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Unidade III
7 SISTEMA URINÁRIO
A síndrome nefrótica refere‑se a um complexo de sinais clínicos, que incluem: proteinúria massiva,
com perda diária de proteínas, em torno de 3,5 gramas ou mais em adultos; hipoalbuminemia
com concentrações de albumina plasmática inferiores a 3g/dL; edema generalizado, sendo esta a
manifestação clínica mais comum; hiperlipidemia e lipidúria. Os quadros de azotemia (elevação nos
níveis dos compostos de nitrogênio no sangue, por exemplo, ureia, ácido úrico, creatinina e proteínas),
hematúria e hipertensão, no início, raramente são encontradas no indivíduo.
Observação
Contudo, a causa da síndrome do nefrótico varia segundo a faixa de idade do indivíduo que foi
acometido, por exemplo, em crianças de 1 a 7 anos de idade, geralmente, ela está associada a uma lesão
primária renal (síndrome nefrótica primária) e, em adultos, as manifestações clínicas renais ocorrem
devido a enfermidades sistêmicas (síndrome nefrótica secundária).
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PATOLOGIA DOS SISTEMAS
Durante a referida síndrome, há a lesão dos podócitos como um mecanismo subjacente ao quadro
de proteinúria e pode ser resultado de causas imunologicamente mediadas ou não.
• Doença por câmbios mínimos (ECM): que é frequentemente relacionada às crianças. A manifestação
da ECM é dada através de proteinúria, um borrado na região dos pedicelos glomerulares e ausência
de depósitos de anticorpos.
• Glomeruloesclerose focal e segmentária (GSFS): que pode ter origem primária (quando a lesão
ocorre nos podócitos por um mecanismo ainda desconhecido) ou secundária (consequência
clínica, por exemplo, de uma glomerulonefrite anterior), quando os glomérulos se apresentam
com uma obliteração focal nas luzes dos capilares, com presença de depósitos hialinos e perda dos
pedicelos nos podócitos.
• Nefropatia membranosa (NM): produzida por uma resposta imunomediada contra um antígeno
renal desconhecido. Com isso, gera‑se a presença de depósitos granulares subepiteliais de
anticorpos com engrossamento de membrana e perda dos pedicelos dos podócitos, com
discreta inflamação.
Nas fases iniciais da síndrome nefrótica, as principais complicações estão relacionadas a infecções,
trombose venosa ou arterial e insuficiência renal aguda (IRA). Tais complicações, geralmente, ocorrem
em indivíduos que não respondem ou não realizam a terapêutica indicada para sua doença.
Esta patologia é caracterizada por lesões que causam a proliferação de células dentro do glomérulo,
acompanhadas de infiltrado leucocitário. Tal reação inflamatória lesiona as paredes capilares, o que
permite a passagem das hemácias para a urina.
A síndrome nefrítica, diferentemente da nefrótica, pode ser causada por uma infecção. Esta infecção
pode causar:
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Unidade III
• Nefropatia IgA: geralmente afeta crianças e adultos jovens, com episódios de hematúria intensa,
que acontece entre um a dois dias depois de uma infecção inespecífica das vias respiratórias altas.
Tem como característica o depósito de IgA no mesângio.
Observação
7.3 Pielonefrite
A pielonefrite é uma infecção específica de parênquima e pelve renal, sendo caracterizada pela
necrose de supuração. Considera‑se uma pielonefrite não complicada se a infecção for causada por um
patógeno, típico em pacientes imunodeprimidos, sem malformação do trato urinário ou distúrbio renal.
Trata‑se de uma importante infecção do trato urinário (ITU). A ITU pode afetar o trato inferior,
causando cistites, prostatites, uretrites ou o trato superior, ocasionando pielonefrites, ou o
aparecimento de ambos.
Sua patogenia se dá, principalmente, por bacilos entéricos Gram‑negativos, muito frequentemente
a Escherichia coli. Outros microrganismos relevantes são do gênero Proteus, Klebsiella, Enterobacter e
Pseudomonas. Os estafilococos e Streptococcus faecalis também podem causar pielonefrites, mas não
são tão frequentes.
Tais microrganismos alcançam os rins através da corrente sanguínea e por via de infecção ascendente
(da infecção do trato urinário inferior até atingir os rins).
A morfologia na pielonefrite pode afetar um ou ambos os rins, que terão ou não o seu tamanho
alterado. Possui alguns abcessos delimitados e amarelados de forma macroscópica na superfície renal.
Na sua condição histológica, tem necrose supurativa dentro do parênquima renal, além de grandes
massas de neutrófilos intratubulares que se estendem até os tubos coletores.
A litíase urinária é uma doença frequente, que acomete mais homens do que mulheres – em uma
proporção de 2:1 – e pode estar localizada na região de rins, ureter, bexiga e uretra.
