Cefaleias

SUMÁRIO
1. ABORDAGEM INICIAL..................................................................................................4

2. CEFALEIA PRIMÁRIA vs. CEFALEIA SECUNDÁRIA....................................................6

Cefaleia Primária.........................................................................................................6

Cefaleia Secundária.....................................................................................................6

3. ENXAQUECA................................................................................................................7

Critérios Diagnósticos.................................................................................................8

Complicações..............................................................................................................8

Tratamento...................................................................................................................9

Manejo da Cefaleia na Emergência..........................................................................10

4. CEFALEIA TENSIONAL...............................................................................................13

Critérios Diagnósticos...............................................................................................13

Tratamento.................................................................................................................13

5. CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS.................................................................16

Cefaleia em Salvas....................................................................................................16

Cefaleia Hemicraniana Paroxística...........................................................................17

6. CEFALEIAS SECUNDÁRIAS.......................................................................................19
Hemorragia Subaracnóide........................................................................................19
Trombose Venosa Cerebral.......................................................................................21
Dissecção Arterial......................................................................................................21
Tumor Cerebral..........................................................................................................22
Neuralgia do Trigêmeo..............................................................................................22
Hipotensão Liquorica................................................................................................22

Referências bibliográficas..............................................................................................25
1. ABORDAGEM INICIAL

A alta prevalência e impacto da cefaleia na vida dos pacientes justificam a im-

portância do seu estudo no curso médico, a fim de orientar a abordagem e o manejo
desse sintoma tão comum. Estima-se que, ao longo da vida, 98% das mulheres e
95% dos homens apresentarão um quadro de cefaleia. Esse sintoma representa o
terceiro motivo mais frequente de consultas a nível ambulatorial e a quarta queixa
mais frequente em unidades de urgência.
O grande pilar da investigação inicial da cefaleia é a construção minuciosa de
uma anamnese completa. Além da caracterização detalhada da dor, como padrão
e início da dor, fatores desencadeantes, fatores de melhora ou de piora, associa-
ção com exercício físico ou traumas, intensidade, localização, irradiação, sintomas
associados e história prévia de cefaleia. Deve-se também questionar a cerca da
existência de comorbidades, medicações em uso, buscando entender a resposta
da cefaleia a fármacos ou não. O exame neurológico também pode revelar informa-
ções importantes para o adequado raciocínio diagnóstico, uma vez que alterações
sugerem fortemente a presença de uma anormalidade estrutural como causa da
cefaleia.
O objetivo básico da abordagem inicial da cefaleia é distinguir entre uma condi-
ção benigna e uma condição grave subjacente à cefaleia. Para tanto, é importante
identificar sinais de alarme associados ao sintoma e, por outro lado, possível croni-
cidade ou recorrência. Nesse contexto, emerge a necessidade de classificar a cefa-
leia em primária e secundária.

Cefaleias 4
 ABORDAGEM INICIAL

Medicações em uso

Caracterização
Anamnese Comorbidades
detalhada da dor

Condição benigna ≠
Exame Alteração do exame
Condição grave Objetivos ABORDAGEM INICIAL
Físico neurológico
subjacente

Alteração estrutural

Fonte: Autoral.

Cefaleias 5
2. CEFALEIA PRIMÁRIA VS.
CEFALEIA SECUNDÁRIA

Cefaleia Primária
Designa-se cefaleia primária a condição na qual a cefaleia está associada à
eventuais outros sinais e sintomas que constituem o próprio transtorno.
O diagnóstico de cefaleia primária é, essencialmente, clínico e depende da exclu-
são de causas secundárias. Normalmente, a cefaleia primária caracteriza-se por ten-
dência para a cronicidade, diante da recorrência dos episódios álgicos.
As principais entidades que compõem o grupo das cefaleias primárias são:

• Enxaqueca ou Migrânea;
• Cefaleia tensional;
• Cefaleias trigêmino-autonômicas.

Cefaleia Secundária
Por outro lado, o termo cefaleia secundária denomina a cefaleia, na condição de
sintoma, de uma doença sistêmica ou neurológica potencialmente grave subjacente.
A cefaleia secundária comumente tem etiologia estrutural, demandando realiza-
ção de propedêutica complementar.
Habitualmente, a cefaleia secundária surge de forma súbita e está acompanhada
de determinados sinais de gravidade, também chamados sinais de alarme, conforme
sintetiza o mnemônico SNOOP (Quadro 1).
Quadro 1. Sinais de Alerta Sugestivos de Cefaleia Secundária (mnemônico
SNOOP).
Sinais e sintomas sistêmicos. Por exemplo: Toxemia, rash cutâneo, rigidez
S (systemic) de nuca, febre, calafrios, sudorese noturna, mialgia, perda ponderal, comorbi-
dade (neoplasia, HIV, estado de imunossupressão), gravidez ou puerpério.

