Choque, Eletrólitos e Fluidos
Introdução A tarefa de administrar o volume
sanguíneo dos pacientes é um dos fardos mais
desafiadores dos cirurgiões e, com frequência,
requer o controle completo da entrada e da
saída de fluidos e de eletrólitos na
presença de perda sanguínea. Exige:
- atenção constante
- titulação e terapia para perda de fluidos
- observação da condição inicial do paciente
- entendimento da dinamicidade do corpo
humano e da mudança constante do
estado dos fluidos
- alta dependência do tempo para a
administração correta do volume
sanguíneo
- saber a diferença entre desidratação,
anemia, hemorragia e super-reanimação
Corpo Humano Predominantemente composto por
água, que reside nos espaços intravasculares
(passiveis de controle humano), intracelulares e
interstiticiais (ou terceiros). Sendo que essa água
se move entre esses espaços de maneira
dependente de muitas variáveis.
Choque ------------------------
 Condição de falência circulatória
ameaçadora à vida
 Perfusão inadequada dos tecidos
 Diminuição da disponibilidade de oxigênio
para diferentes partes e estruturas do
corpo humano
 Estado de oxigenação insuficiente dos
tecidos
 Pode ser causado por diversos motivos,
tendo diferentes origens fisiológicas e
anatômicas:
o geralmente, associado ao mau
funcionamento do sistema
cardiorrespiratório
Choque Hipovolêmico ou Hemorrágico
o desde circulatórios à neurológicos
o comprometendo a correta perfusão
dos tecidos
 Principais causas: hemorragias
(hipovolemia), IAM (parada cardíaca) e
hipotensão
Subtipos Nomeados de acordo com a causa
original desencadeadora do choque, sendo os
principais:
Choque Distributivo
- Origem do quadro está em uma
distribuição ineficiente de oxigênio
- Costuma ser uma complicação da
septicemia ou infecção generalizada
- Mortalidade entre 20-50%
o janela de atuação é curta
- Sua fisiopatologia se deve a uma sucessão
de eventos, desencadeados pela infecção:
o Infecção
o Ativação de células imunes
o Resposta inflamatória intensa
o Liberação de substâncias que agem
no leito dos vasos sanguíneos,
diminuindo a sua permeabilidade
o Maior extravasamento de sangue e,
consequentemente, menos sangue
oxigenado chegando aos tecidos
o Hipovolemia  Hipotensão
o Choque
- Em resumo, há uma ineficiência do
processo de distribuição de oxigênio,
configurando um quadro de choque
séptico
- Outros exemplos de choque distributivo:
o SIRS (Síndrome da Resposta
Inflamatória Sistêmica)
 2 ou mais dos 4 critérios
 temperatura > 38,3º ou
<36º
 FC > 90 bpm
 FR > 20 bpm ou PaCO2
<32 mmHg ou necessidade
de ventilação mecânica
 leucócitos >12.000 ou
<4.000 ou >10% de formas
imaturas
o Choque neurogênico
o Choque anafilático
o Choque induzido por drogas e
toxinas
o Choque endócrino
- Resultado de ferimentos ou sangramentos
em grandes vasos
- A causa mais comum é hemorragia, ou
seja, perda considerável de sangue
- O sangue perdido pode ir tanto para o
meio externo quanto para cavidades
corporais
- Isso leva há um déficit de fluidos e
eletrólitos, interferindo no correto
funcionamento do sistema circulatório
- Há diminuição do volume de sangue que
chega ao coração, limitando a quantidade
 de sangue que é direcionada aos tecidos, - Em geral, causado por lesão na medula
tornando ineficiente a oferta de oxigênio (estrutura nervosa que distribui os
comandos para todo o organismo)
Crianças: tendem a compensar de maneira mais - Há, portanto, prejuízo na função
fácil, porque o seu corpo apresenta maior cardiorrespiratória e limitação da
composição de água. Porém, quando oxigenação
descompensa, tem um processo rápido.
