Introdução ao casal:

Foi atribuido ao grupo um caso clínico de um casal aparentemente saudável, com hábitos dentro da
normalidade. Ainda assim, o casal sente dificuldade em engravidar há 4 meses e recorreu a um
ginecologista para averiguar a situação. Perante a situação, o especialista recomendou a realização
de exames que demonstraram o seguinte:

Em relação a António Costa, homem de 30 anos e sem historial de infertilidade na sua família,
apresenta os exames físicos gerais e genital completamente normais. Através de um exame
complementar, o espermograma, foi possivel analisar a composição do sémen e averiguar que todos
os valores estavam dentro da normalidade, segundo a Organização Mundial de Saúde. ( Tabela)

Em relação a Sónia Ferreira, mulher de 26 anos, de 47kg e 1,68m e sem historial de infertilidade na
sua familia, enfrenta agora algumas dificuldades em ter a sua primeira gravidez. A sua primeira
menstruação ( menarca) terá sido aos 12 anos e terá sido pelos 19 anos que foi diagnosticada com
uma anorexia nervosa. Esta disfunção alimentar é uma doença que envolve componentes
psicológicos, fisiológicos e sociais. Atualmente, apresenta amenorreia ( ausência de menstruação),
sempre recorreu ao preservativo como método contraceptivo antes de tentar engravidar e nunca fez
cirurgias na zona abdominal nem teve gestações nem abortos anteriores.

Através do exame mamáriou, detetou-se galactorreia, isto é, a existência de produção e secreção de

leite mamário.

A Galactorreia é uma situação que está, geralmente, associada a problemas ao nível da hipófise,
como tumores, normalmente associados à hiperprolactinemia. Este problema manifesta-se por
produção de leite fora do período pós-parto (galactorreia), alterações dos ciclos menstruais ou perda
dos mesmos (amenorreia), infertilidade, diminuição do desejo sexual e osteoporose. Assim, o lobo
anterior da hipófise sofre alterações na sua atividade secretora, passando a secretar uma maior
concentração de prolactina, hormona responsável pelo aumento das mamas e da secreção de leite
pelas glândulas mamária. Tendo em conta que Sónia Ferreira apresenta não só galactorreia como
também amenorreia, é seguro afirmar que a sua causa de infertilidade esteja associada à
hiperprolactinemia.

Deste modo, a infertilidade do casal está associada, somente, à infertilidade feminina

---------------------------------------------------------------------------------------------

 Secura vaginal devido a baixos níveis de estrogênio

 Às vezes, excesso de pelo no corpo (hirsutismo)

--------------------------------------------------- AO VERIFICAR O ESTUDO

HORMONAL CORROBORA-SE A TEORIA DE QUE A HIPOFISE ESTA
ALTERADA-----------------------------------------------------------

Interlúnios irregulares (ciclos) e cataménios curtos ( menstruação

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Introdução ao assunto

A nosso ver, a estimulação ovárica seria a maneira mais simples e económica de resolver este
problema de infertilidade.

A EOC é definida pelo uso de medicamentos hormonais para estimular o crescimento e

amadurecimento dos folículos (estruturas ovarianas que abrigam os óvulos). O estímulo é
geralmente utilizado para processos de reprodução medicamente assistida como inseminação
intrauterina e Fertilização in vitro. Com a estimulação ovarica é possível obter mais folículos
maduros e, consequentemente, mais óvulos para a fecundação, aumentando, dessa forma, as
chances de fecundação e, consequentemente, de sucesso gestacional. Sendo indicada para mulheres
com distúrbios de ovulação, a estimulaçao ovarica é um processo de reprodução medicamente
assistida que ajuda mulheres com dificuldades no desenvolvimento, amadurecimento ou ruptura do
folículo, e que, assim,impedem a ovulação.Assim, tendo em conta que os exames de ecografia
revelam que não existe desenvolvimento de folículos ováricos, julgamos ser o processo mais
adequado.

A estimulação ovárica passa por 3 etapas:

 Tratamento com gonadotropinas para estimular o desenvolvimento de

múltiplos folículos
 Tratamento com agonistas ou antagonistas para controlar o ciclo e impedir que
a ovulação ocorra precocemente
 Indução da ovulação 36 a 38 horas antes da colheita dos óvulos

