Fisioterapia em Terapia Intensiva - Unidade I-1

Fisioterapia em
Terapia Intensiva
Autora: Profa. Maria Carolina Basso Sacilotto
Colaboradores: Prof. Cristiano Schiavinato Baldan
Profa. Marília Tavares Coutinho da Costa Patrão
Professora conteudista: Maria Carolina Basso Sacilotto
Graduada em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba (2003). Especialista em Fisioterapia em

Cardiologia: da unidade de terapia intensiva à reabilitação pela Universidade Federal de São Paulo (2012). Mestre em
Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Universidade Metodista de Piracicaba (2005). Doutora em Ciências da Cirurgia
pela Universidade Estadual de Campinas (2017). Atualmente é coordenadora e professora do curso de graduação
em Fisioterapia da UNIP-Campinas e coordenadora e professora do curso de pós-graduação em Fisioterapia
Cardiorrespiratória do Instituto Imparare/Campinas.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
S121f Sacilotto, Maria Carolina Basso.
Fisioterapia em Terapia Intensiva / Maria Carolina Basso Sacilotto.

– São Paulo: Editora Sol, 2021.
160 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e

Pesquisas da UNIP, Série Didática, ISSN 1517-9230.
1. Intubação. 2. Ventilação. 3. Extubação. I. Título.
CDU 615.817
U513.01 – 21
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou
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Material Didático
Comissão editorial:
Profa. Dra. Christiane Mazur Doi
Profa. Dra. Angélica L. Carlini
Profa. Dra. Ronilda Ribeiro
Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista
Profa. Deise Alcantara Carreiro
Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
Bruno Barros
Jaci Albuquerque de Paula
Sumário
Fisioterapia em Terapia Intensiva
APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................7
Unidade I
1 VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS................................................................................................................................9
1.1 Anatomia da cavidade oral e vias aéreas superiores.............................................................. 10
1.2 Dispositivos das vias aéreas artificiais.......................................................................................... 14
2 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA............................................................................. 21
2.1 Avaliação da via aérea e materiais para intubação................................................................. 22
2.2 Procedimento de intubação orotraqueal e nasotraqueal..................................................... 31
2.3 Traqueostomia e cricotireoidostomia........................................................................................... 38
3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA.......................................................................................................... 42
3.1 Indicações da ventilação mecânica invasiva.............................................................................. 46
3.2 Efeitos da pressão positiva na hemodinâmica.......................................................................... 48
3.3 Ciclo ventilatório na ventilação mecânica.................................................................................. 49
3.4 Modos e modalidades ventilatórias convencionais................................................................ 55
4 MODALIDADES VENTILATÓRIAS CONVENCIONAIS............................................................................. 59
4.1 Modalidades ventilatórias e parâmetros ventilatórios.......................................................... 60
4.2 Ajustes da ventilação mecânica...................................................................................................... 70
4.3 Ventilação mecânica na prática...................................................................................................... 74
4.4 Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)........................................................... 85
Unidade II
5 DESMAME DO VENTILADOR MECÂNICO................................................................................................. 91
5.1 Modalidades de desmame convencionais................................................................................... 93
5.2 Modalidades de desmame automatizado................................................................................... 96
5.3 Índices preditivos de desmame.....................................................................................................100
6 PROCEDIMENTO DE DESMAME E EXTUBAÇÃO..................................................................................106
6.1 Extubação...............................................................................................................................................110
6.2 Desmame difícil ou prolongado....................................................................................................114
6.3 Decanulação..........................................................................................................................................121
6.4 Mobilização precoce..........................................................................................................................123
7 VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA..............................................................................................129
7.1 Características da ventilação mecânica não invasiva (VNI)...............................................129
7.2 Modalidades de ventilação mecânica não invasiva..............................................................131
8 ADAPTAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA....................................................................................136
8.1 Tipos de máscaras e aplicação.......................................................................................................136
8.2 Indicações e contraindicações da VNI........................................................................................144
8.3 Uso da ventilação não invasiva em algumas condições específicas..............................147
APRESENTAÇÃO
Esta disciplina tem como principal objetivo fornecer a base e os recursos aos alunos que buscam
atuar com pacientes internados no ambiente de terapia intensiva, oferecendo condições para avaliação
e prescrição do tratamento específico de acordo com a condição clínica do paciente.
Dentro desse contexto, é importante que o aluno tenha conhecimento sobre as aplicações da
fisioterapia na unidade de terapia intensiva (UTI), bem como as principais técnicas a atribuições
do fisioterapeuta.
O aluno deve ter em mente que o processo de assistência ao paciente inicia-se na avaliação e
indicação do suporte ventilatório adequado, seja ele invasivo ou não invasivo, percorre o manejo
adequado dos parâmetros ventilatórios até chegar no objetivo final, que é o desmame ventilatório.
A duração dessas etapas dependerá de diversos fatores, entre eles a melhora clínica do paciente, bem
como a instituição do tratamento adequado nos diferentes estágios de reabilitação.
Ao dominar as fases de todo esse processo, é natural que o aluno sinta maior segurança em atuar
no ambiente de terapia intensiva.
INTRODUÇÃO
A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente complexo dentro do sistema hospitalar e

direciona-se aos cuidados intensivos de pacientes graves. Devido ao quadro de disfunção de um ou
mais órgãos, esses pacientes necessitam de monitorização contínua e, frequentemente, de medicações
e tratamentos específicos, como assistência ventilatória invasiva e não invasiva, terapia dialítica e
suporte hemodinâmico.
Tivemos uma grande evolução tecnológica dos equipamentos utilizados na monitorização e

tratamento dos pacientes internados na UTI, mas é importante destacar o papel da equipe multiprofissional
na assistência e recuperação desses pacientes, que é composta de médico, enfermeiro, fisioterapeuta,
terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, farmacêutico, nutricionista e psicólogo.
A inserção do fisioterapeuta na UTI iniciou-se no final da década de 1970 com objetivo principal de
tratar as complicações respiratórias decorrentes da internação e imobilização por meio de exercícios
respiratórios. Aos poucos, o fisioterapeuta ganhou cada vez mais espaço e conquistou responsabilidades,
como, por exemplo, o manejo da ventilação mecânica invasiva e não invasiva.
Atualmente, o papel do fisioterapeuta na UTI é bastante amplo e engloba desde avaliação inicial,
suporte ventilatório, reabilitação respiratória e física, com principal objetivo de manutenção e ganho de
funcionalidade do paciente.
A maior parte dos profissionais que atuam na UTI possuem especialização em fisioterapia respiratória
e, desde 2011, a especialidade fisioterapia em terapia intensiva é reconhecida pelo Coffito.
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Temos, portanto, profissionais cada vez mais especializados atuando nos cuidados intensivos
desses pacientes.
Neste livro serão abordados pontos essenciais para o fisioterapeuta que atua na unidade de
terapia intensiva, como: principais dispositivos utilizados como via aérea artificial, princípios básicos
da ventilação mecânica invasiva, direcionamento dos ajustes ventilatórios nas diferentes modalidades,
desmame ventilatório e ventilação mecânica não invasiva.
A primeira unidade abordará os dispositivos artificiais de via aérea, como cânula orotraqueal, cânula
nasotraqueal, traqueostomia e os principais passos do procedimento de intubação orotraqueal. Temos no
mercado diferentes marcas e modelos desses dispositivos, que também possuem funções e particularidades
especiais. Por isso, os profissionais que atuam na assistência ao paciente devem conhecê-los para realizar
o cuidado adequado. Já o procedimento de intubação é um dos mais críticos e exige habilidade e sincronia
de todos os integrantes da equipe multiprofissional.
Será abordada também a ventilação mecânica invasiva, seus princípios básicos, as fases do ciclo
ventilatório, os modos e modalidades ventilatórias convencionais, os parâmetros ventilatórios e os
principais ajustes das diferentes modalidades.
A segunda unidade apresentará os principais aspectos do desmame ventilatório, tais como as

principais modalidades de desmame, os índices preditivos de desmame, os principais passos do desmame
e da extubação e o desmame da traqueostomia.
Além de se tratar também sobre ventilação mecânica não invasiva: modalidades ventilatórias, tipos
de máscaras e aplicação e as principais indicações e contraindicações.
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FISIOTERAPIA EM TERAPIA INTENSIVA
Unidade I
1 VIAS AÉREAS ARTIFICIAIS
Caro aluno, para iniciar esta disciplina tão importante e uma das áreas mais procuradas pelos
fisioterapeutas, vamos começar abordando sobre a história das vias aéreas artificiais e relembrar alguns
pontos importantes sobre anatomia das vias aéreas superiores.
Ao longo da história, o homem buscou descobrir e aprimorar técnicas capazes de salvar ou realizar
a manutenção da vida. Muitos experimentos e tentativas foram realizadas até se chegar às técnicas
avançadas e consolidadas que existem atualmente.
Quais foram os primeiros relatos de que seria possível uma assistência ventilatória em situações de
falha do sistema respiratório?
Quanto ao procedimento de instalação de uma via aérea artificial, uma das primeiras referências é de
1543, que foi quando Vesalius, para estudar os movimentos respiratórios, realizou o procedimento através
de uma traqueostomia em um animal. Em seguida, em 1667, esse feito foi repetido por Robert Hooke.
Foi a partir do final do século XVIII que se iniciaram as primeiras intubações por via oral. Nessa época
havia a preocupação pela assistência às vítimas de asfixia e afogamento e esse sentimento levou Kite,
em 1788 na Inglaterra, a desenvolver um aparato para ser utilizado durante a ressuscitação cardíaca,
que era formada de um tubo metálico curvo e de uma bexiga.
Pouco tempo depois, em 1790, Pierre Desault, na França, canulou a traqueia de um paciente por
acidente enquanto tentava passar uma sonda por via nasal, acontecendo assim a primeira intubação às
cegas. Em 1806, o francês François Chaussier fez uso de tubos metálicos curvos para o procedimento de
intubação oral em recém-nascidos, porém não existem referências de como essas intubações aconteciam.
Ao longo dos anos, o procedimento vem sendo aperfeiçoado. O inglês William Macewen, em 1878,
realizou a primeira intubação orotraqueal utilizando um tubo de borracha através da cavidade oral,
abaixando a língua com os dedos. Conforme os cientistas foram praticando em cadáveres, chegou-se
à conclusão de que a intubação por via oral era mais fácil de ser realizada do que a por via nasal.
Durante a década de 1885, cientistas encontraram a necessidade de desenvolvimento de técnicas para
a manutenção da via aérea devido ao grande número de casos de difteria, que causavam obstrução das
vias aéreas superiores, e foi nessa época que Joseph O’Dwyer, de Nova York, fez uso de pequenos tubos
metálicos retos, introduzidos com o auxílio de um introdutor-extrator.
Em 1893, Victor Eisenmenger, natural da Áustria, descreveu um tubo longo e semirrígido, com
balonete inflável, que se aproxima muito do que é utilizado nos dias atuais.
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Unidade I
Figura 1 – Tubos de O’Dwyer com introdutor-extrator e afastador bucal
Fonte: Barreto (1982).
E atualmente, como é realizada essa assistência ventilatória?
Nos dias atuais, a intubação traqueal consiste em um procedimento que é realizado por um médico
e auxiliado pela equipe multidisciplinar (enfermeiro, técnico de enfermagem, fisioterapeuta), em que
é introduzida uma cânula estéril e maleável na luz da traqueia. Pode ser realizado de três formas:
orotraqueal (através da cavidade oral), nasotraqueal (através das narinas) e transtraqueal (através de
uma abertura na parede da traqueia).
Muito provavelmente você já ouviu falar em algum momento sobre um paciente que necessitou de
intubação, quer seja para realização de uma cirurgia ou por necessidade devido a uma doença. Com este
livro-texto, conseguirá entender melhor como isso funciona.
Primeiramente, vamos a uma revisão das principais estruturas que compreendem as vias aéreas
superiores e cavidade oral. As vias aéreas superiores são formadas por: cavidade nasal, faringe
(nasofaringe, orofaringe e laringofaringe), laringe e porção superior da traqueia.
1.1 Anatomia da cavidade oral e vias aéreas superiores
Cavidade oral
A cavidade oral é limitada na parte superior em sua porção anterior pelo palato duro (que separa as
cavidades nasal e oral), formando o teto da boca, e posteriormente pelo palato mole (que separa a cavidade
bucal da faringe).
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Palato duro
Palato mole
Fauce
Úvula
Arco palatoglossal
Arco palatoglossal (pilar amidaliano posterior)
(pilar amidaliano anterior)
Orofaringe Tonsila (amidala)
Língua
Figura 2 – Cavidade oral
Fonte: Resumo... (2020).
Cavidade nasal
É composta de ossos, cartilagens, tecido fibrogorduroso e pele. É dividida pelo septo nasal em narina
direita e esquerda, através das quais se alcança a fossa nasal direita e a esquerda. A parte interna das
narinas são revestidas por uma camada de células ciliadas que em sua extensão são responsáveis pela
produção de muco, que têm a função de umidificar, aquecer e filtrar (evitando que partículas maiores
adentrem o sistema respiratório) o ar inalado.
Nasofaringe
Orofaringe
Laringofaringe
Laringofaringe
Nasofaringe
Orofaringe
Figura 3 – Cavidade nasal
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Unidade I
Nasofaringe
É localizada na região posterior, onde as fossas nasais se unem. Compreende a região da coana nasal
até o final do palato mole.
Orofaringe
Região que vai do final do palato mole até a inserção da base da língua. Nas paredes laterais
da orofaringe, encontram-se as amídalas palatinas, limitadas pelos pilares amidalianos anteriores
e posteriores.
Laringofaringe
Região que compreende da base da língua até a entrada da laringe, onde ocorre a separação das vias
aérea e digestiva.
Laringe
Localiza-se anteriormente à quarta, quinta e sexta vértebras cervicais no adulto. É composta por
nove cartilagens, três pares (aritenoides, corniculadas e cuneiformes) e três ímpares (tireoide, cricoide e
epiglote). É onde encontramos as cordas vocais.
Epiglote
Osso hioide
Osso hioide
Cartilagem tireoide
Cartilagem tireoide
Aritenoide
Ligamento cricotireóideo
Cartilagem cricoide
Figura 4 – Laringe – vista posterior
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Osso hioide
Membrana
tireo-hioidea
Cartilagem tireoide
Membrana
cricotireóidea
Cartilagem cricoide
Traqueia
Figura 5 – Laringe – vista anterior
Fonte: Resumo.. (2020).
Traqueia
Sua porção superior faz parte das vias aéreas superiores e a porção inferior das vias aéreas inferiores.
É um tubo composto de anéis cartilaginosos que possui cerca de 2,5 cm de diâmetro e 10 cm a 13 cm
de comprimento no adulto, estendendo-se da laringe até a carina, que é o último anel cartilaginoso. No
adulto, a traqueia forma com oebrônquio principal direito um ângulo entre 20° e 25° e, com o brônquio
principal esqueedo, entre 40° e 45°.
Ligamento Cartilagem tireoide
cricotireóideo
mediano
Cartilagem cricoide
Traqueia
Ligamentos anulares
da traqueia
Cartilagens traqueais
Bifurcação traqueal
Brônquio principal direito
Carina da traqueia
Brônquio lobar superior direito

Brônquio principal esquerdo
Brônquio lobar médio direito

Brônquio lobar superior esquerdo
Brônquio lobar inferior direito Brônquio lobar inferior esquerdo
Figura 6 – Traqueia
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Unidade I
1.2 Dispositivos das vias aéreas artificiais
Em unidades de emergência (pronto atendimento, UTI e centro cirúrgico), há uma diversidade de

dispositivos que auxiliam na permeabilização das vias aéreas e eles podem ser divididos em básicos
e avançados. A seguir, você verá a descrição de alguns deles e também como o fisioterapeuta pode
participar do processo de manipulação desses instrumentos.
Dispositivos básicos de permeabilização da via aérea
São dispositivos que podem ser manipulados e utilizados por profissionais não médicos
(fisioterapeutas e enfermeiros) para a manutenção da via aérea pérvia. Podem ter inserção oral ou nasal,
como exemplificado a seguir.
• Cânula orofaríngea: a sua função é evitar a queda da língua sobre a parede posterior da
faringe. Mais conhecida como cânula de “Guedel”, foi criada em 1933, é feita de plástico e deve
preferencialmente ser utilizada em pacientes inconscientes e com ausência de reflexo de proteção
da via aérea. Deve apresentar as dimensões corretas do paciente, medindo a distância entre a
comissura labial e o ângulo da mandíbula. A correta forma de introdução desse dispositivo é com
o lado côncavo para cima e efetuada rotação de 180 graus quando a extremidade distal atingir o
palato mole.
Figura 7 – Cânula orofaríngea
Fonte: Cornelius et al. (s.d.).
• Cânula nasofaríngea: é um tubo que pode ser feito de plástico ou borracha, possui cerca de
15 cm de comprimento. Sua medida deve ser realizada do ângulo da mandíbula até a narina e,
após ser lubrificado com gel anestésico, deve ser introduzido pela narina. Uma contraindicação da
utilização dessa cânula é em pacientes com trauma facial ou craniano.
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Figura 8 – Cânula nasofaríngea
Fonte: Cornelius et al. (s.d.).
Dispositivos avançados de permeabilização da via aérea
Entre os dispositivos avançados, estão os supraglóticos e os infraglóticos. Os principais dispositivos

