Abordagem Inicial (Abcde)

TRAUMA
ABORDAGEM INICIAL
(ABCDE)
ABORDAGEM INICIAL (ABCDE) CIR
ÍNDICE
Introdução 4
Avaliação Inicial 7
1 - Preparação (“Antes do Atendimento”) 8
2 - Triagem (“Antes do Atendimento”) 9
3 - Exame Primário - ABCDE com Imediata 15

Reanimação
- A - Airway 16
- B - Breathing 33
- C - Circulation 34
- D - Disability 44
- E - Exposition 47
4 - Medidas Auxiliares ao Exame Primário 52
5 - Considerar Necessidade de Transferência do 54

Paciente
6 - Exame Secundário 55
7 - Medidas Secundárias ao Exame Secundário 56
8 - Reavaliação com Monitorização Contínua 57
9 - Cuidados Definitivos 57
2
Bibliografia 58
3
Introdução
Galerinha, vamos começar o Extensivo São Paulo de Cirurgia com o PÉ

NO PEITO! O nosso primeiro capítulo não podia ser diferente: é claro
que vamos falar de trauma! Não é segredo pra vocês a importância desse
tema nas provas de residência!

Vamos começar com alguns conceitos-chave e uma rápida introdução
sobre o assunto.

Trauma: lesão decorrente da exposição aguda de alguma forma de
energia: mecânica, elétrica, térmica, química ou radioativa.

Politraumatizado: = vítima de lesões multissistêmicas, ou seja, aquele
que possui lesão de 2 ou mais sistemas (crânio, tórax, abdome,
musculoesquelético…), sendo que pelo menos um - ou a combinação
destas lesões - representa um risco à vida do paciente. Exemplo:
hematoma subdural + contusão pulmonar, lesão esplênica + fratura de
pelve.

O trauma representa um problema de saúde pública no mundo
envolvendo não só uma expressiva taxa de mortalidade, mas também
custos anuais como resultado dos gastos hospitalares, encargos
trabalhistas e redução da produtividade.

Se olharmos exclusivamente para o Brasil, percebemos que dentre as
principais causas de morte na população geral, o trauma figura em 4º
lugar:
4
1. Doenças do aparelho circulatório

2. Tumores
3. Doenças do aparelho respiratório
4. Causas externas de morbidade e mortalidade
5. Doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas

Neste contexto, cabe ressaltar que as causas externas são
predominantemente representadas por agressões e em seguida pelos
acidentes automobilísticos.
Além disso, lembrem-se que a distribuição das causas de morte é
heterogênea e varia de acordo com a região e com a idade, sendo que o
trauma é a primeira causa de morte em indivíduos entre 1 e 40 anos, ou
seja, é a principal causa de anos potenciais de vida produtiva perdidos.

E agora, pensando só na mortalidade pelo trauma, devemos nos atentar
ao importante conceito da DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL, que define 3
picos de ocorrência do óbito no trauma e, dessa forma, sugere qual a
melhor maneira de evitá-lo.

1º pico (50% das vítimas) - segundos a minutos: óbito imediato
causado por lesões graves e não tratáveis em tempo hábil. Exemplos:
insuficiência respiratória aguda, lesão de aorta ou outros grandes vasos,
traumatismo cardíaco, lesões de tronco encefálico ou medula espinhal
(causando apneia). Nestes casos, a maior parte dos pacientes não
consegue sobreviver até receber atendimento.

Prevenção: frente à gravidade da lesão em que o paciente vai a óbito
antes do atendimento médico, a prevenção para os óbitos deste pico é a
própria prevenção do trauma, ou seja, uso de cinto de segurança,
sinalização das estradas, Lei Seca, Airbags e campanhas de
conscientização para direção defensiva (isso vale pra todos nós, inclusive
pra vocês, que pegam o carro e gostam de passar do limite de velocidade
ou que vivem atrasados pro plantão e tem que pisar fundo na estrada).
Não é só nosso Barão da Preventiva, Djon Machado, que sabe sobre
prevenção!

5
2º pico (30% das vítimas) - minutos a horas: óbito precoce causado por
lesões potencialmente tratáveis como: hemorragias (lesão esplênica,
hepática, fratura pélvica…), pneumotórax, hemotórax, tamponamento
cardíaco, e hematomas epi/subdural.

Prevenção: ATLS, ATLS, ATLS! Principalmente na primeira hora de
abordagem (GOLDEN HOUR, entre 15-60 min após o trauma) as
condutas preconizadas no ATLS permitem o atendimento adequado
com rápida identificação e tratamento das lesões potencialmente letais.

3º pico (20% das vítimas) - dias a semanas: óbito tardio causado por
complicações do trauma ou da própria internação, como por exemplo:
sepse, tromboembolismo pulmonar ou disfunção multissistêmica.

Prevenção: envolve os cuidados tomados no atendimento inicial e o
cuidado hospitalar posterior.

Para consolidarem o aprendizado, vejam o gráfico que colocamos logo
abaixo, resumindo o que discutimos até agora!

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Avaliação Inicial
Antes de tudo: ABCDE, ABCDE, ABCDE. Isso precisa estar medular

na cabeça de vocês quando falarmos sobre trauma. Em todos os
capítulos, em todas as aulas, em todas as trilhas (pré-aula, pós-aula e de
revisão) e, principalmente, NA HORA DA PROVA (teórica, prática ou de
multimídia).

Como conversamos um pouco acima, o atendimento inicial correto e
adequado pode evitar os óbitos do 2º pico e, consequentemente, no 3º
pico. Nosso principal adversário é o tempo. O ATLS (Advanced Trauma
Life Support) foi elaborado para definir uma abordagem padronizada,
que pode ser replicada de forma rápida e precisa, nos permitindo realizar
7
diagnósticos precisos e num menor intervalo de tempo. O segredo é

priorizar as lesões que “matam mais rápido”.

Se temos um padrão, precisamos conhecê-lo!

1. Preparação
2. Triagem
3. Exame Primário - ABCDE com imediata reanimação
4. Medidas auxiliares ao exame primário
5. Considerar necessidade de transferência do paciente
6. Exame secundário
7. Medidas auxiliares ao exame secundário
8. Reavaliação e monitoração contínua pós reanimação
9. Cuidados definitivos

Obviamente, não queremos que vocês percam (sim, é perda de tempo!)
tempo decorando os tópicos de 1 a 9. Leiam com calma e percebam que
a ordem é intuitiva. A seguir, passaremos por cada um deles, de acordo
com o que é relevante para as provas de residência! Bora?
1 - Preparação (“Antes do
Atendimento”)
Moçadinha, seja no ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), seja no

ATLS, no BLS (Basic Life Support), seja no PALS (Pediatric Advanced Life
Support), a palavra “preparação” é ESSENCIAL. Gravem essa frase:
“quando a hora da ação chegou, a hora da preparação já é passada”.
Foquem em 2 cenários: pré-hospitalar e hospitalar.

Fase pré-hospitalar

Gravem, a qualquer custo, esses dois pontos:
8
• Segurança da cena: imaginem um acidente carro versus carro no

meio da rodovia, de noite. Vocês decidem parar e prestar socorro,
descem do carro e são atropelados por um motorista desavisado. As
vítimas aumentaram, péssima ideia. Pra evitar esse tipo de desastre,
sinalizem a via com galhos, cones, aquele triângulo que fica debaixo
do banco do carro (ou no porta-malas) e vocês nunca usaram, ou
até mesmo com a ambulância ou uma viatura da Polícia segurando
o trânsito.
• Comunicar o hospital de destino: as equipes médica e não-médica

devem estar cientes e preparadas para a recepção do paciente
grave e, por isso, a comunicação entre as equipes - pré-hospitalar e
hospitalar- é essencial. Pensem só: a sala de trauma/de emergência
precisa estar com um leito disponível, organizar o centro cirúrgico,
chamar equipe de anestesia. Essa organização não acontece em
segundos e, vamos repetir, o tempo é nosso adversário!

