transporte de Nutrientes 335

Figura 31.3 Endoscopia duodenal de paciente com DI PIO, estágio C. A mucosa apresenta-se com nodulações grosseiras e variáveisem ta ma·
nho (arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

5) presença de segmentos estenosados, que podem ser transi· • Característicasanatomopatológicas

tórios ou permanentes; estes últimos, mais observados nas
fases avançadas da doença, constituem-se em alterações que
ocorrem em menor frequência;
6) dilatação segmentar, às vezes conferindo aspecto aneurismá·
tico aos segmentos intestinais, que podem ser periódicos ou
permanentes, tem sido descrita por alguns autores e surge
habitualmente como resultado de uma infiltração maciça da
submucosa intestinal;
7) raramente descrita, mas pode ocorrer a presença de pseu·
dodivertículos, em geral encontrados nas porções média e
distai do intestino delgado.
Presença de nodulações grosseiras, serrilhamento periféri-
co e espiculações das alças intestinais talvez sejam os aspectos
radiológicos mais característicos. Estes achados, associados ao
quadro clinico e epidemiológico, constituem-se em forte evi·
dência diagnóstica. Entretanto, é importante ressaltar que o
estudo radiológico do intestino delgado normal não afasta a
doença (Figura 31.4).
O ultrassom e a tomografia computadorizada de abdome
são métodos que auxiliam na avaliação da presença de linfa-
denomegalias mesentéricas e/ ou retroperitoneais, bem como
podem evidenciar massas intestinais; entretanto, apresentam
pouco valor no estadiamento da doença A ressonância mag-
nética é técnica pouco estudada nessa enfermidade.
As alterações macroscópicas geralmente se associam ao está-
gio evolutivo da doença. Os segmentos intestinais mais acome-
tidos são a segunda, a terceira e a quarta porções do duodeno e
jejuno proximaL Nas fases iniciais, as alças intestinais podem ter
o aspecto macroscópico normal, porém, à palpação, percebe-se,
geralmente, textura aumentada. Com o evoluir do processo, as
pregas da mucosa tornam-se espessadas e uma difusa nodula.ri-
dade é observada. Posteriormente, ocorre espessamento difuso
das paredes intestinais. Lesões ulceradas, perfurações, fistulas
enteroentéricas e massas tumorais circunscritas são observadas
em menor frequência
O tamanho dos linfonodos mesentéricos pode variar do
normal a grandes aglomerados, formando massas volumosas.
O comprometimento de outros linfonodos intra-abdominais,
retroperitoneais, mediastinais e periféricos é menos frequente.
A infiltração celular pode estar presente no estômago, cólons,
figado e baço, bem como na tireoide, anel de Waldeyer e me-
dular óssea.
Na presença de evidências clinicas, epidemiológicas e labo·
ratoriais, mesmo que o estudo radiológico do intestino delgado
seja normal, é mandatória a realização de biopsias do duode-
no distai ou jejuno proximal, para estudo histopatológico da
mucosa intestinal, pois as características histológicas desses
segmentos configuram-se em um dos marcadores de maior
importância no diagnóstico da DIPID.
336 Capftulo31 1 Doença /munoprolrferatlvado Intestino Delgado, Doença de WhippleeOutros Distúrbios no Transporte de Nutrientes

submucosa superficial, enquanto, em outras, invade a muscular

e serosa, levando à perfuração intestinal. As células presente.s
no infiltrado podem invadir e levar à destruição das criptas
intestinais, o que caracteriza a lesão Unfoepitelial, aspecto típi-
co do linfoma MALT. As vilosidades geralmente mostram-se
atrofiadas com enterócitos cuboidais.
O mesmo padrão celular infiltra linfonodos,levando à com-
pleta subversão da arquitetura. No fígado, os espaços portais
podem exibir o mesmo tipo de infiltrado.
Estágio C: o infiltrado celular invade difusamente todas as
camadas da parede intestinal. As células são atípicas, frequen-
temente binucleadas, algumas vezes lembrando as células de
Reed-Sternberg. Os linfonodos vão apresentar infiltração ho-
mogênea, por células com características semelhantes às obser-
vadas no intestino, que levam à subversão total da arquitetura
linfonodal. O f!gado, o baço e a medula óssea podem encontrar-
se infiltrados pelo mesmo padrão celular (Figura 31.5).

• Estadiamento
A adequada classificação dos pacientes com DLPID, dentro
dos três estágios descritos, é necessária e deve ser feita mais
precocemente possível, urna vez que a terapêutíca baseia-se
neste dado, que interfere diretamente no prognóstico da doen-
ça. A maioria dos autores é concordante em afirmar que os
métodos propedêuticos existentes são incapazes de fornecer
um estadiamento adequado. Isso se baseia principalmente nas

Figura 31A Estudo radiológico do Intestino delgado de paciente com

DtPID. Observa-se extenso processo infiltrativo, caracterizado por alar-
g<~mento e d1storçao das preg<~s da mucosa, acometendo o segmento
jejunal {A). Em B, detalhe de A onde se observam áreas de defeito de
enchimento, do tipo nodular, lembrando o aspecto faveolar (arquivo
dos autores).

Com base nas alterações histopatológicas, a DIPID é classi-

ficada em três estágios distintos, que vão orientar a terapêutica
e o prognóstico da doença
Estágio A: caracteriza-se por extensa infiltração da lâmina
própria do intestino delgado por células plasmáticas e/ou lin-
foplasmocitárias de aparência benigna. Esse infiltrado acarreta
distorção das vilosidades, com alterações que vão desde atrofia
parcial a total. As alterações são mais acentuadas no duodeno
e jejuno proximal e mostram paralelismo com o grau de in-
filtração da lâmina própria. Os enterócitos variam de aspecto
semelhante ao normal à forma cuboidal, com núcleo central,
borda em escova pobremente visível e citoplasma eosinofilico.
As criptas têm aspecto morfológico normal. 1?. achado marcante
o distanciamento entre as criptas. Os Unfonodos mesentéricos
exibem infiltrados semelhantes ao descrito na mucosa intesti-
nal, podendo ou não apresentar discreta desorganização arqui-
tetura!. Outros órgãos, como cólon, estômago e fígado, podem
mostrar-se infiltrados pelo mesmo padrão celular.
Estágio B: o infiltrado da lâmina própria é denso e forma-
do por células plasmáticas maduras, que habitualmente se lo-
calizam na superflcie do epitélio e plasmócitos atípicos, que Figura 31 .5 Histologia de paciente com DIPID. estágio C. mostrando
ocupam preferencialmente as camadas mais profundas da mu- acentuada infiltração da la mina própria (A), por linfócitos eplasmócitos
cosa, sobretudo a submucosa e muscular. A profundidade do atípicos (8), determinando alargamento e hipotrofia das vilosidades
infiltrado varia ao longo do intestino. Em algumas áreas, pode intestinais (arquivo dos autores). (Esta f~gura encontra-se reproduzida
permanecer confinado à mucosa, exibindo herniações para a em cores no EncarteJ
Capitulo 3 7 I l>Mnço lmunopro/iferotiva da Intestino Delgodo, l>Mnçade Whlpp/ee Outros Distúrbios no Transporte de N utrientes 337
observações de que as atipias celulares são encontradas inicial- histológicas de infiltração neoplásica. Macroscopicamente, o
mente nas camadas mais profundas da parede intestinal e/ou aspecto pode ser infiltrativo, nodular, polipoide, com lesões,
nos linfonodos mesentéricos, locais inacessíveis aos procedi- às vezes, ulceradas, ou áreas de estenose anular com dilatações
mentos tradicionais de biopsias. Também é reconhecido que aneurismáticas. Predomina o linfoma originário da c~lula B,
existe certo assincronismo das lesões, no que se refere aos graus tipo MALT, principalmente os de baixo grau, com os de alto
de malignidade, que podem variar em segmentos diferentes de grau sendo observados em menor frequência. Clinicamente,
um órgão ou em órgãos diversos, em um mesmo individuo, no manifestam-se principalmente por dor abdominal, hemorragia,
mesmo momento da doença. perfuração intestinal e sintomas obstrutivos. Diarreia com má
Estadiar um paciente é constatar o grau de disseminação absorção intestinal é manifestação rara.
da doença. Assim, vários autores consideram a laparotomia Algumas entidades como a doença celíaca e os estados de
exploradora como o método mais adequado para o correto imunodeficiência, congênitos, adquiridos ou de natureza iatro-
estadiamento dos pacientes. Um protocolo proposto por Ga- gênica, podem mimetízar quadros clínicos e histológicos seme-
lian et al., 1977, foi recomendado pela Organização Mundial lhantes a DIPID e se constituem em diagnósticos diferenciais
de Saúde e tem sido o mais utilizado com essa finalidade e está importantes. Outras doenças intestinais, como espru tropical,
representado no Quadro 31.2 (Figura 31.6). espru refratário, enterite ulcerativa não granulomatosa, doen-
ça de Crohn, hiperplasia nodular linfoide do intestino delgado,
• Diagnóstico diferendal doença de Whipple, s{ndrome de supercrescimento bacteriano
Pacientes que cursam com quadros de di arreia crônica, sín- intestinal e tuberculose intestinal, são entidades dfnicas que,
drome de má absorção intestinal e/ ou uma perda inexplicável também, devem ser levadas em consideração no diagnóstico
de peso requerem avaliação diagnóstica, que frequentemente diferencial da DIPID.
inclui biopsia da mucosa das porções iniciais do intestino del-
gado. A presença de alterações histopatológicas, caracterizadas • Tratamento
pelo aumento do númer o de linfócitos e/ou plasmócitos na A resposta favorável da DIPID aos antibióticos tem sido
lâmina própria que, consequentemente, alteram a arquitetura observada desde as descrições iniciais. A antibioticoterapia é
das vilosidade.s, impõe a necessidade do diagnóstico diferencial, considerada como tratamento de escolha para o estágio A. A
entre uma série de doenças intestinais, que podem apresentar
estas alterações histológicas e que devem ser avaliadas dentro
de um contexto clínico-epidemiológico, associada a uma per-
feita integração entre o clínico e o patologista
e de grande importância no nosso meio que o diagnóstico
diferencial seja feito com os linfomas primários localizados do
intestino delgado, por se tratarem de entidades mais frequentes
no mundo ocidental Geralmente, este não possui distribuição
geográfica ou socioeconômica específica. Tem dois picos de
incidência, sendo mais frequente em crianças com idade infe-
rior a 1Oanos e na quinta e sexta décadas de vida. Possui certa
predominância para o sexo masculino. Uma de suas caracterís-
ticas mais marcantes é manifestar-se através de massa tumoral
definida, única, e em cerca de 20% as lesões podem ser múlti-
plas. O segmento intestinal mais acometido é a região ileocecal,
em 60% dos casos, seguida pelo jejuno em aproximadamente
30% e duodeno em 10% dos pacientes. As áreas do intestino
delgado fora da região do tumor não apresentam evidências

~
Quadro 31.2 Protocolo para estadiamento da DIPID por laparotomia

Ressecçao de posslveis áreas com alterações macroscópicas do Intestino

delgado ou ressecçao de 1Oem de jejuno proxlmal.•
Três blopslas. transmural e em cunha ao longo do Intestino delgado;
uma sempre 1S em acima da válvula ileocecal.
Blopslas de vários llnfonodos mesentérkos, mesmo que
macroscopicamente normais.
Biopsla de llnfonodos aumentados na cavidade abdominal e/ou
retroperit6nio
Biopsia he~tlca
Esplenectomia só nos casos de lesões macroscópicas
Blopsia de crista iliaca
•Arts~«ÇJodos 10an do segmentojejunal pode ser substltuklo por duas blopslas em Rgura 31 .6 Estadiamento cirúrgico de paciente com DI PIO, estágio
cunha e transmutal do mesmo segmento. se as cond~ do J)Klente n3o permitirem B. Em A. observam-se linfonodos mesentéricos muito aumentados e,
este procodlmonto (Galian ttol., 1977). em B. detalhe de A (arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se re-
produzida em cores no Encarte.)
338 Capftulo31 I Doença lmunoproliferativado Intestino Delgado, Doença de WhippleeOutros Distdrbios no Transporte de Nutrientes

introdução dessa medicação é acompanhada por acentuada
melhora da diarreia e síndrome de má absorção intestinal. No
entanto, no início do tratamento, não é observado paralelismo
entre melhora clínica, histológica ou imunológica.
Entre os antibióticos, a tetraciclina, em doses que variam de
1,0 a 2,0 g ao dia, tem sido a droga de escolha. Não existe con-
senso por quanto tempo ela deva ser mantida. Alguns autores
recomendam período mínimo de 6 meses, enquanto outros
acreditam que o antibiótico deva ser administrado por perío-
do de até 2 anos. A quimioterapia antineoplásica, com esque-
ma terapêutico semelhante ao empregado no tratamento dos
estágios mais avançados, está indicada naqueles pacientes do
estágio A, que não respondem à tetraciclina, após 3 a 6 meses
de início do tratamento, ou quando a remissão completa não é
observada depois de 9 a 12 meses do uso de antibióticos.
Outros regimes terapêuticos que usam antibióticos, como
metronidarol, ampicilina e ciprofloxacino, foram utilizados,
porém a experiência com essas drogas é pequena. A taxa de
remissão completa da doença no estágio A em resposta à te-
traciclina varia de 25 a 70%, com média de 50%.
Os estágios B e C são tratados com quimioterapia anti-
neoplásica; vários são os esquemas utilizados, sem que exista
consenso de qual é mais eficaz. Estudos têm demonstrado que
esquemas quimioterápicos com antraciclina mostraram-se su-
periores, quando se comparam o tempo de sobrevida livre da
doença e a taxa de remissão completa.
Os esquemas terapêuticos mais utilizados são: CHOP (ci-
clofosfamida, doxirrubicina, vincristina e prednisona), reco-
mendado pela literatura atual; MOPP (mostarda nitrogenada,
vincristina, procarbazina e prednisona); m-BACOD (meto-
trexato, bleotnicina, adriamicina, ciclofosfamina, vincristina e
dexametasona) e COPP. Resultados obtidos com esses esque-
mas são variados, sendo descritos em média 50% de remissão
completa e sobrevida em 3 anos de 58 a 64%.
A literatura tem mostrado que a taxa de sobrevida, em 5 anos,
na análise dos três estágios apresenta variações de 20 a 67%.
Abordagem cirúrgica está indicada nos quadros de obstrução
intestinal por massas tumorais, bem como para diagnóstico e
estadiamento da doença A radioterapia abdominal estaria in-
dicada na presença de disseminação abdominal da doença, com
relatos de remissões. No entanto, é procedimento acompanhado
de significativa morbidade e efeito terapêutico questionável.
Naturalmente, em qualquer estágio da doença, o tratamento
suportivo deve ser realizado. A correção dos distúrbios hidre-
letrolíticos, instalação de suporte nutricional, reposição das
carências vitamínicas e derivados de sangue, melhora o prog-
nóstico e favorece a resposta ao tratamento.
Na casuística dos autores sumarizada no Quadro 31.3, dos
24 casos estudados, em 18, a avaliação do tratamento pôde ser
feita de forma satisfatória. Remissão completa foi alcançada em
10 (55,5%) pacientes e remissão parcial, em dois (11,1%). Assim,
ao término do estudo, com tempo médio de acompanhamento

------------------------T------------------------
Quadro 31.3 Resposta terapêutica, evolução e tempo de acompanhamento de 24 pacientes com doença
imunoproliferativa do intestino delgado. Casuística dos autores
A<ompanhamento
Padentes Tratamento Resposta (meses) Estágio
MIC Tetraciclina Remissão completa 180 A
MFS Tetraciclina Remissão completa 84 A
AR8 Tetraciclina Remissão parcial 120 A
MGS Tetraciclina Perda do seguimento A
GLFC Óbito• 4 A
RAS CHOP Remissão completa 105 8
RLF CHOP-81eo Remissão completa 110 8
SNV CHOP-81eo Remissão completa 99 8
MJ8 CHOP-81eo Perda do seguimento 3 8
AC CHOP-81eo Fracasso terap~utico 57 8
JSF CHOP-81eo Fracasso terap~utico 16 c
LFC CHOP-81eo Remissão completa 72 c
JRP CHOP-81eo Fracasso terap~utico 53 c
APS CHOP-81eo Perda do seguimento 31 c
SDR CHOP-81eo Remissão completa 76 c
MSS CHOP Remissão parcial 36 c
V8A CHOP Perda do seguimento 20 c
NRC CHOP Fracasso terap~utico 4 c
MJF CHOP Sem avaliação 8 c
LAS COP + CHOP-Bieo Remissão completa 196 c
ODS COP + CHOP-81eo Fracasso terap~utico 29 c
MAS Miscelânea Remissão completa 164 c
•Obito não associado a OlPIO.
CHOP- dclofosfamida, vincristina, adriamicina. prednisona; CHOP-81eo - cidofosfamida. vincristina. adriamic.ina.
prednisona. sulfato de bfeomic:ina; COP- cidofosfamida. vincristina. prednisona; Miscel3nea- adriblastina, ciclofosfamida,
citarabina.. bleomicina, vincristina. metotrexato.
Capitulo 31 1 Doença lmunapra/iferotiva da lntrstfna Drlgada, Doença de Whippke Outras Distúrbios no Transporte de Nutrientrs
de 66,7 meses, com limites de 1 a 196 meses, 12 (66,6%) pacien-
tes encontravam-se vivos. O fracasso terapêutico, que resultou
em óbito, foi observado em seis (33,3%) casos. A análise da curva
de sobrevida, realizada através do estimador de Kaplan-Meier,
mostrou que todos os óbitos da série em estudo ocorreram antes
dos 60 meses. A sobrevida encontrada para os casos do estágio
B foi de 75%, enquanto, para os pacientes do estágio C, foi de
55%, após os 5 anos de acompanhamento. Não foi constatado
óbito associado à DIPID entre os pacientes do estágio A.
• Doença de Whipple
• Introdução
Descrita em 1907 por George Hoyt Whipple, a doença de
Whípple (DW) é afecção sistêmica rara, de etiologia infecciosa,
causada por uma bactéria gram-positiva do grupo dos actino-
micetos, denominada Tropheryma whippelii. A doença pode
afetar virtualmente qualquer órgão, e o intestino delgado é a
víscera acometida com maior frequência. Tem curso clínico
insidioso e manifesta-se principalmente por meio de diarreia,
perda de peso, dor abdominal, que muitas vezes é precedida
por poliartralgias e poliartrites. O diagnóstico é sugerido pela
presença de macrófagos corados pela reação de Schiff, em ma-
terial de biopsia, em geral mucosa jejunal, e confirmado pela
visualização, por microscopia eletrônica, de um bacilo que tem
a parede celular envolvida por uma membrana, conferindo a ela
o aspecto trilarninar, ou quando se reconhece a sequência do
RNA da porção 16S ribossômico do agente, através da reação
em cadeia da polimerase (PCR). A resposta à antibioticoterapia
é boa e quase que invariavelmente permanente, levando à cura.
Entretanto, quando não tratada, é doença fatal.
• Epidemiologia
A raridade da doença dificulta uma precisa avaliação so-
bre a sua prevalência. A incidência anual parece ser inferior a
1/1.000.000 habitantes. Acredita-se que não mais de 1.000 ca-
sos tenham sido descritos na literatura mundial e poucos são
os relatos na literatura nacional. Os EUA e a Inglaterra são os
países responsáveis pelo maior número de casos.
Apesar de não se ter padrão epidemiológico definido, a
doença parece não ser contagiosa, pois a frequência de pacientes
com DW na mesma familia ou entre indivíduos que residem
em áreas geograficamente próximas é rara. Não há relato de
transmissão epidêmica ou inter-humana. Observa-se nítida
predominância na raça branca, e a doença é cinco vezes mais
frequente no sexo masculino. A faixa etária mais acometida está
entre os 45 e 55 anos. A prevalência entre fazendeiros e traba-
lhadores ao ar livre parece ser maior. Este dado foi corroborado
pelos estudos que evidenciaram a presença do T. whippelii em
amostras de material coletado em unidades de tratamento de
esgoto. Estudos têm demonstrado que o T. whippelii pode estar
presente na saliva, placa dentária, amostras de fezes e espécimes
de mucosa intestinal de indivíduos sadios. A predisposição ge-
nética para a DW é discutida, embora nenhum fator de risco
especifico tenha sido reconhecido.
• Etiopatogenia
A despeito da experiência acumulada com a boa resposta
terapêutica aos antimicrobianos. a etiologia infecciosa da DW
sempre foi questionada ao longo dos anos. No entanto, no inicio
da década de 1990, dois grupos distintos identificaram o bacilo
de Whipple, até então não cultivado, e utilizaram para isso a
técnica de reação em cadeia da polimerase, PCR. Sabendo-se
339
que a sequência do RNA da porção 16S ribossômico do bacilo
mostrava·se altamente constante, ambos os grupos codificaram
o primer e compararam-no com sequências de outras bactérias,
evidenciando !ntima relação deste com bactérias gram-positivas
do grupo dos actinomicetos. A sequência 1.321 presente no
primer mostrou-se ser específica para os pacientes com diag-
nóstico de DW.
Estabelecidas as relações filogenéticas e a tendência de a
doença cursar com má absorção, foi proposta a denominação
de Tropheryma whippelii para o agente etiológico da doença,
que do grego significa trophe nutrição e eryma, barreira.
No ano de 2000, o bacilo de Whipple foi finalmente culti-
vado. Utilizando-se uma linhagem de fibroblastos humanos,
sem qualquer meio de cultura específico, foi possível o cultivo
e isolamento do T. whippelii, além da detecção de anticorpos
específicos. Assim, como acontece com oMycobacterium leprae,
o Helicobader pylori e espécies de bartonela, o crescimento do
T. whippelii é lento, levando aproximadamente 18 dias.
A identificação do agente etiológico foi um grande avanço
em direção à melhor compreensão da patogênese da DW. En-
tretanto, muitas questões permanecem ainda sem respostas.
Está bem estabelecido que os diversos tecidos acometidos,
principalmente a mucosa do intestino delgado, mesmo quando
não existam sintomas re.lacionados com este órgão, estão infil-
trados pelo T. whippelii durante a fase ativa da doença. Como
também, é observada melhora clínica dramática, que ocorre de
forma paralela à redução e mesmo desaparecimento do agente
etiológico dos tecidos após antibioticoterapia eficiente. Estas
evidências não deixam dúvidas sobre o importante papel do T.
whippelii na patogênese da doença. No entanto, a existência de
organotropismo das diferentes cepas, bem como a via pela qual
o T. whippelii penetra no organismo são desconhecidas.
Características individuais, relacionadas com o bospede.iro,
também estão implicadas na etiopatogênese. Alguns trabalhos
têm demonstrado que a doença é três vezes mais frequente entre
os indivíduos com a subclasse I do antígeno de bistocompatibi-
lidade HLA-B7. Reconhecem-se possíveis alterações primárias
nos mecanismos de defesa do individuo suscetível à doença.
Em relação à imunidade humoral, observa-se diminuição
dos níveis séricos de IgG2, a despeito de os níveis da IgG total
e a resposta dos anticorpos a agentes específicos estarem pre-
servados na maioria dos pacientes. Na imunidade celular, algu-
mas alterações foram descritas e se caracterizam pelo aumento
da expressão do CD45RO, que é um marcador de memória
das células T; ocorre ainda aumento da expressão do CD25 e
CD58 nas células T, que estão relacionados diretamente com
a ativação celular; existência de diminuição da reação de hi-
persensibilidade tipo retardada, como também diminuição da
produção de interleucina 12 (lL-12) e da secreção de interfe-
rona gama (ITF-y).
A diminuição da produção de IL-12 e de ITF-ypelas células
mononucleares parece assumir papel importante relacionado
com a presença de granulomas na doença. A lL-12 é media-
dor central na imunidade celular e induz a produção do ITP-y
pelos linfócitos T tipo 1. Ao mesmo tempo, ocorre diminuição
da concentração sérica de IgG2 e consequente associação na for-
mação dos granulomas na DW. O acúmulo de bactérias intactas
ou de seus produtos dentro dos macrófagos por longo perlodo
de tempo, associado à ausência de dano celular ou à existên-
cia de pequeno dano celular, reflete diminuição da função dos
macrófagos, que se mostram capazes de digerir as bactérias,
mas não de destrui-las. Essa incapacidade funcional dos ma-
crófagos está relacionada com reduzida expressão do CD 11b,
baixa produção da IL- 12, aumento na liberação da IL-16,
340 Capftulo31 I Doença /munoproliferativado Intestino Delgado, Doença de WhippleeOutros Distdrbios no Transporte de Nutrientes
e redução da apoptose dos macrófagos na mucosa intestinal.
Os níveis séricos da IL-16 e marcadores de apoptose estão re-
lacionados com a gravidade da doença, e a redução dos níveis
séricos é observada em resposta ao tratamento antirnicrobiano
eficaz. Estudos têm demonstrado que a inativação da IL-16 por
anticorpos específicos inibe a proliferação do T. whippelii no
interior dos macrófagos, ressaltando a importância desta cito-
cina na replicação da bactéria.
Pacientes com DW apresentam redução da reposta Thl na
lâmina própria da mucosa intestinal e no tecido periférico, em
especial das células T CD4+ específicas para o T. whippelii. Por
outro lado, observa-se aumento da reposta Th2, tanto na muco-
sa intestinal quanto nos tecidos periféricos. Este desequilíbrio
da resposta imunológica cria condições favoráveis à replicação
do T. whippelii no interior dos macrófagos.
A presença de grandes macrófagos, contendo no seu interior
os corpúsculos PAS positivos, que infiltram os diversos tecidos
do organismo, contribui diretamente para os variados sinto-
mas clínicos observados na doença. No intestino delgado, por
exemplo, a infiltração da lâmina própria determina clistorção
da arquitetura das vilosidades, interferindo diretamente com a
absorção intestinal, e é responsável pela diminuição do trans-
porte dos nutrimentos para os canais linfáticos de drenagem.
Os vasos linfáticos da mucosa e submucosa intestinal podem
estar dilatados e, consequentemente, depósitos de gordura são
observados com certa frequência no meio extracelular da lâ-
mina própria. Tais achados provavelmente refletem a obstru-
ção linfática causada pelo aumento de linfonodos e infiltração
celular do mesentério.
Como referido, a DW é afecção sistêmica e os outros órgãos
mais comumente comprometidos são coração, cérebro, fígado,
baço, articulações, pulmões e rins. O T. whippelii está ainda
associado a arniloidose secundária, nefropatia por lgA, linfoma
não Hodgkin e, mais recentemente, a uma forma de sarcoidose
na qual os granulomas, a princípio PAS-negativos, contêm, em
sua estrutura, pouquíssimos microrganismos intercelulares que
são observados apenas por microscópicos de alta resolução.
• Quadro clínico
A apresentação clínica varia na dependência do sistema aco-
metido. Os principais sintomas são emagrecimento, cliarreia e
Quadro 31 .4 Doença de Whipple: principais manifestações clínicas
Malzel et ai.
n = 19
Manifestações dfnlcas
Emagrecimento
'*'
95
Diarreia 78
Artralgia 65
Hipotenslio arterial 70
Dor abdominal 60
linfadenomegalia 55
Febre e calafrios 40
Alterações no SNC*'
•Dados referentes à revisão de literatura.
..SNC - Sistema nervoso central.
... Não especificado pelo autor.
artralgia, nesta ordem de frequência. O Quadro 31.4 sumariza
as manifestações clínicas de casuísticas diferentes, sendo duas
de autores brasileiros. Existe certo predomínio das manifesta-
ções gastrintestinais no momento do diagnóstico. Este acha-
do contrasta-se, em muitos casos, com os sintomas das fases
iniciais da doença, quando acometimento articular, febre, ou
mesmo sintomas neurológicos, podem dominar o quadro; en-
tretanto, nessa circunstância, o cliagnóstico é geralmente clifícil
de ser realizado.
Os sintomas gastrintestinais não são específicos e se asseme-
lham aos observados em qualquer doença que cursa com má
absorção intestinal. A diarreia geralmente é crônica e reflete o
acometimento do intestino delgado; o número de evacuações
varia entre 5 e 10 episóclios por dia. As fezes são aquosas ou
semipastosas, e comumente ocorre importante perda de gor-
dura. Distensão e dor abdominal difusa, associada à anorexia,
são sintomas frequentes. A gravidade da diarreia e o grau da
anorexia correlacionam-se cliretamente ao emagrecimento, po-
dendo levar à caquexia. Fadiga e fraqueza estão presentes em
grande número de pacientes e, também, resultam da espolia-
ção crônica. A consequente perda de albumina, principalmente
quando acompanhada de obstrução linfática pelo envolvimento
de linfonodos mesentéricos, resulta em edema periférico, pre-
dominantemente dos membros inferiores e ascite. O sangra-
mente intestinal não é comum, mas pode ocorrer sob forma de
melena, hematêmese e sangue oculto nas fezes.
Entre as manifestações extraintestinais e sistêmicas, a ar-
tralgia, a artrite e a febre são as mais comuns. Os sintomas ar-
ticulares são observados em aproximadamente 66% dos pacien-
tes. A artralgia caracteriza-se pelo envolvimento de pequenas
e grandes articulações. 1?. migratória, simétrica e não erosiva.
A gravidade varia de paciente para paciente e pode ser acom-
panhada de calor e edema, principalmente quando acomete
joelhos, tornozelos e punhos. Com a progressão da doença, os
períodos sem dor diminuem e o paciente evolui com artralgia
contínua. Pelo fato de não ser erosiva, a deformidade perma-
nente é rara, diferente do que ocorre na artrite reumatoide.
Artrite axial, sacroilefte e esponclilite ancilosante são formas
raras de apresentação da doença. A natureza inespecífica do
quadro articular, na fase inicial, é responsável pelo atraso no
cliagnóstico. Habitualmente, este não é suspeitado até o surgi-
T
Fleming eto/. Ferrarl et o/. Kotze etol. Schneldereto/.•
n = 29 n= S n= 4 n = 764
'*'
89
'*'
80
'*'
100
'*'
92
75 80 100 76
82 40 33,3 67
80 55
54 60 66,6 60
54 40 33,3 38
43 20
Capitulo 31 I Doença lmunopraliferativa da Intestino Delgado, Doença de Whipplee Outros Distúrbios no Transporte de N utrientes
mente dos sintomas gastrintestinais. A febre normalmente é
baixa e intermitente, podendo durar vários anos. Com o evoluir
do processo, a temperatura pode tornar-se mais alta e não raro
assume o caráter remitente.
O padrão do acometimento do sistema cardiovascular é am-
plo, pois todas as três camadas do músculo cardíaco, bem como
as artérias coronárias, podem estar infiltradas pelo T. whippe-
lii. O paciente pode apre.s entar-se com insuficiência cardíaca
congestiva, angina ou pericardite. Lesões valvulares vegetan-
tes ou perfurativas também podem ocorrer, principalmente
em câmaras esquerdas. Estima-se que 30% dos pacientes com
DW tenham algum tipo de lesão cardíaca No entanto, ape-
nas uma pequena parcela é sintomática. O ecocardiograma,
preferencialmente transesofágico, deve ser realizado de rotina
nesses pacientes.
O envolvimento do sistema nervoso central (SNC) é obser-
vado em 21 a 43% dos casos. Os sintomas neurológicos podem
preceder outras manifestações clínicas ou originar-se junto com
elas. Entretanto, a presença desses sintomas, de forma isolada,
é situação rara. O diagnóstico de recorrência da doença após
tratamento clinico aparentemente eficaz pode ser suspeitado
perante os sintomas neurológicos. Virtualmente, qualquer seg-
mento cerebral e da medula espinal pode estar comprometido
pelo T. whippelii. Assim sendo, grande variedade de manifes-
tações neurológicas se fazem presentes. Os sintomas incluem
demência, com desorientação e perda da memória, cefaleia,
letargia, que pode progredir até o coma, convulsões, fraqueza
muscular, alterações no sensório, incoordenação motora, po-
lidpsia, parkinsonismo e outros sintomas relacionados com o
acometimento dos nervos cranianos, como surdez, disartria,
diplopia e redução da acuidade visual. Classicamente, a triade
composta por demência, oftalmoplegia e mioclonia é observada
em 33% dos pacientes. Segundo alguns autores, uma anormali-
dade de movimento da musculatura ocular denominada mior-
ritmia oculomastigatória, que se caracteriza por ni.stagrno con-
vergente associado à movimentação da mandíbula e da língua,
concomitantemente, é suficiente para o diagnóstico de DW.
A grande maioria das alterações oftalmológicas é secundá-
ria ao comprometimento do sistema nervoso central, sendo
descritas em 2 a 3% dos pacientes com DW. As mais comuns
são nistagmo, oftalmoplegia e ptose palpebral, dentre outras.
Manifestações intraoculares têm sido relatadas com ou sem
envolvimento do sistema nervoso central e incluem uvelte, vi-
trile, hemorragia vítrea, papiledema e queratite. Em 34 casos de
acometimento ocular publicados na literatura, apenas quatro
apresentavam lesão ocular exclusiva.
Tosse crônica e dor pleurítica, quando presentes, refletem o
acometimento pulmonar da doença Outras manifestações me-
nos comuns são hipotensão arterial e sintomas urinários.
As alterações observadas ao exame físico estão diretamente
relacionadas com a presença e gravidade da má absorção intes-
tinal, bem como com o acomentimento dos diferentes sistemas.
Assim, são observados sinais de emagrecimento, como perda da
massa muscular, palidez, edemas periféricos e, mais raramente,
ascite, baqueteamento digital, queilite, glossite, púrpura, au-
mento da pigmentação e descamação lamelar da pele, aumento
da excitabilidade muscular, chegando, em alguns casos, a teta-
nia causada pela hipocalcemia e alterações na sensibilidade das
extremidades, secundárias à neuropatia periférica. Estes sinais
refletem os mais variados graus de deficiências a que estes pa-
cientes estão sujeitos ao longo de sua enfermidade.
A linfadenomegalia periférica é observada com relativa fre-
quência e está presente em algumas séries em 55% dos pacien-
tes. Os línfonodos apresentam aumento moderado, são firmes,
341
livres e não dolorosos. Massas abdominais consequentes à lin-
fadenomegalia mesentérica podem se constituir em achado do
exame físico. A hepatoesplenomegalia é observada em pequena
frequência.
Os sopros cardíacos podem estar associados às lesões val-
vulares ou se constituem em sopros funcionais, relacionados
com a anemia, que ocorre com relativa frequência. O exame
das articulações pode revelar sinais flogisticos. O atrito pleu-
ral e/ou pericárdico é observado quando existe acometimento
destas membranas serosas.
Atenção especial, como monitoramento cuidadoso, deve ser
dada ao paciente após o tratamento, pois o aparecimento de
alterações neurológicas pode ser os primeiros sinais de recaí-
da da doença.
• Diagnóstico
Muitas das anormalidades laboratoriais encontradas na DW
são consequência da má absorção intestinal. Anemia é comum
e, na maioria das vezes, está associada à deficiência de ferro;
entretanto, anemia de doença crônica, bem como anemia se-
cundária à deficiência de ácido fólico e/ou de vitamina B12 tam-
bém podem estar presentes. Leucocitose com neutrofilia são
observadas em 33% dos pacientes, principalmente quando há
febre. A trombocitose é rara.
Esteatorreia, redução da excreção da d( +) xilose e diminui-
ção dos níveis séricos de caroteno e colesterol são frequente-
mente observadas. Nos pacientes com quadros mais graves de
diarreia, deve-se atentar para os sintomas relacionados com
hipocalcemia, hipopotassemia, hipomagnesemia e hipoalbu-
minemia.
O estudo do liquor, nos pacientes que apresentam sintomas
neurológicos, pode mostrar aumento do teor proteico, pleoci-
tose e presença de células PAS. Entretanto, estas alterações não
são observadas em todos os pacientes.
O estudo radiológico contrastado do intestino delgado é
importante para avaliação morfológica do órgão e geralmente
encontra-se alterado. A subversão da arquitetura do relevo mu-
coso e espessamento das pregas, principalmente localizadas no
duodeno e jejuno proxirnal, sugerindo doença infiltrativa, são
achados compatíveis com o diagnóstico de DW, mas não espe-
cíficos. São descritas, à esofagogastroduodenoscopia, algumas
alterações duodenais como espessamento do pregueamento
mucoso, presença de placas amarelo-esbranquiçadas e erosões,
por vezes formando mosaicos e linfangiectasia (Figura 31.7).
Na suspeita de acometimento neurológico, a ressonância
nuclear magnética é o método de escolha, pois pode evidenciar
áreas de alta densidade em T2. Outros métodos complementa-
res, como o ecocardiograma e a radiografia de tórax, também
são úteis na avaliação global do paciente.
Os manifestações clínicas e laboratoriais induzem a suspeita
diagnóstica, que deve ser confirmada ou afastada. Para isso, a
literatura recomenda a combinação de exames considerados
clássicos com aqueles alternativos, conforme esquematizado
no Quadro 30.1.
O intestino delgado está comprometido na maioria dos pa-
cientes, desde as fases iniciais da doença, mesmo naqueles ca-
sos em que não são observados sintomas relacionados com este
órgão. A biopsia endoscópica do duodeno ou jejuno proxirnal
se constitui em procedimento de importância na avaliação da
doença. Para evitar erros de amostragem, no mínimo cinco
fragmentos de mucosa devem ser obtidos.
A mucosa intestinal revela vários graus de atrofia vilosi-
tária. As células epiteliais normalmente colunares tornam-se
cuboidais, e certo grau de redução da borda em escova pode
342 Capltulo3 7 I Doença lmunoprollferativado lnte5tino Delgado, Doença de Whlpp/ee0utro5 Dlstúrblo5 no Transporte de Nutrlente5

Figura 31.8 Histologia de biopsia jejunal de paciente com doença de

Figura 31.7 Endoscopia digestiva alta de paciente com doença de
Whipple, mostrando placas amarelo-esbranquiçadas e espessamento
das pregas de mucosa (arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
Whipple antes do tratamento. Amucosa jejunalapresenta vilosidades
alargadas, a lâmina própria encontra-se Infiltrada por numerosos ma·
crófagos contendo material PAS positivo e dilatação de vasos linfáticos
(arquivo dos autores). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)

estar presente. Na lâmina própria, evidenciam-se macrófagos

aumentados de tamanho, contendo no seu interior grânulos
com material PAS-positivo e negativo na coloração de Ziehl-
Nielsen. Acúmulo de leucócitos polimorfonucleados pode ser
observado. Outros elementos celulares como linfócitos, célu-
las plasmáticas e eosinófilos, são substituidos pelo grande nú-
e
mero de macrófagos. importante salientar que o material de
biopsias do intestino delgado, quando superficial, pode não ser
suficiente para se evidenciarem as células PAS-positivas, pois,
ocasionalmente, estas são encontradas em regiões mais profun-
das da submucosa. Os vasos linfáticos da mucosa e sub mucosa
encontram-se dilatados e, não raro, há gotículas de gordura no
espaço extracelular. A dilatação dos linfáticos e o acúmulo de
gordura, provavelmente, refletem a obstrução linfática causada
pela linfadenomegalia mesentérica (Figura 31.8). Granulomas Figura 31.9 Microscopia eletrônica de mucosa ,~ejunal de paciente
semelhantes aos encontrados na sarcoidose podem estar presen- com doença de Whipple antes do tratamento. Numerosos Trophery-
tes no intestino delgado, linfonodos, figado, pulmão e sinóvia. mo whippefii são vistos entre os elementos celulares da 13mina própria
(arquivo dos autores).
Após tratamento eficaz, a mucosa do intestino delgado tende
a voltar ao normal de forma gradual. O T. whippelii desapa-
rece dos espaços intercelulares, dentro de poucos dias. Em 4 a
8 semanas, apenas organismos degenerados podem ser encon- central. São encontradas também, no interior das células epite-
trados no interior do citoplasma de macrófagos. O número de liais, endoteliais, neutrófilos e macrófagos, que contêm no seu
macrófagos PAS-positivo gradualmente vai reduzindo e ocorre interior os grânulos PAS-positivos (Figura 31.9).
o retorno dos constituintes normais da lâmina própria. Con- A imuno-histoquímica utilizando-se de anticorpos específi-
comitantemente, as vilosidades vão adquirindo sua estrutura cos contra o T. whippelii é exame de grande sensibilidade, capaz
normal. Entretanto, em muitos pacientes, mesmo naqueles que de identificar o T. whippelii em tecidos, nos quais a pesquisa do
evoluem assintomáticos, a aparência histológica da mucosa material PAS foi negativa.
pode manter-se alterada por muitos anos. Este fato faz com A determinação da sequência do RNA da porção 16S ribos-
que o aspecto à microscopia óptica não seja considerado bom sômico do T. whippelii, pela técnica de PCR, é exame de alta
parâmetro para se avaliar resposta terapêutica. sensibilidade e especificidade. A presença de portadores do T.
O estudo do material de biopsia por microscopia eletrônica whippelii, que não desenvolvem a doença, limita seu uso como
mostra a presença de grande quantidade de T. whippelii, que exame de triagem, que deve ser utilizado apenas nos casos com
pode estar presente em qualquer lugar da lâmina própria; en- dinica sugestiva de DW.
tretanto, é mais abundante próximo à superficie absortiva e ao Anticorpos séricos da classe lgG específicos para o T. whip-
redor dos vasos sanguineos. Estas bactérias caracterizam-se por pelii têm sido identificados na maioria dos pacientes com DW.
serem pequenas, medem 0,25 IJ.m de largura por 1 a 2,5 IJ.m de No entanto, tal positividade é observada em 7096 de controles
comprimento e tem a parede celular envolta por membrana, o sadios. Quando comparada à IgG, a imunoglobulina IgM é
que confer a elas o aspecto trila melar, além de um claro nucléolo mais específica. Recentemente, o reconhecimento de alguns
Capitulo 31 I Doença lmunopraliferativa da Intestino Delgado, Doença de Whipplee Outros Distúrbios no Transporte de Nutrientes 343

antígenos do T. whippelii, como as proteínas 84kDA, 134kDA,
60kDA e 68kDA, em poucos pacientes com DW e sua ausência
em controles sadios, abre a perspectiva futura para seu uso no
diagnóstico da doença.
• Diagnóstico diferencial
A DW pode se apresentar por meio de várias manifesta-
ções clínicas inespecíficas, inclusive aquelas relacionadas com
o sistema gastrintestinal. Assim, para a suspeição diagnósti-
ca precoce da doença, torna-se de fundamental importância
atenção a determinadas manifestações clínicas, como artralgia,
que normalmente antecedem as manifestações clínicas asso-
ciadas aos outros sistemas, por meses ou anos. Nessa situa-
ção, a abordagem inicial da doença geralmente é realizada nos
ambulatórios de Reumatologia, e a presença, por exemplo, de
sacroileltes sorológico-negativas constitui-se em importante
diagnóstico diferencial. O mesmo pode ser observado quando
as alterações neurológicas surgem como manifestações clínicas
isoladas, sem haver concomitância das queixas digestivas. Esta
é uma situação em que o diagnóstico da DW é difícil de ser
realizado. Entretanto, deve ser levado em consideração como
diagnóstico diferencial de uma série de síndromes neurológicas.
Recentemente, um maior número de casos com acometimento
ocular e pulmonar têm sido descritos, o que torna esta afecção
um importante diagnóstico diferencial.
Doença de Crohn, sarcoidose, linfoma difuso do intestino
delgado, doença cel!aca e enteropatia crônica resultante da s!n-
drome de imunodeficiência adquirida são algumas das doenças
que cursam com má absorção intestinal e que sempre devem
ser aventadas na abordagem propedêutica. No entanto, a par-
tir do momento em que é reahzada a biopsia intestinal, pou-
cas são as afecções que apresentam corpúsculos PAS-positivos
nos macrófagos, alterando a arquitetura vilositária do epitélio
intestinal. Esta apresentação histológica pode ser encontra-
da em algumas situações, como nos pacientes com síndrome
de irnunodeficiência adquirida, que desenvolvem infecção in-
testinal pelo complexo Mycobacterium avium-intracelullare.
Nestes casos, a clínica e o padrão histológico são semelhantes;
entretanto, este complexo cora-se positivamente na pesqui-
sa de bacilo álcool-ácido resistente, o que não é observado na

Testes diagnósticos - clássicos

I Biopsia endoscópica de intestino delgado(> 5 fragmentos) e exame histo4ógico

I
~ ~
I Macrófagos PAS·positivo
I I Macrófagos PAS-negativo
I
! I
+
I PCR ou imuno-histoqufmica
I I
PCR ou imuno-histoquimica
I
l l
I
Um teste
positivo
I I Ambos os testes I
negativos
I Ambos ?.s testes I
pos1bvos
I Só um teste
positivo
li Ambos~ testes I
negalí\los

~ ~
O. Whípple O. Whipple Diagnóstico a

li
Diagnóstico a I I
I
confirmada ser confirmado confirmada
li ser confirmado
IIPossivellocalizaçliol
extraintestinal

Testes diagnósticos - clássicos

I Amostras de teddos de outros órgãos com base nos aspectos clínicos (cérebro, osso, medula óssea,
tecido sinovial, válvula cardfaca. linfonodos). Liquido sinovial, fiquor I
!
I PAS·positivo, PCR ou imuno-histoqulmica
I
! !
I Dois dos três testes positivos
I I Só um teste positivo
I
~
I *
O. Whipple confirmada
I I Diagnóstico a ser confirmado
I
Figura 31.10 Organograma para diagnóstico da doença de Whipple. (ModifiCado de Schneider, T, Moos,V, loddenkemper, C, Marth T, Fenollar,
F, Raoult D. Loncet lnfect. Ois. 2008; 8:179·90.)
344 Capftulo31 I Doença lmunoproliferativado Intestino Delgado, Doença de WhippleeOutros Distdrbios no Transporte de Nutrientes
DW. A macrogamaglobulinemia e a histoplasmose dissemi-
nada são outras entidades que apresentam quadro histológico
semelhante. No entanto, nessas duas afecções, os corpúsculos
FAS-positivos localizam-se apenas ao redor dos macrófagos e,
na histoplasmose, o agente corado pelo PAS apresenta-se mais
arredondado. Outro método propedêutico que pode auxiliar
no diagnóstico diferencial é a eletroforese de proteínas, pois
esta apresenta pico monoclonal na macrogamaglobulinemia.
Alguns outros microrganismos como Bacillus cereus, Coryne-
bacterium spp, Histoplasma e Rhodococcus equi, anteriormente
denominado Corynebacterium equi, podem ser corados pelo
ácido periódico de Schi.ff.
• Tratamento
No período de 1907 a 1952, todos os casos publicados evoluí-
ram invariavelmente para o óbito. A introdução dos antibió-
ticos na abordagem dessa enfermidade foi acompanhada por
mudança radical no curso e prognóstico da doença. Vários anti-
microbianos foram empregados ao longo dos anos; dentre eles,
são citados cloranfenicol, tetraciclina, doxiciclina, sulfonamidas
e penicilinas, com resultados variáveis.
Inúmeros trabalhos tentaram padronizar o tratamento com
antibióticos, baseando-se na melhora clínica dos pacientes. No
entanto, a dificuldade de se cultivar o T. whippelii impossibilitou
a realização de estudos bacteriológicos in vitro ou in vivo deste
m icrorganismo, por vários anos. Este fato associado à falta de
estudos prospectivos controlados com maior número de casos
se constituíram em fatores impeditivos para a padronização de
um esquema ideal de tratamento. No manejo destes pacientes,
três questões devem ser levantadas: Qual o tratamento ideal?
Qual a duração do regime terapêutico? E como o paciente deve
ser monitorado? O recente cultivo do T. whippelii pode abrir
caminho para a padronização de um esquema de tratamento
que forneça ao gastrenterologista maior segurança na aborda-
gem terapêutica.
A partir do trabalho de Keinath et ai., publicado em 1985,
alguns preceitos passaram a nortear a terapêutica da DW. Estes
autores acompanharam 88 pacientes durante pelo menos 1 ano
após o tratamento, ou 2 anos após o diagnóstico. No período
de estudo, foram constatados 37 casos de recidivas da doen-
ça, sendo 16 recidivas clínicas, cinco reumatológicas e apenas
uma gastrintestinal (estas recidivas ocorreram até 2 anos após
o término do tratamento, sendo assim consideradas precoces).
Já as recidivas observadas no SNC, 13 casos, e cardíacas, dois
pacientes, foram constatadas em um período de tempo superior
a 2 anos e chamadas de recidivas tardias. A comparação das
características das recidivas, com os esquemas de tratamento
utilizado, fez com que estes autores chegassem a algumas con-
clusões que hoje sustentam o tratamento da doença.
No referido trabalho, todos os pacientes que tiveram re-
cidiva tardia a partir do SNC fizeram uso de tetraciclina, que
sabidamente é um antibiótico incapaz de penetrar na barreira
hematencefálica. Acrescido ao fato de que a introdução do sul-
fametoxazol + trimetoprima aos esquemas terapêuticos, droga,
que têm a capacidade de atravessar a barreira hematencefálica,
foi acompanhada por uma evidente redução do número de re-
cidivas a partir do SNC. Assim sendo, o esquema terapêutico
deve basear-se, de preferência, nos antimicrobianos que têm a
propriedade de atravessar a barreira hematencefálica, a fim de
evitar a recidiva tardia da doença, pois reconhece-se que o SNC
é importante fonte residual da bactéria, sendo responsável, em
parte, pe.las recidivas que ocorrem após 2 anos de tratamento.
As recidivas precoces foram mais frequentes nos pacientes sub-
metidos ao tratamento por período de tempo inferior a 1 ano.
Passou-se então a recomendar que o tratamento não deva ser
feito por período inferior a 12 meses.
Não existe consenso sobre o tempo de duração do tratamen-
to. Aparentemente, esquemas terapêuticos com duração de no
máximo 3 meses estão associados a índices de recaídas maiores.
Os esquemas mantidos por 12 ou 24 meses associam-se a maior
índice de resposta completa, isto é, sem recidivas.
O esquema terapêutico recomendado, por vários anos, foi a
administração da penicilina G procaína ou penicilina cristalina,
na dose de 18 milhões de unidades ao dia, associada a um ami-
noglicosídio. Classicamente, tem se utilizado a estreptomicina,
na dose de 1 g ao dia; entretanto, esta droga pode ser substituída
pela amicacina ou gentamicina. Atualmente, utiliza-se ceftria-
xone 2,0 g ao dia, ou meropeném 3,0 g ao dia, por 14 dias. A
terapia de manutenção é feita com sulfametoxazol (800 mg) +
trimetoprima (160 mg), 2 vezes/dia. O tempo ideal para se fazer
a terapia de manutenção é questão em aberto. O uso da anti-
bioticoterapia por 2 anos pode não ser suficiente para prevenir
a recaída em alguns pacientes, enquanto outros permanecem
livres da doença após 1 ano de tratamento.
Esquema terapêutico alternativo é a associação da doxici-
clina 100 mg 2 vezes/dia com a hidroxicloroquina 600 mgldia,
por período de 1 a 2 anos.
A interferona gama está indicada, nas recaídas, a despeito de
antibioticoterapia adequada, terapêutica que só deve ser indica-
da quando não há evidências de lesões inflamatórias no SNC.
O início da antibioticoterapia pode ser acompanhado por
manifestações sistêmicas como febre alta. Nessa situação, a
corticoterapia deve ser considerada, principalmente se houver
acometimento do SNC, pois a redução da inflamação local, do
edema e do dano endotelial, à semelhança do que ocorre na
neurotuberculose, melhora o prognóstico da doença.
O monitoramento clinico e laboratorial dos pacientes após
o tratamento é fundamental para confirmação da cura ou no
diagnóstico precoce das recidivas.
A pesquisa de PCR é método de escolha no acompanhamen-
to dos pacientes e mostra-se superior ao estudo histológico. A
negativação do PCR em 2 a 6 meses após o início do tratamen-
to correlaciona-se com evolução clínica favorável. O substrato
tecidual a partir do qual é feita a análise depende da forma de
apresentação da doença e deve se constituir do mesmo material
a ser analisado após o tratamento. Habitualmente, recomenda-
se a análise de fragmentos do intestino delgado, combinada com
o estudo do sangue periférico, aumentando-se dessa forma a
confiabilidade do resultado dos exames. Nos pacientes com
doença neurológica, o PCRdo liquor, frequentemente, torna-se
negativo nas duas primeiras semanas de tratamento. No entan-
to, poucos pacientes permanecem com PCR positivo, por vários
anos, após a terapêutica ter sido descontinuada. A permanên-
cia do material FAS-positivo em fragmentos de biopsia após o
tratamento não indica falha terapêutica e não deve ser utilizada
na avaliação da resposta antimicrobiana, pois essas alterações
podem persistir por mais de 20 anos depois do tratamento.
• Gastrenteropatia eosinof~ica (ver Capítulo 25)
• ANORMALIDADES DOS VASOS LINFÁTICOS
• Linfangiectasia intestinal
A drenagem linfática do intestino delgado tem início em
vaso linfático que ocupa a região central da vilosidade intesti-
nal. Essa estrutura tem a extremidade voltada para o ápice da
Capitulo 31 I Doença lmunopraliferativa da Intestino Delgado, Doença de Whipplee Outros Distúrbios no Transporte de N utrientes
vilosidade e recebe a linfa normal e nutrimentos absorvidos, que
são conduzidos para a rede linfática da lâmina própria, onde
está presente sistema valvular que direciona o curso da linfa.
A linfa da região das criptas também é drenada para a rede da
lâmina própria através dos capilares. Seguem-se a esses ramos
minúsculos vasos, que ultrapassam a museu/a ris mucosae e vão
formar a rede linfática da submucosa. A partir daí, canais linfá-
ticos mais calibrosos, que recebem a linfa proveniente das ou-
tras camadas da parede do intestino delgado, se dirigem para o
ponto de inserção do mesentério, penetram entre os dois folhe-
tos serosos, formando uma grande rede que converge para os
grandes canais na raiz do mesentério, e conduzem a linfa para
a cisterna de Pecquet, que é o ponto inicial do dueto torácico.
Os vasos linfáticos do duodeno seguem, na maioria das vezes,
o trajeto dos vasos até os grupos ganglionares regionais.
A rede linfática do mesentério é intercalada por um grande
número de linfonodos, que formam o maior agregado de nódu-
los linfoides do organismo e que se tornam maiores e mais nu-
merosos à medida que se aproximam da raiz do mesentério.
As linfangiectasias intestinais podem ser caracterizadas
como enteropatias exsudativas, secundárias a anormalidade
do fluxo linfático. A dilatação dos vasos linfáticos resulta em
rompimento desses para o lúmen intestinal, acarretando per-
da proteica, linfopenia, hipoalbuminemia e hipogamaglobuli-
nemia. Quando o fluxo linfático é alterado por anormalidades
congênitas dos vasos, a linfangiectasia é dita primária; caso a
dificuldade da drenagem ocorra como consequência de outras
afecções, chama-se a linfangiectasia de secundária. !:. o que pode
ser visto, por exemplo, na presença de obstruções inflamató-
ria ou tumorais, na paracoccidioidomicose e tuberculose com
comprometimento linfonodal. Também, nas situações em que
existe aumento da pressão venosa central, como na insuficiência
cardíaca congestiva direita ou na pericardite constritiva.
A linfangiectasia intestinal primária é doença rara. Geral-
mente, é diagnosticada antes dos 3 anos, mas pode ser obser-
vada em qualquer idade. Possui distribuição semelhante entre
os sexos.
As principais manifestações clínicas são edema e diarreia,
consequência da má absorção e perda entérica de proteínas.
O edema inicialmente pode ser intermitente, para mais tarde
tornar-se constante. Está presente em 95% dos pacientes. Ra-
ramente, é assimétrico e pode assumir o caráter de linfedema.
Derrame pleural, pericárdico e ascite quilosa são observados em
até metade dos casos, durante o evoluir da doença. Esteatorreia,
distensão abdominal, emagrecimento e anemia são manifesta-
ções que podem estar presentes.
As principais alterações laboratoriais são hipoalbuminemia,
associada à hipogamaglobulinemia e linfocitopenia. A hipo-
calcemia em especial é particularmente acentuada. Aumento
da gordura fecal e alterações dos outros testes que avaliam a
má absorção estão na dependência do comprometimento in-
testinal. A perda entérica de proteína pode ser comprovada
através da albumina marcada com o 51 Cr ou dosagem de alfa-
1-antitripsina fecal.
A radiografia do intestino delgado most ra áreas nodulares
de defeito de enchimento e aspecto irregular no contorno das
alças jejunais. Alças intestinais dilatadas, com paredes espessa-
das, são alterações observadas à tomografia e ao ultrassom de
abdome. A cintigrafia com albumina sérica marcada com 99"'Tc
pode mostrar perda proteica para o interior da alça intestinal.
A linfocintigrafia periférica é método eficaz para avaliação das
alterações da rede dos vasos linfáticos periféricos.
A endoscopia digestiva alta, observam-se, no duodeno, le-
sões branco-opalescentes, que correspondem aos vasos linfá-
345
-~'
Figura 31 .11 Unfangiectasia intestinal. Observa-se dilatação de vaso
linfático e a presença de linfócitos no seu interior (arquivo dos autores).
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
ticos ectasiados. A enteroscopia ou cápsula endoscópica está
indicada na presença de linfangiectasias localizadas, não diag-
nósticas à endoscopia digestiva alta.
O estudo histológico da mucosa intestinal revela vilosidades
distorcidas, com dilatação dos vasos linfáticos. Há edema na
lâmina própria e submucosa. Macrófagos mais claros e ocasio-
nalmente células multinucleadas são observados permeando
a lâmina própria. A microscopia eletrônica, podem ser vistas
gotículas de gordura entre as células epiteliais e no cór ion.
O tratamento baseia-se na retirada dos triglicerídios de ca-
deia longa da dieta A redução da pressão exercida pelos qui-
lomicros no interior dos vasos linfáticos m inimiza a ruptura
dessas estruturas e, consequentemente, a perda entérica de pro-
teínas. A suplementação dietética com triglicerídios de cadeia
curta está indicada. Nos casos que não respondem às medidas
dietéticas iniciais, deve-se instituir o suporte nutricional com
nutrição enteral e, em casos graves, a nutrição parenteral torna-
se necessária.
Associado aos cuidados dietéticos, o octreotídio, na dose de
150-200 flg, 2 vezes/dia ou sua formulação de liberação lenta,
tem se mostrado eficaz na melhora de parâmetros clínicos, la-
boratoriais e histológicos. O uso do ácido tranexâmico, 1 a 3 g
ao dia, é preconizado por alguns autores, com melhora parcial
das manifestações clínicas.
A suplementação intravenosa de albumina é tratamento sin-
tomático para redução de quadros graves de edema.
O tratamento cirúrgico está restrito a poucos casos de lin-
fangiectasia segmentar localizada no duodeno.
• ANORMALIDADES MÚLTIPLAS
• Tuberculose intestinal (ver Capítulo 44)
• Paracoccidioidomicose
A paracoccidioidomicose é a micose profunda mais frequen-
te, que ocorre apenas nos países latino-americanos, notada-
mente no Brasil. !:. causada pelo Paracoccidioides brazi/iensis,
fungo dismórfico que, à temperatura ambiente, apresenta-se
sob a forma micelial e a 37•c assume a forma leveduriforme.
346 Capftulo31 I Doença lmunoproliferativado Intestino Delgado, Doença de WhippleeOutros Distdrbios no Transporte de Nutrientes
Parece ter no solo ou nos detritos vegetais o seu habitat natural.
E doença sistêrnica, polimórfica, com grande var iabilidade na
frequência de diferentes quadros clínicos. Pode assumir duas
formas principais: a paracoccidioidomicose aguda, tipo juvenil,
ou a paracoccidioidomicose crônica, tipo adulto.
O acometimento do sistema digestivo é observado com
maior frequência na forma juvenil. Lesão na cavidade oral e
oro faringe são mais frequentes, e as lesões do esôfago, estômago
e duodeno são raras. Alguns autores relatam comprometimento
intestinal em aproximadamente 80% dos casos. Os segmentos
intestinais mais acometidos são íleo, ceco e cólon. Dor abdo-
minal, crônica, de localização variável, continua ou em cólica,
associada a alterações no trânsito intestinal, são as queixas mais
comuns. A lesão intestinal parece ser secundária ao comprome-
timento do sistema linfático abdominal e da enterite específica
causada pelo P. braziliensis. A diarreia pode manifestar-se como
sindrome disenteriforme grave, sindrome de má absorção ou
simular retocolite ulcerativa. A constipação intestinal pode ser
outra forma de manifestação da doença, podendo complicar-
se com quadros de semiobstrução ou obstrução intestinal, em
decorrência de processos estenosantes, bridas ou compressão
extrínseca. Ao exame fisico, podem-se observar massas palpá-
veis, distensão abdominal e peristaltismo visível.
O diagnóstico é feito por quadro clínico, testes sorológicos
e demonstração do fungo em tecidos comprometidos, através
de biopsias. O exame radiológico do intestino delgado pode
demonstrar comprometimento das alças, com estenoses, ul-
cerações e áreas de compressão extrínsecas.
O tratamento baseia-se na utilização de drogas sulfamídicas,
imidazólicos (cetoconazol e itraconazol) e anfotericina B.
• LEITURA RECOMENDADA
• Doença imunoproliferativa do intestino delgado
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 32 Doença de Crohn Lorete Maria da Silva Kotze, Paulo Gustavo Kotze e Luiz Roberto Kotze
• INTRODUÇÃO
A doença de Crohn (DC) é uma doença inflamatória trans-
mural e recidivante que pode acometer qualquer segmento do
tubo digestório, da boca ao ânus, caracterizada por inflamação
desconúnua dos segmentos digestivos acometidos, com formas
distintas de manifestações em cada indivíduo (luminal, pene-
trante ou fistulliante). ~também considerada uma doença sistê-
rnica, pois apresenta manifestações extraintestinais que podem
ou não estar ligadas à atividade da doença digestiva. Desde a
sua descrição inicial em 1932, por Crohn, Ginzburg e Oppe-
nheimer, esta afecção tem se comportado como um verdadeiro
enigma para gastroenterologistas e cirurgiões. Com o desen-
volvimento de modernas e minuciosas técnicas laboratoriais,
associadas ao avanço da pesquisa cllnica, novos caminhos fo-
ram percorridos no conhecimento de sua etiopatogenia. Como
consequência, surgjram novas formas de tratamento clinico e
cirúrgico, com bons resultados no controle da atividade da do-
ença. Entretanto, apesar desses notáveis avanços, a descoberta
de sua cura parece estar muito distante.
• ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
A retocolite ulcerativa (RCU) e a doença de Crohn (DC)
são doenças inflamatórias crônicas idiopáticas e heterogêneas,
comuns também entre crianças e adolescentes, constituindo
cerca de 25% dos casos de doença inflamatória intestinal (Dil).
Tem havido aumento na incidência da DC, enquanto a RCU
permanece estável. Explica-se este fato, pelo menos em parte,
pela tendência geral do pediatra em ter alto índice de suspeição
em pacientes com dor abdominal crônica, ou história familiar
positiva para DII. No adulto, a DC apresenta distribuição bimo-
dal em relação à idade: maior pico entre 20 e 40 anos, e menor
de 60 a 80 anos. Predisposição familiar é, sem dúvida, o fator de
risco mais importante para o desenvolvimento da DC.
Segundo a World Gastroenterology Organizlltion Practice
Guidelines (2009), a incidência da DC é < 1/ 100.000 na Ásia e
América do Sul, mas, provavelmente, esteja aumentando. Na
Europa e África do Sul,1 a 2/100.000; 16/100.000 na Nova Zelân-
dia e Austrália; 14/100.000 no Canadá; e 7/100.000 nos EUA.
A prevalência da DC parece mais alta em áreas urbanas que
nas rurais e nas classes sociais mais elevadas. Uma hipótese
para esta diferença em incidência entre nações desenvolvidas
e em desenvolvimento é a de higiene, que sugere pessoas me-
nos expostas a infecções na infância ou a condições sanitárias
de maior contaminação com organismos "amigos", ou com
organismos que promovem o desenvolvimento de células T;
ou, ainda, que não desenvolvam repertório imune suficien-
te porque não experimentaram organismos nocivos. Estes in-
divíduos estariam associados a maior incidência de doenças
imunológicas crônicas, incluindo-se a Dll. No BrasU, não há
associação com classe social, segundo relatos de diversos au-
tores em diferentes estados.
• ETIOPATOGENESE
A DC é considerada idiopática, pois não se identificou até o
momento um agente patológico específico. Não há dúvida de
que a predisposição genética e os dados epidemiológicos são
mais consistentes e relacionados com doença poligênica.
• Fatores ambientais
Em relação aos fatores ambientais, amamentação, infecções
intestinais, higiene, agentes microbianos, dieta, cigarro, ocupa-
ção, poluição e estresse são os mais comumente citados como
envolvidos na DC. Dados cllnicos e experimentais reforçam o
papel da flora intestinal normal na iniciação ou perpetuação da
inflamação intestinal. Não está claro se um fator ou vários fa-
tores ambientais são necessários para desencadear e/ou manter
a doença (Quadro 32.1).
Pensa-se que a DII seja o resultado de uma inter-relação
entre um ou mais fatores ambientais em indivíduos genetica-
mente predispostos. Estudos epidemiológicos sugerem que a
DC seja mais encontrada em países industrializados e que seja
rara nos em desenvolvimento. O consumo de açúcar refinado
e gorduras polinsaturadas poderia ser uma explicação, mas não
há provas. Ao contrário, sanitarismo precário e exposição o
parasitos intestinais poderiam influenciar a imunidade intes-
tinal e reduzir a suscetibilidade nos indivíduos geneticamente
predispostos. Diagnóstico de novos casos em pacientes que
347
348 Capftulo 32 I Doença de Crohn
T O inicio precoce da DC e sua gravidade podem ser genetica-
Quadro 32.1 Posslveis fatores ambientais envolvidos
na doença de Crohn
Hábito de fumar
Apendectomla
Fatores alimentares (v~ rios)
Infecções (antes dos 20 anos)
Mycoboaerium. Pororu~losls
Sarampo
Gastrintestinais recorrentes
Ofogas
Anti-inOamatórios n&o esterokles
Antibióticos
Contraceptivos orais
Estresse
recentemente emigraram de países em desenvolvimento para
países industrializados pode corroborar tal fato.
A questão fundamental em relação à patogênese da DC per-
manece: a resposta inflamatória reflete uma resposta imune
apropriada a um estimulo anormal persistente? Ou uma res-
posta anormal a mais de um estimulo corriqueiro?
Ultimamente, o papel das bactérias endógenas e patogê-
nicas no desencadeamento da resposta inflamatória tem sido
ressaltado. Vários modelos animais têm sido desenvolvidos.
A flora intestinal é diferente conforme as culturas dos países:
nas que dependem menos de alimentos refinados, os indiví-
duos armazenam uma flora rica em bifidobactérias e lactoba-
cilos; nas que adotam dieta mais ocidentalizada, predominam
os bacterioides. Tais fatos deram ide ia do uso de terapias pré e
probióticas para os pacientes com Dll. Os probióticos modi-
ficariam favoravelmente a flora bacteriana colônica, o estado
imunológico e a inflamação, mas estudos randomizados ainda
estão em andamento.
Eventos perinatais t!m sido associados a alto risco para o
desenvolvimento de Dll, tais como infecção pré-natal da mãe;
complicações da gestação como pré-ecllmpsia, ameaça de abor-
to e diabetes gestacional; exposição perinatal ao vírus do sa-
rampo.
• Fatores genéticos
História familiar positiva para RCU ou DC é o fator mais
importante. O risco de descendentes apresentarem Dll é de 1,6
e 5,2%, respectivamente, nas duas doenças. Em descendentes
de judeus Askenazi, chega a 1O a 12,6%. A alta concordância
em gêmeos monozigóticos enfatiza este ponto. Além disso, a
associação da DC com outras doenças de caráter genético (es-
pondilite ancilosante, slndrome de Turner etc.) evidencia o
caráter genético. Estudos famil.iares evidenciam famllias em
que há casos de RCU e DC, sugerindo que estas duas entidades
podem ter um ou mais genes em comum ou que representem
pleiomorlismo.
Fatores genéticos e familiares são mais óbvios em casos que
se iniciam antes dos 20 anos de idade. Presumivelmente, em
pacientes mais velhos, fatores ambientais desempenham papel
importante na patogênese da DC.
Aspectos genéticos podem antecipar dados epidemiológicos:
por exemplo, filhos de pacientes com DC iniciarem a doença
em idade mais precoce. Isso também est.á associado a doença
mais extensa e estenótica do Oeo, com necessidade de cirurgia.
mente determinados e ligados à suscetibilidade em locus do
cromossomo 16. Em 2001, mutações no domínio de oligome-
rização de nucleoúdio (NOD) 2 e recrutamento 15 (CARD) no
cromossomo 16 foram os primeiros genes de suscetibilidade
para a DC a ser identificados.
Ahmad et a/. (2002) foram os primeiros a estabelecer corre-
lação genótipo-fenótipo para a DC. Demonstraram que a pre-
disposição para doença do intestino delgado estava associada a
alelos variantes NOD2, enquanto pacientes homozigotos para
NOD2 tinham alto risco relativo para doença isolada no íleo
terminal Embora nenhuma correlação fosse encontrada entre
NOD2 e o desenvolvimento de fistulas, correlação significativa
foi encontrada na incidência de cirurgia para doença estenosan-
te nos pacientes que eram também positivos para NOD2. Até
o presente momento, os polimorfismos associados à DC estão
no gene NOD2/CARD15. Mutações no NOD2 resultam em
diminuição na resposta de ativação de células imunes ao lipo-
polissacarldio, corroborando o papel da responsivídade bacte-
riana aberrante em pacientes com DC. NOD2 está associada ao
fenótipo clinico especifico no qual os pacientes são mais jovens
no inicio da enfermidade e apresentam a doença no intestino
delgado, além de predisposição ao desenvolvimento de fibro-
estenose. O NOD2 não é apenas um gene de susceHbilidade: é
também gene modificador de doença, com efeitos fenotlpicos
"dose-dependentes".
Alguns genes especlficos podem interagir com os fatores
ambientais, incluindo, provavelmente, patógenos bacterianos,
ou seus produtos, componentes da dieta, infecções na iniancia,
bem como uma variedade de possibilidades. O problema básico
parece ser um estimulo na mucosa intestinal, em um individuo
geneticamente predisposto, seguido de uma resposta do sistema
imune isenta de autocontrole.
Os estudos iniciais dos genes na Dll se concentraram na
pesquisa do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) e
revelaram achados discordantes entre os autores, sugerindo in-
fluência nas diferenças étnicas entre as diferentes populações.
O estudo genético também está sendo proposto para cor-
relação do genótipo com a resposta ao tratamento da DC. No
Japão, um subtipo de HLA, DQA1. 0102 está relacionado com
a DC resistente ao tratamento. Os pacientes com DC não apre-
sentam tolerância oral à flora autóloga, como ocorre no indi-
víduo normal, e, portanto, estão expostos à inflamação crôni-
ca, pela perpetuação da resposta imune da mucosa ao agente
bacteriano autólogo.
• Avanços genéticos na doença de Crohn
Na última década, vários estudos de análise de ligação, segui-
dos por estudos de análise sistêmica do genoma, demonstraram
evidências de polimorlismos genéticos associadas à DC em mui-
tos genes. Esforços conjuntos em vários centros de pesquisa têm
alcançado sucesso na identificação de genes na DC, incluindo
CARD15 (NOD2): DLG5, SLC22A4 e SLC22A5, CARD4, IL-23R,
ATGI6Ll, PHOX2B e NCF4. No entanto, nenhum dos /oci des-
tes genes confere risco relativo maior que 2, comprovando que
a DC é um distúrbio poligênico complexo, segundo Rioux et
a/. (2007) e Hugot e Jung (2006).
A identificação do gene CARD15 (Caspase recruitment do-
main-containingprotein 15), em 2001, redirecionou a atenção
para o importante papel da imunidade inata na DC. A proteína
CARD15 induz apoptose e a ativação da via de sinalização do
fator de transcrição nuclear kappa beta (NF-!Cj}). O NF-!Cj} de-
sempenha função importante na manutenção da homeostasia

da mucosa e também age como mediador nas respostas especi-
ficas a patógenos (Bonen et aL, 2003; Vermeire et a/., 2006; Ba-
mias e Cominelli, 2007). Os principais pollmorfismos do gene
CARD 15 (R702W, G908R e 3020insC) podem ser encontrados
em at~ 3396 dos pacientes com DC nas populações caucasia-
nas. Indivlduos portadores de um destes polimorfismos têm
um risco aumentado de 2 a 4 vezes para o desenvolvimento da
DC, enquanto portadores homozigotos ou heterozigotos com-
postos têm um risco de 20 a 40 vezes. Estudos de análise entre
os principais polimorfismos do gene CARD15 e manifestações
fenotípicas da DC têm encontrado associação com a idade de
inicio precoce da doença, localização ileal e forma estenosante,
conforme Acosta e Pena (2007).
A descoberta do gene ATG16Ll (autophagy-related 16-like
1) salienta a participação da resposta imune inata na DC. Para
Hampe et a/. (2007), a autofagia representa um recurso no res-
tabelecimento da homeostasia diante de vários patógenos e to-
xinas bacterianas e, quando este mecanismo está prejudicado,
a apoptose pode ser desencadeada.
Recentemente, as descobertas do gene receptor da inter-
leucina 23 (1L-23R) e ATG16L1 (autophagy-related 16-/ike 1)
também propiciaram avanços no conhecimento da imunopa-
togênese da DC e apontaram novos rumos na investigação da
imunologia da mucosa intestinal. A IL-23 promove, junto com
o TGF-~1 e IL-6, a expansão de células secretoras de IL-17 pró-
inflamatórias. Acredita-se que a IL-23 seja responsável pela
manutenção ou estabilização da resposta Th17 e, junto com
seu re.c eptor, o IL-23R, são apontados como importante via de
sinalização na imunopatogênese da DC.
Vários estudos populacionais mostram que polimorfismos
nos genes CARD15, 1L-23R e ATG16L1 apresentam diferenças
entre os diversos grupos étnicos. Um estudo brasileiro recente,
conduzido por Baptista et a/. (2008), avaliando 187 pacientes,
crianças e adultos com DC, e 255 controles, todos procedentes
dos estados do Paraná e de São Paulo, confirmou a associação de
polimorfismos dos genes CARD15 (R702W/3020insC) e IL-23R
(rs1004819, rsl1209026, e rsl088967) nestes pacientes, mas não
foi encontrada correlação genótipo-fenótipo.
• FATORESIMUNOLÓGICOS
Em relação aos aspectos imuno/6gicos, muitos avanços foram
obtidos através de estudos com novos anticorpos (monoclonais
e polidonais) e tknicas sofisticadas envolvendo elementos celu-
lares e mediadores inflamatórios participantes da reação imune
da mucosa intestinal (Quadro 32.2).
A inflamação da mucosa característica da DC é o resultado
de uma cascata de eventos iniciados pelo antígeno, ainda in-
determinado. Há possibilidade de que componentes habituais
da flora intestinal possam desencadear ou contribuir pa.r a a
enfermidade.
O epitélio intestinal pode participar da resposta imune ini-
cial da mucosa de três formas:
a) aumentando a permeabilidade e a absorção do antígeno,
possivelmente de origem bacteriana, intensificando o es-
tímulo imune;
b) inflamação pela liberação de citocinas, quimiocitocinas,
e outras substâncias inflamatórias;
c) atuando como célula apresentadora de antígenos.
O macrófago é a primeira célula a receber o antígeno e o
apresenta ao complexo maior de histocompatibilidade (MHC),
para a célula CD4+. Os macrófagos ativados elaboram as cito-
Copftulo32 I Doençode Crohn 349
.--
Quadro 32.2 Resposta inflamatória eimune na doença de Crohn
Imunidade humoral As~ fraca com doenças autolmunes
(tireoidite de Hashimoto, lfS)
Rara produção de autoanticorpos (anticólon,
pANCA)
Imunidade mediada Infiltrado mucoso granulomatoso (predomlnlo
porcélulu decélulaT)
Aumento da reatividade de células T
Produçlio de cltoclnas Resposta Th 1 (ll-2, IFN, IL· 12, TNF·a)
Outras dtocinas: IL- 1,1L-6
IFN = lnterfe<on; IL • lnterlouclnas; pANCA= Anticorpo citoplaS!Ntko perlnudear
antineuuófilo; Th • C...,lo T itUlÓiiadora; TNF = Fator de necrow tumoro~ LES • Lúpus
eritematoSO sistfmico.
cinas pró-inflamatórias: fator de necrose tumoral-a (TNF-a)
e interleucina-12, induzindo resposta Thl.
As células CD4+ ativadas podem se diferenciar em células
Thl ou Th2, que diferem no tipo de citocinas liberadas e em
sua função. As células Thl produzem grande quantidade de
citocinas IL-2 e interferona (IFN-gama), enquanto as células
Th2 produzem IL-4, IL-5 e IL-10. Com a cronicidade do pro-
cesso inflamatório da mucosa intestinal, há progressão em di-
reção ao perfil Th 1, caracterizado por aumento significativo de
IL-2, de IFN-À e de citocinas inflamatórias (IL-1, IL-8, TNF-a).
Nas lesões crônicas, IFN-y desempenha papel importante ao
estimular o macrófago que irá produzir TNF-a, daf a importân-
cia dos anticorpos anti-TNF-a, que não somente neutralizam
o TNF-a, mas, sobretudo, provocam alise das células que têm
o TNF-a em sua superflcie.
Em s(ntese, a hipótese atualmente aceita sugere que indi-
víduos geneticamente predispostos apresentam resposta imu-
nológica inadequada na mucosa intestinal perante diferentes
estímulos ambientais. Infecções entéricas bacterianas ou virais,
toxinas ambientais e drogas anti-inflamatórias não esteroídes
(AINEs) induzem habitualmente à lesão transitória na muco-
sa intestinal. Em individuas normais, com supressão eficiente
da cascata imunológica, opera-se rápida resolução do processo
inflamatório, com reparação completa do dano tecidual. Já no
hospedeiro geneticamente suscetível, falha na imunorregula-
ção leva à amplificação da resposta inflamatória, resultando em
inflamação crônica, destruição tecidual, fibrose e, consequen-
temente, ocorrência de danos irreversíveis.
Com base na compreensão dos mecanismos inflamatórios
da lesão, têm-se obtido avanços na estratégia terapêutica.
• FISIOPATOLOGIA
O aumento da permeabilidade intestinal tem sido implicado
na patogênese da DC com consequente aumento da carga de
antígenos pelo sistema imune da mucosa que inicia e perpetua
a inflamação. Tal fato ocorre no inicio da recaída do paciente
e pode normalizar após cirurgia, implicando que possa ser um
fenômeno secundário à inflamação da mucosa intestinal. No
entanto, permeabilidade aumentada pode estar presente em
familiares saudáveis de primeiro grau dos pacientes com DC,
permanecendo em discussão se o defeito nos familiares é gene-
ticamente predeterminado e ocorre na ausência da inflamação
intestinal. ou representa um estado subclínico da enfermidade,
com inflamação intestinal assintomática.
350 Capftulo32 I Doençode Crohn
A DC pode afetar qualquer área do intestino. Tipicamente,
há áreas descontinuamente afetadas (lesões em salto). A pri-
meira anormalidade visível é o aumento dos folículos linfoides
com um anel de eritema em volta (sinal do anel vermelho). Isso
leva à ulceração aftoide que, por sua vez, progride a ulcerações
profundas, fis.surando, com aspecto de •pedra de calçamento",
fibrose, estenose e fistulização. Inflamação e fibrose predispõem
a estenoses intestinais, apresentando-se com sintomas obstru-
tivos e perfuração local da parede intestinal, levando à forma-
ção de abscesso.
Na DC a dor abdominal, no início da doença, decorre de
obstrução funcional, por espasmo e edema, e, posteriormente,
a obstrução se torna orgânica por fibrose e estenose. O com-
prometimento seroso, pela inflamação transmurallesando ter-
minações nervosas, vai intensificar e perpetuar a dor com a
evolução da doença.
A inflamação da mucosa, o edema, a fibrose, a obstrução
linfática, quando localizados no intestino delgado, podem pro-
vocar diferentes fenfJmenos disabsortivos. A extensão e a locali-
zação anatômica da lesão determinam o grau de má absorção,
assim como a especificidade do nutriente envolvido. Compro-
metimento do duodeno e jejuno proximalleva à má absorção de
folatos, vitaminas, ferro, glicídios e lipídios; comprometimento
do íleo distai provoca má absorção de gorduras e de aminoá-
cidos; e comprometimento do !leo terminal, má absorção de
vitaminas B12 e de lipídios.
Depleçtlo de potássio ocorre com certa frequência por falta
de ingestão e por perda excessiva através das fezes. Hipopotas-
semio, acompanhada às vezes de hipomagnesemia, pode ser
observada em alguns pacientes em consequência à hipoalbumi-
nemia, à esteatorreia e à má absorção de vitamina D.
A hipoa/buminemia é frequente e pode ser explicada pela
ingestão reduzida consequente à anorexia, pela diminuição
de s!ntese nos casos com lesões hepáticas, pela má absorção
dos aminoácidos e pela perda proteica através do intestino
inflamado e ulcerado, que pode ser observado na maioria dos
casos.
A anemia é frequente e múltiplos fatores concorrem para o
seu aparecimento. Habitualmente, é do tipo microdtica hipo-
crômica por depressão tóxica da medula, pelo processo infla-
matório crônico e/ou carência de ferro por ingestão reduzida,
e pelas perdas sanguíneas através do intestino inflamado. Even-
tualmente, pode ser megaloblástica nas lesões extensas do íleo,
por déficit de vitamina B12•
Esses fenômenos disabsortivos somados à ingestão insufi-
ciente de calorias levam ao grande déficit de crescimento, ob-
servado em 20 a 30% dos pacientes pediátricos, especificamen-
te nos que apresentam comprometimento do jejuno e de íleo
(Prancha 32.1A).
Nas lesões do intestino grosso, ocorre perda de proteínas
por exsudação devido ao processo inflamatório e alteração da
função absortiva, especificamente de sódio e água. Deficiência
de zinco pode acompanhar esta excessiva perda entérica.
• QUADRO CL[NICO
O médico deve incluir na anamnese perguntas sobre mani-
festações extraintestinais, distúrbios de humor, recentes pro-
blemas médicos ou infecções, história passada de tuberculose,
viagens, medicações (antibióticos e AINEs), história familiar de
011, doença celíaca, câncer colorretal e uso de tabaco.
A DC apresenta fases e, nestas, o quadro cl!nico pode ser
totalmente diferente (Prancha 32.1).
1. Predisposição genética
2. Inicio ou deflagração
3. Progressão ou perpetuação
4. Regulação
5. Cicatrização
O quadro clinico é muito variado, pois depende da duração,
localização, extensão, atividade da doença, e presença ou não
de complicações. Às vezes, especialmente nas fases iniciais da
doença, a extensão das lesões é tão pequena que o paciente per-
manece assintomático e a doença é descoberta acidentalmente;
ou são tão extensas que provocam intensas manifestaçõe.s cl!-
nicas. Em algumas crianças, a evolução pode ser muito grave,
em forma fulminante, principalmente naquelas com inicio da
doença antes do primeiro ano de vida, nos doentes com grande
extensão da doença e também nas situações de comprometi-
mento extraintestinal.
A dor abdominal é o sintoma mais comum, geralmente em
caráter de cólica, intensa e mais presente do que na RCUI. Em
algumas ocasiões, é caracterizada como cólica periumbilical,
pós-prandial, mas geralmente tende a se localizar em quadrante
inferior direito, devido à grande frequência do comprometi-
mento do !leo terminal. O desconforto abdominal tende a se
iniciar após as refeições em pacientes com envolvimento do
intestino delgado, particularmente do íleo terminal. A cólica
aumenta antes da defecação, relacionada com o trânsito do
conteúdo intestinal através do segmento intestinal inflamado
e/ou estenosado. A dor abdominal pode acordar o doente du-
rante o sono noturno.
Em alguns pacientes com comprometimento do trato diges-
tório superior, a dor abdominal pode ser epigástrica, mimeti-
zando doença péptica. Odinofagia, disfagia. pirose e anorexia
estão presentes quando há envolvimento do esôfago. A DC de
esôfago é rara, menos de 80 casos na literatura, geralmente se
localiza no terço dista!, é sempre sintomática e em geral está
associada ao comprometimento do intestino delgado e grosso.
O trato digestório superior deve sempre ser avaliado nos pa-
cientes com queixas digestivas altas.
Pacientes com envolvimento ileocolônico têm maior risco
de formação de flstulas e, frequentemente, apresentam dor em
quadrante inferior direito e massa abdominal palpável. A dor
abdominal pode ainda apresentar-se de forma aguda e acom-
panhada de febre, simulando quadro de apendicite aguda.
A progressão do processo inflamatório, particularmente do
intestino delgado, pode resultar em segmentos intestinais este-
nosados com obstrução intestinal pardal ou total. Tais pacientes
reclamam de dor abdominal tipo cólica progressiva e frequen-
temente acompanhada de borborigmos, distensão abdominal e
vômito, necessitando de monitoramento clinico, pois há risco
potencial de perfuração intestinal com formação de abscessos,
peritonite ou flstulas (Prancha 32.2).
A febre aparece em 20 a 50% dos casos, seja pelo processo
inflamatório em si, seja pelas complicações do tipo supurativo
(abscessos, flstulas), podendo ser manifestação única ou pre-
dominante, levando, muitas vezes, à investigação exaustiva de
febre de origem indeterminada.
A diarreia pode acompanhar o sintoma principal (dor ab -
dominal), é de intensidade moderada, geralmente intermiten-
te, ocorrendo com maior frequência nos casos de comprome-
timento difuso do intestino delgado ou isolado do cólon. No
primeiro caso, tem mais características de esteatorreia e, no
segundo, as fezes, por serem mucossanguinolentas, confundem-
se com as da RCU. O sangramento reta! na DC, de modo ge-
ral, é menos frequente do que na RCU, mas, quando presente,
 Capftulo32 I DoençadeCrohn 351

A o

B E

Prancha 32.1 Manifestações clínicas de pacientes com doença de Crohn. A. Déficit de crescimento (12 anos); B. Atraso de desenvolvimento
sexual (17 anos); C. Quadro de oclusão intestinal aguda, diagnóstico de DC; D. Paciente adulta com diarreia crônica e desnutrição, diagnóstico
diferencial com linfoma. Laparotomia sem ressecções; E. Paciente antes e depois de nutrição parenteral total; F. Adolescente com efeitos da
corticoterapia; acne e moon face.
352 Capftulo32 I Doençade Crohn

A D

B E

c F
Prancha 32.2 Lesões perineais na doença de Crohn. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) A. Lesões orificiais graves
com distorção da anatomia anorretal; B. Lesões graves da pele perineal, alterações orificiais. Observar lesões de vasculite na pele das nádegas;
C. Enduração em períneo estendendo-se à região escrotal, com vários orifícios fistvlosos; O. Lesões orificiais, abscesso com orificio drenado
secreção; E. Aumento de volume dos grandes lábios e orificios fistulosos (setas); F. Leucorreia e orifícios fistulosos para períneo e região peri·
neal (setas).
 Copltulo32 I DoençodeCrohn 353
traduz comprometimento dos colos. O Quadro 32.3 mostra os A doença perianal (Prancha 32.2) é observada em 15 a 4096
mecanismos e o tratamento para a diarreia na DC. dos pacientes e pode se destacar como a primeira manifestação
A perda de peso pode ser o sintoma inicial da DC. Os me- da OC, segundo Buchmann & Alexander-Willians. A doença
canismos são vários: redução da ingestão de alimentos, perdas perianal pode se apresentar nas seguintes formas:
proteicas para o lúmen intestinal, aumento das necessidades
alimentares não atendidas, estado de catabolismo. A desnutri- a) lesão de pele: maceração, erosão, ulceração e abscessos,
ção cobra um pesado ônus, sobretudo nas crianças. Felizmente, pregas;
algumas dessas alterações podem ser corrigidas com suporte b) lesão do canal anal: fissura, úlcera, estenose com indu-
alimentar adequado (Prancha 32.1, O). ração;
O d éficit de crescimento e o retardo d e maturação sexual c) fistula: baixa (canal anal para a pele), alta (reto para a
ocorrem em cerca de 6 a 5096 dos casos de crianças (Prancha pele), retovaginal.
32.1, A e B). Os distúrbios de crescimento:
a) afetam os pacientes com DC; • Manifestações extraintestinais
b) podem preceder a doença por vários anos;
c) são fáceis de reconhecer; As manifestações extraintestinais da DC são bastante fre-
d) mas ainda não são valorizados; quentes. Muitas se relacionam com exacerbações da afec-
e) são irreversfveis se não tratados a tempo. ção, cedendo quando a doença básica se torna inativa; outras,
uma vez estabelecidas, seguem curso independente e, con-
Sua avaliação pode ser feita pelas curvas de percentis. Tam- forme sua gravidade, podem levar o paciente ao óbito (Qua-
bém a determinação da idade óssea serve para detectar qualquer dro 32.4).
retardo na ossificação (discrepância entre a idade biológica e
Manifestações sistêmicas, como fadiga, febre e emagreci-
a cronológica) ou desmineralização e permite calcular o com-
mento, são notadas na maioria dos pacientes com DC. Pode
primento ósseo esperado.
haver comprometimento de vários órgãos, mas os chamados
Tais efeitos são devidos à desnutrição, por aporte nutricio-
órgãos-alvo costumam ser articulações, pele e mucosas, olhos,
nal insuficiente, uma vez que são revertidos com a recuperação
nutricional e o controle da doença. Tais alterações podem ser figado e rins (Prancha 32.3).
muito sutis no inicio e frequentemente precedem as manifes-
tações gastrintestinais. A corticoterapia e a inflamação crôni-
ca intestinal agravam o déficit de crescimento. O TNF-a pode T
também ser importante mediador da falência de crescimento,
Quadro 32.4 Associações extraintestinais ecomplicações
pois estudos experimentais comprovam seu efeito inibidor di-
reto sobre o condrócito da placa de crescimento. Não há bene- na doença de úohn
ficio com uso de hormônio de crescimento.
Anropatla entero~tlca •
Nas 011, devem ser excluldas outras entidades que causam
déficit de desenvolvimento sexual, tais como retardo constitu- Sacroilefte
cional, doença ceUaca, fibrose clstica, anorexia nervosa, hipo- Espondilíte anquflosante
gonadismo e má nutrição. Na DC, um em cada cinco pacientes C/ubbíng
apresenta distúrbios de maturação puberal que podem prece- Osteoporose'
der claramente o aparecimento de sintomas gastrintestinais Episcletite'
(Prancha 32.1, A e B). Assim, a DCdeve entrar no diagnóstico
Uwfte'
diferencial de puberdade atrasada (cerca de 1,5 ano em meni-
Dermatológicas Eritema nodoso
nas e 1 ano em meninos).
Alguns autores referem aceleração do crescimento e desen- Pioderma gangrenoso
volvimento após ressecções cirúrgicas. Já há relatos após uso Cálculos de ~cldo úrico (pancolite, ileostomia)'
de infliximabe em terapia de manutenção. Cálculos de oxalato (DC lleotermlnal ressecção)'

Quadro 32.3 Mecanismos etratamento da diarreia na doença de Crohn
Mecanismos
Inflamação
Supercresclmento bacterlano
no intestino delgado
Diarreia por sais biliares
Deficiência de sais biliares
Deficiência de lactase
Sfndrome do Intestino curto
Ffstula interna
Relacionada a antiblótlcos
Outras afecções
-·
Pulmona res Alveolite fibrosante
Hepjt icas Ffgado gorduroso
Hepatite crOnlca ativa
Hepatite granulomatosa
Cirrose
Tratamento Amiloldose
Drogas anti·lnflamatórias Vias biliues Cálculos de colesterol (DC lleotermlnal, ressecçllo)'
Antibióticos Colangite esclerosante
Colanglocarclnoma
Colestiramina Bucais Ulceraçllo aftolde
Dieta pobre em gorduras H"matológicu Anemia (Fe. folato. 8 1,)"
Evitar lactose, uso de lactase exógena Trombose venosa e arterial'
Depende de segmento ressecado Constitucionais Perda de peso"
Cirurgia Retardo de creidmento..
Cessar antibióticos ' PiO<> na doença ativa.
Conforme a entidade •Compfoçio mois que ossoóoçio.
354 Capftulo32 I Doençade Crohn

A o

B E

c F
Prancha 32.3 Manifestações extraintestinais da doença de Crohn. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) A. Lesão aftoide
grande e profunda no lábio inferior; B. Acne e lesões na pele da face; C. Aumento de volume dos joelhos, hiperemia. Calor e dor em artrite
reativa; D. Conjuntivite e anemia, com língua despapilada; E. Lesões na pele escrota!; F. Vasculite e eritema nodoso.

• Complicações
• Hemorragia
~menos comum na DC do que na RCU e é mais por doença
no Oeo. Cerca de 5 a 10% dos pacientes com DC têm ulcerações
no estômago ou duodeno, e, nas crianças, o comprometimento
do intestino delgado proximal é mais frequente.
• Perfuração intestinal;
• Abscesso intrabdominal;
• Estenoses;
• Suboclusão e obstrução intestinal (são as mais frequentes.
surgem em consequênda de inflamação aguda ou edema.
ou fibrose crônica);
• Fístulas e doença perianal;
• Megacólon tóxico (relativamente raro, associado a grave
estado toxêmico dos pacientes);
• Malignidade (maior risco de câncer de cólon após 8 anos
de doença, principalmente com grande úea do cólon
comprometida. Maior risco conforme duração da DC,
idade precoce de começo, ou história familiar de cân-
cer colorretal. Há também risco aumentado para adeno-
carcinoma do intestino delgado. Colangite esclerosante
primária pode ocorrer na DC e aumenta o risco para
colangiocarcinoma;
• Complicações extraintestinais (Quadro 32.4).
• DIAGNOSTICO
Aumento da suspeita clínica pelo pediatra e pelo clínico
das manifestações intestinais e extraintestinais tem diminuído
o intervalo entre sintomas e diagnóstico da DC. Apesar dos
avanços tecnológicos, o diagnóstico da DC permanece emi-
nentemente clinico.
Diversos autores de centros diferentes afirmam, unanime-
mente, que o diagnóstico de DC é feito após grande intervalo
desde o aparecimento de sintomas e sinais compatíveis com a
afecção, principalmente em se tratando de crianças e adoles-
centes. No Brasil, os dados são semelhantes: l a 6 anos para
Kotze, Kotze et a/. (2006) e l mh a ll anos para Barbieri et
al. (2003).
O diagnóstico da DC ainda depende da experiência clinica
do gastrenterologista, combinada à do endoscopista e do pato-
logista, através de dados macroscópicos e histológicos do trato
gastrintestinal alto e baixo, e exclusão de todas as outras possi-
bilidades diagnósticas. Como a doença pode ser grave, lembrar
que os exames invasivos podem piorar as condições emocionais
dos pacientes e de seus familiares.
História CUnica. Queixa de dor abdominal intensa, noturna
e associada a diarreia constituem os dados mais valorizáveis
na anamnese.
Exame Ffsico. Dados antropométricos e de desenvolvimen-
to sexual relacionados com a idade; dor à palpação principal-
mente no quadrante inferior direito do abdome com ou sem
massa palpável; presença de fissuras, abscessos ou fístula na
região perianal e lesão perineais são importantes, podendo ser
o único achado de exame.
• Exames laboratoriais
São utilizados alguns exames laboratoriais habituais com os
objetivos de avaliar a atividade, o prognóstico, as manifestações
hepáticas ou pancreáticas, os fenômenos disabsortivos. o estado
nutricional dos pacientes ou ainda afastar outras doenças.
Capltulo32 I DoençadeCrohn 355
• Exames de fezes
1. Rotina para parasitos, bactérias, vírus
2. Clostridium difficile e toxina, pesquisar mesmo na ausên-
cia de uso de antibióticos
3. Pesquisa de leucócitos e/ou sangue oculto
4. Pesquisar citomegalovirus, principalmente em pacientes
com uso de imunossupressores
5. Pesquisa de alfa-1-antitripsina, calprotectina ou lactofer-
rina para determinar atividade da doença (Capítulo 28)
A dosagem de alfa-1-antitripsina fecal pode ser útil no con-
trole da atividade da doença. pois, como mede a perda proteica
intestinal, a elevação de seus títulos traduz aumento nas fases
de aumento da permeabilidade intestinal e atividade da doen-
ça; e sua diminuição reflete acalmia do processo inflamatório
intestinal.
A determinação da calprotectina fecal também pode ser uti-
lizada no monitoramento da atividade da DC. A calprotectina
é uma proteína neutrofílica abundante extremamente estável
nas fezes. Reflete a inflamação intestinal em crianças com DII.
Como é um teste simples, segu ro e não invasivo, tem o potencial
de reduzir o número de procedimentos invasivos na criança.
Seu nível plasmático aumenta de 5 a 40 vezes em condições in-
fecciosas/inflamatórias, porém nas fezes a calprotectina pode
ser determinada facilmente por ELISA. As fezes podem ser co-
lhidas em domicilio e entregues no laboratório, repetindo-se o
teste quantas vezes forem necessárias.
Outro teste que pode servir de marcador para se conhecer a
atividade da DC é a determinação fecal de lactoferrina, também
por ELISA. A lactoferrina é considerada marcador sensível e
específico da inflamação, tanto para diagnóstico, como para
monitorar a manutenção, pois seus níveis se correlacionam
bem com os escores de atividade e com a PCR.
• Exames de sangue
I. Hemograma
2. Eletrólitos
3. Proteínas e frações
4.. Ferritina (pode estar elevada na DC ativa e pode estar nor-
mal mesmo na vigência de deficiência grave de ferro)
5. Transferrina deve ser feita para avaliar anemia
6. Dosagem de vitamina B12
7. Provas de função hepátíca
8. HN
9. Velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa
ultrassensfvel
O hemograma, na fase aguda, mostra leucocitose com des-
vio à esquerda,Jinfopenia, eosinofilia moderada ou acentuada,
plaquetose. Pode ainda revelar anemia microdtica, enquanto
a anemia megaloblástica é mais rara, mas pode ser observa-
da na DC, por alterações na absorção de vitamina B, 2 no íleo
terminal.
A hemossedimentação está elevada na fase inicial e se reduz
com o tratamento, sendo um dos indicadores de atividade da
doença, bem como a protefna C reativa (PCR). Entre os pa-
cientes tratados com azatioprina ou 6-mercaptopurina. a PCR
ultrassensível parece ser um indicador inflamatório negativo
melhor do que a velocidade de hemossedimentação, segundo
Bames et ai. (2004).
As alterações das frações proteicas, principalmente a acen-
tuada redução da albumina, o aumento da al.fa-2-globulina (su-
postamente sintetizada nos cólons) são muito importantes na
avaliação do prognóstico e prenúncio da recidiva da doença
356 Capftulo32 I DoençadeCrohn
As transaminase.s, afosfatase alcalina, a gama glutamiltrans-
ferase e a função pancreática com a dosagem da amilase e lipase
séricas podem estar alteradas, traduzindo comprometimen-
to hepático e pancreático, mas não têm valor diagnóstico ou
prognóstico.
O encontro de baixos níveis de ferro e zinco séricos podem
ser secundários à pobre ingestão alimentar, perda pela mucosa
inflamada do intestino ou pelo sangramento intestinal. O cálcio
e o magnésio podem estar baixos devido à baixa ingestão e/ou
perda através das células epiteliais descamadas ou de sangra-
menta intestinal.
Lembrar-se de diagnosticar e/ou p revenir infecções opor -
tunistas, cada qual por seu método próprio.
Vírus: citomegalovirus, vírus Epstein-Barr, hepatite B, her-
pes simples, influenza, varicela, papilomavirus.
Bactérias: Clostridium difficile, exclusão de tuberculose.
Teste cutâneo de Mantoux = PPD (no Brasil, positivo
> lOmm).
Fungos: histoplasmose, Pneumocystis jiroveci (carinii)
• Novasmodalidades diagnósticas
A utilização de outros métodos não invasivos tem sido es-
tudada como rastreamento para o diagnóstico. O método mais
utilizado é a cintigra.fia com leucócitos marcados com Tc99, que
se mostrou útil em crianças na avaliação da locali2ação e de-
terminação da intensidade da lesão quando comparado com a
radiologia e a colonoscopia, mas não define detalhes anatõmi-
cos como estenoses, dilatação pré-estenótica ou flstula, como
o faz o enema opaco.
• Testes sorológicos específicos (ASCA/pANCA)
Perinuclear antineutrophil cytoplasmic autoantibodies
(pANCA) tem sido reconhecido como bom marcador de RCU.
Anticorpos para epítopos oligomanosídicos do fungo Saccha-
romyce.s cerevisiae (Se) (ASCA) são novos marcadores para DC.
Ambos estão implicados no diagnóstico diferencial entre as
duas entidades. A combinação dos dois pode ajudar nesta di-
ferenciação. São testes realizados por técnicas padronizadas de
imunofluorescência indireta (ANCA) e ELISA (ASCA).
A presença de ASCA em pacientes com DC está associada a
comprometimento do intestino delgado. As evidências sugerem
que, assim como o pANCA, a expressão de ASCA não seja um
epifenõmeno de agressão intestinal (alteração da permeabili-
dade), e, sim, um reflexo de resposta específica imunomediada
pela mucosa.
O ASCA é marcador altamente específico para DC e é mais
frequentemente expresso em pacientes com DC de início preco-
ce (até 70%) do que com inicio tardio (25% dos pacientes com
DC iniciada após os 40 anos de idade). Já que os antígenos se/f
não reagem com o ASCA, este marcador imune sérico não é
considerado um autoanticorpo.
O teste ASCA positivo em familiares de pacientes com DC
sugere que seja um ma.r cador subcünico da afecção. Mas, se
reflete fatores ambientais ou genéticos, ou a combinação de
ambos, ainda não se sabe.
Baseado em estudos e observações, pode-se concluir que
o ASCA e o pANCA provavelmente não são marcadores má-
gicos para o diagnóstico da DI!. Além disso, a prevalência do
ASCA na população saudável estudada está ao redor de 10%,
e eles também podem estar presentes em outras doenças au-
toimunes. Na doença celfaca, o ASCA pode ser detectado em
porcentagem elevada, pois surge em afecções com alterações
da permeabilidade intestinal, não só na DC. Kotze et ai. (20 10)
demonstraram estar elevado nos familiares de celfacos.
A determinação de anticorpos antineutrof!licos citoplasmá-
ticos (pANCA) mostra 82% de sensibilidade e 90% de especi-
ficidade para pacientes com RCU. A presença de anticorpos
anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) tem sido proposta como
marcador sensível e específico para DC, principalmente se for
em combinação com ANCA negativo. Nos casos de colite in-
determinada, tais marcadores parecem de ajuda. Salienta-se
que a positividade de marcadores não implica que se deixe de
submeter o paciente à colonoscopia ou a estudos de imagem.
Considerar, também, que a positividade dos anticorpos é baixa
em crianças com menos de 5 anos.
Interessante é o relato de Vasiliauskas et ai. (2000) de que,
semelhante a NOD2, a presença de ASCA está associada ao
início precoce da DC. Também, altos títulos de ASCA IgG e
IgA estão associados à DC complicada, principalmente com
ressecções intestinais. Em oposição, pANCA não se associou à
doença agressiva. Dubinsky et ai. (2006) demonstraram a alta
probabilidade de doença estenosante em pacientes com NOD2
e ASCA. Tais estudos permanecem ao nfvel de investigação e
ainda não são totalmente empregados na rotina.
Em conclusão, os testes sorológicos dão suporte clínico para
diagnóstico e categorização de pacientes com DI! e podem ser
de valor na tomada de decisões terapêuticas. Novos estudos
são necessários com o objetivo de alcançar novos marcadores
diagnósticos sensíveis e específicos para cada uma das doenças,
relacioná-los à atividade e extensão da enfermidade e predição
das manifestações extraintestinais, ou complicações.
• Exames de imagem
Minimizar o uso da radiologia convencional devido ao po-
tencial risco de irradiação para o desenvolvimento de maligni-
dade.
Têm muita importãncia a determinção da idade óssea (raios
X de punhos) em crianças e a densitometria óssea (DEXA) em
todas as idades, pois revelam comprometimento do metabo-
lismo do cálcio (Prancha 32.4, F).
A rotina de raios X simples de abdome (em pé, deitado e
em decúbito lateral com raios horizontais) é essencial se hou-
ver suspeita de obstrução intestinal. Pode delinear presença
e extensão da colite, diagnóstico de obstrução ou perfuração,
oclusão de megacólon tóxico. Litíase urinária ou da vesícula
biliar pode ser detectada.
Raios X contrastados não são recomendados em casos gra-
ves. O exame contrastado do esôfago, estômago e duodeno
pode revelar algum sinal de espessamento da mucosa ou estrei-
tamento da luz nos casos suspeitos de DC.
O trânsito intestinal, com estudo detalhado do íleo terminal
sob fluoroscopia, é de importância central no diagnóstico da DC
do intestino proximal ao íleo terminal, mostrando estenoses,
ulcerações e fistulizações. O comprometimento do intestino
delgado está presente em mais de 90% dos pacientes com DC
(Prancha 32.4, A e B).
O estudo radiológico através do enema opaco, convencional
ou de duplo contraste, está contraindicado na fase aguda, pelo
risco de perfuração ou dilatação (megacólon tóxico). Pode ser
totalmente normal em casos leves ou apresentar redução das
haustrações, contraste disposto como vidro fosco ao longo do
cólon, em espículas e irregularidade no contorno do cólon, na
presença de microulcerações. Algumas vezes, podem ser en-
contradas imagens de aspectos muito irregulares pela presen-
ça simultânea de ulcerações e de formações de pseudopólipos,
sinais de espessamento da mucosa, ulcerações, pseudopólipos
e estreitamento do lúmen intestinal (Prancha 32.4, E) e, ou-
 Capftulo32 I DoençadeCrohn 357

SCAN DATE: 0 1.07.971

L2-L4 Comparison to Reference

1.48 I
1.24 I
BMD
(g/cm') 1.00
0.76
•,..._....__
,-- --

20 40 60 80 100
AGE (years)

BMD (g/cm')1 0.916 :!: 0.0 1

% YOUNG ADULT2 74 :!: 3
% AG E MATCHE03 78 :!: 3
F

Prancha 32.4 Exames radiológicos e de imagem na doença de Crohn. A. Padrão disabsortivo do intestino delgado, com síndrome de má
absorção intestinal; B. Lesões estenosantes no fleo terminal; C. Ultrassonografia abdominal mostrando espessamento das alças intestinais;
D. Comprometimento do jejuno em paciente já operado, tendo desenvolvido ffstulas internas; E. Lesão em cólon ascendente; F. Densitometria
óssea de paciente em uso crônico de corticosteroides, denotando necessidade de atenção para metabolismo do cálcio.
358 Capftulo32 I DoençadeCrohn
tras vezes, dilatações de alças e trajetos fistulosos. As lesões são
descontínuas na DC, descritas como lesões em salto.
Outros exames de imagem são muito úteis não só para ava-
liação, mas também para drenagem percutânea de coleções
localizadas.
A ultrassonografia (US) pode ser útil na identificação de
espessamento da mucosa intestinal (Prancha 32.4, C) e presen-
ça de adenomegalia e liquido na cavidade abdominal. ~ eco-
nômica, largamente disponível, não envolve radiação e avalia
complicações periviscerais e extraintestinais. Soma-se a isso a
possibilidade de se conhecer a atividade da doença ao se moni-
torar o volume do fluxo na artéria mesentérica superior.
A ultrassonografia endorretal é útil no caso de fístulas, mas
restrita devido à dor.
A tomografia computadorizada de abdome (TC) pode de-
finir precisamente a anatomia de fistulas e cavidades na DC;
ou ser útil para identificar abscesso ou linfoma. ~uma técnica
rápida, bastante disponível, bem tolerada e que permite com-
pleta avaliação do cólon quando a endoscopia é incompleta.
Contudo, associa-se à grande exposição de radiação ionizan-
te. Ambas, US e CT, são cada vez mais usadas para identificar
anormalidades intrínsecas da parede abdominal, como áreas de
espessamento ou aderências das alças intestinais.
A ressonância magnética {RM) não requer radiação ioni-
zante, dá excelente contraste dos tecidos moles e pode ofertar
imagens sequenciais. Consequentemente, é superior à US na
identificação de fistulas e estenoses, e na localização de segmen-
tos afetados, principalmente no intestino delgado proximal. O
uso de contraste com gadolinio, endovenoso, melhora a técnica
e permite separar doença da mucosa (RCU) da doença trans-
mural (DC), além de identificar comprometimento do intestino
delgado proximal. Há excelente concordância com o diagnós-
tico histológico (sensibilidade 96% e especificidade 90%). Pode
ser usada para se conhecer a atividade da DC, pois se correla-
ciona com o índice de atividade (COAI= Crohn 's Disease Acti-
vity Index). ~um exame que permite escanear todo o abdome
dentro de um curto período de tempo. ~ particularmente útil
na detecção de fístulas e estenoses. Em relação a abscessos, Ma-
ruyama et a/. (2000) relatam sua utilidade na diferenciação de
abscessos isquirretais e pelvirretais. Permite visualizar infiltra-
ção do tecido adiposo e espessamentos significativos na parede
intestinal, ambos fatores evidentes de processo inflamatório
agudo. Outra vantagem do método é a de permitir localizar
"zonas quentes", isto é, áreas de inflamação particularmente
graves, em atividade da DC. Como não requer radiação ioni-
zante, é indicada para casos em que há necessidade de repetições
do exame, principalmente em crianças e adolescentes.
Assche et a/. (2003) desenvolveram score para determinação
da gravidade da DC perianal através da RM:
• Número de trajetos fistulosos: nenhum, único sem ramos,
ou ramificado, múltiplos;
• Localização: extra ou interesfinctérico, transesfinctérico,
supraesfinctérico;
• Extensão: infraelevador ou supraelevador;
• Hiperintensidade em imagens T2: ausente, discreta, pro-
nunciada;
• Coleções (cavidades> 3 mm de diâmetro): ausentes ou
presentes;
• Comprometimento reta!: normal ou espessado.
De acordo com o tratamento com infliximabe ou cirur-
gia, comparações podem ser feitas para tomada de novas de-
cisões.
Enterografia por TC ou RM mostra detalhes da morfologia
das alças intestinais e faz melhor avaliação do processo infla-
matório e do grau de fibrose, além de analisar estenoses com
maior sensibilidade.
Colangiorressonância quando há evidência de colestase.
• Exames endoscópicos
O exame endoscópico é de suma importância no diagnóstico
e acompanhamento evolutivo da DC, inclusive com obtenção
de fragmentos de mucosa para exame histopatológico.
Enteroscopia de duplo balão ou vídeo push enteroscopyé uti-
lizada para acessar áreas do intestino delgado altamente suspei-
tas, quando outras modalidades diagnósticas foram negativas,
ou para atingir áreas estenosadas para dilatação com o balão.
A enteroscopia tem sido indicada na localização de sangra-
mento digestivo proveniente do intestino delgado quando ou-
tros métodos diagnósticos falham. Também pode ser indicada
para estudo de afecções, inclusive no diagnóstico da DC. A tole-
rância é boa e não são relatadas complicações. Tem a vantagem
de permitir biopsias. Entretanto, poucos centros dispõem de
aparelhos e profissionais treinados para este método. Assim, a
colonoscopia, com estudo de todos os segmentos dos cólons e
reto, e possibilitando visualização da válvula ileocecal e do íleo
terminal, tem sido o exame endoscópico de escolha (Prancha
32.5, B e C). Está indicada na falta de resposta à terapia habi-
tual, quando se pretende afastar citomegalovirus em pacientes
crônicos em uso de imunossupressores, e para verificar colite
por Clostridium difficile em exames duvidosos.
As úlceras são as alterações endoscópicas mais frequentes,
com tamanhos e formas variáveis, recobertas por fibrina, bor-
dos elevados, limites nítidos, sendo poupada a mucosa entre
as lesões. Podem localizar-se em todos os segmentos do trato
digestivo, da boca ao ânus, sendo mais frequentes, porém, em
cólon e íleo terminal, preservando o reto na grande maioria das
vezes. Os casos crônicos, de longa duração, podem apresentar
mucosa espessada, com aspecto em "paralelepípedo", associada
a estenoses segmentares únicas ou múltiplas, fístulas comple-
xas (peritoneais, perineais e retovaginais) de dificil controle
clínico-endoscópico.
Endoscopia virtual do intestino delgado e colonoscopia
virtual não mostraram grande vantagem, mas podem ser úteis
em casos de estenoses, principalmente se intransponíveis aos
colonoscópios.
• Cápsula endoS<ópica (CE)
Recentemente, foi introduzida na prática médica a cápsu-
la endosc6pica (wireless capsule-enteroscopy = WCE) que vem
contribuindo de maneira significativa para o esclarecimento de
afecções comprometendo o intestino delgado. Na DC fornece
informação sobre o tipo de lesões e a extensão da enfermida-
de, principalmente em casos de difícil diagnóstico pelos outros
métodos. Entretanto, salienta-se a importância da realização
prévia de um trânsito intestinal a fim de se evitar a retenção da
CE em áreas de estenose. Já está disponível para crianças e tem
se tornado a modalidade di agnóstica de escolha para pacientes
com suspeita de DC no intestino delgado proximal.
• Indicações na OC
• avaliação do envolvimento do intestino delgado em pa-
cientes com DII e colite isolada;
• determinação da extensão da DC do intestino delgado;
• suspeita diagnóstica de DC;
• seguimento dos pacientes com DC;
monitoramento do tratamento.

• Vantagens
• potencial de visibilizar diretame.nte toda a superficie mu-
cosa do intestino delgado;
• capacidade de detectar lesões superficiais sutis, evidentes
ou não em radiografias tradicionais com contraste ou fora
do alcance dos endoscópios tradicionais;
• menor invasividade que a endoscopia tradicional;
• ausência de sedação ou anestesia;
• aceitação geral pelos pacientes;
• 60.000 imagens geradas em cada exame, compactadas
em um vfdeo!
• Desvantagem
A desvantagem é que, infelizmente, não permite coleta de
fragmentos para estudo histológico.
As lesões que podem ser observadas são (Prancha 32.5, D):
• aftas mucosas, constituídas por áreas de mucosa erite-
matosa com zona central esbranquiçada;
• placas eritematosas e/ou despapiladas, focais;
• erosões;
• úlceras lineares ou irregulares;
• fissuras.
Na população infantil, em que cerca de 85% dos casos apre-
sentam comprometimento do intestino delgado, podendo cur-
sar com sintomas inespecíficos, que provocam atraso de desen-
volvimento ponderoestatural, a CE é de muita utilidade. Além
disso, este grupo etário tem baixa tolerância a procedimentos
invasivos, e a CE é bem tolerada. O único problema pode ser
a ingestão da cápsula.
Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER)
pode ser útil na suspeita de colestase e/ou colangite.
• Exame anatomopatológico
O comprometimento histológico gastroduodenal ocorre em
mais de um terço dos pacientes, exclusivamente no delgado em
30 a 35%, no íleo terminal e em alguns segmentos do cólon,
principalmente no ascendente, em 50 a 60%; e a doença limitada
ao cólon em 10 a 15% das crianças e adolescentes.
• Aspectos macroscópicos
Nos locais do intestino afetado, observa-se o envolvimen-
to total da parede, com hiperemia e depósito de exsudato no
peritônio víscera!, com aspecto rugoso e nodular, propician-
do ader~ncia entre as alças, entre estas e outras vfsce.ras e até
com a parede abdominaL Em fases mais avançadas da doen-
ça, toda a parede e, em especial, a válvula ileocecal tornam-se
fibróticas, espessadas e rígidas. A lesão da mucosa é represen-
tada por úlceras aftoides que se unem, aumentando de tama-
nho, formando lesões irregulares e serpiginosas, intercaladas
com áreas normais, chamadas de "lesões em salto". A muco-
sa preservada, mas com edema, entre as áreas com úlceras,
pode apresentar aspecto polipoide, chamado de pseudopólipo,
podendo também estar presentes os pólipos inflamatórios. O
conjunto de achados: úlceras aftoides, ulcerações serpigino-
sas, edema, ulcerações lineares (aspecto em "cobblestonej e
os pseudopólipos são importantes para o diagnóstico de DC
(Figura 32.1, A).
• Aspectos microscópicos
As alterações epiteliais variam de discretas a intensas, ao
lado de áreas de processo reparativo. Os sinais de cronicidade
Capfrulo32 I DoençadeCrohn 359
da doença são marcados por glândulas distorcidas e ramífica-
das e a presença de metaplasia das células de Paneth no cólon.
A criptite (neutrófilos dentro do epitélio) e abscessos crlpticos
(neutrófilos na luz da glândula), assim como a redução da mu-
cina, estão presentes em menor proporção do que na RCUI. A
mucosa entre as áreas afetadas pode mostrar infiltrado linfo-
plasmocitário na parte profunda da lâmina própria. A DC ati-
va é caracterizada por infiltrado de neutrófilos e monócitos no
epitélio intestinal e na lâmina própria, na superficie exsudato
fibrinoleucocitário, abscessos crlpticos e agregados de linfoi-
des ao longo dos linfáticos em toda a espessura do epitélio. São
também observadas vasculites e hiperplasia e hipertrofia dos
plexos neurais autônomos. Os granulomas epitelioides, não
caseosos, algumas vezes contendo células gigantes multinu-
cleadas, são encontrados em cerca de 25% dos casos de pa-
cientes investigados com biopsias colonoscópicas; e em 60%
dos com ressecção cirúrgica intestinal (Figura 32.1, B). Embora
não essenciais para o diagnóstico, quando presentes são con-
siderados como marcadores histológicos para o diagnóstico
definitivo e diferencial entre a DC e a RCUI. Com marcadores
imunológicos utilizando o anticorpo monoclonal CD68, mar-
cador de todos os tipos de macrófagos, observou-se que este
facilita o encontro dos rnicrogranulomas. Há risco aumentado
de câncer em áreas cronicamente inflamadas da mucosa do in-
testino delgado, colorreta.l ou anorretal.
Infere-se que os achados histológicos têm maior valor pre-
ditivo do que os achados endoscópicos no diagnóstico de DC
do trato digestório superior, o que signífica que a biopsia é
obrigatória nas endoscopias altas dos pacientes.
• COMPORTAMENTO BIOLÓGICO
Quanto ao comportamento biológico, há subgrupos de pa-
cientes com:
• forma fibroestenosante (não perfurante);
• forma fistulizante (perfurante);
• forma inflamatória.
• Alterações totais da parede do intestino
A partir de peças cirúrgicas, observam-se úlceras cicatriza-
das causando distorção da arquitetura, proliferação do tecido
conjuntivo e fibrose da submucosa e muscular da mucosa. Na
submucosa, pode-se observar dilatação de linfáticos. Toda a
extensão da parede intestinal apresentará, à microscopia, infil-
trado inflamatório rico em plasmócitos, linfócitos, macrófagos,
mastócitos, eosinófilos e neutrófilos.
• Acúmulo de gordura no mesentério na OC
Em peças cirúrgicas de portadores da DC, encontra-se es-
pessamento e endurecimento da borda mesentérica com hiper-
trofia significativa do tecido adiposo. Tais acúmulos aparecem
também à TC e à RM. Constitui uma "característica" da DC
(Figura 32.1, A).
A origem desta gordura excessiva é desconhecida. Não apa-
rece em pacientes obesos. Ao contrário, os acúmulos ocorrem
mais frequentemente em pessoas com índice de massa cor-
poral normal e parecem ser consequência, a longo prazo, de
inflamação crônica. Podem ser uma expressão da interação
entre tecido adiposo e mediadores da resposta imune. Parece
360 Capftulo 32 I Doença de Crohn

A B

Prancha 32.5 Imagens endoscópicas na doença de Crohn. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) A. Endoscopia diges·
tiva alta com lesões no antro gástrico. B. Lesão aftoide em válvula ileocecal. C. Colonoscopia mostrando lesões "em pedra de calçamento~
O. Imagens obtidas pela cápsula endoscópica: Lesões aftoides de pequena monta em intestino delgado.

Figura 32.1 Patologia na doença de Crohn. A. Peça cirúrgica com mucosa tipo pedra de calçamento. Notar espessamento da parede por
intensa fibrose e a gordura em serosa. B. Exame histológico demonstrando granuloma não caseoso. (Esta f.gura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
provável que os adipócitos sejam importantes no sistema
imune, possivelmente produzindo citocinas, particularmente
TNF-alfa.
• COMPARAÇÃO DE MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
• A CE é mais precisa na detecção de lesões mucosas, en·
quanto a TC mostra patologia intra e extraluminal.
• Comparando a CE com os testes sorológicos pANCA
IgG, ASCA IgA e IgG, eles não foram capazes de predizer
os achados da cápsula, que foram superiores.
• A CE permite diagnosticar lesões mais precoces que as
tradicionais.
• A co/i te indeterminada aparece entre 10 e 23% dos casos
de DII. Os estudos sorológicos com pANCA e ASCA po-
dem ser úteis na diferenciação entre RCU e DC, mas estes
pacientes tendem a ser negativos para ambos os testes.
Tem-se utilizado gamagrafia com leucócitos marcados e
enterotomografia computadorizada para tentar diferen-
ciação, mas tais métodos não estão disponíveis em todos
os centros. A CE pode identificar cerca de 61% dos casos
de DC com lesões no intestino delgado nestes pacientes
com implicações terapêuticas importantes.
Fireman et a/. (2003) avaliaram a acurácia diagnostica da CE
em pacientes adultos (média de idade 40 anos, 18-69) com
suspeita de DC do intestino delgado (10) não detectada pelas
modalidades convencionais. Dos 17 pacientes suspeitos (ane-
mia, dor abdominal, diarreia ou emagrec.irnento), 12 (70,6%)
foram diagnosticados como tendo DC no intestino delgado,
demonstrando que a CEé uma modalidade efetiva no diagnós-
tico de DC não detectada por outras metodologias. As imagens
enc.ontradas foram erosões mucosas, úlceras e diminuição de
luz. A distribuição das lesões foi mais na parte dista! do 10,
variando de leve a grave.
Em geral, os pacientes com DC, após avaliação pelos diver-
sos métodos, podem ser divididos em grupos, de acordo com
a distribuiç4o anat8mica das lesões:
• com doença exclusiva no intestino delgado;
• com ileocolite (compreendem a maioria);
• com doença envolvendo apenas o cólon;
• com doença restrita à área anorretal;
• com acometimento do esõfago e do estômago.
Copftulo 32 I Doença de Crohn 361
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Antes de submeter o paciente a métodos invasivos, des-
cartar causas infecciosas e parasitárias!
Devido às va.riadas manifestações clínicas da DC, muitas
afecções podem ser aventadas no diagnóstico diferencial:
a) Afecções i/eocecais: Jleítes agudas, adenites mesentéricas,
hiperplasia nodular linfoide, linfossarcoma, tuberculose,
yersiniose. Entretanto, a apendicite aguda é a situação
mais frequentemente confundida. Tem importãncia, pois
o índice de fistulização é elevado quando se procede à
ressecção do ap~ndice;
b) Doenças cólicas: RCU, disenteria bacteriana ou parasitá-
ria, tuberculose, slndrome do intestino irritável;
c) AfecçiJes psicogênicas: Anorexia nervosa;
d) Doenças febris: Febre de origem indeterminada, bruce-
lose, colagenoses;
e) Doenças endócrinas: Retardo de crescimento in explicado,
hipopituitarismo;
f) Distúrbios do trato digest6rio superior: Gastrenterites,
doença cellaca, insuficiência pancreática, úlcera péptica,
jejunoileltes agudas;
g) AfecçiJes geniturinárias: Infecção urinária, lit!ase etc.;
h) Obstrução intestinal de diferentes etiologias;
i) Outras: doença de Behçet, púrpura de Henoch-Schõnlein.
Quando a DC é de comprometimento colônico, o diagnós-
tico diferencial com a RCU nem sempre é fácil.
• RELAÇÃO NOCIVA ENTRE CLOSTR/0/UM
0/FF/C/Lf EDll
A comorbidade com Clostridium difficile pode causar re-
tardo no diagnóstico de casos novos de DII, desencadear re-
corrência na doença já estabelecida, confundir tratamentos e
servir como indicador de um defeito subjacente na imunida-
de inata. O Clostridi um difficile é a causa mais frequente de
diarreia por infecção hospitalar em países desenvolvidos. Os
fatores de risco para a infecção incluem exposição a antibió-
ticos, hospitalização, idade avançada e cirurgias gastrintesti-
nais. Estudos recentes apontam para o surgimento de uma
362 Capftulo 32 I Doença de Crohn
cepa altamente virulenta, caracterizada como resistente à fluo-
roquinolona que produz maiores quantidades de toxina, e a
doença que provoca é mais refratária ao tratamento. Também
relatos demonstram que é contraída fora do hospital, em fontes
comunitárias. Essas bactérias podem ser isoladas em amostras
de fezes e as toxinas nos sobrenadantes de cultura utilizando-
se irnunoensaios enzimáticos. Como salientam Clayton et ai.
(2009), a doença colônica pode ser um fator de risco inde-
pendente para aquisição de Clostridium difficile, sabendo-se
que o papel dos antibióticos e das drogas imunossupressoras
não está claro.
• PARA METROS DE AVALIAÇÃO
Vários índices foram propostos para avaliação da gravidade
de cada caso de DC, indicação de tratamento e seu monitora-
mento. A maioria destes tem base em manifestações clínicas e
laboratoriais. O Crohn's Disease Activity Index (CDAI) é um
dos mais utilizados, desde 1976, tanto em pesquisas como em
ensaios clínicos. Para crianças e adolescentes, recomenda-se o
Pediatric Crohn's Disease Activity Index (PCDAI) semelhante
ao usado em adultos.
Índices endoscópicos têm sido usados para verificação de
resultados terapêuticos em ensaios clínicos, pois a cicatrização
endoscópica de lesões faz parte de vários protocolos.
• TRATAMENTO
Como a DC não tem etiologia conhecida, carece de terapêu-
tica específica. As medidas preconizadas atualmente não são
curativas nem alteram a história natural da doença, na maioria
dos casos conseguindo apenas aliviar os sintomas e prevenir
complicações.
Os objetivos do tratamento incluem:
a) indução e manutenção da remissão clínica;
b) promoção da cicatrização da mucosa intestinal;
c) recuperação do estado nutricional;
d) profilaxia e tratamento das complicações, caracterizadas
na infância e adolescência principalmente pelo déficit de
crescimento;
e) diminuição das intervenções cirúrgicas;
f) promoção da qualidade de vida; e
g) minirnização do impacto emocional da doença sobre o
paciente e a familia.
QUALIDADE DE VIDA (QDV): Assunto muitas vezes ig-
norado na prática médica rotineira!
QDV reflete não somente a experiência subjetiva do paciente
sobre sua doença, mas também como isso afeta sua vida diária.
Os doentes são afetados tanto por suas limitações fisicas e fato-
res psicossociais, como pela percepção de si mesmos!
As limitações mais relatadas pelos pacientes em respostas a
questionários sobre QDV incluem:
• evacuações frequentes;
• dor abdominal;
• fadiga;
• distúrbios do sono;
• tendência a recolhimento social;
• ansiedade pessoal e raiva por estar doente;
• frustração devido à progressão crônica da enfermidade.
• Determinando a atividade da DC
As decisões terapêuticas são determinadas por uma avalia-
ção inicial da localização primária da doença e da sua gravidade
estabelecida segundo parâmetros clínicos:
• localização da inflamação;
• estenose (obstrução);
• processos fistulosos;
• manifestações sistêmicas e extraintestinais.
Assim, podem-se definir:
.,. DC leve-moderada. Pacientes de ambulatório capazes de
tolerar alimentação VO, sem manifestações de desidratação e
de toxicidade (febre alta), sem dor abdominal, massa dolorosa
ou obstrução.
.,. DC mode rada-grave. Pacientes com falha na resposta ao
tratamento para doença leve-moderada, ou aqueles com sinto-
mas mais proeminentes, como febre, emagrecimento importan-
te (mais de 10% do peso), dor abdominal e dor à palpação sem
sinais de irritação peritoneal, náuseas e vômito intermitentes
(sem sinais de obstrução), ou anemia significativa.
.,. DC grave-fulminante. Pacientes com sintomas persis-
tentes a despeito da introdução de corticosteroides, como pa-
cientes não hospitalizados; ou doentes com febre alta, vômito
persistente, evidência de obstrução intestinal, sinais de irritação
peritoneal, caquexia ou evidência de abscesso.
11> DC em remissão. Pacientes assintomáticos ou sem seque-
las inflamatórias, ou que responderam à intervenção aguda de
medicamentos, ou que foram submetidos a ressecções cirúrgi-
cas sem doença residual macroscópica. Pacientes que necessi-
tam de corticosteroides não são considerados "em rem.issão".
• TRATAMENTO CLfNICO
PARAR DE FUMAR COM URGP-NCIA!
• Medidas gerais
Nas formas leves, o tratamento é ambulatorial, com retira-
da de lactose, sacarose e dieta hipoalergênica, com diminuição
de fibra vegetal.
Nas formas moderadas desde o início ou em sequência a
um surto grave, mas superado, as bases terapêuticas são re-
pouso relativo, regime hospitalar ou não, dieta líquida e depois
pastosa, isenta de lactose, sacarose e hipoalergênica, e reduzida
em fibra vegetal.
Nas formas graves, em surto inicial ou reagudizado, com
hemorragia maciça ou megacólon tóxico, o paciente deve ser
mantido em cuidados intensivos a fim de monitorar e corrigir
a anemia aguda, hipotensão, distúrbios eletrolíticos, especial-
mente de potássio. Hidratação correta, transfusões de sangue e
plasma, reposição de albumina, pausa alimentar, nutrição pa-
renteral total, sondagem nasogástrica contínua e repouso são
medidas essencias. O paciente deve ser vigiado constantemente,
pois, conforme a evolução, torna-se obrigatória a indicação de
cirurgia de urgência.
• Tratamento nutricional
Nenhum alimento ou substância, em particular, demonstrou
deflagrar ou piorar a DC. Assim, devem-se respeitar intolerâncias
individuais, sem restrições, para se evitar desnutrição.

• Dieta
O impacto da dieta na atividade da Dll ~pouco entendido,
mas algumas considerações merecem ser feitas:
• Durante aumento da atividade, é apropriado diminuir a
quantidade de fibras e manter produtos lácteos se forem
bem tolerados
• Dieta de baixo resíduo pode diminuir a frequência das
evacuações
• Dieta com grande quantidade de resíduos pode ser indi-
cada em casos de constipação intestinal
• Suplementação nutricional nos casos com sub ou desnutrição ou
durante os períodos de restrição da ingestãooral
Medidas nutricionais podem ser utilizadas como tera~uti­
cas primárias ou adjuvantes. Os principais objetivos são:
a) Corrigir déficits nutricionais específicos, repondo
perdas;
b) Proporcionar fonte energética e proteinas suficientes para
manutenção de balanço nitrogenado positivo, favorecen-
do a cicatrização adequada das lesões;
c) Promover um ritmo de crescimento comparável ao que
o paciente teria no período anterior à doença;
d) Preservar o potencial de crescimento para que o paciente,
ao atingir a puberdade, possa ter seu próprio estirão de
crescimento.
Como as dietas elementares não são palatáveis, especialmen-
te em crianças, muitas vezes necessitam ser administradas por
sondas de infusão. As sondas colocadas por gastrostomia são
seguras e mais bem toleradas do que as sondas nasogástricas de
uso prolongado. Preconizam-se 50-7596 do requerimento ca-
lórico por infusão contínua noturna, encorajando os pacientes
a se alimentarem regularmente durante o dia.
Lembrar que a nutrição parenteral total (NPT), por ser tra-
tamento transitório, é reservada para situações especiais (pré-
operatório, obstrução parcial na DC), não se esquecendo de
seu efeito deletério sobre o intestino, induzindo à atrofia. A
glutamina, aminoácido fundamental para o metabolismo das
células intestinais, minimiza tal efeito.
A nutrição enteral não mantém remissão, e recalda ocorre
em 60 a 7096 dos casos. Entretanto, é superior ao tratamento
com corticoides. Estudos ainda são necessários para se conhe-
cerem os fatores que influenciam a eficiência, a duração, o local
da inflamação intestinal e a relação com as composições das
fórmulas disponíveis.
A nutrição parenteral não é superior à enteral. Contudo,
nutrição intermitente noturna mantém a DC em remissão.
Recentemente, foi lançada no mercado brasileiro uma fór-
mula nutricional específica para portadores da DC (Modulen
IBD111).ll um produto de nutrição oral ou enteral, apresentado
em pó de reconstituição instantânea. Apresenta 1496 do valor
calórico total em proteínas, 4296 em lipídios e 4496 de glicídios
(sem lactose, sem glúteo e sem resíduo).
O "fator transformador do crescimento beta2" (TGF-beta2)
é uma citocina naturalmente presente no leite materno e no lei-
te de vaca, com propriedades anti-inflamatórias, de regulação
do crescimento celular e de resposta imune. Demonstrou-se
que a atividade anti-inflamatória do TGF-beta2 seria devida à
inibição da expressão das proteínas do CMH Classe li através
da inibição da atividade da interferona-gama (IFN -gama). Fo-
ram observadas concentrações de CMH 11 nas membranas dos
enterócitos de pacientes com DC.
Copftulo 32 I Doença de Crohn 363
Fatores desencadeantes (bacterianos, virais, imunológicos e
tóxicos) seriam impedidos de ativar a produção de IFN-gama
através do efeito inibitório de TGF-beta2, não induzindo CMH
li a desencadear a inflamação.
Indicações: crianças com DC e retardo de crescimento; adul-
tos corticodependentes ou corticorresistentes.
• Agentes bioterapwticos
Os probióticos nllo sllo considerados «remédios", mas ali-
mentos. O conceito de que a presença e o tipo de bactéria no
intestino são importantes na DC é bem fundamentado, pois
estudos da flora encontrada na luz e parede intestinais suge-
rem que os pacientes com esta afecção são diferentes dos in-
divíduos normais.
Agente bioterapêutico (ABT) ou probiótico é um microrga-
nismo vivo que, após sua ingestão em certo número, contribui
para aumentar a saúde do hospedeiro ao tratar ou prevenir in-
fecções causadas por cepas patogênicas, melhorar a função de
barreira e alterar a resposta da citocina normalmente suscitada
por agentes patogênicos.
Globalmente, podem ser divididos em dois grupos:
a) microrganismos bacterianos:
Lactobacillus acidophilus
Lactobacillus ca.sei G
Bifidobacterium longum
Bifidum bacterium bifidum, usado com Streptococcus
thermophilus
b) leveduras (levedos):
Sacharomyces boulardii
Embora a patogênese das DII continue evasiva, a flora in-
testinal residente na luz parece ser fator importante no desen-
volvimento e cronicidade das afecções. A DC ocorre em locais
com altas concentrações de bactérias anaeróbicas e é, até certo
ponto, tratável com antibióticos e repouso intestinal.
Diversos mecanismos de ação dos probióticos, relacionados
com as DII, foram elucidados:
a) competição exclusiva, e os probióticos competem com
microrganismos patogênicos;
b) imunomodulação e/ou estimulação da resposta imune;
c) atividade antimicrobiana e supressão do crescimento dos
patógenos;
d) melhora da atividade de barreira;
e) indução de apoptose das células T.
Há evidências que sugerem que as DII possam represen-
tar uma resposta imunológica agressiva à flora luminal, mais
do que propriamente uma alteração de flora normal. Bactérias
probióticas têm sido eficazes no manejo de algumas doenças
diarreicas agudas, e pesquisadores referiram que certas cepas
de Lactobacilli parecem exercer papel protetor imunomodu -
lador, aumentam a secreção de IgA e de certas citocinas anti-
inflamatórias.
Uma combinação de Loctobacillus sp, Bifidobacterium sp e
Streptococcus sp preveniu crise de DII. O efeito imunogênico
da Escherichia coli não patogênica e parasitos está em estudo.
Alguns parasitos aumentam a resposta 1h2 com diminuição da
Thl. Pesquisas futuras devem esclarecer melhor o assunto.
O uso de Sacharomyces boulordii na enterocolite induzida
por antibióticos ou colite pseudomembranosa já é bem reco-
nhecido. Estudo com a dose de 1 gldia associado à mesalazina
reduziu as recidivas da DC.
Atualmente, apenas o nível 1 de evidência dá suporte ao
uso terapêutico de alguns probióticos no tratamento de ma-
364 Capitulo 32 I Doe~a de Crohn

nutenção da bursite (pouchitis); níveis 2 e 3 de evidência são

reservados para RCU e DC.
Na DC pode ocorrer diminuição dos lndices de atividade,
ou maior tempo de manutenção da remissão, ou maior tempo
de remissão endoscópica após cirurgia, em alguns pacientes.
MecAnismos d• ~lo
Leucócitos
·---
Quadro 32.5 Corticosteroides na doença de Crohn

Diminui~o da migraçAo, atívaçio. sobrevida

Diminuição da ativação NFkB
Entretanto, muitas comparações carecem de resultados esta-
lnibi~o da fosfolipase A2
tisticamente significativos. Diminuição da indução de COX-2 e NOS
Os pré-bióticos são ingredientes alimenúcios não digeríveis, Células endoteliais Diminuição da produção de citocinas
que promovem seletivamente o crescimento ou as atividades Diminuição da p rodução de mediadores
de bactérias benéficas no intestino. Em geral, são carboidratos llpldicos
de baixo peso molecular encontrados naturalmente em mui- Aumento da degradação de cinlnas
tos alimentos. Os simbióticos têm conteúdo tanto pré-biótico Diminuição da expressão de moléculas de
adesão
quanto probiótico. Diminuição da permeabilidade capilar
l ndiações Doença moderada. grave ou fulminante
• Tratamento medicamentoso Efeítos colawrais
• Medicamentos sintomáticos Gerais Fâcl6 cushingoide
• antidiarreicos somente se não houver doença fulminante; Ganho ponderai
Disfotla
• colestiramina para ressecções ileais; Insuficiência suprarrenal
Metabólicos
• analgésico, como acetaminofeno, ou até codeina, se ne- Hiperglicemia
cessário; Hipocalemla
• suplementação de vitamina B,2 e/ou vitamina D se hou- Cardiovasculares Hipertensão
ver deficiência; Retenção de líq uidos
• cálcio e vitamina D como rotina nos usuários de corti- Infecções Oportunistas
costeroides; Reatívação de tuberculose
• suplementação de multivitarninas para todos; Dermatológicos Acne
• suplementação de ferro oral e, se não tolerado, ferro IM Pigmentação
Estrias
ou N nos casos de anemia crônica ferropriva. Hirsutismo
Oculares Catarata
• Corticosteroides Glaucoma
Os corticosteroides são drogas capazes de induzir a remissão Musculoesqueléticos Osteoporose
da grande maioria dos pacientes com DC, independentemente Osteonecrose avascular
da distribuição das lesões. Entretanto, são ineficazes na manu- Mlopat.ia
tenção da remissão. A sua habilidade em controlar o processo Crianças Retardo de crescimento
inflamatório intestinal justifica-se pelo profundo efeito sobre o Monitoram•nto Pressão arterial
sistema imunológico e resposta inflamatória (Quadro 32.5). Sangue: gllcose e potássio
Embora os corticosteroides sejam eficazes para o tratamen-
Contraindia~çõ•• Diabetes ou hipertensão pouco controlados
to a curto prazo, são ineficientes para prevenir recorrências e é (rolativas) Osteoporose
comum surgir dependência. Na população pediátrica, seu uso
Úlcera péptica ativa
está associado a problemas psicossociais e de crescimento. Em
crianças, lembrar que não há vantagem em se ter um paciente Infecções graves concomitantes
sem sintomas gastrintestinais, mas cushingoide! = =
COX Ciclo-o>dgenow. NF • Fator de tronscriçlo nuclear, NOS Sfnto"' de kldo
Prednisona reduz a velocidade de crescimento das crianças nítrico.
com formas leves a moderadas. A budesonida oral tem seu pico
de liberação no intestino delgado distai e cólon ascendente, mas
seu uso mostra lndice de remissão baixo em relação à predni-
sona. Ponto importante: o tratamento com corHcosteroides não A corticoterapia parenteral é reservada para os casos ful-
está associado a melhora endosc6pical minantes, usando-se metilprednisolona, 1 a 2 mglkg/dia, ou
Outro inconveniente do tratamento com corticoides é a per- hidrocortisona, ou mesmo ACTH. substituindo-se pela pred-
da óssea, já nas primeiras semanas de tratamento. Assim, fratu- nisona oral tão logo a melhora clinica permita.
ras osteoporóticas ocorrem em 30 a 50% dos pacientes tratados O tratamento tópico pode ser utilizado isoladamente na
com estas drogas. Outros efeitos tóxicos se verificam: meta- doença localizada, restrita ao retossigmoide, ou como coad-
bólicos, musculoesqueléticos, gastrintestinais e neuropsiquiá- juvante, para alívio rápido dos sintomas de urgência e descon-
tricos. forto retal. Enemas artesanais com 50 a 100 mg de hidrocor-
Os corticosteroides são reservados para as formas modera- tisona diluídos em pequenos volumes de soro fisiológico são
das e graves de DII e, particularmente, quando há envolvimento utilizados por médicos brasileiros. A hidrocortisona enema,
do intestino delgado na DC. Estas drogas estão disponíveis em diluída em 100 ml de soro fisiológico levemente aquecido, em
muitos países para uso oral, parenteral e tópico (enema de re- gotejamento lento, pode ser administrada por sonda retal fina
tenção, supositório e espuma). A dose oral inicial preconizada e longa e equipo de soro. Em domicilio, a administração pode
é de 1 a 2 mglkgldia de prednisona ou prednisolona (máximo ser feita por meio de frasco plástico usado no comé.rcio para
de 40 a 60 mgldia). Uma vez alcançada a remissão, a retirada é acondicionar enemas evacuadores. O doente permanecerá em
gradual (5 mg a cada 1 ou 2 semanas) até se chegar a doses em posição de Trendelenburg, de preferência à noite, em decú-
dias alternados de 0,2 a 0,5 mglkg. O ideal é cessar seu uso. bito lateral esquerdo. Deve-se manter este enema por muitas
 Capftulo 32 I Doençade Crohn 365
semanas, em aplicações diárias ou alternadas. Considerando- ---------------T---------------
se que, por esta via, a ação local é muito eficiente e que a ab- Quadro32.6 Aminossalicilatos nadoença de Crohn
sorção do medicamento é inferior a 30%, há risco menor de
efeitos colaterais. Mecanismos de ação
O uso crônico de corticosteroide, ainda que apenas tópico, leucócitos Diminui ção da migração e citotoxicldade
associa-se a efeitos colaterias sistêmicos significativos (Qua- Diminui ção da ativação de NFkS
dro 32.5). Tais situações podem ser evitadas ou com a coad- Diminui ção da síntese de IL-1 e mediadores
lipídicos
ministração de anti-inflamatórios, ou de imunomoduladores, Diminui ção da degradação de p rostaglandinas
que atuam como agentes "poupadores" de corticosteroides, ou, Antioxidante
eventualmente, pela indicação precoce de cirurgia nos casos Antagonista de TNF
refratários ao tratamento clínico. Diminui ção do antagonista receptor FMLP
A budesonida é 100 vezes mais potente que a cortisona. So- Diminui ção da expressão MHC Classe 11
mente 10% ficam disponíveis, devido à sua alta extração pela Indução das proteínas de calor
primeira passagem pelo fígado. Bcomercializada em prepara- Diminui ção da apoptose
ções de 3 mg. protegidas e de liberação entérica lenta. A dose Epitélio Diminui ção da expressão MHC Classe 11
de 9 mg de budesonida é tão eficiente quanto 40 mg de pred- Indução das proteínas de calor
Diminui ção da apoptose
nisona para induzir remissão da DC, mas não é indicada para
manutenção. Em enemas, é eficaz na RCUI distai e equivale à Indi cações Doença ativa; i nativa?
eficácia dos enemas com hidrocortisona, porém difere dos ene- Efeitos colaterais
mas de mesalazina Mostrou-se eficiente em induzir remissão Gerais Cefaleia'
na DC em íleo e cólon, em adultos e em crianças. Febre•
Gastrintestinais Náuseas, vômito*
• Recomendações gerais Diarreia
Hematológicos Hemólise'
1. Não administrar subdoses; Deficiência de folato'
2. Reduzir lentamente as doses iniciais; Agranulodtose•
3. A visar sobre efeitos adversos; Trombocitopenia'
4. Monitorar uso pelo próprio paciente e dependência. Anemia a plástica*
Metaemoglobinemia•
• Aminossalidlatos Uri nários Urina alaranjada'
O mecanismo de ação dos compostos contendo ácido Nefrite intersticial
5-aminossalic!lico {5- ASA) na Dll não está totalmente escla- Dermatológicos Rosh
Sindrome de Stevens-Johnson
recido (Quadro 32.6).
Perda de cabelos
A sulfasalazina foi a primeira formulação oral do 5-ASA,
Outros Oligoespermia'
tendo sido criada na década de 1930, pela combinação de 5-ASA Pancreatite aguda
à sulfapiridina (carreador, por uma ligação azo). Esta droga tem Hepatite
sido utilizada por longo tempo e é terapia de eleição das formas Sfndrome lupus-líke
leves de RCUI e DC envolvendo o cólon, sendo também efetiva M iocardite
na manutenção de remissão da RCUI. Fibrose pulmonar
Seus efeitos colaterais (Quadro 32.6) são provocados, em Monitoramento
grande parte, pela sulfapiridina. Sulfasalazina cada 3 meses: hemograma, folato, ureia,
As doses utilizadas em adultos estão indicadas n o Q ua- Creatinina, testes de função hepática
dro 32.8 e, em crianças, são de 50 a 75 mglkg/dia (máximo de Mesalazina Cada 6-12 meses: ureia e creatinina
3 a 4 gldia) VO, divididas em três tomadas. Eventualmente, Contraindicações
a introdução da droga pode ser feita de modo gradativo, ini- Sulfasalazina Sensi bilidade a salicilato ou sulfonamida
ciando-se com 25 a 40 mglkgldia. Sua retirada também é feita Mesalazina Sensi bilidade a salicilato
lentamente, até ser atingida a dose ideal para a manutenção. Insuficiência renal
Como a sulfasalazina interfere na absorção de folato, recomen- •Consequente à sulfonamida da sulfasalazina.
da -se suplementação com dose diária de 1 mg de ácido fólico NF a Fator de transcrição nuclear; TNF~ Fator de necrose tumoral.
FMLP = Proteína.
para crianças e 5 mg para adultos, com a finalidade de se evitar
anemia megaloblástica.

• Mesa/azina
Com o objetivo de serem eliminados os efeitos da porção
sulfa, desenvolveram-se compostos, já disponíveis no comércio,
nos quais as moléculas de 5-ASA se apresentam de forma livre,
sendo designados de mesalamina nos EUA e de mesalazina na
Europa. Para se evitar que o 5-ASA seja absorvido nas porções
superiores do trato digestivo e que alcance, assim, os locais de
inflamação, um dos recursos utilizados foi o de "recobrir" a
mesalazina com resina acrílica sensível a pH maior de 7, o que
permite sua liberação no íleo distai e cólon. Tais modificações
aumentariam a tolerância à droga, e 80 a 90% dos pacientes
intolerantes à sulfasalazina aceitam bem a mesalazina. Entre-
tanto, tais compostos não são isentos de efeitos colaterais. Es-
tudos comprovam que a mesalamina é tão eficiente quanto a
sulfasalazina no tratamento da DC afetando o cólon, além de
manter a remissão.
Em crianças, a DC é tipicamente subtratada. A mesalazina,
dos compostos 5-ASA, é a preparação mais frequentemente
usada. As preparações cuja mistura proporciona liberação no
intestino delgado são de preferência; também têm biodisponibi-
lidade para liberação no íleo distai e cólon. As preparações que
dependem da liberação do pH são consideradas inadequadas
para tratar DC de comprometimento delgado, pois são efetivas
no íleo terminal e cólon. As mesalazinas com ponte.s dissulfi-
dicas (olsalazina, sulfasalazina, balsalazida) não têm indicação
366 Capftulo 32 I Doença de Crohn

para DC do intestino delgado, com base no seu mecanismo de "T

liberação baixa. Quadro 32.7Azatioprina e6-mercaptopurina na doença de Crohn
A mesalazina está associada à baixa incidência de efeitos
colaterais, incluindo diarreia, cefaleia, náuseas, dor abdominal, Meanismo d• •ção lníbiçlo da síntese de ONA da célula T
dispepsia, vOmito e rash. Cerca de 80% dos pacientes intoleran- Indicações Doença refratária
tes à sulfasalazina podem tolerar 5-ASA. Em alguns pacientes, Doença dependente de co<tícosteroides
pode se associar nefrotoxicidade. Doença fistuli:rante
A mesalamina é encontrada em várias apresentações (com- Doença períanal
primidos, sachês, enemas e supositório), que estão disponíveis Efeitos colaterais
no Brasil (Quadro 32.8). Nas crianças, recomenda-se iniciar Gerais Náuseas, vOmito
com 30 a 50 mglkgldia. Estas doses podem ser bem toleradas, Cefalela
mas necessitam de monitoramento frequente pelo maior risco Febre
de nefrotoxicidade. Nos pacientes com DC envolvendo o fleo Artralgía
terminal, podem ser úteis os compostos nos quais o 5-ASA é Raslt
liberado parcialmente nesta região, evitando-se o uso de cor- Sanguineos Agranulocitose
ticosteroide ou imunossupressores. Trombocitopenia
Recentemente, foi verificado que a mesalamina na dose de Macrocitose
Infecções Oportun istas (citomegaiOIIIrus, herpes zoster)
3 gldia, em adultos, diminui o número de recorrências pós-
Hepatobiliares Hepatite colestática
operatórias em 27% dos casos. Está sendo lançada no mercado
Pancreatíte aguda
brasileiro a mesalazina em sachês de 1 e 2 g. Malignidade Llnfoma
Enemas de 5-ASA são efetivos na obtenção de remissão Pele (possfveO
clínica ou melhora em 90% dos pacientes com colite no có-
Cada 2 semanas nos p rimeiros 2 meses e depois
lon esquerdo, leve ou moderada. Recomenda-se usá-los por a cada 2-3 meses: hemograma, testes de
14 dias. Também são eficazes na prevenção de recorrência se Monitoramento funçAo hepática
usados regularmente. Lembrar que o tratamento tópico não
Contraindícações Gravídet
é adequado nos pacientes com doença se estendendo mais de Deficiência de 6-TPMT
40 em acima do ãnus. Alo purinol concomitante
Supositórios de 5-ASA (250 a 1.000 mgldia, 1 a 3 vezes/
dia) são bem tolerados e efetivos na manutenção da remissão
na proctite quiescente.

• lmunomoduladores
• Azatioprina e6-mercaptopurina (Quadro 32.7)
Azatioprina (AZA) e 6-mercaptopurina {6-MP) têm efei-
to imunossupressor e propriedades linfocitotóxicas. O tempo
para alcançarem o efeito metabólico ativo é de diversos meses,
explicando a demora na resposta clínica de 3 a 4 meses. O me-
canismo de ação destas drogas parece estar relacionado com a
inibição da função dos linfócitos, primariamente das células T.
Como tais efeitos são observados apenas 2 meses após a intro-
dução de 6-MP ou AZA, estes medicamentos não são adequa-
dos para o tratamento das formas agudas. Todavia, são indica-
dos para o tratamento de corticodependência, refratariedade
ao tratamento ou fistulização grave na DC. Estudos mostram
que pacientes tratados com estas medicações podem se livrar
do uso de corticosteroides.
As drogas imunomoduladoras atualmente representam op-
ções para o tratamento a longo prazo em casos selecionados de
DC. A 6-mercaptopurina (6-MP) e a azatioprina (AZA) po-
dem ser usadas em pacientes que se tornaram dependentes de
corticosteroides e refratários ao tratamento com estes compos-
tos ou com aminossalicilatos. De modo similar, pacientes com
DC nos quais os corticosteroides não podem ser descontinuados
ou que apresentam doença perianal ou fistulas persistentes, po-
dem se beneficiar do uso destes imunomoduladores.
As doses preconizadas são de 1 a 1,5 mglkgldia de 6-MP e
de 1,5 a 2 mglkgldia de AZA (Quadro 32.8). Entre os efeitos
adversos relacionados com estes fánnacos, cita-se a supressão
da medula óssea, particularmente neutropenia e plaquetopenia,
disfunção hepática e pancreatite, que respondem bem à retirada
da droga. Recomenda-se controle periódico com hemograma
e provas de função hepática pelo menos quatro vezes ao ano.
Estas drogas têm se mostrado seguras em crianças e adultos e
existe evidência crescente de sua segurança na gestação.
O metotrexato não tem boa absorção quando administrado
por via oral e parece não dar bons resultados para fechamento
de fistulas. Alguns estudos preconizam seu uso se.
~um anta-
gonista do ácido fólico. Com objetivos de redução de toxicidade
e aderência à terapia, doses semanais intramusculares podem
ser administradas. Tem indicação para refratariedade ao trata-
mento com corticoides e azatioprina. Efeitos colaterais: altera-
ção de transaminase pirúvica {7%), náuseas {I%) e rash (1%).
Os antimetabólicos parecem ampliar a resposta à terapia
biológica, estando associados à menor incidência de anticor-
pos contra iniliximabe.
• Quando suspender ouso de imunossupressores?
Até o presente, não se tem a resposta.
• Tracolimus
Embora o tracolimus tenha um mecanismo de ação seme-
lhante ao da ciclosporina, sua absorção VO é boa, mesmo na
DC do intestino delgado. Alguns estudos demonstraram fe-
chamento de flstulas em número pequeno de pacientes. As
doses preconizadas são de 0,15 a 0,31 mglkgldia; entretanto,
os doentes recebiam, concomitantemente, AZA ou 6-MP por
22 semanas antes de esta droga ser interrompida. Em crianças,
0,5 mg!kgldia.
• Mofetila mimfenalato
O m ofetila rnicofenolato foi indicado para pacientes que
não toleraram AZA e 6-MP. Esta droga inibe a síntese de pu-
rinas nos linfócitos Te B. Parece agir mais rapidamente que a
AZA e a 6-MP. A dose de 2 gldia, com poucos efeitos colaterais,
foi indicada. Como é usada em transplantes, doenças imuno-
proliferativas têm sido descritas em alguns pacientes.

--- ~
Qui dro 32.8 Medicamentos utilizados no tratamento da doença de
úohn, disponíveis no mercado bra.sileiro
CORTICOIOES
PREDNISONA
Merlcorren• , Prednisona•: comprimidos de 5 e 20 mg
Dose Inicial: 4()-{i() mg/dia, VO, até remissão; diminuir gradativamente até
exclusão
Dose de manutenção: não é indicada para manutenção
BUDESONIDA
Enrocorr": comprimidos de 3 mg; fraS<o para enema
Dose inicial: 9 mg em dose única matinal, VO, por 8 semana,s
Dose de manutenção: não é indicada para manutenção
Enema: comprimidos dispersíveís de 2.3 mg em 115 ml de solução;
1 frasco/dia, 7 a 14 dias
HIDROCORTISONA
Succlnato sódlco: Corrlzol* e So/u-Corref" ampolas de 100 e 500 mg; uso EV
Succlnato: FlebocorricP: fraS<o-ampolas de 100, 300 e 500 mg;
Hidrocorrlzona Corrisonol* frasco-ampolas de 100 e 500 mg; uso EV
AMINOSSALICILATOS
SULFASALAZINA
Azul~m• e Solozoprim~: comprimidos de SOO mg
Dose Inicial: 2-4 g/dia. VO, até remissão
Dose de manutenção: 1-2 g/dia, VO, tempo prolongado'
MESALAZINA (S-ASA: ÁCIDO 5-AMINOSSALICILICO)
Asa/ir": comprimidos de 400 mg
Suposit6<ios: O.S g. 3 vezes ao dia. por 14 a 21 dias
M~: comprimidos de 400 e 800 mg
Dose Inicial: 1,6 g!dla. VO, até remissão
Dose de manutenção: 800 mg/dia, VO, tempo prolongado'
Enema de retenção: 3 g!dia, 14 dias
Supositórios: 0,5 g, 3 vezes ao dia, por 14 a 21 dias
Penroso"': comprimidos de 500 mg
Dose Inicial: 3-4 g/dia, VO, até remissão
Dose de manutenção: 1,5-2 g/dia, VO, tempo prolongado'
Sachê: 1 e 2 g.lnicial 3-4 g; manutenção 1,5-2 g!dla
Supositórios: O,S g, 3 vezes ao dia, por 14 a 21 dias
Enema de retenção: 1 ao dia, 14 dias
Parte li
IMUNOSSUPRESSORES
AZATIOPRINA
lmuron•: comprimidos de 50 mg
Dose: 2 mg!kg/dia, VO, por tempo prolongado
6-MERCAPTOPURINA
Mercoprlno•, Puri-NerhofO: comprimidos de 50 mg
Dose: 1,5 mg!kg!dla, VO
METOTREXATE
Merhorrexore• , Merorrexare* e Morro~": comprimidos de 2,5 mg
Dose: 25 a 50 mg/semana, VO, 12 semanas
ANTIM/CR081ANOS
METRONIDAZOL
F~. Metronidozof" e Metronól": comprimidos de 250 e 400 mg;
solução Injetável de 500 mg
Dose inicial: 1,2 g!dia, VO, em 3 tomadas. até remissão
eiPROFLOXAONO
Cifl<»t'", Cipro• , Procin•, Ouinof/<»1": comprimidos de 250 e 500 mg
Prof/<»1": comprimidos de 250, 500 e 750 mg
Dose Inicial: SOD-750 mg/dia, VO; tempo?
Capftulo32 I DoençodeCrohn 367
BIOLóGICOS
INFUXIMABE
Remicod,-:frascos de 100 mg. EV
lnduçãoS mg/kg peso: zero. 15 dias e 30dias
Manutenção: S mg/kg a cada 8 semanas
ADALIMUMABE
Humiro• : ampolas de 40 mg, Se
Indução: 160 mg semana 1; 80 mg semana 2. se
Manutenção: 1 ampola de 40 mg em semanas alternadas, Se
VO =Via ora~ EV • Voa endownosa: SC = Subrutànea.
• Algunsautores tecomendam dose de manutenção semeU~ nte à iniclal.
• Antimicrobianos (Quadro 32.8, Parte 11)
Os antimicrobianos são efetivos em algumas situações, par-
ticularmente na doença perianal São de algum beneficio na
doença do intestino delgado, mas de uso principal na doen-
ça dos cólons. Alteram a flora intestinal e diminuem a esti-
mulação antigênica ao sistema imune da mucosa do intestino,
sendo usados como tratamento primário ou de infecções in-
tercorrentes.
O metronidazol mostra-se efetivo no tratamento da doen-
ça fistulosa perianal, provavelmente por ser um potente agente
antianaerobiose por afetar a capacidade dos neutrófilos para mi-
grar aos locais da inflamação. A dose utilizada é de 1Oa 15 mgl
kgldia (máximo de 1,5 gldia). O tratamento prolongado (4 a
6 meses) acarreta risco de neuropatia periférica, especialmen-
te nos pacientes recebendo mais que 10 mglkgldia. Essa droga
não é efetiva na ilelte da DC, isolada. Efeitos colaterais: náuseas,
gosto metãlico e risco de neuropatia periférica. O paciente deve
evitar o uso de álcool.
O ciprofloxacino tem sido apontado como opção terapêutica
para pacientes adultos intolerantes ao metronidazol.
Lembrar que o metronida.zol, como o ciprofloxacino, exer-
ce efeito sobre a flora intestinal, mas ambos têm propriedades
imunomoduladoras.
• Antibióticos
Há risco aumentado para colite associada a C difficile quan-
do se usam antibióticos. concluindo-se que pacientes com surto
de diarreia devem ser checados para este e outros patógenos.
• Terapia biológica
Com a introdução da terapia biológica no armamentário
do tratamento da DC, principalmente nas suas formas graves,
houve grande empolgação, mas deve-se ponderar, com muito
cuidado, a sua indicação, pois a ocorrência de sérios efeitos ad-
versos pode aumentar o risco do tratamento, apesar do benefi-
cio que possa ser alcançado. Portanto, algumas perguntas são
inevitáveis: em quais pacientes devemos usar a terapia biológica
na DC? Quando devemos utilizar estes medicamentos? Quando
não podemos utilizá-los? Por quanto tempo?
• lnfliximobe (anti-TNF·a)
lnfliximabe (Remicade$) é um anticorpo monoclonal qui-
mérico antifator de necrose tumoral ~geneticamente produzi-
do através de uma linhagem celular recombinante e na qual as
regiões variáveis de ligações do anticorpo monoclonal murino
especifico para o fator de necrose tumoral humano são ligadas
às regiões constantes da imunoglobulina humana da subclasse
IgG 1k. Este tipo de construção reduz a possibilidade de uma
368 Capitulo 32 I Doença de Crohn
reação imunológica à imunoglobulina inteiramente murina.
O infliximabe é capaz de neutralizar o TNF-a e não há dúvi-
da de que exerce atividade anti-inflamatória e induz apoptose
de células T ativas. Três polimorfismos nos genes da apoptose
potencialmente influenciam a resposta ao inllixirnabe em pa-
cientes com DC luminal ou fistulizante.
A resposta ao infliximabe pode ser determinada por con-
dições fisiológicas e/ou genéticas. Os genes do polimorfismo
NOD2 não predizem a resposta do tratamento anti-TNF-a.
Parece que a dose de manutenção a cada 8 semanas é supe-
rior a 12 semanas. Os dados sugerem que os efeitos do trata-
mento com infliximabe em crianças são melhores do que para
adultos, tanto na indução da remissão como para o tratamento
de manutenção.
Retardo de crescimento é uma complicação comum na DC
da criança e do adolescente, sendo seu restabelecimento um
marcador de sucesso terapêutico bem aceito. Até agora, há evi·
dências de que o tratamento com infliximabe melhora o cres-
cimento em crianças com retardo causado pela DC
Por outro lado, relato de casos assinalam melhora das mani-
festações extraintestinais da DC não responsivas às terapêuticas
convencionais após o uso de infliximabe.
Recentemente, foram relatados casos do desenvolvimento
de linfoma hepatoesplênico-células T, que é uma forma rara
de linfoma não Hodgkin, ocorrendo mais frequentemente em
adolescentes e adultos jovens masculinos. Os pacientes estavam
também recebendo azatioprina ou 6-mercaptopurina. Perma-
nece a dúvida sobre o desenvolvimento da neoplasia estar re-
lacionado com os imunossupressores ou o infliximabe.
Outros eventos adversos incluem infecções oportunistas,
reativação de tube.rculose e ocorrência de doenças malignas.
"" lmunogtnld~dt
Reações adversas podem ocorrer à infusão da droga, mesmo
com uso de pré-medicação (antipiréticos, anti-histam!nicos ou
corticoides), provavelmente pelo desenvolvimento de autoanti·
corpos ao inflixirnabe, chamados de anticorpos antiquiméricos
humanos. Sua presença está associada ao aumento do número
de reações a infusões, reações de hipersensibilidade retardada
e curta duração da resposta ao tratamento. A imunomodula-
ção funciona sinergicamente com o inllixirnabe e parece dimi-
nuir o risco da formação de anticorpos e o risco para reações
de infusão. Pacientes menores de 14 anos tendem a ter menos
anticorpos. Se ocorreu reação à infusão em uma sessão, pré-
medicação pode prevenir reação subsequente.
• Adolimumobe (onti-TNF-a.)
Adalimumabe (Humira®) é um anticorpo monoclonal, total-
mente humano, antagonista do fator de necrose tumoral (anti-
TNF), liberado para uso na DC de adultos. Mostrou-se mais
efetivo do que o placebo na indução da remissão em pacientes
que não haviam recebido previamente anti-TNF, bem como
nos que deixaram de responder, ou mostraram intolerância
ao infliximabe.
Esquema de indução: 160 mg na semana zero, 80 mg na
semana dois.
Esquema de indução: 40 mg a cada 2 semanas, a partir da
semana quatro.
Os dados sobre a formação de anticorpos contra o adalimu-
mabe (AOA) na artrite reurnatoide registraram 5,5% de positi-
vidade, mas na DC estes dados ainda são limitados. Anticorpos
monoclonais totalmente humanos tendem a ser menos imu-
nogênicos do que os quiméricos.
A eficácia do AOA foi semelhante com, ou sem, o uso de
imunossupressores associados; provavelmente, o uso exclu-
sivo de AOA seja mais conveniente, na intenção de reduzir
efeitos adversos. Destes. a longo prazo, deve-se estar atento às
infecções, principalmente nos pacientes em uso concomitante
de imunossupressores ou que tenham necessidade de corti-
costeroides.
• Certolizumobe-pegol
~outro anti-TNP humanizado e peguilado, de adminstração
subcutânea, mas ainda não disponível no Brasil.
• Notolizumobe
~droga anti-integrina-alfa 4, que inibe a migração leucoci-
tária através do endotélio vascular, reduzindo o processo infla-
matório.~ usada no tratamento da esclerose múltipla. Também
não está disponível no Brasil.
• Tolidomido
A talidomida parece ser potente inibi dor do fator de necro -
se tumoral-alfa (TNF-alfa). Dois trabalhos mostraram uso de
50 a 100 mg e 200 a 300 mg. em dose única noturna, com boa
resposta no fechamento de fistulas (64 e 70%, respectivamen-
te). Em crianças, 1,5 a 2 mg!kg!dia. Os efeitos colaterais são
teratogenicidade, neuropatia periférica, dermatite, constipação
intestinal e sedação excessiva.
• Indicações gerais dos agentes onti-TNF
Tanto o inflixirnabe (IFX) como o adalimumabe (ADA)
foram mais tardiamente utilizados em Gastrenterologia, so-
mente usados após experiência acumulada na Reurnatologia,
principalmente no tratamento da artrite reurn.atoide (AR), que
foi a doença desbravadora que permitiu utilizar estes medi·
camentos na prática clínica diária. Algumas indicações, den-
tre elas a AR e a própria DC, são atualmente consagradas,
e constam em bula. Entretanto, há outras indicações, como
uveíte, iridociclite, hidrosadenite supurativa e artrite reuma-
toide juvenil, que ainda não estão liberadas para uso pelos
órgãos reguladores, apesar de significativas evidências cien-
tíficas comprovando a eficácia destes agentes. Estas indica-
ções, denominadas off-label, por não constarem em bula oficial
dos medicamentos, tornam o acesso ao IFX e ADA dificil no
cenário público e privado de saúde, pois nem as Secretarias
de Saúde, nem os convênios médicos autorizam sua libera-
ção para este firn. As principais indicações, que constam em
bula, dos agentes anti-TNF são: artrite reurnatoide, doença de
Crohn (crianças e adultos), espondilite ancilosante, psorlase
e artrite psoriásica.
• /ndimções dos bio/6gicos no doell{o de Crohn
Em Gastrenterologia, é no campo da DC que os primei-
ros conhecimentos sobre a terapia biológica foram aplicados,
inicialmente com o IFX e posteriormente com o ADA. Para
melhor se entende.rem as indicações mais consagradas, uma
leitura detalhada das bulas destes medicamentos evidencia es-
tes dados.
No Brasil, o IFX foi liberado para uso na DC no ano 2000,
inicialmente para o tratamento das formas moderadas a graves
da doença, que não respondiam à terapia convencional com
corticoides e/ou imunossupressores. Os estudos definiram
doença moderada a grave baseando-se no CDAI (Crohn's di-
sease activity index) entre 220 e 450. Inicialmente, o IFX foi uti-
lizado para a forma lu mina! da DC, entretanto, outros estudos
evidenciaram a forma fistulizante como outra grande indícação

Grave
Moderada
Corticoides
sistêmicos
Budesonida -Antibióticos -
5-ASA Leve
Figura 32..2 Estratégia descendente de tratamento das 011(t<:p-down).
desta terapia. Mais recentemente, passou-se a se utilizar o lFX
no manejo da DC na faixa etária pediátrica, com bons resulta-
dos. Ultimamente, fala-se na utilização do IFX após ressecções
intestinais, para prevenção da recorrência. Entretanto, estudos
com maior amostragem devem ser publicados antes de se acei-
tar esta como uma indicação precisa do tratamento.
O ADA foi liberado para uso na DC, no Brasil, no ano de
2007, com seus estudos focando, da mesma forma que para o
IFX. as formas moderadas a graves da doença, seja de forma
luminal seja fistuliz.ante. Neste mesmo ano, provou-se a eficá-
cia do ADA em pacientes que apresentaram perda de resposta
ou intolerância ao uso do IFX. Portanto, o ADA tem indicação
precisa tanto em pacientes virgens de outros agentes anti-TNF,
como na falha ao tratamento prévio com IFX.
• Estratégia de tratamento ascendente (step-up)
Trata-se de uma abordagem mais conservadora, sendo a ma-
neira mais frequentemente utilizada no uso dos agentes bioló-
gicos, atualmente. Consiste na utilização sequencial de classes
de medicamentos, dando-se tempo para que sua ação possa ser
comprovada. ~ iniciada com a budesonida oral, derivados do
5-ASA e antibióticos, e, caso os pacientes venham a apresentar
maior gravidade na evolução do tratamento, passa-se a utilizar
irnunossupressores e corticoides sistêmicos. Reserva-se, com
esta forma de terapia, os agentes biológicos para um último
momento, na falha de ação dos medicamentos previamente uti-
lizados, ou na presença de complicações apesar do tratamento
realizado por período de cerca de 6 meses. ~ a maneira mais
exaustivamente estudada, principalmente no ínfcio da experi-
ência com os biológicos nas DII.
Entretanto, sabe-se atualmente que cerca de 20 a 30% dos
pacientes são dependentes de corticoides, e uma porcentagem
semelhante não tolera os imunossupressores ou não responde
a eles. Nestes casos, uma demora no tratamento pode acarretar
uma evolução da DC para complicações, e um pior prognóstico
em determinados casos pode ser observado. Para se evitar este
tipo de problema, recentemente aventou-se na literatura a pos-
sibilidade de se realizar uma conduta ascendente mais rápida,
o step-up acelerado. Esta estratégia intermediária consiste em
realizar a estratégia ascendente com menor período de tempo
para se observar a resposta do paciente aos medicamentos em-
pregados. Um período de cerca de 3 meses é citado, como mais
adequado para determinados pacientes. Os detalhes do step-up
são ilustrados na Figura 32.2.
Capfrulo32 I DoençadeCrohn 369
• Estratégia de tratamento descendente (top-down)
Esta estratégia é baseada no uso precoce de terapia biológica
em pacientes selecionados, que teriam critérios de agressivi-
dade da DC, conforme será visto a seguir. Nestes casos, o uso
precoce de biológicos, aventado por alguns autores, pode tra-
zer beneficios com um tratamento preventivo de complicações
da DC, diminuindo-se internamentos e cirurgias. Trata-se de
utilização de IFX ou ADA Jogo após o diagnóstico da DC, sem
a necessidade prévia de intratabilidade ou intolerância ao tra-
tamento convencional com antibióticos, corticoides, derivados
do 5-ASA ou imunossupressores. Esta estratégia deixa a cirurgia
como alternativa para os casos mais graves, em fases mais tar-
dias da DC ou na falha da terapia biológica. Um detalhe desta
estratégia de tratamento, surgida nos países baixos (Bélgica e
Holanda), encontra-se ilustrado na Figura 32.3.
• Critérios de agressividade
Alguns estudos procuraram estudar quais os fatores que in-
dicariam doença com pior prognóstico e maior possibilidade
de complicações na DC. Em um destes trabalhos, procurou-se
estudar quais os fatores de risco para cirurgia precoce nestes
pacientes. Após a análise de 345 pacientes, Sands et ai. (2003)
concluíram que tabagismo, doença de intestino delgado sem
acometimento do cólon, náuseas, vômito e dor abdominal à
Precoce
Biotógocos
AZA/6-MP
Cirurgia
Tardia
Rgura 32.3 Estratégia ascendente de tratamento das DII (step·up).
. ----
Quadro 32.9 Drogas disponíveis no Brasil recomendadas para
doença de Crohn, em relação à forma da enfermidade
lltV• Sulfasalazina ou outro 5-ASA para doença clOnica
Metronidazol ou ciprofloxacino para doença perlanai
Budenosida para doença ileai ou do c6ton direito
Moderada Cortlcoldes orais
lmunossupressores (AZA ou 6-MP. ou MTX)
Anti-TNF (lnfliximabe ou adalimumabe)
Grave Corticoldes orais ou EV
MTX subcutâneo ou IM
Ant i·TNF
Refratiiria Ant l-TNF OnAiximabe ou adalimumabe)
Qui•sante lmunossuprgsores (AlA ou 6-MP ou Ml}()
Anti blótkos orais (mitronidazot e/ou c.i pronoxacino)
lmunossupressores (AlA ou 6-MP)
Anti-TNF (lnflíximabe ou adalimumabe)
S-ASA • Ácido 5-amlnos><>lldlko; 6-MP • 6-mercaptopurina; AlA • Azatloprlno; 8U0
= Budesonida; MTX • Metotre.xato.
370 Capftulo32 I DoençadeCrohn
apresentação inicial, aumento na contagem de neutrófilos, e
uso de corticoides nos primeiros 6 meses do diagnóstico foram
fatores com influência significativa em operações abdominais
precoces. Em outro estudo, Lakatos et a/. (2009) acrescentam a
estes a doença perianal e o uso precoce de imunossupressores
e biológicos. Outros trabalhos procuraram identificar pacien-
tes que se beneficiariam da estratégia descendente (top-down)
na DC pela maior agressividade de doença. Nestes, ficou claro
que pacientes com diagnóstico abaixo de 40 anos, com doen-
ça fistulizante, tabagistas, com perda de mais de 5 kg antes do
diagnóstico e com uso de corticoides como primeira forma de
tratamento apresentam reais possibilidades de benefício com
formas mais agressivas de tratamento. Portanto, pacientes com
estas características, ilustradas nos trabalhos descritos, passa-
riam a ter doença com curso mais grave e poderiam se bene-
ficiar de indicações de terapia biológica mais precoce, com o
benefício de redução das taxas de complicações da DC e suas
consequências. As principais características de agressividade
da DC encontram-se resumidas no Quadro 32.10.
• Resultados: step-up versus top-down
Apenas um trabalho randomizado comparando as duas es-
tratégias de tratamento da DC, ascendente versus descendente,
foi publicado na literatura. Trata-se do famoso estudo de top-
down publicado pelo professor Geert D'Haens, da Bélgica, e seu
grupo. Este estudo foi publicado no Lancet, em 2008, e incluiu
133 pacientes oriundos de 18 centros de referência em DII da
Bélgica, Holanda e Alemanha. O desenho deste trabalho divi-
diu os pacientes em dois grupos: um que recebeu imunossu-
pressão combinada de azatioprina e IFX como primeira terapia
(top-down) e outro com tratamento convencional, iniciando-se
com corticoides, passando posteriormente para azatioprina e
utilizando o IFX mais tardiamente (step-up). O principal ob-
jetivo foi analisar taxas de remissão sem corticoides entre os
dois grupos. Ao final de 26 semanas, houve maiores taxas de
remissão sem corticoides nos pacientes com imunossupres-
são combinada precoce (top-down) em relação ao outro grupo
(60% versus 35,9%; p = 0,006). Esta diferença diminuiu um
pouco após 52 semanas de seguimento (61,5% versus 42,2%; p
= 0,028). Entretanto, após 2 anos de seguimento (104 semanas),
não houve diferença estatística nas taxas de remissão entre os
dois grupos. Um importante dado deste trabalho, que foi um
dos objetivos secundários do estudo, mostrou que ao final de
2 anos, uma maior taxa de cicatrização da mucosa no grupo
que seguiu a estratégia top-down foi encontrada em relação
ao grupo de tratamento convencional (73,1% versus 30,4%;
p = 0,0028).
.,._
Quadro 32.10 Critérios de pior prognóstico (maior agressividade)
da DC, que definem potenciais candidatos à terapia descendente
(top-down) no manejo da DC
Critérios de maior agressividade (pior prognóstico) na OC:
1. Idade menor que 40 anos ao diagnóstico
2. OC na forma fistulizante (perianal ou abdominal)
3. Tabagismo
4. Ulcerações profundas no cólon
S. Grande extenslio da doença (comprimento de intestino acometido)
6. Uso de corticoides nas primeiras crises
7. Emagrecimento maior que S kg antes do d iagnóstico da DC
• Comentários dos autores do capítulo
O estudo top-down versus step-up foi realmente um estudo
revolucionário no que diz respeito a indicações mais precoces
de utilização de terapia biológica. Entretanto, este estudo apre-
senta algumas limitações importantes. Primeiramente, não foi
um estudo duplo-cego, o que pode trazer um viés na análise
das variáveis. Além disso, a terapia biológica empregada foi
somente o regime de indução de IFX (O, 2 e 6 semanas), não
seguido de manutenção da remissão a cada 8 semanas. Isso pode
ter colaborado para que as taxas de remissão se equilibrassem
após as 52 semanas. Ressalta-se que, mesmo assim, os dados de
cicatrização da mucosa mostram superioridade importante na
terapia biológica mais precoce. Se a estratégia descendente não
pode ser recomendada para todos os pacientes, este trabalho
afirma que há definitivamente lugar para este tipo de terapia
em alguns pacientes com DC.
• Contraindicações da terapia biológica nas Dll
Nem todos os potenciais candidatos à utilização de agentes
biológicos nas DII podem ser beneficiados com estes medica-
mentos, e isso vale tanto para DC quanto para RCUI, até mes-
mo para outras indicações de agentes anti-TNF fora do sistema
digestório. A segurança nos estudos de fase 11 e III, somada à
experiência principalmente da Reumatologia, além dos acha-
dos p6s-marketingdestas drogas, mostra que algumas situações
tornam impossível a utilização de IFX e ADA com segurança.
Como os agentes anti-TNF são potentes imunossupressores,
nenhuma infecção deve estar vigente no inicio do tratamento.
Portanto, infecções ativas, em qualquer sistema do organismo,
tornam-se contraindicações importantes e devem ser comple-
tamente erradicadas antes da exposição do paciente aos bioló-
gicos. Neste contexto, entra importante alerta.: observaram-se
índices significativos de r eativação de tuberculose durante o
tratamento biológico em alguns casos. A infecção prévia por
tuberculose e/ou uma exposição a contatos recentes torna a
investigação prévia com detalhada anamnese, PPD e radio-
grafia de tórax essencial para se afastar qualquer possibilidade
de problemas, antes do tratamento. Pacientes com PPD reator,
acima de 10 mrn (ou até 5 mrn em algumas situações), tornam-
se impossibilitados de serem tratados por biológicos, sem um
tratamento específico prévio de erradicação da tuberculose. O
Quadro 32.11 ilustra as principais contraindicações da utiliza-
ção de inibidores do TNF-alfa encontradas na prática clínica
diária e na literatura.
.,._
Quadro 32.11 Principaiscontraindicações dos agentes anti-TNF
no cenário da DC eda RCUI
PRINCIPAIS CONTRAINDICAÇÓES DA TERAPIA BIOLÓGICA NAS 0 11:
1. Infecções ativas de qualquer natureza, ligadas ou não à OC ou RCUI
2. Abscessos abdominais ou perianais ligados à OC
3. Tuberculose ativa, recente ou prévia, com PPD reator ou radiografia de
tórax com achados sugestivos
4. Neurite óptica
S. Esclerose múltip la
6. Neuropatia periférica com bloqueio de condução
7. Insuficiência cardfaca graus 111e IV pelos critérios da American Heart
Association
8. Alergia ou hipersensibilidade aos componentes do IFX ou ADA
9. Unfoma ou outras neoplasias previamente tratadas (contraindicação
relativa)
 Capfrulo32 I OoençadeCrohn 371

• Comentários dos autores do capítulo pares da mesma faixa etária, seja na escola, seja no trabalho,
As contraindicações dos agentes biológicos devem ser sem- enfim, na sociedade.
pre exaustivamente investigadas, em anamnese detalhada e exa- O uso de ansiolíticos e antidepressivos fica reservado para
mes complementares. Os paàentes e familiares devem ser aler- situações em que a avaliação mostre necessidade. Cuidado com
tados de que nem todos podem utilizar estas medicações com os efeitos anticolinérgicos dos tricíclicos, pois podem favore-
segurança, para que uma imensa decepção não atrapalhe o se- cer megacólon tóxico. Psicoterapias são indicadas conforme
guimento destes doentes após este momento. A segurança do o caso clínico.
tratamento depende de uma pesquisa minuciosa da lista de con-
traindicações. Especificamente, como exemplo, no caso de neo-
plasias previamente tratadas, apesar do receio da utilização dos
• Manutenção da remissão na DC
biológicos, os oncologistas recomendam o uso deste tratamento .,. Sulfasalazlna. Estudos multicêntricos demonstraram que
se a quimioterapia estiver finalizada, em período posterior ao esta droga não é efica:t na manutenção da DC;
tratamento do câncer. Recomendam-se bom-senso e análise de .,. 5-ASA. Metanálise demonstrou que houve redução de re-
cada caso para definições sobre este controverso tema. corrência em 5096 dos pacientes com doença ileal ou ileocolô-
Atenção para as vaànas em imunodeprimidos.• nica. Não se sabe se doses altas (4 g) podem ser mais efetivas
.,. Contra indicadas. Vacinas vivas (tríplice, sarampo, ca- na manutenção da remissão ou se facilitariam a retirada dos
xumba, rubéola, varicela, sabin, febre amarela) para paàentes corticoides;
imunodeprimidos e em uso de corticoides em dose equivalente .,. Cortícosteroides. As drogas· padrão não são usadas para
a 2 mg!kgldia de prednisona durante 2 semanas ou mais (ou manutenção, mas são de ajuda as novas, de ação tópica, sem
20 mgldia para crianças com > IOkg). Consideram·se contrain- maiores efeitos colaterais. Budesonida não foi eficaz para man-
dicadas as vacinas vivas durante I a 3 meses após o término ter a remissão. Entretanto, pulso terapia com 9 mg em dose úni-
da corticoterapia. ca matinal é preconizada nas exacerbações da DC;
.,. Vacinas indicadas. Sa/k, inf/uenza, pneumocócica (para .,. lmunossupresso res. AZN6-MP são as únicas drogas
crianças com 2 anos ou mais, com asplenia anatôm ica ou fun- que induzem remissão cllnica, embora não haja conhecimen-
cional, hemoglobinopatias, imunodeficiência congênita ou ad- to de quanto tempo devam e possam ser administradas, porém
quirida, pessoas HIV+). 6 meses seria o tempo mínimo. Relatou-se que, após 4 anos
de uso, pode desaparecer sua tendência de manter a DC em
remissão;
• Tratamento de problemas psicoemocionais .,. lm unomoduladores. Há grande esperança de que drogas
Os aspectos psicológicos representam um componente im- imunomoduladoras mudem o tratamento da DC a longo prazo.
portante nas Dil, mas não são a causa das doenças. Vários es- Os resultados com infliximabe têm sido bons e promissores,
tudos indicam que o estresse exerce efeito adverso diretamente podendo o beneficio ser alcançado até por 1 ano. A droga é bem
sobre o trato gastrointestinal, alterando os mediadores inflama- tolerada e retratamento é possível, mesmo que não se saiba o
tórios e neurotransmissores. Para se saber como o paciente está potencial de desenvolvimento de linfomas.
se sentindo em relação à doença, é preciso incorporar informa- O desenvolvimento de Jarmacogenômicos será a melhor op-
ções psicológicas e não só testes laboratoriais que determinam ção, no futuro!
a gravidade da afecção. ~ importante se saber quais os fatores
positivos e negativos que influenciam a adaptação à doença
crônica, incluindo-se aqui o suporte social, a autoconfiança e • OUTROS TRATAMENTOS
a presença de comorbidade psiquiátrica. Questionários relaào-
nados com o conhecimento da qualidade de vida do paciente
ajudam o clinico a identificar áreas problemáticas. Com conhe-
• Oxigenoterapia hiperbárica
cimento holístico, firma-se mais a relação médico-paciente e A oxigenoterapia hiperbárica é a inalação de oxigênio medi-
há melhora no estado de saúde do doente. cinal com pressão acima da ambiente, necessitando, para isso,
Como qualquer doença crônica, a DC tem significativo im- de uma câmara denominada hiperbárica. O aumento do oxi-
pacto sobre o paciente e sua família. Embora haja evidências gênio no meio é letal para as bactérias anaeróbicas. Também
de inicio da sintomatologia ou recorrência sob situações de provoca melhora na atividade bacteriáda dos leucócitos e oti-
estresse, percebem-se mais problemas emocionais em doentes miza proliferação de fibroblastos.
que apresentam doença anorretoperineal. O desconforto, a dor Na DC é indicada quando há fistulas, lesões refratárias e in-
e, principalmente, a incontinência de gases e/ ou fezes causam fecções necrosantes dos tecidos moles, após drenagem, se neces-
embaraços sociais, levando a sequelas psicossociais que incluem sária. Seu alto custo faz com que seja empregada para pequeno
perda da autoestima, declínio no desempenho escolar e profis- número de pacientes com doença grave refratária.
sional, problemas sexuais e depressão.
Na adolescência, fase caracterizada pela necessidade de au-
toafirmação e desligamento de vinculos familiares, os pacientes
• Ovos de helmintos
entram em conflito com os pais, pois se recusam, muitas vezes, a Uma proposta terapêutica do uso de ovos de helmintos e do
seguir regimes alimentares e uso ininterrupto de medicações. próprio parasito tem base na hipótese da higiene, já citada. O
O médico atendente deve estar preparado para dar suporte Trichuris suis é helminto parasito de suínos, não acarreta qual-
emocional ao paciente e à família, tanto durante as crises, como quer lesão no homem, mas consegue resposta imune do orga-
nas fases de quiescênàa. Deve fazer o possível para melhorar a nismo. Summe.rs ti al. (2005), em 29 casos de DC, referem que
qualidade de vida dos doentes para conviverem bem com seus 7996 apresentaram melhora cllnica e 7296, remissão completa.
Não houve efeitos colaterais ou complicações, concluindo-se
•<:entro de Refer~ncla de imunobiológicos Especiais (CRIE), Sociedade Brasi· por tratamento efetivo e seguro. Outros estudos são necessários
!eira do Pediatria c Manual de Normas de Vaclnaçlo, Ministério da Saúde. para inclusão deste tratamento na prática.
372 Capftulo32 I DoençodeCrohn
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
DA DOENÇA DE CROHN
Quando Crohn, Ginzburg e Oppenheimer, em 1932, ini-
cialmente descreveram seus 14 pacientes portadore.s de ente-
ri te regional, pensava-se que tal entidade era de tratamento
eminentemente cirúrgico. Na época, prevalecia o conceito de
que, quanto maiores as margens cirúrgicas livres de inllamação,
maior o sucesso do tratamento. Era comum a presença de pa-
tologistas nas salas operatórias, para um estudo de congelação,
que mostrava se as margens apresentavam inflamação micros-
cópica. As operações iam se ampliando até que tal inflamação
não mais aparecesse nas peças ressecadas.
Atualmente, após quase 80 anos de estudos sobre a DC.
muitos conceitos mudaram. A ocorrência da síndrome do in-
testino curto, de dificuldade na manutenção do aspecto nutri-
cional dos pacientes, aliadas às altas taxas de recorr~ncia após
o tratamento cirúrgico dos portadores de DC, fizeram os cirur-
giões •pisarem no freio», sendo cada vez mais econômicos na
extensão dos tecidos ressecados. Hoje é comum a realização
de anastomoses sobre tecidos nitidamente inflamados, e a ci-
rurgia para a DC ficou quase que reservada às complicações,
como se verá adiante.
As formas de apresentação da DC são consideravelmente
complexas. Muitas são as regiões anatômicas do sistema di-
gestório que podem estar acometidas, em diversos momentos
de evolução da doença Há também diferentes características
da inflamação: algumas mais leves (acometimento luminal não
complicado) e outras mais graves (estenoses por fibrose canse-
quente a inflamações de repetição, assim como flstulas e per-
furações). Por este motivo, não é fácil definirem-se condutas
cirúrgicas de forma simples. A variada gama de sintomas faz
com que diferentes opções de tratamento cirúrgico sejam cada
vez mais estudadas.
Apesar dos avanços na terapia clínica (medicamentos bioló-
gicos) e nas formas menos invasivas de tratamento da DC (en-
doscópicas e guiadas por imagem), a cirurgia ainda desempenha
papel fundamental no tratamento destes pacientes. Estima-se
que cerca de 70 a 90% dos pacientes necessitarão de alguma
forma de tratamento cirúrgico no decorrer de sua vida, que
varia desde simples drenagens de abscessos anais até complexas
ressecções de segmentos intestinais.
Durante anos, as taxas de ressecções intestinais na DC não ti-
veram sua incidência alterada, provavelmente por não existirem
medicações que mudassem a história natural da doença. Nem
mesmo os imunossupressores, como a azatioprina,largamente
utilizados para manutenção da remissão da doença, alteraram
a necessidade de tratamento cirúrgico nestes pacientes no de-
correr dos anos. Por outro lado, há evidências científicas con-
cretas de que a utilização dos medicamentos biológicos (prin-
cipalmente o IFX e o ADA) pode reduzir as taxas de operações
abdominais ligadas à DC ao longo do tempo. A mudança da
história natural da doença, com prevenção da ocorrência de
complicações através de uma terapia mais agressiva, pode jus-
tificar esta redução. Além disso, o desenvolvimento de novas
técnicas endosc6picas de dilatações de estenoses (em qualquer
segmento do sistema digestório) e de punções de coleções ab-
dominais guiadas por técnicas de imagem contribui para redu-
ção nas taxas de operações abdominais ligadas à DC. Assim, há
indicações para cirurgias tradicionais e para as menos invasivas
no tratamento da DC, como as operações por laparoscopia, as
endoscópicas e aquelas por radiologia intervencionista.
A operação ideal para cada paciente deve ser indicada após
minuciosa análise individual de cada caso. A morbidade dos
procedimentos, assim como a possibilidade de recorrência da
doença variam de acordo com inúmeros fatores. Um diagnós-
tico preciso e detalhado, associado a um conhecimento adequa-
do do estado nutricional do paciente e das técnicas cirúrgicas
utilizadas, pode trazer o benefício real da cirurgia para esta
complexa entidade.
• Indicações cirúrgicas
Os objetivos do tratamento cirúrgico da DC são variados.
Alívio dos sintomas, correção de complicações, prevenção do
desenvolvimento de carcinoma, melhora da qualidade de vida
e retirada de medicamentos com toxicidade conhecida (como
os corticoides, por exemplo) são alguns deles. Sabe-se que a
recorrência da doença é frequente e que pode ocorrer em qual-
quer segmento do sistema digestório. Por este motivo, devem-se
sempre analisar as vantagens e desvantagens da cirurgia antes
de optar por procedimentos invasivos, de pequeno ou grande
porte.
As indicações de tratamento cirúrgico na DC variam em
grau de dificuldade na análise de cada caso. Quadros graves da
doença geralmente são evidente.s, com sintomas exuberantes,
e, nestas situações, a decisão pela cirurgia é facilitada. Quadros
mais obscuros, com sintomatologia mais discreta, envolvendo
cronicidade, em geral são mais desafiadores para o cirurgião.
As indicações cirúrgicas nos pacientes portadores de DC de-
pendem basicamente de duas situações: intratabilidade cUnica
ou complicações da doença. As complicações, por sua vez, po-
dem ser divididas em agudas ou crônicas (Quadro 32.12).
• Biológicose cirurgia na DC
Não há dúvidas de que a maior novidade no tratamento da
DC nos últimos IOanos foi a introdução da terapia biológica
na prática cUnica diária. Inicialmente, foi liberado para uso
no Brasil o intliximabe (IFX), em 2001. Trata-se de um anti-
corpo monoclonal quimérico, que inibe o TNF-alfa, causando
apoptose das células inllamatórias, reduzindo-se desta forma
a atividade da doença. Sua administração é realizada de forma
endovenosa, sob monitoramento, na dose de 5 mglkg nas se-
manas O, 2 e 6 (indução) com manutenção programada a cada
8 semanas. Já em 2007, foi liberada no Brasil a utilização do
adalimumabe (ADA), um agente anti-TNF totalmente huma-
no, de administração subcutânea. Sua dosagem de indução é de
160 mg na semana O, 80 mg na semana 2 e 40 mg a cada duas se-
T- - - - -
Quadro 32.12 Indicações cirúrgicas na doença de Crohn
lntn tabilidade cllniao Abscessos anais
Abscessos abdominais
Perfuração livre
Comp liuçõti agud .. da Ocluslo Intestinal
d o.nç.o de Crohn Megacólon tóxico
Hemorragia madça
Flstulas internas
Flstulas enterocutãneas e colocutâneas
Complicaçõu cr6nlaos da Manifestações extraintestínais
doenç.o de Crohn Retardo no crescimento
Neoplasia

manas para manutenção do tratamento, a partir da semana
4. A eficácia destes dois agentes foi amplamente comprovada
em estudos dlnicos randomizados, controlados com placebo,
com índices de remissão cl1nica em cerca de 1/3 dos pacientes.
Ambas as drogas são potentes imunossupressores, com poten-
cial de ocorrência de efeitos adversos, que variam desde infec-
ções simples do trato respiratório superior até situações mais
complexas, como reativação de tuberculose e desmielinização
central ou periférica.
Tanto o tratamento cirúrgico quanto a utUização dos me-
dicamentos biológicos convergem para o controle das formas
graves da doença, situações com extensa inflamação, e geral-
mente associadas a ffstulas. Por este motivo, não raramente es-
tas terapias acabam sendo utilizadas em um mesmo momento,
em alguns pacientes. Uma questão acabou sendo relevante nos
últimos anos no tratamento da DC: será que os medicamentos
biológicos, se usados simultaneamente com o tratamento ci-
rúrgico, por serem potentes imunossupressores, aumentariam
os lndices de complicações cirúrgicas? Será que estas formas de
tratamento podem realmente ser utilizadas conjuntamente?
Há evidências concretas de que tanto o tratamento com
inflixirnabe quanto o com adalimumabe reduzem as taxas de
internações e necessidade de cirurgia abdominal ao longo do
tempo, se usados continuamente. Na doença perianal, a terapia
combinada traz múltiplas vantagens para os pacientes. Entre-
tanto, nas operações abdominais mais alargadas, com ressecções
intestinais e anastomoses, na vigência do uso dos anti-TNF, a
dúvida a respeito da segurança dos biológicos no pós-operatório
persiste sendo extremamente relevante.
Alguns trabalhos defendem que estas terapias podem ser
utilizadas conjuntamente, sem problemas. Um estudo retros-
pectivo em um grande centro europeu de tratamento de doen-
ças inflamatórias intestinais analisou retrospectivamente uma
coorte de pacientes submetidos a ressecções intestinais. Houve
urna divisão destes indivíduos em dois grupos, um com uso
de infliximabe previamente à cirurgia, e outro sem este tipo
de tratamento. Após a análise de 313 prontuários, os auto-
res concluíram que não houve diferença significativa entre os
grupos em respeito a complicações pós-operatórias precoces
e tardias, e, da mesma forma, não houve diferença no tempo
de internamento. Kunitake et ai. (2008), do grupo de Boston-
EUA, analisaram retrospectivamente 413 pacientes com doen-
ças inflamatórias intestinais submetidos a ressecções cirúrgicas.
Destes, 188 eram portadores de DC e foram analisados quanto
ao risco de complicações pós-operatórias relacionadas com o
uso de infliximabe. Estes autores igualmente conclulram que
a utilização pré-operatória do infliximabe não trouxe maio-
res complicações no pós-operatório. Concluiram ainda que
a utilização de corticoides trouxe maior prejuizo aos pacientes,
como variável isolada. Por outro lado, um outro estudo publi-
cado pelo grupo da Cleveland Clinic de Ohio, EUA, demons-
tra díferentes achados. Em urna análise também retrospectiva,
Appau et a/. (2008) revisaram os dados de 389 pacientes sub-
metidos a ressecções ileocólicas por DC, 60 dos quais com utili-
zação pré-operatória do infliximabe. Os autores demonstraram
que o uso da droga em período menor que 3 meses da data da
operação é fator de risco e aumenta as taxas de complicações
infecciosas (sepse e abscessos abdominais) e readmissões hos-
pitalares. Ainda não há trabalhos na literatura analisando estes
riscos com a utilização do adalimumabe.
Pode-se concluir, por estes estudos, que não há consenso
na literatura quanto à utilização dos biológicos neste contex-
to, se é benéfica ou prejudicial para os pacientes em momen-
tos próximos da ressecção cirúrgica. Alguns advogam que esta
Copftulo32 I OoençodeCrohn 373
associação pode ser utilizada, com a ideia de que os biológicos
podem reduzir a intensidade da inflamação e assim facilitar al-
gumas operações. Outros acreditam que estes dois tratamentos
não podem ser misturados, sob risco de haver prejufzo ao pós-
operatório destes pacientes. Segundo o consenso europeu de
DC, não existe concordância sobre o tema, e ainda não foi defi-
nido o intervalo seguro para se usarem ou não os biológicos em
períodos próximos das operações. Não há estudos prospectivos
randomizados comparando-se a utilização ou não de biológi-
cos em pacientes cirúrgicos, somente estudos retrospectivos,
de séries de casos. Deve-se, portanto, analisar cada paciente, e
discussões interativas entre os cllnicos e cirurgiões devem de-
terminar as vantagens de se usarem as medicações ou não nas
situações em que os dois tratamentos sejam indicados em um
mesmo momento.
Ressecção intestinal é a maior complicação e a maior fonte
de morbidade na DC pediátrica. Gupta et ai. (2006) assinalam
o risco cumulativo de cirurgia descrevendo 5,7% em I ano, 17%
em 5 anos e 28,4% em lO anos após o diagnóstico, fato corro-
borado pelos autores deste capítulo.
Preditores positivos para cirurgia são: sexo feminino; mar-
cadores cllnicos de gravidade, incluindo pobre crescimento;
presença de abscesso, flstula ou estenose intestinal. Raça, etni-
cidade,localização e gravidade ao diagnóstico não são fatores
preditivos de resultados da cirurgia. Por outro lado, fato inte-
ressante é que a presença de granulomas, ou tratamentos com
5-ASA ou inlliximabe são preditores negativos para cirurgia.
Amre et ai. (2006), em 139 pacientes pediátricos, verifica-
ram ASCA lgA positivo em 48,2%,lgG em 42,4% e ANCA em
21%. Títulos elevados de ASCA aumentavam a possibilidade
de complicações, mas nem sempre associadas à cirurgia. A pri-
meira complicação foi observada em pacientes com ASCA lgA
elevado ou tanto ASCA lgA ou IgG, o que também é a experi-
ência dos autores deste capítulo.
Sabe-se que cerca de 70% dos pacientes portadores de DC
serão submetidos a, pelo menos, uma cirurgia no decorrer de
suas vidas, como terapia de sua doença. As indicações emer-
genciais, como oclusão intestinal, perfuração com peritonite e
abscessos abdominais, são mais óbvias. Ocorrem em cerca de
20% dos casos. Entretanto, pacientes portadores de DC crôni-
cos podem ter indicação de tratamento cirúrgico mais discuti-
vel. Entre estes, citam-se intratabUidade clinica, manifestações
extraintestinais de di.ficil controle, distúrbios do crescimento e
corticodependência. Estenoses e fistulas internas identificadas
em exames radiológicos tornam certa a indicação de tratamen-
to cirúrgico em pacientes sintomáticos. Abscessos perianais
múltiplos devem ser drenados. Fístulas complexas, incluindo
as retovaginais, podem ser tratadas também de maneira cirúr-
gica em casos selecionados.
Os fatores de risco para recorrência após ressecção intestinal
nos pacientes pediátricos com DC não são bem estabelecidos.
Em pacientes com doença ileocolônica, reoperação em 5 anos
varia entre 25 e 60% e atinge 9196 após 15 anos. A recorrência
após reanastomose colOnica é menor. Um grande preditor de
recorrência de doença é o comportamento da afecção. Pacien-
tes com doença perfu.rante são mais suscetfveis a nova cirurgia.
Bapropriado colocar os pacientes com doença mais agressiva,
dependendo até do fenótipo, em terapia imunomoduladora
após cirurgia.
Estenoplastia foi um grande avanço no manejo cirúrgico
da DC no intestino delgado proximal, pois evita ressecções e a
consequente sindrome do intestino encurtado. Sua morbidade
é menor que 15%.
374 Capftulo32 I Doençade Crohn
As implicações cirúrgicas da pancolite em pacientes pediá-
tricos com coli te indeterminada ou DC grave carecem de maio-
res avaliações, mas são tão graves e difíceis de manejar como as
decorrentes de operações para RCU (pouchitis, sepse pélvica,
fístulas etc.).
• Cuidados pré- e transoperatórios
Os portadores de DC que se enquadram na indicação cirúr-
gica eletiva necessitam de cuidados que visam a menores taxas
de complicações e melhor prognóstico. O aspecto nutricional é
importante, e pacientes com desnutrição grave são beneficiados
por nutrição parenteral total (NPI), geralmente realizada por
algumas semanas antecedendo o procedimento. Antibioticote-
rapia deve ser utilizada, sendo o esquema mais comum o cipro-
floxacino associado ao metronidazol. O cólon destes pacientes
deve ser sempre preparado mecanicamente, para que se evitem
surpresas em casos de fístulas internas, mesmo que a doença
supostamente acometa apenas o intestino delgado. A utilização
de imunossupressores (comumente azatioprina) pode ser inter-
rompida, com resultados questionáveis na literatura
Vale lembrar que os pacientes com diagnóstico firmado de
DC, que se apresentam com abdome agudo, devem ser trata-
dos como tal: sondagem vesical para melhor monitoramento
da diurese, reserva de sangue e vaga de UTI; bom acesso venoso
(de preferência, central) deve ser realizado.
Pacientes que utilizaram corticoides em um período de pelo
menos 1 ano antes da operação devem ser tratados com repo-
sição intraoperatória. A hidrocortisona utilizada na dose de
100 mg IV na indução anestésica, complementada se o proce-
dimento tiver duração maior que 2 h, deve ser seguida de es-
quema de manutenção com retirada gradual. Evita-se, assim,
insuficiência adrenal no transoperatório, causa de hipotensão
de origem obscura.
• Operações sobre otrato digestório alto
O acometimento do duodeno pela DC ocorre em cerca de
4% dos casos, geralmente com extensão secundária ao piloro
e antro gástrico. Os pacientes são comumente assintomáticos.
Indicações cirúrgicas nestes pacientes ficam reservadas a obs-
trução alta, dor epigástrica recorrente, que não melhora com
bloqueadores de bomba de prótons, e surtos de pancreatite. A
operação mais descrita é a derivação gastroenteral (para duo-
deno ou jejuno proximal), associada à vagotomia seletiva para
se evitar o risco de úlcera de boca anastomótica. Estenoplastias
duodenais são usadas mais raramente, com bons resultados.
• Operações sobre ointestino delgado
A localização mais comum da DC é no íleo terminal, válvula
ileocecal e ceco. Tais pacientes em geral evoluem com massas
palpáveis, cólicas fortes e até quadros de obstrução intestinal.
~clássica a descrição da ileocolectomia direita com ileo-
transverso e anastomose para o tratamento desta situação, com
excelentes resultados. Em alguns estudos, os pacientes apresen-
taram-se assintomáticos por vários anos após a ressecção. A
utilização de anastomose manual vem sendo atualmente substi-
tuída pela anastomose laterolateral, terminoterminal funcional,
com grampeadores lineares cortantes de tamanho maior que
8 em. Apesar do índice de recidivas no local da anastomose ser
o mesmo, supõe-se que a amplitude desta boca anastomótica
reduza a necessidade de reoperações sobre o mesmo local, no
futuro, por menor risco de estenose sintomática.
Nas oclusões intestinais do fleo terminal, a ressecção deve
ser acompanhada de ileostornia terminal se houver dilatação de
alças proximais, e se o estado geral e nutricional dos pacientes
não for o ideal. Hipoalbuminernia, uso prévio de corticoides
e imunossupressores fazem com que o risco de deiscência de
anastomoses nesta situação seja elevado. A reconstrução do
trânsito é então realizada após a recuperação nutricional do
paciente (período mínimo de 3 meses).
A economia no comprimento do intestino a ser ressecado
nos portadores de DC fez com que algumas técnicas se tomas-
sem particularmente úteis no tratamento de estenoses múlti-
plas, associadas ou não a ressecções. As estenoplastias, ver-
dadeiras anastomoses sobre áreas fibrosadas ou inflamadas,
apresentam bons resultados, com índice de fístulas semelhan-
tes às ressecções. As estenoses curtas devem ser tratadas pela
técnica de Heineke-Mikulicz, semelhante à piloroplastia, com
abertura longitudinal e fechamento transversal da alça intestinal
com pontos separados. Estenoses longas são mais bem trata-
das pela técnica de Finney, verdadeira anastomose laterolateral
ampla da região estenosada dobrada sobre seu próprio eixo.
Através destas, técnicas há menor ressecção e risco menor de
desnutrição e s!ndrome do intestino curto. São particularmente
úteis nos casos de acometimento difuso jejunoileal.
As derivações internas (bypasses) são operações raramente
utilizadas nos dias de hoje e ficam reservadas aos casos de en-
volvimento do ureter do processo inflamatório, com risco de
lesão desta importante estrutura.
Sem dúvida, os melhores resultados ocorrem quando há
ressecção do extenso processo inflamatório, com anastomose
no mesmo tempo cirúrgico. A utilização de estornas e outras
técnicas devem ser particularizadas para cada caso, e o cirurgião
deve sempre "pensar com a razão, nunca com o coração". Um
estoma pode salvar uma vida, e depois ser reconstruído. Nunca
se arrepender de realizá-lo, apenas de não o fazer!
• Estornas
Como citado previamente, pacientes com oclusão intestina.!
por processo inflamatório na DC, com dilatação de alças e mau
estado nutricional têm indicação plena de estornas de desvio,
pelo alto risco de deiscências anastomóticas. Sempre que um
paciente portador de DC é submetido a uma operação abdomi-
nal, um estoma deve estar entre as possibilidades de resolução
do caso. Ueostomias, terminais ou em alça, são os estornas mais
comumente utilizados. A proteção de anastomoses distais de
risco também é indicação plena de desvio com estornas.
A presença de doença perianal grave é igualmente causa de
estornas de desvio. Se o intestino delgado estiver acometido por
processo inflamatório, as preferenciais ileostomias em alça de-
vem ser substitu.ídas por colostomias em alça. Estornas em alça,
desviando o trânsito fecal do períneo, podem facilitar a cicatriza-
ção de lesões perineais, associadas ou não a drenagens múltiplas
perianais. Pacientes com doença anorretoperineal grave são can-
didatos a proctectomias, com colostomias terminais nos casos
de cólon esquerdo livre de doença, como se verá à frente.
Teixeira et al. (1999), na Universidade de São Paulo, em
estudo de 82 estornas em portadores de DC, concluíram que,
além do alto número de complicações de confecção, a maioria
dos estornas inicialmente temporários acabam sendo definiti-
vos. Neste mesmo estudo, de todos os pacientes operados por
DC, 38% necessitaram de estornas no ato cirúrgico. Portanto,
aviso prévio ao paciente sobre a possibilidade da necessidade
eventual de estornas, e demarcação prévia de possíveis locais
para essas estomias.

• Operações sobre ocólon
As colectomias por colites na DC podem ser realizadas com
preparo adequado e geralmente são segmentares e econômicas.
O megacólon tóxico, situação extremamente rara na DC, ne-
cessita de colectomia total e ileostomia terminal para seu trata-
mento. Na fase crônica, estenoses colônicas e ffstulas internas
para outros órgãos (comuns do sigmoide para Oeo, jejuno ou
bexiga) igualmente necessitam de ressecções segmentares para
o sucesso do tratamento. Não são raras as situações de doença
grave no íleo terminal e ceco, com fistulização para o sigmoide.
Nestes casos, além da Ueocolectomia direita, ressecção segmen-
tar do sigmoide acometido, com anastomose primária, é ne-
cessária para a completa ressecção das áreas doentes. Pacientes
portadores de doença grave, acometendo todo o cólon, reto e
perfneo, são candidatos à proctocolectomia total e ileostomia
te.rminal definitiva, como descrito adiante.
• Operações perineais
As operações mais comuns no paciente portador de DC pe-
rineal são as drenagens de abscessos múltiplos. Estes devem
ser sempre drenados; já as flstulas, cuidadosamente estudadas.
Eventualmente, a colocação de reparos esfincterianos frouxos,
com drenas de borracha finos, mantém a área livre de infecção.
Fístulas perianais superficiais, e flstulas retovaginais baixas, em
pacientes com doença controlada clinicamente, podem ser ope-
radas da maneira convencional.
Um dos conceitos mais claros na literatura das cirurgias
perineais da DC é o de se evitarem grandes áreas abertas de
ferida. Sabe-se que a cicatrização é deficiente nestes pacientes
e o fechamento destas feridas pode levar meses. Além disso, a
indicação cirúrgica nestes pacientes deve ser agressiva, sendo o
procedimento realizado o mais conservador possíveL
Em um estudo realizado por Kotze et aL (2001), analisando
34 pacientes portadores de DC anorretoperineal, concluiu-se
que a operação mais comumente utilizada foi a drenagem de abs-
cessos perianais (3896), seguida por fistulotomias (2096), reparos
esfincterianos (1196) e correção de única ffstula retovaginal.
Como citado previamente, a utilização de estornas de pro-
teção para pacientes com doença anorretoperineal grave é ma-
nobra útil no controle da inflamação local do períneo.
Atualmente, a evolução do tratamento clinico, com alta
disponibilização de imunossupressores, uso do infliximabe e
oxigenoterapia hiperbárica, tem colaborado para tornar o tra-
tamento local da doença anorretoperineal menos agressivo.
Salienta-se que a utilização dos medicamentos associada à ci-
rurgia traz melhor evolução nestes casos.
Pacientes com DC perineal grave, com destruição perineal,
incontinência e múltiplas flstulas, têm indicação de proctecto-
mia com estoma definitivo para melhor qualidade de vida. Se o
cólon estiver livre de lesão, pode-se preservar o intestino grosso,
e uma colostomia terminal do sigmoide é realizada. Nos casos
de pancolite ou colite segmentar, a proctocolectomia total com
ileostomia terminal é a melhor opção de tratamento.
Teixeira et ai. (2002), em estudo de 183 pacientes operados
por DC, descreveram os resultados de 31 submetidos à proc-
tocolectomia total por doença perianal grave. Salientam que
a opção pela proctocolectomia deve ser inicial nos pacientes
com doença perianal com ou sem associação colônica, com
bons resultados e menores índices de recidivas e internamentos
futuros. Pacientes com enterocolite de Crohn, em que as reci-
divas são mais frequentes, devem ser tratados de forma mais
conservadora.
Capltulo32 I Doença deCrohn 375
• Operações emergenciais
Faria et al. (2004) descrevem em sua análise de 100 pacien-
tes que cerca de 2096 deles têm como primeira manifestação
da DC o abdome agudo.
A mais comum emergência abdominal nos pacientes porta-
dores de DC é a oclusão intestinal, geralmente por doença no
íleo terminal e no ceco. Em pacientes diagnosticados previa-
mente com DC, a indicação cirúrgica fica mais evidente, sendo
a ressecção do íleo terminal e do ceco a operação de escolha.
Condições gerais do paciente (estado geral, uso de corticoides,
aspecto nutricional) e das alças intestinais (dilatação a montan-
te, edema de alças) geralmente preconizam Ueostomia terminal
com posterior reconstrução de trãnsito.
Abscessos abdominais podem se formar secundariamente
a perfurações bloqueadas no retroperitônio dos pacientes com
DC no delgado e no cólon. A drenagem cirúrgica por laparo-
tomia ou por punção guiada por exames de imagem deve ser
precoce. Esta última manobra, útil em pacientes graves, ajuda
na compensação do quadro para posterior laparotomia e tra-
tamento definitivo da lesão causadora do abscesso.
Abscessos perianais devem ser sempre precocemente drena-
dos, com incisões pequenas, o mais próximo possível da mar-
gem anal. O procedimento deve essencialmente ser o mais
econômico, mas a indicação de drenagem jamais deve ser pos-
tergada, para se evitar sepse perineal complicada.
• Videolaparoscopia
O acesso videolaparoscópico vem sendo cada vez mais uti-
lizado em operações sobre o intestino delgado e grosso, prin-
cipalmente na última década. Ressecções de segmentos de in-
testino delgado e cólon são comumente realizadas para outras
afecções, como doença diverticular, câncer colorretal e grandes
pólipos colorretais.
Pacientes com diagnóstico de DC podem ser tratados de
forma laparoscópica, desde que compensados (cirurgias eleti-
vas) e devidamente selecionados. As principais indicações para
o uso da laparoscopia, segundo revisão de Campos (2003), são
as criações de estornas de desvio por doença perianal, ressecção
ileocolônica no tratamento da Uefte terminal, estenoplastias
para doença jejunoileal, e ressecções segmentares do cólon. As
principais contraindicações para estes pacientes são extensas
massas inflamatórias, fistulas internas complexas, perfuração
livre em cavidade com peritonite e múltiplas aderências. Como
muitos pacientes com indicação cirúrgica para tratamento da
DC são jovens, o aspecto cosmético é obviamente importante,
sendo muito vantajoso nas operações laparoscópicas. Retorno
mais precoce às atividades e menor tempo de internação são
vantagens também importantes para a utilização desta via de
acesso.
A seleção do melhor caso pode, sem dúvida, ser o princi-
pal aspecto na indicação desta via de acesso para o tratamento
cirúrgico. A curva de aprendizado para esses casos é longa, e
cirurgiões experientes em videolaparoscopia colorretal estão
cada vez mais aprimorando sua experiência.
·cutting does not always mean cure!", como diriam os ame-
ricanos ...
• Recorrência pós-operatória
Desde as descrições das primeiras séries de casos de DC
na literatura, notou-se que os índices de recorrência após as
376 Capftulo32 I Doençade Crohn
ressecções cirúrgicas eram significativos, o que demonstra
a característica incurável e recidivante desta entidade. Estes
dados podem ser ilustrados por um estudo que demonstrou
que, após 1 ano das ressecções de segmentos acometidos pela
DC, os lndices de recidiva endoscópica chegaram a 8096, a
recidiva cllnica ocorreu entre 10 e 2096 dos casos, e a necessi-
dade de nova cirurgia foi documentada em 596 dos pacientes
operados.
Alguns fatores de risco para recorrência da doença após res-
secções foram identificados na literatura. Há consenso de que
o tabagismo é um hábito que aumenta significativamente os
lndices de recidiva pós-operatória, assim como a presença de
doença perianal e ressecções intestinais prévias. Há evidências
de que a doença penetrante (fístulas) no momento da opera-
ção apresenta maiores riscos de recorrência do que doença não
penetrante, com risco de reintervenções mais precoces. Ou-
tros fatores, como sexo, idade no momento da operação, tem-
po do diagnóstico, transfusões sangulneas no transoperatório,
comprimento da área ressecada e presença de inflamação nas
margens de ressecção, foram exaustivamente estudados. Entre-
tanto, não há consenso de se apresentam influência nas taxas
de recidiva, e há ampla controvérsia a respeito destas variáveis
analisadas. Nas ressecções ileocólicas, o tipo de anastomose
parece ter influência sobre a necessidade de reintervenções ci-
rúrgicas por recidiva. Há relativo consenso na literatura de que
as anastomoses laterolaterais, manuais ou mecânicas, realizadas
com boca ampla de cerca de 10 em, são mais indicadas na DC
por atrasarem mais a indicação de reoperações por recorrên-
cia no local McLeod et ai. (2009), em estudo prospectivo com
139 pacientes submetidos a ressecções por DC, demonstraram
não haver diferença nas taxas de recorrência endoscópica e sin-
tomática após 1 ano de seguimento. Nesta análise, um número
maior de ressecções prévias foi considerado um fator de risco,
e tratamento com imunossupressores após as ressecções foi
considerado um fator redutor da recidiva. O consenso euro-
peu de doenças inflamatórias intestinais recomenda a anasto-
mose mecânica laterolateral nas ressecções ileocólicas na DC.
Talvez este tipo de anastomose não influencie na presença da
recorrência endoscópica. Entretanto, traz menor necessidade
de tratamento cirúrgico ao longo do tempo se comparado às
anastomoses terminoterminais, por menor risco de estenoses
a longo praz.o.
O tratamento clinico após as ressecções, com o intuito da
prevenção da recidiva, é recomendado pela maioria dos auto-
res. Dentre os medicamentos utilizados, há maior eficácia com
o uso de imunossupressores (a.zatioprina e 6-mercaptopurina),
pois os derivados do 5-ASA e antibióticos apresentam graves
limitações para este fim. Regueiro et ai. (2009) publicaram um
estudo randomizado que mostrou significativas vantagens com
o uso do infliximabe associado à a.zatioprina durante 1 ano após
ressecções em relação à monoterapia com azatioprina. Na análi-
se endoscópica deste estudo, os índices de recidiva endoscópica,
bem como sua gravidade, foram significativamente menores
no grupo que utilizou a terapia biológica. Os autores recomen-
dam que, em pacientes com características de pior prognóstico,
como doença perianal, diagnóstico abaixo de 40 anos e taba-
gistas, o tratamento deve ser agressivo, com terapia biológica.
Todo paciente submetido a ressecções cirúrgicas deve ser exa-
minado por ileocolonoscopia depois de 1 ano, pa.r a se avaliar a
presença de ulcerações e a eficácia do tratamento da prevenção
de recidiva. Nos casos de piora do escore endoscópico, uma
mudança no tratamento deve ser efetuada, para melhor con-
trole da doença.
• Profilaxia da recorrência
Discutidos os tópicos anteriores, a decisão de se iniciar ou
não o tratamento para prevenção da recorrência não deve ser
somente baseada em sintomas. Tabagistas devem ser orientados
a abandonar este hábito. Pacientes com múltiplas ressecções,
com doença penetrante e fistulas perianais devem ter tratamen-
to com imunossupressores iniciado depois de 2 semanas da ci-
rurgia. A utilização da terapia biológica fica reservada para os
casos com piora após 1 ano no escore endoscópico, e em casos
de complicações ou intratabilidade cllnica com a azatioprina.
Novamente, o bom-senso e a pronta análise individual de cada
caso, associados à experiência de cada centro de tratamento
com determinadas terapias, devem nortear as condutas.
Depois de ressecções com anastomoses ileocolõnicas, a DC
recorre em poucos meses no novo lleo terminal. As lesões mais
precoces são ulcerações aftosas que podem evoluir para infla-
mação mais grave, dando sintomas e complicações. Há nítida
relação entre a gravidade da inflamação recorrente e a subse-
quente evolução clinica da afecção. Assim, a prevenção de recor-
rência precoce deve ser a maior meta das medidas terapêuticas
nos pacientes operados!
A própria passagem das fezes e a flora bacteriana do intes-
tino podem ter papel importante na recorrência. Antibióticos,
5-ASA, corticoides tópicos e imunossupressores podem ser usa-
dos. A administração de metronidazol (20 mglkgldia) durante
3 meses pode ser útil e deve ser iniciada na primeira semana
depois de ressecção ileal com colectomia parcial ou anastomose
ileocolônica. No primeiro ano, a resposta é melhor que após
mais tempo da cirurgia (3 anos).
Surpreendentemente, descreveu-se bom resultado com a
sulfasalazina e operações não radicais, com uso de até 3 anos.
Outros autores obtiveram bons resultados com 5-ASA na pre-
venção de lesões endoscópicas.
Fato importante a lembrar é que os pacientes relutam em
tomar, por vários anos, grande quantidade de drogas que nao
foram eficazes para controlar a doença antes da cirurgia! A AZA
parece ser, até agora, a droga de beneficio para estes pacientes,
mesmo que tenha que ser usada por 2 anos ou mais.
Terapia agressiva, aliada a diagnóstico precoce, pode preve-
nir muitas complicações, como destruição anal, fistulas e es-
tenoses.
• Evolução
Enfatiza-se a alta porcentagem de recorrências. Pode·se con-
cluir, do ponto de vista de prognóstico, que, quanto mais jo-
vem o paciente no momento do diagnóstico, maior chances de
evolução tumultuada por exacerbações e complicações, prin-
cipalmente cirúrgicas.
O curso clinico da DC é imprevisível. Para a grande maioria
dos pacientes, o curso é através de exacerbações e remissões.
Infecções oportunistas intercorrentes constituem os fatores
precipitantes mais comuns. A atividade da doença deve ser
avaliada pelos sintomas, sinais e testes de laboratório. Sinais e
sintomas de surto da DC nem sempre requerem reestadiamento
da doença, a não ser que o manejo médico falhe, a doença se
interrompa ou que se antecipe a cirurgia.
Para os que apresentam a doença nos cólons, de longa du-
ração, o risco de câncer é de 3 a 20 vezes maior que na popu-
lação geral, e menor que na RCU, mas devem-se monitorar
os pacientes também com colonoscopia e biopsias. O uso de
imunossupressores e cirurgias conservadoras diminuiu muito
a incidência de complicações a longo prazo.

• QUESTÕESPERTINENTES À FERTILIDADE
EALTERAÇÕES GINECO-OBSTÉTRICAS EM
PORTADORES DA DC*
• Podem a mulher eo homem com DI/ se tomarem país?
Em geral, a resposta é "sim". Dar preferência quando a doen-
ça estiver inativa.
• Como aDI/ afeta afertílídade feminina emasculina equais as
chances para uma gravidez bem-sucedida?
Na DC a fertilidade não se afeta nos períodos de quiescência,
mas na DC ativa ou após extensa cirurgia pode diminuir por
alterar o ciclo menstrual-amenorreia-sintoma que se segue à
perda significativa de peso.
A fertilidade masculina não é afetada na DC. Entretanto, abs-
cessos e fistulas na pélvis e região anal podem causar distúrbio de
ereção e ejaculação; ou quando há cirurgia extensa, particular-
mente seguida de bolsa ileoanal. Quando o paciente está usando
sulfasalazina, pode haver infertilidade temporária que se norma-
liza em 2 meses após interrupção da droga ou troca pelo uso de
5-ASA. As razões incluem diminuição na contagem dos esperma-
tozoides, redução de fluxo seminal, anormalidades na estrutura e
motilidade das células espermáticas. Tais anormalidades ocorrem
em cerca de 80% dos homens tratados com esta droga.
• Como a DI/ afeta ocurso da gravidez easaúde do bebn
Cerca de 85% das mulheres com DC têm gravidez normal.
Malformações nos fetos ocorrem somente em 1%. Não parece
haver maior risco de abortamento espontâneo. Lembrar que
em mulheres sadias 15% das gestações cursam com problemas
ou complicações. Concepção em fase de quiescência é sempre
recomendável.
Se a concepção ocorre em período de grande atividade da
doença, o número de abortos, prematuridade dos fetos e outras
complicações surgem em maior risco.
• Que exames médicos são importantes antes do planejamento de
uma gestação?
Os exames são os habitualmente recomendados, dependen-
do da fase da DC. A administração de ácido fólico é indicada,
como em qualquer gravidez. principalmente quando há uso
de sulfasalazina.
• Como adrurgia para otratamento da DCpode afetar a gestação?
Gestações sem complicações são vistas após cirurgias intes-
tinais extensas, inclusive quando há colectomia ou ileostomia.
Capftulo32 I DoençadeCrohn 377
• Pode aDC aparecer pela primeira vez durante gestação?
Sim, pode, mas, em geral, o comportamento da doença não
é mais grave do que nas pacientes não grávidas.
• As drogas usadas no tratamento da DCpodem ser usadas durante
a gestação?
Sim, conforme os esquemas já mencionados.
• As drogas são perigosas para ofeto?
Não, de acordo com os esquemas. A DC inadequadamente
tratada é mais perigosa para a mãe e para o feto!
A budesonida não trouxe dano para a mãe ou para o feto,
mas são poucos os estudos realizados a esse respeito.
As mães em uso de infliximabe devem pensar em concepção
pelo menos depois de 3 meses da interrupção da droga.
O uso de fibras (Plantago ovata, Ispaghula husks) pode ser
útil em casos de diarreia.
• Os contraceptivos orais podem causar ou agravar DC?
Embora estudos controversos, não parece haver contrain-
dicação para seu uso. Lembrar que no caso de diarreia grave,
sua absorção pode ser pequena e a paciente não estar devida-
mente protegida.
• Azatioprina ou 6-mercaptopurina podem ser usadas antes ou
durante a gestação?
Ver os esquemas.
• Ouso de corticosteroides éseguro durante gestação e
amamentação?
Sim, mas o recém-nascido pode apresentar apatia e redu-
ção de sua atividade por baixos níveis de cortisona pelas suas
suprarrenais. As vezes, o neonatologista necessita prescrever
esta droga para a criança. Isso geralmente ocorre quando a mãe
precisa de altas doses de corticosteroides.
Como a cortisona passa pelo leite materno, as mesmas con-
siderações devem ser feitas.
Com a budesonida, tais efeitos não têm sido detectados.
- .-
Quadro 32.13 Curso da gestação em mulheres sadia.s e pacientes
com doença de Crohn (estudos europeus eamericanos)
Nonnal Malfonnaç6es Prematuros Aborto
População geral 83 6 9
DC em remissão 82 7 10

Recomenda-se que se espere 1 ano após o procedimento cirúr- DC em fase ativa 54 25 20

gico para se recomendar gravidez. No caso de ileostomia, pode
haver prolapso ou oclusão durante a gestação. Se for necessá-
ria cirurgia no decorrer de uma gestação, raramente ocorrerá
aborto ou outra complicação. ---------------T ---------------
Efeito da gestação na atividade da doença
Quadro 32.14
• Agravidez traz impacto ao curso natural da DC? de Crohnseguida de concepção durante remissão
Em geral, não haverá impacto sobre a atividade da DC.
As drogas usadas para manutenção da remissão podem ser Manutenção da remissão - 85%
mantidas durante a gravidez. Início em crise de agudização -15%
Por outro lado, piora dos sintomas em uma gestação não • durante o p rimeiro trimestre -1 3%
implica que isso possa ocorrer em gestações subsequentes. • durante o segundo trimestre < 1%
• durante o terceiro trimestre < 1%
•Instruções da Sociedade Britânica de Doenças Inflamatórias Intestinais e ex· • durante o puerpério - 2%
periência dos autores do capítulo.
378 Capftulo32 I DoençadeCrohn
• Deve-se interromper ouso de 5-ASA por ocasião do porto?
Em geral, não é necessário, particularmente porque os ní-
veis sanguíneos de 5-ASA são baixos e não causam alterações
na coagulação nem na agregação plaquetária.
• Quaisexames podem ser feitas durante ogestação?
Em geral, a ultrassonografia. Complementada ou não pela
ressonância magnética, são de grande valia. Métodos que en-
volvam radiação devem ser deixados para após o parto ou para
situações de emergência. Só realizar qualquer tipo de endosco-
pia em mãos de examinador experiente.
• Quais os considerações especiais durante oporto?
Parto vaginal geralmente é preferfvel, mas episiotomia perma-
nece assunto controverso, se há ou não maior risco de DC peria-
nal. Em pacientes com ileostomia, pode· se prefeir cesariana, para
evitar contrações abdominais que causem prolapso íntestinal.
• H6 dieta especial poro o mulher gr6vido com DG
Não, apenas uma dieta balanceada.
• Quais os riscos de uma aionço de pois rom IX ter omesmo doença?
A DC não é hereditária, mas há predisposição genética.
• As mulheres com DC podem amamentar?
Sim, desde que não estejam usando imunomoduladores.
• Drogas biológicas
O IFX parece não interferir na fertilidade. Mostrou-se pouco
tóxico para uso durante gestação, possibilitando sua manuten-
ção, principalmente em casos mais graves, quando a atividade
da DC representa risco maior do que a medicação, segundo
Mahadevan et a/. (2005). Assinala-se que o uso é de baixo risco
durante a amamentação.
Recomenda-se vacinação precoce contra papiloma vírus em
mulheres que usarão IFX.
O ADA é seguro na gestação, mas não há estudos suficien-
tes quanto à amamentação. Como é um anticorpo lgGl, pode
atravessar a placenta no terceiro trimestre, inferindo-se que
pode ser suspenso de 6 a 8 semanas antes da data provável do
parto. Deve-se ponderar que, se o risco da atividade da doença
for grande, a medicação, com o nível de segurança que oferece,
pode ser mantida na mulher grávida. Não houve maior risco de
malformações fetais em estudo conduzido por Chambers et al.
(2006), para estudo de risco teratogênico do ADA.
• CONSIDERAÇÕES FINAIS
Espera-se que o conhecimento da(s) causa(s) da 011, bem
como a cascata da inflamação, de modo geral, possam levar à
.,.
Quadro 32.1 S Risco estimado de desenvolver doença
inflamatória intestinal
Risco para a criança com um dos país afetado 1-7%
Risco para a criança com ambos os pais afetados ±36%
Risco para outros irmãos de uma criança afetada 2-6%
Risco para os país de uma criança afetada 1-5%
descoberta de agentes terapêuticos especificas e mais potentes
para a DC que é tão debilitante e que implica ajustes e adapta-
ções familiares, sexuais, sociais e emocionais!
Enquanto se aguarda a cura para a DC, as terapias disponí-
veis visam à manipulação dos estímulos enterais e regulação,
cada vez mais sofisticada, da resposta imune!
• LEITURA ALTAMENTE RECOMENDADA
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 33 Síndrome do Intestino Curto
Paulo Cesar Andriguetto

tentam ratificar o uso de elementos favorecedores de regene-

• INTRODUÇÃO ração tecidual, tais como aminoácidos especificos (glutamina)
e hormônio do crescimento (GH- growth hormone).
A Slndrome do Intestino Curto (SIC) é caracterizada por um
Intervenções cirúrgicas, utilizando-se transecções de intesti-
complexo quadro de sinais e sintomas, decorrentes da incom-
no delgado e loopings, no intuito de retardar o tempo de trânsito
pleta absorção de nutrientes, causada pela abrupta diminuição
intestinal e facilitar a absorção de nutrientes, foram descritas
anatômica da área absortiva intestinal, consequente a ressecções
nos anos sessenta e setenta do século passado, embora nem sem-
maciças do intestino delgado, e, por vezes, também do cólon.
pre essas intervenções demonstrassem resultados favoráveis.
Considera-se, da mesma forma, como SIC condições nas
Nas duas últimas décadas, o transplante de intestino delga-
quais, embora o intestino delgado possa estar anatomicamen- do, isolado ou combinado, tem se consolidado como alternativa
te presente, suas funções absortivas estejam comprometidas,
terapêutica ideal, visando à autonomia do paciente e suspensão
como, por exemplo, nas extensas afecções inflamatórias do in- da terapia nutricional parenteraL
testino, presentes na doença de Crohn ou na enterite actlnica.
Outros fatores coadjuvantes, como a existência de comorbida-
des e a idade do paciente no momento da ressecção, também
determinam a evolução da S!C.
• ETIOLOGIA (QUADR033.1)
A primeira ressecção intestinal seguida de sucesso foi rela- A ressecção maciça do intestino delgado, decorrente de
tada por Koeberle, em 1881, embora, só em 1888, tenha sido trombose ou embolia dos vasos mesentéricos (Figura 33.1),
estabelecida a relação entre magnitude da ressecção intestinal e continua sendo a causa mais comum da SI C, embora outras
sobrevida. Em 1935, Haymond relatou uma série de 250 casos afecções possam levar a maciças ressecções do intestino (Qua-
de ressecção intestinal, concluindo que as funções normais de
absorção eram resguardadas, conquanto a exérese intestinal não
ultrapassasse os limites de um terço do órgão, ficando tais fun-
ções deterioradas assim que a ressecção ultrapassasse 50%.
Durante o século XX, centenas de trabalhos demonstraram
que o intestino delgado pode adaptar-se após grandes ressec-
ções, embora se exija um período de tempo, nisto incluindo
dilatação do intestino delgado restante, alongamento de vilosi-
dades, hiperplasia celular epitelial, migração celular mais rápida
e aumento da capacidade de absorção. Nas décadas de 1969 e
1970, diversos pesquisadores, notadamente Wilmore e Dudrik,
demonstraram que pacientes submetidos a extensas ressecções
intestinais podiam sobreviver com terapia nutricional paren-
teral total, até que o intestino delgado remanescente pudesse
regenerar-se e se adaptar à nutrição enteral e posteriormente
à dieta oral. Nas últimas décadas, com o advento da biologia
molecular, estudo do ácido desoxirribonucleico ( DNA - deo-
xyribonudeic acid) e replicação celular, demonstrou-se que a
regeneração tecidual e a adaptação intestinal são diretamente
proporcionais ao estímulo de nutrientes intraluminais, assim Figura 33.1 Trombose mesentérica: Comparação enue alças intestinais
como fatores teciduais e humorais que influenciam significa- normais(róseas) e comprometidas (enegrecidas). {Esta figura encontra-
tivamente a adaptação. Além disso, trabalhos mais recentes se reproduzida em cores no Encarte.)

381
382 Capitulo 33 I Sfndrome do Intestino Curto
- - -T
Quadro 33.1 causas da síndrome do intestino curto
• Trombose/embolia dos va.s os mesentéticos
• Trauma abdominal
• Doença lnOamatória intestinal (doença de Crohn)
• Vólvulo do Intestino delgado
• Enterlte act/nlca
• Tumores de Intestino delgado/mesentérico/retroperltónlo
• Flstulas entérlcas
• Esclerodermla
• Afecç6es congênitas
• Pseudo-obstruções crônicas
• Mültiplas Intervenções cinlrgicas abdominais
dro 33.1). Lembrando a anatomia vascular, o duodeno tem su-
primento sanguíneo derivado tanto do tronco celíaco como da
artéria mesentérica superior, incluindo tributárias da artéria
gastroduodenal, parte superior e inferior da artéria pancrea-
toduodenal, da artéria gastrepiploica direita e artérias supra-
duodenais e retroduodenais. Esta rica vascularização preserva
o duodeno durante os eventos isquêmicos mesentéricos. Por
outro lado, o jejuno e o lleo dependem exclusivamente das tri-
butárias da artéria mesentérica superior. Assim como o ceco,
o cólon direito e metade do transverso recebem irrigação da
artéria ileocólica, da artéria cólica direita e da artéria cólica mé-
dia, todas oriundas da artéria mesentérica superior. A metade
distai do transverso, o cólon esquerdo, sigmoide e reto são ir-
rigados através de tributárias da artéria mesentérica inferior,
sigmoideana e retais. A potência da artéria mesentérica supe-
rior fica, desta maneira, sendo a chave da irrigação da grande
e maior parte intestinal.
O registro espanhol de nutrição domiciliar, referido por
Moreno, relata a isquemia mesentérica como causa principal
de SIC (29,7%), seguida de neoplasia (16,2%), enterite actí-
nia (12,5%), afecções de motilidade (8,1 %) e doença de Crohn
(5,4%). Outros estudos referidos por Ladefoged e por Nightin-
gale e Lennard-Jones encontraram na doença de Crohn a causa
mais comum de SI C, acometendo 50% dos casos.
Trauma abdominal pode ser causa eventual de SI C, nas gran-
des metrópoles.
Em pediatria, causas neonatais, como a enterocolite ne-
crosante, atresia intestinal e vólvulo do intestino delgado são
frequentes determinantes de SIC. Stollman et ai. reportaram,
em um estudo envolvendo 114 crianças com atresia jejunal,
submetidas a ressecção e anastomose primária (69%) ou com
enterostomia temporária (29,7%), uma frequência de SIC em
15% dos pacientes.
Atualmente, com o advento progressivo da cirurgia bariá-
trica disabsortiva, relatos de desnutrição grave podem enqua-
drar-se no conceito de falência intestinal, semelhantes à SIC.
• PATOGENIA
O fenômeno da alimentação depende de volição, ou seja,
da vontade de ingerir alimentos, da ingestão oral e mastiga-
ção, deglutição, digestão gastroduodenal com a participação de
órgãos anexos, flgado e pâncreas, absorção intestinal de água,
eletrólitos, macro e micronutrientes e, finalmente, excreção.
Interessante ressaltar que todos esses passos podem ser subs-
tituídos, sublimados ou abolidos, exceto a absorção, tornando
o intestino delgado a área nobre do processo de alimentação.
Até o presente momento, não existe mecanismo eficiente que
possa manter a vida em um padrão mínimo de qualidade, pres-
cindindo do fenômeno de absorção de nutrientes. Mesmo a
Nutrição Parenteral Total (NPT), infundindo diretamente na
veia cava nutrientes vitais à homeostase, não substitui o com-
plexo mecanismo de absorção, transporte, metabolização e uti-
lização dos nutrientes.
O tubo digestivo otimiza a absorção de nutrientes por meio
de mecanismos estruturais que aumentam a área absortiva. As-
sim, há as pregas de Kerkring, aumentando esta área em três
vezes, as vilosidades em 30 vezes e as microvilosidades em
600 vezes. O intestino delgado pode medir de 400 a 700 em,
com extensão m~ia do jejuno de 600 em e com um dilmetro
interno variando de 1,5 a 3,0 em. Tais dimensões, multiplica-
das, oferecem uma ideia aproximada da extensão desse manto
absortivo.
O intestino delgado contém estruturas dinâmicas que com-
preendem uma variedade de componentes celulares, tais como
células epiteliais, imunológicas, musculares, vasculares e linfá-
ticas. O tecido epitelial apresenta um turno ver altamente regu -
lado, movendo-se da cripta para a porção apical das vilosidades
entre 5 e 6 dias, e a porção ileal pode apresentar uma migração
celular em até 3 dias. A renovação celular sofre influência ne-
gativa por diversos fatores, notadamente infecção, inflamação,
desnutrição, aus~ncia de nutrientes intraluminais, qulmio era-
dioterapia. Quando a renovação celular é comprometida, isso se
traduz por alterações morfológicas, principalmente atrofia das
vilosidades, que pode reverter-se com terapia adequada.
A motilidade intestinal também influencia a absorção de nu-
trientes, reconhecendo-se que o quimoquilo passa mais lenta-
mente pelo íleo que em poções altas do jejuno. O trânsito pode
ficar marcadamente lento através do cólon (24 a 96 h).
Diariamente, 9 l de água, fluidos e nutrientes percorrem o
tubo digestivo, sendo 2 I. provenientes da ingestão oral e 7 I.
de secreções internas. Em geral, 98% deste contingente é reab-
sorvido (5,5 I. pelo duodeno-jejuno, 2 I. pelo íleo e 1,3 l pelo
cólon).
A absorção de carboidratos, proteínas e ácidos graxos se ini-
cia no duodeno e praticamente se encerra nos primeiros 100 em
do jejuno, assim como a absorção de ferro, cálcio e vitaminas
hidrossolúveis. Na aus~ncia do jejuno, o íleo pode adaptar-se
e absorver estes nutrientes, no entanto o íleo não pode com-
pensar a secreção de ~ntero-hormõnios.
A ressecção jejunal resulta em perda do hormônio polipep-
tídio inibitório gástrico e polipeptídio vasoativo, o que faz ele-
var a gastrina e a secreção gástrica, favorecendo a presença de
lesões erosivas gástricas e hemorragia digestiva alta.
O íleo, contudo, tem funções singulares, incluindo a ab-
sorção de sais biliares e vitamina B12 e vitaminas lipossolúveis.
Quando ressecado, a absorção de ácidos graxos fica prejudica-
da, acentuando a esteatorreia. A presença de sais biliares não
absorvidos provoca aumento do estado secretório colônico,
piorando a diarreia.
Para que a absorção fique significativamente diminuída,
deve-se levar em conta a quantidade de intestino delgado res-
secado, a ressecção inclusa de íleo e válvula ileocecal, e a res-
secção colônica.
Ressecções de 50% da totalidade do intestino delgado são
bem toleradas e acompanhadas de certo grau de má absorção,
facilmente controlável. Ao contrário, ressecções que ultrapas-
sem 75% da extensão do intestino delgado evidenciam clara-
 Capftulo 33 I Sfndrom e do Intestino Curto 383

mente disabsorção. Ressecções menores do intestino delgado,

mas que comprometam íleo e válvula ileocecal, determinam
graus elevados de disabsorção. Ressecções incluindo o cólon
trazem importantes perdas de água e eletrólitos, acarretando
sérios distúrbios hidreletrolíticos.
Admite-se que pacientes com SIC devem ter um compri-
mento mínimo de intestino delgado restante de 100 a 150 em,
mesmo sem o cólon, para ficarem independentes de uso de te-
rapia nutricional artificial. Autores acreditam que a presença
de 60 em de intestino delgado e cólon intacto são suficientes
para uma sobrevida aceitável. Portanto, na SI C, fluidos, eletró-
litos, macro e micronutrientes não encontram área suficiente
para serem absorvidos ou reabsorvidos; o tempo de trânsito
intestinal é muito curto (sobretudo, se a válvula ileocecal não
existir mais); a presença de sais biliares e ácidos graxos não
absorvidos aumenta a atividade secretória colônica. Além dis-
so, a hipersecreção gástrica reduz o pH intraluminal e inativa
enzimas digestivas (lipase pancreática). Todos esses fenôme-
nos contribuem para a deteriorização do fenômeno absortivo,
ocasionando graves e irreversíveis perdas nutricionais, sendo
as causas principais de falhas terapêuticas e alto índice de mor-
bidade e mortalidade.

