HOSPITAL PEDIÁTRICO PIONEIRO ZECA

MÓDULO DE URGÊNCIA PEDIÁTRICAS

TEMA: CHOQUE NA CRIANÇA

Elaborado por: Sérgio Nunda Canivete

Orientadora: Drª. Luena Fialho dos

Santos, MD Esp Pediatria
Lubango, 15 de Fevereiro
1 2024
Caso Clínico 1
Lactente masculino de 12 meses de idade, 11 kg de peso trazido ao
hospital por apresentar inflamação da nádiga direita provocada pela
administração de metoclopramida IM há 7 dias. Há 5 dias começa com
febre (40ºc). E há 24h por dificuldade respiratória, reduçao da micção e
apatia chega ao banco de urgencia.
Ao exame físico: Mau estado geral, dispnéico, febril com 39,5ºc temp
axilar. Tiragem intercostal, adejo nasal, FR:65 c/min, MV mantido, sem
fervores, extremidades quentes, FC:190 b/min, pulsos periféricos
débeis, PC 3 segundos
Quais são os Diagnósticos?
Conducta?
2
Caso Clínico 2
Lactente masculino de 10 meses de idade, 9 kg de com início da
sintomatologia há 4 dias caracterizada por febre (38.6ºc). Dejecções
aquosas, abundantes, 4 vezes ao diárias, de cor amarela e acessos de
tosse seca, sem predomínio há 3 dias. Por dificuldade respiratória há
12h chega ao banco de urgencia
Ao exame físico: Mau estado geral, dispnéico, febril com 39ºc temp
axilar. Tiragem intercostal, FR:58 c/min, MV mantido, com fervores
crepitantes disseminados, Extremidades frias, FC:86 b/min, pulsos
periféricos filiformes, PC 5 segundos
Quais são os Diagnósticos?
Conducta?
3
Sumário

Introdução
Objectivos
Fisiopatologia
Classificação, mecanismos e causas
Clínica e diagnóstico
Manuseio da criança em choque
Referências Bibliográficas

4
Introdução

Choque é um síndrome agudo caracterizado pela incapacidade do

organismo em fornecer oxigénio e nutrientes suficientes para
satisfazer a demanda metabólica dos tecidos vitais

E uma situaçao clínica resultante do desequilíbrio entre a oferta

de oxigénio e nutrientes e a demanda dos tecidos

5
Choque Breve Historial

Descrito pela primeira vez pelo médico

cirurgião Frances Henri François Le
Dran, em 1743 onde denominou de
CHOC que significa parada devido ao
colapso agudo do sistema
cardiovascular após trauma grave

Apenas em 1891 foi registrada a

introdução de solução salina por via
endovenosa
6
Objectivos

Abordar os diferentes tipos de choque e sua

classificação;
Descrever o diagnóstico clínico, bem como a
abordagem de cada choque;
Apresentar o fluxograma de actuação do choque

7
Fisiopatologia
Perfusao Tecidual

Hipoxia

Metabolismo
Anaeróbio

Aumento do Dano
Lactato e CO2 Tecidual

DMO PCR
8
Fisiopatologia/ Resposta Fisiológica

9
Resposta Fisiológica/Mecanismos
Compensatórios
 Aumento  Vasocontrição
Activação da CARDIOVASCULAR Periférica
S. Contractili  Reabsorção de
Nervoso dade e sódio
Simpático
 F. Cardíaca

Hipoperfusao
SISTEMA
Tecidual
RENINA-
NEUROENDÓCRINA ANGIOTENCINA-
ALDOSTERONA

Sistema Hipotálamo
Hipofisário SOCORRISTA/ MÉDICO/
Vasocontrição 10
ENFERMEIRO
Periférica  Liberação de ADH
Classificação Do Choque 1

Segundo o Estado Fisiológico

Choque Compensado Choque

Descompensado
11
Classificação Do Choque 2

Segundo o Estado Hemodinâmico

Hiperdinâmico ou Quente Hipodinâmico ou Frio

12
Classificação Do Choque 3
Segundo a Etiologia

Hipovolémico Cardiogénico

Distributivo
Obstrutivo

SÉPTICO

NEUROGÉNICO
Tamponamento TEP
ANAFILÁTICO 13
Cardíaco
Classificação Do Choque 3

Segundo o Estado Fisiológico Características

Choque Compensado Ocorre quando os mecanismos compensatórios

sao capazes de manter a pressão arterial normal,
ou seja, o paciente apresenta sinais e sintomas de
perfusão tecidual inadequada, mas a pressão
arterial sistólica é normal.

