Módulo I - Dor

Problema 3 - Problema na Construção

Objetivos
1. Qual a fisiopatologia da dor referida e da irradiada? Exemplos de dores referidas. X
2. Quais são os nociceptores viscerais? Onde estão localizados e respondem a quais estímulos? X
3. Descrever as vias da dor visceral. X
4. Descrever as escalas de dor. X
5. Qual o mecanismo de ação dos antiespasmódicos? X
6. Descrever a dor em 2 tempos. X

Dor Referida Marcelo Dias Sanches Paulo Roberto Savassi Rocha

É definida como uma dor sentida em um local que se encontra a distância dos tecidos responsáveis pela dor, porém
mantendo relação com o ponto do estímulo primário.
A dor referida de origem visceral geralmente se manifesta em porções definidas da superfície corporal, de maneira
isolada ou acompanhada de sensação concomitante de dor concebida como de origem visceral. Pode também se
manifestar em outra área profunda do corpo não coincidente com a localização da víscera que a produz. O fenômeno
da dor referida ocorre não somente em doenças viscerais. Pode ser observado em afecções da superfície das
cavidades, tais como a pleura e o peritônio (dor referida parietal), bem como em lesões ou doenças das estruturas
somáticas profundas (músculos, articulações, ligamentos e periósteo). Pode também ocorrer referência de dor de
uma área da pele a outra.
Geralmente, a área de referência toma-se dolorosa somente quando os estímulos já existem há algum tempo e são
suficientemente intensos, ou quando o limiar da dor, de uma víscera ou órgão, estiver diminuído por alguma lesão
prévia (inflamação. isquemia etc.). Esta área dolorosa pode inclusive persistir. após ter-se esvaecido a dor do local
primário.
No segmento onde se manifesta a dor referida podem ocorrer alterações das atividades efetoras ou motoras. como
contração da musculatura esquelética. Advém. então, uma rigidez reflexa, constituindo. assim. a defesa muscular. O
estímulo de vasos sanguíneos e glândulas produz alterações vasomotoras que se manifestam através de uma
diferença de temperatura e umidade da pele. Podem, ainda, ocorrer hiperestesia e hiperalgesia secundárias a um
aumento da sensibilidade e a uma diminuição do limiar para estímulos táteis e dolorosos.
Tanto a dor quanto as demais alterações cutâneas são referidas não à pele que está sobre a víscera estimulada, mas à
que recobre as regiões inervadas pelo mesmo segmento espinhal daquele órgão. Estas áreas cutâneas, ou zonas de
Head, para as várias vísceras, coincidem grosseiramente com a distribuição segmentar das fibras sensitivas somáticas
que têm origem nos mesmos segmentos medulares das fibras (geralmente simpáticas) das vísceras em questão. Nem
sempre esta distribuição está restrita aos dermátomos esperados, podendo espalhar-se para áreas mais extensas.
Também pode não ocorrer o comprometimento de todo um dermátomo ou segmento medular.
A explicação do mecanismo da dor referida é de que os impulsos provenientes dos órgãos viscerais e das estruturas
somáticas, superficiais ou profundas, compartilham vias comuns do interior do sistema nervoso central. Deste modo,
os ramos das fibras aferentes da dor visceral fazem sinapse na medula espinhal com alguns dos neurônios de 2ª
ordem que recebem fibras de dor provenientes da pele.

(Guyton) Frequentemente, a pessoa sente dor em parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor. Essa é
a chamada dor referida. Por exemplo, a dor em órgãos viscerais geralmente é referida à área na superfície do corpo.
O conhecimento dos diferentes tipos de dor referida é importante para o diagnóstico clínico pois em várias doenças
viscerais o único sinal clínico é a dor referida.
Mecanismo da Dor Referida. A Figura 48-5 mostra o provável mecanismo por meio do qual grande parte da dor é
referida. Na figura, ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinhal, nos mesmos neurônios de

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segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais dolorosos da pele. Quando as fibras viscerais para a dor são
estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras são conduzidos pelo menos por alguns dos mesmos neurônios que
conduzem os sinais dolorosos da pele, e a pessoa tem a sensação de que as sensações se originam na pele
propriamente dita.

(Neto)
A dor referida é condição em que a dor sentida não é localizada na região da lesão, mas em local adjacente ou
distante. As dores referidas frequentemente decorrem de lesão em tecidos profundos, como músculos, articulações
ou vísceras. Frequentemente, esse tipo de dor e a hiperalgesiaassociada são situadas pelo paciente nos músculos e
nas regiões da pele do m esmo dermatômero* do órgão lesado.
A dor referida aumenta com a intensidade e duração da estimulação nociva da víscera ou estrutura profunda aberta.
Geralmente se restringe a um mesmo segmento espinal. Entretanto, em alguns casos, há expansão para segmentos
vizinhos ou mais distantes. A dor referida, na maioria das vezes, pode ser acompanhada de desenvolvimento de
maior sensibilidade na área atingida, que é a hiperalgesia referida. Theodore Ruch sugeriu a teoria das projeções
convergentes e a sua teoria foi aceita: axônios de neurônios nociceptores procedentes da região lesada (víscera) e da
referida (pele) convergem no mesmo neurônio de segunda ordem no corno posterior da medula espinal. Diversas
evidências apóiam a ideia de que a dor referida depende da convergência de impulsos para a medula espinal; grande
número de neurônios do corno posterior recebem impulsos de aferências viscerais e somáticas, o que suporta esta
teoria. Dados anatômios e eletrofisiológicos demonstraram também que os neurônios de segunda ordem do corno
posterior recebem aferências viscerais e somáticas, indicando que há convergência viscero-somática. Assim, parece
não ser frequente a ocorrência de neurônios de transmissão recebendo apenas aferências viscerais. Um dos
exemplos mais usados para explicar dor referida é o da dor de origem cardíaca, cujo local somático referido é
geralmente o MSE.