• CONSEQU~NCIAS DA SfNDROME
DO INTESTINO CURTO (QUADRO 33.2)
• Nutricionais (Figura 33.2)
• Perda de água e eletrólitos
Nos primeiros dias após extensa ressecção intestinal, po-
e
d em-se observar perdas diárias de até 5 de água e fluidos,
perdurando até aproximadamente a terceira semana pós-ope-
ratório. A tradução clínica de tais perdas é grave quadro de de-
sidratação e desequilíbrio hidreletrolítico e ácido-básico, além
de hipovolemia, arritmias cardíacas, insuficiência respiratória
e renal. Exames complementares comprovam facilmente tais
desequilJbrios.
• Perda de macronutrientes
A má absorção de proteínas, carboidratos e gorduras é res-
ponsável pela gradativa perda de peso, perda de massa muscular,
perda de depósitos de gordura, da arquitetura tecidual e de fim-
ções vitais (Figura 33.2). A tradução clínica dessa perda é ema-
grecimento, apatia, limitação funcional e infecções secundárias
pelo comprometimento da imunocompetência. Exames com-
plementares denotam alterações na composição das proteínas,
com inversão da relação albumina-globulina, transferrina baixa,
linfopenia e testes alterados de bioimpedância.
• Perda de micronutrientes
A perda de cálcio, fósforo e magnésio é notória já nos pri-
meiros dias, sendo responsável por alterações clínicas. A perda
de ferr o, cobre, zinco, molibdênio, vitaminas hidro e lipos-
solúveis é observada mais tardiamente. Essas perdas condu-
zem a um largo espectro de alterações clínicas, desde anemia
e neutropenia, alterações neurológicas, acrodermatite, alope-
cia, diminuição da imunidade, intolerância glicídica, m ialgias,
cardiomiopatias, arritmias cardíacas, alterações visuais, ence-
falopatia de Wernicke, acidose láctica, parestesias, neuropatia
periférica, tetania e outras.
A maior parte dos autores acredita que o paciente portador
de S!C, mesmo com boa adaptação funcional e tamanho residual
Figura 33.2 Paciente com síndrome do intestino curto demonstrando
desnutrição grave e alimentação parenteral total.
satisfatório, terá, em muitas fases de sua vida, necessidade de
reposição parenteral adjuvante de micronutrientes, sobretudo
cálcio, fósforo, magnésio e vitaminas.
• Hipersecreção gástrica
A hipersecreção gástrica pode ocorrer em mais da metade
dos pacientes com SIC, podendo retornar à normalidade após
3 a 6 meses. A hiperdoridria determina o aparecimento de le-
sões da mucosa gastroduodenal, incluindo úlceras pépticas que
podem ser causa de hemorragia digestiva. Além disso, o baixo
pH luminal inativa enzimas digestivas necessárias à digestão
e absorção de nutrientes, acarretando perdas nutricionais. Es-
tudos mostraram que pacientes portadores de SIC, ao recebe-
rem bloqueadores de receptores H 2 da histamina, melhoravam
a digestão intraluminal e absorção intestinal, reduzindo pela
metade a perda de gordura fecal, em até 22% a perda de nitro-
gênio fecal e em ate 34% o volume fecal diário.
Um interessante estudo dinamarquês comprovou a eficácia
do uso de inibidores da bomba de prótons, reduzindo a perda
fecal, embora não melhorasse a absorção de nutrientes.
• Acidose láctica
O ácido láctico é produzido pela fermentação de carboidra-
tos não absorvidos pelo intestino delgado, dentro do cólon.
Observa -se acidose metabólica, e sintomas de disartria, ataxia
e confusão mental.
384 Capftulo 33 I Sfndrome do Intestino Curto

T no intestino remanescente melhora gradativamente com o tem-

Quadro 33.2 Consequências da síndrome do intestino curto po, atenuando a diarreia e a disabsorção. O processo adaptativo
se inicia nas primeiras horas após a ressecção maciça, podendo
• Nutricionais prolongar-se pelos primeiros anos. O processo de adaptação
- Perda de ~gua e eletrólitos inclui alongamento e dilatação do intestino residual, aumento
- Perda de macronutrlentes na altura das vilosidades, aumento no peso intestinal, aumento
Proteínas da profundidade das criptas, além do aumento da proliferação
• Carboidratos celular e da atividade enzimática.
• Gorduras Enquanto alguns autores não observam aumento na ativi-
- Perda de mk:ronuttlentes dade das dissacaridases e peptidases, sugerindo que a função
Cákio celular não sofre alterações, outros autores encontraram au-
Fósforo mento de atividade de dissacaridases e sódio-potássio-adeno-
Magnésio sina-trifosfatase (Na + K + ATPase) em enterócitos individuais
Ferro expostos a nutrientes lurninais.
Cobre Alterações morfológicas no intestino delgado são mais evi-
• Zinco dentes em animais que em humanos submetidos a grandes res-
• Selênio secções intestinais. Poros, em 1965, e O'Keef et a!., em 1994,
Molibdênlo mostraram que alterações morfológicas, notadamente hiper-
Vitaminas celularidade nas vilosidades, são mais evidentes em humanos
• Hipersecreçâo ghtrica submetidos a ressecções intestinais extremas.
- úlceras pépticas A adaptação intestinal é multifatorial e dependente da pre-
- Hemorragia digestiva sença e da exposição de nutrientes e elementos não nutriti-
- Baixo pH intraluminal vos no lúmen intestinal, de hormônios entéricos e da secreção
• Inativa enzimas Intestinais necessárias para d igestão/absorção biliopancreática, além de fatores tróficos extraintestinais, pa-
de nutrientes recendo que a chave central da replicação celular é a ativação
• Acidose láctica de poliaminas pela ornitina-decarboxilase. Estudos mostraram
- Acidose metabólica que a inibição da ornitina-decarboxilase resulta em supressão
- Sintomas de dlsartrla, ataxia, confusão mental de 87% da síntese de DNA e na ausência de adaptação funcio-
• Nefrolitfase nal após ressecção maciça do intestino.
- Absorção coiOnica de oxalato livre: hlperoxalúria com formação de Nos últimos anos, pesquisas convergem a determinados ele-
c~lculos urinários mentos que possam ativar e manter a eutrofia intestinal, desta-
- DesidrataçAo e acidose: ú lculos de kldo úrico cando-seos nutrientes intraluminais, as secreções biliopancreá-
• Colelitiase ticas e hormônios.
- Precipitação de colesterol biliar: formaçlo de úlculos biliares
• Nutrientes intraluminais
A preservação e manutenção da estrutura celular intestinal, e
• Nefrolitíase de suas funções, são altamente dependentes da presença de nu-
Normalmente oxalatos da dieta ligam-se ao cálcio no lúmen trientes intralurninais, estimulando di.retamente a proliferação
intestinal, formando complexos insolúveis que são excretados celular e, indiretamente, a produção de peptfdios e hormônios
entéricos, além da regulação do fluxo esplâníco.
nas fezes. Em pacientes com SI C, o cálcio liga-se a ácidos gra-
A atrofia intestinal em animais e humanos, submetidos a
xos não absorvidos, induzindo a absorção colônica de oxalato
jejum e NPT, é fato comprovado. Por outro lado, demonstrou-
livre. Da mesma forma, sais biliares não absorvidos aumentam
se que nutrientes intraluminais ofertados na fase adaptativa da
a permeabilidade intestinal, permitindo maior absorção de oxa-
SIC melhoram a capacidade absortiva intestinal, reduzindo a
lato. A hiperoxalúria resultante contribui para a formação de dependência à NPT. Animais tratados com terapia nutricional
cálculos urinários. Por outro lado, desidratação crônica e acido- enteral tiveram um efeito trófico acentuado, tendo inclusive
se, aliadas à diminuição de inibidores de formação de cálculos, aumento na hipercelularidade, ganho na altura das vilosida-
como citrato e magnésio, aumentam o índice de formação de des intestinais, na profundidade das criptas e no conteúdo de
cálculos urinários de ácido úrico. DNA intracelular.
Os nutrientes especificas (aminoácidos, protelnas, triglice-
• Colelitíase rídios, ácidos graxos, carboidratos e fibras) têm papel impor-
Em geral, pacientes com SIC têm aumento na incidência de tante nesta regulação.
cálculos biliares, de 25 a 30%. Os sais biliares não reabsorvidos,
devido à ressecção do fieo, diminuem a concentração na bile,
acarretando precipitação do colesterol e formação de cálculos • Proteínas e aminoácidos
bil.iares. Além disso, pacientes permanentemente dependentes A proteína intacta tem efeito trófico primordial quando in-
de NPT promovem estase na veslcula biliar, proporcionando fundida no intestino delgado residual. A dieta polimérica in-
formação de cálculos de bllirrubinato de cálcio. fluencia mais a adaptação e a capacidade absortiva que a dieta
hidrolisada.

• ADAPTAÇÃO INTESTINAL • Glutamina

Durante o século XX. autores demonstraram, em animais e A glutarnina é um aminoácido não essencial (primariamen-
humanos, que a capacidade de adaptação funcional e absorção te, derivado da proteína muscular)e constitui a maior fonte

precursora da slntese de DNA intestinal. Durante fases críticas
de lesão intestinal, a glutamina pode tornar-se um aminoácido
condicionalmente essencial.
A glutamina é essencial para manutenção do trofismo do
enterócito e parece também exercer papel preponderante nas
funções imunológicas. Pacientes com graves queimaduras,
nos quais existia redução na capacidade efetiva dos neutrófi-
los contra esta.filococos, ao serem submetidos à nutrição ente-
ral acrescida com glutamina, melhoravam substancialmente
esta capacidade.
A maior parte dos estudos com glutamina foi realizada com
animais de laboratório, e um estudo precursor demonstrou que
a infusão de glutarninase em animais reduzia sensivelmente
a concentração sérica de glutamina, a qual era acompanhada
por diarreia, atrofia vilositária, ulcerações da mucosa digestiva
e necrose intestinal.
A atrofia vilositária e o aumento da permeabilidade intesti-
nal favorecem a translocação bacteriana e a bacteriernia. Neste
caso, a adição de glutamina à nutrição parenteral ou enteral
pode reverter a atrofia intestinal, estimulando a celularidade e
as funções da mucosa intestinal. A glutamina é um substrato
essencial para a recuperação do intestino remanescente após
ressecções maciças, tendo alguns estudos demonstrado que a
suplementação nutricional com glutamina acelera a hiperplasia
do intestino residual, embora tais resultados de hipercelulari-
dade não tenham sido reproduzidos no nosso brasileiro.
Em humanos, ensaios terapêuticos com a glutarnina na SIC
não são extensos, sendo mais comuns na Europa, onde pacien-
tes recebem NPT enriquecida com soluções de dipeptídios de
glutarnina. Em pacientes depletados, a glutarnina normaliza os
níveis séricos e da mucosa intestinal, melhorando a capacidade
absortiva e revertendo alterações morfológicas devido à priva-
ção proteica. Em pacientes graves, após grandes ressecções do
intestino, a adição de glutarnina na solução de NPT atenua a
permeabilidade intestinal induzida pelo jejum e NPT, induzin-
do efeito trófico e regenerativo do intestino. Contudo, existem
resultados controversos em relação à toxicidade da glutamina
infundida via parenteral. Altas taxas de glutamina podem ele-
var metabólitos putativos tóxicos, como o ácido carboxílico
1-pirrolidona, e aumentar a produção de amônia. Portanto,
pacientes com insuficiência hepática ou renal devem ter indi-
cação judiciosa e monitoramento rígido de seu uso.
Nos pacientes com SIC, a glutarnina deveria ser administra-
da preferencialmente pelo trato digestivo, pois teoricamente seu
efeito seria mais benéfico, tendo em vista o contato imediato
com a mucosa digestiva. Observou-se que pacientes críticos sob
NPT acrescida de glutamina mantêm a troficidade intestinal,
embora, quando a glutamina é administrada por via enteral, a
absorção de glicose é maior pelo delgado, e estudos experimen-
tais de diarreia demonstraram melhor absorção de sódio com
uso de glutamina enteral. Além disso, a glutamina administrada
por via oral pode aumentar o nível sérico de GH, tendo efeito
positivo na manutenção do trofismo intestinal.
• Triglicerídios, ácidos graxos efibras
Resultados atuais de pesquisas mostram que os ácidos gra-
xos são importantes mantenedores da troficidade intestinal.
A administração de ácidos graxos de cadeia longa promove
adaptação intestinal mais intensa que a de ácidos graxos de
cadeia média, e o grau de saturação dos ácidos graxos parece
ser o elemento principal para tal adaptação.
Estudos demonstraram que o peso da mucosa intestinal, o
conteúdo de DNA e o conteúdo proteico intestinal aumenta-
Capftulo 33 I Sfndrome do Intestino Curto 385
vam em animais alimentados com óleos não saturados. Outras
observações sugerem que a hiperplasia celular após ressecções
maciças do delgado, estimulada com uso de uma mistura de
50% de ácido oleico e 50% de ácido linoleico, age tão efetiva-
mente quanto o uso de triglicerídios de cadeia longa.
Os ácidos graxos de cadeia curta (acetato, propionato e bu-
tirato) são bioprodutos de fermentação colônica de fibras e
carboidratos resistentes à digestão. Os ácidos graxos de cadeia
curta são rapidamente absorvidos pela mucosa colônica e uti-
lizados como fonte de energia, estimando-se que, diariamente,
em indivíduos sadios, essa fonte possa suprir entre 5 e 10% do
requerimento energético, podendo elevar-se em indivíduos que
consomem altas taxas de fibras ou em portadores de afecções
disabsortivas.
Os ácidos graxos aumentam a absorção de água e sódio, re-
duzem a atrofia intestinal causada pela NPT e influenciam a
adaptação trófica do intestino delgado e cólon remanescentes.
As fibras proveem o cólon de substratos para produção de
ácidos graxos de cadeia curta. Em modelos experimentais, as
fibras solúveis têm efeito benéfico, marcadamente a pectina,
no controle da diarreia, diminuindo o número de evacuações
liquidas, melhorando a adaptação intestinal, o peso da muco-
sa, o conteúdo de DNA e a atividade das disacaridases, além
de aumentar a absorção colônica de água e a solidificação das
fezes.
• Carboidratos
Além de prover as calorias necessárias ao metabolismo ener-
gético, os carboidratos não digeridos podem ser substrato para
a produção de ácidos graxos de cadeia curta no cólon. Demons-
trou-se que pacientes com SIC beneficiam-se com d ietas ricas
em carboidratos e baixas em gordura, em uma proporção de
60a20%.
• Secreções biliopancreáticas
Em animais submetidos a grandes ressecções intestinais, as
secreç-ões biliopancreáticas demonstraram importância evi-
dente para a manutenção da altura das vilosidades e da massa
de mucosa intestinal, sobretudo no íleo. Ao que parece, tais
secreções seriam estimuladas por colecistoquinina e secretina,
as quais seriam influenciadas pelo enteroglucagon.
• Hormônios
Podem-se enumerar como fatores tróficos as proteínas ana-
bolizantes, as quais têm papel no crescimento e no desenvolvi-
mento celular, destacando-se, entre eles, hormônios intestinais,
enteroglucagon, GH, hormônio de fator de crescimento epi-
dérmico (EGF - epidermal growth factor), hormônio de fator
de crescimento similar à insulina-I (IGF-I insuline-like growth
factor-l), insulina, testosterona e neurotensina.
O hormônio de crescimento (somatotropina) é um hormô-
nio pituitário, com comprovada atuação na troficidade intes-
tinal. O GH acelera a utilização de aminoácidos pelo jejuno e
íleo. Os efeitos positivos compreendem aumento do peso da
mucosa intestinal, aumento na altura das vilosidades e na pro-
fundidade das criptas, além de estímulo à hipercelularidade
após ressecções maciças intestinais. Em interessante trabalho,
comprovou-se a eficácia do uso de GH e outros nutrientes na
redução de NPT em pacientes portadores de SIC.
O hormônio polipeptídio IGF-I apresenta similaridades
à proinsulina: primariamente produzido no figado, pode ser
386 Capitulo 33 I Sfndrome do Intestino Curto
sintetizado no intestino delgado, sendo mediador de cresci-
mento, da divisão e da diferenciação celular. A administração
exógena de IG F-I aumenta a hiperplasia e hipertrofia intestinal
após ressecção extensa jejunoileal. Além dos efeitos tróficos, o
IGF-1 aumenta o transporte de água e sódio no cólon, pare-
cendo também regular a absorção intestinal de aminoácidos
em modelos animais e humanos, provavelmente estimulan-
do carreadores funcionais existentes na borda em escova das
membranas celulares.
O EGF, em condições normais, é produzido nas glându-
las de Brunner, e, na vigência de afecções intestinais, sua pro-
dução pode situar-se em outros locais do trato digestivo. O
EGF é considerado potente mitógeno para as células da mu-
cosa intestinaL O EGF também está presente no leite materno,
acreditando-se ser importante regulador do crescimento e do
desenvolvimento do trato gastrintestinal. Em animais subme-
tidos a ressecções maciças intestinais, o EGF aumentou signi-
ficativamente a absorção de nutrientes, tendo papel marcante
na regeneração tecidual.
A glutamina é um nutriente essencial para estimulo do EGF
e proliferação celular, tendo-se demonstrado em trabalhos que
a administração de glutamina e EGF têm efeito aditivo no tro-
fismo intestinal.
• QUADRO CLrNICO
A SIC apresenta sinais e sintomas caracterlsticos pela perda
de grande área absortiva. Diarreia e perda de peso são sinais
preponderantes. O paciente pode apresentar mais de 20 depo-
sições fecais por dia, e, em breve espaço de tempo, perder de
20 a 3096 de seu peso habitual.
Na fase aguda, a perda de massa magra e reserva lipídica
é notável, conferindo ao paciente aspecto desnutrido, seme-
lhante ao aspecto de refugiados, prisioneiros de guerra ou a
sobreviventes de grandes períodos de penúria (Figura 33.2).
Em fase mais tardia, quando o metabolismo do indivíduo adap-
ta-se lentamente a esse estado crônico e irreversível de desnu-
trição calórico-proteica, começam aparecer sinais e sintomas
decorrentes da privação de micronutrientes. Desse modo, o
pacíente pode apresentar modificações em seu quadro clinico,
dependendo da fase ou do período pós-operatório em que se
encontra, embora o limite temporal desta fase não seja mui-
to preciso.
Podem-se dividir temporalmente três perlodos distintos:
• Primeiro período: pós-operatório imediato
O primeiro período inicia-se imediatamente após a inter-
venção cirúrgica. Além do hipercatabolismo intenso prove-
niente da magnitude do ato operatório e, eventualmente, de
comorbidades existentes (cardiopatias e vasculopatias), não é
infrequente a bacteriemia causada pela translocação bacteria-
na através das paredes necrosadas do intestino. Existe grande
depleção hidreletrolitica, desequilíbrio acidobase e hipovole-
mia, culminando com instabilidade hemodinâmica. Some-se a
diarreia profusa iniciada nas primeiras 24 h, tendendo a piorar
se tentativas errôneas de alimentação oral forem forçadas. As
fezes são líquidas ou semiliquidas, de coloração amarelada e
textura oleosa, acompanhadas, por vezes, de cólicas abdomi-
nais e, também, de náuseas e vômitos. Nas primeiras semanas,
o paciente perde rapidamente suas reservas calóricas, proteicas
e de sais minerais.
O exame f!sico denota emagrecimento global, apatia, astenia,
distensão abdominal, hematomas e escaras devido à imobilida-
de e diminuição dos coxins gordurosos periarticulares. Pelo
déficit imunológico, infecções são frequentes, notadamente res-
piratórias, agravadas pela disfunção diafragmática ocasionada
pela desnutrição, por atelectasias eventualmente presentes no
pós-operatório e pela necessidade de ventilação assistida. Este
período pode estender-se a um prazo médio de 2 a 3 meses,
com alta taxa de mortalidade devido a complicações imediatas,
sobretudo se ocorrerem novos episódios cardiocirculatórios, ou
se a infecção não for passível de controle. Icterícia e colestase
são comuns, em quadros infecciosos ou pelo uso prolongado
deNPT.
Neste período, as modificações morfológicas já são demons-
tráveis, existindo aumento do comprimento intestinal de 25% e
da circunferência intestinal de 30%. À microscopia eletrônica,
observam-se aumento na profundidade das criptas, aumento
no número e na largura das vilosidades.
• Segundo período: adaptação progressiva
Neste perlodo, vencido o primeiro momento de hipercatabo-
lismo, o paciente tende a apresentar certa estabilização clínica.
Ocorre redução progressiva da diarreia, e a perda de peso ten-
de a estacionar em um baixo patamar. Raramente, observa-se
ganho ponderai. A cólica abdominal e os vômitos tomam-se
ocasionais. A diarreia tende a limitar-se entre seis e oito depo-
sições diárias, e as fezes podem ficar pastosas, embora ainda
possa persistir esteatorreia.
Ao exame clínico, o paciente encontra-se seriamente des-
nutrido, mas temporariamente adaptado a seu novo biotipo.
Aparecem sinais e sintomas de desnutrição crônica de micro-
nutrientes e vitaminas, com dermatite, alopecia e alterações
de fãneros.
Quando o paciente apresentar hipercloridria, quadros dis-
pépticos e mesmo hemorragia digestiva podem estar presentes.
Edema de membros inferiores é frequente.
Antropometria e exames laboratoriais comprovam o estado
carencial grave, com hipoproteinemia, hipoalbuminemia e que-
da nos valores séricos de micronutrientes e vitaminas.
Esse período pode estender-se de 6 meses a 2 anos.
Exames radiológicos contrastados do tubo digestivo mos-
tram diminuição do tempo de esvaziamento gástrico e aumento
do calibre do intestino remanescente (Figura 33.3).
• Terceiro período: estabilização
Dependendo da extensão do intestino remanescente e da
qualidade de sua área absortiva, o paciente pode estabilizar-se
após, em média, 2 anos. O emagrecimento pode atingir 30%
do peso habitual e estabilizar-se definitiva e irreversivelmen-
te. Tentativas de terapia nutricional agressiva e insistente são
ineficazes para o retorno ao peso habitual. A diarreia varia em
tomo de seis deposições pastosas diárias, necessitando indefini-
damente de terapêutica medicamentosa. Em tal período, com-
plicações tardias como litiase biliar e nefrolitíase podem surgir,
assim como complicações metabólicas oriundas de deficiência
de micronutrientes, sobretudo a hipocalcemia e a hipomag-
nesemia.
O paciente pode ser considerado controlável, mas não está-
vel, conquanto um mlnimo de absorção de nutrientes continue
a existir e a alimentação oral possa ser recomendada. Pacientes
dependentes de NPT apresentam seguidamente complicações
metabólicas, vasculares e infecciosas.
 Capfrula 33 I Sfndrome do Intestino Curto 387

e derivados de sangue devem ser infundidos se houver neces-

sidade.
Atenção especial é dada ao aparelho respiratório, com fisio-
terapia efetiva e ventilação assistida se existir queda significativa
da saturação ou pressão de oxigênio.
Oligúria e sinais de falência renal devem ser observados,
mantendo-se hidratação e diurese adequada.
No intuito de reduzir complicações advindas da hiperclori-
dria, infundir via parenteral, inibidores da bomba de prótons,
em doses duplas, podendo ainda ut:ilizar antiácidos VOe outros
protetores da mucosa gastroduodenal.
Antibióticos de largo espectro, visando, sobretudo, a gram-
negativos e anaeróbios, os quais frequentemente são responsá-
veis por locais infecciosos, oriundos de translocação bacteriana,
devem ser administrados.
Se o paciente apresentar um estoma, cuidados eficazes de-
vem ser tomados ao seu redor, evitando-se erosões e infecções
dérmicas secundárias.
A diarreia pode ser minimizada com uso de anticolinérgicos
e antidiarreicos, quando o paciente já apresentar um mínimo de
estabilização hemodinâmica. Co de!na, hioscina, difenoxilato e
loperarnida podem ser prescritos, evitando-se excesso, para que
efeitos indesejáveis, como a distensão abdominal, não piorem
o desconforto. Somatostatina e análogos têm seu papel como
drogas antissecretoras, sobretudo em pacientes portadores de
estoma. A colestiramina também pode ajudar como quelante
de sais biliares.
A terapia nutricional deve ser, inicialmente, indicada por
via parenteral. Essa medida, contudo, não deve ser tomada
nos primeiros dias de pós-operatório, ou seja, imediatamente
depois da ressecção maciça intestinal, devido a instabilidade
Figura 33.3 Raios X contrastados do aparelho digestivo mostrando hemodinâmica e graves distúrbios metabólicos. Passado esse
segmento curto de intestino delgado. período, a NPT pode ser iniciada, com aporte calórico inicial
de 1.000 kcaVdia, aumentando-se gradativamente, de acordo
com os limites impostos pelo grande trauma e pela assimilação
do paciente, controlando-se rigidamente o metabolismo, so-
bretudo a glicemia, pois a maior parte dos pacientes apresenta
• TRATAMENTO resistência periférica à insulina.
Nos primeiros dias, não se deve tentar corrigir matematica-
O tratamento é complexo e depende de numerosas variá- mente as perdas calórico-proteicas, tampouco reverter o balan-
veis, sendo necessá.rio tratar o paciente sequencialmente, de ço nitrogenado negativo, pois tal atitude aumenta sensivelmen-
acordo com o período que se encontre, além das complicações te a probabilidade de complicações metabólicas e infecciosas.
inerentes a cada período, não esquecendo as causas básicas que O acesso à veia central para NPT deve ser realizado de acor-
originaram a maciça ressecção intestinal. do com rígidos preceitos de antissepsia e assepsia, se possível
Dessa maneira, hã que se tratar sempre a desnutrição, adiar- em centro cirúrgico. Esse acesso e a linha central de infusão
reia, a infecção, a hipercloridria, as complicações oriundas do deveriam ser utilizados apenas para infusão da NPT. Tendo
próprio tratamento relacionadas, boa parte das vezes, à terapia em vista que a NPT será prolongada, um acesso mais definiti-
nutricional, e prevenir novos eventos. vo (dissecção de veia jugular interna e colocação de cateter de
silicone, através de túnel subcutâneo) seria mais confortável
• Período pós-operatório imediato ao manuseio, tanto para a equipe de enfermagem e nutrição,
quanto para o próprio paciente.
Primordialmente, suporte hidreletrolítico e acidobase e he- As soluções de nutrição parenteral além de macronutrien-
modinâmico. Monitoramento em ambiente de cuidados inten- tes (carboidratos, proteínas e lipídios) podem conter adição de
sivos. Prevenção e tratamento de infecção e da hipercloridria. eletrólitos, micronutrientes e vitaminas, levando-se em conta
Inicio mediato da terapia nutricional. reações e precipitações indesejáveis.
Neste período, as perdas de fluidos e eletrólitos são muito Com relação ao aspecto cirúrgico, lembrar que, muitas ve-
grandes, atingindo um débito diário de 5 l, indicando uma re- zes, a demarcação da necrose intestinal, durante a intervenção
posição hidreletrolftica vigorosa obrigatória, mas monitorada cirúrgica inicial, nem sempre é satisfatória, exigindo, em algu-
rigidamente, evitando·se sobrecarga cardiovascular indesejada. mas ocasiões, revisões cirúrgicas no período pós-operatório.
São mandatórios um acesso central para reposição volêmica Por outro lado, situações cirúrgicas diflceis, com anastomoses
e um controle da pressão venosa central. Controle rígido de precárias ou ostomias tensas, podem redundar em complica-
efluentes, sobretudo se existir estoma. A reposição deve ser ções PO imediatas, necessitando de observação acurada, como
realiz.ada com solução salina isotônica, solução de bicarbona- as fístulas digestivas, que, na maior parte das vezes, não têm
to, suplemento de potássio, cálcio e magnésio. Concentrados fechamento espontâneo.
388 Capitulo 33 I Sfndr om e do Intestino Curto
Passados os primeiros dias de PO, e não sendo observadas
complicações imediatas, é possível oferecer, VO, pequenas e
fracionadas quantidades de líquidos isotônicos. Podem-se, ain-
da, utilizar preparados à base de farinha ou mingau de aveia,
arroz, batatas cozidas ou mesmo massas simples, dependendo
da tolerância individual, e se isso não acarretar piora da diar-
reia, vômitos ou distensão abdominal.
A nutrição enteral pode ser iniciada da mesma forma, gra-
dativamente, se o paciente não tem condições de deglutição, ou
qualquer outra incapacidade de ingestão suficiente de alimentos
VO. A terapia nutricional enteral utilizará, preferencialmen-
te, dietas semielementares com dipept!dios e ácidos graxos de
cadeia média, os quais são bem tolerados, absorvidos e trans-
portados diretamente pela via porta, embora não apre.s entem a
mesma capacidade de estimulo à regeneração teci dual intestinal
que os ácidos graxos de cadeia longa.
Convém observar que portadores de SIC e aus~ncia de vál-
vula ileocecal não apresentam desconjugação de sais biliares
e redução na absorção de gorduras, agravando a esteatorreia.
Em tais casos, o uso de colestiramina pode ser benéfico. A nu-
trição enteral pode ser infundida através de sondas de silicone,
dentro do estômago ou jejuno, colocadas via nasogástrica ou
por gastrostomia ou jejunostomia, menos frequentemente. A
infusão, em geral, é auxiliada por bombas infusoras próprias
à nutrição enteral.
• Período de adaptação
Quando o paciente com SIC apresenta área absortiva resi-
dual adequada, pode-se reduzir o uso de NPT paulatinamen-
te, aumentando o aporte da nutrição enteral e estimulando a
dieta oral.
Os módulos de nutrição enteral não devem ultrapassar o
dobro da osmolaridade plasmática, evitando agravamento da
di arreia e disabsorção. O uso de triglicerldios de cadeia média
não deve ultrapassar o aporte calórico diário de 450 kcal, pois
doses elevadas desses triglicerídios (TCM) causam náuseas,
vômitos, distensão abdom in al e diarreia osmótica. O aporte
lipídico deve limitar-se a 30 g por dia, totalizando uma mé-
dia de 15% das calorias totais, sendo razoável uma relação de
2:3 de ácidos graxos de cadeia curta e 1:3 de ácidos graxos de
cadeia longa.
Os pept!dios (fórmulas oligomonoméricas) são mais bem
absorvidos, e de maneira mais rápida, que os aminoácidos li-
vres ou a proteína intacta. O aporte proteico deve ser ofertado
na razão de 1,2 a 2 g/kg/dia. Suplemento de glutamina diário,
na ordem de 25 gldia.
As vitaminas hidrossolúveis (ácido ascórbico, ácido fólico
e vitaminas do complexo B, excetuando a vitamina B,2) são
absorvidas no intestino residual e devem ser prescritas. Na au-
sência de válvula ileocecal, a vitamina B12 deve ser prescrita por
via parenteral, através de injeção intramuscular, a cada 2 ou
3 meses. Vitaminas lipossolúveis (A, O, E, K) necessitam de
reposições mais frequente.s, em geral 2 vezes/semana. Micro-
nutrientes e oligoelementos como cálcio, zinco, ferro e mag-
nésio deverão, da mesma forma, ser infundidos, com controle
metabólico.
Dependendo da tolerância, a alimentação VO pode ser esti-
mulada, e quantidades de alimentos podem ser ofertadas pro-
gressivamente, tendo-se em conta a proscrição do uso de leite
e derivados, naqueles com deficiência de lactase. Neste perío-
do, os pacientes começam a identificar determinados alimen-
tos que melhoram ou pioram sua nova condição fisiológica
digestiva.
Análogos da somatostatina promovem aumento na absorção
de sódio, água e cloro, além de reduzir a atividade secretória
digestiva e o volume fecal, podendo ter seu uso indicado.
Glutamina e GH também se mostraram eficazes para melho-
rar a adaptação intestinal e diminuir o uso de NPT, e a utilização
deve ser considerada. Por outro lado, outros hormônios, como
a neurotensina, a bombesina, pept!dio-ll similar ao glucagon e
IGF, estão em fase de pesquisas, e resultados definitivos ainda
devem ser confirmados.
Os apoios psicológico, médico, familiar e, sobretudo, da
equipe de terapia nutricional são de fundamental importância
para que o paciente aceite as modificações dietéticas impostas
por seu quadro.
• Período de equilíbrio
Nesta fase, o paciente tem emagrecimento, diarreia e disab-
sorção estabilizados. Acostuma-se à nova fisiologia digestiva,
usa medicamentos independentemente e consegue readapta-
ção em seu ambiente domiciliar, familiar e até profissional,
dependendo da quantidade e qualidade do intestino restante
definitivo.
Neste período, o paciente faz de seis a dez pequenas refei-
ções diárias, introduzindo novos alimentos conforme a acei-
tação, podendo adicionar soluções e suplementos nutricionais
VO, com alto teor de eletrólitos, sais minerais e vitaminas. O
paciente deve ser orientado a revisões sistemáticas, a contro-
le antropométrico e metabólico contínuo, já que comumente
se observa defici~ncia de micronutrientes, traduzida por uma
miríade de sinais e sintomas, incluindo fadiga, dermatite, alo-
pecia, taquicardia, mialgia, cardiomiopatias, encefalopatia de
Wemicke, acidose láctica, tetania, cegueira noturna e outros.
Muitas vezes, o internamento e a reposição destes nutrientes,
temporariamente, se fazem obrigatórios.
Aparentemente, pacientes que apresentam extensão mínima
de 100 em de intestino delgado remanescente podem atingir
esta fase com certo conforto e ter sobrevida satisfatória. Por ou-
tro lado, aqueles que têm menos que 60 em de intestino delgado,
ou apenas o duodeno, raramente conseguem ficar independen-
tes de NPT, e, a estes, apenas o transplante intestinal poderá
devolver a esperança de sobrevivência e qualidade de vida.
• TRATAMENTO CIRORGICO PARA S[NDROME
DO INTESTINO CURTO
O uso contínuo e crônico de NPT no tratamento da SIC
provoca morbidade elevada. Devido a inúmeras dificuldades na
manutenção destes pacientes, idealizaram-se no passado recen -
te, vários procedimentos cirúrgicos com o intuito de melhorar
a qualidade de vida destes individuos.
A tentativa destes procedimentos era retardar o tempo de
trânsito intestinal, permitindo maior tempo de contato do ali-
mento com a mucosa intestinal remanescente, e, consequente-
mente, melhorar a absorção. Técnicas propostas de confecções
de válvulas, interposição de segmentos intestinais, construção
de segmentos anisoperistálticos e marca-passos intestinais fo-
ram descritas, e enteroplastia longitudinal e alongamento in-
testinal são bem consagrados.
Nos últimos 1O, 20 anos, a proposta de transplante intestinal,
isolado ou combinado, vem ratificando-se como a alternativa
ideal aos portadores de SIC. ~indicada primordialmente a pa-
cientes com complicações graves da falência intestinal, dentre as

quais se destacam hepatopatia (acometendo 5096 dos pacientes
em NPT prolongada), sepse recorrente e perda dos acessos ve-
nosos. Embora eficaz em casos selecionados, este procedimento
ainda envolve dificuldades associadas à rejeição de dificil ma-
nejo, imunossupressão, infecções, técnica operatória complexa,
e falta de centros de referência em nosso meio.
Nota-se, no entanto, em centros mundiais, uma tendência à
indicação do transplante de intestino delgado, em fases não tão
avançadas de falência intestinal, e ainda sem comprometimento
hepático evidente, podendo o paciente perdurar com sua NPT,
até a estabilização do quadro e sucesso do transplante.
O paciente submetido a transplante hepático terá indica-
ção de elevadas doses de imunossupressão, ficando suscetível
a infecções, falência renal, hipertensão arterial, alterações neu-
rops{quicas, e ainda à rejeição do órgão, sendo, desta maneira,
obrigatória a vigilãncia contínua e rígida.
Segundo dados da United Network ofOrgan Sharing (UNOS),
a sobrevi da em transplantados, em 3 meses, é de 8596; em 1 ano,
de 7496; em 3 anos, de 59%; e, acima de 5 anos, de 596. O Inter-
national Transplant Registry, que atualiza dados anualmente,
aponta em média, uma sobrevida anual de 7096.
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 34 Mesentérica
Insuficiência Vascular
Ricardo Cesar Rocha Moreira
As lesões oclusivas dos vasos mesentéricos são, felizmente,
problemas relativamente raros na prática clínica. No entanto,
quando ocorrem, essas lesões se apresentam de forma dramá-
tica: o diagnóstico é dificil, o tratamento, em geral, tardio e o
prognóstico desfavorável. O médico que assume a responsa-
bilidade de tratar estes pacientes tem que dispor dos conhe-
cimentos básicos sobre as doenças dos vasos mesentéricos e
aplicá-los com presteza, para reduzir a alta morbimortalidade
destas afecções.
• CONSIDERAÇÕES BÁSICAS
• Anatomia
A circulação mesentérica (ou esplâncnica) é formada pelo
conjunto de artérias, veias e capilares que irrigam e drenam a
parte abdominal do tubo digestivo e órgãos sólidos anexos (fi-
gado, pâncreas e baço). O eixo da circulação mesentérica é a
artéria mesentérica superior, ramo da aorta que irriga todo o
intestino delgado e parte do intestino grosso, do ceco à flexu-
ra espl~nica do cólon. Dois outros ramos da aorta abdominal
também fazem parte da circulação mesentérica: o tronco celía-
co, que irriga o estômago, o duodeno e as vísceras sólidas do
abdome superior (figado, pâncreas e baço) e a artéria mesen-
térica inferior, que supre parte do intestino grosso, do cólon
descendente ao reto. Essas três artérias garantem um abundante
suprimento sanguíneo para todos os órgãos abdominais.
A circulação venosa do intestino é igualmente abundan-
te. A veia esplênica drena o baço, o estômago e o pâncreas. A
veia mesentérica superior drena o intestino delgado e a parte
do cólon irrigados pela artéria mesentérica superior. A veia
mesentérica inferior drena o segmento do cólon irrigado pela
artéria correspondente. A veia porta, formada pela confluência
das tr!s veias anteriores, percorre um trajeto curto, da base do
mesentério ao hilo hepático, drenando todo o sangue da cir-
culação mesen térica para o figado.
Uma vasta rede de vasos colaterais interliga as três artérias
da circulação mesentérica. Os ramos jejunais, ileais e eólicos
da artéria mesentérica superior formam uma complexa rede de
arcadas vasculares no mesentério e na própria parede intesti-
nal. Entre o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior, a
rede colateral é formada pelas arcadas duodenopancreáticas.
Entre as artérias mesentérica superior e inferior, existem arté-
rias comunicantes que recebem epônimos: a artéria marginal
de Drummond (que acompanha a borda mesentérica do cólon
esquerdo) e a arcada de Riolano (que percorre o mesocólon).
Quando ocorre lesão oclusiva de uma das artérias mesentéricas,
as artérias comunicantes podem se dilatar, servindo de eficien-
tes vasos colaterais. A colateral dilatada que pode ser demons-
trada por angiografia é denominada artéria do meandro.
A circulação venosa colateral mesentérica é tão desenvolvida
quanto a circulação colateral arterial. Apesar de terminar em
uma única veia, a veia porta, o sistema venoso mesentérico apre-
senta numerosas veias colaterais, tanto dentro do mesentério,
quanto ao redor do flgado (a chamada circulação periporta).
• Fisiologia
O fluxo sanguíneo esplâncnico em um indivíduo adulto hf-
gido, em repouso e em jejum corresponde a cerca de 20% do
débito cardíaco. A circulação esplâncnica se caracteriza por
ser regulada por fatores extrlnsecos (pressão arterial e débito
cardíaco) e pela autorregulação intrínseca, isto é, pela influên-
cia de fatores locais, como hormônios da parede intestinal e a
presença de alimento na luz do estômago ou do intestino del-
gado. Em condições fisiológicas, os fatores intrínsecos fazem
com que o fluxo sanguíneo varie muito, devido aos fenômenos
de dilatação e constrição do leito vascular mesentérico.
A vasodilataçao provoca aumento acentuado do fluxo
sanguíneo para o trato gastrintestinal e para os órgãos anexos.
Após a alimentação, por exemplo, o fluxo sanguíneo para os
intestinos pode aumentar até 60%, como consequência dava-
sodilatação mediada por hormônios da parede do tubo diges-
tivo, como a gastrina e a colecistoquinina; e do pâncreas, como
o glucagon. O aumento fisiológico do fluxo sanguíneo se toma
necessário para que o intestino exerça suas funções de digestão
e absorção dos alimentos. Em condições patológicas, como,
por exemplo, uma oclusão da artéria mesentérica superior, a
vasodilatação do leito mesentérico não é acompanhada por
aumento do fluxo sanguíneo. O resultado é um desequilíbrio
entre a demanda e o aporte de sangue para a parede intestinal,
fenômeno conhecido como isquemia funcional.
391
392 Capitulo 34 I lnsuficilncia Vascular Mesentérlca
Figura 34.1 Arteriografla mostra artéria do meandro.
Do ponto de vista fisiopatológico, o mais importante fe-
nômeno da circulação mesentérica é a vasoconstrição, que é
desencadeada por qualquer redução do fluxo sanguíneo para
os intestinos. A redução pode ser de causa local (oclusão da
art~ria mesentérica superior) ou sistêmica, por redução acen-
tuada do débito cardíaco, como acontece nos estados de choque
ou na insuficiência cardíaca. A redução de fluxo desencadeia
uma constrição intensa dos vasos mesentéricos. Essa resposta,
mediada pelo eixo renina-angiotensina, pode se prolongar por
muitas horas depois que cessou o estímulo desencadeante. A va-
soconstrição do leito vascular mesentérico tem importantes im-
plicações na fisiopatologia da isquemia aguda dos intestinos.
• Farmacologia
Como mencionado anteriormente, a circulação mesenté-
rica tem grande capacidade de autorregulação, respondendo
a estímulos sistêmicos e locais. Da mesma forma, a circulação
mesentérica é afetada por diversas drogas, tanto licitas quanto
ilicitas. Das drogas licitas, devem ser mencionados os digitáli-
cos, a vasopressina e algumas drogas vasoativas adrenérgicas,
como a epinefrina e a dobutamína em doses a.ltas. Essas dro-
gas induzem vasoconstrição prolongada e podem provocar ou
agravar a isquemia intestinal Das drogas ilicitas, é importante
ressaltar os efeitos vasoconstritores da cocal na, que pode pro-
vocar dor abdominal por isquemia do intestino delgado e até
mesmo necrose isquêmica do cólon.
• Métodos diagnósticos
O diagnóstico das afecções vasculares mesentéricas depende
não apenas do exame clínico, mas principalmente de métodos
de imagem. Atualmente, existem pelo menos quatro métodos
para investigar lesões dos vasos mesentéricos: a ulttassonogralia
Doppler, a angiorressonância magnética, a angiotomografia e
a angiografia com cateter.
A ultrassonograjia Doppler é geralmente o exame inicial de
triagem, por ser um método totalmente não invasivo que tem
se revelado altamente acurado na avaliação de lesões no tronco
celiaco e na origem da artéria mesentérica superior. No entanto,
a ultrassonografia Doppler tem utilidade apenas como exame
diagnóstico, que permite confirmar a suspeita clínica, mas não~
precisa e detalhada o suficiente para se planejar o tratamento.
A angiorressonc2ncia magnética e a angiotomografia são mé-
todos pouco invasivos de se obterem imagens angiográficas dos
vasos mesentéricos. Ambas são bastante acuradas, dependendo
da qualidade do aparelho onde o exame é executado. Aparelhos
de ressonância magn~tica de 1,5 Testa (ou mais) e tomógrafos
helicoidais de múltiplos canais (multisl.ice) fornecem imagens
de alta qualidade da aorta abdominal e das três artérias que
irrigam o trato gastrintestinal, bem como do sistema venoso
mesentérico. Estes métodos permitem confirmar o diagnósti-
co da isquemia mesentérica e da trombose venosa, bem como
planejar o tratamento cirúrgico ou endovascular, na grande
maioria dos casos.
O exame definitivo para o diagnóstico e planejamento tera-
pêutico da isquemia mesentérica aguda e crônica é a arteriogra-
fia com cateter. O exame arteriográfico deve obrigatoriamente
incluir aortografia em posição lateral, além de injeções seletivas
no tronco ceifa co, artéria mesentérica superior e inferior. A ar-
teriografia com cateter é essencial no diagnóstico da isquemia
mesentérica aguda, onde o cateter também pode ser o veículo
para administração de drogas vasodilatadoras ou trombollticas.
A arteriografia com cateter também é essencial no diagnóstico e
tratamento endovascular da isquemia mesentérica crônica.
• ISQUEMIA MESENT~RICA AGUDA
A forma clínica mais comum de insuficiência vascular me-
sentérica é a isquernia intestinal aguda. A isquemia aguda -
queda do fluxo sanguíneo arterial para níveis abaixo das ne-
cessidades metabólicas do intestino - é uma das catástrofes
abdominais, resultando na morte da maioria das suas vítimas.
Apesar dos avanços recentes no diagnóstico e manejo dos pa-
cientes com isquemia intestinal aguda, a mortalidade e as com-
plicações tardias (sfndrome do intestino curto) destes pacientes
permanecem desalentadoramente elevadas.
• Etiologia e patogênese
O mecanismo básico da isquemia intestinal aguda é a queda
abrupta do fluxo sanguíneo mesentérico - por oclusão aguda
e/ou por vasoconstrição prolongada dos vasos mesentéricos.
As causas de isquemia mesentérica aguda são: trombose, em-
bolia e a isquemia não oclusiva. Outra causa de insuficiência
mesentérica aguda, discutida .na terceira seção deste capitulo,
é a trombose venosa mesentérica.
• Trombose arterial
A causa subjacente à maioria das tromboses agudas mesen-
téricas é a aterosclerose. Quase todos os pacientes são idosos

e apresentam evidências clínicas da doença aterosclerótica em
outros territórios, como nas coronárias, nas carótidas e nas
artérias dos membros inferiores. A trombose aguda em geral
se instala em uma placa de ateroma no óstio da artéria mesen-
térica superior. O trombo se propaga distalmente, ocluindo
sucessivamente os ramos duodenais, a artéria cólica média e
os ramos jejunais e ileais. A trombose pode se propagar até o
ramo terminal da artéria mesentérica superior, a artéria ileo-
cólica. Outras doenças sistêmicas infrequentes, como dissecção
aguda da aorta, poliarterite nodosa, lúpus eritematoso sistê-
mico, púrpura de Henoch-Schõnlein, arterite de Takayasu e
hiper-homocisteinemia, podem provocar trombose aguda das
artérias mesentéricas.
• Embolia arterial
A embolia arterial é a causa mais comum de isquemia me-
sentérica aguda, correspondendo a cerca de 50% dos casos nas
grandes séries publicadas. Como as embolias arteriais em ou-
tros territórios, os êmbolos mesentéricos quase sempre têm
sua origem no coração. As causas de embolia cardiogênica são
fibrilação atrial crônica e infarto do miocárdio nos idosos e
valvulopatia reumática nos mais jovens. Enquanto a trombose
oclui a artéria mesentérica superior no seu óstio, na embolia
o coágulo geralmente se aloja alguns centímetros distalmente
à origem da artéria mesentérica superior, na altura da artéria
cólica média. Devido a essas diferenças de local de oclusão, na
trombose aguda todo o intestino delgado e o cólon direito so-
frem isquemia, enquanto na embolia as alças jejunais proximais
e o cólon esquerdo são poupados.
• lsquemia não oclusiva
Uma causa peculiar de isquemia mesentérica aguda é a is-
quemia não oclusiva, na qual não se observa oclusão mecânica
das artérias mesentéricas e sim vasoconstrição intensa nas pe-
quenas artérias e arterio/as do leito mesentérico. Várias situações
clinicas podem desencadear isquemia intestinal sem oclusão
vascular: insuficiência cardíaca, hipotensão, hipovolemia e de-
sidratação. Em todas essas situações, ocorrem queda do débito
cardíaco e o fenômeno reflexo de vasoconstrição intensa dos
vasos mesentéricos. A vasoconstrição, aliada ao estado de baixo
fluxo sanguíneo sistêmico, resulta em provocar isquemia intes-
tinal. Os pacientes com isquemia não oclusiva tipicamente estão
internados em Unidade de Terapia Intensiva, em tratamento
de uma doença grave subjacente. Um fator agravante é o uso
de drogas que induzem vasoconstrição mesentérica, como os
digitálicos e as drogas vasopressoras usadas para tratar hipo-
tensão. Nos trabalhos recentes, a isquemia não oclusiva vem
sendo cada vez mais diagnosticada como causa de isquemia
intestinal aguda.
• Patologia
Na fase inicial da isquemia, a camada da parede intestinal
mais afetada é a mucosa. O metabolismo energético das células
epiteliais cessa completamente. A função absortiva da mucosa
se perde, permitindo a passagem bidirecional dos fluidos or-
gânicos. Os achados macroscópicos nesta fase podem ser sutis,
como palidez das alças intestinais e edema da parede. Micros-
copicamente, observam-se perda das vilosidades intestinais e
edema das camadas internas (mucosa e submucosa). A hipoxia
dos músculos da parede intestinal manifesta-se inicialmente
como aumento do peristaltismo e esvaziamento intestinal, se-
guido por paralisia e distensão das alças intestinais.
Capftulo 34 I /nsuficiéncia Vascular Mesentérica 393
Amedida que a isquemia persiste, a mucosa se torna permeá-
vel às enzimas digestivas e às bactérias do lúmen intestinal.
Ocorre então o fenômeno de translocação bacteriana, com a
migração de bactérias através da parede isquêmica para a ca-
vidade peritoneal e corrente sanguinea. Na submucosa, apare-
ce edema intenso, com hemorragias esparsas e pouca reação
inflamatória. As alterações patológicas se estendem a todas as
camadas da parede intestinal. Os músculos da parede intesti-
nal começam a sofrer o processo de infarto e apresentam cor
arroxeada característica.
A isquemia que se prolonga por mais do que algumas horas
acaba por provocar necrose hemorrágica do intestino. O seques-
tro maciço de plasma e fluidos na parede e na luz dos intestinos
provoca hipovolemia e queda do débito cardíaco, reforçando o
ciclo vicioso hipovolemia-vasoconstrição-isquemia. Nos está-
gios finais do processo, a necrose hemorrágica envolve toda a
parede intestinal, permitindo a livre passagem de bactérias para
a cavidade peritoneal (peritonite) e para a corrente circulatória
(bacteriemia e choque séptico).
Paradoxalmente, as graves alterações pr ovocadas pela is-
quemia podem ser agravadas pelo tratamento bem-sucedido.
Quando se consegue restabelecer o fluxo sanguíneo mesentérico
antes da necrose intestinal, ocorre o fenômeno da reperfusão. Os
tecidos isquêmicos são inundados pelo fluxo pulsátil de sangue
oxigenado, o que provoca novos danos celulares pela liberação
de substâncias citotóxicas (os chamados radicais livres) e por
complexas interações entre o endotélio e os neutrófilos do san-
gue. O resultado é a virtual destruição de membranas celulares
já lesadas pela isquemia e, eventualmente, o aparecimento de
resposta inflamatória sistêmica, com lesões de outros órgãos,
como os rins e o pulmão.
• Quadro clínico
O( A) paciente apresenta dor abdominal, cuja principal ca-
racterística é ser fora de proporção com os achados do exame
cUnico do abdome. Portanto, a apresentação clínica é de um
abdome agudo e deve ser investigada como tal. A dor pode ter
início abrupto ou gradual, dependendo da causa da isquemia in-
testinal aguda. Como as apresentações clínicas variam de acor-
do com a causa, Bergan sugeriu classificá-las em slndromes:
• 1. Síndrome da embolia arterial. O paciente se queixa se
dor abdominal difusa e intensa, de início abrupto. A dor pode
ser contínua ou em cólica e ser seguida por náuseas e vômitos.
Pode ocorrer um episódio de esvaziamento intestinal. O pa-
ciente invariavelmente tem cardiopatia embolígena: arritmia
cardíaca (mais comum é a fibrilação atrial); infarto do mio-
cárdio recente; doença valvular com sopro cardiaco ou mio-
cardiopatia (no Brasil, doença de Chagas). Cerca de 30% dos
pacientes têm história pregressa de embolia arterial. A tríade
clínica: dor abdominal intensa de início abrupto, esvaziamento
intestinal e doença cardíaca embolfgena é altamente sugestiva
de embolia mesentérica.
• 2. Síndrome da trombose arterial. O paciente é geral-
mente idoso, com manifestações clínicas de aterosclerose, como
história de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral is-
quêmico ou doença arterial obstrutiva dos membros inferiores.
Alguns pacientes apresentam uma história prolongada de dor
abdominal pós-prandial e perda de peso, sugerindo isquemia
intestinal crônica. O quadro pode ter início insidioso, com dor
abdominal vaga, inapetência, náuseas e vômitos. Pode haver eli-
minação de fezes com sangue visível ou oculto. A apresentação
clinica lembra o quadro de uma oclusão intestinal aguda. Ao
394 Capftulo 34 I lnsuficiéncia Vascular Mesentérica

exame fisico, o abdome se apresenta distendido, mas os ruídos bose aguda, a artéria mesentérica superior e seus ramos estão
hidroaéreos são hipoativos ou ausentes . ocluídos e a circulação colateral é pobre. Na embolia, a porção
.,.. 3. Sfndrome da isquemia não oclusiva. Os pacientes são inicial da artéria mesentérica superior se enche de contraste, e
invariavelmente cardiopatas graves, quase sempre em uso de tromboêmbolos obstruindo parcial ou totalmente o leito dis-
digitálicos. Comumente, já estão internados por piora recente tai podem ser demonstrados (Figura 34.2). Na isquemia não
da cardiopatia ou por intercorrência grave (infecção aguda, pio- oclusiva, o tronco da artéria mesentérica superior e seus ramos
ra de insuficiência cardíaca ou cirurgia de grande porte). Mais principais estão normais, mas notam-se múltiplas estenoses,
da metade dos pacientes têm evidência de intoxicação digitá- oclusões segmentares e espasmo difuso das pequenas artérias
lica. No início do quadro, a dor pode estar ausente ou, quando do leito mesentérico. Na fase visceral da arteriografia, nota-se
presente, ser apenas moderada. Os sintomas iniciais podem ser escassez ou ausência de contraste em segmentos do intestino.
passagem de fezes sanguinolentas e/ou melena Ao exame, o A introdução da angiografia por tomografia computadori-
abdome está distendido e pouco doloroso à palpação, sugerin- zada de alta resolução (a chamada angiotomografia multislice)
do íleo paralítico. Uma situação particular é o aparecimento de veio facilitar o diagnóstico da dor abdominal aguda de causa
isquemia intestinal não oclusiva no pós-operatório de cirurgia vascular, especialmente quando existe trombose venosa mesen-
cardíaca, o que ocorre em cerca de 1% dos casos. térica. Na isquernia arterial, a angiotomografia tem sensibilida-
de apenas razoável, embora seja altamente específica, quando
demonstra trombos nas artérias mesentéricas.
• Diagnóstico Outros exames: ultrassonografia Doppler, endoscopia di-
Em todo paciente com dor abdominal intensa e prolongada, gestiva e angiografia por ressonância magnética também são
mas com o exame clínico do abdome normal, deve ser levan- usadas no diagnóstico de dor abdominal aguda. No entanto,
tada a suspeita de isquemia intestinal aguda. A suspeita deve quando existe a suspeita de isquemia mesentérica aguda, é mais
aumentar se o paciente for idoso, com história de cardiopatia apropriado encaminhar o paciente para laparotomia explora-
grave, arritmia cardíaca ou sinais de aterosclerose avançada. dora (ou para laparoscopia diagnóstica) do que perder tempo
O paciente com suspeita de isquemia aguda intestinal deve ser com estes exames, cuja utilidade é limitada
internado em hospital e submetido à rotina diagn6stica para
abdome agudo. Desta rotina inicial, devem constar hemogra-
ma, amilase/lipase, exames metabólicos, provas de função he-
• Tratamento
pática, radiografias simples e ultrassonografia do abdome. Os A grande maioria dos pacientes com isquemia mesentérica
exames têm como finalidade excluir causas mais comuns de aguda se apresenta com abdome agudo. Como existem causas
dor abdominal aguda, como perfuração de uma víscera, obs- muito mais frequentes de dor abdominal aguda, o diagnóstico
trução intestinal e pancreatite. Na isquemia intestinal aguda, de isquemia mesentérica não é considerado. Nas palavras de
esses exames estão invariavelmente alterados. O hemograma Bergan, "o paciente é tratado conservadoramente, enquanto o
revela precocemente leucocitose acentuada (15.000 a 25.000 intestino morre". Somente um alto grau de suspeita que desen-
leucócitos!mm' ), com desvio para formas imaturas. O hema- cadeie uma investigação dirigida pode levar ao diagnóstico e ao
tócrito pode estar elevado, refletindo a perda de plasma no tratamento precoce de isquemia intestinal aguda
intestino isquêrnico. A amilase sérica está elevada em cerca da
metade dos casos, mas não nos níveis encontrados nos porta-
dores de pancreatite aguda Acidose metabólica é um achado
precoce e constante, que tende a se acentuar com a progressão
da isquemia intestinal. Enzimas que refletem destruição teci-
dual (creatinofosfoquinase, desidrogenase láctica e as transa-
minases) somente se alteram na fase tardia de necrose intesti-
nal. Outros exames rotineiros, como eletrólitos e glicemia, são
úteis no manejo metabólico dos pacientes, mas não auxiliam
o diagnóstico específico. Os únicos exames laboratoriais cujas
alterações são específicamente sugestivas de isquemia mesen-
térica são a dosagem de fosfato sérico e o exame de dímero-D.
Infelizmente, ambos são raramente solicitados em pacientes
com dor abdominal aguda.
Na fase inicial da isquemia mesentérica, radiografias simples
do abdome são úteis apenas para excluir outras causas de ab-
dome agudo. Na fase tardia, com necrose intestinal já presente,
as radiografias podem mostrar distensão e edema das alças, e
a presença de gás na parede intestinal, em ramos da veia porta
e na cavidade peritoneaL
Caso os exames iniciais não revelem outra causa, deve-se
proceder imediatamente à investigação vascular armada. O exa-
me tradicional nestes casos é a arteriografia com cateter. Todo
paciente com suspeita cUnica de isquemia mesentérica aguda
deve ser submetido a arteriografia de emergência, antes de lapa-
rotomia exploradora. O exame arteriográfico adequado deve ser
feito com cateter seletivo, nos planos ante.r oposte.r ior a lateral e
mostrar as diversas fases da circulação mesentérica Cada causa Figura 34.2 Aspecto arteriográfico típico da embolia da mesentérica
de isquemia aguda apresenta achados característicos. Na trom- superior.

Uma vez que o diagnóstico foi confirmado, o tratamento
deve ser iniciado sem demora. O objetivo do tratamento é res-
tabelecer a perfusão intestinal o mais rapidamente possível,
para minimizar a extensão da necrose intestinal. O manejo do
paciente com isquernia mesentérica aguda se baseia em três
principias: (1) reanimação e tratamento suportivo; (2) correção
da causa vascular; e (3) ressecção do intestino necrosado.
~ 1. Reanimação e tratamento suportlvo. A isquemia me-
sentérica aguda provoca profundas alterações metabólicas nas
suas vítimas. Os pacientes, geralmente idosos e cronicamente
enfermos, desenvolvem distúrbios clínicos graves, como hipo-
volemia, choque, acidose metabólica e oligúria, que devem ser
identificados e corrigidos, enquanto se confirma o diagnóstico.
Os pacientes em estado mais grave necessitam de internamen-
to em unidade de terapia intensiva. Medidas suportivas, como
acesso venoso central, infusão intravenosa de fluidos. passagem
de sondas nasogástrica e vesical, monitoramento e correção
dos distúrbios hidreletrolíticos são implementados, enquanto
se prepara o paciente para arteriografia ou operação. Antibió-
ticos efetivos contra os germes gram-negativos entéricos devem
ser administrados precocemente. Nos pacientes com suspeita
ou diagnóstico confirmado de embolia arterial ou de trombo-
se venosa mesentérica, deve ser iniciada anticoagulação com
heparina intravenosa.
~ 2. Correção da causa vascula r. O tratamento cirúrgico
da isquemia intestinal aguda depende do diagnóstico preciso da
causa. Em condições ideais, a causa deve ser definida pela arte-
riografia, antes da operação. Nos hospitais onde não é possível
se obter arteriografia de emergência, justifica-se laparotornia
precoce, baseada apenas na suspeita clínica. O cirurgião deve
estar preparado para fazer uma revascularização do intestino,
se os achados operatórios a indicarem. A conduta operatória
se baseia nos achados angiográficos e cirúrgicos.
~ Embolia arterial. O tratamento ideal é a embolectomia
mesentérica. À operação, a artéria mesentérica superior é dis-
secada na raiz do mesentério. Através de arteriotornia trans-
versal, os tromboêmbolos são removidos com um cateter de
Fogarty. As artérias distais são irrigadas com soluções diluídas
de heparina e papaverina. Durante a operação e no período
pós-operatório, são administrados anticoagulantes (heparina,
seguida por anticoagulante oral).
Alguns autores recomendam o tratamento angiográfico, com
infusão de droga trombolítica diretamente na artéria mesenté-
rica atrav~ do cateter de arteriografia. O paciente é monitorado
intensivamente e levado à operação somente se a trombólise não
for efetiva, permanecendo oduídas as artérias intestinais, ou se
o paciente desenvolver sinais de irritação peritoneal.
~ Trombose arterial. Praticamente todos os pacientes com
trombose mesentérica aguda devem ser operados. Em geral,
a laparotomia confirma os piores receios do cirurgião: todo o
intestino parece estar necrosado (Figura 34.3). Mesmos nessas
circunstlncias desesperadoras, deve-se tentar a revascularização
mesentérica. A artéria mesentérica superior é aberta através de
incisão longitudinal e os trombos de propagação distais são re-
movidos com o cateter de Fogarty. Uma ponte aortomesentéri-
ca com safena ou material sintético é realizada. Recentemente,
tem sido proposto o tratamento lubrido da trombose mesentéri-
ca: depois da trombectomia aberta do leito arterial distai, é feita
angioplastia retrógrada da artéria mesentérica superior, através
da própria arteriotomia. Após restabelecer o fluxo sanguíneo
arterial, as alças são retomadas à cavidade peritoneal, cobertas
com compressas úmidas em soro fisiológico morno e observa-
das por um período de 30 a 45 min. Depois desse perlodo, as
alças claramente inviáveis são ressecadas.
Capitulo 34 I lnsufici~ncia Vascular Mesentérlca 395
Figura 34.3 Alças intestinais necrosadas. (Esta figura encontra-sere-
produzida em cores no Encarte.)
~ lsquemia não oclusiva. O tratamento de escolha é clini-
co, consistindo na infusão de vasodilatadores e otimização das
condições hemodinâmicas do paciente. Se o diagnóstico foi
confirmado por angiografia, deve-se fazer infusão intra-arterial
de papaverina através do próprio cateter de arteriografia, di-
retamente na artéria mesentérica superior, por um período de
24 a 72 h. A dose recomendada de papaverina é de 30 a 60 mg
por hora. Se o cateter de arteriografia foi retirado ou se o diag-
nóstico é apenas cUnico, pode-se iniciar glucagon intravenoso,
na dose de l!lg/kg/min, aumentando-se gradualmente a dose
para lO !lg/kg/min, se o paciente permanecer hemodinarnica-
mente estável. Durante a infusão de vasodilatadores, o paciente
deve ser monitorado continuamente, em unidade de terapia
intensiva. A volemia e os distúrbios hidreletrollticos devem ser
corrigidos. Digitálicos e vasopressores devem ser suspensos.
Deve-se tentar otimizar a função cardíaca pelo manejo judi-
cioso de fluidos intravenosos e drogas adrenérgicas, que não
agravem o vasospasmo mesentérico (doparnina ou dobutarni-
na em dose baixa).
O abdome do paciente em tratamento de isquemia não oclu-
siva deve ser examinado frequentemente (cada 2 a 3 h). Os
critérios de exame clinico do abdome são os mesmos que se
usam em qualquer caso de abdome agudo. Se houver sinais de
irritação peritoneal, o paciente deve ser levado à laparotomia
exploradora, enquanto se continua a infusão intravascular de
papaverina ou glucagon. Nestes casos, não há necessidade de
se abordarem as artérias mesentéricas e sim de se avaliar a via-
bilidade das alças intestinais.
~ Sem diagnóstico arteriográfico. Esta é a situação mais
comum enfrentada pelo cirurgião geral, que leva o paciente
à laparotomia, com o diagnóstico de abdome agudo. Trata-se
de situação dificil do ponto de vista cirúrgico, pois o diagnós-
tico de isquemia intestinal somente é feito após a laparotomia.
Mesmo nestas circunstâncias desfavoráveis, os princípios de
revascula.r ização intestinal, seguida de ressecção do intestino
inviável, devem ser seguidos. O problema é que já pode ter
ocorrido necrose de todo o intestino delgado, restando ao ci-
rurgião duas opções: (l ) fechar o abdome, sem ressecar as alças
gangrenadas, sabendo que o paciente esta condenado a morrer
dentro de algumas horas; ou (2) fazer uma ressecção intestinal
maciça. Esta segunda opção pode salvar o paciente da morte
396 Capftulo 34 I lnsuficiéncia Vascular Mesentérica
imediata, mas o condena às graves complicações metabólicas
e nutricionais da chamada sindrame do intestino curto. Essa
síndrome é discutida detalhadamente em outro capítulo desta
obra (Capitulo 33).
.,. 3. Ressecção do intestino necrosad o. Pode ser extrema-
mente dificil a definição íntraoperatória de quais os segmen-
tos intestinais aínda são viáveis e quais já estão necrosados.
Os critérios clínicos tradicionais: cor das alças, pulsações dos
vasos mesentéricos, presença de peristaltismo e sangramento
da parede intestinal à secção podem ser inconclusivos e mes-
mo enganosos. Estas dificuldades levaram ao desenvolvimento
de métodos objetivos para auxiliar na decisão de quais os seg-
mentos que devem ser ressecados e quais devem ser preserva-
dos. Os métodos mais estudados são: o fluxômetro Doppler
ultrassônico; a medida do gradiente de temperatura entre as
bordas mesentérica e antimesentérica do intestíno; a infusão
intravenosa de fluorosceína, seguida do exame das alças com
uma lãmpada ultravioleta; e o uso do laser Doppler. Os qua-
tro métodos são bastante acurados em estudos de laboratório
e têm sido usados clinicamente. Na prática, o simples exame
clínico do intestino, após revascularização, tem sido o método
mais usado pela grande maioria dos cirurgiões no Brasil, que
geralmente não dispõem dos métodos sofisticados descritos
anteriormente.
Nos casos em que persistem dúvidas quanto à viabilidade
intestinal, pode-se proceder à ressecção das alças claramente
necrosadas e reoperar o paciente 12 a 24 h depois, para reexa-
minar as alças intestinais remanescentes e as anastomoses. Essa
conduta de se reoperar o paciente deliberadamente, chamada
second-look operation na literatura de língua inglesa, tem sido
utilizada por muitos cirurgiões experientes. Embora sua lógi-
ca não possa ser questionada, um estudo recente mostrou que
os pacientes submetidos à laparotomia second-look tiveram
mortalidade significativamente maior (80% x 35%) do que os
pacientes que foram tratados apenas com o melhor suporte
clínico possível.
• Prognóstico
Embora tenha havido avanços recentes no diagnóstico e
tratamento da isquemia intestinal aguda, a mortalidade tem
sido extremamente elevada. Os pacientes com embolia mesen-
térica operados precocemente têm o melhor prognóstico, com
a mortalidade variando de 30 a 50%. Por outro lado, trombose
mesentérica apresenta péssimo prognóstico. Como esses pa-
cientes são quase sempre operados tardiamente, a mortalida-
de fica acima de 85%, chegando a 100% em algumas séries. A
isquemia não oclusiva tem prognóstico intermediário, graças
ao tratamento clinico intensivo e ao uso de vasodilatadores.
No entanto, mesmo em condições ideais de tratamento, cer-
ca da metade dos pacientes morrem durante o tratamento,
por complicações da doença cardlaca subjacente. A maioria
dos pacientes que sobrevivem a ressecções intestinais maci-
ças sucumbe tardiamente por complicações da síndrome do
intestino curto.
• ISQUEMIA INTESTINAL CRONICA
Desde o final do século XIX, já se sabia que alguns pacientes
com dor abdominal crônica tinham oclusão das artérias que ir-
rigam o intestino. No entanto, autoridades médicas da época,
como William Osler, atribuiam a dor abdominal a formas atípi-
cas de angina de peito. Em 1933, Conner levantou novamente
a hipótese de que a dor abdominal poderia ser causada por is-
quemia intestinal pós-prandial. Com este conceito em mente,
Dunphy observou em necropsias que a maioria dos pacientes
com trombose aguda da artéria mesentérica superior relatavam
episódios recorrentes de dor abdominal pós-prandial meses
ou anos antes. Sua conclusão - "a importância clínica da dor
abdominal de origem vascular reside no fato de ser precursora
de oclusão mesentérica vascular fatal" - estabeleceu definiti-
vamente a correlação clínica entre dor abdominal, oclusão das
artérias digestivas e necrose intestinal. Mikkelsen, em 1957,
em uma feliz comparação com a isquernia miocárdica, popu-
larizou o termo "angina intestinal" e sugeriu que as oclusões
crônicas das artérias mesentéricas poderiam ser tratadas por
técnicas cirúrgicas. Um ano depois, Shaw e Maynard relata-
ram a primeira operação bem-sucedida para tratamento dais-
quemia intestinal crônica: a tromboendarterectomia da artéria
mesentérica superior.
Desde então, diferentes técnicas cirúrgicas: endarterectornia,
derivações com veias ou enxertos sintéticos e reimplante da
artéria mesentérica na aorta têm sido utilizadas no tratamento
da isquemia intestinal crônica Mais recentemente, o advento
de técnicas endovasculares como a angioplastia, com ou sem
implante de stents, tem simplificado o tratamento das lesões
oclusivas das artérias intestinais.
• Etiologia e patogênese
A aterosclerose da aorta e das artérias viscerais é um acha-
do universal na população idosa do mundo ocidental. Porém,
na grande maioria das vezes, as lesões ateroscleróticas das ar-
térias que suprem as vísceras abdominais são assintomáticas.
Geralmente, a lesão aterosclerótica é ostial, isto é, na origem
da artéria, e se instala lentamente, o que permite o desenvolvi-
mento de uma circulação colateral eficaz distalmente à lesão.
A rede colateral entre as artérias digestivas é tão rica que pelo
menos duas das três artérias têm que apresentar estenoses gra-
ves ou oclusões, para que o intestino venha a sofrer isquemia.
No indivíduo com isquemia intestinal crônica, o fluxo sanguí-
neo durante o jejum em geral é suficiente para as necessidades
do intestino. Durante a digestão, quando aumentam as neces-
sidades metabólicas do intestino, o fluxo sanguineo se torna
insuficiente, desencadeando a dor isquêmica. Embora pareça
um mecanismo simples, na realidade a resposta fisiológica da
circulação intestinal durante a digestão é bastante complexa
A causa mais comum de isquemia intestinal crônica é, de
longe, a aterosclerose. Causas raras incluem: estenoses congê-
nitas (coarctação da aorta abdominal), displasia fibromuscular,
arterites (doença de Takayasu) e sequelas de irradiação sobre o
abdome (arterite actínica).
• Quadro clínico
Os pacientes com isquemia intestinal crônica se queixam de
dor abdominal e perda de peso. Dor abdominal pós-prandial
(a chamada "angina mesentérica") é o sintoma característico da
isquemia intestinal crônica. A dor se inicia de 30 a 60 min de-
pois da refeição, é contínua ou em cólica, se localiza no epigás-
trio ou na região periumbilical e pode durar de 1 a 4 h. Alguns
pacientes referem alívio da dor adotando a posição de cócoras
ou de prece maometana. Os episódios repetidos de dor levam
o paciente a ter medo de se alimentar, o que resulta em per-
da de peso em praticamente 100% dos casos. Alguns autores
até afirmam que o diagnóstico de isquernia intestinal deve ser
questionado se o paciente não tiver perda de peso. No entan-

to, alguns pacientes não relacionam a perda de peso com a dor
abdominal e têm que ser questionados especificamente sobre
o momento que a dor aparece e sua relação com as refeições.
Náuseas ou vômito são sintomas infrequentes. Alterações de
hábito intestinal, como constipação intestinal ou diarreia, po-
dem estar presentes.
No exame físico, além de emagrecimento e sinais de desnu-
trição, pode-se auscultar sopro abdominal em cerca de 50% dos
casos. A maioria dos pacientes é fumante e apresenta sinais de
aterosclerose avançada em outros territórios.
Capftulo 34 I /nsuficiéncia Vascular Mesentérica 397
revascularização intestinal. Em particular, o achado arterio-
gráfico de uma artéria do meandro deve alertar o cirurgião
para a necessidade de revascularização profilática, no decur-
so de operações sobre a aorta abdominal (por aneurisma ou
doença oclusiva).
A técnica mais popular de revascularização intestinal é a
ponte aortomesentérica. Uma única ponte para a artéria me-
sentérica superior é suficiente para aliviar a isquemia na gran-
de maioria dos casos, mesmo quando há doença oclusiva em
duas ou nas três artérias digestivas. Ocasionalmente, duas pon-

• Diagnóstico
Os sintomas de dor abdominal e perda de peso sugerem o
diagnóstico de neoplasia maligna oculta. Os pacientes são qua-
se sempre submetidos a urna série de exames de imagem e a
endoscopias do trato digestivo, com resultados evidentemente
negativos. Os sintomas são então rotulados como funcionais e
os pacientes tratados sintomaticamente. Alguns são até envia-
dos a psiquiatras para tratamento de seus distúrbios "emocio-
nais". A tríade dor abdominal, medo de se alimentar e perda
de peso deve levantar a suspeita cllnica de isquemia intestinal
crônica. A partir desta suspeita, devem ser solicitados exames
de imagem das artérias mesentéricas.
A ultrassonografia Doppler é geralmente o primeiro exame
a ser solicitado, por ser não invasivo, sem riscos ou desconforto
para o paciente. Nos ambientes que dispõem de ultrassonogra-
fistas experientes, a suspeita de isquemia intestinal crônica pode
ser confirmada pelo achado de lesões oclusivas na origem das
artérias mesentéricas. Porém, os achados da ultrassonografia
Doppler devem ser sempre confirmados por exames mais pre-
cisos, que permitem planejar o tratamento.
Os métodos pouco invasivos de angiografia mesentérica -
a angiotomografia e a angiorressonância magnética - podem
ser úteis no diagnóstico das oclusões crônicas das artérias me-
sentéricas, especialmente quando envolvem a porção proxirnal
destas artérias. Nos aparelhos modernos de alta resolução, a
acurácia se aproxima do método "padrão-ouro", a angiografia
com cateter.
O exame definitivo para o diagnóstico e planejamento te-
rapêutico da isquemia mesentérica crônica é a arteriografia. O Figura 34.4 Arteríografia mostra oclusão do tronco celíaco e das ar-
exame arteriográfico deve obrigatoriamente incluir aortografia térias mesentéricas superior e inferior.
em posição lateral, além de injeções seletivas no tronco ceifa-
co, artéria mesentérica superior e inferior. Para se confirmar
o diagnóstico de isquemia mesentérica crônica, a arteriografia
tem que mostrar estenoses graves e oclusões de pelo menos
duas das três artérias anteriores (Figura 34.4).
Ocasionalmente, os exames de imagem podem mostrar este-
nose isolada do tronco celfaco. Este achado é bastante contro-
vertido como causa de dor abdominal crônica e somente deve
ser levado em conta se nenhuma outra causa, vascular ou não,
for encontrada para explicar a dor abdominal do paciente.

• Tratamento
O tratamento tradicional da isquemia mesentérica crônica é
cirúrgico, consistindo na revascularização intestinal por meio
de uma derivação, endarterectomia ou reimplante arterial. A
indicação para o tratamento cirúrgico é absoluta nos pacientes
sintomáticos, de bom risco cirúrgico. não apenas para aliviar
os sintomas, como também para prevenir necrose intestinal no
futuro. Em pacientes com poucos sintomas, ou assintomáticos,
mas cujos exames de imagem mostram estenoses graves ou Figura 34.5 Ponte aortomesentérica superior.(Esta figura encontra-se
oclusões das artérias mesentéricas, há indicação relativa para reproduzida em cores no Encarte.)
398 Capitulo 34 I /nsuficllncla Vascular Mesentérica

tes podem ser necessárias As pontes podem ser feitas com um

enxerto sintético de Dacron ou PTFE, com veia safena autólo-
ga ou com enxerto da artéria hipogástrica (Figura 34.5), e sua
configuração pode ser anterógrada (saindo da aorta torácica
distai) ou retrógrada (saindo da aorta infrarrenal ou da artéria
illaca comum).
Uma controvérsia, que ainda não foi resolvida após 30 anos
de experiência, é quantas artérias devem ser operadas em uma
revascularização mesentérica, Alguns autores defendem o pon-
to de vista de que basta uma única ponte na mesentérica su-
perior para aliviar os sintomas. Outros argumentam que a du-
rabilidade da revasculariz.ação depende no número de artérias
operadas. De fato, quanto mais artérias são revascularizadas na
operação inicial, melhores são as taxas de perviedade tardia e
menor o número de pacientes que necessitam de reoperação.
Endarterectomia, isto é, a retirada cirúrgica da placa de ate-
roma, foi a técnica original de revasculariz.ação intestinal. As
dificuldades técnicas e as complicações dessa operação, no en-
tanto, levaram ao seu virtual abandono. Uma variante técnica, a
endarterectornia transaórtica, tem sido preconizada por alguns
cirurgiões. Essa operação de grande porte requer clampeamento
prolongado da aorta ao nfvel do diafragma, o que limita seu uso
a pacientes de bom risco cirúrgico. Outras variantes técnicas,
utilizadas por alguns cirurgiões em circunstâncias anatômicas
especiais, são o reimplante da artéria mesentérica superior na
aorta infrarrenal e a revasculariz.ação exclusiva da artéria me-
sentérica inferior.
Ocasionalmente, o cirurgião se defronta com doença oclu-
siva extensa das artérias mesentéricas durante operações sobre
a aorta abdominal. A presença de uma artéria tkJ meandro,
isquemia intestinal durante o clampeamento da aorta infrar.
renal e ausência de fluxo retrógrado pela artéria mesentérica
Figura 34.6 Angioplastia com srenr na artéria mesentérica superior.
inferior são achados indicativos de circulação intestinal defi- (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
ciente. Nessas circunstâncias, está indicado o reimplante da
artéria mesentérica inferior na aorta ou em uma prótese, em
caráter profilático. veias: esplênica, mesentérica superior e mesentérica inferior
Atualmente, alguns autores defendem o uso da angioplas- convergem para formar a veia porta, que drena o sangue venoso
tia com cateter-balão, com ou sem implante de stent, como
do trato gastrintestinal, do baço e do pâncreas para o ligado.
tratamento inicial da isquemia mesentérica crônica (Figura A anatomia peculiar do sistema porta faz com que a trombo-
34.6). Pacientes idosos, que apresentam alto risco para a ope-
se neste sistema resulte em diferentes manifestações clinicas,
ração aberta tradicional, são candidatos ideais para a revascu-
de acordo com o local da trombose e a rapidez com que esta
larização por técnicas radiológicas. Os resultados precoces são
melhores que os resultados da revasculariz.ação aberta, porém acontece. Outra característica da trombose venosa mesentérica
é ser, na maioria das vezes, segmentar, isto é, envolver apenas
os resultados tardios são inferiores. Caso ocorra reestenose ou
oclusão após a angioplastia, a artéria pode ser tratada por nova um ramo da veia mesentérica superior. Isso faz com que as con-
angioplastia ou pode ser feita uma revasculariz.ação por técni- sequências da trombose venosa sejam limitadas ao segmento
ca cirúrgica aberta em um paciente com melhores condições drenado pela veia trombosada e não envolvam todo o intestino,
clínicas e nutricionais. como acontece na trombose arterial.

• Prognóstico
O prognóstico dos pacientes submetidos à revasculariza-
ção intestinal eletiva é geralmente satisfatório. Por outro lado,
pacientes com isquemia crônica não tratada que desenvolvem
isquemia aguda e necessitam de tratamento de urgência têm
um péssimo prognóstico, como mostrado na seção anterior
deste capítulo.
• TROMBOSE VENOSA MESENT~RICA
A trombose da veia mesentérica superior e/ou de um dos
seus ramos é causa infrequente de isquemia e necrose intesti-
nal. Como descrito na seção inicial deste capitulo, três grandes
• Etiopatogenia
A trombose da veia mesentérica superior pode ser aguda,
subaguda ou crônica, dependendo da sua causa. A trombose
aguda da veia mesentérica superior geralmente acomete apenas
esta veia e seus ramos, mas pode se estender proximalmente
para a veia porta, provocando hipertensão portal aguda. As
tromboses subaguda e crônica geralmente acontecem como
consequência de hipertensão do sistema porta por doença do
parênquima hepático (hepatite crônica e cirrose). O processo
de trombose se propaga de forma retrógrada da veia porta para
suas principais tributárias.
Atualmente, sabe-se que a causa mais comum de trombose
venosa mesentérica é trombofilia (ou seja, hipercoagulabilidade
sanguínea). As causas de trombofilia podem ser congênitas

ou adquiridas. As congênitas são relativamente raras, como
a deficiência de antitrombina III, de proteína C e de proteina
S. As adquiridas incluem alguns tipos de cãncer ou a presença
de reações autoimunes, como os anticorpos antifosfolipídios e
o anticoagulante lúpico. O uso de estrogênios orais para con-
tracepção ou tratamento de câncer tem sido associado a um
risco aumentado de trombose venosa mesentérica. Condições
inflamatórias abdominais, como pancreatite aguda, apendicite
com peritonite e as doenças inflamatórias intestinais (Crohn
e retocolite ulcerativa), podem ser complicadas por trombose
das veias mesentéricas.
O mecanismo de necrose hemorrágica do intestino na trom-
bose venosa mesentérica é falta de perfusão arterial, provocada
por congestão vascular intensa no segmento do intestino dre-
nado pela veia trombosada.
• Quadro clínico
Clinicamente, a trombose venosa mesentérica pode se apre-
sentar de forma aguda, subaguda e crônica. A forma aguda se
manifesta como uma isquemia mesentérica de causa arterial. A
dor abdominal é intensa, tipicamente fora de proporção com
os achados do exame físico. O exame físico do abdome pode
ser normal ou revelar apenas dor à palpação das alças intesti-
nais congestas.
O curso clínico da trombose venosa mesentérica pode ser
subagudo, com o paciente apresentando dor abdominal que se
prolonga por dias ou semanas, antes de o diagnóstico ser feito
por exames complementares ou à laparotomia. Na sua forma
crônica, a trombose venosa mesentérica pode ser assintomáti-
ca, encontrada incidentalmente em exames de imagem ou em
necropsias. Mas pode também fazer parte da trombose do siste-
ma porta, causando hipertensão portal, que se manifesta como
ascite e hemorragia digestiva por varizes gastresofágicas.
Figura 34.7 1magens ao ecodoppler da trombose da veia mesentérica superior. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Capftulo 34 I /nsuficiéncia Vascular Mesentérica 399
• Diagnóstico
O paciente com suspeita de trombose venosa mesentérica
aguda se apresenta da mesma forma que o paciente com is-
quemia mesentérica de causa arterial. A investigação inicial é
a mesma: rotina de abdome agudo, seguida de exames de ima-
gem mais sofisticados, como a arteriografia ou a angiotomogra-
fia. Nos ambientes onde estes exames não estejam disponíveis,
deve-se proceder à laparotomia ou à laparoscopia diagnóstica,
sem muita hesitação.
A ultrassonografia Doppler tem se mostrado útil na inves-
tigação de trombose venosa mesentérica subaguda ou crônica.
Quando se conseguem imagens de trombos em uma das veias
mesentéricas, a ultrassonografia Doppler confirma o diagnósti-
co (Figura 34.7). Porém, nos casos agudos, a presença de gases
nos intestinos dificulta muito a execução da ultrassonografia
Doppler. Nestas circunstâncias, é melhor proceder diretamente
a exames de imagem mais invasivos.
Atualmente, o melhor exame diagnóstico de trombose veno-
sa mesentérica é a angiotomografia. Com os modernos apare-
lhos de múltiplos canais (chamados de tomografia m ultislice ),
a acurácia do exame de aproxima de 100%. A angiotomografia
mostra a presença de trombos nas veias mesentéricas e as alças
intestinais congestas. A angiorressonância magnética também
é bastante acurada, mas menos útil pelo seu alto custo e pouca
disponibilidade no BrasiL
Devido ao fato de os pacientes apresentarem dor abdominal
aguda inespecífica, com frequência o diagnóstico de trombose
venosa mesentérica somente é feito durante laparotomia ou
laparoscopia diagnóstica. Os achados operatórios são de um
segmento intestinal extremamente edemaciado e cianótico. O
mesentério apresenta edema e áreas hemorrágicas, e coágulos
podem ser espremidos das veias mesentéricas.
400 Capitulo 34 I lnsuficilncia Vascular Mesentérlca
O diagnóstico de trombose venosa mesentérica subaguda
ou crônica pode ser feito pelos métodos anteriores e também
pela ultrassonografia Doppler.
• Tratamento
A medida terapêutica mais importante é a adl'ninistração de
heparina, tão logo o diagnóstico seja confirmado por exames
de imagem ou à operação. O uso rotineiro de heparina na fase
aguda, seguida de anticoagulante oral por tempo prolongado,
tem reduzido substancialmente a progressão, a recidiva e a mor-
talidade da trombose venosa mesentérica. Alguns autores têm
advogado o tratamento clínico (heparina, antibióticos e trata-
mento suportivo) para todos os casos de trombose venosa me-
sentérica, cujo diagnóstico seja feito por exame de imagem.
Recentemente, têm sido publicadas séries pequenas de trata-
mento trombolítico da trombose venosa mesentérica. A injeção
da droga trombolitica (em geral, o ativado r tissular do plasmi-
nogênio recombinante - rTPA) pode feita por meio de cateter
de angiografia colocado diretamente na artéria mesentérica
superior, retrogradamente por via percutânea transepática ou
por implante de um cateter diretamente em um ramo da veia
mesentérica, durante laparotomia. Os proponentes desta técni-
ca destacam como vantagens a dissolução rápida dos trombos,
com consequente descongestão do leito venoso mesentérico e
redução do risco de necrose hemorrágica.
O tratamento cirúrgico é reservado para os pacientes cujo
diagnóstico seja incerto ou que, no decurso do tratamento, ve-
nham a apresentar sinais de peritonite, pela necrose tra.nsmural
do intestino (Figura 34.8). O tratamento cirúrgico consiste na
ressecção do segmento intestinal necrosado. Como é sempre
dif!cil definir os liJnites do segmento a ser ressecado, a conduta
inicial do cirurgião deve ser conservadora, ressecando-se ape-
nas as alças cla.ramente inviáveis e fazendo-se enterostomias,
Figura 34.8 Aspecto intraoperatório das alças intestinais na trombose
venosa mesentérica aguda. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
sem anastomose. Pode-se então recorrer a uma reoperação de-
liberada (second-look operation) 12 a 24 h depois da operação
inicial, para ressecar segmentos intestinais claramente inviáveis
e para restabelecer o trânsito intestinal.
• Prognóstico
Apesar dos avanços recentes no diagnóstico por imagem e
no tratamento anticoagulante, a mortalidade da trombose ve-
nosa mesentérica permanece relativamente alta. Isso se deve
ao diagnóstico frequentemente tardio, à progressão e recidiva
do processo trombótico e à necessidade de ressecções intesti-
nais maciças.
• LEITURA RECOMENDADA
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 3 Supercrescimento Bacteriano
no Intestino Delgado
Ahmed Abu-Shanab, Rodrigo M. Quero e Eamonn M. M. Quigley
(Tradução: Lorete Maria da Silva Kotze)

• INTRODUÇÃO EEPIDEMIOLOGIA do Júmen intestinal, é essencial para a liberação de meios mo-

leculares ativos.
No hospedeiro saudável, bactérias entéricas colonizam o Embora o SBID seja habitualmente definido em termos
trato alimentar logo após o nascimento, e a composição da quantitativos, como o número de colônias formando unida-
flora intestinal permanece relativamente constante através da des por mt (CFU), a interpretação destas definições deve levar
vida. Devido à peristalse e aos efeitos antimicrobianos da aci- em conta, primeiramente, a localização no intestino de onde a
dez gástrica, o estômago e o intestino delgado proximal con- amostra foi obtida e, secundariamente, o fato de que a maioria
têm relativamente pequeno número de bactérias. As culturas das espécies bacterianas do intestino permanecem não cultivá-
jejunais podem não detectar nenhuma bactéria em até 33% de veis. Dessa forma, técnicas moleculares, tais como genômicas
indivíduos sadios. Quando espécies bacterianas estão presentes, e metabólicas, sugerem que tanto quanto 60% da flora normal
geralmente são lactobacilos, enterococos, estreptococos orais, não é identificada por métodos baseados em cultura. Alternati-
e outros gram-positivos aeróbios ou anaeróbios facultativos, vamente, o diagnóstico pode ser baseado na presença de conse-
quências do SBID, tais como má absorção intestinal, combinada
refletindo a flora bacteriana da orofaringe.
com um resultado positivo de métodos não invasivos, como os
No suco jejunal, as contagens bacterianas de coliformes ra-
testes respiratórios. Não obstante estas restrições, o SBID é, em
ramente excedem 103 CFU/ml (colony forming units). A mi-
geral, dependente da validação de mais de uma metodologia
crobiologia do !leo terminal representa uma zona de transição
acurada baseada em microbiologia molecular, definida como
entre a relativamente escassa e predominante flora aeróbica a presença de <!: 105 CFU/ml de bactérias no intestino delga-
bacteriana do jejuno e a densa população de anaeróbios encon- do proximal. Outros autores aceitam o diagnóstico de SBID
trada no cólon. As contagens bacterianas colOnicas podem ser na presença de baixas contagens de colônias(<!: 10' CFU/mt),
tão elevadas como 109 CFU/mt no íleo terminal, imediatamen- desde que as espécies bacterianas isoladas no aspirado jejunal
te proximal à válvula ileocecal, com predominância de gram- sejam uma das que normalmente colonizarn o intestino gros-
negativos e anaeróbios. Já no interior do cólon, a concentração so, ou que estas mesmas espécies estejam ausentes da saliva e
e variedade da flora entérica mudam drasticamente. Concen- do suco gástrico.
trações tão altas quanto 1012 CFU/mt podem ser encontradas, A prevalência do SBI O é diretamente dependente das carac-
compostas principalmente de aeróbios, tais como bacteroides, terísticas da população estudada e do método diagnóstico em-
porfiromonas, bljidobacteria, lactobacilli e clostridia. Ao con- pregado para detectar ou definir o supercrescimento bacteriano.
trário, a flora contaminante no supercrescimento bacteriano do Se um teste respiratório é empregado como teste diagnóstico, a
intestino delgado (SBID) comumente mostra tanto bactérias prevalência variará adicionalmente, dependendo da natureza e
da orofaringe quanto bactérias tipo-colônicas, tais como Strep- da dose do substrato usado. Embora muitos estudos de preva-
tococcus (71 %), Escherichia coli (69%), Staphylococcus (25%), lência do SBID em larga escala estejam ainda por serem feitos,
Micrococcus (2296) e Klebsiel/a (20%). o SBID tem sido descrito em Oa 12,5% com base no teste res-
A flora bacteriana normal influencia uma variedade de fun- piratório com glicose, em 20 a 2296 pelo teste respiratório com
ções intestinais. Açúcares da dieta não absorvidos são desdo- lactulose e em Oa 35% pelo teste respiratório com "C o-xilose
brados pelas dissacaridases bacterianas, convertidos em ácidos entre individuos aparentemente sadios. O idoso pode ser espe-
graxos de cadeia curta, e usados como fonte de energia pela cialmente mais suscetível ao SBID devido tanto à falta de ácido
mucosa colOnica. Vitaminas e nutrientes, como folato evita- gástrico, quanto ao consumo de um desproporcional número
mina K, são produzidos pelas bactérias entéricas. de drogas que podem causar hipomotilidade. Embora SBID
A relação entre o sistema imune do hospedeiro e a flora não tenha sido diagnosticado em cerca de 3596 de idosos aparen-
patog~nica é importante na proteção do hospedeiro contra a temente sadios com hipocloridria pelo teste respiratório com
colonização pelas espécies patogênicas. O metabolismo bacte- 14C o-xilose, outros têm descrito SBID como uma importante
riano de alguns medicamentos (como sulfassalazina), dentro causa oculta de má absorção intestinal no idoso.
402
 Capftulo 35 I Supercrescimento Bacteriano no Intestino Delgado
• CAUSAS EPATOGENESE
Os fatores defensivos mais importantes contra SBID são o
ácido gástrico e a motilidade do intestino delgado. No estôma-
go, o ácido mata e suprime o crescimento da maioria dos or-
ganismos que entram pela orofaringe. No intestino delgado, a
ação de limpeza das forças propulsivas e, especialmente, a fase
I1I do complexo motor migratório interdigestivo limitam a ca-
pacidade da bactéria de colonizar o intestino delgado. Outros
fatores de proteção incluem a integridade da mucosa intestinal
e sua camada protetora de muco, as atividades enzimáticas das
secreções intestinal, pancreática e biliar, os efeitos protetores
de alguns elementos da flora comensal, como os lactobacilos e
as propriedades mecânica e fisiológica da válvula ileocecal. A
dismotilidade do intestino delgado, mais do que a hipoclori-
dria de jejum ou a imunodeficiência, é, provavelmente, o maior
contribuinte ao SBID em idosos.
Distúrbios que levam a alterações de um ou mais destes siste-
mas defensivos podem estar associados ao SBID. Os distúrbios
mais comuns associados ao SBID são as síndromes de dismo-
tilidade intestinal e a pancreatite crônica. A causa de SBID na
pancreatite crônica é multifatorial e inclui uma diminuição da
motilidade intestinal consequente ao processo inflamatório, o
efeito de narcóticos na motilidade intestinal e a obstrução in-
testinal. Estagnação e/ou recirculação dos conteúdos intestinais
resultante de fistulas, enterostomias e anastomoses também
predispõem ao SBID, daf explicar-se a frequente associação de
SBID com a doença de Crohn, a enteropatia por radiação e a
cirurgia de reconstrução.
Divertículos no jejuno ocorrem em 0,07 a 2% da população
e tendem a ser grandes e múltiplos, enquanto os do íleo são
pequenos e únicos. SBID tem sido relatado entre 10 e 40% e
de 6 a 40% em divertículos do jejuno e íleo, respectivamente.
Os divertlculos do jejuno são duas vezes mais frequentes no
homem e são observados predominantemente entre indiví-
duos acima de 60 anos de idade. Estudos morfológicos suge-
rem que distúrbios de motilidade intestinal, tais como escle-
rose sistêmica progressiva, miopatias viscerais e neuropatias,
desempenham papel importante na formação de divertículos
do intestino delgado.
Recentemente, SBID tem sido associado a enfermidades,
como síndrome do intestino irritável, doença celíaca, doença
gordurosa do figado não alcoólica (NASH) e peritonite bacte-
riana espontânea; a verdadeira participação dessas associações
permanece incerta. A maioria das controvérsias dizem respei-
to à ligação entre a síndrome do cólon irritável e SBID (SCI).
Enquanto relatos iniciais, usando o teste respiratório com lac-
tulose, descrevem SBID em até 84% dos indivíduos com SCI,
muitos estudos subsequentes usando uma variedade de meto-
dologias têm falhado em confirmar esta associação. Quigley
(2007) acredita que a SCI, per se, não esteja ligada ao SBID,
mas SBID pode levar a sintomas SCI-like, e a resposta positiva
a antibiótios na SCI mais provavelmente reflete os efeitos na
flora colônica do que no SBID.
SBID tem sido implicado como uma das causas da falta de
resposta à dieta isenta de glúteo em pacientes celfacos. Erradi-
cação de SBID pode levar ao desaparecimento dos persistentes
sintomas, tanto nos estudos experimentais quanto nos clínicos.
SBID tem sido referido em associação com hipertensão portal
e cirrose, e ligado ao desenvolvímento de encefalopatia portos-
sistêmica e peritonite bacteriana espontânea.
403
• APRESENTAÇÃO n rNICA
As consequências clinicas do SBID se relacionam com nu-
merosos fatores, incluindo metabolismo bacteriano, lesão direta
da mucosa, efeitos na motilidade pós-prandial, e com o im-
pacto da ingestão alimentar alterada, secundária aos sintomas
gastrintestinais induzidos pelo SBID. Os sintomas resultantes
variam muito e dependem da gravidade do SBID, bem como
da causa subjacente. Embora os sintomas possam não ser es-
pecíficos, alguns, como a combinação de diarreia, esteatorreia,
borborigmos pós-prandiais e deficiência de vitaminas, podem
ser altamente sugestivos de SBID. Investigações laboratoriais
podem revelar anemia, que habitualmente é macrocítica devi-
do à má absorção de vitamina B,1 como resultado de ligação e
incorporação desta vitamina dentro da bactéria. Níveis de am-
bos, folato e vitamina K, são, contudo, comumente normais ou
elevados no contexto do SBID devido à síntese bacteriana destas
vitaminas. A anemia microcítica pode resultar de sangramen-
to de úlceras ou erosões. Em casos avançados, deficiências de
micronutrientes e evidência de má nutrição podem também
estar presentes.
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
:e óbvio pelo e.xposto anteriormente que o diagnóstico dife-
rencial do SBID é potencialmente vasto e, por um lado, inclui
as muitas causas da síndrome de má absorção, e, por outro
lado, também as muitas situações em que os distúrbios levem
a di arreia, borborigmos ou desconforto abdominal. Em muitos
casos, os sintomas relacionados com o SBID não são específicos
e são prontamente confundidos com os relacionados com sín-
drome do intestino irritável, dispepsia funcional, doença celía-
ca e doença de Crohn.
• INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA
O diagnóstico de SBID deve ser aventado em qualquer pa-
ciente com condição clínica conhecidamente associada ao SBID
e que tenha sintomas gastrintestinais compatíveis. O diagnósti-
co de SBID permanece problemático. Diversos métodos diag-
nósticos invasivos e não invasivos de diferentes sensibilidade
e especificidade estão disponíveis.
Embora o aspirado e cultura direta do conteúdo jejunal se-
jam considerados por muitos como gold standard para o diag-
nóstico de SBID, tal método tem diversas limitações, incluindo
potencial para contaminação pelas bactérias da orofaringe du-
rante o próprio procedimento, a observação de que o supercres-
cirnento bacteriano pode ser focal e então ser perdido por uma
única aspiração, e a possibilidade de que o supercrescimento
possa envolver somente as porções mais distais do intestino
delgado, fora do alcance das técnicas convencionais de intu-
bação. Por outro lado, a cultura de anaeróbios requer técnicas
microbiológicas meticulosas, e a maioria da flora intestinal não
é cultivável. Além disso, a reprodutividade do aspirado jejunal
e da cultura tem sido relatada tão baixa quanto 38% em com-
paração com 92% dos testes respiratórios.
O princípio básico para o uso de testes respiratórios é que
a administração de uma dose de carboidrato (d-xUose,lactu-
lose ou glicose) quando metabolizado pelo conteúdo da flora
404 Capftulo 35 I Supercrescimento Bacteriano no Intestino Delgado
leva à produção de hidrogênio, que é absorvido e finalmente
excretado pela respiração. Como a produção de hidrogênio é
um fenômeno normal, a preparação do paciente é vital para
a acurácia do teste. Assim, a ingestão de certos alimentos -
tais como pão, fibras e massas -, o fumo, as ações das bacté-
rias orais e a presença de doença pulmonar podem afetar a
acurácia diagnóstica. Nestes testes, o diagnóstico de SBID é
estabelecido quando a concentração do H 2 exalado aumenta
mais que 1O partes por milhão (ppm) em relação ao basal em
duas amostras consecutivas, ou se o hidrogênio respiratório de
jejum excede 20 ppm. A fermentação do carboidrato residual
pelas bactérias da orofaringe pode também contribuir para ní-
veis elevados de hidrogênio e, assim, para urna superestimação
do nível do hidrogênio respiratório de jejum. Limpeza da boca
com água contendo clorexidina antes da coleta do teste pode
resolver este problema.
A interpretação dos testes respiratórios pode ser especial-
mente problemática no contexto das doenças associadas a re-
tardo do esvaziamento gástrico (resultados falso- negativos)
ou trânsito intestinal rápido (resultados falso-positivos). Além
disso, entre 15 e 27% da população não produzirá hidrogênio,
e a credibilidade nos testes respiratórios apenas pode, então,
proporcionar um significativo número de resultados falso -
negativos. A combinação da determinação de hidrogênio e me-
tano, produtos finais do metabolismo bacteriano anaeróbio no
intestino, pode evitar este problema.
Dentre os vários substratos disponíveis, a sensibilidade e
especificidade do teste respiratório com o-xilose parecem ser
melhores. Como a adminstração de ••c está associada à expo-
sição à radiação, o teste com 13C o -xilose, usando um isótopo
estável, tem sido utilizado como alternativa, tanto em crianças
como em mulheres em período fértil. O teste respiratório com
lactulose é seguro, fácil de ser feito e aplicável a crianças e mu-
lheres em idade de procriar. Como a lactulose não é absorvida
pelo intestino normal, em indivíduos sadios, deveria produzir
um pico em 2 a 3 h, refletindo a chegada do substrato ao cólon,
assumindo-se que a flora colônica esteja intacta. No SBID, outro
pico ocorre dentro de 1 h da ingestão e é menos proeminente
que o pico colônico. Corno a glicose é rapidamente absorvida
no intestino delgado proximal, somente supercrescimento pro-
ximal pode ser detectado pelo teste respiratório com glicose.
O fato de que qualquer pico é anormal neste teste é a sua prin-
cipal vantagem sobre os que usam substratos não absorvíveis
como a lactulose.
• TRATAMENTO EPREVENÇÃO
Há três componentes para o tratamento do SBID: primei-
ramente, tratar a doença básica; em segundo lugar, erradicar o
SBID; e, por fim, corrigir qualquer deficiência nutricional asso-
ciada. O objetivo principal deve ser o tratamento ou correção
de qualquer doença ou defeito básico, quando possível.
Infelizmente, diversas condições clinicas associadas ao SBID,
tais como miopatias viscerais e divertículos jejunais múltiplos,
não são prontamente reversíveis. O manejo, então, se baseia em
terapia antibiótica. Seu objetivo não é o de erradicar a flora bac-
teriana, mas alterá-la de modo a conseguir melhora sintomática.
Embora, de modo ideal, a escolha dos agentes antirnicrobianos
devesse refletir a suscetibilidade in vitro, isto em geral é impra-
ticável, pois coexistem muitas diferentes espécies bacterianas,
com diferentes sensibilidades aos antibióticos. O tratamen-
to antibiótico permanece, assim, primariamente empírico. A
terapia antibiótica efetiva deverá cobrir bactérias aeróbicas e
anaeróbicas. Diferentes esquemas têm sido sugeridos. Em ge-
ral, um curso de 7 a 1O dias de antibióticos pode melhorar os
sintomas até por diversos meses em cerca de 46 a 90% dos pa-
cientes com SBID e tornar os testes respiratórios negativos em
20 a 75% dos casos. Devido à recorrência de sintomas, alguns
pacientes necessitarão de repetição (p. ex., nos 5 a 1Oprimeiros
dias de cada mês) ou cursos contínuos de tratamento antibió-
tico. Para estes últimos. regimes rotatórios de antibióticos são
recomendados para prevenir resistência bacteriana. As decisões
de manejo devem ser individualizadas e devem-se considerar
os riscos de esquemas a longo prazo, como diarreia, infecção
por Clostridium difficile, intolerância, resistência bacteriana, e
os custos. Nós recomendamos o uso de antibióticos com me-
nos toxicidade e de baixa absorção sistêmica. Regimes de 7 d ias
incorporando ciprofloxacino, norfloxacino, arnoxicilina-
ácido clavullnico, ou metronidazol podem parecer boas opções.
Quando disponível, a minimamente absorvível rifaximina pa-
rece oferecer uma excelente opção. Até o momento, não há
boa evidência da eficácia dos probióticos na terapia primária
do SBID. O conceito de que os probióticos poderiam prevenir
a recorrência após tratamento bem-sucedido com antibióticos
é atraente, mas ainda não provado.
O papel de agentes procinéticos em casos com estase e dis-
motilidade também não está provado e o alcance das opções
presentemente é limitado. Como o octreotídio estimula a fase
propagativa 3 no intestino delgado, baixas doses (50 J.tg por dia)
foram evocadas para pacientes que não respondem aos antibió-
ticos, ou que não os toleraram, ou que desenvolveram compli-
cações a eles relacionadas. Soluções purgativas não absorvíveis
podem melhorar os sintomas gastrintestinais em crianças com
a síndrome do intestino curto e SBID.
Suporte nutricional é um importante componente do ma-
nejo do SBID e pode incluir modificações dietéticas, tais como
dieta livre de lactose, reposição das deficiências vitamínicas
(especialmente as lipossolúveis) e correção de deficiência de
nutrientes, como cálcio, magnésio e vitamina B12• Se houver
dano mucoso, este poderá persistir por algum tempo, mesmo
após a completa erradicação do supercrescimento bacteriano,
e o suporte nutricional será necessário por um período pro-
longado.
• COMPLICAÇÕES ESEU MANEJO
O comprometimento da absorção de nutrientes pode ser
atribuído aos efeitos intraluminais da proliferação bacteriana
combinado com lesão à mucosa. Má absorção de carboidratos
resulta da combinação da sua degradação pelas bactérias e da
perda da atividade das dissacaridases da borda estriada resul-
tante do dano ao enterócito.
A má nutrição proteica é também rnultifatorial e resulta
de utilização intralurninal da proteína da dieta pelas bactérias,
impedimento da absorção, e desenvolvimento de enteropatia
perdedora de proteínas. Em um terço dos pacientes, o SBID é
grave o suficiente para causar deficiência de vitaminas, como
de B,2 e de lipossolúveis (A, D e E). Embora os principais as-
pectos histológicos do intestino delgado estejam normais ha-
bitualmente, o SBID pode estar associado à redução da altura
das vilosidades, à profundidade das criptas e à espessura da
mucosa, com aumento dos linfócitos intraepiteliais e áreas fo-
cais de ulceração e erosão. Tais alterações são reversíveis após
tratamento antibiótico bem-sucedido.
 Capftulo 35 I Supercrescimento Bacteriono no Intestino Delgado
• PROGNOSTICO COM ESEM TRATAMENTO
Pouco se conhece sobre a história natural do SBID, a não
ser seu potencial de levar a complicações e enteropatia perde-
dora de proteínas, como descrito anteriormente. Devido ao
potencial metabólico da flora, alguns questionaram a conve-
niência da erradicação do SBID no contexto da síndrome do
intestino encurtado, por exemplo, a menos que sintomas ou
complicações diretamente relacionados com o SBID estejam
presentes.
• SUMARIO
Apesar do atual aumento de interesse no papel da flora
na saúde e na doença, além do reconhecimento, por mais de
50 anos, de que um excesso de flora do tipo "colônico" no in-
testino delgado poderia levar a uma síndrome de má absorção,
o supercrescirnento bacteriano no intestino delgado permanece
pobremente definido. Esta falta de clareza deve-se muito às di-
ficuldades que surgem quando se tenta chegar a um consenso
no que concerne ao diagnóstico desta condição. Não há presen-
temente nenhumgold standard e as metodologias comumente
disponíveis - a cultura de aspirados jejunais e uma variedade
de testes respiratórios - sofrem de uma considerável variação
em sua realização e interpretação, dessa forma levando a uma
ampla variação da prevalência do supercrescimento em uma
variedade de contextos clínicos. O tratamento, por sua vez, é
apoiado por uma pobre base de evidências e os esquemas anti-
bióticos mais comumente utilizados devem-se mais à expe-
riência clínica do que a ensaios clínicos controlados.
• LEITURA RECOMENDADA
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 36 Tumores do Intestino Delgado
Lorete Maria da Silva Kotze, Luiz Roberto Kotze e Paulo Gustavo Kotze
• CONSIDERAÇÕES GERAIS
As neoplasias primárias do intestino delgado são raras, cons-
tituem grupo heterogêneo de tumores, sendo responsáveis por
mais ou menos 5% de todos os tumores malignos do trato gas-
trintestinal (GI). Embora o intestino delgado (ID) represente
75% de todo o comprimento e 90% da superfície absortiva Gl,
a média anual de incidência é pequena em relação ao câncer
colorretal. Entretanto, quando malignas, seu prognóstico é dos
piores.
Nos EUA, a incidência é maior em negros quando compa-
rada à em brancos. Fatores dietéticos, ambientais e genéticos,
ou a combinação de vários destes fatores, podem desempenhar
papel etiológico.
A raridade relativa do câncer do 10, em comparação com o
do cólon e do estômago, resultaria de mecanismos protetores?
Fatores a serem considerados:
a) Transito rdpido pelo intestino delgado, limitando a expo-
sição da mucosa aos carcinógenos. explicando também
a maior presença de tumores no íleo terminal, que apre-
senta estase ao nlvel da válvula ileocecal;
b) Menor concentraçdo de carcin6genos no conteúdo mais
liquido do intestino delgado;
c) Sistemas enzimáticos mais ativos na detoxificação dos car-
cinógenos no intestino delgado, mais que no estômago e
no cólon (benziprene-hidroxilase);
d) Presença de poucos microrganismos no intestino delga-
do, principalmente bactérias anaeróbicas que convertem
ácidos biliares em carcinógenos;
e) Poderoso sistema imune celular e humoral no intestino
delgado: as células reconheceriam as células neoplásicas
como estranhas, eliminando-as com muita eficiência;
f) Proliferaçdo celular rdpida exerceria efeito protetor contra
o crescimento de neoplasias. A cinética característica da
mucosa entérica poderia explicar a baixa velocidade de
alteração neoplásica;
g) pH alcalino;
h) Presença de imunoglobulina A.
Além de raras, as neoplasias do ID notoriamente são di-
ficeis de diagnosticar e, quase sempre, estão avançadas por
406
ocasião do tratamento definitivo. Apesar de a detecção ter
melhorado com os atuais métodos de diagnóstico, essas neo-
plasias permanecem um dilema clinico. São corretamente
diagnosticadas no pré-operatório somente em cerca de 53%
dos casos.
Alguns fatos merecem destaque na abordagem diagnóstica
destas neoplasias:
a) Baixa incidência desses tumores;
b) Falta de sintomas e sinais especlficos à apresentação;
c) Baixa sensibilidade das técnicas diagnósticas habituais;
d) Preponderância de doença avançada dos tumores malig-
nos, em parte devido à demora no diagnóstico.
Salienta-se este último item, pois:
1. O tempo que o paciente demora para contar os sintomas
está em tomo de 2 meses;
2. O tempo que o clinico leva para estabelecer o diagnóstico
correto é de, mais ou menos, 8 meses;
3. O tempo de demora para o diagnóstico radiológico é de
cerca de 12 meses.
A excelente revisão de Ciresi & Scholten, em 49 tumores
primários do intestino delgado, detectados no período de 1981
a 1993, mostra os principais tópicos concernentes ao assunto
(Quadros 36.1 a 36.3). Esses autores consideram tumor benig-
no aquele sem evidência histológica de potencial maligno de
invasão; e tumor maligno quando há confirmação histológica
de invasão da membrana basal da parede intestinal, ou confir-
mação histológica de doença metastática. Para esses mesmos
autores, os tipos histológicos estão apontados no Quadro 36.2
e refletem a experiência de diversos autores.
Foram relatados 144 casos, observados de 1970 a 1996, com
seguimento médio de 39 meses, sendo 47% adenocarcinomas,
28% carcinoides, 13% liomiossarcomas e 12% linfomas. Predo-
minou o sexo mascu.lino (64%), e a idade média foi de 56 anos.
Quanto à apresentação cllnica, o Quadro 36.3 mostra os prin-
cipais sintomas e sinais.
Os tumores benignos mais comumente se apresentam com
sangramento agudo gastrintestinal, sendo quase sempre assin-
tomáticos (53%); os malignos, com dor abdominal e perda de
peso em 94% dos casos.
 Capftulo 36 I Tumores do Intestino Delgado 407
- T
Quadro 36.1 Dados clínicos elocalização dos tumores do intestino delgado*

Tipo do tumor Idade Homens Mulheres Duodeno Jejuno fleo Total

Benigno 66 9 8 4 6 17
Maligno 60 17 15 10 10 12 32
Sintomático 61 21 18 10 12 17 39
Assintomático 67 5 5 4 5 10

'Segundo Ciresi & Scholten, 1995.

- T
Quadro 36.2 Tipos histológicos dos tumoresdo intestino delgado*

Benignos Frequfnda Malignos Frequênda

liomioma 7(41%) Adenocarcinoma 17(53%)

Carcinoide 2(12%) liomiossarcoma 6(19%)
Adenoma 2(12%) Carcinoide 9(28%)
Hamartoma 2(12%)
Neurofibroma/fibroma 2(12%)
Mucosa gástrica ectópica 1(6%)
Pólipo hiperplásico 1(6%)

'Ciresi & Scholten, 1995.

------------------------------T -----------------------------
Quadro 36.3 Apresentação clínica dos tumores do intestino delgado*

Benignos Malignos Sintomáticos

Assintomáticos 8(47%) 2(6%)

5angramento Gl agudo 5(29%) 2(6%) 7(18%)
5angramento Gl crônico 5(29%) 11 (34%) 16(41%)
Hemorragia franca 8(47%) 12(38%) 20(51%)
Dor abdominal 4(24%) 20(63%) 24(62%)
Per furação 0(0%) 3(9%) 3(8%)
Obstrução 2(12%) 11 (34%) 13(33%)
Massa palpável 0(0%) 5(16%) 5(13%)
Emagrecimento 0(0%) 12(38%) 12(31%)

•Segundo Grêsi & Scholten, 1995.

Gl = gastrintestinal

A maioria dos tumores do intestino delgado apresenta ma-

nifestações clínicas inespecíficas, além de uma fase silenciosa
de duração variável. Os sintomas mais comuns são hemorragia
digestiva oculta, dor abdominal, emagrecimento e diarreia (es-
pecialmente nos linfomas). Outros sintomas como intussuscep-
ção, melena e perfurações são menos comuns. A presença de
massa abdominal palpável é achado tardio que se diagnostica
em cerca de 40% dos casos. Já a slndrome carcinoide aparece
em uma minoria dos tumores metastáticos. Assim, o diagnós-
tico clínico é difícil e tardio, muitas vezes somente à exploração
cirúrgica ou até em necropsias.
• PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS
• Trânsito intestinal
O trânsito intestinal continua sendo o único exame dispo-
nível em centros menores e pode ser útil na investigação das
afecções do lD, por ser de baixo custo e praticamente sem com-
plicações. Entretanto, depende muito da técnica empregada e
do examinador. Alguns dados podem ser indicativos do tumor,
segundo Francisco et ai.
408 Capitulo 36 I Tumores da Intestino Delgado
• Tumores benignos
Adenoma: tumor benigno mais comum no duodeno e je-
juno, geralmente pequeno,lobulado, assintomático e intralu-
minal. Podem ser sésseis ou pediculados (podendo causar obs-
trução por intussuscepção) e desenvolver pequenas ulcerações
superficiais, quase imperceptíveis.
Lipoma: segundo tumor benígno mais comum, em homens,
da parte distai do íleo, localizando-se na sub mucosa e com cres-
cimento intraluminal. Podem exibir ulcerações profundas e
facilmente reconhecíveis.
Liomioma: terceiro tumor benigno mais comwn do ID,
mais frequente no jejuno e, depois, no íleo, tipos submucosos
ou serosos. Geralmente, apresentam lesão única e pequena,
podendo ser apenas intramurais, intraluminais ou ambos. O
sangrarnento é comum e frequentemente pronunciado.
Fibroma e neurofibroma: apresentam defeitos nodulares
de enchimento na margem mesentérica do intestino, podendo
causar efeito de massa com compressão extrlnseca, vólvulo ou
ulcerações. Se são neurofibromas gene.ralizados, constituem a
doença de von Recklinghausen.
Hemangioma: geralmente no jejuno,lesão única, formada por
espaço endotelial cheio de sangue, ou massa capilar, ou mistura de
ambas. Às vezes, pode haver calcificação persistente, semelhante
a flebólito, na margem intestinal. Causa anernía persistente.
• Tumores malignos
Tumor carcinoide: provém de células enterocromafins e os
tumores produzem serotonina, podendo ocorrer em qualquer
parte do trato GI, exceto no esôfago. No lD são diagnosticados
30 a 40% deles, a maioria no lleo e apêndice. Aos raios X, de-
feito de enchimento nodular bem delimitado, frequentemen-
te múltiplo (ver capítulo sobre tumores carcinoides do trato
gastrointestinal).
Adenocarcinoma: é o segundo tumor maligno do LO, con-
siderado raro, aparecendo no duodeno (45% ), no jejuno (45%)
e no íleo (10%). A lesão é predominantemente infiltrante, de
pequena extensão, destruindo a mucosa e com bordas marginais
de transição abruptas. Evolui com reação librótica e estenose da
luz. Pode se apresentar como lesão polipoide séssil e raramente
como grande massa ulcerada, ou lesão polipoide pediculada.
Linfoma: incomum, mais em porção distai do lD devido
às placas de Peyer. Mais comumente se apresenta como lesão
infiltrante e estenosante extensa com espessamento e ulcera-
ções. Pode se apresentar em forma difusa ou como múltiplos
pequenos pólipos. Pode constituir nódulo único e grande, cau-
sando obstrução ou intussuscepção.
Leiomiossarcoma: lesão única, incidindo em qualquer por-
ção do ID, intramural ou intramural pediculado. A maioria
dos liomiossarcomas cresce para a cavidade peritoneal. Afasta,
muitas vezes, alças intestinais, mas a obstrução é rara e a intus-
suscepção ocorre em 50% dos casos.
• Tumores metastáticos
Clinicamente, podem apresentar dor abdominal, obstrução,
sangramento e massa abdominal. Tumor primário, em ordem
decrescente: ovário, pâncreas, estômago, cólon, mama, pulmão
e útero. À radiologia, múltiplas apresentações. A disseminação
pode ser hematogênica (êmbolos tumorais), intraperitoneal,
linfática ou por contiguidade (frequente listulização).
• Enterografia
Estudo de duplo contraste realizado após passagem de sonda
até o 10 proximal e injeção de bá.rio e metilcelulose; acurácia
em tomo de 96%.
• Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada (TC) é indicada para diag-
nosticar ou sugerir a presença de um tumor no lD, bem como
para avaliar a extensão e as complicações de um tumor detec-
tado por radiografias convencionais. Tecnicamente, deve ha-
ver uma boa opacificação do lúmen intestinal e boa distensão
durante o scanning, a fim de se evitar resultado falso-positivo
ou falso-negativo.
• Enterografia por TC
A enterografia por TC combina o aumento de resolução es-
pacial e temporal do multidetector da TC com grandes volumes
de contraste neutro para o intestino e permite a visualização da
parede do 10 e sua luz. A distensão luminal adequada pode ser
conseguida com hiper-hidratação. Além de doença de Crohn
e doença celíaca, pode ser alternativa diagnóstica para neopla-
sias do 10.
• Ressonância magnética
As vantagens do uso da ressonância magnética (RM) in-
cluem a falta de radiação ionizante, a capacidade de prover
informação dinâmica em relação à distensão e motilidade in-
testinal, melhorar o contraste dos tecidos moles, e o uso de
contraste intravenoso relativamente seguro. Como limitações,
podem-se citar custo, acesso à imagem, variação na qualida-
de do exame e baixa resolução espacial e temporal comparada
com a TC. :1:. útil para determinação de complicações de doen-
ça inflamatória, mas pode ser alternativa para diagnóstico de
tumores e suas complicações.
• Enterografia por RM
Enterografia por RM é método recente e parece prorníssor
para detecção de tumores do 10.
• Endoscopia convencional
A endoscopia digestiva alta (EDA) tem pouca acurácia no
diagnóstico dos tumores do 10. Pode demonstrar lesão em mas-
sa, defeito da mucosa ou intussuscepção. Pode diagnosticar tu-
mores do duodeno. A colonoscopia pode adentrar I Oa 60 em
do íleo terminal e detectar lesões tumorais.
• Cápsula endoscópica
(WCE = wirelesscapsu/e endoscopic)
Os métodos endoscópicos tradicionais e os de imagem nem
sempre podem estabelecer o diagnóstico. Neste leque de possi-
bilidades, sem um método diagnóstico ideal, surge a possibili-
dade de diagnóstico através da cápsula endoscópica (CE) que
traz sensibilidade e especificidade elevadas sem as complica-
ções dos métodos invasivos e sem a necessidade de hospitali-
zação. Tem o potencial de mostrar o 10 inteiro, inclusive em
áreas não alcançadas pela endoscopia tradicional. Foi iniciada
no final de 2001.
Na série de 86 pacientes relatada por Scbwartz & Barkin
com 87 tumores provados histologicamente, a endoscopia con-
vencional e os métodos radiológicos falharam em chegar ao
correto diagnóstico. Os 86 pacientes foram submetidos a 395
procedimentos negativos antes do uso da CE: média de 4,6

exames negativos por paciente. Tais procedimentos incluíram
137 colonoscopias, 131 EDA, 40 trânsitos intestinais, 26 ente-
roscopias, 24 TC, 16 enterografias, 6 scans por sangramento, 6
angiografias, 5 raios X simples de abdome, 2 scans para divertí-
culo de Meckel, I ultrassonografia abdominal e I laparoscopia.
Pacientes com tumores duodenais realizaram uma média de 2
procedimentos negativos prévios, enquanto tumores jejunais e
ileais foram submetidos a uma média de 5,3 e 4,1 procedimen-
tos negativos, respectivamente. As indicações para a CE foram
sangramento GI obscuro (69%), anemia (21%), dor abdominal
(8%) e história de polipose (2%).
Embora a CE não permita biopsia das lesões, os achados
macroscópicos sugerem o tipo de tumor e, principalmente, sua
localização para orientação de tratamento. Alguns exemplos
com indicação cirúrgica e histologia:
• lesão elevada, polüobulada, coloração enegrecida: me-
lanoma;
• lesão polipoide com sangramento recente: linfoma;
• lesão ulcerada infiltrativa: adenocarcinoma;
• área saliente com vasos tortuosos na superficie: tumor
estromal ulcerado;
• lesão polipoide: tumor carcinoide;
o lesões estenosantes e áreas de mucosa ulcerada: implantes
peritoneais de adenocarcinoma metastático.
Como pacientes com tumores do ID podem apresentar
sangramento oculto, anemia ferropriva ou então sangramen-
to com melena, e ter normais seus estudos radiológicos, a CE
é uma boa opção para diagnóstico. Por outro lado, considerar
que, além da possível iatrogenia dos diferentes procedimentos,
para os pacientes os custos da investigação para sangramento
também são elevados, segundo Lewis e Goldfarb. O uso da CE
traz conforto ao doente, redução dos gastos e maior acurácia
diagnóstica.
O estudo da patologia tumoral do 1D tem sido proposto
como uma das indicações desta nova técnica. Caunedo et aL a
indicaram para determinar a extensão do tumor, como, ainda,
para verificar a resposta à quimioterapia. O papel da CE nos
tumores infiltrativos do ID depende da suspeita diagnóstica do
médico, da escolha da técnica mais apropriada, do estadiamento
ou do conhecimento da resposta à quimioterapia.
Experiência de Caunedo et ai. em 92 exames com a CE em
pacientes com EDA; nesses pacientes, a colonoscopia e o trân-
sito intestinal foram não conclusivos:
• diarreia crônica = 33;
• dor abdominal de etiologia desconhecida = 29;
• sangramento GI oculto ou anemia ferropriva = 13;
• desconforto abdominal em usuários de AINE = 7;
• estadiamento de tumores GI = 4;
o controles assintomáticos = 2.
Resultados:
o aftas e ulcerações jejunoileais =29;
o malformações vasculares = 13;
o neoplasias =6.
Os grupos com maior concordância entre os achados e a in-
dicação propedêutica foram os de sangramento oculto (76,9%)
e diarreia crônica (67,8%).
Spada et a/., na Itália, relatam 13 casos de tumores do ID.
Indicações para a CE foram sangramento obscuro em 9 (70%),
dor abdominal, doença celíaca, febre de origem indeterminada
e metástase hepática. Detectaram, por CE, 6 pólipos (46,2%),
lesão estenosante ulcerada em 3 (23,5%), erosão, estenose, in-
Capitulo 36 I Tumores do Intestino Delgado 409
flamação ileal, nódulo submucoso e sangramento ativo em 4.
A histologia mostrou linfoma (3), metástase de câncer de có-
lon (3), carcinoide (3), GIST (2), adenocarcinoma primário
do 1D (1).
No Brasil, Saul & Torresini relatam que a CE foi eficaz em
demonstrar a lesão/fonte de sangramento em pacientes com
sangramento gastrintestinal obscuro em 77% dos casos. Qua-
tro casos de tumores malignos do ID (2 adenocarcinomas e 2
tumores estremais - GIST) foram adequadamente diagnosti-
cados (11,7%).
• CE em pacientes com risco para tumores do ID
Muitas sindromes com poli pose Gl incluem o ID como parte
de sua apresentação clínica. A polipose adenomatosa familiar
(PAF), com prevalência estimada de 1 caso para 5.000-7.500 pes·
soas, apresenta pólipos em trato Gl de 60 a 90%. Adenocarcino-
ma duodenal é a causa de morte prevalente após a colectomia
profi!ática; adenomas jejunais têm sido detectados em 40% dos
pacientes e ileais, em 20%.
Na s{ndrome de Peutz-Jeghers pólipos harnartomatosos po-
dem ser detectados no ID, podendo ser a causa de obstrução
através de intussuscepção e sangramento agudo ou crônico.
Numerosos estudos têm sugerido a CE como procedimento
seguro e bem tolerado nos pacientes com polipose. Barkay et
ai. encontra.ram prevalência de pólipos detectados por CE em
59% dos pacientes. Comparando com os outros métodos, a CE
pode detectar maior número de pólipos e de menor tamanho,
servindo de triagem.
Contraindicações absolutas para o emprego da CEna sus-
peita de tumor do ID são a obstrução intestinal ou a pseudo-
obstrução intestinal; e relativas são marca-passo cardíaco, dis-
fagia, gravidez e diverticulose.
Conclusão, a CE é segura e, a despeito da incapacidade de
colher fragmentos de biopsia, o que representa sua principal
limitação, é procedimento que provê informações importan-
tes nas doenças do ID não diagnosticadas pelos métodos con-
vencionais.
• Angiografia
A angiografia víscera! é útil para os casos de sangramento
GJ com avaliação endoscópica negativa, apresentando sensibi-
lidade de 50 a 67%. Pode demonstrar um enovelado vascular
tumoral em casos específicos de subtipos de tumores malignos,
mais em carcinoides,liomiossarcomas e hemangiomas (Pran-
cha 36.1 -E e F).
• laparoscopia e laparotomia
São indicados quando há fortes indícios de tratar-se de neo-
plasia, e os métodos anteriormente apontados não corroboram
este diagnóstico.
• Comparação de métodos
Na experiência de Hara et ai., o exame radiológico com bá-
rio foi positivo em I de 40 pacientes (3%), a CE em 22 (55%) e
a TC em 4 (21%). Encontraram tumores com a CE em 3 de 5
casos confirmados cirurgicamente (carcinoide, intussuscepção,
linfangioma). Ocorre que, em pacientes sem lesões estenosantes
ao estudo radiológico, mais doenças do intestino delgado foram
encontradas com aCEdo que aos raios X e à TC.
41 O Capitulo 36 I Tumor es do Intestino Delgado
A CE e a enteroscopia podem ser consideradas métodos
complementares.
Após essas considerações gerais, serão abordados alguns
tumores primários, da experiência dos autores, divididos em
grupos.
• NEOPLASIAS EPITELIAIS
• Adenocarcinoma
• Epidemiologia
O adenocarcinoma é o tumor maligno do ID mais preva-
lente no mundo e correlaciona-se com a prevalência do câncer
do cólon. Não parece haver diferença de acometimento entre a
população rural e a urbana. ~mais encontrado em homens do
que em mulheres com mais de 50 anos, tendo pico de incidência
aos 60 anos, mais em negros do que em brancos. Na revisão do
National Cancer Da/a Base (NCDB), dos EUA, em 4.995 casos
descritos de 1985 a 1995, 55% dos tumores eram de duodeno,
18% do jejuno, 13% do Oeo e 14% em locais não especificados.
A sobrevida, em 5 anos, foi de 30,5% (média 19,7 meses), sendo
reduzida nos pacientes com mais de 75 anos.
Constituem maior risco para adenocarcinoma no intestino
delgado:
• Doença celíaca
o 80 vezes mais que na população geral;
o mais comum no duodeno e jejuno proximal (Figura
36.1);
o tumor pode ser multifucal;
o associação com displasia;
o risco maior após 2 anos da doença;
o pacientes em dieta sem glúteo e que se apresentam com
cansaço, anorexia, náuseas, di arreia, anemia ou pesqui-
sa de sangue oculto positivo são altamente suspeitos.
• Doença de Crohn
o 86 vezes mais que na população geral;
o mais no sexo masculino;
o correlação maior com a duração da doença e extensão
do processo inflamatório;
o mais frequente em alças excluídas cirurgicamente;
o mais comum em portadores de doença fistulosa;
o mortalidade de 80% quando há associação;
o 30% dos tumores localizam-se no jejuno e 70% no
íleo;
o displasia como antecedente (Figura 36.2).
• Sindrome de Peutz-Jeghers
o A sindrome de Peutz-Jeghers caracteriza-se por pó-
lipos hamartomatosos no intestino delgado e cólon,
com manchas de melanina na mucosa oral, lábios e
dedos.~ de transmissão autossômica dominante. Ge-
ralmente, são benignos, mas pode ocorrer degenera-
ção maligna (2,4%).
• Sfndrome da polipose familial
o Adenomas do duodeno são descritos em pacientes
com esta sindrome, mas adenocarcinoma é raro, apa-
recendo mais na região periampolar.
• Quadro dínico
O quadro clinico varia de acordo com o tamanho, a loca-
lização, a situação dentro da parede intestinal, o suprimento
sanguíneo e a tendência a ulceração e necrose. Alguns abran-
gem toda a parede, gradativamente estreitam a luz e produzem
sinais de obstrução: cólicas, náuseas e vômitos, distensão abdo-
minal agravada pela alimentação. Anorexia e emagrecimento
acompanham sangramento oculto, ou sangramento óbvio pode
ocorrer. Perfuração com peritonite é rara. Icterícia obstrutiva
surge quando há envolvimento da ampola de Vater. Como os
sintomas não são específicos, há demora no diagnóstico.
• Diagnóstico
Não há sintomas específicos para quaisquer tipos de neopla-
sia comprometendo o intestino delgado. O exame físico costu-
ma ser normal. Hepatomegalia surge por metástases.
O exame radiol6gico a ser feito é o trânsito intestinal, que
mostrará deformidades ("anel de guardanapo", "caroço de
maçã"), diferente de adenomas que aparecem como falhas de
enchimento polipoide. Os tumores malignos enrijecem a pa-
rede intestinal
À romografia abdominal, apresentam-se como massa focal
excêntrica ou circunferencial, assimétrica, com espessamento
irregular da parede intestinal; estreitamento da luz e dilatação do
segmento proximal são comuns. Geralmente, os tumores com
mais de 3 em têm crescimento extraluminal; os menores de 2 em
podem não ser vistos à TC. Esse exame também está indicado
para detectar recorrência após cirurgia. Também é necessário
para estadiamento, detectando extensão local e metástases.
A endoscopia digestiva alta pode detectar e confirmar o diag-
nóstico por permitir biopsias até a terceira ou quarta porções
do duodeno.
Tumores do fleo terminal podem ser alcançados por colo-
noscopia, através da válvula ileocecal.
O advento da "push" -enteroscopia, com longos instrumen-
tos ou com sondas, toma possível a identificação de todo o in-
testino delgado, principalmente em casos de sangramento de
diagnóstico obscuro.
A CE tem-se mostrado extremamente útil para diagnóstico
e indicação cirúrgica.
A angiografia pode ser de ajuda ao demonstrar foco de neo-
vascularização.
O uso de hemdcias marcadas também localiza uma lesão
sangrante, porém não permite diagnóstico específico.
• Patologia
Adenocarcinomas esporádicos do intestino delgado podem
ser macroscopicamente planos, ulcerados, infiltrativos, estenó-
ticos ou polipoides. Seu tamanho varia em média entre 1,2 e
15 em ao diagnóstico, e os maiores são, em geral, localizados
distalmente no delgado, pois causam menos sintomas e estão
mais avançados ao diagnóstico.
Histologicarnente, os adenocarcinomas de delgado são simi-
lares aos que se desenvolvem em outras partes do tubo digesti-
vo. Entretanto, como a maior parte deles se desenvolve a partir
de adenomas, em geral pode-se observar displasia residual na
mucosa adjacente ou suprajacente ao tumor. O encontro de al-
terações intraepiteliais é um dado que corrobora o diagnóstico
de local primário da lesão em intestino delgado.
À microscopia, os adenocarcinomas são caracterizados por
pleomorfismo celular e nuclear, perda da polaridade epitelial,
perda da arquitetura glandular com glândulas cribriformes, e
invasão de tecidos adjacentes. A maioria deles é moderadamen-
te diferenciada, e cerca de 20% são pouco diferenciados e podem
conter células isoladas tipo "anel de sinete•. Outros tumores
podem conter áreas mucinosas e lagos de mucina extracelular,
e, quando estas áreas perfazem mais que 50% do tumor, a de-
signação de adenocarcinomas mucinosos deve ser empregada.
Adenocarcinomas mucinosos possuem prognóstico pior que

tumores não mucinosos. Células neoplásicas com diferenciação
neuroendócrina e células de Paneth podem estar presentes, as-
sim como focos de diferenciação escamosa, e nenhuma destas
características altera o prognóstico da neoplasia.
Adenocarcinomas do intestino delgado possuem expres-
são imuno-histoquímica semelhante à dos adenocarcinomas
de cólon, com usual expressão de citoqueratina 20 e negativi-
dade para citoqueratina 7, expressão de CEA, CDX-2 e vilina.
T umores associados à síndrome de Lynch podem apresentar
ausência de expressão das proteínas de reparo de DNA hMLH 1
e hMSH2, ligadas à instabilidade de microssatélites. Ainda, al-
guns tumores podem apresentar expressão aberrante de p53,
como seus pares colorretais.
O estadiarnento é feito segundo o sistema TMN e é seme-
lhante ao aplicado a carcinomas de cólon, para os carcinomas
de delgado que ocorrem longe da papila de Vater. Para os úl-
timos, há uma classificação específica devido à anatomia com-
plexa regional e diferenças no prognóstico.
Capftulo 36 I Tumores do Intestino Delg ado 411
Tumores na papila de V ater são geralmente menores ao
diagnóstico e seu grau de invasão é menor, devido à apresen-
tação clínica ser geralmente mais precoce.
Carcinomas hepatoides, coriocarcinoma, carcinomas de
pequenas células, carcinomas adenoescamosos e carcinoma
de células escamosas podem ocorrer no delgado, porém são
bastante raros e possuem características patológicas e prog-
nóstico distintos.
• Tratamento
Ressecções extensas devem ser evitadas, e operações repeti-
das podem levar à síndrome do intestino curto. O tratamento
cirúrgico dos adenocarcinomas e os cuidados com os linfono-
dos regionais devem ser preconizados (Figura 36.1). Infeliz-
mente, pode haver comprometimento da artéria mesentérica
superior e do retroperitônio.
Nos raros adenocarcinomas do lleo dista!, preconiza-se he-
micolectomia direita (Figura 36.2).
Figura 36.1 Adenocarcinoma do jejuno
proxi mal em paciente portadora de doença
celfaca. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Figura 36.2 Adenocarcinoma do íleo terminal
em paciente portadora de doença de Crohn.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
412 Capftulo 36 I Tumores do Intestino Delgado
Estima-se a ressecabilidade dos adenocarcinomas em 50%
dos casos, com sobrevi da de 5 anos em torno de 20%. Em dois
terços dos pacientes, a ressecção é curativa após extirpação com-
pleta ao tumor.
Rádio e quimioterapia são de beneficio mlnimo. Cerca de
15% dos pacientes com doença metastática têm um breve be-
neficio com 5-fluoruracila.
• NEOPLASJAS LINFOJDES
• linfomas
Os linfomas do intestino delgado são considerados como
entidade rara (1,6/1 milhão de pessoas). São classificados como
primários e secundários. Há algumas controvérsias quanto
a tal divisão. Para alguns autores, o linfoma primário seria
aquele com predominância de comprometimento gastrintes-
tinal e restrito à linfadenomegalia regional. Linfadenopatias
superficiais ou mediastinais, junto com envolvimento do baço
e figado, classificariam o linfoma como secundário. Por essa
definição, ficariam excluídos os linfomas intestinais primários
que se disseminassem. Para outros pesquisadores, os linfomas
com comprometimento predominantemente do intestino del-
gado, ou manifestando-se por sintomas mais GI, poderiam ser
denominados primários; os secundários seriam os que afe-
tassem o intestino delgado, mas com origem sabidamente de
outro local.
Os linfomas primários podem ser divididos nos tipos Oci·
dental e do Mediterrâneo. O primeiro caracteriza-se por dis-
cretas lesões em mucosa intestinal normal, de fundo; o segundo
se associa à doença irnunoproliferativa do intestino delgado
(DIPID), ou doença da cadeia alfa. Perda de mucosa normal
e proliferação de células B ocorrem ao longo de todo o intes-
tino delgado.
• Epidemiologia
Os linfomas primários do intestino delgado constituem cerca
de 18% de todos os tumores malignos do mundo ocidental A
maioria deles é do tipo não Hodgkin. Por outro lado, os lin-
fomas primários intestinais constituem menos de 5% dos lin-
fomas não Hodgkin e somente 7,5% dos extranodais. Metam
duas vezes mais o sexo masculino que o feminino, e mais os
indivíduos de raça branca. A apresentação é birnodal; um pico
abaixo dos 15 anos de idade (predominância ileocecal), e outro
acima de 50 a 60 anos.
• Etiologia e fatores de risco
A etiologia/patogênese dos linfomas é desconhecida. Pro-
põe-se que infecções crônicas do trato gastrintestinal produzam
estímulo antigênico aumentado para as células plasmáticas e
linfócitos, o que, por sua vez, leva a mutações e transformação
maligna.
Pacientes com doença ceUaca apresentam um risco de 11
a 14% para desenvolver linfoma, e a doença celíaca precede
o aparecimento da neoplasia em dois terços dos casos, locali-
zando-se mais no jejuno proximal e menos frequentemente no
duodeno. Em 20% dos casos, apresentam-se simultaneamente,
e má absorção intestinal torna-se evidente após o diagnóstico
de linfoma em 15%. A dieta isenta de glúten parece exercer
papel protetor contra a instalação de neoplasias.
Em geral, o linfoma é do tipo tnteropathy-type T-celllym-
phoma.
Linfomas podem aparecer em casos de lúpus eritematoso
sistêmico, doença de Crohn, pós-quimioterapia e em síndro-
mes de imunodeficiências, inclusive AIDS.
• linfomas primários do tipo ocidental
Sua classificação permanece polêmica, porém a tend~ncia
é usar a morfologia para irnunotipar o tumor. Ocorrem mais
comumente no íleo, mas podem desenvolver-se em qualquer
segmento. Apresentam-secomo infiltração difusa, nódulos, le-
sões polipoides ou massas ulceradas. Cerca de 20% dos pacien-
tes desenvolvem múltiplas lesões. O padrão de disseminação é
para o tecido adjacente e linfonodos regionais e, depois, para
linfonodos mais distantes e diferentes órgãos.
• Quadro clínico
Os sintomas não são específicos e podem incluir manifes-
tações sistêmicas, como febre e suores noturnos. Costumam
surgir de modo insidioso e inespecffico, incluindo sintomas
de cólicas abdominais, náuseas e vômitos, quando com obs-
trução parcial, e mal-estar e fadiga, também com presença de
sangue oculto ou sangramento macroscópico, quando há lesões
ulceradas. Alguns se apresentam com quadro agudo e neces-
sitam de cirurgia de emergência (obstrução, intussuscepção
ou perfuração).
• Diagnóstico
Nos exames de rotina, pode-se encontrar anemia.
O trânsito intestinal pode demonstrar falhas de enchimen-
to, ulcerações, estenoses, dilatações ou segmentos aperistálti-
cos. Enfatiza-se que apenas 10% dos tumores podem ser diag-
nosticados por esse exame, principalmente no início (Prancha
36.1-AeC).
A tomografia computadorizada abdominal evidencia aumen-
to da espessura da parede intestinal ou comprometimento de
linfonodos. Pode mostrar tecido mole envolvendo concentrica-
mente um segmento relativamente longo do intestino delgado.
A luz é quase sempre dilatada, a obstrução é rara, pois o tumor
enfraquece a muscularis propria. Quando a parede aparece as-
simétrica, o linfoma pode mimetizar uma lesão inflamatória
ou isquêmica. Podem-se detectar adenopatias e comprometi-
mento mesentérico na parede já espessada. Formas cavitárias
são comuns, resultantes de ulcerações.
Há uma forma mesentérica resultante de um linfoma que se
desenvolve nos linfonodos mesentéricos com extensão direta
para a parede intestinaL As alças ficam deslocadas e podem ser
obstruídas por massas arredondadas, nodos lobulados ou gran-
des massas que envelopam os vasos mesentéricos e a gordura
circunjacente, típico "sinal do sanduíche".
A endoscopia digestiva alta pode ser útil na localização e
identificação das lesões, bem como na obtenção de fragmentos
para exame histológico; ou no íleo terminal, à colonoscopia.
Muitas vezes, o diagnóstico final depende de exploração ci-
rúrgica.
• Patologia
Como já dito, estes linfomas são classificados em geral
por suas características morfológicas e fenotipagem irnuno-
histoquímica. São linfomas ditos do tipo ocidental:
• Linfomas 8
Linfoma MALT (linfoma de células B extranodal da zona
marginal): tipo mais comum, com morfologia semelhante à do

seu colega gástrico, porém lesões linfoepiteliais são mais raras.
A morfologia é, em geral, composta por linfócitos pequenos,
em meio a restos de folículos linfoides não neoplásicos. Estes
tumores podem evoluir para tipos mais agressivos de linfoma.
São C020+, COS-, COlO-, BCL-2+ e possuem baixo índice
proliferativo (ki-67 com baixa expressão).
Linfoma B difuso de grandes células: tipo mais agressivo
de tumor com morfologia difusa, composto por linfócitos neo-
plásicos maiores. Seu índice proliferativo é alto (alta expressão
de ki-67. São C020+, COS-, COlO- e BCL-2.
Linfoma do manto: este tipo, geralmente, se apresenta com
padrão nodular e infiltração difusa do segmento acometido,
com aparência macroscópica de múltiplos pólipos, a chamada
polipose linfomatosa múltipla do intestino. São C020+, COS+,
C043+, COlO- e CiclinaOl+.
Linfoma folicular: este tipo possui histologia que pode va-
riar de completamente nodular a difusa, com quantidade variá-
vel de blastos nos centros germinativos neoplásicos. São C020+,
COlO+, BCL2+ e BCL6+. Podem evoluir para forma difusa mais
agressiva (linfoma difuso de grandes células B).
Linfoma de Burkitt: tumor altamente agressivo, de alto
grau, com crescimento rápido. Pode ser endêmico ou esporá-
dico e está ligado à infecção pelo HIV. Possui morfologia com
células pequenas a medianas, com cromatina grosseira ou sal-
picada, entremeadas por macrófagos, o que dá aparência ca-
racterística dita de "céu estrelado". São C020+, COlO+, COS-,
BCL2- , e possuem expressão de ki-67 de virtualmente 100%.
• LinfomasT
Linfoma T intestinal tipo ligado à enteropatia: possui mor-
fologia em geral difusa, pode ser ulcerado, e acometer um único
segmento ou múltiplos segmentos do intestino. Eosinófilos e
macrófagos podem estar presentes em meio às células neoplá-
sicas, que são C03+, C020-, COS-, COl- C057. Alguns tu-
mores com morfologia anaplásica podem ser C030+.
• Tratamento
A ressecção cirúrgica é a primeira escolha em muitos casos
(Figura 36.2) que podem, também, ter indicação de radiotera-
pia, indicada em alguns. Pacientes com lesões ressecáveis têm
chance de 40 a 50% de sobrevida em 5 anos.
Quimioterapia (QT), mais do que radioterapia, é uma op-
ção a ser considerada. Pode ser efetiva no controle de lesões
localizadas. Por sua vez, os pacientes com doença disseminada
recebem QT da mesma maneira que portadores de linfoma sis-
têmico. Preconizam-se drogas como ciclofosfamida, vincristina,
doxorrubicina e prednisona. Muitas vezes, devido ao risco de
perfuração consequente à QT, ressecções localizadas são reali-
zadas de maneira prévia.
Quando há associação com doença celíaca, o prognóstico é
pobre, refletindo o diagnóstico tardio e o comprometimento
do estado geral por ocasião da apresentação. Os tratamentos
preconizados e as altas doses de quimioterapia são eficazes em
pequena porcentagem dos casos.
• Linfomas do tipo mediterrâneo:
doença imunoproliferativa do intestino
delgado - DI PIO
Ver capítulo sobre doença irnunoproliferativa, doença de
Whipple.
Capftulo 36 I Tumores do Intestino Delgado 413
• NEOPLASIAS NEUROENDÓCRINAS
• Tumores carcinoides
Ver capítulo sobre tumores carcinoides do trato gastrin-
testinal.
• TUMORES MESENQUIMAIS
• Tumores estromais
Ver capítulo sobre tumores estromais gastrintestinais.
• OUTROS TUMORES
• Tumores benignos
Os tumores benignos mais comuns são os adenomas, lipo-
mas e liomiomas.
• Adenomas
São os tumores benignos mais comuns no lO, mais em duo-
deno e jejuno. Do ponto de vista radiológico, trânsito intestinal,
se apresentam geralmente pequenos, lobulados e intraluminais,
podendo desenvolver pequenas ulcerações superficiais, quase
imperceptíveis; ou podem ser sésseis ou pediculados, podendo
causar obstrução por intussuscepção.
• Adenoma tubular simples
Surge mais no duodeno e tem baixo potencial de malignidade.
O carcinoma das glândulas de Brünner é extremamente raro.
• Adenomaviloso
Este tumor, que aparece mais no duodeno, muitas vezes de-
senvolve carcinoma superficial e invasivo. Cerca de um terço
contém focos de adenocarcinoma. Cresce para mais de 5 em e
geralmente é solitário. Embora mole, pode obstruir a luz. Não
costuma ocasionar sangramento, nem diarreia pela produção
de muco e eletrólitos, provavelmente devido à capacidade ab-
sortiva do intestino delgado. Se ocorrer icterícia, sugere infil-
tração maligna. Aos raios X, tem aspecto de bolhas de sabão.
Quando o tumor é acessível à endoscopia, a biopsia confirma
o diagnóstico.
• Lipomas
Constituem segundo tumor benigno mais comum no ID,
incidindo mais em homens. Geralmente, são tumores peque-
nos, com menos de 4 em, únicos ou múltiplos. Têm crescimento
lento, são compostos por tecido adiposo bem diferenciado, en-
volvido por uma cápsula fibrosa. São submucosos em 90-95%
dos casos e tendem a prolapsar para a luz. Quando ocorrem
ulcerações, estas são profundas e facilmente reconhecíveis. Le-
sões com mais de 2 em causam dor, diarreia, constipação in-
testinal ou sangramento quando a mucosa se ulcera. Quando
se localizam no íleo, podem determinar intussuscepção por
serem pediculados. ATC, aparecem como massa homogênea
de baixos valores de atenuação.
• Leiomiomas (Prancha 36.2)
Constituem terceiro tumor benigno mais comum no ID.
Ocorrem mais no jejuno e causam mais dor e mais sangra-
414 Capftulo 36 I Tumores do Intestino Delgado

Prancha 36. 1 A, Linfossarcoma do intestino delgado. Trânsito intestinal mostrando maior distância entre as alças e ~mpressões digitais' (finger
print) correspondentes à hiperplasia linfoide. B, Biopsia correspondente à Figura A, denotando comprometimento de toda a mucosa e atrofia
das vilosidades. C,Trânsito intestinal em doença de Hodgkin com rechaço de alças intestinais e impressões digitais. D, Biopsia correspondente
à Rgura C com comprometimento da mucosa e presença de células de Reed-Stenberg. E. Arteriografia mostrando massa com grande vas-
cularização à esquerda da coluna vertebral, sugerindo tumor vascular (hemangioma). F, Tumor vascular em alça jejunal logo aba ixo do ângulo
de Treig extramucoso, responsável por hemorragia de grande monta ao se ulcerar para o lúmen intestinal.
 Capftulo 36 I Tumores do Intestino Delgado 41 5

Prancha 36.2 Leiomioma. A. Laparoscopia revelou tumor de 8 em na bacia, à direita, em nítida dependência e continuidade com alça jejunal.
B, À cirurgia, tumor jejunal distai, continuando-se com o lúmen intestinal. C, Exame anatomopatológico revelou leiomioma (Gentileza do Pro-
fessor Renato Dani). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

mento, por serem do tipo polipoide. Têm localização sub-
serosa e intram ural, com baixa sensibilidade aos raios X. À
tomografia, apresentam-se arredondados, regulares, homo-
gêneos ou com calcificação e necrose. São mais bem diag·
nosticados por arteriografia, pela grande vascularização que
apresentam.
• Fibromas
Aparecem como defeitos nodulares de enchimento na
margem mesentérica do intestino, mas podem causar efeito
de massa com compressão extrínseca, vólvulo ou ulcerações.
Produzem sintomas semelhantes aos dos liomiomas e liomios-
sarcomas, dependendo de crescerem primariamente para a luz
(intussuscepção) ou de fazerem extrusão para a superfície se-
rosa (massa palpável).
• Hemangiomas
Geralmente, são múltiplos e podem envolver o trato gas-
trintestinal difusamente. Variam de tamanho desde "ponta
de alfinete" até grandes tumores cavernosos. Ocasional·
mente, são polipoides e dão imagem de falha de enchimen-
to. Produzem desde sangramento oculto até hemorragias
maciças. À angiografia, há padrão característico (Prancha
36.1- E e F).
416 Capftulo 36 I Tumores do Intestino Delgado
Podem ser classificados em:
a) Ectasias vasculares múltiplas (hereditários e quase sempre
no jejuno);
b) Hemangiomas cavernosos (mais no cólon);
c) Hemangiomas simples (lesão única, geralmente poli-
poide);
d) Angiomatose com comprometimento gastrintestinal di-
fuso (incluindo a síndrome de Rendu-Osler-Weber).
• Tumores malignos
• Sarcomas
Os sarcomas são tumores de origem mesodérmica. Como
muitos deles não expressam marcadores de diferenciação mio-
gênica, podem ser classificados como tumor estromal (GIST)
e, caso exibam diferenciação neural, como tumor de nervo au-
tônomo (GANT).
Os leiomiossarcomas são os mais comuns, constituindo cer -
ca de 10% dos tumores malignos do ID. Predominam entre a
quinta e a sétima décadas da vida, em ambos os sexos, e têm
localização mais frequente no lleo.
Os sarcomas têm melhor prognóstico do que os adenocar-
cinomas, por terem evolução arrastada, com sobrevida de mais
de 5 anos avaliada em 45 a 48%.
• TUMORES METASTÁTICOS PARA
OINTESTINO DELGADO
Devido à sua grande superficie serosa, o ID é local de im-
plantes metastáticos. Origem (decrescente): ovário, pâncreas,
estômago, cólon, mama, pulmão e útero. A sua disseminação é
hematogênica (êmbolos tumorais), intraperitoneal, linfática ou
contlgua direta (frequente fistu!ização). Clinicamente, causam
dor abdominal, obstrução, sangramento e massa abdominal.
Radiologicamente, têm múltiplas apresentações. Lembrar que os
tumores metastáticos podem ter, como primeira manifestação,
obstrução, invaginação ou sangramento digestivo. O tratamento
vai depender da identificação ou não da lesão primária, se há
condições cirúrgicas ou se quimioterapia pode ser tentada.
• CONCLUSÕES
O dilema dos tumores malignos do intestino delgado re-
laciona-se à baixa sobrevida após sua ressecção (21 a 35% em
5 anos). Isso se deve tanto à dificuldade de identificação quanto
à atividade biológica dessas neoplasias: 60 a 70% já têm metás-
tases por ocasião da cirurgia. A despeito do mau prognóstico,
uma combinação de abordagem precoce gerada por alto grau
de suspeita, avaliação diagnóstica agressiva e ressecção cirúrgica
formal proporcionará oportunidade de melhor sobrevida aos
pacientes portadores de tumores desta localização.
Apesar dos avanços, o intestino delgado permanece uma área
do trato gastrintestinal relativamente invisível às modalidades
diagnósticos habituais!
• LEITURA RECOMENDADA
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 37 Tumor Estromal Gastrintestinal
Mounib Tacla
• INTRODUÇÃO
Os tumores estromais gastrintestinais (TEG), conhecidos
na literatura inglesa como Gastrointe.stinal Stromal Tumours
(GIST), representam uma complexa categoria de neoplasmas,
cujo grau de malignidade ainda não se encontra devidamente
estabelecido. Constituem os mais comuns tumores mesenqui-
mais da musculatura lisa do aparelho digestivo, com prolife-
ração de células imaturas fusiformes e/ou epitelioides, poden-
do ser encontrados em qualquer segmento do tubo digestivo,
desde o esôfago até o reto e, eventualmente, em localizações
extrain testinais.
Nesta denominação, estão incluídos os leiomiomas (benig-
nos), os leiomiossarcomas (malignos), para os tumores forma-
dos primariamente por células fusiformes (spindk-shaped cells),
e os leiomioblastomas, também estes tanto benignos quanto
malignos, compostos por células epitelioides, que apresentam
um fenótipo miogênico ou neural mínimo, ou incompleto, de-
finidos por estudos de imuno-histoqufmica ou microscopia ele-
trônica. Estes tumores expressam também um receptor do fator
de crescimento com atividade de tirosinoquinase, denomi.nado
"KIT". Mutações do KlT são comuns nos TEG malignos e con-
duzem a urna ativação da função tirosinoquinase, promovendo
uma proliferação celular com resistência à apoptose. Devido a
este fenômeno, os TEG são pouco responsivos à quimioterapia,
até a recente introdução de uma nova droga, o imatinibe, que
promove a inibição do KJT, permitindo uma efetiva terapia nas
formas avançadas e metastáticas da doença.
• EPIDEMIOLOGIA
Os TEG representam a maioria dos tumores mesenquimais
do aparelho digestório, constituindo cerca de 5% de todas as
neoplasias, com incidência mundial de cerca de 15 casos por
milhão de pessoas. Sua maior incidência ocorre na idade adul-
ta, na faixa etária dos 60 anos, sendo extremamente rara a sua
ocorrência abaixo de 40 anos, inclusive apenas 2,7% antes da
idade de 21 anos e 9,1% antes dos 40 anos. Não existe incidência
predominante com relação ao sexo dos pacientes. Referente à
localização, sua ocorrência é maior no estômago {60%), intes-
tino delgado (25%), reto (5%), esôfago (2%) e 5% em outros
locais, incluindo apêndice cecal, ves!cula biliar, pâncreas, me-
sentério, epíploon e retroperitônio.
O encontro de células KIT -positivas no grande omento su-
gere que estas células estão mais disseminadas do que se con-
siderava, quando da localização visceral do TEG.
• MANIFESTAÇÕES n rNICAS EDIAGNOSTICO
As manifestações clínicas dos TEG estarão diretamente rela-
cionadas com as suas localizações, sem qualquer e.specificidade.
Assim, sintomas de dor abdominal, náuseas, vômito, suboclu-
são, melena, massa palpável não caracterizam necessariamente
a presença de TEG e estão na dependência da localização da(s)
lesão(ões) que, muitas vezes, são múltiplas. A presença de ane-
mia poderá ocorrer em decorrência de ulceração da mucosa na
área comprometida, com consequente perdas sanguíneas.
Lesões menores do que 2 em geralmente são assintomáticas e
detectadas durante procedimentos cirúrgicos. No entanto, cerca
de 50% dos TEG, no momento do seu diagnóstico, já se apre-
sentam sob a forma de metástases, principalmente no f!gado
e/ou no peritônio. Outra manifestação cllnica é o aparecimento
de hiperpigmentação cutânea.
A investigação diagnóstica é consequente às manifestações
clínicas que conduzem a uma localização topográfica da lesão.
Assim, poderemos utilizar métodos de captação de imagens
(ultrassonografia abdominal, tomografia computadorizada, res-
sonância magnética) ou utilização de métodos de visão direta
(endoscopia digestiva alta, colonoscopia, cápsula endoscópica).
Mais recentemente, a introdução de uma nova tecnologia, as-
sociando a tomografia com a medicina nuclear (PET-SCAN),
permitiu o diagnóstico precoce de metástases.
O diagnóstico final é determinado pela análise histopatoló-
gica de material obtido através de procedimentos cirúrgicos,
ou de biopsias obtidas por endoscopia ou punção.
• PATOLOGIA
Os tumores estromais do aparelho digestivo, geralmente
considerados como neoplasias de musculatura lisa, eram ge-
4 17
418 Capftulo 37 I Tumor Estromal Gastrintestinaf

nericamente chamados, até os anos sessenta, de "liomiomas,
liomiossarcomas, liomioblastomas e liomiomas bizarros. Com o
desenvolvimento da microscopia eletrônica e, posteriormente,
com a introdução da imuno -histoquJmica na década de 1980,
demonstrou-se que muito dessas lesões careciam de caracte-
rísticas imunofenotípicas na diferenciação da musculatura lisa,
recebendo, assim, uma denominação mais genérica de "tumo-
res estremais".
Os TEG representam cerca de 2,2% de todas as neoplasias
digestivas, 13,9% dos tumores de delgado e 0,1% dos colorre-
tais. Estas neoplasias podem se localizar extraintestinalmente,
principalmente no mesentério, epíploon e retroperitônio e, ex·
cepcionalmente, na vesícula biliar e bexiga.
Com relação ao seu tamanho, é extremamente variável, en-
contrando-se lesões desde 1 a 2 em até maiores do que 20 em
de diâmetro.
Macroscopicamente, são lesões bem delimitadas., não cap·
suladas, podendo, no entanto, observar-se o aparecimento de
uma pseudocápsula. Comprometem as camadas submucosa,
muscular própria e serosa, provocando, ocasionalmente, o apa·
recimento de ulcerações na mucosa.
A análise microscópica das lesões demonstra uma compo·
sição de 60 a 70% de células fusiformes e epitelioides. Atipias
nucleares, celularidade acentuada, morfologia mista de célu-
las fusiformes e epitelioides, e índice mitótico acima de 5 por
50 campos, invasão mucosa e necrose estão diretamente rela-
cionados com a malignidade do processo. No entanto, nem
sempre os TEG são claramente identificáveis como benignos
ou malignos, e muitos são denominados como sendo de baixo
potencial maligno.
Esta complexa e indefinida situação poderá ser mais bem
avaliada conforme exposto no Quadro 37.1, proposto por Fle-
tcher et al. e modificado por Connoly et ai., em que são estabe-
lecidos critérios para verificação de riscos dos TEG.
Em cerca de 82% dos casos, os TEG apresentam positivida-
de para o CD34 imunorreativo, antígeno celular, e poderão ser
T-
Quadro 37.1 Avaliação de risco dosTEG
Tamanho (em) lndice mltótico para 50 tampos
Risco muito baixo <2 <5
Risco baixo 2-5 <5
Risco intermediário <5 6- 10
5-10 <5
Alto risco >5 >5
> 10 Qualquer valor
Qualquer tamanho >10
também positivos focalmente para actina de musculatura lisa,
porém negativos para desmina.
Estudos mais recentes, como foi mencionado, demonstram
que as células tumorais dos TEG expressam um receptor de fa-
tor de crescimento com atividade tirosinoquinase, denominado
"KIT", detectado por imuno-histoquímica para CD117.
A positividade para KIT ( CD 117), encontrada em cerca de
91% dos casos, representa uma característica específica para
os TEG, o que, no entanto, poderá ser também observado em
outros tumores que não incidem sobre o aparelho digestivo.
A incidência familiar de TEG, com mutação do KIT, tem sido
relatada, inclusive associada à hiperpigmentação cutânea.
A expressão imuno-histoquímica do CD117 é semelhante à
das células intersticiais de Cajal e, em 60 a 70%, ao CD34, que
é um marcador de células intersticiais fibroblásticas dendríti·
cas, com variáveis positivas para S100 e geralmente negativas
para desmina.
• TRATAMENTO
O tratamento eletivo para os TEG consiste na sua remoção
cirúrgica, "em bloco", com margens amplas de ressecção e, in-
clusive, de estruturas adjacentes comprometidas pelo processo.
~pouco frequente o comprometimento ganglionar nas formas
malignas dos TEG e não existe qualquer evidência de que a
remoção além da massa tumoral promoverá maior sobrevida
e/ou o retardo da recorrência.
A completa remoção dos TEG primários apresenta uma so·
brevida média de 5 anos em 48 a 65% dos pacientes operados.
Muitos pacientes com GIST primário poderão ser beneficiados
com ressecções limitadas, através de procedimentos minima-
mente invasivos.
O tratamento clinico dos TEG e de suas manifestações me-
tastáticas representa uma situação extremamente complexa,
pela falta de resposta satisfatória à químio e radioterapia. No
entanto, o advento do imatinibe (Glivec8 ), que atua diretamen-
te na inibição da mutação do KIT, atingindo cerca de 90% das
lesões malignas, representou a única terapia sistêmica para os
TEG inoperáveis e metástases, sem, contudo, ter-se podido,
ainda, avaliar seus resultados a longo prazo.
Os resultados clínicos do tratamento com o imatinibe são
extremamente rápidos, com melhora dos sintomas logo nos
primeiros dias. A duração do tratamento não está devidamen-
te estabelecida, porém admite-se que a droga deverá ser admi·
nistrada de forma continuada. O mecanismo de resistência à
terapia com o imatinibe é desconhecido, no entanto admite-se
a atuação de múltiplos mecanismos moleculares, devendo-se
considerar também a possibilidade de efeitos hepatotóxicos
colaterais. A dosagem usual é de 400 a 600 mg/dia, em toma-
da única.

- T-
Quadro 37.2 Diagnóstico diferencial dos TEG (Fietcher et al)

Hlstologla c-KIT CD34 Desmlna 5100

GI5T Cél. fusiformes, epitelíoides ou mistas + +(60-70%) +(1-2%) +(5%)
Neoplasma.s da musc.lísa Cél. fusiformes, ali pias variávei s 2 +(10-15%) +(maioria) Raro
Schwanoma Cél. fusiformes 2 + +
Fibromatose Cél. fusiformes Raro Raro 2

Estudos recentes têm demonstrado que o tratamento com
o imatinibe apresenta ação realmente efetiva nas formas local-
mente avançadas, irressecáveis ou metastáticas dos TEG, com
uma substancial resposta em cerca de 5096 de todos os casos.
Seguimento a longo prazo dos pacientes comprova que mais
de 5096 dos TEG primários apresentam recorrência em 5 anos
e, em 10 anos, a reincidência é menos frequente. Desta forma,
é recomendável um seguimento cuidadoso e permanente destes
pacientes, uma vez que a recorrência poderá se dar mesmo após
muitos anos da remoção do TEG primário. Para a eventualida-
de da ocorrência da recidiva e/ou de metástases, encontra-se
disponibilizada uma terapia efetiva através do imatinibe.
Cerca de 40 a 5096 dos pacientes, após remoção do tumor
primário, poderão desenvolver recorrência do processo, prin-
cipalmente no figa do e peritónio. Antes da utilização do imati-
nibe, a sobrevida média destes pacientes era de 19 meses, com
2596 vivos em 5 anos.
A utilização do imatinibe, a partir de 2002, como medica-
ção-padrão nos casos de recorrência dos GIST promoveu uma
extraordinária melhoria nos resultados terapêuticos. Porém, a
maior limitação no uso deste medicamento é representada pela
possibilidade do aparecimento de um tumor secundário resis-
tente, consequente ao desenvolvimento de mutação no c-KIT,
necessitando de abordagem múltipla, com ressecção do tumor
residual. Há melhora da resposta cirú.rgica com o posterior tra-
tamento com os inibidores da tirosinoquinase.
Tentativas de uma terapia neoadjuvante com imatinibe é de-
pendente de um diagnóstico pré-operatório, o que nem sempre
é possível pela dificuldade na obtenção de biopsias destas lesões.
Inclusive, admite-se que a tentativa de obtenção de biopsias por
punção aspirativa poderá ocasionar a ruptura do tumor, com
disseminação intra-abdominal ou sangramento.
A estratégia para a abordagem dos GIST seria o reconhe-
cimento dos fatores de prognóstico, permitindo uma atenção
individualizada conforme a localização do tumor e de suas ca-
racterísticas morfológicas, e, também, oferecendo a oportuni-
dade do tratamento clinico medicamentoso.
• LEITURA RECOMENDADA
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PARTE V
Intestino Grosso
 38 Colite Microscópica,
Colite Pseudomembranosa e
Colite Radiógena
Mouníb Toe/a e Renato Daní
• COLITE MICROSCÓPICA (COLITE COLAGENA
ECOLITE LINFOCITARIA)
Podemos definir as colites microscópicas (CM) como in-
flamação crônica do cólon, que se manifesta por modificações
histológicas ao nível de uma mucosa radiológica e endoscopica-
mente normal. Esta entidade foi inicialmente descrita por Lin-
dstrom, em 1976, ao estudar uma mulher portadora de diarreia
crônica com proctoscopia normal e alterações histológicas na
mucosa reta!. Observou também que havia uma faixa sube-
pitelial de colágeno depositada no reto e no c.ólon, que seria
produzida por fibroblastos após imunoestimulação. A colite
microscópica engloba as colites colágena (CC) e linfocitária
(CL). ~ uma denominação mais antiga, substituída hoje, na
literatura inglesa. pelo título watery diarrhea-coliHs syndrome.
Essas doenças dependem de exame histopatológico de fragmen-
tos colhidos no cólon para que se faça o diagnóstico, e, embora,
por vezes, não seja fácil desmembrá-las, é preferível, sempre que
possível, individualizá-las para fins epidemiológicos. Sua inci-
dência é dificil de ser estabelecida. mas dados suecos dão conta
de 1,8/ 100.000 habitantes para a CC. e um estudo da Espanha,
referente à CL. mostrou incidência de 3,4/ 100.000 habitantes.
Acredita-se que até 10 a 15% dos pacientes com diarreia crônica
sejam portadores de colite microscópica, e esta seria, provavel-
mente, causa frequente de diarreia aquosa em idosos. acompa-
nhada geralmente de emagrecimento e dor abdominal. Certa-
mente, sua prevalência é subavaliada.
• Etiologia
A etiologia das colites linfocitária e colágena é desconhe-
cida, podendo ser considerada, de uma forma ampla, como
uma alteração inflamatória inespedfica do cólon. A inflamação
aguda seria interpretada como uma benéfica e in específica res-
posta tissular frente a um agente agressor,levando, geralmente,
a um resultado final de restauração da estrutura anatõmica e
funcional do cólon.
Para alguns, constituiriam etapas evolutivas de um mesmo
processo patológico. embora essa progressão tenha sido am-
plamente comprovada apenas em duas observações da litera-
tura. A associação de alguns casos com doenças autoimunes
(tireoidite, doença cel!aca, artrite e outras) naturalmente su-
geriu a possibilidade da autoirnunidade. Uma associação rela-
tivamente comum entre CM e doença com fundo autoimune
é com a doença celíaca, especialmente com a CL e menos com
a CC. Também a asma é mais frequentemente associada à CL
doqueàCC.
Pensou-se em etiologia infecciosa, mas sem comprovação,
ou, em outros casos, como um processo reacional a drogas.
A similitude de alterações anatomopatológicas entre a coli-
te microscópica e a doença celiaca, especialmente o infiltrado
inflamatório na lâmina própria e na superficie epitelial, evo-
cou a alguns pesquisadores a possibilidade de uma reação a
um antígeno alimentar, como a gliadina para a doença celía-
ca. Também se descreve a associação dessas colites com certos
medicamentos, especialmente com os anti-inflamatórios não
hormonais e com a ticlopidina, o que lembra um relaciona-
mento causa/efeito. Também o lanzoprazol, o omeprazol e o
esomeprazol foram relacionados com a colite microscópica,
sobretudo em idosos.
Associação da doença com antígenos leucocitários huma-
nos (HLA-DQ2, HLA-DQ1,3 e subtipos), semelhante ao que
ocorre na doença celiaca, sugere um especulativo mecanismo
imune similar.
Em resumo, a CC e a CL se comportam clinicamente de ma-
neira muito similar, mas há diferenças na ocorrência de condi-
ções de origem autoimune e de asma, o que poderia significar
diferenças na irnunopatologia. Tal como está, ainda não foi
devidamente estabelecido se a colite microscópica é uma enti-
dade distinta ou somente um epifenômeno de outras doenças
que levam a alterações na camada de colágeno.
• Diagnóstico
A queixa é de diarreia, em geral aquosa e profusa, com vários
episódios diários e sem sangue nem pus. Cólicas acompanham
ocasionalmente a diarreia. O conteúdo de eletrólitos nas fezes
sugere diarreia secretória. Não há repercussão sobre o estado
geral O exame fisico não aporta nenhum dado positivo. A co-
lite colágena é sete vezes mais comum nas mulheres do que nos
homens, incidindo, em geral, na sexta década da vida. Há casos
diagnosticados na inll.ncia. A colite linfocitária é igualmente
distribuída entre homens e mulheres, também mais frequente
423
424 Capftulo 38 I Co/ite Microscópica, Co/ite Pseudomembranosa e Co/i te Radi6gena
na sexta década da vida, embora surgindo um pouco mais cedo
do que a anterior (em média, aos 59 anos de idade para a CC
e 54 anos para a CL).
Os exames de laboratório servem para excluir outras doen-
ças. Não há contribuição do enema opaco.
A colonoscopia mostra uma mucosa macroscopicamente
inalterada, mas as biopsias são o elemento-chave para o diag-
nóstico correto. De fato, é o exame anatomopatológico que
permite diferenciar a colite colágena da colite linfocitária e de
um cólon sadio. Este fato alerta os médicos para a indispen-
sabilidade de biopsias apropriadas de reto e cólon para que
não se deixe passar o diagnóstico dessas doenças. Na CC, de-
posita-se colágeno sob a mucosa, levando a um espessamento
significativo e não contínuo da camada basal subepitelial, mas
que respeita a basal periglandular. Esse colágeno é sobretudo
dos tipos I e Ill, fibrilar, e um pouco de colágeno de tipo VI,
portanto diferente do colágeno que constitui a camada sube-
pitelial do cólon sadio, que é do tipo IV, não fibrilar. A colite
linfocitária, por sua vez, caracteriza-se por um aumento das
células inflamatórias mononucleadas - monócitos e linfóci-
tos - que se distribuem pelo córion e, sobretudo, pelo epitélio
superficial. Aqui, o aumento de linfócitos deve ser superior a
20/100 células epiteliais, contra um máximo de 6/100 no cólon
normal. V árias características histológicas são comuns às duas
formas de colite, tais como o aumento de linfócitos intraepite-
liais, lesões no epitélio de superficie e infiltrado mononuclear
no córion. Na colite colágena, as lesões predominam no cólon
direito, daí a necessidade de retirar fragmentos de diferentes
níveis do cólon . .8 preciso que o patologista separe bem a colite
colágena da esderodermia, o que se faZ, inclusive, em bases clí-
nicas. A amiloidose também pode gerar dúvidas, mas técnicas
apropriadas de coloração orientarão o diagnóstico. Atualmente,
têm sido observadas evidências de doenças alérgicas ou alergias
alimentares em pacientes com colite microscópica, podendo-
se, desta forma, aventar a possibilidade de uma conex.ão entre
esta entidade e alergia alimentar.
• Diagnóstico diferencial
O principal desafio é separar essas entidades do cólon irritá-
vel. Muitas vezes, apenas a biopsia da mucosa do cólon permiti-
rá que se chegue ao diagnóstico correto. Outras doenças, como
colite aguda, parasitoses, doenças inflamatórias intestinais, diar-
reia por laxativos, amiloidose cólica e colite isquêmica, também
deverão ser consideradas no diagnóstico diferencial.
• Tratamento
A doença não se cura de maneira espontânea e evolui entre-
meando crises e períodos de acalmia. Apesar de haver algumas
diferenças entre CC e CL, o tratamento é o mesmo para ambas
as formas. As duas formas respondem muito bem à sulfassa-
lazina, com ou sem corticoides, tanto VO quanto por clister.
Os índices de sucesso com o tratamento clínico alcançam 80 a
90%. Recentemente, usou-se subsalicilato de bismuto em do-
ses altas, por 8 semanas, com resultados positivos tanto sobre
a diarreia quanto sobre as alterações histológicas. Na verdade,
vários medicamentos foram propostos, tais como loperamida (2
a 16 mgldia) ou difenoxilato (2,5 a !O mgldia) para a diarreia,
octreotídio (100 mg TID), metronidazol (800 mgldia), coles-
tiramina (até 16 gldia), mepacrina, corticosteroides sistêmicos
e tópicos (incluindo a budesonida), I a 2 g de 5-ASA/dia e me-
totrexato, e relata-se até um caso de remissão com omeprazol.
Do ponto de vista prático, como primeira tentativa, sugerimos
a 5-ASA, 1 a 4 g/dia, em doses divididas, associada, se neces-
sário, à loperarnida. Em caso de insucesso ou de repercussão
grave da doença, acrescentar corticosteroides. A resposta da CM
aos antidiarreicos é, em geral, desapontadora, mas justifica-se,
sobretudo, em pacientes com di arreia ainda em fase de estudo
para o diagnóstico da CM.
• Prognóstico
A CC e a CL são doenças crônicas, de curso benigno. En-
tretanto, um número significativo de doentes pode apresentar
diarreia intermitente, ou diarreia contínua, exigindo medica-
ção prolongada.
• COLITE PSEUDOMEMBRANOSA
A ocorrência de diarreia em pacientes sob antibioticoterapia
é fenômeno comum na prática diária, particularmente quando
se utilizam ampicilina e dindamicina. Habitualmente, a di arreia
ocorre na vigência da utilização dos antibióticos, com resolução
espontânea após a interrupção das drogas. Na maioria das ve-
zes, a di arreia se manifesta com pouca intensidade, não neces-
sitando de nenhum tratamento específico, e o exame de fezes
não demonstra a presença de leucócitos e não cresce nenhum
germe na coprocultura. A co lite pseudomembranosa (CP), tam-
bém denominada colite induzida por antibióticos, é geralmente
ocasionada pelo Clostridium difficile, através da liberação de
suas toxinas e em decorrência da superpopulação desse agente
infeccioso, consequente ao uso de antibióticos. Poderá, também,
ser encontrada em pacientes imunodeprimidos, portadores de
colopatias crônicas, sem história de uso de antibióticos, e, com
maior frequência, em aidéticos. O sistema digestório poderá ser
totalmente envolvido no processo, desencadeando grave surto
infeccioso sistêmico, que necessita de pronto reconhecimento
e imediatas atitudes terapêuticas. O Clostridium difficile, reco-
nhecido como agente entérico endêmico em 1977, é encontrado
nas fezes de 15 a 25% dos pacientes com di arreia induzida pelos
antibióticos, e em 5 a 10% dos que, apesar de estarem recebendo
antibióticos, não apresentam diarreia. Essa porcentagem muda
para 75% nos doentes que desenvolvem colite, e em quase 100%
se há pseudomembranas no cólon. O processo compromete
geralmente o reto e o cólon, e, mais raramente, o intestino del-
gado. Pode apresentar-se de maneira localizada ou difusa, com
formação de placas exsudativas que se agregam, constituindo
as chamadas pseudomembranas, que vêm a ser uma resposta
inespecífica da mucosa intestinal frente à endotoxina A pro-
duzida pelo agente bacteriano agressor. As colites associadas
aos antibióticos representam importante situação clínica, com
incidência maior nos pacientes hospitalizados, estando presen-
tes em 20% dos que receberam essas drogas, desencadeando
alteração no equilíbrio da flora intestinal e permitindo, assim,
o desenvolvimento da bactéria anaeróbia. O C. difficile é facil-
mente encontrado nas enfermarias e banheiros dos hospitais,
sendo transmitido de paciente para paciente ou, então, através
do pessoal da enfermagem. Essas colites representam a maior
causa de diarreia em pacientes hospitalizados por período su-
perior a 3 dias, com incidência de 7:1.000 pacientes. Apesar de
qualquer antibiótico poder induzir essas colites, assumem maior
importância a ampicilina, a clindamicina e as cefalosporinas.
Os sintomas poderão desenvolver-se logo no início da antibio-
ticoterapia, ou, então, mais tardiamente, até após algumas se-
manas. Assim, na vigência de quadros diarreicos, é importante
a pesquisa da utilização pregressa de antibióticos.
 Copftufo 38 I Cofite M icrosc6plco, Cal/te Psrudomembronoso e Cofíte Rodlógeno 425

Há uma peculiaridade envolvendo os recém-nascidos: 8096
deles poderão ser portadores do C. difficile, muitos com cepas
toxigênlcas, mas não desenvolvem a dornça porque faltam re-
ceptores colônicos para as toxinas, que surgem apenas após
I ano de vida.
• Quadro clínico
A maioria desses doentes apresenta diarreia aquosa mode-
rada, associada a desconforto abdominal no baixo ventre. Nas
formas graves, a dor é tipo cólica, no baixo abdome, seguida de
evacuações líquidas profusas, até 30 vezes/dia, com muco e, às
vezes, sangue. Pacientes muito graves, podem desenvolver me-
gacólon e até perfuração intestinal. Há febre e alterações hidre-
letrollticas, moderadas ou acentuadas. A palpação do abdome
desperta dor no baixo ventre, e, eventualmente, notarn-sesinais
de irritação peritoneal.
Em algumas situações, o quadro poderá encaminhar-se para
uma forma chamada fulminante da colite, com toxemia cau-
sada pela sepse, manifestando-se com dor, febre, taquicardia e
distensão abdominal.
Lesões extensas da mucosa intestinal podem causar perda
significativa de proteínas e consequente hipoalbuminemia.
I Omm de diâmetro, intercaladas com áreas de intensa hipere-
mia (Figura 38.1). Ao exame histológico do material colhido
por biopsia, evidenciam-se ulcerações epiteliais, exsudato de
fibrina e neutrófilos (Figura 38.2) . Em cerca de 1096 dos casos,
o processo é restrito ao cólon proximal e, portanto, não ating!-
vel pela retossigmoidoscopia. Nessas situações, é extremamente
importante a colonoscopia, procurando-se chegar ao ceco.
• Ultrassonografia
A ultrassonografia abdominal poderá ser de utilidade no
diagnóstico da CP. O achado ultrassonográfico é o de espes-
samento grosseiro da parede intestinal com estreitamento da
luz, mas é inespecifico. Entretanto, dentro do contexto clínico,
esses dados poderão corroborar o diagnóstico.
• Tomografia computadorizada (TC)
A TC do abdome apresenta características próprias na CP,
revelando o segmento intestinal comprometido, geralmente

• Exames complementares
• Bioquímica
O leucograma mostrará leucocitose expressiva, dependendo
da intensidade do processo. ~ importante monitorar as dosa-
gens séricas de eletrólitos, especialmente de sódio e potássio,
além de outros parãmetros, como ureia, creatinina, proteínas
sé ricas, gasimetria e outros que se fizerem necessários para ava-
liar o doente e promover as devidas reposições.

• Exame de fezes
O C. difficile produz dois tipos de toxina: A, que é uma ente-
rotoxina, e B, que é uma citotoxina. O diagnóstico da CP poderá
ser afirmado pelo encontro, nas fezes, da toxina B, com especi- Figura 38.1 Colite pseudomembranosa. Aspecto endoscópico de
ficidade de até 9996 e sensibilidade de 9596. Porém, esse teste de cólon sigmoide, com formações pseudopolipoides e placas de flbrina.
detecção das toxinas por anticorpos e cultura de células pode (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
demorar até 48 h, e, em uma emergência, podemos optar pelo
teste ELISA para verificação das toxinas A e B, que apresenta
sensibilidade menor, entre 70 e 8596, mas é mais rápido.
A cultura para o C. difficile é dispensável, pois, além de ser
demorada, não identifica a presença de cepas toxigênicas.
A presença de leucócitos nas fezes é verificada em apenas 5096
das situações, não sendo fundamental para o diagnóstico.

• Radiografiassimples de abdome
Quando o acometimento é mais grave, a radiogra.fia sim-
ples do abdome é importante no sentido de avaliar possível
distensão do cólon e/ou formação de megacólon tóxico, ou de
pneumoperitônio.

• Endoscopia
O exame endoscópico, através da retosslgmoidoscopla
e/ou da colonoscopia, permitirá uma avaliação diagnóstica mais
rápida e, consequentemente, uma pronta ação terapêutica. Nos
doentes com sintomatologia moderada, o aspecto endoscópico
Figura 38.2 Colite pseudomembranosa. Aspecto panor3mico micros-
da mucosa do reto e cólon poderá ser normal ou, então, evi- cópico mostrando necrose da mucosa e substituição pot pseudomem-
denciar processo inflamatório difuso, moderado e in especifico brana de fibrina, exsudato de neutrófilos e restos de células epiteliais.
da mucosa. Nas formas graves, encontramos a típica CP, com conforme indicaç3o das setas. (Esta figura encontra-se reproduzida
a presença de placas amareladas aderentes à mucosa, com 2 a em cores no Encarte.)
426 Capftulo 38 I Co/ite Microscópico, Co/ite Pseudomembronosa e Co/ite Radi6gena

reto e cólon esquerdo, com suas paredes espessadas e aspecto formas recorrentes da colite pseudomembranosa, com resul-
sanfonado, al~m de acusar ascite e edema pericolônico. Essas tados imunogênicos satisfatórios.
alterações são identificadas também na criança, não só no adul-
to. Os seguintes achados da TC são mencionados: espessamen-
to circunferencial da parede do cólon em 7896; espessamento • COLITE RADIÓGENA
nodular das haustrações em 4496; edema pericolOnico em 3396;
e ascite em 1196 dos pacientes avaliados. A colite radiógena resulta de agressão à mucosa retossigmoi-
deocólica por irradiação terapêutica de cânceres em geral locali-
• Diagnóstico diferencial zados na bexiga, no reto e ginecológicos. Ocorre em 2 a 20% dos
Devemos considerar outros processos infecciosos que pode- pacientes submetidos à radioterapia pélvica. Considera-se que
riam provocar diarreia em pacientes hospitalizados. As doenças a quantidade de radiação necessária para lesar o intestino varia
inllamatórias intestinais, nas suas manifestações agudas, par- de doente para doente e com o tipo de tratamento. Entretanto,
ticularmente a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, além é pouco usual doses de até 4.000 cGy causarem lesão, mas, na-
da colite isqu~mica, também deverão ser consideradas. queles acima de 5.000 cGy, essa possibilidade é elevada. A lesão
pode ser aguda ou crônica e desenvolve-se rapidamente após o
• Complicações inlcio da irradiação. Entretanto, pode manifestar-se meses ou
As formas fulminantes de CP, com intensa desidratação, anos após a radioterapia, e o irúcio da sintomatologia é estima-
perda de eletrólitos e sepse, poderão evoluir muito rapidamen- do, em média, em 6 a 12 meses. Caso se suspeite de lesão da mu-
te para uma dilatação aguda do cólon (megacólon tóxico), se- cosa logo de inicio e o tratamento radioterápico seja suspenso,
guida de perfuração, peritonite e, por sua extrema gravidade, há recuperação total sem terapêutica especial. Se o médico in-
caminhar para óbito. Pacientes portadores de psorlase, em uso siste com a irradiação, então tanto poderá desenvolver-se uma
de drogas como fluouracil ou metotrexato, poderão apresentar forma aguda quanto uma forma crônica. Esta não só pode surgir
colite pseudomembranosa, e estudos têm demonstrado a pre- em continuidade imediata ao processo agudo como manifestar-
sença da toxina do Clostridium. As formas crônicas evoluem se até meses, ou anos, depois de cessada a irradiação. Como,
com emagrecimento e poderão evidenciar uma enteropatia per- em geral, o tratamento é indicado por tumores que se assentam
dedora de proteínas. na bacia, a maioria das lesões localiza-se no sigmoide e reto,
mas o cólon proximal e mesmo o intestino delgado também
• Tratamento podem ser atingidos (Figura 38.3). De fato, o intestino delgado
Nas formas moderadas, a suspensão da antibioticoterapia é comprometido em cerca de 1 a 596 dos pacientes submetidos
geralmente é suficiente para a pronta resolução do processo, à radioterapia pélvica, representando uma complicação de ex-
sem necessidade de qualquer tera~utica especifica. trema gravidade, com mortalidade elevada (lO a 2096). Nessas
Nas formas mais graves, é importante a reposição hidrele- situações, o tratamento é cirúrgico, consistindo na remoção
trolítica, além de suporte metabólico através de nutrição pa- do segmento intestinal afetado. Todavia, pela ação deletéria da
radioterapia, há maior incidência de deiscência de anastomose
renteral. A terapêutica medicamentosa consiste basicamente
na administração endovenosa de metronidazol (500 mg a cada
8 h), associado a vancomicina (500 mg a cada 6 h). A vanco-
m icina é um remédio caro, e há grupos que aconselham do-
ses de 125 mg, 4 vezes/dia VO (o medicamento é ineficaz IV),
sendo atualmente preconizada a sua utilização VR. A melhora
é notada após 72 h. A duração é de 10 a 14 dias. Não há oferta
de vancomicina oral no mercado bra.sileiro, mas podemos nos
servir da forma parenteral VO (Vancocina*, Vancomicina<J).
As drogas antidiarreicas, particularmente a loperamida, de-
vem ser evitadas, pois atuam diminuindo a motilidade do có-
lon, permitindo uma exposição mais prolongada da mucosa ao
agente agressor. Essa redução da motilidade, inibindo o peris-
taltismo, poderá levar, também, à formação de dilatação aguda
do cólon. A colestiramina, na dose de 4 g, 3 ou 4 vezes/dia, como
resina de troca aniôntica, tem a propriedade de se ligar à toxi-
na bacteriana, reduzindo, assim, a sua capacidade de agressão .
.e preciso lembrar que a resina se liga também à vancomicina,
diminuindo os rúveis do antibiótico no cólon.
Cerca de 20% dos pacientes apresentam recorrência dos
sintomas após 1 a 2 semanas do término do tratamento, seja
devido à reinfecção, seja à falha de erradicação do C. difficik.
Nessas situações, poderemos reintroduzir a terap~utica com
metronidazol e vancomicina VO, durante até 4 semanas. Não
há necessidade da troca dos antimicrobianos, pois não existe,
senão raramente, resistência a eles. Foi sugerido tratamento
complementar com Lactobacillus (I a 2 g VO, 4 vezes/ dia) ou Figura 38.3 Estudo radiológico contrastado do intestino delgado
com Saccharomyces boulardii em casos recorrentes de colite mostrando segmento de alça distai estenosado pela ação da radiote-
pseudomembranosa. Vacina de uso parenteral, contendo to- rapia em uma paciente previamente operada por neoplasia de ovário
xoide A e toxoide B, tem sido considerada no tratamento das direito.
 Capftulo 38 1 Coflte Microsc6plca, Co/it e Pseudomembranoso e Co/i te Radi6gena 427

e consequente formação de fistulas, que, muitas vezes, exigem

repetidas intervenções, agravadas por alta morbidade. Por isso,
em algumas condições, e para evitar a possibilidade de fistula,
indica-se a realização de derivações do trânsito intestinal, não
removendo o segmento comprometido.

• Anatomia patológica
Do ponto de vista histológico, notam-se sinais inflamatórios
representados por infiltrado celular e abscessos de criptas, com
eosinófilos na fase aguda. Como o turnover das células intes-
tinais é rápido, os efeitos da radiação aguda sobre a mucosa e
submucosa tendem a ser limitados, manifestados por diarreia,
má absorção e dor abdominal. Na fase crônica, o processo pa-
rece decorrer de vasculite e endarterite. Nessa fase, todas as
camadas do intestino são atingidas, inclusive a serosa. Como
há isquemia decorrente de trombose arteriolar ou venosa, pode Figura 38.4 Peça cirúrgica da paciente da Figura 383. Segmento de
haver hipoxia tissular, que vai manifestar-se como espessamen- intestino delgado distai irradiado, com espessamento da parede e
to de várias camadas do intestino. Estenoses no reto e fistulas mucosa de coloraçao esbranquiçada e superficie lisa. (Esta f.gura en-
interintestinais, com a bexiga ou com a vagina, são notadas em contra-se reproduzida em cores no Encarte.)
variável número de casos.

• Diagnóstico O sangramento é causado por telangiectasias, e, como men-

cionado, os tratamentos endoscópicos por eletrocoagulação
Os doentes se queixam de diarreia, tenesmo, dores em có- ou por formalina tópica, nessa eventualidade, são os mais in-
lica e sangue nas fezes. Os sintomas mais frequentes são san- dicados. A endoscopia pode utilizar três procedimentos: laser;
gramento retal (71%) e alteração do hábito intestinal {27%). eletrocoagulação multipolar; eletrocoagulação com plasma de
Dependendo da intensidade do processo, haverá repercussão argônio. Esta forma de tratamento (argônio) não requer con-
sobre o estado geral, com emagrecimento, anemia e hipoprotei- tato do aparelho com a mucosa, atinge apenas as camadas su-
nemia. O enema demonstra alterações, tais como modi.ficações perficiais da mucosa, as complicações são raras e o custo não
da mucosa. perda de haustrações, estreitamentos, ulcerações e é elevado.
fistulas. Essas alterações são também encontradas à endosco- A coloproctite radiógena é decorrente de várias alterações
pia do cólon, além de se evidenciarem friabilidade da mucosa arquiteturais, como já se mencionou: inflamação crônica (in-
e telangiectasias. As biopsias podem não ser muito evocativas, filtração celular por linfócitos e células plasmáticas), abscessos
porque as lesões mucosas não são específicas. eosinofilicos de criptas e alterações vasculares. Estas incluem
edema de células endoteliais, trombos de fibrina, destruição de
• Tratamento arteríolas, neovascularização, angiectasias localizadas na mu-
cosa, Criáveis e cercadas por epitélio atrófico. Essas alterações
As formas leves são tratadas sintomaticamente. A hemorra- contribuem para a isquemia da parede intestinal, e esta induz
gia recorrente é muitas vezes refratária ao tratamento médico e fibrose difusa na lãmina própria e na submucosa, que, por sua
pode exigir transfusão de sangue. Tenta-se tratar as lesões mais vez, piora a isquemia. Por tudo isso, percebem-se as dificul-
graves com sulfassalazina, ou 5-ASA, e corticoides tópicos (ene- dades do tratamento. Entretanto, os resultados dos métodos
ma) ou sistêmicos, com muitos insucessos em casos graves. A terapêuticos mencionados anteriormente têm sido considera-
eletrocoagulação ou a formalina tópica são as opções modernas dos razoavelmente bons, especialmente com o uso de plasma
mais interessantes {ver adiante), e o emprego do plasma de ar- de argônio.
g6nio ou aformalina tópica é considerado como procedimento A cirurgia pode ser necessária em alguns casos complicados
de primeira linha, especialmente quando há hemorragia. A for- ou incontroláveis clinicamente (Figuras 38.3 e 38.4), mas é bom
malina tem o inconveniente de ser um tratamento longo para lembrar que é acompanhada por elevada incidência de com-
o processo inflamatório, embora de custo baixo. O mecanismo plicações e insucessos, além de significativa morbidade. Cerca
pelo qual a formalina faz cessar o sangramento não é claro, mas de 50% dos doentes que sobrevivem à sua primeira operação,
se acredita que ela provoque necrose por coagulação na mucosa indicada pela enterite radiógena, serão submetidos a outras
superficial e um exsudato de fibrina, que, juntos, formam uma cirurgias. Desses pacientes, 25% morrerão em decorrência da
camada de restos necróticos, que induzem a hemostasia. enterite radiógena e suas complicações.
Para a diarreia, usam-se antie.spasmódicos e antidiarreicos
(loperamida).
Alguns casos, com obstrução ou fistula interintestinal, de- • LEITURA RECOMENDADA
senvolvem um quadro de supercrescimento bacteriano, que
exigirá antibióticos. Amico, EC. Nahas, SC, Canedo, LF, Bo'-e. CR, Brin~ R\\\ An6jo, SEA. Tn-
Descreveu-se o tratamento de proctite radiógena com su- tamento cir\írSíCO da complicação actínica cronica do intestino ddgado.
Jàv. Bnu. Coloproa., 1999; 19: I n -6.
cralfato oral, 3 a 4 gldia, por I a 3 meses. O resultado foi con-
Armes, J, G~ DC, Macne, FA, Puhr, NO, Griflin, PM. CoUagenous colitl.s.
siderado satisfatório, embora falhe muitas vezes em casos gra- Jejunal and colorec:tal palhology. J. Clin. PathoL. 1992; 45:784-7.
ves; o mecanismo pelo qual essa droga atua é mal conhecido Baert, F, Wouters, K, O'Haens, G, Hoang. Peta/. Lymphocytic colltls; A dlitlnct
(citoproteção?). clinicai cntity! Gut, 1999; 45:375-81.
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 39 Constipação Intestinal e
Fecal o ma
José Alves de Freitas e Mounib Tacla
• CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
De todas as funções corporais do homem, a defecação talvez
seja a menos compreendida e menos estudada. A maioria dos
dados publicados refere-se aos hábitos intesti.n ais de enfermei-
ros, estudantes. prisioneiros e pessoas idosas. Poucos são os es-
tudos em que se avaliou criteriosamente a população adulta em
geral. t uma situação que acomete tanto crianças como adultos.
notadamente mulheres, e, na grande maioria dos casos, não se
encontra nenhuma causa orgânica, sendo, por isso, rotulada
de constipação intestinal funcional.
A frequência das evacuações constitui um dado de fácil aces-
so, porém de pouca relevância em termos de função colônica,
apresentando pouca ou nenhuma relação com o tempo de trân-
sito intestinal e com o peso fecal diário.
Constipação intestinal não é uma doença, mas meramente
um sintoma. Isso ocasiona confusão entre médicos e pacientes,
acarretando falhas na terapêutica. Como sintoma, pode indicar
várias doenças. O diagnóstico tem um espectro tão amplo quan-
to o da dor abdominal Apresenta diferentes significados para
diferentes pacientes, dependendo do que cada um considera
padrão normal de defecação. O paciente pode estar queren-
do dizer que as fezes são muito pequenas, muito duras. muito
difkeis de serem expelidas, ou que as evacuações são pouco
frequentes, ou, ainda, que persiste sensação de evacuação in-
completa após a defecação.
Trata-se de uma das principais queixas em Medicina, cons-
tituindo a segunda causa mais frequente de visita ao gastren-
terologista. Nos EUA, estima-se em 2,5 milhões de consultas
anuais devido à constipação intestinal.
• DEFINIÇÃO
Definir constipação intestinal é uma tarefa dificU, pois não
dispomos, até hoje, de critérios objetivos universalmente acei-
tos. Em um amplo inventário sobre hábitos intestinais realizado
nos EUA, em que fora solicitado a adultos aparentemente nor-
mais que definissem constipação intestinal, 5296 disseram que
se tratava de •dificuldade para evacuar"; 4496, de •rezes duras";
3296, de "diminuição na frequência das evacuações". Várias
pessoas incluíram desconforto abdominal e evacuação incom-
pleta como sinônimo de constipação intestinal. Considerando
que se trata de uma sensação subjetiva, torna-se muito dificil
urna definição adequada. Devido a isso, foram desenvolvidos
critérios objetivos baseados na frequência das evacuações para
se chegar a uma definição satisfatória. Estudos populacionais
revelaram que 94 a I 0096 das pessoas sadias apresentam entre
3 evacuações por dia e uma exoneração 3 vezes/semana. Es-
ses achados permitiram definir constipação intestinal, de uma
maneira simplista, como a evacuação intestinal abaixo de 3
vezes/semana. A tentativa de padronizar a definição iniciou-
se em 1992, com a publicação dos critérios de Roma. Assim
mesmo, não se conseguiu um consenso; basta observar que
foram atualizados em 1998 (Roma II) e 2006 (Roma 111). De
acordo com estes critérios, não devemos nos fixar apenas no
número de evacuações, mas também na qualidade delas. Um
grupo de estudo criado recentemente pelo Colégio Americano
de Gastrenterologia, denominado "Chronic constipation task
force•, sugere a seguinte definição para constipação intestinal:
defecafão insatisfat6ri4 caracterizada por reduzido número
de evacuações e dificuldade para evacuar, pelo menos nos úl-
timos 3 meses. A mencionada dificuldade para evacuar inclui:
• fezes endurecidas ou em a'balos;
• necessidade de esforço para evacuar;
• sensação de evacuação incompleta;
• sensação de obstrução anorretal; ou
• necessidade de usar manobras manuais para facilitar a
evacuação.
A utilização dos Critérios de Roma tem sido muito criticada,
pois consideram constipação intestinal funcional e s!ndrome do
intestino irritável como distúrbios distintos. Estudos recentes
realizados nos EUA demonstraram que é impossível distin-
guir sindrome de intestino irritável e constipação intestinal
funcional através dos critérios de Roma Ill. Além do mais, a
classificação ficou muito detalhada, dificultando sua utilização
na prática c!Jnica.
• CARACTER[STICAS F[SICAS DAS FEZES
" TAMANHO. O calibre das fezes não pode ser dimensionado
adequadamente devido à deformação do bolo fecal pelas estru-
429
430 Copftulo 39 I Constipação Intestinal e Fecolomo
turas constituintes da região anorretal e pela força da gravidade
durante o ato da defecação. Pacientes constipados relatam fezes
finas como um lápis, ou volumosas, ou fragmentadas em vários
tamanhos, como fezes de cabra.
.,.. COMPRIMENTO. Noventa por cento das pessoas normais es-
vaziam apenas o reto quando defecam; os outros 1096 esvaziam
o cólon, desde a flexura esplênica até o ânus.
.,.. PESO FECAL. O peso normal das fezes pode variar de 35 a
450 gramas por evacuação, nos homens, e de 5 a 335 gramas, nas
mulheres. Estudos realizados em diferentes países demonstra-
ram que o peso médio das fezes foi de 100 gramas na Inglaterra
e nos EUA, 300 gramas na índia e 500 gramas em Uganda. Essa
ampla variação deve-se ao teor de fibras na dieta.
.,.. CONSISTtNCIA.A consistência das fezes pode ser determina-
da objetivamente através da força necessária para fazer passá-las
por um tubo fino, ou observando-se a profundidade de penetra-
ção de um objeto no bolo fecaL Existem variações apreciáveis
de indivíduo para indivíduo e do homem para a mulher.
.,.. FREQUENCIA. ~sem dúvida, o parâmetro mais fácil de quan-
tificar e o de maior aplicação clínica. A grande maioria das pes-
soas normais, em várias amostras da população geral, evacua
1 vez/dia, e raramente alguém evacua menos de 5 vezes/sema-
na. Entretanto, essa frequência pode ser alterada por inúmeros
fatores, tais como cultura, hábitos alimentares, atividade fisica,
educação e fatores emocionais.
Uma maneira prática de se avaliarem não só as característi-
cas das fezes, mas também a correlação com o tempo de trân-
sito, é a utili.zação da Escala de Brístol para o formato das fezes
(Figura 39.1).
• EPIDEMIOLOGIA
A constipação intestinal é um dos sintomas mais comuns
em Medicina. Constitui a segunda queixa mais frequente na
gastrenterologia atrás apenas da dor abdominal. Entretanto,
devido às dificuldades para definir exatamente o que é hábito
intestinal normal, toma-se muito dificil, também, avaliar a in-
cidência real. Em inquérito realizado em um hospital geral, en-
volvendo grande número de pacientes, somente 3896 disseram
nunca terem tido constipação intestinal Estudos epidemioló-
Trtns~o ltnlo
Ex. 100 h
Tipo1
Pedaços saparadoo, o o o
duros como amendoins
0 o o
Forma de salsicha, mas
Tipo2 segmentada
Forma do salalcha com
Tipo 3 fissuras superficiais
Forma de salsicha ou
Tipo4 cobra lisa • mole
TipoS
Pedaços moles, mas
eontornos nítidos
Pedaços fofos •
Tipo6 eontornos as.garçados
Aquo.a., sem pedaços
Tipo 7 oólldos
Trtnslto rtpklo
Ex" 10 h
Figura 39.1 Escala de Bristol para o formato das fezes. Adaptada de
Heaton, tiMI et ai.. 1992.
gicos realizados nos EUA estimam mais de quatro milhões de
pessoas constipadas apenas nesse país. Levantament.o epide-
miológico feito na Inglaterra revelou que 2996 da população
toma laxativos, mas somente 1/5 é constipado. Na França, são
vendidos anualmente 36 milhões de comprimidos laxativos.
Em nosso meio, estudo realizado por Kingma, em Belo Hori-
zonte, revendo 1.000 prontuários de sua clínica gastrenteroló-
gica, revelou que:
1.•) de 500 pacientes do sexo masculino, 37 (7,496) apresen-
tavam constipação intestinal, e, em 17 destes (45,996), essa era
a queixa principal;
2.•) de 500 pacientes do sexo feminino, 104 (20,896) apre-
sentavam constipação intestinal, sendo, em 45 ( 43,396), a quei-
xa principal.
A incidência pode variar na dependência de vários fatores,
incluindo os citados a seguir.
.,.. IDADE. A ocordncia de constipação intestinal aumenta
muito após os 60 anos. Estatísticas revelam que 21 a 3496 das
mulheres e 9 a 2696 dos homens, após 65 anos, são constipados.
~ interessante ressaltar que isso não representa uma conse-
quência fisiológica do envelhecimento. A etiologia nestes casos
é multifatorial, incluindo comorbidades, diminuição da moti·
!idade, defecação e medicamentos.
.,.. SEXO. Meninos em geral apresentam maior incidência do
que meninas. Essa situação se inverte na idade adulta, sendo
até duas vezes mais frequente na mulher.
.,.. SEDENTARISMO. Pessoas sedentárias têm maior dificuldade
para evacuar e o fazem com menor frequência.
• ETIOPATOGENIA
Do ponto de vista etlopatogênico, podemos classificar a
constipação intestinal em três grupos:
• primária;
• secundária ou orgânica;
• idiopática ou funcional.
• Constipação intestinal primária
Também chamada de constipação intestinal simples, é aque-
la provocada por situações inerentes aos hábitos de vida do pa-
ciente ou por outras circunstâncias, geralmente banais (Qua-
dro 39.1). Neste caso, a anatomia do órgão está preservada.
• lngesta alimentar inadequada
A anamnese cuidadosa de pacientes constipados que não
apresentam causa orgânica revela ingesta reduzida de fibras, ou
T
Quadro 39.1 Hábitos de vida que proVO<am constipação
lngesta alimentar inadequllda
Sedentarismo
Gravidez
Perda do reftexo da evacuaçJo
Postura
Víagens
Pouca disponibilidade de sanitários
 Copftulo 39 I Constipação Intestinal e Fecolomo 431

até mesmo desnutrição, em 90% dos casos. Como sabemos, a cossociais. As situações mais frequentes são: doenças do cólon,
presença de fibras vegetais na dieta acelera o trânsito colorretal, doenças neurológicas, distúrbios endócrinos, medicamentos e
aumenta o peso das fezes e a frequência das evacuações. distúrbios psiquiátricos.
Além da dieta pobre em fibras, é frequente a ingesta de quan-
tidade inadequada de líquidos. • Doençasdocólon
Qualquer condição que provoque estreitamento anatômico
• Sedentarismo ou bloqueio mecânico do lúmen intestinal pode produzir cons-
A vida sedentária, em si, não constitui fator importante na tipação intestinal. As principais enfermidades responsáveis por
etiopatogenia da constipação intestinal. Em estudo realizado essa situação estão listadas no Quadro 39.2. Devemos lembrar
nos EUA, demonstrou-se que a frequência das evacuações não sempre que a constipação intestinal, sobretudo se acompanha-
é influenciada por exercícios físicos. Entretanto, a inatividade da de hemorragia, pode ser o primeiro sintoma de câncer do
física, notadamente nos idosos, associada à postura antifisio- cólon ou do reto.
lógica para defecar, colabora para a ocorrência de constipação As lesões extraluminais e, em certos casos, até extraintes-
intestinal. Além disso, os músculos diafragmáticos, abdominais tinais, como cistos ovarianos, miomas, tumores da próstata,
e pélvicos atuam na fase expulsiva da evacuação, e a inatividade dependendo do tamanho, podem ocasionar constipação intes-
física debilita esses músculos. tinal por compressão extrínseca, ao passo que hérnias, vólvulos
e invaginação o fazem por obstrução intestinal.
• Gravidez As lesões luminais em geral ocupam espaço, reduzindo a luz
A mulher grávida pode ficar constipada por dois motivos: do órgão, produzindo, dessa forma, constipação intestinal.
alterações hormonais e compressão extrínseca que o útero gra- O dolicocólon é uma alteração muito frequente, podendo
vídico faz sobre o intestino. atingir 14% dos indivíduos adultos. Caracteriza-se pelo alon-
gamento do intestino grosso, especialmente do cólon esquerdo
• Perda doreflexo da evacuação e sigmoide. Nem sempre apresenta sintomas e, em geral, cons-
A manutenção da continência dos esfíncteres anais interno titui achado radiológico.
e externo é complexa e de grande importância, pois permite ao A doença diverticular, embora muito frequente, sobretu-
indivíduo controlar a evacuação, contraindo voluntariamente do nos indivíduos acima de 60 anos, é assintomática. Não só
esses esfíncteres, e, portanto, defecar em hora e local adequa- a doença diverticular em si, mas também suas complicações
dos. Algumas pessoas condicionam o ato de defecar a rituais os
mais diversos, entre eles: ingerir água ou café em jejum; fumar
logo ao se levantar; ler jornais ou revistas etc. Entretanto, na
maioria das pessoas, o desejo de evacuar ocorre após a primeira - 't"-
refeição do dia, podendo se repetir após as outras refeições. E Quadro 39.2 Doenças do cólon associadas à constipação
o chamado reflexo gastrocólico. Estudos recentes de fisiologia
demonstraram que o bloqueio voluntário e repetido do desejo Extraluminais
de evacuar provoca alterações, por vezes definitivas, nos me- Tumores
canismos sensoriais, de tal forma que a chegada de mais fezes • V61vulos crônicos
• Hérnias
no reto não é capaz de provocar o desejo de evacuar.
Em pacientes com a síndrome do cólon irritável, podem Luminais
ocorrer alterações do limiar de sensibilidade à pressão provo- Tumores
Estenoses
cada pela distensão reta!, e, portanto, eles apresentam hipoati- Diverticulite
vidade do reflexo da defecação. Unf09ranuloma venéreo
Sifilis
• Posição Tuberculose
Colite isquémica
A posição ereta adotada pelo homem na sua evolução reduziu a Endometriose
velocidade de progressão do bolo alimentar, devido às angulações Cirurgias
formadas no estômago e alças intestinais, através dos ligamentos
e flexuras, que funcionam como um obstáculo mecânico. Alterações da MuKulatura e da lnervação
Dolicoc61on
Miopatia visceral familial
• Viagens Doença diverticular
Durante viagens, é comum a mudança do hábito intestinal, Distrofia miotõnica
consequente à alteração na dieta habitual e no hábito evacua- Distrofia muscular de Duchenne
Dermatomiosite
tório do indivíduo. Entretanto, essa situação geralmente é tran- Amiloidose
sitória, normalizando-se com a volta à rotina
Lesões do reto
Prolapso interno do reto
• Pouca disponibilidade de sanitários Retocele
A inexistência de locais adequados para defecar pode inibir Proctite ulcerativa
o reflexo da evacuação. Geralmente, ocorre com crianças em Tumores
idade escolar ou com pessoas que trabalham em locais públicos, Estenose anorretal
com sanitários anti-higiênicos. TriadedeCurralino ~ Tumor pré-sacra I
Deformidade do sacro
Lesões do canal anal
• Constipação intestinal secundária Estenoses
Fissura anal
Neste caso, a constipação intestinal é ocasionada por uma • Prolapso da mucosa anal
doença sistêmica, por iatrogenia ou, então, por problemas psi-
432 Capftulo 39 I Constipação Intestinal e Fecaloma

podem produzir constipação intestinal por estase intestinal, T-

decorrente da hipertrofia da musculatura do cólon ou de pro- Quadro 39.4 Doenças endócrinas emetabólicas quegeram constipação
cessos inflamatórios. intestinal
Certos tipos de enfermidades neuromusculares, tais como
miopatias, distrofias e doenças escleroatróficas, podem aco- Endócrinas Metabólicas
meter as estruturas da parede colônica e ser responsáveis por
Hipotireoidismo Hipercalcemia
constipação intestinal. Felizmente, tais doenças são raras.
Qualquer lesão, quer seja do reto ou do ânus, que provoque Pseudo-hipoparatireoidismo Hipopotassemia

dor durante a evacuação pode gerar obstipação, pois a pessoa
evita evacuar. Se esse bloqueio voluntário do reflexo da evacu-
ação se prolonga, pode condicionar o individuo a não evacuar.
As lesões que mais frequentemente ocasionam esse problema
são abscessos, fissuras, prolapsos, retocele e tumores. Em algu-
mas circunstâncias, pode ocorrer estenose anorretal, sobretudo
após operações nessa região, dificultando a evacuação.
• Doenças neurológicas
As lesões do sistema nervoso, tanto central quanto peri-
férico (Quadro 39.3), frequentemente produzem constipação
intestinal.
O Hirschsprungé uma afecção congênita caracterizada pela
ausência, ou redução, dos plexos nervosos em determinados
segmentos do intestino. A região afetada torna-se espástica,
acarretando estenose funcional. A ausência de inervação in-
terrompe o estímulo nervoso nesse segmento. Essa doença é
responsável por 1/3 dos casos de obstrução intestinal neonatal.
A forma localizada no cólon e no reto é mais comum na infân-
cia, mas, em alguns casos, pode se apresentar após a segunda
década de vida, apesar de ser congênita.
Tanto a diminuição quanto o aumento da concentração
neuronal no intestino (hipo e hiperganglionose) podem cau-
sar constipação intestinal. Em geral, constituem situações de
dificil diagnóstico, pois não conhecemos a concentração neu-
ronal normal. Em algumas situações, o número de neurônios
é normal, mas sua função é ineficaz.
Muitos casos de constipação intestinal nos quais não se en-
contra uma causa evidente podem ser devidos à neuropatia
autonômica, isto é, alterações do sistema nervoso autônomo.
Não sabemos se as alterações neuronais, nesses casos, são cau-
sas ou consequências da constipação intestinal. O diagnóstico
é sempre muito dificil.
A doença de Chagas constitui uma das causas mais frequen-
Feocromocitoma Acidose
Glucagonoma Desidratação
Diabetes Uremia
acometidos tornam-se atônicos e muito dilatados. Pode ocor-
rer acúmulo de material fecal em todo o cólon. Há casos de
pacientes que passam 20 ou mais dias sem evacuar.
Inúmeras lesões do sistema nervoso central ou medul ar po-
dem evoluir com obstipação intestinal. Quando a lesão é central,
a constipação intestinal se deve ao comprometimento do siste-
ma neuromotor intestinal. Já nas lesões medulares, a magnitude
do problema está na dependência do segmento acometido.
• Distúrbios endócrinos emetabólicos
Constipação intestinal pode ser a queixa principal de inúme-
ros distúrbios endócrinos e metabólicos (Quadro 39.4). Assim,
pacientes com pseudo-hipoparatireoidismo apresentam, em
geral, constipação intestinal grave como único sintoma, que
desaparece com a normalização da calcernia. Constitui, tam-
bém, queixa frequente nos casos de infiltração m ixedematosa,
feocromocitoma e glucagonoma. Cerca de 15% dos diabéticos
são constipados. Nesse caso, o mecanismo provável é a neuro-
patia autonôrnica.
Os distúrbios metabólicos geram, quase sempre, uma dimi-
nuição de água no organismo, além de redução no peristaltis-
mo. Dessa forma, evoluem com obstipação intestinaL
• Medicamentos
Um grande número de drogas, por diversos mecanismos,
pode induzir a constipação intestinal (Quadro 39.5). Até mesmo

·-
tes de constipação intestinal em nosso meio. Caracteriza-se
por destruição dos plexos neuronais da musculatura lisa do
intestino, especialmente o plexo de Auerbach. Os segmentos
Quadro 39.5 Drogas que induzem constipação

Analgésicos
T- Anestésicos
Quadro 39.3 Constipação de origem neurogênica Antiácidos (à base de cálcio e alumínio)
Antiarrítmicos
Periférica
Anticolinérgicos
Doença de Hirschsprung
Antidepressivos
Hipo ou hiperganglionose
• Neuropatia autonômica Anti-hipertensivos
• Doença de Chagas Antiparkinsonianos
Bismuto
Central (Cerebral e Medular)
Bloqueadores ganglionares
Tumores
Acidente vascular cerebral Diuréticos
Parkinson Hematínicos (especialmente à base de ferro)
Tabes dorsotis lnibidores da MAO
Esclerose múltipla
Intoxicação por metais pesados
Trauma raquimedular
Opiáceos
Tumor da cauda equina
Meningocele Parassimpaticolíticos
 Copftulo 39 I Constipaçã o In test inal e Feco lomo 433

o uso abusivo de laxativos tem sido implicado como causador de

constipação intestinal orgânica, presumivelmente por lesar as
estruturas nervosas do cólon. Entretanto, estudos a esse respeito
são ret rospectivos, e, portanto, as conclusões são discutíveis.

• Distúrbios psiquiátricos
Pacientes que sofrem de depressão, ansiedade e, sobretudo,
aqueles com distúrbios psiquiátricos mais sérios (psicose, neu-
rose, anorexia nervosa, entre outros) geralmente apresentam,
entre suas queixas, constipação intestinal. Nesses casos, é pre-
ciso atenção especial, pois, muitas vezes, a queixa é constipação
intestinal, mas, na verdade, o paciente não se sente satisfeito
com a evacuação, quer seja quanto ao volume de fezes, quer
seja na consistência, ou até mesmo na sensação da evacuação
em si.
Muitas vezes, são pacientes fóbicos e, nas suas fantasias,
creem ser portadores de grave doença intestinal.
Nos pacientes com anorexia nervosa, a reduzida ingesta de
água e alimentos é a causa da constipação intestinal. Na sín-
drome do cólon irritável, com predomínio de constipação in-
testinal, não existe correlação entre as queixas subjetivas e os
exames objetivos. Esses pacientes apresentam, quase sempre,
um distúrbio de sensibilidade visceral e, consequentemente, to-
leram mal qualquer distensão do cólon. Além disso, geralmen-
te ocorrem alterações motoras em todo o trato gastrintestinal,
mediado pelo sistema nervoso central.

• Constipação intestinal idiopática ou funcional Figura 39.2 Constipação intestinal com trânsito lento. Retenção dos
marcadores 5 dias após a sua ingestão. Baseada em Santos. Sl et ai.
Nesta situação, não há nenhuma alteração estrutural ou me- Braz. J. Med Bio/. Res., 2000.
tabólica, nem qualquer alteração na rotina diária do paciente
que possa justificar o sintoma. Geralmente, o problema é crô-
nico, muitas situações remontam à infância, e responde mal ao
tratamento convencional. Do ponto de vista fisiopatológico, • Defecação dissinérgica ouobstrutiva
pode ser dividida em três subgrupos:
Nesta situação, existe urna falência do mecanismo de co-
• constipação intestinal com trânsito normal; ordenação da evacuação. Este defeito funcional tem recebido
• constipação intestinal com trânsito lento; vários nomes: obstrução da via de saída, defecação obstrutiva,
• obstrução anorretal. disquesia anorretal, anismus; dissinergia do assoalho pélvico.
Esta pletora de nomes expressa o nosso desconhecimento dos
Estudo envolvendo 1.000 ou 1.009 pacientes constipados
mecanismos envolvidos neste importante distúrbio. Do ponto
revelou que 59% apresentavam trânsito intestinal normal; 25%,
de vista prático, o que ocorre é uma contração da musculatura
disfunção pélvica; 13%, trânsito lento; 3%, ambos (trânsito len-
da pelve, em vez de relaxamento, durante a evacuação, resul-
to e disfunção).
tando em acúmulo do bolo fecal na região retossigmoidiana
(Figura 39.3).
• Constipação intestinal comtrânsito normal
Em algumas ocasiões, podem-se observar os dois mecanis-
~ a forma mais comum na prática clínica. Neste caso, o
mos em um mesmo paciente, notadamente em conjunto com
trânsito colônico e a frequência das evacuações são normais.
a síndrome do intestino irritável. A presença de constipação
Entretanto, os pacientes consideram-se constipados. Sentem
intestinal com dor sugere esta possibilidade.
dificuldade para evacuar e/ou apresentam fezes endurecidas.

• Constipação intestinal com trânsito lento • Outros distúrbios da evacuação relacionados

Também chamada inércia colônica, caracteriza-se por um
prolongado tempo n o trânsito das fezes através do cólon.
Esta lentidão do trânsito pode ser devida a uma disfunção da
musculatura colônica (rniopatia), ou na inervação intrínseca
(neuropatia). Estas alterações acarretarão uma diminuição na
peristalse normal, em decorrência de uma redução no número e
amplitude das contrações que são responsáveis pelo movimento
de massa. A ausência ou diminuição destes movimentos resulta
em prolongada permanência do bolo fecal no interior do cólon,
sobretudo ascendente (Figura 39.2). Outro mecanismo possível
é a in coordenação da atividade motora no cólon distai, acarre-
tando uma barreira ou resistência ao trânsito normal.
com a constipação intestinal
• Incontinência fecal e encoprese
A perda involuntária de fezes em crianças incomoda muito
não só as crianças, mas principalmente os pais, que, por isso,
buscam auxílio médico. Algumas vezes, o problema é decor-
rente de constipação intestinal. O termo encoprese deve serre-
servado para a perda involuntária de fezes inteiras na roupa
íntima, ao passo que incontinência fecal refere-se a perdas de
pequenas quantidades de fezes, geralmente líquidas ou pasto-
sas. Não existe distinção clara, em termos de fisiopatologia, en-
tre as duas situações. Pela definição, encoprese provavelmente
434 Capftulo 39 I Constipação Intestinal e Fecaloma
Figura 39.3 Constipação intestinal dissinérgica. Retenção do contraste
no sigmoide 5 dias após sua ingestão. Baseada em Santos. SL et aLBraz.
J. Med. 8ial Res.• 2000.
não se relaciona à constipação intestinal. Em uma investigação
envolvendo um grande número de crianças com incontinên-
cia fecal, quase todas apresentavam constipação intestinal e,
frequentemente, eliminavam fezes tão duras e de calibre tão
grosso que necessitavam ser quebradas antes de se dar descar-
ga no vaso sanitário.
• Abuso sexual e constipação intestinal
Metade das mulheres com distúrbios funcionais do aparelho
digestivo é, ou foi, vítima de abuso sexual. Embora o diagnóstico
mais comum nesses casos seja de cólon irritável, o sintoma pre-
dominante é a constipação intestinaL Cerca de 20% das crianças
submetidas a abuso sexual são levadas ao médico não por essa
razão, mas por dor abdominal e constipação intestinal.
• DIAGNOSTICO
O estudo diagnóstico de pacientes portadores de constipação
intestinal deve ser realizado em três planos:
• orgânico;
• funcional;
• psicológico.
• Avaliação orgânica
• Quadro clínico
A anamnese cuidadosa, como em toda a Gastrenterologia,
é fundamental. O ponto-chave da história é saber a respeito
do início dos sintomas. Nos pacientes que apresentam consti-
pação intestinal devido a doenças congênitas, tais como Hirs-
chsprung, meningocele etc., o sintoma existe, em geral, desde
o nascimento. Constipação intestinal de início recente sugere
doença orgânica, e, nesse caso, devem-se ter sempre em mente
patologias malignas. História de sintomas há mais de 2 anos
é mais tranquilizadora. Algumas vezes, o inicio dos sintomas
coincide com problemas emocionais. Indagar sempre sobre
os hábitos alimentares, incluindo a qualidade e a quantidade
de alimentos consumidos no dia a dia. Verificar, também, se o
paciente pratica esportes, e com que frequência.
Pacientes constipados apresentam, conforme mencionado,
uma constelação de sintomas que incluem: sensação de eva-
cuação incompleta, necessidade de esforço para evacuar; fezes
endurecidas, às vezes cíbalos; necessidade de manobras manuais
para facilitar a evacuação. Além disso, referem diminuição na
frequência das evacuações (em geral, menos de 3 evacuações
por semana), desconforto abdominal ou reta!, meteorismo, fla-
tulência, estufamento e dor abdominal.
~ importante deixar o paciente bem à vontade para que se
consiga uma boa história, pois, frequentemente, ele sente vergo-
nha de dizer, por exemplo, que necessita de manobras manuais
de facilitação da evacuação. Solicitar ao paciente que descreva
o ato da evacuação.
Se, além da constipação intestinal, o paciente se queixa de
dor, é preciso definir claramente a sua natureza, intensidade e
locali.zação. Esta é mais comum nos quadrantes inferiores do
abdome e pode ser consequente à distensão dos cólons por gases
ou por contrações prolongadas. Outras vezes, a dor localiza-se
nos hipocôndrios, com intensidade branda, quase constante.
Frequentemente, melhora com a evacuação ou com a elimi-
nação de gases.
Em alguns casos de constipação intestinal crônica, o paciente
apresenta queixas gerais, como cefaleia, irritabilidade, distensão
abdominal, anorexia, desânimo, entre outras.
A utilização da Escala de Brístol fornece importantes infor-
mações sobre o formato e a consistência das fezes e correlacio-
na-se muito bem com o tempo de trânsito intestinal.
• Exame físico
Embora frequentemente normal, um minucioso exame fisi-
co, incluindo exame neurológico, deve ser sempre realizado no
sentido de excluir doença orgânica que possa ser responsável
pela constipação intestinal. A boca deve ser examinada, verifi-
cando-se o estado dos dentes e buscando-se lesões na cavidade
oral que possam interferir com a alimentação.
O exame do abdome pode revelar distensão, hérnias, massas
palpáveis ou sinais de fecaloma. Este deve ser pesquisado em
todo paciente constipado, inclusive naqueles com incontinência
fecal. Mais de 20% das crianças portadoras desse sintoma apre-
sentam fecaloma e geralmente estão tomando antidiarreicos.
O toque reta!, portanto, não pode ser omitido.
A ausência de sensações cutâneas ao redor do ânus pode
indicar lesão neurológica. A inspeção da região perianal per-
m ite identificar escoriações na pele, hemorroidas, fistulas, fis-
suras, doenças sexualmente transmissíveis, e, em crianças com
incontinência fecal, procurar sempre trauma consequente a
abuso sexual.
O toque reta! fornece informações sobre o tônus dos esfinc-
teres, o calibre do canal anal e a presença de lesões como abs-
cessos, tumores e fistulas. ~ possível, ainda, através do toque,
avaliar estruturas extrarretais, como a próstata, no homem, e
o colo do útero, na mulher.

• Exames bioquímicos e microbiológicos
A escolha de qual ou quais exames realizar depende da ava-
liação clínica meticulosa de cada caso, tendo sempre em mente
a exclusão de doenças orgânicas. Nesse sentido, o hemograma,
a determinação de glicemia em jejum e testes para avaliar a fim-
ção da tireoide devem ser realizados rotineiramente. Devido
à frequente associação entre constipação intestinal e infecção
do trato urinário, exame do sedimento urinário e urocultura
também devem fazer parte da rotina.
• Retossigmoidoscopia
Observação da mucosa reta! através da retossigmoidoscopia
é indicada com o intuito de afastar doenças orgânicas. Pode ser
realizada tanto com aparelho flexível quanto com rígido. Este
último tem a vantagem de não necessitar de insuflação de ar e
permitir demonstrar prolapso reta! interno.
• Colonoscopia
Poderá ser necessária naqueles casos em que se suspeita de
malignidade.
• Exames radiológicos
• Enemo opaco
Na constipação intestinal de aparecimento recente, o enema
opaco é obrigatório, no sentido de afastar a possibilidade de um
carcinoma. Nos casos crônicos, permite avaliar o tamanho do
intestino, a presença ou não de divertículos, megacólon, este-
noses, entre outros achados. Ultimamente, vem sendo progres-
sivamente substituído pela colonoscopia.
• fNfecografio
Nos últimos anos, a defecografia vem sendo realizada com
muita frequência. Esse exame permite avaliar a anatomia e a
dinâmica da evacuação. A técnica do exame varia entre os dife-
rentes centros, mas, de uma maneira geral, usam-se 150 mede
uma pasta espessa de bário, imitando a consistência das fezes.
Isso pode ser facilmente conseguido adicionando-se ao bário ce-
lulose, ou batata cozida amassada. O exame permite diagnosticar
prolapso reta!, enterocele, prolapso de mucosa, peritoniocele,
retocele, queda do perlneo e reação paradoxal do esfincter, e
ainda permite estudar o esvaziamento do reto e do canal anal.
• Avaliação funcional
• Determinação do tempo detrânsito colônico
O estudo do tempo de trânsito colônico permite ao médico
entender melhor o movimento do bolo fecal através do cólon,
Figura 39.4 Padrões de trânsito intestinal.
Copftulo 39 I Constipação Intestinal e Fecolomo 435
uma vez que as informações fornecidas pelo paciente não são
acuradas.
Várias técnicas têm sido descritas, entretanto a mais usada
consiste na administração, por via oral, de um marcador radio-
paco (cápsulas contendo bário, pedaços de sonda nasogástrica
radiopaca etc.). Seguem-se radiografias seriadas diariamente.
Em geral, considera-se patológica a retenção de 20% do contras-
te ao final do 5° dia. Nesse período, o paciente não poderá usar
laxativos, e sua dieta deverá ser a habitual. Para maior precisão,
basta conhecer o número de marcadores ingeridos e realizar a
contagem daqueles recuperados nas fezes durante os 5 dias.
Este estudo poderâ revelar um de três padrões (Figura 39.4):
.,. , . - TRANSITO NORMAL. Quando, ao final do 5° dia, restaram
menos de 20% dos marcadores no cólon.
... P - TRANSITO LENTO OU INtRCIA COL6NJCA. Observam-se, após
o 5° dia, mais de 20% dos marcadores espalhados pelo cólon
ou concentrados no cólon ascendente.
"" P-PADRAOOBSTRUTIVO. Retenção de mais de 20% dos mar-
cadores na região retossigmoidiana com um trânsito pratica-
mente normal no restante do cólon.
Dois terços dos pacientes com dissinergia anorretal podem
exibir um padrão misto, isto é, trânsito lento e padrão obstru-
tivo simultâneos.
Quando disponível, a cintigrafia colônica também constitui
um bom método para avaliar o tempo de trânsito.
• Manometria anorretal
Existem várias técnicas para medir a pressão na região anor-
retal. Embora qualitativamente os resultados obtidos com as
várias técnicas sejam superponíveis, há necessidade de padro-
nização. Na prática, a principal indicação desse exame restrin-
ge-se à diferenciação entre constipação intestinal idiopática e
doença de Hirschsprung, nas quais nem a radiologia nem a
histopatologia chegaram a uma conclusão.
• Eletromiografia do cólon
O registro da atividade elétrica do cólon fornece elementos
importantes a respeito da fisiopatologia da constipação intes-
tinal. Contudo, do ponto de vista prático, é muito trabalhoso.
A maneira mais adequada de realizar esse exame consiste na
introdução de eletrodos na forma de anel, via colonoscopia.
O formato dos eletrodos permite captar os sinais pelo simples
contato com a parede intestinal.
• Eletromiografia do esfíncter anal
Pode ser realizada utilizando-se eletrodo em agulhas, per-
mitindo detecção de dissinergia em um músculo isoladamente.
436 Capitulo 39 I CanstlpaçiJa Intest inal e Fecaloma
Através desse método, é possível investigar também o reflexo
entre a pele perineal e a musculatura pélvica, determinando a
integridade da inervação proveniente da cauda equina.
• Avaliação dinâmica da evacuação
Pode ser feita através da defecografia (como descrito ante-
riormente), ou, então, pelo teste de expulsão de balão. Consiste
na introdução de um balão de silicone, com formato de fezes,
preenchido com 50 mt de água morna VR e na observação da
din!mica da evacuação enquanto o paciente evacua o balão.
Permite avaliar o comprimento e a pressão de abertura doca-
nal anal e, ainda, estudar o ângulo anorretal.
• Avaliaçãopsicológica
Devemos lembrar sempre que o cólon está dentro de uma
pessoa. Nesse sentido, é necessário levar em conta os elementos
imaginários que o paciente tem de sua configuração corporaL
Constipação intestinal não é somente a evacuação pouco fre-
quente e/ou com fezes duras, mas, também, a sensação subjetiva
que o paciente apresenta. O constipado com frequência passa
de médico a médico, pois nem sempre aceita realizar os exames
propostos. gerando frustração, desprazer ou mesmo raiva no
médico, e rompendo a relação médico-paciente.
1?. essencial obter uma história de vida do paciente, no sen-
tido de detectar "traumas emocionais" e conflitos não resol-
vidos.
Aqueles que querem ser rigorosos podem lançar mão de
testes psicológicos, mas, na prática, de um modo geral, os pa-
cientes constipados não aceitam bem a ideia de que seus pro-
blemas possam ter origem emocional.
B necessário atenção especial para detectar ocorrência de
abuso sexual, notadamente na i.nftncia e adolescência.
• TRATAMENTO
Não existe nenhum medicamento ou esquema terapêutico
único para todos os pacientes ou situações. A melhor estraté-
gia é personalizar o tratamento, levando-se em conta a história
dinica, a causa e aspectos emocionais.
• Medidasgerais
O tratamento baseia-se em melhorar os sintomas, sempre
que possível atuando nos mecanismos fisiológicos que regu-
lam as funções do trato gastrintestinal. Não existe nenhum es-
tudo controlado sobre qualquer tipo de tratamento, levando-
se em conta a história natural da constipação intestinaL Para
se ter uma ideia da importância desse fato, em uma série de
200 pacientes com queixas abdominais tidas como funcionais,
34 tinham a constipação intestinal como sintoma. Somente um
tornou-se assintomático após 2 anos de seguimento.
Dentre as medidas gerais, destacam-se:
• Relação médico-paciente
O tratamento começa no momento exato em que o paciente
entra no consultório pela primeira vez. Cerca de 80% têm as
mãos frias e úmidas e, quase sempre, um abdome doloroso e o
cólon palpável. Cicatrizes abdominais são quase sempre uma
regra. Devemos prestar muita atenção na comunicação não
verbal. Geralmente, apresentam comportamento e expressões
inapropriados, com preocup~ que não correspondem às
e
expressões faciais e corporais. durante a anamnese e o exame
fisico que se estabelece a relação médico-paciente. Em geral,
são pacientes com alto grau de frustração, pois já ouviram que
não estão doentes, ou que seu problema é psicológico, ou então
que nada pode ser feito. Devemos lembrar que doenças funcio-
nais não significam que não haja doença. A melhor conduta é
fazer um diagnóstico positivo, mostrando que algo está errado,
e relacionar isso à avaliação funcional. Dessa forma, é possível
conseguir uma aliança tera~utica com o paciente.
• Orientações gerais ao paciente
Chamar a atenção para eventos que induzam constipação
intestinaL
• necessidade de aderência ao tratamento;
• atentar para a variabilidade das funções intestinais, e que
não é obrigatório evacuar diariamente;
• importância de se estabelecer uma rotina evacuatória;
• investigar causas especificas de constipação intestinal e
tratá-las;
• esclarecer sobre o abuso e o uso inadequado de laxa-
tivos.
• Reeducação dos hábitos evacuatórios - Rituallzar a defecação
Procurar manter um horário para evacuar, de preferência
após uma refeição. Procurar defecar ainda que não tenha desejo.
Com o passar do tempo, torna-se um reflexo condicionado. Essa
medida isoladamente é tão eficaz quanto o uso de laxantes.
Sempre que possível, não deixar de atender ao desejo de
evacuar.
Adequar a ingestão de líquidos, procurando beber pelo me-
nos 1 l de água por dia.
Postura no vaso sanitário. Infelizmente, a modernidade e
comodidade dos vasos sanitários atuais nos tiraram da posição
ideal para evacuar (de cócoras) para uma posição sentada, pou-
co fisiológica. Nos casos mais graves, pode-se lançar mão de um
tablado ou qualquer outro artificio que eleve os pés e, mesmo
no vaso sanitário, conseguir uma posição mais fisiológica.
Tratar as afecções anorretais (hemorroidas, fissuras, fistulas,
retocele etc.), quando existirem.
Praticar exercícios fisicos regularmente, sobretudo os abdo-
minais. Essa medida visa a reforçar o diafragma e a musculatura
abdominal, que participam ativamente no processo da eva-
cuação.
Coibir o uso abusivo de laxantes, especialmente os drás-
ticos.
• Aumento da ingestão de fibras
O aumento do teor de fibras na dieta deve ser sempre in-
centivado, notadamente naqueles pacientes em quem a cons-
tipação intestinal não tem uma causa evidente. Isso pode ser
conseguido através da utilização de alimentos ricos em fibras
como farelo de trigo, verduras, frutas e leguminosos. Algumas
vezes, podem-se adicionar à dieta libras medicinais naturais
como psllio, plantago e sene, e fibras sintéticas representadas
pela policarbofila.
As fibras dietéticas estão disponíveis em diversas fontes
naturais, como: frutas, vegetais e cereais. Do ponto de vista
nutricional, são melhores do que os suplementos com libras
purificados. Por outro lado, aconselhar os pacientes a come-
rem mais frutas, vegetais e cereais frequentemente é perda de
tempo, pois a maioria deles não segue esta orientação, ou, se o
faz, é por pouco tempo. Quando se prescrevem suplementos de
fibras industrializados, a aderência dos pacientes é maior. As
fibras podem ser solúveis ou insolúveis. As primeiras consis-
 Capi tulo 39 I Constipação Intestinal e Fecaloma 437
tem em pectinas, gomas e algumas hemiceluloses insolúveis
em água; são encontradas na aveia, cevada, em legumes e al-
. ----
Quadro 39.6 Conteúdo de fibras de alguns vegetais,
guns vegetais e frutas, metabolizadas pelas bactérias do cólon, frutas e cereais
formando um gellubrificante que é incorporado ao bolo fecal,
amaciando-o e facilitando a sua progressão. Yeg~bb Porçio Flbru(g)
As fibras insolúveis são constituídas de celulose, ligninas e
Alface 1 xícara 0,9
algumas hemiceluloses. As principais fontes destas fibras são
grãos integrais (trigo, cereais, arroz), nozes, sementes e vege- Aspargos 1n xícara 1,0
tais. Atuam retendo água, aumentando o volume e o peso do Batata 1 (média) 2,5
bolo fecal. Estimulam a motilidade e aumentam o tempo de Brócolis 1n xlcara 2,2
trânsito intestinal. Cenoura 1n xícara 2.3
Historicamente, a Revolução Industrial trouxe enormes be- Couve 1nxícara 1.~
nefícios, permitindo uma maior conservação dos alimentos,
Couve·flor In xícara 1,1
mas, em contrapartida, deixou-os desprovidos de fibras. Es-
Espinafre 1n xícara 2,1
tudos realizados no Reino Unido demonstraram que o peso
médio das fezes dos ingleses foi de 150 gramas nas 24 h, com- Repolho 1/2 xícara 1,4
parado a 450 gramas nos indianos (que têm uma dieta basica- Tomate 1 (médio) 1.5
mente vegetal). Vagem 1n xícara 1,6
Dados recentes obtidos por metanálise permitem afirmar
que a dieta rica em fibras não constitui uma panaceia no tra- Frvw Porçio Flbru (g)
tamento da constipação intestinal. Em alguns casos, pode até Abacaxi ln xfcara 1,1
mesmo piorar os sintomas. Pacientes que são constipados desde Ameixa fresca 5 unidades 0,9
o nascimento e aqueles que apresentam inércia colônica ou dis-
Banana 1 (média) 2.4
função do assoalho pélvico em geral não respondem à dieta.
Ao contrário do que se pensava até recentemente, a eficiên- laranja 1 (média) 2,6
cia da dieta de fibra deve-se não ao estimulo meclnico de dis- Maçã (com casca) 1 (média) 3.5
tensão, mas sim aos estimulos quimicos, através da liberação Maçã (sem casca) 1 (média) 2.7
de ácidos graxos voláteis, como acético, butirico e propiônico, Mamilo 1 fatia média 1,2
enquanto o gás carbônico, o hidrogênio e o metano produum Uva passa 1nxícara 3,1
amolecimento das fezes.
Dos alimentos ricos em fibras, o farelo de trigo é o que tem Cereais, phs e musu Porçlo Flbru (g)
o maior poder de aumentar o peso fecal. Para se ter uma ideia, Arroz branco 1n xícara 0,2
esse aumento, no caso do farelo, é de 127%; no do repolho,
Arroz integral 1n xícara 1,0
60%; no da cenoura, 59%; e no da maçã, 40%. O ideal é reco-
mendar uma dieta com diferentes tipos e teores de fibras, esti- Massas com trigo Integral 1 xícara 3,9
mulando sempre o uso de farelo de trigo, trigo integral, além Massas em geral 1 xícara 1,0
de frutas, verduras e cereais, preferentemente crus e, se possí- Pão branco 100g 0,2
vel, com casca, perfazendo um total de 30 gramas de fibras por Pão integral 100g 1,5
dia. No Quadro 39.6, encontra-se relacionado o teor de fibras
dos principais alimentos. Alguns pacientes queixam-se de pro- Modificado do: Ponto.. JF &Frelta .. JA. 1985.
dução excessiva de gases e distensão abdominal com o uso de
fibras. Para amenizar estes efeitos, aconselhamos iniciar com
doses subterapêuticas, aumentando o teor, semanalmente, até
atingir o efeito ideal.
Quando o paciente não tolera o aumento de fibras natu-
rais na dieta, pode-se lançar mão das fibras medicinais ou das
...
sintéticas. Quadro 39.7 Classíficação dos laxativos e principais
substâncias laxativas
• Abordagem farmacológica

<
Agar·ágar
Infelizmente, o uso de laxativos tornou-se popular em nos-
so meio, sustentado por propagandas na mídia que, de ma- Metilcelulose
neira impune, divulgam beneficios cosméticos e de bem-estar Formadores de massa carboximetilcelulose
provocados por laxativos; às vezes, em situações indevidas, até Sementes de plantago
mesmo por orientação médica, acarretando significantes ma- Farelo de trigo
lefícios ao paciente. Fórmulas magistrais e "pOulas mágicas• Emolientes ou surfactantes - -Sulfato ou docusato de sódio
para tratar constipação intestinal são vendidas livremente nas lubrificantes óleo mineral ou parafina lfqulda
farmácias, na maioria das vezes orientadas pelos balconistas, Salinos---- - - - - Sais de magnésio ou sódio
que não têm noção alguma dos efeitos deletérios daquilo que
estão comercializando.
Se as medidas gerais juntamente com a dieta não alcança-
rem efeitos satisfatórios, torna-se necessária a prescrição de
agentes laxativos. Para esse fim, existem inúmeras substâncias
com diferentes mecanismos de ação (Quadro 39.7). Ao pres-
438 Capftulo 39 I Constipação Intestinal e Fecaloma
crever laxantes, deve-se respeitar a tolerância e a preferência
do paciente.
Os agentes formadores de massa, como o próprio nome
indica, atuam aumentando o bolo fecal. São constituídos por
derivados da celulose e polissacarídios semissintéticos, entre
eles: metilcelulose, carboximetilcelulose, semente de plantago,
ágar, farelo e polfmeros sintéticos como a policarbofila. Podem
exacerbar os sintomas, se a causa da constipação intestinal for
orgânica. De qualquer forma, são os mais indicados para o
tratamento a longo prazo. Todos os outros laxativos devem
ser usados apenas nos casos agudos, ou por curto período de
tempo, ou, ainda, quando houver necessidade de limpeza in-
testinal para a realização de qualquer procedimento (exames,
cirurgias etc.).
As fibras sintéticas são substâncias inertes, resistentes à ação
bacteriana. São substâncias osmoticamente ativas, com capaci-
dade hidrófila de 40 a 60 vezes o seu peso.
Os surfactantes ou emolientes são usados com o propósito
de facilitar a mistura de água e gordura na massa fecal, amo-
lecendo-a. Provavelmente, dificultam a absorção de água pela
mucosa intestinal. São constituídos de docusato de sódio, cál-
cio ou potássio. Podem provocar ruptura dos epitélios gástri-
co e intestinal.
Os lubrificantes são representados pelo óleo mineral e pela
parafina lfquida. Agem lubrificando a parede intestinal e dimi-
nuindo a absorção de água pelo cólon. Seu uso crônico acarreta
diminuição de absorção de vitaminas lipossolúveis.
Os laxantes osmóticos incluem os salinos formados por sais
de magnésio ou de sódio. Praticamente, não são absorvidos e,
com isso, produzem um fluxo osmótico de água para o lúmen
intestinal. Seu uso prolongado pode ocasionar distúrbios hidre-
letrolíticos, sobretudo em pacientes renais crônicos.
Também são laxantes osmóticos os açúcares de baixa ab-
sorção, como: a lactulose, a lactose, o sorbitol, o manitol e a
glicerina.
Estes carboidratos não absorvíveis constituem substratos
para a fermentação bacteriana no cólon, resultando na produ-
ção de hidrogênio, metano, dióxido de carbono, água, ácidos e
ácidos graxos voláteis. Além do efeito osmótico, essas substân-
cias estimulam a motilidade intestinal e a secreção de água.
A lactose é um laxante suave e seguro para os casos de cons-
tipação intestinal moderada. A produção de gás poderá causar
dor abdominal e flatulência. O sorbitol é um açúcar pouco ab-
sorvível e geralmente utilizado para limpeza dos cólons. A gli-
cerina não pode ser utilizada por via oral, pois é prontamente
absorvida no intestino delgado.
Mais recentemente, têm sido utilizados agentes osmóticos
sintéticos à base de polietilenoglicol (PEG). Esta substância é
um polfmero de alto peso molecular com intensa atividade os-
mótica. Em nosso meio, está sendo comercializado o macrogol
3350. Trata-se de um polímero quimicamente inerte associa-
do a uma solução eletrolftica que não contém qualquer sal que
possa ser absorvido. É atóxico mesmo em altas doses, podendo
ser utilizado em idosos, mulheres grávidas e crianças. Infeliz-
mente, o seu custo limita o seu uso.
No grupo de laxativos estimulantes, encontramos os deriva-
dos difenilmetânicos, entre eles a fenolftaleína e o bisacodil, e
os derivados antraquinônicos, como cáscara sagrada, sene, óleo
de rícino, entre outros. A fenolftaleína inibe a absorção ativa
de sódio. Seu uso está restrito a alguns países subdesenvolvi-
dos, ou em desenvolvimento, pois pode provocar sérias lesões
hepáticas. O bisacodil estimula o plexo nervoso da mucosa do
cólon, causando contrações e diminuindo a absorção de água.
Os derivados antraquinônicos são desconjugados por bactérias
no lúmen intestinal e atuam estimulando o plexo nervoso. Seu
uso indiscriminado e a longo prazo pode lesar definitivamente
os plexos, provocando o chamado •cólon catártico".
Outras drogas usadas isoladamente ou em associação com
laxativos têm sido testadas no tratamento da constipação in-
testinal. O betanecol foi estudado em pacientes com trânsito
colônico lento, mas sem sucesso. A cisaprida, um agonista de
5-hidroxitriptamina, aumenta a liberação de acetilcolina sem
provocar efeito antidopaminérgico, incrementando dessa forma
a motilidade intestinal. Em estudo duplo-cego utilizando 10 mg
em três tomadas diárias, demonstrou ser efetiva nos casos de
constipação intestinal leve, com diminuição da dor abdominal,
da distensão, da consistência das fezes e aumento da frequência
das evacuações. Mostrou-se útil também nos pacientes porta-
dores de constipação intestinal de origem orgânica, tais como
trauma raquimedular e lesões do SNC. Estudos com cintigrafia
colônica revelaram que a cisaprida melhora não só o tempo de
trânsito no cólon, mas também a sensibilidade reta!.
• Agentes neuromusculares
A maioria dos medicamentos para tratar constipação intes-
tinal vem sendo utilizada desde a antiguidade, sem ser testada
em estudos bem conduzidos. Na era moderna, seu uso depende
mais do costume do que da ciência.
Os conhecimentos adquiridos nos últimos 20 anos acerca
da neuroanatomia, neuroquímica e propriedades elétricas do
sistema nervoso entérico (SNE) vêm permitindo uma melhor
compreensão da fisiopatologia da constipação intestinal e a
sua manipulação farmacológica. Nesse sentido, as substâncias
mais promissoras são:
.,. AGONISTAS DOS RECEPTORES S·HT•. Os receptores 5-HT,
desempenham importante papel, tanto fisiológico quanto fi-
siopatológico, na regulação das funções gastrintestinais. A ati-
vação neural desses receptores resulta em ativação procinética
ao longo do trato gastrintestinal (TGI). A liberação de neuro-
transmissores a partir dos nervos entéricos resulta em aumento
da contratilidade e estimulação do reflexo peristáltico. O papel
exato dos neurotransmissores na sensibilidade víscera! ainda
é desconhecido. Várias substâncias agonistas dos receptores
5-HT, estão sendo investigadas, destacando-se o tegaserode, a
prucaloprida e a renzaprida
O tegaserode é um agonista parcial dos receptores 5-HT, e
representa uma tentativa mais factível de estimulação destes
receptores com finalidade terapêutica.
Foi desenhado para mimetizar a estrutura química da seroto-
nina, mas modificada de tal forma que não atravessa a barreira
hematencefálica, limitando a sua atividade ao sistema nervoso
periférico.
Apesar de ter sido comercializado, com grande expectativa,
em várias partes do mundo, foi retirado do mercado devido a
seus efeitos adversos no sistema cardiovascular.
A prucaloprida faz parte de uma nova classe de drogas co-
nhecidas como benzofurancarboxamidas, atuando como ago-
nista completo dos receptores 5-HT,.
Em dois amplos estudos randomizados e bem controlados,
envolvendo mais de 1.200 indivíduos, observou-se que a pru-
caloprida, na dose de 2 e 4 mg/dia, aumentou o número de eva-
cuações completas no período de 12 semanas de observação,
quando comparada ao placebo.
Apesar dos resultados de ensaios clínicos recentes terem de-
monstrado eficácia e efeitos colaterais até então desprezíveis, a
sua similaridade com a cisaprida, que foi retirada do mercado
por causar arritmia cardíaca, tem retardado a comercialização
da droga

A renzaprida é uma mistura de agonista 5-HT, e antago-
nista 5-HT3 que apresenta efeito estimulante da motilidade e
do trânsito gastrintestinal. Apesar de comprovados efeitos sa-
tisfatórios em melhorar não só a constipação intestinal mas
também a dor abdominal, a droga, assim como a mosaprida e
outros serotoninérgicos, permanece em investigação.
..,. ANTAGON ISTAS OPIOIDES. Outro alvo de pesquisa de dro-
gas que atuam no SNC para o tratamento da constipação intes-
tinal envolve os neurônios secretores de opiáceos endógenos
e seus receptores. Sabe-se que a liberação destas substâncias e
sua interação com receptores pós-sinápticos diminuem a pe-
ristalse. Este é o mecanismo pelo qual os opiáceos exógenos
causam constipação intestinal.
Fundamentado nestas observações, sugeriu-se que antago-
nistas opioides poderiam melhorar os sintomas de constipação
intestinal crônica. A primeira droga utilizada foi o naloxone.
Entretanto, devido ao fato de a droga atravessar a barreira he-
matencefálica e agir nos receptores opioides do sistema ner-
voso central, a sua utilização com finalidades terapêuticas foi
interrompida. Recentemente, iniciaram-se estudos com dois
novos antagonistas opiáceos que não atravessam a barreira he-
matencefálica, são eles: metilmatroxeno e alvimopam. Estudos
em animais sugerem que as drogas são eficazes no tratamento
de constipação intestinal induzida por opiáceos e no ileo adi-
nâmico pós-cirúrgico.
..,. OUTRAS DROGAS QUE ESTÃO SENDO INVESTIGADAS. Neu-
rotrofina 3. A neurotrofina 3 é um peptídio que aumenta o de-
senvolvimento de neurônios in vitro. A tentativa de tratamento
de doenças degenerativas, como Parkinson e Alzheimer, com
esta substância apresentou como principal efeito colateral a
diarreia. Com base nisso, iniciaram-se os estudos (ainda não
conclusivos) da utilização desta substância para o tratamento
da constipação intestinal.
..,. Ativadores dos canais de cloro. Uma classe de drogas
que, sem dúvida, atua no sistema de transporte através da mu-
cosa são os agentes que abrem os canais de cloro. A secreção
de fluidos pelo intestino depende da secreção de cloretos que é
mediada pelos canais de cloro existentes na membrana apical
dos enterócitos. Este é o mecanismo pelo qual várias toxinas
bacterianas produzem diarreia. Com fundamento nestas obser-
vações, vêm sendo estudados o lubiprostone, linaclotide, entre
outros. Aguardam-se com grande expectativa novos estudos.
• Farmacobióticos
A flora existente no TGI humano é um complexo ecossis-
tema com aproximadamente 300 a 500 espécies de bactérias,
com cerca de dois milhões de genes (microbioma). Quando
alterada, apresenta uma incrível capacidade de se autorres-
taurar, retornando exatamente ao mesmo estado anterior. A
flora bacteriana intestinal normal influencia uma variedade
de funções, principalmente motoras, envolvidas na gênese da
constipação intestinal; entretanto, não existem provas cabais
de que alterações na flora bacteriana possam provocar consti-
pação intestinal.
O conceito de farmacobiótica vem sendo utilizado recente-
mente na tentativa de abranger as várias maneiras de manipu-
lação da flora com fins terapêuticos. Nesse sentido, podemos
utilizar: a) suplementação com organismos comensais (probi-
óticos); b) estímulo seletivo a certas espécies comensais (pré-
bióticos); e c) produtos ou componentes purificados, biologi-
camente ativos, a partir da flora comensal.
A farmacobiótica, especialmente pré- e probióticos, tem sido
estudada nas doenças inflamatórias intestinais e na síndrome
do intestino irritável, especialmente em indivíduos constipados.
Copftulo 39 I Constipação Intestinal e Fecolomo 439
Entretanto, existem poucos estudos a respeito de sua eficácia
no tratamento da constipação intestinal crônica.
Vale ressaltar que a maioria, dos probióticos comerciali-
zados em nosso meio, se não todos, sobretudo nas gôndolas
de supermercados, podem não conter organismos vivos, ou
os organismos podem não sobreviver às condições de estoca-
gero, incluindo temperatura e tempo. Nem sempre os efeitos
benéficos propagados foram testados de maneira científica e,
finalmente, alguns produtos podem conter, até mesmo, orga-
nismos patogênicos.
• Medicina alternativa ou complementar
O aspecto crônico da constipação intestinal e os resultados
insatisfatórios obtidos com as medidas terapêuticas habituais
induzem o paciente a experimentar as mais diversas formas
de alívio de seu sintoma. Dentre estas, as mais comuns são as
ervas, especialmente as chinesas.
Existem poucos trabalhos científicos bem conduzidos ares-
peito de medidas alternativas para o tratamento da constipação
intestinal. Na maioria deles, não há critérios científicos aceitá-
veis, como grupo-controle, tamanho da amostra e padronização
de diagnóstico e terapêutica.
Em recente revisão da literatura, encontraram-se apenas 18
trabalhos considerados de boa qualidade. Destes, apenas 8 de
alta qualidade. Os resultados destes estudos mostram que pa-
rece haver benefícios na utilização da acupuntura e, sobretudo,
de certas ervas no manejo da constipação intestinal. Entretan-
to, não se pode extrair nenhuma conclusão definitiva devido à
heterogeneidade entre estes estudos.
• Reeducação funcional- Biofetdback
Numerosos estudos demonstram que o uso de técnicas de
relaxamento pode, até mesmo, curar a constipação intestinal.
O princípio do biofeedback é reativar um reflexo preexisten-
te, reeducando o paciente. Todas as modalidades de biofee-
dback ensinam os pacientes a relaxar, em vez de contrair, a
musculatura pélvica durante o esforço para evacuar. Pode ser
realizado através de eletromiografia, ou manometria anorretal,
com sinais auditivos e visuais, reforçados verbalmente. Outra
técnica consiste na introdução de um balão VR e pedir ao pa-
ciente que o evacue. Pela própria natureza da técnica, é claro
que ela não se aplica a muitos pacientes, sobretudo a mulheres
com história de abuso sexual. Tem sido utilizada com sucesso
nos casos de dissinergia do assoalho pélvico.
• Psicoterapia
A maioria dos estudos controlados relativos à psicoterapia
para tratamento de constipação intestinal mostra resultados de-
cepcionantes. Relatos de bons resultados, inclusive com melho-
ra do tempo de trânsito co Iônico, foram descritos isoladamente
e necessitam de confirmação. O efeito benéfico da psicoterapia
seria a diminuição da ansiedade e o consequente relaxamen-
to da musculatura pélvica. Além disso, auxiliaria na correção
de conceitos distorcidos a respeito dos hábitos intestinais e da
imagem corporal. Contudo, os resultados, quando existem, só
se fazem notar a longo prazo e a um custo proibitivo.
Terapia de grupo também já foi avaliada e resultou em me-
lhora da constipação intestinal em apenas 15% dos pacientes.
Em crianças, a constipação intestinal pode fazer parte de
uma constelação de problemas familiares. Com frequência, são
constipadas apenas em casa, sugerindo um conflito com um ou
ambos os pais. Há necessidade de habilidade especial por parte
do médico, que tem uma tendência de se aliar aos pais, em de-
trimento do paciente, no caso a criança. ~ preciso convencer
440 Capftulo 39 I Constipação Intestinal e Fecaloma
os pais de que o que eles pensam ser um problema flsico é, na
verdade, emocional. Nesse caso, a terapia da família é funda-
mental, tirando dos pais o sentimento de culpa e frustração.
• Tratamento cirúrgico
Em casos muito bem selecionados, pode ser necessária uma
intervenção cirúrgica. Destacamos, em seguida, algumas situa-
ções em que a intervenção do cirurgião se faz desejável.
• Doença de Hirschsprung
Em algumas situações, conseguem-se bons resultados com
a rniotomia anorretal, que consiste na secção de uma faixa
muscular na face posterior da junção anorretal sobre o esfinc-
ter anal interno e as duas camadas da parede posterior e infe-
rior do reto.
• Constipação intestinal grave
Colectomia, total e parcial, com ileorretoanastomose já foi
realizada por vários autores para o tratamento dos casos gra-
ves. Entretanto, mostrou-se ineficaz na totalidade dos casos, e,
o que é pior, em muitos ocorreram complicações graves, como
incontinência fecal, disquesia reta! e diarreia, entre outras. Em
uma série de 246 pacientes submetidos à colectomia total com
ileorretoanastomose, 25% permaneceram constipados, 22%
ficaram com diarreia e 11% com incontinência fecal.
• FECALOMA
• Conceito
Consiste na formação de uma massa de fezes, grande, dura
e imóvel, que se localiza em geral no reto e sigmoide. Pelo seu
volume e consistência, o fecal o ma não pode ser eliminado pelo
paciente através do esforço da evacuação. Em geral, resulta da
evacuação fecal incompleta, por longo período de tempo, po-
dendo ocasionar obstrução parcial ou total do intestino.
• Fatores predisponentes
A formação de fecaloma é uma situação quase exclusiva de
crianças portadoras de megacólon ou problemas psicogênicos,
de idosos debilitados, sedentários, usuários de narcóticos, e, em
nosso meio, de pacientes chagásicos.
• Etiologia
De uma maneira didática, podemos dividir as causas defeca-
loma em: anatômicas, medicamentosas, psicogênicas e outras.
• Anatômicas
• Deficiência de prensa abdominal.
• Lesões anatômicas: estenoses e fístulas perianais, pós-
cirúrgicas etc.
• Lesões neurológicas centrais e medulares.
• Deficiência mental.
• Lesões do plexo mioentérico: Chagas, Hirschsprung.
• Compressões extrínsecas: tumores ovarianos, uterinos,
prostáticos etc.
• Lesões anais dolorosas: papilites, proctites, fissuras, he-
morroidas.
• Doenças venéreas.
• Doenças sistêmicas, como: diabetes, Parkinson, hipoti-
reoidismo etc.
• Medicamentosas
• Opiáceos e derivados fenotiazínicos.
• Antiácidos à base de sais de AI e Ca.
• Laxativos à base de cáscara sagrada e sênicos.
• Anticolinérgicos.
• Sulfato de bário usado como meio de contraste.
• Psicogênicas
São mais comuns em criança. São chamadas de encoprese
e caracterizam-se pela presença de fecaloma, mas com passa-
gem intermitente de pequenas quantidades de fezes, sujando
as vestes da criança.
• Outras causas
• Dolicocólon.
• Estenoses do cólon.
• Doenças inflamatórias intestinais.
• Tumores.
• Diagnóstico
• Quadro clínico
Os sintomas habituais devido à presença de fecaloma são dor
no baixo ventre, tenesmo reta!, distensão abdominal e perda
de pequenas quantidades de fezes líquidas ou pastosas, simu-
lando incontinência e sujando a roupa íntima do paciente. No
homem, acompanham-se frequentemente de retenção urinária,
por compressão prostática e vesical. Em alguns casos, ocorre
perda de sangue e muco pelo reto, consequente ao esforço para
evacuar. Dependendo do tamanho, o fecaloma pode acarretar
obstrução intestinal com todo o seu cortejo sintomático.
• Exame físico
Ao exame, geralmente deparamos com um paciente idoso,
debilitado, com aspecto de abandono, ou então com uma crian-
ça com evidente distúrbio psicológico. A inspeção do abdome
pode revelar alças intestinais dilatadas, e a ausculta revela ruí-
dos hidroaéreos com timbre metálico, caracterizando peris-
taltismo de luta, ou, então, silêncio abdominal, em uma fase
mais tardia. O toque reta!, em geral, confirma o diagnóstico.
A palpação simultânea do abdome é importante nos casos em
que o fecaloma não está na ampola reta!.
• Retossigmoidoscopia
Permite identificar com clareza o fecaloma. f importante,
especialmente nos casos em que a massa fecal não está ao al-
cance no toque reta!.
• Radiologia
De um modo geral, a radiografia simples do abdome con-
firma o diagnóstico. Em alguns casos, poderá haver confusão
entre fecaloma e tumores malignos do intestino. Nessa situa-
ção, recomendamos a realização de enema opaco utilizando
contraste hidrossolúvel, em vez de bário, injetado lentamente,
sem muita pressão.
• Outros exames
A ultrassonografia abdominal, a tomografia computadoriza-
da, a defecografia e, eventualmente, o estudo manométrico da

região anorretal poderão ser necessários nos casos complexos,
ou para definir a causa do fecaloma.
• Profilaxia
Conhecendo-se as principais situações clinicas que favore-
cem a formação de fecaloma, é fundamental a adoção de me-
didas visando a preveni-lo. Dentre essas, destacam -se:
• Tratar a constipação intestinal, sobretudo nos pacientes
com lesões neurológicas e em todas as situações que le-
vem o paciente a ficar acamado por tempo prolongado.
• Alertar os pacientes usuários de drogas psicotrópicas de
que não se descuidem do intestino.
• Prescrever laxantes suaves VO, ou na forma de suposi-
tórios, aos pacientes que se submeterem a exame radio-
lógico contrastado.
• Tratamento
Uma vez estabelecido o diagnóstico de fecaloma, o trata-
mento deve ser imediato e realizado por profissional treinado,
de preferência o próprio médico. Considerando que 98% dos
fecalomas situam-se na ampola reta!, a terapêutica consiste na
manipulação digital, através do toque retal. Previamente ao to-
que, injeta-se VR, uma substância lubrificante e laxativa à base
de óleo mineral ou mesmo glicerina, no intuito de facilitar a
eliminação do material fecal. Durante o manuseio, procurar
fragmentar a massa de fezes sempre contra a pa.r ede posterior
(sacra!). Nos casos em que o fecaloma está fora do a.lcance dos
dedos, fazer enemas com soro fisiológico e glicerina na pro-
porção de 5: I.
Dependendo do tamanho, da consistencia e da localização,
poderá ser necessária a intervenção instrumental com o re-
tossigmoidoscópio. Passa-se, através do aparelho, um tubo de
borracha e procede-se à irrigação continua com água ou soro
fisiológico, quebrando a massa fecal. Quando o paciente apre-
senta doença, na região anal, que provoque dor, é necessária
a analgesia e, raramente, anestesia. Excepcionalmente, haverá
necessidade de cirurgia.
• Complicações
As complicações, embora raras, podem ser graves, nota-
damente em um paciente já debilitado. As mais comuns são:
hérnia, vólvulo sigmoidiano recorrente, megacólon, prolapso
reta!, crise hemorroidária, ulceração intestinal com hemorragia,
perfuração e obstrução intestinal.
Capftulo 39 I Constipação Intestinal e Fecaloma 441
• LEITURA RECOMENDADA
Araghiz.adeb. F. Fecallmpoalon. Corutlpation and Function.al Bo""l Oiseue.
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 40 Síndrome do Intestino Irritável
Maria do Carmo Friche Passos
"The bowels are at one time constipated, another lax, in the
same person. How the disease h as two such different
symptoms I do not profess to explain."
(Cumming W., 1849)
• INTRODUÇÃO
A slndrome do intestino irritável (SII) é um distúrbio fun-
cional do trato digestivo para o qual não se demonstrou, até o
momento, qualquer alteração metabólica, bioquímica ou estru-
tural da(s) víscera(s) envolvida(s), expressando-se através da
acentuação, inibição ou simplesmente modificação da função
intestinal. Tem evolução crônica e clinicamente manifesta-se
por dor ou desconforto abdominal, associado à alteração do
hábito intestinal- constipação intestinal, diarreia ou altemãn-
cia de uma e de outra. Outros sintomas frequentes são muco nas
fezes, urgência reta!, distensão abdominal e flatulência.
A SU acomete entre IOe 2096 da população, com predomí-
nio no sexo feminino (2 a 3 mulheres a cada 1 homem). Sua
incidência anual é estimada em 196. Ocorre mais comumente
em grupos etários mais jovens (15 a 44 anos) do que naque-
les com idade mais avançada (45 anos ou mais). Essa síndro-
me é responsável, segundo alguns autores, por quase metade
dos atendimentos ambulatoriais em gastrenterologia, sendo
também muito comum nos atendimentos de clínica médica,
implicando necessidade de uma constante atualização desse
tema por parte dos médicos, tanto generalistas como gastren-
terologistas.
De acordo com o comitê internacional de especialista do
Consenso Roma III, a SII é definida pela presença de dor e/ou
desconforto abdominal, contlnuos ou recorrentes, geralmen-
te localizados no abdome inferior, que ocorrem, no mlnimo,
3 dias por mês nos últimos 3 meses e que apresentam pelo me-
nos 2 das 3 seguintes características: a) alívio com as evacuações;
b) início associado às mudanças na frequência das evacuações;
e c) início da dor associado a alteração na forrna e na aparência
das fezes (Quadro 40.1).
O Consenso Roma lii classifica os pacientes portadores da
Sll em quatro subgrupos e também propõe os critérios especí-
ficos para a alocação dos pacientes em cada um desses grupos:
442
'f'
Quadro 40.1 Diagnóstico da 511 de acordo com oConsenso ROMA 111
Sintom•s iniciados pelo menos 6 meses antes do diagnóstico
1. Sintomas presentes, no mfnimo, 3 dias por mês nos últimos 3 meses
2. Dor e/ou desconfono abdominal, contfnuos ou recorrentes, que
apresentam pelo menos 2 das 3 seguintes caracterfstlcas:
a) Alívio dos sintomas com as evacuações;
b) lnkio do quadro associado à alteraçao da freq~ncla das
evacuações;
c) lnkio do quadro associado com alteraçlo na forma (apar~ncla) das
fezes.
• Sintomas q~ quondop,_ntes. morçom o diogndstlcodo
SI~ porém ndo sdo conskkrodos corno tkmtntos dos critérios
diogndmcos:
a. Ffequénda da evacuaçio anormal (S 3 evacuações/semana ou
>3 evacuações/dia);
b. Formato anormal das fezes (fragmtntadas/clbalos, duras/
sólidas, pastosas ou liquidas/aquosas);
c. Dificuldade para defecar (aumento do esforço evacuatório);
d. UrgMda evacuat6<ia ou sensaçlo de evacuaçlo incompleta;
e. Presença de muco nas fezes;
f. Distensao abdominal.
SII com constipação intestinal (SII-C), SII com diarreia (SII-0),
Sll mista (SII-M) ou SII de forma indeterminada (SII-1).
O diagnóstico da SII é, portanto, essencialmente clinico e,
de acordo com os especialistas do Consenso Roma lll, é fim-
damental que seja estabelecido um diagnóstico positivo, e este
deve ser transmitido ao paciente com confiança e otimismo.
:B necessário realizar história c!Jnica e exame flsico minucio-
sos, pois a anamnese bem conduzida servirá como um guia
ao clinico para inclusão ou exclusão do diagnóstico da SII. :B
importante a investigação dos sinais de alarme (idade acima
de 50 anos, emagrecimento, anemia, sangramento, mudança
do calibre das fezes, febre, massa palpável, inlcio recente dos
sintomas) que, se presentes, implicam a realização de pro-
pedêutica apropriada.

