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Instituto Latino Americano para Estudos da SEPSE (ILAS) Sepse

Os editais podem trazer o tema com diferentes nomes: Sepse, Choque Séptico ou Uni-
dade de Terapia Intensiva.
Uma das grandes situações que ocorrem em emergências é a detecção de Sepse, que
precisa de uma equipe de enfermagem preparada através de treinamento intensivo, pois
estão na linha de frente de risco.
Método da aula: análise comparativa entre dois materiais (publicação do Coren sobre
Sepse e livro publicado por Knobel)
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Principal causa de morte em unidades de terapia intensiva (UTIs) não cardiológicas, com
elevadas taxas de letalidade.

• Importante aumento da mortalidade: peste (no momento histórico que a peste bubô-
nica foi deflagrada houve um aumento de casos de óbito por conta das características
da sepse relacionadas à doença)

• Desafio: diferenciar sepse da SIRS estéril-.

- SIRS: Cirurgias de grande porte, pancreatite, grandes queimados e politrauma
causam uma resposta inflamatória generalizada que gera uma série de sinais
e sintomas como aumento da temperatura, aumento da frequência cardíaca,
aumento da frequência respiratória que não são causados por uma infecção, ou
seja, pela presença de um agente etiológico específico.
- Sepse: Tem as mesmas características da SIRS de causa infecciosa, ou seja,
associada com a presença de uma bactéria.

• Fator tempo: diagnóstico precoce e aumento da percepção dos profissionais de saúde

e imediato tratamento com ATB.
5m

• Causas da sepse: pneumonia (50% dos casos), infecção intra-abdominal e infecção

urinária. Focos frequentes: a infecção relacionada a cateteres, abcessos de partes
moles, meningites, endocardites.

Obs.: atualmente, a covid-19 pode levar o paciente à um quadro de sepse relacionado aos
casos graves da infecção viral de Covid-19.
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Definição

Sepse é a disfunção orgânica ameaçadora a vida secundária a resposta desregulada do

hospedeiro a uma infecção. A evolução do quadro de sepse leva ao choque séptico.
Choque séptico: para os pacientes com hipotensão refratária à reposição volêmica. É
o nível em qual a circulação já não consegue mais suprir a necessidade oxigênio do corpo,
ou seja, não há mais controle da pressão arterial, causando a hipotensão (queda da pressão
arterial), mesmo tendo instituído a fluidoterapia (hidratação com30mL/kg de peso por hora).

Diagnóstico

Exames: aumento do lactato (produto da degradação da glicose), proteína C-reativa e

procalcitonina e hiperglicemia.
A glicose é quebrada pelo nosso corpo para gerar energia. Na falta de oxigênio, o corpo
passa a limitar os gastos de energia priorizando oxigenar o cérebro e o coração, vasocons-
tricção, assegurando a circulação de oxigênio para esses órgãos e limitando para o res-
tante do corpo.
Nesse quadro, a glicose passa a ser parcialmente quebrada através de respiração
anaeróbica, o que gera a produção de lactato. Por isso, a perfusão prejudicada é sinalizada
pelo aumento do lactato.
10m

• Demais marcadores de inflamação no corpo humano

- proteína C - reativa
- procalcitonina
- hiperglicemia: acontece normalmente no paciente grave

Hemoculturas são positivas em cerca de 30% dos casos e em outros 30% a identifica-
ção é possível por meio de culturas de outros sítios (ex.: urina, cateter etc.)
Sintomas: alterações na contagem de leucócitos, febre (ou hipotermia), taquicardia (> 90
já é um valor considerável) e taquipneia.
Disfunções orgânicas: lesão de algum órgão causando prejuízo de sua atividade que
pode ser de ordem neurológica, respiratória, cardiovascular, gastrintestinal, renal, hematoló-
gica e endocrinológica.
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Quadro 3 – Principais manifestações clínicas da sepse

Sistema Sinais, sintomas e alterações laboratoriais

Taquicardia, hipotensão(hipotensão intensa é o ponto de corte entre sepse e

Cardiovascular choque séptico), hiperlactatemia, edema, periférico, diminuição da hiperfusão peri-
férica, livedo, elevação de enzimas cardíacas e arritmias.
Respiratório Dispneia, taquipneia, cianose e hipoxemia.
Neurológica Confusão, redução do nível de consciência, delirium, agitação e polineuromiopatias
Renal Oligúria e elevação de escórias (causada pela não eliminação de ureia e creatinina)
Plaquetopenia, alterações do coagulograma, anemia, leucocitose, leucopenia e
Hematológica desvio à esquerda (aparecimento de células novas produzidas pela medula em
tentativa de recuperação das células perdidas)
Gastroparesia, ileo adinâmico, úlceras de stress, hemorragias digestivas, diarreias
Gastroenterológica
e distensão abdominal
Colestase, aumento de enzimas canaliculates e elevação discreta de transamina-
Hepática
ses.

