NEUROLOGIA: Cefaleia
Pedro Sampaio
Anotações da Aula por Luciano Sampaio e João Vitor Duarte (144)
Cefaleias
Epidemiologia
● A prevalência de cefaleia na vida é de 96%
● 47% têm cefaleia atual
● Repercussão na vida social
o Entre os que sofriam de cefaleias:
▪ 35% → cefaleias interferiam em seus planos
sociais
▪ 50% → cefaleias tinham influência em suas
relações familiares
● Repercussão no trabalho
o 10% já faltou o trabalho por isso
o 31% relata menor produtividade quando está com
cefaleia
● Cefaleia e uso do sistema de saúde
o 10% dos atendimentos no PSF
o 3º diagnóstico mais comum em ambulatório de
Clínica
o É o motivo mais frequente de consulta em
ambulatório de Neurologia
Cefaleia primária e secundária
● Cefaleia primária
o São doenças que causam alterações funcionais, cujo
principal sintoma é a dor de cabeça
● Cefaleia secundária
o A dor de cabeça é um sintoma de alguma lesão que
causa alteração estrutural ou alguma alteração
laboratorial que possa ser medida
Algoritmo de decisão
● É uma cefaleia primária ou secundária (paciente tem
outra doença que é a causa)?
o A maioria dos médicos para nessa pergunta e não
tratam a doença, mas precisamos diminuir a
repercussão da doença
o Ao diagnosticar cefaleia secundária, trate!
Critérios de Investigação – “Red Flags” para Cefaleia
Secundária
● Alterações no exame clínico e/ou neurológico
o Ex: cefaleia + febre há 1 semana indica maior chance
de secundária;
o Ex2: cefaleia + síndrome consumptiva → pensar em
HIV, câncer
● Doença de base associada: HIV, neoplasia, vasculites,
distúrbios de coagulação, púrpura
● Cefaleia com início após os 50 anos
● Cefaleia súbita
Prof.
o
o É o padrão em que a cefaleia atinge o pico de
intensidade muito rapidamente, em menos de 1
minuto
o Em geral, associado a doenças sérias; portanto,
deixa o neurologista mais preocupado
o Principais diagnósticos diferenciais: rompimento de
aneurisma intracraniano; hemorragia subaracnoidea
● Cefaleia desencadeada pelo esforço físico
o Não é a dor que piora com o esforço, mas sim a que
inicia por causa dele!
● Cefaleias que ocorrem sempre no mesmo local
o A característica das principais cefaleias primárias é
mudar de local! Portanto, se mantém no mesmo
lugar, é motivo de preocupação...
● Cefaleia que acorda o paciente
● Estado enxaquecoso
o Crise de enxaqueca é de 4-72h
o Passando de 72h, mesmo a pessoa que já tem
diagnóstico de enxaqueca, chama isso de estado
enxaquecoso, e deve lembrar a hipótese de ser uma
cefaleia secundária.
E depois de afastar o diagnóstico de cefaleia secundária?
● Precisa investigar a cefaleia primária!
Cefaleias Primárias
Critérios de classificação das cefaleias
● Número de vezes na vida
● Duração da crise
● Característica da dor
● Sintomas associados
Cefaleia Tipo Tensional (CTT)
● Epidemiologia
o É a segunda doença mais prevalente no mundo
o Na vida, quase metade das pessoas do mundo já
tiveram.
o Um pouco mais frequente nas mulheres (5:4)
o Idade média de início: 25 a 30 anos
o Pico de prevalência: entre 30 a 39 anos
● Diagnóstico
o ≥ 10 vezes na vida
o Duração: de 30 minutos a 7 dias
o Características da cefaleia (no mínimo dois):
▪ Bilateral
▪ Pressão/aperto
▪ Fraca/moderada
▪ Não piora aos exercícios
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o Sintomas associados (ambos):
▪ Ausência de náuseas ou vômitos
▪ Fotofobia ou fonofobia
● Não pode ter os dois juntos, porque se juntos, são
critérios diagnósticos para enxaqueca
🡺 Para questionar a intensidade da cefaleia, pode-se
tanto usar a escala da dor (0 a 10) quanto quantificar
a partir do impacto que ela tem sobre a rotina
(atrapalha no trabalho?)