Nos pacientes portadores de SU, em todas as suas formas
(Sll-C, Sil-O, Sll-M), tem sido recomendado afastar a possi-
bilidade de doença celíaca e intolerância à lactose. Devemos
ainda lembrar a possibilidade de supercrescimento bacteriano
intestinal e microcolite inflamatória e proceder a esta investi-
gação em casos selecionados. A colonoscopia deve ser realizada
quando há suspeita de neoplasia ou doença inflamatória e nos
pacientes com mais de 50 anos.
No nosso meio, devemos sempre pesquisar parasitoses in-
testinais, sobretudo giardiase e amebíase, que podem algumas
vezes simular o quadro da SII, especialmente na forma com
diarre.ia ou mista.
• FISIOPATOLOGIA
O modelo fisiopatológico proposto pelos especialistas do
Consenso Roma 111 sugere que os sintomas sejam entendidos
dentro de um pluralismo fisiológico: simultaneamente, podem
interagir distúrbios motores, aumento da sensibilidade vísce-
ra!, alteração das conexões do sistema nervoso central com o
intestino, ao mesmo tempo eventos socioculturais e influências
psicossociais parecem modular a percepção dos sintomas.
Alterações na motilidade gastrintestinal e na percepção vis-
cera!, bem como fatores psicossociais contribuem para a ex-
pressão dos sintomas em geral.
Nos últimos anos, ocorreu um grande avanço no entendi·
mento da patogenia da SII com base nos novos conhecimen-
tos de fenômenos biológicos que ocorrem no sistema nervoso
central (SNC) e sistema nervoso entérico (SNE). As alterações
da regulação das conexões do SNC com o SNE têm sido muito
pesquisadas nos últimos anos e é provável que centros neurais
superiores modulem a atividade motora e sensorial gastrintes-
tinal, e vice-versa. Acredita-se que o SNC funciona como um
filtro da percepção dos sinais periféricos aferentes, variando
o limite da percepção víscera! de acordo com o estado emo-
cional e cognitivo. Por outro lado, a ansiedade e o estresse po-
dem aumentar a percepção da dor, e o relaxamento é capaz de
reduzir esta percepção.
Assim como no SNC, mensageiros moleculares são respon-
sáveis pela ativação neuronal seletiva no SNE. Inúmeros neu-
rotransmissores e neuropeptídios já foram identificados, entre
eles a proteína receptora do gene da calcitonina, substãncia P,
peptídio intestinal vasoativo, óxido nltrico, acetUcolina e sero-
tonina. O mecanismo íntimo pelo qual estas substãncias inter·
FATORES GENéTICOS
FATORES AMBIENTAIS
ALTERAÇOES DA
MOTILIOAOE INTESTINAL
Figura 40.1 Adaptada de Drossman. Gasrroenterology, 2006.
Copftulo 40 I Sfndrome do lnte5tino lrritdvt!l 443
ferem na motilidade e na transmissão dos estímulos sensoriais
permanece desconhecido.
Estudos mais recentes sugerem que a ativação imunológica
e a inflamação da mucosa também possam estar associadas às
alterações neuropáticas relatadas na fisiopatologia da síndro-
me e justificam o conceito da Sll pós-infecciosa (Sll-PI). Um
estudo realizado pelo grupo da Universidade de Los Angeles
conseguiu evidenciar associação entre a presença de supercres-
cimento bacteriano e redução das células intersticiais de Cajal,
o que poderia explicar o desenvolvimento da SII pós-infecciosa.
Foi demonstrado em alguns estudos que 7 a 31% (média de
9,8%) dos pacientes desenvolvem a síndrome após um episó·
dio de diarreia aguda infecciosa causada por diversos agentes
microbianos. Alguns fatores são considerados de risco para o
surgimento da SU pós-infecciosa: pacientes jovens, sexo femi-
nino, enterite prolongada, ausência de vômitos e presença de
eventos estressantes durante o curso da infecção.
Os fatores psicossociais, ambientais e genéticos também pa·
recem contribuir de maneira determinante para a expressão
dos sintomas, em geral.
A Figura 40.1 mostra os aspectos fisiopatológicos mais atuais
para a Sll, de acordo com o Consenso Roma 111.
• GASTRENTERITE AGUDA EASll PÓS-INFECÇÃO
Estudos atuais demonstram que os pacientes com SII-PI
diferem daqueles com SII não infecciosa pela presença de mar-
cadores de inflamação crônica e de infecção intestinal aguda,
disbiose e supercrescimento bacteriano do intestino delgado.
Trabalhos prévios evidenciaram aumento de células inflama-
tórias e enterocromafins na mucosa do cólon de pacientes com
gastrenterite por Campylabacter jejuni. Dunlop et ai. observa-
ram, em biopsias retais de pacientes com diagnóstico de SU-PI,
aumento das células enterocromafins e de linfócitos quando
comparado ao de um grupo-controle. Estes autores também
demonstraram aumento dos níveis plasmáticos pós-prandiais
de serotonina (5-HT) nesse grupo de pacientes. Sabendo-se
que a serotonina desempenha importante papel na regulação
da motilidade digestiva e na percepção víscera], sua liberação
aumentada poderia contribuir para os sintomas pós-prandiais
desses pacientes e proporcionar uma base lógica para pesquisa
de antagonistas da serotonina no tratamento dessa síndrome.
Spiller observou aumento das células enterocromafins até
1 ano após a infecção inicial na SII-PI. Esse autor sugere que
a infecção aguda provavelmente ocasione a ativação de cito·
Sll PÓS·
INFECCIOSA
444 Capftulo 40 I Sfndrome do Intestino lrrltdvel
cinas intestinais capazes de alterar a permeabilidade capilar
intestinal e a secreção de eletrólitos pela mucosa. Os prováveis
mediadores dessas alterações seriam interleucinas. interferona,
prostaglandinas e fator de necrose tumoral. Como resultado
final, ocorreriam, muito provavelmente, sensibilização de vias
aferentes sensoriais, aumento da atividade propulsiva e secre-
ção de água e eletrólitos para o lúmen intestinal.
Dois trabalhos descreveram um aumento da expressão da
interleucina-~ (IL- 1~) na SII-PI, sendo obtidas informações
muito interessantes relacionadas com as alterações regionais da
mucosa coIônica que se seguem à infecção por Shigella. Através
de biopsias realizadas durante procedimento colonoscópico,
foi demonstrado aumento da expressão do RNA de lL-1~ na
região retossigmoide e no íleo apenas em pacientes com SII-PI
(comparado com o grupo de Sll não infecciosa).
Os mastócitos parecem desempenhar também um papel fun-
damental como mediadores do aumento da permeabilidade
intestinal em pacientes com SII-Pl. O aumento da permeabi-
lidade implica uma desorganização da barreira normal, possi-
bilitando o acesso de produtos bacterianos da lâmina própria,
propiciando, dessa forma, um mecanismo de perpetuação da
inflamação crônica.
Inúmeros estímulos, como citocinas, estresse e alergênios,
são capazes de ativar os mastócitos com consequente liberação
parácrina de substâncias químicas que incluem inúmeros me-
diadores (histamina, serotonina, leucotrienos, dentre outros).
A interação desses mediadores com receptores presentes nos
neurônios das terminações aferentes sensoriais induzirão o SNE
a se reprogramar, e, dessa forma, originando, possivelmente,
o quadro clinico da SII ao ocasionarem alterações na fisiologia
intestinal e aumento da percepção visceral.
Wang et ai. observaram elevação no número de mastócitos
na mucosa do Oeo terminal de todos os pacientes portadores da
SII (Sil-PI e SIJ não infecciosa). Eles demonstraram uma estrei-
ta relação entre o número de rnastócitos e as fibras nervosas da
mucosa intestinal, relacionando com a intensidade e frequência
da dor abdominal. Foi evidenciada também urna maior densi-
dade de fibras nervosas em torno de mastócitos em pacientes
com SII, comparando-se com controles assintomáticos.
• Evidênciasde inflamação crônica
Até recentemente, a maioria dos estudos incluía pacientes
com SII como controles negativos de inflamação crônica, con-
tudo evidências recentes demonstram que pelo menos um sub-
grupo dos pacientes com SII apresentam altos níveis de media-
dores inflamatórios na mucosa intestinal. Um estudo avaliou
a concentração de mieloperoxidase e outros mediadores de
neutrófilos em biopsias intestinais de pacientes com SII, reto-
colite ulcerativa e controles assintomáticos. Os autores obser-
varam que os níveis desses mediadores em pacientes com SII
eram muito similares àqueles encontrados na retocolite sem
atividade, porém significativamente maiores do que os acha-
dos em controles.
A etiologia da inflamação nesses pacientes é desconhecida,
mas poderia refletir uma falha na regulação dos mediadores in-
flamatórios induzida por um episódio de gastrenterite aguda. Um
estudo genético encontrou que o polimorfismo de interleucina
10 (IL- 10), associado à produção de IL-10 (homoz.igoto-1082'G),
era significativamente menor na Sll ao se comparar com contro-
les saudáveis (2196 vs. 3296). Minderhound et ai. demostrararn
a presença de sintomas típicos da SII em até 3396 dos pacientes
com retocolite ulcerativae em 4296 dos pacientes com doença de
Crohn em remissão, sugerindo que a inflamação crônica pode
ocasionar um déficit permanente na função intestinal.
• SII-PI esíndrome do supercrescimento
bacteriano do intestino delgado
A síndrome do supercrescimento bacteriano do intestino
delgado (SCBID), geralmente definida pela presença de uma
população bacteriana no lD que excede 105-106 UFC (unida-
des formadoras de colônia)/ml, tem sido descrita com bas-
tante frequência em pacientes com SII. O supercrescimento
no ID surge quando os mecanismos homeostáticos habituais
de controle da popu lação bacteriana entérica estão alterados.
Os dois principais fatores predisponentes são a diminuição da
secreção de ácido gástrico e a presença de alteração da moti-
lidade intestinal.
Alguns autores acreditam que a Sll-Pl se acompanha fre-
quentemente de supercrescimento de bactérias no intestino
delgado. Existe, na verdade, uma grande sobreposição de si.n-
tomas nas duas síndromes - diarreia, constipação intestinal,
dor abdominal, flatulência e distensão abdominal- e, por isso,
tem sido questionada a possibilidade de os pacientes com SII
apresentarem SCBID subjacente.
Um relevante estudo realizado pelo grupo da Universidade
de Los Angeles evidenciou nítida associação entre presença
de supercrescimento bacteriano e redução das células intersti-
ciais de Cajal, o que poderia explicar o desenvolvimento da SII
pós-infecciosa.
~preciso salientar que a grande discrepância entre os estudos
se deve, pelo menos em parte, aos métodos empregados para o
diagnóstico, às diferentes definições de SCBID e aos critérios
distintos de inclusão dos pacientes com SI! (Roma UI Ul !I).
Diversos mecanismos têm sido propostos para justificar o
aumento da população bacteriana no lD em pacientes com Sll,
especialmente observada em pacientes com SII-PI: a) aumen-
to na produção e alteração na distribuição do gás ao longo do
intestino; b) distúrbios na motilidade do ID; c) alterações no
metabolismo da serotonina; d) produção de citocinas, asso-
ciada à desregulação entre citocinas anti- e pró-inflamatórias,
determinada por fatores genéticos.
De fato, foi demonstrado que pacientes com Sl! apresentam
diminuição no número e na duração da fase lli do complexo
motor migratório, quando comparados a grupos de controles
sadios. Observou-se dismotilidade entérica em 86 e 39% dos
pacientes com SII, com e sem supercrescimento bacteriano,
respectivamente (p =0,02).
Outros mecanismos também considerados essenciais são a
integridade da mucosa intestinal, a camada de muco, as secre-
ções intestinais, pancreáticas e biliares; o efeito protetor da flora
comensal (LactobaciUus); e a válvula ileocecal.
Na prática, os testes respiratórios, empregando lactulose ou
glicose como substrato, são os mais utilizados para o diagnósti-
co de supercrescimento bacteriano e apresentam uma boa sen-
sibilidade e especificidade. Esses testes indiretos e não invasivos
são capazes de quantificar no ar expirado a concentração de H2
e/ou metano, produzidos a partir do metabolismo bacteriano
intestinal. O tipo de flora metanogênica e/ou produtora de H2
poderia determinar o ritmo predominante do trânsito intes-
tinal (constipação intestinal ou diarreia, respectivamente) e
ocasionar sintomatologia digestiva, na dependência da reação
do indivíduo à presença de uma flora bacteriana excessiva no
intestino.
A melhor maneira de demonstrar que a Sll-Pl se associa
às anormalidades inflamatórias da mucosa e mesmo presença
de supercrescimento intestinal seria a melhora dos sintomas
da SII após a util.ização de drogas que teoricamente poderiam
melhorar a inflamação e equilibrar a flora intestinal.

• Diagnóstico
O diagnóstico é fundamentalmente clinico, baseando-se nos
critérios Roma Ili descritos anteriormente, e a grande parte
dos pacientes não necessita de qualquer propedêutica com-
plementar. ~essencial realizar história clínica e exame fisico
minuciosos, pois a anamnese bem conduzida servirá como um
guia ao clínico para inclusão ou exclusão do diagnóstico de SII e
para seleção dos pacientes que deverão ser investigados. Vários
fatores devem ser considerados, como a presença dos sinais
de alarme (idade acima de 50 anos, emagrecimento, anemia,
sangramento, mudança do calibre das fezes, massa palpável,
início recente dos sintomas), a facilidade de acesso à investi-
gação, os riscos e benefícios do tratamento farmacológico, e
as consequências econômicas dessa decisão.
A colonoscopia deve ser sempre realizada quando houver
suspeita de neoplasia ou doença inflamatória e em pacientes
com mais de 50 anos. Deve ser afastada a possibilidade de doen-
ça celiaca e intolerância à lactose nos casos em que houver sus-
peita clínica. Importante avaliar a presença de co fatores psico-
lógicos, ambientais e dietéticos e o uso de medicamentos que
interferem na frequência evacuatória. No nosso meio, devemos
pesquisar a presença de parasitoses intestinais, especialmente
giardíase e amebíase, que podem algumas vezes simular o qua-
dro de SII, especialmente em pacientes com a forma diarreica
ou mista.
• Tratamento
O tratamento da Sll, especialmente de suas formas graves,
representa um dos grandes de.safios para o gastrenterologista
e, até o momento, não existe uma terapêutica que seja verda-
deiramente eficaz. A utilização de medicamentos está indica-
da apenas para as fases sintomáticas, cuja duração é variável,
esperando-se os perlodos de remissão clínica em que as drogas
poderão ser dispensadas. A ida do paciente ao especialista, em
-------------------------------T-------------------------------
Quadro 40.2 Modalidades terapêuticas da Sll
Sindrome do intestino irritável
I \
Dor Oiarreia
predominante predominante
l l
Antidiarreicos
Antiespasmódicos
Antidepressivos Mentha piperita
Alosetron'
M entha piperita
Cilasetron•
•Medicamento não disponível no Brasil.
..Medicamento com prescrição restrita.
Capftulo 40 I Sfndrome do Intestino Irritável 445
geral, reflete um momento de exacerbação dos sintomas e, por-
tanto, necessidade do uso de medicamentos capazes de aliviar
a dor e regularizar a função intestínaL
Uma boa relação médico-paciente é fundamental. ~ neces-
sário que os pacientes sejam esclarecidos de que seus sintomas
são decorrentes de distúrbios funcionais e não caracterizam
nenhuma doença grave ou risco de vida, assegurando-lhes que
o problema será tratado de forma interessada e racional. A ten-
dência do médico é, com frequência, subestimar queixas de
caráter funcional provavelmente por um desconhecimento da
atual fisiopatologia da síndrome e da importância dos eventos
psicossociais a ela associados.
Nenhuma díeta específica é recomendada, mas é muito im-
portante respeitar as intolerâncias peculiares a cada paciente.
Essencialmente, a dieta deve ser pobre em gorduras e em ali-
mentos sabidamente produtores de gás, sobretudo se há quei-
xa de distensão abdominal e flatulência. Recomenda-se uma
maior ingestão de fibras e líquidos (de maneira especial para
os pacientes que têm constipação intestinal predominante). As
fibras devem ser in geridas de maneira equilibrada, sem grandes
excessos, sobretudo se houver relato de piora da flatulência. Al-
guns vegetais, como feijão, repolho, couve-flor, cebola crua, uva
e ameixa, podem causar dor ou distensão abdominal em alguns
pacientes e, nesse caso, devem ser evitados ou reduzidos da dieta.
Intolerâncias específicas, como, por exemplo, ao glúten e à
lactose, devem ser reconhecidas.
Alguns pacientes podem obter melhora com mudanças sim-
ples em seu estilo de vida e adoção de hábitos salutares em seu
cotidiano, como a realização de atividade fisica regular e téc-
nicas de relaxamento.
A utilização de medicamentos na SII está indicada somente
nas fases sintomáticas, cuja duração é variável, esperando-se pe-
los períodos de melhora clínica em que deverão ser suspensos.
O tratamento medicamentoso disponível visa a aliviar o sinto-
ma predominante (Quadro 40.2). É preciso sempre ressaltar a
elevada resposta ao placebo observada nesses pacientes.
Constipação Forma grave
predominante ou refratária
l
Laxativos
l
Antidepressivos
(fibras ou osmóticos) Alosetron' (SII com diarreia)
Lubiprostone' Tegaserode..
Tegaserode' ' {SII com constipação)
Psicoterapia
Terapias alternativas
446 Capftulo 40 I Sfndrome do Intestino lrrltdvel
A classificação clínica dos pacientes (sugerida pelo Consen-
so de Roma 111) auxilia a decisão terapêutica. As opções tera-
pêuticas para os pacientes com SII com dia.rreia incluem anti-
dia.rreicos e, ocasionalmente, colestiramina. O alosetron, um
serotoninérgico antagonista 5-HT}, está disponlvel em poucos
palses, e está indicado em casos mais refratários.
Nos casos de SII com constipação intestinal (SII -C), os laxa-
tivos podem ser prescritos, mas sempre de maneira criteriosa
e, se possível, por curtos períodos. Utilizamos preferencial-
mente os que aumentam o bolo fecal (fibras insolúveis e solú-
veis), os agentes osmóticos {macrogol/PEG ou lactulose) e os
emolientes/lubrificantes (docusato, óleo mineral). Os laxan-
tes estimulantes/irritantes (antraquinOnicos, difenilmetano)
apresentam rápido início de ação, porém devem ser evitados
a longo prazo devido aos seus conhecidos efeitos colaterais,
especialmente cólica abdominal e risco de lesão do plexo mio-
entérico co!Onico.
A utilização de outros medicamentos capazes de estimular o
trânsito colOnico tem sido tentada com eficácia clínica variável,
como os procinéticos, a colchicina e a trirnebutina. O tegasero-
de, um agonista 5-HT4, mostrou-se bastante eficaz para os pa-
cientes com constipação intestinal predominante, mas a recente
observação de efeitos colaterais cardiovasculares limita muito
a sua prescrição. Recentemente, o lubiprostone, um ativador
dos canais de cloro, foi liberado pela FDA para o tratamento
da SU-C. Teoricamente, essa droga é capaz de promover a se-
creção de fluidos e acelerar o trânsito intestinal.
Para alívio da dor, estão indicados os antiespasmódicos, que
representam a classe de medicamentos mais utilizada na slndro-
me e apresentam grau B de evidência na literatura. Entre eles,
estão os bloqueadores de canais de cálcio (brometo de pinavério
e de otilOnio), derivados da papaverina (cloridrato de mebeve-
rina), relaxantes musculares (hioscina, dicloverina) e derivados
opioides (trimebutina,lopramida). Em várias metanálises e na
Cochrane {16 estudos), tem sido confirmada a eficácia clfnica
dos antiespasmódicos, tanto em relação à melhora global como
em relação ao alfvio da dor e distensão abdominal.
Estudos recentes demonstraram significativa melhora da dor
abdominal e da flatulência com a utilização da mentha píperita.
Tem sido descrito que o óleo de menta apresenta ação relaxante
na musculatura lisa mediada via bloqueio do canal de cálcio e
parece ter uma eficiente ação antiespasmódica.
O tratamento psicológico deve ser considerado para os pa-
cientes com SUe sintomas mais graves que não respondem ao
tratamento farmacológico e para aqueles com doenças psiquiá-
tricas associadas, como depressão ou transtorno da ansiedade.
As intervenções psicológicas mais estudadas no tratamento da
SU são controle do relaxamento e do estresse, terapia cognitivo-
comportamental, hipnoterapia, e psicoterapia psicodinâmica
ou interpessoal. A maioria dos estudos corrobora o tratamen-
to psicológico na redução de estresse, ansiedade e depressão
e, em muitos casos, alivio da dor e do desconforto abdominal
associado à SJI.
Os antidepressivos triciclicos (arnitriptilina, imiprarnina,
desipramina, doxepina) ou os inibidores da captação da seroto-
nina (fluoxetina, sertralina, paroxetina), que apresentam como
mecanismo de ação uma provável analgesia central e bloqueio
da transmissão da dor do trato digestivo para o cérebro, podem
ser utilizados no tratamento. Essas drogas têm propriedades
neuromoduladoras e analgésicas, independentes da ação psi-
cotrópica, e esses efeitos oco.rrem mais precocemente e com
doses mais baixas do que aquelas em geral empregadas para o
tratamento da depressão (p. ex., 10 a 50 mg de amitriptilina e
10 a 20 mg de fluoxetina, 1 ou 2 vezes/dia). Estão indicadas, de
maneira especial, para pacientes com sintomas mais graves ou
refratários e quando se observa nítida associação com depres-
são ou crises de pânico. Para que seja avaliado o real beneficio
do antidepressivo, devemos prescrevê-lo por, no mlnimo, 3
a 4 semanas e, caso seja considerado eficaz, mantido por 3 a
12 meses. Os tridclicos devem ser evitados nos pacientes com
constipação intestinal predominante, pelo risco de agravamen-
to do quadro.
Os ansiolíticos também podem ser prescritos para alguns
pacientes com SU pela frequência dos sintomas de ansiedade e
relato de agravamento do quadro intestinal desencadeado por
fatores emocionais. Alguns estudos corroboram a eficácia dos
benzodiazeplnicos na Sll, mas a diferença entre droga e placebo
é relativamente pequena. Em virtude do potencial de depen-
dência e de interação com outros medicamentos, essas drogas
devem ser sempre utilizadas com bastante prudência.
Terapias alternativas e/ou complementares têm sido cada
vez mais utilizadas para pacientes com SII, destacando-se, en-
tre elas, ervas as.iáticas, suplementos nutricionais (probióticos,
prebióticos, fibras especiais), dietas que eliminam aUmentos
capazes de aumentar os anticorpos anti-IgE (ovos, leite, tri-
go, carnes vermelhas), acupuntura e homeopatia. A maioria
dos estudos empregando essas terapias, no entanto, apresenta
falhas metodológicas, o que obviamente dificulta conclusões
definitivas sobre o real beneficio dessa nova abordagem te-
rapêutica.
• TRATAMENTO DA SIJ-PI
Alguns estudos, de ótima qualidade metodológica, t~m de-
monstrado que até 75% dos sintomas da SII podem melhorar
com antibioticoterapia, de modo especial nos pacientes que
apresentam supercrescirnento bacteriano intestinal associado.
Pimentel, em um estudo duplo cego e randomizado, compa-
rou rifaximina e placebo em 87 pacientes com SII e evidenciou
melhora global dos sintomas, especialmente da flatulência no
grupo que recebeu a droga ativa. Este medicamento ainda não
está disponível no Brasil.
No nosso meio, os antibióticos rotineiramente empregados
para o tratamento do SCBID são as quinolonas (ciprofloxacino,
norfloxacino, levofloxacino), metronidazol, amoxicilina-ácido
clavulânico, cloranfenicol e tetraciclina. A duração do trata-
mento não está estabelecida, mas a maioria dos autores reco-
menda cursos de antibióticos durante 7 a 10 dias. Um estudo
demonstrou que um tratamento único por 7 dias pode melho-
rar os sintomas da SII em 46 a 90% dos pacientes e normalizar
o teste respiratório em 20 a 75% das vezes.
Alguns autores sugerem também que os probióticos apre-
sentam efeitos anti-inflamatórios e de normalização da flora
intestinal. A justificativa para a sua utilização seria que a infla-
mação do intestino aparece como uma reação à flora comensal,
e a possibilidade de modificá-la com estes medicamentos tem
sido bastante atrativa nos últimos anos.
Dessa forma, inúmeros estudos atuais têm avaliado o efei-
to dos probióticos na Sll, e os primeiros resultados têm sido
promissores. Um estudo controlado com placebo demonstrou
redução consistente nos níveis do ~ expirado após 21 dias de
tratamento no grupo que recebeu lActobaciUus. Outros autores,
no entanto, não encontraram os mesmos resultados, e novos
estudos bem elaborados e rigorosos do ponto de vista meto-
dológico se fazem necessários para esclarecer o real valor dos
probióticos no tratamento dos pacientes com sn.
 Capftulo 40 I Sfndrome do Intestino lrritdvel 447

• TERAPIA FUTURA • LEITURA RECOMENDADA

Atualmente, inúmeras drogas estão sendo testadas em vários American Gastroent<rologlcal Associatlon m<dical position Jtatement írritable
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 41 Doença Diverticular do Cólon
José Alves de Freitas e Mounib Tac/a
• INTRODUÇÃO ECONCEITO
Divertículos são hemiações da mucosa e da submucosa atra-
vés da camada muscular da parede do tubo digestivo. Podem
ocorrer em qualquer parte do trato gastrintestinal, porém são
muito mais frequentes no cólon. Podem ser congênitos ou ad-
quiridos. Os primeiros são raros, geralmente únicos, e são con-
siderados divertlculos verdadeiros, pois são formados por todas
as camadas do órgão. Os adquiridos são os mais frequentes e
considerados pseudodivertículos, pois somente a mucosa e, às
vezes, a submucosa se hemiam.
A diversidade de nomenclatura usada tanto por leigos como
por alguns médicos causa muita confusão. O termo diverticu-
lose refere-se à presença de divertículos assintomáticos no có-
lon, enquanto diverticu/ite indica inflamação do divertículo e,
comumente, é acompanhada de sintomas (geralmente com dor
e febre). Hoje há uma tend!ncia univenal em empregara deno-
minação genérica doetJÇQ diverticular do cólon (DDC), já que,
muitas vezes, é diffcil diferenciar diverticulose de diverticulite.
Mesmo a palavra diverticulite, qu.e significaria inflamação e/ou
infecção do divertículo, não é muito apropriada, uma vez que o
processo infecc.ioso pode ser muito mais pericólico e, portanto,
uma peridiverticu/ite.
Quanto à localização, a DDC pode ocorrer em qualquer par-
te do cólon, mas acima de 95% dos casos ocorrem no descen-
dente e sigrnoide. ~ interessante observar que a distribuição
anatômica dos divertículos varia com a geografia: nos países
industrializados ocidentais, os divertículos predominam no
sigmoide e cólon esquerdo, enquanto, no Oriente, o lado di-
reito é a sede mais comum.
• ETIOPATOG~NESE
Até hoje não conhecemos o mecanismo exato de formação
do divertículo. Alguns acreditam que a sua presença constitui
um processo normal do envelhecimento. Outros dizem que são
consequentes a distúrbios da musculatura colônica, da função
motora do cólon, ou da dieta pobre em fibras e rica em car-
boidratos. Parece ser consenso que o divertículo é proveniente
de alterações nas estruturas anatômicas do cólon associado a
um fenômeno de pulsão intraluminal que enfraquece a parede
da víscera, permitindo a herniação nos pontos mais fracos, ge-
ralmente nos locais de penetração dos vasos sanguíneos (Figura
41.1). Merecem destaques os fatores descritos a seguir.
• Resistência da parede colônica
Diferente de outras partes do trato gastrintestinal, o cólon
é o único local onde a camada muscular externa não envolve
totalmente a víscera. Na verdade, as fibras musculares desta
camada coalescem formando bandas musculares chamadas de
tênias que percorrem todo o comprimento do cólon.
Embora os achados histológicos típicos da doença divertícu-
lar seja o espessamento da camada muscular, o encurtamento
da tenia co/i e a contração muscular, nem sempre ocorre hiper-
trofia muscular. Estudos utilizando-se microscopia eletrônica
revelaram que a estrutura da parede do divertículo consiste
em células musculares normais, porém nota-se aumento de
até 200% na deposição de elastina nas tênias em comparação
ao tecido normal. A elastina é depositada de forma tal que re-
sulta em encurtamento da tênia e deixa a musculatura normal
altamente contrátil, contribuindo para o aumento da pressão
intraluminar. Alterações na deposição do colágeno consequente
ao envelhecimento parecem exercer um papel crucial na resis-
tência da parede.
• Distúrbios da motilidade
Estudos manométricos realizados em pacientes com e sem
doença diverticular evidenciaram aumento na pressão intralu-
minal em repouso, pós-prandial e estimulado por neostigrnina
nos portadores de divertículos. Estudos simultâneos de pressão
intraluminal e cinerradiografia confirmaram esses achados.
Partindo destas observações, surgiu a teoria da segmentação,
segundo a qual a contração do cólon origina pequenas câma-
ras, o que proporciona um aspecto segmentar no cólon. Esta
segmentação tem papel fisiológico no transporte e absorção de
água. Entretanto, em algumas circunstâncias, há aumento de
pressão dentro destas câmaras, favorecendo a herniação. Este
efeito pode ser amplificado pela deficiência de fibras na dieta.
Recentemente, verificou-se que, além do aumento da pressão
449
450 Capftulo41 I DoençaDivertlcu/ardoCólon
intralwninar, pacientes com DDC sintomática apresentam altos
indices de motilidade quando comparados a assintomáticos e
indivíduos normais. Contudo, é ainda discutlvel se o aumento
da pressão intraluminal e a alteração de motilidade represen-
tam causa ou consequência da doença.
• Teor de fibra na dieta
A revolução industrial, com suas máquinas cada vez mais
modernas, removeu mais de dois terços do conteúdo de fibras
dos alimentos. A diminuição no teor de fibras na dieta humana
após este periodo correlaciona-se muito bem com o surgimento
da doença diverticular sintomática A variabilidade geográfica
da DDC e a correlação com a dieta ocidental sugerem que o
teor de fibra e o alto teor de carboidratos na dieta exercem um
papel fundamental na patogênese de doença. Esta dieta produz
um bolo fecal pouco volumoso, retendo menos água, alteran-
do o trânsito col6nico e aumentando a pressão intraluminal.
Painter e Burkitt, ao estudarem o tempo de trânsito intestinal
e o peso das fezes de 1.200 indivíduos na Inglaterra e em uma
zona rural de Uganda, verificaram que os pacientes ingleses in-
geriam pouca fibra e apresentavam tempo de trânsito de 80 h e
110 gramas de feus/dia em comparação a 34 h e 450 gramas de
fezes/dia nos ugandenses que têm uma dieta basicamente vege-
tariana. Em vista disso, os autores rotularam a DDC de doença
carencial. Acreditava-se que o pequeno volume de fezes aliado
ao prolongado tempo de trânsito predispunha a herniação.
Apesar desta hipótese bastante convincente, estudos em po-
pulações ocidentais comparando-se o peso das fezes e o tempo
de trânsito em pacientes com e sem doença diverticular não
evidenciaram nenhuma diferença significativa.
Não obstante, estudos em anima.is, sobretudo em ratos ali-
mentados com dieta pobre em fibras, desenvolveram DDC em
45% dos casos comparados a 9% daqueles que receberam dieta
com altos teores de fibra.
• Outros fatores
Outros fatores que, de alguma forma, contribuem para o
surgimento de divertlculos são sedentarismo, obesidade, cons-
tipação intestinal, fumo e tratamento com anti-inflamatórios
não esteroides.
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Figura 41 .1 Mecanismo de formação do dívertfculo. (Esta figura en-
contra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Do ponto de vista anatomopatológico, o divertículo é for-
mado por um óstio e uma parte sacular ou corpo. Seu tamanho
é variável, podendo chegar a 5 em de diãmetro. A sua secção
mostra que é formado por mucosa e serosa. Algumas veus, po-
demos encontrar também parte da sub mucosa ou da museu/a ris
mucosae. Na doença diverticular do sigmoide, ambas as cama-
das musculares estão espessadas. Há encurtamento das tênias e
contrações musculares, produzindo uma deformidade chama-
da de miocose, que estreita e, algumas veus, obliterao lúmen
intestinal, criando compartimentos temporariamente isolados.
As tênias aparecem espessadas e encurtadas, adquirindo consis-
tência quase cartilaginosa. À microscopia, a camada muscular
está espessada, porém sem hipertrofia ou hiperplasia celular. A
musculatura circular apresenta-se septada, formando fascículos
bem demarcados, separados uns dos outros por tecido conjun-
tivo. Nos casos em que ocorreram surtos múltiplos de infla-
mação, pode-se evidenciar tecido fibroso envolvendo o cólon.
Nessa situação, a alça torna-se rígida e com estenose da luz.
• EPIDEMIOLOGIA
A DDC é muito comum em países desenvolvidos, e a sua
frequência aumenta com a idade. O aumento na prevalência
da doença reflete o aumento na longevidade. Estudos basea-
dos em necropsias, colonoscopia e radiologia indicam preva-
lência de:
• 5 a 10% dos indivíduos abaixo de 50 anos
• 30% entre 50 e 70 anos
• 50% entre 70 e 85 anos
• 66% após 85 anos
Quanto ao sexo, há predomlnio nas mulheres, na propor-
ção de 3:2. Complicações são relativamente frequentes, po-
rém a mortalidade em consequência da doença não ultrapassa
1:10.000.
• ABORDAGEM CLfNICA
A DDC pode-se apresentar de forma assintomática, sinto-
mática e complicada. Por este motivo, e por motivo puramen-
te didático, abordaremos o quadro clinico, os procedimentos
diagnósticos e o tratamento de cada forma separadamente.
• Doença diverticular assintomática
A simples presença do divertlculo ao longo do cólon não
ocasiona sintomas. A grande maioria dos pacientes (75-80%)
permanecerá assintomática a vida toda. Neste caso, a doença
será diagnosticada casualmente através de enema opaco (Figu-
ra 41.2), colonoscopia (Figura 41.3),laparotornia por qualquer
outra razão ou pelos métodos de imagem.
Esta forma de apresentação não requer tratamento nem
qualquer seguimento médico, contudo alguns estudos recen-
tes sugerem que o aumento no teor de fibras, notadamente
solúveis, na dieta parece diminuir o risco de aparecimento de
sintomas. Para tanto, basta que o paciente aumente o consumo
de frutas e vegetais.
• Doença diverticular sintomática
Nos pacientes com DDC não complicada, o principal sin-
toma é a dor abdominal. Esta geralmente é em cólica, inter-

Figura 41 .2 Enema opaco- DOC.
Fig ura 4 1.3 Colonoscopia- DOC. Ostios dívertlculares. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
mítente, com intensidade variável, mas frequentemente leve a
moderada, localizada quase sempre na fossa illaca esquerda ou
na região infra umbilical. Costuma acompanhar-se de flatulên-
cia, distensão abdominal e alteração do hábito intestinal (cons-
tipação intestinal ou diarreia). A dor geralmente é exacerbada
pela alimentação e aliviada com a defecação ou eliminação de
flatos, sugerindo tensão na parede colônica devido ao aumen-
to da pressão intraluminal. Muitas vezes, é dificil estabelecer
uma relação causal entre os sintomas e a doença. O exame fí-
sico pode revelar um abdome distendido, sensível à palpação,
notadamente na fossa illaca esquerda; os exames laboratoriais
em geral são normais.
O diagnóstico definitivo pode ser obtido através do enema
opaco ou da colonoscopia.
O tratamento nestes casos consiste apenas na orientação
com relação à possibilidade de complicações da doença, ade-
quar a ingesta de fibras e lfquidos e prescrever antiespasmódicos
quando necessário. Não há qualquer fundamento científico na
utilização de antibióticos e analgésicos potentes (narcóticos)
nestes pacientes.
Copftulo 4 1 I Doença Diverticulor do C61on 451
• Doença diverticular complicada
O espectro da DDC complicada inclui: diverticulite ou abs-
cesso peridiverticular (pericólico); perfuração com peritoni-
te, fistulização para dentro de vísceras adjacentes, obstrução
e hemorragia.
• Diverticulite
Diverticulite é a complicação mais comum, acometendo
10-25% dos pacientes com DOC. O mecanismo de formação
da diverticulite é semelhante ao da apendicite, ou seja, o diver-
tículo é obstruído por fezes endurecidas que provocam abrasão
da mucosa do saco diverticular (Figura 41.4), causando infla-
mação e proliferação da flora bacteriana local, aca.rretando di-
minuição do fluxo venoso e isquemia localizada. A in.tiltração
bacteriana rompe a mucosa e o processo pode se estender por
toda a espessura da parede, algumas vezes ocasionando perfu-
ração. A extensão e localização desta perfuração é que vai esta-
belecer o quadro clínico. Micro perfuração poderá permanecer
bloqueada pela gordura pericólica e mesentérica, ocasionando
um pequeno abscesso pericólico. Grandes perfurações podem
resultar em abscessos algumas vezes envolvendo toda a parede
cólica, formando uma grande massa inflamatória ou estender-
se para órgãos vizinhos. Perfuração em peritônio livre é um
quadro grave que causa franca peritonite e acarreta risco de
morte. Felizmente, esta situação é rara.
A gravidade da diverticulite pode ser graduada de acordo
com a dassíficação de Hinchey (Quadro 41.1 ).
Clinicamente, o paciente com diverticulite quase sempre se
apresenta com dor no quadrante inferior esquerdo, uma vez
que a DDC predomina no sigmoide, contudo indivíduos com
sigmoide redundante podem apresentar dor suprapúbica ou
até mesmo na fossa illaca direita. A dor pode ser intermitente
ou constante e, algumas vezes, associa-se com mudanças no
hábito intestinal. Hematoquezia é rara, entretanto anorexia,
náuseas e vômítos são frequentes.
O exame fisico geralmente revela sensibilidade localizada
e eventualmente massa palpável. A ausculta mostra ruídos
hidroaéreos tipicamente diminuídos, podendo ser normais nos
casos leves e exacerbados nos casos com obstrução do lúmen.
O toque retal geralmente é doloroso e nos abscessos pélvicos
revela massa palpável. A maioria dos pacientes desenvolve fe-
bre. Hipotensão e choque podem ocorrer, mas são raros. Leu-
cocitose está quase sempre presente.
Figura 4 1.4 Díverticulite. Nota-se reação inflamatória em volta de
um óstio diverticular. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
452 Capftulo41 I DoençaDivertlcu/ardoCólon

T
Quadro 41.1 Oas.sificação de Hind!ey para diverticulite

1- Oivenkulite com abscesso pericólíco, proce<SO lnflamatótio localizado.

11 - Di\lenkulite com abs<essos peritoneais.
111 - Dlvertkullte com peritonite purulenta generalizada.
N - Di\lenicullte com peritonite fecal generalizada.

O diagnóstico diferencial deve ser feito com apendicite agu-

da, especialmente nos asiáticos (nos quais a DDC predomina
no cólon direito) e nos indivíduos com sigmoide redundante,
doença inflamatória intestinal e carcinoma do cólon. Nas mu-
lheres, distúrbios ginecológicos, como cisto de ovário roto, tor-
ção ovariana, gravidez ectópica e doenças inflamatórias pélvicas
podem se confundir com diverticulite. Nestes casos, geralmente
a ultrassonografia auxilia muito. Figura 41.5 Ultrassonografia mostrando espessamento da parede
intestinal (A) e divertfculo (B).
Do ponto de vista diagnóstico, o quadro clínico da diverti-
culite em geral é suficiente para se instituir empiricamente o
tratamento. Contudo, exames laboratoriais básicos, tais como
leucograma e urina tipo I, devem ser realizados. Outros exames abscessos maiores, pode-se utilizar a drenagem percutânea diri-
são reservados para os pacientes nos quais exista alguma dúvida gida por ultrassom ou tomografia computadorizada. As formas
em relação ao diagnóstico ou quando a terapêutica empírica não leves recebem antibióticos por 7 dias; as graves, por 14 dias ou
está funcionando e ainda quando há suspeita de complicações. até mais, dependendo da evolução. Analgésicos e antiespasmó-
Neste sentido, os principais exames a serem realizados são os dicos devem ser utilizados rotineiramente.
Raios X de tórax e simples de abdome. Devem ser realizados em Recentemente, baseado na teoria de que na DDC existe in-
pacientes com dor abdominal importante. Os raios X de tórax flamação crônica na parede intestinal, vem sendo empregada
permitem visualizar pneumoperitônio (se existir) e avaliar o a mesalazina associada à antibioticoterapia para o tratamento
estado cardiopulmonar. Os raios X simples de abdome estão al- de formas moderadas. Os trabalhos iniciais revelam que a me-
terados em 30-5096 dos padentes. Os achados radiológicos mais salazina diminuiu o curso da diverticulite e, possivelmente,
frequentes são: dilatação do intestino delgado, Oeo adinâmico, diminuiria as recidivas.
pneumoperitônio, obstrução intestinal ou massa de densidade O papel dos probióticos no manejo da DDC, complicada ou
de partes moles no abdome sugerindo abscesso. não, está sendo investigado. Nos casos em que há constipação
Enema opaco deve ser evitado, não só pelo risco de perfura- intestinal associada, os resultados iniciais são animadores. En-
ção, mas também pela limitação de informações obtidas, uma tretanto, esta opção terapêutica não está ainda padronizada.
vez que a diverticulite é um processo extraluminal.
Ultrassonografia e tomografia computadorizada constituem, • Perfuração
hoje, exames de primeira escolha para o diagnóstico de diverti- As formas graves (Hincbey lii e IV) geralmente cursam com
culite por se tratar de métodos não invasivos e de alta resolução. perfuração. Esta pode ser espontânea ou iatrogênica (durante
Permitem identificar espessamento da parede intestinal pelo a realização de exames radiológicos ou endoscópicos). Se a in-
processo inflamatório, abscessos e eventualmente o próprio fecção originada de um divertículo perfurado não é imediata-
divertículo (Figura 41.5}. mente selada pelas defesas peritoneais habituais, pode ocorrer
A tomografia computadorizada (TC) é ainda melhor do que perito oi te generalizada (Figura 41.6}. Os pacientes queixam-se
o ultrassom, pois este é prejudicado com a presença de gás no de dor acentuada, o abdome a princípio é sensível, logo evo-
cólon. Através deste exame, pode-se evidenciar e dimensionar luindo para defesa em todos os quadrantes, e até rigidez da
infiltração no tecido gorduroso pericólico, espessamento da parede abdominal. Há leucocitose, embora quadros muito gra-
parede cólica e abscessos. A sensibilidade do exame varia de ves possam cursar com leucopenia. Ao estudo radiológico, a
93-98%, enquanto a especificidade atinge 75-10096. Estes resul- presença de ar livre na cavidade peritoneal é muito sugestiva,
tados são significativamente mais acurados e seguros do que mas a ausência de ar não elimina o diagnóstico. O tratamento
aqueles dos exames contrastados. é cirúrgico, de urgência.
A colonoscopia deve ser realizada com cautela pelo risco A perfuração de um divertículo pode gerar um abscesso. A
de perfuração. dor se localiza no quadrante inferior esquerdo do abdome. Por
O tratamento da diverticulite não complícada (Hinchey I) vezes, palpa-se uma tumefação, e, se o abscesso é profundo, o
pode ser feito ambulatorialmente e inclui dieta branda e anti- toque reta! pode evidenciá-lo. O melhor exame complementar
bioticoterapia de largo espectro. Se o tratamento ambulatorial é a TC. O tratamento preferencial é a drenagem transcutânea,
falha, ou o paciente é imunossuprimido, deverá ser hospitaliza- ou, se o abscesso é muito baixo, a drenagem pode ser execu-
do. Passado o surto agudo, voltar à dieta rica em fibras. tada através da parede do reto, por vía transanal ou transvagi-
As formas moderadas (Hinchey 11) também podem ser tra- nal. Abscessos multiloculados, ou inacessíveis, serão drenados
tadas clinicamente, mas com o paciente internado. Prescreve- cirurgicamente.
se dieta leve, com o intuito de manter o cólon em repouso, e Conforme mencionado, as fistulas são consequentes a abs-
antibioticoterapia sistêmica de largo espectro. Na presença de cessos que se estendem para órgãos adjacentes ou perfuração.

Em geral, elas se formam entre o cólon e a bexiga. Nesse ca.so,
além dos sintomas inflamatórios, o paciente poderá apresen-
tar disúria, pneumatúria e fecalúria. São mais frequentes no
homem na proporção de 2:1 em relação às mulheres devido à
proteção da bexiga pelo útero. Poderão ocorrer também fistulas
colovaginais e colocutAneas.
Cistoscopia, cistografia, radiografias contrastadas utilizan-
do-se constrastes dissolvidos em água ou azul de metileno po-
dem demonstrar o trajeto fistuJoso.
As 6stulas diverticulares são, em sua maioria, tratadas ci-
rurgicamente.
Após a resolução de um episódio de diverticulite aguda, é
necessário investigar o cólon inteiro no sentido de excluir si-
tuações que mimetizem inflamação, principalmente câncer e
doença inflamatória intestinal. Cerca de 3 a 5% dos casos ini-
cialmente diagnosticados como diverticulite são, na verdade,
adenocarcinoma. A colonoscopia ou a tomografia computado-
rizada são os exames de escolha.
• Obstrução intestinal
Dependendo da intensidade e da frequência dos surtos de
inflamação, poderá surgir estenose do lúmen intestinal, acar-
retando quadros de suboclusão ou, até mesmo, de oclusão in-
testinal. Felizmente, essa complicação é rara e de fácil diagnós-
tico. A obstrução aguda, durante um episódio de diverticulite,
em geral é autolimitada e responde bem ao tratamento clini-
co. Raros casos exigem cirurgia. As estenoses crônicas devem
ser submetidas a colonoscopia para se afastar câncer. Quando
sintomáticas, podem ser tratadas por via endoscópica (dilata-
ção por velas, por balão, pela eletrocoaguJação, ou laser), ou
cirurgicamente.
Figura 41 .6 Raios Xde cólon (enema opaco). Doença diverticular
em cólon esquerdo, com perfuraçao bloqueada de divertículo em
sigmoide, demonstrada pelo extravasamento do meio de contraste
para fora da luz do Intestino.
Capitulo 41 I Doença Dlvertlcular do Cólon 453
• Hemorragia
Constitui uma das principais causas de enterorragia, res-
pondendo por 40% dos casos. Acomete 5 a 10% dos pacientes
com DDC. Na metade dos casos, a hemorragia poderá ser grave,
colocando em risco a vida do paciente. Não se conhece o meca-
nismo exato da hemorragia. Estudos histológicos demonstram
que não há inflamação, o que se vê é um enfraquecimento da
parede dos vasos com um espessamento da íntima e adelgaça-
mento da camada média. Sabe-se que o sangramento é arterial e
ocorre, provavelmente, em consequência de erosão da mucosa
do divertículo e dos vasos subjacentes.~ interessante observar
que estudos recentes demonstraram que os anti-inflamatórios
não esteroides (AINEs) acarretam risco de sangramento no
paciente com DDC na mesma proporção que nos pacientes
com úlcera duodenal.
Estudos angiográficos demonstram que, apesar de os di-
vertículos serem encontrados com muito maior frequência no
hernicólon esquerdo, 70% dos sangramentos provêm de diver-
tículos localizados no cólon direito.
O sangramento por DDC é caracteristicamente indolor, com
sangue vermelho-vivo (Figura 41.7), quase sempre em grandes
volumes. Em 80% dos casos, cessa espontaneamente, e 25%
destes apresentarão recidivas. !?. raro um divertículo do cólon
causar sangramento crônico.
Do ponto de vista clinico, o sangramento em geral tem iní-
cio abrupto e sem dor. O paciente às vezes tem cólicas abdomi-
nais discretas e urgência para evacuar, segue-se a evacuação de
sangue vivo, vermelho-rutilante, que assusta o paciente e seus
familiares. A hemorragia cessa espontaneamente em 70-80%
dos pacientes com ressangrarnento em 22-38% dos casos. A
chance de um terceiro episódio de hemorragia é em torno de
50%, levando a maioria dos médicos a indicar cirurgia após o
segundo episódio.
O diagnóstico do local exato do sangramento é importante,
mas nem sempre fácil. O procedimento inicial é, na maioria
das vezes, a retossigmoidoscopia flexivel, mesmo sem preparo,
no sentido de identificar lesões no reto e/ou no sigmoide. Se
nenhuma causa for identificada, e se as condições do paciente
permitirem, o próltimo passo é a colonoscopia, que, além de
localizar o sangramento, possibilita, algumas vezes, o controle
da hemorragia através de esclerose do vaso roto.
Muitas vezes, é dificil identificar o local exato do sangramen-
to. Nesta situação, a cintigrafia com hemácia marcada constitui
um método bastante eficaz, não invasivo e sensível, detectan-
do sangramento tão pequeno como 0,1 ml /min. Além disso, a
Figura 41.7 Divertículo hemorr~lco identificado à colonoscopia. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
454 Capftulo 41 I Doença Dlvertlcular do Cólon
hemácia permanece marcada por 24 h, permitindo repetição
de pesquisa várias vezes.
A angiografia, embora não seja tão sensivel quanto a cinti-
grafia, tem a vantagem de identificar o local exato do sangra-
mento, permitindo uma hemicolectomia seletiva, se necessá-
rio. Algumas vezes, pode-se atuar terapeuticamente, durante o
exame, através da administração intra-arterial de vasopressiruL
Este procedimento cessa a hemorragia em 90% dos casos, en-
tretanto é temporário.
Durante o procedimento de investigação, o paciente deve
estar com uma boa via de acesso para receber fluidos e repo-
sição sanguínea. Não podemos esquecer que geralmente são
pacientes idosos e com uma ou mais comorbidades.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Em algumas circunstâncias, o diagnóstico diferencial pode
ser muito dificil, pois várias doenças apresentam quadros cli-
nicos bem semelhantes. Dentre estas, destacam-se:
• Carcinoma de cólon
Além do quadro clinico similar, o câncer do intestino e a
DDC podem coexistir. Nesta situação, o aspecto radiológico é
dúbio, e a colonoscopia, por dificuldades técnicas, pode não ser
esclarecedora. O diagnóstico será feito na peça cirúrgica.
• Doença inflamatória intestinal
Tanto a doença de Crohn como a retocolite ulcerativa po-
dem apresentar sinais e sintomas superponíveis aos da DOC. O
exame radiológico ou endoscópico permitirá a diferenciação.
• Colite isquêmica
Incide na mesma faixa etária da DOC. Além disso, as duas
entidades podem coexistir, dificultando o diagnóstico. Algu-
mas vezes, além do enema opaco, há necessidade de realizar
arteriografia seletiva para o diagnóstico.
• Outras doenças
A angiodisplasia intestinal hemorrágica pode simular san-
gramento por divertículo. Nessa oportunidade, a colonoscopia
decide o diagnóstico e pode ser terapêutica. A angiodisplasia
é uma alteração adquirida, raramente diagnosticada antes dos
40 anos, e aumenta com a idade. As lesões são mais comuns
no ceco, mas cerca de 20% das angiodisplasias localizam -se nos
cólons descendente e sigmoide. Em alguns casos, pode haver
dificuldade no diagnóstico diferencial com apendicite, espe-
cialmente se o sigmoide ultrapassa a linha mediana, ou se a
diverticulite se assenta no cólon direito.
Quase todas as doenças do trato geniturinário, especialmen-
te em mulheres, podem simular DOC. Contudo, são entidades
de fácil diagnóstico.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
Ce.rca de 20 a 30% dos pacientes portadores de DDC que
desenvolvem crises de diverticulite serão encaminhados para
tratamento cirúrgico. Quadros evolutivos com processo infla-
matório grave, não ocorrendo melhora após 72 h de tratamento
clínico, deverão ser avaliados para abordagem cirúrgica.
O tratamento cirúrgico nos pacientes com DDC consiste,
basicamente, em remoção do segmento intestinal comprome-
tido, controle da sepse e eliminação de outras complicações,
como fistulas e/ou obstrução, restaurando a continuidade do
trânsito intestinal.
Nas complicações inflamatórias agudas, poderá haver ne-
cessidade de dissecção pélvica dificultosa, envolvendo, muitas
vezes, ureteres, além da feitura de colostomia temporária.
Nas cirurgias eletivas, é indispensável um preparo mecâ-
nico do cólon para a sua limpeza, além da utilização de anti-
bióticos para a redução da flora intestinal, propiciando, assim,
melhor segurança na feitura das anastomoses e reduzindo a
possibilidade de fistulas e/ou deisdncias, além de intercor-
rências sépticas.
Indicação para cirurgia emergencial inclui perfuração livre,
com peritonite e grandes abscessos peridiverticulares. Nessas
situações, o procedimento cirúrgico consiste, basicamente, na
remoção do segmento colônico comprometido e na colosto-
mia temporária, além de proceder-se à limpeza e drenagem da
cavidade abdominal. Representam situações muitas vezes de
grande gravidade e morbidade, requerendo a utilização de anti-
bióticos de largo espectro, com atuação em flora gram-negativa.
Posteriormente, após a resolução da fase aguda e recuperação
das condições do paciente, o segundo tempo cirúrgico recons-
tituirá o trânsito intestinal.
Nas situações de hemorragia pela DDC, em cerca de 90%
dos casos ocorre resolução espontânea, sem necessidade de
qualquer abordagem tera~utica espedlica, além da reposição
volêmica. Em pacientes com sangramento continuo e/ou per-
sistente, poderá haver indicação de cirurgia, com remoção do
segmento de cólon envolvido, ou, então, através de arteriografia
mesentérica, a embolização do vaso sangrante. A opção ficará
na dependência da disponibilidade dos recursos existentes. Po-
rém, na eventualidade da opção cirúrgica, é sempre importante
a localização do local de sangramento, através da colonosco-
pia, da arteriografia ou, então, de estudos cintigrálicos. Mais
recentemente, a cirurgia videolaparoscópica também passou a
ser utilizada para a abordagem do cólon, com reais beneficios,
como a redução da dor no pós-operatório e do Oeo paraütico,
assim como menor internação hospitalar. No entanto, para ob-
tenção dessas vantagens, deverá haver uma criteriosa seleção
dos pacientes, uma vez que a taxa de conversão do procedimen-
to laparoscópico é superior a 2096. Habitualmente, a !aparos-
copia é utilizada para a liberação do cólon, porém a ressecção
e a anastomose são realizadas externamente, exteriorizando o
cólon através de pequenas incisões.
A cirurgia videolaparoscópica é hoje amplamente utilizada
para a reconstituição do trânsito em pacientes submetidos a
cirurgias de urgência, com fechamento do coto intestinal dis-
tai e colostornia proximal (cirurgia de Hartrnann). Nessas si-
tuações, o segmento proximal do cólon é liberado por vídeo e
a anastomose com o coto distai é realizada por grampeadores
introduzidos VR
Finalmente, não considerando um quadro agudo de diverti-
culite complicada por sepse, fistula ou obstrução, quais seriam
os candidatos ao tratamento cirúrgico? São os pacientes com
episódios recorrentes de diverticulite, aquele.s que são insuces-
so da terapêutica clinica, ou doentes nos quais urna estenose
colônica é de causa duvidosa (câncer? estenose cicatricial in-
flamatória?), pacientes sintomáticos com sanfonamento acen-
tuado do sigmoide (e espessamento da parede intestinal). Para
esses casos, devemos considerar o tratamento cirúrgico. Entre-

tanto, pacientes que apresentam fatores de risco, ou aqueles
imunodeprimidos, os doentes muito velhos e os portadores de
divertículos no cólon direito, ou não deverão ser operados, ou,
então, deverão ser cuidadosamente reavaliados, considerando-
se a relação risco-beneficio.
• LEITURA RECOMENDADA
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 42 Apendicite Aguda e Outras
Doenças do Apêndice
Mounib Tac/a
• ANATOMIA EFISIOLOGIA DO APENDICE
O apêndice é uma formação diverticular cil!ndrica, locali-
zada no ápice do ceco, na sua porção dorsal e lateral, cerca de
2,5 em abaixo da válvula ileocecal. Mede de 8 a IOem e repre-
senta o subdesenvolvimento da porção distai do ceco, de gran-
des dimensões nos animais. As tênias do cólon convergem para
a base do apêndice, facilitando a sua localização por ocasião de
procedimentos cirúrgicos. Em cerca de 16% dos casos, o apên-
dice está fixado em posição retrocecal
Nos jovens, o apêndice é caracterizado pela grande con-
centração de follculos linfoides; porém, com a passagem dos
anos, essas estruturas linfoides são gradativamente substituídas
por fibrose da parede e total ou parcial obliteração da sua luz.
A presença concomitante dos follculos linfoides caracteriza a
função fisiológica do apêndice, com participação nos mecanis-
mos imunológicos.
O relato de maior incidência de câncer do cólon em pacien-
tes submetidos anteriormente à remoção cirúrgica do apêndice
não foi ainda devidamente comprovado.
• APENDICITE AGUDA
• Epidemiologia
Aproximadamente 7% dos indivíduos de países ocidentais
apresentam, ao longo de sua existência, processo de inflamação
do apêndice. Nos EUA, são realizadas cerca de 200.000 apen-
dicectomias anualmente, representando, sem dúvida, a mais
frequente urgência abdominal cirúrgica. A sua incidência é
maior na faixa etária de 10 a 20 anos, com preponderância em
indivíduos do sexo masculino, na proporção de 1,4:1. O risco
de incidência, ao longo da vida, nos EUA, é de 8,6% para o sexo
masculino e de 6,7% para o feminino.
A apendicite aguda representa também a mais comum das
urgências na gravidez, com incidência de 0,15 a 2,10% por
1.000. O deslocamento do apêndice pelo útero grávido poderá
levar a dificuldades e retardo no diagnóstico, com consequente
letalidade para o feto, com mortalidade fetal de 20 a 35% nos
casos de apendicites com perfuração.
456
Nos países da África e Ásia, em decorrência de alimentação
rica em resíduos vegetais, a incidência de processo inflamatório
agudo no apêndice é significativamente menor.
• Etiopatogenia
Em cerca de 70% dos casos de inflamação aguda do apên-
dice, a obstrução do lúrnen proximal do órgão, provocada por
fecalito, parasitos, tumores ou corpo estranho, representa o fa-
tor desencadeante do processo, com consequente proliferação
bacteriana, e, nos 30% restantes, o fator desencadeante pode ser
a hiperplasia linfoide ou, então, um processo catarral.
O processo infeccioso é iniciado no interior do apêndice, e
a suplência sanguinea local é alterada pela atividade bacteriana
na sua parede; na sequência, há distensão do lúmen pela for-
mação de secreção purulenta. Gangrena e perfuração poderão
ocorrer dentro das 24 h após o inicio do processo, levando a
quadro de peritonite, localizada junto ao apêndice ou, então,
difusa pelo extravasamento do conteúdo intestinal em perit6nio
livre, levando a situações de extrema gravidade.
• Manifestações clínicas
• Sintomas e sinais
Habitualmente, o processo de apendicite inicia-se com dor
periumbilical ou epigástrica, com posterior localização na fossa
iliaca direita, piorando com a movimentação e deambulação,
podendo também ser acompanhada de náuseas e desconforto
epigástrico. Nessa fase, aparece a constipação intestinal e, pela
indefinição do quadro, é comum a administração de laxativos,
no sentido de aliviar os sintomas. Febre moderada, de até 38°C,
é também manifestação típica. e a presença de temperaturas
mais elevadas poderá sugerir outros diagnósticos ou, então,
perfuração do apêndice.
O exame fisico do abdome revela sensibilidade dolorosa jun-
to ao quadrante inferior direito, e, em formas mais avançadas,
poderemos perceber massa palpável no local, consequente ao
bloqueio do processo pelo epíploo; a descompressão brusca
dolorosa decorre do comprometimento peritoneallocal.
Complementando o exame do abdome, é também impor-
tante o toque reta!, para avaliação de eventual coleção em fundo
de saco, percebida pelo abaulamento local.
 Capftulo 42 1 Apendicite Aguda e Outras Doenças do Aplndlce
Em algumas situações, devido a variações na localização do
a~ndice, as manifestações clínicas poderão apresentar-se de
forma ati pica. Assim, uma localizaçã.o retrocecal poderá mini-
mizar a sensibilidade dolorosa na parede anterior do abdome,
referindo-a então à região do flanco direito. A posição pélvica
provocará sintomas urinários e retais, e, nas grávidas, a mani-
festação clínica poderá ser no quadrante superior direito ou
periumbilical, decorrente do deslocamento do apêndice pelo
útero grávido. Uma apendicite retrocecal ascendente pode-
rá mimetizar colecistite aguda. :e importante também consi-
derar, no indivíduo adulto, o diagnóstico diferencial com a
diverticulite do cólon direito que, mesmo sendo doença me-
nos frequente, apresenta as mesmas manifestações clínicas da
apendicite aguda.
O conjunto de sintomas clínicos, associado ao exame do
abdome, permite a suspeita do quadro infeccioso agudo, que
deverá ser devidamente confirmado pelos exames complemen-
tares. Entretanto, no idoso. que muitas vezes evolui sem febre
e sem leucocitose, há necessidade de elevado nível de suspeita
para não deixar passar urna apendicite.
• Exames subsidiários
• LDboratoriois
A leucocitose moderada (10.000 a 20.000 leucócitos/mm3),
associada à neutrofilia, juntamente com a elevação de basto-
netes, segmentados e da velocidade de hemossedimentação
(VHS), caracteriza o chamado hemograma infeccioso, situ-
ação caracterlstica nos processos agudos do apêndice. A as-
sociação de leucocitose, neutrofilia e elevação da proteína C
reativa representa também um parâmetro para a identificação
do processo de apendicite aguda, e a normalidade destes testes
obrigará a uma melhor avaliação do diagnóstico.
O exame de urina também é importante, no sentido de afas-
tar eventual processo infeccioso de vias urinárias, ou litiase re-
nal (cólica nefrética direita).
• Exames de imagem
Não existe especificidade nos exames de imagens para afir-
mação do diagnóstico da apendicite aguda, mas deverão ser
analisados em conjunto com as manifestações clinicas.
Os raios X simples do abdome poderão mostrar alça intes-
tinal sentinela bloqueando o processo apendicular, além do
velamento da margem direita do músculo psoas, decorrente
do comprometimento peritoneal.
A ultrassonografia abdominal, associada à abordagem com o
transdutor transvaginal, poderá levar a uma positividade diag-
nóstica de até 8596, com a grande vantagem de permitir o diag-
nóstico diferencial com outras doenças pélvicas.
A tomografia computadorizada pélvica é de grande valia na
demonstração de processos perfurativos e/ou de abscessos pe-
riapendiculares. A utilização da tomografia computadorizada
helicoidal com administração do contraste venoso e VR repre-
senta um método rápido e de grande eficiência no diagnóstico
da apendicite aguda. A não opacificação do apêndice representa
um critério maior para a sua confirmação do diagnóstico, ou,
então, o encontro do órgão espessado (diâmetro superior a
6 mm) e/ou processo periapendicular. A tomografia apresenta,
de modo geral, sensitividade de 8696 e especificidade de 8196.
Atualmente, em muitos centros, preconiza-se a realização da
tomografia sem uso de qualquer contraste, como suficiente para
a determinação do diagnóstico da apendicite aguda.
O diagnóstico de apendicite em adultos, puramente em ba-
ses clínicas, pode ser alcançado em até 8096 dos casos. Consi-
457
derando que a apendicectomia desnecessária cria morbidade e
aumenta custos, há muito interesse em otimizar a acurácia diag-
nóstica. Estudos recentes mostraram que o exame ultrassono-
gráfico tem uma sensibilidade de 8196 e uma especificidade de
96%. o que ajuda bastante no diagnóstico correto da apendicite.
A TC, embora em alguns estudos apresente números me.lhores
que a ultrassonografia, é um exame mais caro e, na maioria das
vezes, pode ser dispensado, pois os métodos clínicos e de exa-
mes subsidiários mais simples já fecharam o diagnóstico. A TC
estaria mais indicada em casos de dificil diagnóstico.
• Diagnóstico díferencial
Em face das mais diversas formas na sua apresentação, a
apendicite deverá ser considerada no diagnóstico diferencial
de qualquer paciente com quadro abdominal agudo, indepen-
dentemente de idade e sexo.
Cerca de 5 a 1096 dos pacientes com o diagnóstico de apen-
dicite aguda apresentam resultado negativo quando submeti-
dos a laparotomia, ou então é encontrada uma outra doença
cirúrgica. A utilização de rotina da ultrassonografia e da tomo-
grafia computadorizada tem reduzido muito a possibilidade de
diagnósticos incorretos; porém, em muitas situações, somente
através de laparotomia ou de laparoscopia haverá a confirma-
ção da doença abdominal realmente presente.
As afecções mais frequentemente confundidas com a apen-
dicite aguda são os processos pélvicos ginecológicos ou, en-
tão, gastrenterite, cólica renal ou pielonefrite agudas. A endo-
metriose do a~ndice também poderá simular um quadro de
apendicite aguda, assim como outra afecção ginecológica, a
salpingite aguda, por contiguidade, também poderá envolver
o apêndice.
O comprometimento ileocecal da doença de Crohn, em sua
forma aguda, com manifestações no quadrante inferior direi-
to do abdome, deverá também ser considerado no diagnóstico
diferencial.
A diverticulite de Meckel, com localização junto ao Ueo dis-
tai, representa outra situação que poderá levar à confusão diag-
nóstica, sendo praticamente impossível a diferenciação entre os
dois processos infecciosos. Porém, trata-se de situação irrele-
vante, pois ambas as doenças são de abordagem cirúrgica.
Uma outra afecçã.o que, às vezes, apresenta grandes dificul-
dades na elaboração do diagnóstico diferencial é a linfadenite
mesentérica. Em relação às mulheres, é preciso estabelecer o
diagnóstico diferencial entre abscesso periapendicular e con-
dições como abscesso tubo-ovariano, cisto do ovário torcido,
gravidez ectópica rompida e ruptura de cisto folicular do ová-
rio. Em situações de vasculite sistêmica, poderá também ocorrer
o comprometimento do apêndice, bem como a incidência de
proliferação neural na slndrome de Van Recklinghause, em que
a ocorrência de neuromas poderá obliterar a luz apendicular e
desencadear o processo infeccioso agudo.
• Complicações
A perfuração do apêndice ocorre em cerca de 2096 dos casos e
deverá ser sempre considerada em casos com evolução superior
a 24 h, além da presença de dor persistente e contínua, com febre
elevada e sinais de irritação peritoneal. A perfuração poderá estar
bloqueada, constituindo abscesso localizado junto ao a~ndice,
ou, então, poderá ocorrer a perfuraçã.o livre em cavidade ab-
dominal, com consequente processo de peritooi te supurativa e
concomitante quadro de toxemia desencadeado pela sepse.
Outras complicações da apendicite aguda são a peritonite, o
abscesso periapendicular localizado, a pileflebite com trombose
da veia porta, o abscesso hepático e a septicemia.
458 Capitulo 42 I Apendicite Agudo e Outros Doenças do Aplndice
• Tratamtnto
O tratamento das formas não complicadas da apendicite
aguda ~ sempre cirúrgico, podendo ser realizado através de
laparotomia por incisão de McBurney ou, então, por videola-
paroscopia. O tempo de realização do procedimento cirúrgico
deverá ser o mais breve possível, porém não havendo diferença
de incidência de complicações na indicação cirúrgica precoce
(menos de 12 h do início de sintomas) ou tardia (de 12 a 24 h).
Após 36 h de evolução clinica, o índice de perfuração do apên-
dice varia de 16 a 36%.
A apendicectornia por via laparoscópica, apesar de ter sua
metodologia introduzida no início de 1990, ainda não setor-
nou procedimento-padrão na abordagem da apendicite aguda.
Pesquisa realizada pelo Royal College of Surgeons of England,
em 1996, demonstrou que, na Inglaterra, somente em 1 a 2%
dos pacientes operados por apendicite aguda a via utilizada
foi a laparoscópica. Essa pouca utilização da via laparoscópica
talvez se deva ao fato de a operação a céu aberto ser realizada
geralmente por residentes, pouco afeitos ainda à cirurgia vi-
deolaparoscópica, ou então porque a operação é realizada em
horários fora da rotina do centro cirúrgico, quando há redução
de pessoal habilitado a manipular os equipamentos de video.
Outro fator limitante, também, é o custo do procedimento la-
paroscópico, nem sempre coberto pelos seguros de saúde, além
de o tempo operatório ser superior ao gasto em técnica con-
vencional por laparotomia. Com relação à morbidade, estudos
randomizados de 1997 não demonstraram qualquer diferença
significativa entre os dois procedimentos. Entretanto, conside-
rando as dificuldades eventuais para o diagnóstico da apendicite
aguda, a laparoscopia representa uma possibilidade di agnóstica
que pode assumir grande importância em casos selecionados.
Se confirmada, o apêndice é removido na mesma sessão. A
maior incidência de abscessos pélvicos pós-cirurgia laparoscó-
pica continua sendo matéria de discussão; porém, atualmente,
admite-se que esta situação não seja influenciada pelo proce-
dimento técnico, mesmo em casos de perfuração do apêndice.
Trabalho de Duhamel et ai. (1998), em análise retrospectiva de
200 exames histopatológicos de apêndices removidos cirurgica-
mente, constatou que, quando foi utilizada via laparoscópica,
43% dos casos não demonstraram reação inflamatória aguda,
contra 16% na técnica de laparotomia aberta, verificando um
impacto na utilização da via laparoscópica de alta incidência
de apendicectomias em que o apêndice se mostrou histologi-
camente normal.
A utilização de antibioticoterapia sistêmica, precedendo a
realização da cirurgia, é procedimento já devidamente padro-
nizado, reduzindo o índice de complicações pós-operatórias,
principalmente com relação à infecção de parede abdominal.
Nas formas não complicadas com perfuração, não há necessi-
dade de antibioticoterapia prolongada, evitando assim as in-
tercorrências pelo uso mais intensivo destas drogas.
Nas formas complicadas, com perfuração e/ou formação de
abscesso pélvico, é sempre recomendada a via aberta, através da
laparotomia. Nessas situações, além de remover o apêndice e
drenar coleções, a via aberta facilita a limpeza da cavidade pél-
vica, através do banho com solução fisiológica. ~sempre con-
veniente a manutenção da antibioticoterapia no pós-operatório
nos casos em que o peritônio foi infectado.
O prognóstico das formas de apendicite não complicadas,
operadas, é ótimo; a mortalidade é igualmente baixa. No entan-
to, nas formas perfuradas, sobretudo em pacientes idosos, o ín-
dice de mortalidade poderá chegar a 15%. O índice de infecções
na incisão cirúrgica, nas formas não complicadas, é inferior a
5% e, nas complicadas com perfuração e/ou gangrena, chega a
20%. O uso de antibióticos reduzirá esta incidência.
Poderá ocorrer o aparecimento de abscessos intra-abdo-
minais ou pélvicos no período pós-operatório, consequente à
contaminação da cavidade abdominal pelo processo apendicu-
lar infectado. O diagnóstico poderá ser formado pelo quadro
clinico (dor local, febre, sepse) e confirmado por ultrassono-
grafia ou tomografia, com abordagem por nova laparotomia,
ou, então, por punção transcutânea.
• OUTRAS DOENÇAS DO APENDICE
• "Apendicite crônica"
O aparecimento de dor abdominal crônica, no quadrante
inferior direito do abdome, sempre levanta a suspeita de um
eventual quadro de apendicite crônica. No entanto, deveremos
considerar a existência, na realidade, de crises recorrentes de
formas brandas, ou frustas, de apendicite aguda, com resolução
espontãnea. O reaparecimento das crises dolorosas, em reagu-
dizações do processo, muitas vezes se repete em intervalos de
meses, ou até de anos. Assim, a melhor denominação para esse
processo seria "apendicite aguda recorrente".
A persistência da dor, antes de levantar a possibilidade de
uma forma "crônica" de apendicite, deve induzir o médico a
pesquisar outras situações, particularmente a doença de Crohn,
cuja localização mais frequente é justamente na região do lleo
distal-ceco, ou então descartar processos pélvicos ginecológicos
ou de vias urinárias, ou, ainda, o cólon espástico e neoplasias.
Em algumas eventualidades, o diagnóstico diferencial é
bastante dificil, e, nessas situações, a laparotornia e a apen-
dicectomia poderão ser benéficas. Entretanto, a laparotomia
para elucidação de processos dolorosos crônicos é geralmente
improdutiva na ausência de dados objetivos (dor localizada,
massa palpável,leucocitose). Com o advento dos procedimen-
tos minimamente invasivos, através da videolaparoscopia, por
exemplo, esses pacientes poderão ser devidamente avaliados
para definir a dor crônica/persistente na região apendicular,
reduzindo assim os casos de falso-positivos. Atualmente, este
procedimento de abordagem laparoscópica de dor persistente
em fossa illaca direita encontra-se plenamente estabelecido,
encontrando-se, em grande parte dos casos, a presença de um
processo responsável pelos sintomas.
• Tumores do apêndice
• Tumores benignos
Os tumores benignos representam cerca de 4% das altera-
ções surpreendidas em apêndices removidos e submetidos a
exame histopatológico, podendo originar-se de qualquer ele-
mento celular. Ocasionalmente, a neoplasia poderá obstruir a
luz apendicular, desencadeando o processo de apendicite agu-
da, requerendo assim uma abordagem cirúrgica de urgência. A
incidência de tumores apendiculares, de natureza benigna ou
maligna, é extremamente baixa e geralmente diagnosticada em
procedimentos cirúrgicos de urgência, quando a decisão sobre
a melhor conduta poderá estar prejudicada, obrigando, muitas
vezes, a uma nova intervenção.
• Tumores malignos
Tumores primários malignos do apêndice são encontra-
dos em cerca de 1% dos casos, e os carcinoides representam a
maioria dos casos.
 Capftulo 42 I Apendicite Aguda e Outras Doenças do Apfndlce 459
O apêndice representa o local mais frequente onde se implan-
ta o carcinoide no aparelho digestivo. Em cerca de 3% dos casos,
encontramos comprometimento ganglionar periférico junto ao
meso (ver Cap. 100). Nessas condições, a colectomia direita é
mandatória, juntamente com limpeu ganglionar do meso.
O adenocarcinoma é outra neoplasia passível de originar-se
também no apêndice, com invasão dos linfonodos regionais,
ou, então, comprometendo estruturas vizinhas, como o ovário
e o peritônio parietal, e de maneira extremamente rápida. Ha-
bitualmente, o diagnóstico é intraoperatório, a operação quase
sempre indicada por se acreditar tratar-se de apendicite aguda.
Uma vez observada a infiltração neoplásica, a conduta consiste
na colectomia direita, removendo-se as estruturas adjacentes
comprometidas. A sobrevi da de 5 anos é da ordem de 60% dos
casos submetidos a colectomia, e de somente 20% daqueles em
que se realizou unicamente apendicectomia, ou que já apresen-
tavam metástases a distância. Poderemos também encontrar
a infiltração do apêndice por tumor estromal gastrintestinal
(GIST) ou por sarcoma de Kaposi e, nas crianças, o linfoma de
Burkitt. A maioria dos pseudomixomas que comprometem a
cavidade peritoneal têm origem no apêndice e, nas mulheres,
poderão também se estender aos ovários.
• Mucocele
A mucocele é um termo que descreve a presença anormal de
muco na luz do apêndice. Conforme a etiologia, as mucoceles
classificam-se em forma c{stíca, cistadenoma e cistadenocarci-
noma. Na primeira forma, o apêndice encontra-se dilatado e
preenchido por mucina, resultando em obstrução crônica de
sua luz proximal. Se o conteúdo mucoso é estéril, a contínua
produção da secreção pelas células mucosas leva à distensão
do órgão e ao consequente apa.recirnento de sintomas. Nessas
situações, a apendicectomia leva à resolução dos sintomas e da
doença. Mais raramente, a mucocele é deco.rrente de um cista-
denoma, estando a luz apendicular preenchida por mucina, e
a parede do apêndice comprometida por epitélio colunar com
projeções papilares. Esse tipo de tumor não terá metástases,
porém poderá recorrer localmente após a apendicectomia. Esta
última forma constitui a apresentação mais comum de muco-
ceie do apêndice. Em algumas situações, o processo degenerará
em cistadenocarcinoma mucinoso e a conduta cirúTgica deverá
ser a realizaçãc da colectomia direita.
A mucocele do apendice é mais comum nas mulheres, em
uma proporção de 4:1 em relação aos homens. Pode dar origem
à dor abdominal crônica ou apresentar-se agudamente. Em
50% dos casos, palpa-se massa na fossa illaca direita, em geral
móvel. Quando o apêndice se rompe para a cavidade abdomi-
nal, dá origem a pseudomixoma peritonea/ e ascite mucinosa.
A ultrassonografia e a tomografia computadorizada auxiliam
no diagnóstico. O tratamento é cirúrgico. O prognóstico do
cisto de retenção e do cistadenoma é de cura, mas o do cista-
denocarcinoma é semelhante ao do câncer do ceco. O pseudo-
mixoma peritoneal, sobretudo quando evolui com obstrução
intestinal e flstulas, apresenta elevada morbidade. O prognós-
tico é, naturalmente, ruim se o tumor é maligno. A retirada
do apêndice, associada à quimioterapia intraperitoneal, pode
melhorar a sobrevida.
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 43 Retocolite Ulcerativa
José Alves de Freitas, Adérson Ornar Mourão Cintra Damião e Mounib Ta ela
Retocolite ulcerativa (RCU), ou colite ulcerativa, é uma doença
inflamatória que atinge preferencialmente a mucosa do reto e
do cólon esquerdo, mas, eventualmente, todo o cólon. Trata-se
de uma doença crônica, com surtos de remissão e exacerbação,
caracterizada por diarreia e perda de sangue. Surge principal-
mente em pessoas jovens ou de meia-idade. Além das alterações
locais, frequentemente apresenta complicações sist~micas. Aco-
mete milhões de indivíduos ao redor do mundo, com sintomas
debilitantes e sério comprometimento da qualidade de vida.
• ASPECTOS HISTÓRICOS
A RCU foi descrita pela primeira vetem 1875, por Wilks
e Moxon, na Inglaterra. A relativa demora na sua descoberta
deveu-se ao fato de que todo quadro diarreico era tido como de
origem infecciosa. Durante muitos anos, foi considerada como
uma doença exclusiva da América do Norte e da Europa. Sua
incidência vem apresentando um crescimento aparente nas
Américas do Sul e Central à medida que aumenta a capacida-
de dos médicos em diagnosticar a doença. Hoje está claro que
é uma doença universal.
Com a descrição da enterite regional por Crohn e colabo-
radores, em 1930, a separação entre as duas doenças parecia
muito fácil. Hoje, oito décadas depois, observamos uma su-
perposição entre as duas entidades, tanto do ponto de vista
patológico como do anatõmico, principalmente nos casos em
que a doença de Crohn (DC) compromete apenas o intestino
grosso. Estatlsticas recentes demonstram que isso ocorre em
27% dos casos, dificultando muito o diagnóstico.
• EPIDEMIOLOGIA
A RCU é uma doença de ocorrência mundial, com uma in-
cidência de 3 a 20 novos casos por ano para cada 100.000 habi-
tantes. Sua incidência vem aumentando com nítido paralelismo
entre o desenvolvimento social e econômico da população e
a ocidentalização do estilo de vida. A incidência é 3 a 5 ve-
zes maior nos EUA e países do Norte da Europa em relação
aos países do sul. Este gradiente norte-sul sugere que fatores
ambientais e, consequentemente, estilo de vida desempenham
460
importante papel na etiologia da doença. ~incomum na Ásia,
mas estudos recentes demonstram aumento tanto na incidên-
cia como na prevalência. Exceções incluem Austrália e Nova
Zelãndia, onde a ocorrência segue padrão americano e euro-
peu. Números recentes mostram incidência de 0,4 a 2,1 por
100.000 habitantes na Ásia, em oposição a 6-15,6 na América
do Norte e 10-20,3 na Europa. Já a prevalência é de 6,30 por
100.000 habitantes na Ásia comparada a 37,5-229 na América
do Norte e 21 ,4-243 na Europa. Em nosso meio, ainda há pou-
cos dados e poucos estudos populacionais.
A doença acomete ambos os sexos, na mesma proporção,
embora com tendência de ocorrer mais em mulhe.res. Há uma
distribuição etária bimodal para homens, com picos entre 15 e
35 anos e 60 e 70 anos. Por sua vet, em mulhe.res, a faixa mais
acometida é dos 15 aos 35 anos.
Classicamente, se diz que a RCU afeta mais as pessoas bran-
cas e jovens. Contudo, estudos recentes demonstram um au-
mento na incidência entre negros, equiparando-se aos brancos.
Em lO a 15% dos pacientes, há uma história familiar positiva
t
para a doença. interessante notar a alta frequência da doença
entre não fumantes comparados a fumantes.
• ETIOPATOG~NESE
Nos últimos lO anos, houve maior compreensão da etiopa-
togênese da RCU, e os investigadores concordam que fatores
ambientais, genéticos, a flora intestinal e o sistema imune estão
envolvidos e funcionalmente integrados na gênese da reação
inflamatória crônica que caracteriza as doenças inflamatórias
intestinais (Dil). Dessa forma, ao que tudo indica, a RCU re-
sulta de uma resposta imunológica exagerada da mucosa do
cólon a antígenos luminais, possivelmente microbianos, em
indivíduos geneticamente predispostos.
• Fatores ambientais
• Dieta
A observação de que uma alimentação isenta de leite poderia
diminuir o índice de recidivas da doença fet com que se aven-
tasse a possibilidade da participação de elementos da dieta na

sua etiologia, possivelmente por meio da geração de antígenos
na mucosa intestinal. Essa hipótese não foi comprovada.
Outras substâncias, como as bebidas à base de cola, cho-
colate, açúcar refinado e dietas pobres em fibras e ricas em
gorduras, como é o caso do chamado fast food, também têm
sido relacionadas com a RCU, representando um universo de
produtos utilizados na alimentação, que poderiam representar
fatores de risco. Alguns autores argumentam que a substitui-
ção do leite matemo por leite de vaca logo após o nascimento
poderia acarretar o desenvolvimento de DII possivelmente por
mecanismo de hipersensibilidade. Estudos recentes mostram
que a falta de leite matemo parece estar associada ao apareci-
mento de RCU. O aumento do número de pacientes acome-
tidos pela doença observado no Japão durante as últimas três
décadas correlaciona-se ao aumento no consumo de gordura
per capita, que passou de 39,7% g!dia, em 1966, para 56,9 g!dia,
em 1985, sugerindo que fatores ambientais são importantes na
gênese da doença. Entretanto, há necessidade de amplos estudos
prospectivos para comprovar esta associação.
• Infecção
A teoria infecciosa da RCU é muito atraente devido à sua
natureza inflamatória e porque, em vários aspectos, lembra a
reação tecidual causada no intestino por patógenos conhecidos.
Entretanto, a exaustiva pesquisa microbiológica e de micros-
copia eletrônica para vírus, bactérias e fungos não foi capaz
de demonstrar uma relação de causa e efeito entre qualquer
agente e a doença.
Por outro lado, em modelos experimentais de RCU, não
houve desenvolvimento da doença em animais que cresceram
e foram mantidos em ambiente livre de bactérias. Mesmo bac-
térias saprófitas foram suficientes para o surgimento da doença.
Além do mais, diferentes padrões fenotípicos de colite sugiram
em modelos animais com espécies bacterianas específicas. Bac-
térias comensais também podem exercer um efeito protetor
na mucosa.
Estudos de casos comparando crianças que nasceram em
ambientes contaminados e com baixas condições higiênicas
àquelas que sempre viveram em ambientes higiênicos demons-
traram que a doença inflamatória, especialmente doença de
Crohn, é muito mais frequente no segundo grupo. A partir daí,
criou-se o conceito de que a exposição do indivíduo a bactérias
ou helmintos poderia prevenir o aparecimento da doença.
Apesar de não ser possível identificar cepas bacterianas es-
pecíficas da RCU, existe um grande número de bacteroides e
enterobacteroides sp aderentes à mucosa nos segmentos eólicos
comprometidos pela doença.
• Apendicectomia
Há cerca de 20 anos, foi sugerida uma intrigante associação
entre apendicectomia e baixo risco de surgimento de RCU. Es-
tudos recentes demonstraram que indivíduos acometidos de
apendicite ou linfadenite mesentérica na infância ou na juven-
tude têm, sim, menor probabilidade de desenvolverem a doen-
ça. A explicação mais aceitável para este fato é que a resposta
inflamatória evocada por estas doenças no passado induziria
alterações imunológicas duradouras com efeito protetor contra
RCU. Fatores genéticos, a flora e fatores constitucionais tam-
bém parecem envolvidos.
~preciso deixar claro que a apendicectomia em si, como se
pensava até recentemente, não apresenta nenhum efeito pro-
tetor. Indivíduos que tiveram os apêndices removidos e nos
quais não havia inflamação têm o mesmo risco de desenvolver
RCU que a população em geral.
Capftulo 43 I Retoco/ire Ulcerativa 461
• Fumo
Em 1982, quase que por acaso, um grupo de pesquisado-
res britânicos observou que, de 230 pacientes com RCU, ape-
nas 8% eram fumantes, comparados com 44% de controles. A
partir daí, inúmeros estudos foram realizados, ch egando-se às
seguintes conclusões:
• A RCU é 2 a 6 vezes mais frequente em não fumantes.
• Setenta e cinco por cento dos pacientes desenvolveram
sua doença após pararem de fumar.
• Pacientes com RCU, fumantes intermitentes, têm rea-
tivação da doença em geral nos períodos em que não
estão fumando.
• Os possíveis mecanismos pelos quais o fumo participaria
na gênese da doença são:
o Redução do fluxo sanguíneo na mucosa reta!
o Diminuição na produção de radicais livres
o Diminuição na secreção de eicosanoides
o Alteração na aderência da camada de muco
o Efeitos imunossupressores
o Efeitos ansiolíticos
Duas décadas após estas observações, estudos recentes con-
firmam o efeito protetor do fumo não só no surgimento da
doença, mas também no seu curso clinico e no aparecimento
de manifestações extraintestinais da doença.
Apesar de todas essas observações, o emprego de nicotina no
tratamento de pacientes com a doença tem se mostrado inútil.
• Fatores genéticos
Após um período de quiescência, a procura por uma melhor
compreensão dos mecanismos responsáveis pelo aparecimento
e a manutenção da RCU em atividade vem produzindo resul-
tados animadores. Esta retomada das pesquisas acerca da par-
ticipação de fatores genéticos na patogênese das DII ganhou
fôlego com o surgimento do projeto genoma. Desta forma, nos
últimos anos um grande número de pesquisas tem sido reali-
zado na busca de genes que predisponham à doença inflama-
tória intestinal.
Pesquisas que utilizam técnicas de amplificação de genoma
para identificar"Lo cus" de suscetibilidade têm obtido êxito.
Desta forma, foi possível identificar o gene IBD1 (Locus 1 da
doença inflamatória) denominado grau NOD-2. Estudos po-
pulacionais confirmam a correlação entre este gene e a doença
de Crohn. Esta descoberta originou o que poderíamos chamar
de "caça aos genes", e extensos mapeamentos dos cromosso-
mos têm sido realizados. Na RCU, foi encontrado apenas um
possível Locus chamado de IBD2 localizado no cromossomo
12, mas ainda carece de confirmação a sua ligação com a doen-
ça. Até hoje, foram identificados trinta Locus, e pelo menos 5
deles preenchem os critérios preestabelecidos de probabilidade
de ligação com as doenças inflamatórias.
Inúmeras evidências sugerem que realmente fatores genéti-
cos estão envolvidos na etiopatogênese da RCU, dentre eles:
• História familiar e ocorrência da doença em gêmeos,
principalmente monozigóticos.
• A associação com síndromes ou doenças comprovada-
mente genéticas.
• A correlação com marcadores genéticos, tais como sis-
tema HLA, autoanticorpos, entre outros.
A alta incidência de RCU em judeus e o fato de que a doen-
ça praticamente não existe entre os beduínos árabes, além do
aumento de até 15% na incidência entre os descendentes de
462 Capftulo 43 I Retoco/ite Ulcerativa
primeiro grau dos doentes, direcionam a maioria das pesquisas
para os fatores genéticos. Vários marcadores genéticos, como
sistema HLA, autoanticorpos, aumento na permeabilidade in-
testinal, anormalidades da mucina, têm sido estudados, mas,
por enquanto, não forneceram elementos suficientes para im-
plicar definitivamente os fatores genéticos como responsáveis
pela gênese da RCU.
• Fatores imunológicos
A associação entre RCU e outras doenças imunológicas, tais
como uveíte, anemia hemolítica autoimune, eritema nodoso,
lúpus eritematoso sistêmico, a presença de autoanticorpos an-
ticólon no soro de pacientes com a doença, e a boa resposta
terapêutica aos corticosteroides sugerem que a doença tem na
sua etiologia um componente imunológico. Porém, a impossi-
bilidade de reprodução da doença em animais de experimen-
tação e a grande dificuldade em distinguir entre fenômenos
imunológicos primários e secundários à inflamação bloqueiam
o avanço das pesquisas. Sabemos, à luz dos conhecimentos atu-
ais, que os principais element os imunológicos envolvidos na
patogênese da RCU são: a) o microbioma; b) o epitélio intesti-
nal; e c) a resposta inflamatória.
• Microbioma
O microbioma, ou flora intestinal, consiste em uma diver-
sidade de microrganismos que afeta o desenvolvimento do
sistema imune intestinal, fornece energia e modula o meta-
bolismo energético. E. adquirido ao nascimento, mas se altera
rapidamente durante o primeiro ano de vida. No adulto, cada
indivíduo tem uma população própria de flora fecal que é re-
lativamente estável com o tempo, mas que flutua em resposta
a fatores ambientais e na doença.
A interação entre o microbioma e o hospedeiro pode ser
benéfica ou deletéria, incitando inflamação intestinaL Obser-
vações em pacientes com DII e em modelos animais mostram
que certos antibióticos são efetivos em alguns casos e o desen-
volvimento de colite em ratos necessita de bactérias para que
ocorra inflamação. Apesar de um grande número de agentes
m icrobianos terem sido incriminados na gênese da DII, ne-
nhum foi confirmado.
• Epitélio intestinal
O epitélio da mucosa do intestino, na interface entre o mi-
crobiona e o tecido linfoide do sistema gastrintestinal, desem-
penha papel fundamental na formação de resposta imune da
mucosa. As células da mucosa intestinal constituem uma bar -
reira contra a entrada excessiva de bactérias e outros antígenos
do lúmen para a circulação. A barreira mucosa intacta depende
das junções intercelulares que ajudam a selar o espaço entre as
células epiteliais adjacentes (espaço paracelular) e as junções
firmes que constituem os elementos chaves para este selo.
Na DII o espaço paracelular apresenta um aumento da per-
meabilidade, e a regulação da junção firme é defeituosa. Estas
alterações podem ser devidas a defeito primário da barreira ou
consequência da inflamação.
Existem ainda células especializadas, como, por exemplo,
as células de Paneth, que auxiliam na proteção contra invasão
bacteriana, secretando peptídios antimicrobianos, tais como
as defensinas alfa.
• Resposta inflamatória
A lâmina própria da mucosa intestinal contém uma com-
plexa população de células imunes que controlam o equilíbrio
entre as necessidades de tolerância imunológica em relação à
flora com a necessidade de defesa contra patógenos. A caracte-
rística principal do processo inflamatório na RCU é a pronun-
ciada infiltração, na lâmina própria de células imunes inatas
(neutrófilos; macrófagos, células dendríticas e células T (natu-
ral killer) e células adaptativas (B e T). O aumento do número
destas células na mucosa acarreta aumento do fator de necrose
alfa, da interleucina-1-~ do interferon gama e de citocinas.
A resposta imune inicial à flora é regulatória, determinan-
do tolerância ou defesa. Desequih'brio nesta resposta pode ser
a chave para o surgimento da doença inflamatória.
O braço inato do sistema imune provê resposta inicial rápi-
da secretando muco, peptldios antimicrobianos, imunoglobina
A e outras proteínas. A seguir, entram em cena outras células
como células T helper (Th,, Th2 e Th 11) e outros subgrupos de
células regulatórias como CD4 • O resultado é a secreção de vá-
rios tipos de citocinas e interleucinas.
Este complexo arsenal de armas imunológicas associado a
não menos complexos componentes genéticos constitui sem
dúvida a chave para entendermos a patogênese desta intrigante
doença e a chance de intervenção terapêutica através de anti-
corpos monoclonais.
• Fatores soeiopsicossomáticos
Fatores psicológicos e psicossociais têm sido implicados na
gênese da RCU há vários anos. Historicamente, Alexander, em
1950, descreveu a doença como resultado de um conflito in-
consciente específico. Seria um conflito entre o desejo de fazer
certa obrigação que necessitasse de concentração e a relutância
ou a inabilidade de realizar tal tarefa. Quando esse conflito fos-
se ativado, o paciente regrediria ao tempo em que ele ocorreu
pela primeira vez. Por exemplo: na época do desenvolvimento
do controle esfincteriano. Mais tarde, Engel, estudando 39 pa-
cientes com RCU, descreveu o que ele chamou de defeitos na
estrutura da personalidade associados a uma dificuldade de
relacionamento com outras pessoas, e a presença de psicopa-
tologia nas mães desses pacientes.
Os estudos de Alexander e Engel, entretanto, foram rea-
lizados em pacientes altamente selecionados, e sua validade
não foi confirmada. Outros aut ores advogam que o início e
a exacerbação da doença estão sempre relacionados com um
evento estressante.
E. universalmente aceito, hoje, que fatores emocionais e so-
ciopsicossomáticos interferem com a motilidade gastrintestinal;
com a função secretora; com a irrigação sanguínea das vísceras
e com os mecanismos imunológicos e inflamatórios, provavel-
mente mediados por neuro-hormônios, tais como VIP, gluca-
gon, substância P entre outros. Todavia, em revisão recente de
138 trabalhos da literatura relat ivos à associação entre RCU e
fatores psiquiátricos, encontrou-se que, em 130, existiam inú-
meras falhas metodológicas, como amostragem insuficiente,
falta de grupo-controle etc. Quanto mais falha metodológica
havia, maior a relação entre RCU e fatores psiquiátricos. Por
outro lado, todos os 7 trabalhos com metodologia científica
adequada não demonstraram qualquer associação.
• CLASSIFICAÇÃO
Nos anos 1950, Truelove e Witts desenvolveram um esquema
de classificação para a gravidade da RCU, que, mais recente-
mente, foi adaptado de acordo com os novos conhecimentos
adquiridos (Quadro 43.1). Usando esta classificação, observou-

------------------------~------------------------
Quadro 43.1 lndice de gravidade da RCU
Sinal ou sintoma Doen~leve
Albumi na (g/t) Normal
Temperatura corporal (OC) Normal
N° de evacuações/dia < 4 vezes
VHS (mm/h) <20
Hemat6crito (%) Normal
Pulso (bpm) <90
Perda de peso(%) Nenhuma
Adaptado de Chang. IC & Cohen RO. Medicai managoment of severe Ulcera tive Colltls. Gostroen terol. Clin. NotthAm .• 2004; 33:236.
se que 54% dos pacientes apresentavam doença leve; 27%, mo-
derada; e 19%, grave. Avaliar a gravidade da doença é impor-
tante no planejamento terapêutico, pois, quanto mais grave é
a doença, pior é a resposta.
• CURSO CLfNICO
O curso clinico da RCU varia muito de um paciente para
outro. Em recente estudo de base populacional realizado na
Noruega, 1/5 dos pacientes não apresentaram recidivas após
10 anos do diagnóstico e, na metade dos casos, a doença per-
maneceu quiescente por 5 anos.
Alocalização da doença correlaciona-se estreitamente com a
evolução. Desta forma, colite extensa está associada a aumento
do risco de colectomia e câncer de cólon, assim como aumento
na mortalidade.
• MANIFESTAÇÕES EXTRAINTESTINAIS
Aproximadamente 20% dos pacientes com RCU apresen-
tarão manifestações extraintestinais. A artrite ou artralgia é a
mais frequente, acometendo 10 a 20% dos casos. Geralmente, o
envolvimento articular não produz deformações, é migratório,
assimétrico, ocorrendo preferencialmente nas articulações dos
joelhos, quadris, tornozelos e cotovelos. Em alguns casos, po-
dem ocorrer sacroilüte e espondilite ancilosante, muitas vezes
como primeira manifestação da doença. Por outro lado, em
algumas circunstâncias, essas alterações não apresentam sin-
tomas e são descobertas apenas com o emprego de técnicas de
diagnóstico mais sensíveis, como, por exemplo, a tomografia
computadorizada. Em todo paciente com artropatia soronega-
tiva para doença reumática, deve-se pesquisar RCU.
O envolvimento da pele e da mucosa oral ocorre em 4 a 20%
dos pacientes. Na boca, as lesões são as aftas e acompanham a
atividade da doença intestinal. O eritema nodoso ocorre em 2 a
4% dos casos. Caracteriza-se por lesões nodulares, avermelha-
das, dolorosas, não ulceradas, com diâmetro de 1 a 5 em, mais
comumente nas regiões anteriores das pernas.
Em alguns casos, pode aparecer o pioderma gangrenoso.
Surge em qualquer parte do corpo, sendo, entretanto, mais fre-
quente nas áreas de maior trauma e de punção por agulhas. São
úlceras grandes, profundas, com centro necrótico e geralmente
infectadas. Em geral, dependem da atividade da doença, mas
Capftulo 43 I Retoco/ire Ulcerativa 463
Doença moderada Doença grave
Entre 3,0 e 3,.5 <3,0
37,2-37 .soe > 37,80(
4-6 >6
20- 30 > 30
30-40 <30
90- 100 > 100
1- 10 >10
podem ocorrer mesmo após colectomia total. Várias outras
lesões de pele, como vitiligo, vasculites, rosácea, alopecia, po-
dem ocorrer.
Manifestações oculares acometem 1 a 10% dos pacientes,
sendo as mais comuns episclerite, uveíte e irite. As duas últimas
são graves, pois podem levar à cegueira. Os sintomas mais co-
muns são dor ocular, fotofobia, borramento da visão e cefaleia.
Essas lesões podem preceder o início dos sintomas intestinais e
não guardam relação com a atividade da doença.
O envolvimento hepático é relativamente frequente. De 15 a
50% dos pacientes apresentam alterações das provas de função
hepática. Entretanto, pela sua gravidade, a manifestação mais
preocupante é a colangite esclerosante. Ocorre em 1 a 5% dos
pacientes com RCU. Caracteriza-se por astenia, prurido, icte-
rícia, dor abdominal e febre. Laboratorialmente, nota-se eleva-
ção dos níveis séricos das enzimas indicadoras de colestase. O
diagnóstico definitivo é dado pela colangiografia endoscópica
retrógrada.
Os prováveis mecanismos responsáveis pelas manifestações
extraintestinais são:
• lmunocomplexos circulantes.
• Antígenos bacterianos.
• Crioproteínas circulantes.
• Reações imunes que envolvem anticorpos contra antíge-
nos de células epiteliais intestinais.
• DIAGNÓSTICO
A despeito dos avanços no conhecimento genético dos fato-
res ambientais e imunológicos que participam da etiopatogê-
nese da RCU, não existe nenhum marcador patognomônico da
doença; desta forma, o diagnóstico é, em geral, feito por meio
da avaliação conjunta do quadro clínico, dos achados labora-
toriais, radiológicos, endoscópicos e histológicos.
• QUADRO CLfNICO
A sintomatologia da RCU é variável e depende da extensão
e intensidade das lesões. O início da doença pode ser insidioso
ou abrupto, e a evolução é, em geral, crônica, com surtos de
exacerbação intercalados com períodos de acalmia. O sintoma
predominante é a diarreia, com inúmeras evacuações por dia,
geralmente com fezes líquidas misturadas com sangue, muco
464 Capftulo 43 I Retoco/Ire Ulceratlva
e pus. Na fase aguda, em geral há dor em cólica no abdome,
febre, perda de peso e mal-estar geral. Setenta e cinco por cento
dos pacientes irão apresentar sintomas intermitentes e com-
pleta remissão entre os ataques. Em 5 a 15%, os sintomas se-
rão contínuos, sem remissão, e 5 a 10% apresentarão apenas
um surto sem sintomas subsequentes por mais de 15 anos. A
gnvidade do surto inicial irá ditar a conduta terapêutica; por
isso, é essencial uma avaliação meticulosa para dimensionar
adequadamente a doença.
• Exame físico
O exame fisico cuidadoso é fundamental. Deve ser direcio-
nado não s6 ao trato gastrintestinal, mas, sobretudo, à pesquisa
de manifestações extraintestinais (aftas, pioderma, eritema no-
doso, artrites, uveltes etc.), para demonstrar alterações sistêmi-
cas, nas formas graves da doença (febre, taquicardia, desidrata-
ção), e auxiliar na detecção de complicações, como megacólon
tóxico e perfuração intestinal, entre outras. Nas formas leves e
moderadas da doença, o exame, em geral, é normal.
• Alterações laboratoriais
Apesar de inespeclficos, os exames laboratoriais são utiliza-
dos não só para uma avaliação global do paciente, mas também
para estabelecer o grau de atividade da doença e, portanto, ava-
liar a resposta terapêutica. As alterações mais frequentes são
anemia ferropriva, leucocitose, aumento do número de pla-
quetas, hipoalbuminemia, elevação da velocidade de hemos-
sedimentação, dos nlveis sangulneos de protelna C reativa e
alfa-1-glicoprotelna ácida. Distúrbios eletrolfticos como hipo-
potassemia, hipocloremia, hiponatremia, alcalose ou acido-
se metabólica são frequentes, sobretudo nas formas gnves da
doença. Em nosso meio, é sempre importante o exame para-
sitológico e a cultura das fezes no sentido de eliminar outras
causas de diarreia. Além destes exames laboratoriais, exis-
tem outros que vêm sendo testados, sobretudo para avalia-
ção de atividade inflamatória, mas que ainda não fazem parte
da rotina. Dentre estes, destacam-se: calprotectina sérica,
llt-microglobulina sérica, interleucina-6, eotaxina 2, dipeptidil
peptidase IV.
• Marcadores sorológicos
A utilização de marcadores sorológicos para prognosticar,
monitorar e tratar determinada doença é uma prática bem es-
tabelecida em Medicina. Nos últimos anos, inúmeros novos
marcadores da doença inflamatória intestinal têm sido reco-
nhecidos e provocado um debate sadio na comunidade de gas-
trenterologistas a respeito de sua uti.lidade.
Estudos em animais e em seres humanos demonstram
que o paciente com RCU tem um distúrbio no mecanismo
normal de regulação da resposta imune direcionada à flo-
ra intestinal. A utilização de marcadores sorológicos (p. ex.,
anticorpos) fundamenta -se na hipótese de que a presença des-
tes anticorpos séricos refletiria este desequilíbrio do sistema
imune. Tais marcadores são úteis, sobretudo para monitorar
o tratamento.
Mais de 20 anticorpos diferentes já foram identificados no
soro de pacientes com doença inflamatória intestinal. Estes an-
ticorpos parecem refletir uma resposta anormal a proteinas es-
tranhas, pois não são encontrados em indivíduos sadios nem
em pacientes com outra doença intestinal. Dentre os anticorpos
com possível aplicação clínica, destacam-se:
• Anticorpos contra estruturascitoplasmdticas dos neutrófilos
Os anticorpos antiestruturas citoplasmáticas dos neutrófi-
los (ANCA) foram descritos primariamente nas vasculites e na
granulomatose de Wegener. Posteriormente, percebeu-se que
poderiam relacionar-se a outras doenças. No caso da RCU, o
padrão de ANCA mais encontrado nas colorações é o perinu-
clear, daí surgiu a sigla pANCA. Este anticorpo é produzido
pelas células Jljl na mucosa intestinal e pode refletir a resposta
local a antígenos, próprios da mucosa ou a bactérias. O isola-
mento e purificação destes anticorpos em pacientes com RCU
permitiram a identificação de vários alvos antigênicos, dentre
eles a histona H I. Esta é uma pequena proteina intimamente
envolvida em espiralar o DNA dentro do núcleo das células.
Outras proteínas também já foram identificadas.
A frequência de pANCA em pacientes com RCU varia de 23
a 89%, comparada a 4% em indivíduos normais. Há também
uma maior positividade em parentes de primeiro grau de pa-
cientes com RCU quando comparados a controles.
Em nosso meio, a prevalência de pANCA em pacientes com
RCU variou de 47 a 66%. Possivelmente, diferenças genéticas e
metodológicas limitam a utilização deste marcador.
• Anticorpos anti-Sacdlaromyces cerevislae
Anticorpos anti-Saccharomyces cerevísíae (ASCA) referem-
se ao anticorpo contra o fermento de padaria. Têm sido en-
contrados em 50 a 70% dos pacientes com doença de Crohn e
somente em 6 a 14% na RCU. Recentemente, observou-se que
este anticorpo ocorre também em várias outras doenças como
hepatite autoimune, colangite esclerosante e cirrose biliar pri-
mária, diminuindo a sua especificidade e, portanto, limitando
o seu uso.
• Anticorpos antibocterianos
Partindo da hipótese de que a doença inflamatória intestinal
resulta de uma resposta imune aberrante direcionada à flora mi-
crobiana intestinal, pacientes com estas doenças poderiam for-
mar anticorpos contra protelnas bacterianas. Estes anticorpos
podem significar perda de tolerância às bactérias ou resposta do
hospedeiro a um agente patológico. Um aspecto ainda mais in-
teressante é que estes antic.orpos podem ajudar na identificação
de subgrupos de pacientes nos quais a inflamação é perpetuada
por bactérias existentes no lúmen intestinal e podem re.sponder
à terapêutica direcionada em alterar a flora.
• Examesradiológicos
• Raios Xsimples do abdome
Uma radiografia simples do abdome deve ser sempre reali-
zada, especialmente nos pacientes com formas graves da doen-
ça. Se o cólon estiver cheio de ar, podemos observar encur-
tamento do órgão, perda das haustrações e, eventualmente,
alterações grosseiras do relevo mucoso. Outras informações
importantes que podem ser obtidas por meio desse exame são
os sinais de complicações, como dilatações extremas no me-
gacólon tóxico, presença de pneumoperitOnio nas perfurações
intestinais e alterações consequentes às manifestações extrain-
testinais, ou seja, sacroiliite e espondilite ancilosante.
• Enema opaco
~um exame muito útil, principalmente quando feito com a
técnica do duplo contraste (bário e ar). Permite não só estabe-
lecer o diagnóstico, mas também avaliar a extensão da doen-

ça. Não deve ser realizado nos casos graves devido ao risco de
perfuração intestinal.
A alteração mais precoce ao enema opaco é o aspecto gra-
nuloso da mucosa, consequente ao edema que a infiltra Com a
progressão da doença, podemos notar erosões e ulcerações, que
conferem ao órgão um aspecto característico "em papel rasgado,
ou borda de selo• (Prancha 43.1 ). Quase sempre, há perdas das
haustrações e afilamento e encurtamento do cólon.
Deve-se realizar sempre uma radiografia em perfil para es-
tudar o espaço pré-sacra!. Normalmente, esse espaço tem me-
nos de 1,0 em e, em mais da metade dos pacientes com RCU,
está aumentado devido à diminuição do di~etro reta!. Nesse
caso, o espaço é preenchido por tecido adiposo ou fibrótico.
Com a modernização e a disponibilidade dos exames endoscó-
picos, tanto o Colégio Americano de Gastrenterologia quanto
a Sociedade Britânica de Gastrenterologia só recomendam o
enema opaco quando a colonoscopia não está disponível pron-
tamente, ou quando existir estenose no cólon que impeça uma
avaliação endoscópica
• Outros métodos de exames por imagem
Ultrassonografia e tomografia computadorizada são exames
que não fazem parte da propedêutica de rotina da RCU. En-
tretanto, podem ser usados em casos selecionados em que há
suspeita de coleções intra-abdominais.
• Exames endoscópicos
• Retossigmoidoscopia
A colonoscopia ou a retossigmoidoscopia constituem os exa-
mes de escolha para o diagnóstico de RCU. A retossigrnoidos-
copia é um exame fundamental, sobretudo porque o reto está
quase sempre comprometido nesta doença. Deve ser realizada
na primeira consulta, mesmo sem preparo intestinal. O exa-
me inicia-se com uma cuidadosa inspeção da região perianal,
pesquisando-se fissuras, fístulas, abscessos ou outras lesões. Os
achados endoscópicos dependerão da cronicidade e da intensi-
dade da doença. As lesões mais precoces são erítema e edema
da mucosa, com apagamento da trama vascular. O edema é
caracterizado por um aspecto granuloso da mucosa. Durante o
exame, notam-se, também, friabilidade da mucosa, sangrando
facilmente ao toque do aparelho, e exsudato mucopurulento,
com ou sem sangue. Com a progressão da doença, podem surgir
erosões, ulcerações superficiais e pseudopólipos.
A colonoscopia é muito útil, para estabelecer a extensão da
doença, pa.ra o diagnóstico diferencial com a DC e nos pro-
gramas de vigilância preventiva contra o câncer do cólon. Não
deve ser realizada se houver suspeita de megacólon tóxico, per-
furação intestinal e/ou peritonite. Apesar da utilidade da re-
tossigmoidoscopia, ela pode deixar de diagnosticar lesões no
cólon ascendente e transverso, sobretudo na DC. Desta forma,
sugere-se que se realize colonocopia em todo paciente em que
a retossigmoidoscopia evidenciou DII.
• Histopatologia
A RCU é uma doença caracteristicamente da mucosa do có-
lon. lnicia-se no reto e pode estender-se até o ceco. Na maioría
dos casos, entretanto, limita-se ao reto e sigmoide. As alterações
histológicas mais encontradas nesta doença são tipicamente
confinadas à mucosa e são as mesmas observadas nas colites
ativas. Os achados macroscópicos habituais são: hiperemia,
congestão, edema, friabilidade, ulcerações, exsudato fibrinoso
Capitulo 43 I Retoco/ire Ulcerativa 465
e sangramento. A microscopia revela infiltrado inflamatório
agudo e crônico com distorçã.o e perda da arquitetura das crip-
tas, microabscessos, depleção de células caliciformes, congestão
vascular, hemorragias focais e ulcerações. Nas formas graves,
poderão ocorrer necrose da mucosa, ulcerações e pólipos in-
flamatórios.
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as principais
doenças intestinais que cursam com diarreia, como DC, sln-
drome de má absorção, doenças infecciosas e parasitárias, coli te
isquêmica, colite actJnica, mucoviscidose, síndrome do cólon
irritável, entre outras. De uma forma geral, é muito fácil dife-
renciar entre RCU e outras doenças, excetuando-se a DC, que
pode ser muito diflcil, até mesmo para o gastrenterologista mais
experiente. No Quadro 43.2, encontram-se listadas as principais
diferenças entre essas duas afecções.
• TRATAMENTO nrNICO
Antes de tratarmos um paciente com retocolite ulcerati-
va inespedfica (RCU), é fundamental que conheçamos a gra-
vidade e a extensão da doença, a fim de individualizarmos o
tratamento e escolhermos as melhores opções em cada grupo
terapêutico.
• Medidas gerais
Em se tratando de uma enfermidade de natureza crônica,
com períodos variáveis de acalmia e recaídas, é fundamental que
o médico informe o paciente sobre o caráter crônico da RCU e
a necessidade de controles periódicos, que forneça o devido su-
porte emocional e estimule a boa relação médico-paciente. Ha-
bitualmente, não há necessidade de acompanhamento psiquiá-
trico e/ou psicológico concomitante, nem tampouco a utili.zação
de agentes antidepressivos e tranquilizantes; porém, em certas
situações, algumas dessas medidas podem ser indicadas.
Pacientes com doença grave devem, preferencialmente, ser
internados. Reposição hidreletrolítica, transfusão de sangue e
suporte nutricional (nutriçã.o enteral e, eventualmente, paren-
teral) devem ser individualizados e são também úteis no pre-
paro do paciente para eventual cirurgia. Em pacientes na fase
de atividade da doença, é recomendável a orientação dietética,
pois ela pode auxiliar na redução dos sintomas. Suplementos
podem ser utilizados. A dieta, na fase ativa da RCU, deve ser
obstipante, evitando-se alimentos irritantes e/ou apimentados,
frutas laxativas, raizes vegetais e os carboidratos produtores de
gás (leite e grãos em geral). Assim que a remissão da doença
for alcançada, o paciente deve receber urna dieta normal, bem
balanceada.
Tem sido nossa conduta a utilização de antibióticos nos ca-
sos graves, em virtude do aumento da permeabilidade intestinal
e da possibilidade de translocação bacteriana, acrescidos dos
distúrbios imunológicos que costumam acompanhar os pacien-
tes. Os esquemas podem ser: a) ceftriaxona (1 a 2 g IV, cada
24 h); b) imipeném (1 g IV, cada 6 ou 8 h); c) ciprofloxacino
(500 mg VOou IV, l2/12 h)+ metronidazol (400 a 500 mg VO
ou IV, cada 8 ou 12 h); este último esquema tem a vantagem
de permitir o tratamento VO.
Medicações antidiarreicas (p. ex., opiáceos) e anticolinér-
gicas (p. ex., antiespamódicos) devem ser administradas com
466 Capftulo 43 I Retoco/ite Ulcerativa

c
o

E F

Prancha 43.1 Aspectos radiológicos e cirúrgicos da RCU. A, Retocolite ulcerativa. Raios X do cólon (enema opaco). Observa -se o aspecto 'pi·
cotado' da mucosa intestinal. com perda de haustrações e comprometimento generalizado do cólon, a partir do reto. B, Retocolite ulcerativa.
Peça cirúrgica do cólon, observando-se os aspectos da forma crônica. Comprometimento difuso da mucosa, já com a forma pseudopoliposa.
C, Retocolite ulcerativa. Peça cirúrgica do cólon mostrando a associação do processo inflamatório crônico com o carcinoma. O, Retocolite ui·
cerativa. Paciente operado com colectomía total e ileorretoanastomose. Controle radiológico pós-operatório, verificando-se o segmento retal
remanescente com a anastomose ileal. E, Retocolite ulcerativa. Radiografia simples do abdome em paciente com megacólon tóxico. Observa·
se distensão do cólon. com maior intensidade junto ao transverso. F, Retocolite ulcerativa. Peça cirúrgica de megacólon tóxico. Observa-se a
distensão do órgão. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

--------------------------------~--------------------------------
Quadro43.2 Diferenças entre RCU eDC
RCU
Achados clínicos
Dor Ocasional
Vômito Raro
Diarreia Frequente
Sangue nas fezes Comum
Tenesmo Comum
Perda de peso Comum
Achados macroscópicos Predomina no cólon d istai
Envolvimento reta I frequente
Lesões contínuas
Úlceras superficiais
Aspecto polipoide
Achados m icroscó p icos Inflamação difusa
Frequentes abscessos de criptas
Mucosa atrófica
Ausência de granulomas
Pronunciada depleção de célu las cal iciformes
cautela, pois podem desencadear o megacólon tóxico. Da mes-
ma forma, o consumo de anti-inflamatórios não esteroides,
mesmo os mais modernos, devem ser evitados, uma vez que
podem exacerbar a doença. Lembrar que, na doença de Crohn,
o tabagismo, ao contrário da RCU, piora a doença e aumenta
a frequência de recaída pós-operatória.
• Derivadossalicnicos
Neste grupo de medicamentos, incluímos a tradicional sul-
fassalazina (SSZ) e os novos derivados salicílicos. A SSZ foi
desenvolvida no final dos anos 30 para o tratamento da artrite
reumatoide, pela Dra. Nana Svartz, e, casualmente, mostrou-
se eficaz na RCU. Quando ingerida, a SSZ é desdobrada, no
cólon, por ação bacteriana, em sulfapiridina (grandemente ab-
sorvida) e ácido 5-arninossalicüico (5-ASA ou mesalazina ou
mesalamina - pouco absorvido) . Este último é o principio ati-
vo do medicamento, agindo de forma tópica. Entre os vários
mecanismos de ação do 5-ASA, estão a inibição da produção
de leucotrienos e de anticorpos, além da capacidade de assimi-
lação de radicais livres. Estudos bem controlados nos anos 60
revelaram melhora clínica e endoscópica em cerca de 80% dos
pacientes com RCU ativa (formas leves e moderadas), com 2 a
6 gldia de SSZ por 3 a 4 semanas. A melhora no grupo placebo
foi de 40%. Na RCU, após a fase aguda, a dose de manutenção
de 2 g de SSZ/dia foi suficiente para manter aproximadamen-
te 80% dos pacientes em remissão clínica e endoscópica após
1 ano. No grupo placebo, este valor foi de apenas 28%. Assim,
nos pacientes com RCU leve ou moderada, e que toleram bem
a SSZ, à dose de 2 a 4 gldia na fase aguda deve seguir-se a de
2 g/dia de manutenção, por tempo indefinido. Ácido fólico (2
a 5 mg/dia) deve ser dado concomitantemente à SSZ, pelo ris-
co de desenvolvimento de anemia macrocítica, um dos efeitos
colaterais da SSZ.
Mais recentemente, constatou-se que a chance de desen-
volvimento do câncer colorretal em pacientes com RCU pode
ser substancialmente reduzida com o uso dos derivados salicí-
licos (p. ex., SSZ, mesalazina), como manutenção. Neste caso,
Capftulo 43 I Retoco/ire Ulcerativa 467
DC
Frequente
Frequente
Frequente
Incomum
Incomum
Rara
Predomina no cólon proKi mal
Envolvimento reta I é raro
Lesões segmentares
Úlceras profundas
Aspecto em mosaico (cobblesrone)
Inflamação segmen tar
Raros abscessos
Mucosa sem atrofia
Granulomas são frequentes
Raramente depleção de células caliciformes
o 5-ASA agiria primariamente, impedindo a transformação
neoplásica celular, e secundariamente, reduzindo o processo
inflamatório. Convém ressaltar que, em alguns casos, a dose
do derivado salicílico, suficiente para manter o paciente com
RCU em remissão, pode ser semelhante à necessária para in-
duzir a remissão.
Efeitos colaterais com a SSZ têm sido relatados em até 45%
dos pacientes. São geralmente dose-dependentes, relaciona-
dos com altos níveis séricos de sulfapiridina, ocorrendo prin-
cipalmente nos indivíduos com baixa capacidade genética de
acetilação hepática da droga (acetiladores lentos), e incluem:
dor abdominal, náuseas, vômitos, anorexia, cefaleia, hemólise,
infertilidade masculina etc. Menos frequentemente, os efeitos
colaterais com o tratamento com a SSZ podem ser por hiper-
sensibilidade (alergia ou idiossincrasia): febre, rash cutâneo,
linfadenopatia, Stevens-Johnson, agranulocitose, hepatite, pan-
creatite, exacerbação da diarreia etc. Assim, em virtude dos
efeitos colaterais da SSZ, foram desenvolvidas estratégias de
liberação do 5-ASA (mesalamina nos EUA ou mesalazina na
Europa) no trato digestivo, a saber: a) revestimento do 5-ASA
em microgrânulos com etilcelulose (liberação do 5-ASA ao lon-
go de todo o trato digestivo); neste caso, em idosos e crianças
com dificuldade para ingerir cápsulas e comprimidos, as cáp-
sulas podem ser abertas e os microgrânulos de 5-ASA, também
recobertos com etilcelulose, ingeridos; b) conjugação de duas
moléculas de 5-ASA (olsalazina) com liberação do 5-ASA no
cólon (diarreia em 10 a 15% dos casos por sua ação secretago-
ga sobre o intestino delgado e cólon); c) cobertura do 5-ASA
com resinas acrílicas (p. ex., Eudragit S, L etc.) com liberação
do 5-ASA a partir do íleo proximal (Eudragit L) ou distai (Eu-
dragit S). A maioria dos pacientes intolerantes ou alérgicos (80
a 90%) à SSZ tolera bem o 5-ASA; contudo, alguns pacientes
(lO a 20%) reproduzem os efeitos colaterais com a SSZ ao uti-
lizarem o 5-ASA, corroborando o fato de que alguns efeitos
colaterais da SSZ são ocasionados pelo 5-ASA e não pela sul-
fapiridina. Mais recentemente, Foram desenvolvidas prepara-
ções contendo concentrações mais elevadas de 5-ASA por com-
468 Capftulo 43 I Retoco/ite Ulcerativa
primidos ou sachês. Tais medicamentos podem ser oferecidos
1 vez/dia para o paciente, o que favorece consideravelmente a
aderência dele ao tratamento. As preparações estão resumidas
no Quadro 43.3.
Hoje, completados 20 anos de pesquisas sobre o 5-ASA, lan-
çamos mão de metanálises, que agrupam os vários trabalhos
sobre o assunto, segundo critérios preestabelecidos, em uma
análise estatística global, fornecendo, assim, dados sobre sua
eficácia e indicações. Apesar das limitações das metanálises
(p. ex., diferentes metodologias e critérios de remissão etc.),
observou-se que, na RCU ativa, formas leves e moderadas, doses
maiores que 2 gldia de 5-ASA oral são superiores ao placebo e
tão eficazes quanto a SSZ. Na RCU em remissão, 5-ASA e SSZ
são equivalentes. As doses recomendadas de 5-ASA para a RCU
ativa e em remissão acham -se representadas no Quadro 43.4.
A mesalazina também pode ser empregada na forma de ene-
ma ou supositórios, 1 a 4 gldia. Está indicada na RCU ativa
distai (proctite e proctossigmoidite) com índices de melhora
clínica, endoscópica e histológica em 60 a 90% dos casos nas
primeiras semanas de tratamento. Nestas condições, é equiva-
lente aos enemas tradicionais, ou até melhor que eles (p. ex.,
enema de hidrocortisona etc.), e tão eficaz quanto a SSZ, via
oral, com a vantagem de promover melhora mais rápida e com
menos efeitos colaterais. Na RCU distai em remissão, o 5-ASA
tópico apresentou eficácia semelhante à da SSZ oral no sentido
·-
Quadro 43.3 Novas preparações demesalazina, com maior
concentração de mesalazina por unidade posológica (em breve,
algumas formulações estarão disponíveis no Brasil)
I. Mesalazina MMX 1,2 g {Multi Matrix Sysrem) comp. - liaIda", Mezavant"'
2. Mesalazina 800 m9 comp. - Mesacol", Asacol"
3. Mesalazina microgrânulos sachês I e 2 9 - Pentasa"
4. Mesalazina micropeller sachês I ,5 9 - Salofalk Granu-Stix*, Apriso"
S. Mesalazina grânulos sachês 3 g - Salofalk"
6. Balsalazida 1,1 g comp. - Colazide"
....
Quadro 43.4 Derivados salícflicos no tratamento da RCU
Droga Nome comercial
5·ASA tópico Asalit {suposit. 250 mg; enema 3 g),
Rowasa, Salofalk,
Mesacol {enema 4 g),
Pentasa {su posit. I g),
Chron·ASA 5 {enema 2 e 3 g), Mesacol {suposit. 250 e 500 mg)
Sulfassalazina (o ral) Azulfin {500 mg)
Olsalazina (o ral) Dipentum {500 mg)
Balsalazida (oral) Colazal, Colazide {750 mg)
5·A5A microgrânulos (oral) Pentasa {500 mg)
5·A5A Eudragit ·S {oral) Asacol (400 mg),
Asalit (400 mg),
Mesacol {400 e 800 mg), Chron·ASA 5 {400, 500 e 800 mg)
5·ASA Eudragi t L {oral) Rowasa, Salofalk, Claversal, Mesacol (250 e 500 mg)
Obs" Comerciali<ados no Brasil: AsacoL Asalit, A:ulfin, Chron·ASA s. Mesacole Pentasa.
de evitar recaídas, podendo-se utilizá-lo 2 ou 3 vezes/semana
ou até menos.
A combinação de 5-ASA oral {2,4 gldia) e 5-ASA enema
(4 gldia) foi melhor do que cada um isoladamente na RCU
ativa distai. Também, a associação de 5-ASA enema (4 g/2 ve-
zes/semana) e 5-ASA oral (1 ,6 gldia) revelou-se melhor do
que a administração isolada de 5-ASA oral, em pacientes com
RCU em remissão e alto risco de recaldas (2 ou mais recaídas
no último ano e remissão alcançada nos últimos 3 meses). Se-
melhantemente, a associação de mesalazina oral (> 2 gldia) e
mesalazina tópica (1 a 4 gldia) foi melhor que cada uma delas
isoladamente na RCU esquerda, leve/moderada. Finalmente,
a associação de mesalazina oral (4 gl dia) e mesalazina enema
(1 gldia) mostrou-se mais eficaz que mesalazina oral isolada-
mente na RCU extensa, leve/moderada.
• Corticoides
Em 1955, Truelove & Witts publicaram os resultados finais
do estudo controlado, comparando cortisona oral (100 mgldia)
e placebo na RCU ativa. Ao final de 6 semanas, cerca de 70%
dos pacientes apresentaram remissão (40%) ou melhora clínica
(30%). No grupo placebo, os valores para remissão e melhora
clínica foram 16 e 25%, respectivamente. Pacientes com o pri-
meiro quadro de agudização da RCU responderam melhor do
que aqueles com recaída da doença. Os autores também obser-
varam que os valores para remissão (30%) ou melhora (22%)
endoscópica foram um pouco menores do que os obtidos para
a remissão ou melhora clínica.
De maneira geral, na RCU ativa, de intensidade moderada a
grave, iniciamos prednisona oral (0,75 a 1 mglkgldia, sem ul-
trapassar 60 mgldia) até a remissão clínica, quando então pas-
samos a diminuir o corticoide (10 mglsemana, até 0,5 mglkgl
dia e, a seguir, 5 mglsemana, até retirada completa). Se, durante
o "desmame", houver recaída da doença, pode-se aumentar o
corticoide para a penúltima dose que precedeu aquela em que
ocorreu a recaida. Havendo nova recaída com o desmame, reco-
menda-se a utilização de medicação imunossupressora (p. ex.,
azatioprina, 6-mercaptopurina etc.) com o intuito de deixar o
paciente sem corticoide. Em casos graves, internados, hidrocor-
tisona, 100 mg IV a cada 6 ou 8 h, pode ser administrada e, em
RCUativa RCU em remissão
I 9/dia
ou
l-4g/dia
1-49
a cada 2 ou 3 d ias
2-4g/dia 2-4g/dia
2-3g/dia l - 3g/dia
2,25-6,75 g/dia 2.25- 6,75 g/dia
2-3g/dia I.S- 3 g/dia
2,4-4,8 g/dia 0,8-4,8 g/dia
2-3g/dia 0,75-3 g/dia

seguida, substituída por prednisona oral tão logo o estado do
paciente assim o permita. Os corticoides não devem ser usados
como droga de manutenção, mesmo em doses baixas(< 10 a
15 mg!dia) em virtude de seus efeitos colaterais.
Os efeitos colaterais dos corticoides tradicionais são bem
conhecidos, particularmente quando utilizados por tempo
prolongado, ainda que em baixas doses: aumento do apetite e
do peso, edema, insônia, labilidade emocional, psicose, acne,
Cushing, osteoporose, osteonecrose, retardo de crescimento,
supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, infecções, mio-
patia, catarata, atrofia de pele, estrias, equimose, figado gordu-
roso, diabetes, hipertensão, glaucoma e pancreatite aguda. Por
causa dos efeitos colaterais dos corticoides tradicionais, foram
desenvolvidos novos corticoides em uma tentativa de reduzir
tais efeitos. O mais estudado tem sido a budesonida, rapida-
mente metabolizada (cerca de 90%) em produtos inativos logo
após sua primeira passagem pelo fígado. :B comercializada sob
a forma de enema (2 mg/100 ml ) e comprimidos (3 mg). Na
RCU distai ativa, a budesonida na forma de enema é equivalen-
te ao 5-ASA tópico e tão eficaz, ou mais, quanto os corticoides
tópicos tradicionais (p. ex., hidrocortisona, fosfato de predni-
solona), com a vantagem de provocar menos efeitos colaterais
(p. ex., menor inibição do cortisol plasmático).
Na RCU ativa, a budesonida oral é tão eficaz quanto a pred-
nisolona oral na melhora endoscópica e histológica do cólon
direito, porém no cólon esquerdo é inferior à prednisolona. Tal
fato está relacionado com a formulação da budesonida, pro-
gramada para liberar o princípio ativo no íleo e cólon direito.
Portanto, nessas situações, um tratamento tópico, na forma de
enema, é recomendável em conjunto com o tratamento com
budesonida oral, para agir no cólon esquerdo.
Os corticoides tradicionais como a prednisona não devem
ser empregados como drogas de manutenção pelos já men-
cionados efeitos indesejáveis que geram. Tão logo o paciente
configure dependência do corticoide (necessita do corticoide
para manter remissão) ou refratariedade (não responde ao cor-
ticoide na dose de 0,75 a 1 mg!kg!peso de prednisona por 4 a
7 semanas), outras alternativas (p. ex., imunomoduladores)
devem ser instituídas.
• lmunomoduladores (ou imunossupressores)
Neste grupo de medicamentos, comumente incluímos a aza-
tioprina (AZA) e a 6-mercaptopurina (6-MP), a cloroquina, a
ciclosporina e o metotrexato. Mais recentemente, tacrolimus
(FK 506) e micofenolatomofetila têm sido testados.
Sem dúvida, os imunomoduladores mais estudados, e com
os quais há considerável experiência acumulada, são a AZA e
a 6-MP. Após absorção, a AZA é rapidamente convertida em
6-MP nas hemácias, havendo geração de metabólitos ativos do
grupo dos 6-tioguanina nucleotidios (6-TGN). AZA e 6-MP
são potentes imunossupressores, inibindo a atividade de lin-
fócitos Te B, além de células NK (natural killer). AZA e 6-MP
também induzem apoptose celular, o que é benéfico para os
pacientes com DII, cujos linfócitos e monócitos têm redução
de apoptose. Em altas doses, AZA também inibe a síntese de
prostaglandinas. Na DII, AZA e 6-MP têm sido utilizadas na
dose de 2 a 3 mg!kg!dia e 1 a 1,5 mg/kg!dia, respectivamen-
te. Ambas são drogas de ação retardada, sendo necessário um
tempo de uso de 3 a 6 meses antes de qualificarmos a situação
como insucesso terapêutico.
Estudos bem controlados e metanálises têm revelado a im-
portância da AZA e da 6-MP no tratamento da DII. Com ex-
ceção das formas graves da DII, todas as situações envolvendo
RCU e DC podem ser beneficiadas com o tratamento com AZA
Capftulo 43 I Retoco/ire Ulcerativa 469
ou 6-MP. De maneira geral, o uso de AZA e 6-MP está indicado
nas formas corticoide-resistentes (ou refratárias) e corticoide-
dependentes, facilita a redução/suspensão do corticoide (cor-
ticoid sparing effect), promove manutenção da remissão, é útil
na DC penetrante (fistulizante) e no pós-operatório da DC para
se evitarem recaídas.
Os efeitos colaterais da AZA e da 6-MP ocorrem em tomo de
15% e podem ser: a) de natureza alérgica, como febre, rash cutâ-
neo, mal estar, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarreia, hepa-
tite e pancreatite, ou b) não alérgica, como depressão medular
(leucopenia, neutropenia, trombocitopenia, anemia), infecções,
alterações de enzimas hepáticas e neoplasia. A frequência de
infecções (7%) e de neoplasia (3%) (p. ex., câncer de cólon, de
mama, testicular, melanoma e leucemia) é semelhante à espe-
rada na população com DII sem uso de AZA ou 6-MP. Alguns
autores, entretanto, têm mostrado um risco 4 vezes maior de
desenvolvimento de linfoma não Hodgkin em pacientes que
fazem uso de AZA ou 6-MP. Assim, o risco de neoplasia com
AZA ou 6-MP, nas doses habitualmente usadas na DII, deve
ser contraposto às complicações, limitações, incapacitações e
efeitos deletérios da DII em atividade. Semelhantemente, AZA
e 6-MP são seguras durante a gravidez e podem ser mantidas
caso o médico julgue a indicação necessária.
AZA e 6-MP costumam ser usadas por pelo menos 4 anos,
se não houver contraindicação. No entanto, a Dll tende a recair
após suspensão da droga, justificando-se a conduta mais atual
de mantê-la indefinidamente.
Cloroquina, um reconhecido agente contra a malária com
propriedades anti-inflamatórias e imunomoduladoras, foi tão
eficaz quanto a SSZ (3 g/dia), na dose de 500 mg!dia, VO, no
tratamento da RCU ativa. Com o uso prolongado (> 6 meses),
pode haver retinopatia ou depósitos na córnea.
Ciclosporina é um peptídio extraído do fungo Tolypocla-
dium injlatum que, sem dúvida, revolucionou os transplantes
de órgãos e o tratamento de doenças autoimunes. Seu principal
mecanismo de ação é a redução na produção de interleucina-2
(IL-2) pelas células Tauxiliadoras (T-helper). Na Dll, mostrou-
se razoavelmente eficaz na RCU grave, não responsiva após 5
a 10 dias de corticoterapia e na DC refratária e fistulizante. As
doses normalmente usadas são 2 a 4 mg!kg/dia IV, infusão
continua, por 1 a 2 semanas, seguidas da administração oral
da droga na dose de 6 a 8 mg!kg!dia. Os resultados, a curto
prazo, são favoráveis e oscilam entre 60 e 80%. Em médio ou
longo prazos, a droga não produz bons resultados, a menos que
seja acrescentado um imunossupressor do tipo AZA ou 6-MP.
Durante o desmame da ciclosporina oral, haverá um período
em que o paciente utilizará corticoide, ciclosporina e AZA ou
6-MP. Nestas condições, está indicada a profilaxia da pneumo-
nia por Pneumocystis carinii com sulfametoxazol/trimetoprima.
Os grandes óbices à terapêutica com ciclosporina são alto custo,
necessidade de monitoramento rígido dos seus niveis séricos,
interação com outras drogas e toxicidade. Níveis sanguíneos
entre 150 e 300ng!mt , medidos por radioimunoensaio com
anticorpo monoclonal ou HPLC (high-perjormance liquid chro-
matography) são considerados uma faixa segura. Ciclosporina
é metabolizada no citocromo P-450 no fígado e, desta forma,
drogas que o induzem (p. ex., cimetidina, rifampicina, trime-
toprima, carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, octreotldio)
podem diminuir a concentração sanguínea da ciclosporina,
e as que o inibem (p. ex., verapamil, fluconazol, cetoconazol,
claritromicina, eritromicina, corticoides, metoclopramida, clo-
roquina) podem aumentá-la. Os efeitos colaterais são relativa-
mente frequentes, podendo chegar a 50%. São relacionados, em
geral, à dose e regridem, na maioria das vezes, com a redução
470 Capftulo 43 I Retoco/ite Ulcerativa
ou suspensão da droga. São eles, em ordem de frequência: pa-
restesia, hipertensão arterial, hipertricose, insuficiência renal,
cefaleia, infecções oportunistas, hiperplasia gengiva!, tonturas
e anafilaxia. Convulsões do tipo "grande mal" podem ocorrer
em pacientes com níveis séricos baixos de colesterol ( < 120 mgl
dl ). Finalmente, existe a rara possibilidade de a ciclosporina
provocar colite ou jejunite e até mesmo linfoma. Assim, o seu
emprego deve ser reservado aos centros com experiência no
manejo da droga e com infraestrutura para acompanhar opa-
ciente e tratar as complicações. Uma boa perspectiva é a utiliza-
ção de uma nova formulação da ciclosporina VO, sob a forma
de microemulsão (Neoral). Sua biodisponibilidade é maior e
os resultados iniciais, na dose de 5 mglkgldia, são equivalentes
aos obtidos com ciclosporina intravenosa, porém com menos
efeitos colaterais.
Metotrexato (MTX) é um antagonista do folato e interfere na
síntese de DNA. Age sobre a atividade de citocinas e mediado-
res inflamatórios, bloqueando a ligação da IL-1 ao seu receptor
e reduzindo a síntese de IL-2, IL-6, IL-8, interferona-gama e
leucotrieno B4• Na dose semanal de 15 a 25 mg IM ou subcutâ-
nea, o MTX promoveu remissão em cerca de 60% dos pacientes
com DC refratária, após 12 a 16 semanas de tratamento. As re-
ações adversas ocorreram em 10 a 25% dos pacientes e incluí-
ram: náuseas, di arreia, estomatite, leucopenia, queda de cabelo,
elevação de transaminases, pneumonia por hipersensibilidade,
fibrose ou cirrose hepática. A administração concomitante de
ácido fólico (1 a 2 mgldia VO) ajuda na prevenção da estoma-
tite, diarreia e toxicidade medular. Quando MTX é dado em
conjunto com sulfametoxazol/trimetoprima, AZA ou 6-MP, o
risco de leucopenia grave torna-se ainda mais elevado. MTX é
teratogênico e pode causar aborto, sendo, portanto, contrain-
dicado em mulheres que desejam engravidar. Na RCU, o MTX
não parece trazer beneficio.
Tacro/imus (FK 506), um antibiótico macrolídico com pro-
priedades imunomoduladoras e eficaz na prevenção de rejeição
após transplante hepático, foi recentemente testado em três
pacientes com formas graves de DC. O resultado foi satisfató-
rio nos três pacientes, com resposta rápida ( < 3 semanas). Em
pacientes com RCU, tacrolimus em altas doses (o suficiente
para manter níveis séricos de 10-15 nglml ) VOe por 14 dias
foi benéfico em pacientes internados com quadro grave, cor -
ticoide-dependentes ou corticoide-refratários. Nefrotoxicida-
de foi observada em 5% dos pacientes. A droga age de forma
semelhante à ciclosporina, porém sua ingestão oral é seguida
de melhor absorção, mesmo diante de mucosa lesada. Estudos
controlados são aguardados para estabelecimento da dose ideal
e dos efeitos colaterais, que parecem ser semelhantes aos des-
critos para a ciclosporina.
Micofeno~tomofetila (MMF) é um éster do ácido micofe-
nól.ico com ação imunossupressora, reduzindo a produção de
interferona-gama e a proliferação de linfócitos. Trabalhos ini-
ciais revelaram que o MMF (1 a 2 gldia VO) poderia ser útil
nos pacientes com DC refratária, grave e intolerantes à AZA ou
6-MP. Todavia, o mais recente estudo sobre MMF, conquanto
não controlado, questionou sua eficácia na DC. Na RCU, MMF
não foi superior à AZA.
• Terapia biológica
O sucesso da pesquisa de bancada - em laboratório - en-
sejou novas opções terapêuticas na DII. A descoberta de que
na DC existe prejuízo na imunidade inata (células dendr!ticas,
neutrófilos, macrófagos) e consequente hiperestimulação da
imunidade adquirida (células T) descortinou novas perspectivas
terapêuticas. Hoje, os estudos clínicos têm por objetivo avaliar a
eficácia do bloqueio seletivo de mediadores inflamatórios, bem
como do incremento da imunidade inata. Esta nova abordagem
é, genericamente, denominada terapia biológica, uma vez que
age sobre mediadores e fenômenos naturais e fisiológicos. A
terapia biológica pode ser dividida em quatro grandes grupos:
1) agentes que incrementam o efeito de barreira da mucosa
gastrintestinal, incluindo a estimulação da imunidade inata;
2) agentes que inibem ou modulam citocinas; 3) agentes que
bloqueiam a atividade de células T (imunidade adquirida); 4)
agentes que bloqueiam a adesão e migração de células inflama-
tórias (p. ex., neutrófilos).
• Agentes que incrementam oefeitode barreiro do mucosa
gostrintestinol, incluindooestimulação doimunidade inato
Fatores de crescimento (p. ex., fator epidérmico de cresci-
mento, fator trefoil, TGF-~, hormônio de crescimento, fator de
crescimento do queratinócito etc.) têm sido testados no sentido
de melhorar a defesa do trato digestório (incremento sobre o
efeito da barreira intestinal). Alguns deles (p. ex., TGF-J3) têm,
além da ação anti-inflamatória, efeito sobre o processo de re-
paração tissular.
Os prebi6ticos, probi6ticos e simbi6ticos modificam a flora
intestinal e normalizam o conteúdo de Bifidobacteria e Lacto-
bacilli, alterações estas que acabam por reduzir o contingente
antigênico imposto às células imunológicas da lâmina própria
intestinal. Além disso, estimulam a secreção de mucina e de
TGF-J3, aumentando assim a capacidade de defesa do trato gas-
trintestinal. Também ações imunomoduladoras como redução
de citocinas pró-inflamatórias (p. ex., IL-1, IL-8, TNF etc.) e
aumento de citocinas anti-inflamatórias (p. ex., IL-10) têm sido
demonstradas para os probióticos.
O fator estimulador de colônias de granulócitos e macró-
fagos (GM-CSF, sargramostim) consiste em outra forma de
melhorar a imunidade inata do organismo.
• Modulação de dtoános
No caso da imunidade adquir ida, é possível bloquear
IL-12/23 (anticorpos humanizados ABT-874, CNTO 1275 e
molécula STA-5326 mesilato), a interferona-y(anti-IFN-y, an-
ticorpo humanizado fontolizumabe ou HuZAF), a IL-6 (anti-
corpo humanizado atlizumabe) e, finalmente, o fator de necrose
tumoral (TNF-a) através do infliximabe (75% humano), certoli-
zumabe pego! (anticorpo humanizado CDP-870, 95% humano)
e adalimumabe (anticorpo 100% humano). Por outro lado, é
possível oferecer citocinas anti-inflamatórias como a IL-10.
Recentemente, a capacidade de secretar IL-1Oou fator trefoil
foi incorporada ao probiótico Lactococcus lactis, por engenha-
ria genética, fazendo com que, além dos beneficios inerentes
ao probiótico, se obtenha ação direta anti-inflamatória, irnu-
nomoduladora e reparadora sobre a mucosa inflamada. Tam-
bém IL-10 foi utilizada sob forma de microesferas gelatinosas
(GM-IL-10). Tais estratégias de liberação direta na mucosa au-
mentaram a eficácia da IL-10 e se mostraram melhores que a
oferta sistêmica de IL-10.
• Bloqueio decélulas Totivodos
A ativação das células T na mucosa intestinal constitui eta-
pa importante no processo inflamatório na Dll. Dessa forma,
foram desenvolvidos anticorpos humanizados contra recepto-
res da superficie de células T ativadas . .S o caso do anti-CD3,
visilizumabe ou HuM291 e dos anticorpos monodonais contra
receptores CD25 (receptor de IL-2), como no caso do anticorpo
humanizado daclizumabe e do anticorpo quimérico basilixima-
be. Outra estratégia consiste em bloquear sinais de coestimu-

lação para a ativação de células T (CfLA-4-Ig ou abatacepte).
Trabalhos controlados com essas modalidades terapêuticas es-
tão em andamento na Dll.
• Bloqueio de adesão emigração de células inflamatórios
In.ibidores seletivos de moléculas de adesão (p. ex., inte-
grinas, ICAM) também se mostraram inicialmente úteis no
tratamento da DC, particularmente naqueles com elevação da
proteína C reativa (PCR). Nesse grupo, inclulmos: o anticorpo
humanizado natalizumabe, contra a integrina a 4, o anticorpo
humanizado MLN02 ou LDP02, contra a integrina a 4~7), e
o oligonucleotídio antissenso aUcaforseno ou ISIS 2302, con-
tra ICAMI.
Muitas dessas modalidades terapêuticas ainda estão em fase
experimental ou carecem de maior confirmação clínica. Entre-
tanto, os resultados preliminares são encorajadores. No Brasil,
duas drogas biológicas já foram aprovadas: infliximabe e ada-
Umumabe. In.llix:imabe mostrou-se útil no tratamento da DC
e da RCU. Os estudos ACf 1 e ACf 2, para RCU não respon-
siva aos tratamentos habituais. revelaram nítida vantagem do
infliximabe sobre o placebo. Após indução com 5 mglkg nas
semanas O, 2 e 6 IV, a droga foi mantida a cada 8 semanas. Ao
final de 30 semanas, a resposta clinica com IPX foi de 52 versus
30% no grupo placebo (p < 0,001), a remissão clinica foi de 34
(IPX) versus 16% (placebo), p < 0,001, e a remissão endoscó-
pica foi de 50 (IFX) versus 25% (placebo), p < 0,001. A remis-
são cllnica sem corticoide foi de 24% no grupo lPX e 10% no
grupo placebo (p < 0,03). Adalimumabe, em um estudo-piloto,
também mostrou-se útil na RCU.
Os efeitos colaterais dos anti-TNP ocorrem em uma frequên-
cia menor que 10% e em alguns trabalhos não foram superiores
aos constatados para o grupo placebo. Os efeitos colaterais men-
cionados para o anti-TNP incluem: a) mais comuns: reações à
infusão (prevenidas e tratadas com redução da velocidade de in-
fusão, difenidramina 25 a 50 mg lV ou VO, hidrocortisona 100
a 200 mg IV, ou prednisona 40 mg VOe acetaminofeno 650 mg
VO), infecções de vias respiratórias superiores, bronquite, farin-
gite, febre, cefaleia, náuseas, dor abdominal; b) menos comuns:
tontura, dor torácica, artralgia, reações de hipersensibilidade
tardia, abscessos (abdominais ou perianais), pneumonia, fu.
runculose, obstrução intestinal, anemia hemolftica, disfunção
cardíaca,lúpus induzido por droga (anti-DNA positivo); o risco
de Unfoma nã.o Hodgkin é sugerido por alguns autores, porém
parece relacionar-se mais com o uso do corticoide ou com a
associação entre terapia biológica e imunossupressor. Alguns
pacientes desenvolvem anticorpo contra o próprio anti-TNF
(4 a 35% dos pacientes), porém o seu significado ainda não
está totalmente esclarecido. Tais anticorpos desenvolvem-se
em uma frequência menor nos que consomem, concomitan-
temente, um imunossupressor (p. ex., azatioprina, 6-mercap-
topurina, metotrexato etc.). Alguns pacientes podem reativar
tuberculose latente, o que justifica a realização do PPD e raios X
de tórax antes da infusão. Assim, paciente.s com PPD negativo
ou< 5 mm e raios X de tórax normal podem ser submetidos à
terapêutica com anti-TNF. Nos casos de PPD > 5 mm, os pa·
cientes devem ser tratados com isoniazida profilática (300 mg/
dia, 6 meses), e a terapia anti- TNF deve ser iniciada somente
após 1 mês de isoniazida. A droga também deve ser evitada
em cardiopatas.
A pesquisa com terapia biológica certamente continuará de
forma célere, na busca de medicamentos mais elicazes, de fácil
administração, com menos efeitos colaterais e com impacto
sobre a história natural da doença. Os estudos com terapia bio-
lógica também têm revelado o valor da remissão endoscópica
Capfru/o 43 I Retoco/ite Ulceratlvo 4 71
e histológica e não somente cllnica. Dessa forma, teremos de
reconsiderar os métodos atuais de avaliação da resposta te·
rapêutica na DII, como os índices de atividade, que, por ve-
zes, não levam em conta a condição macro e microscópica da
mucosa intestinal. O mesmo se aplica à capacidade de induzir
apoptose e de reduzir o processo inflamatório do tecido adipo·
so mesentérico. Provavelmente, esses métodos tradicionais de
avaliação da remissão da doença darão lugar a exames labora-
toriais (p. ex., dosagem fecal de calprotectina e de lactoferrina
etc.), endoscópicos (p. ex., cápsula endoscópica, enteroscopia
com duplo-balão etc.), ultrassonográficos, tomografia compu·
tadorizada com multidetector (enterogralia multis/ice com TC),
ressonância nuclear magnética, colonoscopia virtual etc., que,
com o tempo, deverão ter seus custos mais reduzidos, possibi·
litando abordagem mais rotineira.
Finalmente, associações de terapia biológica que ajam si·
nergicamente melhorando a imunidade inata e minimizando
a resposta inflamatória adaptativa (p. ex., sargramostim +anti-
TNF-a) talvez sejam utilizadas a fim de se obter melhor efeito
terapêutico, evitando-se assim o uso de corticoides. No Qua·
dro 43.5, resumimos as perspectivas no tratamento da RCU.
• COMPLICAÇÕES EPROGNOSTICO
• Megacólon tóxico
O megacólon tóxico ocorre em 3 a 5% dos pacientes com
RCU. Caracteriza-se por uma dilatação progressiva do cólon as·
sodada a manifestações tóxicas sistêmicas, com estiramento da
parede da víscera, podendo ocasionar perfuração. O paciente,
em geral, apresenta-se toxemiado, com febre, taquicardia, dor
e distensão abdominal. O leucograma revela intensa leucocito·
se. Essa complicação exige colectomia urgente, assim mesmo a
mortalidade é alta e atinge metade dos pacientes.
• Displasia ecarcinoma do cólon
Não há dúvidas de que a incidência de displasia e câncer do
cólon é maior nos pacientes com RCU do que na população
geral e, obviamente, é a complicação mais temida. Acredita-se
que a inflamação persistente poderá progredir para displasia e
câncer na seguinte sequência: colite sem displasia > displasia
de baixo grau (DBG) > displasia de alto grau (DAG) > carci-
noma. Estudos recentes sugerem que a DBG pode evoluir para
câncer sem passar por DAG. Em vista disso, alguns autores têm
sugerido colectomia profilática neste ponto. Entretanto, não há
consenso sobre esta questão.
Os fatores determinantes do risco de degeneração malig·
na são a duração e extensão da doença e a gravidade da in-
flamação.
Com relação à duração, sabe-se que o risco cumulativo de
desenvolver câncer de cólon, após 15 anos de doença, é de 5 a
8%; após 20 anos, de 12%; e, após 25 anos. de 25 a 30%. Caso
a doença se limite ao reto, a chance de maUgnização é seme-
lhante à da população normal. Por outro lado, o ri.sco, quando
a doença é universal (ou seja, atinge todo o cólon), é de 13%,
após 15 anos de doença; de 23%, após 20 anos; e de 42%, após
25 anos.
Geralmente, o tumor que se desenvolve em um paciente com
RCU é extremamente agressivo. As lesões são planas. infiltra·
tivas, e, na maioria dos pacientes, já se encontram metástases
durante a laparotomia.
472 Capftulo 43 I Retoco/ite Ulcerativa

--------------------------------T--------------------------------
Quadro 43.5 Perspectivas no tratamento da retocolite ulcerativa inespeáfica (RCU)

Terapia Resultados Iniciais na RCU

Terapia biológica
1) Golimumabe- anticorpo monoclonallgG1 , humano, contra TNF ................................................................................................. Em andamento
2) CDP-571 -anticorpo humanizado contra TNF, monoclonal,lgG4 .................................................................................................. Favor~ve i s

3) Natalizumabe- anticorpo monoclonal contra alfa-4 i ntegrina, humanizado,lgG4, inibe adesao leucocit~ria ............. Favor~veis
4) M LN-02 - anticorpo humanizado,lgG1, monoclonal, cont ra alfa-4 beta-7 integrina, inibe adesao l eucocit~ria .......... Favor~veis
5) Alicaforsen (lsis 2302, antissenso contra molécula de adesao ICAM-1 ) ......................................................................................... Question~veis
6) RDP 58 - i nibe vias i ntracelulares de ativaçao e formaçao de citocinas pró-inflamatórias (TNF, IFN, Il-12) .................... Descontinuados
7) Daclizumabe (humanizado) e Basiliximabe (qui mérico) - bloqueio de ll -2 ................................................................................ Mais favor~veis para Basiliximabe
8) Visilizumabe - anticorpo monoclonal humanizado contra CD3 ...................................................................................................... Question~vei s
9) Enema de fator de crescimento epidérmico ........................................................................................................................................... Favor~ve i s

1O) Repifermina - fator de crescimento fibrobl~stico 1O ou fator queratinócito de crescimento 2 ........................................... Nao favor~veis
11) Tetomilast (OPC-6535) - inibe produçao de superóxido e citocinas pelos leucócitos ............................................................. Question~veis
12) Abatacept- bloqueio de CTLA-4 (molécula coestimuladora, importante na ativaçao de linfócitos) ................................ Favo~veis
13) Antifator d e agregaçao plaquet~ria ·····- ················-----·····- ················----·-··············-······-··-············-·····- ·····-············-·····- ····-----······ Nao favo~veis
14) lnterferona-a ....................................................................................................................- ................................................................................ Question~veis
15) lnterferona-Jl-1 ...............................................................................................................- ................................................................................ Nao favo~veis
16) lnterleucina-1 O.........................................................................................................--···-·······----······-······---- ·-·····-······-······---- ·-·····-······-- Nao favo~veis
Miscelânea
1) 4-aminossalicílico ······-··································...............................- ................................................................................................................................... Favoráveis
2) Nicotina transdérmica .................................................. ............ Favo~veis (altas doses)
3) Hepari na ..................................................................................................................... ............................... Não favoráveis
4) Ácidos graxos de cadeia curta (enema) .................................................................................................................................................... Questionáveis
5) Omega-3 (óleo de peixe) ........................................................................................................................................ ........................ Questionáveis
6) Antibióticos ............................................................................ ················-······ Questionáveis
7) Zileuton e outros inibidores de leucotrienos ............. ........ Não favoráveis
8) Ridogrel (inibidor de tromboxano) .................... ........ Não favoráveis
9) Alopurinol ............................................................................................. ....... Não favoráveis
1O) Bismuto (enema) .................................................................................................. ················-······· Favoráveis
11) l idocaína!ropivacaina (enema) .................................................................................................................. ........................ ...... Favo~veis
12) Rosiglitazona (ligante de PPAR gama - peroxisome proliferator·activated receptor gamma). ········-··········Favoráveis
13) levamisole ... ............................................. ........................................................ ..................... Não favoráveis
14) Cromoglicato dissódico ................................. ............................................... . ............................ ....... Questionáveis
15) Aférese (granulócitos e monócitos) .... .. Questionáveis
16) Afoe vera ................................................................ .. Não favoráveis
17) Probióticos ........................................................................................................................................ ................................ ......................... Favoráveis
18) Desídroepiandrosterona (OHEA) - ação anti-inflamatória................................... Favoráveis
19) APC 2059 (inibido r de triptase) - bloqueia degranulação de mastócitos .................................................................................... Favoráveis

Outros fatores considerados de risco são: doença colestática 2 anos a partir de 8 a 10 anos do início da doença na pancoli-
no fígado (p. ex., colangite esclerosante primária) e, possivel- te e 15 a 20 anos nas formas localizadas. Sugere-se colectomia
mente, o uso de drogas imunomoduladoras, tais como: azatio- profilática em pacientes com doença universal com mais de
prina e 6-mercaptopurina. 10 anos de duração.
A alta incidência de malignização impõe medidas de vigi- Infelizmente, muitas questões ainda não estão respondi-
lância em todos os pacientes com RCU. Infelizmente, não dis- das, entre elas: Quando iniciar a vigilância? Qual é o número
pomos, até hoje, de um método ideal de vigilância. Os possíveis de biopsias? Quais locais deverão ser biopsiados? Além disso,
marcadores de pré-malignidade, como antígeno carcinoem- existe muita discrepância de resultados entre os patologistas
brionário (CEA), a excreção fecal de ácidos biliares e a presença Em razão da falta de estratégia de vigilância universalmen-
de displasia, entre outros, não se mostraram confiáveis. te aceita, têm-se procurado novos métodos de monitorar os
Nos EUA e na Europa, vêm sendo testados vários protocolos pacientes com RCU. Nesse sentido, destacam-se: a cromoen-
envolvendo marcadores sangulneos e teciduais, colonoscopia doscopia e a "quimioprofilaxia" com aminossalicilatos. A cro-
anual ou bianual e colectomia profilática, mas, até agora, não moendoscopia consiste na utilização de corantes por meio da
existe consenso sobre a questão. Recomenda-se, entretanto, colonoscopia com ou sem magnificação de imagem. A utili-
a realização de colonoscopia com biopsia pelo menos a cada zação de corante permitiria identificar com maior precisão as

lesões planas e também as polipoides, indicando o melhor lo-
cal para a biopsia.
Estudos realizados na Dinamarca demonstraram que a inci-
dência de displasia e câncer em pacientes com RCU é muito me-
nor naquele país. Da mesma forma, a realização de colectomia
foi muito menor. A explicação para isso foi a maior utilização
de aminossalicilatos. Mais recentemente, estudos realizados no
Reino Unido demonstraram que o uso regular de aminossali-
cilatos na dose mínima de 1,2 gldia reduziu em até 75% o risco
de desenvolvimento de câncer e displasia.
A despeito destes excelentes resultados com estas novas es-
tratégias, a cromoendoscopia ainda é um método caro e a uti-
lização de aminossalicilatos por tempo prolongado necessita
de estudos prospectivos em escala convincente.
• PROGNÓSTICO
O prognóstico depende da extensão e gravidade da doença
na época do diagnóstico inicial. Estatísticas indicam que 45%
dos pacientes apresentam doença limitada ao cólon distai, 35%
têm uma forma moderada e 20% exibem doença universaL
O acompanhamento dos pacientes a longo prazo demons-
tra que, em média, 50% ficam livres dos sintomas, mas quase
todos irão apresentar, pelo menos, uma recidiva nos próximos
10 anos.
Apesar do caráter crônico, a proctite e a proctossigmoidite
apresentam baixa incidência de complicações, e as manifestações
extraintestinais ocorrem em menos de 10% dos pacientes.
Pacientes jovens tendem a apresentar doença mais grave,
com manifestações extraintestinais e sangramento intenso no
primeiro episódio, além de evoluírem, em geral, para formas
mais graves.
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
O momento da indicação cirúrgica para a RCU é geralmen-
te protelado devido à preocupação de clínicos e pacientes com
relação à feitura de ileostomias e/ou colostornias, temporárias
ou definitivas, com suas consequências do ponto de vista físico
e de convívio social. Assim, para esses pacientes receberem a
orientação cirúrgica no momento adequado, sempre é necessá-
rio o acompanhamento por uma equipe multiprofissional com
a importante participação de um cirurgião.
As indicações para o tratamento cirúrgico da RCU são, clas-
sicamente, as seguintes:
"' lntratabilidade clínica. Apesar de persistente e adequada
terapia, ocorre a manutenção da doença, tornando dificeis as
condições de vida dos pacientes. E quais são esses casos? Em
geral, são pacientes que se apresentam em episódios graves de
diarreia com sangue, febris, taquicárdicos e anerniados. A con-
duta clínica inclui internação, hidratação e corticoterapia ve-
nosas. Não há evidência de que a nutrição oral, líquida ou pas-
tosa, agrave a diarreia, mas doentes desnutridos devem receber
nutrição parenteral total. Se o paciente continua a deteriorar,
pode-se tentar ciclosporina intravenosa, na dose de 4 mg/kgl
dia. Se, ainda assim, e ao fim de 7 dias, não houver melhora,
com o doente mantendo-se febril, taquicárdico e sem diminuir
a diarreia, indica-se operação de urgência. Esses doentes, que
acabarão operados durante a crise inflamatória, correspondem
a 20 ou 30% dos casos graves de RCU. Há sinais que ajudam
ao médico prever mau prognóstico, quando o doente se apre-
senta: com mais de nove episódios de diarreia no dia, pulso
Capftulo 43 I Retoco/ire Ulcerativa 473
acima de 100 bpm, temperatura superior a 3s•c e albumina
sérica inferior a 3 mgl cU. Considera-se, também, que aqueles
doentes que apresentam ilhotas de mucosa no cólon, ou nos
quais se evidenciam mais de três alças de delgado distendidas,
ou, ainda, dilatação do cólon, notada à radiografia simples de
abdome, possivelmente terminarão por exigir tratamento ci-
rúrgico de urgência.
"' Complicações agudas. As mais importantes são sangra-
menta incontrolável por medidas clínicas, megacólon tóxico e
perfuração do cólon.
"' Riscos de câncer. Essa situação é mais frequente quan-
do o surto inicial da doença ocorre na juventude, naqueles em
que todo o cólon está comprometido, e quando o processo
se prolonga por mais de 1O anos. Após a primeira década de
doença, cerca de 2% dos pacientes desenvolverão o câncer co-
Iônico a cada ano.
"' Retardo de desenvolvimento somático nas crianças.
Essa situação é dependente da lesão intestinal. A cirurgia de-
verá ser realizada antes do fechamento do espaço epifisário e,
portanto, em condições de a criança retornar ao seu desenvol-
vimento físico.
"' Complicações extraintestinais. As complicações extrain-
testinais não constituem indicações para colectomia. A indica-
ção de operação dependerá da situação da doença coiônica, da
resposta ao tratamento e do tempo de duração da RCU. Essas
complicações poderão, todavia, reforçar a decisão de operar.
As complicações extraintestinais são divididas em dependentes
e independentes da lesão intestinal.
"' Dependentes da lesão intestinal: pioderma gangrenoso,
eritema nodoso, estomatite aftoide, irites, artrites periféricas;
independentes da lesão intestinal: colangite esclerosante, es-
pondilite ancilosante, nefropatias crônicas e amiloidose.
• Procedimentos cirúrgicos
Os procedimentos cirúrgicos para o tratamento da RCU
sofreram transformações ao longo dos anos, com o desenvol-
vimento de novas técnicas e com o melhor conhecimento da
fisiopatologia da doença. Assim, a abordagem cirúrgica inicial
consistia em simples desvio do trânsito intestinal, através de
colostomia ou ileostomias, que logo se mostraram inadequadas,
uma vez que mantinham o segmento intestinal doente, com to-
das as suas consequências. O mesmo acontece quando se pra-
ticam, nas formas localizadas da doença, colectomias parciais,
uma vez que, nesses casos, o processo ressurgirá no segmento
do cólon remanescente.
Atualmente, os procedimentos cirúrgicos utilizados para a
RCU são os seguintes:
• Proctocolectomia comileostomia
Procedimento proposto por Brooke, em 1952, que é indicado
para as formas difusas e mais graves, com grande comprome-
timento do reto. Consiste na remoção de todo o cólon e reto,
com feitura de ileostomia em caráter definitivo, apresentando
a grande vantagem de realmente curar a doença, além de re-
solver, também, as manifestações extraintestinais dependentes
da lesão intestinal.
No entanto, por ser procedimento extremamente mutilao-
te e com a ileostomia definitiva, leva a grandes implicações do
ponto de vista psicossocial, como a reclusão do paciente.
• Proctocolectomia comileostomia continente
No sentido de reduzir as consequências da ileostomia defi-
nitiva nas proctocolectomias, Kock, em 1976, propôs a reali-
4 74 Capitulo 43 I Retoco/ite Ulcerotivo
zação de ileostomias continentes, dotadas de reservatório for-
mado por segmento de intestino delgado distai com sistema
valvulado. Esse reservatório, de feitura complexa, era esvazia-
do pelo próprio paciente, por meio da introdução de sondas
pela ileostomia.
Com o desenvolvimento de novas técnicas, essa conduta foi
praticamente abolida, devido principalmente a complicações
na sua manipulação (perfuração do reservatório pela sonda ou,
então, pela perda de continência do sistema valvular).
• Colectomla total comileorretoanastomose
Em 1952, Aylett divulgou técnica originariamente propos-
ta por Devine, em 1943, e Corbett, em 1952, que consistia na
remoção de todo o cólon e preservação do reto e dos esfincte-
res por uma anastomose ileorretal na altura do promontório
sacra!. Esse procedimento só poderá ser indicado em situações
especiais, em que não ocorra um maior comprometimento do
reto. com suas funções preservadas, sem doença ativa intensa
ou estenoses, ausência de displasias na mucosa e com esfincter
anal adequado para controlar fezes liquidas.
A manutenção do reto toma essa técnica discutida, pois,
nessa porção remanescente, poderá surgir um processo de de-
generação neoplásica, requerendo, dessa forma, revisões locais
a cada 6 meses. O risco do surgimento de um processo neoplá-
sico no reto residual é de 5% em 20 anos.
Pelo seu baixo índice de morbidade e pelas excelentes con-
dições de vida propiciadas aos pacientes, essa técnica tem, sem
dúvida, um lugar de destaque e de grande valia em casos de-
vidamente selecionados. Sempre existe a possibilidade de, em
situações de recrudescimento da atividade inflamatória no reto
e/ou encontro de graves displasias nos controles periódicos, re-
verter esse procedimento para a remoção do reto e feitura de
reservatório ileal, ou, então, ileostornia definitiva.
• Proctocolectomia total com anastomose lleoanal
e bolsa ileal (PTAlBl)
Essa técnica consiste na remoção de todo o cólon, dissecção
do reto e secção deste cerca de 1 em acima da linha pectínea.
S realizado um reservatório utilizando-se o segmento distai
do lleo, que deverá ser anastomosado junto ao coto do reto. A
bolsa poderá ser realizada de diferentes formas, porém a mais
utilizada é aquela em formato de J, proposta por Utsunomya
em 1980, que forma um reservatório com cerca de 15 a 20 em.
A extremidade distai do J é anastomosada ao coto reta!, utili-
zando-se grampeadores.
O procedimento cirúrgico é realizado em dois estágios, dei-
xando inicialmente uma ileostomia de proteção da anastomose,
que, posteriormente, deverá ser fechada.
Em algumas situações, poderemos manter um coto reta!
maior, no qual é removida a mucosa (mucosectomia), facili-
tando a anastomose com a bolsa ileal.
Apesar da complexidade dessa técnica, ela, sem dúvida, nos
últimos anos, promoveu um a revolução no tratamento cirúrgi-
co da RCU. A experiência mundial tem aumentado, com sub-
grupos de pacientes avaliados para determinar a segurança e
eficiência desses procedimentos e indicações especificas, persis-
tindo, porém, controvérsias sobre aspectos técnicos, sobretudo
no que diz respeito à configuração ideal da bolsa e ao nlvel da
anastomose no canal anal, com suas consequências principal-
mente no tocante aos resultados funcionais.
A morbidade desse procedimento cirúrgico é relativamente
alta, e a complicação mais frequente é a inflamação do reserva-
tório ileal, denominada "bolsite" ou pouchitis, que pode ocorrer
em até 50% dos casos operados, inclusive com comprovação
endoscópica. Esse processo nada tem a ver com a doença in-
flamatória inicial, apresentando alterações ba.c teriológicas e
histopatológicas, com consequentes repercussões funcionais,
manifestando-se por dor pélvica, febre, diarreia aquosa e san-
guinolenta. A sua etiologia ainda não está devidamente estabe-
lecida, considerando-se a possibilidade de estase fecal prolon-
gada no reservatório, com decorrente proliferação bacteriana
por isquernia da mucosa ou má absorção. Esses processos res-
pondem de modo satisfatório ao uso de metronidazol, poden-
do, em algumas situações, haver necessidade de reconstrução
cirúrgica do reservatório ileal.
Outras complicações pós-operatórias são representadas
por insuficiência anastomótica, fistula, sepse pélvica (17,6%),
estenose de anastomose (14,7%), obstrução intestinal (8%) e
incontinência (11 %), exigindo, na maioria das veus, reinter-
venção cirúrgica para a resolução dessas situações, que, inclu-
sive, estão associadas ao aumento da incidência das manifesta-
ções extraintestinais. Complicações tardias são a bolsite, como
mencionado, a incontinência anal e a disfunção sexual, prin-
cipalmente nas mulheres, caracterizando-se por dispareunia.
A julgar por um relatório da CUnica Mayo, as complicações
per e pós-operatórias da PTAIBI chegam a 70%. Esse núme-
ro, aparentemente assustador, não desanima os que precisam
de uma colectomia total e não desejam permanecer com uma
colostomia definitiva.
• Megacólon tóxico
Na fase inicial de instalação do megacólon tóxico, a conduta
deverá ser clínica e expectante. t importante o controle dos si-
nais vitais, além de reposição hidreletrolitica, utilização de anti-
bióticos de Largo espectro e controle radiológico a cada 12 h.
A alteração de sinais vitais (febre, taquicardia, toxemia),
do exame clinico (distensão abdominal, dor e irritação perito-
neal), juntamente com a falta de resposta às medidas clinicas
nas primeiras 24 h, ou então à mudança n o quadro radioló-
gico (aument o da distensão do cólon), são sinais indicativos
para um pronto procedimento cirúrgico, antes da ocorrência
de perfuração.
A conduta cirúrgica ideal seria a colectomia total, com fe-
chamento do coto reta! e ileostornia, para uma reconstituição
do trânsito em procedimento posterior.
Em ci.rcunstãncias de maior comprometimento das condi-
ções do paciente, ou então na presença de perfuração intestinal,
a conduta cirúrgica, na impossibilidade de remoção do cólon,
deverá ser a feitura de colostomias descompressivas múltiplas,
além de limpeza e drenagem da cavidade abdominal.
• LEITURA RECOMENDADA
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 44 Tuberculose Intestinal
Mounib Tacla
• INTRODUÇÃO
A tuberculose intestinal (TBI) é encontrada mais comumen-
te em países pouco desenvolvidos e, nos EUA, é mais incidente
em grupos de imigrantes. A sua incidência em países do Oci-
dente tem aumentado, em decorrência dos fluxos migratórios
provenientes de países do terceiro mundo, além do maior aco-
metimento de infecções virais em imunodeficientes, represen-
tando importante causa de morbidade e mortalidade. Com o
aparecimento da AlDS, houve um aumento significativo da sua
incidência no grupo de pacientes imunodeprimidos devido a
essa síndrome. A TBI é decorrente da ação do M. tuberculosis
e do M. bovis, existindo, em 50% dos casos, um comprometi-
mento pulmonar primário inicial, com a bactéria atingindo o
sistema digestório pela deglutição do escarro contaminado.
Nos outros pacientes, o processo primário é intestinal e, ge-
ralmente, a via de contaminação é através da ingestão de leite
bovino não pasteurizado.
Qualquer porção do sistema digestório poderá estar compro-
metida pelo processo, porém a sua incidência maior é na região
ileocecal. No segmento envolvido, encontramos ulcerações da
mucosa, fibrose com espessamento da alça e estreitamento da
luz. além de envolvimento de linfonodos na região do meso.
O aspecto macroscópico é bastante semelhante ao encontrado
na doença de Crohn (DC).
Em países em que a tuberculose é endêmica, como na fndia, a
diferenciação com a DC é importante, uma vez que a orientação
terapêutica é totalmente diferente nas duas entidades. Dentro
de um contexto mais geral, a DC é processo de longa evolução,
com diarreia crônica, sangue nas fezes, doença perianal, ma-
nifestações extraintestinais, ulcerações aftoides, comprometi-
mento de cólon esquerdo. Por outro lado, obstrução intestinal
parcial, obstipação, presença de lesões nodulares juntamente
com grande número de granulomas são mais frequentes na
TBI. Apesar das similaridades entre estas duas patologias, po-
derão ser bem diferenciadas na combinação de manifestações
clínicas, endoscópicas e histopatológicas.
A manifestação clínica geralmente é representada por febre,
dor abdominal, emagrecimento e diarreia. Na vigência de um
maior estreitamento do lúmen intestinal, poderemos observar a
ocorrência de sintomas de suboclusão, com distensão abdomi-
nal e eventual encontro de massa abdominal palpável local.
476
As complicações poderão ocorrer sob a forma de quadro
obstrutivo intestinal, hemorragia, fístulas internas por conti-
guidade com outras estruturas e má absorção consequente ao
extenso comprometimento da mucosa intestinal.
O comprometimento abdominal pelo processo tuberculoso
ocorre em cerca de 2% dos pacientes que apresentam a doen-
ça pulmonar, podendo envolver o peritônio, grande omento,
fígado, baço, sistema digestório ou órgãos pélvicos na mulher.
Em cerca de 95% dos casos, esse envolvimento abdominal é
acompanhado de ascite, que poderá ser facilmente detectada
clinicamente e/ou pela ultrassonografia.
• DIAGNÓSTICO
Além do quadro clinico e de antecedentes de contaminação
pelo uso do leite não pasteurizado, poderemos acrescentar os
seguintes procedimentos diagnósticos. A suspeita de tubercu-
lose intestinal deverá ser considerada no diagnóstico de dor
abdominal crônica, principalmente em indivíduos imunode-
ficientes.
• Teste cutâneo do PPD
Esse teste apresenta-se positivo em cerca de 70% dos casos de
tuberculose. Porém, em pacientes imunodeprimidos, inclusive
pela AlDS, poderemos ter um resultado falso -negativo.
• Raios Xde tórax
Esse exame é importante para o reconhecimento de um com-
plexo pulmonar primário.
• Raios Xcontrastados
O estudo radiológico contrastado do delgado, com particular
atenção para a região ileocecal e do cólon, deverá demonstrar
não somente o local do comprometimento intestinal, mas tam-
bém a sua extensão e a existência ou não de fenômenos subo-
clusivos. O aspecto radiológico encontrado na TBI é semelhante
ao achado na doença de Crohn. Entretanto, na tuberculose, o
ceco costuma estar contraído e o segmento ileal atingido é mais
curto do que o habitual para a doença de Crohn.

• Paracentese
Na presença de ascite, a paracentese mostra um liquido de
coloração citrina, e a sua análise bioquímica revela um elevado
número de linfócitos (250.000-400.000 células mt). A cultura
desse material somente será positiva em cerca de 2096 dos ca-
sos, com o encontro doM. tuberculosis.
• Videolaparoscopia ecolonoscopia
A videolaparoscopia é um método definitivo para o estabe-
lecimento do diagnóstico, especialmente porque o peritônio
pode estar comprometido, e, às vezes, o f!gado, permitindo
uma afirmação presuntiva visual na maioria dos casos, além da
remoção de material para estudos histopatológicos. A certeza
diagnóstica poderá, outrossim, ser obtida pelo exame histopa-
tológico do material obtido através de procedimentos endos-
cópicos, ou, então, através de material cirúrgico, observando-se
granuloma com necrose de caseificação central com ou sem a
presença dos bacilos (Figuras 44.1 e 44.2).
Fig ura 44.1 Tuberculose intestinal em intestino delgado distai. Fo-
tomlcrografia mostrando aspecto panor~mico da Inflamação crônica
granulomatosa, com envolvimento da submucosa e muscular. As setas
mosuam os granulomas. (HE-40xJ (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Figura 44.2 Tuberculose intestinal. Detalhe dos granulomas na sub-
mucosa e muscular. (HE-40x.) (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.
Capltulo44 I Tubercu/aselntestinal 477
• Cápsula endoscópica e enteroscopia
O advento recente da cápsula endoscópica permitiu uma
melhor investigação do intestino delgado, principalmente nos
casos duvidosos em que não se conseguia fazer o diagnóstico
diferencial com a doença de Crohn. O fator limitante para o
seu uso seria a presença de quadros de suboclusão, impedindo
a passagem da cápsula pelo local.
A enteroscopia com duplo balão, apesar das dificuldades no
seu emprego de rotina, é também procedimento importante
no diagnóstico da TB, pois, além da identificação das lesões,
permite também a obtenção de fragmentos para o estudo his-
topatológico.
• TRATAMENTO
O tratamento clinico com as drogas antituberculosas é bas-
tante eficiente. O esquema básico inclui rifampicina + isonia-
zida + pirazinamida, durante 6 meses; a pirazinarnida apenas
nos dois primeiros meses. Nos pacientes HIV positivos, o tra-
tamento deve ser seguido por 9 meses.
A abordagem cirúrgica, com remoção do segmento intesti-
nal comprometido, somente é utilizada na vigência de compli-
cações locais, como obstrução e flstulas. Em algumas situações
de perfuração espontânea no intestino delgado, o procedimento
cirúrgico deverá ser sempre o de ressecção da área comprome-
tida e nunca a simples sutura do local rompido.
• LEITURA RECOMENDADA
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 4S Megacólon
José Alves de Freitas, Mounib Tacla e Renato Dani
Megacólon é um termo meramente descritivo. Refere-se ao
aumento do diâmetro dos diversos segmentos do cólon, ve-
rificado ao exame radiológico, sem levar em consideração a
etiologia, desde que não seja devido à obstrução mecânica do
cólon. O diâmetro desta víscera é variável. Considera-se me-
gacólon quando o diâmetro do ceco ultrapassa 12 em, o do có-
lon ascendente 8 em e o do cólon descendente 7 em. Quando
o retossigmoide supera 7 em, diagnostica-se megarreto. Neste
capítulo, serão discutidos ligeiramente o megacólon congênito
(doença de Hirschsprung) e, mais extensamente, o megacólon
chagásico. Não serão abordados o megacólon que acompanha
a constipação intestinal crônica ou a pseudo-obstrução intes-
tinal, nem doenças neurológicas (distrofia miotônica, Parkin-
son, neuropatia diabética, distrofia rniotônica etc.), doenças da
musculatura lisa intestinal (esderoderma, dermatorniosite e
polimiosite, por exemplo), ou decorrente de doenças metabó-
licas (porfiria, hipotireoidismo), nem o megacólon causado por
drogas, assim como não comentaremos o megacólon tóxico.
• MEGACÓLON CONGENITO (MC) OU
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
A doença de Hirschsprung foi descrita pela primeira vez em
1886 pelo médico dinamarquês Harold Hirschsprung. Trata-
se de uma malformação congênita, relativamente frequente,
que se manifesta em l/5.000 nascimentos. Hoje sabe-se que o
MC é um representante de um grupo de distúrbios do sistema
nervoso entérico, distúrbios esses caracterizados pela ausência
de células ganglionares dos plexos rnioentéricos de Meissner e
de Auerbach, que são responsáveis pela atividade muscular in-
trínseca do intestino. Como essas células se originam da crista
neural, a doença é uma neurocristopatia. Resulta de anomalia
que se manifesta na migração, na divisão ou na diferenciação
dos neuroblastos intestinais primitivos, o que acontece entre
a 7.• e a 12.• semana do desenvolvimento embrionário. A pre-
dominância da doença entre o sexo masculino (1,8 a 3,6:1) e a
existência de 15 a 20% de casos farniliais sugerem a possibili-
dade de fatores genéticos implicados em sua origem. De fato,
estudos de segregação comprovaram que um ou vários genes
autossômicos dominantes, de penetração incompleta, podem
478
estar envolvidos com as formas longas do MC, enquanto um
modelo multifatorial explicaria as formas curtas. Um grupo
parisiense, do Hôpital des Enfants Malades, mostrou a ligação
entre o proto-oncogene RET com o MC; esses e outros tra-
balhos indicaram que as mutações daquele gene caracterizam
50% das formas familiais e 15% das formas esporádicas da
doença.
Em 1982, esta doença foi classificada em três grupos:
• MC clássico: Envolve o reto e o sigmoide, estendendo-se
até a llexura esplênica;
• MC ultracurto: Limitado aos 2 a 3 em distais do reto; e
• MC ultralongo: Neste caso, mais da metade do cólon
está envolvido.
Na verdade, a extensão do segmento aganglionar pode va-
riar desde o esfincter anal interno, inferiormente, até as últimas
alças do intestino delgado, superiormente.
A doença se manifesta geralmente na infância, mas também
pode surgir na vida adulta.
O leitor deve consultar o Capítulo 27 para obter outras in-
formações sobre a doença de Hirschsprung.
• MEGACÓLON CHAGÁSICO (MCH)
A doença de Chagas, ou tripanossomíase americana, é uma
zoonose causada por um protozoário flagelado, denominado
Tripanosoma cruzi (Carlos Chagas, 1909). :B transmitido ao
homem por um inseto hematófago da farnilia Triatominae, co-
nhecido popularmente no Brasil como barbeiro ou chupança.
A doença é uma endemia exclusiva do continente americano,
estendendo-se desde o sul dos EU A ao sul da Argentina. A Or-
ganização Mundial de Saúde estima em 12 a 14 milhões as pes-
soas parasitadas e em 90 milhões aquelas vivendo em condições
de adquirir a doença. No Brasil, um amplo inquérito sorológico
coordenado pelo Ministério da Saúde entre 1975 e 1980, abran-
gendo 3.026 municípios e 1.352.197 amostras de sangue, reve-
lou a prevalência em 4,2% da população rural, o que permite
estimar em 5 a 6 milhões os chagásicos só no Brasil.
Estudos recentes demonstram que, apesar da progressiva
melhora do Sistema Único de Saúde, assim como medidas pro-
filáticas adotadas em áreas de grande endemicidade, a doença

continua sendo um grave problema de Saúde Pública. Cons-
titui a quarta causa de morte no Brasil entre as doenças infec-
toparasitárias.
Dados recentes fornecidos pela Organização Mundial de
Saúde revelam que, nas últimas duas décadas, ocorreu aumento
na detecção da doença nos EUA, no Canadá, em vários países
europeus e nos países asiáticos. Isso foi ocasionado principal-
mente pela mobilidade da população entre a América Latina
e o resto do mundo.
Uma vez infectado, o indivíduo poderá apresentar a forma
clínica aguda ou a crônica, bastante distintas entre si. A aguda
pode ser aparente ou inaparente e, em geral, tem duração limi-
tada. A crônica persiste indefinidamente, e, como se trata de
infecção sistêmica, os mais diversos órgãos podem ser atingidos.
Entretanto, os mais afetados são o coração e o trato digestório,
caracterizando as formas cardíaca e digestiva da doença.
O acometimento do trato gastrintestinal constitui a segun-
da manifestação mais frequente. Do ponto de vista patológico,
caracteriza-se por uma denervação autonômica intramural, que
pode atingir todo o tubo digestivo. Neste capítulo, trataremos
apenas do comprometimento do cólon.
O megacólon chagásico (MCH), no Brasil, acomete 2 a 5%
dos indivíduos infectados pelo tripanossoma, atingindo geral-
mente pessoas de meia-idade. Constitui a forma mais grave da
doença, depois da cardiopatia, produzindo muito desconforto
e levando à morte um grande número de doentes.
• Incidência
O MCH pode ocorrer isoladamente ou associado ao mega-
esôfago, o que é mais comum. Nesse caso, em geral, o paciente
procura o médico com disfagia. A incidência global de MCH
não é conhecida. Admite-se que seja ligeiramente menor do que
o megaesôfago. Este fato é explicado pelas dificuldades em se
detectar o megacólon, talvez devido à sua evolução mais lenta,
com sintomas brandos, ou, ainda, porque o paciente suporta
mais os sintomas de constipação intestinal do que a disfagia e
procura o médico mais tardiamente. ~mais comum entre 30 e
60 anos, seja porque a doença se manifesta mais tardiamente,
seja porque o doente demora para procurar o médico, como
mencionado. Além disso, como assinala U. Meneghelli " . .. nas
últimas décadas houve notável redução na transmissão da doen-
ça por meio do inseto vetor, graças a medidas profiláticas ado-
tadas em grandes áreas onde a doença de Chagas era de alta
endemicidade. Em consequência da contenção do surgimento
de novos casos, a maioria dos chagásicos que se apresenta aos
ambulatórios e hospitais é composta por pacientes com mais
de 50 ou 60 anos de idade, ao contrário do que acontecia até
há três ou quatro décadasn. Atinge ambos os sexos na mesma
proporção.
• Patologia
Na grande maioria dos casos, os principais aspectos his-
topatológicos são espessamento e dilatação da parede colôni-
ca, notadamente do reto e do sigmoide. Microscopicamente,
a doença caracteriza-se por uma neuropatia inflamatória do
plexo mioentérico, com hiperplasia das células musculares li-
sas, infiltração do plexo mioentérico por linfócitos e células
plasmáticas, degeneração e destruição neuronal.
• Quadro clínico
O principal sintoma do MCH é a constipação intestinal.
Geralmente, instala-se lenta e progressivamente, obrigando os
Capftufo45 I Megac6fon 479
pacientes a utilizarem laxativos cada vez mais potentes. Em 70%
dos casos, o intervalo entre as evacuações é superior a 10 dias
e mais de 30 dias em 15%. Outro sintoma muito frequente é a
distensão abdominal, devido à grande retenção de fezes e gases
ocasionada pela não propulsão e pela acalasia do esfincter anal
interno. Devido ao baixo nível socioeconômico da maioria dos
portadores de MCH, estes pacientes não se preocupam com o
funcionamento intestinal, acarretando, com muita frequência,
a formação de fecaloma. Disfagia é frequente e traduz com-
prometimento esofágico concomitante. Tontura, palpitações e
perda transitória da consciência indicam cardiopatia chagásica
Frequentemente, a colopatia chagásica se associa à esofagopatia
{83,5%) e à cardiopatia {21,7%) chagásicas.
• Diagnóstico
O diagnóstico de MCH é, em geral, simples devido à sinto-
matologia típica e à procedência do paciente.
O exame fisico poderá evidenciar diferentes graus de dis-
tensão abdominal, geralmente assimétrica. O estado nutricio-
nal dependerá do comprometimento ou não do esôfago. Fre-
quentemente, detecta-se também arritmia cardíaca. Quando há
grande retenção de fezes, pode-se provocar o sinal do cacifo,
comprimindo-se o sigmoide cheio de fezes e passando-se, em
seguida, a mão sobre esse local da parede abdominal. O toque
reta! deve ser sempre realizado. Quando há necrose intesti-
nal, a dor em cólica torna-se continua, há sinais de peritonite,
a distensão abdominal passa a ser simétrica e o estado geral
deteriora-se rapidamente.
O exame radiológico consiste na radiografia simples do ab-
dome e no enema opaco. Os raios X simples permitem, muitas
vezes, comprovar a existência de ectasia do cólon sigmoide,
distensão gasosa e, eventualmente, fecaloma.
O enema opaco é essencial para confirmação do diagnóstico
de casos duvidosos, assim como para determinar o grau de di-
latação e os segmentos que estão comprometidos (Figuras 45.1
a 45.3), mas é preciso ser realizado cuidadosamente.
O exame proctológico evidencia dilatação luminal e fezes
no reto. Eventualmente, podem-se observar ulcerações da mu-
cosa.
Do ponto de vista laboratorial, os exames mais importantes
são a reação de fixação do complemento para doença de Chagas,
a reação de Machado-Guerreiro e o eletrocardiograma
• Complicações
As principais complicações do MCH são o fecaloma, a im-
pactação fecal, o vólvulo do sigmoide, as úlceras por estase fe-
cal e as perfurações.
O fecaloma ocorre em 59% dos pacientes. Forma-se qua-
se sempre por descuido do paciente em promover o esvazia-
mento intestinal. As fezes acumuladas no segmento dilatado
se desidratam, aumentando cada vez mais a sua consistência.
Localizam-se, quase sempre, no retossigmoide e, portanto, ao
alcance do dedo no toque reta!. O diagnóstico de fecaloma é
fácil. O paciente apresenta história de vários dias sem evacuar,
e palpa-se massa moldada, geralmente no sigmoide. A radio-
grafia simples do abdome confirma o diagnóstico.
A impactação fecal consiste na obstrução aguda por fecalo-
ma. Nesse caso, além da história de obstipação de longa dura-
ção, o paciente refere piora súbita, com distensão abdominal
e dor no baixo ventre.
Quanto ao vólvulo do sigmoide, devem-se distinguir duas
situações: torção com alça viável e torção com necrose de alça.
No primeiro caso, o quadro clínico é o de obstrução intestinal
480 Capftulo 45 I Megac6/on
Figu ra 45.1 Raios Xde cólon (enema opaco). Grande dilatação do reto
e do cólon sigmoide, caracterizando o megacólon.
Figura 45.2 Fotografia intraoperatória do caso da Figura 45.1. Ob·
servam-se o alongamento e o grande diametro do cólon sigmoide.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
baixa, com dores em cólica de forte intensidade, parada de eli-
minação de gases, além de distensão abdominal assimétrica.
Geralmente, não há sinais de peritonismo, nem grande com-
prometimento do estado geraL O diagnóstico é feito com base
no quadro clinico e no estudo radiológico simples do abdome,
que evidenciam o sigmoide muito dilatado, contrastando com
o reto, que se acha vazio (Figura 45.4). O enema opaco deve ser
evitado. Está indicado apenas nos casos de dúvida quanto ao
diagnóstico. Nesse caso, deve-se tomar muito cuidado na reali-
zação do exame devido ao risco de perfuração intestinal (Figura
45.5). A retossigmoidoscopia permite confirmar o diagnóstico
e avaliar o estado da alça no ponto de torção.
Devemos suspeitar de torção com necrose de alça, se opa-
ciente referir história de cólicas que passam a ter caráter con-
tinuo, com grande comprometimento do estado geral e sinais
evidentes de toxemia. A distensão é generalizada e há sinais
de peritonismo.
A complicação mais grave é a perfuração do megacólon em
peritônio livre, ocasionada por ruptura de úlceras, causada pela
estase fecal. O quadro clínico é de peritonite generalizada com
toxemia grave.
• Tratamento
• Megacólon não complicado
Quando procura o médico, o paciente com MCH apresenta,
em geral, constipação intestinal de longa data e já experimentou
vários tipos de laxantes, em geral sem orientação adequada.
Os casos com ritmo intestinal normal não requerem trata-
mento. já os pacientes oligossintomáticos necessitam de acom-
panhamento clinico, pois a história natural da doença mostra
que a constipação intestinal é de instalação lenta e, na maioria
das veu.s, permanece estável por vários anos. Vale lembrar que
a maioria dos pacientes convive muito bem com o problema e
que a simples presença de constipação intestinal não é motivo
de cirurgia, além do que o tratamento cirúrgico não é totalmen-
te satisfatório e nem isento de complicações.
A orientação clinica fundamenta-se em medidas compor-
lamentais higiênico-dietéticas, uso de laxativos e lavagens in-
testinais, objetivando eliminar as feus, evitando a formação
de fecaloma e prevenindo a dilatação do cólon, como admitem
alguns autores.
As medidas comportamentais e higieno-dietéticas consistem
na orientação do paciente quanto à natureza de sua doença e
à necessidade de evacuar o intestino. Tentar ritualizar o ato
evacuatório, comparecendo ao vaso sanitário diariamente, de
preferência no mesmo horário, de tal forma que isso possa se
tornar um hábito. Adequar a ingestão de líquidos e evitar o uso
de alimentos e medicamentos constipantes.
Figura 45.3 Peça cirúrgica do mesmo paciente da
Figura 45.2. Verifica· se o grande diâmetro do cólon
sigmoide e do reto proximal. (Esta figura encontra·
se repe'Oduzida em cores no Encarte.)

Figura 45.4 Raios X simples de abdome em vólvulo do sigmoide.
Observa-se a grande distensão gasosa doscólons descendente e trans-
verso. por torção do sigmoide.
Figura 45.5 Raios X de abdome após administração de contraste.
Vóivulo de sigmoide, observando-se distensão do cólon descendente
(contrastado) e distensão gasosa no transverso.
Capftulo45 I Megac6/on 481
Em relação aos laxativos, devemos ter o cuidado de utilizar
a menor dose efetiva, com a menor frequência possível.
Não há nenhum estudo clínico comparativo entre as drogas
laxativas que possa indicar a conveniência deste ou daquele me-
dicamento. Ao prescrever tais drogas. devemos levar em con-
sideração o seu mecanismo de ação, os seus efeitos colaterais
e a necessidade de utilização por tempo prolongado por um
paciente que apresenta intensa denervação do cólon.
Para mais detalhes sobre laxativos, o leitor poderá consultar
o Capitulo 39 referente à constipação intestinal.
• Fecaloma
Na maioria dos casos, pode ser eliminado manualmente,
quando estiver ao alcance do dedo ao toque reta!, ou, então,
através de gotejamento reta! de soro fisiológico ou solução de
bicarbonato a 10%. Com essas medidas, promovem-se o amo-
lecimento progressivo e a eliminação do fecaloma através de
dejeções sucessivas.
Em algumas situações, para remover a porção distai do fe-
caloma impactado na ampola reta!, é necessária a complemen-
tação com raquidianestesia, para produzir relaxamento dos es-
fincteres com maior facilidade, visando à remoção das fezes.
• Vólvulo
O vólvulo é formado pela rotação de um segmento do cólon
em eixo formado pelo seu próprio mesentério e poderá resultar
em obstrução parcial ou total do lúmen.
No MCH, o alongamento e aumento do calibre da alça intes-
tinal, principalmente na região do sigmoide, juntamente com o
volume fecal retido, representam as condições predisponentes
para a ocorrência do vólvulo. A obstrução do lúmen ocorre
quando a rotação é de 180° e, quando chega a 360°, promove
também a obstrução da circulação local, com gangrena e per-
furação decorrentes de isquernia, caso não ocorra uma pronta
intervenção.
A manifestação clínica do vólvulo é a parada de eliminação
de gases e fezes, com dor súbita e intensa manifestada no qua-
drante inferior esquerdo do abdome, juntamente com disten-
são, podendo-se, em algumas situações, palpar a alça colônica
distendida.
O diagnóstico é realizado através de radiografias simples do
abdome, que demonstram distensão do sigmoide, com afila-
mento do local da rotação e ausência de ar na ampola reta!. O
enema opaco só é realizado em caso de dúvida, cuidadosamen-
te, visando a evitar perfuração intestinal. A imagem clássica é
comparada ao "ás de espadas» ou a um "bico de pássaro".
O tratamento inicial do vólvulo do sigmoide é a descompres-
são da alça pela inserção de colonoscópio ou de sonda passada
pelo retossigmoidoscópio, desfazendo a torção e promovendo
o esvaziamento da alça. Devemos sempre preferir a utilização
do colonoscópio para esse procedimento, pois permite a sua
execução sob visão direta, além de detectar possíveis alterações
isquêmicas locais. O tratamento cirúrgico fica reservado para
os casos de torção completa (acima de 180°) e na suspeita de
sofrimento de alça.
~importante o diagnóstico e tratamento precoce do vólvu-
lo para evitar perfuração, gerada pela alteração da circulação
local, levando a situações de extrema gravidade e morbidade.
Retardas podem ocorrer por diagnósticos incorretos ou, então,
em tentativas infrutíferas de descompressão por procedimen-
tos endoscópicos.
Ocorrendo sucesso nos procedimentos endoscópicos, opa-
ciente poderá ser preparado para posterior procedimento ci·
rúrgico eletivo.
482 Capftulo 45 I Megac6/on
• Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico do MCH está indicado, de forma
eletiva, nos pacientes com evolução prolongada, para os quais
medidas de ordem dietética e medicamentosa não conseguiram
promover uma satisfatória evacuação intestinal, com canse-
quente desconforto.
Historicamente, o tratamento cirúrgico eletivo do MCH não
chegou a um consenso com relação ao melhor procedimento,
e persiste a utilização de numerosas técnicas, sem haver qual-
quer padronização. Essa situação decorre não somente de fal-
ta de um completo conhecimento da fisiopatologia do MCH,
mas também do variado índice de morbidade apresentado pe-
las diferentes técnicas. Além disso, a patologia é endêmica, de
ocorrência em regiões mais pobres, e os pacientes operados
nos grandes centros retornam às suas origens, impossibilitan-
do a correta avaliação dos resultados cirúrgicos a longo prazo,
considerando as diferentes técnicas. Dessa forma, é importante
também o estabelecimento de técnicas cirúrgicas mais simples,
de execução possível em centros com menos recursos, e que
apresentem baixo índice de morbidade, uma vez que a cirurgia
não visa a curar a doença, mas unicamente a sua intercorrência
no intestino grosso.
Inicialmente, o procedimento cirúrgico consistia na reali-
zação, por via endorretal, de esfincterotornias internas (anor-
retomiectomias) que, apesar de sua simplicidade, se mostraram
pouco eficientes, e seus resultados deixaram muito a desejar. Em
1934, trabalho pioneiro do Prof. Alipio Corrêa Neto mostrou
a necessidade da remoção do cólon sigmoide dilatado, junta-
mente com a porção alta do reto, procedimento chamado de
"retossigmoidectomia", pois, dessa forma, removia-se também
a porção mais denervada, com melhores resultados funcionais.
A retossigmoidectomia poderá ser realizada por via abdominal,
com anastomose colorretal terminoterrninal, podendo, quan-
do houver desproporção de calibres entre o cólon e o reto, ser
terrninolateral. Essas anastomoses poderão ser executadas de
forma manual ou então facilitadas pela utilização de suturas
mecânicas.
A colectomia esquerda, associada ou não à anorretomiecto-
rnia, constitui técnica de simples execução e baixa morbidade,
porém de resultados pouco efetivos a longo prazo, com taxas
elevadas de recidiva.
Outra técnica indicada é a colectornia total, com ceco ou
ileorretoanastomose, que tem sido pouco utilizada devido a
sua morbidade e resultados funcionais precários.
Procedimentos de abaixamento consistem na ressecção do
cólon esquerdo dilatado, juntamente com remoção de gran-
de parte do reto; são acompanhados de elevados índices de
complicações, além de difícil execução técnica. As anastomoses
colorretais ou coloanais são efetuadas em dois tempos, sendo
atualmente facilitadas pela utilização das suturas mecânicas.
A técnica de abaixamento mais utilizada em nosso meio é a de
Duhamel, modificada por Haddad, e, como não libera a face
anterior do reto, proporciona melhores resultados funcionais
e menor morbidade. No vólvulo do sigmoide, a abordagem
cirúrgica de emergência é indicada na falha da descompressão
endoscópica, ou, então, em situações de estrangulamento ou
perfuração do segmento rodado. Nessas condições, o procedi-
mento consiste na ressecção da porção do cólon comprometida,
sem anastomose e com colostornia terminal temporária (opera-
ção de Hartrnann). Se houver comprometimento generalizado
do cólon pelo MCH, este poderá ser totalmente removido para
posterior íleo ou cecorretoanastomose. Esses mesmos proce-
dimentos são indicados em situações de perfuração provocada
pelas úlceras isquêmicas consequentes à estase fecal prolongada
em alça dilatada.
• LEITURA RECOMENDADA
Badner,JA, Sieber, WK. Garver, KL. Chakra.varti, A. A genetic study ofHirs-
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 46 Tumores Benignos
Colorreta is
Mounib Tacla
• INTRODUÇÃO
Os tumores benignos colorretais (TBCR) são, em sua maio-
ria, de origem epitelial e, pelas suas consequências, representam
o mais importante grupo dessas afecções.
Os pólipos merecem atenção especial, particularmente os
adenomatosos, porque, em sua maioria, apresentam potencial
elevado de maligniução.
O câncer colorretal representa a segunda causa de mortes
por neoplasias nos EUA, e cerca de 90% destas são provenientes
de pólipos adenomatosos. Assim, a sequência "adenoma-carci-
noma• é amplamente aceita como paradigma para o desenvol-
vimento do câncer colorretal. No Brasil, segundo os Registros
de Câncer de Base Populacional, do Ministério da Saúde, para
o ano de 2006, a incidência foi de 13,69 por 100.000 homens
e de 14,60 para 100.000 mulheres, abrangendo todos os tipos
de neoplasias.
A incidência estimada de pólipos na população geral varia
de 9 a 60%, sendo esse valor maior correspondente a peque-
nos pólipos encontrados em necropsias. Na época em que o
exame radiológico do cólon (enema opaco) era procedimento
de rotina, pólipos foram encontrados em cerca de 5% dos pa-
cientes, e a idade média de incidência era de 55 anos, cerca de
5 a 10 anos menos do que a média dos portadores do câncer
colorretal. Cerca de 50% dos pólipos ocorrem no cólon sigmoi-
de e reto, 50% dos pacientes apresentam mais de uma lesão, e
15%, duas lesões, sendo a distribuição desses pólipos do cólon
similar à do câncer.
Em decorrência da alta prevalência do câncer colorretal, me-
didas de prevenção têm sido adotadas no sentido da detecção
precoce de lesões pré-neoplásicas e/ou neoplásicas precoces,
a fim de removê-las por via endoscópica ou cirúrgica. Outra
forma de prevenção seria na correção de hábitos de vida, in-
troduzindo dieta rica em fibras naturais, além do consumo de
cálcio, vitamina D, folatos e combatendo o sedentarismo e in-
gestão de excessos de carne vermelha.
• PÓLIPOS
Apalavra "pólipo" é um termo clinico-morfológico utilizado
para descrever pequenos tumores que se projetam da mucosa
intestinal, podendo apresentar-se sob a forma séssil ou pedicu-
lada. Representam um amplo espectro de alterações, do ponto
de vista anatômico, histológico e patológico.
A classiJicação histológica dos pólipos proposta por Morson
é universalmente aceita. Esse autor considera quatro grupos
principais, podendo ocorrer de forma solitária ou, então, como
múltiplas lesões (Quadro 46.1).
O câncer colorretalleva um longo período de tempo para
se desenvolver, como resultado da interação entre predisposi-
ção genética e fatores ambientais e, desta forma, é possível a
identificação de lesões pré-neoplásicas e/ou lesões neoplásicas
precoces, levando a uma grande melhora nos indices de sobre-
vida. A rápida proliferação de conhecimentos das características
biológicas e moleculares do câncer colorretal e dos mecanismos
moleculares envolvidos na sua evolução tem promovido o de-
senvolvimento de ideias sobre a sua patogênese, permitindo,
atualmente, a realização de um diagnóstico molecu.lar indivi-
dual de risco para aqueles indivíduos provenientes de grupos
familiares de maior incidência.
• Pólipos neoplásicos
~ plenamente reconhecido que os pólipos neoplásicos re-
presentam uma condição pré-cancerosa, e que o seu potencial
T- - - -
Quadro 46.1Classificação histológica dos pólipos intestinais
Tipo SoiiUrlos Múltiplos
Neoplásicos Adl!noma tubular Poli pose familiar adenomatosa
(PF)
Adl!noma papilar
Papiloma lliloso
Hamartomatosos Juvl!nis Polipose juvenil
Pl!utz-JI!ghers Sindrome de Peutz·J!!ghl!rs
ln0amat6rios Pólipo linfoide bl!nigno Polipose benigna linfoldl!
Não classificados Ml!taplásicos Múltiplos pólipos metapl6slcos
MoBOn. BC. Distem ofrht Colon. R«rum andAnu< london. W!IIIAm Helntmann Medicai
Books. 1969.
483
484 Capftulo 46 I Tumores Benignos Colorretais
de malignização está na dependência direta do seu tamanho,
padrão de crescimento e grau de atipia celular. O câncer é en-
contrado em 1% dos adenomas com menos de 1 em de diâme-
tro, em 10% com 1 a 2 em e em 45% nos maiores de 2 em.
Os pólipos adenomatosos e o papiloma viloso apresentam-
se de formas diferentes na aparência microscópica, porém são
decorrentes do mesmo processo patológico. Formas interme-
diárias entre o adenoma e o papiloma viloso são comuns, e, para
essas situações, poderá ser utilizada a denominação de adenoma
papila r ou tubulovi/oso, sendo muitas vezes dificil situar qual
desses tipos estaria envolvido em determinado tumor. Seriam,
na realidade, denominações para indicar diferentes padrões de
desenvolvimento de um mesmo processo patológico, denomi-
nado "neoplasias do epitélio intestinal", muito bem estabelecido
pelos trabalhos de Morson.
O típico adenoma pediculado é de pequenas dimensões, esfé-
rico, com superficie lisa e, às vezes, lobulada. Os tumores vilosos
são geralmente de base larga e sésseis, superficie felpuda, forma-
da por centenas de pequenos pólipos pediculados, dando um
aspecto cerebriforme. Os três padrões histológicos do adenoma
são variações do mesmo processo neoplásico, e, dessa forma,
cerca de 5% dos adenomas tubulares, 22% dos tubulovilosos e
40% dos vilosos se transformam em carcinomas.
Histopatologicamente, os adenomas têm origem em células
imaturas localizadas junto ao fundo das criptas intestinais, que
persistem no processo proliferativo celular, ultrapassando as
necessidades da reparação normal do epitélio. As células epi-
teliais não conseguem restringir a slntese do DNA; como con-
sequência, o processo proliferativo atinge a mucosa e, pelo seu
acúmulo, formam os pólipos, que, na sua progressão, atingem
a forma displásica. O ciclo celular e as alterações quantitativas
do conteúdo de DNA do núcleo celular poderão ser estudados
através da citometria de fluxo, recurso já disponlvel na rotina
de laboratórios de patologia.
Com relação à distribuição dos tipos, o adenoma tubular
ocorre em 75% dos casos, o papiloma viloso em 5%, e a forma
intermediária ou tubulovilosa, em 20%. Como foi dito, aceita-se
hoje que a maioria dos cânceres do cólon origina-se de adeno-
mas. Os argumentos que sustentam essa afirmação partem de
documentos epidemiológicos, cllnicos, patológicos e, moderna-
mente, da contribuição da biologia molecular. A progressão de
adenoma para carcinoma abrange, pois, alterações de genética
molecular, entre estas a ativação de oncogenes e a inativação de
genes supressores de tumor. O mais estudado desses oncoge-
nes é o K-ras. Sabe-se que apenas 9% dos pequenos adenomas
apresentam mutações no gene K-ras, enquanto essa cifra é da
ordem de 58% nos adenomas maiores de 1 em, e de 47% nos
cânceres do cólon. Essas mutações permitem ao gene transfor-
mar células e, portanto, induzir neoplasias. Entretanto, como
muitos adenomas não exibem alterações do gene K-ras, deve
haver outras alterações genéticas envolvidas no fenômeno de
transformação tumoral. O gene APC, um gene supressor de
tumor, localizado no braço longo do cromossomo 5, é, prova-
velmente, um elemento importante nessa cadeia de eventos.
Mutações ou perdas desse gene permitem maior suscetibilidade
em desenvolve.r neoplasia nos portadores de polipose familiar
adenomatosa (PFA}, assim como em pacientes com adenomas
esporádicos. Segundo a hipótese geral de Knudson, os pacientes
com PFA nascem com mutação em um alelo do gene APC e
adquirem uma mutação somática no outro alelo, o que permite
a manifestação fenotlpica. Outros genes supressores de tumor,
como o DCC (deleted in colon cancer), que está localizado no
cromossomo 18q, podem estar envolvidos no processo cance-
rigênico. A mutação no gene p53 é outra alteração que pode
contar na progressão tardia do adenoma para o câncer. Esse
gene localiza-se no cromossomo 17p. Um mecanismo que pa-
rece importante é representado por mutações em qualquer uma
das muitas enzimas que controlam o sistema de reparo de erro
no pareamento de DNA (DNA mismatch repair system). Essas
mutações deságuam em um fenótipo característico, proces-
so chamado de instabilidade de microssatélite (microsatellite
instability), muito comum em pacientes portadores de câncer
colorretal não polipoide hereditário associado a adenoma. Es-
ses adenomas apresentam particular tendência para progredir
até carcinoma.
A PFA, como se viu, está envolvida no processo de carcino-
gênese do câncer colorretal, e estudos genéticos realizados iden-
tificaram o cromossomo Sq21 como local implicado na gênese
de lesão nesses pacientes. O gene de polipose adenomatosa foi,
subsequentemente, identificado nesse mesmo local.
Cerca de 200 mutações foram observadas no gene APC, e,
através da reação de cadeia da polimerase, poderemos identi-
ficar os membros de uma familla que apresentam a mutação
do gene APC antes de desenvolverem o pólipo. A possibili-
dade da identificação dessas alterações hereditárias no gene
APC permitirá a detecção pré-sintomática da PFA, podendo,
assim, prevenir a eventualidade do câncer colorretal, até com
a efetivação de uma colectomia total profilática. Apesar de as
slndromes hereditárias serem responsáveis por menos de 15%
dos casos de câncer colorretal, e a PFA por apenas uma fração
desse índice, genes APC mutantes foram encontrados em 50
a 60% de todos os carcinomas colorretais. A mesma mutação
do APC mencionada foi anotada, em porcentagem similar, em
pequenos adenomas e lesões displásicas que apresentam eleva-
dos riscos de progredir para o carcinoma invasivo, e também
poderemos encontrar mutação do K-ras em pequenas lesões
não displásicas. A PFA juntamente com a síndrome de Lynch
representam duas importantes condições hereditárias que
ocasionam o aparecimento do câncer colorretal, e foram iden-
tificadas três vias de eventos genéticos responsáveis: a via de
instabilidade cromossômica (CIN+), a de instabilidade de mi-
crossatélites (MSI +) e a combinação das duas vias: CIN-MSI.
A via MSI+ promove um aumento significativo nas alterações
súbitas do DNA, enquanto a CIN+ aumenta a velocidade em
que ocorrem as alterações grosseiras durante a divisão celular.
O câncer colorretal causado por suscetibilidade hereditária re-
presenta uma pequena parcela de cerca de 5% do total de casos,
estando a PFA responsável por até 1% dos casos e a síndrome
de Lynch por até 5% dos casos na população em geral.
Através de estudos oncogenéticos, afirma-se que a mutação
do K-ras apresenta importante papel na formação de criptas
aberrantes, porém essas lesões não progridem para os adeno-
mas, com displasia, sem a presença de outras alterações gené-
ticas, como a mutação do gene A PC. Junto com a PFA, encon-
traremos também associação de manifestações extracolônicas,
benignas e malignas. A sfndrome de Gardner associa a PFA com
tumores desmoides, osteomas da mandíbula, ou de outras par -
tes do esqueleto, e cistos sebáceos. A síndrome de Turcot cor-
responde à PFA com meduloblastoma ou gliomas do sistema
nervoso centraL Essas duas síndromes são exemplos da PFA
com manifestações extracolônicas. A manifestação clínica do
pólipo é pouco significativa e poderá se dar através da perda de
sangue e/ou muco junto com as fezes. A intensidade da perda
estará em relação com o número e tamanho dos pólipos, po-
dendo variar desde a ausência de perdas sanguíneas até situa-
ções de enterorragia mais intensa, levando à anemia. Os póli-
pos retais pediculados poderão exteriorizar-se no momento da
evacuação. A perda de muco, misturado com sangue ou não, é

a manifestação caracterlstica dos pólipos vilosos. Estes chegam,
em algumas situações, a apresentar grandes volumes de per-
das, com consequente depleção hidreletroUtica. Pólipos mais
volumosos poderão ocupar espaço dentro do lúmen intestinal,
levando a episódios de suboclusão intestinal.
O diagnóstico é realizado através de procedimentos endos-
cópicos (retossigmoidoscopia e colonoscopia) e radiológicos
(enema opaco). A retossigmoidoscopia com tubo rlgido detecta
cerca de 30% dos pólipos, e, através da colonoscopia, esse valor
atinge 90%. O exame radiológico (enema opaco) consegue de-
tectar cerca de 80% dos pólipos, porém apresenta dificuldades
no encontro de lesões com menos de 0,5 em, havendo, muitas
vezes, resultados falso-positivos provocados por fecalitos ade-
ridos à parede intestinal. Assim, na realidade, esses dois méto-
dos propedêuticos se complementam e devem ser utilizados em
conjunto para a completa detecção dos pólipos. Em exame de
rotina, o encontro de sangue oculto nas fezes indicará a reali-
zação de procedimentos endoscópicos. O tratamento consiste
na remoção de qualquer pólipo encontrado, e a via de eleição
são os procedimentos endoscópicos, que permitem o enlaça-
menta do pólipo através de alças e sua ressecção com eletroful-
guração da sua base. Pólipos maiores, sésseis e com base larga
são removidos em partes, através de procedimentos sucessivos,
muitas vezes em mais de uma sessão.
Na impossibilidade da remoção endoscópica de pólipos, pelo
seu volume ou base extremamente larga, a conduta passará a
ser cirúrgica, com laparotomia e colotomia. Nessas situações,
em casos suspeitos, a cirurgia poderá ser ampliada com a rea-
lização da colectomia parcial.
Mais recentemente, tem sido utilizada a fotocoagulação pelo
YAG-Iasu para a remoção de volumosos pólipos vilosos. Po-
rém, esse procedimento está limitado pelo alto custo da apa-
relhagem.
Cerca de 2 a 4% dos pólipos removidos endoscopicamente
apresentam carcinoma invasivo, e, nessas condições, deverá ser
tomada a decisão de operar e remover o segmento de cólon ou,
então, acompanhar o paciente através de endoscopias progra-
madas. A presença do carcinoma in situ, que representa uma
anormalidade citológica equivalente a uma displasia grave, não
necessita de qualquer outro tratamento após a remoção endos-
cópica do pólipo, a não ser revisão endoscópica posterior.
Uma vez removido o pólipo por via endoscópica, nova colo-
noscopia deverá ser realizada após 1 a 2 anos e, depois, a, pelo
menos, cada 3 anos em pacientes do grupo de risco. A introdu-
ção de novos métodos de imagem, através da tomografia com-
putadorizada em aparelhos m ultislice de alta resolução, realiza
a chamada "Colonoscopia Virtual", que poderá ser utilizada no
acompanhamento de pacientes submetidos a remoção endos-
cópica de pólipos ou por ressecção de cãncer colorretal. Porém,
esta metodologia só consegue identificar lesões maiores do que
0,5 em, prejudicando assim o nível de sua eficácia.
Nos últimos anos, foi devidamente estabelecido o valor da
utilização de drogas anti-inflamatórias não hormonais, par-
ticularmente o Sulindac, na redução do número dos pólipos,
com observação de seus resultados após 6 meses de tratamento.
Porém, findo o tratamento, ocorre novamente o aumento do
número e tamanho dos pólipos. Recentemente, foi demonstra-
do que a ação do Sulindac estimularia a apoptose no epitélio co-
lOnico de pacientes com PFA, indicando o potencial mecanismo
de regressão dos pólipos na vigência de sua administração. Foi
também demonstrada a redução dos pólipos retais em pacien-
tes com PAF submetidos a colectomia total, com anastomose
ileorretal, que passaram a utilizar essa droga.
Capftulo 46 I Tumores Benignos Colorretais 485
Outras drogas foram avaliadas, e, particularmente, o ácido
acetilsalicflico se mostrou efetivo em estudos experimentais,
reduzindo o carcinoma colorretal em modelos animais. Estu-
dos epidemiológicos com a utilização do ácido acetilsalicllico
demonstraram a redução do risco de todos os tumores colorre-
tais. Drogas anti-inflamatórias do grupo de inibidores da COX 2
também foram utilizadas com esta finalidade e, no momento,
questionando-se os seus efeitos colaterais em aumentar o risco
de eventos cardlacos, sem dúvida, estudos a longo prazo deve-
rão ser abandonados.
Apesar de plenamente demonstrado o papel desses medica-
mentos na prevenção do cãncer colorretal, quando de uso con-
tinuado, não se sabe, ainda, o que seria a dose ideal, a duração
da terapia, além da necessária precaução com seus efeitos co-
laterais, principalmente sobre o aparelho digestivo (hemorra-
gias, úlceras, perfurações e progressão de doenças inflamatórias
intestinais). O mecanismo de sua ação seria na redução da sln-
tese das prostaglandi.nas através da inibição da ciclo-oxigenase
(COX). Porém, como provocam alteração na proliferação celu-
lar, ainda não está devidamente estabelecido como agem. As-
sim, um melhor esclarecimento dos mecanismos de ação dessas
drogas irá representar importante contribuição à terapêutica
no controle do crescimento dos pólipos.
• Pólipos hamartomatosos
O hamartoma é definido como um tumor não neoplásico,
formado pela proliferação anormal de tecido normal, disposto
de forma desorganizada, não existindo qualquer evidência de
que representa alterações pré-cancerosas.
O pólipo juvenil é mais comumente encontrado em crianças
e, ocasionalmente, em adultos. Apresenta-se de forma esférica e
superficie lisa, diâmetro médio de 1 a 2 em, com pedlculos lon-
gos e finos, contendo inúmeros cistos preenchidos por mucina,
daí também a denominação "pólipo de retenção". Ao contrário
dos adenomas, não apresenta qualquer alteração epitelial. Em
70% dos casos, localiza-se no reto, em 15% no sigmoide e, nos
15% restantes, ao longo do cólon. Em 75% das vezes, são póli-
pos únicos e, quando múltiplos, variam, na maioria das vezes,
em número de 2 a 12.
A formação desses pólipos está diretamente ligada à inflama-
ção e ulceração da mucosa colônica. Essas situaçôes obliteram
pequenas gllndulas, que se dilatam e proliferam, formando
inúmeros cistos de conteúdo mucinoso, fazendo, na sequência,
a protrusão do lúmen intestinal. O movimento do bolo fecal
traciona essa protrusão, formando então o pediculo, desprovido
de museu/a ris mucosae. Por essa razão, poderá sofrer processo
de torção e/ou necrose, com sua eliminação espontânea.
A manifestação clínica mais importante é a perda de sangue
junto com as fezes. Como a maioria desses pólipos são de lo-
calização baixa, o sangue é de coloração clara. Alguns pólipos
retais, de pedfculo longo, poderão exteriorizar-se pelo â.nus du-
rante a evacuação. Em situações de múltiplos pólipos, poderá
acontecer o aparecimento da diarreia.
O diagnóstico é realizado através de procedimentos endos-
cópicos, e, pela retossigmoidoscopia, poderemos detectar cer-
ca de 75% desses pólipos, e os restantes, pela colonoscopia. O
método endoscópico permite não somente o diagnóstico deles,
mas também sua remoção, através do seu enlaçamento com
alças ligadas a eletrocautério.
O enema opaco poderá ser avaliado para o diagnóstico dos
pólipos, porém, com a disseminação do uso da colonoscopia,
com sua vantagem terapêutica de excisão dos pólipos, este re-
curso praticamente deixou de ser utilizado.
486 Capitulo 46 I Tumores Benignos Colorrrtols

A poli pose juvenil, que é a presença difusa de hamartomas, específica, uma vez que estão relacionados diretamente com o
poderá apresentar-se sob a forma de três slndromes: polipose ju- processo inftamatório de base.
venil co/6nica, polipose juvenil gastrintestinal difusa e s{ndrome
de Cronkhitt-Canada (polipose juvenil com lesões ectodérmi- • Pólipos metaplásicos
cas). As duas primeiras são de caráter hereditário autossômico
recessivo, e os pólipos hamartomatosos apresentam baixíssimo Os pólipos metaplásicos, ou hiperplásicos, são bastante fre-
potencial de malignização. Porém, existe um risco maior do quentes no reto e achado comum em exames retossigmoidos-
câncer colorretal nos portadores da forma familiar juvenil e em cópicos. Apresentam-se como pequenas lesões com poucos
seus familiares. Poderemos encontrar a presença simultânea de milímetros de diâmetro, recobertas por mucosa normal, sés-
adenomas junto com hamartomas, e somente através de estudos seis, com aspecto nodular ou mamelonado. Esses pólipos são
histopatológicos é possível a sua diferenciação. formados a partir de alterações na divisão celular no interior
A remoção dos pólipos através da endoscopia é o procedi- da cripta de Lieberkühn, com expansão da zona de replicação
mento eletivo inicial. Em algumas situações, o volume dos pó- celular em sua base, resultando na elevação polipoide, e sem
lipos poderá levar à invaginação intestinal e, nessas condições, qualquer evidência de atipia.
ou na impossibilidade da remoção de todos os pólipos por via Em algumas situações. esses nódulos, na realidade, já seriam
endoscópica, é indicada a colectomia total. Atualmente, tem adenornas, coexistindo com uma estrutura de pólipo hiperplá-
sido demonstrado que a cirurgia intestinal, feita através da vi- sico. ~ necessário exame microscópico para a devida remoção
deolaparoscopia, tem apresentado resultados melhores do que dessas lesões, no sentido da prevenção do câncer local. Os ver-
a cirurgia convencional aberta, com menos ileoparalitico no dadeiros pólipos metaplásicos, simples ou múltiplos, são assin-
pós-operatório, redução do tempo de internação hospitalar, tomáticos e não requerem qualquer terapêutica especifica.
melhores resultados estéticos e o mais breve retorno do pa-
ciente às suas atividades.
O pólipo de Peutz-Jeghers manifesta-se de forma solitária, • OUTROS TUMORES COLORRETAIS
mais comumente no intestino delgado, podendo também ser
encontrado no reto e no cólon, e, do ponto de vista histológi- Os tumores não epiteliais colorretais são de ocorrência mais
co, apresenta malformação da muscularis mucosae, recobe.rta rara, sendo a maioria constitu.lda por pequenas lesões sésseis,
por mucosa normal, sem qualquer atividade de proliferação subserosas ou submucosas. projetando-se no lúmen intestinal.
celular anormal. A síndrome de Peutz-Jeghers é forma pou- Os tumores a serem considerados são os seguintes: lipomas,
co comum de uma entidade autossômica dominante, em que leiomiomas, carcinoides, linfomas, endometriomas e neurofi-
múltiplos pólipos hamartomatosos são encontrados no estôma- bromas.
go, intestino delgado e cólon. Há concomitante aparecimento
de pigmentação mucocutânea junto aos lábios, mucosa bucal,
língua, genitais e períneo. O potencial de malignização desses • lipomas
pólipos é extremamente baixo, e eles poderão ser removidos Representam, após os adenomas, a neoplasia benigna mais
por via endoscópica. Nesses pacientes, o carcinoma incide de comumente encontrada no intestino grosso, sendo de incidên-
forma elevada em outros órgãos, como estômago, duodeno, cia maior no sexo feminino, com localização mais frequente
pâncreas, intestino delgado e pulmões. no ceco e, mais raramente, na parte digestiva alta, podendo se
apresentar sob a forma de lesões solitárias múltiplas.
• Pólipos inflamatórios Habitualmente, originam-se na submucosa, mostrando for-
mas arredondadas ou ovaladas, consistência amolecida pelo
O pólipo linfoide benigno é mais frequentemente encontrado
seu conteúdo de tecido gorduroso, fazendo protrusão no lú-
no terço distai do reto e no íleo terminal. ~formado por tecido
linfoide, constituindo estrutura de linfonodo, porém sem sinuo- men intestinal.
A manifestação clínica estará na dependência do seu tama-
sidades, localizando-se na submucosa e recoberto de mucosa
normal. Representa uma lesão inflamatória em fase de regenera- nho, com os grandes volumes podendo levar à situação de su-
ção, que deve ser diferenciada do linfoma maligno solitário.
boclusão ou, então, à intussuscepção intestinal, desencadeando,
Habitualmente, esses pólipos são assintomáticos. sendo en- assim, sintomas especificos dessas complicações.
contrados devido à patologia inflamatória associada; a sua ex- O diagnóstico poderá ser feito através d.o exame radiológico
cisão representa o tratamento correto. (enema opaco), que, em algumas situações, não permite a dife-
A polipose inflamatória, também erroneamente chamada de renciação com as neoplasias. Nessas condições, a colonoscopia
pseudopolipose, uma vez que os pólipos são verdadeiros, ocorre poderá confirmar o diagnóstico, inclusive com a obtenção de
como resultado de ulceração que compromete toda a espessura material para estudo histopatológico.
do epitélio intestinal, principalmente em processos disentéricos Outros métodos de imagem, como a ultrassonografia e a to-
crônicos do cólon, como os encontrados na doença de Crohn e, mografia computadorizada, permitem, também, a identificação
particularmente, na retocolite ulcerativa. Esses pólipos se apre- da massa representada pelo lipoma.
sentam, em grande número, sob a forma de apêndices mucosos, O tratamento estará na dependência do volume do tumor e
contendo alterações de caráter inflamatório. suas consequências sobre o trânsito intestinal. Assim, na vigên-
Não há evidências de que a polipose inflamatória estaria di- cia de complicações (suboclusão, invaginação intestinal), essas
retamente relacionada com o aparecimento do câncer colorretal lesões deverão ser removidas por via endoscópica e, na sua im-
nos processos inflamatórios crônicos do cólon. possibilidade, através de procedimentos cirúrgicos. A cirurgia
Do ponto de vista radiológico e endoscópico, a diferencia- consiste na remoção da lesão por laparotornia e colotomia, ou,
ção entre a polipose inftamatória e a adenomatosa poderá ser então, na ressecção segmentar do cólon.
dificil, sendo necessário o exame histopatológico de biopsias As lesões subserosas podem ser removidas sem a abertura do
para o correto diagnóstico. Esses pólipos não requerem terapia lúmen intestinal e, eventualmente, pela via laparoscópica.
 Capftu/o 46 I Tumores Benignos Colorretals 487

• leiomiomas estenose, impõem tratamento cirúrgico, com ressecção do seg-

mento intestinal comprometido.
A incidência maior dos leiomiomas é no estômago e intesti-
no delgado, sendo de pouca ocorrência no cólon e reto. Habi-
tualmente, são lesões pequenas, submucosas e assintomáticas,
• Neurofibromas
sendo encontradas no decorrer de procedimentos endoscópi- Os neurofibromas, no aparelho digestivo, ocorrem em cer-
cos ou radiológicos. Eventualmente, podem alcançar volume ca de 25% dos portadores da doença de von Recklinghausen ou
maior, ocasionando quadros de suboclusão ou, então, de in- neurofibromatose e, geralmente, são de pequenas dimensões e
vaginação intestinal. assintomáticos, localizando-se junto à submucosa e muscular,
~reconhecido o potencial de malignização dos leiomiomas ou, então, fazendo protrusão na serosa, podendo apresentar-se
e, dessa forma, uma vez identificados, devem ser removidos por sob forma séssil ou pediculada.
via endoscópica ou cirúrgica. O diagnóstico é realizado através de procedimentos endos-
cópicos ou radiológicos (enema opaco) nos pacientes portado-
res da neurofibromatose.
• Cardnoides
Os tumores carcinoides colorretais são pouco frequentes,
em geral de ocorrência no reto, com aparecimento de lesões de
até 2 em de diâmetro e assintomáticas, podendo ser removidas
por via endoscópica.
Em algumas situações, essas lesões atingem dimensões maio-
res, sediadas no reto ou cólon direito, ocasionando sintomas,
e podendo metastatizar, necessitando, assim, de procedimen-
tos cirúrgicos oncológicos. A sfndrome carcinoide aparece em
menos de 5% dos pacientes com lesões metastásticas de carci-
noides colorretais.
A realização do mapeamento abdominal e torácico pela so-
matostatina sintética marcada (octreotfdio) poderá identificar
possíveis focos de metástases de carcinoide colorretal. O leitor
é enviado ao Capítulo 100 para maiores detalhes.

• linfomas
Representam os mais frequentes tumores malignos não car-
cinomatosos do cólon, sendo raro o aparecimento de uma po-
lipose linfomatosa difusa.
Os linfomas não Hodgkin e o sarcoma de Kaposi são duas
condições ligadas à AIDS que podem afetar o cólon e o reto.

