Livro Texto - Unidade I

Políticas de Atenção
à Saúde da Mulher
Autora: Profa Jaqueline de Oliveira Santos
Colaboradoras: Profa. Renata Guzzo
Profa. Raquel Machado Coutinho
Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Professora conteudista: Jaqueline de Oliveira Santos
Doutora em Ciências pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (USP), mestre em Enfermagem
pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp), especialista em Enfermagem
Obstétrica pela Escola de Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro e enfermeira pela Escola de
Enfermagem da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM). Possui experiência na área de Saúde da Mulher. É
professora titular da Universidade Paulista (UNIP).
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
S237p Santos, Jaqueline de Oliveira.
Políticas de atenção à saúde da mulher. / Jaqueline de Oliveira

Santos. – São Paulo: Editora Sol, 2018.
132 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e

Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXIV, n. 2-035/18, ISSN 1517-9230.
1. Saúde da mulher. 2. Políticas de atenção. 3. Humanização da

assistência. I. Título.
CDU 618
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permissão escrita da Universidade Paulista.
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Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
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Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
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Vice-Reitora de Unidades Universitárias
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Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
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Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy

Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
Material Didático – EaD
Comissão editorial:
Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
Apoio:
Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
Projeto gráfico:
Prof. Alexandre Ponzetto
Revisão:
Lucas Ricardi
Kleber Nascimento de Souza
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Sumário
Políticas de Atenção à Saúde da Mulher
APRESENTAÇÃO.......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO............................................................................................................................................................7
Unidade I
1 CÂNCER DO COLO DO ÚTERO........................................................................................................................9
1.1 Controle do câncer do colo do útero...............................................................................................9
1.1.1 Aspectos conceituais e epidemiológicos...........................................................................................9
1.1.2 Infecção pelo HPV......................................................................................................................................9
1.1.3 Prevenção primária..................................................................................................................................11
1.1.4 Prevenção secundária.............................................................................................................................11
1.1.5 Atuação do enfermeiro......................................................................................................................... 13
2 CÂNCER DA MAMA......................................................................................................................................... 22
2.1 Controle do câncer da mama........................................................................................................... 22
2.1.1 Aspectos conceituais e epidemiológicos........................................................................................ 22
2.1.2 Fatores de risco......................................................................................................................................... 24
2.1.3 Quadro clínico........................................................................................................................................... 26
2.1.4 Prevenção primária................................................................................................................................. 27
2.1.5 Prevenção secundária e detecção precoce.................................................................................... 28
2.1.6 Tratamento................................................................................................................................................. 34
2.1.7 Linhas de cuidado.................................................................................................................................... 34
3 ABORTAMENTO................................................................................................................................................. 35
3.1 Aspectos conceituais........................................................................................................................... 35
3.2 Atuação do enfermeiro....................................................................................................................... 37
3.3 Abortamento inseguro........................................................................................................................ 37
3.4 Aspectos legais e éticos...................................................................................................................... 38
4 HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE ABORTAMENTO......... 39
Unidade II
5 INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS....................................................................................... 45
5.1 Aspectos gerais....................................................................................................................................... 45
5.2 Características das principais IST.................................................................................................... 45
5.3 Aspectos epidiomólogicos................................................................................................................. 46
5.4 Estratégias de atenção à saúde....................................................................................................... 47
5.5 Atuação do enfermeiro....................................................................................................................... 49
5.6 Prevenção das IST.................................................................................................................................. 49
5.7 Manejo das IST....................................................................................................................................... 52
5
5.8 Corrimento vaginal............................................................................................................................... 53
5.8.1 Candidíase vulvovaginal....................................................................................................................... 54
5.8.2 Vaginose bacteriana............................................................................................................................... 55
5.8.3 Tricomoníase.............................................................................................................................................. 56
5.8.4 Manejo do corrimento vaginal........................................................................................................... 57
5.9 Corrimento uretral................................................................................................................................ 59
5.9.1 Uretrite gonocócica................................................................................................................................ 60
5.9.2 Uretrite não gonocócica....................................................................................................................... 61
5.9.3 Manejo do corrimento uretral............................................................................................................ 61
5.10 Úlceras genitais.................................................................................................................................... 63
5.10.1 Sífilis........................................................................................................................................................... 64
5.10.2 Herpes genital......................................................................................................................................... 68
5.11 Doença inflamatória pélvica........................................................................................................... 70
5.12 Papilomavírus humano.................................................................................................................... 74
6 SAÚDE DA MULHER NO BRASIL................................................................................................................. 78
6.1 Análise da situação da saúde da mulher no Brasil.................................................................. 78
6.2 Mortalidade feminina no Brasil....................................................................................................... 80
6.3 Mortalidade materna no Brasil........................................................................................................ 82
Unidade III
7 VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER................................................................................................................. 91
7.1 Violência de gênero.............................................................................................................................. 91
7.1.1 Aspectos conceituais.............................................................................................................................. 91
7.2 Violência contra a mulher no Brasil.............................................................................................. 94
7.2.1 Aspectos sociais e políticos.................................................................................................................. 94
7.2.2 Características da violência contra a mulher no Brasil............................................................ 96
7.3 Atenção à vítima de violência doméstica e sexual.................................................................. 98
8 SAÚDE SEXUAL E REPRODUTIVA.............................................................................................................100
8.1 Direitos e saúde sexual e reprodutiva.........................................................................................100
8.2 Direitos e saúde sexual e reprodutiva no Brasil......................................................................104
8.2.1 Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher (PAISM)..........................................105
8.2.2 Constituição Federal de 1988...........................................................................................................105
8.2.3 Lei nº 9.263, de 1996, que regulamenta o planejamento familiar....................................105
8.2.4 Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PNAISM)..............................106
8.2.5 Política Nacional dos Direitos Sexuais e dos Direitos Reprodutivos.................................106
8.2.6 Política Nacional de Planejamento Familiar...............................................................................107
8.3 Políticas de atenção à saúde da mulher no Brasil.................................................................107
8.3.1 Evolução das políticas públicas de saúde da mulher no Brasil –
um breve histórico............................................................................................................................................107
8.4 Humanização da assistência...........................................................................................................110
8.4.1 Aspectos teóricos................................................................................................................................... 110
8.4.2 Marcos políticos..................................................................................................................................... 110
8.5 Humanização da assistência no parto e nascimento...........................................................114
8.5.1 Humanização do parto e nascimento...........................................................................................114
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APRESENTAÇÃO
Caro aluno,
Este livro‑texto oferece a oportunidade para a inserção do aluno de graduação em Enfermagem no

universo das Políticas de Atenção à Saúde da Mulher desenvolvidas no Brasil, fornecendo elementos
para a compreensão das diretrizes básicas da atenção à saúde da mulher no âmbito nacional e da
atuação do enfermeiro nesse cenário.
A obra objetiva subsidiar o aluno de graduação em Enfermagem na compreensão das Políticas de

Atenção à Saúde da Mulher no Brasil, fundamentada na epidemiologia e nas ações de promoção à
saúde e prevenção de doenças e agravos, bem como nas desigualdades de gênero, raça e etnia. Ademais,
possibilita ao discente a identificação da amplitude de ações relacionadas à prática profissional desde a
atenção primária até o nível terciário de atenção à saúde.
Trata‑se de um trabalho pedagógico inédito, que deve ser utilizado como apoio para o
desenvolvimento das habilidades e das competências técnico‑científicas relativas ao egresso da
graduação em Enfermagem.
Inicialmente, apresentaremos os conteúdos relacionados às Políticas Públicas de Atenção à Saúde

da Mulher, com destaque para as políticas nacionais para o controle dos cânceres do colo do útero e
da mama, para as questões relativas ao abortamento e para a prevenção e o tratamento das infecções
sexualmente transmissíveis.
Posteriormente, abordaremos as questões relativas à situação da saúde da mulher no Brasil, à

violência de gênero, aos direitos e à saúde sexual e reprodutiva, à evolução das políticas públicas de
atenção à saúde da mulher no Brasil e, por fim, à humanização da assistência à saúde da mulher nas
diferentes fases do seu ciclo evolutivo.
INTRODUÇÃO
Nos dias atuais, as mulheres representam a maioria da população brasileira (51,5%). Também
constituem a maior clientela do Sistema Único de Saúde (SUS). Além disso, possuem maior expectativa
de vida quando comparadas aos homens, ocupam cada vez mais espaço no mercado de trabalho e são
responsáveis pelo sustento de aproximadamente 37% das famílias no Brasil (BRASIL, [s.d.]c).
Em função das peculiaridades da anatomia e da fisiologia do organismo das mulheres, elas estão
sujeitas a doenças específicas, como o câncer do colo do útero. Ademais, também estão vulneráveis ao
desenvolvimento de doenças e complicações relacionadas às desigualdades de gênero presentes em
nossa sociedade. É importante destacar, ainda, que o processo de gestação, parto e puerpério, assim
como a produção láctea no aleitamento materno, acontecem especificamente no organismo da mulher,
integrando o seu ciclo vital.
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Nesse sentido, o profissional de Enfermagem deve estar preparado e capacitado para assistir à mulher
considerando os diferentes aspectos do seu ciclo vital, como a idade, a sexualidade, a reprodução, a
participação na força de trabalho, a responsabilidade social e as questões relacionadas ao gênero.
Para que a assistência de enfermagem na saúde da mulher e materna seja realizada de modo a
garantir a qualidade da atenção e considerando os preceitos da humanização, é necessário que o
enfermeiro aprofunde seus conhecimentos acerca da atenção à saúde da mulher e se qualifique na área,
por meio dos estudos e do desenvolvimento de pesquisas científicas que enfoquem a saúde da mulher.
Este livro‑texto proporciona ao discente do curso de graduação em Enfermagem uma breve

introdução aos aspectos relacionados à saúde da mulher. No entanto, a leitura de outros materiais da
literatura científica é primordial para o aperfeiçoamento da atuação do enfermeiro na saúde da mulher
e saúde materna.
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POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER
Unidade I
1 CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
1.1 Controle do câncer do colo do útero
1.1.1 Aspectos conceituais e epidemiológicos
O câncer do colo do útero ou cervical é definido pelo Ministério da Saúde do Brasil como a replicação
desordenada do epitélio de revestimento do referido órgão, comprometendo o tecido subjacente
(estroma), que pode invadir estruturas e órgãos contíguos ou à distância (BRASIL, 2013a).
É considerado um problema de saúde pública, sobretudo nos países em desenvolvimento. De acordo