Idosos: não compensam bem, após grandes
perdas de volume sanguíneo. Apresentam uma
habilidade de recrutar fluido não tão boa, já que
suas reservas cardíacas são menores.

- Inicialmente, em resposta a hemorragia,

numa tentativa de minimizar o
sangramento, o paciente desenvolve uma
bradicardia relativa (frequência cardíaca
menor do que 100 batimentos/minuto
com pressão sistólica menor do que
90mmHg), somente evoluindo para
taquicardia posteriormente
- Hemorragia arterial:
o evolução rápida
o espasmos e trombose da artéria
seccionada ou lacerada
o resulta em hipotensão rápida,
antes mesmo da perda de grandes
quantidades de sangue
- Hemorragia venosa:
o mais lenta
o o corpo humano compensa e, por
vezes, grandes quantidades de
sangue são perdidas antes de a
hipotensão acontecer Manifestações Clinicas de Choque Variam com a
etiologia e com o estágio de apresentação.
Choque Cardiogênico Incluem:
 Hipotensão
o absoluta (PAS<90 e PAM<65)
o relativa (PAS diminui >40)
o ortostática (queda de >20 na PAS
- Pode ser: ou >10 na PAD com o paciente em
o extrínseco, como no pé)
tamponamento o profunda (vasopressor-
o intrínseco, por falha da bomba dependente)
causada por infarto, falha cardíaca  Taquicardia
geral ou contusão o sintoma compensatório mais
- Deve se ao mau funcionamento do precoce nos pacientes
coração, que é a bomba propulsora de  Oligúria
sangue oxigenado até os tecidos  Alteração do estado mental
- Associado geralmente a infarto agudo do o devido a perfusão cerebral
miocárdio diminuída ou encefalopatia
- Incorreto funcionamento do coração  o inicia com agitação e pode evoluir
Diminuição do bombeamento de sangue para confusão ou delirium e, mais
 Limitação da distribuição de oxigênio gravemente, para obnubilação e
pelo corpo coma
 Taquipneia
Choque Neurogênico
 o mecanismo compensatório precoce
o sobretudo, em pacientes com
acidose metabólica
 Pele fria, pegajosa e cianótica
o graças a vasoconstrição periférica,
que visa manter a perfusão
adequada de órgãos vitais
o avaliada pelo mottling score
 avalia a perfusão tecidual
por aspectos da pele
 score de 1 (nível patelar) a 5
(acima da raiz da coxa)
 quanto mais alto, maior a
letalidade
 Aumento do tempo de enchimento capilar
 Acidose metabólica
 Hiperlactatemia
Avaliação Diagnóstica Inicial
1. Suspeição do Estado de Choque:
paciente com sinais e sintomas sugestivos
dessa condição clinica
2. Confirmação do Estado de Choque
3. Estabilização Clinica
4. Investigação do Fator
Desencadeante:
- História Clinica
- Exame Fisico
- Eletrocardiograma
- Laboratório: lactato sérico, função
hepática e renal, enzimas cardíacas
e peptídeo natriurético atrial,
hemograma, estudo de coagulação,
D-dimero e gasometria arterial
- Imagem: RX de tórax e de abdome;
TC de crânio, coluna vertebral,
tórax, abdome e pele; USG point-
of-care
Abordagem Inicial Multidisciplinar
1. Estabilização de via aérea
2. Garantia de acesso venoso calibroso
a. para reposição de líquidos
(cristaloides)
b. restaurar a perfusão tecidual
c. geralmente, realizado o periférico
ou intraósseo (tíbia proximal, tíbia
distal ou manúbrio esternal)
d. acesso venoso central é restrito
para casos em que o periférico não
é possível e para pacientes que
necessitam de infusão de grandes
volumes de fluidos ou infusão
prolongada de vasopressores
3. Monitorização constante
a. necessidade de intervenção
imediata ou precoce?
