CHOQUE NO TRAUMA  Soluções isotônicas e de hemoderivados
auxiliam a combater esse processo de
Suporte Avançado de Vida (ATLS) – Aula 04
INTRODUÇÃO
 Choque com brad  choque neurogênico,
pact que não consegue compensar por uso de
medicamentos (b-bloqueador) ou marcapasso
 RECONHECER A SUA PRESENÇA
 Sempre considerar que o paciente
traumatizado está em choque
 Identificar os sinais de má perfusão
o TEC > 3s, cianose, pele fria, taquicardia,
taquipneia, hipotensão, agitação,
obnubilação, diminuição do débito
urinário
 Identificar a causa do choque e ajustar o tto
o Geralmente relacionado ao mecanismo
do trauma
o É um choque hemorrágico até que se
prove o contrário
o Suspeitar de outros tipos de choque
FISIOPATOLOGIA DO CHOQUE
 DC = FC x Volume Sistólico
o Volume sistólico depende da pré-carga,
contratilidade do miocárdio e pós-carga
 A resposta da perda sanguínea gera
vasoconstrição cutânea, muscular e visceral
o Preserva fluxo para rins, coração e
cérebro
o Vasoconstricção visceral gera estase
gástrica  aumenta risco de
broncoaspiração
 CONSEQUÊNCIAS CHOQUE
 Aumento da FC para manter DC
 A taquicardia geralmente é o sinal precoce do
choque (hipotensão é mais tardio)
 Liberação endógena de catecolaminas
aumenta a RVP (funciona inicialmente, mas
não consegue dar conta)
 Na fase inicial do choque, o retorno venoso é
preservado em certo grau pela contração de
volume do sistema venoso
 PARA RESTAURAR O DC: localizar e cessar a
fonte de sangramento
 Ao nível celular, baixa perfusão =
metabolismo anaeróbico = lactato.
 Com choque prolongado, ocorre lesão de
órgãos alvos e disfunção de múltiplos órgãos.
deterioração fisiológica.
 No entanto, o controle definitivo do
sangramento é o PONTO CHAVE do
tratamento do choque hemorrágico.
Pode repor volume com 1.000 mL de Ringer Lactato
(Cristaloide) até fazer a cirurgia. Se colocar muito a mais
gera diluição, que evolui para distúrbio de coagulação.
 VASOPRESSORES
 Vasopressores são contraindicados como
primeira linha porque pioram a perfusão
tecidual.
 Deve monitorar a perfusão, diagnosticar
precoce e controlar a resposta à terapia
implantada.
o Pode gerar aumento da PIC
 Reavaliações auxiliam a identificar a
compensação ou não do choque.
 Objetivo é melhorar o aporte de sangue, não
usar droga vasoativa.
- A maioria dos pacientes com choque hemorrágico
requerem intervenção cirúrgica ou angioembolização para
reverter o estado de choque.
- A presença de choque indica a necessidade de um
cirurgião.
- Em casos de necessidade de transferência deve ser feita
rapidamente.
AVALIAÇÃO INICIAL DO CHOQUE
 Após estabelecer a via aérea e a ventilação,
procure por sinais de choque
 O colapso hemodinâmico é simples de ser
reconhecido.
 Atente para os sinais precoces de choque →
Taquicardia e Vasoconstrição.
 Basear-se na Pressão Arterial unicamente
pode retardar o reconhecimento do choque.
 Os mecanismos compensatórios evitam a
queda da PA até perdas volêmicas de 30%.
o PA se mantém mesmo com perda
aproximada de 1,3 a 1,5 litros de sangue.
 AVALIAR:
 Pulso: filiforme/cheio, regular/irregular
 FC: demonstra tentativa de compensação
o Marcapasso e Betabloqueador limitam
aumento da FC.
o Idoso também não apresenta aumento
acentuado da FC
 Baixa resposta catecolinérgica
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  FR: inicialmente taquipneico, complica com  Pode ocorrer se atraso à admissão ao
aumento de CO2 (retenção) departamento de emergência por muitas
 Pele: pegajosa, fria, pálida horas
 Difícil diferenciar da hipovolemia, porém a
 Perda sanguínea massiva pode produzir presença de febre pode direcionar
discreto declínio da Hb e Ht  Pacientes idosos podem sofrer traumas na
o Pode ser anemia pré-existente vigência de infecção, predomínio de Infecção
o Hb geralmente é 3x menor que Ht do Trato Urinário. Já estava séptico antes de
 Lactato e BE (excesso de bases) podem se acidentar.
auxiliar na avaliação da severidade do choque
CHOQUE HEMORRÁGICO
QUAL É O TIPO DE CHOQUE
 Hemorragia é a principal causa de choque no
 Hipovolêmico: volume intravascular trauma
diminuído.  Volume de sangue circulante: 7% do peso
 Cardiogênico: capacidade de bombeamento corporal
prejudicada. o Volume de sangue em obesos é baseado
 Obstrutivo: oclusão de grandes vasos no seu peso ideal
sanguíneos. o Para crianças: 8 a 9%
 Distributivo:  Identificar e parar sangramentos
o Séptico: focos inflamatórios causados por  Procurar fontes hemorrágicas em tórax,
SIRS. abdome, pelve, retroperitônio e extremidades
o Neurogênico: desequilíbrio simpático e  Palpar 1 vez as cristas ilíacas, na procura de
parassimpático crepitação
 Perda do tônus simpático  não ocorre  SOLICITAR
vasoconstrição basal (brad)  Rx tórax: hemotórax maciço, desvio
o Anafilático: reação alérgica exacerbada. mediastinal
 Rx pelve: fratura aberta ou fechada
CHOQUE CARDIOGÊNICO
 FAST: sangramento abdominal, cardíaco,
 Disfunção Miocárdica, Tamponamento, janelas pleurais
Embolia, Infarto do Miocárdio.  CLASSIFICAÇÃO FISIOLÓGICA DO CHOQUE
 Atentar à idosos, cardiopatas, usuários de  Utilizar para guiar a terapia inicial
cocaína com trauma torácico contuso.
 Tipos: Tamponamento Cardíaco e
Pneumotórax Hipertensivo

