Semiologia e Propedêutica

CV

Dr. Ricardo Casalino

2012

Inspeção Inspeção

• Sd williams • Sd Down
• Fronte larga
• Bochechas volumosas
• CIV / CIA
• Orelhas com implantação • Alterações valvares
baixa
• Estrabismo
• Nariz elevado / sulco
nasolabial alongado
• Boca e labios grandes
• Anomalia dos dentes e
hipoplasia de mandíbula

Inspeção
Inspeção

• Sd Marfan • IAO
• PVM • Sinal de corrigan (“danças das arterias”)
• Dilatação com IAo • Sinal de musset
• Sinal de Quincke
 Inspeção
Inspeção

• Doença reumática • Torax

• Fascie mitral • Infundiliforme (parte inferior afundada)
• Artrite de jaccoud • PVM / IA

• Abaulado
• Cardiopatia crônica
• Aneurisma de aórta

Palpação Palpação

• Ictus cordis • Impulsão sistólica do VD

• localização
• Tamanho
• Não deve ultrapassar 1 EI – 2,5 cm
• Em decubito lateral e paciente a 45 graus se
>3.0cm alta sensibilidade e especificidade
• Se retração do ictus durante a sístole pensar em
pericardite constritiva, IT importante ou doença
restritiva
• Manobra dos 3 dedos no apêndice tifóide em
direção ao ombro esquerdo - sensação pulsátil
nas extremidades dos dedos.
• Palpação BEE com sensação pulsátil
• Choque valvares
• Hipertensão valvar no foco correspondende
• Frêmito

Pulsos Pulsos

• Arterial
• Polpa digital dos 2 e 3 dedos
• Frequência em 1 minuto, regularidade e formato da onda,
simetria, amplitude
• Orienta a ausculta
 Pulso venoso jugular Alterações no pulso venoso

• Traduz as condições hemodinâmicas de forma indireta do

ventriculo direito (pressões de enchimento)
• VJI – externa tem válvulas
• Onda a- contração atrial
• Onda c- protusão da v. tricúspide na fase inicial da
contração isovolumétrica e transmissão do pulso carotídeo
• Descenso x- pressão negativa no atrio devido
movimentação da v. tricúspide par baixo na sistóle do
ventriculo direito.
• Onda v- enchimento atrial
• Descenso y- abertura da v. tricúspide e enchimento
ventricular

10 passos para uma boa ausculta cardíaca

Jugular
1 - Posicionamento do paciente
• Condição hemodinâmica – estimar a volemia
• Refluxo hepato-jugular 2 - Determinar as áreas de ausculta
3 - Reconhecer as bulhas normais : 1ª e 2ª
4 - Reconhecer as fases do ciclo cardíaco
5 - Reconhecer bulhas acessórias
6 - Reconhecer os estalidos
7 - Identificar e classificar os sopros cardíacos
8 - Diferenciar os sopros sistólicos
9 - Diferenciar os sopros diastólicos
10 - Caracterizar o atrito pericárdico

Ausculta Bulhas

• Focos • Primeiro passo definição sístole e diástole.

• Em alterações os focos podem estar • Ver relação com pulso carotídeo
modificados • Identificar apenas pela ausculta

Pequeno Grande silêncio

 Primeira Bulha Primeira Bulha
• Fatores de confusão
• Estalido sistólico ejetivo ( Regime hipertensivo
• A vibração gerada nas cúspides e
aórtico e pulmonar
ESJ- Ruído ou estenose
de baixa frequência dabem
maior que a B4, valvas
audível com
ventrículo no momento em que o semilunares)
diafragma, nos focos da base e não altera com as manobras
movimento das cúspides em direção ao • Estalido mesossistólico do PVM
átrio e interrompido • B4
PVM- Mais intenso na área mitral e altera com manobras (paciente
• Componentes do T e M. em pé – aproxima da B1)
• Desdobramento de B1 – bloqueio de ramo
• Devemos observar a intensidade e se há direito – atrasa a tricúspide
B4- baixa frequência / diastólico
algum som acompanhando a B1

