Introdução ao casal:

Se, ao longo de 2 anos de relações sexuais regulares sem recorrer a qualquer tipo de método
contracetivo, não ocorrer uma gravidez viável, é possível inferir que existe infertilidade conjugal (o
casal é infértil). De acordo com dados recentes, cerca de 10% dos casais é diagnosticado com
infertilidade e metade destes podem necessitar de tratamentos de reprodução medicamente
assistida. Estes tratamentos visam por si aumentar a probabilidade de sucesso de uma fecundação,
de modo a que ocorra uma gestação viavél.

Foi atribuido ao grupo um caso clínico de um casal aparentemente saudável, com hábitos dentro da
normalidade. Ainda assim, o casal sente dificuldade em engravidar há 4 meses e recorreu a um
ginecologista para averiguar a situação. Perante a situação, o especialista recomendou a realização
de exames que demonstraram o seguinte:

Em relação a António Costa, um homem de 30 anos e sem historial de infertilidade na sua família,
apresenta os exames físicos gerais e genital completamente normais. Através de um exame
complementar, o espermograma, foi possível analisar a composição do sémen e averiguar que todos
os valores estavam dentro da normalidade, segundo a Organização Mundial de Saúde. ( Tabela)

Sónia Ferreira, mulher de 26 anos, de 47kg e 1,68m e, portanto, com IMC 16,7 não tem qualquer
historial de infertilidade na sua familia. Contudo, enfrenta agora algumas dificuldades em ter a sua
primeira gravidez. A sua primeira menstruação ( menarca) terá sido aos 12 anos e terá sido pelos 19
anos que foi diagnosticada com uma anorexia nervosa. Esta disfunção alimentar é uma doença que
envolve componentes psicológicos, fisiológicos e sociais. Atualmente, apresenta amenorreia
( ausência de menstruação), sempre recorreu ao preservativo como método contraceptivo antes de
tentar engravidar e nunca fez cirurgias na zona abdominal nem teve gestações nem abortos
anteriores.

Através do exame mamáriou, detetou-se galactorreia, isto é, a existência de produção e secreção de

leite mamário.

Mas como podemos relacionar a amenorreia com a galactorreia? Por um lado, a amenorreia, isto é,
ausência da menstruação deriva de problemas relacionados com a desequilíbrio dos níveis
plasmáticos de estrogéneos e de progesterona. Por sua vez, o controlo da produção das hormonas
ováricas é realizado pelo complexo hipotálamo-hipófise, mais precisamente pelo lobo anterior da
hipófise. Assim, e tendo em conta que a galactorreia consiste na produção de leite por mulheres que
não estão grávidas, é possivel concluir que estamos perante um problema hormonal, associado à
produção excessiva da hormona prolactina. Esta hormona, responsável por regular a produção de
leite mamário, é, portanto, uma causadora da infertilidade e, assim, estamos perante uma situação
de hiperprolactinemia, associada em primeira análise a uma distúrbio do controlo da secreção da
dopamina, tal como acontece, muitas das vezes em resultado do seu aumento.

Consoante a gordura corporal, o organismo humano produz uma hormona, a leptina, que atua no
complexo hipotálamo-hipófise, estimulando a secreção de FSH e LH. Na primeira menstruação, a
menarca, funciona como um sinal que avisa o hipotálamo de que o organismo possui uma reserva de
gordura suficiente para uma eventual gestação. Assim, como Sónia é uma paciente com um IMC
relativamente baixo, apresenta uma baixa concentração das gonadotrofinas, que está relacionada
com uma redução da concentração de leptina. Por outro lado, como é mulher também está mais
suscetível aos transtornos alimentares e à diminuição do peso corporal, visto que precisa de,
aproximadamente, o dobro da concentração da de que um homem necessita. Tendo isto dito, é
provável que Sónia tenha amenorreia devido ao facto de ser anorética, pois menores concentrações
de leptina levam à inibição da secreção de GnRH e consequentemente da produção de LH e FSH,
comprometendo o desenvolvimento folicular. O aumento posterior do peso não provoca uma
recuperação total e a função secretora do complexo hipotálamo-hipófise fica afetada. Por este
mesmo motivo é que uma simples dieta e mudança de hábitos alimentares não bastam para
melhorar a fertilidade da paciente, contudo, é sempre aconselhada para a saúde da paciente.