1- Estas medicações podem ser tanto orais quanto injetáveis, sendo que em alguns esquemas
podem ser incluídos a associação das duas formas. As medicações orais, como o citrato de
clomifeno, são produzidas em laboratório e regulam a liberação das gonadotrofinas (FSH e
LH) já produzidos pela glândula hipófise da mulher. Estas gonadotrofinas, por sua vez,
estimularão o crescimento dos folículos ovarianos. Contudo, nem sempre as medicações
orais resolvem o problema ou são adequadas e por isso pode se recorrer a medicações
injetáveis.As medicações injetáveis tem estrutura química semelhante às gonadotrofinas e o
seu uso simula o efeito do FSH e LH (hormônios do ciclo menstrual) do próprio
corpo.Existem medicações só com FSH, só com LH, ou a combinação destes dois hormônios
em proporções específicas. Normalmente as injeções são de uso diário, porém existem
medicações “de depósito”, que após a aplicação são liberadas no corpo e tem duração de
até 7 dias. As injeções de FSH são administradas no início do ciclo menstrual,
geralmente durante cerca de duas semanas.1 Estas estimulam os ovários a desenvolver
e amadurecer vários folículos. Injeções de LH podem ser administradas juntamente com
FSH para reforçar a estimulação e amadurecimento dos óvulos.
 2- O tratamento com agonistas ou antagonistas da GnRH são uteis no controlo do ciclo
menstrual e garantir que a ovulação ocorra no momento exato.Assim, é regulada a produção
de FSH e LH, impedindo que ocorra uma ovulação repentina antes de os óvulos estarem
suficientemente desenvolvidos e maduros para serem recolhidos pelo médico.
Ao passo de que os agonistas são responsáveis por se associar aos recetores celulares e
ativarem-no de modo que ocorra o mecanismo fisiológico, isto é, a produção de FSH e LH, os
antagonistas fazem o processo inverso, isto é, ligam-se a determinados receptores celulares
porém sem ativá-los, impedindo que os componentes que o ativariam de se ligarem.
3- Quando os óvulos já estão em fase final de maturação, a maioria das mulheres recebe
uma injeção para indução de ovulação com gonadotropina coriónica humana (hCG) de
forma a desencadear o processo.1 Isto estimula os ovários a concluir a maturação e
induzir libertação dos óvulos.1

Estimulação ovariana controlada (EOC) – Entenda melhor! (ceferp.com.br)

Por quanto tempo se usa a medicação? Na medicação estimulante ovariana, de via oral, cerca de cinco
dias é o mais frequente. No entanto, para os injetáveis, o tempo de uso seria de oito a doze dias em média.

A estimulação ovariana reduz a reserva de óvulos?

O que uma estimulação ovariana faz é incrementar o desenvolvimento de folículos e maturar os óvulos
daquele ciclo específico

Estimulação ovariana engorda? O ciclo de estimulação envolve uma rotina específica de datas marcadas
para receber medicação. A ansiedade durante o processo pode levar a um estado psicológico em que as
escolhas alimentares possam resultar em ganho de peso. “Mas o ovário aumenta, sim, então a região
pélvica e abdominal pode ficar mais inchada, porque estamos provocando uma estimulação em que os
folículos estão crescendo e maturando. Isso é desejado e um dos efeitos que pode ocorrer.
Algumas pacientes também vêm já com uso de outras medicações. Isso precisa ser relatado aos
profissionais antes, para que possamos avaliar possíveis reações no processo”, detalha. Eventualmente,
podem ser necessários medicamentos de preparo, de sensibilização ovariana, para melhorar a resposta do
ciclo subsequente, mas isso requer a análise individual de cada paciente.
Atividade sexual e atividades físicas estão liberadas? “Nos casos em que há evolução de poucos
folículos, como no Coito Programado e na Inseminação, sim. Mas em casos de tratamentos como
reprodução assistida e fertilização in vitro, em que há um hiperestímulo ovariano – o ovário realmente
cresce, incha, fica pesado –, pode haver distensão do ligamento ovariano, inclusive com aumento da
sensibilidade local. Em casos mais graves, o esforço físico pode acarretar situações extremas como a
torção ovariana. Então, restringe-se a atividade física. Quanto à atividade sexual, dependendo

Existem diferenças da estimulação e da indução nas técnicas de baixa (RSP e IA) e de alta
complexidade (FIV), principalmente em virtude do controle que devemos ter sobre o
processo de fecundação.
Como nas técnicas de baixa complexidade não temos a possibilidade de definir quantos
óvulos serão fecundados, uma vez que a fecundação acontece naturalmente dentro do
organismo, a estimulação precisa ser menos intensa para evitar gestações múltiplas e outras
complicações.

Dessa forma, na RSP e na IA o estímulo é menos intenso. O objetivo é obter no máximo três
folículos dominantes.

do tipo de procedimento e da sensibilidade da pessoa, está liberada”, explica Nakagawa.

Na FIV, tanto a fecundação como o cultivo dos embriões ocorrem em laboratório, permitindo
uma intensidade mais alta do estímulo ovariano. Mesmo que a mulher produza 20 óvulos,
podemos fecundar todos e transferir a quantidade permitida pelo Conselho Federal de
Medicina (CFM), mantendo os outros embriões congelados.

