PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
EMBRIOLOGIA HUMANA

Aluno:

EaD - Educação a Distância Portal Educação

AN02FREV001/REV 4.0

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 CURSO DE
EMBRIOLOGIA HUMANA

MÓDULO II

Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
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são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.

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 MÓDULO II

7 ASPECTOS CLÍNICOS DA FUNÇÃO REPRODUTIVA E INFERTILIDADE

Infertilidade é a incapacidade de um dos dois cônjuges, quer por causas

funcionais ou orgânicas, gerar gravidez por um período conjugal de no mínimo dois
anos, sem o uso de contraceptivos e com vida sexual normal (COPERLAND et al.,
1996).
Estudos têm demonstrado que 1 em cada 5 casais apresentam problemas
de infertilidade, dentre estes, 40% dos casos se devem à fatores masculinos e estão
ligados à produção dos espermatozoides (FILIPPINI, 2014).
A demanda por tratamentos para infertilidade vem crescendo, e isto se deve
aos seguintes fatos (CONCEIÇÃO e ALBUQUERQUE E SILVA, 2005):
1. as mulheres, por várias razões, vêm retardando a maternidade;
2. alta prevalência de doenças sexualmente transmissíveis;
3. maior acesso à informação sobre os tratamentos disponíveis.

7.1 FUNÇÃO REPRODUTIVA NA MULHER E NO HOMEM

Na mulher, é plenamente conhecido que a idade cronológica, simplesmente,

não espelha com fidelidade a função ovariana. Uma avaliação do patrimônio folicular
existente, independentemente da idade cronológica, pode ser realizada pela história
clínica de ciclos menstruais regulares, pelas provas que comprovam indiretamente o
mecanismo ovulatório normal e pela análise dos níveis do hormônio folículo
estimulante (FSH) e do hormônio luteinizante (LH) coletados no terceiro dia do
ciclo menstrual (THIESEN et al., 2002).

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 Uma associação entre a idade da mulher e a redução da fecundidade tem
sido bem documentada. Esse declínio da fecundidade começa no início da quarta
década de vida e acelera-se no final da quarta década de vida e início da quinta
década de vida. Aproximadamente 30% dos casais em que a parceira tem de 35 a
44 anos são inférteis. As causas mais comuns da infertilidade feminina são: a)
problemas ovarianos, b) endometriose, c) fatores cervicais, d) fatores tubários, e)
fator uterino e f) fator peritoneal (THIESEN et al., 2002).
A produção de espermatozoides pode ter interferência de fatores como a
idade do indivíduo - quanto mais avançada a idade, menor a produção, sua
ocupação profissional - contato com substâncias tóxicas como agrotóxicos e
inseticidas, ou se trabalha em áreas de muito calor e, os antecedentes familiares -
se há doenças hereditárias envolvidas, ou casos de infertilidade familiar.
Outros antecedentes e alguns hábitos pessoais também podem determinar a
existência de espermatozoides com baixa motilidade (capacidade de movimento) e
vitalidade, entre eles: certos tipos de cirurgias, traumatismos, uso de drogas (tanto
entorpecentes quanto algumas substâncias químicas terapêuticas podem provocar
degeneração das células germinativas), álcool e temperatura elevada (MAEGAWA e
CENTA, 2000).
Os ftalatos – usados na produção de plástico e na manufatura de cosméticos
– fazem parte do grupo dos "disruptores endócrinos" e tem conhecido efeito negativo
sobre a fertilidade masculina. Entretanto, ainda existe pouca investigação em
relação à mulher, apesar da alta exposição a estes compostos químicos.
Esse estudo demonstrou que a exposição aos ftalatos - medida pelos níveis
de metabólitos de ftalato na urina – está associada com a redução da fertilidade,
quando avaliada a resposta ao tratamento de FIV. O número de ovócitos e o índice
de implantação foram inversamente proporcionais à concentração de ftalatos na
urina (SOUTER et al., 2013).
Outro fator que pode afetar a fertilidade nas mulheres é o trabalho noturno e
alteração do sono-vigília. Strocker et al. (2013), por meio de um estudo de meta-
análise que inclui artigos publicados entre 1969 e janeiro de 2013 sobre o impacto
de horários de trabalho não padrão (incluindo o trabalho noturno e turnos mistos),
sobre a fertilidade de 119.345 mulheres, constataram que aquelas que trabalhavam
alternando turnos diurnos e noturnos, tiveram 33% a mais de alteração menstrual do

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que aquelas que trabalham em horário regular, e um aumento de 80% na taxa de
infertilidade. As mulheres que trabalhavam apenas à noite apresentaram maior
índice de abortamento.

7.2 CAUSAS DA INFERTILIDADE NA MULHER

7.2.1 Problemas ovarianos

Os problemas ovarianos são a causa mais frequente de infertilidade

feminina, responsáveis por aproximadamente 30-40% de todos os casos de
infertilidade feminina. Os problemas ovarianos caracterizam-se fundamentalmente
pela ausência completa de ovulação (anovulação) ou por uma ovulação infrequente,
irregular ou ambas. As causas mais frequentes de anovulação crônica são disfunção
hipotálamo-hipofisária, síndrome dos ovários policísticos, hiperprolactinemia e
insuficiência hipotálamo-hipofisária. As causas restantes são raras, constituindo
quase que uma exceção (HALBE, 1995, THIESEN et al., 2002).
Determinar se a ovulação realmente ocorreu é uma parte importante da
investigação da infertilidade. A mensuração diária da temperatura corpórea basal
(temperatura do corpo em repouso), geralmente realizada imediatamente após o
despertar, pode ser utilizada para se determinar se e quando a ovulação ocorreu
(MANUAL MERCK, 2003). Uma baixa da temperatura corpórea basal sugere que a
ovulação está prestes a ocorrer, enquanto que uma pequena elevação persistente
de aproximadamente 0,25 a 0,5º C geralmente indica que ela ocorreu. Contudo, a
temperatura corpórea basal não é um indicador confiável ou acurado da ovulação.
No máximo, a temperatura corpórea basal prevê a ocorrência da ovulação em um
período de 2 dias.
As técnicas mais acuradas para verificar a ovulação incluem a monitorização
ultrassonográfica e os kits previsores da ovulação que detectam um aumento do
hormônio luteinizante (um hormônio que induz a ovulação), o qual atinge um
máximo na urina 24 a 36 horas antes da ovulação. Além disso, a concentração da