Sinais e sintomas neurológicos. Por exemplo: Mudança do es-

N (neurologic) tado mental ou no nível de consciência, fraqueza, ataxia, con-
vulsão, diplopia, zumbido, alteração de sensibilidade.

O (older) Início após os 50 anos de idade.

Início repentino ou primeiro episódio de cefaleia ou cefaleia

O (onset) em “trovoada” ou “pior dor da vida” (alcança intensidade máxi-
ma em curtíssimo espaço de tempo, após seu início).

Cefaleia progressiva; ou mudança de padrão da cefaleia quan-

P (pattern)
to à intensidade, frequência ou duração; ou cefaleia refratária.

Fonte: Speciali JG, et al. Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias nas
Unidades de Urgência do Brasil. Sociedade Brasileira de Cefaleia, Academia Brasileira
de Neurologia. 2018; 24:1179 https://sbcefaleia.com.br/images/file%205.pdf

Cefaleias 6
 Apesar da grande utilidade do uso do mnemônico SNOOP para sistematizar a
abordagem inicial, no sentido de pesquisar cefaleia secundária, as alterações do
exame neurológico são determinantes na definição de alteração estrutural neuroló-
gica como etiologia da cefaleia.

CEFALEIAS PRIMÁRIAS VS. CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

Tendência à cronicidade A cefaleia é o

Enxaqueca
e recorrência próprio transtorno

Diagnóstico clínico Primária Cefaleia tensional

Exclusão de causas PRIMÁRIAS vs. Trigêmino -

secundárias SECUNDÁRIAS autonômicas

Cefaleia é um sintoma de Exames

Secundária
uma condição subjacente complementares

Sinais sistêmicos SNOOP Sinais neurológicos

Mudança do Início súbito; cefaleia

Início pós 50 anos
padrão em trovoada

Fonte: Autoral.

3. ENXAQUECA

A enxqueca é um transtorno de alta prevalência e impacto na qualidade de vida

dos seus portadores. Essa queixa comum caracteriza-se por ser potencialmente
incapacitante, sendo a principal responsável por absenteísmo e queda na
produtividade, do ponto de vista laboral, o que tem repercussão socioeconômica

Cefaleias 7
importante, a nível mundial. Apesar de tamanha importância, essa é uma entidade
clínica que, ainda hoje, é subdiagnosticada e, por conseguinte, subtratada.
A enxaqueca consiste em uma síndrome clínica marcada pela cefaleia de padrão
específico, como sintoma principal, acompanhada de sintomas neurológicos focais
transitórios (principalmente, visuais e sensitivos) precedentes ou simultâneos ao
quadro álgico, os quais configuram a aura. Alguns pacientes podem apresentar um
quadro premonitório que antecede o episódio cefalálgico em dias a horas, marcado
por hipo ou hiperatividade, depressão, fadiga, desejo por alimentos específicos etc.
Em alguns casos, os pacientes não experimentam aura.

Critérios Diagnósticos
É necessária a existência de, pelo menos, 5 episódios de cefaleia atendendo os
seguintes critérios:
- Duração de 4 a 72 horas (não tratada ou com falha terapêutica);
- Presença de, pelo menos, 2 das 4 características a seguir: dor unilateral; dor pul-
sátil; dor moderada ou grave; piora com atividade física habitual (por exemplo, cami-
nhada, subir escadas);
- Coexistência de, pelo menos, 2 dos seguintes sintomas: náuseas e/ou vômitos;
fotofobia e fonofobia;
- Sem outra causa que justifique o quadro.

Complicações

Estado Migranoso
É a cefaleia no padrão de enxaqueca com duração superior a 72 horas. Pode
haver intervalos livres de dor de duração inferior a 12 horas. Normalmente, apresen-
ta-se associada à náuseas e vômitos, podendo evoluir a um grau de desidratação e
consequente necessidade de internação hospitalar.

Infarto Migranoso
Consiste em um episódio de enxaqueca com o mesmo padrão dos episódios an-
teriores, caracterizado pela presença de sintomas de aura por mais de 60 minutos. À
neuroimagem, observa-se achados compatíveis com um infarto.