● Fisiopatologia
o Não é psicológica! Apesar de muitas vezes o estresse
ser o desencadeante, não é a causa, há de fato uma
alteração funcional
o CTTE (episódica): aumento da sensibilidade
dolorosa miofascial pericraniana → sensibilização
periférica
o CTTC (crônica): estímulos nociceptivos miofasciais
pericranianos → sensibilização central
▪ Em geral, a CTTC é uma evolução da CTTE
▪ Raramente, pode haver uma dor crônica de
instalação mais rápida
🡺 Para evitar a progressão da CTTE para a CTTC,
devemos fazer o tratamento profilático. A decisão de
esperar apenas as crises para fazer o tratamento
abortivo gera modificações no sistema nociceptivo
que pioram a dor. Entretanto, há critérios para o
tratamento profilático (abordado mais a frente).
● Tratamento
o Diário de dor
▪ As pessoas tendem a lembrar do que é ruim, então
provavelmente esquecerão das dores mais fracas e
só lembrarão das fortes
o Tratar comorbidades: ansiedade e depressão
o Evitar desencadeantes
▪ Para isso, o diário é importante, os
desencadeantes são individuais, portanto, está
errado chegar para o paciente e pedir para ele
evitar desencadeantes gerais
o Tratamento abortivo
▪ Analgésicos comuns, AINEs
o Tratamento profilático
▪ Antidepressivos tricíclicos
● O mecanismo de ação é o tratamento das vias
que participam da dor, e não da ansiedade e
depressão. As dosagens são, inclusive, diferentes.
🡺 A pessoa que toma opioide muda o cérebro e pode
ter cefaleia com maior frequência! Além disso, usar
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opioide na emergência aumenta o tempo de
hospitalização e aumenta o rebote. Não usar opioide
para cefaleia, tem outras coisas melhores para se
usar!
Migrânea (Enxaqueca)
Diagnóstico baseado nos 4 critérios (vezes na vida;
duração; características; sintomas associados)
● Número na vida: 5 (sem aura) ou 2 (com aura)
o A aura é tão característica de enxaqueca que a
pessoa só precisa ter tido 2 vezes na vida
● Duração: 4 a 72h (adultos) ou 2 a 72h (crianças)
● Características da cefaleia (no mínimo 2)
o Unilateral
o Pulsátil
o Moderada/forte
o Piora da dor com exercícios físicos do dia a dia, ou
evita exercícios
▪ Às vezes, o paciente não consegue dizer se piora
porque ele evita os exercícios durante a crise
● Sintomas associados (pelo menos 1)
o Náusea e/ou vômitos
o Fotofobia e fonofobia
▪ Percepção da sensação de luminosidade e de
barulho; o limiar é mais baixo no enxaquecoso, a
luz que pessoas normais não enxergariam, ele
percebe mais e incomoda.
▪ Isso pode acontecer mesmo entre as crises de dor
▪ Outra coisa que pode acontecer é a cinesiofobia
(alteração na percepção do movimento), o
enxaquecoso pode ter sensação de mal estar
quando anda de carro, sobretudo quando é carona
(cinetose).
o Incidência por sexo
▪ Quando se entra na adolescência, a incidência em
mulheres é muito maior e a proporção fica de
cerca 3:1, porque o estrógeno é um importante
desencadeante para as crises
▪ Após a menopausa, a proporção se assemelha um
pouco, mas continua sendo mais prevalente nas
mulheres
Aura
● Não confundir com pródromos (sintomas que vêm
antes)
● São sintomas neurológicos focais reversíveis. Para
dizer que é uma aura, precisa de:
● Duração: 5 a 60 minutos
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o Se tiver mais de um tipo de sensação, se somam. Por ● Cérebro hiperexcitável
exemplo, 1 hora de aura visual e 1 hora de aura ● Migrânea: uma doença do processamento sensorial,
sensitiva são 2 horas. mesmo intercrise.