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progesterona no sangue ou de um de seus metabólitos pode ser mensurada. Um
aumento acentuado indica que a ovulação ocorreu (MANUAL MERCK, 2003).
Atualmente, há uma variedade de drogas utilizadas para induzir ovulação e
a escolha de qual deverá ser usada depende da causa da anovulação e se
pretendemos fazer apenas a indução da ovulação e coito programado (isto é,
orientação do casal para ter relações sexuais no período da provável ovulação) ou
inseminação intrauterina (IIU), ou se pretendemos usar técnicas de fertilização
assistida.
Nas pacientes portadoras de anovulação crônica e com níveis normais ou
elevados de estrogênios, como as portadoras de síndrome dos ovários policísticos,
devemos sempre iniciar com citrato de clomifeno, por ser uma droga mais barata e
com menor índice de complicações. A ação principal do citrato de clomifeno se dá
no hipotálamo, estimulando a liberação de GnRH e, consequentemente, de FSH
pela hipófise. O FSH levará ao recrutamento de uma população de folículos que se
desenvolverão até que um assuma a dominância, produzindo estradiol o suficiente
para desencadear o pico de LH, que levará à maturação final do folículo e à
ovulação (CONCEIÇÃO e ALBUQUERQUE E SILVA, 2005).
As gonadotrofinas são usadas para indução de ovulação em pacientes que
não responderam ao citrato de clomifeno; em portadoras de hipogonadismo
hipogonadotrófico; para promover superovulação em portadoras de infertilidade sem
causa aparente e em mulheres que serão submetidas à inseminação intrauterina.
São medicações de uso parenteral (intramuscular ou subcutâneo) de custo elevado
e que podem levar a complicações importantes, como, a gravidez múltipla e a
síndrome de hiperestimulação dos ovários (SHO). Esta tem, como distúrbio básico, o
aumento da permeabilidade vascular, com saída do líquido do espaço intravascular
para o espaço intersticial, com consequente hipovolemia (CONCEIÇÃO e
ALBUQUERQUE E SILVA, 2005).
Para saber mais sobre exames que permitam acompanhar a ovulação,
visando uma futura gestação e tratamento para estimular a ovulação, assista ao
vídeo Fator Ovariano no link abaixo:
http://www.centrodefertilidade.com.br/index.php?pg=causas_da_infertilidade-
fator_ovariano.

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7.2.2 Endometriose

É uma doença que acomete as mulheres em idade reprodutiva e que

consiste na presença de endométrio em locais fora do útero (PORTAL DA
ENDOMETRIOSE, 2014).
Os locais mais comuns da endometriose são: fundo do colo do útero, septo
reto-vaginal (tecido entre a vagina e o reto), trompas, ovários, superfície do reto,
ligamentos do útero, bexiga, parede da pelve e ureter (Figura 41).

FIGURA 41  NA ENDOMETRIOSE O TECIDO ENDOMETRIAL ADERE À

SUPERFÍCIE EXTERNA DOS ÓRGÃOS NA CAVIDADE PÉLVICA

FONTE: Herlihy e Maebius, 2002.

Assim, toda vez que a mulher menstrua, isso acontece dentro e fora do
útero, ou seja, onde existem essas células. O sangue, portanto, cai na cavidade

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abdominal. Uma vez implantado, o tecido endometrial responde ao ciclo hormonal e
libera sangue nos locais de implantação. Como nestes locais não há como escoar o
sangue produzido, frequentemente ocorre cisto, inflamação, dor ou infertilidade. O
principal sintoma da endometriose é a dor, às vezes, muito forte, na época da
menstruação.
Estima-se que 15% das mulheres entre 15 e 45 anos de idade possuem
essa doença. Esse percentual sobe para até 70% quando a mulher apresenta
história de infertilidade ou dor pélvica (PORTAL DA ENDOMETRIOSE, 2014).

7.2.3 Fator cervical

A cérvice uterina é uma entidade anatômica que separa a vagina, a qual se

encontra em contato com o meio exterior, do útero, que está em conexão aberta
com a cavidade peritoneal (MANUAL MERCK, 2013).
Na espécie humana, vários milhões de espermatozoides são depositados
na vagina, porém, somente algumas poucas centenas atingem a trompa uterina. Por
outro lado, sabe-se que a vida do espermatozoide na vagina não é longa, sua
permanência por mais de 35 minutos compromete irremediavelmente sua
capacidade de penetração no muco cervical e provavelmente sua capacidade de
fecundação. A vida média do espermatozoide na cavidade uterina também é breve,
devido a uma morte precoce ou, então, são fagocitados pelos leucócitos. Tanto o
sêmen como o espermatozoide têm propriedades antigênicas e uma
incompatibilidade entre estes e o muco cervical pode levar à esterilidade (MANUAL
MERCK, 2013).
A avaliação da interação muco cervical-sêmen é considerada como ponto
importante na investigação do casal infértil. As anomalias do colo uterino e as
alterações do muco cervical são relatadas como causas de infertilidade em
aproximadamente 10% a 20% das pacientes, mas entre os casais inférteis
cuidadosamente investigados, e excluindo-se o fator masculino, a verdadeira
incidência não é maior que 10% (CENTRO DE REPRODUÇÃO HUMANA, 2014).

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 Alterações nas propriedades bioquímicas do muco são responsáveis por
mudanças na receptividade ao espermatozoide, impedindo ou facilitando a
passagem destes pelo cérvix. Durante o ciclo menstrual, o muco cervical permite a
penetração do esperma somente durante o período ovulatório, exercendo assim um
papel regulador na colonização espermática do trato genital superior (CENTRO DE
REPRODUÇÃO HUMANA, 2014).
O teste clássico para avaliação do papel potencial do fator cervical na
infertilidade é o Teste Pós-Coito (TPC). O TPC tem por objetivo avaliar a qualidade
do muco cervical, a presença e o número de espermatozoides móveis no trato
reprodutivo feminino após o coito.
O exame realizado 2 a 8 horas após uma relação sexual pode determinar se
o esperma consegue sobreviver no muco cervical. O exame é programado para ser
realizado na metade do ciclo menstrual, quando a concentração de estradiol
encontra-se mais elevada e a mulher está ovulando. Normalmente, o muco é claro e
pode ser distendido até 8 a10 centímetros sem romper. Ao microscópio, o muco
possui um aspecto semelhante a uma samambaia (Figura 42) e, na ampliação
máxima, pelo menos cinco espermatozoides são visíveis no campo. Os resultados
anormais incluem um muco nitidamente espesso, a ausência de espermatozoides e
a aglomeração de espermatozoides devido ao fato do muco possuir anticorpos
contra o esperma (MANUAL MERCK, 2014).

