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(Saúde da Mulher)

.Ginecologia.

\
(Turma 97)

Produzido por:
(Bruna Borges)
Gabriel Antônio)
(Pedro Fagundes
Viviane Ferreira)
Antecedentes Pessoais
Anamnese e Exame Clínico • Doenças prévias
• Cirurgias anteriores
Drª Hilka Espírito Santo • Tabagismo/ Alcoolismo/ Drogas
• HAS, tromboembolismo, DM,

Relacão Médico-Paciente tireoideopatias, obesidade, osteoporose.


• Cirurgias, transfusão;
• Estabelecer uma relação de confiança,
• Vacinação;
sempre respeitando as diferenças e
• Alergias medicamentosas
particularidades de cada mulher.
• Uso de medicação
Identificacão • Atividade física.

• Importante lembrar as questões que


envolvem a opção sexual de cada paciente, Antecedentes Ginecológicos
lembrar de questionar estado civil.
• Menarca e DUM (mesmo se tiver na
• A idade é importante pois existem doenças
menopausa). Se menopausa questionar
que são mais comuns em determinadas
terapia de reposição hormonal (tipo e dose).
fases da vida.
• Ciclos menstruais (intervalo, duração e
• Cor: leiomioma é mais comum em mulheres
quantidade).
negras.
ü Intervalo: 21-35 dias (média de 28
dias)
Queixa Principal ü Duração: 2-7 dias (média de 4-5 dias)
ü Intensidade: 20-80 mL (um
• Tempo/ Início, duração, intensidade dos
absorvente cheio: 15 mL e com pouca
sintomas, evolução, fatores de alívio (uso ou
quantidade: 5mL
não de medicamentos) e de agravo
• Dismenorréia e TPM
• DST’s e cirurgias
História Pregressa da Moléstia Atual • Corrimentos: duração, quantidade,
• Tempo, características e fatores coloração, odor, variações com o ciclo
relacionados. menstrual, tratamento e resultado.
• Método anticoncepcional: quais já usou, qual
está usando...
Interrogatório Sobre Os Aparelhos
• Cardiovascular,Respiratório,
Antecedentes Sexuais
Gastrointestinal e Urinário. • 1° relação sexual

Antecedentes Familiares • Número de parceiros


• Proteção das relações
• Antecedentes de neoplasias e patologias • Libido
• Identificar o tipo da doença e a idade do • Características das relações: dispareunia.
diagnóstico.
Antecedentes Obstétricos
• Gesta/Para/Aborto (espontâneo ou
provocado, curetagem)
• Tipos de parto
• Data do 1° e último parto e suas
características
• DM, HAS, hemorragias, RCIU, gravidez
ectópica ou molar

Exame das Mamas


• Inspeção estática (alterações de pele,
pigmentações, cicatrizes, simetria,
contornos, retrações e abaulamentos – se
adolescente: estágio de Tanner).
• Inspeção dinâmica (retrações,
abaulamentos, comprometimentos
musculares).
• Palpação das mamas (nódulos, secreção).
• Palpação da axila.

Exame Ginecológico
• ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS
ü Pilificação
ü Hímen
ü Períneo
• ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS
ü Exame especular
ü Toque vaginal
(Patologias Mamárias)
Dra Hilka Espírito Santo

• Seu papel como médico generalista é conseguir identificar os principais sinais de


alerta do câncer de mama;
• Ao encontrar um nódulo na mama, comumente a sensação de preocupação se faz
presente, porém a maior parte dos nódulos encontrados são benignos;
• Os primeiros sintomas se iniciam com dor em mama (mastalgia), descarga papilar
(saída de secreção pela papila) ou tumor palpável;

Fibroadenoma)
• O tipo de tumor mais comum em mama;
• Caráter BENIGNO;
• Mais comum em mulheres jovens (20- 35 anos);
• Manifestação mais comum: tumor palpável;
• Nódulo de caráter conjuntivo epitelial, geralmente único;
• Possui alta taxa de recidiva, desse modo, precisa-se ter cuidado na indicação da
exérese desse nódulo, atentando-se a:
o Fatores de risco que a paciente possui para desenvolver câncer de mama;
o Certeza de que se trata de um nódulo benigno;
o Idade da paciente;
o Tamanho do nódulo;
• Característica à palpação: consistência firme, elástica, móvel;
• Aspecto bem delimitado no exame de imagem;
• Tamanho: 2- 3 cm (pode ter variações)
• Pode aumentar a mama de tamanho (grande discrepância de volume entre mamas)
• Pode apresentar calcificações em pipoca

Diagnóstico
• Clínico é o principal, a partir da palpação;
• PAAF: Punção aspirativa por agulha fina. Drª informou que comumente não
solicita PAAF de lesão sólida, pois o ideal é que se tenha a análise
histopatógica e o PAAF é uma analise citopatológica.
o A preferência para o uso do PAAF é para cistos.
• Core Biopsy: agulha grossa – preferencial para nódulos sólidos
• USG: textura homogênea com bordos regulares
o Diagnostico de imagem para mulheres abaixo de 40 anos;
• Mamografia: limite definido, densidade semelhante ao parênquima
o NÃ O solicitar mamografia para mulher abaixo dos 40 anos;

Tratamento Único > 2 cm


Idade >25 anos
Exérese com pequena
margem de segurança
Nódulo fibroelástico e
móvel
Tríplice diagnóstico
Múltiplo < 2 cm negativo: clínico, CONDUTA
Idade <25 anos patológico e EXPECTANTE
ultrassonografico
Cistos)
• 80% das mulheres terão ao menos 1 cisto ao longo da vida;
• 1 em cada 12 mulheres desenvolvem o câncer de mama;
o Nos homens corresponde a 1%
• Alteração FUNCIONAL da mama;
• São elásticos, delimitados;
• Regridem na pós menopausa;
o Estimulo hormonal facilita o desenvolvimento dos cistos;
• PAAF faz o diagnóstico e tratamento - só faço punção se cisto palpável.
o Acompanhamento a cada 6 meses.
o Cisto simples: fluido aspirado não é sanguinolento e massa desaparece
após aspiração.
• 30 a 50 anos;
• Como é uma alteração funcional, sua recorrência é frequente - aparecem e
desaparecem sem tratamento;
• Maior parte dos cistos tem caráter benigno;
• Atentar para a solicitação de mamografia (somente acima de 40 anos)
o A mamografia por si só não define malignidade, somente aspectos
suspeitos
• Acompanhamento a cada 6 meses
• Criterios para exérese: característica do nódulo, característica da biópsia
(PAAF- somente em palpáveis) e a idade da paciente;

Diagnóstico
• PAAF: primeiro passo na investigação de nódulos mamários, pois diferencia
imediatamente lesões císticas das lesões sólidas. Só faz diagnóstico citológico, não é
histopatológico.