supraglóticos são a máscara laríngea e o tubo laríngeo. Já os principais dispositivos infraglóticos são o
tubo traqueal e a traqueostomia.
Os dispositivos supraglóticos são ferramentas avançadas para a permeabilização das vias aéreas
e são muito utilizados no contexto em que há falha de intubação. Por exemplo: quando um paciente
necessita ser intubado e durante o procedimento o médico não consegue inserir o tubo endotraqueal na
via aérea, uma alternativa transitória para manter a oxigenação adequada é a utilização dos dispositivos
supraglóticos. Como mencionado, são dispositivos de transição que garantem a via aérea do paciente,
porém, assim que possível, devem ser substituídos por uma via aérea definitiva, como o tubo endotraqueal
ou traqueostomia.
Outra vantagem desses dispositivos é que, ao contrário do tubo endotraqueal, eles podem ser
instalados por profissionais que não são médicos (enfermeiros, fisioterapeutas).
A seguir, a descrição dos principais dispositivos supraglóticos utilizados.
Máscara laríngea
É formada por uma máscara de formato oval com balonete (também chamado de cuff) para selar a
abertura laríngea. Seu formato evita que a epiglote obstrua a abertura para passagem de ar. Possui um
tubo que pode ser ligado à ventilação. Sua instalação dispensa o uso de laringoscópio. Existem versões
descartáveis e reutilizáveis (higienizadas por meio de autoclave).
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Unidade I
Figura 9 – Máscara laríngea
Disponível em: https://bit.ly/3l84Zym. Acesso em: 9 set. 2021.
Tubo laríngeo
Trata-se de um tubo com a presença de dois balonetes, um mais distal ao dispositivo (posicionado no
esfíncter esofágico) e o outro mais proximal (posicionado próximo à base da língua), fazendo com que
o esôfago seja vedado e a ventilação seja direcionada para a traqueia.
Os dispositivos infraglóticos são conhecidos por “via aérea definitiva”, pois os pacientes podem
permanecer um período prolongado com eles. O tempo máximo de permanência do tubo endotraqueal
é em torno de 15 a 20 dias. Já a traqueostomia pode ser mantida por anos.
Cuff orofaríngeo
Traqueia
Esôfago
Cuff esofágico
Figura 10 – Posicionamento tubo laríngeo
Adaptada de: Ocker et al. (2002).
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Tubo ou cânula traqueal com balonete (cuff)
Material estéril e flexível, possui diversos diâmetros (escolhidos pelo médico de acordo com a
traqueia de cada paciente e o tipo de intubação). Intubações nasotraqueais necessitam de uma cânula
de diâmetro menor, e uma intubação orotraqueal possibilita a utilização de cânulas com o diâmetro
maior e uma numeração específica.
Antes do procedimento, é necessário o teste da cânula, em que o balonete é insuflado com uma
seringa de 20 mL para checar se ele se encontra íntegro e sem vazamentos, ocorrendo, logo após, a
desinsuflação, pois a intubação será realizada com o balonete vazio. Esse teste pode ser realizado pelo
médico, fisioterapeuta ou enfermeiro.
Após a intubação, a presença do cuff insuflado ao final do tubo traqueal bem posicionado impede
que haja escape de ar e prejuízo na ventilação do paciente, além de impedir que o paciente realize
broncoaspiração.
É importante que o fisioterapeuta se atente que, no processo de inserção da cânula na traqueia, é

necessário que o cuff esteja desinsuflado e quando estiver em posição adequada, devidamente insuflado.
É essencial a monitorização periódica da pressão de cuff para que não ocorra hiperinsuflação causando
lesão traqueal e isquemia de vasos da mucosa. Segundo estudos, a pressão adequada é de 20-30 cmH2O
e o aparelho utilizado para realizar a medição é chamado cufômetro.
Algumas cânulas traqueais possuem um sistema de aspiração contínua na região acima do cuff, ou seja,
supra-cuff, que atua para prevenir o acúmulo de secreções provenientes da orofaringe (saliva, alimentos,
conteúdo gástrico), que podem gotejar pelas laterais da traqueia por microcanais entre a traqueia e o
cuff, fazendo com que chegue aos pulmões e causando microaspirações. Esse fator combinado com a
colonização de bactérias provenientes do trato digestivo é o principal agente etiológico da pneumonia
associada à ventilação mecânica (PAVM). É preconizado que a aspiração contínua permaneça até no
máximo 20 mmHg, para que não haja sucção da parede traqueal causando sua lesão.
Na prática, você verá que, infelizmente, cânulas com esse sistema de aspiração contínua não estão
presentes na maioria dos hospitais devido ao seu custo elevado.
Figura 11 – Cânula traqueal com cuff
Disponível em: https://bit.ly/3Ab5JZy. Acesso em: 9 set. 2021.
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Unidade I
Figura 12 – Cânula traqueal com cuff e sistema de aspiração supra-cuff
Disponível em: https://bit.ly/38Xp1G5. Acesso em: 9 set. 2021.
Cânulas de traqueostomias
A traqueostomia é um procedimento em que é realizada a abertura cirúrgica na porção cervical

anterior da traqueia para a implantação de uma prótese ou cânula de traqueostomia, que será uma via
aérea segura para o paciente. O procedimento é realizado pelo médico cirurgião.
Os principais tipos de cânulas de traqueostomia são:
• Cânula metálica: é composta de parte interna, parte externa e fio guia; seu material pode ser
aço inoxidável ou prata esterlina. Não possui conexão externa para possível conexão em algum
suporte ventilatório e, por possuir maior durabilidade, é preferencialmente utilizada em pacientes
que permanecerão traqueostomizados por um longo período. Observe que elas não possuem
cuff e, por isso, permitem a comunicação entre os pulmões e as vias aéreas superiores. As
contraindicações para o uso dessa cânula são:
— Pacientes dependentes de ventilação mecânica.
— Pacientes com dificuldade grave na deglutição (disfagia severa) e alto risco de broncoaspiração.
— O uso em pacientes que estão em tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço.
— Durante ressonância magnética.
— Exames de tomografia na região de cabeça e pescoço.
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Placa
Abertura para fixar cânula

Conector com trava giratória
(em alguns modelos)
Figura 13 – Exemplo de cânula metálica
Fonte: Bussolotti (s.d.).
Você verá que o termo “broncoaspiração” é muito utilizado na UTI e se refere a uma condição em que
saliva, alimentos, vômitos ou líquidos são aspirados pelas vias aéreas e é comum ocorrer em pacientes com
dificuldade com disfagia. Isso pode gerar uma infecção pulmonar e fazer com que o paciente evolua
com insuficiência respiratória.
• Cânula plástica: como o próprio nome diz, a cânula é feita a partir do material plástico e, por
conta disso, sua durabilidade pode ser menor. Possui conexão externa, caso seja necessária a conexão
em algum suporte ventilatório ou até mesmo acoplar válvula de fonação; pode ou não possuir cuff
(dependendo da indicação) e pode ou não possuir cânula interna, dependendo do fabricante. Pode‑se
encontrar no formato longo (caso o paciente possua alguma alteração traqueal) ou curto. Alguns
modelos de cânulas contam com um sistema de aspiração supra-cuff integrado, ideal para pacientes
hipersecretivos, além de, como já mencionado, realizar um papel importante na prevenção de pneumonia
associada à ventilação.
Cânulas que possuem cuff são indicadas nas seguintes situações:
• Pacientes que precisam de suporte ventilatório por um tempo prolongado.
• Pacientes que apresentam risco de broncoaspiração.
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Unidade I
Figura 14 – Exemplo de cânula plástica com cuff
Figura 15 – Cânula plástica com cuff e sistema de aspiração supra-cuff
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Figura 16 – Cânula plástica sem cuff
Disponível em: https://bit.ly/3A40fPP. Acesso em: 29 set. 2021.
Agora que você já conhece os principais dispositivos, vamos entender como funciona o procedimento
de intubação e traqueostomia.
2 INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL E TRAQUEOSTOMIA
A intubação endotraqueal será realizada pelo médico, mas todos os profissionais da equipe
multiprofissional (fisioterapeuta, enfermeiro, técnico de enfermagem) devem estar atentos às principais
indicações:
• Aquela em que o paciente perde a capacidade de manter sua própria via aérea pérvia, levando
ao risco de broncoaspiração (condição em que pedaços de alimentos, saliva ou outros materiais
são aspirados e direcionados para os pulmões), como em casos de rebaixamento do nível de
consciência, lesões neurológicas, hipersecretividade sem proteção de vias aéreas e também
quando há obstrução da via aérea, como, por exemplo, em casos de edema de glote.
• Aquela em que é necessário fornecer suporte ao trabalho ventilatório ou aplicar pressão positiva
em seu sistema respiratório, como na insuficiência respiratória aguda, sendo ela causada por
pneumonias, insuficiência cardíaca descompensada.
Entre as possíveis complicações do procedimento estão:
• Intubação esofágica: quando a cânula é posicionada no esôfago, direcionando o suporte

ventilatório para o estômago. Pode levar à hipoxemia, hipercapnia e morte.
• Intubação seletiva: quando a cânula está em posição traqueal, porém introduzida até ao brônquio
primário (por questões anatômicas normalmente no brônquio primário direito), resultando em
atelectasia do pulmão não ventilado ou barotrauma.
• Traumas e lesões de vias aéreas superiores, da coluna cervical, dos dentes, entre outros.
21
Unidade I
Observação
Atelectasia é quando ocorre o colapso pulmonar, podendo ser de uma

parte do pulmão ou na sua totalidade. As causas mais comuns são por
hipoventilação, obstrução e processos inflamatórios.
Para minimizar os riscos, o médico deve realizar a avaliação inicial do paciente com relação a seu nível
de consciência, fatores de risco para aspiração pulmonar e presença de via aérea difícil. É importante
salientar que todos os pacientes da UTI, em princípio, devem ser considerados como de risco para
aspiração e, portanto, submetidos à intubação em sequência rápida.
Logo a seguir, você verá como o médico realiza a avaliação da via aérea do paciente e quais são os
principais materiais utilizados na intubação.
2.1 Avaliação da via aérea e materiais para intubação
Antes da realização do procedimento de intubação endotraqueal, é importante a avaliação da via

aérea do paciente para prever a facilidade ou dificuldade do procedimento, garantindo-se, assim, a
segurança do paciente e a necessidade de materiais adicionais para a permeabilidade da via aérea.
Alguns índices utilizados para esse fim são Cormack-Lehane e Mallampati.
Índice de Cormack-Lehane
A classificação de Cormack-Lehane é baseada na visualização da laringe com o laringoscópio, sendo

graduado de I ao IV, com o grau IV considerado o mais difícil para realização de intubação orotraqueal.
• Grau I: glote totalmente visível e cordas vocais.
• Grau II: porção posterior da glote visível.
• Grau III: somente epiglote visível.
• Grau IV: nem glote e nem epiglote visíveis.

Grau I Grau II Grau III Grau IV
Figura 17 – Classificação de Cormack-Lehane
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Escala de Mallampati
A classificação de Mallampati também é baseada na visualização da laringe, sendo graduada de 1 a 4,

com a classe 4 considerada a mais difícil para realização de intubação orotraqueal.
• Classe 1: visualização de palato mole, úvula e pilares.
• Classe 2: visualização de palato mole e úvula.
• Classe 3: visualização de palato mole e base da úvula.
• Classe 4: não é possível identificar o palato mole.

Classe 1 Classe 2 Classe 3 Classe 4
Figura 18 – Escala de Mallampati
Agora vamos ao preparo dos materiais para intubação, que deve ser realizado tanto pelo enfermeiro
como pelo fisioterapeuta. Por isso, é importante conversar com o enfermeiro e dividir essa tarefa.
Materiais necessários para intubação
Os materiais necessários para a realização de um procedimento de intubação traqueal seguro são:
• Dispositivo bolsa-valva-máscara: necessário para realizar a ventilação e oxigenação do paciente

antes e após a instalação da via aérea artificial. É importante estar conectado a uma fonte
de oxigênio.
23
Unidade I
Figura 19 – Exemplo de bolsa-valva-máscara
Fonte: Pereira (2014a).
• Fio-guia: material estéril e maleável, utilizado dentro da cânula traqueal para guiar o profissional
até a traqueia. É retirado assim que a traqueia é alcançada.
Figura 20 – Fio-guia
Disponível em: https://bit.ly/3neU5tf. Acesso em: 9 set. 2021.
24
• Seringa de 20 mL: utilizada para insuflação do cuff assim que a cânula traqueal estiver bem
posicionada. Importante: após a insuflação, é necessária a utilização do cufômetro para certificação
de que a pressão do cuff esteja adequada, evitando, assim, lesão traqueal.
Figura 21 – Seringa de 20 mL
Disponível em: https://bit.ly/3kOpkK2. Acesso em: 29 set. 2021.
Figura 22 – Cufômetro
Disponível em: https://bit.ly/38YUbww. Acesso em: 9 set. 2021.
• Laringoscópio: aparelho que fornece uma visão direta da laringe e das cordas vocais dos
pacientes. É composto de cabo, lâmina (existem de diversos tamanhos e modelos que variam de
acordo com cada paciente e a preferência do profissional que realizará o procedimento), bateria e
luz integrada.
25
Unidade I
Figura 23 – Laringoscópio
Fonte: Pereira (2014b).
• Videolaringoscópio: atualmente existem aparelhos mais modernos de laringoscópio disponíveis

no mercado que possuem um sistema de vídeo integrado, possibilitando a visualização direta da
via aérea do paciente através de um visor e uma lâmina que possui luz integrada e uma câmera
em sua extremidade distal. Ideal para pacientes que possuem histórico de via aérea difícil. Uma
desvantagem é que ainda não está disponível em todos os serviços por possuir um preço elevado.
Figura 24 – Videolaringoscópio
Disponível em: https://bit.ly/3hkK1v3. Acesso em: 9 set. 2021.
26
• Fixação para a cânula: após o procedimento são necessários materiais para fixação da cânula
para que ela não seja tracionada ou introduzida indevidamente, prejudicando a ventilação desse
paciente. A seguir, alguns exemplos de fixadores:
A) B)
Figura 25 – Exemplos de fixadores de cânula
Disponível em: A) https://bit.ly/2Wn0tDB; B) https://bit.ly/3uoD8On. Acesso em: 29 set. 2021.
• Sistema de aspiração: necessário para retirar excesso de secreções (saliva, muco) da via aérea do
paciente, possibilitando uma visão direta sem dificuldades para o médico que realizará a intubação.
É muito provável que em algum momento da sua vida de estudante você irá aspirar algum
paciente. Seja no estágio obrigatório ou, muitas vezes, na vida profissional, pois é o fisioterapeuta
que, na maioria das vezes, realiza a aspiração quando o paciente está internado em uma UTI.
Figura 26 – Exemplo de sonda de aspiração
Disponível em: https://bit.ly/2XWOHAk. Acesso em: 29 set. 2021.
• Ventilador mecânico: após a instalação da via aérea artificial, o ventilador mecânico realizará a
ventilação e oxigenação do paciente. É importante a programação dos parâmetros ventilatórios
antes do procedimento acontecer e os ajustes após o procedimento.
27
Unidade I
• Capnografia: alguns hospitais possuem um sensor acoplado no ventilador capaz de analisar o

dióxido de carbono (CO2) exalado. Sua medição numérica se chama capnometria. O ETCO2 (do
inglês: end tidal carbon dioxide), que é o valor de CO2 exalado ao final da expiração, quantificado
por um aparelho chamado capnógrafo, cujos valores de normalidade estão entre 35 mmHg e
45 mmHg, em pacientes que estão sendo ventilados artificialmente ou não. Denomina-se
hipercapnia ou hipercarbia a PCO2 maior que o valor de normalidade, e hipocapnia ou hipocarbia
a PCO2 menor que esse valor. Durante o processo de instalação de uma via aérea artificial, esse
é um dos recursos utilizados, padrão ouro de acordo com a literatura, para a confirmação da
posição da cânula traqueal. Se estiver posicionada corretamente, encontramos valores acima de
10 mmHg, e valores abaixo de 10 mmHg podem indicar intubação esofágica.
50
37
Figura 27 – Gráfico de ETCO2
Adaptada de: Reich (2011).
• Estetoscópio: para se checar o êxito da intubação, é utilizada a ausculta gástrica e pulmonar

bilateral (para evitar intubação esofágica ou seletiva). Como o médico está realizando o
procedimento de intubação e segurando o tubo endotraqueal, é comum que a ausculta seja
realizada pelo fisioterapeuta. Normalmente, é realizado na seguinte ordem:
— Estômago: se houver ruídos durante a ventilação, além da distensão gástrica, pode ser que
tenha ocorrido uma intubação esofágica.
— Base pulmonar esquerda: como normalmente a intubação seletiva acontece no pulmão direito,
é necessário confirmar se há ausculta bilateral.
— Base pulmonar direita.
— Ápice esquerdo.
— Ápice direito.
28
Figura 28 – Estetoscópio
Disponível em: https://bit.ly/3E6t8ha. Acesso em: 9 set. 2021.
• Monitorização: durante o procedimento é de extrema importância que os sinais vitais do paciente

sejam monitorizados, tais como frequência cardíaca, traçado de eletrocardiograma, oximetria
de pulso (saturação periférica de oxigênio – SpO2), pressão arterial (que pode ser invasiva ou
não invasiva).
• Equipamento de proteção individual (EPI): os profissionais envolvidos no procedimento

deverão estar utilizando luvas de procedimento, óculos de proteção e máscara cirúrgica para
evitar a contaminação através de contato e gotículas.
Figura 29 – Exemplos de EPIs
Disponível em: https://bit.ly/38Sp3Px. Acesso em: 9 set. 2021.
29
Unidade I
Medicações
Algumas medicações são necessárias para o procedimento, e são prescritas pelo médico e preparadas
pela equipe de enfermagem. É interessante que você conheça um pouco mais sobre elas e seus efeitos:
• Agentes de indução: são drogas hipnóticas que têm a função de induzir a anestesia.
Quadro 1 – Drogas de indução
Droga Ação
Fármaco da classe dos anestésicos parenterais de ultracurta duração. Geralmente utilizado
Propofol quando o paciente se encontra estável hemodinamicamente, pois propicia a vasodilatação
e assim a queda da pressão arterial. É solubilizado na gordura corporal e não pode ser
administrado quando o paciente é alérgico a ovo
Cada vez mais utilizado, principalmente em pacientes instáveis. O efeito adverso mais comum
Cetamina é a elevação da frequência cardíaca e variáveis alterações na pressão arterial. Tem efeito
analgésico e antiepiléptico. Possui metabolização hepática
Fármaco anestésico hipnótico de curta duração, seu uso tem sido diminuído pela preocupação
Etomidato de supressão da glândula adrenal (efeito colateral endócrino), apesar de não causar efeito na
pressão arterial
Tiopental É um anestésico barbitúrico que possui efeito mais rápido com menos instabilidade
hemodinâmica que o propofol. É metabolizado pelo fígado
Midazolam É um benzodiazepínico que pode ser utilizado apesar de necessitar de um tempo muito
prolongado para fazer efeito
Adaptado de: Reich (2011).
• Agente bloqueador neuromuscular de ação rápida: tem a função de causar paralisia

