Unid 1

Auditoria e Sistemas de
Certificação de Qualidade
das Instituições de Saúde
Autoras: Profa. Melissa Rodrigues de Lara
Profa. Maria Meimei Brevidelli
Colaboradora: Profa. Renata Guzzo Souza
Professoras conteudistas: Melissa Rodrigues de Lara / Maria Meimei Brevidelli
Melissa Rodrigues de Lara pós‑graduação presencial e SEI da UNIP. Docente convidada
do curso de pós‑graduação da Universidade Nove de Julho
Graduada em Enfermagem pelo Centro Universitário nas disciplinas de Gestão de Serviços de Saúde e Métodos
São Camilo, mestra em Saúde do Adulto pela Universidade de Pesquisa.
de Guarulhos, especialista nas áreas de Centro Cirúrgico, pela
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Gestão Maria Meimei Brevidelli
Empresarial para Enfermeiros, pelo Centro Universitário São
Camilo, e Auditoria em Serviços de Saúde, pela Fundação Formou‑se em Enfermagem pela Universidade de São
Unimed em parceria com a Universidade Gama Filho. Paulo (1987) e possui mestrado (1997) e doutorado (2003) na
área pela mesma universidade. Atualmente, é professora titular
Atuou como Enfermeira de Centro Cirúrgico, Central de na Universidade Paulista – UNIP, onde desenvolve o Programa
Material Esterilizado e Anestesia em Hospitais de referência Vivendo com Estilo e Saúde, para promover a prevenção e o
da cidade de São Paulo e ABC Paulista, foi Gerente de controle do diabetes e da hipertensão, nas clínicas de saúde da
Enfermagem em Hospital do ABC Paulista, também exercendo UNIP Vergueiro e Pompeia.
a função de Gerente Comercial de Empresa de Assistência
Domiciliar em São Paulo. Paralelamente à atuação profissional Atuou como enfermeira bolsista CNPq no Núcleo de
assistencial, atua desde o ano de 2000 na docência de escolas Pesquisa Clínica do Hospital das Clínicas da Faculdade de
de curso técnico de Enfermagem e Superior em Enfermagem. Medicina da USP (HCFMUSP), onde teve oportunidade
Atualmente, é Coordenadora do curso de Graduação em de colaborar no gerenciamento do projeto Implantação
Enfermagem da Universidade Paulista – UNIP, campus de Unidades de Pesquisa Clínica em Hospitais de Ensino,
Anchieta, coordenadora dos cursos de pós‑graduação lato financiado pelo MCT/MS/FINEP. Também desenvolveu
sensu de MBA em Serviços de Interesses em Saúde, MBA atividades de capacitação técnica em pesquisa clínica.
Multiprofissional em Saúde da Família e co‑coordenadora Como consultora de pesquisa ad hoc da FGV Projetos
do curso de Enfermagem do Trabalho da UNIP campus (SP), desenvolveu projeto de pesquisa sobre indicadores
Paraíso. Atua como docente nas disciplinas da graduação e epidemiológicos de saúde.
pós‑graduação em Gestão em Saúde, Auditoria, Certificação
de Qualidade em Serviços de Saúde, Centro Cirúrgico, CME Possui experiência clínica nas áreas de Saúde do
e Estágio do último ano da Graduação em Enfermagem. Adulto, Epidemiologia e Administração em Enfermagem e
Docente em disciplinas de Gestão em Saúde modalidade conhecimentos estatísticos sobre construção de banco de
EaD. Integrante da Banca Examinadora de Monografias da dados e análises multivariadas.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
L318a Lara, Melissa Rodrigues.
Auditoria e Sistemas de Certificação de Qualidade das Instituições

de Saúde / Melissa Rodrigues Lara, Maria Meimei Brevidelli. – São Paulo:
Editora Sol, 2019.
208 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e

Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXV, n. 2-004/19, ISSN 1517-9230.
1. Auditoria. 2. Gestão nas organizações. 3. Qualidade em saúde.

I. Brevidelli, Maria Meimei. II. Título.
CDU 614
W501.70 – 19
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou
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Material Didático – EaD
Comissão editorial:
Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
Geraldo Teixeira Jr.
Carla Moro
Andréia Andrade
Ana Fazzio
Sumário
Auditoria e Sistemas de Certificação de Qualidade
das Instituições de Saúde
APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................8
Unidade I
1 ÉTICA E AUDITORIA.......................................................................................................................................... 11
1.1 Conceito de hospital............................................................................................................................ 22
1.2 Legislação em saúde............................................................................................................................ 26
1.3 Código de Ética Médica...................................................................................................................... 27
1.4 Resoluções normativas....................................................................................................................... 28
1.5 Princípios relativos à pessoa do auditor...................................................................................... 33
2 MODELOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: UM RESGATE HISTÓRICO
(SUS/SAÚDE SUPLEMENTAR).......................................................................................................................... 35
3 PROMOÇÃO DA SAÚDE................................................................................................................................. 54
3.1 Contexto atual da saúde.................................................................................................................... 54
3.2 História da promoção de saúde no Brasil................................................................................... 58
4 AUDITORIA EM SAÚDE E SUAS CONFIGURAÇÕES.............................................................................. 63
4.1 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria contábil........................................... 64
4.2 Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria........................................ 73
4.2.1 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional....................................... 75
4.2.2 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle....................................... 85
4.2.3 Auditoria baseada em evidências científicas................................................................................ 92
4.2.4 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de avaliação..................................... 92
4.3 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria em home care.............................102
4.4 Atribuições do auditor hospitalar.................................................................................................107
4.4.1 Auditoria de enfermagem..................................................................................................................108
4.4.2 Auditoria farmacêutica.......................................................................................................................109
4.4.3 Auditoria odontológica.......................................................................................................................109
4.4.4 Auditoria em fisioterapia.................................................................................................................... 110
4.4.5 Auditoria em fonoaudiologia............................................................................................................ 110
4.5 Relatórios de auditoria.....................................................................................................................110
Unidade II
5 GESTÃO NAS ORGANIZAÇÕES DE SAÚDE............................................................................................118
5.1 Gestão de desempenho....................................................................................................................119
5.2 Gestão da qualidade em saúde.....................................................................................................123
5.2.1 Desafios na gestão da qualidade em saúde............................................................................... 129
5.3 Gestão de enfermagem no âmbito da qualidade em saúde.............................................135
6 QUALIDADE EM SAÚDE: METODOLOGIAS DE AVALIAÇÃO DA QUALIDADE...........................142
6.1 Qualidade em saúde...........................................................................................................................142
6.1.1 Avaliação da qualidade: princípios, métodos e instrumentos............................................ 143
6.2 Metodologias de avaliação da qualidade..................................................................................155
6.2.1 Auditorias................................................................................................................................................. 157
6.2.2 Acreditação............................................................................................................................................. 160
7 QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE...........................................................................................174
8 FERRAMENTAS DA QUALIDADE APLICADAS À SAÚDE....................................................................178
APRESENTAÇÃO
Este livro‑texto insere‑se como instrumento na disciplina de Auditoria e Sistemas de Certificação

de Qualidade das Instituições de Saúde, cujo objetivo principal é capacitar o aluno para entender os
processos de auditoria, gestão e sua relação com a qualidade da assistência.
A compreensão desses processos é particularmente importante quando analisamos as

tendências atuais do mercado de trabalho do enfermeiro, que demanda profissionais com múltiplas
competências gerenciais, como liderança; trabalho em equipe (com auxiliares e técnicos) e com
equipes (com médicos, fisioterapeutas etc.); controle de custos; gerenciamento dos resultados
da assistência. Portanto, por meio deste livro‑texto, pretende‑se dar subsídios aos alunos para
assumirem um papel gerencial cada vez mais complexo e dinâmico, voltado à meta de oferecer
uma assistência eficiente e eficaz.
As atividades da auditoria em saúde estão baseadas nos processos e resultados da prestação dos
serviços e delimitam o desenvolvimento de um modelo de atenção adequado em relação as normas
de acesso, diagnostico, tratamento e reabilitação. Consistem em controlar e avaliar o grau de atenção
efetivamente prestado pelo sistema, comparando‑o a um modelo definido.
Dada a importância atual da atuação da auditoria nas empresas relacionadas à prestação de serviços
de saúde, pretende-se capacitar, você aluno, para futuras escolhas nessa área de atuação profissional,
exercendo uma visão estratégica e ampla do contexto saúde e das práticas comerciais com vistas ao
desenvolvimento das políticas públicas e suplementares contemporâneas, além de prepará-lo para
desempenhar negociações de alto nível com empresas de planos de saúde.
Além disso, são apontados os desafios na gestão da qualidade, que requerem o desenvolvimento de
competências humanas por parte do gerente, como liderança, capacidade de inovação, reconhecimento
e retenção de talentos. Esses aspectos são bastante desafiadores nas organizações de saúde no Brasil,
onde a cultura organizacional e bastante rígida, centrada na hegemonia médica, na preocupação com a
tarefa e com pouco foco no resultado.
Finalmente, será discutida a relação entre qualidade da assistência à saúde e a segurança do paciente,
um dos problemas mais prementes da gestão da qualidade, assim como as ferramentas mais utilizadas
para o gerenciamento da qualidade, as quais facilitam o trabalho dos gerentes tanto no planejamento
como no controle da qualidade em saúde.
Apresentaremos conceitos reflexivos que permitem a discussão e a introdução de conteúdos,

possibilitando uma visão mais crítica da realidade socioeconômica do setor saúde do país e das políticas
regulatórias com vistas à qualidade dos serviços.
7
INTRODUÇÃO
Historicamente, a dimensão assistencial sempre foi supervalorizada no trabalho do enfermeiro. Desde

o início de sua formação profissional, o aluno depara‑se com disciplinas biomédicas para capacitá‑lo
a entender e intervir no processo saúde‑doença, o que é relevante, na medida em que o trabalho do
enfermeiro está condicionado ao atendimento das necessidades de saúde do cliente/paciente.
No entanto, a dinâmica do trabalho em saúde requer, hoje, muito mais do enfermeiro do que
somente saber cuidar. Na verdade, demanda um profissional que seja capaz de planejar o cuidado
adequado às necessidades do paciente; racionalizar os recursos materiais e financeiros; ser capaz
de liderar a equipe; inter‑relacionar‑se com outras equipes de profissionais de saúde e demonstrar
empiricamente os resultado positivos da assistência prestada. Portanto, estamos falando da capacidade
de ser um gerente eficaz.
O termo gerente eficaz foi cunhado por Peter Drucker (1909‑2005), escritor e teórico, considerado
“pai da administração moderna”, por introduzir a noção, hoje bastante conhecida dos administradores
de grandes empresas, de que o papel do gerente e “fazer as coisas certas acontecerem”. Para isso, ele
precisa “dar a sua contribuição” e ajudar cada membro sob sua responsabilidade a chegar lá. Dar a
sua contribuição significa usar seus conhecimentos e habilidades para atingir resultados positivos
para a organização. Pensar nos resultados do próprio trabalho é, hoje, requisito fundamental para o
desempenho da ocupação profissional em saúde.
Diante de uma realidade com altas demandas de cuidados a pacientes crônicos, novas tecnologias
diagnósticas e terapêuticas, o custo da assistência à saúde assumiu proporções alarmantes. Nesse
contexto, não se aceitam mais atitudes amadoras de que é preciso oferecer o melhor cuidado a qualquer
custo. É necessário demonstrar com argumentos lógicos e racionais (estatísticas) como determinado
cuidado reduziu a reinternação, o risco de infecção ou a morte prematura.
Na verdade, estamos falando de gerenciar a qualidade da assistência à saúde. Apesar de ser

um processo multidisciplinar, a enfermagem é a categoria profissional que mais está envolvida
nesse processo, porque muitas intervenções são administradas ou intermediadas por esses
profissionais, resultando em mais horas de contato com o cliente. Portanto, é ela que mais deve
conhecer quem é esse cliente, quais as suas necessidades e quais processos de trabalho precisam
ser adequados para atingir os resultados de saúde. Isso coloca o enfermeiro em uma posição
estratégica favorável de liderar os programas de gerenciamento da qualidade, desde que ele
aceite o desafio e se prepare para isso.
Em termos simples, devemos entender qualidade em saúde como a prestação de assistência

fundamentada em evidências científicas segura e com custos justificáveis. Para a enfermagem,
isso implica vencer enormes obstáculos, como abandonar a prática pouco reflexiva, baseada
em “rotinas” e “apagar incêndios”, e usar estudos científicos para embasar o cuidado prestado;
valorizar as competências individuais dos membros da equipe; e desenvolver uma visão estratégica
no gerenciamento.
8
Este livro‑texto pretende auxiliar o leitor a encarar esse desafio e vencer quaisquer barreiras para
assumir um papel de destaque na organização de saúde em que trabalha ou pretende trabalhar. Para
isso, iremos discutir, em detalhes, o processo de auditoria que através de pareceres técnicos facilitam
o diagnóstico situacional, bem como analisam os custos e garantem a viabilidade econômica e
financeira que associada a uma prestação de serviços com qualidade, minimizam os riscos e erros que
podem ser cruciais ao serviço de saúde. Além dos aspectos do gerenciamento das organizações de
saúde relevantes para a gestão da qualidade, assim como os modos, os meios e as ferramentas que
todos os gerentes que trabalham no âmbito da qualidade devem se apropriar para “fazer as coisas
certas acontecerem”.
Desafiamos você, aluno(a), portanto, a abandonar as “velhas bagagens” da enfermagem e buscar

seu próprio desenvolvimento pessoal para assumir o papel gerencial contemporâneo com excelência.
Comece se perguntando: pelo que quero ser lembrado? Prossiga buscando as competências necessárias
para atingir essa meta. Use este livro‑texto para ajudá‑lo a descobrir os caminhos de como chegar lá.
9
AUDITORIA E SISTEMAS DE CERTIFICAÇÃO DE QUALIDADE DAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE
Unidade I
1 ÉTICA E AUDITORIA
Caro aluno, iniciaremos nossa viagem pelo mundo da auditoria primeiramente conceituando‑a, pois
falar de auditoria sem antes perpassar esses conceitos seria prejudicial às premissas que conduzem essa
atividade profissional.
Observação
Ethos: morada, abrigo permanente, casa. Construção continuada,

aberta a mudanças ao fazer e refazer, está ligada à moral, aos costumes e
valores de determinada cultura. Está associada a fundamentos e princípios
fundadores de ações (DRUMOND, 2005).
A ética tem a capacidade de balizar a conduta humana, conhecer os princípios universais, permite
ao homem harmonizar as pessoas e os povos, promover a solidariedade, preservar a espécie humana e
o planeta (ibidem).
A ética delineia as condutas humanas traçando a existência, consciência da existência,

consciência da minha existência, consciência da existência dos outros, consciência da existência
das coisas (ibidem).
Segundo Maciel de Barros (apud DRUMOND, 2005), a conduta ética permeia‑se pela dialética entre:
• “eu” e o “outro”;
• “eu” e o “nós”.
A estrutura de uma decisão ética envolverá as seguintes questões a serem feitas entre o homem e
seu ambiente de trabalho, campo de suas ações sociais:
• o que deverá ser feito?
• quem deverá receber a ação?
• em que condições deverá tal ação ser realizada?
11
Unidade I
Rules (1970 apud DRUMOND, 2005) traduz a ética em normas básicas de moral:
• não matar;
• não causar dor;
• não inabilitar;
• não privar da liberdade ou de oportunidades;
• não privar de prazer.
Zajdnajder (1994) detalha as condutas éticas em preceitos básicos que podem influir em condutas
do ser humano:
• cuidar se si;
• cuidar dos outros;
• ter responsabilidade;
• ter liberdade;
• saber os limites da liberdade;
• ser verdadeiro;
• comemorar a vida.
Ética envolve fatores decisórios para a solução de um problema ético que deve ser de caráter:
• universal;
• racional;
• completo.
Valores são as qualidades ou as características que possui uma pessoa ou um objeto e que o fazem
estimável. Valores universais são o conjunto de normas de convivência válidas em um tempo e época
determinados (DRUMOND, 2005).
Compreendem os valores:
• a liberdade;
12
• a justiça;
• o respeito;
• a tolerância;
• a responsabilidade;
• o amor;
• a bondade;
• a honradez;
• a confiança;
• a solidariedade;
• a verdade;
• a temperança;
• a paz;
• a amizade;
• a fraternidade;
• a honra;
• a coragem.
Os valores éticos sociais compreendem:
• autonomia;
• igualdade;
• tolerância;
• diálogo;
• solidariedade.
13
Unidade I
Ciência e profissão
• Princípios éticos:
— conhecimento humano e felicidade;
— o homem ético busca a virtude;
— conhecer não é suficiente; viver com sabedoria é preciso.
Virtude está relacionada ao “eu”, em que ser virtuoso precisa ser mais humano, mais forte, mais doce.
Virtude é poder, é excelência, é exigência. As virtudes são nossos valores morais, mas encarnados tanto
quanto pudermos, mas vividos, mas em ato. Sempre singulares, como cada um de nós, sempre plurais,
como as fraquezas que eles combatem ou corrigem. Não há bem em si: o bem não existe, está por ser
feito, é o que chamamos de virtudes (SPONVILLE apud DRUMOND, 2005).
O extraordinário avanço da medicina técnica coloca inúmeros desafios éticos a seus profissionais,
tais como a clonagem de seres humanos entre outros dilemas (BRANDT, 2007).
Ao traçarmos uma linha histórica podemos evidenciar os primeiros códigos de ética que tiveram
seu surgimento na Antiguidade e que nortearam as condutas para o exercício da Medicina. Alguns
princípios éticos foram estabelecidos os quais atualmente ainda precedem as condutas relacionadas à
ética, são estes, a saber: beneficência, não maleficência, autonomia e justiça.
Segundo Brandt (2007), os princípios éticos podem ser conceituados por:
• beneficência:
— significa fazer o bem, sendo o primeiro princípio básico a todos os profissionais, e quando
falamos em saúde significa exercer o alívio da dor e do sofrimento. O médico baseia‑se nesse
contexto nos princípios hipocráticos que estabelecem condutas para que o profissional possa
“ajudar ou ao menos não causar dano”. Os demais profissionais também conduzem suas relações
de trabalho permeados por esse princípio. Beneficência significa a busca da excelência em
favor dos pacientes, princípios também aparentes e conceituados quando definimos qualidade
em saúde e assistência;
• não maleficência:
— pode ser entendida pela prevenção do dano, do prejuízo ao paciente. “Acima de tudo, não
prejudicar”. A relação custo‑benefício em relação à assistência terapêutica norteia‑se por
esse princípio. O médico poderá em suas condutas adequar a terapêutica analisando aquilo
que menor causar dano ao indivíduo a fim de obter um objetivo maior, como em decisões
cujo prognóstico do paciente não seja a “cura”, mas somente “paliativo” onde a decisão pelo
alívio do sofrimento seja necessária, podendo, em muitos casos, abreviar a morte. Exemplo:
14
prescrição de medicamentos analgésicos em casos de câncer em estado terminal, podendo

essas medicações serem responsáveis por causar depressão respiratória ao paciente;
• autonomia:
— está relacionada à liberdade das pessoas de decidir sobre si, sobre o que consideram o melhor
para si como indivíduos racionais. Cabe aos profissionais de saúde salvaguardar o direito
da autonomia do seu paciente, orientando‑o, tornando‑o consciente de seu estado geral,
participando‑o no processo decisório relacionado à sua terapêutica. O paciente deverá ser
responsável em decidir em conjunto com a equipe de saúde, exceto pela legislação vigente
no País, o direito do paciente em decidir sobre seu “direito de morrer” por meio da eutanásia.
Nesse caso, há um conflito de princípios entre a autonomia e a não maleficência;
• justiça:
— diz respeito à existência, dever, sistema legal que exerça o poder de proteção e garanta os
direitos do cidadão.
Portanto, quando o médico decidir individualmente a conduta terapêutica sem consultar o paciente,
familiar ou responsável legal, ele estará infringindo o princípio da autonomia, bem como quando o
sistema de saúde ou plano negar‑lhe atendimento (ibidem).
Observação
Uma profissão existe “se, e somente se,” a sociedade assim o decidir.
A relação sanitária
Beneficência
Profissionais Usuários
e Equipe de saúde e Comunidade
Conscientes de seus
Profissionalismo direitos e exercendo a
cidadania
não maleficiência
Autonomia
Sistema de Saúde
Qualidade
Equidade – Universalidade
Eficaz, eficiente, efetivo
Justiça
Figura 1
15
Unidade I
A relação sanitária atual vivencia a situações que interferem na atuação profissional de saúde
(DRUMOND, 2005):
• Imposição de regras: antiprofissionalismo;
— exemplo: Estado;
• o fracionamento “alternativo ou saído” para a comunidade e usuários. Usuário leal: (visão paternalista),
usuário com “queixas”, desconfiança e demanda. Usuário em “fuga” uso de medicina alternativa;
As profissões relacionadas à saúde terão as seguintes tarefas:
• promover os Direitos Humanos e o exercício da cidadania: entender e propiciar a independência

social e individual dos seres humanos, de qualquer poder inclusive o “poder médico” em função
do modelo paternalista absorvido culturalmente pela sociedade;
• modificar a estrutura da relação sanitária: o Estado deverá garantir condições e subsídios baseados
no compromisso, formação, controle, excelência a fim de garantir aos usuários e sociedade
condições que favoreçam o cumprimento da cidadania e de seus direitos, expectativas, informação
e poder;
• promover os valores profissionais e a infraestrutura para desenvolvê‑los e controlá‑los.
O novo século e o novo milênio vieram acompanhados de novos valores, de subjetividades, de

ideologias de consumo, emergindo conceitos e a busca pela “vida saudável” e “longevidade”, qualidade de
vida, do culto ao corpo, desta maneira, a medicina e a saúde passaram a exercer um papel mercadológico
e de consumo, sendo consideradas mercadorias, e a compor o imaginário das pessoas, tornando‑se o
objeto de desejo de conquistas (ANSELMÉ; BATISTA, 2007).
Observação
Questiona‑se: por que ética na saúde? Segundo Drumond (2005), para:

estabelecer os limites da conduta profissional; respeitar a vida humana;
respeitar as diferenças; aprimorar conhecimento; usar a técnica para a
promoção humana; promover a justiça e preservar o meio ambiente.
Formação ética do profissional de saúde
Vocação de respeito aos valores humanos.
Adesão a um conjunto de virtudes:
• fidelidade à verdade;
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• promoção da justiça social
• compreensão do sofrimento humano.
Os ideais transcendem as obrigações de direitos, e muitas virtudes levam as pessoas a agir de acordo
com princípios e normas, bem como com seus ideais (BEAUCHAMP; CHILDRESS apud DRUMOND, 2005).
Quase todas as grandes teorias éticas e médicas convergem para a conclusão de que o mais
importante ingrediente na vida moral da pessoa é o desenvolvimento do caráter que cria a motivação
íntima e a força para fazer o que é certo e bom (ibidem).
O desafio do homem moderno é saber viver plenamente a complexidade e a diversidade que envolve
a vida e o meio ambiente.
As mudanças na atenção à saúde:
• o progresso das ciências biológicas e biomédicas;
• a socialização do atendimento médico;
• a progressiva medicalização da vida e da morte;
• a emancipação dos pacientes;
• os padrões morais distintos;
• a maior exigência da sociedade aos profissionais da saúde.
Devido à expansão de tecnologias voltadas à saúde, podemos evidenciar o surgimento de novas

frentes de trabalho e especialidades nas últimas décadas.
As profissões da saúde tiveram grande evolução nos últimos anos, surgindo, portanto profissões que
agregaram valor aos cuidados da saúde contemporânea:
Quadro 1
Até 1950 (existência) Final dos anos de 1990 (surgimento)