• CORE BIOPSY: punção com agulha grossa ou biópsia de fragmento ou biópsia percutânea
com agulha grossa.
ü Procedimento ambulatorial, realizado sob anestesia local, que retira fragmento de
tecido mamário para o exame histopatológico por meio de dispositivo automático
para biópsia (pistola), que utiliza agulhas de core de 12 ou 14 Gauge e pistola
própria que obtém fragmentos filiformes do tumor para exame histopatológico.
ü Requer anestesia local (botão anestésico) e mini-incisão na pele com lâmina de
bisturi.
ü Posiciona-se a agulha pelo pertuito do bisturi até a superfície da lesão. A agulha é
acoplada a uma pistola. Vários disparos são realizados, e amostras de fragmentos
são obtidas (8-10 fragmentos).

• MAMOTOMIA
ü A biópsia percutânea a vácuo utiliza um sistema de aspiração a vácuo em conjunto
com um sistema de corte, com agulhas de 11 até 8 Gauge (mais calibrosas), que
obtém maior amostra tumoral.
ü Ele pode ser guiado por raios X (estereotaxia), ultrassonografia ou ressonância
magnética;
ü Coloca clipes de titânio no local da lesão;
ü Em comparação com a biópsia percutânea com agulha grossa, a biópsia a vácuo tem
as vantagens de obter maior número de fragmentos, maiores e mais consistentes,
com melhor desempenho nas microcalcificações, com uma única inserção da agulha.
ü As desvantagens são o custo elevado e a pequena disponibilidade.

• MAMOGRAFIA
ü Deve ser solicitada anualmente para pacientes ≥ 40
anos;
ü Em qualquer idade pode ser solicitada se presença de
sintomas de CA de mama: nódulo, espessamento,
descarga papilar, retração de mamilo, etc).
ü Em pacientes jovens (<40anos), para o rastreio do ca de
mama po-se solicitar ressonância magnética (porém ela
não mostra microcalcificações).

• USG
ü Diagnóstico diferencial entre lesão sólida e lesão cística;
ü Alterações no exame físico (lesão palpável), no caso de
mamografia negativa ou inconclusiva;
ü Paciente jovem com lesão palpável;
ü Mulheres com alterações do exame clínico no ciclo
gravídico-puerperal;
ü Doença inflamatória e abscesso mamário;
ü Diagnóstico de coleções.

• BIÓPSIA INCISIONAL:
ü retirada de parte da lesão.
ü Indicada nos casos de tumores de grandes dimensões.
ü A avaliação histopatológica determina o diagnóstico e orienta a conduta
terapêutica.

• BIÓPSIA EXCISIONAL:
ü retirada total da lesão.
ü Indicada nos casos de lesões menores.

• RESSONÂCIA MAGNÉTICA
ü Estudo da mama contralateral de pacientes com diagnóstico de câncer;
ü Avaliação de focos secundários do tumor na mama ipsilateral;
ü Pedimos em pacientes com fatores de risco elevados (mutação de BRCA 2)
ü Casos não conclusivos nos métodos tradicionais - complementa mamografia e USG;
ü Carcinoma oculto;
ü Planejamento terapêutico;
ü Avaliação de resposta à quimioterapia neoadjuvante;
ü Suspeita de recidiva e avaliação das complicações dos implantes.

(Câncer de Mama)
• 1 em cada 12 mulheres desenvolvem o câncer de mama;
o Nos homens corresponde a 1%

Estimativa de novos casos de câncer no


Brasil (2018):
• CA de mama aparece como o mais
prevalente e em 3º lugar, câncer de
colo de útero;
• No Amazonas ocorre a inversão (ca de
colo de útero aparece em primeiro
lugar);

Fatores de Risco
RISCO RELATIVO FATORES DE RISCO
Idade >65 anos
Hiperplasia atípica
Mutação genética (BRCA 1/ BRCA 2)
>4 Carcinoma ductal in situ
Carcinoma lobular in situ
História pessoal de câncer de mama abaixo de 40 anos
Dois ou mais parentes de 1º grau diagnosticados com ca de mama
Altas doses de estrógeno e testosterona (pós menopausa)
Altas doses de radiação no tórax
2.1 – 4.0 Densidade mamaria >50%
Um parente de 1º grau com ca de mama
Consumo de álcool
Judeu Ashkenazi
Exposição ao diestribestol
Menarca precoce ( <12 anos)
1.1 – 2.0 Gravidez após 30 anos
Densidade mamária (entre 26- 50%)
Hiperplasia ductal típica ou fibroadenoma
Ausência de lactação/ nuliparidade
Obesidade
Historia pessoal de ca >40 anos
Historia pessoal de ca em endométrio, ovário e ou colon
Terapia de reposição hormonal >5 anos

• Atualmente discute-se sobre a relação da densidade mamária e o câncer de mama.


Observa-se que mulheres com maior densidade são mais propensas a desenvolver o
câncer.
o Destaca-se que: quanto mais uma mulher amamenta, ao longo da senescência,
sua densidade mamária cai. Assim, pode-se dizer que a amamentação é um fator
protetivo contra o câncer.
• A MAMOGRAFIA é o padrão ouro para o diagnóstico do câncer de mama.
• Mutação no gene BRCA-1
• É uma mutação que ocorre no braço longo do cromossomo 17, que codifica uma
proteína que age como supressora tumoral. É responsável por 40% dos casos de
câncer com envolvimento genético. Aumenta o risco de câncer, sobretudo na pré-
menopausa.
• Mutação no gene BRCA-2
ü É uma mutação que ocorre no braço longo do cromossomo 13. Este cromossomo
também é inativo durante o processo de oncogênese. A mutação aumenta o risco
de doença principalmente na pós-menopausa.

Progressão do Câncer e História Natural










• A primeira célula maligna aparece no epitélio ductal susceptível, ativada por fatores
genéticos ou ambientais, tais como radiação e agentes químicos. O epitélio de
revestimento ductal, formado basicamente por uma ou duas camadas celulares,
inicia sua proliferação motivado por estímulos hormonais, fato que acarreta uma
elevação do número de células acima da membrana basal. Denominamos essa
proliferação epitelial de HIPERPLASIA TÍPICA.
• Na maior parte das vezes essa proliferação epitelial cessa nesse estágio, sem
traduzir perigos posteriores. No entanto, em determinadas situações, os gatilhos da
iniciação tumoral alteram o protótipo celular, culminando na chamada
HIPERPLASIA ATÍPICA, ou seja, ocorrência de atipias leves em espaços restritos. As
hiperplasias atípicas evoluem para os reais precursores morfológicos dos
carcinomas invasores, os carcinomas intraductais ou intralobulares.
• O carcinoma intraductal ou intralobular, pelos mais diferentes estímulos –
angiogênicos hormonais, enzimáticos, entre outros – continuam sua proliferação
celular, rompem a membrana basal ductal, penetram no estroma mamário, podem
permear e embolizar os vasos sanguíneos e linfáticos do sistema de circulação da
mama, e evoluir para CARCINOMA INVASOR.

