COMO DIAGNOSTICAR E

ABORDAR O CHOQUE
SÉPTICO EM PEDIATRIA?
CHOQUE
SÉPTICO EM
PEDIATRIA
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
CHOQUE

Quando o organismo é incapaz de fornecer...

CHOQUE

Quando o organismo é incapaz de fornecer

oxigênio em quantidade suficiente para atender às
demandas metabólicas dos órgãos vitais e tecidos
CHOQUE

Mudança para o, menos eficiente,

metabolismo anaeróbico

Deterioração clínica
Acidose láctica
CHOQUE SÉPTICO

Uso do nível sérico de lactato

੦ marcador indireto de hipoperfusão tecidual

੦ > 2 mmol/L : choque séptico (adultos)

NÍVEL SÉRICO DE LACTATO

Em crianças
Nível limite: ?

੦ lactato > 4 mmol/L : aumento da mortalidade

੦ tem valor como acompanhamento

 #IMPORTANTE

CHOQUE: 5 TIPOS
੦ hipovolêmico
੦ cardiogênico
੦ obstrutivo
੦ distributivo
੦ séptico
CHOQUE HIPOVOLÊMICO

੦ causa mais comum de choque em Pediatria

੦ causado por diarreia, vômitos ou sangramento
CHOQUE CARDIOGÊNICO

Visto em paciente com cardiopatias congênitas

ou nas miocardiopatias congênitas ou adquiridas
CHOQUE OBSTRUTIVO

Há uma barreira mecânica que impede o adequado

débito cardíaco
੦ tamponamento pericárdico
੦ pneumotórax hipertensivo
੦ tromboembolismo pulmonar
੦ cardiopatias congênitas canal-dependentes
CHOQUE DISTRIBUTIVO

Tônus vascular inadequado com perdas através dos

capilares levando à má distribuição de fluidos (para
o interstício)

Exemplos: pacientes sépticos, trauma raquimedular

(choque medular)
CHOQUE SÉPTICO

Distributivo
CHOQUE SÉPTICO

Distributivo + hipovolêmico
CHOQUE SÉPTICO

Distributivo + hipovolêmico + cardiogênico

CRITÉRIOS PARA SEPSE

INFECÇÃO
SIRS + (comprovada ou suspeita)
SEPSE

Departamento Científico de Terapia intensiva | Sociedade Brasileira de Pediatria

CRITÉRIOS PARA SIRS PEDIÁTRICA

Variação de temperatura nas + Variação de contagem

SIRS
primeiras 4 horas de leucócitos
+ +
Taquicardia sem febre e/ou Taquicardia sem febre e/ou
taquipneia sem sibilos taquipneia sem sibilos

SIRS SIRS

Somente variação de FC e variação de FR → não é SIRS

SIRS: Síndrome da resposta

inflamatória sistêmica

Departamento Científico de Terapia intensiva | Sociedade Brasileira de Pediatria

CRITÉRIOS SEPSE GRAVE/CHOQUE
SÉPTICO PEDIÁTRICO

Choque refratário a
Infecção volume/hipotensão?!
Providenciar

+ acesso
venoso periférico
calibroso (PALS)
Pelo menos 2 Provável
Choque séptico
critérios de SRIS sepse grave

+ Acionar protocolo
de sepse
Pelo menos 1 (PALS/ACCM)
Disfunção
de disfunção
cardiovascular
orgânica
DEFINIÇÕES DE SEPSE PEDIÁTRICA (PCCM, 2005)

SÍNDROME DA RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÊMICA

A presença de pelo menos dois dos quatro critérios
abaixo, sendo ao menos um deles anormalidade de
temperatura ou contagem de leucócitos:

੦ temperatura > 38,5 ºC ou 36 ºC

੦ taquicardia/ bradicardia
੦ FR ↑
੦ contagem de leucócitos ↑ ou ↓ para idade ou
>10% neutrófilos imaturos
SEPSE PEDIÁTRICA

Infecção: suspeita ou comprovada (cultura, PCR …)

SEPSE PEDIÁTRICA

SEPSE: SIRS + INFECÇÃO (suspeita ou comprovada)

SEPSE PEDIÁTRICA

SEPSE GRAVE
Sepse
+
disfunção cardiovascular
ou desconforto respiratório agudo
ou 2 ou mais disfunções orgânicas outras
SEPSE PEDIÁTRICA