Choque Descompensado Quando aos sinais de choque se associam à

hipotensão arterial sistólica
14
Critérios de Hipotensao na Criança
Percentil 5 de PAS

Neonatos: Menor de 60 mmHg

De 1 a 12 Meses: Menor de 70

De 1 a 10 Anos: Menor de 70 mmHg + (2 x a idade em anos)

De 10 ou Mais Anos: Menor de 90

American Heart Association
15
Classificação Do Choque 4

Segundo o Estado Hemodinâmico Características

Hipodinâmico ou Frio Associado a baixo débito cardíaco, caracterizado

por pele fria, pulsos finos e tempo de enchimento
capilar prolongado (> 3 segundos).
A resistência vascular sistêmica pode estar
normal, elevada ou baixa.

Hiperdinâmico ou Quente Associado a alto débito cardíaco e baixa

resistência vascular sistêmica.
Caracteriza-se por extremidades quentes,
avermelhadas, com alargamento da pressão de
pulso e tempo de enchimento capilar rápido.
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Classificação Do Choque Segundo a
Etiologia
Hipovolémico: Caracteriza-se por volume intravascular inadequado relativo
ao espaço vascular

Distributivo: Caracteriza-se pela distribuição inadequada de sangue aos

tecidos que resulta em má perfusão tecidual

Cardiogénico: Resulta de disfunção cardíacas prmária ou secundária

Obstrutivo: Caracteriza-se por débito cardíaco inadequado na vigência de

volume intravascular e função miocárdica normais, em decorrência de
obstrução mecânica à entrada e/ou saída de sangue do coração 17
Etiologias do Choque

18
Fases do Choque 1

19
Fases do Choque 2
1-Choque Hiperdinámico (Compensado ou Quente )
P. Arterial Normal
F. Cardíaca N ou Aumentada
Diurese Normal
Perfusão Periférica

2-Choque Hipodinámico (Descompensado, Frio) ou Hipotensivo

Hipotensão arterial (em crianças de 1-10 anos se pressão arterial sistólica : 70mmhg + idade x2) mmhg
Taquicardia ,taquipneia.
Redução dos pulsos perifericos, aumento do tempo de recoloração capilar.
 Diurese diminuída

3-Choque Irreversível 20
Falência multiorgânica
Morte inevitável
Diagnóstico Clínico 1
O diagnóstico é essencialmente clínico, é importante conhecer de forma
precoce porque ditará o prognóstico do paciente

Na fase inicial se evidencia os sinais e síntomas produzidos pelas medidas

compensatórias:
Taquicardia
Polipneia – Compensação da acidose metabólica
Frieldade das extremidades - o organismo redistribui a vascularização para
zonas nobres ( cérebro, coração e pulmão)
Oliguria - por baixo porte sanguíneo 21
Diagnóstico Clínico 2
Conforme as medidas compensatórias vão falhando, se notará alterações no
estado de consciência ( irritabilidade, sonolencia, estupor), devido a um menor
aporte de oxigénio ao cérebro.

Pele e extremidades: Hipotermia ou hipertermia, palidez, pele cianosada,

aumento do tempo de preenchimento capilar, pulsos fracos;

Cardio-pulmonar: Taquipneia, hiperventilação, bradicardia;

Renal: Oligúria e urina concentrada;

22

Neurológico: Alteração do nível de consciência, fontanela deprimida

Quadro Clínico de acordo ao Tipo de
Choque

23
Diagnóstico Laboratorial

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• Rx do Tórax, Abdómen, Ecocardiograma, Electrocardiograma, Exame
de Feses, Urina
Tratamento 1
Objetivos do tratamento: Restabelecimento eficaz da perfusão e da
oxigenação tecidual, evidenciado por:
Tempo de preenchimento capilar inferior ou igual a 2 segundos
Pulsos normais
Extremidades aquecidas
Diurese > 1 mL/kg/h ou > 12 mL/m2/h
Nível de consciência normal
Pressão arterial normal para a idade
Saturação venosa central de oxigênio maior ou igual a 70%
HORA DE OURO 25
Tratamento 2
Manejo inicial: ABCDE
A - Permeabilização da vias aérea pelo posicionamento adequado da cabeça e aspiração
das vias aéreas se necessário

B - Administração de oxigênio por meio de dispositivos de alto fluxo

Indicações de intubação:
• Aumento do trabalho respiratório,
• Hipoventilação,
• Diminuição do nível de consciência,
• Instabilidade hemodinâmica grave

26
No choque cardiogénico, o suporte ventilatorio deve ser precoce e a intubação deve ser
feita utilizando a sequência rápida de intubação
Tratamento 3
Manejo inicial: ABCDE
C - O objetivo é adequar a volémia, a pressão arterial e o débito
cardíaco.

