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Curso Básico de Urgência - CHLN

Cefaleias

Isabel Loução de Amorim, Linda Azevedo Kauppila

11 de Outubro de 2018

Serviço de Urgência Central - CHLN Sessão Prática

Serviço de Urgência Central - CHLN Cefaleias
 História Clínica

Cefaleia atual: caracterização

 Cefaleia de novo

 Cefaleia já existente  recorre ao SU por uma crise de mais difícil controlo ou

mais intensa.

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 História Clínica

Cefaleias de novo:

a) O modo de início; teve uma instalação súbita? Atingiu de imediato a intensidade máxima?

b) Foi desencadeada pela atividade sexual ou esforço físico;

c) Fatores de agravamento e de alívio da dor

d) Cefaleia com alteração do estado de consciência  red-flag importante;

e) Localização, lateralização, carácter da cefaleia (pulsátil, tipo picada ou choque, tipo peso,

moinha), intensidade e incapacidade, sintomas acompanhantes (náuseas, vómitos, foto-, sono- e

cinesiofobia);

f) Suspeição particular  doente idoso, TCE recente, história de infecção HIV ou neoplasia.

g) Qualquer cefaleia com defeitos neurológicos de novo.

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 História Clínica

Cefaleia já existente
 Diferenças entre a cefaleia atual e as cefaleias habituais
 Motivo pelo qual o doente veio ao SU

Cefaleia primária já diagnosticada  exacerbações

Valorizar diferenças subtis no início, localização e intensidade  pistas para outra
causa secundária de cefaleia

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 Sinais e sintomas e aspetos importantes a considerar no doente com cefaleia
aguda no SU - ‘Red-flags’

Clínica Sinais ao exame objectivo Factores a considerar

Cefaleia de novo (início recente ou
Alteração do estado de
alteração das características habituais) Gravidez ou pós-parto
consciência
Cefaleia súbita
Alteração do comportamento HIV, neoplasia ou outro tipo
Máxima intensidade em poucos minutos de imunossupressão, outras
Alterações visuais, diplopia doenças sistémicas
Cefaleia associada a actividade sexual ou Sinais neurológicos focais de História de procedimento
esforço novo neurocirúrgico
Cefaleia com crises
Agravamento com manobras de Valsalva TCE recente
epilépticas
Anticoagulação
Cefaleia agravada pela posição
Febre, sinais meníngeos
(ortostatismo ou decúbito)
Cefaleia pós-PL/pós-epidural
Late-onset – cefaleia de novo
Cefaleia pós PL ou anestesia epidural
em idoso
Adaptado de Singh A, Soares WE. Emerg Med Pract. 2012, Levin, M. Semin Neurol 2015 e Martins IP, Gouveia RG. Advances in Clinical Neurosciences 2000

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 Observação do doente

Exame físico geral

Exame neurológico

Sinais neurológicos focais, no contexto de uma cefaleia:

a) Alterações do estado mental/alteração da consciência red-flag.

b) Cefaleia, febre, sinais meníngeos, ou sinais focais de novo.

c) Alterações dos pares cranianos  patologia intracraniana, selar ou para-selar, ou carotídea;

d) Testes de funções neurológicas relacionados com a circulação posterior

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 Observação do doente

Exame oftalmológico

Informação sobre a pressão intracraniana e defeito de acuidade visual (AV).

Defeitos da AV e na resposta pupilar podem sugerir arterite temporal, glaucoma, parésia

do III par, síndrome de Horner (associado a dissecção carotídea).

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 Exames Complementares de Diagnóstico

• História clínica e exame físico excluem com segurança a possibilidade de uma causa

secundária de cefaleia  Não são necessários ECDs

• Exame de imagem

 Doentes com sinais de alarme (cefaleia intensa de novo, de instalação súbita, alterações ao

exame neurológico, história de TCE, sob anticoagulação ou antecedentes de

HIV/neoplasia)

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 Exames Complementares de Diagnóstico
Hemograma, glicémia, ionograma (Na+, K+), velocidade de
Avaliação analítica
sedimentação
Cefaleias primárias: apenas se apresentarem alteração do padrão de
características habituais ou sinais neurológicos focais de novo.
TC-CE
Cefaleias secundárias – suspeita de HSA, TVC, LOE, AVC ou arterite
temporal, traumatismo recente
Contraste iodado – suspeita de neoplasia
Contraste iodado
AngioTC se suspeita de HSA, dissecção artérias cervicais, SVCR
Angio- ou venoTC
VenoTC se suspeita de TVC e contra-indicação para RM-CE
Indicações para RM-CE em SU: suspeita de encefalite ou TVC
RM-CE Ponderar RM-CE na dúvida AVC isquémico vs aura migranosa ou
perturbação conversiva
PL com análise laboratorial Perante suspeita clínica de ↑ pressão intracraniana, alteração do estado
LCR (exames citoquímico, mental, suspeitas de meningite, HSA (sobretudo na ausência de
microbiológico, serologias) alteração no exame de imagem)
Adaptado de Singh A, Soares WE. Emerg Med Pract. 2012 e Levin, M. Semin Neurol 2015

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 Tratamento no SU

Sintomático e mais dirigido às causas primárias de cefaleia (ex: enxaqueca).