momentânea na musculatura, facilitando a passagem da cânula traqueal.
Quadro 2 – Drogas bloqueadoras
Droga Efeito
Possui uma ação prolongada, e uma vantagem é que existe seu antídoto, chamado
Rocurônio Sugammadex®. Há o risco de anafilaxia, porém outros riscos como hipercalemia são
evitados (por isso, deve ser a droga de escolha para pacientes que precisam de suporte
dialítico)
É uma medicação confiável e amplamente utilizada. Utilizando a dose completa,
Succinilcolina tem-se excelentes condições de intubação em um tempo relativamente pequeno
(segundos). Alguns eventos adversos comuns são mialgia, bradicardia, parada cardíaca
induzida por hipercalemia (aumento de potássio no sangue) e anafilaxia
Adaptado de: Reich (2011).
• Drogas vasopressoras: são drogas que têm como função a restauração da pressão de perfusão
tecidual. Devem estar de fácil acesso durante o procedimento, pois podem acontecer repercussões
hemodinâmicas, como a queda da pressão arterial, conforme mencionado anteriormente,
dependendo da droga anestésica de escolha.
30
Quadro 3 – Drogas vasopressoras
Droga Efeito
É o principal e potente fármaco que promove o aumento da resistência vascular
sistêmica e do volume sistólico, além do aumento do débito cardíaco em cerca de 10%
Noradrenalina a 20%. Por causar o aumento da pós-carga e o trabalho do ventrículo esquerdo, na
literatura existe a recomendação do uso de noradrenalina apenas para restaurar limites
inferiores de normalidade de pressão arterial média
A adrenalina age principalmente no aumento do volume sistólico e índice cardíaco,
Adrenalina exercendo pouca ação na resistência vascular periférica. Pode causar como efeito
adverso taquiarritmias
Adaptado de: Beale et al. (2004).
Além das drogas mencionadas, pode-se utilizar também fármacos adjuvantes nesse processo, como
o fentanil (analgésico) e a lidocaína (efetiva em reduzir reflexo de tosse e broncoespasmo).
2.2 Procedimento de intubação orotraqueal e nasotraqueal
Intubação orotraqueal
Como mencionado, o procedimento de intubação em si é realizado pelo médico, mas todo o processo
deve contar com os demais membros da equipe multiprofissional: enfermeiro, fisioterapeuta e técnico
de enfermagem.
É importante o preparo de todo o material de intubação antes do início do procedimento e, enquanto

isso, que seja ofertado ao paciente oxigênio capaz de manter a SpO2 acima de 90%. Isso é realizado
principalmente com máscaras simples de oxigenoterapia.
O médico irá escolher o tamanho da cânula a ser utilizada, o enfermeiro irá preparar as medicações
a serem utilizadas de acordo com a prescrição médica e o fisioterapeuta irá preparar e conectar a
bolsa-valva-máscara na rede de oxigênio, além de preparar a sonda de aspiração, capnógrafo (se
disponível) e o ventilador mecânico.
Primeiramente, o paciente deve estar bem posicionado em decúbito dorsal, com a cabeceira do
leito elevada (estudos relatam 30 graus de elevação). Com a cabeça em extensão (exceto pacientes com
trauma de cervical), pode-se utilizar coxins para melhor posicionamento, o médico se posiciona atrás
da cabeceira do leito.
Ocorre a pré-oxigenação com uso da bolsa-valva-máscara acoplada na face do paciente pelo

fisioterapeuta; o médico realiza a introdução lenta do laringoscópio acima do lábio inferior. Com a mão
esquerda, realiza-se o deslocamento da língua para a lateral até visualização da epiglote; com a lâmina
em direção caudal, desloca-se a epiglote para visualização das cordas vocais.
Com a exposição das cordas vocais, é realizada a introdução da cânula orotraqueal (com a utilização
do fio-guia, que é retirado aos poucos) e, após o seu posicionamento, o fisioterapeuta ou enfermeiro
31
Unidade I
insufla o cuff com uma seringa de 20 mL (injetar ar até sentir uma pequena resistência), acopla a
bolsa-valva-máscara na cânula e inicia a ventilação. Ocorre, então, a ventilação através do tubo para
a quantificação da capnografia e a ausculta pulmonar para verificar se o tubo se encontra realmente na
traqueia e se há seletividade ou não.
Todo o procedimento é realizado com o paciente sob o efeito das medicações prescritas pelo médico.
Após o procedimento, o tubo é fixado devidamente pelo fisioterapeuta ou enfermeiro (enquanto o

médico mantém o posicionamento) e o paciente é conectado no ventilador mecânico para progressão
de seu tratamento.
Figura 30 – Intubação orotraqueal
Fonte: Intubação... (2020).
Após a finalização do procedimento, é necessária uma radiografia de tórax para checar a posição da
cânula, sua extremidade deve estar posicionada 2 centímetros acima da carina, como mostra a figura a
seguir. Tanto o médico como o fisioterapeuta devem checar a radiografia de tórax.
Cordas
vocais
Tubo
Figura 31 – Posição adequada do tubo orotraqueal
Fonte: Clores e Man (2013).
32
Intubação nasotraqueal
Assim como descrito no procedimento de intubação orotraqueal, existe a intubação nasotraqueal,

em que a principal diferença é que a orotraqueal é realizada pela cavidade oral, e a nasotraqueal, da
cavidade nasal.
Utiliza-se basicamente dos mesmos materiais, porém com a diferença de que o procedimento
ocorrerá com o paciente acordado, com apenas anestésicos locais. Além da cânula que será introduzida
em uma das narinas possuir um calibre menor do que a utilizada por via oral.
É bastante rara a necessidade desse tipo de intubação. Normalmente opta-se por ela quando o
acesso via oral está prejudicado por tumores ou massas, restrição de mobilidade cervical, trauma de
face com comprometimento mandibular. Como é um procedimento dito “às cegas” (pois o profissional
não tem visão completa da via aérea como na via oral), uma das contraindicações é de pacientes
que não estejam cooperando para o procedimento, pacientes em apneia e que possuam obstrução
nasal, como desvio de septo nasal.
Lembrete
No momento de introdução da cânula até a chegada na traqueia, o

cuff deve estar vazio, ou seja, sem ar. Após o seu devido posicionamento,
deve-se então insuflá-lo.
Figura 32 – Intubação nasotraqueal
Fonte: Cornelius (s.d.).
33
Unidade I
Figura 33 – Intubação orotraqueal
Intubação em sequência rápida (ISR)
É um método em que é preconizado o rápido controle da via aérea do paciente, minimizando riscos
como broncoaspiração.
As principais indicações são:
• ausência de informações sobre jejum ou confirmação de estômago cheio;
• trauma;
• emergência cirúrgica;
• ressuscitação cardiopulmonar;
• rebaixamento de nível de consciência;
• refluxo gastroesofágico conhecido ou devido à hérnia hiatal;
• gastroparesia (podendo ser causada por diabetes, doença de Parkinson), história de uso recente
de opioide;
• gravidez (principalmente a partir do segundo trimestre).
34
A técnica mais utilizada é a dos sete Ps, que consiste em: preparação, pré-oxigenação, pré-tratamento,
paralisia com indução, posicionamento, prova e pós-intubação.
• Preparação: o paciente deve estar bem posicionado antes do início do procedimento, de

preferência na posição em rampa. Os materiais que serão utilizados devem estar prontos, testados
e de fácil acesso. Deverá ser providenciado um acesso venoso pérvio para a administração de
medicamentos.
• Pré-oxigenação: deverá ter início o mais breve possível e de preferência com a maior fração de
oxigênio inspirado disponível. Se houver a possibilidade e a indicação da utilização de pressão
positiva durante essa fase, a oxigenação ocorrerá mais facilmente.
• Pré-tratamento: administração de medicações analgésicas (como fentanil) e que reduzam o

reflexo de tosse e broncoespasmo (como a lidocaína).
• Paralisia com indução: administração de sedativos e bloqueadores neuromusculares.
• Posicionamento: extensão da cabeça do paciente (se não houver contraindicação), realização da

manobra de Sellick se necessário.
• Prova: confirmação de que o tubo traqueal está bem posicionado por meio de capnografia,
ausculta pulmonar bilateral e simétrica (e ausência de ruídos gástricos).
• Pós-intubação: fixação de tubo traqueal, ajustes de parâmetros ventilatórios, ajuste de pressão

de cuff, solicitação de uma radiografia de tórax, manutenção de sedativos e vasopressores (se
forem necessários).
• Manobra de Sellick: tem esse nome por causa do anestesista Brian Arthur Sellick, que foi quem
descreveu esse procedimento em 1961. Conhecida também como pressão cricoide, consiste na
aplicação de força manual na região da cartilagem cricoide do paciente. A razão dessa manobra é
a realização da compressão do esôfago superior, prevenindo possível refluxo passivo do conteúdo
gástrico. Essa força é de aproximadamente 10 Newtons (N) e é aplicada com o polegar e o
dedo indicador do profissional que está auxiliando no procedimento, aumentando para 30 N
logo após a perda da consciência devido aos medicamentos, segundo estudos. Ela é mantida
até a intubação endotraqueal ser confirmada. A pressão cricoide deve ser reduzida ou liberada
se a laringoscopia estiver difícil ou se episódios de êmese ocorrerem (para diminuir a chance
de ruptura esofágica). Atualmente, alguns estudos discutem a eficácia dessa técnica, visto que,
apesar de ser utilizada, não previne todos os casos de refluxo durante a intubação, além de poder
causar lesão da cartilagem e dificuldade de ventilação quando mal-empregada. Eles apontam que
existem variáveis a serem consideradas para o seu sucesso, e uma delas é o treinamento da pessoa
que realizará a manobra (conhecimento da anatomia das vias aéreas, posicionamento adequado
dos dedos e conhecimento da força ideal aplicada).
35
Unidade I
Observação
A manobra de Sellick pode ser realizada por médicos ou pela equipe

multiprofissional, sendo enfermeiro, fisioterapeuta; desde que sejam
devidamente treinados.
Cartilagem
cricoide
Esôfago
Figura 34 – Manobra de Sellick
Fonte: Manobras... (s.d.).
Via aérea difícil (VAD)
Situação clínica em que um profissional médico experiente tenha dificuldade para realizar a intubação
traqueal de um paciente, manter ventilação manual sob máscara facial ou ambos.
Os fatores preditivos de uma intubação traqueal difícil são:
• Intubação difícil prévia (informação que pode ser adquirida com familiares e adicionada em
prontuários médicos).
• Extensão de cabeça/pescoço reduzida, menor do que 30 centímetros (a avaliação da extensão

de cabeça e pescoço é contraindicada nos casos de suspeita e ou confirmação de trauma
raquimedular; essa manobra coloca o paciente na posição olfativa – ideal para o alinhamento dos
eixos laríngeo, faríngeo e oral durante a intubação orotraqueal).
• Classificação de Mallampati classes 3 e 4; índice de Cormack-Lehane graus 3 e 4.
36
• Protusão mandibular (importante para avaliar a mobilidade da articulação temporomandibular e

possibilidade do deslocamento anterior da mandíbula durante a laringoscopia). Para a avaliação
da mobilidade, é solicitado ao paciente que realize a mordida no lábio superior, conforme a
figura a seguir.
Classe 1 Classe 2 Classe 3
Borda
avermelhada
Figura 35 – Teste de mordida do lábio superior
Adaptada de: Detsky (2019).
• Distância interincisivos menor do que 4 centímetros; distância tireomentoniana menor do que

6 centímetros; distância esternomentoniana menor do que 12 centímetros.
Fatores de risco para dificuldade de ventilação por meio de máscara facial são: obesidade, ausência
de dentes, histórico de apneia obstrutiva do sono, doenças orofaríngeas, hipertrofia amigdaliana,
deformidades faciais, entre outras. Quando há insucesso em mais de três tentativas de intubação
orotraqueal, é chamada via aérea falha.
Exemplo de aplicação
O fisioterapeuta tem um papel essencial no momento da intubação. Imagine que você está diante
de um paciente com máscara de oxigênio a 15 litros de O2/min., em insuficiência respiratória e prestes
a ser intubado.
Quais seriam as principais atribuições do fisioterapeuta no procedimento de intubação?
O primeiro passo é garantir que o paciente receba na máscara uma quantidade de oxigênio suficiente
para uma saturação periférica de oxigênio (SpO2) acima de 92%. Em seguida, checar se o ventilador
mecânico está pronto para uso com um circuito limpo e preparar os principais materiais utilizados pelo
fisioterapeuta, que são: bolsa-valva-máscara conectada no fluxômetro de oxigênio, sonda de aspiração
conectada ao vácuo e luva estéril para eventual necessidade de aspiração das vias aéreas durante a
intubação, seringa de 20 mL para insuflar o cuff após a intubação e fixação a ser utilizada para prender
o tubo orotraqueal. Enquanto isso, a equipe de enfermagem prepara os demais materiais (laringoscópio,
tubo orotraqueal e medicações). Após o posicionamento do paciente, acoplar a bolsa-valva-máscara na
face do paciente (enquanto o paciente respira espontaneamente, não é necessário pressionar a bolsa para
37
Unidade I
ventilações manuais). Conforme orientação médica, a equipe de enfermagem irá administrar a analgesia
e sedação e o médico realizará a intubação. Logo após a introdução do tubo, o fisioterapeuta utilizará a
seringa para insuflar ar no cuff (até sentir resistência). Em seguida, acoplar a bolsa-valva-máscara no tubo
e realizar ventilação manual; através da ausculta pulmonar, é possível identificar se há murmúrio vesicular
bilateral, o que é esperado, e na ausculta do estômago, não deve haver ruídos durante a ventilação, o que
indicaria intubação esofágica. Se disponível, utilizar o capnógrafo para confirmar a intubação traqueal
(a presença de CO2 exalado no capnógrafo indica intubação traqueal e não esofágica – o valor deve ser
recorrente, pois em casos raros pode haver CO2 no estômago). Confirmada a intubação traqueal, fixar o
tubo e acoplar o ventilador mecânico. Assim que possível, checar a pressão do cuff com o cufômetro, bem
como a radiografia de tórax e gasometria pós-intubação.
Devido ao cenário de pandemia pela covid-19 que vivenciamos, é importante salientar alguns
cuidados adicionais que são necessários para esses pacientes. O profissional que entrará em contato
com paciente com covid-19 positivo deverá estar utilizando os seguintes EPIs: máscara N95, óculos de
proteção, faceshield, avental (se for realizar procedimentos que envolvam exposição a fluidos, como
intubação endotraqueal, o avental deverá ser de material impermeável), touca e luvas de procedimento.
Um cuidado muito importante que deve ser tomado é na prevenção da geração de aerossóis
vindos do paciente, para a segurança da equipe. Durante o processo de intubação endotraqueal, nesses
pacientes, não se utiliza a ventilação com bolsa-valva-máscara – utiliza-se máscara de oxigênio para
oxigenar antes do procedimento e, assim que instalada a prótese traqueal, o circuito do ventilador é
imediatamente conectado (com ele em stand by ou desligado). Após a conexão do circuito ao tubo
endotraqueal, o ventilador é ligado. Se houver uma situação de urgência em que seja necessária a
utilização da bolsa-valva-máscara, ela deverá ser utilizada com a presença de um filtro de barreira.
A intubação endotraqueal nesse tipo de paciente deve ser realizada sempre em sequência rápida
e utilizando bloqueador neuromuscular (evitando que o paciente tenha o reflexo de tosse durante
o procedimento).
Dessa forma, amenizamos a geração de aerossóis contaminados para o ambiente, diminuindo o risco
de contaminação da equipe multidisciplinar que está assistindo o paciente.
2.3 Traqueostomia e cricotireoidostomia
Como comentado, a traqueostomia é um procedimento realizado pelo médico cirurgião que, por sua
vez, realiza uma abertura cirúrgica na porção cervical anterior da traqueia para a implantação de uma
prótese ou cânula de traqueostomia.
As principais indicações de traqueostomia são para:
• alguns tipos de cirurgias de cabeça e pescoço;
• pacientes que possuem trauma raquimedular;
38
• casos de neoplasias (orais, faringe, laringe);
• alguns casos em que foi realizada uma cricotireoidostomia em situação de emergência;
• pacientes que possuem um desmame difícil e muitos dias de ventilação mecânica invasiva (devido
ao risco de estenose subglótica);
• edema de via aérea superior causado por anafilaxia, queimaduras ou infecções.
Possui como benefício a redução de até 50% do espaço morto anatômico, o que favorece pacientes
que possuem reserva pulmonar diminuída e facilita o desmame ventilatório.
Não há contraindicação absoluta para realização do procedimento, porém há uma relativa, que é a
presença de carcinoma laríngeo. Algumas desvantagens incluem o comprometimento da umidificação,
aquecimento e filtração do ar (que pode ser diminuído com a utilização de um filtro umidificador acoplado),
comprometimento do mecanismo de tosse e pode haver disfagia pelo possível comprometimento do
plexo laríngeo.
Traqueia
Esôfago
Cânula
Figura 36 – Posicionamento da cânula de traqueostomia
Em algumas situações, a traqueostomia é uma condição provisória e, quando o paciente não

precisar mais desse suporte, ocorre a avaliação de uma equipe multidisciplinar (médico, fisioterapeuta,
fonoaudiólogo, enfermeiro), dando início ao processo de desmame da traqueostomia para que a cânula
possa ser retirada de forma segura, e a abertura (estoma) cicatrize completamente.
39
Unidade I
Veremos como esse processo de desmame da traqueostomia funciona detalhadamente mais adiante.
Assim como existem vários modelos de cânulas orotraqueais, existem também diversas cânulas de
traqueostomia, cada uma com sua indicação, material e especificações. As cânulas podem ser longas ou
curtas, e seu diâmetro deve ter aproximadamente 75% do diâmetro da traqueia.
Cuidados com traqueostomia
Para prevenir infecções e lesões na pele, é muito importante a higienização correta e a troca de
curativos para mantê-lo sempre limpo e seco.
Higienize as mãos
antes da manipulação
Evite materiais
Utilize materiais Traqueostomia que possam
estéreis soltar fiapos
Não utilize sprays