• Endometriomas
Os endometriomas são representados por massas ectópi- Figura 46.1 Colonoscopia. Pólipo adenomatoso solitário em cólon
sigmoide. (Esta ftgura encontra-se reproduzida em cores no Encane.)
cas de tecido endometrial, implantadas na superficie serosa
do reto, sigmoide, apêndice cecal, ceco ou delgado distal, po-
de.ndo invadir localmente até a camada muscular ou submu-
cosa. Essas massas são hormônio-dependentes e, na vigência
do ciclo menstrual, apresentam sangramento, que poderá ser
escoado através do lúmen intestinal, ou, então, na falta de dre-
nagem, esse sangue menstrual poderá ficar retido em forma-
ções císticas.
O diagnóstico é firmado pelas manifestações clinicas (dor
pélvica, alteração no hábito intestinal), que se acentuam no
ciclo menstrual, além da eventual perda de sangue intestinal
nesse período.
Essas massas poderão ser identificadas no lúmen intestinal
através de métodos endoscópicos, ou pelo exame radiológi-
co (enema opaco), ou, então, quando extraiu minares, pela ul-
trassonografia pélvica. A videolaparoscopia também poderá
ser extremamente importante na identificação de localização
extraintestinal das lesões endometriais em pacientes do sexo
feminino, com dor pélvica crônica.
O tratamento básico consiste no controle das massas atra-
vés da hormonioterapia. Massas volumosas que promovem Figura 46.2 Raios Xde cólon (enema opaco). Pólipos adenomatosos
quadros de suboclusão, ou na ocorrência de áreas extensas de (assinalados) em cólon slgmolde.
488 Capftulo 46 I Tumores Benignos Colorretais
As manifestações clinicas são de perdas sanguíneas, subo-
clusão por invaginação e, em algumas situações, isquemia e
perfuração intestinal decorrente de compressão dos vasos me-
sentéricos pelos neurofibromas.
O tratamento consiste na remoção cirúrgica dessas massas.
Outras lesões colorretais de incidência rara são os teratomas,
linfangíomas, melanomas e hemangíomas cavernosos.
Figura 46.3 Peça cirúrgica de cólon. Dois pólipos adenomatosos (assi-
nalados). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 46.4 Peça cirúrgica de cólon. Adenocarcinoma infiltrativo e
estenosante em sigrnoide, com pólipo adenomatoso satélite. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
Figura 46.5 Pólipo hamartomatoso pediculado exteriorízado pelo
Anus. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 46.6 Peça cirúrgica de cólon. Leiomioma removido em có-
lon descendente. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
Figura 46.7 Peça cirúrgica. Inúmeros tumores carcinoides em mucosa
intestinal (Esta fogura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
• LEITURA RECOMENDADA
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 47 Tumores Malignos Colorretais
Mounib Tacla e Arnaldo José Ponte/lo Neves*
• CONSIDERAÇÕES GERAIS
O câncer, de uma forma geral, representa hoje um impor-
tante problema de saúde pública. Uma avaliação do Instituto
Nacional do Câncer (INCA) calculou em cerca de 500.000 os
novos casos surgidos em 2009, e a maior parte deles, infeliz-
mente, são diagnosticados já em fase tardia de evolução. Ape-
sar da complexidade na sua origem, estudos epidemiológicos
afirmam que cerca de 90% dos tumores de maior incidência na
população adulta estão relacionados com o estilo e hábitos não
saudáveis de vida (alto consumo de gorduras e baixo de fibras,
sedentarismo), além de agressões ambientais.
Nos países ocidentais, os tumores malignos colorretais
(TMCR) representam a segunda causa de óbitos por neopla-
sias, após o tumor pulmonar. Cerca de 150.000 novos casos
são diagnosticados anualmente nos EUA, com cerca de 60.000
óbitos devidos a essas neoplasias. Nos últimos 30 anos, ocorreu
uma redistribuição da frequência da localização dos TMCR,
com aumento da incidência no cólon sigmoide e ceco-ascen-
dente e redução da localização no reto. A presença no cólon
direito é mais frequente na mulher, e a reta!, no homem. O
Quadro 4 7.1 mostra a frequência da distribuição dos TMCR. No
Brasil, o câncer colorretal encontra-se entre as seis localizações
mais frequentes de neoplasias, e, segundo os Registros de Cân-
cer de Base Populacional Brasileiros - 1997/1998, detectou-se
em São Paulo maior incidência do câncer de cólon em pessoas
do sexo masculino (21,73/100.000) e, no Distrito Federal, de
15,16/100.000 para o feminino. A menor incidência foi detecta-
da em Manaus e Belém, com taxas padronizadas de incidência
de 1,62/100.000 e 4,16/100.000, respectivamente, entre homens
e mulheres. Registros de Mortalidade do Ministério da Saúde
demonstram uma incidência de mortalidade muito discrepan-
te entre as regiões brasileiras, com o sul-sudeste apresentan-
do taxas semelhantes às dos países do primeiro mundo, sendo
de 1,98/100.000 para o sexo masculino em Porto Alegre e de
15,89/100.000 em Manaus, conforme dados de 2001. A porcen-
tagem média de sobrevi da de 5 anos permanece estável em 50%,
podendo chegar a 70% quando a cir urgia é realizada em centros
especializados. Quando o tumor encontra-se circunscrito à pa-
•o Dr. Neves escreveu a parte sobre rastreamento do câncer colonetal.
490
rede reta!, o índice de sobrevida em 5 anos é de cerca de 70% e,
quando a doença é detectada em fase assintomática, este índice
alcança até 90%. Dessa forma, é extremamente importante a
instituição, pelos poderes públicos e sociedades médicas da es-
pecialidade, de programas de prevenção do TMCR. No Brasil,
em 2004, foi fundada a Associação Brasileira de Prevenção do
Câncer do Intestino (ABRAPRECI), sob a liderança da ProP
Angelita Habr-Gama, que já colocou em prática programas de
conscientização e prevenção em todo o território nacional, com
apoio da Sociedade Brasileira de Colo-proctologia e do Colégio
Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD).
Cerca de 95% dos TMCR são adenocarcinomas, tendo como
lesão precursora o pólipo adenomatoso, e o processo de trans-
formação adenoma- carcinoma ocorre em tempo médio de 12 a
15 anos. Assim, o reconhecimento e a remoção das lesões poli-
poides adenomatosas do cólon, interrompendo a sequência de
transformação, promoverão a profilaxia dos TMCR.
O aparecimento de lesões sincrônicas, representadas pela
presença simultânea de duas ou mais neoplasias no cólon, ocor-
re em cerca de 5% dos pacientes. O câncer metacrônico, ou seja,
uma nova lesão primária em paciente com tumor previamente
removido do cólon, apresenta incidência de 2%. Atualmente, é
reconhecido o câncer de novo, que teria sua origem diretamente
da mucosa intestinal, sem a lesão adenomatosa precursora.
~conhecida a predisposição genética para os TMCR, sendo
a polipose familiar uma das condições de maior importância
como fator predisponente. No entanto, atualmente é admitida
uma condição familiar hereditária, com o aparecimento dos
TMCR sem que ocorra a polipose, sendo denominada s(ndrome
de Lynch, incidindo em, aproximadamente, 5 a 10% dos casos.
T-
Quadro 47.1 Distribuição do câncercolorretal
Retossigmoide distai 30%
Slgmoide 20%
Descendente 15%
Transverso 10%
Cecoascendente 25%

T A identificação de anormalidades genéticas encontradas co-
Quadro 47.2 Critérios de Amsterdam para avaliação clínica
de grupos de risco para oCHNP
Amsterdaml
No m(nlmo t<H familiares diretos com dncer cotorretal
Pelo menos um dever~ ser parent.e de primeiro grau dos outros dois
N; menos um dos dnceres colorretais deverá ser diagnosticado antes
da Idade de so anos
Pelo menos duas geraç6es sucessivas devem apresentar dncer
colorretal
Casos de polipose adenomatosa familiar nlo devem ser considerados
Amsterdam 11
Mínimo de t~s familiares devem apresentar neoplasia associada ao
CHNP (colorreta~ endométrio, delgado. vias urinárias)
Um dos pacientes deverá ser parente de primeiro grau dos outros dois
Mínimo de duas geraç6es sucessivas devem estar comprometidas
Um dos casos de CHNP deverá ser diagnosticado antes da idade de
50 anos
Casos de polipose adenomatosa familiar n3o devem ser considerados
Esta slndrome é também chamada de Heredítary Non Polypo-
sis Colorectal Cancer, nos países anglossaxõnicos.. ou então de
Câncer Hereditário Não Polipoide (CHNP), entre nós, e a iden-
tificação de indivíduos de risco permite uma prevenção desta
situação. Em publicação de Vasen et ai., em 1991 e 1999 foram
estabelecidos critérios cUnicos para avaliação de grupos de ris-
co, que foram denominados, respectivamente, • Amsterdam In
e •Amsterdam n•. Estes critérios encontram-se discriminados
noQuadro47.2.
• ETIOLOGIA
A etiologia dos TMCR é extremamente complexa e não de-
vidamente definida. Porém, é reconhecida a importância de
condições genéticas predisponentes e de fatores ambientais
desencadeadores.
Há maior incidência dos TMCR em palses ocidentais, onde
a dieta é excessivamente composta de gorduras e proteinas de
origem animal e pobre em fibras. Esse padrão dietético favorece,
a partir da fermentação de ácidos biliares e graxos pela ação de
bactérias anaeróbias, a formação de substâncias carcinogênicas.,
que atuariam no lúmen intestinal, alterando o DNA das células
e promovendo a sequêncía adenoma-adenocarcinoma. Esse
mesmo padrão dietético é também pobre em substâncias an-
tioxidantes, que possuem ação reconhecidamente inibidora do
processo carcinogênico. Atualmente, considera-se como con-
dições predisponentes ao aparec.imento do TMCR o consumo
diário de carnes vermelhas e alimentos defumados.
A utilização de dietas ricas em fibras, através da ingestão de
frutas e legumes, além da liberação de substâncias antioxidan-
tes, promove também o aceleramento do trânsito intestinal e,
dessa forma, reduz o tempo de contato das substâncias carci-
nogênicas com o lúmen intestinal
A genética dos TMCR tem sido extremamente estudada, e
o trabalho pioneiro de Vogelstein el ai., em 1988, estabeleceu
que a carcinogênese progride através do acúmulo • em cascata•
de defeitos genéticos, tornando esse postulado um modelo para
o estudo de outras neoplasias.
Capftulo 47 I Tumores Malignos Colorretols 491
mumente nos TMCR esporádicos ou hereditários inclui o gene
APC, cuja mutação seria responsável pelo aparecimento da
pclipcse familiar adenomatosa (PFA). O local e o tipo de mu-
tação do APC determinarão o número de pólipos e a idade do
aparecimento da adenomatose. O fenótipo de pacientes com
mutação do gene APC poderá variar amplamente, com desen-
volvimento de poucos pólipos até centenas, recobrindo toda a
mucosa coIônica. Esses pacientes requerem a reali?.ação de co-
lectomia total para evitar o aparecimento dos TMCR.
Pacientes com mutações idênticas no gene APC podem apre-
sentar diferentes fenótipos, insinuando que outros genes pode-
rão afetar o fenótipo resultante da mutação do APC.
Outro fator genético considerado refere-se à presença de
oncogenes que, em geral, são dominantes e cuja ativação pro-
move o crescimento e proliferação celular. Nos TMCR, o on-
cogene mais frequentemente ativado é o Kirsten-ras ou K-ras,
que apresenta mutação em 5096 dos adenocarcinomas e em
5096 dos adenomas com mais de 1 em.
Em 1984, identificou-se uma forma alternativa de carcinogê-
nese responsável pelo c4ncer hereditário nao polipoide colorretal
(CHNP), denominada s{ndromes de Lynch (I e II). Esses pacien-
tes geralmente apresentam tumores com anormalidades difusas
na replicação do DNA. Na sindrome de Lynch I, o câncer geral-
mente se situa no cólon proximal, é local-espec(fico dentro de
uma mesma famUia e constitui o único tipo de tumor que esses
pacientes desenvolvem. No Lynch 11, desenvolvem-se tumores
colorretais, do endométrio, gástricos, do ovário, trato urinário e
outros. Foram identificados pelo menos quatro genes que par-
ticipam dessas alterações do DNA: hMSH2 (localizado no cro-
mossomo 2p), hMLHl (cromossomo 3p), hPMSl (cromossomo
2q) e hPMS2, localizado no cromossomo 7p. Os genes MSH2 e
MLH1 representam 40 e 3596 dessas mutações. Os portadores
dessas transformações apresentam risco aumentado de desen-
volver carcinoma colorretal (7896) ou câncer do endométrio
(4396), assim como o risco de surgir um câncer extracolônico
também está aumentado nesses indivíduos. Mutações de ge-
nes têm sido identificadas em muitos familiares dos portadores
do CHNP, bem como maior incidência de tumores extracolô-
nicos, incluindo o câncer gástrico, do útero, ovário, intestino
delgado, vias biliares e urinárias, sem, contudo, apresentarem
risco maior de câncer de mama (o tumor de mama tinha sido
incluído a principio).
Apesar de o CHNP ter sido identificado há cerca de um
século, somente agora as suas manifestações clinicas estão sen-
do devidamente definidas. O CHNP é caracterizado por trans-
missão genética autossômica dominante, os tumores tenden-
do a locali?.ar-se no cólon proximal. Surgem cerca de 20 anos
antes dos tumores esporádicos do cólon, em idade média de
45 anos. Tumores múltiplos do cólon são encontrados em cer-
ca de 35% dos portadores, enquanto esse número varia de 4 a
11% nos doentes com cânceres esporádicos. Os tumores que
surgem nesses indivíduos são, em geral, pouco diferenciados,
apresentam o sinal do anel de sinete mais frequentemente e
são mais produtores de mucina do que se nota nos tumores
esporádicos colorretais.
• EPIDEMIOLOGIA
Os TMCR apresentam maior incidência nos EUA, na In-
glaterra e na Nova Zelândia. No Brasil, representam a quarta
neoplasia em prevalênáa, sendo a sua ocorrênáa ligeiramente
maior nos indivíduos do sexo masculino. ~ reconhecido que
492 Capftulo 47 I Tumores Malignos Colorretais
indivíduos de uma mesma famflia, com PFA ou CHNP, apre-
sentam elevado risco para os TMCR, e que somente uma fra-
ção do total de casos de neoplasias ocorre nesses pacientes.
Inúmeros estudos têm mostrado que a existência de um pa-
rente de primeiro grau, particularmente jovem, com TMCR,
aumenta significativamente o risco da incidência da neoplasia
em familiares. A presença de familiar com pólipos adenoma-
tosos também aumenta o risco para parentes de primeiro grau.
Trabalho de Neves et a/. demonstra diferenças marcantes nos
índices de mortalidade padronizada por TMCR entre as re-
giões brasileiras, com maiores taxas observadas no sul e su-
deste, valores intermediários no centro-oeste e menores taxas
no norte-nordeste. Estas variações de índices de mortalidade
poderão ser atribuídas a diferentes hábitos alimentares e cul-
turais, diferenças socioeconôrnicas e de estilo de vida, além de
outros aspectos relevantes, como o acesso aos serviços de saú-
de e a qualidade e diferenciação no atendimento hospitalar, e
também na instituição de programas de prevenção. Apesar de
as regiões sul-sudeste apresentarem taxa de incidência maior
do TMCR do que outras regiões brasileiras, a taxa de mortali-
dade é cerca de três vezes menor, devido, provavelmente, a uma
melhor diferenciação na qualidade do atendimento médico-
hospitalar disponibilizado.
• FATORES DE RISCO PARA OCÂNCER COLORRETAL
Inúmeros fatores podem aumentar o risco do desenvolvi-
mento dos TMCR. O seu devido conhecimento é extremamente
importante para a profilaxia e/ou detecção precoce do processo.
Os fatores a serem considerados são os seguintes:
• Idade
A incidência dos TMCR aumenta significativamente após
a idade de 40 anos, e cerca de 90% dos casos ocorrem em indi-
víduos acima de 50 anos.
• História pessoal de neoplasia
A existência pregressa de pólipos adenomatosos, particular-
mente se múltiplos e/ou com mais de 1 em, aumenta o risco de
aparecimento de outros adenomas e carcinomas, necessitando
de vigilância periódica através de colonoscopia.
Os pólipos inflamatórios (hiperplásicos) não representam
fator de risco.
• História familiar
A existência de antecedentes familiares está presente em
cerca de 25% dos pacientes com TMCR, sendo a incidência
proporcional ao número de parentes de primeiro grau que apre-
sentaram a neoplasia.
E recomendável que pessoas com dois ou mais familiares
com TMCR sejam orientadas a realizarem colonoscopia de
controle a partir da idade de 30 anos, independentemente de
quaisquer sintomas.
• Poli pose familiar adenomatosa (PFA)
Esta condição aumenta dramaticamente o risco do desen-
volvimento dos TMCR, representando, no entanto, somente
cerca de 1% do total de casos.
• Câncer hereditário não polipoide (CHNP)
O CHNP representa um fator de grande risco para o desen-
volvimento dos TMCR, como foi mencionado anteriormente.
O diagnóstico "formal" dessa situação é baseado em três crité-
rios: 1) três ou mais familiares de primeiro grau com TMCR;
2) TMCRenvolvendo pelo menos duas gerações; e 3} pelo menos
um caso de TMCR diagnosticado antes da idade de 50 anos.
Os indivíduos representativos desses grupos devem ser sub-
metidos a vigilância através da colonoscopia, iniciada aos 25 a
30 anos, e, se possível, realizar estudos genéticos para avaliar o
grau de alteração cromossômica.
• Doença inflamatória intestinal
O risco dos TMCR em pacientes com retocolite ulcerativa é
reconhecido e aparece depois de cerca de 10 anos do início da
doença inflamatória, sendo de 5 a 10% após 20 anos e de 20%
após 30 anos de atividade do processo. Assim, é altamente re-
comendável a realização de colonoscopias anuais, a partir de 8 a
10 anos do início da doença, com feitura de múltiplas biopsias.
O encontro da displasia celular é indicativo do risco de apare-
cimento dos TMCR, sendo recomendada, nessas situações, a
colectornia profilática.
O risco dos TMCR na doença de Crohn é extremamente
baixo, talvez pelo fato de muitos pacientes serem submetidos
mais precocemente à cirurgia em decorrência das complicações
da doença, não se tendo, assim, uma evolução prolongada (pois
segmentos intestinais foram retirados) que facilite o apareci-
mento da neoplasia.
Outros fatores de risco são representados por dietas de ele-
vado teor de gorduras e pouca fibra, história familial de síndro-
mes, tais como de Gardner, polipose colônica familiar, síndro-
me de Turcot, síndrome de Muir, sfndrome de Peutz-Jeghers e
polipose familiar juvenil.
• PATOLOGIA
O crescimento dos TMCR é de forma circunferencial, po-
dendo envolver completamente o lúmen intestinal e originar,
como consequência, quadros oclusivos. Essa situação é mais
evidente no cólon esquerdo, que apresenta menor calibre que
o direito e, habitualmente, é necessário cerca de 1 ano para a
lesão ocupar três quartos da circunferência intestinal. Ocorre
também uma infiltração da submucosa com invasão da cadeia
linfática inframural. A extensão radial da lesão também infiltra
outras camadas da parede intestinal, podendo, por contiguida-
de, atingir estruturas vizinhas.
O tumor poderá infiltrar também os vasos colônicos e, pela
veia porta, conduzir células neoplásicas que desenvolverão me-
tástases hepáticas. Através das veias lombares e vertebrais, le-
vam a focos metastáticos nos pulmões e no cérebro. O câncer
reta! é disseminado através das veias hipogástricas. A invasão
venosa está presente em até 50% dos casos, mesmo não produ-
zindo metástases a distância.
A manipulação cirúrgica do tumor deve ser extremamente
cuidadosa, no sentido de evitar a liberação de metástases he-
matogênicas.
A disseminação mais frequente dos TMCR é através do com-
prometimento ganglionar, sendo a disseminação longitudinal
pela cadeia linfática extrarnural um importante mecanismo des-
se processo. Assim, nos procedimentos cirúrgicos, é necessária

a complementação com remoção dos gânglios comprometidos,
o que é encontrado em cerca de 50% dos casos.
Em algumas situações, células neoplásicas extravasam do lú-
men intestinal para a cavidade peritoneal, produzindo implan-
tes locais ou, então, carcinomatose abdominal generalizada.
Células turnorais poderão ser liberadas e levadas pela cor-
rente fecal para serem implantadas, a distância, em mucosa
normal. Esse tipo de situação é de ocorrência rara, e grande
parte das recidivas junto às anastomoses é devida a células pro-
venientes de fora da parede intestinal, principalmente de lin-
fáticos do mesocólon.
Com base na patologia do processo tumoral, procurou -se
estabelecer o estadiamento da doença para que fosse possível
não só avaliar a perspectiva de sobrevida do paciente, mas tam-
bém a necessidade de urna terapia adjuvante.
A classificação de Dukes, proposta em 1932 e posteriormente
modificada por Astler-Coller com a inclusão de subgrupos, é
utilizada de forma universal. Porém, atualmente, a classificação
TNM passou a ser preferida, pois permite um melhor estadia-
mente do processo.
O Quadro 47.3 apresenta o estadiarnento dos TMCR con-
forme a classificação TNM e a de Dukes modificada (Astler-
Coller).
• DIAGNOSTICO
O desenvolvimento de uma neoplasia colorretal até alcan-
çar o volume suficiente para desencadear sintomas é de, pelo
menos, 5 anos. Assim, nessa fase assintomática, o diagnósti-
co ficaria na dependência de um achado casual em exame de
rotina, e o seu encontro precoce traria grandes beneficios em
termos de sobrevida para o paciente. Os indivíduos incluídos
nos grupos de risco teriam que ser submetidos periodicamente
Copftulo 47 I Tumores Malignos Colorretois 493
a procedimentos de rotina, sempre na expectativa de detecção
precoce de um TMCR.
O diagnóstico dos TMCR é estabelecido basicamente
através de história clínica, exame físico e procedimentos
subsidiários.
• História clínica
!!. importante a tomada da história clínica, com judiciosa
avaliação de todos os sintomas, tais corno alteração do hábi-
to intestinal com mudança das características do bolo fecal,
presença de sangue e/ ou muco nas fezes, dor abdominal pre-
cedendo evacuação e sintomas gerais, como astenia, anemia e
emagrecimento.
Os sintomas dos TMCR estão na dependência da localização
anatômica da lesão, seu tipo e extensão, bem como da even-
tual presença de complicações, como perfuração, obstrução e
hemorragias.
O tempo médio para a feitura do diagnóstico dos TMCR, a
partir dos sintomas relatados, é de 7 a 9 meses. A responsabili-
dade desse tempo prolongado é dos pacientes, que minimizam
os sintomas e protelam a procura do profissional, ou, então, do
próprio médico que não valoriza as queixas relatadas.
No cólon direito, que apresenta maior calibre, paredes fi.
nas e distensíveis, com conteúdo fecal líquido, a presença de
neoplasia manifesta-se mais tardiamente, atingindo as lesões
grandes volumes antes de serem diagnosticadas. Os pacientes
apresentam queixas vagas de astenia, debilidade física e anemia,
com sensação de desconforto no abdome direito. A presença
de anemia hipocrômica microcltica é sinal importante na pes-
quisa da neoplasia de cólon direito. Geralmente, não ocorre
alteração do hábito intestinal, e, em cerca de 10% dos casos, a
primeira evidência é de massa palpável na região onde está o
tumor, observada pelo paciente ou pelo médico.

TNM
-·
Quadro 47.3 Estadiamento do câncercolorretal pela classificação TNM e de Dukes modificada (Astler-Coller)
DUKES

Estágio O
- Carcinoma in situ Tis NO MO

EstAgio I
- Tumor invadindo submucosa T1 NO MO Dukes A
- Tumor invadindo muscular própria T2 NO MO Dukes 8 1
Estágio 11
- Tumor invade a subserosa ou tecido pericol6nico ou T3 NO MO Dukes 81 ou Oukes 82
perirretal não peritonizados
- Tumor ultrapassa o peritônio víscera I, ou invade outros T4 NO MO Dukes82
órgãos ou estruturas
Estágio 111
Comprometimento de linfonodos e de toda a parede
intestinal
- 1 a 3 linfonodos envolvidos (1, 2. 3) T N1 MO Dukes C1
- 4 ou mais linfonodos (n.o) T N2 MO DukesC2
- Metásta.ses para linfonodos em troncos vasculares (n.o) T N3 MO

Estágio IV
Presença de metástases a distância (n.o) T N4 M1 Dukes O

T: Tumor; N: linfonodos; M: metástases; 0: ausênc:ia; n.O: número de linfonodos comprometidos.

494 Capftulo 47 I Tumores Malignos Colorretais

No cólon esquerdo, o calibre do hímen intestinal é menor e tecção precoce de metástases após procedimentos cirúrgicos. O
o conteúdo fecal é formado por material semissólido. Assim, o CEA encontra-se alterado em cerca de 70% dos pacientes com
crescimento das neoplasias nessa região, com oclusão progres- TMCR, porém eleva-se em menos da metade dos portadores
siva do lúmen, leva a alterações mais precoces da evacuação. da forma localizada do processo tumoral.
Essa situação poderá evoluir para uma obstrução parcial ou A persistência do CEA elevado, mesmo após a ressecção
completa do local. A presença de sangue nas fezes é frequente, cirúrgica de um TMCR, é indicativa de péssimo prognóstico.
porém não sob a forma de perdas maiores, geralmente de co- Se ocorrer normalização dos níveis de CEA após a cirurgia e,
loração escurecida e associada a muco. no período de seguimento, eles voltarem a apresentar elevação
No cãncer reta!, o sintoma mais frequente é a perda de san- progressiva, isso é sinal indicativo de recorrência da doença.
gue claro, juntamente com as fezes, associada ou não à pre- A avaliação do antígeno CA 19 a 9 em conjunto com o CEA
sença de muco. Outra manifestação relatada com frequência é poderá melhorar a acurácia para a detecção de neoplasia, reci-
a sensação de evacuação incompleta e "puxos" no canal reta!, divas e/ ou metástases.
independentemente da movimentação intestinal.
• Exames radiológicos
A radiografia de tórax deve ser considerada como procedi-
• Exame físico mento de rotina, em pacientes com TMCR, para avaliação de
O exame fiSico é importante para avaliar o local e extensão metástases pulmonares.
da doença, ou então detectar metástases a distância e/ou com- O estudo contrastado do cólon (enema opaco) representa
prometimento de outros órgãos ou sistemas que, inclusive, po- importante método diagnóstico para revelar TMCR. O carci-
derão influenciar no tratamento. noma do cólon esquerdo aparece como imagem de "defeito de
Apalpação da região inguina! e supraclavicular é importante enchiment o", com extensão de 2 a 6 em e aspecto de "anel de
para a verificação de nódulos metastáticos. O exame do abdome guardanapo", conforme demonstrado nas Figuras 47.1 e 47.2.
poderá revelar presença de massa, hepatomegalia ou circulação No cólon direito, a lesão apresenta-se sob forma de constri-
colateral em parede, indicando obstrução portal. ção ou, então, de massa intraluminar (Figura 47.3). Nos locais
O câncer reta! poderá ser identificado através do toque digi- comprometidos, a parede intestinal torna-se rígida, com des-
tal, não somente pela percepção da massa tumoral, mas também truição do relevo mucoso. Atualmente, com a disseminação
pela presença de sangue na luva do exame. A avaliação gineco- do uso de colonoscopia, o exame de enema opaco passou a ser
lógica poderá detectar comprometimento regional e, também, pouco utilizado.
permitir palpar gânglios retrorretais. Em situações de quadros obstrutivos, a radiografia simples
do abdome poderá mostrar a distensão das alças, além de per-
mitir a localização do local obstruído, facilitando a abordagem
• Procedimentos subsidiários cirúrgica. Atualmente, com a facilidade do acesso ao exame
• Exames de laboratório colonoscópico e pelas dificuldades técnicas na realização do
Não existe especificidade de exames laboratoriais para o estudo radiológico, este procedimento deixou de ser a primeira
diagnóstico dos TMCR. Porém, através do hemograma, pode- opção na avaliação do cólon.
remos detectar a anemia, e uma fosfatase alcalina alterada pode-
rá significar a presença de metástases hepáticas. A avaliação das
proteínas séricas indicará a situação nutricional do paciente.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes poderá ser impor-
tante na detecção precoce de pólipos e/ou neoplasias em fase
assintomática, principalmente quando utilizada em pacientes
pertencentes a grupos de risco ou, então, na presença de ane-
m ia. Esses testes (Hemocult, Hemocult II) estão disponíveis
com facilidade, são baratos e fáceis de realizar. Entretanto, a
eficiência dependerá do grau de hidratação fecal, que aumen-
ta a sensibilidade, do volume da degradação de hemoglobina,
que diminui a sensibilidade, e da ausência de substâncias que
interferem com a oxidação do corante indicador, tais como o
ácido ascórbico. Lembrar que alimentos que contêm atividade
de peroxidase, ou pseudoperoxidase, podem provocar reações
positivas (brócolis, couve-flor, melão, entre outros).
O antígeno carcinoembriogênico (CEA) é uma glicoproteína
encontrada na membrana celular de muitos tecidos, inclusive
nos cânceres do cólon e reto, e os antígenos são detectados no
sangue através de técnicas de radioimunoensaio, sendo encon-
trados, também, em outros fluidos, como urina e fezes.
A elevação do nível sérico do CEA não é especifica para
os TMCR, podendo acontecer também em outras neoplasias,
gastrintestinais ou não, além de esse nível se apresentar também
alterado nas doenças inflamatórias e nos indivfduos tabagistas.
Assim, o CEA não é um método acurado para o diagnóstico
dos TMCR, porém tem valor como teste preditivo, para ava- Figura 47.1 Radiografia de cólon (enema opaco). Lesão subesteno-
liação de resultados terapêuticos e, principalmente, para a de- sante em sigmoide distai.

Figura 47.2 Radiografia de cólon (enema opaco). Lesao subesteno-
sante em cólon descendente.
Figura 47.3 RadiograOa de cólon (enema opaco). Lesão infiltrativa e
subestenosante em cólon ascendente.
• Tomogrrrfia computadorizada errssoncfnda magnttim
Esses dois procedimentos não são importantes para o diag-
nóstico dos TMCR. porém servem para avaliar o comprome-
timento extramural no câncer do reto e para a detecção de
metástases. A tomografia poderá ser realizada também com
a administração do contraste VR. permitindo, desta forma,
também o estudo do lúmen intestinal. O advento de moder-
Capftulo 47 I Tumores Malignos Colorretals 495
nos tomógrafos de alta resolução tipo multi-slice permitiu a
elaboração da chamada "colonoscopia virtual", realizada com
a insuflação de ar no cólon e a obtenção de imagens virtuais
tridimensionais do cólon, permitindo também a detecção de
lesões maiores do que 0,5 em. O mesmo acontece para a ultras-
sonografia abdominal, que, pela sua facilidade e baixo custo,
poderá ser utilizada com mais frequência na avaliação desses
pacientes.
• Ultrassonogrrrfia tndorrtta/
Esse procedimento, cuja utilização tem sido mais divulga-
da com o aparecimento de novos equipamentos, permite uma
acurada avaliação do grau de comprometimento da parede in-
testinal no câncer reta!, além da demonstração da presença de
linfonodos aumentados. Porém, não é capaz de distinguir se o
aumento do linfonodo é decorrente de processo reativo ou por
infiltração neoplásica.
• Retossigmoidoscopia
A retossigmoidoscopia com tubo rígido permite o diagnós-
tico de cerca de 20% dos TMCR. Porém, a utilização do retos-
sigmoidoscópio flexível com extensão de 30 em permite diag-
nosticar 30 a 40% desses tumores. e, com os de 60 em, chega-se
a identificar 50 a 60% de todos os TMCR.
• Colonoscopia
A colonoscopia permite o exame de toda a extensão do có-
lon, obtendo-se não somente a detecção precoce de pólipos
(Figura 47.4) e sua remoção através de alças diatérmicas, mas
também o diagnóstico dos TMCR (Figuras 47.5 e 47.6). Mes-
mo nas situações em que o exame radiológico (enema opaco)
já tenha fornecido o diagnóstico de um TMCR. a colonosco-
pia deverá ser realizada no sentido de confirmar a natureza
da lesão, além de detectar a presença de pólipos e/ou tumores
sincrônicos. O enema opaco poderá não identificar lesões de
até 5 mm em cerca de 20% dos casos. mas também a colonos-
copia poderá deixar passar pequenas lesões junto às flexuras
e/ou dobras do cólon, e o ceco nem sempre é alcançado em to-
dos os pacientes. Dessa forma, uma colonoscopia incompleta
ou inconclusiva deverá ser completada pelo enema opaco com
duplo contraste.
Figura 47 A Colonoscopía. Pólipo adenomatoso em cólon ascendente.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cOtes no Encarte}
496 Capftulo 47 I Tumores Malignos Colorretais
Figura 47.5 Colonoscopia. Lesão tu moral inflltrativa em reto. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 47.6 Colonoscopia. Lesão tumoral subestenosante em cólon
sigmoide. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
• Colonoscopia virtual
Trata-se de um procedimento já disponível, em que o colo-
noscópio é substituído por um programa de software acoplado
a tomógrafo de alta resolução. O programa de computador con-
segue produzir, através do tomógrafo, imagens tridimensionais
em tempo real de todo o trajeto colônico, com detecção de le·
sões com menos de 0,5 em. Estudos comparativos têm demons-
trado resultados semelliantes aos da colonoscopia tradicional,
porém com a vantagem de não introduzir qualquer instrumento
no paciente, além de não ser necessária a utilização de sedação.
A necessidade de tomógrafos de alta resolução com o sistema
multi-slice, ainda não disponibilizado de forma mais generali-
zada, tem limitado também a indicação deste método.
• PET-SCAN
A tomografia por emissão de pósitrons (PET-SCAN), mais
recentemente introduzida no arsenal diagnóstico, obtém ima-
gens do metabolismo celular com a utilização de um radio-
marcador, sendo mais utilizado o 2-fluoro-2-deoxi-D-glicose
(FDG), que é um análogo da glicose. As imagens obtidas refle-
tem a penetração da glicose nas células tumorais, em virtude
de estas células apresentarem uma atividade de glicólise maior
do que nos tecidos normais. Uma vez nas células, a molécula é
fosforilizada pela hexoquinase.
A sensibilidade do PET-SCAN é excelente para captação
de lesões a partir de I em, porém esta sensibilidade poderá ser
alterada pela hiperglicemia e os pacientes deverão estar em je-
jum para a realização do exame.
Para o câncer colorretal, o PET-SCAN com FDG apresenta
uma sensibilidade superior à da tomografia computadorizada
ou da ressonância magnética para detecção de focos metastáti-
cos. A sensibilidade e especificidade para detecção de metásta-
ses hepáticas pelo PET-SCAN é de 95 a 100%, respectivamente,
comparados com 74 e 85% da tomografia computadorizada.
Poderá ser utilizado de rotina no acompanhamento periódico
dos pacientes operados, porém com limitação decorrente do
seu elevado custo.
• TRATAMENTO
• Ressecção cirúrgica
A remoção cirúrgica do segmento comprometido representa
o tratamento básico para todos os pacientes com TMCR. Mes-
mo na presença de metástases, a ressecção é indicada, evitao·
do a possibilidade de obstrução ou sangramentos. No câncer
colônico, as ressecções são seguidas de anastomoses primárias
para reconstituição do trânsito intestinal.
Nas situações de emergência, com perfuração ou obstrução,
e na impossibilidade do preparo intestinal adequado, a cirurgia
poderá ser feita em dois tempos: ressecção com colostomia e
posterior reconstituição do trânsito.
A abordagem laparoscópica para o câncer do cólon tem sido
amplamente discutida. Estudos têm demonstrado a ocorrên-
cia de metástases no local de introdução dos trocartes, além da
impossibilidade da feitura do procedimento dentro de rígidas
normas oncológicas, bem como a dificuldade da ligadura de
vasos junto à sua emergência. Assim, esse tipo de cirurgia esta-
ria indicado apenas nas formas em que já ocorreu a metástase,
permitindo uma menor manipulação do paciente, com recu-
peração pós-operatória mais rápida e menor tempo de hospi-
talização. No entanto, com a passagem do tempo, houve um
aprimoramento da técnica laparoscópica que passou a ser uti-
lizada de rotina em inúmeros Centros, obtendo-se resultados
semelliantes aos da cirurgia aberta, com mellior recuperação
pós-operatória e resultados estéticos e menor morbidade.
Trabalhos recentes acrescentam a técnica robótica para a
realização das cirurgias videoassistidas, porém o elevado cus-
to dos equipamentos seguramente limitará a sua ampla utili-
zação.
No câncer retal, o procedimento cirúrgico estará na depen-
dência da extensão da lesão e, principalmente, do nível acima
da margem anal. As lesões pequenas e sem qualquer invasão
detectada pela ultrassonografia endoanal e por tomografia po-
derão ser removidas por ressecção transanal. Na maioria das
situações, é desejável a remoção do segmento reta! comprome-
tido, com anastomose colorretal ou coloanal. Em comprometi-
mentos mais extensos e lesões baixas, é preferível uma conduta
mais radical, com a amputação abdominoperineal do reto e
colostomia terminal em sigmoide. Nos tumores infiltrativos e
irressecáveis do reto, a conduta é a feitura de colostomia des-
compressiva, e, nos pacientes em situação clínica delicada, po-

deremos utilizar a eletro ou laserfulguração da lesão, mantendo
aberto o lúmen intestinal e evitando hemorragias.
Em casos avançad os da doença neoplásica iressecável do
reto, já com disseminação, poderão ser também utilizadas,
como procedimento paliativo, as próteses expansivas do tipo
Wallstent, colocadas por via endoanal, impedindo e aliviando
quadros obstrutivos locais e evitando a feitura de colostornias,
permitindo uma melhor qualidade de vida a esses pacientes.
Na presença de metástases hepáticas, o tratamento "padrão-
ouro • seria a sua ressecção cirúrgica, com sobrevida de 35 a
60% após 5 anos. Infelizmente, nem todos os pacientes apre-
sentam condições para o tratamento cirúrgico, decorrente da
condição da doença metastática ou então da situação geral do
paciente, podendo, nestas condições, optar por um tratamento
local de ablação por radiofrequência, principalmente nas lesões
menores de 3 em e que não estejam pró.x imas de grandes vasos
ou da via bUiar principal.
Nas Figuras 47.7 a 47.9, observamos, em peças cirúrgicas,
lesões localizadas no reto, cólon sigrnoide e ascendente, res-
pectivamente.
Figura 47.7 Peça cirúrgica. Lesão neopiAsica em reto. (Esta figura en-
contra-se reproduzida em cores no EncarteJ
Figura 47.8 Peça cirúrgica.Lesão neopiAsica subestenosante em cólon
slgmolde. (Esta ftgura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Copftulo 47 I Tumores Malignos Colorretols 497
Figura 47.9 Peça cirúrgica. Lesão neoplásica infiltrativa e subesteno-
sante em cólon ascendente. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
• Quimioterapia
Em pacientes selecionados, a quimioterapia tem demonstra-
do melhorar a sobrevida, e a sua utilização deverá ser procedida
conforme a classificação TNM:
Estágio 1: Devido à excelente expectativa de sobrevida de
5 anos (80 a 100%), não é indicada terapia adjuvante nesses
pacientes.
Estágio 11: A expectativa de sobrevida de 5 anos é de 50 a
75%. A utilização da quimioterapia, com ausência de compro-
metimento ganglionar, é discutível e, por ora, a quimioterapia
não deve ser utilizada.
Estágio UI: A sobrevida de 5 anos é de cerca de 30 a 50%.
O tratamento adjuvante com fluoruracila e Jevamisol tem de-
monstrado redução em 33% de mortalidade, além de aumentar o
período de ausência de doença, em 42 meses, de 47 para 63%.
Para o câncer reta!, a combinação de rádio e quimioterapia
é recomendada nos estágios li e III, melhorando a sobrevida e
reduzindo a incidencia de infiltração pélvica.
Trabalhos recentes demonstram, em estudos randomizados,
a importância da radioterapia pré- e pós-operatória no câncer
do reto em reduzir de forma significativa a recorrência local e
o número de óbitos relacionados diretamente com a doença.
A combinação rádio- quimioterapia apresenta resultados supe-
riores aos da radioterapia aplicada de forma isolada.
Preconiza-se, atualmente, a utilização da radioterapia no
pré-operatório do câncer reta!, uma vez que o seu emprego
no pós-operatório pode.r á ser retardado em muitas situações,
em decorrência de complicações cirúrgicas. Em nosso meio,
conforme relatado por Habr-Gama et aL (1998), 118 pacientes
com adenocarcinoma de reto distai, e sem metástases a distân-
cia, foram submetidos, no pré-operatório, a radioterapia com
dose de 5.040 Gy por 6 semanas, e quimioterapia com leuco-
vorin e 5-fluoruracila nos três primeiros e três últimos dias da
498 Capftulo 47 I Tumores Malignos Colorretais
radioterapia. Em seguimento médio de 36 meses, observou-se
incidência de recorrência local de 4,3%, e local, associada a me-
tástases distantes, em 6,7% dos doentes. Esses resultados foram
considerados animadores.
Cerca de 20% dos pacientes com TMCR apresentam metás-
tases por ocasião do diagnóstico, e outros 30% vão desenvolver
metástases a distância, com sobrevida média aos 5 anos de 5%.
A ressecção de metástases isoladas do fígado aumenta a sobre-
vida aos 5 anos para 30%.
Recentemente, nova droga quimioterápica foi apresentada:
o irinotecan (CPT 11), desenvolvido na França, com resultados
favoráveis em 24% dos casos em que não houve resposta ao fluo-
ruracila, e de 32% quando foi utilizado como droga primária.
Esquemas terapêuticos utilizam o irinotecan em doses sema-
nais em pacientes previamente submetidos a tratamento com
fluoruracila e que não obtiveram resultados e que apresentam
a doença em forma avançada, conseguindo, desta forma uma
resposta objetiva em até 20% dos casos. A dose utilizada é de
100 mg/m2, em infusão venosa com duração de 60 min, por
4 semanas consecutivas, com posterior descanso de 2 semanas
para avaliação de resultados e de efeitos colaterais.
Outra droga utilizada, inibidor especifico da sintetase do
timidilato, denominada Tomudex, mostrou resultados seme-
lhantes aos da associação do fluoruracila com Jeucovorin, po-
rém com menos toxicidade.
Mais recentemente, novo produto foi lançado, com grande
esperança nos casos avançados de câncer colorretal com me-
tástases. É o bevacizumabe (Avastin®-Roche), um anticorpo
monoclonal humanizado recombinante, produzido por tecno-
logia de DNA recombinante, que tem apresentado resultados
altamente satisfatórios quando utilizado como tratamento de
primeira linha em combinação com quimioterapia à base de
fluoropirimidina.
Mesmo com a introdução de novas drogas e variados esque-
mas, a combinação mais utilizada para o tratamento quimiote-
rápico dos TMCR continua sendo o fluoruracila, potencializado
com o leucovorin e imunoestimulado com o levamisol.
• SEGUIMENTO PÓS-CIRURGIA
Pacientes operados em decorrência dos TMCR deverão ter
acompanhamento programado, no sentido de detectar preco-
cemente qualquer recorrência e/ou metástase.
A colonoscopia poderá ser realizada após 6 meses a 1 ano da
cirurgia, para verificar recorrência local. Na ausência de tumor
ou de pólipos, deverá ser realizada a cada 2 anos, no sentido de
procurar pólipos ou tumores metacrônicos.
Na presença de um nível elevado do CEA por ocasião da ci-
rurgia, esse exame deverá ser repetido a cada 3 meses no primeiro
ano e, depois, a cada 6 meses por mais 4 anos. A elevação do CEA
é sugestiva de recorrência do tumor, requerendo a realização de
colonoscopia e tomografia do abdome e tórax, por vezes !aparos-
copia, no sentido de localizar metástases. De fato, a determinação
seriada do CEA é recomendada como rotina de vigilância. Mais
recentemente, a introdução de nova tecnologia (PET-SCAN),
em que há uma combinação de tomografia computadorizada
de alta resolução com mapeamento corporal por radiofármacos
captados por tumores, permite a detecção precoce de metástases
e poderá ser utilizada no acompanhamento dos pacientes opera-
dos, quando ocorre elevação do marcador tumoral.
O fígado é a sede mais frequente de metástases do câncer co-
lorretal em mais de 50% dos casos. Na falta de uma terapêutica
agressiva, os pacientes com metástases hepáticas não sobrevi-
vem mais que 30% em 1 ano e 2% em 3 anos. Esses números
mudam para 40% em 3 anos e 25% em 5 anos, se as metástases
são ressecadas, o que tem sido possível, cada vez mais frequen-
temente, em virtude da melhora das técnicas cirúrgicas e dos
procedimentos auxiliares. Entretanto, na prática, essa ressecção
só tem sido realizada em 5 a 15% dos doentes. Até pouco tempo,
os critérios de inclusão limitavam os candidatos àqueles com
menos de 4 metástases, inferiores a 5 em de diâmetro, sem dis-
seminação extra-hepática, e com antígeno carcinoembrionário
inferior a 5 nglml. Estudos mais recentes, todavia, ampliaram
as indicações; para alguns, os critérios decisivos seriam apenas
a possibilidade de realizar a ressecção total das lesões tumorais
visíveis (em toda a cavidade abdominal) e de avaliar bem os ris-
cos da operação, de maneira a alcançar mortalidade operatória
muito baixa ou nula. Do ponto de vista prático, essas decisões
devem ser tomadas sempre por uma equipe multiprofissional
(clínico, cirurgião, oncologista). O doente deve ser amplamente
informado dos riscos e vantagens, cabendo a ele escolher, em
última análise, operar ou não.
Em alguns casos de metástases hepáticas, quando pequenas
ou em situações de elevado risco para indicação de ressecção
local, poderá ser utilizado o procedimento de ablação porra-
diofrequência, por laparotomia ou via laparoscópica, obtendo-
se também excelentes resultados.
• PREVENÇÃO DO CÂNCER COLORRETAL
A hipótese de que numerosos fármacos poderiam atuar de
forma preventiva nos TMCR abriu perspectivas bastante atra-
entes. Inúmeras drogas foram avaliadas, e, até o momento, ape-
nas algumas do grupo dos anti-inflamatórios não hormonais
e o ácido acetilsalicílico mostraram-se eficientes. A primeira
evidência de sua ação foi relatada por Waddel e Loughry, em
1983, que observaram o desaparecimento de pólipos retais em
pacientes com polipose familiar adenomatosa em uso de Sulin-
dac. A partir dessa evidência, longos estudos epidemiológicos
passaram a ser realizados, utilizando-se os anti-inflamatórios
e o ácido acetilsalicílico (AAS), e demonstrando firmemente a
redução do risco dos TMCR.
A ação dessas substâncias seria resultante da inibição de
ciclo-oxigenase, a enzima-chave na síntese das prostaglandi-
nas. Foi descoberta também uma forma de ciclo-oxigenase
(COX-2), cujos níveis elevados foram observados em tumores
experimentais e humanos. Dessa forma, esses fármacos atua-
riam não somente inibindo a COX-2 na mucosa colõnica, mas
também induzindo a apoptose e aumentando o gene APC (ver
Capítulo 100). Estudos com a utilização de anti-inflamatórios
que atuam inibindo a ação da COX-2 demonstraram uma efe-
tiva redução no aparecimento de novos pólipos colônicos. No
entanto, o reconhecimento de efeitos colaterais destas subs-
tâncias, aumentando o risco de eventos cardíacos, sem dúvida
não permitirá estudos a longo prazo para uma melhor e efetiva
avaliação do seu valor.
• RASTREAMENTO DO CÂNCER DO CÓLON
Os TMCR constituem uma doença comum, letal quando não
diagnosticada a tempo, porém prevenível. A sobrevida de 5 anos
estimada nos portadores de TMCR é de, aproximadamente,
90% nos pacientes com doença localizada, de 60% naqueles com
doença regional e de cerca de 5% naqueles com metástases a dis-
tância. Há evidências indicando que a detecção dos TMCR em

estágio assintomático precoce, através do rastreamento, pode
melhorar o índice de sobrevida (prevenção secundária). Além
da detecção precoce, o rastreamento é efetivo na prevenção pri-
mária do câncer, através da remoção de pólipos adenomatosos
benignos, precursores do câncer do cólon.
Pessoas que apresentam sintomas sugestivos de TMCR. ou
de pólipos, devem ser submetidas a uma completa e apropriada
avaliação diagnóstica, e não apenas às técnicas de rastreamento.
A recomendação de rastreamento deve levar em consideração
vários fatores, incluindo a patogênese da doença, fatores de ris-
co e as características dos vários testes disponíveis. Além d isso,
deve-se estimular a participação do paciente, oferecendo-lhe
informações adequadas sobre a doença e os riscos e beneficios
dos procedimentos. Naturalmente, o médico deve ficar atento
à relação custo/benefício. O propósito do rastreamento é iden-
tificar indivíduos que apresentam maior probabilidade de ter
a doença não reconhecida, especialmente dentre aqueles sem
sinais ou sintomas, para selecionar os que serão submetidos à
avaliação diagnóstica completa do cólon.
A patogênese dos TMCR permite duas oportunidades para
prevenir o seu aparecimento: descobrir e remover pólipos para
prevenir o início do câncer, e descobrir e remover o câncer pre-
coce para melhorar o prognóstico. A intervenção preventiva
transcorre em três fases:
• Rastreamento de pessoas sem sintomas, para identificar
aquelas com maior probabilidade de doença.
• Testes diagnósticos para determinar se pacientes apre-
sentam, ou não, pólipos ou câncer.
• Vigilância das pessoas de alto risco, incluindo as síndro-
mes familiais e hereditárias, e pacientes com pólipos ade-
nomatosos grandes, nestes procurando novas lesões após
remoção das anteriores.
• Testes de rastreamento
• Toque retaI
O seu valor como teste de rastreamento para TMCR é limi-
tado pela extensão do dedo do examinador. O tamanho médio
do dedo varia de 6 a 8 em e não alcança toda a profundidade
reta!, que varia de 11 a 12 em. Além disso, somente 10% dos
TMCR têm origem no reto, e menos de 10% deles são diagnos-
ticados pelo toque reta!, quando usado isoladamente. Entretan-
to, o exame deve ser rotineiramente feito, não só como técnica
de rastreamento, mas também pela sua facilidade de detectar
anormalidades retais e prostáticas.
• Pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF)
Sua sensibilidade tem melhorado com as novas gerações de
testes baseados na pesquisa de hemoglobina humana (Heme-
Selecfi'), reduzindo o número de exames falso-positivos, sem,
contudo, perder valor na sua especificidade. Estimativas de sua
sensibilidade/especificidade têm variado amplamente, desde ín-
dices de 92 e 98%, respectivamente, até valores de sensibilidade
abaixo de 30%. Como rastreamento, não é um exame particular-
mente bom para a detecção de pólipos, que habitualmente não
sangram. Apresenta ainda, como desvantagem, o baixo impacto
na incidência e na redução da mortalidade por TMCR. Pacien-
tes em uso do anticoagulante varfarina não necessitam inter-
romper o seu uso para a realização do exame de sangue oculto,
uma vez que foi devidamente demonstrado que o seu uso não
reduz o valor preditivo de positividade do teste.
A adesão ao exame é bastante variável, tendo relatos de ín-
dices de 92 a 94% ou tão baixos quanto 15 a 30%, sendo a baixa
Copftulo 47 I Tumores Malignos Colorretois 499
adesão atribuída à recusa do paciente, às dificuídades técnicas e
à ausência de sintomas. Dois por cento dos pacientes com teste
positivo são portadores de câncer.
• Sigmoidoscopia flexível
O aparelho de 60 em alcança a flexura esplênica, identifican-
do, portanto, cerca de metade das lesões colônicas. Os exames
anormais, principalmente se detectarem tumores, deverão ser
complementados com colonoscopia ou enema opaco. O exa-
me realizado por profissional bem treinado apresenta taxa de
perfuração intestinal de 1 a 2/100.000 e mortalidade rara. Há
evidência de que esse exame reduz a mortalidade por TMCR
em 66%, considerando o trajeto colônico examinado. Custo,
desconforto e medo são as principais causas da baixa adesão
muitas vezes observada, situações estas que deverão estar logo
superadas, uma vez que este exame passou a ser colocado em
check-ups empresariais.
• PSOF e sigmoidoscopia flexível
A PSOF é pouco sensível na detecção de lesões distais, en-
quanto a sigmoidoscopia pode examinar cuidadosamente a
mucosa da metade distai do intestino grosso. Os dados sobre
o uso combinado desses exames são limitados, mas a principal
evidência valorizando essa prática é um estudo não randomiza-
do, que demonstrou redução de 43% na mortalidade por TMCR
quando comparado com a sigmoidoscopia isolada.
• Estudo contrastado do cólon (enema opaco)
O exame com duplo contraste é mais sensível do que o
enema com coluna única de bário. Identifica lesões no con-
torno da alça e diagnostica boa parte dos pólipos e cânceres
grandes, mas é pouco sensível para pólipos menores que 1 em.
Exames falso-positivos podem ser induzidos por irregularida-
des da mucosa ou retenção de fezes. Apesar de ser usado há
muito tempo, não há estudos comprovando sua eficácia na
redução da mortalidade por TMCR. Do mesmo modo, não se
comprovou ganho importante na sensibilidade ao se adicio-
nar sigmoidoscopia ao enema opaco. Com a disseminação do
uso da colonoscopia, atualmente o exame de enema opaco é
pouco indicado.
• Colonoscopia
Há forte evidência de que a colonoscopia pode reduzir a
mortalidade por TMCR. Entretanto, não há evidência dessa
redução em pacientes assintomáticos ou sem pólipos. O pro-
cedimento acrescenta um beneficio adicional por permitir a
remoção, ou biopsia, de lesões porventura existentes. Apresenta
como desvantagem, além do seu custo, o fato de ser um exame
complicado, com taxas de perfuração, sangramento e mortali-
dade, respectivamente, de: 1/1.000, 3/1.000 e 1-3/10.000. Em-
bora seja desconfortável, a adesão está em torno de 90%.
• Outros
A colonoscopia virtual, testes genéticos e testes para detec-
ção de antígenos tumorais nas fezes parecem promissores; no
entanto, ainda não estão disponíveis para uso na prática diária
na maioria dos centros médicos.
O rastreamento da população de risco habitual se inicia aos
50 anos de idade. Essa recomendação se baseia na incidência
etária dos TMCR e na eficácia do rastreamento. Esses tumores
apresentam baixa incidência antes dos 50 anos, e, dessa manei-
ra, somente 10% dos casos não serão identificados.
Nenhum teste de rastreamento isolado é ideal. O rastrea-
mento é baseado no conhecimento da biologia dos TMCR:
500 Capftulo 47 I Tumores Malignos Colorretais
• Se o paciente é de risco para inlcio precoce dos TMCR,
o rastreamento deve ser iniciado mais cedo (ver fatores
de risco, anteriormente).
• Se o paciente é de risco para lesões que progridem mais
rapidamente, o rastreamento deve ser mais frequente.
• Se o paciente é de risco para lesões mais proximais, o
rastreamento deve ser realizado com colonoscopia ou
enema opaco.
• Se o paciente é de risco para uma incidência muito alta
da doença, os testes mais sensíveis devem ser utilizados
(colonoscopia ou enema opaco).
Como se vê, o primeiro passo para iniciar o rastreamento
é determinar se o paciente é de alto risco para TMCR, pois as
atitudes serão realizadas de maneira diferente da que se propõe
para aqueles de risco para câncer esporádico.
• Pacientes com risco habitual (cdncer esporádico)
• Iniciar rastreamento aos 50 anos de idade.
• A decisão do método a ser utilizado deve ser tomada em
conjunto, médico/paciente, levando em consideração a
eficácia, a conveniência, a segurança e o custo de cada
exame.
• Rastreamento com pesquisa de sangue oculto nas fezes
anual.
• Rastreamento com sigmoidoscopia flexível a cada
5 anos.
O rastreamento com esses dois exames (PSOF ou sigmoi-
doscopia) apresenta forte evidência de eficácia.
• Rastreamento com enema opaco a cada 5 a 10 anos, e
colonoscopia a cada 10 anos, não é uma conduta aconse-
lhada, pois não há evidência de que esses procedimentos
reduzam a mortalidade por TMCR
• Pacientes de alto risco
.,. 1. Parentes próximos com câncer ou pólipos. A estes
pacientes, deve ser oferecido o mesmo rastreamento proposto
àqueles de risco para câncer esporádico, mas deve ser iniciado
aos 40 anos de idade. Atenção especial deve ser prestada aos
pacientes com parentes próximos com TMCR manifestado an-
tes dos 55 anos, ou pólipos adenomatosos diagnosticados antes
dos 60 anos.
.,. 2. Pol ipose Familiar Adenomatosa (PFA). Estes pa-
cientes necessitam de aconselhamento genético, e devem-se
considerar testes para determinar se são portadores do gene
responsável pela PFA. A detecção de fragmento proteico leva
à identificação do gene APC mutante em, aproximadamente,
60 a 80% das famílias com PFA. Se o caso índice (portador de
PFA) tem o teste positivo, os outros membros podem ser testa-
dos com uma acurácia próxima de 100%. Um resultado negati-
vo exclui PFA somente se o membro afetado da família possui
uma mutação conhecida. Os portadores do gene, ou casos in-
determinados, devem fazer rastreamento com sigmoidoscopia
anual desde a puberdade. O trato gastrintestinal superior deve
ser examinado a cada 1 a 3 anos. Não se estabeleceu, ainda, o
papel do Sulindac e de outros anti-inflamatórios na quimio-
prevenção da PFA.
.,. 3. Câncer hereditário não polipoide (CHNP). Assim
como na PFA, estes pacientes devem receber aconselhamento
genético, e aqueles que preenchem os critérios de Amsterdam
devem realizar testes genéticos. A detecção de fragmento pro-
teico do gene MMR relacionado com o CHNP é feita em 50%
dos membros das famílias que preenchem esses critérios. Se
a mutação é encontrada no caso índice, a acurácia nos outros
membros também é próxima a 100%. O rastreamento é reali-
zado com colonoscopia a cada 1 ou 2 anos, iniciando-se entre
20 e 30 anos de idade, e anualmente após os 40 anos, ou, ainda,
10 anos mais cedo que a idade do caso mais precoce na família.
Sigmoidoscopia é insuficiente, pois a maior parte dos tumores
é proximal, e a PSOF mostra sensibilidade muito baixa para
detecção de pólipos.
.,. 4. História pessoal de neoplasia. Estes pacientes devem
ser submetidos ao exame de todo o cólon, à época do diagnós-
tico, para excluir lesões sincrônicas e pólipos. ColonoS<:Opias
subsequentes devem ser realizadas a cada 2 a 3 anos para de-
tectar novos cânceres ou pólipos.
.,. S. Doença inflamató ria intestinal. ~ comum indicar-se
colonoscopia a cada 1 ou 2 anos após 8 anos de doença nos
pacientes com pancolite, ou depois de 10 a 15 anos naqueles
com colite envolvendo apenas o cólon esquerdo. No entanto,
não há evidência direta de que essa prática reduza a mortalidade
por TMCR, nem há dados sólidos de que tal atitude seja mais
efetiva que a colectomia, esta baseada somente na extensão e
duração da doença Há necessidade de estudos randomizados
e de longa duração visando a essas particularidades.
• LEITURA RECOMENDADA
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 48 Obstrução Intestinal
Renato Rocha Passos, Augusto Pau/ino Nettot e Paulo Vil/ar do Valle
Obstrução intestinal é uma das causas mais frequentes de emer-
gência. Aproximadamente 20% das internações por doença ab-
dominal aguda ocorrem por obstrução intestinal. A desatenção
ao diagnóstico precoce e ao tratamento adequado ocasiona o
fato de a mortalidade ainda permanecer acima do desejável,
embora já tenha declinado de 60%, que prevalecia em meados
do século passado, para os atuais 6 a 8%. ~ fundamental assi-
nalar a importância de se fazer o diagnóstico de localização da
obstrução, principalmente nos casos menos evidentes, em que
a causa não é facilmente identificável.
• DEFINIÇÃO
Obstrução intestinal é uma condição em que há falha na
progressão normal do conteúdo intestinal. O conteúdo do tubo
digestivo percorre um trajeto da boca em direção ao ânus. Obs-
trução intestinal estará presente a partir do momento em que
qualquer obstáculo impeça esta progressão, seja por uma bar-
reira Bsica ou por distúrbio funcional da força propulsora da
musculatura intestinal.
• CLASSIFICAÇÃO
Podemos dividir a obstrução intestinal em dois grandes gru-
pos: obstrução mecânica e obstrução reflexa.
Na obstrução mecânica, há urna barreira fisica com ma-
nutenção da força propulsora da musculatura intestinal. Isto
significa que o peristaltismo estará presente e que, auscul-
tando o abdome, poderemos não só ouvir os ruídos peristálti-
cos como também perceber os detalhes dos sons, que poderão
ser fortes, exacerbados, de luta, com timbre metálico (ver Capí-
tulo 111).
Na obstrução reflexa, ou íleo paralítico, não há ba.rreira fisi-
ca. O que há é um distúrbio da força propulsora da musculatura
intestinal. Podemos encontrar duas situações: fleo adinâmico,
em que a ineficiência é resultante do relaxamento da musculatu-
ra, e Oeo dinlmico, em que a ineficiência é resultante de espas-
mo da musculatura. Isto significa que, auscultando o abdome,
há silêncio abdominal porque o peristaltismo estará ausente ou
é ine.ficiente. Vale assinalar que o íleo dinâmico é raro.
502
Podemos classificar ainda a obstrução intestinal como sim-
ples ou com estrangulamento, relacionadas à existência ou não
de comprometimento da irrigação sanguínea do segmento in-
testinal comprometido.
A obstrução simples não apresenta risco à vitalidade da alça
envolvida porque não há restrição do fluxo sanguíneo. A obs-
trução com estrangulamento representa risco para a vitalidade
da alça porque há restrição do fluxo sanguíneo. Será de maior
ou menor gravidade, dependendo da extensão de meso e da
alça envolvidos.
Há ainda um tipo especial de obstrução que é a obstrução em
alça fechada, quando o mesmo segmento intestinal está obstru-
ído em dois pontos. Exemplos clássicos são o tumor obstrutivo
da sigmoide com válvula ileocecal competente, a torção do del-
gado e a torção de alça aferente num paciente gastrectomizado
com anastomose a Billroth li. Nesta situação, há grande proli-
feração bacteriana e aumento da virulência, grande produção
de toxinas e comprometimento da irrigação sanguínea. São
estes fatos que tornam esse tipo de obstrução grave, porque o
segmento envolvido rapidamente caminha para necrose e es-
facelamento, rotura e peritonite.
Podemos, ainda, classificar a obstrução de acordo com o
ponto em que se estabeleceu a barreira fisica: obstrução alta,
quando ocorre próximo ao ângulo de Treitz, e obstrução baixa,
quando ocorre no cólon. Entretanto, clinicamente, é possível
dividir o quadro obstrutivo em três grupos: obstrução alta do
delgado, obstrução baixa do delgado e obstrução do cólon. ~
importante frisar que o delgado está envolvido em aproximada-
mente 60 a 80% dos casos de obstrução intestinal e a obstrução
mecânica é a mais frequente.
• Obstrução mecânica
O obstáculo pode estar na luz intestinal, como no fleo biliar;
pode acontecer na parede intestinal, como no carcinoma obs-
trutivo da sigmoide, ou, ainda, fora da parede intestinal, como
nas grandes massas abdominais, nas bridas e hérnias.
Na investigação de um paciente com quadro clínico suges-
tivo de obstrução intestinal, temos que responder às seguintes
perguntas:
• Há obstrução?
• Há estrangulamento?

• Há desidratação importante?
• Qual a causa da obstrução?
• Qual o nível da obstrução?
Para responder à primeira pergunta, teremos que fazer o
diagnóstico diferencial entre as causas de dor abdominal em
cólica. Somente as estruturas de musculatura lisa produzem dor
em cólica: estômago, intestinos, ureter, trompas, útero. A partir
do momento em que se identifica a dor tipo cólica, imediata-
mente a investigação deve concentrar-se nestes órgãos.
O diagnóstico de estrangulamento poderá ser obtido com
boa probabilidade de acerto se a história e o exame físico forem
colhidos com detalbes. A constatação da mudança das caracte-
rísticas da dor, que passa de dor em cólica para dor contínua;
o aumento da sensibilidade cutâ.nea e a dor localizada; urna
leucocitose acima de 15.000, com desvio importante para a es-
querda, principalmente com o aparecimento de formas jovens,
e o agravamento do estado geral, tudo isso adverte o médico.
Os exames de imagem poderão mostrar fixação da alça com-
prometida, modificação do arcabouço anatômico, modificação
do padrão da mucosa, alteração da estrutura tecidual.
Todo paciente obstruído perde liquido. Em outras palavras,
perde volemia E perde líquido porque não ingere, vomita, se-
questra dentro da luz, com infiltração e edema da parede intesti-
nal. A perda volêmica pode ser avaliada verificando-se a pressão
arterial, pulso e volume urinário; quanto maior a desidratação,
maior será a repercussão na volemia e pior o estado geral.
A causa da obstrução, embora, naturalmente, muito impor-
tante, não é o alvo principal da investigação inicial. O diag-
nóstico da obstrução é mais importante que o diagnóstico
da causa da obstrução. Esta afirmação assume grande impor-
tância nos quadros obstrutivos atípicos em que a causa da obs-
trução é de dificil identificação. Nesta situação, o paciente será
operado e a causa da obstrução só será identificada durante a
laparotomia.
As causas mais frequentes de obstrução são: hérnia exter-
na, bridas, câncer, invaginação e hérnia interna. Essas causas
variam de lugar para lugar e com a idade dos pacientes. Como
a hérnia externa e a brida são as duas causas mais frequentes
no nosso meio {70% das obstruções intestinais), o diagnóstico
é facilitado, porque a simples inspeção mostrará a presença da
hérnia ou da cicatriz cirúrgica abdominal.
O diagnóstico de obstrução intestinal é clinico. Com a
ajuda dos métodos de imagem, podemos obter informações
sobre o tipo de alça envolvida, a extensão do comprometimen-
to, assim como o melhor acesso para uma abordagem cirúrgica
confortável do ponto de obstrução.
• Obstrução do delgado
• Diagnóstico clfnico
Os sinais e sintomas clássicos de dor, vOmito, parada de
eliminação de gases e fezes e distensão correspondem à obs-
trução do meio do delgado e são influenciados pelo ponto de
obstrução e tempo de doença.
A dor é a clássica, em cólica, representando o esforço do in-
testino para vencer a barreira fisica O período de exacerbação
dolorosa é o melhor momento para auscultar o abdome e per-
ceber o peristaltismo com suas características especiais.
Os vômitos são inicialmente reflexos, consequentes à in-
tensidade da dor. Posteriormente, representam o mecanismo
pelo qual o organismo tenta se livrar da sobrecarga de conteúdo
intestinal que não consegue progredir. O material eliminado
do estômago inicialmente é claro; quando reflui do duodeno
Copfrulo 48 I Obstrução Intestino/ 503
para o estômago e é eliminado, apresenta-se bilioso; quanto
mais tempo durar a obstruçã.o e mais baixo for, no tubo di-
gestivo, o material eliminado, mais se aproximará do aspecto
fecaloide: marrom, espesso e fétido, observado na obstrução
baixa do delgado.
A distensão é o resultado do acúmulo de liquido e gás den-
tro das alças acima do ponto de obstrução. Os liquidos ficam
retidos na lu:~. intestinal, sem nenhuma utilidade para o meio
interno, perdidos no chamado terceiro espaço.
A parada da eliminação de gases e fezes é resultado da in-
terrupção da progressão do conteúdo intestinal e, dependen-
do do ponto de obstrução, poderá levar algum tempo para se
tornar evidente.
• Obstrução alta do delgado
Na obstrução alta, a dor não é tão intensa, porque, estando
próxima ao ângulo de Treitz, ao menor esforço o conteúdo fa-
cilmente refiui para o estômago e é eliminado. Os vômitos são
incoercíveis e biliosos. A distensão é insignificante, porque há
poucas alças envolvidas e são facilmente esva7.iadas com o vO-
mito. A proximidade do Treitz deixa grande extensão do tubo
digestivo com gases e fezes, e o paciente poderá eliminar ga-
ses e fezes mesmo já estando obstruído. Na obstrução alta, os
vômitos são o sintoma predominante e poderá levar 48 horas
para ser completa e evidente.
• Obstrução baixa do delgado
Na obstrução baixa, a dor é típica. Pelo vômito, o paciente
elimina conteúdo das partes mais baixas do delgado, poden-
do chegar ao vOmito fecaloide. O fato de o local da obstrução
situar-se na parte distai do intestino delgado faz com que o
aparecimento dos episódios de vômito leve algum tempo para
acontecer. O intervalo entre o início da dor e o aparecimento do
vômito orienta o diagnóstico do ponto de obstrução. O doente
pode apresentar grande distensão abdominal, que em certos ca-
sos chega a criar dificuldade respiratória. Note-se que, à medida
que a obstrução é de locafuação mais distai no delgado, mais
se aproxima do quadro da obstrução do cólon.
• Exame flsico
Antes de iniciar o exame, é importante que o paciente in-
forme o lugar exato do inicio da dor, seu deslocamento, sua
intensidade, irradiação característica e se existe um lugar onde
é mais intensa O abdome deve ser amplamente exposto de
maneira que os orificios herniários sejam visíveis. Devemos
usar todos os nossos sentidos procurando colher o máximo de
informação. Na inspeção, observar a presença de distensão,
tipo de respiração, abaulamento da parede, deformidade, pe-
ristaltismo visível, cicatri:~.es cirúrgicas. Os orificios herniários
devem ser cuidadosamente examinados, principalmente nos
pacientes obesos, em que o pan!culo adiposo pode ocultar uma
pequena hérnia. As cicatrizes devem ser valorizadas mesmo
que sejam pequenas, como nas incisões usadas na cirurgia por
videolaparoscopia. Apoiar a mão espalmada e aquecida sobre o
abdome e procurar perceber a movimentação das alças, sentir
o borborigmo produzido pelo peristaltismo exacerbado, assi-
nalar pontos dolorosos e a presença de peritonite. A percussão
será usada para verificar o timpanismo das alças distendidas,
a macicet de declive, a bexiga cheia e para substituir a des-
compressão dolorosa na pesquisa de peritonite. Auscultar o
abdome, no momento de exacerbação dolorosa para perceber
o peristaltismo com suas nuanças. Assinale-se que a presença
504 Capftulo 48 I Obstrução Intestinal
de peritonite significa doença avançada, grave, e certamente
haverá silêncio abdominal.
• Diagnóstico por imagem
Iniciar com radiografia (RX) simples do abdome, que é efi-
ciente em 60% dos casos. As incidências clássicas são: RX de
tórax, RX simples de abdome em ortostatismo, com a opção
do decúbito lateral esquerdo, com raios horizontais, quando
o paciente não puder ficar de pé, e RX simples de abdome em
decúbito dorsal. Atualmente, com a evolução tecnológica, pas-
sou-se a usar a tomografia computadorizada helicoidal, às vezes
associada à reconstrução em 3D, principalmente nos casos mais
dificeis e complicados, mas que exige um especialista mais bem
qualificado na interpretação das imagens. Nos casos de subo-
clusão, indefinidos, arrastados, sem urgência, podemos lançar
mão dos exames contrastados. O objetivo de todos esses exa-
mes é procurar evidenciar o ponto de obstrução, que é o alvo
da intervenção cirúrgica.
Para entender os achados dos exames de imagem, é preciso:
1. Conhecer os cinco padrões clássicos de densidade de ima-
gem radiológica. Os padrões são: ar, gordura, água (ou
de partes moles), cálcio e metal.
2. Conhecer as modificações do tubo digestivo a partir do
momento em que se estabelece a obstrução.
As modificações do tubo digestivo na presença de obstrução
são variáveis. Há acúmulo do seu conteúdo acima do local da
obstrução, ao mesmo tempo em que, abaixo, fica vazio. Este
acúmulo tem múltiplas variáveis responsáveis pelas diferentes
apresentações. O diagnóstico de obstrução toma-se progres-
sivamente menos dificil à medida que o ponto de obstrução
situa-se mais distalmente no delgado, porque o envolvimento
de maior quantidade de alças faz com que o quadro radiológico
fique mais facilmente identificável.
Se o intestino está repleto de líquido, transmitirá a imagem
do padrão água e de pseudotumor.
A B
Figura 48.1 A. RX simples de abdome em posição ortostática. Obstrução do delgado mostrando os níveis líquidos em diferentes alturas. Ob-
servar a opacidade abaixo dos níveis, representando alças cheias de líquido. Não há gás nos cólons. B. RX simples de abdome em ortostatismo.
Obstrução do delgado. Observar o padrão da mucosa com as pregas de Kerkring. Ausência de gás nos cólons.
Se o intestino contém ar e líquido, formará as imagens de
n íveis líquidos.
Se o intestino contém muito líquido e pouco ar, formará
imagem semelhante às contas do rosário.
Se o intestino só contém ar, transmitirá as imagens das dis-
tensões intestinais sem níveis líquidos, frequente nas incidências
em decúbito dorsal em que os níveis não se tornam aparentes.
A identificação do gás intraluminal permite o reconhecimento
dos diferentes segmentos do tubo digestivo.
3. Reconhecer, pela topografia e pelo aspecto morfológico,
quais são os segmentos do tubo digestivo comprometi-
dos, o que poderá permitir o diagnóstico de obstrução
mecânica e também o diagnóstico diferencial entre íleo
adinâmico e as desordens da parede intestinal.
Os cólons posicionam-se como que fazendo uma moldu-
ra para o delgado: ascendente e descendente verticalizados e
ocupando as goteiras parietocólicas, e o transverso cruzando
da direita para a esquerda e de baixo para cima em direção ao
diafragma esquerdo. ~ reconhecido pelas saculações, chama-
das de haustrações, que são dilatações em forma de crescente,
delimitadas pelas plicas semilunares.
O delgado ocupa uma posição central. As pregas mucosas
orientam-se transversalmente, colocando-se paralelamente,
próximas umas das outras, distanciadas com intervalos regu-
lares e estendendo-se de uma parede a outra da luz intestinal a
um ângulo de 90°. Em condições normais, seu calibre não deve
exceder 3 em e a espessura da prega deve ser inferior a 3 mm.
Quando distendido, o delgado é reconhecido pelas pregas de
Kerkring. O delgado não tem gás, ao contrário do cólon, que
sempre tem gás. Este é o padrão radiológico normal. Toda vez
que observarmos inversão do padrão radiológico normal, ou
seja, delgado distendido, cheio de gás, e o cólon vazio, estare-
mos diante de um quadro de obstrução mecânica.
Em determinadas condições, poderemos lançar mão dos
exames contrastados do intestino delgado, com bário ou com
 Capftulo 48 I Obstrução Intestinal 505

A B
Figura 48.2 A. RX simples de abdome em ortostatismo mostrando níveis aéreos no intestino delgado. As setas mostram bolhas de gás, em
série, retidas dentro da alça, que representam o sinal das contas do rosário, significando que o paciente está realmente obstruído. B. RX simples
de abdome em decúbito dorsal mostrando o gás retido no intestino delgado. As setas assinalam o gás na forma de faixas sequenciais. que
representam o sinal do 'strech sign~ significativo de que o paciente está realmente obstruído.

A B

Figura 48.3 A. RX simples de abdome, em decúbito dorsal. mostrando delgado distendido com gás. Não é possível a percepção de níveis
hidroaéreos devido à incidência dos feixes de RX, em relação à posição do paciente. B. RX simples de abdome em decúbito dorsal mostrando
a apresentação em escada na obstrução do delgado.

contraste hidrossolúvel. Para usar o bário, é necessário preen-
cher determinadas condições: não pode haver a menor sus-
peita de estrangulamento, peritonite ou perfuração. O con-
traste hidrossolúvel está indicado quando existe suspeita de
perfuração. Enfatizamos que se deve usar o exame contrastado
somente diante da dúvida. A presença de pneumoperitônio
confirma a existência de perfuração, que dispensa o exame
contrastado.
A tomografia computadorizada (TC) é um exame que não é
acessível a todos, mas, quando disponível, deve ser usado nos
casos em que a radiologia convencional não forneça as infor-
mações desejadas.~ capaz de mostrar detalhes que a radiologia
convencional não consegue captar, como aqueles da estrutura
da parede intestinal, tanto do lado da luZ, quanto da parte ex-
terna da parede, o que o torna de grande utilidade para o diag-
nóstico de obstrução por torção do meso e de estrangulamento.
506 Capftulo 48 I Obstrução Intestinal

Figura 48A Exame contrastado do intestino delgado. Observar a di- Figura 48.5 RX simples de abdome em decúbito dorsal mostrando
ferença de calibre - maior no jejuno que no neo - e da conformação a escassez de gás no intestino delgado e o cólon delineado pela pre-
das pregas, transversais no jejuno (Kerkring) e longitudinais no Oeo, sença de gás.
assim como sua posição central no abdome.

A B
Figura 48.6 A. Exame contrastado do delgado mostrando o local de estreitamento responsável pelo quadro de suboclusáo intestinal. 8 . Exame
contrastado do delgado mostrando o local do estreitamento responsável pelo quadro de suboclusão intestinal.

Tem a grande vantagem de não ser "operador-dependente",
como é o ultrassom. Embora seja um exame cada vez mais
empregado, principalmente a TC helicoidal pela sua rapidez
de execução, seu uso indiscriminado não é recomendável. Os
exames devem ser individualizados e particularizados, com in-
dicação dos objetivos, para que possam orientar o radiologista
e racionalizar os custos.
Mesmo com a utilização dos novos equipamentos, a chave
para o diagnóstico de obstrução continua sendo a observação
da mudança de calibre das alças: alças distendidas acima e va-
zias abaixo do ponto de obstrução e, na ausência de outra causa
que seja responsável pelo quadro obstrutivo, podemos deduzir
que se trata de uma brida. Este raciocínio tem seus oponentes,
que preferem fazer o diagnóstico de maneira direta e não por
exclusão.
Nos centros mais desenvolvidos, que pesquisam e compa-
ram os pacientes com a realização dos dois exames, já existe
uma tendência de iniciar a investigação com a TC e, mesmo

Figura 48.7 TC de abdome após administração de contraste oral e
venoso. Observar alça i leal com distensão e redução do calibre em bico
de pena, sem espessamento da parede (obstrução por brida).
Figura 48.8 TC do abdome revelando que a causa da obstrução é
recidiva de tumor e não brida. Observar a presença de massa intralu-
minar e espessamento parietal.
Figura 48.9 RX simples de abdome em ortostatismo. Observar a gran·
de d ilatação dos cólons e o delgado sem gás. Imagem habitual da
obstrução da alça sigmoide com válvula ileocecal competente.
Capftulo 48 I Obstrução Intestinal 507
nos casos em que não há dúvida, realizam a TC para obter o
máximo de informações possíveis, principalmente quando a
pretensão é fazer tratamento conservador.
A ressonância magnética é um avanço diagnóstico bem-
vindo, mas não tem indicação na investigação de pacientes com
obstrução intestinal. Uma condição em que pode ser útil é na
suspeita diagnóstica de oclusão vascular mesentérica, demons-
trando, de maneira confiável, a vascularização mesentérica.
Finalmente, a ultrassonografia (US) é de valor limitado na
obstrução intestinal devido ao acúmulo de gases no intestino,
dificultando a formação de imagens.
• Obstrução do cólon
• Diagnóstico clínico
A sintomatologia da obstrução do cólon difere da do delgado
por condições anatômicas e fisiológicas: o cólon está preparado
para reter gases e fezes, está distante do estômago e muito pró-
ximo do orifício de esvaziamento, o ânus. A complacência do
cólon, a ausência de dor forte, que poderia desencadear vômitos
reflexos, e a distância do estômago fazem com que a ocorrência
de vômito seja rara. A distensão pode assumir grandes propor-
ções. A parada de gases e fezes poderá ser o primeiro sintoma,
desde que interpretada corretamente, porque, na maioria dos
casos, ocorre em pacientes idosos com história de constipação
crônica. Na obstrução do cólon, a grande distensão abdominal
é o sinal predominante.
• Exame ffsico
A mesma conduta utilizada para a obstrução do delgado
deve ser mantida quando a suspeita é de obstrução do cólon.
A grande distensão será evidente, com tirnpanismo aumenta-
do, dor fraca referida ao hipogástrio, ceco facilmente palpável,
o que já nos dará informações do problema atual, p reditivo
da possibilidade de rotura do ceco, antes mesmo do exame
radiológico.
Figura 48.1o RX simples de abdome em decúbito dorsal. Observar a
grande dilatação dos cólons, o delgado sem gás e a parede da coluna
de ar na altura do ilíaco esquerdo.
508 Capftulo 48 I Obstrução Intestinal

• Diagnóstico por imagem

A imagem radiológica do cólon é influenciada pelo local e
duração da obstrução, composição do conteúdo intestinal e
pela competência da válvula ileocecal.
O cólon sempre tem gás. Na ocorrência de obstrução, ob-
servamos uma exacerbação do quadro radiológico normal: o
cólon extremamente distendido e o delgado sem gás. O cólon
apresenta haustrações, que são pregas espessadas da mucosa
que não atingem os dois lados da luz intestinal, separadas por
grandes recessos; contém material sólido e apresenta partes fi-
xas no retroperitônio facilmente identificáveis: o ascendente e o
descendente são segmentos tipicamente orientados no sentido
cefálico, junto à parede lateral do abdome, e o reto encontra-
se no meio da pélvis.
Na fisiologia normal o conteúdo intestinal passa continua-
mente do delgado para o cólon através da válvula ileocecal.
Aproximadamente 75% dos pacientes têm a válvula ileocecal
competente. Podemos antever três sit uações diante de uma
obstrução do cólon:
1) A válvula é competente. Neste caso, teremos a situação
clássica de obstrução em alça fechada. :B o quadro mais
comum. Nesta situação existe possibilidade de rotura do Figura 48.11 Clister opaco em tumor obstrutivo do cólon descen-
ceco quando, no RX simples, identificarmos o ceco com dente. Há distensão do delgado em consequência da válvulaileocecal
diâmetro aproximado de 12 em. :B uma emergência ci- incompetente.
rúrgica.
2) A válvula é competente, porém a grande pressão den-
tro do ceco bloqueia a progressão do conteúdo. Situação
igual à anterior, com os mesmos problemas, mas com a
participação do delgado dista!, o que pode trazer alguma
indedsão com a presença do delgado distendido.
3) A válvula ileocecal é incompetente. Neste caso a pressão
aumentada dentro do ceco será transmitida para o íleo
terminal, que ficará distendido, e o risco de rotura do
ceco será pequeno. A participação do íleo terminal, com
sintomatologia compatível com obstrução baixa do del-
gado, pode mascarar o diagnóstico correto, entretanto o
cólon sempre estará muito distendido.
O exame contrastado do cólon deve obedecer a algumas
regras básicas:
• Não pode haver suspeita de perfuração, real ou iminente;
• Não pode haver suspeita de isquemia;
• O ceco não deve apresentar-se com diâmetro maior que
lO em.
As principais indicações para o uso do exame contrastado
do cólon são:
• Determinar o local da obstrução com precisão;
• Fazer o diagnóstico diferencial entre pseudo-obstrução Figura 48.12 Clister opaco most rando a interrupção da coluna de
e obstrução mecânica; bário na sigmoide por rumor obstrutivo.
• Ocasionalmente, reduzir o volvo da sigrnoide ou inva-
ginação intestinal.
O exame contrastado de emergência é realizado sem prepa- a intenção de, com a precisão diagnóstica, executar o menor
ro do intestino, porque a informação desejada é limitada, sem procedimento cirúrgico no momento em que o paciente se en-
necessidade de ver detalhes da mucosa, somente identificar contra no estágio mais delicado de sua doença.
o ponto de obstrução. Na suspeita de perfuração, o contraste
hidrossolúvel é o indicado, se um diagnóstico preciso for es- • Exames laboratoriais
sencial. Em se tratando de abdome agudo, os exames laboratoriais
A TC pode trazer contribuição importante, particularmente serão os necessários para se ter uma avaliação geral do paciente.
quando executada com administração de contraste hidrossolú- Eles devem ser objetivamente orientados para o tipo de procedi-
vel por via reta! e associada com contraste venoso. mento a que irá se submeter. Quanto mais longo o tempo de obs-
Na obstrução do cólon, sempre podemos confirmar a sus- trução, mais grave o caso; quanto mais idoso e maior a evidência
peita diagnóstica com quaisquer dos exames relacionados, com de doenças associadas, mais elaborados serão os exames.

Figura 48.13 TC da pelve após contraste oral, venoso e retal. Observar
lesão estenosante decorrente de tumor najunção retossigmoide com
acentuado espessamento da parede intestinal.
Figura 48.14 TC da pelve após contraste venoso. Divertículos da sig-
moide. Observar o aspecto sacular da mucosa, o espessamento da
parede e a infiltração da gordura mesentérica que se apresenta com
maior densidade.
A desidratação é a complicação habitual, consequentemente
os exames estarão alterados e poderão dar informação da gra-
vidade da desidratação. Leucocitose associada a modificação
do quadro clínico pode revelar a presença de estrangulamento.
Não devemos ter confiança excessiva nos exames laboratoriais
para não sermos induzidos a erro. Exames "normais" em um
paciente desidratado são enganosos.
• Tratamento díníco
O bom êxito do tratamento depende do conhecimento do
fato de que é tão importante tratar os efeitos quanto a causa da
obstrução. Isto significa que todo paciente obstruído necessi-
ta receber reposição hidreletrolítica antes de tratar a causa da
obstrução, pois todo paciente obstruído perde líquido, ou seja,
perde volemia. A partir de 20% de perda volêmica, começa a
apresentar alteração hemodinâmica: o volume urinário dimi-
nui, a frequência do pulso se eleva e a pressão arterial cai. A
experiência já mostrou que, para o bom êxito do tratamento,
Capftulo 48 I Obstrução Intestinal 509
é fundamental que a recuperação seja iniciada precocemente.
Este procedimento é igual para todos. A individualização do
tratamento dependerá dos achados clínicos. A inobservância
desta disciplina é um dos fatores que mantêm a mortalidade
elevada. A correção dos distúrbios hidreletrollticos continuará
durante a operação e no pós-operatório.
Inicia-se o tratamento clínico com aspiração nasogástrica,
reposição hídrica, medida do volume urinário, monitorização
do pulso, pressão venosa central (PVC) e pressão arterial. A
escolha do momento certo para operar o paciente é a deci-
são mais importante que o cirurgião deve tomar. O momen-
to ideal para iniciar o procedimento cirúrgico dá-se quando
o paciente apresentar pressão normal e estável, diminuição
da frequência do pulso e eliminar, pela primeira vez, 30 m e
de urina em 1 h.
Os pacientes dividem-se naturalmente em dois grupos:
1. Pacientes diagnosticados precocemente - quando o diag-
nóstico é feito em menos de 24 h após o início da sintoma-
tologia.
• São facilmente hidratados e repostos;
• Submetem-se a procedimentos cirúrgicos sem comple-
xidade;
• Apresentam os melhores resultados.
2. Pacientes diagnosticados tardiamente- quando o diagnós-
tico é feito com mais de 24 h do inicio da sintomatologia.
• Apresentam complicações progressivas: desidratação se-
vera, hípotensão e choque;
• Sinais clínicos de estrangulamento, perfuração e peri-
tonite;
• Estado geral deteriorado;
• Necessitam de um planejamento mais elaborado de re-
posição hidreletrolítica;
• Têm indicação para tratamento em unidades de terapia
intensiva;
• Submetem-se a operações mais longas e complexas;
• Apresentam os piores resultados, com mortalidade ele-
vada.
O tratamento desses pacientes deve obedecer a um critério
de prioridades. Para que o esforço em colocá-los no sentido
da recuperação obtenha o máximo de eficiência, o tratamento
deve seguir uma disciplina e ordem. Se toda a água e eletrólitos
perdidos forem repostos ao mesmo tempo, o resultado poderá
ser desastroso: o paciente pode desencadear descompensação
cardíaca e edema pulmonar, principalmente nos idosos. Por ou-
tro lado, se nada for feito, permanecerá hipovolêmico, chocado,
sem condições clínicas para submeter-se à operação.
Outro ponto importante, para a tomada de decisão, é o re-
conhecimento do fato de que, quando há obstrução completa
do intestino, o curso da doença é inevitável e fatal, a não ser
que a obstrução seja aliviada. Há três possibilidades:
• A obstrução se desfaz, possivelmente com a ajuda da aspi-
ração nasogástrica;
• Forma-se uma fistula;
• Realiza-se uma intervenção cirúrgica.
Concordamos que, diante de uma obstrução sem alívio, a
melhor solução é uma intervenção cirúrgica. Entretanto, em
algumas situações, não seria desejável operar: pacientes com
história de infarto do miocárdio recente, cardiopatia descoro-
pensada, arritrnias, diabetes descompensado, múltiplas ope-
rações anteriores por obstrução, pós-operatório imediato, su-
boclusão intestinaL Entenda-se que não se trata de tratamento
51 O Capitulo 48 I Obstruçdo Intestinal
clinico de obstrução intestinal Obstrução intestinal é uma do-
ença cirúrgica.
~condição fundamental que não haja a menor suspeita de
estrangulamento. Dentro deste raciocínio, a utilização da TC,
por sua habilidade em revelar alterações da estrutura da pare-
de intestinal e maior segurança na avaliação de que realmen-
te não há estrangulamento, é atualmente indicada. Inicia-se o
tratamento cUnico e acompanha-se atentamente a evolução do
quadro obstrutivo, com reavaliações a cada 2 a 3 h.
São indicadores de que o tratamento está sendo eficiente:
• Diminuição da distensão, provavelmente por redistri-
buição dos gases.
• Diminuição da drenagem gástrica. Não só quanto ao vo-
lume, mas também pela modificação das características
da drenagem (fica cada vez mais clara).
• Interrompe-se a aspiração nasogástrica e observa-se a
tolerância do paciente. Se na próxima avaliação não hou-
ver fatos novos, podemos admitir que o tratamento está
sendo eficiente.
• O próximo passo é levar o paciente para uma nova in-
vestigação radiológica e observar se a boa evolução tem
correspondência na distribuição dos gases.
Entretanto, se na reavaliação, após a interrupção da aspi-
ração nasogástrica, houver recidiva da sintomatologia inicial,
significa que a melhora clinica era devida à aspiração naso-
gástrica. Não há necessidade de nova investigação radiológica.
Interrompe-se a tentativa de tratamento sem operação e, com
os cuidados necessários, operamos o paciente.
Alguns autores, diante de um paciente com obstrução por
brida sem evidência de complicações, apoiados na TC, tentam
o tratamento clinico por tempo mais longo, entre 48 e 72 h,
antes de decidir pela intervenção cirúrgica. O que se observa
é que, quando a obstrução é completa, a porcentagem de su-
cesso é pequena. Nas obstruções incompletas, os resultados
são melhores. Neste tipo de conduta, há sempre o risco de is-
quemia e necrose da alça comprometida, e consequentemente
agrava-se o quadro, que passa a ser como se fora um paciente
de diagnóstico tardio.
• Tratamento cirúrgico
Os procedimentos cirúrgicos têm como alvo a causa da obs-
trução e suas complicações.
• Hémía estrangulada
Estatisticamente, é a causa mais frequente de obstrução in-
testinal em nosso meio. Este fato obriga o médico a sempre
examinar os orificios herniários, com paciência e cuidado nos
pacientes obesos, em que o grande pankulo adiposo associa-
do a pequenas hérnias pode trazer alguma dificuldade para se
estabelecer o diagnóstico quando a causa da obstrução não é
facilmente identificável. A técnica cirúrgica segue as regras bá-
sicas da cirurgia das hérnias.
• Bridas eaderlncios
~a segunda causa mais frequente de obstrução intestinal
em nosso meio. Quando toda a parede abdominal está exposta
à inspeção, teremos aproximadamente 7596 de probabilidade
de identificar a causa da obstrução: o paciente terá uma hérnia
externa ou uma cicatriz cirúrgica abdominal, independente do
tamanho. O delgado é o segmento intestinal mais envolvido, e
estes dois elementos - cicatriz abdominal e obstrução do del-
gado - indicam, com grande probabilidade de acerto, o diag-
nóstico de obstrução por brida.
Figura 48.1 s TC em pós-operatório de cirurgia abdominal, eviden-
ciando alça de intestino delgado fixa na parede abdominal ao nível
da cicatriz cirúrgica mediana.
Do ponto de vista técnico, o maior procedimento sobre o
intestino delgado é uma ressecção intestinal com anastomose
primária. Entretanto, alguns pontos merecem ser enfatizados
para que a sequência do tratamento seja harmônica e com o
máximo de eficiência. ~ mais fácil manusear as alças vazias do
que as distendidas e friáveis; todos os acotovelamentos em ân-
gulo fechado devem ser desfeitos; evitar desperitonização, aber-
tura do intestino e contaminação da cavidade peritoneal; não
fechar o abdome sob grande tensão. ~ uma ilusão pensar que a
abertura do intestino para aspiração do conteúdo sequestrado
será benéfica e facilitará o fechamento da parede.
As complicações estão relacionadas à gravidade do quadro
obstrutivo. A ocorrência de necrose, perfuração e peritonite
inevitavelmente levarão a um quadro de neo paralftico, em que
o suporte clinico adequado será de fundamental importância.
Outras complicações que podem surgir são abscessos, fistu-
las, deiscência de anastomose, evisceração e má avaliação da
viabilidade intestinal. A prevenção das complicações é objeti-
vo importante em toda laparotomia, que deverá ser delicada,
precisa e exangue.
A cirurgia videolaparoscópica não é a ideal e só deverá ser
realizada por cirurgiões com grande experiência com o método
e com a doença. Em principio, é desaconselhável pela grande
distensão, que dificulta a exploração abdominal, tornando pos-
sível falha de identificação de aderências, às vezes múltiplas.
• Obstrução do c6/an
O segmento mais envolvido é o cólon descendente, e 7096
dos casos ocorrem na junção retossigmoidiana, onde os tumo-
res são infiltrantes e estenosantes, classicamente referidos como
em anel de guardanapo.
Quando o segmento envolvido é o cólon, o comportamento
do cirurgião deve ser modificado para adaptar-se às suas par-
ticularidades. O cólon é um reservatório de fezes e as paredes
adelgaçadas pela distensão não se prestam para uma boa anas-
tomose. Além disso, na vigência de obstrução, há aumento da
proliferação e da virulência das bactérias. A sequência tradicio-
nal do tratamento cirúrgico consiste em três tempos; o primeiro
será descomprimir e derivar, realizando-se uma colostomia; o
segundo será o procedimento definitivo para ressecar o tumor;
o terceiro, por fim, será fechar a colostomia. Nos casos com-
plexos em que há rotura do ceco, é necessário que se aborde a
 Capftulo 48 I Obstrução Intestinal 511

perfuração para evitar a perpetuação da contaminação perito- diagnóstico pré-operatório, do tipo de procedimento realizado e
neal. O tratamento realizado em três tempos é acessível tanto da probabilidade de complicações é importante para se correla-
ao iniciante quanto ao cirurgião experiente. Quando houver a cionar com os sintomas atuais. A suspeita ocorrerá se o paciente
associação de cirurgião experiente, recursos materiais e pacien- apresentar uma recuperação retardada; os novos sintomas ou
tes selecionados, é possível reduzir o número de operações. a perpetuação do üeo merecem ser investigados com atenção.
Quando se tratar de diverticulite do sigmoide, com obstru- Deve-se manter o paciente hidratado, aspirado e monitorizado,
ção, o melhor exame para investigar o estado da alça é a TC, pela sob vigilância constante, até a resolução dos problemas.
sua habilidade de revelar o que está acontecendo na luz, na pa-
rede e fora da parede intestinal. Quando há indicação cirúrgica,
o melhor procedimento é aquele em que se retira o segmento
• Obstrução recorrente
doente, inflamado e abscedido de dentro do abdome, habitual- O paciente com recidivas frequentes de obstrução por bridas
mente a colostomia de duas bocas ou a cirurgia de Hartrnann. e aderências torna-se um problema de dificil solução. Apesar
dos avanços na compreensão do processo de cicatrização, ainda
não conhecemos meios de controlá-lo; nem temos como ante-
• PROBLEMAS EDIFICULDADES ver quais pacientes apresentarão tais recidivas, assim como não
sabemos explicar por que alguns pacientes criam múltiplas ade-
As dificuldades surgem na medida em que estamos investi- rências e outros não. O paciente operado por bridas tem uma
gando casos complexos e tardios. O diagnóstico de obstrução probabilidade 20% maior de apresentar nova obstrução do que
intestinal é clinico e, neste caso, a história e exame fisico, re- o paciente operado por outras razões; e, quanto mais vezes é
alizados com o máximo de detalhes, fornecerão os elementos operado, maior a probabilidade de novos episódios. A tentativa
para o raciocínio clínico. A compreensão da fisiopatologia da de evitar novos episódios com procedimentos que acomodam
doença, corno apresentada, permite que o médico encontre o de maneira organizada as alças intestinais, como as operações
caminho correto para atuar de maneira eficiente. de Noble e Philips, tem resultados controversos.
Alguns pontos merecem ser enfatizados: o alvo da investiga-
ção é o local da obstrução, a partir deste ponto as alças estarão
dilatadas, cheias de gás e líquido a montante e vazias a jusante;
• Obstrução na mulher grávida
a magnitude da dilatação e a quantidade de líquido e gás são Quando tratamos uma mulher grávida, é importante o co-
aleatórias; a ausência de peristaltismo significa que o intestino nhecimento preciso das particularidades anatômicas e fisioló-
entrou em estafa ou que há necrose da alça envolvida, a pre- gicas que acompanham a gravidez: ela é fisiologicamente hiper-
sença de peritonite pode ter outra causa que muitas vezes será volêmica e anêmica e estamos tratando de duas pessoas.
difícil de esclarecer somente com o RX simples. Nestes casos, Para tratar corretamente de ambas, devemos tratar bem da
a TC assume grande importância, porque poderá esclarecer mãe, porque em situações de risco de vida a natureza tende
a causa real da peritonite. Um dos problemas dificeis do pré- a preservar a mãe; o grande útero, apoiado sobre a veia cava,
operatório é afirmar com segurança se existe ou não estrangu- pode dificultar o retorno venoso, com consequente redução
lamento, principalmente na fase inicial: temperatura acima de
38°C, dor constante, pulso elevado, leucocitose acima de 15.000
e silêncio abdominal ajudam, mas não são definitivos. A TC é
de grande ajuda nesses casos. A presença de sinais de peritonite
não deixa dúvidas da gravidade do caso.
A avaliação da viabilidade da alça comprometida é um pon-
to difícil durante a operação. Deve-se observar atentamente o
retorno da coloração ao normal, dos batimentos arteriais, do
brilho da superflcie peritoneal e do peristaltismo e avaliar a
textura dos tecidos. Se persistir a dúvida, deve-se ressecar o
segmento comprometido.
Portanto, a terapêutica da obstrução intestinal é cirúrgica.
Qualquer tentativa de tratamento clínico, a não ser em casos
muito especiais, já descritos, pode levar o paciente à morte.
Há, entretanto, que se realizar um preparo pré-operatório me-
ticuloso e adequado, sem apressar ou retardar o momento da
intervenção cirúrgica. ~ a "hora H» de Forgue. O clínico e o
cirurgião devem estar atentos para isso. Aguardar para operar
um paciente com perfuração ou necrose intestinal pode ser fa-
tal. Ao mesmo tempo, operá-lo com desidratação grave, sepse,
choque, com má perfusão tecidual e anúria, também. O bom
senso é a melhor arma de um bom médico.

• PROBLEMAS COMPLEXOS Figura 48.16 RX simples de abdome em decúbito dorsal. Observar o

• Obstrução no pós-operatório
O diagnóstico de obstrução intestinal no pós-operatório é um
grande desafio para o cirurgião. O conhecimento detalhado do
feto a termo comprimindo o ângulo esplênico do cólon. Transverso e
ceco(> 12 em) muito distendidos. com pneumoperitónio consequente
à rotura do ceco. Sinal de Riegler presente no canto superior esquer-
do, demonstrando a espessura da alça porque há ar dentro e fora do
tubo digestivo.
512 Capitulo 48 I Obstruçdo Intestinal
Figura 48.1 7 RX simples de abdome em decúbito dorsal. ObseNar
o delgado distendido e com perda do padrao da mucosa. As alças
estão 'careca~ Achado habitual nas lesões isquêmicas agudas como
o infarto enteromesentérico.
do débito cardíaco e hipotensão. Esta visão da paciente grávi-
da deve ser levada em consideração durante o tratamento clí-
nico. A trlade formada por dor abdominal em cólica, vômito
e parada de eliminação de gases e fez.es levanta a suspeita de
obstrução intestinal tanto na paciente grávida como na não
grávida. Diante da suspeita, não se deve hesitar em prosseguir
com a investigação, da maneira tradicional com o RX simples.
Entretanto, alguns autores preferem a TC he.Jicoidal, embora
tenha maior carga de radiação, apoiados na rapidez, precisão e
habi.lidade em mostrar o ponto de obstrução e detalhes, como
a presença ou não de isquemia.
O atraso entre o início dos sintomas e o tratamento definitivo
contribui efetivamente para a morta.Jidade elevada. Postergar a
investigação radiológica, devido à preocupação dos seus efei-
tos adversos para o feto, pode ser desastroso, pela possibi.lida-
de real de permitir o aparecimento de complicações. O risco
de morta.Jidade materna e fetal sobrepuja o risco potencial da
exposição do feto à radiação.
• FATORES QUE INFLUENCIAM AMORTALIDADE
A aspiração nasogástrica, que impede o aumento indesejável
do conteúdo do tubo digestivo obstruido; a reposição hidrele-
trolítica, com a intenção de corrigir a volemia, e a administração
criteriosa de antibióticos, objetivando o tratamento de possível
contaminação peritoneal, são elementos que influenciam posi-
tivamente na diminuição da morta.Jidade.
O atraso no diagnóstico, seja porque o paciente chegou tar-
de ao hospital, seja pela dificuldade em identificar a presen-
ça de estrangulamento, o desconhecimento do fato de que é
fundamental faz.er reposição hidreletrolitica antes de operar
e os erros de técnica cirúrgica, inclusive deixar de ressecar o
segmento de alça envolvido quando houver dúvida da viabi-
lidade da alça. são elementos que contribuem para manter a
morta.Jidade elevada.
Figura 48.18 Transito intestinal evidenciando perda da dlstensibili-
dade da alça com aspecto esplculado das bordas. Enterite actfnica.
• OUTROS TIPOS DE OBSTRUÇÃO
• neo paralítico
Aparece como complicação de outras doenças, principalmen-
te peritonites, sepse grave, distúrbios metabólicos e problemas
neurológicos. A sequência é clássica: primeiro, aparece a doen-
ça básica seguida do surgimento da complicação. A ausculta do
abdome mostrará ausência de ruídos peristálticos. Os exames de
imagem mostrarão delgado e cólon distendidos com gás.
• [leo colônico (síndrome de Ogilvie)
Ocorre com maior frequência em pacientes no pós-opera-
tório, acamados e idosos. A dilatação mais acentuada acontece
no ceco e no cólon ascendente. Comporta-se de maneira mui-
to semelhante à da obstrução mecânica, inclusive com rotura
do ceco, entretanto não há barreira f!sica detectável pela in-
vestigação direta do cólon tanto pelo dister opaco como pela
colonoscopia. A colonoscopia é a melhor opção tanto para o
diagnóstico como para o tratamento.
• Pseudo-obstrução intestinal
Simula a obstrução do delgado, entretanto o paciente não
tem hérnia externa, nunca foi operado e relata episódios se-
melhantes anteriores. As imagens são inespedficas: na obs-
trução mecânica, não há gás abaixo do ponto de obstrução,
enquanto no íleo paralítico e pseudo-obstrução aparece gás em
todo o intestino. Quando estes pacientes são operados com o
diagnóstico equivocado de obstrução mecânica e há recidiva,
haverá dúvida entre pseudo-obstrução e brida. Neste caso, a
TC poderá esclarecer por que utiliza recursos inexistentes na
radiologia convencional.

• Trombose eembolia arterial.
lsquemia intestinal não oclusiva
Apresentam sintomatologia muito semelhante. Acometem
pacientes idosos, com antecedentes de cardiopatia, que desen-
volvem dor abdominal que em pouco tempo assume gravidade
importante, frequentemente com choque, distensão e silêncio
abdominal. A trombose é a menos frequente das três; a em-
bolia está mais associada às arritrnias cardíacas e a isquemia
não oclusiva ao uso de digitálicos e diuréticos. A TC apresenta
vantagens sobre a radiologia convencional.
• Enterite actínica com estenose
O resultado mais frequente dos efeitos da radiação é a for-
mação de aderências vascularizadas e estenoses por fibrose.
Os segmentos fixos do intestino delgado, como o duodeno e
o Oeo terminal, são bastante senslveis aos efeitos da radiação,
e as pacientes tratadas por doenças malignas de origem gine-
cológica são as que apresentam este tipo de complicação com
maior frequência.
• LEITURA RECOMENDADA
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 49 Pseudo-obstrução Intestina I
Victor 8. Koehne
Pseudo-obstrução intestinal é uma síndrome clínica caracteri-
zada por sinais e sintomas de obstrução do trânsito gastrintes-
tinal sem obstáculos mecânicos. Pode ocorrer de forma aguda
ou crônica e acometer todo o tubo digestivo ou partes dele,
desde o esôfago até o reto. Essa síndrome pode acompanhar a
terapêutica com certas drogas ou fazer parte do quadro clíni-
co de algumas doenças, especialmente da esclerose sistêmica
primária, de síndromes paraneoplásicas, da doença de Chagas,
do diabetes melito e da amiloidose. Quando tais doenças são
excluídas, a possibilidade de miopatia ou neuropatia primária
visceral deve ser considerada.
Sendo assim, a pseudo-obstTufão intestinal pode ser classi-
ficada como secundária, quando faz parte de uma doença sub-
jacente reconhecida como responsável pelo quadro, ou quando
causada pelo uso de drogas, ou primária, quando não há causa
extraintestinal envolvida.
Podemos ainda classificá-la como crônica, quando persiste
além de 6 meses, ou quando se manifesta ao nascimento, per-
sistindo após 2 meses de vida, ou aguda, correspondendo aos
demais casos. Dentre as formas agudas, destacam -se o üeo e a
pseudo-obstrução colônica aguda.
• rLEO
Caracteriza-se pela hipomotilidade acentuada do trato gas-
trintestinal na ausência de obstrução mecânica ao trânsito, sen-
do habitualmente consequente a um procedimento cirúrgico,
principalmente quando realizado na cavidade abdominal. Pode
também ocorrer em situações clinicas diversas, destacando-se:
doenças neurológicas; infecções graves, abdominais ou não;
infarto do miocárdio; distúrbios metabólicos como: descom-
pensação diabética, uremia, hipoparatireoidismo e distúrbios
eletrolíticos; pancreatite aguda; cólica ureteral.
O üeo pós-operatório é considerado uma resposta fisioló-
gica à cirurgia do abdome, tendo-se evidências de que a inci-
são cirúrgica, a manipulação das alças e o derrame de conteú-
do irritante sobre o peritônio ativem vias neuronais e liberem
mediadores inflamatórios que inibem a motilidade intestinal.
Supõe-se que o mecanismo fisiopatológico envolva a ativação
do eixo hipotalâmico-hipofisário, de neurônios adrenérgicos e
liberadores de óxido nítrico, peptldio intestinal vasoativo (VIP)
514
e substância P, de receptores opioides J.l e K, assim como a pro-
dução de citocinas por células inflamatórias teciduais e circu-
lantes.
O quadro clínico típico se apresenta imediatamente após
uma laparotomia através de distensão abdominal, dor discre-
ta e mal localizada, náuseas, vômito e parada da eliminação de
gases e fezes. O exame revela um abdome distendido e timpâ-
nico, com diminuição dos ruídos peristálticos e dor discreta e
difusa à palpação. A radiografia simples costuma evidenciar
alças intestinais dilatadas principalmente no delgado, mas tam-
bém no cólon.
Não havendo intercorrências, o peristaltismo retoma espon-
taneamente em 2 a 3 dias, notando-se inicialmente a recupe-
ração da motilidade do intestino delgado em cerca de 24 h,
seguindo -se a do estômago em 24 a 48 h, e, por fim, a do có-
lon, em 48 a 72 h, havendo, então, eliminação de flatos e fezes
pelo paciente. Alguns autores chamam de {/eo paralítico ou adi-
nãmico o quadro de inibição da motilidade que perdura além
desse periodo.
Quando isso ocorre, suspeita-se de complicações cirúrgicas,
tais como formação de abscessos e coleções, deiscências de su-
turas, hemorragia e lesões vasculares. Outros fatores também
devem ser investigados e corrigidos quando presentes, des-
tacando-se distúrbios eletrollticos, metabólicos, endócrinos
e infecções locais, ou a distância. O emprego de analgésicos
opioides, antidepressivos, antagonistas de canais de cálcio, fe-
notiazinas e anti-histamlnicos pode também contribuir para
o agravamento do quadro. Nos quadros de instalação tardia,
com rápida progressão dos sintomas e dor acentuada em có-
lica, deve-se pensar em obstrução mecânica, que pode surgir
em até I % dos pacientes nos primeiros 30 dias após a cirurgia
abdominal.
• Prevenção e tratamento
A prevenção do íleo paralltico depende da técnica cirúrgica,
devendo-se evitar grandes incisões e a manipulação excessiva
das alças, preferindo-se, se possível, a via laparoscópica. O tra-
tamento é basicamente suportivo, envolvendo a correção dos
distúrbios mencionados anteriormente, a reposição de água e
eletrólitos IV e o uso criterioso de sonda nasogástrica em ca-
sos de distensão do abdome e vômitos. Há uma tendência em

se reintroduz.ir dieta líquida oral mais precocemente, respei-
tando-se sempre a tolerância do paciente. A substituição total
ou parcial dos analgésicos opioides no período pós-operatório
por anti-inflamatórios não esteroidais ou por anestesia epidural
prolongada aplicada ao nível torácico tem beneficio preventivo
comprovado. Por outro lado, os trabalhos cientlficos não são
uniformes quanto à demonstração da eficácia na redução do
fleo com o incentivo à deambulação precoce do paciente ope-
rado, salientando-se, contudo, sua importfulcia comprovada
ao prevenir atelectasias, tromboses venosas e pneumonias. Da
mesma forma, é questionável o uso de goma de mascar após a
cirurgia, apesar da segurança dessa prática. A base teórica para
tal prática está no estímulo vagai e na liberação de hormônios
intestinais através da refeição-simulada (sham feeding) pro-
porcionada ao se mascar a goma. Apesar de serem amplamen-
te utilizados no tratamento de náuseas, os procinéticos, como
eritromicina, domperidona, metodoprarnida e cisaprida, não
mostraram eficácia no restabelecimento do trânsito intestinal.
Mais promissores têm sido os estudos realizados com neostig-
mina, um inibidor da acetilcolinesterase, e alguns novos anta-
gonistas periféricos seletivos de receptores opioides J.l, como a
meti.lnaltrexona e o alvimopam.
• PSEUDO-OBSTRUÇÃO AGUDA DO CÓLON
(SrNDROME DE OGILVIE)
Apresenta denominação incorreta, uma vez que os dois casos
descritos por Si r William Heneage Ogilvie, em 1948, referiam-
se a pacientes com quadro clinico cr6nico reco"ente sugestivo
de obstrução co Iônica. Nesses pacientes. à laparoto mia, não se
demonstrou obstrução mecânica do intestino, mas sim uma
invasão tumoral do plexo celíaco, o que provocara, segundo
esse autor, um predomínio do tônus parassimpático visceral
pela desnervação simpática decorrente da lesão. Supõe-se, hoje,
que os pacientes eram portadores de tumores primariamente
pulmonares.
Essa sindrome caracteriza-se por sinais e sintomas, habitu-
almente transitórios e reversíveis, de obstrução do cólon, sem
causa mecânica. ~pouco frequente, acometendo geralmente
pacientes hospitalizados e com idade superior a 50 anos. A etio-
logia é obscura, ligando-se às mais diversas condições clínicas,
destacando-se: pós-operatório, insuficiência cardíaca conges-
tiva, acidente vascular cerebral, alcoolismo, sepse, infecções
abdominais e doença de Parki.nson. Menos frequentemente,
relaciona-se a infarto agudo do miocárdio, politraumatismo,
uremia, distúrbios hidreletrolíticos e queimaduras. Há ainda
relatos de casos idiopáticos, que não atingem 696 do total.
Sabe-se que sua patogênese provavelmente envolve um de-
sequilíbrio entre os tônus simpático e parassimpático do sis-
tema nervoso autônomo e, possivelmente, uma diminuição
da liberação de óxido nítrico de neurônios inibitórios e uma
excessiva estimulação de receptores opioides J.l periféricos por
opioides endógenos ou exógenos.
A slndrome caracteriza-se pela distensão abdominal pro-
gressiva e acentuada, que se instala em poucos dias. Normal-
mente, ocorre a parada de eliminação de gases e fezes, mas
muitos pacientes ainda mantêm a capacidade de eliminar um
pouco de fi atos, podendo mesmo apresentar diarreia. Descon-
forto abdominal e dor difusamente localizada estão quase sem-
pre presentes, muitas vezes associados a cólicas, às vezes acom-
panhadas por náuseas e vômitos. O exame do abdome revela
timpanismo, com dor leve a moderada à palpação, mantendo-se
Capitulo 49 I Pseudo-obstrução Intestino/ 51 5
a ausculta de ruldos hidroaéreos. A febre pode estar presente,
associando-se às doenças de base. No entanto, quando essa se
acentua, e quando surgem sinais de irritação peritoneal ou rigi-
dez abdominal, deve-se supeitar de isquernia ou perfuração.
Uma vez instalada a s.lndrome, o acúmulo de gases, pro-
duzidos pela flora colônica ou deglutidos pelo paciente, leva
à distensão do cólon. Segundo a lei de Laplace, a tensão na
parede intestinal depende do diâmetro da alça e de sua pres-
são interna (tensão = diâmetro x pressão intraluminal). Sendo
assim, o ceco, submetido a maior tensão, devido ao seu maior
diâmetro, e também por apresentar parede menos espessa, é
o segmento mais propenso a sofrer ruptura. Os estudos mais
recentes sugerem que o risco de ruptura torna-se considerável
quando o diâmetro cecal atinge 12 em, principalmente se a di-
latação já dura alguns dias. No entanto, são citados casos em
que a perfuração se deu com diãmetros menores, assim como
casos em que a distensão atingiu o dobro desse valor, havendo
recuperação total. Sugere-se, mesmo, que a duração da dilata-
ção seja mais importante para determinar esse risco do que o
tamanho total atingido pelo ceco. Ocorrendo perfuração, sur-
gem os sinais de peritonite, quando então a mortalidade atinge
cifras superiores a 5096, não só pelo quadro abdominal, como
também pelo estado geral precário do paciente e pelas comor-
bidades habitualmente presentes.
O quadro radiológico caracteriza-se por distensão colônica,
principalmente dos cólons direito e transverso, que apresen-
tam diãmetro superior ou igual a 9 em, podendo haver nlveis
hidroaéreos. O delgado costuma apresentar dilatação devido
à incompetência da papila ileal, pela deglutição de ar pelo pa-
ciente ou por peritonite. A presença de ar no retossigmoide
permite o diagnóstico diferencial com quadros de obstrução
mecânica, mas isso nem sempre ocorre. Em caso de dúvida
quanto ao diagnóstico diferencial, principalmente quando não
se vê ar no cólon distai, pode-se realizar enema com contraste
hidrossolúvel ou colonoscopia, sempre com bastante cuidado
devido ao risco de perfuração. A tomografia computadorizada
helicoidal apresenta excelente acurácia diagnóstica nesses ca-
sos, com sensibilidade e especificidade acima de 9096, sendo de
grande valia também na detecção de complicações.
Os exames laboratoriais podem mostrar alterações hidrele-
trolíticas e metabólicas, além de leucocitose discreta, condições
comuns em pacientes com doenças que requerem tratamento
hospitalar.
O tratamento inicial dos casos mais brandos consiste em
correção dos distúrbios hidreletrolíticos, passagem de sonda
nasogástrica nos casos de vômitos, restrição da VOe incentivo
à movimentação do paciente. Deve-se mudar, com frequência,
sua posição no leito, dando-se preferência aos decúbitos laterais
e ao decúbito ventral com travesseiros sob a pelve. ~importante
a suspensão das drogas que possam diminuir o peristaltismo,
principalmente narcóticos e drogas com efeito anticolinérgi-
co. O uso de sonda reta! é discutível. Esses cuidados levam à
regressão da distensão em poucos dias, na maioria das vezes.
Deve-se, sempre, monitorar o paciente com exames cllnicos e
de sangue e com radiografias simples de abdome diárias ou a
cada 12 h.
Se o diãmetro de ceco persiste acima de 9 em e não se reduz
após essas medidas em 72 h, deve-se lançar mão de tratamento
farmacológico por via venosa. Procinéticos como eritromicina,
cisaprida ou metoclopramida já foram usados no passado, sem
eficácia conclusiva, todavia. A naloxona, contudo, mostrou ser
útil em alguns casos induzidos pelo uso de opioides. Excelen-
tes resultados têm sido obtidos com o uso da neostigmina, um
inibidor da acetilcolinesterase de baixo custo, que atua compe-
516 Capitulo 49 I Pseudo-obstrução Intestino/
tindo com a acetilcolina em sua ligação com essa enzima nos
locais de transmissão colinérgica. A administração dessa droga
resulta assim em maior disponibilidade da acetilcolina na jun-
ção neuromuscular, aumentando a contratilidade do músculo
liso. Sua eficácia varia entre 53 e 96% dos casos, a maioria dos
trabalhos mostrando uma taxa de sucesso superior a 80%.
Em vista dos efeitos colinérgicos produzidos, as contraindi-
cações para o uso da neostigmina incluem: frequência cardíaca
abaixo de 60 bpm, pressão arterial sistólica inferior a 90 mmHg,
presença de broncoconstrição, acidose, sinais de perfuração in-
testinal, creatinina sérica acima de 3 mg/dl, infarto do miocár-
dio recente, terapia com betabloqueadores, gravidez e obstrução
mecânica. A dose usual é de 2 mg, ministrada lentamente (em
3 a 5 min) em bolo endovenoso, ou, preferencialmente, em
infusão com 100 ml de solução salina, em 1 h. A estimulação
parassimpática decorrente de seu uso pode induzir bradicardia,
sialorreia, náuseas e cólicas abdominais e, menos frequente-
mente, vômitos, assistolia, hipotensão, convul.sões, inquietude,
tremor, miose, broncoconstrição e sudorese.
Sendo assim, o paciente deve ser mantido em monitora-
mento eletrocardiográfico e pressórico durante, e pelo menos,
uma hora após a administração venosa, utilizando-se atropina
ou glicopirolato para tratamento de possíveis efeitos colaterais
colinérgicos, havendo autores que sugerem seu uso profilático
rotineiro. A grande maioria dos enfermos responde em alguns
minutos com eliminação de flatos e/ou fezes e diminuição da
distensão abdominal. Alguns deles necessitam de mais uma
ou duas doses da medicação após 4 h da primeira infusão, no
caso de aus~ncia de resposta inicial, ou havendo recorrência do
quadro, o que pode acontecer em até 35% dos casos.
Se o tratamento farmacológico falha e o paciente ainda não
tem sinais de irritação peritoneal, deve-se proceder à colonos-
copia descompressiva, na qual se aspira o máximo possível de ar
da luz colônica, diminuindo-se assim sua pressão interna. Com
ela, pode-se ainda fazer o diagnóstico diferencial com outras
doenças, tais como megacólon tóxico, colite por Clostridium
difficíle, isquemia mesentérica, neoplasias e vólvulo, sendo ain-
da muito útil em caso de dúvidas sobre a presença de obstrução
mecAnica. Deve-se lembrar que a colonoscopia traz o risco real
de perfuração, devendo ser realizada com cuidado, utilizando-
se a mínima insuflação de ar possível à introdução do aparelho.
A eficácia do método aumenta quando se consegue progredir
o aparelho além da flexura hepática, a despeito de o preparo
ser realizado apenas com enemas salinos de pequeno volume.
A média de sucesso com o método é de, aproximadamente,
70%, havendo recidiva da dilatação em até 40% das vezes e uma
taxa de perfuração de cerca de 3%. Para diminuir a recidiva, a
maioria dos autores preconiza a introdução e manutenção de
uma sonda longa posicionada no cólon direito, o que promove
uma descompressão mais prolongada.
A observação de mucosa isquêmica durante a colonoscopia
não indica, obrigatoriamente, uma laparotomia, já que a isque·
mia pode ser reversível e parcial, ou seja, pode não atingir toda
a espessura da parede. O sucesso deve ser avaliado clinicamente,
não podendo ser visibilizado radiologicamente de imediato, já
que o diâmetro cecal permanece aumentado, habitualmente,
logo após o procedimento. Em caso de recorrência, que ocorre
principalmente quando não é posicionada uma sonda descom-
pressiva na primeira colonoscopia, pode-se repetir mais uma
vez a terapia endoscópica.
Vários estudos mostraram também boa eficácia do trata-
mento da pseudo-obstrução colônica aguda utilizando-se blo-
queio anestésico epidural continuo com bupivacaina ao nível
do tórax. Tal procedimento promoveria teoricamente a dimi-
nuição do tônus simpático abdominal, favorecendo -se assim a
atividade procinética do parassirnpático. Resultados prelimina-
res com a técnica anestésica mostraram resultados semelhantes
aos da colonoscopia, porém com menos efeitos colaterais.
Nas poucas ocasiões em que há insucesso com todos ostra-
tamentos descritos anteriormente, ou quando ocorre mais de
uma recorrência com o tratamento endoscópico, deve-se ava-
liar a indicação de uma cecostomia descompressiva, que pode
ser realizada por via cirúrgica, percutânea transperitoneal ou
por via endoscópica. Essa cecostomia pode ser usada ainda em
casos selecionados de perfuração cecal puntiforme, que pode
ocorrer, por exemplo, durante a colonoscopia.
A presença de sinais de irritação peritoneal, dor abdominal
acentuada ou leucocitose progressiva levanta a hipótese de is-
quemia acentuada ou perfuração, que ocorre em 3 a 15% dos
pacientes, necessitando-se então de tratamento cirúrgico, que
em geral implica hemicolectornia direita.
A mortalidade da slndrome situa-se entre 15 e 30%, elevan-
do-se até 50% quando ocorre perfuração intestin.al, refletindo
a presença de múltiplas comorbidades e o atraso frequente no
seu diagnóstico e tratamento.
• PSEUDO-OBSTRUÇÃO INTESTINAL
CRONICA (POIC)
• História eexame físico
Os sinais e sintomas desta síndrome, em geral recorrente,
variam conforme a localização e a intensidade do acometimen-
to, que pode ir do esôfago ao reto.
A dor abdominal é frequente, ocorrendo não só pela dis-
tensão intestinal, mas também por espasmos musculares e pela
hiperalgesia víscera!.
O envolvimento do esôfago pode ser assintomátíco ou pode
manifestar-se por disfagia, dor precordial e regurgitação, ou
como pirose causada pelo refluxo gastresofágico.
A gastroparesia pode apre.sentar-se com vômitos, plenitude
gástrica e saciedade precoce.
A predominância de acometimento do intestino delgado
leva ao supercrescirnento bacteriano e à síndrome de alça cega,
havendo esteatorreia, diarreia, distensão abdominal e desnu-
trição. O acometimento predominante do cólon manifesta-se
por constipação intestinal acentuada, enquanto o estado nu-
tricional do indivíduo tende a ser preservado. Em pacientes
com o intestino difusamente afetado, pode haver alternância
desses sintomas.
O acometimento urinário simultâneo pode mostrar-se com
infecções de repetição, disúria e retenção de urina.
Muitos pacientes apresentam história de laparotomias ex-
ploradoras que não evidenciaram obstrução mecânica, o que
pode, desde então, levar a confusão diagnóstica devido à sus-
peita da participação de aderências nas crises subsequentes. A
sintomatologia costuma surgir na infância ou adolescência,
algumas vezes mais tarde, havendo história familiar positiva
em até 30% dos casos.
A história clínica do paciente é, sem dúvida, o principal ele-
mento para o diagnóstico, devendo guiar os exames comple-
mentares. O quadro típico é de um paciente jovem com meses
a anos de sintomas insidiosos, terminando por apresentar epi-
sódios intermitentes de obstrução intestinal incompleta, com
evidências de desnutrição, distensão e dor abdominal, náuseas
e vômitos. Podem-se observar, às vezes, alterações neurológicas

ou do trato urinário, bem como evidências de doenças subja-
centes causadoras da síndrome.
• Diagnóstico
• Exames laboratoriais
Além dos exames usados na avaliação do estado nutricio-
nal e metabólico do paciente, deve-se solicitar, criteriosamen-
te, e guiando-se sempre pela avaliação flsica e pela anamnese,
a realização de testes para doenças sistêmicas possivelmente
causadoras de pseudo-obstrução intestinal crônica, tais como:
anticorpos antinucleares séricos (lúpus eritematoso sistêmico,
esclerose sistêmica, poli e dermatomiosite), anti-SCL-70 (es-
clerose sistêmica), glicemia de jejum (diabetes melito), testes
de função tireoidiana (hipotireoidismo), sorologia para doen-
ça de Chagas, dosagem de paratormônio e cálcio sérico (hipo-
paratireoidismo), creatinofosfoquinase (doenças musculares),
porfirinas (porfirias), lactato e piruvato séricos (doenças mi-
tocondriais) etc. Na síndrome paraneoplásica do carcinoma
pulmonar de pequenas células, pode-se detectar a presença de
anticorpos anti-Hu (anticorpo antineuronal nuclear).
• Radiologia
As radiografias simples normalmente revelam níveis hidroaé-
reos e/ou presença de alça sentinela, podendo não haver qual-
quer alteração em períodos assintomáticos. Raramente, pode
haver pneumatose intestinal e pneumoperitônio benigno (sem
perfuração de alça), o que se explica, talvez, pela entrada de ar
no intestino causada pelo aumento de pressão intraluminal e
pela presença de bactérias formadoras de gás.
Os estudos radiológicos contrastados mostram, muitas ve-
zes, o acometimento simultâneo de diversos segmentos do tubo
digestivo, vendo-se normalmente órgãos dilatados, sem evidên-
cias de obstrução mecânica. Para afastar esta última, e para que
se planeje adequadamente o tratamento, é importante que se
avalie radiologicamente todo o trato gastrintestinal. Deve-se
ter em mente que indivíduos em estágios iniciais da síndrome,
com alterações manométricas e clínicas sugestivas de pseudo-
obstrução intestinal, podem apresentar-se inicialmente sem
dilatação de alças.
Na POIC primária, mais da metade dos pacientes apresenta
alterações da motilidade esofágica, podendo mirnetizar quadros
de acalasia ou espasmo esofágico difuso.
Não é incomum a presença de estômagos distendidos e com
esvaziamento retardado, e o estudo radiológico contrastado
ajuda a excluir uma causa obstrutiva mecânica para tal, porém
sua correlação com o estudo cintigráfico é baixa, permanecen-
do esse último como o método de escolha para o diagnóstico
de gastroparesia.
A presença de megaduodeno é característica da forma au-
tossômica dominante de miopatia víscera!, sendo ela muitas
vezes diagnosticada erroneamente como "síndrome da artéria
mesentérica superior".
Para estudo do delgado, o método radiológico mais acura-
do é a enteróclise, que consiste na introdução de uma sonda
no delgado proxirnal por onde se injeta contraste e ar, permi-
tindo-se estudar a motilidade e a distensibilidade do órgão à
fluoroscopia. Esse exame, contudo, é bem mais trabalhoso e
desconfortável que o estudo do trânsito intestinal VO, sendo
pouco usado em nosso meio.
A observação radiológica de diverticulose intestinal difusa
pode estar associada tanto à POIC miopática quanto à neu-
ropática.
Capitulo 49 I Pseudo-obstrução Intestinal 517
Na POIC primária miopática, podem-se observar, muitas
vezes: dilatação duodenal, acentuada hipocontratilidade, perda
de haustrações e aumento do diâmetro do cólon. Já na forma
neuropática, notam-se contrações abundantes, porém desor-
ganizadas e ineficazes, muitas vezes com dilatação leve a mo-
derada do delgado. A diferenciação segura entre essas formas,
contudo, não pode ser feita comumente pela radiologia.
A urografia excretora pode mostrar alterações urinárias as-
sociadas, sendo citada a presença de disfunção da bexiga (me-
gabexiga) em até 85% das crianças com a forma miopática pri-
mária da síndrome e em 15% daquelas com a forma neuropática
primária.
A tomografia computadorizada helicoidal tem boa indica-
ção quando persiste a dúvida com o diagnóstico diferencial de
quadros obstrutivos mecânicos.
• Manometria
Além da manometria esofágica, que tem se mostrado o me-
lhor método para estudo da motilidade desse segmento, dis-
põe-se, em alguns centros especializados, da manometria in-
testinal.
Na POIC, esse exame pode diferenciar os casos de miopatia
(que se caracterizam por ondas peristálticas de pequena ampli-
tude) dos casos de neuropatia (com ondas de amplitude nor-
mal, porém incoordenadas). Nesta última, observam-se ainda
anormalidades ou mesmo inexistência da fase III do complexo
motor migratório em jejum. Uma resposta motora normal à
alimentação denota integridade tanto dos sistemas de controle
neural quanto da musculatura lisa gastrintestinal. Da mesma
forma, alterações dessa resposta podem advir tanto de causas
neurais quanto de musculares. Na presença de dilatação intes-
tinal acentuada e duradoura, os registros manométricos podem
ser inespecíficos, com redução acentuada da atividade contrátil,
o que limita a sua utilização nesses casos.
Os estudos científicos têm mostrado ainda a utilidade de exa-
mes de manometria antroduodenal para a avaliação do prog-
nóstico e da possibilidade de resposta ao tratamento. Sendo
assim, pacientes que apresentem complexo motor migratório
têm boa possibilidade de tolerar dieta enteral, e aqueles em que
está presente a fase III desse complexo têm maior possibilidade
de resposta ao uso de procinéticos.
A manometria pode ser utilizada também para detecção de
segmentos intestinais afetados que devem ser contornados por
desvios cirúrgicos. Por exemplo, em casos de acometimento
isolado do estômago, a alimentação por jejunostomia pode ser
considerada. Já quando há dismotilidade acentuada e isolada
do cólon, uma ileostomia pode permitir a descompressão in-
testinal e possibilitar a alimentação do paciente.
• Biopsia intestinal
Apesar de o diagnóstico da POIC ser baseado no quadro
clínico e radiológico do paciente, algumas vezes a exclusão de
obstruções mecânicas pela endoscopia e radiologia não é pos-
sível, devendo-se então recorrer à laparotomia exploradora.
Quando a suspeita de urna obstrução mecânica não se confir-
ma, devem-se realizar biopsias de espessura total do intestino,
colhendo-se material tanto da área dilatada quanto de uma
área de aspecto normal.
Os fragmentos devem ter pelo menos 2 em por 2 em quan-
do abertos, possibilitando seu exame por colorações habituais
(hematoxilina-eosina e tricrômio de Masson) e especiais (técni-
ca de coloração pela prata de Smith, imuno-histoquímica para
a pesquisa de c-kit etc.), a fim de se estudar adequadamente
518 Capftulo 49 I Ps~udo-obstruçllo Intestinal

sua camada muscular, plexo mioentérico e células intersticiais ...

de Cajal. Quadrv49.1 Classificação clinicopatológica
Devem-se avaliar os reais beneficios advindos com a coleta da pseudo-obstrução intestinal
de biopsias por laparoscopia ou laparotomia, já que, a partir
da!, a formação de ader~ncias pode confundir ainda mais o AFECÇOES DA MUSCULATURA LISA
diagnóstico, sobrepondo um fator mecânico ao quadro. • Prim~rias:
A biopsia endoscópica do esôfago e estômago não tem valor a) Familiares:
diagnóstico. Quando há associação de supercrescimento bacte- - Tipo l
riano, a biopsia duodenal pode mostrar áreas de atrofia vilositá- -npo n
ria semelhantes a casos de doença cellaca. Já a biopsia reta! pode - Tipo lll
b) Miopatia visceral esporádica
ser útil no diagnóstico de amiloidose, na doença de Hirschs-
c) Cong~nitas: ti pos I e 11
prung. em que se nota a aus~ncia de neurônios na sub mucosa,
• Se<:und~rias:
e na neuropatia víscera! familiar mais comum, caracterizada a) Esclerose sist~mica progressiva
pela presença de inclusões eosinófilas nos neurônios. b) Distrofia muscular progressiva
c) Polimiosite
• Outros exames d) Síndrome de Ehlers-Danlos
Como métodos de grande utilidade, podemos citar o estudo e) Miopatia mitocondrial
do esvaziamento gástrico por cintigrafia e o estudo do trânsito f) Amiloidose
colônico pela ingestão de marcadores radiopacos, este último g) Outras
de grande valia na avaliação da constipação intestinal. AFECÇOES DO PL.EXO MIOENTtRICO
A diarreia é muitas vezes causada pela estase do conteúdo • Primárias:
intraluminal levando ao supercrescimento bacteriano, o que a) Familiares:
pode ser confirmado com testes respiratórios com hidrogênio - Doença da inclu~o lntranuclear neuronal
- Esteatorreia familiar com calcificações dos gânglios basals e
ou carbono marcados. retardamento mental
Se há sinais de disfunção neurológica, pode ser necessário - Síndrome POLIP (polineuropatia, of'talmoplegla,
realizar tomografia computadorizada do sistema nervoso cen- leucoencefalopatia. pseudo-obstrução Intestinal)
tral, eletromiografia ou testes do sistema nervoso autônomo. - Neuropatia familiar viS<eral com padrão de herança dominante
Em caso de sintomas urinários, devem-se solicitar urografia -Outras
excretora e cistografia retrógrada, pesquisando-se a presença de b) Espor~dicas (degenerativas não Inflamatórias)
dilatações da bexiga ou do ureter, o que sugeriria um distúrbio • Secundárias:
difuso da musculatura lisa. a) Degenerativas inflamatórias:
A radiografia ou tomografia do tórax pode mostrar um cãn- - Paraneopl~sicas
- Infecciosas (doença de Chagas, citomegalovirose, AIDS)
cer pulmonar de pequenas células levando a uma síndrome
- ldiopáticas
paraneoplásica. - Axonopatia isolada
A critério clinico, pode-se indicar ainda a realização de ele-
• Anormalidades do desenvolvimento:
trocardiograma (doença de Chagas), biopsia de músculo e pele a) Aganglionose coiOnica total (às vezes assodada a agangllonose do
(esclerose sistêmica progressiva, doenças musculares) e exames i ntestino delgado)
endoscópicos. b) Distúrbio de maturação neuronal:
- Isolada do plexo mioent~rico
- Com retardamento mental
• Classificação da pseudo-obstrução - Com outras alterações neurológicas
intestinal crônica c) Displasia intestinal neuronal:
- Isolada do intestino
A motilidade digestiva depende da contratilidade da - Com neoplasia endócri na múltip la tipo 11 B
musculatura lisa e da atividade de marca-passo realizada pelas - Com neurofibromatose
células intersticiais de Cajal, sendo ambas ajustadas de forma DOENÇAS ENOOCRINAS E METAB0LICAS
precisa pela inervação intrínseca (sistema nervoso entérico) ou a) Diabetes melito
extrínseca (sistemas nervosos simpático e parassirnpático). b) Hipoparatireoidismo
Pode-se deduzir da( que a POIC pode surgir como conse- c) Hipotireoidismo
quência de anormalidades que afetem esses fatores, isoladamen- d) Porfiria aguda intermitente
te ou em conjunto, como é mostrado no Quadro 49.1. e) Feocromocitoma

DROGAS
Opioides. clonidina, fenotlazinas, antldepreslvos trldcllcos. alcaloldes da
vinca, antiparkinsonianos, isoniazida.• antagonistas de canais de c~ leio,
• MIOPATIAS VISCERAIS laxativos cat~rticos etc.
Caracterizam-se por fibrose, atrofia e degeneração vacuo- MISCELANEA
lar da muscular própria, podendo afetar a musculatura lisa de a) Diverticulose do i ntestino delgado
outros órgãos, como útero, (ris ou bexiga. b) Doença celiaca
As miopatias viscerais primárias familiares parecem serra- c) Byposs jejunoileal
d) Tumores e infartos do sistema nervoso central
ras, caracterizando-se atualmente três tipos, com base nos seg-
e) Doença de Parki nson
mentos acometidos e no padrão de hereditariedade. O tipo I é f) DisfunçAo autonOmica familiar
transmitido por um gene autossômico dominante, acometendo g) Trauma raquimedular
principalmente o duodeno, levando à sua dilatação, além de po- h) Outras causas
der associar-se aínda a aperistalse esofágica, dilatação jejunal,

cólon redundante e megabexiga. Midríase ocorre em mais de
50% dos pacientes. Alguns casos essencialmente assintomáticos
nessas famílias podem receber o diagnóstico de "megaduodeno
idiopático" ou "síndrome da artéria mesentérica superior". O
tipo li representa forma autossômica recessiva, envolvendo of-
talmoplegia, múltiplos divertículos no delgado, que se apresenta
dilatado, e atonia gástrica. Os pacientes do tipo IIl apresentam
dilatação de todo o trato gastrintestinal, desde o estômago até
o reto. Sua forma de transmissão ainda é incerta, sendo prova-
velmente autossômica recessiva.
Os sintomas e o estudo histológico da miopatia primária
não familiar são idênticos aos da familiar, ressaltando-se aí a
dependência da anamnese para diferenciá-las. Há ainda uma
forma congênita de miopatia visceral, habitualmente fatal nos
primeiros anos de vida.
Dentre as miopatias ligadas às colagenoses, a mais frequen-
te é a da esclerodermia, em que cerca de metade dos pacientes
apresenta distúrbios motores durante a evolução da doença.
O órgão mais acometido é o esôfago, observando-se disfagia e
refluxo gastresofágico acentuado, com consequente esofagite
e formação de estenose. O intestino delgado é frequentemen-
te acometido, o que leva a um quadro de dilatação com estase
intestinal, supercrescimento bacteriano e esteatorreia. Apesar
da dilatação, as válvulas coniventes dispõem-se junto umas das
outras. No cólon, a pressão intraluminal exercida sobre os fo-
cos de deposição de colágeno produz sua protrusão, formando
divertículos de óstio amplo. As dilatações colônica e gástrica
também ocorrem com frequência.
A dermatomiosite e a polimiosite podem envolver a
musculatura lisa do trato gastrintestinal além da esquelética,
com os pacientes podendo apresentar disfagia, distensão ab-
dominal e constipação intestinal.
Na distrofia miotônica, são afetados o esôfago, principal-
mente, e, menos frequentemente, o cólon. Nos casos de lúpus
eritematoso envolvendo pseudo-obstrução, descrevem-se como
achados a dilatação gástrica e duodenal e a diarreia. Acredita-se
que o quadro resulta da vasculite de vasos abdominais gerando
isquemia intestinal.
As infiltrações da musculatura lisa são bastante raras, ha-
vendo dúvida, no caso da amiloidose, se as alterações da moti-
lidade se devem à deposição de amiloide na musculatura ou à
lesão do sistema nervoso.
• NEUROPATIAS VISCERAIS
A POIC neuropática pode ser classificada em duas formas:
a) neuropatias inflamatórias, nas quais o sistema nervoso en-
térico é afetado por um mecanismo de resposta imunitária e
inflamatória; b) neuropatias degenerativas, nas quais se observa
degeneração neuronal sem resposta inflamatória evidente.
As neuropatias inflamatórias caracterizam-se histologica-
mente pela presença de um denso infiltrado inflamatório lin-
foplasmocitário envolvendo os axônios e plexos nervosos, es-
pecialmente os mioentéricos, com subsequente degeneração e
desaparecimento das células nervosas ganglionares. Ao lado da
resposta imunitária celular, evidenciada pela presença predo-
minante no infiltrado de linfócitos CD4 (T helper) e CD8 (T
supressor), observa-se uma resposta humoral caracterizada por
anticorpos antineuronais, como os anticorpos antinucleares
neuronais (ANNA- I) e anti-Hu. Normalmente, essa forma de
neuropatia é secundária a outras doenças, ocorrendo, por exem-
plo, na síndrome paraneoplásica, nas doenças do tecido conjun-
tivo e nas doenças infecciosas, podendo, contudo, ter origem
Capitulo 49 I Pseudo-obstrução Intestinal 519
idiopática. Dentre os agentes infecciosos envolvidos, podemos
citar: o Trypanosoma cruzi da doença de Chagas, o citomegalo-
vírus, o HIV, o vírus Epstein-Barr e o herpes-zoster.
Nas neuropatias não inflamatórias degenerativas, observam-
se, dentre outros aspectos: diminuição da população neuronal,
corpos celulares edemaciados, alterações dendríticas, núcleos
vacuolizados, axônios fragmentados, proliferação das células
gliais, fibrose do plexo nervoso e hipertrofia da muscular pró-
pria. Como exemplos, temos a maior parte das neuropatias
esporádicas e familiares.
Em lactentes e crianças, a POIC normalmente resulta de
um desenvolvimento anormal do sistema nervoso entérico. Na
maior parte dos casos, os neurônios dos plexos estão presentes
em número usual, porém são qualitativamente anormais, com
deficiência de neurofilamentos. No outro extremo, há casos em
que se nota a ausência da formação de plexos, ou aganglionose.
Podemos citar, como exemplos de desenvolvimento anormal, a
doença de Hirschsprung e a estenose hipertrófica do piloro.
A neuropatia víscera! primária familiar mais frequente é a
doença da inclusão intranuclear neuronal, caracterizada pela
presença de inclusões nos neurônios dos plexos submucoso e
mioentérico, que sofrem posterior degeneração e desapareci-
mento, o que pode ser verificado no material obtido através de
biopsia reta!. Essa doença é de transmissão autossômica reces-
siva, e os sintomas podem incluir déficit mental e disfunção
autonômica. Outras formas primárias familiares são citadas
no Quadro 49.1.
Entre as doenças que acometem difusamente o sistema ner-
voso, devem -se ressaltar a doença de Parkinson e a polineuro-
patia diabética. Na primeira, deve-se considerar sempre, além
da doença em si, o uso de drogas de ação anticolinérgica, que
podem agravar a gastroparesia e a constipação intestinal comu-
mente vistas. No diabetes melito, o acometimento do sistema
nervoso autônomo pode provocar vários sintomas, sendo a
constipação intestinal o mais frequente. Além desta, podemos
citar dor abdominal, náuseas, vômito, disfagia leve, diarreia e
incontinência fecal. Chama atenção a gastroparesia diabética,
que pode criar sérios problemas de nutrição e de controle da
glicemia.
• DROGAS
V árias são as drogas que podem comprometer a motilidade
do trato digestivo, seja por exercerem uma ação parassimpa-
ticolítica temporária, como no caso dos antidepressivos, dos
bloqueadores dos canais de cálcio e dos antiparkinsonianos e
opioides, seja por provocarem lesão neuronal, como os catár-
ticos, a isoniazida e os alcaloides da vinca.
• DISTÚRBIOS METABÓLICOS
A constipação intestinal e a distensão abdominal estão fre-
quentemente associadas ao hipotireoidismo, sendo o vômito
pouco comum. Alguns casos podem sugerir uma obstrução
mecânica do delgado ("íleo mixedematoso"), quadro que pode
ser totalmente revertido com a administração de hormônio
tireoidiano.
A pseudo-obstrução como manifestação do hipoparatireoi-
dismo, ou do feocromocitoma, é muito rara, sendo descrita
em casos isolados. Também cada vez mais raros são os casos
de dilatação intestinal e náuseas em pacientes urêrnicos des-
compensados.
520 Capitulo 49 I Pseudo·obstruçiJo Intestinal
Na porfiria intermitente aguda, os pacientes podem apre-
sentar dor abdominal em cólica, náuseas, vômito e constipação
intestinal como consequência da neuropatia que se desenvolve
nas exacerbações.
• OUTRAS CONDIÇOES
Tumores e infartos do sistema nervoso central podem dar
origem a distúrbios da motilidade gastrintestinal, uma vez que
esta é modulada pela formação reticular ascendente, pelo tron·
co cerebral (núcleo amblguo) e pelo núcleo motor dorsal do
vago.
O trauma raquimedular pode também levar a anormalidades
da motilidade colônica e anorretal e, menos frequentemente,
do delgado e do estômago, estas últimas como consequência
da desnervação simpática decorrente.
Outras causas de pseudo-obstrução intestinal crônica citadas
na literatura são diverticulose jejunal, doença cellaca, radiação
e bypass jejunoileal.
• TRATAMENTO
Sendo uma slndrome de causas e manifestações tão varia·
das, procura-se sempre basear o tratamento em diagnósticos
individuais precisos. Deve-se tentar descobrir todos os fatores
causadores relacionados com o quadro, procurando-se atuar
naqueles passlveis de correção, o que pode significar uma me·
!hora significativa para o paciente.
Um exemplo disso é o tratamento das crises de supercres-
cimento bacteriano com antibióticos como levofloxacino, ci·
profloxacino, amoxicilina-ácido clavullnico, riafaximina e me·
tronidazol, muitas veus possibilitando o controle do quadro
de diarreia e má absorção nos casos de estase intestinal. O uso
continuo de antibióticos deve ser evitado, pois promove o cres·
cimento de cepas resistentes sem alterar o curso da doença de
base. Em caso de retomo da diarreia, deve-se instituir novo tra·
tamento, podendo-se ainda usar um esquema de administração
de antibióticos de 7 a !O dias a cada mês, variando-se a medica·
ção a cada vez, naqueles casos de recorrência frequente.
Devem-se sempre corrigir os distúrbios hidreletrolíticos,
tratar as doenças endócrinas e retirar as drogas agravantes por-
ventura em uso.
A manutenção satisfatória do estado nutricional deve ser
urna preocupação constante. Dependendo das condições do
paciente, pode-se utilizar desde uma dieta normal VO, até nu-
trição parenteral total. Casos intermediários tendem a tolerar
melhores dietas liquidas, com pouco ou nenhum reslduo, pouca
gordura e sem lactose, com protelnas hidrolisadas e suplemen-
tação de vitaminas e oligoelementos.
O uso de estornas pode ser necessário não só para possibi·
litar a administração da dieta, como também para permitir a
drenagem de gases e secreções digestivas nos episódios de es-
tase (ventostomias).
Drogas procinéticas têm mostrado resultados pouco satisfa·
tórios até o momento. Ensaios cllnicos com drogas coliné.rgicas
e anticolinérgicas, metoclopramida, domperidona, cisaprida,
indometacina, prostaglandinas,lidocalna, serotonina, soma tos·
latina e colecistocinina, entre outras, têm sido realizados, sem
grande sucesso de urna forma geral. Constitui exceção, talvez.
o uso da eritromicina em quadros de exacerbação aguda da
gastroparesia diabética, sendo mais eficaz quando ministrada
IV, não persistindo seu efeito quando usada de forma continua
devido à taquifilaxia.
A cisaprida teve um sucesso limitado, de forma geral. tendo
sido retirada do mercado por seus efeitos cardiovasculares.
O octreotídio é um análogo da somatostatina de ação pro·
longada. Em doses de 50 1!8 SC, estimula o peristaltismo do
intestino delgado e inibe o esvaziamento gástrico. Sendo as·
sim, deve ser ministrado apenas à noite, pois pode dificultar a
digestão das refeições ingeridas durante o dia. Seu uso parece
mais justificado em casos de esclerose sistêmica progressiva,
associado ou não à eritromicina.
Aqueles pacientes que não respondam ao tratamento clinico,
e que tenham alterações segmentares, devem ser encaminha·
dos à cirurgia. Deve-se lembrar sempre que, antes de operar, é
imprescindivel um estudo adequado, minucioso, do tubo di-
gestivo, já que o segmento a ser operado pode não ser o úni·
co ou principal responsável pelos sintomas do paciente. Além
disso, uma vez realizada a cirurgia, o diagnóstico diferencial
com obstruções mecânicas causadas por aderências dificulta
bastante o seguimento do caso.
O tratamento cirúrgico pode significar urna colectornia para
casos de pseudo-obstrução isolada do cólon, duodenojejunos·
tornia para o megaduodeno, ressecção ou desvio do trânsito de
segmentos disfuncionais isolados, confecção de estornas para
nutrição enteral e para descompressão do trato gastrintestinal.
Em alguns centros avançados, tem-se realizado o transplan·
te intestinal em pacientes com acometimento intestinal acen-
tuado, sem doenças de base graves, que dependam de nutrição
parenteral prolongada, e que apresentem complicações como
perda de acesso venoso central, infecções recorrentes desse
acesso, ou insuficiência hepática.
• LEITURA RECOMENDADA
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PARTE VI
Ânus e Reto
 so Doenças Anorretais
Flávio Antonio Quilici e Lisandra Carolina Quilici
• INTRODUÇÃO
As doenças anorretais estão presentes em toda a história da
humanidade, aparecendo seus primeiros relatos na Babilônia
e no antigo Egito, há mais de 3.000 a.C.
Os hábitos de vida no mundo moderno, porém, parecem
ter contribuído para que elas adquirissem uma importância
sempre crescente, em especial nas últimas décadas.
Não há dados epidemiológicos confiáveis sobre sua real in-
cid!ncia no Brasil, mas calcuía-se que, aproximadamente, 30%
da população brasileira, em algum momento da vida, deverá
apresentar qualquer uma delas, utilizando os mais diferentes
tratamentos.
Outro fato importante é que a maioria desses tratamentos
não atuará diretamente nas causas destas enfermidades, não
as eliminará e proporcionará, apenas. um breve alivio dos sin-
tomas.
• Anamnese
A anarnnese detalhada é fundamental para o diagnóstico das
afecções anorretais. Após as questões gerais habituais, a anam-
nese deverá ser pormenorizada para as características próprias
das doenças proctológicas.
Os principais sintomas e sinais a serem pesquisados na re-
gião anal e perianal são: sangramento, exsudaçào, prurido, pro-
lapso, ardor, tumor e/ou presença de dor. Avaliar, também, a
evacuação, a continência fecal, a presença ou ausência de te-
nesmo e sensação de corpo estranho no reto.
Com relação ao sangramento anorretal (enterorragia), ava-
liar suas características quanto à cor, se rutilante (provável ori-
gem arterial), escuro (provável origem venosa) ou na forma de
melena (sangue digerido); sua frequência, quantidade e relação
com o ato defecatório. Todos esses aspectos são importantes
porque contribuem para localizar sua origem e para orientar
os exames complementares.
A dor anorretal, tanto pode surgir, espontaneamente, sem
relação com a evacuação, ou durante o ato defecatório, ou após
a evacuação. Pode ser discreta ou intensa, contínua ou inter-
mitente, latejante ou cortante, e/ou associada à febre e à secre-
ção perianal.
Em relação à evacuação, devem-se pesquisar mudanças do
hábito intestinal quanto à sua forma, o tipo das fezes e frequên -
cia da evacuação; presença de constipação intestinal, di arreia ou
descarga intestinal; e o aparecimento de muco e/ou pus junto
às fezes ou separados delas.
Havendo incontinência fecal, avaliar se está relacionada
com a perda de fezes sólidas, líquidas ou somente a gases e sua
associação a partos, cirurgias ginecológicas, proctológicas ou
urológicas.
Pesquisar, também, a presença ou não de anorexia, perda
de peso, histórico pessoal e/ou familiar de pólipos adeno-
matosos colorretais, doenças malignas, enfermidades infla-
matórias intestinais, em especial a retocolite ulcerativa e a
doença de Crohn, e atitudes erradas adquiridas em relação
à evacuação.
• Exame proctológico
O exame fisico criterioso do doente, sobretudo, do abdome
e das regiões inguinais, deverá preceder o proctológico. 1l im-
portante evidenciar que a inspecção e palpação do ãnus, além
do toque reta!, fazem parte do exame fisico de rotina.
O exame proctológico completo deverá ser realizado sempre
que o paciente referir qualquer queixa relacionada com doenças
coloproctológicas e nos assintomáticos, pertencentes a grupos
de risco, para doenças malignas (Quadro 50.1).
A sala de exame deverá ter uma mesa para se posicionar o
paciente e outra para o equipamento necessário: luvas descar-
táveis, pomada lubrificante, porta-gaze, recipiente para expur-
go do material, anuscópio, retossigmoidoscópio, pinças para
biopsias e para limpeza reta), frasco com formo! a 10% para
colocarem-se fragmentos de biopsias.
O primeiro objetivo do examinador será o de minimizar as
preocupações do paciente com relação a este exame, em especial
nos acometidos de afecções anorretais dolorosas, por causa do
temor de que ele poderá provocar piora da dor.
Nas enfermidades agudas, causadoras frequentes de sofri-
mento, tais como a trombose hemorroidária, a fissura anal ou
o abscesso anorretal, ele deverá limitar-se, em um primeiro
momento, ao necessário para confirmar o diagnóstico, sendo
completado somente após analgesia da área afetada.
523
524 Capftulo 50 I Doenças Ano"eta/s
- - -T
Quadro 50.1 Grupos de risco para câncer colorretal
Risco b'si<o: pacientes com idade acima de 40 anos.
Risco m*lio: pacientes com história fa miliar de c3ncer, de adenomas ou
de sfndromes polipoides adenomatosas.
Risco alto: pacientes com história pregressa de adenomas e/ou c3ncer, e
portadores de doença inflamatória intestinal crônica.
O exame proctológico deverá obedecer à seguinte se-
quência:
• Posição do paáente
Ela ~essencial para sua realização. As posições mais utiliza-
das são a genupeitoral e a de decúbito lateral esquerdo.
A posição genupeitoral é desconfortável para o doente, po-
rém permite ótima condição para se realizar a retossigmoidos-
copia, pois provoca a queda do cólon sigmoide de encontro à pa-
rede anterior do abdome, retificando sua angulação e facilitando
a passagem do aparelho rígido pelo ângulo retossigmoidiano.
A de decúbito lateral esquerdo (posição de Sims) é mais utili-
zada por ser mais confortável ao paciente, sobretudo em idosos,
gestantes e pacientes artrlticos. O doente deita-se em decúbito
lateral esquerdo, com as nádegas projetadas para a margem
lateral da mesa de exame, do mesmo lado que se encontra o
médico examinador. As coxas devem fletir-se sobre o abdome
com as pernas formando um ângulo de 90". Nessa posição, o
paciente sente-se menos constrangido e todos os procedimentos
anorretais podem ser efetuados em boas condições.
• lnspecção anal
Para sua realização, é necessária uma boa iluminação. Inicia-
se pela inspecção estática seguida pela dinâmica, após coloca-
rem-se as luvas de proteção.
... lnspecção estática. A simples inspecção da região anal
e perianal permite diagnosticar com frequência e com alguma
facilidade: hemorroidas externas, trombosadas e/ou prolabadas,
hematomas, fissuras, abscessos, orif!cios fistulosos, dermatites,
condilomas etc. Nessa inspecção, avaliam-se o aspecto da pele
perianal e a presença de secreção, cicatrizes ou retrações. Nos
doentes que referem incontinência fecal, devem-se observar a
presença de resíduos fecais e o fechamento completo ou não
do ânus. Afastando-se a pele perianal com ambas as mãos, exa-
mina-se melhor o ânus propriamente dito e assim pode-se ver
a presença ou não da fissura anal.
... lnspe<:ção dinâm ica. ~realizada solicitando-se ao pacien-
te que faça força para evacuar, quando se podem observar: pro-
lapso de mamilos hemorroidários internos, procidência reta!,
exteriorização de papilas hipertróficas, eliminação involuntária
de fezes etc. Essa inspecção torna-se mais eficiente quando feita
após esforço evacuatório, com o paciente sentado no vaso sa-
nitário e, em seguida, retornando à mesa de exame.
• Palpação
O examinador deverá realizar apalpação cuidadosa de toda
a região perianal, visando a identificar regiões onde a palpação
provoque dor e/ou a presença de áreas amolecidas ou endure-
cidas, relacionadas com abscessos ou tumorações.
• Toque reta I
Após a palpação perianal, o examinador deverá introduzir
cuidadosamente o dedo indicador da mão direita, após sua lu-
brificação, no orificio anal, aguardando o relaxamento esfinc-
teriano. Em seguida, deverá palpar as seguintes estruturas:
... Espaço interesfincteriano. Assemelha-se a um sulco lo-
calizado entre os dois esfincteres anais e o anel anorretal, com
a identificação do músculo puborretal na parede posterior do
reto. Pedindo-se ao doente que contraia esses músculos em
esforço para não evacuar, avaliam-se as alterações da tonici-
dade muscular .
... Ampola reta!. Deslizando o dedo, lentamente, pelas pa-
redes do reto, podem-se identificar pontos dolorosos, sentir
irregularidades ou endurecimentos, definindo sua localização e
extensão, quando existentes. Na ampola reta!, podem-se encon-
trar fezes, em maior ou menor quantidade, de consistência va-
riável, que devem ser diferenciadas dos achados patológicos
... Estrutu ras extrarretais. Por meio desse toque, avalia-se,
também, a próstata no homem, e o colo uterino na mulher,
além da possível presença de tumores ou abscessos.
Terminado o toque reta!, o examinador deverá observar sua
luva na busca de materiais aderidos, como secreções purulentas,
sangue e tipo de fezes existentes.
• Anuscopia
Não há necessidade de qualquer preparo para realizá- la. O
anuscópio, depois de lubrificado, será seguro firmemente pela
mão direita do examinador que, com sua mão esquerda, tra-
cionará a nádega direita do paciente, com o intuito de expor
o ânus.
Deve-se introduzir o anuscópio, suavemente, sabendo-se
que haverá, inicialmente, uma resistência, por causa da con-
tração dos esBncteres anais, mas que, mantendo-se a pressão
para sua introdução, ocorrerá o relaxamento, possibilitando
sua progressão.
O anuscópio alcança, facilmente, o limite superior do canal
anal, porém seu eixo de introdução deverá ser mudado, logo
após a sua introdução, da direção anterior para a posterior do
ânus, no intuito de evitar o traumatismo da sua parede ante-
rior. Após a introdução, será retirado o mandril do aparelho e,
por meio de adequada iluminação, observam-se a mucosa do
canal anal, de coloração rósea, lisa, brilhante, e a vasculariza-
ção da submucosa.
Sua retirada deverá ser, sempre, lenta e cuidadosa. No limite
inferior do canal anal, existindo a presença de doença hemor-
roidária, essa se projetará para o interior da luz do aparelho e,
quando se necessita torná-la mais evidente, deve-se proceder à
manobra de Valsalva, por meio do esforço evacuatório. Ao che-
gar à linha pectlnea, podem-se ver papilas hipertróficas,lesões
fissurárias, orif!cios fistulosos ou criptas inflamadas.
• Retossigmoidoscopla
~ realizada depois da limpeza do reto, por meio da eva-
cuação estimulada por um enema ou mesmo sem qualquer tipo
de preparo intestinal, durante a consulta de rotina. Semelhante
ao anuscópio, o retossigmoidoscópio será introduzido com o
mandril, inicialmente em direção anterior (à cicatriz umbilical)
e em seguida mudando-se para o sentido posterior, em direção
ao osso sacra!. Nesse momento, retira-se o mandril, e a sua pro-
gressão será feita sob visão direta, sem insuflação exagerada de
ar e com cuidado, para não aumentar o desconforto do pacien-
te. A passagem pelo ângulo retossigmoidiano dá-se com certa
dificuldade com os aparelhos rígidos; porém, após vencê-lo,
torna-se fácil sua introdução no cólon sigmoide.
Existindo qualquer tipo de resistência à sua introdução ou
qualquer dificuldade de visão de seu lúmen, o exame deverá ser
 Capitulo 50 I DoençasAnorrerais 525

parado. A observação é melhor quando feita durante a retirada sistema portal pela veia reta! superior, tributária da veia me-
do anuscópio, devendo-se observar: sentérica inferior.
Em 1963, Stelzner criou o termo Mcorpos cavernosos· para
• O conteúdo do retossigmoide, se est:\ vazio ou com fezes
descrever essa estrutura angiocavernosa que constitui o plexo
(observando suas características); hemorroidário interno do canal anal Esses corpos cavernosos
• A presença de sangue, muco e/ou pus; são sustentados, segundo Thomson, pelas fibras da musculatura
• Se o Júmen intestinal apresenta-se espástico ou esteno- lisa localizada na submucosa do canal anal (descrito por Treitz,
sado; em 1853) e que auxilia, também, a fixá-los nessa localização.
• As características da mucosa - de coloração rósea, su- Esses corpos cavernosos permanecem continuamente preen-
perflcie lisa e brilhante, permitindo a visão do padrão chidos com sangue e murcham apenas no ato evacuatório, para
vascular da submucosa ou se se apresenta inflamada, in- facilitar a passagem das fezes, e, corno consequência, também
tumescida e/ou sangrando fácil ao toque do aparelho; e contribuem para a continência fecal, em especial para gases e
• A presença de ulcerações, lesões polipoides ou vegetantes fezes lfquidas.
da mucosa retal
Identificada qualquer afecção anorretal, deve-se medir sua • Plexo hemorroidário externo
distincia em relação à linha pectínea, para definir sua exata Situa-se no espaço subcutâneo do canal anal, abaixo da li-
localização, e biopsiá-la, para confirmação histopatológica do nha pectínea (sentido distai), sendo vascularizado pelos ramos
diagnóstico. Os fragmentos retirados deverão ser colocados terminais das artérias retais inferiores, e drena para a circula-
em recipiente com solução de formo! a 10% e encaminhados ção sistêmica (veia cava inferior), pelas veias retais inferiores,
para exame. tributárias das veias pudendas e ilíacas internas.
As complicações da retossigmoidoscopia (hemorragia ou Ambos os plexos se comunicam, por apresentarem anasto-
perfuração) são raras. moses arteriovenosas entre si.
Há indicação de se prosseguir a propedêutica, em especial
com a colonoscopia, nos enfermos que: • Etiopatogenia
• Apresentarem perda de sangue pelo ânus ou nas fezes; A natureza da doença hemorroidária não é, ainda, com-
• Tiverem resultado positivo no teste de sangue oculto nas pletamente conhecida. Vários fatores são importantes na sua
fezes; etiopatogenia:
• Apresentarem presença de pólipos ou alterações infla- .,.. Veia varicosa. Representada pela dificuldade do esva.zia-
matórias da mucosa retossigmoidiana; mento sanguíneo do canal anal no ato defecatório, com con-
• Sentirem dor abdominal, diarreia e/ou constipação in- gestão e dilatação dos corpos cavernosos.
testinal; .,.. Degenerativa. Presença de prolapso anormal do plexo
• Possuírem antecedentes pessoais e/ou familiares de doen- hemorroidário interno, durante a evacuação, por deficiência
ças neoplásicas; de sua fixação pela musculatura longitudinal da submucosa
• Forem pertencentes a grupo de risco para câncer color- (músculo de Treitz).
retal (ver Quadro 50.1). .,.. Mecllnica. Caracterizada pelo excessivo esforço defecató-
rio e/ou pela dieta pobre em resíduos (fibras) e pouca ingestão
de llquidos, que pode acarretar o endurecimento das fezes e
• DOENÇA HEMORROIDARIA aumentar ainda mais o esforço evacuatório.
.,.. Hiperplasia vascular. A presença de hiperplasia dos cor-
~afecção das mais frequentes. sendo, porém, impossível pre- pos cavernosos do canal anal que poderá ocasionar sua dila-
cisar sua real prevalência. Incide em ambos os sexos, em todas tação e aumento.
as raças e idades, com maior incidência na quarta década de .,.. Hemodinll mica. Pela presença das comunicações arterio-
vida, ocorrendo raramente na infância e adolescência. venosas, muito calibrosas, na submucosa do canal anal, facili-
A doença hemorroidária surge quando há congestão, dilata- tando o aumento e dilatação dos corpos cavernosos.
ção e aumento dos corpos cavernosos do canal anal formando .,.. Disfunção do esflncter anal interno. Hiperatividade do
grandes emaranhados vasculares, submucosos e/ou subcutâ- esfíncter anal interno do ânus com hipertonia ocasionando
neos, flexíveis, que se enchem de sangue, constituindo os ma- distensão dos corpos cavernosos.
milos hemorroidários. Na etiopatogenia da doença hemorroidária, é importante
considerarem-se, também, seus fatores desencadeantes e agra-
vantes.
• Anatomia Os agravantes estão relacionados com hábitos defecatórios
A vascularização da região anorretal é constituída por uma errôneos, tais como: insistência em evacuar todos os dias, es-
rica rede de arteríolas e vênulas que se comunicam diretamente, forçar-se para defecar em um determinado horário por con-
formando os corpos cavernosos e chamados de plexos hemor- veniência ou forçar o esvaziamento total do conteúdo reta! de
roidários, um interno e outro externo no canal anal. uma só vez.
Seus fatores desencadeantes são: constipação intestinal, abu-
• Plexo hemorroidário interno so de laxativos (em especial, os catárticos), diarreia crônica,
Localiza-se no espaço submucoso do canal anal, acima da gravidez (pelo aumento da pressão intra-abdominal), e a posi-
linha pectlnea (sentido proximal), sendo formado por uma rede ção blpede do ser humano.
de vasos sanguíneos calibrosos. Evascularizado pelos três ra- Não há remissão espontânea para a doença hemorroidá-
mos terminais da artéria reta! superior, dois à direita (um an- ria; urna vez manifestada e sem tratamento, sua evolução é
terior e outro posterior) e um lateral esquerdo. Drena para o progressiva.
526 Capftulo 50 I Doenças Ano"etais
• Classificação
A classificação mais utilizada está relacionada com a locali-
zação do mamilo hemorroidário no canal anal e com a presença
ou não de seu prolapso.
Os mamilos podem ser: internos, externos ou mistos no
canal anal. Apresentam consistência amolecida e forma abau-
lada. Devido à ramificação arterial da retal superior, pode haver
três mamilos internos, de localização anterior direita, posterior
direita e lateral esquerda, denominados principais, e os demais,
quando existentes, são ditos secundários (Figura 50.1).
• Mamilo hemorroidário interno
O mamilo hemorroidário situado acima da linha pectínea,
na parte interna ou proximal do canal anal, é chamado de in-
Figura 50.1 Esquema da localizaçao no canal anal dos três mamilos hemorroidários internos principais: anterior e posterior direitos e lateral
esquerdo.
Figura 50.2 Visão à anuscopia, acima da linha pectínea ou proximal
a ela, de mamilo hemorroidário interno de l• grau que não prolaba à
evacuação ou aos esforços. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
terno. Esse mamilo ínterno é subclassificado, de acordo com a
presença ou ausência de seu prolapso para o exterior do canal
anal, em:
.,.. 1!l GRAU. Mamilo hemorroidário interno que não prola-
ba pelo canal anal quando da evacuação ou aos esforços (Fi-
gura 50.2);
.,.. 2° GRAU. Quando ele prolaba através do canal anal duran-
te o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo ânus, porém
retraindo-se, espontaneamente, cessado esse esforço (Figura
50. 3);
.,.. 3° GRAU. Mamilo que prolaba à evacuação e/ou aos esfor-
ços e não retorna espontaneamente, necessitando ser recoloca-
do digitalmente para o interior do canal anal (Figura 50.4);
.,.. 4o GRAU. Mamilo interno permanentemente prolabado
pelo canal anal (lado externo), sem possibilidade de ser reco-
Figura 50.3 Mamilo hemorroidário interno de I" grau, prolabado para
o exterior do canal anal ao esforço evacuatório, porém retraindo-se,
espontaneamente, cessado esse esforço. (Esta figura encontra-se re-
produzida em cores no Encarte.)

Figura 50.4 Presença de mamilos hemorroid~rios internos de 3• grau,
prolabados para o exterior do canalanalao esforço evaruatório, porém
não retornando. espontaneamente. cessado esse esforço, e necessitan-
do ser recolocados digitalmente. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Figura 50.5 Mamilo hemorroid~rio interno de 4• grau prolabado, per-
manentemente, para o exterior do canal anal, sem possibilidade de
ser recolocado para seu interior. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
locado para o interior do canal anal (Figura 50.5). Alguns auto·
res limitam-se a classificar os mamilos internos em três graus,
unificando o 3° e o 4° graus.
• Mamilo hemorroidário externo
O mamilo localizado abaixo da linha pectínea, no anoderma
(porção externa ou distai do canal anal), é denominado externo
(Figura 50.6). Caracteriza-se por dilatações dos vasos subcutâ-
neos do anoderma, formando um abaulamento de consistência
mole, indolor e, às vezes, de coloração vinhosa.
• Mamilo hemorroidário misto
Na existência, concomitante, de mamilos internos e externos,
a doença hemorroidária é chamada de mista (Figura 50.7).
Essa classificação é importante para orientar a escolha dos
vários tratamentos existentes para a doença hemorroidária,
objetivando sua melhor eficácia.
CapftuloSO I DoençasAnorretais 527
Figura 50.6 Presença de mamilos hemorroid~rios externos (abaixo da
linha pectínea ou distai a ela) no canal anal. (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 50.7 Presença de mamilos hemorroid~rios, internos e externos,
chamados de mistos. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
• Quadro clínico
A enfermidade hemorroidária pode ser assintomática e só
diagnosticada ao exame físico. Porém, a maioria dos enfermos
apresenta diferentes sintomas e sinais, com vários graus de in-
tensidade. São eles: sangramento, prolapso, exsudação perianal
e desconforto anal.
• Sangramento
~ o principal sinal, além de ser o mais frequente, e, às ve-
z.es, o primeiro a manifestar-se. O sangue pode ser observado
somente no papel higiênico durante a higiene anal e/ou gote-
jando ou ocorrendo em jato no vaso sanitário durante e/ou
imediatamente após a evacuação. Caracteriza-se pela sua cor
vermelho-rutilante.
Está associado à passagem de fezes endurecidas pelo canal
anal que podem traumatizar o mamilo hemorroidário ou pelo
528 Capftulo 50 I Doenças Ano"etais
tipo de higiene anal utilizado pelo enfermo, como, por exem-
plo, o uso de papel higiênico.
Esse sangramento ou enterorragia é, com frequência, inter-
m itente e, não raro, a principal causa da consulta médica. Ele
é esporádico, em geral acontecendo em crises curtas de dias,
pouco volumoso e relacionado com a evacuação. Essa perda
sanguínea, discreta e contínua, quando frequente, pode acar-
retar anemia ferropriva. A enterorragia volumosa causada pela
doença hemorroidária é rara.
Por serem bastante similares, é fundamental diferenciar esse
sangramento originado da doença hemorroidária daquele oca-
sionado pelos tumores colorretais, pelas doenças inflamatórias
intestinais, pela fissura anal etc.
• Prolapso
Caracteriza-se pela exteriorização do mamilo hemorroidário
interno, para fora do canal anal, durante o ato evacuatório ou
durante as atividades fisicas. Ele deve ser diferenciado da papila
anal hipertrófica prolapsada, do pólipo reta! baixo que se exterio-
riza pelo canal anal e da procidência reta! que se caracteriza pela
protrusão de todas as camadas do reto para o exterior do ânus
(no prolapso, há apenas a exteriorização da mucosa reta!).
• Exsudação perianal
Corresponde à umidade da pele perianal causada pela pre-
sença de muco nessa região, decorrente, sobretudo, da irritação
da mucosa dos mamilos hemorroidários internos prolabados.
Acompanha-se, em geral, pela dermatite e pelo prurido anal.
• DeS<onforto anal
Durante ou após a evacuação, pode haver uma pressão anal,
definida pelo paciente como um desconforto, porém sem dor
anal, porque a simples presença de doença hemorroidária não
dói.
A presença de dor no canal anal concomitante à doença
hemorroidária ou é causada pelas suas complicações, como a
trombose vascular (endoflebite), o hematoma, ou pela presença
concomitante de outras enfermidades dolorosas dessa região,
como a fissura anal, a infecção perianal ( criptite, papilite ou
abscesso), as lesões inflamatórias ou tumorais.
• Diagnóstico
E realizado por meio de anamnese pormenor izada dos sin-
tomas e sinais anteriormente mencionados, além da avaliação
dos hábitos evacuatórios e alimentares dos pacientes, do uso de
laxativos, da existência de doenças anteriores ou de cirurgias
no trato digestivo. Deve-se questionar, também, a existência
de doenças gastrintestinais nos familiares.
Nas enferm idades agudas e dolorosas, como na trombose
hemorroidária, o exame proctológico deverá limitar-se ao mí-
nimo necessário para confirmar o diagnóstico, sem agravar o
sofrimento do paciente.
O exame proctológico deverá seguir a sequência indicada
anteriormente.
• Diagnóstico diferencial
Visto que para os leigos, sob a designição de "hemorroi-
das", é incluída, com frequência e erroneamente, uma gran-
de variedade de doenças anorretais, é importante proceder-se,
com especial cuidado e atenção, ao diagnóstico diferencial da
doença hemorroidária com as seguintes enfermidades: proci-
dência reta!, papila anal hipertrófica, hemangiomas perianais,
condiloma, plicomas, fissura anal, processos infecciosos ( crip-
tites, papilites ou abscessos), doenças inflamatórias, tumores
benignos ou malignos do canal anal e tumores retais prolaba-
dos benignos.
• Tratamento
O tratamento da doença hemorroidária depende de haver
sintomas e de seu tipo e gravidade. A que não ocasiona sinto-
mas ao paciente não necessita de tratamento específico, mas
somente de cuidados higiênico- dietéticos.
Para o sucesso do tratamento da doença hemorroidária, é
fundamental que o médico tenha conhecimento adequado da
sua fisiopatologia, de suas várias formas de apresentação clinica,
grande familiaridade com a anatomia do canal anal, habilidade
técnica e, sobretudo, experiência e competência com as várias
técnicas para sua abordagem.
• Tratamento clínico
O tratamento clinico pode ser indicado quando a doença
hemorroidária acarreta sintomas discretos e esporádicos ao pa-
ciente, com longos períodos de acalmia. Está indicado, também,
nas gestantes com doença hemorroidária não complicada, em
especial no terceiro trimestre. Em doentes terminais, cirrót i-
cos, cardiopatas graves ou com importante comprometimento
do estado geral.
Ele compreende os seguintes cuidados:
.,. Medidas higiênico-dietéticas. Orientar os hábitos eva-
cuatórios do paciente, tais como o fato de evacuar sempre que
sentir desejo. Provocar amolecimento das fezes e diminuição
do tempo de trânsito intestinal, evitando o trauma local e o
esforço evacuatório. É importante a proibição do uso de laxa-
tivos, em especial dos catárticos. Orientar a utilização de urna
dieta rica em fibras (farelos, germe de trigo etc.) na dose diária
de 20 a 30 g, também incluindo verduras cruas e cozidas, legu-
mes, frutas (mamão, laranja com bagaço etc.). Indicar a inges-
tão abundante de líquidos (aproximadamente 2 t/dia) e evitar
bebidas alcoólicas, pimentas e condimentos pela ação irritante
sobre a mucosa do canal anal.
Nos pacientes com constipação intestinal, devem-se acres-
centar auxiliares da evacuação, tais corno: rnucilagern, rnetil-
celulose e semente de plantago.
.,. Cuidados locais. Deve-se proibir a utilização de papel
higiênico para limpeza anal, substituindo-o por banhos de as-
sento com água morna .
.,. Medicação tópica. É indicada para aliviar o desconforto
local, fazendo-se uso de pomadas e/ou supositórios à base de
anestésicos e anti-inflamatórios.
.,. Drogas vasoativas. A administração oral de drogas va-
soativas na doença hernorroidária está indicada para comple-
mentar o tratamento clínico e, muitas vezes, também, nas crises
de agudização.
• Tratamento cirúrgico
O tratamento curativo da doença hernorroidária é cirúr-
gico. No entanto, para a obtenção de bons resultados é ne-
cessária a combinação de uma indicação cirúrgica criteriosa,
de técnica operatória apurada e de cuidados pós-operatórios
adequados.
Vários métodos terapêuticos podem ser utilizados, desde os
mais conservadores aos mais radicais.
O tratamento cirúrgico tem como objetivo a realização de
um procedimento que seja de execução simples, que acarrete
mínima ou nenhuma dor, que permita urna evacuação fisio-
lógica, tenha baixa rnorbidade e mínima mortalidade, além de

apresentar rápida recuperação, possibilitando o precoce retorno
do enfermo às atividades diárias, com baixo custo e sem neces-
sitar de hospitalização.
Pacientes portadores de outras doenças anorretais conco-
mitantes e com indicação cirúrgica, tais como: fístula, fissura,
papila hipertrófica etc., podem ser operados na mesma abor-
dagem, na sua maioria.
• Tratamento ambulatorial de hemorroidas internas
~procedimento que não necessita de anestesia, permitindo
o tratamento de vários mamilos hemorroidários internos em
uma mesma sessão, podendo-se, inclusive, associar diferentes
métodos em um mesmo paciente.
Entre os métodos terapêuticos mais utilizados, para o trata-
mento ambulatorial das hemorroidas internas, estão:
• Escleroterapia;
• Crioterapia;
• Fotocoagulação; e
• Ligadura elástica.
~ Esclerote rapía. Foi um método muito utilizado em ma-
milos hemorroidários internos de 1• e 2• graus. ~de realização
simples, com boa eficácia quando bem indicado. Consiste na in-
jeção perivasal de óleo fenolado a 5%, cranialmente ao mamilo,
provocando sua fixação à submucosa, por fibrose, que impede
a estase sanguínea no plexo hemorroidário varicoso.
~ Crioterapia. O congelamento com nitrogênio foi um mé-
todo idealizado por Fraser e Grill, em 1967, em substituição à
escleroterapia para hemorroidários internos de 1• e 2• graus.
Baseia-se no fato de toda célul a, ao ser submetida a um rápido
e intenso congelamento, ter solidificado seu líquido intracelular
que rompe a membrana celular, provocando sua destruição.
Essa técnica consiste na aplicação sobre o mamilo hemorroi-
dário interno de nitrogênio líquido, à temperatura de - 196°C
negativos, por meio de uma haste metálica, durante 2 min,
provocando sua necrose por congelamento.
~ Fotocoagulação. É um método muito prático e de feitura
rápida, para a abordagem dos mamilos hemorroidários internos
de 1• e 2• graus, que foi desenvolvido por Nath e colaboradores,
em 1977. Utiliza-se um aparelho de raios infravermelhos que,
aplicado sobre a mucosa e submucosa, provoca suas necro-
ses pela evaporação dos líquidos intracelulares, consequente à
coagulação de suas proteínas. Esses raios devem ser aplicados
ao redor do mamilo interno que se pretende tratar, como uma
coroa em seu ápice, produzindo vários pontos de necrose que
ocasionam uma fibrose até a submucosa, a qual impedirá o
aporte sanguíneo ao plexo vascular varicoso. Os raios infraver-
melhos são gerados neste aparelho por uma lãmpada halógena
de wolfrãnio, alimentada com 15 volts, e o calor gerado em sua
extremidade atinge aproximadamente, 1000 centígrados posi-
tivos na mucosa e 60° positivos na submucosa.
~ Ligadura elástica .~ método de feitura bastante simples,
seguro e de baixo custo para o tratamento de mamilos hemor-
roidários internos de 2• e 3• graus e, em casos selecionados,
para mamilos de 4• grau. Ele é o método ambulatorial mais
utilizado na atualidade. Foi idealizado por Blaisdell, em 1954,
e largamente difundido por Baron, a partir de 1962. Consta
de um aparelho aplicador de anéis de borracha que traciona o
mamilo hemorroidário interno para dentro dele, permitindo
colocar em sua base um anel elástico, sempre longe da linha
pectínea (5 mm), provocando sua necrose por isquernia.
A incidência de complicações com esses métodos ambulato-
riais para tratamento das hemorroidas internas é pequena. Em
nossa casuística, ela é de 6% e caracterizada por:
CapftuloSO I DoençasAnorretais 529
• Dor anorretal;
• Sangramento anal;
• Infecção local;
• Fissura residual; e/ou
• Recidiva dos sintomas.
Segundo Reis Neto e Quilici, em um trabalho prospectivo
e randomizado, com três métodos ambulatoriais para o trata-
mento de pacientes com mamilos hemorroidários internos de
2° grau (crioterapia, fotocoagulação e ligadura elática), ficou
evidenciado que todos foram eficazes, com alta taxa de cura
dos sintomas. Em vários enfermos deste estudo, realizou-se o
tratamento simultâneo, de mais de um mamilo, em uma mes-
ma sessão, sem influenciar os resultados ou a incidência das
complicações.
Nossa preferência de abordagem ambulatorial em portado-
res de doença hemorroidária interna é:
• 12 grau: crio terapia ou fotocoagulação;
• 22 grau: fotocoagulação ou ligadura elástica;
• 3° grau: ligadura elástica; e
• 4• grau: ligadura elástica ou hemorroidectornia (gram-
peamento).
• Técnicas de hemoffoidedomia
Nos enfermos que apresentam mamilos hemor roidários ex-
ternos ou mistos, a melhor opção é a hemorroidectornia. Este
procedimento pode ser realizado em ambulatório ou com o
paciente hospitalizado. Em nosso serviço, somente indicamos a
hospitalização para a cirurgia na doença hemorroidária mista de
grandes proporções em que para sua realização seja necessária
a anestesia por bloqueio ou em situações especiais do enfermo.
Quando realizamos a hemorroidectornia, sempre indicamos o
uso de antibioticoprofilaxia.
Durante a dissecção dos mamilos hemorroidários, é impor-
tante a correta delimitação do plano anatômico entre eles e o
esfíncter anal interno, pois sua lesão poderá acarretar graus
variáveis de incontinência fecal.
O uso rotineiro da esfincterotomia é preconizado por alguns
autores, por julgarem que haverá menor dor pós-operatória
pela diminuição do espasmo muscular. Esta não é a nossa ex-
periência e, por isso, só a executamos nos casos em que há hi-
pertonia esfincteriana pela concornitãncia de fissura anal.
~ Hemorroidectomia aberta . Existem várias técnicas des-
critas para a hemorroidectomia denominada abe.rta. Seu prin-
cípio básico é a excisão de todo o mamilo hemorroidário com
ligadura do seu pedfculo vascular, mantendo-se a área de dis-
secção aberta para a sua cicatrização por segunda intenção.
A descrita por Milligan e Morgan (1937) é a mais utilizada
pelos cirurgiões. A cicatrização da ferida operatória se faz por
segunda intenção e, em geral, acontece entre 3 e 4 semanas.
Um princípio técnico é fundamental na hemorroidectornia
aberta: a manutenção de pontes cutaneomucosas intactas entre
os locais de excisão dos mamilos {áreas cruentas), evitando-se a
retirada excessiva de anorderma e, desta maneira, diminuindo-
se o risco de estenose anal pós-operatória.
A técnica aberta é de feitura rápida, segura, eficaz e com
bons resultados quando bem executada.
~ Hemorroídectomía fechada. Seu princípio é o fechamen-
to das feridas operatórias com sutura contínua, tendo como
vantagens a cicatrização mais rápida (2 semanas), com pouca
secreção local e menor incidência de defeitos cicatriciais. Foi
idealizada por Ferguson (1959).
~ Hemorroidectomia por grampeamento. Objetiva redu-
zir o prolapso hemorroidário mediante a excisão de uma faixa
530 Capftulo 50 I Doenças Ano"etais
transversal de mucosa localizada entre a ampola reta! e o canal
anal proximal, com anastomose mucomucosa mecânica. Com
esta técnica, faz-se a interrupção das ramificações terminais
das artérias hemorroidárias com consequente redução do fluxo
sanguíneo para os corpos cavernosos e ressecção do prolapso
mucosa. Como este local tem poucos receptores sensoriais, a
dor pós-operatória é, em geral, mínima. Está indicada para os
portadores de hemorroidas internas de 3• e 4" graus e contrain-
dicada nos enfermos com trombose hemorroidária. Deve-se
enfatizar que esta técnica não é indicada para os pacientes por-
tadores de doença hemorroidária externa e de plicomas.
.,.. Complicações pós-operatórias das hemorroidecto-
mias. As mais importantes são:
o Dor;
o Sangramento;
o Fecaloma;
o Retenção urinária;
o Estenose anal;
o Fissura anal; e
o Infecção da ferida operatória.
• Trombose hemorroidária
Alguns pacientes podem apresentar estase sanguínea, aguda
e volumosa, nos plexos hemorroidários, tanto externos quan-
to internos, que, com frequência, evoluem para um processo
inflamatório endoflebítico, desencadeando uma trombose he-
morroidária (Figura 50.8).
Quando a trombose hemorroidária é extensa, também pode
ser chamada de pseudoestrangulamento hemorroidário. Carac-
teriza-se por apresentar, além do processo inflamatório endofle-
bítico, intenso edema e necrose. Sem tratamento correto, pode
evoluir para ulceração e dor intensa da região afetada.
• Quadro clínico
Seu aparecimento é abrupto. Causa, frequentemente, dor
local intensa, contínua e latejante, que impede as atividades
cotidianas dos enfermos. Há, também, importante edema lo-
cal e sensação de tenesmo reta!. Poderá haver secreção perianal
com mau cheiro associado, ou não, ao sangramento do ma-
milo trombosado. Poderá provocar dificuldade evacuatória e
retenção urinária.
Figura 50.8 Presença de trombose hemorroidária com extenso pro-
cesso inflamatório endoflebítico e intenso edema locai. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
• Diagnóstico
~ simples, fácil e realizado pela inspeção do ânus, onde ob-
serva-se a presença de processo inflamatório agudo nos plexos
hemorroidários, caracterizado por uma tromboflebite com in-
tenso edema, necrose e/ ou ulceração.
Nos casos em que se realiza a cirurgia de urgência, o exame
retossigmoidoscópico pré-operatório é dificultado e o cirur-
gião deverá completar a propedêutica proctológica no intrao-
peratório, após a anestesia, pelo risco de doença concomitante
grave.
• Tratamento
O edema intenso que a trombose hemorroidária acarreta
é irredutível e qualquer manobra para reduzi-lo, mesmo sob
analgesia, pode agravar o processo inflamatório.
Seu tratamento é, sobretudo, cirúrgico, pois o tratamento
conservador é demorado, permanecendo o enfermo muito in-
comodado com os sintomas e, com frequência, impossibilitado
para suas tarefas diárias. No entanto, o receio de complicações
pós-operatórias, sobretudo de estenose anal ou de sepse peria-
nal, tem levado alguns cirurgiões a adotar o tratamento conser-
vador. Ele é feito por meio de banhos de assento mornos, bolsa
quente perianal, uso de analgésicos e inflamatórios tópicos, na
forma de pomadas, e parenterais, auxiliares da defecação, como
mucilagens e fibras, e repouso ffsico.
Optado pelo tratamento cirúrgico, a técnica operatória a ser
empregada deverá ser aquela na qual o cirurgião tenha maior
experiência. A hemorroidectomia na fase aguda da trombose
hemorroidária tem apresentado resultados muito bons quando
são respeitadas as bases técnicas para as cirurgias proctológicas.
A cirurgia nesta fase é segura e curativa, tendo como vantagens:
rápido alivio dos sintomas; cura dos mamilos hemorroidários;
diminuição do tempo de recuperação do enfermo; e menor
período de inatividade do paciente. Os cuidados e as compli-
cações pós-operatórias são as mesmas da cirurgia da doença
hemorroidária não trombosada.
• Hematoma perianal
O hematoma perianal é uma coleção sanguínea subcutânea
(extravasai) decorrente da ruptura de um ou mais vasos da
pele perianal. Os hematomas ficam confinados ao anoderma,
não ultrapassando a linha pectínea em direção à mucosa do
canal anal.
~ uma das doenças anorretais mais comuns, apresentan-
do alta incidência em todas as faixas etárias e sem preferência
quanto ao sexo. Tem aparecimento abrupto, caracterizado pela
presença no anoderma do canal anal de um ou mais nódulos
dolorosos de tamanhos variados e que, na sua maioria, tem a
coloração azulada (Figura 50.9).
A etiologia dos hematomas perianais está associada a várias
causas, tais como: constipação intestinal; diarreia; esforço eva-
cuatório; exercícios ffsicos exagerados e maus hábitos higiêni-
cos, como a limpeza anal com papel.
• Quadro clínico
A dor local é o principal sintoma, de aparecimento abrupto,
com intensidade variável, frequentemente contínua e que rara-
mente se altera com a evacuação. Essa dor costuma permanecer
por 2 a 3 dias consecutivos, quando, então, tende a diminuir,
concomitante à dissolução do hematoma, que acaba por desa-
parecer após 7 a 1Odias.
Os hematomas perianais, em especial os com nódulos maio-
res que 2 em, permanecem, em geral, por um período maior
 Capitulo 50 I DoençasAnorrerais 531

riação no epitélio do anoderma, ela pode acarretar dor intensa

e espasmo anal com dificuldade evacuatória.

• Anatomopatologia
Caracteriza-se por uma lesão ulcerada linear situada no ano-
derma do canal anal, que raramente ultrapassa a linha pectínea
e a anocutânea. Sua localização predominante é na região pos-
terior do canal anal, correspondendo a 85,5% em nossa casuís-
tica. A fissura anterior ocorre em cerca de 10,5% dos enfermos
e a simultaneidade de ambas, anterior e posterior, em 4% deles.
sendo sua localização lateral rara.
Essas localizações estão relacionadas com fatores anatõmi-
cos do canal anal, tais como, a elasticidade reduzida em a.lgu-
mas de suas regiões. sobretudo na comissura posterior, fato
Figura 50.9 Visão de hematoma perianal como nódulo no anoderma
que impede sua adequada dilatação à evacuação, e a vascula-
do canal anal de coloração azulada. (Esta figura encontra-se reprodu- rização menos intensa, também na região posterior, que pode
zida em cores no Encarte) ocasionar isquemia ou dificuldade de cicatrização nesta região
do canal anal.
A fissura anal pode acarretar um processo inflamatório lo-
e, após dissolverem-se, podem resultar em um excesso de pele cal, em cerca de 30% dos enfermos, e este fato pode provocar
perianal, denominado plicoma residual. alterações secundárias, tais como edema e/ou infecção discreta,
As vezes, pode ocorrer ulceração da pele que recobre o he- que levam à formação de um plicoma sentinela na borda da pele
matoma, e essa ruptura provoca a eliminação espontânea dos e de uma papila anal hipertrófica na linha pectínea. Quando
coágulos extravasais, aliviando de imediato seus sintomas. Este simultâneas, os enfermos são portadores da "trfade fissurária•
sangramento perianal, no entanto, pode preocupar o paciente, (Figura 50. 10).
fazendo-o procurar orientação médica. Com o tempo. a lesão fissurária vai se aprofundando no
anoderma, até alcançar o músculo esfincter anal interno, que
• Diagnóstico passa a ser seu assoalho. Isso agrava a dor local, acarretando o
A anarnnese é bem característica, com o paciente referindo a espasmo esfincteriano reflexo contínuo e responsável pela di-
presença de um ou mais nódulos dolorosos na região perianal, ficuldade evacuatória subsequente.
de aparecimento abrupto. A infecção da lesão pode ocorrer em qualquer momento e
À inspeção estática, observa-se um ou mais nódulos, dolo- estender-se para os tecidos adjacentes, formando um abscesso
rosos ao toque, de tamanhos variados, em geral de cor azulada. interesfincteriano ou perianal. Quando esse abscesso drena es-
O exame proctológico deverá ser completo, embora, em alguns pontaneamente, produz uma fistula baixa.
enfermos, a dor o impeça. Nesses casos, ele deverá ser comple-
tado após a melhora dos sintomas.
• Etiopatogenia
• Tratamento
Embora controversa, apresenta vários fatores que são cau-
Pela tendência de os hematomas perianais dissolverem-se ou
romperem-se espontaneamente, seu tratamento é conservador, sais, desencadeantes e agravantes.
objetivando a diminuição da dor local, a eliminação do nódulo
(hematoma) e evitando sua recidiVlL Prescrevem-se banhos de
assento momos, analgésicos e anti-inflamatórios tópicos e orais,
correção da higiene anal e auxiliares da evacuação.
Os nódulos maiores, com dor anal intensa e que não dimi-
nuem após 48 h de abordagem clinica, devem ter tratamento
cirúrgico. A excisão do hematoma perianal poderá ser feita
em regime ambulatorial, sob anestesia local. As complicações
pós-operatórias são raras, os cuidados da ferida cirúrgica são
simples (limpeza local e uso de pomada analgésica tópica) e a
recuperação do enfermo é rápida.

• FISSURA ANAL
Abordaremos neste tópico, somente, as fissuras anais ines-
pecUicas associadas a traumas do anoderma e hipertonia do
esfl.ncter anal interno reflexa (estímulo simpático). Sua incidên-
cia é universal, benigna, acometendo ambos os sexos e todas as
faixas etárias. Das enfermidades proctológicas, porém, poucas Figura 50.1O Lesao ulcerada posterior acompanhada por plicoma
causam tanta dor e sofrimento, a despeito do seu pequeno ta- sentinela e papila hipertróftca Onterna) caracterizando a 'tríade ftssu-
manho. Mesmo na fase aguda, quando não passa de mera esco- rária~ (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
532 Capftulo 50 I Doenças Ano"eta/s
"' Fator tra umático. 1:. considerado o mais importante e re-
lacionado com o esforço evacuatório, a constipação intestinal
crônica, a passagem de fezes endurecidas ou diarreicas, o uso
de papel para higiene local que pode produzir uma ruptura do
epitélio de revestimento do ânus, ou seja. a lesão fissurária. Essa
lesão provoca a estimulação das terminações sensoriais do ano-
derma do canal anal, levando à continua excitação reflexa do
esfincter anal interno, acarretando espasmo e, em consequên-
cia, sua hipertonia. Essa hipertonia do esfincter anal interno é
bem caracterizada na eletromanometria anorretal.
A passagem das fezes pelo canal anal, durante o ato defe-
ca tório, produz a distensão das fibras musculares lisas desse
esfincter e estimula a sensibilidade dolorosa local. A conscien-
tização da evacuação dolorosa inicia um mecanismo reflexo,
tanto voluntário quanto involuntário, de inibição da evacuação,
provocando o ressecamento das fezes, que, quando expelidas
endurecidas, podem traumatizar ainda mais o anoderma. Este
fato agrava a lesão fissurária, dificultando sua cicatrização.
... Fator anatômico. No quadrante posterior do canal anal,
há um ponto de fraqueza chamado "espaço de Brick", formado
pela confluência das fibras do músculo esfincter ana.l interno e
das fibras transversas do músculo esfincter anal externo, local
onde pode haver a ruptura do anoderma durante o ato eva-
cuatório. Quando o ânus se abre para a passagem das fezes, é
nesse ponto onde há a menor distensibilidade, tornando-o mais
vulnerável ao trauma, fato que justifica a maior incidência da
lesão fissurária na região posterior do canal anal.
"' Fator vascular. A comissura posterior é menos vascu-
larizada, quando comparada às outras regiões do ânus, como
demonstraram diversos autores, tais como, Klosterhalfen et aL,
por meio de dissecções anatõmicas em 85% dos casos; Schouten
et ai., pela avaliação do fluxo sanguíneo da sua circulação com
o uso de "ecodoppler a laser'" e Klug et ai. (apud Quilici, FA),
por meio da medida da pressão parcial de oxigênio do canal
anal. Essa redução do fluxo sanguíneo pode levar à isquemia da
região posterior, contribuindo para o aparecimento da fissura
anal, em seu quadrante posterior com maior frequência. Deve-
se salientar que a hipertonia esfincteriana nos pacientes com
fissura anal também reduz o fluxo sanguineo na linha poste-
rior do anoderma. 1:. por isso que a esfincterotomia, reduzindo
a pressão anal, melhora a vascularização na região posterior e
possibilita a sua cura.
• Quadro clínico
O quadro clínico da fissura anal caracteriza-se por:
... Dor a na I. Seu principal sintoma é a dor anal intensa, pe-
netrante e aguda, do tipo latejante ou em queimação, durante e
após as evacuações. Ela produz a sensação de estar rasgando ou
cortando o ânus de forma aguda durante a passagem das fezes.
Muitas vezes, essa dor se estende de forma espasmódica até a
região genital, às costas ou aos membros inferiores, podendo
manter-se por horas depois da evacuação. A dor apresenta in-
tensidade máxima durante ou imediatamente após a evacuação
ou a distensão do canal anal, pela grande sensibilidade do ano-
derma a estímulos dolorosos, em vista de suas inúmeras termi-
nações nervosas e frequente exposição das fibras do músculo
esfincter anal interno pela lesão.
... Obstipação intestinal. O receio da defecação doloro-
sa causada pela "dor antecipada" faz o paciente não evacuar,
adiando a defecação sempre que possível e, com isso, induzindo
a obstipação e, em consequência, o uso abusivo de laxativos,
ambos agravando seu quadro doloroso.
... Sangramento. A lesão fissurária produz um sinal comum,
o sangrarnento anal, de cor vermelho-rutilante, sempre rela-
cionado com a evacuação, podendo ocorrer por meio do seu
gotejamento no vaso sanitário, visível no papel higiênico ou
depositado nas fezes. 1:. mais frequente na fissura aguda, dimi-
nuindo com a fissura c.rOnica. Esse sangrarnento associado à
dor no ânus costuma preocupar o enfermo e induzi-lo a pro·
curar auxilio médico .
... Irritação perianal. Poderá haver irritação perianal asso-
ciada ou não ao prurido local, resultantes da presença de se-
creção advinda da eliminação de muco pela lesão fissurária
inflamada.
.,. Infecção local. Na fissura anal, às vezes, surge uma com-
plicação - a infecção do leito fissurário - resultante de um
processo inflamatório pela passagem das fezes. Essa infecção
do leito fissurário poderá atingir as criptas anais e, como con-
sequência, contaminar as glândulas mucossecretoras anais
(glândulas de Chiari), originando um abscesso perianal. Esses
abscessos quando drenados, espontaneamente ou não, permi-
tem a formação de uma fistula perianal. Realmente, no exa-
me proctológico de muitas fistulas anais, pode-se identificar
o processo inflamatório como tendo iniciado em uma fissura
anal cicatrizada.
• Classificação da fissura anal
I! classificada, de acordo com a duração de seu quadro cli-
nico, em aguda ou crônica.
... Fissura anal aguda. Caracteriza-se por uma lesão em for-
ma de fenda, estreita e superficial, sem elevação das bordas e
com curto período de sintomas, variando de dias a 2 ou 3 me-
ses {Figura 50.11).
... Fissura anal crônica. À medida que a fissura anal apresen-
ta sintomas por períodos prolongados ou recidivantes, a lesão
torna-se mais profunda, com bordos bem definidos e salientes,
caracterizando sua fase crônica, em geral com mais de 6 meses
de duração. Nesta, há perpetuação da hipertonia do esffncter
anal interno e, algumas vezes, podem-se até observar as suas
fibras musculares transversais no fundo da ulceração de colo-
ração branca (Figura 50.12).
Figura 50.11 LesAofissurclria do canal anal em formadefenda.estreita
e superficial de localização posterior (aguda). (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 50.12 Fissura ulcerada com bordosbem definidos. com expo-
sição das fibras brancas transversais do músculo esfíncter anal interno
(crônica). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
O exame histopatológico da fissura anal nesta fase mostra
infiltrado inflamatório crônico inespeclfico com áreas necró-
ticas, além de tecido fibrótico na sua base.
• Diagnóstico
Seu diagnóstico é, com frequênóa, fácil e simples. Na anam-
nese, a queixa de dores anais intensas, durante e/ou imediata-
mente após a defecação, do tipo latejante e/ou em queimação,
já permite essa suspeição.
Mediante o afastamento das nádegas e da exposição cuida-
dosa do canal anal para inspeção, observa-se lesão ulcerada no
anoderma, de forma elíptica, medindo, em geral, 10 a 20 mm
de extensão, no eixo longitudinal do canal anal. Pode haver
associação, ou não, de plicoma sentinela. A fissura anal, em
geral, é única. Nos casos em que são múltiplas ou localizadas
fora da linha média, deve-se afastar sua relação com afecções
sistêmicas de manifestação no canal anal.
O exame digital do ânus é, também, muito doloroso e o to-
que reta!, com frequência, só é possível após analgesia local. Ao
realizá-lo, deve-se observar a presença ou não de papila hiper-
trófica e verificar a intensidade do espasmo esfincteriano.
~importante lembrar que o exame proctológico completo
deve sempre ser realizado na procura de enfermidades anor-
retais associadas, em especialmente nos pacientes idosos, po·
rém, apenas, após analgesia local ou posteriormente, quando
da melhora do quadro doloroso.
• Diagnóstico diferencial
Algumas enfermidades anorretais podem assemelhar-se,
morfologicamente, à fissura anal, sendo importante realizar
seu diagnóstico diferencial. As principais são:
~ Carcinomas do canal anal. O diagnóstico diferencial com
os carcinomas do canal anal, embora de incidência rara, é mui-
to importante.
Capftulo SO I DoençasAnorretais 533
~ Doenças sexualmente transmissíveis (Dsn. O mesmo
acontece com as lesões provocadas pelas doenças sexualmen-
te transmissíveis, como as ulcerações da sífilis primária e as
herpéticas.
~ Doenças inflamatórias intest inais. Doenças inflama-
tórias, tais como a doença de Crohn e a tuberculose, podem
também causar lesões fissurárias no canal anal que necessitam
ser diferenciadas da fissura anal.
1> Pru rido anal. As lesões causadas pelo prurido anal tam-
bém podem confundir-se com a fissura anal. Essas lesões dife-
rem da fissura anal por apresentar, com frequência, ulcerações
mal delimitadas, com as bordas pouco definidas ou grosseiras,
não respeitando o canal anal, sem localização preferencial e sem
hipertonia esfincteriana. Não doem e têm intensa exsudação
(purulenta ou fétida) e incômodo anal.
Nos casos duvidosos, os exames histopatológicos e/ou so-
rológicos são necessários, pois eles fazem o diagnóstico dife-
rencial, bem como naqueles diagnosticados como fissura anal
e que não respondem ao tratamento. A biopsia local também
deve ser realizada.
• Tratamento
Na Antiguidade, Hipócrates (460 a.C.), para diminuir a dor
da fissura anal, recomendava o tratamento local com banhos de
água quente e a proibição de pimentas na dieta. Não obtendo
melhora, indicava sua cauterização com ferro em brasa.
A cauterização local com solução de nitrato de prata, ou por
meio de injeções esclerosantes, foi utilizada até recentemente,
assim como as dilatações digitais forçadas, todas com resulta-
dos insatisfatórios.
• Tratamento clínico
Atualmente, na presença de fissura anal aguda, quando a hi-
pertonia do músculo esfíncter anal interno não é muito intensa,
propõe-se o tratamento conservador. Para tal, atua-se sobre as
causas da dor da fissura, obtendo-se, em consequência, o rela-
xamento anal e a cicatrização da lesão.
A introdução de dieta rica em fibras e água em quantidades
adequadas para manter as fezes macias e bem formadas e au-
xiliares da defecação, tais como sementes de plantago e muci-
lagens, estão indicados. Proíbe-se o uso de papel higiênico na
limpeza local, condimentos, bebidas alcoólicas e a utilização
de laxativos catárticos.
Na fase aguda, os banhos de assento em água morna produ-
zem o relaxamento do esffncter anal interno, melhorando sig-
nificativamente a dor e o espasmo reflexo com alívio imediato.
Emprega-se a aplicação de pomadas tópicas, que são superio-
res ao uso de supositórios, para combater a dor, o prurido e a
infecção. Pode-se associar o uso de anestésicos endoanais, na
forma de enemas. Evita-se o emprego de pomadas contendo
corticoides, por possuirem propriedades inibidoras da prolife-
ração celular que alteram a cicatrização e epitelização.
Ainda com o objetivo de evitar seu tratamento cirúrgico,
que, apesar de simples, não é isento de complicações, novas
terapêuticas têm possibilitado a cicatrização de até 70% das
fissuras anais agudas, segundo nossa experiência e semelhan-
te à dos dados da literatura. ~ a denominada • esfincterotomia
química", que visa ao relaxamento esfincteriano temporário,
apenas para permitir a cura da fissura, sem a ruptura perma-
nente da função esfincteriana normal.
Os conhecimentos da fisiologia do canal anal e dos meca-
nismos de controle da contração muscular lisa permitiram a
manipulação farmacológica do tônus esfincteriano. O relaxa-
534 CopftuloSO I DoençosAnorretols
mento da musculatura lisa anal é inibido por estimulação dos
plexos entéricos não colinérgicos e não adrenérgicos, de recep-
tores muscarlnicos parassimpáticos, de beta-adrenorreceptores
simpáticos e pela inibição da entrada de cálcio na célula. O
bloqueio da liberação dos receptores da acetilcolina ocasiona
inibição da contração do músculo esffncter interno do ânus,
inibindo seu espasmo e consequente hipertonia.
• Óxido nftrlco
Foi estudado por O'Kelly et ai. (apud Quilici, FA), demons-
trando ser ele o neurotransmissor que medeia o reflexo ini-
bitório retoanal. Com este efeito, tem-se empregado seu uso
para a esfincterotomia química, em especial nas fissuras agudas.
Utiliza-se a pomada tópica de glicerila trinitrato (GTN) a 0,2%,
2 vezes/dia, durante o mínimo de 4 semanas, ou a solução cre-
mosa do dinitrato de isossorbida a 1 ou 2%, 3 vezes/dia, tam-
bém durante 4 semanas. O óbice desse tratamento é a cefaleia
moderada que pode ocorrer em, cerca de, 20% dos pacientes e
a hipotensão ortostática que pode surgir em até 5% dos casos.
Ambas melhoram, apenas com a suspensão do uso da droga.
• Nifedipino
A administração da difedipino oral, um bloqueador dos ca-
nais de cálcio, também diminui a pressão anal, podendo levar
à cura da fissura anal. ~ utilizada na dose de 20 mg, 2 vezes/
dia, por 8 semanas.
• Toxina botulínico
Essa toxina provoca uma desnervação quimica do esfincter
anal interno, impedindo sua contração efetiva e permitindo a
cura da fissura. ~ administrada por meio de injeções com 20
U de toxina botulinica (volume total de 0,4 m t ) no interior
do esfincter interno, em uma única sessão. Essa técnica não
requer hospitalização e é bem tolerada. Suas vantagens são a
ausência dos riscos inerentes aos procedimentos cirúrgicos e
a incidência reduzida de incontinência, que, quando ocorre, é
transitória, desaparecendo ao redor de 6 meses. A desvantagem
é seu alto custo.
• /ndoromino
A ação do esffncter anal interno é estimulada pela inervação
simpática dos alfa-adrenorreceptores. Sua inibição pelo uso de
seu antagonista, a indoramina, em dose única de 20 mg, po-
derá provocar o relaxamento esfincteriano pela diminuição da
pressão do canal anal e a cura da fissura.
• Tratamento cirúrgico
Como há recorrência dos fatores desencadeantes da fissura
anal, tais como, endurecimento das fezes, hipertonia esfincte-
riana e tensão emocional, a lesão, com frequência, torna a abrir,
dificultando uma nova cicatrização. Por isso, na fissura anal crô-
nica, cujo componente fisiopatológico principal é a hipertonia
intensa do músculo esfincter anal interno, a melhor conduta
é a cirúrgica. Ela tem como objetivo a eliminação dessa hiper-
t.o nia, por meio de uma esfincterotomia anal interna parcial,
com cura definitiva da fissura.
Os seus resultados pós-operatórios fazem-na uma das opera-
ções mais gratificantes aos pacientes e cirurgiões. pelo desapare-
cimento rápido dos sintomas, alta porcentagem de cura (cerca
de 98% dos casos), baixa morbimortalidade e com incidência
de complicações menor que 5%.
As técnicas cirúrgicas para a esfincterotornia parcial mais
utilizadas são:
• Esfincterotomio posttrior
~realizada no próprio leito da fissura anal A técnica, descri-
ta por Eisenhammer ( 1951 ), consiste em seccionar-se o músculo
esfincter interno do ânus, por meio de uma incisão na linha
média da parede posterior do canal anal, diretamente no leito
da fissura, deixando a ferida aberta para cicatrização por se-
gunda intenção.
• Esfincterotomio /oterol
Essa técnica preserva a ferida fissurária, realizando a esfinc-
terotomia anal na região lateral do ânus. A técnica, descrita por
Parks (1975), consiste na secção parcial do músculo esfincter
anal interno, por meio de uma incisão, de 2 em de extensão, na
pele da região posterolateral esquerda do canal anal, distante
cerca de 2 a 3 em da linha pectínea, e. sob visão direta, faz-se a
esfincterotomia, em uma extensão de 1 a 2 em, com posterior
fechamento da pele.
Outra possibilidade técnica para a esfincterotomia lateral foi
publicada, originalmente, por um cirurgião brasileiro, Milton
César Ribeiro ( 1958). Ele propôs a realização de uma pequena
incisão (0,5 em) na pele, também localizada na região posterola-
teral esquerda do ânus, pela qual o cirurgião aborda o músculo
esfincter interno do ânus "às cegas". O músculo esfincteriano
é identificado por meio do toque do dedo indicador da mão
esquerda, que reconhece, também, o degrau existente entre os
esfincteres interno e externo do ânus. Após essa identificação,
realiza-se a secção do esffncter anal interno, por meio de bisturi
de lâmina fria ou de tesoura. O leito fissurário não é atingido e
sua cicatrização acontece após 8 a 14 dias. Essa técnica, porém,
ficou conhecida, em todo o mundo, como sendo de outro au-
tor, Notaras, que a copiou e publicou somente em 1969, porém
com maior divulgação.
Essa técnica da esfincterotomia lateral, por ser fechada, tem
a vantagem de proporcionar maior conforto ao paciente, rápida
cicatrização, menos dor e ausência de secreção mucosa.
Em nossos enfermos com fissura anal crônica, temos utiliza-
do essa intervenção, em ambulatório, sob anestesia local, com
acesso anal em região lateral esquerda, subcutâneo-mucosa,
sem remoção da lesão fissurária. Apresenta baixa incidência
de dor e complicações pós-operatórias e há precoce retorno
do paciente às suas atividades diárias
• Crioteropio
Outra opção, mais recente, com bons resultados, é a ·es-
fincterotomia fisica•, em que fazemos o congelamento do leito
fissurário com nitrogênio Uquido a - 196"C, durante 2 min. A
crioterapia produz uma esfincterotomia anal interna parcial
por agente fisico e promove a cicatrização da lesão fissurária
em, aproximadamente, 2 semanas.
• Fissurectomla eesfinderotomio
A esfincterotomia anal interna, associada à fissurectomia
(excisão da ferida fissurária), foi descrita por Gabriel (1919).
Está indicada, somente, na fissura anal infectada, quando é ne-
cessário realizar-se a remoção da lesão fissurária e do tecido
infectado circundante, incluindo a região afetada das criptas
anais, permanecendo a ferida cirúrgica aberta para cicatriza-
ção por segunda intenção, semelhante ao tratamento dos abs-
cessos perianais.
• P6s-operot6rlo dos esfinderotomios
O pós-operatório é conduzido com anti-inflamatórios ad -
ministrados por via oral, mucilagens e/ou fibras e cuidados

locais com banhos de assento com água morna, pomada anti-
inflamatória e analgésica, além da proibição do uso de papel
higiênico para limpeza local, uso de bebidas alcoólicas e de
alimentos condimentados.
• PROCESSOS INFLAMATORIOS EINFECCIOSOS
Os processos inflamatórios e/ou infecciosos acometem, com
frequência, a região anorretal, independentemente da idade ou
do sexo do enfermo. Têm como fatores predisponentes seu es-
tado geral, a presença de doenças associadas, como o diabetes
melito, ou enfermidades que alteram seu sistema imunológi-
co, tais como, a AIDS, os linfomas, a leucemia, ou, mesmo, os
pacientes transplantados ou submetidos à quimioterapia e à
radioterapia.
• Etiopatogenia
Suas causas mais frequentes são:
• Doenças intestinais. Processos inflamatórios e/ou infec-
ciosos podem ocorrer na região anorretal decorrentes de en-
fermidades sistêmicas que acometem os intestinos, tais como,
doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose intestinal
e actinomicose
• Traumas. Lesões anorretais provocados por empalamen-
tos, corpos estranhos (osso de galinha, espinha de peixe etc.),
quedas a cavaleiro sobre o canal anal, agressões sexuais etc.
podem ocasionar processos infecciosos desta região, por vezes
com alta morbidade.
• Complicações pós-ope ratórias de cirurgias anorretais.
A falta de cuidados pós-operatórios, tais como, a limpeza local,
com as feridas cirúrgicas realizadas no canal anal pode causar
quadros infecciosos, às vezes graves, desta região.
• Doenças malignas. Tumores, como o carcinoma, o lin-
foma etc., podem manifestar-se como lesões infecciosas anor-
retais.
• Radioterapia. As lesões actínicas provocadas pela irradia-
ção pélvica e/ou perineal também podem ocasionar processos
infecciosos anorretais.
• Criptoglandular. A inflamação da região criptoglandular
do canal anal é a causa mais comum dos processos infecciosos
anorretais. Por ser a mais importante e frequente, responsável
por cerca de 80% de todas as infecções anorretais, será o que
abordaremos com mais detalhes. No entanto, a maioria dos con-
ceitos que serão relatados valerá para as suas demais causas.
Capftulo SO I DoençasAnorretais 535
---------------~---------------
Quadro 50.2 Afecções criptoglandulares: etiopatogenia
1. Criptite
Trauma na cripta anal
2. Absc•sso a norretal
Contaminação da glândula anal
3. Fístula anorretal
Drenagem do abscesso
A criptite e o abscesso perianal, portanto, são as fases agu-
das e, a fistula, a fase crônica de um mesmo processo infecàoso
anorretal (Quadro 50.2).
• Papilites
A fase aguda de um processo inflamatório da papila anal
poderá acarretar o aumento de seu volume, com alargamen-
to de sua base, em decorrência do edema e da congestão. De
acordo com a duração desse processo, ela poderá cronificar-se,
originando a papilite crônica, em geral com aumento do seu
tamanho e, por isso, denominada papila bipertrófica.
• Quadro clinico
Seus sintomas são geralmente vagos e relatados pelo pacien-
te como um incomodo anal, discreto ardor ou, mesmo, dor na
região anal, que pioram com a defecação. Quando o tamanho
da papila ultrapassar 10 mm, ela poderá prolabar à evacuação.
Esse fato confunde-se com doença hemorroidária.
• Diagnóstico
Na fase aguda da papilite, seu diagnóstico é realizado pelo
toque reta!, no qual se palpa, na região da linha pectínea, a pre-
sença de formações mamelonadas, únicas ou múltiplas, sensí-
veis ao toque. A anuscopia, poderá se ver e confirmar a presença
dessas papilas edemaciadas e congestas, em geral com volume
aumentado (Figura 50.13).

• Infecções criptoglandulares
As infecções anorretais de origem criptoglandular têm como
seu fator desencadeante o traumatismo local, como, por exem-
plo, a passagem de fezes endurecidas pelo canal anal, por quadro
diarreico intenso ou pelo uso de papel higiênico para limpeza
local. Esse trauma poderá acarretar uma lesão com solução de
continuidade nessa região, propiciando um processo inflamató-
rio e sua consequente invasão por microrganismos da microbió-
tica colônica, originando um processo infeccioso agudo local.
Quando a inflamação/infecção acometem as papilas anais,
originam as papilites e, quando acometem as criptas anais, cau-
sam as criptites.
Se, durante a criptite, esse processo alcançar também o dueto
de uma das glândulas anais, poderá contaminá-lo, com forma-
ção de um abscesso perianal. Havendo ruptura desse abscesso, Figura 50.13 Visão à anuscopia de papilas anais edemaciadas, con-
espontaneamente ou por drenagem cirúrgica, isso poderá oca- gestas e aumentadasde tamanho. (Esta figura encontra-se reproduzida
sionar uma flstula perianal. em cores no Encarte.)
536 Capftulo 50 I Doenças Ano"etais
As papilas hipertróficas, pelo tamanho que podem atingir,
poderão exteriorizar-se pelo ânus, à evacuação, facilitando seu
diagnóstico. Entretanto, o diagnóstico diferencial das papilites,
especialmente da papilite hipertrófica (crônica), deverá ser feito
com a doença hemorroidária e os pólipos retais prolabados. A
diferenciação se faz pelo aspecto característico das papilas e sua
localização na linha pectínea do canal anal, junto às bordas das
criptas anais e nas bases das colunas de Morgagni.
• Tratamento
Na fase aguda da papilite, seu tratamento é clinico, por meio
de anti-inflamatórios orais, de pomadas ou supositórios anal-
gésicos e anti-inflamatórios, calor local por bolsa quente e/ou
banhos de assento em água morna Nestes casos, deve-se auxi-
liar a evacuação, sobretudo nos pacientes idosos, que são fre-
quentemente constipados, por meio de dieta rica em fibras
e/ou com uso de mucilagens, plantago e proibindo-se a higiene
anal com papel.
O tratamento cirúrgico é indicado, somente, para a papilite
hipertrófica (crônica) que causa sintomas importantes. Consiste
na sua ressecção, que poderá ser efetuada, sob anestesia local,
em regime ambulatorial ou em ambiente hospitalar.
• Criptites
A cripta anal predispõe-se aos traumatismos no canal anal
por causa de sua forma anatômica e da fragilidade de suas pa-
redes, fatos que facilitam a infecção.
• Quadro clínico
Caracteriza-se por desencadear desde discreto ardor até dor
na região anal. Essa dor, quando intensa, é do tipo pulsante e
contínua, piorando à evacuação, sendo, às vezes, acompanhada
da eliminação de secreção perianal de muco ou mesmo purulen-
ta, nas formas mais graves. Poderá ocorrer, também, a sensação
de peso no canal anal e de evacuação incompleta.
• Diagnóstico
Poderá ser realizado se, à inspeção anal, houver a presença
de secreção de muco ou de pus. O toque reta! contribui pouco
para o diagnóstico, pois a dor que acarreta provoca contratura
esfincteriana reflexa, que dificulta o exame proctológico.
A anuscopia, quando possível, ou seja, quando a dor duran-
te sua realização for suportável pelo enfermo, poderá mostrar
congestão, enantema e edema em uma região da linha pectínea.
A passagem do anuscópio pelo canal anal poderá, também, pro-
vocar a eliminação de pus pela cripta infectada, o que poderá ser
observado durante esse exame. A retossigmoidoscopia deverá,
sempre que possível, completar o exame proctológico, permi-
tindo avaliar a presença de enfermidades concomitantes.
Seu diagnóstico diferencial deverá ser efetuado com as ou-
tras infecções do canal anal.
• Tratamento
As criptites agudas, com frequência, têm regressão espon-
tânea. Entretanto, as mais intensas levam o paciente a procu-
rar atendimento médico. Seu tratamento é clínico, na maioria
dos pacientes, mediante antibioticoterapia oral (ciprofloxacino,
500 mg oral, 2 vezes/dia, durante 7 dias), pomadas ou suposi-
tórios analgésicos e anti-inflamatórios, calor local com bolsa
quente e banhos de assento em água morna. Deve-se, também,
auxiliar a evacuação com dieta rica em fibras e/ou com plantago,
mucilagens, além da proibição da higiene anal com papel.
~ importante acompanhar a evolução do enfermo, pois,
não havendo melhora do quadro clínico, no máximo até 7 dias
de tratamento clínico, deverá ser indicada a cirurgia. Nestes
casos, deverá realizar-se a exploração das criptas anais com
estilete cirúrgico, sob anestesia local ou bloqueio medular. As
criptas que estiverem pérvias à introdução do estilete deverão
ser cauterizadas ou ressecadas. Havendo a presença concomi-
tante de plicomas perianais, papilas hipertróficas ou mamilos
hemorroidários, eles poderão ser ressecados no mesmo ato
cirúrgico.
• Abscessos
Os abscessos são processos infecciosos agudos, supurativos,
caracterizados por coleções purulentas na região anorretal. Sua
etiologia principal é a criptoglandular, pela infecção de uma
cripta anal e consequente contaminação glandular.
As glândulas anais, também chamadas de glândulas de
Chiari, localizam-se no canal anal, no espaço existente entre
os músculos esfincterianos anais, interno e externo. Elas são em
número de oito a doze, e seus duetos desembocam nas bases
das criptas anais. ~por esses duetos que ocorre a contaminação
glandular, originária de uma criptite preexistente. A infecção
glandular pode espalhar-se, do espaço interesfincteriano do
canal anal às mais variadas direções adjacentes. A classifica-
ção dos abscessos é feita, conforme sua localização anatômica,
em perianais, isquiorretais, submucosos, interesfincterianos e
pelvirretais (Figura 50.14).
Suas principais características são:
.,. Abscessos perianais. São os de diagnóstico, em geral,
mais fácil, os mais frequentes, menos agressivos e de tratamento
cirúrgico mais simples.
.,. Abscessos isquiorretaí s. Propagam-se ao lado oposto
pelo espaço retroesfincteriano e, quando drenados, originam
as fistulas denominadas"em ferradura", tornando seu trata-
mento cirúrgico mais complexo. Nesses casos, deve-se sempre
diferenciá-los das doenças inflamatórias, como da doença de
Crohn anorretal.
.,. Abscessos submucosos. São processos infecciosos, em
geral, pouco agressivos. Provocam, com frequência, um abau-
lamento na mucosa da ampola reta! e, por isso, podem ser diag-
nosticados ao toque reta!. Seu tratamento cirúrgico é realizado
pela via transanal.
Figura 50.14 Localização esquemática dos abscessos anorretais. (Esta
figura encontra-se reproduZida em cores no Encarte.)

" Abscessos interesfincterianos. Seu diagnóstico e tra-
tamento cirúrgico são, com frequência, mais complexos por-
que eles envolvem e dissecam o plano intermuscular da região
anorretal.
" Abscessos pelvirretais. Pela sua localização, acima dos
músculos elevadores do ânus e abaixo da reflexão peritoneal,
são os mais dif!ceis de diagnóstico e de tratamento cirúrgico.
Fe.Uzmente, são os abscessos menos frequentes.
Os abscessos anorretais podem, também, ser classificados,
de acordo com a sua profundidade no canal anal, em superfi-
ciais, como os perianais e isquiorretais, e em profundos, como
os submucosos, os interesfincterianos e os pelvirretais.
• Quadro clfnico
A dor é o sintoma mais importante e caracter!stico, sendo,
em geral, continua e latejante, de intensidade variável de acor-
do com o volume da coleção purulenta, piorando à deambu-
laçào, ao sentar-se e até mesmo à evacuação. Sintomas como
febre, calafrios, tenesmos reta! e urinário e tumoração perianal
associam-se, frequentemente, ao quadro clinico.
• Diagnóstico
~ realizado pela inspeção que, nos abscessos superficiais,
pode revelar os sinais flogísticos de tumoração, hiperemia, dor
e calor local (Figura 50.15) e pela palpação perinal que, nos
abscessos purulentos profundos, permite notar sua flutuação
e seus limites perianal ou intrarretal
Nos abscessos profundos, a inspeção e a palpação podem
nada revelar. Ao toque reta!, podem-se palpar abaulamentos
bastante dolorosos. A anuscopia costuma nada revelar; no en-
tanto, em alguns enfermos, poderá observar-se a presença de
secreção purulenta no reto. A retossigmoidoscopia deve sempre
ser realizada para avaliação de doenças concomitantes. Nos en-
fermos com dor intensa, o exame proctológico terá de ser reali-
zado sob analgesia, de preferência em centro cirúrgico.
Naqueles pacientes com diagnóstico diflcil ou duvidoso,
deve-se efetuar ressonância magnética pélvica, exame padrão-
ouro para demonstrar a presença de abscessos e/ou trajetos
fistulosos. A tomografia computadorizada e a cintigrafia não
apresentam a mesma especificidade diagnóstica.
Figura 50.1s Abscesso anorretal caracterizado pela presença de 1\J·
moraçao perianal. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
Capitulo 50 I DoençasAnorrerais 537
O diagnóstico diferencial dos abscessos criptoglandulares
deve ser feito com os originários de outros processos infecciosos
originados por doenças como carcinoma epidermoide do canal
anal, doença de Crohn anorretal e tuberculose perianal
• Tratamento
O tratamento dos abscessos anorretais é essencialmente ci-
rúrgico. Os abscessos, depois de diagnosticados, deverão sem-
pre ser drenados de imed.iato.
• Drenagem simples
Uma de suas opções operatórias é a drenagem simples da
coleção purulenta, por meio da incisão do local do abscesso,
para permitir sua ampla drenagem, impedindo o fechamento
prematuro da ferida e, com isso, a sua recidiva
Nos processos superficiais e pequenos, essa drenagem pode
ser realizada, sob anestesia local, ambulatorialmente. Já nos
abscessos profundos e amplos, ela deverá ser efetuada, sob blo-
queio medular, em centro cirúrgico. A ferida cirúrgica na pele
deverá permanecer aberta até a total .limpeza pós-operatória da
cavidade do abscesso. Outra opção é sua drenagem orientada
pela ressonância magnética.
Ocorrendo a cicatrização total do abscesso, o paciente será
considerado curado.
Entretanto, com frequência (90% dos casos), depois da dre-
nagem simples do abscesso, haverá a persistência de um trajeto
(fistuloso) entre a cripta infectada (orif!cio interno) e o local
da drenagem perianal do abscesso (orificio externo), caracteri-
zando uma fistula perianal Pelo orifico externo, poderá ocor-
rer eHminação, continua ou não, de secreção purulenta, o que
exigirá nova cirurgia para a correção desta f!stula.
• Drenagemefistvlotomio
Outra tática operatória para o tratamento cirúrgico dos abs-
cessos anorretais consiste em realizarem-se, em um mesmo ato
operatório, a drenagem do abscesso e a pesquisa da cripta in-
fectada ou do seu orificio interno, origem do abscesso cripto-
glandular. Sendo identificada essa cripta ou seu orificio interno,
deve-se efetuar uma ampla abertura de todo o trajeto fistuloso,
desde a cavidade do abscesso até a cripta infectada no canal anal,
com sua curetagem, deixando-se a ferida operatória aberta até
sua completa cicatrização. Com esta tática, pretende-se evitar
a recidiva do abscesso ou a necessidade de nova cirurgia para
a correção da flstula residual
• P6s-operat6rio
O uso profilático de antibióticos como rotina é muito impor-
tante, sendo administrados previamente à drenagem cirúrgica
dos abscessos, à exceção dos pacientes imunocomprometidos,
debilitados, idosos ou diabéticos etc., quando os antibióticos
deverão ser utilizados como terapia (ciprofloxacino oral ou
parenteral).
Analgésicos e anti-inflamatórios orais ou parenterais são,
também, sempre empregados. Auxilia-se a evacuação com dieta
rica em fibras e/ou mucilagens.
Os cuidados locais pós-operatórios são fundamentais para
a cura. Indicam-se curativos diários, inicialmente até 5 veus/
dia, com limpeza exaustiva da ferida operatória de drenagem,
mediante sua lavagem com água corrente e sua proteção com
gazes e pomadas analgésicas e anti-inflamatórias, até sua cicatri-
zação total. Associam-se banhos de assento com permanganato
de potássio, na diluição de 1:40.000, como solução antisséptica,
após cada evacuação, nos primeiros 7 dias de pós-operatório.
538 Capftulo 50 I Doenças Ano"etais

São também classificadas, conforme a sua localização no

• Fístulas perianais canal anal, em interesfincterianas., transesfincterianas, extra-
São caracterizadas por um ou mais trajetos que comunicam esfincterianas e supraesfincterianas (Figura 50.17).
o canal anal e/ou o reto (mucoso) ao períneo (cutâneo). No ca-
nal anal, é onde se localiza o oriflcio interno do trajeto da ffstula
e, no períneo, o orifício externo (Figura 50.16).
A etiologia da fístula anorretal é, também, criptoglandular
em 80% dos enfermos decorrente da drenagem (ruptura) es-
pontânea de um abscesso.
Nas fístulas perianais, pode haver um ou vários orifícios
(externos e/ou internos) em variadas localizações no canal anal
ou, até mesmo, vários trajetos fistulosos relacionados com uma
ou múltiplas criptas anais infectadas.

• Classificação das fístulas anorretais

A flstula é denominada completa quando é possível reconhe-
cer seu oriflcio externo (cutâneo), o trajeto fistuloso e o oriflcio
interno, geralmente na cripta anal comprometida. Não sendo
identificado um dos orifícios, a fistula é denominada incom-
pleta. Quanto à profundidade do seu trajeto fistuloso, super-
ficial ou profunda. Estas fistulas são chamadas de simples ou
complexas, de acordo com o tipo de seu trajeto fistuloso, com Figura 50.16 Visão de uma fistula perianal. vendo-se seu orifício in-
o número de orifícios (internos ou externos) e com a muscu- terno junto~ linha pectínea e o externo na região cutanea do canal
latura esfincteriana envolvida. anal. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

A B

c o
Figura 50.1 7 A. B. C e D. Esquema segundo a localização das fístulas anorretais: interesfincteriana em A. transesfincteriana em B. supraesfinc-
teriana em C e extraesfincteriana em D.

• Quadro dínico
Os pacientes referem, frequentemente, dor anorretallatejan-
te, com a presença ou não de um abscesso anorretal prévio. O
sinal mais comum do quadro clinico da fistula é a eliminação
de secreção purulenta perianal, relativamente indolor. A dor
ou a febre poderão estar presentes nos casos de fistulas com
recidiva do processo infeccioso supurativo.
À inspeção perianal, pode-se constatar a presença de um
ou mais oriffcios externos, com bordas endurecidas, que, em
geral, localizam-se próximo ao canal anal. Os situados a mais
de 5 em da linha pectínea são raros.
Nas fistulas superficiais, pode-se palpar o trajeto fistuloso
subcutâneo, entre seu orificio externo e o canal anal. Ao toque
retal, bidigital, pode-se identificar o tecido fibroso na região
anorretal. Essa compressão palpatória, com frequência, permite
a salda de secreção pelo orificio da fistula e pode causar algum
desconforto ao enfermo.
Em alguns pacientes, é possível reconhecer o oriffcio inter-
no da f!stula pela anuscopia, inclusive com a safda de secreção
purulenta. A exploração instrumental do trajeto fistuloso, com
estilete, deverá ser extremamente cuidadosa para não provocar
dor ou falso trajeto, induzindo a erro quanto à localização da
cripta comprometida.
• Diagnóstico
g estabelecido, com certa facilidade, pela história e pelo exa-
me fisico do paciente. A fistulografia (de menor especificidade)
não tem grande vafia. A ultrassonografia endorretal apresenta
boa especificidade, porém o padrão-ouro é a ressonância mag-
nética da pelve.
• Diagn6stico diftrenciaf
Deverá ser reafizado com todas as enfermidades especificas
ou não que ocasionam fistulas anorretais e com os tumores
desta região.
CapftuloSO I DoençasAnorretals 539
excisão e a da fistulectomia onde reafiza-se a ressecç:ão de todo
o trajeto da flstula, incluindo o orificio externo e o interno com
a cripta infectada correspondente e a ferida é deixada aberta até
a sua cicatrização total, por segunda intenção.
Em ambas, a identificação cuidadosa do trajeto fistuloso é
fundamental, podendo ser reafizada com estilete ou, mais rara-
mente, com injeção, em seu orificio externo, de água oxigenada
ou de corante como o azul de metileno.
.,. Pós-operatório. Os cuidados pós-operatórios das flstulas
perianais são os mesmos adotados para a cirurgia dos absces-
sos anorretais.
• Gangrena gasosa
~ uma das complicações mais temidas dos processos infec-
ciosos anorretais. Caracteriza-se pela sua alta morbimortafida-
de, especialmente em pacientes debilitados, imunocomprometi-
dos e diabéticos. Sua principal causa é nos enfermos submetidos
à drenagem insuficiente de abscessos ou consequente à falta de
cuidados locais no pós-operatório de cirurgias anorretais.
A gangrena gasosa ocorre quando os processos infeccio-
sos anorretais espalham-se para fora de seus limites anatômi-
cos e invadem o períneo, atingindo a gordura, as fáscias e os
músculos adjacentes, e, não raro, alastram-se para as nádegas,
coxas, região inguinal, parede abdominal e espaço retroperi-
toneal (Figura 50.18).
Esses processos têm especial predileção, entretanto, para
se estender à região anterior ao períneo, alcançando, com fre-
quência, a genitália do paciente. Quando o escroto é atingido
pela infecção, denomina-se s(ndrome de Fournier.
Esse processo supurativo necrosante é causado pela asso-
ciação de vários microrganismos da microbiótica colônica, em

• Tratamento
Muito embora a preferência do tratamento das f!stulas anor-
retais seja cirúrgica, em algumas flstulas complexas sua corre-
ção pode acarretar o risco de sequelas, como as alterações da
continência fecal e dificuldade cicatricial, como as estenoses
anais. Este fato é relevante, especialmente para as fistulas da
doença de Crohn.
Para abordagem conservadora, podemos utilizar a cola de
fibrina (selante) injetada no seu trajeto, possibilitando a sua
cicatrização. As vantagens são não provocar danos à muscula-
tura esfincteriana e, como consequência, nenhum risco de in-
continência fecal. Ela apresenta rápida cicatrização, sem odes-
conforto do pós-operatório tradicional. O mecanismo de ação
destes selantes, biológicos ou sintéticos, é formar um coágulo
no trajeto fistuloso, servindo de suporte para a neoformação
vascular, possibilitando a proliferação fibroblástica e formação
de colágeno, elementos fundamentais para a cicatrização das fe-
ridas fistulosas. O material biológico combina um concentrado
de fibrinogênio e trombina, misturados somente no momento
da sua aplicação. Por serem autólogos, não oferecem o risco de
contaminação viral. Os melhores resultados com o selante são
obtidos nas flstulas interesfincterianas e transesfincterianas de
origem criptoglandular de trajeto longo (maior que 3,5 cn).

• Tratamento cirúrgico Figura 50.18 Gangrena gasosa originária de abscesso anorretal.

Há duas opções táticas para as cirurgias das fistulas: a téc- atingindo. além do períneo. o escroto. caracterizando a síndrome de
nica da fistulotomia onde faz-se a abertura do trajeto sem sua Fournier. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
540 Capitulo 50 I Doenças Anorretals
especial os bacilos anaeróbios e as bact~rias gram-negativas,
responsáveis pela sua alta morbimortalidade. Quando sua ori-
gem é, primariamente, causada pelo Clostridium perfringens,
seu quadro é ainda mais fulminante e grave.
• Quadro dínico
Seu inicio é caracterizado pelo aparecimento de uma celulite
perineal de rápida evolução, com crepitação, manchas escuras
(pela necrose) e invasão para as regiões vi:tinhas. O paciente
apresenta sintomas retais vagos e súbita e intensa deterioriu-
ção do estado geral, com sinais de toxemia grave.
• Diagnóstico
A identificação da gangrena gasosa do perlneo, em geral, não
é dif!cil pelas suas características locais e pela rapidez evolutiva
do quadro clinico. Este fato é fundamental para iniciarem-se
as medidas terapêuticas emergenciais necessárias para tentar
diminuir sua alta morbimortalidade.
• Tratamento
Deverá sempre ser emergencial, utiliundo-se antibiotico-
terapia de amplo espectro, reequilibrio hidreletrolltico e várias
operações subsequentes para desbridamentos, radicais e agres-
sivos, de toda a área gangrenada ou necrótica (Figura 50.19).
Há necessidade de repetirem-se os desbridamentos da fe-
rida gangrenada por vários dias e, às vezes, mais de uma ve:t
no dia- Em casos mais graves, associa-se a derivação fecal por
meio de uma sigmoidostomia, que impede o trânsito intestinal
pelo canal anal, facilitando a limpeu local da ferida perineal.
Alguns cirurgiões costumam associar o uso de câmara hiper-
bárica de oxigênio nas áreas com a gangrena gasosa causada
por infeccção anaeróbica.
• PROLAPSO MUCOSO EPROCIDENCIA RETAL
O prolapso mucoso caracteriza-se pela exteriorização somen-
te da mucosa do reto pelo ânus, enquanto a procidência reta),
pela eversão e protrusão de todas as camadas retais pelo canal
anal. A procidência retal é, também, chamada por vários auto-
res de prolapso total e o prolapso mucoso, de prolapso parciaL
Ambos, prolapso e procidência, podem estar presentes em
qualquer fase da vida humana, sendo, porém, mais frequentes em
seus extremos. Há pequena predominância no sexo feminino.
Figura so.19 Desbridamento radical e agressivo de toda a área gan-
grenada e necrótica do períneo e regiões vizinhas. (Esta figura encontra- terioriuda; hemorragia; ruptura da mucosa; estrangulamento
se reproduzida em cores no Encarte.)
• Etiopatogenia
Ambos estão, diretamente, relacionados com a fal~ncia da
fixação do reto na pelve. Sob o ponto de vista cirúrgico, os me-
canismos de fixação do reto são:
• Meios de suspensão formada pelo peritônio pélvico, me-
sentério vascular e seus vasos;
• Meios de fixação pela fáscia pélvica; e
• Meios de sustentação formada pelos músculos elevadores
do ânus, esflncter anal externo e fáscia perineal.
• Etiologia do prolapso mucoso
A etiologia mais comum do prolapso mucoso ~ o afrou-
xamento da fixação da mucosa na submucosa do reto, possi-
bilitando seu desliumento. Pode ser ocasionada por: doença
hemorroidária de ) 0 grau; hipotonia esfincteriana senil; diar-
reia crônica; constipação intestinal grave; esforço defecatório
excessivo e/ou fraqueu relativa da musculatura do assoalho
pélvico.
• Etiologia da proci~nda reta I
Está diretamente relacionda com o enfraquecimento da
musculatura do assoalho pélvico. Para esse enfraquecimento,
são descritos vários fatores predisponentes: constipação intes-
tinal grave; diarreia crônica; mesocólon longo; posição inade-
quada para defecação; esforço evacuatório excessivo; parasitoses
retais; prolapso genital; multíparas; desnutrição grave; e pólipos
na região retossigmoideana.
Martin e cols. admitiram como causa inicial da procidên-
cia retal a presença de um mesoc6lon longo, que permitia uma
mobilidade anormal retossigmoideana e sua invaginação. Se-
ria essa invaginação a causa do enfraquecimento dos meios de
fixação retal.
• Quadro clínico
Caractema-se pela presença da eversão ou "salda" de "algu-
ma coisa a, em geral chamada de "hemorroidasa, pelo ânus do
paciente. Nos enfermos com prolapso mucoso, há exterioriu-
ção pelo canal anal somente da mucosa (prolapso parcial) e, nos
com procidência retal (prolapso total), ocorre a exteriorização
de todas as camadas do reto ao esforço evacuatório. Em alguns
pacientes, essa exterioriução pode acontecer, até mesmo, após
movimentos simples, como a deambulação. Os enfermos Wor-
mam que costumam recolocar, digitalmente, para o interior do
reto, esse prolapso ou procid~ncia, após cada eversão.
O quadro clinico apresenta: exterioriução da mucosa; in-
continência fecal; desconforto local; sangramento e/ou exsu-
dação perianal. Em geral, há, também, secreção de muco e,
raramente, dor local. A dor acontece quando há um processo
inflamatório na mucosa prolabada que dificulta sua redução
para o interior do canal anal.
A este quadro, pode associar-se, também, certo grau de in-
continência fecal, causada pela hipotonia dos esf!ncteres anor-
retais da continência e pela diminuição ou perda da angulação
anorretal. Outra causa para essa incontinência seria, segundo
Parks (1975), a desnervação esfincteriana decorrente da tração
do nervo pudendo provocada pela exterioriução do reto.
Suas complicações mais frequentes são: processo inflama-
tório na mucosa evertida; edema local; escaras na mucosa ex-
mucoso; suboclusão ou obstrução intestinal e peritonite.

