1.
Conceituar sepse e choque séptico • Os mecanismos propostos para a imunossupressão
-> A sepse em 2016 recebeu uma nova definição (sepse 3)
que define como:
• Uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção,
levando à disfunção orgânica aguda.
Critérios: Infecção suspeita (ou documentada) e ≥ 2 pontos
na avaliação de falência orgânica relacionada à sepse
(QSOFA).
- PA sistólica >100mm/hg;
- FR > 22icm
- Nível de consciência: Glasgow <15.
• -> Choque séptico: é um subgrupo da sepse no qual
anormalidades circulatórias, celulares/metabólicas
subjacentes levam a um aumento substancial da
mortalidade.
• É caracterizado quando pacientes necessitam de terapia
vasopressora para elevar a pressão arterial média para 65
mmHg ou mais com uma concentração sérica de lactato
acima de 2,0 mol/L a despeito de adequada reanimação
volêmica.
2. Explicar o mecanismo fisiopatológico da sepse
-> A sepse resulta de uma complexa interação entre o
microrganismo infectante e a resposta imune,
pró-inflamatória (e anti) e pró-coagulante do hospedeiro.
Respostas inflamatórias e anti-inflamatórias.
• A resposta imune inata é responsável pelo processo
inflamatório inicial na sepse. Ela é mediada pelos
receptores de reconhecimento padrão, como os receptores
Toll-like (TLR) e o CD14, que reconhecem os patógenos ou
seus produtos, identificados como PAMPs (padrões
moleculares associados a patógenos).
• Os TLR-2 reconhecem os peptideoglicanos das bactérias
gram positivas, enquanto os lipopolissacarídeos (LPS) das
gram negativas são reconhecidos pelos TLR-4.
• Na ativação, as células imunes inatas produzem inúmeras
citocinas, incluindo TNF, IL-1, IFN-γ, IL-12 e IL-18, bem
como outros mediadores inflamatórios, que vão ativar o
sistema imune adaptativo e induzir a resposta inflamatória.
• Espécies reativas de oxigênio, prostaglandinas e fatores
ativadores de plaquetas (PAF), também são ativados. Essas
moléculas efetoras induzem as células endoteliais (e outros
tipos de células) a aumentar a expressão da molécula de
adesão e estimular ainda mais a produção de citocinas e
quimiocinas.
-> O estado hiperinflamatório, iniciado pela sepse,
desencadeia mecanismos imunossupressores
contrarregulatórios, que podem envolver tanto células
imunes inatas como adaptativas.
• Como resultado, os pacientes sépticos podem oscilar
entre estados hiperinflamatórios e imunossuprimidos
durante a evolução clínica.
incluem uma mudança de citocinas pró-inflamatórias (TH1)
para citocinas anti-inflamatórias (TH2), produção de
mediadores anti-inflamatórios (p. ex., receptor de TNF
solúvel, antagonista de receptor de IL-1; e IL-10), apoptose
de linfócitos. Em alguns pacientes, os mecanismos
contrarregulatórios superam as respostas inflamatórias e a
supressão imune resultante torna esses pacientes
suscetíveis a superinfecções.
Ativação e lesão endotelial.
• O estado pró-inflamatório e a ativação das células
endoteliais associadas à sepse desencadeiam
extravasamento vascular generalizado e edema tecidual,
que tem efeitos deletérios tanto no fornecimento de
nutrientes como na remoção de resíduos.
• Esta alteração vascular impede a perfusão tecidual e pode
ser exacerbada por tentativas de suporte ao paciente com
líquidos intravenosos. O endotélio ativado também
aumenta a produção de óxido nítrico (NO) e outros
mediadores inflamatórios vasoativos (p. ex., C3a, C5), o que
pode contribuir para o relaxamento do músculo liso
vascular e hipotensão sistêmica.
Indução de um estado pró-coagulante.