• Fisioterapia
• Medicina • Terapia ocupacional
• Odontologia • Fonoaudiologia
• Enfermagem • Psicologia
• Farmácia • Nutrição
• Veterinária • Biomedicina
• Educação Física
17
Unidade I
Quadro 2 – As mudanças nas demandas da saúde (DRUMOND, 2006)
• o envelhecimento da população;
• os custos financeiros de novas técnicas e medicamentos;
• a maior demanda por assistência;
• a criação dos comitês de ética;
• a aspiração de prolongar a vida e evitar a morte;
• a mudança da “medicina de necessidades” para a “medicina de desejos”.
Podemos evidenciar o surgimento de Políticas Públicas tais como o SUS e os programas de Internação
Domiciliar (PID), empresas privadas prestadoras de serviços de assistência domiciliar, planos, seguradoras
e operadoras de serviços de saúde a fim de propiciar condições que atendam às demandas e que passem
a criar um novo mercado de consumo: a saúde.
A saúde é vista como sendo um somatório de variáveis que estão inseridas no contexto socioeconômico
do indivíduo, como sendo a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio
ambiente, trabalho, emprego, lazer, liberdade e acessos aos serviços de saúde. Esses fatores em conjunto
são responsáveis por permitir a organização social dos indivíduos e suas relações com o meio ambiente
em que esteja inserido (VIII CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, BRASÍLIA, 1986).
Eticamente, todo indivíduo, conforme as leis que embasam a Constituição Federal do Brasil (art. 196
de 1988), tem o direito à saúde independentemente de seu poder econômico, classe social ou credo.
Dentre os paradigmas a serem transpostos, abrigam‑se os conceitos e dilemas éticos baseados na

sociedade e no poder do consumo, entre relações de cidadania e poder econômico. Os custos de saúde,
os valores econômicos financeiros passaram a exercer influência nos direitos éticos e legais à saúde.
A globalização e o avanço da tecnologia mundial trouxeram reflexos aos modelos hospitalocêntricos,

modificando as relações médico‑paciente e a concepção ética no atendimento.
No século passado, o especialista ocupou o espaço do médico de família, tratando não mais o
paciente e sim a doença, minimizando e diminuindo o ser humano a um órgão, uma parte e não a um
sistema (ibidem).
Segundo o Ministério da Saúde (2006), todo cidadão tem:
• direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde;
• direito a tratamento adequado e efetivo para seu problema;
• direito ao atendimento humanizado, acolhedor e livre de qualquer discriminação;
• direito a atendimento que respeite a sua pessoa, seus valores e seus direitos;
18
• responsabilidades para que seu tratamento aconteça da forma adequada;
• direito ao comprometimento dos gestores de saúde para que os princípios anteriores sejam
cumpridos.
Portanto, as relações entre ética e saúde desdobram‑se em compromissos políticos que devem
ir ao encontro da concepção de saúde que prevê uma relação holística e humanística da saúde
(ANSELMÉ, 2007).
Auditoria é a avaliação sistemática realizada por médicos, enfermeiros e

demais profissionais de saúde que compara a qualidade da atenção oferecida
e a realizada com a qualidade idealmente desejada, de acordo com os
critérios e normas preestabelecidos. É mais uma instância educadora do que
punitiva e sancionadora, onde se devem aproveitar as experiências, sejam
negativas – através da análise de incidentes/acidentes – sejam positivas,
para se introduzir de forma gradual correções e melhorias em cada um dos
procedimentos de atenção, para satisfazer às demandas de pacientes e seus
familiares e assim corresponder às crescentes expectativas dos pacientes
que acorrem às Instituições de Saúde (RENCORET, 2003, p. 2).
A auditoria tem por finalidade estruturar o sistema de educação e aperfeiçoamento continuado

das Instituições de Saúde, visando à qualidade, à segurança, à atenção e ao humanismo da assistência
sanitária do País. Pode ser considerada uma instância de mediação, conciliação e solução de conflitos
que podem surgir na relação médico‑paciente‑familiares e instituições, em benefício dos envolvidos e
afetados. Exerce ainda um caráter preventivo e reparador do erro relacionado aos profissionais de saúde
envolvidos na assistência de forma direta e indireta, porém não tem o papel de ordem penal, mas sim
moral e ética (DRUMOND, 2005).
A auditoria em saúde tem a finalidade de ser:
• educativa;
• técnico‑avaliativa;
• investigativa;
• normativa;
• médico‑legal;
• ética;
• financeira/ gerencial.
19
Unidade I
A ética permeia as atividades de auditoria, sendo fundamental o trabalho com competência,

compromisso. A escolha e suas condutas em conduzir resultados devem ser baseadas na ética,
apoiando‑se em bases científicas e em condutas de gestão documental.
A condução das bases de condutas da auditoria fundamenta‑se em valores morais, não apenas em
bases conceituais teóricas (FONSECA, 2010).
A ética em auditoria está baseada na veracidade dos documentos por sua vez avaliados, controlados
e auditados. Cabe ao auditor analisá‑los sem preconceitos, rotulações, mas sim, assegurando condutas
homogêneas, claras e assertivas.
A ética não apenas depende da competência do auditor, mas do trabalho que envolve a interface
com diversos profissionais. Na saúde, essa interface ocorre entre membros que realizam o controle direto
com o público‑alvo (pacientes/clientes), tais como profissionais que atuam paralelamente ofertando
apoio técnico e operacional à prestação de serviços.
A ética em auditoria deve ter como cerne o Código de Ética profissional com seus direitos, devendo
ser o norte das condutas humanas.
O profissional auditor em sua prática profissional somente deverá aceitar trabalhos a que julgue
estar capacitado totalmente de recursos para desenvolvê‑los (ibidem).
O profissional deverá ser imparcial, manter sigilo, não ser tendencioso, deve ser impessoal, justo,
e ter a veracidade como lema principal de condutas. O auditor deverá emitir parecer de fatores que
se julgue conhecedor e informado concretamente (ibidem). Estar em consonância com o Código de
Ética que regula a profissão, manter a relação direta da empresa cumprindo fielmente suas normas e
regras institucionais respeitando a cultura organizacional. Nunca deverá agir em benefício próprio ou
de terceiros, devendo apenas estar direcionado à sua profissão e ao cargo que exerce perante a empresa.
Cabe ao auditor não receber subsídios financeiros, recompensas de terceiros em troca de atitudes que fujam
da natureza de suas responsabilidades, exceto seu salário e demais vantagens que a empresa forneça fruto
de suas atribuições (ibidem). Exercer suas funções com autoridade e nunca transferir suas responsabilidades a
outrem, delegar àqueles que por sua ordem sejam autorizados e competentes para a função.
A emissão de pareceres de auditoria deverá respeitar os seguintes preceitos segundo Fonseca (2010):
• que a análise do trabalho tenha sido executada por ele ou sob sua supervisão;
• o relatório deverá ser objetivo e expressar claramente a sua opinião;
• que na ocorrência da falta de dados ou de comprovação, ou ainda de situação inibitória de um

juízo seguro, faça constar as suas ressalvas em seu relatório;
• que as informações não se coadunem com os objetivos de auditoria.

20
É vedado(a) ao auditor, segundo Fonseca (2004):
• orientar fatos, evidenciar fatores não verossímeis e fidedignos aos processos auditados;
• dissimular irregularidades;
• negligenciar efeitos graves na execução de qualquer trabalho profissional;
• omitir‑se ou desvirtuar‑se dos preceitos éticos e legais da profissão;
• parcialidade.
O sigilo das informações é preceito ético legal imprescindível à função do auditor, afora exceções
tais como determinação legal ou autorização expressa (ibidem).
Pode‑se concluir que a auditoria é um processo em constante evolução e que a ética está sempre
presente na formação de todos os profissionais. Se a ética será deixada de lado ou não vai depender
do profissional, de seus objetivos, se são puramente envolvidos com sua profissão. Se sua preocupação
com a sua classe trabalhadora for além dos interesses financeiros, certamente, ele cumprirá com suas
obrigações e levará o código de ética ao pé da letra, pois, para esse profissional, será uma questão de
honra exercer sua profissão com competência e ética (ibidem).
A ética é indispensável ao profissional porque na ação humana “o fazer” e “o agir” estão

interligados. O fazer diz respeito à competência, à eficiência para exercer a profissão. O agir
refere‑se à conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho de
sua profissão.
Os auditores devem seguir normas éticas, cumprir responsabilidades. A auditoria, por sua vez, deverá
promover a ética e a transparência, exercendo papeis de negociação em busca e resgate dos valores
humanos associados aos objetivos institucionais privados ou do Estado (ibidem).
A auditoria deve ser compreendida como um conjunto de ações de assessoramento e consultoria

(ROCHA; BARBOZA, 2006).
Observação
“A ética profissional, ou moral profissional, denomina‑se também

deontologia, que quer dizer o estudo dos conceitos básicos do direito e do
dever” (ROCHA; BARBOZA, 2006, p. 4).
Cada profissão possui em seus atos ações que norteiam as condutas e responsabilidades civis que
direcionam julgamentos e resultados. O Código de Ética pode ser entendido como uma relação das
práticas de comportamento que, se espera, sejam observadas no exercício da profissão, visando ao
21
Unidade I
bem‑estar sócio, político e cultural da sociedade assegurando a lisura de procedimentos no que tange à
profissão a que se relaciona (ibidem).
Auditoria em saúde está relacionada à auditoria contábil e está associada a analisar e avaliar as
receitas resultantes da prestação de serviços em saúde. Essa análise envolve o acompanhamento e a
interpretação de custos e contabilização autênticos da prática operacional profissional.
A finalidade da auditoria é promover e garantir a análise dos processos, evitando irregularidades,

fraudes e desvios financeiros (ibidem).
Observação
O auditor deverá assegurar a plena convicção da neutralidade e

fidedignidade dos fatos/transações apuradas (ROCHA; BARBOZA, 2006).
Como um doente que é mal diagnosticado e que pode vir a morrer pela negligência do médico, o
patrimônio, a reputação da empresa também poderá sofrer seriíssimos danos caso o auditor não tenha
como premissa fundamental a ética nas relações humanas e profissionais (ibidem).
Auditoria em saúde é uma atividade indispensável para qualquer tipo de sistema de saúde, seja em
caráter público ou privado, porém se faz necessário o estabelecimento de regras e mecanismos que
estejam dentro dos preceitos éticos.
1.1 Conceito de hospital
Para entendermos auditoria, devemos entender a estrutura que compreende o Hospital. Este
pode ser considerado uma das empresas mais complexas por se constituir em funções, processos,
ideologias, culturas e multiplicidades de profissões agregadas a um objetivo em comum, emergindo
em paradigmas. Pode ser considerado um sistema, pois se apresenta em diversas interfaces entre
setores de internação, unidades de apoio, diagnóstico que, em conjunto, atuam com a finalidade
de proporcionar resultados satisfatórios e que atendam à demanda dos serviços (LARA, 2010).
A gestão hospitalar exige conhecimento e tomada de decisão, necessitando, portanto, de investir

em profissionais competentes, tecnologias, exige que se criem processos definidos e alinhados à cultura
organizacional (BRITO; FERREIRA, 2006).
Dentre a dimensão estrutural, operacional e técnica, faz‑se necessário o controle como um método
de avaliar e acompanhar a dinâmica de trabalho associada à gestão hospitalar.
A auditoria dentro desse contexto hospitalar emerge como um instrumento essencial ao controle
adequado às necessidades de gerenciamento das informações do ambiente hospitalar, garantindo a
manutenção da qualidade de seus processos.
22
Os primeiros hospitais surgiram em Roma com a finalidade de atender e acolher os doentes, sendo
a principal razão de sua existência estabelecer a ordem econômica e militar relacionada à estrutura da
sociedade romana. No último século, emergiu como um centro de saúde para diagnóstico e tratamento
da comunidade, com uma equipe de múltiplos saberes tal como a equipe de saúde (ibidem).
Nas últimas décadas, tivemos o apogeu da estrutura hospitalocêntrica devido às grandes mudanças
que ocorreram nas políticas públicas do País, tal como na década de 1980 com o movimento da reforma
sanitária brasileira.
Hospital é parte integrante de uma organização médica e social, cuja

função básica consiste em proporcionar à população assistência médica
integral, curativa e preventiva, sob quaisquer regimes de atendimento,
inclusive o domiciliar, constituindo‑se também em centro de educação,
capacidade de recursos humanos e de pesquisa em saúde, bem como de
encaminhamento de pacientes, cabendo‑lhe supervisionar e orientar os
estabelecimentos de saúde a ele vinculado tecnicamente (BRASIL apud
MEZZOMO; CHERUBIN, 1986).
O hospital é uma unidade econômica que possui vida própria, pois seu objetivo básico é a preservação,
manutenção ou restabelecimento de saúde (BRITO, FERREIRA, 2006).
O hospital pode ser considerado como empresa que tem: objetivos, metas
e resultados, tem matéria‑prima, mercado, finanças e recursos humanos.
Exige a aplicação de técnicas administrativas (planejamento, organização,
coordenação, direção, avaliação e controle), a administração da produção,
do mercado, das finanças e dos recursos humanos implica a existência
de um sistema administrativo e operacional e a avaliação de resultados
(MEZZOMO; CHERUBIN, 1986, pp. 82‑83).
O hospital é um universo que contém todas as complexidades

imagináveis diferentemente do resto das organizações. As tarefas
multifacetadas da direção exigem preparação integral, grande
capacidade de liderança, aplicação da mais exigente lógica, bom
senso, habilidade, iniciativa, autoridade, serenidade, sensatez e ética
inquestionável (BRITO; FERREIRA, 2006, p. 4).
Existem formas alternativas permissíveis para o atendimento aos usuários de planos de saúde tais
como (CÓDIGO SANITÁRIO DO ESTADO DE SÃO PAULO, 1998):
• assistência domiciliar ou home care;
• hospitais de retaguarda e reabilitação;
• hospital dia ou day hospital;

23
Unidade I
• hospice (hospital para cuidados paliativos);
• outras modalidades de serviços: clínica de recuperação, casa de repouso, spa.
Hospital de Retaguarda (Resolução SS, n. 57 de 4 de maio de 1995)
Objetivos
• aumentar a rotatividade dos leitos de 1ª linha, diminuindo o tempo de permanência do paciente

nos Hospitais Gerais, que se destinam a casos agudos mais complexos;
• diminuir custo do leito/dia, em função da menor intensidade de cuidados médicos, com maior
ênfase nos cuidados e orientações de enfermagem.
Conceitos
• aquele cujos leitos se destinam a internações por período superior a 45 dias, de pacientes
crônicos, convalescentes e terminais, os quais, em sua maioria, são oriundos de Hospitais Gerais e
prontos‑socorros;
• destinados à continuidade do tratamento de pacientes que não têm por que permanecer
por mais tempo em leitos de hospitais que, pelas suas características, necessitam de ter alta
rotatividade.
Critérios de internação (estar incluído nas seguintes situações)
• ser convalescente;
• paciente neurológico e/ou traumatológico estabilizado em fase de reabilitação;
• pós‑cirúrgico sem complicações e crônicos que necessitem de cuidados médicos e de enfermagem,

incluindo os casos terminais;
• passar por avaliação prévia por equipe multiprofissional;
• ter sua internação autorizada pela unidade gestora pública de competência;
• ser liberado por meio de alta hospitalar do Hospital Geral.
Pacientes em cuidados prolongados
Paciente convalescente: aquele paciente submetido a procedimentos clínicos/cirúrgicos que se

encontra em recuperação e necessita de acompanhamento médico, de outros cuidados assistenciais e
de reabilitação físico‑funcional por um período de até 107 dias.
24
Paciente portador de múltiplos agravos à saúde: aquele que necessita de cuidados médico‑assistenciais
permanentes e de terapia de reabilitação.
Paciente crônico: aquele portador de patologia de evolução lenta ou portador de sequela da patologia
básica que gerou a internação que necessita de cuidados médico‑assistenciais permanentes, com vistas
à reabilitação físico‑funcional.
Pacientes em cuidados permanentes: aquele que teve esgotadas todas as condições de terapia
específica e que necessita de assistência médica ou cuidados permanentes (Portaria n. 2.413, de 23 de
março de 1998).
Hospital Dia
O Hospital Dia é considerado uma internação hospitalar de curta duração, de caráter intermediário
entre a assistência ambulatorial e a hospitalização.
Critérios para internação
• pacientes que necessitem ser submetidos a procedimentos diagnósticos que requeiram período de
preparação e/ou observação médica posterior;
• pacientes submetidos a procedimentos terapêuticos, inclusive medicação parenteral, que

requeiram exames e/ou preparação e/ou observação posterior;
• pacientes que necessitem de treinamento especializado para aplicação de procedimento

terapêutico e/ou de manutenção ou uso de equipamentos especiais.
Catelli (apud BRITO; FERREIRA, 2006) denomina gestão como o processo de decisão baseada em
um conjunto de conceitos e princípios coerentes entre si, que visa a garantir a consecução da cultura
organizacional. Gestão significa planejar, organizar, dirigir e controlar.
Segundo Grabois (1995), gerenciar um hospital significa estabelecer as linhas de ação do hospital e fazer
com que essas guias sejam seguidas. A gestão hospitalar envolve a união de gestores (líderes) que em conjunto
unem‑se para um objetivo próprio. O gestor deverá estabelecer metas, planejar e executar estratégias de
implementação e controle que permitam identificar todas as etapas de formação do trabalho. Garantir resultados,
melhorias na qualidade da assistência, agregar valor à empresa, exprimir condutas que viabilizem crescimento e
desenvolvimento ao mesmo tempo em que reflitam uma gestão livre de danos, riscos e custos elevados.
Falar de gestão hospitalar significa basear‑se em conceitos administrativos da qualidade, embutir‑se

de preceitos éticos e legais que propiciem melhores condições de trabalho, tendo a comunicação e as
relações de trabalho com a auditoria como fortes aliadas para o sucesso das organizações.
O gestor deve estar aberto e atento às transformações do meio ambiente

e às novas tendências, exigindo que o hospital seja, cada dia, um sistema
25
Unidade I
aberto e voltado para a realidade e as pressões do meio que o envolve

(BRITO; FERREIRA, 2006, p. 5).
Observação
Portanto, caro aluno, pensar em Gestão Hospitalar envolve políticas e

processos que estejam alinhados a prestações de serviços. Instrumentos
administrativos não são suficientes para o sucesso: faz‑se necessário o
controle como medida de avaliação e análise de desempenho.
1.2 Legislação em saúde
Histórico da auditoria médica (DRUMOND, 2005):
• 1910: Association of American Medical College (AAMC) e American Medical Association (AMA):
controle no treinamento médico e no aparelhamento hospitalar: Flexner Report;
• 1912: Codman introduz o sistema comparativo de resultados finais, servindo de fundamentação

para hospitais iniciarem auditoria médica;
• anos de 1950: implantação da centralização do processamento dos dados hospitalares com

programas tipo Professional Activities Studies e Medical Audit Program;
• anos de 1960: fusão das Caixas de Previdência e Assistência Médica no Instituto Nacional de
Previdência Social – INPS, com a universalização da assistência médica;
• Decreto‑lei 73/66 que cria o seguro‑saúde a ser comercializado pelas companhias de seguro e
planos de saúde;
• custos crescentes do modelo assistencial: criação do sistema suplementar;
• anos de 1970: Ministério da Previdência, supostas irregularidades na cobrança de contas médicas

e hospitalares: auditagem médica e administrativa das contas;
• ordem de serviço número 039.32 da SAM/NPS, 28/12/76: estabelece controle formal e técnico dos serviços;
• anos de 1980: Sistema Suplementar estabelece auditoria médica como atividade necessária em
todas as modalidades de assistência.
A auditoria como profissão associada a categorias profissionais da saúde e tendo o médico como
um dos elementos centrais desse processo está alinhada em seus preceitos éticos e morais que serão
descritos a seguir para melhor entendimento.
26
1.3 Código de Ética Médica
A seguir, a descrição do Código de Ética Médica:
• Art. 8º ‑ O médico não pode, em qualquer circunstância ou sob qualquer pretexto, renunciar à sua
liberdade profissional, devendo evitar que quaisquer restrições ou imposições possam prejudicar
a eficácia e correção de seu trabalho;
• Art. 16º ‑ Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição pública ou privada
poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática para o estabelecimento
do diagnóstico e para a execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente;
• Art. 19º ‑ O médico deve ter, para com seus colegas, respeito, consideração e solidariedade, sem todavia,
eximir‑se de denunciar atos que contrariem os postulados éticos à comissão de ética da instituição em
que exerce seu trabalho profissional e, se necessário, ao Conselho Regional de Medicina;
• Art. 81º ‑ [É vedado ao médico] alterar a prescrição ou tratamento de paciente, determinado por
outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de
indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico
responsável;
• Art. 108º – [É vedado ao médico] facilitar manuseio e conhecimento dos prontuários, papeladas e
demais folhas de observações médicas sujeitas ao segredo profissional, por pessoas não obrigadas
ao mesmo compromisso;
• Art. 118º – [É vedado ao médico] deixar de atuar com absoluta isenção quando servir como perito
ou auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência;
• Art. 121º – [É vedado ao médico] intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos
profissionais de outro médico, ou fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando
suas observações para o relatório.
Caro aluno, é de extrema importância o conhecimento das leis que regimentam as práticas
profissionais e cabe ao auditor essa responsabilidade, a fim de intervir e atuar preservando os
direitos e deveres da profissão. O profissional que diretamente ou indiretamente estiver associado a
essa função deverá ter como premissas as leis. O profissional de enfermagem, bem como os demais
profissionais auditores deverão conhecer as leis que precedem o ato médico da auditoria.
Saiba mais
Para ler o Código de Ética Médica na íntegra, acesse: <http://www.

cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=8822>.
27
Unidade I
1.4 Resoluções normativas
Resolução CFM n. 1614/2001
Considerando a necessidade de disciplinar a fiscalização praticada nos atos médicos pelos serviços
contratantes de saúde;
Considerando que a auditoria do ato médico constitui‑se em importante mecanismo de controle e

avaliação dos recursos e procedimentos adotados, visando sua resolubilidade melhoria na qualidade da
prestação dos serviços;
Considerando que a auditoria médica caracteriza‑se como ato médico, por exigir conhecimento
técnico, pleno e integrado da profissão;
Considerando que o médico investido da função de auditor encontra‑se sob a égide do preceituado
no Código de Ética Médica, em especial o constante dos artigos 8º, 16º, 19º, 81º, 108º, 118º e 121º;
Considerando o disposto no Decreto n. 20.931/32;
Resolve:
• Art. 1º ‑ O médico, no exercício de auditoria, deverá estar regularizado no Conselho Regional de