• Diagnóstico
~.essencialmente, clínico, por meio de anamnese criteriosa
e dos exames flsico e proctológico cuidadosos.
A inspeção estática evidencia, com frequência, um ânus en-
treaberto e hipotônico. A exteriorização da mucosa já poderá
estar presente. Caso contrário, solicita-se que o enfermo faça
força, como que para defecar, e o prolapso ou a procidência reta!
poderá, então, exteriorizar-se pelo canal anal. Na procidência
reta!, esse esforço provocará a protrusão de todas as camadas
do reto, que apresenta um pregueamento radial (circular), em
geral de 3 a 4 em de extensão, de superficie irregular, às vezes
edemaciada e com ulcerações ou sufusões superficiais (Figura
50.20).
A procidência reta!, às vezes, pode atingir grande tamanho,
com eversão de todo o reto e até do cólon sigmoide, com 30 em
ou mais, de extensão. Nas mulheres, poderá haver concomi-
tância de cistocele, uterocele e/ou retocele.
Quando o prolapso mucoso ou a procidência reta! apresen-
tam exteriorização (eversão) de pequeno tamanho, é impor-
tante diferenciá-los. Para tal, deverá ser solicitado ao enfermo
que faça o esforço defecatório no próprio vaso sanitário ou na
posição de "cócoras" antes de ser examinado. Outros diagnós-
ticos diferenciais serão com as enfermidades que também se
exteriorizam pelo ânus, como doença hemorroidária, papila
anal hipertrófica, tumores benignos e malignos etc.
A realização da retossigmoidoscopia é importante para ex-
cluir a presença de doenças concomitantes, especialmente o
câncer reta! ou os pólipos.
• Tratamento
O prolapso na infância é tratado, conservadoramente, por
meio da regularização do hábito intestinal, pela terapêutica
antiparasitária e/ou pela correção da desnutrição. Quando per-
Figura 50.20 Procidência retaI com exteriorização pelo canal anal
de todas as camadas do reto com pregueamento circular da mucosa
que é sua característica. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
CapftuloSO I DoençasAnorretais 541
sistentes, podem ser feitas injeções de substâncias esclerosantes
na submucosa do reto.
No adulto, ele deverá ser corrigido de acordo com suas cau-
sas, podendo-se utilizar diferentes técnicas cirúrgicas; entre as
mais utilizadas, a de Delorme. Uma nova opção para sua corre-
ção, nos casos em que o prolapso não apresenta grande exten-
são, é a cirurgia por grampeamento (técnica de Longo).
Em relação à procidência reta!, sempre que as condições
gerais do enfermo permitirem, seu tratamento será cirúrgico.
Em geral, a operação tem como objetivo a correção, de forma
isolada ou associada, dos seguintes fatores: encurtamento do
fundo de saco peritoneal; impedimento da invaginação do re-
tossigmoide por meio da sua fixação ou suspensão; reforço da
musculatura do assoalho pélvico e/ou diminuição do diâme-
tro do canal anal.
Com o desenvolvimento da cirurgia videolaparosc6pica,
essa correção pode ser realizada, também, por essa tática, com
excelentes resultados. Alguns cirurgiões têm realizado a fixa-
ção do retossigmoide ao sacropromontório por meio do uso
de material sintético (telas), como uma faixa de 15 a 20 em de
extensão com 4 a 5 em de largura que abraça esse segmento in-
testinal, com bons resultados. Nos idosos que não apresentam
condições cirúrgicas ou nos que, após a fixação do reto, persiste
a incontinência fecal no pós-operatório (depois de, aproxima-
damente, 6 meses), estará indicada a cerclagem anal por meio
de fio não absorvível, circundando todo o canal anal, ao nível
dos esfíncteres anais (técnica de Thiersch).
• INCONTINÊNCIA FECAL
Incontinência fecal é a perda da capacidade voluntária de
reter o conteúdo intestinal. Pode ser parcial quando ocorre
perda de gases e fezes de consistência líquida, e total quando
há perda de fezes formadas.
O número de doentes portadores de incontinência fecal ten-
de a aumentar como consequência do aumento da longevidade
humana e tem grande importância porque piora a qualidade de
vida destes pacientes que acabam, com frequência, afastados do
convívio social ou, até mesmo, isolando-se voluntariamente.
• Etiopatogenia
A incontinência fecal é resultante do enfraquecimento e/ou
destruição, total ou parcial, da musculatura pélvica, podendo
associar-se a: neuropatia do nervo pudendo; alterações do ân-
gulo anorretal (com a idade, ele torna-se mais obtuso); sequelas
de traumas cirúrgico ou consequente a doenças inflamatórias.
Outro fator a considerar é a alteração sensorial da mucosa re-
ta! que ocorre no processo de envelhecimento no idoso e/ou
pelo uso prolongado e abusivo de laxativos que provocam a
degeneração neuronal da mucosa reta!. Ambos causam a perda
de sensibilidade para a presença de fezes na ampola reta!, não
havendo a contração dos músculos da continência voluntária,
ou seja, do esfíncter anal externo, dos elevadores do ânus e do
puborretal.
• Quadro clínico
Caracteriza-se pela incapacidade de retenção fecal volun-
tária. Em suas fases iniciais, a incapacidade é para gases e fe-
zes líquidas (incontinência parcial). Os casos mais avançados,
quando há perda de fezes formadas, são chamados de incon-
tinência total.
542 Capftulo 50 I Doenças Ano"etais
Ambos ocasionam problemas sociais, econômicos e psicoló-
gicos aos enfermos, de maneira mais ou menos importante.
A história clínica é de grande importância, pois permite esta-
belecer o grau da incontinência e o quanto ele prejudica as ativi-
dades cotidianas do enfermo. Devem-se questionar o tempo e o
modo de aparecimento da incontinência fecal, se há consciência
da vontade evacuatória, urgência defecatória e as características
das fezes, além da frequência de sua ocorrência.
• Diagnóstico
A inspeção da região perianal pode demonstrar a presença
de fezes ou de escaras. A inspeção estática do ânus permite a
observação da forma do canal anal, a presença de cicatrizes
e/ou a existência de algum grau de hipotonia anal esfincteriana
(Figura 50.21).
A inspeção dinâmica do canal anal pode evidenciar o pro-
lapso mucoso, a procidência reta! ou, até mesmo, o abaula-
mento perineal.
O toque reta! permite a avaliação da tonicidade dos músculos
esfincterianos e sua capacidade de contração, para fechar e abrir
o ânus. A retossigmoidoscopia deverá ser, sempre, realizada
para afastar enfermidades que alteram o hábito intestinal e que
possam contribuir para essa incontinência fecal.
Para a adequada avaliação da incontinência fecal, realizam-
se exames, especializados e precisos, tais como, defecograma,
manometria anorretal e/ou eletromiografia.
• Tratamento
A maioria dos enfermos com incontinência fecal é trata-
da com medidas conservadoras, de acordo com sua etiologia
e de suas condições ffsicas. Pode-se utilizar o retreinamento
da evacuação (biofeedback) e/ou a estimulação elétrica anal.
Esse tratamento não cura o paciente, porém melhora seus sin-
tomas.
A indicação do tratamento cirúrgico varia de acordo com
a causa da incontinência, da intensidade dos sintomas e das
Figura S0.21 1nspeção estática do canal anal demonstrando discreta
abertura do anus e caracterizando a hipotonia esfincteriana anal. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
condições ffsicas e operatórias dos pacientes. V árias técnicas
de esfincteroplastias para reconstrução da musculatura anor-
retal e outras tantas de anoplastias poderão ser utilizadas para
sua correção.
• ESTENOSE ANAL
A estenose anal é uma alteração da fisiologia do canal anal
caracterizada pela dificuldade de sua abertura durante o ato
defecatório. Origina-se nas deformidades anatômicas do ânus,
com consequente diminuição de sua elasticidade e/ou de seu
diâmetro circunferencial (Figura 50.22).
Sua importância está no grande desconforto e dor à eva-
cuação que provoca nos pacientes, sobretudo quando ocorre
no pós-operatório de cirurgias anorretais, constituindo-se a
iatrogenia mais temida pelos cirurgiões. Apresenta incidência
pequena na população em geral, não havendo prevalência en-
tre sexo e faixa etária.
• Etiopagenia
A estenose anal tem várias causas. As principais são: pós-
operatória (iatrogênica); congênita; neoplásica; traumática e
inflamatória.
Sua causa mais frequente é a iatrogênica, consequente a ci-
rurgias anorretais realizadas sem os cuidados técnicos neces-
sários e pelas ressecções extensas da pele perianal, que podem
acarretar cicatrizes defeituosas e alterar a configuração anatômi-
ca do canal anal. Dentre as cirurgias anorretais que propiciam
o aparecimento da estenose anal cicatricial, estão hemorroidec-
tomia, fistulectomias e excisões de condilomas perianais.
Nas hemorroidectomias, particularmente quando se utiliza
a técnica aberta, nas quais as feridas cutâneas cicatrizarão por
segunda intenção, essas áreas precisam de cuidados especiais;
caso contrário, é neste local que poderá ocorrer a estenose anal
cicatricial. Havendo incisões cutâneas muito amplas, as pontes
de anoderma entre elas poderão tomar-se estreitas e insuficien-
tes, originando a estenose.
Ela poderá ocorrer, também, como complicação pós-ope-
ratória das cirurgias de fistulas e/ou abscessos perianais, quan-
do houver excisão mucocutânea excessiva. O mesmo é válido
para a eletrocauterização de condiloma acuminado perianal
extenso.
Figura 50.22 Canal anal apresentando estenose anal cicatricial. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

• Quadro clínico
Os principais sintomas observados são: dor ao evacuar e
dificuldade defecatória. A intensidade da dor é variável e dire-
tamente proporcional ao calibre do canal anal e à presença de
lesão fissurária no anoderma. Ela ocorre durante o ato defeca·
tório, piorando após este, podendo prolongar-se por horas.
A dificuldade à defecação caracteriza-se pelo esforço neces-
sário para a eliminação das fezes. Este fato leva ao uso frequente
de laxativos, agravando ainda mais sua dor (pela mudança do
pH das fezes que os laxantes ocasionam).
Pode haver, também, perda de sangue rutilante à evacuação
e eliminação de fezes de pequeno calibre (em fita).
• Diagnóstico
~ feito pelo quadro clínico e pelas modificações anatômicas
do canal anal, observadas à sua inspecção. Os critérios para o
diagnóstico da estenose anal cicatricial são definidos pelas se-
guintes alterações do canal an.al: deformidade anatômica do
ânus (modificando sua configuração normal); diminuição de
elasticidade do canal anal; diminuição do seu diâmetro cir-
cunferencial; solução de continuidade no anoderma (fissura
pós-cicatricial); e fibrose no anoderma, em forma de barra, lo·
calizada na região posterior e/ou anterior, que possibilita uma
configuração triangular ao ânus.
O exame proctológico nos pacientes com estenose anal (to·
que reta!, anuscopia e retossigmoidoscopia), embora impor-
tante na propedêutica de todos os pacientes, com frequência
acarreta dor e nem sempre é realizado no momento da con-
sulta. Os enfermos com estenoses importantes serão submeti-
dos a esse exame sob analgesia, muitas vezes durante a própria
cirurgia corretiva.
• Tratamento
Nas alterações cicatriciais do canal anal que acarretam dis-
cretas modificações anatômicas e fisiológicas, pode-se realizar
o tratamento clinico por meio de dilatações, digital e/ou instru·
mental (com velas de Hegar), progressivas e periódicas.
Nas deformidades cicatriciais em que há tecido fibroso en-
volvendo a pele, o subcutâneo, a mucosa e, às vezes, alcançando
parte do anel esfincteriano, tomando o canal anal inextensível
e deformado, o tratamento clinico é de pouco valor e sua cor-
reção é cirúrgica.
A técnica operatória para correção da estenose cicatricial por
meio de um (ou mais) enxerto de retalho retangular de pele,
colocado sobre a área fibrótica, previamente excisada e suturada
à mucosa reta!, descrita por Sarner, apresenta bons resultados.
Seu maior problema é o tempo necessário para a cicatrização
da ferida operatória, de 4 a 6 semanas. Quilici e Reis Neto ela-
boraram uma nova técnica cirúrgica para a estenose anal cica-
tricial (anoplastia) com a utilização de dois ou mais retalhos
pediculados, cutâneo e mucoso, no canal anal após excisão do
tecido fibroso cicatricial. Um fato significativo dessa técnica é
a feitura dos retalhos, cutâneo e mucoso, que., inseridos sobre a
área excisada de fibrose cicatricial, permitem uma cicatrização
mais rápida e mais eficaz.
• DOENÇA PJLONIDAL
~ uma infecção na região sacrococcígea e manifesta-se de
várias maneiras, em especial pela formação de uma cavidade
CapftuloSO I DoençasAnorretals 543
sinusal crônica, eventualmente abscedada e secretante. Esta
cavidade não possui parede própria, sendo, portanto, um pseu-
docisto, e é reacional ao processo inflamatório com formação
de tecido de granulação decorrente da presença de pelos no
seu interior. Foi descrita por Anderson e Hodges (1847), sen-
do sua denominação pilonidal derivada do latim: pilus - pelo
e nidus - ninho.
Incide, preferencialmente, em adultos jovens do sexo
masculino (proporção de 2:1), na raça branca e em indivíduos
hirsutos.
• Etiopatogenia
Há várias hipóteses para explicar sua etiopatogenia adqui-
rida. Entre elas:
• A doença pilonidal seria resultado da sucção de pelos
da pele para o subcutâneo por pressão negativa das ná-
degas, formando uma cavidade recoberta por tecido de
granulação, com pelos aprisionados em seu interior, que
atuariam como corpo estranho (Patey e Scarff);
• Causada pelo atrito da região interglútea, provocado pe-
los movimentos de deambulação e/ou por traumas locais
que propiciariam a justaposição de pelos em feixes. Estes
migrariam, por sucção, para o tecido celular subcutâ-
neo, por causa da pressão negativa que se forma no teci-
do subcutâneo da região, pelo estiramento da pele, nos
movimentos de sentar e levantar, aliados à elevação da
fáscia sacrococdgea (Brearley).
• Quadro clínico
A fase aguda da enfermidade caracteriza-se pela presença
de tumoração sacrococdgea associada a dor intensa e febre,
indicativas de processo supurativo abscedado. Na crônica, o
enfermo relata a presença de tumoração na região sacrococ-
cígea, em geral acompanhada por oriflcio único ou múltiplo,
com secreção e dor. Pode haver, também, eliminação de pelos
por orifícios da lesão. Alguns enfermos relatam ter ocorrido
algum trauma local, antecedendo os sintomas.
• Diagnóstico
~ realizado pela história clínica e pelos achados ao exame
Bsico da região sacrococdgea, pela presença de tumoração
subcutânea de forma, tamanho e consistência variáveis, de
acordo com a fase em que se encontra a enfermidade.
Na maioria, há um orificio primário, em geral de pequena
dimensão, situado na linha interglútea. Outros orifícios secun-
dários podem estar presentes, nesta mesma linha ou lateral-
mente a ela, com ou sem eliminação de secreções purulentas
ou mucossanguinolentas, ou com a presença de pelos saindo
de seu interior (Figura 50.23). Estes achados caracterizam a fase
crônica da doença pilonidal.
Algumas vezes, ele manifesta-se na forma de um abscesso
sacrococcígeo, que pode ou não drenar espontaneamente.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com as seguintes
enfermidades: fo.liculites, hidroadenite supurativa, fistula ano r-
reta! e tumores benignos e malignos da região.
• Tratamento
O tratamento da doença pilonidal sacrococcígea é, essencial-
mente, cirúrgico. Várias técnicas são utilizadas para a cura da
544 Capftulo 50 I Doenças Ano"eta/s
Figura 50.23 Orifícios da doença pilonidal na regi~ sacrococcígea
com a presença de pelos saindo de seu interior (doença na fase
crônica). (Esta fogura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
lesão, todas objetivando a retirada dos pelos e do tecido de gra-
nulação que a circunda A ferida resultante poderá ficar aberta,
cicatrizando por segunda intenção, ou ser fechada por meio de
suturas ou plásticas com retalhos cutâneos. Nossa preferência
é pela utilização de duas técnicas operatórias, ambas de grande
simplicidade e de fácil execução. O critério de escolha se dá de
acordo com a fase de manifestação da doença:
.,. Doença pilonidal na fase aguda. Há, em geral, a pre-
sença de abscesso na região sacrococdgea e utilizamos a téc-
nica denominada de incisão simples, com abertura de toda a
tumoração e curetagem do tecido de granulação do subcutâ-
neo. Apresenta a vantagem de preservar os tecidos inflamados,
permitindo sua rápida cicatrização.
.,. Doença p ilonidal na fase c.r ônica . Optamos pela excisão
da lesão, em que efetuamos a sua completa ressecção, incluindo
todos os trajetos fistulosos presentes e identificados.
Ambas são técnicas abertas e a ferida cicatriza por segunda
intenção. Podem ser realizadas em ambulatório ou com curto
periodo de hospitalização (8 a 12 h), sob anestesia locorregio-
nal ou até mesmo local.
Suas vantagens são: indicação em todos os casos; preservação
da fáscia e do perióstio sacra!; preservação do tecido normal
circunvizinho à lesão; minimo desconforto pós-operatório e
baixa recidiva (ao redor de 796) tanto na fase aguda como na
crônica.
Os curativos pós-operatórios são muito importantes e de-
vem ser realizados, diariamente, com limpeza da ferida com
antissépticos tópicos e sua proteção com gaze umedecida para
evitar aderência e contribuir para a hidratação da ferida.~ fun-
damental, também, que se faça a raspagem ou a retirada dos
pelos circunvizinhos à lesão, periodicamente, até sua completa
cicatrização.
• PRURIDO ANAL
As doenças dermatológicas da região anal e perianal, no
adulto, são causa frequente de consulta ao dermatologista, ao
clinico geral e, não raro, ao coloproctologista e serão abordadas
mais adiante neste capitulo.
As condições de normalidade da pele na região anal e pe-
rianal são facilmente deterioráveis por falta de ventilação, pelo
calor, pela umidade e pela contaminação por fezes, podendo
ocasionar uma dermatite, com inflamação que ocasiona o pru-
rido anal
• Etiopatogenia
A s dermatites perianais, a despeito da patogenia diversa,
têm manifestações clinicas semelhantes, sendo o prurido anal
seu sintoma mais evidente. Nos casos de etiologia conhecida,
o tratamento especifico cura a enfermidade e soluciona o pru-
rido anal. Entretanto, em geral, a dermatite é inespedfica e seu
tratamento é realizado mediante abordagem local com medi-
camentos tópicos e conduta higiênica e dietética
• Quadro clínico
Manifesta-se de maneiras variáveis, continuamente ou com
períodos de acalmia e paroxismos, geralmente mais intensos à
noite. A intensa necessidade de coçar-se pode provocar escoria-
ções na pele, agravando a le.s ão e perpetuando o prurido.
• Diagnóstico
A inspecção perianal poderá evidenciar uma pele normal ou
revelar um simples eri tema da região, com ou sem exsudação.
Na presença de uma dermatite perianalliquenificada (crôni-
ca), o prurido anal poderá ser intenso e provocar insônia, an-
siedade e depressão.
• Tratamento
Abordagem higiênico-dietética com remoção de todo agente
irritante ou sensibilizante da região anal. Corticosteroides tó-
picos, preferencialmente na forma de creme, para não agravar
a maceração da pele, devem ser usados em pequena quanti-
dade, só no local lesado, por curto período e não de maneira
continua. Na fase inflamatória aguda, indica-se um ou dois
banhos de assento diários de permanganato de potássio na di-
luição de 1:40.000, em água morna. Na presença de prurido
anal intenso, podem-se indicar anti-histamínicos orais para
seu alivio. Estão contraindicados os tratamentos locais mistos
de antimicóticos e antirnicrobianos, o uso de cáusticos tópicos
e antibióticos orais.
Outro cuidado deverá ser o de lavar a região perianal após
cada evacuação, com água e, eventualmente, sabonete neutro,
enxugando-a cuidadosamente com toalha de algodão.~ impor-
tante proibir o uso de papel higiênico, para limpeza ou mesmo
para enxugar o â.nus, a ingestão de alimentos condimentados, de
pimentas, de bebidas alcoólicas e de laxativos. Corrigir a obesi-
dade, caso presente, evitar que o paciente permaneça sentado
por longos períodos e faça atividades que possam traumatizar
a região perianal, como cavalgar e andar de bicicleta.
• HIDRADENITE SUPURATIVA
~ doença crônica, recidivante, da pele e do tecido celular
subcutâneo, caracterizada pela formação de abscessos e trajetos
fistulosos, acometendo, inicialmente, as glândulas sudorlpa-
ras apócrinas. A hidradeníte supurativa localizada nas regiões
perineal, inguinal e glútea é pouco frequente, porém ocasiona
intenso sofrimento aos enfermos, com repercussões psicológi-
ca, familiar e profissional.
 Capftulo SO I DoençasAnorretais 545
Foi descrita pela primeira vez pelo cirurgião francês Velpeau
(1839) e feita sua associação às glândulas sudoríparas por
Verneuil (1854).
As glândulas sudoríparas apócrinas são glândulas tubulares
compostas, situadas no tecido subcutâneo profundo, maiores
e muito menos numerosas do que as écrinas, em íntima rela-
ção com os folículos pilosos. Sua localização é restrita, princi-
palmente, ao dorso do pescoço, axilas, aréola mamária, região
inguinal, púbis, nádegas, regiões perianal e perineal, incluindo
vulva e escroto, e coxas. Seus duetos excretores desembocam no
folículo piloso ou diretamente na pele, perto dele. Só se ativam
na puberdade, regredindo gradualmente com a idade, sendo,
dessa maneira, consideradas glândulas sexuais, com produ-
ção de 5-alfa testosterona-redutase e com secreção espessa e
de composição complexa (protoplasma).

• Etiopatogenia
Havendo oclusão do orificio glandular por tampão queratí-
nico, pode ocorrer infecção secundária que, com sua ruptura,
provocará a propagação da infecção aos tecidos e glândulas
adjacentes. A influência de fatores genéticos (doença autossõ-
mica dominante), alterações imunológicas ou dos hormônios
sexuais ainda são controversas. Figura 50.24 Hidradenite supurativa com a presença de vários abs-
cessos e orifícios fistulosos perianais, perineais e nas nádegas. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
• Quadro clínico
A enfermidade tem curso crônico e recidivante. Os pacien-
tes apresentam vários orificios fistulosos nas regiões perineal, • TRAUMA ANORRETAL
inguinal, glútea, na raiz das coxas, no escroto ou na vulva,
com queixa de supuração crônica e dor. Há endurecimento Os ferimentos anorretais podem acontecer por contusão,
da pele e do tecido celular subcutâneo e palpam-se nódulos denominados de trauma fechado, e/ou por lesão penetrante ou
hipodérmicos e trajetos fistulosos múltiplos e serpiginosos. perfurante, chamados de trauma aberto. Causam lesões intrape-
As cicatrizes deixadas pelos abscessos e flstulas têm aspecto ritoneais, perianais e/ou perineais, podendo afetar o reto intra
de queloide. e/ou extraperitoneal, bem como a sua vascularização.

• Diagnóstico
É feito essencialmente pelo seu quadro clínico, que se carac-
teriza pela presença de vários orificios fistulosos nestas regiões,
com endurecimento da pele e celular subcutâneo e supuração
crônica (Figura 50.24).
Seu diagnóstico diferencial será com a furunculose, a tuber-
culose, o linfogranuloma venéreo, a actinomicose, o cisto pilo-
nidal, a doença de Crohn, os abscessos e as ffstulas perianais.
• Tratamento
O tratamento clinico com antimicrobianos é utilizado no
combate da infecção local, porém é ineficaz para a erradicação
da moléstia.
Sua excisão cirúrgica é a única opção para a cura definitiva.
Deverá ser ampla e radical, incluindo toda a área comprome-
tida, com margem segura e profundidade suficiente, até atingir
os tecidos normais e, sempre que possível, preservando a pele
perianal. De acordo com a extensão e complexidade das áreas
cruentas resultantes dessa excisão, a excisão poderá ser tratada
pela sutura primária, pela cicatrização por segunda intenção
ou pelos enxertos livres de pele, imediatos ou tardios, após o
controle da infecção.
Sua recidiva pode ocorrer, segundo a literatura, entre 5 e 30%
dos enfermos, independentemente do método optado para o
tratamento da ferida resultante.
• Etiologia
Os traumatismos anorretais são classificados, de acordo
com a sua origem, em os de causa acidental, os iatrogênicos,
os criminosos, provocados por autoerotismo ou por objetos
deglutidos.
• Traumasacidentais
Os mais comuns são os provocados por acidentes de trân-
sito, sobretudo os de motocicletas e bicicletas. No entanto, os
acidentais, em ambiente de trabalho ou domiciliar, por "queda
a cavaleiro" sobre muro, telhado, ou sobre objetos pontiagudos
etc., são muito importantes por ocasionar traumatismos anor -
retais e/ou fraturas dos ossos da bacia com laceração do reto.
Os traumas pelo disparo acidental de armas de fogo, e mais
raramente com arma branca, são menos frequentes.
• Traumas iatrogênicos
A iatrogenia pode ocorrer devido a vários procedimentos
médicos, em especial os proctológicos, tocoginecológicos, uro-
lógicos, endoscópicos e radiológicos. O trauma ginecológico
pode acontecer durante as cirurgias de dilatação e de curetagem
uterina ou de urna episiotomia extensa durante o parto vaginal.
Os proctológicos podem resultar de procedimentos como di-
latação de estenose anastomótica, inflamatória ou tumoral do
reto, ressecção local de turnoração reta! ou durante a realização
de biopsias. Os urológicos durante as prostatectomias, no mo-
546 Capftulo 50 I Doenças Ano"etais
mento da enucleação da próstata e mais raramente durante sua
ressecção transuretral. A perfuração do reto durante a introdu-
ção de sonda uretra! é rara. Lesões iatrogênicas no reto podem,
também, ocorrer durante a realização de retossigmoidoscopia
rígida ou na colonoscopia devido a manobras intempestivas,
dilatação de estenose e/ou nas polipectomias em reto intrape-
ritoneal, em especial de adenomas vilosos.
• Traumas de origem criminosa
Os traumas ditos criminosos acontecem, geralmente, nos
assaltos com agressão sexual; nos ferimentos intencionais por
arma de fogo ou por arma branca.
• Traumasprovocados por autoerotismo
Traumatismos anorretais ocorrem em pacientes com al-
teração do comportamento sexual, sobretudo homossexuais
masculinos, e são causados pela introdução, via anorretal (em-
palamento), dos mais variados objetos, tais como, vibrador,
lâmpada, frasco de fluido de isqueiro, frasco de desodorante
(Figura 50.25), bico de esguicho, cabo de vassoura, vela, garrafa,
ovo, copo, caneta e legumes (cenoura, pepino etc.).
• Trauma por objetos deglutidos
O trauma reta! pode originar-se de objetos deglutidos, na
sua maioria, inadvertidamente. Os adultos, em especial os que
usam dentadura, não percebem pequenos fragmentos, de osso
de galinha, espinha de peixe ou prótese dentária, e as crianças
podem deglutir pequenos objetos como moedas, agulhas, alfi-
netes ou pregadeiras.
Contudo, h á pacientes com distúrbios psiquiátricos, que
deglutem objetos de propósito, como agulhas, parafusos, pre-
gos, grampos etc.
Todos eles podem ferir o reto ou o canal anal ao sair junto
com as fezes, no momento da defecação. No entanto, o trau-
ma mais frequente pelos objetos deglutidos é a perfuração do
intestino delgado e, quando isso ocorre, em 75% das vezes, a
lesão acontece na sua passagem pela válvula ileocecal.
• Fisiopatologia
A microbiótica colorretal normal é o principal fator da mor-
bimortalidade das lesões traumáticas anor retais. Ela é com-
posta, nos adultos, por uma grande população bacteriana de,
Figura 50.25 Empalamento por autoerotismo: objeto (desodorante)
sendo retirado do reto pela via transanal. (Esta figura encontra-se re-
produzida em cores no Encarte.)
aproximadamente, 109 a 1011 por grama de fezes, sendo algumas
de alta morbidade.
Suas consequências clínicas estão diretamente relacionadas
com a anatomia da região destes traumas e os cuidados tera-
pêuticos específicos a cada um deles.
Quando a lesão é perfurante, em reto intraperitoneal, há
extravasamento do conteúdo fecal para a cavidade abdominal,
ocasionando uma peritonite estercorácica (bacteriana) extre-
mamente grave.
Os ferimentos do reto extraperitoneal e do canal anal, no
entanto, raramente atingem a cavidade abdominal. Contudo,
como também estão em contato direto com o conteúdo fecal,
podem ocasionar quadros infecciosos importantes e, caso não
haja tratamento adequado, evoluem, com frequência, para a
formação de graves abscessos pélvicos e/ou perianais. Quando
atingem os espaços pelvirretais e/ou retrorretal, caracterizam-
se pela dificuldade diagnóstica e por quadro toxêmico de alta
morbimortalidade.
• Quadro clínico
Uma anamnese pormenorizada e criteriosa é fundamental
para se estabelecerem o quadro clinico e o diagnóstico do pa-
ciente com lesão anorretal. Estando ele alerta e cooperativo,
poderá ser questionado a respeito das circunstâncias do trauma.
Entretanto, se o paciente apresenta politraumatismo e/ou lesão
cerebral, pode haver impossibilidade de comunicação. Sendo
assim, é necessário, sempre que possível, o depoimento de uma
testemunha que tenha assistido à cena, para a composição da
história. O relato do tipo e modo do ferimento, além do tem-
po decorrido do ato até o atendimento médico, é importante
para a sua avaliação.
Nas lesões criminosas com agressão sexual ou por autoe-
rotismo, as informações, em geral, são dificeis de obter e, não
raro, até escondidas pelo paciente, pois o fato acarreta gran-
de constrangimento. Isso ocasiona demora no diagnóstico e o
agravamento do quadro clínico, piorando o prognóstico.
Com relação ao empalamento, a maioria dos enfermos, so-
bretudo os homossexuais masculinos, não confirma a histó-
ria da introdução de objetos pelo ânus, a não ser quando esse
fica retido no reto e/ou cólon sigmoide. Quando admitem o
fato, com frequência, negam que tenha sido voluntário, crian-
do narrativas envolvendo acidentes fantásticos, com detalhes
engenhosos.
Os principais sintomas relacionados com o trauma anorretal
são: dor, tenesmo reta! e sangramento.
• Dor
I?. o mais importante. O trauma isolado anorretal provoca
dor contínua, às vezes latejante, localizada nas áreas envolvidas:
períneo, canal anal, reto e/ou abdome.
Nas lesões do reto intraperitoneal, a dor localiza-se no ab-
dome, em geral, na região infraurnbilical. A dor difusa pelo
abdome é rara; no entanto, sua presença caracteriza um qua-
dro de peritonite generalizada e grave. Ela é, com frequên-
cia, intensa, contínua e acompanhada com sinais de reação
peritoneal.
Quando há lesão da linha pectínea, a dor localiza-se no ca-
nal anal, inicia-se no momento do trauma e piora com as eva-
cuações.
A dor poderá ser discreta ou inexistente, somente nos en-
fermos com pequenas lesões do reto extraperitoneal ou em-
palados.

• Tenesmo retal
Pode ocorrer nesses traumatismos, especialmente na pre-
sença de abscesso anorretal ou de empalamento.
• Sangramento
Acontece quando há lesão de canal anal e/ou da mucosa
retal. Tem como características a cor rutilante e sua perda em
pequena quantidade. As hemorragias copiosas são raras, es-
tando associadas, sobretudo, à presença de abscesso, piorreia
e/ou mucorreia
• Diagnóstico
:B necessário realizar-se um minucioso exame fisico. No
paciente politraumatizado, são imperativos os procedimentos
para manutenção da vida.
O paciente com trauma anorretal deverá ser submetido aos
exames descritos a seguir.
• Exame abdominal
Na palpação abdominal, a constatação de irritação abdo-
minal com rigidez da parede e descompressão brusca dolo-
rosa, além da presença de febre e sinais gerais de toxemia, faz
o diagnóstico de peritonite bacteriana. A febre não é sintoma
frequente, porém, quando presente e alta (acima de 39"C), é
indicativa de quadro infeccioso grave.
• Exame proctológico
:B fundamental para a avaliação dos ferimentos anorretais.
Todos deverão ser submetidos à inspecção estática e dinâmica
do ânus e períneo, ao toque reta!, à anuscopia e à retossigmoi-
doscopia. Na maioria, por causa da dor local, há necessidade
de realizá-lo sob analgesia e, de preferência, em centro cirúr-
gico, para ser cuidadoso e completo. A presença de sangue
na ampola retal, sua perda pelo canal anal ou sua presença
na luva, após o toque reta!, é sinal de lesão anorretal. A pre-
sença de muco e/ou pus indica a existência de abscesso ou de
ffstula na região.
• Exame ginecológico edotrato urinário
Pela possibilidade da associação das lesões anorretais com
órgãos adjacentes, realiza-se rigoroso exame ginecológico e do
trato urinário, concomitante ao proctológico.
• Exames por imagem
~ Radiologia simples de abdome. Deverá ser realizada
sempre em três posições: ortostática, decúbito horizontal dor-
sal e de cúpulas frênicas. ~importante para avaliação da pre-
sença de pneumoperitônio, nas perfurações cólicas e do reto
intraperitoneal. Pode diagnosticar, também, fraturas dos os-
sos da bacia e fornece a localização de objetos introduzidos
no reto.
~ Radiologia contrastada de cólon. Nos primeiros mo-
mentos da suspeita de lesão anorretal, ela é contraindicada,
pois pode provocar o extravasamento do contraste pelos fe-
rimentos perfurantes, agravando-os. Passada a fase aguda do
trauma, poderá ser realizada, com os cuidados ne.cessários, para
identificar trajetos fistulosos.
~ Ecografia, tomografia e/ou ressonância magnética
(abdominal e/ou perineal). São muito importantes para detec-
tar-se a presença de hematomas ou abscessos anorretais, depen-
dendo da gravidade e da dificuldade de cada caso. O diagnóstico
de corpo estranho no reto também poderá ser observado.
CapftuloSO I DoençasAnorretais 547
• Tratamento
A abordagem de todo paciente com traumatismo está pa-
dronizada em três fases de atendimento:
1') Está indicada apenas para os pacientes graves, em geral os
politraumatizados, nos quais se utilizam todos os cuidados
para manutenção da vida.
2') Inicia-se a fase da avaliação das lesões anorretais, após es-
tar o paciente com seus dados vitais regulares e mantidos,
em venóclise, com sondagem nasogástrica e vesical. Deve-se
identificá-las se são isoladas na região anorretal ou se asso-
ciadas a outros traumas, tais como do períneo, pélvicos
e/ou abdominais, envolvendo ou não outros órgãos. O fato
de não serem restritas ao reto e ao canal anal agrava seu
prognóstico.
3•) Efetuados os procedimentos diagnósticos, passa-se à sua
terapêutica, realizada, em geral, por meio de cirurgia para
reparação e/ou desbridamento do ferimento.
Nos traumas anorretais, não há o tratamento ideal. O que
ocorre é a busca da melhor conduta terapêutica, cirúrgica ou
não, para os diferentes ferimentos, de cada enfermo.
Os fatores mais importantes que influem no tratamento
são:
• Estado geral e idade do paciente;
• Localização e extensão do trauma;
• Número de lesões e sua proximidade;
• Conteúdo intestinal no momento da lesão;
• Tempo decorrido entre o trauma e a terapêutica;
• Presença de choque ou instabilidade hemodinâmica;
• Presença de contaminação peritoneal;
• Lesão mesenterial do cólon ou do reto; e
• Presença de ferimentos em múltiplos órgãos.
No trauma anorretal, o emprego de antibioticoterapia é con-
duta obrigatória. São utilizados os antibióticos de largo espec-
tro, sendo nossa opção as associações com ação nas bactérias
anaeróbias e gram-negativas. Deve ser realizada, também, a
profilaxia do tétano.
Havendo traumatismo retal, é importante saber se o feri-
mento é extraperitoneal, intraperitoneal ou de ambos os tipos.
Quando há lesão concomitante, as condutas para o trauma se-
rão individualizadas para cada um dos segmentos comprome-
tidos, como descritas a seguir:
• Trauma no reto intraperitoneal
Nos pacientes com diagnóstico, ou mesmo à suspeita de
trauma no reto intraperitoneal, está indicada a laparotornia
exploradora para sua confirmação, sua avaliação e, se possível,
o reparo cirúrgico do ferimento. Confirmado o trauma no reto
intraperitoneal, as várias técnicas operatórias que podem ser
empregadas para seu reparo são:
• Sutura primária da lesão do reto intraperitoneal e feitura
de sigmoidostomia (terminal ou em alça) de proteção;
• Sutura primária do ferimento do reto intraperitoneal sem
colostomia de proteção; ou
• Ressecção do segmento de reto com o ferimento e reali-
zação de sigmoidostomia terminal proximal com fecha-
mento do reto distai, pela técnica de Hartrnann.
De acordo com a literatura, a melhor conduta é a sutura pri-
mária da lesão com reavivamento prévio de suas bordas. Con-
tudo, para realizá-la, são necessárias as seguintes condições:
548 Capitulo 50 I Doenças Ana"etals
• O ferimento deverá ser menor que a metade da circun-
ferência do reto;
• Deverá apresentar boas condições locais de vasculari-
zação;
• Paciente jovem e em bom estado geral;
• Ausência de lesões múltiplas ou próximas;
• Ausência de lesão de órgão adjacente;
• Curto período de tempo transcorrido entre o trauma e a
cirurgia (menor que 6 h); e
• Ausência de sinais de peritonite bacteriana.
• A colostomia de proteção deverá ser realizada sempre
que ocorrer uma das seguintes condições:
• Longo período de tempo transcorrido entre o trauma
reta! e a realização da cirurgia (mais de 12 h);
• Presença de peritonite fecal;
• Lesões do tipo explosivas,lacerantes ou amplos ferimen-
tos estrelares;
• Destruição tecidual com hematoma intramural extenso;
• Traumatismo na vascularização mesentérica;
• Presença de grande hematoma retrorretal ou retrope-
ritoneal; e
• Lesões de múltiplos órgãos.
A intenção desta colostomia, dita de "proteção H, é a deriva-
ção do trânsito fecal da área reparada do ferimento, com o intui-
to de diminuir a morbimortalidade das possíveis complicações
pós-operatórias, tais como, deiscência ou flstulas da sutura.
Nossa opção é pela colostomia terminal em cólon sigmoi-
de, sempre que poss.lvel, e, após 2 ou 3 meses, estando a sutura
Integra, confirmada pela radiologia contrastada do reto, efetua-
mos a reconstrução do trânsito intestinal com o fechamento
da colostomia.
Com relação à drenagem da região do segmento reta! sutu-
rado ou seccionado, poder-se-á &zé-la com o intuito de diag-
nosticar precocemente as possíveis complicações locais, embora
sabendo que essa drenagem não as impeça Nossa conduta, no
entanto, é pela colocação de drenos somente nas regiões con-
taminadas pelo trauma, onde poderá haver a.c úmulo de secre-
ções, sempre após limpeza exaustiva dessas áreas, lavando-as
com soro fisiológico.
• Tl'iluma no reto extraperitoneal
O tratamento das lesões retais extraperitoneais foi, duran-
te anos, por meio da realização de uma colostomia proximal
(sigmoidostomia) para a derivação do trânsito fecal. O advento
dos antibióticos e o melhor conhecimento da fisiopatologia dos
ferimentos infectados alteraram este procedimento.
Por isso, havendo uma ou mais lesões no reto extraperito-
neal, devemos, de início, separá-las em:
.,. Pequena, ún ica e superflclal. A lesão do reto extrape-
ritoneal pequena é a que tem até 3 em de extensão, única e
superficial, ou seja, atinge até a camada muscular circular do
reto, sem lesá-la. A conduta nessas lesões será sua limpeza,
reavivamento das bordas e sutura primária, sem necessidade
de colostomia de proteção.
.,. Extensa, profunda e/ou múltiplas. O ferimento exten-
so é aquele maior que 3 em, profundo - ou seja, que agride
ou mesmo ultrapassa a camada muscular circular do reto -
e/ou múltiplo. Tendo o cirurgião diagnosticado a integridade
peritoneal, faz.-se o desbridamento da lesão e sua sutura ou a
reparação muscular, associando-se uma sigmoidostomia, na
fossa iliaca esquerda, sem necessidade de exploração da cavi-
dade abdominal.
Entretanto, estará indicada a laparotomia exploradora sem-
pre que o cirurgião não estiver seguro de que o trauma no reto
extraperitoneal manteve a integridade peritoneal.
• Tl'iluma no canal anal
Nos ferimentos restritos ao canal anal, também é preciso
definirem-se sua profundidade e extensão.
A lesão anal pode ser superficial, quando não atinge o es-
fincter anal externo, e profunda, quando o atinge e/ou o ul-
trapassa.
Quando o ferimento anal compromete menos da metade
do esfincter anal externo, é considerado pequeno. Entretan-
to, quando atinge mais da metade desse esfincter e/ou com-
promete, também, órgãos adjacentes, como vagina, uretra ou
bexiga, é extenso.
Nas lesões do canal anal, superficiais e/ou pequenas, a con-
duta será o desbridamento da ferida, com remoção dos tecidos
não viáveis, sutura para reconstrução anatômica da musculatura
do esfincter externo (quando necessária), associando-se uma
área perianal (cutãnea) de drenagem.
São necessários o acompanhamento rigoroso desses cura-
tivos e a observação minuciosa da presença de áreas de necro-
se e/ou gangrena na ferida operatória, pois, quando presente,
devem-se indicar novos desbridamentos até o ferimento per-
manecer limpo, vascularizado e sem infecção.
Nas lesões do canal anal extensas e/ou profundas, a tera-
pêutica, em geral, será em três etapas cirúrgicas:
1') Faz.-se o desbridamento do ferimento, com remoção dos
tecidos não viáveis, e realiza-se uma área de drenagem cutâ-
nea. Associa-se a essa limpeza uma colostomia terminal,
se possível no cólon sigmoide proximal, para derivação do
trânsito intestinal;
2') Completada a cicatrização da ferida operatória do canal anal,
geralmente 2 a 3 meses após a primeira intervenção, reali-
z.a-se uma esfincteroplastia anal, para reconstrução esfinc-
teriana e preservação da continência fecal. O enfermo ainda
deverá permanecer com a colostomia derivativa; e
3') Passados mais 2 ou 3 meses, estando a função esfincteriana
normalizada, finalmente efetua-se a reconstrução do trânsito
intestinal, por meio do fechamento da sigmoidostomia.
• Empalamento
Em relação aos objetos introduzidos no reto, é importante
conhecer alguns cuidados para sua remoção pelo ânus, para
evitar a laceração do canal anal e/ou do reto durante esse pro-
cedimento. Esses cuidados são:
• Escolha da melhor posição, se litotomia ou de Sims (de-
cúbito lateral esquerdo), de acordo com o objeto a ser
removido;
• Lubrificação do segmento intestinal distai e do canal
anal;
• Delicadeza de movimentos nas manobras para sua re-
tirada; e
• Bloqueio anestésico (se necessário).
Não se devem administrar laxativos, bem como usar ene-
mas, pois a evacuação forçada poderá provocar lesão intestinal
pelo próprio objeto.
Copos, jarros, garrafas etc., quando empalados no reto, por
apresentarem uma abertura em uma de suas extremidades e
um espaço vaz.io interno, podem provocar pressão negativa
em seu interior e, como consequência, poderão ficar aderi-
dos à mucosa retocólica, por causa da aspiração desta mucosa

para o interior do recipiente. Por isso, para sua retirada pela
via transanal, é necessário colocar um cateter ou sonda até a
extremidade do objeto, onde há vácuo, e, por meio de injeção
de ar, produzir-se uma pressão positiva, conseguindo-se sua
liberação. Outra possibilidade é perfurar o fundo do objeto
para soltá-lo.
Em alguns casos, não há possibilidade da retirada do objeto
através do ânus e, para tal, é necessário fazer uma laparotomia
para sua extração por meio da ordenha do objeto em direção
ao reto, até atingir o can al anal. Quando isso não é possível,
deve-se extraí-lo por meio de uma colotomia. Realizando-se
essa colotomia com sua consequente colorrafia, haverá, tam-
bém, alto risco de deiscência dessa sutura, por causa da con-
taminação, devendo-se considerar a necessidade da feitura de
uma colostomia derivativa de proteção
• Complicações
As principais complicações do tratamento dos ferimentos
anorretais são:
.. Gangrena gasosa. ~ consequência da infecção local, em
geral por anaeróbios, por causa de lesão indevidamente dre-
nada, limpa, desbridada e acompanhada. O quadro mimetiza
a slndrome de Foumier, apresentando alta morbirnortalidade.
Nestes casos, é necessária a reintervenção cirúrgica de urgência,
com amplo desbridamento cirúrgico.
.. Deiscê ncia e fístula. Podem ocorrer quando é realizada a
sutura primária dos ferimentos, sem observação das condições
necessárias a esse procedimento.
.. Absce sso peria nal e/o u pélvico. A conduta é sua drena-
gem imediata e ampla.
A feitura de desbridamentos extensos nos traumatismos
perianais e/ou pélvicos pode ocasionar, depois de cicatriza·
dos, estenose anal Os traumatismos extensos da musculatura
pelvirretal podem ocasionar, também, incontinência, tanto a
gases quanto a fezes. Após o tratamento do trauma, com sua
completa cicatrização e constatada a incontinência, haverá a
necessidade da reconstrução d a musculatura esfincteriana le-
sada (esfincteroplastia).
• TUMORES DO CANAL ANAL
O canal anal é embriologicamente complexo e sede de tumo-
res diversos. Têm grande importância por sua morbirnortalida-
de e pela relação com a continência fecal devido à proximidade
com os esfincteres anorretais.
• Tumores pré-malignos do canal anal
• Leucoplasia
!l uma lesão pré-maligna caracterizada por ulceração su-
perficial de diversas formas e tamanhos, podendo ocorrer na
mucosa de transição da boca (gengiva) e na do ãnus. ~mais co-
mum no sexo masculino e ocasionalmente associada a retardo
na cicatrização de feridas perianais pós-operatórias, tais como:
hemorroidectomia, fissurectomia e ressecção de condilomas.
Embora sua simples presença não represente uma condição
maligna, há sempre a possibilidade de haver displasia com o
risco de desenvolvimento de carcinoma epidermoide.
.. Quadro clínico. Consiste em sangramento, geralmente
rutilante (vivo), prurido e secreção perianal.
.. Diagnóstico.~ realizado pela presença de ulcerações su-
perficiais no canal anal, de tamanho e formato variados, em
Capitulo 50 I DoençasAnorretais 549
Figul'll 50.26 Lesao ulcerada do canal anal irregular. com margem de-
finida e endurecida, de d1ficil cicatrização, caracterizando aleucoplasla
perianal (Esta fogura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
geral de dificil cicatrização (Figura 50.26), que, quando biopsia-
das, apresentam, ao exame histopatológico, áreas de metaplasia
com hiperqueratose, com ou sem displasia.
.. Tratamento. Excisão local da ulceração e acompanha-
mento pós-operatório até sua completa cicatrização.
• Condiloma acuminado
~ enfermidade causada pelo virus do papiloma humano
(HPV), grupo Papova, com prevalência de transmissão por
contato sexual, de alta incidência e com localização nas regiões
genital, perineal e retal Quando lesão benigna, será abordada
ainda neste capítulo com as DST.
~considerada afecção pré-maligna, pois pode degenerar,
embora raramente, para o carcinoma epidermoide perianal. O
condiloma acuminado associado ao carcinoma epidermoide é
também denominado tumor de Buschke-Lõewenstein.
.. Quadro clin ico. Há queixa de crescimento de um tumor
verrucoso, com áreas endurecidas, desconforto, umidade na
região e odor característico, ocorrendo, raramente, ulceração
e sangramento.
.. Diagnóstico.~ feito pela presença perianal de lesão ver-
rucosa, geralmente múltipla, e, quando extensa, poderá ter
área de transformação maligna (carcinoma epidermoide) ( Fi-
gura 50.27). O exame histológico (biopsia) confirma o diag-
nóstico.
.. Tratamento. Deverá ser o mesmo dos tumores epidermoi-
des do canal anal, relatados, a seguir, neste capítulo.
• Tumores malignos do canal anal
A incidência de lesão maligna no ânus é baixa - de 1 a 2%
dos tumores do trato digestivo- e apresenta, na maioria, bom
prognóstico. Segundo a classificação histológica proposta pela
Organização Mundial da Saúde, cerca de 80% dessas neoplasias
são do tipo epidermoide, subdivididas em tumores espinoce-
lulares ou de células escamosas, basaloides (cloacog~nicos) e
mucoepidermoides.
Os demais 2006 incluem: adenocarcinomas originários da
mucosa do tipo reta! que pode invadir o canal anal, das glân-
dulas anais ou das fistulas anorretais preexistentes; linfomas;
melanoma; sarcoma de Kaposi; doença de Bowen; e doença de
Paget (Quadro 50.3).
550 Capftulo 50 I Doenças Ano" etais

e, menos, pela via hematogênica. Sua progressão direta aos

músculos esfincterianos, à parede reta! e à pele perianal é pre-
coce em mais da metade dos pacientes. A invasão da mucosa
vaginal é mais comum que a da loja prostática. Nos tumores
avançados, pode haver invasão dos ossos do sacro, cóccix e pa-
redes laterais da pelve. Metástases inguinais estão presentes em
20% dos enfermos e metástases a distância ocorrem em cerca
de 10%, principalmente para fígado e pulmões, por ocasião do
diagnóstico.
Algumas enfermidades inflamatórias crônicas predispõem
seu aparecimento, como a doença de Crohn, a retocolite ulce-
rativa e as fístulas anorretais.
.,. Quadro clínico. Suas manifestações clinicas são incarac-
terísticas e, não raro, atribuídas à doença hemorroidária, re-
tardando, na maioria das vezes, seu diagnóstico. Os sintomas
mais frequentes são: sangramento, dor, prurido e presença de
nódulo anal de forma e tamanho variados ou de ulcerações de
margens irregulares e endurecidas.
O sangramento, geralmente vermelho-rutilante (vivo), em
Figura 50.2 7 Condiloma gigante do canal anal com extensa área de pequena quantidade, ocorre durante a evacuação, ocasionado
carcinoma epidermoide. (Esta figura encontra-se reproduzida em co- pela ulceração.
res no Encarte.) A dor relaciona-se à infiltração tumoral e, inicialmente,
associa-se às evacuações. Com seu crescimento, ela torna-se
persistente e, às vezes, insuportáveL Com frequência, o exame
T- proctológico só é possível sob analgesia. Pode haver inconti-
Quadro 50.3 Tumoresmalignos docanal anal nência anal e secreção com odor fétido.
Com certa frequência, a linfadenopatia inguinal é seu pri-
1. Epidermoide s: meiro sinal. Os nódulos são endurecidos, indolores, tendendo à
Espinocelulares (escamosos), coalescência. O paciente pode confundir invasão inguinal com
Basaloides (cloacogênicos), e
Mucoepidermoides. hérnias. O edema de membro inferior pode ocorrer pelo blo-
2 . Ad enocarcinomas:
queio venoso causado pelo tumor ao nível dos vasos femorais
Glandulas anais, e, em geral, é unilateral.
Fístulas anorretais, e .,. Diagnóstico. Nas fases precoces, esses tumores podem
Mucosa retal. apresentar-se como lesões papulosas, com tamanhos variados
3. Melanomas e endurecidos, fixas ou não aos planos musculares. A falta de
4. Sarcoma de Kaposi um componente vascular, sua localização abaixo da linha pec-
S. Doença de Bowen t!nea e a frequente fixação do nódulo aos planos mais profun-
6. Doença de Paget dos permitem distingui-los facilmente de um mamilo hemor-
roidário.
O aspecto mais comum, à inspecção, porém, é o de lesão ul-
cerada de bordas elevadas, irregular, granulosa, que, ao toque,
Sua concomitância com doenças benignas do canal anal se mostra sangrante, dolorosa e endurecida (Figura 50.28).
é muito comum, além de poder ocasionar lesões, facilmente O diagnóstico diferencial com fissura anal crônica pode ser
confundidas com essas afecções. Por isso, deve-se proceder a realizado não só pela inexistência da dor após a evacuação (típi-
cuidadoso exame proctológico, pois esses tumores podem ser
diagnosticados precocemente, ainda com dimensões reduzidas
pela facilidade de acesso da região, permitindo melhor prog-
nóstico.

• Carcinoma epidermoide do canal anal

Os tumores espinocelulares ou escamosos são os mais fre-
quentes entre os carcinomas epidermoides do ânus, represen-
tando entre 80 e 85% deles. Originam-se no epitélio pluries-
tratificado queratinizado do canal anal. Sua maior incidência
está entre a 5• e a 7• décadas de vida, com predomínio no sexo
masculino.
Os basaloides ou doacogênicos ocupam o segundo lugar em
incidência (15 a 20%) e são originários do epitélio de transição
existente no canal anal, sendo, por isso, pouco diferenciados.
Têm maior incidência após a 4• década, sem predominância
de gênero. Figura 50.28 Lesão ulcerada do canal anal, ampla, irregular com bor-
Os tumores epidermoides do canal anal se propagam, com das elevadas (carcinoma epidermoide). (Esta figura encontra-se repro-
frequência, por continuidade e/ou por metástases linfáticas duzida em cores no Encarte.)
 CapftuloSO I Doenças Anorretals 551

cada fissura), como pela localização atípica da ulceração, pois,

em aproximadamente 8096 dos casos de fissura anal, a lesão é
posterior, enquanto, no câncer, pode ocorrer em qualquer po-
sição. O plicoma sentinela é raro no câncer do canal anal.
Nos casos mais avançados, as lesões são ulcerovegetantes
extensas, avançam para o períneo, com secreção malcheirosa e
intensa dor, não só para evacuar como para urinar e andar.
Nas lesões infiltrantes, o comprometimento esfincteriano
anorretalleva à estenose progressiva. Quando o tumor inva-
de a pele perianal, há um aspecto característico denominado
"pele-de-laranja": a pele torna-se brilhante, endurecida e fina-
mente granulosa. O estudo histopatológico, através de biopsias
da lesão (sob analgesia), confirma o diagnóstico e sua origem
epitelial.
.,. Tratamento. Para o tratamento, é fundamental estabe-
lecer.
Figura 50.29 Ulceraçao de bordas elevadas. irregular e granulosa
• Sua posição em relação à linha pectfnea; de canal anal (adenocarcinoma invadindo o canal ana O. (Esta figura
• Sua extensão circunferencial; encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
• O grau de infiltração aos planos profundos; e
• O comprometimento linfático locorregional e dos linfo-
nodos inguinais. " Quadro cHnlco. O prurido crônico generalizado constitui
Acadeia linfática in guina! interna é a primeira a ser invadida manifestação inicial inespeclfica, com intensidade variável, às
(15 a 3096). A disseminação venosa é menos frequente e ocorre vezes é intenso, podendo preceder em meses os sinais especí-
comumente nos tumores avançados. Sua abordagem deverá ser ficos do tumor, tais como, sangramento e dor local
multidisciplinar, sempre que possível, envolvendo: cirurgião, .,. Diagnóstico. Sua lesão característica é o nódulo ou placa
clínico, oncologista etc. nódulo-infiltrativa, eritematosa ou eritematopigmentada com
Seu tratamento-padrão é com radioterapia pélvica associada fundo em geleia. Pode ser lesão isolada ou múltipla. Progride
à quimioterapia (esquema de Nigro, modificado). A necessi- para o aparecimento de tumores de cor vermelho-castanha,
dade da ressecção da lesão residual pós-radioterapia é pouco com dimensões variáveis e que ulceram com frequência (Figura
frequente. As cirurgias alargadas, como as amputações abdo- 50.30). O diagnóstico deverá ser pelo exame histológico obtido
minoperineais, estão limitadas aos casos de falha na rádio e na pela biopsia da lesão.
quimioterapia. .,. Tratamento. A radioterapia associada à quimioterapia
constitui o tratamento de escolha para o linfoma fungoide
• Adenocaránoma do canal anal (cutâneo). Nas lesões residuais à radioterapia, faz-se suares-
O adenocarcinoma é um tumor raro no canal anal e se ori- secção cirúrgica.
gina: quando a mucosa reta! atinge o ânus; nas glândulas anais
(Chiari); nas glândulas apócrinas ou em f!stulas anorretais crô- • Melanoma
nicas, preexistentes. O melanoma ou melanoblastoma é tumor maligno de ori·
Em vista da ausência de barreira epitelial, os adenocarci- gem ectodérmica que acomete, frequentemente, a pele e a retina
nomas do ânus podem provocar metástases precocemente e, e, raramente, o canal anal, embora seja sua terceira localização
por isso, seu prognóstico é pior que o dos adenocarcinomas
mais comum. Incide na faixa etária da S• e 6• décadas de vida
colorretais.
.,. Quadro clínico.~ semelhante ao dos tumores epidermoi- e tem a mesma distribuição por gênero. Há mau prognóstico
des do canal anal. tendo como principais sintomas: sangra-
menta vermelho-rutilante, geralmente associado a defecação,
dor e prurido.
.,. Diagnóstico. Os adenocarcinomas do ânus são, com fre-
quência, confundidos com afecções benignas, principalmente
com a doença hemorroidária. Seu aspecto mais comum, à ins-
pecção, é a ulceração de bordas elevadas, irregular e granulo-
sa (Figura 50.29). Ao toque, apresenta-se sangrante, dolorosa,
endurecida e fixa aos planos profundos.
.,. Tratamento. ~ cirúrgico e, quando avançado, faz-se a am-
putação abdominoperineal do canal anal e do reto associada à
ressecção ampla dos tecidos perirretais.

• Linfoma
~doença maligna relacionada com a proliferação neoplási-
ca de células do sistema linfoide-reticular e rara no canal anal.
O linfoma fungo ide é a forma que afeta primariamente a pele.
Atinge, preferencialmente, adultos masculinos, acima dos 40 Figura 50.30 Lesao vegetante extensa de cor vermelho-castanha
anos de idade, com sobrevida média de 5 anos, quando não exteriorizando-se pelo canal anal (linfoma). (Esta figura encontra-se
tratada. reproduzida em cores no Encarte.)
552 Capftulo 50 I Doenças Ano"eta/s

Figura 50.32 Lesao plana e vermelho-escura de canal anal (Kaposi).

Figura 50.31 Melanoma perianal caracterizado por tumor polipoide
com pigmentação escura. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
pela sua alta malignidade e rapidez com que metastatiza para
linfonodos.
"' Quadro clinico. Manifesta-se comumente com sangra·
mento, dor e nódulo perianal identificado pelo paciente.
"' Diagnóstico. O exame ffsico oferece poucos sinais e sin-
tomas que contribuem para o seu diagnóstico, devendo-se, po·
rém, sempre pesquisar adenopatia inguinal e hepatomegalia.
O tumor polipoide é o mais frequente. mas pode ser plano ou
ulcerado. Caracteriza-se pela pigmentação escura da lesão (Fi·
gura 50.31 ), que ocorre em até 6096 dos casos (devido Apresença
intracitoplasmática de melanina). Quando não apresenta sua
pigmentação característica, pode retardar o diagnóstico, sen·
do os sintomas imputados a doenças benignas do canal anal
O estudo histológico por meio de biopsias permite a compro·
vação diagnóstica.
"' Tratament o. ~ cirúrgico, mediante amputação abdo-
minoperineal do canal anal e do reto, quando se objetiva a
cura. Como a maioria dos pacientes. porém, já apresenta, no
momento do diagnóstico, metástases a distância para fl.gado,
pulmões e/ou gânglios, a amputação só deverá ser indicada
a~s rigoroso _estadiamento da neoplasia. Associam-se quúnio
e ununoterap1a.
CEsta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
• Doença de Bowtn
O carcinoma intraepitelial de células escamosas foi descri·
to por }ohn Templeton Bowen (1912) e é raro. Suas áreas de
predileção são: face, tronco e mãos. A de localização perianal é
rara, sendo comum sua associação com outros tumores. Inci·
de, principalmente, na 6' década, sem predominância entre os
sexos. Vários autores classificam a doença de Bowen como um
carcinoma epidermoide intraepitelial, com tendência de infil·
tração intraepid~rmica e de crescimento muito lento; a longo
prazo, 3396 dos pacientes podem desenvolver um carcinoma
invasivo com metastatização locorregional e a distância. Alguns
autores sugerem que essa doença representa a manifestação
cutânea de uma predisposição ao carcinoma
"' Quadro clinico. Prurido, umidade da região perianal e
queixa de desconforto anal. Sangramento é raro
"' Diagnóstico. Constitui-se de lesões eczematosas desca·
mativas de limites nltidos. com polimorfismo, eritematosas e
raramente ulceradas ou com pseudofissuras (Figura 50.33). Ao
exame histológico, observam-se células com hiper e paraquera-
tose, e as células de Bowen, de núcleo grande, hipercromático,
com um halo não corado que as diferencia da célula de Paget.
A biopsia deve ser múltipla para confirmar o diagnóstico e ex·
duir a presença de carcinoma epidermoide invasivo, psorlase
ou doença de Paget.

• Sarcoma de Kaposi
~um sarcoma da pele de crescimento lento, originário das
células endoteliais. Atualmente, é diagnosticado, com frequên-
cia, em pacientes com AIDS, podendo ocorrer não só na pele,
como em qualquer local do trato gastrintestinal, ai incluído o
canal anal e a pele perianal.
"' Quadro clinico. As lesões do sarcoma de Kaposi são, com
frequência, assintomáticas.
"' Diagnóstico. Presença de várias lesões pequenas e sepa·
radas, de 5 a 20 mm de diâmetro, de cor púrpura ou negra as·
sintomáticas (Figura 50.32). A biopsia deve ser realizada para
confirmar o diagnóstico.
"' Tratamento. Por causa do imunocomprometimento dos
pacientes com AIDS, a terapia daqueles com sarcoma de Ka-
posi ~mais paliativa e, na maioria das vezes, sem qualquer tra·
tamento. No entanto, como essas lesões são muito senslveis à Figun~ 50.33 Lesao ulcerada e eczematosa descamativa. de limites
rádio e à quimioterapia, em casos selecionados elas poderão nítidos, polimorfa e eritematosa de canal anal (Bowen). (Esta figura
ser empregadas. encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)

.,. Tratamento.~ cirúrgico, com ressecção ampla da lesão,
com margens seguras para sua radicalidade e acompanhamen-
to rigoroso dos pacientes pela possibilidade de associação de
outros carcinomas. Nos casos avançados, deverá realizar-se o
mesmo tratamento do carcinoma epidermoide.
• Doença de Paget
~um adenocarcinoma intraepitelial de localização perianal
rara. James Paget (1884) descreveu a doença como sendo da
aréola mamária que poderia preceder o carcinoma da mama.
Sua manifestação extramamária é pouco comum e pode ocorrer
em regiões como bolsa escrota!, pênis, vulva, axila, pelve, boca,
coxas e nádegas. Segundo vários autores, a maioria dos pacien-
tes com essa afecção pode apresentar um carcinoma associado,
resultantes de respostas diferentes ao mesmo estimulo carci-
nog~nico. Quando a lesão dérmica degenera, é definida como
um carcinoma in si tu, ou seja, intraepitelial, podendo, a longo
prazo, evoluir para cãncer invasivo envolvendo as glândulas
apócrinas, com metástases para linfonodos e outros órgãos. Na
forma anal, afeta adultos dos 30 aos 70 anos, particularmente
na 6' década, com predomínio do sexo feminino.
.,. Quadro clfnico. Prurido anal, exsudação serossanguino-
lenta perianal provocando sensação de umidade, dor e/ou des-
conforto perianal. O sangramento é menos frequente
.,. Diagnóstico. Seu diagnóstico clinico é dificil, pois as
lesões são frequentemente confundidas com as de dermatite
eczema tosa. A doença de Paget perianal (Figura 50.34) carac-
teriza-se por lesão eczematosa, plana, de margens nítidas, com
polimorfismo, úmida, eritematosa, às vezes esbranquiçada, en-
durecida, com tamanho variável de 0,5 a 15 em de extensão e
sua ulceração é rara.
Ao exame histológico, encontram-se as células de Paget, em
anel de sinete, contendo uma mucoproteina, a sialomucina, as-
sociada à hiperqueratose e acantose. Dada a frequência da sua
associação com o carcinoma reta! ou perianal, é importante um
rigoroso exame proctológico.
.,. Tratamento. A doença de Paget pode permanecer sem
sinais de malignização por anos, e não existe terapia especifica.
A melhor opção, quando existe malignização, é cirúrgica, com
ressecção local de toda a lesão perianal. Quando há recidivas
frequentes, indica-se a amputação do canal anal e do reto, se-
guindo-se os critérios de radicalidade oncológica.
Figura 50.34 Lesão eczema tosa, plana, de margens nítidas. com po-
limorfismo, úmida. eritematosa e com ulcerações rasas no canal anal
(Paget). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
CapftuloSO I DoençasAnorretals 553
• DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSfVEIS
ANORRETAIS
As doenças sexualmente transmissíveis (DST) constituem
um grupo de enfermidades endêmicas, de múltiplas causas, as
quais incluem as venéreas, conceituadas como infecciosas, pro-
vocadas por agentes rotineiros das estruturas genitais humanas
que, pelo menos no início da doença, determinam sintomas
e sinais na esfera genital. A Organização Mundial de Saúde
(OMS) calcula que 350.000 novos casos de DST ocorram dia-
riamente no mundo.
Essas moléstias apresentam um número crescente de enti-
dades clínicas e sindromes cujo traço comum é a transmissão
durante a atividade sexual, sendo divididas em três grupos em
relação ao contato sexual: as essencialmente transmitidas por
ele, as de transmissão frequente e as de contágio eventual.
O estigma da promiscuidade sexual acompanha as DST des-
de os tempos mais remotos. Escritos biblicos tratam a gonor-
reia como impureza, e a própria sifilis, em 500 a.C., já tinha o
significado de amor imundo. Ao tempo das invasões romanas,
eram chamadas de Morbus indecens, e os soldados, para sua
prevenção, já usavam um preservativo feito de tripa de carneiro
denominado camisa-de-vênus.
Até há pouco tempo, alguns aspectos epidemiológicos ca-
racterizavam-nas: eram basicamente relacionadas com prosti-
tuição, predominantes no sexo masculino, na faixa etária dos
20 aos 30 anos e apresentavam relação inversa com a escolari-
dade e com o nível econômico. Entretanto, as grandes trans-
formações socioeconômicas, em escala mundial, nas últimas
décadas, ocasionaram profundas modificações no comporta-
mento sexual e o ressurgimento das DST, em caráter end&nico,
com características clinicas e epidemiológicas diferentes. No-
vas doenças, como a sindrome da imunodeficiência adquirida
(AIDS), foram descritas e foram incluídas enfermidades dfs-
pares, como a amebfase e a hepatite B, no grupo das DST, em
populações cada vez mais jovens, à custa, principalmente, do
componente feminino. A prostituição perdeu sua importância
na transmissão, sendo substituída pela ligação eventual e pelo
homossexualismo masculino. Deixaram de ter importância a
escolaridade e o nível econômico. O modo de transmissão e
os fatores epidemiológicos das DST implicam a possibilidade
de os pacientes estarem contaminados por mais de urna delas,
obrigando a investigação clinica e laboratorial de maneira mais
complexa, além do aumento de sua atipia clínica. Nesses pa-
cientes, são importantes o controle epidemiológico e o acom-
panhamento tera~utico.
Nas relações sexuais anais (sodomia), homo ou heterosse-
xual, uma flora intestinal mista e abundante é colocada em
contato com a mucosa uretra!, ocasionando uretroprostati-
te. Tornam-se frequentes o condiloma acuminado, a sffi!is, o
cancro mole, o herpes simples genital e a gonorreia, todos de
localização anal. O contato oroanal (anolinguismo), hétero ou
homossexual, cria condições da transmissão de arneblase, sal-
monelose, shigelose, hepatite B etc.
Nos paises ocidentais, a relação sexual anal é o vetor mais
comum de transmissão das DST anorretais, que são classifica-
das, de acordo com a sua localização, em:
• Perianais: lesões infecciosas ou inflamatórias, especificas
ou não, entre a região sacra, o sulco interglúteo, o perineo
anterior até a fúrcula vaginal e a margem anal;
• Anites: afecções do canal anal; e
• Proctites: afecções do reto.
554 CopftuloSO I DoençosAnorretols
• Condiloma acuminado
O condiloma acuminado tem etiologia em um DNA vírus,
pertencente ao grupo Papova, o Papillomavirus humano (HPV),
autoinoculável, que tem como transmissão mais comum o con-
tato sexual direto, havendo, porém, outras possibilidades de
contaminação não venéreas. Em alguns casos. a infecção con-
dilomatosa, cuja incidência vem aumentando nos últimos anos,
pode apresentar displasia e transformação maligna. Seu período
de incubação varia de 2 semanas a 8 meses, com média em torno
de 3 meses. No entanto, a existência de lesões subcllnicas per-
mite aos portadores um estado de latência por muitos anos.
Atinge, na mulher, a vagina, os grandes lábios e o perineo,
incluindo o canal anal, e, no homem, o pênis. a região perianal
e o ânus. Seu aparecimento, no reto, está relacionado com o
sodomismo e, na cavidade oral, à prática sexual oropeniano-
anal. ê mais comum entre homossexuais masculinos. Ocorre,
tamb~m. em indiv!duos imunocomprometidos, mesmo sem
história de relação anal, como naqueles submetidos a trans-
plantes de órgãos.
.,. Quadro clinico. O condiloma acurninado da região per ia-
na! e do canal anal caracteriza-se por uma ou múltiplas lesões
de aspectoverrucoso, que podem desaparecer espontaneamente
ou evoluir, fundindo-se nas bases, até formar grandes massas
vegetantes, semelhantes à couve-flor, avermelhadas ou esbran-
quiçadas. A autoinoculação pode ocorrer, observando-se as
chamadas lesões em espelho, que aparecem em ambos os lados
da região perianal. Pode haver um desconforto perianal, pro-
porcional ao tamanho e ao número das lesões, associado ou não
com secreção, prurido e, mais raramente, com sangramento.
.,. Diagnóstico. ê clínico, pela simples inspecção quando
se observa a presença de lesões verrugosas típicas no perineo,
canal anal e/ou reto (Figura 50.35). A anuscopia é necessária
para localizar lesões no canal anal e a retoscopia, para as no reto.
A histopatologia confirma o diagnóstico nos casos duvidosos.
Recentes técnicas de detecção do v!rus HPV confirmaram a
existência de infecções microscópicas do condiloma acumina-
do, o que explicaria a dificuldade da sua erradicação.
Quando o condiloma é de grandes proporções, denominado
gigante, é importante avaliar a pre.sença, associada à lesão, de
Figura 50.35 Múltiplas lesões perianais de aspecto verrucoso (con· e achado laboratorial que é realizado mediante bacterioscopia
dlloma acuminado). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores direta pelo método de Grame da cultura em meio de lhayer-
no EncarteJ
um carcinoma epidermoide: o tumor de Busch.ke-Lõewenstein,
como descrito no item dos tumores anorretais neste capitulo.
Seu diagnóstico diferencial é com o condiloma plano da sífilis
secundária e algumas neoplasias benignas e malignas anorre-
tais .
.,. Tratamento. Para as lesões pequenas. aplicação local diá-
ria de agentes citotóxicos, como a podofilina a 20% em solução
alcoólica, ácido tricloroacético a 90% ou 5-fluoruracila a 5%,
em creme, até seu desaparecimento, e nova observação após
4 semanas. Por serem substâncias potencialmente tóxicas, essas
aplicações devem ser efetuadas sob controle médico.
Nas lesões extensas, o uso local de métodos destrutivos, como
crioterapia, Jaserterapia e eletrofulguração, sob anestesia local,
em ambulatório, apresenta bons resultados. Nos condilomas
gigantes, pode haver necessidade de excisão cirúrgica sob anes-
tesia peridural. ê importante lembrar que as eletrofulgurações
em áreas extensas ou repetitivas podem ocasionar estenose anal.
O tratamento imunológico à base de autovacinas ainda não de-
monstrou resultados satisfatórios. ê importante ressaltar que o
tratamento é, por vezes, longo, cansativo e frustrante, para mé-
dicos e pacientes, com recidivas frequentes. Essas dificuldades
devem ser explicadas ao paciente Jogo no início do tratamento,
para não haver desgaste na relação médico-paciente. Devem-se
proibir as relações sexuais até a cura da afecção, e o tratamento
requerer avaliação cJJnica do(s) parceiro(s).
• Gonorreia
Também chamada de blenorragia. seu agente etiológico é a
bactéria Neisseria gonorrhoeae, um diplococo intracelular gram-
negativo aeróbio (gonococo) descrito por Albert Neisser (1879).
De transmissão essencialmente por contato sexual, apresenta
alta incidência epidemiológica e período de incubação entre
2 a 10 dias.
A gonorreia anorretal é comum em mulheres e homosse-
xuais masculinos.
.,. Quadro clfnlco. A gonorreia anorretal é frequentemente
assintomática. Quando presentes, os sintomas e sinais são de
uma proctite inespeclfica e, isoladamente, insuficientes para o
diagnóstico. No entanto, em alguns pacientes, pode produzir
uma criptite aguda purulenta associada a uma proctite intensa,
geralmente restrita ao reto baixo, com ulcerações rasas da mu-
cosa e abundante secreção mucopurulenta, às vezes acompa-
nhada de sangue, e com tenesmo. Há casos extremos de sepse
gonocócica (entre 0,5 e 3%), causada pela sua disseminação
hematogênica e caracterizada por artrite, pericardite, endocar-
dite, infecção da orofaringe, epididimite, estado febril, mal-estar
generalizado e lesões cutâneas em forma de pústulas, mais acen-
tuadas nos membros, podendo, raramente, evoluir com menin-
gite, denominada slndrome de Waterhouse-Friderichsen.
.,. Diagnóstico. A inspeção da região perianal, apesar de bá-
sica nos pacientes com história de sodomia, pode nada revelar.
O toque reta! é, com frequência, doloroso, com a presença de
pus ou sangue na luva. A anuscopia e a retossigmoidoscopia
podem mostrar intenso enantema da mucosa do canal anal e
do reto, com graus variáveis de friabilidade e de secreção pu-
rulenta ou, raramente, sanguinolenta e, nos casos mais graves,
a presença de ulcerações (Figura 50.36).
Não é raro encontrar pacientes com normalidade endoscó-
pica, nos quais o diagnóstico se faz por meio do quadro clinico
Martin do material obtido da secreção anorretal.
 CapftuloSO I DoençasAnorretais 555

Figura 50.37 Sífilis primária do canal anal apresentando-se na forma

de pápula eritematosa (cancro duro). (Esta figura encontra-se repro-
Figura 50.36 Gonorreia de canal anal ocasionando abundante se- duzida em cores no Encarte.)
creção mucopurulenta perianal. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)

Seu diagnóstico diferencial deverá ser efetuado com as in-

fecções inespecíficas ou com as provocadas por Salmonella,
Yersínía ou Shígella.
"'Tratamento. Utiliza-se a penicilina benzatina, na dose de
2.400.000 UI IM, semanalmente, durante 2 semanas. Nos pa-
cientes alérgicos à penicilina, faz-se a substituição pela eritro·
micina ou tetraciclina VO, na dose de 500 mg, de 6 em 6 horas,
durante 15 dias. Para confirmação da cura, todos os pacientes
devem ser reexaminados após 7 dias do término do tratamen-
to. O risco de transmissão é alto e a contaminação do parceiro
sexual ocorre em mais de 90% dos casos, devendo ser proibidas
as relações sexuais.

• Sífilis
Seu agente etiológico é o Treponema pallidum, espiroqueta
aeróbia, com período de incubação de 2 a 6 semanas após o
contato sexual. Essencialmente venérea e endêmica nos cen-
tros metropolitanos, com incidência crescente, sobretudo, em
homossexuais masculinos, a sífilis acomete principalmente o
sistema vascular, com edema e proliferação endotelial e infil-
tração perivascular, após a inoculação do trepo nema
• Quadroclínico
Desde o início, a sífilis é infecção sistêmica. Depois da pene-
tração do treponema, que se multiplica já no local da inoculação,
a disseminação ocorre em horas, pela circulação sanguínea e
linfática. Caracteriza-se por três estágios clínicos sequenciais:
"' Sífilis primária (aguda). li a fase na qual há os sinais e
sintomas localizados da doença. Quando a lesão inicial é anor-
reta), acomete, principalmente, a região perianal através da pele
e, raramente, o canal anal ou a mucosa reta!, atingindo os lin-
fonodos regionais após 10 dias. A inspecção, no local da ino-
culação, observa-se uma pápula eritematosa, geralmente única,
indolor, base dura, chamada de cancro duro (Figura 50.37), que
sofre necrose isquêmica e origina uma ulceração vermelha forte,
fundo liso e com acantose na epiderme das suas margens, que
não são proeminentes (Figura 50.38).
Seu sintoma é um discreto incômodo na região perianal,
com certo grau de umidade pelo exsudato da ulceração sifilíti-
ca Essa lesão desaparece espontaneamente, após 1 ou 2 meses,
sem deixar cicatriz, podendo ficar em seu lugar um eritema e
Figura 50.38 Sífilis primária do canal anal com lesões ulceradas, de
tonalidade vermelha forte, fundo liso, margens não proeminentes e
indolores. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
um endurecimento. Decorridos 10 dias da contaminação, pode
associar-se adenopatia inguinal bilateral, dura, indolor e não
inflamatória
"' Sífilis secundária (subaguda). lí a fase clínica sistêmica,
que se dá entre I e 2 meses após a fase localizada, quando essa
não foi tratada corretamente. O treponema entra na circulação
e multiplica-se, disseminando-se por todo o corpo, ocasionando
um exantema epidérmico generalizado com lesões chamadas
de roséolas, mais acentuadas nas regiões plantares e palmares.
Surgem pequenos pontos maculares de cor cúprea, opacos, sem
prurido, que são facilmente confundidos com reação alérgica.
Essas lesões também aparecem nas mucosas, disseminadamen-
te, e, por não possuírem camada córnea, são mais infectantes
que as cutâneas.
Nessa fase, pode ocorrer o condiloma plano sifilítico na re-
gião perianal (Figura 50.39), com secreção de odor fétido, ex-
556 Capitulo 50 I Doenças Ano"etals
Figura 50.39 Condiloma plano da sífilis secund.iria perianal. (Esta fi.
gura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
tremarnente contagioso, associado ao enantema e à friabilidade
da mucosa reta!.
.,. Sífilis terciária (crôn ica). I! sua fase tardia, de 2 a 5 anos
após a sistêmica, sendo, contudo, rara, dado o tratamento pré-
vio ou a autoimunidade (3096 dos casos) que leva à cura espon·
tânea. Pode manifestar-se como:
• Forma tegumentar, com lesões nodulares na derme (go-
mas sifillticas);
• Forma cardiovascular com estreitamento do óstio das
coronárias, insuficiência da válvula aórtica e aneurisma
da aorta torácica;
• Forma neurológica, tanto meníngea, parenquimatosa
quanto congênita, com paralisia e ataxia locomotora; ou
• Como lesões ósseas e viscerais.
• Diogn6stico
Para o diagnóstico, é importante evidenciar que a sífilis apre-
senta mais sinais que sintomas, e o paciente pouco se queixa,
tendo que ser rigorosamente examinado, incluindo o exame
proctológico completo.
O diagnóstico é confirmado, na fase primária, mediante o
exame direto da secreção perianal em campo escuro, com im-
pregnação pela prata, coloração pelo Giemsa ou pela tinta da
China, todas possibilitando a identificação das espiroquetas,
ou mesmo por meio de biopsias das lesões para exame histo·
patológico.
A sorologia pela floculação (VDRL) ou da reação de comple-
mento (Wasserman) positivam-se na fase secundária; por não
serem específicas, dá-se preferência à prova FTA, com antígenos
treponêmicos (IgM) de alta sensibilidade e especificidade.
A diferenciação diagnóstica é feita com a fissura anal, o con-
diloma acuminado e o carcinoma anorretal.
• Tratamento
Penicilina benzatinica, na dose semanal de 2.400.000 unida-
des IM, durante 4 semanas. Como segunda opção, eritromi-
cina ou tetraciclina, na dose de 500 mg VO, de 6 em 6 horas,
durante 15 dias.
Os pacientes e seus companheiros sexuais devem ser acom-
panhados e orientados, necessitando-se de abstenção sexual du-
rante o tratamento. Os pacientes assim tratados devem tomar-
se soronegativos em 12 semanas, caso não haja reinfecção.
• Donovanose
E infecção bacteriana crônica, pouco contagiosa e de evolu-
ção progressiva, com destruição da área genital, classificada, em
geral, como venérea. Seu agente causal descoberto por Charles
Donovan (1905) é o Donovania granulomatis. Com os conhe-
cimentos atuais, esse agente foi definido como uma bactéria
grarn-negativa do gênero Klebsie/la e denominada Calymmato-
bacterium granulomatis. Seu período de incubação varia entre
8 e 80 dias. A doença é conhecida, também, como granuloma
venéreo ou tropical.
.,. Quadro clínico. A enfermidade começa com nódulos
subcutâneos múltiplos ou isolados, que ulceram através da pele,
inclusive perianal, produzindo lesões indolores, que sangram
com facilidade, aumentam gradativamente e são, quase sem-
pre, associadas a infecções secundárias, com tecido necrótico
na base das úlceras, intensa secreção purulenta e odor fétido,
formando pústulas. Associa-se adenopatia inguinal, igualmente
com secreção fétida.
.,. Diag nóstico. l! feito mediante as características clinicas da
lesão, que se inicia como um nódulo subcutâneo que ulcera e
ocasiona uma lesão granulomatosa exuberante, vegetante e que,
progressivamente, alastra-se por coalescência e autoinoculação,
preservando o aspecto ulcerovegetante (Figura 50.40).
A extensão do processo inflamatório ocasiona fibrose dos
tecidos, que, quando acomete o canal anal, pode levar à este-
nose (diagnosticada ao toque reta!), semelhante à encontrada
no linfogranuloma venéreo.
As biopsias permitem o diagnóstico histológico, caracte-
rizado por extensa acantose e denso infiltrado dérmico, com
plasmócitos e histiócitos. Os corpúsculos de Donovan, carac-
terísticos da enfermidade, são encontrados no interior dos rna-
crófagos.
.,. Tratamento. As tetraciclinas e as gentarnicinas são os
antibióticos mais eficazes. A tetraciclina é a primeira escolha,
na dose de 500 mg VO, de 6 em 6 horas, durante, no mlnimo, lO
dias. A gentamicina deverá ser usada na dose de 80 mg ( l mg/
kg de peso corporal) IM, de 12 em 12 horas, pelo mesmo perlo-
do. O paciente deverá ser acompanhado, semanalmente, até a
cicatrização das lesões, com cura prevista ao redor de 3 sema-
nas. Em casos de lesões muito extensas, devem-se extirpá-las
cirurgicamente.
Figura 50.40 Donovanose com nódulos subcv!Aneos múltiplos nas
regiões perianal e petineal (Esta figura encontra-se reproduZida em
cores no Encarte.)
 Capitulo 50 I Doenças Anorrerais 557
.,. Quad ro clinico. A lesão inicial é uma infecção granuloma-
• Cancroide tosa no local da inoculação, que quase sempre passa despercebi-
Também denominado cancro mole, é causado por pequenas da. f observada com o aspecto de vesícula, erosão, exulceração
bactérias aeróbias (cocobacilos) gram-negativas chamadas de ou pápula (Figura 50.42). Sua propagação é linfática, estenden-
Haemophilus ducreyi, descritos por Ducrey (1889). Seu período do-se aos linfonodos regionais e causando adenites (abscessos).
de incubação é curto (entre 2 e 7 dias) e autoinoculável, sendo Essa adenopatia abscedada drena espontaneamente, formando
considerado como doença essencialmente venérea. vários oriffcios fistulosos, com secreção de pus espesso e fétido,
.,. Quadro clinico. A lesão anal inicial é representada por caracterizando o estágio avançado da enfermidade.
mácula, vesícula ou pústula, que rapidamente se rompe, evo- A lesão inicial pode ocorrer no canal anal ou no reto, quando
luindo em 2 a 3 dias para ulceração dolorosa, rasa, com bordas inoculada diretamente na mucosa reta! por relação sexual anal.
bem delimitadas. escavadas, fundo purulento, base mole, ge- Pode ocasionar grave comprometimento regional, em especial
ralmente múltipla e localizada na genitália externa, podendo, no reto, com adenopatia perirretal, da cadeia illaca profunda
também, ser encontrada no ânus (Figura 50.41). e hipogástrica. Pode haver, também, comprometimento dos
Por vezes, apresenta adenopatia inguinal, denominada gânglios inguinais superficiais.
«bubão•, geralmente unilateral, de aspecto supurativo (amo- Existe dor anal, por vezes intensa e febre. O comprometi-
lecido e tumefato). As lesões cancroides não desaparecem es- mento dos linfonodos regionais evolui com a formação de ffs-
pontaneamente como as da sífilis. tulas, estenoses e abscessos perianais. A proctite apresenta-se
.,. Diagnóstico. O quadro clinico do cancroide perianal é com inflamação aguda da mucosa, ulcerações e secreção mu-
fundamental para o diagnóstico, pois os exames complementa- cossanguinolenta ou mucopurulenta fétida, acompanhada de
res para confirmar a presença do agente etiológico apresentam tenesmo. Evolui para estenose de extensão variável, com obs-
alta incidência de falso-negativos. O exame bacterioscópico e tipação e fezes finas. São frequentes as fistulas retovaginais. A
a cultura da secreção são muito utilizados. O teste imunológi- adenopatia inguinal é bilateral e supurativa.
co de intradermorreação, conhecido como teste de Ito-Reens- .,. Diagnóst ico. O quadro clínico de lesão ulcerada perianal,
tierna, apresenta positividade somente após 12 dias do início com adenopatias satélites. comprometimento sistêmico com
da enfermidade. lesões granulosas nos Unfonodos que evoluem para abscessos
Seu diagnóstico diferencial deverá ser feito com a sífilis. o perianais, f!stulas e estenoses anorretais, associados à história
linfogranuloma venéreo e a donovanose. de relação sexual anal, é indicativo de linfogranuloma venéreo .
.,. Tratamento. Tetraciclinas na dose de 500 mg VO, de 6 em Devem-se realizar o exame bacteriológico direto, o teste intra-
6 horas, durante 10 dias. O cuidado local faz-se com limpeza dérrnico de Frei (inoculação de cultura da secreção purulenta
das lesões. 2 a 4 vezes/dia, com solução antisséptica, como o das lesões) e o teste imunológico de fixação de complemento.
permanganato de potássio, na diluição de 1:40.000. Quando positivos, confirmam a doença, sendo necessários de
Não se deve incisar e drenar a adenite, pois, dessa forma, 12 a 40 dias para sua positividade depois do aparecimento da
prolonga-se seu tempo de evolução. Pode-se esvaziá-la através lesão inicial. f importante saber que esses testes podem falhar
de punção com agulha e aproveitar o material para exame. em mais de 3096 dos pacientes.
O diagnóstico diferencial do linfogranuloma venéreo anor-
• Linfogranuloma retal deverá ser feito com o cancroide, a sífilis, a doença de
Crohn, a tuberculose, o carcinoma e o abscesso crlptico.
Doença sistêmica, de transmissão essencialmente venérea, .,. Tratamento. Tetraciclinas na dose de 500 mg VO, a cada
causada pelo Chlamydia tracomatis, bactéria intracelular com 6 horas, no mínimo por 20 dias. Esse tratamento deve ser iní-
predileção pelos linfonodos. f grarn-negativa, com período
de incubação de 7 a 10 dias, também denominada doença de
Nicolas-Favre-Durand.

Figura 50.41 Lesão inicial de cancro mole com pústulas no canal Figura 50.42 Unfogranuloma venéreo com lesões granulomatosas
anal (cancroide). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no perianais, grande ulceraç~o e secreç~o purulenta. (Esta figura encontra·
Encarte.) se reproduzida em cores no Encarte.)
558 Capitulo 50 I Doenças Ano"etals
ciado imediatamente após a suspeita do diagnóstico. As ade-
nopatias e os abscessos devem ser drenados, porém os proce-
dimentos cirúrgicos devem ser bem avaliados e restritos. Nas
fistulas perianais e retovaginais, fazem-se ressecções econômi-
cas e cuidadosas, tendo-se que associar, posteriormente, plásti-
cas reconstrutivas. As estenoses anorretais poderão ser tratadas
com dilatações e, em casos extremos, com derivação do trânsito
intestinal por meio de colostomias ou, até mesmo, amputação
do reto e canal anal.
• Herpes simples genital
O herpes simples genital pertence ao grupo das doenças ve-
néreas frequentemente transmitidas por contágio sexuaL Pela
liberação sexual de hoje em dia, vem apresentando um crescen-
te aumento. Por ser praticamente incurável e sujeito a recidi-
vas, tem grande importância. Foi descrito por Richard Morton
{1694) e reconhecido como virose em 1941, sendo causado por
vírus DNA pertencentes à famllia Herpes viridae, subfamOia
Alphaherpesvirinae, na qual se incluem os Herpesvirus homi-
nis {HVH). Estes apresentam dois tipos antigênicos: o HVH
1, encontrado principalmente em lesões dos lábios, faces e re-
giões expostas à luz solar, e o HVH 2, observado nas regiões
genitais e considerado como doença sexualmente transmissível.
Estímulos variados, como febre, traumas mecânicos, tensão
emocional, baixa imunidade e infecções diversas, provocam
sua recorrência.
.,. Quadro clinico. Cerca de 24 h depois do contágio sexual
anal, surgem as primeiras manifestações, com lesões eritema-
tosas acompanhadas de ardor, prurido e dor. Sobre essa lesão
eritematosa, aparecem vesículas agrupadas (Figura 50.43 ), umas
em tomo das outras, por 4 a 5 dias; após isso, ulceram na re-
gião periana.l ou no canal anal {Figura 50.44) e formam crostas,
havendo reparação entre 2 e 3 semanas.
Às vezes, acompanha-se de febre., cefaleia, mal-estar e mial-
gias. Em 75% dos casos, observam-se adenopatias inguinais
ou femorais e, em 15%, há inoculação extragenital, como em
nádegas, dedos e olhos.
A existência de infecções subclínicas permite aos portadores
um estado de latência por muitos anos e explica o porquê de
um paciente, há muito convivendo com parceiro(a) único(a)
sem herpes, possa manifestar a enfermidade após anos de re-
lacionamento. A recorrência tem a mesma história natural da
Figura 50.43 Herpes simples genital com vesículas perianais agrupa-
das, localizadas na regõao perianal. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encane.)
Figura 50.44 Ulcerações perianals do herpes simples genital. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
infecção inicial e manifesta-se, quase sempre, no mesmo lugar,
com os mesmos sintomas e sinais.
O herpes simples genital, embora seja doença benigna, pode
ser grave e até fatal em pacientes imunocomprometidos.
"" Diagnóstico. ~ clinico e precedido de rigorosa anamnese.
A presença perianal das lesões vesiculares agrupadas umas em
torno das outras, as ulcerações ou as crostas fazem o diagnós-
tico. Impõe-se a pesquisa de doenças sexualmente transmis-
síveis associadas, como a sífilis e o cancroide. O diagnóstico
sorológico, mediante a fixação do complemento do HVH 2,
deixa a desejar. Nos centros mals avançados, os métodos diag-
nósticos utilizados são o imunológico (lgM) ou a cultura viral
em células embrionárias humanas, ambos de alta sensibilidade
e especificidade.
""Tratamento. Visa a minimizar os efeitos, o tempo dedu-
ração e o e.spaço entre as crises, pois é ineficaz para a cu.ra.
Consiste no uso do agente antiviral aciclovir (inibidor da poli-
merase do DNA vira!) VO na dose de 200 mg, 4 a 6 vezes/dia
e tópico (diretamente sobre as lesões herpéticas) com pomada
a 5%, também com 4 a 6 aplicações por dia, no período de 5 a
10 dias (até a remissão dos sintomas). Quando falha a resposta
terapêutica oral, pode utilizar-se o aciclovir intravenoso.
• Candidíase
~ uma infecção causada por um fungo oportunista, Can-
dida albicans, que vive como comensal na mucosa do sistema
digestivo, e sua incidência, nos últimos anos, vem aumentando.
Apresenta fatores predisponentes, como a gravidez, o diabe-
tes, a imunodepressão e o uso prolongado de corticoides e de
antibióticos de amplo espectro. Atualmente, aceita-se como
doença frequentemente transmitida pelo contágio sexual e que,
com baixa frequência, acomete a região perianal, o canal anal
e o reto .
.,. Quadro clínico. Na pele da região perianal, pode produzir
lesões intertriginosas, com eritema, maceração e exsudação com
intenso prurido (Figura 50.45). No canal anal e reto, caracteriza-
se pela presença de proctite purulenta com placas brancas sobre
mucosa enanternatosa e edemaciada, com secreção do tipo "leite
coalhado". Sua disseminação ocorre por via hemática, poden-
do ocasionar, em pacientes portadores de enfermidades gra-
ves, em geral imunocomprometidos, endocardites, meningites
e/ou septicemias, comumente fatais.
 Capitulo 50 I DoençasAnorrerais 559

Figura 50.46 l~s vesiculares endurecidas, de superficie lisa, translú-

cidas e umbilicadas. caractetlsricas do molusco contagioso. (Esta ftgura
encontra-se reproduzida em COfes no EncarteJ

Figura 50.45 Candidíase com lesões intertriginosas, com eritema, • Síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS)
maceraçao e exsudação localizadas na regiao perlanal. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) A AIDS é, na atualidade, o maior problema de saúde pú-
blica mundial, em vista de seu contágio fácil, rápida expansão
e disseminação descontrolada, além de ser considerada uma
.,. Diagnóstico. As manifestações clinicas, com prurido in- DST de transmissão frequente pelo contato sexual, sobretudo
tenso e secreção esbranquiçada e espessa, na região perianal e pelo contato anal. ~ uma doença infecáosa grave provocada
no canal anal, são tfpicas. O exame citológico da secreção pode pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), pertencente à
confirmar a presença do fungo. Se o exame a fresco for negativo, famJlia dos Retrovírus, subfamília dos Lentivírus, tendo sido
sob suspeita clínica, deve-se realizar a cultura da secreção. isolados, até o momento, dois tipos de vírus RNA: o HIV 1 e o
.,. Tratamento. Para uso local (perianal), a violeta de gen- HIV 2, com perfodo de incubação variando de alguns meses a
ciana em solução aquosa a 2% apresenta grande eficácia e baixo vários anos. Apresenta grande variação genética, grande capa-
custo, podendo ser aplicada pelo próprio paciente ou, quando cidade de replicação e ação citolítica para as células que infecta
necessário, no consultório médico. Associa-se a nistatina VO, com cepas de díferentes virulências. Pode ser encontrado no
na dose de 500.000 UI, 3 vezes/dia, por 10 dias. No acometi- organismo humano, tanto no meio extra como no intracelular.
mento do canal anal e do reto, emprega-se, também, nistatina Depois de penetrar na célula, o HIV perde o envoltório e o seu
tópica, na forma de creme. A anfotericina B é utilizada nas RNA é liberado no citoplasma celular. A transcriptase rever-
formas disseminadas, por via parenteral. sa transcreve o RNA em DNA, e este genoma vira! integrado,
denominado pró-vírus, pode permanecer latente durante pro-
longado período. Fatores ainda mal conhecidos ativam o pró-
• Molusco contagioso vírus e dão inicio à s!ntese dos componentes virais (protease)
~ uma infecção da pele, sobretudo de localização genital, que produzirão novos HIV. O ciclo completa-se com alise da
considerada, eventualmente, como de transmissão sexual, au- célula hospedeira e a liberação dos vírus capazes de infectar
toinoculável, causada por um poxvirus {Juliusberg, 1905), que outras células. No sistema hematopoético, o tropismo mais
apresenta um período de incubação de 1 semana a 6 meses. Sua acentuado dos HIV é para os linfócitos T indutores {TH), que
ocorr~ncia é mundial, com maior incidência na infância e no representam 60 a 80% das células T circulantes. Nessas células,
adulto sexualmente ativo. estão presentes receptores específicos, denominados CD4, que
.,. Quadro clínico. Caracteriza-se pelo aparecimento na pele, partiápam do reconhecimento dos antígenos e são essenciais à
inclusive perianal, de erupções vesiculares endurecidas tfpi- manutenção da competência imunológica humana. Os macró-
cas, de superfície lisa, translúcida e com umbilicação central fagos são capazes de fagocitar o HIV, mas são refratários ao seu
(Figura 50.46). Tem crescimento rápido, podendo atingir até efeito citopatogênico, permitindo que o vírus sobreviva e possa
10 mm. Em geral, é assintomático ou pode produzir discre- ser transportado pela corrente circulatória a diversos órgãos,
to prurido. Apresenta involução natural em até 2 meses, sem como os pulmões, o cérebro e o trato digestivo.
deixar cicatriz. As prinápais alterações imunológicas encontradas na AIDS
.,. Diagnóstico. Seu diagnóstico é pelas suas características são causadas pela penetração dos vírus HIV nos linfócitos TH,
clínicas, que tornam fácil sua identificação. O exame histopato- com sua destruição, impossibilitando a manutenção da com-
lógico de uma vesícula biopsiada confirma o diagnóstico. petência imunológica, além de bloquear os receptores CD4,
.,. Tratamento. ~realizado pela curetagem das vesículas, de- impedindo o reconhecimento dos antígenos para as outras in-
vendo-se alertar o paáente para a possibilidade do apareámento fecções. Dessa maneira, os individuos, depois de contaminados
de novas lesões pelo curso natural da infecção, durante vários me- pelo vírus da AIDS, têm o reconhecimento dos outros antíge-
ses. Como o molusco contagioso involui espontaneamente, não nos prejudicados e se tornam incapazes de combater células
se justifica qualquer tratamento que possa causar ácatrizes. neoplásicas, fungos, protozoários e outros vírus.
560 Capftulo 50 I Doenças Ano"etais

A epidemiologia da AIDS é cosmopolita, disseminada por
todo o planeta e se transmite pelo esperma, nos contatos sexu-
ais, pelo sangue e hemoderivados, nas transfusões, ou pelo uso
compartilhado de agulhas de injeção de tóxicos venosos, além
da via transplacentária. Outras maneiras de contaminação, os
humores corpóreos, são acidentais.
Desde sua primeira descrição, em 1979, por Weisman e Got-
tlieb, tem-se mantido mais restrita aos denominados "grupos
de risco": homens ho mo e bissexuais, heterossexuais promíscu-
os, usuários de drogas injetáveis, pacientes transfundidos com
sangue e hemoderivados, filhos gerados de mães com HIV ou
viciadas em drogas injetáveis, e parceiros sexuais de pacientes
portadores de HIV.
.,. Quadro clínico. S complexo, pois inclui as manifestações
causadas pelo HIV e pelas infecções associadas. A OMS elas·
sifica as várias formas clinicas da AIDS como: assintomática,
infecção aguda, linfadenopatia persistente, manifestações sistê-
micas, neurológicas e neoplásicas e infecções relacionadas com
a AIDS. Nem todas as formas clínicas estão presentes em todos
os pacientes e podem não ocorrer consecutivamente. O sarco-
ma de Kaposi, relacionado com a AIDS, tornou-se epidêmico,
sendo a lesão inicial em 30% dos enfermos.
.,. Diagnóstico. O diagnóstico laboratorial inclui a pesquisa
do HIV ou dos anticorpos anti-HIV, sendo os mais utilizados,
em nosso meio, o ELISA, com especificidade de 99,8%, e, para
confirmação de resultados duvidosos, o teste de W estern blot e
a imunofluorescência (IF). Confirmado o diagnóstico, efetua-se
uma avaliação da quantidade de HIV presente no plasma (carga
vira!) e do sistema imunológico do paciente, por contagem das
células TH (CD4), além da identificação das possíveis infecções
ou neoplasias associadas.
O diagnóstico diferencial deverá ser feito com: imunodeficiên-
cias congênitas ou adquiridas; terapias com imunossupressores;
neoplasias malignas e quadros infecciosos graves.
.,. Tratamento. A terapia anti-HIV baseia-se na contagem
das células TH (CD4), na quantidade de vírus presente no pias·
ma (carga vira!) e/ou na situação clinicado enfermo. Assim,
todos os pacientes com AIDS e com a doença manifesta (sin-
tomáticos), ou os assintomáticos, porém com contagem de TH
(CD4) menor que 500 céls./mm3, devem ser tratados. Aqueles
com contagem de TH (CD4) acima de 500 céls./mm' devem ser
tratados somente se tiverem carga vira! superior a 30.000 cópias
de RNNmf. As drogas disponíveis para o tratamento são re-
guladas pelo Ministério da Saúde, Programa Nacional de DST
e Aids (2008, 7' edição) e fornecidas através do SUS (medica-
mentos de alto custo). A terapia combinada de drogas tem como
objetivo controlar melhor a replicação vira!, diminuindo a sua
carga e reduzindo a seleção de drogas resistentes ao HIV.
significativo da sua incidência em nosso meio. Afeta ambos os
sexos, na mesma proporção, em todas as idades, com máxima
entre a 2' e a 4' décadas, e com prevalência para a raça branca.
Apresenta quadro clínico variável, com frequência crônico e
com ritmo evolutivo incerto, ocasionando importantes reper-
cussões biopsicossociais.
Suas manifestações anorretais e perianais são frequentes, em
geral associadas à doença no cólon e/ou reto, em cerca de 70%
dos enfermos, e com as formas ileais em 30%. Ocorrem como
o primeiro sinal da doença em cerca de 4% dos enfermos, po-
dendo preceder qualquer sintoma intestinal em muitos anos.
O curso evolutivo dessas lesões anorretais é variável, podendo
regredir ou evoluir, com consideráveis modificações das estru-
turas do canal anal, independentemente da presença e/ou da
intensidade das lesões intestinais.
• Quadro clínico
As lesões anorretais da DC manifestam-se como plicomas,
escoriações, fístulas, abscessos, estenoses, fissuras e/ou ulcera-
ções no canal anal. Os sintomas mais comuns são dor, em espe-
cial às evacuações, ardor, secreção purulenta que suja a roupa,
prurido e/ou incontinência! anal. Os plicomas são frequentes,
apresentando-se inflamados e edemaciados, com 1 a 2 em de
tamanho (Figura 50.47). Costumam provocar incomodo, às
vezes até dor e dificuldade na higiene anal. Podem persistir
por 10 anos ou mais. Em geral, são acompanhados de ulcera-
ções anais (Figura 50.48), fístulas (Figura 50.49) e/ou papilites
(Figura 50.50).
As lesões fissurárias ou ulceradas são comuns e caracteri-
zam-se pela presença de ulcerações amplas, atípicas e profun-
das no anoderma, localizadas em qualquer quadrante do ânus,
únicas ou múltiplas, de margens irregulares e edemaciadas, en-
durecidas ao toque. São, geralmente, indolores pela ausência
de hipertonia do esfíncter anal interno.

• DOENÇA DE CROHN ANORRETAL

Sua etiologia é desconhecida e os estudos epidemiológicos
atuais sugerem não haver um agente transmissível responsável.
Há trabalhos indicando a influência de fatores genéticos como
predisponentes (relacionados com a transmissão multigênica).
Os fatores patogênicos mais importantes da doença de Crohn
(DC) estão relacionados com inativação do sistema imunológi-
co da mucosa de todo o trato digestório, com aumento de sua
permeabilidade e alterações do conteúdo intestinal. Tem maior
incidência nas populações de regiões mais industrializadas, que
ingerem pouca fibra, fumam muito e usam anticoncepcionais Figura 50.47 Plicomas perianais inflamados e edemaciadosda doen·
VO. Apesar de serem precários os dados de estatística sanitária ça de Crohn de canal anal. (Esta f!Qura encontra-se reproduzida em
no Brasil, a literatura nacional vem registrando um aumento cores no Encarte.)

Figura 50.48 Doença de Crohn anorretal com ulceração fissuroide
local ização anal atípica (lateral equerda). (Esta figura encontra-se re-
produzida em cores no Encarte.)
Figura 50.49 Fístula complexa da doença de Crohn com dois orifí-
cios externos, trajeto em 'ferradura' e ulceração posterior. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 50.50 Papilas hipertróficas exteriorizadas no canal anal em
enfermo comdoença de Crohn. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
CapftuloSO I DoençasAnorretais 561
Os abscessos decorrentes da DC são extremamente dolo-
rosos, evoluindo com febre alta e não diferindo da maioria
dos processos supurativos anorretais. Podem drenar esponta-
neamente, desestruturar o canal anal e perlneo (Figura 50.51),
podendo atingir o escroto ou os grandes lábios vaginais, pro-
vocando grave quadro séptico.
As fístulas anorretais, com frequência, são complexas, apre-
sentando orifício externo único ou múltiplo. Em geral, ocasiona
importante incomodo perianal, alterando a qualidade de vida
dos enfermos, em especial quando essas fistulas são retovagi-
nais (Figura 50.52).
A escoriação e maceração da pele perianal e do perfneo não
são próprias da enfermidade, mas consequência da diarreia e da
infecção secundária por bactérias e fungos. Estas lesões podem
ocorrer concomitantes ou em sequência, ocasionando a des-
truição anatômica e funcional do canal anal, podendo evoluir
para a estenose anal cicatricial e a suboclusão.
• Diagnóstico
O diagnóstico da DC anorretal é clinico e facilitado quando
se tem o conhecimento prévio de o paciente ser portador desta
Figura 50.51 Processo supurativo extenso da doença de Crohn, en-
volvendo todo o perfneo, desestruturando o canal anal. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figu ra 50.52 Estilete colocado no trajeto fistuloso existente entre
o reto e a vagina, em paciente com doença de Crohn. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
562 Capftulo 50 I Doenças Ano"eta/s
enfermidade. Entretanto, quando estas lesões são as primeiras
manifestações da enfermidade, o diagnóstico pode tornar-se
muito dificil.
Manifestações extraintestinais da enfermidade, também,
poderão estar presentes, tais como: artrites não supurativas,
pioderma gangrenoso, eritema nodoso etc.
Alguns achados, à inspecção do canal anal, são sugestivos: le-
sões múltiplas, fissuras de localização lateral, flstulas complexas
e ulcerações amplas e profundas, todas de diflcil cicatrização.
Sua confirmação é dada pela presença, ao exame histopatológi-
co, de reação inflamatória granulomatosa não caseificante. De-
ve-se ressaltar, porém, que os fragmentos obtidos por biopsias
nem sempre fazem o diagnóstico definitivo, sendo necessário
associar-se a história clinica com os achados macroscópicos e,
até mesmo, o teste terapêutico.
Confirmado o diagnóstico da DC anorretal, deve-se proce-
der à investigação completa do trato digestório. O exame da
cavidade oral e a esofagogastroduodenoscopia deverão, sem-
pre, ser realizados. A radiologia contrastada digital do delga-
do (trânsito intestinal) ou o exame da cápsula endoscópica e a
colonoscopia completarão esta avaliação. Nos enfermos com
lesões fistulosas complexas, a ressonância magnética contribui
para sua avaliação e extensão.
O diagnóstico diferencial é feito, em especial, com a tuber-
culose, a retocolite ulcerativa perianal, o herpes simples, o can-
cro sifilítico, as ulcerações específicas (clamldia, ameba etc.) e
o carcinoma.
• Tratamento
O tratamento é clinico, exceção feita às lesões supurativas
(abscesso). Os riscos de uma cicatrização lenta da ferida cirúr-
gica associada ao risco de iatrogenia dos esfíncteres da conti-
nência anorretal justificam a preferência para esse tratamento
conservador. O uso tópico de soluções antissépticas, como o
permanganato de potássio na diluição 1:40.000, para limpeza
das lesões ou como semicúpios costumam auxiliar na melhora.
A mesalazina (ácido 5-aminossalicllico) é empregada tanto por
via entérica (oral), na dose de até 2,4 a 4,8 g/dia, quanto tópica
(retal), na forma de supositórios e enemas. Associam-se tam-
bém corticosteroides convencionais (glicocorticoides), como
a prednisona, por via enteral e tópica (retal), na dose entre 20
e 60 mgldia, ou os novos corticoides, de ação exclusiva tópica,
como a budesonida, utilizada na forma de enemas retais, na
dose de 9 mgldia, durante 8 a 16 semanas. O uso de antimi-
crobianos apresenta bons resultados, cicatrizando 60 a 7096 das
lesões. Emprega-se o metronida:rol, na dose oral de 20 mglkg,
2 ou 3 vezes/dia, durante 60 a 90 dias, ou o ciprofloxacino, na
dose oral de 1,0 a 1,5 gldia, pelo mesmo período.
As drogas imunoativas, como a azatioprina (pró-droga)
ou seu radical ativo, a mercaptopurina, na dose oral de 100 a
150 mgldia, ou a ciclosporina, na dose oral de 2 a 5 mgldia, e
o metotrexato, na dose parenteral de 25 a 50 mg por semana,
também são empregadas com bons resultados.
Nas lesões anorretais graves e/ou extensas, os melhores re-
sultados, inclusive com a sua cicatrazação, são obtidos com as
terapias biológicas que utilizam um aAntiTNFa, o infliximabe,
por infusão endovenosa, ou o adalimurnabe se.
O tratamento cirúrgico está indicado na presença de absces-
so perianal, com incisão e drenagem, em ca.ráter de urgência,
transformando-o, com frequência, em urna f!stula simples, que
pode ser controlável clinicamente e mais tolerável aos pacientes.
Nessa drenagem, identificando-se um trajeto fistuloso pequeno
e superficial, com orificio interno ainda no canal anal, a conduta
Figura 50.53 Fístulascomplexas anorretais pela doença de Crohn com
comprometimento extenso dos esfíncteres, submetidos à limpeza dos
vários trajetos e à feitura da anodação com sedenho (drenos de pen-
rose). (Esta figura encontra·se reproduzida em cores no EncarteJ
será sua fistulotomia e curetagem. Nos processos supurativos
extensos, com grave desfiguração estrutural (anatômica e fun -
cional) do canal anal, a preferência é realizar, somente, drena-
gem e limpeza das le.sões, tentando preservar ao máximo a pele
perianal e os esfíncteres anais. Nas fistulas perianais crônicas,
com comprometimento amplo dos esfincteres, deve-se proce-
der somente à limpeza do trajeto e à feitura da anodação de seu
trajeto pela técnica do sedenho (Figura 50.53).
~importante ressaltar que, nas fissuras e ulcerações da DC, a
cirurgia está contraindicada, pois, ao contrário de melhorá-las,
estas são agravadas e colostomia derivativa pouco alivia essas
afecções. Quando há manifestações da DC no cólon associadas a
lesões anorretais, a ressecção cólica não cura as do canal anal.
• DOENÇAS DERMATOLÓGICAS PERIANAIS
As doenças dermatológicas da região anal e perianal, no
adulto, são causas frequentes de consulta ao dermatologista,
ao clinico geral e, não raro, ao coloproctologista.
A pele é composta, anatomicamente, por três partes: a epi-
derme, de estrutura eminentemente celular, de fina espessura
e constituída das camadas, de fora para dentro, córnea, gra-
nulosa, espinhosa e basal ou germinativa; a denne ou cório,
formada por tecido conectivo, com fibras colágenas, elásticas
e reticulares, vasos e nervos; e a hipoderme ou subcutineo,
caracterizada pela presença de tecido gorduroso. As condições
de normalidade da pele na região anal e perianal são facilmente
deterioráveis por falta de ventilação, pelo calor, pela umidade
e pela contaminação por fezes, podendo ocasionar uma der-
matite, definida pela presença de um processo inflamatório
ou infeccioso.
De acordo com sua etiologia, são chamadas de:
• primárias: quando são dermatites provenientes da pró-
pria pele perianal; e
• secundárias: quando são lesões de outros órgãos ou siste·
mas que se manifestam por alteração da pele perianal.
A despeito da patogenia diversa, suas manifestações clinicas
são frequentemente semelhantes, estando o prurido anal pre-
sente na maioria delas, de maneira variável, contínua ou com
 Capitulo 50 I Doenças Anorrerais 563

períodos de acalmia e paroxismos, geralmente mais intensos à

noite. A necessidade de coçar-se pode provocar escoriações na
pele, agravando a lesão e perpetuando o prurido. Enfermidades
coloproctológicas ou ginecológicas podem estar envolvidas,
bem como reações metabólicas ou psicológicas. Em todos os
casos, portanto, são necessários anamnese criteriosa, exame clí-
nico, proctológico, ginecológico e dermatológico completos e,
quando indicadas, uma investigação laboratorial complementar
e biopsia das lesões.
Nos casos de etiologia conhecida, o tratamento específico
cura, frequentemente, a enfermidade e soluciona a lesão der-
matológica. Entretanto, em geral, a dermatite é inespedfica e
seu tratamento, realizado mediante abordagem local com me-
dicamentos tópicos e conduta higiênica e dietética

• Doenças dermatológicas primárias Figura 50.54 Dermatite perianal aguda e superf1cíal com eritema pe-
rianal. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
• Dermatite de contato
~ o mecanismo básico que proporciona o quadro derma-
tológico mais comum de reação inflamatória da região anal e
perianal. Caracteriza-se, inicialmente, pela presença de eritema
e, com sua evolução, pode apresentar edema, infiltração, vesi-
culação, secreção, crostas, escamas e liquenificação. De acordo
com a presença ou predominância das lesões, o quadro pode
ser agudo, subagudo ou crônico. Com sua cronicidade e em
decorrência da coçadura, surge liquenificação e, às vezes, me-
lanodermia regional e perda de pelos.
Sua etiologia pode resultar do contato com substâncias irri-
tantes, o que é denominado dermatite por irritante primário, ou
por desenvolvimento de sensibilização à substância não irritan-
te, chamado de dermatite de contato por sensibilizante.
A dermatite de contato por irritação primária desenvolve-se
súbita ou gradualmente pela exposição ao irritante, de acordo
com a concentração deste, o tempo de ação e a tole.rância indi-
vidual. Umita-se à área constatada, e o simples afastamento da
substância responsável determinará a melhora do quadro. Suas Figura 50.55 Dermatite de contato perianal complicada por Infecção
causas perianais mais frequentes são: uso de papel higiênico, secundária estafilocócica decorrente de escarificação por coçadura
perfume, sabonete, desodorante, talco, pomada ou pó antimi- local. (Esta figura encontra-se reproduZida em cores no Encarte.)
cótico; trauma local durante a higiene do ânus com material
inadequado; ingestão de alimentos condimentados, pimentas
ou álcool; passagem frequente de fezes liquidas, abuso de laxati-
vos de contato e contato através das roupas Intimas ou não, com escroto ou à região vulvar, particularmente nos casos de longa
náilon, seda, raiom, laicra, corantes de tecido ou borracha duração ou por tratamentos impróprios. O prurido anal, nessa
A dermatite de contato por sensibilização alérgica surge pelo fase, tem um começo gradual ou abrupto, manifestando-se, ge-
desenvolvimento de um estado de sensibilização que pode ocor- ralmente, pelo desejo de coçar, com maior intensidade à noite.
rer em algumas semanas ou somente depois de alguns anos. Esse sintoma é, por vezes, intermitente, podendo persistir por
Estabelecido o quadro, a reação cutânea perianal surgirá após longos períodos com grande intensidade.
algumas horas da nova exposição. Entretanto, toda a pele está A fase crônica pode apresentar uma dermatite perianalli-
sensibilizada. Essa dermatite pode ser causada por alergênios quenificada, caracterizada por um espessamento cutâneo co-
químicos ou imunológicos, tais como as reações a sulCas, anti- berto por pedaços brancos macerados (Figura 50.56), o qual
bióticos (neomicina, penicilina etc.), antissépticos, antimicó- pode atingir progressivamente a pele adjacente. Nessa fase, o
ticos (Figura 50.54) e anestésicos. prurido anal é intenso, podendo provocar insônia, ansiedade
e depressão.
• Quadro clinico ediagnóstico A infecção secundária pode surgir como complicação da
O quadro inicial pode ser agudo, fundamentalmente erite- fase aguda exsudativa ou por coçadura na crônica. ~causada
matoso, e a inspecção perianal revelará um simples eritema da por bactéria piogênica (estafilococos ou estreptococos) ou pe-
região, com ou sem exsudação. las bactérias intestinais.
Sua evolução é para uma dermatite subaguda, dita ecu-
matosa. Apresenta-se, à inspecção, como lesões congestivas, • Tratamento
microerosivas ou exsudativas, raramente vesiculares, escoria- ~ realizado mediante abordagem local com medicamentos
ções provocadas pela coçadura da região (Figura 50.55) e com e conduta higiênica e dietética. Remove-se todo agente irri-
formação de rágades perianais direcionadas ao canal anal. Em tante ou sensibilizante, procurando-se esclarecer o paciente.~
alguns casos, podem estender-se às nádegas, ao perineo, ao importante notar que, nas dermatites de contato crônicas, de
564 Capitulo 50 I Doenças Anorretals

• Uquen simples a6nico

~ uma neurodermatite circunscrita de evolução crônica e
progressiva, mais comum em mulheres e em indivíduos de etnia
oriental. Há predisposição individual e fatores desencadeantes;
entre outros, picada de inseto e fricção de roupa.

• Quadro dínka ediagn6stka

Caracteriza-se pela presença de uma placa liquenificada,
com acentuação dos sulcos, espessamento da pele e aumento
da pigmentação (Figura 50.58). O prurido é intenso e, com a
evolução, aumenta gradualmente a liquenificação. Os locais
de localização preferencial são as regiões cervical posterior, sa-
cra!, genital, e os membros, atingindo, eventualmente, a região
perianal e perineal. O prurido inicial provoca coçadura, e esta
acarreta a liquenificação que o exacerba, formando um circulo
vicioso, com agravamento progressivo do quadro.
Figura 50.56 Dermatite de contato crOníca com espessamento cut~
neo cobefto por pedaços brancos macerados (liquenifiCaçAo). (Esta
figura encontra-se reproduZida em cores no Encarte.)

longa duração, depois de instituído o tratamento, as alterações

cutâneas regridem lentamente.
Corticosteroides tópicos, preferencialmente na forma de
creme, para não agravar a maceração da pele, devem ser usados
em pequena quantidade, só no local lesado, por curto período e
não de maneira contínua. Na fase inflamatória aguda, indica-se
um ou doís banhos de assento diários de permanganato de po-
tássio na diluição de 1:40.000, em água morna. Na presença de
intenso prurido anal, podem-se administrar anti-histamínicos
para seu alívio. Estão contraindicados os tratamentos locaís
místos de antimicóticos e antimicrobianos, o uso de cáusticos
tópicos e antibióticos orais.
Lavar a região perianal, após cada eva.cuação, com água e,
eventualmente, sabonete neutro, enxugando-a, cuidadosamente
com toalha de algodão. Proibir o uso de papel higiênico, para
limpeza ou para enxugar o ãnus, de alimentos condimentados,
de pimentas, de bebidas alcoólicas e de laxativos. Corrigir a Figura 50.57 Dermatite seborreica perianal com eritema e escamas.
obesidade, caso presente, evitar permanecer sentado por longos (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
períodos e atividades que possam traumatizar a região perianal,
como cavalgar e andar de bicicleta, fazem parte das medidas
preventivas a serem tomadas com o enfermo.

• Dermatite seborreica
~comum, crônica, recorrente, não contagiosa, e se localiza
preferencialmente em áreas onde há maior desenvolvimento
das glândulas sebáceas, o que sugere a exist~ncia de uma dis-
função sebácea, associada ou influenciada por outros fatores,
inclusive fúngicos, ligados à patogenia. Atinge particularmente
o couro cabeludo, a face, o sulco nasogeniano, a região retro-
auricular, porções medianas do tórax, a região axilar, pubiana,
genital e perianal.

• Quadro dfnko ediagn6stico

Caracteriza-se pela presença de escamas com discreto erite-
ma, que é acompanhada de prurido. O quadro é crônico, com
períodos de melhora e de agravamento (Figura 50.57), provo·
cados por perspiração, calor, fricção e fatores psicossomáticos.
A obesidade parece favorecer seu aparecimento.

• Tratamento
Uso local de corticoides tópicos, na forma de creme. Nos
quadros em que há reação inflamatória intensa, utilizam-se,
simultaneamente, banhos de solução de permanganato de po· Figura 50.58 líquen simples crônico perianal. (Esta f19ura encontra-se
tássio na diluição de 1:40.000. reproduzida em cores no Encarte.)
 CapftuloSO I DoençasAnorretals S6S
• Tratamento
Aplicação tópica de corticosteroides na forma de creme; nos
casos graves, infiltrações intradérmica.s de corticoides, 1 vez/
semana. Eventualmente, podem-se administrar antiprurigino-
sos sistêmicos. ~ importante esclarecer ao paciente que evite
coçar-se, no intuito de interromper o círculo vicioso que agrava
o quadro da doença.

• lntertrigo
As condições de falta de ventilação, de calor e umidade na
região perianal podem ocasionar essa dermatite, mais comum
no verão. Ela é agravada por obesidade, transpiração excessiva,
roupas justas, falta de higiene e ocupações sedentárias.

• Quadro clfnko ediagn6stico

Caracteriza-se por eritema, maceração, fissuração e esco-
riação (Figura 50.59). O prurido é variável, em geral mais in-
tenso à noite. Frequentemente, atinge o perineo, o escroto ou
a vulva.
Figul'lll 50.60 Psoríase perianal com placas eritemoescamosas bem
limitadas e escamas secas. (Esta figura encontra-se reproduzida em
coresno Encarte.)

• Tratamento
~ fundamental combater suas causas e evitar a coçadura,
para impedir a liquenificação e progressão da dermatite. A con-
duta é sintomática, com banhos de solução de permanganato
de potássio, na diluição de 1:40.000, e creme de corticosteroi-
des tópicos.
• Psoría.se
Sua etiologia é desconhecida, atingindo ambos os sexos, par-
ticularmente na 2' e na 3' décadas de vida. Raramente, é encon-
trada em crianças e indivíduos da raça negra. Está relacionada
com uma queratinização defeituosa, provavelmente em virtude
de um distúrbio enzimático das células epidérmicas, não afe-
tando os órgãos internos.
• Quadro dfnko ediagn6stico
São lesões caracterizadas por placas eritemoescamosas
bem delimitadas, com escamas secas (Figura 50.60), distribui-
ção quase sempre simétrica, e afetando inclusive as regiões
perianal e genital. A existência de tais placas em outras loca-
lizações, como dobras inguinocrurais, cotovelos, joelhos, pal-
moplantares e dorso, faz seu diagnóstico. A evolução é crônica,
com períodos de exacerbação e de acalmia. De acordo com o
estado emocional, o prurido e a queimação atingem intensi-
dade variável.
• Tratamento
Apesar da falta de medicamentos para sua cura definitiva,
o uso tópico de corticoides possibilita o controle da enfermi-
dade.
• Vrtiligo
Leucodermia adquirida que surge, geralmente, em vista da
diminuição da melanina, na 2' década da vida. Sua causa é des-
conhecida; ocasionalmente, há ocorrência familiar. Pode per-
manecer estacionária por anos ou progredir, atingindo áreas
extensas.
• Quadroclínkoediagn6stico
~ caracterizado por manchas hipocrômicas, depois acrô-
micas, marfineas, de limites nítidos e, em geral, com bordas
hiperpigmentadas, com forma e extensão variáveis (Figura
50.61), não pruriginosas. Há predileção pelas seguintes áreas:
periorbital, maleolares, punhos, pernas, mãos, pescoço, geni-
tália e perianal.

Figura 50.59 1ntertrigo perianal com rnaceraçAo, fissuração e esco- Rgul'lll 50.61 Vitiligo perianal e perineal com manchas hipocrOmicas
riação da pele. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no En- de limites nítidos e bordas hiperpigmentadas. (Esta figura encontra-se
carteJ reproduzida em cores no EncarteJ
566 Capftulo 50 I Doenças Ano" etais

• Tratamento
Obtêm-se resultados favoráveis pela aplicação local de cor -
ticosteroides tópicos, na for ma de creme.

• Acanthosis nigrans
Dermatite melanodérmica, com manchas hipercrômicas,
por aumento da melanina.

• Quadro dínko ediagnóstico

Há o tipo benigno, com maior incidência na infllncia e boa
evolução, e o maligno, associado a cãncer interno, ocorrendo
geralmente após os 40 anos de idade. Apresenta manchas de cor
castanho-escura, com liquenificação e vegetação em áreas inter-
triginosas, tais como: axilas, pescoço, dobras inguinocrurais e
região perianal (Figura 50.62). O diagnóstico é histopatológico,
com hiperqueratose, acantose e aumento da melanina.
Figura 50.63 Doença de Darier, com crescimento anormal da pele
perianal, queratinização e aspecto verrucoso. (Esta figura encontra-se
• Tratamento reproduzida em cores no Encarte.)
A forma benigna não necessita de tratamento. Na maligna,
associada a cãncer interno, é fundamental realizar completa
investigação, particularmente do trato gastrintestinal.
• Quadro dínko ediagnóstico
• Doença de Darier Caracteriza-se por erupções papuloesbranquiçadas, de super-
Também chamada de queratose folicular, é uma dermatite ffcie lisa, brilhante e cor vermelho-violácea, pruriginosas, de cur-
genética primária da pele que pode afetar a região perianal. so crônico (Figura 50.64), podendo comprometer as mucosas.

• Quadro dínko ediagnóstico • Tratamento

Caracteriza-se pelo crescimento anormal da epiderme, com
queratinização precoce e acantólise. Na região anal, pode ma-
nifestar-se por formaçõesvegetantes verrucosas (Figura 50.63),
com frequência infectadas secundariamente. O diagnóstico ba-
seia-se nos achados macroscópicos cutâneos e é corroborado
pela histologia por biopsias locais.
• Tratamento
Está baseado no uso oral de vitamina A (retino!).
• Líquen plano
De etiologia desconhecida, a maioria dos casos ocorre após
os 30 anos de idade. Tensões nervosas ou estados emocionais
alterados, como a síndrome do intestino irritável, podem atuar
como seus fatores desencadeantes. Quando acomete a região
perianal, deve ser diferenciado da leucoplasia e da sífilis secun-
dária, por meio de biopsias.
Corticosteroides tópicos, na forma de creme ou de infiltra-
ções intradérmicas, nos quadros graves. O prurido pode ser
aliviado com anti-histamínicos VO.
• Pênfigo
Compreende um grupo de dermatites de etiologia desconhe-
cida, relacionadas, provavelmente, com reações autoirnunes.
Caracteriza-se por erupções bolhosas, decorrentes de alterações
patológicas das pontes intercelulares da camada de Malpighi,
com diminuição ou perda da união entre as células. Essa con-
dição constitui a acantólise.
• Quadro dínko ediagnóstico
Na fase inicial, surgem manchas eritematosas, sobre as quais
se desenvolvem bolhas que, geralmente, são flácidas e se rom-
pem com facilidade. Com a evolução da doença, as bolhas tor-
nam-se evidentes, sendo substituídas por eritema e descamação,

Figura 50.62 Acanchosis nigrans perianal com manchas hipercrõmi- Figura 50.64 Líquen plano com erupções papuloesbranquiçadas, de
cas, liquenificação e vegetação intertriginosa. (Esta figura encontra-se superfície lisa, brilhante e corvermelho-viol~cea. (Esta figura encontra-
reproduzida em cores no Encarte.) se reproduzida em cores no Encarte.)
 CapftuloSO I DoençasAnorretals 567

Figura 50.66 k.ne vulgar perianal com a presença dos comedOes

(cravos). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ

medida tópica é limpeza, com água morna e sabonete neutro,

várias vezes no dia. A cirurgia é eficiente e consiste na extra-
ção dos comedões com extrator apropriado e na drenagem das
lesões pustulosas.

• Histiocitose
Figura 50.65 Pênfigo perianal com eritema e descamação. atingindo o ~doença de causa desconhecida, relacionada com a altera-
períneo. (Esta fogura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) ção do sistema reticuloendotelial. Acomete, sobretudo, adoles-
centes; quando ocorre em crianças, porém, é, frequentemen-
te, grave.
atingindo o perlneo (Figura 50.65). Há contínua sensação de
• Quadro clfnico ediagn6stico
ardor e calor, febre irregular e sensibilidade ao frio exagerada.
O diagnóstico é citológico, revelando células epiteliais acanto- As lesões cutãneas são erosões ou úlceras localizadas na boca,
liticas no material obtido por raspagem da lesão. na genitália e na região perianal (Figura 50.67). Pode haver
diabetes insípido, febre e leucocitose. A histopatologia revela
• Tratamento granuloma formado por histiócitos, células gigantes tipo corpo
estranho, e eosinófilos.
Corticoterapia, com administração oral de prednisona- 40 a
I00 mg, por dia - até o controle das manifestações, quando então
se reduz, gradativamente, essa quantidade até a menor dosagem
de manutenção. As medicações tópicas têm pouca influência na
evolução da doença, porém são indicadas para melhorar o bem-
estar do paciente. Empregam-se banhos de assento com solução
de permanganato de potássio, na dilllição de I:40.000.

• Acne vulgar
Enfermidade de causa desconhecida. Há aumento de ta-
manho e atividade da glãndula sebácea, formando-se massa
vermiforme de queratina e sebo que obstrlli o foliculo pilosse-
báceo, constituindo o comedão (cravo). Bactérias, aeróbias e
anaeróbias, podem-se desenvolver nos comedões, ocasionando
reações inflamatórias e pústulas.

• Quadro clfnico ediagnóstico

Caracteriza-se pela presença dos comedões (cravos), bem
como pelas pústulas e, eventualmente, cistos e abscessos (Figura
50.66). Localizam-se nas áreas de maior número de glãndulas
sebáceas, como face, ombros, porções superiores do tórax e,
com certa frequência, na região perianal. Eventualmente, atinge
as regiões glúteas, onde deixa cicatrizes indeléveis.

• Tratamento
Deve ser orientado para eliminar e prevenir os comedões, Figura 50.67 Histiocltose perianal com erosões e ulcerações múlti-
evitar e reduzir a infecção, exacerbações e recidivas. A primeira plas. (Esta fogura encontra-se reproduZida em cores no EncarteJ
 568 Capftulo 50 I Doenças Ano"eta/s

• Trotamento
~ cirúrgico, com ressecção das lesões, associada à radiote-
rapia.

• Craurose
Lesão cutânea, de etiologia desconhecida, denominada, tam-
bém, líquen escleroso ou atrófico. As localizações mais frequen-
tes são nuca, ombros, genitália e região perianal.
• Quadro dfnkoediagn6stico
Caracteriza-se por lesões brancas atróficas, isoladas ou agru-
padas com rolha córnea central (Figura 50.68). Deve ser di-
ferenciada da leucoplasia e da doença de Paget, por meio de
biopsia.

• Trotamento
Uso de corticosteroides tópicos na forma de creme ou mes- Figura 50.69 Tinha crural perianal com lesões eritemoescamosas.
mo por meio de infiltrações intradérmicas. bordas nítidas ating1ndo ambas as nádegas. (Esta figura encontra-se
reproduzida em cores no EncarteJ

• Doenças dermatológicas secundárias

• Micoses
• Candidfose
Micose abordada anteriormente.

• Tinhacrural
Micose superficial comum no homem e rara na mulher.
Atinge a face interna da coxa ou da região glútea com frequen-
te comprometimento bilateral e propagação para as regiões
perianal e do perineo. Pode ser causada pelo fungo Epidermo-
phyton.
11> Quadro clínico e d iagnóstico. As lesões são eritemato-
escamosas, com bordas nítidas onde se observam, às veus, pe-
quenas vesículas (Figura 50.69). As afecções antigas tornam-se
escuras e liquenificadas, por causa do prurido.
11> Tratamento. Emprego local de antifúngicos sob forma
líquida.
Figura 50.70 Blastomicose sul-americana perianal apresentando le·
• Blastomicose são verrucosa. vegetante e bem delimitada. (Esta figura encontra-se
Causada pelo fungo Paracoccidiodes brasiliensis que habita reproduzida em cores no Encarte.)
saprofitamente a natureza e que pode infectar a região peria-
nal pelo contato, durante a higiene local, sendo doença mais
11> Quadro clínico e diagnóstico. As formas clínicas da blas-
do meio rural.
tomicose são as seguintes: tegumentar,linfática, visceral e mista.
As lesões cutâneas, incluindo as perianais, são muito variadas
e polimorfas. Encontram-se pápulas, nódulos, úlceras, vegeta-
ções, placas papulosas e abscessos. Normalmente, existe mais
que um tipo de lesão. Sua quantidade é também variável, desde
úníca até centenas (Figura 50.70). O diagnóstico laboratorial é
feito mediante a demonstração do fungo no material colhido
por raspagem ou pela biopsia da lesão.
11> Tratamento. Para a blastomicose sul-americana, há duas
medicações ativas: as sulfas e a anfotericina B.

Figura 50.68 Craurose perianal com lesões brancas atróficas da pele
e rolha córnea central. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no EncarteJ
• Actinomkose
Encontrada nas regiões tropicais e subtropicais, atingindo,
principalmente, trabalhadores rurais. Em nosso meio, a doen-
ça é determinada por um actinomiceto aeróbio, o fungo No-
cardia brasiliensis.
11> Quadro clínico e diagnóstico. As lesões são represen-
tadas por nódulos, gomas e ffstulas, drenando material seroso
ou seropu.rulento; a temperatura local pode estar ligeiramente
elevada, sendo característica a dureza, geralmente lenhosa, da
pele (Figura 50.71).

Figura 50.71 Actinomicose pe.-ianal caracterizada por lesões nodu-
lares. ukeradas. com fistulas. !Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
.. Tratamento. As sulfas têm ação em doses altas, durante
vários meses. Os modernos antibióticos, antifúngicos, anfote-
ricina B e nistatina não têm mostrado efeito.
• Esporolricose
Micose profunda, comum em nosso meio, de evolução suba-
guda ou crônica, causada pelo Sporotrichum schenckí. O fungo
introduz-se no organismo humano por inoculação direta na
pele e, eventualmente, nas mucosas.
.. Quadro clfnico e diagnóstico. Apresenta-se com múl-
tiplas lesões cutâneas papulonodulares, ulceradas, verrucosas
ou mistas (Figura 50.72) . O diagnóstico laboratorial é feito pela
cultura da secreção ou do raspado da lesão, e, a partir do s• dia,
é possfvel encontrar colônias do fungo.
.. Tratamento. O iodo constitui o tratamento especifico da
esporotricose. S administrado por via oral, como iodeto de po-
tássio, iniciando-se com doses de 1 g e aumentando-se, gradu-
almente, até atingir 6 g, no adulto. A dose deverá ser mantida
até a cicatrização das lesões.
• Escabiose
Ocasionada por lesão dermatológica provocada pela presen-
ça do parasito Sarcoptes scabiei hominis na região perianal, mas,
Figura 50.72 Esporotricose perianal. com múltiplas lesões papulono-
dulares e verrucosas. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores
no Encarte.)
Capitulo 50 I Doenças Anorretais 569
Figura 50.73 Escabiose provocando dermatite na região perianal e
glútea. com lesões secundárias pela escarificação por coçadura. (Esta
figu ra encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
preferencialmente, em região de pilificação, com as seguintes
localizações eletivas: púbis, nádegas, axilas, espaços interdigitais
e cintura. Extremamente comum há alguns anos, sua frequência
vem diminuindo. S transmitida por contato pessoal.
.. Quadro clfnico e diagnóstico. Acarreta intenso prurido,
principalmente noturno, e pode provocar lesões secundárias
por escarificação e afecções piodérmicas (Figura 50.73).
.. Tratamento. Realizado por meio de banhos, com água e
sabão de coco, deixando-se o corpo ligeiramente úmido, e de
solução alcoólica de benzoato de benzila a 30%, repetindo-se
o mesmo procedímento por 4 dias consecutivos, sempre mu-
dando a roupa por outra limpa.
• lnfe<dosas
• Infecções bocterionas
.,. SIFILIS, DONOVANOSE, CANCROIDE, LINFOGRANULOMA.
Abordados anteriormente neste capitulo.
.. TUBERCULOSE. As lesões cutâneas da tuberculose resultam
da colonização do bacilo de Koch na pele ou de processo de hi-
persensibilidade a foco tuberculoso ativo localizado em outro
local do organismo. No primeiro caso, as lesões são bacillferas
e, no segundo, não. O contato inicial com o bacilo de Koch
ocorre, quase sempre, na infância. A prirninfecção tuberculosa
pode ocorrer na pele, mas é excepcional.
.. Quadro clfnico e diag nóstico. Os tipos cllnicos dele-
sões são relacionados, até certo ponto, ao estado imunológico
do indivíduo. Quando a lesão é resultante da inoculação di-
reta do bacilo sobre a pele, desenvolve-se o complexo primá-
rio tuberculoso: a lesão inicial é pápula ou papulopústula no
ponto de inoculação do bacilo, evoluindo, lentamente, para
ulcerações regulares de bordas elevadas. Essas lesões podem,
também, evoluir, transformando-se em verrucosidades (tuber-
culose verrucosa) ou formando abscesso cavernoso. Quando
na região anal, podem ser resultantes da propagação à junção
cutaneomucosa da infecção em portadores de tuberculose in-
570 CapftuloSO I DoençasAnorretals
Figura 50.74 Tuberculose perianal com a presença de abscessos ca·
vernosos e grande secreç~o. (Esta figura encontra-se reproduzida em
cores no Encarte.)
testinal, caracterizando-se por lesões ulceradas. São manifesta-
ções de hipersensibilidade a distância por foco de tuberculose
(Figura 50.74).
O diagnóstico é confirmado pelo exame bacteriológico com
isolamento e identificação do bacilo de Koch. A histopatologia
pode fornecer subsídio para o diagnóstico, particularmente pelo
achado de granuloma tuberculoide e necrose de caseificação.
Havendo a suspeita ou confirmado o diagnóstico, deve-se pro-
curar foco de tuberculose interno e verificar hipersensibilidade
tuberculinica.
.,. Tratamento. Em indivíduos com boa imunidade, pode
ocorrer a cura espontânea na fase inicial. O tratamento da tu·
berculose cutânea é semelhante ao da interna, indicando-se o
esquema trlplice: estreptomicina na dose diária de 1 g, por 30
dias, e administração da associação isoniazida (400 a 600 mgl
dia) e paraminossalicilato (10 a 20 gldia), durante 6 meses.
• lnfrcções rirais
11> HERPES SIMPLES, MOLUSCO CONTAGIOSO. Abordados an-
teriormente neste capítulo.
• Doenças ginecológicas
A leucorreia provocada por infecções ginecológicas, como,
por exemplo, as causadas pela candidJase, tricomoníase ou
gonococdase, podem originar uma dermatite secundária pe-
rianal.
• Lesõesactínicas
São dermatites ocasionadas pela irradiação do perineo (Fi-
gura 50.75) durante o tratamento radioterápico de algumas
neoplasias uterinas, prostáticas ou retais.
• Doenças sistêmicas
As enfermidades sistêmicas, tais como diabetes melito, ane-
mia ferropriva, doença de Behçet, doença de Hodgkin, e pa-
cientes imunocomprometidos pela AJDS ou pós-transplantados
também podem apresentar dermatites perianais.
• Doença de Beh{et
Caracteriza-se por pústulas cutâneas, artropatias e lesões
ulceradas múltiplas, localizadas nas regiões bucal, genital e no
canal anal (Figura 50.76).
Figura 50.75 Dermatite actínica perianal causada por irradiação do
períneo posterior para o tratamento de tumor uterino. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
Figura 5 0.76 Doença de Behçet perianal e perineal caracterizada por
múltiplas ukerações e pústulas. (Esta fogura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
Frequentemente, apresenta uma colite que, também, ocasio-
na múltiplas úlceras de aparência e extensão variáveis localiza-
das em qualquer região do intestino grosso, às vezes envolvendo
até o íleo terminal.
• LEITURA RECOMENDADA
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PARTE VIl
Fígado
 51 Conduta Diagnóstica em
Pacientes com Doença
Hepatobiliar
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle, Taiane Costa Marinho e
Leonardo Reu ter Motta Gama
• IMPORTANCIA
O figado ocupa posição anatômica estratégica, entre a cir-
culação portal e a sistêmica, assumindo importante papel nos
sistemas de defesa orgânica e execução de diversas funções me-
tabólicas. Pesa de 1.200 a 1.500 g e representa, em geral, cerca de
1/50 do peso corpóreo. Caracteristicamente, é perfundido por
sangue proveniente da veia porta, cujos ramos se prolongam
até as veias hepáticas. Recebe ainda suprimento a partir da ar-
téria hepática, rica em ol' porém pobre em solutos. Esta dupla
irrigação leva à ocorrência de um sistema ti pico de circulação,
conferindo ao órgão: 1. heterogeneidade funcional, traduzida
por hepatócitos morfologicamente semelhantes, porém funcio-
nalmente diversos, segundo se encontrem dispostos nas wnas
periportais e perivenosas do ácino hepático; 2. elevada capa-
cidade metabólica de produtos intermediários, gerando oferta
de solutos para órgãos distantes. como cérebro, coração, rins e
músculos; 3. capacidade de participar da circulação êntero-
hepática, através da qual secreta substâncias que, posteriormen-
te, serão excretadas através da bile.
A execução funcional desses passos é realiz.ada a partir de pe-
quenas e múltiplas unidades funcionais e um sistema sofisticado
de interfaces formando a microanatomia do figado humano.
Toda essa arquitetura depende ainda de um sistema continuo
de anastomoses entre lâminas formadas pelos hepatócitos e os
espaços sinusoidais, os quais guardam relação com a oferta de
sangue (artéria hepática e veia porta) e complexo sistema de
canais biliares de drenagem.
• ANATOMOFISIOLOGIA DO F[GADO NORMAL
O lóbulo hepático (LH) é considerado unidade funcional bá-
sica, sendo cilindrico, com vários millmetros de comprimento
e 0,8 a 2 mm de diâmetro, constitu!do de lâminas hepatocelu-
la.res em torno da veia central, que se ligam às veias hepáticas,
e estas à veia cava. Cada lâmina tem a espessura aproximada
de duas células adjacentes, encontrando-se entre estas os cana-
l!culos biliares, que formam os duetos biliares terminais (que
se originam no septo entre os lóbulos hepáticos). Nos septos,
encontramos pequenas vênulas portais e arteriolas hepáticas,
que se abrem nos sinusoides hepáticos. Revestindo os sinusoi-
des, encontramos as células endoteliais típicas e as de Kupffer
(células do sistema reticuloendotelial, capazes de fagocitar 9996
das bactérias que chegam via sistema porta). Entre as células
endoteliais e os hepatócitos. existe o espaço de Disse, que apre-
senta ligação direta com a drenagem linfática. As substâncias
do plasma movimentam-se livremente pelo espaço de Disse
devido aos grandes poros do revestimento endotelial.
O fluxo de sangue que atravessa os sinusoides hepáticos vindo
do sistema porta chega a 1.100 mt por minuto, e a 350 mt a par-
tir da artéria hepática, com um total aproximado de 1.450 ml/
min. A pressão na veia hepática é próxima de O mmHg, e a da
veia porta, em média, 9 mmHg, demonstrando a baixa resistên-
cia ao fluxo de sangue, resistência esta que se altera nos casos
de cirrose hepática, consequência da fibrose dos sinusoides, ou,
mesmo, bloqueio completo e destruição da arquitetura hepática,
elevando a pressão portal até 20 a 40 mmHg.
Todas essas caracteristicas conferem importância a esse vas-
to sistema de condução e distribuição responsáve.l pelas trocas
de substâncias entre sangue e elementos hepáticos. A partí.r de
seu inicio de distribuição peri-hilare subcapsular, forma ramos
de primeira, segunda e terceira ordens, responsáveis também
pela manutenção de rnicroarquitetura do fígado. Todo esse
sistema drena o sangue dos sinusoides hepáticos para v~nulas
hepáticas terminais, sublobulares, as quais se reúnem forman-
do as veias hepáticas.
Por sua vez, a artéria hepática contribui com 25% do fluxo
hepático sanguíneo, voltado à adequada perfusão do parênqui-
ma hepático, encerrando sua distribuição através das arterlolas,
as quais terminam nos sinusoides ou nas veias hepáticas. Essa
distribuição também ocorre ao penetrar em dúctulos e duetos
biliares, participando, assim, da perfusão do sistema biliar.
Na dependência desses aspectos hemodinâmicos, definem-se
topograficamente wnas, sendo a zona I periporta (responsável
pelo metabolismo energético, liberação de glícose e utilização
de aminoácidos, formação de ureia, colesterol e bile), a zona
2 intennedidria (maior captação de sais biliares e geração da
fração de bile canalicular dependente de sal biliar), e a wna
3 perivenosa (captação de glicose e lipogênese, formação de
glutamina, cetogênese). Resumidamente, o flgado exerce pa-
pel no metabolismo: dos carboidratos (armazenar glicogênio,
converter galactose e frutose em glicose, manter níveis normais
575
5 76 Capftulo S 1 I Conduta Diagn6stlca em Pacientes com Doença Hepatobi/iar

de glicemia); da gordura (oxidação beta dos ácidos graxos para T- - - - -

produção de colesterol, sendo 8006 deste convertidos em sal bi-
liar e fosfotipldios); da conversão de carboidratos e proteínas em
gordura; das proteínas (desaminação de aminoácidos, formação
de ureia para eliminação da amônia, produção de protelnas plas-
máticas); dos fatores de coagulação (fibrinogênio, protrombina,
fator VII, globulina); além disso, tem função no armazenamento
de vítaminas (A, De B12), na metabolização de drogas e hormô-
nios, e na excreção de bilirrubina (ffgado no processo digestivo
e na excreção de substâncias pela bile) (Quadro 51.1).
Além dessa tipica organização vascular e celular, há outros
componentes, os quais estão representados pelos hepatócitos e
suas organelas, duetos biliares e estroma de sustentação, todos
inter-relacionados anatômica e funcionalmente.
Os hepat6citos são poligonais em sua forma e medem 20 a
30 J.Un de diâmetro, arranjados em coluna de uma célula. Aque-
les que se situam próximo aos espaços portais distribuem-se de
forma continua, interrompida apenas pela penetração dos vasos
ou duetos biliares que deixam o espaço portal. Seu citoplasma
está envolvído por uma membrana, denominada hepatocelu-
lar (Quadro 51.2).
São essas membranas que atuam no encerramento de or-
ganelas, tais como mitocôndrias (Quadro 51.3), retículos
endoplasmáticos rugoso e liso, além do aparelho de Golgi
(Quadro 51.4),1isossomos (Quadro 51.5), peroxissomos (Qua-
dro 51.6) e núcleo.
Toda essa estrutura depende da integridade anatômica e
funcional da matriz. extracelular, representando cerca de 5-10%
do peso do flgado normal, cerca de 30% da massa proteica
total, constituída de moléculas de colágeno (Quadro 51.8),
enquanto os restantes 70% são constituldos de glicoprotelnas
(Quadro 51.9). Atuam regulando e modulando funções dos he-
patócitos, ao promover coesão e indução de polarização entre
células, comunicações intercelulares e expressão gênica.
Quadro 51.2 Caracterfsticas da membrana llepatocelular
1. Composta por finas petkulas lipídk011rotekas unidas por interaç66
não covalentes
2. Envolve os hepató<itos, definindo limites entre citosol e espaço
extracelular
3. Composta por 54% de proteínas, 36% de lipfdios e 10% de
carboidratos
4. Mostra-se Impermeável b passagem de moléculas hidrossolúvels
S. Moléculas protelcas se voltam à catalisação de reações voltadas à
síntese de ATP.IIgandg.se ao citoesqueleto, à matriz extracelular e h
células adjacentes
6. Cerca de 13% da sua superllcie é ocupada por microvilos voltados
à secreção biliar, enquanto 50% contêm desmossomos. moléculas
juncionais, enquanto 37% interagem com o sangue e secretam
prot~nas plas~tkas
T'- - - - -
Quadro 51.3 Características das mitocôndrias
1. Organelas respiratórias que constituem 20% do volume
citoplasmático dos hepató<itos
2. Variam de forma e tamanho, encerram duas membranas diferentes
estrutural e funcionalmente
3. Atuam conservando energia, oxidando ATP a partir de atuaçlo do
oxigênio
4. Encerram enzimas respons.iveis pelo ciclo do kido trkarboxl11co,
de síntese e <»<id&Çao de kidos graxos da fosforilação olddativa,
gluconeogênese e concentrações intracelulares de cákio
S. Exercem papel na resposta celular a estímulos ambientais tóldcos

----T-
Quadro 51.1 Modelo do zoneamento metabólico
(heterogeneidade fundonal) do ádno hepático
Zona periportll
Metabolismo oxidativo en•rgoitico
OxidaçAo de 'cidos graxos
Cklo do 'ddo dtrico
Cadela respiratória
Metabolismo de carboidratos
Gllconeogênese
Sfntese de lactato
Degradação do glicogênio a glicose
Metabolismo d• llpfdios
Sfntese de colesterol
M• tabolismo d• amlno,cidos
ConversAo para glicose
DegradaçAo de aminOOcidos
Formaçlode ureia
Uso de glutamina
Metabolismo d• prot•çio
Perolddação de glutation
ConjugaçAo de glutation
Formaçlo de bil•
Excreçao de 'ddo eólico
Excreçao de bilirrubina
----------------------
Glicólis•
srntese de gllcogênio a partir da
glicose
Oegradaçiio do gllcogênio a lactato
Cetoginese
Sfntese de 6cldos graxos
O.toxificaçlo da am6nla
Formação de glutamlna
Metabolismo de xenobióticos
Mono-oxigen&Çao
Formaçlo de ~ddo mercaptúrico
Glkuronidação
T
Quadro 51.4 Caracterlsticas dos retículos endoplasmáticos rugoso,
liso e do aparelho de Golgi
Retículo •ndoplasm~tico rugoso (RER)
Síntese, translocaçjo e disponibilidade de proteínas, de Upides, da
compartimentalizaçlo do núcleo, transporte nudeocitoplasmátlco e
llg&Çao com !.\minas
Retículo endoplas~tico liso
Síntese de líquidos. detoxificação, armazenamento e liberação de Ca''
Aparelho de Golgi
Recebe material do RER. processa e fosforila glicoprotefnas. mas adiciona
lípídes e glicoprotefnas secretoras, atuando na glicosilaçlo, sulfat&Çao
de tirosina, clivagens proteolftlcas. ordenando lisossomos e membranas
plasmáticas
T
Quadro 51.5 Caracterlsticas dos lisossomos
1. Disponibilizar protefnas processadas no aparelho de Golgi
2. Encerram mais de SO enzimas hidrolitkas, em PH 4,5·5,0 e uma bomba
de transporte ativo que encerra H'·ATPase. mantendo acidificadas
essas organelas
3. De seu funcionamento, participam também grupos de enzimas
manose-6-fosrato, participando do transporte unidirecional de
hidrolases
 Capftulo 51 I Conduta Diagn6st/ca em Pacientes com Doença Hepatobiliar
- ...
Quadro 51.6Caracterfstícas dos peroxissomos
1. Envolvidos por duas membranas, dotadas de 3.000 a 4.000 poros, a
externa conectada ao RER
2. Encerram nucléolo, matriz fibrosa e complexa de DNA, proteína
ribonuclear, cromocentros e cromatina perinuclear
3. Atuam na codificação e síntese de proteínas, na dependência de RNA
riboss6mico e RNA transferidor e na duplicação de cromatinas como
parte da replicação celular
4. Transporte nucleocitoplasma bidirecional~ valendo-se de enzima
(GTPase)
• OUTRAS ESTRUTURAS
As células sinusoidais são representadas por: 1. endote/iais,
fenestradas e responsáveis pela formação de uma barreira en-
tre sinusoides e espaço de Disse; 2. células de Kupffer, de for-
ma estelar, grandes, móveis e responsáveis por fagocitose de
células mais velhas, tecidos tumorais, vírus, parasitos e bac-
térias; 3. lip6citos ou células de !to, precursores inativos dos
fibroblastos, mais numerosos nas áreas pericentrais, encerram
gotículas de gordura ricas em retículo endoplasmático rugo-
so. Contêm actina e miosina, produzem colágenos tipos I, III,
IV e laminina, além de inibidores das metaloproteinases; 4.
células pit, linfócitos NK, atuantes contra células neoplásicas
ou proteínas virais.
O espaço de Disse estende-se entre hepatócitos contíguos,
encerrando lipócitos, microvilos dos hepatócitos e plasma.
Além disso, contém fibras de reticulina, com diâmetro entre
5 e 10 J.I.ID. Tem a função de condução da linfa formada no fí-
gado a partir da filtração do plasma originário dos sinusoides.
Continua-se pelo espaço de Mal!, tendo seu livre fluxo facilita-
do por fibras colágenas, as quais penetram junto com vênulas
e arteríolas na placa limitante.
O sistema de canais biliares intralobulares tem 1 a 2 Jlm
de diâmetro, dispostos entre hepatócitos, os quais se ligam às
membranas de sua porção a picai. Distribuem-se pelos lóbulos,
penetrando nos canais de Hering. Esses duetos são, portanto,
estruturas típicas voltadas para a secreção e condução da bile
no interior do parênquima até o intestino. São representados
pelos: 1. colangíolos, revestidos por células epiteliais, com nú-
cleos ovais; 2. duetos interlobulares, com diâmetros entre 15 e
80 llm, revestidos também por células epiteliais que repousam
sobre a membrana basal, e envolvidos por tecido colágeno; 3.
duetos septais, também revestidos por células colunares epite-
liais e envolvidos por feixes colágenos.
O sistema linfático, por sua vez, volta-se à drenagem de linfa
dotada de elevado teor proteico, a partir do espaço perissinusoi-
dal de Disse e dos espaços portais, assumindo disposição periarte-
rial, alargando-se seus diâmetros quando em tomo de veias porta
e tubulárias dos duetos biliares, até atingirem gânglios celíacos,
ligamento falciforme, gânglios paresternais, e aqueles dispostos
ao longo da gástrica esquerda e mediastinais posteriores.
Além disso, o fígado tem ricas inervações parassimpática e
simpática. Essas últimas fibras formam um rico feixe perivascu-
lar, envolvendo também células perissinusoidais e hepatócitos.
Fibras nervosas parassimpáticas ou colinérgicas, por sua vez,
inervam ramos extra-hepáticos e intra-hepáticos da artéria he-
pática, veias porta e hepática, participando das junções rígidas
dos duetos biliares.
5 77
As lesões que se estabelecem sobre essas estruturas consti-
tuem-se na base das doenças hepatobiliares, as quais se tradu-
zem por manifestações agudas ou crônicas, sindromes colestá-
ticas ou não diagnosticadas através de sintomas e sinais típicos,
achados do exame físico, expressão laboratorial, ou através de
métodos de imagens e estudo histológico, os quais serão co-
mentados adiante.
• SINTOMAS ESINAIS T[PICOS DE
DOENÇAS HEPATOBILIARES
Algumas doenças podem cursar assintomáticas durante lon-
gos anos. Este comportamento pode ser observado nas hepati-
tes crônicas ou na colangite esclerosante primária, e na cirrose
biliar primária, bem como em afecções metabólicas, como he-
mocromatose hereditária, ou na doença de Wilson, mesmo nas
fases cirróticas. Outras vezes, expressam-se por quadro agudo,
traduzido por adinamia, náuseas, vômito, febre., calafrio e ma-
nifestações sistêmicas típicas, tal como se observa nas hepatites
aguda vira! e autoimune. Ascite, encefalopatia ou distúrbios
da coagulação ocorrem nas fases descompensadas da cirrose,
mas podem constituir sinais de instalação rápida nas necroses
fulminantes do parênquima hepático, típicas da redução da re-
serva funcional parenquimatosa. A avaliação desses pacientes
obedece a uma sequência típica (Quadro 51.7).
• ASPECTOS DO EXAME F[SICO
A icterícia é um sinal importante na suspeita de doença he-
patobiliar. Pode evoluir silenciosamente ou acompanhada de
sinais típicos agudos, como náuseas, vômito e adinamia, como
ocorre nas hepatites virais. Também pode ser encontrada na-
queles doentes que cursam com febre, calafrio e prurido, com-
portamento observado nas obstruções de vias biliares intra- ou
extra-hepáticas (Capítulo 52). A sua acentuação com rápida
progressão, quando acompanhada de aranhas vasculares, des-
---------------..----------------
Quadro 51.7 Comportamento diante de suspeita de
doença hepatobílíar
I. Identificação de fatores de risco
Caracterlzaçao dos as/HCfos demogr6ficos (Idade_ suo e raça)
Importante, pois determinadas doenças são mais comuns entre
os jovens (hepatites virais), enquanto outras entre os mais idosos
(câncer). Por sua ve:t. mulheres são mais afetadas por processos como
hepatite autoimune e cirrose biliar primária, enquanto homens pela
hemocromatose hereditária e colangite esderosante primária
11. História familiar
Extremamente importante na caracterização de doenças herdadas,
como hemocromatose hereditária, doença de Wilson, deficiência de
tt·1-antitripsina, fibrose cística etc.
111. Hábitos pessoais
Nestes casos, se mostram importantes as histórias de alcoolismo,
ingesta de fármacos, uso de drogas ilicitas parenterais,
comportamento sexual promíscuo, parceiro sexual portador de
hepatite pelo vírus Bou C, tran.sfusões de sangue ou cirurgia pretéritas
IV. História de surtos ictéricos pregressos
Pode indicar hepatite de evolução insidiosa, coledocolitíase (sempre
acompanhada de dor abdominal, febre e calafrios) ou obstrução biliar
nos casos de cirurgia biliar prévia. Esse comportamento pode também
ser observado em pacientes com colangite esclerosante primária
578 Capftulo 51 I Conduta Diagnóstico em Pacientes com Doença Hepatobiliar

T-
Quadro 51.8 Testes bioquímicas úteis na avaliação de doenças hepatobiliares

Testes bloquímlcos Valores nonnais lesão hepatoCI!Iular Colestase

Aspartatoaminotransferase (5-40UVt) >SxLSN < 3xLSN

Alanina-aminotransferase (5· 35 UVt) >10xLSN < 3xLSN
Bilirrubina total (O.S-1 mg/dt) >15XL$N >20xLSN
Bilirrubina direta (0,2·0.4 mg/dl) <10xLSN > 15 xLSN
Fosfatase alcalina (35-150 UI/i) > 3 x LSN >4XLSN
Gamaglutamiltransfera.se (10-48 Ul/l) > 3 x LSN > 5xLSN
Albumina (3,5-5,0 gli) N exceto cirrose N
Tempo de protrombina (1 2-16") Alargado. Não responsivo à vitamina K Alargado. Responsivo à vitamina K

Ooensas metabólicas leite Inicial Teste de confinnação leite definitivo

Hemocromatose Ferritina sérica fndice de saturação fndice Fe/idade ~ 2

> 400 jig/l 55%
Deficiência de a-1-AT > Nível sérico a-1-AT FenótipoPI Biopsia hepática com glóbulos
PAS (X) positivos
Doença de Wilson Ceruloplasmina CuU:CuS Biopsia hepática
< 10mg/dl > BOjig/24 h Cu > 50 j.lg/g de tecido seco
lSN = limite superior normal; a.·l-AT = a.·l·antjtripsina; Cu= cobre; Fe =ferro; CuU =cobre urinário; CuS= cobre sérico; N =normal.

nutrição, eritema palmar, ginecomastia, atrofia testicular, perda caracterizarão as doenças autoímunes (Quadro 51.10), e o com-
de pelos corpóreos, petéquias, hematomas, edema periférico e portamento da coagulação sanguínea (Quadro 51.11) poderá
ascite, é mais observada na cirrose, em decorrência da redução ser indicativo de diferentes formas de doenças hepatobiliares,
da população de hepatócitos. participando juntamente com outras provas que quantificarão
Circulação colateral abdominal e torácica, ascite e edema, a reserva funcional do órgão (Quadro 51.12).
esplenomegalia e hemorroidas traduzem existência de hiper-
tensão portal. Outras manifestações fisicas são a contratura de
Dupuytren e o aumento de volume das parótidas, identificados
em alcoólatras. Pele bronzeada, artropatia, testículo doloroso
- T-
e reduzido de volume, além de sinais de insuficiência cardíaca Quadro 51.9Testes ímune-sorológícos úteis na avaliação de
são identificados em doentes com hemocromatose hereditária. doenças hepatobílíares
Distúrbios da movimentação, tremores, espasticidade, rapidez,
disartria são próprios do envolvimento neurológico na doença Hepatites vlrals Aguda Cr6nlca
de Wilson. Enfisema faz parte do quadro clínico de pacientes A Anti·VHA lgM
com deficiência de a-1-antitripsina. AgHBs, AgHBe, Anti·AgHBc 1- AgHBs (+) ONAVHB (+)
B
Icterícia, colúria, acolia, prurido cutâneo, febre e calafrio são lgM eONAVHB 11 - AgHBs (+) AgHBe (-)
identificados, sobretudo, nas colestases intra- ou extra-hepáti- ONAVHB (-)
cas. Também tais sinais são típicos de pacientes submetidos à 111 - AgHBs (+) AgHBe (-)
ONAVHB (+)
cirurgia hepatobiliar ou transplante de figado, cursando com
estenose de anastomose biliodigestiva, seguindo fenômenos de o AgHBs (+), Anti·VHO lgM (+) AgHBs (+) Anti.VHO lgG (+)
rejeição, ou naqueles com doença venodusiva por transplante c RNAVHC(+) RNAVHC(+)
de medula óssea. RNAVHE (+) RNAVHElgG (+)
A palpação abdominal pode evidenciar hepato e/ou esple- G RNAVHG (+) RNAVHG(+)
nomegalia, como na forma hepatosplênica da esquistossomose. + = positivo;- = negativo.
Metâstases hepáticas e hepatocarcinoma podem ser palpáveis,
assim como outras tumorações. O estudo da direção da cor-
rente sanguínea na circulação colateral no abdome permite
classificá-la. Ascite é identificável pelos sinais de macicez mó-
vel e do piparote.
---------------T---------------
Quadro 51.10 Anticorpos nas doenças hepáticas autoimunes

Ooensas htpáticas autolmunes Autoanticorpos

• EXPRESSÃO LABORATORIAL
Hepatite autoimune
Pacientes com lesão hepatocelular ou doença colestática po- Tipo I Anti núcleo e/ou antimúsculo liso
Tipo li Antimicrossomal fígado-rim
dem ser avaliados através do emprego de múltiplos testes. Os
(Anti·LKM-1)
testes bioquímicas poderão expressar agressão hepatocelular e Tipolll Antígeno solúvel de fígado
a etiologia das doenças metabólicas (Quadro 51.8). Cirrose biliar primária Anti mitocôndria
Testes irnune-sorológicos definirão os marcadores das he- Colangite eseclerosante primária p-ANCA (60%)
patites virais {Quadro 51.9), anticorpos não órgãos específicos
 Capftulo 51 I Conduta Diagn6st/ca em Pacientes com Doença Hepatobiliar 5 79

---------------~---------------
Quadro 51.11 Comportamento da coagulação sanguínea
• MÉTODOS DE IMAGENS
Nos últimos anos, diferentes métodos de imagens ganharam
Síntese reduzida dos fatores de coagulação acesso na avaliação diagnóstica das doenças hepatobiliares,
Menor massa de hepatócitos funcionantes
Deficiência de síntese ou absorção de vitamina K (esteatorreia) sobretudo o ultrassom (US), com ou sem Doppler colorido;
Síntese reduzida dos inibidores da coagulação tomografia computadorizada (TC), com ou sem portogra-
Produção de proteínas anormais fia (TCPG}; ressonância magnética (RM); colangiografia por
Maior atividade fibrinolítica RM (CRM); colangiografia endoscópica retrógrada (CER) ou
Clareamentro reduzido de ativadores de fibrinólise a transparieto-hepática (CTPH}; e mapeamento com enxofre
Proporção reduzida de inibidores de fibrinólise
coloidal, marcado com tecnécio (Wfc) ou índio ( 111 ln) (Qua-
Reduzido clareamento hepático de fatores ativados de coagulação
dro 51.13).
Coagulação intravascular disseminada (multifatorial)
As Figuras 51.1 a 51.13 exemplificam o alcance dos métodos
Anormalidades plaquetárias
de imagem no diagnóstico das doenças hepatobiliares.

-~-
Quadro 51 .12 Provas de quantificação da reserva funcional parenquimatosa

Sítio Substrato Função Técnica

Citosol Galactose Galactoquinase (Fosforilação) Injeção endovenosa para saturação do sistema enzimático responsável pela eliminação
Microssomo Aminopirina N·demetilação Aminopirina marca com 1'C, administrada VO. Resultado a cada 2 h, traduzido pelo
(Cit P450) desaparecimento da radioatividade plasmática
Cafeína N-demetilação Correlacionam-se clearances sérico e da saliva
Interferência da idade e fumo com o resultado da prova
Concentrações séricas dos metabólitos de lidocaína (MEGx) reduzem-se na cirrose
avançada
Antipirina Hidroxilação/Metilação Vida média ultrapassa 30 h na cirrose grave

-~-
Quadro 51.13 Métodos de imagens no estudo das doenças hepatobiliares

Doenças hepatobiliares Avaliação Inicial Avaliação complementar (se necessária)

Colestase US - definindo árvore biliar
TC - doença parenquimatosa ou massa
Doença parenquimatosa us
Caracterização de massa hepática
Maligna(?) USou TC - com ou sem biopsia dirigida
Benigna(?) USou TC - eritrócitos marcados com 99fC
USou TC - com aspiração
Se dilatados ou lesão suspeita da árvore biliar ou hepática
CRM para definição da sede da lesão
CTPH ou CER. se necessário atuação terapêutica
Doppler colorido ou RM, se anormalidade vascular é suspeitada
TCPGou RM
US intraoperatório
RM ou angiografia
Mapeamento com gálio ou com eritrócitos marcados com 1111n

Figura 51.1 Ultrassom evidend ando volumosa lesão isoecogênica no Figura 5 1.2 Tomografia computadorizada evidenciando. na fase sem
lobo hepático direito (setas) promovendo distorção e compressão das injeção de contraste intravenoso, volumosa lesão hipodensa no lobo
veias hepáticas média e direita. hepático direito, segmento VIII.
 Figura 51 .6 Ressonância magnética com imagem ponderada em T1,
axial, evidenciando discreto hipossinal da volumosa lesão hepát ica de
Figura 51 .3 Tomografia computadorizada na fase pós· injeção de con· lobo direito definida ao ultrassom e à tomografia computadorizada.
traste intravenoso, fase precoce (arterial), demonstrando impregnação
intensa e homogênea de volumosa lesão hepática, exceto a área da
cicatriz central. Mesmo caso da Figura 51.2.

Figura 51 .4 Tomografia computadorizada na fase pós-injeção de con· Figura 51.7 Ressonância magnética com imagem ponderada em
traste intravenoso, fase venosa portal, demonstrando a lesão do lobo T2, axial. evidenciando d iscreto sinal da lesão hepática, porém com
direito já com menor impregnação do que o parênquima hepático hipersinal da cicatriz central. A lesao estabelece contato e comprime
circundante. Mesmo caso da Figura 51.3. as veias hepáticas média e direita.

Figura 51 .5 Tomografia computadorizada. na fase tardia pós-injeção Figura 51.8 Angiorressonância magnética axial após injeção in trave·
de contraste intravenoso, demonstrando que a lesão se tornou l)(ati· nosa do gadolinio, evidenciando lesão com sinal semelhante ao do
camente isodensa em relação ao parênquima hepático circundante. fígado circundante, a qual está em contato com as veias hepáticas e
Mesmo caso anterior. a cava inferior.
Figura 51.9 Angiorressonancia magnética axial após injeção intra- Figura 51 .12 Ressonancia magnética com sequência ponderada em
venosa do gadolínio com sinal semelhante ao do fígado circundan- Tl (spin echo), com imagem em plano axial. A lesão do lobo esquerdo
te, mostrando leve compressão sobre as veias hepática direita e cava apresenta-se hipointensa em relação ao parênquima hepático circun-
inferior. dante, com ligeira impressão sobre ramo portal esquerdo.

Figura 51.1 OTomografia computadorizada do ffgado, pré-injeção de

contraste in travenoso, mostrando lesão hipodensa no lobo esquerdo,
com discreta compressão do ramo esquerdo da veia porta.

Figura 51 .13 Ressonãncia magnética com sequência ponderada em

Tl (spin echo), com imagem em plano sagital. Lesão hipointensa no
lobo esquerdo no segmento lateral 11.

Figura 51 .11 Tomografia computadorizada do fígado pós-injeção de

contraste intravenoso, não se promovendo grande impregnação da lesão
presente no lobo esquerdo, a qual mantém praticamente as mesmas
características do parênquima adjacente.
582 Capftulo 51 I Conduta Diagnóstico em Pacientes com Doença Hepatobiliar

• LESÕES HEPÁTICAS FOCAIS • lesões benignas

Expressam-se, em geral, sob forma de nódulos sólidos ou
de aspecto cístico. Constituem achado frequente, sobretu-
do a partir do emprego fácil e generalizado do ultrassom e
da tomografia computadorizada de fígado. A caracterização
dessas lesões e o diagnóstico histológico preciso, na maioria
das vezes, têm sido possíveis associando-se outros métodos
de imagem, tais como ressonância magnética, angiografia de
tronco celíaco e, sobretudo, biopsia percutânea dirigida. São
representadas predominantemente por lesões benignas ou
malignas, as quais merecerão, neste capítulo, considerações
em separado.
Entre estas se incluem, sobretudo, cistos simples, hemangio-
ma cavernoso, hiperplasia nodular focal, adenoma hepatocelu-
lar, pseudotumor inflamatório. Características clínicas e de ima-
gens são vistas, respectivamente, nos Quadros 51.14 e 51.15.
• lesões malignas
Entre estas se incluem, sobretudo, o carcinoma hepatocelu-
lar, o colangiocarcinoma e as lesões metastáticas. Características
clínicas e de imagens são mostradas, respectivamente, nos Qua-
dros 51.16 e 51.17, e exemplos, nas Figuras 51.14 e 51.15.

T-
Quadro S1.14 Características clínicas das lesões hepáticas focais benignas

lesóts hepáticas Caracterfstlcas dfnlcas

Cistos simples
Hemangioma cavernoso
Hiperplasia nodular focal
Adenoma hepatocelular
Pseudotumor inflamatório
Incidem em torno de 2·7%da população, sendo isolados ou múltiplos, assumindo diâmetros variáveis. Sintomas tlpicos
são dor surda no hipocôndrio direito e epigástrio, e sensação de massa abdominal palpável
Incide em torno de S·i'% da população, sendo isolado ou múltiplo, com diâmetro variável. Evolução, em geral,
assintomática, constituindo, na maioria das vezes, achado incidental. Sua presença pode traduzir-se pela queixa de
dor no hi pocôndrio direito e epigástrio. Febre e h ipotensão arterial com sudorese podem ser identificadas caso exista
ruptura intraperitoneal. Mais comum entre pacientes do sexo feminino
Trata-se do tumor benigno mais frequen temente identificado no homem. Surge em consequência de uma malformação
vascular, apresen tando-se como lesão sólida, com limites em geral precisos, de localização subcapsular. Pode assumir
evolução a.ssintomática ou ser diagnost icada após queixa d e dor surda no hipocõndrio direito ou epigástrio, sendo ou
não palp ável ao exame físico. Mais frequente entre mulh eres
Mais frequente entre m ulheres que u saram ou ainda u sam anticoncepcional oral. Pode fazer parte do quadro de
glicogênese tipo I, ou identificado naqueles em uso de esteroides androgênicos. Dotado de potencial tendência à
transfonnação maligna, o que reforça a indicação do tratamento cirúrgico
Forma rara de apresentação de lesão hepática focal, de patogênese desconhecida. Mais comum entre mulheres,
exteriorizando-se pela presença de dor abdominal, acompanhada de febre. A biopsia percutãnea difusa a define bem, e
a terapéutica envolve antibioticoterapia e, excepcionalmente, a remoção cirúrgica

T-
Quadro 51.15 Características aos métodos de imagens das lesões hepáticas focais benignas

Cistos simples• US- Nódulo anecoico ou hipoecoico

Hemangioma cavernoso•
Hiperpla.sia nodular focal
(Figuras51.1 a51.9)
Adenoma hepatocelular'
Pseudotumor inflamatório•
TC- Contornos são bem definidos. Tem valor de atenu ação baixo igual ao da água (0·1 O UH)
Não sofre impregnação do contraste endovenoso
RM - Apresenta-se hipolntenso em T1 e hiperintenso e homogêneo em T2. Não sofre realce pós-injeção de gadolfnio
US - Em geral, apresenta-se hiperecogênico, mas pode ser hipo ou isoecogênico, com forma regular ou lobulada
TC - Hipodenso em relação ao figado normal. Pós·injeção do contraste endovenoso sofre impregnação periférica, com
realce progressivo em direção ao centro da lesão. Pode se identifica r fibrose central
RM - Caracteristicamente hipointenso em T1 e h iperi ntenso em T2, mesmo nos tempos de eco (TE) longo
US - Em geral, apresenta-se iso ou discretamente hipoecoico, sem ou com cicatriz central
TC - Lesão com margens bem delimitadas, sofrendo impregnaçãio intensa na fa.se arterial, com desaparecimento
(lavagem) rápido do contraste. permanecendo tardiamente (fase de equilibrio) a cicatriz central
RM - Lesão hiperintensa ou isointensa em T1 e com discreto hipersi nal em T2, com cicatriz central exi bindo si nal
hiperintenso
US- Lesão heterogênea ou homogênea com áreas centrais ou periféricas de hemorragia ou infarto
TC- Nódulo homogêneo, iso ou hipoatenuan te na fase pré, tornando-se h iperi ntenso, com ou sem halo periférico, na
fase pós-injeção de contraste endovenoso
RM - Sinal variável, dependendo da presença de gordura ou de focos de hemorragia. Pós-injeção de gadolfnio, tem o
m esmo comportamento descrito na TC
US - Lesão bem delimi tada, hi poecoica

*Serão comentados com fotos nos capitulas correspondentes.

US: ultras5om; TC: tomografia computadorizada: RM:ressonância magnética.
 Capftulo 51 I Conduta Diagn6st/ca em Pacientes com Doença Hepatobiliar 583

--------------------------------··--------------------------------
Quadro 51.16 Características dínica.sdas lesões focais malignas hep~ticas

Carcinoma hepatocelular Pequeno rumor ( < 2,0 em) - em geral, evolui assintomático, sendo mais frequentemente diagnosticado
durante seu rastreamento, rastreamento através de ultrassom ou tomografia computadorizada de pacientes
cirrótlcos
Grande rumor(> 3,0-4,0 em). Predomina em pacientes do sexo masculino alcoólatras, fumantes e, sobretudo,
nos portadores dos vírus B ou C da hepatite. Traduz-se clinicamente pelo aparecimento de dor contínua em
abdome superior, anorexia, astenia e emagrecimento. Ascite. hemorragia digestiva alta e Icterícia podem ser
observadas
Colangiocarcinoma Não é muito frequente. Segundo sua localização, divide-se em intra·hepático ou periférico e hilar ou distai. A
expressão clínica depende de sua expressão topográfica, variando desde dor abdominal forte, em cólica ou
surda, e febre, nos tipos h ilar e distai, por icterfcla, colúría, acolia fecal e sinais de colangite. Mais comum entre
50 e 70 anos. Presente, sobretudo, em portadores de colangite esclerosante primária, fibrose hepática, doença
de Caroli, cisto de colédoco, fígado policístico, ou nos ponadores de complexo de von Meyenburg
Metástases Observadas, sobretudo, no câncer colorretal. Metástases sincrônicas ocorrem em 15-30%, e essa mesma
frequênda é observada ao fim de 3 anos da ressecção do tumor primário. Os casos não tratados sobrevivem
apenas 6-18 meses e 25 meses com lesão solitária. Hepatectomia pode ser realizada em apenas 1O% dos casos,
com mortalidade em tomo de 1-2%, com significativa proporção deles permanecendo livres da doença por
mais de 20 anos. Predominam nos homens, que se queixam de dor no abdome superior ou podem cursar com
massa palpável. lcterlcia e sinais de irressecabilidade podem ser obervados. Essas mesmas características são
observadas nos tumores de pâncreas, de pulmão, neuroend6crinos e GIST

-----------------------------·-----------------------------
Quadro 51.17 Características aos métodos de imagens das lesões hep~tica.s focai.s malignas
Carcinoma hepatocelular Pequeno rumor ( < 2,0 em) - predomina irrigação venosa e, por vezes, arterial
(figuras 51.10 a 51 .15) US -Lesão hiperecoica (diferenciar do hemangioma) ou hipoecoica, com origem halo periférica, presente,
sobretudo, em fígado cirrótico. Representado por nódulo solitário e, menos frequentemente, múltiplo
TC - lesão hipodensa. Alguns são hipovasculares
Características %
Defeito de perfusão
Presente 64
Ausente 36
RM- Características %
T1 (A)T2 (B) 13
T1 (A) T2 (NO) 44
T1 (B)T2 (A) 6
T1 (ND)T2 (A) 6
T1 (A)T2 (H) o
T1 (I)T2(N0) 31
Colangiocarcinoma' US - Lesão hipoecoica única ou multifocal (periférica). Mesmo aspecto no tumor distai ou no hilar, podendo
assumir aspecto cisticoou polipoide intraductal. Atrofia loba r ou segmentar. Dilatação de vias biliares a
montante
TC - lesão densa, com baixa captação pós-<:ontraste e intensa reação desmoplásica em torno do tumor.
Demais características semelhantes às do US
RM- Lesão hipointensa e hipocaptante do contraste, sofrendo impregnação tardia. Demais caracterlsticas
semelhantes às do USe da TC
Metástases• US - Lesões hipoecoicas em alvo, hipovasculares em 50% dos pacientes. Únicas ou múltiplas
TC - lesões hipodensas com impregnação periférica pós-injeção de contraste, sendo este eliminado
rapidamente. Podem comprimir vasos. Sensibilidade diagnóstica aumenta com portografia
RM - lesões hipointensas em Tl, com moderado hipersinal em T2. Procurar diferenciar de outras lesões;
quando muito vascularizadas, são mais bem definidas após injeção de gadolinio
•Serão comentados com fotos nos capítulos correspondentes.
A = hiperintenso; B = hipointenso; NO = nâo definido.
584 Capitulo 5 I I Conduta Dlagn6stlca em Pacientes com Doença Hepatoblliar
Figura 51 .14 Fase parenquimatosa da arteriografia hepática pós-
injeção de lipiodol, evidenciando, pelo menos, quatro grandes nódulos
tu morais hipervasculares, tipicos do carcinoma hepatocelular.
• ESTUDO HISTOLOGICO
O valor do estudo histológico na investigação das doenças
hepatobiliares encontra-se bem definido. Essa caracterização
realiza-se através da análise de um pequeno fragmento de figa·
do, obtido a partir de biopsia hepática empregando-se agulha.
O espécime obtido representa aproximadamente 1:50.000 do
volume total do órgão, o que pode representar um risco poten-
cial de erro de amostragem, menos importante nos casos em
que ocorre comprometimento parenquimatoso difuso (hepatite
aguda ou crônica vira! ou não, e/ou cirrose hepática).
Há limitações do procedimento, como: 1. obtenção de biop-
sia subcapsular, sem representatividade da profundidade do
parênquirna; 2. possibilidade de punção de macronódulo, o
qual exibe estrutura similar à do flgado normal, dificultando o
diagnóstico de cirrose (esse inconveniente é evitado desde que
a punção seja realizada sob visão laparoscópica); 3. punção do
tecido fibrótico denso, gerando espécime de pequena extensão
e pouco representativo; 4. biopsia obtida das cercanias de uma
lesão neoplásica; S.limitação eventual na separação entre coles·
tase intra· e extra-hepática; 6. análise de material mal preparado
(artefatos) e de pequeno tamanho.
Além disso, o hepatologista deve se lembrar de que nem
sempre o estudo histológico do fígado leva ao diagnóstico
completo. Para evitar esse inconveniente, recomenda-se que
os aspectos morfológicos sejam avaliados através de múltiplas
colorações, não se restringindo apenas ao uso da hematoxilina-
eosina (HE). Ampliando-se essa exigência na rotina, devem-se
incluir também colorações como Masson, para avaliar fibras de
reticulina, e PAS com diástase, visando a identificar glóbulos
intracitoplasmáticos em hepatócitos periportais, como se ob-
serva na s[ndrome de defici~ncia de Cl· l -antitripsina. Depen-
dendo de cada caso, usa-se o azul-da-prússia (Gomori) para
identificação de hemossiderina, o Perls para evidenciar depósito
de ferro, rodanina para caracterização da presença de cobre, e
vermelho-sirio para tecido colágeno. Métodos de hibridização
in situ são utilizados para citomegalovirus e para os virus B, D
Figura 51 .15 Fase parenquimatosa da arteriografia hepática pós-
injeção de lipiodol, evidenciando um grande e múltiplos pequenos
nódulos hipervascvlares, tfpicos de carcinoma hepatocelular.
e C da hepatite. Este último vírus pode ser ainda caracteriza-
do pela técnica de PCR. Marcadores espedficos, como CEA
e alfafetoproteina, são úteis para a caracterização, respectiva-
mente, de carcinoma metastático e hepatocelular, assim como
testes de biologia molecular, identificando genes hipoexpressos
ou hiperexpressos.
• LEITURA RECOMENDADA
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Em: GrendeU, JH, ~uaid, KR. Friedman, SL. Currtnt Dtt~gnosu and
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 52 A Icterícia como Síndrome:
Não Colestática e Colestática
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Leonardo Reu ter Motta Gama,
Celso Marques Raposo Júnior, Cristiane Maria de Freitas Ribeiro,
Naisa Oliveira A/vim Mattedi, Lucas Cagnin, Fábio Rosa Moraes,
Raul Carlos Wah/e
Icterícia significa coloração amarelada de pele e mucosas, con-
sequente ao acúmulo de bilirrubina no soro e tecidos. Repre-
senta sinal clfnico de extrema importância no diagnóstico e
estadiamento das doenças hepatobiliares, podendo ocorrer
também como consequência de doenças extrínsecas a essas
estruturas. Manifesta -se clinicamente quando os ruveis séri-
cos de bilirrubina excedem 2,5 mgldl , no adulto, e 8 a 9 mgl
dl , no neonato.
As síndromes ictéricas podem estar ou não associadas à co-
Jestase. As não colestáticas são causadas pela maior oferta de
bilirrubina ao fígado, por deficiência de captação pelo hepa-
tócito, ou por defeito no seu transporte extracelular e/ou na
conjugação, caracterizando-se por hiperbilirrubinemia indireta.
De forma inversa, quando ocorre por déficit na excreção hepa-
tocitária, existe predominio da bilirrubina direta.
A colestase, por sua vez, consiste em uma alteração da for-
mação e excreção da bile, alteração que pode estar localizada
desde o hepatócito até a ampola de Vater. Compreende a gran-
de maioria das síndromes ictéricas, e há importância na reali-
zação precoce do diagnóstico etiológico e introdução da tera-
pêutica adequada. A colestase é classificada em intra-hepática
e extra-hepática.
• ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
• Icterícia não colestática
O acúmulo de bilirrubina no plasma e tecidos resulta de
alteração ou bloqueio nos processos de metabolização, que in-
cluem as fases de formação, transporte, captação, conjugação
e excreção do pigmento. Assim, ao final de 120 dias, as he-
mácias senis são fagocitadas pelo sistema reticuloendotelial,
principalmente do baço, onde a hemoglobina é degradada a
heme, monóxido de carbono e bilirrubina sob ação da enzima
hemioxigenase. Essa bilirrubina formada é dita indireta ou não
conjugada e tem como propriedades ser lipossolúvel, atraves-
sar facilmente as membranas lipoproteicas (em particular. a
barreira hematoliquórica) e não ser excretada pelos rins. A sua
produção diária é de cerca de 300 mg, sendo 70 a 75% prove-
nientes do sistema reticuloendotelial e os restantes 25 a 30% do
heme hepático e de hemoproteínas, sobretudo do citocromo
P-450. Ela se liga fortemente à albumina plasmática, a fim de
ser transportada para o polo sinusoidal do h epatócito, e a liga-
ção é do tipo covalente, ocorrendo em dois locais, sendo um
de alta e outro de baixa afinidade (Figura 52.1).
Alterações na forma e função dos eritrócitos e situações que
interferem no seu transporte levam a um aumento da oferta do
pigmento, resultando em hiperbilirrubinernia indireta. Assim,
a hemólise congênita ou adquirida, considerada como principal
causa de icterícia não colestática, as deficiências nutricionais
que cursam com hipoalbuminemia, drogas que competem com
a bilirrubina no seu local de menor afinidade de ligação com a
albumina, as slndromes que determinam baixo débito cardíaco
Hemoproteínas dos eritr6<:itos Outras hemiproteínas
(± 70%) (Fígado ± 30%)
I
Bilirrubina indireta
Liga-se à albumina
Complexo conduzido no plasma
Hepatócitos em d iferentes passos
1. Permeação e transporte transmembrana valendo-se de u m ânion
orgânico transformador;
2. Difusão pelo citosol por ligand inas conjugando-se no ret ículo
endop lasmático valendo·se da enzima g licuroniltransferase;
3. Forma-se então mono e diglicuronídeos de bilirrubina< exportados
pelo canal biliar, valendo-se de uma proteína transportadora MRPl
(deficiência responsável pela síndrome de Dubin·Johnson).
Figu ra 52.1 Formação, metabolismo e excreção da bilirrubina (Udofsky,
2000).
585
586 Capftulo 52 I A /cterfcia como Sfndrome: Não Colestdtica e Colestdtica

e a nutrição parenteral prolongada no recém-nato, todas são

condições em que ocorre icter ícia com predomínio da fração
---------------·---------------
Quadro 52.11cterícia não colest~tica
consequente ~maior
não conjugada (Quadro 52.1). Também defeitos hereditários, oferta de bilirrubina
como síndromes de Lucey-Driscoll, Crigler-Najjar tipos I e li
e de Gilbert, determinam icterícia com predomínio da fração I - Hemólise
indireta por ausência ou deficiência da atividade da UDP- 1. Conglnltas
glicuroniltransferase (Quadro 52.2). A icterícia fisiológica do Anormalidades do membrana eritrocitório
neonato, por sua vez, relaciona-se com a imaturidade do siste- - Microesferocitose hereditária
- Eliptocitose hereditária
ma irnunoenzimático do fígado e deficiência da ligandina. Algu- - Estomatocitose hereditária
mas doenças metabólicas traduzem-se por hiperbilirrubinemia Hemoglobinopotios
à custa da elevação da fração conjugada, tal como ocorre nas - Anemia falei forme
síndromes de Dubbin-Johnson e Rotor. Apesar desse compor- - Talassemia
Alterações enzimáticas
tamento bioqulmico, não são consideradas como colestáticas,
pois, caracteristicamente, são normais os níveis séricos de fos- 2.Adqulrldas
Autoimunes
fatase alcalina e gamaglutamiltransferase (Quadro 52.3). - Primária
- Secundária
- Drogas
• Icterícia colestática - Hepatopatia crônica
- Infecção
A captação da bilirrubina pela membrana sinusoidal do he- - Doença do colágeno
patócito é dependente da sua concentração sérica, de sua força - ldiopática
de ligação com a albumina, do fluxo sanguíneo do sinusoide, Fragmentação eritrocitório
dos mecanismos de difusão passiva e da existência de substân- - Valvulopatia
- Malária
cias captadoras e transportadoras. ~facilitada pela presença de
J.Outras
fenestrações na membrana plasmática das células sinusoidais, o
Hematomas
que permite a passagem de proteínas para o espaço de Disse e o
11 - Redução do t ransporte de bili rrubina
acoplamento do complexo albumina-bilirrubina à membrana Insuficiência cardíaca congestiva
hepatocitária. Uma vez no interior do hepatócito, o pigmento Choque
liga -se à ligandina, proteína que participa ativamente de seu Hipoxia
transporte para o rnicrossomo, facilita sua difusão para o re- Desidratação
Hipoalbuminemia
tículo endoplasmático e impede seu refluxo para o sinusoide. Nutrição parenteral p ro longada

·-
Por sua vez, a conjugação ocorre no microssomo hepático, sob

Quadro 52.2 Defeitos hereditários como causas de hiperbilirrubinemia indireta

Lucey·Driscoll Crigler·Najjar I Ctigler·Naüar 11 Gllbert

Herança Autossômica recessiva Autossômica dominante Autossômica dominante

Defeito metabólico Reduzida atividade da
UDP-glicuroniltransferase
Quadro clinico Icterícia por maisde 1 semana
no neonato a termo
Diagnóstico Suspensão do aleitamento
materno
Tratamento
Ausência de atividade da
UDP-glicoroniltransferase
Icterícia acentuada
kernicterus (impregnação
dos núcleos da base)
Ausência de resposta ao
fenobarbital
Transplante hepático
Acentuada redução da
UDP-9Iicuroniltransferase
Icterícia moderada
kernicterus é raro
Resposta ao fenobarbital
Fenobarb ital, fototerapia,
reasseguramento emocional
Atividade reduzida de
UDP-9Iicuroniltransferase
Assintomático
Icterícia discreta
Através do teste de restrição
calórica
Não se mostra necessário
reasseguramento emocional

Dubln·Johnson
·-
Quadro 52.3 Causa.s metabólicas de hipe~bilirrubinem ia conjugada

Roto r

Herança Autossõmica recessiva consanguinidade Autossõmica recessiva

Defeito metabólico Reduzida excreção da bilirrubina Excreção biliar reduzida
Quadro clinico Assintomático ou icterícia s-em prurido Icterícia sem prurido
Diagnóstico Colecistograma oral e colangiografia venosa negativos Colecistograma oral positivo
Fígado de cor escura Fígado de coloração norma l ~ biopsia. Curva de excreção da
Desaparecimento inicial lento da curva da BSP, com e levação BSP com desaparecimento lento, sem elevação secundária
secundária Não existe. Desnecessário
Biopsia mostra f igado com p igmento típico
Evitar estrógenos
Tratamento Evitar esttógenos Não exi ste. Desnecessário
 Capftulo 52 I A lcterfcla como Sfndrome: Ndo Colestd tlca e Colestdtlca
a ação da enzima UDP-glicuroniltransferase, com os grupos
carboxila das cadeias laterais do ácido propiônico sendo es-
terificados com o ácido glicurôn.ico, resultando na formação
de mono e diglicuronfdio de bilirrubina. O pigmento passa a
ser, então, transportável at~ o polo canalicular do hepatócito,
onde é excretado para a bile através de processo ativo, com a
participação do complexo de Golgi e dos lisossomos, sob forma
de complexo micelar juntamente com colesterol, sais biliares e
fosfolipídio. Tem a característica de ser hidrossolúvel, o que o
toma facilmente excretável pelos rins. Uma vez no intestino,
ao nível do Oeo terminal e cólon, a bilirrubina sofre degradação
pela ação da flora bacteriana local, transformando-se princi-
palmente em urobilinog!nio, cuja maior parte é reabsorvida
pela mucosa intestinal, ganha a circulação êntero-hepática e
retoma ao flgado, enquanto pequena fração é eliminada jun-
tamente com as fezes.
A bile, formada principalmente por ácidos biliares, lecitina,
colesterol e bilirrubina, tem a função de excretar substâncias
lipossolúveis, participar no processo da digestão e exercer papel
imunológico, na medida em que transporta IgA para o intesti-
no.~ armazenada e concentrada na vesfcula biliar e e.liminada
para o duodeno através da ampola de Vater. A sua produção
por complexo sistema de transporte localizado no hepatócito
e nas células epiteliais biliares depende do estabelecimento de
gradientes osmóticos entre o sangue, as células hepáticas e o
espaço intercelular, bem como do livre movimento de água e
solutos através das membranas canaliculares. O substrato ul-
traestrutural de sua formação é denominado aparelho secretor
da bile, constituído pela membrana sinusoidal do hepatócito,
complexo juncional, retículo endoplasmático liso, citoesquele-
to, vesículas de membrana plasmática e do complexo de Golgi,
os quais serão descritos a seguir.
A membrana sinusoidal corresponde a cerca de 70% da su-
perflcie hepatocitária e é responsável pelo transporte bidirecio-
nal de várias substâncias; entre elas, sais biliares, bilirrubina,
colesterol e outros ãnions orgânicos. Possui em sua superficie
receptores para a enzima Na•, K•-ATPase, enquanto a cana-
licular tem a função de excretar bile e solutos para os canalf-
culos biliares. Tem composição lipídica, portanto resistente à
ação detergente dos ácidos biliares. Sua superficie de absorção
é aumentada pela presença dos microvilos.
O complexo juncional representa uma diferenciação da
membrana celular, cuja função é manter a un.ião entre as célu-
las, compondo-se de três zonas: 1. de união mdxima, localizada
entre o canallculo biliar, o espaço intercelular e o sangue, regula
o fluxo de água e solutos através da membrana canalicular; 2.
intermediária, onde se inserem os microfilamentos, dispostos
ao longo do canallculo; 3. de comunicação celular, que permite
a passagem de pequenos constituintes celulares entre hepató-
citos, sendo cálcio-dependente. Alterações na sua integridade
acarretam aumento da permeabilidade do espaço intercelular
e canaliculo sinusoidal, com consequente regurgitação de água,
solutos e dos componentes da bile, principalmente sais bilia-
res, bilirrubina, colesterol e lipoprote{nas, para o interior dos
hepat6citos e para a corrente sanguínea. Como consequência,
esses pacientes evoluem com icterícia e prurido, resultantes da
deposição de bilirrubina conjugada e de sais biliares na pele. Já
o acúmulo de colesterol tecidualleva à formação de xantomas
e xantelasmas, frequentes nas colestases crõnicas.
O ret(cu/o endoplasmáHco liso é a sede da biotransforma-
ção das drogas, exercendo a função de oxidação mista com a
presença do citocromo P-450. Contém a 7-hidroxilase e a gli-
curoniltransferase.
587
O citoesqueleto, por sua vez, é formado pelos microtúbulos e
microfilamentos que envolvem o canalfculo biliar. Os primeiros
são constituídos de tubulina, uma proteína polimerizada, e têm
a função de secretar albumina e lipoproteínas. Já os microfila-
mentos, constituídos de actina, envolvem os canalfculos e têm
a função de manter o tônus e a integridade das microvilosida-
des, sendo responsáveis por sua atividade contrátil, em nível
canalicular na colestase. São estes os mais lesados na colestase.
Nessa situação, ocorre edema dessas estruturas, com canse-
quente hipertrofia e hipocontratilidade, levando à dilatação
canalicular e estagnação da bile.
São definidos três tipos de ves{culas de membrana: 1. homo-
gêneas, idênticas em tamanho, atuantes no transporte de proteí-
nas; 2. similares, constituídas por membranas do mesmo tipo,
diferindo no tamanho e densidade da protelna carreadora; 3.
heterog~neas, compostas de membranas altamente diferentes,
com transportadoras distintas para o mesmo substrato. A atu-
ação dessas veslculas no transporte e na secreção da bile rela-
ciona-se com a presença de enzimas, como Na', K'-ATPase, ou
bomba de trocas Na•-K•, ou de cálcio dependente de Ca' -ATPa-
ses e das forças de fluxo direcional, certamente ligadas à parti-
cipação de outros cofatores, organelas e nucleotldios.
O complexo de Golgi está relacionado com a secreção e trans-
porte de lipoproteínas, e com as veslculas de transferência, in-
vaginações da membrana que têm função de transporte de vá-
rias substâncias.
Na colestase intra-hepática, ocorre um desequilíbrio entre os
gradientes osmóticos que participam do processo de secreção
biliar, levando à alteração na fluidez da membrana plasmática,
redução da atividade da Na•, K•-ATPase, com consequente au-
mento de síntese das enzimas ai localizadas, tais como fosfatase
alcalina, gamaglutamiltransferase e 5-nucleotidase. Em geral,
relaciona-se com alteração nos sistemas de transporte e secre-
ção da bile pelos hepatócitos, ou com um processo obstrutivo
das vias biliares intra-hepáticas (Quadro 52.4).
Colestase extra-hepática (CEH) significa obstrução mecâ-
ni.ca ao fluxo normal da bile, localizada em algum ponto entre
a emergência do dueto hepático comum e a ampola de Vater.
Pode originar-se na própria árvore biliar ou ser extrínseca a ela,
ter caráter benigno ou maligno, instalação aguda ou crônica,
como se observa nos casos de tumores ou estenose benigna de
colédoco, ou, ainda, ser transitória, a exemplo do que ocorre
nos casos de migração de cálculos (Quadro 52.5).
T
Quadro 52.4 Principais causas decolestase intra-he~tíca•
1- Metabólicas
1. Com /~Jilo h~potoc~/ular
- Hepatite por vlrus
-Hepatite autolmune
-Álcool
-Drogas
-Doenças colest átlcas crônicas, ducto~nlcas
- Cirrose biliar primária (CBP)
- Colangite esclerosante primária (CEP)
-Após transplante ortotóplco de flgado
2. S~m LHdo H~potoc/tllrla
-Gravidez
- Transinfecciosa
-Período pós-operatório
-Recorrente Benigna
11 - Mecânicas
- TumorM primários e metastáticos
588 Capftulo 52 I A /cterfcia como Sfndrome: Não Colestdtica e Colestdtica
---------------T ---------------
Quadro 52.5Causas maiscomuns de colestase extra-hep~tica*
I - Congênitas
1. Atresia das vias biliares
2. Dilatação cistica das vias biliares (cistos de colédoco)
3. Colangite esderosante primária
11 - Adquiridas
1. Coledocolltfase
- Primária
- Secundária
- Residual
- Recidivante
2. lnflamat6rlas
- Cirrose biliar primária (C8P)
- Colangite esderosante primária (CEP)
- Estenose cicatricial iatrogênica
- Pancreatite crônica
3. Neopl6s/cas
- Síndromes híbridas (hepatite autoimune + CBP + CEP)
- Primária (pâncreas, vesícula biliar, papila duodenal, duetos
biliares)
- metastática
4. Formos Atfp/cas
•Todas merecerão considerações em capítulos específicos deste livro.
• MANIFESTAÇÕES CLfNICAS
Nas síndromes não colestáticas, os pacientes podem ser
assintomáticos, apenas apresentando leve icterícia em algum
momento da vida, como na maioria dos defeitos hereditários
(Quadro 52.2) e nas causas metabólicas (Quadro 52.3). No en-
tanto, podem apresentar quadros gravíssimos, com acometi-
mento neurológico (kemicterus), consequente à impregnação
dos núcleos de base, e morte neonatal, como na síndrome de
Crigler-Najjar tipo I e na beta-talassemia grave, traduzida pela
hidropisia fetal, causando elevados índices de mortalidade nos
recém-natos. Não cursam com colúria, acolia fecal ou prurido.
A hepatomegalia em geral é observada nos quadros hemoliti-
cos, nos quais, caracteristicamente, os doentes também podem
exibir úlceras maleolares, cálculos biliares, dores articulares,
deformidades ósseas e anemia.
Suspeita-se clinicamente de colestase na presença de icterí-
cia, hipocolia/acolia fecal e prurido, associados à elevação dos
níveis séricos de fosfatase alcalína, gamaglutarniltransferase e
5-nucleotidase, em desproporção com os níveis séricos das arni-
notransferases. Paralelamente, elevam-se os valores da fração
conjugada da bilirrubina, mais acentuados nas formas crôni-
cas. A colestase pode ser de instalação abrupta ou insidiosa e,
quando associada a dor, febre, calafrio, perda ponderai e idade
avançada, sugere neoplasia maligna.
O prurido, termo derivado do latim prurire, é atribuído à
deposição de sais biliares na pele. Sua patogênese, porém, não
está completamente estabelecida, pois não existe correlação en-
tre os níveis séricos e teci duais de ácidos biliares e a gravidade
do processo. Segundo algumas teorias, a secreção deficiente de
ácidos biliares pode levar à lesão hepática, induzindo a produ-
ção de pruritógenos, substâncias que atuariam, então, sobre o
sistema nervoso central ou periférico, provocando a sensação
do prurido. Outras teorias levantam a hipótese de que o pruri-
do depende, na sua instalação, da participação patogenética de
opiáceos endógenos e compostos serotonína-slmile. Mostra-se
caracteristicamente difuso; entretanto, a grande maioria dos
pacientes refere predomínio nas regiões palmar e plantar, so-
bretudo no período noturno. Pode ser intenso e desesperador,
levar a escoriações, a infecção secundária e ser fator desenca-
deador de distúrbios psicológicos. ~de pior controle nos por-
tadores de colestase crônica (cirrose biliar primária, colangite
esclerosante primária, colestase induzida por drogas, hepatite
autoimune e doença hepática alcoólica).
A dor praticamente inexiste na colestase intra-hepática.
Quando está presente, é do tipo surda, em peso e constante. ~
mais comum na colestase extra-hepática, tipo cólica, localizada
preferencialmente em hipocôndrio direito, podendo irradiar-
se para dorso e ombro direitos e epigástrio, como ocorre na
colelitíase, coledocolitíase e nas doenças pancreáticas. Quando
se associa afebre e calafrio, caracterizando a triade de Charcot,
é sina.! patognomônico de colangite.
A hepatomegalia é mais frequente na colestase extra-hepá-
tica, sendo o ligado de consistência endurecida à palpação e,
por vezes, doloroso, sobretudo na coexistência de colangite e
abscessos. A vesícula palpável, distendida e tensa, pode signi-
ficar tumor da região periampular, sinal clássico de Courvoi-
sier-Terrier, consequência de urna vesícula hidrópica, devido
a cálculo irnpactado no seu infundíbulo, ou síndrome de Mi-
rizzi (ver Capítulo 80). Esplenomegalia ocorre apenas nos casos
decorrentes de doenças colestáticas crônicas, como na cirrose
biliar primária e na colangite esclerosante, como consequência
da hipertensão portal.
Nas colestases benignas crônicas, ocorre má absorção de vi-
taminas A, D, E e K, totalmente dependente dos sais biliares,
levando a déficits nutricionais, com osteodistrofia, osteoporose
e hipoprotrombinemia. Há, ainda, esteatorreia, que resulta da
deficiente digestão das gorduras, sendo proporcional ao grau de
icterícia. O metabolismo do cobre encontra-se prejudicado, uma
vez que, quase em sua totalidade, o metal absorvido é excretado
juntamente com a bile e elimínado nas fezes (Figura 52.2).
Colestase
Acúmulo de produtos biliares: Redução intestinal de ácidos
biliares com má-absorção de
Bilirrubina
Ácidos biliares Gordura
Substâncias pruritogênicas Vitaminas A, O, E, K
Lipídios Cálcio
Cobres
Enzimas hepáticas
l
Esteatorreia
Emagrecimento
Cegueira noturna
Osteomalacia
Astenia
Fraqueza neuromuscular
Tendência hemorrágica
Figura 52.2 Manifestações clínicas da síndrome colestática (lidofski,
2000, modificado).
 Capftulo 52 1 A lcterfcla como Sfndrome: Não Colest6tica e Colestdtlca
O acúmulo crônico de lipídios, sobretudo do colesterol, leva
à formação de xantomas, principalmente localizados na região
palmar, abaixo dos seios, no tórax, dorso, pescoço e ao redor
dos olhos, quando é denominado xantelasma. As lesões tube-
rosas aparecem mais tardiamente nas superficies extensoras e
pontos de pressão.
O desenvolvimento de cirrose e de insuficiência hepática
processa-se de forma insidiosa, acompanhada desde o inicio
por icterlcia e, posteriormente, evoluindo com acentuação da
pigmentação amarelada da pele, acrescida do aparecimento
de ascite, edema de membros inferiores e hipoalbuminemia.
A intensidade do prurido tende a aumentar, sendo, muitas
vezes, critério de indicação de transplante ortotópico de fí-
gado. Os distúrbios da coagulação tomam-se, cada vez mais,
vitamina K-dependentes. Na fase terminal, ocorre encefalo-
patia hepática.
A depender da causa e do tempo de instalação da colestase,
ocorrem repercussões sistêmicas importantes, principalmente
sobre as funções hepática e renal. Além disso, o acúmulo de bile
no interior da árvore biliar leva a um estado de hipertensão,
com consequente dilatação das vias biliares intra e extra-he-
páticas, hepatomegalia, reduzido aporte de sais biliares para o
intestino, prejudicando a etapa relacionada com a emulsificação
das gorduras, redução da absorção dos triglicerfdios, gerando
esteatorreia, além de déficits nutricionais. Como consequên-
cia da alteração da homeostase intestinal, ocorre translocação
bacteriana, com ascensão contínua de bactérias, principalmente
gram-negativas, ricas em endotoxinas para a árvore biliar, com
o ligado colestático, tendo, em decorrência do precário poder
de clareamento do seu sistema reticuloendotelial, sobretudo das
dlulas de Kupffer, capacidade de detoxilicar. Assim, atinge a
circulação sistêmica e leva à endotoxemia, podendo desenca-
dear complicações sépticas, coagulação intravascular dissemi-
nada (CIVD) e insuficiência renal (Figura 52.1 ).
Apresentações atípicas se expressam sob duas situações clf-
nicas: a. colestase intra-hepática da gravidez, observada no ter-
ceiro trimestre da gestação, geralmente involuindo cerca de
2 semanas após delivramento; b. transinfecciosa, identificada
nos infectados, sobretudo em hipovolêmicos, e cursando com
baixa perfusão hepatocelular; c. no período pós-operatório,
relacionado com lesões induzidas por anestesias, isquemia he-
patocelular, transfusões sanguineas, sem evidências de lesões
necróticas hepatocelulares, que se traduzem por hipertransa-
minasemia.
• ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
• Clínicos
Exigem-se uma precisa anamnese e adequado exame IIsi-
co. A definição da época do surgimento dos sintomas e sinais
mostra-se importante. Assim, icterícia no recém-nato leva a
pensar nas formas hereditárias e anomalias do desenvolvimento I
das vias biliares. No adulto jovem, são mais comuns proces-
sos infecciosos agudos e crônicos do ligado e vias biliares, que,
quando presentes nas mulheres de meia-idade, sugerem cir-
rose biliar primária, enquanto, nos homens em tomo dos 10 a
40 anos, associados a febre e calafrios, despertam a suspeita de
colangite esclerosante primária. Nos pacientes que se encon-
Tratament~ ~ndosc6pko
tram além dos 40 a 50 anos, referindo dor abdominal cursando
febre ou não e astenia, torna-se necessário pensar em doença Figura 52.3 Resumo dos aspectos diagnósticos na icterfcia coles-
neoplásica maligna (Figura 52.2). tática.
589
• laboratoriais
As icterícias não colestáticas traduzem-se, em geral, por
hiperbilirrubinemia indireta, exceção feita às sindromes de
Dubbin-Johnson e Rotor. Quando está associada a anemia,
reticulocitose, fragilidade eritrocitária, aumento do ferro sérico,
da concentração da fração 2 da desidrogenase láctica, de elevada
contagem de reticulócitos e baixa dos valores de haptoglobina,
traduz ocorrência de doença hemolítica.
Nas icterícias colestáticas, há hiperbilirrubinemia à custa
da fração conjugada, e esta é acompanhada de aumento dos
níveis séricos das enzimas canaliculares, fosfatase alcalina, ga-
maglutamiltransferase e 5-nucleotidase. Na presença de lesão
hepatocelular, há elevação das arninotransferases, diminuição
da atividade de protrombina e hipoalburninemia. A leucocitose
é frequente nas colangites e neoplasias. O colesterol sérico to-
tal está elevado nas colestases extra-hepáticas e diminuído nas
icterícias hemolfticas (Figura 52.3).
• Métodos de imagens
O ultrassom (US) é o primeiro exame a ser solicitado, sendo
esclarecedor nas s!ndromes ictéricas. Trata-se de método não
invasivo, de fácil execução e ausente de complicações. Orienta
a sequência diagnóstica e terapêutica. Nas colestases, permite
definir quadros obstrutivos da via biliar, presença de litlase co-
ledociana ou textura e existência de lesões expansivas do parên-
quima hepático, veslcula biliar ou ampola de Vater e pâncreas.
As limitações da ecografia estão principalmente na detecção de
cálculos pequenos localizados na porção distai do colédoco,
bem como nas outras doenças tumorais desse segmento. A se-
quência diagnóstica leva em conta a presença (colestase extra-
hepática) ou não (colestase intra-hepática) de dilatação das vias
biliares intra-hepáticas. Um avanço importante no auxO.io ao
diagnóstico foi a ultrassonografia endoscópica, útil principal-
mente no diagnóstico e estadiamento de tumores de colédoco e
na detecção de pequenos tumores dos canais biliares, pâncreas
e da papila de Vater (Figura 52.3).
História cHnka e exame fisico
Bilirrubina total e fração direta 1'
Fosfatase alcalina
Gamaglutamíltranslerase
Aminotranslerases
J
Não Sim l
Ultrassom - tomografia
l Avaliar hemólise ou
não colesti\tica
_,!.
I I
ou colangiorressonâncla
Via biliar dilatada J l Via biliar dilatada
l
-1-.
IdentifiCar sede da
obstrução
J
I
....±.
Sorologia para hepatote voral
Outros marcad()(es
Biopsia he~tKa
I ,J,
ou corurglco
J
590 Capitulo 52 I A /cterfcio como Sfndrome: Ndo Co/estdtlca e Colestdtico
A tomografia computadorizada, por sua vn, pennite definir
com maior precisão lesões parenquimatosas presentes no figa-
do, vesícula biliar e pâncreas, especialmente se for utilizada a
tomografia helicoidal, método que combina a emissão contínua
de raios X em um tubo de rotação helicoidal e o processamen-
to das imagens realizado por computadores de alta velocidade,
permitindo a reconstrução tridimensional de imagens da área
em estudo. Com esse método, é possível detectar tumores pe-
quenos (de 1 em) e fornecer suas relações anatômicas com os
vasos sanguíneos (Figura 52.3).
A co/angiografia por ressonância nuclear magnética (CRM),
método não invasivo, fornece imagens similares às obtidas pela
colangiografia endoscópica retrógrada ou transparieto-hepã-
tica, sem que seja necessário uso de contraste oral ou intrave-
noso. Revela elevada acurãcia na detecção de dilatação biliar
ductal, com sensibilidade de diagnóstico de coledocolitíase va-
riando entre 71 e 100%. Tem importância na identificação de
estenoses não inflamatórias do dueto biliar comum, colelitíase,
tumores pequenos do pâncreas, colangiocarcinoma, ampulites,
tumores de papila de Vater, estenoses inflamatórias de colédoco
terminal, além de esclarecer a situação precisa da árvore biliar
intra-hepática na colangite esclerosante primária ou doença de
Caroli (Figura 52.3).
Co/angiografia transparieto-hepática (CfPH) representa mé-
todo invasivo, não isento de risco, voltado à punção percutâ-
nea da árvore biliar, através de agulha de Chiba, com injeção
de contraste. Indicada nos casos em que há dilatação das vias
biliares intra-hepáticas, sobretudo quando dispostas acima do
hilo hepático, permitindo definir o local e a natureza da obstru-
ção. A realização desse método exige antibioticoterapia prévia,
adequadas condições de coagulação, lembrando que a equi-
pe cirúrgica deverá estar pronta para a execução de qualquer
medida terapêutica que, logo após, se faça necessária. Através
desse método, nas doenças malignas irressecáveis, é possível o
estabelecimento de drenagem interna-externa e implante de
próteses metálicas autoexpansíveis.
Co/angiografia endoscópica retrógrada (CPER) é realizada
através da injeção de contraste na via biliar após cateteriza-
ção da papila de Vater por via endoscópica. Tem indicação
no diagnóstico diferencial da colestase, da dor abdominal alta
de origem desconhecida, da síndrome pós-colecistectomia e
no estudo das pancreatites agudas e crônicas. Sua indicação
torna-se cada vez menor, suplantada pela acurãcia e ausência
de invasividade da CRM. Mostra-se, no entanto, útil para to-
mada de atitudes terapêuticas como papilotomia, retirada de
cálculos, implante de dreno nasobiliar ou de próteses metâlicas
autoexpansíveis.
Biopsia hepática estâ Indicada nos casos em que há dúvida
diagnóstica e no estadiamento das doenças crônicas do ligado.
A forma mais frequentemente realizada é a biopsia percutânea
às cegas, de fácil realização e de baixo custo, executada à beira
do leito, com o inconveniente de não permitir a vistoria da su-
perficie hepática, nem biopsiar áreas especificas. A realização
do procedimento guiado por US tem indicação quando se de-
seja puncionar pequenas lesões nodulares sólidas, ou, ainda,
nos casos em que o paciente não tenha condições clínicas de
ser submetido à anestesia. Na via Iaparoscópica, há a vantagem
de estudar macroscopicamente o parênquima hepático, defi-
nindo a presença ou não de hipertensão portal e de tumores
dispostos sobre o peritônio. Resumo desses aspectos está ex-
presso na Figura 52.4.
Achados comuns a colestase extra-hepática
Trombas biliares em canalículos
Pigmento biliar em hepatódtos ou células de Kupffe<
Achados • sugestivos• de obstrução biliar
Degeneraçlo plumosa dos hepatócitos
Edema do espaço portal
Proli feraç~o de duetos biliares
Fibrose periductular
Achados "diagnósticos" de obstrução biliar
Infarto biliar
Lago biliar
Neutrófilos em lúmen de duetos interlobulares
Trombas biliares em duetos interlobulares
Figura 52.4 Anormalidades vistas à biopsia hepática na icterícia co-
lestática (Udofski et oi. 2000).
• ASPECTOS TERAP~UTICOS
• Icterícia não colestática
Em recém-natos, está indicada a fototerapia, e, quando há
altos níveis de bilirrubina indireta, a exsanguineotransfusão
tem indicação formal a fim de se evitar o desenvolvimento de
kerniderus. Tentativa de reverter o quadro baseia-se na ad-
ministração do fenobarbital, indutor da síntese e atividade da
UDP-glicuroniltransferase, principalmente quando há ausência
ou diminuição da atividade dessa enzima. Por sua vn, o trans-
plante de ligado deve ser realizado nos portadores da síndrome
de Crigler-Najjar tipo L
As icterícias hemoliticas podem representar um quadro ex-
cessivamente grave. Não raro, em função das hemotransfusões
e da lise eritrocitária, tais pacientes cursam com complicações
como líúase biliar, risco maior de infecção pelos vírus B e C
da hepatite e intensa deposição hepatocelular de ferro, com
cirrose macronodular por hemocromatose secundária, cau-
sa de insuficiência hepática e hipertensão portaL Não raro, os
pacientes desenvolvem hipertensão pulmonar, insuficiência
cardíaca direita, vindo a falecer por falência de múltiplos ór-
gãos. Em alguns casos, como na P-talassemia, deverão ser es-
plenectomizados.
• Icterícia colestática
O tratamento clínico visa, sobretudo, a combater o pruri-
do, muitas vezes desesperador e incapacitante. Para tal, devem
ser administrados fármacos que agem ao nível central, como
o fenobarbital e os antagonistas opioides, ainda não disponí-
veis para uso rotineiro (Quadro 52.6). Mais frequentemente,
os doentes devem ser manipulados através dos quelantes dos
sais biliares, como colestiramina, e ácido ursodesoxícólico. Os
déficits nutricionais podem ser minimizados com a adminis-
tração de dieta rica em trigliceridios de cadeia média e repo-
sição vitamínica.
O tratamento endoscópico (CPRE) estará indicado quando
existir coledocolitíase, com ou sem sinais de colangite hiper-
tensíva. Nesses casos, deve-se proceder à papilotomia e retirada
dos cálculos. Outra indicação reside na obstrução da via biliar
por neoplasia irressecável, visando à colocação de próteses. Essa
mesma atitude pode também ser realizada valendo-se da CTPH.
 Capftulo 52 I A /cterfcla comoSfndrome: Não Co/estática e Co/estática 591

--------------------------------~--------------------------------
Quadro 52.6 Terapêutica farmacológica do prurido naicterfcia colestática (Lidofski, 2000)

Fármacos Condução Eficácia Efeitos adversos

Anti·histamfnicos
Difenidramina, hidroxizina
Colestiramina
Ácido ursodesoxicólico
Naltreoxone
25·50 mg, 6/6 h Pouco eficazes Sonolência
25mg,8/8h
4-6 g, 30 min antes das refeições Benéfica em muitos pacientes Constipação
Má-absorção interfere com absorção de outros
med icamentos
Hepatotoxiddade potencial interfere com
metabolismo de fármacos
10· 15 mg!kg/dia Benéfico em cirrose biliar p rimária Sintomas opioides
Colestase da gravidez
50mg/dia Benéfico em cirrose biliar primária

A escolha de qualquer dessas modalidades baseia-se na dispo-
nibilidade material e humana, nos serviços e no técnico mais
habilitado à manipulação de qualquer delas.
Na presença de neoplasias obstruindo a via biliar, a ressecção
tem indicação formal. Quando a neoplasia for irressecável, a
terapêutica baseia-se na realização de cirurgia paliativa, através
de anastomose biliodigestiva. Em alguns casos de litíase intra-
hepática, está indicada hepatectomia regrada. Portadores de
cirrose biliar primária ou secundária ou síndromes híbridas
(hepatite autoimune + CEP ou CBP) deverão ser levados ao
transplante de ffgado.
• LEITURA RECOMENDADA
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 53 Hepatite Aguda Viral
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Leonardo Reuter Motta Gama,
Celso Marques Raposo Júnior, Naísa Oliveira A/vim Mattedi,
Lucas Cagnin, Gerusa Náximo de Almeida, Flávia Costa Cardoso,
Raul Carlos Wah/e

A hepatite aguda vira! representa a causa mais comum de doen-
ça hepática infecciosa, ictérica ou não, no Brasil. Causada, pelo
menos, por cinco vírus A, B, C, D e E, traduz-se por sintomas,
sinais cünicos e laboratoriais superponíveis nas diferentes etio-
logias. Divergem, no entanto, no que diz respeito às caracterís-
ticas dos agentes etiológicos, tendência evolutiva, estratégias de
manipulação e, inclusive, na incidência das formas fulminantes,
quando muitos pacientes deverão ser conduzidos ao transplante
de fígado. Outros virus podem infectar o fígado, mas este ór-
gão não é nem o local primário de suas replicações, nem o seu
alvo principal. Nessa condição, incluem-se o citomegalovírus,
o herpes simples, o Epstein-Barr, o vírus da febre amarela e da
dengue, assim como outros flavivírus. Ainda contam-se os ví-
rus do sarampo, da rubéola, da influenza e do herpes genital,
capazes de causar hepatite de gravidade variável, os quais não
merecerão considerações neste capítulo.
• AGENTES VIRAIS MAIS FREQUENTES
Os vírus das hepatites humanas representam um grupo de
patógenos dotados da capacidade de causar necrose em hepa-
tócitos e inflamação no figado. Na maioria das vezes, tais casos
são devidos à participação dos virus A, B, C, D, E, definidos
como hepatotrópicos. A taxonomia, os genótipos e serótipos,
as propriedades dos vírions, dos genomas e biológicas estão
representados nos Quadros 53.1 a 53.4, segundo foi proposto
por Hollinger, em 1994. Comentaremos, em seguida, certas
peculiaridades de alguns desses vírus.
O v{rus A é um vírus RNA, pertencente à famllia Picorna-
viridae, a qual inclui os enterovírus e rinovírus. Tem a forma
icosaédrica, com 28 nm de diâmetro, seu genoma é de fita única,
composto de 30% de RNA e 70% de proteínas, senso positivo,
e encerra 7,48 kbRNA. Produz uma poliproteína com 22,27
resíduos de aminoácidos, relativamente estável ao calor, e é
inativado quando exposto a autoclave, radiação ultravioleta,
formalina e iodo. Existe apenas um serotipo e quatro genótipos.
Seu período de incubação se situa entre 14 e 50 dias. A víremia
não ultrapassa 7 dias, daí porque a transmissão parenteral é rara.
Não evolui para hepatite crônica, embora raríssimos casos com
essa evolução tenham sido descritos.
Revela-se diretamente citopático, transmitido pela rota oral-
fecal, replicando no intestino, indo ao fígado, valendo-se do
sistema venoso portal, onde replica, atingindo por essa via o
intestino, sendo então eliminado pelas fezes.
O vírus B é um vírus DNA, pertencente à família Hepadna-
virus com vírion completo, a partícula de Dane tendo 42 nm
de diâmetro, com genoma circular, composto de dupla fita de
DNA com aproximadamente 3.200 pares de base de exten-
são. Tem quatro aberturas de leitura, codificando o envelope
(preS/S) sintetizadora do AgHBs, core (precore/core) respon-
sável pela formação do AgHBc, a DNA polimerase, catalisado-
ra da replicação vira!; e uma proteína X, que parece implicada
na replicação de outros vírus, como o vírus da AIDS (HIV).

. --
Quadro 53.1 Taxonomia, genótipos eserótipos dos vírus humanos hepatotrópicos
Vírus das hepatites humanas
AspKtos
A B D
Família Picornaviridae Caliciviridae ou Togaviridae Hepadnaviridae Flaviviridae Delraviridae
Gênero Hepatovírus Indefinido Orthohepadnavirus Indefinido Deltavírus
Espécies Vírus da hepatite A Vírus da hepatite E Vírus da hepatite B Vírus da hepatite C Vírus da hepatite O
Genótipos 7 3 5 >6 3
Serótipos

592
 Copftufo 53 I Hepatite Agudo Viro/ 593
- T
Quadro 53.2 Propriedades dos vírus humanos hepatotrópicos

Vírus das hepatites humanas

Propriedades
A B D
Form a Esférica Esférica Esférica Esférica Esf érica
Tamanho (nm) 28 32 42 38-50 43
Envelope mo Nao Sim Sim Si m
Simetria capsfdica lcosaédrica lcosaédrica lcosaédrica Desco n hecida lcosaédrica
Proteinas cap sfdicas 3
l ocal da montagem Citoplasm a Desconhecida Citoplasma Desco nh ecida Citoplasma

- T
Quadro 53.3 Propriedades dos genomas dos vírus hepatotrópicos humanos

Vírus das hepatites humanas

Propriedades
A 8 D
Ácido nucleico RNA RNA DNA RNA RNA
linear ou circular Linear Linear Circular linear Circular
Sentido 1 1 NO 1
Tamanho (KB) 7,5 7,8 3,2 9,4 1,7
Segmentado Não Não Não Não Não
l ocais de replicação Citoplasm a Desconhecido Núcleo Desconhecido Núcleo

NO = Não definido..

---------------------------------T ---------------------------------
Quadro 53.4 Propriedades biológicas dos vírus hepatotrópicos humanos

Vírus das hepatites humanas

Propriedades
A 8 D
Trtu los m áximos 10M/gm 109·'0/mt 10'-7/mt 1 0'~"/mt

Transmissão Oral-fecal Oral-fecal Parenteral!sexual Parenteral Parenteral

Cronicidade Não(?) Não Sim Sim Sim
Oncogen icidade Não Não Si m Si m (?)
Curso fulminante Raro Gestação Raro Raro Incomum
Sorologia
Antígeno Sim• Sim• Não Não Simt>
Anticorpo Sim• Sim• Simt> Sim~> Simt>
Ácido n ucleico Sima..b Sim..b Simt> Sim~> Simt>
Vacina comercial Sim Não Sim Não Não

a= Nas fezes; b = No sangue.

Apresenta quatro subtipos antigênicos: adw, ayw, adr e ayr,
que mostram distribuição geográfica peculiar. Variações do
genoma geram as mutações que podem ocorrer nas regiões
do core, pré-core, pré-S, ou no gene da polimerase ou no X,
as quais podem induzir à hepatite fulminante, reduzir a res-
posta ao interferon, facilitar a perpetuação da doença ou a sua
recorrência após transplante hepático. A parti.r da atuação da
proteína HBX, tem atuação oncogênica se associando à evo-
lução para o carcinoma hepatocelular, ao atuar como potente
transativador transcripcional. Inicia sua ação deletéria sobre o
figado ao se ligar às membranas dos hepatócitos replicando via
transcrição e produção de RNA pregenôrnico, gerando nucleo-
capsídio, polimerase e partículas ccc (closed circular) DNA em
nível nuclear após envelopamento de proteínas; suas expressões
dependem de elementos eis e trans promotores de pré-Sl, pré-
$2 e X, reguladas pela metilação de ilhas CpG identificada em
figados humanos dos portadores desse agente. Nestes, a lesão
hepatocelular induzida se relaciona com linfócitos T citotóxi-
594 Capftulo 53 I Hepatite Aguda Vira/
cos, ao reconhecer antígenos específicos em associação com
antígenos HLA classe I, causando apoptose de hepatócitos in-
fectados. ~transmitido pelo sangue, por via sexual, por agulhas
contaminadas e verticalmente da mãe para o filho, com período
de incubação entre 14 e 90 dias.
O v(rus C é um vírus RNA pertencente à família Flaviviri-
dae, composto de genoma de fita única, com aproximadamen-
te 10.000 nucleotídios em sua composição. Tem apenas uma
abertura de leitura, replicando através de uma RNA polimerase
codificada pelo gene NS 5B. Apresenta seis grupos filogenéticos
e seis genótipos principais, com inúmeras variantes. Os genóti-
pos 1b e 4 são os mais agressivos, associados à baixa resposta ao
tratamento com interferon, e o resultado deste tratamento é
melhor com os portadores de genótipos 2a e 2b. Os vírus RNA
mostram misturas heterogêneas de genomas mutantes, decor-
rência de taxas elevadas de erro na replicação do RNA. Isso
constitui as quasiespecies, cuja importância reside no fato de
que elas respondem heterogeneamente ao interferon-padrão ou
peguilado. Uma menor heterogeneidade favorece a terapêutica
antiviral, e vice-versa. A quantidade de partículas C no sangue
circulante é muito menor do que a observada na infecção pelo
vírus B. Atualmente, o vírus C é o maior responsável pelas he-
patites pós-transfusionais. Assim, o contágio pode ser feito por
sangue transfundido, por agulhas contaminadas e, significativa-
mente menos do que na hepatite B, e quase negligenciável, por
contato sexual, ou de forma vertical. Curiosamente, entretanto,
no maior número de casos de hepatite crônica por vírus C o
contágio não é identificado, constituindo a chamada infecção
esporádica. O vírus C é considerado um vírus oncogênico, as-
sociando-se à instalação do carcinoma hepatocelular.
O vfrus D é um pequeno vírus RNA, com seu genoma com-
posto de fita única. Pode replicar de maneira autônoma, mas,
em geral, necessita, para tal, da presença do B, de quem usa,
para exercer tal função, o excesso da proteína proveniente do
AgHBs, levando a que cursem com dupla infecção. Assume
distribuição característica em indivíduos residentes em países
do Mediterrâneo, Oriente e da região Amazônica, tais como
Colômbia, Venezuela e Brasil, com a co infecção sendo respon-
sável pelo advento de hepatite aguda.
O v(rus E, por sua vez, é um vírus RNA, sem envelope, ente-
ricamente transmitido, similar aos pertencentes à família Gali-
civiridae, tendo seu genoma com 7,5 kb, codificando proteínas
estruturais e não estruturais, com oito diferentes genótipos sen-
do identificados em diferentes regiões da África, Ásia, Oriente
Médio e América Central, assim representados: tipo 1 em Bur-
na, 2 no México, 3 na América do Norte, 4 na China, 5, 6 e 7 na
Europa e 8 na Argentina, com uma outra variante descrita entre
austríacos. Transmissão pessoa-pessoa é a regra; no entanto,
reservatórios animais, como suínos, têm sido identificados (o
que poderia significar que a hepatite por vírus E seria uma zo-
onose). Apresenta um período de incubação de 2 a 9 semanas,
em média de 40 dias. A infecção por este agente no Brasil não
parece ser comum.
• AGENTES VIRAIS MENOS FREQUENTES
• Vírus da hepatite G
Esse agente vira! foi identificado em 1955, a partir da ín-
jeção do sangue de um cirurgião em um sagui. As iniciais do
cirurgião, GB, foram utilizadas para a denominação do agente.
Isolaram-se dois tipos GBV-A e GBV-B em animais de experi-
mentação, e o GBV-C, ou simplesmente G, em seres humanos.
A partir daí, foi clonado, e classificado como um RNA vírus
da família Flaviviridae, mantendo 29% de homologia com o
VHC. Sua detecção em soro ou outros fluidos e tecidos depende
do emprego de reação em cadeia de polimerase (PCR), técni-
ca sem sensibilidade e especificidade bem definidas. A partir
da proteína E2 do envelope do seu genoma, empregada como
antígeno, utiliza-se o método de ELISA para identificação de
anticorpos específicos.
Tudo indica que sua transmissão seja predominantemente
parenteral, existíndo dúvidas quanto à importância das rotas
oral e sexual. Período de incubação, porcentagens de formas
sintomáticas e evolução para cronicidade ou existência de por-
tadores assintomáticos são aspectos que não se encontram ain-
da bem definidos. Tem sido identificado entre 0,4 e 1,6% dos
doadores voluntários de sangue, em associação com 15% dos
portadores crônicos do VHC, em 20% dos doentes com cir-
rose criptogênica, em 26 a 31% dos dialisados e, finalmente,
em 9 a 24, 43,6 e 31% dos transplantados de coração, fígado
e rim, respectivamente. Apesar desses avanços, não se definiu
ainda se se trata de um vírus realmente hepatotrófico, sendo
recomendável pesquisá-lo naqueles pacientes que apre.sentam,
sobretudo, hepatite pós-transfusional do tipo não A- E. Apesar
desse aspecto, sabe-se que está associado a hepatite aguda, e a
lesão hepatocelular instalada é, na maioria das vezes, de leve
intensidade. Este fato tem levado alguns autores a insistirem
em que raramente existem formas mais graves de necrose hepa-
tocelular com esse vírus. Entretanto, a participação do vírus G
foi advogada na insuficiência hepática fulminante. Nestes raros
casos, é possível que a presença do vírus G pudesse ser conse-
quente ao uso de sangue contaminado, empregado durante a
terapêutica de urgência pré-transplante de f!gado.
• Vírus da hepatite TT
Asemelhança do vírus GB-C, o vírus da hepatite TT recebe
essa denominação em referência às iniciais TT do paciente in-
fectado em que esse agente foi identificado pela primeira vez.
Inicialmente, foi caracterizado como pertencente à família dos
Parvovirus (não envelopados). Logo em seguida, passa a ser
definido como sendo um DNA-vírus, com genoma circular,
de sentido negativo, encerrando 3.739 pares de base, fazendo,
então, parte da família dos circivírus humanos. Sua identifica-
ção em sangue tem sido realizada através da técnica PCR, a qual
tem limitações, pois subestima a prevalência da infecção, já que
tem sua atuação baseada na presença de anticorpos, com melhor
capacidade de detecção dos genótipos 2 e 3, não do 1.
No início, acreditava-se que a forma de infecção mais co-
mum era após a transfusão de sangue e de derivados. Tem sido
identificado diversamente: entre 1 e 10% (EUA e Europa), 7 e
14% (Ásia), e em 62% dos brasileiros doadores voluntários.
Sua positividade também tem sido observada entre 24 e 45%
dos portadores crônicos do VHC e em 47% dos portadores
de insuficiência hepática fulminante não A- G. A sua frequên-
cia varia, conforme se considerem categorias de pacientes, tais
como os toxicômanos intravenosos, os homossexuais e prosti-
tutas, e indivíduos não incluídos nessa classificação (5 a 13% X
4,5% ). Existem evidências de que a contaminação não se pro-
cessa intraútero, mas pode ocorrer pós-parto. Ela também pode
se dar através da rota oral-fecal, diferindo, todavia, das hepatites
virais A e E, pela possibilidade aparente de evoluir para doença
hepática crônica, o que não acontece com as hepatites A e E.
Aumenta sua prevalência após transplante hepático de 10 para
20%. Casos comunitários têm sido descritos, ampliando-se a
presença do TTV com o aumento da idade. O vírus apresenta

tendência ao hepatotropismo, comprovado por: 1. são 1Ovezes
mais elevados os títulos no tecido hepático do que no sangue; 2.
existe paralelismo entre infecção e necrose hepatocelular, tra-
duzida pela elevação dos valores séricos de aminotransferases:
3. existe paralelismo entre clareamento vira! e normalização
dos valores enzimáticos.
A maioria dos indivíduos com ITV é constituída por por-
tadores assintomáticos, com pequena proporção desenvolven-
do hepatite aguda. Há dúvidas sobre o papel causal na doen-
ça crônica do figado, não existindo evidências de que o vírus
possa causar carcinoma hepatocelular. Esses aspectos levam a
uma interrogação sobre a real capacidade de esse vírus lesar
o figado.
Desde a descoberta do TIV, vários vírus com pequeno ge-
noma DNA foram descritos no Japão. Esses vírus foram deno-
minados Sanban, Yonban e TIV -similar minivírus. Nenhum
deles provou, até o presente, provocar doença em humanos.
• MECANISMOS DE LESÃO CELULAR
Aceita-se que a magnitude da lesão celular, nas hepatites
agudas, dependa da carga vira! e da capacidade de multiplicação
do agente vira!. Por sua vez, tem importância a resposta des-
pertada pelo hospedeiro, classificada como: 1. não específica,
dependente da participação de interferon, complemento e lin-
fócito NK; 2. de células killer, como neutrófilos e macrófagos,
as quais requerem anticorpos para sua atuação; 3. especificidade
exercida pelos linfócitos T citotóxicos (CfC). Esses mecanismos
atuam visando a eliminar o agente vira!, precipitando alise ce-
lular. Quando essas respostas se revelam eficientes e precoces,
propiciam a cura sorológica e restituição total do parênquima,
não facilitando a instalação de estado de portador ou de hepa-
tite crônica. Além desses efeitos, o vírus pode lesar a célula do
hospedeiro ao interferir diretamente com o seu maquinismo,
ou exercer toxicidade a partir de seus produtos.
Na hepatite por vírus A, a lesão do hepatócito provavelmente
decorre de citotoxicidade mediada por células imunocompe-
tentes. Uma resposta imune exagerada pode gerar a hepatite
fulminante. Na hepatite por vírus B, o dano maior é causado
pela reação do hospedeiro. A resposta imunológica é mediada
por células e dirigida contra o antígeno core, que se expressa na
superflcie do hepatócito. A reação elimina o antígeno e o hepa-
tócito. No estado de hospedeiro sadio, a resposta imunológica
é inadequada e há tolerância ao vírus. Esse estado de tolerância
pode ser ultrapassado a qualquer momento, com a emergência
de clones de células T reativas levando à inflamação e à necro-
-------------------------------T -------------------------------
Quadro S3.5 Diagnóstico sorológico das hepatites agudas virais
Marcadores sorológlcos
Significados An1l·AgHBC
An1l·YHA AgHBs AgHBe
(lgM)
Hepatite A +
HepatiteS + + +
Hepatite C
Hepatite E
Hepatite O + + + +
Copftufo 53 I Hepatite Agudo Viro/ 595
se celular. Na hepatite crônica, o mecanismo de lesão depende
de linfócitos T citotóxicos que atacam o complexo molecular
composto por antígenos virais e HLA (de histocompatibilidade)
dispostos na superficie do hepatócito. ~possível que outros fa-
tores intervenham, como lesão celular por citocinas. Na hepatite
por vírus C, o mecanismo de lesão celular não é bem entendido,
mas acredita-se que também seja imunológico. Não se sabe se
o vírus é citopático. ~ possível, adernais, que uma exagerada
variação de proteínas do envelope vira! facilite uma evasão à
resposta imunológica do hospedeiro, levando à persistência da
infecção pelo vírus C.
• ASPECTOS ANATOMOPATOLOGICOS
A hepatite aguda vira! é uma doença difusa necroinflama-
tória do figado, que, em geral, evolui com menos de 6 meses
de duração. Pode ser histologicamente não distinguível da he-
patite crônica, o que toma o tempo de doença um critério di-
ferenciador muito importante, além do que as maiores modi-
ficações são lobulares e não de espaços portais. Caracteriza-se
por comprometimento panlobular, acentuada celularidade e
pleomorfisrno de hepatócitos e necroses focais. Degeneração e
eosinofilia ou corpos apoptóticos e balonizados dos hepatócitos
levam à necrose lítica. A regeneração traduz-se pela presença
de mitose e/ou multinucleação dos hepatócitos, com variações
de tamanho, forma e qualidade de coloração dos hepatócitos.
O infiltrado inflamatório é constituído por células sinusoidais
ativadas, sobretudo de Kupffer, enquanto nos espaços portais
predominam linfócitos, plasrnócitos e eosinófilos, com poucos
neutrófilos. Casos mais graves traduzem-se por necrose multi-
lobular, em ponte ou submaciça Colestase citoplasmática ou
íntracanalicular faz parte do quadro.
• ASPECTOS DIAGNOSTICOS
• Etiológicos e sorológicos
Encontram-se sumariados no Quadro 53.5.
Os marcadores virais constituem chave importante para o
diagnóstico das hepatites, razão pela qual devem ser bem co-
nhecidos.
O anti-VHA IgM é um indicador de hepatite aguda por
vírus A. Aparece precocemente e persiste por 3 a 6 meses. O
anti· VHA IgG é marcador de infecção passada, prestando-se
mais para inquéritos epidemiológicos.
Anti·VHC Anti·YHE Anti·YH
(lgG) (lgM) (lgG) RNA VHC lgM lgM
± +
+ +
596 Capftulo 53 I Hepatite Aguda Vira/
O antígeno de superficie do vírus B (AgHBs) corresponde à
proteína do envelope do vírus B. Indica infecção aguda ou crô-
nica. Quando desaparece do soro, significa clareamento vira!.
O anti-HBc, ou AcHBc (anticorpo anticore do vírus B), é
uma proteína que circunda o DNA do vírus B. Por sua vez, é
cercada pelo AgHBs na partícula viral completa, ou parti cuJa de
Dane. Há três formas: a IgG, a IgM e a total. A positividade da
total indica contato presente ou passado com o vírus B. A IgM
indica infecção aguda, ou reativação do virus na dependência
de imunossupressão. Pode positivar-se também no curso de he-
patite crônica, significando uma reagudização. O anti-HBc IgG
representa infecção passada, ou, quando associada ao AgHBs,
sinaliza o estado de portador crônico. O antígeno "c», AgHBc,
não é secretado no soro.
... AgHBe e o AcHBe (antlgeno e anticorpo •e• do vrrus
8). O antígeno "e" faz parte do core viral e indica replicação.
Pode ser detectado na hepatite aguda e na replicação viral no
curso de hepatite crônica. Quando presente em doente crôni-
co e associado ao AgHBs, ajuda a indicar tratamento antiviral.
Seu anticorpo surge quando há resolução da hepatite aguda, ou
quando cessa a fase replicativa em hepatite crônica.
O AcHBs, ou anti-HBs, é o anticorpo contra o antígeno de
e
superfície do vírus B. um anticorpo neutralizador e indica
infecção jugulada, ou resulta de vacinação contra hepatite B
bem-sucedida, sobretudo se em título superior a 10 mUI!ml .
.,. DNA polimerase do vírus B. Indica presença do vírus B.
e pouco sensível.
.,. Ensaios de hibridização. Utilizam várias técnicas e de-
terminam partes específicas do DNA do genoma do vírus B.
São bastante sensíveis e detectam o DNA no soro em faixa de
1,5 a 20 pg!rnl. Excelentes para distinguir uma fase replicativa
da não replicativa .
.,. Ensaios bDNA (branched-chain DNA). São testes mui-
to mais sensíveis do que os anteriores e indicam replicação
viral .
.,. Testes por PCR (polymerasechainreaction) do DNAvi-
ral. São extremamente sensíveis para detectar o DNA do vírus.
Essa elevada sensibilidade acaba por tornar esses testes pouco
confiáveis em separar estados replicativos e não replicativos,
porque algum DNA será sempre surpreendido. Há uma ele-
vada relação entre a positividade desses testes e a presença de
AgHBs no soro.
O teste ELISA para hepatite C detecta a presença de anti-
corpo em duas regiões do genoma do vírus. li muito sensível,
mas pouco específico, com relativamente grande incidência
de falso-positivos. O anticorpo detectado não é um anticorpo
neutralizador, isto é, não significa imunidade, cura da doença.
O teste recombinante RIBA é menos sensível do que o anterior,
mas é mais específico. Outros testes para diagnosticar o VHC
são o bDNA quantitativo para o RNA do vírus C e o PCR O
C-RNA pode ser pesquisado no soro e no tecido hepático e
constitui o padrão-ouro no diagnóstico da hepatite C.
A hepatite por virus D é diagnosticada por teste ELISA, que
determina anticorpo contra o vírus D tanto no soro quanto no
plasma. Esses anticorpos são das classes IgM (fase aguda) e IgG
(infecção crônica). Há teste tipo PCR para surpreender oRNA
do vírus D no soro e no tecido hepático.
A hepatite E é pesquisada por teste ELISA, que detecta o
anticorpo ao virus E.
• Sintomas e sinais
Os vírus A, B, C, D, E costumam apresentar o mesmo cur-
so clínico, que se traduz pelo aparecimento de mal-estar ge-
ral, náuseas, vômito, anorexia, artralgia e febrlcula. Icterícia
colestática faz parte do quadro, acompanhando-se de colúria,
acolia fecal e prurido, mais comum entre idosos. Essa forma de
apresentação mostra-se mais leve na C e mais florida na A e na
B, sendo as manifestações extra-hepáticas mais comuns nesses
dois tipos. Predomina, no entanto, a evolução assintomática,
expressa algumas vezes apenas por manifestações gastrintesti-
nais sutis, em geral não valorizadas. A recuperação se processa
entre 2 e 8 semanas. A evolução para a cronicidade traduz-se
pela ausência de sinais e sintomas típicos, caracterizada apenas
pela persistente elevação de níveis séricos de aminotransferases
e expressão sorológica típica. Nas fases iniciais, além da icterícia,
notam-se outros sinais, hepatomegalia dolorosa e, eventualmen-
te, esplenomegalia. Necrose maciça ou submaciça revela-se por
colestase acentuada, distúrbios de coagulação e da consciência,
insuficiência renal, pré-coma e coma hepático, sinais de exaus-
tão funcional do parênquirna hepático, definido como hepatite
aguda fulminante (Capítulo 56). A hepatite A costuma invo-
luir rapidamente na criança, mas pode demorar a resolver no
adulto (hepatite aguda prolongada), sem que isso tenha uma
significação ominosa. As hepatites por vírus B, C e D podem
cronificar, mas a por vírus A nunca o faz. O vírus E manifesta-
se, sobretudo, em epidemias, mais comumente em países em
desenvolvimento. O curso clínico assemelha-se ao da hepatite
e
A. responsável por elevada mortalidade entre grávidas, so-
bretudo aquelas que estão no terceiro trimestre de gestação. O
diagnóstico é comprovado pela presença de anti-VEH 1gM (e
IgG para fins epidemiológicos) e testes de hibridização para o
VHE RNA. Não há relato de evolução para a cronicidade.
• ASPECTOS LABORATORIAIS
Classicamente, em qualquer dos tipos de hepatite aguda
viral, ocorre elevação de níveis séricos de arninotransferases,
sempre acima de 500 a 1.000 UI/l, com valores maiores de
alanina-arninotransferase (ALT). Acentuam-se também as con-
centrações plasmáticas de gamaglutamiltransferase e, sobretu-
do, de fosfatase akalina, principalmente nas formas colestáticas.
Hiperbilirrubinemia, quando presente, ocorre sempre à custa
da fração direta, em geral não ultrapassando 20 mgldl. São
normais a atividade e tempo de protrombina, mesmo naque-
les mais acentuadamente ictéricos. Agravamento da icterícia
e alargamento do tempo de protrombina significam sempre
necrose hepática mais extensa, que pode acompanhar-se de
hipoglicemia e baixa síntese do fator V. Recomenda-se a repe-
tição de provas bioquímicas a cada 15 dias, até que ocorram
normalização dos parâmetros laboratoriais e a seroconversão
antigênica. O diagnóstico etiológico será sempre confirmado
pela sorologia, conforme já foi explicitado.
• Diagnóstico diferencial
Os vírus não hepatotrópicos primariamente infectam outros
órgãos e tecidos, antes de envolverem o figado como parte de
uma infecção disseminada. Essas hepatites são causadas por
vírus Epstein-Barr, citomegalovírus, herpes simples, varicela-
zoster, adenovírus, vírus do sarampo e da rubéola. Menos fre-
quentemente, são responsáveis os vírus da febre amarela, das
febres de Lassa, Marburg, ebola e dengue, além dos reovírus,
rotavírus, hantavírus, injluenza (síndrome de Reye), paramo-
xivírus (hepatite de células sinciciais gigantes), e, talvez, o ví-
rus da imunodeficiência humana. A febre Q pode simular uma
hepatite viral.

• TERAPEUTICA
• Medidas preventivas
São fundamentais, nas hepatites virais A e E, de transmissão
oral-fecal, a melhora das condições de higiene e saúde, sobretu-
do de saneamento básico, e de conservação e manipulação de
alimentos, e o monitoramento dos pacientes já infectados. Es-
pecificamente nos casos das hepatites B, C e D, é indispensável
melhorar a qualidade das hemotransfusões, privilegiar doado-
res voluntários e negativos para aqueles agentes virais. Deve-se
promover orientação aos grupos de risco, combater as ativida-
des homossexuais promíscuas e alertar a população quanto a
parceiros sexuais contaminados. Os narcoadictos devem ser
exaustivamente informados sobre a utilização de agulhas e se-
ringas descartáveis e de uso próprio, individualizado.
Encontram-se bem definidos os candidatos à imunização,
através de vacinas, disponíveis no comércio, contra os vírus
das hepatites A e B (Quadros 53.6 e 53.7). Da mesma forma,
há esquemas vacinais especiais para situações específicas (Qua-
dros 53.8 e 53.9).
• Medidas de suporte
São comuns a todos os tipos de hepatites virais. Baseiam-se
exclusivamente no repouso nas fases sintomáticas da doença,
- ...
Quadro 53.6 Candidatos à imunização contra hepatiteviraI A
Vacina para hepatite A. víNs Inativado
Imunização de rotina
Crianças vivendo em comunidade de alto risco
Grupos de risco
Trabalhadores deslocados para regiões endêmicas
Homossexuais masculinos com múltiplos parceiros
Utilizadores de drogas parenterals ilícitas
Transfusões de fator VIII
Indivíduos expostos a primatas não humanos
Stoffs de unidades intensivas de recém-natos ou excepcionais
Risco> de hepatite fulminante
> 30 anos com hepatopatia crônica
Ri,s co > de t ra nsmissão
Manipuladores de alimentos
Quadro 53.8 Dosagense esquemas de vadnação anti-hepatite vira I A(intramuscular)
HA VRIX* (2-18A)
Crianças 720 ELISA
U/0,5 ml
ou
360 ELISA
U/0,5 ml
(>18A)
Adultos 1.440 U/1 ,o mt
A = Anos; U = Unidades.
Copftufo 53 I Hepatite Agudo Viro/ 591
sobretudo no período em que os doentes evoluem ictéricos.
Recomenda-se suspensão de medicações hepatotóxicas e de
ingesta alcoólica, além de uma dieta nutritiva, mas respeitan-
do a tolerância do paciente. Internação hospitalar encontra-se
indicada quando ocorrem distúrbios hidreletroliticos em con-
sequência de vômitos incoercíveis, ou hipoprotrombinemia
(40 a 50%), e nos casos que evoluem para a forma fulminante,
traduzida pelo aparecimento de encefalopatia dentro de 8 se-
manas do início da icterícia. Esses deverão ser avaliados para
um eventual transplante de fígado (Capítulo 77).
• Tratamento medicamentoso (interferon a)
Cerca de 5% dos pacientes com hepatite aguda vira! B evo-
luem por mais de 12 semanas com sinais clínicos, laboratoriais
e sorológicos que traduzem persistência da doença e replicação
vira!. Certamente, são os que tendem para a hepatite crônica.
Visando a encurtar a evolução daqueles doentes com esse curso
protraído da doença, alguns têm sido tratados com interferon
ex nas doses de 3 ou 10 MU, 3 vezes/semana, durante 3 meses,
o que permitiu a recuperação e interrupção do processo em
todos os casos assim manuseados.
A hepatite crônica desenvolve-se em 60% ou mais dos pa-
cientes cursando com hepatite aguda pelo vírus C. Cerca de
50% desses evoluirão com doença estacionária, não progressi-
va, enquanto a outra metade caminhará insidiosamente para
- ...
Quadro 53.7 Candidatos à imunização contra hepatite viral 8
Vacina para hepatite 8, re<omblnante
Imunização de rotina
Todos os recém-natos
Crianças não vacinadas até idade de 11 anos
Grupos de risco
Indivíduos com múltiplos parceiros sexuais
Parceiros sexuais de contatos com indivíduos AgHBs
Homossexuais masculinos ativos
Utilizadores de drogas parenterais ilícitas
Trabalhadores deslocados para regiões endêmicas (> 6 meses)
Expostos a sangue e derivados
Clientes ou stoffs de comunidades fechadas
Pacientes com insuficiência renal crônica
Pacientes recebendo concentrados dos fatores de coagulação
...
Esquema Esquema
VAQTA* (2- 27 A)
(meses) (meses)
Oe6-12 25 U/mt Oe 6-18
0,1 e6-12
Oe6-12 50 U/mt Oe6-12
598 Capftulo 53 I Hepatite Aguda Vira/
-------------------------~------------------------
Quadro 53.9 Dosagens e esquemas de vacinação anti-hepatite vira IB(intramuscular)
Grupos Esquemas (meses)
Mães AgHBs (2) 0-2,1 2:4e6-18
Mães AgHBs (1) Nascimento <12 h: HBIG;
12:2e6
Crianças (1-10 anos) 0,1 "2 e4-6
Adolescentes (11-19 anos) 0,1 2:2e4-6
Adultos (2: 20 anos) 0,1 "2 e4-6
lmunossuprimidos adultos 0,1 e6
HBIG =gamaglobulina hiperímune; h= horas.
cirrose, dentro de 20 a 25 anos. Visando a impedir essa tendên-
cia, existem 11 estudos controlados empregando interferona Ct
ou ~. na condução desses pacientes. Resultados encontram-se
discriminados no Quadro 53.10. Um estudo por metanálise de-
monstrou uma resposta completa das transaminases em 69%
dos pacientes que receberam interferon contra apenas 29% dos
controles. Embora esses resultados pareçam reconfortantes,
é preciso que se note que apenas uma pequena proporção de
casos de hepatite aguda por vírus C são sintomáticos, e menos
ainda são reconhecidos clinicamente.
Mais recentemente, procurou-se avaliar a eficácia da inter-
ferona peguilado o. 2b (1,5 ~glkgfsemana), administrado por
24 semanas a pacientes alemãs. Os resultados obtidos foram
similares àqueles com interferon padrão, com índices de res-
posta virológica ultrapassando 90%.
Apesar desses avanços, persistem dúvidas sobre a manipula-
ção desses pacientes, a propósito de qual o momento de iniciar
a terapêutica: 1. quando o paciente tomou-se RNAVHC-po-
---------------~---------------
Quadro 53.1 OResultados dos estudos controlados na terapêutica
com interferon a e~ em padentes comhepatite aguda vira IC
Entre 1991 e 1996, são 11 os estudos publicados. sendo 8 randomizados,
tratados 453 pacientes.
Difícil avaliar a dose ideal e a duração da administração, e nem todos com
resposta sobre erradicação vira I.
São 3 os estudos com interferon ~.administrado por via endovenosa,
empregando-se doses entre 3 e 6 MU,3 x/semana, com duração de 2-3
semanas. em apenas um dos estudos, utilizou-se a via subcutânea para
aplicação do medicamento na dose de 1O MU/dia/18-58 dias.
São 7os estudos com interferon a2a ou 2b, exclusivamente aplicado por
via subcutânea, com doses de 3 MU, 3 x/semana, 12-24 semanas.
Na maioria dos estudos, comprova·se controle da infecção, com cessação
da replicação viral em 40-60% dos pacientes.
Há dúvidas, no entanto, na definição do momento exato a ser iniciada a
administração de interferon parece que o início mais precoce leva a que
sejam geradas menos quasispecies, o que justifica o aceitável índice de
cura.
Existe i ndefinição sobre a importância de certos fatores preditivos, tais
como genótipo ou carga vira I, ou se influenciariam a evolução desses
pacientes
MV: Milhões de unidades.
Vadnas para h~patlte B
R~(omblvax HB® Eng~rix B*
2,5 mg/0,5 mt 10mg/O.S mt
5,0 mg/0,5 mt 10mg/0,5 mt
2,5 mg/0,5 mt 10mg/O.S mt
5,0 mg/1 0,5 mt 10 mg/10,5 mt
10mg/1,0mt 20mg/1,0mt
40 mg/1,0mt 40mgn,omt
sitivo, antes do aparecimento dos sintomas?; 2. por ocasião do
pico de elevação da ALT?; 3. quando os títulos do RNAVHC
estão declinando?; 4. ou, mesmo mais tarde, após esperar o
clareamento espontâneo do RNAVHC, de forma que apenas
os pacientes virêrnicos sejam tratados?; S. persistem também
dúvidas se aqueles com genótipos 2 ou 3 deverão ser tratados
obedecendo ao mesmo esquema proposto para aqueles com
hepatite crônica?; 6. e, sobretudo, indaga-se sobre qual atitude
deverá ser tomada naqueles usuários de drogas intravenosas,
ou com infecção concomitante pelos HIV ou VHB?
• LEITURA RECOMENDADA
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 54 Hepatite Vira I Crônica
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Leonardo Reuter Motta Gama,
Celso Marques Raposo Júnior, Cristiane Maria de Freitas Ribeiro,
Naisa Oliveira A/vim Mattedi, Lucas Cagnin, Maria Elizabeth Colore Neiva,
Gerusa Máximo de Almeida, Raul Carlos Wahle
Manifestações de agressão hepatocelular traduzidas, sobretudo,
por elevação de níveis séricos de arninotransferases persistin-
do por 6 ou mais meses, conduzem ao diagnóstico de hepatite
crônica. A confirmação alicerça-se, no entanto, em um padrão
histológico bem definido, em geral heterogêneo, e também em
expressão clinico-laboratorial variável.
• ASPECTOS ETIOLÓGICOS
Diferentes agentes ou doenças podem levar a que pacientes
evoluam com hepatite crônica. Neste capítulo, estudaremos
apenas as formas relacionadas aos vírus B, D, C e G, com a
evolução do processo podendo desaguar na cirrose e no carci-
noma hepatocelular (Quadro 54.1).
• INFECÇÃO PELO VfRUS DA HEPATITE B
O vírus da hepatite B (VHB) é um hepadnavírus, circular,
envelopado, que replica via RNA, usando transcriptase rever-
sa. A infecção crônica induzida por esse agente atinge 400 mi-
lhões de pessoas em todo o mundo, predominando, sobretu-
do, entre habitantes da Ásia e África, onde a transmissão se
processa mais frequentemente por via vertical (materno-fetal),
mas, também, horizontal, comportamento observado entre
crianças, adolescentes e adultos. Os fatores predisponentes que
contribuem para tal evolução estão dispostos no Quadro 54.2.
---------------· ---------------
Quadro 54.1 Etíología das hepatites crônícas
Vira I Tipos B, O, C, G
ldiopática Criptogênica
Autoimune
Induzida por fármacos Oxifenisatina, metildopa, isoniazida,
nitrofurantoína, aspirina, fenilbutazona,
sulfonamida, dantrolene e outros
Metabólica Doença de Wilson
Deficiência de a+antitripsina
Alcoólica
600
Aproximadamente, 500.000 desses pacientes morrerão ao ano
em consequência da instalação de cirrose e carcinoma hepato-
celular, e outros 40.000 de hepatite aguda fulminante em todo
o mundo.
As vias clássicas de infecção pelo VHB relacionam-se ao
contato com sangue infectado ou secreções corpóreas. Nessas
condições, o agente penetra o corpo via mucosas ou soluções
de continuidade cutâneas, vias abertas, como consequência do
uso de agulhas, ou de seringas contaminadas, ou via oral. A
detecção do antígeno de superfície (AgHBs) no sangue pode
ocorrer em 4-10 semanas pós-contato. A transmissão sexual
se mostra prevalente, predominando entre homossexuais
masculinos, mas, também, identificada entre heterossexuais.
Por sua vez. a via perinatal mostra-se responsável por 90%
dos casos de mães que são AgHBe positivos, mas essa via de
contaminação pode se dar durante o parto, o u no período
pós-natal, pelo contato estreito materno-recém nato. Essa
evolução também se identifica entre crianças e adolescentes,
via escovas de dentes ou barbeadores e mesmo brinquedos
contaminados.
·-
Quadro 54.2 Fatores predisponentes à evolução para hepatite crônica B
1.1dade do início da Recém-natos não imunizados 90...100%
infecção Recém-natos imunizados 10...20%
Crianças 20...30%
Adultos 5- 10%
2. Sexo - estado de Homens: 5- 10% se tornam crônicos
portador do AgHBs Mulheres: 1- 3% se tornam crônicos
3. Outros relacionados Idade mais avançada ao diagnóstico
ao portador Gravidade da doença, surtos recorrentes de
necrose hepatocelular (flores), normalização
sustentada de alanina·aminotransferase (ALT)
4. Estado imunológico Mais frequentemente observada em pacientes
com câncer, submetidos a quimioterapia, nos
dialisados e portadores de síndrome de Down,
de linfomas ou leucemias
S. Relacionado ao vírus Replicação durante seguimento, variante e
genótipos do VHB, coinfecção com VHD,
VHC e HIV, ingesta alcoólica excessiva, fumo,
contaminantes ambientais como atlatoxina
 Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica 601

• ASPECTOS CL[NICOS • Definições de estágios evolutivos

Classicamente, 60-70% dos infectados pelo VHB não ma-
e critérios diagnósticos
nifestam quadro clinico agudo bem definido, evoluindo de Encontram -se discriminados no Quadro 54.3 e os padrões
forma subclínica. Cerca de 5-10% destes desenvolvem in- de marcadores sorológicos nas diferentes fases da infecção no
fecção crônica, traduzida pela persistência sérica do AgHBs, Quadro 54.4.
O comportamento evolutivo também guarda relação com a
bem como de outros marcadores virais, tais como o AgHBc e expressão de diferentes genótipos, dassíficados de A· H, segun-
AgHBe, ou DNA VHB identificados no sangue e também no do diferenças identíficadas na sequência do DNA. Assumem
fígado. Fatores predisponentes a essa evolução encontram-se distribuição geográfica variável (Quadro 54.5), tendo caracte-
discriminados no Quadro 54.2. Nesses pacientes, persistem rísticas específicas (Quadro 54.6).
no soro, pelo menos por 6 meses, esses produtos virais. Não
raro, alguns são anti-AgHBe e DNA VHB positivos, tradução - T
da presença de um v{rus que sofre mutações, que ocorrem nos Quadro 54.3 Definições ecritérios diagnósticos usados na infecção
genes precoce, assim como na região promotora do core, além pelo vírus da hepatite 8 (Keefe et a/., 2004)
do gene tirosina- metionina- aspartato - aspartato (muta-
ção YMDD). Nessa fase crônica, são comuns níveis séricos Definisões de estágios evolutivos Critérios diagnósticos
elevados de alanina-aminotransferase (ALT) e gamaglutamil-
Hepatite crônica 1. AgHBs (+) > 6 meses
transferase (GGT), bem como são normais as concentrações Doença necroinflamatória 2. DNA VHB sé rico> 1o•cópias/ml
das globulinas, de bilirrubina total e sua fração direta, da al- de fígado 3. Persistentes ou intermitentes
bumina e a atividade de protrombina Na maioria das vezes, elevações sé ricas de AST ou ALT
4. Biopsia compatível (escore ~ 4)
os pacientes referem sintomas inespecíficos, tais como dor
Subdivide-se em: 1. AgHBe (+), Anti·AgHBe (-)
abdominal, digestão lenta, flatulência, anorexia, náuseas e fa-
2. AgHBe {-}, Anti·AgHBc (+)
diga fácil. Não se identificam sinais físicos, tais como aranhas
Estado de portador AgHBs 1. AgHBs (+) > 6meses
vasculares, palma hepática, icterícia ou ginecomastia, e, ex- inativo 2. AgHBe (-}, Ant~AgHBe (+)
cepcionalmente, exibem hepato e/ou esplenomegalia. Pode, Infecção persistente 3. DNA VHB sé rico < 1O' cópias/mt
no entanto, haver manifestações extra-hepáticas da doença, peloVHB 4. Níveis persistentes> de ALT e AST
Sem doença S. Biopsia hepática com escore
como artralgia, púrpura de Henoch-Schõnlein, glomerulo-
necroinflamatória necroinflamatório ( < 4)
nefrite, derrame pleural, pericardite, edema angioneurótico Hepatite resolvida 1. História prévia de hepatite aguda
e anemia aplástica. Cerca de 10% apresentam cura sorológica Infecção prévia sem evidência ou crônica
espontânea, permanecendo alguns com o AgHBs, tornando- bioquímica, histológica ou 2. Presenças dos anti-HBc ou anti-HBs
se anti-AgHBe e anti-AgHBc IgG positivos. O curso clínico virológica de doença ou 3. AgHBs e AgHBe negativos
infecção vira I em atividade 4. ONAVHB(-)
ou história natural da hepatite vira! se encontra discriminado
S. Valores n ormais de AST e ALT
na Figura 54.1.

