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da Qualidade em
Instituição de Saúde
Autoras: Profa. Melissa Rodrigues de Lara
Profa. Maria Meimei Brevidelli
Colaboradora: Profa. Renata Guzzo Souza
Professoras conteudistas: Melissa Rodrigues de Lara / Maria Meimei Brevidelli
Melissa Rodrigues de Lara pós‑graduação presencial e SEI da UNIP. Docente convidada
do curso de pós‑graduação da Universidade Nove de Julho
Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário nas disciplinas de Gestão de Serviços de Saúde e Métodos
São Camilo, mestra em Saúde do Adulto pela Universidade de Pesquisa.
de Guarulhos, especialista nas áreas de Centro Cirúrgico, pela
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Gestão Maria Meimei Brevidelli
Empresarial para Enfermeiros, pelo Centro Universitário São
Camilo, e Auditoria em Serviços de Saúde, pela Fundação Formou‑se em Enfermagem pela Universidade de São
Unimed em parceria com a Universidade Gama Filho. Paulo (1987) e possui mestrado (1997) e doutorado (2003) na
área pela mesma universidade. Atualmente, é professora titular
Atuou como Enfermeira de Centro Cirúrgico, Central de na Universidade Paulista – UNIP, onde desenvolve o Programa
Material Esterilizado e Anestesia em Hospitais de referência Vivendo com Estilo e Saúde, para promover a prevenção e o
da cidade de São Paulo e ABC Paulista, foi Gerente de controle do diabetes e da hipertensão, nas clínicas de saúde da
Enfermagem em Hospital do ABC Paulista, também exercendo UNIP Vergueiro e Pompeia.
a função de Gerente Comercial de Empresa de Assistência
Domiciliar em São Paulo. Paralelamente à atuação profissional Atuou como enfermeira bolsista CNPq no Núcleo de
assistencial, atua desde o ano de 2000 na docência de escolas Pesquisa Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
de curso técnico de Enfermagem e Superior em Enfermagem. Medicina da USP (HCFMUSP), onde teve oportunidade
Atualmente, é Coordenadora do curso de Graduação em de colaborar no gerenciamento do projeto Implantação
Enfermagem da Universidade Paulista – UNIP, campus de Unidades de Pesquisa Clínica em Hospitais de Ensino,
Anchieta, coordenadora dos cursos de pós‑graduação lato financiado pelo MCT/MS/FINEP. Também desenvolveu
sensu de MBA em Serviços de Interesses em Saúde, MBA atividades de capacitação técnica em pesquisa clínica.
Multiprofissional em Saúde da Família e co‑coordenadora Como consultora de pesquisa ad hoc da FGV Projetos
do curso de Enfermagem do Trabalho da UNIP campus (SP), desenvolveu projeto de pesquisa sobre indicadores
Paraíso. Atua como docente nas disciplinas da graduação e epidemiológicos de saúde.
pós‑graduação em Gestão em Saúde, Auditoria, Certificação
de Qualidade em Serviços de Saúde, Centro Cirúrgico, CME Possui experiência clínica nas áreas de Saúde do
e Estágio do último ano da Graduação em Enfermagem. Adulto, Epidemiologia e Administração em Enfermagem e
Docente em disciplinas de Gestão em Saúde modalidade conhecimentos estatísticos sobre construção de banco de
EaD. Integrante da Banca Examinadora de Monografias da dados e análises multivariadas.
CDU 614
U514.14 – 22
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou
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permissão escrita da Universidade Paulista.
Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Unip Interativa
Material Didático
Comissão editorial:
Profa. Dra. Christiane Mazur Doi
Profa. Dra. Angélica L. Carlini
Profa. Dra. Ronilda Ribeiro
Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista
Profa. Deise Alcantara Carreiro
Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
Geraldo Teixeira Jr.
Carla Moro
Andréia Andrade
Ana Fazzio
Sumário
Auditoria e Gestão da Qualidade em Instituição
de Saúde
APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................8
Unidade I
1 ÉTICA E AUDITORIA.......................................................................................................................................... 11
1.1 Conceito de hospital............................................................................................................................ 22
1.2 Legislação em saúde............................................................................................................................ 26
1.3 Código de Ética Médica...................................................................................................................... 27
1.4 Resoluções normativas....................................................................................................................... 28
1.5 Princípios relativos à pessoa do auditor...................................................................................... 33
2 MODELOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: UM RESGATE HISTÓRICO
(SUS/SAÚDE SUPLEMENTAR).......................................................................................................................... 35
3 PROMOÇÃO DA SAÚDE................................................................................................................................. 54
3.1 Contexto atual da saúde.................................................................................................................... 54
3.2 História da promoção de saúde no Brasil................................................................................... 58
4 AUDITORIA EM SAÚDE E SUAS CONFIGURAÇÕES.............................................................................. 63
4.1 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria contábil........................................... 64
4.2 Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria........................................ 73
4.2.1 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional....................................... 75
4.2.2 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle....................................... 85
4.2.3 Auditoria baseada em evidências científicas................................................................................ 92
4.2.4 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de avaliação..................................... 92
4.3 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria em home care.............................102
4.4 Atribuições do auditor hospitalar.................................................................................................107
4.4.1 Auditoria de enfermagem..................................................................................................................108
4.4.2 Auditoria farmacêutica.......................................................................................................................109
4.4.3 Auditoria odontológica.......................................................................................................................109
4.4.4 Auditoria em fisioterapia.................................................................................................................... 110
4.4.5 Auditoria em fonoaudiologia............................................................................................................ 110
4.5 Relatórios de auditoria.....................................................................................................................110
Unidade II
5 GESTÃO NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE............................................................................................118
5.1 Gestão de desempenho....................................................................................................................119
5.2 Gestão da qualidade em saúde.....................................................................................................123
5.2.1 Desafios na gestão da qualidade em saúde............................................................................... 129
5.3 Gestão de enfermagem no âmbito da qualidade em saúde.............................................135
6 QUALIDADE EM SAÚDE: METODOLOGIAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE...........................142
6.1 Qualidade em saúde...........................................................................................................................142
6.1.1 Avaliação da qualidade: princípios, métodos e instrumentos............................................ 143
6.2 Metodologias de avaliação da qualidade..................................................................................155
6.2.1 Auditorias................................................................................................................................................. 157
6.2.2 Acreditação............................................................................................................................................. 160
7 QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE...........................................................................................174
8 FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS À SAÚDE....................................................................178
APRESENTAÇÃO
As atividades da auditoria em saúde estão baseadas nos processos e resultados da prestação dos
serviços e delimitam o desenvolvimento de um modelo de atenção adequado em relação as normas
de acesso, diagnostico, tratamento e reabilitação. Consistem em controlar e avaliar o grau de atenção
efetivamente prestado pelo sistema, comparando‑o a um modelo definido.
Dada a importância atual da atuação da auditoria nas empresas relacionadas à prestação de serviços
de saúde, pretende-se capacitar, você aluno, para futuras escolhas nessa área de atuação profissional,
exercendo uma visão estratégica e ampla do contexto saúde e das práticas comerciais com vistas ao
desenvolvimento das políticas públicas e suplementares contemporâneas, além de prepará-lo para
desempenhar negociações de alto nível com empresas de planos de saúde.
Além disso, são apontados os desafios na gestão da qualidade, que requerem o desenvolvimento de
competências humanas por parte do gerente, como liderança, capacidade de inovação, reconhecimento
e retenção de talentos. Esses aspectos são bastante desafiadores nas organizações de saúde no Brasil,
onde a cultura organizacional e bastante rígida, centrada na hegemonia médica, na preocupação com a
tarefa e com pouco foco no resultado.
Finalmente, será discutida a relação entre qualidade da assistência à saúde e a segurança do paciente,
um dos problemas mais prementes da gestão da qualidade, assim como as ferramentas mais utilizadas
para o gerenciamento da qualidade, as quais facilitam o trabalho dos gerentes tanto no planejamento
como no controle da qualidade em saúde.
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INTRODUÇÃO
No entanto, a dinâmica do trabalho em saúde requer, hoje, muito mais do enfermeiro do que
somente saber cuidar. Na verdade, demanda um profissional que seja capaz de planejar o cuidado
adequado às necessidades do paciente; racionalizar os recursos materiais e financeiros; ser capaz
de liderar a equipe; inter‑relacionar‑se com outras equipes de profissionais de saúde e demonstrar
empiricamente os resultado positivos da assistência prestada. Portanto, estamos falando da capacidade
de ser um gerente eficaz.
O termo gerente eficaz foi cunhado por Peter Drucker (1909‑2005), escritor e teórico, considerado
“pai da administração moderna”, por introduzir a noção, hoje bastante conhecida dos administradores
de grandes empresas, de que o papel do gerente e “fazer as coisas certas acontecerem”. Para isso, ele
precisa “dar a sua contribuição” e ajudar cada membro sob sua responsabilidade a chegar lá. Dar a
sua contribuição significa usar seus conhecimentos e habilidades para atingir resultados positivos
para a organização. Pensar nos resultados do próprio trabalho é, hoje, requisito fundamental para o
desempenho da ocupação profissional em saúde.
Diante de uma realidade com altas demandas de cuidados a pacientes crônicos, novas tecnologias
diagnósticas e terapêuticas, o custo da assistência à saúde assumiu proporções alarmantes. Nesse
contexto, não se aceitam mais atitudes amadoras de que é preciso oferecer o melhor cuidado a qualquer
custo. É necessário demonstrar com argumentos lógicos e racionais (estatísticas) como determinado
cuidado reduziu a reinternação, o risco de infecção ou a morte prematura.
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Este livro‑texto pretende auxiliar o leitor a encarar esse desafio e vencer quaisquer barreiras para
assumir um papel de destaque na organização de saúde em que trabalha ou pretende trabalhar. Para
isso, iremos discutir, em detalhes, o processo de auditoria que através de pareceres técnicos facilitam
o diagnóstico situacional, bem como analisam os custos e garantem a viabilidade econômica e
financeira que associada a uma prestação de serviços com qualidade, minimizam os riscos e erros que
podem ser cruciais ao serviço de saúde. Além dos aspectos do gerenciamento das organizações de
saúde relevantes para a gestão da qualidade, assim como os modos, os meios e as ferramentas que
todos os gerentes que trabalham no âmbito da qualidade devem se apropriar para “fazer as coisas
certas acontecerem”.