CHOQUE SÉPTICO
Sepse + disfunção cardiovascular
(hipotensão refratária a volume)
Renan “Qual seria o objetivo desta
classificação?”
 Detecção precoce +
tratamento correto
SEPSE=
Infecção + SRIS
(pelo menos 2 dos critérios/sinais)
SEPSE GRAVE=
Sepse + Disfunção orgânica
MORTALIDADE

(pelo menos de 1 órgão)

CHOQUE SÉPTICO=
Hipotensão persistente, não
responsiva a volume
(refratária)

Não retarde o atendimento

à espera de vaga em UTI

TEMPO É VIDA
PARÂMETROS DA
PRÁTICA CLÍNICA
PARA SUPORTE
HEMODINÂMICO
NO CHOQUE
PEDIÁTRICO
(E NEONATAL)
RESULTADOS

੦ redução da taxa de mortalidade com o uso das

recomendações
੦ resultados tempo sensíveis
(↑ da probabilidade de morte quando houve
demora no uso das medidas)
GUIDELINES

Ênfase em:
1. ressuscitação agressiva com fluidos e
inotrópicos na 1ª hora, almejando FC, PA e
enchimento capilar normais
2. gols na UTI: ScvO₂ > 70%
IC: 3,3 a 6 L/min/m²
REVISÃO DA LITERATURA

Qual é causa da morte em adultos com choque

séptico?
REVISÃO DA LITERATURA

Qual é causa da morte em adultos com choque

séptico?
Paralisia vasomotora

Em Pediatria associação com hipovolemia e morte

relacionada a:
_______________
REVISÃO DA LITERATURA

Qual é causa da morte em adultos com choque

séptico?
Paralisia vasomotora

Em Pediatria associação com hipovolemia e morte

relacionada a:
੦ baixo débito cardíaco
SINAIS CLÍNICOS E HEMODINÂMICOS
PARA DIRECIONAR O TRATAMENTO

Adultos
੦ choque ↔ hipotensão
Normotensos com choque

aumento do lactato

Crianças: valorização dos sinais clínicos

NO SETOR DE EMERGÊNCIA

੦ status mental
੦ FC
੦ perfusão capilar
੦ pulsos distais
੦ PA
੦ maiores taxas de mortalidade: hipotensão +
enchimento capilar ≥ 3 segundos
Alterações hemodinâmicas específicas observadas
no setor de emergência e associação com
mortalidade:
੦ eucardia: 1%
੦ taquicardia/bradicardia: 3%
੦ hipotensão e enchimento capilar < 3 seg: 5%
੦ PA normal e enchimento capilar > 3 seg: 7%
੦ hipotensão e enchimento capilar > 3 seg: 33%
TRATAMENTO

Antibiótico de acordo com a Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar – controle do foco

Procurar por disfunção orgânica

Colher exames, hemograma/lactato;

fazer antibioticoterapia na primeira hora
 #PEGADINHA

CHOQUE SÉPTICO
Hemoculturas: coleta antes do início da
antibioticoterapia, contanto que...

não atrase o início do ATB

CHOQUE SÉPTICO

ANTIBIOTICOTERAPIA
Ideal: início dentro de __ horas do reconhecimento
do quadro
CHOQUE SÉPTICO

੦ muita atenção para “fontes de infecção”

੦ cuidado com os CVC (cateteres venosos centrais)

CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

FLUIDOS:
੦ cristaloide ou coloide
੦ 20 mL/Kg em __ min
CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

FLUIDOS:
੦ cristaloide ou coloide
੦ 20 mL/Kg em __ min

Chega-se normalmente a ____mL/Kg, podendo se

chegar a ____mL/Kg
CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

FLUIDOS:
੦ cristaloide ou coloide
੦ 20 mL/Kg em 5 min

Chega-se normalmente a 40 a 60 mL/Kg, podendo

se chegar a ____mL/Kg
CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

FLUIDOS:
੦ cristaloide ou coloide
੦ 20 mL/Kg em 5 min

Chega-se normalmente a 40 a 60 mL/Kg, podendo

chegar a 200 mL/Kg
 UPDATE

(SACOTT WEISS et al, 2020)

 UPDATE

“Bolus” de 10 a 20 mL/kg até 40 a 60 mL/kg na 1ª

hora
 Condição: ter acesso à UTI (se necessário)
CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

ATENÇÃO QUANTO A:
sinais de melhora do débito cardíaco
X
sinais de sobrecarga hídrica
MARCADORES CLÍNICOS DO DÉBITO CARDÍACO