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PATOLOGIA DOS SISTEMAS
A litíase, também conhecida como cálculo, pode ser de vários tipos, porém o mais comum trata‑se
dos cálculos de cálcio, que são compostos de oxalato de cálcio, e com menor frequência, fosfato de
cálcio. Há também os cálculos de ácido úrico, estruvita (fosfato de amônio magnesiano) e cistina. Vale
ressaltar que o indivíduo com litíase urinária pode ser acometido por um cálculo misto.
Diversos são os fatores que levam à formação dos cálculos, como ambientais, climáticos, geográficos,
tipo de ocupação, dieta com alto teor de proteínas e sal e baixa ingestão de água. Além disso, deve‑se
levar em conta os aspectos genéticos envolvidos, de modo que, em algumas famílias, encontramos
muitos indivíduos acometidos por esta doença.
Suas manifestações clínicas são bem singulares, sendo a principal característica a cólica renal, na
qual o indivíduo apresenta uma dor de caráter intenso, do tipo cólica, de início súbito e que se localiza
na região lombar e irradia para o flanco e órgãos genitais.
• pH urinário persistentemente alcalino, que está associado com a formação de cálculos de fosfato
de cálcio;
• ácido úrico: ocorre, geralmente, devido a uma urina ácida (pH urinário <5,5), bem como situações
de hiperprodução e excreção de ácido úrico;
• estruvita: forma‑se em pacientes com infecção urinária crônica por microrganismos produtores
de uréase (por exemplo, Proteus e Klebsiella);
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Unidade III
Os exames a serem utilizados para o diagnóstico da litíase são: exame de urina, raio x de abdome,
ultrassonografia, tomografia computadorizada de abdome e pelve sem contraste e urocultura (para
sintomas de ITU).
Lembrete
Conhecida como uma das nefropatias hereditárias monogênicas mais comuns que afetam os
humanos, trata‑se da autosomal dominant polycystic kidney disease (ADPKD). Suas mutações envolvem
o gene PKD1, localizado no cromossomo 16p13.3, com segundo gene, PKD2, situado no intervalo do
cromossomo 4q13‑q23, além do terceiro gene, PKD3, porém ainda pouco estudado.
Os cistos formados, geralmente, são simples (com paredes finais e regulares e conteúdo líquido),
considerados benignos e não necessitam de acompanhamento clínico. Eles podem ser observados em
rins normais, solitários ou múltiplos e bilaterais.
Para que seja caracterizado como um cisto benigno, ele precisa apresentar no exame de ultrassonografia:
• massa multiocular.
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PATOLOGIA DOS SISTEMAS
Para uma melhor caracterização dos cistos renais, propõe‑se o uso da classificação de Bosniak,
utilizada em tomografias computadorizadas:
Para o diagnóstico da doença, é necessário saber o histórico familiar do indivíduo, pois para aqueles
que têm uma história positiva para a doença, diagnostica‑se a doença policística quando:
7.6 Cistite
A cistite é uma inflamação superficial da mucosa vesical causada por infecção decorrente de uma
penetração bacteriana. Trata‑se de uma entre as ITU, que são comuns em mulheres com o aparelho
urinário normal.
A cistite é causada pela bactéria E. coli, em cerca de 75 a 90% das vezes, mas também pode
ocorrer infecções por S. saprophyticus, que é um microrganismo comensal da pele, sendo o segundo
tipo mais comum de infecção. Outros microrganismos geralmente menos envolvidos incluem
Klebsiella, Proteus e Enterococcus.
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Unidade III
Os sintomas que um indivíduo acometido por esta infecção apresentam são diversos, desde disúria,
polaciúria, urgência, dor suprapúbica, hematúria e mau cheiro na urina.
A atividade sexual está fortemente relacionada do surgimento de ITU. Mulheres que informam
relacionamento sexual no último mês possuem seis vezes mais chance de desenvolver tal tipo de infecção.
Mulheres jovens que utilizam espermicidas apresentam cinco vezes mais possibilidade de ter cistite.
Para o diagnóstico, pede‑se a realização do exame de urina, que muitas vezes evidencia mais de dez
leucócitos por campo de grande aumento ou oito piócitos por milímetro cúbico de urina. Porém, faz‑se de
extrema importância a urocultura para a determinação do microrganismo presente no processo de infecção.
8 SISTEMA GENITAL
8.1 Criptorquia
É uma doença que afeta de forma decrescente, ou seja, quanto mais velho o indivíduo fica, menor
é a chance de ele ser acometido. A incidência da criptorquia no prematuro é de 21%, RN a termo 2,7 a
3,22%, no lactente com 1 ano de idade (0,8 a 1%). Tal fator deve‑se ao tempo em que ocorre a descida
dos testículos ao escroto, geralmente no primeiro ano de vida, já que 70 a 77% o fazem até o 3º mês de
vida. É raro crianças que o realizam após o primeiro ano de vida.