Fase hospitalar

Depois do aviso “vai chegar um trauma”, a equipe vai se mobilizar para
organizar todo o caminho do paciente: avisar a recepção do hospital,
acionar a equipe da cirurgia, preparar o centro cirúrgico, os materiais
para sala de emergência, os materiais para a cirurgia. A chegada do
paciente é minuciosamente organizada.
2 - Triagem (“Antes do Atendimento”)
Percebam que ainda não “atendemos” o(s) doente(s)! Estamos

preparando todo o cenário para que o cuidado seja assertivo, priorizando
os pacientes certos na hora certa. Esse é o papel da triagem: nortear o
tratamento, pesando recursos disponíveis no local e, obviamente,
gravidade dos doentes.
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No cenário de trauma, vamos abordar as diferenças entre 2 cenários
importantes que já foram cobrados em mais de uma prova aqui em São
Paulo: múltiplas vítimas e desastre (ou vítimas em massa).

• Múltiplas vítimas: apesar do número de vítimas, o hospital tem

capacidade para prestar o adequado atendimento a todas as
vítimas. Percebam que não temos um número mágico, uma vez
que o determinante dessa equação são os recursos. Se o hospital
consegue manejar todos os doentes, os mais graves, ou seja, os que
“vão morrer primeiro”, deverão ser priorizados no atendimento.
• Desastre/Vítimas em massa: em contraponto, o hospital NÃO TEM

capacidade para prestar o adequado atendimento a todas as
vítimas. De forma mais simples, precisamos assumir que, dado que
nem todos poderão receber os devidos cuidados, deveremos “salvar
o máximo número de vidas” e, dessa forma, a escolha prioritária é
por pacientes que “vão demorar mais pra morrer”, isto é, aqueles
que apresentam maiores chances de sobrevivência.

Apresentamos 2 cenários da triagem, mas não podemos deixar de
mencionar outros pontos importantíssimos da triagem:
10
• Direcionar o paciente para o serviço mais adequado: concordam

que não faz sentido mandar um paciente com um TCE
violentíssimo para um hospital sem equipe de neurocirurgia?
• Distribuir as vítimas de acordo com o serviço: imaginem um

acidente de ônibus, com 40 vítimas. Não adianta enviar os 40
pacientes para um hospital e nenhum para os outros 3 ou 4
hospitais que podem estar disponíveis no momento.

Entendam a triagem como uma gestão de recursos e pessoas, com o
objetivo de salvar o maior número de vidas que conseguirmos! Recursos
certos, pessoas certas, lugares certos!
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QUESTÃO
Você é plantonista de um pronto-socorro, e quatro pacientes, vítimas do mesmo acidente

automobilístico, são admitidos simultaneamente. O quadro clínico de cada um dos
pacientes está descrito abaixo. Em qual sequência esses pacientes devem ser atendidos?
A. Paciente IV, paciente II, paciente I e paciente III.

B. Paciente II, paciente IV, paciente I e paciente III.
C. Paciente II, paciente I, paciente III e paciente IV.
D. Paciente IV, paciente II, paciente III e paciente I.
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GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa B
Comentário Medway
Estamos diante de um acidente com múltiplas vítimas, em que o número de doentes e a

gravidade das lesões não excedem a capacidade de atendimento do hospital. O
atendimento seguirá a ordem de prioridades: doentes com risco iminente e doentes com
traumatismos multissistêmicos serão atendidos primeiro.

Uma boa forma de analisar a prioridade é seguir a sequência do ABCDE, pois é uma
sequência instintiva do que “mata primeiro” ou do que “deve ser resolvido primeiro”.

Vamos analisar o quadro clínico de cada doente seguindo o XABCDE do trauma então:

X: Nenhum dos pacientes têm sangramentos externos.

A: A paciente II apresenta sangue em cavidade oral e nasal, além de rouquidão. É uma
paciente que precisa de uma via aérea definitiva, sendo então a nossa prioridade número 1
de tratamento.

B: A paciente de número IV apresenta estigmas de trauma contuso, está queixando de
falta de ar e apresenta-se taquicárdica. É crucial que seja descartada a presença de lesões
graves de via aérea nessa paciente, como o pneumotórax.

C: O paciente de número I, motorista do carro, apresenta dor torácica e abdominal, além de
hematoma em coxa. Até que se prove o contrário, esse paciente apresenta algum
sangramento interno, além de uma fratura em coxa, que pode evoluir para uma síndrome
compartimental.

D: Nenhum dos pacientes apresenta alterações neurológicas a principio.

E: O paciente de número III apresenta deformidade em membro superior e ferimento
corto contuso em face. Sendo assim, ele é considerado a prioridade número 4.

Seguindo essa linha de raciocínio, temos que a prioridade de atendimento é: II - IV - I - III

Talvez vocês fiquem na dúvida de porque o paciente I não pode ser considerado prioridade
2, já que ele também apresenta dor torácica. Simples: a paciente IV além da dor torácica,
também se queixa de dispneia, então é mandatório que seja excluída a presença de
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pneumotórax antes de seguir com o restante da avaliação. E se mesmo assim você

continuasse com dúvida, por eliminação chegaria a resposta correta, pois só existem duas
alternativas com a opção II sendo a prioridade máxima e, sabendo que o paciente III é a
última prioridade, você conseguiria responder por exclusão.

A - Incorreta. Conforme discutimos!

B - Correta. Conforme discutimos!

C - Incorreta. Conforme discutimos!

D - Incorreta. Conforme discutimos!

Visão do aprovado: Questão trabalhosa e que deve ser respondida com cuidado para não
errar besteira! Apesar disso, não tem um nível de complexidade alto. Quando pegar uma
questão grande assim, lembre-se de respirar fundo, mentalizar o XABCDE e anotar. Desse
jeito, não tem pra ninguém!
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3 - Exame Primário - ABCDE com

Imediata Reanimação
Nosso querido ABCDE finalmente apareceu! ABCDE é importante mas já

falamos sobre muitos assuntos importantes (e relevantes) no cenário das
provas de residência. Ao falarmos sobre o ABCDE, precisamos ter claro o
nosso objetivo: identificação e tratamento prioritário de lesões com
risco à vida.

A - Airway: avaliação da via aérea E estabilização de coluna cervical
B - Breathing: respiração E ventilação
C - Circulation: circulação com controle da hemorragia
D - Disability: avaliação neurológica com Escala de Coma de Glasgow E
avaliação das pupilas
E - Exposition: exposição do paciente E controle do ambiente
(prevenção de hipotermia)

Moçadinha, muita gente dá uma escorregada porque memoriza
somente a primeira parte e esquece que tais avaliações são compostas
por 2 etapas. Isso pode custar uma questão na hora da prova (nas
objetivas, nas dissertativas e, em especial, nas provas de habilidades).
Além disso, não se esqueçam do exame secundário (falaremos mais pra
frente no capítulo, não fiquem ansiosos).

Antes de trocarmos de tópico, gravem essa frase com o maior carinho do
mundo:

Não passar para a próxima letra sem resolver os problemas da letra

de “agora”

Traduzindo: a gente não vai passar para o B se todos os problemas do A
não forem resolvidos. Não passaremos ao C se todos os problemas do B
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não forem resolvidos, e assim por diante! Como acabamos de discutir: o A

mata mais do que B, o B mais do que o C...

Boa, construímos uma base sólida! Vamos entender cada uma das letras!
A - Airway
Coluna Cervical
A dupla dinâmica da via aérea: “colar e prancha”. Não podemos, em

hipótese alguma, esquecer de um ou de outro na nossa avaliação
primária. Além do colar, devemos fazer uso de coxins laterais. Tudo isso
para garantir a fixação da cabeça e imobilização da coluna cervical, já que
movimentos intempestivos do pescoço podem ser fatais ou
comprometer a medula espinhal alta, nos pacientes com fraturas
cervicais.