Endócrina e metabóli- Hiperglicemia, hipertrigliceridemia, catababolismo protéico, hipoalbuminemia, hipo-

cas tensão por comprometimento suprarenal e redução dos hormônios tireoidianos.

Quadro 1 – Definições de síndrome de resposta inflamatória sistêmica, sepse,

sepse grave e choque séptico.

Presença de pelo menos 2 dos seguintes itens:

a) Temperatura central > 38.3ºC ou <36ºC;
Síndrome de resposta b) Frequência cardíaca > 90 bpm;
inflamatória sistêmica c) Frequência respiratória > 20 rpm ou PaCO² < 32 mmHg ou necessidade de ven-
(SRIS) tilação mecânica;
d) Leucócitos totais > 12.000/mm³ ou </4000/mm³ ou presença de > 10% de formas
jovens.
SRIS secundária a processo infeccioso confirmado ou suspeito, sem necessidade
Sepse
do agente infeccioso.
Presença dos critérios de sepse associada à disfunção orgânica ou sinais de hipo-
perfusão.
Sepse grave
hipoperfusão e anormalidades de perfusão podem incluir, mas não estão limitadas
(conceito removido!)
a: hipotensão, hipoxemia, acidose láctica, oligúria e alteração aguda do estado
mental.
Estado de falência circulatória aguda caracterizada pela persistência de hipotensão
arterial em paciente séptico, sendo hipotensão definida como pressão arterial sis-
Choque séptico tólica < 90 MinmHg, redução de > 40 mmHg da linha de base, ou pressão arterial
média < 60 mmHg, a despeito de adequada reposição volêmica, com necessidade
de vasopressores, na ausência de outras causas de hipotensão.

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Mudanças em 2016

Os critérios de SRIS passam a não ser mais requeridos para o diagnóstico de sepse.
20m
A expressão “sepse grave” foi extinta, simplificando a nomenclatura, sendo que o uso da
palavra sepse passa a ser restrito aos pacientes já com disfunção orgânica.
Disfunção orgânica: o aumento em 2 pontos no escore Sequential Organ Failure Asses-
sment (SOFA) basal, em consequência da infecção.
Choque séptico: presença de hipotensão com necessidade de vasopressores para
manter pressão arterial média ≥ 6mHg associada a lactato ≥ 2 Minmol/L, após adequada
5m
ressuscitação volêmica.

SOFA score 1 2 3 4 5

Respiração
>400 >400 < 300 < 200 (a) < 100
PaO2/FiO2 (a)

Coagulação
Plaquetas 10³/ >150 >150 < 100 < 50 < 20
mm³
Dopamina > 12
Dopamina Dopamina > 4 ou
Hipotensão ou Epinefrina
≤ 5 ou Epinefrina ≤ 0.1
Cardiovascular PAM > 70 PAM > 70 > 0.1 ou
dobutamina, ou Norepinefrina
(b) Norepinefrina
qualquer dose ≤ 0.1
> 0.1
Fígado
<1.2 1.2 a 1.9 2.0 a 5.9 6.0 a 11.9 >12
bilirrubina mg/dl
SNC escala
de coma de
Glasgow >14 13 a 14 10 a 12 6a9 <6
(Nível de
consciência)
25m
Renal creatinina
ou débito <1.2 1.2 a 1.9 2.0 a 3.4 3.5 a 4.9< 500 >5 a < 200
urinário
(a) Com suporte ventilatório (b) Agentes adrenérgicos administrados por pelo menos 1 hora (doses em g/
kg/min.)
Adaptado de The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ disfunction/
failure
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Quadro 12.3 Critérios para diagnósticos de disfunção orgânica na sepse.

Sistema Variáveis
Necessidade de vasopressor, PAS ≤ 90 mmHg ou PAM ≤ 65 mmHg após ressuci-
Cardiovascular
tação volêmica adequada
Injúria pulmonar aguda levando à hipoxemia:
Respiratória • Foco infeccioso extrapulmonar – PaO2/ FiO2 < 250
• Foco infeccioso pulmonar – PaO2/FiO2 < 200
Diurese < 0,5 mL/kg/h por pelo menos duas horas, mesmo após ressucitação volê-
Renal
mica ou creatinia > 2,0 mg/dl
Hepática Bilirrubina total > 2,0 mg/dL. Alterações da coagulação (RNI> 1,5 ou TTPa > 60 s)
Hematológica Plaquetas < 100.000/mm³ ou queda de 50% ou mais nas últimas 72h
Metabólica Lactato plasmático acima dos valores da normalidade
Fonte: De acordo com Dellinger e calaboradores, 2013.

Fonte: Knobel

O SOFA demanda um alto número de exames para serem realizados, levando um tempo
grande de avaliação. Knobel propôs pontos de cortes que representam disfunção orgânica
específica em cada órgão.
Quick SOFA (qSOFA): avaliação à beira leito, próxima ao paciente, que mostra situações
mais simples de avaliar e de forma mais rápida. Visa a tomada de medidas mais rápida.