Palpável
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PATOLOGIA DOS SISTEMAS
• períneo;
• região pré‑pubiana;
• raiz peniana;
• hemi‑escroto contralateral:
— retrátil: quando desce até o escroto mas não se fixa, subindo novamente;
Impalpáveis
• ausente:
— evanescente: com atrofia total, sem vestígios do testículo, na presença de vasos espermáticos
terminando em fundo cego, sugerindo uma torção do cordão espermático durante a vida
intrauterina;
Deve‑se atentar para os casos de testículo criptorquídico, pois o risco de que se origine um câncer
testicular é de três a cinco vezes maior.
A hiperplasia benigna da próstata (HBP) ou hiperplasia prostática benigna (HPB) é uma condição
caracterizada pelo aumento benigno da próstata, que normalmente acomete indivíduos com mais
de 40 anos.
121
Unidade III
Observação
Esta afecção caracteriza‑se pela hiperplasia das células do estroma e do epitélio da glândula prostática,
o que resulta em aumento volumétrico do órgão e na possibilidade de interferência no fluxo normal de
urina causada pela compressão da uretra prostática e pelo relaxamento inadequado do colo vesical.
• sintomas de esvaziamento: jato fraco de urina, bífido ou intermitente, hesitação do urinar, esforço
miccional e gotejamento terminal;
Sua morfologia resulta no aumento do tamanho, com peso de mais de 300 g em casos graves. A
superfície contém muitos nódulos, bastante delimitados e que se sobressaem. Eles podem estar presentes
em toda a próstata ou somente na região interna dela.
8.3 Vaginoses
O corrimento vaginal é uma das preocupações mais frequentes entre as mulheres, principalmente,
nas que estão em idade reprodutiva. Entretanto, a secreção vaginal é uma resposta fisiológica do
organismo feminino. Quando não se tem um processo patológico envolvido, tal secreção apresenta‑se
com uma cor clara ou branca, composta de líquidos cervicais, podendo variar na quantidade e no
aspecto, dependendo do período do ciclo menstrual.
Trata‑se de afecções do epitélio estratificado da vulva e/ou vagina, diferenciando‑se das cervicites,
que acometem a mucosa glandular.
As infecções são, geralmente, causadas por fungos, bactérias anaeróbicas, tricomonas e até mesmo
pelo aumento exacerbado da flora normal de lactobacilos.
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PATOLOGIA DOS SISTEMAS
Lembrete
Para o diagnóstico das vaginoses, é necessário avaliar sinais e sintomas da paciente, por
exemplo, ardência na região genital, duração, cor, odor e história sexual. Através destes dados
pode‑se estabelecer a possível causa da infecção e o tratamento. Vale lembrar que se a paciente
estiver com vaginose e mantiver relacionamento sexual constante com um parceiro fixo, ele
também deverá ser medicado.
Saiba mais
Trata‑se da invasão benigna do miométrio, que produz um útero difusamente aumentado, que
microscopicamente mostra glândulas endometriais, estroma não neoplásico rodeado por miométrio
hipertrófico e hiperplásico.
É uma doença benigna frequente, mas ainda assim negligenciada ao diagnóstico. Nesta afecção
é caracterizada pela presença de tecido glandular ectópico no seio do miométrio, no qual o sinal
macroscópico mais evidente é o aumento do útero. Em âmbito microscópico observam‑se glândulas e
estroma endometrial ectópico não neoplásico, rodeado por um miométrio hipertrófico e hiperplásico,
em consequência da resposta inflamatória local induzida pelo tecido invasor.
Várias teorias tentam explicar o mecanismo fisiopatológico da doença, entretanto a mais adotada
no meio acadêmico é acerca da presença de um miométrio alterado que pode ocorrer durante os
processos de regeneração, cicatrização e reepitelização, que predispõe o próprio miométrio ou por uma
interface endométrio‑miométrio lesada. A presença de glândulas e estroma ectópico intramiometrial
gera um processo inflamatório, levando à hipertrofia e à hiperplasia do miométrio. Histologicamente, o
endométrio basal e os nódulos adenomióticos são muito semelhantes.
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Unidade III
Constituem‑se como formas de risco para a doença fatores menstruais e reprodutivos, como parto
cesariana, antecedentes de cirurgia uterina e interrupção da gravidez por curetagem, principalmente
em episódios repetidos.
8.5 Endometriose
Outro fator importante é o genético. A expressão aumentada de genes envolvidos com o mecanismo
de apoptose celular, como o c‑fos, por exemplo, que pode elevar a sobrevida das células na cavidade
peritoneal, que, interagindo com moléculas de adesão, irão se aderir à superfície peritoneal. A presença
elevada de macrófagos no líquido peritoneal também está associada à secreção de diversas citocinas,
a fatores de crescimento e de angiogênese, que culminarão na implantação e invasão do tecido
endometrial ectópico.
