Choque Séptico

R1 TI Paula Colpani
 HISTÓRICO E INTRODUÇÃO
 Sepse, do grego ‘’sepsin’’: putrefação
 Choque, do frances “choker”: colidir com

 A disfunção orgânica induzida por infecção e a

hipoperfusão tecidual estão entre as mais
mortíferas condições conhecidas, com uma taxa
de mortalidade de 25% a 30%
 DEFINIÇÕES
1992/2000
 Sepse: infecção com dois ou
mais critérios da SIRS
(temperatura/FR/FC/leuco)
 Sepse grave: disfunção
orgânica induzida por infecção
ou hipoperfusão tecidual
 Choque séptico: hipotensão
persistente apesar do
restabelecimento do volume
intravascular
 2001 – expansão dos critérios
(biomarcadores laboratoriais e
disfunções orgânicas)
2016
 Redefinição da terminologia
da sepse:
 Abandono do termo sepse
grave para o uso apenas de
sepse
 O que antes era chamado de
sepse agora é chamado de
infecção
 Choque séptico: necessidade
de vasopressor para manter
uma PAM de 65 mm Hg ou
mais E nível sérico de lactato
maior que 2mmol/L após
reposição volêmica
intravascular
 DEFINIÇÕES 1992 / 2000
SIRS Manifestações sistêmicas de infecção
que incluem dois ou mais dos critérios de
SIRS mais qualquer perturbação
sistêmica que não tenha outra causa
explicável
- Leucócitos> 12 mil; <4000 ou >10%
formas imaturas
-FR> 20 ou PaCO2<32mmHg
-Temp >38°C ou <36°C
-FC>90
SEPSE SIRS + foco infeccioso suspeito ou
conhecido
SEPSE GRAVE SEPSE + disfunção orgânica ou
hipotensão ou hipoperfusão tecidual
CHOQUE SÉPTICO SEPSE + PAS<90 apesar de adequada
reposição volêmica, junto com sinais de
hipoperfusão
 DEFINIÇÕES 2016
SEPSE Disfunção orgânica Disfunção orgânica: Um aumento no
ameaçadora à vida Mudança aguda no SOFA >= 2 prevê
causada por uma resposta SOFA >=2 pontos uma mortalidade
desregulada do em relação ao basal de 10% na
hospedeiro à infecção população
hospitalar em geral

CHOQUE É um subconjunto da Hipotensão Mortalidade

SÉPTICO sepse em que as persistente, hospitalar prevista
anormalidades necessitando em mais de 40%
circulatórias, celulares e vasopressores para
metabólicas subjacentes manter a PAM>65.
são profundas o suficiente E um lactato acima
para aumentar de 2 apesar da
substancialmente a reposição volêmica
mortalidade. adequada
 PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
 Papel do sistema imunológico

 Papel da inflamação

 Alterações na hemostasia

 Disfunção microcirculatória
PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
 PAPEL DO SISTEMA IMUNOLÓGICO
 Imunidade Inata:
 Proteção nos primeiros minutos a horas
 Reconhecimento de patógenos por meio de receptores
Toll-like [TLRs], os quais se ligam a estruturas dos
patógenos, que são dificilmente alteradas
 Diferentes TLRs detectam várias características de um
organismo para gerar uma resposta personalizada ao
patógeno invasor
 A ativação de TLRs estimula vias de sinalização que
aumentam a produção de citocinas pró-inflamatórias,
 PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
 Imunidade adaptativa (adquirida):
 Células B e T
 Amplifica a resposta iniciada pela imunidade inata com
maior grau de especificidade
 Também é estimulada pelos microorganismos
 Requer dias para se desenvolver
 Formam linfócitos de memória
 Células TCD4:
 Th1 – citocinas pró inflamatórias-
 Th2 – citocinas anti-inflamatórias
 Linfócitos B – imunoglobulinas antígeno-específicas,
aumentando o reconhecimento e destruição por outras
células (nk e neutrófilos)
 PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
 PAPEL DA INFLAMAÇAO
 Disfunção orgânica -> resposta inflamatória descontrolada
(modelos animais)
 Sepse humana -> resposta complexa -> cascatas pró-
inflamatórias e antiinflamatórias
 Mortalidade: imunossupressão, apoptose e falência de
múltiplos órgãos
 A inflamação desempenha um papel importante na
resposta do hospedeiro à sepse, por isso, sugere-se que
que a falência de múltiplos órgãos e a morte podem ser
causadas em parte por uma mudança para um fenótipo
antiinflamatório
 Estratégias:
ANTIINFLAMATÓRIAS X IMUNOESTIMULADORAS
 PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
 ALTERAÇÕES NA HEMOSTASIA
 Aumento dos fatores pró-coagulantes, associado à diminuição
dos fatores anticoagulantes
 PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
 ALTERAÇÕES NA HEMOSTASIA