Medicina da jurisdição onde ocorreu a prestação do serviço auditado;
• Art. 2º ‑ As empresas de auditoria médica e seus responsáveis técnicos deverão estar devidamente
registrados nos Conselhos Regionais de Medicina das jurisdições onde seus contratantes estiverem
atuando;
• Art. 3º ‑ Na função de auditor, o médico deverá identificar‑se de forma clara em todos os seus
atos, fazendo constar, sempre, o número de seu registro no Conselho Regional de Medicina;
• Art. 4º ‑ O médico, na função de auditor, deverá apresentar‑se ao diretor técnico ou substituto da

unidade, antes de iniciar suas atividades;
• Art. 5º ‑ O diretor técnico ou diretor clínico deve garantir ao médico/equipe auditora todas as
condições para o bom desempenho de suas atividades, bem como o acesso aos documentos que
se fizerem necessários.
• Art. 6º ‑ O médico, na função de auditor, obriga‑se a manter o sigilo profissional, devendo,

sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e
recomendações, sendo‑lhe vedado realizar anotações no prontuário do paciente;
• Parágrafo 1º ‑ É vedado ao médico, na função de auditor, divulgar suas observações, conclusões

ou recomendações, exceto por justa causa ou dever legal;
28
• Parágrafo 2º ‑ O médico, na função de auditor, não pode, em seu relatório, exagerar ou omitir
fatos decorrentes do exercício de suas funções;
• Parágrafo 3º ‑ Poderá o médico na função de auditor solicitar por escrito, ao médico assistente,
os esclarecimentos necessários ao exercício de suas atividades;
• Parágrafo 4º ‑ Concluindo haver indícios de ilícito ético, o médico, na função de auditor obriga‑se
a comunicá‑los ao Conselho Regional de Medicina;
• Art. 7º ‑ O médico, na função de auditor, tem o direito de acessar, in loco, toda a documentação
necessária, sendo‑lhe vedada a retirada dos prontuários ou cópias da instituição, podendo, se
necessário, examinar o paciente, desde que devidamente autorizado pelo mesmo, quando possível,
ou por seu representante legal;
• Parágrafo 1º ‑ Havendo identificação de indícios de irregularidades no atendimento do paciente,

cuja comprovação necessite de análise do prontuário médico, é permitida a retirada de cópias
exclusivamente para fins de instrução da auditoria;
• Parágrafo 2º ‑ O médico assistente dever ser antecipadamente cientificado quando da necessidade

do exame do paciente, sendo‑lhe facultado estar presente durante o exame;
• Parágrafo 3º ‑ O médico, na função de auditor, só poderá acompanhar procedimentos no paciente

com autorização do mesmo, ou representante legal e/ou seu médico assistente;
• Art. 8º ‑ É vedado ao médico, na função de auditor, autorizar, vetar, bem como modificar,
procedimentos propedêuticos solicitados, salvo em situação de indiscutível conveniência para o
paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente;
• Art. 9º ‑ O médico, na função de auditor, encontrando impropriedades ou irregularidades na

prestação do serviço ao paciente, deve comunicar o fato por escrito ao médico assistente,
solicitando os esclarecimentos necessários para fundamentar suas recomendações;
• Art. 10º ‑ O médico, na função de auditor, quando integrante de equipe multiprofissional de

auditoria, deve respeitar a liberdade e independência dos outros profissionais sem, todavia,
permitir a quebra do sigilo médico;
• Parágrafo único – É vedado ao médico, na função de auditor, transferir sua competência a outros
profissionais, mesmo quando integrantes de sua equipe;
• Art. 11º ‑ Não compete ao médico, na função de auditor, a aplicação de quaisquer medidas
punitivas ao médico assistente ou instituição de saúde, cabendo‑lhes somente recomendar as
medidas corretivas em seu relatório, para o fiel cumprimento da prestação da assistência médica;
29
Unidade I
• Art. 12º ‑ É vedado ao médico, na função de auditor, propor ou intermediar acordos entre as
partes contratantes e prestadoras que visem a restrições ou limitações ao exercício da Medicina,
bem como aspectos pecuniários;
• Art. 13º ‑ O médico, na função de auditor, não pode ser remunerado ou gratificado por valores
vinculados – glosa;
• Art. 14º ‑ Esta resolução aplica‑se a todas as auditorias assistenciais, e não apenas àquelas no
âmbito do SUS.
• Art. 15º ‑ Fica revogada a Resolução CFM n. 1.466/96;
• Art. 16º ‑ Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação.
Observação
Ética em Saúde:
• Resolução CFO n. 20/2011, de 16 de agosto de 2001: normaliza

perícias e auditorias odontológicas em sede administrativa;
• Resolução Cofen n. 266/2011, de 5 de outubro de 2011: aprova

atividades de enfermeiro auditor.
Médico Auditor
Responsabilidade civil
A responsabilidade civil representa o dever de reparo a um dano ocasionado em decorrência da

violação de um dever jurídico preexistente, seja esse dever contratual, oriundo da lei ou dos preceitos
gerais de direito:
• Art. 186º – Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito
e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito;
• Art. 187º – Também comete ato ilícito o titular de um direito que, ao exercê‑lo, excede manifestamente
os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa fé ou pelos bons costumes;
• Art. 927º – Aquele que, por ato ilícito (Arts. 186º e 187º), causar dano a outrem fica obrigado a repará‑lo;
Art. 951º – O disposto nos artigos 948º, 949º e 950º aplica‑se ainda no caso de indenização devida
por aquele que, no exercício de atividade profissional, por negligência, imprudência ou imperícia, causar
morte do paciente, agravar‑lhe o mal, causar‑lhe lesão, ou inabilitá‑lo para o trabalho.
30
Código de Proteção e Defesa do Consumidor (Lei 8.078 – 11/09/1990)
• Art. 14º – O fornecedor de serviços responde, independentemente de existência de culpa, pela

reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação de serviços,
bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos;
• Alínea 4ª – A responsabilidade pessoal dos profissionais liberais será apurada mediante a verificação
de culpa;
• Art. 17º – Para os efeitos desta seção, equiparam‑se aos consumidores todas as vítimas do evento.
Saiba mais
Para ler o Código de Proteção e Defesa do Consumidor na íntegra,

acesse: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/L8078.htm>.
Como repercussão criminal
Regra geral (CP, Decreto‑lei 2.848/40)
Crime culposo: o agente não tem a intenção:
• não age com predisposição e vontade de provocar o dano, determinar a lesão ou causar prejuízo;
• caracteriza‑se pela previsibilidade;
• tem de estar instituído no Código Penal.
Tipificação Penal (CP, Decreto‑lei 2.848/40):
• em caso de lesões, o crime é tipificado na alínea 6ª do artigo 129º do Código Penal;
• em caso de morte, a responsabilidade é relativa a homicídio culposo, previsto na alínea 3ª do

artigo 121º do citado Código.
Lembrete
No Código de Ética Médica, despontam os artigos 81º, 118º, 119º, 120º e

121º como aqueles diretamente envolvidos nessa atividade.
31
Unidade I
É vedado ao Médico (CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA, 1988):
• Art. 81º – Alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo
quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível
conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável;
Excepcionalmente, o auditor poderá intervir em benefício do paciente, quando constatar equívocos

de prescrição médica, que coloquem em risco a vida do mesmo (CREMEPE, 2008).
Nessa situação, deverá ser procurado o colega para a correção ou, na sua ausência, o Diretor
Clínico. Na ausência dos dois, a correção deverá ser feita e o colega assistente avisado assim que
possível (ibidem);
• Art. 118 – Deixar de atuar com absoluta isenção quando designado para servir como perito ou
auditor, assim como ultrapassar os limites das suas atribuições e competência.
O Diretor Clínico do hospital deve ser cientificado da presença dos médicos auditores. O exame
do paciente por parte do auditor não constitui infração ética. O auditor não deverá tecer nenhum
comentário com o examinado ou seus acompanhantes (ibidem).
Uma cópia do relatório de auditoria deverá ser fornecida ao médico assistente ou, na ausência
deste, ao Diretor Clínico do Hospital (ibidem). Diálogo do médico auditor e do médico assistente
deverá ser pautado pelo respeito, independência, consideração e solidariedade profissionais (Art. 18º
e 19º do CEM, 1988). O auditor não pode adulterar o prontuário e tão pouco efetivar a alta hospitalar
(CREMEPE, 2008);
• Art. 119º – Assinar laudos periciais ou de verificação médico‑legal, quando não tenha realizado ou
participado pessoalmente do exame.
Devem assinar relatórios ou laudos apenas aqueles que participaram de fato da sua elaboração
(ibidem);
• Art. 120º – Ser perito de paciente seu, de pessoa de sua família ou de qualquer pessoa com a qual
tenha relações capazes de influir em seu trabalho.
Os auditores devem eximir‑se de participar de auditorias, sempre que não se sintam isentos para tal,
devido a qualquer tipo de relacionamento que possa influir em seu trabalho (ibidem);
• Art. 121º – Intervir, quando em função de auditor ou perito, nos atos profissionais de outro médico, ou
fazer qualquer apreciação em presença do examinado, reservando suas observações para o relatório.
Não confundir com questionamento ou solicitação de relatório, nem mesmo a glosa pode ser
entendida como tal (ibidem).
32
1.5 Princípios relativos à pessoa do auditor
Princípios baseados no que demonstram o Cremepe (2008) e Manual de Normas de Auditoria

Médica – Unimed do Brasil (LEIGH, 2002):
Quadro 3
Independência Soberania
O auditor no exercício de sua atividade deve O auditor deverá possuir domínio do
manter uma atitude de independência que julgamento profissional, na seleção e
assegure a imparcialidade do seu julgamento, aplicação de procedimentos técnicos e testes
execução e emissão do seu parecer, bem de auditoria, na definição de suas conclusões
como nos demais aspectos relacionados à sua e na elaboração de relatórios e pareceres.
atividade profissional.
A meta do auditor é achar o maior grau de
independência dentro das limitações existentes
no seu mundo real, dessa forma protegê‑lo‑á
de assumir compromissos em detrimento dos
objetivos da auditoria.
Imparcialidade Objetividade
O auditor deverá abster‑se de intervir nos casos Deverá apoiar‑se em fatos e evidências que
onde há conflitos de interesses que possam permitam o convencimento da realidade
influenciar a absoluta isenção do seu julgamento. ou a veracidade dos fatos, documentos ou
situações examinadas, permitindo a emissão
de opinião em bases consistentes.
Conhecimento técnico e capacidade Experiência e capacidade profissional
profissional
Experiência obtida de um somatório de
O auditor deverá possuir conhecimentos atuações, agregando valores, possibilitando
específicos de sua formação profissional, o amadurecimento do desempenho,
conhecimentos técnicos relativos à auditoria, julgamento e discernimento.
garantindo a legitimidade e legalidade no
desempenho. Capacidade profissional por meio do
domínio dos procedimentos e técnicas
aplicáveis à auditoria.
Atualização dos conhecimentos técnicos Cautela e zelo profissional
O auditor deverá aprimorar‑se, atualizar‑se Na elaboração de seus relatórios, na emissão
quanto a normas reguladoras, atos profissionais de sua opinião, bom senso em seus atos
(leis), métodos e técnicas de auditoria. decisórios, cumprindo as leis e normas gerais
de auditoria.
Comportamento ético Honestidade
Proteger os interesses da sociedade, respeitar as Ponderação.
normas de conduta ético‑profissionais.
Confiança.
Diplomacia.
Capacidade de adaptação.
Atualização/evidência científica.
Humildade.
Curiosidade.
Discrição.
Cautela e zelo profissional.
Boa capacidade de comunicação.
33
Unidade I
Decálogo do auditor ético (FRANÇA, 2006)
1. evitar conclusões intuitivas e precipitadas;
2. falar pouco e em tom sério;
3. agir com modéstia e sem vaidade;
4. manter sigilo exigido;
5. ter autoridade para ser acreditado;
6. ser livre para agir com isenção;
7. não aceitar a intromissão de terceiros;
8. ser honesto e ter vida pessoal correta;
9. ter coragem para decidir;
10. ser competente para ser respeitado.
Educação continuada
• Discussão de casos.
• Unificação de condutas sobre regras de temas específicos.
• Palestras com convidados sobre assuntos de interesse do grupo de auditores.
• Apresentação de resultados das auditorias.
• Atualização científica.
• Treinamento.
• Negociação.
• Preparo de documentação.
34
Quadro 4
Equipe de Auditoria em Saúde – Equipe Multidisciplinar – Manual de Normas de Auditoria Médica –

Unimed do Brasil (LEIGH, 2002)
Enfermeiros.
Médicos.
Experiência na profissão.
Generalistas (áreas básicas).
Experiência em auditoria é desejável.
Experiência em auditoria.
Experiência profissional em:
Clínica médica.
• unidades de tratamento intensivo, pediátrico e neonatal;
Cirurgia geral.
• unidades de internação;
Pediatria.
• bloco cirúrgico;
Ginecologia e Obstetrícia.
• hemodinâmica;
Médicos especialistas – auditor da especialidade.
• unidades de diálise.
Farmacêutico Epidemiologista
Experiência em farmácia hospitalar. Experiência em medicina baseada em evidências.
Odontólogo
Experiência em odontologia social e clínica. Fisioterapeuta
Se equipe de odontologia, especialistas: Administrativos.
periodontia, endodontia etc. Fonoaudiólogo.
Equipe de peritos.
2 MODELOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: UM RESGATE HISTÓRICO (SUS/SAÚDE

SUPLEMENTAR)
A auditoria tem sua origem em uma forma primitiva, sob a ótica de análise contábil, com registros
do ano de 2600 a. C., realizada por revisores ou inspetores de contas na época do Rei Uru‑Kagina (SÁ
apud SCARPARO, 2007).
A auditoria está pautada na necessidade de confirmação da realidade econômica e financeira do

patrimônio, dos controles e das rotinas das empresas (SCARPARO, 2007). No Brasil, há relatos de que a
auditoria teve seu início com a chegada das primeiras expedições marítimas (CRUZ apud SCARPARO, 2007).
As primeiras notícias médicas registradas no Brasil datam de 1500. Com a colonização dos brancos,
vieram as doenças tais como a varíola e sarampo e, com os negros, a filariose e a febre amarela, com a
explosão de epidemias trazendo trágicos cenários com consequências negativas para a saúde coletiva e
o comércio exterior devido à falta de estrutura sanitária básica (MELLO, 2004 e REBELO, 2007).
O período de 1500 até o Primeiro Reinado foi identificado como a fase de utilização de recursos da
Terra, o uso de plantas medicinais, simpatias e curandeiros eram fortes práticas da saúde. No Primeiro
Reinado, a saúde era vista como unitária e centralizada, onde a dificuldade de acesso a tratamentos era
comum, a falta de comunicação era uma realidade e os recursos eram precários. Apenas dois hospitais
serviam à população: Rio de Janeiro e Bahia. A prática de Boticários era comum, devido aos seus
conhecimentos de ervas medicinais e à sua manipulação (REBELO, 2007).
35
Unidade I
Com a Proclamação da República, iniciou‑se o período com enfoque capitalista, a saúde como
produto para burguesia e latifundiários, apogeu da medicina de família. O período colonial foi crítico e
precário no quesito medicamentos, e os hospitais eram depósitos de doentes, sendo apenas modificados
com a vinda da Família Real ao Brasil em 1808 (MELLO, 2004).
A criação de Santas Casas de Misericórdia deu‑se como alternativa de tratamentos. No século

XVIII, nasceram os primeiros hospitais destinados ao atendimento das tropas de guerra, mediante
a cobrança de taxas. Com a vinda da Família Real, criaram‑se cargos de Provedor Mor da Saúde,
com a função de controle dos portos, estabelecimento de quarentenas quando da suspeita de
doenças, sendo alterada somente em 1828 com a descentralização para as Câmaras Municipais
(ibidem).
A década de 1920 foi marcada pela Organização da Diretoria Geral de Saúde Pública e pela
figura do médico sanitarista Oswaldo Cruz, o qual implementou estratégias e instituições públicas
de higiene e saúde no Brasil. Essa década foi o marco inicial de campanhas de saúde coletiva,
principalmente direcionadas às ações de combate à febre amarela, varíola com ações policialescas,
porém eficazes – modelo campanhista (REBELO, 2007).
Com a organização da Diretoria Geral de Saúde Pública gerenciada pelo médico Oswaldo Cruz, foram
criados (ibidem):
• laboratórios bacteriológicos;
• serviço de engenharia sanitária e de profilaxia da febre amarela;
• inspetoria de isolamento e desinfecção;
• Instituto Soroterápico Federal, posteriormente transformado no instituto Oswaldo Cruz.
Percorrendo a linha do tempo da Diretoria de Saúde Pública, tivemos a presença marcante do

sucessor do médico Oswaldo Cruz: a figura de Carlos Chagas foi notória mudando a política de
relação, metodologia publicitária e de propaganda da saúde. Estabeleceu a Educação Sanitária,
houve a criação de órgãos especializados na luta contra tuberculose, lepra e doenças venéreas.
Para a enfermagem brasileira, foi o início da implantação de um modelo educacional centrado na
formação de enfermeiras sanitaristas especializadas, com a criação da Escola de Enfermagem Ana
Nery, expandindo, portanto, o saneamento para outros estados brasileiros além do Rio de Janeiro
e Bahia (ibidem).
Para melhor entendimento da influência da Saúde Pública no Brasil em relação à atividade da

Auditoria, podemos traçar fatos marcantes na História que engendraram ações para a qualidade da
assistência, cerne da Auditoria em Saúde. Segundo Rebelo (2007) e Mello (2004), podemos elencar esses
fatos marcantes como veremos a seguir.
36
Década de 1920
• 1923: Lei Eloy Chaves
— surgimento da Previdência Social no Brasil;
— criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPS).
• CAPS: finalidades
— aposentadoria, pensões;
— assistência médica (inclusive familiares) e medicamentos a preços especiais.
Década de 1930
• criação do Ministério da Educação e Saúde;
• Previdência Social passa ao controle do Estado:
— CAPS/IAPS: Institutos de Aposentadorias e Pensões os quais pertenciam a algumas categorias

profissionais tais como comerciários, industriários etc. A finalidade consistia na assistência
médica, aposentadoria e pensões. O financiamento tinha a participação do assalariado e do
recolhimento do empregador junto ao IAP;
— a gestão passa a ter uma visão tripartite: empregado, empregador e União.
Década de 1960
• ampliação dos benefícios na assistência;
• aumento da contribuição dos trabalhadores de 3% para 8%;
• exclusão do Estado na contribuição;
• desvio de recursos financeiros para obras do Governo;
• Golpe de 1964: centralização do poder do Estado;
• 1967: Fusão dos IAPS em um único órgão: o Instituto Nacional de Previdência Social o INPS:
— INPS: assistência médica, aposentadoria e pensões, participação de empregados e empregadores

no financiamento;
37
Unidade I
— o governo liberou verbas a fundo perdido a fim de proporcionar às empresas privadas recursos
para a construção de Hospitais, a fim de enviar seus segurados. A Previdência financiou e
sustentou Hospitais privados por 20 anos, propiciando recursos e a capitalização de empresários
que, enriquecidos, se descredenciaram do INPS;
— o dinheiro da Previdência tornou‑se insuficiente, a escassez de leitos públicos foi o declínio em

decorrência da privatização da rede;
• criação do Fundo dos Trabalhadores Rurais;
• surgimento das medicinas de grupo no ABC Paulista, com o objetivo de suprir as necessidades de
atendimento aos profissionais que trabalhavam em grandes multinacionais da região, seguindo
modelos norte‑americanos de medicinas de grupo;
• com a finalidade de dividir os encargos de gestão da saúde do Estado, surgem em 1964 os primeiros
convênios com empresas, podendo deduzir da cota devida ao INPS 2% da folha de pagamento;
• durante cerca de 30 anos, o setor operou sem controle do Estado.
Década de 1970
• divisão do INPS ( 1977)
— SINPAS:
– IAPAS: arrecadação da Previdência;
– INAMPS: assistência médica;
— INPS:
– aposentadorias e pensões.
Os trabalhadores desempregados e aqueles que não contribuíam para a Previdência passaram a não
ter acesso à assistência médica, reduzindo‑se a tentar o atendimento em Hospitais Filantrópicos. Caos e
desespero tornou‑se o total abandono da Saúde da população:
• separação nítida entre as ações e serviços de saúde pública e as ações e serviços assistenciais;
• serviços de assistência médica eram assegurados ou aos que tinham dinheiro para pagar ou aos
beneficiários da Previdência Social;
• medicalização e especialização da Medicina com a privatização dos Serviços de Saúde foi um forte
estímulo para a transformação da medicina coletiva para a medicina curativa, evidenciando‑se
38
na formação médica, na especialização e na sofisticação tecnológica, dependentes das indústrias

farmacêuticas e de equipamentos médicos hospitalares.
Década de 1980
• o sistema brasileiro de saúde começa a apresentar o diagnóstico de esgotamento, a realidade vivenciada

passa a ser evidenciada por intermináveis filas, baixos salários e precárias condições de trabalho;
• população descontente e revoltada, colapso;
• abertura política: reestruturação de movimentos em defesa de uma política de saúde abrangente,

democrática e disponível para todos.
Movimento da Reforma Sanitária do Brasil
• profissionais da área da Saúde;
• lideranças políticas, sindicais e populares;
• o governo cria o Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde sendo este substituído em 1988 pelo SUS;
• com a reformulação e promulgação da Constituição Federal de 1988, autoriza‑se a criação da

iniciativa privada dos programas de Assistência Médico Hospitalar e os seguros de saúde;
• a década de 1980 foi o apogeu das medicinas de grupo e cooperativas médicas;
• pelo sucateamento da saúde pública, pela falta de recursos e pela demanda muito maior que a
oferta de serviços, aumentou drasticamente a valorização do setor privado do País;
• proliferação das medicinas de grupo e das formas de atendimento estratégicos dos seguros de
saúde (Inserção dos Planos Privados de Saúde).
A Reforma Sanitária do Brasil
• I Simpósio Nacional de Política de Saúde
— reorganização do sistema de saúde;