Precisamos alertar vocês sobre algumas diferenças entre prática e teoria,
evitando confusão entre esses dois cenários. Na prática, a estabilização
da coluna cervical é realizada para todos os pacientes vítimas de trauma.
Na teoria, só é indicada somente para situações associadas a risco de
lesão cervical: politrauma, traumas de alta energia, nível de consciência
alterado, dor cervical ou déficit neurológico. Para a prova: colar e
prancha sempre!
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“E quando pode tirar o colar e prancha?” Essa é uma pergunta
importantíssima! O colar cervical pode ser retirado logo no A SE
FORMOS INTUBAR O DOENTE. Nesse caso, a estabilização manual do
pescoço deverá ser feita por um membro da equipe, enquanto o outro
realiza a intubação endotraqueal. Após, o colar deve ser recolocado.

De forma geral, gravem que esses dispositivos podem ser retirados no E
(Exposition) e, vocês já sabem, deveremos passar pelo ABCD antes!

Aproveitando o gancho sobre coluna cervical, vale a pena a discussão
sobre quando pedir exames de imagem se suspeitamos de lesão cervical.
Nosso exame de escolha é a tomografia computadorizada (TC),
17
estudando a coluna cervical e T1 (primeira vértebra torácica). Caso não

tenhamos uma TC, podemos fazer uso de uma radiografia com as
seguintes incidências: anteroposterior (AP), perfil e odontoide (“boca
aberta”).

Via Aérea

SEMPRE vamos começar o nosso atendimento pela avaliação da
patência de vias aéreas. Se o paciente estiver consciente, pensaremos da
seguinte maneira:

1) A via aérea está pérvia?
Se o paciente conseguir se comunicar verbalmente, provavelmente, as
vias aéreas estão pérvias. Acreditem: conversar com o doente não é
conversa fiada da semiologia. No trauma conseguimos obter
informações importantes com uma rápida troca de palavras. Sendo esse
o cenário, iremos ofertar O2 100% a 10L/min com máscara facial e,
repetidamente, faremos avaliação da perviedade.
18
2) A via aérea está impérvia?

O exame físico vai ajudar a gente a dizer se está ou não! Taquipneia,
dispneia, estridor, cianose são alguns exemplos que devem acender uma
luz vermelha. Se ela não está pérvia, precisamos achar a obstrução. Nessa
investigação, devemos procurar:

• Corpos estranhos na via aérea (não só na oroscopia, mas também

com o laringoscópio);
• Sangue ou outras secreções na via aérea;
• Fraturas (faciais, mandíbula, traqueia, laringe).

Obviamente, corpos estranhos devem ser retirados e secreções devem
ser aspiradas com sonda rígida. Quanto às fraturas faciais e de via aérea,
falamos com mais detalhe no próximo capítulo!
3) Via aérea tem risco de ficar impérvia?

Sim, uma via aérea pérvia pode ficar impérvia! Por isso, alguns parágrafos
acima, mencionamos a necessidade de repetida avaliação de perviedade.
Por “risco de ficar impérvia”, gravem esses exemplos:
• Hematoma em expansão ou enfisema subcutâneo no pescoço;
• Trauma maxilo facial importante;
• Sangramento de via aérea;
• Lesão química ou térmica em nariz, boca ou hipofaringe;
• Vômitos intensos recorrentes (nesses casos, vamos lateralizar o

paciente EM BLOCO na prancha e aspirar a via aérea).
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Se o paciente estiver INconsciente, temos risco de obstrução da via aérea

por queda da base da língua. Podemos garantir a perviedade da via
aérea por meio de duas manobras: chin lift (preferível, diminui o risco de
lesão cervical) ou jaw thrust(tração da mandíbula). Também podemos
fazer uso do guedel (cânula orofaríngea). Como uma imagem fala mais
do que mil palavras, reparem nas imagens.

Legenda: Chin Lift e Jaw Thrust, respectivamente
Fonte: ATLS, 10 edição
Legenda: Introdução da Cânula de Guedel
Fonte: ATLS, 10 edição

Vocês já perceberam que no trauma nada é definitivo. Por isso, diante de
dúvida de um paciente manter a perviedade de vias aéreas, devemos
obter uma via aérea definitiva. Talvez, alguns de vocês estejam com a
seguinte pergunta em mente: “Quando eu preciso de uma via aérea
definitiva?”. Pra vocês não precisarem decorar uma lista com diversos
tópicos, fixem o raciocínio e “extrapolem” para as demais situações!
20
A via aérea definitiva está indicada em 3 situações:

• O paciente não está respirando (apneia);
• O paciente não está respirando direito (má oxigenação com

máscara);
• O paciente vai parar de respirar (inconsciente, Glasgow ≤ 8,

convulsões reentrantes, fraturas faciais importantes, proteção da via
aérea contra broncoaspiração de vômitos e sangue).

Ao ouvirem “via aérea definitiva”, pensem em todos os dispositivos que
têm cuff (balonete). O cuff é responsável por proteger a via aérea e,
prontamente, vocês devem reconhecer quais são os dispositivos de via
aérea definitiva.

• Tubo endotraqueal (orotraqueal ou nasotraqueal);
• Cricotireoidostomia cirúrgica;
• Traqueostomia cirúrgica.
Se temos dispositivos de via aérea definitiva, por oposição, temos de via

aérea temporária. Eles não apresentam cuff e, por isso, não protegem a
via aérea.São eles:

• Cricotireoidostomia por punção;
• Máscara laríngea;
• Combitubo.
21
Legenda Dispositivos de Via Aérea Temporários: A = Máscara Laríngea; B = Combitubo
Fonte: Imagem A: ATLS 10 ed
Fonte: Imagem B: The Walls Manual Of Emergency Airway Management, 5 edição

“Qual eu devo escolher?”

A via aérea definitiva preferencial é a IOT e, atualmente, não há

contraindicação no trauma, de modo a ser sempre tentada. Entretanto,
em caso de falha da intubação (falha técnica ou via aérea difícil), os
dispositivos de via aérea artificial temporários (máscara laríngea ou
combitubo) podem ser utilizados até a realização de uma via aérea
cirúrgica.

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A técnica de IOT no trauma envolve a famosa sequência rápida de
intubação (SRI). Ela nos permite um procedimento rápido, não
traumático (se realizado por profissional treinado, claro) e seguro em um
paciente que ainda apresenta reflexo de vômito e com tempo de jejum
desconhecido.

Sequência Rápida de Intubação: Hipnótico + Bloqueador

Neuromuscular (BNM)

Vocês devem conhecer pontos importantes da técnica SRI:

1. Preparo inicial: “preparem o doente, o cenário, a equipe e, mais
importante, se preparem”. O paciente deve estar bem posicionado, você
deve solicitar os materiais essenciais para a IOT, a equipe deve estar
ciente de que a IOT vai ocorrer e você deve estar paramentado. Fica uma
dica valiosíssima! Antes de laringoscopar e passar o tubo, qual é a
conduta? Isso mesmo, checar se o bendito cuff está íntegro (ou seja, se
não está furado!).

2. Pré-Oxigenação: deverá ser feita com O2 a 100%. Não saiam
“ambuzando” o paciente de graça. Essa “ambuzada” aumenta o risco de
distensão gástrica que, por sua vez, aumenta o risco de regurgitação e,
consequentemente, broncoaspiração. Péssima ideia!
Por outro lado, a ventilação deve ser feita em casos de SatO2<93% no

momento da indução da hipnose.
3. Otimizar Pré-Intubação: é a hora de corrigirmos distúrbios

hemodinâmicos (se necessário, iniciar drogas vasoativas), drenar um
pneumotórax… Nosso objetivo é diminuir a chance de descompensação
do doente durante o procedimento.