● Início progressivo
o Se fosse uma doença vascular, seria súbita Componentes
● Sintomas mais comuns ● Sistema Trigeminovascular
o Visuais: luzes tremulantes, manchas, linhas, perda o O sistema trigêminovascular é um dos atores da
da visão enxaqueca
o Sensitivos: formigamento, dormência unilateral o O trigêmeo é responsável pela inervação de
o Disfasia meninges e vasos, então qualquer tipo de dor de
▪ Alterações de linguagem (ex: esquecer o nome de cabeça passa por ele (porque o cérebro não tem
objetos comuns) sensibilidade)
o Sintomas de tronco: diplopia, vertigem, tinnitus,
● Hipotálamo
ataxia
o Os sintomas de pródromo são, muitas vezes,
sintomas hipotalâmicos!
Quadro Clínico
● Pode-se dividir a crise de enxaqueca em 4 partes ● Córtex
● Algumas pessoas têm todas as fases; outras, apenas o O córtex é um outro “ator” na enxaqueca
algumas. Às vezes, a pessoa pode ter todas as fases ▪ Depressão alastrante cortical
em uma crise, mas não necessariamente isso se ● Onda de hiperatividade eletrofisiológica
repetirá (despolarização) seguida por oligohemia, que vai
se alastrando pelo córtex
1. Pródromo (25%)
● Foi implicada na fisiopatologia da aura da
● Até 24h antes
enxaqueca
● Alteração de humor, de paladar
● Pescoço começa a ficar mais rígido ● Tronco Cerebral
● Alteração cognitiva o O tronco cerebral é um outro componente, funciona
● Sonolência como “filtro” de informações sensoriais.
● Euforia ▪ (É o que nos faz não sentir a roupa, por exemplo,
● Sede toda hora, só sentimos ela quando alguém fala).
o No enxaquecoso em crise, há uma alteração dessa
2. Aura (25%) filtragem.
● Pode acontecer antes, durante ou mesmo sem ▪ Núcleo dorsal da rafe
dor ▪ Substância cinzenta periaquedutal
3. Cefaleia ▪ Locus ceruleus
4. Resolução (pósdromo)
● Exaustão Tratamento da Enxaqueca
● Sonolência ● Fatores desencadeantes
● Astenia o Precisa de um diário de dor para saber qual o
● Vômitos desencadeante específico; não se deve passar uma
● Dificuldade de concentração lista genérica de desencadeantes para todo mundo
● Irritabilidade o Dormir pouco ou muito
● Perda do apetite ▪ Alguns pacientes têm crise durante o final de
semana porque dormem mais
Alguns aspectos fisiopatológicos o Não comer no horário certo
● Enxaqueca é uma doença do cérebro, e não o Chocolate, queijos, álcool, vinho
periférica! o Glutamato monossódico (molho shoyu)
o O que acontece é que, como acomete SNC, pode ter o Estresse
outros sintomas associados causados pelo cérebro
(ex: gastroparesia no enxaquecoso) ● Tratamento agudo (crise)
● Há um componente genético importante, poligênico o Antieméticos
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▪ Se náusea e vômitos
o Tratamento escalonado
▪ Começar pelos analgésicos comuns e, se não
melhorar, aumentar a potência das drogas
o Tratamento estratificado (pensar, na crise, se ela é
leve/moderada/forte, e aí tratar com base nisso.
Tem melhores resultados)
▪ Crises leves: analgésicos comuns
▪ Crises moderadas e graves: AINEs + medicações
específicas para enxaqueca (ergóticos e triptanos)
● Ergóticos: mais baratos, efeitos colaterais
vasculares, sobretudo vasoconstritores.
o Uso deve ser limitado (no máximo 4mg/dia,
6mg/semana) devido a esses efeitos.
▪ ERGOTAMINA
▪ DI-HIDROERGOTAMINA
● Triptanos: mais específicos, menos efeitos
colaterais.
o SUMATRIPTANO, RIZATRIPTANO
o ZOLMITRIPTANO, NARATRIPTANO
● Atenção! Não pode usar ergóticos e triptanos
juntos, pois agem nos mesmos receptores e
aumentam os riscos de efeito colateral.