com a Organização Pan‑Americana de Saúde (Opas), 528 mil casos novos de câncer do colo do útero
foram diagnosticados em todo o mundo no ano de 2012, dos quais aproximadamente 85% ocorreram
em regiões menos desenvolvidas. No mesmo ano, 266 mil mulheres morreram no mundo em função
desse tipo de câncer. Nos países de baixa a média renda, cerca de 9 em cada 10 mulheres morreram pela
doença, enquanto 1 de cada 10 morreu em países de alta renda (OPAS, 2016).
De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (Inca) do Brasil, o câncer cervical é o terceiro tumor
mais frequente nas mulheres brasileiras e a quarta causa de morte na população feminina por câncer
no país. Estimava‑se para o ano de 2016 a ocorrência de 16.340 casos novos desse câncer e 5.430 óbitos
em função dessa afecção (BRASIL, [s.d.]a).
Uma das mais importantes descobertas na investigação etiológica do câncer cervical dos últimos 30
anos foi a demonstração da relação entre o papilomavírus humano (HPV) e esse tipo de câncer. Segundo
a evidência científica, a infecção persistente pelos tipos carcinogênicos de HPV é a causa da maioria dos
cânceres do colo do útero (BRASIL, [s.d.]a; 2013a; OPAS, 2016).
1.1.2 Infecção pelo HPV
A infecção genital pelo HPV é muito frequente. Acredita‑se que em torno de 80% das mulheres
sexualmente ativas irão adquirir o vírus ao longo de suas vidas. No entanto, na maioria das vezes, a
presença do HPV no corpo humano não desencadeia a doença, apenas alguns casos evoluem para
o câncer. Cerca de 100 tipos de HPV já foram identificados e tiveram seu genoma mapeado. Destes,
40 tipos podem infectar o trato genital inferior e entre 12 e 18 são considerados oncogênicos ou
carcinogênicos (BRASIL, [s.d.]a; 2013a).
A causa primária das lesões precursoras e do câncer cervical é a infecção assintomática, persistente
ou crônica por um ou mais dos tipos de HPV de alto risco. A maioria dos mais de 100 tipos de HPV
9
Unidade I
não está associada ao câncer do colo do útero. Cerca de 70% dos casos de câncer cervical notificados
no mundo são causados por apenas dois tipos de HPV: 16 e 18. Outros quatro tipos de HPV de alto
risco (31, 33, 45 e 58) estão associados com menor frequência desse tipo de câncer. Dois tipos de HPV
de baixo risco (6 e 11) não causam o câncer, mas são responsáveis pela maioria das verrugas genitais
(condilomas), sendo associados a até 90% das lesões anogenitais (OPAS, 2016; BRASIL, 2016a).
A principal forma de transmissão do HPV é pela via sexual. De acordo com a Opas, quase todos
os homens e as mulheres contraem essa infecção pouco depois do início da vida sexual. O vírus é
transmitido pelo contato direto com a pele ou a mucosa infectada, que inclui o contato pele a pele das
regiões oral‑genital, genital‑genital e anal‑genital. Desse modo, pode ser transmitido mesmo sem que
haja a penetração (OPAS, 2016; BRASIL, [s.d.]a).
Assim como nas mulheres, as infecções pelo HPV em homens também costumam ser assintomáticas
e a maioria tem curta duração. Eles podem desenvolver câncer no ânus, mais comum nos homens que
fazem sexo com homens; na maioria das vezes, esse tipo de câncer também está associado ao HPV 16
(OPAS, 2016).
Embora a infecção por um tipo de HPV de alto risco seja a causa subjacente de quase todos os
casos de câncer do colo do útero, não é correto afirmar que essas infecções sempre causarão câncer. Na
verdade, a maioria das mulheres infectadas pelo HPV de alto risco não desenvolve câncer, pois grande
parte das infecções pelo vírus, independentemente do tipo, tem curta duração, e o organismo humano
os elimina espontaneamente em menos de dois anos (OPAS, 2016).
As condições que podem evoluir para a cronicidade da infecção por HPV e para o câncer ainda são
desconhecidas. Acredita‑se que haja influência de diferentes fatores de risco, tais como (OPAS, 2016):
• o tipo de HPV;
• o estado do sistema imunológico (pessoas imunocomprometidas, como as que vivem com HIV,
são mais propensas a infecção persistente por HPV e evolução mais rápida para lesões precursoras
e câncer);
• a presença de coinfecção por outros agentes sexualmente transmitidos, como os causadores de

herpes simples, clamidíase e gonorreia;
• a paridade (número de filhos nascidos) e idade prematura por ocasião do primeiro parto;
• o tabagismo;
• o uso de contraceptivos orais por mais de cinco anos, hipótese ainda controversa.
A idade também pode ser considerada um fator de risco, visto que a maioria das infecções por HPV
em mulheres com idade inferior a 30 anos regride espontaneamente, enquanto nas mulheres com idade
superior a essa a infecção persiste com mais frequência (BRASIL, 2013a).
10
Além da promoção da qualidade de vida, as ações de promoção à saúde considerando os aspectos

relacionados ao controle do câncer do colo do útero envolvem a melhoria do acesso das mulheres aos
serviços de saúde e à informação. O controle do tabagismo também é uma medida importante que pode
ajudar a minimizar o risco do câncer cervical (BRASIL, 2013a; 2016a).
1.1.3 Prevenção primária
A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à redução do risco de contaminação
pelo HPV, transmitido via sexual. O uso do preservativo (masculino ou feminino) em todas as relações
sexuais constitui uma das formas de proteção contra o câncer cervical. Outra intervenção importante
para reduzir as infecções por HPV é a imunização (BRASIL, 2013a; 2016a).
Em 2014, por meio do Programa Nacional de Imunizações (PNI), o Ministério da Saúde inseriu no
Sistema Único de Saúde (SUS) a administração da vacina contra HPV no calendário nacional de imunização
do adolescente. Trata‑se da vacina quadrivalente, que protege contra os tipos não oncogênicos 6 e 11
e os tipos oncogênicos 16 e 18. Inicialmente, a imunização limitou‑se às mulheres na faixa etária entre
9 e 14 anos de idade. Em 2017, os homens com idade entre 12 e 13 anos também foram inseridos no
PNI para receberem gratuitamente a referida vacina. A proposta do Ministério da Saúde é ampliar,
gradativamente, a faixa etária de vacinação entre os meninos. O esquema de vacinação atual é de duas
doses, administradas com intervalo de seis meses entre a primeira e a segunda dose (BRASIL, 2016a).
Essa recomendação está fundamentada nas seguintes informações: a vacina administrada em

mulheres jovens mostrou 100% de eficácia sem nenhum evento adverso grave reportado; nessa faixa
etária, os mais altos níveis de anticorpos foram encontrados após a imunização; meninas que não foram
infectadas por nenhum dos quatro sorotipos presentes na vacina terão maiores benefícios e existe
uma elevada probabilidade de aquisição da infecção pelo HPV logo após o primeiro contato sexual
(BORSATTO; VIDAL; ROCHA, 2011).
Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2016a), o objetivo da vacinação também para o sexo masculino é
prevenir os cânceres de pênis e verrugas genitais. Além disso, por serem os responsáveis pela transmissão
do HPV para suas parceiras sexuais, ao receberem a vacina, os homens colaborarão com a redução da
incidência do câncer de colo de útero e vulva nas mulheres, prevenindo também casos de cânceres de
boca, orofaringe, bem como verrugas genitais em ambos os sexos.
1.1.4 Prevenção secundária
A prevenção secundária do câncer cervical deve ser realizada por meio da aplicação de estratégias
para a detecção precoce do câncer (abordagem de indivíduos com sinais e/ou sintomas da doença)
e para o rastreamento (realização de um exame em uma população assintomática, aparentemente
saudável, com o objetivo de identificar lesões precursoras ou sugestivas de câncer e encaminhá‑las para
investigação e tratamento) (BRASIL, 2013a).
A realização periódica do exame citopatológico cervical continua sendo a estratégia mais amplamente
adotada no Brasil para o rastreamento do câncer do colo do útero e de suas lesões precursoras. Atingir
11
Unidade I
alta cobertura da população definida como alvo é o componente mais importante no âmbito da atenção
primária em saúde, para que se obtenha significativa redução da incidência e da mortalidade por câncer
do colo do útero (BRASIL, 2013a).
O Brasil adotou a recomendação da OMS estabelecendo que o exame citopatológico do colo do

útero deve ser realizado em mulheres entre 25 e 64 anos de idade, uma vez por ano e, após dois
exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos (BRASIL, 2013a; 2016a). Esse público-alvo foi
estabelecido em função de diferentes fatores, como a incidência muito baixa do câncer invasor do colo
do útero em mulheres até 24 anos e redução na eficiência do rastreamento para detectá‑lo. Além disso,
o início mais precoce da coleta representaria um significativo aumento de diagnósticos de lesões de
baixo grau, que apresentam grande probabilidade de regressão e resultam num aumento significativo
de colposcopias e na possibilidade de sobretratamento, acarretando maior risco de morbidade obstétrica
e neonatal associado a uma futura gestação (BRASIL, 2016a).
O Ministério da Saúde recomenda que não há indicação para o rastreamento do câncer de colo do
útero e seus precursores em mulheres sem história de atividade sexual. No caso de gestantes, deve‑se
seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, entretanto,
existem recomendações conflitantes quanto à coleta de material endocervical. Apesar de não haver
evidências de que a coleta de material da endocérvice aumente o risco sobre a gestação quando utilizada
uma técnica adequada, outras fontes recomendam evitá‑la devido ao risco em potencial. Nesses casos,
recomenda‑se a análise caso a caso, pesando riscos e benefícios da ação. Gestantes aderentes ao
programa de rastreamento com últimos exames normais podem ser acompanhadas de forma segura
sem a coleta endocervical durante a gravidez. Por outro lado, para mulheres com vínculo frágil ao
serviço e/ou não aderentes ao programa de rastreamento, o momento da gestação se mostra como
valiosa oportunidade para a coleta do exame, devendo ser completa (BRASIL, 2016a).
Mulheres na fase climatérica ou após a menopausa devem ser rastreadas de acordo com as orientações
para as demais mulheres. Em mulheres parcialmente histerectomizadas (com permanência do colo do
útero) deve‑se seguir a rotina de rastreamento. Se a usuária for submetida à histerectomia total por
lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau,
ela pode ser excluída do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Entretanto,
nos casos de histerectomia total por lesão precursora ou câncer do colo do útero, a mulher deverá ser
acompanhada de acordo com a lesão tratada (BRASIL, 2016a).
Em mulheres imunossuprimidas, o exame citopatológico deve ser realizado após o início da atividade
sexual, com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, deve‑se manter seguimento anual
enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Em mulheres HIV positivas e com contagem de
linfócitos CD4+ abaixo de 200 células/mm3, deve‑se priorizar a correção dos níveis de CD4+ e, enquanto
isso, elas devem fazer o rastreamento citológico a cada seis meses (BRASIL, 2016a).
O Ministério da Saúde preconiza que a realização do exame citopatológico do colo do útero

deve ocorrer na Unidade Básica de Saúde (UBS), podendo ser realizado durante a consulta ou em
agendamentos específicos para esse fim. A estratégia de mutirão em horários alternativos pode ser
utilizada, pois permite atingir mulheres que geralmente não conseguem ter acesso ao exame. Usuárias
12
que não comparecem espontaneamente podem ser convocadas para a realização do exame. Após a
realização da coleta do citopatológico, cabe à Atenção Básica encaminhar o material para análise e
aguardar o recebimento dos laudos (BRASIL, 2013a).
1.1.5 Atuação do enfermeiro
A coleta de citopatológico para o rastreio de lesões precursoras e de câncer cervical é uma

competência do enfermeiro. No entanto, de acordo com o Ministério da Saúde, esse procedimento
pode ser realizado por técnicos em enfermagem devidamente treinados, em locais onde seja necessário,
visando à ampliação do acesso da população‑alvo ao exame (BRASIL, 2016a).
Na consulta de enfermagem para a coleta de colpocitologia oncótica, o enfermeiro deve obter

informações para a identificação do histórico da usuária. Durante a entrevista, o profissional deve colher
os seguintes dados da mulher: a idade; a data de realização do último exame e ocorrência de exames
citopatológicos anormais; o preparo para o exame; os antecedentes pessoais obstétricos, cirurgias
pélvicas e antecedentes patológicos, em especial as infecções sexualmente transmissíveis (IST) e, entre
elas, a infecção pelo HPV; a data da última menstruação (DUM); a presença de queixas relacionadas
a corrimentos vaginais; relato de dispareunia (dor ou desconforto durantes as relações sexuais) e de
sangramentos vaginais pós‑coito ou anormais (BRASIL, 2016a).
Ao proceder ao exame físico específico de ginecologia, o enfermeiro deve realizar a inspeção dos
órgãos genitais externos, atentando para a integridade do clitóris, do meato uretral e dos grandes e
pequenos lábios vaginais e para a presença de lesões anogenitais. Durante o exame especular, deve‑se
observar o aspecto do colo do útero, a presença de secreção anormal ou friabilidade cervical e a presença
de lesões vegetantes ou ulceradas (BRASIL, 2016a).
A figura a seguir demonstra o aspecto normal do colo do útero ao realizar o exame especular:
Figura 1 – Colo do útero normal
As figuras apresentadas a seguir visam facilitar o entendimento sobre a identificação de lesões cervicais:
13
Unidade I
Figura 2 – Colo do útero anormal
Figura 3 – Colo do útero com área de hiperemia friável
Figura 4 – Colo do útero com câncer e tumor vegetante
Antes de realizar o exame especular, o profissional deve orientar a usuária sobre o procedimento,
buscando esclarecer suas dúvidas e reduzir a ansiedade e o medo e preencher a requisição de exame
citopatológico do colo do útero (ficha). A realização de coleta de material citológico deve seguir as
normas técnicas de coleta, conforme padronizado pelo Inca e disposto no Caderno de Atenção Básica
do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a).
14
1.1.5.1 Coleta de material para citologia oncótica cervical
As recomendações prévias para a realização da coleta de colpocitologia oncótica, segundo o

Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a), são as seguintes:
• evitar a utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais por 48 horas antes

da coleta, pois essas substâncias recobrem os elementos celulares, dificultando a avaliação
microscópica e prejudicando a qualidade da amostra para o exame citopatológico;
• evitar a realização de exames intravaginais, como a ultrassonografia, nas 48 horas anteriores à

coleta, pois é utilizado gel para a introdução do transdutor;
• a recomendação de abstinência sexual prévia ao exame só é justificada quando são utilizados

preservativos com lubrificante ou espermicidas, pois a presença de espermatozoides não
compromete a avaliação microscópica;
• o exame não deve ser feito no período menstrual, pois a presença de sangue pode prejudicar
o diagnóstico citopatológico; nesses casos, deve‑se aguardar o quinto dia após o término da
menstruação (BRASIL, 2013a).
O consultório ou sala de coleta deve ser equipado para a realização do exame ginecológico com:
mesa ginecológica; escada de dois degraus; mesa auxiliar; foco de luz com cabo flexível; biombo ou local
reservado para troca de roupa e cesto de lixo (BRASIL, 2013a).
Os materiais necessários para a coleta do material são os seguintes (BRASIL, 2013a):
• espéculo vaginal de tamanhos variados, preferencialmente descartáveis;
• se for utilizado o espéculo metálico, ele deve ser esterilizado de acordo com as normas vigentes;
• balde com solução desincrostante em caso de instrumental não descartável;
• lâminas de vidro com extremidade fosca;
• espátula de Ayre;
• escova endocervical;
• par de luvas de procedimento descartáveis;
• pinça de Cherron;
• solução fixadora, álcool a 96% ou spray de polietilenoglicol;
15
Unidade I
• gaze;
• recipiente para acondicionamento das lâminas mais adequado para o tipo de solução fixadora
adotada pela unidade (frasco porta‑lâmina, tipo tubete, ou caixa de madeira ou plástica para
transporte de lâminas);
• formulários de requisição do exame citopatológico;
• fita adesiva de papel para a identificação dos frascos;
• lápis grafite ou preto nº 2;
• avental ou camisola e lençóis, preferencialmente descartáveis.
Previamente à coleta, o enfermeiro deve checar nome, data de nascimento e endereço da mulher;
explicar o propósito do exame citopatológico e as etapas do procedimento; colher informações sobre a
história clínica da usuária; preencher os dados nos formulários para a requisição de exame citopatológico
do colo do útero; preparar a lâmina (verificar se a lâmina está limpa, identificar a lâmina com as iniciais do
nome da mulher e o seu número de registro na unidade, com lápis preto nº 2 ou grafite, na extremidade
fosca) e, por fim, solicitar que a mulher esvazie a bexiga e troque a roupa, em local reservado, por um
avental ou camisola (BRASIL, 2013a).
A coleta do material para o exame citopatológico do colo do útero deve ser realizada na ectocérvice
e na endocérvice, em lâmina única. A amostra de fundo de saco vaginal não é recomendada, pois o
material coletado é de baixa qualidade para o diagnóstico oncótico.
O procedimento de coleta de colpocitologia oncótica envolve as seguintes etapas (BRASIL, 2013a):
• Lavar as mãos com água e sabão e secá‑las com papel‑toalha, antes e após o atendimento.
• Colocar a mulher na posição ginecológica adequada, o mais confortável possível, e cobri‑la com
um lençol.
• Posicionar adequadamente o foco de luz.
• Colocar as luvas descartáveis.
• Observar atentamente os órgãos genitais externos, prestando atenção à distribuição dos pelos, à
integralidade do clitóris, do meato uretral e dos grandes e pequenos lábios e também à presença
de secreções vaginais, de sinais de inflamação e de veias varicosas e outras lesões, como úlceras,
fissuras, verrugas e tumorações.
16
• Colocar o espéculo, que deve ter o tamanho escolhido de acordo com as características perineais
e vaginais da mulher a ser examinada:
— Não deve ser usado lubrificante, mas em casos selecionados, principalmente em mulheres idosas
com vaginas extremamente atróficas, recomenda‑se molhar o espéculo com soro fisiológico.
— O espéculo deve ser introduzido suavemente, em posição vertical e ligeiramente inclinado,

de maneira que o colo do útero fique exposto completamente, o que é imprescindível para a
realização de uma boa coleta.
— Iniciada a introdução, fazer uma rotação deixando o espéculo em posição transversa, de modo
que a fenda da sua abertura fique na posição horizontal.
• Abrir o espéculo lentamente e com delicadeza, após sua total introdução na vagina.
• Se houver dificuldade de visualização do colo do útero, sugira que a mulher tussa; não surtindo
efeito, solicite ajuda de outro profissional mais experiente.
• Observar as características do conteúdo e das paredes vaginais, bem como as do colo do útero.
• Coletar material da ectocérvice (veja a figura a seguir):
— Utilizar a espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância.
— Encaixar a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando‑a firmemente,
fazendo uma raspagem em movimento rotativo de 360° em torno de todo o orifício cervical, para
que toda a superfície do colo seja raspada e representada na lâmina, procurando exercer uma
pressão firme, mas delicada, sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra.
X 360º
Figura 5 – Coleta de material da ectocérvice
• Coletar material da endocérvice (veja a figura a seguir):
— Utilizar a escova endocervical.
17
Unidade I
— Recolher o material introduzindo a escova endocervical no orifício externo do colo do útero e

fazer um movimento giratório de 360°, percorrendo todo o contorno do orifício cervical.
X 360º
Figura 6 – Coleta de material da endocérvice
• Colocar o material sobre a lâmina de maneira delicada para a obtenção de um esfregaço

uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular (veja a figura a seguir):
— A amostra ectocervical deve ser disposta no sentido transversal, na metade superior da lâmina,
próximo da região fosca.
— O material retirado da endocérvice deve ser colocado na metade inferior da lâmina, no sentido
longitudinal.
Figura 7 – Colocação do material na lâmina
• Fixar, imediatamente, o esfregaço obtido na lâmina para evitar o dessecamento do material. Essa
conduta dependerá da apresentação do fixador, a saber:
— Fixação com álcool a 96% (considerada mundialmente como a melhor para os esfregaços
citológicos): colocar a lâmina dentro do frasco com álcool em quantidade suficiente para que
todo o esfregaço seja coberto, fechar o recipiente cuidadosamente e envolvê‑lo com a requisição.
— Fixação com spray de polietilenoglicol: borrifar a lâmina, que deve estar em posição horizontal,
imediatamente após a coleta, com o spray fixador, a uma distância de 20 centímetros.
18
Acondicionar cuidadosamente a lâmina em uma caixa de lâminas revestida com espuma de

náilon e papel, a fim de evitar a quebra, para o transporte ao laboratório, lacrando‑se a tampa
da caixa com fita gomada.
• Fechar o espéculo não totalmente, evitando beliscar a mulher.
• Retirar o espéculo delicadamente, inclinando levemente para cima, observando as paredes vaginais.
• Retirar as luvas.
• Auxiliar a mulher a descer da mesa.
• Solicitar que a usuária troque de roupa.
• Informar sobre a possibilidade de um pequeno sangramento que poderá ocorrer depois da coleta,
tranquilizando‑a que cessará sozinho.
• Enfatizar a importância do retorno para o resultado e se possível agendar conforme rotina da

unidade básica de saúde.
As lâminas devem ser enviadas para o laboratório o mais breve possível, para que o tempo
entre a coleta e o resultado não seja prolongado desnecessariamente. Devem estar devidamente
acondicionadas e acompanhadas dos formulários de requisição. O formulário deve estar preenchido
adequadamente e a identificação dever estar coincidente com a do frasco ou da caixa de porta‑lâmina
e as iniciais da lâmina.
1.1.5.2 Interpretação do resultado do exame citopatológico do colo do útero
Na consulta de retorno, o enfermeiro deve proceder à interpretação do resultado do exame

citopatológico. O quadro a seguir apresenta a nomenclatura histopatológica e citopatológica
utilizada desde o início do uso desse exame para o diagnóstico das lesões cervicais e suas
equivalências (BRASIL, 2016a).
Quadro 1 – Nomenclatura citopatológica e histopatológica
Papanicolaou (1941) OMS (1952) Richart (1967) Sistema Bethesda (2001) Brasil (2006)
Classe I ‑ ‑ ‑ ‑
Classe II ‑ ‑ Alterações benignas Alterações benignas
Atipias de significado Atipias de significado
‑ ‑ indeterminado indeterminado
Displasia leve NIC I LSIL1 LSIL
Classe III Displasia moderada NIC II e NIC III HSIL2 HSIL
e acentuada
19
Unidade I
HSIL HSIL
Classe IV Carcinoma in situ NIC III Adenocarcinoma in situ Adenocarcinoma in situ
(AIS) (AIS)
Carcinoma
Classe V Carcinoma invasor Carcinoma invasor Carcinoma invasor
invasor
Legenda:
1 – Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (do inglês low‑grade squamous intraepithelial lesion – LSIL).
2 ‑ Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (do inglês high‑grade squamous intraepithelial lesion – HSIL).
Fonte: Brasil (2016a, p. 26).
1.1.5.3 Conduta do enfermeiro
A conduta a ser adotada pelo profissional de saúde dependerá do resultado do exame de citologia
oncótica cervical. Caso o resultado indique o encaminhamento a outro serviço, é fundamental realizar
uma solicitação de encaminhamento qualificada, com os dados relevantes sobre a usuária, sobre o
quadro clínico e sobre o resultado do exame. Além disso, é necessário que a equipe acompanhe essa
mulher durante todo o tratamento, avaliando a necessidade de intervenções durante esse processo
(BRASIL, 2013a).
Desse modo, a Atenção Básica em Saúde (ABS), em especial a Estratégia Saúde da Família (ESF),
tem importante papel na ampliação do rastreamento e monitoramento da população adscrita. É
atribuição da ABS a prestação de cuidado integral e a condução de ações de promoção à saúde, de
rastreamento e detecção precoce, bem como o acompanhamento do seguimento terapêutico das
mulheres nos demais níveis de atenção, quando diante de resultado de citopatológico de colo do
útero alterado (BRASIL, 2016a).
É competência do enfermeiro na ABS no controle do câncer do colo do útero (BRASIL, 2013a):
• Atender integralmente as usuárias.
• Realizar a consulta de enfermagem e a coleta do exame citopatológico do colo do útero de acordo

com a faixa etária e quadro clínico da usuária.
• Solicitar exames de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidas pelo gestor local.
• Examinar e avaliar as usuárias com sinais e sintomas relacionados ao câncer do colo do útero.
• Avaliar os resultados dos exames solicitados e coletados. De acordo com os protocolos e diretrizes
clínicas, realizar o encaminhamento para os serviços de referência em diagnóstico e/ou tratamento
dos cânceres de mama e do colo do útero.
• Prescrever o tratamento para outras doenças detectadas, como ISTs, na oportunidade do