— universalização do direito à saúde;
— racionalização e participação popular;
— integração da Saúde Pública com as ações e serviços assistenciais;
— sociedade civil atuante, organizada, reivindicação de plenos direitos ao cidadão e dever do Estado.
39
Unidade I
• Conasp (1983) – Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária
— diagnóstico da situação de saúde no Brasil;
— levantamento das fraudes e desperdícios;
— elaboração de Plano de Reorientação de Assistência à Saúde no âmbito da Previdência Social

que incorporava diversas propostas da reforma sanitária;
— parâmetros para coibir fraudes;
— planejamento de recursos e controle de gastos;
— criação da AIH (Autorização de Internação Hospitalar);
— racionalização dos gastos da Previdência;
— sistema mais articulado integrado (AIS – Ações Integradas de Saúde):
– transferência de recursos por meio de convênios com o Governos estaduais e municipais;
– construção de unidades de saúde;
– financiamento do seu funcionamento;
– oferecer serviços para todos os cidadãos: direito à saúde.
• SUDS (1986) – Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde
— superar a divisão entre assistência médica e a saúde pública;
— descentralização e unificação;
— caracteriza‑se pela autonomia das Superintendências Regionais do INAMPS (poder dos

governadores do Estado);
— saúde vista socialmente como um Direito Universal e dever do Estado.
• 8ª Conferência Nacional de Saúde
— conceito ampliado de saúde (resultante das condições de vida da população, tais como lazer,
alimentação, habitação, emprego, meio ambiente);
— saúde é colocada como “direito de todos e dever do Estado”;

40
— divisor de águas no Movimento Sanitário;
— ampla participação popular;
— concretização jurídica e institucional na implementação do Sistema Único de Saúde (SUS);
— aprovação da Constituição Brasileira em 1988 (considerada como uma das mais avançadas do
mundo no que diz respeito à saúde).
• Sistema Único de Saúde (SUS): Constituição da República Federativa do Brasil (1988)

— Art. 196º – A saúde é um direito de todos e dever do Estado, garantindo políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação;
— Art 4º da Lei Federal 8.080 ‑ É o conjunto de ações e serviços de saúde prestados por órgãos
e Instituições Públicas Federais, Estaduais e Municipais, da administração direta e indireta das
fundações mantidas pelo poder público e complementarmente pelas iniciativas privadas.
• Fatores desencadeadores para a proposta do SUS

— doenças condicionadas pelo tipo de desenvolvimento social e econômico do país e a que o
sistema de saúde não conseguia atender;
— irracionalidade e desintegração do sistema de saúde, sofre ofertas e ausências;
— centralização decisória;
— recursos financeiros insuficientes;
— falta de controle e avaliação dos serviços;
— baixa cobertura e exclusão assistencial da população;
— falta de definições de competências entre os órgãos e as instâncias político‑administrativas;
— insatisfação da população.
• Princípios doutrinários do SUS

— universalidade;
— equidade;
— integralidade.
41
Unidade I
• Princípios organizacionais do SUS
— regionalização e hierarquização;
— resolutividade;
— descentralização;
— participação dos cidadãos;
— complementaridade do setor privado.
• Complementaridade
— a Constituição definiu que quando, por insuficiência do setor público se fizer necessária a
contração de serviços privados, isto se deve dar mediante as seguintes condições:
– contrato conforme normas públicas;
– instituição privada de acordo com os princípios básicos e normas técnicas do SUS;
– integração dos serviços estabelecida na mesma lógica de rede regionalizada e hierarquizada.
• Regionalização e hierarquização: 80% dos atendimentos
— nível primário (unidade básica de saúde): conjunto de ações de caráter individual ou coletivo
situadas no primeiro nível de atenção à saúde, à prevenção de agravos, ao tratamento e à
reabilitação:
– consultas médicas em especialidades básicas;
– atendimento odontológico;
– vacinação;
– assistência farmacêutica básica;
– assistência pré‑natal e de planejamento familiar;
– pequenas cirurgias;
– combate às carências nutricionais;
– pronto atendimento;
42
– acolhimento;
– PACS – Programa de Agentes Comunitários da Saúde;
– PSF – Programa de Saúde da Família;
– proximidade das pessoas;
– resolutividade;
– humanização.
• Nível secundário: 15% dos atendimentos
— Centros de Especialidades (AMA, AME)
• Nível terciário – 5% dos atendimentos
— Hospitais de referência e alta complexidade.
Década de 1990
• Conselhos de Saúde
— Conselho Nacional de Saúde;
— Conselho Estadual de Saúde;
— Conselho Municipal de Saúde;
— são instâncias colegiadas constituídas em cada esfera de governo, com caráter permanente e
deliberativo, às quais compete – conforme disposto no parágrafo 2º do artigo 1º da Lei 8.142/90:
– “Atuar na formulação de estratégias da política de saúde, e no controle da execução da

política de saúde, incluídos seus aspectos econômicos e financeiros”;
– composição: governo, prestadores de serviços, profissionais de saúde e usuários;
– para fazer os acordos para as regras básicas do SUS, recursos e responsabilidades para cada
esfera de governos, são necessárias comissões bipartites e tripartites;
– comissões bipartites: envolvem representantes dos Secretários Estaduais de Saúde e

representantes dos Secretários Municipais de Saúde desse Estado. Conselho Estadual de Saúde
(CONASS – Conselho Nacional de Secretários Estaduais, independentes de filiação partidária);
43
Unidade I
– comissões tripartites: representantes do Ministério da Saúde, representantes dos secretários

Estaduais de Saúde, representantes dos secretários municipais de saúde. Conselho Nacional
de Saúde. Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (Conasems).
• Lei Orgânica de Saúde (Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990)
— dispõe sobre as medidas de promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o

funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências;
— diretrizes de gerenciamento e descentralização do SUS;
— permite a participação da iniciativa privada no SUS em caráter complementar;
— municipalização dos serviços e das ações de saúde;
— áreas de atuação do SUS:
– vigilância sanitária;
– saúde do trabalhador;
– assistência terapêutica integral;
– vigilância nutricional.
• Normas operacionais do SUS
— disciplinar o processo de implantação do SUS;
— definir estratégias que orientam a operacionalização do sistema;
— detalhar as competências das três esferas do governo.
— início das agências reguladoras; com esse novo desenho, houve a possibilidade da participação
da sociedade, permitindo‑se a expansão da atividade privada em diversos campos da
economia;
— regulação do mercado de Saúde Suplementar: a lei que dispõe sobre a regulamentação dos
planos e seguros de assistência à saúde é de n. 9656 de 3 de junho de 1998. O artigo 32º dessa
lei obriga as operadoras de Planos de Saúde a ressarcir o SUS;
— o SUS terá caráter indenizatório, constituindo reparação pelo enriquecimento sem causa
decorrente do ganho que obtém a operadora, quando seus segurados procurarem atendimento
no SUS. O valor deverá ser compatível ao gasto no atendimento (TIBÚRCIO, 1998);
44
— Salgado (2003) afirma que, com o intuito de prover a garantia da eficiência e de suplementar o
poder público, surge o Estado regulador, com conceitos de controle, fiscalização e normatização.
• Princípios da regulação do mercado de Saúde Suplementar
— abertura da participação de grupos estrangeiros no mercado nacional;
— atribuição da regulamentação dos planos privados de assistência à saúde ao Conselho Nacional

de Seguros Privados (CNSP);
— estabelecimento do ressarcimento pelas operadoras de serviços prestados a seus consumidores

em unidades do SUS;
— criação de um pacote mínimo na assistência à saúde e mecanismos para controlar a seleção de

risco pelas operadoras;
— o Ministério da Saúde era representado pelo Conselho de Saúde Suplementar (CONSU),

pelo Departamento de Saúde Suplementar (DESAS) e pela Secretaria de Assistência à
Saúde (SAS).
Década de 2000
• crescimento desenfreado das medicinas de grupo. Em 1994, já se somavam 870 empresas

prestando assistência privada a cerca de 41 milhões de associados.
• Lei 9.961 criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
— configurada como uma autarquia sob regime especial vinculada ao Ministério da Saúde, com
prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de
regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência
suplementar à saúde;
— autonomia administrativa;
— autonomia financeira, patrimonial e de gestão de recursos humanos;
— autonomia decisória;
— mandato fixo de seus dirigentes;
— finalidades:
– promover a defesa do interesse público na assistência suplementar, regulando as operadoras

setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores;
45
Unidade I
— competências:
– propor políticas e diretrizes gerais para a regulação do setor de saúde suplementar;
– estabelecer as características gerais dos instrumentos contratuais utilizados na atividade

das operadoras;
– autorizar o registro dos planos privados de assistência à saúde;
– elaborar o rol de procedimentos e eventos em saúde;
– fixar critérios para os procedimentos de credenciamento e descredenciamento de prestadores

de serviço às operadoras;
– fiscalizar o cumprimento das disposições da Lei 9.656 de 1998 e de sua regulamentação;
– autorizar reajustes e revisões das contraprestações pecuniárias dos planos privados;
– fiscalizar as atividades das operadoras de planos privados de assistência à saúde e zelar pelo
cumprimento das normas atinentes ao seu funcionamento;
— estrutura organizacional:
– dirigida por uma diretoria colegiada, contando também com um procurador, um corregedor
e um ouvidor, além de unidades especializadas, incumbidas de diferentes funções de acordo
com o regimento;
— tipos de operadoras:
– administradora: empresas que administram planos ou serviços de assistência à saúde,

financiados por outra operadora, sem rede própria, credenciada ou referenciada de serviços
médico‑hospitalares ou odontológicos, não podem ter beneficiários;
– autogestão: entidades que operam serviços de assistência à saúde destinados, exclusivamente,

a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex‑empregados, de uma ou mais
empresas ou, ainda, a participantes e dependentes de associações de pessoas físicas ou
jurídicas, fundações, sindicatos, entidades de classes profissionais;
– cooperativa médica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas na Lei 5.764, de dezembro
de 1971, coordenadas por médicos e que oferecem serviços médicos;
– cooperativa odontológica: sociedades sem fins lucrativos, constituídas conforme o disposto

na Lei 5.764, de dezembro de 1971, que operam exclusivamente planos odontológicos e são
coordenadas por dentistas;
46
– filantropia: entidades sem fins lucrativos que operam Planos Privados de Assistência à
Saúde, certificadas como entidades filantrópicas junto ao Conselho Nacional de Assistência
Social (CNAS) e declaradas de utilidade pública junto ao Ministério da Justiça ou aos órgãos
dos Governos Estaduais e Municipais;
– medicina de grupo: empresas ou entidades que operam planos privados de assistência

à saúde, não classificadas nas modalidades de Administradora, Cooperativa Médica,
Autogestão e Filantropia. Constituída por empresas que comercializam planos de saúde
com indivíduos, empresas, e trabalham com vários tipos de planos;
– odontologia de grupo: empresas ou entidades que operam planos odontológicos,

excetuando‑se aquelas classificadas como cooperativas odontológicas;
– seguradoras especializadas em saúde: sociedades com fins lucrativos que comercializam

“seguros de saúde” e que oferecem, obrigatoriamente, reembolso das despesas
médico‑hospitalares ou odontológicas. Os contratos são denominados apólices e devem
conter informações como limites de reembolso, cobertura, abrangência geográfica e
outros.
• tipos de contratação de planos de saúde:
– individual ou familiar;
– empresarial ou empresarial por adesão;
— segmentações assistenciais oferecidas pelas operadoras:
– ambulatorial;
– hospitalar com ou sem obstetrícia;
– odontológico;
– ambulatorial e hospitalar com ou sem obstetrícia;
– ambulatorial e odontológico;
– hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico;
– ambulatorial e hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico;
– referência: ambulatorial e hospitalar com obstetrícia (padrão enfermaria);
47
Unidade I
— tendências apontadas pela ANS:
– coletivização: planos individuais cada vez menos oferecidos, investimento em planos coletivos;
– homogeneização: práticas de similaridade entre as operadoras e redução de custos;
– controle de consumo: autorizações prévias de serviços;
– controle médico: mecanismos microrregulatórios para controlar os médicos, protocolos e

pacotes, supervisão hospitalar ou auditorias;
– proletarização do prestador: médicos recebem cada vez menos por consultas realizadas e
restrições de exames por pacientes.
— financiamento do SUS – Emenda Constitucional nº 29/2000:
– alterou a Constituição Federal de 1988: assegura a efetiva coparticipação da União dos

Estados e dos Municípios no financiamento de ações e serviços públicos de saúde;
— projeto de Lei Complementar 01/2003: a União destinará à saúde 10% das suas receitas
correntes brutas e os Estados e Municípios continuam obrigados a destinar no mínimo 12% e
15%, respectivamente, dos seus orçamentos à saúde;
— a Lei 8.142 de 28 de dezembro de 1990 define que as transferências do Governo Federal para
os governos municipais e estaduais deveriam se orientar por:
– perfil demográfico da região;
– perfil epidemiológico da população a ser coberta;
– tamanho e nível de qualidade da rede de serviços existentes;
– desempenho técnico financeiro do SUS municipal ou estadual no período anterior;
– níveis de gastos de recursos próprios dos municípios ou dos estados em questão;
— parâmetros médico‑assistenciais:
— gerais:
– índice médico/habitantes: 1/1.000;
– índice dentista/habitantes: 1/6.000;
48
– índice médico especialista/habitantes: 0,2/1.000 ou 1/5.000;
– índice médico generalista/ habitante: 0,8/1000 ou 4/5.000;
— ambulatoriais:
— dias úteis do mês: 22
— dias úteis do ano: 264
— consultas médicas por habitante: 2 ou 3 consultas/hab./ano
— consultas odontológicas por habitante: 1 consulta/hab./ano
— consultas médicas previstas por especialidade:
– clínica médica e demais especialidades clínicas: 30%;
– clínica cirúrgica: 6%;
– clínica pediátrica: 25%;
– clínica obstétrica: 15%;
– clínica ortopédica: 6%;
– clínica ginecológica: 6%;
– clínica psiquiátrica: 5%;
– clínica oftalmológica: 4%;
– clínica otorrinolaringológica: 3%;
— média de consulta/médico/turno:
– turno de 4h: 16 consultas;
– turno de 6h: 20 consultas;
— consultas odontológicas/odontólogo/turno:
– odontoclínica: 18 consultas/turno de 6 horas;
49
Unidade I
– 24 consultas/turno de 8 horas;
– odontopediatria: 15 consultas/turno de 6 horas;
– 20 consultas/turno de 8 horas;
— quantidade de vacinas:
– Gerla: 400 doses/1000 hab./ano;
— hospitalares:
— ocorrência de internações: 100/1.000 hab./ ano;
— ocorrência de internações por clínica:
– obstétrica: 30%;
– cirúrgica: 25%;
– pediátrica: 20%;
– médica: 20%;
– psiquiátrica: 4%;
— necessidades gerais de leitos: 4 leitos/ 1.000 habitantes;
— distribuição percentual de leitos:
– clínica cirúrgica – 35%;
– clínica médica – 25%;
• sistemas de informações gerenciais do SUS:
— SIM: Sistema de Informação de Mortalidade;
— SINASC: Sistema de Informação de Nascidos Vivos;
— SINAN: Sistema de Informação de Agravo de Notificação;
— SISVAN: Sistema de Vigilância alimentar e Nutricional;
50
— SAI – SUS: Sistema de Informação Ambulatorial;
— SIH – SUS – Sistema de Informação Hospitalar;
— SIAB – Sistema de Informação de Atenção Básica;
• programa de agentes comunitários de saúde:
— podem ser encontrados em duas situações distintas em relação à rede SUS:
– ligados a uma Unidade Básica de Saúde ainda não organizada na lógica do PSF;
– ligados a uma Unidade Básica de Saúde da Família como membro da equipe multiprofissional;
— os agentes atendem aos moradores de cada casa em todas as questões relacionadas à saúde:
– cadastramento das famílias;
– levantamento das condições socioeconômicas da família;
– identificação dos problemas;
– orienta, encaminha e acompanha a realização dos procedimentos necessários à proteção,

promoção, recuperação/reabilitação da saúde das pessoas da comunidade;
– identifica pacientes especiais;
— metas:
– contribuir para a reorganização dos serviços municipais de saúde;
– integração das ações entre diversos profissionais;
– ligação efetiva entre a comunidade e as unidades de saúde;
— diretrizes:
– superar a antiga proposição de caráter exclusivamente centrado na doença;
– desenvolver‑se por meio de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas;
– trabalhar em equipes dirigidas às populações de territórios delimitados, pelos quais assumem

responsabilidade;
51
Unidade I
— princípios gerais:
– territorialização/adscrição da clientela;
– integralidade das ações;
– resolutividade dos serviços;
– intersetorialidade;
– participação social;
– vínculo e qualidade.
• Pacto pela saúde 2006
— aprovado pelos gestores do SUS na reunião da Comissão Intergestores Tripartite/2006:
– estabelecer as diretrizes para a gestão do SUS, com ênfase na descentralização, regionalização,

financiamento, programação pactuada e integrada, regulação, participação e controle
social, planejamento, gestão do trabalho e educação em saúde.
O SUS é um sistema de saúde em construção, porém há inúmeros avanços e desafios permanentes a

superar, principalmente pela dificuldade de se imporem normas gerais a um país tão grande e desigual.
Podemos evidenciar seu reconhecimento internacional pelo seu progresso no atendimento universal às
Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS, na implementação do Programa Nacional de Imunização e
no atendimento relativo à Atenção Básica da população (REBELO, 2007).
A Saúde Suplementar nasceu com a necessidade primária de ofertar atendimento àqueles cuja
demanda o serviço público de saúde não suprisse a demanda, porém esse panorama desvirtuou‑se
trazendo a necessidade de políticas de controle impostas pelo Ministério da Saúde e pelo órgão
regulamentador na figura da ANS.
Para Sobrinho (apud SCARPARO, 2007), os fatores econômicos consolidaram‑se como os elementos
primordiais para a realização das mudanças do sistema de prestação de serviços de saúde.
A qualidade em saúde está relacionada à assistência prestada, seus valores e custos. Devido à
frenética busca da competitividade e de incorporação de tecnologias, as empresas de saúde passaram a
utilizar estratégias de controle com vistas à otimização e avaliação dos custos provenientes da prestação
de serviços necessitando de profissionais capacitados e conscientes (SCARPARO, 2007).
Assim, a auditoria incorporou‑se à rotina das instituições de saúde com o intuito de avaliar os
aspectos qualitativos e quantitativos da assistência requerida pelo paciente, avaliando os processos
internos e externos (ibidem).
52
No ano de 2005, foi criado pela ANS o Programa de Qualificação de Saúde Suplementar (PQSS),
transformando operadoras de planos de saúde em gestoras de saúde (ESCRIVÃO JÚNIOR apud
SCARPARO, 2007).
Para se adequar a essa nova realidade econômica e de controle, o serviço público de saúde criou a
partir da Lei 8.689 de 27 de julho de 1993 o Serviço Nacional de Auditoria (SNA) que tem a finalidade de
normatização fiscal, avaliação técnica, contábil, financeira e administrativa (BRASIL, 2004).
A partir de 1999, com a reestruturação da portaria MS 1069, o SNA passa a ser desenvolvido de
forma a dividir suas atribuições: a Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) passa a ser responsável
pelo controle e avaliação dos serviços públicos, e a auditoria passa a ser de total responsabilidade do
Departamento Nacional de Auditoria do SUS –DENASUS – (BRASIL, 2004).
Analisando a evolução da saúde brasileira, podemos conceituar que a saúde é o conjunto de

representações de recursos humanos, dedicação, trabalho e qualificações, matérias‑primas e capital.
Está totalmente ligada à produtividade de suas funções, trazendo benefícios, uma vez que o indivíduo
saudável produz mais (FELICÍSSIMO, 2000).
O meio econômico demonstra‑se instável. Os serviços de saúde e a política de saúde em geral

têm custos que afetam o bem‑estar da população. A saúde é vista pelo aprimoramento do bem‑estar
humano (ibidem).
Segundo Felicíssimo (2000), falar de economia na saúde é falar em investimento em saúde dado que
os serviços de saúde são autogerenciáveis, uma vez que as pessoas possuem capacidade de produzir
riquezas.
Hoje, o panorama da saúde apresenta temas que ainda são poucos discutidos (FELICÍSSIMO, 2000 e
REBELO, 2007):
• recursos escassos para a realização dos serviços de saúde necessários e suficientes mal‑empregados;
• os serviços de saúde não conseguiram desenvolver as condições para o desempenho satisfatório

(qualidade e abrangência);
• envelhecimento da população;
• acumulação de tecnologia;
• corporativismo;
• complexo médico‑industrial;
• crise do Estado;
53
Unidade I
• foco na doença e não na saúde;
• falta de continuidade nas políticas de saúde;
• medicalização;
• urbanização;
• incorporação de tecnologia.
Observação
Para melhor explicitarmos o panorama geral vivenciado pela saúde,

teremos de discutir alguns pontos importantes que traduzem a realidade
em um contexto a cada dia mais crítico e que requer medidas estratégicas
de controle dos gestores. A aplicação da auditoria é uma forma de controle
que poderá se agregar a essas questões.
3 PROMOÇÃO DA SAÚDE
Crise na saúde do Brasil (ABREU, 2007):