● Tratamento profilático
o Indicações
▪ Frequência > 3-4/mês, com incapacidade
associada
▪ Crises intensas que interferem com vida normal
▪ Incapacidade psicológica de conviver com crises
▪ Medicações de ataque contraindicadas ou
ineficientes
▪ Crises prévias de enxaqueca com complicações
isquêmicas
o Regras gerais
▪ Polifarmácia deve ser evitada
● Geralmente faz um aumento gradual das doses
de uma única medicação, e não associação de
mais drogas
▪ A mudança de medicação deve ser feita apenas
com 4 a 8 semanas de observação do efeito da
droga
▪ Tempo de tratamento deve ser de, pelo menos, 6
meses a 1 ano
▪ Uso prolongado é eventualmente necessário
o Objetivos da profilaxia
▪ Reduzir a frequência em 50% (principal)
▪ Aumento da eficácia das drogas abortivas
▪ Redução da intensidade e duração das crises
▪ Evitar o abuso de medicações abortivas e seus
efeitos colaterais
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● Tratamento não farmacológico
o Técnicas de relaxamento
o Biofeedback
▪ Mede parâmetros como FC, grau de contração
muscular, para mostrar ao paciente se ele está
relaxado ou não
o Terapia cognitivo-comportamental
● Farmacologia do Tratamento Profilático
o Beta-bloqueadores
▪ Propranolol
● Barato e tem no SUS
● Meia-vida curta, precisa ser usado pelo menos
2x/dia. Um erro comum é usar apenas 1x/dia.
▪ Atenolol
▪ Metoprolol
o Anticonvulsivantes
▪ Valproato de sódio
▪ Topiramato
o Antidepressivos tricíclicos
▪ Amitriptilina
▪ Nortriptilina
● Efeitos colaterais: náuseas, ganho de peso, boca
seca, retenção urinária, piora do glaucoma de
ângulo reto, constipação, condução AV
o Bloqueadores dos canais de cálcio
▪ Flunarizina
● Barata, posologia única (5-10 mg à noite)
● Efeitos colaterais: sonolência, ganho de peso,
boca seca, astenia, parkinsonismo (por conta
disso, não é muito usada em idosos)
● Anticorpos Monoclonais contra o Peptídeo
Relacionado ao gene da Calcitonina (CGRP)
o Vantagem posológica (1x/mês), maioria subcutâneo,
poucos efeitos colaterais
o O grande problema é o custo!
Enxaqueca Menstrual
● Acontece APENAS no período menstrual
o Precisa comprovar com diário de dor, demonstrando
cefaleia em pelo menos 2 de 3 ciclos
● Miniprofilaxia
o AINEs (por 4 dias)
▪ Iniciar 2 dias antes de menstruar
▪ Manter por 2 dias depois de menstruar
o Ergotamina ao deitar ou 2x/dia
o Naratriptano: 2,5 mg 12/12h
Cefaleias trigemino-autonômicas
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● É uma classe de cefaleias, há subtipos específicos Diagnóstico
● São mais raras, mas é preciso que o generalista saiba ● Excluir causas secundárias com anamnese e exame
reconhecer para encaminhar! físico
● Quando pensar? ● Exames complementares
o Cefaleias unilaterais fixas Cefaleia em salvas – mais famosa e frequente do grupo
▪ Geralmente acontecem sempre no mesmo lado da ● É rara, também chamada de “cefaleia suicida”
cabeça ● Caracterizada por periodicidade (“cluster”,
▪ Eventualmente, pode ocorrer mudança de lado da agrupamento)
dor durante um período determinado, mas via de o Em geral, acontece no período de salvas/cluster, o
regra é sempre do mesmo lado período ativo dela, e isso tem uma certa
o Sintomas autonômicos do mesmo lado da dor periodicidade
▪ Edema palpebral ▪ Ex: um paciente que tinha cefaleia sempre em
▪ Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento junho-julho a cada 4 anos.
▪ Ptose e/ou miose ipsilateral o O objetivo é encurtar esse período de salvas
▪ Congestão nasal e/ou rinorreia ● Há ritmicidade circadiana
▪ Sudorese frontal e facial o Muito mais frequente à noite, muitas vezes acorda o
paciente
● Vezes na vida: pelo menos 5 vezes na vida
● Duração: 15 a 180 minutos
● Frequência: varia desde uma crise a cada 2 dias até 8
crises por dia
o A dor é extremamente intensa. Durante o período
de salvas, pode haver, inclusive, ideação suicida.