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 FIGURA 42  VISTA ATRAVÉS DO MICROSCÓPIO ÓPTICO DO MUCO
CERVICAL CRISTALIZADO SEMELHANTE ÀS FOLHAS DE SAMAMBAIA

FONTE: Disponível em: <http://www.unifesp.br/dmorfo/histologia/ensino/colo/histofisiologia.htm>.

Acesso em: 24 fev. 2014.

Para entender como o exame é realizado assista ao vídeo Fator Cervical no

link abaixo:
http://www.centrodefertilidade.com.br/index.php?pg=causas_da_infertilidade
-fator_cervical.
Atualmente, o TPC vem sendo muito questionado como fator prognóstico na
infertilidade, devido às dificuldades na padronização da metodologia e dos
resultados. No entanto, sua realização rotineira nos permite avaliar a qualidade e
quantidade do muco cervical no período pré-ovulatório, o que é essencial para uma
adequada migração dos espermatozoides para o trato genital superior
(CONCEIÇÃO e ALBUQUERQUE E SILVA, 2005).

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7.2.4 Fator tubário

As tubas uterinas podem apresentar anomalias estruturais e funcionais. As

principais causas dos distúrbios são as infecções, a endometriose e a ligadura de
trompas (fechamento cirúrgico das tubas uterinas) como um meio de esterilização.
Para determinar se as tubas uterinas estão abertas, o médico solicita um
histerossalpingografia (radiografia especial do útero e das tubas uterinas) logo após
o término da menstruação. Esse exame é considerado muito doloroso e
desagradável por algumas mulheres, porém, apenas desconfortável por outras. Para
uma melhor avaliação das trompas utiliza-se a videolaparoscopia, um procedimento
cirúrgico que tanto serve para diagnóstico como para tratamento de algumas lesões
tubárias (CENTRO DE FERTILIDADE, 2014).

7.2.5 Fator uterino

O fator uterino pode ocorrer em 10 a 20% de pacientes inférteis. Embora as

anormalidades uterinas geralmente estejam associadas ao abortamento recorrentes
à infertilidade, determinadas anormalidades anatômicas do útero foram propostas
como causas de infertilidade.
Miomas uterinos podem estar associados ao abortamento. Alguns
pesquisadores especulam que a localização de miomas na cavidade endometrial
pode interferir com o transporte ou implantação de espermatozoides. A hemorragia
anormal associada a estes miomas pode não permitir preparo apropriado do
endométrio para a implantação bem-sucedida.
As anomalias uterinas são responsáveis por 15% das perdas gestacionais
do segundo trimestre e também estão associadas com apresentação fetal anormal,
descolamento prematuro de placenta e retardo de crescimento intrauterino. As
anomalias uterinas são classificadas de acordo com uma modificação da

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classificação de BUTTRAM e GIBBONS (1979) em úteros: unicorno, bicorno, didelfo
e septado (Figura 43).

FIGURA 43  ANOMALIAS UTERINAS

Útero unicorno: é bem raro. O tecido que forma o
útero não se desenvolve direito na mulher, e o
órgão tem apenas metade do tamanho do normal.
Além disso, só há uma tuba uterina, em vez de
duas. Apesar disso, na maioria dos casos a mulher
tem dois ovários.
Útero bicorno: é o mais comum. Em vez de
parecer uma pera de cabeça para baixo, o útero
parece mais um coração, com um recorte na parte
superior central.

Útero duplo ou didelfo: bastante raro. É quando o

útero tem duas cavidades internas, sendo que
cada uma delas pode levar a um colo do útero e a
uma vagina. A mulher pode assim ter duas
vaginas.
Útero septado: a cavidade interna do útero é
dividida por uma parede, chamada septo. O septo
pode ir só até metade do caminho ou chegar até o
colo do útero.

FONTE: Disponível em: <http://brasil.babycenter.com/a4000052/anomalias-anat%C3%B4micas-do-

%C3%BAtero#ixzz2uKf8BZAb>. Acesso em: 25 fev. 2014.

As lesões miometriais capazes de provocar infertilidade são as seguintes: (a)

hipoplasias uterinas – defeitos de desenvolvimento da musculatura uterina, por má
resposta aos estímulos hormonais; (b) miomas uterinos – os submucosos
perturbando a superfície de implantação da gestação, e os intramurais perturbando

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a contratilidade normal da musculatura; (c) adenomiose – a fibrose progressiva que
afetará a gestação da mesma forma que os miomas (THIESEN et al., 2002).
As lesões endometriais ligadas à infertilidade podem ser de cinco tipos: (a)
metrose de receptividade – o endométrio não responde aos estímulos hormonais. O
processo costuma ser temporário; (b) pólipos endometriais; (c) sinéquias –
aderências intracavitárias, por vezes extensas, por vezes em apenas um ponto, mas
provocando uma metrose de receptividade específica, que só curará com o
tratamento da sinéquia; (d) endometrite – as endometrites crônicas podem estar
ligadas a micro-organismos habituais nas infecções ginecológicas, ao bacilo de Koch
e a simples processos inflamatórios decorrentes de miomas submucosos ou áreas
de adenomiose próximas ao endométrio; (e) metaplasia óssea ou ossificação
endometrial – presença de tecido ósseo na cavidade endometrial, por metaplasia ou
resíduos fetais ou embrionários. A semiologia da cavidade endometrial inclui, além
dos exames de avaliação anatômica, o estudo histológico da mucosa endometrial
(THIESEN et al., 2002).

7.2.6 Fator peritoneal

O fator peritoneal é um conjunto de disfunções da cavidade peritoneal. Sua

incidência é vista em torno de 11% entre os diversos fatores da infertilidade
conjugal. Assim sendo, o acometimento pode atingir a captação ovular, os gametas
e até mesmo o desenvolvimento do corpo lúteo. Os fatores peritoneais incluem
aderências peritubárias ou periovarianas, que geralmente resultam de doença
inflamatória pélvica ou cirurgia, e endometriose (THIESEN et al., 2002).