Gestão?
Ensino e Pesquisa?
Financeira?
Assistencial?
Figura 2 – Mas que crise é essa?
3.1 Contexto atual da saúde
Transição demográfica: esse fenômeno tem provocado efeitos maiores que no resto do mundo
devido à velocidade de ocorrência em um curto espaço de tempo (ibidem):
54
• envelhecimento populacional (ibidem):
— hoje, no Brasil, há cerca de 14,5 milhões, 7,8% da população;
— nos próximos 20 anos, existirão no Brasil cerca de 32 milhões, 16% da população total;
• redução da mortalidade infantil:
— declínio acentuado da fecundidade (de 5,8 filhos em 1970 para 2,3 filhos em 2000);
— aumento na expectativa de vida ao nascer: 73% para mulheres e 65% para homens.
Transição demográfica: em menos de 40 anos, o Brasil passou de um perfil de mortalidade típico

de uma população jovem para um perfil caracterizado por enfermidades complexas e mais onerosas e
típicas da população com idade mais avançada (GORDILHO, 2000).
Cronicidade das doenças (a maioria dos riscos provém de comportamentos):
• sedentarismo;
• estresse;
• obesidade;
• nutrição;
• fumo;
• drogas ilícitas;
• álcool.
Tecnologia em saúde: todos os dispositivos, procedimentos, medicamentos, serviços e sistemas

de cuidados orientados para a prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação em saúde
(PARENZI, 2006).
A incorporação tecnológica e a sinistralidade (utilização dos serviços de saúde) provocam a elevação

dos custos dos serviços, bem como a pressão da mídia e dos médicos pela utilização e incorporação de novas
tecnologias, novos medicamentos e novos procedimentos encarecem a saúde na contemporaneidade
(LEIGH, 2002).
Transição tecnológica: em todos os outros setores produtivos, a tecnologia vem para reduzir custos.
Na saúde, essa realidade é diferente, ou seja, para a saúde significa maiores custos, portanto vivenciamos
paradoxos na saúde (ABREU, 2007; LEIGH, 2002):
55
Unidade I
• inovações tecnológicas não necessariamente reduzem custos na medicina;
• a conquista da ampliação da expectativa de vida gera uma maior utilização de serviços de saúde;
• a maior disponibilidade de serviços especializados e um maior acesso às informações pelo

consumidor geram uma demanda de utilização de difícil controle;
• o modelo de atenção à saúde focado no atendimento dos pacientes agudos, em detrimento dos
pacientes crônicos, com incorporação frequente de modernas e caras tecnologias;
• a crença cultural de ser o hospital o núcleo principal de atenção primária, reduz os recursos para
prevenção de doenças e promoção da saúde;
• sinistralidade em alta;
• insatisfação e conflito generalizados entre os agentes do sistema, usuários, rede e operadoras;
• Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina impondo, por meio de greves
seletivas, a CBHPM (Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos);
• acelerada deterioração da situação econômico‑financeira das operadoras e também da rede

gerando fraudes.
• consumidores confusos, inseguros, insatisfeitos e sem renda;
• impacto da ampliação da cobertura contratual sem conhecimento dos custos e possibilidades de reajustes;
• despreparo das empresas para a nova realidade do mercado;
• paradigma do pensamento médico: cultura negativa do recebimento por procedimento, prioridade à

experiência em detrimento da evidência, variação de condutas, controle de custo visto como perda
da qualidade, prioridade à tecnologia, pouco interesse no entendimento dos custos, individualidade;
• influências no setor saúde:
— globalização;
— urbanização;
— degradação ambiental;
— novas doenças;
— doenças reemergentes;
56
— redução na renda (seleção adversa do risco, evasão de clientes);
— pressão da mídia e dos médicos pela incorporação de novas tecnologias;
— reajustes necessários x reajustes concedidos;
— desperdício na solicitação de exames desnecessários;
— internet (cliente informado faz paciente adotar postura ativa quanto à saúde).
• Saúde: desafios do século 21 (OMS, 2002):
— apoiar uma mudança de paradigma;
— gerenciar o ambiente político;
— desenvolver sistemas integrados;
— alinhar políticas setoriais para a saúde;
— aproveitar melhor os recursos humanos;
— centralizar o tratamento no paciente e na família;
— apoiar os pacientes em suas comunidades;
— enfatizar a promoção de saúde e prevenção.
Desafios para a Auditoria (LEIGH, 2002):
Quadro 5
De... Para...
Trabalhos pontuais/descontínuos Profissionais capacitados
Profissionais desinteressados Investimento e aprimoramento profissional
Pouca efetividade Relacionamento
Constatação sem buscar corrigir causas Informação
Descrédito Direcionamento racional das auditorias
Fiscalização e policiamento Qualidade
Detecção de fraudes Continuidade do trabalho (acompanhamento dos resultados)
Redução de custos Evidência científica
Auditoria (fonte de glosas) Custo‑efetividade
Proatividade
Foco no cliente
Auditoria (informação para qualidade)
Auditoria como fator contribuinte para um novo conceito de relação
comercial entre prestador e operadora
57
Unidade I
A qualidade da auditoria está associada ao conceito de Donabedian (1988) e Leigh (2002):
Quadro 6
Estrutura Processos Resultados

Recursos materiais e financeiros Utilização do sistema de saúde pelos clientes Informação
Recursos humanos (n. e qualificação) Atividades desenvolvidas no processo de Redução de glosas
auditoria: autorização
Estrutura organizacional: Redução de conflitos
Acompanhamento e revisão
Hierarquia horizontal (responsabilidades Qualidade no atendimento
bem definidas)
Satisfação do cliente
Trabalho em equipe
A saúde vivencia um processo de alta evolução do conhecimento humano, tendo um infinito

necessitar e querer do ser humano, sendo suas prioridades elencadas muitas vezes relacionadas às suas
expectativas, que podem ser variadas, gerando necessidades de reconhecer que os recursos são finitos
e escassos.
3.2 História da promoção de saúde no Brasil
Década de 1960 (ABREU, 2007)
• determinação econômica e social da Saúde (a Saúde ganha maior importância);
• missões da OMS nos países em desenvolvimento (China e outros);
• criação de comitês para discussão dos problemas ligados à Saúde;
• atividades dos comitês:
— organização do povo para cuidar das questões ambientais ligadas à Saúde;
— realização de cuidados preventivos e tratamentos, incluindo o uso de ervas medicinais;
— promoção do desenvolvimento de indústrias caseiras;
— ajuda às escolas e serviços em geral;
— apoio para que as comunidades pudessem se organizar;
— atenção aos anciãos;
— apoio à manutenção da ordem social no tráfego, policiamento e nos incêndios;
— promoção de campanhas de saúde em todos os níveis.

58
Década de 1970 (ibidem)
• crise dos sistemas de saúde:
— falta de eficiência, desigualdades e falta de credibilidade;
— gerada pelas transições demográficas e epidemiológicas;
— envelhecimento e mudança nos padrões das doenças, medicalização, desenvolvimento

tecnológico e explosão de custos e gastos.
• Informe Lalonde Canadá (1974):
— conferência internacional sobre cuidados primários em saúde;
— marco inicial da moderna Promoção da Saúde no Canadá;
— é considerado a primeira declaração teórica abrangente na Saúde Pública como resultado dos
desconhecimentos de epidemiologia de doenças não infecciosas;
— a maioria dos esforços da sociedade para melhorar a saúde e a maior parte dos gastos em
saúde concentraram‑se na organização do cuidado médico, sendo que as doenças e as mortes
no Canadá se relacionavam a outros fatores como a biologia humana, o meio ambiente e o
estilo de vida.
• Conferência Internacional de Alma – Ata sobre cuidados primários (Cazaquistão, URSS, 1978);
• Saúde para todos no ano 2000, oito pontos a serem transpostos:
— educação para a saúde – prevenção e controle;
— suprimento de alimentos e nutrição adequada;
— abastecimento de água e saneamento básico;
— atenção materno‑infantil, incluindo o planejamento familiar;
— imunizações contra as principais doenças infecciosas;
— prevenção e controle das doenças comuns dos acidentes;
— distribuição de medicamentos básicos.
59
Unidade I
Década de 1980 até os dias atuais
• Carta de Otawa sobre Promoção da Saúde – I Conferência Internacional sobre promoção da saúde
(Canadá, 1986):
— pontos da Carta de Otawa, que tem sido considerada o marco de referência para a promoção
da saúde em todo o mundo:
– estabelecimento de políticas públicas saudáveis;
– criação de ambientes favoráveis à Saúde, principalmente o trabalho;
– reforço da ação comunitária;
– desenvolvimento de habilidades pessoais;
– reorientação dos serviços de saúde em função das novas necessidades.
• Declaração de Adelaide sobre Políticas Públicas Saudáveis – Conferência Internacional sobre

Promoção de Saúde (Austrália,1988);
• Declaração de Sundsval sobre ambientes Favoráveis à Saúde – Conferência Internacional sobre

Promoção da Saúde (Suécia, 1991);
• Carta do Caribe para a Promoção da Saúde – I Conferência de Promoção da Saúde do Caribe

(Trinidad y Tobago, 1993);
• Declaração de Jakarta sobre Promoção da Saúde no século XXI em diante – IV Conferência

Internacional sobre Promoção da Saúde (Jakarta, 1997);
• V Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde (2000).
Segundo Leavel e Clark (1976), a promoção da Saúde define‑se como a maneira ampla de
prevenção, não se dirigindo apenas a determinada doença ou desordem, mas sim está relacionada
a todo um conjunto de ações e condições que permitam ao ser humano aumentar a saúde e o
bem‑estar geral.
As estratégias utilizadas para a promoção enfatizam a transformação das condições de vida e de

trabalho que conformam a estrutura subjacente aos problemas de saúde, demandando uma abordagem
intersetorial (TERRIS, 1990)
60
Para Abreu (2007) a promoção de Saúde requer:

Educação em saúde
Proteção à saúde
Prevenção
Figura 3
Saúde total é o recurso que leva em conta a:
• produtividade;
• o lado individual, social e econômico;
• o conceito de saúde positiva leva em conta a qualidade de vida que inclui a:
— autorrealização;
— vitalidade;
— criatividade.
Promoção de Saúde e Assistência Médica (ABREU, 2007)
Com relação às responsabilidades em saúde sob a visão da medicina tradicional e a promoção de saúde,
podemos compará‑las de modo a entender o papel do auditor, onde este será agente de mudanças, refletindo
nos custos em saúde, bem como no bem‑estar do indivíduo em toda a sua totalidade. O auditor deverá
postar‑se a fim de intervir em estratégias que abordem e viabilizem as condições de promoção de saúde, uma
vez que os recursos estão escassos e a crise de saúde reflete na base social e humana da população:
Quadro 7
Medicina Tradicional Promoção de Saúde

Na Promoção de Saúde, o indivíduo está em primeiro
Na visão da medicina tradicional, o médico é o principal lugar, depois o provedor do serviço.
responsável pela saúde, depois o individuo.
Promoção da Saúde é totalmente proativa. Dá ênfase à
Medicina tradicional trata a doença até não haver mais mudança de comportamentos.
sinais e sintomas: é reativa.
Utiliza diversos locais, como trabalho, escola, residência e
Utiliza consultórios, hospitais ou clínicas. áreas públicas.
61
Unidade I
Toda a empresa de saúde deverá reformular sua visão sistêmica, atribuindo políticas e práticas
consistentes gerenciais, promovendo condições de trabalho e responsabilidades que atendam não
apenas aos usuários dos serviços, mas também aos prestadores de serviço. A gestão deverá transformar
conhecimento em desempenho e resultado. Cabe ao gestor estabelecer premissas importantes a fim de
alcançar a lucratividade, a qualidade e a otimização de recursos.
Segundo Abreu (2007), as empresas deverão estar alinhadas:
• foco no cliente (sem foco, o gestor corre o risco de perder o rumo);
• foco nos resultados;
• faça uma gestão participativa que envolva pessoas com conhecimentos retidos;
• competência (não basta ter vontade);
• evidências (em management);
• garantir a sustentabilidade e a vantagem competitiva;
• mapear as necessidades do negócio;
• alinhar as estratégias da organização;
• mudar a organização de forma a tirar partido das oportunidades.
Cabe, portanto, ao auditor, como gestor da qualidade, estar em consonância de suas práticas
baseadas em evidências:
• estabelecer a missão (conjunto de conceitos de por que a empresa existe e o que ela deve fazer);
• a missão deverá refletir a preocupação com a promoção de saúde e gestão de riscos;
• metas principais (especifica o que o programa espera realizar a médio e longo prazo);
• metas secundárias (são os objetivos a serem alcançados para conduzirem a um melhor

desempenho).
Observação
Para Abreu (2007), cabe ao auditor refletir:
• o que podemos fazer para nos diferenciarmos da concorrência?

62
• o que pode ocorrer no mercado que compromete nossa empresa?
• qual o papel da saúde suplementar no âmbito da saúde?
• quais os recursos disponíveis que atendam à demanda e, ao mesmo

tempo, fortaleçam os investimentos a pequeno, médio e longo prazo?
• qual o perfil de nossos usuários?
Benefícios aos empregadores:
• melhora no âmbito do pessoal;
• aumento na produtividade;
• melhora no recrutamento e retenção.
Benefícios dos empregados:
• melhora na qualidade de vida por meio de uma melhor saúde;
• mais controle sobre o trabalho;
• equilíbrio entre trabalho e vida social.
Benefícios para famílias e comunidades:
• pessoas saudáveis fazem comunidades saudáveis.
Benefícios para as operadoras:
• redução da sinistralidade (quanto menor a utilização dos serviços privados e públicos de saúde,
menor o custo, portanto a promoção de saúde é uma das estratégias viáveis que poderão viabilizar
o futuro da Saúde no País).
4 AUDITORIA EM SAÚDE E SUAS CONFIGURAÇÕES
Encalado (apud SCARPARO, 2007, pp. 20‑21) define auditoria como:
Atividade realizada por pessoa qualificada e independente que consiste em

analisar, mediante a utilização de técnicas de revisão e verificação idôneas,
a informação econômico‑financeira deduzida de documentos contábeis,
tendo por objetivo a emissão de relatórios dirigidos manifestando opiniões
responsáveis sobre a viabilidade da informação com a intenção de que essa
informação possa ser conhecida e valorizada por terceiros.
63
Unidade I
Segundo Crepaldi (apud SCARPARO, 2007, p. 21):
A auditoria é o levantamento, estudo e avaliação sistemática das transações,

procedimentos, operações, rotinas e as demonstrações financeiras de uma
entidade. Para esse mesmo autor, a filosofia da auditoria consiste em avaliar
a política da empresa, em termos de adequação, comunicação, aceitação,
aplicação e controle, seus objetivos, a utilização dos recursos, seja de
natureza financeira, econômica e humana.
Podemos identificar tipos de auditoria relacionadas à área contábil tais como demonstrações
contábeis (dados contábeis), compliance (obediência política e regulamentos) e operacional (dados
operacionais e desempenho) (SCARPARO, 2007).
Primeiramente, na Saúde, a auditoria aparece no trabalho do médico George Gray Ward nos
Estados Unidos em 1918 com a finalidade de verificar a qualidade assistencial prestada ao paciente
(KURCGANT, 1976).
A ideia de qualidade tem como característica o estabelecimento de um juízo, atribuição de um valor

que, quando positivo, significa ter qualidade, na acepção atual do termo (NOVAES, 2000).
Portanto, a partir do conceito de qualidade e de sua avaliação, surgiu a necessidade de associar os

serviços prestados a uma visão econômico/contábil, sendo os profissionais de saúde os principais atores
responsáveis por essa atividade. Desta maneira, pode‑se inserir o trabalho da auditoria incorporando‑se
as atividades das instituições de saúde, objetivando a análise parametrizada dos serviços a custos
relativos às atividades prestadas.
A seguir, iremos detalhar os tipos mais frequentes de atuação da auditoria, podendo ser executado
por profissionais de diversas categorias, não somente Médicos e Enfermeiros.
4.1 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria contábil
Segundo Munhós (2007), contabilidade é um instrumento de reconhecida importância para a gestão

de uma organização que:
• capta;
• identifica;
• registra;
• acumula;
• resume.
64
• Surgimento e desenvolvimento da Contabilidade:
— manifesta‑se a partir do momento em que o homem se apodera da concepção de acúmulo de riquezas;
— evoluiu na era mercantilista apresentando um grande impacto no desenvolvimento do comércio

de Gênova e Veneza;
— estava associada à necessidade de negociantes e investidores mensurarem as modificações em

suas riquezas, produtos das práticas de negociação;
— marco histórico: Tractatus de Computis et Scripturis (1494): parte integrante de uma obra
sobre matemática que retratava a prática da contabilidade;
— Revolução Industrial: surgimento de empresas com acionistas, aumentando a complexidade

das relações econômicas e financeiras.
• Finalidade:
— auxiliar na gestão eficaz e eficiente das organizações;
— a gestão das empresas é composta por três etapas:
– planejamento: definir hoje o que fazer no futuro. Uso de custos e orçamentos;
– execução: registrar as transações realizadas de acordo com conceitos e regras definidos;
– comparar se o que foi realizado está de acordo com o planejado.
Usuários da informação contábil (internos)
• Sócios, acionistas, quotistas e cooperados:
— lucratividade e continuidade dos negócios;
— rentabilidade e remuneração do capital aplicado;
— frequência: anual, semestral, mensal.
• Administradores, diretores e executivos:
— resultados por empresa, área, produtos e serviços;
— perspectiva temporal: passado, presente e futuro;
— podem ser atendidos pela contabilidade gerencial.

65
Unidade I
Usuários da informação contábil (externos)
• Órgãos normatizadores e fiscalizadores: organismos criados pelo governo, para acompanhar,

fiscalizar, regulamentar e controlar alguns setores de atividade. Exemplo: ANS – Saúde.
• Bancos, capitalistas e emprestadores:
— garantia no pagamento de obrigações;
— fluxos de renda para honrar pagamentos;
— análise e concessão de crédito.
• Pessoas físicas e governos:
— prestação de contas junto à sociedade;
— acionistas minoritários e empregados;
— pagamentos de tributos e geração de empregos.
Regras para a execução contábil
• Regulamentada:
— regras próprias, denominadas postulados, princípios e convenções contábeis, NBC‑T 10.21 –

entidades, cooperativas e operadoras de planos de assistência à saúde;
— pela legislação comercial (Lei n. 5.474/68) que define a obrigatoriedade da escrituração contábil
para todas as entidades;
— pela legislação societária, por meio das leis n. 6404/76 e 10.303/01
— pela legislação fiscal, por meio do regulamento do Imposto de Renda;
— por regras definidas pelos órgãos reguladores de alguns setores de atividade (ANS/CONSU Lei
9656/98 – art. 35º – A);
— pela Lei 9656/98 que define:
– a obrigatoriedade e as operadoras de saúde serem auditadas por auditores independentes;
– publicarem suas demonstrações contábeis a partir de 2001;
66
– ter planilhas de custos para aumento de preços auditada (RN 128 e 129 de 2006 e anexo);
– pela RDC n. 38 que institui o plano de contas padronizado;
– pela obrigatoriedade de apresentar o DIOPS – documento de informações periódicas das

operadoras de planos de assistência à saúde trimestralmente à ANS – resolução – RE n. 1 de
13 de fevereiro de 2001.
A contabilidade, portanto, é um instrumento de controle que permite o acompanhamento interno e

externo das ações executadas pelas entidades de Saúde. A prestação de contas é feita por estratégias de
auditamento que são necessárias para a mensuração e fiscalização da qualidade prestada aos usuários.
Sua existência e uso colaboram para a adequada ocorrência e controle operacional das atividades
empresariais (MUNHÓS, 2007):
• por meio do registro ordenado das transações que afetam o patrimônio e os resultados das organizações;
• como instrumento de apoio às transações operacionais;
• pela possibilidade de apuração de resultados periódicos;
• como meio de verificação dos atos de administração;
• como veículo de fiscalização das atividades empresariais.
Existem alguns problemas que, pela ausência de um sistema de auditamento contábil, podem ocorrer
no fluxo operacional e financeiro da empresa (ibidem):
• uma empresa sem contabilidade ou na qual a contabilidade esteja atrasada, seja mal realizada ou
não seja executada está sujeita a vários problemas:
— autuações pelos agentes fiscalizatórios (ANS, Receita Federal etc.);
— impossibilidade de requerer concordata preventiva;
— restrições para obter crédito junto a bancos;
— ausência de transparência da administração.
A auditoria das demonstrações contábeis tem por definição e objetivo ser caracterizada por um
conjunto de procedimentos executados por profissional contábil habilitado, de acordo com normas e
legislação específicas, que envolve aspectos (ibidem):
• contábeis;
67
Unidade I
• técnicos;
• tecnólogos;
• de negócios;
• de informática.
Observação
O objetivo final é emitir uma opinião sobre as demonstrações contábeis

de uma entidade.
Por que contratar auditores contábeis?(MUNHÓS, 2007)
• obrigação legal (Cias. abertas e atividades regulamentadas);
• medida de controle interno para atender a cooperados, acionistas, proprietários e administradores;
• imposição de bancos para a concessão de empréstimos;
• imposição de fornecedores para venda de matérias‑primas;
• atender a estatuto ou contrato social da entidade;
• nos processos de negociação de empresas (compra, venda, fusão, incorporação e encerramento);
• em situações especiais;
• em função do trabalho realizado;
• o auditor é membro de empresa desvinculada do cliente:
— profissional que executa um trabalho técnico, baseado em regras específicas e altamente

regulamentado;
— não pode ser influenciado ou sofrer pressões de pessoas da empresa que está sendo auditada;
— o resultado de seu trabalho (parecer, carta de recomendação para melhoria dos controles
internos) pode ser utilizado por diversos usuários ou partes interessadas.
Segundo a concepção de auditoria contábil, podemos classificá‑la em auditoria interna e externa.

Para tanto, podemos compará‑las para melhor entendimento destas funções. Podemos analisar que
68
essa atividade deverá ser exercida por profissionais preparados e contextualizados na dinâmica do
trabalho, nas regulamentações e nos propósitos a que se destina essa prática profissional e também na
necessidade de entendimento do panorama e cenário da saúde contemporânea.
Segundo Munhós (2007):
Quadro 8
Auditoria Contábil Interna Auditoria Contábil Externa

Realizada por empregados da empresa. Realizada por um profissional independente.
A revisão das operações e do sistema A revisão das operações e do sistema de
de controle interno é realizada para controle interno é feita para determinar a
desenvolver, aperfeiçoar e induzir ao extensão dos trabalhos a serem realizados,
cumprimento de políticas, normas e para assegurar a fidedignidade das
procedimentos, não se restringindo aos demonstrações contábeis.
aspectos contábeis e financeiros.
O trabalho é subdividido em relação O trabalho é subdividido em relação às
às áreas operacionais e linhas de principais contas do balanço patrimonial e
responsabilidades administrativas. da demonstração do resultado.
Não é sua preocupação identificar atos
O auditor deve se preocupar com a melhoria da danosos contra a organização, a não
eficiência operacional, integração entre os ciclos ser que essas circunstâncias afetem
de transações e com a intercepção e prevenção significativamente as demonstrações
de atos danosos contra a organização. contábeis.
É independente com relação às pessoas cujo
trabalho examina, porém está subordinado É independente em relação à administração,
às necessidades e determinações da alta sob todos os aspectos.
administração.
O exame para atestar a fidedignidade
das demonstrações contábeis é periódico
A revisão das atividades da empresa é contínua. (anual ou semestral, com revisões limitadas
trimestrais).
Os procedimentos de auditoria contábil estão relacionados a obter evidências ou provas adequadas

para fundamentar sua opinião sobre as demonstrações contábeis que compreendem (ibidem):
• testes de observância:
— objetivo é obter razoável segurança de que os procedimentos de controle interno estão em funcionamento;
• testes substantivos:
— permitem obter evidências quanto à suficiência, exatidão e validade dos dados registrados na
contabilidade e estão divididos em:
– testes de transações e saldos;
– procedimentos de revisão analítica.
69
Unidade I
Cabe ao auditor a ambientalização do contexto da empresa devendo adquirir conhecimento sobre a

empresa em que irá atuar, avaliando a eficiência do controle interno, para tanto deverá avaliar:
Estrutura organizacional;
Delegação de autoridade;
Instruções escritas; Controles administrativos
Ambiente operacional;
Ambiente de informática
Sistema contábil Controles contábeis
Figura 4
O auditor tem por definição algumas ferramentas a serem adotadas para a operacionalização do seu
trabalho de campo (ibidem):
• papéis de trabalho:
— meios utilizados para registrar as evidências obtidas ao longo do trabalho de campo;
— podem ser folhas de papel e até programas de computadores;
— os objetivos são:
– atender a normas de auditoria;
– acumular provas para suporte à opinião do auditor;
– facilitar e disciplinar a execução do trabalho;
– servir como base de avaliação dos auditores;
– colaborar para a próxima auditoria;
– servir de prova documental perante a justiça.
• outras técnicas:
— avaliação do ambiente de informática:
– testes com massas de dados extraídas dos sistemas;

70
– testes relativos à segurança do ambiente de operações;
– testes relativos à guarda e recuperação de dados e programas.
• contagens físicas ou inventários:
— dinheiro;
— estoques;
— imobilizado;
— contas a receber;
— contas a pagar.
• grupos de contas:
— o trabalho é planejado de forma que permita atestar a fidedignidade dos valores

registrados na contabilidade;
— envolve as seguintes atividades:
– identificação e análise das atividades operacionais relacionadas às contas contábeis;
– comprovação por meio de testes, de que os valores registrados na contabilidade estão

suportados por documentos comprobatórios, atividades realizadas de acordo com adequada
delegação de autoridade;
– instruções escritas;
– registros sintéticos estão correspondidos nos controles analíticos.
Relatório emitido pelo auditor (ibidem)
É nesse relatório que o auditor expressa sua opinião acerca das demonstrações contábeis de forma
clara e objetiva. Ele:
• deverá abordar a responsabilidade do auditor em emitir uma opinião, distinta da responsabilidade

da administração em preparar e apresentar as demonstrações contábeis;
• deve conter um resumo da metodologia e da extensão dos trabalhos realizados;
• deve conter a opinião propriamente dita.