Hiper / hipofonese B1 Segunda bulha

• Determinantes: separação dos folhetos • Desaceleração da coluna liquída sobre as

valvares / contratilidade e volume ventricular valvas semilunares provocando vibrações
da coluna liquida e das estruturas
Hipofonese adjacentes (aparelho valvar, vasos e
Hiperfonese
ventriculo)
1- miocardiopatias
1- estenose mitral
2- Sd adrenérgicas
2- I. mitral • Componentes aórtico e pulmonar
3- BAV 1 grau
3- Sd de pré-excitação
4- Bradicardias

• FA / BAV 2 grau tipo 1 – intensidade variável

Sons Cardíacos - Segunda Bulha Terceira bulha

Desdobramentos: – Freqüência baixa

– Variações de capacitância no leito pulmonar – VE e VD
atrasam P2
– Originado devido a coluna de sangue em
– Diminuições de volume de ejeção – A2 câmara dilatada
precoce
• Desdobramento fisiológico – Fisiológica:crianças e adolescentes
– Mais audível no 2EICE – Sugere comprometimento miocárdico
• Desdobramentos anormais – Outras situações:quadros hipercinéticos, CIV,
– Desdobramento persistente – CIA e insuficiências AV.
– fixo (CIA) – DD: EAM (intervalo mais curto S2-OS) /
– não fixo ( BRD / embolia pulmonar – retardo P2 ou IM mixoma (intermitente e intervalo mais curto)
mitral –precoce A2)
– Paradoxal (EAo / BRE / dç isquêmica)
 Estalido de abertura mitral Quarta bulha

• Folheto anterior maior e prender-se as regiões • Som devido a súbita desaceleração do

periféricas das valvas fluxo sanguíneo, mobilizado pela contração
• Fatores determinantes: atrial, de encontro à massa sanguínea
• PAD / FC (maior fc menor tempo ea) / a velocidade do existente no interior dos ventrículos ao
relaxamento ventricular / rigidez da válvula final da diastóle
• EA curto – EM grave

– Contração atrial
– Hipertensão arterial sistêmica
– Isquemia – Ventrículo endurecido

Sopros Cardíacos Sopros Cardíacos

• Freqüência
• Qualidade – Alta, média e baixa
– Piante, rude, ruflar, musical • Configuração (Forma)
• Local de maior intensidade
– Local onde o sopro se origina
• Irradiação
– Reflete a intensidade do
sopro e a direção do fluxo
sanguíneo
• Variação com manobras
– Respiração
– Posição
– Manobras

Sopros Cardíacos
• Tempo e duração
– São mais longos que os sons cardíacos
– Sistólicos, diastólicos ou contínuos
• Intensidade ( classificação de LEVINE )
– Grau I: apenas audível em sala silenciosa
– Grau II: silencioso mas audível claramente
– Grau III: intensidade moderada
– Grau IV: intensos, associados com frêmito
– Grau V: muito intensos, frêmito facilmente palpável
– Grau VI: muito intensos, audíveis com estetoscópio sem
contato com tórax, frêmito palpável e visível
Sopros Cardíaco
• Intensidade
• + - pouco audível / variabilidade entre
observadores
• ++ - facilmente auscultado mais
localizado na área de origem do sopro
• +++ - Intenso auscultado em uma ampla
área
• ++++ - auscultado fora da área de
origem e acompanhada de frêmito
 Manobras Sopro inocente

• Sopros mitrais: manobra de Pachon • Sistólico

• Exercícios (leito e caminhada): EM • BEE
• Sopros nos focos da base: antero-flexão do tórax
com expiração • Suave e musical
• Manobra de rivero-carvallo • Podem vir do TBE e serem auscutados na
• Valsalva (MCH / PVM) região supraclavicular
• Handgrip (Iao / IM) • Sopro venoso – desaparecem com a
• Posição em pé para cócoras e vice-versa compressão da jugular
• Pós ES – eleva EP e Eao • Sopro mamário – desaparece com
• Uso nitrato – fase inicial aumenta murmurio Eao e aumento da pressão do estetoscópio
diminui IM / IA. Na fase de taquicardia aumenta EMi
e sopros do lado direito