Cefaleias secundárias, deve ser assegurada a orientação adequada das causas respetivas

Ter em consideração a intensidade da mesma na escolha do fármaco;

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 Tratamento no SU
Cefaleia de intensidade Paracetamol 1000 mg
ligeira AINEs (ex: naproxeno 500 mg).
Cefaleia de intensidade Administração de medicação EV
moderada/grave Acetilsalicilato de lisina 1800 mg EV
Diclofenac 75 mg EV
Em caso de alergia a AINEs tramadol + metoclopramida.

Cefaleia refratária Dexametasona 5 mg EV

Petidina (25 mg, ½ fórmula de 50 mg/2 mL primeiro e, se necessário,
segunda administração de 25 mg)
Ou outros fármacos considerados adequados

Náuseas Domperidona 10 mg ou metoclopramida 10 mg per os

Metoclopramida 10 mg EV

Grávidas Paracetamol 1000 mg EV

Em cefaleias refratárias ao paracetamol, contactar Neurologia e decidir
caso a caso.

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 Critérios de internamento

 HSA, AVC, hemorragia intracerebral, TVC;

 LOE diagnosticada de novo ou, se já conhecida, em casos de cefaleia refractária

Considerar, ainda, em casos de efeitos adversos incapacitantes de terapêutica habitual;

 Episodios de cefaleia súbita de repetição no contexto de esforço ou actividade sexual (síndroma

de vasoconstrição reversível, SVCR);

 Diagnóstico de novo de arterite temporal provável, sobretudo se na presença de defeito visual

 Encefalite;

 Meningite;

 Qualquer situação com hipertensão intracraniana ou hipotensão intracraniana sem causa óbvia.

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 Seguimento pós alta do SU

 Referenciação à consulta de Neurologia/Cefaleias;

 Orientação para o médico assistente.

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 Caso Clínico 1

 F, 74 A, acompanhada pelo filho

CEFALEIA + CTCG

 ‘Dor de cabeça há 3 dias, nunca tinha tido uma dor de cabeça’

 ‘Momentos em que fica a olhar para o vazio, sem contacto nenhum, tem acontecido

várias vezes por dia. Só uma vez estrebuchou.’

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 Caso Clínico 1Caracterização da
cefaleia
 Cefaleia de novo (sem antecedentes de cefaleia)

 Duração: desde há 3dias

 Cefaleia parieto-occipital bilateral, predomínio esquerda, tipo moinha, agravamento

progressivo da intensidade da cefaleia, associada a náuseas, vómitos, sono- e fotofobia

 Início a meio do dia, com agravamento progressivo. Sem fator desencadeante óbvio.

 Agravamento com o decúbito e com manobras de Valsalva

 Pouca resposta a analgesia habitual (paracetamol, AINEs)

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 Caracterização
Caso Clínico 1 dos períodos de alteração do
estado de consciência

 Vários episódios de perda de contacto visual e verbal

 ‘Fica a olhar para o vazio, deixa de falar connosco, não responde’

 Duração de minutos, vários episódios por dia. Sem pródromos. Recuperação com período

confusional, agitação psicomotora – duração cerca 15 mins. Sem movimentos

involuntários associados.

 1 episódio que progride para movimentos involuntários dos 4 membros, com mordedura

de língua, sem incontinência de esfíncteres, duração 4 minutos. Recuperação em 20 mins,

também com período confusional e agitação psicomotora.

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 Caso Clínico 1

SINAIS DE ALARME / IDEIAS-CHAVE DO CASO?

Serviço de Urgência Central - CHLN Cefaleias

 Caso Clínico 1

• Cefaleia de novo em doente idoso – late-onset

• Cefaleia com agravamento em decúbito

• Cefaleia + crises epilépticas

Diagnósticos?
O que fazer de seguida?

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 Caso Clínico 1

Sinais de alarme
• Cefaleia de novo em doente idoso – late-onset
• Cefaleia com agravamento em decúbito  Hipertensão intracraniana?
• Cefaleia + crises epilépticas

Excluir causas secundárias de cefaleias!!!