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7.3 CAUSAS DA INFERTILIDADE NO HOMEM

7.3.1 Anomalias do Sêmen

Análise seminal deve ser coletada preferencialmente por masturbação após

um período de abstinência sexual de 48 a 72 horas, e analisado por laboratório com
experiência. São necessárias no mínimo duas amostras com intervalo de 15 dias
entre as coletas para minimizar as chances de erros por variações sazonais ou
alterações momentâneas da espermatogênese (ZERATI FILHO, 2010).
A avaliação do sêmen deve ser completa, em todos os seus parâmetros,
com atenção especial ao volume ejaculado, pH, concentração de leucócitos,
motilidade e à morfologia e concentração dos espermatozoides.
O volume seminal abaixo de 1,0 ml sugere ejaculação retrógrada ou
obstrução dos ductos ejaculatórios. O pH ácido sugere obstrução dos ductos
ejaculatórios e quando alcalino, infecção. A presença de leucócitos em concentração
superior a 1 milhão/ml é suspeita de infecção. Alterações na concentração,
motilidade e morfologia dos espermatozoides são comuns a todas as causas de
infertilidade (ZERATI FILHO, 2010).
A infertilidade masculina não consiste em uma doença, mas em uma
síndrome que resulta de desordens adquiridas ou congênitas. A maioria dos
indivíduos inférteis é saudável, assintomáticos e têm poucas alterações ao exame
físico. No entanto, a infertilidade pode ser a manifestação inicial de uma doença
sistêmica, pois a maioria dos homens inférteis apresenta oligozoospermia (redução
no número de espermatozoides inferior a 20x106 espermatozoides/ml),
astenozoospermia (motilidade inadequada) ou teratozoospermia (espermatozoides
com morfologia anormal), que indica alterações quantitativas e qualitativas na
espermatogênese (MAEGAWA e CENTA, 2000).
A azoospermia (ausência total de esperma) é em razão de um distúrbio
grave no interior dos testículos ou da obstrução ou ausência dos vasos deferentes

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(em ambos os lados). A ausência de frutose (um açúcar produzido pelas vesículas
seminais) no sêmen indica ausência dos vasos deferentes ou das vesículas
seminais ou obstrução dos condutos ejaculatórios.
A varicocele, a anomalia anatômica mais comum no homem estéril, é uma
massa de veias dilatadas e tortuosas no escroto, similares às veias varicosas. Essa
anomalia pode impedir a drenagem adequada do sangue dos testículos e,
consequentemente, elevando a temperatura e reduzindo a velocidade de formação
do sêmen.
Mais raramente, o sêmen segue uma direção contrária à habitual
(ejaculação retrógrada), isto é, ele reflui para o interior da bexiga ao invés de ir em
direção ao pênis. Esse distúrbio é mais comum nos homens submetidos a uma
cirurgia pélvica, sobretudo a remoção da próstata, e nos homens diabéticos. A
ejaculação retrógrada também pode ser decorrente de um funcionamento anormal
dos nervos.

7.3.2 Testes complementares à análise seminal de importância diagnóstica

Experiências clínicas revelaram que não é exatamente o número absoluto

de espermatozoides que prediz o prognóstico de fertilidade, mas a sua capacidade
funcional. O desenvolvimento de um teste com grande poder para predizer a
fertilização pelos espermatozoides é o objetivo primordial de qualquer laboratório de
pesquisa em andrologia (PASQUALOTTO, 2007).
Segundo Pasqualotto (2007), apenas as provas de função espermática –
como reação acrossômica, receptores de manose na superfície dos
espermatozoides, interação espermatozoide-muco cervical, testes da penetração
espermática, níveis de creatina quinase, espécies reativas de oxigênio, capacidade
antioxidante total e peroxidação lipídica – podem dar informações referentes à
probabilidade de esse homem vir a engravidar a sua parceira. Esses testes podem
auxiliar na indicação de cirurgias para infertilidade masculina, até ajudar a escolher a
técnica mais apropriada para reprodução assistida, com uma boa relação custo-
benefício.

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7.3.3 Avaliação hormonal

As recomendações atuais para avaliação endócrina no homem infértil são:

concentração espermática <10 x 106 espermatozoides/ml, disfunção erétil, outros
sinais e sintomas de baixos níveis de testosterona ou endocrinopatia relacionada. A
avaliação inicial deverá incluir níveis séricos de testosterona e hormônio folículo
estimulante. Caso a testosterona esteja baixa, avaliar testosterona total, livre e
globulina de ligação hormonal sérica, hormônio luteinizante e prolactina pela manhã.
Muito embora endocrinopatias sejam encontradas em 10% dos homens testados,
endocrinopatias clinicamente significativas são encontradas em <2% dos homens
(PASQUALOTTO, 2007).

7.3.4 Avaliação genética

Os fatores genéticos mais frequentemente relacionados à infertilidade

masculina são: aberrações cromossômicas e microdeleções do cromossomo Y.
A síndrome de Klinefelter (47, XXY) é a mais frequente das aberrações
cromossômicas entre os homens inférteis, atingindo 7 a 13% dos azoospérmicos,
podendo haver indivíduos com esta síndrome e cariótipo em mosaico (46, XY/47,
XXY e outros), com graus variáveis de comprometimento da espermatogênese. São
também importantes as alterações estruturais envolvendo autossomos e/ou
cromossomos sexuais (PASQUALOTTO, 2007).
No braço longo do cromossomo Y, um gene ou um complexo de genes
chamado de fator de azoospermia (AZF) tem sido localizado, o qual é considerado
como responsável pela produção de um ou mais fatores, até agora não identificados,
necessários para a espermatogênese normal. A região do AZF tem sido subdividida
em AZF-a , AZF-b, AZF-c. A lesão das últimas duas regiões parece resultar em
azoospermia ou severa oligospermia. A região AZF-c, inclui o chamado “deleted-in

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azoospermia gene” ou DAZ. Essas deleções são muito pequenas para serem vistas
citogeneticamente, mas observa-se nos fenótipos histológicos: ausência de células
germinativas, ausência de células pós-meióticas, quantidades variadas de células
germinativas em diferentes estágios incluindo espermatozoides maduros
(MAEGAWA e CENTA, 2000).