71
Unidade I
Tipos de parecer:
• parecer “limpo” ou sem ressalva: quando o auditor se certifica de que as demonstrações

representam fidedignamente a situação econômica e financeira da entidade;
• parecer com ressalvada: representa a situação econômica e financeira, porém depende da

resolução de problemas identificados durante os trabalhos do auditor, ou que já existiam;
• abstenção de opinião: o auditor não consegue elementos e evidências para emitir sua opinião
sobre as demonstrações contábeis;
• parecer adverso: as demonstrações não representam fidedignamente a situação econômica, em

função de o trabalho ter sido limitado ou prejudicado em função de documentação comprobatória
ou impossibilidade de realizar testes circunstanciais;
• carta conhecida como “carta conforto”: é um documento que a administração da organização

emite considerando que:
— os auditores tiveram livre acesso contábil a documentos;
— puderam executar suas ações;
— não houve omissão de informações;
— esse documento é assinado pela diretoria e pelo contador da organização;
• carta de “recomendação para melhoria dos controles internos”: documento pelo qual o auditor
entrega ao cliente, após o parecer, um relato de problemas operacionais identificados no processo
de trabalho e na coleta de informações para os quais a instituição deverá buscar soluções.
Riscos da auditoria contábil:
• risco de emitir relatório errado, inadequado ou equivocado, devido a falhas nos processos de auditoria;
• risco em auditoria médica: autorizar exames não cobertos, não identificar fraudes ou erros, entre outros;
• risco inerente: erro ou irregularidade de registros nas demonstrações financeiras;
• risco controle: risco de prevenir ou detectar distorções de saldos;
• risco de detecção: risco de que os procedimentos não detectem uma distorção no saldo de uma
conta ou classes de transações relevantes;
• risco ao cliente: não atender às expectativas com o trabalho realizado. Exemplo: na auditoria
médica, dar um diagnóstico correto ao paciente, mas que ele não aceite.
72
4.2 Auditoria em saúde e suas configurações: gestão da auditoria
A gestão em auditoria exige uma atividade contínua e permanente, que se desenvolve de modo ordenado
e racional, sistematizando um processo de tomada de decisões e definindo ações no sentido de um futuro
desejado para a instituição, levando em conta as mudanças do ambiente futuro (PARENZI, 2006).
Observação
“A função do moderno auditor é fazer aquilo que a direção gostaria de fazer

se tivesse tempo para fazer e soubesse como fazê‑lo” (SAWYER, 1988, p. 7).
Auditoria em saúde é a análise à luz das boas práticas de assistência à saúde e do contato que
esta gera ao paciente, médico, hospital, aferindo sua execução e conferindo seus valores de custos
(LOVERDOS, 1999). É a relação entre a prestação de serviço e a análise do serviço prestado. Segundo a
Associação dos Serviços Assistenciais de Saúde Próprios de Empresas (Asaspe), o foco da auditoria em
saúde não é exclusivamente a perícia contábil, mas a auditoria dos processos e dos resultados.
Auditoria em saúde é caracterizada como uma atividade em constante reestruturação, envolvendo

nova visão e novos princípios operacionais com o objetivo principal de um atendimento de qualidade
com custos compatíveis. É a análise crítica e sistemática da assistência prestada, comparando‑a com
padrões de excelência (LOVERDOS, 1999).
Custos crescentes e recursos limitados nos levam a associar os resultados finais da assistência com
os custos envolvidos e, estes, consequentemente, com a adequação da utilização dos recursos (ibidem).
As ferramentas usuais para a gestão da auditoria estão associadas a conceitos administrativos que
expressam a análise dos processos envolvidos na prestação de serviços. Podemos elencar algumas que
são altamente utilizadas como método científicos de gestão (ibidem).
Método para controle dos processos – Ciclo de PDCA (Deming)
Action Plan
A P
C D
Check Do
Figura 5
73
Unidade I
P (Plan)
Defina as metas, determine os métodos para alcançar as metas. Identificação de problema ou

estabelecimento da meta. Observação ou análise do fenômeno: conhecimento aprofundado do problema.
Análise do problema ou processo:
• determinação das causas que provocam as características mais importantes do problema e escolha
das mais importantes;
• Gráfico de Pareto: gráfico de barras verticais que permite determinar quais problemas resolver
e qual a prioridade. Deve ser utilizado quando for preciso ressaltar a importância relativa entre
vários problemas, com o objetivo de escolher um ponto de partida;
• brainstorming: é uma técnica utilizada para auxiliar uma equipe a gerar/criar diversas ideias no
menor espaço de tempo possível;
• plano de ação (5W2H): determinação das contramedidas às causas mais importantes:
— what – o quê;
— who – quem;
— where – onde;
— when – quando;
— why – por quê;
— how – como;
— how much – quanto.
D (Do)
Eduque e treine, execute o trabalho.
C (Check)
Verifique os resultados do trabalho executado. Itens de verificação estabelecidos sobre variáveis do

processo. Itens de controle estabelecidos sobre o resultado final. Indicadores de desempenho:
• benchmark (o melhor resultado do mundo): ação de copiar um processo ou uma prática que é a melhor:
— competitivo (mesma atividade);
74
— funcional (empresas diferentes);
— interno (mesma empresa, locais diferentes).
A (Action)
Atue no processo em função dos resultados. Padronização: fundamental para o gerenciamento da

auditoria em saúde:
• descrição padronizada dos procedimentos;
• método padronizado de distribuição de informações;
• identificação, classificação e gerenciamento de documentos;
• condutas padronizadas;
• manual de auditoria em saúde:
— impresso: livro, fichário;
— eletrônico: intranet, web, palm.
4.2.1 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria operacional
A auditoria operacional está vinculada a modalidades que compreendem fases de observação e

acompanhamento a fim de coletar dados e facilitar os processos de orientação. Pode ser dividida em
três fases, de acordo com Parenzi (2006), como podemos ver a seguir.
Modalidades de auditoria operacional
I – Pré‑auditoria ou auditoria prospectiva.
II – Avaliação de procedimentos na área de saúde antes de sua realização.
III – Auditoria concorrente ou proativa ou supervisão.
IV – Análise pericial que coexiste com o evento em que o cliente está envolvido.
V – Auditoria de contas hospitalares ou retrospectiva ou revisão de contas.
VI – Análise pericial dos procedimentos realizados, com a análise ou não do prontuário.
75
Unidade I
A seguir, retrataremos objetivamente as ações de cada modalidade que compreende a auditoria operacional:
4.2.1.1 Auditoria prospectiva (LOVERDOS, 1999)
• É caracterizada pela autorização de um procedimento ou tratamento por uma operadora,

excetuando‑se os procedimentos que não necessitem de autorização (consultas).
• Marco inicial da utilização do sistema de saúde pelo cliente.
• Emissão de parecer técnico sobre a solicitação do tratamento para a operadora, recomendando ou

não a autorização.
• O auditor prospectivo é um componente da estrutura de atendimento ao cliente de uma operadora.
• Pré‑requisitos para a função:
— conhecimento dos contratos da operadora de saúde com seus clientes e da legislação dos
planos de saúde;
— treinamento nas regras da operadora;
— ser especialista para a realização de perícias.
Objetivos
• Reduzir a utilização indevida.
• Garantir direito contratual sob a visão do cliente.
• Racionalizar custos sob a visão da operadora.
• Facilitador entre prestadores, clientes e operadoras.
Planejamento
• Definição de exames e procedimentos que necessitarão de autorização prévia ou não.
• Quais serão autorizados por senha com ou sem a necessidade de análise médica.
• Quais serão autorizados mediante a análise médica por especialista (via relatório).
• Em quais será necessária a avaliação pericial:
— procedimentos estéticos;
76
— indicação indevida;
— indicação questionável;
— avaliação do preenchimento de critérios definidos.
• Aspectos importantes:
— critérios de autorização devem estar bem disseminados na equipe médica responsável;
— fator tempo.
Resolução CONSU n. 8, art. 4º, inciso V:
Garantir, no caso de situações de divergências médicas ou odontológica

a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta
constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por
médico da operadora e por terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois
profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora
(BRASIL, 1998).
Código de Ética Médica
Art. 16 – Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou instituição

pública ou privada poderá limitar a escolha por parte do médico dos meios a serem postos
em prática para o estabelecimento do diagnóstico e para execução do tratamento, salvo
quando em benefício do paciente.
Art. 21 – É direito do médico indicar o procedimento adequado ao paciente, observadas

as práticas reconhecidamente aceitas e respeitando as normas legais vigentes no País.
Art. 42 – É vedado ao médico praticar ou indicar atos médicos desnecessários ou

proibidos pela legislação do País.
Art. 60 – É vedado ao médico exagerar a gravidade do diagnóstico ou prognóstico,

complicar a terapêutica ou exceder‑se no número de visitas, consultas ou quaisquer outros
procedimentos médicos.
Art. 81 – É vedado ao médico alterar prescrição ou tratamento de paciente, determinado

por outro médico, mesmo quando investido em função de chefia ou de auditoria, salvo em
situação de indiscutível conveniência para o paciente, devendo comunicar imediatamente
o fato ao médico responsável.
Fonte: <http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=8822>. Acesso em: 21 jan. 2012.
77
Unidade I
Atividades
• Avaliação técnica e detalhada da solicitação.
• Acompanhar os procedimentos solicitados (histórico do paciente).
• Acionar auditoria hospitalar.
• Gerar informação.
• Alto grau de resolubilidade.
• Qualidade na análise.
• Respeito ao cliente.
• Foco pré‑ativo/preventivo.
• Foco no relacionamento com solicitantes.
• Interação com auditoria de campo (subsídio técnico para a tomada de decisão).
4.2.1.2 II – Auditoria concorrente (ibidem)
A auditoria enfoca todos os aspectos da utilização de recursos para um paciente hospitalizado. O

auditor é peça fundamental:
• averiguar necessidade do processo de internação;
• duração da internação;
• necessidade médica dos tratamentos prescritos;
• órteses, próteses, materiais e medicamentos utilizados;
• plano de tratamento;
• racionalidade do uso de recursos.
Objetivos
• Acompanhar o processo de atendimento ao cliente concomitantemente à sua realização pela rede

credenciada.
78
• Servir de orientador para o prestador de serviço.
• Evitar revisões, estornos, glosas, analisando junto ao prestador os procedimentos e gastos

necessários e possíveis do ponto de vista contratual.
• Avaliação constante da qualidade da atuação do prestador e da operadora no atendimento ao seu cliente.
• O acompanhamento do cliente no leito não é exclusividade do médico, os demais profissionais

auditores devem fazê‑lo.
Avaliação/implantação
• Faturamento de alto custo.
• Internações prolongadas.
• Elevado número de internações geradas pelo pronto‑atendimento.
• Elevada utilização de unidade de terapia intensiva.
• Alta complexidade.
• Elevado número de reclamações de clientes das operadoras.
• Eliminar a impressão de fiscalização que a presença constante do auditor causa, procurando, com
ações e palavras, explicar a sua atuação como facilitador nas relações entre a operadora, o médico
assistente e o cliente.
Operacionalização
• Identificação dos clientes internados no hospital.
• Visitas, pelo auditor/equipe, aos clientes internados, com análise de prontuários.
• Acompanhamento periódico dos clientes de acordo com critérios definidos e prioridades.
• Reuniões periódicas com setores do hospital e médicos assistentes para resolução e prevenção
de inconsistências.
• Todas as internações por períodos determinados.
• Internação em CTI/UCO.
79
Unidade I
• Internações para procedimentos de alta complexidade ou com utilização de materiais/

medicamentos de alto custo.
• Internações de urgência.
• Identificação dos auditores (crachá e carta de apresentação).
• Não comentar com o cliente qualquer aspecto de sua doença.
• Não tecer comentários ou apresentar conclusões com nenhum cliente, familiar ou membro da
equipe hospitalar, exceto, quando necessário, com o médico assistente.
• Avaliar e emitir parecer sobre internações, mudança de procedimentos, honorários complementares,

interconsultas e acompanhamentos.
• Avaliar e emitir parecer sobre utilização de recursos.
• Avaliar qualidade dos prestadores e médicos assistentes.
• Avaliar satisfação dos clientes.
• Subsidiar a pré‑auditoria.
Aspectos importantes
• Adequação à realidade de cada hospital.
• Redução de glosas (caráter educativo).
• A atuação do auditor deve ser norteada pela ética.
• O auditor deve minimizar divergências enquanto corrige e instrui, sendo capaz de ouvir críticas,
admitir erros e mudar conduta quando necessário (máximo da exposição do auditor).
• Permite reduzir o tempo médio de internação.
• Redução do volume de glosas e consequentes recursos e revisões.
• Maior possibilidade de coleta de dados.
• Identificação de clientes para internação domiciliar ou outras modalidades de home care.
• Não se baseia apenas na diminuição de custos, mas sim na eficácia dos prestadores e mais: na
satisfação para o cliente.
80
• Com a auditoria concorrente, é possível intervir mais efetivamente nesses aspectos, cumprindo o
papel de coadjuvantes no processo de melhoria da saúde e do bem‑estar do cliente.
A auditoria concorrente avalia sistematicamente a natureza documental dos serviços prestados ao paciente,
tendo como premissas as ações médicas e de toda a equipe de saúde envolvida na prestação de serviço. Podemos
elencar alguns fatores importantes quando relacionamos o documento na forma do prontuário médico. Este pode
ser apresentado na forma tradicional ou em meio eletrônico, como mostra o quadro a seguir (LOVERDOS, 1999):
Quadro 9 – Características de prontuário médico tradicional e eletrônico
Tradicional Eletrônico
Fácil manuseio Informações recuperáveis
Forma livre de registro Forma padronizada de registro
Sem treinamento Necessita de treinamento
Deteriora‑se com o tempo Armazenagem confiável (ação do tempo)
Não “sai do ar” “Sai do ar” (depende do sistema)
Acesso restrito Acesso por vários usuários
Orientação restrita Orienta ensino, pesquisa, administração
Registro passivo e restrito Registro dinâmico e multidisciplinar (multiprovedor)
Reconhecido pela Justiça Necessita de cópia em papel
Sigilo Risco de invasão do sistema e quebra do sigilo
4.2.1.3 III - Auditoria retrospectiva (ibidem)
• Historicamente, é a forma primária da auditoria.
• Iniciada em 1965, nos EUA.
• Assegura o pagamento dos serviços mediante revisão efetiva da fatura, com ou sem análise de
documento comprobatório.
• Proporciona um perfil de informações sobre:
— nosologia;
— procedimentos;
— clientes;
— prestadores;
— padrão de cobranças.
81
Unidade I
Auditoria retrospectiva “interna”
• Realizada na sede da operadora (saúde suplementar).
• Baseada em contratos, regras, acordos e normas.
Auditoria retrospectiva “externa”
• Realizada no prestador.
• Análise do prontuário.
• Maior possibilidade de resolução de dúvidas.
Auditoria retrospectiva: pré–análise de contas
• Faturamento hospitalar em conjunto com a análise de contas.
• Redução de glosas.
• Redução de conflitos: glosas discutidas e tratadas no ato.
• Participação de médico e enfermeiro auditores é fundamental para rápida resolução de dúvidas.
• Verificação rotineira do prontuário completo.
Auditorias de contas hospitalares
• Avalia honorários.
• Diárias.
• Taxas de internação.
• Materiais utilizados na prestação de serviços.
• Exames complementares.
• Gasoterapia.
• Prontuário:
— Registro de admissão;
82
— Evolução clínica;
— Descrição de operações;
— Boletim anestésico;
— Registros de consumo de materiais e medicamentos cirúrgicos;
— Prescrições médicas;
— Evolução de enfermagem;
— Exames complementares.
• Honorários médicos:
— consistência entre diagnóstico, procedimento proposto e realizado;
— compatibilidade entre diagnóstico e hospitalização;
— confirmação do diagnóstico;
— vias de acesso em procedimentos cirúrgicos;
— código de cobrança utilizado;
— autorizado x realizado;
— pareceres e acompanhamentos.
• Despesas hospitalares:
— compatibilidade do diagnóstico com permanência;
— acomodações cobradas;
— cobrança de oxigênio;
— diárias autorizadas x cobradas;
— cobranças de material médico;
— notas fiscais;
83
Unidade I
— compatibilidade entre exames solicitados e diagnósticos; resultados dos exames;
— as contas devem ser analisadas completas;
— verificar se a evolução clínica justifica o diagnóstico, o tratamento, os exames complementares,

as terapias e a permanência;
— verificar a consistência de informações médicas e de enfermagem.
• Atenção para:
— internações prolongadas;
— internações de pacientes politraumatizados;
— internações para realização de procedimentos complexos;
— internações de pacientes idosos;
— reinternações, iatrogenias e complicações.
• Glosas:
— glosa: censura, crítica, cancelamento ou recusa, parcial ou total, de um orçamento, conta,

verba, por ilegais ou indevidos;
— glosa deve estar sempre fundamentada em contrato, regra acordada e referências científicas;
— o motivo da glosa deve ser explicitado para permitir ao cooperado ou prestador a defesa e/ou
o contraditório.
• Principais motivos de glosas:
— falta de informação da empresa/entidade de saúde em relação às suas regras e contratos;
— cobrança de materiais e medicamentos em quantidade superior ao esperado e sem justificativa;
— cobrança de honorários sem registro em prontuário;
— cobrança de itens de conta sem registro em prontuário;
— solicitação em excesso de pareceres e acompanhamento médico por várias especialidades;
— cobrança de procedimentos cirúrgicos sobrepostos;

84
— cobrança desdobrada de procedimentos cirúrgicos;
— cobrança de auxiliares que não participaram da cirurgia;
— permanência sem justificativa;
— internações propedêuticas desnecessárias;
— internações de véspera desnecessárias em cirurgias eletivas.
Revisão de glosas
• Ferramenta de avaliação da qualidade da auditoria retrospectiva.
• Definição de critérios para representação.
• Auditorias médica e de enfermagem envolvidas junto com os auditores internos do prestador.
• Solicitações de glosa devem vir sempre com justificativa.
Portanto, podemos classificar a auditoria quanto ao tipo, apresentando a auditoria retrospectiva que
tem o intuito de avaliar fatos passados. A auditoria concorrente é realizada de uma forma concomitante
à prestação de serviços, por meio de ferramentas documentais tais como prontuário e entrevista
com paciente. Quanto à forma, a auditoria pode ser interna, quando realizada por profissionais que
pertencem ao quadro funcional da empresa, e externa, quando aqueles representam uma operadora de
saúde (SCARPARO, 2007).
Podemos classificar a auditoria em relação ao tempo. Ela pode ser contínua, quando se avalia
integralmente ao longo do tempo a prestação de serviço, e periódica, quando a avaliação ocorre em
períodos definidos. Quanto à natureza, pode ser normal, quando se avalia com o preceito de comprovação
regular, ou específica, mediante o atendimento de uma necessidade. Em relação ao limite, classifica‑se
como total, ao abranger todos os setores da instituição de saúde, ou parcial, quando limitada a alguns
serviços (ibidem).
4.2.2 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de controle
O conceito de saúde pode ser discutido a partir de diversos pontos:
1. a saúde como bem de consumo, fruto de uma sociedade capitalista;
2. variabilidade de condutas, diversidade de tratamentos, meios diagnósticos, oferta de serviços;
3. análise econômica, o custo gerado pela globalização e evolução tecnológica;
85
Unidade I
4. qualidade de vida sob a perspectiva do usuário;
5. satisfação do cliente;
6. satisfação do usuário x resultado clínico.
A saúde enfrenta diversos problemas de decisão, a escolha da melhor tecnologia diante de um

panorama diverso. Esse dilema requer decisões cruciais que envolvem a necessidade de praticar uma
gestão em saúde baseada em evidências e que economicamente seja viável para sua sobrevivência.
A auditoria de controle está baseada em três fatores: a análise prévia, a concorrente e a retrospectiva
(já discutida anteriormente). A auditoria prévia, preliminar ou prospectiva é a análise que tem por
finalidade a realização de uma perícia prévia do “caso” do paciente, tendo por princípios a autorização de
procedimentos e a liberação de senhas para realização de exames, internações, cirurgias etc. A auditoria
concorrente ou concomitante é realizada in loco, no lugar em que será feita a análise do paciente
internado com a finalidade de fechamento de faturas contábeis e análise de processos. A auditoria
retrospectiva é a análise de auditoria de contas, sendo feita a perícia pós‑procedimento realizado.
A auditoria de controle tem o fundamento de acompanhar e analisar durante a prestação de serviços

de saúde a relação custo/benefício baseada em evidências clínicas e a necessidade da implementação de
cuidados que requeiram (SAKR, 2007):
• medicamentos de alto custo:
— oncológicos: são medicamentos para o tratamento sistêmico do câncer, que usa medicamentos
denominados de “quimioterápicos”, administrados em intervalos regulares que variam de
acordo com os esquemas terapêuticos. A maioria dos quimioterápicos utilizados tem sua dose
básica para efeito antiblástico, que deve ser ajustada para cada paciente de acordo com o
Índice de Massa Corpórea (IMC). É aplicada em ciclos que consistem na administração de um
ou mais medicamentos (esquema terapêutico) a intervalos regulares;
— elaborar política assistencial, cobertura contratual, programas de benefícios extracontratuais;
— estabelecer relação contratante‑contratado, definir parâmetro de custos e pagamento,

fracionamento de doses, estabilidade das drogas, acordar previamente protocolos e diretrizes,
monitorar solicitações e cobranças;
— identificar e monitorar pacientes admitidos em programas de quimioterapia;
— elaborar formulário para solicitação do protocolo terapêutico, tais como identificação do paciente,
peso, altura, IMC, medicamentos, posologia, via de administração, periodicidade do uso;
— solicitar relatório médico: quadro clínico, diagnóstico, anatomopatológico, imuno‑histoquímica

à admissão;
86
— verificar se o protocolo proposto é compatível com o diagnóstico estabelecido e tem

sustentação científica;
— solicitar justificativa para alteração de protocolos já iniciados;
— solicitar exames complementares como subsídio à liberação de terapia de sustentação.
O auditor deverá basear‑se em um monitoramento mensal do uso de indicadores, tais como:

quantidade de tratamentos autorizados, gasto total com medicamentos oncológicos, custo médio per
capita ambulatorial e hospitalar, custo médio por patologia, faturamento por prestador.
Outros medicamentos são controlados em uma análise contábil de conta hospitalar, produto de
prestação de serviços:
• agentes alquilantes. Exemplo: mostardas nitrogendas, etileniminas, alquil sulfonados,

nitrosureias, triazenos;
• antimetabólitos: análogos do ácido fólico, análogos pirimidinas;
• produtos naturais: drogas antimitóticas, epipodofilotoxinas, antibióticos, doxorrubicina;
• agentes diversos: complexos de coordenação de platina;
• hormônios;
• imunoestimulantes;
• antieméticos;
• inibidores da osteólise (aplicação isolada, nos casos de hipercalcemia ou de mieloma múltiplo.