Migrânea Crônica
Ocorre quando as crises estão presentes em mais de 15 dias do mês por mais de
3 meses. Pode-se identificar alguns fatores que predispõem a cronificação da enxa-
queca: estresse, distúrbios psiquiátricos, questões emocionais, abuso de analgési-
cos etc.

Cefaleias 8
 Tratamento
Tratamento de crise fraca
Deve-se orientar os pacientes a permanecerem, durante a crise, em repouso em
ambiente calmo, silencioso e escuro. Alguns pacientes respondem ao uso de com-
pressas geladas e manobras de compressão das têmporas, embora não haja evi-
dências sólidas na literatura que corroborem a eficácia dessas medidas.
Nos casos refratários às medidas não farmacológicas, pode-se lançar mão de drogas
não específicas: analgésicos simples, como dipirona e paracetamol, anti-inflamatórios
não esteroidais (AINEs), como ibuprofeno, diclofenaco de potássio e naproxeno sódico.
Quando houver náuseas/vômitos associadas, pode-se administrar antieméticos, como
domperidona e metoclopramida. Vale ressaltar que a metoclo-pramida é preferível em
relação a outro antimeméticos, pois seu mecanismo de ação atua na fisiopatologia da
migrânea. Além disso, lembrar que tal medicação é contraindicada em pacientes com his-
tórico de manifestações extrapiramidais, distonia ou episódio prévio de sedação intensa.

Tratamento de crise moderada

Além dos analgésicos simples e dos AINEs, é possível empregar drogas específi-
cas para o tratamento da migrânea – triptanos e agentes ergóticos, como o tartarato
de ergotamina e mesilato de di-hidroergotamina – no tratamento de crises de enxa-
queca de moderada intensidade. É importante salientar que a aplicabilidade dos er-
góticos é limitada, uma vez que seu efeito terapêutico só é efetivo quando instituido
precocemente na crise. Por outro lado, os triptanos são úteis no controle álgico em
qualquer momento da crise.
Nos casos de recorrência dos episódios cefalálgicos, recomenda-se associar trip-
tano com AINE (ácido tolfenâmico e naproxeno sódico).
O uso de antieméticos e gastrocinéticos é indicado na vigência de náuseas e vômitos.

Tratamento de crise intensa

Crises fortes de enxaqueca podem ser tratadas com triptanos, indometacina e clor-
promazina. Pode-se considerar o uso de dexametasona ou haloperidol. Nos casos de
recorrência da cefaleia, a associação entre tiptanos e AINEs também é recomendada.

Atenção! O uso de opioides é desencorajado, considerando o

potencial risco de indução de tolerância, dependência e abuso. Além disso,
o uso de opioides no controle álgico da cefaleia é pouco efetivo, não haven-
do evidências na literatura de sua eficácia analgésica em relação a analgesia
simples. Esse é um recurso, portanto, reservado para casos refratários a todas
as medidas citadas anteriormente.

Cefaleias 9
 Se liga! Na condução de casos de migrânea, é necessária a ade-
quada orientação educativa dos pacientes para identificação dos fatores gati-
lho das crises, no sentido de evitarem esses elementos, reduzindo a frequência
das crises. Entre os fatores desencadeantes, destacam-se fortes emoções,
estresse, alterações do padrão de sono, emoções, jejum prolongado, consumo
exagerado de cafeína, etilismo, uso de alimentos específicos. Outra medida
importante na abordagem da enxaqueca, é a realização de uma espécie de di-
ário de crises, com registro fidedigno de duração, intensidade e data de cada
crise. Além disso, está indicado buscar um profissional especialista para trata-
mento específico e profilaxia de novos quadros álgicos.

Manejo da Cefaleia na Emergência

O Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias nas Unidades de
Urgência do Brasil, de 2018, recomenda o manejo da enxaqueca, a nível de unidade
de urgência, conforme consta no fluxograma a seguir.

