GINECOLOGIA ENDÓCRINA

CICLO MENSTRUAL
 CICLO MENSTRUAL GO

ÍNDICE

Introdução 3

O Eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovariano (HHO) 3

Fases e Duração do Ciclo Menstrual 10

- Fase folicular 11

- Fase lútea 16

A Prolactina e sua Interação com o Eixo HHO 19

None 20

Padrão Menstrual 22

Bibliografia 25

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Introdução

Que prazer receber vocês no Extensivo para começarmos a estudar

Ginecologia! A Ginecologia é assunto importante, que não foge muito do
arroz e feijão, e é uma delícia estudar! Aproveitem para fazer muitos
exercícios, porque nas provas temos que garantir essa grande cadeira da
GO!
Moçada, o estudo do ciclo menstrual pode parecer maçante, mas é
fundamental no entendimento de toda a ginecologia endócrina,
amenorreias e sangramento uterino anormal. A secreção de hormônios
de forma sincrônica e harmoniosa por diversos órgãos determina a
fisiologia menstrual e o funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise-
ovários (HHO). Este eixo recebe influência de outras glândulas, como
adrenais, e tireoide, e também dos próprios hormônios secretados na
hipófise, hipotálamo e ovários, por meio de feedbacks (retroalimentação).
O estudo do ciclo menstrual trata do entendimento da fisiologia do eixo
HHO, e da resposta ovariana e uterina aos hormônios envolvidos no
processo. Vale ressaltar aqui que o eixo prepara para a ovulação e futura
gestação.
Em torno de 20 semanas de idade gestacional, o feto com sexo biológico
feminino apresenta milhões de folículos primordiais. Quando da primeira
menstruação da menina, lá na menarca, restam pouco mais de 400.000
folículos, e em torno de 400 sofrerão o processo de ovulação, enquanto
os demais evoluem para atresia.

O Eixo Hipotálamo-Hipófise-Ovariano
(HHO)

O hipotálamo é responsável, a partir de comandos corticais, pela

liberação de GnRH (hormônio secretos de gonadotrofinas) de forma
pulsátil (Figura 1). Essa secreção é modulada:

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• Positivamente por neurotransmissores excitatórios - glutamato,

neuropeptídeo Y e norepinefrina;

• Negativamente por neurotransmissores inibitórios - endorfinas e

dopamina.

Fatores ambientais, como exercícios extenuantes, estresse e desnutrição,

também podem atuar como fatores inibitórios. 
 
Já a hipófise, estimulada justamente pela secreção pulsátil de GnRH que
desce através da haste hipofisária, é responsável pela produção de duas
gonadotrofinas: o FSH (hormônio folículo-estimulante) e o LH (hormônio
luteinizante). Vamos com calma para entender o funcionamento de cada
um:
 

• FSH: responsável pelo recrutamento e crescimento de folículos

ovarianos, além da seleção de dominância folicular.

• LH: estimula a luteinização das células somáticas foliculares (teca e

granulosa) e promove maturação e postura ovular.

Por fim, os ovários produzem os esteróides sexuais finais, a partir da

molécula de colesterol, num processo chamado esteroidogênese. Esse
processo não é exclusivo dos ovários, e também pode ocorrer na adrenal,
tecido adiposo, fígado e outros. O objetivo é “perder” carbonos a partir do
colesterol, produzindo: 
 

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O estradiol ovariano estimula a síntese e armazenamento de
gonadotrofinas, já a progesterona tem papel fundamental na liberação
delas pela hipófise, previamente estimulada pelo estrogênio.
 
Além da esteroidogênese, os ovários são responsáveis também pela
foliculogênese. Esses dois processos, associados à resposta endometrial,
regem o ciclo menstrual. 
 
Se liga nessa questão da USP-SP de 2017 abaixo:
 
Vejam essa questão de uma mulher que fazia uso de Sistema liberador
de levonorgestrel que, por si só, pode levar a amenorreia por atrofia
endometrial. Porém, mesmo após retirada do dispositivo, a paciente
mantém-se em amenorreia, e com teste da progesterona negativa. Isso
significa que não há estímulo estrogênico para proliferação endometrial
(logo, com o teste da progesterona, não há sangramento). O FSH é baixo,
fechamos então em um hipogonadismo (há evidências de
hipoestrogenismo) hipogonadotrófico (o FSH, hormônio produzido pela
hipófise, está baixo). Lembra que estresse e exercícios extenuantes
podem levar a inibição da secreção do hipotálamo? A mulher é
maratonista! Imagina a grade de treinamentos dela. Logo, trata-se de
uma amenorreia hipotalâmica, fechou? 
 

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Figura 1: Representação do Eixo HHO e o feedback negativo exercido.