7.3.5 Análise da estrutura da cromatina espermática

Evidências recentes sugerem que a integridade da cromatina do DNA seja

muito importante para a fertilidade masculina. A estrutura da cromatina do
espermatozoide (proteínas associadas ao DNA) pode ser mensurada por vários
métodos, incluindo os ensaios Tunnel e Cometa, assim como citometria de fluxo
após tratamento com ácido e coloração dos espermatozoides com laranja de
acridina (PASQUALOTTO, 2007).
Esses testes avaliam o grau de fragmentação de DNA que ocorre após
tratamento químico do complexo DNA-cromatina dos espermatozoides e que podem
refletir indiretamente a integridade da qualidade do DNA dos espermatozoides. DNA
fragmentado em excesso raramente ocorre em homens férteis, mas pode ser
encontrado em 5% dos homens inférteis com qualidade seminal normal e 25% dos
homens inférteis com análise seminal alterada. Esse teste pode detectar infertilidade
que porventura não tenha sido diagnosticada em uma análise seminal
(PASQUALOTTO, 2007).
As causas de fragmentação do DNA incluem fatores ambientais (fumo
poluição atmosférica, hipertermia) e doenças (infecção e varicocele). A indicação
para a pesquisa do DNA dos espermatozoides é a presença de infertilidade sem
causa aparente (idiopática).

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7.4 PROTOCOLOS PARA A INDUÇÃO DA OVULAÇÃO

A indução da ovulação é muito importante na maioria das técnicas de

reprodução assistida, visando à maior produção de ovócitos II e, consequentemente,
maiores chances de gravidez.
Nesse tratamento, a indução é realizada com o uso de medicamentos que
atuam na hipófise ou que atuam diretamente nos ovários, estimulando a ovulação.
Estes medicamentos aumentam a oferta do hormônio folículo-estimulante (FSH) aos
ovários durante certo período de tempo, o que vai estimular o crescimento dos
folículos.
O objetivo da estimulação do ovário no caso da reprodução assistida é obter
um maior número de ovócitos nos dois ovários e evitar a atrofia dos folículos que
entram em desenvolvimento, permitindo um maior número de ovócitos disponíveis.
O controle para que se obtenha somente o número de ovócitos desejados é feito
através de ecografia transvaginal e dosagem de hormônios. O destino destes
ovócitos vai depender depois da técnica de reprodução assistida a ser utilizada
(CERQUEIRA, 2014).

7.4.1 Hiperestimulação ovariana

Pode-se aumentar o FSH e o LH pelo aumento de sua síntese e liberação

endógena (citrato de clomifeno) ou por meio de administração exógena
(gonadotrofinas). Quando administramos FSH, estimulamos a formação de
moléculas que podem influenciar a responsividade da teca ao LH. Por outro lado,
quando administramos LH estimulamos a formação de moléculas que podem
influenciar a responsividade da granulosa ao FSH. O LH estimula a síntese e a
formação de esteroides sexuais masculinos, testosterona e androgênios. O FSH, por

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meio do processo de aromatização, metaboliza o androgênio em estrogênio
(CORNEL et al., 2014).

7.4.2 Esquemas de hiperestimulação ovariana

7.4.2.1 Citrato de clomifeno

O citrato de clomifeno é a droga de primeira escolha para ciclos de coito

programado ou de inseminação intrauterina, mas não é em geral a primeira opção
para estimulação ovariana em ciclos de fertilização in vitro, a menos que se queira
viabilizar uma estimulação com custos mais acessíveis e em mulheres jovens. A
dose utilizada em geral é de 100 mg/dia, por um período de 5 dias. Doses superiores
a 150 mg/dia podem ser utilizadas, porém com resultados insatisfatórios. Vale
lembrar que sendo um antiestrogênico o citrato de clomifeno altera a qualidade do
endométrio (CORNEL et al. 2014).

7.4.2.2 Agonistas/Antagonistas do GnRH

Estão disponíveis em injeções “depot” (de depósito) mensais e injeções

diárias, que podem ser administradas por via subcutânea ou intramuscular. A injeção
subcutânea é de fácil administração e causa muito menos dor. São administrados
entre o 21º e 23º dia do ciclo anterior ao ciclo de estimulação ovariana, em injeção
única; ou diariamente em conjunto com as gonadotrofinas para estimulação
ovariana.
Os agonistas do GnRH “depot” inicialmente têm ação de liberação das
gonadotrofinas endógenas (FSH e LH), porém após 3 a 4 dias iniciam a inibição total
das gonadotrofinas. Os antagonistas do GnRH promovem a inibição das

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108
gonadotrofinas endógenas e são administrados diariamente em conjunto com a
administração das gonadotrofinas.
Assim, os análogos/antagonistas do GnRH são utilizados primariamente nos
protocolos de supressão da hipófise em reprodução assistida, para reforçar o
controle do ciclo da mulher e da estimulação dos ovários. Atuam na prevenção de
um evento hormonal denominado pico de LH, o qual promove a ovulação prematura.

7.4.2.3 Gonadotrofinas

As gonadotrofinas podem ser de origem humana (menotropinas) ou

recombinantes. A humana (menotropina) pode conter FSH e LH ou somente FSH.
A menotropina altamente purificada, que contém FSH e LH, teve seu
desenvolvimento baseado na “teoria de duas células”, onde a reprodução natural
depende da ação coordenada dos dois hormônios FSH e LH. O LH tem ação
importante tanto na maturação do ovócito, quanto no preparo do útero, permitindo
que se obtenha melhores embriões e taxas mais elevadas de implantação e
gravidez. Por isso, a menotropina altamente purificada, que contém FSH e LH,
permite uma diminuição dos custos, além do que não se faz necessário a utilização
de outras injeções contendo apenas LH.
As gonadotrofinas promovem a estimulação ovariana, com crescimento e
desenvolvimento de múltiplos ovócitos. Podem ser administradas por injeção
subcutânea ou intramuscular. A injeção subcutânea é de fácil administração e causa
muito menos dor, além de permitir a autoaplicação. A menotropina altamente
purificada, que contém FSH e LH, oferece tratamento de alta qualidade, com custo
efetivo, para casais inférteis.

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109
7.4.2.4 Gonadotrofinas coriônicas

As gonadotrofinas coriônicas podem ser de origem humana ou

recombinantes, simulam a ação do LH, e auxiliam a amadurecer os folículos
ovarianos (ovócitos).
São as drogas de escolha para promover a ovulação, depois da estimulação
e desenvolvimento folicular, apresentando comprovada eficácia e segurança. Há
produtos de administração subcutânea e intramuscular.