Presença de duas das três variáveis que compõe esse escore:

• rebaixamento de nível de consciência;

• FR maior que 22 ipm e
• AS menor que 100 mmHg

Quick SOFA (qSOFA)

• Diversos estudos confirmaram a baixa sensibilidade do escore qSOFA e a inadequa-

ção deste escore como instrumento de triagem.
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• O escore de gravidade, o qSOFA é útil para após a devida identificação do paciente

com sepse, selecionarmos os pacientes com maior probabilidade de óbito ou longa per-
manência na UTI, ou seja, que inspiram maior atenção por parte dos profissionais de
saúde, não sendo recomendado como critério de triagem para sepse/choque séptico.

Definições de sepse e choque séptico, conforme consenso de 2016

Disfunção orgânica amaeaçadora à vida secundária à resposta desregulada do hos-

pedeiro a umainfecção
Sepse
Disfunção orgÂnica: aumento em 2 pontos no escore Sequential Organ Failure Asses-
sment (SOFA) como consequência da infecção.

30m
Anomalidade circulatória e celular/metabólica secundária a sepse o suficiente para
aumentar significativamente a mortalidade. Requer a presença de hipotensão com
Choque séptico
necessidade de vasopressores para manter pressão arterial média ≥ 65 mmHg e lac-
tato ≥ 2 Minmol/L após adequada ressucitação volêmica.

Fisiopatologia

Resposta do hospedeiro à presença de um agente infeccioso → Fenômenos inflamató-

rios, que incluem ativação de citocinas, produção de óxido nítrico, radicais livres de oxigênio
e expressão de moléculas de adesão no endotélio → alterações importantes dos processos
de coagulação e fibrinólise.
O desequilíbrio entre essas duas forças, inflamatória e anti inflamatória, é o responsável
pela geração de fenômenos que culminam em disfunções orgânicas.
A resposta inflamatória do corpo contra o agente etiológico é o que acaba por desgastar
e debilitar os órgãos. Não ocorre modulação da resposta inflamatória de modo satisfatório.
A hiperglicemia no paciente com sepse ocorre porque o metabolismo entra em um está-
gio acelerado que leva a quebra em excesso de glicogênio gera a hipoglicemia.

Alterações celulares e circulatórias

ALTERAÇÕES CELULARES: apoptose e hipóxia citopática.

CIRCULAÇÃO SISTÊMICA: vasodilatação e o aumento de permeabilidade capilar, ambos
contribuindo para a hipovolemia relativa e hipotensão.
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O choque séptico tem duas fases, inicialmente há uma fase distributiva, na qual há uma
vasodilatação e há uma diminuição do volume de sangue de modo desproporcional (débito
cardíaco diminuído). O sangue dentro do vaso diminui, pois o plasma vasa entre as células
endoteliais e gera um edema sistêmico.
35m
Diminuição de albumina: o fígado pode estar sofrendo uma disfunção e isso diminui ainda
mais a pressão mucótica dentro do vaso sanguíneo (capacidade de manter o líquido no inte-
rior dos vasos).
Microcirculação (trombose na microcirculação e alterações de viscosidade e composi-
ção das células sanguíneas.
Resultado: redução da oferta tecidual de O2 e desequilíbrio entre oferta e consumo, com
aumento de metabolismo anaeróbio e hiperlactatemia.


Resposta inflamatória

Alterações na Alterações na Alterações

circulação sistêmica microcirculação celulares

• Vasodilatação • Aumento da permeabilidade • Apoptose Hipóxia citopática

• Hipovolemia relativa e absoluta
• Hipotensão
• Depressão miocárdica
capilar
• Redução da densidade capilar
• Edema intersticial
• Heterogeneidade de fluxo
• Alteração da reologia celular
• Trombose
• Depressão miocárdica

Figura 1 – Principais mecanismos de disfunção orgânica

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Atendimento ao paciente com provável sepse grave/choque séptico

Abordagem inicial da Enfermagem

Pelo menos Pelo menos

Foco infeccioso suspeito + dois critérios de SRIS
e/ou
uma disfunção orgânica

Possível sepse
(não gera diagnóstico)

Enfermeiro
(abre a possibilidade de sepse)

Providência acesso
Chama o médico referência
venoso periférico calibroso
40m

Figura 2 – Abordagem inicial da Enfermagem

Fluidoretapia intensiva: reposição com 30mL/h nas primeiras 3 horas ou colóides protei-
cos (como albumina), a depender do protocolo.
Knobel não recomenda o uso de colóides não proteicos, como o hidróxido-etil-amido.
Após puncionar, o enfermeiro deve chamar o médico.

�Este material foi elaborado pela equipe pedagógica do Gran Cursos Online, de acordo com a aula
preparada e ministrada pela professora Fernanda Andrade Toneto Barboza.
A presente degravação tem como objetivo auxiliar no acompanhamento e na revisão do conteúdo
ministrado na videoaula. Não recomendamos a substituição do estudo em vídeo pela leitura exclu-
siva deste material.
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