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QUESTÃO

Mulher de 27 anos, maratonista, G1P1 (vaginal há 7 anos), utilizava Dispositivo Intrauterino

(DIU) liberador de progestogênio há 8 meses, quando o retirou por desejo pessoal. Desde
então, permanece com seu treinamento habitual e utiliza preservativo como contraceptivo.
Queixa-se de não ter apresentado fluxo menstrual desde a retirada do DIU. Exame de beta-
hCG negativo. Foi medicada com medroxiprogesterona 10 mg ao dia por 10 dias, sem
apresentar sangramento genital. Dosagem de FSH = 1,2 mUl/ml e de LH = 2,1 mUl/ml.
Ressonância magnética de sela túrcica normal. A principal hipótese diagnóstica para a
origem do quadro de amenorreia é:

A. Hipófise.
B. Hipotálamo.
C. Ovários.
D. Útero.

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GABARITO

Gabarito liberado pela banca: alternativa B

Comentário Medway

Galera, esse é o tipo de questão que você só deve ler a PRIMEIRA PALAVRA e já tem que
saber a resposta!!!!

Viu maratonista numa questão de GO, já saiba que é uma questão sobre amenorreia
perguntando a causa da mesma... e você DEVE saber que é causa hipotalâmica! Mas por
que?? 

Sob a circunstância de prática de exercícios extenuantes a secreção pulsátil do GnRH está

alterada, redundando numa diminuição da produção de LH e FSH que, por sua vez,
acarreta decréscimo dos esteróides ovarianos.Assim, o exercício em excesso e a
disponibilidade de energia estão sendo investigadas como as causas potenciais da
interrupção do gerador do pulso de gonadotrofina.

Contudo, o primeiro exame a ser solicitado em caso de amenorréia secundária é o beta-

HCG para descartar gestação. 

Nossa paciente tem 27 anos, é maratonista e apresenta amenorréia secundária há 8 meses

(sem novos sangramentos após a retirada do DIU liberador de levonorgestrel. Além disso,
exames laboratoriais descartaram gravidez e evidenciaram um hipogonadismo-
hipogonadrotrófico (gonadotrofinas diminuídas), clássico da amenorréia hipotalâmica.

A - Incorreta. As etiologias hipofisárias também são causas de hipogonadismo-

hipogonadrotrófico, contudo não há nada na história clínica que nos faça pensar em
hiperprolactinemia ou hipotireoidismo (principais causas de amenorréia secundária
hipofisária).

B - Correta. É exatamente essa a origem da amenorreia da mulher atleta!

C - Incorreta. O problema não está nos ovários, e sim no estímulo do GnRH sobre o FSH e
LH. Em casos de causas ovarianas estaríamos diante de um ipogonadismo-
hipergonadrotrófico (gonadotrofinas elevadas).

D - Incorreta. Causas uterinas também não por hipogonadismo-hipogonadrotrófico. Neste

caso temos a dosagem de FSH normal ou levemente elevada.

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Visão do aprovado: As mulheres atletas costumam possuir uma tríade composta por
distúrbios alimentares, amenorréia e osteoporose. Sempre ficar atento nessas questões
que envolvem atletismo. Não perde tempo nessa questão!!! Aproveite e use o tempo para
questões mais complexas!

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Fases e Duração do Ciclo Menstrual

Por convenção, o primeiro dia da menstruação é o Dia 1 do ciclo. As fases

do ciclo são:

• Folicular: tem início na menstruação, e termina no dia antes ao pico

do LH;

• Lútea: inicia no dia do pico do LH e termina na véspera da

menstruação. 

A fase lútea é fixa, e tem 14 dias; o que vai mudar a duração do ciclo é a
fase folicular, que varia. Assim, um ciclo normal dura entre 24 e 38 dias.
Geralmente existe pouca variação dos ciclos dos 20 aos 40 anos, havendo
mais irregularidade nos extremos da vida reprodutiva. Após os 40 anos,
por exemplo, o ciclo tende a ter intervalos intermenstruais menores, em
decorrência do encurtamento da fase folicular. 
 
Vejam a Figura 2, que mostra direitinho os processos hormonais,
ovarianos e endometriais. 
 
 
 

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Figura 2: Representação do ciclo menstrual em relação a secreção hormonal,

temperatura basal, ciclo ovárico e ciclo uterino. 

***Fonte: Uptodate.

Fase folicular

As concentrações de estradiol e progesterona são baixas no início desta

fase, assim, a liberação de GnRH  aumenta em frequência, levando a um
aumento das concentrações de FSH (vamos acompanhando junto com a
Figura 2). Ocorre então o recrutamento de novos folículos, e a
dominância de um deles. A produção de estrogênio a partir de então

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aumenta através do estímulo de FSH em células da granulosa. O

endométrio torna-se proliferativo sob ação do estradiol, e forma-se a
imagem típica trilaminar (Figura 3). O desenvolvimento folicular ovariano
depende de níveis basais de androgênios. 