 SEPSE → CITOCINAS → FATOR TECIDUAL → VIA DE COAGULAÇÃO

EXTRÍNSECA (FATOR VII) → TROMBINA
 VIA DE COAGULAÇÃO INTRÍNSECA (FATOR XI) → AMPLIFICA A CASCATA
→ TROMBINA

 ↓ ANTITROMBINA III, PROTEÍNA C ATIVADA, PROTEÍNA S E INIBIDOR DA

VIA DO FATOR TECIDUAL
 ↓ EXPRESSÃO DA VIA FIBRINOLÍTICA

ESTADO PRÓ COAGULANTE

 CIVD → coagulopatia de consumo → ↑ sangramento ↑

trombose
 PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
 DISFUNÇÃO MICROCIRCULATÓRIA
 Elemento essencial na patogênese do choque séptico
 Microcirculação: controla a entrega final do sangue aos
tecidos
 Sepse:
 Comprometimento do fluxo microcirculatório;
 Microvasos de “fluxo interrompido”;
 Aumento da heterogeneidade da perfusão regional;
 Baixa densidade de capilares perfundidos

 EXTRAÇÃO DE OXIGÊNIO TECIDUAL PREJUDICADA

 PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
 DISFUNÇÃO MICROCIRCULATÓRIA
 Causas: multifatoriais
 PATOGÊNESE E FISIOPATOLOGIA
 DISFUNÇÃO MICROCIRCULATÓRIA
 Microcirculação →próxima fronteira lógica na
evolução da compreensão da insuficiência
circulatória em estados de choque
 CLÍNICA
 Sinais de inflamação sistêmica
 Hipotensão (quando persiste após a reposição
volêmica → CHOQUE SÉPTICO)
 Sinais de potencial hipoperfusão tecidual
 Acidose lática
 Oligúria
 Redução do TEC
 Choque sép co → outras disfunções orgânicas
 Desequilíbrios metabólicos → perda do controle
glicêmico
 Coagulopatia de consumo
 PERFIL CARDIOVASCULAR DO
CHOQUE SÉPTICO
 Perfil mais complexo de choque
 Múltiplos mecanismos diferentes de choque ocorrendo
simultaneamente

Choque
hipovolêmico

Choque Choque
Cardiogênico distributivo
 Choque hipovolêmico
 Liberação de mediadores pró-inflamatórios → Danos à
integridade da célula endotelial → Vazamento capilar
severo
 Venodilatação
 Hipovolemia e diminuição do enchimento cardíaco
 Fase inícial do choque sép co → Diminuição da pré
carga e baixo débito cardíaco
 A ressuscitação volêmica inicial produz a ‘’marca
registrada’’ do choque séptico: ↑ DC
 Choque Cardiogênico
 Depressão da função biventricular com diminuição da
fração de ejeção
 Mecanismo compensatório → Dilatação ventricular →
Aumento do volume diastólico final → VS preservado
 Mediadores inflamatórios: TNF-α, a IL-1 e talvez o
óxido nítrico
 Fluxo coronário em geral é bom; portanto a isquemia
não parece ser o fator causador da depressão
miocárdica
 Na maioria dos casos a expansão do volume
intravascular é suficiente para alcançar um DC razoável
 Choque distributivo - Vasodilatação
 Má distribuição periférica do fluxo sanguíneo para os
tecidos
 Anormalidades da hipoperfusão tecidual podem
persistir apesar de um débito cardíaco normal ou alto
 Desvio do fluxo sanguíneo para órgãos vitais
 O trato gastrointestinal pode ser o primeiro sistema
orgânico a experimentar hipoperfusão tecidual → pode
ser uma fonte de inflamação sistêmica contínua no
choque séptico
 MANEJO
 A Surviving Sepsis Campaign (SSC) publicou pela
primeira vez uma diretriz de consenso internacional
para o manejo da sepse em 2004