perto da traqueostomia
Figura 37 – Cuidados com a traqueostomia
Quando for ocorrer a troca da fixação da traqueostomia é importante para a segurança do paciente
que seja feito em duas pessoas: uma segurando a cânula em seu lugar, evitando que seja tracionada
indevidamente, e a segunda pessoa retirando o curativo anterior e trocando por um novo. Essa rotina
de cuidados pode ser realizada tanto pela equipe de enfermagem como de fisioterapia.
40
Figura 38 – Fixador de traqueostomia
Disponível em: https://bit.ly/3zR2llW. Acesso em: 29 set. 2021.
Importante: traqueostomias recentes são fixadas com um cadarço (pelo cirurgião) e é necessário
mantê-lo por aproximadamente 5 dias (para garantir a correta estabilidade da via aérea). Após esse
período, pode-se trocar o cadarço pela fixação ilustrada anteriormente.
Cricotireoidostomia
É uma opção de via aérea cirúrgica utilizada quando os outros métodos descritos anteriormente,
de acesso à via aérea, não sucedem ou estão contraindicados. Uma das principais vantagens é que a
membrana cricotireóidea é bem próxima à superfície cutânea, facilitando o procedimento e evitando
lesar estruturas próximas, como o esôfago ou a parede posterior da traqueia.
A técnica deve ser realizada por médicos com experiência e, se for necessária a manutenção dessa via
aérea por mais de 3 dias, o mais indicado é retirar a cricotireoidostomia e realizar uma traqueostomia,
para evitar complicações como estenose subglótica e de laringe.
Algumas complicações do procedimento podem envolver hemorragias, falso trajeto e enfisema

subcutâneo.
Figura 39 – Cricotireoidostomia
Fonte: Walls e Murphy (2012, p. 166).
41
Unidade I
Agora que você já conheceu o procedimento de intubação, vamos entender como ajustar a
ventilação mecânica que será acoplada na via aérea artificial. Esses ajustes podem ser realizados tanto
pelos médicos como fisioterapeutas, mas nos últimos anos, o fisioterapeuta ganhou muito espaço nessa
tarefa. Por isso é importante que você se dedique ao entendimento da ventilação mecânica.
3 VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA
Até o final do século XIX, o desenvolvimento do suporte ventilatório era bastante incipiente. Por
volta de 1530, há os primeiros relatos da criação de uma ventilação artificial. Paracelsus utilizou um
fole conectado à cavidade oral do paciente e verificou que era possível assistir à ventilação. Alguns anos
depois, Vesalius observou que ao inserir um tubo na traqueia de um animal foi possível reestabelecer
seus batimentos cardíacos (SLUTSKY, 2015).
A maioria dos experimentos subsequentes também utilizaram foles até que, em 1864, foi patenteado
o primeiro respirador com pressão negativa por Alfred Jones. Nele, o paciente sentava-se e uma caixa
envolvia totalmente o seu corpo a seguir da região cervical. Um êmbolo diminuía a pressão na caixa e
provocava a inspiração; o processo inverso ocasionava a expiração.
Figura 40 – Primeiro modelo de respirador com pressão negativa patenteado
Disponível em: https://bit.ly/3C3Be8r. Acesso em: 10 set. 2021.
42
Em 1876, Alfred Woillez desenvolveu o primeiro pulmão de aço funcionante, porém o modelo
amplamente utilizado foi criado posteriormente por Drinker e Shaw, em 1928.
Na década de 1950, ocorreu a grande epidemia de poliomielite nos Estados Unidos e na Europa.
A infecção pelo poliovírus pode ocasionar paralisia dos membros, especialmente os inferiores, e da
musculatura respiratória. Isso gerou milhares de casos de insuficiência respiratória e, nesse período, o
pulmão de aço foi amplamente utilizado como suporte ventilatório nos Estados Unidos.
Figura 41 – O paciente permanece com o corpo dentro do respirador, com exceção da cabeça e
pescoço. É gerada uma pressão negativa, que permite a insuflação dos pulmões
Disponível em: https://bit.ly/2YMgyUn. Acesso em: 10 set. 2021.
Já na Europa, a disponibilidade do pulmão de aço era pequena pelo fato de ter um custo elevado
e ser importado. Em Copenhague (Dinamarca), havia apenas um pulmão de aço e seis ventiladores
por pressão negativa do tipo couraça e, por isso, uma elevada taxa de mortalidade entre os pacientes
com poliomielite bulbar. Um anestesiologista chamado Bjorn Ibsen já ofertava suporte ventilatório aos
seus pacientes durante cirurgias via traqueostomia e passou a utilizar a pressão positiva manual na
traqueostomia dos pacientes com poliomielite, o que fez com que a mortalidade apresentasse uma queda
significativa. Como não havia ventiladores com pressão positiva, a ventilação manual era garantida por
estudantes de medicina, que se revezavam em turnos.
Durante a segunda Guerra Mundial, o piloto de alta performance Forrest Bird desenvolveu um
equipamento que auxiliava os pilotos a respirar em grandes altitudes e, em 1951, cria oficialmente
o protótipo do respirador Bird Mark 7, primeiro respirador ciclado à pressão. Após algumas versões, é
comercializado em 1957 e amplamente utilizado na década de 1970.
43
Unidade I
Figura 42 – Forrest Bird segura em sua mão esquerda o primeiro protótipo,

e na mão direita, o modelo Bird Mark 7
Fonte: Forrest... (s.d.).
Em 1967, foi introduzida a PEEP (pressão positiva expiratória final, do inglês positive end expiratory
pressure) nos ventiladores com pressão positiva, e na década de 1980, surgiram os ventiladores
microprocessados, com a possibilidade de selecionar diferentes modalidades ventilatórias e evolução na
monitorização da pressão e dos alarmes.
A partir da década de 2000, surgem os ventiladores microprocessados com recurso de monitorização

gráfica, bastante semelhantes aos que estão presentes atualmente nas UTIs.
Figura 43 – Ventilador microprocessado
44
Figura 44 – Tela do ventilador microprocessado com gráficos
Nos últimos anos, houve evolução principalmente quanto ao desenvolvimento de novas modalidades
ventilatórias, chamadas também de “modalidades ventilatórias avançadas”.
Observação
Atualmente temos diversas marcas e modelos de ventiladores. É

essencial que o profissional receba treinamento antes de manusear o
ventilador no paciente.
A figura a seguir ilustra de forma esquemática o funcionamento de um ventilador microprocessado

que você irá encontrar na UTI.
O operador realiza os ajustes ventilatórios no painel de controle, um fluxo inspiratório é liberado

ao paciente pelo ramo inspiratório do circuito, e no momento da exalação ocorre a saída do fluxo
expiratório pelo ramo expiratório do circuito. Os ventiladores possuem sensores de fluxo e pressão, que
transmitem os parâmetros do paciente ao microprocessador, que por sua vez aciona as válvulas de fluxo
e exalatória para funcionamento do ventilador.
45
Unidade I
Ventilador
Válvula Circuito respiratório
de fluxo
Ramo inspiratório
Paciente
Válvula de
exalação Ramo expiratório Rte
Rva
Transdutor Pva
de pressão
Cp
CPU Fluxo
Transdutor Cct
de fluxo
Painel de
Monitor controles
Nota: Rte: resistência do tubo endotraqueal; Rva: resistência das vias aéreas; Cp: complacência
pulmonar; Cct: complacência da caixa torácica; Pva: pressão das vias aéreas; CPU: central process
unit ou unidade central de processamento
Figura 45 – Representação esquemática do ventilador mecânico
Fonte: Carvalho (2000, p. 44).
Não se assuste com esse esquema do ventilador, que à primeira vista parece complexo. Basicamente,
o ventilador estará ligado à rede de gases (oxigênio e ar comprimido) e na energia elétrica. No momento
da inspiração, o ar será direcionado ao paciente pelo ramo inspiratório e, na expiração, o ar será exalado
pelo paciente em direção ao ventilador. Tudo isso será analisado pelo microprocessador dentro do
ventilador e você observará todos os valores na tela principal.
É interessante acrescentar que a ventilação com pressão positiva pode ser aplicada de duas formas:
invasiva e não invasiva. Na ventilação não invasiva (VNI) utiliza-se como interface entre o paciente
e o ventilador uma máscara nasal, orofacial ou facial total. Já na ventilação mecânica invasiva, essa
interface será um tubo orotraqueal, nasotraqueal ou traqueostomia. Além disso, para realização da
ventilação não invasiva no ventilador mecânico, é importante a presença do software específico para
realização dessa modalidade. Serão vistos mais detalhes sobre a ventilação não invasiva adiante.
3.1 Indicações da ventilação mecânica invasiva
As principais indicações de suporte ventilatório invasivo são:
• Reanimação cardiopulmonar devido à parada cardiorrespiratória (PCR).
• Hipoventilação pulmonar: a elevação da PaCO2 com acidose respiratória é um indicativo de

hipoventilação alveolar. Algumas situações que podem levar à hipoventilação alveolar são: lesões
no centro respiratório, intoxicação ou abuso de drogas, doença pulmonar obstrutiva crônica
(DPOC) e obesidade mórbida.
46
• Insuficiência respiratória devido a doença pulmonar intrínseca e hipoxemia: redução da PaO2

resultante das alterações na relação ventilação/perfusão.
• Falência mecânica do aparelho respiratório: doenças neuromusculares.
• Prevenção de complicações respiratórias: necessidade de ventilação no pós-operatório de cirurgia

de abdome superior e torácica de grande porte.
• Redução do trabalho muscular respiratório e fadiga muscular: situações como o aumento da

demanda metabólica, aumento da resistência e/ou diminuição da complacência pulmonar,
restrição pulmonar, alteração na parede torácica, elevação da pressão intra-abdominal, dor,
distúrbios neuromusculares e aumento do espaço morto.
• Incapacidade de proteção das vias aéreas.
• Insuficiência respiratória refratária à utilização de ventilação mecânica não invasiva.
Nos últimos anos, com a evolução da ventilação mecânica não invasiva, em muitas situações
de insuficiência respiratória aguda, os pacientes têm uma boa resposta ao tratamento não invasivo
e evita-se a intubação e o suporte ventilatório invasivo. Entretanto, é importante que a equipe
multiprofissional esteja atenta e saiba reconhecer a falha da ventilação não invasiva para que a
ventilação mecânica invasiva não seja postergada, pois isso pode agravar o quadro clínico do paciente
e levar a um desfecho desfavorável.
Perceba como é importante você, fisioterapeuta, identificar a necessidade de ventilação mecânica

invasiva. É essencial o diálogo sobre o quadro clínico do paciente com o médico e o enfermeiro.
Na prática clínica, os principais parâmetros que contribuem para indicação ventilação mecânica
invasiva são:
• Hipoxemia refratária às medidas não invasivas: SpO2 < 90% e PaO2 < 60 mmHg mesmo com
suporte elevado de oxigenoterapia (fração inspirada de oxigênio > 50%) ou necessidade de
elevadas frações de oxigênio (superior a 60%) para manutenção de uma SpO2 adequada (92-95%).
• Hipercapnia com acidose respiratória: PaCO2 > 45 mmHg com pH < 7,30 refratária à utilização da VNI.
• Rebaixamento do nível de consciência e falta de proteção das vias aéreas: escala de coma de
Glasgow ≤ 8, incapacidade de tossir e expectorar.
• Instabilidade hemodinâmica: pressão arterial sistólica < 90 mmHg, queda da PAS > 40 mmHg,
dose elevada de vasopressores e arritmias de difícil controle.
47
Unidade I
3.2 Efeitos da pressão positiva na hemodinâmica
Você deve ter em mente que, apesar da ventilação mecânica atuar com um suporte de vida,
ela pode impactar na hemodinâmica do paciente, ou seja, pode influenciar no débito cardíaco e,
consequentemente, na pressão arterial. Quando tiver a oportunidade de presenciar uma intubação,
observe como é comum a queda da pressão arterial. Isso se deve em parte pela sedação e também pelos
efeitos da pressão positiva na hemodinâmica, os quais serão abordados logo a seguir.
O coração e os pulmões estão intimamente relacionados, de forma anatômica e fisiológica. Por isso,
a aplicação de pressão positiva intratorácica pode gerar impacto na função cardiovascular por meio de
neurorreflexos, liberação de substâncias neuro-hormonais e principalmente pelos efeitos decorrentes do
aumento da pressão intratorácica e do volume pulmonar.
O volume pulmonar tem influência no sistema nervoso autônomo, por exemplo, um volume
corrente inspirado de até 15 mL/kg aumenta a frequência cardíaca como resultado da retirada do
tônus vagal. Já com volumes superiores desse valor, observa-se uma diminuição da frequência
cardíaca e, consequentemente, vasodilatação arterial reflexa. Volumes excessivos também contribuem
para compressão direta do coração pelos pulmões hiperinsuflados, gerando uma situação similar ao
tamponamento cardíaco.
Com o aumento da pressão intratorácica, há elevação da pressão atrial direita, o que diminui
o gradiente para o retorno venoso, reduzindo a pré-carga dos ventrículos direito e esquerdo e,
consequentemente, o débito cardíaco.
Isso pode ser agravado em situações de hiperinsuflação pulmonar que, por sua vez, aumenta
a resistência vascular pulmonar, e há elevação da pós-carga do ventrículo direito. Dessa forma,
haverá aumento no volume diastólico final desse ventrículo, com aumento paralelo da pressão atrial
direita, reduzindo o retorno venoso e o débito cardíaco. O aumento do volume diastólico altera o
raio de curvatura do septo interventricular e há abaulamento em direção ao VE, reduzindo tanto sua
complacência como seu volume.
Em contrapartida, volumes pulmonares baixos (inferiores à capacidade residual funcional) que

levem a PaO2 < 60 mmHg contribuirão para vasoconstrição hipóxica, e o sangue será direcionado para
áreas mais ventiladas. Isso também pode contribuir para aumento da pós-carga do ventrículo direito e
redução do débito cardíaco.
Esses efeitos são acentuados em situações como hipovolemia (choque hemorrágico, desidratação) e
choque séptico (redução do tônus vascular).
48
Aplicação da pressão positiva
Diminuição do retorno venoso
Redução da pré-carga e aumento da pós-carga (VD)
Redução da pré-carga (VE)
Redução do débito cardíaco e da pressão arterial
Figura 46
Em contrapartida, a pressão positiva pode otimizar o débito cardíaco de pacientes com insuficiência
cardíaca. Isso ocorre pois, além da redução da pré-carga do ventrículo esquerdo (menor volume de
sangue a ser ejetado), a pressão positiva também reduz a pressão transmural desse ventrículo e,
consequentemente, a pós-carga.
3.3 Ciclo ventilatório na ventilação mecânica
Ao relembrar o ciclo respiratório fisiológico, provavelmente você lembrou das duas fases: inspiração
e expiração.
Considerando um indivíduo respirando espontaneamente sem o suporte da ventilação mecânica, a

inspiração ocorre por meio da contração da musculatura inspiratória, que gera uma queda de pressão
intra-alveolar/vias aéreas em relação à pressão atmosférica, direcionando o fluxo de ar para dentro
dos pulmões. Na expiração passiva, há o relaxamento da musculatura inspiratória, a pressão elástica é
transmitida aos pulmões, gera-se uma pressão positiva e ocorre o fluxo expiratório.
Pressão = 0
Tempo
Figura 47 – Curva de pressão na ventilação espontânea
Adaptada de: Carvalho, Toufen Junior e Franca (2007).
Já na ventilação com pressão positiva, considerando uma respiração totalmente controlada pela
ventilação mecânica, na inspiração, uma pressão positiva é ofertada e provoca uma elevação da pressão
intra-alveolar de acordo com os ajustes ventilatórios. Ao final da inspiração, o fluxo de ar é interrompido,
ocorre a expiração e, portanto, queda da pressão intra-alveolar.
49
Unidade I
Pressão = 0
Tempo
Figura 48 – Curva de pressão na ventilação mecânica (ventilação controlada por volume)
Para compreensão sobre os modos e modalidades ventilatórias, é importante entender o

funcionamento do ciclo ventilatório na ventilação mecânica com pressão positiva. Ele é composto de
quatro fases: fase inspiratória, ciclagem, fase expiratória e disparo.
2
1
Fluxo = 0
4 4
3
Tempo
Figura 49 – Fases do ciclo ventilatório na ventilação mecânica com pressão positiva