CHOQUE NEUROGÊNICO

 Lesões intracranianas isoladas não causam

choque – no TCE com choque investigue outra
fonte.
 Lesões de medula cervical ou torácica podem
gerar hipotensão por disautonomia simpática
(apresenta vasodilatação).
 Apresentação clássica: Hipotensão SEM
taquicardia.
 Tratar inicialmente como hipovolemia.  Classe I: monitorar paciente, pode evoluir e
o Se falha significativa  pode ser precisar de reposição
hemorragia sustentada ou choque  Classe II: hemorragia sem complicações que
neurogênico. requer ressuscitação com cristaloide
 Classe III: hemorragia maior com necessidade
CHOQUE SÉPTICO de hemoderivados
 Classe IV: considerado pré-terminal evento,
 Sepse é incomum acontecer logo após a
se não houver conduta agressiva o paciente
injúria traumática
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 morrerá em poucos minutos. Requer
protocolo de transfusão maciça (repor todos
os componentes sanguíneos)
 CONFUNDIDORES
 Idade, severidade da lesão, tipo e localização,
tempo entre trauma e manejo inicial,
fluidoterapia feita no APH, medicamentos de
uso contínuo
- É perigoso esperar até que um paciente traumatizado se
encaixe em uma classificação fisiológica precisa de choque
antes de iniciar a restauração de volume apropriada.
- Inicie o controle da hemorragia e a ressuscitação volêmica
adequada assim que sinais precoces de perda sanguínea
aparecerem ou forem suspeitados.
- Não espere a pressão arterial cair ou ficar “inaudível”!!
- “Stop de bleeding”
 CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS SOBRE TECIDOS
MOLES E OSSOS
 Costela → 125 mL
 Úmero/Tíbia → 750 mL
 Fêmur → 1.500 mL
 Pelve → 1.000 mL até maciça
 Abdome e Tórax → imensurável
 Lesões extensas (amputações) podem sangrar
menos do que cortes por lâminas.
 Obesos podem sangrar muito em lesões de
tecidos moles, mesmo na ausência de fratura.
 Múltiplas fraturas (ou fraturas importantes)
fechadas podem levar o paciente ao choque.
MANEJO INICIAL DO CHOQUE HEMORRÁGICO
 MENEJO:
 Estabilizar a pelve
 Sonda de demora
 2 acessos periféricos calibrosos
 Sonda nasogástrica (descompressão do
estômago)
 1000mL de cristaloide e acionar bolsa de
sangue
 Solicitar exames laboratoriais e tipagem
sanguínea
 Tratar o paciente traumatizado como se
estivesse em choque hemorrágico, até que se
prove o contrário
 Princípio básico do tto é: parar o sangramento
e repor volume sanguíneo perdido
 Estabelecer uma via aérea patente e manter a
satO2 > 95%
 Controlar sangramentos óbvios (por
compressão e/ou torniquete)
 Estabilizar pelve na suspeita de fratura em
“livro aberto” ou instabilidade pélvica
 Abordagem cirúrgica ou embolização para
hemorragia interna
 A prioridade é parar o sangramento, não
perca tempo calculando o volume de fluido
perdido.
 Rápida avaliação neurológica para determinar
perfusão cerebral.
 Retirar todas as roupas e acessórios do
paciente, reduzir fraturas.
 PREVENIR HIPOTERMIA
 Aquecimento de fluidos (aquecer sangue a
39°C)  objetivo de reduzir a perda de
temperatura durante o manejo
 Aquecimento do ambiente: desligar ar
condicionado
 Manta térmica e cobertores
 DESCOMPRESSÃO GÁSTRICA
 SNG ou SOG
 Reduzir resposta vagal (hipotensão ou
disritmias inexplicáveis)