Dor Irradiada Marcelo Dias Sanches Paulo Roberto Savassi Rocha

A dor irradiada, também chamada de dor radicular, é produzida pelo estiramento, torção, compressão ou irritação de
uma raiz espinhal, central ao forame intervertebral. Apesar de possuir muitas das características da dor referida, ela
difere quanto à intensidade, aos fatores agravantes e atenuantes e ao tipo de disseminação.
Suas características são de uma dor aguda e muito intensa, que quase sempre se inicia em uma região central,
próxima à coluna, e se dirige para uma parte da extremidade inferior. Seu melhor exemplo é a compressão da 4ª e da
5ª raízes lombares e 1ª raíz sacral por uma hérnia de disco intervertebral, produzindo a dor ciática. Ela se estende
caudalmente através da parte posterior da coxa, ântero-lateral e posterior da perna até o pé.
Parestesia ou perda da sensibilidade da pele e diminuição da sensibilidade de algumas regiões ao longo do nervo
geralmente estão associadas. Se coexistir envolvimento das raízes anteriores, podem, ainda, ocorrer perda de
reflexos, atrofia, diminuição da força muscular, fasciculações e edema de estase.

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Ações que causam estiramento do nervo (flexão do tronco sobre as pernas estendidas, elevação das pernas em
extensão) ou aumento da pressão intra-espinhal (compressão da veia jugular, tosse, espirro) agravam a dor radicular.

Existe, na literatura, muita confusão entre dor referida e irradiada, chegando alguns autores a usá-las, inclusive, como
sinônimos. Isto ocorre porque os sinônimos de irradiar são: espalhar, propagar, difundir, transmitir, entre outros. Na
maioria das vezes, esta palavra é usada com este sentido. Ao dizermos que a dor da cólica nefrética se inicia na região
lombar e se irradia para a virilha e/ou testículos, estamos nos referindo apenas a sua propagação e não a sua
classificação. Esta é definida somente como dor referida.

Dor Visceral (Guyton)

A dor originada das diferentes vísceras do abdome e do tórax é um dos poucos critérios que podem ser utilizados
para o diagnóstico de inflamação visceral, doença visceral infecciosa e outros males viscerais. Geralmente, as vísceras
têm receptores sensoriais exclusivos para a dor. Além disso, a dor visceral difere da dor superficial em vários aspectos
importantes.
Uma das diferenças mais importantes entre a dor superficial e a dor visceral é que os danos viscerais muito
localizados só raramente causam dor grave. Por exemplo, cirurgião pode dividir as alças intestinais em duas partes
em paciente consciente, sem causar dor significativa. Inversamente, qualquer estímulo que cause estimulação difusa
das terminações nervosas para a dor na víscera causa dor que pode ser grave. Por exemplo, a isquemia, causada pela
oclusão do suprimento sanguíneo para grande área dos intestinos, estimula várias fibras dolorosas difusas ao mesmo
tempo, podendo resultar em dor extrema.
Causas da Dor Visceral Verdadeira: Qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para a dor, em áreas
difusas das vísceras, pode causar dor visceral. Esses estímulos incluem isquemia do tecido visceral, lesão química das
superfícies das vísceras, espasmo da musculatura lisa de víscera oca, distensão excessiva de víscera oca e distensão
do tecido conjuntivo que circunda ou é localizado na víscera. Essencialmente, qualquer dor que se origine nas
cavidades torácica ou abdominal é transmitida pelas fibras delgadas do tipo C e, portanto, só podem transmitir o tipo
crônico-persistente de dor.
Isquemia: A isquemia causa dor visceral da mesma forma que causa dor em outros tecidos, presumivelmente, devido
à formação de produtos finais metabólicos ácidos ou produtos degenerativos dos tecidos como a bradicinina, enzimas
proteolíticas ou outras que estimulem as terminações nervosas para dor.