Quanto mais óvulos tivermos para um ciclo de FIV, maiores serão as chances de sucesso,
pois a qualidade embrionária varia e nem todos os embriões formados são viáveis.

No entanto, o processo de estimulação ovariana tem limites e deve ser controlado para evitar
a síndrome do hiperestímulo ovariano, condição rara atualmente.

Protocolos de estimulação ovariana controlada

Os protocolos de estimulação ovariana controlada (EOC) são divididos de

acordo com a fase do ciclo em que se encontra a paciente, a saber: fase
folicular inicial (sem folículo dominante), fase folicular tardia (com
folículo dominante) e fase lútea. A dosagem de gonadotropinas empregada
é determinada com base na contagem de folículos antrais (FA), uma vez
que não há tempo para se determinarem os níveis de hormônio anti-
Mülleriano.

Início da fase folicular

Se não houver folículo dominante (> 10mm), a estimulação será iniciada

com 150 a 300 UI de FSH recombinante ou hMG; com mais de 15 FA,
prescrevem-se 150 UI; entre 10 e 15 FA, 225 UI e com menos de 10 FA,
300 UI. Independentemente de receptores hormonais, todas as pacientes
farão uso de 5mg de letrozol diariamente, iniciando-se juntamente com o
FSH ou hMG. No sexto dia de estímulo será feito o primeiro controle
ecográfico. O análogo antagonista (0,25mg) será introduzido na presença
de folículo ≥ 14mm. O desencadeamento da ovulação será feito na
presença da maioria dos folículos ≥ 19mm, com 0,2mg de triptorelina.
Nesse momento, serão dosadas as concentrações séricas de estradiol e
progesterona. A aspiração folicular será programada para 35-36 horas
depois da administração da triptorelina.

Fase folicular tardia

Se houver folículo dominante (> 10mm), a conduta deverá ser baseada na

urgência de se iniciar a quimioterapia. Se houver tempo, continua-se a
estimular o folículo dominante com 75 UI de FSH ou hMG, juntamente
com antagonista e letrozol, e desencadeia-se a ovulação com triptorelina
0,2mg quando o folículo atingir 19mm. Aspira-se o folículo e vitrifica-se o
oócito obtido. Após a aspiração, administra-se antagonista do GnRH por
dois a três dias e reinicia-se o estímulo apenas com gonadotropinas (150 a
300 UI) e 5mg de letrozol. Estradiol e progesterona são dosados no dia da
administração da triptorelina, no dia da aspiração do folículo e no dia de
início da nova estimulação. A conduta na segunda estimulação será a
mesma usada no início da EOC na fase lútea. Se o início da quimioterapia
for urgente, desconsidera-se o folículo dominante e inicia-se a estimulação
com FSH recombinante ou hMG, antagonista e letrozol usados
concomitantemente até o dia do desencadeamento da ovulação, nos
mesmos moldes anteriores.

Fase lútea

Se a estimulação se inicia na fase lútea, administra-se 0,25mg de

antagonista por dois dias. Após esse período, inicia-se a estimulação com
150 a 300 UI de FSH recombinante (na fase lútea, não usar hMG) e
letrozol 5mg. O antagonista só será reintroduzido com folículo ≥ 14mm. A
partir de então, a mesma conduta dos itens anteriores será adotada.

Considerações finais
Se houver imuno-histoquímica com receptor hormonal positivo, além do
letrozol a paciente fará uso de 20mg de tamoxifeno, diariamente, enquanto
durar a estimulação, principalmente quando se trata de quimioterapia
neoadjuvante. Quando se usar antagonista para luteólise, início da EOC na
fase lútea, preconizamos dosar estradiol e progesterona antes do início do
antagonista e antes do início do FSH, além do dia do desencadeamento da
ovulação. Reiteramos que todas as pacientes devem receber, durante a
EOC, letrozol 5mg, diariamente, até o dia do desencadeamento da
ovulação, independentemente da imuno-histoquímica. Com o início da
EOC na fase lútea, não devem ser usadas gonadotropinas que contenham
LH em sua formulação.
 O clomifeno é um agonista parcial do receptor dos estrogénios, cuja administração inibe
os efeitos dos estrogénios no hipotálamo estimulando GnRH que irá agir sobre
a hipófise. Compete com o estrogênio endógeno nos receptores estrogênicos
hipotalâmicos, produzindo aumento da secreção do hormônio liberador de
gonadotrofina (GnRH) e dos níveis do hormônio luteinizante (LH) e do hormônio folículo
estimulante (FSH) o que resulta em estimulação ovariana, com conseqüente
maturaçãodo folículo ovariano e desenvolvimento do corpo lúteo. A redução desses
efeitos diminui o efeito de feedback negativo sobre a glândula, que produz quantidades
maiores de FSH e LH que estimulam o desenvolvimento dos folículos e a ovulação.