Acesso vascular:
A primeira escolha é a punção de veia periférica, utilizando cateteres
curtos e grossos(2 acessos);
Caso o acesso venoso periférico não seja obtido prontamente em poucos
minutos, a via intraóssea deve ser estabelecida em menos de 5 minutos
27

Sonda Nasogástrica, Vesical

Tratamento 4
Ressuscitação Hídrica:
Enquanto se procede à ressuscitação hídrica, deve-se obter acesso
venoso central, para monitoração da pressão venosa central e posterior
infusão de drogas vasoativas, se necessário.

Na ausência de sinais de sobrecarga hídrica, deve-se prosseguir com

expansões de volume, até adequação da volemia.

28
Tratamento 5

Choque Hipovolémico:
Soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg em 5-10 minutos podendo chegar até 150
ml/kg
Concentrado de Eritrócitos ou sangue total 10-20 ml/kg

Distributivo: Soro fisiológico 0,9% 20 mL/kg em 5-10 minutos até 3 bolos

Choque Séptico: 40 a 60 mL/kg de ressuscitação hídrica na primeira hora

29

Choque Cardiogénico: Soro fisiológico 0,9% 5 a 10 mL/kg em 15-20 minutos

Tratamento 6. Particularidades

Recém-nascido a termo: bolus de 10 mL/kg em 5-20 minutos

Recém-nascido pré-termo: bolus de 10 mL/kg em 15-30 minutos e
reposição de perdas insensíveis e sangramento, com início precoce de
drogas vasoativas

DAS Sem Edema: 15 mL/kg (7.5 ml de Ringer Lactato e Dextrose a 5%)

em 1h até 2 planos
DAS Com Edema: 15 mL/kg (7.5 ml de Ringer Lactato e Dextrose a 5%)
em 1h 1 plano
30
Tratamento 7
Cristaloides vs Coloides:
Cristaloides: Baixo custo, não são tóxicos, ampla disponibilidade, mas
apenas 25% do volume infundido permanecem no espaço intravascular,
causando mais edema.

Coloides: Promovem melhor expansão intravascular com menores

volumes, mas seu custo é elevado. Em situações com lesão endotelial
(p.ex., sepse) pode haver extravasamento de 15-20% do volume
administrado, piorando o edema tissular.

31
Drogas Vasoactivas
Uso indicado se o paciente ainda tiver sinais de choque, mesmo após a
adequação da volemia:
Choque frio com pressão arterial normal (débito cardíaco baixo com
resistência vascular sistêmica elevada): Adrenalina(0,05 -1,5mcr/k/m); e/ou
dobutamina (5-15 mcg/kg/min).

Choque quente com pressão arterial baixa (débito cardíaco elevado com
resistência vascular sistêmica baixa): titular noradrenalina (até 2
mcg/kg/min).

Antibioticoterapia empírica deve ser iniciada na primeira hora de32

tratamento, cada hora de atraso na administração do antibiótico diminui a
sobrevida em 7,6%
Drogas Vasoactivas

33
Drogas Vasoactivas 2

Choque cardiogênico
Pressão arterial normal - Dobutamina 5-15 mcg/kg/min
Pressão arterial baixa - Dopamina 5-10 mcg/kg/min/ Epinefrina 0,01-
0,3mcg/kg/min
Ou Norepinefrina 0,01-0,2 mcg/kg/min

Choque anafilático
Epinefrina 0,01 mg/kg (máx. 0,5 mg) EV ou IM
Anti-histamínicos (Anti-H1: Dexclorfeniramina 0,08 mg/kg EV e Anti-H2:
Ranitidina 1-2 mg/kg EV ) 34

Corticosteroides (Metilprednisolona 1-2 mg/kg EV)

35
  Diagnóstico Clínico do Choque
0 minutos  dos pulsos periféricos,frialdade da pele,
 PC maior que 3 seg ,alteraçao de consciencia,
 Taquicárdia ou bradicardia sem causa justificada

 Identificar e tratar situacoes de risco vital ( Pneumotórax a tensão, tamponamento

cardíaco).
5-15 minutos  Administrar oxigeno a 100%
 Canalizar 2 accesos venoso
 Intubaçao se compromisso via aérea ou fracasso respiratório