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Unidade I
1 ÉTICA E AUDITORIA
Caro aluno, iniciaremos nossa viagem pelo mundo da auditoria primeiramente conceituando‑a, pois
falar de auditoria sem antes perpassar esses conceitos seria prejudicial às premissas que conduzem essa
atividade profissional.
Observação
A ética tem a capacidade de balizar a conduta humana, conhecer os princípios universais, permite
ao homem harmonizar as pessoas e os povos, promover a solidariedade, preservar a espécie humana e
o planeta (ibidem).
Segundo Maciel de Barros (apud DRUMOND, 2005), a conduta ética permeia‑se pela dialética entre:
• “eu” e o “outro”;
• “eu” e o “nós”.
A estrutura de uma decisão ética envolverá as seguintes questões a serem feitas entre o homem e
seu ambiente de trabalho, campo de suas ações sociais:
11
Unidade I
Rules (1970 apud DRUMOND, 2005) traduz a ética em normas básicas de moral:
• não matar;
• não inabilitar;
Zajdnajder (1994) detalha as condutas éticas em preceitos básicos que podem influir em condutas
do ser humano:
• cuidar se si;
• ter responsabilidade;
• ter liberdade;
• ser verdadeiro;
• comemorar a vida.
Ética envolve fatores decisórios para a solução de um problema ético que deve ser de caráter:
• universal;
• racional;
• completo.
Valores são as qualidades ou as características que possui uma pessoa ou um objeto e que o fazem
estimável. Valores universais são o conjunto de normas de convivência válidas em um tempo e época
determinados (DRUMOND, 2005).
Compreendem os valores:
• a liberdade;
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• a justiça;
• o respeito;
• a tolerância;
• a responsabilidade;
• o amor;
• a bondade;
• a honradez;
• a confiança;
• a solidariedade;
• a verdade;
• a temperança;
• a paz;
• a amizade;
• a fraternidade;
• a honra;
• a coragem.
• autonomia;
• igualdade;
• tolerância;
• diálogo;
• solidariedade.
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Unidade I
Ciência e profissão
• Princípios éticos:
Virtude está relacionada ao “eu”, em que ser virtuoso precisa ser mais humano, mais forte, mais doce.
Virtude é poder, é excelência, é exigência. As virtudes são nossos valores morais, mas encarnados tanto
quanto pudermos, mas vividos, mas em ato. Sempre singulares, como cada um de nós, sempre plurais,
como as fraquezas que eles combatem ou corrigem. Não há bem em si: o bem não existe, está por ser
feito, é o que chamamos de virtudes (SPONVILLE apud DRUMOND, 2005).
O extraordinário avanço da medicina técnica coloca inúmeros desafios éticos a seus profissionais,
tais como a clonagem de seres humanos entre outros dilemas (BRANDT, 2007).
Ao traçarmos uma linha histórica podemos evidenciar os primeiros códigos de ética que tiveram
seu surgimento na Antiguidade e que nortearam as condutas para o exercício da Medicina. Alguns
princípios éticos foram estabelecidos os quais atualmente ainda precedem as condutas relacionadas à
ética, são estes, a saber: beneficência, não maleficência, autonomia e justiça.
• beneficência:
— significa fazer o bem, sendo o primeiro princípio básico a todos os profissionais, e quando
falamos em saúde significa exercer o alívio da dor e do sofrimento. O médico baseia‑se nesse
contexto nos princípios hipocráticos que estabelecem condutas para que o profissional possa
“ajudar ou ao menos não causar dano”. Os demais profissionais também conduzem suas relações
de trabalho permeados por esse princípio. Beneficência significa a busca da excelência em
favor dos pacientes, princípios também aparentes e conceituados quando definimos qualidade
em saúde e assistência;
• não maleficência:
— pode ser entendida pela prevenção do dano, do prejuízo ao paciente. “Acima de tudo, não
prejudicar”. A relação custo‑benefício em relação à assistência terapêutica norteia‑se por
esse princípio. O médico poderá em suas condutas adequar a terapêutica analisando aquilo
que menor causar dano ao indivíduo a fim de obter um objetivo maior, como em decisões
cujo prognóstico do paciente não seja a “cura”, mas somente “paliativo” onde a decisão pelo
alívio do sofrimento seja necessária, podendo, em muitos casos, abreviar a morte. Exemplo:
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• autonomia:
— está relacionada à liberdade das pessoas de decidir sobre si, sobre o que consideram o melhor
para si como indivíduos racionais. Cabe aos profissionais de saúde salvaguardar o direito
da autonomia do seu paciente, orientando‑o, tornando‑o consciente de seu estado geral,
participando‑o no processo decisório relacionado à sua terapêutica. O paciente deverá ser
responsável em decidir em conjunto com a equipe de saúde, exceto pela legislação vigente
no País, o direito do paciente em decidir sobre seu “direito de morrer” por meio da eutanásia.
Nesse caso, há um conflito de princípios entre a autonomia e a não maleficência;
• justiça:
— diz respeito à existência, dever, sistema legal que exerça o poder de proteção e garanta os
direitos do cidadão.
Portanto, quando o médico decidir individualmente a conduta terapêutica sem consultar o paciente,
familiar ou responsável legal, ele estará infringindo o princípio da autonomia, bem como quando o
sistema de saúde ou plano negar‑lhe atendimento (ibidem).
Observação
A relação sanitária
Beneficência
Profissionais Usuários
e Equipe de saúde e Comunidade
Conscientes de seus
Profissionalismo direitos e exercendo a
cidadania
não maleficiência
Autonomia
Sistema de Saúde
Qualidade
Equidade – Universalidade
Eficaz, eficiente, efetivo
Justiça
Figura 1
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Unidade I
A relação sanitária atual vivencia a situações que interferem na atuação profissional de saúde
(DRUMOND, 2005):
— exemplo: Estado;
• o fracionamento “alternativo ou saído” para a comunidade e usuários. Usuário leal: (visão paternalista),
usuário com “queixas”, desconfiança e demanda. Usuário em “fuga” uso de medicina alternativa;
• modificar a estrutura da relação sanitária: o Estado deverá garantir condições e subsídios baseados
no compromisso, formação, controle, excelência a fim de garantir aos usuários e sociedade
condições que favoreçam o cumprimento da cidadania e de seus direitos, expectativas, informação
e poder;
Observação
• fidelidade à verdade;
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Os ideais transcendem as obrigações de direitos, e muitas virtudes levam as pessoas a agir de acordo
com princípios e normas, bem como com seus ideais (BEAUCHAMP; CHILDRESS apud DRUMOND, 2005).
Quase todas as grandes teorias éticas e médicas convergem para a conclusão de que o mais
importante ingrediente na vida moral da pessoa é o desenvolvimento do caráter que cria a motivação
íntima e a força para fazer o que é certo e bom (ibidem).
O desafio do homem moderno é saber viver plenamente a complexidade e a diversidade que envolve
a vida e o meio ambiente.
As profissões da saúde tiveram grande evolução nos últimos anos, surgindo, portanto profissões que
agregaram valor aos cuidados da saúde contemporânea:
Quadro 1
17
Unidade I
• o envelhecimento da população;
• os custos financeiros de novas técnicas e medicamentos;
• a maior demanda por assistência;
• a criação dos comitês de ética;
• a aspiração de prolongar a vida e evitar a morte;
• a mudança da “medicina de necessidades” para a “medicina de desejos”.
Podemos evidenciar o surgimento de Políticas Públicas tais como o SUS e os programas de Internação
Domiciliar (PID), empresas privadas prestadoras de serviços de assistência domiciliar, planos, seguradoras
e operadoras de serviços de saúde a fim de propiciar condições que atendam às demandas e que passem
a criar um novo mercado de consumo: a saúde.
A saúde é vista como sendo um somatório de variáveis que estão inseridas no contexto socioeconômico
do indivíduo, como sendo a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio
ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade e acessos aos serviços de saúde. Esses fatores em conjunto
são responsáveis por permitir a organização social dos indivíduos e suas relações com o meio ambiente
em que esteja inserido (VIII CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, BRASÍLIA, 1986).
Eticamente, todo indivíduo, conforme as leis que embasam a Constituição Federal do Brasil (art. 196
de 1988), tem o direito à saúde independentemente de seu poder econômico, classe social ou credo.
No século passado, o especialista ocupou o espaço do médico de família, tratando não mais o
paciente e sim a doença, minimizando e diminuindo o ser humano a um órgão, uma parte e não a um
sistema (ibidem).
• direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos;
18
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• direito ao comprometimento dos gestores de saúde para que os princípios anteriores sejam
cumpridos.
Portanto, as relações entre ética e saúde desdobram‑se em compromissos políticos que devem
ir ao encontro da concepção de saúde que prevê uma relação holística e humanística da saúde
(ANSELMÉ, 2007).
• educativa;
• técnico‑avaliativa;
• investigativa;
• normativa;
• médico‑legal;
• ética;
• financeira/ gerencial.
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Unidade I
A condução das bases de condutas da auditoria fundamenta‑se em valores morais, não apenas em
bases conceituais teóricas (FONSECA, 2010).
A ética em auditoria está baseada na veracidade dos documentos por sua vez avaliados, controlados
e auditados. Cabe ao auditor analisá‑los sem preconceitos, rotulações, mas sim, assegurando condutas
homogêneas, claras e assertivas.
A ética não apenas depende da competência do auditor, mas do trabalho que envolve a interface
com diversos profissionais. Na saúde, essa interface ocorre entre membros que realizam o controle direto
com o público‑alvo (pacientes/clientes), tais como profissionais que atuam paralelamente ofertando
apoio técnico e operacional à prestação de serviços.
A ética em auditoria deve ter como cerne o Código de Ética profissional com seus direitos, devendo
ser o norte das condutas humanas.
O profissional auditor em sua prática profissional somente deverá aceitar trabalhos a que julgue
estar capacitado totalmente de recursos para desenvolvê‑los (ibidem).
O profissional deverá ser imparcial, manter sigilo, não ser tendencioso, deve ser impessoal, justo,
e ter a veracidade como lema principal de condutas. O auditor deverá emitir parecer de fatores que
se julgue conhecedor e informado concretamente (ibidem). Estar em consonância com o Código de
Ética que regula a profissão, manter a relação direta da empresa cumprindo fielmente suas normas e
regras institucionais respeitando a cultura organizacional. Nunca deverá agir em benefício próprio ou
de terceiros, devendo apenas estar direcionado à sua profissão e ao cargo que exerce perante a empresa.