4. Paralisia com indução de hipnose: como discutimos, precisamos de
um hipnótico e um BNM.
23
• Hipnótico: gravem o Etomidato. É uma excelente droga por ser

“hemodinamicamente neutra”;
• BNM: gravem a succinilcolina (mas estejam MUITO atentos às

contraindicações, que elencamos junto à tabela abaixo).

Alguns de vocês devem estar se perguntando: “mas e o fentanil?”.
Antigamente, era recomendado o uso rotineiro de “Pré-Medicação”,
como o Fentanil, por diminuir os efeitos cardiovasculares da
laringoscopia por estimulação do sistema nervoso simpático. Contudo,
devido a seu efeito hipotensor, seu uso é indicado em pacientes com
sangramento intracraniano ativo, hipertensão intracraniana ou
dissecção aórtica que apresentem crise hipertensiva antes da
intubação.

E para fins de prova (e até de vida) montamos essa tabela pra vocês não
passarem aperto! Gravem ela a qualquer custo! Só para vocês terem uma
ideia, nela temos respostas para uma questão da UNIFESP (2020) e da
USP-SP (2021).

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Contraindicações ao uso de Succinilcolina: História pessoal ou familiar de hipertermia
maligna; miopatias; pacientes que sofreram lesão ou desnervação muscular aguda
(queimaduras extensas, lesões por esmagamento, AVC ou doenças neuromusculares
transitórias - como Guillain-Barré) não devem receber tal droga a partir do terceiro dia de
lesão, dado o risco de hipercalemia; doenças neuromusculares progressivas como ELA
(esclerose lateral amiotrófica). Nos pacientes com hipercalemia o uso de succinilcolina é
considerado razoável caso não haja evidência de instabilidade de membrana no ECG.

5. Posicionar o doente: como discutimos, retirar o colar cervical
enquanto outro socorrista estabiliza a coluna cervical, passar o tubo e,
após, recolocar o colar.

6. Passar o tubo:
Vamos aproveitar e discutir duas classificações que podem aparecer na
prova e muita gente confunde.

• Mallampati: é uma classificação utilizada como preditor de via aérea

difícil. Reparem que é uma classificação de oroscopia. Os pontos
anatômicos de cada uma das classes deve ser de nosso
conhecimento:
◦ Classe I: Palato mole, úvula e pilares amigdalianos visíveis;

◦ Classe II: Palato mole e úvula visíveis;
◦ Classe III: Palato mole e base da úvula visíveis;
◦ Classe IV: Palato mole não visível.
25
Legenda: Classificação de Mallampati
• Cormack-Lehane: Agora já estamos diante de uma classificação

laringoscópica, ou seja, passamos o laringo e nos deparamos com
essa visão:
◦ Cormack 1: Cordas vocais completamente visíveis;
◦ Cormack 2: Apenas as aritenoides visíveis;
◦ Cormack 3: Apenas a epiglote visível;
◦ Cormack 4: Não vemos a epiglote.
26
Legenda: Classificação de Cormack-Lehane
Fonte: Imagem B: The Walls Manual Of Emergency Airway Management, 5 edição

Nos casos delaringoscopia difícil (Cormack 3 ou 4) podemos fazer uso de:

• Videolaringoscopia: dispositivo de vídeo acoplado ao laringoscópio.
• Bougie (ou introdutor de tubo traqueal de Eschmann ou guia para

intubação traqueal): normalmente usada quando não se enxerga as
cordas vocais na laringoscopia. Tal dispositivo é encaixado atrás do
epiglote e progredido até que sua ponta curva entre na traqueia
para servir de guia à passagem do tubo traqueal.
27
Legenda: Bougie

Depois de passarmos o tubo, insuflamos o balonete (cuff) e checamos o
tubo (ausculta em epigástrio, bases e ápices, nessa ordem) e, sempre
(principalmente na prova), acoplamos o capnógrafo. Começamos a
ausculta pelo epigástrio, para descartar intubação esofágica e passamos
à base esquerda, para descartar intubação seletiva(mais provável por
conta da anatomia do brônquio fonte direito).

28
7. Cuidados pós-intubação: procederemos à fixação do tubo,

configuração do ventilador mecânico e instalação de sedação contínua.
Além disso, pediremos uma radiografia de tórax para checar a POSIÇÃO
do tubo em relação à carina.

“E se eu não conseguir intubar?”

Se a IOT não foi possível - seja por via aérea difícil ou falha técnica -
faremos uso dos dispositivos de via aérea temporários (máscara laríngea,
combitubo), até obtenção de uma via aérea cirúrgica.
29
• Máscara laríngea: passamos o dispositivo às cegas (já que não

realizamos a laringoscopia) e insuflamos a máscara até oclusão da
orofaringe e esôfago. Pelas imagens parece que “é só enfiar”, mas é
um procedimento delicado que demanda treinamento.

• Combitubo: também é um dispositivo passado sem laringoscopia
que, de forma proposital, fica posicionado no lúmen do esôfago de
forma a ocluí-lo e permitir que o ar que sai do tubo por um orifício
em sua parede lateral vá para a traqueia.

Se esses dois dispositivos (colocamos imagens dos dois logo abaixo)
falharem ou não estiverem disponíveis, a cricotireoidostomia por punção
ganha força. Como dissemos, é um método de via aérea temporária, e é
melhor indicada em situações de apneia ou necessidade de via aérea
cirúrgica em crianças de 8 a 12 anos (nesses pacientes a crico cirúrgica é
contraindicada pelo risco de traqueomalácia).

Já que falamos em manejo cirúrgico da via aérea, precisamos falar sobre
3 métodos:

• Crico por punção;
• Crico cirúrgica;
• Traqueostomia (com foco nas indicações).
30
Legenda Dispositivos de Via Aérea Temporários: A = Máscara Laríngea; B = Combitubo; C = Crico
por Punção
Fonte: Imagens A e C: ATLS 10 ed
Fonte: Imagem B: The Walls Manual Of Emergency Airway Management

31
A traqueostomia é um método pouco utilizado na urgência, dado que se

trata de procedimento complexo e mais longo. As melhores indicações
são:

• Necessidade de via aérea cirúrgica em crianças <12 anos;
• Fraturas de laringe (mas podemos tentar a IOT antes);
• Ferimento cervical aberto com visualização da laringe ou da

traqueia.

Legenda: Passo a passo de uma cricotireoidostomia cirúrgica

Boa! Chegamos ao fim da nossa primeira letra! Percebam a quantidade
de conhecimento que conquistamos e que serão fundamentais para os
nossos próximos degraus!
32
B - Breathing
Vocês já sabem: todo paciente vítima de trauma deve receber oxigênio

suplementar. Se o paciente não estiver intubado, a oferta se dará por
meio de máscara facial, com O2 a 100%, com fluxo de 10L/min.
Obviamente, iremos monitorizar a saturação de hemoglobina (oxímetro
de pulso). Nesta etapa, comumente, também instalamos monitorização
eletrocardiográfica contínua. Na prova (e na vida), sempre devemos nos
lembrar de MOVE no paciente grave.

MOVE: Monitorização + Oxigênio + Veia (obter acesso) + Exames

Cuidado redobrado aqui, galera! Não podemos confundir o A com o B. A
via aérea pérvia não nos garante ventilação adequada, isto é, não temos
certeza de adequada troca gasosa e eliminação de CO2. Essa confusão
deixa de existir nesse parágrafo! A ventilação eficaz depende da função
adequada dos pulmões, da parede torácica e diafragma. Dessa forma,
devemos realizar o exame físico do pescoço e do tórax,de forma rápida e
sistemática (afinal, isso é ATLS!), procurando identificar 4 lesões
gravíssimas:

- Pneumotórax hipertensivo;
- Pneumotórax aberto;
- Hemotórax maciço;
- Lesões brônquicas .