Concluimos, portanto, que a infertilidade do casal está associada, somente, à amenorreia de Sónia
que, em última análise, mantém o endométrio em fase proliferativa, já que existe uma desregulação
hormonal, impedindo assim a ocorrência da ovulação.

Introdução ao assunto

A nosso ver, a estimulação ovárica seria a maneira mais simples e económica de resolver este
problema de infertilidade.

A EOC é definida pelo uso de medicamentos hormonais para estimular o crescimento e

amadurecimento dos folículos, permitindo a recolha de um maior número de oocitos, aumentando,
em última análise, a taxa de sucesso da fecundação. O estímulo é geralmente utilizado para
processos de reprodução medicamente assistida mais complexos como a Fertilização in vitro, sendo
indicada para mulheres com distúrbios de ovulação. A estimulaçao ovarica é um processo de
reprodução medicamente assistida que ajuda em dificuldades de desenvolvimento,
amadurecimento ou ruptura do folículo, e que, assim,impedem a rotura do folículo de Graaf e a
libertação do oocito. Tendo em conta que os exames de ecografia revelam que não existe
desenvolvimento de folículos ováricos, julgamos ser o processo mais adequado.

A estimulação ovárica passa essencialmente por 3 processos:

Numa primeira etapa é realizado um tratamento com gonadotropinas ou com agonistas parciais do
estrogénio, como é o caso do citrato de clomifeno, visando estimular o desenvolvimento folicular.

O citrato de clomifeno é um agonista parcial do estrogénio, isto é, um estimulante da produção de

estrogénio, mas em quantidades menores à normal. Assim, a redução da concentração de
estrogénios desencadeia um mecanismo de feedback negativo estimulando o hipotálamo a segregar
GnRH o que, consequentemente, desencadeia um aumento da estimulação da hipófise anterior à
secreção de LH e FSH. Trata-se de um fármaco que é, geralmente, receitado a mulheres com idade
inferior a 40 anos e cujo parceiro sexual é fértil.

Contudo, nem sempre o tratamento é tão simples, e ao invés de medicação por via oral, podemos
recorrer a hormonas injetáveis.

As medicações injetáveis têm estrutura química semelhante às gonadotropinas e o seu uso simula o
efeito do FSH e LH do próprio corpo.Existem medicações só com FSH, só com LH, ou em combinação
de ambas em proporções específicas. As injeções de FSH são administradas no início do ciclo
menstrual, geralmente durante cerca de duas semanas. Estas estimulam os ovários a desenvolver e
amadurecer vários folículos. Injeções de LH podem ser administradas juntamente com FSH para
reforçar a estimulação e amadurecimento dos óvulos.

Numa segunda etapa, é realizado um tratamento com agonistas ou antagonistas da GnRH. Estes são
uteis no controlo do ciclo menstrual e em garantir que a ovulação ocorra no momento exato.Assim,
é regulada a produção de FSH e LH, impedindo que ocorra uma ovulação repentina antes de os
óocitos estarem suficientemente desenvolvidos e maduros para serem recolhidos pelo médico.
Numa etapa final, quando os óocitos já estão em fase final de maturação, a maioria das mulheres
recebe uma injeção para indução de ovulação com gonadotropina coriónica humana (hCG) de forma
a desencadear o processo. Isto estimula os ovários a concluir a maturação e induzir libertação dos
óocitos. Após a administração destas hormonas o médico que acompanha a paciente pode, então,
combinar este tratamento com outras técnicas mais eficazes.