Cabe ao auditor não receber subsídios financeiros, recompensas de terceiros em troca de atitudes que fujam
da natureza de suas responsabilidades, exceto seu salário e demais vantagens que a empresa forneça fruto
de suas atribuições (ibidem). Exercer suas funções com autoridade e nunca transferir suas responsabilidades a
outrem, delegar àqueles que por sua ordem sejam autorizados e competentes para a função.
A emissão de pareceres de auditoria deverá respeitar os seguintes preceitos segundo Fonseca (2010):
• que a análise do trabalho tenha sido executada por ele ou sob sua supervisão;
• orientar fatos, evidenciar fatores não verossímeis e fidedignos aos processos auditados;
• dissimular irregularidades;
• parcialidade.
O sigilo das informações é preceito ético legal imprescindível à função do auditor, afora exceções
tais como determinação legal ou autorização expressa (ibidem).
Pode‑se concluir que a auditoria é um processo em constante evolução e que a ética está sempre
presente na formação de todos os profissionais. Se a ética será deixada de lado ou não vai depender
do profissional, de seus objetivos, se são puramente envolvidos com sua profissão. Se sua preocupação
com a sua classe trabalhadora for além dos interesses financeiros, certamente, ele cumprirá com suas
obrigações e levará o código de ética ao pé da letra, pois, para esse profissional, será uma questão de
honra exercer sua profissão com competência e ética (ibidem).
Os auditores devem seguir normas éticas, cumprir responsabilidades. A auditoria, por sua vez, deverá
promover a ética e a transparência, exercendo papeis de negociação em busca e resgate dos valores
humanos associados aos objetivos institucionais privados ou do Estado (ibidem).
Observação
Cada profissão possui em seus atos ações que norteiam as condutas e responsabilidades civis que
direcionam julgamentos e resultados. O Código de Ética pode ser entendido como uma relação das
práticas de comportamento que, se espera, sejam observadas no exercício da profissão, visando ao
21
Unidade I
bem‑estar sócio, político e cultural da sociedade assegurando a lisura de procedimentos no que tange à
profissão a que se relaciona (ibidem).
Auditoria em saúde está relacionada à auditoria contábil e está associada a analisar e avaliar as
receitas resultantes da prestação de serviços em saúde. Essa análise envolve o acompanhamento e a
interpretação de custos e contabilização autênticos da prática operacional profissional.
Observação
Como um doente que é mal diagnosticado e que pode vir a morrer pela negligência do médico, o
patrimônio, a reputação da empresa também poderá sofrer seriíssimos danos caso o auditor não tenha
como premissa fundamental a ética nas relações humanas e profissionais (ibidem).
Auditoria em saúde é uma atividade indispensável para qualquer tipo de sistema de saúde, seja em
caráter público ou privado, porém se faz necessário o estabelecimento de regras e mecanismos que
estejam dentro dos preceitos éticos.
Para entendermos auditoria, devemos entender a estrutura que compreende o Hospital. Este
pode ser considerado uma das empresas mais complexas por se constituir em funções, processos,
ideologias, culturas e multiplicidades de profissões agregadas a um objetivo em comum, emergindo
em paradigmas. Pode ser considerado um sistema, pois se apresenta em diversas interfaces entre
setores de internação, unidades de apoio, diagnóstico que, em conjunto, atuam com a finalidade
de proporcionar resultados satisfatórios e que atendam à demanda dos serviços (LARA, 2010).
Dentre a dimensão estrutural, operacional e técnica, faz‑se necessário o controle como um método
de avaliar e acompanhar a dinâmica de trabalho associada à gestão hospitalar.
A auditoria dentro desse contexto hospitalar emerge como um instrumento essencial ao controle
adequado às necessidades de gerenciamento das informações do ambiente hospitalar, garantindo a
manutenção da qualidade de seus processos.
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Os primeiros hospitais surgiram em Roma com a finalidade de atender e acolher os doentes, sendo
a principal razão de sua existência estabelecer a ordem econômica e militar relacionada à estrutura da
sociedade romana. No último século, emergiu como um centro de saúde para diagnóstico e tratamento
da comunidade, com uma equipe de múltiplos saberes tal como a equipe de saúde (ibidem).
Nas últimas décadas, tivemos o apogeu da estrutura hospitalocêntrica devido às grandes mudanças
que ocorreram nas políticas públicas do País, tal como na década de 1980 com o movimento da reforma
sanitária brasileira.
O hospital é uma unidade econômica que possui vida própria, pois seu objetivo básico é a preservação,
manutenção ou restabelecimento de saúde (BRITO, FERREIRA, 2006).
O hospital pode ser considerado como empresa que tem: objetivos, metas
e resultados, tem matéria‑prima, mercado, finanças e recursos humanos.
Exige a aplicação de técnicas administrativas (planejamento, organização,
coordenação, direção, avaliação e controle), a administração da produção,
do mercado, das finanças e dos recursos humanos implica a existência
de um sistema administrativo e operacional e a avaliação de resultados
(MEZZOMO; CHERUBIN, 1986, pp. 82‑83).
Existem formas alternativas permissíveis para o atendimento aos usuários de planos de saúde tais
como (CÓDIGO SANITÁRIO DO ESTADO DE SÃO PAULO, 1998):
Objetivos
• diminuir custo do leito/dia, em função da menor intensidade de cuidados médicos, com maior
ênfase nos cuidados e orientações de enfermagem.
Conceitos
• aquele cujos leitos se destinam a internações por período superior a 45 dias, de pacientes
crônicos, convalescentes e terminais, os quais, em sua maioria, são oriundos de Hospitais Gerais e
prontos‑socorros;
• destinados à continuidade do tratamento de pacientes que não têm por que permanecer
por mais tempo em leitos de hospitais que, pelas suas características, necessitam de ter alta
rotatividade.
• ser convalescente;
Paciente portador de múltiplos agravos à saúde: aquele que necessita de cuidados médico‑assistenciais
permanentes e de terapia de reabilitação.
Paciente crônico: aquele portador de patologia de evolução lenta ou portador de sequela da patologia
básica que gerou a internação que necessita de cuidados médico‑assistenciais permanentes, com vistas
à reabilitação físico‑funcional.
Pacientes em cuidados permanentes: aquele que teve esgotadas todas as condições de terapia
específica e que necessita de assistência médica ou cuidados permanentes (Portaria n. 2.413, de 23 de
março de 1998).
Hospital Dia
O Hospital Dia é considerado uma internação hospitalar de curta duração, de caráter intermediário
entre a assistência ambulatorial e a hospitalização.
• pacientes que necessitem ser submetidos a procedimentos diagnósticos que requeiram período de
preparação e/ou observação médica posterior;
Catelli (apud BRITO; FERREIRA, 2006) denomina gestão como o processo de decisão baseada em
um conjunto de conceitos e princípios coerentes entre si, que visa a garantir a consecução da cultura
organizacional. Gestão significa planejar, organizar, dirigir e controlar.
Segundo Grabois (1995), gerenciar um hospital significa estabelecer as linhas de ação do hospital e fazer
com que essas guias sejam seguidas. A gestão hospitalar envolve a união de gestores (líderes) que em conjunto
unem‑se para um objetivo próprio. O gestor deverá estabelecer metas, planejar e executar estratégias de
implementação e controle que permitam identificar todas as etapas de formação do trabalho. Garantir resultados,
melhorias na qualidade da assistência, agregar valor à empresa, exprimir condutas que viabilizem crescimento e
desenvolvimento ao mesmo tempo em que reflitam uma gestão livre de danos, riscos e custos elevados.
Observação
• 1910: Association of American Medical College (AAMC) e American Medical Association (AMA):
controle no treinamento médico e no aparelhamento hospitalar: Flexner Report;
• anos de 1960: fusão das Caixas de Previdência e Assistência Médica no Instituto Nacional de
Previdência Social – INPS, com a universalização da assistência médica;
• Decreto‑lei 73/66 que cria o seguro‑saúde a ser comercializado pelas companhias de seguro e
planos de saúde;
• ordem de serviço número 039.32 da SAM/NPS, 28/12/76: estabelece controle formal e técnico dos serviços;
• anos de 1980: Sistema Suplementar estabelece auditoria médica como atividade necessária em
todas as modalidades de assistência.
A auditoria como profissão associada a categorias profissionais da saúde e tendo o médico como
um dos elementos centrais desse processo está alinhada em seus preceitos éticos e morais que serão
descritos a seguir para melhor entendimento.
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AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• Art. 8º ‑ O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua
liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar
a eficácia e correção de seu trabalho;
• Art. 16º ‑ Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada
poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento
do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente;
• Art. 19º ‑ O médico deve ter, para com seus colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem todavia,
eximir‑se de denunciar atos que contrariem os postulados éticos à comissão de ética da instituição em
que exerce seu trabalho profissional e, se necessário, ao Conselho Regional de Medicina;
• Art. 81º ‑ [É vedado ao médico] alterar a prescrição ou tratamento de paciente, determinado por
outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de
indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico
responsável;
• Art. 108º – [É vedado ao médico] facilitar manuseio e conhecimento dos prontuários, papeladas e
demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas
ao mesmo compromisso;
• Art. 118º – [É vedado ao médico] deixar de atuar com absoluta isenção quando servir como perito
ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência;
• Art. 121º – [É vedado ao médico] intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos
profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando
suas observações para o relatório.
Caro aluno, é de extrema importância o conhecimento das leis que regimentam as práticas
profissionais e cabe ao auditor essa responsabilidade, a fim de intervir e atuar preservando os
direitos e deveres da profissão. O profissional que diretamente ou indiretamente estiver associado a
essa função deverá ter como premissas as leis. O profissional de enfermagem, bem como os demais
profissionais auditores deverão conhecer as leis que precedem o ato médico da auditoria.
