IRA séptica

O que é:
➔ "A injúria renal aguda (IRA) é uma síndrome definida pela diminuição, em
horas a dias, da taxa de filtração glomerular (TFG), o que resulta num
considerável desequilíbrio hidroeletrolítico."
➔ Em sua forma mais grave, a IRA pode resultar em insuficiência renal crônica
(IRC) com perda progressiva, paulatina e irreversível das funções renais,
devido à formação de fibroses geradas por lesões renais.
➔ As manifestações clínicas da sepse provêm do processo infeccioso
generalizado, causadas por bactérias, vírus e fungos, e subsequente processo
inflamatório e disfunções orgânicas.
➔ Nas últimas décadas a IRA e sepse vem sendo considerada uma doença
hemodinâmica causada por isquemia renal que resulta em necrose tubular
aguda. Observou-se que a sepse é responsável por cerca de 20-30% dos casos
de IRA.
➔ A lesão renal aguda induzida pela sepse é sequencial e caracteriza-se por lesão
endotelial com disfunção hemodinâmica, liberação de mediadores
inflamatórios e geração de Espécies Reativas de Oxigênio (EROs) pelas células
tubulares decorrentes da síndrome da resposta inflamatória sistêmica.

Diferenças entre sepse e choque séptico:

➔ A sepse (que já é grave) é uma infecção sem disfunção. Pode atingir um órgão
somente (no caso a infecção), porém a resposta inflamatória intensa resulta em
prejuízos em outros órgãos;
➔ Choque séptico: presença de hipotensão arterial com necessidade de
vasopressores para manter a pressão arterial média após adequada ressuscitação
volêmica, ou seja, hipotensão que persiste mesmo com reposição volêmica
(transfusão) e que ainda precisa de vasopressores para manter a PA.

Epidemiologia:
➔ No Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo, a incidência de IRA na sepse variou 9% em 1960 a 51% em 2003, com
mortalidade de até 85% nos casos de IRA dialítica, principalmente em
pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas.
➔ Dados de incidência de IRA na população variam de 2.147 a 4.085 casos por
milhão de habitantes por ano (pmp) em países desenvolvidos.
➔ Recentes estudos de IRA hospitalar em países desenvolvidos mostraram IRA
em 3,2 a 9,6% das internações, com mortalidade hospitalar total em torno de
20% dos pacientes, e em até 50% dos pacientes internados em UTI.
 ➔ A IRA que necessita de terapia de substituição renal ocorre em 5 a 6% dos
pacientes internados na UTI, com uma taxa de mortalidade hospitalar
extremamente elevada, da ordem de 60%.
➔ Estima-se que a cada ano cerca de 2 milhões de pessoas morrem de IRA