੦ FC
੦ PA
੦ enchimento capilar
੦ nível de consciência
੦ débito urinário
MARCADORES DE SOBRECARGA HÍDRICA

੦ sinais de edema agudo de pulmão

੦ aumento da FR
੦ hepatomegalia
MARCADORES DE SOBRECARGA HÍDRICA

USG à beira do leito

veia cava inferior “cheia”

(variação mínima durante o ciclo respiratório)
CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

੦ local sem fácil acesso à UTI, em pacientes com PA

normal: evitar “bolus” de líquidos

੦ optar por HV de manutenção

CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

local sem fácil acesso à UTI, em pacientes com

hipotensão:
“bolus” de líquidos até no máximo 40 mL/kg
CHOQUE SÉPTICO

Uma das formas de definir hipotensão é :

੦ PA sistólica < 50 mmHg em lactentes < 12 meses
੦ PA sistólica < 60 mmHg em crianças entre 1 e 5
anos
੦ PA sistólica < 70 mmHg em > 5 anos
CHOQUE SÉPTICO

Ou o critério da OMS: extremidades

frias
+ enchimento capilar > 3 segundos + pulso débil e
acelerado
 #CAI NA PROVA

CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

Soluções a serem administradas
Cristaloides versus albumina?
 #CAI NA PROVA

CHOQUE SÉPTICO /FLUIDOTERAPIA

Soluções a serem administradas
Cristaloides versus albumina?
੦ desfechos semelhantes

੦ custo maior da albumina

CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

CRISTALOIDES:
SF a 0,9% versus Ringer lactato
CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

CRISTALÓIDES:
SF a 0,9%:
acidose hiperclorêmica, inflamação sistêmica,
falência renal, coagulopatia, mortalidade
CHOQUE SÉPTICO/ FLUIDOTERAPIA

Não use amido (hidroxietilamido) ou gelatina como

expansores
NÃO RESPOSTA INICIAL

Monitorização hemodinâmica invasiva

PVC: otimizar a pré-carga
NA UTI PEDIÁTRICA

੦ acesso venoso central

੦ PAM
੦ IC (ultrassonografia com Doppler)
੦ ScvO₂
੦ pressão na artéria pulmonar
NA UTI

੦ pressão de perfusão (dP)

੦ PAM – PVC
CHOQUE SÉPTICO/ MONITORIZAÇÃO
HEMODINÂMICA

੦ índice cardíaco
੦ volume sistólico
੦ ScvO2 (saturação venosa central de oxigênio)
 #IMPORTANTE

CHOQUE PERSISTENTE
੦ baixo débito leva à maior extração de O₂
੦ índice indireto
੦ ScvO₂ < 70%
FÁRMACOS DE AÇÃO
CARDIOVASCULAR
FÁRMACOS DE AÇÃO CARDIOVASCULAR

AÇÃO EM
੦ resistência vascular (vasodilatadores e
vasopressores)
੦ contratilidade (inotrópicos)
੦ FC (cronotrópicos)
INOTRÓPICOS

੦ dopamina

੦ dobutamina

੦ adrenalina
VASODILATADORES

੦ nitroprusseto de sódio

੦ nitroglicerina

੦ usados em: ↓DC, PA normal, ↑ RVS

੦ problema: acúmulo de tiocianato

MEDICAÇÕES VASOATIVAS

Após a infusão de líquidos (40 a 60 mL/kg), caso

persista má-perfusão
MEDICAÇÕES VASOATIVAS

Epinefrina > Dopamina

Noradrenalina > Dopamina

MEDICAÇÕES VASOATIVAS

PREFERÊNCIAS:
੦ epinefrina: tratar disfunção miocárdica e baixo
débito
੦ noradrenalina: aumentar resistência vascular
sistêmica
MEDICAÇÕES VASOATIVAS

VASOPRESSINA
opção para crianças precisando de doses elevadas
de catecolaminas
MEDICAÇÕES VASOATIVAS

INODILATADOR
hipoperfusão persistente e disfunção cardíaca
mesmo com outros agentes vasoativos
INODILATADORES

Inibem a fosfodiesterase

Bloqueio da hidrólise do AMPc intracelular

INODILATADORES

Milrinona

(In)anrinona

Início de ação em 3 a 30 horas

Bolus ou não?
TERAPIA DE RESGATE

LEVOSIMENDANA
↑ ligação: cálcio/actina/miosina
Leva à maior contração do miocárdio