4. Pesquisa minuciosa da causa do choque
Pacientes com síndrome da angustia respiratória
ou instabilidade hemodinâmica podem ser
intubados (evitando drogas que podem causar
hipotensão, como propofol e midazolam), a não
ser que haja suspeita de pneumotórax
hipertensivo, o qual deve ser drenado.
Condições que Necessitam de Medidas Salvadoras
Choque Anafilático
 Suspeitar em casos de hipotensão, estridor
inspiratório, edema facial e oral, urticária
e história recente de exposição à alérgenos
 Administrar epinefrina intramuscular
 Outros fármacos usados são:
o anti-histaminicos (difenidramina e
ranitidina)
o nebulização
o corticoides (metilprednisolona)
Pneumotórax Hipertensivo
 Suspeitar em pacientes com: taquipneia,
dor pleurítica unilateral, murmúrio
vesicular diminuído ou abolido,
hipertimpanismo, veias do pescoço
distendidas, desvio traqueal e fatores de
risco
 Não é necessário radiografia de tórax
 Realizar descompressão de alivio seguida
de drenagem torácica
Tamponamento Cardíaco
  Suspeitar em pacientes com dispneia,  Se não houver contraindicação, buscar a
taquicardia, hipotensão, elevação da hipotensão permissiva (manter a PAS
pressão venosa jugular, abafamento de entre 80-100 mmHg, idealmente 90
bulhas cardíacas, pulso paradoxal e fatores mmHg)
de risco  Quantidade:
 Realizar ECO ou USG à beira leito, antes o cuidado com hemodiluição
de pericardiocentese o o total de volume a ser infundido é
 Lembrar da Tríade de Beck: hipotensão, determinado pela etiologia do
estase de jugular e abafamento das bulhas choque
cardíacas  cardiogênico
Instabilidade Hemodinâmica no Choque  500 a 1000 ml
Hipovolêmico  hipovolêmico
 3a5L
 Paciente com história de trauma e sem  além da necessidade
exteriorização do sangramento merecem de hemoderivados
um FAST, para identificar possíveis o concentrado
hemorragias internas (corrigidas de hemácias
cirurgicamente, quando presentes) (30ml),
 Sem história de trauma, deve-se suspeitar plasma
de rotura da aorta ou hemorragia fresco
gastrointestinal congelado e
Choque Séptico plaquetas (1
para cada kg
 Suspeita de infecção do paciente)
 Antibioticoterapia o proporção
o precoce de 1:1:1
o intravenosa  transfusão maciça
o escolher a classe de acordo com a o transfundir
suspeita diagnóstica ou 100% da
empiricamente volemia do
Outras Condições paciente ou
mais que
 Arritmias 10CH, 50%
 IAM da volemia
 Dissecção aguda da aorta ascendente em 3 horas
 Embolia pulmonar ou 4
 Crises adrenais unidades em
 Picadas de inseto 1 hora
 contenção do
sangramento
Suporte Hemodinâmico o torniquetes
o compressão
- Fluidos intravenosos e vasopressores direta
- Intuito de manter a pressão arterial media o casos
em torno de 65-70 mmHg
refratários:
- Iniciar com fluidos e, quando eles não são
ácido
efetivos, administrar vasopressores
tranexâmico
Fluidos Intravenosos (dose de
ataque: 1g IV
 Tratamento de primeira linha para diluída em
hipotensão e choque inespecífico 250 ml de
 Em bólus, com fluido aquecido a 39º SF, correr
 Mantido até que a pressão arterial e a em 10
perfusão tecidual sejam aceitáveis minutos e 1g
de
manutenção
 a cada 8 o inotrópicos
horas) o vasodilatadores
 Fluido ideal:  Agem sobre os seguintes receptores:
o incerto o alfa 1 – vasoconstrição de artérias e