• A sepse altera a expressão de muitos fatores que
favorecem a coagulação. As citocinas pró-inflamatórias
aumentam a produção de fator tecidual pelos monócitos e,
possivelmente, pelas células endoteliais e diminuem a
produção de fatores anticoagulantes endoteliais, como o
inibidor da via do fator tecidual, trombomodulina e
proteína C. Eles também reduzem a fibrinólise.
• O extravasamento vascular e o edema tecidual diminuem
o fluxo sanguíneo no nível dos pequenos vasos, produzindo
estase e diminuindo a lavagem dos fatores de coagulação
ativados.
• Atuando em conjunto, esses efeitos desencadeiam a
ativação sistêmica da trombina e a deposição de trombos
ricos em fibrina em pequenos vasos, muitas vezes em todo
o corpo, comprometendo ainda mais a perfusão tecidual.
Disfunção de órgãos.
• A hipotensão sistêmica, o edema intersticial e a trombose
dos pequenos vasos diminuem a liberação de oxigênio e
nutrientes para os tecidos que, devido à hipóxia celular,
não conseguem usar adequadamente os nutrientes que são
fornecidos.
• O dano mitocondrial resultante do estresse oxidativo
prejudica o uso do oxigênio. Os elevados níveis de citocinas
e mediadores secundários diminuem a contratilidade
miocárdica e o débito cardíaco, e o aumento da
permeabilidade vascular e lesão endotelial podem levar à
síndrome do desconforto respiratório agudo.
• Em resumo, esses fatores podem conspirar para causar
falência de múltiplos órgãos, particularmente rins, fígado,
pulmões e coração, culminando no óbito.
3. Explicar o mecanismo das principais manifestações clínicas da
sepse
Hipotensão
• O quadro de sepse é frequentemente acompanhado por
hipovolemia, devido à dilatação arterial e venosa e perda
de fluídos para o espaço extravascular (terceiro espaço),
além perda de líquidos pela febre, sudorese, estase
gastrintestinal. Além de intensa vasodilatação por conta das
citocinas pro-inflamatórias -> diminui RVP.
Disfunção de órgãos
• Os pacientes sépticos têm um consumo de oxigênio (VO2)
elevado e altamente dependente de sua oferta
(dependência patológica). O aumento do VO2, associado à
diminuição na extração de oxigênio pelos tecidos
periféricos e às alterações profundas na microcirculação,
estão relacionados com uma progressiva hipoxia tecidual e
disfunção progressiva de órgãos.
Acidose
• É caracterizado pelo lactato elevado que pode ser
decorrente da hipóxia tecidual, pois a sua produção ocorre
em estados de metabolismo anaeróbio celular. Onde a
célula produz 2 ATP e ácido lático que convertido em
lactato e H+.
• Anormalidade na glicólise pode levar a uma disfunção na
regulação da glicemia, podendo ocorrer hiperglicemia.
Esse aumento na disponibilidade de glicose pode levar a um
aumento na produção de lactato, pois há mais substrato
disponível para a glicólise.
Disfunção renal
• Desde o início da sepse, a hipoperfusão tecidual (com ou
sem hipotensão) e a lesão inflamatória resultam em um
dano isquêmico e disfunção tubular renal. Há oligúria
progressiva com queda da taxa de filtração glomerular e
elevação da creatinina.
• Ocorre também um processo de coagulação intravascular
renal criando microtrombos glomerulares.
Disfunção neurológica
• A hipoperfusão cerebral ocorre quando há uma
diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro o que pode
levar à diminuição do fornecimento de oxigênio e
nutrientes para as células cerebrais, o que pode levar à
disfunção cerebral e à diminuição da consciência.
• A inflamação generalizada, também pode afetar as
funções cerebrais normais. As citocinas inflamatórias
liberadas durante a sepse podem afetar as sinapses
nervosas, alterar a função das células cerebrais e levar a
uma diminuição do nível de consciência.