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Estímulos Químicos: Algumas vezes, substâncias nocivas escapam do trato gastrointestinal para a cavidade
peritoneal. Por exemplo, o suco gástrico ácido proteolítico pode escapar por úlcera gástrica ou duodenal perfurada.
Esse suco causa digestão disseminada do peritônio visceral, estimulando amplas áreas de fibras dolorosas. A dor
geralmente é excruciante e grave.
Espasmo de Víscera Oca: O espasmo de porção da alça intestinal, da vesícula biliar, do dueto biliar, do ureter ou de
qualquer outra víscera oca pode causar dor, possivelmente, pela estimulação mecânica das terminações nervosas da
dor. Ou o espasmo pode causar diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo, combinado com o aumento das
necessidades metabólicas do músculo para nutrientes, causando dor grave.
Em geral, a dor de víscera espástica ocorre na forma de cólicas, com a dor chegando a alto grau de gravidade e depois
diminuindo. Esse processo continua de modo intermitente, uma vez a cada poucos minutos. Os ciclos intermitentes
resultam de períodos de contração da musculatura lisa. Por exemplo, a cólica ocorre toda vez que a onda peristáltica
percorre a alça intestinal excessivamente excitável.
Essa dor do tipo cólica frequentemente ocorre na apendicite, gastroenterite, constipação, menstruação, parto,
doenças da vesícula biliar ou obstrução ureteral.
Distensão Excessiva de Víscera Oca: O preenchimento excessivo de víscera oca também pode resultar em dor,
presumivelmente, devido à distensão excessiva dos tecidos propriamente ditos. A distensão excessiva também pode
interromper os vasos sanguíneos que circundam a víscera ou que passam por sua parede, talvez promovendo dor
isquêmica.
Vísceras Insensíveis: Poucas áreas viscerais são quase completamente insensíveis à dor de qualquer tipo. Elas incluem
o parênquima do fígado e os alvéolos pulmonares. Por sua vez, a cápsula hepática é extremamente sensível tanto ao
trauma direto quanto à sua distensão, e os duetos biliares também são sensíveis à dor. Nos pulmões, embora os
alvéolos sejam insensíveis, tanto os brônquios, como a pleura parietal são bastante sensíveis à dor.
"Dor Parietal" Causada por Doença Visceral: Quando a doença afeta a víscera, o processo doloroso geralmente se
dissemina para o peritônio, a pleura ou o pericárdio parietal. Essas superfícies parietais, como a pele, são supridas
com extensa inervação dolorosa, originada nos nervos espinhais periféricos. Portanto, a dor da parede parietal sobre
a víscera é frequentemente aguda. Exemplo pode enfatizar a diferença entre essa dor e a dor visceral verdadeira:
incisão do peritônio parietal é muito dolorosa, enquanto incisão similar do peritônio visceral ou da parede intestinal
pode não ser muito dolorosa ou até mesmo ser indolor.
Localização da Dor Visceral - Vias de Transmissão da Dor "Visceral" e da Dor "Parietal": A dor oriunda de diferentes
vísceras frequentemente é difícil de localizar, por inúmeras razões. Primeiro, o sistema nervoso do paciente não
reconhece de experiência anterior, a existência dos diferentes órgãos internos; portanto, qualquer dor que se origine
internamente pode apenas ser localizada com imprecisão. Segundo, as sensações do abdome e do tórax são
transmitidas por meio das duas vias para o sistema nervoso central - a via víscera/ verdadeira e a via parietal. A dor
visceral verdadeira é transmitida pelas fibras sensoriais para dor, nos feixes nervosos autônomos, e as sensações são
referidas para as áreas da superfície do corpo, geralmente longe do órgão doloroso. Inversamente, as sensações
parietais são conduzidas diretamente para os nervos espinhais locais do peritônio parietal, da pleura ou do
pericárdio, e essas sensações geralmente se localizam diretamente sobre a área dolorosa.
Localização da Dor Referida Transmitida através de Vias Viscerais: Quando a dor visceral é referida para a superfície
do corpo, a pessoa, em geral, a localiza no segmento dermatômico de origem do órgão visceral no embrião, e não
necessariamente no local atual do órgão visceral. Por exemplo, o coração se origina do dermátomo do pescoço e da
região superior do tórax, assim as fibras para a dor visceral do coração cursam de forma ascendente ao longo dos
nervos simpáticos sensoriais e entram na medula espinhal entre os segmentos C-3 e T-5. Portanto, como mostrado na
Figura 48-6, a dor cardíaca é referida ao lado do pescoço, sobre o ombro, sobre os músculos peitorais, ao longo do
braço e na área subesternal da região superior do tórax. Essas são as áreas da superfície corporal que enviam suas
próprias fibras nervosas somatossensoriais para os segmentos C-3 a T -5 da medula espinhal. Geralmente, a dor se
localiza no lado esquerdo, porque o lado esquerdo do coração está envolvido com maior frequência na doença
coronariana.

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O estômago se origina, aproximadamente, entre o sétimo e o nono segmento torácico do embrião. Portanto, a dor do
estômago é referida ao epigástrio anterior acima do umbigo, que é a área de superfície do corpo suprida pelos
segmentos torácicos de sete a nove. A Figura 48-6 mostra várias outras áreas de superfície em que a dor visceral de
outros órgãos é referida, representando em geral as áreas no embrião, das quais os respectivos órgãos se originaram.
Via Parietal para a Transmissão da Dor Abdominal e Torácica: A dor oriunda de vísceras frequentemente se localiza
em duas áreas na superfície do corpo ao mesmo tempo, por causa da dupla transmissão da dor pela via visceral
referida e a via parietal direta. Dessa forma, a Figura 48-7 mostra a dupla transmissão oriunda de apêndice inflamado.
Os impulsos dolorosos passam inicialmente do apêndice por fibras dolorosas viscerais, localizadas nos fascículos
nervosos simpáticos, seguindo para a medula espinhal ao nível de T-10 ou T -11; essa dor é referida para área ao
redor do umbigo e é do tipo persistente e espasmódica. Os impulsos dolorosos, geralmente, se originam no peritônio
parietal, onde o apêndice inflamado toca ou está aderido à parede abdominal. Eles causam dor do tipo pontual
diretamente sobre o peritônio irritado, no quadrante inferior direito do abdome.