Saiba mais
27
Unidade I
Considerando a necessidade de disciplinar a fiscalização praticada nos atos médicos pelos serviços
contratantes de saúde;
Considerando que a auditoria médica caracteriza‑se como ato médico, por exigir conhecimento
técnico, pleno e integrado da profissão;
Considerando que o médico investido da função de auditor encontra‑se sob a égide do preceituado
no Código de Ética Médica, em especial o constante dos artigos 8º, 16º, 19º, 81º, 108º, 118º e 121º;
Resolve:
• Art. 2º ‑ As empresas de auditoria médica e seus responsáveis técnicos deverão estar devidamente
registrados nos Conselhos Regionais de Medicina das jurisdições onde seus contratantes estiverem
atuando;
• Art. 3º ‑ Na função de auditor, o médico deverá identificar‑se de forma clara em todos os seus
atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina;
• Art. 5º ‑ O diretor técnico ou diretor clínico deve garantir ao médico/equipe auditora todas as
condições para o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que
se fizerem necessários.
• Parágrafo 2º ‑ O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir
fatos decorrentes do exercício de suas funções;
• Parágrafo 3º ‑ Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente,
os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades;
• Parágrafo 4º ‑ Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor obriga‑se
a comunicá‑los ao Conselho Regional de Medicina;
• Art. 7º ‑ O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação
necessária, sendo‑lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se
necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível,
ou por seu representante legal;
• Art. 8º ‑ É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar,
procedimentos propedêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o
paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente;
• Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor, transferir sua competência a outros
profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe;
• Art. 11º ‑ Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de quaisquer medidas
punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, cabendo‑lhes somente recomendar as
medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da prestação da assistência médica;
29
Unidade I
• Art. 12º ‑ É vedado ao médico, na função de auditor, propor ou intermediar acordos entre as
partes contratantes e prestadoras que visem a restrições ou limitações ao exercício da Medicina,
bem como aspectos pecuniários;
• Art. 13º ‑ O médico, na função de auditor, não pode ser remunerado ou gratificado por valores
vinculados – glosa;
• Art. 14º ‑ Esta resolução aplica‑se a todas as auditorias assistenciais, e não apenas àquelas no
âmbito do SUS.
Observação
Ética em Saúde:
Médico Auditor
Responsabilidade civil
• Art. 186º – Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito
e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito;
• Art. 187º – Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê‑lo, excede manifestamente
os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa fé ou pelos bons costumes;
• Art. 927º – Aquele que, por ato ilícito (Arts. 186º e 187º), causar dano a outrem fica obrigado a repará‑lo;
Art. 951º – O disposto nos artigos 948º, 949º e 950º aplica‑se ainda no caso de indenização devida
por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar
morte do paciente, agravar‑lhe o mal, causar‑lhe lesão, ou inabilitá‑lo para o trabalho.
30
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• Alínea 4ª – A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação
de culpa;
• Art. 17º – Para os efeitos desta seção, equiparam‑se aos consumidores todas as vítimas do evento.
Saiba mais
• não age com predisposição e vontade de provocar o dano, determinar a lesão ou causar prejuízo;
Lembrete
31
Unidade I
• Art. 81º – Alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo
quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível
conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável;
Nessa situação, deverá ser procurado o colega para a correção ou, na sua ausência, o Diretor
Clínico. Na ausência dos dois, a correção deverá ser feita e o colega assistente avisado assim que
possível (ibidem);
• Art. 118 – Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou
auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência.
O Diretor Clínico do hospital deve ser cientificado da presença dos médicos auditores. O exame
do paciente por parte do auditor não constitui infração ética. O auditor não deverá tecer nenhum
comentário com o examinado ou seus acompanhantes (ibidem).
Uma cópia do relatório de auditoria deverá ser fornecida ao médico assistente ou, na ausência
deste, ao Diretor Clínico do Hospital (ibidem). Diálogo do médico auditor e do médico assistente
deverá ser pautado pelo respeito, independência, consideração e solidariedade profissionais (Art. 18º
e 19º do CEM, 1988). O auditor não pode adulterar o prontuário e tão pouco efetivar a alta hospitalar
(CREMEPE, 2008);
• Art. 119º – Assinar laudos periciais ou de verificação médico‑legal, quando não tenha realizado ou
participado pessoalmente do exame.
Devem assinar relatórios ou laudos apenas aqueles que participaram de fato da sua elaboração
(ibidem);
• Art. 120º – Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua família ou de qualquer pessoa com a qual
tenha relações capazes de influir em seu trabalho.
Os auditores devem eximir‑se de participar de auditorias, sempre que não se sintam isentos para tal,
devido a qualquer tipo de relacionamento que possa influir em seu trabalho (ibidem);
• Art. 121º – Intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou
fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.
Não confundir com questionamento ou solicitação de relatório, nem mesmo a glosa pode ser
entendida como tal (ibidem).
32
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Quadro 3
Independência Soberania
O auditor no exercício de sua atividade deve O auditor deverá possuir domínio do
manter uma atitude de independência que julgamento profissional, na seleção e
assegure a imparcialidade do seu julgamento, aplicação de procedimentos técnicos e testes
execução e emissão do seu parecer, bem de auditoria, na definição de suas conclusões
como nos demais aspectos relacionados à sua e na elaboração de relatórios e pareceres.
atividade profissional.
A meta do auditor é achar o maior grau de
independência dentro das limitações existentes
no seu mundo real, dessa forma protegê‑lo‑á
de assumir compromissos em detrimento dos
objetivos da auditoria.
Imparcialidade Objetividade
O auditor deverá abster‑se de intervir nos casos Deverá apoiar‑se em fatos e evidências que
onde há conflitos de interesses que possam permitam o convencimento da realidade
influenciar a absoluta isenção do seu julgamento. ou a veracidade dos fatos, documentos ou
situações examinadas, permitindo a emissão
de opinião em bases consistentes.
Conhecimento técnico e capacidade Experiência e capacidade profissional
profissional
Experiência obtida de um somatório de
O auditor deverá possuir conhecimentos atuações, agregando valores, possibilitando
específicos de sua formação profissional, o amadurecimento do desempenho,
conhecimentos técnicos relativos à auditoria, julgamento e discernimento.
garantindo a legitimidade e legalidade no
desempenho. Capacidade profissional por meio do
domínio dos procedimentos e técnicas
aplicáveis à auditoria.
Atualização dos conhecimentos técnicos Cautela e zelo profissional
O auditor deverá aprimorar‑se, atualizar‑se Na elaboração de seus relatórios, na emissão
quanto a normas reguladoras, atos profissionais de sua opinião, bom senso em seus atos
(leis), métodos e técnicas de auditoria. decisórios, cumprindo as leis e normas gerais
de auditoria.
Comportamento ético Honestidade
Proteger os interesses da sociedade, respeitar as Ponderação.
normas de conduta ético‑profissionais.
Confiança.
Diplomacia.
Capacidade de adaptação.
Atualização/evidência científica.
Humildade.
Curiosidade.
Discrição.
Cautela e zelo profissional.
Boa capacidade de comunicação.
33
Unidade I
Educação continuada
• Discussão de casos.
• Atualização científica.
• Treinamento.
• Negociação.
• Preparo de documentação.
34
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Quadro 4
A auditoria tem sua origem em uma forma primitiva, sob a ótica de análise contábil, com registros
do ano de 2600 a. C., realizada por revisores ou inspetores de contas na época do Rei Uru‑Kagina (SÁ
apud SCARPARO, 2007).
As primeiras notícias médicas registradas no Brasil datam de 1500. Com a colonização dos brancos,
vieram as doenças tais como a varíola e sarampo e, com os negros, a filariose e a febre amarela, com a
explosão de epidemias trazendo trágicos cenários com consequências negativas para a saúde coletiva e
o comércio exterior devido à falta de estrutura sanitária básica (MELLO, 2004 e REBELO, 2007).
O período de 1500 até o Primeiro Reinado foi identificado como a fase de utilização de recursos da
Terra, o uso de plantas medicinais, simpatias e curandeiros eram fortes práticas da saúde. No Primeiro
Reinado, a saúde era vista como unitária e centralizada, onde a dificuldade de acesso a tratamentos era
comum, a falta de comunicação era uma realidade e os recursos eram precários. Apenas dois hospitais
serviam à população: Rio de Janeiro e Bahia. A prática de Boticários era comum, devido aos seus
conhecimentos de ervas medicinais e à sua manipulação (REBELO, 2007).
35
Unidade I
Com a Proclamação da República, iniciou‑se o período com enfoque capitalista, a saúde como
produto para burguesia e latifundiários, apogeu da medicina de família. O período colonial foi crítico e
precário no quesito medicamentos, e os hospitais eram depósitos de doentes, sendo apenas modificados
com a vinda da Família Real ao Brasil em 1808 (MELLO, 2004).
A década de 1920 foi marcada pela Organização da Diretoria Geral de Saúde Pública e pela
figura do médico sanitarista Oswaldo Cruz, o qual implementou estratégias e instituições públicas
de higiene e saúde no Brasil. Essa década foi o marco inicial de campanhas de saúde coletiva,
principalmente direcionadas às ações de combate à febre amarela, varíola com ações policialescas,
porém eficazes – modelo campanhista (REBELO, 2007).
Com a organização da Diretoria Geral de Saúde Pública gerenciada pelo médico Oswaldo Cruz, foram
criados (ibidem):
• laboratórios bacteriológicos;
36
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Década de 1920
• CAPS: finalidades
— aposentadoria, pensões;
Década de 1930
Década de 1960
• 1967: Fusão dos IAPS em um único órgão: o Instituto Nacional de Previdência Social o INPS:
37
Unidade I
— o governo liberou verbas a fundo perdido a fim de proporcionar às empresas privadas recursos
para a construção de Hospitais, a fim de enviar seus segurados. A Previdência financiou e
sustentou Hospitais privados por 20 anos, propiciando recursos e a capitalização de empresários
que, enriquecidos, se descredenciaram do INPS;
• surgimento das medicinas de grupo no ABC Paulista, com o objetivo de suprir as necessidades de
atendimento aos profissionais que trabalhavam em grandes multinacionais da região, seguindo
modelos norte‑americanos de medicinas de grupo;
• com a finalidade de dividir os encargos de gestão da saúde do Estado, surgem em 1964 os primeiros
convênios com empresas, podendo deduzir da cota devida ao INPS 2% da folha de pagamento;
Década de 1970
— SINPAS:
— INPS:
– aposentadorias e pensões.