(curva de fluxo – ventilação controlada por volume)
• Fase inspiratória (1): fase de insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas
do sistema respiratório. Nesse momento, a válvula inspiratória mantém-se aberta.
• Ciclagem (2): transição entre as fases inspiratória e expiratória, ou seja, ocorre o fechamento da
válvula inspiratória.
• Fase expiratória (3): abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema
respiratório se equilibre com a pressão expiratória final ajustada no ventilador.
• Disparo (4): a expiração é finalizada e ocorre a abertura da válvula inspiratória e inicia-se uma
nova fase inspiratória.
Ao comparar a respiração fisiológica espontânea com a ventilação mecânica, observe que foram
adicionados a ciclagem e o disparo, pois o ventilador necessita de comandos para iniciar e interromper
a entrada e saída do ar dos pulmões.
Disparo
O disparo é o mecanismo para iniciar a fase inspiratória na ventilação mecânica. Há basicamente
quatro tipos de disparo:
• Tempo: determinado pela frequência respiratória programada no ventilador mecânico. Não
necessita de esforço do paciente.
50
• Fluxo: reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que detecta uma
variação de fluxo em direção aos pulmões, e inicia-se a fase inspiratória.
• Pressão: reconhecimento do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador, que detecta uma
queda de pressão nas vias aéreas, e inicia-se a fase inspiratória.
• Neural: o ventilador é disparado pelo estímulo neural do paciente. Esse tipo de disparo está
disponível apenas na modalidade avançada Nava (ventilação assistida ajustada neuralmente) e
necessita de uma sonda específica posicionada no esôfago.
Como o disparo a tempo ocorre de acordo com a frequência respiratória ajustada no ventilador,
está presente nos modos controlados e assisto-controlados. Já o disparo a fluxo e pressão são sensores
capazes de detectar o esforço do paciente, também chamados de sensibilidade, presente nos modos
assisto-controlados e espontâneos.
A figura a seguir ilustra o funcionamento do disparo a fluxo e a pressão. No primeiro gráfico (A), a
linha tracejada representa o limiar de sensibilidade a pressão ajustado pelo operador. Por exemplo: se
o operador ajustou a sensibilidade da pressão em -2 cmH20, o ciclo respiratório só será disparado se o
paciente realizar um esforço inspiratório capaz de negativar a pressão das vias aéreas até esse valor.
Nota-se que, nesse caso, o paciente atingiu o limiar de sensibilidade e o ciclo respiratório foi disparado.
Já no gráfico B, o esforço do paciente não atingiu o limiar de sensibilidade pré-ajustado, portanto, o
ciclo ventilatório não foi disparado. O ciclo observado neste gráfico foi disparado a tempo, pois em seu
início não há negativação da curva de pressão.
O gráfico C ilustra o disparo a fluxo. A linha tracejada representa o limiar da sensibilidade a fluxo
pré-determinado. Se o paciente realizar um esforço capaz de movimentar um determinado fluxo em
direção aos pulmões, o ciclo é disparado.
Disparo a pressão Esforço insuficiente para
disparar o ventilador
A) B)
Pressão = 0 Pressão = 0
Disparo a fluxo
Início do esforço
do paciente Limiar de
sensibilidade
C) Fluxo = 0
Figura 50 – Disparo a pressão e fluxo
51
Unidade I
Você verá na prática que a maior parte dos ventiladores possui tanto a sensibilidade ao fluxo como
à pressão. O terapeuta pode escolher qualquer uma delas, mas a sensibilidade ao fluxo é mais fisiológica
e tende a ser mais fácil para o paciente disparar.
Recomenda-se que a sensibilidade à pressão seja ajustada entre -2 e -3 cmH2O e a sensibilidade

ao fluxo entre 2 e 4 L/min., pois uma sensibilidade pouco sensível (ex.: pressão de - 5 cmH2O ou
fluxo 6 L/min.) dificulta ou pode até mesmo impossibilitar o disparo pelo paciente. Já uma sensibilidade
alta (ex.: pressão -1 cmH2O ou fluxo 1 L/min.) torna o disparo muito fácil e podem predispor ao
autodisparo (quando o disparo ocorre sem que o paciente tenha realizado esforço).
Ciclagem
Anteriormente, você viu que a ciclagem é basicamente a transição da fase inspiratória para expiratória.
Após o disparo do ventilador mecânico, ocorre a abertura da válvula inspiratória (fase inspiratória), que
irá durar até o momento da ciclagem, que pode ser de quatro formas:
• Volume: a ciclagem ocorre após atingir um volume corrente pré-determinado.
• Tempo: a ciclagem ocorre após um determinado tempo pré-ajustado (exemplo: tempo inspiratório).
• Fluxo: a ciclagem ocorre após a redução do fluxo inspiratório até determinada porcentagem do
pico de fluxo inspiratório (exemplo: 25% do pico de fluxo).
• Pressão: a ciclagem ocorre quando a pressão atinge um valor pré-determinado. Esse tipo de
ciclagem não está presente nas modalidades ventilatórias convencionais atuais.
Agora que você já conhece as fases do ciclo ventilatório, é importante que se familiarize com os
principais parâmetros que irá encontrar no ventilador mecânico.
Variáveis na ventilação mecânica
Ao ventilar o paciente, os principais parâmetros, que podem ser ajustáveis ou monitorados dependendo
da modalidade ventilatória, são:
• Frequência respiratória (FR): número de respirações por minuto (rpm).
• Volume corrente (VC): é a quantidade de ar que entra e sai dos pulmões a cada ciclo respiratório.
• Volume minuto: é a quantidade de gás que entra e sai dos pulmões num minuto. É o produto da
frequência respiratória x volume corrente.
• PEEP: pressão positiva expiratória final.
52
• Fração inspirada de oxigênio: concentração de oxigênio ofertada ao paciente.
• Tempo inspiratório: duração da fase inspiratória.
• Relação inspiração/expiração (I:E): relação entre o tempo inspiratório e expiratório durante o

ciclo respiratório.
• Pressão de pico: valor de pressão máxima na via aérea durante o ciclo respiratório.
• Pressão platô ou pressão de pausa: representa a pressão de equilíbrio do sistema respiratório

na ausência de fluxo.
• Delta de pressão controlada: pressão ajustada acima da PEEP.
• Sensibilidade ou disparo: sensor que identifica o esforço inspiratório do paciente e pode ser a
fluxo ou pressão.
Curvas ventilatórias
Em conjunto com os parâmetros citados, a análise das curvas ventilatórias favorece a avaliação do
paciente sob ventilação mecânica. As curvas de fluxo, volume e pressão estão presentes na maior parte
dos ventiladores mecânicos atuais.
• Curva de fluxo: é representada em L/min (eixo vertical) × tempo (s) (eixo horizontal). Valores
positivos indicam que o paciente está na fase inspiratória (fluxo de ar entrando nas vias aéreas),
e negativos, na fase expiratória (fluxo de ar saindo das vias aéreas). Ao final da exalação, o fluxo
zero indica o esvaziamento total dos pulmões.
• Curva de volume: é representada em litros (eixo vertical) × tempo (s) (eixo horizontal). Na fase
inspiratória (válvula inspiratória aberta), o volume corrente é crescente e atinge seu valor máximo
ao final da inspiração. Após a ciclagem, o volume é exalado progressivamente até retornar a zero.
• Curva de pressão: é representada em cmH2O (eixo vertical) × tempo (s) (eixo horizontal). Com
a abertura da válvula inspiratória, ocorre um aumento da pressão na via aérea, representando a
pressão necessária para movimentar os gases para os pulmões. Na fase expiratória, a pressão cai
até retornar à linha de base. O valor da linha de base dependerá da PEEP ajustada.
53
Unidade I
A B C
60
Inspiratório
30 PFI
Fluxo (L/min.)
Expiratório
-30
-60 PFE
0,50
Volume (L)
0,25 Vinsp Vexp Vexp < Vinsp
50
Pressão (cmH2O)
40 Ppico
30
20
10 PEEP
0
-10
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tempo (s)
Tinsp. Texp. Freq. = 60 s/Tciclo
Tciclo I : E = 1: Texp/Tinsp
Nota: PFI: pico de fluxo inspiratório.
PFE: pico de fluxo expiratório.
Vinsp: volume inspirado.
Vexp: volume expirado.
Ppico: pressão de pico.
Tinsp: tempo inspiratório.
Texp: tempo expiratório
Figura 51 – Curvas de fluxo, volume e pressão. Os momentos A e B indicam o início da fase

inspiratória e expiratória, respectivamente
Fonte: Carvalho, Ferreira e Costa (2015, p. 26).
A seguir, está ilustrada a monitorização típica (gráfica e numérica) presente na maior parte dos
ventiladores mecânicos atuais.
54
Pressão de pico
Frequência
respiratória
Volume minuto
Volume corrente inspirado
Volume corrente exalado
Parâmetros ajustados
Figura 52 – Monitorização ventilatória – modo pressão controlada. Curva amarela: pressão; curva
verde: fluxo; e curva azul: volume
3.4 Modos e modalidades ventilatórias convencionais
Muitas vezes, ao imaginar um paciente em ventilação mecânica, é comum pensar que o paciente
está sempre totalmente dependente do ventilador, ou seja, toda a respiração está sendo controlada pelo
aparelho. Mas não é bem assim.
Quando um paciente está sob ventilação mecânica invasiva, o suporte ventilatório pode ser total
ou parcial, e isso dependerá da necessidade de cada indivíduo. Atualmente, existem quatro modos
ventilatórios: controlado, assisto-controlado, ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
e espontâneo. Geralmente, pacientes mais graves e recentemente intubados vão necessitar de modos
controlados. Já quando o paciente está melhor clinicamente e capaz de iniciar respirações, estará num
modo espontâneo na ventilação.
Você deve estar pensando: “como assim modo espontâneo na ventilação?”.
O nome é esse mesmo, e como verá adiante, é um modo em que o paciente inicia as respirações, e o
ciclo ventilatório é parcialmente auxiliado pelo ventilador.
Modo controlado
Nesse modo, todo o ciclo ventilatório é controlado pelo ventilador mecânico. O disparo será realizado
a tempo, ou seja, de acordo com a frequência respiratória ajustada. A fase inspiratória, ciclagem e a fase
expiratória também serão decorrentes dos ajustes ventilatórios realizados pelo operador.
55
Unidade I
Caso o paciente apresente esforços inspiratórios e tente disparar o ventilador, esse esforço não será
detectado. Nesse modo, a partir da FR programada, o ventilador definirá os períodos entre os ciclos
controlados. Cada período é chamado de janela de tempo. Por exemplo: ao ajustar uma frequência
respiratória de 15 respirações por minuto, cada janela de tempo terá 4 segundos.
Perceba que, nesse modo, o ventilador controla todo o ciclo ventilatório sem participação do
paciente e, portanto, será utilizado principalmente em pacientes sedados ou sem capacidade de realizar
respirações (ex.: trauma cranioencefálico grave).
O modo controlado pode ser limitado ao volume ou à pressão, ou seja, as modalidades ventilatórias
derivadas são a ventilação controlada a volume e ventilação controlada a pressão.
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4
40
Pressão (cmH2O)
30 Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4

20
10
0
Ciclo controlado Ciclo controlado Ciclo controlado Ciclo controlado
Figura 53 – Exemplo de modo controlado
Modo assistido-controlado
A principal diferença entre o modo controlado e assisto-controlado é que, neste, além dos ciclos
controlados, permite-se a detecção do esforço inspiratório do paciente pelo ventilador para iniciar o
ciclo respiratório, o que minimiza a ocorrência de assincronias em comparação ao modo controlado.
Esse esforço precisa ser suficiente para atingir a sensibilidade pré-ajustada e o restante do ciclo será
controlado pelo ventilador.
No modo assisto-controlado, ajusta-se uma frequência respiratória e o paciente pode exceder essa
frequência quando dispara outros ciclos respiratórios. Nota-se, na figura seguinte, que a janela de tempo
é móvel, ou seja, quando ocorre disparo pelo paciente, reinicia-se a contagem da janela de tempo. Caso
o paciente deixe de disparar os ciclos respiratórios, o ventilador enviará os ciclos controlados de acordo
com a frequência respiratória pré-ajustada.
Assim como no modo controlado, o modo assisto-controlado também pode ser limitado por volume
ou pressão, caracterizando as modalidades assisto-controlada a volume e assisto-controlada a pressão.
56
0 1 2 3 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 4
40 Ciclo controlado Ciclo assistido Ciclo controlado
Pressão (cmH2O)
Ciclo controlado Ciclo assistido

30
Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4
20
10
0
Esforço Esforço
inspiratório inspiratório
Figura 54 – Modo assistido-controlado
A maior parte dos ventiladores mecânicos atuais não possui o modo controlado isolado, ou seja,
apresentam o modo assisto-controlado, que possui a possibilidade de ventilação controlada e, ao mesmo
tempo, permite que o paciente dispare o ventilador.
Quando você tiver a oportunidade de estar diante de um ventilador mecânico, pode se deparar com
um ventilador ajustado em modo “controlado”, mas ao checar os parâmetros ajustados nesse modo,
observe se há ajuste da sensibilidade. Se ela estiver presente, quer dizer que, na verdade, está diante do
modo assisto-controlado, ou seja, se há ajuste da sensibilidade, não se trata de um modo controlado
“puro”, e o paciente poderá disparar o ventilador.
Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
O SIMV permite que os ciclos controlados, assistidos e espontâneos aconteçam na mesma janela
de tempo. Nesse modo, há ajuste da frequência respiratória, e se o paciente não apresentar esforços
inspiratórios, serão enviados apenas os ciclos controlados. Caso tenham ocorrido ciclos assistidos e/ou
espontâneos, na próxima janela o ventilador aguardará o esforço do paciente, e caso ele não ocorra, não
haverá ciclo respiratório nessa janela, e, na janela seguinte, será enviado um ciclo controlado.
A figura seguinte ilustra o funcionamento do SIMV. Observa-se que a frequência respiratória ajustada
é de 15 rpm com uma janela de tempo de 4 segundos. O primeiro ciclo respiratório foi controlado,
seguido por um ciclo assistido disparado pelo paciente. Como houve um ciclo assistido, na próxima
janela o ventilador aguarda o esforço do paciente e, quando ele acontece, um ciclo assistido é enviado.
Nessa mesma janela, um novo esforço do paciente gerou um ciclo espontâneo. Na terceira janela, o
ventilador novamente aguardou e, no momento do esforço inspiratório, enviou um ciclo assistido. Na
quarta e última janela, o ventilador aguardou o esforço inspiratório que não aconteceu, e ocasionou um
período de apneia por toda a janela de tempo. Nesse caso, o ventilador enviará um ciclo controlado na
janela seguinte.
Esse mecanismo de funcionamento do SIMV favorece a ocorrência de assincronias e esse modo tem
sido associado a um maior tempo de desmame ventilatório.
57
Unidade I
Como mencionado, no exemplo da figura, a janela de tempo possui 4 segundos. Considerando

que sempre que houver esforço inspiratório, o primeiro ciclo da janela será assistido e os próximos
dentro dessa janela serão espontâneos, 4 segundos é um tempo muito curto para estimular os ciclos
espontâneos. Por isso, é interessante utilizar valores de frequência respiratória mais baixos no SIMV,
proporcionando uma janela de tempo maior.
Caso seja necessária uma frequência respiratória maior do que 8 rpm, devido à ausência de esforços
inspiratórios pelo paciente, recomenda-se retornar ao modo assisto-controlado.
O SIMV também pode ser limitado por volume ou pressão. Quando foi criado, os ciclos espontâneos
eram realizados apenas com CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas, do inglês, continuous
positive airway pressure), porém, com a evolução tecnológica, na maior parte dos ventiladores os ciclos
espontâneos são acompanhados de uma pressão de suporte.
0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4
40 Ciclo controlado Ciclo assistido Ciclo assistido Ciclo espontâneo Ciclo assistido
Pressão (cmH2O)
30 Janela 1 Janela 2 Janela 3 Janela 4

20
Ciclo controlado
10
0
Esforço Esforço Esforço Esforço
inspiratório inspiratório inspiratório inspiratório
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Tempo (s)
Figura 55 – Modo SIMV / (CPAP)
Pelo fato de o SIMV estar associado a um maior tempo de desmame e mais assincronias, você verá
que não é utilizado com frequência na maior parte das UTIs atualmente.
Modo espontâneo
Nesse modo, não há ajuste da frequência respiratória, ou seja, todos os ciclos são disparados pelo
paciente. A ventilação espontânea pode ser de duas formas: CPAP ou pressão de suporte. No CPAP,
apenas uma pressão positiva contínua é mantida durante todo o ciclo respiratório e não há auxílio
adicional na fase inspiratória. Na pressão de suporte, além da PEEP, o paciente recebe uma pressão
inspiratória adicional. Esse modo será abordado com maiores detalhes no próximo capítulo.
Você pode notar que os modos controlado, assisto-controlado, SIMV e espontâneo determinam a
forma de controle do ciclo respiratório.
58
Quadro 4 – Modos ventilatórios
Modo Característica
Controlado O ciclo ventilatório é iniciado, controlado e finalizado pelo ventilador
O ciclo é iniciado pelo paciente ou ventilador, mas é controlado e
Assisto-controlado finalizado pelo ventilador
Iniciado pelo paciente, controlado e finalizado parcialmente pelo
Espontâneo – pressão de suporte paciente (com auxílio do ventilador)
SIMV Permite ciclos controlados, assistidos e espontâneos
Adaptada de: Barbas, Ísola e Farias (2014).
Desses modos, derivam-se as modalidades ventilatórias convencionais, encontradas na maior parte

dos ventiladores mecânicos atuais. Elas serão abordadas a seguir.
4 MODALIDADES VENTILATÓRIAS CONVENCIONAIS
Como mencionado, os modos controlado, assisto-controlado e SIMV podem ser limitados por volume
ou pressão. A principal característica da ventilação a volume é ofertar um determinado volume corrente,
e a pressão gerada nas vias aéreas dependerá da mecânica pulmonar do paciente. Já na ventilação
limitada por pressão, ajusta-se a pressão que será transmitida e o volume corrente será variável também
de acordo com a mecânica pulmonar do paciente.
Portanto, as modalidades ventilatórias convencionais são:
• ventilação controlada a volume;
• ventilação controlada a pressão;
• ventilação assisto-controlado a volume;
• ventilação assisto-controlada a pressão;
• SIMV a volume + pressão de suporte;
• SIMV a pressão + pressão de suporte;
• CPAP;
• pressão de suporte.
Agora, você conhecerá melhor essas modalidades e os ajustes a serem realizados em cada uma delas.
59
Unidade I
4.1 Modalidades ventilatórias e parâmetros ventilatórios
Ventilação controlada a volume
Nessa modalidade, as principais características são:
• Por ser um modo controlado, o ciclo ventilatório é totalmente controlado pelo ventilador –
conforme os ajustes realizados pelo profissional.
• O disparo do ventilador será a tempo.
• A ciclagem pode ocorrer após atingir um volume corrente pré-determinado ou por tempo (quando
utilizada a pausa inspiratória).
• Será ajustado um volume corrente e a pressão nas vias aéreas será uma consequência da mecânica
pulmonar. Em situações adversas, como o broncoespasmo, a pressão necessária para atingir o
volume corrente pré-determinado pode ser muito elevada, aumentando o risco de barotrauma
(lesão pulmonar grave com ruptura alveolar causada por altas pressões).
Os parâmetros ventilatórios que você ajustará nessa modalidade são:
• Volume corrente: quanto maior o seu valor, maior o volume corrente ofertado ao paciente e
maior o tempo inspiratório.
• Fluxo inspiratório: velocidade com que o ar será administrado. Quanto maior o fluxo, menor o
tempo inspiratório.
• Frequência respiratória: quanto maior o seu valor, maior o volume minuto.
• Fração inspirada de oxigênio: varia de 21% a 100%.
• Pausa inspiratória (opcional): pode ser utilizada com objetivo de melhor distribuição do ar
alveolar e para cálculo da mecânica pulmonar.
Você deve monitorizar todos os parâmetros ajustados, a relação I:E e, principalmente, a pressão das
vias aéreas (pressão de pico e pressão platô).
A principal vantagem desse modo é a garantia de um volume corrente pré-determinado pelo

operador e a desvantagem é o fato de a pressão ser variável.
Analise a figura seguinte e observe o volume corrente fixo, o fluxo constante (onda quadrada) e a
curva de pressão com um pico ao final da inspiração. Neste exemplo, o pico não variou, pois não houve
alteração na mecânica pulmonar (complacência e/ou resistência).
60
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 56 – Ventilação controlada a volume
Você notará que alguns ventiladores permitem alterar o formato da onda de fluxo no modo volume
controlado. A curva mais utilizada é a quadrada, que permite monitorização da mecânica pulmonar e a
descendente, que por sua vez é mais fisiológica e proporciona uma melhor distribuição do ar inspirado.
Quadrada Descendente Ascendente Sinusoide