Dor Visceral (KLAUMANN)

Os mecanismos neurais que envolvem a geração da dor inflamatória e da dor visceral, por muito tempo foram tidos
como iguais, porém existem diferenças relevantes. As vísceras raramente são expostas a estímulos externos mas são
alvos comuns de diversas doenças. O conceito de aferentes nociceptivos ativados por um estímulo direto sobre o
tecido é difícil de transferir para os tipos de dor visceral. A sensibilidade do tecido visceral a estímulos térmicos,
químicos e mecânicos difere significativamente. As vísceras parecem mais sensíveis à distensão de órgãos cavitários
de parede muscular, sem dano tecidual, isquemia, e inflamação. A área sobre a qual o estímulo acontece pode ser
uma determinante crucial no desenvolvimento dos tipos de dor. Os receptores mecânicos ou mecanorreceptores
existentes na musculatura lisa de todas as vísceras ocas são do tipo Aδ e C, e respondem a estímulos mecânicos leves,
tensão aplicada ao peritônio, contração e distensão da musculatura lisa. O trato gastrintestinal possui receptores
químicos e mecânicos de adaptação lenta e rápida que são classificados em dois grupos: o grupo de receptores de
alto limiar para estímulos mecânicos leves, e o grupo de baixo limiar para estímulos mecânicos que responde a
estímulos agressivos e não agressivos. O primeiro grupo é encontrado no esôfago, sistema biliar, intestino delgado e
cólon e o segundo, apenas, no esôfago e cólon. A relação entre a intensidade do estímulo e a atividade nervosa é
somente evocada após a estimulação nociva. A dor visceral é profunda e dolorosa, mal localizada e, freqüentemente
relacionada a um ponto cutâneo. O mecanismo da dor referida não está totalmente esclarecido, mas pode ser
relacionado a ponto de convergência de impulso sensorial cutâneo e visceral em células do trato espinotalâmico na
medula espinhal.

(Zakka, Teixeira, Yeng)

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As doenças viscerais podem determinar dores de vários tipos: visceral verdadeira, visceral referida, parietal localizada
ou parietal referida. A dor visceral verdadeira - não referida - manifesta-se na região da linha média do abdômen, sem
localização precisa no epigástrio, região periumbilical ou mesogástrio, habitualmente descrita como cólica e associa-
se a náuseas, vômitos, sudorese ou palidez. A dor visceral referida localiza-se nos miótomos e dermatômeros
supridos pelos neurônios que se projetam nos mesmos segmentos medulares das vísceras afetadas.
A dor parietal localizada ou a dor parietal não referida resulta da irritação do peritônio parietal e localiza-se na parede
abdominal correspondente ao local da lesão. A dor parietal referida manifesta-se em ponto distante do local da
estimulação nociceptiva.
Dentre as causas mais frequentes de dor abdominal citam-se os processos inflamatórios de origem infecciosa ou
química, as doenças isquêmicas, as doenças disfuncionais e as neoplasias. A dor visceral não costuma ser evocada
pelas vísceras e órgãos sólidos como fígado, rins, parênquima pulmonar, entre outras, e não necessariamente
associa-se a lesão visceral; geralmente é difusa e mal localizada, pode ser referida em locais distantes da víscera
acometida e é acompanhada de reflexos autonômicos e motores que servem como sistema mantenedor e facilitador
da transmissão dolorosa.

(Neto) As dores viscerais frequentemente são descritas como de intensidade variável, como em onda, com períodos
de piora seguidos de melhora. Devem corresponder aos períodos de contração do músculo liso. Os exemplos clássicos
ocorrem nas cólicas intestinais e na dor do parto. Outro fenômeno característico das dores viscerais é a associação
mais exuberante com fenômenos autonômicos, como palidez, mal-estar, sudorese e aumento do peristaltismo.
Ocasionalmente, uma doença que acomete uma víscera pode se alastrar, passado a acometer nervos somáticos (ex.
pleura, peritônio), causando a dor em dois tempos. Quando isso ocorre, a dor, antes difusa, pode se tornar mais
localizada. Um exemplo clássico ocorre na apendicite, que, em uma fase inicial, tem localização abdominal difusa,
passando a se localizar na fossa ilíaca direita após comprometimento peritoneal. Tal fato provavelmente se explique
pela existência de nociceptores silentes, os quais manifestam atividade em situações normais, mas seriam ativados
pela presença de substâncias químicas liberadas na região afetada quando ocorre sensibilização.
(Kraychete, Guimarães)
A dor visceral possui cinco importantes características:
1. Não é evocada por todas as vísceras (órgãos sólidos como fígado, rins, parênquima pulmonar não são sensíveis à
dor). Algumas vísceras apresentam deficiência de receptores sensoriais ou as propriedades funcionais de seus
receptores periféricos não evocam a percepção consciente ou não são receptores sensoriais verdadeiros;
2. Não está sempre associada à lesão visceral. Um estímulo de baixo limiar pode provocar ativação de aferentes
sensoriais da víscera, como a pressão gasosa intraluminal;
3. É difusa e pobremente localizada devido à organização das vias nociceptivas viscerais no SNC, que ascendem
conjuntamente com as de origem somática;
4. É referida em outros locais, provavelmente relacionada à convergência das fibras nervosas viscerais e somáticas
ao conectarem no corno dorsal da medula espinhal;
5. É acompanhada de reflexos autonômicos emotores, que servem como sistema mantenedor e facilitador da
transmissão dolorosa.