Screenning Mamográfico
· A sociedade brasileira de mastologia recomenda: Mamografia anual e exame clínico
para pacientes após os 40 anos

Classificacão de BI- RADS


• Estratificação de risco a partir do método de imagem
• A partir do BI- RADS III recomenda-se acompanhamento vigoroso, com exame de
imagem das mamas a cada 6 meses, durante 2 anos. Depois desse período, se não
apresentar modificação no exame, o acompanhamento passa a ser anual
• Bi-Rads I: achados mamográficos normais - mamas densas sem alterações - 0% de
risco
• Bi-Rads II: achados mamográficos benignos - cistos de esteatonecrose pós injeção de
gordura intra-mamária - 0% de risco
• Bi-Rads II: achados mamográficos benignos - múltiplos cistos nas mamas - 0% de
risco
• Bi-Rads III: achados mamográficos provavelmente benignos - nódulo sólido com
assimetria focal na mama esquerda - 3% de risco
• Bi-Rads IV A: achados mamograficos de baixa suspeita - nódulo misto vascularizado,
crescimento rápido - 30% de risco
• Bi-Rads IV B: achados mamográficos de suspeita intermediária - nódulo e
calcificação intraductal - 30% de risco
• Bi-Rads IV C: Achados mamográficos de suspeita de malignidade - nódulo sólido
palpável com margens lobuladas – 70% de risco
• Bi-Rads V: achados mamográficos altamente suspeitos - nódulo vascularizado com
microcalcificações pleomórficas - 90% de risco
• Bi- rads VI: nódulo denso, espiculado, com calcificação pleomorfica. 100% de risco

Tipos Histológicos
• Carcinoma ductal in situ
ü Lesão precursora do câncer de mama, prognóstico favorável.

• Carcinoma lobular in situ


ü Não é lesão palpável, achado incidental, mais frequente na pré-menopausa, literatura diverge
se é lesão precursora ou não.

• Carcinoma ductal invasor


ü CA de mama invasivo mais comum (70-80%);
ü Diferentes formas de apresentação: retração da pele por fibrose ou abaulamento por
crescimento tuberoso;
ü Frequente massa palpável de consistência pétrea ao exame clínico;
ü Prognóstico bom em casos isolados e péssimo em metástases.

• Carcinoma lobular infiltrante


ü Área mal definida, infiltrada, espessada na mama, com pouca expressão mamográfica;
ü Pouco frequente.

• Carcinoma mucinoso (colóide)


ü Possui crescimento lento e se distingue pelo acúmulo de mucina ao redor das células
tumorais;
ü Lesão invasiva com bom prognóstico.

• Carcinoma medular
ü Representa 5% dos casos
ü Em alguns casos, há presença de necrose ou hemorragia ao redor.
ü Prognóstico é mais favorável do que o do câncer ductal infiltrante, apesar da sua aparência
histológica ruim.
ü Ocorre mais frequentemente em pacientes mais jovens e tem sido associado a mutações do
BRCA 1.

• Carcinoma papilífero
ü Incidem preferencialmente na pós-menopausa. Normalmente, acometem a região central da
mama.
• Carcinoma inflamatório
ü É uma forma distinta de câncer de mama localmente avançado,
caracterizado clinicamente por eritema, edema, calor e
endurecimento da pele, com o aspecto característico em “casca
de laranja”.
ü Pode haver ou não a presença de nódulo palpável.
ü Histologicamente caracteriza-se pela invasão das células
tumorais no sistema linfático regional e à distância.

• Carcinoma de Paget
ü É uma desordem do mamilo e aréola, caracterizada clinicamente pela aparência eczematoide,
com a presença de erosão e descamação;
ü Histologicamente, caracteriza-se pela presença de células tumorais que acometem a epiderme
das papilas mamárias;
ü A destruição da papila é a principal característica da doença de Paget.
ü Ao contrário do eczema, afeta primeiramente o mamilo e em seguida a aréola. A biópsia é que
distingue um do outro, mas geralmente eczema não destrói aréola

• Tumor phyllodes
ü Tumor fibroepitelial raro da mama. Pode ter comportamento biológico variável; podendo ser
benigno (evolução similar ao fibroadenoma) a maligno, inclusive com metástases.
ü Menos de 1% dos casos.

• Sarcomas
ü Pertencem a um grupo heterogêneo de tumores de mama com origem mesenquimal, sem
componentes epiteliais.
ü Podem ser primários ou secundários (após tratamento de câncer de mama anterior). Eles
representam uma entidade rara com comportamento agressivo e prognóstico reservado.
ü Ocorrem principalmente em mulheres, entre 45 e 50 anos, com exceção do angiossarcoma,
que pode ser visto em pacientes mais jovens.

Estadiamento Clínico
• Avalia o status tumoral, metastase para linfonodos, metástase a distancia, fatores
prognósticos
• T0: sem evidência de tumor primário
• TX: tumor não pode ser avaliado
• TIS: tumor in situ da mama
• T4A: tumor atinge a parede torácica
• T4B: pele (úlcera/Peau d'órange)
• T4C: T4A + T4B
• T4D: carcinoma inflamatório

• N1: metástase para linfonodos ipsilaterais


móveis
• N2A: metástases ipsilaterais fixas entre elas
ou outras estruturas
• N2B: mestástases ipsilaterais para cadeia
mamária interna
• N3A: metástases ipsilateral para cadeia
infraclavicular
• N3B: N2A + N2B
• N3C: metástase ipsilateral para linfonodos
supraclaviculares

• M0: sem metástase a distância


• M0 (+): sangue circulante ou medula óssea
• M1: metástase a distância
Halsted x Fisher
• Em 1894, Halsted introduziu a técnica que ficou
conhecida internacionalmente como mastectomia
radical, baseada num conceito novo: a “ressecção
em bloco”.
o A mastectomia radical preconizava a retirada
da mama inteira, dos músculos peitorais
abaixo dela e de todos os linfonodos da axila,
em continuidade – daí o nome de ressecção em
bloco.
o A pele ficava apoiada diretamente sobre as
costelas e os músculos intercostais, mutilação
com grande impacto na feminilidade e na vida
das mulheres.
o O princípio que norteou Halsted era o de que as
células malignas se espalhariam de modo
centrífugo, da mama para as estruturas vizinhas.
o A cura só seria possível se os tecidos adjacentes fossem revitalizados em um único bloco,
junto com o tumor primário, para evitar que sobrassem células tumorais no trajeto.