 Atualizações: 2008, 2012 e 2016

 As diretrizes de 2016 têm 73 páginas e incluem 90

recomendações

 As diretrizes do SSC pretendem representar

recomendações de “melhores práticas”para o manejo
da sepse
 PRINCÍPIOS GERAIS
 Cuidados intensivos
 Monitorização eletrocardiográfica contínua e a
oximetria de pulso
 Uma variedade de dispositivos mais invasivos
pode ser útil
Cateter arterial
 Lactato sanguíneo – valor diagnóstico e
prognóstico
ANTIBIÓTICOS E CONTROLE DE FONTE
 Antibióticos de amplo espectro são necessários assim
que o choque séptico é identificado
 As taxas de sobrevivência são mais elevadas se os
antibióticos foram administrados antes do início do
choque em comparação com o início do choque

 SSC → terapia an microbiana IV dentro de uma hora

após o reconhecimento de sepse e choque séptico
ANTIBIÓTICOS E CONTROLE DE FONTE
 Antibioticoterapia empírica inicial: ampla o suficiente
para cobrir todos os patógenos prováveis
 Vários antibióticos: pensar no patógeno mais provável
e no tempo de infusão de cada ATB
 O descalonamento não é recomendado até que um
organismo causador seja identificado, ou até que haja
melhora clínica significativa
 Um diagnóstico anatômico específico de infecção deve
ser procurado e diagnosticado ou excluído o mais
rápido possível → estudos de imagem
 CONTROLE GLICÊMICO
 Um nível de glicose > 180 mg/dL dever ser
tratado para atingir um nível entre 120 e 180
mg/dL
 PROFILAXIA PARA TVP E ÚLCERA DE
ESTRESSE
 Pacientes com sepse e choque séptico merecem
profilaxia da trombose venosa profunda
 A heparina de baixo peso molecular é preferida
 Profilaxia para úlcera de estresse (IBPs ou
antagonistas dos receptores da histamina-2)
Coagulopatia recebendo terapia de substituição renal
Ventilação mecânica >48h
Doença hepática
Escore SOFA muito alterado
 NUTRIÇÃO
• Nutrição parenteral → complicações (infecção
e baixa proteção de mucosa)
• Evitar NPT precoce
• Nutrição enteral inicial baixa dose
• Avançar dieta conforme tolerado
• Uso de procinéticos pode ser benéfico
RESSUSCITAÇÃO PRECOCE E OTIMIZAÇÃO
HEMODINÂMICA
• Ressuscitação efetiva para restaurar a perfusão tecidual
adequada e diminuir o risco de lesão do sistema orgânico