A parte vermelha é onde está doendo (dor frontotemporal). Há ● Sintomas associados: pelo menos um
síndrome de Horner do mesmo lado da dor, além de sintomas
o Sintomas autonômicos ipsilaterais à cefaleia, ou
autonômicos (olho vermelho e lacrimejando; miose e semiptose).
▪ Descritos aqui do lado <-

Subtipos de cefaleias trigêmino-autonômicas o Sensação de inquietação ou agitação

o Cefaleia neuralgiforme de curta duração (SUNCT e ● Tratamento agudo
SUNA): 1 a 600 segundos o Oxigênio a 100%, 7 a 10 L/min, por 15 a 20 minutos
▪ Dores ultrarrápidas ▪ A dor passa com oxigênio!
▪ SUNCT têm hiperemia conjuntival E o Sumatriptano SC ou IN
lacrimejamento; SUNA tem um OU outro, não os ▪ Também funciona, mas como a dor, em geral, é
dois juntos! mais curta que a enxaqueca, o triptano oral
▪ Tratamento: lamotrigina, gabapentina ou demoraria para fazer efeito; precisa ser inalatório
topiramato ou subcutâneo
o Octreotide SC
o Hemicrania paroxística: 2 a 30 minutos o Lidocaína IN
▪ É uma das cefaleias responsivas à indometacina. ● Profilaxia transicional
● Se tiver em dúvida entre essa e a cefaleia o É feita em paralelo à profilaxia de manutenção,
neuralgiforme, fazer indometacina, se responder, tendo em vista que a dor é insuportável e a
é hemicrania paroxística. profilaxia de manutenção pode demorar a fazer
efeito
o Cefaleia em salvas: 15 a 180 minutos
o Bloqueio do nervo occipital maior com corticoide e
o Hemicrania contínua: > 180 minutos anestésico local, feito ambulatorialmente
o Prednisona VO 60-80 mg/dia por 10-12 dias

Bloqueio do nervo occipital maior

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● Profilaxia de manutenção o Tratamento: profilático com antidepressivo tricíclico
o VERAPAMIL
▪ Usado na maioria dos pacientes por ser uma droga ● Hemicrania contínua
mais barata e ter menos efeitos colaterais que o o Duração > 3 meses
lítio o Unilateral, sem mudança de lado
▪ Doses altas podem causar hipotensão e alterações o Contínua
do ritmo cardíaco. Se feitas, deve acompanhar com o Intensidade moderada, mas com período de
ECG. exacerbações
o LÍTIO o Pelo menos 1 de:
▪ Funciona muito bem, mas é 2ª opção devido aos ▪ Sintomas autonômicos
efeitos colaterais mais frequentes ● Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento
🡺 Diferente da enxaqueca, não se usa essas drogas de ● Congestão nasal e/ou rinorreia
profilaxia de manutenção por 6 meses a 1 ano, usa ● Ptose e/ou miose
até o paciente sair do período de salvas (ativo)! ● Edema palpebral
● Sudorese na testa/rosto
Cefaleias crônicas diárias (CCD)
▪ Inquietação/agitação
● Não é um termo diagnóstico, é descritivo. Significa
o É uma das cefaleias indometacina-responsivas
que a pessoa tem dor quase todo dia
▪ Resposta completa à indometacina
● “Crônica” não tem relação com o tempo da doença,
mas sim com a frequência da dor
● Cefaleia persistente e diária desde o início (CPDI)
● Definição
o Diária e sem remissão desde o início ou desde, no
o Cefaleias com frequência > 15 dias/mês por mais de
máximo, 3 dias após o início
3 meses
o Critérios para CTTC
o Não é um diagnóstico, é um fenótipo
o Sempre investigar
o Incidência na população de 3 a 5%
o Essa dor tem se tornado mais frequente na
o Causa importante redução da qualidade de vida
pandemia, porque essa cefaleia tem alguns gatilhos,
● De curta duração (< 4h)
como a infecção viral
o Hemicrania paroxística crônica