Cefaleias 10
 MANEJO DA ENXAQUECA NA UNIDADE DE URGÊNCIA

Se
náuseas/vômitos ENXAQUECA NA UNIDADE Dor > 72h ou
Dor < 72h
DE URGÊNCIA sem melhora Se
Se desidratação náuseas/vômitos

Cetroprofeno Repouso + Repouso + Cetroprofeno

Dipirona 1 g Hidratação Hidratação Dipirona 1 g
100 mg IV Dexametaso 100 mg IV
(2 mL) IV venosa venosa (2 mL) IV
Metoclopramida diluído em na 10 mg diluído em Metoclopramida
diluído em diluído em
100mg EV 100 mL de SF com SF 0,9% com SF 0,9% (ampola 10 100 mL de SF 100mg EV
água água
0,9% ou mg/2,5 mL) 0,9% ou
destilada destilada
Cetoprofeno IV lento Cetoprofeno
(10 mL) (10 mL)
100 mg IM 100 mg IM

Reavaliar Avaliação
Reavaliar
em 1h Se melhora ambulatorial
Se não melhora Se melhora Se não melhora

Avaliação
Regular para Regular para
Sumatriptan ambulatorial Clorpromazin
hospital Repetir hospital
o 6 mg SC a 0,1-0,25
terciário clorpromazin terciário
(repetir dose mg/kg IM
Sem (avaliação Sem a até 3 vezes, Sem (avaliação
em 2h, se (ampola 25
melhora com melhora no máximo melhora com
necessário) ou piora mg/5 mL) (*) ou piora
neurologista) neurologista)
após 2h
* Atentar-se à reação
extrapiramidal
Fonte: Autoral.

Cefaleias 11
 ENXAQUECA

Dor unilateral Piora com atividade Dor moderada

pulsátil física a grave

Náuseas/vômito;
4 a 72 horas Critérios
fotofobia e fonofobia Fadiga,
depressão
Visuais

Sintomas Quadro Hipo ou

neurológicos Aura ENXAQUECA
focais transitórios premonitório hiperatividade

Sensitivos
Desejo por
Drogas alimentos
Tratamento Drogas específicas específicos
inespecíficas

Outras
AINEs Analgésicos simples Triptanos Ergóticos
drogas

Antieméticos Clorpromazina Indometacina Dexametasona Haloperidol

Fonte: Autoral.

Cefaleias 12
4. CEFALEIA TENSIONAL

É a cefaleia primária mais prevalente em todo mundo (30% a 78% ao longo da

vida na população geral), com alta repercussão socioeconômica. Seu pico de aco-
metimento se dá na quarta década de vida. A dor pode estar localizada em região
frontal, occipital e até mesmo ser holocraniana. Normalmente, a cefaleia tensional
episódica é atribuída ao estresse físico, muscular (por exemplo, prática de atividade
física exacerbada, cansaço, mal posicionamento cervical durante sono ou atividade
laboral) ou emocional. A palpação da musculatura pericraniana pode revelar even-
tual hipertonia e hiperestesia.

Critérios Diagnósticos
É necessária a existência de, pelo menos, 10 episódios de cefaleia atendendo os
seguintes critérios:

• Duração de 30 minutos a 7 dias;

• Presença de, pelo menos, 2 das 4 características a seguir: dor bilateral; dor em
aperto ou pressão (não pulsátil); dor de leve a moderada intensidade; dor não
potencializada por atividade física habitual;
• Não associada à náuseas/vômitos;
• Presença de apenas um dos seguintes sintomas: fotofobia ou fonofobia;
• Sem outra causa que justifique o quadro.

Se liga! A cefaleia tensional episódica pode ser pouco frequente

(quando ocorre, em média, 1 vez por mês) ou frequente (quando ocorre em
média 1 a 14 dias por mais de 3 meses).

Tratamento
O manejo da cefaleia tensional na unidade de emergência conta com orientações
em relação a medidas comportamentais profiláticas, como adoção de ritmo de
sono regular, controle de estresse, redução ou suspensão do consumo de bebidas
alcóolicas.

Cefaleias 13
 Segundo o Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias nas
Unidades de Urgência do Brasil, de 2018, a terapia farmacológica se baseia na
prescrição de analgésicos simples (dipirona 500 a 1.000 mg de 6 em 6 horas; pa-
racetamol 750 a 1.000 mg de 6 em 6 horas); AINEs (ibuprofeno 400 a 800 mg de 6
em 6 horas; naproxeno sódico 500 mg – dose inicial – e 250 mg de 6 em 6 horas).
No mercado, atualmente, estão disponíveis formulações com cafeína associada, o
que aumenta a eficácia no controle álgico. Na ausência de resposta a um fármaco
dentro de 1 a 2 horas, pode-se administrar outra medicação. Importante orientar o
paciente quanto ao uso crônico de anti-inflamatórios.