I lnfecç~o aguda I
t +
Recuperaçao Perinatal ou I
I 10-70% da criança
t
I I Adulto
t
Recuperação
99%

lnfecçao crônica Infecção crônica

I 3Q-90'l6
I
I I 1%
I
I
I Leve - '
Moderada - Intensa I I Estádio de portador inativo I
I 0,02·0,2%/ANO
Cirrose
I 2·1%/ANO I
+ +
I Descompensaçào
2-4%/ANO II Carcinomia hepatocelular
2-4%/ANO I
'
I Morte ou transplante
3%/ANO I
Figura 54.1 Curso clínico ou história natural da hepatite vira! B(Fattovich, Zag ni, Scatollini, 2004).
602 Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica

--------------------------T·--------------------------
Quadro 54.4 Padrões comunsde marcadores sorológicos nas diferentes fases da infecção pelo vírus da hepatite B

Diferentes maradores sorológlcos

Anti-AgHBc

Fases da lnfec~o AgHBs Anti-AgHBs lgM lgG AgHBe Anti-AgHBe

Período de incubação + +
Infecção aguda + + +
Convalescença ou recuperação
Com imunidade + + :1: +
Janela imunológica ou recuperação
Sem imunidade + :1:
Portador crônico
(~ 6meses) + + :1: +
(s 6 meses) + + :1: +
Imunização pós-vacinação +

+a Presente;- :: Ausente;~= Maior ou igual; S =Menor ou igual.

T- T-
Quadro 54.5 Distribuição geogrMica dos diferentes genótipos do vírus Quadro 54.6Caracteristicas especiais dos genótipos
da hepatite B(Keefe et ai., 2004) do vírus da hepatite B

Genótipos Dlstribulsão geogrifica 1. Seroconversão AgHBe para anti-AgHBe nos mais jovens e portadores
do genótipo C
A América do Norte, Europa Oriental, India e África 2. Genótipos A e Bresponderam melhor à terapêutica com interferon a
BeC Ásia 3. Seu papel, do ponto de vista de evolução da doença hepática, requer
o Europa Ocidental, Oriente Médio, India estudos mais aprofundados
E África Ocidental, África do Sul 4. Pouco pesquisado na prática clínica diária. Oneroso, controverso e de
incerta importância
F Américas do Sul e Central
G Estados Unidos e Europa
H América Central e Califórnia

T dependentes, ou independentes, voltado contra o AgHBc. Na

• Mecanismos patogenéticos
Essencialmente, aceita-se que, diante da presença do VHB,
disparem-se duas respostas a partir do sistema imunológico
dos portadores. A mais importante delas é a destruição das cé-
lulas albergadoras do vírus, via apoptose. A outra vertente se
baseia no reconhecimento dessas células, promovendo-se seu
clareamento a partir de linfócitos T citotóxicos competentes.
Uma terceira perspectiva se relaciona com o efeito citoprotetor
exercido a partir de hiperexpressões de fatores de crescimento
epidérmico (EGF) e dos hepatócitos (HGF), na busca de ativar
fatores de regeneração. No entanto, pode ocorrer escape dos
hepatócitos infectados, mediado pela molécula de adesão CD95,
contribuindo para instalação de um fenótipo de resistência.
A ineficácia nessa atuação exercida pelos mecanismos corpó-
reos de defesa gera quatro fases cronológicas, típicas da infecção
crônica pelo VHB, baseadas no comportamento do AgHBe/
anti-AgHBe, nível de replicação viral e valores séricos de alani-
na-aminotransferase. Essas fases incluem imunetolerância, imu-
neclareamento, baixa ou ausência de replicação (fase inativa do
portador) e, finalmente, de reativação. A duração dessas fases é
extraordinariamente variável e grandemente influenciada pela
inter-relação vírus-hospedeiro, correlacionando-se morbidade
e mortalidade com esses aspectos. Esse comportamento tam-
bém se correlaciona com o poder de ataque exercido por células
dependência desse processo, emergem mutações, comporta-
mento que se traduz por positividade do AgHBe, DNA VHB
e hipertransaminasernia, gerando lesões histológicas típicas.
Assim é que a maioria dos pacientes com hepatite crônica pelo
VHB entra em uma fase inativa, gerando o AgHBe que é clarea-
do, ocorrendo seroconversão para anti-AgHBe, com nível baixo
ou indetectável do DNA VHB. Nesses, mostra-se baixo o risco
de progressão para doença hepática grave e de evolução para o
carcinoma hepatocelular, com risco de que aqueles imunode-
primidos possam cursar com reativação da doença. Os pacientes
são mais propensos ao desenvolvimento de formas mais gra-
ves quando infectados na infância ou adolescência, sobretudo
aqueles do sexo masculino que cursam com AgHBe positivo,
com títulos elevados do DNA VHB, ou que se encontram coin-
fectados pelos vírus das hepatites D e C, ou pelo HIV.
U1timamente, aceita-se que a infecção persistente pelo vírus
da hepatite B relaciona-se ao comportamento de fatores gené-
ticos do hospedeiro. O alicerce clinico dessa hipótese se baseia
na comprovação de que são pacientes do sexo masculino, e pa-
rentes em primeiro grau das mulheres infectadas, que exibem
maior chance de desenvolver sequelas crônicas, tais como cirrose
e carcinoma hepatocelular. A relação com esse comportamen-
to foi inicialmente atribuída a variantes genéticas em genes do
complexo maior de histocompatibilidade (MHC), aos genes não
MHC, codificadores do fator a de necrose tumoral, e ao receptor
1 estrogênico. Outros pesquisadores propõem que essa evolução

se alicerce na resposta imune adaptativa, com fracas respostas
exercidas por células T CD4, específicas do vírus da hepatite B.
Ampliam-se esses conceitos com a identíficação de 11 polimor-
fismos denucleotídeo único localizados nas regiões HLA-DPA1
e HLA-DPB1, sendo de risco maior a não resolução do pro-
cesso (DPA1*0202 = DPBt•osol e DPA1*0202- DPBt•0301),
enquanto os voltados à resolução da produção do clareamento
exibem oshaplótipos (CDPA1*0103-DPB1*0402 e DPAI•Ol03-
DPB1*040l). Certamente, a esses marcadores incorporam-se
fatores virológicos e imunológicos, ao mesmo tempo em que se
ampliam as perspectivas de novas formulações de drogas alvos,
ou geração de novas formulações de vacinas. Assim, será possí-
vel prevenir ao mesmo tempo em que ampliam a capacidade do
sistema imunológico em bloquear a replicação desse agente.
• INFECÇÃO PELO V[RUS DA HEPATITE
DELTA (VHD)
Este agente se comporta como um vírus defeituoso quere-
quer a função auxiliadora do VHB, ou de outro hepadnavírus,
atuando como auxiliador, uma exigência para que se processe
sua secreção e disponibilidade. Apresenta-se como um vírus
de genoma RNA, de fita única, tendo seu envelope envolvido
por outro proveniente do VHB e de algumas de suas proteínas.
:B endêmico na bacia Mediterrânea, afetando principalmente
crianças e adultos jovens. Mostra-se prevalente também em
algumas regiões da América do Sul, como no Brasil, sobretu-
do no delta do Rio Purus e na Colômbia, restrito, portanto, à
Amazônia Ocidental. Nessas regiões subtropicais, permanece
e se comporta como um reservatório importante, comporta-
mento relacionado com ausência de programas de vacinação
anti-VHB, com a principal rota de transmissão ocorrendo por
via inaparente, ou percutânea. Esse comportamento leva a que
5% daqueles portadores do VHB o sejam também do VHD,
chegando a cerca de 15 milhões de pessoas no mundo porta-
dores desses dois agentes. Também se mostra prevalente no
leste europeu e norte da Africa
• Mecanismos patogenéticos
A patogênese do processo de lesão hepatocelular induzi-
da pelo VHD se relaciona com o efeito lesivo despertado por
linfócitos T citotóxicos, os quais atuam ao reconhecer antí-
genos de histocompatibilidade classe I, o que acontece mais
frequentemente sobre hepatócitos albergadores do AgHBe,
cujo clareamento depende dos níveis elevados de interleucina
12. Esses acontecimentos cursam com níveis séricos elevados
de alanina-arninotransferase, cujo comportamento evolutivo
depende também da participação lesiva exercida a partir das
atuações do fator a de necrose tumoral e do interferon y. Essa
evolução, no entanto, apenas ocorre quando a carga do VHB
se mostra elevada, o que se expressa sorologicamente por ele-
vados níveis séricos de DNA VHB. Isso também sucede ao ní-
vel intra-hepático.
Com a associação VHB/VHD, o espectro da doença estende-
se desde portadores assintomáticos até doentes que apresen-
tam forma grave de hepatite, cirrose e carcinoma hepatocelular
(CHC). Na maioria das vezes, cursa de forma aguda benigna e
autolimitada. Por sua vez, naqueles com mutações do geneS,
bem como acontece em ratos transgênicos, a agressão hepato-
celular gera hepatócitos com aspecto em vidro fosco, encerran-
do gotículas de gordura que envolvem o núcleo, sendo essas
formações denominadas células em mórula.
Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica 603
• Aspectos clínicos do VHD
Varia desde o estágio de portador crônico assintomático
até aquele em que cursa para doença progressiva. Em outros,
pode se manifestar sob forma aguda benigna ou assumir um
aspecto avassalador de hepatite fulminante. Essa última evo-
lução se observa na coinfecção, quando ambos os agentes são
inoculados no mesmo momento, ou na superinfecção (quando
o VHD é inoculado naqueles já com doença hepática crônica
causada pelo VHB).
Importante ressaltar que, nos indivíduos que fazem uso de
drogas injetáveis, a infecção pode ter curso bifásico, dependen-
te do estado de coinfecção, estes com risco maior de evolução
para doença crônica, ocorrendo inexorável e progressiva insu-
ficiência hepatocitária.
• Aspectos diagnósticos
Baseiam-se no emprego de método de radioimunoensaio,
tendo um comportamento típico expresso pela presença de:
1. anti-VHD IgM transitório e de apresentação retardada ocor-
rendo no curso de hepatite aguda autolimitada, com a persis-
tência se correlacionando com nível de replicação e gravidade
da doença hepática; 2. altos títulos de anti-VHD IgG estão pre-
sentes na forma crônica; 3. aqueles co infectados com VHB na
doença aguda cursam com anti-AgHBc IgM e, quando existe
superinfecção, são elevados os valores de RNA VHD, com su -
pressão de marcadores de replicação do VHB, inclusive sendo
anti-AgHBc IgM negativos.
• INFECÇÃO PELO V[RUS DA HEPATITE C(VHC)
Estima-se que no mundo existam cerca de 180 milhões de
indivíduos cronicamente infectados pelo VHC, constituindo
problema significativo de saúde pública, sobretudo para habi-
tantes dos países ocidentais. O agente responsável é um RNA
vírus, cujo genoma é composto por 10.000 nucleotídeos em ex-
tensão, com uma única abertura de leitura codificada por uma
proteína maior, clivada em outras menores, por proteases virais
e do próprio hospedeiro, as quais constituem a própria estru-
tura do vírus (proteínas estruturais do core E1 e E2), comple-
tada pelo maquinário replicativo desse agente, as proteínas não
estruturais NS2, NS3, NS4, NS5. A última dessas é responsável
pela sua migração transmembrana, penetração hepatocitária e
ligação aos ribossomos, replicando através de uma enzima de-
pendente de RNA polimerase.
A presença desse agente nos hepatócitos dispara uma série
de eventos intracelulares, modulados via receptores específicos,
resultando em produção aumentada de interferon a e ~, me-
diadores da resposta antiviral despertada no hospedeiro. São
essas duas moléculas que ativam transdutores de sinais pela
via Janus-cinase, ativando também a transcrição em células
infectadas e não infectadas, essas limitadoras da disseminação
célula a célula, com uma poliproteína ácida composta de 3.000
aminoácidos, passando a ser processada por proteases virais e
do próprio hospedeiro. Produzem-se assim dez diferentes po-
lipeptídios, tendo a serina NS3 papel essencial na replicação, ao
mesmo tempo em que se envolve na evasão da resposta exercida
pelo hospedeiro, levando à persistência da infecção vira!.
Também desse processo de replicação participa uma en-
zima, RNA polimerase, codificada pelo gene NS5B, pronto a
evoluir sob forma mutante. Variabilidade nessa sequência gera,
pelo menos, 6 diferentes genótipos predominando no Brasil,
604 Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica
Anictérica
80%
lcterlcia
~----~2~~------~~
Hepatite aguda Progressão de hepatite crônica a cirrose
Figura 54.2 Curso clínico ou história natural da hepatite viral C
no Japão e na Austrália, os 1, 2 e 3 na África, o 4 no Egito e o
6 no Oriente Médio. São todos hepatotróficos, replicando em
primatas não humanos e entre os humanos, não sendo citopá-
ticos diretos, porém com a lesão hepatocelular, como vimos
anteriormente, sendo imunemediada via linfócitos T -helper
(CD4) e T citotóxicos que se envolvem no reconhecimento de
antígenos virais dispostos em superfícies celulares, atuando em
conjunto com proteínas do complexo MHC classe 1.
• Aspectos clínicos do VHC
A infecção aguda pelo VHC, na maioria das vezes, cursa as-
sintomática e sem precipitar o aparecimento da icterícia. Cerca
de 50-80% desses pacientes, no entanto, evoluem para hepatite
crônica, metade dos quais não manifesta sintomas, enquanto
os outros apresentam sintomas inespecíficos, tais como aste-
nia, mal-estar geral ou náuseas. Esses terão um curso clínico e
história natural típicos, conforme expresso na Figura 54.2, com
fatores influentes sobre índice de progressão para cirrose e car-
cinoma hepatocelular, traduzindo as tendências apresentadas
na Figura 54.2 e no Quadro 54.7.
• Aspectos diagnósticos
A doença revela-se bioquimicamente por elevação persis-
tente e flutuante dos níveis séricos de ALT e AST. Diante da
suspeita clínica, se pesquisa no sangue a presença do anti-VHC.
Positiva implica a busca de identificação do RNA VHC (técnica
PCR), seguida da determinação da carga vira! e do genótipo,
sobretudo quando se busca iniciar o tratamento específico para
tais pacientes. Complementa-se esse início se valendo da biópsia
.,._
Quadro 54.7 Cofatores influentes sobre índice de progressão para
cirrose (Aiberti et o/., 2004)
Etnicidade
Virem ia de base
Genótipo lb
Quasispecies
Idade ao diagnóstico
l munogenética (Polimorfismo do gene IL28B)
Sobrecarga de ferro
Esteatose hepática
Coinfecçáo com HIV ou vírus da hepatite B
Obesidade e resistência à insulina
Falta de resposta à terapêutica antiviral
Hiporregulaçáo de genes hepáticos estimulados pelo interferon
Cirrose hepática
(carcinomia hepatocelular)
I t Hepatite crônica 1 t
~----~8~~~----~~
1oa 30 anos (6 meses)
hepática com finalidade de: 1. avaliar o grau das lesões necroin-
tlamatórias (A0-3); 2. estadiar a fibrose (F0-4); 3. identificar
cofatores que contribuem para evolução crônica, tais como,
sinais de doença hepática alcoólica ou de esteato-hepatite não
alcoólica e sobrecarga de ferro, definidos se valendo do escore
METAVIR. Mais recentemente, tem sido proposto avaliá-los
usando o método de elastrografia por impulsos (FicroScan),
com a elasticidade hepática sendo mensurada por ondas ul-
trassonográficas. Ressalte-se que o estudo histológico possibi-
lita identificar ainda agressão de duetos biliares e existência de
agregados linfocitários e follculos linfoides, além de esteatose
macro e microvesicular, além de ser possível, em futuro pró-
ximo, definir a expressão de certos genes ou do micro -RNA,
abrindo-se perspectiva para definir, valendo-se desses marca-
dores, a previsão sobre resposta ao tratamento com interferon
peguilado e ribavirina.
• INFECÇÃO PELO VfRUS DA HEPATITE G(VHG)
Neste território, parece interessante fazer um relato histó-
rico. Este vírus foi identificado em 1955, a partir da injeção do
sangue de um cirurgião em um sagui. As iniciais do cirurgião,
GB, foram usadas para a denominação do agente. Em 1995,
cientistas dos Laboratórios Abbott, retomando estudos inicia-
dos na década de 1960 por Deinhardt, valendo-se de um soro
daquele cirurgião GB, clonaram e sequenciaram dois vírus, de-
nominados, então, GBV -A e GBV-B. O primeiro, quando in-
jetado, infectava pequenos saguis, mas não causava hepatite.
Por sua vez, o segundo provocava hepatite aguda autolimitada
naqueles primatas. Nenhum deles, no entanto, foi encontra-
do ulteriormente em outros seres humanos, permanecendo
ainda inexplicável de que forma o cirurgião se infectou com
eles. Logo em seguida, outro vírus foi descoberto e isolado em
individues com comportamento de alto risco para hepatite,
valendo-se da técnica de PCR por transcrição reversa, logo de-
signado de GBV -C. Concomitantemente, em outro laboratório,
foi descrito um quarto agente, isolado de pacientes portado-
res de hepatite não A-E, nomeado HGV. Subsequentemente,
comprovou-se que tanto este quanto o GBV -C eram variantes
de um mesmo vírus, rarissimamente encontrando-se associados
a hepatite. Apesar dessa comprovação, cerca de 10 a 20% dos
pacientes com hepatite não A-E estão infectados pelo GBV -C/
HGV, responsável por pequena, porém distinta, proporção de
casos de hepatites pós-transfusionais, causando doença hepá-
tica aguda leve, gerando discreta elevação dos nfveis séricos de
aminotransferases. Forma mais agressiva verifica-se entre he-
modialisados, e a sua presença tendo sido descrita em 6% dos
pacientes com hepatite crônica anteriormente definida como
criptogênica e, em alguns japoneses, evoluindo como forma
fulminante da doença.

• CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DAS HEPATITES
CRONICAS VIRAIS
A partir de 1981, tomando por base critérios que incluem
inflamação, necrose, fibrose e modificação da arquitetura, as
alterações histológicas passaram a ser graduadas e definidas
através de sistema de escore que define atividade inflamatória
(Quadro 54.8) e intensidade da fibrose ou presença de cirrose
(Quadro 54.9).
• Aspectos terapêuticos
• Hepatite crônica pelo VHB
Preocupa nesses pacientes com hepatite crônica pelo VHB a
presença das formas replicativas do DNA VHB, definidas como
cccDNA (covalentely closed circular), mantidas viáveis desde o
início da contaminação no núcleo dos hepatócitos infectados,
dotados de longa vida média, com interferências ou análogos
nucleosídicos se mostrando incapazes de inibir a persistente vi-
remia, pois essas moléculas cccDNA atuam como reservatório,
promovendo consistente replicação do genoma vira!, responsá-
vel pela recorrência do quadro inflamatório após interrupção
da terapêutica. Nesses doentes, também ocorre emergência de
quasispecies com seleção de diferentes mutantes em resposta
imunológica despertada pelo hospedeiro, cujos hepatócitos têm
vida média entre 30 a 100 dias.
Assim é que, nos adultos portadores do VHB, 40 -70% têm
evidência de replicação vira!, sendo AgHBe e DNA VHB posi-
tivos, 15-20% dos quais desenvolvem cirrose dentro de 5 anos,
com incidência anual em tomo de 0,7%. Fatores de risco para
que ocorra essa evolução incluem, além da presença desses mar-
cadores, idade avançada, níveis séricos elevados e persistentes
- 'Y
Quadro 54.8 Si.stema de escore para definir atividade
necroinflamatória na hepatite crônica
Escore
(graus) Atividade portaVperiportal Atividade lobular
o Nenhuma ou mfnima Nenhuma
1 Inflamação portal (HCP) Inflamação sem necrose
2 Necrose periférica leve Necrose focal e corpúsculos
acidófilos
3 Necrose periférica moderada Intensa lesão celular
(HCA moderada) local
4 Necrose periférica intensa Lesão inclui necrose em ponte
- ...
Quadro 54.9 Sistema de escore para fibrose e cirrose
Escore
(graus) Fibrose
O Nenhuma
1 Espaços portais alargados, fibróticos
2 Septos porta-porta ou periportais, com arquitetura preservada
3 Fibrose com distorção da arquitetura, sem cirrose
4 Cirrose provável, ou bem definida
Capftulo 54 I Hepatite Viro/ Crónico 605
de alanina-aminotransferase, bem como co infecção com VHD
ou VHC e associação com síndrome metabólica. Desses, 3%
cursarão com sinais de descompensação da cirrose ao ano, com
sobrevida de 5 anos sendo de apenas 14-28%, bem diferentes
dos 84% identificados naqueles sem sinais de descompensação
hepatocelular.
Objetiva-se o bloqueio dessa tendência evolutiva através
da administração de drogas que reduzam morbidade e mor-
talidade, ao promoverem o clareamento do AgHBe, com se-
roconversão para anti-AgHBe, gerando normalização do valor
sérico de ALT e desaparecimento do DN A VHB avaliado pela
técnica de hibridização (dot blot). Necessário que o fárma-
co provoque involução histológica da hepatite crônica, típi-
co comportamento observado naqueles que se encontram na
fase imunoativa da infecção crônica. Encontra-se, sobretudo,
indicado o tratamento naqueles em que a seroconversão es-
pontânea não ocorreu e que se encontram em torno de 35 ou
no início dos 40 anos de idade. Também assim deverão ser
conduzidos aqueles que cursam com reativação da agressão
hepatocelular, sobretudo os pertencentes ao sexo masculino,
ou que portam genótipo C, fazendo uso abusivo de etano!, com
história familiar de carcinoma hepatocelular ou coinfectados
com HIV, VHC ou VHD.
Uma vez iniciada a terapêutica, medidas de monitorização
da resposta precisam ser adotadas, segundo o seguinte esque-
ma: l. mensuração dos títulos de VHB DNA e ALTa cada 12
semanas e de AgHBe/Anti-AgHBe a cada 24 semanas; 2. a
negativação desses marcadores orienta para a interrupção da
farmacoterapia após 6 a 12 meses; 3. monitorização periódica
obrigatória dos AgHBe e DNA VHB a cada 4-6 meses, pois
uma recorrência é possível com a interrupção da terapêuti-
ca, o que nunca deverá ser feito naqueles que são cirróticos.
Atuando-se dessa forma, tenta-se retardar a evolução para um
possível carcinoma hepatocelular, embora não se tenha ainda
definido a estratégia de rastreamento desse tipo de neoplasia
nesses pacientes. As opções terapêuticas a serem empregadas
na condução desses infectados se encontram expostas logo
em seguida.
• lnterferons peguilados
Disponíveis sob duas apresentações: a2a (Pegasys1;) ou a2b
(Pegintron®), nas doses recomendadas, respectivamente, de
180 mcg e 100 mcglsemana, durante 6 meses. Não podem ser
administrados em cirróticos, sobretudo quando se encontram
em fase de insuficiência hepática, pois, nesses, o risco de cla-
reamento rápido dos AgHBs, AgHBe e DNA VHB pode induzir
o aparecimento de necrose hepatocelular extensa e morte.
Essa modalidade terapêutica tem sido recomendada como
primeira linha de tratamento para aqueles que são portadores
de hepatite crônica AgHBe negativos. Essa forma se caracteriza
pela tendência à evolução progressiva da lesão hepatocelular,
relacionada à abolida expressão do AgHBe. Tem pior prog-
nóstico, pois são raros os índices de clareamento espontâneo,
com prevalência preocupante se ampliando pelo mundo. Assim
conduzidos durante 48 semanas, 28% evoluem com níveis de
DNA VHB abaixo de 10.000 cópias, enquanto 8,7% eliminam
o AgHBs, comportamento observado 3 anos após a interrup-
ção da administração, quando tratados pacientes com menos
de 40 anos de idade. Essa evolução se relaciona à potente ati-
vidade imunomoduladora despertada pela sua ação antiviral,
sem que os pacientes desenvolvam resistência ao fármaco. Al-
guns afirmam que essa evolução seja melhor naqueles doentes
portando alguns fatores preditivos definidos como positivos
(Quadro 54.10).
606 Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica
---------------· ---------------
Quadro54.1OPossfveis fatores preditivos positivos relacionados à
resposta ao interferon peguilado o:2a em pacientes com hepatite
crônica B, AgHBe negativo
Nívei s sé ricos elevados de ALT pré-tratamento
Baixo n ível sé rico de DNA VHB pré-tratamento
Doença hepática ativa
Contaminação com o VHB ocorrendo na idade adulta
Curta duração da infecção
Anti-H IV e anti-VHD negativos
Sexo feminino
Estilo de vida heterossexual
Preocupação com esses pacientes que são tratados através
da administração de interferon peguilado ocorre, sobretudo,
quando aqueles assim manipulados cursam com vigorosa res-
posta imunológica, gerando aumento de carga vira!, causando
exacerbações inflamatórias agudas, visando a promover o clare-
amento do DNA VHB. Traduzem-se esses surtos por elevação
acentuada dos níveis séricos de arninotransferases, hiperbilirru-
binemia e queda dos valores da atividade de protrombina e fator
V, associados ao reaparecimento sérico do anti-AgHBc lgM. Tal
comportamento relaciona-se à acentuada necrose induzida nos
hepatócitos, na dependência da resposta induzida pelos linfóci-
tos T voltada contra hepatócitos que albergam o AgHBe. Essa
evolução pode ser grave, tendo também sido observada quando
existe reativação espontânea ou induzida naqueles com hepatite
crônica ou em uso de medicações imunossupressoras e imuno-
moduladoras, tais como quimioterápicos, drogas antirrejeição
e/ou corticosteroides. Também esse fenômeno ocorre quando
existe indução de variação nos genótipos virais, motivada por
mutações em diferentes sítios precore, core e da polimerase
DNA VHB, ou quando existem infecções superimpostas pelos
vírus das hepatites A, C, Dou HIV.
O dominio desses conhecimentos serve para reforçar que,
se valendo de interferon peguilado a2a ou 2b, deve-se buscar
tratar pacientes cursando com a forma compensada da doença.
Prudente, portanto, não administrá-lo àqueles com carga vira!
muito elevada, ou cirróticos cursando com reserva hepática
mais baixa, expressa por hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia
e hipoprotrombinemia. São esses pacientes que, por ocasião do
clareamento do DNA VHB, desenvolvem surtos de necrose
submaciça ou maciça do figado, levando ao aparecimento de
ascite, de confusão mental, de peritonite bacteriana espontânea,
de encefalopatia hepática e óbito. Além disso, a resposta e a efi-
cácia terapêutica aos interferons peguilados podem ser afetadas
pelo desenvolvimento de efeitos colaterais clínicos adversos, tais
como febre, calafrios, dores musculares, insônia, depressão, adi-
namia e exames laboratoriais expressivos, mostrando anemia,
leucopenia, neutropenia e plaquetopenia. Preocupa, também,
o aparecimento de psoríase, de hiper ou hipotireoidismo, de
hipertensão arterial, de dores precordiais e arritmias, alterações
essas que, se preexistentes, podem se exacerbar durante o tra-
tamento. São comuns também infiltrados pulmonares, pneu-
monias e pneumonites. Na dependência da intensidade des-
sas complicações, ocorre baixa aderência dos pacientes, que se
expõem a doses subótimas; lembrar que a resposta terapêutica
está também relacionada com a var iação genética individual e
desenvolvimento de cepas virais resistentes. Visando a limitar
esses inconvenientes, torna-se prudente que esses doentes se-
jam preferencialmente tratados pela administração de análogos
nudeos( t)ídeos (ANIT), vários deles já disponíveis no mercado
brasileiro, conforme se verá a seguir.
• An6/ogosnucleos(t)ídeos (ANIT)
Entre esses, incluem-se larnivudina, adefovirdipivoxil, ente-
cavir, telbuvidine e tenofovir, usados em monoterapia ou com-
binados com interferons peguilados. Naqueles pacientes com
reserva hepática preservada, os cinco medicamentos citados
são administrados oralmente por tempo indeterminado, e a
suspensão prematura podendo ocasionar elevação dos níveis de
DNA VHB com reativação da h epatite. Outros inconvenientes
gerados por esses fármacos são toxicidade renal, mitocondrial
e muscular, cada um deles merecendo considerações em sepa-
rado neste capítulo.
.,. LAMIVUDINA. Administrada na dose de 100 mg!dia, pro-
move clareamento sustentado de DNA VHB em 80%, do AgHBs
em 20%, com normalização dos valores de alanina-aminotrans-
ferase em 67% e melhora histológica em 70%. Preocupante se
mostra a recorrência do DNA VHB em 90% dos pacientes após
suspensão da terapêutica. Encontra-se definido que os bons
resultados são obtidos naqueles pacientes que são AgHBe e
DNA VHB positivos, reduzindo-se naqueles AgHBe negativos
e DNA VHB positivos, ou seja, que exibem mutação pré-core.
A boa tolerância e o efeito antivira! marcante têm levado a que
esses pacientes sejam assim manuseados, mesmo quando se
encontram em estágio final da cirrose. Além disso, torna-se
recomendável a permanência de seu uso tanto no pré- quan-
to no pós-operatório imediato daqueles doentes submetidos
ao transplante de figado, pois se revela eficaz no clareamento
do DNA VHB e seroconversão AgHBe para anti-AgHBe e do
AgHBs para anti-AgHBs. Esses marcadores sér icos podem
voltar a reaparecer uma vez suspensa a administração da la-
rnivudine, preocupando, sobretudo, a emergência de cepas
mutantes.
.,. ADEFOVIRDI PIVOXIL Tem sido proposto que seja admi-
nistrado na dose de 10-30 mgldia por 48 semanas, sendo ca-
paz de promover redução acentuada dos títulos de DN A VHB
(> 3,5logs,o> com seu clareamento em 21% dos casos. Observa-
se também negativação do AgHBe em 12% e normalização de
valores de ALTem 48%, tendo a vantagem de mostrar-se ativo
naqueles resistentes à larnivudine. Recomenda-se, no entanto,
que os pacientes recebam acompanhamento rígido da função
renal, pois sinais de agressão glomerular podem ser observa-
dos. Alguns pacientes assim conduzidos poderão apresentar
acidose lática, e os obesos, com peso corpóreo acima de 20%
do normal, têm risco maior de cursarem também com sinais
de hepatotoxicidade.
.,. ENTECAVIR. Revela-se como um inibidor seletivo da po-
limerase do DNA VHB. Preconizam-se doses de 0,5 a 1,0 mgl
dia, mostrando-se eficazes em cerca de 80% daqueles assim
tratados, exibindo excelente tolerância. A sua administração
deve estender-se entre 24 e 48 seman as, promovendo redu-
ção do título de DNA VHB e normalização do valor sérico
da ALT. Desses doentes, 3% desenvolvem hipertransamina-
semia. Constitui-se em uma população especialmente sensível
aqueles que são AgHBe negativos, anti-HBe positivos e DNA
VHB, além de 7 x 10s cópias/ml . Esses, conduzidos durante
48 semanas, cursam com baixa do DNA VHB de - 5,04 logs,
78% com normalização de valores de ALT, 1% evoluindo com
hipertransaminasemia.
.,. TELBUVIDINE. Deve se.r administrado na dose de 400 mgl
dia, durante 48 semanas, induzido a redução de 3,6-4,0 logs 10 do
DNA VHB, com seu clareamento e do AgHBe sendo observado

em 28% dos pacientes assim conduzidos, com o inconveniente
de geração de mutações em 21% deles.
""nNOFOVIR. Recomendável ser administrado na dose de
300 mgldia, durante 48-52 semanas, propiciando seroconversão
doAgHBeem 21%, DNA VHBindetectávelem 74%enormali-
zação de nível sé rico de ALTem 69%. Naqueles que são AgHBe
negativos, o DNA VHB é clareado no mesmo perlodo em 91%,
com normalização dos valores de alanina-aminotransferase em
77%, com índices de resistência nos pacientes mono infectados
sendo ainda desconhecidos .
.,. CLEVUDINE. t um análogo pirimidlnico capaz de inibir a
polimerasedo DNA VHB, eficatem marmotas e bem tolerado
por voluntários saudáveis e com AgHBe positivos. Tratados
durante 28 dias em doses diárias variáveis de 10, 50, 100 ou
200 mg, tiveram redução de 2,48logs dos níveis de DNA VHB,
mantendo resposta sustentada por mais de 6 meses, sem efeitos
colaterais adversos sérios.
""ENTRICITABINE. Trata-se de um análogo nucleosfdico com
atividade antiviral contra os vírus da hepatite B e da irnuno-
deficiência adquirida. Preconizam-se doses de 100,200 ou 300
mgldia por 48-96 semanas, causando perda de AgHBe em 40%
daqueles assim conduzidos. Cerca de 6% desenvolvem resistên-
cia à d roga, mesma evolução observada naqueles que são anti-
AgHBe positivos e cursando com baixa dos títulos dos DNA
VHB (> 2logs,0 ), facilitando o desenvolvimento de mutações,
com taxa de resistência de 18%.
• Emergênciade resistlnciaaos andlogos nudeos(t)ídeos (ANff)
Inicia-se pela indução de mutações no gene polimerase, se-
guida pelos aumentos na carga vira! e nos nfveis de alanina-
aminotransferase (ALT) semanas ou meses após o início da
terapêutica, com progressão da doença hepática. A incidência
anual cumulativa de resistência com ANST está representada
no Quadro 54.11.
Esse comportamento da resistência se relaciona a fatores de
risco, conforme expresso no Quadro 54.12.
• Comodefinir os asptetos cHnkos da resistinàa
Deve-se, durante o tratamento, buscar determinar títulos
de DNA VHB a cada 3 meses. A falência da terapêutica se tra-
duz por:
Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Cr6nlca 601
"'
Quadro54.12 Fatores de risco para desenvolvimento da
resistênda aos an~logos nudeos(t)fdeos (ANID
I. Altos títulos de ONA VHB e dos nlvels ~ricos de ALT
2. lndke de massa corpórea elevada
3. Terapia prévia com an.ilogos nucleos(l)ldeos
4. Transmissão de mutantes resistentes aos f~rmacos em novos pacientes
infectados
Zoutim & Locamim. 2009.
"" NÃO RESPOSTA PRIMÁRIA. Definida pela incapacidade de
reduções de 1-log10 cópias/ml ou 1,0 log 10 UI/ ml nas primeiras
12 semanas de tratamento, relacionada a: a. falta de aderência
à tomada da medicação; b. resposta subótirna - efeito farma-
cológico; c. deve-se mudar a terapêutica por drogas mais po-
tentes. Tem sido mais observada (10-20%) naqueles tratados
com adefovir, exigindo-se que esse fármaco seja substituído
por tenofovir ou entecavir. Esse comportamento é raramente
observado naqueles conduzidos por lamivudina, telbuvidina,
entecavir ou tenofovir.
"" RESPOSTA PARCIAL Quando exíste incapacidade em decli-
nar a carga vira! ao nível recomendável (< 1.000 cópias/me ou
200 UUml), com DNA permanecendo detectável sem resposta
histológica ao fim de 24 semanas de terapêutica. Valendo-se
de Entecavir* ou Tenofovir*, esse fenômeno não se observa
em, respectivamente, 33, 26 e 74% daqueles que são AgHBe
positivos e negativos, comportamento sobretudo observado
naqueles com carga vira! elevada Essa evolução pode ser iden-
tificada com qualquer dos ANST, exigindo-se sempre emprego
de drogas mais potentes na busca também de não induzir resis-
tência cruzada, o que nos leva à combinação na administração
desses fármacos.
.,. REBOUNDVIRAL Traduz emerg!ncia de resistência vira!
traduzida por> 1,0 log 10 UI/ml , comum na resistência fenotí-
pica ou emergência de mutações resistentes. Diante dessas con-
dições de resistência, são necessárias adaptações da terapêutica,

"'
Quadro S4.11 1nddência cumulativa anual de resistência aos an~logos nucleos(t)fdeos

R.slstMda em anos de terapia

ExprHsa por percentagens

1' 2' 3' 4' s• 6'

Drogas Popula~lo Anos

Lamlvudlna 23 46 ss 71 80
Telbuvldlna AgHBe(+) 4,4 21
Telbuvudlna AgHBe (-) 2,7 8,6
Adefovlr AgHBe (-) o 6 18 29
Adefov1r Resistente a lamivudlna >20
Tenofovlr o o
Ent.ec.avlr Noiws 0,2 0,5 1,2 1,2 1.2
Entec.avlr Resistente a lamivudina 6 IS 36 1,2 SI 57

Zoulim & locaminl 2009.

608 Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica

---------------· ---------------
Quadro 54.13Adaptações da terapêutica à resistênda cruzada
tais como discriminadas no Quadro 54.13. Essa situação deve
ser identificada o mais precocemente possível, valendo-se da
monitorização dos níveis de DNA VHB, antes que se desen-
Resistênda Adapta\Ões da terapêutica volva hipertransarninasemia.
lamivudina Adicionar tenofovir ou adefovir dipivoxil • Estratégias de tratamento
Adefovirdipivoxil Substituir por tenofovir e uma s~unda droga, Podem ser adotadas de forma prática segundo exposto nas
lamivudina ou entecavir, ou telbuvidine ou
tenofovir com entecavir
Figuras 54.3 e 54.4.
Os resultados obtidos com essas opções estão expostos segun-
Telbuvidine Adicionar tenofovir ou adefovirdipivoxil se tenofovir
do os fármacos usados, avaliando a melhora histológica, a norma-
não for disponível
lização de ALT, a negativação do AgHBe e a redução dos níveis
Entecavir Ad icionar tenofovir
de DNA VHB, conforme mostrado nas Figuras 54.5 e 54.6.
Tenofovir Não tem sido descrita resistência primária, podendo
haver cruzada, sendo recom endável adicionar, após • Novas drogas em desenvolvimento
genotipagem, entec.avir, telbuvidine, lamivudine
ou entricitabine São poucas as novas drogas em desenvolvimento visando a
tratar pacientes com VHB. No entanto, permanece a pesquisa

AgHBe positivo
t
DNAVHB
! ~
I Alamina-aminotransferase
I < 101cópias/MI I
t
I Elevada
I I Normal
I
'
Sem tratamento
Monitorar a cada
4-6 meses

I '
Normal I
t
Biopsla hepática Blopsla hepática
Hepatite crônica ou Inflamação. fibrose, hepatite
cirrose crônica
t t
Adefovir - I I
I Lamivudina
I Adefovir - lamivudina ou
mterferon

Figura 54.3 Recomendações para tratamento de hepatite crônica B AgHBe positivo. Doença compensada.

AgHBe negativo
J
ONAVHB

< .O'<~I•Wml 4
l
< 10 cópias/m e

Alamina-aminotransferase

f
~
f
'
Sem tratamento
monitorar a cada
4-6meses
Elevada Normal
t
'
Biopsia hepática
Hepatite crônica sem
Biopsia hepática
Inflamação ou
cirrose fibrose
t t
Adefovir - Lamivudina Adefovir - Lamivudina
I entecavir ou interferon I I entecavir ou interferon I
Figura 54.4 Recomendações para tratamento de hepatite crõnica B AgHBe negativo. Doença compensada.
 Capitulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica 609

• Lamivud ina • Adefovirdipivoxil o Entricitabine

• lnterferon peguilado Cl Entecavir
120

100

80

% 60

40

20

o
Me lhora Normalização de Negativação Baixos níve is
histológica ALT AgHBe DNA VHB
Figura 54.5 Hepatite crônica viral B. Resultados do tratamento em pacientes AgHBe positivos.

• Lamivudina • Adefovirdipivoxil O Ent ricitabine

• lnte rferon peguilado Cl Entecavir

Melhora histo lógica Normalização de ALT Baixos níveis DNA VHB

Figura 54.6 Hepatite crônica viral B. Resultados do tratamento em pacientes AgHBe negativos.

voltada a entender na intimidade mecanismos de patogênese
e resistência, na busca de identificar e interferir, nos diferentes
mecanismos patogenéticos. Assim tem sido proposto tratá-los
valendo-se de pequenas moléculas que impeçam o acesso do
agente vira! aos hepatócitos. Com esse objetivo, se pesquisam
atuações dos peptídios pré-Si, isolados ou combinados aos aná-
logos nucleos(t)ídeos, prevenindo a infecção de novos, e clarea-
mento dos hepatócitos infectados. Outros agentes definidos
como candidatos se voltam ao bloqueio e processamento do
cccDNA, modificando sua regulação epigenética. Também têm
sido gerados fármacos que se envolvem na encapsulação e for-
mação do capsídeo, bem como moléculas heterocry-pirimidinas
têm sido experimentalmente empregadas. Também se buscam
fármacos que atuem na dimerização do AgHBc, prevenindo a
formação do nucleocapsídeo. Outras se impõem como candi-
datas, ao buscar a modulação da resposta inata e adaptativa, ao
ativar células dendríticas, ou que deverão atuar na capacidade
de replicação de mutantes VHB. Selecionam-se assim moléculas
que permitam a adoção de medidas terapêuticas personalizadas
a cada indivíduo, ampliando a supressão e o clareamento vira!,
prevenindo a eclosão de resistência e suas complicações.
A falência da terapêutica instituída e a evolução para cir-
rose, com sinais de insuficiência hepatocelular, hipertensão
portal ou carcinoma hepatocelular, indicam que esses doentes
devam ser conduzidos pelo transplante de figado, represen-
tando cerca de 5-10% dos candidatos a serem submetidos a
esse tipo de tratamento, cujas indicações nas hepatites B, C e
D encontram-se expressas no Quadro 54.14. As perspectivas
 ---·
61 O Capitulo 54 I Hepatite Viro/ Cr6nico
Quadro S4.141ndicações de transplante de ligado em padentes
com hepatite aônica ou drrose pelos vírus das hepatites 8, CeO
1- Qualidade de vida
Astenla
Sunos repetidos de encefalopatia
Infecções recorrentes
11 - Gravidade da doença
Albumina sérlca < 2,5 gldt
Tempo de protrombina > 5• (alargado)
Bilirrubina sérlca > 5,0 mg!dt
Slndrome hepatorrenal
Peritonite bacteriana espontanea
Sangramento por hipertensão portal
---·
Quadro 54.15 Perspectivas evolutivas da infecção pelo vlrus
da hepatite 8 pós-transplante de ligado (8erenguer, 2008)
1. Sem efetivas terapêuticas profiláticas, VHB recorre em 15-90% dos
casos, mais comuns naqueles AgHBe e DNA VHB positivos.
2. Essa história muda com administração no intra e no pós-operatório de
doses elevadas de HBIG (gamaglobulina hiperimune anti-VHB). Assim
se redu~em os lndices de recorrência para 17-38%. Esta, quando ocorre,
leva lo cirrose em 2 anos de pós-operatório. Outras limitações existentes
ao seu uso são: (1) algumas reinfecções com perda do enxerto; (2)
terapêutica onerosa ultrapassando a R$25.000-30.000 reais/ano.
3. Outra dificuldade na imunização com HBIG reside no fato de que em
alguns ocorre resposta ineficaz: indução de baixos titulas de anti-HBS
(< 100 UVl), além de superprodução de mutações.
4. Alternativas terapêuticas ao HBIG devem ser: (a) início de terapêutica
antivirat com lamivudina (100 mg!dia) ou adefovir diplvoxit
(10 mg!dla) e continuação no pós-operatório; (b) assoclaçlo desses
análogos nucteosldicos. com baixas doses de HBig (400- 2.000 UI/mês).
5. A terapêutica com vacinas mostra resultados disparatados.
6. Retransplante se mostra raro e deve ser evitado de realizar-se na
fase mais avançada da cirrose hepática ou naqueles com hepatite
colestátlca fibrosante.
evolutivas no pós-operatório dos portadores do vírus B são
descritas no Quadro 54.t5.
• Coinftcçõo VHB/VHD
O diagnóstico se confirma pela detecção de anticorpos anti-
VHB IgG e IgM. O primeiro já pode ser identificado no sangue
entre 2 e 4 semanas de infecção, evoluindo com baixos títulos,
até clareamento ao fim de 2 anos. Persistência do segundo (IgM)
traduz vi remia. Esquemas terapêuticos propostos na condução
desses pacientes se apresentam em número reduzido, e os re-
sultados são pouco convincentes. Recentemente, o Programa
Nacional para prevenção e controle das hepatites virais no Brasil
(em 2009), considerando aqueles pacientes que são anti-VHD
total positivos, cursando com DNA VHB C!: tO' cópias/ml ou
> 2.000 Ul/ml , propõe que eles sejam tratados com a associação
de interferon peguilado e lamivudina por 48 semanas, seguindo
trb opções em função da carga viral:
1. DNA VHB C!: to• cópias/ml ou 2000 UUml e VHD RNA
positivo e/ou anti-VHD IgM reagente. Para esses. deve-se
considerar interferon convencional na dose de 9 milhões
de U por via subcutênea em dias alternados, ou seja, 3
vezes por semana:
2- DNA VHB < tO' cópias/ml ou< 2.000 UI/ ml e VHD
RNA negativo e/ou anti-VHD IgM negativo. Para esses,
propõe-se monitorizar níveis séricos de aminotraosfe-
rases a cada 6 meses, enquanto marcadores virais, tais
como VHD RNA ou HVD lgM a cada t2 meses.
3. HBV DNA C!: tO' cópias/ml ou 2.000 Ullml e VHD RNA
negativo e anti-VHD IgM não reagente. Deverão ser
tratados segundo algoritmo de monoinfectados AgHBe
e/ou anti-AgHBe (Figuras 54.3 e 54.4).
• Coínkcção VHBIHIV
Nestes pacientes, ocorre aumento da replicação do VHB,
gerando formas mais graves de doença hepática, com baixas
taxas de seroconversão para anti-AgHBs. anti-AgHBe e tltu-
los elevados de DNA VHB. Preocupantes também são aqueles
que cursam com VHB oculto, forma expressa por DNA VHB
em títulos baixos e AgHBs não reagente. Em qualque.r dessas
expressões, a resposta ao tratamento com interferon a é menor,
com risco maior de evolui rem com síndrome da reconstrução
imune (TARV), gerando necrose hepatocelular extensa e redu-
ção da capacidade de slntese hepática. Do ponto de vista prático,
segundo orientação do Ministério da Saúde do Brasil, deverão
ser tratados aqueles pacientes com as seguintes características:
1. com evidências de replicação vira! (AgHBe positivos, DNA
VHB C!: to• cópias/ml ou> 2.000 UUml), além de hipertran-
saminasemia; 2. sem evidências de replicação vi.ral, porém com
fibrose Ft a F4, ou sem fibrose, mas com atividade necroinfia-
matória C!: 2 (Metavir); 3. com cirrose; para esses, o tratamento
será definido de acordo com a contagem de linfócitos T -CD4' ,
segundo Quadros 54.t6 a 54.t8.
• Hepatite aônica peloVHC
A infecção crônica é observada em mais de 60% dos infec-
tados pelo VHC. A manipulação terapêutica destes pacientes
é complexa, pois, muitas vezes, evoluem assintomáticos e de
forma lenta, eventualmente de maneira rápida_ No entanto, cer-
ca de t 0% desenvolvem cirrose após 20 anos e t 0%, carcinoma
hepatocelular no período. Essa tendência poderá ser abortada
caso se consiga promover a supressão da replicação vira! e a mo-
dulação da resposta imune. Para tal, ainda são utilizados alguns
fármacos, cujos objetivos são o dareamento viral e a indução de
imunidade mantida, perene, contra o vírus. Atualmente, têm
sido tratados com associação interferon peguilado a2a ou 2b,
associados à ribavirina como proposto na Figura 54.7, obede-
cendo à orientação segundo genótipo do paciente_
Essa orientação se baseia na comprovação de que: 1. interfe-
roos representam citocinas naturais que têm um amplo espectro
de propriedades antivirais, antitumorais e imunomoduladoras.
São proteínas produz.ídas naturalmente pelo corpo como parte
de sua resposta defensiva à ação lesiva exercida por v!rus, bacté-
rias e células tumorais. Visando a proporcionar tais beneficios
e maior disponibilidade corpórea, propõe-se administração do
tipo peguilado a2a ou 2b, por via subcutânea, em dose única
semanal pelo perlodo de 6-12 meses. Com essa nova fórmula,
a ampliação de resposta vira) sustentada foi possível, pois se
mostra capaz de degradar o mRNA vira!, tomando posslvel a
indução de uma protelna cinase que fosforila e inativa o fator E,
(E,F), pré-requisito para inicio de síntese proteica. Promove-se
assim uma otimização biológica se comparado a protelnas na-
tivas, não peguiladas, com a comodidade de ser necessária sua
administração para infectados crônicos pelo vírus da hepatite
C. a apenas uma vez por semana, também por via subcutânea;
2. amplia-se a sua eficácia se combinado à ribavirina (1 - ~-D ­
ribofuranosil-tH- 1,2,4-triazol-3-carboxamida), molécula não
 Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica 611

---------------T--------------- ---------------T---------------
Quadro 54.16 Tratamento de pacientes assintomáticos coinfectados Quadro 54.18 Tratamento de pacientes assintomáticos coinfectados
HIVNHB e contagemde linfócitos (HD4+) > 500 células/mm3 HIVNHBcom LT-C04 < 350 e500 células/mm 3

Assintomiltims com Status clinico-imunológico Tratamento de escolha Comentários

Lf-CD4+ > SOO
células/mm' 1' escolha Alternativa Assintomáticos e virgens Tenofovir + lamivudina
de TARV + ITRNN ou IP/n
HBe positivo lnterferon o. Tenofovir + Lamivudina Assintomáticos já tratados Substituição ou inclusão Adefiniçao
+ ITRNN ou IP/n com TARV de tenofovir + deverá ser dada
HBE Ag negativo e DNA Monitoramento com lamivudina no esquema por médicos
VHB > 2.000 Ul/ml ou DNA VHB a cada antirretroviral com experiência
1O' cópias/m/ 6 meses no manejo de
antirretroviral ou
ITRNN = Nucleotfdeos da transcriptase reversa; IP/rc = lnlbldores de protease referência em
potendallzados com ritonavir. genotipagem
VHB DNA < 2.000 Ul/ml Monitorar VHB DNA
ou 1O' cópias/mt

TARV =Terapia antirretroviral; rTRNN = Nucleotídeos da transc(iptase reversa; IP/n =

- T lnibidores de protease p:>tendalizados com ritonavir.

Quadro54.17Tratamento de pacientes assintomáticos coinfectados

HIVNHBecontagem de linfócitos (T-CD4+) entre 350 e 500 células/mm 3

Assintomiltims com LT-CD4• (NS 5B) e da e.x pressão de proteínas estruturais do virus da he-
entre 300 e SOO célulu/mm' 1' esmlha Comentários patite C. Atua também bloqueando a proliferação de linfócitos
VHB DNA > 2.000 Ul/mt lnerferon o ou tenofovir Caso a contagem
T in vitro e aumentando secreção de citocinas Th1 e redução de
ou 10' cópias + lamivudina + ITRNN de LT-CD4' Th2, com estratégia proposta de tratamento que está disposta
ou IP/n esteja próxima a no Quadro 54.18, enquanto cuidados ou vigilâncias maiores
500 células/mm',
pode-se optar
durante o uso combinado desses dois fármacos estão discri-
poriFNo. minados no Quadro 54.19.
VHB DNA > 2.000 Ul/mt Tenofovir + lamivudina
ou 10' cópias e presença + ITRNN ou IPht • Fatores predítivos de resposta ao tratamento com interferon
de cirrose hepática peguilodo a2o ou 2b
VHB DNA < 2.000 Ul/mt Monitorar VHB DNA Estão expostos no Quadro 54.20.
ou 1O' cópias/ mt
Recentemente, surgiram novas perspectivas quanto a certos
fTRNN = Nudeotídeos da transcriptase reversa; IP/n: = lnibidores de protease marcadores genéticos indicadores de quais pacientes respon-
potencializados com ritonavir. derão à terapêutica clássica envolvendo interferon peguilado
a. Entre estes, incluem-se os que exibem polimorfismos de nu-
cleotídeo único em região IL-18B codificadora de interleucina-
28B ou interferon lambda 3. Também a interleucina IL-28 se
higroscópica, solúvel em água e pouco solúvel em álcool, de- encontra envolvida nessa resposta, codificando superfamília
vendo ser tomada na dose de 15 mglkg de peso e em tot al de da IL- 10, interferons tipo III ou À, disparando sinais via JAK1/
800-1.200 mgldia, distribuída em duas tomadas. Tem ação an- STAT. Abre-se uma perspectiva importante, com impacto so-
tiviral e imunomoduladora, promovendo, quando combinada bre o prognóstico e as novas estratégias terapêuticas, selecio-
ao Pegasys<~> ou ao Peg-Intron<», inibições de replicação do RNA nadoras de fármacos indutores de mutações com resistência e
subgenômico, do RNA VHC dependente da RNA polimerase ausência de resposta ao esquema institufdo. Além disso, será

Hepatite crônica C
f
Determinar genótipo
~ f l
l Genótipos 2 ou 3 I Genótipo 1 Genótipos 4, sou 6
f f
Biopsia hepática Biopsia hepática
1 f f
lnterferon peguilado lnterferon peguilado lnterferon peguilado
+ + +
Ribavirina 800 mg/ dia Ribavirina 1,0 a 1,2 g/dia Ribavirina 1,0 a 1,2 g/dia
(24 semanas) (48 semanas) (48 semanas)

Figu ra 54.7 Estratégia proposta de tratamento da hepatite crônica viral C com interferon peguilado e ribavirina (Pawlotsky. 2004).
612 Capftulo 54 I Hepatite VIra/ Cr6nlca
T
Quadro 54.19 Cuidados ou vigílancías maiores durante ouso combinado
de interferon peguílado e ribavirina
1. Presença de reaçOes psiquiátricas, tais como depressão, ideias ou
tentativas de suiddio pret~ritas ou na vigência do tratamento.
2. Presença de etevaç6es progressivas dos nfveis séricos de alanina·
aminotransferase.
3. Presença de infiltrado pulmonar, pneumonite, pneumonia ou
dispneia.
4. Presença de distúrbios endócrinos como hiper ou hipoglicemia,
hipercolesterolemia ou hipertrlglkeridemia, hiper ou hipotireoidismo.
5. ExacerbaçAo de doença autoimune e da psorlase.
6. Presença de fenômenos de hlpersenslbilidade. tais como urticária,
angioedema, broncos pasmo e anafilaxla.
7. Presença de eventos cardlovasculares. tais como hipertensão,
arritmias. insuficiência cardiaca congestiva, infarto do miocárdio.
8. Presença de mielossupressão, com valores de neutrófilos, plaquetas e
hemoglobina abaixo, respectivamente, de 1.500 células/mm•, 90.000
células/mm' e 12 gfdt.
9. Presença de distúrbios oftalmológicos, tais como lesões hemorrágicas
e algodonosas da retina, edema de papila, perda da visão.
1O. Presença de efeitos teratogênicos pertencentes à atuaçao da
ribavirina. Não tratar grávidas, pois nao há definiçao de esse fármaco
ser eliminado pelo leite materno. Também deve ser administrada
com cuidado naqueles com cleoronce de creatinina < 50 mt/min ou
quando creatinina sérlca > 2 mg/dt.
T
Quadro 54.20 Fatores preditivos de boa resposta ao tratamento com
interferon 2a ou 2b recombinante padrão em padentes com hepatite
cronica pelo vírus C
F•tores lig~os •os pacientes
Sexo feminino
Idade jovem
Contaminaç.lo nlo transfusional
Ausência de déficit Imunológico
Ausência de consumo excessivo de álcool
F•tores lig•dos à doença
Infecção recente
Baixos nfvels séricos de gamaglutamlltransferase
Ferritína babca
Concentração s~rka baixa de pró-colágeno tipo 111
Ausência de cirrose
Fatores ligados ao vlrus
Viremla baixa(< 0,35 x 10"genomas/ml)
Genótipo n!o 1b
possível personalizar a conduta, valendo-se de diferentes mo-
léculas antivirais.
Também o polimorfismo genético da região promotora do
receptor-I de interferon se associa com a evolução da tera-
pêutica com interferon em pacientes com hepatite crônica C.
Possivelmente, esse comportamento guarda relação com inter-
ferência que exerce sobre moléculas envolvidas no clareamento
vira!, existindo evidências de que dois polimortismos de nucleo-
tídeo único, sobretudo o ts379 2323 em MAPKAPK3 (cinase
envolvida nas respostas mitogênicas), que se encontra hiperex-
pressa, inibem o gene da transcrição envolvido na transcrição,
inibindo a atividade antiviral induzida pelo IFN-a.
• PERSPECTIVAS: FUTUROS ANTIVIRAIS
Acredita-se que o genoma do VHC é dotado de extrema
complexidade, com genes codificando prote!nas estruturais,
os quais se combinam com o core e o envelope para formar a
estrutura da partícula e das prote!nas não estruturais voltadas à
replicação. Pensando nesses fatores, os futuros fármacos deve-
rão ser altamente efetivos e ser administrados por via oral, sem
induzir efeitos colaterais indesejáveis, comprometendo a qua-
lidade de vida daqueles assim conduzidos. Além disso, devem
estar voltados a interferir sobre os passos que se estabelecem
durante o ciclo de vida desse agente infeccioso, tais como:
• lntemalização viraI
Relaciona as participações de diferentes moléculas dispostas
na superfície dos hepatócitos, tais como COSI, removedores do
receptor B tipo 1 (SR-Bl), molécula 3-não integrina especifica
das célula.s dendríticas (L-SIGN ou CD290L), receptor de lipo-
proteina de baixa densidade (LO L-R) e, finalmente, receptor
de asialoglicoprote!na (ASGP-R), além de ICAM-3, molécula
de adesão intercelular figado-linfonodo especifico, promotoras
da internalização do VHC.
• Processamento virai pós-translacional
Nesta fase, o genoma VHC sofre translação e clivagem, for-
mando as proteínas E! e E2 glicoproteínas do envelope, p7 gera-
dora de canais iônicos na membrana do ret!culo endoplasmáti-
co, além das NS3, NS4A, NS4B, NS4B-NSSA e NSSA-NSSD.
• Replicação viraI
Nela se encontram envolvidas proteínas virais, componen-
tes celulares e RNA formando um complexo, na dependência
de atuações de NSSB-RNA dependente e RNA polimerase. São
atuantes na síntese e disponibilidade das novas partículas virais,
na dependência de atuação de NS3 helicase.
• Liberação vira I
Origina-se e estabelece-se no interior dos hepatócitos, mais
precisamente no retículo endoplasmático e aparelho de Golgi,
onde se processa a maturação e ocorre exportação dos v!rions
maduros para o espaço pericelular.
Baseando-se no desenvolvimento dos sistemas, replicam as
pseudopartículas e de virus infectantes, tornou-se possível não
apenas o entendimento dos diferentes passos envolvidos no ci-
clo vira! como vimos anteriormente, identificando anticorpos
neutralizadores, novas drogas alvos atuando em diferentes pas-
sos da cinética vira!, as quais serão comentadas a seguir:
1. inibidores de enzimas virais, tais como, de helicase NS3
em avaliação pré-cl!nica, de polimerase (IIK-003, JTK-
109, NM-283, HCV-796 e R-803): a. de p7 (derivados
de imunosugar de cadeia alquillonga; b. de ribozimas
(Hepatazyme); c. de oligonucleot!deos antisense (ISIS-
14803); d. baseada em RNA, como siRNA e aRNA (fase
pré-clínica); e. de protease serina NS3 (BILN-2061);
VN950 e CSH503034; f. de glicosidase (Celgosivir) e UT-
231 B; 2. ativadores imunes não específicos como albufe-
ron e interferons Omega e gama por via oral; 3. indutores
de interferon oral como ímiquimod e sesiquimod; 4. dos
ligantes de receptores Toll-/ike como ANA245 (satoribi-
ne), ANA975 e Adilon; S. análogos nudeosíd.icos, como
levovirin e ciramidine; 6. inibidores de IMPDH como
 Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica 613

VX-947 (merimepodib) e rnicofenolato mofetil; 7. anti-
virais de amplo espectro, como amantadina e rimantadi-
na); 8. outros imunemoduladores como dicloridrato de
histamina, timosina alfa-1, IL-10, IL-12; 9. imunização
passiva HCig e, finalmente; 10. vacinação terapêutica:
a. administrando El; b. El-E2; c. proteína de fusão do
core encerrando NS3-NS4-NSS e; d. vacina sintética IC41
(Quadros 54.21 a 54.23).
Baseiam-se seus desenvolvimentos e aplicabilidades nos di-
ferentes passos que estão envolvidos no ciclo vital do VHC,
eventos ordenados de formas independentes, tais como:
• PERSPECTIVAS MAIS SÓLIDAS ATUAIS
No momento, em uso clínico bem definido em seres hu-
manos, a terapêutica-alvo antivirus da hepatite C (STAT-C)
tem se baseado em um novo membro pertencente a essa classe
de medicamentos, VX-950 ou telaprevir, um reversível seleti-
vo, de ingesta oral, atuando como inibidor de protease VHC
NS3/4A, enzima requerida para que ocorra replicação vira!.
Assim conduzidos, definiu-se redução de, pelo menos, 2log,0
em 28 pacientes tratados com telaprevir. Naqueles com títulos
mais elevados, a dose de 750 mg ao dia baixou títulos em 4,4
log 10 e clarearam definitivamente o agente, com alguns agindo
breakthrough vira!, relacionado à seleção de variantes virais
que expressam menor sensibilidade ao fármaco. Tal compor-
tamento e a necessidade de estimulação de, pelo menos, uma
centena de genes resultando em efeitos imunomoduladores
levaram a que tais pacientes fossem conduzidos valendo-se de
associação com interferon-a 2a peguilado e ribavirina. Ba-
seados nessa combinação, já foram realizados dois estudos
randomizados cujos resultados estão discriminados nos Qua-
dros 54.24 a 54.27.

-----------------------------~·------------------------------
Quadro 54.21 Tipos de f~rmacos ecompostos com v~rias fases de desenvolvimento clínico

FasMde
de~nvolvlme nto
Tipos d~ "rmams Compostos dínlco Comentários
lnibidores de enzimas virais
(pequenas molécul as)
lnibidores de helicase NS3 I e pré-clínica Desenvolvimento de um agente sem dose definida ainda
lnibidores de polimerase NS58 JTK.Q03 I e li Inibe replicação em cultura de células
JTK·109 Pré-clínica Inibe replicação em cultura de células interrompida
NM-283 I e li < 4,5 log 10 do RNA VHC em 4 semanas associada ao PEG IFN
HCU 796 I Atividade antivi ral em cultura de células
R·803 1-> 11 Pobre de disponibilidade
lnibidores de P7 Derivado imuneglicídio 11 Eficaz em diarreia vira I bovina. Indefinido no VHC
Ribozimas Hepatazyme I e li Toxic.idade em animais. Interrompido
Oligonucleotídeos antisense ISIS-14803 11 Pré-clínica < 1 log 10 em humanos > ALT (transitório)
síRNA e eíRNA Pré-clínica Hípoexpressão pós-translacional de genes. Múlti plos fármacos
em avaliação
lníbídores de protease NS3 BILN·2061 Pré-clínica Cardiotoxicidade animal. Eficácia em humanos.
1-> 11 Dose ideal (?)
VX·950 11 < Precoce de 2 1og ,.. Necessário associar PEG IFN e ribavírina.
SCH 5034 1-> 11 < 1 log 10 em monoterapía. Potencial iza com PEG IFN
lníbídores de gl icosídade Celgosivir 11 Bloqueia maturação de vírions ineficaz em < log 10
Ut·231 b 11

PEG IFN = lnterfeton pegoilado;<= Redução;>= Aumento.

-~
Quadro 54.22 Tipos de fármacos ecompostos com várias fases de desenvolvimento clínico

Fases de
dHenvolvimento
Tipos de "rmams Compostos dfnlco Co~ntárlos

lmuneativadores inespecíficos Albuferon Ineficaz em < log,0

(interferons) Omega Atividade antiviral similar a IFN 1. Efeitos colaterais similares
Gama Ineficaz
lndutores orais de interferon lm iqui mod Pré-clínica Aprovado para uso tópico em dermatologia
Resiquimod 11 Sem efeito antivi ral ou indução de citocina
l igantes de receptores Toll·like ANA245 (isatoribi ne) Análogo nucleosídico oral. Resposta Th 1
ANA975 Híper·regula agonista TLR-7. Reduz log,0
Pró-d roga isatoribine. > biodisponibilidade oral
Actilon 18 Agonista TLR-9 com sequências repetidas CpG < log, 0• Induz síntese
de IFN. Estudos em fase 11 pa ra recorrentes e não respondedores
614 Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica

--------------------------------T --------------------------------
Quadro 54.23 Tipos de fármacos ecompostos com váriasfases de desenvolvimento clínico

Fases de
desenvolvimento
Tipos de fárma(I)S Compostos clínico Coment.irios

Análogos nucleosídicos Levovirin Retardado desenvolvimento. Absorção e li beração indefinidas

Viramidine 111 Pró-droga da RBV captação hepática dominante. Trials com PEG IFN
em evolução
IMPOH VX-497 (Merimepodib) lnibidor específico da IMPDH. Sem hemólise. Trials com PEG IFN e RBV
em evolução
Micofenolato mofetil Combinado a PEG IFN. Estudo em evolução
Atividade de amplo espectro Amatadina Trials em evolução com PEG IFN e/ou RBV em •virgens• e não
respondedores
Rimantadina =
Trials amantadina
Outros imunomoduladores Dicloreto de histamina Ativa dor NK. Trials com PEG IFN e RBV em não respondedores
Timosina al lle 111 Associada a PEG IFN ou isolada em não respondedores
IL-10 lle 111 < ALT não interfere na fibrose. <Inflamação. > log 10
IL-12 lle 111 Falta de significado antiviral. Toxicidade significativa
Imunização passiva lgVHC lle lll Trio/. Pós·T x F
Vacinação terapêutica E1/E2 Pré-clínica e I Previne infecção em chimpanzés
NS3- NS4-NSS Fase I Combinada com adjuvante. >Resposta CD4•. CDS'
IC41 11 Induz resposta T helper

T- - T-
Quadro 54.24 Esquema eresposta ao tratamento com esem tela previr Quadro 54.26 Grupos, esquemas propostos eresposta viraI sustentada

Tempo Resposta viral Tempo Resposta vira I

Grupos Esquemas propostos (semanas) su.stentada (%) Grupos Esquemas propostos (semanas) sustentada(%)

1 (N=75)com IFNPa2a + RBV + PLAC 12 41 I (T12 PR24) TPV + IFNPa2a + RBV 12 69

controle IFNPa2a +RBV 36 II(T12PR12) TPV + IFNPa2a + RBV 12 60
2 (N= 17)sem IFNPa2a + RBV + TPV 12 35 111 (T12 P12) TPV + IFNPa2a 12 36
controle
IV(PR48) PLAC + IFNP + RBV 12 46
3 (N=79) IFNPa2a + RBV + TPV 12 61
IFNPa2a + RBV 12 Hézode et oi., 2009.
4 (N=79) IFNPa2a + RBV + TPV 12 IFNPa2a =lnterferon peguilado a2a (180 mcg/semana); RBV =Ribavirina (1.()()().1.200
IFNa2a + RBV 36 67 mg/dia);TPV =Telaprevir (1.250 mg (1• dia) e 750 mg, 8/8 ho<as, nos dias seguintes).

McHutchinson et oi.. 2009.

IFNPcx.2a • lnterfêron pegullado tt2a (180 mcg/sei"'''\CCna}; RBV • Ríbavirma (1.000.1.200
mgfdia); TPV a Telaprevir (1.250 mg (1 ' dia) e 750 mg. 8/8 hora~ nos dias seguintes).

---------------T ---------------
Quadro 54.27 Efeitos colaterais nos dois estudos segundo grupos
T Grupos
Quadro 54.25 Frequência de nfvel indetectável do RNA VHC
durante eapós tratamento (%) Prove 1 (norte-americano) Prove 2 (europeu)

Efeitos Grupo com Grupo sem Grupo com Grupo sem

Grupos
(l))aterais TPV (%) TPV(%) TPV(%) TPV(%)
Semanas(%) 2 4
Rash 59 41 52 35
4a 11 59 81 81 Prurído 14 59 35
12 a 45 71 68 80 Náuseas 53 29 42 40
24a 57 57 71 Vômitos 22 12
48a 47 65 Di arreia 36 28 27 28
24 a (após tratamento) 41 35 61 65 Anemia 33 27 21 19

McHutchinson et oi., 2009. McHutchinson et ai. 2009; Hézode, 2009.


• Prove 1 (estudo norte-americano)
Resultados expostos nos Quadros 54.24 e 54.25.
• Prove 2 (estudo europeu)
Resultados expostos nos Quadros 54.26 e 54.27.
• GRUPOS ESPECIAIS EDE PORTADORES
DE COMORBIDADES GRAVES
• Grupos especiais em infectados crônicos com
vírus da hepatite C
A discriminação desses grupos se encontra disposta no Qua-
dro 54.28, os quais merecerão descrição, em separado, a seguir:
• Crianças
Nos EUA, a prevalência é de 0,2 e 0,4%, respectivamente,
para crianças com menos de 12 e entre 12 e 19 anos de idade.
No início, essa forma de contaminação nessa faixa etária ocor-
ria a partir de hemotransfusões e, embora baixa, observada em
menos de 5% dos pacientes, pode ocorrer durante a gestação.
Apesar desses baixos índices em população norte-americana
socioeconomicarnente elevada, ela pode atingir 14,5% dos des-
validos habitantes de Camarões. Tais crianças deverão ser tra-
tadas com associação de interferon a2a e ribavirina, pois elas
têm: 1. índices de respostas virológicas sustentadas tão altos
quanto adultos; 2. toleram bem a associação de fármacos; 3.
são melhores respondedoras quando apresentam forma leve da
doença; 4. não deverão assim ser conduzidas quando tenham
menos de 2-3 anos de idade; S. na dúvida sobre esse aspec-
to recomendável, que se programem estudos randomizados,
abrindo-se perspectivas para conduzi-los pela administração
dos interferons peguilados a2a ou 2b, sob forma de monotera-
pia ou combinada com ribavirina naqueles mais velhos (acima
de 10 anos?).
• Níveis séricos normais de aminotransferases
Este comportamento tem sido observado em 30% dos porta-
dores do vírus da hepatite C, com cerca de 40% deles cursando
com valores de alanina-aminotransferase que não ultrapassam
duas vezes o limite superior normal. Em geral, têm baixo grau
Quadro 54.28
- .-
Grupos especiais em infectados crônicos com
vírus da hepatite C
Grupos especiais
1. Crianças
2. Níveis sé ricos normais de aminotransferases
3. Usuários de drogas injetáveis
4. Alcoolistas
5. Esteatose hepática não alcoólica
6. Hemofílicos
7. Talassêmicos
8. Reclusos
9. Hepatite aguda
10. Expressão de hepcidina
Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Crónica 61 5
de inflamação e fibrose leve ou ausente, e tendência à progres-
são mais rápida de sua doença histológica inexiste. Tem sido
recomendado que a manipulação terapêutica desses pacientes
deva ficar restrita à motivação dos pacientes, avaliada em fun-
ção do tempo de duração da infecção, da idade dos pacientes
(não tratar maiores de 65 anos de idade), dos portadores do
genótipo 1 e com títulos séricos elevados do RNA VHC. Mais
recentemente, definiu-se que essa decisão também deverá ser
tomada com melhor conhecimento sobre a história natural e o
significado desse comportamento bioquímico. Tem essa última
atitude a busca de predizer a evolução da doença. Frise-se, no
entanto, que relatos convincentes quanto à condução desses
pacientes com administração isolada dos interferons a2a ou 2b,
ou, ainda, combinada com ribavirina, são inexistentes. lndefi-
nição ainda existe quanto ao comportamento com relação ao
curso desses, em função da expressão hepática de certos ge-
nes, tais como IU8B, de outras citocinas, do polimorfismo de
MAPKAPK3, IFNARI, IFNAR2, JAKI, tirosinacinase 2,
STATl, além das cinases, MAPKAPK2 e MAP cinase p38.
• Usuários de drogas injetáveis
Cerca de 80-90% dos pacientes são anti-VHC positivos. A
opção de terapêutica deve envolver uma relação adequada mé-
dico-paciente e do grupo interdisciplinar envolvido na condu-
ção dos pacientes. Tratados com interferon alfa e ribavirina, o
índice de aderência à conduta situa-se entre 33 e 96% e tole-
rância e eficácia em torno de 20-36%. Recomendável sempre
que estrategicamente se preserve a sua individualidade, ma-
ximizando cuidados contínuos e prevenindo reinfecção, com
eficácia do interferon peguilado a2a ou 2b, isolados ou combi-
nados à ribavirina, sendo maiores do que os conduzidos com
interferon-padrão.
• Alcoolistas
Diferentes pesquisadores têm demonstrado prevalência do
vírus da hepatite C variando entre 11 e 46% daqueles com do-
ença hepática alcoólica. Esses índices são confirmados pelas
positividades séricas do anti-VHC e do RNA VHC, população
em que não estão incluídos pacientes de risco maior, tais como
hemotransfundidos ou narcoadictos. Tem-se definido que in-
gesta de álcool acima de 50 gldia aumenta em 34% a intensidade
da fibrose hepática, e, entre esses, são maiores os títulos de RNA
VHCséricos e de emergência de quasispecies, com mais baixos
índices de resposta à terapêutica instituída. Nessa população,
ainda não há definição quanto à eficácia do interferon peguilado
a2a ou 2b, isolados ou combinados à ribavirina.
• Esteatose hepática não alcoólica
Trata-se de um subgrupo de pacientes que cursam associa-
damente com obesidade, diabetes melito tipo 2 e fibrose he-
pática, quadro que é mais grave quando eles estão infectados
pelo vírus da hepatite C. Dados relativos à evolução e melhor
opção terapêutica nesses pacientes não se encontram ainda dis-
poníveis na literatura. Sabe-se, no entanto, que merecem urna
monitorização clínico-laboratorial mais rígida, pois são propen-
sos a cursarem com cirrose e até carcinoma hepatocelular em
fase mais precoce de sua evolução. Visando a evitar que assim
evoluam, exige-se que todos eles reduzam o peso corpóreo e
tenham tratado doenças associadas, tais como diabetes melito,
hipertensão arterial e hiperlipidernias.
• Hemofllicos
No Brasil e, certamente, em todo o mundo, os hemofilicos
tratados com concentrados de fatores de coagulação, antes de
616 Capftulo 54 I Hepatite Vira/ Cr6n/ca
1991-1992, foram infectados pelo vírus da hepatite C. Todos
cursam com distúrbios da coagulação sanguínea, o que limita
a realização de biópsia hepática. Tratamento combinado, inter-
feron a padrão e ribavirina, leva à negativação do RNA VHC
em cerca de 3596, com efeitos colaterais incidindo em aproxi-
madamente 7096 deles, abrindo perspectivas para que sejam
conduzidos pelo interferon peguilado a2a ou 2b, isolados ou
combinados à ribavirina, sem que resultados de sua eficácia
encontrem-se ainda disponíveis na literatura.
• Talassêmlcos
Entre estes pacientes, submetidos a múltiplas transfusões
sanguineas, a prevalência da infecção pelo VHC é muito alta.
Caracteristicamente, eles podem apresentar múltiplos episó-
dios de hepatite aguda e elevada morbimortalidade em con-
sequéncia da tendência evolutiva da doença hepática crônica
que apresentam, agravada pela maior deposição hepatocelular
de ferro. lndice de resposta vira! sustentada observada pós-
tratamento com interferon a padrão em monoterapia atinge
2896 e, combinada à ribavirina, entre 46 e 7296, respectivamente
entre paciente.s ingleses e asiáticos, experiência ainda indefinida
com interferon peguilado a2a ou 2b, isolados ou combinados
à ribavirina.
• Redusos
Nos EUA, cerca de 38 a 3996 dos reclusos do sexo masculino
são anti-VHC positivos, sem definição sobre a viabilidade de
tratá-los ou qual o indice de resposta a qualquer modalidade
terapêutica.
• Hepatite aguda
Clareamento espontâneo do vírus da hepatite C ocorre em
cerca de 10-2596 dos indivíduos com infecção aguda. A maioria
desses pacientes cursa de forma assintomática, com período de
incubação de 6-28 e média de lO semanas, sendo menos graves
aqueles com baixa carga vira! e genótipo não 1. Controle desse
quadro naqueles evoluindo com hipertransaminasemia deverá
ser feito pela administração subcutânea precoce e em doses ele-
vadas do interferon a padrão sob forma de monoterapia, não
existindo ainda relatos quanto à eficácia do interferon peguilado
a2a ou 2b, isolados ou combinados à ribavirina.
O interessante nesses pacientes se prende ao comportamento
dos portadores crônicos do vírus da hepatite Bque cursam com
infecção aguda (superinfecção) pelo VHC. que se traduz por:
1. supressão da replicação do vírus da hepatite Bexpressa em li-
nhagens especiais de cultura celular; 2. redução na expressão em
hepatócitos do AgHBs ou, inclusive, encerramento da doença
hepática crônica que apresentavam após clareamentro vira!.
• Expmsõode hepcidino
Hepcidina é um peptídio composto de 25 aminoácidos pro-
duzidos no figado, representando o produto do gene HAMP.
A expressão desse hormônio é estimulada em resposta aos li-
possacarldios e na presença de interleucina 6, uma citocina
inflamatória. Atua também na hiporregulação da ferroporti-
na, comportamento mediado a partir de vilos dos enterócitos,
macrófagos reticuloendoteliais e hepatócitos, o que confere a
ela papel importante na homeostase do ferro. Seus nlveis sé-
ricos se associam com intensidade dos depósitos desse metal
no ffgado, os quais se encontram significativamente aumen-
tados em portadores do vírus C em fase de hepatite crônica,
associando-se de forma significante com a idade mais avançada
dos pacientes e de forma menos rígida com níveis séricos de
aminotransferases.
T
Quadro 54.29 Portadores de vírus da hepatite C
exibindo comorbidades graves
1. Colnfecção com HIV-1
2. Coínfecção com VHB
3. Críoglobullnemla e cirrose
4. Autolmunldade
S. Cardlopatas
6. Nefropatas
7. Míelossupress3o
8. Neuropsíqulátricas
9. Pulmonares
1O. Críoglobullnemla miSla
11. Transplante de flgado
12. Elevados nfwls sangulneos d~ colesterol
13. Outras exp<Ms6es de comorbidades
• Comorbidadesgraves em infectados crônicos
com vírus da hepatite C
Este é um capítulo importante que envolve a vida de por-
tadores infectados crônicos com vírus da hepatite C, exibindo
comorbidades graves (Quadro 54.29), as quais merecerão con-
siderações em separado.
• Coinfecção comHIV-1
Essa eventualidade representa um grande problema de saúde
pública. fndice de prevalência da coinfecção se situa entre 7 e
57%, ultrapassando 8096 nos usuários de drogas ilicitas, 2% nos
homossexuais e 15,296 nos bissexuais, e 9896 dos infectados são
hemofilicos. Nesses, é maior o risco de evolução para cirrose,
com indice de mortalidade de 17,596 maior para coinfectados,
mais elevado naqueles com contagem de CD4 menor do que
500 células x I OPfl., idosos e alcoolistas e carga vira! elevada do
vírus da hepatite C. Esses cursam com perspectiva maior de
evoluírem para carcinoma hepatocelular, em idade mais tenra.
São de risco maior para progressão mais rápida de infecção pelo
HIV-I aqueles com elevadas concentrações de IgA e ~1 micro-
globulina e contagem de CD8, cursando com hipoalburnine-
mia. Manipulação pré-transplante envolve antivirais altamente
ativos (HAART) e interferon a sem definição ainda quanto aos
interferon peguilado a2a ou 2b, isolados ou combinados à ri-
bavirina, com a realização do transplante de figado não sendo
possível em alguns centros de hepatologia.
• Co infecção com VH B
Não existem, no momento, guias de orientações ou algo-
ritmos conclusivos na literatura que respondam à terapia de
consenso nesses pacientes. No entanto, a Secretaria de Vigilân-
cia em Saúde do Ministério da Saúde no Brasil recomenda: 1.
em casos de AgHBe reagentes, os pacientes devem ser tratados
segundo esquema clássico de interferon peguilado a2a ou 2b,
associados à ribavirina, independentemente do genótipo do
VHC. por 48 semanas.
• Crioglobulinemia e cirrose
Cerca de 4096 dos infectados pelo vírus da hepatite C cursam
com crioglobulinas sé ricas, poucos com sinais clínicos de crio-
globulinemia, com risco maior para que desenvolvam cirrose,

gamopatia monoclonal, artrite, glomerulonefrite e linfomas.
São pouco responsivos ao interferon a 2a, obtendo-se melhor
pespectiva de tratá-los pela administração isolada de interferon
peguilado a2a ou 2b ou combinada à ribavirina. Certamente,
serão pacientes que merecerão uma mais rígida monitorização
dos aspectos bioquímicos do ligado e da mie.lossupressão.
• Autoimunidade
Cerca de 1 a 2% dos pacientes com hepatite crônica C e
tratados com interferon a , sobretudo aqueles com anticorpo
antiperoxidase, desenvolvem hipo ou hipertireoidismo. Tais
modificações desaparecem com suspensão da medicação ou
adoção de terapêuticas específicas. Autoanticorpo antinuclear
também pode ser encontrado nesses pacientes, ao mesmo tem-
po em que o uso do imunomodulador pode agravar outras
doenças autoimunes, tais como, psorlase, diabetes tipo l, lúpus
eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, hepatite autoimune
e outras. Recomendável que tais pacientes nessas condições,
atualmente, não sejam ainda tratados com interferon peguilado
a2a ou 2b, isolados ou combinados à ribavirina.
• Cardiopatas
Percentual importante de portadores do vírus da hepati-
te C foi infectado durante cirurgia cardíaca, sobretudo quan-
do submetidos à revascularização do miocárdio, com ou sem
circulação extracorpórea, porém recebendo transfusões san-
guíneas no intra e no pós-operatório. Esses podem cursar no
correr dos anos com eventos cardiovasculares, tais como hi-
pertensão arterial, arritmias supraventriculares, insuficiência
cardlaca congestiva e infarto do miocárdio. Tais distúrbios,
embora não se constituam em contraindicações formais, de-
verão ser monitorados mais rigidamente., durante tratamento
com interferon peguilado a2a ou 2b, isolados ou combinados
à ribavirina, buscando debelar o aparecimento de anemia ou
elevação de valores séricos de triglicérides, colesterol, ou causar
exagerada retenção hídrica.
• Nefropatas
Prevalência elevada de vfrus da hepatite C identifica-se em
candidatos ao transplante de rim, sobretudo naqueles em curso
mais longo de hemodiálise, desenvolvendo mais rápida progres-
são para cirrose. Esses, quando têm um novo órgão implantado,
apresentam risco maior de disfunção renal se tratados com as·
sociação de interferon peguilado a2a ou 2b e ribavfrina, embora
existam relatos de resposta aceitável quando tratados pelo uso
combinado desses fármacos. No entanto, alguns recomendam
que deverá ser evitado o uso de ribavirina naqueles com clea-
rance baixo de creatinina, quando a dose deverá ser reduzida
para I 00 a 300 mg. via oral por dia.
• Mlelossupressão
Pacientes tratados com interferon-padrão ou interferon pe-
guilado a2a ou 2b isolados ou combinados à ribavirina podem
cursar, em geral, com redução nas contagens no sangue peri·
férico de eritrócitos, leucócitos, neutrófilos e plaquetas. Essas
alterações são mais evidentes naqueles com doença hepática
avançada, sendo a anemia mais frequente quando em uso de
ribavirina. Cerca de 20-25% evoluem com esse comportamento,
sendo estas a razão principal de reajustes de doses naqueles tra·
tados com Pegasys8 . Consegue-se a reversão do quadro através
da administração subcutânea de Granulokine• e da trombo-
citopenia pela embolização radiológica parcial do baço. Dessa
forma, promove-se o resgate e restabelecem -se os valores para
além de 190·200.000 plaquetas, ampliando-se as chances de
tratamento dessa população mais grave de pacientes.
Capitulo 54 I Hepatite Vira/ Cr6nfca 617
• Neuropsiquiátricas
Quadros depressivos, ideias e tentativas de suiddio são dis-
túrbios neuropsiquiátricos que acompanham pacientes com
hepatite crônica e cirrose viral C. tratados com interferon a
padrão ou interferon peguilado a2a ou 2b, associados à ribavi·
rina.ll recomendável que esses pacientes sejam, então, subme-
tidos à avaliação de suas condições neuropsiquiátricas previa-
mente a instituições dessas medicações. Nos casos mais graves,
recomenda-se a interrupção da administração dos fármacos,
ao mesmo tempo em que se promove assistência psiquiátrica
especializada.
• Pulmonares
ll baixa a preval!ncia da fibrose pulmonar em noives infec-
tados pelo vfrus da hepatite C. Sintomas pulmonares, incluindo
dispneia, infiltrado pulmonar, pneumonia e pneumonite, têm
sido observados quando da administração de interferon pegui·
lado a2a ou 2b isolados ou combinados à ribavirina. Nesses,
essa terapêutica deverá ser descontinuada.
• Crioglobulinemla mista
Definida também como tipo li, em 70% dos pacientes de-
corre da presença do vlrus da hepatite C, podendo cursar as-
sociada à glomerulonefrite membranoproliferativa, gerando
proteinúria com sindrome nefrótica, hipertensão arterial e in·
suficiência renal Mais raramente, mostra-se responsável pela
instalação de neuropatia periférica, de linfomas e presença de
altos títulos de fator reumatoide.
• Transplante de figado
Os objetivos, quando são tratados pacientes com hepatite
crônica ou cirrose induzida pelo virus da hepatite C, são: I.
impedir a progressão para cirrose expressa à biopsia hepática
(escore de fibrose 5 ou 6); 2. impedir a descompensação hepá-
tica comprovada pelo aumento no escore Child-Turcotte-Pugh
para 7 ou mais e os consequentes aparecimentos de varizes
esofagogástricas hemorrágicas, ascite, slndrome hepatorrenal,
peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia hepática e/ou
carcinoma hepatocelular. Quando essa tendência inexorável se
observa, deverão ser conduzidos pelo transplante de ligado.
Reinfecção do novo ligado é a regra nesses pacientes com
manifestações clínicas, sendo de expressão variável, estenden-
do-se desde au~ncia de sintomas com valores séricos normais
de alanina-aminotransferase, à progressão para cirrose ou he-
patite colestática acentuada, com resultados desapontadores
pós-retransplante. Tentativa de reversão dessa tendencia se
baseia na administração precoce, já na fase aguda da infecção,
de interferon peguilado a2a ou 2b padrão combinado à riba-
virina pelo período de 6- 12 meses, com resultados menos pro-
missores naqueles com o genótipo 1.
A evolução dessa infecção em ligados transplantados tem
apresentação variável, podendo assim ser expressa: a. fase agu -
da ou lobular; b . fase crônica; c. fase de hepatite colestática fi .
brosante; d . de variante autoimune, características expressas,
respectivamente, nos Quadros 54.30 a 54.33.
• Elevados níveis sanguíneos de colesterol
Pacientes cursando com hipercolesterolemia, sobretudo os
mais velhos (> 60-65 anos}, fumantes, obesos e hípertensos
arteriais cursam com maior risco de instalação de doença co-
ronariana e morte. A redução desse risco ocorre com controle
farmacológico, gerando diminuição em 30% dessa tendência
evolutiva nefasta. Estatinas mostram-se como fármacos efica-
 ---·
618 Capitulo 54 I Hepatite Viro/ Cr6nico
Quadro S-4.30 Fase aguda ou lobularde infecção do ffgado
transplantado. Expressões
• Surge comumente entre 4 e 12 semanas, podendo ser detectada~
entre I O e 14 dias de pós-operatório
• Desarranjo lo bula r, hipertrofia das células de Kupffer, apoptose
hepatocelular, linfocitose sinusoidal moderada, moderado Infiltrado
portal (mononuclear), esteatose macrogoticular perlportal e
hepatocltárla, além de colangite linfocitica e alterações reaclonais do
epitélio biliar, as quais, quando presentes, são moderadas e focais,
evidenciando-se reação imune com presença de llnf6cltosT helper
(tipo 1), definindo expres.Oes h isto patológicas
• São elevados nfveis séricos de RNANHC
•
Quadro S-4.31 Fase crônica de reinfecção do ffgado
transplantado. Expressões
• Surge comumente entre 6 e 12 meses de pós-operatório
• Inflamação portal crônica. agregado linfoide periportal, atividade
necroinflamatórla ductular são frequentes, enquanto perivenullte
central e lesão ductal são raras expressões histopatológlcas
• Baixos os nlvels séricos de RNANHC
• Não existe relação entre dano hepatocelular e genótipo vira I
•
Quadro S-4.32 Fase de hepatite colemtica fibtosante na
infecção do ffgado transplantado. Expressões
- Instala-se comumente já no primeiro ano de transplante em pacientes
com altas doses de lmunossupressores e com elevados nfvels séricos de
RNANHC (> 3~SO milhões UVml)
• Lesão hepática se relaciona diretamente com a agressão vira I, durante o
maciço processo de replicação
• Extensa dilatação e degeneração hepatocelular, coles ta se, hipertrofia
das células de Kupffer, necrose hepatocelular, fibrose expressiva e
reação Imune com presença de linfócitos T helper (tipo 2) são expressões
histopatol6gfcas
--·
Quadro S-4.33 Variante •autoimune" de infecção do figado transplantado
• Forma agressiva de Infiltrado de interface por plasm6citos e atividade
necrolnflamat6ria perívenular
• Representa uma variante autoimune ou indica rejeição aguda ou atual
hepatite autoimune, ou combinação dessas possibilidades?
• ExpreS.Oes hlstopatol6gicas típicas se associam com nfvels sé ricos
elevados de gamaglobulina, sobretudo da lmunoglobulina G, maior
frequência de cirrose, de antfgeno leucocltárlo OR3 e anticorpo
antlmúsculo liso, resultante do disparo executado pelo VHC em
pacientes geneticamente suscetíveis (7)
• A maioria vem a falecer de insuficiência hepatorrenal ou em
consequêncla da hipertensão portal que se Instala
usem bloquear a formação do colesterol no figa do ao inibir a
3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A, gerando, ao mesmo tem-
po, receptores específicos de LDL. Apesar desse beneficio, cerca
de 0,2-2,796 dos pacientes sem doença hepática, assim condu-
zidos, evoluem com hipertransaminasemia. Mesmo exibindo
essa tendência, tem sido proposto que infectados pelo VHC
recebam jluvostatina, na dose de 20-30 mg por dia, ou lovos-
tatina, promotoras de inibição da replicação vira!, via depleção
de pirofosfato geranil geranil pirofosfato, com baixa dos nfveis
séricos de AST e da carga vira! ao fim de 6-12 meses .
• LEITURA RECOMENDADA
Bader, T, Fazill, J, Madhoun, Meta/. Fluvastatin inhibitis hepatic C rcpllcatlon
in hwnans. Am f Gastn>etllcrol, 2008; /03:1388-9.
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 ss Hepatite Crônica Não Vira I
Luiz de Souza e Silva Júnior, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle, Taiane Costa Marinho,
Leonardo Reuter Motta Gama, Celso Marques Raposo Júnior,
Naisa Oliveira A/vim Mattedi, Lucas Gagnin, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin,
Paula Hugueney Cruz, Maiza da Silva Costa, Adávio de Oliveira e Silva

A primeira classificação de hepatite crônica data de 1969. A
partir de então, outras e diversas definições têm sido propos-
tas, sendo a última e mais bem aceita aquela organizada em
Cancun, México, durante o Encontro Internacional para Es-
tudo do Fígado, em 1994. A hepatite crônica foi definida, en-
tão, como síndrome clínico-patológica decorrente de múltiplas
etiologias, caracterizada por diferentes estágios de inflamação
e necrose hepatocelular. Por sua vez, conceituou-se que a cro-
nicidade associa-se à persistência de atividade inflamatória,
traduzida por e.levação de níveis séricos de aminotransferases
por mais de 6 meses. As causas dessa tendência evolutiva se
encontram no Quadro 55.1 e serão comentadas isoladamente
neste capítulo.
• HEPATITE AUTOIMUNE (HAI)
Representa uma doença inflamatória crônica hepatocelular,
relacionada com a ruptura dos fenômenos da autotolerância,
desregulados entre jovens, afetando, em geral, pacientes do
sexo feminino, que cursam com hepatite agressiva de interfa-
ce, identificada em crianças ou adultos jovens, com 20% dos
casos acometendo indivíduos com mais de 60 anos de idade.
Testes sorológicos, indispensáveis para o diagnóstico, incluem
o anticorpo antinuclear (ANA), anticorpos antimúsculo liso
(SMA) e anticorpos para rnicrossomo de fígado e rins tipo 1
(anti-LKM-1).
T A partir desses acontecimentos, surge a perspectiva do adven-
Quadro 55.1 Causas de hepatite crônica nãovira I
• Hepatite autoimune
• Doença de Wilson
• Hemocromatose genética
• Deficiência de al-antitripsina
• Fi!rmacos
• In gesta alcoólica excessiva
• Colangite esclerosante primária
• Pós-transplante de fígado
A HAI relaciona-se com a resposta exacerbada exercida pe-
Jos linfócitos B, gerando elevação acentuada dos níveis séricos
de IgG e intensa infiltração de plasmócitos em espaços portais,
com indução de fibrose, cirrose hepática e até carcinoma hepa-
tocelular. Essa tendência pode ter sua evolução mais lenta com
o uso de imunossupressores, como prednisona ou azatiopri-
na, mas, também, pode assumir, ao longo dos anos, inexoráve.l
evolução, apenas abortada naqueles pacientes submetidos ao
transplante de f!gado, aspectos esses que serão considerados
neste capítulo.
Nos últimos anos, busca-se definir qual é o gatilho do desar-
ranjo imunológico verificado em linfócitos TCD4• e CD8+, os
quais infiltram o fígado, associados a plasmócitos, com geração
de anticorpos séricos. Alguns autores acham que este gatilho é
acionado a partir da participação de vários fármacos (estatinas,
anticorpos monoclonais, interferona ~). toxinas e agente infec-
ciosos. Dessa forma, sensibilizam-se os indivíduos predispostos
geneticamente a desenvolver a hepatite autoimune, evolução
que se relaciona com a presença de curtas sequências antigêni-
cas comuns, frequentemente encontradas nesses agentes dispa-
radores, responsáveis pela quebra da autotolerância periférica
que normalmente apresentam. Como consequência, instala-se
resposta exacerbada contra antígenos expressos no fígado, sufi-
ciente para induzir uma agressão de natureza autoimune, a qual
pode ocorrer sem existência de prévia lesão hepatocelular. Essa
evolução relaciona-se com o recrutamento que o fígado seletiva-
mente realiza, induzindo a apoptose de linfócitos TCD8+ após
uma resposta imune. Nesse processo de sequestro dessas célu-
las, ocorre hiperexpressão de citocinas e moléculas de adesão,
iniciando-se e perpetuando-se assim a agressão hepatocelular.
to de novos agentes terapêuticos bloqueando especificamente
essas vias. Nessa cascata, é importante também a atuação das
células T reguladoras, moduladoras da proliferação de CD8• e
supressoras da produção de IFNy.
Esses avanços nos conhecimentos permitiram a identifica-
ção de diferentes expressões de hepatite autoimune. Assim, a
HAI tipo 1 traduz-se pela presença no soro de autoanticor-
pos antinuclear, antimúsculo liso e antiactina, geradores de
formação de imunocomplexos causadores de lesões submem-
branosas em hepatócitos, facilitando fenômenos ADCC e lise
celular. Associam-se, por regulação genética, ao HLA de classe

620
 Capitulo 55 I Hepatite Cr6nica Não Vira/ 621

11, sendo mais prevalentes os haplótipos HLA DR3 e DR4 na
Europa e nos Estados Unidos, e HLA DR13.01 no Brasil e na
Argentina, em pacientes que cursam com baixos níveis de fator
4 do complemento.
A HAI tipo 2 aparece, na maioria das vezes, ainda na infân-
cia com o autoanticorpo antimicrossomal figado-rim presente,
cujo antígeno pertence à família do citocromo-mono-oxigenase
P450 li D6 (CyP2D6), o qual surge na superficie dos hepatóci-
tos dispostos em cinco sítios diferentes. Alguns desses pacien-
tes podem portar o autoanticorpo anticitosol hepático (LCl),
com o anticorpo antirreceptor de asialoglicoproteína (ASPG-R)
podendo ser identificado em qualquer dos outros tipos de he-
patite autoimune. Por sua vez, a HAJ tipo 3 é identificada pela
presença do anticorpo antiantígeno solúvel do fígado (SLNLP),
exibindo forte tendência de progressão para cirrose hepática.
Nos últimos anos, tem-se observado que portadores dos an-
tígenos antirnicrossomal figado e rim, e também do anticitosol
hepático, são mais jovens e exibem maior atividade inflama-
tória e elevados valores séricos de bilirrubina e aminotransfe-
rase. Estes cursam com índice maior de apresentação aguda
e maior prevalência de cirrose. Os mais idosos são, em geral,
antinúcleo-positivos.
A confirmação do diagnóstico de hepatite autoimune baseia-
se: 1. na ausência sérica dos marcadores dos vírus das hepatites
B e C; 2. na inexistência de ingesta alcoólica excessiva; 3. nos va-
!ores séricos normais de ferritina e de saturação de transferrina
em pacientes que não fizeram uso de drogas hepatotóxicas. São
esses que têm valores sanguíneos normais de alfa-1-antitripsina
e ceruloplasmina e que apresentam lesões histológicas típicas,
tais como necrose periférica, lesão inflamatória lobular, necro-
se em ponte, hepatócitos em roseta e plasmócitos infiltrando o
figa do, sem agressão aos duetos biliares. Critérios diagnósticos
internacionais reforçam que, para que tal se confirme, deve-se
empregar um escore proposto pela Associação Internacional
para Estudo do Fígado, discrimínado no Quadro 55.2.
Existe uma predisposição genética determinante do início
e progressão dessa doença, conforme discriminado no Qua-
dro 55.3.
Deve-se frisar que, em qualquer desses pacientes, doenças
autoimunes concorrentes podem obscurecer ou ofuscar a pre-
sença de hepatite autoimune. Nos adultos, relata-se, sobretudo,
esclerose sistêmica e polimiosite, neurite multiplexa e síndrome
pluriglandular tipo 3, autoimune. Uma síndrome sequencial
pode ser observada quando pacientes que cursam com hepatite
autoimune, alguns anos depois, desenvolvem colangite escle-
rosante primária. Essa evolução se observa em crianças, mas
também em adultos. Similaridades entre as duas condições in-
cluem parâmetros clínicos e bioquimicos e baixa frequência do
haplótipo HLADR4. Outros parâmetros relevantes: I. doença
inflamatória intestinal mais comum na colangite esclerosante

----------------------------T ----------------------------
Quadro 55.2 Sistema de escore recomendado para diagnóstico de hepatite autoimune

Autoantfcorpos
Aspectos dfnlcos Escore Escore
Tftulos

Sexo: Masculino o FAN,A.Mlou KLM·1

Feminino +2 > 1:80 +3
Doenças imunológicas +1 1:80 +2
Aspectos epidemiológicos 1:40 +1
Hemotransfusão/drogas < 1:40 < 1:40 o
Sim -2 A.MA
Não + 1 Presente -2
lngesta de álcool (Ajuste/Quantidade) Ausente o
-1 Aspectos histológicos
-2 Necrose periférica +3
2 Hepatite lobular
Anti·VHA (lgM) -3 Necrose em saca-bocados +2
AgHBs ou Anti-HBc (lgM) -3 Rosetas +1
RNAVHC -3 Plasmócitos +1
Anti·VHC -2 Lesões em duetos biliares (leves) -1
Outros marcadores virais -3 Alterações graves em duetos b iliares -3
A.spectos laboratoriais Resposta terapéutica
HLA 88 OR3 ou OR4 +1 Completa +2
Globuli na, lgA ou 1gB Recorrênci a +3
2 x normal +3 Ineficaz -2
1,5· 2 x normal +2 Parcial o
1, 1· 1,S x normal +1
1,1 xnormal o
FA.:ALT
< 3xnormal +2
> 3xnormal -2
Diagnóstico Antes d a terapêutica Depois da terapêutica
Definitivo >1S >17
Provável 1Q-1S 12-17

FA = Fosfatase alcalina;ALT = Alanin.a·.aminotransferase; FAN =Fator antinuclear; KLM·l =Anticorpo antiffgadoHso; AMA= Anticorpoantimitocõndria;
AML= antimúsculo liso.
622 Capftulo 55 I Hepatite Cr6nica Não Vira/

---------------· --------------- ---------------·---------------

Quadro 55.3 Predisposição genética à hepatite autoimune Quadro 55.4 Aspectos terapêuticos iniciais da hepatite autoimune

Origens Hapl6tipos Intervalos Prednisona isolada Prednisona e azatioprina

Europeus e norte-americanos HLADRB1 ' 0301, D-301 01, DR52, (semanas) (mgldia) Prednisona Azatloprina
DRB1 0401 (DR4)
Japoneses e argentinos DRB1'0404 (DR4) 60 30 50
Mexicanos DRB1 '0404 (DR13) 40 20 50
Brasileiros HLADRB1 ' 13 e HLADR'8103 30 15 50
4 20 10 50
Uso perene e contínuo 20 10 50
Contra indicações Doença óssea leucopenia
autoimune, acompanhada de modificações histológicas biliares; relativas Psicose Anemia
Obesidade Plaquetopenia
2. coagulopatia, hipoalbuminemia, hepatite periportal e presen· Diabetes Gravidez
ça do HLADR3 na hepatite autoirnune. A predileção quanto à Hipertensão arterial Malignidade
distribuição do gênero é interessante e não totalmente explicá- Glaucoma Hepatite co Iestática
vel, mas alguns dados merecem registros: a. doença se mostra Catarata Doença veno·oclusiva
Hipertensão arterial Pancreatite
autolimitada nas mulheres e progressiva nos homens, fato não Depressão Mielossupressão
confirmado por todos os pesquisadores; b. mulheres exibem Necrose vascular Doença veno-oclusiva
melhor resposta à terapêutica irnunossupressora; c. crianças femoral
com colangite esclerosante primária dominante não respon- Hepatite colestática
dem bem à terapêutica imunossupressora, sendo significativo
mencionar que a sobrevida de 10 anos reduz-se de 100 para
65% quando predominam sinais histológicos e radiológicos de
agressão biliar. Mais preocupante ainda é a intensificação do compensada.~ recomendável o acompanhamento clinico des-
desajuste imunológico que apresentam quando concomitan- ses pacientes, conforme discriminado no Quadro 55.5.
temente evoluem com outras doenças autoirnunes, tais como: Admite-se a falência da terapêutica quando: a. níveis séricos
vitiligo, tireoidite, diabetes melito dependente de insulina, ur- de aminotransferases e de bilirrubina encontram-se acima dos
ticária pigmentosa, hipoparatireoidismo, doença de Crohn ou valores do pré-tratamento; b. a atividade histológica apresenta-
de Addison, e plaquetopenia. se mais acentuada; c. existe desenvolvimento de sinais de des-
A HAI diagnosticada em suas fases iniciais tem excelente compensação, como ruptura de varizes esofagogástricas, as cite,
prognóstico, uma vez que se promova a remissão da ativida- encefalopatia e/ou carcinoma hepatocelular.
de inflamatória do fígado, com administração associada de Recorrência ou relapso define-se quando: a. o nível sérico de
corticosteroide e azatioprina, segundo discriminado no Qua- aspartato -aminotransferase encontra-se maior do que 3 vezes
dro 55.4. o valor normal, associado à acentuação da hipergamaglobuli-
Define-se que houve remissão da doença quando o nível nemia; b. comprova-se que a hepatite de interface e a fibrose
sérico de aspartato-aminotransferase encontra-se abaixo de 2 são mais intensas que a inicial.
vezes o valor de referência, ao mesmo tempo em que os valores Em virtude dessas limitações, torna-se recomendável que
de bilirrubina e gamaglobulina estão normais, e a histologia de esses pacientes sejam manuseados, indefinidamente, com pred-
controle se apresenta normal ou próxima ao normal, ou, ain- nisona nas doses de 7,5 a 10 mgldia, associada à azatioprina na
da, se traduz pela inatividade da cirrose mantida em sua forma dose de 50-75 mglkgldia.

---------------------------------· ---------------------------------
Quadro 55.5 Acompanhamento clínico de padentes com hepatite autoímune

Antes do Durante tratamento, Sem remissão, Com remissão, Remissão pós-terapêutica,

Examts
tratamento cada 4 semanas cada 3·6 meses cada 3 semanas (4 x) cada 1·6 meses
Físico + + + +
Biopsia hepática + ±
Hemograma + + + + +
Aminotransferases + + + + +
GGtransferase + + +
Gamaglobulina + + +
Bilirrubina + + + + +
Coagulograma + + + + +
Autoanticorpos + ±
Função tireoide + ±

GGtransferase : Gamaglutamiltransferase.
=
+ =sim;-= não; :t talvet.
 Copftufo SS I Hepatite Cr6nlco Ndo VIra/ 623
Naqueles doentes com manifestações colaterais graves, refe- hepatoesplenomegalia, 40-6096 têm cirrose compensada ou des-
rentes ao uso combinado de prednisona e azatioprina, é reco- compensada, 20% mostram varizes esofagogástricas e 5096 ma-
mendável redução com reescalonamento das doses, evitando- nifestações autoimunes extra-hepáticas, situações que agravam
se administrar esses medicamentos em doentes com intensa a evolução pós-operatória. Conceitua-se hoje que, nesses, o im-
citopenia, doença maligna associada, rash cutâneo e infecções, plante de um novo flgado permitirá uma sobrevi da mais longa,
com risco maior naqueles com deficiência da enzima tiopuri- além dos 90% em IOanos. O transplante também se impóe, uma
nametíltransferase e, certamente, no advento de gravidez. Nes- vez que os pacientes desenvolvam sinais clfnicos e laboratoriais
sa última eventualidade, existem riscos de malformação fetal de agravamento. A sobrevida de 5 anos chega a ultrapassar
e naquelas grávidas com anticorpos anti-SLA/LP e RO/SSA, 90%, mas descreve-se risco maior de evoluírem com surtos de
ou com síndrome antifosfolipídios, 9% delas evoluindo para rejeição, ou de recorrência da doença, facilmente controladas
complicações maternas graves. Nessas gestantes, recomenda- pela administração de corticosteroides. Essa última tendência
se a redução da dose de azatioprina, pois a placenta se mostra pode ocorrer em 20 a 3096 dos doentes, traduzida por elevações
como a única barreira protetora aos efeitos lesivos exercidos dos nfveis séricos de aminotransferases e de gamaglobulina e
pelos metabólitos 6-tioguaninanucleotldios. Não se recomenda positivação de autoanticorpos. Confirma-se pelo encontro de
formalmente interromper a terapêutica nessas mulheres, pois alterações histológicas, como hepatite portal com plasmócitos
tal comportamento, quando adotado, se associa à reativação da e acentuada atividade inflamatória de interface. Tem sido re-
doença e consequente hiperatividade do sistema imunológico, lacionada essa tendência à imunossupressão inadequada, mais
presente e detectado logo após o parto. comum entre receptores HLADR3 positivos recebendo figado
Em casos nos quais inexista resposta bioqulmica, ou diante de doador HLADR3 negativo, sobretudo naqueles com hepatite
da existência de efeitos colaterais graves com uso desses fárma- autoimune do tipo I, ou que estavam evoluindo no pré-opera-
cos, deve-se valer de drogas opcionais no tratamento da hepatite tório com atividade necroinflamatória intensa, ou expressavam,
autoimune, conforme disposto no Quadro 55.6. no fígado, a forma fulminante da doença. Naqueles que exibem
Alguns autores ressaltam que essas últimas opções farma- essas caracterfsticas específicas, mostra-se maior o retorno da
cológicas são medidas empíricas, traduzem o desespero de cli- doença após o transplante.
nicos e pacientes, não são isentas de risco. Além disso, não se
encontram definidas claramente as doses e esquemas a serem
empregados. Nesses doentes, o custo-beneficio deve ser anali- • DOENÇA DE WILSON
sado, sobretudo quando se sabe que o procedimento ainda não
se encontra consagrado, nem definida a população-alvo a ser Descrita por Samuel Alexander Kinnier Wilson em 1912, é
tratada com esses imunossupressores. Acresce que a eficácia considerada doença de herança autossômica recessiva, secun-
está ainda indefinida e repleta de riscos, tais como: 1. evolução dária a um defeito genético ligado ao cromossomo 13, com um
com efeitos colaterais graves; 2. do ponto de vista financeiro, gene-candidato, designado ATP7B, presente, naquele cromos-
os medicamentos são cerca de 10 vezes mais onerosos do que a soma, na região onde se situa o locus do retinoblastoma. Tem
combinação terapêutica clássica, com o agravante de que pode recebido as denominações de degeneração hepatolenticular,
postergar erroneamente a realização do transplante de flgado, ou doença de Wilson. Caracteriza-se pelo depósito excessivo
que será apenas executado em fases mais avançadas, ou seja, de cobre em vários órgãos e tecidos, resultante da redução da
no momento em que cerca de 30-80% dos doentes apresentam excreção deste metal pela bile. Os principais tecidos acometidos
são fígado, cérebro, hemácias, rins, córnea. Tem caráter familial,
sendo a prevalência variável no mundo, com a consanguinidade
contribuindo para sua instalação.
•
Quadro 55.6 Drogas opcionais no tratamento da hepatite autoimune
A etiopatogenia da doença permanece obscura, mas sabe-se
que, nesses pacientes, o gene ATP7B codifica uma enzima trans-
portadora de cátions, a adenosina trifosfatase, que se expressa
Drops Dom Aç6ft no Bgado, nos rins e na placenta. Encontra-se ainda indefinida
onde se localiza essa proteína no hepatócito, supondo-se que
Clclospo<lna 5-6 mg/kg/dla Inibe liberaçJo de linfocinas
Suprime el<J)an>Jo donal
seja na rede trans-Golgi. Mutações que nesse gene se instalam,
de linfócitos T he/pere resultam em transtornos do transporte do cobre do figado para
expressao de receptores a bile, e consequente acúmulo do metal nas células parenquima-
dell·2 tosas do flgado, com o mRNA sendo encontrado em coração,
Tacrollmus 3 mg (2 vezes/dia) Inibe gera~o de linfócitos músculos, cérebro, pulmões e pâncreas.
T citotóxicos e síntese de A idade do aparecimento desses distúrbios se mostra variá-
ácidos nucleicos
vel, ocorrendo predominantemente entre 15 e 20 anos. Existe
Micofenolatomofetil 1 g (2 vezes/dia) Reduz prolifera~ o de um caso de paciente que, por ocasião do diagnóstico, tinha 76
linfócitos T cltotóxicos
anos. Esses distúrbios podem ser observados entre extremos de
6-Mercaptopurina 1,5 mglkg/dia Metabólito ativo da
azatioprina, que inibe
6 e 50 anos de idade. No entanto, a exteriorização sob formas
sínteses do DNA e da inosina de insuficiência hepática aguda fulminante ou hepatite crôni-
monofosfato-desidrogenase ca ocorre mais frequentemente entre 8 e 18 anos, com cirrose
Ácido 13-15 mg/kg/dia Altera expres>Jo HLA-~ inibe podendo ser identificada já antes dos 15 anos. Esses doentes
ursodesoodcólico IL-2 e 4 e interferona y e cu.rsarn com mal-estar generalizado, anorexia, sintomas ab-
reduz prod~o de óxido dominais vagos, artralgias, amenorreia, puberdade retardada
nítrico
e icterícia discreta. Nessa fase, não se identifica o anel de Kay-
Budesonlda 3 mg (3 vezes/dia) Segunda gera~o de ser-Fleischer, e a biópsia mostra infiltrado expandindo espaços
cortlcosteroides. com baixa
disponibilidade sistêmica portais, necrose periférica e fibrose, com ou sem regeneração
nodular. A apresentação clínica pode revelar-se também através
624 Capftulo 55 I Hepatite Cr6nica Não Vira/
de manifestações neurológicas ou psiquiátricas, exteriorizando-
se, em mais de 33% dos casos, em pacientes que são crianças,
adolescentes ou adultos jovens. O acometimento neurológico
traduz-se principalmente por anormalidades da fala, deglutição,
coordenação, tremor de extremidades e da cabeça, corioatetose,
riso espástico, déficit de atenção. Podem ocorrer também altera-
ções psiquiátricas, isoladas ou associadas aos quadros hepático
e neurológico, como mania, ansiedade, depressão, esquizofrenia
e psicose, não sendo infrequentes crises de hemólise, tubulo-
patias renais e, principalmente, a presença do anel comeano
de Kayser-Fleischer, completando o quadro clínico complexo
dessa doença metabólica. Não infrequentemente, desenvolvem
hipercalciúria e nefrocalcinose, arritrnias, cardiopatia, disfun-
ção autonômica, fibrilação ventricular e morte.
Do ponto de vista laboratorial, diante da suspeita de doença
de Wilson, deve-se pesquisar o nível sérico de ceruloplasmina,
que, em 90% dos pacientes, está abaixo de 20 mg%, exigindo-
se, como atitude imperativa, mensurar a excreção urinária de
cobre, geralmente superior a 100 mg/24 h, sendo a normal até
30 mg/24 h, não sendo esse considerado como o melhor teste
diagnóstico. Quando possível, deve-se definir a concentração
de cobre no tecido hepático seco, em geral com valores acima
de 50 mg!g de tecido, habitualmente ultrapassando 250 mg!g,
enquanto em pessoas normais não atinge 10 mg!g.
O anel de Kayser-Fleischer, identificado em pacientes com
baixos níveis séricos de ceruloplasmina e cobre urinário alto,
praticamente define o diagnóstico. Em geral, está presente em
pacientes com manifestações neurológicas e em 50% daqueles
com doença hepática. Frise-se que a sua ausência, sobretudo
quando se considera um paciente jovem, sem evidência de obs-
trução biliar, porém evoluindo com alterações do metabolis-
mo do cobre, não afasta a possibilidade de doença de Wilson.
Caso existam dúvidas, recomenda-se administrar D-penici-
--------------------------T --------------------------
Quadro 55.7 Sistema de escore diagnóstico de doença de Wilson
Sinais e sintomas típicos
Anel de Kayser·Aeischer Escore
Presente
Ausente
Sintomas neurológicos
Graves
Moderados
Ausentes
Ceruloplasmina sérica
Normal(> 0,2 g/t)
0,1 -0,2 gll
<0,1 glt
Coombs negativo: anemia hemolftica
Presente
Ausente
Escore total
4ou mais
3 Diagnóstico possível, mais testes necessários
2 ou menos
•caso disponível, cobre hepático quantitativo; LSN = Umite superior normal; OP = 0-penicilamina.
lamina e observar se a taxa do cobre urinário se eleva, sem que
tenha especificidade bem definida. Associação desses aspectos
tornou possível que diferentes pesquisadores em Leipzig, em
2001, construíssem um escore diagnóstico, conforme exposto
no Quadro 55.7.
Objetiva-se no tratamento desses pacientes tomar atitudes
que reduzam os estoques corpóreos teciduais de cobre, reco-
mendando-se diminuir a ingesta de alimentos que contenham
elevados teores do metal, tais como moluscos, legumes, cogu-
melos, noze.s, chocolate e fígado. Nesse momento, já nas fases
iniciais do tratamento, pode haver certa acentuação dos sinto-
mas, quando a D-penici/amina, um quelante de cobre, passa
a ser administrada. Esse comportamento provoca um grande
balanço negativo inicial, consequente à mobilização intensa
dos depósitos do metal, podendo gerar a eclosão de sintomas
neurológicos. Esse fármaco deve ser administrado na dose de
1-2 g!dia, 1 h antes ou 2 depois das refeições. Caso ocorra exa-
cerbação dos sinais e sintomas clínicos, exige-se redução dessa
dose, sobretudo quando se acentua a proteinúria, que alguns
pacientes mostram, consequente à síndrome nefrótica que eles
têm. Além disso, são frequentes deficiência de piridoxina, in-
terferência com formações de colágeno e elastina, muitas ve-
zes sem precipitar manifestações cutâneas típicas. Preocupa
também a eclosão de manifestações imunológicas, tais como
plaquetopenia, lúpus eritematoso sistêmico, nefrite complexa,
pênfigo, ulcerações orais, miasteniagravis, neurite óptica e sfn-
drome de Goodpasture, ocorrendo cerca de 90 dias após início,
exigindo-se interrupção do uso do remédio, pois há risco de
hepatite fulminante.
Doentes com manifestações colaterais próprias da intole-
rância, alternativamente, podem ser tratados pelo trientine, na
dose de 1,0 a 1,5 g!dia, também um quelante do cobre, o qual,
embora seja eficiente, produz balanço negativo, traduzido por
Outros testH
Cobre hepático (sem colestase) Escore
2 > 5 x LSN (> 250 IJg/g)
o 50-250 IJg/ g
Normal (< 50 IJg/g) -1
2 Rodonina positiva
1 (Grânulos)•
o Cobre urinário (sem hepatite aguda)
Normal o
o 1-2 x LSN
1 > 2 xlSN
2 Normal mas> 5 x LSN (pós-DP)
Anilllses das mutações cromossômicas
1 2mutações 4
o 1 mutaçao 1
Sem mutações o
Avaliação
Diagnóstico firmado
Diagnóstico improvável

progressiva redução da cupriurese, mantendo esses pacientes
clinicamente bem, com a sobrevida descrita para aqueles assim
conduzidos da ordem de 2 a 15 anos.
Ausência da resposta a essas opções leva a que os pacientes
sejam tratados com sulfato ou acetato de zinco, variáveis de 75 a
250 mg/dia, com possibilidades de promover balanço negativo
de cobre e reequillbrio funcional. No entanto, após suspensão
da administração, alguns doentes faleceram em consequência
da instalação de necrose maciça do fígado. Esta complicação,
no entanto, foi raramente descrita.
Outra perspectiva reside na administração do tetratiomoli-
bedato de amônia, administrado na dose de 60-100 mg/dia, em
duas tomadas, sendo até os dias de hoje empregado em pequeno
número de doentes. Atua interferindo com a absorção intes-
tinal do metal, além de formar complexos com o cobre sérico
e torná-lo não tóxico.~ necessária maior experiência com sua
administração antes de consagrá-lo como arma importante do
arsenal terapêutico. Na falência dessas medidas, e nos casos de
hepatite fulminante que não melhoram com a terapia medi-
camentosa proposta, deve-se indicar o transplante de fígado,
visando à reversão das graves manifestações decorrentes da
precária síntese hepatocelular, com a taxa de sobrevida de 1
ano sendo de 79%, com o implante de um órgão que expresse
a mutante ATP7B, por um órgão que expressa o produto nor-
mal da proteína do gene da doença de Wilson podendo corri-
gir o defeito no metabolismo de cobre. Entretanto, a reversão
das manifestações extra-hepáticas da doença não é observada
em todos os casos, e há pacientes vivos entre 2,5 e até 20 anos
de pós-operatório.
Diante dessa grave tendência evolutiva, torna-se recomen-
dável que se promova nos parentes mais próximos o rastrea-
mento da doença, baseando-se nas dosagens do cobre sérico e
urinário, do nível sanguíneo da ceruloplasmina e, se possível,
pela mensuração dos depósitos hepáticos do metal e definindo-
se o sequenciamento genético do gene mutante ATP7B para
início mais precoce das adequadas recomendações dietéticas,
medicamentosas e monitorização progressiva.
• HEMOCROMATOSE GENÉTICA
~ urna das doenças metabólicas do fígado mais comuns,
identificadas na prática da hepatologia. Foi descrita pela pri-
meira vez em 1889, por Von Recklinghausen, em necropsias
de indivíduos cirróticos do sexo masculino, cursando com a
maciça deposição de ferro nos hepatócitos. Trata-se de doença
genética, herdada de forma re,cessiva autossômica, consequente
à mutação gênica instalada no braço curto do cromossomo 6,
comportamento observado em 70% dos pacientes com antíge-
no de histocompatibilidade HLA A3. Um gene candidato para
a hemocromatose foi chamado HFE (antigamente HLA-H). A
principal mutação disponível para avaliação do gene da HFE é
resultante da substituição da tirosina por cistina no aminoácido
282 na alça alfa 3, abolindo a ponte dissulffdica nesse domínio,
sendo denominada C282Y. Frise-se que cerca de 85% desses
pacientes são homozigóticos para essa mutação, com 40 a 70%
desenvolvendo manifestações orgânicas típicas da sobrecarga
de ferro. A segunda mutação é marcada pela substituição do
ácido aspártico pela histidina na posição H63D. Contribui para
a hemocromatose hereditária em pequena porcentagem (1,5%),
em geral em pacientes heterozigóticos para C282Y e H63D.
A doença caracteriza-se pelo aumento na absorção intestinal
do ferro e seu consequente acúmulo no fígado, pâncreas, cora-
ção, suprarrenais, testfculos, pituitária e rins. A etiopatogenia
Capitulo 55 I HepatiteCr6nica Não Vira/ 625
desse distúrbio ainda permanece obscura, sendo, no entanto,
mais prevalente entre ocidentais europeus, descendentes de an-
cestrais nórdicos célticos. Merece, por ocasião do diagnóstico,
ser diferenciada de outras doenças relacionadas à sobrecarga
de ferro, assim classificadas: 1. familiares ou hereditárias - não
relacionada ao HFE, expressa nas formas juvenil ou neonatal,
sendo autossômica dominante predominante entre habitantes
das ilhas Solomon; 2. anemias com sobrecarga de ferro - indi-
vidualizada na ta/assem ia sideroblástica ou hemolíticas crôni-
cas; 3. por sobrecarga dietética; 4. ou identificada naqueles com
hepatite vira! C, doença hepática alcoólica e esteato-hepatite
não alcoólica.
Acomete geralmente homens que se encontram em torno
da quinta década, de vida, mais raramente mulheres após a
menopausa, com manifestações clínicas variáveis, traduzidas
por acometimento multissistêmico, dependente do acúmulo do
metal em vários órgãos e tecidos. As principais manifestações
são artropatia, hiperpigmentação cutânea, sinais de hepatopa-
tia crônica, insuficiência cardfaca, diabetes, impotência sexual
e hipogonadismo. As agressões hepatocelulares variam desde
alterações dos níveis séricos de aminotransferases (AST, ALT),
até sinais de franca insuficiência parenquimatosa. Esses extre-
mos serão evitados, se o diagnóstico e a instituição da terapêu-
tica correta forem estabelecidos precocemente. A doença deve
ser aventada em todo paciente com cirrose de etiologia obscura,
principalmente do sexo masculino e acima de 40 anos, cursan-
do com diabetes melito ou não, com a incidência de carcinoma
hepatocelular variando de 15 a 20%, sempre que cirrose já se
encontre instalada.
O diagnóstico é baseado nos aspectos clínicos, bioquímicas
e histológicos. Nos achados laboratoriais, observa-se aumento
discreto do nível sérico das aminotransferases e do ferro; o nível
de saturação de transferrina é significativo quando se encon-
tra acima de 50%, para mulheres, e de 60%, para os homens,
podendo a ferritinemia estar elevada ou normal. A histologia
identifica, nas fases iniciais, deposição de ferro nos hepatócitos
periportais, sem quase nenhum comprometimento das regiões
centrolobulares, com posterior acúmulo no lóbulo, duetos bilia-
res e células de Kupffer. Raramente, se observa necrose celular
ou infiltrado inflamatório, com tendência evolutiva inexorável
para hepatite crônica e cirrose, se os doentes não são adequa-
damente tratados. Outros métodos utilizados no diagnóstico
são a ressonância magnética e a tomografia computadorizada
de abdome, com ou sem mensuração hepática de ferro, ambas
sem sensibilidade suficiente para rastreamento de pacientes as-
sintomáticos. Recomendável que essa sequência de avaliações
seja feita nos familiares de primeiro grau de pacientes porta-
dores desse distúrbio metabólico, ou em indivíduos que sejam
surpreendidos em exames de rotina com elevação dos valores
de AST, ALT, hepatomegalia ou astenia. São esses que, diag-
nosticados em fases iniciais, deverão ser submetidos à rápida e
segura remoção de ferro, com seguimento vigilante dos resul-
tados da terapêutica adotada, buscando-se adotar algoritmos
de condução (Figuras 55.1 e 55.2).
O tratamento consiste em reduzir os estoques corpóreos
de ferro, através da realização semanal de flebotomias de 450
mf (200-250 mg de ferro), até os estoques se exaurirem, o que
ocorre, em média, por volta de 1-3 anos. O monitoramento deve
ser feito pela determinação da taxa de hemoglobina, que deve
estar abaixo de 11 gf%, e a ferritina abaixo do, ou no, limite in-
ferior da normalidade. Outra alternativa de manuseio naqueles
sem doença isquêmica do coração é manter a continuação das
sangrias, desde que o hematócrito pré-sangria esteja acima de
35%, buscando manter o nível sérico de ferritina abaixo de 50
626 Capftulo 55 I Hepatite Cr6nica Ndo Vira/

A causa da doença hepatocelular é desconhecida, aceitando-

se atualmente que existe no homozigótico PiZ um bloqueio no
final dos estágios de processamento de a ,-AT, resultando em
seu acúmulo no retículo endoplasmático dos hepatócitos onde
sofre polimerização aberrante, não sendo degradada. Formam-
se então agregados geradores de inclusões solúveis intracelula-
res, indutores de intensa resposta autofágica dos hepatócitos,
com consequentes lesões mitocondriais e excessivas expressões
de caspase (proteases mediadoras de morte celular), causando
hepatite crônica e cirrose. Nas crianças, esse processo se exa-
cerba na dependência de infecções frequentes, complementadas
NL • Nom\al: ~ • MaJor. 1ST • lndoc:e de saturaçio tran$lema.
por fatores adicionais genéticos e ambientais. Desse processo,
Figura 55.1 Hemocromatose genética (HG). LAlgoritmo de condução participa no retículo endoplásmico uma série de chaperones
(Tavill2001). (mediadores de autofagia celular seletivos para a degradação
de proteínas citosólicas alteradas nos lisosornas) disparadora
de um processo ordenado de glicosilação, com formações de
pontes de enxofre, as quais, em conjunto, daí migram para o
aparelho de Golgi, para membranas plasmáticas e vesículas.
I Genótipo Assim, a a ,-AT é secretada como uma glicoproteína de 35 kDa,
em índice aproximado de 34 mglkgldia, induzindo conjuga-
.J, .J, ção com ubiquitina, sendo exportada para ser degradada em
Heterozigótico proteossomos. Quando não excretados e se avaliando por meio
C282YfH630 de microscopia eletrônica, é identificada sob forma de glóbulos
C282YfC282Y
ou heterozigótico
C282Y ou não
PAS positivos, diástase resistente.
.,J. .J,
O tratamento inicial da deficiência de a, -AT é apenas sin-
tomático. A amamentação materna parece ser importante, ao
Idade > 40 anos
Idade > 40 anos
ou
menos até 1 ano de idade, assim como se crê que diminua as
Ferritina < 1.000 manifestações de doença colestática. Suplementação de vitami-
Ferritina > 1.000
ALT/ AST ML
ALTfASTt nas lipossolúveis, quando necessária. Evitar tabagismo, direto
J, .,J. ou indireto.
Excluir outra O tratamento farmacológico envolve: 1. administração de
doença hepática Flebotomia Biopsia
chaperones; 2. experimentalmente, hepatócitos de ratos expos-
ou
hematológica
?-+ r-
terapêutica hepática tos às presenças de glicerol e ácido 4-fenilbutlrico cursam com
nfveis aumentados de secreção de a ,-AT, acentuando os níveis
biopsla?
plasmáticos em 20 a 50%; 3. também fenilbutarato de sódio
e/ou cidoexamida, um inibidor de translação de proteina, e,
Ml • alteradas.
finalmente, só a administração de lactasina leva à restauração
Figura 55.2 Hemocromatose genética (HG). 11. Algoritmo de condu· do transporte e secreção; 4. alternativamente, valendo-se ex-
ção (Tavill2001 ). perimentalmente da administração de inibidores de glicosida-
se e monosidase ou da administração intravenosa de a ,-AT,
nem sempre possível de ser realizada, consegue-se bloquear
).1g/L. Recomendável evitar ingesta de suplementos de vitami- o distúrbio instalado. A terapêutica substitutiva com a ,-AT
na C e, uma vez atingidos esses resultados, devem-se espaçar purificada é a única medida aprovada pela FDA para a doen-
as sessões para cada 30 ou 60 dias. O uso de quelantes, como ça pulmonar associada. Este tratamento não beneficia.rá um
a deferroxamina, mostra-se ineficaz.. O prognóstico depende paciente hepatopata porque a doença não resulta de uma per-
da da função da a ,-AT, mau processamento dessa substância.
basicamente da época do diagnóstico e início do tratamento,
Outra tentativa até agora aparentemente pouco útil foi usar
com sobrevidas longas em pacientes precocemente diagnosti- chaperones, como o ácido fenilbutlrico visando a aumentar a
cados e tratados. A evolução para insuficiência hepatocelular secreção de a ,-AT. Entretanto, nenhum aumento significativo
implica a realização do transplante de flgado, com a sobrevida da a ,-AT foi observado.
de 1 ano sendo de 50-60%. As manifestações clinicas, por sua vez, relacionam-se com
a faixa etária dos pacientes, com doença hepática sendo a rea-
tividade para 10-20% dos homozigóticos portadores do alelo
• DEFICIENCIA DE a-1-ANTITRIPSINA 2 (Pi22). No recém-nato, a apresentação mais comum traduz-
se por quadro de colestase, que geralmente regride até os 6
Alfa-1-antitripsina (a,-AT) é uma glicoproteína com ativi- meses de vida, com evolução para doença hepática já na in-
dade antiprotease, sintetizada primeiramente no reticulo endo· fância, nos primeiros meses de vida, evidenciada por icterícia
plásmico dos hepatócitos, mas também produzida em fagócitos e hepatomegalia, excepcionalmente, em idade mais ava.nçada;
mononucleares e neutrófilos. Tem a função de inativar elasta- esse jovem paciente apresenta ascite, hepatoesplenomegalia,
se, tripsina e outras enzimas proteollticas. Deficiência sérica varizes hemorrágicas, manifestações próprias daqueles com
se deve às várias mutações gênicas com combinações homo e cirrose hepática. São nesses que cursaram com hepatite neo-
heterozigóticas gerando alto risco de sua retenção em hepa- natal, que, quando adultos, entre 20 e 50 anos, vai predominar
tócitos e células pulmonares, gerando enfisema pulmonar ou o quadro respiratório de enfisema pulmonar e, naqueles mais
doença hepática. idosos, o de hepatite crônica, cirrose hepática e/ou de carci-

noma hepatocelular. Mais raramente, são encontradas mani-
festações cUnicas de doença respiratória e hepática, associadas
nessa faixa etária.
Identificação e confirmação diagnóstica baseiam-se em ní-
vel s~rico baixo de a ,-AT, confirmam o diagnóstico em recém-
natos ictéricos ou naqueles com hepatite crônica, ou cirrose,
traduzindo-se histologicamente por acentuada necrose perifé-
rica dos hepatócitos, presença de glóbulos intracelulares PAS
positivos e a ,-AT identificada por imunoperoxidase, predomi-
nantemente naqueles que são genótipos PiZ ou PiSZ.
Recém-natos devem receber leite materno. Polimerização
dessa prote[na anormal (a,-AT) tem sido bloqueada valendo-
se de chaperones, moléculas competitivas, na tentativa de se
impedir a formação do acúmulo dos agregados de proteínas
mutantes nos hepatócitos. Falência dessa atitude leva a que, do
ponto de vista evolutivo, defina-se que: 1. apenas uma minoria
de crianças portadoras da doença são levadas ao transplante
de figado, sendo importante que elas, em geral no momento
de serem assim conduzidas, ainda sejam jovens, sem doença
pulmonar ou insuficiência renal, não diferindo o per e pós-
operatório do observado em pacientes na mesma faixa etária,
porém com insuficiência hepática ou hipertensão portal, de
outra causa; 2. adolescentes ou adultos, no entanto, mostram
tendência a evoluírem com complicações, tais como hemorragia
digestiva, ascite, edema, encefalopatia, distúrbios da coagula-
ção, peritonite bacteriana espontânea, encefalopatia e smdrome
hepatorrenal e com menor incidência de enfisema pulmonar.
Obrigatoriamente nessa fase, esses doentes deverão ser con-
duzidos ao transplante de fígado, que, quando bem-sucedido,
faz com que o nível sérico e tecidual de a ,-AT retorne ao nor-
mal e a sobrevida de 5 anos ultrapasse 80%.
Uma grande esperança para esses doentes repousa na tera-
pia gênica, esperando que se consiga uma substituição genética
para a deficiência de a,-AT.
• FARMACOS
O figado desempenha papel fundamental no metabolismo de
fármacos e se constitui alvo frequente de lesões decorrentes da
ação lesiva exercida por eles e seus metabólitos, que haviam sido
ministrados com intenção terapêutica. Essa evolução se traduz
evolutivamente desde a instalação de discretas manifestações de 4. Isoniazida, droga usada rotineiramente no tratamento da
colestase e necrose hepática até formas mais graves, tais como
hepatite aguda, insuficiência hepática fulminant.e e até doença
hepática crônica. Essa evolução última, motivo de nossa pre-
ocupação nesse capítulo, ocorre entre 5,7 e 33%, com 2 a 3%
deles requerendo admissão hospitalar. São mais susceptíveis os
idosos, por apresentarem reduzida atividade do sistema enzi-
mático citocromo P450 e reduzida excreção renal, com maior
tempo de circulação. Também as mulheres são particularmente
predispostas, a mesma tendência observada naqueles indiví-
duos com depleção dos estoques de glutation nos hepatócitos. S. Propiltiouraci/, agente antitireoidiano, que raramente cau-
O mesmo mecanismo é também observado entre desnutridos,
alcoólatras crônicos e com smdrome da imunodeficiência ad-
quirida. Nestes, a incidência de hepatite crônica, resultante dos
efeitos lesivos por certos fármacos, mostra-se preocupante e
merecerá comentários de forma isolada:
1. Alfametildopa, droga anti-hipertensiva, introduzida para uso
clínico em 1960. Evolução de agressão hepatocelular cursa
desde quadro típico de hepatite aguda at~ cirrose, incidin-
do mais frequentemente em mulheres obesas, além dos 50
anos de idade. O mecanismo etiopatogênico é desconhecido;
Capitulo 55 I Heporite Cr6nica Não Vira/ 627
entretanto, sugere-se reação de hipersensibilidade ou ação
lesiva exercida por um metabólito. Os achados morfológicos
são variáveis, podendo predominar hiperplasia de células
de Kupffer e infiltrado linfoplasmocitário, seguidos, poste-
riormente, de necrose em ponte e nódulos de regeneração.
Os sintomas instalam-se dentro de 7 a 180 dias de uso, com
período médio de 90 dias a partir da administração. São
pacientes que referem adinamia, desconforto abdominal,
mal-estar geral e, nos casos mais graves, letargia e icterícia.
O reconhecimento precoce da agressão exige interrupção da
exposição e, nos casos de insuficiência hepática, tratamento
suportivo e intensivo, sem administração de corticoide.
2. Nitrofurantolna constitui outra droga capaz de causar lesão
hepática crônica. A evolução é assintomática, mas tradu.z.ida
bioquimicamente por alterações de nfveis séricos de AST
e ALT, com a frequência da lesão hepatocelular sendo de
1:3.000 pacientes expostos, cerca de 33-67% evoluindo para
hepatite crônica, o que já se observa após 6 meses de exposi-
ção. Cerca de 90% dos agredidos são mulheres acima dos 40
anos de idade, com mortalidade em torno de 8%. Relatam,
em geral, astenia, fadiga, mal-estar, náuseas, anorexia e vô-
mito. Icterícia e hepatomegalia são identificadas nos casos
graves. Deve-se a lesão a um fenômeno de hipersensibilidade
que, histologicamente, se traduz por necrose periférica e em
ponte, hepatite crônica e cirrose em 20% dos expostos. Esses
cursam com hipertransaminasemia e hipergamaglobuline-
mia, incluindo-se também positividade de autoanticorpos
(antinúcleo e antimúsculo liso). A terapêutica envolve sus-
pensão da administração, excepcionalmente indicando-se
corticoide.
3. Dantro/ene, um derivado da hidantoma, é capaz de causar
lesão hepática principalmente em mulheres com mais de
30 anos de idade que utilizam dose igual ou superior a 300
mgldia, com incidência que varia de 0,8 a 1,9%. Casos fa-
tais relacionam-se ao uso prolongado desse fármaco, com
os sintomas iniciando-se entre 1 e 6 meses, com período as-
sintomático fazendo parte do quadro. lcterlcia é observada
em 50%, e morte em 28%, causada por hepatite crônica ou
insuficiência hepática fulminante. A recuperação histológica
ocorre em 1-5 meses após interrupção de seu uso, restando
sinais de cirrose inativa. Não há indicação de corticoidete-
rapia.
tuberculose, induz aparecimento de alterações hepáticas
variadas, expressando-se desde simples elevações de níveis
séricos de AST e ALT e hiperbilirrubinemia até alterações
histológicas que se estendem desde a necrose lobular fo·-
cal até necrose periférica, excepcionalmente sendo maciça
multilobular. São menos frequentes hepatite crônica grave
e cirrose. A descontinuação do fármaco é a terapêutica de
escolha, com o mecanismo da lesão parecendo ser por idios-
sincrasia.
sa hepatite crônica. Quando ocorre, existe uso prolongado,
com os pacientes referindo sintomas como anorexia, astenia,
artralgia e hepatomegalia. Laboratorialmente, revela-se por
elevação de níveis séricos de AST, ALT, fosfatase alcalina
e bilirrubina total São baixos os títulos de autoanticorpos
(antinúcleo e antimúsculo liso). Histologicamente, se tra-
duz por alargamento de espaços portais, necrose periférica
e fibrose, com ou sem regeneração nodular. A terapêutica
envolve descontinuação do medicamento e administração
de corticosteroídes.
628 Capftulo 55 I Hepatite Cr6nica Não Vira/
6. Oxifenisatina foi empregada durante anos como laxante de
uso amplo e baixo preço. A partir de 1971, passou a ser iden-
tificada como causa de hepatite aguda e crônica, algumas
vezes de grave intensidade, evoluindo para cirrose. As mu-
lheres são afetadas quatro vezes mais que os homens, rela-
tando que fizeram uso deste fármaco pelo período de 12-36
anos, com média de 9 meses. Os pacientes referem astenia,
mal-estar, anorexia, náuseas e icterícia, evoluindo com ele-
vação de níveis séricos de ASTe ALT, cerca de 50-70% de-
les evidenciando anticorpos (antinúcleo e antimúsculo), e
30% com células LE positivas. Anatomopatologicamente, a
lesão traduz-se por necrose periférica e em ponte, fibrose e
regeneração nodular. Esta evolução se relaciona a fenômeno
imunológico, tipo hipersensibilidade. A interrupção do me-
dicamento leva a desaparecimento dos sintomas, regressão
da agressão histológica, com permanência de leve fibrose.
7. Diclofenaco, derivado do ácido fenilacético, pode causar he-
patite, sempre acometendo mulheres acima dos 65 anos de
idade, que referem icterícia após 3-11 meses do início da
terapêutica. Todos os casos evoluem com elevação de níveis
séricos de AST, ALT e de bilirrubina. Necrose em ponte
pode ser identificada, relacionando-se com fenômeno de
autoimunidade. A terapêutica envolve suspensão da droga
e medidas de suporte.
8. A evolução para hepatite crônica pode também ser obser-
vada entre pacientes em uso crônico de sulfonamidas, clo-
metacina, halotano, paracetamol e aspirina, drogas que
merecem ser lembradas como causadoras de lesão hepa-
tocelular prolongada. Tal tendência relaciona-se ao fato de
que as drogas e/ou os xenobióticos são lipofílicos, absorvi-
dos no trato gastrintestinal, requerendo ser transformados
em compostos solúveis a serem eliminados na urina e na
bile. Nesse processo, se encontram envolvidos o sistema
misto de oxidase ou mono-oxigenase presente no reticulo
endoplásmico do hepatócito, complexos citocromo c-re-
dutase e P-450, estando duas fases envolvidas na biotrans-
formação. São mais suscetiveis as crianças ou os idosos, as
mulheres, os portadores de doença renal ou hepática, os
infectados pelo HIV, bem como os obesos ou desnutridos,
os alcoolistas ou aqueles que exibem um polimorfismo ge-
nético.
• IN GESTA ALCOÓLICA EXCESSIVA
Ingesta alcoólica excessiva se constitui em uma das princi-
pais causas de doença hepática crônica em todo o globo. Mos-
tra-se mais frequente em grupos socioeconômicos mais baixos,
mas presente também naqueles em classes afluentes. Nesses
pacientes, o etano! excessivamente ingerido pode causar des-
de quadro benigno de esteatose hepática até cirrose e carcino-
ma hepatocelular. O sexo feminino mostra-se mais propenso
em relação à ingesta, com a evolução para a doença hepática
crônica geralmente sendo observada entre homens quando a
dose ultrapassa 40 a 80 gldia por mais de 5 anos. Esses núme-
ros são bem mais inferiores para as mulheres, 20-30 gldia; elas
caminham para as complicações graves em tempo mais curto
de etilismo. Fatores predisponentes a essa evolução nefasta são
de ordem genética, nutrição deficiente e associação com vírus
das hepatites B ou C.
Na hepatite crônica do alcoólatra, os exames bioquímicas
não diferem muito dos das outras hepatopatias, porém com al-
gumas peculiaridades. predominando o nível sérico de AST so-
bre as taxas de ALT. Aumento de valores de gamaglutarniltrans-
ferase se observa em 90% dos casos, sempre acompanhado de
macrocitose. Abiópsia hepática, observam-se, dependendo do
estádio, algumas peculiaridades, como infiltrado inflamatório
constituído por polimorfonucleares, corpúsculos de Mallory,
esteatose, podendo apresentar esclerose da veia centrolobular,
com ou sem nódulos de regeneração. O tratamento se baseia
na interrupção da ingesta do álcool e boa nutrição, além de
medidas de suporte. Em casos mais avançados, já cirrotizados,
tem sido indicado transplante hepático, devendo ser realizado
apenas para aqueles com, no mínimo, 6 meses de abstinência,
e amplo apoio psiquiátrico associado.
• COLANGITE ESCLEROSANTE PRIMÁRIA
A colangite esclerosante primária é uma forma de doença
biliar menos comum que a cirrose biliar primária e a hepatite
autoimune, porém mais frequente que as sindromes híbridas.
Diferentemente do observado nas outras doenças hepáticas au-
toimunes, tem predileção pelo sexo masculino (2:1), não exis-
tindo uma explicação plausível que justifique esse comporta-
mento preferencial.
De etiologia desconhecida, o processo inflamatório é pre-
dominantemente linfocitário, com toda evolução relacionada
com a agressão que essas células causam sobre o epitélio dos
duetos biliares, alvos dos linfócitos T CD8+, o que lhes confere
potencial patogenético. Tudo indica que essa evolução guarde
relação com uma resposta imunológica TH2 pró-inflamatória
exacerbada, sendo a natureza do alvo ainda incerta. São eles
que evoluem com expansões dos espaços portais ocupados por
linfócitos CD8+, dispostos ao nível das células epiteliais dos
duetos biliares. uma forma de expressão dependente de uma
resposta à hipersecreção de citocinas originárias da flora bacte-
riana intestinal anormal que apresentam. Em geral, cursam, em
associação, com aumento significativo da relação CD4+:CD8+
no sangue periférico, como consequência de uma acentuada
redução de células CD8+, comportamento relacionado à pre-
sença de TNFa e baixas respostas proliferativas a mitógenos.
São elevados os níveis séricos de IL-8 e IL-1 Oe IgG. com cerca
de 60-70% deles sendo anticorpos anticitoplasma de neutró-
filos (p -ANCA) positivos. Epifenômeno dessa cascata infla-
matória se traduz pela identificação de outros autoanticorpos
inespeclficos, tais como antinúcleo (7-77%), anticardiolipina
(4-66%), antirnúsculo liso (13-20%), antiperoxidase tireoidia-
na (16%) e fator reumatoide (15%). Toda essa complexidade
depende ainda da participação de alguns alelos do complexo de
histocompatibilidade (HLA) e de polimorfismos, que também
se identificam em genes reguladores da resposta imunológica,
tais como ICAM -1 e CR5A32. Apesar dessas evidências, alguns
ainda não aceitam que existam provas irrefutáveis de que o
sistema imune-humoral exerça qualquer interferência na pa-
togênese da colangite esclerosante primária. Outros definem
que tal evolução se relaciona com a presença de espécies de
Helicobacter, de citomegalovírus, de reovírus tipo 3, bactérias
e até fungos como Cândida.
Clinicamente, esses pacientes cursam com surtos de dor ab-
dominal em cólica, no andar superior do abdome ou hipocôn-
drio direito, acompanhada de febre, astenia, calafrios, icterícia,
prurido, colúria e acolia, tendo-se hoje a ce.rteza de que cerca
de 20-25% dos que apresentam essas características as desen-
volveram mesmo quando existia comprometimento apenas
de pequenos duetos biliares. Achados comuns são hepatome-
galia e esplenomegalia identificadas ao exame físico, respecti-
vamente em 44-55% e 20-30% dos casos em diferentes séries.
 Capitulo 55 I Hepatite Cr6nica Não Vira/ 629

Hipertensão portal se instala progressivamente, com 2-4% dos plantados, sendo reconhecida em tomo de 8 a 12, ou 25 me-
doentes cursando com ascite, enquanto 2,6-6% sangram por ses de pós-operatório, expressando-se histologicamente por
varizes esofagogãstricas rotas, varizes que são identificadas em atividade necroinflamatória e, algumas vezes, por infiltrado
7-36% deles. inflamatório portal constituído de plasmócitos e fibrose, com
O quadro laboratorial é de colestase, traduzida por elevação potencial evolutivo até cirrose. Em alguns, se expressa labo-
sérica dos níveis de bilirrubina total e da fração direta, além da ratorialmente por elevação de níveis sanguíneos de fosfatase
fosfatase alcalina e da gamaglutamiltransferase. A hlstopato- alcalina, sem que perda do enxerto faça parte da perspectiva
logia pode se expressar sob forma de hepatite auto imune, so- evolutiva desses pacientes.
bretudo quando acomete crianças, antes que elas exibam sinais Recentemente, alguns grupos têm descrito um tipo particu-
úpicos de colangite esclerosante primária, quando ainda a co- lar de disfunção tardia do enxerto, identificado em pacientes
langiografia endoscópica retrógrada ou por ressonância mag- cursando com aspectos sorológicos e histológicos tlpicos de
nética mostram-se normais. Farmacologicamente, esses doentes hepatite autoimune, sem que essa doença fosse a causa de seu
têm sido conduzidos de forma errática, imprecisa, baseando-se transplante de ligado. Essa evolução se relaciona com infecções
nas administrações de ácido ursodesoxicólico em dose mais ele- induzidas por citomegalovírus, virus Epstein-Barr ou parvoví-
vada, D-penicilamina e opções ainda mais ineficazes, tais como rus, os quais precipitam mecanismos, tais como estimulo po-
emprego de penicilamina, prednisona, azatioprina, colchicina, liclonal, aumento e indução de expressão de anúgenos classes
pentoxifilina, nicotina oral, metotrexate e até dclosporina A e I e li do sistema HlA, interferindo também com células imu-
tacrolimus (FK 506). De forma alternativa e desesperada, alguns nerreguladoras. Difere do ponto de vista anatomopatológico
têm tentado bloquear o aparecimento de surtos de colangite, da rejeição celular, recebendo a denominação de hepatite au-
realizando dilatações endoscópicas com balão e implante de toimune e de novo instalada 2 a 4 anos de pós-operatório.
próteses, por via radiológica ou endoscópica, visando a reduzir
as incidências de febre, calafrios e queda do estado geral. Aque-
les assim manuseados deverão ser tratados profilaticamente e,
após o procedimento, receber ciprofloxacina por via oral ou pa- • LEITURA RECOMENDADA
renteral.lrracionalidade maior na condução de tais pacientes é Alla, V, Abraham, J, Slddlqul, J tt ai. Autoimmune hepatiti.s triggered by statins.
a realização de hepatectomias, visando a ressecção de estenoses I G.utroentuol, 2006; 40:757.
biliares e colangiocarcinoma. Vale lembrar que a terapêutica Allen, Kj, Gurrin, LC. Corutantlne, CC et al. lron·overload-relatcd dlsease in
definitiva apenas é possfvel com o transplante de flgado. Essa HFE hcrcdhary hemod>romatosi.s. N Eng I MeJ, 2008; 358'.221 -30.
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modalidade deverá ser empregada, sobretudo, naqueles que já Lakt, IR (cd.). ComprthtJUivtCJirtiaú HtpalOÚJ8y. Loodres: Elsevier Mosby,
apresentaram hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes 2006. p. 341.
esofagogãstricas, ou gastropatia hipertensiva portal, asdte intra- Betquist, A, Said, K. Broom~ U. Changes 0\'<'r 20-year period in lhe clinicai
tável, com ou sem peritonite bacteriana espontânea, episódios p~ntations of prlmary scluosing cbolangitis in Swcden. Sauul I Castro-

recorrentes de colangite bacteriana, encefalopatia hepática e tntuol, 2001; 41:88.

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da de 5 anos atinge 80 e 40%, respectivamente, naqueles sem Borroz. Y, Fern,ndez, MC, Peliet, G tt a/. Idiosincratlc drug-lnduccd llverln·
ou com colangiocarcinoma incidental identificado no intrao- jury (DILI): foUow-up In a cohort of patlents identified in 24 tcrtlary care
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Preocupante e também trágico nesses pacientes é que cerca Canva, V, Piottc, s. Aubert, JP et ai. Heterozygous M3M malton al -antilrypsln
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de 14% deles evoluem no pós-operatório com lesões periductais
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colangite bacteriana que os pacientes podem apresentar, pro- 43:532.
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De frequência incomum, tem sua história natural e signi- iron índias for HFE Cl82Y homozygosity associateci with heredjtary ttemo-
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 56 Hepatite Aguda Fulminante
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin,
Paula Hugueney Cruz, Taiane Costa Marinho,
Maria Juliana Louggio Cavalcanti, Maria Elizabeth Ca/ore Neiva,
Arnaldo Berna/ Filho, Raul Carlos Wahle
Hepatite aguda fulminante (HAF) define-se como síndrome
clínica, grave, que se caracteriza por sua súbita instalação, em
pacientes com flgado previamente normal, ou em alguns por-
tadores de doença hepática crônica. Em geral, assume evolu-
ção rápida, levando à insuficiência hepatocelular, traduzida
por hlpoglicemia, falência de múltiplos órgãos, coagulopatia e
distúrbios do sistema nervoso central, estes representados por
letargia, sonolência e coma. O índice de mortalidade chega a
80'J6. Vem ocorrendo uma reversão nessa triste história natural
com o advento do transplante de figa do, a sobrevi da atingindo
80-9096 dos pacientes transplantados. Os aspectos evolutivos e
terapêuticos serão comentados neste capitulo.
• CONCEITUAÇÕES DA srNDROME
A conceituação original de hepatite aguda fulminante foi
feita por Lucke & Mallory, em 1946. Descreveram que ela se
caracterizava «pelo agudo aparecimento de icterícia progressi-
va, redução volumétrica do fígado e coma hepático. Todos os
doentes cursavam com alargamento do tempo de protrombina,
hlpertransarninasemia, além de aumentos nos valores sanguí-
neos de bilirrubina, nitrogênio e amônia, com insuficiência he-
pática grave instalando-se dentro de 8 semanas desde o inicio
do quadro clinico".
Cerca de 65 anos após, apresentaremos os avanços obtidos
com o diagnóstico mais precoce e terapêuticas modernas, vol-
tados à interrupção da avassaladora evolução, que pode ser
observada nessa doença, sobre a qual diferentes grupos de pes-
quisadores estabeleceram diferentes conceituações, baseando-
se no intervalo do tempo entre o aparecimento de icterícia e a
instalação da encefalopatia, conforme discriminado adiante.
• lnsufiàência hepática fulminante
Indicativa de necrose parenquimatosa extensa grave, ocorre
na ausência de doença hepática preexistente. Acompanha-se
sempre de coma, estágios IIl ou IV, observado dentro de 8 se-
manas do inicio clinico da hepatite. Mais recentemente, esse
conceito foi modificado e aplica-se desde que o tempo de ins-
talação do quadro neurológico ocorra dentro de duas semanas
a partir do aparecimento da icterlcia.
• lnsufiàência hepática subfulminante
Traduzida como de instalação aguda, complicada por coma
hepático, que se instala entre 2 semanas e 3 meses do apare-
cimento de icterlcía, sempre acompanhado dos comemorati-
vos clínicos tlpicos, identificados nos pacientes que cursam
com flgado devastado pela necrose hepatocelular severa que
apresentam.
• lnsufiàência hepática hiperaguda,
aguda ou subaguda
Essa é a forma mais recentemente proposta de conceituação
da hepatite aguda fulminante. Baseia-se no tempo de instala-
ção de sinais neurológicos caracterlsticos da falência cerebral,
respectivamente entre Oe 7, 8 e 28 ou de 29 dias a 12 semanas,
com índices de sobrevida de 36, 7 e 1496. Caracterlsticas destes
subgrupos estão dispostas no Quadro 56.1.
• DIVERSAS ETIOLOGIAS
Diversas etiologias responsáveis pela instalação de hepati-
te aguda fulminante encontram-se discriminadas no Quadro
56.2.
• HEPATITES AGUDAS VIRAIS MAIS FREQUENTES
A hepatite pelo vírus A representa a causa mais frequente de
hepatite aguda fulminante, com incidência maior entre expos-
tos ao virus em fase mais avançada da vida. Observa-se entre
0,01 e 196 dos infectados, diagnosticada pela presença sérica do
anti-VHAlgM, com sobrevi da média em tomo de 4096. Essa é
a melhor evolução entre pacientes com doença induzida por
vírus hepatotróficos. Um escore prognóstico desenvolvido para
essa forma de doença inclui quatro aspectos tradutores de maior
gravidade: alanina-aminotransferase < 2.600 Ul/t, creatínina
> 2,0 mgldt e necessidade de assistência ventilatóría sob entu·
bação orotraqueal, e uso de drogas vasopressoras.
631
632 Capftulo 56 I Hepatite Aguda Fulminante

-----------------------------~-----------------------------
Quadro 56.1 Características dos subgrupos dos pacientes com hepatite aguda fulminante

Subgrupos de insuficiinda hepática

Caracteristlcas
Hlperaguda Aguda Subaguda

Encefalopatia Sim Sim Sim

Duração da icterícia (dias) 0-7 8-28 29-71
Edema cerebral Comum Comum lnfrequente
Tempo de instalação Prolongado como agudo Prolongado como hiperagudo Menos prolongado
Bilirrubina Menos elevada Elevada como subaguda Elevada como aguda
Prognóstico Moderado Ruim Ruim

~- te desconhecido associado). O diagnóstico é confirmado pela

Quadro 56.2 Diversas etiologias da insuficiência hepática fulminante presença séricados anti-HBclgM e anti-VHD!gM e RNAVHC,
quando esses outros agentes participam da lesão hepatocelular.
Hepatites agudas virais mais frequentes Essa evolução relaciona-se ao rápido clareamento dos AgHBs,
• Hepatite pelo vírus A (VHA) pré-SI e pré-S2 e o precoce aparecimento de seus anticorpos,
• Hepatite pelo vírus B (VHB)
• Hepatite pelo vírus C (VHC)
quando tipicamente tais marcadores tornam -se indetectáveis
• Hepatite pelo vírus O (VHD) no soro. Essa evolução é mais comum entre aqueles que exibem
- Coínfecç~o com VHB frequentes mutações no gene precore/core. Forma fatal de he-
- Superinfecç~o com VHB patite aguda fulminante pode ocorrer naqueles pacientes que já
• Hepatite pelo vírus E cursavam com hepatite crônica, ou encontravam-se recebendo
Hepatites por outros agentes virais doses elevadas de quimioterápicos ou irnunossupressores e que
Hepatite autoimune são AgHBs positivos. Estes podem apresentar desde a forma
Hepatites qulmicos assintomática da doença até sinais clinicas e laboratoriais con-
• Envenenamento pela amaníta Phafoide e solventes industriais dizentes com exaustão funcional do parênquima hepático. São
• Toxicídade pelo acetaminofeno e halotano
• Reações ídíossíncráticas a outros fármacos
dúbios os resultados expostos na literatura voltados à manipu-
- lsoniazida com rifampicína, trimetoprima com sulfametoxazol, lação desses pacientes, valendo-se de análogos nucleosídicos.
barbitúricos, acetamínofeno, alfametildopa, tetraciclinas, O papel do VHC na hepatite aguda fulminante é controver-
quinolonas, amiodarona, anti-inflamatórios n~o hormonais, so em diferentes séries avaliadas. Mostra-se como responsável
antidiabéticos orais, antirretrovirais por índices baixos nos EUA e na Europa, variando de Oa 12%,
Misceldnea porém mais elevado entre asiáticos, em que atinge 43-59%.
• Rejeiç~o híperaguda ao flgado transplantado
• Pós-cirurgia baríátrica
Por sua vez, a frequência descrita de coinfecção ou superin-
• lsquemia hepática fecção de pacientes positivos para RNAVHC (PCR) e AgHBs
• Gestaclonal evoluindo para hepatite aguda fulminante estende-se, por sua
• Doenças linfoproliferativas vez, entre 18 e 47%, sendo mais elevada entre asiáticos, em que
• Síndrome de Budd-Chiarí atinge 43-59%.
• Anormalidades vasculares cardíacas
• Pós-esforço fisico excessivo sob condições adversas Hepatite pelo vfrus E ocorre sob forma epidêmica em
Metabólicas (prevafentes em crianças} pai.s es em desenvolvimento, sobretudo afro-asiáticos. Nesses,
• Sfndrome de Reye a hepatite aguda fulminante caracteristicamente ocorre 9 vezes
• Mitocondríopatias mais entre grávidas do que entre homens e não gestantes. Tem
• Galactosemia gravidade maior naquelas que se encontram no terceiro trimes-
• Tirosinemia hereditária tipo 1 tre da gestação.~ causada por um vírus não envelopado de 32
• Doença de Wilson
• Protoporfiria eritropoética nm, de transmissão oral-fecal, com período de incubação de
• Hemocromatose neonatal 209 semanas, média de 40 dias, incidindo mais frequentemente
Indeterminados ou críptogenéticas em pacientes entre 15 e 40 anos de idade, com índice de casos
fatais atingindo 0,2 a 4% na população geral, podendo atingir
8%, quando gestantes são acometidas.

Estima-se que, no mundo, trezentos milhões de indivíduos
são portadores do AgHBs, com cerca de 1% evoluindo com
hepatite aguda fulminante. Essa forma grave de necrose do pa-
rênquima hepático observa-se em diferentes situações, como:
1. pacientes que se apresentam apenas com infecção pelo VHB;
ou 2. quando existe coinfecção pelo VHC e VHD; 3. menos
frequentemente, quando se superimpõe um outro agente viral
desconhecido. A prevalência respectiva dessas condições entre
italianos se situa em 39% (infecção única pelo VHB), 25% (coin-
fecção pelo VHC), 23% (coinfecção pelo VHD) e 13% (agen-
• HEPATITES POR OUTROS AGENTES VIRAIS
A infecção disseminada pelo vírus do herpes simples pode
ser identificada no soro pela técnica HSVDNA, valendo-se de
reação em cadeia de polirnerase; é capaz de levar à instalação
de hepatite aguda fulminante, exigindo realização urgente de
transplante de f!gado. ~ recomendável que estes pacientes, no
pós-operatório imediato, recebam altas doses de antivirais. En-
tretanto, frise-se que, mesmo assim sendo tratados, taxas subs-
tanciais de morbirnortalidade têm sido observadas. Em crian-

ças, a doença ocorre mais comumente nas primeiras 2 semanas
de vida e, quase sempre, associada a doença sistêmica.
Outros agentes virais, tais como citomegalovirus, adenoví-
rus, varicela e parvovfrus B19, podem precipitar necrose extensa
do parênquima com hepatite aguda fulminante, mais frequen-
temente observada em imunodeprimidos. Essa evolução pode
também ser vista na presença de echovfrus, dos vírus do saram-
po, NHV -6, da leptospirose, da febre amarela, da dengue, na
febre de !assa e SEN-V, na doença causada pelo vírus Epstein-
Barr, que também pode ser identificado nesses pacientes, em
geral cursando com anemia hemolltica e slndrome hemato-
fagocítica. Autores japoneses mostraram que pacientes com
hepatite aguda pós-transfusional causada por esse DNA-vfrus,
com estrutura genômica similar à dos parvo vírus, podem evo-
luir para insuficiência hepática fulminante. Entretanto, ainda
é diffcil definir com precisão sua participação na indução da
necrose maciça dos hepatócitos. Para que se conheçam os de-
talhes fisiopatológicos, necessita-se ainda de melhores sistemas
de marcadores de antígenos e de anticorpos, além da realização
de estudos experimentais infectando chimpanzés ou outros ani-
mais suscetíveis. Tal como estamos, inexistem evidências cien-
tíficas válidas documentando a replicação viral intra-hepática
ou evidenciando uma resposta excessiva desenvolvida por lin-
fócitos T citotóxicos, ou, ainda, a ação de citocinas capazes de
promover a agressão hepatocelular extensa que alguns desses
pacientes apresentam.
Em torno de 40% dos portadores de paramixovirus apre-
sentam -se com insuficiência hepática sub aguda, enquanto os
outros 60% evoluem com hepatite crônica ativa não responsiva
à corticoterapia. Esse tipo de agressão ao figado assume aspecto
peculiar à microscopia eletrônica, ao serem identificados, no
citoplasma dos hepat6citos, partículas pleomórlicas de 150-250
nm, filamentos e outras partlculas de 14-17 nm, com espículas
perifericamente expostas, lembrando nucleocapsldio de para-
mixovfrus, posslvel agente etiológico responsável pela agressão.
Outros pesquisadores, no entanto, afirmam que essa evolução
não se relaciona a um único tipo de agente etiológico e não sig-
nifica obrigatoriamente prognóstico reservado. No entanto, na
descrição dos primeiros casos dessa entidade, 50% dos acome-
tidos vieram a falecer em lHP, enquanto os outros 50% foram
conduzidos ao transplante de figado e sobreviveram.
• Hepatite autoimune
Esse tipo representa menos de 5% dos casos de hepatite agu-
da fulminante. Em geral, o diagnóstico do distúrbio imunoló-
gico já era previamente conhecido, identificado em pacientes
do sexo feminino jovem, portadoras de autoanticorpos séricos
(antimúsculo liso, anticitosol hepático, anti-LKM-1 e FAN).
Eles podem, no entanto, faltar e o diagnóstico pode se base-
ar em aspectos histológicos e em uso de corticosteroides. Em
uma fração menor, se define por ocasião da instalação de um
quadro que se traduz por apresentação subaguda, com nlveis
séricos em geral não muito elevados de aminotransferases ou
de bilirrubina. Ocorre em consequência da perda da tolerância
contra proteínas teciduais autólogas, denominadas autoanticor-
pos. A destruição celular maciça se observa quando linfócitos
Te B autorreativos são impropriamente regulados, linfócitos
esses responsáveis pela tolerância aos antígenos que são pró-
prios dos indivíduos. Em qualquer situação em que indivíduos
suscetíveis sejam expostos a um agente disparador (ambien-
te, vírus, fármacos) de autorreatividade a antígenos hepáticos,
produzem-se necrose inflamatória hepatocelular e exaustão
funcional parenquimatosa.
Copftulo 56 I Hepatite Aguda Fulminante 633
• Hepatites químicas
As hepatites agudas medicamentosas cito!Iticas lembram
clínica e laboratorial mente as virais. Quando sintomáticas, re-
velam -se pela presença de sintomas inespecificos como astenia,
anorexia, rash cutâneo, vômito, ictericia ou não e, mesmo entre
os assintomáticos, pela elevação dos nlveis séricos de alanina-
aminotransferase. Histologicamente, expressa-se por necrose
hepatoàtária, predominantemente difusa, acompanhada de
infiltrado inflamatório lobular e portal constituldo por poli-
morfonucleares, linfócitos e eosinólilos. Quando essa agressão
acentua-se e torna-se mais extensa e difusa, instala-se encefalo-
patia, evolução neurológica que costuma ocorrer em menos de
15 dias desde o aparecimento de icterlcia. Esse comportamento
se observa mais frequentemente entre aqueles em uso de drogas
de ação hepatotóxica previsível, como o paracetamol, ou idios-
sincráticas, identificadas naqueles em uso de anti-inflamatórios
hormonais, ou recebendo anestésicos halogenados, tais como
halotano, entlurano e metoxiflurano. Mais recentemente, essa
evolução tem sido observada em doentes tratados com leveti-
racetan, sinvastatina-ezetimiba, bicalutamide, sunitinibe, flu-
darabina-ciclofosamidalrituximabe.
Preocupantes entre esses pacientes, são aqueles com hepa-
tite aguda fulminante induzida pelo acetaminofeno, nos quais
a toxicidade medicamentosa se identifica entre 36 e 72 h após
ingesta inadvertida, ou como tentativa suicida, sempre asso-
ciada ao uso combinado de doses elevadas de álcool. Cursam
rapidamente com edema cerebral com hipertransaminasernia
variável entre 800 UUl a 8.850 Ul/l e bilirrubina sérica total
entre 10 mgldl e 24 mgldl. Confirma-se o diagnóstico pela
identificação de adutos AP AP-Cys presentes na circulação.
Este quadro grave também é observado entre aqueles que
consomem mais de 50 g de cogumelo do gênero Amanita
phalloides, quando a hepatite aguda fulminante instala-se 4-8
dias após a ingesta, precedida pelo aparecimento de vômito e
diarreia. Também essa evolução se observa entre manipuladores
de solventes industriais e agentes químicos, tais como letrado-
reto de carbono, tricloroetflico e 2-nitroproprano.
• MISCELANEA
• Rejeição hiperaguda ao fígado transplantado
Este quadro é observado quando a barreira ABO é violada.
Nesses casos, anticorpos pré-formados presente.s na circulação
do receptor no periodo pré-transplante dirigem-se contra antí-
genos expressos em células endoteliais do flgado transplantado.
Como consequência, instala-se fixação e ativação do comple-
mento, ocorrendo também progressão para IHF.
De etiologia desconhecida, afeta gestantes que se encontram
no terceiro trimestre de gestação.
A tireotoxicose identifica-se em pacientes com hipertireoi-
dismo, em consequência da maior demanda metabólica que
apresentam e da hipoxia centrolobular relativa; pode evoluir
com sinais típicos de isquemia hepatocelular grave, com hiper-
bilirrubinemia e elevação dos valores séricos de aminotransfe-
rases e fosfatase alcalina. Associadamente, esses pacientes po-
dem exibir, nas formas mais graves, febre, dellrio, taquicardia,
hipotensão, vômito e diarreia. Histologicamente, evidenciam-se
acentuada inflamação hepática, esteatose, necrose hepatocitária
extensa, vacuolização de hepatócitos, presença de glicogênio
nuclear, com ou sem cirrose. A não interrupção dessa evolução,
através da administração de propiltiouracil, hidrocortisona e
propranolol, pode levar à instalação de quadro de HAF.
634 Capftulo 56 I Hepatite Aguda Fulminante
• Pós-drurgia bariátrica
Essa evolução nefasta pode se instalar após cirurgia bariá-
trica. Uma vez que a gordura víscera! (omental e mesentérica)
atua como mediadora da sindrome metabólica, sendo conside-
rada fonte de moléculas, geração de citocinas proinflarnatórias
e adipocinas, promove, após cirurgias, sobretudo pelas técnicas
de Scopinaro e Fobi Capela, um acesso maior dessas moléculas
via drenagem venosa portal. Como consequência, ocorre ex-
cessivo acúmulo herpático de lipídios, precipitando excessivo
estresse oxidativo, peroxidação lipídica e disfunção mitocon-
drial, ou intensa inflamação. Nesses pacientes, e certamente
naqueles predispostos (dependência genética?), a doença cur-
sa com nec.rose hepática maciça, colapso difuso do arcabouço
reticuUnico, aproximação de estruturas vasculares, metaplasia
ductular regenerativa, múltiplos aglomerados de hepatócitos
remanescentes, intensa atividade inflamatória, colestases intra-
celular e canalicular difusas e siderose graus 111 ou IV.
• lsquemia hepática
Redução ou interrupção da perfusão sanguinea aos hepa-
tócitos precipita quadro de isquemia. Esse comportamento se
observa nas lesões de artéria hepática e veia porta, e em pacien-
tes com insuficiência cardíaca. Em qualquer dessas situações, o
baixo fluxo consequente à redução na pressão de perfusão leva
à necrose hepatocelular. Esse comportamento também se iden-
tifica naqueles com arritmias graves, com doença venoclusiva,
no choque hipovolêmico e em outros estados de baixo débito.
Também pode ser observada em paciente que faz uso de dro-
gas hipotensoras, ou de cocaína (com resultantes infartos de
miocárdio, dos rins e isquemia hepática), ou em pós-colapso
vascular seguindo-se ao uso de heroína; nessa eventualidade,
sempre acompanhada de sofrimento pulmonar.
• Gestacional
Duas formas de apresentação de hepatite aguda fulminante
podem ser identificadas em gestantes, uma expressa sob for-
ma de plaquetopenia (síndrome HELLP) própria daquelas em
excessiva produção de tirosina-cinase-1 (sftl ), um fator an-
tiangiogênico gerador de distúrbio placentário, disfunção en-
dotelial, hipertensão e proteinúria. A outra se relaciona à dis-
função mitocondrial consequente a distúrbios de ~-oxidação
de ácidos graxos materno-fetais gerando infiltração gordurosa
microvesicular, que se acompanha de insuficiência hepatoce-
lular. Esta é observada mais no terceiro trimestre de gravidez,
em torno de 34,5 semanas, média de 28-39 semanas. Tais pa-
cientes cursam com edâmpsia, prenhez gemelar, o concepto é
feto masculino, sendo mais comum entre nullparas. Não infre-
quentemente, desenvolvem necrose hepática com hemorragia
intraperitoneal, exigindo embolização da artéria hepática, em
caráter de urgência.
• Doenças linfoproliferativas
Doenças linfoproliferativas, tais como, infiltração leucêmica,
ou durante invasão metastática maciça, geram isquemia e défi-
cit funcional hepatocelular ocasionado pela maciça presença de
células tumorais, capaz de ser acompanhada de hepatite aguda
fulminante. Quadro semelhante se observa também em porta-
dores de câncer de mama, melanoma, próstata e pulmão. Todos
cursam com volumosa hepatomegalia e dor forte no hipocôn-
drio direito, identificando-se massas hepáticas aos métodos de
imagens ou infiltração sinusoidal microscópica à histologia.
• Síndrome de Budd-Chiari
Caracterizada pela obstrução ao fluxo venoso hepático de
drenagem, situada em pequenas e grandes veias hepáticas ou
segmentos sub hepáticos da veia cava inferior.lnstala-se quan-
do existem lesões tumorais invasivas desse território (carci-
noma hepatocelular, de rins ou adrenais, liomiossarcomas ou
mixomas, hiperplasia nodular focal volumosa, cistos hepáti-
cos ou doença hidatldica alveolar). Relaciona-se também com
síndromes protrombóticas, fibrose ou estenose por membrana
congênita, ou até uso de anticoncepcionais orais em pacien-
tes com deficiências de protel.nas S e C, mutações do fator V
e do gene da protrombina. Tem sido descrita em associação
com doenças inflamatórias, tais como venulite granulomatosa,
doença de Behçet, abscesso arnebiano e como intercorrência
evolutiva das doenças inflamatórias intestinais. Consequên-
cia dessa modificação hemodinâmica, traduz-se por aumento
da pressão sinusoidal responsável por congestão hepática, hi-
pertensão portal e linfática. Dependendo da extensão desses
eventos, são mais ou menos intensas dor abdominal surda de
forte intensidade, localizada no h ipocôndrio direito ou andar
superior do abdome, ascite e hemorragia digestiva alta. Todas
cursam com elevações de níveis séricos de aminotransferases,
garnaglutamiltransferases e a gravidade pela redução da sl.ntese
hepatocelular (hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, hipo-
protrombinemia, com lNR alargado e fator V baixo). Todos
esses aspectos bioqulmicos se relacionam com congestão hepá-
tica, focos hemorrágicos e extensão da necrose hepatocelular.
Confirma-se o diagnóstico, não apenas pelos aspectos histoló-
gico-laboratoriais, mas também pela identificação do obstáculo,
valendo-se de ultrassonografia com Doppler, angiorressonância
magnética ou angiotomografia computadorizada.
• ANORMALIDADES VASCULARES CARDrACAS
São requerimentos básiccs para funcionamento do flgado o
adequado fluxo sangul.neo e a boa oferta de oxigênio. A redu-
ção da perfusão sanguínea, arterial e/ou venosa portal costuma
induzir a hipóx:ia centrolobular, gerando necrose hepatocitá-
ria, congestão sinusoidal e colestase. Esse processo é mais fre-
quentemente observado entre pacientes infectados, hipotensos
(choque) e portadores de insuficiência cardíaca congestiva e
com manifestações respiratórias. Eles desenvolvem elevação
dos valores séricos de aminotransferases, bilirrubina total e
desidrogenase lática, podendo, com o agravamento hemodi-
nâmico, evoluir para HAF.
• PÓS-EXERCrCIO FrSICO EXCESSIVO
SOB CONDIÇOES ADVERSAS
Alguns casos de doença hepática aguda com expressão leve
ou moderada têm sido descritos em pacientes que realizam um
grande esforço Bsico. As formas mais graves também ocor-
rem. A patogênese do processo relaciona-se com exercido fl-
sico excessivo, sob condições adversas, tais como temperatura
e umidade elevadas, e, possivelmente, uso concomitante de
ecstasy. A baixa perfusão sanguinea hepatocelular e a condição
de hipermetabolismo geram degeneração microvesicular dos

hepatócitos centrolobulares, causando congestão, hemorragia
e presença de hemoss.iderina, além de sinais de colestase. Isso é
acompanhado por elevação dos valores séricos de arninotrans-
ferases, alargamento de tempo de protrombina e aumento do
IN R. Rabdomiólise ocorre em 25% dos doentes, acompanhada
de insuficiência renal Na maioria dos casos, observa-se reso-
lução dentro de semanas a poucos meses. Casos mais graves
são tratados pelo transplante de fígado, com maus resultados
precoces e tardios.
• DOENÇAS METABÓLICAS
(PREVALENTES EM CRIANÇAS)
• Síndrome de Reye
Trata-se de uma doença rara que se instala predominante-
mente em crianças, com história de ingestão de aspirina, visan-
do a combater sintomas gripais. A patogênese é multifatorial,
relacionada possivelmente à predisposição genética, envolven-
do anormalidades de enzimas mitocondriais, sem que evolução
mais grave se correlacione com níveis séricos de salicilatos.
Traduz-se histologicamente por esteatose microgoticular,
sem infiltrado inflamatório, quadro que precede o aparecimento
da hepatite aguda fulminante, expressa níveis muito elevados
de bilirrubina, ultrapassando a 15 mg!dl, acompanhada de en-
cefalopatia e síntese hepatocelular comprometida.
• Mitocondriopatias
Mitocôndrias encerram mais que uma cópia de DNA, repli-
cação e codificação dependente de genes nucleares. Depleção
nessas cópias leva ao aparecimento de distúrbios mitocondriais,
gerando depleção energética dessas organelas intracelulares
que afetam a cadeia respiratória, de oxidação e transporte de
ácidos graxos, e deficiências de acilcoenzima desidrogenase ou
das cadeias longas e curtas de 3-hidroacilcoenzima A. Como
essas alterações podem precipitar evolução para hepatite aguda
fulminante, é necessário que haja transplante de figado.
• Galactosemia
Doença rara, de herança autossômica, consequente à defi-
ciência de galactose-1-fosfato uridiltransferase. Nessas crian-
ças, ocorre, após introdução do leite de vaca na alimentação,
acúmulo hepático de galactose-1-fosfato, gerando esteatose,
proliferação periportal de duetos biliares e deposição de ferro.
Persistência na ingestão desse leite leva ao aparecimento de
fibrose e cirrose hepática. ~ necessário o diagnóstico precoce,
baseado na detecção de substâncias redutoras na urina e ativi-
dade baixa da enzima em eritrócitos, antes que haja instalação
de hepatite aguda fulminante.
• Tirosinemia hereditária tipo 1
Também uma doença herdada de forma autossômica reces-
siva, consequência de funcionalidade comprometida da hidro-
lase do fumarilacetoacetato. O gene dessa enzima se localiza no
braço curto do cromossomo 15, com geração de mutações le-
vando a formações de compostos altamente reativos, tais como
maleilacetoacetato e fumarilacetoacetato e succinilacetona, que,
depositando-se no ffgado, geram necrose maciça do parênqui-
Capitulo 56 I Hepatite Aguda Fulminante 635
ma, com comprometimento associado de rins, coração e sis-
tema nervoso central.
• Doença de Wilson (DW)
Também denominada degeneração hepatolenticular. Doen-
ça metabólica genética, autossômica recessiva, que se caracte-
riza por deposição de cobre em diferentes órgãos, como rins e
olhos, mas, sobretudo, no cérebro e no figado. Neste último, o
excesso do metal leva ao aparecimento de hepatite crônica, fi-
brose ou cirrose e até IHF. Nesta última forma de apresentação,
ocorre lesão extensa, com deterioração acentuada da função
hepática.~ chamada de forma fulminante da DW. Laboratorial-
mente, se expressa por baixos níveis séricos de cobre e de fosfa-
tase alcalina, além de elevadas concentrações de cobre na urina
de 24 h. Os doentes evoluem com valores aumentados de ami-
notransferases e das proporções fosfatase alcalina:bilirrubina
total e aspartato aminotransferase:bilirrubina total, abaixo de
2,0 e acima de 4,0, respectivamente. Quando presente, a ane-
mia hemolltica é Coombs-negativa. Os pacientes muitas vezes
apresentam história familiar e podem evidenciar anel corneano
de Kayser-Fieischer, identificado pela lâmpada de fenda. Exige·
se diagnóstico precoce, com realização, em caráter de urgência,
de transplante de fi gado. Quando não conduzidos dessa forma,
a mortalidade atinge 100%.
O curso prodrômico varia de 5 dias a 7 semanas, sem que
a verdadeira duração possa ser rigidamente precisada. Todos
exibem sinais histológicos de grave inflamação, com expansão
de espaços portais e necrose periférica. Distribuição celular
parenquimatosa, cirrose, acúmulo hepatocitário de cobre e em
septos periportais, colestase, todas essas alterações podem ser
evidenciadas.
• Protoporfiria eritropoética
Doença genética de herança autossômica recessiva, depen-
dente de defeito na enzima ferroquelatase, resultando na ex-
cessiva deposição de cristais birrefringentes de protoporfirina
nas células parenquimatosas do figado. Quando ocorre de for-
ma excessiva, pode causar exaustão funcional do parênquima
hepático e leva fatalmente à morte, evolução que poderá ser
interrompida caso os doentes sejam submetidos a transplan-
te de fígado. Esses pacientes transplantados podem exibir, no
pós-operatório imediato, disfunção autonômica traduzida por
dor abdominal, hipertensão, taquicardia, retenção urinária,
constipação, náuseas e vômitos. Cursam ainda com neuropa-
tia periférica, manifesta por paresia e paralisia, parestesias e
extremidades dolorosas. O sistema nervoso pode apresentar-se
comprometido, com estado mental preservado. Pode ocorrer
paralisia progressiva com degeneração axonal de nervos moto-
res, evoluindo para mioclonia e coma. Hemólise intraoperatória
faz parte do quadro.
• Hemocromatose neonatal
Trata-se de doença grave e geralmente fatal.~ consequente
à maciça e rápida deposição de ferro no flgado, precipitando
a instalação de quadro de HAF no período neonatal. O trans-
plante é a única forma de terapêutica eficaz, acompanhando-se,
no entanto, de risco elevado de insucesso. Nesses pacientes, a
distribuição do metal nos órgãos se assemelha ao que ocorre
na hemocromatose genética, com envolvimento também do
pãncreas, miocárdio e baço.
636 Capitulo 56 I Hepatite Agudo Fulminante
• Indeterminadas
• Criptogenética
Em cerca de 50% dos casos de crianças com hepatite aguda
fulminante, o agente responsável pela necrose maciça do pa-
rênquima hepático não é identificado. Essa frequ~ncia é mais
baixa em adultos, definindo-se que essa evolução pode estar
relacionada a etiologias diversas irreconhecíveis induzidas por
infecções, doenças metabólicas, ações lesivas exercidas por
fármacos ou toxinas e/ou geradas a partir de distúrbios imu-
nológicos.
• ASPECTOS PATOGENÉTICOS.
BIOLOGIA MOLECULAR
O funcionamento normal de hepatóàtos e células não pa-
renquimatosas do flgado envolve perfusão sanguínea adequada,
integridade de organelas presentes no interior dos hepatócitos,
bem como da matriz extracelular. Todo esse sistema fundo·
na sob a égide de fatores de crescimento, citocinas, proteínas
pró-apoptoicas e antiapoptoicas. Desequillbrio desse ambien-
te ocorre quando hepatite aguda fulminante se instala como
consequência de extensa e universal morte dos hepatócitos e
reduzida prolíferação dessas células parenquimatosas e de suas
organelas. Os mecanismos precipitadores dessa devastação não
se encontram ainda completamente esclarecidos. No entanto,
atualmente se sabe que mantêm similaridades com o observa-
do em pacientes cursando com choque séptico, síndrome que
se expressa clinicamente por aspectos de inflamação sistêmica
e progressão para insuficiência funcional de múltiplos órgãos
e imunoparesia funcional. Resultado desse comportamento se
traduz morfologicamente pela morte dos hepatócitos, que pode
ser de origem apoptoica ou necrótica, ou expressa como uma
combinação dessas duas modalidades.
A cascata de eventos responsáveis pela precipitação de apop-
tose está representada pela presença do neoantígeno M30, for-
mado a partir da clivagem proteolltica de citoqueratina 18 na
posição Asp396 executada pela ação lesiva da caspase 3. Tal
fenômeno se instala em qualquer membrana das organelas dos
hepatócitos, com a morte dessas células se iniciando pelo en-
volvimento lisossomal, consequente a estímulos intracelulares
despe.rtados pela presença de ácidos graxos. radicais livres de
oxig~nio, ceramida, aminas básicas e agentes lisossomotróficos,
aumentando o pH interno da organela, com ativação de caspase
3. Concomitantemente, se envolvem membranas externas mi-
tocondriais permeabilizando-as com participações de proteínas
proapoptoicas BH3 de domínio único (Bid, Bim, Puma. Noxa,
Bad, Bik, Bmfou Hrk) ou de multidominio (Bax, Bak, Bok, Bcl-
x,) ou antiapoptoicas (Bcl-xL, Mcl-1, Bcl-w, Bcl-2, Al, Boo). No
predomínio de BH3, instala-se a morte por apoptose celular.
Participam ainda do processo receptores especlficos de TNFcx
e ligandes indu toras de apoptose (TRAIL), as quais se asso~iam
na ativação da ligande Faz (CD95/Apo-1) expressa em linfó-
citos e células natural killer (NK) e NKT. De forma sumária,
pode-se definir que, nessa situação, os pacientes cursam ~om
níveis circulantes elevados de Fas, TNFaJTNFRI e JNK. ativa-
ção intra-hepática de caspase e níveis circulantes e teciduais do
neoantigeno M30, cuja presença orienta para a necessidade de
esses pacientes serem levados ao transplante de flgado.
Participam ainda desse processo as células hepáticas estelares
que, induzidas por IL-l,levam à produção maior de metalo-
proteinases, as quais se precipitam no espaço de Disse, induzin-
do colapso sinusoidal, morte de células parenquimatosas, com
perda da capacidade funcional de síntese pelo flgado. Também
experimentalmente em ratos, são elevadas as expressões e ativa-
ções de enzimas sintetizadoras de C4 (LTCH) e de glutation-S-
transferase microssomal2, responsáveis pela s.lntese e acúmulo
de àsteinilleucotrieno no interior dos hepatócitos. contribuin-
do para instalação de hepatite aguda fulminante.
• ASPECTOS ANATOMOPATOLÓGICOS
Caracterizam-se pela perda de parte expressiva dos hepa-
tócitos, ou de todos eles, com consequente colapso das fibras
de reticulina e aproximação dos espaços portais, sem necro-
se de coagulação, conforme observado nas necroses tóxicas
e no figado isqu~mico. Os sinusoides apresentam-se repletos
de eritrócitos,linfócitos e macrófagos. Infiltração inflamatória
identifica-se em áreas lobulares e espaços portais. Sinais de rege-
neração iniciam-se a partir de hepatócitos periportais, os quais
se apresentam balonizados, quando são visíveis formações de
neodúctulos e neocolangíolos nos lóbulos colapsados.
• ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
• Clínicos
~aceito que, durante quadro de hepatite aguda fulminante,
ocorra perda de 80-8596 da massa de hepatócitos, precipitando
um estado hipermetabólico dependente da atuação de citoci-
nas, fatores de crescimento, hormônios e mediadores lipldicos.
Acentuam-se as concentrações de catecolaminas sanguíneas e
do consumo corpóreo de oxigênio. Nessas condições, todos
evoluem com icterícia, febre elevada, vômitos, taquicardia e
vasodilatados. sobretudo nas fases mais tardias, quando cursam
com hipoglicemia, insuficiência renal, infecção pulmonar e aci-
dose metabólica. Tornam-se irritadiços, desinteressados, com
raciocínio lento, letárgicos e sonolentos. evoluindo com hálito
hepático.jlappinge. finalmente, coma hepático. Esse quadro de
encefalopatia estende-se do grau I ao IV (Quadro 56.3).
• Manífestações extra-hepáticas
Encontram-se discriminadas no Quadro 56.4.
• Laboratoriais
Todos esses pacientes deverão ser avaliados periodicamente,
segundo parâmetros laboratoriais (Quadro 56.5).
T- - - - -
Quadro 56.3 Classificação da encefalopatia
na hepatite aguda fulminante
GraiiS AspKtOs dlnlcos evolutMis
Consclent~. por~ desatento, incapaódade para realizaçio de
simples testes aritméticos
11 Letargia, d~sorien~çio. mudanças de personalidad~ flopping
111 Sonolência. nfvel de consciência deprimido, ainda responsillo a
estlmulos dolorosos
IV Coma, agora nlo responsívos a estímulos dolorosos,
decortlcados, com postura de descerebraçAo
 Capitulo 56 I Hepatite Aguda Fulminante 637

--------------------------------~--------------------------------
Quadro 56.4 Manifestações extra-hepáticas na hepatite aguda fulminante

Manifestações lnôdênda (%) Patogênese

Edema cerebral > 80% Através de mecanismos vasogênicos, rompe-se a barreira hemoliquórica com extravasamento de plasma ao
líquido espinal. Concomitantemente, circulam toxinas carreadoras de lesão celular, maior captação de água,
com formação de edema e elevação da pressão i ntracraniana. Esse fenômeno é observado apenas nos graus 111
e IV da encefalopatia, quando ocorre perda da autorregulação do fluxo sanguíneo cerebral, com consequente
hipoxia. São pacientes que cursam com hipertensão sistólica, com movimentos não harmônicos dos o lhos e
em postura de descerebração.
Coagulopatia > 90% Instala-se na dependência da reduzida síntese dos fatores de coagulação. Traduz-se, sobretudo, por
alargamento dos tempos de protrombina do INR e de tromboplastina parcial ativada. Reduzem-se o número e
função das plaquetas e atividade do fator V, com aparecimento da circulação dos produtos de degradação do
fibrinogênio (PDF). Tais distúrbios são responsáveis pelos el evados índices de sangramentos d igestivos.
Cardíacas > 90% Dependentes da elevada pressão intracraniana que apresentam, traduzindo-se por reduzida resistência vascular
sistêmica, hipotensão dependente da vasodilatação sistêmica e baixos níveis de substâncias inotrópicas. São
frequentes as arritmias.
Insuficiência renal 40.60% Relaciona-se com a falência hepatocelular causadora de concentrações sé ricas maiores de substâncias
vasoconstritoras e menores das vasodilatadoras. Tem caráter, portanto, funcional, precipitadora de baixa
perfusão renal.lnstala·se, mais frequentemente, naqueles em fai xa etária mais avançada, nos que preenchem
na totalidade os critérios prognósticos King~ College Hospitol, nos hipotensos, infectados, ou em quadro
mais exacerbado de síndrome sistêmica à resposta i nflamatória e com lesão hepatocelular induzida pelo
paracetamol.
Infecção - sépsis 90% Esse índice elevado relaciona-se com: 1. menor capacidade funcional do SRE; 2. baixos níveis circulantes
de fibronectina, opsoninas e quimioatractantes. Predominam organismos gram-positivos, sobretudo
estafilococos e estreptococos e, menos frequentemente, gram-negativos. Cerca de 30% apresentam infecções
porfungos.
Metabólicas 40.50% Traduzem-se, mais frequentemente, por hipoglicemia, hipopotassemia e hiponatremia. Na dependência da
acidose lática, hiperventilam e evoluem com alcalose ou acidose respiratória com elevações da pressão
intracraniana, depressão respiratória e infecção pulmonar.
Pancreatite aguda 25% Hemorrágica e necrotizante. Provavel mente~ de etiologia isquêmica.

-~-
Quadro 56.5 Avaliação laboratorial na hepatite aguda fulminante
Hematologia
Hemograma completo
Bioqufmico
N íveis séricos de glicose, bilirrubina tot al e frações, aminotransferase,
gamaglutamiltransferase, fosfatase alcalina, desidrogenase lática,
amilase, albumina, cerulopl asmina, globulina, alfa·fetoproteína,
imunoglobulina, ureia, creatinina
Metabólica
N íveis sé ricos de sódio, potássio, cloro, cálcio, cobre, b icarbonato pH e
gases, ácido lá ti co, concentração urinária de eletrólitos
Coogulogroma
Atividade e tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial
ativado, fibrinogênio, p laquetas, tempo de lise de euglobulina e
produtos de degradação da fibrina
Virologia
Pesquisas do anti-VHA lgM, AgHBs, anti-AgHik lgM, anti-VHD lgM,
anti-VHE lgM, citomegalovírus, vírus Epstein·Barr, herpes simples.
Nos negativos para esses, rastrear as presenças de parvovírus 819,
echovfrus, febre amarela, dengue, Sen-v e lassa
Culturas
Hemocultura (aeróbia e anaeróbia), ureia, fezes, escarro
A essa avaliação laboratorial, deve associar-se realização
de ultrassom e mapeamento do fígado, wm objetivo de defi-
nir volume e reserva parenquimatosa. Avaliam-se condições
neurológicas através de eletroencefalograma e monitorização
da pressão intracraniana. Necessário estudo radiológico do
tórax.
• ASPECTOS PROGNÓSTICOS
Pacientes com hepatite aguda fulminante excepcionalmen-
te sobrevivem, exceto quando ocorre restauração da massa de
hepatócitos funcionantes. Quando esse comportamento não
se observa, falecem em alguns poucos dias. Avaliação de pa-
râmetros clínicos, etiológicos, laborator iais e, sobretudo, da
coagulação permite distinguir aqueles que se recuperarão ape·
nas com medidas não cirúrgicas e os que se tornam candidatos
ao transplante de flgado de emergência {Quadro 56.6).
• ASPECTOS TERAPEUTICOS
A condução terapêutica desses pacientes exige atitude mui·
tidisciplinar voltada inicialmente ao equilíbrio e manutenção
da estabilidade hemodinâmica. Baseia-se na passagem de son-
da nasoenteral e vesical, acesso arterial, se possível, através do
implante do balão de Swan-Ganz. monitorização cardiológica,
eletroencefalográfica e da pressão intracraniana. Associada-
mente, devem ser submetidos à entubação endotraqueal, as-
sistência ventilatória e oxigenação adequada aqueles pacientes
com encefalopatia grau III, bem como à descontaminação se-
letiva intestinal, administração de manitol e furosemide, e po-
sicionamento com ângulo cefálico de 20°, visando a mante.r a
pressão intracraniana < 30 mmHg.
A manipulação das complicações extra-hepáticas realiza-se
segundo discriminado no Quadro 56.7.
Falência dessas medidas e progressão para encefalopatia,
coma, vasodilatação sistêmica, insuficiência hepatocelular e
pulmonar têm levado a que, em alguns Serviços de Hepato·
638 Capftulo 56 I Hepatite Aguda Fulminante

logia, esses pacientes sejam conduzidos, valendo-se de siste-
mas de suporte ao fígado. Experiência nesse campo se iniciou
com emprego do sistema de hemodiálise, usando membranas
voltadas ao clareamento da amônia, capaz de melhorar a in-
tensidade do distúrbio neurológico, sem redução nos índices
de mortalidade. Estende-se essa experiência histórica através
de realizações de exsanguíneo-transfusões e/ou plasmaférese.
Avanço maior se consegue com sistema de hemoperfusão em-
pregando-se carvão ativado, na busca de remoção de molécu-
las de mercaptanas, ácido gama-aminobutfrico, aminoácidos
de cadeia ramificada, e ácidos graxos. A inquietação dos pes-
quisadores diante dos precários resultados obtidos leva a que
se busque fornecer condições de restauração desses pacientes,
conduzindo-os através de perfusão extracorpórea a partir de
um fígado auxiliar proveniente de porco, babuíno ou de cadá-
ver humano, com resultados precários, o que, no momento,
impede a adoção dessa medida terapêutica.
Ampliam-se os avanços nessa área com o emprego desiste-

·-
ma de diálises, valendo-se de fígados bioativados, absorvedo-
res de moléculas. Inicia-se a experiência com esse método em
2004, com o sistema encerrando coluna de hemoperfusão com
Quadro 56.6 Aspectos prognósticos para realização do transplante carvão e hepatócitos de porco e 2% de células parenquimatosas
de fígado na hepatite aguda fulminante humanas. Avanço técnico com outro dispositivo ocorreu com
hepatologistas, hemodinamicistas, fisiologistas, tratando seus
Klng~ College
pacientes com o "Sistema Recirculante Absorvedor de Molécu-
Aceraminofen las" (MARS), valendo-se de sessões terapêuticas de, pelo menos,
pH < 7,3 (Independente do grau de encefalopatía), ou todos os três dos 6 h, repetidas a cada 24 a 36 h, empregando-se um dialisador
seguintes Graus 111 -IV da encefal opatía de alto fluxo de 150-200 ml /min, dotado de membrana com
TP > 100"ou (INR > 7,n poros de 50 a 60 kDa, impermeável à albumina. Essa proteína
Creatini na sérica > 3,4 mg/dt
está presente no lado oposto da membrana em volume de 600
Não aceram/nofen
TP > 1OOs ou INR > 7,7 (Independente do grau de encefalopatia), ou três
ml a 10%, tornando possível, assim, dialisar moléculas tóxicas
dos seguintes circulantes. Assim tratados, a sobrevivência pós-transplante
o
Idade < 1 ou> 40 anos atinge 94%, reduzindo-se para 77% no grupo não tratado por
Etíologia não A não B, halotano, reação idiossincrática a fármacos,
esse sistema artificial de suporte.
doença de Wilson
Período de icterfcla e encefalopatia > 7 d ias
Recentemente, outro sistema, também se valendo de colunas
TP > 50s ou INR > 3,85 de carvão e resinas trocadoras de ânions, tem sido empregado.
Bilirrubina sérica > 17 mg/ d t Denominado na Europa, Prometeus, dotado de uma mem-
Clichy (não acetamlnofen} brana de 250 kDa, disposta entre dois sistemas, valendo-se da
Idade < 30 anos + Fator V< 20%
própria albumina do paciente em tratamento, com medidas de
ou
Idade> 30 anos+ Fator V< 30%
anticoaguiação sendo necessárias, administrando -se heparina
e citrato. Dados da literatura se baseiam apenas em estudos
TP: tempo de protrombina.
pH: pH do sangue arterial
não controlados ou retrospectivos, surgindo, no entanto, como
perspectiva de conduta para tão graves pacientes.

Complicapies Manipulação terapêutica

·-
Quadro 56.7 Manipulação terapêutica das complicações extra-hepáticas nas hepatites agudas fulminantes

Edema cerebral Admi nistração de quatro unidades de p lasma e transfusão de plaquetas visando a implante do monitor de pressão
intracraniana. Manutenção em ângulo de 20• para monitorizaçâo de perfusão cerebraL Os agitados e encefalopatas devem
ser sedados com fentanil e curarizados. Dúvidas existem quanto à ne<essidade de hiperventilação, visando a manter
perfusâo sanguínea cerebraL Exigência prende-se ao manitol, na dose de 0,5 mg/kg em bolo, infundido em 1O min, de forma
que a osmolalidade não ultrapasse a 320 mOsm. Os não responsivos a essa ati tude devem ser conduzidos pela administração
tiopental e/ou dexametasona.
Coagulopatia Envolve infusão de plasma fresco, quando INR > 1O, e de plaquetas se o número estiver abaixo de 30.000-50.000/mm' .
Cardiovascular Devem ser mantidos com pressão capilar pulmonar entre 12 e 14 mmHg, com pressão anerial média de 50-60 mmHg. Droga
vasopressora envolve noradrenalina naqueles com débito cardíaco elevado e baixa resistência vascular sistêmica, na dose
de O, 1 f!g!kg/min. Alternativamente, devem ser conduzidos pela infusão de esoprotenol (5 mg!kg/ min) ou acetilcisteina
(1 50 mg/ kg/30 min) e manutenção de 150 mg/kg/24 h. Visa-se a manter o consumo de 0 2 > 150 mt (mi n/ m 2) e índice de
extração> 150 m t/minlm' .
Insuficiência renal Manutenção das condições de perfusão renal nos hipovolêmicos, não se administrando antibióticos e antifúngicos
nefrotóxicos. Alternativamente, deverão ser conduzidos pela administração de dopam i na e/ ou prostaglandina.
Hemofiltração, hemodiálise e/ ou plasmaférese, quando necessãrias, deverão ser realizadas.
Mostra-se maisfrequente entre aqueles com i nsufici~ncia renal e em uso de tiopental. Deve-se combater infecção por
S. aureus e fungos segundo culturas e antibiogramas específicos.
Metabólicas Hipoglicemia deve ser vigiada e combatida pela infusão continua de dextrose a 50% a cada hora, se necessãrio. Monitorização
adequada de níveis sé ricos de fósforo e magnésio, com adequada correção. Acidose com pH < 7,1, devendo ser tratada
com infusão de Na HCO,. monitorada a necessidade de regulação atravês da pHmetria, lactacidemia e n ível sérico de sódio,
visando a evitar a hipernatremia.
Hiperpotassemia Deve ser combatida pela administração de resina troca-fons e até hemodiálise.
Pancreatite aguda Envolve restauração de condições hemodinâmicas, sonda nasoenteral e i nfusão de bloqueadores de bomba de p rótons.

Alternativa a essa atitude baseia-se no emprego dos siste-
mas de fígado bioartificiais, valendo-se de bepatócitos promo-
tores de suporte metabólico. Tem sucesso limitado diante da
carência ou falta dessas células parenquimatosas em número
viável. Perspectivas surgem agora, a partir do conhecimento
dos mecanismos moleculares básicos, envolvidos e relaciona-
dos à morte dos hepatócitos. Identificando-se, então, as vias
de sinalizações responsáveis pela destruição, essas poderão ser
então interrompidas, permitindo a restauração funcional dos
hepatócitos e de suas organelas lesadas. Um desafio particular
nesse sentido será a capacidade de inibição dos mecanismos
precipitadores de apoptose e necrose, sem inibir o potencial
regenerativo do figado na busca de restaurar suas funções pleio-
trópicas, valendo-se de moléculas especificas.
Perseguindo o proposto anteriormente pelo grupo aus-
traliano de pesquisadores, investigadores da Universidade de
Hokkaido, em Saporo, no Japão, propõem uma nova criação de
hepatócitos humanos imortalizados. Para tal, ativam telõmeros
dessas células, pela introdução da enzima humana telomerase
reverse transcriptase (hTERT), inativação da via pl6/RB ou do
p53, valendo-se de proteínas estruturais E6/E7 provenientes do
papiloma vírus humano tipo 16 (HPV16E6/E7 e hTERT), esta-
belecendo duas linhagens celulares HHE6E7T-l e HHE6E7-2.
Essas têm sido injetadas por via subcutânea, não induzindo de-
senvolvimento tumoral, com apenas a primeira linhagem sendo
introduzida por via intraesplênica em ratos com insu.ficiência
fulminante induzida por acetaminofeno. Abrem-se e ampliam-
se, assim, as perspectivas de que tais linhagens possam servir
como possível fonte de transplante de hepatócitos.
A inviabilidade dessas novas propostas e a falência das
medidas anteriormente empregadas e descritas, bem como o
aprofundamento da encefalopatia graus lii ou IV, resultam em
indicação de transplante de fígado de emergência. Sobrevida
desses pacientes assim conduzidos amplia-se de menos de 20
para 56-9296, segundo diferentes experiências. Respondem e
sobrevivem mais aqueles não infectados e com nível sérico de
creatinina normal no perlodo pré-operatório. Evolução pós-
operatória com lndices maiores de mortalidade mais precoce
ocorre quando lndice de massa corpórea do doador ultrapassa
a 25 kg/m', um posslvel marcador de esteatose hepática. Essa
tendência também se observa quando receptor ou doador têm
mais de 60 anos de idade, ou se encontram em ventilação me-
cânica por ocasião da cirurgia e nível sérico de creatinina > 2
mg/dt. Essa tendência também se observa quando se utilizam
enxertos ABO incompatlveis ou de tamanho reduzido. Nesses
graves pacientes, o risco de retransplante atinge 1396, evolução
relacionada a não funcionamento primário do figado, precipi-
tação de estenoses biliares intra-hepáticas, complicações em
geral relacionadas com a qualidade do enxerto ou implante de
órgão ABO incompatlvel.
Recomenda-se que deverão ser excluídos da lista de trans-
plante de figado para tratamento de pacientes com hepatite
aguda fulminante aqueles que apresentam os parâmetros dis-
postos no Quadro 56.8.
A principal limitação tomada dessa atitude terapêutica se
relaciona com a baixa oferta de órgãos-cadáveres. Nesse caso,
deve-se optar pela doação de lobo direito, intervivo, valendo-se
de um parente próximo. Essa medida pode ser aplicada visan-
do a tratar pacientes adultos e crianças, com justificativas à sua
realização estando discriminadas no Quadro 56.9.
Diante desses avanços e premida pela carência de órgãos, a
busca desesperada de salvar vidas que se encontram no limite
tem levado a que sejam conduzidas, valendo-se do transplan-
te de células-tronco adultas, ou originárias de medula óssea,
Copftulo 56 I Hepatite Aguda Fulminante 639
T
Quadro 56.8 Exdusão da lista de transplante de fígado para tratamento
de padentes com hepatiteaguda fulminante
Idade acima de 70 anos (relativa)
Existência de algumas doenças malignas extra-hep,tias
Insuficiência se\fla de múltiplos órglos, tais como rins, coraçlo, pu liMo
Choque séptico nio controlado
Morte cereb<al
T
Quadro 56.91nsufidênda hepática fulminante. Transplante
de fígado intervivos. Justificativas
1. Insuficiência hepática fulminante rapidamente progressiva
2. lndice de mortalidade na fila de espera por ffgado de doador cadáver
entre 40 e 62%
3. Insuficiência hepática fulminante entre não transplantados entre 80 e
85%
4. Transplante lntervivos situa-se como alernatlva desde 1992
técnicas que permitem a repopulação do figado, com hepató-
citos maduros ou fetais, melhorando no momento o distúrbio
neurológico que apresentam; esse certamente será um novo
capítulo da moderna hepatologia.
• EXISTEM NOVAS PERSPECTIVAS
TERAP~UTICAS?
Na impossibilidade de executar tais procedimentos, tem sido
proposto tratá-los adotando-se métodos alternativos, como o
transplante de hepatócitos, conforme discriminado no Qua-
dro 56. lO.
T
Quadro 56.10 Insuficiência hepática fulminante. Outra.s alternativas
terapêuticas. Transplante de hepatócitos
1. Devem ser injetados, pelo menos, 300 g de hepatócitos viáveis através
do sistema venoso portal pós-punç3o transjugular
2. Adoção dessa modalidade terapêutica baseia-se em:
o. Instalação da falência rápida de múltiplos órgãos
b. Rápida instalação de hipertensao lntracranlana e morte dos
pacientes
c. Prolongado tempo em lista de espera de novo órgão, em torno de
4-8 dias
3. Seu emprego visa a:
o. Remoção seletiva de moléculas neurotóxicas
b. Fornecimento de fatores de crescimento aos hepatócitos nativos
4. limitação ao sucesso da terapêutica:
o. Hepatócitos sao originários de flgados não aceitos para transplante
b. Advento de compliaçOes (48 h após)
Hipoxemia por embolizaçao pulmonar
Suscetibilidade maior a infecçOes fúngias e bacterianas
consequentes à imunossupressao
c. Sobrevida ainda curta dos pacientes: entre 2• h e 52 dias
640 Capitulo 56 I Hepatite Agudo Fulminante

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 57 Cirrose Hepática
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Taiane Costa Marinho,
Leonardo Reuter Motta Gama, Lucas Cagnin,
Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Paula Hugueney Cruz,
Guilherme Tarameli dos S. Cecflio, Maria Juliana Louggio Cavalcanti,
Francisco César Nassar Tribulato, Raul Carlos Wahle

Cirrose hepática resulta da inter-relação entre diversos fatores
etiológicos, que atuam ao longo dos anos, tais como, morte e
regeneração celular, degradação e formação anormal da matriz
extracelular. Trata-se de um processo que se caracteriza por
formações de fibrose difusa, além de micro e macronódulos,
estabelecendo perversão da arquitetura normal do parênquima.
O diagnóstico confirma-se por meio de dados clínicos, labo-
ratoriais, anatomopatológicos, ou valendo-se de métodos de
imagens como ultrassonografia, tomografia computadorizada,
ressonância magnética, videolaparoscopia ou até pela cintigra-
fia. Representa a principal causa de morte em muitas partes do
mundo, comportamento que se relaciona com a participação
de diferentes causas e manifestações clínicas, gravidade das
lesões histológicas, reserva funcional parenquimatosa e oferta
de possibilidades terapêuticas.
quente acúmulo de proteínas da matriz extracelular. Desse pro-
cesso, participam células endoteliais, células de Kupffer, células
estelares e perissinusoidais do espaço de Disse. Na vigência da
perpetuação da agressão, ocorre capilarização dos sinusoides,
onde se depositam continuamente larninina, colágeno tipo IV
e perlecans. Nessa situação, reduzem-se os microvilos dos he-
patócitos, instalam -se modificações fenotípicas das células de
lto, as quais assumem aspecto miofibroblástico. Participam
ainda do processo fatores liberados de macrófagos ativados,
sobretudo IL-1, fator de necrose tumoral, prostaglandinas e
substâncias inflamatórias outras, como fator de crescimento
derivado de plaquetas, além de radicais livres de oxigênio in-
termediários, responsáveis pela ativação de lipócitos, os quais
se encontravam quiescentes (Figura 57.1).

• ASPECTOS PATOGENÉTICOS
A maioria das doenças crônicas do figado associa-se a contí-
nua fibrogênese, resultante da lesão dos hepatócitos, com conse-
• CLASSIFICAÇÃO ANATOMICA
Baseia-se em alguns parâmetros, mas, sobretudo, no diâme-
tro dos nódulos de regeneração e espessura dos septos fibrosos,
gerando três tipos de cirrose: a. micronodular, representada por

Fibroblastos portais
Toxinas, colestase,
vírus, autoimunidade, Ativam-se via
estresse
I Células estelares quiescentes e
doenças metabólicas
miofibroblastos

Fatores de crescimento
lntegrinas
Citocinas
Colágenos t

TIMP- 1 t

Colagenase .1.
Radicais livres de 0 2

I Proliferação fibrótica com

regeneração nodular
I
Figura S 7 . 1 Prováveis mecanismos envolvidos na fobrogênese na cirrose hepática.

643
644 CapftuloSl I Ci"oseHepdtlco

nódulos pequenos, com pouca variação de tamanho, uniformes,

com até 3 mm de diâmetro, sendo sempre observados septos
finos de até 2 mm, que os separam e envolvem todo o lóbulo; b.
macronodular, representada por septos de tamanhos variados,
com nódulos atingindo diâmetros entre 3 e 30 mm, multilobu-
lares, com deformação grosseira do figado. Representa evolução
da cirrose micronodular, uma vez que se perpetua a ação lesiva
exercida pelo agente etiológico; c. mista, representada pela co-
existência, em um mesmo paciente, de micro e macronódulos
(Figuras 57.1 a 57.6).

Figura 57.3 Vrsk microscópica de espaço portaI alargado, com septos

fibrosos insulando hepatócitos e originando a regenera~o nodular.
Presença de macro e microvacúolos de gordura. (Esta fJQura encontra-
se reprodulida em cores no Encarte.)

Figura 57.2 Visão de FIQadO explantado. Observa-se cirrose mista do

pomo de vista macrosc6pico, expressa pela presença de macro e micro-
nódulos. (Esta fJQura encontra-5e reproduzida em cores no EncarteJ

T
Quadro 57.1 Classificação etiológica da cirrose hepática
lnfecclo..
Hepatites 8 e D
Hepatite C
Hepatite autoimune
Figura 57.4 Visão microscópiCa de um macronódulo de regener~o
Al<o61ica
envolvido por um processo inflamatório durante hepatite crOnlca virai
Obotruçio biliar C. (Esta figura encontra-se reprodu lida em cores no Encarte)
Colanglte a6nica destrutiva mo supurativa
Colanglte esderosante primária
Atresla de vias biliares
Fibrose clstlca
Hipoplasla lntra-he~tka
Olsplasla artérlo-he~tka (síndrome de Alagille)
Sarcoldose
F'rmacos
Metabólica
Doença de Wilson
Hemocromatose hereditária
De~ciêncla de o,-antltripslna
Galactosemla
Gllcogenoses
Tlroslnemla
Pomtias
Esteato-hepatite nao alco61lca
Cirrose da criança Indiana
Vascular
Slndrome de Budd<hlari
Doença venoclusíva
Telanglectasla hemorrágica hereditária Figura 57 .s Visão microscópica de necrose periférica, com infiltrado
Crlptog,nlco inflamatório do parênquima e formando nódulos. (Esta figura encontra·
se reprodulida em cores no Encarte.)

Figura 57.6 Visão microscópica da cirrose hepática, com um macro-
nódulo de regeneração envolvido por um espesso septo fibrótico. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
• CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
• Infecciosa
A perpetuação, durante alguns anos, de lesão celular imu-
nemediada mostra-se responsável pela instalação de hepatite
crônica e cirrose em portadores dos vírus das hepatites B, D e
C, com características dessa tendência evolutiva discriminadas
no Quadro 57.2.
• Hepatite autoimune
Esta é uma forma de doença que se traduz por inflamação do
fígado de causa desconhecida, que se caracteriza por hepatite
periporta (necrose periférica), proeminente infiltrado inflama-
tório e infiltração dos espaços portais por plasmócitos. Toda
essa evolução se relaciona com citotoxicidade imunecelular,
mediada por anticorpos, que se dirigem contra proteinas nor-
mais de membranas hepatocíticas, onde autoantígenos especí-
ficos encontram -se hiperexpressos, sendo de risco maior a essa
evolução pacientes HLA Dr3 e Dr4 positivos. Destes, mesmo
tratados com imunossupressores (corticosteroides e azatio-
prina), cerca de 36% evoluirão para cirrose dentro de 6 anos a
partir do diagnóstico, aspecto discriminado no Quadro 57.3.
• Alcoólica
Mecanismos patogenéticos de agressão hepatocelular em
pacientes com ingesta alcoólica excessiva(> 80 g de etanoVdia)
relacionam-se com predisposição genética, estado hipermeta-
bólico de hepatócitos centrolobulares, em que se acumula mais
acetaldeído, além de maior produção de colágeno pelas célu-
las de Ito. Fazem parte desse processo radicais livres de oxigê-
nio, peroxidação lipídica, reduzidas defesas antioxidantes e de
formação de glutation, e agressão exercida por citocinas, com
ação mediada pelas células de Kuptfer. Na dependência desses
fatores, os doentes evoluem com lesões necróticas focais dos
hepatócitos, inflamação, acúmulo de proteinas celulare.s, estea-
tose, fibrose e regeneração micro e, menos frequentemente,
macronodular, com instalação de cirrose e risco de evolução
para carcinoma hepatocelular ao fim de 20 ou mais anos, com
características evolutivas dispostas no Quadro 57.4.
Capftulo 57 I Cirrose Hepática 645
---------------T---------------
Quadro 57.2características evolutivas nas hepatites crônicas virais
Após diagnóstico, incidência de cirrose induz.ida pelo vírus da hepatite
B se situa entre 8 e 20%, com índice de descompensaçáo hepática ao
fim também de 5 anos sendo de aproximadamente 5%;
2. Na infecção pelo vírus da hepatite D em 5 anos, cirrose se instala
em 70% dos casos, definida em todas as faixas etárias, evolução já
observada em 40% das crianças;
3. Aspecto diverso ocorre com os infectados pelo vírus da hepatite C.
Assim, alguns se tornam cirróticos em menos de 5 anos, evolução
identificada em outros apenas após 20 anos de doença. Forma mais
grave se instala naqueles que foram contaminados já em fase mais
avançada da vida, entre alcoolistas, portadores dos vírus B ou HIV,
narcoadictos e obesos.
- T
Quadro 57.3 Características evolutivas na hepatite autoimune
1. Cerca de 30% dos adultos já se apresentam com cirrose por ocasião do
diagnóstico;
2. Daqueles que, histologicamente, evoluem com hepatite periportal,
necrose em ponte ou multilobular, respectivamente 17 e 82% evoluirão
para cirrose ao fim de 5 anos;
3. No entanto, a presença de cirrose não influencia o índice de sobrevida
de 1O anos, que se situa aproximadamente 92%;
4. Presença de cirrose já se identifica em torno de 50% das crianças ao
serem diagnosticadas como portadoras de hepatite autoimune, com
cerca de 15% delas sendo conduzidas pelo transplante de fígado antes
dos 18 anos de idade;
5. Cirrose se identifica em 30% dos idosos, com possibilidade de remissão
ocorrendo em 90% deles, quando conduzidos pela terapêutica
imunossupressora.
- T
Quadro 57.4 Características evolutivas na doença hepática alcoólica
1. Nas fases iniciais, são pacientes assintomáticos ou que cursam com
fadiga discreta;
2. Progressão da cirrose traduzida por hipertrofia do lobo esquerdo
do fígado, baço nem sempre palpável, mas já se identificam
aranhas vasculares, edema periférico, ascite, consumo muscular,
hiperbilirrubinemia, elevações de níveis sé ricos de aminotransferases,
gamaglutamiltransferase, hipoalbuminemia e hipotrombinemia;
3. Risco de evolução relaciona-se com ingesta etnica maior do que 50-80
g/ dia e entre infectados com vírus das hepatites B ou C, com carcinoma
hepatocelular incidindo em aproximadamente 15% deles.
• Obstrução biliar
A colangite crônica destrutiva não supurativa é uma doença
crônica do fígado resultante do insulto imunológico desenvolvi-
do por linfócitos citotóxicos sobre o epitélio dos duetos biliares,
causando lesão hepatocelular e colestase progressiva. Mais de
90% desses pacientes são mulheres de meia-idade, portadoras
do anticorpo sérico antimitocôndria, com características evolu-
tivas para cirrose estando discriminadas no Quadro 57.5.
A co/angite esc/erosante primária é uma doença crônica, de
etiologia desconhecida, cujos aspectos histológicos são repre-
sentados por inflamação de dueto biliar e fibrose. O diagnóstico
confirma-se através da identificação de sinais colangiográficos
646 Capitulo 57 I C/"ose Hepdtica
típicos, como estenose e dilatações de duetos intra e extra-he-
páticos. Predomina entre homens em tomo dos 30 anos, sendo
também observada em crianças. Em geral, 5-50% desses pacien-
tes apresentam colite ulcerativa, com características evolutivas
discriminadas no Quadro 57.6.
A atresia de vias biliares é uma doença idiopática, represen-
tada por obliteração completa, localizada ou difusa, dos duetos
biliares a partir do hilo até o duodeno. Essa obstrução ao livre
fluxo biliar leva aos aparecimentos de fibrose gradual, destrui-
ção de estruturas biliares intra- e extra-hepáticas. São anormali-
dades estruturais associadas à trissomia 18 e ao subtipo B12 do
sistema antigênico leucocitário (HLA) humano. Os pacientes
são crianças nascidas a termo, com icterícia já presente no se-
gundo dia de vida, exibindo niveis séricos elevados de fosfatase
alcalina (> 600 UI/l), gamaglutamiltransferase (> 100 UU l) e
discretos de aminotransferases (100 a 200 UI/l). A histologia
hepática revela transformação gigantocelular dos hepatócitos,
proliferação e expansão de espaços portais, proliferação de due-
tos biliares, edema e fibrose portal. Expressa-se sob duas formas
(Quadro 57.7), com características evolutivas especificas.
Obrigatoriamente, esses paciente.s devem ser operados pela
técnica de portoenterostomia de Kasai, cuja falência implica a
realização do transplante de figado, visando a tratar colestase
e colangite refratária, não impossível de ser realizado mesmo
naquelas crianças que cursam com sindrome poliesplênica,
anomalias da veia cava inferior, veia porta duodenal e situs in-
versus abdominal.
T Os recém-natos doentes cursam com sinais de colangite, coles-
Quadro 57.5Caracterfsticas evolutivas na colangite crônica
destrutiva não supurativa
1. Prog~ss.\o progressiva para cirrose se caracteriza pelas presenças
pr~s nlstopatológlcas de lesões periportais, proliferação ductular,
ductopenla, septos nt!CioinOamatórios e fib<ose;
2. Diagnosticada em sua fase lnidal de evoluçA<> naqueles que
cursam com nivels sbicos elevados de fosfatase alcalina e
gamaglutamiltransferase. comportamento que perdura em tomo de 6
anos. com sobrevida de S anos em aproximadamente 90'1&, índice que
se ~uz para 30-709f>naquelescom cirrose;
3. So~da de 4, 2 e 1,4 anos se Identifica naqueles que cursam com
nivel de bilirrubina S<!rlca sendo, respectivamente, de 2,0, 6,0 e 10.0
mg!dl, com transplante de flgado permitindo sob<evida de 71 - 75'16 ao
fim de 5 anos de pós-operatório.
T brose, ductopenia e cirrose inativa, com aspecto colangiográfico
Quadro 57.6caracterfstlcas evolutivas na colangite
esclerosante primária
1. Sobrevida média desses pacientes após diagnóstico entre 9 e 17, e
média de 12 anos;
2. Cerca de 76'16 ao fim de 6 anos se tornam clrrótlcos e 31% desenvolvem
insuficiência nepátlca. Slo mais graves aqueles com Idade além de SO
anos, que cursam com hepato e esplenomegalia;
3. Cerca de 6- 30'16 cursam com colanglocarclnoma, carcinoma
hepatocelular e/ou adenocarclnoma de vesfcula biliar ou de cólon ao
fim de 1o-30 anos;
4. Antes que atinjam esse quadro evolutivo mais grave, deverlo ser
conduzidos pelo transplante de flgado, com sobrevida de 1 e S anos
sendo, respectivamente, de 90- 97'16 e 85- 88'16. Nesses. existe o risco
maior de cursarem com estenoses de via biliar e da artéria nepática
ou recorrência da doença após alguns anos de pós-operatório, sendo
necessário conduzl.los pelo retransplante.
T
Quadro 57.7Caracterfsticas evolutivas das duas formas dfnicas
de atresia de vias biliares
Tipo embriõnico ou fetal (35'16)
1. Aparecimento precoce sob forma de colestase neonatal;
2. Sem período livre de colestase após kterida fisiológica;
3. Ausência de remanescentes de duetos bllla~s porto hepotis;
4. Anomalias congênitas associadas em 1o-2091o dos casos.
Tipo perin•tal (65'11.)
1. Aparecimento mais tardio de colestase neonatal;
2. Intervalo livre da icterícia após ictericia fisiológica;
3. Remanescentes de estruturas de duetos biliares na porto hepolis;
4. Sem anomalias congênitas associadas.
Afibrose cfstica é desordem generalizada das glândulas exó-
crinas, herdada como padrão autossOmico recessivo, com gene
defeituoso localizado no meio do braço longo do cromosso-
mo 7q31, produzindo um regulador anormal de condutância
transmembrana. Todos os doentes cursam com frequência au-
mentada de antígenos HLA A2, C7, DR2 (DRW15) e DQW6,
controladores da resposta imune mediada por linfócitos. Nesses
pacientes, ocorrem produção e acúmulo excessivo de muco,
fibrose biliar focal e, eventualmente, cirrose, com hipertensão
portal em todos os casos. Cursando dessa forma, e com hiper-
tensão portal, deverão ser submetidos ao transplante de ligado,
antes que desenvolvam insuficiência pulmonar, quando será
necessário se associarem implantes de coração e de pulmão.
Hipoplasia biliar intra-hepática, de etiologia desconhecida.
tase e cirrose de rápida instalação, sendo identificadas em porta-
dores de doenças hepáticas, como deficiência de CL1-antitripsina,
anormalidades cromossômicos, tai.s como sindrome de Down,
ou nas infecções intrauterinas por àtomegalovirus.
Displasia artéria-hepática ou s(ndrome de Alagille é doen-
ça genética, herdada como autossOmica dominante, de pene-
trãncia variável, com os portadores cursando com rarefação de
duetos biliares intra-hepáticos, com incidencia de 1:100.000
nascimentos. São pacientes com fácies típica e acometimento
multissistêmico, traduzido por estenose pulmonar periférica,
lesão ocular com envolvimento do embriotoxo posterior e vér-
tebras em asa de borboleta. Colestase inicial faz parte do quadro
e se traduz por: bilirrubina direta além de 6 mgldl , fosfatase
alcalina e gamaglutamiltransferase ultrapassando, respectiva-
mente, 600 Ulll e 200 Ul/t, bem como hipertransaminasemia
e hipercolesterolemia. O quadro histológico é traduzido por fi-
de colangite esclerosante primária. A resolução pode ocorrer na
adolescência, com prognóstico dependendo das malformações.
As indicações do transplante de figado são cirrose e hiperten-
são portal, prurido intratável e comprometimento evolutivo.
Alguns são operados antes e recebem transplante cardíaco.
Sarcoidose é uma doença crônica, sistémica, com envolvi-
mento hepático em 60 a 90% dos pacientes, traduzindo-se his-
tologicamente por granulomas não caseosos presentes ao nível
do espaço portal. Durante longos anos, eles cursam assintomá-
ticos, alguns evoluindo com destruição progressiva de duetos
biliares intra-hepáticos. São jovens caucasianos, geralmente
do sexo feminino, que evoluem com cirrose do tipo biliar, e os
pacientes são anticorpo antimHocOndria negativos. Progressi-
vamente, aqueles com mais de 40 anos de idade desenvolvem
cirrose, 25% com hipertensão portal e colangite, com perspec-
tivas evolutivas de necessitarem de transplante de ligado.