rastreamento, de acordo com os protocolos ou normas técnicas estabelecidas pelo gestor local.
20
• Realizar os cuidados paliativos, na UBS ou no domicílio, de acordo com as necessidades da usuária.
• Avaliar periodicamente, e sempre que ocorrer alguma intercorrência, as usuárias

acompanhadas em atendimento domiciliar, e, se necessário, realizar o encaminhamento
para unidades de internação.
• Contribuir, realizar e participar das atividades de educação permanente de todos os membros

da equipe.
• Participar do gerenciamento dos insumos necessários para o adequado funcionamento da UBS.
As unidades ambulatoriais, que podem ou não estar localizadas na estrutura de um hospital, e

os serviços de apoio diagnóstico e terapêutico, responsáveis pela oferta de consultas e exames
especializados, compõem os serviços de atenção secundária em saúde. Eles devem servir de referência
para um conjunto de unidades de atenção básica, prestando atendimento mediante encaminhamento.
É função dessas unidades a realização de colposcopia, bem como os outros procedimentos necessários
para a confirmação diagnóstica conforme o caso (BRASIL, 2013a).
A atenção terciária em saúde é composta de serviços de apoio diagnóstico e terapêutico

hospitalares. Constitui referência para a Atenção Básica dentro da lógica de hierarquização e
regionalização do Sistema Único de Saúde (SUS). É o nível assistencial no qual são realizados os
procedimentos cirúrgicos e de alta complexidade em oncologia – cirurgia oncológica, radioterapia
e quimioterapia – e que é responsável pela oferta ou coordenação dos cuidados paliativos dos
pacientes com câncer (BRASIL, 2013a).
Saiba mais
Para obter mais informações sobre a conduta de enfermagem de acordo

com o resultado apresentado no exame citopatológico do colo do útero,
consulte o Protocolo da Atenção Básica à Saúde das Mulheres, publicado
pelo Ministério da Saúde em parceria com o Instituto Sírio‑libanês de Ensino
e Pesquisa, em 2016. O referido material está disponível integralmente na
internet pelo endereço:
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Sírio‑libanês de Ensino e Pesquisa.

Protocolos da atenção básica: saúde das mulheres. Brasília: Ministério da
Saúde, 2016a. Disponível em: <http://189.28.128.100/dab/docs/portaldab/
publicacoes/protocolo_saude_mulher.pdf>. Acesso em: 11 ago. 2017.
21
Unidade I
Lembrete
De acordo com o Ministério da Saúde, o exame citopatológico

do colo do útero deve ser realizado em mulheres entre 25 e 64 anos
de idade, uma vez por ano. Após dois exames anuais consecutivos
negativos, deve‑se realizar o exame a cada três anos.
2 CÂNCER DA MAMA
2.1 Controle do câncer da mama
2.1.1 Aspectos conceituais e epidemiológicos
O câncer da mama é uma neoplasia maligna que resulta da proliferação desordenada de células
anormais. Estas surgem em função de alterações genéticas, que podem ser hereditárias ou adquiridas
por exposição a fatores de risco (ambientais ou fisiológicos). Tais alterações genéticas podem provocar
mudanças no crescimento celular ou na morte celular programada, levando ao surgimento do tumor
(BRASIL, 2013a).
Trata‑se de um grupo heterogêneo de doenças, com comportamentos diferentes. Essa heterogeneidade

se manifesta pelas diversas apresentações clínicas e morfológicas do câncer da mama, por variadas
assinaturas genéticas e, consequentemente, com uma diversificada resposta terapêutica (BRASIL, 2013a).
O câncer de mama é considerado um problema mundial de saúde pública. É o tipo mais incidente
na população feminina no mundo e no Brasil, excetuando‑se os casos de câncer de pele não melanoma,
e responde por aproximadamente 28% dos casos novos a cada ano. Esse tipo de câncer também pode
acometer os homens, embora represente apenas 1% do total de casos da doença (BRASIL, 2015a; [s.d.]
a). É uma das principais causas de morte por câncer em países desenvolvidos e em desenvolvimento.
As taxas de mortalidade variam entre diferentes regiões do mundo, com as maiores taxas nos países
desenvolvidos (BRASIL, 2015a).
No Brasil, o Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva (Inca) estima que em 2016
ocorreram 57.960 casos novos do câncer da mama e em 2013 aconteceram 14.388 óbitos em função da
doença, sendo 181 homens e 14.206 mulheres (BRASIL, [s.d.]a). Embora haja uma grande heterogeneidade
na distribuição de casos novos e de mortes por câncer da mama, as maiores taxas de incidência e
mortalidade ocorrem nas regiões Sul e Sudeste do País, e as menores taxas se dão nas regiões Norte e
Nordeste (BRASIL, 2015a).
O Brasil ainda apresenta diversas falhas na abordagem dessa importante morbidade e seu diagnóstico
e tratamento muitas vezes não são realizados em tempo oportuno. Isso gera menor sobrevida (em cinco
anos) das pessoas diagnosticadas quando comparadas às pessoas que vivem em países desenvolvidos
(50% a 60% contra 85%) (BRASIL, 2016a).
22
O processo de carcinogênese do câncer da mama geralmente é lento, o que significa que uma célula
pode levar vários anos para se proliferar e originar um tumor palpável. Esse processo apresenta os
seguintes estágios (BRASIL, 2013a):
1 – Iniciação: fase em que os genes sofrem a ação de fatores cancerígenos.
2 – Promoção: etapa em que os agentes oncopromotores atuam na célula já alterada.
3 – Progressão: caracterizada pela multiplicação descontrolada e irreversível da célula.
A história natural do câncer de mama pode ser dividida em duas fases: pré‑clínica e clínica. A
primeira etapa compreende o intervalo de tempo entre o surgimento da primeira célula maligna e o
desenvolvimento do tumor até atingir condições de ser diagnosticado clinicamente; já a segunda fase
se inicia a partir desse momento (BRASIL, 2013a).
Existem divergências sobre a sequência de eventos iniciais da evolução do câncer da mama.

Acredita‑se que o carcinoma da mama passe por uma fase chamada in situ, no qual a membrana
basal está preservada. Essa etapa evolui para a ruptura dessa membrana e progride para a forma
infiltrativa ou invasiva, denominada carcinoma infiltrante ou invasor. No entanto, estudos de Biologia
Molecular indicam a possibilidade de os carcinomas invasores terem origem diferente do carcinoma
in situ; assim, podem ser considerados entidades distintas e não fases evolutivas de uma mesma
doença (BRASIL, 2013a).
O carcinoma invasor pode permanecer por tempo variável como doença local, ou seja, limitada
apenas à mama, ou evoluir com propagação regional e disseminação à distância. No carcinoma da mama,
a disseminação ocorre sobretudo pelas vias linfáticas e menos frequentemente por via hematogênica
pura (BRASIL, 2013a).
Além da riqueza de capilares linfáticos existentes na glândula mamária, acontece a formação

de novos vasos linfáticos peritumorais. A parede desses vasos é altamente permeável. Isso permite
a penetração de células malignas no seu interior, o que dá início ao processo de disseminação
tumoral. Uma vez dentro dos canais linfáticos, as células tumorais são transportadas pela linfa até
o primeiro gânglio de drenagem da região tumoral, chamado linfonodo sentinela. A partir deste,
as células tumorais embolizadas podem atingir as cadeias ganglionares regionais e comprometer
outros linfonodos, sobretudo os da cadeia axilar. Seguindo o fluxo linfático, os êmbolos tumorais
podem ultrapassar os linfonodos regionais, alcançar a circulação sanguínea e atingir alvos mais
distantes, o que pode levar à formação de implantes tumorais metastáticos. Os principais sítios
de metástases do câncer da mama são os ossos, os pulmões e a pleura, o fígado e, com menor
frequência, o cérebro, o ovário e a pele (BRASIL, 2013a). O estadiamento do câncer de mama está
apresentado no quadro a seguir (SHOCKNEY, 2012).
23
Unidade I
Quadro 2 – Estadiamento do câncer de mama
Estágio Definição
0 Carcinoma in situ (carcinoma intraductal, carcinoma lobular, doença de Paget)
I Tumor <2 cm com linfonodos negativos
Tumor de 0 a 2 cm com linfonodos positivos (incluindo micrometástase N1, ou <0,2 cm), ou 2 a
II A 5 cm com linfonodos negativos
II B Tumor de 2 a 5 cm com linfonodos positivos ou> 5 cm com linfonodos negativos
Sem evidência de tumor primário ou tumor <2 cm com linfonodos envolvidos fixos, ou tumor>
III A 5 cm com linfonodos envolvidos móveis ou não móveis
Tumor de qualquer tamanho com extensão direta à parede torácica ou pele, com ou sem
III B envolvimento linfonodal, ou qualquer tamanho de tumor com envolvimento dos linfonodos
mamários internos
IV Qualquer metástase a distância (incluindo linfonodos supraclaviculares epsilaterais)
Fonte: Shockney (2012, p. 214).
2.1.2 Fatores de risco
A etiologia do câncer de mama não é unicausal. Existem diversos fatores que aumentam o risco
de uma mulher desenvolver uma malignidade. Esses fatores podem ser mutáveis, quando associados
ao estilo de vida (fatores comportamentais/ambientais), ou imutáveis, como o sexo, a idade, a história
reprodutiva e os fatores endócrinos, genéticos e hereditários (BRASIL, [s.d.]a; SHOCKNEY, 2012).
Apresentamos a seguir uma relação dos fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de mama,
segundo o Ministério da Saúde (2013a):
• idade;
• menarca precoce;
• menopausa tardia;
• primeira gravidez após os 30 anos;
• nuliparidade;
• exposição à radiação;
• terapia de reposição hormonal;
• obesidade;
• ingestão regular de álcool;
24
• sedentarismo;
• história familiar;
• idade.
O simples fato de ser mulher é o principal fator de risco para o câncer de mama (SHOCKNEY, 2012).
A idade também é considerada um dos principais fatores que aumentam o risco de se desenvolver esse
tipo de câncer. Acredita‑se que o acúmulo de exposições ao longo da vida e as alterações biológicas
próprias do processo de envelhecimento aumentem esse risco. Cerca de 70 a 80% dos tumores da mama
são diagnosticados a partir dos 50 anos de idade. Assim, mulheres mais velhas, sobretudo a partir dessa
idade, são mais propensas a desenvolver a doença (BRASIL, [s.d.]a; 2013a).
Os fatores endócrinos ou relativos à história reprodutiva referem‑se ao estímulo do hormônio

estrogênio produzido pelo próprio organismo da mulher (endógeno) ou consumido por meio do uso
continuado de substâncias com esse hormônio (exógeno), com aumento do risco quanto maior for
o tempo de exposição. Entre esses fatores citam‑se a história de menarca precoce (idade da primeira
menstruação menor que 12 anos); a menopausa tardia (última menstruação instalada após os 55 anos); a
primeira gravidez após os 30 anos; a nuliparidade (não ter tido filhos); e o uso de métodos contraceptivos
orais e de terapia de reposição hormonal pós‑menopausa, sobretudo por tempo prolongado. Até o
momento, as evidências sobre o uso de contraceptivos orais são conflitantes; no entanto, é considerado
um fator de risco pela Agência Internacional de Pesquisa em Câncer (IARC) da Organização Mundial da
Saúde (OMS) (BRASIL, [s.d.]a; 2013a).
Os fatores relacionados ao comportamento ou ao ambiente, considerados mutáveis, incluem a

ingestão de bebida alcoólica (mesmo em quantidade moderada – 30 g/dia), o sobrepeso e a obesidade
após a menopausa, assim como a exposição à radiação ionizante, sobretudo em idade inferior a 40
anos (tipo de radiação presente na radioterapia e em exames de imagem como raios X, mamografia e
tomografia computadorizada). O tabagismo é um fator que vem sendo estudado ao longo dos anos,
com resultados contraditórios. Atualmente há alguma evidência de que ele também aumenta o risco
desse tipo de câncer (BRASIL, [s.d.]a; 2013a).
Os fatores genéticos e hereditários estão relacionados à presença de mutações em determinados