A Inibina B, secretada a partir dos folículos recrutados, age suprimindo o

aumento do FSH, e então há um aumento da pulsatilidade do LH. A visão
ultrassonográfica nesta fase é representada pelas Figuras 4 e 5.
 
 
 

Figura 3: Ultrassonografia pélvica demonstrando endometrio proliferativo, trilaminar.

 
 

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Figura 4: Ultrassonografia pélvica demonstrando ovário na fase folicular. A seta aponta o

folículo dominante. 

*** Fonte: Uptodate

 
 

Figura 5: Ultrassonografia pélvica demonstrando ovário próximo à postura ovular. A seta

aponta o cumulus oophorus (conjunto de células adjacentes ao ovócito no folículo

ovariano).

***Fonte: Uptodate

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A fase folicular ovariana corresponde às fases menstrual e

proliferativa endometrial.
 
 

A semana que antecede a postura ovular é marcada pelo aumento das

concentrações de estradiol e Inibina A, e as concentrações de FSH e LH
caem por conta dos hormônios ovarianos produzidos. Com um único
folículo dominante selecionado, os demais folículos recrutados evoluem
para atresia e o aumento da produção de estradiol em um certo nível
dispara um “gatilho“ que leva a um estímulo gerador do pico do LH. 

O hormônio antimulleriano (AMH) é secretado por folículos antrais, e

relaciona-se com a reserva ovariana. Sua dosagem não varia ao longo do
ciclo menstrual. Veremos mais a fundo no capítulo de Infertilidade
conjugal.
 
 
 

 
 
 
A foliculogênese representa o processo de desenvolvimento desde o
Folículo primordial, parado na prófase I da meiose desde a vida

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embrionária da mulher, até a postura ovular. O crescimento folicular

envolve as seguintes etapas:

1. Folículo primordial - envolto por uma única camada de células da

granulosa.

2. Folículo primário  - as células da granulosa se multiplicam, e

há diferenciação das células do estroma em teca (interna e
externa).

3. Folículo pré-antral - oócito maior e coberto pela zona pelúcida,

crescimento do folículo depende mais diretamente do FSH. A
produção de estradiol pela aromatização nas células da granulosa é
intensa nesta fase.

4. Folículo antral - formação do cumulus oophorus ( Figura 5). A

seleção do folículo dominante ocorre do 5º-7º dias do ciclo. Tal
folículo apresenta alta sensibilidade ao FSH, mesmo com a queda
dos níveis séricos deste hormônio.

5. Folículo de Graaf (ou folículo maduro ou pré-ovulatório) -

produção de grandes quantidade de estrogênio, determinante
para o pico de LH, que interagem com células da granulosa do
folículo dominante, que passam a produzir progestagênio.

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Fase lútea

Com o pico do LH, o oócito (que estava parado na prófase I), completa
sua primeira divisão meiótica e é liberado do folículo aproximadamente
36 horas após o pico. As concentrações de LH na urina podem ser usadas
para estimar o momento da ovulação em mulheres que praticam coito
programado (conhecido como teste da ovulação).
Mesmo antes da postura ovular, as células da granulosa começam a
sofrer processo de luteinização, e produzir progesterona, que reduz
rapidamente o estímulo de LH. O endométrio aqui pára de se proliferar, e
passa a se organizar em glândulas, quando o chamamos de “secretor”.
Na ultrassonografia, perde-se o caráter trilaminar do endométrio, que fica
mais homogêneo, conforme a Figura 6. 
 

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Figura 6: Ultrassonografia pélvica demonstrando endométrio brilhante e homogêneo,

típico da fase secretora.

A fase lútea ovariana corresponde à fase secretora endometrial, com

glândulas tortuosas e dilatadas no endométrio.

O corpo lúteo agora passa a produzir, além da progesterona, e inibina A.

Quando não há fertilização do óvulo, a queda da secreção de LH leva a
redução progressiva da produção de progesterona e estradiol pelo corpo
lúteo. Com isso, o suprimento sanguíneo endometrial é perdido, levando
à descamação endometrial e consequentemente à menstruação. Com a
queda da produção hormonal pelo corpo lúteo o eixo hipotalâmico é
liberado do feedback negativo, aumentando a produção de FSH e
instaurando um novo ciclo.

Quando há fertilização, o embrião produz gonadotrofina coriônica,

responsável por manter o corpo lúteo e a produção de progesterona por
mais tempo. As inibinas atingem sua concentração máxima no meio da
fase lútea, e decaem caso não haja gestação, a fim de possibilitar um
novo ciclo.

