CLÍNICA CIRÚRGICA - 2º ETAPA

Laura França Malaquias

- Volume sistólico (VFS): determinado pela pré-carga,

CHOQUE contratilidade miocárdica e pela pós-carga.

Inicialmente é importante saber reconhecer a presença do Fisiopatologia da Perda Sanguínea: a perda sanguínea leva a

choque e iniciar o tratamento de acordo com a provável causa. respostas compensatórias, sendo elas a progressiva

Geralmente a causa está relacionada com o mecanismo de vasoconstrição para preservar o fluxo sanguíneo para o

trauma (geralmente os traumatizados apresentam choque coração, rins e cérebro, a taquicardia no intuito de preservar o

hipovolêmico). débito cardíaco (sinal mensurável mais precoce do choque), o

aumento das catecolaminas endógenas (aumentar a pressão
Choque: anormalidade do sistema circulatório que resulta em sanguínea diastólica e reduzir a pressão de pulso).
perfusão orgânica e oxigenação inadequada.

Exs: pneumotórax hipertensivo/tamponamento cardíaco causa

choque obstrutivo.

A nível celular, as células inadequadamente perfundidas e

oxigenadas ficam privadas de substratos essenciais para o
Fisiopatologia do Choque metabolismo, levando a uma compensação pelo metabolismo
anaeróbico (acidose lática).
Fisiologia Cardíaca Básica:
VASOPRESSORES SÃO CONTRAINDICADOS - pioram a
perfusão tecidual.

Objetivo do tratamento do choque: controlar a hemorragia e

restaurar o adequado volume circulante.

Avaliação Inicial do Paciente

1. Reconhecer o Choque: após assegurar uma via aérea

prévia e ventilação adequadas se deve avaliar as
condições circulatória para identificar manifestações
iniciais do choque (taquicardia, vasoconstrição
periférica).

- DC: volume de sangue bombeado pelo coração a Lembrar que a PA pode ser mantida devido a mecanismos
cada minuto (VFS x FC). compensatórios até a perda de 30% do volume.
Avaliação: FC, pulso, FR, perfusão periférica, pressão de - Choque cardiogênico: trauma torácico contuso,
pulso, pele, hemograma (redução do hematócrito), lactato, marcadores de necrose miocárdica.
gasometria. - Tamponamento cardíaco: taquicardia, hipofonese de
bulhas, distensão das veias do pescoço, hipotensão,
resposta insuficiente a reposição volêmica.
- Pneumotórax hipertensivo: choque obstrutivo
(redução do retorno venoso e do DC), taquipneia,
fome de ar.
- Choque neurogênico: efeito fisiolátoliofo na
inervação simpática e parassimpática, hipotensão
com ausência de taquicardia e vasoconstrição,
- Choque séptico: infecção

Choque Hemorrágico

A hemorragia é a causa mais comum de choque nos doentes

Todo doente traumatizado com pele fria e taquicárdico deve traumatizados.
ser considerado choque até que se prove o contrário. Idosos
podem não apresentar taquicardia (resposta limitada aos Hemorragia: perda aguda do volume sanguíneo.

estímulos das catecolaminas - beta bloqueador).

2. Diferenciar clinicamente a causa do choque:

hemorrágico ou não hemorrágico, história clínica
apropriada e exame físico.

Exames complementares: radiografias, FAST.

Classificação fisiológica: divida em quatro classes baseada em

sinais clínicos.

- Hemorragia classe I: sintomas clínicos mínimos,

taquicardia leve, restauração do volume em 24 horas
- Hemorragia classe II: hemorragia não complicada, na
qual a reposição de cristalóides é necessária,
sintomas são taquicardia, taquipneia e redução da
pressão de pulso, podendo ter mudanças sutis no
nível de consciência (ansiedade, medo e hostilidade),
com leve alteração cardiovascular e do débito
urinário (20/30 ml/hora).
Choque Hemorrágico
- Hemorragia classe III: hemorragia complicada,

Causa mais comum de choque devido a trauma (todo paciente necessária reposição com cristaloides e

politraumatizado tem hipovolemia), sempre reavaliar para ver possivelmente sangue. Os sintomas são: perfusão

se o choque tem outra causa (tórax, abdome, pelve, ossos inadequada, taquicardia, taquipneia, alterações

longos e chão). significativas do estado mental e queda mensurável

da PA.
Choque Não Hemorrágico
 - Hemorragia classe IV: doente quase em óbito,
necessita de transfusão mais rápido possível, ameaça
imediata à vida. Os sintomas são taquicardia, redução
da PA, pressão de pulso estreita, sem débito urinário,
estado de consciência deprimido, pele fria pálida
- Gravidade da lesão, tipos de trauma e localização.
- Reposição volêmica no pré-hospitalar.
- Tempo decorrido entre a lesão e o início do
tratamento.
- Medicamentos utilizados para doenças crônicas.

Iniciar o tratamento nos primeiros sinais de choque (controle

da hemorragia e reposição volêmica adequada).

Alterações hidroeletrolíticas secundárias em lesões de partes

moles: perda de sangue no local lesado (úmero pode perder
750 ml de sangue, fratura de fêmur perde até 1500 ml), edema
(fonte de perda de outros fluídos).

Pacientes obesos têm mais risco de perda sanguínea extensa,

mesmo sem fratura.

Exame físico: avaliação do ABCDE, registro e anotações das

condições iniciais para monitorar a resposta do paciente ao
tratamento. Sinais vitais, débito urinário e nível de
consciência.

- Via aérea e respiração.