Via da Dor Visceral (Kraychete, Guimarães)

O impulso sensorial dos 2/3 superiores do esôfago é transmitido por fibras A-delta e C no vago e do 1/3 inferior por
fibras simpáticas, que vão de T-5 a T-8. O estômago e os intestinos delgado e grosso até o ângulo esplênico são
supridos por fibras simpáticas de T-6 a L-2. As fibras que inervam o cólon descendente e reto passam através do
nervo pélvico e penetram na medula espinhal, por via ventral e dorsal, associadas às raízes de S2-S4.
Os receptores mecânicos oumecanorreceptores existentes na musculatura lisa de todas as vísceras ocas são do tipo A
delta e C, e respondem a estímulos mecânicos leves, tensão aplicada ao peritônio, contração e distensão da
musculatura lisa.

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O trato gastrintestinal possui receptores químicos e mecânicos de adaptação lenta e rápida que são classificados em
dois grupos: o grupo de receptores de alto limiar para estímulosmecânicos leves, e o grupo de baixo limiar para
estímulos mecânicos que responde a estímulos agressivos e não agressivos. O primeiro grupo é encontrado no
esôfago, sistema biliar, intestino delgado e cólon e o segundo, apenas, no esôfago e cólon. A relação entre a
intensidade do estímulo e a atividade nervosa é somente evocada após a estimulação nociva.
As estimulações viscerais, tais como hipóxia e inflamação tissular, resultam em sensibilização de receptores de alto
limiar e de nociceptores silenciosos previamente não-responsivos os quais perfazem 40% a 45% da inervação visceral
aferente do cólon. Estes nociceptores contribuem para a tradução do sinal na dor visceral crônica, alterações
prolongadas dos reflexos espinhais e da regulação autonômica anormal dos órgãos internos. A sensibilização desses
receptores persiste mesmo após a cessação do estímulo nociceptivo, traduzida por alterações das funções motora e
sensitiva (hiperalgesia visceral). Assim, estímulos fisiológicos como comer e beber são traduzidos e amplificados de
forma inadequada, provocando uma descarga periférica exagerada, que é interpretada no SNC como dolorosa. Isso
sugere que nociceptores silenciosos ativados podem favorecer a iniciação emanutenção da hiperalgesia visceral por
mecanismos centrais e periféricos.
Além disso, dano e inflamação da víscera afetam a fisiologia habitual de motilidade e secreção, produzindo mudanças
dramáticas em torno do ambiente que circunda as terminações nervosas nociceptivas. Dessa forma, pode haver
excitação de nociceptores distantes do local inicial da agressão.
Participação do SNA Simpático na Dor Visceral: Acredita-se que as conexões entre estruturas espinhais e
supraespinhais, as chamadas projeções supraespinhais, estejam envolvidas no processo de sensibilização central para
hiperalgesia visceral. Essas projeções estão relacionadas aos reflexos autonômicos e motores que acompanham a dor
visceral, como náusea e aumento da tensão muscular da parede abdominal,e podem explicar, também, o caráter
difuso e mal localizado da dor visceral referida. As vias ascendentes envolvidas na transmissão do estímulo visceral
agressivo incluem o trato espinotalâmico, o espinohipotalâmico, o espinosolitário, o espinorreticular e o
espinoparabraquial.
Aspectos Neurobiológicos do Estresse e as Desordens Gastrintestinais: O organismo, quando submetido a uma
situação agressiva repetidas vezes, pode alterar sua capacidade de manter os mecanismos homeostáticos. Estas
situações agressoras denominadas de estressores são classificadas em dois tipos: os estressores sistêmicos (citocinas)
e os psicológicos (violência, carência ou dor da perda).
As respostas aos vários estressores incluem a autonômica, a hipotálamo-hipofisária, a de modulação da dor e a das
vias aminérgicas ascendentes. Acorticotropina (CRH) é o mediador químico mais importante da resposta central ao
estresse, com receptores locados em neurônios efetores do núcleo paraventricular (NPV), amígdala e locus ceruleos.
A secreção do CRH está sob a regulação de retroalimentação positiva por vias noradrenérgicas centrais e vice-versa. O
estresse ativa emodifica a resposta dos sistemas centrais de forma individualizada, relacionada à história genética e
psicossocial do sujeito e da presença de doenças associadas.
Resposta Autonômica: No NPV, as células autonômicas projetam fibras visceromotoras separadas uma da outra,
fortalecendo a idéia de que não são ativadas de forma estereotipada. Algumas dessas vias regulam a produção de
muco pelas células intestinais caliciformes, a absorção de água, a permeabilidade da mucosa, a desgranulação de
mastócitos e a liberação de peptídeos pelas células enterocromafins. Além disso, as vias simpáticas possuem função
imunomodulatória direta, inervam a vasculatura e o parênquima de órgãos linfóides, incluindo o intestino. Por outro
lado, podem levar à inibição gastro-vagal ou ativação das vias sacrais parassimpáticas. Desse modo pode-se concluir
que há uma interface entre a luz intestinal, as vias neuroendócrinas, o sistema imune e o sistema nervoso
neurovegetativo.
Resposta Hipotálamo-Hipofisária: A resposta se caracteriza pela ativação do sistema adrenérgico e a liberação de
cortisol. Essas substâncias vão exercer uma ação regulatória no hipocampo e córtex medial pré-frontal, com
regulação para baixo de receptores para corticóide.

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Pode ocorrer, contudo, hiperatividade do neuro-eixo com hipercortisolismo (depressão, desordem do pânico,
anorexia nervosa e abuso sexual) ou hipocortisolismo (estresse pós-traumático, síndrome da fadiga crônica,
fibromialgia e diarréia na SII).