• 74 anos depois, Fisher definiu o câncer de mama como uma doença sistêmica, sendo o
prognóstico firmado pela capacidade ou não do tumor em desenvolver metástase por meio da
disseminação Hematogênica
• Foi a base para o desenvolvimento da cirurgia com preservação de tecido mamário. Foi
firmada a embolização das células através dos linfáticos e das veias como sendo o mecanismo
que estava na base da metastização

Tratamento Cirúrgico
TRATAMENTO CONSERVADOR
• Setorectomia: também chamada segmentectomia, consiste na ressecção do setor que
engloba o tumor, com margem de segurança de, pelo menos, 1 cm.

• Quadrantectomia: a ressecção de qualquer setor mamário que engloba o tumor, com


ampla margem de segurança, da pele suprajacente e da aponeurose do músculo grande
peitoral subjacente.
ü Na prática, o que diferencia a quadrantectomia da segmentectomia é que, na
primeira é retirado um fragmento de pele da mama. Isso não acontece na
segmentectomia.

• Tumorectomia: corresponde à ressecção total do tumor, sem a preocupação de se


estabelecer margem de segurança.
• Vale aqui lembrar que a realização da cirurgia conservadora impõe sempre a realização da
radioterapia adjuvante, ou seja, após a cirurgia.

TRATAMENTO RADICAL
ü Mastectomias radicais estão indicadas para os tumores infiltrantes, nos quais o
volume ou a multicentricidade não permitem a cirurgia conservadora.
• Mastectomia de Halsted: corresponde à ressecção de todo tecido mamário, dos músculos
peitorais maior e menor, além do esvaziamento axilar. É uma técnica que está em desuso.

• Mastectomia de Pattey: a mais empregada atualmente para os tumores que ocupam mais
de 20% do volume da mama, porém ainda não são localmente avançados. Realiza- se a
retirada da mama e do pequeno peitoral, associado ao esvaziamento axilar. Em outras
palavras, preserva o músculo peitoral maior.

• Mastectomia de Madden: preserva ambos os músculos peitorais. O esvaziamento axilar


também está incluído. É o método atualmente usado.
• Mastectomia simples: corresponde à exérese apenas da mama, com extensão variável da
pele que a recobre, incluindo sempre o complexo areolopapilar. Possui como principal
indicação os tumores multicêntricos ou intraductais (CDIS) extensos.

Radioterapia
• Tem como principal indicação o controle locorregional da doença.
• Em alguns poucos casos é empregada no pré-operatório para reduzir o volume
tumoral.
• Seu uso mais comum é no pós-operatório, ou seja, radioterapia adjuvante, para
diminuir as taxas de recidiva.
• Indicações de radioterapia adjuvante:
• Após cirurgias conservadoras da mama;
• No caso de tumores maiores que 4 cm (5 cm segundo algumas referências);
• Na presença de quatro ou mais linfonodos axilares acometidos.
• Também pode ser indicada nas cirurgias radicais em que a extensão da doença não
garantiu segurança total através da cirurgia.

Quimioterapia
• Visa auxiliar no tratamento locorregional, controlar e tratar o surgimento de
metástases à distância.
• Normalmente é recomendada para pacientes com tumores infiltrantes, linfonodos
positivos ou quando o tumor é grande. Alguns autores recomendam que seja
oferecido também às pacientes com linfonodos negativos, pois o tratamento
quimioterápico parece ser o principal responsável por afetar a evolução natural da
doença, com melhora estatisticamente significante da sobrevida.
Ciclo Menstrual
Drª Lana de Lourdes

Definicão(
• Interação endócrina dinâmica entre as três principais glândulas: Hipotálamo –
Hipófise – Ovário.
• Um vai se comunicar com o outro para que ocorra modificações fisiológicas em
certos organismos no ovário e no útero, principalmente. O objetivo do ciclo
menstrual num primeiro momento é conseguir ovular e engravidar.

Ideia Central e Ciclo Menstrual(


• A ideia central do ciclo menstrual: Processos reprodutivos

1 – Ovário: maturação e liberação folicular


2 – Útero: preparação para a nidação

• Existe diversas literaturas que falam o que é ciclo menstrual normal e suas
variabilidades.
• O ciclo menstrual a gente vai contar do primeiro dia do sangramento até o próximo
sangramento (variando de 3 a 5 semanas).

• Fase folicular (14 a 21 dias)


• Fase lútea 14 dias
• Dos 20 aos 40 anos é a época que o ciclo está mais regular. Antes disso ou depois
disso, a variabilidade é maior. Após a menarca o ciclo ele tende a ser desregulado
por uns 5 a 7 anos; e os 10 anos que antecedem a menopausa ele pode haver
desregularidade. O FSH é que determina essa variabilidade, uma vez que é ele que
está aumentado antes dos 20 e após os 40.

Por convenção: 1º dia do ciclo à 1º dia de sangramento


Alteracões Hormonais(
• O Hipotálamo secreta o principal hormônio neste caso é o GnRH (hormônio
liberador de Gonadotrofinas). Algumas literaturas você pode encontrar que
ocorrer liberação de LHRH, mas esses dois hormônios são a mesma coisa.
• O GnRH ele atua na hipófise anterior estimula a
liberação de gonadotrofinas (FSH e LH).
• Temos que saber que ele é um hormônio pulsátil, não
é perene. Dificilmente eu consigo dosar ele. Ele
possui uma meia vida de 2 a 4 minutos.
• Dependendo da fase do ciclo menstrual que estiver
ele vai trabalhar de forma diferente. Por exemplo: na
fase folicular ele vai estimular principalmente a
liberação do FSH. Em um segundo momento do ciclo
menstrual ele vai estimular a liberação do LH. Como
ele faz isso: é pelo pico do hormônio. No caso para
liberar FSH, o GnRH ele faz um frequência maior e
uma amplitude menor. No caso para liberar LH, o
GnRH ele faz uma frequência menor e uma
amplitude maior.
• Existe alguns problemas que atacam o hipotálamo e a menina para de menstruar
por conta disso, o principal deles é a Amenorreia da Bailarina: é uma mulher muito
estressada ou uma mulher que parou de comer e está anorexa, simplesmente o que
acontece é que ela não tem nutriente para fazer o hipotálamo funcionar. Ela entra
em amenorreia.