7.5 TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA

Denominamos como Reprodução Assistida o conjunto de técnicas onde

uma equipe multidisciplinar tem participação estreita no acompanhamento do
desenvolvimento folicular, detecção e indução da postura ovular, facilitação ou
mesmo realização do encontro dos gametas (CORNEL, 2014).
As Técnicas de Reprodução Assistida (TRA) são divididas em métodos de
baixa e métodos de alta complexidade. Entre as técnicas de baixa complexidade
podemos incluir o coito programado e a inseminação intrauterina (IIU), que
apresentam a vantagem de menores custos, além de não precisarem ser realizadas
em centros de reprodução assistida. Entre as técnicas de alta complexidade
incluímos a fertilização in vitro (FIV) convencional e a injeção intracitoplasmática de
espermatozoide (ICSI) (em inglês, intracytoplasmatic sperm injection)
(ABDELMASSIH, 2001).

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110
7.5.1 Relação Sexual Programada

Esse é o tratamento básico da infertilidade. Se a avaliação do casal

determina função tubária, desenvolvimento folicular, desenvolvimento endometrial, e
análise de sêmen normais, a gravidez pode ser tentada pela relação sexual com
hora marcada.
A técnica é realizada para garantir que os espermatozoides estejam na tuba
uterina no momento em que o óvulo é liberado do ovário e comece a mover-se pela
tuba uterina. O tratamento pode incluir um ultrassom para determinar o
desenvolvimento folicular e o desenvolvimento do revestimento uterino. A
gonadotrofina coriônica pode ser administrada para induzir a ovulação e estabelecer
o momento da relação sexual.

7.5.2 Inseminação Intrauterina (IIU)

Esse procedimento, também conhecido como “inseminação artificial”,

envolve a colocação de esperma lavado, no útero, através do colo, com um pequeno
cateter (Figura 44). O esperma pode ser colhido do marido ou pode ser utilizado
esperma congelado de doador.

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 FIGURA 44  IMAGEM ESQUEMÁTICA DA INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA (IIU).

FONTE: Disponível em: <http://www.spdm.org.br/blog/quando-tratar-com-inseminacao-intrauterina/>.

Acesso: 28 fev. 2014.

A IIU é frequentemente realizada após tentativas fracassadas de relações

sexuais programadas ou se houver uma interação muco cervical/espermatozoide
anormal, pouco muco, ou muco hostil, que torna o espermatozoide inviável. No
último caso, os espermatozoides são injetados depois da barreira cervical, para
permitir que eles se movam em direção à tuba uterina e atinjam o óvulo.
As variações no procedimento incluem o uso de medicamentos para
produzir folículos múltiplos e liberar mais de um óvulo, de modo a atingir a
fertilização.
As vantagens da IIU são:
─ pouco invasivo,
─ menos comprometimento emocional,
─ menor consumo de tempo.
As desvantagens da IIU comparada a FIV e ICSI:
─ a fertilização pode não ocorrer,
─ risco de gravidez múltipla,
─ as tubas devem estar desobstruídas.

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112
 Os índices variam entre 12,5 e 18% de gravidez por ciclo, em mulheres até
35 anos. Os principais fatores dos baixos índices de sucesso estão na incapacidade
de avaliar a qualidade dos óvulos liberados.

7.5.2.1 Conheça o passo a passo da técnica

O primeiro passo é a indução da ovulação, realizada com objetivo de

selecionar folículos pré-ovulatórios, com diâmetros médios de 18 mm (no máximo
quatro) e endométrio trilaminar, apto a receber os embriões. É importante sincronizar
o dia da inseminação com o dia da ovulação, através da monitorização da ovulação,
com acompanhamento da ultrassonografia transvaginal observando o número, o
sincronismo e tamanho dos folículos, assim como a espessura endometrial, para
administração de hCG (Gonadotrofina Coriônica Humana), em média 36 h antes da
inseminação. A preparação dos espermatozoides deverá ser feita para selecionar os
de melhor morfologia e de boa motilidade. No dia da inseminação, com os
espermatozoides já capacitados, são seguidas as etapas (CORNEL et al., 2014):
─ introdução do espéculo vaginal;
─ embrocação da vagina com soro, para promover a assepsia do colo
uterino e paredes vaginais;
─ aspiração do muco cervical;
─ introdução do cateter com os espermatozoides capacitados (0,5 ml), na
cavidade uterina, onde serão depositados;
─ retirada do espéculo;
─ repouso no leito por 10 min.

7.5.3 Fertilização in vitro (FIV)

A Fertilização in vitro com Transferência de embriões (FIV-TE) é

provavelmente a mais utilizada das técnicas de reprodução assistida. É
frequentemente conhecida como “bebê de proveta” e tem ajudado aos casais

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113
inférteis conceber e dar à luz por mais de três décadas, pois o primeiro caso de
sucesso de FIV foi 1978 e ocorreu na Grã-Bretanha. Desde então, milhares de
bebês foram concebidos através da FIV.
Para que uma gravidez ocorra, um óvulo deve ser liberado do ovário e unir-
se a um espermatozoide. Essa união, chamada de fertilização, normalmente ocorre
dentro da tuba uterina. Durante o processo de FIV, contudo, esta união ocorre no
laboratório após a coleta dos óvulos e do esperma. Os óvulos fertilizados são então
transferidos para o útero para continuar o desenvolvimento (VARELLA, 2014).
A indicação desta técnica implica numa busca apurada da causa básica da
infertilidade conjugal, obtida a partir de uma avaliação clínica e laboratorial completa
realizada em ambos os parceiros (CORNEL et al., 2014).
São indicações de fertilização in vitro:
─ doença tubária,
─ disovulias e/ ou anovulias em falha de tratamentos anteriores,
─ endometriose,
─ problemas cervicais,
─ infertilidade “sem explicação”,
─ falha da IIU.
A indicação definitiva da FIV deve ser precedida de algumas reflexões, em
que pesem seu alto custo, a necessidade de procedimento mais invasivo e a
utilização de medicamentos de estimulação da foliculogênese associados com
alguns riscos para a mulher. Além disso, não se pode esquecer o aumento na taxa
de gestações múltiplas que é responsável diretamente por muitos dos custos das
gestações obtidas pelas técnicas de fertilização in vitro e também pelo aumento das
complicações fetais (CORNEL et al., 2014).
A opção de tratamentos mais conservadores deve sempre ser levada em
conta nos casais com tubas pérvias e sem fator masculino mais acentuado
(moderado ou severo). Causas de subfertilidade deverão ser tratadas antes de
iniciadas as tentativas de FIV, uma vez que não só as taxas de concepção natural,
mas também as da própria FIV podem ser melhoradas com tais cuidados.
Geralmente, na ausência de fatores absolutos de infertilidade, tais como a
obstrução tubária bilateral e fator masculino severo, deve-se oferecer a estes casais
de três a seis ciclos de estimulação e inseminação. Em casais onde a mulher