Fisiopatologia e consequências:
➔ Termos: a síndrome da resposta inflamatória sistêmica/SIRS (resposta
inflamatória a uma grande variedade de condições clínicas severas, sendo
manifestada por duas ou mais das seguintes condições: temperatura >38°C ou
<36°C, frequência cardíaca >90 bpm, frequência respiratória >20 mrpm ou
pCO2 <32 mmHg e contagem de glóbulos brancos >12.000/mm3 ou
<4.000/mm3) e a síndrome da disfunção de múltiplos órgãos/SDMO
(alterações nas funções orgânicas, em um paciente agudamente enfermo, de
modo que a homeostasia não é mantida sem cuidados e suportes avançados de
vida, como os intensivos).
➔ As alterações que a sepse causa no organismo:
1- Em relação aos pulmões: causa lesões nos capilares pulmonares em razão da
intensa inflamação (visto que a sepse é uma inflamação generalizada), que resultam
em extravasamento de líquidos nos interstícios alveolares (dificultando as trocas
gasosas, aumentando ainda mais a hipóxia e hipoxemia pelas trocas gasosas
inadequadas e favorecendo/explicando a taquipnéia);
2- Em relação ao coração: redução do débito cardíaco e do volume sanguíneo total
(o que explica a hipovolemia e necessidade de reposição volêmica como tratamento);
3- Em relação aos vasos sanguíneos: causa lesões no endotélio pela intensa
inflamação, hipotensão (em razão do baixo volume de sangue no organismo) e
alterações na microcirculação (até em razão dos agregados leucócitos-endoteliais, que
bloqueiam a passagem de líquidos por esses vasos sanguíneos, principalmente os
capilares);
4- Em relação ao sistema nervoso: causa rebaixamento do nível de consciência e
confusão mental (pela hipóxia tecidual, pois também faltam nutrientes e oxigênio para
os tecidos nervosos).
➔ A fisiopatologia se resume em: hipotensão e hipovolemia, que fazem com que
chegue pouco sangue nos rins (que são super sensíveis a essas alterações de
fluxo e perfusão) e quantidade de oxigênio insuficiente.
Essa hipóxia tecidual causa uma inflamação renal intensa (reforçando que a
inflamação renal pode ser tanto pela hipóxia quanto pelo próprio
microrganismo que pode estar ali, principalmente se os rins foram o foco
infeccioso inicial da sepse). A inflamação renal intensa lesiona o endotélio,
além de formar os agregados leucócitos-plaquetários, que basicamente
 “trancam” a passagem de sangue e líquidos pelos capilares renais, piorando
ainda mais a hipóxia e inflamação nesses órgãos.
Caso a inflamação persista e a sepse não seja tratada, as células renais
começam a entrar em apoptose e necrose celular (processo irreversível, que
pode evoluir para uma DRC se não tratada e caso a TFG seja muito
prejudicada).
Porém, caso a sepse (problema inicial) seja tratada, a inflamação nesses órgãos
cessa e os mesmos podem funcionar novamente, havendo reparação celular
(lembrando que, dificilmente o funcionamento será 100% em razão da intensa
inflamação que teve, mas o indivíduo pode ainda ter uma vida normal caso a
TFG não for muito baixa e algum dos rins consiga realizar suas funções
adequadamente).
PS: reforçando que a IRA séptica pode ser tanto pré-renal (inicial), que seria
em relação com as alterações volêmicas que a sepse causa, com a hipotensão, etc.
Como ela também pode ser uma IRA renal, visto que caso a persistência da sepse e da
IRA séptica, os danos inflamatórios podem agravar e lesionar progressivamente o
tecido renal, causando consequências nesses próprios órgãos (como perda de função,
diminuição da TFG, perda da borda em escova das células dos túbulos proximal e
distal, etc).
➔ Consequências: desequilíbrio homeostático, edema (pelas lesões endoteliais,
resultando em um extravasamento de líquidos no interstício), fadiga, fraqueza,
náuseas, vômitos, desequilíbrio eletrolítico, alterações morfológicas das células
renais (como a perda da borda em escova) e falência múltipla de órgãos.

Diagnóstico:
➔ Exames iniciais a serem solicitados: Hemograma, Proteína C reativa,
gasometria arterial, função renal, coagulograma, bilirrubinas e lactato arterial.
Urina rotina, gram de gota e urocultura (se suspeita de infecção urinária ou
sepse sem foco definido). Rx de tórax (se suspeita de foco pulmonar, sepse sem
foco definido ou sinais de disfunção respiratória). Pelo menos duas
hemoculturas, de dois sítios diferentes, além de culturas de outros sítios
suspeitos. Na presença de acesso venoso central coletar amostras de
hemocultura de cada uma de suas vias. Contudo, em caso de sinais claros de
infecção associado a cateter recomenda-se a sua retirada e coleta da ponta para
cultura. A coleta de culturas não deve atrasar o início dos antimicrobianos.
➔ Para se suspeitar de sepse deve-se ter um baixo limiar , principalmente em
pacientes internados, tendo em vista a alta prevalência deste agravo e o fato de
que seu diagnóstico e manejo precoce são os principais determinantes
prognósticos.
➔ Os dois principais sinais de alarme, que podem auxiliar no diagnóstico
precoce são: a presença de SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória
Sistêmica) e/ou desenvolvimento de uma disfunção orgânica nova. Para se
identificar esses dois sinais, temos que saber os sinais da SIRS 2 ou mais das
alterações: temperatura axilar, FC,FR, leucócitos totais e para disfunção
orgânica podemos utilizar o escore chamado SOFA, se pontuar dois ou mais,
indica disfunção. Porém, muitas vezes não teremos os dados suficientes para
para o SOFA, então, alguns achados podem nos auxiliar:
1- Clínicos:
-Hipotensão;
-Rebaixamento do nível de consciência, agitação ou confusão mental ;
-Hipoxemia;
-Oligúria.Laboratoriais:
- Lactato ≥ 2mmol/L;
- Hipoxemia (PaO2/FIO2 <300);
- Plaquetopenia < 100.000;
- Creatinina >2mg/dL;
- RNI > 1,5;
- Bilirrubina > 2mg/dL.
➔ A escada SOFA vai ajudar a descobrir uma possível disfunção orgânica
(acometimento de órgãos) ela avalia múltiplos sistemas.