Cefaleias 14
 CEFALEIA TENSIONAL

Dor bilateral em Não piora com Dor leve a

aperto atividade física moderada

Fotofobia OU
30 minutos a 7 dias Critérios Alto impacto
fonofobia
socioeconômico
Occipital

Cefaleia primária
Holocraniana Local CEFALEIA TENSIONAL Epidemiologia
mais prevalente

Frontal
Pico de
acometimento:
Analgésicos simples Tratamento AINEs 4° década

Profilaxia
Dipirona Paracetamol comportamental Iburprofeno Naproxeno

Controle de Regularizar o
estresse Evitar álcool
sono
Fonte: Autoral.

Cefaleias 15
5. CEFALEIAS
TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS

Segundo a 3ª Classificação Internacional das Cefaleias, as cefaleias trigêmino-

-autonômicas (CTA’s) são, normalmente, descritas como dores excruciantes carac-
terizadas por serem lateralizadas e associadas à sinais e sintomas parassimpáticos
ipslaterais à cefaleia. As CTA’s se dividem em 2 tipos principais: a cefaleia em sal-
vas, que é o tipo mais comum, e a cefaleia hemicraniana paroxística.

Cefaleia em Salvas

Critérios Diagnósticos
É necessária a existência de, pelo menos, 5 crises de cefaleia atendendo os
seguintes critérios:

• Dor de forte intensidade;

• Dor unilateral;
• Dor localizada em região supraorbitária e/ou temporal;
• Duração de 15 a 180 minutos;
• Frequência das crises varia de uma a cada 2 dias até 8 por dia durante maior
parte do tempo em que o transtorno está ativo;
• Presença de, pelo menos, 1 dos 2 pontos a seguir: sensação de inquietação/
agitação E/OU pelo menos 1 dos seguintes sinais e sintomas ipslaterais – hi-
peremia conjuntival ou lacrimejamento; congestão nasal ou rinorreia; edema
palpebral; miose e/ou ptose; sudorese facial e frontal; rubor facial e frontal; sen-
sação de ouvido cheio;
• Sem outra causa que justifique o quadro.

Tratamento
Em se tratando de uma crise aguda de cefaleia em salvas, uma alternativa te-
rapêutica é a oferta de oxigênio a 100%, em máscara não reinalante com fluxo de
10-12 L/min por 20 minutos. O uso de triptano subcutâneo também tem efeito anal-
gésico importante na cefaleia em salvas. O uso de analgésicos comuns e opioides
não é efetivo no controle álgico.
É importante orientar o paciente no sentido de evitar fatores gatilho, como
consumo de bebida alcoólica, até o término do período de atividade do transtorno.

Cefaleias 16
 Cefaleia Hemicraniana Paroxística

Critérios Diagnósticos
É necessária a existência de, pelo menos, 20 crises de cefaleia atendendo os
seguintes critérios:

• Dor de forte intensidade;

• Dor unilateral;
• Dor localizada em região orbitária, supraorbitária e/ou temporal;
• Duração de 2 a 30 minutos;
• Frequência das crises superior a 5 por dia durante maior parte do tempo em
que o transtorno está ativo;
• Presença de, pelo menos, 1 dos seguintes sinais e sintomas ipslaterais à dor:
hiperemia conjuntival ou lacrimejamento; congestão nasal ou rinorreia; edema
palpebral; miose e/ou ptose; sudorese facial e frontal; rubor facial e frontal;
sensação de ouvido cheio;
• As crises são evitáveis com uso de doses terapêuticas de indometacina;
• Sem outra causa que justifique o quadro.

Tratamento
O tratamento da hemicraniana paroxística no adulto é realizado com administra-
ção de indometacina na dose inicial de 150 mg/dia. A dose pode ser aumentada até
225 mg/dia, conforme a necessidade. As doses de manutenção, após cessação da
crise, são, habitualmente, menores.

Cefaleias 17
 CEFALEIAS TRIGÊMINO-AUTONÔMICAS

Uma crise a cada 2 dias Miose e/ou ptose; Hiperemia conjuntival

Sumatriptano SC
ou até 8 por dia edema palpebral ou lacrimejamento

Cefaleia Oxigênio a 100%

Congestão nasal
Duração de 15 a 180 minutos 10-12 L/min por
em Salvas ou rinorreia 20 min

Dor unilateral supraorbitária TRIGÊMINO Rubor e sudorese

e/ou temporal de forte
intensidade Autonômicas facial e frontal

Dor unilateral supraorbitária Hemicrânia Miose e/ou ptose;

e/ou temporal de forte
intensidade Paroxística edema palpebral

Mais de 5 crises por dia Crises evitáveis e Hiperemia conjuntival

tratadas com uso de
na maior parte do tempo ou lacrimejamento
indometacina

Duração de 2 a 30 Rubor e sudorese Congestão nasal

minutos facial e frontal ou rinorreia

Fonte: Autoral.