Indicados nos casos de metástases osteolíticas, nas radiografias ósseas, indolores, dolorosas ou
já com dor controlada, de paciente que esteja recebendo quimioterapia ou hormonoterapia de
carcinoma de mama e com doença neoplásica controlada);
• inibidores da osteólise;
• albumina (preenchimento da bomba de circulação extracorpórea nas cirurgias cardíacas. Tratamento de

pacientes com ascites volumosas, por paracenteses repetidas, após paracenteses evacuadoras nos pacientes
com ascites volumosas. Líquido de reposição, pacientes com cirrose hepática e síndrome nefrótica, grandes
queimados, pós‑operatório de transplante de fígado, quando albumina sérica for inferior a 2,5 g%);
• imuniglobulinas (infecções recorrentes em crianças com HIV, prevenção da doença

enxerto‑hospedeiro – TMO, doença de Kawasaki, púrpura trombocitopênica idiopática, síndrome
de Guillain Barré, trombocitopenia neonatal aloimune, necrólise epidérmica bolhosa);
87
Unidade I
• eritropoetina humana recombinante (tratamento da insuficiência renal crônica);
• infliximab (para tratamento da doença de Crohn, é um anticorpo monoclonal quimérico com

atividade antifator de necrose tumoral. Tratamento da artrite reumatoide grave);
• octreotida (tratamento de pacientes com acromegalia, sintomas associados a tumores endócrinos,

gastroenteropancreáticos);
• interferon (IFN) (tratamento de hepatites B e C crônicas);
• inibidores de transcriptase reversa (drogas que inibem a replicação do HIV bloqueando a ação da
enzima transcriptase reversa, que age convertendo o RNA viral em DNA);
• abciximab (anticorpo monoclonal que bloqueia os receptores de fibrinogênio na superfície

plaquetária, indicado na angioplastia transluminal percutânea de coronárias em pacientes com
alto risco para trombose – IAM recente);
• toxina botulínica tipo A.
Outros materiais que são controlados no processo de auditoria de controle:
• oxigênio: ar comprimido: 1 m3 corresponde a 1.000 litros (custo/hora);
• protóxido de azoto: 1 kg corresponde a 545 litros (custo/hora);
• densitrometria óssea;
• relação de materiais usados em estudos hemodinâmicos e suas possibilidades máximas de reutilização;
• tomografia computadorizada;
• ressonância magnética;
• ultrassonografia.
O uso de indicadores é uma estratégia importante para a auditoria de controle. Permite analisar o
custo, a incidência de consultas, exames e internações, implantando, assim, níveis de alarme. Dados que
os indicadores captam:
• sexo;
• faixa etária;
• procedimentos AMB;
88
• CID;
• grupos de despesas hospitalares;
• valores faturados;
• valores glosados.
Podemos elencar os principais indicadores:
• Número de consultas/usuário/ano:
— permite analisar a utilização do plano como um todo e/ou de determinado segmento. Segundo
a literatura, a relação consulta/usuário/ano deve variar entre 3,6 e 5,6;
— consulta por usuário/ano (quantidade total de consultas/mês x 12) quantidade de usuários;
— desdobrável em: eletivas, pronto‑atendimento e especialidade.
• Percentual de consultas por especialidade:
— participação porcentual de cada especialidade no total das consultas em um determinado

período de tempo;
— porcentagem de consultas – quantidade de consultas na especialidade x 100/quantidade total

de consultas;
— a OMS recomenda que, para cada 100.000 clientes, a taxa seja de 23% de consultas por mês.
• Índice de exames complementares:
— quantidade de exames complementares realizados por cliente em um período de 12 meses;
— índice de exames (quantidade de exames ao ano/quantidade de clientes)
— o ideal, segundo a literatura, são de 3 a 5 exames/cliente/ano.
• Exames por consulta:
— exames por consulta (quantidade de exames/quantidade de consultas);
— geral: 2 exames por consulta;
— variação de acordo com a faixa etária.
89
Unidade I
• Tratamentos e procedimentos ambulatoriais:
— evolução dos custos, por tipo de serviço, nos diversos prestadores;
— impacto nos custos assistenciais;
— a gestão utiliza esses indicadores no processo de credenciamento;
— custo per capita oncologia/nefrologia/PA.
• Internação por cliente:
— quantidade média de internação por cliente no período de um ano;
— internação por cliente/ano (quantidade de internação/mês x 12), quantidade de clientes;
— a OMS reconhece um índice de internação de 10% – 8% a 9% – 6,5% a 8,5% para viabilização

de operadora privada;
— desdobrável por especialidade, por tipo (urgência/ eletiva).
• Média de permanência:
— média de permanência (quantidade de diárias/quantidade de internações);
— desdobrável em prestadores, especialidades, procedimentos, diagnósticos, faixa etária;
— média de permanência geral: 3 a 3,5 dias.
• Custo médio de internação:
— custo médio/internação/período (valor gasto com internação no período/total de clientes

internados no período);
— desdobrável por acomodação, prestador, especialidade, procedimento, diagnóstico;
— desdobrável pelos grupos de gastos de uma internação:
– diárias;
– taxas;
– materiais;
90
– medicamentos;
– honorários;
– gases.
• Relatórios gerenciais – indicadores/técnicos:
— Custo leito/dia:
– custo por especialidade;
– porcentagem de internações;
– relação de consultas/exames;
– complicações;
– custo médio de atendimento ambulatorial;
– custo médio por procedimento;
– custo médio por CID;
– SADT por médico;
– SADT por especialidade;
– taxa de internação originada no PA;
– taxa de mortalidade;
– percentual de glosas (quanto menor, melhor o trabalho da auditoria);
– avaliação de tecnologias em saúde;
– pressão da indústria de medicamentos e materiais médicos hospitalares;
– parecer técnico da auditoria.
– medicina baseada em evidências.
– documento padronizado e assinado pela equipe que realizou o estudo.
91
Unidade I
4.2.3 Auditoria baseada em evidências científicas
É uma das ferramentas que devem ser utilizadas para a avaliação da incorporação de novas
tecnologias pelas operadoras de planos de saúde e para a avaliação da utilização dos recursos pelos
prestadores de serviços credenciados e contratos (PARENZI, 2006).
A auditoria baseada em evidências científicas tem por premissas a definição dos problemas e o
levantamento das questões relacionadas à inclusão de tecnologias em saúde, levando‑se em conta a
seleção eficiente das melhores evidências clínicas apresentadas. Para isso, necessita‑se de (ibidem):
• avaliar criticamente a evidência quanto à sua validade interna e externa;
• integrar esses dados/informação com a experiência clínica individual e aplicar os resultados na

prática clínica;
• utilização prática da informação na avaliação da incorporação de novas tecnologias;
• avaliar o desempenho das ações tomadas.
4.2.4 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria de avaliação
A evolução histórica da saúde contribuiu para a mudança de paradigmas em relação à prestação

de serviços de saúde. Os prestadores de serviços de saúde devem ter um compromisso com a saúde da
comunidade como um todo e com seus membros individualmente, envolvendo‑se nos programas antes
mesmo de adoecerem.
Os caminhos a percorrer devem estar aliados à transformação da estrutura dos serviços de saúde
condicionada pela evolução social geral, pelo progresso da tecnologia médica, odontológica e farmacológica
e pela composição de interesses políticos e econômicos que se fazem presentes no setor (ibidem).
Quadro 10 – Auditoria de sistemas de avaliação
Número de pacientes cativos, atua direcionando um número e controle de

exames de alta complexidade, para o gerenciamento autônomo de verbas.
Sistema de saúde Porta de entrada com resolubilidade, referência e contrarreferência.
Rever realidade dos pacientes com gerenciamento de casos.
Managed care Administração de riscos, atenção diferenciada ao usuário e à sua conta.
Incentiva o consumo do usuário. Escolha – acompanhamento dos
indicadores de resultados. Exemplo: um hospital que compra um serviço
Captação de laboratório e paga um valor fixo ao mês. Fixa a população, o usuário e
qual o potencial da população.
Direciona o paciente para uma assistência adequada. Exemplo: fratura
Regulação médica óssea, o paciente é direcionado a um hospital de especialidade.
Home care Assistência médica domiciliar.
Fator moderador Moderar sem impedir o usuário.
92
Quando relacionamos a auditoria de avaliação, podemos levar em consideração o contrato

de gestão . Configura‑se como um contrato de prestação de serviços no qual, na ausência
de mapeamento de população, mix de capacidade produtiva, utilização e serviços prestados,
paga‑se um valor fixo. Exemplo: um hospital reserva uma unidade para a prestação de uma
especialidade e cobra um valor fixo ao plano ou operadora de saúde independentemente de
sua utilização per capita .
Outra forma de avaliação é o sistema de pagamento fee for service: a análise da conta é feita item
a item, paga‑se cada exame realizado, cada prestação de serviço.
Para a análise dos serviços de saúde, a auditoria de avaliação permeia‑se de mecanismos de controle,
como se pode verificar a seguir (CÓDIGO SANITÁRIO DO ESTADO DE SÃO PAULO, 1998):
• auditoria informatizada:
— sistema de cruzamento de informações:
– elegibilidade do beneficiário (carências, tipo de planos etc.);
– avaliação do procedimento frente ao plano do beneficiário;
– avaliação do procedimento frente à idade e ao sexo do beneficiário;
– avaliação do procedimento frente aos programas inscritos.
• auditoria de contas médicas:
— conferência da conta apresentada;
— permitir o processamento de contas e geração de relatórios operacionais e gerenciais;
— conhecer e criar mecanismos de controle para avaliação do serviço e qualidade.
• auditoria interna:
— pode ser dividida em:
– análise leiga;
– análise técnica contratual;
– análise técnica: médica, enfermagem e odontológica.
93
Unidade I
• auditoria externa:
— avaliar a elegibilidade do beneficiário ao procedimento;
— avaliar o procedimento quanto aos aspectos éticos e técnicos;
— avaliar se a sistemática está compatível com as normas contratuais;
— fornecer subsídios à análise interna e ao credenciamento;
— avaliar e controlar a correta utilização dos recursos contratados;
— representar a entidade, bem como seus clientes, junto ao prestador;
— manter se atualizado técnica e legalmente, inclusive quanto às normas e aos regulamentos do plano.
• indicadores de utilização e avaliação:
— avaliação da estrutura;
— avaliação da rede prestadora;
— avaliação da estrutura administrativa;
— avaliação do processo;
— avaliação dos resultados.
• avaliação da estrutura:
— avaliação global do produto ou plano;
— avaliação da segmentação frente à Lei 9656/98;
— avaliação das exclusões definidas (causa risco potencial, procedimentos ilícitos. Exemplo:
aborto, o ato é ilícito, porém as intercorrências não são excluídas. CTG – curetagem, princípio
de resguardar o indivíduo triando procedimentos experimentais e ilícitos. A premissa é de
interesse individual. Exemplo: estética, medicamentos não nacionalizados são exclusos);
— avaliação das coberturas adicionais;
— avaliação dos prazos de carências;
— avaliação de programas especiais;
94
— avaliação das formas de financiamento do plano de saúde (autossustentável, com subsídio,

pré‑pagamento – seguro, pós‑pagamento);
— avaliação dos valores de contribuição (por grupo familiar, por categoria de usuário‑ativo,
aposentado, dependente etc.);
— pirâmide populacional dos usuários (por sexo e idade);
— distribuição por grau de parentesco;
— distribuição segundo regionalização/empresas/centro de custos;
— distribuição segundo faixas salariais.
• avaliação da rede prestadora:
— distribuição:
– planos ou programas;
– especialidades;
– faturamento;
– quantidade de atendimentos;
– avaliação por acreditações, JCI, ISSO etc.
• avaliação da estrutura administrativa:
— distribuição de funcionários e equipamentos segundo região, setores etc.;
— avaliação dos custos administrativos;
— estrutura própria x terceirizada;
— níveis de auditoria.
• avaliação do processo:
— quantificação dos serviços de consultas, diárias, exames etc.;
— por patologia;
95
Unidade I
— controles diretos de utilização tais como pedidos de internação, exames e procedimentos especiais,
ocorrências de óbitos (forma, morte causada usando o plano, acidente, pós‑cirurgia, UTI etc.);
— suporte às atividades de auditoria:
– valor calculado x cobrado;
– associação de procedimentos;
– tendência de repetição de consultas;
– tendência de consultas familiares;
– glosas e recursos;
– visitas administrativas;
– reclamações de associados;
– solicitações de informações;
– reembolsos.
• avaliação de resultados:
— de custos:
– por tipo de segmentação;
– ambulatorial;
– hospitalar com/sem obstetrícia;
– odontológico;
– medicamentos;
— por tipo de planos:
– apartamentos, enfermaria etc.;
— de utilização:
– consulta por beneficiário;

96
– internação por população assistida;
– média de permanência;
– exames por especialidade;
– de satisfação dos usuários;
– de satisfação dos prestadores;
– das atividades administrativas;
A auditoria de avaliação está baseada no princípio da regulação:
Procedimento
Por que realizar? Como pagar?
O procedimento como sentinela
Figura 6
O foco está voltado para o procedimento e este deverá ser analisado:
• qual profissional solicita?
• como solicita?
• quem e quantos são os pacientes?
• por que e para que fazer?
• quando?
• quantas vezes?
• qual profissional executa?
• como fazer?
97
Unidade I
• qual a forma de remuneração?
• quais outras alternativas ao procedimento?
Os procedimentos podem ser organizados e avaliados por meio da formalização de pacotes de

procedimentos médico‑hospitalar. Pacote de procedimento é o conjunto de insumos necessários para
realização do mesmo, que pode contemplar parte dos insumos ou até mesmo a totalidade destes (SECRETARIA
NACIONAL DE ORGANIZAÇÃO E DESENVOLVIMENTO DE SERVIÇOS DE SAÚDE, 1987):
• como analisar os pacotes de procedimentos?
— sob o ponto de vista do fornecedor;
— sob o ponto de vista do comprador;
— avaliação dos reais objetivos e interesses;
— prática histórica no serviço público;
— níveis de abrangência ou itens contemplados;
— o que se deve contemplar no mínimo?
— formação de preços ou valores pagos, média histórica estatística e/ou composição de custos;
• vantagens bilaterais:
— facilitador operacional;
— redução dos custos envolvidos;
— previsão e planejamento orçamentário;
• desvantagens ou risco:
— necessidade de parceria e confiança;
— necessidade de transparência;
— itens não contemplados ou omitidos;
— imparcialidade;
— ponto de equilíbrio do valor negociado;

98
— necessidade de possuir um histórico estatístico significativo de custos e frequência, bilateralmente;
— necessidade de estabilidade econômica;
— restrito ou aplicável a alguns procedimentos;
• para o comprador:
— o fornecedor deve ser conhecido, confiável e negociável;
— o valor deve estar dentro da média de todos os valores cobrados para aquele procedimento,
inclusive os casos que apresentarem intercorrência;
— a distribuição da frequência de custos deve ser seguir um padrão de curva normal;
— vantagem nos procedimentos de baixo risco e de conhecido padrão de ocorrência e utilização

de insumos como cirurgias ambulatoriais eletivas;
— vantagem nos procedimentos de alto risco e sem nenhum padrão de ocorrência e do nível;
— utilização de insumos, visto a sua complexidade e raridades como transplante de órgãos,

grandes cirurgias neurológicas;
— nível de vantagens na redução de custos globais;
— clareza quanto aos itens e situações não previstos;
— possibilidade de revisão dos valores periodicamente;
— avaliar a previsão ou não de:
– honorários médicos e outros honorários;
– tempo de permanência (em diárias ou horas de repouso);
– materiais especiais;
– medicamentos especiais;
– intercorrências;
– formas de encaminhamento e/ou referenciamento.
99
Unidade I
Para que servem os pacotes?
• diminuir riscos;
• agregar serviços;
• agregar produtos;
• agregar valores;
Exemplo: pacote de parto normal
• Os questionamentos incluem:
— honorários médicos:
– quantas diárias?
– diária do recém‑nascido?
– materiais?
– materiais especiais? Quais?
– medicamentos?
– medicamentos especiais? Quais?
– equipamentos e aparelhos?
– exames diagnósticos?
– exames especiais?
– outros serviços?
– o que não inclui?
– e as intercorrências?
– são conhecidas? Frequência?
– como foi baseado o preço?
100
– qual a estatística?
– série histórica?
Principais riscos do sistema de saúde
• Seleção adversa: “quem compra plano de saúde é o cliente doente”.
• Seleção de risco: mecanismos de contrapartida à seleção adversa indesejada:
— preços por faixa etária, carência, preexistência etc.;
— risco normal (moral hazard): indução ao consumo de serviços de saúde e ao descuido com o
autocuidado preventivo;
— oportunismo: situação que, em uma crise, evidencia claramente os interesses próprios de cada
parte: médicos e operadoras (a atual questão da CBHPM).
Avaliação em saúde
Focos da avaliação
Custo X Benefício
Tradução
Risco Resultado
Tradução
Ações para minimizar Mais saúde

Eliminar Riscos
Figura 7
Segundo o Sistema Nacional de Auditoria Médica (SNA), o controle, avaliação e auditoria podem ser
classificados em gerais e específicos, sendo descritos:
• Geral:
— aferir a qualidade dos serviços prestados e contribuir para melhor recuperação do paciente,
verificando a conformidade da aplicação dos recursos.
101
Unidade I
• Específicos:
— aferir de modo contínuo a eficácia, adequação, eficiência e os resultados dos serviços de saúde;
— identificar distorções, promover correções e buscar o aperfeiçoamento do atendimento

médico‑hospitalar, procurando obter melhor relação custo/benefício na política de
atendimentSo das necessidades do paciente;
— promover processo educativo com vistas à melhoria da qualidade do atendimento na busca da

satisfação do usuário.
4.3 Auditoria em saúde e suas configurações: auditoria em home care
Segundo a Consulta Pública n. 81, de 10 de outubro de 2003, da Agência Nacional de Vigilância

Sanitária – Anvisa: para efeito desse Regulamento Técnico, são adotadas as seguintes definições:
• Assistência Domiciliar: termo genérico que representa diversas modalidades de atenção à saúde
desenvolvidas no domicílio, entre elas o atendimento e a Internação Domiciliar;
• Atenção Domiciliar: termo que envolve ações de promoção à saúde, prevenção de doenças e
complicações, abrangendo a assistência e a reabilitação desenvolvidas no domicílio.
Assistência Domiciliar (Portaria Federal n. 2416, de 23 de março de 1998)
São condições prioritárias para a internação domiciliar (SUS):
— pacientes com idade superior a 65 anos com pelo menos três internações pela mesma causa/
procedimento em um ano;
— pacientes portadores de condições crônicas tais como: insuficiência cardíaca, doença pulmonar
obstrutiva crônica, doença vascular cerebral e diabetes;
— pacientes acometidos por trauma com fratura ou afecção osteoarticular em recuperação:

pacientes portadores de neoplasias malignas.
Tipos de assistência domiciliar – Nível
• Primária (consultas, curativo, medicação, coleta de exames etc.).
• Secundária (internação clínica, terapias especiais, parto etc.).
• Terciária (cuidados intensivos).
• Reabilitação (fisioterapias, fonoaudioterapias).
102
Plano abrangente de alta e protocolo de seguimento domiciliar:
Quadro 11
Indicadores
(Núcleo de Assistência Domiciliar HCFMUSP)
Número de reinternações.
Tempo até a reinternação.
Problemas agudos pós‑alta.
Custos.
Status funcional – nível de recuperação.
Satisfação do paciente.
Dificuldades encontradas no processo de internação domiciliar:
• aspectos culturais:
— família e paciente;
— hospital e médico assistente;
• indicação:
— tipo de paciente elegível ao tratamento;
• Custos assistenciais
Observação
Conceito de home care: componente de cuidados à saúde, no qual

serviços são oferecidos a indivíduos e familiares em seus locais de residência
com o propósito de promover, manter ou restaurar a saúde, ou minimizar
os efeitos da doença e incapacidade.
Fatores que justificam a adoção do sistema home care (BRAZ, 2007)
• Envelhecimento da população: mudança demográfica do século XX.
• Aumento da população idosa e, consequentemente, um aumento de doenças relacionadas com a

senilidade. O envelhecimento da população Brasileira:
— nos anos de 1970 – 5% > 60 anos;
103
Unidade I
— nos anos de 1990 – 11% > 60 anos.
— na primeira década do século XXI, mais de 15% da população brasileira terá mais de 65 anos.
• Fenômeno da agudização das doenças crônicas:
— nos idosos, as doenças crônicas prevalecem e são de longa duração, o que demanda suportes
tecnológicos, trabalho em equipe de saúde multiprofissional qualificada, bem como métodos
de exames sofisticados e de alto custo;
— as doenças crônicas são responsáveis por 60% dos gastos com despesas de saúde em todo o
mundo e isso representa uma ameaça a todos os países em termos de economia e saúde. Elas
serão a primeira causa de incapacidade em todo o mundo até 2020;
— o aumento da incidência de doenças crônicas e a incapacitação funcional não podem ser

ignorados, pois os custos de gerenciamento dessas condições são altíssimos e prometem ter
um aumento significativo.
Alto custo da assistência em decorrência do avanço de tecnologias e de tratamento. O atual modelo

assistencial gera um custo muito alto, tanto no setor público quanto no privado.
A falta de leitos hospitalares São impactantes, mas não se

trata somente de um problema
de espaço ou de recursos, mas
sim da mudança da lógica do
A desorganização dos serviços públicos atendimento.
O hospital não pode ser a porta

principal do sistema de saúde
Figura 8
Dificuldades das instituições hospitalares
A instituição hospitalar também está diante de muitas dificuldades em relação aos pacientes de
permanência prolongada. Ela necessita ter maior rotatividade de leitos a fim de atender aos pacientes
agudos; manter os pacientes clinicamente instáveis; fomentar os procedimentos cirúrgicos; elas sofrem
pressão para “desospitalizar”.
104
Necessidade de gerenciamento de custo e risco pelos Planos de Saúde
O aumento geral do custo da medicina no país tem sido crescente e de difícil controle. A busca de
uma metodologia eficaz de gerenciamento de custo tem incentivado as fontes pagadoras a monitorarem
todos os parâmetros e meios empregados no fornecimento de serviços aos seus usuários.
A necessária adaptação da sociedade diante de um novo perfil de doenças
O crescimento do número das doenças incapacitantes tem afetado intensamente as famílias, pois
estas se deparam com um problema social de difícil solução e que está diretamente envolvido com
questões socioeconômicas.
Quem e como se cuida de um idoso doente e/ou de um paciente dependente? A mulher deixa de
ser a “cuidadora direta” de toda a família; o salário da mulher passa a ser extremamente importante no
orçamento e sustento da casa, por isso ela tem de trabalhar; as famílias cada vez mais fazem a opção
de ter poucos filhos.
Daí a importância da mudança de visão de quem financia esse sistema. O sistema de saúde do país, tanto
público quanto privado, está organizado para financiar preferencialmente o tratamento de enfermidades,
ao invés de investir em prevenção ou manutenção da saúde. A prioridade atual se volta para a necessidade
de investir em programas de prevenção, monitoramento e programas de educação e orientação às famílias,
focando a prevenção e o tratamento precoces de várias patologias e suas sequelas (BRAZ, 2007).
Estamos diante de mudanças sociais impactantes, diante de um segmento em crise de financiamento

desfocado da relação de custo x efetividade (ibidem).
Sugestões para a saúde suplementar brasileira (BRAZ, 2007):
• o sistema de saúde suplementar também deve atuar no campo da promoção da saúde:
— implantação de programas de promoção de saúde e prevenção de doenças nos níveis

primário, secundário e terciário, como um diferencial qualitativo dos planos e seguros de
saúde privados;
— implantação de um modelo de monitoramento de doenças crônicas em ambiente familiar,

utilizando como referência o conceito logístico do Programa Saúde na Família (PSF) do
Ministério da Saúde;
— um novo modelo de gerenciamento baseado em Planejamento Estratégico e em