• Além disso, durante a sepse, o corpo pode acumular
toxinas, como amônia e ácido láctico, que podem ter
efeitos tóxicos no cérebro e contribuir para a baixa da
consciência.
CIVD
O quadro de coagulação intravascular disseminada (CIVD) é
decorrente do alto consumo de plaquetas, consumo de
fibrinogênio e consumo de fatores de coagulação que
ocorre no estado hiperinflamatorio na sepse.
4. Identificar os principais focos primários de infecção que
podem evoluir para sepse
• A sepse poder estar relacionada a qualquer foco
infeccioso, entretanto as infecções mais comumente
associadas são a pneumonia, a infecção intra-abdominal e
a infecção urinária. Pneumonia, na maior parte dos
levantamentos epidemiológicos, é o foco responsável pela
metade dos casos. São ainda focos frequentes a infecção
relacionada a cateteres, meningites, endocardites entre
outros.
• O foco infeccioso tem íntima relação com a gravidade do
processo. Por exemplo, a letalidade associada à sepse de
foco urinário é reconhecidamente menor do que a de
outros focos.
• É importante lembrar que qualquer infecção no corpo
pode evoluir para sepse, especialmente em pessoas com
sistema imunológico enfraquecido, idosos, recém-nascidos,
pacientes com doenças crônicas ou pacientes que estão se
recuperando de cirurgias ou outras intervenções médicas
invasivas
5. Investigar/ identificar os órgãos alvo que podem estar
envolvidos no processo séptico.
• Todos os mediadores envolvidos na geração de resposta
inflamatória acabam por levar a três fenômenos
fundamentais: a lesão do endotélio capilar com
extravasamento de líquidos; a vasodilatação, com queda da
resistência vascular sistêmica (RVS); e a microtromboses
por ativação da coagulação e fenômenos de adesão de
leucócitos ao endotélio.
• Essas alterações vasculares se manifestarão em todos os
órgãos; a maior perfusão determina maior gravidade das
lesões. Portanto, órgãos bastantes perfundidos, como os
pulmões, rins, fígado e cérebro, sofrerão lesões mais
intensas.
• Nos pulmões ocorrem edema e congestão, focos de
hemorragia, infiltrados inflamatórios, formando um
exsudato acompanhado de fibrose e proliferação de células
alveolares.
• Os órgãos podem apresentar vasos sanguíneos com
microtromboses, êmbolos gordurosos, com ou sem sinais
de diátese hemorrágica.
• Os rins também ficam edemaciados e congestos,
podendo apresentar microtromboses, hemorragias
glomerulares, exsudato inflamatório e necrose tubular, e
raramente ocorre necrose glomerular.
• O fígado fica congesto, com alterações degenerativas de
hepatócitos, que podem chegar à necrose zonal ou
centrolobular. Essa hepatite inespecífica ou reacional
acompanhado de estase biliar.
• No cérebro, observam-se congestão e hemorragias
petequiais, trombos de fibrina, alterações degenerativas de
neurônios podendo chegar até a necrose.
6. Identificar os sinais precoces de disfunção orgânica e
relacioná-los com a gravidade da doença
As principais disfunções orgânicas são:
- Hipotensão (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg ou
queda de PA > 40 mmHg) (disfunção cardiovascular)
- Oligúria (≤0,5mL/Kg/h) ou elevação da creatinina
(>2mg/dL); (disf. Renal)
- Relação PaO2/FiO2 < 300 ou necessidade de O2 para
manter SpO2 > 90%; (disfunção respiratória)
- Contagem de plaquetas < 100.000/mm3 ou redução de
50% no número de plaquetas em relação ao maior valor
registrado nos últimos 3 dias; (disfunção hematológica)
- Lactato acima do valor de referência;
- Rebaixamento do nível de consciência, agitação, delirium;
- Aumento significativo de bilirrubinas (>2X o valor de
referência) (disfunção hepática)
7. Descrever os princípios do tratamento da sepse (hidratação,
etc.)