Tratamento:
➔ Reposição volêmica;
➔ Tratamento com antimicrobianos (para eliminar a sepse e o microrganismo
causador);
➔ Dieta rica em carboidratos e pobre em potássio, proteínas e sódio;
➔ E terapia renal substitutiva (como a hemodiálise), em casos mais graves e caso
seja necessário.
Prevenções:
➔ Situações cotidianas:
1. Controlar a dieta;
2. Fazer exercícios regularmente;
3. Não fumar;
4. Controlar a PA e a diabetes;
5. Fazer uso adequado de medicamentos;
6. Verificar periodicamente os níveis de proteinúria e dosagem de
creatinina sanguínea por meio de exames;
 7. Pacientes idosos, portadores de doença cardiovascular e pacientes com
história de doença renal em familiares devem ser investigados com
triagem de exames de urina e dosagem de creatinina no sangue.

➔ Situações clínicas:
1. Estabelecer o nível basal de função renal por dosagem de creatinina
sérica ou depuração de creatinina;
2. Otimizar as condições clínicas do paciente;
3. Em doentes sob terapia intensiva e mantidos com drogas vasoativas,
utilizar medidas complementares para avaliação da volemia;
4. Evitar o uso de drogas nefrotóxicas em pacientes com função renal já
comprometida;
5. Diagnosticar e fazer o manejo precoce da sepse.

Cuidados de enfermagem:

➔ Comunicação efetiva com a equipe multidisciplinar;

➔ Avaliação da história do paciente;
➔ Criação de vínculo;
➔ SAE;
➔ Capacitação da equipe;
➔ A implementação de programas de prevenção e controle de infecção a nível
hospitalar;
➔ Criação de campanhas com o objetivo de consciencializar os profissionais de
saúde e a população;
➔ Administração de antimicrobianos;
➔ Coleta de hemocultura;
➔ Ressuscitação fluídica com cristalóide para a reposição de volume;
➔ Solicitação de exames de imagem/laboratoriais;
➔ Mudança de decúbito;
➔ Observar sinais e as manifestações clínicas de hipoperfusão;
➔ Monitorização do volume de diurese, bem como dos demais indicadores
clínicos e laboratoriais de falência renal;
➔ Observação de parâmetros hemodinâmicos;
➔ Coleta de gasometria arterial;
➔ Avaliação do padrão respiratório e monitorização respiratória;
➔ Avaliação estado nutricional e introdução da terapia nutricional precoce;
➔ Avaliação neurológica do paciente;
➔ Coleta de lactato sérico e hemocultura antes da infusão de antibióticos;
➔ O cuidado no atendimento às necessidades afetadas reais e potenciais de
regulação vascular, hidratação, oxigenação, regulação térmica, nutrição,
 eliminação, integridade física, cuidado corporal, percepção dos órgãos dos
sentidos, segurança emocional;
➔ Reposição volêmica;
➔ Manter acesso venoso central pérvio ou realizar a punção de acesso venoso
periférico calibroso;
➔ Realizar controle da glicemia capilar;
➔ Avaliar aspecto das unhas, pele e mucosas;
➔ Auscultar sons respiratórios;
➔ Monitorar a diurese e as características da urina;
➔ Avaliar a presença de edema através da escala de cacifo;
➔ Manter cuidados com a ventilação mecânica;
➔ Medidas para a ressuscitação hemodinâmica;
➔ Realização do balanço hídrico em pacientes com risco para desenvolver LRA
durante o período de internação hospitalar;
➔ Avaliação do equilíbrio hídrico antes da diálise;
➔ Realizar a checagem de segurança do equipamento;
➔ Seguir as prescrições específicas, obtidas antes do início do procedimento em
relação à remoção do líquido, reposição e administração de medicamento;
➔ Pacientes com injúria renal aguda: administrar a dose habitual dos
antimicrobianos nas primeiras 24h. Realizar o ajuste da mesma de acordo com
a função renal, apenas no dia seguinte.