genes transmitidos na família, especialmente BRCA1 e BRCA2. Mulheres com histórico de casos de
câncer de mama em familiares consanguíneos (sobretudo em idade jovem) e de câncer de ovário ou de
câncer de mama em homem podem ter predisposição genética e são consideradas de risco elevado para
a doença (BRASIL, [s.d.]a).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013a), os grupos populacionais com risco muito
elevado para o desenvolvimento do câncer de mama são as mulheres com:
• histórico familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico
de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
25
Unidade I
• histórico familiar de, pelo menos, um parente de primeiro grau (mãe, irmã ou filha) com diagnóstico
de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária;
• histórico familiar de câncer de mama masculino;
• diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
Esses grupos representam cerca de 1% da população. Recomenda‑se que essas mulheres sejam
acompanhadas com um olhar diferenciado, com indicação para rastreamento anual (BRASIL, 2013a).
2.1.3 Quadro clínico
O sintoma mais frequente do câncer de mama é o aparecimento de um nódulo, geralmente indolor,

duro e irregular. No entanto, existem tumores de consistência branda, globosos e bem definidos. Alguns
estudos apontam que os nódulos representam 90% da apresentação inicial dos casos sintomáticos
confirmados desse tipo de câncer. Outros sinais de câncer de mama incluem (BRASIL, 2013a):
• Eliminação de secreção pelo mamilo, especialmente quando é unilateral e espontâneo. A

secreção papilar associada ao câncer geralmente é transparente, mas pode ser rosada ou
avermelhada devido à presença de hemácias. Não deve ser confundida com as descargas
fisiológicas ou associada a processos benignos, que costumam ser bilaterais, turvas, algumas
vezes amareladas ou esverdeadas, e se exteriorizam na maioria das vezes mediante manobras
de compressão do mamilo.
• Coloração avermelhada da pele da mama, edema cutâneo semelhante à casca de laranja, retração
cutânea, dor ou inversão no mamilo, descamação ou ulceração do mamilo.
• Presença de linfonodos axilares palpáveis.
A seguir, apresentamos um resumo das manifestações clínicas relacionadas ao câncer de mama

(BRASIL, 2013a):
• nódulo palpável;
• endurecimento da mama;
• secreção mamilar;
• eritema mamário;
• edema mamário com aspecto de “casca de laranja”;
• retração ou abaulamento;
26
• inversão, descamação ou ulceração do mamilo;
• linfonodos axilares palpáveis.
Todos esses sinais devem sempre ser investigados pelo profissional de saúde. Contudo, como se
trata de um grupo heterogêneo de doenças, essas manifestações também podem estar relacionadas a
doenças benignas da mama.
No contexto geral, o Ministério da Saúde recomenda que os seguintes sinais e sintomas sejam
considerados como de referência urgente para serviços de diagnóstico mamário (BRASIL, 2015a):
• qualquer nódulo mamário em mulheres com mais de 50 anos;
• nódulo mamário em mulheres com mais de 30 anos, que persistem por mais de um ciclo menstrual;
• nódulo mamário de consistência endurecida e fixo ou que vem aumentando de tamanho, em

mulheres adultas de qualquer idade;
• descarga papilar sanguinolenta unilateral;
• lesão eczematosa da pele que não responde a tratamentos tópicos;
• homens com mais de 50 anos com tumoração palpável unilateral;
• presença de linfadenopatia axilar;
• aumento progressivo do tamanho da mama com a presença de sinais de edema, como pele com
aspecto de casca de laranja;
• retração na pele da mama;
• mudança no formato do mamilo.
2.1.4 Prevenção primária
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2015a), para o controle do câncer de mama,
destacam‑se as ações de promoção de saúde desenvolvidas especialmente na ABS, que envolvem
o acesso à informação e a ampliação de oportunidades para controle do peso corporal e a prática
regular de atividade física, além do acesso amplo da população a informações claras, consistentes e
culturalmente apropriadas.
A prevenção primária do câncer de mama tem o objetivo de evitar a ocorrência da doença e suas
estratégias estão relacionadas ao controle dos fatores de risco reconhecidos. Embora os fatores genéticos/
hereditários e muitos relacionados ao ciclo reprodutivo da mulher não sejam passíveis de mudança, as
27
Unidade I
evidências demonstram uma redução do risco relativo para o câncer de mama de cerca de 4,3% a cada
12 meses de aleitamento materno, adicionais à redução de risco relacionada à maior paridade (BRASIL,
2013a). Desse modo, a amamentação é considerada um fator protetor (BRASIL, [s.d.]a).
Fatores relacionados ao estilo de vida, como sobrepeso e obesidade pós‑menopausa, sedentarismo,

consumo excessivo de álcool e terapia de reposição hormonal, podem ser controlados e contribuir para
diminuir a incidência do câncer de mama. Estima‑se que por meio da alimentação, da nutrição e da
prática regular de atividade física é possível reduzir em até 28% o risco de a mulher desenvolver câncer
de mama (BRASIL, [s.d.]a).
A mastectomia profilática tem sido pesquisada como uma forma de prevenção primária do câncer
de mama em mulheres com risco muito elevado de desenvolvê‑lo. Contudo, as evidências sobre a
diminuição de incidência e a mortalidade por esse tipo de câncer por meio da mastectomia bilateral
profilática são muito limitadas. O Ministério da Saúde aponta que as evidências científicas existentes
são insuficientes para determinar se existe aumento da sobrevida de mulheres com história de câncer
de mama com a realização da mastectomia contralateral profilática (BRASIL, 2013a).
2.1.5 Prevenção secundária e detecção precoce
A detecção precoce do câncer é uma forma de prevenção secundária da doença que visa identificar
o câncer em estágios iniciais, no qual se pode ter melhor prognóstico da doença. É importante destacar
que os métodos existentes para a detecção precoce do câncer de mama não reduzem sua incidência,
mas podem diminuir sua mortalidade (BRASIL, 2015a).
Existem duas estratégias de detecção precoce: o rastreamento e o diagnóstico precoce. O

rastreamento é uma estratégia fundamentada na realização de testes ou exames relativamente simples
em pessoas sadias, com o objetivo de identificar doenças em sua fase pré‑clínica (assintomática), para
reduzir a morbidade e mortalidade da doença, agravo ou risco rastreado, ou seja, viabiliza a identificação
de indivíduos que têm a doença, mas que ainda não apresentam sintomas. Para que um teste de
rastreamento seja aplicado na prática clínica, é necessária a comprovação científica de sua eficácia,
indicando que o método é capaz de diminuir a mortalidade pela doença (BRASIL, 2015a; 2016a).
O diagnóstico precoce é realizado com o objetivo de identificar as pessoas com sinais e sintomas
iniciais de uma determinada doença, zelando pela qualidade e pela garantia da integralidade assistencial
em todas as etapas da linha de cuidado da doença. Segundo o Ministério da Saúde e o INCA (BRASIL,
2015a), a estratégia de diagnóstico precoce do câncer de mama mais aceita no mundo nos últimos anos
é formada pelo tripé: população alerta para os sinais e sintomas sugestivos de câncer; profissionais de
saúde capacitados para a avaliação dos casos suspeitos; e sistemas e serviços de saúde preparados para
garantir a confirmação diagnóstica oportuna, com qualidade e garantia da integralidade da assistência
em toda a linha de cuidado (BRASIL, 2015a).
De acordo com as Diretrizes para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil, publicado pelo
Ministério da Saúde e pelo INCA (BRASIL, 2015a), o rastreamento do câncer de mama em população
de risco padrão inclui a mamografia, o autoexame das mamas (AEM), o exame clínico das mamas
28
(ECM), a ressonância nuclear magnética (RNM), a ultrassonografia mamária (US), a termografia e a

tomossíntese mamária. No entanto, a estratégia adotada no Brasil para o rastreamento de câncer
de mama na rotina da atenção integral à saúde da mulher envolve apenas a mamografia e o exame
clínico das mamas (ECM).
A mamografia é o único exame utilizado para o rastreamento do câncer de mama, com capacidade
de detectar lesões não palpáveis e causar impacto na mortalidade pela doença, sendo por isso o
exame de imagem recomendado para o rastreamento desse tipo de câncer no Brasil. De acordo com
o Ministério da Saúde e o INCA (BRASIL, 2015a), a população‑alvo para o rastreamento por meio
da mamografia deve ser as mulheres com idades entre 50 e 69 anos. A recomendação é que essas
mulheres realizem a mamografia bianualmente, ou seja, uma a cada dois anos (bienal), pois não existem
evidências conclusivas sobre a existência de vantagens de periodicidades menores do que a bienal e os
danos aumentam consideravelmente com a maior frequência do rastreamento, podendo dobrar com a
periodicidade anual (BRASIL, 2013a; 2015a).
Dados do INCA (BRASIL, [s.d.]a) acrescentam que os benefícios da mamografia de rastreamento

incluem a possibilidade de identificar o câncer no estágio inicial e, portanto, a possibilidade de ter um
tratamento menos agressivo, assim como menor chance de morrer da doença, em função do tratamento
oportuno. No entanto, a mamografia de rastreamento também implica em riscos que precisam ser
conhecidos, tais como:
• Resultados incorretos:
— Suspeita de câncer de mama, que requer outros exames, sem que se confirme a doença. Esse
alarme falso (falso‑positivo) gera ansiedade e estresse.
— Câncer existente, mas com o resultado normal (falso‑negativo). Esse erro gera falsa segurança
à mulher.
• Sobrediagnóstico e sobretratamento: a mulher é diagnosticada e tratada, com cirurgia (retirada

parcial ou total da mama), quimioterapia e radioterapia, de um câncer que não ameaçaria a vida.
Isso ocorre em virtude do crescimento lento de certos tipos de câncer de mama.
• Exposição aos raios X: raramente causa câncer, mas existe um discreto aumento do risco quanto
mais frequente é a exposição. A mamografia diagnóstica, com finalidade de investigação de lesões
suspeitas da mama, pode ser solicitada em qualquer idade, a critério médico.
Para o Ministério da Saúde e o INCA (BRASIL, 2015a), não é recomendável o rastreamento com
mamografia em mulheres com menos de 50 anos de idade, pois os possíveis danos causados pela
intervenção superam os benefícios. Além disso, não existem evidências conclusivas sobre a eficácia do
rastreamento mamográfico em mulheres com 70 anos ou mais. Nesse grupo etário, a magnitude dos
danos associados ao sobrediagnóstico e ao sobretratamento tende a aumentar em função das causas
competitivas de mortalidade, mesmo em contextos nos quais a expectativa de vida é maior do que a
brasileira (BRASIL, 2015a). A atual recomendação é que a antiga ênfase em alcançar ampla cobertura
29
Unidade I
do rastreamento mamográfico deve ser substituída pela prioridade em garantir os possíveis benefícios e
diminuir os malefícios associados a essa prática.
O exame clínico das mamas (ECM) é utilizado como método para o rastreamento e para o diagnóstico
do câncer da mama. Para o médico, é um complemento essencial na investigação diagnóstica de
doenças mamárias e o primeiro método de avaliação diagnóstica na atenção primária. Como método de
rastreamento, o exame deve ser realizado rotineiramente pelo médico ou enfermeiro, no atendimento
às mulheres saudáveis e sem sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama. Ao contrário de seu papel
consagrado como método diagnóstico, o rastreamento por meio do ECM é alvo de grande controvérsia
na literatura científica (BRASIL, 2015a).
Embora o Consenso Brasileiro para o Controle do Câncer de Mama recomende o ECM como método
de rastreamento, não existem ainda evidências científicas suficientes para determinar a efetividade
e o balanço entre riscos e benefícios dessa prática, tanto isoladamente como em combinação com a
mamografia. Porém, o ECM representa uma importante alternativa para a detecção substancial de casos
de câncer de mama, em locais onde não existe o rastreamento mamográfico (BRASIL, 2013a).
Apesar da ausência de recomendação (favorável ou contrária) à realização do ECM como método