Insuficiência Mitral
Insuficiência Mitral
Passagem anômala de sangue do VE p/ o AE durante a sístole

• Bulhas
–B1 diminuída
–B2 desdobrada
A2 precoce
–IMi com HP importante
P2 > A2
–B3 + IMi nem sempre é sinal de ICC
–Aguda x crônica (ictus e sintomas)

Insuficiência Mitral Insuficiência Mitral

Passagem anômala de sangue do VE p/ o AE durante a sístole
• Ausculta Dinâmica
• Sopro – IMi com B1 hiperfonética
–Início logo após B1 até dupla lesão mitral ou PVM

A2
– Valsalva – sopro
–Apex
–Irradiação – Vasopressores: aumenta sopro
–Severidade da valvopatia
relacionado com duração
• Telessistólico – Holossistólico
 Insuficiência Mitral Prolapso Mitral

• Ruptura de cordoalha: sopro piante, intenso • Clique ou “estalido”

sistólico – logo após
B1
• Folheto posterior: Sopro irradiado
para focos da base
• tensão das cordas e
folhetos prolapsados
• Folheto anterior: coluna

Prolapso Mitral
Insuficiência Tricúspide
• Sopro sistólico inicia logo
após clique
• Secundária
• Prolapso severo • Sopro sistólico
clique mais próximo de B1 – 4 EICE ou subxifóide
sopro holossistólico – Se associado a HP
P2
aumentada
• Diag diferencial: – IT leve – sopro curto
Mioc. Hipertrófica Obstrutiva – Ausência HP – baixa
intensidade e
sopro aumenta com valsalva protosistólico
– VD aumentado – mais
proeminente apex
– Aumentado na
Inspiração (Rivero-
Carvallo)

Estenose Aórtica
Estenose aórtica
Obstrução ao nível valvar do fluxo do VE
Aorta
Hipertrofia miocárdica

• Bulhas:
– Primeira: Normal
– Quarta bulha: proeminente
– Segunda bulha:
• Única (Valva calcificada -> A2 inaudível)
• P2 – Desdobramento Paradoxal (gravidade)
• Congênita: EA aortico
 Exame físico Sopro

• Pulsos – tardus-parvus
• Perfusão periférica diminuida
• Ictus cordis – propulsivo / aumentado ( r.
excêntrico)
• Frêmito sistólico - fúrcula
• PA: convergente S1 S2 S1 S2
Mild-Moderate Severe

Achados de gravidade Estenose Aórtica

• Hipofonese de B2 / desdobramento • Diagnóstico Diferencial

paradoxal B2 – Hipertrofia subaórtica
• Achados periféricos • A2 normal ou diminuída
• Fenomêno de Gallavardin • 4 EICE
• Frêmito sistólico ? / irradiação para • Esclerose aórtica degenerativa –
carótidas musical
• Pico tardio do sopro

Estenose mitral Estenose Mitral

Obstáculo ao fluxo do AE
VE
sobrecarga pressão AE

hipertensão venocapilar e arterial pulmonar

• Primeira Bulha:
– B1 hiperfonética
Folhetos não são flexíveis
– Valva calcificada e imóvel – Diminuição da
amplitude de B1

• Segunda Bulha:
– P2 acentua-se conforme aumenta a pressão em
AP
 Estenose Mitral - Sopro diastólico
Estenose Mitral
• Características
• Hipertensão Pulmonar – Em ruflar com reforço pré-sistólico
– Sopro ejetivo pulmonar – Irradiado para axila e borda esq do esterno
– Insuficiência tricúspide – Gravidade da estenose vs. intensidade do sopro
• Reforço pré-sistólico
– Sopro Graham-Steel: Regurgitação pulmonar
– Desaparece com FA
– B4 de VD
• Duração
– Inicia após EA
• Estalido de Abertura Mitral – Gradiente > 3mmHg
– Tensão súbita dos folhetos – Correlação entre duração e gravidade de EM
– EA mais tardio que P2
– Válvula não é completamente rígida
– A-EA mais curto quanto mais severa a EM