Inibição da fosfodiesterase
TERAPIA DE RESGATE

ENOXIMONA
Inibição da fosfodiesterase
10 x mais no nível B1 comparado ao B2

Age basicamente no coração

VENTILAÇÃO MECÂNICA

Necessidade de monitorização hemodinâmica

੦ sedar ventilar
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Até ___ do débito cardíaco é necessário para o

trabalho respiratório
VENTILAÇÃO MECÂNICA

Até 40% do débito cardíaco é necessário para

o trabalho respiratório

(assim com a ventilação, o fluxo pode ser

redistribuído)
VENTILAÇÃO

Choque refratário, mesmo sem falência respiratória

VENTILAÇÃO

Ventilação não invasiva: SARA induzida pela sepse

respondendo à ressuscitação inicial
੦ (CPAP/ Bi-PAP)
VENTILAÇÃO

PEEP elevado
PEEP > 10 cm H2O nos casos de hipoxemia
progressiva
VENTILAÇÃO

Posição prona (mínimo de 12h/dia) nos casos de

SARA grave
CHOQUE SÉPTICO

USO DO CORTICOIDE:?
Avaliar individualmente nos casos de instabilidade
hemodinâmica
EFEITOS COLATERAIS DO USO DO CORTICOIDE

੦ hiperglicemia
੦ fraqueza muscular
੦ infecções hospitalares
DOSE DE ESTRESSE DE CORTICOIDE
INDICADA PARA:

1. uso de corticoide agudo ou crônico

2. desordem hipotalâmica/hipofisária/ adrenal

3. hiperplasia adrenal congênita

4. tratamento recente com cetoconazol ou
etomidato
 #PEGADINHA

SEDAÇÃO
Cetamina + atropina
Etomidato: ?
SEDAÇÃO

Cetamina + atropina

Etomidato: NÃO
੦ eleva a mortalidade:
• inibição da síntese adrenal de esteroides
NUTRIÇÃO

Nutrição precoce por sonda

NUTRIÇÃO

Nas primeiras 48 horas após ressuscitação

hemodinâmica e sem aumento das medicações
vasoativas
NUTRIÇÃO

sonda gástrica x sonda enteral

CHOQUE SÉPTICO

TRANSFUSÕES
Contra Tx hemácias caso Hg > _g/dL,
em pacientes estabilizados hemodinamicamente
CHOQUE SÉPTICO

TRANSFUSÕES
Contra Tx hemácias caso Hg > 7 g/dL, em pacientes
estabilizados hemodinamicamente
CHOQUE SÉPTICO

ESTABILIZADOS HEMODINAMICAMENTE
੦ PAM > Z -2 (P3)
੦ sem aumento na dose de medicações vasoativas
nas últimas 2 horas
CHOQUE SÉPTICO

Sem indicação de uso IVIG

Sem indicação de profilaxia de úlceras de estresse
Sem indicação de profilaxia de trombose venosa
CHOQUE REFRATÁRIO

Última tentativa: ________

CHOQUE REFRATÁRIO

Última tentativa: ECMO

 RESUMO

RECOMENDAÇÕES PARA MANEJO DO CHOQUE

SÉPTICO EM CRIANÇAS PELO ACCM/PALS
0 min

Reconhecer alteração do nível de consciência e perfusão.

Iniciar O₂ em alto fluxo e estabelecer acesso IO/IV de
acordo com o PALS
5 min

Sem hepatomegalia ou crepitação, fazer 20 mL/kg de

bolo de solução salina 0,9% e reavaliar cada bolo até 60
mg/kg até melhora da perfusão. Parar se evoluir para
roncos, crepitações ou hepatomegalia. Corrigir
hipoglicemia e hipocalcemia. Começar antibióticos
 RESUMO

CHOQUE REFRATÁRIO A VOLUME?

15 min

Começar a infusão de inotrópico periférico IV/IO, de

preferência epinefrina 0,05-0,3 µg/kg/min

Usar atropina/cetamina IV/IO/IM se for necessário para

acesso à veia central ou à via aérea
COMO DIAGNOSTICAR E
ABORDAR O CHOQUE
SÉPTICO EM PEDIATRIA?
 REFERÊNCIAS E CITAÇÕES

CONTEÚDO
੦ Departamento Científico de Terapia intensiva/ Sociedade Brasileira de Pediatria
੦ WEISS, S. L. et al. Surviving sepsis campaign international guidelines for the
management of septic shock and sepsis-associated organ dysfunction in
children. Intensive care medicine, v. 21, n. 2, 2020. Disponível
em: www.pccmjournal.org. Acesso em: 22 set. 2021.