de rastreamento, o Protocolo do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016a) recomenda que o enfermeiro
ou médico deve realizar o referido exame caso a mulher apresente alguma queixa mamária, como
mastalgia, nódulo mamário, alterações do mamilo, descarga papilar, assimetria da mama ou retração
da pele. Essa conduta deverá ser reavaliada assim que evidências sobre a eficácia do rastreamento com
ECM estiverem disponíveis (BRASIL, 2015a; 2016a).
Ressalta‑se que o ECM deve ser uma oportunidade para o profissional de saúde informar às mulheres
sobre o câncer da mama, os sinais de alerta, os fatores de risco, a detecção precoce e a composição e a
variabilidade da mama normal. Ainda, é parte integrante da investigação de lesões suspeitas de câncer
de mama e complementa a política de alerta à saúde das mamas como método de diagnóstico precoce
(BRASIL, 2013a).
2.1.5.1 Exame clínico das mamas
O ECM deve incluir a inspeção estática, a inspeção dinâmica, a palpação das mamas e das cadeias
ganglionares axilares e supraclaviculares e a expressão aréolo‑mamilar.
A inspeção estática (veja a figura a seguir) é realizada com o objetivo de identificar visualmente
sinais sugestivos de câncer, tais como alterações no contorno da mama e ulcerações cutâneas ou do
complexo areolopapilar. Nessa etapa, a mulher pode se manter sentada com os braços pendentes ao
lado do corpo ou com os braços levantados sobre a cabeça (BRASIL, 2013a).
30
Figura 8 – Inspeção estática
Durante a inspeção estática, o profissional de saúde deve avaliar: número, simetria, volume,
consistência, forma, contorno, modificações cutâneas, tipo de mamilo (protruso, semiprotruso, invertido
ou pseudoinvertido) e modificações do mamilo e aréola (SHOCKNEY, 2012).
Para a realização da inspeção dinâmica (conforme a figura a seguir), o examinador deve solicitar que
a mulher eleve e abaixe os braços lentamente e realize a contração da musculatura peitoral, comprimindo
as palmas das mãos uma contra a outra adiante do tórax ou comprimindo o quadril com as mãos
colocadas uma de cada lado (BRASIL, 2013a). Deve‑se avaliar a presença de retração ou abaulamento
nas mamas (SHOCKNEY, 2012).
Figura 9 – Inspeção dinâmica
A palpação consiste no exame de todas as áreas do tecido mamário e linfonodos. Para palpar
as cadeias ganglionares axilares, a mulher deverá estar sentada, com o braço homolateral relaxado
e o antebraço repousando sobre o antebraço homolateral do examinador. A palpação das cadeias
ganglionares supraclaviculares deve ser realizada com a mulher sentada, mantendo a cabeça semifletida
e com leve inclinação lateral (veja a figura a seguir) (BRASIL, 2013a).
31
Unidade I
Figura 10 – Palpação das cadeias ganglionares axilares
Durante a palpação da cadeia ganglionar, deve‑se investigar a presença de linfonodos comprometidos

na região axilar, supra e infraclaviculares (SHOCKNEY, 2012).
A palpação das mamas (veja a figura a seguir) é feita com a mulher em decúbito dorsal horizontal, com
a mão correspondente à mama a ser examinada colocada sob a cabeça. Cada área de tecido mamário deve
ser examinada aplicando‑se três níveis de pressão em sequência: leve, média e profunda, correspondendo
ao tecido subcutâneo, ao nível intermediário e mais profundamente à parede torácica. Devem‑se realizar
movimentos circulares com as polpas digitais do 2º, 3º e 4º dedos da mão em toda a glândula mamária.
Durante a palpação, devem‑se observar possíveis alterações na temperatura cutânea e a existência de
nódulos. Se um nódulo for identificado, o profissional deve fazer a sua descrição, incluindo informações
quanto ao seu tamanho, consistência, contorno, superfície, mobilidade e localização (BRASIL, 2013a).
Figura 11 – Palpação do tecido mamário
32
A expressão areolomamilar é realizada para a pesquisa de descarga papilar. Deve ser feita aplicando‑se
compressão unidigital suave sobre a região areolar, em sentido radial, contornando a papila. A saída da
secreção pode ser provocada pela compressão digital de um nódulo ou área de espessamento, que pode
estar localizado em qualquer região da mama. A descrição da descarga deve informar se é uni ou bilateral,
uni ou multiductal, espontânea ou provocada pela compressão de algum ponto específico, assim como
definir sua coloração e a relação com algum nódulo ou espessamento palpável (BRASIL, 2013a).
2.1.5.2 Autoexame das mamas
O autoexame das mamas (AEM) é o procedimento em que a mulher observa e palpa as próprias
mamas e as estruturas anatômicas acessórias, visando detectar mudanças ou anormalidades que possam
indicar a presença de um câncer (BRASIL, 2015a).
Atualmente, o Ministério da Saúde e o INCA não recomendam o ensino do AEM como um método
para o rastreamento do câncer de mama. A prática ocasional da observação e da autopalpação das
mamas deve ser estimulada para o conhecimento do próprio corpo. Recomenda‑se que cada mulher
realize a autopalpação das mamas sempre que se sentir confortável para tal (no banho, no momento da
troca de roupa ou em outra situação do cotidiano), sem qualquer recomendação de técnica específica,
valorizando‑se a descoberta casual de pequenas alterações mamárias (BRASIL, 2013a; 2015a).
Para o Ministério da Saúde e o INCA (BRASIL, 2015a), aprender como as mamas aparentam em
diferentes situações pode ajudar a mulher a reconhecer o que é normal para ela. Resumidamente,
citam‑se cinco alterações que devem ser consideradas sinais de alerta para a mulher ao realizar o AEM:
• nódulo ou espessamento que pareça diferente do tecido das mamas;
• mudança no contorno das mamas (retração, abaulamento);
• desconforto ou dor em uma única mama que seja persistente;
• mudanças no mamilo (retração e desvio);
• secreção espontânea pelo mamilo, principalmente se for unilateral.
2.1.5.3 Ultrassonografia
A ultrassonografia, juntamente com a mamografia, é um importante método de imagem na

investigação diagnóstica de alterações mamárias suspeitas, e os dois métodos são vistos como
complementares na abordagem de diferentes situações clínicas. A ultrassonografia apresenta duas
importantes vantagens sobre a mamografia na investigação diagnóstica do câncer de mama: a ausência
do uso de radiação ionizante e o fato de sua acuidade diagnóstica não depender da densidade mamária
(BRASIL, 2015a). No entanto, o Ministério da Saúde não recomenda que a ultrassonografia das mamas
para o rastreamento do câncer de mama seja feita isoladamente. Esse exame deve ser feito em conjunto
com a mamografia em função dos seus benefícios em diferentes situações, tais como: quando há lesão
33
Unidade I
palpável sem expressão na mamografia (pela alta densidade do parênquima mamário ou localização
em “zonas cegas”); nos nódulos regulares ou lobulados, que possam representar cisto; e nas lesões
densificantes (assimetria difusa, área densa) que podem representar lesão sólida, cisto ou parênquima
mamário (BRASIL, 2013a; 2015a).
2.1.6 Tratamento
O tratamento do câncer de mama deve ser feito em unidades ou centros de assistência de alta
complexidade em oncologia (Unacon ou Cacon) que fazem parte de hospitais de nível terciário. Esse
nível de atenção à saúde deve estar capacitado para determinar a extensão da neoplasia (estadiamento),
tratar, cuidar e assegurar a qualidade da assistência oncológica (BRASIL, 2013a).
A doença deve ser tratada dentro de um contexto multidisciplinar, no qual a cirurgia e a radioterapia
têm papel fundamental no controle locorregional e a quimioterapia, a hormonioterapia e a terapia
biológica, no tratamento sistêmico. O tratamento deve ser individualizado e orientado não apenas pela
extensão da doença, mas também por suas características biológicas e pelas condições da mulher (idade,
status menopausal, comorbidades e preferências) (BRASIL, 2013a).
2.1.7 Linhas de cuidado
Resumidamente, para o Ministério da Saúde, a ABS realiza prioritariamente ações de prevenção e

detecção precoce e deve atuar em relação ao câncer de mama nos seguintes níveis (BRASIL, 2016a):
• Prevenção primária: intervém sobre fatores de risco modificáveis para o câncer de mama, ou seja,
estimula a manutenção do peso das pacientes em uma faixa saudável e a prática de atividades
físicas e aconselha a redução do consumo de álcool e a cessação do tabagismo.
• Prevenção secundária: realiza rastreamento conforme indicação e coordena o cuidado dos casos
positivos, fazendo a ponte com outros pontos da Rede de Atenção à Saúde quando necessário e
apoiando a família de forma integral; dá atenção às queixas de alterações reportadas e realiza a
investigação necessária visando à detecção precoce, encaminhando para a atenção especializada
quando indicado.
• Prevenção terciária: auxilia a reabilitação, o retorno às atividades e a reinserção na comunidade;

orienta cuidados; mantém o acompanhamento clínico e o controle da doença; orienta quanto aos
direitos dos portadores de câncer e facilita o acesso a eles, quando necessário.
• Prevenção quaternária: evita ações com benefícios incertos para o paciente e a protege de
ações potencialmente danosas, não solicitando mamografia de rastreamento na população
menor de 50 anos e maior de 70 anos ou com periodicidade menor de dois anos; não estimula
o rastreamento; realiza rastreamento de forma individualizada, fornecendo informações claras
quanto aos benefícios e riscos da ação e compartilhando as decisões com o usuário.
34
As políticas públicas relacionadas ao câncer de mama, desenvolvidas no Brasil desde meados

da década de 1980, foram impulsionadas, particularmente, pelo Programa Viva Mulher, de 1998. O
incentivo federal em prol das ações para o controle do câncer de mama sempre objetivou a redução da
exposição aos fatores de risco, a diminuição da mortalidade e a melhoria da qualidade de vida da mulher
com câncer de mama, estando estes em consonância com as diretrizes atuais da política de controle do
câncer, publicadas pela Portaria GM nº 874, de 2013, e com a Política Nacional de Prevenção e Controle
do Câncer (BRASIL, 2015a).
Destaca‑se, ainda, a importância de facilitar ao máximo o acesso de mulheres dentro da faixa etária
preconizada para as ações de rastreamento aos serviços de saúde. Cada local ou região deve planejar seus
processos de trabalho, incluindo estratégias que podem envolver a flexibilização da agenda das equipes
para as ações de rastreamento, a realização de busca ativa nos domicílios e espaços comunitários e a
solicitação de mamografia de rastreamento por parte de médicos e enfermeiros (BRASIL, 2015a).
Saiba mais
Para mais informações sobre as condutas a serem adotadas segundo o

resultado apresentado no exame de mamografia, consulte o manual a seguir:
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer José Alencar