Estenose Mitral
• Sopro Carey-Coombs

– Valvulite reumática aguda

– Sopro diastólico suave de alta freqüência
– Variação diária
– Diferenças para DLMI
Ausência de estalido de abertura
B1 normofonética

Estenose Tricúspide Insuficiência Aórtica

• Sopro diastólico (mesodiastólico ou pré-sistólico)
• Estalido de abertura após EA mitral
• 4 EICE
• Intensifica com inspiração
• Em ruflar
 Insuficiência Aórtica Insuficiência Aórtica
• Bulhas
– B1: suave • Sopro:
– A2: normal ou acentuada – Alta freqüência
– P2: diminuída pelo sopro – Inicia logo após A2
– Som ejetivo aórtico – Precoce –
Protodiastólico
• Distensão aorta por aumento volume – Aspirativo,
ejeção decrescente
– B3: Aumento do Volume do VE
IAo imp. – Melhor audível com
paciente para frente
em expiração
prolongada
– 3 EICE

Insuficiência Aórtica Insuficiência Aórtica

Exame Físico - Dados expressivos
Avaliação Clínica - IAO

• Correlação Severidade x Duração Inspeção – Precórdio hiperdinâmico

Dança das artérias
• Discreta: protodiastólico alta freqüência
• Severa: holodiastólico – rude
Palpação – Ictus desviado e rebaixado
– Sopro musical – perfuração ou eversão
– IAO severa – equilíbrio pressões – desaparece

–NÃO ESQUECER OS SINAIS

PERIFÉRICOS

Insuficiência aórtica severa Austin Flint

exame físico - dados expressivos
• Pulsos arteriais - Corrigan
- Pistol - shot

- Musset
• Sinais periféricos - Quincke
- Duroziez
- Becker

• Pressão arterial - Sistólica elevada

- Diastólica baixa
 Valvas Pulmonares
• Estenose Pulmonar
– Sopro Sistólico
– “áspero”, crescendo-decrescendo
– mais intenso na BEE (2°. EIE)
– intensidade, duração e pico correlacionam-se c/ grau
estenose

• Regurgitação pulmonar
–
–
Desdobramento B2 alargado
B3 e B4 de VD frequentes
Síncope
– Ausência HP – Sopro baixa freqüência
– Começa logo após P2

• Graham-Steel
– Regur Pulm + PSAP>55mmHg
– Regurgitação alto-fluxo
– Alta frequência
– Piante – decrescendo
– Após P2 2-4EICE

Definição
efinição Epidemiologia

 Perda transitória do nível de consciência

secundária a hipoperfusão cerebral global,  500.000 casos por ano Infrequentes, inexplicadas: 38% to 47%
caracterizado por:  6,2 por 1.000
- Início súbito pacientes-ano
20 seg
- Curta duração  1 a 3% das avaliações
- Recuperação espontânea completa na emergências

-Amnésia retrógrada
(idosos)
-Fadiga (pós-ictal)
Explicadas: 53% to 62%

European heart journal 2009;30 2631

2631--71.
Kapoor W. Evaluation and outcome of patients with syncope. Medicine 1990;69:160-175.2

Dados de Importância Clínica Importância da Síncope

 Números de episódios de síncope

- > 40a 1 ou 2 episódios chance de recorrência
15 a 20% após 1 a 2a. “ The only difference between
- com 3 episódios a recorrência pode chegar a
42% syncope and sudden death
 Doenças psiquiátricas e idade<45a maior chance is that in one you wake up.”
de pseudocrises
 Eleva risco de acidente com veículos, traumas,
contusões e fraturas.
 Idosos – síndrome depressiva, medo e
institucionalização.
Ann Intern Med. 1978; 89: 403-412

European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

 Síncope Fisiopatogenia

 Pressão arterial depende DC e RVP

Manifestação clínica de amplo espectro de doenças  PPC = PAM – PIC
 Cessação o fluxo cerebral por 6-
6-8 seg
 Queda na PAS 60mmHg