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114
apresenta idade superior a 40 anos encontra-se apoio na literatura para se oferecer
a FIV como tratamento de primeira opção, não se desprezando, contudo o
tratamento prévio de fatores que venham a afetar negativamente o resultado final.
É consenso na literatura que a presença de hidrossalpinge ao exame
ultrassonográfico da pelve feminina, reduz de maneira significativa os resultados da
FIV ou com ICSI (Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides). A salpingectomia
prévia, na situação citada, recebe apoio da literatura e das principais sociedades
internacionais, como maneira mais eficiente de aumentarem-se as taxas de sucesso
do tratamento. Não se encontra na literatura consenso quanto a garantir-se
melhores resultados com a ICSI nos casos onde a FIV pode ser utilizada.
O maior determinante de sucesso das técnicas de fertilização in vitro é sem
dúvida a idade da mulher, ou seja, idade inferior a 35 anos.

7.5.3.1 Conheça o passo a passo da técnica

De acordo com Cornel et al. (2014), a FIV-TE é realizada como se segue:

a) Identificação
O líquido folicular é recebido e aliquotado em placas de Petri onde, sob
visão microscópica os ovócitos são identificados e classificados quanto a sua
maturidade.

b) Classificação ovocitária
Existem várias classificações, porém a mais utilizada e aconselhada é
descrita como se segue:
─ Vesícula Germinativa – células do cumulus e da corona aderidas ao ovócito e
vesícula germinativa presente no citoplasma. O ovócito está em Prófase (P).
─ Ovócito Imaturo – células da corona compactadas com células do cumulus
apresentando algum grau de dispersão. Ovócito em geral em Metáfase I (M1).
─ Ovócito Pré-Ovulatório – células da corona ainda aderidas e as do cumulus bem
dispersas. O primeiro corpúsculo polar já liberado. Ovócito em Metáfase II (M2).

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115
─ Ovócito Pós-Maduro – Corona ausente com intensa dispersão das células do
cumulus. O primeiro corpúsculo polar é ainda visível e o ovócito permanece em
metáfase II.
─ Ovócito Luteinizado – ausência de corona e a arquitetura das células do cumulus
é representada como uma massa gelatinosa.
─ Ovócito Degenerado ou Atrésico – cumulus retraído com células escassas ao
redor do ovócito. Podem ser identificados diferentes sinais de anormalidades
como: citoplasma retraído e escurecido, vacúolos, zona pelúcida (ZP) fraturada ou
rota e ainda ZP vazia.

c) Processamento Seminal
O sêmen coletado após período de liquefação é avaliado quanto às suas
características biofísicas e passa então por técnica de processamento com a
associação de lavagens, centrifugações e migrações (swim-up, centrifugação em
gradientes descendentes ou outros), em meios específicos (isolate, pure-sperm ou
outros) que visam à separação do plasma seminal e seleção dos espermatozoides
mais móveis e capazes para a inseminação dos ovócitos.

d) Inseminação dos Ovócitos

Após período de incubação de 2 a 3 horas em meio de cultura específico
(HTF, Ham F10 ou outros) e enriquecido 10 a 20% com fonte de proteína (albumina,
soro materno ou substitutos sintéticos) em ambiente a 5% de CO2, 37°C e 90% de
umidade, os ovócitos maduros recebem os espermatozoides processados (100- 200
x 103 espermatozoide/ml/ovócito ).

e) Verificação da Fertilização
A fertilização é confirmada 17 a 20 horas após a inseminação quando é
observada a presença dos pró-núcleo feminino e masculino.

f) Verificação da Clivagem
A clivagem embrionária com a formação dos pré-embriões é observada na
maioria dos protocolos publicados, após período de mais 24 horas da fertilização
confirmada, isto é, por volta de 48 horas após a inseminação dos ovócitos. Alguns
autores aconselham a identificação da clivagem precoce, avaliada 25 a 29 horas

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116
após a inseminação, como maneira mais eficiente para a identificação do melhor
pré-embrião para a transferência.

g) Classificação dos Pré-Embriões

Vários sistemas de classificação dos pré-embriões estão disponíveis na
literatura especializada. Quase a totalidade dos métodos baseia-se na equivalência
de tamanho e número de blastômeros, porcentagem e características da
fragmentação.
Um bom pré-embrião para a transferência é aquele com maior número,
equivalência de tamanho entre os blastômeros e ausência ou menos de 20% de
fragmentação visível no espaço peri-vitelínico.

h) Transferência dos Pré-Embriões

A transferência do(s) pré-embrião(ões) pode ser realizada com 48 horas (2-
4 células), 72 horas (6 -10 células) ou 120 horas (mórula ou blastocisto) após o dia
da coleta e inseminação dos ovócitos.
A decisão do número de pré-embriões para a transferência deverá estar
calcada em fatores que equilibrem a melhor chance de gestação com a menor
possibilidade de ocorrência da gemelaridade ou multigestação. Assim sendo, como
o número de pré-embriões é o fator determinante desta última ocorrência, este
deverá ser diminuído até limites mínimos que garantam taxa de gestação aceitável.
Estudos demonstram que é possível a utilização da transferência de pré-
embrião único em inúmeras situações clínicas com boa taxa de sucesso. Quando
não se observam estas condições, a transferência de até 4 pré-embriões só parece
receber apoio da literatura em idade superiores a 40 anos na mulher, sendo que
muitos autores demonstram resultados bastante aceitáveis com transferência nunca
superior a 2 pré-embriões em idades inferiores.