Os trabalhadores desempregados e aqueles que não contribuíam para a Previdência passaram a não
ter acesso à assistência médica, reduzindo‑se a tentar o atendimento em Hospitais Filantrópicos. Caos e
desespero tornou‑se o total abandono da Saúde da população:
• separação nítida entre as ações e serviços de saúde pública e as ações e serviços assistenciais;
• serviços de assistência médica eram assegurados ou aos que tinham dinheiro para pagar ou aos
beneficiários da Previdência Social;
• medicalização e especialização da Medicina com a privatização dos Serviços de Saúde foi um forte
estímulo para a transformação da medicina coletiva para a medicina curativa, evidenciando‑se
38
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Década de 1980
• o governo cria o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde sendo este substituído em 1988 pelo SUS;
• pelo sucateamento da saúde pública, pela falta de recursos e pela demanda muito maior que a
oferta de serviços, aumentou drasticamente a valorização do setor privado do País;
• proliferação das medicinas de grupo e das formas de atendimento estratégicos dos seguros de
saúde (Inserção dos Planos Privados de Saúde).
— descentralização e unificação;
— conceito ampliado de saúde (resultante das condições de vida da população, tais como lazer,
alimentação, habitação, emprego, meio ambiente);
— aprovação da Constituição Brasileira em 1988 (considerada como uma das mais avançadas do
mundo no que diz respeito à saúde).
— Art 4º da Lei Federal 8.080 ‑ É o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos
e Instituições Públicas Federais, Estaduais e Municipais, da administração direta e indireta das
fundações mantidas pelo poder público e complementarmente pelas iniciativas privadas.
— centralização decisória;
— insatisfação da população.
41
Unidade I
— regionalização e hierarquização;
— resolutividade;
— descentralização;
• Complementaridade
— a Constituição definiu que quando, por insuficiência do setor público se fizer necessária a
contração de serviços privados, isto se deve dar mediante as seguintes condições:
— nível primário (unidade básica de saúde): conjunto de ações de caráter individual ou coletivo
situadas no primeiro nível de atenção à saúde, à prevenção de agravos, ao tratamento e à
reabilitação:
– atendimento odontológico;
– vacinação;
– pequenas cirurgias;
– pronto atendimento;
42
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
– acolhimento;
– resolutividade;
– humanização.
Década de 1990
• Conselhos de Saúde
— são instâncias colegiadas constituídas em cada esfera de governo, com caráter permanente e
deliberativo, às quais compete – conforme disposto no parágrafo 2º do artigo 1º da Lei 8.142/90:
– para fazer os acordos para as regras básicas do SUS, recursos e responsabilidades para cada
esfera de governos, são necessárias comissões bipartites e tripartites;
– vigilância sanitária;
– saúde do trabalhador;
– vigilância nutricional.
— início das agências reguladoras; com esse novo desenho, houve a possibilidade da participação
da sociedade, permitindo‑se a expansão da atividade privada em diversos campos da
economia;
— regulação do mercado de Saúde Suplementar: a lei que dispõe sobre a regulamentação dos
planos e seguros de assistência à saúde é de n. 9656 de 3 de junho de 1998. O artigo 32º dessa
lei obriga as operadoras de Planos de Saúde a ressarcir o SUS;
— o SUS terá caráter indenizatório, constituindo reparação pelo enriquecimento sem causa
decorrente do ganho que obtém a operadora, quando seus segurados procurarem atendimento
no SUS. O valor deverá ser compatível ao gasto no atendimento (TIBÚRCIO, 1998);
44
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
— Salgado (2003) afirma que, com o intuito de prover a garantia da eficiência e de suplementar o
poder público, surge o Estado regulador, com conceitos de controle, fiscalização e normatização.
Década de 2000
— configurada como uma autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com
prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de
regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência
suplementar à saúde;
— autonomia administrativa;
— autonomia decisória;
— finalidades:
— competências:
– fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo
cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento;
— estrutura organizacional:
– dirigida por uma diretoria colegiada, contando também com um procurador, um corregedor
e um ouvidor, além de unidades especializadas, incumbidas de diferentes funções de acordo
com o regimento;
— tipos de operadoras:
– cooperativa médica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas na Lei 5.764, de dezembro
de 1971, coordenadas por médicos e que oferecem serviços médicos;
– filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à
Saúde, certificadas como entidades filantrópicas junto ao Conselho Nacional de Assistência
Social (CNAS) e declaradas de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça ou aos órgãos
dos Governos Estaduais e Municipais;
– individual ou familiar;
– ambulatorial;
– odontológico;
– ambulatorial e odontológico;
47
Unidade I
– coletivização: planos individuais cada vez menos oferecidos, investimento em planos coletivos;
– proletarização do prestador: médicos recebem cada vez menos por consultas realizadas e
restrições de exames por pacientes.
— projeto de Lei Complementar 01/2003: a União destinará à saúde 10% das suas receitas
correntes brutas e os Estados e Municípios continuam obrigados a destinar no mínimo 12% e
15%, respectivamente, dos seus orçamentos à saúde;
— a Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990 define que as transferências do Governo Federal para
os governos municipais e estaduais deveriam se orientar por:
— parâmetros médico‑assistenciais:
— gerais:
48
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
— ambulatoriais:
— média de consulta/médico/turno:
— consultas odontológicas/odontólogo/turno:
49
Unidade I
– 24 consultas/turno de 8 horas;
– 20 consultas/turno de 8 horas;
— quantidade de vacinas:
— hospitalares:
– obstétrica: 30%;
– cirúrgica: 25%;
– pediátrica: 20%;
– médica: 20%;
– psiquiátrica: 4%;
50
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
– ligados a uma Unidade Básica de Saúde ainda não organizada na lógica do PSF;
– ligados a uma Unidade Básica de Saúde da Família como membro da equipe multiprofissional;
— os agentes atendem aos moradores de cada casa em todas as questões relacionadas à saúde:
— metas:
— diretrizes:
51
Unidade I
— princípios gerais:
– territorialização/adscrição da clientela;
– intersetorialidade;
– participação social;
– vínculo e qualidade.
A Saúde Suplementar nasceu com a necessidade primária de ofertar atendimento àqueles cuja
demanda o serviço público de saúde não suprisse a demanda, porém esse panorama desvirtuou‑se
trazendo a necessidade de políticas de controle impostas pelo Ministério da Saúde e pelo órgão
regulamentador na figura da ANS.
Para Sobrinho (apud SCARPARO, 2007), os fatores econômicos consolidaram‑se como os elementos
primordiais para a realização das mudanças do sistema de prestação de serviços de saúde.
A qualidade em saúde está relacionada à assistência prestada, seus valores e custos. Devido à
frenética busca da competitividade e de incorporação de tecnologias, as empresas de saúde passaram a
utilizar estratégias de controle com vistas à otimização e avaliação dos custos provenientes da prestação
de serviços necessitando de profissionais capacitados e conscientes (SCARPARO, 2007).
Assim, a auditoria incorporou‑se à rotina das instituições de saúde com o intuito de avaliar os
aspectos qualitativos e quantitativos da assistência requerida pelo paciente, avaliando os processos
internos e externos (ibidem).
52
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
No ano de 2005, foi criado pela ANS o Programa de Qualificação de Saúde Suplementar (PQSS),
transformando operadoras de planos de saúde em gestoras de saúde (ESCRIVÃO JÚNIOR apud
SCARPARO, 2007).
Para se adequar a essa nova realidade econômica e de controle, o serviço público de saúde criou a
partir da Lei 8.689 de 27 de julho de 1993 o Serviço Nacional de Auditoria (SNA) que tem a finalidade de
normatização fiscal, avaliação técnica, contábil, financeira e administrativa (BRASIL, 2004).
A partir de 1999, com a reestruturação da portaria MS 1069, o SNA passa a ser desenvolvido de
forma a dividir suas atribuições: a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) passa a ser responsável
pelo controle e avaliação dos serviços públicos, e a auditoria passa a ser de total responsabilidade do
Departamento Nacional de Auditoria do SUS –DENASUS – (BRASIL, 2004).
Segundo Felicíssimo (2000), falar de economia na saúde é falar em investimento em saúde dado que
os serviços de saúde são autogerenciáveis, uma vez que as pessoas possuem capacidade de produzir
riquezas.
Hoje, o panorama da saúde apresenta temas que ainda são poucos discutidos (FELICÍSSIMO, 2000 e
REBELO, 2007):
• recursos escassos para a realização dos serviços de saúde necessários e suficientes mal‑empregados;
• envelhecimento da população;
• acumulação de tecnologia;
• corporativismo;
• complexo médico‑industrial;
• crise do Estado;
53
Unidade I
• medicalização;
• urbanização;
• incorporação de tecnologia.
Observação
3 PROMOÇÃO DA SAÚDE
Ensino e Pesquisa?
Financeira?
Assistencial?
Transição demográfica: esse fenômeno tem provocado efeitos maiores que no resto do mundo
devido à velocidade de ocorrência em um curto espaço de tempo (ibidem):
54
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
— nos próximos 20 anos, existirão no Brasil cerca de 32 milhões, 16% da população total;
— declínio acentuado da fecundidade (de 5,8 filhos em 1970 para 2,3 filhos em 2000);
— aumento na expectativa de vida ao nascer: 73% para mulheres e 65% para homens.
• sedentarismo;
• estresse;
• obesidade;
• nutrição;
• fumo;
• drogas ilícitas;
• álcool.
Transição tecnológica: em todos os outros setores produtivos, a tecnologia vem para reduzir custos.
Na saúde, essa realidade é diferente, ou seja, para a saúde significa maiores custos, portanto vivenciamos
paradoxos na saúde (ABREU, 2007; LEIGH, 2002):
55
Unidade I
• a conquista da ampliação da expectativa de vida gera uma maior utilização de serviços de saúde;
• o modelo de atenção à saúde focado no atendimento dos pacientes agudos, em detrimento dos
pacientes crônicos, com incorporação frequente de modernas e caras tecnologias;
• a crença cultural de ser o hospital o núcleo principal de atenção primária, reduz os recursos para
prevenção de doenças e promoção da saúde;
• sinistralidade em alta;
• Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina impondo, por meio de greves
seletivas, a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos);
• impacto da ampliação da cobertura contratual sem conhecimento dos custos e possibilidades de reajustes;
— globalização;
— urbanização;
— degradação ambiental;
— novas doenças;
— doenças reemergentes;
56
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
— internet (cliente informado faz paciente adotar postura ativa quanto à saúde).
Quadro 5
De... Para...