Inervação das vísceras e Dor

Estômago e Duodeno: A inervação sensitiva do estômago é transmitida através dos nervos esplâncnicos maiores de
T5 a T9 , nervos vagos e plexo celíaco, enquanto a do duodeno e mediada pelos mesmos nervos, sendo que os
esplâncnicos maiores penetram na medula até T12. A dor gástrica pode ser causada por estimulação mecânica ou
química da mucosa inflamada ou congesta, e por contração violenta de sua musculatura. Geralmente, a dor é referida
no epigástrio, podendo também ocorrer na superfície anterior do tórax ou hipocôndrio esquerdo. A dor duodenal, na
maioria das vezes, é decorrente de úlcera péptica e, em geral, referida a um ponto da superfície localizado a meia
distância entre a cicatriz umbilical e o apêndice xifóide.
Intestino Delgado: Os impulsos dolorosos provenientes do intestino delgado são transmitidos pelos nervos
esplâncnicos, que penetram na medula inferiormente aos das fibras gástricas (entre T9 e T11). Como já foi dito, a dor
pode ser provocada por contrações violentas, distensão rápida ou isquemia. A natureza da dor intestinal típica é em
cólica, referida à região periumbilical, com certa tendência das lesões jejunais a se apresentarem no quadrante
superior esquerdo e a dor ileal no quadrante inferior direito.
Intestino Grosso: Os cólons ascendente e transverso recebem inervação sensitiva dos nervos esplâncnicos de T10 a
L1, via plexo mesentérico superior. Os segmentos descendente e sigmóide recebem inervação de nervos esplâncnicos
torácicos e lombares (T12 a L1), através do plexo mesentérico inferior. O reto é inervado principalmente pelos 3º e 4º
nervos sacrais (parassimpático). Os estímulos desencadeantes bem como a natureza da dor do intestino grosso são
semelhantes aos do intestino delgado. Ela é referida mais comumente na metade inferior do abdômen e é
relativamente difusa. No ceco e no cólon ascendente, a dor se localiza no quadrante inferior direito; no cólon
transverso e descendente localiza-se no quadrante inferior esquerdo, e no sigmóide é referida na região suprapúbica
ou, posteriormente, na região do sacro. A dor retal não tem representação na parede abdominal anterior, sendo
sentida profundamente na pelve e freqüentemente referida à região sacral média. O cólon esquerdo é menos
sensível à distensão, devido ao fato de estar condicionado a este estímulo. Por este motivo, as obstruções a este nível
são menos dolorosas que as do intestino delgado.
Fígado e Vias Biliares: O fígado recebe inervação sensitiva de T5 a T9 , através dos nervos esplâncnicos maiores e do
plexo celíaco. A inervação do trato biliar, por sua vez, encontra-se concentrada em T8 e T9, com a maioria das fibras
sendo originárias dos nervos esplâncnicos direitos. O parênquima hepático é insensível à dor. A sua cápsula é sensível
à distensão rápida. O aumento gradativo do fígado é indolor. A dor visceral hepática geralmente é referida no
epigástrio e hipocôndrio direito. A dor originada das vias biliares é decorrente de uma obstrução, transitória ou não,
do ducto cístico ou do hepatocolédoco, e, na maioria das vezes, é decorrente de cálculos. Sua característica principal
é de cólica, sendo mais intensa, em ordem decrescente de freqüência, no epigástrio e hipocôndrio direito.
Ocasionalmente, ela pode ser descrita no hipocôndrio esquerdo, precórdio, e, mesmo, no abdômen inferior. Em 50%
dos casos, ela se irradia para o dorso, podendo também atingir as regiões interescapulovertebral e escapular direitas.
Quando o peritônio parietal é irritado (dor somática profunda) devido a um processo infeccioso local, ocorre uma
mudança na localização da dor, que deixa o epigástrio e passa a ser referida no hipocôndrio e ângulo inferior da
escápula direita. Quando o peritônio diafragmático é acometido, a sensação dolorosa é referida no ombro
homolateral.
Pâncreas: A inervação sensorial depende dos nervos esplâncnicos maiores (T5 a T9), do vago e plexo celíaco. A dor
pancreática visceral é causada principalmente pela distensão ductal e é referida no epigástrio. A dor somática
profunda é referida no epigástrio e em ambos os hipocôndrios. Pode irradiar-se para o dorso na linha média, ao nível
da primeira vértebra lombar.
Aparelho Geniturinário: A inervação aferente da pelve e parte superior do ureter é feita através dos plexos renais
(T10 -L1 ). O corpo uterino e as tubas recebem inervação de T12 a L1 e os ovários são inervados a partir de T10 e T11.

Lorena de Souza Santos

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5ª Etapa - 2º Semestre
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A inervação aferente da bexiga, vesícula seminal e próstata se faz através dos nervos sacrais (S2 -S4 ). A principal
causa de cólica renal é a obstrução parcial ou total da junção ureteropélvica ou do ureter. É referida na região
lombar, lobo abaixo da reborda costal, podendo irradiar ao longo do ureter até a bexiga e para o testículo ou grande
lábio homolateral. A dor visceral tanto uterina como tubária é referida no hipogástrio, podendo ocorrer desvio para o
lado da tuba acometida. Quando muito intensa, a dor visceral uterina pode irradiar-se para a face medial da coxa. A
dor vesical é referida na região suprapúbica. A dor prostática se localiza no períneo ou na região lombar inferior e
pode ser confundida com a dor óssea, muscular, retal ou até mesmo renal.