PACOTE DE 1 HORA
2) Coleta de duas hemoculturas de sítios distintos em até
uma hora, e culturas de todos os outros sítios pertinentes
(aspirado traqueal, líquor, urocultura) antes da
administração do antimicrobiano.
3) Prescrição e administração de antimicrobianos de amplo
espectro para a situação clínica, por via endovenosa,
visando o foco suspeito, dentro da primeira hora da
identificação da sepse. A redução da carga bacteriana ou
fúngica é fundamental para o controle. Não se deve
aguardar a identificação do agente infeccioso para instituir
a terapêutica. A antibioticoterapia inicial deve ser ampla o
suficiente para alcançar os prováveis agentes infecciosos,
incluindo uma ou mais drogas.
4) Soluções cristaloides são recomendadas como primeira
escolha para ressuscitação de pacientes em choque
séptico e, atualmente, são o tipo de fluido mais utilizado
nos Estados Unidos.
5) Uso de vasopressores para pacientes que permaneçam
com pressão arterial média (PAM) abaixo de 65 (após a
infusão de volume inicial), sendo a noradrenalina a droga
de primeira escolha. Não se deve tolerar pressões abaixo de
65 mmHg por períodos superiores a 30-40 minutos. Em
casos de hipotensão ameaçadora a vida, pode-se iniciar o
vasopressor mesmo antes ou durante a reposição volêmica.
8. Caracterizar pneumonia (fisiopatologia, quadro clínico,
diagnóstico, principais agentes e CURB65 nas PAC)
Definição Pneumonia adquirida na comunidade (PAC)
• é a infecção do trato respiratório inferior causada por
agentes adquiridos na comunidade ou com surgimento em
até 48 horas após admissão hospitalar.
Etiologia
• Podem ser bacterianas ou virais. Frequentemente, a
infecção bacteriana segue uma infecção viral do trato
respiratório alto. Muitas variáveis, como o agente
etiológico específico, a reação do hospedeiro e a extensão
do envolvimento, determinam a forma da pneumonia.
Streptococcus pneumoniae (pneumococos).
É a causa mais comum de pneumonia aguda adquirida na
comunidade.
Haemophilus influenzae
• É uma bactéria gram-negativo, de causa importante de
infecções do trato respiratório inferior e meningite aguda
com risco à vida em crianças jovens. Em adultos, é uma
causa muito comum de pneumonia aguda adquirida na
comunidade.
• Está bactéria é um colonizador onipresente da faringe,
onde existe em duas formas: encapsulada (5%) e não
encapsulada (95%). Embora existam 6 sorotipos da forma
encapsulada, o tipo b, é causa mais frequente de doença
invasiva severa. Com o uso de vacinas conjugadas contra H.
influenzae, a incidência da doença causada pelo sorotipo b
diminuiu. Em contraste, as infecções pelas formas não
encapsuladas estão aumentando.
• A sobrevida de H. influenzae na corrente sanguínea está
correlacionada à presença da cápsula, que, como a dos
pneumococos, previne a opsonização pelo complemento e
fagocitose por células hospedeiras
Staphylococcus aureus -> mais grave
• Importante causa de pneumonia bacteriana secundária
em crianças e adultos saudáveis após doenças respiratórias
virais (sarampo em crianças e gripe em crianças e adultos).
• A pneumonia estafilocócica está associada à alta
incidência de complicações, como abscesso pulmonar e
empiema. Indivíduos que abusam de drogas intravenosas
apresentam alto risco de desenvolvimento de pneumonia
estafilocócica em associação com endocardite.
QUADRO CLÍNICO
• A apresentação clínica da PAC varia amplamente, desde
uma pneumonia leve, caracterizada por febre, tosse e falta
de ar, até uma pneumonia grave, caracterizada por sepse e
dificuldade respiratória.