Tecnologia da Informação.
— Implantação de um modelo de assistência domiciliar que contemple o setor público e privado,

conforme previsto na Lei 10424 e na resolução do CFM 1668, com a utilização de critérios de
elegibilidade bem definidos, considerando as condições clínicas, ambientais e sociais do indivíduo.
105
Unidade I
Resolução RDC n. 11, de 26 de janeiro de 2006
• Ementa: dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam

atenção domiciliar.
• Publicação: D.O.U. – Diário Oficial da União; Poder Executivo, de 30 de janeiro de 2006.
• Órgão emissor: Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Segundo a Abemid – Associação Brasileira de Empresas de Medicina Domiciliar:
• internação domiciliar: é o tratamento em ambiente domiciliar de enfermidade clínica que se mantém ativo
e demanda obrigatoriamente monitoramento e assistência direta de equipe multiprofissional de saúde;
Quadro 12
Cuidados de alta complexidade – Atenção tempo integral

• É a assistência integral ao indivíduo enfermo em seu domicílio, por um
período de 24 horas de treinamento.
• Consiste na transferência de aparato tecnológico específico
à necessidade do cliente para o seu local de moradia e de
acompanhamento ininterrupto de profissionais de enfermagem que
serão os responsáveis pela execução da terapêutica adotada.
• Envolve ainda a situação de outros membros da equipe
multiprofissional, disponibilização de materiais, medicamentos,
terapêuticas de suporte, tais como terapia nutricional, suporte
ventilatório e meios adequados de atendimento de emergência de
qualquer natureza. Os pacientes atendidos nesta modalidade estarão
integralmente dependentes da atuação de profissionais.
• Fase: tratamento da doença.
Quadro 13
Cuidados de média complexidade – Atenção tempo parcial

• É a assistência parcial ao indivíduo enfermo em seu domicílio.
A demanda não é exclusiva de profissionais. Os procedimentos
específicos de um profissional de enfermagem e o treinamento do
cuidador familiar são desenvolvidos simultaneamente, podendo ser
em um período parcial de atendimento.
• Fase: preparação para os cuidados de manutenção de vida.
Quadro 14
Cuidados de baixa complexidade – Assistência domiciliar

• É um modelo de assistência com atendimento parcial, quando a
atenção do profissional, principalmente o de enfermagem, está
voltada para a finalização do processo de “desmame”: Nesse período,
ocorre a consolidação das orientações e do treinamento do cuidador
nos cuidados básicos de manutenção de vida.
• Fase: crítica do programa de internação domiciliar.
106
Segundo Braz (2007), existem benefícios na atuação do home care:
• desospitalização precoce;
• um novo modelo de assistência na terapêutica clínica;
• gerenciamento dos custos x otimização dos recursos;
• possibilidade de diminuição dos custos da assistência;
• assistência com qualidade;
• diminuição dos riscos de infecções oportunistas;
• otimização dos leitos hospitalares;
• humanização da assistência;
• geração de oportunidades de trabalho;
• um modelo educativo de orientação e preparo da família.
4.4 Atribuições do auditor hospitalar
As atribuições do auditor hospitalar são:
• subsidiar a pré‑auditoria nas autorizações de internações e nas prorrogações, acompanhando

média de permanência;
• observar qualidade do atendimento;
• abordagem da equipe médica assistente;
• contato e esclarecimento do cliente e familiares sobre aspectos da operadora;
• documentar irregularidades e elaborar relatórios conclusivos;
• proceder à pré‑análise ou revisão de contas com prontuário obedecendo às regras acordadas

entre prestador e operadora, autorizações e consistência das cobranças;
• proceder à revisão de glosas;
• interface com a equipe de auditoria interna do prestador.
107
Unidade I
4.4.1 Auditoria de enfermagem
• 1955 – Primeiros trabalhos de auditoria de enfermagem foram publicados.
• Método de avaliação da qualidade do cuidado de enfermagem, mediante o exame dos registros

de enfermagem, após a alta do paciente.
• Exame oficial dos registros de enfermagem com o objetivo de avaliar, verificar e melhorar a
assistência de enfermagem.
• Objetivo: melhoria contínua da assistência que o serviço de enfermagem se propõe a oferecer

buscando alcançar os padrões ideais desse atendimento.
• Mensura e avalia a qualidade da assistência ao paciente.
• Anotações em prontuário, referentes à assistência de enfermagem, observando a técnica de registro.
• Visita diagnóstica do hospital:
— rotina de enfermagem;
— rotinas de CTI e bloco cirúrgico;
— equipamentos;
— materiais;
— rotina de CCIH e EMTN.
• Elaboração de relatórios referenciais, validados junto ao hospital, para suporte de revisão de contas.
• Auditoria de materiais, medicamentos, taxas e serviços hospitalares: auditoria retrospectiva.
• Participação na auditoria concorrente como visitadora e/ou suporte para as visitas médicas.
• A tendência em todos os planos de saúde é agregar dentro das equipes de auditoria a presença
da enfermeira auditora, considerando que essa profissional é quem tem maior conhecimento
sobre materiais de uso hospitalar, composição de taxas e diárias hospitalares, bem como sobre os
procedimentos relacionados à sua área específica.
• Atua junto com o médico na elaboração de pacotes de procedimentos cirúrgicos e de exames com
materiais de alto custo.
• Aferir inadequações no processo do trabalho assistencial que podem expressar queda de sua
qualidade, gerando custos e retrabalho.
• Regulamentado pelo Conselho Federal de Enfermagem, de 5 de outubro de 2001, resolução 266.

108
• O Enfermeiro deve conhecer e dominar todos os processos que envolvem o atendimento do

paciente durante sua internação até a sua alta.
• O enfermeiro deve interagir com o contrato firmado entre contratante e contratado, objetivando
uma assistência de qualidade com um custo real e vencer a concorrência.
• Estabelecer padrões de assistência.
• Padronização dos processos da assistência de enfermagem.
• Estabelecer instrumentos de controle.
• Coletar dados de prontuário, entrevistas com usuários, funcionários, observações, protocolos.
• Relacionar indicadores de controle.
4.4.2 Auditoria farmacêutica
• Confecção e atualização de lista referencial de materiais e medicamentos.
• Cotação de materiais especiais, órteses e próteses junto aos fabricantes e distribuidores.
• Suporte em auditoria de medicamentos: apresentações, diluições, estabilidade e conservação.
• Análise técnica e suporte para autorização de materiais e medicamentos especiais,

órteses e próteses.
• Auditoria nas farmácias hospitalares.
• Confrontar o que é cobrado e o que foi prescrito.
4.4.3 Auditoria odontológica
• Exame clínico ou documental, realizado por cirurgião dentista experiente, instruído por manual
de procedimentos para verificar a proposta, o andamento e/ou a situação final do tratamento
indicado pelo cirurgião.
• Monitoramento dos processos de atendimento odontológico.
• Participação na elaboração e revisão de contratos com terceiros.
• Regulação:
— avaliação da qualidade;
— auditoria dos processos;
109
Unidade I
— auditoria das perícias;
— avaliação dos encaminhamentos;
— mesmos processos de auditoria médica.
4.4.4 Auditoria em fisioterapia
• Avaliação dos tratamentos fisioterápicos prescritos e de sua efetividade.
• Avaliação da qualidade dos serviços de fisioterapia hospitalar.
• Vistoria.
4.4.5 Auditoria em fonoaudiologia
• Avaliação da indicação e do número de sessões dos tratamentos prescritos e de sua efetividade.
• Avaliação da qualidade dos serviços de fonoaudiologia hospitalares e ambulatoriais.
• Vistoria e classificação dos serviços de fonoaudiologia ambulatorial.
4.5 Relatórios de auditoria
Os relatórios de auditoria consistem em um meio de comunicação formal (documento) capaz de

fornecer dados e informações capazes de motivar tomadas de decisões, direcionar ações de auditoria e
identificar erros padronizados e repetitivos.
Os relatórios de auditoria permitem a avaliação de prestadores e servem principalmente como base

para definição de políticas de saúde que direcionem estratégias de “desospitalização”, dimensionamento
de rede, promoção de saúde e análise estruturada de custos.
Segundo as Normas Brasileiras de Contabilidade T‑12, o relatório de auditoria interna deverá ser
idealizado com base nas seguintes proposições:
• o relatório é o instrumento técnico pelo qual o auditor comunica os trabalhos realizados, suas
conclusões, recomendações e as providências a serem tomadas;
• o relatório deve ser redigido com objetividade e imparcialidade, de forma a expressar claramente
os resultados dos trabalhos;
• trata‑se de um documento confidencial e deve ser apresentado ao superior imediato ou à pessoa

autorizada que o tenha solicitado;
• deve apresentar‑se em uma estrutura simples, compreensível e lógica, com conexões claras entre
um parágrafo e entre uma seção e outra do documento;
110
• relatório é um documento que tem início, meio e fim;
• deve ser padronizada com o número e o ano do relatório;
• demonstra o assunto, o histórico de uma situação ou assuntos mais genéricos que cercam o
tópico, além da metodologia dos trabalhos;
• sua estrutura deve contemplar:
— corpo do relatório:
– seleção de fatos;
– resultados;
– análise;
– interpretação das evidências;
— conclusões;
— recomendações;
— anexos ou apêndices, se necessário.
Exemplo da estrutura
Quadro 15
Logomarca da empresa
Relatório de auditoria
AUD – 001/12
Área:
Equipe: (coordenador da auditoria e membros da equipe)
Introdução
Objetivo
Metodologia
Resultados
Conclusão
Recomendações
Local e data
Identificação (assinatura, nome legível, número de inscrição do
conselho profissional)
111
Unidade I
Terminologias utilizadas para a confecção de relatórios de auditoria (ibidem):
• fraude: ato voluntário de omissão ou manipulação de transações ou operações, adulteração de

documentos, registros e demonstrações contábeis, tanto em termos físicos quanto monetários;
• erro: ato voluntário de omissão, desatenção, desconhecimento ou má interpretação de fatos na

elaboração de registros e demonstrações contábeis, bem como de transações e operações, tanto
em termos físicos quanto monetários;
• conformidade: verifica se a organização está em acordo (conforme) as leis, regras e

regulamentos acordados;
• glosa: censura, crítica, cancelamento ou recusa, parcial ou total de um orçamento, conta, verba,
por ilegais ou indevidos;
• inconsistência: falta de consistência, sem concordância ou solidez;
• evitar jargões, palavrões, cuidado no uso de palavras técnicas excessivas, evitar neologismo, evitar
dupla interpretação, evitar o uso de siglas sem esclarecimento, evitar anglicismos (exemplo: estartar).
Redação e estilo:
• Colocar‑se no lugar do leitor do relatório.
• Identificar quem é o leitor (nível de conhecimento, opiniões, convicções, posição) e quais as suas
expectativas, procurando antecipar as resistências e as perguntas.
• Precisão de fatos.
• Relatório deve ser completo e escrupulosamente real, cada frase, valor e referência devem estar
fundamentados em fortes evidências.
• A auditoria deve desenvolver sua reputação nos mais elevados graus de confiança.
• Conhecer o assunto a relatar.
• Usar formas diretas de redação.
• Frases curtas.
• Ordenação das ideias com sequência lógica.
• Não é o leitor que tem de entender, mas o auditor que tem de se fazer entender.
112
• Voz ativa, ou seja, o agente vem antes e o objeto que é feito vem por último. Exemplo: eu digitei
o relatório.
• Concisão/ seletividade.
• Zelo: explicar em pormenores, esclarecer resultados.
• Persuasão: não pode ser sensacionalista.
Evitar palavras discriminatórias, inaceitáveis ou impróprias, hesitação, suposições.
Apresentação
• É o meio de venda das ideias, portanto deve ter uma boa apresentação.
• Papel branco, de gramatura superior, encadernado.
Versão de relatório impresso x relatório eletrônico
Muitas unidades de auditoria começaram a entregar seus relatórios por meio eletrônico para reduzir
o tempo que demanda o processo e para proporcionar a flexibilidade desejada pelos leitores dos relatórios
inclusive para não redigitarem informações em seus próprios relatórios:
• aparência de página de internet é uma tendência;
• CD ROM, pen drive, intranet, web;
• hiperlinks direcionando para documentação comprobatória ou para um apêndice;
• em saúde, sempre arquivar uma cópia impressa e ao enviá‑la por e‑mail ou usar a web procurar
utilizar a criptografia;
• não utilizar a intranet ou internet apenas para os relatórios parecerem mais atraentes;
• fazer com que a entrega da informação seja mais rápida e as mensagens mais claras, aproveitando
as camadas que os hipertextos proporcionam para conduzir aos diversos níveis de informação;
• em saúde, seja qual for a via de entrega do relatório, não esquecer do sigilo médico.
Relatório de análise de contas hospitalares
• Relatórios emitidos após análise de conta ou de grupo de contas de um mesmo hospital.
• Identificação de erros, fraudes e não conformidades.

113
Unidade I
• Identificação de padrões (“conta kit”).
• Neutralização de irregularidades repetitivas.
Relatório de auditorias especiais
• Relatórios emitidos por solicitações específicas:
— investigação de denúncias;
— avaliações técnicas de prestadores;
— solicitações de clientes;
— direcionados por análise de relatórios gerenciais.
• Relatórios consolidados (operacional e analítico):
— poderosa ferramenta de relacionamento com prestadores de serviços.
Relatórios gerenciais
• Fundamentais para o controle e avaliação.
• Prestadores:
— geral;
— grupo de hospitais semelhantes;
— por hospital.
• Médicos:
— especialidade;
— individual.
• Levantar indicadores de custo e de incidência de consultas, exames e internações, implantando

níveis de alarme.
• Dados de importância:
— sexo;
114
— faixa etária;
— procedimento AMB;
— CID;
— grupos de despesas hospitalares;
— valores faturados;
— valores glosados.
Resumo
Caro aluno, nesta trajetória do conhecimento, percorremos um

percurso de construção de conceitos inevitáveis para o auditor.
Primeiramente, detalhamos a necessidade do conhecimento e
estabelecimento da ética dentro do contexto das profissões e
principalmente da médica, a qual se configura como elemento central
de controle na prestação de serviços de saúde.
Iniciamos com uma abordagem em que se retratou a legislação em

saúde e, após esse fechamento, pudemos nos envolver em um resgate
histórico traçando uma linha temporal sobre as Políticas Públicas de Saúde
nas últimas décadas, o início do conceito da Saúde Suplementar no Brasil e o
seu papel complementar para a Saúde Pública, mas que, desenfreadamente,
se posicionou de forma a enriquecer uma parcela de empresas que atuaram
de forma desordenada, necessitando, dessa maneira, de intervenções pelo
Ministério da Saúde e do estabelecimento de um órgão regulatório a fim
de fiscalizar e determinar normas e regimentos a serem implementados de
forma global.
Pudemos evidenciar as mudanças no cenário da Saúde Pública pelas

quais o indivíduo passou a ser o ator central, tornando‑se a saúde um direito
de todos e um dever do Estado, com o estabelecimento das plataformas
políticas, das comissões políticas sociais e ações de saúde descentralizadas
que o SUS determinou.
Também foi possível identificar crises que evidenciamos ao longo

dessa trajetória temporal, em que a tecnologia trouxe o crescimento e a
obtenção de diagnósticos mais especializados, aumentando a expectativa
de vida da população, diversificando procedimentos médicos, modificando
matérias‑primas e equipamentos, bem como a necessidade de profissionais
115
Unidade I
cada dia mais competentes e especializados, porém, que ao mesmo tempo,

onerou um sistema de saúde tanto público como privado, trazendo a
necessidade de implementações emergenciais de estratégias de controle e
otimização de recursos financeiros.
A promoção de saúde é uma ferramenta importante que deverá ser

idealizada como medida gerencial contemporânea para que as empresas
e entidades possam sobreviver às mudanças e necessidades da população
impostas por uma sociedade capitalista e sujeitas a mudanças sociais e
ambientais relacionadas aos hábitos de vida.
A presença de profissionais auditores nasceu da necessidade de controle

e avaliação da assistência prestada, a fim de promover fidedignamente o
serviço oferecido, alinhado a um problema evidente que é a otimização de
recursos financeiros.
Pudemos observar esse profissional em várias frentes de ações, e uma

delas foi a auditoria contábil que tem por função analisar a vida financeira
das entidades e empresas.
A gestão da auditoria exige uma atividade contínua e permanente que

se desenvolve de modo ordenado em busca de boas práticas de execução
do trabalho e análise de serviço. Para a auditoria, a função do controle é
imprescindível, em que o planejar, executar, checar e avaliar são fatores
que avaliam os resultados prestados. Para avaliar, é necessário estabelecer
padrões, a fim de servirem de parâmetros básicos.
A auditoria pode ser desenvolvida de forma operacional

analisando‑se as fases de pré‑auditoria, auditoria concorrente e a
auditoria de contas hospitalares.
A saúde enfrenta diversas mudanças no perfil da demanda da

população, bem como hábitos de vida e fatores socioeconômicos mundiais.
O controle, o uso de indicadores de desempenho e o acompanhamento
de evidências clínicas que permitam uma melhor assistência são fatores
contemporâneos. Avaliar o serviço e utilizar estratégias de sistemas de
gestão são atributos inerentes ao auditor.
Estabelecer pacotes de serviços que visem à redução de custos e

que melhorem o padrão assistencial são importantes ferramentas. Cada
profissão da saúde exerce um importante papel na auditoria, cada qual
com suas responsabilidades, atribuições, mas todas convergem a um único
fim: a “qualidade da assistência” associada a um custo/benefício.
116
A auditoria, portanto, desempenha um importante papel na saúde,

tornando‑se a protagonista de ações que permitem o sucesso e o
desempenho dos serviços.
117

Unid 1

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Auditoria e Sistemas de

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

L318a Lara, Melissa Rodrigues.

Auditoria e Sistemas de Certificação de Qualidade das Instituições

208 p., il.

Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e

1. Auditoria. 2. Gestão nas organizações. 3. Qualidade em saúde.

Prof. Fábio Romeu de Carvalho

Profa. Melânia Dalla Torre

Prof. Dr. Yugo Okida

Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez

Unip Interativa – EaD

Profa. Elisabete Brihy

Material Didático – EaD

Este livro‑texto insere‑se como instrumento na disciplina de Auditoria e Sistemas de Certificação

A compreensão desses processos é particularmente importante quando analisamos as

Apresentaremos conceitos reflexivos que permitem a discussão e a introdução de conteúdos,

Historicamente, a dimensão assistencial sempre foi supervalorizada no trabalho do enfermeiro. Desde

Na verdade, estamos falando de gerenciar a qualidade da assistência à saúde. Apesar de ser

Em termos simples, devemos entender qualidade em saúde como a prestação de assistência

Desafiamos você, aluno(a), portanto, a abandonar as “velhas bagagens” da enfermagem e buscar

Ethos: morada, abrigo permanente, casa. Construção continuada,

A ética delineia as condutas humanas traçando a existência, consciência da existência,

• o que deverá ser feito?

• quem deverá receber a ação?

• em que condições deverá tal ação ser realizada?

• não causar dor;

• não privar da liberdade ou de oportunidades;

• não privar de prazer.

• cuidar dos outros;

• saber os limites da liberdade;

Os valores éticos sociais compreendem:

— conhecimento humano e felicidade;

— o homem ético busca a virtude;

— conhecer não é suficiente; viver com sabedoria é preciso.

Segundo Brandt (2007), os princípios éticos podem ser conceituados por:

prescrição de medicamentos analgésicos em casos de câncer em estado terminal, podendo

Uma profissão existe “se, e somente se,” a sociedade assim o decidir.

• Imposição de regras: antiprofissionalismo;

As profissões relacionadas à saúde terão as seguintes tarefas:

• promover os Direitos Humanos e o exercício da cidadania: entender e propiciar a independência

• promover os valores profissionais e a infraestrutura para desenvolvê‑los e controlá‑los.

O novo século e o novo milênio vieram acompanhados de novos valores, de subjetividades, de

Questiona‑se: por que ética na saúde? Segundo Drumond (2005), para:

Formação ética do profissional de saúde

Vocação de respeito aos valores humanos.

Adesão a um conjunto de virtudes:

• promoção da justiça social

• compreensão do sofrimento humano.

As mudanças na atenção à saúde:

• o progresso das ciências biológicas e biomédicas;

• a socialização do atendimento médico;

• a progressiva medicalização da vida e da morte;

• a emancipação dos pacientes;

• os padrões morais distintos;

• a maior exigência da sociedade aos profissionais da saúde.

Devido à expansão de tecnologias voltadas à saúde, podemos evidenciar o surgimento de novas

Até 1950 (existência) Final dos anos de 1990 (surgimento)

Quadro 2 – As mudanças nas demandas da saúde (DRUMOND, 2006)

Dentre os paradigmas a serem transpostos, abrigam‑se os conceitos e dilemas éticos baseados na

A globalização e o avanço da tecnologia mundial trouxeram reflexos aos modelos hospitalocêntricos,

Segundo o Ministério da Saúde (2006), todo cidadão tem:

• direito ao acesso ordenado e organizado aos sistemas de saúde;