ATLS: CHOQUE

CAPÍTULO 3. ATLS 10ª Edição.

R1 CG – HUGO: Raul Melo Oliveira

O passo inicial na abordagem do choque é o reconhecimento da sua presença.

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Objetivos
• Definir choque
• Descrever as causas prováveis de choque nos doentes traumatizados;
• Descrever os sinais clínicos de choque e relacioná-los ao grau de perda sanguínea.
• Explicar a importância da identificação rápida e do controle precoce da fonte de
hemorragia nos doentes traumatizados
• Descrever a abordagem inicial adequada do choque hemorrágico nos doentes
traumatizados
• Descrever os fundamentos para a contínua avaliação da reanimação volêmica, da
perfusão orgânica e da oxigenação tecidual nos doentes traumatizados.
• Explicar o papel da transfusão sanguínea no tratamento do choque

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Definição de Choque

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Fisiopatologia da Perda Sanguínea

■ A maneira mais efetiva de restaurar o débito cardíaco, a perfusão ao órgõs-alvo e a

oxigenação tecidual, é o restabelecimento do retorno venoso ao normal, por meio da
identificação e da interrupção da fonte de sangramento. A reposição volêmica permitirá
a recuperação do estado de choque somente se o sangramento estiver controlado.
■ O controle definitivo da hemorragia e a restauração do adequado volume circulante são
os objetivos do tratamento do choque hemorrágico.

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Choque Hemorrágico
“Todo choque em pacientes politraumatizados é secundário à hemorragia até que se
prove o contrário”

■ Precisamos repor o volume perdido e controlar a hemorragia!

■ Conduta: dois acessos calibrosos (fossas anticupitais, com infusão de 1 L de cristaloide
aquecido a 39 graus).
■ Obs: punção intraóssea (platô tibial, úmero, porção distal do fêmur ou esterno),
dissecção de safena ou acesso central são alternativas quando não conseguimos o acesso
periférico.
■ ATENCÃO: a infusão precisa ser controlada e vigorosa, baseada na resposta
clínica do doente.
■ Fisiopatologia: choque hemorrágico → taquicardia → mal perfusão.

DC = FC x VS
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As quatro classes do choque hemorrágico

ATLS 9ª
EDIÇÃO
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As quatro classes do choque hemorrágico

ATLS 10ª edição: As setas representando redução, normalidade ou elevação do parâmetro.

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FONTES DE SANGRAMENTO
■ TÓRAX
■ ABDOME
■ PELVE E PERITÔNIO
■ OSSO LONGOS
■ “CHÃO”: MEIO EXTERNO.

HIPOTENSÃO PERMISSIVA/REANIMAÇÃO
HIPOTENSIVA
■ Aceitar uma PA um pouco abaixo do normal, a fim de evitar um sangramento maior.
■ Exceção: Paciente vítima de TCE necessitam de uma maior pressão arterial média para
manter a pressão de perfusão cerebral
PPC = PAM - PIC

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Reposição de sangue e o protocolo de transfusão
maciça.

■ Transfusão precoce em choque hemorrágico graus III e IV e em pacientes que

responderam transitoriamente ou não responderam à infusão de cristaloides.
■ ATENÇÃO: a nova edição do ATLS já diz que a transfusão de sangue é possível em
choque hemorrágico grau II.
■ PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA: A transfusão de mais de dez
concentrados de hemácias nas primeiras 24 horas, associados à transfusão de plaquetas
e plasma, é conduta de exceção e fica reservada para politraumatizados muito graves,
com choque hemorrágico intenso (grau IV).
■ Complicações do Protocolo: hipocalcemia, hipercalemia e alcalose respiratória.
■ A saber: ácido tranexâmico até 3h após o trauma ajuda no controle da
hemorragia. Em choque hemorrágico graus III e IV que geralmente evoluem com
coagulopatia.
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Na prática: Quais são os sinais vitais que devem ser avaliados na
reposição volêmica?

■ Redução da FC
■ Elevação da PA
■ Melhora da perfusão periférica
■ Melhora do status neurológico
■ Ausência de taquidispneia.

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Na prática: Qual o melhor parâmetro para avaliar a resposta à
reposição volêmica ?

■ Diurese acima > 0,5 ml/kg/h em adultos

■ Em menores de 12 anos: 1 ml/kg/h
■ Em menores de 1 ano: 2 ml/kg/h

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CHOQUE CARDIOGÊNICO
■ Secundário à falência da bomba cardíaca;
■ No trauma: contusão miocárdica direta (fratura/afundamento do
esterno+hipotensão+arritmias). O impacto direito na região pré-cordial é fundamental
para levantar a suspeita diagnóstica (hematoma em região anterior do tórax, fratura do
esterno, etc).
■ Hipotensão
■ Arritmias
■ Dor torácica anginosa
■ ECG alterado e elevação de troponina podem estar presentes.
■ Causas raras: rotura do miocárdio, dissecção de coronárias, trombose de
coronárias/IAM ou lesão valvar.

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CHOQUE OBSTRUTIVO
Tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo

■ Hipotensão secundária à redução do volume sistólico;

■ A bomba cardíaca não funciona corretamente, mas não por problemas no
coração/miocárdio. Miocário preservado, mas não consegue vencer a pressão externa.
■ Ocorre uma obstrução ao fluxo sanguíneo
■ FAST é extremamente importante para diagnóstico

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CHOQUE NEUROGÊNICO
■ Raro
■ Visto em lesões medulares altas (cervical ou torácica alta, acima de T6)
■ Choque distributivo: perda do tônus simpático que gera vasoplegia e vasodilatação, que
por sua vez, leva à hipotensão.

Tratamento
■ Uso cauteloso de vasopressores (única indicação de droga vasoativa no trauma)
■ A infusão de fluídos não irá alterar a pressão nesses pacientes, pois há vasodilatação de todo
o sistema!

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CHOQUE SÉPTICO

■ Causa incomum de choque logo após o trauma;

■ Acontece naqueles casos em que o atendimento médicos foi retardado por algum
motivo.
■ Lesões de vísceras ocas ou traumas musculoesqueléticos.
■ A lesão esofágica é muito rara, mas deve ser lembradas em casos de choque séptico sem
causa aparente após 48 -72 horas de trauma torácico fechado.

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O QUE É IMPORTANTE SABER?

■ Sequência do ABCDE em um politraumatizado

■ VIAS AÉREAS → COLAR CERVICAL → AVALIAÇÃO DA VENTILAÇÃO →
CONTROLE HEMODINÂMICO
■ CHOQUE HEMORRÁGICO: pensar como principal hipótese diagnóstica
■ CONDUTA: dois acessos periféricos calibrosos e achar fonte de sangramento.
■ Atenção: TCE não é causa de choque hemorrágico.
■ Choques possíveis: Cardiogênico (contusão miocárdica); Obstrutivo (tamponamento
cardíaco e pneumotórax hipertensivo; Choque neurogênico (perda do sistema simpático =
hipotensão sem taquicardia); Choque Séptico (associado a lesões de vísceras e tem
apresentação tardia).

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Referência

■ American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support – ATLS. 9. ed. Chicago:
American College of Surgeons; 2012.
■ American College of Surgeons. Advanced Trauma Life Support – ATLS. 10. ed.
Chicago: American College of Surgeons; 2018.

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