o mais usados – cristaloides, como veias, contração do musculo liso
Ringer Lactato (preferido por ser dos vasos e aumento da resistência
mais fisiológico) e Soro Fisiológico vascular periférica
0,9% (contem cloro, o que pode o alfa 2 – contrabalanço de alfa 1,
levar a acidose hiperclorêmica) tendo poucos efeitos
hemodinâmicos
Vasopressores
o beta 1 – aumenta frequência
 Necessária em pacientes com choque cardíaca e contratilidade
refratários a ressuscitação volêmica miocárdica
o ou seja, naqueles que os fluidos o beta 2 – vasodilatação, diminuição
intravenosos não foram capazes de da resistência vascular periférica e
estabelecer níveis aceitáveis de broncodilatação
pressão arterial e de perfusão o vasopressina (V1)
tecidual
Vasopressores
 Prejudiciais em pacientes com hemorragia
ou choque hipovolêmico - Aumentam a resistência vascular
 Mais usados: periférica, por meio de aumento do tônus
o agonistas adrenérgicos vascular
 norepinefrina - Noradrenalina:
 dose inicial de 8-12 o age sobre os receptores alfa 1
mcg/min, IV (principal) e beta 1
o agentes inotrópicos o escolhida em choque distributivo
 dobutamina o dose de 0,01 a 3 mcg/kg/min
 dose inicial: 0,5-1 - Vasopressina:
mcg/kg/min o análogo do ADH
 mais em choque o age no receptor de vasopressina
cardiogênico, em o efeito potente de vasoconstrição
associação com o usado em choque refratário, em
norepinefrina (usada para associação com a noradrenalina
compensar a diminuição da o dose de 0,01 a 0,06 UI/min
resistência vascular
- Adrenalina
periférica causada pelas
o atua nos receptores alfa 1, beta 1 e
doses baixas de
beta 2 (broncoconstrição)
dobutamina)
o importante vasoconstritor e
também inotrópico
o escolhida em choque anafilático ou
Drogas Vasoativas choque séptico (segunda linha)
 Efeitos vasculares periféricos, pulmonares o dose de 1 a 10 mcg/min
e cardíacos
Inotrópicos
 Alta potência
 Efeito rápido e curto - Aumentam a contratilidade cardíaca, ou
 Resposta dose dependente seja, aumentam a força de contração do
 Usadas com devida monitorização do coração
paciente - Dobutamina
o Pressão Arterial – oscilometria ou o atua nos receptores beta
pressão arterial invasiva o aumenta a contratilidade e a
o Débito cardíaco – ecocardiograma frequência cardíaca
ou cateter de artéria pulmonar ou o promovem vasodilatação nos vasos
controle de pulso sanguíneos
 Três grupos: o escolha na disfunção miocárdica,
o vasopressores ou seja, no choque cardiogênico
 o dose de 2,5 a 20 mcg/kg/min
- Levosimedam
o pouco usada
o aumenta a sensibilidade da tropina
C ao cálcio
o dose de 12 a 14 mcg/kg/em bólus +
0,05 a 2 ccg/kg/min
- Milrinona
o inibe a fosfodiesterase,
aumentando o cálcio intracelular
o potente vasodilatador do sistema
arterial e venoso
o dose de 0,5mcg/kg/em bólus +
0,25 a 0,75 mcg/kg/min
Vasodilatadores
- Diminuem a resistência vascular
periférica, por meio da diminuição do
tônus vascular
- Nitroprussiato de sódio
o aumenta o oxido nítrico,
diminuindo o tônus vascular e a
resistência vascular periférica
o aumenta o debito cárdiaco, por
diminui a pos-carga
o dose de 0,5 a 5 mcg/kg/min

Fluidos
Cristalóides Mais usados
 Soro fisiológico a 0,9%
o não balanceado
 Ringer Lactato
 Plasmalyte
Coloides
 Albumina
 Sintéticos (dextranas e gelatinas)