- Circulação: controle da hemorragia, acesso venoso
adequado e avaliação da perfusão tecidual,
Compressão direta do local, intervenção cirúrgica ou
angioembolização.
- Disfunção neurológica: definir nível de conscinência.
- Exame completo: despir o paciente e examinar
cuidadosamente.
- Dilatação gástrica: é uma causa de hipotensão
inexplicada, arritmias cardíacas, bradicardia, aumenta
Fatores de Confusão: alguns fatores podem confundir a alterar o risco de broncoaspiração. Precisa realizar
a resposta hemodinâmica a perda aguda de volume sanguíneo, descompressão por meio de uma sonda gástrica e
por exemplo: equipamento de aspiração.

- Idade do paciente.
 Caso a quantidade de fluidos para restaurar ou manter a
perfusão e oxigenação exceda as estimativas é importante
reavaliar e procurar por lesões ainda não diagnosticadas.

Em traumas penetrantes é preciso ter mais cuidado na

reposição volêmica, até que o controle definitivo da
hemorragia seja atingido.
- Sondagem vesical: avaliar presença de hematúria,
indicação de sangramento no sistema genitourinário.
Lesão de uretra contra indica a inserção de uma
sonda transuretral.

Acesso vascular: dois cateteres intravenosos periféricos de

grosso calibre (pelo menos 18). Utilizar fluidos aquecidos e
bombas de infusão rápidas. Se não tiver como um acesso
venoso periférico, considerar acesso central ou intraósseo.

Realizar tipagem sanguínea, estudos toxicológicos, teste de

gravidez, gastometria arterial.

Reposição Volêmica Inicial: O volume total de fluidos de

reanimação é baseado na resposta do doente à reposição.

- Bolus inicial solução isotônica aquecida (1 litro para Avaliação da Resposta à Reposição Volêmica: verificar se
adultos). houve normalização da PA, da pressão de pulso e da FC
- Avaliação: perfusão, oxigenação, débito urinário. (sinais que a perfusão está voltando ao normal), volume de
débito urinário (indicador da perfusão renal).

A reposição adequada de volume estabelece um valor de

débito urinário de 0,5 ml/kg/hora no adulto.

Padrões de Resposta do Doente: a resposta do doente à

reposição inicial de fluídos é a chave para a determinação do
tratamento subsequente.

- Resposta Rápida: responde rapidamente à reposição

volêmica inicial e se tornam hemodinamicamente
normal, quando isso ocorre a velocidade de infusão
 pode ser reduzida para taxas de manutenção, comum Ainda precisa de transfusão de plasma e plaquetas por
em hemorragias classe I. geralmente ter poucos fatores de coagulação.
- Resposta Transitória: respondem à reposição
Transfusão Maciça
volêmica em bolus inicial, porém demonstram sinais
de deterioração dos índices de perfusão assim que a Transfusão de mais de 10 unidades de concentrado de
administração de fluídos é voltada para dose de hemácias dentro das primeiras 24 horas de admissão
manutenção. Reposição inadequada ou sangramento hospitalar, ou mais de 4 unidades na primeira hora.
ativo persistente, hemorragia classe II ou II.
Transfusão sanguínea indicada, controle cirúrgico ou
angiográfico da hemorragia.
- Resposta Mínima ou Ausente: necessidade de
intervenção definitiva imediata para controlar a
hemorragia exsanguinante. Considerar choque não
hemorrágico.

Reposição de Sangue

Os pacientes respondedores transitórios ou não responsivos

precisam de transfusão sanguínea precoce de concentrado de
hemácias, plasma e plaquetas, durante a reanimação inicial.

Sangue com Provas Cruzadas, Tipo Específico e Tipo O Coagulopatias

O processo de cruzamento do sangue exige aproximadamente Traumatismo de hemorragias severas consomem os fatores de

1 hora, caso o sangue com as provas cruzadas não esteja coagulação e podem levar a coagulopatias, presente em 30%

disponível para doentes com hemorragias exsanguinates, o dos traumatizados.

plasma tipo AB é utilizado. Para evitar sensibilização e

Realizar medida do tempo de protrombina, do tempo de
complicação futura, o sangue O- é preferível.
tromboplastina parcial e contagem de plaquetas, na primeira

Prevenção da Hipotermia horas. TEG e ROTEM podem ajudar a determinar deficiência

de fatores de coagulação e dos hemoderivados apropriados
Usar aquecedores de sangue (aquecimento de cristalóides da para a correção da deficiência.
39º antes da infusão

Autotransfusão

Ácido Tranexâmico: aumento da sobrevida quando

administrado dentro das 3 primeiras horas de trauma.

Reposição de Cálcio
Guiado pela dosagem do cálcio ionizado.

Casos Especiais

- Idade Avançada: redução da atividade simpática no

sistema cardiovascular (déficit nos receptores de
catecolaminas), levando a uma FC normal e uma
condição de choque com PA maior que o normal
(PAS de 100mg).
- Atletas: O VSF e DC do atleta pode estar
aumentando, levando a uma compressão das perdas
sanguíneas levando a ausência de sinais de
hipovolemia em alguns casos.
- Gestação: precisa de uma perda de sangue maior para
ter manifestação.
- Hipotermia: não responde adequadamente a
reposição de fluídos, pode ter piora da coagulopatia.

Reavaliação Da Resposta do Doente e Prevenção

de Complicações

- Hemorragia Contínua: principal causa de resposta

inadequada à reposição volêmica, sendo possível ser
oculta ou não diagnóstica, respondedores transitórios.
- Monitorização: débito urinário adequado, nível de
consciência, coloração da pele, retorno da PA.