DÇA BENIGNA MORTE SÚBITA

DESAFIO

Classificação/Etiologia

Neuro- Arritmias Doença Não

Ortostática
mediadas Cardíacas Estrutural Cardiovasc

• Vasovagal •Induzida por • Bradi • Estenose • Psicogênica

• Seio drogas DNS Aórtica • Metabolica
Carotídeo •Disautonomia BAV • MCH ex.
• Situacional • Taquic: • Hipertensão hiperventilaç
Tosse TV Pulmonar ão
Pos- • Neurologica
TSV
miccional • QT Longo

24% 11% 14% 4% 12%

Causa Desconhecida= 34%

DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center

Dúvidas a Serem Respondidas Manejo Clínico

 Foi ou não episódio de síncope?  Qual a conduta diante de um paciente na sala de

 Com história foi possível determinar o diagnóstico emergência?
etiológico?  Quando posso liberar o paciente?
 Existe algum preditor de alto risco cardiovascular  Se estiver assintomático no momento, faz
ou de morte súbita? diferença?
 Que exames realizar?

Estratificar o risco do paciente!

European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671

Avaliação inicial
– História e exame físico detalhados
– Documentar detalhes dos eventos
– Definir frequência e importância dos episódios
– Obter cuidadosa história familiar e medicações
– Há doença cardíaca estrutural? Exame físico
– ECG: QT longo, WPW, doença do sistema de
condução
– Eco: FEVE, válvulas, CMPH
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671
Outros Testes Importantes
 MSC – na bifurcação carotídea é considerado
positivo quando pausa sinusal >3s e/ou queda da
PAS >50mmHg
 HSC vs SSC
 >40 anos é raro antes disso
 Deitado e em pé por 10s seguidos E+D
 CI: AIT ou AVC nos últimos 3 meses ou sopro
carotídeo
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671
Outros Testes Importantes
 Pesquisa de HO – queda PAS ≥20mmHg ou PAD
≥10mmHg. Ou PAS ≤90mmHg
 Tilt test – inclinação
- Síncope recorrente na ausência de doença
orgânica ou na presença após descartadas causas
cardíacas
- Episódio isolado em situação de alto risco
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671
Risk stratification
o Short term high-risk criteria requiring prompt hospitalization or intensive
evaluation:
o Severe structural or coronary artery desease (HF, low EF or prior MI).
o Clinical or ECG features suggesting arrhythmic syncope:
• Syncope during exercise or supine.
• Palpitations at the time of syncope.
• Family history of Sudden cardiac death (SCD).
• Non sustained VT.
• Bifasicular block (LBBB or RBBB combined with left anterior or left posterior
fascicular block or other intraventicular conduction abnormalities with qrs
duration ≥ 120 ms.
• Inadequate sinus bradycardia (< 50 bpm) orsino-atrial block in absence of
negative chronotropic medications or physical training.
• Pre-excited QRS complex.
• Prolonged or short QT interval.
• RBBB pattern with ST-elevation in leads, epsilon waves and ventricular late
potentials suggestive of ARVC.
• Family history of SCD.
o Important co-morbidities (severe anemia, electrolyte disturbance).
European Heart Journal (2009) 30, 2631–2671
Hipersensibilidade do Seio Carotídeo
 1004 Artemio
3,9 segundos
Propedêutica Armada
 Holter
 Fornece diagnóstico em 5% dos casos
 Monitor de eventos externos
 15 a 30 dias
 25% dos casos
 Monitor de eventos implantáveis
 18 a 36 meses
 52% casos
 Propedêutica Armada Propedêutica Armada

 ECO
- Doença cardíaca estrutural
 EEG / videoEEG
 Teste de esforço  TC / RNM
- Síncope esforço  Avaliação psiquiatra / neurologia
 Estudo eletrofisiológico  CATE
- avaliação inicial existe suspeita de causa arrítmica
(exceto na indicação de CDI)
- em pacientes com bloqueio e não diagnóstico

Tratamento Síncope Neuromediada

 Síncope neuromediada  Manobras de compressão quando comparadas a

- Modificar estilo de vida terapia padrão 31 vs 50% (P<0.004). Melhor
- Reconhecer sintomas iniciais sobrevida livre de evento.
IB
- Evitar medicamentos que diminuam pa

PC-Trial. J Am Coll Cardiol 2006;

Tratamento nos refratários e naqueles com
profissão de risco  Tilt traning. Eficaz em reduzir recorrência da
síncope, entretanto estudos prospectivos
falharam em demonstrar sua eficácia.
IIbB

Foglia-Manzillo G, Europace 2004

Arm tensing Handgrip Manoeuvre.