Trabalhos pontuais/descontínuos Profissionais capacitados
Profissionais desinteressados Investimento e aprimoramento profissional
Pouca efetividade Relacionamento
Constatação sem buscar corrigir causas Informação
Descrédito Direcionamento racional das auditorias
Fiscalização e policiamento Qualidade
Detecção de fraudes Continuidade do trabalho (acompanhamento dos resultados)
Redução de custos Evidência científica
Auditoria (fonte de glosas) Custo‑efetividade
Proatividade
Foco no cliente
Auditoria (informação para qualidade)
Auditoria como fator contribuinte para um novo conceito de relação
comercial entre prestador e operadora
57
Unidade I
Quadro 6
— é considerado a primeira declaração teórica abrangente na Saúde Pública como resultado dos
desconhecimentos de epidemiologia de doenças não infecciosas;
— a maioria dos esforços da sociedade para melhorar a saúde e a maior parte dos gastos em
saúde concentraram‑se na organização do cuidado médico, sendo que as doenças e as mortes
no Canadá se relacionavam a outros fatores como a biologia humana, o meio ambiente e o
estilo de vida.
• Conferência Internacional de Alma – Ata sobre cuidados primários (Cazaquistão, URSS, 1978);
59
Unidade I
• Carta de Otawa sobre Promoção da Saúde – I Conferência Internacional sobre promoção da saúde
(Canadá, 1986):
— pontos da Carta de Otawa, que tem sido considerada o marco de referência para a promoção
da saúde em todo o mundo:
Segundo Leavel e Clark (1976), a promoção da Saúde define‑se como a maneira ampla de
prevenção, não se dirigindo apenas a determinada doença ou desordem, mas sim está relacionada
a todo um conjunto de ações e condições que permitam ao ser humano aumentar a saúde e o
bem‑estar geral.
60
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Proteção à saúde
Prevenção
Figura 3
• produtividade;
• o lado individual, social e econômico;
• o conceito de saúde positiva leva em conta a qualidade de vida que inclui a:
— autorrealização;
— vitalidade;
— criatividade.
Com relação às responsabilidades em saúde sob a visão da medicina tradicional e a promoção de saúde,
podemos compará‑las de modo a entender o papel do auditor, onde este será agente de mudanças, refletindo
nos custos em saúde, bem como no bem‑estar do indivíduo em toda a sua totalidade. O auditor deverá
postar‑se a fim de intervir em estratégias que abordem e viabilizem as condições de promoção de saúde, uma
vez que os recursos estão escassos e a crise de saúde reflete na base social e humana da população:
Quadro 7
61
Unidade I
Toda a empresa de saúde deverá reformular sua visão sistêmica, atribuindo políticas e práticas
consistentes gerenciais, promovendo condições de trabalho e responsabilidades que atendam não
apenas aos usuários dos serviços, mas também aos prestadores de serviço. A gestão deverá transformar
conhecimento em desempenho e resultado. Cabe ao gestor estabelecer premissas importantes a fim de
alcançar a lucratividade, a qualidade e a otimização de recursos.
• faça uma gestão participativa que envolva pessoas com conhecimentos retidos;
Cabe, portanto, ao auditor, como gestor da qualidade, estar em consonância de suas práticas
baseadas em evidências:
• estabelecer a missão (conjunto de conceitos de por que a empresa existe e o que ela deve fazer);
• metas principais (especifica o que o programa espera realizar a médio e longo prazo);
Observação
• aumento na produtividade;
• redução da sinistralidade (quanto menor a utilização dos serviços privados e públicos de saúde,
menor o custo, portanto a promoção de saúde é uma das estratégias viáveis que poderão viabilizar
o futuro da Saúde no País).
63
Unidade I
Podemos identificar tipos de auditoria relacionadas à área contábil tais como demonstrações
contábeis (dados contábeis), compliance (obediência política e regulamentos) e operacional (dados
operacionais e desempenho) (SCARPARO, 2007).
Primeiramente, na Saúde, a auditoria aparece no trabalho do médico George Gray Ward nos
Estados Unidos em 1918 com a finalidade de verificar a qualidade assistencial prestada ao paciente
(KURCGANT, 1976).
A seguir, iremos detalhar os tipos mais frequentes de atuação da auditoria, podendo ser executado
por profissionais de diversas categorias, não somente Médicos e Enfermeiros.
• capta;
• identifica;
• registra;
• acumula;
• resume.
64
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
— marco histórico: Tractatus de Computis et Scripturis (1494): parte integrante de uma obra
sobre matemática que retratava a prática da contabilidade;
• Finalidade:
• Regulamentada:
— pela legislação comercial (Lei n. 5.474/68) que define a obrigatoriedade da escrituração contábil
para todas as entidades;
— por regras definidas pelos órgãos reguladores de alguns setores de atividade (ANS/CONSU Lei
9656/98 – art. 35º – A);
66
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
– ter planilhas de custos para aumento de preços auditada (RN 128 e 129 de 2006 e anexo);
Sua existência e uso colaboram para a adequada ocorrência e controle operacional das atividades
empresariais (MUNHÓS, 2007):
• por meio do registro ordenado das transações que afetam o patrimônio e os resultados das organizações;
Existem alguns problemas que, pela ausência de um sistema de auditamento contábil, podem ocorrer
no fluxo operacional e financeiro da empresa (ibidem):
• uma empresa sem contabilidade ou na qual a contabilidade esteja atrasada, seja mal realizada ou
não seja executada está sujeita a vários problemas:
A auditoria das demonstrações contábeis tem por definição e objetivo ser caracterizada por um
conjunto de procedimentos executados por profissional contábil habilitado, de acordo com normas e
legislação específicas, que envolve aspectos (ibidem):
• contábeis;
67
Unidade I
• técnicos;
• tecnólogos;
• de negócios;
• de informática.
Observação
• em situações especiais;
— não pode ser influenciado ou sofrer pressões de pessoas da empresa que está sendo auditada;
— o resultado de seu trabalho (parecer, carta de recomendação para melhoria dos controles
internos) pode ser utilizado por diversos usuários ou partes interessadas.
essa atividade deverá ser exercida por profissionais preparados e contextualizados na dinâmica do
trabalho, nas regulamentações e nos propósitos a que se destina essa prática profissional e também na
necessidade de entendimento do panorama e cenário da saúde contemporânea.
Quadro 8
• testes de observância:
— objetivo é obter razoável segurança de que os procedimentos de controle interno estão em funcionamento;
• testes substantivos:
— permitem obter evidências quanto à suficiência, exatidão e validade dos dados registrados na
contabilidade e estão divididos em:
69
Unidade I
Estrutura organizacional;
Delegação de autoridade;
Instruções escritas; Controles administrativos
Ambiente operacional;
Ambiente de informática
Figura 4
O auditor tem por definição algumas ferramentas a serem adotadas para a operacionalização do seu
trabalho de campo (ibidem):
• papéis de trabalho:
— os objetivos são:
• outras técnicas:
— dinheiro;
— estoques;
— imobilizado;
— contas a receber;
— contas a pagar.
• grupos de contas:
– instruções escritas;
É nesse relatório que o auditor expressa sua opinião acerca das demonstrações contábeis de forma
clara e objetiva. Ele:
Tipos de parecer:
• abstenção de opinião: o auditor não consegue elementos e evidências para emitir sua opinião
sobre as demonstrações contábeis;
• carta de “recomendação para melhoria dos controles internos”: documento pelo qual o auditor
entrega ao cliente, após o parecer, um relato de problemas operacionais identificados no processo
de trabalho e na coleta de informações para os quais a instituição deverá buscar soluções.
• risco de emitir relatório errado, inadequado ou equivocado, devido a falhas nos processos de auditoria;
• risco em auditoria médica: autorizar exames não cobertos, não identificar fraudes ou erros, entre outros;
• risco de detecção: risco de que os procedimentos não detectem uma distorção no saldo de uma
conta ou classes de transações relevantes;
• risco ao cliente: não atender às expectativas com o trabalho realizado. Exemplo: na auditoria
médica, dar um diagnóstico correto ao paciente, mas que ele não aceite.
72
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
A gestão em auditoria exige uma atividade contínua e permanente, que se desenvolve de modo ordenado
e racional, sistematizando um processo de tomada de decisões e definindo ações no sentido de um futuro
desejado para a instituição, levando em conta as mudanças do ambiente futuro (PARENZI, 2006).
Observação
Auditoria em saúde é a análise à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contato que
esta gera ao paciente, médico, hospital, aferindo sua execução e conferindo seus valores de custos
(LOVERDOS, 1999). É a relação entre a prestação de serviço e a análise do serviço prestado. Segundo a
Associação dos Serviços Assistenciais de Saúde Próprios de Empresas (Asaspe), o foco da auditoria em
saúde não é exclusivamente a perícia contábil, mas a auditoria dos processos e dos resultados.
Custos crescentes e recursos limitados nos levam a associar os resultados finais da assistência com
os custos envolvidos e, estes, consequentemente, com a adequação da utilização dos recursos (ibidem).
As ferramentas usuais para a gestão da auditoria estão associadas a conceitos administrativos que
expressam a análise dos processos envolvidos na prestação de serviços. Podemos elencar algumas que
são altamente utilizadas como método científicos de gestão (ibidem).
Action Plan
A P
C D
Check Do
Figura 5
73
Unidade I
P (Plan)
• determinação das causas que provocam as características mais importantes do problema e escolha
das mais importantes;
• Gráfico de Pareto: gráfico de barras verticais que permite determinar quais problemas resolver
e qual a prioridade. Deve ser utilizado quando for preciso ressaltar a importância relativa entre
vários problemas, com o objetivo de escolher um ponto de partida;
• brainstorming: é uma técnica utilizada para auxiliar uma equipe a gerar/criar diversas ideias no
menor espaço de tempo possível;
— what – o quê;
— who – quem;
— where – onde;
— when – quando;
— how – como;
D (Do)
C (Check)
• benchmark (o melhor resultado do mundo): ação de copiar um processo ou uma prática que é a melhor:
74
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
A (Action)
• condutas padronizadas;
IV – Análise pericial que coexiste com o evento em que o cliente está envolvido.
75
Unidade I
A seguir, retrataremos objetivamente as ações de cada modalidade que compreende a auditoria operacional:
— conhecimento dos contratos da operadora de saúde com seus clientes e da legislação dos
planos de saúde;
Objetivos
Planejamento
• Quais serão autorizados por senha com ou sem a necessidade de análise médica.