São gravíssimas porque caso não sejam diagnosticadas e tratadas
precocemente, poderão levar o paciente a óbito.

33
Legenda: A = Pneumotórax à direita; B = Pneumotórax aberto; C= hemopneumotórax (ar em preto
e sangue em branco)
Fonte: Imagem A: prova de residência da ISCMSP, 2017
Fonte: Imagem B: prova de residência da USP-RP, 2014.
Fonte: Imagem C: site Figure 1.

Outras condições como pneumotórax simples, hemotórax simples,
fratura de costelas, tórax instável e contusão pulmonar também podem
comprometer a ventilação em menor grau e, geralmente, são
identificadas durante o exame secundário.

Já na região cervical, devemos observar a presença (ou ausência) de
distensão jugular, bem como a posição da traqueia.

“Mas e o paciente com colar? Como vou ver o pescoço dele?”

Moçadinha, não se afobem! O raciocínio é o mesmo de quando

intubamos. No “A”, retiramos o colar cervical para avaliação e um dos
profissionais envolvidos no atendimento estabiliza a coluna cervical.
Obviamente, não iremos retirar o colar, intubar, colocar o colar e, no B,
tirar o colar de novo pra avaliar o pescoço. O atendimento é dinâmico e se
a IOT for necessária, já podemos dar aquela “esticada no olho” pra região
cervical.

Inspirem, expirem e vamos pro C!
C - Circulation
34
Agora não é hora de rolar uma instabilidade de conteúdo (nos

desculpem pelo trocadilho), afinal o C é uma das letras mais importantes,
uma vez que A HEMORRAGIA É A PRINCIPAL CAUSA DE MORTE
EVITÁVEL NO TRAUMA. Por isso, devemos assumir que a hipotensão no
trauma é causada por perda de sangue até que se prove o contrário,
salvo em casos de pneumotórax hipertensivo (timpanismo à percussão,
ausência de murmúrio vesicular no hemitórax acometido, turgência
jugular e hipotensão).

Por mais que as causas de instabilidade sejam diversas, sempre devemos
começar pelos parâmetros hemodinâmicos: pressão arterial (PA),
frequência cardíaca (FC), tempo de enchimento capilar (TEC), diurese,
sangramentos evidentes e, obviamente, o exame físico. De exame físico,
percebam a quantidade de informações que podemos obter “só de olhar
o doente”:

• Nível de consciência: oras, se não tem sangue chegando na cabeça,

é esperado que o paciente tenha um rebaixamento do nível de
consciência, não?
• Perfusão da pele: o paciente hipovolêmico pode ter pele facial

acinzentada e extremidades pálidas. Se vocês já falaram ou ouviram
a frase “acho que minha pressão baixou”, com certeza se lembram
da sensação de extremidades geladas ou de observar isso em
pacientes/colegas. Levem o aprendizado pra vida médica e tragam
a vida médica para o aprendizado!
• Pulsos arteriais: se estivermos diante de pulsos rápidos e finos, a

hipovolemia está na nossa cara!

“E se eu estiver vendo um sangramento importante?”

A resposta é simples: enfiem a mão e comprimam! Literalmente, realizar
compressão externa da lesão (até porque vocês já se paramentaram lá
atrás, não?). No trauma, gravem: “buraco sangrando é buraco tapado”.
35
Para casos mais graves, com exsanguinação maciça de extremidades, o

torniquete poderá ser utilizado, uma vez que as complicações da
isquemia são menos graves do que a morte do paciente.

“Posso fazer ligadura de vasos às cegas?”

Moçadinha, pensem um pouco: num cenário de trauma, cenário em que
queremos assertividade, a expressão “às cegas” lhes parece adequada?
Não! Tal procedimento é contraindicado por poder complicar com lesões
venosas e nervosas.

Vocês já entenderam a importância da parte hemodinâmica do trauma,
os cuidados iniciais e alguns detalhes. E a gente tem uma pergunta pra
vocês: onde pode sangrar? Em qualquer lugar, concordam? Mas temos
alguns sítios prioritários em que hemorragias podem se alojar. Pensem
que o que acontece é um RAPTO (do verbo raptar) sanguíneo.

Retroperitôneo
Abdome
Pelve
Tórax
Ossos longos

O exame físico é essencial pra nortear nossas hipóteses diagnósticas mas,
sempre que possível, devemos fazer uso de exames complementares,
como o FAST, radiografias e tomografia computadorizada. Identificada a
fonte do sangramento devemos controlá-lo, seja por estabilização
externa da pelve (aquele famoso lençol) e de ossos longos, ou até mesmo
com auxílio de métodos mais invasivos, como cirurgia e
angioembolização.

Se a hemorragia é a principal causa de morte evitável no trauma,

devemos evitá-la ou controlá-la, a qualquer custo.
36
Ok, já controlamos o sangramento mas o paciente continua

hipovolêmico. Precisamos repor essa volemia. Por isso, precisamos de um
“canal de administração”: um acesso venoso. Qual vocês acham que seria
o melhor? Intraósseo? Central? Periférico?

Nossa melhor escolha é por acesso venoso periférico de grosso calibre.

Devemos obter DOIS ACESSOS VENOSOS CALIBROSOS e, ao mesmo
tempo que “pegamos a veia”, já podemos obter uma amostra de sangue
para exames (hemoglobina, hematócrito, lactato, tromboelastograma,
toxicológicos, testes de gravidez), além de tipagem sanguínea e prova
cruzada (vai que nosso paciente precisa receber sangue!).

“Não consegui um acesso venoso...e agora?”

Não se desesperem! Na impossibilidade de um acesso periférico, nossa
próxima opção é o acesso intraósseo, depois um acesso venoso central
ou dissecção venosa.

Já que temos o acesso, devemos começar a reposição volêmica. Vamos
passar cristaloide (NaCl 0,9% ou Ringer Lactato) AQUECIDO, 37 a 40°C,
(evitar hipotermia) IV, com bolus de 1 litro em adultos ou 20ml/kg em
crianças. De acordo com a resposta hemodinâmica do paciente à
reposição volêmica, teremos 3 cenários possíveis:

37

Até agora não falamos sobre a diurese...não pensem, equivocadamente,
que ela é pouco relevante no cenário de trauma. Pelo contrário, a diurese
é o melhor parâmetro para avaliar a perfusão tecidual. Por esta razão,
sempre que possível, devemos passar um cateter urinário, objetivando
diurese >0,5mL/kg/h em adultos ou >1ml/kg/hora em crianças.
Falamos “sempre que possível” porque devemos estar atentos às
contraindicações à sondagem vesical de demora no trauma.

38

Uma outra maneira de “guiarmos” nossa reposição volêmica é pela
estimativa de perda volêmica. Deem uma olhada nessa tabela:

A taquicardia é o sinal mais precoce de hipovolemia
39
Só um recado, um detalhe, mas pode ser o diferencial no raciocínio:

gestantes e crianças apresentam tardiamente os sinais de hipovolemia
Um outro cuidado se dá com atletas e pacientes em uso de
betabloqueadores (a taquicardia não será tão precoce).
Vale a pena conversar sobre outro detalhe sobre volemia e pressão

arterial: o conceito de Hipotensão Permissiva está indicada.

A predisposição à coagulopatia se deve a hemodiluição, hipotermia (caso
o fluido não seja aquecido) e acidose metabólica hiperclorêmica (quando
utilizamos o SF 0.9%). Estes fatores pioram ainda mais a diátese
hemorrágica do paciente.

Devemos, contudo, estar atentos às contraindicações da hipotensão
permissiva:

• TCE (traumatismo cranioencefálico).