1- O tratamento com Gonadotropinas

Quando o tratamento com Clomifeno não é eficaz ou não é indicado, recorre-se ao
tratamento com Gonadotropinas, nomedamente a hormona foliculo estimulante (FSH) e
a hormona luteo estimulante (LH). No inicio do ciclo menstrual, verifica-se uma elevada
atresia folicular em resultado da baixa concentração das hormonas ováricas. Assim,
para que o desenvolvimento folicular seja assegurado a estimulação ovárica é utilizada
para manter as concentrações de gonadotropinas. O objetivo é suprir o declínio de FSH
e LH, que geralmente ocorre no início do ciclo menstrual. Porém, é de realçar que,
sendo o tratamento com gonadotropinas mais eficaz do que o tratamento com citrato de
Clomifeno, existe um risco acrescido de:

Síndrome de hiperestimulação ovárica (OHSS) — uma condição caracterizada pelo

desenvolvimento de muitos folículos
Gravidez múltipla

Após o tratamento com Gonadrotopinas deve de ocorrer

a estimulação ovárica é normalmente utilizada em conjunto com ciclos de fertilização in vitro (FIV),
inseminação intrauterina (IIU) e injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI).

Há 3 passos básicos associados à estimulação ovárica:4

 Tratamento com gonadotropinas para estimular o desenvolvimento de

múltiplos folículos
 Tratamento com agonistas ou antagonistas para controlar o ciclo e impedir que
a ovulação ocorra precocemente
 Indução da ovulação 36 a 38 horas antes da colheita dos óvulos

As mulheres submetidas a estimulação ovárica devem ser seguidas através da

realização de ecografias ao longo de todo o tratamento1

Normalmente, o corpo da mulher aumenta os níveis de LH num certo momento

do ciclo menstrual, a fim de desencadear a ovulação.4 No entanto, isto não
acontece em algumas mulheres.2 Por isso, é necessária uma injeção de outra
hormona (gonadotropina coriónica humana; hCG) para desencadear a ovulação
durante a fase final da estimulação ovárica.4
Isto leva a que o médico saiba o momento exato em que a ovulação ocorre,
permitindo a realização de outros tratamentos no momento adequado,
aumentando assim as suas hipóteses de engravidar.

rotocolo com Citrato de Clomifeno

O tratamento com citrato de clomifeno é o mais adequado para mulheres que têm
disfunção ovulatória e idade inferior a 40 anos, e cujo parceiro, a existir, é fértil.
Este é o mais antigo e, provavelmente, o mais utilizado dos medicamentos
envolvidos no tratamento da infertilidade.

Se esta terapêutica não se revelar eficaz, poderá ser necessário o recurso a

medicamentos contendo hormonas gonadotrofinas (FSH e LH).

Contacte-nos para uma explicação mais detalhada sobre o processo. Respondemos

num período máximo de 48h.

Protocolo com Gonadotrofinas

Quando o tratamento com citrato de clomifeno não funciona ou não está indicado,
poderá ter que se recorrer a medicamentos que contêm gonadotrofinas. Trata-se de
hormonas que atuam, estimulando directamente os ovários, promovendo o
desenvolvimento folicular e a produção de ovócitos.

As duas principais gonadotrofinas são a Hormona Folículo-Estimulante (FSH) e a

Hormona Luteinizante (LH).

Nas mulheres, a FSH e a LH exercem acções distintas mas complementares sobre:

 o crescimento e desenvolvimento dos folículos ováricos;

 a síntese e secreção das hormonas ováricas mais importantes (como é o caso
dos estrogénios e da progesterona).

A FSH estimula o desenvolvimento folicular, enquanto a LH é a hormona mais

importante na fase luteínica.

Diminuição ou desequilíbrio nos níveis de FSH e LH podem levar a situações de

anovulação (ausência de ovulação) e infertilidade.

As gonadotrofinas são administradas por via injectável e são dos medicamentos

mais utilizados no tratamento da infertilidade. Quando os ovários estão
adequadamente desenvolvidos é administrada uma injeção da hormona hCG
(gonadotrofina coriónica humana). Esta vai desencadear o processo de ovulação e a
consequente libertação de ovócitos.

Este tipo de medicamentos são também utilizados para estimular a ovulação nos
ciclos de IIU, FIV e ICSI, ou em ciclos com coito programado.

Frequentemente a administração de gonadotrofinas é feita em conjunto com outros

medicamentos, como os agonistas ou os antagonistas da hormona libertadora de
gonadotrofina (GnRH).

Fale connosco sobre qualquer questão que tenha. Num máximo de 48h receberá
uma resposta.