• Quais serão autorizados mediante a análise médica por especialista (via relatório).
— procedimentos estéticos;
76
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
— indicação indevida;
— indicação questionável;
• Aspectos importantes:
— fator tempo.
77
Unidade I
Atividades
• Gerar informação.
• Qualidade na análise.
• Respeito ao cliente.
• Foco pré‑ativo/preventivo.
• duração da internação;
• plano de tratamento;
Objetivos
78
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Avaliação/implantação
• Internações prolongadas.
• Alta complexidade.
• Eliminar a impressão de fiscalização que a presença constante do auditor causa, procurando, com
ações e palavras, explicar a sua atuação como facilitador nas relações entre a operadora, o médico
assistente e o cliente.
Operacionalização
• Reuniões periódicas com setores do hospital e médicos assistentes para resolução e prevenção
de inconsistências.
• Internação em CTI/UCO.
79
Unidade I
• Internações de urgência.
• Não tecer comentários ou apresentar conclusões com nenhum cliente, familiar ou membro da
equipe hospitalar, exceto, quando necessário, com o médico assistente.
• Subsidiar a pré‑auditoria.
Aspectos importantes
• O auditor deve minimizar divergências enquanto corrige e instrui, sendo capaz de ouvir críticas,
admitir erros e mudar conduta quando necessário (máximo da exposição do auditor).
• Não se baseia apenas na diminuição de custos, mas sim na eficácia dos prestadores e mais: na
satisfação para o cliente.
80
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• Com a auditoria concorrente, é possível intervir mais efetivamente nesses aspectos, cumprindo o
papel de coadjuvantes no processo de melhoria da saúde e do bem‑estar do cliente.
A auditoria concorrente avalia sistematicamente a natureza documental dos serviços prestados ao paciente,
tendo como premissas as ações médicas e de toda a equipe de saúde envolvida na prestação de serviço. Podemos
elencar alguns fatores importantes quando relacionamos o documento na forma do prontuário médico. Este pode
ser apresentado na forma tradicional ou em meio eletrônico, como mostra o quadro a seguir (LOVERDOS, 1999):
Tradicional Eletrônico
Fácil manuseio Informações recuperáveis
Forma livre de registro Forma padronizada de registro
Sem treinamento Necessita de treinamento
Deteriora‑se com o tempo Armazenagem confiável (ação do tempo)
Não “sai do ar” “Sai do ar” (depende do sistema)
Acesso restrito Acesso por vários usuários
Orientação restrita Orienta ensino, pesquisa, administração
Registro passivo e restrito Registro dinâmico e multidisciplinar (multiprovedor)
Reconhecido pela Justiça Necessita de cópia em papel
Sigilo Risco de invasão do sistema e quebra do sigilo
• Assegura o pagamento dos serviços mediante revisão efetiva da fatura, com ou sem análise de
documento comprobatório.
— nosologia;
— procedimentos;
— clientes;
— prestadores;
— padrão de cobranças.
81
Unidade I
• Realizada no prestador.
• Análise do prontuário.
• Redução de glosas.
• Avalia honorários.
• Diárias.
• Taxas de internação.
• Exames complementares.
• Gasoterapia.
• Prontuário:
— Registro de admissão;
82
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
— Evolução clínica;
— Descrição de operações;
— Boletim anestésico;
— Prescrições médicas;
— Evolução de enfermagem;
— Exames complementares.
• Honorários médicos:
— confirmação do diagnóstico;
— autorizado x realizado;
— pareceres e acompanhamentos.
• Despesas hospitalares:
— acomodações cobradas;
— cobrança de oxigênio;
— notas fiscais;
83
Unidade I
• Atenção para:
— internações prolongadas;
• Glosas:
— glosa deve estar sempre fundamentada em contrato, regra acordada e referências científicas;
— o motivo da glosa deve ser explicitado para permitir ao cooperado ou prestador a defesa e/ou
o contraditório.
Revisão de glosas
Portanto, podemos classificar a auditoria quanto ao tipo, apresentando a auditoria retrospectiva que
tem o intuito de avaliar fatos passados. A auditoria concorrente é realizada de uma forma concomitante
à prestação de serviços, por meio de ferramentas documentais tais como prontuário e entrevista
com paciente. Quanto à forma, a auditoria pode ser interna, quando realizada por profissionais que
pertencem ao quadro funcional da empresa, e externa, quando aqueles representam uma operadora de
saúde (SCARPARO, 2007).
Podemos classificar a auditoria em relação ao tempo. Ela pode ser contínua, quando se avalia
integralmente ao longo do tempo a prestação de serviço, e periódica, quando a avaliação ocorre em
períodos definidos. Quanto à natureza, pode ser normal, quando se avalia com o preceito de comprovação
regular, ou específica, mediante o atendimento de uma necessidade. Em relação ao limite, classifica‑se
como total, ao abranger todos os setores da instituição de saúde, ou parcial, quando limitada a alguns
serviços (ibidem).
85
Unidade I
5. satisfação do cliente;
A auditoria de controle está baseada em três fatores: a análise prévia, a concorrente e a retrospectiva
(já discutida anteriormente). A auditoria prévia, preliminar ou prospectiva é a análise que tem por
finalidade a realização de uma perícia prévia do “caso” do paciente, tendo por princípios a autorização de
procedimentos e a liberação de senhas para realização de exames, internações, cirurgias etc. A auditoria
concorrente ou concomitante é realizada in loco, no lugar em que será feita a análise do paciente
internado com a finalidade de fechamento de faturas contábeis e análise de processos. A auditoria
retrospectiva é a análise de auditoria de contas, sendo feita a perícia pós‑procedimento realizado.
— oncológicos: são medicamentos para o tratamento sistêmico do câncer, que usa medicamentos
denominados de “quimioterápicos”, administrados em intervalos regulares que variam de
acordo com os esquemas terapêuticos. A maioria dos quimioterápicos utilizados tem sua dose
básica para efeito antiblástico, que deve ser ajustada para cada paciente de acordo com o
Índice de Massa Corpórea (IMC). É aplicada em ciclos que consistem na administração de um
ou mais medicamentos (esquema terapêutico) a intervalos regulares;
— elaborar política assistencial, cobertura contratual, programas de benefícios extracontratuais;
— elaborar formulário para solicitação do protocolo terapêutico, tais como identificação do paciente,
peso, altura, IMC, medicamentos, posologia, via de administração, periodicidade do uso;
86
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Outros medicamentos são controlados em uma análise contábil de conta hospitalar, produto de
prestação de serviços:
• hormônios;
• imunoestimulantes;
• antieméticos;
• inibidores da osteólise;
• inibidores de transcriptase reversa (drogas que inibem a replicação do HIV bloqueando a ação da
enzima transcriptase reversa, que age convertendo o RNA viral em DNA);
• densitrometria óssea;
• tomografia computadorizada;
• ressonância magnética;
• ultrassonografia.
O uso de indicadores é uma estratégia importante para a auditoria de controle. Permite analisar o
custo, a incidência de consultas, exames e internações, implantando, assim, níveis de alarme. Dados que
os indicadores captam:
• sexo;
• faixa etária;
• procedimentos AMB;
88
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• CID;
• valores faturados;
• valores glosados.
• Número de consultas/usuário/ano:
— permite analisar a utilização do plano como um todo e/ou de determinado segmento. Segundo
a literatura, a relação consulta/usuário/ano deve variar entre 3,6 e 5,6;
— a OMS recomenda que, para cada 100.000 clientes, a taxa seja de 23% de consultas por mês.
• Índice de exames complementares:
89
Unidade I
• Média de permanência:
– diárias;
– taxas;
– materiais;
90
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
– medicamentos;
– honorários;
– gases.
— Custo leito/dia:
– porcentagem de internações;
– relação de consultas/exames;
– complicações;
– taxa de mortalidade;
91
Unidade I
É uma das ferramentas que devem ser utilizadas para a avaliação da incorporação de novas
tecnologias pelas operadoras de planos de saúde e para a avaliação da utilização dos recursos pelos
prestadores de serviços credenciados e contratos (PARENZI, 2006).
A auditoria baseada em evidências científicas tem por premissas a definição dos problemas e o
levantamento das questões relacionadas à inclusão de tecnologias em saúde, levando‑se em conta a
seleção eficiente das melhores evidências clínicas apresentadas. Para isso, necessita‑se de (ibidem):
Os caminhos a percorrer devem estar aliados à transformação da estrutura dos serviços de saúde
condicionada pela evolução social geral, pelo progresso da tecnologia médica, odontológica e farmacológica
e pela composição de interesses políticos e econômicos que se fazem presentes no setor (ibidem).
92
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Outra forma de avaliação é o sistema de pagamento fee for service: a análise da conta é feita item
a item, paga‑se cada exame realizado, cada prestação de serviço.
Para a análise dos serviços de saúde, a auditoria de avaliação permeia‑se de mecanismos de controle,
como se pode verificar a seguir (CÓDIGO SANITÁRIO DO ESTADO DE SÃO PAULO, 1998):
• auditoria informatizada:
• auditoria interna:
– análise leiga;
93
Unidade I
• auditoria externa:
— manter se atualizado técnica e legalmente, inclusive quanto às normas e aos regulamentos do plano.
— avaliação da estrutura;
— avaliação do processo;
• avaliação da estrutura:
— avaliação das exclusões definidas (causa risco potencial, procedimentos ilícitos. Exemplo:
aborto, o ato é ilícito, porém as intercorrências não são excluídas. CTG – curetagem, princípio
de resguardar o indivíduo triando procedimentos experimentais e ilícitos. A premissa é de
interesse individual. Exemplo: estética, medicamentos não nacionalizados são exclusos);
94
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
— avaliação dos valores de contribuição (por grupo familiar, por categoria de usuário‑ativo,
aposentado, dependente etc.);
— distribuição:
– planos ou programas;
– especialidades;
– faturamento;
– quantidade de atendimentos;
— níveis de auditoria.
• avaliação do processo:
— por patologia;
95
Unidade I
— controles diretos de utilização tais como pedidos de internação, exames e procedimentos especiais,
ocorrências de óbitos (forma, morte causada usando o plano, acidente, pós‑cirurgia, UTI etc.);
– associação de procedimentos;
– glosas e recursos;
– visitas administrativas;
– reclamações de associados;
– solicitações de informações;
– reembolsos.