Cefaleias 18
6. CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

Segundo a Classificação Internacional de Distúrbios de Cefaleia, Terceira Edição

(ICHD-3), as cefaleias secundárias podem ser estratificadas em transtornos de acor-
do com o seguinte:

• Dor de cabeça atribuída ao trauma ou lesão na cabeça e/ou pescoço;

• Dor de cabeça atribuída ao distúrbio vascular cranial e/ou cervical;
• Dor de cabeça atribuída ao distúrbio intracraniano não vascular;
• Dor de cabeça atribuída a uma substância ou à sua abstinência;
• Dor de cabeça atribuída à infecção;
• Dor de cabeça atribuída ao distúrbio de homeostase;
• Dor de cabeça ou dor facial atribuída a distúrbios do crânio, pescoço, olhos,
orelhas, nariz, seios da face, dentes, boca ou outra estrutura facial ou cervical;
• Dor de cabeça atribuída ao transtorno psiquiátrico.

Entre as inúmeras possíveis condições subjacentes a uma cefaleia secundária,

neste material, destacaremos alguns distúrbios específicos.

Hemorragia Subaracnóide
A hemorragia subaracnóide (HSA) trata-se da causa mais prevalente de cefaleia
intensa incapacitante e persistente (25% dos casos de cefaleia de início explosivo
correspondem à cefaleia secundária à HSA). Por outro lado, até 50% dos casos de
HSA pode cursar com sangramento sentinela, levando a um quadro álgico de menor
intensidade, o que implica em diagnóstico tardio e, consequente, morbimortalidade
importante. A taxa de mortalidade estimada da HSA é de 40% a 50%, enquanto 50%
dos casos sobreviventes apresenta incapacidade.

Quadro Clínico
O quadro clínico característico da hemorragia subaracnóide consiste na dor de
início súbito, frequentemente, descrita como “pior dor da vida” ou dor “em trovoada”
(alcança seu pico de intensidade em segundos, após seu início) associada à rigidez
de nuca e outros sinais de meningismo, na ausência de febre. A dor é, normalmente,
de localização occipital e padrão em “facada/pontada”. Pode estar acompanha-
da de sinais neurológicos focais, dependendo da extensão e localização do foco
hemorrágico.

Cefaleias 19
 Atenção! É mandatória a investigação e exclusão de HSA em to-
do e qualquer caso de cefaleia intensa de início abrupto.

Diagnóstico
O diagnóstico da HSA é realizado com base na história clínica e confirmado com
a realização de tomografia computadorizada sem contraste cuja sensibilidade nas
primeiras 12 horas, após o início do sangramento, é de 98%. Resultado inconclusivo
na TC ou TC sem alterações associada à manutenção de clínica sugestiva de HSA
indica a realização de punção lombar para análise do líquor: a xantocromia liquorica
é um parâmetro presente em todos os casos de HSA. A ressonância magnética não
está indicada na investigação inicial, embora possa ser útil diante de resultado nor-
mal de TC associada a LCR alterado.

Figura 1. Tomografia computadorizada de um caso de hemorragia subaracnóide.

Fonte: MossStudio/shutterstock.com.

Se liga! Em 25%-50% dos casos de HSA, o diagnóstico inicial

é equivocado, sendo, frequentemente, confundida com enxaqueca. Os er-
ros diagnósticos ocorrem, principalmente, pela não realização do exame de
imagem confirmatório de de punção lombar, quando necessário. Além disso,
quanto à punção lombar é necessário atentar-se quanto aos sinais de hiper-
tensão intracraniana e crises convulsivas.

Cefaleias 20
 Tratamento
Os casos de HSA são considerados emergências de neuro-intervenção, de modo
que, é mandatório a investigação imediata de aneurisma roto (corresponde a 80%
das HSA’s espontâneas).