• Fánnacos
Diferentes fármacos e seus metabólitos podem produzir he-
patite crônica ativa e cirrose, sobretudo CJ.-meti/dopa, isoniazida,
nitrofurantoína, dantrolone, diclofenaco e alguns outros. His-
tologicamente, essa hepatite se traduz por infiltrado inflama-
tório periporta, composto por linfócitos e plasmócitos, e com
necrose periférica, existindo ou não granulomas não caseosos,
A colestase ductopênica pode fazer parte do quadro, e um as-
pecto de cirrose biliar pode se observar naqueles pacientes em
uso de clorpromazina. Por sua vez, metotrexato e vitamina A,
arsenicais e cloreto de vinil podem levar à instalação de fibrose.
Cirrose pode ser identificada em pessoas que usam também por
tempo prolongado coralgil e tamoxifeno, amiodarona, maleato
de perexilina, cobloqueadores de canal de cálcio, cetoconazol,
griseofulvina, nimesulida,fenilbutazona, ibuprofeno, guinidina
e outros. Relaciona-se essa evolução com a continuada exposi-
ção, levando a que cursem nas fases mais avançadas com sinais
de redução funcional da síntese parenquimatosa e hipertensão
portal, sendo necessário conduzi-los ao transplante de fígado.
• Metabólica
A doença de Wilson é um erro inato do metabolismo, ca-
racterizado por defeito na excreção biliar do cobre, com con-
sequente acúmulo do metal no fígado, cérebro e córnea. São
acometidos pacientes jovens, que evoluem com deterioração
intelectual, tremor, disartria, distonia, anemia hemolltica, he-
matúria e amenorreia. A doença hepática manifesta-se por
insuficiência hepática fulminante, hepatite crônica ativa, e/ou
cirrose, compensada ou não, observada, em geral, em pacientes
que não responderam ao tratamento com penicilamina, trien-
tine ou tetratiomolibdato de amônia. Insuficiência bepatoce-
lular, tradução de necrose maciça presente nos cirróticos, sem
ou com hipertensão portal avançada, leva-os ao transplante de
fígado, com sobrevida de 1 ano atingindo 79% deles, com me-
lhora da qualidade de vida e alguns cursando com regressão
dos sintomas psiquiátricos e neurológicos que apresentavam
no pré-operatório.
A hemocromatose hereditária (HH), doença herdada, rela-
cionada no gene HFE (6 p21.3) identificada pela ocorrência de,
pelo menos, duas mutações, gerando pacientes positivos para
fenótipos C282Y, H63D, homozigotos ou heterozigotos com-
postos. Todos cursam com níveis séricos elevados de ferritina
(> 1.000 nglml) e índice de saturação de transferrina (> 40%),
devendo ser tratados por flebotomias periódicas, até que índi-
ces de saturação de transferrina e de ferritina estejam, respec-
tivamente, abaixo de 5% e de 50 ng/ml. Falência dessa resposta
leva-os a cursar histologicamente com excesso de ferro sendo
depositado nos hepatócitos distribuídos na zona 1 posterior-
mente periporta, gerando fibrose e cirrose hepática. Esse quadro
é de evolução mais rápida naqueles com esteato-hepatite não
alcoólica e portadores de vírus da hepatite C, com maior pro-
pensão ao desenvolvimento de insuficiência hepatocelular ou,
até, carcinoma hepatocelular, levando-os a serem conduzidos
pelo transplante de fígado. Nos últimos anos, tem-se definido
que vários outros genes/proteínas, que não apenas o HFE, estão
envolvidos na regulação da homeostase do ferro. Entre esses,
incluem-se hemojuvelina, hepcidina (HAMP, 19 q 13.1 ), recep-
tor 2 de transferrina (TfR2) e ferroportina 1 (SLC40Al.2q32).
Nesses, existe também um aumento na absorção duodenal do
metal, sob forma iônica, com heme, cruzando sob essa forma
a membrana apical, transferindo-se para o sangue através da
membrana basolateral, tendo acesso a veia porta atingindo o
Capftulo57 I CirroseHepática 647
fígado e gerando quadros anatomopatológicos semelhantes.
Todos devendo ser conduzidos à semelhança do descrito ante-
riormente para os portadores do gene HFE, antes que cursem
com diabetes, insuficiência cardíaca congestiva e também com
neoplasia primária do fígado.
Deficiência de a.,-antitripsina (a.,-AT), um inibidor de pro-
tease sérica, bloqueadora de elastase neutrofflica, relaciona-se
com a mutação que se instala no gene especifico, disposto no
cromossomo 14q3, com alelo M sendo normal e expressões mu-
tantes ocorrendo nos alelos Se Z, gerando acentuada deficiência
sérica da enzima, causando enfisema pulmonar e doença hepá-
tica. Forma mais grave entre esses pacientes acontece com os
que expressam o genótipo PiZZ relacionado com mutação iden-
tificada no códon 342, resultando na troca de ácido g!utãmico
por lisina. Nessa última eventualidade, as crianças acometidas
cursam com colestase neonatal e, quando adultos, desenvol-
vem hepatite crônica e cirrose. Essas formas são histologica-
mente definidas pela presença de glóbulos intracitoplasmáticos
(PAS+) revelados por imuno-histoquírnica, progressiva evolu-
ção para a cirrose, expressa sob forma de nódulos regenerativos
envolvidos por espessas faixas de fibrose, com as características
expostas no Quadro 57.8.
A galactosemia é representada por uma série de doenças
transmitidas por herança autossôrnica recessiva, expressão de
deficiências celulares de três enzimas, galactose-1-fosfato uri-
diltransferase, galactoquinase e uridina difosfato (UDP) ga-
lactose-4-epimerase. Os defeitos de atividade dessas enzimas
decorrem do estabelecimento de mutações em aminoácidos,
gerando distintas expressões clinicas, que se revelam por des-
nutrição, retardo e precário crescimento somático, formação
de catarata, doença hepática progressiva, retardamento mental,
resultado de deficiências enzimáticas eritrocitárias, acarretan-
do intolerância à galactose da dieta. Modificações histológicas
aparecem já nos primeiros 10 a 11 dias de nascimento, traduzi-
das por hepatoesplenomegalia e hipertensão portal, o que pode
levá-las a atingir a puberdade, cursando com insuficiência ova-
riana, déficits menstruais e da fala. A confirmação diagnóstica
se processa pela excessiva presença urinária de galactose, além
de 60 mgldl , exigindo-se mensuração de atividade eritrocitária
de transferase, a qual pode ser caracterizada também por testes
genéticos envolvendo cDNA, ou definindo mutações Ql88/2.
O tratamento envolve retirada dietética da galactose. Já nas
primeiras semanas de vida, identificam-se esteatose, prolifera-
- .-
Quadro 57.8 Características evolutivas na defidência de
a,-antitripsina (genótipo PiZZ)
1. Cerca de 10-15% desenvolverão doença hep~tica sintom~tlca na
infância;
2. Cerca de 5% das crianças acometidas permanecerão ictéricas e
progredirão para cirrose descompensada e morte ao fim do primeiro
ano devida;
3. Cerca de 25% morrerão de complicações de cirrose entre 6 meses e
17 anos de vida, tendo cursado com hipertenslio portal, colestase e
retardo de desenvolvimento;
4. Outros 25% sobrevivem durante anos sem evidências de
descompensação hepatocelularou presenças de hemorragia digestiva
alta, asei te ou síndrome hepatorrenal;
5. Tentando evitar ou combater complicações advindas, deverão ser
conduzidos pelo transplante de flgado com receptor adquirindo
fenótipo do doador, restaurando concentrações séricas normais de
Q 1-antitripsina.
648 Capftulo 57 I Ci"ose Hepdtica
ção colangiolar periporta, transformação pseudoacinar, com a
progressão para cirrose podendo ocorrer em 6 meses.
As glicogenoses constituem-se em grupo heterogêneo de
doenças, consequentes a distúrbios do metabolismo do glico-
gênio, cuja formação e degradação são reguladas por processo
que envolvem, pelo menos, oito enzimas, cujas deficiências ge-
ram, pelo menos, 12 formas reconhecidas de doenças de arma-
zenamento desse carboidrato com apenas três tipos induzindo
evolução para agressão hepatocelular, conforme discrimina-
do adiante: I. cursam todos com hipoglicernia, acidose láctica,
hiperuricemia, hipofosfaternia, hiperlipidernia, neutropenia e
disfunção plaquetária, com desenvolvimento de adenoma he-
patocelular em consequência da hiperglucagonemia que apre-
sentam; 11. evoluem com déficit de crescimento, ausência de
hipoglicernia, progressiva fraqueza muscular, aumento volu-
métrico dos rins, enquanto no flgado evoluem com esteatose,
septos fibrosos, alguns evoluindo para cirrose; e lll. conhecido
como amilopectinose ou doença de Andersen, com crianças
evoluindo em 3 a 5 meses, com distensão abdominal, sintomas
dispépticos, hipotonia, atrofia muscular, com o fígado exibindo
depósitos citoplasmáticos PAS positivos, núcleo deslocado por
inclusões glicogênicas, fibrose e cirrose rnicronodular, não in-
frequentemente conduzidos pelo transplante de fígado.
Tirosinemia, desordem do metabolismo dos aminoácidos,
representação do reduzido catabolismo de tirosina, um aminoá-
cido aromático essencial às sínteses de catecolarninas, melanina
e hormônios tireoidianos. Representada por quatro erros inatos
autossômicos recessivos definidos pelas seguintes síndromes:
tirosinernia hereditária tipos 1, 2 e 3, e alcaptonúria. São crian-
ças que evoluem com níveis séricos elevados de tirosina (30 mg/
dl ) e excreção acentuada do composto tirosil. A forma aguda
ocorre já no recém-nato, expressa por vômito, di arreia, anemia,
com morte ocorrendo no primeiro ano de vida por insuficiência
hepática. A forma crônica define-se pela presença de hepato-
esplenomegalia, colestase, fibrose pericelular e periporta, além
de cirrose micro e, posteriormente, macronodular, com focos
de displasia celular eventualmente complicada por carcinoma
hepatocelular. A terapêutica se baseia em medidas dietéticas e,
nas fases avançadas da doença hepática crônica, por meio do
transplante de flgado.
As porfirias são, por sua vez, doenças causadas por anor-
malidades na síntese do heme, resultado da deficiência de di-
ferentes enzimas relacionadas com deficiências enzimáticas
específicas, herdadas de formas recessiva ou dominante, en-
volvendo dois grupos dependendo do tecido acometido, tais
como eritrócitos ou hepatócitos. Doenças hepáticas resultam
dessa desorganização, cinco delas localizadas exclusivamente
nos hepatócitos, em duas outras, de modo combinado, encon-
tra-se comprometida a medula óssea, estrutura lesada apenas
na última delas. São pacientes que cursam com manifestações
clinicas neuropsiquiátricas, cutâneas ou hepáticas. Dessas, a
mais frequente é a protoporfiria eritro-hepática, na qual o exces-
so de produção de protoporfirinas não sofre eficaz clareamento
hepatobiliar, levando à instalação de agregados insolúveis, que
se depositam nos duetos biliares, promovendo colestase, fibro-
se e cirrose micronodular. A conduta envolve transplante de
fígado, com sobrevida e melhor qualidade de vida, porém com
persistência de distúrbios bioquímicos e a recorrência da lesão
hepatocelular podendo ser observada.
• Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA)
Tem características típicas que assim podem ser resumidas:
1. é responsável por cerca de 60 a 80% dos casos de níveis séri-
cos elevados de aminotransferases e gamaglutamiltransferases
de pacientes atendidos em ambulatórios ou consultórios de
clínicas privadas; 2. é mais observada entre obesos, sobretudo
naqueles com hipertensão arterial, hiperglicemia, hipertrigli-
ceridemia (> 150 mgldl ) e com valores de HDL abaixo de 40
e de 50 mg/dl, respectivamente, para homens e mulheres. São
estes que demonstram risco maior de desenvolver essa síndro-
me plurimetabólica, que traduz resistência à insulina. De me-
canismo patogenético complexo, instala-se em consequência
de: 1. redução da oxidação mitocondrial de tríglicerídios; 2.
baixa exportação hepática de ácidos graxos e lipídios; 3. síntese
hepática maior de fosfolipídios e ésteres de colesterol; 4. acen-
tuadas produções de radicais livres de 0 2; S. hipersecreção de
leptina e grelina, as quais hiperestimulam células estelares do
fígado e da matriz extracelular. Com história natural indefini-
da, tem estabilidade histológica entre 1 e 9 anos de evolução,
comportamento notado em 54% dos pacientes. A cirrose é mais
frequentemente observada na presença de infiltrado inflama-
tório, com a sobrevida de 5 a 1Oanos nesses pacientes sendo,
respectivamente, de 67 e 59%, mostrando tendência à expansão
para carcinoma hepatocelular, levando-os a serem conduzidos
pelo transplante de ligado.
A cirrose da criança indiana tem sido também descrita entre
norte-americanos e em habitantes de outros países, inclusive
europeus. São acometidos entre 1 e 3 anos, mas também com
10 anos de idade, predominando no sexo masculino, na pro-
porção 3:1. A doença manifesta-se em três estágios; a. inicial,
expresso por anorexia, irritabilldade, quadro febril, hepatome-
galia e distensão abdominal; b. intermediário, que se traduz por
icterícia, esplenomegalia e sinais de hipertensão portal, com
cirrose instalando-se entre 1 e 8 meses; e c. tardio, definido por
sinais de descompensação expressos por colestase, hemorragia
digestiva, infecções repetidas, edema, encefalopatia hepática e
morte. Essa evolução ocorre entre 4 e 6 meses. Fatores patoge-
néticos são ingesta de alimentos contaminados por aflatoxina
e de leite encerrando cobre. Esse metal é identificado nas biop-
sias hepáticas em concentrações que ultrapassam 4.788!-lg/g
de fígado seco, bem acima dos 1.400 l!g/g presentes em indiví-
duos normais. Histologicamente, expressa-se por: I. necrose
hepatocelular; 2. corpúsculo de Mallory ocupando mais de 15%
dos hepatócitos; 3. fibrose pericelular; 4. expansão dos espaços
portais por células mononucleares e alguns neutrófilos; S. pro-
liferação ductular; e 6. cirrose rnicronodular. Tratados na fase
compensada com 20 j.l.g/g/kg/dia de d-penicilamina, reduz-se
a mortalidade de 93 para 53% em 18 meses de evolução. Reco-
mendável terapêutica antioxidante e, para aqueles em estágios
mai.s avançados, o transplante de figado pode ser realizado.
• Vascular
A síndrome de Budd-Chiari instala-se em consequência
de obstáculo ao livre fluxo sanguíneo secundário a trombo-
se de veias hepáticas ou de veia cava inferior supra-hepática.
~ mais frequentemente observada em situações de hipercoa-
gulabilidade (policiternia rubra vera, hemoglobinúria paro-
xística noturna e síndromes neoplásicas, deficiências de an-
titrombina III e proteína C), em mulheres que se encontram
em uso de anticoncepcional oral, durante ou após a gestação,
e na presença de anticorpos anticardiolipina. Pacientes cursam
com volumosa hepatomegalia, ascite tensa, como outros sinais
típicos de hipertensão portal, instalando-se de forma aguda ou
crônica. Histologicamente, traduz-se por dilatação e colageni-
zação dos sinusoides, desaparecimento de veias centrolobula-
res, lobulação reversa e cirrose. O diagnóstico confirma-se por

meio de ultrassom com Doppler, angiorressonância magnética
ou tomografia computadorizada e estudo histológico do fíga-
do. Esse mesmo distúrbio de drenagem venosa observa-se na
insuficiência cardíaca direita crônica.
A doença venoclusiva, por sua vez, é uma síndrome clínica
caracterizada por icterícia, hepatomegalia e ascite, em geral pre-
sente em pacientes submetidos a quimioterapia com bussulfan,
ciclofosfarnida, carmustina e etoposide, associada a irradiação
corpórea total. Instala-se também em alguns pacientes cerca
de 3 semanas após o transplante de medula óssea. O quadro
clínico e histológico assemelha-se aos anteriormente citados,
em consequência da obstrução ao fluxo sanguíneo de deságue
que apresentam.
Telangiectasia hemorrágica hereditária, doença herdada com
caráter autossômico dominante, com frequência estimada de
1 a 2:100.000 nascidos vivos. Os pacientes exibem telangiecta-
sias de pele e mucosas, com cerca de 30% apresentando fistulas
hepáticas A-V. Como consequência, eles cursam com dor no
hipocôndrio direito, hepatomegalia e insuficiência cardíaca de
débito elevado. A angiografia hepática é típica e, histologica-
mente, traduz-se por estruturas vasculares portais e periportais
dilatadas, volumosas e com paredes delgadas. Tem tendência
a evoluir com fibrose secundária e trombose, e a coalescer for-
mando traves até as veias centrais. Desenvolve-se como res-
posta uma regeneração nodular, formando cirrose atípica, ou
também definida como pseudocirrose, sempre acompanhada
de hipertensão portal e insuficiência hepatocelular.
• Criptogênica
Constitui um grupo heterogêneo, de etiologia desconheci-
da, representando cerca de 5 a 15% das cirroses. São pacien-
tes negativos para todos os marcadores séricos, radiológicos e
histológicos que definem as anteriores etiologias. Mecanismos
patogenéticos são desconhecidos, e, histologicamente, a doença
representa-se por ausência de espaços portais, arranjos vascula-
res anormais, septos fibrosos e regeneração nodular. Predomína
entre mulheres, não infrequentemente nas fases avançadas da
doença, sendo conduzidos pelo transplante de fígado.
• ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
A instalação da fibrose e da regeneração nodular no figado
acaba por determinar o aparecimento da hipertensão portal,
definida pelo aumento dos níveis pressóricos no sistema venoso
portal acima de 5 mrnHg da pressão da veia cava inferior. Com
a instalação desse distúrbio hemodinãmico, forma-se extensa
rede de circulação colateral, na tentativa de aumentar o retor-
no venoso para a circulação cardiopulmonar e aliviar o sistema
portal, formando-se, assim, desvios da circulação portal para a
sistêmica, representados, sobretudo, pelas varizes esofagogás-
tricas. Apesar dessa desestruturação, o fluxo hepático deve ser
mantido, como tentativa de garantir o funcionamento hepáti-
co, o que se traduz pelo aumento do débito cardíaco com re-
dução na resistência arteriolar esplâncnica (aumento do fluxo
sanguíneo para os órgãos abdominais) e acentuação da resis-
tência oferecida pelos vasos colaterais. São pacientes que evo-
luem ainda com anastomoses arteriovenosas intrapulmonares e
portopulmonares (sistema ázigo-pulmonares, ao nível do hilo
pulmonar), levando à diminuição da pO, no sangue arterial e
da afinidade da hemoglobina pelo oxigênio.
Por outro lado, a circulação renal, dependendo do estágio
clínico, pode estar alterada, ocorrendo diminuição do fluxo
Capftulo 57 I Cirrose Hepática 649
sanguíneo para o córtex renal em consequência da vasoconstri-
ção das arteríolas aferentes, com consequente desvio de sangue
para a medular. Tais modificações resultam em importante di-
minuição da filtração g!omerular, maior reabsorção tubular de
sódio e água e retenção azotada culminando com a síndrome
hepatorrenal, um indicativo de mau prognóstico.
Distúrbios hematológicos são frequentes na cirrose hepáti-
ca, tais como: 1. anemia, multifatorial causada por hemólise,
deficiência na síntese de ácido fólico e absorção do ferro, ob-
servada sobretudo nos desnutridos; 2. leucopenia e plaquetope-
nia geradas a partir do hiperesplenismo; 3. redução na síntese
dos fatores que compõem o complexo protrombínico (li, VI,
IX, X), representada por baixa na atividade e alargamento no
tempo de protrombina. Em geral, esses cursam também com
baixos valores séricos de fator V, associadamente responsáveis
pelo aparecimento de sangramentos espontâneos, equimoses e
hematomas presentes ao menor trauma.
Por sua vez, o fígado normal produz cerca de 10 g de albu-
mina/dia, nível que se reduz para 4 gldia nos cirróticos. Essa
hipoalbuminemia altera a pressão coloidosmótica plasmática, a
qual, associada à hipertensão portal e à presença de substâncias
vasoconstritoras, leva à menor excreção renal de sódio e água,
com formação de ascite. Nessa situação, encontra-se compro-
metido o transporte plasmático de diversas substâncias de baixo
peso molecular, dependentes da atuação dessa proteína.
As alterações nos aminoácidos plasmáticos, na cirrose hepá-
tica, dependem do grau de comprometimento celular e da ex-
tensão das anastomoses portocavas. Geralmente, as concentra-
ções plasmáticas de citrulina, metionina, tirosina, fenilalanina
estão aumentadas, e as de leucina, isoleucina e valína, diminuí-
das. A redução dos níveis séricos desses últimos aminoácidos
de cadeia ramificada, os quais são degradados na musculatura,
deve-se a uma baixa da insulina - hormônio que acelera a cap-
tação desses aminoácidos pela musculatura e ffgado. Também a
queda da capacidade de síntese hepática leva à incapacidade de
conversão de amônia em ureia, ocasionada pela diminuição da
atividade da carbamoil-fosfato -sintetase e da argininossuccina-
to-sintetase, com consequente menor clareamento da amônia
e geração de hiperamoniemia.
A alta incidência de infecções bacterianas em cirróticos pode
ser explicada pela existência de importantes alterações nos me-
canismos de defesa contra as bactérias, dependentes da depres-
são funcional do sistema reticuloendotelial e dos granulócitos,
baixos níveis de complemento e dete.rioração da imunidade
celular. São pacientes que exibem diminuição de alguns cons-
tituintes do plasma que estão envolvidos com a resposta imune,
como zinco, albumina e transferrina. A síntese desses aspectos
fisiopatológicos encontra-se representada no Quadro 57.9.
• MANIFESTAÇÕES CLfNICAS
A magnitude das manifestações clínicas está, obviamente,
na dependência do grau de comprometimento celular hepá-
tico e da intensidade da fibrose. Alguns pacientes, sobretudo
nas fases iniciais da doença, não apresentam quaisquer sinais
ou sintomas, o que torna possível dividi-la em: 1. cirrose he-
pática compensada, muitas vezes pobre em sinais e sintomas,
suspeitando-se da doença pela identificação de alterações fí-
sicas, como hepatoesplenomegalia e hipertransaminasernia,
detectadas durante realização de exames ffsicos e laboratoriais
de rotina. Nesses doentes, mostra-se comum a existência de
história mórbida pregressa de hepatite sem etiologia definida,
uso crônico de álcool ou sintomatologia vaga, tal como astenia,
650 Capftulo 57 I Ci"ose Hepdtica
--------------------------------T--------------------------------
Quadro 57.9 Esquema simplificado das alterações fisiopatológicas na cirrose
íntra-hepátíca
..·
(queda no Na urínárío)
epistaxe, edema, lentidão de raciocínio, emagrecimento, sen-
do também encontrados febrícula, aranhas vasculares, eritema
palmar e referências a episódios de diarreia, além de sintomas
dispépticos diversos, tais como plenitude epigástrica ou flatu-
lência. Esses pacientes podem manter-se nessa fase por toda
a sua vida, vindo a falecer por causas diversas, porém alguns,
em poucos meses ou anos, geralmente evoluem para falência
hepatocelular e hipertensão portal. Prever essa evolução é mui-
to dificil, sendo seu curso considerado individual, dependen-
te de inúmeros fatores, bem como da etiologia da doença; 2.
cirrose hepática descompensada: não raramente, nessa fase o
paciente é levado ao médico por apresentar complicações da
cirrose hepática, tais como ascite, encefalopatia e hemorragia
digestiva alta. Em geral, apresenta fraqueza progressiva, perda
ponderai, com evidentes sinais de comprometimento de seu
estado nutricional e diminuição de massa muscular. Pode ha-
ver episódios de bacteriernia, com febre causada por bactérias
gram -negativas, necrose celular ou instalação de carcinoma he-
patocelular. Comumente, os doentes exibem hálito hepático e
icterícia, do tipo hepatocelular ou causada por hiper-hemólise.
Ao exame, identificam-se hiperpigmentação da pele (hemo-
cromatose hereditária), dedo hipocrático com unhas esbran-
quiçadas, telangiectasias aracniformes (na face e no tronco),
eritema palmar, alteração na distribuição dos pelos pubianos
Qu eda da drenagem
línfátíca
l esão
hepatocelul ar
levando à
insuficiência
hep.itíca
Aumento da
formação de linfa
portal
(que adquirem forma ginecoide no homem e, na mulher, ten-
dem a desaparecer), ginecomastia, atrofia testicular, petéquias
e equimoses, tremor de extremidades ou jlapping. No abdome,
detectam-se ascite e sinais de circulação colateral, esta podendo
ser: a. tipo porta, rede venosa vicariante localizada nas regiões
periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax, com fluxo
do abdome para o tórax; b . tipo cava inferior, formada atra-
vés das veias retais, com o fluxo da mesentérica inferior, por
contracorrente, atingindo a cava inferior. O fígado pode estar
aumentado, de volume, endurecido ou, então, diminuído e não
palpável. Esplenomegalia pode ser evidenciada pela ocupação
do espaço de Traube, ou palpação do órgão abaixo do rebordo
costal esquerdo.
• ASPECTOS LABORATORIAIS
Alguns destes estão representados no Quadro 57.10.
O comportamento de alguns outros parâmetros merece ser
citado neste capítulo, sobretudo no que diz respeito às proteí-
nas e enzimas séricas, tratadas logo adiante.
A albumina apresenta composição homogênea, sendo sin-
tetizada exclusivamente no fígado; portanto, na cirrose hepá-
tica, encontramos baixos níveis séricos. Em geral, os doentes
 Capitulo 57 I Ci"ose Hepdtlco 651

T
Quadro 57.10 Aspectos laboratoriais diagnósticos nas drroses

Etlologlu ~ctos IAbo~torlils

lnfecc.ioSll
H~patites B eO AgHBs e Anti-VHD igM e lgG (sorológicos e no tecido)
H~patit~C RNAVHC (técnica PCR- sorologia e tecido)
Hepatite autoimune Hlpergamaglobullnemia e autoanticorpos séricos especlficos
Obstrução biliar
Cirrose biliar primária Hlpergamagiobullnemia, anticorpo antimitocOndria
Colanglte esclerosante primária VHS elevada e p-ANCA positivo
Flbros~ cfstica Teste de suor
Metabólica
~nça de Wilson Cobre e cetuloplasmina séricos, excreção de CU, nas 24 h, concentração de Cu no fogado
H~mocromatose hereditária índice de saturação da transferrina e ferritina elevados
~lência de a,-AT Nlvet sérico de a,·AT. fenótipo PiZZ
Galactosemia Açúc.lr redutor urinário náo glicose. nlvet eritrocitárlo de galactose-1-fosfato uridil·
transfmse
Glicogenose Acido láctico, glicemia de jejum, nlvel enzimático muscular e h~pático
nroslnemia Nlvel sérlco ~levado de tirosina
Porfirla ~ritro·hepática Nlvel sérlco de porfirinas, vírus das hepatites B e C

CU11 • Cobre urinário.

evoluem com aumento da fração gamaglobulina e uma fusão

beta-gama, consequente a elevados valores das imunoglobu-
linas. Na cirrose biliar primária, ocorre aumento isolado de
lgM; na alcoólica, de IgG e IgA e, em menor grau, de IgM; e
de lgM nas fases iniciais das hepatites agudas. Concentrações
reduzidas de a ,-antitripsina (<de 0,4 mglml de soro) ocorrem
na doença hepática por deficiência dessa proteína. Valores de
alfa-fetoprotelna, proteína oncofetal, encontram-se em níveis
elevados no soro e em baixa concentração (4 a 10,5 ng/ml) nos
indivíduos normais. Pode estar elevada por ocasião da regene-
ração hepática, podendo sugerir hepatite viral, e serve de alerta
para os casos com carcinoma hepatocelular.
As aminotransferases, representadas pela alanina-amino-
transferase (ALT) e aspartato-arninotransferase (AST), são en-
zimas intracelulares, sendo a pirúvica exclusiva do citoplasma,
enquanto a oxalacética está presente em 70% dessa estrutura,
enquanto os outros 30% distribuem-se pelas mitocôndrias. Por-
tanto, a alteração sérica delas caracteriza agressão e compro-
metimento hepatocelular. No cirrótico, poderemos encontrar
valores flutuantes dos seus níveis nas reagudizações da doen-
ça, porém, de maneira geral, permanecendo em torno de 5 ve-
zes o LSN (limite superior de normalidade}, predominando
valores de AST sobre ALT.
Gamaglutamiltransferase (GGT) e fosfatase alcalina (FA),
enzimas canaliculares, têm valores alterados em processos de
envolvimento do sistema biliar, tal como ocorre na cirrose bi-
liar primária e colangite esclerosante primária. Valores mais
elevados de GGT são encontrados na cirrose alcoólica.
Comumente, os cirróticos cursam com níveis séricos au-
mentados de bilirrubina direta (ou conjugada), nlvel que se
relaciona ao grau de reserva parenquimatosa. Diminuição da
fração esterificada do colesterol total pode ocorrer caso a lesão
hepatocelular seja extensa ou grave. Bilirrubinúria e urobilinú-
ria estão aumentadas em pacientes ictéricos. A excreção uriná-
ria de sódio está diminuída na presença de ascite, chegando a
casos graves de eliminação menor que 4 mEq de sódio por dia.
Pode haver albuminúria e oligúria.
• M~TODOS DE IMAGENS
Métodos de imagens têm sido empregados, visando à de-
tecção de complicações, como redução volumétrica do figado,
sinais de hipertensão portal e carcinoma hepatocelular, segundo
a sequência discriminada adiante.
• Ultrassonografia
A cirrose hepática é caracterizada por um padrão ecográfico
heterogêneo e grosseiro, com hiperecogenicidade do parênqui-
ma, aumento da atenuação sonora e nodularidade na superfl-
cie do órgão (sinal mais especifico) (Figura 57.7). Esse mesmo
padrão pode ser visto na infiltração gordurosa, CHC (Figura
57.8),linfoma hepático e nas metástases hepáticas. A anatomia
hepática está frequentemente alterada devido à atrofia do lobo
hepático direito (segmentos V e VIII) e do segmento mediai do
lobo esquerdo (IV}, com hipertrofia do lateral do lobo esquerdo
(11 e Ill) e do lobo caudado.
Os sinais ultrassonográficos de hipertensão portal incluem
esplenomegalia, ascite e presença de circulação colateral por-
tossistêmica (sendo este o sinal ecográfico mais específico). A
recanalização da veia paraumbilical é evidenciada pela US com
Doppler e está presente em 35% dos casos. Outros plexos veno-
sos demonstrados são: esplenorrenal, retroperitoneal, espleno-
pe.ritoneal, gástricos curtos, veias mesentéricas, que distalmente
fazem comunicação com a rede venosa da parede abdominal.
A trombose da veia porta é sugerida pela presença de imagens
ecogênicas intraluminares e confirmada pelo emprego combi-
nado com Doppler colorido. O carcinoma hepatocelular pode
invadir as veias hepáticas, particularmente a porta e as hepá-
ticas, determinando uma redução do tluxo, precipitando di-
latação desses vasos, comportamento que não é observado na
trombose não maligna. Esse tipo de neoplasia apresenta padrão
ecográfico variável e não específico. Pequenos tumores (< 2 a
5 em) tendem a ser hipoecogênicos e de aparência uniforme,
enquanto os maiores geralmente são heterogêneos.
652 Capitulo 57 I Cirrose Hepático

neração, ou da fase inicial de desenvolvimento do carcinoma

Flgur• 57.7 Ultrassom definindo um padrão heterogêneo e grosseiro,
com nodularidade na superlicie do fígado:cirrose hepática.
bepatocelular. Atualmente, aceita-se que a caracterização do
suprimento sanguíneo do nódulo ajudaria na identificação de
lesões malignas. Assim, à medida que aumenta o grau de indi-
ferendação hlstológica, acentua-se a perfusão arterial e diminui
o seu suprimento venoso portaL O contrário ocorre com as le-
sões displásicas. De maneira geral, o carcinoma hepatocelular
apresenta-se como massa solitária (Figura 57.9) ou múltipla
(Figura 57.10), ou sob forma de neoplasia infiltrativa difusa
(Figura 57.11). Ressalte-se que a detecção dessa neoplasia pri-
mária é complicada ou confundida pela presença de nódulos
de regeneração, infiltração gordurosa, fibrose e necrose do pa-
rênquima. Esse método de imagem, nesses casos, apresenta
sensibilidade em tomo de 6396, o que reforça a sugestão de que
tais pacientes sejam avaliados pela ressonância magnética ou
TC helicoidal com dupla varredura, podendo ser biopsiada a
lesão em caso de dúvida (Figura 57.12).

Flgur• 57.8 Ultrassom de ftgado defini ndo um padrao heterogêneo
e grosseiro com uma lesão nodular hipoecoica, traduçao da presença
de um carcinoma hepatocelular de pequeno diâmetro (2,0 em).
Figura 57.9 Tomografia computadorizada mosrrando flgado redu·
zido de volume com aspecto heterogêneo do parênquima. Presença
de um pequeno nódulo que pode representar desenvolvimento de
carcinoma hepatocelular de pequeno dia metro.

• Tomografia computadorizada (TC)

Em estágios iniciais de cirrose hepática, mostra-se normal,
porém, com o progresso da doença, identificam-se nodulari-
dades sobre superficie do fígado, com o padrão heterogêneo
do parênquima definido principalmente após a injeção de con-
traste. As alterações anatômicas, atrofia e hipertrofia de lobos, e
os achados para hipertensão portal são os mesmos já descritos
na ultrassonografia. Resultados melhores podem ser obtidos
com emprego da tomografia computadorizada helicoidal, que
permite obter imagens da injeção de contraste desde a fase ar-
terial até a sua passagem para a venosa, amplia.ndo a eficácia
do método. Apesar dessa vantagem, estudos mais amplos são
necessários para otimizar os protocolos de imagem e elucidar a
real importância do procedimento nesses pacientes. Pseudole-
sões que podem ser evidenciadas na fase arterial, causadas por
variações focais de perfusão da artéria hepática, são em geral
esclarecidas na fase venosa, quando alguns tumores mais fre-
quentes são detectados. Figura 57.10Tomografia computadorizada mosrrando ligado hetero·
Na tomografia computadorizada clássica, pode ser impossí- gêneo, evidenciando-se múltiplos nódulos hipervasculares. Esta ima·
vel distinguir lesões nodulares displásicas de nódulos de rege- gemocorreu após in)eçao de lipiodol durante arteriografoa hepática.
 Capftulo 57 I Cirrose Hepática 653

Figura 57.13 Angiorressonância magnética de fígado mostrando dis-

tribuição vascular intra-hepática em fígado cirrótico já reduzido. início
de circulação colateral no hilo esplênico.

Figura 57.11 Tomografia computadorizada deixando observar um

aspecto infiltrativo difuso do parênquima hepático. Presença de restos
de contraste no interior da lesão, consequência da injeção de lipiodol
intra-artéria hepática. ú!<~Ji - - - - --.rrrr
t:.W .Jrl'm

*"'"
o.uo ~
'"";""
arJ.»~

Figura 57.1 4 Angiorressonãncia magnética evidenciando figado de

morfologia alterada, com distribu ição rarefeita dos ramos venosos
Figura 57.12 Tomografia computadorizada do fígado mostrando lesão portais e com veias hepáticas direita, média e esquerda presentes.
nodular isolada em lobo esquerdo, possivelmente com dois nódulos- porém irregulares.
satélite.

• Ressonância magnética (RM)
As alterações morfológicas características da cirrose detecta-
das por esse método assemelham -se às descritas anteriormente.
A ressonância magnética tem sido usada para detectar lesões
hepáticas focais em pacientes com cirrose hepática e, de manei-
ra geral, para investigar, de forma não invasiva, as formações
vasculares intra e extra-hepáticas. Dependendo da técnica uti-
lizada em relação ao tempo (TI e T2) e à densidade do próton,
um mesmo tecido pode apresentar diferentes imagens, fugindo
ao nosso objetivo enumerá-las. De maneira geral, a ressonância
magnética nos fornece uma descrição anatômica detalhada e
informações importantes em relação a lesões focais e difusas do
fígado. Pacientes com cirrose hepática podem ser identificados,
bem como suas complicações, como a hipertensão portal, de-
finidas por técnica específica, a angiorressonância magnética
(Figuras 57.13 a 57.17).
• Angiografia de tronco celíaco
O cateterismo seletivo da artéria femoral e do tronco celíaco
permite uma definição precisa da arquitetura de ramos arteriais
e venosos do fígado cirrótico (Figuras 57.18 a 57.22).
• Supra-hepatovenografia
O cateterismo de veias hepáticas assume importância, pois
as medidas de pressão oclufda (com cateter impactado) e livre
654 Capftulo 57 I Ci"ose Hepdtica

A B

c o
Figura 57.15 Angiorressonancia magnética 3D, com injeção de gadolínio com reconstrução tridimensional. Observa-se recanalização da
veia paraumbilical. A. Visão coronal; B, Visão sagital; C, Visão coronal oblíqua; O, Visão axial. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)

(com cateter solto na luz do vaso) (Figura 57.23) definirão o
verdadeiro gradiente hepatoportaL Assim, o nível acima de
12 mmHg, resultado da diferença entre esses valores, atua como
fator preditivo de risco de sangramento e servirá de orienta-
ção a medidas terapêuticas a serem adotadas nos hipertensos
portais com varizes de esôfago de médio e grande calibres, com
risco maior de ruptura.
• Angiorressonância magnética
Técnica de avaliação recente das condições anatômicas do
sistema venoso portal. Tem indicação na caracterização: a. das
mensurações volumétricas de fígado e baço e distribuição da
vasculatura portal (Figura 57.24); b . e definição sobre terapêu-
tica cirúrgica visando a tratamento da hipertensão portal (Fi-
gura 57.25).
• Endoscopia digestiva alta
Tem importãncia na definição da p resença de varizes eso-
fágicas, gástricas (Figuras 57.26 e 57.27) e gastropatia hiper-
tensiva portal (Figuras 57.28 e 57.29). Por meio desse método,
identifica-se a sede das lesões hemorrágicas, podendo-se atuar
terapeuticamente na interrupção do sangramento adotando·
se medidas como escleroterapia e ligadura das varizes rotas,
ou injeção de cola biológica no interior das varizes gástricas
(Figuras 57.30 e 57.31).
 Capftulo 57 I Cirrose Hepática 655

Figura 57.18 Arteriografia de fígado mostrando ainda artérias prati·

camente normais na sua distribuição in tra·hepática. Discreto aumento
Figura 57.16 Angiorressonancia magnética 30,com injeção de gado- do calibre extra-hepático. Fase inicial da cirrose.
linio (coronal), demonstrando acentuada esplenomegalia, observando-
se veias esplênica e porta pérvias, com rarefação vascular intra·hepá·
tica. Evidencia-se, ainda, intensa circulação colateral periesplênica e
através de veia gástrica esquerda, demonstrando a presença de varizes
gástricas e esofágicas.

Figul'll 57.17 Angiorressonãncia magnética 30, com injeção de gadolínio (coronai-MPVR). Demonstração de imagens peroladas do terço
distai, constituindo as varizes esofágicas.
656 Capftulo 57 I Ci"ose Hepdtica
Figura 57.19 Arteriografia de ffgado mostrando artérias hepáticas
tortuosas, reduzidas em número em fígado diminuído de volume. Pre·
ocupa nesse paciente a presença de um blush periférico.
Figura 57.20 Venografia de fígado pós-arteriografia, evidenciando
in tensa pobreza venosa e ci rculação colateral.
• PROGNOSTICO
Pode assim ser enumerado: 1. sobrevida de 1 e 5 anos após
o primeiro episódio de ascite está estimada, respectivamente,
em 50 e 20%; 2. pacientes com síndrome hepatorrenal tipo 2
falecem dentro de algumas semanas a poucos meses após o
aparecimento de insuficiência renal; 3. para aqueles com ascite,
icterícia e hematêmese, a sobrevida média de 5 anos situa-se
entre 7 e 19%; 4. cerca de 100% das cirroses descompensam-
se ao fim de 1 ano, baixando a sobrevida de 6 anos de 54 para
21 %; S. risco maior de sangramento ocorre naqueles doentes
com varizes de esôfago de grosso calibre, com elevado gradiente
Figura 57.21 Angiografia de fígado demonstrando uma distribuição
irregular do contraste em paciente cirrótico.
Figura 57.22 Aspecto mais tard io da angiografia hepática. Observa-
se volumoso blush após injeção de contraste (lipiodol) na artéria he-
pática.
hepático portal (> 12 mmHg) e baixo índice de clareamento
do verde de indocianina; 6. a sobrevida é mais curta naqueles
pacientes com ingesta alcoólica diária, baixa atividade de pro-
trombina e hipoalbuminemia, além de maiores valores de fos-
fatase alcalina e bilirrubina total. São mais graves também os
desnutridos, pacientes com idade avançada, ou os que exibem
ascite refratária, encefalopatia e hemorragia digestiva alta, tra-
dução da baixa reserva parenquimatosa do fígado e do elevado
grau de hipertensão portal que apresentam.

P.Y.H.L. = 1215
Figura 57.23 Pressão de supra-hepática em cirrose hepática inicial
(Child A). Observar o baixo nível pressórico, de 12,5 mmHg.
Figura 57.24 Angiorressonância magnética definindo redução volu-
métrica do fígado, esplenomegalia e intensa circulação colateral.
• TERAP~UTICA
• Cirrose hepática não complicada
O diagnóstico precoce e a manipulação do cirrótico em fase
compensada envolvem a adoção de dieta balanceada e combate
aos fatores etiológicos responsáveis pela evolução da doença.
Não há indicação para administração de hepatoprotetores ou
de aminoácidos de cadeia ramificada entre os bem-nutridos e
estáveis. Tem indicação formal o combate à fibrose, voltado à
remoção do estímulo lesivo e à adoção de estratégias específi-
cas (Quadro 57.11).
A falência dessas atitudes significa que os pacientes deverão
ser conduzidos ao transplante de fígado (Quadro 57.12), exis-
tindo contraindicações à sua execução (Quadro 57.13).
Capftu lo57 I CirroseHepática 657
Figura 57.25 Angiorressonância magnética definindo anastomose
esplenorrenal distai pérvia.
Figura 57.26 Visão à endoscopia digestiva alta revelando apenas um
cordão varicoso de fino calibre. Nessa situação, os pacientes, em geral,
não apresentam sangramento por ruptura do pequeno cordão. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
• Cirrose hepática complicada
Essa situação é identificada em pacientes que, em geral, se
encontram ou não ictéricos, mas exibindo sinais e complica-
ções típicas da hipertensão portal, e baixa reserva hepatocelular.
Merecerão considerações em separado:
• Hemorragia digestiva alta
Esse tipo de complicação incide pela primeira vez em
12- 30% dos casos, e em 5-61% ao fim de, respectivamente, 1 e
2 anos nos portadores de varizes esofagogástricas e/ou gastro·
duodenopatia congestiva. Essa evolução ocorre em consequên-
658 Capftulo 57 I Ci"ose Hepdtica

Figura 57.27 Visão à endoscopia digestiva alta revelando vários cor· Figura 57.30 Visão à endoscopia digestiva alta mostrando, à retro·
dões varicosos com sinais premonitórios de sangramento. (Esta figura versão, inicio de formação de varizes de fundo gástrico. (Esta figura
encontra-se reproduzida em cores no Encarte.) encontra·se reproduzida em cores no Encarte.)

Figura 57.28 Visão à endoscopia digestiva alta de gastropatia con· Figura 57.31 Visão endoscópica de injeção de histoacril (cola bioló·
gestiva inicial. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no En· gica) em variz de fundo gástrico sangrante. (Esta figura encontra-se
carte.) reproduzida em cores no Encarte.)

cia de redução volumétrica do fígado, distorção da arquitetura

vascular do sistema portal e esplenomegalia.
O manuseio desses doentes envolve algumas fases: 1. pre·
venção do aparecimento dessa complicação; 2. interrupção na
vigência do surto hemorrágico; 3. e, finalmente, bloqueio de
novo surto (Quadro 57.14) .

• Ascíte e repercussões renaí.s

Como consequência da hipertensão portal, baixa síntese de
albumina, associada à hip ertensão linfática e hiperatividade dos
sistemas renina-angiotensina-aldosterona e nervoso simpático,
os pacientes passam a apresentar retenção renal de sódio e água,
com formação de edema de membros inferiores e ascite.
A conduta terapêutica nesses pacientes obedece a certos
princípios, segundo a ascite seja considerada não complicada
(Quadro 57.15) ou complicada (Quadro 57.16).

Figura 57.29 Visão à endoscopia digestiva alta de gastropatia con·

• Encefalopatia hepática
gestiva em fase mais avançada. (Esta figura encontra-se reproduzida A combinação de insuficiência hepatocelular, consequente a
em cores no Encarte.) redução volumétrica do fígado, com a desestruturação da arqui·

--------------------------T --------------------------
Quadro 57.11 Estratégias de tratamento da fibrose hepática
Estratégias (terapêutica atual)
Remoção do estímulo lesivo
Agentes anti-inflamatórios
Estratégias (terapêutica futura)
Controle da ativação de lip6dtos
Neutralização de mediadores proliferativos da fibrose
Inibição da síntese da matriz
Ampliar degradação da matriz
- T
Quadro 57.12 1ndicações dínicas e bioquímicas na cirrose para o
transplante de fígado
A. Doenças hepatocel ulares, criptogi nicas • metaból icas
Albumina sérica < 2,5 gldt
Encefalopatia hepática
Tempo de protrombina > 5 s além do controle
B. Doenças colestáticas
Bilirrubina sérica > 1Q-15 mg/dt
Prurido intratável
Astenia acentuada
Osteopatia intratável
C. Fatores comuns a ambos os tipos de doenças
Sindrome hepatorrenal
Peritonite bacteriana espontànea recorrente
Ascite intratável
Episódios recorrentes de sepse biliar
Episódios recorrentes de septicemia espontânea
Desenvolvimento do carcinoma hepatocelular
tetura vascular, presença de circulação colateral e anastomoses
naturais, cirúrgicas ou radiológicas, constituem-se no substrato
anatomofuncional para que substâncias proteicas de origem in-
testinal atinjam a circulação sistêmica e alterem o estado men-
tal desses pacientes. De uma forma simplificada, define-se que
tal evolução relaciona-se com a presença de neurotoxinas, tais
como amônia, citocinas, benzodiazepínicos "naturais", neu-
roesteroides, manganês, glutamina- glutamato e substâncias
dopaminérgicas, responsáveis pelos distúrbios neurológicos
que tais cirróticos apresentam.
Conduzi-los do ponto de vista terapêutico inclui impedir o
aparecimento de distúrbios do sono, sintomas extrapiramidais e
o coma hepático, conforme esquematizado no Quadro 57.17.
• Síndrome hepatopulmonar- hipertensão pulmonar
Tem sido observada em cirróticos de qualquer etiologia, cur-
sando com intensa hipoxemia. São pacientes que evoluem com
difusão gasosa pulmonar alterada, gerando hipoxemia arterial, e
com evidências de dilatações vasculares intrapulmonares. Pode
Capftulo 57 I Cirrose Hepática 659
Mecanismos
Interromper ingesta de álcool e toxinas, descompressão biliar
Flebotomia, quelação (sobrecarga de metal)
Terapêutica antiviral
Corticosteroides
Prostaglandina
Cokhidna (?)
lnterferona y, retinoides
Anticorpos antifator de crescimento derivado de plaquetas e jl1
Citocinas recombinantes que se ligam a proteínas
Antagonistas de receptores de dtocinas
l nibidores da prolil 4-hidroxilase
Proteases ex6genas ou end6genas
- T
Quadro 57.13 Contraindicações para otransplante de fígado
Absolutas
Sepse ativa fora da árvore biliar
Metástases extra-hepáticas
AIDS
Colangiocarcinoma
Relatívas
lnsufici~ncia renal crônica avançada
Idade > 65 anos (?)
Trombose de veia porta
Hipoxemia acentuada (anastomoses intrapulmonares
direita-esquerda)
AgHBs (+)sobretudo AgHBe (+)e DNAVHB (+)
Anastomose portocava prévia (I)
Cirurgia biliar complexa sobre h ilo hepático
In gesta ativa de álcool e drogas ilícitas
HIV positívo sem AIDS cHnica
Manutenção avançada
ser identificada naqueles com ou sem doença cardiopulmonar
intrínseca, tais como obstrução ao livre fluxo aéreo induzido
pelo fumo. Difere da hipertensão pulmonar, constituindo um
problema hemodinâmico que se traduz por elevação da pres-
são arterial pulmonar ultrapassando a 25 mmHg em repouso.
Separação entre ambas obedece a alguns critérios diagnósti-
cos (Quadro 57.18) e a conduta terapêutica a certos princípios
(Quadro 57.19).
• Hidrotórax hepático
Definido pela presença de derrame (efusão) pleural, ultra-
passando, em geral, mais de 500 mt, identificado em cirrótico
sem doença cardiopulmonar primária. Predomina entre alcoó-
latras e relaciona-se com transferência de líquido intraperito-
neal ao tórax por meio de comunicações transdiafragmáticas.
Instala-se, sobretudo, no hemitórax direito e apresenta mani-
festações clínicas e laboratoriais, conforme exposto no Qua-
dro 57.20. Para tratá-lo, é recomendável seguir o algoritmo
mostrado no Quadro 57.21.
660 Capftulo 57 I Ci"ose Hepdtica

---------------------------------T---------------------------------
Quadro 57.14 Conduta terapêutica na hemorragia digestiva alta (HDA) do cirrótico (Shahi & Sarin, 1998;North /talian EndoscopicCiub, 1988)

Fases Defini ções

De prevençjo jl-bloqueadores (propranolol) 40-300 mg/dia ou nadolol

Deve reduzir débito cardíaco em 25% do seu índice inicial
Eficaz nas varizes de grande cal ibre
Deve reduzir gradiente hepatoportal para < 12 mmHg
Seguros, pouco onerosos, eficazes na profilaxia
Contra indicações: insuficiência cardíaca congestiva, doença vascular periférica ou pulmonarobstrutiva crônica, asma,
diabetes t ipo I, encefalopatia
Nitratos - eficácia igual à do nadolol. Deve ser medida alternativa
Escleroterapia - reduz a incidência de HDA e amplia a sobrevida nosChild A e B, mas não no C
Ligadura endoscópica - superior à escleroterapia na prevenção ao primeiro surto hemorrágico
Tratamento cirúrgico- não deverá ser empregado

De interrupção Reequilíbrio hemodinãmico

Infusão de drogas endovenosas Doses
Vasopres,sina 0.4fl/min - 08fl/min
Vasopressina + nitroglicerina (ne) Associar NE sublingual ou intradérmica
Terlipressina 2 mg EV cada 4 horas
Somatostatina Injeção em bo/us d e 250 ~Jg/t
Manutenção nas 24 h (250 !Jg/t}
Tratamento endoscópico Escleroterapia ou lígadura

TIPS Na falência das medidas anteriores

Como ponte para transplante de fígado
Derivação cirúrgica descompressiva Anastomose portocava ou mesentérico-cava, se não for possível TIPS
Transplante de frgado Definitivo ~curativo

De bloqueio de novo surto Manter TIPS ou anastomose cirúrgica pérvios

Manter sessões de ligadura endoscópica
P-bloquead ores + nitratos podem ser úteis
Transplante de fígado

----------------------T----------------------
Quadro 57.15 Conduta terapêutica na asdte não complicada do cirrótico (Moreau &Lebrec, 1999)

Não complicada Conduta terapfutlca

M oderad a (não restritiva) Dieta hipossódica (< 3,0 g de sal/día)

Oiureticoterapia: associação em dose única

Início Mais resistente

Furosemida 40mg/dia SG-120 mg/dia

Espironolactona 100 mg/dia 300-400 mg/dia

Definição de resistência terapêutica

Persistência dos edemas

Perda de peso corpó reo< 500 mg/dia

Excreção de NA• urinário< 100 mmolldia

Cfearance de creatinina < 40 mEq/dia

EJevação de níveis séricos de ureia e creatinina

 Capftulo 57 I Cirrose Hepática 661

--------------------~--------------------
Quadro 57.16 Conduta terapêutica na ascite complicada do cirrótico (Moreau &lebrec, 1999)

Complicada Conduta terapêutica

Volumosa (restrit iva)
h ritonite baderiana
Paracentese evacuadora + expansor de volume
< st -> infundirdextran 70
> St -> infundir albumina humana a 20%
Falência dessa t erapêutica (a scite refratária)
Implante de válvula de le Veen
TIPS
Transplante de fígad o
Fatores d e risco
Insuficiência hepática grave (Child 8 e C)
Hemorragia digestiva
Tratamento endoscópico
Protefna na ascite (~ 1,0 g/ll
Surto anterior
Outra i nfecção vigente
Antibioticoterapia p reventiva

Norfloxacino 400-800 mg/dia

Ofloxacino 400mg/dia
Ciprofloxacino 750 mg/semana
Sulfametoxazol-trimetoprima 160-800 mg/5 d ias/semana
Antibioticoterapia curativa
Cefotaxima 2g- 8/8 h

Ceftriaxona 2 g/dia
Amoxicilina 1 g6/6h
Ácido clavulfnico 200mg6/6h
Ofloxacino 400 mg 12/12 h

-------------------------------~-------------------------------
Quadro 57.17 Conduta terapêutica na encefalopatia hepática do cirrótico
(Seymour & Whelan, 1999; Soulby & Morgan, 1999; Bustamante et a/., 1999)

Interrupção do eixo intestino- ;cérebro por meio da remoção proteica envolvendo esvaziamento colônico por clisteres glicerinados (1- 2 vezes/dia), com
ou sem adição de sulfato de neomicina. Deve-se também promover associação de i ngesta de sulfato de neomicina (2- 3 g/dia) com lactulose (20 m l,
2- 3 vezes/dia), sem causar d iarreia.

Combate aos fatores desencadeantes induzidos por doses elevadas de diuréticos, hemorragia digestiva alta, uso de benzodiazepínicos, infecções~ dieta
hiperproteica.

Restauração proteica inicial envolvendo 20 g de proteínas/dia, ascendendo 1O g a cada 3-4 d ias, até tolerância de 0,8- 1,O g!kg de peso corpóreo. Ind uz-
se, assim, a um balanço positivo~ melhorando as condições nutricionais. Deve basear-se na oferta de aminoácidos de cadeia ramificada (vali na, leucina
e isoleucina) constituída por leite ou b ife de soja, proteína t exturizada de soja, lei te de ovelha e peixe congelado. Evite-se in gesta de carne vermelha,
banana e chocolate. Restrinjam-se sódio e água nos hiponatrêmicos e com ascite. Nos alcoólatras ou nos anoréticos, nauseados e em estado
hipermetabólico, promova-se nutrição enteral com baixa presença de aminoácidos aromáticos.

Terapêuticas alternativas de eficácia indefinida envolvem a administração de benzoato de sódio e glutamato carbamoil, visando a reduzir
hiperamoniemia, e de antagonistas benzodiazepínicos (flumazenil) ou erradicação do H. pylori.

Evit em-se as colectomias (morbimortalidade elevada).

Bloqueiem-se, por via radiológica, nos casos refratários as propostas terapêuticas anteriores, as anastomoses portossistêmicas cirúrgicas e o TIPS, que
por acaso tenham sid o construídos. Nesse caso, existe risco maior, g erando elevações da pressão portal. com possível reinstalação d e ascite e surtos
hemorrágicos.

Sobrevida cumulativa dos cirróticos, após primeiro surto de encefalopatia hepática, atinge 2Q-40% e 1 5%, respectivamente ao fim de 1 ano e aos 3 anos
de seguimento. Promove-se reversão dessas expectativas pelo transplante de fígado.
662 Capftulo 57 I Ci"ose Hepdtica

---------------· --------------- ---------------·---------------

Quadro 57.18 Sfndrome hepatopulmonar ehipertensão pulmonar. Quadro 57.20 Aspectos clínicoselaboratoriais do hidrotórax hepático
Critérios diagnósticos (Krowka, 1999; Krowka, 2000) (Strauss & Boyer, 1997, Sahn, 1988, lazaridis et ai., 1999)

Síndrome he patopulmona r Distribuição no tórax (%)

Doença hepática
Hipoxemia arterial
Hemitórax direito 85
PAO, < 70 mmHg ou Hemitórax esquerdo 13
Gradiente d e AAO, > 20 mmHg Bilateral 2
Dilatação vascular intrapulmonar Aspedos labo ratoriais Expressão

Hipertensão pulmonar Contagem de células <1.000 células/mm'

Pressão média de artéria pulmonar (PMAP) > 25 mmHg (em repouso) Concentração de p roteína total <2,5g/dt
Hipertensão portopulmonar Proporção proteína líquida pleural: soro <0,5
PMAP > 25 mmHg e Proporção DHL líquido pleural: soro <2:3
RVP > 120 dynes/s/cm' e Gradiente albumina líquido p leural: soro >1,1 g/ dt
PCPO < 15 mmHg (normal) Concentração amilase líquido pl eural <concentração de amilase
sérica
PA01 ; PresQo parcial de oxigénk> anerlal (ar ambiente);Gradiente de AAO, =- Gradiente
pH 7,40-7,55
de oxigênio arterioalveolar; RVP = Resistênda vascular pul monar; PCPO = Pressão
capilar pulmonar ocluida; PMAP =Pressão na artéria pulmonar. OHl = Oesidrogenase lática.

---------------· ---------------- ---------------·---------------

Quadro57.19Conduta terapêutica na síndrome hepatopulmonar e Quadro 57.21 Algoritmo visando adiagnóstico emanuseio terapêutico
hipertensão pulmonar do cirrótico (Abrams & Fallon, 1997; Tarek et a/., do hidrotórax hepático (lazaridis et a/., 1999)
1997; Krowka etal., 1997; Krowka, 1999)
Hidrotórax hepático
Síndrome hepatopulmonar (sem doença cardiopulmonar primária)
Resultados precários com administração de análogos da
somatostatina, fenilefrina, isoproterenol, indometacina, -> Remição de sódio
plasmaférese, azul de metileno e quimioterapia - p rednisona -> Diurético
-> Toracocentese terapêutica
Novas perspectivas
In gesta de duas cápsulas (500 mg) de alho após café da manhã e jantar.
Ampliar para 3,0 g/dia, caso PAO, sofra incremento de 1O mmHg.
Resultados bons em 40% dos tratados. Em virtude do seu conteúdo de
enxofre, permite melhor atuação sobre tõnus vascular a despeito dos
nlveis de óxido nítrico, melhorando redistribuição do fluxo sanguíneo
+
Seguimento TIPS
pelos 213 médio e superior do pulmão.

Resuttado alvissareíro
+
Melhora Sem melhora
Obtém-se através da embolização radio lógica das comunicações
arteriovenosas. +
Seguimento
+
Avaliar efe1tos dlafragmáticos
Transplante de fígado
Voltado para aqueles com PAO, < 50 mmHg. Acima desse nfve~ a
mortal idade pós-operatória atinge 70%.
+
Presente
+
Ausente

Hipertensão pulmonar + +
Terapêutica te mporária
Administração de i soprotenol em infusão venosa (com bomba).
Terapiutica definitiva
Voltada apenas para aqueles com pressão de artéria pulmonar abaixo Sucesso Insucesso Sucesso
de 40 mmHg. Caso tal cuidado não seja tomado, a mortalidade atinge
70% aos 3 anos de pós-operatório.
+
Seguimento
+
Seguimento
+
Seguimento

• LEITURA RECOMENDADA
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 58 Encefalopatia Hepática
Adávio de Oliveira e Silva, Raul Carlos Wahle,
Verônica Desirée Samudio Cardozo, Evandro de Oliveira Souza,
Maria Ermelinda Comi/o, Ana Beatriz de Vasconcelos,
Morcela Mendes Assumpção, Francisco César Nassar Tribulato,
Taiane Costa Marinho, Dan L. Waitzberg

A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiá-

trica decorrente de complicação da cirrose e das hepatopatias
agudas que se acompanham de necrose celular extensa, causa
de acentuado comprometimento funcional do parênquima. Na
história da Medicina, existem diversas descrições a propósito
da inter-relação fígado-cérebro. Assim, por exemplo, os babi-
lônios (2000 a.C.) correlacionavam o fígado com a alma, vida e
humor. Posteriormente, Hipócrates (410 a 370 a.C.) descreveu
o quadro clínico de paciente com hepatite que "latia como um
cão, não podia ser contido e dizia coisas íncompreensíveis".
Posteriormente, Frerichs, pai da hepatologia moderna, des-
creveu alterações mentais em doentes cirróticos terminais, os
quais evoluíram para coma. Nas duas últimas décadas, com o
aperfeiçoamento dos métodos diagnósticos, principalmente de
imagens, associados ao melhor entendimento funcional hepá-
tico e da história natural da hipertensão portal, houve maior
esclarecimento dos posslveis mecanismos fisiopatológicos da
EH e sua correlação com modificações anatômicas e funcionais
do sistema nervoso central (SNC).
As características, no entanto, da EH são heterogêneas, po-
dendo o paciente apresentar manifestações variáveis, possi-
velmente reflexo de diferentes mecanismos causais. Embora
frequentemente seja mais caracterizada pelos distúrbios do ní-
vel de consciência, pode também se manifestar através de de-
terioração cognitiva, ou pela presença de alterações motoras
em pacientes com nível de consciência normal. Tais aspectos Figura 58.1 Angiorressonancia magnética 30 com gadolínio (corte
corona l). Sinais de fluxo livre através do tronco venoso portal e me·
merecerão considerações neste capítulo.
sentérica inferior. Fígado de tamanho reduzido e volumosa espleno-
megalia.

• FISIOPATOLOGIA
O fígado normal responsabiliza-se pela rnetabolização e
clareamento de substâncias proteicas neurotóxicas, de origem
intestinal. Essas substâncias, em consequência da redução da
massa dos hepatócitos funcionantes, como ocorre na insuficiên-
cia hepática fulminante (IHF), ou na cirrose, pela existência de
anastornoses portossistêrnicas (Figuras 58.1 e 58.2), circulam
livremente, ultrapassando a barreira hematoliquórica (BHL),
causando alterações cerebrais. As substâncias que mais fre-
quentemente estão envolvidas na indução da EH merecerão
comentários, a seguir.
• Amônia
Vários estudos, nos últimos 50 anos, comprovam que 50%
dos cirróticos com EH evoluem com hiperamonemia, aceitan-
do-se que a concentração necessária para provocar inibição
sináptica seja de 0,5 rnmol!g. Urna vez ultrapassada a BHL, a
amônia é detoxificada nos astrócitos através da amidação do
glutamato e formação da glutamina, e baixa dos níveis do mio-
inositol. Esse comportamento bioquírnico observa -se mesmo
naqueles pacientes com encefalopatia subclínica. Recenternen-

664

Figura 58.2 Angiorressonancia magnética 3D com gadolínio (corte
coronal). Fase mais avançada da cirrose hepática, demonstrando-se
acentuação da esplenomegalia e presença de circulação colateral
proeminente, com tronco portal pérvio, e mais intensa rarefação dos
ramos venosos intra -hepáticos.
te, tem-se demonstrado que a amônia aumenta a capacidade
de ativação do complexo ácido gama-aminobutírico (GABA)
e de receptores benzodiazepínicos, causando inibição da neu-
rotransmissão cerebral normal. Esses pacientes também evo-
luem com sintese maior de neuroesteroides moduladores po-
sitivos dos receptores GABA. Esse quadro metabólico torna-se
mais grave entre os cirróticos que evoluem com hiponatremia.
Apesar dessas evidências, aceita-se que outras substâncias tam-
bém participem da gênese desse processo, levando a que sejam
listados argumentos favoráveis (Quadro 58.1) e desfavoráveis
(Quadro 58.2) à importância da hiperamoniernia na instalação
desse grave quadro neurológico.
• Desequilíbrio de aminoácidos plasmáticos
O desequilíbrio de aminoácidos plasmáticos é observado,
sobretudo, nos cirróticos, que evoluem com níveis séricos e ce-
rebrais elevados de aminoácidos de cadeia aromática, e baixos
de cadeia rarnificada. Dessa forma, eles ultrapassam facilmente
a BHL, agindo como precursores dos falsos neurotransmissores,
precipitando o surgimento da EH. Predominam nesses pacien-
- T
Quadro 58.1 Argumentos favoráveis à participação da hiperamoniemia
na gênese da encefalopatia (Biei et a/., 1996)
- Outras síndromes neurológicas que evolu em apresentando níveis
elevados de amônia n o liquido cefalorraquidiano;
- Administração de amônia a animais produz alterações astrocfsticas
do tipo Alzheimer tipo 11. Modificação tão com um na encefalopatia
hepática do cirrótico;
• N ível cerebral elevado de glutamina, um produto derivado do
metabolismo da amônia;
- Melhora da encefalopatia hepática através de medidas redutoras dos
níveis séricos e liquóricos da amôn ia.
Capitulo 58 I Encefolopotio Hepdtico 665
---------------T---------------
Quadro 58.2 Argumentos desfavoráveis à participação da
hiperamoniemia na gênese da encefalopatia hepática (Biei eta/., 1996)
• Ausência de mudança no estado mental de cirróticos alimentados com
acetato de amônia;
• Ausência de correlação entre níveis sanguíneos de amônia e graus de
encefalopatia hepática
• Intoxicação aguda por amônia produz convulsões em animais, aspecto
niio observado no homem com encefalopatia hepática.
tesas concentrações séricas elevadas de triptofano, fenilalanina
e metionina, e baixas de valina, leucina e isoleucina. Também
quanto a esse aspecto, existem argumentos favoráveis (Qua-
dro 58.3) e desfavoráveis (Quadro 58.4) à participação dessas
moléculas na gênese da EH.
• Mercaptanas e ácidos graxos de cadeia curta
Essas substâncias interferem no ciclo da ureia e agem em
ação sinérgica com a amônia, deslocando o triptofano livre da
albumina, potencializando seu efeito neurotóxico e precipi-
tando o desenvolvimento da EH. Essa evolução relaciona-se
também com a participação sinergfstica dos fen6is, gerando
inibição de atividade da Na•-ATPase (ácido octanoico) e trans-
ferência rnitocondrial de elétrons (mercaptanas).
- T
Quadro 58.3 Argumentos favoráveis à participação do
desequilíbrio de aminoácidos plasmáticos na gênese da
encefalopatia hepática (Biei eta/., 1996)
• Açáo de bactérias intestinais na produçáo de falsos neurotransmissores,
como a octopamina;
• Existência de u m padrão sanguíneo típico do aminograma plasmático:
> Aminoácidos de cadeia aromática;
o
o < Aminoácidos de cadeia ramificada.
• Níveis elevados de amônia e de fal sos neurotransmissores determinam
maior permeabilidade de barreira hemo liquórica;
• Produção cerebral mai or desses falsos neurotransmissores a partir dos
aminoácidos de cadeia aromática;
• Níveis elevados de falsos neuro transmissores também no plasma e
uri na desses ci rróticos.
T
Quadro 58.4 Argumentos desfavoráveis à participação do
desequilíbrio de aminoácidos plasmáticos na gênese da
encefalopatia hepática (Biei et a/., 1996)
• Medidas terapéuticas clinicas não normalizam o aminograma
p lasmático e não revertem o quadro cerebral;
• Administração intracerebral de octopamina a animais não precipita
encefalopatia hep ática;
• Mensurações cerebrais de falsos neurotransmissores pós-morte dos
cirróticos mostram-se normais;
• Ausência de correlação entre melhora do quadro n eurológico e infusão
de drogas dopami nérgicas.
666 Capitulo 58 I Encefalopatla Hepdtlca
• Ácido gama-aminobutírico
A descarboxilação de glutamato-glutamina leva à formação
de ácido gama-aminobutlrico (GABA). Gerado no interior das
células do sistema nervoso central, promove a entrada de clore-
tos, causando hiperpolarização e diminuição da excitabilidade.
Essa atuação relaciona-se com a sua maior produção intestinal
e disponibilidade cerebral de receptores específicos, a partir de
maior permeabilidade da barreira hemoliquórica.
• Metabolismo oxidativo cerebral
Distúrbios oxidativos no SNC ocorrem em consequência
das alterações da neoglicogênese e glicogenólise instaladas
nas lesões agudas ou crônicas do ffgado, promovendo um
desequillbrio na homeostase cerebral pela baixa oferta local
de glicose.
• Ácido quinolínico
Tem ação neuroexcitadora, é derivado do triptofano e en-
contra-se elevado no plasma dos cirróticos, estando relacio-
nado com os distúrbios neuropsiquiátricos desses hepatopa-
tas crônicos.
Diante da existência desses múltiplos fatores, atualmente se
aceita que todas essas substâncias participem de forma sinérgi-
ca, e nunca isolada, na gênese da instalação dos distúrbios da
neurotransmissão que se instalam nesses pacientes.
• Hipertensão intracraniana
Recentemente, tem-se descrito que edema cerebral com re-
sultante hipertensão craniana ocorre não apenas nas necroses
agudas maciças ou submaciças do parênquima, mas, também,
nas doenças crõnicas do figado, geradoras de deterioração neu-
rológica. Essa tendência nos cirróticos observa-se após inserção
do TIPS (anastomose portossistêmica intra-hepática por via
transjugular), também se relacionando com a resposta infla-
matória sistêmica que apresentam (Figura 58.3).
EDEMA CEREBRAL
(ASTRÓCITOS)
SINTOMAS EXPANSÃO CEREBRAL
EUROPSIQUIÁTRICOS
(INSUFICIÊNCIA
(CIRROSE) IIEPÁTICAAGUDA)
RESPOSTA INfLAMATÓRIA
SIST~MICA
Agura 58.3 Mecanismos patogenéticos de encefalopatia hepática
na insuficiência hepática aguda e na cirrose. lmpor!Ancia da resposta
inflamatória sistêmica.
• EM QUAIS SITUAÇÕES CL[NICAS ESSES
DISTÚRBIOS METABOLICOS OCORREM
NOS CIRROTICOS?
Durante a história natural da cirrose hepática, ocorre ou
não a participação de fatores precipitantes da geração de EH,
os quais se encontram discriminados no Quadro 58.5.
• FATORES PRECIPITANTES
O desenvolvimento da EH no cirrótico está ligado à presença
de diversos fatores precipitantes, causadores da maior oferta de
substâncias proteicas neurotóxicas ao cérebro, a partir da bai-
xa capacidade de metabolização hepatocelular e das existentes
anastomoses portossistêmicas.
Essa evolução neurológica relaciona-se com: I. presença de
hemorragia digestíva alta: quando aproximadamente 100 ml
de sangue presentes no lúmen intestinal produzem 15 a 20 g de
proteínas, as quais, uma vez degradadas pelas enterobactérias,
geram substâncias neuroativas, como amônia e outras, atuan-
tes como depressoras do SNC. São pacientes que cursam com
hipovolemia, baixa de perfusão renal e elevação dos níveis sé-
ricos de ureia, facilmente transformada em amônia; 2. díurétí-
cos: os cirróticos evoluem com ascite, necessitando ser tratados
com diuréticos, causa de graves distúrbios metabólicos como
hiponatremia, hiper- e/ou hipopotassemia e alca.lose hipopo-
tassêmica, geradoras da inibição da neurotransmissão cerebral
normal; 3. infecções: a redução da atividade imunológica nas
doenças hepáticas agudas ou crônicas leva ao desenvolvimento
de infecções, principalmente de vias urinárias e respiratórias,
de peritônio e, em menor frequência, do SNC Essa evolução
está relacionada com a redução da capacidade funcional do sis-
tema reticuloendotelial (SRE), não clareamento hepático das
T'
Quadro sa.s Cirrose hepática com e sem fatores precipitantes
da gênese da encefalopatia hepática
Cirrose com f•tores preciplt•nt•s
• Pelo excesso de produção de produtos nitrogenados
o Diante de lngesta alimentar hlperprotelca nos quadros Infecciosos e
sépticos
o Constipação Intestinal
o Hemorragia digestiva alta
o Hemotransfusões
o Insuficiência renal (uremia)
• Quando ocorre reduçao do intravascular e isquemia hepática
o Diurese excessiva
o Paracentese volumosa
o Diarreias e vômitos profusos
o Hemorragia digestiva alta
• Uso de sedativos (barbitúricos e benzodlazepfnicos)
• Hipopotassemia com alcalose metabólica
• Pós-drurgias descompresslvas portais e Implante do TIPS
Cirrow sem hitores p,..cipit•nte-s
• lnsufi~ncia hepatocelular progressiva (exaustao funcional do
parênquima)

endotoxinas, diminuída atividade, com baixos nlveis de opso-
nização dos macrófagos, e redução da atividade dos linfócitos
Te B. Nessa situação, acentuam-se o catabolismo proteico e a
produção de substâncias nitrogenadas, com aumento da ureia
e amOnia, causas de EH; 4. constipação intestinal: muito fre-
quente em cirróticos com ascite e edema de alças, mostra-se
como condição favorável à maior produção entérica de subs-
tâncias neurotóxicas, como a amônia. inibidoras do SNC; S.
uso de drogas como hipnóticos e ansiolfticos: em consequência
da redução da reserva funcional hepática e intensa circulação
colateral, essas drogas não sofrem adequada metabolização he-
pática. Têm, portanto, vida média mais longa, o que facilita sua
ação GABA-érgica, modificadora da neurotransmissão cerebral
e estabelecimento da EH; 6. anastomoses portossistlmicas: a rea-
lização de cirurgias descompressivas do sistema porta, como
a mesentericocava ou portocava, e o emprego do TlPS favore-
cem o desenvolvimento da EH em cirróticos, principalmente
naqueles classificados como CHILD •c•, sobretudo quando
idosos. São esses desvios que facilitam o acesso ao interior da
BHL das substâncias proteicas neurotóxicas.
• MANIFESTAÇOES CLfNICAS
A apresentação da EH mostra-se variável, podendo evoluir
desde forma subclínica, quando não são identificados distúrbios
neuropsiquiátricos grosseiros, até coma profundo. Por sua vez.
nos doentes com IHF as manifestações são mais intensas, com
evolução rápida pa.ra estupor e coma. Diferentemente, os cirró-
ticos que descompensam apresentam distúrbios progressivos,
que variam desde a perda da memória. mudança do compor-
tamento habitual, alterações da personalidade, deterioração
intelectual,jlapping, demênáa. paraparesia e coma. A gradação
cUnica varia do grau 1 ao 5, como mostra o Quadro 58.6.
• ASPECTOS NUTRICIONAIS
Preocupam muito esses pacientes, pois cursam com ingestão
dietética inadequada, alterações dos indicadores antropométri-
cos, bioqulmicos e clínicos, indicadores de comprometimento
nutricional. Essa característica se relaciona ao fato de que esses
pacientes, cursando com hepatopatia descompensada. exibem
excessiva retenção hídrica. com ascite e edema de membros
inferiores, exigindo-se que sejam avaliados pelo lndice de risco
nutricional (IRN) calculado pela aplicação da equação:
IRN = [1,5I9 x albumina plasmática (gldl) + 417 x (peso
atual/ peso normal) (esse mais estável nos últimos 6 meses)],
segundo exposto no Quadro 58.7.
...
Quadro 58.6 Gradação dínica dos pacientes com encefalopatia hepática
Graus Aspectos dfnfcos
Confu~o mental a~erações do humor ou do comportamento e
déficits nos testes psicométricos
2 Sonolb>cia e comportamento inadequado
3 Estupor, obedece a ordens simples. fala desarticulada
4 Coma, com resposta a estimulos dolorosos
S Coma, ausência de resposta a estlmulos dolorosos
Capfrulo 58 I Encefafopatla Hepdtlca 667
. ----
Quadro 58.7 Diagnóstico nutriàonal do hepatopata crônico
Valor do fncli~ de risco nullfdon.11l
> 100 Ausêncía de desnutrfçAo
97.5 a 100 levemente desnutrido
83,5a97A Moderadamente desnutrido
<83,5 Gravemente desnutrido
~-------
Alternativamente, têm sido estudados, medindo-se a do·
bra cutânea tricipital (DCT), a circunferência muscular do
braço (CMB) e a avaliação subjetiva global, ou pelo lndice de
Maastricht (IM), construindo-se, nesse último, urna equação,
utilizando-se valores plasmáticos de albumina. pré-albumina,
linfócitos totais (LT), e o percentual do peso ideal, conforme
exposto adiante:
IM= 20,68 - [2,4 x albumina plasmática (g/d t)
- 0,1922 x pré-albumina (mgldl)- 0,00186 x Linfócitos T
(células/mm3) - 4 e (peso atual/peso ideal)
(22 x altura) (m 2)], de.finindo-se:
IM> O a 3 - Pacientes levemente desnutridos.
IM> 3 a 6 - Pacientes moderadamente desnutridos.
IM> 6- Pacientes gravemente desnutridos.
Esses dados são importantes na construção de esquema die-
tético que reequilibre os pacientes no ponto de vista neurológi-
co, sem agravar desnutrição que por acaso eles apresentem.
• ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
A avaliação desses pacientes baseia-se não apenas nos dados
clínicos, mas também em aspectos laboratoriais, complementa·
dos pela realização de eletroencefalograma, testes neuropsiquiá-
tricos, potenciais evocados visuais e auditivos, e, mais recen-
temente, através do emprego da ressonância magnética com
espectros copia do encéfalo, além do monitoramento da pressão
intracraniana, importante apenas naqueles com lH F.
Do ponto de vista laboratorial, define-se que cerca de 50%
dos drróticos com EH evoluem com nlveis séricos arteriais ele-
vados de amônia. Esses valores, no entanto, não guardam corre-
lação com o grau de distúrbio neurológico, reduzindo sua im-
portânáa na avaliação desses paáentes. Por sua vez. a dosagem
da glutamina no liquor é considerada como melhor parâmetro
laboratorial para diagnóstico da EH; entretanto, nem sempre
possível de realizá-la, pois tais pacientes costumam evoluir com
graves distúrbios de coagulação, o que limita a perspectiva de
realização da punção medular. Mostra-se fundamental a iden-
tificação de hipoglicemia, causa de importante déficit energé·
tico cerebral. Necessitam ser também definidos os distúrbios
hidreletrollticos e ácido-básicos que apresentam, traduzidos por
hipopotassemia, alcalose respiratória ou metabólica e hipona-
tremia, fatores considerados como precipitantes da EH.
Ao eletroencefalograma. identifica-se lentidão difusa do tra-
çado, principalmente nas faixas alfa e delta. com frequência
abaixo de 4 H:r.. Deve-se lembrar que esses aspectos também
são observados nos doentes com hipoglicemia, uremia, hiper-
capnia e deficiência de vitamina B12•
A aplicação dos testes neuropsiquiátricos, como o de cone-
xão numérica de Reitan, quantifica e analisa a função mental
668 Capitulo 58 I Encefofopatio Hepdtico

dos pacientes com EH. Consiste no emprego de fichas com dências que tornam esses métodos de diagnóstico e graduação
sequencias numéricas desordenadas, graduadas segundo cres- da intensidade dessa slndrome neuropsiquiátrica em desvan-
ce.nte nlvel de dificuldade. Analisa o tempo gasto em segundos tagem, pois se alicerçam também na subjetividade, exigindo-
para que o paciente realize a conexão dos números. Diversos se, para tal, critérios mais objetivos, buscando diagnosticá-la e
trabalhos da literatura demonstram correlação entre grau de en- monitorá-la evolutivamente.
cefalopatia, presença de jlapping e teste de Reitan (Quadro 58.8 Foi por isso que pesquisadores tentaram vencer essa limita-
e Figura 58.4). Embora seja considerado o procedimento padrão ção, valendo-se do potencial visual evocado, que se baseia no
para o diagnóstico, tem inconvenientes de baixa especificidade, emprego de flashes de luz como estimulo. Traduz a atividade
para detecção dessa slndrome, sofrendo, sobretudo, influências, do potencial celular pós-sináptíco, refletindo a sucessão de al-
tais como idade, sexo e capacidade intelectual. terações dos potenciais de membranas dos neurônios situados
Mais recentemente, tem-se adotado um lndice resultante no córtex cerebral. .e um método de grande importância no
de um sistema composto de contagem, baseado no estado de diagnóstico da EH subcllnica. A neurotransrnissão também
consciência, sinais eletroencefalográficos, intensidade do jlap- pode ser definida pelo potencial visual auditivo.
ping, concentração arterial de amônia e teste de conexão. Tem A ressonância magnética revela que tais pacientes evoluem
a desvantagem principal de misturar diferentes posslveis me- com sinal de hiperintensidade em Tl, ao nível do núcleo pálido.
canismos patogênicos com manifestações de EH. São tais evi- Esse sinal mostra-se prevalente, sendo mais acentuado naque-
les com baixa reserva funcional e mais elevado nível de pressão
portal (Figuras 58.5 e 58.6). Parece que sua presença depende
do acúmulo cerebral de manganês, sendo incerta sua relação
T com os sintomas neurológicos que os cirróticos apresentam,
Quadro 58.8 Correlação entre grau de encefalopatia, flopping e e desaparece após o transplante de fígado. Quando avaliados
teste de conexão numérica pela espectroscopia empregando 31 P, definiu-se que no pós-
operatório cursam com redução nos niveis de fosfocreatinina
Grau de Teste de cont.do numirica e fosfato inorgânico. Essa técnica não invasiva permitirá definir
tn<tfalo~tll Flapping (segundos) com exatidão, em futuro próximo, quais os metabólitos relacio-
O(ausente) Ausente 15-30 nados com a EH que se encontram alterados ao nível cerebral
l(ltve) Raro 31-50 (Figuras 58.7 a 58.10). Através desse método, se definem quali-
11 (moderado) Frequente 51-80 tativa e quantitativamente os desarranjos metabólicos que ocor-
lll(grave) Continuo 81-120
IV(coma) Sem rondição de pesquisa ln<apaz de ~alizar o teste rem na EH, sobretudo do cirrótico, traduzindo-se por redução
nos valores cerebrais do mioinositol creatinina (mlns/Cr) e de
colina!creatinina (Cho/Cr), bem como de elevação dos valores
cerebrais de glutarnina + glutamato/creatinina (GWCr). Tais
modificações são mais intensas naqueles com doença hepática
crônica mais avançada, reversíveis com a terapêutica medica-
Nome do pacicmc: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __
mentosa, bem como pelo transplante de fígado.
Dala: Tempo para completar: - - - - - - O monitoramento da pressão intracraniana (PIC) não assu-
me importãncia na avaliação da EH nos cirróticos, tendo im-
l'ronlm\rio (NO) Examinador:

Assinatura do paciente: - - - - - - - - - - - - -
fim

00 @ @
0 0 @
0 G8 ... 0 4
LOICIO

0 0 ®
@) 0 @
@ @ B @
@@ @ @ Figura 58.5 Ressonancia magnética de encéfalo em sequência pon-
derada em Tl, demonstrando-se hiperintensidade do sinal em globos
Figura 58.4 Representação do teste de conexão numérica de Reitan. pálidos (sagital).

Figura 58.6 Ressonância magnética de encéfalo em sequência pon·
derada em Tl, demonstrando-se hiperintensidade do sinal em globos
pálidos (axiaQ.
Figura 58.7 Resson~ncia magnética de encéfalo. Voxel no nível da
substância cinzenta bioccipital. Técnica probe S.
portância apenas naqueles com IHF. quando a elevação de seus
níveis é a principal causa de mortalidade nesses pacientes. A hi-
pertensão intracraniana decorre do aumento agudo da permea-
bilidade da BHL e dos distúrbios hemodinârnicos e eletro!iticos
que apresentam. Geralmente, o paciente se encontra obnubila-
do, com convulsões focais, pupilas fixas, comatoso, com sinais
Capitulo 58 I Encefolopotio Hepático 669
Figura 58.8 Espectroscopia de prótons correspondente a substância
cinzenta bioccipital. identifiCam-se aumentos dos picos de a. ~ e v
glutamato-glutamina (Gix) e redução dos picos de mucoinositol.
Figura 58.9 Resson~ ncia magnética de encéfalo. Voxel no nível da
substância branca parietal E. Técnica probe S.
de descerebração quando a PIC ultrapassa 30 mrnHg, parâme-
tro importante na indicação do transplante de fígado.
Todos esses parâmetros diagnósticos em geral não guardam
correlação com o aspecto anatomopatológico cerebral. Assim,
em necropsias de pacientes com EH, o cérebro pode ser normal
ou apresentar edema difuso do córtex, com ou sem herniação
6 70 Capftulo 58 I Encefafopatia Hep6tica
Figura 58.1OEspectroscopia de prótons cor respondendo à substancia
branca parietal e definindo-se também aumento dos picos de Glx e
redução dos picos de mioinositol.
do tronco, principalmente naqueles com IHF. Nas hepatopatias
crônicas, ocorrem atrofia cortical, alargamento de ventrículos,
perda neural, proliferação dos astrócitos protoplasmáticos (Al-
zheimer tipo 11) e desmielinização neural, sinais não observados
em nenhum cirrótico.
• DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
A EH deve ser diferenciada de alguns distúrbios
neuropsiquiátricos exibidos pelos cirróticos, tais como: 1. hi-
ponatremia: uma complicação comum observada principal-
mente nos doentes com hipoalbuminemia e ascite, que se en-
contram em uso de diuréticos e submetidos a paracenteses de
repetição. Clinicamente, manifesta-se por sonolência, apatia
progressiva, cefaleia, náuseas e hipotensão arterial, geralmente
quando os níveis séricos se encontram abaixo de 130 mEq/d( ;
2. etilismo agudo: é um problema difícil distingui-lo da EH, ao
manifestar-se sob a forma de delirium tremens, o qual se traduz
por atividade motora contínua e por hiperatividade autonô-
m ica, insônia, alucinações e tremor fino rápido de extremida-
des, sempre acompanhando sinais de neurites periféricas; 3.
encefalopatia de Wernick: comum nos pacientes etilistas com
intensa desnutrição calórico-proteica, secundária à deficiência
de vitamina B.; 4. degeneração hepatolenticular (doença de Wil-
son): encontrada em pacientes jovens, com história familiar,
resultante do distúrbio do metabolismo de cobre no SNC ao
nível do putame. Caracteriza-se por movimentos coreatetoides,
sem jlapping, com espasticidade; S. psicoses funcionais laten-
tes: traduzem-se por distúrbios da personalidade, tais como
paranoia e depressão; 6. infecção e sepse, quadro preocupante
que leva a rebaixamento e precipitação da EH, promovendo
rápida deterioração das condições hemodinâmicas e circulató-
rias desses cirróticos, os quais cursam com aumentado débito
cardíaco, circulação portal hiperdinãmica e reduzidos fluxos
sanguíneos, renal e cerebral. Nessas condições, citocinas pró-
inflamatórias e óxido nítrico têm seus níveis secretórios acen-
tuados, exacerbando o afluxo de falsos neurotransmissores ao
interior dos astrócitos.
• ASPECTOS TERAPEUTICOS
Baseiam-se em atitudes bem definidas, que se traduzem por:
• Durante o surto de encefalopatia hepática
Envolvem a adoção de medidas gerais e, sobretudo, bloqueio
de fatores desencadeantes do quadro de EH, tais como exposto
no Quadro 58.9.
Nessa fase, alguns se encontram sob intubação orotraqueal,
corrigindo-se eventuais desequili'brios ácido-básicos, tais como
alcalose ou acidose metabólica ou respiratória, ou eventuais
elevações de níveis séricos de ureia e creatinina. Necessário
que permaneçam com sonda nasoenteral, recebendo sulfato
de neomicina ( 4 a 5 gldia/5 a 7 dias) ou metronidazol (400 a
800 mg!dia, IV). Exige-se mensuração de pressão venosa central
e antibioticoterapia adequada, em geral envolvendo ampicilina
(1 g IV de 8/8 h), isolada ou associada a Imipeném® (500 mg
IV de 6/6 h) ou Vancomicina<» (1 g IV de 8/8 h). Diante de iso-
lamento de fungos, prescreve-se FluconazoJ® (200 mg IV de
6/6 h) ou Ambisome® (500 mgldia IV). Os doentes necessitam
de avaliação diária, visando a definir a ocorrência de sinais de
nefropatia e ototoxicidade, esta levando à redução da acuidade
auditiva ou à surdez.
Se os doentes mostrarem persistência do quadro neurológico
e risco de cursarem com acentuação de déficits nutricionais, é
recomendável conduzi-los via infusão intravenosa de aminoá-
cidos de cadeia ramificada (valina, leucina e isoleucina), os quais
se encontram presentes em níveis baixos nesses cirróticos, que
evoluem com predomínio dos aminoácidos de cadeia aromática
(triptofano, fenilalanina e metionina). Agindo-se dessa forma,
reequilibra-se o pool e se impede a ultrapassagem da BHL por
esses aminoácidos que atuam como precursores dos falsos neu-
rotransmissores. Dessa forma, preenchem-se os requerimentos
energéticos desses pacientes, que se situam em torno de 28 a
40 kcal!kg/dia. Desse total, deve-se administrar uma parte como
glicose (4 a 5 g/kg!dia, com limites entre 2,7 gldia). Seguindo-se
Fatores d ~ncadeantes
·-
Quadro 58.9 Bloqueio de fatores desencadeantes
de encefalopatia hepática
Bloqueio
Hemorragia digestiva alta Restauro de condições hemodinâmicas
Uso de drogas vasoativas redutoras da
pressão portal, tais como terlipressina ou
somatostatina
Ligadura endoscópica de varizes esofágicas
rotas
Injeção de cola biológica em va rizes
gástricas
Infecções Baseados em hemoculturas, uroculturas,
cultura de líquido ascítico, pleural ou
secreção br6nquica com antibiograma.
Administração de antibióticos e
antifúngicos
Distúrbios hidreletrolíticos Correção de h iper e hiponatremia e
hipopotassemia
Distúrbios da coagulação Envolvendo admi nistrações de sangue e
plasma fresco ou fatores sintéticos
Fármacos depressores da Interrompendo seu uso
atividade cerebral

esse esquema, deve-se realizar aumento progressivo da oferta
desses nutrientes. Exige-se monitorar o possível aparecimen-
to de hiperglicemia, a qual deverá ser corrigida com insulina
simples na dose de 1 UI/10 g do açúcar.
Com a progressiva melhora dos pacientes, traduzida por
superficialização e manutenção de contato racional com en-
volvidos no tratamento, pode-se interromper a administração
intravenosa dos aminoácidos, passando-se sonda nasoenteral
de fino calibre e valendo-se de bomba de infusão, injetar dietas
enterais industrializadas, com maior densidade calórica (1,2 a
1,5 calorialml ), contendo aminoácidos essenciais e micronu-
trientes, com teor de sódio inferior ou igual a 40 mEq/dia, sem-
pre em pequenos volumes para não ampliar o desconforto que
apresentam aqueles com ascite volumosa.
• Fora do surto de encefalopatia hepática
Neste período, visando à restauração das precárias condições
nutricionais, recomendam-se legumes e verduras e peixe con-
gelado. Do cardápio, não deverão fazer parte carne vermelha,
chocolate, amêndoa, amendoim e goiaba, e os pacientes são
orientandos para ingerirem dietas ricas em proteínas lácteas
(leite, iogurtes, queijos, requeijão cremoso) e vegetais (soja,
feijão, grão de bico, frutas secas, nozes, massas, pães integrais
e peixe congelado).~ recomendável, então, consumir em tor-
no de 150 a 200 calorias por dia, em quatro pequenas refeições
diárias e um lanche noturno. Assim conduzidos, 80% cursam
com redução significativa do nível de amônia plasmática, me-
lhorando o quociente respiratório, mantendo-se neurologica-
mente estáveis e ampliando o balanço nitrogenado positivo.
Recomenda-se que, para tal, ingiram cerca de 0,25 a 0,75 g de
prote.ínas/kg de peso corpóreo ao dia. Nova perspectiva tera-
pêutica, mais recente, envolve prescrever a ingesta de cápsulas
de probióticos que encerram Bifidobacterium, Lactobacillus
acidophilus, Enterococcus, ou Bacillus subti/is e Enterococcus
fecium, por 14 dias. Esses microrganismos vivos não patogê-
nicos fermentam açúcares, reduzindo a biodisponibilidade de
substrat os, criando um ambiente não favorável para o desen-
volvimento de bactérias patogênicas, ao gerarem co2 e ácido
láctico. Importante ressaltar que aqueles pacientes inapetentes
podem ser tratados com fórmulas enterais industrializadas, com
maior densidade calórica (1,2 a 1,5 callml ), contendo aminoá-
cidos essenciais e m icronutrientes, com teor de sódio inferior
ou igual ao 40 mEq/dia.
Alguns avanços recentes têm se concentrado na manipu-
lação dos cirróticos com encefalopatia hepática envolvendo o
uso de droga bloqueadora do ciclo de ureia, como o acetato de
zinco na dose de 800 mgldia, promotora de melhora nos testes
neuropsiquiátricos desses pacientes. Outros pesquisadores têm
proposto administração de L-omitina-L-aspartato na dose de
18 a 27 gldia, enquanto a ampliação da excreção do nitrogênio
é provocada através do uso de benzoato de sódio (dose de 1O
g/dia), cujo metabólito é o hipurato, que passa a ser excretado
na urina associado ao nitrogênio. Outra droga com ação seme-
lhante é o fenilbuturato de sódio, empregado na dose de 1Oa
20 g a cada 3 dias, tendo ambos os fármacos o inconveniente
de aumentar o índice de retenção corpórea de água, agravando
a ascite. Alternativamente, podem ser conduzidos valendo-se
da administração de um fármaco bloqueador do ciclo da ureia,
como o acetato de zinco na dose de 800 mgldia, promotor de
melhora nos testes neuropsiquiátr icos de pacientes com EH.
~recomendável que todos sejam conduzidos pelo uso de lac-
tulose, um dissacarídio sintético que age no cólon, reduzindo o
CopftuloSB I Encefolopotio Hepótico 671
pH através da produção de ácido láctico e acético, promovendo
efeito catártico, com aumento da excreção fecal de n itrogênio.
Deve ser administrada por via oral, ou através de sonda naso-
gástrica, em doses iniciais fracionadas no total de 60 a 80 gl dia.
Outros preferem, com o mesmo objetivo, a utilização de lacti-
tol. Porém, quando não há resposta à monoterapia com esses
dissacarídios, deve-se utilizar a associação com sulfato de neo-
micina e/ou metronidazol nas doses anteriormente propostas.
Em algumas ocasiões, torna-se necessária a limpeza dos cólons
através do emprego de substâncias catárticas, como manitol a
20%, sulfato de magnésio ou lactulose, ou valendo-se de ente-
roclismas, compostos de soluções glicerinadas associadas ao
sulfato de neomicina (2 g), 2 ou 3 vezes/dia, tendo efeito bené-
fico, principalmente naqueles com HDA. Deve-se ter cuidado
nesses pacientes para não precipitar aumento da osmolaridade
plasmática, hiponatremia ou hipopotassemia graves.
Outra opção reside na administração de antagonistas dos
receptores centrais de benzodiazep.ínicos, fazendo com que as
chamadas "endozerpinas" circulantes sejam conduzidas ao ní-
vel dos receptores GABA. O flumazenil tem essas caracteristicas
e, quando administrado por via intravenosa, promove melhora
neurológica em 40% dos pacientes com EH grau 4. Outros es-
tudos em andamento demonstram a tentativa de reversão do
quadro neurológico através do uso de fármacos que interferem
na neurotransmissão dopaminérgica e serotoninérgica. A fa-
lência dessas medidas envolve a adoção de atitudes cirúrgicas,
as quais se baseiam na exclusão ou ressecção colõnica, pouco
empregadas nos dias atuais, pois apresentam elevada morbi-
dade e mortalidade, em torno de 25 a 50%.
Infelizmente, alguns desses cirróticos cursam com sinais
de infecção e sepse promotoras de rápida deterioração das
condições hemodinãmicas e circulatórias, aumentando o dé-
bit o cardíaco, provocando maior formação das anastomoses
portossistêmicas, evoluindo com baixas expressões dos fluxos
sanguíneos, renal e cerebral. Nessas condições, citocinas pró-
inflamatórias e óxido nítrico têm seus níveis secretórios acen-
tuados, exacerbando o afluxo de outros falsos neurotransmis-
sores ao interior dos astrócitos. Modificações desses distúrbios
ocorrem através de administração de anticorpos anti-TNFa e
antibioticoterapia, promovendo-se assim modulação da flo-
ra e da permeabilidade intestinal, atitudes que podem exigir
associarem-se medidas terapêuticas anteriormente propostas
neste Capítulo.
Prudente afirmar que essa complexa arquitetura terapêutica
não deva ser repetida em vários surtos de EH, exigindo-se, por-
tanto, que tais pacientes devam ser conduzidos ao transplan-
te de figado, única modalidade terapêutica curativa definitiva
para esses doentes classificados como CHILD B ou C, ou seja,
com reserva hepática precária, expressa também pelo índice do
MELD, em geral além de 25 a 30. Recomendável entender-se
que será prudente que o implante do novo órgão não seja rea-
lizado naqueles com avançada agressão neurológica, pois auto-
res japoneses recentemente descreveram que pacientes, nessa
fase, já cursavam com lesões das substâncias cerebrais branca
e cinzenta, demonstradas em imagens de RM ponderadas em
T2, todos com degeneração cortical espongiforrne pseudola-
minar, atrofia cerebral e cerebelar, perdas miel.ínicas e axonial.
São essas anomalias consideradas como causadas pelo bombar-
deamento contínuo de substâncias neurotóxicas sobre o cérebro
desses pacientes, gerando recuperação incompleta das funções
neuropsicológicas após o transplante de figado, presentes em
pacientes já cursando com dano cerebral irreversível.
672 Capitulo 58 I Encefofopotio Hepdtico
• LEITURA RECOMENDADA
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 59 Ascite Hepatogênica
Adávio de Oliveira e Silva, Evandro de Oliveira Souza,
Verônica Desirée Samudio Cardozo, Briane André Vertuan Ferreira,
Leonardo Reuter Motta Gama, Celso Marques Raposo Júnior,
Naisa Oliveira A/vim Mattedi, Lucas Cagnin, Rafael Hygino Rodrigues Cremonin,
Paula Hugueney Cruz, Francisco Leôncio Dazzi, Raul Carlos Wahle

Depois de 1O anos do diagnóstico estabelecido de cirrose, pelo
menos 50% dos pacientes desenvolverão ascite. Essa evolução
guarda relação com a instalação de hipertensão portal, com a
redução da capacidade de síntese hepatocelular e com a dincul-
dade que esses pacientes manifestam na manipulação renal de
sódio e água. Esses pacientes estarão predispostos a cursarem
com peritonite bacteriana espontânea, hemorragia digestiva
alta, icterícia e encefalopatia hepática. Além disso, eles exibirão
alterações, tais como elevação pressórica sinusoidal, vasodila-
tação sistêmica, vasoconstrição arterial renal, as cite refratária e
síndrome hepatorrenal. Também, nessa fase mais avançada da
doença, desenvolvem mecanismos compensadores de aumento
do volume intravascular, relacionado com secreção estimulada
de vasopressina, desenvolvem elevada resistência vascular intra-
hepática, apresentam mudanças na microcirculação esplâncni-
ca, produção excessiva de linfa nesse território e maior volume
de extravasamento abdominal de plasma. Ativam-se também
barorreceptores, sistemas vasoconstritores antinatriuréticos,
sobretudo renina-angiotensina-aldosterona, sistema nervoso
simpático e vasoconstritores renais. Paralelamente, dilata-se o
leito arterial na busca de reequilibrar esse sistema vasocomu-
nicante em desorganização.
Embora cursem assintomáticos, desenvolvem distúrbios
cardiovasculares expressos por débito cardíaco aumentado,
reduzida resistência vascular periférica e hipotensão arterial.
Essa evolução se relaciona com hiporregulação de receptores
beta-adrenérgicos, lesões de membranas dos cardiomíócitos,
dificultando ou bloqueando atuações do complexo entre proteí-
na G estimuladora e complexo ligande-receptor ~ adrenérgico,
resultando em contratilidade cardíaca anormal, mais graves nos
ictéricos, cursando com baixas concentrações de membrana
da enzima adenilatociclase. Concomitantemente, desenvolve-
se aumento dos níveis de AMP dclico, consequência de efei-
tos inibitórios que se processam a partir das atuações do fator
alfa de necrose tumoral e monóxido de carbono, promovendo
menores influxo de íons cálcio e funcionalidade dos recepto-
res canabinoides. Geram -se, então, alterações funcionais dos
canais de potássio, alargando o intervalo QT e deprimindo a
contratilidade cardíaca nesses pacientes. O significado clínico
desses distúrbios, em geral, é sublimado, uma vez que neles
predomina associadamente a vasodilatação periférica, voltada
à redução da pós-carga, suprimindo as manifestações típicas de
insuficiência cardíaca. De forma sintética, podemos definir que
toda essa evolução guarda relação com precipitação da redução
do volume sanguíneo central na dependência de substâncias
vasodilatadores, conforme mostrado no Quadro 59.1.
As tentativas de explicação desses distúrbios hemodinâmicos
e hum orais baseiam-se nas teorias clássicas: a. do subenchimen-
to (underfill), alicerçada na comprovação de que a maioria dos
pacientes com cirrose avançada apresenta grande dificuldade
em manter o volume líquido extracelular dentro dos limites da
normalidade. Além disso, o baixo volume intravascular cola-
bora fortemente para sequestro de líquido para o interior da
cavidade peritoneal, com formação de ascite, derrame pleural
e acúmulo de liquido no tecido intersticial, além de retenção
renal de sódio e água, que, eventualmente, os leva a cursar com
hiponatremia dilucional; b. também se propõe que todo o pro-
cesso se inicia pela expansão do volume intravascular (teoria do
overflow), quando a avidez renal por sódio e água vai depen-
der mais da maior pressão intrassinusoidal, de modificações
da arquitetura do fígado e da menor população de hepatócitos
funcionantes; c. finalmente, alguns advogam que a tentativa de
restauração do equilíbrio das leis de Starling envolvevasodilata-
ção arterial periférica e liberação de mediadores neurormonais,
com o objetivo de melhorar o tônus vascular, essa hipótese mo-
- T
Quadro 59.1 Fatores que contribuem para ainstalação de asdte
Prtclplta{ão ela redu{ão do volume
sangufneo central Substlndas vasodllatadoras
Vasodilatação arterial periférica Prostaglandinas
Capacitância venosa aumentada Falsos neurotransmissores
Maior pressão capilar esplâncnica Peptídeo vasointestinal
Anastomoses arteriovenosas Substância P
Sequestro hídrico extravascular Calicreína-cinina
Sensibilidade aos vasoconstritores Fator natriurético atrial
Baixa pressão oncótica Glucagon
Reduzida contratilidade miocárdica Fator ativa dor de plaquetas
Aumentada vasopermeabilidade Oxido nítrico
Maior formação de linfa Peptídeo relacionado a calcitonina

673
674 Capftulo59 I AsciteHepatogénica
--------------------------------T--------------------------------
Quadro 59.2Conceitos de formação de asáte na árrose hepática
Undtrlilling
(Sub~ndlirMnto)
Cl"ose
.1.
Modificação nas forças de Starli ng em vasos
Retenção primária renal de sódio
esplãncni cos
.1.
Ascite Aumentado volume sangulneo
J.
Modificações nas forças de Starling em vasos
Redução no vol ume S<lnguíneo efetivo
Ativaç~o de hormônios retentores de volume
J.
Retenção renal de sódio
derna definida como da vasodilataçiio arterial periférica, com
esses conceitos dispostos no Quadro 59.2.
• OUTROS ASPECTOS HUMORAIS ENVOLVIDOS
O cirrótico apresenta hipervolemia, hiponatremia e déficit
de excreção de água, essas alterações provavelmente associadas
aos efeitos do hormônio antidiurético (HAD) sobre os recep -
tores V2 (receptores 2 da vasopressina), ao nível dos túbulos
renais. Promove-se assim a liberação de uma aquaporina re-
nal (AQP-2), a partir de uma proteinoquinase dependente de
cAMP (monofosfato cíclico de adenosina), responsável por
alterar a permeabilidade do dueto coletor renal, interferindo
com a excreção de água livre. Nesse processo, mais recente-
mente, tem-se atribuído importância à urotensina Il, um oli-
gopeptídio mediador da vasodilatação esplâncnica participan-
do, assim, da redução da filtração glomerular e aumento da
retenção renal de sódio, na dependência de seu acoplamento
à proteína G, formando óxido nítrico e ativando células da
musculatura lisa vascular. Correlacionam-se seus níveis plas-
máticos com o grau de hipertensão portal, formação da ascite
e negativamente com a pressão arterial média. Tais parâmetros
modificam-se experimentalmente quando ratos cirróticos são
tratados com seu antagonista, o palosuran, reversor dessas mo-
dificações anatomofuncionais do sistema venoso portal. Essa
inter-relação anatômica fígado-rim pode ser demonstrada nas
Figuras 59.1 a 59.6.
• ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
Ascite representa o acúmulo de líquido no interior da cavi-
dade peritoneal, instalando-se de modo súbito, ou desenvol-
vendo-se lentamente, ao curso de alguns meses, inicialmente
traduzida pela sensação de flatulência iminente e distensão ab-
dominal. Algumas vezes, a detecção inicial ocorre após um sur-
to de necrose extensa do parênquima, tal como se observa na se-
roconversão do AgHBe pa.ra anti-AgHBe, em surtos infecciosos,
após libação alcoólica ou ingesta de alimentos ricos em sódio e,
sobretudo, após episódio de hemorragia digestiva alta.
0'1trflow Vawdilatation
(Hiperfluxo) (Vasodllatação)
Cl"ose Cl"ose
.1. .1.
Vasodílataç~o arterial periférica
Redução do volu me sangulneo efetivo
J. J.
Ativação de hormônios retentores de volume
espiã ncnicos
J.
Asclte Retenção renal de sódio
J.
No inicio, ao exame físico, comprovam -se macicez nos flan-
cos e sinal do piparote positivo. Esse quadro inicial já é detec-
tado quando, na cavidade peritoneal, existem 2 l de líquido, ou
até menos. A progressão traduz-se por as cite tensa, acentuação
da circulação colateral, além de hérnia umbilical e hidrotórax.
A tendência ao desenvolvimento de bloqueio funcional da veia
cava inferior leva ao edema de membros inferiores. Todos os
pacientes evoluem com circulação hipercinética, traduzida por
hipotensão arterial, aumento do débito cardíaco e fluxo sanguí-
neo tecidual aumentado, traduzido por hiperemia de face e
mãos, podendo haver dispneia e cianose, esses quando existe
hipertensão pulmonar. Obrigatória a avaliação do sistema de
coagulação sanguíneo, em geral traduzindo-se por alargamento
dos tempos de protrombina e de tromboplastina parcial e do
INR, baixos níveis séricos do fator V, do fibrinogênio e con-
tagem de plaquetas, valores que guardam relação com hipo-
albuminemia e hiperbilirrubinemia à custa da fração direta.
Todos expressam síntese hepática reduzida. No início, cursam
com níveis séricos normais de ureia e creatinina, os quais pro-
gressivamente se elevam em paralelo à queda dos valores do
clareamento de creatinina, em pacientes com concentrações
plasmáticas elevadas de renina e norepinefrina.
A punção abdominal revela líquido ascítico transparente ou
amarelo-citrino. A concentração de proteína total, de leucócitos
e eritrócitos atinge, respectivamente, menos de 2,5 gldl, 300 cé-
lulas/mm3e 10.000 elementos/mm3. Valores mais elevados do
que esses traduzem complicações, tais como carcinoma hepa-
tocelular, com ou sem síndrome de Budd-Chiari (trombose
de veia cava inferior), tuberculose peritoneal, carcinomatose
peritoneal ou peritonite bacteriana espontânea. O diagnóstico
diferencial é feito através do emprego de métodos de imagem,
mas, sobretudo, pela videolaparoscopia com biopsia dirigida
sobre lesões intra ou extra-hepáticas.
Todos esses pacientes cirróticos com ascite devem ser sub-
metidos a exame ultrassonográfico, com ou sem Doppler, ou
tomografia computadorizada. Essa conduta visa a afastar a pre-
sença de diagnósticos de carcinoma hepatocelular (ascite asso-
ciada a 25% dos casos) e de trombose portal ( contraindicação à
realização de transplante hepático), e espessamento peritoneal,
além de descartar doença renal.
 Copftulo 5 9 I Ascite Hepotogénico 675

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Figura 59.1 Angiorressonãncia de aorta, veia cava, artérias renais e sistema venoso portal. Observar, nesta sequência de oito fotos, a inter·
relaçáo nítida anatômica e, como consequência, funcional do fígado e rins.
676 Capftulo59 I AsciteHepatogénica

Figura 59.4 Angiorressonancia magnética do sistema venoso portal,

mostrando intensa rarefação da vascularização portal intra -hepática.
redução volumétrica do fígado e circulação colateral.

Figura 59.2 Endoscopia digestiva alta. Observar, no sentido horário,

sinais clássicos de hipertensão portal, traduzidos pela presença, em
sequência, de varizes gástricas, varizes duodenais, varizes esofágicas
e, novamente, varizes duodenais. (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)

Figura 59.5 Supra-hepatovenografia evidenciando cateterismo de

veia hepática esquerda; ausência de ramos de 2.• e 3.• ordens, com o
cateter impactado medindo a pressão de veia hepática oclufda.

::l'{o/'fl
t ll , ,

Figura 59.3 Angiografia revelando intensa rarefação de ramos arteriais

in tra-hepáticos. com redução volumétrica do parênquima hepático.

Figura 59.6 Tomografia computadorizada do fígado e baço. após

injeção de contraste intravenoso, definindo redução volumétrica do
parênquima hepático e esplenomegalia.

• ASPECTOS TERAPEUTICOS
• Fase de pré-instalação de ascite
A homeostase de sódio em cirróticos sem ascite (Child A) já
se apresenta alterada. Nestes, a oferta de uma dieta encerrando
mais de 200 mmol de sódio por dia modifica a capacidade de
manipulação orgânica desse íon, fenômeno observado, sobre-
tudo, ao nível do túbulo contorcido proximal. Essa avidez por
sódio é maior com o paciente em posição supina, sugerindo que
os sistemas renina-angiotensina-aldosterona e nervoso simpá-
tico encontram-se hiperativos. Nesses doentes, eleva-se também
a produção de receptores de angiotensina 11, localizados em glo-
mérulos, túbulos e vasculatura renal. O bloqueio desse distúrbio
hemodinârnico intrarrenal tem sido obtido administrando-se
/osartana, na dose de 7,5 mgldia, capaz de produzir acentuada
natriurese sem causar hipotensão sistêmica, nem mudanças no
volume sanguíneo central ou cardíaco. Aspectos práticos dessa
forma de conduta estão expressos no Quadro 59.3.
Nessa fase., já assume importância o sistema endócrino re-
nina-angiotensina, regulador da homeostase e da pressão ar-
terial, na dependência da presença de angiotensinógeno nos
hepatócitos. A partir daí, é secretado para o sangue onde se
transforma em angiotensina I (ANG I) pela ação da renina
de produção mesangial e cardíaca, posteriormente lisada por
uma ectoenzima denominada ACE, abundante em células en-
doteliais. Gera-se, dessa forma, angiotensina li (ANG li), a
qual atuará em receptores das células glomerulosas, liberando
aldosterona, promovendo reabsorção ávida de sódio e água, e
acentuação da fibrogênese. Participam ainda desse processo
enzimas conversoras da angiotensina, óxido nítrico, receptores
mineralocorticoides, endotelinas 1 e 3, causando vasodilatação
esplâncnica e vasoconstrição intra-hepática, conforme exposto
na Figura 59.7.
• Fase de instalação de ascite
A ascite é observada em cerca de 30 a 50% dos cirróticos. A
manipulação terapêutica desses doentes constitui-se em uma
exigência clínica, visando, sobretudo, a ampliar a liberação do
filtrado até os segmentos de diluição do néfron e ramo ascen-
dente da alça de Henle. Procura-se, também, inibir a hiperse-
- .-
Quadro 59.3 Aspectos práticos para administração da /osartana
aos cirróticos em fase de pré-instalação de ascite
1. Angiotensi na 11 atua como potente mediador da hi pertens~o portal
i ntra-hepãt ica;
2. A administração de angiotensina 11 eleva os valores da p ressão portal.
Esse acúmulo ocorre porque promove influ~nda contrátil direta sobre
células de lto, reguladoras do fluxo sanguíneo sinusoidal;
3. A ad ministraç~o de angiotensina 11 estimula secreç~o de aldosterona,
acentuando a dificuldade de manip ulação de sódio e i\gua pelo rim,
reduzindo a natriurese;
4. A /osartana atua como antagonista de receptores de angiotensina
li, induzindo efeitos vasodilatores sobre artérias e veias renais,
acentuando a natriurese;
5. A dose ideal diária de /osartana é de 7,5 mg. desta maneira atuando
de forma segura e efet iva no tratamento da hipertens~o portal dos
cirróticos.
Copftulo 59 I Ascite Hepotogénico 6 77
M ICROVASCULATURA VA SCULATURA
HEPÁT ICA ESPLÂNCNICA E
SIST~MICA
Aumento dos vasodilatad ores
Redução dos vasodilatad ores
(Óxido nitnco,
(Óxid o nítrico e Co)
amandamid a e outros)
+
A umenlode Vasodilatação d e artéria s
esplâncnica s
vasoconstritores
Fluxo portal elevado + eleva da
(Endotelina s,
proslanoides e oulros) pressão de capilares inteslinais
Débito cardiaco aumentado
HIPERTENSÃO
PORTAL
Figura 59.7 Eventos vasodilatadores e vasoconstritores na formação
da ascite.
ereção não osmótica de hormônio antidiurético e o hiperaldos-
teronismo que apresentam. Nesses pacientes, a absorção maior
de água instala-se pela presença de hipersecreção de arginina-
vasopressina e síntese menor de prostaglandina.
Diante dessas modificações hemodinârnicas e humorais, to-
dos os doentes evoluem, na fase inicial do processo, com au -
mento do volume sanguíneo total e do débito cardíaco, com
diminuição na resistência vascular sistêmica total, mantendo
normal a pressão arterial. Há sinais de circulação hiperdinâ-
mica, em uma tentativa de redistribuição volumétrica para o
sistema esplâncnico, inibindo a ativação dos barorreceptores
centrais redutores do fluxo sanguíneo renal, com intensificação
da pressão portal sinusoidal.
Nessa fase, a terapêutica vai incluir baixa oferta nutricional
de sódio e água, mesmo para aqueles que não são hiponatrêrni-
cos. É observação comum que responderão melhor à restrição
de ingesta dietética de sódio e diureticoterapia os pacientes
que apresentam níveis séricos de ureia e creatinina abaixo de
20 mgldf e 1,0 mgldt, respectivamente, e excreção urinária de
sódio acima de 10 mEq/dia. A manipulação desses pacientes
envolve uma sequência de eventos na fase definida como de
diurese espontânea, conforme avaliação cllnico -hemodi-
nâmica (Quadro 59.4) e metabólica (Quadro 59.5). O trata-
mento propriamente dito envolve fase de pré-diureticoterapia
(Quadro 59.6), seguida daquela definida como de diureticotera-
pia (natriuréticos) (Quadro 59.7), a qual pode acompanhar-se
de algumas complicações típicas (Quadro 59.8). A tendência
à hiponatremia dilucional, que os pacientes progressivamente
apresentam, relaciona-se à excreção anormal de água, cuja pa-
togênese encontra-se bem definida (Quadro 59.9), assim como
as suas manifestações clinicas.
678 Capftulo59 I AsciteHepatogénica

---------------· ---------------
Quadro 59.4 Fase de diurese espontânea avaliação
---------------·---------------
Quadro 59.8 Manuseio dascomplicações da diureticoterapia
(I) -
clínico-hemodinâmica (natriuréticos)

• Pesquisa de icterícia, hepatoesplenomegalia, encefalopatia Complicações Man~Heio

• Pesquisa de edema periférico e spiders (aranhas vasculares cutâneas)
Hlperpatassemlo Suspensão de d iuréticos TCD
• Pesquisa de varizes esofagogástricas Resi na de troca de íons
• Medida diária de d iurese, peso corpóreo em jejum Combate a SHR
• Medida diária de p ressão arterial Hlpopotossemlo Suspensão de d iuréticos TCP
Administração de potássio
• Medida de gradiente hepático-venoso portal
Ampliação de diuréticos TCD
Encdok>p<>tla hepdtlca Suspensão de d iuréticos

•
Quadro 59.5 Fase dediureseespontânea (li)- avaliaçãometabólica
S/ndrome hepatorrenal
Medidas de controle neurológico
Suspensão de d iuréticos
Medidas de expan são de volu me
Le Veen -> implante do TIPS
• Nívei s sé ricos de b ilirrubina, albumina, atividade de protrombina Hlponatremla dlluclanal Correção deve ser lenta
• N ívei s séricos de renina, norepinefrina, endotelinas A correção deve ser rápida desde que, na fase de pré-transplante,
• Nívei s sé ricos de sódio, potássio, ureia, creatinina a concentração sé rica seja < 120 mEq/(, visando a impedir o
aparecimento de mielinólise pontina central.
• Estudo de sedimento urinário
Acidose metabóliGa grave - Altas doses de espironolactona reduzem a
• N ívei s urinários de sódio e potássio se<reção d istai de H', baixando n íveis de pH sanguíneo.
• Definição do índice de filtração glomerular
• Fração de excreção uri nária de sódio e lftio
= = =
TCP Túbulo contorcido proximal: TCO Túbulo contorcido distai: SHR Síndrome
hepatorrenal .

•
Quadro 59.6 Fase depré-diureticoterapia (natriuréticos)

• Repouso no leito mostra-se desnecessário

• Restrição h ídrica
Normonatrêmicos, 800-1.000 m t/d ia
Hiponatrêmicos, 60Q-800 mt/dia
·-
Quadro 59.9 Excreção anormal de água na cirrose- patogênese
I. Níveis sé ricos elevados de vasopressina (HAD)
• Hipersecreção não osmótica
• Dieta hipossódica • >Reduzido volume intravascular efetivo (Deme<locidina)
10-20 mEq/dia (500-600 mg/dia) 11. Sínt•s• < d• prostaglandína E2 causada pttlo uso d• droga s anti-
• Se, após essa fase de diurese espontânea (4- 5 d ias), há perda de peso inflamatórias não hormonais
< 2 kg, exigem-se manipu lação com natriuréticos e reforço da medida 111. < AcHso do filtrado ao túbulo contorcido distai
de restrição de sódio
< l ndice de filtração g lomerular renal
> Reabsorção de Na no túbulo contorcido p roxímal

•
Quadro 59.7 Fase dediureticoterapia(natriuréticos)

• Iniciar com bloqueio de túbulo contorcido d istai

Espirono/actona - 200 mg VO/dia
Esses pacientes costumam evoluir com anorexia, cefaleia,
letargia, náuseas e vômito, convulsões ocasionais, resultantes
• Se, após 3 d ias, a perda de peso for menor do q ue 1 kg
do clareamento (clearance) de água livre abaixo de 6 ml/min.
Espironolactona, 200 mg VO/dia
Tal evolução guarda relação com o emprego excessivo de diu-
+ réticos, realização de paracenteses volumosas, sem expansão
Furosemida, 40 mg VO/dia volumétrica, e administração de análogos da vasopressina, ou
• Se, após 3-4 dias, a d i urese estiver baixa e o peso au mentar: com episódio de hemorragia digestiva alta, ou devido ao uso
OPÇAOA de anti-inflamatórios não esteroides. Durante os últimos anos,
Espironolactona -> 31)0-400 mg VO/dia definiu-se que, nessa situação, os cirróticos deverão ser tratados
+ através da restrição na ingesta hídrica, evitando-se as infusões
Furosemido -> 80 mg VO!dia
de solução hipertônica de NaCl, sempre se interrompendo a
administração dos natriuréticos. Associadamente, aconselha-se
OPÇAOB
o uso dos aquaréticos, envolvendo os antagonistas do receptor
Espironolactona -> 400-600 mg VO/dia V2 (Quadro 59.10), ou de agonistas x-opioides (Quadros 59.11
+ e 59.12). Nessa fase mais avançada da cirrose, acentuam-se as
Bumetanida -> 1- 2 mg VO/dia anormalidades circulatórias (Quadro 59.13).
OPÇAOC Nesses pacientes, passa a assumir importância o endotélio
Tríantereno-> IOQ-300 mg VO/dia vascular, interface exclusiva, estrutura complexa que regula o
+
fluxo e as trocas entre sangue e tecidos. A regulação desse me-
canismo obedece à presença de endotelina e prostaglandinas.
Amilorida-> 10-30mg VO/dia
Mais recentemente, demonstrou-se que os cirróticos têm o fun-
 Capftulo 59 I Ascite Hepotogénica 6 79

---------------T --------------- ---------------T

Quadro59.10 Tratamento da hiponatremia dilucional- administração
---------------
Quadro 59.13 Anormalidades drculatórias esplâncnicas, sistêmicas e
de antagonistas da vasopressina (aquaréticos) específicas de leitos vasculares no cirrótico comascite
(Bataller & Uriz, 1999)
• Antagonistas do receptor V2 - derivado benzodiazepínico
(OPC-31260) Circulação esplãncnica
Aumenta o volume urinário e OSMu Pressão maior no sistema venoso portal
Maior potincia que a furosemida Vasodilataçào de artérias esplâncnicas
Aumento da OSMOL0 e NA0 Fluxo venoso portal aumentado
Doses >Volume urinário Vida média Elevada pressão de capilares intestinais
3o-200 mg 2-4 vezes 1-4 h Desenvolvimento de circulação colateral portal
6o-200 mg > 4 vezes 4- 8h Circulação sistêmica
OSM = Osmolaridade urinária; OSMO'-u = Osmolaridade urinária; NA0 = Sódio Baixo volume sanguíneo efetivo
0
urinário. Débi to cardíaco a umentado
Resistência vascular sistêmica total reduzida
Hiperatividade de sistemas vasoativos

---------------T ---------------
Quadro 59.11 Tratamento da hiponatremiadilucional - administração
de agonístas K-opioides (morfina e derivados)
Ef~ltos farmacológicos
• Estimulação dos IJ· receptores
Anolgesia, constipação, euforia, depressão respiratório, dependência flsica
• Estimulação dos K·receptores
Anolgesia, ações psicotrópicos, acentuados efeitos aquoréticos
Agonlstas K-op/oldes
• Ketazocina, etilketazocina, bremazocl na, R-84760, E-2078 e U-62,066E
• > Fl uxo urinário; < OSMOLJ Excreção de eletrólitos não>
EFEITOS AQUAR~TICOS
• > Nfveis séricos de VP; > PA; > FGR
• Cefaleia, ruborfacial, tonturas
cionamento desse sistema dependente também da presença de
catecolaminas ou de serotonina e, sobretudo, do óxido nítrico.
Esta última molécula, juntamente com endotoxinas geradas a
partir de bactérias intestinais e citocinas, escapa ao metabolis-
mo hepatocelular, participando da gênese da ascite refratária.
Os critérios diagnósticos típicos dessa forma de apresentação
e a conduta terapêutica estão expostos, respectivamente, nos
Quadros 59.14 e 59.15.
Hipoten são arterial
Leitos vasculares específicos
Vasoconstrição renal
Resistência cerebrovascular aumentada
Vasoconstrição braquial e femoral
Flstulas aneriovenosas pulmonares
•
Quadro 59.14 Critérios diagnósticos para definir ascite refratária
(Runyon, 1997; Runyon, 1998; Arroyo eto/., 1996)
Compllcaçé'>Rs induzidas por diur, ticos
Encefalopatia hepática sem outro fator desencadeante
Insuficiência renal funcional com acentuação do nível sérico de
creatinina em mais de 100% acima dos valores Iniciais
Hiponatremla (Na sérico < 12S mmolll )
Hipo (< 3 mmolll ) ou hiperpotassemia (> 6 mmollt ) apesar de adoção
de medidas corretivas
Conceituação obedece à ausência de resposta ao tratamento
diurético em doses máximas e instituído por 7 d ias:
Espironolactona (400 mg) e furosemida (160 mg)
Ausência de resposta terapêutica expressa por:
Perda de peso menor do q ue 200 g nos ú ltimos 4 d ias de tratamento
intensivo, e natriurese <50 mmolldia, apesar da diu reticoterapia
Recidiva precoce da ascite dentro d e 2-4 semanas após paracentese
evacuadora

---------------------------------T ---------------------------------
Quadro 59.12 Tratamento da hiponatremia dilucional com antagonistas de receptoresAVPV2 e antagonistas K-opioides

• Antagonistas do r~torV2 - derivado benmdla1epfnlco (OPC-31260)

Autor(1') Ano Composto Dose N Resultados

lnoue 1998 OPC-31260 30mgNO t Diu rese e do cleorance de H,O livre

(Dose única) 8 .J. Osmolaridade u rinária
Guya 2002 VPA-985 2S-300mgNO t Diurese, c/eorance de H,O livre, NA, sem efeitos colaterais
(Dose única) 22
Wong 2003 VPA-985 50- 500 mg/dia t Diurese, clearance de H20 l ivre. Desidratação, sede e interrupção da
por 7 dias 44 administração em 27%
Gerbes 2003 VPA-985 1oo-200 mg/dia t Na, baixa osmolaridade urinária e peso corpóreo. Sede naqueles
por 7 dias 60 usa ndo 200 mg/ dia
680 Capftulo 59 I Ascite Hepatogénica

--------------------------------~--------------------------------
Quadro 59.15 Conduta terapêutica temporária no paciente cirrótico com asdte refratária

1. Os pacientes devem ser tratados pela realização de paracentese evacuadora a cada 2 semanas, associada à infusão de albumina a 20%, visando a
impedir o aparecimento de hipovolemia com insuficiência renal.
2. Anastomose peritoneovenosa (válvula de Le Veen). Promove rápida redistribuição do volume intravascular com melhor perfusão renal e acentuação
da natriurese. lnconvenientes: instalação de distúrbios da coagulação (10%), ou obstrução do sistema (20%). necessitando, então, de reintervenção.
3. Drogas vasoativas. Tentativas visando a melhorar a perfusão renal têm sido feitas com a administração de terlipressina (0,5- 1,Omg endovenoso
a cada 4 horas, aumentando para 2 mg a cada 4 horas, em cada 2 a 3 dias, desde que não ocorra redução do nível sé rico de creatinina ou
noradrenalina (0,5 a 3 mg/h em infusão contínua), ou midodrine (7,5 mg via oral, 3 vezes/dia, elevando para 12,5 mg, 3 vezes ao dia, com injeção
subcutânea de octreotíd io na dose de 100 mg. 3 vezes/dia, ampliando para 200 mg, também 3 vezes/dia, se não baixar a concentração de
creatinina), misoprostol e ornipressina (análogo da vasopressina, com ação vasoconstritora sobre vasculatura esplâncnica)1 com ou sem infusão~
associada de albumina, 20-40 g/dia.
4. Hemodiálise e diálise peritoneal. Mostram-se ineficazes, ampliando o risco de instalação de hipotensão grave, infecção e hemorragia. Pode ser útil a
hemodiálise no período pré o u intra·operatório do transplante de fígado.
5. Anastomose portocava intra·hepática (TIPS), visando à redução da pressão intrassinusoidal. Deverá ser aplicada apenas nos Child B, funcionando
como ponte para o transplante de fígado.
6. Transplante hepático, forma de tratamento definitiva dos pacientes com ascite refratária.

A ascite refratária foi definida como "aquela que não pode ser
mobilizada, ou cuja recorrência precoce (após paracentese tera-
pêutica) não pode ser satisfatoriamente prevenida por terapêutica
apropriada •. A maioria dos doentes com ascite refratária apre-
senta acentuada retenção de sódio e grave incapacidade de excre-
tar água, esta podendo causar hiponatremia dilucional. O fluxo
renal e a filtração glomerular diminuem acentuadamente. A as-
cite não é mobilizada nem com o correto emprego de diuréticos.
Ela também pode ser intratável porque os pacientes desenvolvem
sistematicamente complicações com o uso de diuréticos em do-
ses corretas. Essas complicações são: encefalopatia; insuficiência
renal induzida por diuréticos; hiponatremia diurético-induzida;
hipopotassemia ou hiperpotassemia resistentes às medidas cor-
retoras. Convém atentar para a falsa ascite refratária, o médico
devendo se certificar se o seu paciente faz correta restrição de
sódio, se não está tomando anti-inflamatórios não hormonais
ou se já se instalou peritonite bacteriana espontânea.
A síndrome hepatorrenal incide em 10% desses pacientes, re-
lacionada com modificações dos sistemas vasoativos. Tipicamen-
te, se instala resistência arterial renal acentuada, acompanhada
devasodilatação arterial da circulação esplãncnica. Definem-se
os tipos: 1. tipicamente pela rápida instalação da débacle, que se
expressa laboratorialmente por valor de creatinina sérica ultra-
passando a 2,5 mgldt e c/earance de creatinina em 24 h abaixo
de 20 ml/min, acompanhados de rápida e progressiva oligúria,
retenção de sódio em TCP e TCD e hiponatremia dilucional,
modificações que se estabelecem em menos de 2 semanas; 2. tais
modificações instaladas no tipo I são observadas mais lentamen-
te, com nivel sérico de creatinina não ultrapassando 1,5 mgldl,
com índice de filtração g!omerular além de 30 mtlmin, presentes
naqueles com reserva hepatocelular mais preservada.
Essas tendências inexoráveis acompanham-se de fatores pre-
ditivos adversos, tais como: I.ftsicos (ausência de hepatomega-
lia, estado nutricional precário, hipotensão arterial, icterícia);
2. bioquímicos (hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, hipo-
natremia, elevação de valores de ureia e creatinina, de ativida-
des plasmáticas de renina, de aldosterona e de norepinefrina,
e baixo valor de sódio urinário).
• OUTRAS MEDIDAS TERAPEuTICAS
Cirróticos, sobretudo em fase de insuficiência hepatocelu-
lar grave, cursam com síndrome hipercinética e hipoperfusão
renal. Mostram, então, dificuldade em manipular sódio e água,
com formação inexorável de edema periférico e ascite, a qual,
progressivamente, torna-se tensa e refratária ao tratamento
clássico, envolvendo dieta hipossódica e diureticoterapia. Essa
ausência de resposta deve-se a: 1. hiperatividade do sistema ner-
voso simpático; 2. redução progressiva do volume sanguíneo
circulante; 3. baixa pressão de enchimento do átrio direito, com
menor produção de fator natriurético atrial (FNA); 4. vasocons-
trição de arteríolas renais, levando a baixos índices de filtração
g!omerular e de excreção de sódio urinário; S. associação de hi-
potensão arterial, menor resistência vascular sistêmica e elevado
débito cardíaco; 6. hiporreatividade arterial a vasoconstritores
endógenos, como norepinefrina, vasopressina, angiotensina li,
endotelina-1, tromboxane A,; 7. produção aumentada de vaso-
dilatadores, como óxido nítrico, prostaglandinas ou glucagon,
ácidos biliares, endotoxinas e/ou urodilatina.
Não há nenhum tratamento específico para a hiponatremia
dilucional. Tem-se procurado avaliar a eficiência de agentes
aquaréticos (substâncias que inibem a secreção ou os efeitos
do hormônio antidiurético), mas ainda não se chegou a uma
definição.
• Medidas especiais
• Paracentese de grande volume associada à infusão de
expansores plasmáticos
:B realizada com o objetivo de promover homeostase volu-
métrica, melhor perfusão renal, acentuada natriurese, redução
de produção de renina-angiotensina- aldosterona e melhor
resposta ao uso de diuréticos. Obtêm-se esses benefícios rea-
lizando-se paracenteses de grandes volumes (4 a 20 Usessão),
com adequada reexpansão do intravascular infundindo albumi-
na humana, Dextrana 70 ou Rheomacrodex nas doses de 1Og,
8 g ou 150 mt, respectivamente, por litro de ascite drenada. Os
resultados parecem semelhantes. As duas últimas substâncias
utilizadas apresentam, no entanto, o inconveniente de uma vida
média plasmática mais curta, mas têm a vantagem de ser me-
nos onerosas. Entretanto, trabalhos recentes têm insistido em
que haveria vantagem no emprego da albumina sobre os outros
expansores plasmáticos. Complicações ligadas às punções, tais
como, peritonite bacteriana secundária, hematoma parietal ou
intra-abdominal e hemoperitônio, são raramente observadas.
Mais graves são os estrangulamentos herniários, hiponatremia,

hipertensão arterial e insuficiência renal ou encefalopatia hepá-
tica. Estas últimas são observadas apenas quando são realizadas
grandes drenagens, sem adequada reposição volumétrica. Es-
ses aspectos, aliados à necessidade de sessões terapêuticas re-
petidas, às frequentes admissões hospitalares e à incapacidade
em modificar o pobre prognóstico desses cirróticos, limitam a
aplicabilidade dessa opção, sabidamente temporária.
• Anastomose portocava transjugular (TIPS)
Visando a evitar os elevados índices de mortalidade que se
seguem à cirurgia de descompressão do sistema porta, têm-se
manipulado pacientes através de uma atitude menos invasiva,
ou seja, pelo implante do TIPS. O procedimento tem-se mos-
trado eficaz no tratamento das varizes sangrantes de esôfago,
da ascite refratária e em pacientes apresentando síndrome he-
patorrenal do tipo 2, ou seja, de lenta instalação.
Ocorre a reversão da hipertensão portal porque o método
propicia aumento tanto do índice de excreção do sódio urinário
quanto da filtração glomerular, e reduz a atividade plasmática
de renina- angiotensina-aldosterona, com normalização das
concentrações séricas de ureia e creatinína. Recompõe-se, dessa
forma, o mecanismo de natriurese, promove-se a diminuição
da p ressão portal, descomprimem-se sinusoides, melhora-se o
balanço das forças de Starling, reduz-se a produção de linfa he-
pática e intestinal, e revertem-se distúrbios hormonais graves,
responsáveis pelo desequilíbrio hemodinâmico. A limitação
do procedimento é representada pelo fato de que cerca de 25
a 32% dos doentes evoluem com encefalopatia, motivada pela
diversão maior do fluxo portal e aceleração da insuficiência
hepática. Na maioria das vezes, diferentemente do que ocorre
com o implante de válvula deLe Veen, não há mais necessi-
dade de usar diuréticos. Apesar desses aspectos, sabe-se que,
nos pacientes Child C, a resposta é muito pior, ou ausente; ou
seja, os doentes com grave redução da reserva parenquimatosa
hepática apresentam resultados precários. Diferentes autores,
no entanto, advertem que a inserção do TIPS acentua a circu-
lação hiperdinãmica sistêmíca, aumentando o débito cardiaco
em consequência do maior volume efetivo circulatório e do
melhor retomo venoso. Expande-se, portanto, o intravascular,
perfunde-se melhor a artéria renal e atenuam-se os efeitos va-
soconstritores. A sobrevida atuarial aos 6, 12 e 24 meses atinge,
respectivamente, 75, 75 e 63%. Seguramente, funciona como se
fosse uma "ponte" para a realização do transplante de fígado,
pois evita a feitura de quaisquer modalidades de descompressão
cirúrgica, que costumam ser acompanhadas de elevada morbi-
dade e mortalidade pós-operatória. Além disso, evita a violação
da cavidade abdominal, fato que notoriamente aumenta as difi-
culdades técnicas quando do implante do novo órgão. Ressalte-
se, no entanto, que próteses mal implantadas podem tornar o
transplante mais dificíl, ou até impossibilitar sua realização.
Os resultados do implante do TIPS em pacientes com ascite
refratária podem ser apreciados no Quadro 59.16.
• Anastomose peritoniovenosa (válvula de le Veen)
A importância do implante da válvula deLe Veen em cir-
róticos é inquestionável, mas o preciso momento de realizá-lo
é de difícil definição. Não deve ser tão precoce que exponha o
paciente a tratamento cirúrgico desnecessário, quando a ascite
responde à terapêutica convencional, nem tão tardio que colo-
que em risco a vida do paciente. Encontra-se indicado, sobre-
tudo, no tratamento da ascite refratária e suas complicações,
como hidrotórax, hérnias umbilicais, incísionais ou inguinais e
síndrome hepatorrenal. Na ascite refratária, o uso desse método
é limitado por causa de frequentes complicações.
Copftulo 59 I Ascite Hepotogénico 681
---------------T---------------
Quadro 59.16 Resultados doimplante do TIPS no tratamento de
cirróticos com asciterefratária esfndrome hepatorrenal
Foram incluídos 358 pacientes em 14 estudos controlados
Extremos de idades nos estudos citados: 48- 64 anos
Cerca de 53% eram pacientes Child B, e 43%, Ch ild C
Em torno de 46% tinham apresentado pelo menos 1 surto de
encefalopatia, e 42% apresentavam insuficiência renal (creatinina sérica
> 1,5mg/ d t)
O i mplante do TIPS p roporcionou:
Redução no g radiente portocava em 100% (20,9 para 10,9 mmHg)
Redução na p ressão da veia porta em 100% (29,4 para 21,8 m mHg)
Desap arecimento parcial ou total em 69% (247 pacien tes)
Apenas 10% (36 pacientes) não responderam satisfatoriam en te
Tempo de resolução da ascite de 1 a 3 meses
Diurético pode ser necessário para tratar edema, ou alguns doentes que
responderam pior
Encefalopatia h epát ica ocorreu em 46%, ou seu agravamento em 28%
Tempo de seguimento variou entre 7,6 e 15,5 meses
Disfunção da prótese: p recoce (8%), tardia (27%)
Mortalidade: menos de 30 dias (12%); mais de 30 dias (40%)
Probabilidade de sobrevida (> 1 ano): baixa
A implantação do dispositivo deLe Veen pr oporciona a
instalação de uma expansão volumétrica sustentada, supressão
da síntese exacerbada de renina, aldosterona, norepinefrina e
hormônio antidiurético. Dessa forma, restabelece-se a perfusão
e o funcionamento renal, com ampliação da diurese e melhor
controle da ascite.
Deve ser evitado seu emprego em pacientes com histór ia de
ruptura de varizes de esôfago e não tratados adequadamente
pela esclerose endosc6píca, naqueles com insuficiência cardia-
ca ou graves distúrbios de coagulação e em hepatopatas com
grande atividade inflamatória histológica do fígado. Além des-
ses parâmetros, níveis séricos elevados de fibrinogênio, fosfata-
se alcalina, ureia, gamaglutamiltransferase, bilirrubina e baixa
atividade de protrombina constituem fatores importantes para
determinar o prognóstico da sobrevi da imediata desses pacien-
tes: quando três ou mais destes se encontram alterados, deve-
se contraindicar essa atitude terapêutica cirúrgica, sob risco de
elevado índice de mortalidade pós-operatória.
Estudos controlados, no entanto, não têm demonstrado be-
neficios da anastomose peritoniovenosa, quando comparada
com a terapêutica clínica convencional ou com as paracente-
ses volumosas, com expansão de volume plasmático. Ressalve-
se, entretanto, que o número de readmissões foi considerado
significativamente mais baixo em pacientes com a válvula de
Le Veen. O índice cumulativo de ascite recorrente situa-se em
torno de 22% aos 3 anos, dependente, sobretudo, da oclusão
do cateter venoso, complicação atenuável com a adição de ti-
tânío na confecção da extremidade distai do cateter. A sobre-
vida atinge 72% ao fim de 2 anos, desde que os pacientes não
apresentem sangramento por varizes, nem peritonite bacteriana
espontânea. Recomenda-se que doentes com essas característi-
cas, sobretudo antes dos 50 anos, sejam submetidos ao trans-
plante de fígado.
Atualmente, a aplicação da válvula tem sido reservada para:
1. doentes com ascite refratária; 2. pacientes que não são can-
didatos ideais ao transplante de fígado, por exibirem múltiplas
cicatrizes abdominais cirúrgicas.
682 Capftulo 59 I Ascite Hepatoglnlca

• Transplante de fígado e combinado fígado-rim ~ ---

Cirróticos hemodinamicamente instAveis evoluem com asci- Quadro 59.18 Estágios funàonais de doença renal crônica
te, e a probabilidade de sobrevida de I a 5 anos após a primeira
apresentação atinge, respectivamente, 50 e 20%. Metade sobre- lndlct ele ftltra(Jo glomtrulu
vive mais de 28 meses, quando se encontra normal a atividade Estágios ~MI (ml/mln) Interpretações
de renina plasmática, ou a excreção urinária de sódio é superior
> 90 Lesão renal com funçAo orgânica
a lO mEq/dl. Outros sinais prognósticos negativos são pressão preservada (IFG normal)
arterial média inferior a 80 mmHg, concentração plasmática 60-90 Leve reduçAo do IFG
elevada de norepinefrina, parênquima hepático com volume 111 30-59 Redução moderada do IFG
reduzido, hipoalbuminemia, elevado gradiente hepatoportal e
IV 15-29 Grave redução do IFG
hiperbilirrubinemia. Nesses, a infecção espontânea do líquido
asdtico representa a complicação mais grave detectada durante v <15 Insuficiência renal
a evolução natural da doença. Observada em IOa 15% desses IFG = fndice de filtra.ç5o gioiMrvlar.
pacientes, leva à morte, em algumas séries, 36 a 90% dos aco-
metidos. Entre os que escapam do primeiro episódio, surtos
de recidiva dentro de I ano atingem 70%. Ocorre tal evolu-
ção porque existe reduzida atividade fagocítica do sistema re-
ticuloendotelial, baixas concentrações de proteína na ascite e envolvendo a administração de Simulecte e inibidores de cal-
menor atividade opsônica. Entre esses doentes, mostra-se maior cineurina. Atenção maior deve se voltar no pós-operatório ao
o índice de hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes eso- controle rígido dos nlveis pressóricos arteriais e das condições
fágicas e insuficiência renal funcionante. Todo esse processo se funcionais de ambos os órgãos (fígado e rim), sobretudo quan-
mostra reversível com o transplante de fígado, restaurando uma do diz respeito a pacientes em estágios 3 ou 4 da doença renal
melhor qualidade de vida e ampliando a sobrevida. crônica. Visando a evitar essa limitação, propõe-se técnica al-
Preocupante também se mostra a definição sobre exis- ternativa envolvendo apenas o transplante de fígado, segui-
tência de lesões renais complicadoras da evolução da cirrose do posteriormente do renal, evitando-se a ação deletéria de
(Quadro 59.17). imunossupressores sobre o novo rim, a ser implantado poste-
Nesses casos, exige-se uma participação associativa, envol- riormente. Preocupa nessa opção a carência de órgãos a serem
vendo hepatologlsta, nefrologista, radiologista e anatomopa- doados, mesmo valendo-se de doador vivo, calculando-se que
tologista. Esse time estará envolvido em definir a gravidade da esse tempo de espera possa ultrapassar 5 anos.
insuficiência renal que apresentam os doentes, baseando-se no
índice de filtração g!omerular (Quadro 59.18).
São, em geral, pacientes cujos rins, à ultrassonografia, são • LEITURA RECOMENDADA
hiperecogênicos e menores do que 9 em de tamanho. Existin-
P. Volpin, R. Piovan, O <I al. Acute dfecu ofthe oraladminlstralion o(
do dúvidas quanto a essa característica, é necessário proceder Angeli.
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 60 Síndrome Hepatorrenal e
Síndrome Hepatopulmonar
Heitor Rosa e Américo de Oliveira Silvério
S[NDROME HEPATORRENAL
• INTRODUÇÃO
Aproximadamente 8% dos cirróticos com ascite são pro-
pensos a desenvolver um tipo especial de insuficiência renal,
denominada síndrome hepatorrenal (SHR). Essa sindrome não
se acompanha de evidências clínicas, laboratoriais e histoló-
gicas comuns às outras formas de insuficiência renal em pa-
cientes não cirróticos. Apresenta prognóstico sombrio, sendo
uma importante causa de óbito nos pacientes que aguardam o
transplante hepático (TH).
A SHR é uma insuficiência renal funcional que ocorre em
pacientes em fase avançada de insuficiência hepática e hiper-
tensão portal. A síndrome é decorrente de uma vasoconstrição
arterial renal na ausência de uma nefropatia subjacente. Essa
importante vasoconstrição arterial resulta em diminuição da
taxa de filtração glomerular, enquanto, na circulação extrar-
renal, há um predomínio de vasodilatação arterial, resultando
em diminuição da resistência vascular sistêmica e hipotensão
arterial. Embora a SHR ocorra predominantemente em pacien-
tes com cirrose avançada, ela também pode desenvolver-se em
outras hepatopatias associadas a grave insuficiência hepática e
hipertensão portal, como a hepatite alcoólica e a insuficiência
hepática aguda ou fulminante.
• FISIOPATOGENIA
Uma acentuada vasoconstrição renal é o principal elemen-
to na fisiopatogenia da SHR, cujo mecanismo ainda não está
completamente esclarecido. Possivelmente, resulta de inúme-
ros fatores, que culminam na diminuição do volume sanguí-
neo efetivo, que, por sua vez. é secundário à vasodilatação es-
plâncnica e vasoconstrição compensatória do leito vascular
extraesplâncnico.
Dentre as diversas teorias propostas para explicar a relação
entre as alterações na circulação renal, a ativação de agentes
vasoconstritores e a presença de alterações hemo dinâmicas sis-
têrnicas, a mais aceita é aquela referente à vasodilatação arterial
684
periférica. Segundo essa teoria, a hipoperfusão renal resulta da
diminuição progressiva do volume sanguíneo efetivo, provoca-
do por uma progressiva ativação dos sistemas renina- angioten-
sina e nervoso simpático, mediados por barorreceptores. Em
fases avançadas, ocorre também a liberação não osmótica da
arginina-vasopressina pela neuro-hipófise que contribui para
retenção de água livre. Esse hormônio não participa diretamen-
te do desenvolvimento da SHR, mas é fundamental na gênese
da hiponatremia dilucional que prenuncia a ocorrência da SHR.
Assim, há vasoconstrição não somente na circulação renal, mas,
também, em outros leitos vasculares (membros superiores e
inferiores e circulação cerebral). A circulação esplâncnica es-
capa da ação dos agentes vasoconstritores, podendo persistir
uma marcada vasodilatação, provavelmente pelo aumento na
produção local de substâncias vasodilatadoras - como o óxi-
do nítrico.
Nos eventos que surgem logo após a instalação da hiperten-
são portal (HP), a perfusão renal mantém-se em níveis normais
ou próximos ao normal, tanto pelo aumento na síntese quanto
pela atividade de fatores vasodilatadores renais, por exemplo,
a produção de prostaglandinas. Essas substâncias promovem
a vasodilatação das arteríolas aferentes, mantendo o ritmo de
filtração glomerular. Todavia, nas fases avançadas da HP, a
perfusão renal pode não se manter, em decorrência de uma
extrema diminuição do volume sanguíneo efetivo, causando
uma ativação máxima dos sistemas vasoconstritores e/ou dimi-
nuição da atividade dos fatores vaso dilatadores renais e, assim,
podendo desenvolver a SHR. Essa vasoconstrição renal já pode
estar presente semanas, ou mesmo meses, antes do surgimento
das manifestações clínicas, ou da elevação dos níveis séricos de
ureia e creatinina.
Também é válido considerar a vaso constrição renal na SHR
como o resultado de uma relação direta entre o figa do e o rim,
e não necessariamente como uma relação patogênica com os
desequiliôrios hemodinârnicos sistêrnicos. Essa inter-relação
poderia ser efetivada por um reflexo hepatorrenal, causando
vasoconstrição renal, ou pela diminuição na síntese ou na li-
beração de um fator vasodilatador renal pelo figado doente.
Entretanto, não há comprovação desse suposto fator vasodila-
tador, e a existência de um reflexo direto hepatorrenal é descrita
somente em animais, mas não em humanos.
 Capitulo 60 1 Sfndrome Hepotorrenal e Sfndrome Hepotopulmonar
• ACHADOS nrNICOS ELABORATORIAIS
A incidência de SHR em cirróticos hospitalizados para o tra-
tamento de ascite varia de 7 a 1596. As manifestações clínicas da
sindrome são decorrentes da combinação de insuficiência renal
e alterações hemodinâmicas. Os pacientes que desenvolvem a
SHR. na sua maioria, apresentam disfunção hepática avançada,
sendo os achados periféricos da insuficiência hepática frequen-
tes, exceto nos casos de insuficiência hepática aguda e hepatite
alcoólica. A insuficiência renal pode ter um inicio rápido ou
insidioso, com acentuada retenção de sódio e água, resultando
em ascite, edema e hiponatremia dilucional; e anormalidades
hemodinâmicas (Quadro 60.1). A presença dos sinais e sinto-
mas clássicos da IR não é a regra, e os nfveis de creatinina, ureia,
hiperpotassemia, edema pulmonar e acidose metabólica não são
tão marcantes quanto na IR de outras etiologias.
São descritos dois diferentes tipos de SHR. de acordo com
a intensidade e a forma de inicio da insuficiência renal (Qua-
dro 60.2).
Como a SHR é uma forma de insuficiência renal funcional,
as características de urina são as mesmas observadas nos pa-
cientes com azotemia pré-renal, ou seja, pequeno volume, baixa
concentração urinária de sódio e um aumento da osmolalidade
urinária e da taxa de osmolalidade urinoplasmática. Em alguns
pacientes, essas alterações urinárias podem não estar presentes,
sendo as características semelhantes às de pacientes com ne-
crose tubular aguda. Por isso, essas alterações são consideradas
como critérios menores no diagnóstico.
T toxifilina na dose de 400 mg TID por 28 dias pode reduzir a
Quadro 60.1 Alterações hemodinâmicas encontradas em
paàentes com síndrome hepatorrenal
FatorH aumentados Fato~s dlmlnuldos
Débito cardlaco Pressão arterial
Volume sangulneo Resistência vascular slstêmica
Sistemas vaSO<onstritores Resistência vascular esplãncnica
P~ssão portal
Shunr portosslstêmico
Resistência vascular renal
Resistência das artérias branquiais e
femorals
Resistência vascular cerebral
----.
Quadro 60.2 Classificação clínica da sfndrome hepatorrenal
Slndrom• hepotorrwnal tipo I
1. DuplkaçAo dos valores iniciais da creatlnlna sérica a nfveis maJores
que 2.5 mgldl; ou
2 . Reduç~ de 5096 dos valores inkiais de depu raçA<> de creatinina de
24 h a nlveis menores que 20 mUmin, em menos de 2 semanas.
Sfndrome htpatarrwnal tipo 11
1. A insufidênc.ia renal não apresenta um curso rapidamente
progr~ssivo. Os valores de creatinina sérica perman«~m entre 1,5 e
2,5 mg/dl; ou
2. Redução da depuraç.jo da creatinina de 24 h abaixo de 40 mt/min
685
Em aproximadamente 5096 dos pacientes, a SHR desenvolve-
se sem que se possa identificar qualquer fator desencadeante,
sendo implicada a própria evolução da doença-base. Os pacien-
tes que apresentam ascite de dificü controle e queda progressiva
da concentração sérica de sódio são aqueles considerados de
alto risco para desenvolverem a SHR Entretanto, em outros,
há uma clara relação cronológica com algumas complicações
clínicas, tais como as infecções bacterianas, uso de anti-infla-
matórios não esteroides ou intervenção terapêutica, como para-
centese sem reposição volumétrica. Das infecções bacterianas, a
peritonite bacteriana espontânea (PBE) é o fator desencadeante
de SHR mais comum. Aproximadamente 3396 dos pacientes
com PBE apresentam diminuição da função renal na ausência
de choque e sem uso prévio de antibióticos ne.frotóxicos. Em
cerca de 1096 desses pacientes, a função renal não se norma-
liza após a resolução da infecção, e a metade destes apresenta
critérios diagnósticos do tipo I da SHR Nesses pacientes, a
administração de albumina na dose 1,5 glkg no momento do
diagnóstico e I glkg após 48 h mostrou-se eficaz em reduzir a
piora hemodinâmica e evolução para SHR. No manejo da as-
cite tensa, recorre-se à realização de paracentese total; nessas
circunstâncias, a administração de albumina na dose de 8 g por
litro de ascite removida mostrou-se eficaz em reduzir a evolução
para SHR Estudos controlados demonstram a superioridade da
reposição com albumina em relação a outros expansores.
A hemorragia digestiva pode precipitar quadros de falência
renal após choque hipovolêmico, e, na maioria desses pacientes,
a causa primária é a necrose tubular aguda, não sendo conside-
rada como SHR. Por outro lado, a hemorragia pode complicar-
se com PBE. fator precipitante de SHR.
Como citado anteriormente, a hepatite alcoólica pode evo-
luir com SHR; em casos selecionados, a admin.istração de pen-
incidência dessa complicação.
• DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da SHR é de exclusão, não havendo qual-
quer teste comprobatório específico. Para o diagnóstico, deve-
se demonstrar a diminuição do ritmo de filtração glomerular.
Tendo como ponto de partida a elevação da creatinina, pro-
cura-se descartar como causa: hipovolemia (diurético, vômito,
diarreia e hemorragia); presença de infecção em atividade em
qualquer local, lembrando a grande predisposição à infecção
desses pacientes; uso atual ou recente de drogas nefrotóxicas;
doença renal parenquimatosa, necrose tubular aguda ou fator
pós-renal (uropatia obstrutiva). A demonstração de creatini-
na inferior a 1,5 mgldl não significa a ausência de disfunção
renal (Quadro 60.3).
• TRATAMENTO
A integridade hepática restaura a doença renal funcional;
assim, o transplante hepático (TxH) é o tratamento ideal para
pacientes selecionados. Não obstante, a realização do trans-
plante nem sempre é possfvel em decorrência da pequena ex-
pectativa de vida dos pacientes com SHR.
O TxH no paciente com SHR evolui com maior morbidade
e mortalidade precoces que os indivíduos sem SHR pré-trans-
plante. Ce.rca de 3396 dos pacientes necessitarão de hemodiá-
lise, em comparação com apenas 596 dos pacientes transplan-
tados sem SHR; mesmo assim, a sobrevida após 3 anos é em
686 Capftulo 60 1 Sfndrome Hepatorrenal e Sfndrome Hepatopulmonar
•
Quadro 60.3 Critérios propostos pelo /ntemotiono/ Asátes Oub
para odiagnóstico da sfndrome hepatorrenal
Critérios maior..
1. Baixa taxa de filtraçao glomerular, lndlcada por uma creatínina sérka
> 1,5 mgtdt ou pela depuraçao de creatlnína < 40 ml/min.
2. Auséncia de choque,lnfecçlo bacterlana em curso, desídr.naçao e
tratamento atual <om drogas nefrotóxlcas.
3. Auséncia de melhora duradoura da funçjo renal (dlmínulçio na
creatinína sérka para 1,5 mgldt ou menos, ou aumento na depuraçao
da aeatinlna para 40 ml/mín ou mais) após a retirada dos diurétkos e
a expansao do volume plasmltko com 1.5 t de expansor plasmalico.
4. Proteinúria. 500 mgldt.
S. Auséncia de evidêndas ultrassonogr~ficas de uropatia obstrutiva ou
de doença parenquimatosa renal.
Crit érios m•nores ou compl•m•nter•s•
1. Volume urina rio, 500 mt/dia.
2. Sódio urínarío, 10 mEqlt .
3. Osmolarídade urinária maior que osmolaridade plasmática.
4. Urina apresentando 50 hemácias por campo de grande aumento.
s. Concentraçao de sódio sérlco, 130 mEq/t.
•Esses crlt~rios Mo do necessários, mas estio habitualmente presentes.
torno de 60%. Os pacientes listados, ou candidatos a TxH,
devem ter, se possível, a SHR revertida por medidas farmaco-
lógicas antes do TxH. Estudos demonstram que pacientes nos
quais a SHR foi revertida previamente apresentam os mes-
mos resultados iniciais dos pacientes que nunca tiveram essa
complicação. A sobrevida em 3 anos, considerando os casos
de SHR e os pacientes transplantados sem SHR, é de, respec-
tivamente, 70 e 80%.
~fundamental melhorar a função renal e prolongar a sobre-
vida até que o paciente faça o transplante. Muitos tratamentos
farmacológicos jã foram utilizados na SHR. Alguns medica-
mentos têm demonstrado algum sucesso nos pacientes com
SHR tipo l. O uso de drogas isoladas, como a dopamina e as
prostaglandinas, tem apresentado pouco ou nenhum efeito
sobre a função renal. Recentemente, o uso de alguns fármacos
com atividade vasopressora mostrou -se eficaz na reversão da
disfunção hemodinâmica e, consequentemente, na melhora
da função renal. O mais estudado e utilizado é a terlipressina,
um anãlogo da vasopressina, que apresenta taxa de sucesso em
torno de 75%. Outros fãrmacos utilizados são a midodrina,
um agonista alfa-adrenérgico, associado ao octreot{dio (anta-
gonista do glucagon) e à norepinefrina. Todos esses fãrmacos
devem ser administrados associados à albumina (Quadro 60.4).
O impacto do tratamento farmacológico na história natural
da SHR ainda deve ser mais bem avaliado, através de estudos
prospectivos; todavia, a reversão observada na SHR estã as-
sociada à melhora da sobrevida. Essa terapia é oferecida por,
no mínimo, 5 dias até, no mãximo, 14 dias, com objetivo de
reduzir a creatinina para valores inferiores a 1,5 mgldl. Devi-
do a efeitos colaterais importantes, e não infrequentes, essas
drogas não são indicadas na SHR tipo li. Nesses pacientes, a
piora da função renal de modo rãpido pode caracterizar-se
como SHR tipo I, sendo indicada a terapia farmacológica. Os
efeitos colaterais mais comuns são eventos isquêmicos, como
angina, infarto do miocãrdio, dor abdominal e isquemias pe-
riféricas, por isso deve ser evitado em pacientes vasculopatas.
•
Quadro 60.4 Recomendações para tratamento
farmacológico na SHR tipo I
• Duração de no mlnlmo S dias e no m~ximo de 14 dias.
• Objeti110: redução da creatinina sérlca abaixo de 1,5 mgldt.
• Fánnacos e doses recomendados:
Terlipreuino: O.S-1 mg. EV, a cada 4 h; pode-se aumentar a dose para
2 mg de 4/4 h após 2 a 3 dias se nao houver queda dos valores da
creatinina.
Midodrina: 7.S mg. VO, de 8/8 h. associada ao octreotldlo 100 mg. SC.
de 8/8 h; pode-se aumentar a dose para 12.5 mg de 818 h e 200 mg de
818 h da midodrína e do octreotldio, respectivamente. após 2 a 3 d ias,
se nao houver resposta.
Norodrenalino em infusa o venosa contínua na dose de O.S-3 mg/h.
• Albumina humana. ev; na dose de 2Cl-40 gldia (associada a todos os
fánnacos).
A recorrência da SHR deve ser tratada da mesma forma, sen-
do as taxas de sucesso semelhantes às do primeiro tratamento
(Quadro 60.4).
As informações sobre o uso do shunt portossistêmico intra-
hepático transjugular (TIPS) para o tratamento de pacientes
com SHR são bastante limitadas. Algumas publicações suge-
rem que o TIPS melhora a perfusão renal e a taxa de filtração
g!omerular, além de reduzir a atividade dos sistemas vasocons-
tritores. Em pacientes com SHR tipo 11, a melhora na perfusão
renal está associada a um aumento na excreção renal de sódio
e melhora na resposta renal ao uso de diuréticos. Em pacientes
com SHR tipo I, o uso do TIPS está associado a um moderado
aumento do fluxo sanguíneo renal e da taxa de filtração g!o-
merular e à redução dos níveis séricos de creatinina em alguns
(mas não em todos) pacientes. Ainda é incerto se a melhora na
função renal estã associada a um aumento na sobrevida. Além
dessas dúvidas, acresce que o TIPS estã relacionado com uma
grande frequência de efeitos colaterais, sendo o principal a en-
cefalopatia hepática.
As derivações peritônio-venosas, em pacientes com SHR
tipo I, parecem prevenir a progressão da insuficiência renal,
mas não prolongam a sobrevida quando comparadas com as
medidas de suporte. No momento, não hã indicação desse pro-
cedimento na prãtica clínica.
Em alguns centros, a hemodiãlise é utilizada para o controle
da azotemia e manutenção do equilíbrio hidreletrolítico nos pa-
cientes com SHR, enquanto aguardam o TxH, mas essa indica-
ção não é rotineira. Muitos pacientes também necessitaram de
diãlise após o TxH por um período de tempo variãvel. Estudos
não controlados sugerem que a diãlise não é muito eficaz no
tratamento da SHR, pois é alta a incidência de paraefeitos gra-
ves, incluindo hipotensão arterial, coagulopatia e sangramento
digestivo. Além disso, o prognóstico dos pacientes submetidos
à diálise sem TxH é desalentador.
Cabe ressaltar que os pacientes com SHR devem ser encami-
nhados para o TxH e que, principalmente pela escassez de doa-
dores, tanto o tratamento farmacológico como o TIPS devem
ser empregados como uma •ponte• para o transplante.
• PROGNOSTICO
O prognóstico da SHR é reservado. Os pacientes com diag-
nóstico de SHR tipo I apresentam sobrevida média de 2 se-
 Capitulo 60 I Sfndrome Hepatorrena/ e Sfndrome Hepatopulmonar
manas se não são tratados; os pacientes com SHR tipo li so-
brevivem por alguns meses sem terapêutica dirigida. No tipo
li, a função renal está relativamente conservada, e a principal
consequência cUnica é a ascite refratária. No tipo I, os doentes
geralmente apresentam sinais de insuficiência hepática avança-
da. A piora progressiva de uma ascite e a hiponatrernia anun-
ciam a evolução para SH R. A hiponatremia não deve ser tratada
de forma rotineira, repondo-se soluções salinas hipertônicas,
pois, além de serem ineficientes, aumentam a retenção de só-
dio e água, podendo precipitar o óbito em edema pulmonar. A
combinação de hiponatremia, uremia e hipotensão é prenúncio
de desenlace fatal.
SfNDROME HEPATOPULMONAR
• INTRODUÇÃO
Os pacientes com cirrose podem apresentar uma grande
variedade de doenças pulmonares, tais como bronquite crôni-
ca, derrame pleural e complicações ventilatórias secundárias à
ascite tensa. Certos tipos de cirrose podem estar associados a
doenças especificas do pulmão, como é o caso da cirrose biliar
primária e alveolite fibrosante, ou a deficiência de alfa-1-anti-
tripsina, e ao enfisema pulmonar.
A sfndrome hepatopulmonar (SHP) pode ser caracterizada
pela tríade cUnica que inclui doença hepática. anormalidades
nas trocas gasosas (aumento no gradiente alvéolo-arterial de
oxigênio, com ou sem hipoxemia) e a presença de dilatações
vasculares pulmonares (Quadro 60.5). Outras anormalidades
pulmonares (p. ex., derrame pleural, doença pulmonar obstru-
tiva crônica) podem coexistir com a SHP, dificultando o seu
diagnóstico (Quadro 60.5).
• FISIOPATOGENIA
O diâmetro normal dos capilares pulmonares é de aproxima-
damente 8 a ISIJ.lll. Os pacientes com SHP podem apresentar
capilares com até 500 IJ1ll de diâmetro, localizados preferen-
cialmente na periferia e nas bases pulmonares. Essas dilatações
permitem desequilíbrio na relação entre a ventilação/perfusão
pulmonar, contribuindo, dessa forma, para a hipoxemia.
Outras alterações vasculares que foram observadas nos cir-
róticos são as comunicações vasculares diretas entre a artéria
pulmonar e as veias pulmonares. Esses canais normalmente
- T
Quadro 60.5 Critérios diagnósticos da sfndrome hepatopulmonar
Doença hep,tlca
-Cirrose
- HipertensAo portal nAo clrrótlu
- Hepatite aguda fulminante
- RejeiçAo de transplante
Hipoxemia
- PaO, < 70 mmHg
-Aumento do gradiente alvéolo-arterial de oxigêni o (> 20 mmHg)
Dilatação vascular lnttapulmonor
- Oemonstrada pela ecourdlografia com contraste, cintilografia
pulmonar ou anerlografia pulmonar
PaO, = P<essio pordll de oxlgfnlo ortfriol
-------
687
estão localizados nas superfícies pleurais e assemelham-se a
"aranhas vasculares". Funcionam como um shunt, desviando do
alvéolo o sangue desoxigenado, podendo justificar a hipoxernia
e muitos dos fenômenos fisiológicos observados na SHP.
A fisiopatogenia da vasodilatação intrapu.lmonar permanece
incerta; vários mecanismos têm sido postulados para explicá-
la, incluindo um desequilíbrio entre as substâncias vasodila-
tadoras e vasoconstritoras normalmente presentes na circu-
lação, resultando em um predomínio das vasodilatadoras ou
em aumento na sensibilidade ao nível do endotélio pulmonar
a um fator vasodilatador produzido ou não metabolizado pelo
fígado doente, ou em uma hiporresponsividade às substâncias
vasoconstritoras.
Alguns estudos têm demonstrado que o leito vascular de
animais ou de pacientes com hipertensão portal é hiporres-
ponsivo a substâncias vasoconstritoras exógenas, incluindo
norepinefrina e angiotensina li. Essa hiporresponsividade pa-
rece ser decorrente de uma alteração na resposta pós-receptor,
provavelmente por uma diminuição na atividade dos mensa-
geiros celulares. :e descrito aumento no nível de AMP-cfclico
e GMP-dclico e diminuição no cálcio iônico intracelular em
animais com hipertensão portal. Essas alterações podem justi-
ficar a diminuição do tônus vascular e a atenuação da resposta
vasoconstritora pulmonar à hipoxia.
Recentes achados fortalecem a teoria de que o óxido nítrico
(NO) (anteriormente chamado de fator relaxante derivado do
endotélio) seja o principal agente mediador responsável pela
vasodilatação intrapulmonar observada na SHP. O NO é um
potente vasodilatador pulmonar, sintetizado via um processo
oxidativo que envolve a conversão da L-arginina em NO e citru-
lina, pela ação catalftica de uma famflia de enzimas, as sintetases
do NO (NO-S). Estudos com modelos animais demonstram
que a atividade das NO-S pode ser induzida por endotoxinas
bacterianas e citocinas. A sua s!ntese pelo endotélio vascular é
responsável pelo tônus vasodilatador, sendo importante para
a regulação da pressão sanguínea.
Postula-se que a endotox.emia observada nos cirróticos in-
duziria, diretamente, a atividade das NO-S ou, indiretamente,
através da liberação de citocinas, com consequente aumento
da síntese de NO, e que este seria o mediador responsável pelo
estado hiperdinãmico e pela vasodilatação pulmonar observa-
dos nesses pacientes. Se essa teoria é correta, a inibição da sín-
tese de NO poderia restaurar a capacidade de vasoconstrição
pulmonar em resposta à hipoxia. Certamente, o NO não pode
explicar todos os achados da SHP nos pacientes com comuni-
cações arteriovenosas anatômicas. Outros fatores angiogêni-
cos podem ser importantes no desenvolvimento das dilatações
vasculares.
• ACHADOS nrNICOS ELABORATORIAIS
A dispneia, que é o sintoma pulmonar mais comum, pode
ser agravada por exercício. Alguns pacientes podem apresentar
platipneia, ou seja, dispneia quando assumem a posição supina,
que é aliviada com o decúbito dorsal, e/ou ortodeoxia, carac-
terizada pela dessaturação da oxigenação arterial (hipoxernia
arterial) maior que 3 mmHg, quando o paciente assume a po-
sição ereta. A presença desses sintomas reflete a gravidade da
dilatação vascular pulmonar, a qual predominaria nos terços
inferiores de ambos os pulmões.
A ortodeoxia é um achado cUnico caracter!stico, mas não é
patognomônico da síndrome. Acomete até 8896 dos pacientes
com SHP, tanto quando eles se encontram respirando aram-
688 Capftulo 60 I Sfndrome Hepatorrenal e Sfndrome Hepatopulmonar
biente, quanto respirando 0 2 a 100%. Cinco de sete (71,4%)
pacientes com ortodeoxia, acompanhados por 5 anos pela
Mayo Clinic, apresentaram piora progressiva, e, de.stes, qua-
tro faleceram, evidenciando a necessidade de intervenção nos
estágios iniciais em doentes que demonstram um declínio na
oxigenação.
A hipoxemia é um achado clinico relativamente comum nos
pacientes com doença hepática avançada, acometendo cerca da
metade dos cirróticos submetidos ao TxH. Entretanto, a inci-
dência de hipoxemia (Pa02 < 70 mrnHg) associada a dilatações
vasculares pulmonares é relativamente incomum, variando de
5 a 24%. A presença de hipoxemia grave (Pa02 < 50 mmHg),
em um paciente com hepatopatia, sugere fortemente o diag-
nóstico de SHP.
Em verdade, a hipoxemia nesses pacientes é multifatorial,
sendo causada não só pelas dilatações vasculares intrapulmo-
nares, mas também por alterações na difusão alvéolo-capilar
e por desequilíbrio na relação ventilac;ão/perfusão alveolar
(VA/Q).
A hipoxemia ainda pode ser agravada pela circulação hiper-
dinâmica observada nas doenças hepáticas avançadas, ou pelo
exerdcio, pois, com o aumento do débito cardíaco, haverá um
menor tempo disponível para o 0 2 alcançar as hemácias no
centro do capilar pulmonar.
Não há evidência de correlação entre a SHP e medidas
bioquímicas de função hepática (tempo de protrombina, al-
bumina, bilirrubina, enzimas hepáticas), nem, tampouco, com
a presença de ascite ou sangramento gastrintestinal. Entretanto,
parece haver uma associação direta entre a hipoxemia e o grau
das varizes esofágicas.
Dentre os achados de exame f!sico, destacam-se as presenças
de hipocratismo digital, aranhas vasculares e cianose; todavia,
não são achados constantes. No exame fisico do tórax, nenhuma
particularidade é observada em relação à slndrome.
A presença de aranhas vasculares cutâneas é um achado
frequente e tem forte correlação com a s!ndrome. Essas ara-
nhas têm sido consideradas como marcadores de envolvimen-
to extra-hepático em paciente com cirrose hepática. Embora
as aranhas vasculares cutâneas possam ser encontradas em
pacientes não portadores da SHP, há uma correlação entre a
sua presença e a existência de comunicações vasculares intra-
pulmonares.
Alguns autores admitem que a presença de hipertensão por-
tal associada ao hipocratismo digital e às aranhas vasculares
cutâneas sugere SHP.
• CLASSIFICAÇÃO
Krowka e Cortese propuseram uma classificação para a SHP,
baseada nos nlveis de oxigenação arterial e nos achados angio-
gráficos:
Tipo I - pacientes com dilatações pré-capilares difusas que
apresentam urna resposta quase normal à administração de
oxigênio a 100%. Nesse tipo, podem ser percebidas finas rami-
ficações vasculares, lembrando as aranhas vasculares cutâneas.
Nos casos mais avançados, as dilatações podem assumir um
aspecto difuso, semelhante a esponja ou manchas, em ambos
os campos pulmonares, principalmente nas bases;
Tipo 11 -pacientes com pequenas e localizadas vasodilata-
ções - malformações arteriovenosas - que apresentam pobre
resposta ao oxígênio a 100%. Esse tipo é pouco comum.
• DIAGNÓSTICO
A apresentação cUnica é geralmente pobre, mas a SHP deve
ser considerada em cirróticos com dispneia progressiva, ciano-
se, hipocratismo digital, platipneia e ortodeoxia. ~ importante
lembrar que as manifestações pulmonares podem preceder o
diagnóstico da doença hepática e que a ortodeoxia e a platip-
neia não são achados clínicos exclusivos da SHP.
As alterações nos gases arteriais são indicadores utilizados
para auxíliar o diagnóstico da s!ndrome. As gasometrias arte-
riais obtidas com o paciente em repouso podem evidenciar uma
Pa02 , < 70 mmHg, ou saturação de hemoglobina < 92%.
A administração de oxigênio em uma concentração de 100%,
com o uso de grampos nasais e adaptador bucal, fornece impor-
tante informação e pode ou não ser realizada com o paciente
nas duas posições. O Quadro 60.6 resume as resposta.s da Pa0 2
à administração de oxigênio a 100% e seus significados.
A dete.rminação do gradiente alvéolo-arterial permite, de
uma forma mais acurada, determinar anormalidades na oxi-
genação tecidual nos pacientes com SHP, visto que a simples
determinação da Pa0 2 pode subestimar o verdadeiro grau de
déficit de oxígenação. Isso porque, comumente, os cirróticos
apresentam-se em estados hiperdinâmicos, nos quais a hiper-
ventilação e a taquicardia mascaram urna verdadeira hipoxe-
mia, que pode, à custa desse estado híperdinãm ico, estar dentro
dos valores bioquúnicos de referência.
As medidas da Capacidade Vital Forçada e do Volume Ex-
pirat6rio Forçado, no primeiro segundo, são essencialmente
normais, ou seja, não existem sinais de obstrução de vias res-
piratórias ou de restrição (naturalmente, sempre considerando
pacientes sem outras doenças cardiacas ou pulmonares asso-
ciadas). A medida do Volume Residual também não demonstra
alteração significativa nessa slndrome.
A medida da difusão de gases. em especial do monóxido de
carbono, pode estar reduzida, mesmo após correção dos valo-
res obtidos de acordo com a quantidade de hemoglobina. O
emprego da técnica de EMGI permite avaliar o papel dos me-
canismos básicos que podem determinar hipoxemia arterial
na cirrose hepática.
O radiograma simples de tórax é normal. A tomografia com-
putadorizada de tórax pode evidenciar a presença de espessa-
mento pleural e de dilatações vasculares pulmonares. Entre-
tanto, esses métodos não acrescem maior esclarecimento na
identificação dessa s!ndrome.
Atualmente, a presença das vasodilatações pode ser con-
firmada pela ecocardiografia com contraste (ECC), cintigrafia
com macroagregados de albumina radiornarcados. ou pela ar-
teriografia pulmonar.
T·
Quadro 60.6 Respostas da Pa02 à administração de
oxigênio a 100% eseus significados
Resposta (mmHg) Significado
< 100 Presença de um verdadeiro SIPou SIC
100.300 Considerar a presença de SIP
300.500 NAo exclui a presença de SIP
>500 Exclui a presença de SIP
PaO, =ptessAo pardal de oxlgfolo orteriol; SIP • shunr lnrrapulmonar; SIC • fhunr
intracatdtaM:o.
 Copftu/o 60 I Sfndrome Hepotorrenol e Sfndrome Hepotopulmonor
Figura 60.1 Ecocardiograma bidimensional com contraste (EGBC) de um paciente com dilatação vascular intrapulmonar. A. C~maras cardía-
cas normaiS. B, Presença de microbolhas no átrio e ventrículo direito. C. OpacifKação tardia, pelas microbolhas. do átrio e do venrrlculo es-
querdo.
A ECC é considerada como o método não invasivo de esco-
lha para a detecção das dilatações vasculares intrapulmonares.
Pe.rmite excluir a presença de comunicações intracardíacas,
quantificar o grau de opacificação do ventrfculo esquerdo e, por
intermédio da ecocardiografia transesofágica, pode localizar o
maior local de dilatações vasculares (lobo superior ou inferior,
direito ou esquerdo).
Esse método utiliza indocianina verde, dextrose a 5% ou
solução salina, as quais, quando agitadas, formam microbo-
lhas, que são maiores que o leito capilar pulmonar normal
(8 a 15 J..llll). Logo após a injeção dessas substâncias na veia
antecubital, pode ser detectada a presença das microbolhas,
que são ecogénicas, nas cãmaras cardíacas direitas. Em condí-
ções normais, essas microbolhas ficam retidas no leito capilar
pulmonar. Todavia, em pacientes com dílatações vasculares
intrapulmonares ou anastomoses broncopulmonares, as mi-
crobolhas podem ser identificadas no átrio esquerdo em três
Figura 60.2 Arteriografia pulmonar evidenciando extensas vasodila-
tações arteriovenosas.
689
a seis ciclos cardíacos após o seu aparecimento nas câmaras
cardíacas direitas (Figura 60.1). O seu aparecimento antes do
terceiro ciclo sugere a presença de comunicação intracardlaca.
A prevalência de ECC positiva (com dilatação vascular intra-
pulmonar) em hepatopatas crônicos é de 5 a 47%.
A cintigrafia pulmonar com macroagregados de albumina
marcada com 99mTc é outro método utilizado para a detecção
da vasodilatação intrapulmonar, sendo mais específico que a
ECC. A maioria dos macroagregados de albumina apresenta
díâmetro superior a 20 llffi, sendo, portanto, maior que o diA-
metro do leito capilar pulmonar normal Em condições nor-
mais, o pulmão capta a maioria dos radíoisótopos, permitindo
a passagem de apenas 3 a 6% dos macroagregados. Na presença
de comunicações vasculares intrapulmonares ou intracardía-
cas, os radioisótopos não são totalmente captados na circula-
ção pulmonar, podendo ser detectados no cérebro, nos rins e
no flgado (Figura 60.2). O método permite quantificar o grau
de dilatação vascular, pela determinação da porcentagem de
radioisótopos que escaparam da circulação pulmonar, e é par-
ticularmente importante para avaliar a contribuição da SHP na
hipoxemia em cirróticos com pneumopatia. Entretanto, esse
método é incapaz de distinguir as comunicações vasculares
intrapulmonares das intracardíacas. além de possuir baixa sen-
sibilidade quando comparado com a ECC.
A arteriografia pulmonar é o mais invasivo dos três méto-
dos e, por essa razão, o menos utilizado (Figura 60.2). Não é
necessária para o diagnóstico, porém pode ser útil na escolha
do tipo de tratamento.
• TRATAMENTO
Nas fases iniciais, a hipoxemia, em pacientes com a SHP,
geralmente responde bem à suplementação de oxigênio, em
fluxo baixo (2 a 4 l /min), através de um cateter nasal. Poste-
riormente, uma suplementação progressivamente maior passa
a ser necessária, e, então, pode-se oferecer o oxigênio através
de cânula transtraqueal.
Vários agentes terapêuticos têm sido utilizados no tratamen-
to da SHP, todavia sem uma melhora substancial. O objetivo da
terapia farmacológica é limitar a vasodilatação pulmonar pelo
uso de substâncias que inibem a vasodilatação ou que poten-
cializam a vasoconstrição.
Foram relatados casos de pacientes tratados, com sucesso
limitado, utilizando análogos da somatostatina, drogas anti-
690 Capitulo 60 I Sfndrome Hepotorrenol e Sfndrome Hepotopulmonor
inflamatórias, alrnitrina ou iníbidores das prostaglandinas, ini-
bidores da NO-S. Até o presente, não há nenhum tratamento
farmacológico que, inequívoca e consistentemente, melhore
a oxigenação e altere a vasodilatação pulmonar associada à
SHP.
Ao longo da última década, o TIPS tem se consolidado como
um tratamento eficaz em algumas complicações da hiperten-
são portal, como na prevenção do ressangramento por varizes
esofágicas e no controle da ascite refratária. O seu uso em ou-
tras situações associadas à hipertensão portal ainda necessita
de estudos controlados. O papel do TIPS no tratamento palia-
tivo da SHP ainda é controverso. Embora a maioria dos casos
relatados de SHP que utilizaram o TIPS tenha experimentado
melhora, existem relatos de insucesso dele.
A oclusão de malformações arteriovenosas pulmonares con-
gênitas através do uso de cateter transcutâneo proximal à flstula
é um procedimento já estabelecido. Essa técnica é uma opção
tera~utica para o manejo do shunt arteriovenoso intrapulmo-
nar, dito verdadeiro, como o presente na slndrome de Rendu-
Osler-Weber. Portanto, aplica-se especialmente nos pacientes
com o tipo II da SHP.
O emprego destes dois métodos, TIPS e embolização, no
tratamento da SHP parece ser apenas uma medida paliativa,
servindo como uma ponte para o TxH. Eles devem ser mais bem
avaliados, especialmente nos pacientes com PaO, <50 mmHg,
que sabidamente apresentam maior morbidade e mortalidade
pós-transplante.
Até pouco tempo atrás, a presença de grave hipoxernia ar-
terial era contraindicação absoluta ao TxH; todavia, com os
relatos de melhora da hipoxemia pós-transplante, a SHP é atu-
almente considerada uma indicação para a realização do TxH.
A normalização da hipoxernia pode ocorrer em poucos dias ou
demorar até cerca de 14 meses após o transplante.
A morbidade e a mortalidade após o TxH parecem estar
aumentadas neste subgrupo de pacientes. Arguedas e colabo-
radores acompanharam prospectivamente 24 pacientes, com
SHP, submetidos a transplante. Destes, 7 (29%) morreram no
pós-operatório, 5 dos quais por complicações cardiopulmona-
res, e todos os óbitos ocorreram dentro de um período de 1Ose-
manas depois do transplante. Uma PaO,S 50 mmHg isolada
ou em combinação com uma fração de shunt intrapulmonar
2: 20%, estimado pela cintigrafia pulmonar com macroagrega-
dos de albumina marcada, foram fortes preditores de mortali-
dade pós operatória, sugerindo que aqueles pacientes com grave
hipoxemia e um significativo shunt intrapulmonar, ca.racterís-
ticas apresentadas pelos pacientes com SHP tipo 11, devem ser
mais bem avaliados no pré-operatório.
Não obstante, existem relatos contrários, como o de Kim e
colaboradores, que compararam as características pré-opera-
tórias e o seguimento após o transplante de 13 pacientes com
SHP e 65 controles, e não observaram diferenças significativas
entre os dois grupos no que se refere a tempo de intubação
orotraqueal, permanência na UTI, duração da hospitalização,
taxa de complicações pulmonares e sobrevida em 3 meses. Su-
geriram que a presença de SHP não afeta de forma significativa
os resultados do TxH em cirróticos.
Portanto, embora, atualmente o TxH permaneça como a
única terapia real para a SHP, a reversibilidade desta slndrome,
após o transplante, ainda não é passível de previsão. Dentre as
perspectivas futuras para o TxH na SHP, caberá uma melhor
identificação do subgrupo de pacientes com melhores condi-
ções de beneficiar-se depois do procedimento.
• PROGNOSTICO
O prognóstico da SHP é reservado com uma mortalidade
de cerca de 40% após 2,5 anos. Apenas o transplante de fi.
gado oferece uma melhor esperança em casos selecionados.
De maneira geral, pacientes com PO,, superior a 60 mmHg
devem receber transplante tão cedo quanto posslvel. Aqueles
com PO, inferior a 60 mmHg merecem uma avaliação rigo-
rosa pela equipe de transplante, que julgará o risco -beneficio
cuidadosamente. Finalmente, convém insistir em que não há
no momento nenhuma droga que tenha provado ser eficiente
por longos períodos.
• LEITURA RECOMENDADA
• Síndrome hepatorrenal
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 61 Peritonite Bacteriana Espontânea
Angelo Alves de Mattos e Angelo Zambam de Mattos
As infecções bacterianas permanecem como uma das compli-
cações mais frequentes e preocupantes nos pacientes com cir-
rose.
Sendo a hepatopatia crônica, provavelmente, uma das for-
mas mais comuns de imunodeficiência adquirida, no senso
genérico do termo, não é de surpreender que as infecções bac-
terianas sejam eventos comuns em sua história natural. Quando
avaliamos 541 internações consecutivas em nosso hospital, dos
426 pacientes com cirrose hepática, observamos a presença de
infecção em 25% dos casos. Destas, as mais frequentes foram
infecção do trato urinário, peritonite bacteriana espontãnea
(PBE), broncopneumonia e infecções de pele. No entanto, den-
tre as infecções que acometem os pacientes com hepatopatia
crônica a de maior importância é a PBE.
Entende-se por PBE a infecção do fluido de ascite sem
que haja um foco intra-abdominal aparente causador da in-
fecção .
.!!. importante salientar que, já nas primeiras séries de pa-
cientes descritas na literatura, observava-se o que poderíamos
considerar variantes dessa doença. Assim, em alguns casos,
tínhamos quadros em tudo semelhantes à PBE, porém com
exame bacteriológico no liquido de ascite negativo (ascite neu-
trofilica- AN); em outros, tínhamos quadros silenciosos, com
pequena resposta celular no liquido de ascite, embora com cres-
cimento de bactérias quando cultivado (bacterioascite- BA).
• INCIDENCIA
A PBE e suas variantes constituem uma complicação que se
desenvolve frequentemente em pacientes cirróticos com ascite,
principalmente quando de etiologia alcoólica. A sua incidência
oscila entre 4 e 27%. Têm um prognóstico ainda reservado, va-
riando a mortalidade de 20 a 30%, mesmo nas séries mais atuais.
Em nosso meio, na última década, a prevalência da PBE girou
ao redor de 11%, com uma mortalidade de 22%.
• Patogenia
A patogenia da PBE ainda não está bem estabelecida. As
rotas prováveis para que a bactéria chegue ao peritônio são
692
diversas; no entanto, a via hematogênica parece ser a mais
aceita.
A quebra de barreiras mucosas ou epiteliais (trato respirató-
rio, trato urinário e a pele) pode servir como porta de entrada
para o organismo infectante; contudo, a maioria dos m icrorga-
nismos que causam a PBE são de origem entérica. Desta forma,
o principal fator que desencadeia o surgimento da PBE parece
ser a quebra da barreira mucosa intestinal, e o mecanismo pro-
posto, a translocação de bactérias entéricas para os linfonodos
mesentéricos e daí para a circulação sistêmica. Os três principais
mecanismos para explicar a translocação bacteriana, que não
podem ser excluídos em um paciente com hipertensão portal,
são: alteração da flora intestinal, alteração da permeabilidade
da mucosa intestinal e diminuição das defesas do hospedeiro.
Assim, em decorrência da translocação bacteriana, poderá so-
brevir um quadro de PBE devido à incapacidade do fígado em
remover as bactérias da corrente sanguínea, pois os shunts por-
tossistêmicos, tanto intra quanto extra-hepáticos, permitem que
as bactérias realizem um "curto-circuíto", fugindo à captação
do sistema reticuloendotelial, que provavelmente é o maior
local de remoção das bactérias.
A presença de Hquido peritoneal, de ascite portanto, é par-
te crítica nesta síndrome, sendo condição sine qua non para o
surgimento da PBE.
O liquido peritoneal, que normalmente tem uma atividade
antimicrobiana, perde parte dessa capacidade no doente cir-
rótico, tornando-se, assim, excelente meio de cultura. A opso-
nização, processo que envolve a superfície do microrganismo
invasor com irnunoglobulina ou com o complemento, funda-
mental à fagocitose, está prejudicada no cirrótico, podendo ser
baixo o índice opsônico do fluido de ascite.
Também foi demonstrado que a concentração de proteí-
nas no liquido de ascite é menor naqueles pacientes com PBE,
havendo uma estreita correlação entre a atividade opsônica, a
concentração de proteínas e os níveis de complemento. Assim,
pacientes com concentração de proteínas no liquido de ascite
inferior a 1 gldl têm maior risco de desenvolver PBE.
Em resumo, poderíamos afirmar que, na patogênese da PBE,
há o envolvimento de bactérias a colonizar uma ascite suscetí-
vel à infecção por déficit de sua atividade antirnicrobiana en-
dógena (Figura 61.1).

Hemorragia digestiva AI!. permeabilidade mucosa
Bactéria em gânglio linfático mesentérlco
' Infecção do 1n110 respiralôno
''Infecção do traiO unnároo
Figura 61 .1 Fisiopatologia da peritonite bacteriana espont3nea.
• DADOS ClfNICOS
A forma de apresentação c!Jnica da PBE é extremamente pleo-
mórlica, variando desde os pacientes assintomáticos até aqueles
com quadro de peritonite franca. No entanto, a maior parte com·
preende aqueles casos com manifestações oligossintomáticas.
Classicamente, a PBE é caracterizada por febre de início
abrupto, calafrio, dor abdominal, sinal de Blumberg presente e
diminuição dos ruídos hidroaéreos. Náuseas, vOmito e diarreia
são achados comuns.
Este quadro se sobrepõe àquele encontrado em um paciente
com hepatopatia crônica descompensada.
A gravidade dos sintomas parece estar diminuindo nos re-
latos mais recentes, presumivelmente em decorrência de um
maior índice de suspeita clínica e do uso mais rotineiro da pa-
racentese diagnóstica nos últimos anos.
Com frequência, os pacientes se apresentam com manifes-
tações frustras do tipo febre sem foco definido, encefalopatia
portossistê.mica, dor abdominal incaracterística, falta de res-
ponsividade da ascite à terapêutica utilizada ou, simplesmente,
um quadro de deterioração c!Jnica.
• TESTES DIAGNÓSTICOS
Tendo em vista as manifestações clinicas da PBE serem,
muitas vezes, atípicas, bem como o prognóstico reservado que
Copftulo61 I ~ritoniteBocterionoEspontdneo 693
Ali. flora intestinal
ReSOlução do processo·
apresenta, caso não seja tratada de forma precoce, é muito
importante que seu diagnóstico seja feito de forma rápida e
adequada. Para tanto, é fundamental o estudo do líquido de
ascite, motivo pelo qual todo paciente com ascite admitido
em hospital deva submeter-se à paracentese diagnóstica. Em-
bora, por motivos óbvios, o esclarecimento diagnóstico esteja
centrado no exame bacteriológico, em decorrência dos resul-
tados falso-negativos e da demora em obtermos seu resulta-
do, é importante que tenhamos, a princípio, outros índices
diagnósticos.
Dos parãmetros bioquimicos, parece-nos relevante a dosa-
gem de proteínas. Os pacientes com níveis de proteínas inferio·
res a 1 gldl, pela dificuldade em destruir as bactérias, parecem
ter 10 vezes mais chances de desenvolver infecção do líquido
ascítico. Assim, sua determinação pode selecionar possíveis
candidatos a desenvolverem um quadro de PBE, permitindo,
então, que, nesta população, sejam utilizadas medidas profilá-
ticas, como consideraremos mais adiante.
Na realidade, o grande parâmetro prático no diagnóstico da
infecção do lfquido peritoneal parece ser o exame citológico do
fluido de ascite, através da contagem dos polimorfonudeares
(contagem igual ou superior a 250 células por mm'). Recente-
mente, foi publicado um estudo, sugerindo um papel de im-
portância para as fitas que detectam esterases leucocitdrias no
exame de urina, quando estas fitas são utilizadas no exame do
Uquido ascftico. Assim, este exame proporcionaria um diagnós-
tico extremamente ágil de PBE, permitindo o início da antibio-
694 Capitulo 61 I Peritonite Bocteriono Espontélneo

ticoterapia empírica. No entanto, como foi demonstrado que a mes do líquido de ascite revelarem infecção já nos primeiros
contagem automatizada de células, à semelhança do que ocor- 3 dias de hospitalização; caso contrário, é considerada como
re no sangue, proporciona resultados semelhantes ao método nosocomial.
manual clássico, é possível que a utilização de testes de triagem Do ponto de vista prático, consideramos PBE aqueles casos
não ganhe um maior prestígio. Ressalte-se a necessidade dava- em que o exame citológico mostra contagem de PMN superior
lidação destes resultados por outros autores. Da mesma forma, ou igual a 250 células por mml e na ausência de fonte intra-
entendemos ser de interesse um aprofundamento na utilização abdominal de infecção. Consideramos AN aqueles em que não
de técnicas de biologia molecular na avaliação diagnóstica do há crescimento bacteriano na cultura do líquido de ascite, po-
líquido de ascite. rém a contagem de PMN é igual ou superior a 250 células por
Um outro critério que deve ser levado em conta no diagnós- mml, na ausência de fonte intra-abdominal de infecção. Nestes
tico da infecção do líquido de ascite é a diminuição do número casos, não deve haver evidência do uso de antibiótico nos úl-
de PMN com a terapêutica instituída. timos 30 dias que precederam a paracentese e deve ser exclui-
O exame bacteriológico é realmente o gold standard da PBE. da a possibilidade de tuberculose e carcinomatose peritoneal,
~ su.rpreendente o fato de uma única espécie de bactéria causar pancreatite e de ascite hemorrágica. com base em estudos apro-
a infecção em 9096 das situações. Outro aspecto interessante é priados do líquido de ascite. BA é considerada quando um mi-
a baixa população bacteriana nestas situações, havendo uma crorganismo é isolado no líquido de ascite com uma população
concentração média de 1 a 2 bactérias por ml , o que inclusive de PMN inferior a 250 células por mml, sem haver evidência
poderia explicar os frequentes resultados falso-negativos das de fonte de infecção intra-abdominal.
culturas.
A maior parte dos microrganismos responsáveis pela PBE
são integrantes da flora aeróbica normal do intestino; 60 a 80% • DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
são bactérias aeróbicas Gram-negativas. A bactéria que mais
frequentemente é isolada nos casos de PBE é a E. co/i. Bacté- ~ fundamental que a PBE seja diferenciada da peritonite
rias como K. pneumoniae, S. pneumoniae e outras espécies de bacteriana secundária (PBS). Embora ambas possam ser infec-
estreptococos são também encontradas com relativa frequên- ções letais, uma conduta conservadora em paciente com víscera
cia, sendo descrito, no entanto, um espectro muito grande de oca perfurada ou uma conduta cirúrgica em um paciente com
bactérias. PBE são catastróficas.
~ interessante notar que os anaeróbios não têm um papel A PBE ocorre com uma frequência 10 vezes maior do que
de destaque na PBE. embora dominem a flora intestinal, em a PBS. Em 10 a 15% dos pacientes com infecção peritoneal, é
particular os bacteroides. A frequência dos anaeróbios nas cul-
encontrado um foco intra-abdominal de infecção.
turas gira ao redor de 5%. A explicação para isso poderia estar Duas formas de PBS podem ser reconhecidas, dependendo
baseada no fato de esses germes não atravessarem a barreira da existência de perfuração de uma víscera oca (úlcera péptica
mucosa intestinal, não sobreviverem à passagem pela corrente perfurada, ruptura de um divertículo de cólon) ou não (abs-
circulatória ou não proliferarem no líquido de ascite. cesso perinefrítico, apendicite aguda).
A infecção peritoneal com múltiplos microrganismos, ou Clinicamente, não é possível a diferenciação entre a PBE e
com anaeróbios, muitas vezes estará na dependência de uma a PBS. A análise inicial do derrame peritoneal e a resposta de
peritonite bacteriana secundária. determinados parâmetros do líquido de ascite ao tratamento,
Em vista de um terço de pacientes com PBE morrerem em porém, têm mostrado valor para definir se trata-se de PBE ou
até 7 dias após o diagnóstico, a velocidade com que a bacté-
PBS.
ria é identificada pode ser crucial, já que a terapêutica poderá
Peritonite associada a perfuração pode ser identificada com
então ser reorientada. Por outro lado, toma-se fundamental
base na análise bioquimica do líquido de ascite, sendo caracte-
que a sensibilidade das culturas aumente, evitando uma inter-
rupção prematura da antibioticoterapia, com sérios danos ao rizada por preencher, no mínimo, dois dos seguintes critérios:
níveis de proteinas superiores a 1 gldl; de glicose inferiores a
paciente. Em decorrência desses fatores, alguns autores, tendo
o grupo de Runyon como incentivador, apregoam a realização 50 mgldl e atividade de desidrogenase láctica superior ao seu
do exame bacteriológico com inoculação do material coletado limite máximo normal no soro. Este critério peca pela baixa
em frascos de hemocultura. O exame bacteriológico, quando especificidade. No entanto, um antígeno carcinoembrionário
feita a inoculação de 10 ml de líquido peritoneal em meio de na ascite maior do que 5 nglml ou uma fosfatase alcalina no
líquido peritoneal superior a 240 UI/ t apresentam uma elevada
hemocultura, à beira do leito, possibilitaria uma positividade
que gira ao redor de 60 a 90% dos casos. acurácia no diagnóstico da PBS decorrente de perfuração.
Uma amilase elevada no líquido peritoneal pode sugerir a
Parece ser fundamental que a inoculação seja feita à beira do
perfuração de víscera oca. Em regra, a contagem de PMN é mais
leito, já que teoricamente as bactérias poderiam ser destruídas
elevada na PBS. Embora, nestes pacientes, a infecção geralmente
no trajeto do material ao laboratório, em decorrência da refri-
geração inadequada ou pela atividade antimicrobiana endógena seja causada por mais de um microrganismo e com frequên-
continuada do fluido de ascite. cia anaeróbios, o resultado das culturas, sendo tardio, pouco
Quando analisamos a globalidade dos casos por nós avalia-auxilia nesta avaliação. Observe-se que o exame bacterioscó-
dos de PBE e de suas variantes, obtivemos um exame bacterio- pico é mais frequentemente positivo na PBS, demonstrando
lógico positivo em 63% dos casos. múltiplos microrganismos. O isolamento de Candida albicans,
na ausência de candidlase sistêmica ou de intervenção abdo-
minal, é sugestivo de perfuração intestinal.
• DIAGNÓSTICO Na opinião de alguns autores, uma resposta após 48 h de
tratamento, com diminuição do número de PMN e negativação
Recentemente, os termos PBE comunitária e nosocomial do exame bacteriológico, seria de valor na diferenciação entre
têm sido utilizados. A PBE é tida como comunitária se os exa- a PBE e a PBS sem perfuração.

Na realidade, esses critérios são utilizados não para indicar
ab initio a necessidade de laparotomia, mas sim para que o
clinico decida se deve ou não realizar uma investigação mais
detalhada.
Pacientes com PBS devem receber cobertura com antibió-
ticos para anaeróbios em adição à cefalosporina de terceira ge-
ração antes do tratamento cirúrgico.
• TRATAMENTO
Em reunião do International Ascites Club (IAC), foi esta-
belecido, como consenso, que deveriam ser tratados todos os
pacientes com hepatopatia crônica que tivessem 250 ou mais
polimorfonucleares (PMN) por mm' no liquido de ascite. Pa-
cientes assintomáticos, em acompanhamento ambulatorial,
mesmo que com celularidade elevada no liquido de ascite, por
apresentarem melhor prognóstico, poderiam ser considerados
exceção a esta regra.
A droga de eleição no tratamento é uma cefalosporina de
terceira geração, preferencialmente a cefotaxima.
A duração usual da antibioticoterapia em infecções graves
varia de 10 a 14 dias. Na PBE, a duração do tratamento tem
sido empírica. A PBE é caracterizada pela baixa concentração
de bactérias e pela falta de invasão tecidual ou de um foco de
infecção. Assim, tratamentos de curta duração têm sido ava-
liados. Em um estudo randomizado, demonstrou-se não haver
diferença na eficácia do tratamento ou na recorrência da PBE
quando foram utilizados cursos curtos (5 dias) de cefatoxima.
Tem sido nossa rotina a manutenção da antibioticoterapia por
um período de 7 dias. A dose preconizada é de 2 g de 8/8 h;
nos pacientes com creatinina sérica superior a 3 mgldl , o in-
tervalo de administração pode ser prolongado para 12 h. A
despeito de eventuais variações na conduta, a dose mínima
a ser utilizada seria de 2 g de 12/12 h, e a duração mínima do
tratamento, de 5 dias.
Nos casos de PBE não complicada, que não estivessem em
uso profilático de quinolonas, baseado no estudo capitaneado
pelo grupo de Barcelona, poderia ser utilizado o olloxacino na
dose mínima de 400 mg de 12 em 12 h. Entendem-se por PBE
não complicada aqueles casos em que a creatinina não ultra-
passa 3 mg!dl, que não tenham sangrado, que não apresentem
encefalopatia portossistêmicagraus ll-IV, sem sepsee sem íleo
paralitico. Outra proposta de terapia oral poderia ser com o uso
de ciprofloxacino. No entanto, o surgimento de um grande nú-
mero de infecções com bactérias resistentes às quinolonas toma
seu uso discutfvel como droga de primeira linha.
Tem sido descrito, entre outras cefalosporinas, que o cef-
triaxone, em uma dose de 2 g/24 h, é efetivo no tratamento da
PBE. Da mesma forma, a associação da amoxacilina com o ácido
clavulânico parece ser uma opção viável e bastante econômica
no tratamento destas infecções.
Seja qual for a droga utilizada no tratamento, assim que o
microrganismo for identificado, o programa de antibiotico-
terapia, se necessário, deverá ser adequado aos resultados das
culturas.
A resposta ao tratamento deve ser avaliada pela repetição
da paracentese 48 h após o início do tratamento. Quando este
foi eficiente, a contagem de PMN deve cair em 25 a 50%, e as
culturas tornam-se negativas.
Os pacientes com AN devem ser tratados obedecendo aos
mesmos preceitos aplicados àqueles com PBE. Nos casos de
BA, o tratamento deve ser institui do apenas naqueles pacientes
Copftulo61 I ~ritoniteBocterianoEspontdneo 695
sintomáticos. Quando avaliamos a sobrevida de pacientes com
bacterioascite, sem a utilização de antibioticoterapia, observa-
mos que ela foi semelhante à dos pacientes com ascite estéril.
Nos casos assintomáticos, a paracentese deve ser repetida, sendo
introduzido o tratamento medicamentoso quando houver um
aumento significativo do número de PMN.
Embora seja de fundamental importância no tratamento da
PBE a utilização de antibioticoterapia adequada, diversos auto-
res têm demonstrado a importância da função renal como fator
preditivo no prognóstico desses pacientes. Quando avaliamos
mais de 100 episódios de PBE, observamos urna mortalidade
de 36 e 6,8% nos pacientes com e sem insuficiência renal, res-
pectivamente.
Baseados no fato de que a PBE pode estar associada a um
déficit da função renal e, ao partirem da premissa de que a ex-
pansão do volume plasmático preveniria esta disfunção, foi rea-
lizado um estudo multicêntrico, prospectivo e randomizado,
utilizando infusão de albumina endovenosa ( 1,5 glkg de peso no
1• dia e 1,0 glkgde peso no 3°dia) na profilaxia da insuficiência
renal desses doentes. Constata.ram não só uma menor presença
de hipovolemia e de déficit da função renal, como também uma
queda na taxa de mortalidade no grupo que usou albumina,
quando comparado ao grupo-controle. Embora se necessite de
outros estudos para confirmar esses achados, é provável que a
sobrevida desta população de pacientes possa ser aumentada
com a utilização de expansores plasmáticos. Os pacientes com
bilirrubina elevada (superior a 4 mgldt) e aqueles com déficit
de função renal seriam os mais beneficiados. A utilização de
expansores plasmáticos sintéticos, comparados com albumina,
em um estudo-piloto, não se mostrou eficiente em prevenir a
deterioração hemodinâmica sistêmica.
Quando um quadro infeccioso, relacionado ou não à PBE,
leva um cirrótico ao choque séptico, parece mais comum que,
em outras populações de pacientes, sobrevenha uma situação
de insuficiência adrenal relativa e choque refratário associado
a ela. Em cirróticos com choque séptico e insuficiência adrenal
relativa diagnosticada pelo teste da corticotropina, pode haver
beneficio quanto à resolução do choque e quanto à sobrevida
quando se utilizam corticosteroides em dose de estresse, em-
bora mais estudos possam ser necessários.
No que tange ao tratamento, é importante salientar que a
sobrevida observada nos pacientes com PBE é substancialmen-
te mais curta do que aquela relatada em pacientes com cirrose
submetidos ao transplante hepático. Assim, esse transplante
deve sempre ser considerado naqueles pacientes que sobrevi-
vem a um episódio de PBE.
• PROFILAXIA
Como a infecção contribui para piorar o prognóstico dos
pacientes hepatopatas, entendemos ser fundamental o estabe-
lecimento de medidas profiláticas para evitar sua ocorr!ncia.
A prevenção da PBE pode ter maior impacto na sobrevi da dos
pacientes com cirrose do que o tratamento daquela compli-
cação.
A PBE, a bacteriemia e outras infecções tendem a ocorrer
com mais frequ~ncia nos àrróticos após hemorragia digestiva.
Por outro lado, a probabilidade de recorrência da PBE em cir-
róticos é de 69% em 1 ano, e os pacientes com doença hepática
mais grave e/ou concentração baixa de proteínas no liquido de
ascite são aqueles que apresentam maior risco de desenvolver
um episódio de PBE.
696 Capftulo 6 1 I Peritonite Bacterlana EsponttJn~a
A profilaxia da PBE pode ser resumida da seguinte maneira:
A. Cirróticos com sangramento gastrintestinal recebem anti-
biótico por 7 dias. Ressalta-se que nas recomendações da
Associação Americana para o Estudo das Doenças do FI-
gado (AASLD), poder-se-ia utilizar uma quinolona por
via parenteral enquanto o paciente estivesse sangrando
de forma ativa.
B. Cirróticos em recuperação de episódio de PBE recebem
antibiótico cronicamente até o transplante ou até o de-
saparecimento da ascite.
C. Para os cirróticos com ascite e com nfveis baixos de
prote!na no líquido ascítico, isto é, abaixo de 1,0 g/dl
(alguns autores consideram 1,5 gldl), a vantagem de se
instituir a antibioticoterapia profilática encontra-se in-
definida.
Apesar dessa simplificação, alguns comentários são neces-
sários. Na reunião de consenso do IAC. ficou acordado que a
profilaxia deveria ser sempre realizada nos pacientes cirróti-
cos com hemorragia digestiva e naqueles que já tiveram um
episódio de PBE. A droga de escolha para a profilaxia foi o
norfloxacino.
Classicamente, a dose preconizada para doentes que apre-
sentaram PBE e para pacientes com baixas taxas de prote!na
no líquido asático é de 400 mgldia, e, para aqueles que apre-
sentaram hemorragia varicosa, de 400 mg 2 vezes/dia, durante
7 dias.
Um estudo comparando o papel do norfloxacino e da cef-
triaxona em pacientes com cirrose avançada com sangramento
digestivo demonstrou ser esta droga a mais efetiva em prevenir
a infecção. Os autores sugerem a utilização de ceftriaxone I gldia
durante 7 dias em pacientes com sangramento digestivo e dois
ou mais critérios de gravidade da cirrose, quais sejam: ascite,
desnutrição importante, encefalopatia hepática e bilirrubina
superior a 3 mgldl.
Na publicação do IAC, para os pacientes com um nível de
prote!nas no liquido de ascite inferior a I g/di, não houve con-
senso sobre realizar ou não a profilaxia. O uso de antibióticos,
de forma rotineira, nestes casos, poderia favorecer o surgimento
de resistência bacteriana. Esta matéria, no entanto, é polêmi-
ca. Nas recomendações da AASLD, é indicada a profilaxia em
tais circunstâncias. Existe estudo que, ao avaliar pacientes com
prote!.nas baixas no liquido de ascite, demonstrou que aqueles
com hiperbilirrubinemia e com plaquetopenia eram os que ti-
nham maior risco de desenvolver PBE. Talvez, então, seja esta
a população que se beneficiaria com a antibioticoprolilaxia.
Recentemente, foi publicado um estudo controlado com pla-
cebo, demonstrando ser a profilaxia primária com norfloxacino
400 mgldia benéfica em pacientes com ascíte com protefna in-
ferior a 1,5 gldl e hepatopatiagrave (Child ~ 9 com bilirrubina
~ 3 mg/dt) ou disfunção renal (creatinina ~ 1,2 mgldl, nitrogê-
nio ureico sanguíneo~ 25 mgldl ou Na• sérico S 130 mEqll),
com redução da incidência de PBE e de sindrome hepatorrenal
em I ano e, inclusive, aumentando a sobrevida desses pacientes.
Um outro estudo recente, comparando a profilaxia primária
com ciprofloxacino 500 mgldia contra placebo em uma popu-
lação de cirróticos com ascite com prote!na inferior a 1,5 gldl,
demonstrou redução da incidência de infecções e aumento da
sobrevida no grupo-intervenção.
Naqueles casos que desenvolvessem PBE na vigência da anti-
biótico-profilaxia, a droga a ser utilizada seria a cefotaxima. No
entanto, em decorrência de uma maior frequência de bactérias
gram-positivas, particularmente de Staphylococcus aureus resis·
tente à meticilina, a adição de vancornicina deve ser considerada
quando há falha terapêutica. A dose preconizada é de 500 mg
de 6/6 h, em infusão lenta, no m!nimo em 60 min.
Na tentativa de buscar uma profilaxia menos dispendiosa,
tem sido proposta a utilização da sulfametoxazol-trimetoprima
na prevenção da PBE. Utilizando dose dupla em cinco admi-
nistrações por semana, foi observada uma menor incidência
de infecção, sem que, com isso, houvesse se constatado a pre-
sença de efeitos colaterais. Em recente estudo por nós reali-
zado, quando randomizamos uma população de pacientes para
a realização de profilaxia, observamos não haver diferença na
prevenção da infecção e na sobrevida quando a sulfametoxazol-
trimetoprima foi comparada com o norfioxacino. Assim, ela
poderia ser uma opção viável a considerar-se, uma vez que, por
ser menos onerosa e por ser disponível gratuitamente na rede
pública, poderia contribuir para maior adesão ao tratamento
e estender o beneficio da profilaxia a uma maior parcela da
população. A dose preconizada é de 160 mg de trimetoprima
+ 800 mg de sulfametoxazol, 1 vez/dia, por 5 dias na semana.
No entanto, recente estudo sugere que a norfioxacina, ao con-
trário da sulfametoxazol-trimetoprima, tem importante efeito
imunológico, tanto ao nível hormonal quanto ao celular, além
do efeito bactericida intestinal amplamente conhecido.
• LEITURA RECOMENDADA
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 62 Hemorragia Digestiva
Alta no Cirrótico
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Raul Carlos Wahle, Taiane Costa Marinho,
Renato Ferra ri Letrinta, Arnaldo Berna/ Filho, Paula Huhueney Cruz,
Briane André Vertuan Ferreira, Fauze Maluf Filho

Durante a evolução natural da cirrose hepática, ocorrem mo-
dificações anatômicas e anatomofuncionais do parênquima
hepático e do sistema venoso portal, responsáveis pela drena-
gem do sangue proveniente do trato gastrintestinal, pâncreas,
vesícula biliar e baço, em direção ao fígado. Mensurações de-
finem que o fluxo sanguíneo portal é de aproximadamente
1 l por minuto e a pressão média, de 7 mmHg, facilitando o
afluxo de cerca de 70% do oxigênio e da totalidade de fatores
hepatotróficos necessários ao perfeito funcionamento do pa-
rênquima hepático.
Cirróticos cursam com acentuada resistência intra-hepática,
consequência mecânica da distorção da arquitetura hepática
que eles apresentam, causada por fibrose, formações de nódu-
los, remodelação sinusoidal e oclusão vascular. Associam-se a
esses eventos um componente dinâmico, dependente da ativa
contração de miofibroblastos portais/septais, células hepáticas
endoteliais ativadas e as células da musculatura lisa de vênulas
portais. Também esse comportamento e o do fluxo sanguíneo
aumentado, que se processa pelo território esplâncnico, têm
intensidade e magni tude dependentes do balanceamento esta-
belecido entre potentes vasoconstritores, como endotelina-1,
leucotrienos, tromboxane A2, além de outros, e da presença de
moléculas vasodilatadoras, como óxido nítrico, anandamida,
ou monóxido de carbono. Todos atuando sobre m icrovascu-
laturas hepática, esplâncnica e sistêmica, conforme disposto
na Figura 62.1.
Complicações próprias desse distúrbio apenas instalar-se-
ão, desde que a pressão portal, mensurável por cateterismo de
veias hepáticas, ultrapasse 10 a 12 mmHg. Nessa ocasião, de-
senvolver ão varizes esofagogástricas e ascite de pequeno ou
grande volume, resistente ou não ao tratamento com diuré-
ticos administrados, isolados ou associados às paracenteses.
Cada uma dessas formas de apresentação tem características
próprias comentadas Jogo adiante em outros capítulos, e mais
graves nos pacientes com baixa reserva parenquimatosa de fi-
gado, classificados como Child B ou C.
Além disso, observa-se que, seguindo-se o desenvolvimento
de hipertensão portal, ocorre abertura de microvasos e de co-
laterais venosas voltada a descomprimir o território hiperten-
so para a circulação sistêmica, hipotensa. Formam-se, assim,

DOENÇA HEPÁTICA CRONICA- FIBROSE

I
t
Microvasculatura hepática Vasculat ura esplâncnica e sistêmica

Vasodilatadores reduzidos N<~, anandamida e outros

(Cll, Nll, outros) vasodilatadores
+
Vasoconstritores aumentados
(endotelinas, prostanoides e outros)

Tõnus vascular aumentado Tõnus vascular reduzido

Hipertensão portal

Figura 62.1 Eventos sequenciais precipitando hipertensão portal (Groszmann, 2002).

698
 Capitulo 62 I H~morroglo Digestivo Alto no Clrr6tlco 699

Resistência Ruxo portal +

Asclte
Varizes esofagogc\stricas

Circulação hiperdinàmica

Figura 62.2 Eventos sequenciais observados na instalação da hipertensão portal (Grozsmann, 2002).

as varizes esofagogástricas, além de ectasias venosas dispostas
também no duodeno, cólon, reto, parede abdominal e retro-
peritõnio. Tais modificações também têm sido descritas em
doentes com forma leve de cirrose, com fibrose não cirróti-
ca (esquistossomose mansônica), fibrose congênita hepática e
doenças autoimunes, tais como colangite esclerosante primária
e cirrose biliar primária, ou nos que evoluem com trombose
venosa portal, com, ou sem, transformação cavernomatosa.
Também se formam colaterais em torno da veslcula biliar e
duetos biliares, as quais podem causar necrose dessas últimas
estruturas, formando áreas de estenose, com dilatações colan-
giectásicas semelhantes às observadas na colangite esderosante
primária. Toda essa evolução gera fenômenos hemodinãmicos,
conforme exposto na Figura 62.2.
• ASPECTOS DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico dessas manifestações se baseia no emprego da
endoscopia digestiva alta, constituindo-se no método respon-
sável, geralmente, pela primeira caracterização de hipertensão
portal. Através desse método, identificam-se varizes esofágicas
de pequeno, médio e grande calibres, lisas ou retillneas. Preo-
cupa quando se evidenciam tortuosidade e sinais que indicam
risco maior de sangramento, como manchas hematoclsticas, ou
sinais de cor vermelha. As varizes subcárdicas, em geral, com-
portam-se como as esofágicas, porém aquelas de fundo cursam
renciação do valor entre as duas deve atingir, no máximo, 7 a
10 mmHg. Observa-se risco maior de cursarem com ascite e
ruptura de varizes esofagogástricas quando essa pressão ultra-
passa 12 mmHg.
• IMPORTANCIA DESSES ACHADOS
HEMODINAMICOS EMORFOLÓGICOS
Clinicamente, pode-se definir com bastante certeza que: 1.
3096 daqueles pacientes com cirrose compensada têm varizes
esofagogástricas, lndice que se amplia para 6096 naqueles com
a forma descompensada da doença; 2. risco anual de desenvol-
ver novas ectasias venosas é de 896 e de ruptura entre 2 e 7096,
comportamento que depende da gravidade da doença hepática
e do nível pressórico portal; 3. sangram mais aquelas varizes de
grosso calibre, azuladas, tortuosas e que apresentam sobre sua
superf!cie sinais endoscópicos, como manchas hematodsticas
e do vergão vermelho. São mais graves as hemorragias desen-
cadeadas a partir da ruptura das varizes de fundo gástrico; 4.
gastropatia hipertensiva portal tem sido conceituada como uma
síndrome relacionada com as modificações da mucosa gástrica,
observadas entre 7 e 9896 dos cirróticos, sendo responsável por
cerca de 4 a 3896 dos episódios agudos hemorrágicos que tais
pacientes apresentam, com ressangramento incidindo entre
62 a 7596, com outras características típicas encontrando-se
discriminadas no Quadro 62.1.

·---
com mais episódios hemorrágicos, mesmo naqueles pacientes
com baixa pressão portal, com lndice maior de episódios de
ressangramento. Gastropatia hipertensiva portal traduz-se pela
presença do padrão em mosaico da mucosa gástrica, merecendo
preocupação maior quando essas ectasias venosas também se Quadro 62.1 Outras características típicas da ga.stropatia
distribuem pelo duodeno. hipertensiva portal
Vasos intra-abdominais, como veia esplênica, mesentérica
superior e inferior, além do tronco e ramos venosos portais di- 1. Histologicamente, Identificam-se dilatações de capilares e vênulas da
reito e esquerdo, são identificados através da angiorressonãncia mucosa g6strica integra e sem inflamação;
magnética ou angiotomografia computadorizada. São métodos 2. ligadura
Mais comumente observada naqueles submetidos a esderoterapla ou
endosc6pica;
capazes de identificar também perviedade de veias gástricas e 3. São inoperantes tratamentos com drogas antissecretoras. tais como
da umbilical, além de anastomoses espontâneas ou cirurgica- inibidoces de bombas de prótons;
mente construídas, visando a descompressão desses territórios 4. Relacionada~ hlp<ertens.\o portaL o que faz com que tais pacientes
potencialmente hemorrágicos. sejam conduzidos p<elas administrações de 13-bloqueadores, com ou
Mensuração de gradiente pressórico portal, definindo ver- sem nitratos auoclados;
dadeira pressão portal, é obtida através de angiografia inva- S. Na falência da atitude 4, tratá-los através de implante do tlps ou
siva, valendo-se do acesso pela veia jugular com definição de realizaç3o de cirurgias descompressívas clássicas do sistema venoso
portal.
valores conseguidos em veia hepática oclulda e livre. A dife-
700 Capftulo 62 I Hemorragia Digestiva Alta no Ci rr6tico
• MANIFESTAÇÕES CLfNICAS
A apresentação clínica da hemorragia digestiva alta depende
da intensidade do sangramento. Hematêmese e melena são os
sinais clínicos mais frequentemente observados, acompanhados
ou não de instabilidade hemodinâmica (lipotimia, taquicardia
e hipotensão). Nesses pacientes, mostra-se fundamental carac-
terizar o número e intensidade dos episódios de sangramento,
a reserva funcional parenquimatosa e o uso por esses pacientes
de drogas potencialmente hemorrágicas. Geralmente, a ma-
nifestação inicial é de melena, acompanhada de palidez cuta-
neomucosa, sinais clínicos de encefalopatia portossistêmica,
com ou sem repercussões hemodinâmicas importantes. A cada
novo surto, em consequência da menor perfusão sanguínea
aos hepatócitos, reduz-se a reserva funcional hepática, insta-
lando-se ascite, infecções, distúrbios de coagulação, icterlcia e
insuficiência renal. Na vigência da hemorragia, considera-se o
sangramento clinicamente significativo, quando existe neces-
sidade de transfusão de pelo menos duas unidades de sangue,
ou mais, no período de 24 h, a partir da hora zero ou quando
a pressão sistólica se situe abaixo de 100 mmHg. ou a mudan-
ça postura! provoca queda pressórica superior a 20 mmHg,
e/ou a frequência do pulso excedendo 100 bpm, já no início
do atendimento.
Esses graves pacientes merecem ser tratados valendo-se do
monitoramento de condições cardiovasculares. São esses que
apresentam circulação sistêmica hiperdinâmica, que se traduz
por débito cardíaco elevado, reduzida resistência vascular peri-
férica e hipotensão arterial. Associam-se resposta contrátil sis-
tólica e diastólica comprometida durante estresse, prolongado
intervalo QT e aumento de câmaras cardíacas. São distúrbios
graves, responsáveis pela instalação de insuficiência cardíaca
pós-implante de T IPS, ou de cirurgias maiores e, inclusive, do
transplante de fígado. Meca.n ismos patogênicos responsáveis
por essa evolução incluem mudanças biofisicas em membra-
nas dos cardiomiócitos, atenuação do sistema ~ adrenérgico
estimulador e hiperatividade de sistemas inotrópicos negati-
vos, mediados via GMPcíclica, os quais contribuem para que
cursem também com síndrome hepatorrenal. Acresce que, não
infrequentemente, aqueles com síndrome metabólica e obesos
cursam com elevações de níveis pressóricos arteriais, diabetes
melito, hiperlipidemia e doença coronariana, mesmo em uso
de betabloqueadores, drogas sensibilizadoras de insulina, es-
tatinas e diuréticos que atuam em túbulos contorcidos próxi-
mos e distais. Além desses distúrbios hemodinâmicos, evoluem
com enfermidades tromboembólicas, resultantes de deficiên-
cias de proteínas S e C e antitrombina III, além das presen-
ças de anticorpos an tifosfolipídios e elevadas concentrações
de hemocisteína identificadas no sangue periférico. São esses
doentes que cursarão com tromboses venosa portal e de veias
profundas, ou com tromboembolismo pulmonar.
• ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
A veia porta se forma a partir da junção das veias mesenté-
rica superior e esplênica, com cerca de 70% do fluxo sanguíneo
hepático derivando desse sistema, rico em fatores hepatotró-
ficos. No cirrótico, a hipertensão portal é classificada como si-
nusoidal, consequente à desorganização da arquitetura hepá-
tica causada pela necrose dos hepatócitos, fibrose e formação
de nódulos de regeneração. A essas modificações anatômicas.
associam-se alterações funcionais que levam ao não clareamen-
to de substâncias vasodilatadoras, tais como, glucagon, pros-
taglandinas, óxido nítrico, fator natriurético atrial, ácidos bi-
liares, e vasoconstritoras como endotelinas e tromboxane A2.
Como consequência, esses pacientes evoluem com alterações
hemodinâmicas sistêmicas, caracterizadas por hipoxemia arte-
rial, síndrome hepatopulmonar, aumento do débito cardíaco,
hipotensão arterial, redução da resistência vascular periférica,
hipoperfusão com acentuada retenção renal de sódio e água,
típicos do estado hiperdinâmico que apresentam.
• Fatores preditivosde sangramento
• Endoscópicos
1. Cerca de 65 a 70% dos cirróticos com VEG não sangram
dentro dos próximos 2 anos a partir do diagnóstico, porém
50% deles poderão falecer no primeiro episódio; 2 . cerca de
73-76% desses doentes exibindo VEG de grande calibre e si-
nais vermelho-cereja à endoscopia (cherry-red spots) sangram,
versus 6% daqueles que não apresentam esses sinais, embora
com varizes gástricas presentes. Tais aspectos são vistos na
Figura 62.3.
• Métodos de imagens
1. Através do ultrassom com Doppler, se define que aqueles
cursando com um elevado índice congestivo (proporção entre
área da veia porta e o fluxo sanguíneo portal) têm maior risco
de apresentarem sangramento, bem como a trombose portal,
e varizes gástricas, com evidências de fluxo hepatofugal con-
figurando também maior risco; 2. funciona como importante
fator preditivo de sangramento a ultrapassagem de 12 mmHg
do GHP, medido através de cateterismo ao nível de veias hepá-
ticas, traduzindo essa mensuração a verdadeira pressão portal
(Figuras 62.4 a 62.7).
• COMO DEFINIR AIMPORTÂNCIADO
SANGRAMENTO DIGESTIVO NO CIRRÓTICO
Esses aspectos foram definidos no encontro de Baveno so-
bre hipertensão portal, realizado em 1996, e obedece a certos
parâmetros:
• Significado clínico do sangramento
a. Requerimento de duas unidades de sangue nas primeiras
24 h; b. pressão arterial sistólica menor que 100 mmHg, ou fre-
quência cardíaca além de 100 bpm e outros sinais de hipovole-
mia ou choque traduzem quadro hemorrágico grave.
• Sangramento agudo sem controle dentro de 6 h
a. Administração de quatro ou mais unidades de bolsas de
sangue; b. incapacidade de elevar a pressão sistólica além de
20 mmHg da medida basal, ou acima de 70 mmHg; c. incapa-
cidade de redução da frequência cardíaca a menos de 100 bpm;
d. eclosão de novo surto hemorrágico expresso por hematême-
se; e. hematócrito abaixo de 27%, ou hemoglobina menor que
9 g!dl. Enquadramento nesses itens exigirá estadiamento da
gravidade da doença hepática, segundo critérios de Child-Pugh
ou MELO, sendo recomendável associar avaliação da função
renal e existência de sinais neurológicos que definam encefa-
lopatia hepática.

Figura 62.3 Observar bem, no sentido horário, as varizes esofágicas e gástricas, com sinais premonitórios ou preditivos de sangramento. (Esta
figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
Figura 62.4 Arteriografia de tronco celíaco mostrando artérias he-
páticas irregulares, tortuosas. porém com distribuição normal até a
periferia do órgão.
• ASPECTOS TERAPÊUTICOS
• Profilaxia primária
Baseia-se em medidas terapêuticas que melhorem a arquite-
tura hepática, revertendo a fibrinogênese e suas consequências,
valendo-se de: 1. tratamento específico das hepatites crônicas e
suas consequências, induzidas pelos vírus Be C, administrações
de interferons peguilados e ribavirina e/ou análogos nucleosí-
dicos; 2. depleção dos estoques corpóreos de ferro na hemo-
Copftulo62 I Hemorragia Digestivo AltonoCirrótico 701
Figura 62.5 Portografia arterial evidenciando tronco porta e esplênica
pérvia, com circulação colateral bem visível.
cromatose pela realização de sangrias; 3. quelação do cobre na
doença de Wilson; 4; corticoides, azatioprina e outros imunos-
supressores na hepatite autoimune; S. buscando melhorar o
fluxo biliar com ácido ursodesoxicólico, administrado naqueles
com cirrose biliar primária e colangite esclerosante primária;
e 6. abstinência alcoólica nos etilistas. Ampliam -se esses ob-
jetivos ao atuarmos melhorando a produção de óxido nítrico,
valendo-nos de estatinas, suplementando tetra-hidrobiopterina,
na busca de inibir o sistema vasoconstritor via COX-l/TXA2,
medidas ainda consideradas experimentais.
702 Capftulo 62 I Hemorragia Digestiva Alta no Cirr6tico

Figura 62.6 Venografia hepática com cateter impactado. visando a Figura 62.7 Venografia hepática com cateter livre na luz do vaso. vi·
medir pressão de supra-hepática ocluída. sando a medir pressão de supra-hepática livre.

No entanto, na vida prática diária, deve-se levar em consi· ---------------~---------------

deração que os cirróticos que nunca sangraram, ao apresenta· Quadro 62.2 Profilaxia primária da hemorragia por varizes esofágicas
rem sinais de hipertensão portal, caracterizados por achados com isosorbide-5-mononitrato (IS0-5-MT)
endoscópicos de VEG de grosso calibre com risco iminente de
sangramento (presença de manchas vermelhas e G HP acima de 1. Resultados no cotejamento com propranolol:
12 mmHg), deverão ser tratados profilaticamente com betablo- a. 2 anos - resultados similares (sobrevida e sangramento)
b. 5 anos - índice de mortalidade. Com ISO·S·MT sobretudo de
queadores. Nesses casos, deve-se administrar, VO, proprano- pacientes com <50 anos de idade (Angelico er oi., 1997)
lol na dose inicial de 20 a 40 mg/dia, na tentativa de promover 2. Resultados no cotejamento com nadolol (pacientes com ascite):
redução da pressão portal e vasoconstrição esplâncnica. Acei· a. ISO·S·MT menos eficaz e gerando mais efeitoscolaterais
ta-se que os pacientes se encontram betabloqueados, e poten· b. Sem significãncia estatística quanto à mortalidade
c. ISO·S·MT não deve ser usado (Salerno et oi., 1996)
cialmente protegidos do risco de HDA, quando a frequência
3. Prevenção do ressangramento:
cardíaca é reduzida em 15-20% de seu valor iniciaL Quando a. ISO·SM·T + betabloqueador melhor que:
esse comportamento não é obse.r vado, deve-se ampliar a dose, a1. Escleroterapia em Child C(Villanueva er oi., 1996)
a cada semana, em 1Omg, que pode provocar efeitos colaterais, a2. Escleroterapia + anastomose descompressiva em pacientes
tais como lipotirnia e hipotensão arterial, comportamento que Child B (Feu er o/., 1995)
a3. Não há diferença estatística entre os grupos
se encontra diretamente relacionado com a reserva funcional
4. Outra opção:
hepática e com a existência ou não de miocardiopatia, sobre· Nadolol x nadolol + espironolactona: resultados similares entre os dois
tudo alcoólica. Atuando-se dessa forma, promove-se redução grupos (Abecasiser oi., 1997)
de hemorragia por ruptura dos vasos de grosso calibre em 40%,
principalmente nos pacientes Child A e B. Alternativamente,
aqueles que evoluem com complicações próprias desse fármaco
deverão ser medicados com os nitratos em doses de 20 a 40 mgl
dia (Quadro 62.2). ---------------~---------------
Quadro 62.3 Agentes redutores da resistência intra-hepática
Mais recentemente, advoga-se o uso contínuo de vasodi·
(Turnes, Abraldes, Bosch, 2003)
latadores dotados da capacidade de reduzir a pressão portal,
mantendo a perfusão sanguínea ao figado, melhorando a fim· Doadores de óxido nítrico• lsosorbide-5-mononitrato•
ção hepatocelular. Inconveniente desse uso reside na compro- V-PYRRO/NO
vação de que tais efeitos estendem-se à circulação sistêmica, NCX-1000
promovendo hipotensão arterial e baixa perfusão renal. Entre Agentes antialfa-adrenérgicos• Prazosin'>
essas drogas, incluem-se os doadores de óxido nítrico, agentes Oonidine•
Carvedilol'
antialfa-adrenérgicos, bloqueadores do sistema renina-angio-
Bloqueadores do sistema renina-angiotensina losartan•
tensina e dos canais de cálcio e dos receptores de endotelina, lrbesartan•
conforme apresentado no Quadro 62.3. Bloqueadores dos receptores de endotelina Bosetan
Nessa fase, discute-se o emprego associado da escleroterapia R048-5695
ou da ligadura elástica das varizes esofagogástricas. Embora al- LU 135252
FR139317
guns estudos demonstrem que os pacientes assim conduzidos
evoluem com redução na incidência de hemorragia digesti- Bloqueadores dos canais de cálcio Verapamil'
Nifedipine•
va alta, outros estudos caracterizam índices mais elevados de Nicardipine•
morbidade e mortalidade em relação ao tratamento efetuado
~ Não há dados disponfveis paraseu uso combinado com betabloqueadoces naoseletWos.
na vigência do sangramento, naqueles pacientes manipulados bTestados em humanos.
por via endoscópica.

• Vigênàa dosangramento
Os cirróticos com HDA deverão ser internados na unida-
de de terapia intensiva, monitorados e procurando-se melhor
e mais rápida estabilização hemodinâmica. Para tal, deve-se
conseguir acesso venoso central, através de cateter central ou
promovendo-se dissecção venosa naqueles em que a ativida-
de de protrombina se encontre abaixo de 50%, TIP A alar-
gado e contagem de plaquetas inferior a 50.000/mm3 • A re-
posição volêmica deverá ser realizada através da infusão de
fluidos coloides e/ou hemoderivados de acordo com a neces-
sidade clínica. Exige-se monitoramento laboratorial através
do controle seriado de hemoglobina, hematócrito, eletrólitos,
provas de função renal e de reserva parenquimatosa hepática
(albumina, bilirrubinas e parâmetros da coagulação). Todos
os pacientes receberão antibióticos, principalmente as cefa-
losporinas de terceira geração, sobretudo doentes com ascite,
visando-se a profilaxia da peritonite bacteriana espontânea. O
exame endoscópico só deverá ser realizado, após se restaurar
o equilíbrio hemodinâmico, objetivando definir a sede da he-
morragia e promover o tratamento local imediato nos casos
de ruptura de VEG.
Atualmente, no CETEFI, tratamos tais pacientes através da
administração de terlipressina, um vasoconstritor arteriolar e
esplâncnico, propiciando potente e rápido efeito, interrom-
pendo a HDA por ruptura de VEG. E recomendável aplicar a
terlipressina em bolo intravenoso, na dose de 2 mg, seguindo-
se aplicações a cada 4 a 6 h, reduzindo-se para 1 mg, a cada 4 h,
caso o sangramento tenha sido interrompido. Atua após trans-
formar-se em seu metabólito lisina-vasopressina, reduzindo sig-
nificantemente pressões intravarizes e portal e o fluxo em veia
ázigos e nas varizes esofágicas, permitindo o desenvolvimento
do equilibrio hemodinâmico. Atuando dessa forma, reduz a
mortalidade em pacientes Child-Pugh C, com a vantagem de
preservar a função renal, mas com o inconveniente de poder
induzir complicações em caso de choque hipovolêmico grave,
sendo contraindicada naqueles com coronariopatia e nos que
cursam com arritrnias cardíacas, doença vascular de extremi-
dade e com história de prévio acidente cerebral.
Na ausência de interrupção da hemorragia ou existência
de contraindicações à terlipressina, deve-se optar pela admi-
nistração de somatostatina, um peptídio endógeno que, em
infusão intravenosa contínua, promove vasoconstrição arte-
riolar esplâncnica, reduzindo o fluxo sanguíneo portal e, nas
colaterais, diminuindo o GHP de forma muito segura. A dose
utilizada é de 250 J.Lg, intravenosa em bolo, seguida de infusão
contínua de 250 J.Lg/h, por 2 a 5 dias; induz potente redução
da pressão portal, das varizes e no fluxo ázigo. Na ausência de
resposta, dobra-se a dose, sendo raros os eventos colaterais in-
duzidos pela terlipressina, devendo se associar a escleroterapia
endoscópica (EE).
Recentemente, como alternativa, temos utilizado um aná-
logo sintético, o octreotfdio, o qual apresenta vida média mais
longa (1 a 2 h), sendo menos oneroso quando comparado à
somatostatina, esta de vida média mais curta (1 a 2 min). O
octreotídio é capaz de promover a interrupção do sangramento
em 80- 90% dos casos. Infunde-se uma primeira dose, em bolo,
de 50 a 100 J.Lg/h IV, e continua-se com dose de manutenção de
25 J.Lg/h, por 24 a 48 h. Poucos efeitos adversos são observados,
e a eficácia é semelhante à de tamponamento com balão, uso
de vasopressina, escleroterapia ou ligadura endoscópica (LE)
realizados de emergência, com complicações sendo raramente
observadas. A administração de vasopressina, associada a ni-
tratos, tem sido menos frequente (Quadro 62.4).
-·
Copftulo 62 I Hemorragia Digestivo Alto no Cirrótico 703
Quadro 62.4 Drogas usadas de forma isolada visandoocontrole da
ruptura de varizes esofagogástricas em àrróticos
(McCormick &McCormick. 1999)
Drogas Dosagem eadmlnlstraç!o
Somatostatina 250 Jlg /h. l nfusão endovenosa por 5 dias
Octreotidio 50 Jlg/h. l nfusão endovenosa por 5 d ias
Terlipressina 1-2mg em bolo a cada 4 h/ 2dias
1 mg para pacientes com <50 kg
1,5 mg para pacientes entre 50 e 70 kg
2,0 mg para pacientes com > 70 kg
Terlipressina 1-2 mg em bolo a cada 4-6 h
Nitratos 1O Jlg de nitroglicerina, adesivo trocado após 24 h
Vasopressina 20 unidades (US) por 15 mi n (OA U/min)
Infusão intravenosa até 12 h pós-interrupção do
+ sangramento
Nitratos 1O )lg de nitroglicerina, adesivo trocado após 24 h
Quaisquer das técnicas endoscópicas empregadas, na com-
plementação da terapêutica vasopressora, mostra-se eficaz, pro-
movendo efetiva e imediata parada do sangramento em 80 a
90% dos pacientes, permitindo adequado reequilíbrio hemodi-
nâmico e menor volume de hemotransfusão, com redução do
número de episódios de ressangramento nos próximos 5 dias.
Algumas complicações relacionadas com a escleroterapia en-
doscópica (EE) chegam a 2-3%, caracterizadas por ulcerações,
estenoses esofágicas ou ressangramento, que ocorrem até 6 me-
ses após a parada do tratamento. Por outro lado, a ligadura
(LE) promove erradicação mais precoce das varizes, redução
da incidência de ressangramento e menor extensão em profun-
didade da lesão tecidual esofágica. Tem, no entanto, algumas
desvantagens, tais como índice maior de recorrência, risco de
perfuração e estrangulamento de mucosa esofágica, complica-
ções que estão relacionadas, sobretudo, com a experiência do
endoscopista. Nessa técnica, são menos frequentes os espasmos
e obstruções esofágicas distais, embora possam ser observados
já nas primeiras semanas.
O balão de Sangstaken-Blakemore deverá ser empregado
como última opção, ou seja, quando não se consegue a inter-
rupção do sangramento ativo em pacientes com instabilidade
hemodinâmica grave, e diante da indisponibilidade do endos-
copista ou das drogas redutoras do GHP. Para que exerça sua
eficácia terapêutica, após sua colocação deve-se injetar ar o sufi-
ciente para mantê-lo fixado no fundo gástrico, promovendo-se
pressão de 15 a 25 mmHg no dispositivo esofágico. Ressalte-se
que ele deverá ser mantido implantado não mais do que 24 h.
Esse procedimento permite controle da HDA em 45 a 90%,
sendo frequentes os surtos de ressangramento precoce, ocor-
rendo logo após sua retirada. São comuns complicações como
ulcerações isquêmicas da mucosa esofágica, necrose da asa do
nariz e perfurações, complicações observadas em 10-20% da-
queles assim manipulados por mais de 72 h, com mortalidade
de 70% em algumas séries estudadas, sobretudo quando assim
são tratados pacientes Child C.
• Profilaxia doressangramento
Essas medidas visam a impedir o aparecimento de novos
surtos hemorrágicos e deverão ser tomadas logo após o con-
trole da HDA. Baseiam-se na realização de sessões de EE ou LE
em intervalos de 15 dias, associadas à administração de dro-
704 Capftulo 62 I Hemorragia Digestiva Alta no Cirr6tico
gas betabloqueadoras, nitratos e/ou octreotídio. Apesar dessas
medidas, a recorrência do sangramento pode ocorrer cerca de
5 dias após interrupção do tratamento, relacionando-se esse
comportamento ao GHP ~ 20 mmHg, concomitância com in-
fecção bacteriana, existência de trombose venosa portal, evo-
lução em choque, e naqueles Child-Pugh B ou C, e com níveis
séricos elevados de alanina-aminotransferase (ALT). Também
pode ser observado em 30-70% dos pacientes no primeiro
sangramento, ampliando-se, além desses números, a partir de
2 anos após interrupção do sangramento. Advogamos iniciar,
logo em seguida ao primeir o atendimento, a administração do
propranolol, atitude que reduz esses índices de ressangramento
para 10 e 20% nos primeiros 12 a 24 meses, respectivamente.
Administram-se, inicialmente,40 mg, com doses variáveis e
ascendentes que podem chegar a 240 mgldia, dependendo da
reserva parenquimatosa hepática, aderência do doente ao tra-
tamento, ou repercussões hemodinâmicas. Mais recentemen-
te, tem sido proposto conduzi-los valendo-se de novas opções
farmacológicas redutoras da pressão portal, conforme é mos-
trado no Quadro 62.5.
Frise-se que a mortalidade ao fim de 6 semanas da admis-
são ocorre sobretudo naqueles que, ao serem admitidos em
vigência do sangramento, encontravam-se em choque hipo-
volêmico, ou eram portadores de carcinoma hepatocelular, ou
cursando com encefalopatia hepática, ou infectados, ou clas-
sificados como Child-Pugh B ou C. Também essa evolução se
observa naqueles com alargamento do tempo de protrombina,
hiperbilirrubinemia, hipoalbuminemia, rúveis séricos elevados
de ureia e creatinina, e trombose venosa portal.
• Situações especiais
• Gastropatía hipertensiva portal (GHP)
O desenvolvimento dessa complicação é observado em 50%
dos pacientes cirróticos (Figura 62.8) , e ela é secundária à for-
mação de ffstulas AV que se estebelecem entre a submucosa e
---------------T---------------
Quadro 62.5 Novas opções de drogas l'e{jutoras da pressão portal em
cirróticos humanos (Turnes, Abraldes, Bosch, 2003)
Agentes farmacológicos Evidfndas dlsponfveis e recomendações
Propranolol ou nadolol Recomendável na profilaxia primária e no
ressangramento por ruptura de varizes
lsosorbide 5-mononitrato Menos eficaz, apresentando mais efeitos
(ISMN) colaterais do que os betabloqueadores.
Não se mostra eficaz naqueles em q ue
há contra indicação quanto ao uso de
betabloqueadores
Propranolol ou nadalol + Deve ser usado na profilaxia do
ISMN ou carvedilol ressangramento
Promove redução da GHP, mas amplia a
necessidade de diuréticos. São necessários
mais estudos para menor definições de
eficácia
Prazosin + propranolol Promove redução mais acen tuada no GHP.
Poucos dados que suportem seu uso
clínico atualmente são disponfveis
Espironolactona + nadolol Não reduz GHP ou risco de eclosão do
primeiro episódio hemorrágico
lnibidores do No Melhora da hemodinâmica portal e da
função renal
GHP= Gradiente hepático portal.
a muscularis mucosae do estômago, sobretudo quando o GHP
se encontra além de 12 mmHg. A incidência geralmente se
acentua ap6s sessões repetidas de EE ou LE das VEGR. Res-
ponsável por 10- 20% das HDA em cirróticos, expressa-se ini-
cialmente sob forma de perdas microscópicas nas fezes, mas
pode acentuar-se., evoluindo para situação de difícil controle,
aspecto clínico que não raramente se observa também naqueles
com colopatia hipertensiva (Figura 62.9). Apresenta resposta
terapêutica baixa à infusão de drogas vasoativas. Nesse caso, a
terapêutica ideal não cirúrgica consiste no implante do TIPS,
urna prótese metálica, intra-hepática, de 8 a 10 mm, autoex-
pansível, introduzida por via jugular, que comunica a veia he-
pática com ramo da veia porta. Esse procedimento é realizado
por radiologista intervencionista, com tempo de duração para
seu implante variável, entre 90 e 120 min. Mostra-se capaz de
interromper o sangramento ativo por VEGR ou GHP entre 90
e 100%, ao promover redução de 30 a 40% do GHP em relação
ao rúvel inicial. Complicações precoces e tardias podem ocor-
rer, tais como encefalopatia hepática, observada em 16 a 20%
dos casos, que costuma se instalar após 24 a 72 h do procedi-
mento; é mais comum em doentes acima de 50 anos de idade,
sendo de leve intensidade e fácil controle clínico. Insuficiência
cardíaca congestiva ou edema agudo de pulmão ocorrem ra-
ramente, sendo mais observados em cirróticos alcoólatras com
miocardiopatia. Outra complicação é a insuficiência renal, pro-
vavelmente instalada pelo uso de grandes volumes de contraste
intravenoso em pacientes com instabilidade hemodinâmica
prévia e que fizeram uso anterior de drogas vasoconstritoras,
em portadores de nefropatias, podendo ser evitada ao se pro-
mover hidratação adequada durante e após o procedimento.
Anemia hemolítica surge em 12% dos casos, geralmente nos
primeiros 3 a 4 meses, devido à presença da p rótese e aumento
do fluxo local. Obstrução ocorre entre 20 e 40% nos primeiros
meses, elevando-se para mais de 50% ao final de 12 meses. Vi-
sando a detectá-la mais precocemente, deve-se proceder à rea-
lização de controle ultrassonográfico com Doppler do TIPS a
cada 3 meses, para avaliação do fluxo e, se necessário, estudo
angiográfico a cada 4 a 6 meses. Ao se comprovar redução do
calibre., deve-se promover dilatação, valendo-se de balão de 8
a 10 mm, com colocação de nova prótese. Esse método tera-
pêutico tem sido utilizado como ponte para o transplante de
figado, ao permitir que pacientes evoluam com melhora do
estado nutricional, redistribuição de volume hídrico, melhor
controle do sangramento e da ascite refratária. Essa respos-
ta efetiva tem sido mais comumente observada nos cirróticos
Child A ou B, com GHP não muito elevado e reserva funcional
hepática satisfatória.
• Varizes gdstricas
Ocorrem em 15-70% dos cirróticos com hipertensão portal
acentuada, aumentando o risco de sangrarnento com a evo-
lução da doença. São responsáveis por cerca de 8- 10% dos
eventos hemorrágicos, representando controle clínico dificil
e mortalidade alta. A terapêutica envolve a administração de
betabloqueadores, como propranolol, associado ou não a ni-
tratos, conforme proposto na condução das varizes esofági-
cas hemorrágicas. Preferencialmente, deverão ser tratadas por
sessões de injeção nas varizes de 5 a 8 ml de cola biológica
(Histoacryl-Lipiodol), ou implante do TIPS (Figuras 62.10 e
62.11). Ressangrarnento será observado apenas nos casos em
que a obliteração mostrou-se incompleta, podendo já ocorrer
cerca de 3 a 4 dias após o procedimento. Reações colaterais ao
procedimento traduzem-se por febre, sem sinais de infecção,
e risco de tromboembolismo. O insucesso dessa opção leva ao
Figura 62.8 0bservar, no sentido horário, varizes esofágicas de grande calibre com sinais premonitórios de sangramento,gastropatia hiperten-
siva, varizes gástricas e. finalmente, as varizes gástricas após injeção de histoacril. (Esta figura encontra-se reproduZida em cores no Encarte.)

Figura 62.9 Observar, em todos os detalhes, os sinais típicos da colopatia hipertensiva portal (ver texto). (Esta figura encontra-se reproduzida
em cores no Encarte.)
706 Capftulo 62 I Hemorragia Digestiva Alta no Cirr6tico
implante do TIPS, ou às cirurgias descompressivas clássicas do
sistema venoso portal, como portocava ou mesentericocava,
naqueles com falência da farmacoterapia. Essas opções atuam
como pontes para o transplante de fígado, sendo recomendá-
vel que sejam executadas naqueles classificados como escore
Child-Pugh igual ou superior a 7. Assim conduzidos, os refra-
tários às medidas clássicas de controle de hemorragia têm sua
sobrevida ampliada entre 1, 2 e 3 anos para, respectivamente,
92, 92 e 86%, acima dos 20 a 60% anotados naqueles pacientes
em que essa terapêutica não foi adotada.
De forma resumida, considerando-se as três fases do trata-
mento não cirúrgico, pode-se concluir que: I. HDA por VEGR
no cirrótico cessa espontaneamente em 40- 50% dos casos; 2.
a mortalidade no primeiro surto é de 50%, dos quais 30% dos
doentes estão hospitalizados; 3. a incidência de ressangramento
eleva-se para 70% ao final de 2 anos, apesar do tratamento clí-
nico e endoscópico empregado, com mortalidade de até 80%;
4. a profilaxia secundária reduz essas taxas para 50 a 60%, mas
sem interferir na evolução natural da cirrose hepática; S. o TIPS
é uma alternativa eficaz na emergência do sangramento, porém
não representa tratamento definitivo por não interferir sobre
evolução da doença de base; 6. a HDA em cirróticos é urna com-
plicação clínica grave que promove agravamento da função he-
pática, redução da perfusão renal, incidência maior de infecções
e falência de múltiplos órgãos, limitando o prognóstico do do-
ente. Todos esses aspectos reforçam a necessidade de conduzir
esses pacientes, na impossibilidade de controle do sangramento
através das medidas clínicas empregadas, adotando-se técnicas
cirúrgicas (Quadro 62.6) que não envolvam a manipulação do
Figura 62.1 OObservar a sequência empregada para injeção de histoacril sobre varizes gástricas. Observar também a intensa gastropatia
conjuntiva da hipertensão portal, nesse caso controlável pelo implante do llPS. enquanto aguardava transplante de fígado. realizado cerca de
6 meses após (Rgura 62.11 ). (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
hilo hepático, medida útil precedendo a realização posterior
do transplante de fígado. A descompressão do sistema venoso
portal merecerá considerações em separado.
• Derivações portossistlmkas (descompressão do sistema
venoso portal)
As mais conhecidas e utilizadas são as anastomoses por-
tocava, mesentericocava e esplenorrenal distai, sendo as duas
primeiras também chamadas de não seletivas, e a última, de
seletiva.
A anastomose portocava (APC) tem sido amplamente em-
pregada e é a técnica laterolateral mais eficaz, em correção da
ascite presente no pré-operatório, sendo utilizada nas situações
de vigência hemorrágica ou eletivamente após controle do san-
gramento. A mortalidade é maior na emergência, situando-se
em torno de 19%, com variações dependentes da reserva fim-
cional hepática, tempo operatório, volume de hemotransfu-
são e condições hemodinâmicas. Quando esses resultados são
comparados com o esderoterápico, não se verificam diferenças
quanto à mortalidade, porém muitos casos de ressangramento
após o tratamento endoscópico requerem o emprego de uma
operação de anastomose, inclusive a portocava, com a finalidade
de controlar a recorrência hemorrágica e de permitir melhor
preparo para serem levados ao transplante de fígado.
Por sua vez, a anastomose mesentericocava foi idealizada
como um procedimento alternativo, mais simples e com menor
risco cirúrgico (Figura 62.12). Consiste na interposição de uma
prótese calibrada, variando de 8 a 12 mm, entre as veias mesen-
térica superior e cava inferior. Os resultados apresentados são
 Copftulo 62 I Hemorragia Digestivo Al to no Cirrótico 707
similares aos da APC quanto à mortalidade e às complicações
pós-operatórias (ascite, encefalopatia etc.), com o inconvenien-
te de que 30% dos operados evoluem com trombose da prótese
em 2 anos. Apesar disso, tem-se dado preferência a essa técni-
ca em pacientes portadores de ascite intratável, candidatos ao
transplante hepático, considerando que as APC são construí-
das sem manipulação do hilo hepático.
Com o intuito de obter melhores resultados no tratamento
cirúrgico, valendo-se das duas técnicas anteriormente descritas,
idealizaram-se as chamadas derivações portossistêmicas seleti-
vas, procurando-se descomprimir as varizes esofagogástricas e,
ao mesmo tempo, manter o fluxo sanguíneo portal preservado,
baseando-se no fato de que as alterações hemodinâmicas e a
privação do sangue portal possam determinar pior qualidade
de vida e menor sobrevida aos hepatopatas. Respeitando esses
princlpios, pacientes têm sido conduzidos através da anastomo-
Figura 62.11 Fígado cirrótico após ex plante. ObseNarllPS implan ta· se esplenorrenal distai, realizando-se inicialmente a dissecção
do. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no Encarte.)
da veia esplênica até sua junção com a mesentérica superior,
com posterior anastomose terrninolateral desta na veia renal
esquerda, associando-se à ligadura das veias gástricas, direita
e esquerda, e da gastroepiploica direita. Aqueles assim ope-
- 'f rados mostraram menor incidência de encefalopatia hepática
pós-operatória em relação às operações não seletivas, porém
Quadro 62.6 Modalidades c.irúrgicas empregadas notratamento
com maior frequência de formação de ascite. Devido à maior
de varizes esofagogástricas rotas dificuldade técnica, ao tempo operatório mais longo e, muitas
vezes, à necessidade de habilidade e experiência do cirurgião,
1. Derivações portossistimicas
este, por sua vez, opta por não empregá-la em situações de
Anastomose portocava
emergência.
Anastomose m esentericocava
Anastomose esplenorrenal distai (Warren)
2. Desconexõ&s azigoportais
• Desconexões azigoportois
3. Transecções esofágicas Essas operações foram descritas com o objetivo de dimi-
nu.i r a pressão portal de modo indireto, realizando-se espie-

Figura 62.12 Controle de anastomose mesentericocava por angiorressonância magnética. (Esta figura encontra-se reproduzida em cores no
Encarte.)
708 Capftulo 62 I Hemorragia Digestiva Alta no Cirr6tico

nectomia, associada à ligadura das veias gástricas em seus dois
terços proximais e ao redor do esôfago inferior, sem ou com
ligadura direta dos troncos varicosos. Essa opção não deverá
ser empregada nos cirróticos, pois evoluem no pós-operatório
com elevados índices de trombose portal, recorrência hemor-
rágica e ascite. No Japão, vem sendo utilizada amplamente a
técnica de Sugiura e Futagawa, baseada na realização da desco-
nexão esofagogástrica por acesso toracoabdominal, associada
à esplenectomia, esofagogastrofundoplicatura e piloroplastia.
Embora os autores descrevam resultados satisfatórios, tal ex-
periência não foi repetida no Brasil, o que limitou seu emprego
no tratamento dos nossos pacientes. Importante ressaltar que
as desconexões azigoportais devem ser evitadas nos pacientes
cursando com ascite, icterícia, hipoalbuminemia e encefalopatia
hepática. Nesses, a mortalidade com essa técnica, adotada nas
situações de emergência, situa-se em tomo de 13%, enquan-
to, eletivamente, naqueles com melhor reserva hepatocelular,
atinge 3%, com o inconveniente de, praticamente, inviabilizar
a realização posterior de transplante de fígado.
• Transecções esafágicas
Apesar das altas taxas de ressangramento, essas transecções
vêm sendo utilizadas nas situações de emergência por serem
tecnicamente mais simples e não exigirem maior habilidade do
cirurgião. Assim atuando, obtêm-se resultados satisfatórios no
controle do sangramento das varizes esofagogástricas, com uma
mortalidade semelhante à observada na APC. Nesse procedi-
mento, realiza-se abordagem direta das varizes, ao se utilizar
um grampeador mecânico (stappler) para sutura da transecção
esofagogástrica, sem amplas áreas de desvascular ização. Tal
modalidade realiza-se através de uma gastrostomia em parede
anterior do estômago. Alguns dados sugerem que, apesar das
facilidades técnicas quanto à sua execução, este procedimento
não demonstrou maior efetividade em relação à escleroterapia
e às anastomoses portossistêmicas no controle de sangramen-
to agudo consequente à ruptura das varizes esofagogástricas.
Apresenta, no entanto, o inconveniente de dificultar o trans-
plante de fígado, a ser realizado posteriormente, e acompanhar-
se de elevados índices de subestenose ou de estenose esofágica,
implicando sessões repetidas de dilatações endoscópicas.
Baseados na experiência da literatura e nos próprios avanços
obtidos no correr dos anos, recentemente, em 2008, o "Gru-
po Investigações Biomédicas", da Universidade de Barcelona,
construiu um algoritmo aplicado à manipulação de sangra-
mente agudo das varizes esofagogástricas rotas (Figura 62.13),
estendendo-se desde a feitura do diagnóstico, à intervenção en-
doscópica, às drogas vasoativas a serem empregadas e às opções
cirúrgicas, conforme explicitado na Figura 62.13.

Suspeita de ruptura de varizes

Terapêutica com drogas vasoativas + Ressuscitação e prevenção

antibióticos profilâticos de complicações

Endoscopia

Varizes sangrantes

Ligadura endoscópica ou
escleroterapia se ligadura
não for possível

Controle de sangramento

Continuar droga vasoativa

por2- 5 dias
Iniciar tratamento por longo prazo

Tamponamento com balão

se incontrolável

TlPS ou cirurgia
descompressiva

Figura 62.13 Algoritmo de manuseio do sangramento agudo de ruptura de varizes esofagogástricas (Bosch ec ai., 2008).