• avaliação de resultados:
— de custos:
– ambulatorial;
– odontológico;
– medicamentos;
— de utilização:
– média de permanência;
Procedimento
Figura 6
• como solicita?
• quando?
• quantas vezes?
• como fazer?
97
Unidade I
— formação de preços ou valores pagos, média histórica estatística e/ou composição de custos;
• vantagens bilaterais:
— facilitador operacional;
• desvantagens ou risco:
— necessidade de transparência;
— imparcialidade;
• para o comprador:
— o valor deve estar dentro da média de todos os valores cobrados para aquele procedimento,
inclusive os casos que apresentarem intercorrência;
— vantagem nos procedimentos de alto risco e sem nenhum padrão de ocorrência e do nível;
– materiais especiais;
– medicamentos especiais;
– intercorrências;
99
Unidade I
• diminuir riscos;
• agregar serviços;
• agregar produtos;
• agregar valores;
• Os questionamentos incluem:
— honorários médicos:
– quantas diárias?
– diária do recém‑nascido?
– materiais?
– medicamentos?
– equipamentos e aparelhos?
– exames diagnósticos?
– exames especiais?
– outros serviços?
– e as intercorrências?
100
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
– qual a estatística?
– série histórica?
— risco normal (moral hazard): indução ao consumo de serviços de saúde e ao descuido com o
autocuidado preventivo;
— oportunismo: situação que, em uma crise, evidencia claramente os interesses próprios de cada
parte: médicos e operadoras (a atual questão da CBHPM).
Avaliação em saúde
Focos da avaliação
Custo X Benefício
Tradução
Risco Resultado
Tradução
Figura 7
Segundo o Sistema Nacional de Auditoria Médica (SNA), o controle, avaliação e auditoria podem ser
classificados em gerais e específicos, sendo descritos:
• Geral:
— aferir a qualidade dos serviços prestados e contribuir para melhor recuperação do paciente,
verificando a conformidade da aplicação dos recursos.
101
Unidade I
• Específicos:
— aferir de modo contínuo a eficácia, adequação, eficiência e os resultados dos serviços de saúde;
• Assistência Domiciliar: termo genérico que representa diversas modalidades de atenção à saúde
desenvolvidas no domicílio, entre elas o atendimento e a Internação Domiciliar;
• Atenção Domiciliar: termo que envolve ações de promoção à saúde, prevenção de doenças e
complicações, abrangendo a assistência e a reabilitação desenvolvidas no domicílio.
— pacientes com idade superior a 65 anos com pelo menos três internações pela mesma causa/
procedimento em um ano;
— pacientes portadores de condições crônicas tais como: insuficiência cardíaca, doença pulmonar
obstrutiva crônica, doença vascular cerebral e diabetes;
102
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
Quadro 11
Indicadores
(Núcleo de Assistência Domiciliar HCFMUSP)
Número de reinternações.
Tempo até a reinternação.
Problemas agudos pós‑alta.
Custos.
Status funcional – nível de recuperação.
Satisfação do paciente.
• aspectos culturais:
— família e paciente;
• indicação:
• Custos assistenciais
Observação
103
Unidade I
— na primeira década do século XXI, mais de 15% da população brasileira terá mais de 65 anos.
— nos idosos, as doenças crônicas prevalecem e são de longa duração, o que demanda suportes
tecnológicos, trabalho em equipe de saúde multiprofissional qualificada, bem como métodos
de exames sofisticados e de alto custo;
— as doenças crônicas são responsáveis por 60% dos gastos com despesas de saúde em todo o
mundo e isso representa uma ameaça a todos os países em termos de economia e saúde. Elas
serão a primeira causa de incapacidade em todo o mundo até 2020;
Figura 8
A instituição hospitalar também está diante de muitas dificuldades em relação aos pacientes de
permanência prolongada. Ela necessita ter maior rotatividade de leitos a fim de atender aos pacientes
agudos; manter os pacientes clinicamente instáveis; fomentar os procedimentos cirúrgicos; elas sofrem
pressão para “desospitalizar”.
104
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
O aumento geral do custo da medicina no país tem sido crescente e de difícil controle. A busca de
uma metodologia eficaz de gerenciamento de custo tem incentivado as fontes pagadoras a monitorarem
todos os parâmetros e meios empregados no fornecimento de serviços aos seus usuários.
O crescimento do número das doenças incapacitantes tem afetado intensamente as famílias, pois
estas se deparam com um problema social de difícil solução e que está diretamente envolvido com
questões socioeconômicas.
Quem e como se cuida de um idoso doente e/ou de um paciente dependente? A mulher deixa de
ser a “cuidadora direta” de toda a família; o salário da mulher passa a ser extremamente importante no
orçamento e sustento da casa, por isso ela tem de trabalhar; as famílias cada vez mais fazem a opção
de ter poucos filhos.
Daí a importância da mudança de visão de quem financia esse sistema. O sistema de saúde do país, tanto
público quanto privado, está organizado para financiar preferencialmente o tratamento de enfermidades,
ao invés de investir em prevenção ou manutenção da saúde. A prioridade atual se volta para a necessidade
de investir em programas de prevenção, monitoramento e programas de educação e orientação às famílias,
focando a prevenção e o tratamento precoces de várias patologias e suas sequelas (BRAZ, 2007).
• internação domiciliar: é o tratamento em ambiente domiciliar de enfermidade clínica que se mantém ativo
e demanda obrigatoriamente monitoramento e assistência direta de equipe multiprofissional de saúde;
Quadro 12
Quadro 13
Quadro 14
106
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• desospitalização precoce;
• humanização da assistência;
107
Unidade I
• Exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a
assistência de enfermagem.
— rotina de enfermagem;
— equipamentos;
— materiais;
• Elaboração de relatórios referenciais, validados junto ao hospital, para suporte de revisão de contas.
• Participação na auditoria concorrente como visitadora e/ou suporte para as visitas médicas.
• A tendência em todos os planos de saúde é agregar dentro das equipes de auditoria a presença
da enfermeira auditora, considerando que essa profissional é quem tem maior conhecimento
sobre materiais de uso hospitalar, composição de taxas e diárias hospitalares, bem como sobre os
procedimentos relacionados à sua área específica.
• Atua junto com o médico na elaboração de pacotes de procedimentos cirúrgicos e de exames com
materiais de alto custo.
• Aferir inadequações no processo do trabalho assistencial que podem expressar queda de sua
qualidade, gerando custos e retrabalho.
• O enfermeiro deve interagir com o contrato firmado entre contratante e contratado, objetivando
uma assistência de qualidade com um custo real e vencer a concorrência.
• Exame clínico ou documental, realizado por cirurgião dentista experiente, instruído por manual
de procedimentos para verificar a proposta, o andamento e/ou a situação final do tratamento
indicado pelo cirurgião.
• Regulação:
— avaliação da qualidade;
109
Unidade I
• Vistoria.
Segundo as Normas Brasileiras de Contabilidade T‑12, o relatório de auditoria interna deverá ser
idealizado com base nas seguintes proposições:
• o relatório é o instrumento técnico pelo qual o auditor comunica os trabalhos realizados, suas
conclusões, recomendações e as providências a serem tomadas;
• o relatório deve ser redigido com objetividade e imparcialidade, de forma a expressar claramente
os resultados dos trabalhos;
• deve apresentar‑se em uma estrutura simples, compreensível e lógica, com conexões claras entre
um parágrafo e entre uma seção e outra do documento;
110
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• demonstra o assunto, o histórico de uma situação ou assuntos mais genéricos que cercam o
tópico, além da metodologia dos trabalhos;
— corpo do relatório:
– seleção de fatos;
– resultados;
– análise;
— conclusões;
— recomendações;
Exemplo da estrutura
Quadro 15
Logomarca da empresa
Relatório de auditoria
AUD – 001/12
Área:
Equipe: (coordenador da auditoria e membros da equipe)
Introdução
Objetivo
Metodologia
Resultados
Conclusão
Recomendações
Local e data
Identificação (assinatura, nome legível, número de inscrição do
conselho profissional)
111
Unidade I
• glosa: censura, crítica, cancelamento ou recusa, parcial ou total de um orçamento, conta, verba,
por ilegais ou indevidos;
• evitar jargões, palavrões, cuidado no uso de palavras técnicas excessivas, evitar neologismo, evitar
dupla interpretação, evitar o uso de siglas sem esclarecimento, evitar anglicismos (exemplo: estartar).
Redação e estilo:
• Identificar quem é o leitor (nível de conhecimento, opiniões, convicções, posição) e quais as suas
expectativas, procurando antecipar as resistências e as perguntas.
• Precisão de fatos.
• Relatório deve ser completo e escrupulosamente real, cada frase, valor e referência devem estar
fundamentados em fortes evidências.
• A auditoria deve desenvolver sua reputação nos mais elevados graus de confiança.
• Frases curtas.
• Não é o leitor que tem de entender, mas o auditor que tem de se fazer entender.
112
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
• Voz ativa, ou seja, o agente vem antes e o objeto que é feito vem por último. Exemplo: eu digitei
o relatório.
• Concisão/ seletividade.
Apresentação
• É o meio de venda das ideias, portanto deve ter uma boa apresentação.
Muitas unidades de auditoria começaram a entregar seus relatórios por meio eletrônico para reduzir
o tempo que demanda o processo e para proporcionar a flexibilidade desejada pelos leitores dos relatórios
inclusive para não redigitarem informações em seus próprios relatórios:
• em saúde, sempre arquivar uma cópia impressa e ao enviá‑la por e‑mail ou usar a web procurar
utilizar a criptografia;
• não utilizar a intranet ou internet apenas para os relatórios parecerem mais atraentes;
• fazer com que a entrega da informação seja mais rápida e as mensagens mais claras, aproveitando
as camadas que os hipertextos proporcionam para conduzir aos diversos níveis de informação;
• em saúde, seja qual for a via de entrega do relatório, não esquecer do sigilo médico.
— investigação de denúncias;
— solicitações de clientes;
Relatórios gerenciais
• Prestadores:
— geral;
— por hospital.
• Médicos:
— especialidade;
— individual.
• Dados de importância:
— sexo;
114
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
— faixa etária;
— procedimento AMB;
— CID;
— valores faturados;
— valores glosados.
Resumo
115
Unidade I
116
AUDITORIA E GESTÃO DA QUALIDADE EM INSTITUIÇÃO DE SAÚDE
117