Trombose Venosa Cerebral

A trombose venosa cerebral consiste em uma condição de baixa incidência. A
ocorência desse evento trombótico pode implicar em obstrução do fluxo sanguíneo
com consequente hemorragia por congestão vascular.
A cefaleia associada à trombose de seio venoso cerebral é o sintoma mais
frequente nessa entidade, estando presente em 75%-90% dos casos, podendo ser
até mesmo um sintoma único. Outros sinais e sintomas possíveis são: confusão,
déficits neurológicos focais, papiledema e convulsão. Essa condição é mais preva-
lente no sexo feminino e está comumente relacionada a alguns fatores de risco, co-
mo gravidez, puerpério, uso de anticoncepcionais com estrógeno.
A cefalalgia da trombose venosa cerebral não apresenta um padrão específico.
Normalmente, trata-se de um quadro álgico de forte intensidade, difusa e de piora
progressiva. Pode ter acometimento unilateral e iniciar desde intempestivamente
até de forma análoga à migrânea.
A confirmação do diagnóstico de trombose venosa cerebral se dá por meio de
neuroimagem: os exames adequados para esse fim são a angiotomografia e a an-
gioressonância, uma vez que viabilizam a análise precisa da vasculatura e do fluxo
sanguíneo intracraniano.

Dissecção Arterial
Estima-se que, em 60% a 95% dos casos de dissecção de artéria carótida e em 70%
dos casos de dissecção de artéria vertebral, há a presença de cefaleia intensa de padrão
unilateral, de início abrupto, acompanhada de dor facial e cervical ipslateral, de instalação
contínua e prolongada (dias). O quadro pode iniciar com a cefaleia, enquanto sintoma
isolado (precedendo sinais de isquemia), e evoluir, posteriormente, com outros sintomas
como alterações visuais, sinais cerebelares e sinais sugestivos de neuropatias cranianas
inferiores. A literatura documenta frequente associação com a Síndrome de Horner.
O diagnóstico da dissecção arterial é realização de ressonância magnética
cervical, duplex scan, angioressonância e ou angiotomografia. Quando houver in-
disponibilidade desses recursos ou em casos duvidosos, pode-se lançar mão da
angiografia convencional.
No que se refere a terapia, ainda não há evidências robustas a respeito do trata-
mento dessa condição. Recomenda-se anticoagulação com heparina seguida de
varfarina por 3 a 6 meses, avaliando, posteriormente, o grau de recuperação da inte-
gridade arterial.

Cefaleias 21
 Tumor Cerebral
Neoplasia intracraniana configura uma etiologia rara de cefaleia, principalmente,
de cefaleia de forte intensidade. O quadro clínico de cerca de 30% dos casos de tumor
cerebral apresenta cefaleia, mas apenas 1%-2% dos casos é marcado por cefaleia co-
mo sintoma isolado. Espera-se a presença de sinais focais concomitantes, bem como
sinais sugestivos de hipertensão intracraniana, como náuseas/vômitos e papiledema.
O padrão da cefaleia é inespecífico, embora, seja caracterizada, normalmente, por
forte intensidade, de piora progressiva, agravada no período da manhã, após o sono,
por manobras de Valsalva e outros esforços ou por mudança de posição. É comum a
ocorrência de despertar noturno causado pelo quadro álgico.
O diagnóstico de tumor cerebral é baseado na neuroimagem (tomografia computa-
dorizada e ressonância magnética), sendo a confirmação realizada diante da biópsia
da lesão.

Neuralgia do Trigêmeo
A cefaleia associada a essa condição tem forte intensidade, sendo do tipo “choque
elétrico” ou “fisgada” ou “facada”, curta duração (início e fim súbitos), localização res-
trita ao território de inervação das divisões do nervo trigêmeo (sem irradiação), sendo
desencadeada por fatores inócuos. É possível a coexistência de sintomas autonômi-
cos, como lacrimejamento e vermelhidão ocular.
Nesses casos, a neuroimagem é útil para excluir outras causas secundárias e evi-
denciar compressão de ordem neurovascular do nervo trigêmeo.

Hipotensão Liquorica
A cefaleia atribuída à hipotensão de LCR trata-se de uma cefaleia ortostática se-
cundária à queda, espontânea ou não, do LCR (< 60 mm de LCR), o que pode aconte-
cer, por exemplo, após punção lombar.

Se liga! Na maioria dos casos, a cefaleia relacionada à hipotensão

líquorica tem caráter postural: melhora em decúbito e piora com a ortostase
ou com a postura sentada. Esse padrão posicional sugere fortemente etiologia
relacionada à diminuição de pressão do líquor, mas não pode definir isolada-
mente o diagnóstico.

A cefalalgia é, normalmente, associadas à fotofobia, náuseas/vômitos, alterações

auditivas, cervicalgia. A resolução da cefaleia se dá diante da normalização da pres-
são liquorica.