Este tratamento tem uma taxa de sucesso geralmente muito reduzida quando aplicado sem
qualquer outro tipo de técnica complementar como a FIV, mas tendo em conta que o nosso casal é
jovem e que o único problema da mulher era a ausência de folículos ováricos, é possível inferir que a
probabilidade de sucesso apesar de ser sempre baixa, estaria nos valores ditos “normais” de um
casal saudável, de até 25%. Como é óbvio existem vários fatores que determinam a eficácia do
tratamento, como é o caso da idade da mulher, a causa da infertilidade, a saúde pessoal e a resposta
individual ao tratamento, isto é, a forma como cada um reage á medicação.

A estimulação ovárica, por ser um processo que visa a libertação de oócitos necessários à
fecundação, pode ser utilizada em tratamentos que envolvem a fecundação in vitro como a FIV e a
ICSI.

Ao realizar uma estimulação ovárica há que considerar algumas questões éticas, nomeadamente, ao
nível do acesso (e justiça) e da vida humana. Apesar da beneficência da técnica, de toda a alegria
que provoca a um casal que não era capaz de ter filhos e que, contra todas as probabilidades,
conseguiram ter o seu primeiro filho ,este tratamento, que por norma complementa outras técnicas
como a FIV e a ICSS, levanta várias questões éticas.

Em primeiro caso, produzem-se vários embriões para aumentar a taxa de sucesso do tratamento,
mas como nem todos são implantados a questão que se coloca é: Estará correto criar um potencial
ser humano para depois não lhe dar a oportunidade de se desenvolver e viver como todos nós? Isto,
porque, apesar de ainda poderem ser guardados por criopreservação para uma eventual segunda ou
terceira gestação, muitos deles nunca gerarão um novo organismo e serão, com certeza, despojados
e descartados. Por outro lado, o facto da criopreservação ter um custo extra ao preço já elevado da
estimulação ovárica pode provocar o levantamento da seguinte questão: Será justo que pessoas com
os mesmos problemas de infertilidade, mas com poder económico inferior em relação a outros não
possam ter filhos? O que é certo é que é possível doar os embriões excedentes para investigação ou
para adoção, de modo a felicitar um outro casal.

Numa última análise à técnica, devemos referir as suas vantagens e desvantagens.

Quanto às vantagens esta técnica capacita a produção e libertação de mais de que um oócito,
aumentando a taxa de sucesso de qualquer tratamento de infertilidade. Além disso, é um dos
tratamentos mais acessíveis com um preço de 2800euros, ainda que caro, e, por outro lado, é um
processo relativamente rápido em relação a outras técnicas, podendo durar em média entre 9 e 12
dias.

Contudo, tal como todos os processos, apresenta algumas desvantagens, nomeadamente, a

possibilidade de os ovários responderem de forma excessiva à medicação administrada ao paciente,
o que em casos graves pode levar ao seu internamento.Este acontecimento é a chamada síndrome
de hiperestimulação ovárica, na qual os vasos sanguíneos dilatam, criando um líquido que extravasa
e que pode começar-se a acumular em órgãos vitais para a nossa saúde, devendo ser logicamente
tratada. Por outro lado, existe sempre o risco da ocorrência de uma gravidez múltipla, inviáveis à
gestação.
Em síntese, concluimos que neste casal o problema de infertilidade provém desde o historial
anorético de Sónia ao estado atual de hiperprolactinemia, convergindo na amenorreia. Assim,
devido à impossibilidade de formar e libertar oócitos torna-se impossível a ocorrência de uma
gravidez. Deste modo, existem diversas técnicas ao dispor, sendo a estimulação ovárica a mais
apropriada à situação. Esta por sua vez subdivide-se em três etapas, permitindo o aumento da
probabilidade de uma gestação viável, resolvendo os problemas enfrentados.

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geral e a resposta individual ao tratamento.ausa da infertilidade, a saúde geral e a resposta
individual ao tratamento.

DIOGO
GABRIEL
DANIEL