• LEITURA RECOMENDADA
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 63 Cirrose Biliar Primária e
Síndromes de Superposição
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Taiane Costa Marinho,
Celso Marques Raposo Júnior, Naísa Oliveira A/vim Mattedi,
Paula Hugueney Cruz, Lucas Souto Nacif, André Gustavo Santos Pereira,
Raul Carlos Wah/e
Cirrose biliar primária (CBP) é uma doença colestática crônica,
de origem desconhecida, caracterizada pela destruição dos due-
tos biliares intra-hepáticos, inflamação portal e fibrose, inexo-
ravelmente progressiva para cirrose, insuficiência hepatocelular
e hipertensão portal. A doença não é muito comum, com sua
prevalência estimada em 40 a 150 casos/1.000.000. Noventa por
cento dos doentes são mulheres, em geral ao redor dos 50 anos.
Os aspectos evolutivos são interessantes e típicos: 1. a doença
pode estar presente por até 10 anos antes do aparecimento de
quaisquer sintomas; 2. a sobrevida média atinge 10 a 12 anos,
depois de tomar-se sintomática, e 5 a 6 anos após eclosão da
icterícia; 3. a descompensação afeta 26% dos pacientes depois
de 1Oanos de diagnóstico; 4. existe inde.finição a propósito de
eventuais benefícios decorrentes das medidas farmacológicas,
e a terapêutica definitiva é o transplante de figado.
• ASPECTOS HISTÓRICOS
Foi descrita pela primeira vez em 1851, por Addison e Gull, e
confirmada de forma significativa em 1876, por Hanot. Avanços
maiores no conhecimento da doença apenas ocorreram no
século XX, exatamente em 1950, quando Ahrens et ai. fizeram
a primeira descrição compreensiva dos manifestações clinicas
típicos e apenas 15 anos mais adiante, em 1965, Rubin et a/.,
descreveram os aspectos histológicos que traduzem a destruição
dos duetos biliares intra-hepáticos, denominando-a então "co-
langite destrutiva não supurativa". Nesse mesmo ano, Walker
et ai. associaram à doença a expressão sorológica, valendo-se
de técnicas de imunofluorescência para definir o marcador es-
pecífico dessa entidade, o anticorpo antimitocondrial, presente
em 90% dos pacientes. A evolução nesses conhecimentos serviu
para definir que tais eventos predominam entre mulheres, com
extremos entre 20 e 80, sendo mais frequente entre aquelas com
40 a 60 anos de idade, com predileção de gênero e faixa etária
típica se encontrando ainda indefinida na literatura.
• ASPECTOS PATOGEN~TICOS
Embora a causa precisa da CBP não se encontre definida,
mecanismos imunológicos parecem ser responsáveis pela des-
710
truição dos duetos biliares interlobulares intra-hepáticos. A
causa da resposta imune anômala não se apresenta ainda total-
mente conhecida, porém anormalidades de imunidade celular e
humoral encontram-se envolvidas. Também estudos de famílias
e de gêmeos têm demonstrado a participação de componente
genético na instalação da doença.
O fígado classicamente detém importante potencial tolero-
gênico ao acesso inevitável de certos patógenos, inclusive das
células CD4 e CD8+Te seus receptores, as quais a ele chegam
via artéria hepática e veia porta, passando então a reagir com
epítopos de autoantígenos rnitocondriais. Desse processo parti-
cipam células dendrfticas que expressam IL-10 de baixa potên-
cia na sua capacidade de recrutar linfócitos, ao mesmo tempo
em que células sinusoidais endoteliais promovem supressão
seletiva de expansão de células T produtoras de IFNy e hipe-
rexpressão de IL-4 e CD4+, comportamento relacionado com a
atuação moduladora de células NKT. Ruptura desse fenômeno
desempenha um papel central como disparador da colangite
autoimune identificada já no início da cirrose biliar primária.
Nesses, a ativação antigênica de células CD8+ prepondera, re-
duzindo a capacidade tolerogênica do fígado, permanecendo,
no entanto, atuantes células T reguladoras específicas (Tregs),
na busca de perpetuação da autotolerância tanto naqueles com
hepatite autoimune quanto naqueles com cirrose biliar primá-
ria. Nessa, são importantes os colangiócitos, os quais expressam
antígeno B relacionado com linfócitos CD40 e CD95, bem como
fator o. de necrose tumoral, interferona-y, IL-1, fator~ de trans-
formação do crescimento. Ao lado disso, produzem também
mediadores inflamatórios, tais como MCP-1 e IL-8, recrutando
e ativando leucócitos, tendo o potencial de atuar como células
apresentadoras de antígenos, ampliando a capacidade de ins-
talação da lesão teciduaL Tais eventos agressores geram então
destruição apoptótica de colangiócitos, dúctulos biliares e de
pequenos duetos biliares intra-hepáticos, resultando então em
progressiva ductopenia, colestase lobular obstrutiva, fibrose e,
finalmente, cirrose.
Alguns autores afirmam que tal evolução geradora da que-
bra da autotolerância depende da participação de gatilhos dis-
paradores representados por múltiplos agentes infecciosos,
tais como: Mycobacterium gordona e Chlamydia pneumoniae,
Helicobacter pylori, Novosphingobium aromaticivorans e be-
tarretrovírus, aspectos contestados por outros. Mas define-se
 Capftulo 63 I Cirrose 811/or Prlm6r/a e Sfndromes de Superposlçdo
que a suscetibilidade à instalação da doença relaciona-se com
predisposição genética, com variações nos alelos imunorregu-
ladores do sistema HLA classe ll, associados à hiperexpressão
dos CfLA-4 e receptor de vitamina D. Progressão mais rápida
verifica-se na presença de alelos HLA-IID RSI •0801, DQA1,
0401 a 1 e DQJ31•0402, polimorfismos em IL-113 antagonistas
de receptor de interleucina e TNFa.
Esses atuariam como estruturas moleculares ou compostos,
servindo como autoantfgenos responsáveis pela resposta imu-
nológica, induzindo a produção de colatos e levando à perpe-
tuação de autoimunidade. Essa tendência traduz possivelmente
um comportamento herdado, ou seja, uma predisposição ao es-
tabelecimento de uma resposta pró-inflamatória em cascata.
A história natural dessa doença heterogênea é extremamente
variável, pois cobre um amplo espectro evolutivo, em que o diag-
nóstico pode ser realizado tanto naquelas doenças assintomáticas
quanto nas que se encontram na fase intermediária ou no estágio
avançado. Preocupante nessa evolução é a comprovação de que
os indices de progressão são diflceis de serem definidos, com al-
gumas tendo alterações histológicas leves, enquanto outras evo-
luem rapidamente para cirrose, quando são sintomáticas. Esses
aspectos serão comentados neste capitulo, traduzidos em:
• DOENÇA ASSINTOMÁTICA
Levantamentos recentes afirmam que 13% dos pacientes
com CBP encontram-se assintomáticos por ocasião do diagnós-
tico, quando consideradas apenas mulheres acima dos 40 anos
de idade, avaliadas porque referiam serem portadoras de doença
da tireoide ou do colágeno, condições muitas vezes associadas
à CBP. O diagnóstico também é realizado ao promover-se o
rastreamento da doença entre familiares dos pacientes sabi-
damente portadores da doença, e na tentativa de identificação
de causas de hepatomegalia ou de esplenomegalia, sobretudo
nas mulheres que se encontram na quinta ou na sexta décadas
da vida. Essa busca também é aconselhada em pacientes que
cursam com níveis séricos elevados de fosfatase alcalina e/ou
gamaglutarniltransferase, detectados durante exames de rotina,
e na avaliação de pacientes com títulos de anticorpo antimito-
cõndria acima de 1:40, sendo esses marcadores divididos em
vários subtipos. O mais especifico para a CBP é o E2, dirigido
aos componentes E2 do complexo da desidrogenase do piruvato
e outros complexos enzimáticos. Não são anticorpos específi-
cos, porém que se comportam como alvos que estão localizados
na matriz mitocondrial interna, catalisando a decarboxilação
oxidativa de vários substratos cetoácidos.
• DOENÇA SINTOMÁTICA
O sintoma mais comum nos pacientes com CBP é a astenía,
considerada, no entanto, como inespedfico. O mais típico é
o prurido cutâneo, predominantemente noturno e envolven-
do toda a superfície corpórea, acometendo principalmente as
palmas das mãos ou as plantas dos pés. Sua intensidade não se
relaciona com a gravidade da doença hepática. Cerca de 90%
desses pacientes são mulheres que se encontram entre 40 e
60 anos de idade, nas quais a doença evolui de forma insidio-
sa, sem a presença de icterlcia. Nessa fase, encontram-se bem
nutridas, com hepatomegalia; porém, nas fases mais avançadas,
exibem xantomas, xantelasmas e lesões de pele próprias do ato
de coçar. A progressão da doença se traduz por desnutrição,
esteatorreia e osteoporose. Do ponto de vista laboratorial, nf.
711
veis séricos de bilirrubina total, arninotransferases e fosfatase
alcalina situam-se entre 2,2 e 4 vezes os valores normais. A co-
langiografia endoscópica retrógrada não mostra alterações, mas
a biopsia hepática revela sinais anatomopatológicos típicos. O
exame ultrassonográfico é, na maioria das vezes, suficiente para
afastar obstrução biliar.
• ASPECTOS ANATOMOPATOLÓGICOS
As alterações anatomopatológicas mostram similaridades
com as que são observadas na doença doador versus hospedeiro
e, sobretudo, na crônica do f!gado transplantado. As modífica-
ções histológicas da CBP caracterizam uma colangite crônica
não supurativa e destrutiva, alterações que são divididas em
quatro estágios, conforme discriminado no Quadro 63.1. De
forma resumida, pode-se afirmar que tal evolução se relaciona
à destruição progressiva dos pequenos duetos biliares intra-he-
páticos, com inflamação portal levando finalmente à cirrose.
• ASPECTOS EVOLUTIVOS
Há cerca de 20 anos, a sobrevida média do paciente sintomá-
tico atingia apenas 5 anos. Atualmente, se aceita que a doença
se encontra presente já por 10 anos antes do aparecimento de
quaisquer sintomas. A sobrevida média é de 10 a 12 anos, após
os doentes tornarem-se sintomáticos, e 5 a 6 anos seguindo a
icterícia. Os assintomáticos seguem o mesmo curso dos sin-
tomáticos, apenas com uma diferença, pois sobrevivem, em
média, mais 4 anos que os outros.
Recentemente, índices prognósticos têm sido propostos
e validados, baseados no emprego de modelos matemáticos
complexos e no teste de regressão proporcional de Cox, o qual
permite que múltiplas variáveis clínicas sejam avaliadas simul-
taneamente.
Os parâmetros estudados (descritos a seguir) são, em geral:
idade em anos. presença ou não de cirrose ou colestase, níveis
séricos de albumina, bil.irrubinas e atividade de protrombina,
presença de edema.
1. MODELO EUROPEU
2,51 x log, da bilirrubina sérica (J.lmol/ t)
+idade em anos- 20/ 10
+ 0,88 se cirrose presente
- 0,05 albumina sérica (g! t )
~
Quadro 63.1 Aspectos anatomopatológicos da cirrose biliar primária
Estágios AspKtos anatomopatológicos
Inflamação dos espaços portais envolvendo duetos
biliares
Existe destrulç&o mais acentuada dos duetos biliares.
os quais se encontram proliferados
Identifica-se necrose periférica, com lnRamaçlo
permeando áreas portais para o Interior do
parênqulma nepátlco
111 caracterizado por fibrose estendendo-se dos espaços
portais
IV Definido como nódulos regenerativos envolvidos por
fibrose
Ductopenla
712 Capftulo 63 I Cirrose Biliar Primdria e Sfnd romes de Superposi ção

+ 0,68 se colestase central presente ---------------~---------------

+ 0,52 se não tratado com azatioprina Quadro 63.3 Diagnóstico diferencial de cirrosebiliar primária
Interpretação - Prognóstico de 5,5 ou mais indica sobrevi da
estimada sem transplante de figado. Menor do que 1 ano; Doenças associadas lnàdênda (%)
2. MODELO CLíNICA MAYO Ceratoconjuntivite sicca 70-90
0,871log, da bilirrubina (mg!dl) Artrite/Artropatia 15-20
- 2,53log. da albumina {g!dl) Esderodermia e variantes 15-20
+ 0,039 idade em anos Esderodermia 3- 4
+ 3,28 log. do tempo de protrombina (s) Cres 7
Raynaud 8
+ 0,859 se edema presente
Doença da tireoide 15-20
Para calcular probabilidade de sobrevida por, pelo menos, Uchen planus 5
T anos, calcula-se SO (*) da tabela abaixo: Acidose tubular renal 60
Câncer de mama Risco 4 vezes maior
T
(anos) 2 3 4 5 6 7
so 0,970 0,941 0,883 0,724 0,774 0,721 0,651

Assim, em pacientes com bilirrubina sérica de 2 mg!dl, a Fazem parte desse quadro evolutivo glomerulonefrite, aci-
sobrevida era de 4 anos; com 6.0 mg!dl, 2 anos; e, além de dose tubular renal, miastenia gravis, vitiligo, púrpu ra trom-
1,0/dl, se reduz para 1,4 ano. bocitopênica, lúpus eritematoso sistêrnico e osteoartropatia
hipertrófica pulmonar.

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Diferentes formas de doenças colestáticas evoluem com ca-
racterísticas de autoimunidade, podendo ser confundidas com
CBP (Quadro 63.2). Convém ressaltar que casos anômalos de
CBP já foram descritos, e que não apresentam AAM, mas exi-
bem fator antinuclear positivo, e são diagnosticados pelo exa-
me anatomopatológico de figado. Esses casos podem induzir o
médico a afastar intempestivamente a CBP e, portanto, levá-lo
a um diagnóstico incorreto. Por outro lado, até 25% dos por-
tadores de hepatite autoimune podem ter anticorpo antimito-
condrial positivo, assim como alguns doentes com colangite
esclerosante primária, miocardite ou doença hepática induzida
por drogas, sendo muito rara a identificação do AAM em pa-
cientes com obstrução biliar mecânica.
• DOENÇAS ASSOCIADAS
Várias doenças podem estar associadas à CBP, sobretudo as
de etiologia autoimune (Quadro 63.3).
• ASPECTOS TERAP~UTICOS
Como a patogênese da cirrose biliar primária mostra-se
indefinida, costuma-se ressaltar que não existe enfoque tera-
pêutico lógico capaz de melhorar o fluxo biliar, normalizar a
expressão de proteínas do sistema HLA, bloquear o processo
inflamatório em hepatócitos e células biliares e reverter a duc-
topenia, a fibrose ou a regeneração nodular. De forma empírica,
elas têm sido conduzidas pelas administrações de corticosteroi-
des (prednisolona ou budesonida), visando a reduzir secreções
de células TCD4+, IL-1, IL-2, lL-6 e fator ex de necrose tumoral.
Mais frequentemente, têm sido conduzidas valendo-se de: 1.
Metotrexato - Esse agente antagonista do ácido fólico, dotado
de atividade anti-inflamatória e imunossupressora, tem sido
usado com sucesso no tratamento da psoríase. Estudos abertos
realizados em pacientes com CBP, nos quais foi administrado
na dose média de 7,5 mg/kg de peso corpóreo, mostraram: a)
redução nos níveis séricos de enzimas que avaliam colestase e
das taxas de bilirrubina; b) melhora da astenia e da histologia,
aspecto evolutivo negado por outros. Q uando recebem doses

-------------------------------~-------------------------------
Quadro 63.2 Diagnóstico diferencial de cirrosebiliar primária

Doenças Aspectos AAM Blopsia hepática

Cirrose biliar primária
Colangite esclerosante
primária
5arcoidose colestática
Colangiopatia autoimune
Reações colestáticas a
drogas
Mulheres entre 40 e 60 anos. +(95%) Lesão de duetos biliares. Agregados linfoides.
Prurido. Nfveis sé ricos de fosfatase alcalina. Necrose periférica.
Proliferação ductal. Lóbul os intactos. Fibrose. Cirrose.
Homens. Associa-se a retocolite ulcerativa. Negativo ou Proliferação fibrótica ductular. Fibrose ductal.
A colangiografia sela o diagnóstico. baixo titulo
Sexos iguais. Negros. Prurido. Negativo Vários granulomas. Leves alterações ductais
Nfvei s séricos >de fosfatase alcalina.
Mulheres. FAN positivo(> títulos). Negativo Lesões de duetos biliares. Agregados linfoides.
Elevado nfvel sérico de fosfatase alcalina. Discreta necrose periférica
Hi stória pertinente. Usual dentro de 6 semanas do Negativo Reação mononuclear portal algumas vezes com
inicio da administração. Aparecimento agudo eosinófilos, granulomas, esteatose.

+ = Positivo; AAM = Anticorpo antimitocôndria.

 Capftulo 63 I Cirrose Biliar Prim6ria e Sfndromes de Superposição 713

de 15 a 20 mgfkg, cerca de 15% dos doentes desenvolvem rea-
ções colaterais, tais como acentuação da fadiga, úlceras na boca,
alopecia, mielodepressão e pneumonite, sendo obrigados are-
duzir ou interromper o tratamento. Mais recentemente, tem -se
sugerido que o metotrexato, associado à colchicina e ao ácido
ursodesoxicólico, amplia a ação benéfica observada naqueles
que apenas fizeram uso do sal biliar. 2. Acido ursodesoxic61ico -
Quando administrado a pacientes com CBP, protege os duetos
biliares contra a lesão exercida por ácidos biliares hidrofóbi-
cos, ajudando na eliminação destes e de outras hepatotoxinas.
Como objetivo, tenta-se bloquear a evolução para fibrose, cir-
rose e formação de varizes esofágicas, consequentemente, para
a insuficiência hepatocelular, prolongando a sobrevi da livre do
transplantado. A dose recomendada é de 13 a 15 mglkgldia,
de forma dividida (refeições e hora de dormir). Tratados des-
se modo, ampliou-se a sobrevida dos pacientes seguidos por
cerca de 4 anos, mas a sobrevida foi ligeiramente mais baixa
quando os doentes foram comparados com a população geral
(controle) ao fim de 10 anos. Estudos controlados randomiza-
dos envolvendo 1.250 pacientes, avaliados através de metaná-
lise, não confirmaram o efeito terapêutico benéfico do ácido
ursodesoxicólico, enfatizando que seu uso como terapêutica
padrão necessita ser reavaliado. Os resultados de quatro estu-
dos controlados estão expostos no Quadro 63.4.
Mais recentemente, definiram-se evidências de que o sistema
renina-angiotensina se encontra hiperexpresso em fígado fibró-
tico, tanto de humanos quanto de animais. Nesses, essa evolu-
ção se relaciona com a proliferação de fibroblastos, infiltração
de células inflamatórias, liberação de citocinas inflamatórias e
de fatores de crescimento, tais como ~1 de transformação do
crescimento, interleucina-1~' proteína 1 quirnioatractante de
monólitos e do tecido conjuntivo. Tentativa de bloqueio dessa
cascata de eventos tem-se valido de administração de moexi-
pril inibido r de angiotensina tipo li, iniciando-se com dose de
7,5 mg/dia durante 2 semanas, ampliando-se para 15 mgldia na
manhã e 1 h antes da refeição, sem que se mostrasse qualquer
beneficio com essa terapêutica, com a maioria dos pacientes
não conseguindo completar 1 ano de tratamento.
Atualmente, busca-se mudar essa história, valendo-se de
inibidores de calcineurina (ciclosporina A ou tacrolimus), vi-
sando a aumentar expressão de fator ~ de transformação do
crescimento, supressor de funções de células Te de receptores
de IL-2 e IL-7 e transcrições de IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, TNF-a e
IFN·'(. Efeitos colaterais do primeiro fármaco são nefrotoxicida-
de, neurotoxicidade, hipertensão arterial, hipercolesterolemia
e doenças linfoproliferativas, enquanto do segundo incluem-se
pancreatite, diabetes, intolerância gastrintestinal, reações alér-
gicas e imunossupressão. Diante desses inconvenientes, outros
imunossupressores, tais como sirolimus ou raparnicina, inibi-
dores do sinal III de mTor e seu derivado everolimus, ou ini-
bidores de síntese de purinas como rnicofenalato mofetila e de
pirimidina como leflunarnida e seu derivado FX778, têm sido
administrados de forma alternativa. Essas ofertas terapêuticas
se expandem com o emprego de anticorpos monoclonais qui-
méricos humanizados, tais como OK73, alemtuzumab (Cam-
path IH), natalizumabe, bem como inibidores de receptores
de quirnoquinas ou de citocinas, tais como o recombinante
humano !L-I O, inibidor de TNFa ou de leucotrieno, tal como
pranlukast, efeitos não exercidos pelos zafirkukast e montelu-
caste, todos hepatotóxicos. Menos agressivas e atuando como
anti-inflamatórios e antioxidantes, estatinas beneficiam aqueles
com cirrose biliar primária. Recomendável que se evite o em-
prego de bezafibrato, um indutor de carcinoma hepatocelular
em ratos, bem como de fenofibratos, causa de hepatite aguda
colestática e cirrose.
Tipicamente, os pacientes evoluem com prurido que é um
dos mais desagradáveis sintomas apresentados pelos pacientes
com CBP. Interfere nas atividades diárias e com o sono, causan-
do significativa morbidade. A patogênese é desconhecida. Con-
siderou-se que se instalava em consequência da impregnação
das terminações nervosas periféricas da pele por sais biliares.
Atualmente, aceita-se que dependa de um tônus opioidérgico
mais acentuado, e ao nível do SNC. Essa afirmação baseia-se
em: a. presença maior de ligantes cerebrais agonistas de opioi-
des, levando ao aumento do tônus opioidérgico; b. aumento na
neuromodulação e neutrotransrnissão mediadas por opioides
no SNC; c. o prurido pode ser revertido, pelo menos parcial-
mente, pela administração de antagonistas opioides. Estrate-
gicamente, deverão ser conduzidos segundo exposto na Figura
63.1 e no Quadro 63.5.
Nos estágios iniciais, há níveis séricos discretamente eleva-
dos de colesterol VLDL e LDL, e mais pronunciados de H DL.
Nas fases avançadas, os pacientes desenvolvem substanciais au-
mentos de colesterol LDL e reduzidas concentrações de HDL.

---------------------------------~---------------------------------
Quadro 63.4 Resultados de quatro estudos controlados utilizando ácido ursodesoxicólico (AUDC) notratamentodacirrose biliar primária

Efeitos do t ratamento

Duração Dosagens Ausêndadt Mortes Transplante

Aut or(1') Padentes (mtsts) (mg/lcg/dla) Si ntomas Bloqulmlca Histologla resposta tAUDC placebo

Poupon 146 34 13- 15 Prurido melhor .J. BT, FA, AST, .J. ALT, GGT Mel hor 6x 13 NO NO
(P < 0,03) (P < 0,001) (P <0,002) (P< 0,01)
Heathcote 222 27 14 Imutáveis .J. BT, FA, AST, ALT Mel hor Mudança em BT 12 19
(P < 0,001) (P < 0,05) (P < 0,001 )
Lindor 180 50 13- 15 Imutáveis ,J.Bf, FA.AST Sem 21 x43 7 12
(P < 0,004) diferença (P < 0,003)
Combes 151 24 10- 12 .J. Astenia-prurido .j. BT, FA, GGT, ALT, IGM Mel hor Mudança na BT 12 11
(P <0,01) (P < 0,05) BT
Inicial doença (P = 0.001 )

8T = Bilinubina total; FA = Fosfata.se alcalina; AST = Aspartato aminotransferase; ALT = Alanina aminotransferase; NO= Não definido;GGT = Gamaglutamiltransferase.
714 Capftulo 63 I Cirrose Biliar Primdria e Sfndromes de Superposição

1' Linha

Ausência de resposta ou intolerância

2' Linha Rifampicina 150 mg/dia

3' Linha Naltrexone

4' Linha Plasmaférese

5' Linha Transplante de fígado

Figura 63.1 Estratégia de tratamento de prurido na doença crônica do fígado (Meia, Mancuso & Burroughs, 2003).

Fármacos Comentários
-·-
Quadro 63.5 Comentários sobre farmacoterapia do prurido

Colestiramina Agente não absorvível, solúvel em água, que se liga a ácidos biliares, bloqueando sua circulação êntero·hepática.
Administrada por via oral na dose de 2 a 4 g até 16 g/dia (envelopes com 4 g), diluída em água e suco. Reações colaterais
envolvem síndrome hipostênica, constipação, anorexia e esteatorreia, interferindo na indisponibilidade de fármacos como
ácido ursodesoxicólico, tiroxina, digoxina e anticoncepcionais orais.
Colestipol Outra resina trocadora de ânions, polímero que também se liga a ácidos biliares. Bem tolerado na dose de 5 a 30 g/dia, sem
efeitos colaterais gastrintestinais.
Rifampicina lndutor junto com fenobarbital do sistema metabolizador de drogas, promovendo o metabolismo de composto
pruritogênico, modifica a síntese de ácidos biliares no intestino, sobretudo de litocólico. Empregada em dose variável de
300-600 mg (2 a 3 comprimidos), via oral, ao dia.
Naltrexone e outros Naltrexone deve ser administrado na dose diária de 50 mg/dia e nalmefene, 4·1O mg/dia. Reações colaterais são
antagonistas opiosos exacerbações dos sintomas iniciais, com aparecimento de anorexia, náuseas, cólicas, palidez, sudorese, hipertensão arterial.
Ondansetron Experiências pequenas, sem efeitos adversos importantes propostos na administração endovenosa (4-8 mg) ou via oral (24
mg/5 semanas).

Apesar desses valores anormais, o risco de doença arterioes-
clerótica não se mostra maior do que o da população em geral.
Deverão ser conduzidos por meio de dieta hipogordurosa e
administrações de clofibrate e colestiramina. Excepcionalmen-
te, pelo risco de hepatotoxicidade, valendo-se de estatinas nas
doses de 10 a 20 mg, VO, à noite ao deitar.
A osteoporose, por sua vez, revela-se como complicação
frequente e de mecanismo desconhecido. Mostra-se mais acen-
tuada naqueles pacientes profundamente ictéricos. Nos casos
avançados da doença, há redução significativa da densidade
mineral óssea, os doentes evoluem com dores dorsolombares
e nas costelas, e com frequentes fraturas espontâneas. A per-
da média de massa óssea ultrapassa em duas vezes as médias
observadas para idade, peso e sexo em relação a controles não
hepatopatas. Recomendável diante dessa complicação tomar as
seguintes medidas: a. evitar colestiramina (<absorção de vi ta·
mina D) e corticoideterapia (reduz massa óssea); b. repor vita-
mina D2 (50.000-100.000 U/semana) infusões IV de gliconato
 Capftulo 63 I Cirrose 81/ior Prlmdria e Sfndromes de Superpos/çdo
de cálcio (1,5 a 15 mg/dia/12 dias); c. administração de cálcio
oral (500 mg/2 vezes/dia/tempo indefinido); d. terapêutica com
bifosfato ou fluoreto, sempre assoáada à vitamina 0 2 (promove
estimulação osteoblástica), com valor da administração paren-
teral de calcitonina ainda se encontrando indefinida.
Hipovitaminoses deverão ser combatidas pela administração
de: a. vitamina A (50.000-150.000 U/semana), desde que nfveis
séricos se encontrem baixos (atenção com hepatotoxicidade);
b. vitamina K - de preferência, reposição IM, de acordo com
atividade de protrombina, tendo sido proposta terapêutica por
longo prazo com a forma hidrossolúvel (VO, 5 mgldia).
Por sua vez, esteatorreia, caracterizada pela perda acentuada
de gordura pelas fezes leva à desnutrição, ao emagrecimento, à
astenia e à precária absorção de vitaminas lipossolúveis, como
A, D, E, K. Os pacientes desenvolvem dificuldade de adaptação
visual noturna, agravamento da osteopenia, aumento do tempo
de protrombina e alterações neurológicas, tais como arreflexia,
ataxia e perda de propriocepção.
Manifestações cutâneas se expressam pela pele seca e espessa,
sobretudo nos dedos, tornozelos e pernas. Há queixas de dores
frequentes, sobretudo aos mais leves traumatismos, em conse-
quência da neuropatia xantomatosa periférica.
Na hipertensão portal pré-sinusoidal, frequentemente, os
doentes evoluem com varizes de esôfago. O sangramento diges-
tivo que pode ocorrer deve-se não apenas à ruptura dos cordões
varicosos, mas também a hemorragia consequente a gastropatia
hipertensiva e a úlcera duodenal. Por outro lado, carcinoma
hepatocelular raramente se instala nessa forma de cirrose.
Falência dessas atitudes traduz-se pelo agravamento do pru-
rido, instalação de osteopenia, deficiências de vitaminas lipos-
solúveis, desnutrição e evolução com hipertensão portal e sinais
de insuficiência hepática grave. Esses deverão ser conduzidos
pelo transplante de figa do empregado, sobretudo naqueles que,
no índice proposto pela Cllnica Mayo, já atingiram o escore de
5,0 pontos, quando a expectativa de vida é de I ano ou menos,
conforme disposto no Quadro 63.6.
O prognóstico daqueles assim conduzidos se revela exce-
lente, com lndices de sobrevida, ao fim de 2 e 5 anos, respec-
tivamente de 75 e 68%, com índices de recorrência entre O e
50%, quando 26% deles exibem recorrência, cujos critérios de
definição encontram-se expressos no Quadro 63.7
Fatores de risco para que essa evolução aconteça estão dis-
criminados no Quadro 63.8.
Recomendável que sejam conduzidos valendo-se de ácido
ursodesoxicólico, fármaco que, apesar de promover reduções
----~
Quadro 63.6 1ndicações do transplante de trgado
nacirrose biliar primaria
lcterlcla acentuada, com bilirrubina sérica além de 10 mg/dt
Asclte lntrat~vel
Encefalopatia he~tica
Valor sérico de albumina abaixo de 3 gldt
Consumo muscular
Peritonite bacteriana espontanea de repetiçjo
Osteoporose em progressão
51ndrome hepatopulmonar
Ruptura de varizes esofagog<lstricas
Carcinoma hepatocelular
Prurido lntratável
Letargia acentuada
71 5
T- - -
Quadro 63.7Critérios de recorrência de àrrose biliar prim~ria
pós-transplante de figado
1. Hi>1o/6gir:os
• Destruição de duetos biliares por granuloma epitelioide
• Colangite e agregados llnfoclticos
• Proliferaçjo ductular
• Ruptura de membrana basal dos duetos biliares
• Proteina associada ao cobre na ausência de colestase
• Rarefaçjo de duetos biliares
2. Sorológicos
• Elevações de tltulos de anticorpo antimitocondrial
~·---
Quadro 63.8 Fatores de risco para recorrênàa de cirrose biliar primária
• Idade avançada do doador e/ou receptor.
• Tempos de lsquemla fria ou quente são controversos.
• Variante genética em HCAclasse li, interleucina 12, e do receptor Bde
interleucina 12.
• Número menor de mlsmotches HLA·A. HLA· B e HLA·DR entre doador e
receptor.
• Recorrência em torno de 128 e 62 meses, respectivamente, naqueles
que recebem ciclosporina e tacrolimus.
• Cerca de 17'!6 daqueles tratados com tracrolimus e prednisona com ou
sem micofenolato.
• Expressão aplcal epítelial intensa do anticorpo monodonal murino C
355, naqueles com recorrência precoce.
em níveis séricos de fosfatase alcalina e aminotransferases, não
influencia sobrevida do paciente ou do enxerto, sem evidências
a esse respeito quanto ao uso de corticoide, sendo o retrans-
plante poucas vezes realizado.
• SfNDROMES DE SUPERPOSIÇÃO
Esse termo tem sido empregado com o objetivo de descre-
ver casos de pacientes com doença hepática crônica e que exi-
bem sinais clínicos, histológicos e bioquímicas superponfveis e
pertencentes aos achados clfnicos de diversas entidades. A esse
respeito, existem dúvidas entre pesquisadores quanto a essas
alterações constitufrem simples coincidência ou representarem
um comportamento híbrido, consequência de um distúrbio
múltiplo de natureza autoimune.
Essas s!ndromes apenas recentemente tiveram um posicio-
namento definido no campo da moderna hepatologia. Têm
uma base patogênica que as caracteriza como resultantes da
resposta imunológica despertada a partir de antígenos próprios,
acarretando lesão a estruturas e a órgãos-alvo. Nesses pacientes
geneticamente predispostos, tudo indica que o agente dispa-
radar do processo seja um agente infeccioso, indutor de uma
resposta quando apresentado aos linfócitos T do hospedeiro.
Dessa complexa resposta, participam citocinas, as quais, uma
vez secretadas, afetam a imunerregulação. Essas citocinas são
as interleucinas e o fator de necrose tumoral, gerados durante
a resposta inflamatória instalada. Dessa forma, desencadeia-se
uma cascata de eventos, na qual se encontram envolvidos: 1.
moléculas de adesão; 2. recrutamento e ativação de leucócitos
 716 Capftulo 63 I Cirrose Biliar Pr/mdr/a e Sfndrames de Superposição
e mastócitos; 3. maturação de leucócitos. A ação dessas molé-
culas é regulada por receptores espedlicos, com a resposta in-
flamatória de subestruturas celulares específicas dependente da
participação de sinais extracelulares, de apoptose e, sobretudo,
de moléculas do sistema HLA. Algumas dessas síndromes serão
comentadas neste capítulo.
• Cirrose biliar primária e hepatite
crônica autoimune
Essa associação tem sido frequentemente observada, res-
ponsável por algo em torno de 9-1096 das slndromes de super-
posição. São pacientes que exibem um quadro misto cllnlco,
bioqulmico e histológico pertencente a ambas as condições.
Caracteristicamente, inicia-se por sinais de colangite crônica
destrutiva não supurativa, quando predominam colestase e pru-
rido em pacientes do sexo feminino, em torno dos 50 anos de
idade, e com anticorpo antimitocondrial (M2) positivo. Alguns
desses casos são controlados inicialmente pela administração de
ácido ursodesoxicólico, mas, em seguida, passam a evoluir com
elevação sé rica de aminotransferases, e tornam-se positivos para
anticorpos antimúsculo liso ou antinúcleo. Nessa ocasião, apre-
sentam à biopsia hepática, associadamente, necrose periférica
e inliltrado linfocitário e plasmocitário importante, periporta
e perisseptal. Os crité.rios típicos diagnósticos representativos
da entidade estão representados no Quadro 63.9.
As recomendações na condução de tais pacientes incluem:
1. terapêutica isolada com corticosteroides ou ácido ursodeso-
xicólico não induz; a normaliução bioquímica definitiva. As-
sim, tomá-los assintomáticos, com regressão dos parâmetros
en:z;irnáticos, só vai ocorrer com associação das duas drogas; 2.
essa slndrome pode ser clinicamente reconhecida, uma vez; que
se defina resistência à terapêutica com ácido ursodesoxicólico
em pacientes com cirrose biliar primária cHnica, bioquímica e
histologicamente diagnosticada.
• Colangite esclerosante primária e hepatite
crônica autoimune
Caracteristicamente, essas slndromes podem ser encontra-
das em um mesmo paciente. Todos exibem hipergamaglobu-
linernia e autoanticorpos circulantes inespecllicos, sobretudo
anti músculo liso e antinuclear. Mecanismos efetores geradores
•
Quadro 63.9 Critérios diagnósticos da síndrome cirrose biliar
primáriae hepatite crônica autoimune
Sintomas ou sinais, Inclusive provas bioquimlcas que Indicam doença
hepática crOnlca com mais de 6 meses de duraç3o.
Aspectos histológkos típicos de hepatite crOnica autolmune.
ConcentraçOes séricas elevadas de gamaglobulina e especifica de lgG.
Presença de autoantloorpos drculantes, sobretudo antlnúdeo,
antlmúsculo liso e antlfogado- rim em títulos iguais ou superiores a
1:40. Além desses, ouuos podem ser também Identificados.
Aspectos de comprometimento multissistêmico. com anonnalídades
Imunológicas podendo ser encontradas em parentes de primeiro grau.
Presença de haplótipos HLA tipos 8, OR3 ou OR4.
Exclus3o de outras causas de hepatites crOnlcas, tais como Induzidas por
vlrus ou firmacos.
Resposta • terapêutica com corticoide.
de distúrbio autoimune diferem entre si, sendo dependentes,
na primeira slndrome, da ativação de linfócitos B e, na segun-
da, das células T.
Histologicamente, alguns sinais são úteis na diferenciação
entre ambas: 1. lesões em casca de cebola (fibrose concêntri-
ca periductal), com sinais de colestase e librose, são próprias
da colangite esclerosante primária; 2. necrose periférica acen-
tuada, librose com presença de septos ativos e passivos, sinais
evidentes de tentativa de regeneração hepatodtica, inflamação
linfocítica e plasmocitária, e cirrose macronodular com intensa
atividade são próprios da hepatite crônica autoimune. São pa-
cientes que, do ponto de vista colangiográfico, apresentam os
sinais típicos de estenose e dilatação de grandes duetos biliares
intra- e extra-hepáticos. Essa associação tem sido observada em
crianças, em adolescentes e em adultos jovens. A terapêutica
envolve a administração associada de ácido ursodesoxicólico
e corticosteroide.
• Colangite autoimune
Descrita inicialmente em 1987, a partir da observação de
três mulheres com quadro clínico, laboratorial e histológico de
cirrose biliar primária. Caracteristicamente, as três eram anti-
corpo antimitocôndria negativas, e anticorpos antirnúsculo liso
e antinúcleo positivas, com vias biliares à colangiografia endos-
cópica retrógrada sem alterações. Tipicamente, são pacientes
com concentrações mais baixas de IgM e títulos séricos mais
elevados de anticorpo antinuclear (1:160-1:1.280), com cerca
de 4596 portando o anticorpo antimúsculo liso. Esse compor-
tamento é o inverso do observado naqueles doentes com cir-
rose biliar primária pura e com antimitocôndria positiva (M2).
Apesar dessas diferenças, os sintomas nas duas síndromes são
semelhantes, em ambas predominando mulheres com coles-
tase clínica e bioquímica, e que, tratadas com corticosteroides,
apresentam rápida normali:z;ação dos valores de arninotrans-
ferases, enquanto os da fosfatase alcalina e gamaglutamiltrans-
ferase apenas regridem com administração associada de ácido
ursodesoxicólico.
• Doença hepática autoimune e neoplasia
Essa associação foi recentemente descrita por autores ingle-
ses e observada em portadores de doenças mieloproliferativas
e no câncer de cólon. Pode exteriorizar-se clinicamente por
ocasião do diagnóstico da neoplasia, ou no decurso da doença
hepática, sendo, possivelmente, precipitada pela quimiotera-
pia. Estudos histológícos do flgado revelam quadros de hepa-
tite aguda, subaguda ou crônica, cirrose biliar primária e co-
langite esclerosante primária. Sugere-se que seja considerada
como uma slndrome paraneoplásica. Há necessidade da reali-
zação de estudos prospectivos, visando a definir mecanismos
patogenéticos envolvidos e opções de manipulação terapêutica
farmacológica.
• LEITURA RECOMENDADA
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 64 Colangite Esclerosante Primária
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Taiane Costa Marinho, Naísa Oliveira A/vim Mattedi,
Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Paula Hugueney Cruz,
Guilherme Tarameli dos S. Cecílio, Raul Carlos Wahle,
Cristiane Maria de Freitas Ribeiro
Colangite esclerosante primária (CEP) é urna doença hepática
crônica, de etiologia desconhecida, caracterizada por fibrose in-
flamatória que oblitera duetos biliares intra- e extra-hepáticos.
Caracteristicamente, os pacientes são homens jovens e apre-
sentam estenoses e dilatações das estruturas ductais, evoluindo
para estágio avançado de cirrose biliar, com tendência a cursa-
rem exibindo surtos de colangite bacteriana, hipertensão portal
e colangiocarcinorna. Retocolite ulcerativa idiopática (RCUI)
e, mais raramente, doença de Crohn estão presentes em, no
mínimo, 7096 dos casos. RCUI em geral se manifesta antes do
início clínico da CEP, mas pode ser diagnosticada simulta-
neamente ou após o início da CEP. Em geral, a RCUI evolui
silenciosamente ou com sintomas moderados. A CEP pode estar
associada a outras enfermidades, como fibrose retroperitoneal,
tireoidite de Riedel e síndromes de imunodeficiência, sobretudo
a AIDS, mas, nesse caso, a colangite esclerosante é secundária.
História de trauma cirúrgico sobre a árvore biliar ou existên-
cia de neoplasia maligna primária do sistema biliar excluem
o diagnóstico de CEP. Aspectos clínicos típicos, radiológicos,
histológicos e terapêuticos, incluindo o transplante de fígado,
fazem parte da história desses pacientes.
• ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
A presença de níveis séricos circulantes elevados de imuno-
globulinas; a identificação de autoanticorpos circulantes não
organoespecíficos, sobretudo p-ANCA (anticorpo anticitoplas-
mático neutrofilico ); a diminuição do clareamento hepático
de imunocomplexos circulantes; a ativação do complemento
aumentada; a frequência elevada de antígenos do sistema HLA
humano, HLA-B8, DR2, DR3 e DRw52a; a expressão aberrante
de antígenos HLA de classe li nas células epiteliais dos duetos
biliares; os achados histológicos de inflamação das células bi-
liares, agredidas por populações de linfócitos; e a possibilida-
de de controle dos surtos de colangite, por meio do emprego
de imunossupressores, conferem à CEP uma base patogenéti-
ca autoimune. Outras alterações do sistema imunológico, tais
como desequilíbrio entre linfócitos T auxiliadores supresso-
res, aumento na propo rção CD4:CD8 e acentuado número de
células B e imunocomplexos circulantes, são identificadas em
todos os pacientes. Nas famílias desses doentes, também há
maior ocorrência tanto de CEP quanto de RC UI. O curso evo-
lutivo da doença é mais rápido nos portadores de HLA-DR4.
Apesar dessas evidências que constituem fortes argumentos
favoráveis à doença autoimune, a CEP ainda é rotulada como
de etiologia desconhecida.
Por sua vez, naqueles doentes que evoluem com RCUI asso-
ciada, o epitélio colônico torna-se permeável a produtos bac-
terianos tóxicos, tais como endotoxinas, as quais, por meio do
sistema venoso portal, atingem o fígado, causando pericolangite
e lesões de duetos biliares intra- e extra-hepáticos.
Alguns autores também advogam que tal tendência evolutiva
esteja relacionada com participação lesiva de citomegalovírus.
Correlacionam essa participação ao encontro de corpos de in-
clusão típicos da presença desse agente infeccioso nos duetos bi-
liares daqueles com CEP. Aventou-se, contudo não foi posslvel
comprovar, que tal desarranjo estivesse relacionado com presen-
ça do retrovírus tipo 3, mas com certeza existe a comprovação
de que ele está relacionado com anormalidades imuno-humo-
rais, tais como lúpergamaglobulinemia (elevação da secreção de
IgM), níveis séricos elevados de imunocomplexos ativadores do
sistema do complemento, conforme citado anteriormente em
pacientes com títulos elevados de anticorpos anticélulas endote-
liais colônicas, além de positividade para p· ANCA, antimúsculo
liso, antinúcleo, anticolônicos e antiespaço portal.
Apesar desses avanços, não se consegue defini r com pro-
priedade que a CEP seja uma doença autoimune. A principal
limitação na feitura dessa assertiva relaciona-se com a falta de
um autoantígeno específico como alvo das respostas imunes
exercidas por células T e B.
• ASPECTOS CL[NICOS
Diferentemente da cirrose biliar pr imária (CBP), os homens
são mais afetados pela CEP do que as mulheres. São pacientes
jovens, entre 25 e 45 anos, podendo ser a doença encontra-
da entre crianças com menos de 5 anos de idade. Aproxima-
damente 7096 dos pacientes são portadores concomitantes de
RCUI, mas o inverso é observado em apenas 5% dos casos. In-
teressante observar que, embora se aceite que a patogênese de
ambas as doenças - CEP e RCUI - seja desconhecida, as duas
têm características sorológicas e histológicas que definem uma
719
720 Capitulo 64 I Cofongite Esderosonte Prlmdrlo
evolução relacionada com distúrbios autoimunes. A CEP se
expressa clinicamente de duas formas de apresentação discri-
minadas adiante.
• Doença assintomática
Em geral, a CEP é identificada durante avaliação de paciente
com RCUI. Nesse caso, evidenciam-se hepatomegalia e nível
sérico elevado de fosfatase alcalina (Figura 64.1). A compro-
vação é realizada através da colangiografia endoscópica, ao se-
rem identificadas áreas de estenose e dilatação na árvore biliar
intra- e/ou extra-hepática. Esse quadro radiológico também
pode ser observado naqueles com doença inflamatória intesti-
nal, evoluindo ainda com valores normais de fosfatase alcali-
na no sangue periférico. Menos frequentemente, o diagnósti-
co realiza-se em exame rotineiro nos chamados check-ups ou
durante doação sanguínea, ao se detectarem modificações de
concentrações plasmáticas de enzimas como aminotransferases
e gamaglutamiltransferase.
• Doença sintomática
A CEP é uma doença com tendência progressiva. Sintomas
inespedficos traduzem-se porastenia, anorexia, emagrecimento
e outros que são rotulados como típicos, tais como dor surda
ou em cólica no hipocôndrio direito, prurido, icterícia intermi-
tente, hiperpigrnentação cutãnea e xantomas. Febre e calafrios
são menos frequentemente observados, mas podem aparecer
quando há manipulação invasiva ou radiológica do trato biliar.
A intensidade da colangite é inversa à da atividade da RCUI.
Preocupa a evolução para o adenocarcinoma de cólon nesses
pacientes com doença inflamatória colOnica, e 6 a 30% de to-
dos os portadores de CEP desenvolverão colangiocarcinoma,
em um período de lO a 30 anos de evolução.
• DOENÇAS ASSOCIADAS
Várias doenças sistêmicas podem estar associadas à CEP.
Entre elas, todas autoimunes, incluem-se doença cellaca, fi-
Flgur• 64.1 Tomograf.a computadorizada mostrando ligado e baço
com volumes aumentados. em paciente que se apresentou para ava-
liaç.\o pré-operatória de cirurgia plástica. Cursava com valores séricos
elevados de fosfatase alcalina e gamaglutamiltransferase.
brose retroperitoneal, tireoidite, sindrome de Sjõgren, hepatite
crônica ativa, lúpus eritematoso, vasrulite, púrpura tromboci-
topênica, histiocitose X, pancreatite crônica, artrite reumatoi-
de, doença de Peyronie, bronquiectasia, esclerose sistêmica,
nefropatia membranosa, pseudotumor de órbita, anemia he-
molítica, linfadenopatia angioblástica, fibrose dstica, eosino-
filia, sarcoidose, nefropatia e doença dos mastócitos. Nesses, a
doença inflamatória intestinal representa preocupação maior,
pois, quando diagnosticada em conjunto, a CEP levará ao risco
aumentado de adenocarcinoma de cólon e colangiocarcinoma.
Rastreamento dessas neoplasias exige realização de colonosco-
pia anual, particularmente entre os pacientes em uso de imu-
nossupressores, ocasião em que a realização de biopsias seriadas
definindo displasia celular de grau elevado exige a execução de
proctocolectomia total como medida profilática, enquanto da
neoplasia biliar, valendo-se de tomografia computadorizada.
• HISTÓRIA NATURAL
A história natural desses pacientes é variável, quando se con-
sideram os assintomáticos e os sintomáticos. A sobrevida média
varia, de acordo com a população estudada, entre lO e 21 anos.
Baseados em amplas séries, alguns centros de pesquisa têm es-
tabelecido modelos prognósticos, fundamentados em aspectos
clínicos, bioquirnicos e histológicos. Tem-se atribuído impor-
tãncia especial na definição de um escore e são os seguintes os
parâmetros de gravidade considerados mais importantes: bi-
lirrubina sérica elevada, estágio histológico, presença de esple-
nomegalia e idade avançada. Esse modelo serve para selecionar
e estratificar pacientes, auxiliar na determinação do momento
do transplante e qualificar tratamentos propostos.
• DIAGNÓSTICO
A CEP deve sempre ser considerada em pacientes com co-
lestase, sobretudo naqueles que evoluem com RCUI. O diag-
nóstico base.ia-se em aspectos laboratoriais, colangiográficos e
histológicos, conforme explicitado adiante.
• Aspectos laboratoriais
Classicamente, os pacientes com CEP evoluem com níveis
séricos elevados de fosfatase alcalina, ultrapassando em 3 a 6
vezes o limite superior normal Valores de bilirrubina são flu-
tuantes entre 3 e lO mg/dt , excepcionalmente ultrapassando
essas taxas. Sendo doença colestática, os pacientes tipicamen-
te evoluem com hipercolesterolemia, hipercupremia, concen-
trações aumentadas de ceruloplasmina e de IgM em 50% dos
acometidos. Ocasionalmente, identificam-se anticorpos anti-
mitocôndria e/ou antinúcleo e p-ANCA positivo, exibindo ou
não doença inflamatória intestinal. Percentual razoável dos
pacientes cursa com eosinofilia, e há, nos surtos de colangite,
leucocitose, acompanhada ou não de desvio para a esquerda
e anemia.
• Aspectos histológicos
Embora não seja exigência definitiva ao estabelecimento
do diagnóstico de CEP, o estadiamento histológico tem gran-
de importância (Quadro 64.1), sobretudo na elaboração dos
modelos de sobrevida.
 Capftufa64 I CalanglteEsclerosantePrimdrla 721

T
Quadro 64.1 Aspectos histológicos na colangite esclerosante primária

fsúglos Aspectos hlstológicos

I (portal) Hepatite portal elou anormalidades de duetos biliares.

Discreta inflama~o periportal presente ou MO e fibrose.
Espaços portais não expandidos.
N6o essenciais: edema portal e fibrose podem estar
presentes; lesões parenqulmatosas leves ou ausentes.

11 (perlportal) Flbrose periportal com ou sem hepatite perlportal ou

alargamento proeminente dos espaços portais; lâminas
celulares neoformadas. Ambas as condições podem
coexistir. Necrose periférica fibrosante e biliar podem
MO ser identificadas.
Não essendais: edema portal e fibrose. proliferação de
duetos e dúctulos, evidência de fibrose, agregados
linfoides ou colangite pleomórfica.

111 (septaO Fibrose septal ou necrose em ponta. ou ambas.

Não essenciais: os aspectos dos est,gios anteriores.
Presença de necrose em ponte MO é comum. Duetos
biliares intensamente lesados ou ausentes. No
parênquima, necrose periférica fibrosante e biliar.
Deposição de cobre pode estar presente.

IV (clrrótlco) Cirrose biliar.

N6o essenciais: podem ser os mesmos dos estágios
anteriores. mas as alterações parenqulmatosas são mais
intensas do que no estágio 111. A maioria dos duetos
biliares desaparece.
Figura 64.2 Fase inicial Ol da colangite esderosante primária. ObseNa·
se que as alterações em duetos biliares intra-hepáticos são delicadas.
Árvore biliar extra-hepática preseNada. CPER

• Aspectos colangiográficos
~o método diagnóstico de escolha de CEP. Por meio desse
procedimento, define-se que o grau de obstrução é o mais forte
sinal preditivo de instalação de ieterlda, mas não de mortalida-
de ou de indicação para realização do transplante de flgado. A
avaliação colangiográfica estabelece informações importantes
sobre a extensão e gravidade da CEP em duetos biliares maio-
res, enquanto a biopsia avalia melhor a agressão aos pequenos
duetos e ao próprio parênquima hepático.
Classicamente, os aspectos radiológicos traduzem-se por
áreas irregulares de estenoses curtas (0,5 em) ou longas (2,0 em),
acompanhadas de dilatações, situadas na árvore biliar intra
e/ou extra-hepática. Formações diverticulares podem ser iden-
tificadas. Esses aspectos são definidos por colangiografia endos-
cópica retrógrada (Figuras 64.2 a 64.5), ou colangiografia por
ressonância magnética (Figuras 64.6 e 64.7) e/ ou transparieto-
hepática (Figura 64.8).

• Resumo do diagnóstico
O diagnóstico da CEP obedece a três critérios: 1. exclusão de
causas de colangite esderosante secundária; 2. aumento sérico
da fosfatase alcalina além de 3 vezes o limite de referência, por
um período minimo de 6 meses; e 3. achados colangiográficos
compatfveis com o diagnóstico.
O exame anatomopatológico de material colhido por biop-
sia hepática não é sempre necessário, exceto em casos que
exijam avaliação do acometimento de pequenos duetos. En-
tretanto, o estadiamento dos pacientes é indispensável antes
de alocá-los em qualquer regime terapêutico, com o estadia- Figura 64.3 Fase intermediária (li) da colangite esclerosante primária.
menta histológico da CEP dividindo os pacientes em quatro Observam-se alterações em ramos biliares intra-hepáticos com preser·
grupos: vação da árvore biliar extra-hepática. CPER
722 Capftulo 64 I Colangite Esclerosante Primdria

Figura 64.6 Colangiorressonancia magnética mostrando ilhotas da

árvore biliar intra·hepática com arquitetura comprometida; a extensão
do processo não está. porém, bem definida. Colangite esclerosante
primária.

Figura 64.4Fase mais avançada (111) da colangiteesderosante primária

com rarefações da árvore biliar intra-hepática e intensas deformações
intra- e extra-hepáticas dos duetos biliares. CPER

Figura 64.7 Colangite esclerosante primária. Observar que, nas fases

mais tardias da colangiorressonância magnética, ainda não existe uma
definição precisa da totalidade do comprometimento.

Estágio I ou portal - Edema e inflamação portal, proliferação

ductal, lesões que não ultrapassam a placa limitante.
Estágio li ou periportal - Fibrose periportal, inflamação
com ou sem proliferação ductular; pode haver necrose em
saca-bocados.
Estágio III ou septal - Fibrose septal ou necrose em ponte.
Estágio IV ou cirrótico - Cirrose biliar secundária.

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Figura 64.5 Fase tardia (IV) da colangite esclerosante primária, com
definição da árvore biliar intra-hepática e acentuada modificação da Imagens falso-positivas, geradas por exames diagnósticos
arquitetura da árvore biliar extra-hepática. CPER colangiográficos, ocorrem em certas situações clínicas que rni·

Fig ura 64.81nvestigação complementar do paciente das Figuras 64.6
e 64.7 por meio da colangiografia transparieto-hepática.
metizam CEP. Alterações semelhantes podem ser identificadas
na cirrose de outra etiologia, no carcinoma hepatocelular, na
doença policística de figado, na necrose hepática submaciça,
na trombose arterial intra-hepática, no carcinoma metastáti-
co e, até mesmo, na infiltração leucêmica ou linfomatosa do
f!gado.
Do ponto de vista das doenças colestáticas, a CEP deve ser
diferenciada da CBP, de lesão induzida por drogas, da ducto-
penia idiopática do adulto, da sarcoidose, da hepatite alcoólica
e da cirrose de etiologia viral. Outras situações clínicas que
exigem cuidadoso diagnóstico diferencial com a CEP são re-
presentadas pela colangiopatia da AIDS. neoplasías dos duetos
biliares, coledocolit(ase, anormalidades conglnitas, amiloidose,
doença doador versus hospedeiro, rejeiçdo cr6nica de transplan-
te, lesões iatrogênicas das vias biliares, traumatismo, isquemia
biliar, colangite que segue a trombose da artéria hepática ap6s
transplante de ftgado, e lesão causada pela infusdo de fluxori-
dine na artéria hepática para tratamento de tumores malignos
do flgado. Em todas essas situações, os sinais colangiográficos
assemelham-se aos da CEP. Acentuada dilatação a montante,
presença de massa polipoide ou progressiva formação estenóti-
ca localizada sugerem a presença de col.angiocarcinoma, tumor
observado em cerca de 8 a 10% dos pacientes, com média de
sobrevida de 12 meses.
• ASPECTOS EVOLUTIVOS
As complicações encontradas durante evolução da histó-
ria natural da CEP são a cirrose biliar e suas consequências,
sobretudo: I. Hipertensão portal, traduzida pela presença de
Capftufa 64 I Calanglte Esclerosante Primdrla 723
esplenomegalia, varizes de esôfago, gastropatia hipertensiva e
ascite; 2. Insufidlncia hepatocelulardefinida pela identificação
de edema, distúrbios da coagulação, osteopenia, deficiência de
vitaminas lipossolúveis, encefalopatia e coma hepático; 3. Co-
/angite, traduzida pelo aparecimento de febre, calafrios, sep-
ticemia e choque; 4. Estenoses isoladas ou múltiplas da árvore
biliar, que levam à instalação de litíase intra- e extra-hepática,
colangiocarcinoma e varizes periostomais nos doentes sub-
metidos à ileostomia ou colostomia, visando ao tratamento
da colite ulcerativa. Essa tendência à transformação maligna
relaciona-se, sobretudo, com a duração, extensão da doença e
aparecimento das modificações celulares colõnicas. Porém, o
risco de malignização se mostra igual entre os portadores de
RCUI que apresentam ou nã.o CEP, sendo, no entanto, mais
elevado naqueles com pancolite, e, no período pós-transplan-
te, relaciona-se com a imunossupressão ou presença de lesão
precoce pré-transplante. Na literatura há dúvidas a propósito
da evolução da CEP em relação à colectomia prévia, pois seus
efeitos só foram avaliados em séries não controladas. De toda
forma, são pacientes que parecem não te.r modificado sua evo-
lução hepatobiliar, apresentando elevada morbimortalidade
peroperatória, relacionada com a presença de cirrose e hiper-
tensão portal.
Como já mencionado, é muito preocupante, nesses pacien-
tes, o desenvolvimento do colangiocarcinoma. Quando se ins-
tala, ocorre rápido decUnio clínico e acentuação da colestase.
Elevam-se os valores séricos de CA19-9 (> 100 U/mt), obser-
vado em 80 a89% dessesdoentescom aneoplasia. Associam-se
aumento dos títulos de CEA, CASO, CA242 e CA 125. A confir-
mação pode ser obtida por meio de métodos de imagens (Figu-
ras 64.9 e 64.1 O), e extensão do processo neoplásico pode ser de-
finida também pela ultrassonografia (Figuras 64.11 a 64.13).
• ASPECTOS TERAPEUTICOS
O enfoque terapêutico dos pacientes com CEP em geral as-
semelha-se ao da CBP. A diferença reside apenas em que alguns
poucos pacientes com CEP, selecionados rigidamente, podem
ser manipulados através de terapêutica endoscópica, radioló-
gica ou cirúrgica sobre a árvore biliar, a saber:
• Terapêutica medicamentosa ou farmacológica
Nos pacientes com CEP, identificam-se alterações no siste-
ma imunológico. A perpetuação da ação lesiva faz com que a
doença progrida sob forma de inflamação, fibrose e cirrose bi-
liar colestática. Com base nesses aspectos, os pacientes têm sido
manipulados através de agentes imunossupressores, tais como:
corticosteroides, azatioprina e metotrexato (Quadro 64.2).
Tentativas frustradas basearam-se no emprego de antifi-
bróticos, tais como d-penicilamina e colchicina. A limitação a
quaisquer dessas medidas reside na incapacidade de esses fár-
macos interromperem a evolução da doença e, sobretudo, na
possibilidade de causarem efeitos colaterais importantes, tais
como: diabetes, infecções, rarefação óssea, inibição da medu-
la óssea, toxicidade pulmonar, queda de cabelo e acentuação
da fibrose hepática. Os surtos repetidos de colangite e riscos
de septicemia têm levado os pacientes a serem continuamente
tratados com corticosteroides e/ou norfloxacino.
Tentando reverter essa tendência, mais recentemente foi
introduzida a terapêutica com ácido ursodesoxic6/ico na dose
de 10 a 15 mglkgldia, por tempo indeterminado. Apesar da
existência de estudos randomizados, apenas dois, com peque-
724 Capftulo 64 I Colangite Esclerosante Primdria

Figura 64.9 Ultrassonografia revelando massa hete·

rogênea. de limites imprecisos, ao nível da confluência
dos duetos bi liares direito e esquerdo, caracterizando
um colangiocarcinoma central. Ver dilatação da árvore
biliar intra-hepática.

Figura 64.1OColangiorressonancia magnética confirmando a interrupção,

na árvore biliar intra- e extra-hepática, pelo colangiocarcinoma visto ao ul-
trassom (figura anterior).

Figura 64.11 Observar a extensão do colangiocar-

cinoma, trombosando o ramo direito da veia porta.
Doppler. (Esta figura encontra-se reproduzida em co-
res no Encarte.)

Figura 64.13 Paciente com diagnóstico confirmado de colangite es-
clerosante primária e colangiocarcinoma associados à retocolite ulce·
rativa, além de adenocarcinoma de ovário, este evidente ao ultrassom,
como já mostrado.
na amostra de pacientes, definiram que essa droga se mostra
promissora na manipulação dos pacientes com CEP. Apesar
de o ácido ursodesoxicólico aparentemente não induzir efeitos
colaterais, recomenda-se prudência naqueles casos com doença
inflamatória intestinal, pois pode acentuar e agravar os surtos
de diarreia (Quadro 64.3).
Atualmente, têm sido abandonados os esquemas terapêu-
ticos medicamentosos que envolvem administrações de aza-
tioprina, cidosporina A e metotrexato, surgindo perspectivas
a conduzi-los pelo tacrolimus. Necessário tratar o prurido, a
de.ficiência de vitaminas lipossolúveis e a esteatorreia. Esses pa-
cientes podem apresentar osteoporose, e, embora não se conhe-
ça nenhum tratamento especifico para essa doença, recomenda-
se usar suplementos de cálcio e de vitamina O (intramuscular),
assim como estrógenos. A vitamina Kestá indicada se o pacien-
te apresentar tempo de protrombina e RNI prolongados.
Capftulo 64 I Colangite Esclerosonte Primária 725
Figura 64.12 Ultrassonografia mostrando extensão
extra-hepática de um colangiocarcinoma, definindo
linfonodos comprometidos.
---------------T---------------
Quadro 64.2 Emprego de imunossupressores no tratamento
da colangite esclerosante primária
Prednisona sistêmica ou nasobiliar não modifica evolução.
Azatioprina tem sido empregada em pequeno número de pacientes.
Metotrexato:
Efeito benéfico após 1 ano de tratamento.
Não modifica evolução da doença.
Ciclosporina: respost a inefical.. com ou sem RCUI.
---------------T---------------
Quadro 64.3 Emprego de ácido ursodesoxicólico no tratamento
da colangite esclerosante primária
Administrado durante 1- 2 anos, promove redução dos níveis séricos de
bilirrubinas e enzimas colestáticas.
Promove melhora h istológica e redução tecidual da expressão de HLA·l .
Ampliação das estenoses em 16% dos seguidos por 3 anos.
• Terapêutica radiológica ou endoscópica
das estenoses
A manipulação radiológica ou endoscópica desses pacientes
apenas é possível em 10 a 15% deles, nos quais se identificam
estenoses dominantes na árvore biliar intra· ou extra-hepática.
A escolha do acesso ou da técnica a ser empregada envolve:
I. equipe de médicos mais experientes em uma ou outra mo-
dalidade; 2. local e complexidade da estenose. Apesar desses
cuidados, nem a endoscopia nem a dilatação percutânea, com
ou sem implante de prótese, exercem influência sobre o índice
de sobrevida. Apesar dessa limitação evolutiva, pode-se afir-
mar com certeza que aqueles assim conduzidos, e tratados com
ácido ursodesoxicólico, têm redução dos surtos de colangite e
dos níveis séricos de bilirrubina, fosfatase alcalina e gamaglu-
tamiltransferase. Deve-se, no entanto, ressaltar que os doentes
726 Capitulo 64 I Cofongite Esderosonte Prlmdrlo
assim manipulados deverão receberciprofloxacino, ser avalia-
dos cuidadosamente no caso de suspeita de colangiocarcinoma,
que surgirá em 10% dos pacientes, incluindo, em alguns casos,
biopsla dirigida e citologia abrasiva.
• Terapêutica cirúrgica
A cirurgia ortodoxa deverá ser evitada atualmente diante da
possibilidade de tratamento definitivo por meio do transplante
de fi gado. A operação clássica está indicada apenas em pacientes
não cirróticos cursando com acentuada colestase, ou com surtos
recorrentes de colangite, causada por estenoses biliares extra-
hepáticas, ou com grave estenose hilar, impossíveis de serem
manipulados por acesso percutâneo ou endoscópico. Impor-
tante salientar que cerca de 25 a 30% dos portadores de CEP
apresentarão colecistolitíase ou coledocolitfase. Se o paciente
apresentar coleclstite, a colecistectomia deverá ser realizada;
nos casos de coledocolitfase, a esfincterotomia endoscópica
com reti.r ada dos cálculos está indicada.
• Transplante de figado
~a opção terapêutica curativa para aqueles com CEP em fase
avançada de cirrose hepática. As principais indicações para ado-
ção dessa medicação são: 1. icterícia sustentada ou progressiva
em pacientes sem evidência colangiográfica de estenose ductal
dominante ou presença de colangiocarcinoma; 2. emagreci-
mento, consumo muscular, presenças de surtos hemorrágicos
repetidos não responsivos às medidas terapêuticas clássicas ou
ascite intratável. O Quadro 64.4 apresenta o modelo matemá-
tico de sobrevida para pacientes com colangite esclerosante
primária, adotado pela Clínica Mayo nos EUA.
A curva atuarial de sobrevida em pacientes submetidos à ci-
rurgia de anastomose biliar digestiva era, respectivamente, de
75 e 55% aos 5 e 10 anos pós-operatórios. Esse índice amplia-se
para 89 e 85%, respectivamente, no mesmo perlodo, quando
eles são tratados pelo transplante de flgado. A recorrência da
doença, no entanto, é observada em 10 a 27% daqueles assim
conduzidos, com reaparecimento ocorrendo entre 6 e 60 me-
ses depois do procedimento. Diagnóstico dessa recorrência
traduz-se por: 1. diagnóstico confirmado de CEP no figado
nativo; 2. demonstrações de estenoses biliares não anastomó-
ticas da árvore biliar intra- e extra-hepática comprovadas mais
--·
Quadro 64.4 Modelode sobrevida da Ofnica Mayo para paàentes
com colangite esderosante primária
O escore de risco, R, para um dado paciente se baseia na soma de:
0,535 log, de bilirrubina sérica (mg/dl)
+ 0,486 x est6glo h istológico•
+ 0,041 Idade (anos)
+ 0,705 se esplenomegalia presente
Probabilidade de sobrevida do paciente em t anos, 5 (t), pode ser
calculada pela equação:
S (t) =(50 (t)) .,.,..,.,.,
So (t), A probabilidade média de paciente com escore de risco 3,326
sobrevi~r t anos pode ser derivada da seguinte frequfncla:
t(anos) 1 2 3 4 s 6
50 (t) 0,951 0,91 S 0.871 0,844 0,799 0,751
•Para ~t,glos 1 e 2, use escore 1; para estágio 3, use escore 2; para estágio 4, use
HCOI'e3.
·---
Quadro 64.5 Fatores preditiYOs de recorrência
da colangiteesclerosante primária
1. Maior incidência do haplótlpo HLA-DR81 ' 08
2. Idade mais avançada do receptor
3. Sexo masculino
4. Coexistente doença Inflamatória intestinal
S. Presença de cólon preservado após transplante
6. Ocorrência de rejeiçAo celular aguda resistente a esteroide
7. Ausência de colanglocarclnoma p recedendo o transplante
de 90 dias após o transplante; 3. biopsia revelando c<>langite fi-
brosa e/ou lesões fibro-obliterantes dos grandes duetos, com ou
sem ductopenia ou cirrose biliar. Torna-se emergência formal
comprovar-se inexistência de estenose ou trombose de artéria
hepática, rejeição ductopênica, incompatibilidade ABO doador-
receptor e estenose anastomótica isolada ou não anastomótica
antes de 90 dias de pós-operatório. Alguns fatores preditivos
de recorrência estão dispostos no Quadro 64.5.
Nesses pacientes com recorrência ou não da doença, os se-
guintes fatores preocupam: 1. pode ser observada evolução com
surto de colite aguda causada por bactérias, parasitos. infecções
oportunísticas, ou pseudomembranosa. isquêmica ou provo-
cada pela própria doença inflamatória intestinal exacerbada; 2.
instalação de neoplasia de cólon que pode surgir entre Oe 74%
depois de 11 até 60 meses de pós-operatório. Essa evolução se
relaciona com imunossupressão ou presença de lesão precoce
(displásica), já presente no pré-operatório; 3. evolução com-
plicada e com recorrência tumoral no figado que pode sobrevir
quando o transplante é realizado em pacientes com colangio-
carcinoma diagnosticado no pré-operatório ou no figado ex-
plantado (incidental).
• OUTRAS FORMAS DE COLANGITE
ESCLEROSANTE
Quadros radiológico, histológico. laboratorial e clínico de
colangite esclerosante têm sido definidos entre pacientes tra-
tados com floxuridine intra-arterial ou com formalina, na ma-
nipulação dos cistos hepáticos por Echinococcus. Uma forma
de colangite esclerosante também tem sido identificada após
transplante de figa do, assim como em consequência de endoar-
terite, de lsquemia do plexo arterial peribiliar e em portadores
de sindrome de imunodeficiência adquirida, evoluindo com
infecção por Cryptosporidium. Nesses casos, entretanto, a co-
langite é secundária e não primária.
• LEITURA RECOMENDADA
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 65 Hemocromatose Hereditária
Adávio de Oliveira e Silva, Luiz de Souza e Silva Júnior,
Verônica Desirée Samudio Cardozo, Evandro de Oliveira Souza,
Taiane Costa Marinho, Leonardo Reuter Motta Gama,
Celso Marques Raposo Júnior, Naísa Oliveira A/vim Mattedi, Lucas Cagnin,
Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Hilton Muniz Leão Filho e
Raul Carlos Wahle
A hemocromatose hereditária (HH) é uma das mais comuns
doenças hereditárías diagnosticadas em populações de descen-
dência europeia, relacionada com o metabolismo do ferro. Foi
reconhecida inicialmente por Trousseau, em 1865, e por Troi-
sier, em 1871, porém o avanço maior em seu conhecimento
aconteceu a partir de 1996, quando Feder et a/. identificaram
duas mutações no cromossomo 6. A primeira delas resulta da
substituição de tirosina por cistefna no aminoácido 282, defi-
nida como mutação C282Y. A segunda, por sua vez, é conse-
quência da substituição de aspartato por histidina no aminoá-
cido 63, definida como H630.
Homozigosidade para mutação C282Y é encontrada na
maioria absoluta (85 a 9096) dos pacientes norte-europeus, for-
ma clinicamente relevante. Já os restantes 1Oa 1596 se mostram
sob a forma heterozigota C282Y/H630. Tais pacientes, quando
não adequadamente tratados. evoluem para fases mais graves e
avançadas de doenças hepáticas. Essa forma da doença deve ser
suspeitada em pacientes que cursam com nfveis séricos elevados
de ferro, ferritina e fndice de saturação de transferrina (> 5096).
O diagnóstico histológico confirma-se pelo fndice total de fer-
ro tecidual C!: 1,9, sendo a prevalência entre europeus homo-
zigotos variável entre 1:85 e 1:700 lndivfduos, predominando
entre brancos. A evolução para o carcinoma hepatocelular é
observada em cerca de 4096 dos pacientes. A conduta clínica
envolve a detecção precoce da doença e adoção da terapêutica
adequ ada (flebotomia). Essas medidas, se iniciadas antes do
aparecimento de cirrose, restituem ao normal a expectativa de
vida desses pacientes.
• ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
O gene responsável pela instalação da HH tem sido deno-
minado HFE (antigamente, HLA-H), o qual codifica urna mo-
lécula do sistema HLA-1 que requer interação com urna
~2 -microglobulina, no qual têm sido identificadas duas muta-
ções, uma resultante da troca de cistefna por tirosina na posição
282 (Cys 282 Tyr), e a segunda, de histidina por aspartato na
posição 63 (Hys 63 Asp ), com prevalência global das mutações
estando discriminada no Quadro 65.1.
ORNA mensageiro (mRNA) dessa protefna HFE tem sido
detectado em todos os tecidos, exceto no cérebro. No intes-
728
tino delgado, está presente nas células crípticas, modulando
a captação de transferrina, ligada ao ferro, para que ocorra
internalização desse complexo e sejam regulados os estoques
corpóreos do metal, com a sobrecarga corpórea ocorrendo
nas formas familiares ou hereditárias, adquiridas ou iden-
tificadas nas causas miscelâneas, conforme explicitado no
Quadro 65.2.
Neste capítulo, daremos destaque apenas para a HH rela-
cionada com o gene HFE, uma das formas mais comuns de
doenças autossômicas recessivas, com fenótipo bem definido
clinicamente, caracterizada por eritropoese normal, elevada
saturação de transferrina e distribuição excessiva pelo parên-
quima de diferentes órgãos. Relaciona-se com a precária pro-
dução e/ou regulação e/ou atividade de hepicidina, gerando
cinco diferentes distúrbios genéticos (Quadro 65.3).
• ASPECTOS PATOGENETICOS
A homeostase do ferro é mantida preferencialmente a partir
da sua absorção ao nfvel do intestino proximal, apenas ocor-
rendo de forma excessiva no individuo normal, quando existe
deficiência corpórea desse metal. Na HH, entretanto, eleva-
se a absorção de ferro, especialmente em células parenqui-
matosas do flgado, pâncreas, articulações, testículos, pele e
glândula pituitária. Como consequência, há lesão tecidual e
comprometimento funcional desses órgãos. Esses pacientes
podem cursar com: miocardiopatia, hipogonadismo, disfun-
ção de células das ilhotas pancreáticas, artropatia, fibrose he-
pática, cirrose e até carcinoma hepatocelular, na dependência
de fatores que afetam a captação, absorção e transferência do
metal (Quadro 65.4).
Em todo esse processo, encontram-se envolvidas duas
protefnas reguladoras do metabolismo intracelular do ferro.
A prímeira delas, um receptor de transferrina, glicoprotefna
dimérica de 190 kd, é responsável pelo transporte corpóreo do
metal por meio do mecanismo de endocitose. A segunda é a
ferritina, cujos níveis séricos se correlacionam com o intenso
armazenamento intracelular de metal que se observa nesses
pacientes, sendo as concentrações de ambas as protefnas re-
guladas por seus respectivos mRNA.

De forma resumida, pode-se definir que, na HH, existem
defeitos genéticos tanto na captação (receptor de transferri-
na) quanto no transporte e armazenamento (ferritina) do fer-
ro, sendo aceito, atualmente, que ambos os transtornos são
capazes de agir funcionalmente de forma independente, de-
---------------~---------------
Quadro 65.1 Prevalênda global das mutações do gene HFE
(Merryweather-Oarke, 1997; Powell eta/., 1999)
Q82Y
Testados Frtquênda aléllca
Capitulo 65 I Hemocromatose Hereditdria 729
vendo estar envolvidos no mecanismo básico da doença. Por-
tanto, quando ocorre sobrecarga do metal no organismo, o
complexo ferro-ferritina deposita-se nas células parenqui-
matosas do figado sob forma de aglomerados, denominados
siderossomos, distribuídos predominantemente em torno dos
canalículos biliares, onde se coram núcleos de partículas de
ferritina, constituídas por Fe0H2, envolvidas por haloferriti-
na e proteínas desnaturadas ou polimerizadas. Dessa forma,
desestabilizam-se os lisossomos, facilitando a liberação de en-
zimas citosólicas mitocondriais e dos microssomos lesados.
Nesses pacientes, a capacidade dos hepatócitos em manter o
H63D
ferro sob a forma não tóxica é excedida, levando à formação de
Fe•• com consequente geração de radicais superóxidos (02- ) ,

Populações (N) (%) %

-~-
Reino Unido 413 6,4 12,8
Quadro 65.2 Nomenclatura ecausas de doença por
Noruega 94 M 11,2 sobrecarga de ferro (Adams, 1999)
Dinamarca 37 9,5 12,2
Finlândia 38 o 11,8 Formas familiares ou hereditárias de hemocromatose
Hemocromatose hereditária relacionada ao gene HFE
Rússia 154 1,0 10,4
C282Y homozigosidade
Alemanha 115 3,9 14,8 C282YI H63D heterozigosi dade
Itália 91 0,5 12,6 Hemocromatose hereditária não relacionada ao gene HFE
Espanha 78 3,2 26,3 Hemocromatose juvenil
Sobrecarga neonatal de ferro
Gré<ia 196 1,3 13.5
Hemocromatose autossõmica dominante (ilhas Salomão)
Arábia Saudita 118 o 8,5 Outras mutações HFE
África 521 o 2,6 Sobrecarga adquirida de ferro
fndia 215 0,2 8,4 Anemias com sobrecarga de ferro
Ásia 242 o 1,9 Talassemia major
Anemia sideroblástica
Austrália 322' o 0,2
Anemias hemolíticas crônicas
América 228' 0,7 2,6 Sobrecarga dietética de ferro
Conclusões: 1. A frequência da mutação C282Y é maior entre Doença hepática crõnica
indivíduos de origem europeia, sobretudo do Reino Hepatites crônicas virais B e C
Unido, da Irlanda e da costa ocidental britânica, e rara
Doença hepática alcoólica
nas populações indígenas da África, das Américas do
Sul e Central, da Ásia e de ilhas do Pacífico. Esteato·hepatite não alcoólica
Porfiria cutânea tarda
2. A frequência de heterozigosidade é aproximadamente
duas vezes a frequência do HFE. As amostras testadas Sobrecarga de ferro pós-transfusional
foram originárias de várias fontes, não necessariamente Causas miscelâneas
representando a população normal. Sobrecarga de ferro africana
3. Nativos, população não branca. Aceruloplasminemia

---------------------------------~---------------------------------
Quadro 65.3 Principais características de doenças genéticas induzidas por distúrbios do metabolismo do ferro (Deugnier eta/., 2008)

Aparecimento
Doenças genétltas Gents Cromossomos Transmlssio (tempo) Expressão dfnita

Hemocramot6tlaJS
HFE HFE 6p21.3 AR Tardio Articular hepático
Hemojuvelina HIV 1p21 AR Precoce Cardfaco endócrino
Hepcidina HAMP 19q13.1 AR Precoce Cardfaco endócrino
Receptor 2 de transferrina TfR2 7q22 AR Tardio Hepático
Ferropoetina tipo B 5LC40A1 2q32 AD Tardio Articular hepático
Nilo hemocromot6tlcas
Ferropoetina tipo A SLC40A1 2q32 AD Tardio Raro
(HIPO) Ceruloplasminemia Ceruloplasmina 3q23·25 AR Tardio Neurol69ico
(HIPO) Transferrinemia Transferrina 3q21 AR Precoce Hematol69ico

AR = Autossômica recessiva; AO = Autoss6mica dominante.

730 Capftulo 65 I Hemocromatose Hereditária
---------------·---------------
Quadro65.4 Fatores queafetam acaptação, absorção e
transferência do ferro(Lombard, 2000)
Integridade do enterócito
Composição de ácidos g raxos
Integridade paracelular
Estado redox do enterócito
Membrana celular e regulação da absorção
Dieta
Ferro, heme. ácido ascórbico, fi tatos
Secreções do intestino delgado
Bile,lactoferrina
Transferrina
Suco pancreático
provenientes da reação de Haber-Weiss, formando-se também
radicais ferril ou perferril, Estes últimos, por sua vez, podem
lesar os ácidos graxos poli-insaturados presentes em fosfolipí·
dios das membranas plasmáticas. Esses pacientes expressam,
na membrana dos hepatócitos, maior número de receptores de
transferrina, facilitadores da penetração intracelular de maior
quantidade de moléculas férricas, promovendo maior trans-
crição do gene do colágeno, o pró-colágeno a.,. Como conse-
quência, esses pacientes evoluem com níveis mais elevados
do mRNA. Assim é que nos estágios primários, secundários e
terciários da HH, ocorrem no fígado, respectivamente, depósi-
tos maiores de colágeno tipo Ill, em nível da membrana basal
(com formações de traves densas de tecido fibrótico, também
compostas por moléculas do colágeno t ipo I), presenças de
citocinas e fatores de crescimento, com o ferro atuando como
fator responsável pela hepatocarcinogênese, conforme se com-
prova in vitro e in vivo.
• MANIFESTAÇÕES CLfNICAS
Existe um curso natural relacionado com genótipo e poder
de penetrância, gerando expressões bioquímicas e clínicas em
função de quatro estágios: O. quando não existe expressão ge-
nética; 1. caracterizado apenas por índices tanto de saturação
de transferrina, quanto de ferritina sérica elevados (mulher
> 200 JLg/mt'; homem, > 300 JLg/mt'); 2. quando se define pre-
sença de sintomas típicos, tais como: fadiga crônica e artralgias
e, finalmente; 3. o estágio mais avançado expresso por rniocar-
diopatia, cirrose e carcinoma hepatocelular; em função desses
aspectos, expressa-se a HH sob duas formas de apresentação:
doença assintomática e doença sintomática.
• Doença assintomática
A identificação da doença nesses pacientes assume grande
importância, pois, submetidos à remoção do excesso de ferro,
evoluem sem lesão de órgãos onde costuma se depositar o me-
ta.!. Restaura-se, assim, a expectativa normal de vida, reduzin-
do-se os índices de morte e, consequentemente, ampliando-se
a sobrevida. Evolução da doença se verifica em pacientes em
que o valor da ferritina sérica ultrapassa 300 JLg/t' e 200 JLg/t',
com índice de saturação de transferrina além de 55 e 50%, res-
pectivamente, no homem e na mulher, processando-se então
o depósito maior do metal em células parenquimatosas. Nesse
caso, o estadiamento preciso da lesão hepática se processa con·
forme discriminado na Figura 65.1.
• Doença sintomática
Apesar da elevada prevalência, é baixa a frequência de diag-
nóstico de HH. Essa falta de adequado reconhecimento pode
ser atribuída à confusão dos sintomas com aqueles próprios de
outras doenças, tais como os observados em cirrose hepática,
insuficiência cardíaca congestiva, artrite e diabetes. Deve-se
também à incompleta expressão fenotipica em algumas pesso-
as afetadas, sendo condição raramente observada na criança,
porém já descrita em recém-natos. São pacientes que cursam
com pigmentação escura e bronzeada da pele, hepatomega-
lia e hipogonadismo. A evolução da doença, com maior de-
posição de ferro em todos os órgãos e sistemas da economia
corpórea, leva ao aparecimento de diabetes, geralmente in-
sulinodependente. Sinais clínicos como pele seca, perda de
cabelo e atrofia testicul ar dolorida, com redução de libido,
fazem parte do quadro. Arritrnias, insuficiência cardíaca e ar-
tropatia encontram-se presentes nos pacientes precariamente
tratados. Sintomas específicos e a sobrevida na HH, segundo
diversas fontes, encont ram-se expressos no Quadro 65.5. As
complicações evolutivas mais graves são observadas naqueles
pacientes em que os depósitos de ferro ultrapassam 20 mg,
e todos os marcadores bioquímicos de sobrecarga do metal
encontram-se alterados.
• RASTREAMENTO POPULACIONAL
Entre descendentes de norte-europeus, a prevalência es-
timada da HH varia de 1:85 até 1:700, enquanto, nos EUA
(em habitantes de New England), atinge 1:459, com preva-
lência de 1:372 entre brancos. Outros autores definem como
sendo de 1:125- 1:300, recomendando que o rastreamento
da doença se inicie aos 30 anos, pois 50o/o dos homozigotos
desenvolvem sintomas por volta dos 53 anos de idade. Com
base no estudo de 12.258 pacientes da Clínica Mayo, cons-
tatou -se que 8 (0,07o/o) tinham saturação de ferro da trans-
ferrina sérica maior do que 62% e ferritina de, pelo menos,
400 J!g/t' (Quadro 65.6). Nessa população, a prevalência de
homozigotos foi de 1:3.000, cerca de 10 vezes menor do que
o número anteriormente comprovado por outros pesquisa-
dores americanos.
Esses fatos somados aos baixos custos do rastreamento, cer-
ca de US$12,57 por indivíduo, e os riscos que os homozigo-
tos apresentam de evoluir para doenças graves definem que:
1. HH é doença subdiagnosticada, e eventos clínicos tardios
podem causar risco de vida e tratamentos médicos excessiva-
mente onerosos; 2. níveis séricos elevados de transferrina séri-
ca precedem em 40 a 60 anos o desenvolvimento de sintomas
clínicos, quando assumem história natural bem conhecida; 3.
pacientes assintomáticos devem ser acompanhados, por meio
de testes séricos e teciduais que avaliam o metabolismo do fer-
ro. O diagnóstico estabelece-se pela saturação de transferrina
> 60% e índice tecidual de ferro> 1,8. Outros critérios bioquí-
rnicos adicionais poderão ser acoplados à pesquisa, conforme
discriminado no Quadro 65.6; 4. pacientes que exibem essa
condição bioquímica deverão ser submetidos a sangrias, vi-
sando a remover o excesso de ferro corpóreo. Essa forma de
terapêutica prevenirá o desenvolvimento de impotência sexual,
insuficiência cardíaca, cirrose e carcinoma hepatocelular, pro-
porcionando índice de sobrevida maior do que o atingido pela
população cirrótica em geral; 5. no estudo mencionado, apesar
desses cuidados, o diagnóstico de HH foi confirmado no pré-
transplante em 35% dos casos e suspeitado em 30%; 46% apre-
 Capitulo 65 I Hemocromatose Hereditdria 731

Sinais de suspeição ou sintomas de HH

~
Dosar ferritína sé rica

> 300 JJ.gll no homem Valor normal

> 200 J.Lg/l na mulher HH improvável

~ ~
Excl uir: Su plementação excessiva de ferro: interromper oferta
Diabetes melito/hiperlipidemia: co ntrole g licolipidêmico
Doença inflamatória ou reumatolde: tratar
Excesso de álcool: inicia r abstinência
Checar presenças de vlrus das hepatites B ou C

~
Reavaliar ferritina e índice de saturação de transferrina

~ ~
lndice de saturação
Ainda elevada
de transferrina > 58%
I I
.L.
US, TC, RM de fígado
Enzimas hepáticas
Teste de mutação genética

Biopsia hepática e estimativa tecidual do ferro

~ ~
Hemossiderose graus I ou 11 Hemossiderose graus 111/IV
Sinais de álcool ou hepatite ~
HFE 282 Y+/-ou-/- HFE C282 Y +/+
lndice de ferro hepático < 1,9 lndice de ferro hepático > 1,9

~ ~
Depletar depósito de ferro Sangrias semanais
Interromper suplementação de ferro Rastrea mento familiar
Interromper in gesta de álcool Interromper ingesta de álcool

US = Ultrassonografia; TC = Tomografia computadorizada; RM = Ressonância magnética.

Figura 65.1 Investigação da sobrecarga de ferro (Lombard. 2000).

sentavam causas adicionais de doença hepática. Procedimentos
de investigação e rastreamento e o valor presuntivo de testes
laboratoriais encontram-se expressos no Quadro 65.6. Discute-
se a pesquisa de mutações (282Y e H63D) no rastreamento da
doença, mas admite-se que o melhor é realizá-la em pacientes
com alterações nos testes sorológicos para o estudo do meta-
bolismo do ferro, isso estando indicado entre os 18 e 30 anos
de idade. Nos familiares mais próximos, sobretudo nos do sexo
masculino, esses exames deverão ser executados a cada 5 anos,
até que eles atinjam a idade de 15 a 20 anos, processando-se
periodicamente talvez até que cheguem aos 50 anos, nos casos
índices (Figura 65.2).
732 Capftulo 65 I Hemocromatose Hereditária

----------------------T ----------------------
Quadro 65.5Sintomas espeáficos esobrevida
na hemocromatose hereditária
M~dia de idade
(anos)

Homens Mulhem Fontes

Rastreados
Idade 37 37 Cruz Vermelha
Proporção O,Q6 0,04 Cruz Vermelha
Expectativa normal de vida 72 78 Tabelas canadeMes
Não rastreados
Aparecimento dos sintomas 54 59 Adamsera/.
Morte
Insuficiência cardíaca 55 60 Adamsera/.
Cirrose 67 72 Adamseral.
Diabetes 68 73 Adamsetal.
Carcinoma hepatocelular 64 69 Adamsera/.

-------------------------------· T-------------------------------
Quadro 65.6 Procedimentos de rastreamento. Valor presuntivo dos testes

Sensibilidade E.spedfiddade SucMSodo

Testes CrltMo diagnóstico Valor de referfncla (S) (E) rastreamento

Capacidade de ligação do ferro Presuntivo 55% 0,92 0,93 50%

não saturado (UIBC)
Saturação de transferrina (ST) Estudos familiares SO%(H)
55% 0,92 0,93 SO% (M)
Ferritina + ferro Estudos familiares 2001Jgl (H) 0,94 0,86 Relação
1501Jgl (M) com sexo
lndice de ferro hepático Estudos familiares 5·0,9
1,9 0,92 0,98 E· 1,0
Ferro corpóreo Ferro renovado l,Og(H) 0,92 0,98 1,0(H)
0,3g(M) 0,3 (M)

Caso índice com • DIAGNOSTICO

C282 OU H630 (+)
Parentes menores de 10-1 5 anos
Definir niveis séricos d e ferritina e
índice de saturação de t ransferrina
Se a lterados,
seg uir seq uência do Quad ro 65.4
Figura 65.2 Rastreamento de pacientes de caso índice (Lom bard,
2000).
• Aspectos laboratoriais
Hemossiderina e ferritina são proteínas armazenadoras de
ferro, sobretudo ao nível intracelular, com os pacientes devendo
ser rastreados em busca do diagnóstico de HH pela determina-
ção dos níveis séricos de ferritina e da saturação da transferrina,
não se constituindo o ferro sérico isoladamente um marcador
confiável da doença.
Laboratorialmente, os pacientes com HH apresentam dis-
cretas elevações de aminotransferases (entre 50 e 100 Ulll ) e de
gamaglutamiltransferase (entre 40 e 650 UI!t.). Todos referem
história clínica compatível com distúrbios do metabolismo do
ferro. O diagnóstico está confirmado quando a saturação de
transferrina ultrapassa a taxa de 50% e o nível sérico de ferriti-
na excede 200 )lg/l e ISO !lg/f , respectivamente, no homem e
na mulher. Esse é um parâmetro que define concentração to·
tal do ferro corpóreo. Níveis de ferritina superiores a 700 )lg/l

se associam com bastante probabilidade à presença de cirrose
hepática. Essa evolução histológica somente se observa quan-
do, pelo menos, 22.000 J.tg de ferro se encontram depositados
por grama de tecido hepático, situação bioquímica já observada
antes dos 35 anos de idade, mesmo naqueles que não ingerem
quantidades excessivas de álcool. Em caso de dúvida diagnós-
tica, pode-se recorrer à pesquisa de mutações no gene HFE,
utilizando PCR, e, se forem confirmadas as mutações C282Y e
H63D, o diagnóstico positivo fica assegurado.
• Aspectos histológicos
A biopsia de figado permitirá não apenas o estudo histoló-
gico, mas também a mensuração da concentração de ferro no
tecido, tornando possível dessa forma calcular o fndice de ferro
hepático. Este parâmetro permite distinguir indivíduos homo-
zigotos, heterozigotos e/ou aqueles que cursam com sobrecarga
secundária de ferro. Essa deverá ser calculada dividindo-se os
microgramas dosados de ferro hepático por 58, e o resultado
novamente dividido pela idade do paciente (em anos). Um índi-
ce superior a 2 indica HH, sendo este teste considerado dispen-
sável quando a sobrecarga de ferro for de origem parenteral.
Pacientes com HH desenvolvem fibrose e cirrose em conse-
quência de expansão dos espaços portais e sobrecarga de ferro
em células parenquimatosas, fenômeno também observado
nos alcoólatras, gerando confusão com os aspectos histológicos
próprios da HH. O achado histológico é, quase sempre, de pro-
cesso inflamatório característico de uma hepatopatia crônica,
porém, quando identificado, recomendam-se pesquisas de ví-
rus B ou C das hepatites, os quais podem cursar apresentando
ferritina e índice de saturação de transferrina e de ferro sérico
elevados. Ingestão excessiva de álcool representa fator que atua
sinergicamente com o desenvolvimento de agressão hepato-
celular, e, nesses casos, histologicamente, se identificam ferro
em células de Kuptfer, esteatose e infiltrado inflamatório por-
tal. Esse acúmulo se instala na dependência de maior absorção
do metal pelas células epiteliais da mucosa duodenal, fazendo
com que o metal que circula livremente sature completamente
a disponibilidade de transferrina. Promove-se assim excessiva
deposição tecidual em células de Leydig dos testículos, com
produção baixa de testosterona, gerando perda de libido e im-
potência sexual. Pelo mesmo motivo, desenvolvem-se artrite,
condrocalcinose, diabetes, insuficiência cardíaca congestiva e
arritmias graves, complicações potencialmente reversíveis após
realização de flebotomias repetidas.
Portanto, o diagnóstico definitivo do excessivo depósito he-
patocitário de ferro realiza-se por meio da biopsia hepática que
possibilitará quantificar a deposição do metal e estadiar a gra-
vidade da fibrose e da cirrose, se instaladas.
• MÉTODOS DE IMAGEM
Sabemos que a biopsia hepática é uma técnica diagnóstica
invasiva e não pode ser realizada repetidamente como medida
de rotina, especialmente em pacientes cirróticos em quem a
punção se mostra de risco elevado devido a potenciais com-
plicações. Por esta razão, os métodos de imagem vêm sendo
empregados com frequência para o estadiamento da doença.
Atualmente, a ressonância magnética é considerada o método
mais promissor na mensuração dos depósitos de ferro hepático.
Valendo-se dessa técnica, define-se a ocorrência da intensidade
do sinal em T2, com figado se mostrando extremamente escu-
ro. Recentemente, esse exame tem sido realizado, valendo -se
Capitulo 65 I Hemocromatose Hereditária 733
de sequências FRFSE, FSE, FSPGR e LAV A, ponderadas em
T, e T 2, para a supressão da gordura em placas de cortes múl-
tiplos. Devem ser obtidas também sequências ponderadas em
Tl com técnicas in-phase e out of phase, com administração de
contraste paramagnético (gadolinio ), de acordo com protocolo
da Universidade de Rennes. ~possível assim quantificar a con-
centração hepática de ferro, considerando-se normal quando os
depósitos estão abaixo de 37 a 60 J.lmol/g. No entanto, quando
esses valores de depósito de ferro ultrapassam 50 a 300 J.lmol/g,
o método atinge sensibilidade de 84 a 91% e especificidade de
80 a 100%. Além disso, é possível identificar a distribuição he-
terogênea da deposição do ferro no parênquirna hepático. Nas
formas mais avançadas, as estruturas vasculares portais, a es-
plenomegalia e os sinais de hipertensão portal encontram-se
bem destacados. Essa atenuação não se correlaciona rigida-
mente com a concentração hepática do metal, mas tem uma
sensibilidade de aproximadamente 60%. Importante ressaltar
que esse mesmo aspecto pode ser observado nas glicogenoses e
hepatopatias induzidas por amiodarona e agentes quirnioterá-
picos, merecendo que se estabeleça um diagnóstico diferencial
entre essas entidades.
• TRATAMENTO
Ainda é discutível o real efeito benéfico das intervenções
dietéticas em pacientes com HH, porém tem sido recomenda-
do que todos reduzam a ingestão de alimentos ricos em ferro,
como a carne vermelha; devendo-se evitar também suplementos
contendo o metal e encerrando vitamina C. O paciente deve ser
orientado a reduzir ou abolir o álcool, sobretudo aqueles que já
cursam com doença hepática, e a não fazer uso de chás de for-
ma regular, já que são, sabidamente, facilitadores do acúmulo
corpóreo de ferro.
Uma vez feito o diagnóstico de HH, com base na história
clínica, em dados bioquímicas do metabolismo de ferro e na
biopsia hepática, um programa de flebotomia terapêutica deve
ser iniciado de imediato, já que a lesão tecidual hepática evolui
rapidamente. Atualmente, alguns autores enfatizam que se deve
proceder rapidamente às sangrias, baseando-se apenas em pa-
râmetros da bioquímica sanguínea, sem que seja necessário o
estudo anatomopatológico. Cada unidade de sangue removida
(450 ml) contém 200 a 250 mg de ferro. Um programa típico
prescreve a remoção de uma unidade de sangue (300 a 400 m e)
por semana. Em pacientes com sobrecarga corpórea de ferro
elevada, da ordem de 20 a 30 g, pode haver necessidade de re-
tirar volume de sangue ainda maior para melhorar a sobrevi da
dos pacientes, sobretudo quando iniciada na fase pré-cirrótica.
Atuando-se dessa forma, todo estoque do metal acumulado por
5 a 6 décadas desaparecerá dentro de 1 a 2 anos, e.liminando-
se o excesso de ferro presente no fígado, avaliado em mais de
400 J.lmol/g de tecido seco, fator de risco ao desenvolvimento
de fibrose, cirrose e insuficiência hepática progressiva. ~ reco-
mendável determinar o nível de hemoglobina antes da feitura
de cada sessão, interrompendo a realização por 1 a 2 semanas,
caso os pacientes permaneçam anêmicos. Deve-se ainda men-
surar a ferritina sérica e a saturação de transferrina a cada 8 a
12 flebotornias, buscando-se mantê-las abaixo de 50 J.lg/1. e 50%,
respectivamente. Atingidos esses índices, esses parâmetros de-
vem ser mensurados apenas a cada 3 a 4 semanas.
Embora não existam estudos randomizados e controlados
acerca da real eficácia desse procedimento, sabe-se na prática
que a realização de ftebotomias periódicas em pacientes ho-
mozigotos com HH em fase precoce da doença hepática e em
734 Capftulo 65 I Hemocromatose Hereditária
---------------·---------------
Quadro 65.7 Prevalência de sinais esintomas na hemocromatose
hereditária. Relação evolutiva com flebotomia (N=2.851 pacientes)
(McDonnell er ai., 1999)
Terapfuti<a
Desaitos (ftebotomia)
Sinais I Sintomas Pré-tratamento (%) Melhora(%) Piora(%)
Astenia intensa 45,5 54,4 17,2
Dor articular 43,5 9,2 34,0
Impotência ou perda da 25,8 12,7 27,8
libido
PigmentaçAo cutânea 25,7 58,8 4,1
Arritmia cardíaca 23,8 6,2 10,1
Depressão 20,8 40,8 10,3
20,3 22,3 11,9
Dor abdominal
estágio pré-diabético determina melhora clinica e expectativa
normal de vida (Quadro 65.7).
Procedendo-se à adoção dessa estratégia, mostra-se interes-
sante comprovar que, a partir de então, alguns pacientes não
mostram reacúmulo de ferro conforme esperado, sobretudo
aqueles em uso de inibidores de bomba de prótons ou em uso
de drogas anti-inflamatórias não esteroides. Importante res-
saltar o cuidado maior exigido pelos pacientes mais idosos,
que devem ser sempre avaliados quanto à presença de úlcera
péptica, doença colônica e hematúria, condições que podem
levar à perda de ferro, exigindo-se investigação apropriada para
aqueles que assim evoluem.
Quando a flebotomia terapêutica está contraindicada, adro-
ga mais utilizada para promover a que! ação do ferro é o mesilato
de deferoJUlmina. O ferro quelado é eliminado primariamente
pela urina e, em menor quantidade, pela bile, misturando-se
com as fezes. A droga é injetada lentamente no subcutâneo, em
geral durante a noite, na dose de 1 a 2 g por dia. Há sugestões
de doses maiores, da ordem de 50 mg por kg de peso. A intra-
venosa pode ser utilizada, mas a infusão tem de ser muito lenta
para evitar hipotensão. Podem ocorrer transtornos oculares e
auditivos, que regridem quando se cessa a terapêutica. O custo é
alto, a quelação de ferro diária não é elevada e não se sabe ainda
se a deferoxamina facilita eclosão de infecções fúngicas ou bac-
terianas. Estudam-se outros agentes queladores de ferro, entre
estes o hidroxipiride-4 (composto LI), ainda sem uma conclu-
são definitiva sobre sua eficácia. Da mesma forma, procura-se
avaliar a associação flebotomia/queladores de ferro, sobretudo
para certos grupos de pacientes como os cardiopatas.
Por outro lado, cerca de 40% dos pacientes com HH são
alcoólatras. ~ possível que, dessa interação, dependa a insta-
lação mais rápida de fibrose e cirrose, forma de doença hepá-
tica crônica que se encontra associada à presença do CHC em
cerca de 90% dos pacientes, a causa de morte de 15 a 30% dos
pacientes. Nesse tipo especial de pacientes, exige-se o seguinte:
l. definição da presença associada dos vírus B ou C da hepatite;
2. suspensão da ingestão alcoólica; 3. monitoramento periódico
do paciente por meio de ultrassom ou tomografia computado-
rizada e, sobretudo, da dosagem de alfafetoproteína, procedi-
mentos que devem ser realizados a cada 3 meses.
A falta de resposta às flebotomias e a evolução para estágios
avançados de doença hepática implicam a realização do trans-
plante de fígado. Frise-se que a sobrevida daqueles assim con-
duzidos é menor quando comparada à de pacientes com cirrose
de outra etiologia, respectivamente, ao fim de 1 e 5 anos, sendo
de 54 e 33% versus 79 e 69%. Nesse, preocupa a evolução pós-
operatória, a qual não pode ser previamente definida, conside-
rando-se a miocardiopatia, complicação que costumam apre-
sentar, cursando no pós-operatório com complicações cardíacas
e infecciosas responsáveis pelos elevados índices de mortalidade
que apresentam. Porém, a confirmação de que foram conduzi-
dos em fase mais precoce da doença, valendo-se de flebotomias
realizadas pré-transplante, pode reduzir os indices das graves
complicações instaladas no pós-operatório.
• LEITURA RECOMENDADA
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 66 Doença de Wilson
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Celso Marques Raposo Júnior,
Naísa Oliveira A/vim Mattedi, Lucas Cagnin,
Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Taiane Costa Marinho,
Leonardo Reuter Motta Gama, Arnaldo Berna/ Filho,
Ana Beatriz de Vasconcelos, Raul Carlos Wahle
A doença de Wilson (DW) denominada também degeneração
hepatolenticular é consequência do acúmulo excessivo de cobre
em hepatócitos. rins, cérebro, olhos, ossos e hemácias. Caracte-
risticamente, predomina entre pacientes jovens, traduzindo-se
pela associação de doença hepática crônica e lesão neurológica
dependente de degeneração dos gânglios da base, com presença
de anel pigmentado verde-marrom na periferia da córnea (anel
de Kayser-Fleischer). Trata-se de condição autossõmica reces-
siva, com incid~cia de 1 em cada 30.000 nascidos e variando
entre 5 e 30 acometidos por um milhão de pessoas.
• ASPECTOS ETIOLÓGICOS
O cobre é um dos metais pesados essenciais ao desenvolvi-
mento de certas funções orgânicas, sendo componente de en-
zimas, tais como a lisU-oxidase, necessária ao funcionamento
dos t.ecidos conjuntivos e ao cross-linkingda elastina. Faz parte
ainda da superoxidodismutase, removedora de radicais livres;
da citocromoxidase, proteína transportadora de elétrons; da
tirosinase, envolvida na formação de pigmentos; e do neuro-
transmissor dopa-~ mono-oxigenase, da tirosinase e da ceru-
loplasmina, essas últimas voltadas às sínteses de tecido conjun-
tivo, melanina e ao metabolismo do ferro.
A in gesta normal diária do cobre situa-se entre 1 e 4 mg, dos
quais apenas 10% são absorvidos. Normalmente, é encontrado
em ostras, amêndoas, amendoins, soja, gelatina e chocolate,
sendo o metal absorvido no intestino delgado e transportado
no plasma pela albumina, envolvendo-se nas geraçõ~s ?e ~u­
tras proteínas, tais como a transcupreína e a alfa-1-anbtnpsma.
Dessa forma, o metal é transportado ao ffgado, incorporado
à apoceruloplasmina para formar a ceruloplasmina, proteína
que confere uma cor azulada ao plasma, com peso molecular
de 132-kD, à qual se liga por seis átomos de cobre no sangue
portal, acoplada a histidina. Sobrecarga hepatocelular do cobre
ocorre de forma adquirida nas doenças colestliticas ou pode ser
genética na DW, nosso enfoque neste capl~o. _ .
Assim, pacientes com DW exibem um defe1to de excreçao bi-
liar do cobre. fazendo com que o metal se acumule em lisossomos
hepáticos. Desse modo, eles evoluem com retenção aument~da
hepatocelular, cupremia baixa e nível sérico de ceruloplasmma
reduzido. Esse comportamento também é observado em recém-
736
MKanismos Comprovaç6es
·---
Quadro 66.1 Mecanismos de toxicidade tecidual pelocobre
Menor geraçjo de < Conteúdo de antioxidantes (GSH e vitamina E)
radicais l ivres > Cl rculaçjo de lipideperóxidos
> Lesao oxldativa de mitocôndrias
< Atividade de citocromo a oxidase mitocondrlal
Concen traçjo de Redist ribuiçlo intracelul ar de cobre mitocondrlal
cobre hepático Respl raçjo mitocondrial anormal
mais elevada > Liberaçjo de cálcio para o citosol
< Prevençjo da les~o mitocondrial e peroxidaçjo
llpldlca na presença de vitamina E
<=Menor; > Maior.
natos. em pacientes com síndrome nefrótica e naqueles em uso
de d-penicilamina. Os mecanismos de toxicidade tecidual por
esse metal pesado encontram-se resumidos no Quadro 66.1.
O gene que codifica a doença de Wilson recentemente foi
identificadonobraçolongodocromossomo 13 (pWD,13ql4.3).
Mutações independentes desse gene têm sido descritas, _po-
dendo ser responsáveis por diferentes expressões fenotlp1cas
da doença. A análise de haplótipos de alelos de marcadores
microssatélites determina o estado da doença em familiares
dos pacientes (homozigotos, heterozigotos, normais). Todos
os familiares de primeiro grau de portadores de DW devem
ser examinados. São esses que cursarão com maior avidez pela
internalização do metal a partir da participação transmembrana
da Ctrl e de outras proteínas também carreadoras, tais como,
Hah1 e a especifica da DW (PDW). Esta última localiza-se na
membrana de Golgi, de cujo processo de internalização parti-
cipam glutatiào e metalotioneína, responsáveis pela ligação do
cobre com o á toso! e com veslculas secretoras que o conduzem
até o canaliculo biliar, visando a sua excreção.
• MANIFESTAÇOES nrNICAS
A DW é uma afecção caracteristicamente identificada entre
adolescentes e adultos jovens, não existindo menção de casos

~ e sialorreia. Encontram-se particularmente comprometidos os
Quadro 66.2 Manifestações dínkas da doença de Wilson
segundo alguns parâmetros
Mlnlffltaçits cllnlw Ctnlloplumlna sérica
Anel de Kayser·Fielscher (20 mgldt)
(%) (%)
Neurológicas 90 85
65
Hep~tlcas 47
diagnosticados abaixo dos 6 anos de idade e raramente se ma-
nifesta após a quinta década de vida. Ela pode ser diagnosticada
de forma rápida, quando existem sintomas hepáticos ou neuro-
lógicos associados ao anel de Kayser-Fleischer e baixos níveis
séricos de ceruloplasmina. Outras formas de apresentação são
definidas por sinais e sintomas tlpicos do ponto de vista neu-
rológico e/ou hepático (Quadro 66.2).
• Manifestações neurológicas
O acúmulo de cobre no cérebro pode causar lesão neurológi·
ca. Não existe explicação de essa agressão se relacionar com ní-
veis plasmáticos elevados do metal, ou ser efeito direto exercido
pelos produtos do gene. Tais pacientes evoluem com voz lenta,
disartria, astenia, tremores, incoordenação, ataxia, distonia, es-
pastic.idade, rigidez e. às vezes, convulsões. Geralmente, esses
sinais são observados entre 10 e 50 anos de idade, ou mais. Não
raro, existe redução na capacidade laborativa, impulsividade,
comportamento antissocial, paranoia, sinais psicóticos, disfagia
Figura 66.1 Paciente de 18 anos, do sexo feminino, aPfesentou·se ao serviço com sinais de grave descompensação he~tica e transtornos
neurológicos. Diagnosticou-se doença de Wilson, já cirrotizada, e com hipertensão portal, como se vê na imagem laparoscópica. Tr~ meses
após, a paciente falecia em grave episódio de hemorragia digestiva alta, seguido de insuficiência he~tica fulminante. Cortesia de Renato Dani.
(Esta figura encontra-se reproduzida em cores no EncarteJ
Copffulo66 I Doença de Wilson 131
gânglios da base, com a doença instalando-se de forma aguda,
rapidamente progressiva, ou crônica. O eletroencefalograma
(EEG) mostra alterações inespeáficas. Tais distúrl>ios estão re-
lacionados com o hiperfluxo do metal do flgado para o cérebro,
consequência da ação ineficaz da PDW nos neurônios.
• Manifestações hepáticas
Traduzem-se por alterações que vão desde quadro de hepa-
tite crônica ativa até cirrose hepática, exprimindo-se por sinais
e sintomas ti picos de redução da reserva hepatocelular (Figura
66.1). São pacientes que evoluem com hepatoesplenomega-
lia, icterlcia, aranhas vasculares ou ginecomastia. Fases mais
avançadas são marcadas por aparecimento de ascite, edema
de membros inferiores e por surtos de infecção espontânea do
líquido ascltico. No paciente com doença avançada, pode ha-
ver varizes esofagogástricas, gastropatia hipertensiva e varizes
anorretais. A evolução para o carcinoma hepatocelular rara-
mente tem sido demonstrada.
Uma forma mais grave se exterioriza sob forma de insuficiên-
cia hepática fulminante em paciente previamente cirrótico. Ca-
racteriza-se pela presença de icterícia rapidamente progressiva,
ascite e insuficiência hepatocelular e renal, comumente evoluin-
do com hemólise aguda intravascular, resultado do excessivo
acúmulo de cobre intra-hepático. O diagnóstico diferencial in·
dui a hepatite vital e a necrose maciça hepatocelular originária
de outras causas (Quadro 66.3).
• Outras manifestações
Comumente, os doentes evoluem com aminoacidúria, gli·
cosúria, fosfatúria e uricosúria, além de reduzida excreção do
ácido p-arnino-hipúrico, resultantes de lesões tubulares, acom-
738 Capftulo 66 I Doença de Wilson
--~
Quadro 66.3 Aspectos típicos observados na lnsufidênàa hepática
fulminante desencadeada na doença de Wilson (Gitlin, 1998)
1. História familiar e consangui nidade entre pêlis ~o relevantes;
2. sao elevados os níveis de cobre sérico, urin~rio e heP'tico;
3. 5ao menos pronunciadas as elevações dos niveis de amlnotransferases,
sendo mais acentuadas as de b ilirrubina total, sobretudo da fração
Indireta (100% de especificidade na doença de Wilson);
4. Proporção de fosfatase alcalina sérica/bilirrubina total < 20;
5. Desproporcional aumento de bilirrubina total > 18,0 mg/dl;
6. Proporção de aspartato aminotransferase/alanina-amlnotransferase
>4,0;
7. Nlvel sbico de fosfatasealcalina < 600 UVl e de aminotransferase entre
100 e 500 UVl;
8. Hemólise intravascular se revela extremamente comum.
panhadas, na maioria das vezes, por acidose tubular renal. En-
tre as expressões de agressão aos olhos, a mais comum delas é
a presença do anel de Kayser-Fleischer. São pacientes que, em
geral, cursam também com adinamia, anorexia, dores osteo-
articulares, nefrolitiase, anemia hemolltica, osteomalacia, con-
drocalcinose e poliartrite, além de distúrbios endócrinos, car-
diovasculares e cutâneos.
• ASPECTOS LABORATORIAIS
• Enzimas hepáticas
Pacientes com DW podem evoluir, quando assintomáticos,
sem lesão hepática evidente e níveis séricos normais das enzi.
mas hepáticas. A maioria daqueles com lesão hepatocelular
cursa com discreta elevação de valores séricos de aminotrans-
ferases e gamaglutamiltransferase, enquanto os de fosfatase
alcalina costumam ser baixos.
• Marcadores do metabolismo do cobre
Em geral, a ceruloplasmina e o cobre sérico apresentam valo-
res reduzidos. Assim, no paciente com doença hepática, a con-
centração de ceruloplasmina encontra-se abaixo de 20 mgldt. O
diagnóstico de DW confirma-se pela elevada excreção urinária
de cobre, ultrapassando 100 mg/24 h, a qual pode ser ampliada
após administração de d-penicilamina (500 mg/2 vezes dia). Os
pacientes cursam, em geral, com cu premia em torno de 1.000
a 1.500 mg/24 h.
Deve-se frisar que 5 a 1796 dos pacientes com DW apresen-
tam nível sérico de ceruloplasmina entre 20 e 30 mgldt. Nesse
caso, a confirmação diagnóstica deverá ser feita por meio da
pesquisa do anel de Kayser- Fleischer e/ou biopsia hepática. Na
dúvida, deve-se administrar dose de 2,0 mg de cobre radiomar-
cado, contendo 0,3 a 0,5 mC,64 Cu, diluldo em 100 a 150 ml de
suco de fruta, após período de jejum de 8 h. A pesquisa da con-
centração do marcador deve ser feita seriadamente, a cada 48 h,
e a confirmação da DW ocorre quando não se verifica elevação
secundária do rúvel sérico de cobre, normalmente observado
ao fim de 6 a 20 h.
• Diagnóstico molecular
Pela identificação de marcadores microssatélites situados
próximos ao gene da DW, pode-se construir um haplótipo,
informativo útil em estudos familiares e na identificação de
casos pré-sintomáticos, portadores heterozigotos ou indivf-
duos não comprometidos.
Além disso, mais de 100 mutações do gene DW foram des-
critas nos últimos anos, na Islândia, Taiwan, Costa Rica, Sicí-
lia, Reino Unido, EUA, Rússia e Suécia. A caracterização delas
ocorre por meio de reação em cadela de polimerase (PCR),
com a relação genótipo/fenótipo sendo responsável pela for-
ma de apresentação clinlca, neurológica ou de doença hepática
aguda ou crônica.
• ASPECTOS ANATOMOPATOLÓGICOS
O comprometimento histológico do figa do traduz-se pores-
pectro amplo de lesões. Assim, a fase inicial, identificada como
hepatopatia reativa inespecfjica, é caracterizada por discreto
infiltrado portal mononuclear, com núcleos repletos de gli-
cogênio, sinais esses observados em hepatócitos periportais.
Outras formas de expressão são a hepatite aguda fulminante,
a hepatite crônica persistente, a hepatite crônica ativa, acirro-
se e o carcinoma hepatocelular. Interessante, do ponto de vis-
ta evolutivo, é a comprovação de que não há correlação entre
a concentração de cobre hepático e a intensidade das lesões
anatomopatológicas. A definição precisa da presença do metal
em tecido é feita realizando-se colorações especiais pelo ácido
rubeãnico ou rodanina.
Nesse aspecto, mostra-se importante definir que a concen-
tração teci dual de cobre no individuo sadio apresenta -se abaixo
de 551-lg/g de tecido seco, enquanto em pacientes homozigotos
ultrapassa 250 11g/g. Resultados falso-positivos podem ocorrer
em pacientes com cirrose biliar primária, cirrose da criança in-
diana, doença colestática crônica e no figado do recém-nato.
Por outro lado, resultado falso-negativo é observado naque-
les doentes com DW em tratamento com agentes quelantes
(d-penicilamina).
• Terapêutica
A ausência de tratamento no passado fez com que, inexo-
ravelmente, pacientes com DW evolulssem para a morte. Essa
tendência evolutiva natural mudou a partir de 1956, quando
passaram a ser tratados com d-penicilamina, na dose de 1 g1
dia VO, ingerida em quatro tomadas diárias, sempre cerca de
30 min antes ou 2 h depois das refeições. Desde que não surjam
efeitos colaterais, tais como rash cutâneo, leucoperúa, plaqueto-
penla e proteinúria, a dose deve ser aumentada para 1,5 a 2,0 g1
dia, já nos primeiros 2 meses de tratamento. E recomendável
administrar 25 mg de piridoxina ao dia, uma vez que a penici-
lamina tem efeito antipiridoxina.
O monitoramento da terapêutica deve envolver basicamente
três aspectos: I. no primeiro mê.s, deve-se realizar, a cada 7 dias,
a contagem de eritrócitos, leucócitos e plaquetas no sangue peri-
férico, bem como exame de urina tipo 1, dosagens bioquímicas
de arninotransferases, gamaglutarniltransferase, bilirrubina total
e frações, além de atividade de protrombina, fator V e TIPA. A
estabilidade do quadro laboratorial leva tal atitude a ser mensal,
posteriormente a cada 2 a 3 meses e, finalmente, a cada 6 me-
ses; 2. cuprúria de 24 h deve ser mensalmente realizada. Caso
se mostre abaixo de 300 mg/24 h, deve-se inferir emprego de
dose inadequada, ou não aderência do paciente ao tratamento;
3. avaliação da presença de sintomas e sinais do comprometi-
mento neurológico, os quais podem exacerbar-se no inicio do
tratamento, com tendência a reversão com o passar dos dias.

--------------------------------~--------------------------------
Quadro 66.4 [ndice prognóstico em insuficiência hepática aguda na doença de Wilson
Parlmetros
Bilirrubina sérica (mg/dt)
Nivel séricode A5T (UI/i}
Tempo de protrombina (prolongado em segundos)
Interpretação - Esc01e em pontos> 7 deve-se considerar transplante hepático.
Quando não ocorre resposta benéfica à d-penicilamina, ou se
existe intolerância ao fármaco, deve-se substituí-lo pelo triente-
ne na dose de 1 a 1,5 gldia, dividida em três tomadas. Tem efeito
cuprurético menor, porém mostra-se clinicamente eficaz. Sinais
de toxicidade são lesões de medula óssea, rim, pele e mucosas.
Opcionalmente, sobretudo para os intolerantes a qualquer des-
ses dois fármacos, indica-se acetato de zinco VO, na dose de
50 mg, 3 vezes/dia, entre as refeições. Melhora significativa ocor-
re em torno de 83% daqueles assim conduzidos, gerando apenas
efeitos colaterais gastrintestinais leves. Alternativamente, pode-
se optar pela administração de tetratiomolibidato de amônia
VO, na dose de 30 mg, 2 vezes/dia. Essa orientação deverá ser
mantida mesmo durante a gestação, com o risco previsível de
a criança nascer com DW de aproximadamente 1:300.
• Transplante hepático
Pacientes com evolução para insuficiência hepatocelular e
hipertensão portal, na ausência de resposta à administração de
d-penicilamina ao fim de 90 dias, aqueles que evoluem para a
forma fulminante, ou que apresentam hemólise após suspensão
da terapêutica medicamentosa devem ser conduzidos para o
transplante hepático. Os que evoluem com encefalopatia deve-
rão ser submetidos à hemofiltração ou plasmaférese, enquanto
aqueles que cursam com cirrose descompensada devem ser ava-
liados segundo indice prognóstico exposto no Quadro 66.4.
Asobrevi da de 1 ano após esse processo terapêutico situa-se
em tomo de 80%, embora alguns não apresentem melhora dos
sinais de comprometimento neurológico, apesar da restauração
da função hepatocelular, com o sucesso traduzindo-se também
pela restauração bioquímica e o retorno ao fenótipo normal,
com recuperação total do quadro neurológico.
Nem sempre, contudo, as equipes dispõem de órgãos prove-
nientes de doadores falecidos. Nessa situação, medidas defini-
das como alternativas fazem parte desse armamentário terapêu-
tico, conduzindo pacientes por meio de um sistema recirculante
adsorvente de moléculas, voltado ao suporte extracorpóreo do
fígado em falência. Este método terapêutico é capaz de pro-
porcionar reequillbrio hemodinâmico e da melhora da anemia
hemolítica e da insuficiência renal, existindo relatos de que
alguns se recuperaram de forma perene, sem necessidade de
serem transplantados.
Capitulo 66 I Doença de Wilson 739
Escore em pontos
o 4
<6 6- 9 9-12 12-18 > 18
< 100 100-1 50 150- 200 200- 30 >300
<4 4- 8 8-12 12- 20 > 20
Mais recentemente, outras medidas abrangem: 1. transplan-
te hepático de doador vivo, parente e heterozigoto para doença
de Wilson, sem que tenha ocorrido recorrência de distúrbio me-
tabólico; 2. transplante ortotópico parcial de fígado (APOLT),
com lobo auxiliar implantado levando a atrofia do nativo, cirró-
tico e regeneração do lobo implantado em 18 meses. Rotula-se
essa atitude como geneterapia, preocupando ainda que exista
com essa técnica risco de transformação maligna de hepatóci-
tos mutantes residuais.
• LEITURA RECOMENDADA
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 67 Doença Hepática Alcoólica
Adávio de Oliveira e Silva, Verônica Desirée Samudio Cardozo,
Evandro de Oliveira Souza, Ana Beatriz de Vasconcelos, Lucas Cagnin,
Rafael Hygino Rodrigues Cremonin, Felipe de Souza Atan,
Celso Marques Raposo Júnior, Naísa Oliveira A/vim Maltedi,
Paula Hugueney Cruz, Raul Carlos Wahle
Abuso e dependência alcoólica são os mais sérios problemas
médicos do mundo industrializado. Entre pacientes hospitaliza-
dos, a prevalência dessas condições varia de 25 a 60%, gerando
gastos durante o ano de 1988, nos EUA, em torno de 116 bilhões
de dólares, empregados, sobretudo, em tratar complicações da
cirrose. A gravidade do problema também se observa em nos-
so País. Assim, acima de 50% das biopsias de fígado realizadas
em nosso Serviço têm como objetivo definir aspectos próprios
da doença hepática alcoólica (DHA), principal causa de mor-
bidade e mortalidade entre nossos pacientes. A expressão his-
tológica reflete a instalação de lesões agudas, como esteatose e
hepatite alcoólica, ou crônica, tais como hepatite crônica ativa,
esclerose da veia centrolobular, cirrose e, menos comumente,
o carcinoma hepatocelular.
Sabe-se, atualmente, que a evolução para a cirrose hepática
ocorre em cerca de 20% dos indivíduos que ingerem acima de
60 a 80 g de etano! por dia, durante mais de 8 a I Oanos. Essa
evolução depende da suscetibilidade indivídual, associada a
fatores ambientais, exposição a drogas indutoras enzimáticas,
ou infecção concomitante pelos vírus das hepatites B e C. São
lesadas, assim, as células parenquimatosas e não parenquima-
tosas do fígado, com a regeneração, remodelação e reestrutu-
ração completa dependendo de hormônios, de alguns fatores
de crescimento e da perfeita comunicação intercelular.
As mulheres são mais suscetíveis ao desenvolvímento de
DHA, e, nelas, a doença instala-se em idade mais baixa, após
mais curto período de exposição e ingestão de doses menores.
Essa maior predisposição se relaciona à menor massa corpórea
e maior proporção de tecido adiposo que apresentam. Parece
que também guarda relação com a acentuada resposta do seu
sistema de defesa aos neoantígenos formados a partir de hepa-
tócitos lesados, sendo, entre elas, além disso, mais elevadas a
quantidade e disponibilidade de enzimas hepáticas metaboliza-
doras do etano!, cursando com níveis séricos mais acentuados
de acetaldeído e radicais de 0 2 livres.
• PATOGENIA
Do ponto de vísta de patogenia, atualmente se aceita que
a DHA alcoólica esteja relacionada funcionalmente de forma
resumida a: a. hepatotoxicidade exercida pelo acetaldefdo, pro-
740
movendo peroxidação de membranas biológicas, com forma-
ções de complexo acetaldeído-proteína e de aductos de DNA;
b. exacerbação de estresse oxidativo formando radicais livres de
oxigênio; c. geração de endotoxinas, com maior permeabilida-
de da mucosa com liberação e influxo de mediadores inflama-
tórios, tais como TNFcx, IL-1, IL-6 e leucotrienos; d . ativações
de células de Kupffer e polimorfonucleares; e. polimorfismo e
indução do Cyp2E 1• Todo esse desarranjo comprova-se a se-
guir, envolvendo:
• Metabolismo do etanoI
Embora o álcool ingerido em excesso possa determinar lesão
em qualquer órgão, o fígado, em virtude de ser o principal res-
ponsável pela sua oxidação (80 a 90% em primeira passagem),
é mais suscetível a esse tipo de agressão. Nele, o etano!, após
absorção gástrica e intestinal, é oxidado até acetaldeído, con-
vertido em acetato e, finalmente, em C02, consumindo, para
tal, 85% do oxigênio captado pelos hepatócitos. Essas transfor-
mações bioquímicas dependem da participação de três sistemas
enzimáticos: a. álcool-desidrogenase e aldeído-desidrogenase,
enzimas dispostas no citosol; b. sistema microssomal de oxida-
ção do etano! (MEOS), presente no retículo endoplasmático; c.
sistema catalase, distribuído pelos peroxissomos.
A presença excessiva do acetaldeído leva a que os pacien-
tes evoluam com lesão de organelas, sobretudo mitocôndrias
e microtúbulos, e interrupção do transporte e exportação de
proteínas e gorduras. Nessa situação, os doentes desenvolvem
balonização de hepatócitos e esteatose. Esses aspectos histológi-
cos guardam relação não apenas com a agressão às membranas
plasmáticas dessas subestruturas celula.res, mas também com
modificações instaladas em receptores que atuam na endocitose
de macromoléculas ao nível hepatocitário. Tal comportamen-
to depende da participação de fatores nutricionais, genéticos,
imunológicos, da destruição peroxidativa das membranas bio-
lógicas e de agressões vírais, descritas a seguir.
• Fatores nutricionais
Recentemente, postulou-se que a ingestão deficiente de
proteínas, especialmente dos aminoácidos metionina e colina,
estaria implicada na patogênese da D HA. No entanto, a suple-

mentação desses elementos, sobretudo a roedores e babuínos,
mostra-se ineficiente em prevenir o aparecimento de estea-
tose ou fibrose hepática quando existe perpetuação do abuso
alcoólico. A má nutrição, sem alcoolismo, não causa cirrose.
Entretanto, é de esperar que deficiências nutricionais do alco-
ólatra possam contribuir para a doença do fi gado, além de lesar
outros órgãos da economia. Por outro lado, o etilismo causa
doença hepática em pessoas bem nutridas, o que dificulta o
estabelecimento causal.
• Fatores genéticos
A influência de antígenos HLA da classe I na evolução da
DHA é matéria controversa na literatura médica. Assim, alguns
pesquisadores defendem uma associação com os antígenos BS,
BS, Bl3 ou B40, aspecto negado por outros investigadores. Em
uma população homogênea de pacientes portugueses, suge-
riu-se que o HLA-BS conferia proteção, enquanto o A28 e o
Bw35 definiam sensibilidade acentuada ao desenvolvimento
de lesões histológicas típicas da agressão induzida pelo etano!
e seus metabólitos.
• Fatores imunológicos
Ingestão excessiva de etano! leva à redução dos mecanis-
mos de defesa imunológica, expressa por granulocitopoese,
quimiotaxia, fagocitose e citotoxicidade. Esse quadro de su-
pressão da imunocompetência agrava-se pelo eventual estado
de desnutrição dos pacientes e da reduzida secreção de fator
de necrose tumoral pelas células de Kupffer. Os doentes evo-
luem com níveis séricos elevados de IgA e de imunoglobulina
ativadora de linfócitos B, responsáveis pelo aparecimento de
hipergamaglobulinemia.
Proteínas heat-shock são sintetizadas em células de mamífe-
ros como resposta protetora à agressão que sobre elas se instala.
Têm função de reorganizar proteínas desestruturadas, a partir
do estímulo lesivo exercido quando em temperaturas elevadas
e na presença de citocinas, radicais livres de 0 2 e aldeídos pro-
duzidos a partir da peroxidação de ácidos graxos poli-insatura-
dos, presentes em membranas biológicas. No caso específico da
DHA, o organismo perde sua capacidade protetora, a proteína
toma-se imuneglobulina, sendo responsável pelo desenvolvi-
mento progressivo da lesão hepática observada nesses pacientes.
Desse processo, participam também o fator de necrose tumoral
a (FNTa), as interleucinas I (I L-I) e 6 (IL-6), além do fator
~I de transformação do crescimento (TGF~l). São citocinas
geradas a partír de macrófagos e células endoteliais de indiví-
duos que ingerem grandes quantidades de etano! a longo prazo,
promovendo ruptura das comunicações intercelulares e inter-
ferindo na regeneração normal do parênquima. Níveis eleva-
dos, sobretudo de FNTa e IL-6, são causa de mortalidade em
pacientes com hepatite alcoólica aguda.
Também antígenos intracelulares, como os corpúsculos de
Mallory, são capazes de despertar reação por anticorpos e pro-
mover sensibilização de membranas dos hepatócitos, tornan-
do-os mais suscetíveis à agressão desenvolvida pelos linfócitos
T citotóxicos, participando, assim, da resposta celular imune-
mediada.
• Destruição peroxidativa das
membranas biológicas
Esses pacientes evoluem com nlveis celulares elevados de
dienos conjugados, baixas concentrações de glutation eaumen-
Copftufo 67 I Doença Hepdt/co Alco61/ca 7 41
tada geração de radicais livres de 0 1, a partir de microssomos
do figado. A comprovação desses fenômenos ocorre em algu-
mas situações experimentais, tais como: 1. o fornecimento de
dieta hipogordurosa acentua a peroxidação lipídica, traduzida
por elevação nos níveis de 4-hidroxinonenol, aldeído que se
forma a partir de ácidos graxos poli-insaturados, acentuando
a fibrogênese hepática; ao mesmo tempo em que é reduzida
a atividade do sistema celular de antioxidação, induzindo ao
maior risco de instalação de lesão tecidual e de doenças ma-
lignas; 2. radicais livres, por sua vez, são formados na cadeia
de transporte de elétrons, ao nível mitocondrial e do retículo
endoplásrnlco, e de enzimas oxidantes, tais como oxidase-
NADPH, xantina-oxidase e ciclo-oxigena se. Para se protegerem
desses efeitos lesivos, as células recorrem a vários mecanismos
antioxidantes de defesa exercidos pela superóxido-dismutase,
glutation-peroxidase, catalase, a -tocoferol, ácido ascórbico e
betacaroteno. Dessa forma, inativam-se radicais peróxidos li-
pídicos, hidroperóxidos e outros intermediários de oxigênio.
A importância desses mecanismos patogenéticos na gênese da
DHA não é admitida por todos os pesquisadores.
• VfRUS DAS HEPATITES BEC
Pacientes alcoólatras mostram aumentada prevalência de
vírus das hepatites Be C, quando comparados à população em
geral. Apesar dessa comprovação, alguns acham que o VHB
não participa da progressão da DHA, sendo os portadores desse
agente, em geral, caracterizados como bebedores mais mode-
rados, cursando com menor incidência de hepatite alcoólica.
Em nosso Serviço, considerando diferentes formas de agressão
ao figado por álcool, o AgHBs esteve presente em 20,596 dos
casos, anti-AgHBs em 34,596 e anti-HBc IgG em 17,696. Outros
pesquisadores definem que 2796 de seus pacientes com DHA
são anti-VHC positivos, porcentagem que~ reduzida para 596
entre alcoólatras que não apresentam lesão do ligado. Esses da-
dos nos levam a atribuir importância exponencial aos agentes
virais na patogênese da DHA.
• ESPECTRO DA DOENÇA HEPÁTICA ALCOÓLICA
A agressão aos hepatócitos na DHA manifesta-se sob forma.s
clinicas, laboratoriais e histológicas diversas. Mais comumen-
te, elas se expressam por meio do desenvolvimento de esteato-
se, hepatite alcoólica, hepatite crônica ativa, esclerose de veia
centrolobular, cirrose e carcinoma hepatocelular. Relacionado
com essa tendência evolutiva, pode-se definir que o espectro
clínico mostra-se variável, cursando desde complicações le-
ves até outras mais graves, como icterícia, ascite, ruptura de
varizes esofagogástricas, encefalopatia, peritonite bacteriana
espontânea, slndrome hepatorrenal e até desenvolvimento de
neoplasia primária de ffgado. Tais aspectos encontram-se re-
sumidos no Quadro 67.1, características expressas em separa-
do logo adiante.
• Esteatose hepática
Esteatose hepática em ratos e, mesmo, em primatas sub-hu-
manos ocorre nas deficiências de colina e metionina. Depende
também da menor ingesta de ácido orótico e carnitina, bem
como da presença de lipoprotefnas circulantes, sobretudo HDL
Clinicamente, manifesta-se por hepatomegalia de consistência
variável, muitas vezes aumentada, com o ligado apresentando
742 Capftulo 67 I Doença Hepdtlca Alcoólica

T surda e suportável no hipocôndrio direito, flgado de consistên-

Quadro 67.1 Representação esquemática sobre espe<tro, prevalência cia aumentada, febre e leucocitose. A mortalidade nessa situ-
e tempo de instalação de diferentes expressões de doença hepática ação é elevada, todos evoluindo com neutrofilia, metabolismo
alcoólica (Bode, 2002) alterado de hidratos de carbono, de lipldios e de minerais, ou
de elementos-traços. Apresentam, ainda, síntese aumentada de
proteínas de fase aguda, tais como a proteína C reativa, amiloi-
Prevalência Tempo de ínstalação de e a-1-antitripsina, comportamento mediado pelas linfocinas
FNTa, IL-1 e IL-6.
Do ponto de vista laboratorial, as formas mais graves tradu-
zem-se por: 1. nfveis séricos de bilirrubina total sempre acima
> 2- 3 meses
de 5 mgldl , não raro ultrapassando 25 a 30 mgldl; 2. nfveis
séricos de AST situados entre 100 e 400 UUt . Cerca de 80%
dos pacientes com DHA têm a proporção AST:ALTem torno
<: 2 anos ou de 2, ou mais. Esse comportamento bioqulmico depende de: a.
> S~
<: 3-S anos
menor concentração citosólica dessas enzimas nos alcoólatras
crônicos; b. maior liberação de AST de fontes não hepáticas,
> 10 anos como músculos e eritrócitos; c. menor concentração hepática
IS-3~
(S --> 30 anos) de coenzimas, limitando a capacidade de correção quantitati·
va dessas enzimas no soro. Não há correlação entre nlveis de
aminotransferases e extensão da agressão necroinflamatória; 3.
> 20anos a fosfatase alcalina assume um comportamento variável, com
tendência a nfveis séricos elevados, quando há colestase; 4. a
gamaglutamiltransferase comporta-se como o melhor mar-
cador de DHA, ao lado do aumento do volume corpuscular
médio das hemácias. Indica sempre indução enzimática mi-
crossomal, determinada pelo etano) e seus metabólitos. Não
bordas rombas e superflcie regular. Às vezes, esse aumento de tem valor prognóstico, mas revela-se útil no monitoramento
volume do flgado pode ser doloroso. Quando se associam si- da ingestão alcoólica; S. menor reserva hepatocitária canse-
nais inflamatórios, a denominação é esteato-hepatite. Do ponto quente à maior agressão tecidual; revela-se por níveis séricos
de vista laboratorial, os doentes evoluem com níveis séricos de de albumina baixos, alargamento do tempo de protrombina,
aminotransferases (AST, ALT) normais ou discretamente eleva- trombina e redução do Fator V; 6. a progressão para cirrose,
dos, mas podem exibir taxas até 10 vezes superiores ao normal; indicando atividade, define-se também pelo nível sérico eleva-
sempre há alterações acentuadas de gamaglutamiltransferase. do de procolágeno tipo me, histologicamente, traduz-se fun-
Não se modificam os valores de bilirrubina total e frações da damentalmente por inflamação e necrose focal e difusa, mais
albumina, nem a atividade de protrombina. O aspecto ao ul- acentuada na zona 3 de Rapapport. Um aspecto tlpico é repre-
trassom é tfpico, com figado de textura hiperecoica, grosseira, sentado pela presença de hepat6citos aumentados de volume.
e atenuação de feixes acúst icos posteriores. Anatomopatologi- Em decorrência do acúmulo de água, os lipldios e as proteínas
camente, revela-se pela presença de micro ou macrogotículas que normalmente são excretados ficam retidos, e os hepatócitos
de gordura no citoplasma. Constitui-se em entidade isolada, ou tomam-se frequentemente balonizados; sobretudo na região
pode ser detectada associada à fibrose perivenular, à hepatite centrolobular, o citoplasma mostra· se vesicular ou granular, e
ou à cirrose. A esteatose. em geral, é reversível em alguns dias o núcleo permanece central, não devendo ser confundido com
ou semanas de abstinência, e instala-se em virtude das modi- metamorfose gordurosa.
ficações que acarreta no sistema •redox" dos hepatócitos. oca- Polimorfonucleares (neutrófilos) encontram-se nas vizi-
sionadas pela oxidação do etano! e acetaldeldo. nhanças das células necróticas e se relacionam com os cor-
púsculos de Mallory. Ocorre uma infiltração linfocítica na
• Hepatite alcoólica hepatite alcoólica, a população celular sendo constituída mais
por linfócitos T supressores (citotóxicos) de que por linfóci-
Percentual significativo dos pacientes alcoólatras evolui com tos auxiliadores, o inverso observando-se na fase cirrótica.
hepatite alcoólica (HA), slndrome inflamatória que traduz ne- Sua distribuição intra-hepática é variável, encontrando-se ao
crose hepatocitária. Essa agressão às células parenquimatosas nível da placa limitante, no interior do parênquima, em con-
depende da participação do álcool e seus metabólitos, indu- tato direto com membranas plasmáticas, ou no próprio seio
zindo reação de fase aguda, na dependência de modificações dos hepatócitos. Participam da agressão hepatocitária, junta·
nos índices de secreção de FNTcx, IL- 1 e IL-6. Considerada mente com anticorpos circulantes e células kíl/er (K). A par-
como lesão potencialmente reverslvel, instala-se sobre flgados tir daí, são estimuladas a produção de fibroblastos e a síntese
normais ou já cirrotizados. Para que se perpetue, participam de colágeno.
deficiências nutricionais, que se instalam em indivíduos gene- Corpúsculos de Mallory, por sua vez, são inclusões intra-
ticamente predispostos, cursando com distúrbios ao nfvel do celulares e perinucleares, eosinofilicas, que devem ser distin-
sistema imunológico. guidas de mitocôndrias, e coráveis pela hematoxilina-eosina e
Um grupo de pacientes revela-se pouco sintomátic.o, ou pelo lugol-azul rápido. Há uma divisão desses corpúsculos em
assintomático, mesmo referindo história de ingesta alcoólica tipo 1, quando constituídos de filamentos paralelos, tipo 2, se
excessiva, exibindo hepatomegalia e nlveis séricos de amino- formados por fibrilas orientadas, e tipo 3, representado por ma-
transferases elevados (AST, ALT). Forma mais grave da doen- terial granular e fibrilas dispersas. Formam-se a partir das agres-
ça se expressa pelo aparecimento de icterícia, ascite, sinais de sões exercidas pelo etano! e seus metabólitos sobre filamentos
coagulopatia e. mesmo, encefalopatia, cursando ainda com dor intermediários do citoesqueleto hepatocitário. Acumulam-se

nessas células como resultado de uma ação antimicrotubulina.
Embora o seu encontro não seja essencial para o diagnóstico, a
presença desses corpúsculos no figado, em maior intensidade,
ocorre nas formas mais graves de hepatite alcoólica. Importante
frisar que eles estão também presentes em uma série de outras
doenças, tais como doenças de Weber-Christian e de Wilson,
cirrose biliar primária, cirrose da criança indiana e por obesi-
dade mórbida, carcinoma hepatocelular, e em pacientes que
usam drogas, como griseofulvina e amiodarona.
O desenvolvimento da hepatite alcoólica acompanha-se, em
geral, de fibrose perissinusoidal, com deposição de tecido co-
lágeno no espaço de Disse. Como consequência, fica compro-
metido o intercâmbio de produtos entre hepatócitos e sangue,
e eleva-se a resistência sinusoidal, aumentando a pressão in-
trassinusoidal. Nesse tipo especial de paciente, as células deIto,
armazenadoras de gordura, presentes nos sinusoides, tomam-
se transicionais e se transformam em fibroblastos produtores
de colágeno e em miofibroblastos. Esses, formados por feixes
de microfilamentos, sintetizadores de colágeno dos tipos I, III,
IV e laminina, são encontrados em áreas perivenulares. Nessa
situação, desenvolve-se necrose hialina esclerosante de veias
centrais.
Decisões existem a propósito da estratégia terapêutica a ser
adotada nesses pacientes; além disso, existe necessidade de aná-
lise clínica rígida e de parâmetros bioquímicas que devem ser
mensurados continuamente, construindo assim alguns siste-
mas de escores prognósticos usados na avaliação de pacientes
com hepatite alcoólica, os quais se encontram discriminados
no Quadro 67.2.
Valendo-se da análise desses resultados, algumas conclusões
têm sido obtidas: 1. sobrevida aos 28 dias de pacientes com
MDF > 32 e tratados com placebo atingiu 68%, ampliando-se
para 93% quando conduzidos pela corticoideterapia; 2. quando
levados em consideração apenas os identificados com escore
MELD > 11, sobrevida de 30 dias foi de 45%, ampliando-se
para 96% naqueles com MELO < 11; 3. pacientes com escore de
Glasgow > 9 têm melhor sobrevida quando tratados com cor-
ticosteroides. Sendo, respectivamente, de 78 x 52% aos 28 dias
e de 59 x 38% aos 84 dias, os quais atingiam 78 e 59% aos 28
e 84 dias, quando tratados com corticosteroides, reduzindo-se
para 52 e 38% no mesmo período para aqueles tratados pelo
placebo.
_..,
Quadro 67.2 Sistemas de escores prognósticos usados na avaliação de paàentes com hepatite alcoólica (O'Shea, Dasarathy & McCullough, 2010)
Denominação dos sistemas
Função discriminante Demadrey (MDFJ MDF = 4,6 (TP pacientes- TP controle + bilirrubina total (mgfdt)
Escore MELO Escore MELO = 3,8'1og, (bilirrubina em mg/ d t + 11,2' log, (INR)+ 9,6' log,
(creatinina mg/dt = 64)
Escore Glasgow Esmre*
Idade (anos)
leucócitos
Ureia (mmol/dt)
Tempo de protrombina
Bilirrubina (mg/ dt)
Capftulo 67 I Doença Hepática Alcoólica 7 43
• Hepatite crônica ativa
Cerca de 10% dos alcoólatras cursam com hepatite crônica
ativa (HCA). Os aspectos histológicos são indistinguíveis da-
queles da induzida por vírus. A agressão ao figado perpetua-se
na dependência de mecanismos imunológicos, ou de infecção
vira) sobreposta. Adverte-se que, nas formas mais graves de
DHA, a prevalência de marcadores do VHB atinge 27%, sen-
do o AgHBs encontrado em cerca de 3% dos casos. A presença
dos marcadores anti-HBs e anti-HBc não se correlaciona com
alterações clinicas, laboratoriais ou histológicas. Também não
afeta a sobrevida Essa elevada incidência de marcadores séri-
cos e teciduais correlaciona-se com o uso de drogas parenterais
ilicitas e transfusões sangulneas, estas, em geral, realizadas du -
rante episódios de hemorragia digestiva alta. Autores italianos
sugeriram que os alcoólatras, portadores assintomáticos do
vírus B, apresentam maior risco de desenvolver hepatopatia,
mesmo quando consomem álcool em quantidade inferior a
80 gldia. Por sua vez, pesquisadores japoneses observaram que
os pacientes com carcinoma hepatocelular (CHC) e AgHBs
positivos alcoólatras tinham idade significativamente menor
que os AgHBs positivos não alcoolistas, sugerindo um papel de
cocarcinogênio para o etanoL De uma maneira geral, pode-se
definir que o risco de evolução para esse tipo de neoplasia pri-
mária de figado é 5,8 a 8,0 vezes maior, respectivamente, para
os alcoolistas moderados e intensos.
Por sua vez, cerca de 38 a 54% dos alcoólatras cursam com
marcadores sorológicos de vírus C, índices que se reduzem para
5% naqueles sem doença hepática. Essa evolução se relaciona ao
claro sinergismo existente entre esse agente e o álcool, predis-
postos a cursarem com doença hepática mais grave, com idade
mais jovem, cursando com menor sobrevida. Nesses, o risco
de evolução para cirrose em tempo mais curto se amplia em 30
vezes, sem que tenha sido definida a precisa dose de etano! que
tais pacientes passam a consumir ao dia, sem torná-los mais
suscetíveis à agressão. Isso leva a que clínicos e hepatologistas
orientem seus pacientes para que se abstenham mesmo do uso
de doses moderadas de etanol.
• Esclerose de veia centrolobular e fibrose
Esclerose de veia centrolobular e fibrose constituem com-
plicação grave observada no decorrer da DHA, associada ao
Interpretações
Elementos usados nas construções (por prognóstim)
Se escore> 32
Se escore> 18
Pontos Se escore> 8
2 (Calculado dias 7 e 8
da internação)
< 50 :.50
< 15 :!:15
<5 :.:5
< 1,5 1,5·2.0 ;, 2,0
<7,3 7,3·14,6 > 14,6
744 Capftulo 67 I Doença Hepática Alco6/ica
acúmulo do colágeno, que ocorre nos espaços de Disse e em tor-
no dos hepatócitos. Tudo indica que esses processos dependem
da participação lesiva exercida por lipócitos, sobre células de
I to, miofibroblastos e macrófagos, os quais são ativados como
resultado da fagocitose de restos celulares. Desse processo, par-
ticipam também as linfocinas FNTa. e IL-1 e estimuladores de
substâncias fibrogênicas e inflamatórias, tais como o fator de
crescimento derivado de plaquetas, prostaglandinas e as linfo-
cinas IL-8 e IL-1. Estas últimas reduzem a atividade do citocro-
mo P-450, aumentam a transcrição de colágenos I, III e IV e de
intermediários de ol' estimulando a proliferação fibroblástica.
A fibrose perivenular leva à obstrução do tipo pós-sinusoidal,
precipitadora do aparecimento de hipertensão portal, com as-
cite, alterações que podem ser notadas mesmo antes de desen-
volver-se a cirrose. Essas alterações podem progredir de forma
mais pronunciada naqueles pacientes que persistem na ingestão
de álcool, mesmo na ausência de hepatite alcoólica.
• Cirrose hepática
Embora as consequências adversas da ingestão de álcool se-
jam provocadas por quantidades extremamente variadas desse
agente lesivo, tóxico, relatos descrevem que, para chegar à cir-
rose, seria preciso um aporte diário de 180 g de etano! por um
período de 25 anos, evolução observada em cerca de 8- 20%
desses etilistas, sendo a quarta causa de morte, nos países oci-
dentais, entre 25 e 64 anos de idade.
O mecanismo patogenético é complexo. Alguns atribuem
importância à deficiência de colina e metionina, mas suplemen-
tações maciças dessas substãncias, a animais de experimentação,
não impedem que se desenvolvam as lesões próprias da DHA.
Mais recentemente, demonstrou-se atenuação da fibrose he-
pática álcool-induzida em babuínos previamente tratados com
lecitina. Por outro lado, aceita-se que fibroproliferação hepática,
visível na zona 3, depende de fatores solúveis liberados pelos
macrófagos, com hiperexpressões de FNTa, IL-1, IL-6, lL-8, fa-
tor de crescimento derivado de plaquetas e prostaglandinas. São
eles os responsáveis pela ativação de produtos intermediários
de Ov coparticipantes do processo lesivo. Os doentes evolui-
rão obrigatoriamente com alterações imunológicas humorais,
apresentando hipergamaglobulinemia policlonal, imunecom-
plexos circulantes e frações reduzidas do complemento. Do
ponto de vista imunecelular, apresentam baixa de linfócitos Te
CD8• circulantes, assim como menores atividades supressoras
de células K e de NK. Nesses pacientes, o processo de agressão
ocorre de forma difusa, levando à instalação de fibrose, havendo
conversão da arquitetura parenquimatosa normal para forma-
ção de nódulos regenerativos, gerando distinção em: I. micro-
nodular, conhecida como portal, septal difusa ou de Laennec,
com os nódulos sendo menores de 3 mm de diâmetro, confe-
rindo aspecto granular e superfície do ligado; 2. macronodu-
lar ou pós-necrótica, com nódulos maiores de 3 mm separados
por espessas faixas de fibrose, gerando retração volumétrica do
parênquima; 3. mista, em que coexistem pequenos e grandes
nódulos. Em qualquer das formas de apresentação, existe rege-
neração ativa, comprimindo o parênquima circundante, com
veias hepáticas mantendo contato com septos. Fazem parte
desse quadro as presenças de esteatose, colestase e siderose. A
hipertrofia mitocondrial traduz-se pelo aparecimento de he-
patócitos oncocíticos. Não são infrequentes achados típicos
de "displasia de pequenas células", quando agrupamentos de
hepatócitos ultrapassam três células de espessura. Não é raro
que depósitos de ferro sejam identificados, assim como cor-
púsculos de Mallory e infiltrados inflamatórios.
• Carcinoma hepatocelular (CHC)
Classicamente, define-se que o carcinoma hepatocelular
(CHC) instala-se como consequência de ampla variedade de
alterações genéticas, envolvendo fatores de crescimento e seus
receptores, perda de oncogenes supressores tumorais pl6 e
p53 e de fatores que controlam interação da matriz extrace-
lular e angiogênese. Tais modificações contribuem para um
processo de múltiplos estágios que estimulam a oncogêne-
se, gerando a formação de um tumor hipervascular nutrido
pela artéria hepática. Predomina entre homens na proporção
de 4: l em áreas de baixa e de 9: l naquelas de elevada inci-
dência, tendência evolutiva mais frequentemente observada
naqueles pacientes com polimorfismo genético do citocromo
P450 2 e l.
Nesse processo, encontram-se envolvidos as citocinas pró-
inflamatórias, tais como interleucina l, fator a. de necrose tu-
moral e interferona y, mediadores solúveis, que também in-
terferem no estresse oxidativo, geração de radicais livres de 0 2
e de malonaldeldo, além da secreção de proteína l a partir de
monócitos (MCP-1, ou monocyte chemoattractant protein-1).
Uma síntese desses mecanismos que levam a que o álcool atue
como cocarcinogênico, iniciador, promotor e responsável pela
progressão maligna entre etilistas crônicos está exposta no Qua-
dro 67.3.
Nesses, as lesões pré-malignas expressam-se por modifi-
cações genômicas focais, mais frequentes quando presentes
corpúsculos de Mallory e modificações das células ovais ori-
ginárias nos espaços portais após longa exposição ao etano!.
Indefinição ainda ocorre com relação às mutações observadas
no gene p53 nos nódulos regenerativos desses pacientes, sa-
bendo-se que são mais comuns naqueles com cirrose causada
pelas infecções dos vírus das hepatites B ou C, potencialmen-
te responsável pelas lesões neoplásicas que vêm a apresentar
mais tardiamente.
No caso específico do vírus da hepatite B, alguns autores
confirmam essa associação, enquanto outros a negam. Esse de-
sencontro nos resultados das pesquisas faz com que se exija
uma mais precisa investigação sobre o assunto. No entanto,
tem-se definido atualmente que, na integração aos hepatóci-
tos desse agente viral, ocorre a produção da proteína AgHbx,
a qual participa assim da hepatocarcinogênese nesses infec-
tados, evolução que é mais frequentemente observada entre
fumantes crônicos.
Também tem sido observada, entre alcoólatras, uma elevada
prevalência do anticorpo antivírus da hepatite C, existindo, nes-
ses pacientes, uma clara correlação entre os desenvolvimentos
de cirrose e CHC, e ingestão e consumo diário de etano!. Essa
evolução é provavelmente relacionada com a ação mutagênica
induzida pela proteína core que se encontra presente no geno-
ma desse agente vira!.
Nesses pacientes, o CHC se apresenta histologicamente bem
definido. Assim, aquele bem diferenciado se expressa por den-
sidade celular aumentada e fino padrão reticular ou glandular,
e esteatose. Por sua vez, aquele moderadamente diferencia-
do assume padrão trabecular, com hepatócitos eosinofilicos,
núcleos redondos e exibindo nucléolos distintos e citoplasma
eosinoffiico, enquanto o pobremente diferenciado tem padrão
sólido, não trabecular, proporção maior núcleo-citoplasma e
células gigantes mono ou multinucleadas. Já no tipo indiferen-
ciado, as células malignas proliferam obedecendo a um padrão
sólido ou medular.

- -T -
Quadro 67J Álcool na hepatocardnogênese: ativação einativação de pró-carcinógenos
Merilação ll
Iniciação
AOH • Alcool desldrogenase; ALOH =Aldeído desidrogenase; CYP 2 e 1 = Orocromo P4SO 2 e 1; CHC •
Carcinoma hepatocelular.
• ASPECTOS TERAPEUTICOS
A melhor terapêutica para um alcoolista é parar de beber,
não existindo medicamento que possa reverter progressão da
DHA caso o paciente não interrompa o hábito etllico. Com-
prova-se o efeito bené.fico da abstinencia ao se demonstrar que
aqueles que adotam esse comportamento melhoraram histo-
logicamente, t~m reduzida a pressão portal, diminuem a pro-
gressão para a cirrose e são maiores os lndices de sobrevida em
qualquer dos estados em que se encontram. Essas mudanças
já se identificam aos 3 meses, em cerca de 66% dos pacientes.
A essa atitude, deve-se associar uma suplementação dietética
composta por baixo teor de gordura insaturada, maior ingesta
proteico-calórica, oferta de polienilfosfatidilcolina. Atuando-se
dessa forma, promovem-se: 1. redução do estresse oxidativo; 2.
melhora do balanço nitrogenado; 3. bloqueio do processo infla-
matório da necrose hepatocelular, promovendo melhora fun.
cional do parênquima e das provas bioquímicas, com reduções
da fibrose e da mortalidade. Essa evolução é menos represen-
tativa em pacientes do sexo feminino, preocupando também a
comprovação de que mesmo naqueles submetidos à terapêutica
comportamental de suporte ou sob tratamento com naltrexone
ou nalmefene, opioides antagonistas, os índices de recidivismo
ao fim de 1 ano atingem 67 a 81% desses pacientes.
• HEPATITE ALCOOUCA
Em tomo de 25 a 5096 dos pacientes hospitalizados por he-
patite alcoólica encontram-se desnutridos, em geral ingerindo
menos de 200 kcal por dia. Isso ocorre seja por se encontra-
rem anoréticos, seja como decorrência direta do baixo valor
Copftufo 67 I Doença Hepdt/co Alco61/ca 7 45
Akool Alcool
~ ~
Alcool
Promoção Progressão
nutricional da dieta, ou da aumentada demanda metabólica
induzida pelo álcool. A esses fatores, associa-se sfndrome de
má absorção, na dependência de agressão direta da mucosa
intestinal pelo álcool e de eventual insuficiência pancreática.
A reposição nutricional adequada proporcionará redução da
morbidade e melhorará a atividade funcional do parénquima
hepático. Exige-se suplementação de minerais traços, incluin-
do vitaminas A, D, tiamina, folato, piridoxina e zinco. Aqueles
inapetentes e não colabora tivos deverão ser conduzidos via ali-
mentação por sonda nasoenteral durante, pelo menos, 30 dias,
envolvendo 2.000 kcal/dia ou, inclusive, oferta de suplementos
por via parenteral. Resultados dessas opções são discutíveis,
com alguns descrevendo maior tipo de sobrevida, enquanto
outros negam essa melhor evolução.
Experimentalmente, em ratos, têm sido observados efeitos
benéficos quando eles são nutridos com óleos vegetais poli-
insaturados (soja, girassol, milho e caroço de algodão). Teriam
função na promoção de dessaturação e transformação de ácido
araquidônico, predominante entre os fosfolipldios das mem-
branas plasmáticas. No que diz respeito à cirrose, nota-se efei-
to adverso quando o consumo é maior em poli-insaturados.
Estes são responsáveis pela hiperprodução de radicais livres,
que estão implicados no fenômeno de lipoperoxidação. Em tal
situação, torna-se necessária a suplementação de S-adenosil-
L-metionina, por meio do uso de proteínas do ovo, carne e
queijos. Promove-se, assim, maior oferta de glutation, capaz de
proteger o hepatócito de produtos tóxicos exógenos ou endó-
genos. Desse modo, interfere-se nas reações de transmetilação,
protegendo as mitocôndrias da agressão exercida pelo etano! e
seus metabólitos. A redução na produção de IL-I e FNT é obtida
pela administração de ácido linoleico, abundante em peixes.
Também bloqueio dessa tendência evolutiva pode ocorrer
por meio da administração de fármacos que controlem e supri-
746 Capftulo 67 I Doença Hepática Alco6/ica
mama inflamação do fi gado, reduzam a formação de colágeno,
estimulem a regeneração hepatocitária e interrompam o proces-
so de agressão imunologicamente mediada. Esses objetivos são
dificeis de conseguir, sobretudo naqueles doentes com fibrose
acentuada e arquitetura intra-hepática seriamente danificada,
mas com alguns merecendo considerações.
• Corticosteroides
Experiência com esses fármacos data de 39 anos. Assim é
que, em 1971, se desenvolveu um estudo controlado com o se-
guinte desenho da intervenção terapêutica realizada.
Prednisolona: 40 mg IV/10 dias, com início da redução
4 mg!dia/1 semana, 2 mgldia/11 dias e, finalmente, 2 mg
cada 3 dias/15 dias. Conclui-se mortalidade de 55% (6/ 11) ver-
sus 77% (7/0) com placebo.
Desde então, mais 13 desses estudos randomizados foram
conduzidos, até o ano de 1997, envolvendo 664 pacientes com
hepatite alcoólica. Resumo das conclusões pode ser identifica-
do no Quadro 67.4.
Mais recentemente, tem sido proposto que aqueles com es-
core MDF > 32 (Quadro 67.2), sem hemorragia digestiva alta,
infecção ativa, pancreatite ou insuficiência renal, sejam con-
duzidos valendo-se de prednisolona (40 mgldia/4 semanas,
reduzida essa dose então por mais 2 a 4 semanas). Autores re-
velaram que 84,6% dos tratados sobrevivem, evolução obser-
vada em 65% dos conduzidos pelo placebo. São de risco maior
aqueles com escore MDF > 54 tratados com esteroides. Assim
conduzidos, visa-se a bloquear os mecanismos imunológicos de
perpetuação da doença, reduzir a formação de colágeno do tipo
I, melhorar o apetite e estimular a síntese de albumina.
• Propiltiouracila (PTU)
O metabolismo oxidativo do álcool induz a acentuada hi-
poxia centrolobular, em consequência do maior consumo de
oxigênio. Esse quadro hipermetabólico é maior nos hepatopatas
com anemia ou com insuficiência pulmonar, e acentua-se logo
após a suspensão da ingestão alcoólica. :f; possível bloquear e
reverter esse processo, em alguns pacientes, com a adminis-
tração de propiltiouracila em diferentes esquemas: 300 mgldia
durante 46 dias, 300 mgldia durante 90 dias, ou 300 mgldia
durante 180 dias.
• Terapia anticitocinas
Baseia-se em dados cünicos e laboratoriais, os quais enfati-
zam que portadores de DHA cursam com hiperexpressão do
TNFa, IL-6 e TGF~, cerca de 25% deles com células TCD8•
ativadas. O bloqueio dessas moléculas funcionalmente desre-
guladas tem sido proposto com o uso de terapia anticitocinas
especlficas, na tentativa de restaurar o sistema imunológico.
.,._
Quadro 67.4 Sumário crítico dos 14 estudos controlados
com corticosteroides entre 1971 e1982 (Porter et o/., 1971;
Ramond et o/., 1972)
I . Critérios d iferentes de inclusão e exclusão
2. Doses e populações variadas, dispares
3. Diferentes métodos de avaliações estatisticas
4. Alguns mostraram melhora da sobrevida; outros a negam
Baseando-se na experiência de condução de pacientes com ar-
trite e doença de Crohn, esses etilistas têm sido conduzidos com:
1. pentoxifilina VO, um inibidor de fosfodiesterase inibidor de
síntese de TNFa e outras citocinas, reduzindo em 40% a morta-
lidade hospitalar daqueles assim conduzidos, porém cursando
com maior incidência de slndrome hepatorrenal, causa de 50%
das mortes verificadas em estudo cllnico randornizado.
Mais recentemente, têm sido conduzidos com infliximabe,
anticorpo anti-TNF monoclonal quimérico, na dose de 5 mgl
kg associada a 40 mgldia de prednisona, cotejados com aque-
les conduzidos apenas pelo corticosteroide. Foram incluídos
apenas aqueles graves pacientes com HA e escore MDF entre
32 e 55, sem interferência no lndice de mortalidade. Dose am-
pliada para 10 mglkg em estudo francês cotejado com pacien-
tes tratados com prednisona (40 mg/dia/4 semanas), sem que
houvesse reversão do quadro evolutivo, precipitando infecções
graves. Essa mesma limitação ocorreu com aqueles com esco-
re MELD > 15 tratados com etanercepte com índice maior de
mortalidade aos 6 meses.
• Terapêuticas alternativas
.,. ESTEROIDES ANABOLIZANTES. Melhorando-se o balanço
nitrogenado, estimula-se o anabolismo, contribuindo-se para
correção da desnutrição e supostamente promovendo-se rege-
neração hepática, sendo administrados sob forma de oxandro-
lona (80 mg/dia/30 dias) ou testosterona micronizada, também
VO (200 mg/3 vezes/semana). Est udo revisional da Cochrane
não demonstrou efeitos evolutivos benéficos no que diz respeito
à sobrevida de 6 meses, sendo elevados os índices de trombose
portal, contraindicando o seu emprego naqueles com HA .
.,. COLCHICINA. Administrada na dose de 1 mgldia, VO, bus-
ca inibir a produção de colágenos, ampliar a atividade da cola-
genase hepática, ao mesmo tempo em que inibe inflamação e
proliferação fibroblástica. Estudos randornizados do Veterans
Affairs e revisional da Cochrane evidenciaram resultados nega-
tivos no que diz respeito à melhora da sobrevida de pacientes
com DHA assim conduzidos.
.,. ANTIOXIDANTES. A produção de radicais livres de oxi-
gênio promotores de lipoperoxidação ocorre na dependên-
cia de atuações de diferentes sistemas enzimáticos, tais como,
CYP2E1 da cadeia respiratória rnitocondrial, xantina oxidase e
aldeído oxida se citosólicas. Assim geradas, ligam-se covalente-
mente a proteínas, formando neoantígenos e gerando resposta
anticórpica especlfica. Tenta-se inibir essa evolução agressiva
valendo-se da administração de vitaminas A, E, selênio, alopuri-
nol, desferrioxamina e nacetilcisteína, sem ampliar a sobrevida
daqueles com HA grave.
Nesse item, tem importância S-adenosil-1-metionina, uma
forma ativada da metionina que desempenha papel na transa-
minação e transulfuração, visando a promover metabolismo de
fosfolipídios com equillbrio funcional de membranas plasmá-
ticas dos hepatócitos. Funciona como doador de radical meti!
voltado a reações bioquímicas, envolvendo metilação do DNA .
Administrado a pacientes com DHA, na dose de 1.200 mgldia,
cotejado com placebo, proporcionou maior sobrevida dos pa-
cientes ao fim de 24 meses de tratamento, excluindo-se desse
estudo controlado pacientes CHILD-PUGH C. Náuseas e diar-
reia são os efeitos colaterais mais relatados .
.,. FLAVONOIDES. São dois, a silimarina (silibinina) e o cia-
nidanol-3, removedores de radicais livres de oxigênio e estabi-
lizadores de membranas biológicas. Avaliados a longo p razo,
comprovou-se que eles não foram capazes de ampliar a sobrevi-
da daqueles assim conduzidos. Porém, alguns autores afirmam
 Capftufo 67 I Doença Hepática Alco61/ca 7 47

EnfatiZar abstinência t- Avaliar e lr1ltar Alguns autores acreditam que as limitações do TxF, nesse tipo
COIIlOf'bidades de paciente, baseiam-se nos seguintes motivos: 1. eles sofrem
+ não apenas de doença hepática, mas também cursam com com-
Necessidade de fânnacos
estad•adores e reguladores
de condiÇOes emocionais
e psiquiátricas
!
Estad1ar doença hepática
prometimento cerebral, miocardiopatia, deficiências vitamíni-
cas múltiplas e anormalidades da musculatura. Caso essas al-
terações estejam presentes e sejam clinicamente significantes,
~ ! ! devem contraindicar o procedimento; 2. cerca de 50-75% dos
Esteatose hepática I
Hepatite
alcoólica
J 1 Fibrose
Cirrose
pacientes não conseguem inter romper definitivamente a in-
gestão de álcool. Para aqueles compensados que permanecem
~ ~
~
abstinentes, a sobrevi da ao fim de 5 anos é de 90%, reduzindo-
I Avaliação e intervenção nutricional se para 70% nos que continuam a ingesta
Diante da gravidade da doença, com quadro evolutivo even -
! ~ tualmente dramático, aconselhamos o transplante de ligado
ManipulaçAo tannacológica para os seguintes pacientes: 1. os que evoluem com DHA, forma
Dieta hiperproteica 1. Cort100sterotdes descompensada, sobretudo quando já se encontram abstêmios
ReposiÇão vitaminas, 2. Pr~•ltiouraCII pelo período de 6a 12 meses; 2. os que nunca se submeteram a
3. AnU itOCinas
micfonutrlentes 4 . Esterotdes anaboliZantes tratamento antialcoolismo e apresentam surtos de hemorragia
5. ColchiCina digestiva alta, ascite refratária, síndrome hepatorrenal, sindro-
6. Antioxidantes me hepatopulmonar, peritonite bacteriana espontânea e/ou en-
! + cefalopatia; 3. os residentes em regiões onde há maior disponi-
bilidade de órgãos e não existam, na fila, candidatos portadores
I Considerar estudos controlados I
de doenças com melhor prognóstico pós-operatório, tais como
~ + cirrose biliar primária ou colangite esclerosante primária, por
I Manipular consequências -complicações J ocasião da doação do f(gado; 4. os que desenvolvem carcinoma
~ + hepatocelular. Considerando a população com HA, o lndice
de complicações, no pós-operatório imediato do transplante,
I Considerar transplante de trgado J sobretudo as infecciosas, é maior do que o observado entre
Figura 67.1 Algoritmo terapêutico proposto para manuseio a longo não alcoolistas, mas o resultado a longo prazo assemelha-se
prazo de pacientes com doença hepática alcoólica. ao observado em portadores de cirrose de etiologia não alco-
ólica. Exige-se no pós-operatório que prossiga toda a assisttncia
emocional e de apoio empregada no pré-operatório, e certa-
mente demandará o uso de drogas como naltrexone e outras
que tais fármacos são capazes de melhorar ou bloquear o apare- ainda em avaliação, visando a impedir a recidiva do alcoolismo
cimento de alguns sintomas e melhorar as provas que definem no pós-operatório. Essa preocupação se prende à constatação
agressão hepatocelular, referendando-se que existe risco maior de que o índice de recidivismo se situa entre ll e 49% ao fim
de cursarem com anemia hemolítica quando conduzidos pela de 3 e 5 anos, reforçando-se que, assim conduzidos, mesmo
administração do cianidanol-3. aqueles em vigência de hepatite alcoólica não têm sua evolução
Experimentalmente, tem-se demonstrado que a adminis- agravada após o implante do novo enxerto.
tração dessa lecitina poli-insaturada a babuínos promove o se-
guinte: I . atividade antioxidante, prevenindo a peroxidação
lipídica; 2. atenua depleção de glutatião; 3. bloqueia a preci- • LEITURA RECOMENDADA
pitação da fibrose e acentua a atividade da colagenase; 4. pro-
Bass, NM. Conttoveny. Uver uansplantation for H CC: 1'\uhing the envelope
move reconstituição e estabilização da membrana plasmática beyond Cimente crlterla; Con. Em: Wright. TI., Rocky, DC (ed.). Uva Dl-
dos hepatócitos. Administrada a cirróticos VO, valendo-se de wut from Bmát to &dsld.t. AASLD, Boston; 2004, p. 18 3.
soja, encerrando elevadas quantidades de dilinoleoil fosfatidil- Bode, JC. Assessment o(the m-ertibility and treatmmt of alcoholic Uvtr disease.
colina, não se mostrou capaz após 24 meses de administração r, r,
Em: 1\uji. Higuhi, Zmiya. M, Mcytt zum Büschenfelde. KH (ed.).
da reversão da fibrose hepática que esses pacientes com DHA Mol«ular BúJ/ogy and lmmunology in Htpatology. Amsterdam, Eluvier
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apresentavam. Boetticher, NC. Peine. C), Kwo, P ti al. A ramdomiud, double blianded, plau-
Falência dessas medidas e evolução para insuficiência hepá- bo-controlled multlunter trials ofEtanercepte in lhe treatment of alcoholic
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digestiva e encefalopatia portossistêmica, as quais merecerão (ed.). Uver Dl$taSt: from Btnát ro &dsidt. AASLD, Boston; 2004, p. 172.
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 68 Doença Vascular do Fígado
Aécio Flávio Meirelles de Souza, Kátia Valéria Bastos Dias Barbosa,
Fábio Heleno de Lima Pace e Lincoln Eduardo Vil/ela Vieira de Castro Ferreira
• INTRODUÇÃO
O fígado é ricamente vascularizado, o que o torna pouco
vulnerável aos distúrbios circulatórios; no entanto, quando isso
ocorre, as manifestações clinicas podem apresentar-se de ma-
neira variável, dependendo dos vasos sanguíneos envolvidos, da
extensão da lesão hepática e da deficiência da perfusão hepática.
As doenças vasculares que acometem o ligado, com exceção da
trombose de veia porta em pacientes cirróticos, são eventos re-
lativamente raros em sua maioria. Este fato concorre para que
as melhores evidências sobre diagnóstico e tratamento dessas
doenças sejam embasadas em estudos de coortes prospectivos
sobrepondo-se a estudos cllnicos randomizados.
A importância da abordagem adequada das doenças vascula-
res hepáticas recai sobre a significante morbimortalidade re-
sultante de erros e atrasos no diagnóstico acurado, o que im-
plica perda do tempo oportuno para se iniciar a terapêutica
apropriada.
• ETIOLOGIAS
As principais etiologias das hepatopatias causadas pelas altera-
ções circulatórias do fígado estão relacionadas no Quadro 68.1.
- - - -T
Quadro 68.1 Principais causas das doenças vasculares do figa do
Síndrome de Budd·Chiari
Síndrome de obstrução sinusoidal (doença veno-ocluslva)
Insuficiência cardíaca congestiva
Hepatite lsquêmica
Trombose da veia porta
Pel~ hepática
Aneurisma e trombose da artéria hepática
Fistulas arterioportais intra-hepáticas
Infarto hepático
Doença hepática induzida por radiação
Malformações vasculares congênitas
• SfNDROME DE BUDD-CHIARI
A síndrome de Budd-Chiari (SBC) agrupa um conjunto de
alterações anatômicas e fisiológicas decorrentes da obstrução
total ou parcial das veias hepáticas ou do segmento terminal
da veia cava inferior, desde sua parte intra-hepática até o átrio
direito, sendo a trombose o principal mecanismo responsável
pela obstrução.
A obstrução do fluxo de saída venoso hepático pode ser clas-
sificada de acordo com sua localização: veias hepáticas de pe-
queno calibre, veias hepáticas de grande calibre, veia cava in-
ferior e as combinações posslveis. São excluldas as doenças do
pericárdio e a insuficiência cardlaca congestiva. A SBC pode ser
subdividida em primária - quando relacionada com doenças
venosas intrínsecas, tais como trombose e flebite, e secundária
- quando causada por compressão ou invasão extrlnseca, por
exemplo tumores, abscessos e cistos.
• Etiologia
A trombose venosa em geral ocorre quando vários fatores
são combinados: fatores pró-trombóticos herdados ou adqui-
ridos, outros fatores trombofilicos e fatores locais.
As principais etiologías da SBC estão listadas no Qua-
dro 68.2.
A SBC está associada a fatores trombofilicos em cerca de 75
a 85% dos casos, e mais raramente com fatores locais. As desor-
dens mieloproliferativas são responsáveis por 35 a 50% dos ca-
sos, síndrome antifosfolipídica por 20%, deficiência de proteína
C (lO a 20%), fator V de Leiden (25 a 30%) e hemoglobinúría
paroxlstica noturna por 5%. Atualmente, a pesquisa de estados
pró-trombóticos associados a SBC e outras doenças vasculares
hepáticas não deve ser negligenciada. No Quadro 68.3, estão
listados os principais fatores de risco trombogênicos e sua fre-
quência na SBC e na trombose de veia porta.
A SBC é mais frequente no sexo feminino, e o uso de est.róge-
nos, contraceptivos orais e a gravidez podem desencadear o seu
desenvolvimento, embora, em geral, um fator pró-trombótico
possa coexistir. A doença mie.loproliferativa latente ~ respon-
sável por uma fatia importante de casos de trombose rotulados
previamente como idiopáticos. A obstrução membranosa da
749
7 50 Capftulo 68 I Doença Vascular do Ffgado

---------------· ---------------
Quadro 68.2 Principais causas da sfndrome de Budd-Chiari
veia cava inferior é rara no Ocidente, sendo frequente no Japão,
na lndia e na África. Sua origem é controversa, sendo de natu-
reza congênita para alguns, mas o inicio da sintomatologia em
Obstrução não tu moral das VH e/ou da VCI tomo da quarta década de vida e suas características patológicas
Doenças mleloproliferatívas são mais sugestivos de uma causa pós-trombótica.
Hemoglobinúria paroxística noturna
Deficiência de antitrombina 111, p roteína C ou p roteínaS • Fisiopatologia
Mutação do fator V de leiden- Mutação do fator 11- Mutação gene
G20210A
A obstrução aguda das veias hepáticas determina dilatação
sinusoidal, sufusões hemorrágicas e necrose hepatocitária, pre-
Síndrome do anticorpo antifosfolipidico dominantemente na região centrolobular. As manifestações
Anticoagulante lúpico clínicas devem-se à aumentada pressão sinusoidal e à dimi-
Anticorpo antlcardiolipina nuição da perfusão sanguínea sinusoidal. Nos casos crônicos,
Doença de Behçet as lesões se mostram menos intensas, acompanhadas de fibro-
Gravidez
se centrolobular, podendo com a evolução observar-se cirro-
se hepática constituída. Em geral, não há homogeneidade das
Contraceptivos orais
lesões através do fígado, sugerindo que o processo ocorra por
Outros medicamentos: ciclofosfamida, dacarbazina e vincristina etapas sucessivas. Frequentemente, há hipertrofia compen-
Obstrução tu moral das VH e/ou da VCI satória do lobo caudado, em virtude de a circulação fazer-se
Carcinoma hepatocelul ar
principalmente através das veias hepáticas acessórias, que vão
Câncer renal
diretamente deste segmento hepático à veia cava inferior. Esta
hipertrofia pode levar a uma estenose e até a uma obstrução
Câncer de supra-renal da veia cava inferior.
liomiossarcoma da veia cava inferior

Obstrução extrínseca das VH e/ou da VCI • Manifestações clínicas

Tumores hepáticos
A slndrome de Budd-Chiari tem um espectro de apresen-
Cisto hidático, equinococose alveolar
tação clínica muito variável, refletindo o grau da obstrução e a
Abscesso amebiano, abscesso hepático velocidade desta. Acomete mais comumente as mulheres, geral-
Doença policistica mente na terceira ou quarta décadas de vida, podendo ocorrer,
Hematomas traumático ou espontâneo entretanto, em criança ou idoso. É assintomática em cerca de
25% dos casos, sendo descoberta por elevações das aminotrans-
Más formações do VCI
ferases ou por alterações ultrassonográficas. Podem ocorrer dor
Obstrução membranosa e febre que se relacionam com quadro de pilellebite aguda. Em
VH - veia.s hepáticas. virtude da hipertensão sinusoidal, há importante congestão si-
VCI- veia cava inferior. nusoidal centrolobular determinando hepatomegalia doloro-
sa, hipertensão portal aguda e maciça formação de asei te, com
insuficiência renal funcional. Em geral, a doença manifesta-se

·-
bruscamente, com a tríade clássica: dor abdominal, hepatome-
galia e ascite. Icterícia discreta, hipotensão arterial e oligúria
são dados frequentes. Esplenomegalia pode desenvolver-se em
Quadro 68.3 Prevalência de fatores de risco trombogênicos em uma metade dos pacientes.
Em muitos casos, a slndrome se apresenta com um quadro
série de casos de pacientes rotineiramente pesquisados com trombose de
clínico de cirrose hepática, sendo a manifestação principal a
veia porta (TVP) e síndrome de Budd-Chiari (SBC) hipertensão portal, com desenvolvimento de ascite, circulação
colateral e, eventualmente, esplenomegalia. A ascite é de dificil
Fatores de risco TVP SBC
controle, e evolução para óbito pode ocorrer devido às compli-
Doenças mieloproliferativas 30-40% 40-50% cações da hipertensão portal.
Síndrome antifosfolípide 6-19% 4-25% A trombose das veias hepáticas é associada à trombose da
Hemoglobinllria paroxistica noturna 0-2% 0-4%
veia cava inferior em cerca de 20% dos casos e com oclusão da
veia porta em 15%. Na obstrução da veia cava inferior, há acen-
Doença de Behçet 0-31% 0.33%
tuado edema de membros inferiores e formação de circulação
Mutação do fator V de leiden 6-32% 6-32% colateral tipo cavo-cava. Nas obstruções membranosas da veia
Mutação do fator 11 14-40% 5-7% cava inferior, pode haver instalação de carcinoma hepatocelu-
Deficiência da proteína C 0.26% 10-30% lar, cujo mecanismo é ainda obscuro.
Deficiência da protefna S 2-30% 7-20% As bilirrubinas séricas elevam-se tardiamente, mas podem
atingir valores importantes. As aminotransferases situam-se,
Deficiência de antitrombina 0.26% 0.23%
em geral, acima de 5 vezes o limite superior da normalidade e,
Deficiência de plasminogênio 0-6% 0-4% mesmo, acima de 20 vezes. Os fatores de coagulação mostram-
Gravidez recente 6-40% 6-12% se muito diminuídos, em geral abaixo de 50% dos valores nor-
Uso recente de anticoncepcional oral 12% 6-60% mais e em geral inferiores a 30%. A análise do liquido asdtico
Hiper-homocisteinemia 12-22% 37% é útil para o diagnóstico, pois, embora apresente um gradiente
Genótipo TT677 MTHFR 11-50% 12-22%
de albumina> 1,1, tem alta taxa proteica, maior que 2,0 g!f., e
com celularidade inferior a 500 células/mm.
 Capftulo 68 I Doença Vascular d o Ffg ado 7 51

• Diagnóstico
Baseia-se na comprovação da obstrução da drenagem venosa
hepática e na avaliação das consequências dessa obstrução sobre
o parênquima hepático. Para tanto, é necessário um alto índice
de suspeição, pois as manifestações clínicas e laboratoriais são
inespeclficas. Pode ser definido com técnicas de imagem não
invasivas, cuja acurácia depende das características clínicas,
duração da doença e localização do coágulo.
.. Ultrassonografia com Doppler colorido. .e o teste de
diagnóstico por imagem mais útil para a pesquisa da slndrome
de Budd-Chiari, com sensibilidade de 85 a 95%. Sinais indiretos
como ascite, hipertrofia do segmento I e modificações hepáticas
variáveis, tais como hepatomegalia nas formas agudas e atrofia
hepática nas formas crônicas, podem ser demonstrados com
este método. A imagem direta dos obstáculos venosos, trom-
bose em particular, raramente é demonstrada. Dados mais es-
peclficos incluem:
Figura 68.1 Sfndrome de Budd..Chiari: trombose da veia he~tica
• dificuldade para visualizar a junção das veias hepáticas direita. Veia ázigos ectasiada. (Cortesia do Dr. Giuseppe 01ppolito -
com a veia cava inferior; UNIFESP- EPM.)
• anomalias das veias hepáticas, como: espessamentos, tor-
tuosidades, estenoses ou dilatação de suas paredes;
• fluxo sanguíneo lento ou abolido nas veias hepáticas ou
um fluxo invertido ou turbulento, e pela demonstração
de veias hepáticas colaterais.
.. Tomografia computadorizada/anglotomografia. Mos-
tra imagens especificas da perturbação da cinética intrapa-
renquimatosa do meio de contraste, associadas às alterações
morfológicas do ligado, em especial hipertrofia do segmento I.
Observa-se opacificação não homogênea do parênquima hepá-
tico, em especial na sua periferia, enquanto a região peri-hilar
e o segmento I se realçam de maneira homogênea, podendo
ser hiperdensos em relação à periferia, que se realça pouco.
Ocasionalmente, podem-se identificar trombos hiperdensos
na veia cava inferior ou nas veias supra-hepáticas. Ascite está
quase sempre presente (Figuras 68.1 a 68.3) .
.. Ressonância magnética. Tem uma sensibilidade e espe-
cificidade de 90%. Demonstra alterações como hepatomegalia,
redução no calibre ou não visualização das veias hepáticas, es-
treitamento luminal da veia cava inferior intra-hepática e ascite. Figura 68.2 Sfndrome de Budd..Chiari: trombose de veias hep~ticas
e hiperuof~a do lobo caudado. (Cortesia do Dr. Giuseppe D'lppolito-
O sinal do parênquima é heterogêneo, estando aumentado na UNIFESP - EPM.)
fase aguda nas sequênàas em T2 e reduzido nas sequências em
Ti e T2 nas fases subaguda e crônica. O realce pós-contraste
é heterogêneo. Pode ainda evidenciar vasos colaterais intra-
hepáticos.
.. Venografia. Permanece ainda o teste de maior sensibili-
dade para o diagnóstico da síndrome de Budd-Chiari. Permite
demonstrar as alterações das veias hepáticas, como obstrução
ou estenoses, e ainda a circulação colateral intra-hepática, a qual
se apresenta com aspecto de "teia de aranha", o que é bastante
característico. No entanto, com o desenvolvimento constante de
novas técnicas de imagem, a venografia tem sido reservada para
os casos em que os testes não invasivos não confirmam o diag-
nóstico e, principalmente, para o planejamento terapêutico.
.. Blopsla hepática. .e um importante procedimento, prin-
cipalmente na forma aguda e subaguda da doença, quando o
diagnóstico não puder ser confirmado pelos meios propedêu-
ticos anteriores. Há congestão centrownal, necrose e áreas de
hemorragias. A cirrose é encontrada nas formas crônicas da
síndrome. .e de grande utilidade prognóstica, pois pacientes
com cirrose definida se beneficiarão pouco das técnicas de re- Figura 68.3 Sfndrome de Budd..Chiari: trombose tumoral da VCI. Realce
vascularização quando comparados àqueles com predomínio heterogêneo do parênqulma he~tico por inver~o do ftuxo portal.
de congestão hepática, sem lesões mais importantes. Deve ser (Cortesia do Dr. Gluseppe D'lppolito - UNIFESP- EPM.)
752 Copftulo68 I Doença VosculordoFfgodo
ressaltado ainda que o processo trombótico por vezes não en-
globa todas as veias e, assim, as lesões histológicas podem ser
focais ou segmentares.
• Diagnóstico diferencial
Este é, sobretudo, feito com:
• insuficiência cardíaca direita;
• pericardite constritiva;
• metástases e doença infiltrativa envolvendo o flgado;
• doença hepática granulomatosa;
• doença hepática veno-oclusiva.
• Tratamento
Os objetivos do tratamento são prevenir a progressão da
trombose, promover a desobstrução venosa e preservar a função
hepática, com a erradicação da congestão centrolobular. As prin-
cipais medidas terapêuticas são mostradas no Quadro 68.4.
• Tratamento clínico
• Ascite
~ tratada pelos meios habitualmente utilizados nos porta-
dores de hepatopatias crônicas, com dieta hipossódica e uso
de diuréticos. Em geral, estes pacientes evoluem com ascite
de diflcil controle, sendo necessário o emprego de paracente-
ses repetidas, associadas a expansores plasmáticos, preferen-
temente albumina humana, para preservação e normalização
da função renal.
• Hemorragia digestiva devido àhipertensão portal
• Durante o sangramento ativo, o tratamento endoscópi-
co com ligadura elástica (preferencialmente) das varizes
esofágicas ou esclerose destas é o de eleição. O uso de
drogas vasoativa.s, como a terlipressina (Glipressin• ) e o
T o tempo de tromboplastina parcial ativada (TIPA) entre 1,5 e
Quadro 68.4 Medidas terapêuticas na síndrome de Budd-Chiari
Tratamento clinico
Manutençio do estado geral
Controle da ascite
Dieta hlpossódica
Diur~tkos
Paracenteses
Controle da Insuficiência renal funcional
Uso de antlcoagulantes
Uso de fibrlnolftlcos
Tratam•nto radiológico
Angioplastla com ou sem colocação de próteses
Anastomose lntra-hepática transjugular (TIPS)
Trat.mento cirúrgico
DerivaçJo portocava laterolateral
DerivaçJo mesentérico<ava
DerivaçJo mesentérico-atrial
Derivação ponocava laterolateral com shunr cavoatrial
Membranotomla transatrial
Transplont• h•p,tico
octreotídio (Sandostatin•), deve ser seletivo, pois a pro-
longada diminuição do fluxo sanguíneo esplâncnico in-
duzida pelo sangramento, associada à ação vasoconstriti-
va destes medicamentos, pode provocar a recorrência do
processo trombótico ou aumentar a sua extensão.
• Na profilaxia do sangrarnento por ruptura das varizes
esôfago-gástricas ou do ressangrarnento, devem ser uti -
lizados ~-bloqueadores não seletivos como propranolol
(Inderal• ) em dose fracionada, pela manhã e à noite. O
objetivo é manter a frequência cardíaca em níveis entre
56 e 60 pulsações por minuto, ou reduzir os batimentos
em 25% do basal., sem provocar hipotensão arterial.
• Abordagem da condição trombótica de base
O racional para a correção da desordem trombótica de base
é a redução do risco da extensão da trombose, evitando sua pro-
pagação para um território ainda não afetado dentro da área
esplâncnica, preservar a circulação colateral e reduzir o risco do
desenvolvimento de trombose em território extraesplâncnico.
~necessária a compreensão da importância dos fatores trom-
bofílicos basais e o uso da anticoagulação precoce. Em relação à
trombose do sistema venoso hepático, a evidência de beneficios
com a anticoagulação é ainda mais convincente. Os principais
argumentos a favor são: a alta prevalência de condições trom-
bóticas de base, que são sabidamente controladas com anticoa-
gulação, e o aumento na sobrevida, com a sua utilização.
• Medicamentosantlcoagulantes
As principais medidas terapêuticas anticoagulantes empre-
gadas são a heparina, na fase mais precoce, e os antagonistas
da vitamina K, a longo prazo.
• Heporioo
A heparina não fracionada é empregada na fase mais preco-
ce, especulando-se, atualmente, que a de baixo peso molecular
possa ser empregada com maior eficiência e com menor ris-
co de complicações (como plaquetopenia) em pacientes com
função renal preservada. O objetivo é manter, na fase inicial,
2,5 em relação ao controle.
Na prática clJnica, a heparinização deve ser iniciada e man-
tida da seguinte forma:
.,. HEPARINA NAO FRACIONADA (LIQUEMINE* 5.000/m t). A
heparinização deve ser feita endovenosamente, com uma dose
de ataque seguida por infusão contínua São possíveis dois es-
quemas: um com doses baseadas no peso do paciente, outro com
doses empfricas (mais simples e com resultados satisfatórios).
Heparinização com doses baseadas no peso do paciente:
• Dose inicial de 80 ulkg, endovenosa
• Infusão continua de 18 u/kglh
• Dose ajustada segundo resultado de TIPA colhido a
cada 6 h:
- ITPA < 1,2- novo bolus de 80 ulkg IV, aumento da
infusão contínua em 4 ulkglh;
- ITPA entre 1,2 e 1,5 - novo bolus de 40 u/kg, aumento
da infusão em 2 u/kglh;
- ITPA entre 1,5 e 2,3- manter a infusão sem alterações;
- ITPA entre 2,4 e 3,0- redução da infusão contínua
em2u/kglh;
- ITPA acima de 3,0- interrupção da infusão continua
por 1 h, seguida de redução da infusão contínua em
3 u/kglh.

Após dois resultados de TTPA na faixa tera~utica, o exa-
me passa a ser realizado a cada 24 h. Se o TTPA sair da faixa
tera~utica, retoma-se para o esquema anterior.
Heparinização com doses empíricas:
• Dose inicial de 5.000 u endovenosa;
• Infusão contínua de 1.250 u/h;
• Dose ajustada segundo o resultado do TTPA colhido a
cada 6 h:
- TIPA < 1,2- novo bolus de 5.000 u IV, aumento da
infusão continua em 250 ulh;
- TTPA entre 1,2 e 1,5- aumento da infusão contínua
em 250u/h;
- TTPA entre 1,5 e 2,3- manter a infusão sem alterações;
- TTPA entre 2,4 e 3,0- redução da infusão contínua
em250u!h;
- TTPA acima de 3,0 - interrupção da infusão contínua
por I h, seguida de redução da infusão continua em
250 ulh.
Após dois resultados de 'ITPA na faixa tera~utica, o exame
passa a ser realizado a cada 24 h. Se o TTP A sair da faixa tera-
~utica, retoma-se para o esquema anterior. A heparina deve ser
mantida por um mínimo de 5 dias e não deve ser suspensa até
que sejam atingidos níveis adequados de anticoagulação oral.
Sugestão de preparo da solução de infusão de heparina:
• Soro glicosado 5% - 250 ml
• Heparina standard - 5 ml (25.000 u)
• I mt (= 20 gotas ou = 60 microgotas) = 100 u
Em caso de sangramento importante, o antídoto é o sul-
fato de protamina. Cada I mg de protamina reverte 100 u de
heparina. A dose usual é de 50 mg de protamina em infusão
venosa de 10 min.
"' HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR. Já existem estudos
comprovando a eficácia e a segurança de se tratarem tromboses
venosas profundas com heparina de baixo peso molecula.r, com
a vantagem da ausência de necessidade de monitoramento da
dose pelo TTPA, sendo ajustada a dose padronizada de acor-
do com o peso do paciente. Seu emprego deve ser evitado em
pacientes com função renal comprometida, sendo esta a sua
maior limitação.
Posologias das heparinas de baixo peso molecular:
Heparina Posologia
Nadroxiparina 225 ulkg/dia, subcutânea de 12/12 h
(Fraxiparina•) (cada 0,3 cc = 3.075 unidades)
Enoxiparina (Clexane*) 2 mg/kg/dia, subcutânea, de 12/ 12 h
(cada 0,2 cc - 20 mg)
Dalteparina (Fragmin• ) 200 u!kgldia, subcutânea, de 12/12 h
(1 ampola - 10 ml =10.000 unidades)
• Antagonistas da vitamina K
A anticoagulação a longo prazo é feita com os antagonistas
da vitamina K - varfarina; (Marevan41 5 mg). Este é iniciado
ainda sob o uso da heparina, que é mantida até ser obtido tempo
de protombina eficaz, suficiente para produzir anticoagulação,
medido pelos valores do RNI, que deve ser mantido entre 2 e 3.
Em caso de prolongamento do tempo de protombina com RNI
acima dos níveis terapêuticos desejados. pode ser empregada a
vitamina K. Em caso de hemorragia grave, pode ser utilizado o
complexo protrombínico total humano (Prothromplex-~) ­
dose 0,6 x o aumento desejado da atividade de protrombina x
peso corporal em kg, associado ou não ao plasma fresco.
Capitulo 68 I Doença Vascular do F/gado 153
A duração da anticoagulação está diretamente relacionada
com a reversibilidade da causa trombótica de base, sendo, na
maioria das situações. prolongada e definitiva. Vale ressalta.r o
estudo de Murad et al., abrangendo 171 pacientes, que obser-
vou maior tendencia no aumento da sobrevida com a anti coa-
gulação no grupo de pacientes com melhor prognóstico no
momento do diagnóstico. Pacientes mais graves se beneficia-
ram, principalmente, de procedimentos invasivos ou tiveram
evolução desfavorável independentemente do tratamento com
anticoagulação.
• Medicamentos trombolíticos
Medicamentos trombolíticos como estreptoquinase e uro-
quinase, entre outros, também têm sido usados, de modo lo-
cal e sistêmico, embora sua eficácia a longo prazo seja a.inda
incerta. Os melhores resultados são atingidos com trombólise
local, seguida de angioplastia ou colocação de próteses metálicas
para manutenção da patência da veia recentemente trombosa-
da. Devem ser reservados para as formas agudas da slndrome,
pois, nas formas crônicas, os !rombos já se encontram forma-
dos e não respondem a este tipo de terapia. Quando utilizados,
deve-se ter em mente que procedimentos invasivos devem ser
evitados, incluindo a paracentese, pelo risco de sangramento,
o que dificulta mais o seu emprego.
• Tratamento por radiologia intervencionista
Consiste na angioplastia, isolada ou com a colocação de pró-
teses metálicas. e nas derivações portossistêmicas intra-hepáti-
cas transjugulares (TIPS).
Angioplastia - tem sido usada para estenoses que envolvem
segmentos curtos das veias hepáticas por via transcutânea. Ain-
da que uma melhora imediata da obstrução possa ser obtida,
a recidiva é comum. A colocação de próteses metálicas após a
angioplastia tem tido sucesso em 80 a 90% dos casos. A inserção
de prótese na veia cava inferior pode aliviar a compressão exer-
cida pela hipertrofia do lobo caudado, podendo ser seguida, se
necessário, de cirurgia de derivação. A dilatação com balão das
veias hepáticas também pode ser efetiva em alguns pacientes,
embora geralmente múltiplas dilatações sejam necessárias.
Anastomose portossistêmica intra-hepdtica transjugular
(TIPS) - o objetivo de sua realização é produzir a descom-
pressão do segmento hepático congesto, mas apresenta um alto
índice de obstrução a médio prazo. Seu uso é de grande uti-
lidade na obstrução aguda das veias hepáticas, melhorando a
função hepática e atuando como suporte para um tratamento
definitivo.
• Tratamento cirúrgico
O objetivo do tratamento cirúrgico é restaurar o fluxo veno-
so hepático, promovendo a descompressão do flgado. Existem
várias técnicas cirúrgicas descompressivas. Sua escolha depende
da permeabilidade da veia cava inferior, frequentemente com-
prometida pela hipertrofia do lobo caudado, sendo necessário o
estudo angiográfico e hemodinâmico pré-operatório. As prin-
cipais opções cirúrgicas são:
• derivação portocava laterolateral;
• derivação mesentérico-cava;
• derivação mesentérico-atrial;
• derivação portocava laterolateral com shunt cavoatrial;
• membranotomia transatrial.
7 54 Capftulo 68 I Doença Vascular do Ffgado
Os resultados globais do tratamento cirúrgico em 5 anos são
bons, com sobrevida em torno de 85%. No entanto, a mortali-
dade peroperatória chega a atingir 25%, nos melhores centros.
Muitos fatores estão relacionados com o sucesso do tratamento
cirúrgico, tais como a natureza da doença subjacente, exten-
são da fibrose ou a presença de cirrose. O tratamento anticoa-
gulante está indicado após a cirurgia, para evitar a trombose
do shunt, o que ocorre em torno de 38% dos casos, estando
ligado à duração da doença, existência de cirrose e ao tipo de
derivação cirúrgica.
Todos os pacientes que se recuperam e mantêm estabilidade
após desenvolvimento da SBC devem ser monitorados para o
surgimento de tumores (incluindo hepatocarcinoma) e trans-
formação da doença proliferativa de base.
• Transplante hepático
Está indicado nas formas fulminantes da sindrome de Budd-
Chiari, naqueles pacientes que se apresentam com cirrose hepá-
tica estabelecida, ou nos casos de falha do tratamento cirúrgico,
apresentando 70% de sobrevida em 5 anos. Tem a vantagem,
ainda, de promover a cura de várias patologias trombogênicas,
como a deficiência de proteína C, Se antitrombina lll, já que o
figado transplantado produz normalmente essas substâncias.
• Evolução
A evolução é fatal em muitos casos, mas, recentemente, com
a introdução precoce do tratamento anticoagulante e novas
medidas de atendimento médico intensivo, o prognóstico tem
melhorado. Em muitos casos, pode haver melhora das altera-
ções hepáticas, embora a ascite geralmente perdure, com neces-
sidade do uso de expansores plasmáticos rotineiramente, para
tratamento da insuficiência renal funcional. A recuperação he-
pática completa pode ocorrer, mas, geralmente, há instalação de
doença hepática crônica descompensada. Um algoritmo para a
abordagem da sindrome de Budd-Chiari, baseado em proposta
recente (Diretrizes AASLD, 2009), é sumarizado a seguir.
ALGORITMO PARA ABORDAGEM DA SINDROME DE BUDD.CHIARI
Síndrome de Budd.Chlari
Hepatomegalia dolorosa- Asoíle subita- Fator ltombogênico?
DiagnóstiCO por ultrassonografia com Doppler ou ressonância magnética
Tratamento da asclte. da Insuficiência renal, da hipertensão
portal portosslstêmlca
Apresentação
I congestão intestinal, isquemia e infarto, que pode evoluir com
L
Aguda
l
CrOnlca
I I
!
Estável
l
Fulminante:
L
Reserva
clinicamente Encefalopatia hepátíca
Coagulopatia satisfatória
1
Anliooagulaçllo O
Angioplasba
Transplante
hepátoco
1
DenvaçliO
portosslstêmíca
TIPS - Derivação
portOSSlslêmíca
Este algoritmo é baseado em evidências atuais que têm su-
porte em dois ensaios cllnicos prospectivos - Birmingham, na
Inglaterra. e Clichy, na França. Nestas coortes, a sobrevida mé-
dia atingiu 85% em 5 anos. Resumidamente, consiste em:
• Medidas de anticoagulação, tratamento da causa de base
e terapêutica sintomática para as complicações: hiperten-
são portal, hemorragia digestiva e ascite;
• Busca sistemática por estenoses e/ou tromboses venosas
de curta extensão, potencialmente elegíveis para angio-
plastialpróteses;
• Em pacientes não eleglveis ou com insucesso na angio-
plastialprótese, a inserção de TI PS deve ser considerada;
• Em pacientes não respondedores a TIPS, o transplante
hepático deve ser a opção, assim como, precocemente,
para os pacientes em insuficiência hepática fulminante.
• TROMBOSE DA VEIA PORTA
~ uma causa pouco frequente de hipertensão portal, sendo
devida a um obstáculo localizado na veia porta, levando ao au-
mento da pressão no território portal, o qual é transmitido à
veia esplênica, determinando esplenomegalia. A obstrução da
veia porta e suas tributárias (TVP) pode estar relacionada com
a invasão ou compressão tumoral ou ser ocasionada por fenô-
menos trombogênicos. Progressivamente, pode ocorrer apare-
cimento de neovascularização circulando o obstáculo, denomi-
nada cavemoma ou transformação cavernomatosa da porta, e
que se desenvolve 1 a 12 meses após o inicio da obstrução.
O infarto mesentérico é a mais grave complicação da trom-
bose porta, desenvolvendo-se quando o diagnóstico é tardio e os
arcos venosos mesentéricos estejam trombosados. O diagnóstico
precoce e a rápida terapia anticoagulante provocam a repermea-
bilização do sistema venoso em 2/3 dos casos, o que parece pre-
venir o infarto mesentérico e mesmo a hipertensão portal.
Clinicamente, a TVP pode manifestar-se como duas enti-
dades distintas: TVP aguda e 1VP crônica, que representam
estágios sucessivos de uma mesma doença e que compartilham
causas similares, porém diferem na sua abordagem.
A trombose venosa portal é devido a problemas multifato-
riais, estando os principais relacionados no Quadro 68.5.
• Fisiopatologia
No início da obstrução aguda da veia porta, há poucos danos
hepáticos devido à compensação feita pelo aumento do fluxo
arterial do figado. O sofrimento intestinal está relacionado com
a extensão da trombose na parte proxirnal do sistema venoso
portaL O envolvimento das veias mesentéricas é associado a
peritonite.
• Manifestações clínicas
l
Cirrose A 1VP atinge tanto adultos como crianças, e é assintomá-
descompensada tica em 50% dos casos, sendo diagnosticada tardiamente, já
após instalação do cavernoma portal. As manifestações típicas
I
TIPS+
Transplante
ocorrem em 20% dos pacientes e desenvolvem-se rapidamen-
te com: febre, dor abdominal com irradiação para o dorso, e
lleo paralltico, sem defesa abdominaL Frequentemente, é des-
coberta devido ao sangramento das varizes esofágicas, por es-
hepático plenomegalia, ou de maneira fortuita. Os exames laboratoriais
demonstram um quadro de resposta inflamatória sistêmica,

---------------~---------------
Quadro 68.5 Principais causas de trombose da veia porta
Estado s trombogênicos
Doença mieloproliferativa primária
Síndrome do anticorpo antifosfol ipídico
Hemoglobinúria paroxística noturna
Deficiência de antitrombina 111, proteína C, proteína S
Mutação do fator V de leiden
Mutação do fator 11 G202 1O
Hiper-homocisteinemia
Uso de anticoncepcionais
Gravidez e pós-parto
Neoplasias
Estados inflamatórios
Onfalite neonatal, diverticulite, apendicite, colangite, pancreatite,
abscesso hepático, úlcera duodenal, doenças inflamatórias intestinais
Lesão cirúrgica do sistema venoso portal
Derivação portocava, esplenectomia, TIPS, coleclstectomia,
gastrectomia, hepatectomia parcial, transplante hepático
Neoplasia s de ó rgãos a bdominais
Carcinoma hepatocelular, câncer de pâncreas
Miscelânea
Cirrose terminal, hiperplasia nodular regenerativa, quimioembolização,
esderoterapia,linfadenite tuberculosa, akoolização de tumores
hepáticos, candidíase. actinomicose
mas as hemoculturas são negativas em geral, embora em 20%
haja manifestações clássicas de septicemia com culturas sanguí-
neas positivas, em geral para bacterioides. Em 10% dos casos de
trombose portal aguda, o diagnóstico é feito tardiamente, já no
estágio de infarto mesentérico. Nestes casos, após manifestações
de dor abdominal persistente, seguem-se lleo paralltico franco
e hemorragia intestinal e, por vezes, defesa abdominal e líquido
livre na cavidade abdominaL Acidose metabólica, insuficiência
renal funcional, ou mesmo necrose tubular aguda e síndrome de
angústia respiratória podem estar presentes. As provas funcio-
nais hepáticas na ausência de cirrose encontram-se normais.
• Diagnóstico
Deve ser suspeitado nos casos de dor abdominal, septicemia
de origem abdominal, hemorragia digestiva por hipertensão
portal, descoberta fortuita de esplenomegalia ou varizes eso-
fágicas. A confirmação é feita por técnicas de imagem, as quais
devem obedecer a um cronograma de custo benefício.
• Ultrassonografia com Doppler colorido. Permite um
diagnóstico acurado, sendo um meio não invasivo e o mais sim-
ples para o diagnóstico. Pode demonstrar presença de material
ecogênico na luz da veia porta, com expansão do seu calibre, ou
ausência de fluxo no seu tronco. Além disso, em certos casos,
há evidência de formações anoveladas ao redor da veia porta,
características da transformação cavernomatosa. O exame com
Doppler colorido permite demonstrar ausência de fluxo venoso
mesmo quando o trombo não é visível ao ultrassom.
• Tomografia computadorizada/angiotomografia. ~
mais útil para avaliar o provável tempo de formação do !rom-
bo. Ele é considerado recente, com menos de 10 dias, quando
um material hiperdenso é visível dentro da luz da veia porta. A
fase de contraste venoso mostra uma aumentada atenuação do
Copftufo68 I Doença Vosculordoffgodo 755
reforço periférico na fase arterial e ausência de visualização da
veia porta. Por outro lado, uma transformação cavemomatosa
em geral indica uma trombose antiga. No caso de realce intenso
no interior do trombo, deve-se suspeitar de trombo tumoral.
Sinais indiretos de trombose incluem shunts arterioportais e
alterações transitórias na perfusão hepática.
• Ressonância magnética. As sequências sensíveis a fluxo
são úteis para o diagnóstico, identificando o trombo e, por ve-
zes, a circulação colateral. Pode-se ainda diagnosticar a trom-
bose por meio de angiorressonância.
• Arteriografia com esplenoportografia de retorno. Só
é útil em determinadas situações ou no pré-operatório para
visualizar no tempo venoso a situação da trombose e da cir-
culação colateral.
• Tratamento
Tem como objetivo tratar ou evitar a hemorragia digestiva
e debelar a causa da trombose, quando possível. A terapêutica
da hemorragia digestiva é basicamente a mesma da hipertensão
portal de origem intra-hepática. No entanto, a diminuição do
fluxo sanguíneo esplâncnico, devido ao sangramento e ao trata-
mento vasoconstritor, pode aumentar o efeito da trombose no
sistema venoso portal e precipitar uma isquemia intestinal.
Na fase aguda, o uso de anticoagulantes deve ser instituído,
para limitar a extensão da trombose e permitir a repermeabi-
lização da veia porta, o que é obtido em 80% dos casos. O tra-
tamento anticoagulante deve ser feito por pelo menos 6 meses
e mantido se a causa trombogênica não puder ser removida.
O único dado reconhecido atualmente como preditivo para
recanalização da trombose é a extensão do trombo dentro do
sistema porta. Em pacientes sem recanalização da veia porta, a
anticoagulação permanente parece evitar novas tromboses do
sistema porta sem aumentar o risco ou a gravidade de hemor-
ragia gastrintestinal. Ainda não existe consenso a respeito da te-
rapêutica anticoagulante para aqueles pacientes com trombose
antiga. Trabalhos recentes têm sugerido que os anticoagulantes
podem ser usados com segurança em um grupo restrito de pa-
cientes com cavemoma portal, levando em consideração: o risco
de sangramento associado à idade do paciente. Este tratamen-
to deve ser feito, em geral, naqueles com menos de 50 anos de
idade, com história de tromboses anteriores e presença de um
fator protrombótico. Antibioticoterapia é indicada nos casos
de pileflebite séptica e a drenagem cirúrgica do foco infeccioso
deve ser realizada.
As experiências relatadas na literatura com outras modali-
dades terapêuticas (tromboembolectomia cirúrgica, trombólise
local ou sistêmica e a inserção de TIPS), no tratamento da TVP
aguda, são extremamente limitadas. Não obstante, comparados
com a anticoagulação isolada, os procedimentos invasivos pare-
cem não ser mais efetivos e, paralelamente, mostram-se menos
seguros. Nos casos de infarto mesentérico, intervenção cirúrgica
do segmento envolvido deve ser feita com presteza.
• Evolução
A repermeabilização espontânea da trombose raramente
ocorre. A formação do cavernoma portal com desenvolvimento
de hipertensão portal é o usual. O desenvolvimento de abscesso
hepático frequentemente complica a evolução. Isquemia intes-
tinal localizada pode ocorrer, com formação de fibrose e este-
nose intestinal. O tratamento cirúrgico do infarto intestinal e
da peritonite é ainda associado a taxas de mortalidade elevadas,
em cerca de 50% dos casos.
7 56 Capftulo 68 I Doença Vascular do Ffgado
• SfNDROME DE OBSTRUÇÃO SINUSOIDAL
A síndrome de obstrução sinusoidal (SOS), antes conheci-
da como doença veno-oclusiva, caracteriza-se pela presença de
edema e fibrose subendotelial das veias centrolobulares, pro-
vocando obstrução progressiva das vênulas intra-hepáticas,
dilatação sinusoidal e atrofia dos hepatócitos.
• Etiologia
Embora com manifestações clinicas semelhantes àquelas
da síndrome de Budd-Chiari, difere desta pela permeabilida-
de das veias hepáticas de grosso calibre e principalmente pela
sua etiologia. As principais causas da SOS são apresentadas no
Quadro 68.6.
• Patogenia
A alteração vascular básica é a lesão do endotélio das vênulas
hepáticas, causada pela sua destruição direta ou pela inflama-
ção dele, produzindo edema e necrose das paredes venulares,
com obliteração não trombótica e fibrose do vaso. Há dilatação
sinusoidal, sufusões hemorrágicas e necrose dos hepatócitos,
predominantemente na região centrolobular. A fibrose estende-
se da porção terminal das vênulas até os sinusoides. Arquitetura
anormal com recanalização das veias e colestase centrolobular
são dados proeminentes nas lesões crônicas.
• Manifestações clínicas
A manifestação aguda da doença ocorre, em geral, 2 a 4 se-
manas após a exposição ao agente tóxico. Há aparecimento de
dor abdominal, ascite, hepatomegalia e icterícia, com progressão
para cirrose nos pacientes não tratados. As aminotransferases
encontram-se elevadas e é frequente a presença de insuficiên-
cia renal. O rápido ganho de peso e o aumento importante das
...
Quadro68.6 Fatores etiológicos da síndrome de obstrução sinusoidal
Alcaloides pirrolizidínicos
Ingestão acidental de plantas do gênero Crotalaria
Cereais contaminados
Plantas medicinais: confrei, ervas chinesas
Quimioterapia e imunossupressores
Azatioprina, 6-mercaptopurina, nitrosoureia, bussulfan, ciclofosfamida,
6-tioguanina, dacarbazina, vincristina
Irradiação hepática
Dose superior a 12 Gy
Preparação para transplante de medula óssea
Radioterapia+ quimioterapia
Medica mentos e toxinas
Vitamina A. contraceptivos orais, danazol, arsênico, inseticidas
Injeção intra·arterial de FUDR
Doença hepática prévia
Doença hepática alcoólica, hepatites Be C. cirrose criptogenética
FUOR- S fluoro-2 deoxiuridina.
taxas séricas das bilirrubinas são fatores de mau prognóstico,
com evolução fatal elevada.
• Diagnóstico
Baseia-se, principalmente, nos dados clínicos. Após trans-
plante de medula óssea, dois ou mais dos seguintes eventos,
ocorrendo dentro de 20 dias, têm sido empregados para esta·
belecer o diagnóstico (Critérios de Seattle):
• bilirrubina sérica superior a 2 mgldl ;
• hepatomegalia dolorosa;
• ganho ponderai, por acúmulo de líquido, superior a 5%
do peso basal.
Na forma aguda, a ultrassonografia abdominal com Doppler
é útil para afastar uma obstrução trombótica das veias hepáticas
ou da veia cava inferior. A tomografia computadorizada mos-
tra as mesmas alterações de perfusão do parênquima hepático
encontradas na síndrome de Budd-Chiari. A biopsia hepática,
quando as condições de coagulação permitem, pode ser de gran-
de utilidade. Há fibrose sinusoidal e perivenular, assim como
esclerose subendotelial.
• Tratamento
~essencialmente de suporte clínico, não havendo terapia
específica. Algumas opções incluem infusões de heparina, de
fatores ativadores de plasminogênio ou de prostaglandinas. En-
tretanto, os efeitos colaterais têm limitado o uso destas substân·
cias. T rabalhos encorajadores têm sido encontrados com o uso
do defibrotídio, uma substância com atividade antitrombótica
e fibrinolítica. O emprego de TIPS pode produzir a melhora da
doença hepática e renal, mas a sobrevida a longo prazo é rara.
O transplante hepático tem sido empregado, principalmente
nos casos devidos à intoxicação por alcaloides pirrolidizíni-
cos, em virtude da extensa fibrose encontrada no momento
do diagnóstico. Na ausência de terapêutica efetiva, tratamen-
tos profiláticos têm sido propostos, ainda em ensaios clínicos,
utilizando-se ácido ursodesoxicólico, pentoxifilina e infusões
contínuas em baixa dose de heparina após transplante de me·
dula, apresentando resultados promissores .
• MANIFESTAÇÕES HEPÁTICAS DECORRENTES
DA INSUFICIENCIA CIRCULATORIA
A disfunção hepática é uma consequência da insuficiência
cardfaca aguda ou crônica, e a frequência e a importância do
envolvimento hepático estão intimamente relacionadas com
a gravidade da insuficiência circulatória. As lesões hepáticas
podem ser devidas ao aumento da pressão venosa secundário
à insuficiência cardíaca direita, levando à congestão hepática,
ou em virtude da diminuição do débito cardíaco, produzindo
isquemia.
• OFfGADO NA INSUFICIENCIA
CARDfACA CONGESTIVA
A insuficiência cardíaca congestiva produz estase venosa e
retenção de líquidos, com consequente congestão hepática, he-
patomegalia e alterações laboratoriais não específicas.
 Copftufo68 I Doença Vosculordoffgodo 757

• Etiologia
Todas as afecções cardíacas que determinam aumento da
pressão venosa central podem ser responsáveis. Geralmente, o
fígado congesto está associado à estenose mitral ou à pericar-
dite constritiva. Outras causas são enumeradas, tais como cor
pulmonale crônico, cardiomiopatias hipertensivas, cardiopatias
dilatadas e cardiomiopatias isquêmicas. A doença cardíaca de
origem reumática, com estenose mitral e insuficiência tricús-
pide, é responsável por congestão hepática importante.

• Fisiopatologia
O fígado está aumentado de tamanho, apresentando cor
púrpura e superfície lisa. O aumento da pressão venosa central
é responsável pela dilatação das veias supra-hepáticas, ocasio-
nando dilatação das veias centrolobulares e dos sinusoides, pro-
duzindo, assim, aumento da pressão portal e esplenomegalia.
Há sufusões hemorrágicas e necrose hepatocitária na região
Figura 68.41nsuficiência cardíaca congestiva com derrame pericárdico
centrolobular, edema e esteatose dos hepatócitos da região me-
e ectasia da VCI e veias hepáticas.
diolobular, enquanto aqueles situados na região periporta são
poupados. Quase sempre, existe uma fibrose predominante em
região centrolobular e, raramente, uma cirrose se instala.

• Manifestações clínicas e laboratoriais

As manifestações clínicas da insuficiência cardíaca conges-
tiva predominam na maioria dos pacientes, mais do que as da
doença hepática. Dor no quadrante superior direito do abdo-
me, hepatomegalia e sinais de insuficiência cardíaca congestiva
são frequentes. O refluxo jugular é dado importante, embora
inconstante, e a expansão sistólica do fígado é observada em
casos de insuficiência tricúspide grave.
A icterícia é discreta e ocorre em 70% dos casos, sendo mais
importante nas cardiopatias graves. Esplenomegalia é encon-
trada em cerca de 40% dos casos, mas outras manifestações de
hipertensão portal em geral estão ausentes, exceto na cirrose
cardíaca grave assodada à pericardite constritiva. Estes pacien-
tes podem apresentar ascite de grau moderado, CASA normal e
com alto teor proteico, mas outros estigmas de doença hepática
crônica raramente são encontrados.
Os exames laboratoriais são normais ou pouco alterados.
As bilirrubinas elevam-se moderadamente, geralmente em ci- Figura 68.5 Grande dilatação daVCI e veias hepáticas, por fístula ilíaco-
fras inferiores a 3 mg!d(, com predomínio da fração não con- cava, com insuficiência cardíaca congestiva.
jugada. As aminotransferases estão normais ou discretamente
aumentadas, em 5 a 30% dos pacientes, situando-se entre 2 e
4 vezes o valor máximo da normalidade, na maioria das vezes
com predomínio da fração aspartato (AST) sobre a alanina- A biopsia hepática não é fundamental para o diagnóstico,
aminotransferase (ALT). O tempo de protrombina está ligei- além de apresentar alto risco de provocar hemoperitônio.
ramente alargado em 80% dos casos, enquanto a fosfatase alca-
lina e a gamaglutarniltranspeptidase (GGT) estão normais ou
pouco alteradas. Hipoalbuminemia está presente em 30 a 50%
• Tratamento
dos casos, não se correlacionando, no entanto, com o grau de O tratamento deve ser direcionado para a insuficiência
lesão hepática, mas provavelmente com uma absorção intes- cardíaca, o que provoca redução da hepatomegalia e normali-
tinal deficiente. zação dos testes hepáticos, a não ser quando uma cirrose cardía-
ca já se encontre presente.
• Diagnóstico
:a eminentemente clínico. A ultrassonografia pode eviden- • HEPATITE ISQUEMICA
ciar hepatomegalia, dilatação das veias hepáticas e da veia cava
inferior, diferentemente do que ocorre na síndrome de Budd- Hepatite isquêmica é o termo utilizado para caracterizar a
Chiari. A tomografia computadorizada detecta ainda edema necrose hepática difusa, de gravidade variável, produzida pela
periporta e realce heterogêneo e tardio do parênquima hepático hipoperfusão hepática em virtude da insuficiência circulató-
após a injeção do meio de contraste (Figuras 68.4 e 68.5). ria aguda.
 ---·
758 Copftulo68 I Doença VosculordoFfgodo

isquêmica é resultado da falência de múltiplos órgãos, e o prog-

Quadro68.7 Prinópaís causas de hepatite ísquêmíca nóstico é sombrio. Na insuficiência cardíaca crônica em que já
exista lesão hepática prévia. a superposição de um evento agu-
lnsufid6nda cardíaca com ou sem choqua cardíog..,íco do pode desencadear um quadro de hepatite fulminante, com
Infarto agudo do miocárdio altas taxas de mortalidade.
Cardiomlopatla dilatada
Cor pulmonolt
Embolia pulmonar • PELIOSE HEPÁTICA
Arritmlas cardíacas
~ uma afecção rara, caracterizada pela disseminação não
Hipovolemla
sistematizada no parênquima hepático de cavidades císticas
Hemorragia
repletas de sangue, que se comunicam com os sinusoides, os
Oesidrataçlo quais se encontram dilatados, enquanto outros permanecem
Queimaduras normais.
Crise faldmica
Sapticamla
Obstruçlo aguda e maciça das veias hep;!ticas
• Etiologia
Obstruçlo arterial ~ variada. As principais causas estão no Quadro 68.8.
Transplante hepático
• Manifestações clínicas e laboratoriais
Em geral, é assintomática, sendo descoberta de maneira for-
tuita. Pode determinar hepatomegalia, clínica de hipertensão
• Etiologia portal, às vezes sindrome colestática e, excepcionalmente, he-
A hepatite isquêmica é produzida por patologias variadas e matoma intra-hepático ou hemoperitônio. As alterações labo-
as principais estão relacionadas no Quadro 68.7. ratoriais hepáticas são in especificas.

• Fisiopatologia • Diagnóstico
Três fatores são responsáveis: isquemia, congestão venosa A tomografia computadorizada demonstra múltiplas lesões
passiva e hipoxemia arterial, ocasionando necrose hepatocitá- hipodensas difusas, com realce tardio. Na ressonância magnéti-
ria centrolobular e sufusões hemorrágicas. As lesões histológi- ca, aslesões são hiperintensasem T2 e de sinal variável em Tl e
cas são semelhantes àquelas observadas na congestão hepática nas sequências em densidade de prótons. Apesar dos métodos
crônica, exceto pela ausência de fibrose, havendo regeneração de imagem, o diagnóstico é fundamentalmente anatomopatoló-
hepática com a compensação circulatória. gico. Na forma úpica, os lagos sangulneos sem parede vascular
própria apresentam-se distribuldos aleatoriamente, enquanto,
• Manifestações clínicas e laboratoriais
Nos casos sintomáticos, o quadro clinico assemelha-se àque-
le de uma hepatite aguda vira!, principalmente naqueles devi-
dos a arrítmias cardíacas transitórias. Sua evolução é benigna,
embora possa haver insuficiência hepática grave.
•
Quadro 68.8 Prinópais causas de pelíose he~tica
A alteração nos testes bioqulmicos é bastante característica
com marcada elevação das aminotransferases, que ocorre 24 a Madia,..ntosas
48 h após o episódio isquêmico, com AST > ALT, podendo atin- Cootraceptillos orais
gir níveis superiores a 100 vezes o limite superior da normalidade, Anabolizantes
com normalização rápida desses exames, em tomo de 3 a 11 dias Corticoides
após a compensação da insuficiência circulatória. Evolução simi- Azatioprina
lar é vista com a desidrogenase láctica. As bilirrubinas séricas são Tamoxifeno
normais ou pouco alteradas, o mesmo ocorrendo com a ativida- Vitamina A
de de protrombina, enquanto a fosfatase alcalina permanece nos
Infecciosas
limites normais. Geralmente, há insuficiência renal funcional,
com elevação das taxas séricas de ureia e de creatinina. Tuberculose
SI DA
Doença de Crohn
• Diagnóstico
Tumor.s hepáticos
Baseado em dados clínicos e laboratoriais. A biopsia hepáti- Adenomas
ca não é necessária. mas, quando realizada, demonstra necrose Hiperplasia nodular focal
centrolobular sem infiltração inflamatória.
Hemopatias
Hemopatlas malignas
• Tratamento e prognóstico Doença das cadelas leves
Se o distúrbio circulatório é estabilizado, a cura é rápida ldiop;!ticas
e completa. Nos pacientes gravemente enfermos, a hepatite
 Copftulo68 I Doença Vosculor do Ffgodo 759
nas formas menores, há dilatação importante dos sinusoides,
com infiltração hemorrágica dos espaços de Disse.

• Tratamento e prognóstico
Estão intimamente relacionados com o fator causal.

• ANEURISMA DA ARTÉRIA HEPÁTICA

São formações raras. Situam-se comumente sobre o tronco
da artéria hepática ou de seus ramos principais e, mais rara-
mente, sobre as divisões intra-hepáticas, podendo ser únicas
ou múltiplas.

• Etiologia
As principais causas estão listadas no Quadro 68.9.

• Manifestações clínicas
Os aneurismas podem ser totalmente assintomáticos ou
manifestam-se com dor abdominal, icterícia e hemorragia di-
gestiva. Uma apresentação não usual é a formação de uma
flstula com um ramo da veia porta, ocasionando hipertensão
portal.

• Diagnóstico
O exame clinico é inocente na maioria das vezes, exceto
pela presença de sopro sistólico na área hepática, em alguns
casos.
A radiografia de abdome, às vezes, demonstra calcificações
das paredes aneurismáticas. A ultrassonografia e a tomografia
computadorizada permitem afirmar o diagnóstico (Figura 68.6
A e B). A ultrassonografia com Doppler colorido demonstra
o fluxo sanguíneo turbulento provocado pelo aneurisma. A Figura68.6 A e BAneurisma de artéria hepática trombosado, levando
arteriografia é útil na pesquisa diagnóstica e terapêutica, com à dilatação das vias biliares intra-hepáticas. (Cortesia do Dr. Giuseppe
embolização do mesmo. D'lppolito - UNIFESP - EPM.)

- - - -...-- • Tratamento
Quadro 68.9 Prinàpais causas de aneurisma da artéria hepática
Os aneurismas intra-hepáticos são tratados através de em-
Traumatismos bolização angiográfica, enquanto aqueles da artéria hepática
Acid ental
comum são tratados de modo cirúrgico.
Cirúrgico
Blopsla hepática transparietal
Coiangiografia transparietal
• FfSTULAS ARTERIOPORTAIS INTRA-HEPÁTICAS
Procedimentos radiológicos intervencionistas Colocam em comunicação a artéria hepática e a veia porta,
Aterom•to.. ou os ramos desses vasos.
lnfeccios..
Endocard lte • Etiologia
Tuberculose
As causas são, com algumas exceções, as mesmas dos aneu-
Slfills rismas da artéria hepática. As principais estão listadas no
MiscellnN Quadro 68.10.
Pancreatíte e pseudocisto de páncreas
Lltlase biliar
• Manifestações cHnicas
Perlarterite nodosa
Congênitas São assintomáticas ou, mais raramente, cursam com ma-
nifestações clinicas de hipertensão portal. ~ possível, às vezes,
760 Capitulo 68 I Doença Vascular do Flgada
T
Quadro 68.10 Prindpais etiologias de fistulas arterioportais
intraparenquimatosas
Hepatocardnoma
Doença de Rendu.()sler-Weber
Pós-traumáticas
Aneurismas da artéria he~tica
latrog~nicas
Bíopsia he~tica transparietal
Cirurgia
Radiologia lnterwnclonlsta
ldíopáticas
encontrar-se no exame hepático um sopro sistólico ou um so-
pro contínuo com reforço sistólico.
• Diagnóstico
.,.. Ultrassonografia com Doppler colorido. Mostra sinais
indiretos nas lesões de alto débito, demonstrando a dilatação
arterial e venosa segmentar, com fluxo pulsátU na veia.
.,.. Tomografia computadorizada. Demonstra a opacifica-
ção pelo meio de contraste venoso do ramo da veia porta ainda
no tempo arterial, o que faz suspeitar o diagnóstico. Nas fistulas
periféricas, há opacificação precoce segmentar de um território
triangular portal, com base subcapsular, demonstrada desde o
tempo arterial e que desaparece no momento da parenquimo-
grafia portal (Figura 68.7).
.,.. Arteriog rafia. Pouco utilizada atualmente para a confir-
mação diagnóstica. ~. no entanto, indispensável para o pla-
nejamento terapêutico. Mostra opacificação precoce hepato-
portal de um território portal segmentar triangular na fase
arterial.
Figura 68.7 Flstulas arteriovenosas intra-hepáticas em portadora da
doença de Rendu-Osler-Weber. Formações tubulares na porco hepocis
e lobo direito, algumas com material de emboliZaçAo. Foram realçadas
na fase arterial precoce após injeção de contraste.
• Tratamento
~.em geral, feito com embolização angiográfica. As fistulas
pequenas, secundárias às biopsias hepáticas, geralmente se fe-
cham espontaneamente.
• INFARTO HEPÁTICO
O infarto hepático determina necrose hepática de exten-
são variável, em virtude da obstrução da artl!ria hepática ou
dos seus segmentos. ~ uma entidade clínica rara, em virtude
de a vascularização hepática ser feita tanto pela a.rtéria hepá-
tica como também pela veia porta. O infarto hepático pode
ser intraparenquimatoso ou subcapsular, e sua principal com-
plicação é a formação de abscessos hepáticos, ao passo que a
ruptura é rara.
• Etiologia
As principais etiologias estão citadas no Quadro 68.11.
• Manifestações clínicas
Completamente assintomático, ou cursando com dor epi·
gástrica ou no hipocôndrio direito, náusea, vômito e icterí-
cia. Nas formas graves, há leucocitose importante, enquanto
as aminotransferases elevam-se bastante, embora, por vezes,
de modo transitório.
• Diagnóstico
.,.. Ultrassonografia. Revela áreas hipoecoicas ou hipere-
coicas inespecíficas.
.,.. Tomografia computadorizada. ~o exame de escolha. As
lesões são hipodensas e não se realçam após a injeção do meio
de contraste. Podem ser em cunha ou arredondadas, geralmente
periféricas, estendendo-se ati! a cápsula hep;hica, de localização
central ou paralelas aos duetos biliares intra-hepáticos. Com a
evolução, pode haver atrofia do segmento hepático e formação
de coleções dsticas, por necrose dos duetos biliares.
T
Quadro 68.11 Causas principais do infarto hepático
Trombose da artéria hep,tica
Pós-transplante hepático
Hipercoagulabílidade sangulnea
Aterosclerose
Ligadura drúrgica da artéria he~tíca
Colecistectomia vídeolaparoscópíca
Embolia da artéria hepitlca
Endocardíte
Tu moral
Embolizaç:Ao e quimíoembolizaçAo
Aneu risma da arúria he~t ica
Dissecção da aorta
Tox•mia da gr.vídu

.,. Ressonâ ncia magnética. O infarto hepático aparece
como uma região em cunha, hipointensa em TI e hiperinten-
sa em T2, sem realce após a injeção do contraste.
• Tratamento
O tratamento da lesão causal é a principal medida. O diag-
nóstico diferencial com abscesso hepático é importante, e anti-
bióticos adequados como as quinolonas ou o clavulanato devem
ser usados para prevenir infecções secundárias. Em caso de
traumatismo da artéria hepática, está indicada a embolização
arterial percutânea. Após os primeiros meses da realização do
transplante hepático, pode ocorrer trombose da artéria hepá-
tica, acarretando lesões isquêmicas da árvore biliar, sendo ne-
cessário frequentemente um novo transplante.
• LEITURA RECOMENDADA
Benhamou, JP & Erlinger, S. MaJadies du foie et des voie.s biliaires. 4' ed., Paris,
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 69 Doença Hepática Gordurosa
Não Alcoólica
Guilherme Santiago Mendes
A esteatose hepática ocorre quando o volume de gordura
acumulado no citoplasma dos hepatócitos, especialmente tri-
glicerídios, excede 5% do peso total do fígado. Essa gordura
hepatocitária se acumula sob a forma de macrovacúolos e, em
menor proporção, microvacúolos. Esse acúmulo de gordu-
ra pode ser secundário ao uso de medicamentos, exposição a
produtos químicos, desnutrição proteico-calórica ou a cirur-
gias de derivação jejunoileal. O vírus da hepatite C, genótipo
3, também pode produzir esteatose secundária. No entanto, a
condição patológica que tem assumido proporções epidêmi-
cas é a esteatose hepática dita primária, essencialmente ligada
à síndrome metabólica. Segundo a Organização Mundial de
Saúde, a síndrome metabólica pode ser definida pela presen-
ça de resistência periférica à insulina (glicemia de jejum ele-
vada, intolerância à glicose ou diabetes tipo 2), mais dois dos
seguintes itens: hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia
(triglicerídios > 150 mgldl. e/ou colesterol HDL < 36 mg em
homens e< 40 em mulheres), obesidade (índice de massa cor-
poral > 30 kglm2) e/ou obesidade abdominal (índice cintura-
quadril> 0,90 em homens e> 0,85 em mulheres), microalbu-
minúria (> 20 mcglmin).
A literatura tem utilizado o termo doença hepática gor-
durosa não alcoólica (DHGNA) com o objetivo de incluir no
mesmo espectro a esteatose, a esteato-hepatite não alcoólica
(EHNA), a fibrose e a cirrose decorrentes da progressão da
EHNA. Cabe discutir se a esteatose é, de fato, uma doença, já
que a grande maioria dos pacientes com impregnação excessiva
de gordura no fígado não vai desenvolver EHNA, fibrose ou
cirrose. A esteatose constitui, efetivamente, uma condição de
sobrecarga metabólica para o fígado, que pode produzir doen-
ça em indivíduos geneticamente predispostos. Assim sendo, o
termo ftgado gorduroso não alcoólico (FGNA) poderia ser mais
adequado e menos alarmante para muitos pacientes.
Uma outra questão conceitual discutível é o que vem a ser
não alcoólico. Embora não haja consenso, a maioria dos auto-
res concorda que o limite de consumo alcoólico semanal seja
de 140 g, o que significa, na prática, cerca de 9latas de cerveja,
8 doses de whisky ou 1,5 I. de vinho. Esse número é baseado
em estudos experimentais que indicam que o consumo acima
de 20 g de etano! por dia, independente de outros fatores, é
suficiente para produzir esteatose hepática.
762
• EPIDEMIOLOGIA
O aumento alarmante de prevalência da DHGNA é paralelo
à verdadeira epidemia de obesidade que tem assolado o mundo
industrializado e os países em desenvolvimento. Estudos basea-
dos em necropsia estimam a prevalência da DHGNA em 20%.
Outros, que se baseiam no diagnóstico por imagem, apontam
índices de 15 a 30%. Na população obesa (1M C> 30), a preva-
lência da DHGNA ultrapassa 60% e, entre os diabéticos tipo li,
chega a 75%. Um estudo de Dixon et a/. constataram, através
de biopsia hepática realizada no peroperatório de pacientes
com obesidade mórbida, prevalência de 95%. Na população
pediátrica, a prevalência de DHGNA também tem aumentado.
Esses dados são suficientes para dimensionar a DHGNA, hoje
considerada a hepatopatia mais comum do mundo.
No início dos estudos, a DHGNA era considerada uma
doença essencialmente ligada ao sexo feminino, mas publi-
cações mais recentes têm demonstrado uma prevalência cada
vez maior no sexo masculino. Em um estudo multicêntrico
brasileiro, que incluiu 1.280 pacientes com DHGNA, 53% eram
homens.
• FISIOPATOLOGIA
Embora a patogênese não seja completamente compreendi-
da, o modelo fisiopatológico que ainda prevalece, proposto por
Day e James em 1998, é o chamado "modelo dos dois golpes"
(Figura 69.1). Com base nele, haveria duas etapas distintas e
sequenciais na progressão da esteatose rumo à EHNA.
O primeiro golpe seria determinado, a princípio, pelo aumen-
to da resistência periférica à insulina. Diante dessa dificuldade
de utilização da glicose como fonte de energia, duas condições
se estabeleceriam - hiperinsulinemia e aumento da atividade
lipolítica no tecido adiposo periférico. Em decorrência disso,
mais ácidos graxos passariam a circular e atingiriam o fígado
para serem metabolizados.
No figado, os ácidos graxos procedentes da lipólise, além da-
queles provenientes da absorção entérica (quilomícrons) e do
metabolismo de carboidratos e aminoácidos, podem seguir dois
caminhos: a oxidação, com consequente formação de corpos
 Capftulo69 I DaençaHepdticaGordurosa NãoA/co6/ica 763

I Resistência à insulina dativa - mais triglicerídios serão formados por esterificação. Ao

I Estcatosc
.o.
IEstresse oxidativo
~ do formas reativas de oxigênio e elétrons livres. Esses radicais
I Lesão hcpatocclular
Figura 69.1 Modelo etiopatogénico dos "dois golpeS:.
cetônicos - o objetivo dessa via é a produção de energia para
consumo; a esterificaçáo, com consequente formação de trigli-
cerídios - o objetivo dessa via é o armazenamento de energia.
Esses triglicerídios podem se combinar ao colesterol e fosfoli-
pídios para formar as lipoproteínas de muito baixa densidade
(VLDL), que se constituem na principal via de excreção de tri-
glicerídios dos hepatócitos (Figura 69.2).
A insulina pode interferir na sequência desses processos mi-
tocondriais. Sua ação determina uma redução da atividade oxi-
mesmo tempo, a produção de VLDL é inibida, bloqueando-se,
assim, a principal via de excreção hepatocitária de triglicerídios
(Figura 69.3). A consequência disso é o acúmulo de triglicerí-
dios no citoplasma do hepatócito- a esteatose se estabelece. O
primeiro golpe foi desfechado .
O segundo golpe vem a partir do estresse oxidativo, que ocor-
re em decorrência do acúmulo progressivo de gordura hepa-
tocitária. A capacidade de oxidação mitocondrial é excedida e
processos de peroxidação lipídica são desencadeados, geran-
livres são normalmente inativados por antioxidantes naturais
- glutationa e vitamina E - mas, quando a capacidade de an-
tioxidação é superada, eles podem se envolver em reações quí-
micas que promovem ativação de citocinas. Os produtos da
peroxidação lipídica, como o dialdeído malônico, e as cito-
cinas ativadas (TGF f3, TNF a,, IL 8) estimulam migração de
polimorfonuclear es, formação de corpúsculos hialinos, morte
celular e fibrose. O segundo golpe está desfechado e a doença
hepática gordurosa, estabelecida.
Embora esse modelo patogênico seja convincente para ex-
plicar a grande maioria dos casos, existem pacientes que não
apresentam nenhuma condição metabólica aparente que de-
termine aumento da resistência periférica à insulina. Nessas
situações, deve-se inferir sobre uma potencial síndrome me-
tabólica ainda não claramente manifesta - a história familiar
pode ser contributiva. Outro aspecto a ser considerado é o en-

Tecido adiposo

AA
Glicosc

Quilomicrons trigliccrídios

D colesterol
fosfolipídios

I VLD L Iq excreção

Figura 69.2 Metabolismo hepatocitário dos ácidos graxos.

Tecido adiposo acctil CoA

AA
Glicose

Quilomícrons triglicerídios

I VLDL I q excreção

Figura 69. 3 Papel da insulina no metabolismo hepatocitário dos ácidos graxos.

764 Capftulo 69 I Doença Hep6tlco Gordurosa Ndo Alco6/ica
volvimento de drogas que possam interferir com os processos
mitocondriais de oxidação lipídica, como hormônios (estró-
genos e progestógenos), corticosteroides, amiodarona, ácido
valproico, tamoxifeno, tetraciclinas, entre outras. A esteatose
decorrente da inibição mitocondrial por drogas é predominan-
temente microvacuolar.
• HISTÓRIA NATURAL
Com base em estudos experimentais, estima-se que cerca
de 20% dos pacientes com esteatose hepática possam desen-
volver EHNA e, desses, 25% evoluiriam para cirrose hepática.
Considerando esses dados, menos de 10% dos pacientes com
esteatose chegariam a um estágio de doença hepática avança-
da e insuficiência hepatocelular. Nos EUA, Adams et a/. reali-
zaram um grande estudo sobre a história natural da DHGNA,
acompanhando, por 23 anos, 420 pacientes. A ocorrencia de
cirrose, a taxa de mortalidade geral e o indice de mortalidade
associado à doença hepática foram de 5, 12,6 e 1,6%, respec-
tivamente.
Os fatores que determinam a progressão da esteatose para
formas mais graves de lesão hepática não estão elucidados. Es-
tudos que dosaram anticorpos contra produtos da peroxida-
ção lipídica evidenciaram que títulos mais elevados estavam
relacionados com as formas mais ativas da doença, indicando
que o grau de estresse oxidativo seja preponderante. Sabe-se
também que a condição inflamatória crônica que ocorre em
pacientes com sindrome metabólica pode gerar uma produção
anormal de adipocitocinas e outros fatores proinfiamatórios a
partir do tecido adiposo periférico e do próprio figado, alguns
potencialmente estimulantes da fibrogênese. O fato de apenas
uma minoria dos pacientes desenvolver fibrose hepática indica
que a genética tenha papel determinante.
A influência da leptina, hormônio produzido pelos adipó-
citos e que tem papel importante no metabolismo dos ácidos
graxos, também tem sido objeto de estudos. Em humanos obe-
sos, os níveis de leptina são habitualmente elevados, provavel-
mente por uma resposta inadequada de seus receptores peri-
féricos. Esses níveis séricos elevados poderiam contribuir para
o aumento da resistência periférica à insulina e para a maior
formação de gordura hepática.
Hoje admite-se que muitos dos casos de cirrose criptogênica
possam, na verdade, tratar-se de órrose consequente à progres-
são de EHN A prévia. A ocorrência de carcinoma hepatocelular
em pacientes com cirrose por DHGNA está bem estabelecida.
Embora a prevalência da DHGNA seja provavelmente maior
no sexo masculino, há relatos que apontam o sexo feminino
como fator de risco para a progressão rumo a formas mais
graves de hepatopatia.
• APRESENTAÇÃO CLfNICA
A grande maioria dos pacientes é assintomática. Em cerca de
20% dos casos, pode haver queixas de desconforto e sensação
de peso no hipocOndrio direito. Raramente, tal sintoma pode
adquirir proporções de dor mais intensa, em geral em pacien-
tes muito ansiosos.
O sedentarismo é habitual e elementos da síndrome me-
tabólica podem ser detectados com frequência - hipertensão
arterial, dislipidemia, hiperglicemia, obesidade central, hiperu-
ricemia. O histórico familiar habitualmente revela mais casos
de sindrome metabólica.
• DIAGNOSTICO
• Imagem
Como a maioria dos pacientes é assintomática, o diagnós-
tico faz-se, muitas vezes, a partir de um achado incidental de
ultrassonografia (US). A US é um método de boa sensibilidade
e especificidade, mas o seu desempenho cai quando o grau de
esteatose é mais baixo. Há ainda o problema da subjetividade
na interpretação da imagem, o que frequentemente gera discor-
dância entre exam inadores.~ importante ressaltar que a clássica
imagem do flgado hiperecogênico não é sinônimo de esteatose
hepática. Outras condições, como hemocromatose ou doenças
fibrosantes de outra etiologia, podem produzir aspecto ecográ-
fico semelhante. A US não é um método que permite graduar
a esteatose e nem afirmar o diagnóstico de EHNA.
A tomografia computadorizada (TC) é também um exame
bastante sensfvel, tem uma boa correlação com a histologia e
pode ser útil na graduação da esteatose. No entanto, sua reali-
zação habitual é dispensável na sequência propedêutica- quan-
do realizada, mostra um figado com densidade mais baixa e
vasculatura proeminente, mesmo na fase pré-contraste. A res-
sonância magnética (RM) tem se mostrado eficaz no diagnós-
tico e na graduação da DHGNA, sobretudo pelo seu recurso
que permite distinguir água de gordura. Assim como ocorre
com a US, não é possível afirmar o diagnóstico de EHNA com
base na TC ou na RM.
• laboratório
Os exames laboratoriais que mais frequentemente se alteram
são a GGT, a TGP e a ferritina.
A GGT é uma enzima sintetizada pelo flgado, que pode se
elevar em qualquer situação de sobrecarga metabólica. Essa
sobrecarga pode ser determinada por álcool, drogas e, frequen-
temente, excesso de gordura. Sua elevação isolada não permite
afirmar a existência de lesão hepática.
A TGP geralmente se eleva em níveis discretos, raramente
atinge 5 vezes o limite superior da normalidade. Proporcio-
nalmente, se eleva mais que a TGO, o que é um diferencial em
relação à doença hepática alcoólica. Nas situações em que já
exista fibrose avançada, é comum que a TGO passe a predo-
minar. A elevação de TGP não é diagnóstico de EHNA- ela já
pode estar elevada mesmo na fase de esteatose.
A ferritina é uma proteína de fase aguda sintetizada pelo figa-
do, que pode elevar-se em situações de estresse metabólico, le-
são hepatocelular ou sobrecarga de ferro. Como é frequente sua
elevação na DHGNA, postulou-se, a princípio, que a associação
com sobrecarga de ferro pudesse ser uma condição frequente,
mas tal fato não foi sustentado por trabalhos subsequentes. Na
maioria das vezes, a elevação de ferritina não se acompanha de
aumento dos indices de saturação de transferrina - sua eleva-
ção ocorre por estresse oxidativo ou lesão hepatocelular e não
por sobrecarga de ferro.
A elevação do nfvel de bilirrubinas não costuma ocorrer, a
não ser em casos de doença fibrosante avançada. Se houver evi-
dências laboratoriais de colestase, outras formas de hepatopatia
ou colangiopatia devem ser inicialmente consideradas.
• Exames de exclusão
Diante da hipótese diagnóstica de DHGNA, devem-se sem-
pre realizar exames que afastem outras potenciais condições

envolvidas. ~rotina realizar marcadores de hepatite C (Anti-
HCV) e hepatite B (HBsAg. Anti-HBclgG), além de aferir as
reservas de ferro (índice de saturação de transferrina). Pacientes
que apresentam hipertransaminasemia devem realizar também
marcadores de hepatite autoimune (FAN, ASMA. Anti-LKM,
eletroforese de proteínas). A realização de outros exames mais
específicos, como ceruloplasmina e alfal-antitripsina, pode ser
individualizada, já que a prevalência da doença de Wilson e da
deficiência de alfal -antitripsina é muito baixa
O diagnóstico de DHGNA pode, então, ser inferido a partir
de evidências clínicas, ecográficas e laboratoriais, mas sua con-
firmação e graduação são essencialmente histológicas.
• Biopsia hepática
A necessidade da realização rotineira de biopsia hepática
para o diagnóstico da DHGNA é tema de controvérsia. De fato,
a biopsia é o único exame que permite afirmar o diagnóstico, es-
tadiar a DHGNA e estabelecer um prognóstico, já que pacientes
com EHNA têm maior risco de progressão para cirrose.
Atualmente, o sistema de graduação histológica proposto
pelo Nonalcoholic Steatohepatitis Clinicai Research Network,
em 2005, é o mais aceito pela literatura e o mais utilizado pelos
patologistas (Quadro 69.1). Esse sistema determina um índice
de atividade, que varia de Oa 8, e é determinado pela soma dos
escores atribuídos ao grau de esteatose, inflamação lobular e
balonização. lndice igual ou superior a 5 permite diagnosticar
EHNA. A fibrose é estadiada à parte.
Embora a biopsia hepática seja o exame ideal para o diagnós-
tico, a sua realização em todos pacientes que, presuntivamente,
tenham DHGNA é discutível, por vários motivos:
• A prevalência da DHGNA na população é muito alta, o
que obrigaria um número enorme de biopsias hepáticas.
Mesmo sendo um procedimento de custo aceitável e bai-
xo risco, complicações podem ocorrer;
- ...
Quadro 69.1 Sistema de graduação doNonalcoholic
Steatohepatitis Oinica/ Reseorch Network
Variável Escore Desaição
Esteatose o Menos de S% dos hepatódtos
S a 33% dos hepatócitos
33 a 66% dos hepatócitos
Mais de 66% dos hepatócitos
lnflamaçAo lobular o Sem focos de Inflamação
Menos de dois focos por campo de 200x
Dois a quatro focos por campo de 200x
Mais de quatro focos por campo de 200x
Balonização o Ausência de balonização
Poucas células balonizadas
Muitas células balonizadas
Fibrose o Ausência de fibrose
la Fibrose perissinusoidalleve em zona 3
lb Fibrose perissinusoidal moderada em zona 3
lc Fibrose portaVperiporta
Fibrose portaVperiporta e sinusoidal
Fibrose com septos
4 Cirrose
Capftulo 69 I Daença Hepdtica Gordurosa NãoA/co6/ica 765
• A evolução de pacientes com esteatose hepática rumo à
cirrose ocorrerá em uma minoria deles (estima-se que
cerca de 5%);
• Como ainda não há uma terapêutica medicamentosa de-
finida, o diagnóstico de histológico de EHNA não tem,
ainda, implicações terapêuticas. A definição de uma dro-
ga comprovadamente eficaz para o tratamento da EHNA
pode mudar essa assertiva e justificar a necessidade de
biopsias mais frequentes.
Diante dessas ponderações, uma proposta razoável, assumi-
da por muitos, é a de reservar a biopsia hepática para situações
específicas:
• Pacientes que têm diagnóstico provável, mas não apre-
sentam condição clinica de base predisponente (ausência
de claros sinais de síndrome metabólica};
• Pacientes que tenham tido diagnóstico presuntivo, que
tenham cumprido as orientações básicas (perda de peso,
atividade fisica, correção da hiperlipemia/hiperglicemia),
mas que mantenham os exames laboratoriais alterados;
• Pacientes de grupo de maior risco (obesos, diabéticos,
sexo feminino, idade > 40 anos) - nesses casos, o diag-
nóstico histológico de EHNA e a documentação da maior
chance de evolução para cirrose podem servir como fa-
tores estimulantes à adesão terapêutica.
• TRATAMENTO
Não há ainda evidências cientificas suficientes para propor
uma droga de escolha para o tratamento da DHGNA. A pre-
tensão terapêutica baseia-se em duas premissas:
1. Diminuir a resistência periférica à insulina, bloqueando
a primeira etapa da sequência patogênica. Com esse objetivo,
dois grupos de drogas têm sido estudados: biguanidas (metfor-
mina) e glitazonas (rosiglitazona e pioglitazona).
A metformina já foi testada experimentalmente e em peque-
nos grupos de seres humanos, demonstrando-se benéfica. .a
uma droga de custo acessível, com baixo potencial hepatotó-
xico e deve ser evitada apenas em pacientes com insuficiência
hepática, devido ao risco de produzir acidose láctica. Embora os
resultados preliminares sejam animadores, o número de pacien-
tes incluídos nos estudos é muito pequeno. Para pacientes com
DHGNA e indícios claros de síndrome metabólica, a metforrni-
na é uma opção interesante - na pior das hipóteses, seria bené-
fica para o controle de outras manifestações da síndrome.
A rosiglitazona e a pioglitazona mostraram benefício histo-
lógico em pacientes com DHGNA, mas o volume de pacientes
arrolados nos estudos também foi muito pequeno. A troglita-
zona foi abandonada devido ao seu potencial hepatotóxico. O
custo das glitazonas é bem maior que o da metformina.
2. Reduzir o estresse oxidativo determinado pela esteatose,
bloqueando a segunda etapa da sequência patogênica que leva
à lesão hepatocelular. Com esse objetivo, já foram tentados o
ácido ursodesoxicólico (AUDC), as vitaminas C e E, a betaína
e a acetilcisteína.
O entusiasmo inicial com o AUDC foi arrefecido por um
trabalho que não mostrou nenhum beneficio histológico em
pacientes com DHGNA que usaram o AUDC em dose terapêu-
tica por 2 anos. Os dados sobre as vitaminas E e C são muito
controversos e não há justificativa para o seu uso rotineiro. A
betaína e a acetilcisteína, por sua pretensa ação antioxidante,
foram também propostas, mas sem trabalhos consistentes. O
766 Capitulo 69 I Doença Hepdtlco Gorduroso Não Alco6/ico
rimonabanto, droga que antagoniza receptores canabinoides
endógenos, surgiu como promissor no controle da obesidade
visceral, ma.s seus efeitos colaterais neuropslquicos têm invia-
bilizado o seu uso.
Diante disso, o tratamento da DHGNA continua sendo ba-
seado em medidas comportamentais:
Redução gradual do peso, pois a perda acelerada pode
agravar a sobrecarga hepática de gordura. Esse fato pode
ser problemático em pacientes submetidos à cirurgia
bariátrica - aqueles que apresentem indícios pré-ope-
ratórios de cirrose e hipertensão portal nào devem ser
operados, pois podem descompensar-se gravemente no
pós-operatório. Por outro lado, pacientes com condições
pré-operatórias seguras podem se beneficiar muito da
cirurgia bariática e apresentar grande involução da ati-
vidade histológica da EHNA;
Atividade fisica, incluindo, além de exercidos aeróbicos,
atividades que estimulem ganho de massa muscular. Esse
é um aspecto importante, já que o aumento do percentual
de massa magra eleva o gasto energético basal, acelerando
o ritmo metabólico;
Dieta, preferencialmente orientada por um nutricionis-
ta, buscando reduzir drasticamente o índice glicêmico, o
consumo de carboidratos simples e de gorduras saturadas
e hidrogenadas. A ingesta de gorduras insaturadas, so-
bretudo de origem vegetal, e de alimentos naturalmente
ricos em antioxidantes, deve ser estimulada;
Controle medicamentoso da hiperglicemia, preferencial-
mente com metformina ou g!Jtazonas;
Controle medicamentoso da dislipidemia. Nesse aspecto,
as esta tinas merecem urna consideração à parte. Embora,
supostamente, devessem ser evitadas em pacientes com
hipertransaminasemia, têm baixo potencial hepatotóxico
e mostram-se benéficas nos casos em que a elevação de
transaminases é motivada pela sobrecarga de gordura.
Diante de um diagnóstico de DHGNA, pacientes com
hiperlipemia podem ser tratados com estatina. O uso de
fibratos, como a genfibrozila, também é desejável, se a
hipertrigliceridemia predominar;
O uso de drogas que auxiliem na perda de peso, como
orlistate, é seguro- o manejo dessas drogas normalmente
é feito por endocrinologistas. A sibutramina teve, recen-
temente, a sua prescrição limitada, por supostos efeitos
cardiovasculares indesejáveis. Inibidores de apetite, como
femproporex, devem ser evitados, inclusive por seus efei-
tos hepatotóxicos.
~importante ressaltar que o paciente com DHGNA é, quase
sempre, uma vitima de seus maus hábitos de vida. Fazê-lo va-
lorizar a própria saúde e acreditar que uma mudança de rumo
pode evitar doenças, proporcionar mais qualidade de vida e
fazê-lo mais feliz é o grande desafio do seu médico.
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 70 Fígado e Gravidez
José de Laurentys Medeiros e José de Laurentys Medeiros Junior

As alterações hepáticas encontradas na gravidez variam de ma- A GGT pode sofrer decréscimo, determinado pelos estrógenos
nifestações mínimas até quadros fatais para a gestante e/ou e outros produtos gestacionais.
para o feto. O sinal que, habitualmente, alerta para a doença
é a icterícia, em intensidade variável. A incidência de hepa-
topatia que se manifesta nas grávidas é em torno de 1:1.500