A hipófise(
Anatomia:

• Hipofise anterior ou adenohipófise; secreta: FHS e LH, TSH, ACTH, GH e prolactina


• Hipofise posterior;
• O FSH e LH são liberados de forma pulsátil, então é difícil dosar esses hormônios.
Na verdade são hormônios bem parecidos. Temos a fração alfa e beta. O difere é a
unidade beta de um pro outro. A meia vida do LH é de 20 minutos e do FSH é de 3 a
4 horas.
• O Objetivo do FHS é a foliculogênse (produzir o folículo). O do LH é a ovulação.
Os Ovários(
• Função: formação de gametas e de produção de hormônios.
• Principais hormônios de interesse: Estradiol e Progesterona.
o É interessante saber que após 20 semanas de desenvolvimento fetal
feminino é definida toda a formação de óvulos. A partir daí só ocorrerá
perda de folículos ovarianos.
o Temos dois momentos de falência ovariana: um seria o da menopausa em si
e outro é 15 anos antes de começae a ter falência ovariana de gametogênese.
• Um feto feminino, na vida intrauterina possui cerca de 7 milhões de oocitos para
ovular. Ao nascimento temos somente 1 milhão. Na menarca tem entorno de 300 a
400 mil oócitos. A “piscina de folículos” vai diminuindo. A cada ciclo diminuem
cerca de 1000 folículos.

Compartimentos Funcionais dos Ovários


• No ovário temos compartimentos funcionais
que ocorrem eventos diferentes e produção
de coisas diferentes.
• Estrogênio e Inibina B = no folículo ovariano
em crescimento
• Progesterona e Inibina A = Corpo lúteo
• Androgênios = Estroma
• Antimileriano = folículos parados
• Essas substânicas são carreadas no sangue
por proteínas carreadoras: SHBG e
albumina. Quanto mais hormônio ligado a
estas proteínas menos hormônio funcionante, uma vez que hormônio só é útil se
estiver livre na corrente sanguínea.
• Mulher que usa Anticoncepcional: estimula a produção de SHBG. Assim pode
ocorrer que a testosterona da mulher também se ligue a SHBG e deixe de ser
funcionante (teoria das testosterona).

)Divisão do Ciclo Menstrual(


(CICLO OVARIANO + UTERINO)

CICLO OVARIANO

1. Fase folicular: primeiro dia até o pico do LH


2. Ovulatória: Pico de LH até a ovulação. Recomeço da meiose - ruptura
3. Lútea: após a ovulação até a próxima menstruação.

CICLO UTERINO (em relação ao endométrio)

1. Proliferativa
2. Secretora
3. Menstrual
Então eu vou ter o folículo o primordial. Ele vai crescer: folículo o primordial à folículo
primário à pré-antral à antral à pré-ovulatório.

Fase Folicular)
1. Folículo Primordial
• O Folículo primordial vai ter uma única camada de células. Por algum estimulo ele
vai crescer e produzir células da granulosa, quando chegar de 5 a 6 camadas de
célula da granulosa, começa aparecer junções tipo GAP.
• Independe da regulação hormonal.
• O primordial se transforma em primário pelo estímulo do FSH, se não houver esse
hormônio ocorre atrésia folicular.

2. Pré antral
• Crescimento depende do FSH
• Ocorre proliferação mitótica da Granulosa e Teca. O FSH estimula as células da
granulosa a produzirem estrogênio.
• Papel da enzima aromatase: converte androgênio em estrogênio.
• As células da Teca recolhem os androgênios, transferem para as células da
granulosa e nelas a aromatase transforma hormônio masculino em feminino.
• A aromatase precisa da presença de pouco androgênio para conseguir converter
androgênio em estrogênio. Se tem muito hormônio masculino, ela não consegue
transformar em estrogênio.
• O folículo que tem muito hormônio masculino e que por algum motivo a célula da
teca produz muito androgênio, a aromatase ele não funciona e ele morre rápido.

3. Folículo Antral

• A partir do fólico antral teremos essa cavidade ( sorriso)- O que


seria ela? O estrogênio quando acumulado torna-se líquido, ou
seja, tem muita célula produzindo estrogênio e por isso acumula-
se formando a cavidade, o que fala a favor de um bom folículo.




• Nesse folículo antral também tem o aparecimento do cúmulos oophorus que é
derivado da polorização das células da granulosa em torno do oocito, células essas que
se especializam para nutrir o oocito que será ovulado. O USG consegue analisar isso,
podendo selecionar qual folículo tem mais chance de ovular. (ver imagens abaixo)
• Um folículo com bastante estrogênio é um bom folícuo, um folículo com muito
androgenio não é bom porque a aromatase não irá funcionar, será um folículo que
entrará em atresia.

Microambiente Androgênico em Ambiente Estrogênico(


Teoria das duas células e das duas Gonadotrofinas:
• significa que o mesmo óvulo no ovário produz hormônios diferentes em
compartimentos diferentes.
• Observe o esquema abaixo. O colesterol é o precursor dos nossos hormônios sexuais,
então o colesterol será pego pela célula da teca (células mais externas) que com
estímulo do LH transformará colesterol em androgênio, este último passará por
difusão facilitada passará para as células da granulosa (células mais internas) e estas
estimuladas por FSH vão transformar o androgênio (progesterona e testosterona) por
uma aromatização em dois tipos de estrogênios – estradiol e estrona.














• Conforme o folículo vai crescendo ele tem maior número de células da granulosa e
consequentemente mais receptores de FSH, ou seja, maior a produção de estrogênio.
Então o folículo que será selecionado será aquele que tem mais receptores de FSH pelo
fato de ter transformado o ambiente androgênio em um ambiente estrogênico
(feminino).
• Essa seleção folicular acontece até o 7º dia do ciclo menstrual já que a ovulação ocorre
por volta do 14º.

Selecão do Folículo Dominante


• Como acontece a seleção do folículo dominante, também chamado de Folículo de
Graaf?
Ø O ovário irá produzir Inibina B (função de inibir o FSH na hipófise), com uma quantia
menor de FSH circulante no organismo o folículo que até então tiver maior número de
receptores de FSH será o que mais crescerá. Ou seja, o folículo que tiver mais
estrogênio e consequente maior número de receptor de FSH, terá maior ação da
aromatase e expressão de LH na granulosa sobreviverá e aqueles que tem menor
número de receptores de FSH sofrerão atresia. Então primeiro há estímulo, o folículo
com melhor ação da aromatase se prevalecerá e depois pela inibição verifica-se qual
folículo tem mais receptores de FSH ganha a briga.