 Expansão com Cristaloides

 20 ml/kg em 5-20 minutos, avaliar outros tratamentos etiológicos
 Adrenalina se Choque Anafilático
 Concentrado de eritrócitos se Choque Hemorrágico.
 Antibioterapia se Choque Séptico
 Monitorização continua ( FC,FR, Sat O2)
 Exames complementares

Avaliar os objetivos fisiológicos:

PA, Perfusão periférica, pulsos, temperatura da pele, PC, estado mental. diurese

15-30 minutos Resposta inadequada

 Tratar alteracoes electrolíticas
 Repetir expansão de volume até 60 ml/kg
 Iniciar fármacos vasoctivos em Choque Continuar tratamento
Cardiogénico Objectivos conseguidos Tratar a causa
 Evaliar objectivos após cada expansão
Resposta inadequada
- Reavaliar causa do Choque:
- FONTE: Manual
Choque Hipovolémico: Reavaliar perdas, avaliar coloides.
- de Cuidados
Choque Séptico: Avaliar início de drogas vasoactivas
- Intensivos
Choque Hemorrágico: AvalIar transfusão de hemácias e plasma fresco congelado
Pediátricos 2019.
  Identificar alteracão do estado mental e da perfusão.
 Oxigenioterapia
 Canalizar via IV/IO
 0 – 5 minutos

 Sem sinais de sobrecarga hídrica: SSF 20 ml/kg evaliando a resposta após

cada bolos até 60 ml/Kg
 Corregir Hipoglicemia /Distúrbios Hidroelectrolíticos e Ácido Base
 Iniciar Antiobióticos - 5 minutos

CHOQUE REFRATÁRIO A VOLUME? 30 minutos

 Inotrópicos por via periférica/IO

 Choque Frio: Adrenalina 0,05-0,3 mcg/kg/min (alternativa dopamina 5-10
mcg/kg/min).
 Choque Quente: Noradrenalina 0,05 mcg/kg/min ( alternativa dopamina > 10
mcg/kg/min)

CHOQUE REFRATÁRIO A CATECOLAMINAS? 60minutos

Se factores de risco de insuficiencia suprarrenal: Hidrocostisona

CHOQUE REFRATÁRIO A
CATECOLAMINAS PERSISTENTE?
FONTE: Manual de
DMO Cuidados Intensivos
Pediátricos 2019.
 Sinais de choque hipovolêmico
Permeabilizar vias aérias – oxigénio – dois acessos v. periféricos 5 min

Exame físico – exames complementares

(glicemia, hemograma, PP, gasometria )

Não Hemorrágico
hemorrágico Identificar a
causa
Soro fisiológico ou ringer
lactato 20 mg/kg em 20 min 3 - Estancar Sangramento
bolus – Controlo dos sinais de - Soro fisiológico ou ringer
sobre hidratação lactato 20 mg/kg em 20 min
(hepatomegalia, crepitantes) - Hemotrasnfusão 10-20
mg/kg de sangue total
Choque
Choque resolvido
persistente
Instável –
-Instituir drogas Instituir soro de Monitoriz
manutenção: Estável - ação
vasoactivas Transferir
- Considerar outras Necessidades contínua
causas de choque basais + DL
Pontos Chaves
Identificar de forma rápida os sinas de choque
Identificar o tipo de choque tendo sempre em conta as particularidades de
cada paciente
Ter em conta a Hora de Ouro
Monitorizar os sinais de sobrecarga após cada infusao
Realizar exames para monitorização de outras disfunçoes
Corrigir os desequilíbrios
Uso de aminas assim que necessário

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Referências Bibliográficas
Gonzalez J.et al.Manual de cuidados intensivos pediátrico: Shock. 5ª edição publimed ,Madrid,
pj 175-181,2019.
Oliveira RG. Blackbook pediatria: medicamentos e rotinas médicas. 5ª edição. Belo Horizonte.
Black Book, pj 739-740, 2019
AlejandroF. et al. Shock séptico en pediatria I. Enfoque en el diagnóstico y tratamiento.Rev Chil
Peditr2013;84( 5):484--489
Surviving Sepsis compaing: international guidelines for management of severe sepsis and
septic shock 2012 : http //www. Acessado em : 13 de Novembro
Acosta L J M.et al. Manual de Cuidados Intensivos Pediatricos.3ª Edição Espanha publimed
2009;352—364.
AMERICAN HEART ASSOCIATON .PALS-pediatric advanced life support provider Manual,
p.69- 106 ,2017.
 Bernardino L. Introdução ao Diagnóstico e tratamento das doenças comuns em crianças.1ª
40
Edição Luanda 2015;10
Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson, Tratado de pediatria.19ª Edição. Rio de
MUITO OBRIGADO

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