Croci F et al. Europace 2004;6:287-291 Croci F et al. Europace 2004;6:287-291

© 2004 The European Society of Cardiology. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved. © 2004 The European Society of Cardiology. Published by Elsevier Ltd. All rights reserved.
 IIaC
Síncope Neuromediada Síncope Neuromediada

 Fludrocortisona: não existe nenhum estudo

 Agonistas alfa adrenérgicos
 Midodrine – 3 estudos abertos randomizados
apenas 1 foi a favor do uso desta medicação.
Quando utilizada 1h antes do tilt test foi eficaz
em prevenir evento, entretanto, seu uso no longo
prazo é controverso.
- utilizada nos casos refratários as manobras e
mudanças no estilo de vida
prospectivo que valide seu uso.
Salim MA J Am Coll Cardiol 2005
 Beta-bloqueador exceto nos casos
cardioinibitórios. Inibe o reflexo
mecanorrecptores que leva a bradicardia e a
hipotensão. Apenas 1 estudo de 6 foi positivo.

III C

Sheldon R, Circulation 2006

Qingyou Z, J Pediatr 2006
Kaufman H, Ann Neurol 2002

Síncope Neuromediada
Hipotensão ortostática
 Marca-passo casos de SSC forma cardioinibitória, ou
pacientes com síncope, idade >40a e documentação  2 a 3l de ingestão hídrica diária associada
de resposta cardioinibitória na monitorização. a 10g de NaCl.
IC

IIaB Claydon VE, Hypertension 2004

 Água gelada pós prandial

 Redução de 5x a recorrência de eventos naqueles que
apresentavam síncope e receberam MP.
 ISSUE 2 trial – 4x menos eventos naqueles que
receberam a terapia baseado nos achados do looper
Schroeder C, Circulation 2002
 Dormir com a cabeceira elevada 10 graus, evita
hipertensão noturna e previne poliúria noturna.
van Lieshout JJ, Lancet 1992
 Alteração no retorno venoso – utilizar meias elásticas
Omboni S, Clin Sci (Lond) 2001

Sud S, Am J Med 2007

ISSUE 2 Eur Heart J 2006

Hipotensão ortostática- Falência

Causas Cardíacas
autonômica
 Tratar conforme a causa
 Midodrine (5 a 20mg até 3xd) - eficaz em  Indicações de CDI conforme publicações vigentes
IIaB
 prevenir eventos Wright RA, Neurology 1998  Ablação de TV ou TSV em pacientes sem
 Fludrocortisona (0.1 a 0.3mg 1xd) cardiopatia estrutural
IIaC
 Outras terapias van Lieshout JJ, Clin Auton Res 2000

- Octreotide para HO pós prandial

- Desmopressina para poliúria noturna
- Eritropoetina nos casos de anemia
- Meias elásticas, refeições pequenas e frequentes e
exercícios para perna e abdômen
 Mensagens para casa!! Messagens para casa!!

 Apresentação bimodal - < 45 anos neuromediada  Fatores de risco

e > 65 anos cardíaca e HO  ECG alterado
 O diagnóstico é em sua maioria e realizado pela  História de cardiopatia estrutural
tríade  Síncope durante exercício ou na posição supina
 História  Palpitação antes da síncope
 Exame físico  História familiar de MS ou TV
 ECG  Desliga-liga / trauma importante

Internação Hospitalar!

Mensagens para casa!!

 Pacientes de baixo risco

 Avaliar frequência e impacto na qualidade de vida

 Objetivo do tratamento
 Eviar MS e prolongar sobrevida
 Evitar recorrência de eventos
 Evitar injúria físicas