Ø Resumo: QUEM É O FOLÍCULO DE GRAAF?
1. Maior ação da aromatase
2. Maior produção de estradiol
3. Maior número de receptores de FSH
4. Expressão de receptores de LH na granulosa (induzido pelo FSH)

Ovulacão)
• Como ocorre a ovulação?
1. O folículo dominante mandará um sinal para a hipófise e ao hipotálamo quando tiver
nível de estradiol > 200pg/ml o que leva em torno de 50h.
2. Essa quantidade alta de estrogênio fará com que a hipófise libere LH.
3. O LH irá luteinizar a granulosa (“vaporizar” a célula tirando seu citoplasma para que ela
fique livre para ser preenchida por colesterol).
4. O colesterol pelas células da teca e da granulosa começam a produzir progesterona
fazendo com que sua concentração aumente e consequentemente faz com que
aumente os níveis de FSH e LH (o que é uma mudança no padrão porque pelo
feedback negativo normal quando há aumento de progesterona o FSH e LH deveriam
diminuir).
5. O aumento de FSH e LH estimula maior produção de estrogênio e androgênio que será
aromatizado e produzirá mais estrogênio.
• Sobre esse feedback positivo contraditório, pois deveria ser negativo: GENE SAF (artigo
de 2014) dessensibliza a hipófise e não percebe a presença da progesterona e por isso
faz o pico de FSH.












6. Com o aumento do estrogênio começa a liberar o LH, mas essa liberação é crescente.
Haverá um momento que ocorrerá um pico de LH.
7. Após 12h desse pico há estimulo da liberação de prostaglandina, rompeendo o folículo
liberando o oócito (a progesterona dá elasticidade à parede do folículo). Do início do
FSH 36h depois há ovulação, no LH são 12h. Mulher consegue descobrir quando irá
ovular fazendo a dosagem de LH – importante para mulheres que não conseguem
engravidar.


Importante: Ovulação: 12h após pico LH
36h após início da liberação de FSH


• Ovulação acontece com a liberação de prostaglandinas e colegenase E e F fazendo com
que o oócito possa romper a parede do folículo através da contração das células
musculares da parede do folículo.
• O líquido de estrogênio que o folículo possui cai na cavidade, por isso algumas
mulheres percebem o momento da ovulação (20% das mulheres – dor importante que
pode ser confundida com abdomen agudo), conhecida como “Dor do meio” ou
Mittelschmerz.
• Depois que o ovário libera o oócito para a trompa. O que acontece com a parte do
folículo que ficou? Há formação do corpo lúteo, as células da granulosa e da teca
tinham sido vaporizadas para a entrada de colesterol. Tudo que era
compartimentalizado virá uma só massa produtora de progesterona. Então o corpo
lúteo produz progesterona que vai atuar no endométrio preparando-o para o embrião.
• Se a mulher engravidar o trofoblasto irá produzir beta- HCG mantendo o corpo lúteo
por 7-8 semanas de gravidez até que a placenta assume a produção de progesterona.
• Se a mulher não engravida, não terá produção de beta- HCG, em 14 dias terá
diminuição do LH ocorrendo degeneração do corpo lúteo. A menstruação é decorrente
principalmente da diminuição da progesterona fazendo com que o endométrio se
descame.
• Ainda na fase do corpo lúteo tem-se a presença da Inibina A liberada pelo corpo lúteo
fazendo com que o FSH diminua levando ao aumento do estrogênio (feedback
positivo) levando a atresia do corpo lúteo e a menstruação.


Gráfico Ciclo Menstrual(

• No primeiro dia do ciclo menstrual terá aumento do FSH estimulando o aumento do folículo.
Quando já tem vários folículos bons a inibina B irá diminuir o FSH para que apenas um folículo
possa desenvolver.
• Conforme o folículo vai crescendo devido o FSH o estrogênio vai aumentando chegando até os
200pg, é o aumento do estrogênio que faz o aumento do LH resultando na ovulação e depois o
aumento da progesterona.
• A inibina B irá primeiramente diminuir o FSH para ter seleção do folículo e no segundo
momento a inibina A irá novamente diminuir o FSH e LH para que o corpo lúteo entre em
apoptose.


• Os oócitos que não estão sendo recrutados naquele momento produzem o hormônio anti-
mulleriano de forma perene (durante todo o ciclo menstrual), sendo possível dosá-lo
laboratorialmente. Por isso, é possível saber se a mulher ainda tem reserva ovariana através da
dosagem desse hormônio.


)Ciclo Uterino

• O útero possui duas camadas. A camada basal não vai se alterar com presença dos hormônios e
possui potencial de estimular a outra camada, a funcional.
• Na camada funcional tem-se alteração das glândulas, da vascularização, da musculatora e do
estroma. O estrogênio e a progesterona são os hormônios atuantes nessa camada.



• A camada basal é de extrema importância pelo fato de estimular a camada funcional. Uma
lesão na camada basal devido a uma curetagem por exemplo pode acarretar em uma fibrose
e consequentemente falha no desenvolvimento do endométrio.
• Na menstruação não há descamação da camada basal, por isso vamos focar apenas na
camada funcional.
• Quando ocorre a menstruação há descamação do endométrio. Pensando no ovário é após a
ovulação, então tem-se um corpo lúteo que não teve ação do HCG e por isso irá atrofiar. Há
diminuição da produção de hormônios desse folículo, tanto do estrogênio quanto da
progesterona, a diminuição desses dois hormônios fará com que o endométrio descame.
• Importante lembrar que na menstruação não tem apenas sangue, há leucócitos e
prostaglandinas.
• Depois da menstruação o ovário começa a produzir estrogênio porque o folículo está
desenvolvendo pelo aumento do FSH. O estrogênio tem uma função de hiperplasia, fazendo
com que tenha proliferação celular fazendo com que o endométrio cresça nessa fase (pico
ocorre no 8-10º dia do ciclo menstrual), aumenta também o número de células ciliadas e
microvilosas para receber o embrião.
• Depois da ovulação o ovário libera o oócito e o corpo lúteo produz muita progesterona (2ª
fase - secretora), esse hormônio não fará com que o endométrio cresça mais, mas o
desenvolverá para que fique pronto para receber o embrião – glândulas produzirão mais
mucinas. Se o corpo lúteo não tem ação do HCG ele diminuirá a produção de progesterona e
voltará ao endométrio menstrual.



)Leucorréias(
Drª Maressa Abrahim

Introducão)
• LEUCO: branco + RÉIA: fluido, fluir;
• LEUCORREIA: vaginite ou vulvovaginite;
• Fluxo vaginal anormal;
• Volume aumentado ou não;
• COM ou SEM odor desagradável;
• Irritação, prurido ou ardência na vagina ou na vulva.
• Queixa mais freqüente na consulta ginecológica;
• Manifestações clínicas desconfortáveis;
• Possibilidade de ascender ao trato genital superior - como útero e trompas e levar a
complicações e sequelas, principalmente DIP.
• Alterações na pele e mucosa;
• Corrimento vaginal anormal:
ü Proveniente da secreção das glândulas cervicais e das glândulas de bartholin e
skene, da descamação das células vaginais e das bactérias presentes na flora vaginal.
ü Lactobacilos 85-95% dos microorganismos (primordial na defesa vaginal,
mantendo pH entre 3,8 e 4,2) - lactobacilos são essenciais para defesa contra bactérias. pH
>4,5 já leva a alterações (corrimento).