Gomes da Silva (Inca). Diretrizes para a detecção precoce do câncer de
mama no Brasil. Rio de Janeiro: Inca, 2015a. Disponível em: <http://www1.
inca.gov.br/inca/Arquivos/livro_deteccao_precoce_final.pdf>. Acesso em:
14 ago. 2017.
Observação
O exame clínico das mamas deve ser realizado pelo enfermeiro durante
a consulta de enfermagem. Nesse momento, é importante informar à
mulher sobre o câncer da mama, os sinais de alerta, os fatores de risco, a
detecção precoce e a composição e a variabilidade da mama normal.
3 ABORTAMENTO
3.1 Aspectos conceituais
O Ministério da Saúde do Brasil define abortamento como a interrupção da gestação até a 20ª ou
22ª semana de idade gestacional (IG) ou com o produto da concepção pesando menos que 500 gramas
(BRASIL, 2011a). Para a Organização Mundial da Saúde (OMS), o abortamento é entendido como a perda
do concepto com até 22 semanas de IG (OMS, 2013).
35
Unidade I
Embora sejam empregados como sinônimos, a palavra “abortamento” refere‑se ao processo de perda
do concepto, enquanto o termo “aborto” corresponde ao produto da concepção que é eliminado no
processo de abortamento (BRASIL, 2011a).
O abortamento pode ser classificado em precoce ou tardio. Quando a perda do concepto ocorre antes
de 12 semanas de IG, é chamado de abortamento precoce. Mais de 80% dos abortamentos espontâneos
acontecem precocemente. As anormalidades cromossômicas são consideradas as principais causas da
perda precoce do concepto (pelo menos 50% dos casos). Outras possíveis causas são a insuficiência
lútea, o uso de álcool, fumo e outras drogas, além da presença de doenças sistêmicas, como diabetes
mellitus descontrolado, lúpus eritematoso sistêmico e tireoideopatias. O abortamento tardio ocorre no
segundo trimestre de gestação, ou seja, após a 12ª semana de IG. A maioria dos casos é decorrente de
causas maternas, como a idade materna avançada e a paridade, a obesidade, as anomalias uterinas
congênitas, as infecções maternas, a insuficiência istmo‑cervical e os estados trombóticos (ALVES et al.,
2010; CASHION, 2012).
O abortamento ocorre espontaneamente em 10 a 15% das gestações. Os tipos de abortamento

espontâneo incluem: ameaça, inevitável, incompleto, completo e retido. O seu diagnóstico é realizado com
base nos sinais e sintomas clínicos apresentados pela mulher, conforme demonstrado no quadro a seguir:
Quadro 3 – Tipos de abortamento espontâneo e sinais e sintomas clínicos
Tipos de Quantidade de Eliminação

Cólica uterina Dilatação cervical
abortamentos sangramento de tecido
Ameaça Leve Suave Não Não
Inevitável Moderado Suave a severa Não Sim
Incompleto Intenso Severa Sim Sim
Não (colo uterino fechado
Completo Leve Suave Sim após a eliminação do
tecido fetal)
Retido Nenhum Nenhuma Não Não
Varia. Normalmente
Séptico Varia Varia Sim, normalmente
fétido
Recorrente Varia Varia Sim Sim, normalmente
Fonte: Cashion (2012, p. 668).
O abortamento recorrente ou habitual é definido como a perda espontânea de três ou mais gestações
antes de 20‑22 semanas de IG. A avaliação dos casais que vivenciam a perda recorrente da gravidez
normalmente inclui a cariotipagem de ambos os parceiros e a avaliação da cavidade uterina da mulher.
Segundo Cashion (2012), cerca de 60% a 70% desses casais poderão ter uma gestação bem sucedida
sem tratamento específico.
A conduta a ser adotada pela unidade de saúde que atende à mulher nessa situação depende da
classificação do tipo de abortamento espontâneo. Tradicionalmente, as ameaças de abortamento têm
sido tratadas com medidas de suporte. Entretanto, não existem terapias efetivas comprovadas para essa
36
condição. O tratamento depende se a ameaça de abortamento evoluirá para o abortamento ou se os

sintomas regridem e a gravidez evolui (CASHION, 2012).
3.2 Atuação do enfermeiro
O processo de enfermagem nos abortamentos espontâneos deve incluir um levantamento adequado

do histórico da mulher, priorizando a história obstétrica e da gestação atual (último período menstrual,
data da última menstruação, gravidez prévia e perdas de gravidez), as queixas da mulher (dor,
sangramento transvaginal e estado emocional), o exame físico e especular e a avaliação dos níveis de
beta‑HCG e progesterona (CASHION, 2012).
Os possíveis diagnósticos de enfermagem nessa situação podem incluir a ansiedade ou medo, o

volume deficiente de fluído, a dor aguda, o luto antecipatório, a autoestima situacional baixa e o risco
de infecção. Entre os resultados esperados, a mulher deverá: discutir o efeito da sua perda com a sua
família, identificar e utilizar os sistemas de apoio disponíveis, não desenvolver complicações fisiológicas
ou psicológicas e verbalizar o alívio da dor (CASHION, 2012).
3.3 Abortamento inseguro
Em contraponto, muitas gestações são interrompidas por decisão pessoal da mulher, sendo induzidos
por ela ou realizados em condições inseguras (BRASIL, 2011a). Estimativas da OMS indicam que 22
milhões de abortamentos inseguros são realizados no mundo anualmente; desses, 98% ocorrem em
países em desenvolvimento (OMS, 2013).
No Brasil, o Ministério da Saúde estima a ocorrência de mais de um milhão de abortamentos

inseguros ao ano (BRASIL, 2011a). Em função desse cenário, o abortamento é uma das principais causas
de mortalidade materna no Brasil e no mundo, sendo considerado um grave problema de saúde pública
(OMS, 2013; BRASIL, 2011a).
De acordo com a OMS (2013), o abortamento realizado por pessoas sem habilidades necessárias e/ou
em um ambiente com padrões médicos inferiores aos exigidos provocam em torno de 47 mil mortes de
mulheres por ano no mundo. Por outro lado, nos lugares onde as leis e as políticas permitem a realização
de um abortamento seguro, a incidência e as complicações de um abortamento inseguro se reduzem a
um mínimo. Entretanto, somente 16% dos países em desenvolvimento permitem essa prática por razões
econômicas ou sociais em comparação a 80% dos países desenvolvidos.
A discussão sobre abortamento envolve uma intrincada teia de valores, que incluem aspectos legais,
morais, religiosos, culturais e sociais. Vulnerabilidades como a desigualdade de gênero, as normas
religiosas e culturais, a desigualdade de acesso à educação e as múltiplas dimensões da pobreza (como
a falta de recursos econômicos e de alternativas, a dificuldade de acesso à informação, os direitos
humanos, a insalubridade, entre outros) fazem com que o abortamento inseguro atinja, de forma mais
devastadora, as mulheres de comunidades pobres e marginalizadas (BRASIL, 2011a).
37
Unidade I
Dados do Ministério da Saúde indicam que 10% dos casos de abortamento atendidos nos hospitais
brasileiros são provocados pela própria mulher. As necessidades não satisfeitas de planejamento
reprodutivo, que envolvem as dificuldades de acesso aos métodos contraceptivos, a falta de informação
sobre anticoncepção, as falhas na sua utilização, o seu uso inadequado ou irregular e/ou a ausência
de acompanhamento nos serviços de saúde são motivos que impulsionam essa atitude. Para outras
mulheres, a gestação em decorrência de violência sexual é o fator motivador para a prática do
abortamento (BRASIL, 2011a).
3.4 Aspectos legais e éticos
No Brasil, o Artigo 128 do Código Penal de 1940 prevê o abortamento legalizado nas seguintes situações:
• gravidez resultante de estupro ou outra forma de violência sexual;
• quando existe risco de morte da mulher/mãe.
A jurisprudência brasileira também tem autorizado a interrupção da gestação nos casos de

malformação fetal com inviabilidade de vida extrauterina. Em todas essas situações, é necessário que
haja o consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante legal para a prática do abortamento
(BRASIL, 2011a).
Ressalta‑se que o consentimento da mulher é necessário para a prática do abortamento em quaisquer

circunstâncias, exceto nos casos de iminente risco de morte, estando a mulher impossibilitada para
expressar seu consentimento. Quando se trata de uma adolescente ou criança com menos de 16 anos,
esta deve ser representada pelos pais ou por seu representante legal, que se manifestam por ela. Outra
circunstância em que é necessário o consentimento de um representante legal refere‑se à mulher que,
por qualquer razão, não tenha condições de discernimento e de expressão de sua vontade. De qualquer
modo, sempre que a mulher ou adolescente tiver condições de discernimento e de expressão de sua
vontade, sua decisão deve ser respeitada (BRASIL, 2011a).
O Código Penal Brasileiro não exige qualquer documento para a prática do abortamento nos casos
decorrentes de estupro (violência sexual). Assim, a mulher violentada sexualmente não tem o dever legal de
noticiar o fato à polícia. Contudo, a mulher deve ser orientada a tomar as providências judiciais e policiais
cabíveis, mas caso ela não o faça, o direito ao abortamento seguro não lhe pode ser negado (BRASIL, 2011a).
O Artigo 20 do mesmo Código também prevê que os profissionais de saúde não devem temer as
possíveis consequências jurídicas caso a gravidez revele‑se, posteriormente, como não resultante de
violência sexual. No entanto, o consentimento da mulher é sempre necessário (BRASIL, 2011a).
É importante destacar que o Artigo nº 28 do Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem

(COFEN, 2007) prevê que é proibido aos membros da equipe de Enfermagem provocar o abortamento
ou cooperar em prática destinada à interrupção de uma gestação, exceto nos casos previstos em Lei.
Contudo, o profissional deverá decidir, de acordo com a sua consciência, sobre a sua participação ou
não no ato abortivo legal.
38
Revela‑se igualmente importante esclarecer que, diante de um caso de abortamento espontâneo

ou provocado, o profissional de saúde não pode comunicar o fato à autoridade policial, judicial e nem
ao Ministério Público, visto que o sigilo profissional é um dever legal e ético. O descumprimento dessa
norma legal pode resultar em procedimento criminal, civil e ético‑profissional contra quem revelou a
informação, respondendo por todos os danos causados à mulher (BRASIL, 2011a).
Observação
É proibido aos membros da equipe de enfermagem provocar o

abortamento ou cooperar em prática destinada à interrupção de uma
gestação, exceto nos casos previstos em lei. No entanto, a atenção
à saúde da mulher em situação de abortamento deve ser garantida,
independentemente de sua natureza.
4 HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ÀS MULHERES EM SITUAÇÃO DE

ABORTAMENTO
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a), a humanização da assistência às mulheres

em situação de abortamento é um direito de toda mulher e um dever de todo profissional de saúde.
A atenção humanizada às mulheres em situação de abortamento pressupõe o respeito aos princípios
fundamentais da Bioética:
• autonomia: direito da mulher de decidir sobre as questões relacionadas ao seu corpo e à sua vida;
• beneficência: obrigação ética de se maximizar o benefício e minimizar o dano (fazer o bem);
• não maleficência: a ação deve sempre causar o menor prejuízo à paciente, reduzindo os efeitos
adversos ou indesejáveis de suas ações (não prejudicar);
• justiça: o profissional de Saúde deve atuar com imparcialidade, evitando que aspectos sociais,
culturais, religiosos, morais ou outros interfiram na relação com a mulher.
A atenção à saúde da mulher deve ser garantida em todo caso de abortamento, independentemente
de sua natureza, devendo estar alicerçado no respeito à liberdade, à dignidade humana e à autonomia.
Diante de um caso de abortamento inseguro, a conduta recomendada é “não fazer juízo de valor e não
julgar”, visto que o dever de todos os profissionais de saúde é acolhê‑la dignamente e envidar esforços
para garantir a humanização do seu atendimento, assim como a sua sobrevivência e, ainda, não causar
quaisquer transtornos e constrangimentos (BRASIL, 2011a).
Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2011a), a promoção do acolhimento e o fornecimento de

informações devem ser realizados por todos os profissionais da equipe multiprofissional, devendo estar
presentes de forma transversal durante todo o contato com a mulher. Os profissionais de saúde devem,
ainda, promover a escuta privilegiada, evitando julgamentos, preconceitos e comentários desrespeitosos,
39
Unidade I
com uma abordagem que respeite a autonomia das mulheres e seu poder de decisão, procurando
estabelecer uma relação de confiança com a mulher. A orientação em planejamento reprodutivo também
deve ser priorizada pelos profissionais de saúde que atendem à mulher em situação de abortamento.
Entre as responsabilidades da equipe multiprofissional no atendimento humanizado à mulher em