• Estudo randomizado controlado de centro único com 263

pacientes com sepse grave e choque séptico - parâmetros
predefinidos de ressuscitação
• Os autores relataram que o protocolo EGDT foi associado a
uma redução do risco absoluto de 16% para a taxa de
mortalidade (30,5% vs. 46,5%)
• Contribuição marcante para a literatura
RESSUSCITAÇÃO PRECOCE E OTIMIZAÇÃO
HEMODINÂMICA
• O SSC recomenda pelo menos 30 mL/kg de
ressuscitação volêmica inicial com volume
adicional guiado pela reavaliação do estado
hemodinâmico
• A normalização do lactato é um alvo terapêutico
• Um alvo de PAM é de pelo menos 65 mmHg
• PVC: possui limitações
– A medição da PVC em uma faixa considerada normal
(ou mesmo alta) não exclui necessariamente a
possibilidade de DC dependente da pré-carga
– Um valor baixo para a PVC pode ser útil, podendo
indicar com segurança a presença de hipovolemia
RESSUSCITAÇÃO PRECOCE E OTIMIZAÇÃO
HEMODINÂMICA
• Medidas dinâmicas de resposta de fluido podem
ser úteis
• Ultrassonografia cardiovascular à beira do leito:
utilizada para avaliar o volume intravascular, o
enchimento cardíaco e a contratilidade
• Monitores de análise de contorno de pulso
• Variação respiratória do VS, medida pela análise
de contorno de pulso
• Cateter de artéria pulmonar - pressões de
enchimento cardíaco, índice cardíaco e RVS
 FLUIDOS
• Solução cristalóide
• Solução salina normal ou Cristaloide equilibrado
• A solução salina normal tem concentrações de cloreto que
excedem significativamente as do plasma – risco de acidose
hiperclorêmica
• O somatório da literatura até o presente, favorece o uso de
cristalóides balanceados como Ringer lactato em pacientes
com sepse grave / choque séptico sem hiponatremia
clinicamente significativa, alcalose metabólica ou a
necessidade de hipernatremia como alvo terapêutico
• A individualização da ressuscitação volêmica por pessoas
mais experientes é importante
• Para cada paciente, é provável que haja uma mistura ideal
de fluido e vasopressor para manter a PAM
 Fases da Fluidoterapia
• Resgate: poucos minutos e pode salvar vidas
• Otimização: ao longo de horas e mantém a perfusão tecidual
• Estabilização: ao longo de dias e visa o equilíbrio de fluidos zero,
mantendo o suporte do órgão
• Descalonamento: caracterizado pela mobilização de fluido e
autodiurese como um sinal de recuperação da função e dos órgãos
capilares
 TERAPIA VASOPRESSORA
• O SSC recomenda o direcionamento de uma PAM de 65
mm Hg ou superior (melhor preditor de um resultado
favorável)

• Avaliação de níveis de PAM devem ser combinados

com avaliações da perfusão regional e global (oligúria,
encefalopatia, preenchimento capilar precário e
acidose metabólica)

• Baixa PAM ou evidência de hipoperfusão tecidual em

curso, apesar da ressuscitação fluídica adequada,
indicam terapia vasopressora
TERAPIA VASOPRESSORA
 CORTICOSTEROIDES
• Estratégia – adm de corticóides em baixas doses
• Alguns pacientes com choque séptico podem ter “insuficiência
adrenal relativa”
– Falha em aumentar significativamente o cortisol sérico
– Pode predispor um paciente a uma insuficiência cardiovascular
refratária
• As diretrizes da campanha SSC 2016 sugerem contra o uso de
hidrocortisona em baixas doses (200 mg/dia) se a ressuscitação
com fluidos e vasopressores forem capazes de restaurar a
estabilidade hemodinâmica
• Pacientes com choque séptico que recebem altas doses sustentadas
de norepinefrina ou múltiplos vasopressores podem se beneficiar
• A dose recomendada de hidrocortisona IV é de 200 mg/dia em 50
mg por via intravenosa a cada 6 horas ou 50 mg por via intravenosa
em bolus, seguida por uma infusão contínua de 200 mg por 24
horas
 NOVAS INTERVENÇÕES
• Modulação da resposta do hospedeiro
• Grandes estudos multicêntricos tiveram como
alvo a endotoxina, a resposta pró-inflamatória e a
resposta pró-coagulante
• Aprimoramento imunológico
• Todos os esforços até o momento não foram
bem-sucedidos
• Esforços continuam a desvendar a biologia
molecular da sepse grave e o potencial para
alavancar esse conhecimento para benefício do
paciente.
 Referência
• Joseph Parrillo R,. Phillip Dellinger. Critical Care
Medicine , Principles of Diagnosis and Management
in the Adult. 5th Edition.Elsevier. 16th January 2019