 Reduzir risco de broncoaspiração
 SONDA VESICAL
 Atentar às contraindicações absolutas 
fratura pélvica, deslocamento da próstata,
uretrorragia, lesão no períneo, hematoma
perineal
o Se paciente tiver com bexigoma e nessas
condições, fazer punção
 Acessar débito urinário
 Avaliar hematúria macroscópica
 ACESSO VASCULAR
 2 acessos venosos calibrosos (18 gauge no
adulto)
 Priorizar fossas antecubitais
 Lei de Poiseuille
o Quanto maior o comprimento do abocath
de infusão → maior a vasão.
o Quanto maior o raio → maior a vasão.
o Ideal é um abocath comprido e grosso
 Se dificuldade para acesso periférico, tentar
alternativas:
o Acesso venoso central
o Acesso intraósseo
o Dissecção venosa (veia safena ou
braquial)
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  Coletar amostras de sangue: tipagem, labs e o Menor resposta da FC e ionotropismo à
toxicológico perda sanguínea.
 Necessário Rx de controle? o Aterosclerose difusa, mais sensibilidade à
 FLUIDO TERAPIA INCIAL hipovolemia.
 Até 1000mL para adultos o Desnutrição e hipovolemia crônica.
o 20mL/Kg na criança  Atletas tendem a compensar perdas
 Não substitui o tto definitivo volêmicas
 Avaliar estado neurológico, reacessar pulso o Volume sanguíneo pode ser de 15 a 25%
periférico, reavaliar aspecto cutâneo, resposta maior.
ao monitor o DC aumentado por volume sistólico
 Buscar débito urinário de: aumentado em até 50%.
o Adulto 0,5 mL/Kg/h (aprox. 35mL/h) o FC em repouso é 50 bpm
o Criança 2 mL/Kg/h  Gestantes:
o Hipervolemia normal.
RESPOSTA A FLUIDOTERACPIA INICIAL
o Perdas sanguíneas maiores para
 A resposta do manejo inicial é determinante manifestação clínica.
para o manejo subsequente. o Mãe hipoperfundida → feto
 SÃO 3 PADRÕES DE RESPOSTA hipoperfundido.
 Respondedor rápido: recupera status  Medicamentos
fisiológico e mantem. o Betabloqueadores e BCC → resposta
 Respondedor transitório: reponde bem mais hemodinâmica reduzida.
cai logo em seguida. o Uso de insulina → hipoglicemia causa
 Mau respondedor ou não respondedor: trauma.
responde pouco ou nada. o Diuréticos → hipocalemia inesperada.
o AINEs → disfunção plaquetária.
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA

 Respondedor Transitório e Mau Respondedor

requerem transfusão de hemoderivados. TRIADE MORTAL
 Usar sangue O negativo ou tipagem específica.
- Hemorragia gera diminuição da oferta de O2
 Autotransfusão se possível.
 TRANSFUSÃO MACIÇA: > 10 unidade de CHAD - Diminuição de O2 gera hipotermina  gera
dentro de 24h ou > 4 unidades em 1h. disfunção plaquetária e de fatores de coagulação /
 Lesões severas e hemorragia levam ao diminui funcionamento do miócito (diminui mais O2
consumo de fatores de coagulação.
 Cerca de 30% dos pacientes politraumatizados
são admitidos em coagulopatia.
 Reposição massiva → gera diluição de fatores
e plaquetas.
 Hipotermia → gera disfunção plaquetária e da
cascata de coagulação.

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

 PA = DC x RVP
o Aumento da Resistência não era aumento
do DC
o Aumento da PA não significa
Perfusão/Oxigenação adequadas
 Idade avançada gera baixa tolerância à
hipotensão
o Gradativa redução da atividade simpática.
o Complacência cardíaca reduzida.