Cefaleias 22
 CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

Alteração do nível Início súbito; “pior dor Déficits

da vida”; cefaleia neurológicos
de consciência “em trovoada” focais

Dor intensa, Fatores de risco: sexo

Emergência de
progressiva, HSA TC + líquor feminino, contraceptivos
neurointervenção com estrógeno, gravidez,
piora pela
manhã, com puerpério
esforço e
mudança
posicional Cefaleia + sinais Tumor CEFALEIAS Trombose Cefaleia + confusão,
focias e de HIC, déficits focias,
papiledema, náuseas
cerebral SECUNDÁRIAS Venosa Cerebral papiledema, convulsão

Neuro
imagem Cefaleia intensa,
unilateral, difusa,
Neuralgia AngioTC e
Dissecção Arterial progressiva
do trigêmeo angioRM

Cefaleia postural
(melhora com decúbito,
Dor facial Cefaleia intensa unilateral, piora em ortostase)
Hiperemia Hipotensão
e cervical de início súbito, contínua Lacrimejamento
ipsilateral e prolongada conjuntival Liquorica
Fotofobia, náuseas/vômito,
alterações auditivas,
Alterações visuais, sinais cerebelares, Dor intensa, tipo “choque”, rápida, restrito cervicalgia
sinais de neuropatias cranianas inferiores ao território do nervo trigêmeo

Fonte: Autoral.

Cefaleias 23
 CEFALEIAS

Meningoencefalites
Dor unilateral, pulsátil, Pode ter aura
Náuseas/vômitos;
moderada a grave, e quadro
fotofobia e fonofobia premonitório
de 4 a 72h
Tumor cerebral

Tratamento: AINEs, analgésicos simples, Piora com

triptanos, ergóticos, clorpromazina, Enxaqueca
atividade física
indometacina, dexametasona, antieméticos Hipotensão líquorica
Enxaqueca

A cefaleia é o próprio Cefaleias Cefaleias

Tensional CEFALEIAS Neuralgia do trigêmeo
transtorno Primárias Secundárias

Trigêmino-
autonômicas
Hemorragia Subaracóide
Trigêmino -
Cefaleia Tensional Autonômicas Miose e/ou
ptose;edema
palpebral;
hiperemia Dissecção Arterial
conjuntival ou
Fotofobia ou Dor bilateral, leve a
Cefaleia em Hemicrânia lacrimejamento;
fonofobia moderada, em aperto,
salvas paroxística congestão nasal
associadas 30 minutos a 7 dias
ou rinorreia;
sudore e rubor Trombose venosa cerebral
Tratamento: Medidas comportamentais + Dores intensas, unilaterais, periorbitais e/ou facial e frontal
AINEs + analgesia simples temporais, de duração e frequência variada

Fonte: Autoral.

Cefaleias 24
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Bigal ME, Bordini CA, Speciali JG. Etiology and distribution of headaches in two
Brazilian primary care units. Headache 2000; 40:241.
Bordini, Carlos Alberto, et al. “Recommendations for the treatment of migraine at-
tacks-a Brazilian consensus.” Arquivos de neuro-psiquiatria psiquiatria 74 (2016):
262-271.
Chou DE. Secondary Headache Syndromes. Continuum (Minneap Minn) 2018;
24:1179.
Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS) The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;
38:1.
Hoc, Comitê Ad. “Recomendações para o tratamento da crise migranosa.” Arq
Neuropsiquiatr 58.2-A (2000): 371-389.
Lipton RB, Diamond S, Reed M, et al. Migraine diagnosis and treatment: results from
the American Migraine Study II. Headache 2001; 41:638.
Speciali, José Geraldo, et al. “PROTOCOLO NACIONAL PARA DIAGNÓSTICO E
MANEJO DAS CEFALEIAS NAS UNIDADES DE URGÊNCIA DO BRASIL-2018.”
Academia Brasileira de Neurologia Neurologia (2018).
Tabatabai RR, Swadron SP. Headache in the Emergency Department: Avoiding
Misdiagnosis of Dangerous Secondary Causes. Emerg Med Clin North Am. 2016
Nov;34(4):695-716.
Imagem utilizada sob licença da Shutterstock.com, disponível em: <https://
www.shutterstock.com/pt/image-photo/computed-tomography-ct-brain-left-
-sah-594606644>. Acesso em: 04 de fevereiro de 2023.

Cefaleias 25
 sanarflix.com.br
Copyright © SanarFlix. Todos os direitos reservados.

Sanar
Rua Alceu Amoroso Lima, 172, 3º andar, Salvador-BA, 41820-770