situação de abortamento, citam‑se (BRASIL, 2011a):
• Respeitar a fala da mulher, auxiliando‑a a contatar com os seus sentimentos e elaborar a

experiência vivida, buscando a autoconfiança.
• Organizar o acesso da mulher, priorizando o atendimento de acordo com necessidades detectadas.
• Identificar e avaliar as necessidades e riscos dos agravos à saúde em cada caso, resolvendo‑os,
conforme a capacidade técnica do serviço, ou realizando o encaminhamento para serviços de
referência, grupos de mulheres e organizações não governamentais (ONGs) feministas.
• Dar encaminhamentos aos problemas apresentados pelas mulheres, oferecendo soluções possíveis
e priorizando o seu bem‑estar e comodidade.
• Garantir a privacidade no atendimento e a confidencialidade das informações.
• Realizar os procedimentos técnicos de forma humanizada e informando às mulheres sobre as

intervenções necessárias.
Nessa perspectiva e cumprindo os objetivos da Política Nacional de Atenção Integral à Saúde

da Mulher (PNAISM), o Ministério da Saúde publicou em 2011 a nova edição da Norma Técnica
de Atenção Humanizada ao Abortamento, no qual recomenda a inclusão dos seguintes elementos
essenciais (BRASIL, 2011a):
• Rede integrada com a comunidade e com os prestadores de serviço para a prevenção das gestações
indesejadas e do abortamento inseguro, para mobilizar recursos e para garantir que os serviços
reflitam as necessidades da comunidade e satisfaçam suas expectativas.
• Acolhimento e orientação para responder às necessidades de saúde mental e física das mulheres,
além de outras preocupações.
• Atenção clínica adequada ao abortamento e suas complicações, segundo referenciais éticos,

bioéticos e legais.
• Oferecimento de serviços de planejamento reprodutivos às mulheres após o abortamento, inclusive

para aquelas que desejam uma nova gestação.
• Integração com outros serviços de atenção integral à saúde e de inclusão social das mulheres.
40
Observação
É importante que os enfermeiros tenham conhecimento sobre as leis

relacionadas às práticas do abortamento no Brasil antes de oferecerem
aconselhamento sobre o tema.
É fundamental reconhecer que a qualidade da atenção às mulheres em situação de abortamento

envolve aspectos relativos à sua humanização. Compete aos profissionais de saúde a preservação da
postura ética, independentemente dos seus preceitos morais e religiosos, garantindo o respeito aos
direitos e à dignidade humana.
Saiba mais
Para obter mais informações sobre o atendimento humanizado das

mulheres e adolescentes que sofreram violência sexual, consulte:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento

de Ações Programáticas Estratégicas. Atenção humanizada ao abortamento:
norma técnica. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2011a. Disponível
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_humanizada_
abortamento_norma_tecnica_2ed.pdf>. Acesso em: 14 ago. 2017.
Resumo
Iniciamos esta unidade estudando o câncer do colo do útero. Vimos

que a realização periódica do exame citopatológico cervical é a estratégia
mais amplamente adotada no Brasil para o rastreamento do câncer do colo
do útero e de suas lesões precursoras. A recomendação é que o exame seja
realizado em mulheres entre 25 e 64 anos de idade, uma vez por ano e,
após dois exames anuais consecutivos negativos, a cada três anos (BRASIL,
2013b; 2016e).
Na sequência, abordamos o câncer de mama. A detecção precoce do

câncer de mama é uma forma de prevenção secundária da doença que
visa identificar o câncer em estágios iniciais, no qual se pode ter melhor
prognóstico da doença. Existem duas estratégias de detecção precoce:
o rastreamento e o diagnóstico precoce. De acordo com as Diretrizes
para a detecção precoce do câncer de mama no Brasil, publicado pelo
Ministério da Saúde e pelo INCA em 2015, a estratégia adotada no Brasil
41
Unidade I
para o rastreamento de câncer de mama na rotina da atenção integral

à saúde da mulher envolve apenas a mamografia e o exame clínico das
mamas (ECM). Atualmente, não é recomendável o ensino do autoexame
das mamas (AEM) como um método para o rastreamento do câncer de
mama. A prática ocasional da observação e da autopalpação das mamas
deve ser estimulada para o conhecimento do próprio corpo. Recomenda‑se
que cada mulher realize a autopalpação das mamas sempre que se sentir
confortável para tal (no banho, no momento da troca de roupa ou em outra
situação do cotidiano), sem qualquer recomendação de técnica específica,
valorizando‑se a descoberta casual de pequenas alterações mamárias
(BRASIL, 2013a; 2015a).
Aprendemos também sobre o abortamento. No Brasil, o Código Penal de

1940 prevê o abortamento legalizado nas seguintes situações: (1) gravidez
resultante de estupro ou outra forma de violência sexual e (2) quando existe
risco de morte da mulher/mãe. A jurisprudência brasileira também tem
autorizado a interrupção da gestação nos casos de malformação fetal com
inviabilidade de vida extrauterina. Em todas essas situações, é necessário
que haja o consentimento da mulher ou, se incapaz, de seu representante
legal para a prática do abortamento (BRASIL, 2011a).
A humanização da assistência às mulheres em situação de abortamento

é um direito de toda mulher e um dever de todo profissional de saúde. A
atenção à saúde da mulher deve ser garantida em todo caso de abortamento,
independentemente de sua natureza, devendo estar alicerçado no respeito
à liberdade, à dignidade humana e à autonomia (BRASIL, 2011a).
Exercícios
Questão 1 (FUNRIO, 2014). Recentemente o Ministério da Saúde promoveu uma campanha nacional
de vacinação contra o HPV e foi destinada às meninas entre 11 e 13 anos. É importante que o enfermeiro
tenha conhecimentos sobre esta ação e possa orientar corretamente a população. A propósito desta
vacina indique a alternativa errada.
A) Cada menina deverá receber três doses da vacina para estar imunizada contra o HPV.
B) A via de administração é a intramuscular.
C) A vacinação é uma ferramenta de prevenção primária e substitui o rastreamento do câncer de

colo do útero através do exame Papanicolaou.
D) A vacina HPV pode ser administrada simultaneamente com outras vacinas do Calendário Nacional
de Vacinação do Programa Nacional de Imunização.
42
E) O HPV é capaz de infectar a pele ou as mucosas e é responsável pela ocorrência de casos de câncer
de colo de útero.
Resposta correta: alternativa C.
Análise das alternativas
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: serão três doses (0, 60, 180 dias). O intervalo mínimo entre a primeira e a segunda
doses é de um mês, entre a segunda e a terceira doses é de três meses e entre a primeira e a terceira
doses é de quatro meses.
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: a via de administração é intramuscular profunda, na região do deltoide, com uma

injeção de apenas 0,5 ml em cada dose.
C) Alternativa correta.
Justificativa: a vacinação é uma ferramenta de prevenção primária e não substitui o rastreamento

do câncer de colo do útero através do exame Papanicolaou.
D) Alternativa incorreta.
Justificativa: sim, pode ser aplicada no mesmo dia com outras vacinas.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: os HPV são vírus capazes de infectar a pele ou as mucosas. Existem mais de 150 tipos
diferentes de HPV, dos quais 40 podem infectar o trato genital. Destes, 12 são de alto risco e podem
provocar câncer (são oncogênicos) e outros podem causar verrugas genitais.
Questão 2 (EBSERH, 2016). O abortamento é uma das condições clínicas mais frequentes que se
apresentam com hemorragias do primeiro trimestre de gestação. Segundo a Organização Mundial da
Saúde (OMS), o abortamento se caracteriza como perda do concepto de _______, _____ de peso ou
_______ de comprimento. Preencha as lacunas e a seguir assinale a alternativa correta.
A) Até 12 semanas completas / 300 gramas / 12,5 centímetros.
B) Até 22 semanas completas / 500 gramas / 16,5 centímetros.
C) Até 16 semanas incompletas / 400 gramas / 14,5 centímetros.
43
Unidade I
D) 12 a 20 semanas completas / 300 a 500 gramas / 12,0 a 16,0 centímetros.
E) Até 24 semanas completas / 1000 gramas / 30,0 centímetros.
Resolução desta questão na plataforma.
44

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Políticas de Atenção

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)

S237p Santos, Jaqueline de Oliveira.

Políticas de atenção à saúde da mulher. / Jaqueline de Oliveira

132 p., il.

Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e

1. Saúde da mulher. 2. Políticas de atenção. 3. Humanização da

Prof. Fábio Romeu de Carvalho

Profa. Melânia Dalla Torre

Prof. Dr. Yugo Okida

Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez

Unip Interativa – EaD

Profa. Elisabete Brihy

Material Didático – EaD

Este livro‑texto oferece a oportunidade para a inserção do aluno de graduação em Enfermagem no

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Posteriormente, abordaremos as questões relativas à situação da saúde da mulher no Brasil, à

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1.1 Controle do câncer do colo do útero

1.1.1 Aspectos conceituais e epidemiológicos

É considerado um problema de saúde pública, sobretudo nos países em desenvolvimento. De acordo

1.1.2 Infecção pelo HPV

• a presença de coinfecção por outros agentes sexualmente transmitidos, como os causadores de

Além da promoção da qualidade de vida, as ações de promoção à saúde considerando os aspectos

1.1.3 Prevenção primária

Essa recomendação está fundamentada nas seguintes informações: a vacina administrada em

1.1.4 Prevenção secundária

O Brasil adotou a recomendação da OMS estabelecendo que o exame citopatológico do colo do

O Ministério da Saúde preconiza que a realização do exame citopatológico do colo do útero

1.1.5 Atuação do enfermeiro

A coleta de citopatológico para o rastreio de lesões precursoras e de câncer cervical é uma

Na consulta de enfermagem para a coleta de colpocitologia oncótica, o enfermeiro deve obter

Figura 1 – Colo do útero normal

Figura 2 – Colo do útero anormal

Figura 3 – Colo do útero com área de hiperemia friável

Figura 4 – Colo do útero com câncer e tumor vegetante

1.1.5.1 Coleta de material para citologia oncótica cervical

As recomendações prévias para a realização da coleta de colpocitologia oncótica, segundo o

• evitar a utilização de lubrificantes, espermicidas ou medicamentos vaginais por 48 horas antes

• evitar a realização de exames intravaginais, como a ultrassonografia, nas 48 horas anteriores à

• a recomendação de abstinência sexual prévia ao exame só é justificada quando são utilizados

Os materiais necessários para a coleta do material são os seguintes (BRASIL, 2013a):

• espéculo vaginal de tamanhos variados, preferencialmente descartáveis;

• balde com solução desincrostante em caso de instrumental não descartável;

• lâminas de vidro com extremidade fosca;

• par de luvas de procedimento descartáveis;

• solução fixadora, álcool a 96% ou spray de polietilenoglicol;

• formulários de requisição do exame citopatológico;

• fita adesiva de papel para a identificação dos frascos;

• lápis grafite ou preto nº 2;

• avental ou camisola e lençóis, preferencialmente descartáveis.

O procedimento de coleta de colpocitologia oncótica envolve as seguintes etapas (BRASIL, 2013a):

• Posicionar adequadamente o foco de luz.

• Colocar as luvas descartáveis.

— O espéculo deve ser introduzido suavemente, em posição vertical e ligeiramente inclinado,

• Coletar material da ectocérvice (veja a figura a seguir):

— Utilizar a espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância.

Figura 5 – Coleta de material da ectocérvice

• Coletar material da endocérvice (veja a figura a seguir):

— Utilizar a escova endocervical.

— Recolher o material introduzindo a escova endocervical no orifício externo do colo do útero e

Figura 6 – Coleta de material da endocérvice