Antiespasmódicos (Goodman)
Os fármacos anticolinérgicos ("espasmolíticos" ou "antiespasmódicos") são usados comumente pelos pacientes com
Síndrome do Cólon Irritável. Nos EUA, os fármacos mais comuns desse grupo são os antagonistas inespecíficos dos
receptores muscarínicos, que incluem as aminas terciárias diciclomina e hiosciamina e os compostos de amônio
quaternário glicopirrolato e metescopolamina. A vantagem dos dois últimos fármacos é que eles pouco atravessam a
barreira hematencefálica e portanto causam riscos menores de efeitos adversos neurológicos como tontura,
sonolência e nervosismo. Em geral, esses fármacos são utilizados de acordo com a necessidade (quando a dor ocorre)
ou antes das refeições para evitar a dor e a urgência fecal, que ocorrem previsivelmente em alguns pacientes com SCI
(possivelmente devido ao reflexo gastrocólico exagerado).
ESCOPOLAMINA OU HIOSCINA (Buscopan). (A associação com a dipirona corresponde ao Buscopan composto)
A escopolamina ou hioscina também é um alcalóide da belladona.
Efeitos - indicações - vias de administração: Apresenta efeitos semelhantes aos da atropina, porém, a escopolamina
tem ações e efeitos mais pronunciados no SNC, com a duração mais prolongada do que a atropina. Apresenta
também o efeito de bloquear a memória recente.
Também é utilizado na hipermotilidade gastrointestinal, e, tem sido indicada para a prevenção da cinetose, evitando
náuseas e vômitos de origem labiríntica e contra vômitos causados por estímulos locais no estômago, embora seja
menos útil após instalada a náusea. Em Obstetrícia, a escopolamina é utilizada associada à morfina, para produzir
amnésia e sedação.
As vias de administração da hioscina são: oral, parenteral e transdérmica (na prevenção da cinetose, sendo o fármaco
aplicado numa unidade adesiva do tipo bandagem atrás da orelha).
Buscopan simples: Cada drágea contém 10 mg de butilbrometo de escopolamina, correspondentes a 6,89 mg de
escopolamina. Cada ml (20 gotas) da solução contém 10 mg de butilbrometo de escopolamina (0,5 mg/gota),
correspondentes a 6,89 mg de escopolamina. Solução injetável de 20 mg/ml: embalagens com 5 e ampola. USO
INTRAVENOSO, INTRAMUSCULAR OU SUBCUTÂNEO - USO ADULTO E PEDIÁTRICO. Cada ampola de 1 ml de Buscopan
contém 20 mg de butilbrometo de escopolamina, correspondentes a 13,78 mg de escopolamina. 1 a 2 comprimidos
revestidos, 3 a 4 vezes ao dia.
Cada comprimido de buscopan composto tem 10 mg de butilbrometo de escopolamina, correspondentes a 6,89 mg
de escopolamina e 250 mg de dipirona sódica, correspondentes a 233,64 mg de dipirona. Solução oral (gotas): frasco
com 20 ml. Solução injetável: embalagem com 3 ampolas de 5 ml. Adultos e crianças acima de 6 anos é de 1 a 2
drágeas (10-20 mg), 3 a 5 vezes ao dia. Este medicamento não deve ser partido ou mastigado.
Solução oral (gotas): A dose deve ser administrada por via oral, podendo dissolver as gotas em um pouco de água (1
ml = 20 gotas). As doses recomendadas são:
− Adultos e crianças acima de 6 anos: 20 a 40 gotas (10-20 mg), 3 a 5 vezes ao dia.
− Crianças entre 1 e 6 anos: 10 a 20 gotas (5-10 mg), 3 vezes ao dia.
− Lactentes: 10 gotas (5 mg), 3 vezes ao dia.
A dose de Buscopan baseada no peso corpóreo para crianças até 6 anos pode ser calculada conforme segue:
− Crianças até 3 meses: 1,5 mg por quilograma de peso corpóreo por dose, repetidas 3 vezes ao dia
− Crianças entre 3 e 11 meses: 0,7 mg/kg/dose, repetidas 3 vezes ao dia.
− Crianças de 1 a 6 anos: 0,3 mg/kg/dose a 0,5 mg/kg/dose, repetidas 3 vezes ao dia.