quadrada
Figura 57 – Tipos de ondas de fluxo
Ventilação assisto-controlada a volume
A única diferença entre a ventilação controlada a volume e assisto-controlada a volume é a

presença do ajuste da sensibilidade, ou seja, essa modalidade permite que o paciente dispare o
ciclo ventilatório. O restante do ciclo será controlado pelo ventilador com as mesmas características
da ventilação controlada a volume. Como comentado anteriormente, na prática, você encontrará a
ventilação assisto-controlada a volume, e não apenas a controlada a volume, pois esta não permite
que o paciente dispare o ventilador e, por isso, os fabricantes acabaram excluindo essa opção da
maior parte dos ventiladores.
Portanto, os parâmetros que você ajustará nessa modalidade são:
• Fluxo inspiratório: quanto maior o fluxo, menor o tempo inspiratório.
61
Unidade I
• Frequência respiratória: quanto maior o seu valor, maior o volume minuto.
• Pausa inspiratória (opcional): pode ser utilizada com objetivo de melhor distribuição do ar
alveolar e para cálculo da mecânica pulmonar.
• Sensibilidade: fluxo ou pressão.
Observe na figura seguinte que os dois primeiros ciclos ventilatórios foram disparados pelo paciente,
pois há negativação na curva de pressão no momento do disparo. Já o terceiro ciclo foi disparado
pelo ventilador.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 58 – Ventilação assisto-controlada a volume
Ventilação controlada a pressão
• Por ser um modo controlado, o ciclo ventilatório é totalmente controlado pelo ventilador –
conforme os ajustes realizados pelo profissional.
• O disparo do ventilador será a tempo.
• A ciclagem ocorrerá a tempo – de acordo com o tempo inspiratório ajustado.
• Será ajustada uma pressão inspiratória, e o volume corrente dependerá da mecânica pulmonar
(complacência e resistência). Por exemplo, em situações de baixa complacência ou alta resistência,
o volume corrente tende a cair e há risco de hipoventilação.
62
Os parâmetros ventilatórios que você ajustará nessa modalidade são:
• Pressão inspiratória: quanto mais elevada, maior o volume corrente.
• Tempo inspiratório: influencia a relação I:E. Quanto maior o tempo inspiratório, menor o tempo
expiratório.
• Frequência respiratória: seu ajuste influência da relação I:E, e quanto maior o seu valor, maior o
volume minuto.
• Rise time (tempo de subida ou rampa): quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega
do fluxo para atingir a pressão máxima. Muitos ventiladores apresentam esse ajuste em tempo
(segundos) e, quando isso ocorre, é importante notar que quanto menor o tempo, mais rápida
a pressurização.
100 100 100
80 80 80
60 60 60
Fluxo (L/min.)
40 40 40
20 20 20
0 0 0
-20 -20 -20
-40 -40 -40
-60 -60 -60
-80 -80 -80
20 20 20
Pressão (cmH2O)
15 15 15
10 10 10
5 5 5
0 0 0
0 1 2 0 1 2 0 1 2
Tempo (s)
Figura 59 – Diferentes ajustes do rise time. O primeiro gráfico demonstra um rise time acelerado
(pressão é atingida rapidamente). No segundo e terceiro gráficos, a velocidade foi diminuída e a
pressão é atingida mais lentamente (notam-se as curvas de fluxo e volume inclinadas)
Deve-se monitorizar todos os parâmetros ajustados, a relação I:E e, principalmente, o volume

corrente e o volume minuto.
A principal vantagem desse modo é o controle da pressão inspiratória, e a desvantagem é a variação

do volume corrente de acordo com a mecânica pulmonar.
63
Unidade I
Ao analisar a figura seguinte, observa-se que, nesse caso, o volume não variou, pois provavelmente
não houve alteração significativa na mecânica pulmonar. O fluxo nessa modalidade será sempre
descendente e livre, e a pressão se mantém fixa de acordo com o ajuste pré-determinado.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 60 – Ventilação controlada a pressão
Ventilação assisto-controlada a pressão

A única diferença entre a ventilação controlada a pressão e assisto-controlada a pressão é a presença
do ajuste da sensibilidade, ou seja, essa modalidade permite que o paciente dispare o ciclo ventilatório.
O restante do ciclo será controlado pelo ventilador com as mesmas características da ventilação
controlada a pressão. Na prática, você encontrará a ventilação assisto-controlada a pressão, e não
apenas a controlada a pressão, pois esta não permite que o paciente dispare o ventilador e, por isso, os
fabricantes acabaram excluindo essa opção da maior parte dos ventiladores.
Portanto, os parâmetros que você ajustará nessa modalidade são:
• Tempo inspiratório: influencia a relação I:E. Quanto maior o tempo inspiratório, menor o
tempo expiratório.
• Frequência respiratória: seu ajuste influencia a relação I:E, e quanto maior o seu valor, maior
o volume minuto.
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão
máxima. Muitos ventiladores apresentam esse ajuste em tempo (segundos) e, quando isso ocorre,
é importante notar que quanto menor o tempo, mais rápida a pressurização.
64
Observa-se na figura seguinte que todos os ciclos ventilatórios foram disparados pelo paciente, pois
há negativação na curva de pressão no momento do disparo.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 61 – Ciclos respiratórios disparados pelo paciente
Importante: nas modalidades controladas ou assisto-controladas a pressão, há ventiladores que

possuem o ajuste da pressão inspiratória e outros do delta de pressão controlada.
Por exemplo, se um paciente ventila com PEEP 5 cmH20, e o ventilador mecânico possui ajuste da
pressão inspiratória, para ofertar um delta de pressão de 10 cmH20, a pressão inspiratória ajustada
deve ser 15 cmH20.
Se o ventilador possui ajuste direto do delta de pressão, ou seja, da pressão controlada acima da
PEEP, o ajuste seria 10 cmH20.
Modalidade SIMV a volume + pressão de suporte
• Permite-se ciclos controlados, assistidos e espontâneos.
• Os ciclos controlados e assistidos serão ciclados por volume.
• Os ciclos espontâneos terão auxílio da pressão de suporte.
• Se o paciente fizer apneia, apenas os ciclos controlados serão ofertados – de acordo com a
frequência respiratória pré-ajustada.
Os parâmetros ventilatórios ajustados nessa modalidade são:
65
Unidade I
• Fluxo inspiratório: quanto maior o fluxo, menor o tempo inspiratório.
• Frequência respiratória: seu ajuste influencia na duração da janela de tempo e quanto maior o
seu valor, maior o volume minuto.
• Pressão de suporte: quanto mais elevada a pressão, maior assistência ao paciente.
• Porcentagem de ciclagem: quanto maior a porcentagem de ciclagem, menor a duração da fase

inspiratória dos ciclos espontâneos.
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão
máxima nos ciclos espontâneos.
Os parâmetros ajustados serão os mesmos da ventilação assisto-controlada a volume com acréscimo

da pressão de suporte, porcentagem de ciclagem e rise time que entrarão nos ciclos espontâneos.
Nessa modalidade, as curvas dos ciclos controlados e assisto-controlados possuem característica

da ventilação a volume: o volume é fixo, o fluxo é constante, e a pressão pode variar de acordo com a
mecânica pulmonar. Já nos ciclos espontâneos, o volume é variável, o fluxo é livre e desacelerado, e a
pressão, constante na fase inspiratória.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 62 – SIMV a volume associado à pressão de suporte
66
Modalidade SIMV a pressão + pressão de suporte

• Permite-se ciclos controlados, assistidos e espontâneos.
• Os ciclos controlados e assistidos serão ciclados a tempo e limitados por volume.
• Os ciclos espontâneos terão auxílio da pressão de suporte.
• Se o paciente fizer apneia, apenas os ciclos controlados serão ofertados – de acordo com a
frequência respiratória pré-ajustada.
Os parâmetros ventilatórios ajustados nessa modalidade são:
• Tempo inspiratório: influencia a relação I:E. Quanto maior o tempo inspiratório, menor o tempo
expiratório.
• Frequência respiratória: seu ajuste influencia da relação I:E, e quanto maior o seu valor, maior o
volume minuto.
• Pressão de suporte: quanto mais elevada a pressão, maior assistência ao paciente.
• Porcentagem de ciclagem: quanto maior a porcentagem de ciclagem, menor a duração da fase
inspiratória nos ciclos espontâneos.
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão máxima.
Os parâmetros ajustados serão os mesmos da ventilação assisto-controlada a pressão, com acréscimo
da pressão de suporte, porcentagem de ciclagem e rise time, que entrarão nos ciclos espontâneos.
Modalidade espontânea
Como mencionado, a ventilação espontânea pode ser de duas formas: CPAP ou pressão de suporte.
• Todos os ciclos serão disparados pelo paciente.
• No modo CPAP, há apenas uma pressão contínua nas vias aéreas.
• No modo PSV, além da PEEP, há auxílio de uma pressão inspiratória.
67
Unidade I
• Quando utilizado o modo PSV, o volume corrente dependerá da pressão de suporte, do esforço
inspiratório e da mecânica pulmonar do paciente.
Parâmetros que você ajustará no CPAP:
Parâmetros que você ajustará no modo pressão de suporte:
• Pressão de suporte (PS): quanto mais elevada a pressão, maior assistência ao paciente.
• Porcentagem de ciclagem: quanto maior a porcentagem de ciclagem, menor a duração da

fase inspiratória.
• Rise time: quanto mais acelerado, mais rápida será a entrega do fluxo para atingir a pressão máxima.
100 10% 100 25% 100 50%
80 80 80
60 60 60
Fluxo (L/min.)
40 40 40
20 20 20
0 0 0
-20 -20 -20
-40 -40 -40
-60 -60 -60
-80 -80 -80
20 20 20
Pressão (cmH2O)
15 15 15
10 10 10
5 5 5
0 0 0
0 1 2 0 1 2 0 1 2
Tempo (s)
Figura 63 – Diferentes ajustes da porcentagem de ciclagem. No primeiro gráfico, a porcentagem

de ciclagem está 10% do pico de fluxo inspiratório. No segundo gráfico, a porcentagem de ciclagem
em 25% do pico de fluxo proporciona um menor tempo na fase inspiratória
68
Além dos parâmetros ajustados, você deve monitorar também o volume corrente, volume minuto e
a frequência respiratória.
A principal vantagem desse modo é permitir a ventilação espontânea e favorecer o desmame da

ventilação mecânica. Têm-se como desvantagem o risco de hipoventilação caso o paciente tenha
redução do drive respiratório.
Atualmente, a maior parte dos ventiladores possui uma ventilação de backup, que assume a ventilação
em caso de apneias prolongadas (o operador determina o tempo de apneia que ativará o backup). Na
ventilação com pressão de suporte, o volume corrente é variável, o fluxo é livre e desacelerado, e a
pressão, constante durante a fase inspiratória.
Volume 0
Fluxo 0
Pressão 0
Figura 64 – Ventilação com pressão de suporte
Saiba mais
Com os simuladores a seguir, é possível visualizar as modalidades

ventilatórias convencionais:
Disponível em: https://bit.ly/2YCqe3w. Acesso em: 10 set. 2021.
Disponível em: https://bit.ly/3E0NRTP. Acesso em: 10 set. 2021.
Não deixe de acessar os simuladores, pois com eles você terá uma
experiência mais próxima ao que acontece na prática!
69
Unidade I
4.2 Ajustes da ventilação mecânica
Para auxiliar no controle da ventilação em sua prática na UTI, é importante ter em mente o conceito
de ventilação mecânica protetora. Apesar da ventilação mecânica ser necessária em diversas situações
clínicas, pode ser potencialmente lesiva dependendo da forma que os ajustes ventilatórios são realizados.
A lesão induzida pela ventilação mecânica (LPIV) é caracterizada por dano pulmonar com produção
local de citocinas, infiltrado inflamatório neutrofílico e quebra da barreira alveolocapilar. O principal
mecanismo associado à LPIV é a hiperdistensão dos alvéolos e capilares, que são influenciados pelos
volumes e pressões aplicados nos pulmões.
Agora você vai conhecer as principais recomendações para favorecer uma ventilação mecânica
protetora.
Volume corrente
Preconiza-se o uso de volume corrente de 6 mL/kg de peso predito, que é calculado com a
fórmula a seguir:
Sexo masculino: 50 + 0,91 × (altura em centímetros – 152,4)
Sexo feminino: 45,5 + 0,91 × (altura em centímetros – 152,4)
Por exemplo: paciente do sexo masculino, altura 180 cm.
Peso ideal: 50 + 0,91 × (180 – 152,4) = 75,1 kg
Volume corrente de 6 mL/kg - > 75,1 × 6 = 450 mL
PEEP
A PEEP tem como principal função manter as unidades alveolares abertas ao final da expiração. Se
não houver aplicação de uma PEEP (por exemplo, ao usar zero de PEEP – ZEEP), os alvéolos tenderão ao
colapso ao longo do tempo, o que pode contribuir para dificultar as trocas gasosas. Entretanto, valores
de PEEP excessivos podem levar à compressão dos capilares interalveolares, contribuindo para o efeito
espaço morto fisiológico (áreas ventiladas, mas não perfundidas adequadamente).
Não existe uma regra para titulação da PEEP em todos os pacientes sob ventilação mecânica, e a
escolha da PEEP deve ser individualizada.
Para pacientes sem comprometimento pulmonar, inicialmente a PEEP pode ser ajustada em torno
de 5 cmH20 com objetivo de minimizar o colapso das unidades alveolares. É possível notar na figura
seguinte que a curva de pressão retorna a 5 cmH20 ao fLnal da expiração, indicando o ajuste da PEEP
nesse valor.
70
600
500
Volume (mL)
400
300
200
100
0
90
60
Fluxo (L/min.)
30
0
-30
-60
20
Pva: 15 cmH2O
Pressão (cmH2O)
10
PEEP: 5 cmH2O
0
Nota: Pva: pressão das vias aéreas.
Figura 65 – Ajuste da PEEP
Adaptada de: https://bit.ly/3pJLcZN. Acesso em: 26 set. 2021.
Nos pacientes com comprometimento pulmonar, deve-se considerar a fisiopatologia da doença que
ocasionou a alteração pulmonar.
Por exemplo, para pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), você deve ter
cuidado com valores de PEEP elevados, pois pode contribuir para piora da hiperinsuflação pulmonar
e barotrauma. Em contrapartida, uma PEEP adequada pode minimizar a resistência ao fluxo aéreo e
a hiperinsuflação pulmonar. Nesses pacientes, é interessante avaliar a presença de PEEP intrínseca
(auto-PEEP) e, se presente, ajustar a PEEP em até 85% da PEEP intrínseca.
Nos pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), frequentemente estão
presentes áreas de colapso alveolar que contribuem para o efeito shunt pulmonar (áreas perfundidas
e pouco ventiladas), e o resultado é um déficit significativo na oxigenação. Nesse cenário, a PEEP
mantém as unidades alveolares abertas para participarem das trocas gasosas e contribui para prevenção
de lesão pulmonar associada à abertura e fechamento cíclico dos alvéolos colapsados (atectrauma).
Existem diversas maneiras de ajustar a PEEP nos pacientes com SDRA e entre as principais estão: tabela
PEEP × FiO2 (fração inspirada de oxigênio), cálculo de complacência pulmonar e por meio da análise de
imagens (tomografia computadorizada e tomografia por impedância elétrica).
Lembre-se de que a PEEP aumenta a pressão intratorácica e, portanto, possui influência
na hemodinâmica. Valores excessivos podem contribuir para diminuição do débito cardíaco e,
consequentemente, piora da oxigenação.
71
Unidade I
Fração inspirada de oxigênio (FiO2)
O ajuste da FiO2 deve ser realizado com objetivo de manter a saturação de pulso ou arterial de pelo
menos 92% ou uma pressão arterial de oxigênio (PaO2) ≥ 60 mmHg. Entretanto, é importante que você
evite a administração de altas concentrações de oxigênio, que podem ser tóxicas e contribuir para
consequências como redução dos volumes pulmonares devido à atelectasia de absorção, lesão das vias
aéreas e diminuição do drive respiratório.
É importante você saber que há evidências na literatura de que a hiperóxia pode contribuir para um
pior desfecho ao paciente, por isso, recomenda-se que o alvo da saturação de pulso seja 92% a 95%. Em
pacientes com hipoxemia prévia à internação, o alvo pode ser 88% a 92%.
Pressão inspiratória
O uso de elevadas pressões inspiratórias pode aumentar a ocorrência de barotrauma, que é uma
lesão tecidual das vias aéreas causada pela utilização de altas pressões de ar. Por isso, deve-se evitar que
a pressão inspiratória (pressão de pico) ultrapasse 40 cmH20. É possível ajustar o alarme do ventilador
para que seja disparado um aviso quando a pressão atingir determinado valor.
Porém é importante não só evitar a ocorrência de barotrauma, mas também a lesão pulmonar
induzida pela ventilação. Nesse sentido, é importante ter atenção também à pressão platô ou pressão de
pausa, que deve ser mantida em 30 cmH20. O cálculo da pressão platô é obtido por meio da realização
da pausa inspiratória (0,5 segundo é suficiente), conforme ilustrado na figura a seguir. Observe que a
obtenção da pressão platô em conjunto com valores dos demais parâmetros ajustados no ventilador
permite também o cálculo da resistência e complacência pulmonar.
Mensuração da resistência das vias aéras (RVA) e da complacência estática do
sistema respiratório (Cst) sob VCV, modo controlado, fluxo quadrado
Rva = (Ppico - Pplatô)/Fluxo Cst = VCe/Pplatô-PEEP
Rva = 40 - 30/1 Cst = 500/30 - 5
Rva = 10 cmH2O/L/s Cst = 20 mL/cmH2O
Pva 40
cmH2O Nota: VCV: ventilação com
Pva volume controlado, Pva:
30 pressão nas vias aéreas, PEEP:
Palv = Pel pressão positiva expiratória
final, VC: volume corrente,
Pel: pressão elástica, Palv:
pressão alveolar
VC: 500 mL
Fluxo: 60/min. ou 1 L/s
Tipo "quadrado"
PEEP
5 cmH2O
Tempo (s)
Figura 66 – Realização da pausa inspiratória para obtenção da pressão platô e cálculo da