• TRM (trauma raquimedular).
40

Nessas duas situações há risco de piora da lesão neuronal diante de um
quadro de hipotensão.
“E sangue, vamos indicar quando?”

Moçadinha, vamos com calma. Estamos indo degrau por degrau na
abordagem do trauma, entendendo as bases e fortalecendo nossa
estrutura em cirurgia. Por isso, vamos passar por pontos
importantíssimos a seguir. Se vocês estão um pouco cansados ou
desatentos, façam o seguinte: levantem, tomem uma água, um café,
peguem alguma coisa pra comer e voltem com dedicação total!

• Hemoderivados: estão indicados nos choques classes III e IV e em

casos de resposta transitória ou sem resposta a volume.
• Transfusão equilibrada de hemoderivados: gravem “1 pra 1 pra 1 ”.

Sim, desse jeito mesmo! A hemotransfusão equilibrada pode
diminuir o excesso de cristaloides e aumentar a sobrevida.
◦ 1 concentrado de hemácias (CH);
◦ 1 plasma fresco congelado (PFC);
◦ 1 plaqueta.
• Transfusão maciça: a definição pode variar de instituição para

instituição mas, segundo a versão 10 do ATLS, consiste em >10
concentrados de hemácias nas primeiras 24 horas ou >4
concentrados de hemácias na primeira hora. O ATLS coloca que
no choque grau IV o protocolo deverá ser ativado. Além dessa
situação, podemos utilizar o ABC Score (Assessment of Blood
Consumption). Com 2 ou mais pontos já estamos autorizados a
iniciar o protocolo de transfusão maciça.
41

• Tromboelastograma: entendam esse exame como “guia” no

manejo da coagulopatia. Ele consegue avaliar a coagulação
primária (plaquetas) e a secundária, de forma que conseguimos
prosseguir com uso racional e direcionado de hemoderivados.
Apresenta importância crescente nos últimos anos, sendo tão
relevante quanto o controle mecânico do sangramento (e isso não é
pouca coisa!). Ele reúne informações como INR, TTPA, fibrinogênio e
plaquetas, permitindo que tenhamos ideia de todo o processo de
coagulação desde a formação do coágulo até a fibrinólise. De uma
forma simples:
42

“Nossa, esse exame é perfeito!”. Moçadinha, é um excelente exame, sem
dúvida nenhuma! Como vimos, trará informações extremamente úteis!
Contudo, nosso não deverá ser o nosso guia para o protocolo de
transfusão maciça!
• Ácido Tranexâmico (Transamin®): é um agente antifibrinolítico

que não atua na cascata de coagulação, mas sim no produto final: o
coágulo. Seu mecanismo de ação, de forma simples, evita a lise do
coágulo, ou seja, não altera INR ou TTPA! Além de entender o
funcionamento dessa droga, precisamos conhecer as doses e os
momentos em que ela, de fato, é indicada:
• 1ª dose: Bolus de 1 grama em 10 minutos:

◦ Ideal: nos primeiros 10 min pós trauma (fase pré hospitalar);
◦ Até 3h do trauma, não havendo benefício seu uso após este
período.
• 2ª dose: colocamos pra correr em 8 horas, na bomba de

infusão contínua.
43

Dominamos mais uma letra e faltam só 2! A parte mais densa do ABCDE
já foi!
D - Disability
Comentamos no começo desse capítulo: Glasgow e Pupilas. São essas as

2 informações que devemos buscar no nosso exame primário.
Novamente, são informações de EXAME FÍSICO!

A escala de coma de Glasgow (ECG) é utilizada para, de forma rápida,
simples e objetiva, determinar o nível de consciência do nosso paciente
de acordo com 3 parâmetros clínicos: “olhos, boca e corpo”, cada um
deles com pontuações distintas. Pra vocês não se confundirem qual vale
4, qual vale 5 e qual vale 6, gravem assim:

Quanto mais pra baixo do corpo, mais pontos na escala.

Ou seja, olhos valem menos do que a boca e, por conseguinte, a boca
“vale menos” do que o corpo. Analisando a tabela, tudo isso vai ficar mais
claro.
44

45
Caso não consigamos avaliar um (ou mais) desses parâmetros,

colocamos a identificação NT. De acordo com a tabela, vemos que
podemos pontuar valores entre 3 e 15 nessa escala (quanto mais pontos,
melhor!).

Se analisarmos a relação entre ECG x TCE, podemos ter TCE leves,
moderados ou graves. Por mais que TCE seja um assunto do próximo
capítulo, fixem esse conceito desde já:

A alteração do nível de consciência no trauma deve ser considerada

como TCE até que se prove o contrário.

Já falamos sobre a relação entre hipovolemia e rebaixamento do nível de
consciência, mas não podemos nos esquecer de outros confundidores,
como hipoglicemia, álcool e drogas.

Legenda: gravidade do TCE de acordo com ECG

Por mais que a última edição do ATLS não tenha adotado essa
classificação, foi proposta uma “nova escala de Glasgow”, que pode ter
novas pontuações de acordo com a resposta pupilar diante de estímulo
luminoso:

• Nenhuma reação pupilar: subtrai-se 2 pontos da escala de Glasgow;
• Apenas 1 pupila não reage ao estímulo: subtrai-se 1 ponto da escala

de Glasgow;
• Ambas as pupilas são fotorreagentes: nenhum ponto é subtraído.
46

De novo, como uma imagem fala mais do que mil palavras, observem o
esquema abaixo.

Legenda: reação pupilar após estímulo luminoso

Vamos para a última letra do ABCDE! Passou rápido demais!
E - Exposition
Nessa etapa o paciente deve ser totalmente despido para avaliação dos
pés à cabeça, sem nos esquecermos de dorso, períneo e extremidades.
47
Como já discutimos, é nessa letra que iremos considerar a retirada do

colar cervical e da prancha rígida.
Além da exposição, devemos evitar a qualquer custo a hipotermia. Como
ferramentas, devemos nos valer do controle da temperatura da sala de
trauma, mantas térmicas, cobertores e fluidos aquecidos (que foram
instalados no C). Tudo isso para evitarmos a famosa “Tríade Letal”.

Tríade Letal: Hipotermia + Coagulopatia + Acidose
48
QUESTÃO
Paciente, 10 anos, vítima de atropelamento em via expressa, sem perda de consciência no

local, referindo à equipe do resgate muita dor abdominal. Encaminhado ao serviço de
referência de trauma. Na entrada na sala de emergência, evoluiu com rebaixamento de
nível de consciência e pressão arterial inaudível, abdome tenso e equimose periumbilical. A
sequência das medidas recomendadas é:
A. Abertura de vias aéreas, colocação de colar cervical, entubação orotraqueal, aquisição de

2 acessos venosos periféricos, administração de coloide, seguido de hemoderivados,
encaminhado para tomografia de corpo inteiro para programação de possível intervenção
cirúrgica.
B. Aquisição de 2 acessos periféricos, administração de 20 ml/kg de cristaloide, podendo ser
repetido ate 3 vezes, ponderar hemoderivados apos. Proceder, em seguida, cuidados com a
via aérea (abertura seguida de entubação orotraqueal). Encaminhar para centro operatório
para laparotomia exploradora.
C. Abertura de vias aéreas, colocação de colar cervical, entubação orotraqueal, aquisição de
2 acessos venosos periféricos, administração de cristaloide, ponderar hemoderivados, caso
persista hipotenso, bem como infusão de drogas vasoativas. Encaminhar para tomografia
de corpo inteiro para programação de possível intervenção cirúrgica.
D. Abertura de vias aéreas, colocação de colar cervical, entubação orotraqueal, aquisição de
2 acessos venosos periféricos, administração de cristaloide, ponderar hemoderivados, caso
persista hipotenso, bem como infusão de drogas vasoativas. Encaminhar para centro
operatório para laparotomia exploradora.
E. Aquisição de 2 acessos periféricos, administração de 20 ml/kg de cristaloide, podendo ser
repetido ate 3 vezes, ponderar hemoderivados apos. Proceder, em seguida, cuidados com a
via aérea (abertura seguida de entubação orotraqueal). Encaminhar para tomografia de
corpo inteiro para programação de possível intervenção cirúrgica.
49
GABARITO
Gabarito liberado pela banca: alternativa D
Comentário Medway
Olha a questãozinha de atendimento ao trauma sendo sutilmente introduzida na

pediatria! Gente, não se desesperem, poucas coisas são alteradas do ATLS adulto para o
pediátrico.