Vulvovaginites)
• Candidíase Vulvovaginal
• Tricomoníase
• Vaginose Bacteriana

(Candidíase)
• Agente etiológico mais comum: Candida Albicans
• 75% das mulheres terão ao menos 1 episódio ao longo da vida, 40-50% - 02 episódios e 5-8% -
recorrentes
• Constituinte da flora vaginal (períneo e ânus)
• Principalmente TGI
• Dependência hormonal
• Comensalismo x Patógeno: Não se sabe ainda quando a cândida deixa de ser comensal e vira
um patógeno.
• Condições que afetam a imunidade:
ü Gestação
ü Contato oral-genital
ü DM
ü Uso de ATB, ACO
ü Substâncias da vagina (DIU, diafragma, espermicidas)
Quadro Clinico)
• Prurido vulvar - principal quadro clínico.
• Edema de vulva e/ou vagina
• Secreção esbranquiçada, espessa, grumosa, com aspecto de leite coalhado, aderente
• Disúria final (escoriações) - sente for quando termina de urinar nos locais escoriados pelo
prurido.
• Dispareunia
• Pode haver colpite difusa - inflamação do colo do útero.
• Período pré-menstrual

• Os sintomas característicos da CVV são pruridos intensos,


eritema vulvar ou vaginal, disúria e sensação de ardência ao
urinar. O corrimento vaginal é branco e espesso, sem odor
ofensivo, com aparência de leite coalhado ou queijo tipo
cottage. Neste caso, diferente da vaginose bacteriana ou
tricomoníase, o corrimento vaginal apresenta-se sem odor
repugnante. Os sintomas são mais pronunciados na semana
antes da menstruação e melhoram com o início dessa.

Candidíase Complicada)
• CVV recorrente (> 3-4/ ano)
• CVV severa (sinais e sintomas graves)
• CVV não-albicans ou
• CVV em imunodeprimidos

Diagnóstico)
• ID de candida sp. + sintomas
• pH normal (≤4,5) - usa fita para identificar pH
• Exame a fresco KOH 10% ou corado: pega secreção, passa na lâmina e pinga KOH 10% e
depois olha no microscópio.
ü Pseudo-hifas
ü Esporos
• Cultura (ágar sabouraud) nas recidivas ou resistência ao tratamento.
• Teste do cheiro é negativo.

Tratamento)
• Oral ou tópico, não faz os dois. Oral geralmente em casos de resistência pela via tópica.
• Na rede de saúde temos miconazol

Candidíase Simples)
ORAL
• Fluconazol 150mg VO dose única
• Itraconazol 200mg 12/12h 01 dia
• Cetoconazol 200mg 12/12h 5-7 dias
TÓPICO/VAGINAL
• Terconazol/ Tioconazol/ Isoconazol/ Butoconazol (dose única - por isso é ótimo)
• Terconazol 5 dias - Miconazol/ Fenticonazol/ Clotrimazol/ Isoconazol 7 dias

Candidíase Complicada)
SEVERA: ORAL
• Fluconazol 150mg VO ou
• Itraconazol 200mg, 12/12h, REPETIR COM 1 SEMANA
• Cetoconazol 200mg, 12/12h, 5-7 dias Não precisa repetir.
+
AINH ou ANTI-HISTAMÍNICO
+
CORTICÓIDE TÓPICO Pode ser feito de 5-7 dias

TÓPICO/ VAGINAL
• Nistatina 14 noites - tempo inferior não tem eficácia, pois é subdose.

Candidíase Recorrente)
FASE AGUDA: TRATAR = SEVERA
• Fluconazol 150mg VO dose única
• Itraconazol 200mg, 12/12h, 1 dia REPETIR COM 1 SEMANA
• Cetoconazol 200mg, 12/12h, 5-7 dias
µ Estudos mostram que probióticos ajudam na recorrência.

TRATAMENTO SUPRESSIVO (6 MESES)


• Tópico: Clotrimazol comprimido 500mg/semana Coloca na vagina.
• Sistêmico: Fluconazol 150mg/ semana OU
Itraconazol 50-100mg/ dia

Candidíase Não Albicans)


VAGINAL:
• Nistatina ou ácido bórico; 14 dias

Candidíase Vaginite vulvogenital + HIV / DM)


Em imunodeprimidos, dose única de fluconazol não resolve.
• DM: Fluconazol 150mg, a cada 72h, 3 doses
• Fluconazol 100mg, VO semanal
ü Se CD4 <300: Fluconazol 200mg, VO semanal - usa semanalmente até o CD4 elevar.

Gestacão)
Na gestação, só tratar candidíase sintomática.
ORAL
• Não usar - é teratogênico;
TÓPICO/VAGINAL
• Miconazol/ Fenticonazol/ Isoconazol/ Clotrimazol 07 dias
• Nistatina 14 dias
• Violeta de genciana a 1% a cada 3-5 dias - em casos de recorrência. Outra opção seria
clotrimazol a cada 10 dias. Utilizar qualquer uma das opções até o final da gestação.

• PARCEIRO: fluconazol ou itraconazol - dose única.

Prevencão)
• Sabonete íntimo - não se usa
sabonete íntimo antibacteriano
• Depilar diariamente
• Papel sem perfume
• Duchas vaginais
• Calcinha de algodão
• Lenços umedecidos

(Tricomoníase)
Introducão)
• É uma DST - sempre tratar o parceiro!!!
• Terceira causa dos processos infecciosos
• Infecção do trato gênito-urinário, causada pelo Trichomonas vaginalis - Fica mais susceptível
a outras infecções como por clamídia, HIV.
• Liberam proteases para aderir às células do epitélio vaginal - intensa reação inflamatória
local com proliferação de capilares subendoteliais e micro-hemorragias
• Fagocita os lactobacilos (pH ≥ 5)
• Associada a aumento da prevalência de outras DST’s (gonococo, HIV)

Quadro Clinico)
• 50% assintomática
• Corrimento profuso, amarelo ou amarelo-esverdeado e bolhoso, com ou sem odor fétido
• Desconforto vaginal: prurido, disúria e dispareunia
• Piora no período menstrual, após este ou gravidez
• Comum - VB (vaginose bacteriana)