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A Prolactina e sua Interação com o Eixo

HHO

Secretada pela hipófise anterior, a secreção da prolactina é pulsátil e, ao

contrário da maioria dos hormônios hipofisários, a regulação vinda do
hipotálamo é majoritariamente negativa. Ou seja, a dopamina, secretada
no hipotálamo (também chamada de Fator Inibidor da Prolactina), inibe
a secreção da prolactina. Existem outros estímulos que podem levar a
aumento da produção de prolactina, a saber:
 
Drogas como neurolépticos, antidepressivos tricíclicos, inibidores da
monoaminoxidase, alguns anti-hipertensivos, medicamentos de ação
gastrointestinal e alguns inibidores seletivos da recaptação da
serotonina. 

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• Lembrar também das drogas ilícitas (heroína, cocaína, anfetamina,

morfina)

• Estresse ou exercícios físicos

• Manipulação mamária 

Os níveis de prolactina estão diretamente relacionados com a inibição do

eixo HHO, levando a irregularidade menstrual (desde ciclos mais curtos
com insuficiência lútea, mais longos, ou até amenorreia). Esse fenômeno
é secundário a um hipogonadismo hipogonadotrófico, com sinais de
hipoestrogenismo, como secura vaginal, dispareunia, disfunção sexual,
até redução da densidade mineral óssea. Há relação com infertilidade
também pela anovulação crônica. 
 
Atenção: a galactorreia não é um sinal específico do aumento deste
hormônio, uma vez que pode haver indivíduos normoprolactinêmicos
com este sinal, ou níveis muito elevados de prolactina, sem galactorreia
associada.
 
Vale ainda ressaltar a interferência entre a prolactina e o TRH, estando
associada a hiperprolactinemia em cerca de 40% das mulheres com
hipotireoidismo primário. Mulheres em amenorreia, por exemplo, devem
ter a dosagem de prolactina e TSH para descartar possíveis interferências
com o eixo.

None

Existe uma teoria, que o povo ama colocar em questões de prova, que
traduz a produção de estrogênio no folículo pré antral em
desenvolvimento, a esteroidogênese ovariana. A Figura 7 nos mostra
que, nas células da Teca, existem receptores para LH, e a partir do
estímulo deste hormônio, usando o colesterol, formam-se androgênios

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 CICLO MENSTRUAL GO

(androstenediona e testosterona). Estes androgênios então são

transportados para células da granulosa onde, por estímulo do FSH,
servem como substrato para produção de estradiol e estrona (através de
um processo de aromatização).
 
 

Figura 7: Teoria das duas células e duas gonadotrofinas.

***Fonte: tratado de ginecologia da Febrasgo

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Padrão Menstrual

Usam-se várias definições para categorizar o período menstrual como

normal ou anormal. Vamos nos guiar, portanto, no padrão de
normalidade da Febrasgo, conforme a Tabela 1. Em 2018 a FIGO
(Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia) atualizou o
conceito de sangramento normal e anormal, descrito na Tabela 2.
 

22
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Fonte: The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and

classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018

revisions. Malcolm G. Munro  Hilary O.D. Critchley  Ian S. Fraser  for the FIGO Menstrual

Disorders Committee.

 
Percebam que, com as atualizações de 2018, aquela nomenclatura antiga
de metrorragia, hipermenorreia, oligomenorreia, entre outras, deixou de
ser usada. A partir de agora tratamos os parâmetros como “normal” e
“anormal”, sendo que dentro deste temos algumas variações. Notem
também que, pela atualização da FIGO, não determinamos em mililitros
uma quantidade normal de sangramento, e isso pode variar de mulher
para mulher, sendo anormal aquilo que sai do habitual dela. 

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Pronto, vamos para a trilha pós aula e, durante seu estudo de outros
capítulos de ginecologia, pode ser necessário passar os olhos neste
capítulo novamente.

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Bibliografia

Tratado de ginecologia Febrasgo / editores Cesar Eduardo Fernandes,

Marcos Felipe Silva de Sá; coordenação Agnaldo Lopes da Silva Filho ...[et
al.]. - 1. ed. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2019.

Ginecologia de Williams [recurso eletrônico] / Hoff man ... [et al.] ;

tradução: Ademar Valadares Fonseca ... [et al.] ; [coordenação técnica:
Suzana Arenhart Pessini ; revisão técnica: Ana Paula Moura Moreira ... et
al.]. – 2. ed. – Dados eletrônicos. – Porto Alegre : AMGH, 2014.

Corrine K Welt, MD. Physiology of the normal menstrual cycle. Disponível

em: <https://www.uptodate.com/contents/physiology-of-the-normal-
menstrual-cycle?
search=menstrual%20cycle&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=d

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