Os princípios gerais do ABCDE ainda são nosso eixo guia e é justamente isso que essa
questão explora. Então temos um paciente de 10 anos, vítima de atropelamento, com
redução do nível de consciência, pressão arterial inaudível e equimose periumbilical.
Alguma dúvida de que esse paciente está instável?

Equimose periumbilical é um sinal semiológico famoso, se lembram? Sinal de Cullen. Ele é
indicativo de hemorragia retroperitoneal. 15% dos pacientes com trauma fechado
submetidos a laparotomia apresentam hematoma retroperitoneal. Ele pode estar
presente em casos graves de pancreatite aguda também.

Além da equimose, o paciente apresentou hipotensão (PA inaudível), abdome tenso e
rebaixamento de nível de consciência, sinais claros de choque hemorrágico por
sangramento. Essa é uma indicação clara do ATLS para laparotomia exploratória. Estamos
diante de um paciente instável, não resta dúvidas de que ele precisa de abordagem
cirúrgica.

Sobre a reposição volêmica, o ATLS orienta iniciar com um bolus de 1 litro de solução
isotônica aquecida para adultos e 20 ml/kg para crianças e a partir da resposta do
organismo ao volume analisar a necessidade de continuar o seu uso .

Pronto, agora não tem mais motivo para errar, pessoal!

Para decidir a sequência correta de condutas, vamos seguir os passos do ATLS. Devemos,
então, garantir a abertura das vias aéreas, colocar colar cervical, realizar a intubação
orotraqueal (a banca não nos informa o glasgow do paciente, mas relata que está com
rebaixamento de consciência então podemos inferir que necessite de proteção de vias
aéreas com tubo), adquirir 2 acessos venosos periféricos calibrosos, administrar solução
cristalóide aquecida e lançar mão do uso de hemoderivados e drogas vasoativas caso não
haja melhora.

50
Por fim, devido à instabilidade hemodinâmica desse paciente, não resta dúvida, a
laparotomia exploradora tem indicação! Pegou?

A - Incorreta. Nosso paciente está instável, não vamos indicar tomografia!

B - Incorreta. Pegar acesso primeiro? Jamais!

C - Incorreta. Não adianta, esse paciente vai para cirurgia e não para tomografia!

D - Correta. Isso aí, galera. Seguindo direitinho o ATLS temos muito mais chances de salvar
nosso paciente.

E - Incorreta. Pegar acesso primeiro? Jamais!

Visão do Aprovado: Questão tranquila de responder se você já fez muitas questões de
trauma e está craque no atendimento do ATLS. Todas as alternativas estão praticamente
iguais, alterando apenas a reposição de cristalóides e a indicação de tomografia ou
laparotomia nesse caso, então guardem o principal, instabilidade é igual a laparotomia!
51
4 - Medidas Auxiliares ao Exame

Primário
Entendam por “medidas auxiliares” qualquer coisa que possa ajudar o

socorrista a obter informações de forma mais precoce e, por conseguinte,
permitirão intervenção assertiva.

Vamos falar de dispositivos e de exames complementares
separadamente, começando pelos dispositivos.

• Monitorização não invasiva: já falamos sobre MOVE, mas

precisamos dar nomes aos bois! No monitor cardíaco, podemos
visualizar os seguintes parâmetros: frequência cardíaca (FC),
pressão arterial (PA), eletrocardioscopia, frequência respiratória,
saturação de oxigênio e temperatura.
• Sondagem urinária: deverá ser realizada na ausência de
contraindicações (se já esqueceram, voltem no C pra relembrar!).
Lembrem: é o principal parâmetro para avaliar a perfusão tecidual e
nos permite avaliar a presença de hematúria.
• Sondagem gástrica: esse ponto não é 100% intuitivo, então vamos
dar aquela “gastada” de fisiopatologia. A resposta metabólica pós-
trauma leva ao aumento de catecolaminas (sistema adrenérgico),
resultando em gastroparesia. Estômago que não se mexe não se
esvazia. Estômago que não se esvazia pode levar a vômitos. Vômitos
no trauma são catastróficos (risco de broncoaspiração). De forma
simplificada, precisamos reconhecer 2 funções: reduzir a distensão
gástrica (e, indiretamente, diminuir o risco de broncoaspiração) e
pesquisa de hemorragia gastrointestinal. Mas, assim como na
sondagem urinária, precisamos estar atentos às contraindicações à
passagem de sondas nasais.
52

Os achados colocados na tabela acima devem levantar a suspeita de
fratura de base de crânio. O sinal do guaxinim se caracteriza por
equimose periorbital e o sinal de Battle por uma equimose retroauricular.
Se há suspeita de fratura de base de crânio não devemos, em
hipótese alguma, passar nada pelo nariz (seja tubo endotraqueal, seja
sonda), pelo risco de penetração desse dispositivo na cavidade craniana.

Legenda: Achados no exame físico que sugerem fratura de base de crânio
53

Chega de dispositivos, vamos para os exames complementares!

• Radiografias: exames que podem ser essenciais para alguns

diagnósticos, mas não devem, em hipótese alguma, atrasar a
reanimação do doente ou transferência para tratamento definitivo.
Podem ser realizados na própria sala de trauma ou após avaliação
primária e estabilização hemodinâmica.

• FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), eFAST
e lavado peritoneal diagnóstico: de maneira rápida, nos ajudam
no reconhecimento de sangramento intraabdominal. O eFAST
pode, ainda, diagnosticar pneumotórax e hemotórax. Não se
preocupem, falaremos muito sobre FAST nos capítulos de
trauma torácico e abdominal que estão por vir! Tudo no seu
tempo.
5 - Considerar Necessidade de
Transferência do Paciente
Acreditem: o exame primário é suficiente para determinarmos a

necessidade de transferência do paciente vítima de trauma. Se indicada,
a transferência não deverá ser retardada por nenhum motivo, salvo o
manejo clínico para estabilizar o doente. Exames complementares
devem ser usados com parcimônia, com o objetivo de ressuscitar,
estabilizar e garantir uma transferência segura até o serviço de referência.

54
6 - Exame Secundário
isso, moçadinha! Vencemos o ABCDE! Podemos e vamos seguir com um

pouco mais de tranquilidade para outras informações importantes, já
que salvamos o nosso paciente.

O exame secundário consiste em uma história clínica mais detalhada,
bem como o exame físico. Vale uma ressalva: essa etapa pode começar
depois do exame primário ou até mesmo simultaneamente, desde
que não haja prejuízo à avaliação primária!

No que diz respeito ao exame físico: deve ser detalhado e sistemático, na
seguinte ordem: cabeça, estruturas maxilofaciais, coluna cervical e
pescoço, tórax, abdome e pelve, períneo/reto /vagina, sistema
musculoesquelético e sistema neurológico.

Quanto à história clínica, devemos investigar o mecanismo de trauma,
presença de outras vítimas, gravidade do quadro de cada uma delas e
outras informações trazidas pela equipe de transporte ou pré-hospitalar.
Entender o mecanismo de trauma faz sentido, concordam? Um acidente
de carro a 80 km/h é completamente diferente de outro a 160 km/h!