o Cefaleia em salvas
● Migrânea crônica
o SUNCT
o Frequência > 15 dias/mês por 3 meses
o Cefaleia hípnica
o 8 crises/mês que preenchem critérios para migrânea
▪ Mais rara, acontece mais no idoso e geralmente o
ou que passam com ergótico ou triptano
faz acordar à noite
o São crises de dor mais leve entremeados com crises
● De longa duração (> 4h)
mais fortes de enxaqueca
o CTTC
o Migrânea crônica
Tratamento
o Hemicrania contínua
● Fatores de Risco: da enxaqueca episódica se
o Cefaleia persistente e diária desde o início
transformar em crônica
o Sexo feminino
● Cefaleia tipo tensional crônica (CTTC)
o Frequência alta de cefaleia antes da cronificação
o A crise pode ser contínua em alguns pacientes
o História prévia de TCE e migrânea
o Duração por horas, ou contínua
o IMC > 30
o Características (mínimo 2)
o HAS, AR, hipotireoidismo
▪ Bilateral
o Roncadores habituais
▪ Pressão/aperto
o Estresse
▪ Fraca/moderada
o Depressão
▪ Não piora aos exercícios
o Abuso de álcool
o Sintomas associados (ambos)
o Abuso de cafeína e de medicações sintomáticas e
▪ Náusea leve ou fotofobia ou fonofobia
cafeína
▪ Não ter náusea moderada ou intensa, nem
vômitos
Critérios para uso excessivo de medicações (IHS-3)
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Anotações da Aula por Luciano Sampaio e João Vitor Duarte (144)
● Existe uma hierarquia para usar as drogas. O pior de
todos é o opioide, porque torna a cronificação mais Profilaxia
rápida. ● Medicações usadas (migrânea crônica)
● Analgésicos simples ≥ 15 dias/mês o Tricíclicos
● Ergotamina ≥ 10 dias/mês o Propanolol
● Triptanos ≥ 10 dias/mês o Divalproato
● Opioides ≥ 10 dias/mês o Topiramato
● Combinação de analgésicos ≥ 10 dias/mês o Toxina botulínica
▪ Só funciona para enxaqueca crônica! Não adianta
🡺 Faz parte de quem tem enxaqueca crônica de fazer para enxaqueca episódica.
um washout dessas medicações (tirá-las); pode haver o Anticorpos monoclonais (MAbs) anti-CGRP
sintomas de abstinência por conta disso!
E se o tratamento não funcionar?
Sintomas após retirada de medicações com uso abusivo ● Rever o diagnóstico
● Aumento da frequência e da intensidade da cefaleia o É mesmo uma cefaleia primária?
● Insônia ● Esse paciente tem alguma comorbidade psiquiátrica
● Náuseas, vômitos, diarreia não detectada?
● Tremor o Solicitar avaliação psiquiátrica
● Sintomas ansiosos ● Trabalhar expectativas do paciente
● Agitação o Se a melhora da frequência não seja atingida, que
● Crises epilépticas (raro) pelo menos tenha melhora da intensidade e da
qualidade de vida
Retirada ambulatorial de medicações ● Considerar encaminhar para um centro de referência
● Não usar medicações para crises ou usar medicações
de outras classes que não a que vinha usando em
doses limitadas
● Prednisona
1. 60 mg/dia por 2 dias
2. 40 mg/dia por 2 dias
3. 20 mg/dia por 2 dias

● Naratriptano
o 2,5 mg, 2x/dia por 6 dias
● Antieméticos
o Se necessário
● Neurolépticos

🡺 A cafeína em excesso tem mesmo efeito de uso

excessivo de medicações.
🡺 Na fase de washout, pode fazer algumas coisas (usar
corticoide, neuroléptico) para tornar a fase menos
difícil.

Indicação de internação para retirada dos analgésicos

o Às vezes, precisa internar o paciente para conseguir
parar a medicação
● Falha do tratamento ambulatorial
● Náuseas e vômitos intensos
● Uso excessivo de opioides, benzodiazepínicos e
barbitúricos
● Doenças psiquiátricas graves