Diagnóstico)
• Clínico e microscópico
• EM AZUL CLARO É O TRICHOMONAS VAGINALIS!
• Trichomonas no exame a fresco da secreção vaginal com SF 0,9%
• Organismos flagelados, ovóides e móveis, pouco maiores que os leucócitos (pH ≥ 5)
• PAPANICOLAU
o Formato ovóide, aspecto borrado, tamanho intermediário entre os leucócitos e as
células epiteliais de descamação
o Observação da característica da secreção ao exame especular.
o Cervicocolpite difusa e multifocal: aspecto de "framboesa" - flagelos causam
microhemorragias (inflamação)
• A tricomoníase pode alterar o resultado do CCO - pode mimetizar uma lesão de baixo grau.
Nunca enviar para colposcopia.
ü TRATAR E REPETIR A CITOLOGIA

O diagnóstico da tricomoníase em mulheres é baseado nos sintomas que a


paciente apresenta, no exame pélvico e na avaliação laboratorial do corrimento
vaginal. A paciente pode apresentar coceira, eritema vulvar, erosões na cérvix
(“cérvix em framboesa”) e linfadenopatia localizada. O pH do corrimento vaginal
é geralmente maior que 4,5 e o exame microscópio revela a presença de
leucócitos e tricomonas flagelados. A adição de hidróxido de potássio (KOH) 10%
ao corrimento pode produzir um característico “odor de peixe”.

Tratamento)
• Objetivos
ü Alívio sintomático
ü Erradicar o agente (fagocita a Neisseria)
ü Abstinência sexual
ü Tratar parceiro (risco de reinfecção)
ü Evitar ingestão de álcool (efeito antabuse)
ü A tricomoníase requer tratamento sistêmico já que o protozoário pode ser encontrado no
meio não vaginal, como na uretra e glândulas perivaginais, causando inflamação destes
tecidos.

ORAL
• Infecção genital, uretral, vesical
• Metronidazol (FDA), tinidazol, secnidazol
ü 2g VO dose única (são 8 comprimidos de uma vez pra atingir essa dose)
ü 500mg, VO, 12/12h, 5-7 dias (recorrência)

Gestacão)
• Ruptura prematura de membranas
• Parto pré-termo, endometrite puerperal
• RN de baixo peso
• Complicações perinatais
• Exame: colo uterino friável e sangrante, paredes vaginais eritematosas e edema vulvar
• Tratar parceiro!!
• Aumenta resistência ao metronidazol VO dose única
• Primeiro trimestre: duchas vaginais com ácido acético - o tratamento está liberado em todos
os trimestres, mas geralmente no primeiro a gestante tem reação, por isso prefere-se que
nele seja feito tratamento tópico.
• Clindamicina gel 2% ou tinidazol gel - 7 dias
• Metronidazol (FDA), tinidazol 500mg, VO, 12/12h, 5-7 dias
• Secnidazol 2g VO, dose única
• PUÉRPERA: suspender amamentação até 24h após término
(Vaginose Bacteriana)
Introducão)
• 40-50% das vulvovaginites
• Desequilíbrio da flora vaginal normal: diminui lactobacilos e aumenta bactérias anaeróbias
100x ou mais) - não é uma inflamação!
• Bacterioides sp, Mobiluncus, Gardnerella vaginalis (infecção polimocrobiana)
• VAGINOSE: ausência de resposta inflamatória.
• Patogenia relacionada à multiplicação e adesão às células epiteliais das mucosas genitais
• Salpingites, peritonites, endometrites (DIP) e infecções após procedimentos cirúrgicos
ginecológicos
• ITU e NIC
• Anaeróbios: enzimas proteolíticas que liberama aminas (cadaverina, putrescina e
trimetilaminas) que em contato com as substâncias alcalinas do meio vaginal se volatizam -
odor amoniacal característico de peixe em decomposição
• Maior susceptibilidade a infecções virais (HPV, HIV)

Quadro Clínico)
• Corrimento abundante, branco-acinzentado, odor fétido e pequenas bolhas - tricomonas são
macro bolhas
• Odor piora após coito ou na menstruação - odor piora após as relações porque o esperma é
alcalino.

Diagnóstico)
• CDC: 3 de 4 critérios:

1. Aspecto da leucorréia (cremoso, homogêneo, cinzento)


2. pH superior a 4,5
3. Teste das aminas positivo (whiff-test).
ü 01 ou 02 gotas de KOH 10% na leucorréia do FSV com liberação de odor acre.
4. Visualização de clue-cells (células-chave ou pista)

O diagnóstico da vaginose bacteriana baseia-se no pH, sempre maior que 4.5, e na presença de
células indicadoras ou “clue cells” no exame do corrimento. Por ser uma infecção superficial onde a
inflamação está ausente, a presença de leucócitos pode indicar outras infecções, tais como a
tricomoníase.

Tratamento)
• Aliviar sintomas! Restabelecer o equilíbrio da microbiota vaginal fisiológica.
• Algumas correntes defendem o uso de probióticos.
• Metronidazol oral ou tópico por 7 dias - Pacientes que estão fazendo uso do metronidazol
devem ser instruídas a abster-se do álcool, durante a terapia, e por três dias após a
suspensão do tratamento, para se evitar a possibilidade de efeito tipo dissulfiram/antabuse
(desconforto abdominal, rubor, náuse, vômitos, cefaleia, falta de ar, dor no peito,
enrubescimento da pele, aumento de arritmia cardíaca e convulsões).
• Anticoagulante oral: metronidazol tópico ou clindamicina
• Acidificação do meio vaginal (comprimidos de ácido ascórbico ou duchas de peróxido de
hidrogênio)
• Recorrência: metronidazol 2g/dia 3-5 dias ou 500mg 2x/dia; 7-14 dias
Vaginal: metronidazol gel 2x/semana, 4-6 meses.

Gestacão)
• Corioamnionite, TPP, endometrite e celulite pós-parto
• RN baixo peso
• Bacterioscopia (gram) entre 22-24 semanas
• Na gravidez, SEMPRE TRATA, se a mulher não tiver grávida, só trata se sintomática.
• Escolha:
ü Metronidazol VO 250mg, 8/8h, 7 dias (TG inferior e superior);
500mg, 12/12h, 7 dias.
Secnidazol 2g, VO, dose única (recorrência e parceiro)
• Vaginal: sem efeitos adversos da VO
• Metronidazol ou metronidazol-nistatina em óvulo, 07 dias
• Clindamicina 2% - 07 dias (alérgicas ao metronidazol)
ü Usar no primeiro ou terceiro trimestre!
TABELA DA AULA
Teste Células/ hifas/
Diagnóstico pH Leucócitos Lactobacilos
aminas protozários
Fisiológico Negativo 3,8-4,5 Epiteliais < 20% > 85%
Pseudo hifas
Grande
Candidíase Negativo ≤ 4,5 e/ou Presentes
quantidade
blastósporos
Grande
Trichomonas Positivo ≥ 4,5 Trichomonas Raros
quantidade
Células guia
Vaginose Positivo ≥ 4,5 Ausentes Raros
(clue cells)

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