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117
7.5.4 Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)

A injeção intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI) é um procedimento

de reprodução assistida, indicado para homens que tenha um número reduzido de
espermatozoides e/ou tais gametas se apresentam com pouca mobilidade. A seguir
são descritas as etapas da ICSI, de acordo com ARAGUAIA (2014).
Um dos primeiros passos consiste na estimulação dos ovários, com a
finalidade de provocar o desenvolvimento dos folículos, mediante uso de alguns
hormônios, por um período de aproximadamente duas semanas. Com bastante
frequência, a mulher se submeterá a exames de ultrassom, a fim de precisar, com
exatidão, o momento da ovulação. Ocorrendo tal evento, e sob sedação leve, a
paciente terá seus folículos ovarianos aspirados, utilizando-se de uma agulha e um
aparelho especial de sucção.
Quanto aos espermatozoides, geralmente é feita a coleta do sêmen do
companheiro nesse mesmo dia. Em laboratório, os espermatozoides, em meio de
cultura especial, serão selecionados e, depois, passarão pela capacitação (processo
que ocorre naturalmente no muco cervical feminino, promovendo o amadurecimento
desses gametas). Por outro lado serão separados os ovócitos mais maduros.
Depois, as células que os circundam serão removidas, em um processo denominado
desnudação (MUNDO EDUCAÇÂO, 2014).
Após tais procedimentos, utilizando-se de pipeta de sucção, agulha especial,
microscópio e micromanipuladores; cada espermatozoide será injetado diretamente
em um ovócito (Figura 45). Depois, os zigotos serão colocados em meio de cultura
em uma placa de petri, tubo de ensaio ou proveta; e depois direcionados a uma
incubadora, ficando ali por cerca de dezoito horas. Caso ocorra o desenvolvimento
de embriões, alguns deles serão transferidos para o útero materno, utilizando um
cateter especial que os direcionará até a cavidade uterina (MUNDO EDUCAÇÃO,
2014).
No Brasil, permite-se que sejam implantados no máximo quatro embriões no
útero da futura gestante; sendo recomendado o congelamento dos embriões

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118
excedentes e, caso os pais autorizem, depois de três anos, tais embriões podem ser
utilizados na pesquisa científica.

FIGURA 45  INJEÇÃO INTRACITOPLASMÁTICA DE ESPEMATOZOIDES (ICSI)

FONTE: Disponível em: <http://www.ibrra.com.br/tratamentos/injecao_citoplasmatica.php>. Acesso

em: 03 mar. 2014.

Os óvulos para ICSI são obtidos exatamente da mesma maneira que na FIV.
Após a retirada do óvulo, as células que circundam cada óvulo são cuidadosamente
removidas. Os óvulos são examinados sob um microscópio e apenas aqueles
considerados maduros estão adequados para a injeção. Em geral, 70% dos óvulos
obtidos estão adequados para a ICSI (ENGRAVIDE, 2014).
O espermatozoide é lavado e preparado. O óvulo e o espermatozoide são
então colocados em um microscópio especial com micromanipuladores acoplados.
Um micromanipulador mantém o óvulo no lugar, enquanto o outro é utilizado para
injetar o espermatozoide no óvulo. Os procedimentos restantes são similares aos da
FIV padrão com respeito à incubação dos óvulos e transferência dos embriões
resultantes (ESPERANDO O MELHOR: FILHOS. BLOGSPOT, 2014).
Casos em que a ICSI pode ser recomendada:
─ número muito baixo de espermatozoide móveis com morfologia normal;

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119
 ─ problemas com acoplamento e penetração do espermatozoide no
óvulo;
─ anticorpos antiespermatozoides (proteínas imunológicas ou protetoras
que atacam e destroem o espermatozoide), os quais prejudicam a
fertilização;
─ falha anterior de fertilização com cultura e métodos de fertilização de
FIV padrão;
─ ausência de espermatozoide no fluido seminal.

Vantagens da ICSI (FERRING, 2014):

─ procedimento mais eficaz para a infertilidade masculina;
─ soluciona problemas de qualidade do espermatozoide.

Desvantagens da ICSI (FERRING, 2014):

─ possibilidade de transmitir a infertilidade para a prole;
─ exigências técnicas;
─ preço/custos.

7.5.5 Transferência Intratubária de Gametas ou GIFT (Gamete Intrafallopian

Transfer)

Essa técnica de reprodução assistida envolve a primeira e a segunda etapa

da fertilização in vitro, isto é, superovulação, monitoração folicular e crescimento
endometrial (FERRING, 2014). A retirada dos óvulos dos folículos nos ovários (em
geral, transvaginalmente com anestesia local) ocorre por aspiração e é monitorada
por ultrassom.
Uma amostra de esperma previamente lavada e preparada é obtida. Os
óvulos e os espermatozoides são então colocados juntos em um cateter.
Normalmente, transferem-se dois óvulos em cada tuba.
Posteriormente, realiza-se uma laparoscopia na paciente e uma pequena
câmera é colocada logo abaixo do umbigo na região pélvica. A tuba uterina é então

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apanhada utilizando instrumentos especiais e o cateter contendo os óvulos e os
espermatozoides é inserido na tuba uterina. Os óvulos e os espermatozoides são
injetados no interior da tuba uterina.
A ideia é desviar-se das barreiras físicas do transporte normal do óvulo e
dos espermatozoides devido a aderências, endometriose e problemas imunológicos.
Embora o procedimento coloque o óvulo e os espermatozoides em estreita
proximidade, reforçando a chance de encontro, não há garantia de fertilização.
Casos em que recomenda-se a GIFT (FERRING, 2014):
─ endometriose com tubas desobstruídas;
─ hostilidade do muco cervical/disfunção;
─ falha da IIU.
Vantagens da GIFT (FERRING, 2014):
─ ambiente natural para fertilização;
─ menos exigências técnicas.
Desvantagens da GIFT (FERRING, 2014):
─ fertilização não confirmada;
─ as tubas devem estar desobstruídas;
─ anestesia geral.

7.5.6 Transferência Intratubárica de Zigotos ou ZIFT (Zygote Intrafallopian Transfer)

Essa técnica é uma variante da GIFT. Na ZIFT, depois de realizada a

retirada e seleção de ovócitos e espermatozoides, pelas mesmas técnicas da FIV,
os gametas são postos em contato in vitro, num meio de cultura adequado durante
18 a 24 horas. Após a fecundação, realiza-se uma laparoscopia e transfere-se o(s)
embrião(ões) para as trompas uterinas.

FIM DO MÓDULO II

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