• O quadro clínico típico clássico da PAC é representado
pela pneumonia pneumocócica. A doença se apresenta de
forma hiperaguda, entre 2 e 3 dias, tendo como história
principal dispneia, tremores, febre alta (39-40oC), dor
torácica pleurítica e tosse produtiva com expectoração
purulenta esverdeada.
• O exame físico normalmente evidencia prostração,
taquipneia, taquicardia e hipertermia. Os achados do
exame do aparelho respiratório podem variar de simples
estertores finos até a síndrome de consolidação pulmonar
e/ou a síndrome de derrame pleural.
DIAGNÓSTICO • Essa estimulação da inflamação gera a produção local de
• O diagnóstico da pneumonia baseia-se em achados citocinas e causam extravasamento capilar e acúmulo de
clínicos (febre, tosse, expectoração, dor torácica) e achados células inflamatórias. Essa sequência inicia um círculo
de exame físico (estertores crepitantes, sinais de vicioso, no qual células inflamatórias adicionais são atraídas
consolidação, taquipneia, taquicardia) confirmados pela e a liberação subsequente de mais citocinas é estimulada.
radiografia de tórax. • Esse exsudado inflamatório progressivo (infiltram os
• A radiografia de tórax também é importante para alvéolos), que é detectado na radiografia como uma
avaliação da gravidade, identificação de complicações pneumonia, causa um desequilíbrio da ventilação-perfusão,
(p. ex., derrame pleural) e diagnóstico diferencial. gerando hipoxemia.
Avaliação da gravidade e definição do local de tratamento
Os pacientes com diagnóstico de PAC devem ser sempre
avaliados quanto à gravidade da doença, pois isso tem
impacto direto na redução da mortalidade. Os escores de
prognóstico disponíveis dimensionam a gravidade e ajudam
a predizer o prognóstico da PAC, guiando a decisão quanto
ao local de tratamento.
• Mental Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood pressure,
and age ≥ 65 years (CURB-65):
◊ Confusão mental (escore ≤ 8, segundo o abbreviated
mental test score);
◊ Ureia > 50 mg/dl;
◊ Frequência Respiratória > 30 ciclos/min;
◊ Blood pressure: pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou
pressão arterial diastólica < 60 mmHg;
◊ Idade ≥ 65 anos.
-> Cada critério recebe um ponto, totalizando um escore de
0 a 5. Um escore mais alto indica maior gravidade e maior
risco de complicações. Os pacientes com escore 0 ou 1 têm
baixo risco e podem ser tratados em regime ambulatorial.
Pacientes com escore 2 ou mais têm um risco mais elevado
de morte ou complicações e podem necessitar de
internação hospitalar.
Fisiopatologia PAC
• Os microrganismos conseguem acesso ao trato
respiratório inferior pela microaspiração a partir da
orofaringe (a via mais comum), por disseminação
hematogênica ou por contiguidade ou continuidade de uma
área vizinha com infecção.
• A sequência fisiopatogênica se inicia com a adesão de
microrganismos ao epitélio respiratório, onde se
multiplicam, colonizando-o.
• Para chegar aos alvéolos, os microrganismos superaram
múltiplos obstáculos, como os batimentos ciliares e a força
da tosse que desloca microrganismos aderidos ao muco.
Sobreviveram à ação de enzimas e anticorpos IgA e
citocinas liberados localmente, resistiram ou se evadiram
da fagocitose e outros mecanismos locais de defesa do
hospedeiro.
• Após colonização no trato respiratório inferior, os agentes
infecciosos atuam produzindo substâncias, invadindo
células e desencadeando a resposta inflamatória que
resultará na pneumonia.
• Como exemplo, S. pneumoniae produz pneumolisina e
enzimas implicadas na destruição celular, além de
apresentar cápsula para dificultar a fagocitose e ação de
macrófagos de defesa.