A endometriose pode ser classificada de acordo com o tipo histológico dos implantes, com a
localização anatômica da doença (peritônio, ovário ou septo retovaginal), ou pela extensão da doença
sobre vários órgãos pélvicos. A classificação mais utilizada atualmente é por meio da graduação da
endometriose: mínima, leve, moderada ou grave (pela extensão da doença no peritônio e ovários), bem
como pela presença de aderências tubo‑ovarianas e bloqueio do fundo de saco de Douglas.
Saiba mais
A hiperplasia endometrial (HE) é uma entidade histológica identificada pela proliferação de glândulas
endometriais. Esta hiperplasia é uma resposta normal do endométrio a um estímulo estrogênico.
Entretanto, quando está exacerbado, sobretudo não compensado pela progesterona, ocorre um
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PATOLOGIA DOS SISTEMAS
Sua morfologia inclui desde proliferação ligeira e reversível de glândulas dilatadas à existência de
glândulas anômalas com bizarrias nucleares.
Sua origem proliferativa não compensada das glândulas endometriais está na exposição do
endométrio a estrogênios sem progesterona. Tal efeito é dose‑dependente.
Trata‑se de uma enfermidade causada pelo desequilíbrio dos hormônios, possui origem multifatorial.
Ela pode alterar o ciclo menstrual, causar problemas de pele e ocasionar pequenos cistos nos ovários,
que, por fim, geram dificuldades para engravidar etc.
Observação
A SOP parece ser de natureza multigênica, quando uma variedade de genes predisponentes e
protetores interagem com fatores ambientais para produzir a síndrome. Sua fisiopatologia envolve o
descontrole da esteroidogênese ovariana por um defeito intrínseco nas células da teca, redução da
sensibilidade à insulina (devido a um defeito pós‑receptor nas vias de sinalização da insulina), excesso
de estresse oxidativo, além de fatores genéticos e ambientais.
Para seu diagnóstico, a mulher está em idade reprodutiva e baseia‑se nos sinais e sintomas que
apresenta. Eles podem ser desde distúrbio menstrual caracterizado por intervalos maiores que 35 dias
até amenorreia secundária por vários anos, associada ao hirsutismo.
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Unidade III
A paciente que procurar o diagnóstico de SOP deve estar atenta ao seu período menstrual, pois ele
pode influenciar no diagnóstico da doença.
Entretanto, esta definição diagnóstica não se aplica caso no exame anterior haja a evidência de um
folículo ou corpo lúteo maior que 10 mm (se houver, o exame deve ser repetido no próximo ciclo), ou
se a paciente estiver em uso contínuo do contraceptivo hormonal oral, pois isso modifica a morfologia
ovariana, que acarreta a diminuição do tamanho do ovário. Indica‑se a ultrassonografia transvaginal
para melhor elucidação e também para pacientes obesas.
Resumo
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PATOLOGIA DOS SISTEMAS
Exercícios
Questão 1. (Prefeitura do Rio de Janeiro, 2016) A cistite é uma inflamação da bexiga, geralmente
iniciada na uretra. Na maioria dos casos, a cistite nas mulheres é causada pelo seguinte agente etiológico:
A) Gardnerella vaginalis.
B) Candida albicans.
C) Chlamydia trachomatis.
D) Escherichia coli.
E) Staphylococcus aureus.
A) Alternativa incorreta.
Justificativa: Gardnerella vaginalis é uma bactéria que habita a vagina feminina e gera uma
inflamação chamada vaginose bacteriana.
B) Alternativa incorreta.
Justificativa: Candida albicans é um fungo que causa a candidíase, gerando infecção oral e vaginal.
C) Alternativa incorreta.
Justificativa: Chlamydia trachomatis é uma bactéria transmitida sexualmente (DST), podendo causar
cervicite, uretrite, pneumonia e conjuntivite infantil, dentre outros.
D) Alternativa correta.
Justificativa: Escherichia coli é uma bactéria presente na flora intestinal, no entanto as cepas
patológicas, transmitidas por falta de higiene, causam infecção urinária, chamada de cistite.
E) Alternativa incorreta.
Justificativa: Staphylococcus aureus são bactérias presentes em nossa pele (mãos e nariz) e podem
causar infecções gastrointestinais graves.
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Unidade III
A) A dismenorreia, a dispareunia e a algia pélvica, lombar e (ou) retal, associadas ou não à tendência
à infertilidade, são os principais sintomas que levam à suspeita clínica de endometriose.
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Informações:
www.sepi.unip.br ou 0800 010 9000