complacência e resistência pulmonar
Adaptada de: Barbas, Ísola e Farias (2014).
72
Driving pressure ou pressão de distensão
Nos últimos anos, outra variável tem ganhado bastante destaque: a driving pressure ou pressão de
distensão. Seu cálculo é bastante simples e é obtido através da diferença entre a pressão platô e a PEEP
(pressão de platô menos a PEEP = pressão de distensão). Considerando os parâmetros da figura anterior
em que a pressão platô é 30 cmH20, e a PEEP, 5 cmH20, a pressão de distensão é 25 cmH20.
Em pacientes com SDRA, sabe-se que valores de pressão de distensão acima de 15 cmH20 estão
associados com pior desfecho clínico (maior mortalidade). Com intuito de minimizar prevenir a lesão
pulmonar induzida pela ventilação, recomenda-se que os pacientes sejam ventilados com uma driving
pressure ≤ 15 cmH20.
Como a modalidade pressão assisto-controlada é amplamente utilizada nas UTIs brasileiras, é comum
surgirem dúvidas quanto à mensuração da driving pressure nessa modalidade. Se o tempo inspiratório for
ajustado de forma que o fluxo inspiratório atinja zero (figura seguinte), a driving pressure é a resultante
da pressão de pico menos a PEEP, que nesse caso será 10 cmH20.
600
500
Volume (mL)
400
300
200
100
0
90
60
Fluxo (L/min.)
Fluxo = 0
30
0
-30
-60
DP: Pva - PEEP
20
Pva: 15 cmH2O
Pressão (cmH2O)
10
PEEP: 5 cmH2O
0
Nota: DP: driving pressure, Pva: pressão de pico, PEEP: pressão positiva expiratória final
Figura 67 – Cálculo da driving pressure na modalidade pressão controlada
73
Unidade I
Caso o tempo inspiratório seja inferior à constante de tempo inspiratória do paciente, o fluxo não
chegará a zero. Nesse caso, para o cálculo da driving pressure deve-se realizar uma pausa inspiratória
(0,5 a 2 segundos), que fornecerá o valor da pressão de pausa. A driving pressure será o valor da pressão
de pausa menos a PEEP, que nesse caso é de 9 cmH20.
600
500
Volume (mL)
400
300
200
100
0
90
60
Fluxo (L/min.)
30 Fluxo ≠ 0
0
-30
-60
DP: Pva - PEEP
20
Pva: 15 cmH2O P. de pausa:
Pressão (cmH2O)
14 cmH2O
10
PEEP: 5 cmH2O
0
Nota: DP: driving pressure, Pva: pressão de pico, P. de pausa:
pressão de pausa, PEEP: pressão positiva expiratória final
Figura 68 – Cálculo da driving pressure em modo pressão controlada
4.3 Ventilação mecânica na prática
Ao instituir a ventilação mecânica no paciente, é comum que você tenha dúvidas relacionadas tanto
à escolha da modalidade ventilatória, bem como dos parâmetros ventilatórios.
A avaliação do quadro clínico geral é essencial para que a ventilação seja ajustada adequadamente.
Pacientes sem drive respiratório (ausência de esforços inspiratórios), seja por conta da sedação ou
alterações no centro respiratório, devem ser ventilados numa modalidade controlada ou assisto-controlada
(pressão ou volume).
Como mencionado anteriormente, a maior parte dos ventiladores atuais não possui o modo
controlado isolado, mas sim o modo assisto-controlado (permite o disparo pelo paciente e, ao mesmo
tempo, garante a frequência respiratória caso não haja esforços inspiratórios). Pacientes com drive
ventilatório oscilante (apresentam esforços inspiratórios, mas não sustentam uma frequência respiratória
adequada espontaneamente) podem ser ventilados no modo assisto-controlado (pressão ou volume) ou
até mesmo no SIMV. Pacientes com drive respiratório podem ser ventilados no modo espontâneo, como
por pressão de suporte.
74
Lembrete
O SIMV é associado a um maior tempo de desmame e, por isso,
quando o paciente apresenta esforços inspiratórios e estabilidade clínica, é
interessante o ajuste para um modo espontâneo.
É interessante discutir alguns exemplos práticos vivenciados na rotina da UTI. Vamos lá!
Paciente em ventilação mecânica admitido proveniente do centro cirúrgico pós-transplante

cardíaco sob sedação profunda aos cuidados do anestesista. Esse paciente pode ser ventilado num modo
assisto‑controlado. No primeiro momento, provavelmente não apresentará esforços inspiratórios e apenas
os ciclos controlados serão entregues. O terapeuta terá que optar entre o modo assisto‑controlado a
volume ou a pressão, e qualquer uma dessas modalidades pode ser escolhida, mas é essencial que o
profissional conheça as desvantagens e vantagens de cada uma e seus principais ajustes ventilatórios,
ou seja, deve ter domínio sobre a modalidade ventilatória a ser utilizada.
Entretanto, é importante considerar que há algumas situações clínicas em que os pacientes podem se
beneficiar da ventilação a volume ou pressão. Por exemplo, pacientes com lesões neurológicas traumáticas
com risco ou presença de hipertensão intracraniana e na fase aguda do acidente vascular encefálico isquêmico
(AVEi) se beneficiam da ventilação a volume, pois dessa forma há menos variações no volume corrente e,
consequentemente, na pressão arterial do CO2 (PaCO2), que por sua vez influencia na hemodinâmica cerebral.
A ventilação a volume também é a forma ideal para cálculo da mecânica pulmonar, principalmente da
resistência, que não é possível calcular na ventilação a pressão, pois necessita de um fluxo constante (quadrado).
500
Volume fixo
400
Volume (mL)
300
200
100
0
60
Fluxo fixo
30
Fluxo (L/min.)
0
-30
-60
20
Pressão variável
Pressão (cmH2O)
10
Figura 69 – Ventilação controlada a volume e suas características
75
Unidade I
A ventilação a pressão pode ser utilizada em situações em que se prioriza o controle da pressão na
via aérea. Em teoria, minimiza a chance de barotrauma.
Outra vantagem da ventilação a pressão é o fato do fluxo ser livre, o que favorece a adaptação do
paciente à ventilação. Num paciente intubado, é comum momentos de alta demanda ventilatória (dor,
febre, alterações nas trocas gasosas, entre outras) e a possibilidade de variação de fluxo automática
favorece conforto ventilatório. No modo a volume, como o fluxo é pré-determinado pelo terapeuta, seria
necessária maior vigilância e ajustes para atender a demanda do paciente relacionada ao fluxo inspiratório.
600
500 Volume livre
Volume (mL)
400
300
200
100
0
90
Fluxo livre
60
Fluxo (L/min.)
30
0
-30
-60
20
Pressão fixa
Pressão (cmH2O)
10
Figura 70 – Ventilação controlada a pressão e suas características
Após a escolha da modalidade ventilatória, deve-se programar os parâmetros ventilatórios. Considerando

o caso do paciente recém-admitido após o transplante cardíaco, como ajustar os parâmetros iniciais?
Supondo que inicialmente tenha sido escolhida a modalidade assisto-controlada a pressão, os

parâmetros a serem ajustados serão:
• Delta de pressão controlada ou pressão inspiratória: antes de acoplar o paciente, não

há como saber com qual delta de pressão o volume corrente ideal será atingido. Por isso,
inicialmente pode-se ajustar um delta de pressão em torno de 10-12 cmH20 e, após a conexão
no paciente, observar o volume corrente. Caso o volume corrente esteja abaixo do ideal, eleva‑se
o delta de pressão (respeitando ao máximo os limites para uma ventilação protetora). Caso o
volume esteja acima do ideal, deve-se reduzir o delta de pressão.
76
• PEEP: inicialmente poderia ser ajustado em torno de 5 cmH20 e será observada a necessidade de
ajuste conforme as trocas gasosas, considerando também a função cardíaca e a hemodinâmica.
• Fração inspirada de oxigênio: suficiente para SpO2 92-95%.
• Sensibilidade: pode ser ajustada a fluxo ou pressão.
• Frequência respiratória: inicialmente pode ser ajustada entre 12-18 rpm, observando a relação I:E
(objetivo inicial pode ser 1:2).
• Tempo inspiratório: inicialmente pode ser ajustado entre 0,8 e 1,2 segundos e observar se a
relação I:E está adequada (objetivo inicial pode ser 1:2).
• Rise time: inicialmente pode ser ajustado em torno de 0,2 segundos.
Lembrete
Quanto ao ajuste da sensibilidade, é interessante inicialmente ajustar

o disparo a fluxo, pois ele é mais fisiológico e tende a ser mais fácil para o
paciente disparar.
Quanto à monitorização, é importante avaliar também se o tempo expiratório está adequado. Como
sugerido, inicialmente pode-se realizar o ajuste da frequência respiratória e tempo inspiratório com
objetivo de uma relação I:E de 1:2, ou seja, o tempo expiratório será o dobro do tempo inspiratório.
Mas é possível observar por meio da análise gráfica, principalmente a curva de fluxo, se há sinais de
aprisionamento aéreo, ou seja, tempo expiratório insuficiente.
Na figura seguinte, observa-se que o fluxo expiratório retorna à linha de base, indicando que o tempo
expiratório está adequado. Neste mesmo gráfico, é possível observar também que o tempo inspiratório
programado no ventilador está bem próximo à constante de tempo inspiratória do paciente, pois o fluxo
inspiratório chega bem próximo a linha de base.
77
Unidade I
600
500
400
Volume (mL)
300
200
100
0
90
60
Fluxo (L/min.)
30
0
-30
Fluxo retorna à
-60 linha de base
20
Pressão (cmH2O)
10
Figura 71 – Tempo expiratório adequado
Já na figura seguinte, é possível notar que o tempo expiratório não está adequado e há sinais de
aprisionamento aéreo, pois o fluxo expiratório não retorna à linha de base. É comum isso ocorrer em pacientes
com doença obstrutiva ou mesmo em situações de ajustes inadequados do ventilador, como frequência
respiratória excessiva. É por isso que nos pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, é recomendada a utilização
de relação I:E inferiores a 1:2 (exemplo: 1:3, 1:4) e frequência respiratória mais baixa (exemplo: 12 rpm).
600
500
400
Volume (mL)
300
200
100
0
90
60
Fluxo (L/min.)
30
0
-30 Fluxo não
-60 retorna à
linha de base
20
Pressão (cmH2O)
10
Figura 72 – Tempo expiratório inadequado
78
E se você optasse por utilizar a modalidade assisto-controlada a volume, como poderiam ser os
ajustes iniciais?
• Volume corrente: 6 mL/kg peso predito, monitorizando a pressão de pico e platô para que a
ventilação se mantenha dentro dos parâmetros protetores. O volume corrente influencia também
no tempo inspiratório (alvo inicial 0,8 a 1,2 segundos).
• Fluxo: pode-se iniciar com 30-60 L/min. O fluxo influencia no tempo inspiratório (alvo inicial 0,8
a 1,2 segundos).
• PEEP: inicialmente poderia ser ajustado em torno de 5 cmH20 e será observada a necessidade de
ajuste conforme as trocas gasosas, considerando também a função cardíaca e a hemodinâmica.
• Fração inspirada de oxigênio: o ajuste deve ser realizado visando a SpO2 92-95%.
• Sensibilidade: pode ser ajustada a fluxo ou pressão.
• Frequência respiratória: inicialmente pode ser ajustada entre 12-18 rpm, observando a relação I:E
(objetivo inicial pode ser 1:2).
Tanto o volume corrente como o fluxo inspiratório influenciam no tempo inspiratório. Deve-se
monitorizar se o tempo expiratório está adequado e se não há sinais de aprisionamento aéreo.
A partir do momento que o paciente apresenta drive respiratório e condições clínicas (trocas
gasosas) adequadas, estabilidade hemodinâmica, é interessante o ajuste da ventilação para o modo
pressão de suporte.
A sugestão para ajustes nessa modalidade seriam:
• Pressão de suporte: pode ser ajustada inicialmente entre 10-15 cmH20, observando o volume
corrente, frequência respiratória, padrão respiratório e a p 0,1 (pressão inspiratória dos primeiros
100 milissegundos) – disponível em alguns modelos de ventilador.
• PEEP: mesma utilizada antes da mudança para o modo espontâneo.
• Fração inspirada de oxigênio: mesma utilizada antes da mudança para o modo espontâneo e
suficiente para SpO2 92-95%.
• Porcentagem de ciclagem: inicialmente pode-se ajustar em torno de 25%.
• Rise time: inicialmente pode ser ajustado em torno de 0,2 segundos.
79
Unidade I
Saiba mais
O quarto tema das Recomendações Brasileiras de Ventilação Mecânica

de 2013 traz recomendações sobre como realizar a regulagem inicial do
ventilador mecânico.
BARBAS, C.; AMADO, V. Recomendações brasileiras de ventilação

mecânica 2013. Rev. Bras. Ter. Intensiva, v. 26, n. 2, abr.-jun. 2014. Disponível
em: https://bit.ly/3ht0TQg. Acesso em: 13 set. 2021.
Veja a seguir um esquema com o raciocínio que pode ser seguido no momento de transição entre as
modalidades assistidas e espontâneas.
Paciente sob VM na
modalidade assisto-controlada
(volume ou pressão)
Desmame da sedação,
estabilidade hemodinâmica e das
trocas gasosas?
Sim Não
Manter modo atual e

Capaz de realizar reavaliar no próximo
esforços inspiratórios? período
Sim Não
Discutir/sugerir
Tentar modo PSV redução da sedação
Se hipoventilação, Reavaliar capacidade

retornar para modo de realizar esforços
assistido inspiratórios
Figura 73 – Sugestão de transição entre os modos assisto-controlados e espontâneos
80
Exemplo de aplicação
Ao admitir um paciente intubado e sedado, podemos ajustar a ventilação na modalidade

assisto-controlada, que por sua vez pode ser por pressão ou volume.
Vamos imaginar que você acaba de auxiliar num procedimento de intubação e sua escolha seja a
utilização da ventilação assisto-controlada a pressão, quais seriam os parâmetros a serem ajustados?
Nessa modalidade, ajustamos: delta de pressão controlada ou pressão inspiratória, PEEP, FiO2,
sensibilidade, frequência respiratória, tempo inspiratório e rise time. Os parâmetros monitorizados serão:
volume corrente e volume minuto. É importante lembrar da importância de manter uma ventilação
protetora, que inclui principalmente um volume corrente de 6 mL/kg peso predito e uma driving pressure
≤ 15 cmH20.
Ajustes da ventilação mecânica no paciente com covid-19
Logo após a intubação dos pacientes com covid-19, podemos utilizar tanto a ventilação
assisto-controlada a volume como assisto-controlada a pressão, pois não há superioridade entre elas
em relação ao desfecho dos pacientes. Entretanto, a ventilação a volume tem a vantagem de ser a
forma ideal para cálculo da mecânica pulmonar (análise da complacência e resistência pulmonar). Como
muitos pacientes evoluem com um grande acometimento do parênquima pulmonar, é essencial que o
fisioterapeuta mantenha uma ventilação mecânica protetora para evitar o agravamento dessa lesão.
Por isso, recomenda-se atenção em manter o volume corrente entre 4 mL/kg e 6 mL/kg de peso predito,
driving pressure ≤ 15 cmH20 e pressão platô ≤ 30 cmH20. É comum que esses pacientes cursem com uma
hipoxemia severa decorrente tanto de lesões no parênquima pulmonar quanto na perfusão pulmonar
(eventos tromboembólicos). A PEEP pode ser titulada de acordo com a melhor complacência
pulmonar e muitos pacientes podem necessitar da posição prona, uma técnica em que o paciente
é colocado em posição ventral, que melhora a relação ventilação/perfusão devido à otimização da
ventilação nas áreas pulmonares posteriores.
A indicação do procedimento de prona são os pacientes que possuem uma relação PaO2/FiO2 < 150
(valor de normalidade é > 300). É importante ressaltar que, nesses pacientes, é possível tolerar uma
hipercapnia permissiva, ou seja, se a ventilação mecânica protetora já está no limite máximo (volume
corrente de 6 mL/kg e driving pressure 15 cmH2O), mas com pH da gasometria > 7,20, não é necessário
ultrapassar os limites protetores para ajuste do pH.
Alarmes
Imagine que você acabou de ajustar os parâmetros ventilatórios do seu paciente. Como saber
se a monitorização está dentro dos padrões de segurança? Isso é feito por meio dos ajustes de
alarmes. A maior parte dos ventiladores possuem alarmes sonoros e visuais e indicam a necessidade
de checagem dos parâmetros ventilatórios para possíveis ajustes.
81
Unidade I
Nota: MVe: volume minuto expirado, VTi: volume corrente inspirado, VTe: volume corrente exalado, mL: mililitro,
Ppico: pressão de pico, Pmédia: pressão média, F. Resp.: frequência respiratória, Ti/Ttot: tempo inspiratório/tempo total
Figura 74 – Alarmes visuais do ventilador mecânico
Os valores de alarme sempre devem ser individualizados de acordo com a clínica do paciente e
devem ser checados periodicamente. Os principais alarmes que você encontrará nos ventiladores
mecânicos atuais são:
• Pressão de pico: indica que a pressão da via aérea está elevada e pode-se ajustar em torno
de 40 cmH20.
• Apneia: disponível apenas quando selecionada uma modalidade espontânea (CPAP ou pressão
de suporte) e indica se o paciente está realizando apneias. Em geral, o ajuste de fábrica da maior
parte dos ventiladores é em torno de 15-20 segundos, mas pode ser ajustado conforme a clínica
do paciente.
• Alarme de desconexão: desconexões acidentais do circuito ventilatório podem ocorrer e esse

alarme indica que o ventilador foi desconectado.
• Volume corrente alto: indica se o volume corrente está elevado. Para ajuste desse alarme, deve-se
considerar qual o volume corrente ideal do paciente (6 mL/kg) e o alarme deve estar acima desse
valor (por exemplo, 8 mL/kg).
• Volume corrente baixo: indica se o volume corrente está baixo. Pode-se ajustar esse alarme com
um valor de volume corrente pouco abaixo de 4 mL/kg.
82
• Volume minuto máximo: esse alarme indica hiperventilação, ou seja, volume corrente e/ou
frequência respiratória excessivos. Deve ser ajustado baseado no volume minuto realizado pelo
paciente, ou seja, deve estar acima. Por exemplo: um paciente realizando volume minuto de
9 litros, o alarme de volume minuto máximo pode ser ajustado em torno de 12 litros.
• Volume minuto mínimo: esse alarme indica hipoventilação, ou seja, o volume corrente
e/ou frequência respiratória baixos. Também deve ser baseado no volume minuto realizado pelo
paciente. Por exemplo: se o paciente realiza um volume minuto de 9 litros, o alarme pode ser
ajustado em torno de 5-6 litros.
• Frequência respiratória baixa: esse alarme indica bradpneia. Recomenda-se que esteja ajustado
em torno de 8-10 rpm.
• Frequência respiratória alta: esse alarme indica taquipneia. Recomenda-se que esteja ajustado
em torno de 25-30 rpm.
Observação
Nunca apenas silencie o alarme sem checar o que está acontecendo.
Além da monitorização dos parâmetros do ventilador mecânico, é essencial que você avalie o
paciente globalmente. Entre os principais itens, estão:
• Condição hemodinâmica: pressão arterial não invasiva, pressão arterial invasiva (quando
disponível), frequência cardíaca e ritmo cardíaco.
• Oxigenação: através da SpO2 e/ou gasometria.
• CO2 exalado: avaliação por meio da capnografia/capnometria.
• Nível de consciência: escala de sedação.
O monitor multiparâmetro, presente nos leitos da UTI, traz grande parte dessas informações.
Os principais parâmetros encontrados nesse monitor são: pressão arterial, frequência cardíaca,
eletrocardiograma, SpO2, frequência respiratória e temperatura. Em alguns modelos, é possível encontrar
outros parâmetros como ETCO2 e monitorização da pressão intracraniana.
83
Unidade I
Figura 75 – Monitor multiparâmetro
Em relação ao nível de consciência, umas das principais escalas utilizadas na UTI é a escala Richmond
de agitação-sedação.
Quadro 5 – Escala Richmond de agitação-sedação (RASS)
Pontos Termo Descrição