55
Ainda na história clínica, para que não se esqueçam de perguntar o que é

mais relevante, gravem o mnemônico AMPLA.

7 - Medidas Secundárias ao Exame

Secundário
Com o paciente estável do ponto de vista respiratório e hemodinâmico,

podemos realizar outros exames complementares necessários para
investigação de lesões específicas:

• Urografia;
• Broncoscopia;
• Endoscopia digestiva alta;
• Colonoscopia;
• Ecocardiograma transesofágico;
• Tomografia computadorizada.
56
Por serem exames complexos, obviamente não são encontrados “em

qualquer lugar” e, por isso, devemos saber a hora certa de transferir o
doente.
8 - Reavaliação com Monitorização

Contínua
Já falamos sobre isso algumas vezes neste capítulo, mas tudo no trauma
é dinâmico. O paciente que estava super bem pode afundar e o paciente
que estava afundado, pode ressuscitar. Só podemos perceber - e até
prever - evoluções favoráveis ou desfavoráveis se estivermos
constantemente observando o doente.

Resolvemos o que mata mais, então podemos identificar e tratar lesões
“que matam menos”. A suspeita clínica será o nosso guia! Se algum
parâmetro importante se alterar, adivinhem qual a ordem da nossa
investigação: sim, o famigerado ABCDE!
9 - Cuidados Definitivos
Paciente estável, bem manejado na sala de trauma, fim do problema. Só

que não! Devemos achar o melhor lugar para esse doente continuar
recebendo cuidados adequados à extensa gama de possibilidades de
lesões, disfunções e complicações às quais uma vítima está sujeita nas
horas/dias subsequentes ao trauma. Esses cuidados podem ser
oferecidos na própria instituição do atendimento primário ou podem ser
em outro serviço após transporte apropriado do paciente.

Acreditem, fim do primeiro capítulo de cirurgia do Extensivo São Paulo.
Começamos bem, começamos com tudo e é bom demais podermos
falar: é só o começo!
57
Bibliografia
AMERICAN COLLEGE OF SURGIONS COMMITTEE ON TRAUMA .

Advanced Trauma Life Suport - ATLS. 10 ed, 2018
MEDICINA DE EMERGÊNCIA - ABORDAGEM PRÁTICA. Velasco, Brandão

Neto, Marino, Marchini, De Alencar, De Souza. 14 ed, 2020.
THE WALLS MANUAL OF EMERGENCY AIRWAY MANAGEMENT. Brown
III, Sakles, Wick. 5 ed, 2018

SABISTON TRATADO DE CIRURGIA. Towsend, Beauchump, Evers, Mattox.
20 ed, 2019.

ROON & CHRISTIANSEN,1979 - The Journal of Trauma: Injury, Infection,
and Critical Care: June 1979 - p 391-397

CIRURGIA CRANIOMAXILOFACIAL E CIRURGIA DE CABEÇA E
PESCOÇO.Neligan. 3 ed. 2015

TERAPIAS ATUAIS EM CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL. Bagheri, Bell,
Khan. 1 ed, 2013.

Rincon S, Gupta R, Ptak T. Imaging of head trauma. Handb Clin Neurol.
2016;135:447-477. doi:10.1016/B978-0-444-53485-9.00022-2

MARTINEZ JAB; PADUA AI & TERRA FILHO J. Dispnéia. Medicina,
Ribeirão Preto, 37: 199-207, jul. /dez. 2004

Wilson MH. Monro-Kellie 2.0: The dynamic vascular and venous
pathophysiological components of intracranial pressure. J Cereb Blood
Flow Metab. 2016;36(8):1338-1350. doi:10.1177/0271678X16648711
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Abordagem Inicial (Abcde)

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TRAUMA

1 - Preparação (“Antes do Atendimento”) 8

2 - Triagem (“Antes do Atendimento”) 9

3 - Exame Primário - ABCDE com Imediata 15

4 - Medidas Auxiliares ao Exame Primário 52

5 - Considerar Necessidade de Transferência do 54

7 - Medidas Secundárias ao Exame Secundário 56

8 - Reavaliação com Monitorização Contínua 57

Galerinha, vamos começar o Extensivo São Paulo de Cirurgia com o PÉ

1. Doenças do aparelho circulatório

Antes de tudo: ABCDE, ABCDE, ABCDE. Isso precisa estar medular

diagnósticos precisos e num menor intervalo de tempo. O segredo é

Moçadinha, seja no ACLS (Advanced Cardiovascular Life Support), seja no

• Segurança da cena: imaginem um acidente carro versus carro no

• Comunicar o hospital de destino: as equipes médica e não-médica

2 - Triagem (“Antes do Atendimento”)

Percebam que ainda não “atendemos” o(s) doente(s)! Estamos

• Múltiplas vítimas: apesar do número de vítimas, o hospital tem

• Desastre/Vítimas em massa: em contraponto, o hospital NÃO TEM

• Direcionar o paciente para o serviço mais adequado: concordam

• Distribuir as vítimas de acordo com o serviço: imaginem um

Você é plantonista de um pronto-socorro, e quatro pacientes, vítimas do mesmo acidente

A. Paciente IV, paciente II, paciente I e paciente III.

Gabarito liberado pela banca: alternativa B

Estamos diante de um acidente com múltiplas vítimas, em que o número de doentes e a

pneumotórax antes de seguir com o restante da avaliação. E se mesmo assim você

3 - Exame Primário - ABCDE com

Nosso querido ABCDE finalmente apareceu! ABCDE é importante mas já

Não passar para a próxima letra sem resolver os problemas da letra

não forem resolvidos, e assim por diante! Como acabamos de discutir: o A

A dupla dinâmica da via aérea: “colar e prancha”. Não podemos, em

estudando a coluna cervical e T1 (primeira vértebra torácica). Caso não

2) A via aérea está impérvia?

• Corpos estranhos na via aérea (não só na oroscopia, mas também

• Sangue ou outras secreções na via aérea;

• Fraturas (faciais, mandíbula, traqueia, laringe).

3) Via aérea tem risco de ficar impérvia?

• Hematoma em expansão ou enfisema subcutâneo no pescoço;

• Trauma maxilo facial importante;

• Sangramento de via aérea;

• Lesão química ou térmica em nariz, boca ou hipofaringe;

• Vômitos intensos recorrentes (nesses casos, vamos lateralizar o

Se o paciente estiver INconsciente, temos risco de obstrução da via aérea

Legenda: Chin Lift e Jaw Thrust, respectivamente

Fonte: ATLS, 10 edição

Legenda: Introdução da Cânula de Guedel

Fonte: ATLS, 10 edição

A via aérea definitiva está indicada em 3 situações:

• O paciente não está respirando (apneia);

• O paciente não está respirando direito (má oxigenação com

• O paciente vai parar de respirar (inconsciente, Glasgow ≤ 8,

• Tubo endotraqueal (orotraqueal ou nasotraqueal);

Se temos dispositivos de via aérea definitiva, por oposição, temos de via

• Cricotireoidostomia por punção;

Legenda Dispositivos de Via Aérea Temporários: A = Máscara Laríngea; B = Combitubo

Fonte: Imagem A: ATLS 10 ed

Fonte: Imagem B: The Walls Manual Of Emergency Airway Management, 5 edição

A via aérea definitiva preferencial é a IOT e, atualmente, não há

Sequência Rápida de Intubação: Hipnótico + Bloqueador

Por outro lado, a ventilação deve ser feita em casos de SatO2<93% no

3. Otimizar Pré-Intubação: é a hora de corrigirmos distúrbios

• Hipnótico: gravem o Etomidato. É uma excelente droga por ser

• BNM: gravem a succinilcolina (mas estejam MUITO atentos às