Lorena de Souza Santos

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Buscopan não deve ser administrado de forma contínua ou por períodos prolongados sem que a causa da dor
abdominal seja investigada.
Buscopan solução injetável deve ser administrado lentamente por via intravenosa, intramuscular ou subcutânea. As
doses recomendadas são:
− Adultos e adolescentes acima de 12 anos: 1 a 2 ampolas de Buscopan (20-40 mg), que pode ser administrado
várias vezes ao dia. Não exceder a dose diária máxima de 5 ampolas (100 mg).
− Lactentes e crianças menores de 12 anos: em casos graves, 0,3 mg a 0,6 mg/kg de peso corpóreo, que pode
ser administrado várias vezes ao dia. Não exceder a dose máxima diária de 1,5 mg/kg de peso corpóreo.
Buscopan não deve ser administrado de forma contínua ou por períodos prolongados sem que a causa da dor
abdominal seja investigada.
(Rang & Dale)
AGENTES ANTIMOTILIDADE E ESPASMOLITICOS: Os principais agentes farmacológicos que diminuem a motilidade são
os opióides e antagonistas dos receptores muscarínicos. Agentes nesse último grupo quase nunca são empregados
como terapia primária para diarreia em razão de suas ações sobre outros sistemas, mas pequenas doses de atropina
são às vezes usadas, combinadas com difenoxilato (ver adiante). A ação da morfina, arquétipo dos opioides, sobre o
trato alimentar é complexa; aumenta o tônus e as contrações rítmicas do intestino, mas diminui a atividade
propulsora. Os esfíncteres pilórico, ileocólico e anal ficam contraídos, e o tônus do intestino grosso aumenta
acentuadamente. Seu efeito global é constipante.
Os principais opioides usados para alívio sintomático de diarreia são codeina (um congênere da morfina), difenoxilato
e loperamida (ambos congêneres da petidina que não atravessam com facilidadea barreira hematencefálica e são
usados somente por suas ações no intestino). Todos podem ter efeitos adversos, inclusive constipação, cólicas
abdominais, sonolência e tonturas. Também pode ocorrer íleo paralitico. Não devem ser usados em crianças (com
menos de 4 anos de idade).
A loperamida é o fármaco de primeira escolha para a diarreia do viajante e é componente de vários antídiarreicos
patenteados. Tem uma ação relativamente seletiva sobre o trato gastrintestinal e sofre recirculação êntero-hepálica
significativa. Reduz a frequência das cólicas abdominais, diminui a eliminação de fezes e abrevia a duração da doença.
O difenoxilato também não possui atividade semelhante à da morfina no sistema nervoso central, embora grandes
doses (25 vezes mais altas) produzam efeitos opioides típicos. As preparações de difenoxilato geralmente também
contêm atropina. Codeína e loperamida têm ações antissecietoras, alem de seus efeitos sobre a motilidadeintestinal.
Os agonistas dos receptores canabinoides também reduzem a motilidade intestinal em animais, muito provavelmente
diminuindo a liberação de acetilcolinados nervos entéricos. Tem havido relatos esporádicos de um efeito benéfico da
cannabis contra disenteria e cólera.
Os fármacos que reduzem espasmo intestinal também tem valor na sindrome do cólon irritavel e na doença
diverticular. Antagonistas dos receptores muscarínicos usados para esse propósito incluem atropina, hioscina,
propantelina e dicicloverina. Considera-se que essa última possa ter certa ação relaxante direta adicional sobre o
músculo liso. Todos produzem efeitos colaterais antimuscarínicos, como secura de boca, visão embaçada e retenção
urinária. A mebeverina, um derivado da reserpina, tem ação relaxante direta sobre o músculo liso gastrintestinal. São
poucos os efeitos adversos.

Escalas de dor (Mosby)

Muitas escalas e instrumentos já foram desenvolvidos para obter e medir a percepção da intensidade e o tipo da dor
do paciente; apenas uma amostra é apresentada aqui (Figs. 7-1 a 7-5).
Muito poucos dos instrumentos largamente utilizados incluem a resposta emocional do paciente à dor. Lembre-se de
que a percepção do paciente pode não ser comparável com a esperada intensidade da dor identificada por outros
indivíduos. É a percepção do paciente, contudo, que deve ser o "padrão ouro" ou a variável de controle. O uso de
escalas também permite a importante documentação diária da resposta do paciente.

Lorena de Souza Santos

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Explicar clara e tranquilamente os propósitos da escala e o significado dos números ou figuras na mesma. Isto ajuda
também ao paciente a aprender a terminologia costumeira para diferentes tipos de dor (p.ex., "dolorida", "que
queima", "cortante", "aguda" ou "surda").
Quando avaliar a dor, lembre-se de que a intensidade pode variar em diferentes regiões. A intensidade pode também
variar com as atividades rotineira tais como movimento, tosse ou respiração profunda. Certifique-se de relacionar a
intensidade da dor informada com o local e com a atividade. Use desenhos do corpo para que o paciente identifique
os locais. Assegure-se de reavaliar regularmente o grau de dor até, e logo após, o problema ser resolvido.
As Faces Rating Scales de Wong/Baker e a Oucher Scale são exemplos de escalas da dor que são confiáveis e válidas
para crianças. Escalas de avaliação da dor que usam a expressão facial não são programadas para a comparação da
expressão facial da criança com aquelas contidas na escala. O rosto seria selecionado pelo que a criança considera o
que melhor representa a intensidade da dor sentida em um momento particular.
As escalas de dor podem também ser usadas para neonatos e bebês. Perfil de Dor do Bebê Prematuro é mais válido
para bebês prematuros, mas as observações são válidas também para avaliar a dor em neonatos de gravidez a termo
e bebês novinhos. Similarmentea Escala de Dor para Bebês Neonatos requer observações cuidadosas do bebê. Você
pode facilmente avaliar o choro (freqüentemente alto e estridente), padrões de sono (agitado, nervoso e até mesmo
se debatendo), expressões faciais (olhos fechados com força, boca excessivamente aberta e rosto enrugado),
alimentação e mamadas, aspecto geral e facilidade de ser consolado.
As escalas de dor são certamente apropriadas para o uso em idosos. Ferramenta Geriátrica de Avaliação da Dor
combina aspectos das escalas que já demonstramos anteriormente e fornece um gráfico sugestivo para as anotações
de seus achados.

Lorena de Souza Santos

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