+4 Combativo Claramente combativo, violento, representando risco para equipe
+3 Muito agitado Puxa ou remove tubos ou cateteres, agressivo verbalmente
+2 Agitado Movimentos despropositados frequentes, briga com o ventilador
+1 Inquieto Apresenta movimentos, mas que não são agressivos ou vigorosos
0 Alerta e calmo
Adormecido, mas acorda ao ser chamado (estímulo verbal) e mantém os olhos abertos
-1 Sonolento por mais de 10 segundos
-2 Sedação leve Despertar precoce ao estímulo verbal, mantém contato visual por menos de 10 segundos
-3 Sedação moderada Movimentação ou abertura ocular ao estímulo verbal (mas sem contato visual)
Sem resposta ao ser chamado pelo nome, mas apresenta movimentação ou abertura
-4 Sedação intensa ocular ao toque (estímulo físico)
-5 Não desperta Sem resposta ao estímulo verbal ou físico
Adaptado de: Nassar Junior et al. (2008).
84
Lembrete
A pressão do cuff faz parte da avaliação periódica do paciente sob

ventilação mecânica e deve ser mensurada/ajustada 3 vezes ao dia.
4.4 Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM)
Uma complicação comum nos pacientes sob ventilação mecânica é a pneumonia associada à
ventilação mecânica, que é definida como uma infecção que ocorre no parênquima pulmonar, onde há
a presença de exsudato inflamatório, que prejudica as trocas gasosas. Ela se desenvolve de 48 a 72 horas
após a intubação ou a traqueostomização do paciente em ventilação mecânica invasiva.
Caracteriza-se por ser a infecção mais frequente em ambientes de terapia intensiva, responsável por
cerca de 60% das infecções adquiridas em hospitais segundo estudos, causando aumento dos dias de
internação e, como consequência, aumento nos gastos hospitalares, além de também ser responsável
por taxas altas de mortalidade em pacientes críticos.
Todos os pacientes que utilizam a ventilação mecânica invasiva por meio de via aérea artificial acabam
com o mecanismo de defesa do organismo responsável pelo reflexo de tosse prejudicado, promovendo
o acúmulo de secreções (saliva, muco) acima do cuff que, com o tempo, permite a colonização por
bactérias. Essa secreção contaminada acaba sendo aspirada aos poucos para as vias aéreas inferiores.
Divide-se a PAVM em dois grupos: de início precoce (que se desenvolve até o 4º dia de ventilação
mecânica) e início tardio (desenvolvendo-se após o 5º dia de ventilação mecânica).
A pneumonia de início precoce é geralmente causada pela microaspiração de bactérias que colonizam
a orofaringe (cocos Gram-positivos e Haemophilus influenzae) e apresenta prognóstico mais positivo,
por serem sensíveis a antibióticos.
A pneumonia de início tardio é geralmente causada por organismos nosocomiais como Pseudomonas
aeroginosa, Stenotrophomonas maltophilia, espécies Acinetobacter spp. e Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina (microrganismos multirresistentes), e estão associadas a um prognóstico pior.
Fatores de prevenção de PAVM:
• Higiene oral dos pacientes em ventilação mecânica invasiva com clorexidina.
• Utilização de cânulas com aspiração supra-cuff (para que as secreções que estão acumuladas na
região acima do cuff sejam retiradas, evitando a colonização delas).
• Monitorização regular da pressão de cuff (evitando que fique desinsuflado, propiciando as

microaspirações).
85
Unidade I
• Manutenção da cabeceira do leito elevada acima de 30 graus (para evitar que haja refluxo do
conteúdo gástrico).
• Profilaxia de úlceras gástricas (pois quando o estômago se encontra com um pH muito ácido, há
maiores chances de bactérias causadoras de PAVM se proliferarem).
• Realizar o despertar diário (avaliando diariamente a possibilidade de retirada do suporte

ventilatório invasivo).
• Utilização de materiais respiratórios que entram em contato com a via aérea artificial e estão
estéreis, como luvas e sondas de aspiração.
Saiba mais
Para saber mais sobre pneumonia associada à ventilação mecânica, leia

o artigo a seguir:
DALMORA, C. H. et al. Definindo pneumonia associada à ventilação

mecânica: um conceito em (des)construção. Rev. Bras. Ter. Intensiva,
v. 25, n. 2, p. 81-86, 2013. Disponível em: https://bit.ly/39475ty. Acesso em:
13 set. 2021.
Resumo
Ao longo da história, o homem buscou descobrir e aprimorar técnicas

capazes de salvar ou realizar a manutenção da vida, e foi a partir do final do
século XVIII que se iniciaram as primeiras intubações por via oral. Nos dias
atuais, a intubação traqueal consiste em um procedimento que é realizado
por um médico e auxiliado pela equipe multidisciplinar (enfermeiro,
técnico de enfermagem, fisioterapeuta), em que é introduzida uma cânula
estéril e maleável na luz da traqueia. Pode ser realizado de três formas:
orotraqueal (através da cavidade oral), nasotraqueal (através das narinas) e
transtraqueal (através de uma abertura na parede da traqueia).
A traqueostomia é um procedimento em que é realizada a abertura

cirúrgica na porção cervical anterior da traqueia para a implantação de
uma prótese ou cânula de traqueostomia, que será uma via aérea segura
para o paciente. Todos os pacientes que utilizam a ventilação mecânica
invasiva através de via aérea artificial estão suscetíveis a PAVM, que é uma
infecção que ocorre no parênquima pulmonar, em que há a presença de
86
exsudato inflamatório que prejudica as trocas gasosas. Ela se desenvolve

de 48 a 72 horas após a intubação ou após a traqueostomização do paciente
em ventilação mecânica invasiva.
A ventilação mecânica tem sido amplamente utilizada como suporte

ventilatório nas UTIs desde a década de 1950, época marcada pela epidemia
de poliomielite. Nos últimos anos, houve uma grande evolução quanto
ao funcionamento dos ventiladores mecânicos, que possuem diferentes
modalidades ventilatórias e a possibilidade de monitorização dos principais
parâmetros ventilatórios, inclusive análise gráfica.
Os ventiladores mecânicos atuais funcionam por meio de pressão

positiva, e o ciclo ventilatório na ventilação mecânica é composto de quatro
fases: fase inspiratória, ciclagem, fase expiratória e disparo. O disparo é o
momento de abertura da válvula inspiratória, seguido pela fase inspiratória,
que é o momento de insuflação pulmonar. A ciclagem é a transição da fase
inspiratória para expiratória e, por fim, ocorre a fase expiratória e o fim do
ciclo ventilatório.
Os modos de controle da ventilação são: controlado, assisto-controlado,

SIMV e espontâneo. Desses, derivam-se as modalidades ventilatórias
convencionais: ventilação controlada e assisto-controlada a pressão, ventilação
controlada e assisto-controlada a volume, SIMV a volume + pressão de suporte,
SIMV a pressão + pressão de suporte, pressão de suporte e CPAP. É essencial
que o terapeuta domine os ajustes a serem realizados em cada modalidade.
Algumas recomendações para o ajuste inicial da ventilação mecânica

são: dar preferência para um modo assisto-controlado (pode ser volume
ou pressão), ofertar um volume corrente de até 6 mL/kg, tempo inspiratório
de 0,8 a 1,2 seg., frequência respiratória inicial de 18 rpm visando a uma
relação I:E de 1:2 a 1:3, PEEP 5 cmH20 (exceto pacientes com SDRA em que
há recomendações específicas) e frações inspiradas de oxigênio suficientes
para SpO2 92-95%.
87
Unidade I
Exercícios
Questão 1. (Enade 2016) Um homem com 54 anos de idade, com doença pulmonar obstrutiva
crônica (DPOC), apresentou dispneia súbita em sua residência. Levado por familiares à emergência de
um Hospital Geral, foi intubado e acoplado à ventilação mecânica invasiva e transferido para o Centro
de Tratamento Intensivo (CTI) com diagnóstico de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA).
O paciente foi submetido à ventilação controlada a pressão (PCV), com:
• pressão inspiratória = 15 cmH2O;
• tempo inspiratório = 0,9 s;
• frequência respiratória = 15 irpm;
• pressão positiva expiratória final (PEEP) = 5 cmH2O;
• pressão de pico = 36 cmH2O;
• fração inspirada de oxigênio = 70%.
Para atender às recomendações brasileiras de ventilação mecânica, os parâmetros que devem ser
adotados nesse caso são:
A) Volume corrente baixo, ≤ 6 mL/kg da massa corpórea, e manutenção da pressão de platô

≤ 30 cmH2O.
B) Alto volume corrente, > 8 mL/kg da massa corpórea, associado à pressão de platô média ≥ 30 cmH2O
nas vias aéreas.
C) Pressão controlada de 20 cmH2O, tempo inspiratório de 0,70s e PEEP fisiológica, 5 cmH2O.
D) Alto volume corrente, > 8mL/kg da massa corpórea, associado à frequência respiratória de 20 irpm.
E) Ventilação com suporte de pressão de 20 cmH2O e PEEP de 7 cmH2O.
Resposta correta: alternativa A.
Análise da questão
As recomendações brasileiras de ventilação mecânica são um conjunto de diretrizes formuladas

em 2013 pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia
e Tisiologia.
88
Embora uma nova recomendação, datada de 2020, tenha sido publicada, ela é voltada para a
ventilação mecânica dos pacientes de covid-19. Portanto, para responder à questão proposta, devemos
considerar o documento publicado em 2013.
De acordo com esse documento, o suporte ventilatório mecânico deve ser realizado de maneira a
evitar a lesão induzida pela ventilação mecânica. Ele indica que o volume corrente de gás medicinal
deve ser de até 6 mL/kg de peso predito, acompanhado dos parâmetros adequados para pacientes com
DPOC, conforme reproduzido a seguir.
“Realizar a monitorização da mecânica respiratória e da hiperinsuflação pulmonar na exacerbação

da DPOC. Os principais parâmetros a serem monitorizados são: pressão de platô, pressão de pico,
auto-PEEP, resistência das vias aéreas e as curvas: fluxo versus tempo, volume versus tempo e pressão
versus tempo. Em crises de broncoespasmo graves, pressão de pico de até 45 cmH2O pode ser tolerada,
desde que acompanhada de pressão de platô ≤30 cmH2O.”
Fonte: Barbas, C. S. V. et al. Rev Bras Ter Intensiva. 2014; 26(2), p. 107.
Questão 2. A pressão positiva expiratória final (PEEP, do inglês positive end expiratory pressure)
indica que a pressão alveolar, ao final da expiração, está acima da pressão atmosférica. Ela corresponde
à capacidade residual funcional (PEEP intrínseca ou fisiológica), mas pode também ser programada
artificialmente durante a ventilação mecânica (PEEP extrínseca).
Com relação às características do uso da PEEP na ventilação mecânica, assinale a alternativa incorreta.
A) Evita o colapso alveolar e diminui o shunt pulmonar.
B) Melhora a troca gasosa alvéolo-capilar e reduz o trabalho respiratório.
C) Diminui a necessidade de ventilação com gás contendo alta fração volumétrica de O2.
D) Evita o desenvolvimento de pneumotórax e de fístula broncopleural.
E) Pode causar instabilidade hemodinâmica.
Resposta correta: alternativa D.
Análise das alternativas
A) Alternativa correta.
Justificativa: a pressão positiva do ar sobre as paredes do alvéolo impede o colabamento dessa

estrutura (evita o colapso alveolar) e permite a correta oxigenação do sangue (evita o shunt pulmonar,
condição que ocorre quando os pulmões são perfundidos normalmente com o sangue, mas a ventilação
falha em suprir a região perfundida).
89
Unidade I
B) Alternativa correta.
Justificativa: a PEEP permite que as unidades pulmonares mal ventiladas permaneçam abertas, o que
melhora as trocas gasosas e evita o shunt pulmonar, além de reduzir o esforço necessário para se vencer
a complacência e a resistência dos pulmões (trabalho respiratório).
C) Alternativa correta.
Justificativa: a FiO2 (fração inspirada de oxigênio) corresponde à fração de O2, volumétrica ou molar,
no gás utilizado na ventilação mecânica. Quando muito elevada, pode resultar em lesão pulmonar.
Portanto, o ideal é tentar manter a FiO2 no valor mais baixo possível para que seja estabelecida saturação
de oxigênio entre 93% e 97%. Como a PEEP garante maior eficiência das trocas gasosas, é possível usar
gás com menor FiO2.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: caso haja hiperinsuflação, ocorre elevação exacerbada da pressão intra-alveolar, o que
pode causar barotrauma, com entrada de ar dentro da pleura (pneumotórax) e fístula broncopleural.
E) Alternativa correta.
Justificativa: entende-se por instabilidade hemodinâmica a ocorrência de pressão arterial

persistentemente anormal decorrente do aumento da pressão intratorácica (no caso em questão,
originária da PEEP), que resulta na diminuição do retorno venoso e, consequentemente, do
débito cardíaco.
90

Fisioterapia em Terapia Intensiva - Unidade I-1

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Graduada em Fisioterapia pela Universidade Metodista de Piracicaba (2003). Especialista em Fisioterapia em

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

S121f Sacilotto, Maria Carolina Basso.

Fisioterapia em Terapia Intensiva / Maria Carolina Basso Sacilotto.

160 p., il.

Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e

1. Intubação. 2. Ventilação. 3. Extubação. I. Título.

Profa. Dra. Marilia Ancona Lopez

Prof. Fábio Romeu de Carvalho

Profa. Melânia Dalla Torre

Profa. Dra. Cláudia Andreatini

A unidade de terapia intensiva (UTI) é um ambiente complexo dentro do sistema hospitalar e

Tivemos uma grande evolução tecnológica dos equipamentos utilizados na monitorização e

A segunda unidade apresentará os principais aspectos do desmame ventilatório, tais como as

Figura 1 – Tubos de O’Dwyer com introdutor-extrator e afastador bucal

Fonte: Barreto (1982).

E atualmente, como é realizada essa assistência ventilatória?

1.1 Anatomia da cavidade oral e vias aéreas superiores

Figura 2 – Cavidade oral

Fonte: Resumo... (2020).

Figura 3 – Cavidade nasal

Fonte: Resumo... (2020).

Figura 4 – Laringe – vista posterior

Fonte: Resumo... (2020).

Figura 5 – Laringe – vista anterior

Fonte: Resumo.. (2020).

Brônquio lobar superior direito

Brônquio lobar médio direito

Brônquio lobar inferior direito Brônquio lobar inferior esquerdo

Fonte: Resumo... (2020).

1.2 Dispositivos das vias aéreas artificiais

Em unidades de emergência (pronto atendimento, UTI e centro cirúrgico), há uma diversidade de

Dispositivos básicos de permeabilização da via aérea

Figura 7 – Cânula orofaríngea

Fonte: Cornelius et al. (s.d.).

Figura 8 – Cânula nasofaríngea

Fonte: Cornelius et al. (s.d.).

Dispositivos avançados de permeabilização da via aérea

Entre os dispositivos avançados, estão os supraglóticos e os infraglóticos. Os principais dispositivos

A seguir, a descrição dos principais dispositivos supraglóticos utilizados.

Figura 9 – Máscara laríngea

Disponível em: https://bit.ly/3l84Zym. Acesso em: 9 set. 2021.

Figura 10 – Posicionamento tubo laríngeo

Adaptada de: Ocker et al. (2002).

Tubo ou cânula traqueal com balonete (cuff)

É importante que o fisioterapeuta se atente que, no processo de inserção da cânula na traqueia, é

Figura 11 – Cânula traqueal com cuff

Disponível em: https://bit.ly/3Ab5JZy. Acesso em: 9 set. 2021.

Figura 12 – Cânula traqueal com cuff e sistema de aspiração supra-cuff

Disponível em: https://bit.ly/38Xp1G5. Acesso em: 9 set. 2021.

A traqueostomia é um procedimento em que é realizada a abertura cirúrgica na porção cervical

Os principais tipos de cânulas de traqueostomia são:

— Pacientes dependentes de ventilação mecânica.

— O uso em pacientes que estão em tratamento radioterápico na região de cabeça e pescoço.

— Durante ressonância magnética.

— Exames de tomografia na região de cabeça e pescoço.

Abertura para fixar cânula

Figura 13 – Exemplo de cânula metálica

Fonte: Bussolotti (s.d.).

Cânulas que possuem cuff são indicadas nas seguintes situações:

• Pacientes que precisam de suporte ventilatório por um tempo prolongado.

• Pacientes que apresentam risco de broncoaspiração.