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 Caso Clínico 1

• Análises
Hemograma com VS, função renal, provas hepáticas, PCR

• TC-CE?
Cefaleia com sinais de alarme

Em vez de TC-CE, algum RM-CE com

outro exame? venoRM

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 Caso Clínico 1

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 Caso Clínico 1

Trombose Venosa Cerebral

 Internamento em serviço de Neurologia – UAVC

 Iniciar anticoagulação com enoxaparina 1 mg/kg peso de 12/12 h

 Estudo etiológico

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 Caso Clínico 2

O que perguntar a seguir?

• M, 22 A, vem sozinha

CEFALEIA

• ‘Estou com uma dor de cabeça muito forte, bastante pior que o costume, já estou assim

há 2 dias. Estes formigueiros, já os tenho tido antes com a dor, mas nunca duraram

tanto tempo.’

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 Caso Clínico 2 Caracterização da cefaleia
• Enxaqueca desde os 12 anos de idade

• Cefaleia típica: hemicraniana esquerda, fronto-temporal, pulsátil, agravamento

progressivo da intensidade da cefaleia, associada a náuseas, vómitos, sono-, foto-, cinesio-

, osmofobia, agravamento com manobras de Valsalva. Sem agravamento com o decúbito.

• Episódios prévios de alteração da sensibilidade: sensação tipo formigueiro, início na ponta

dos dedos que progride em poucos minutos para o restante antebraço, depois na região

peribucal, duração até 30 minutos, antecede a cefaleia.

• Habitualmente, boa resposta a naproxeno SOS

• Já fez terapêutica profilática com flunarizina aos 15 anos, durante 2 meses

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 Caso Clínico 2 Caracterização da cefaleia

• Cefaleia idêntica às habituais, mas mais intensa, mais prolongada, sem resposta ao

naproxeno:

• Cefaleia hemicraniana esquerda, fronto-temporal, pulsátil, agravamento progressivo da

intensidade da cefaleia, associada a náuseas, vómitos, sono-, foto-, cinesio-, osmofobia,

agravamnto com manobras de Valsalva. Sem agravamento com o decúbito.

• Alteração da sensibilidade com características semelhantes aos episódios prévios, mas

duração mais prolongada – actualmente, há > 24 horas, restrita apenas à mão

• Sensação tipo formigueiro, início na ponta dos dedos que progride em poucos minutos

para o restante antebraço, depois na região peribucal

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 Caso Clínico 2

SINAIS DE ALARME / IDEIAS-CHAVE DO CASO?

Serviço de Urgência Central - CHLN Cefaleias

 Caso Clínico 2

• Jovem com antecedentes de enxaqueca com aura

• Cefaleia com características semelhantes às habituais (cefaleia + aura), no entanto:
quadro mais persistente no tempo, com má resposta a AINE, aura mais
prolongada

Hipóteses?
O que fazer agora?

Provável enxaqueca com aura atípica – prolongada (> 1 h)

Serviço de Urgência Central - CHLN Cefaleias

 Caso Clínico 2

TC-CE?
• Pela aura atípica inaugural  SIM
Medicação sintomática EV Acetilsalicilato de lisina 1800 mg EV +
Metoclopramida 10 mg EV

TC-CE NORMAL
Reavaliação quanto a cefaleia e náuseas+vómitos

Assintomático  consulta de Neurologia

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 Caso Clínico 3

O que perguntar a seguir?

• H, 55 A, acompanhado pela filha

CEFALEIA EXPLOSIVA

• ‘Nunca tinha tido uma dor de cabeça assim. Pior dor de cabeça que alguma vez tive”

• “Tenho enxaqueca há vários anos, mas esta dor de cabeça é completamente diferente”

Serviço de Urgência Central - CHLN Paragem Cardiorespiratória - Sessão Prática

 Caso Clínico 3

Caracterização da cefaleia

• Cefaleia holocraniana de predomínio posterior

• Instalação súbita, ao levantar-se da posição agachada

• Intensidade máxima desde o início

• Náuseas, vómitos e fotofobia

• Sonolento

• Rigidez terminal da nuca

Serviço de Urgência Central - CHLN Paragem Cardiorespiratória - Sessão Prática

 Caso Clínico 3

SINAIS DE ALARME / IDEIAS-CHAVE DO CASO?

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 Caso Clínico 3

• Cefaleia explosiva

• Instalação súbita

• Associada ao esforço

• Sonolência

• Sinais meníngeos

Diagnósticos?
O que fazer de seguida?

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 Caso Clínico 3

• TC-CE?

Sim ou não?

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 Caso Clínico 3

• TC-CE sem alterações

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 Caso Clínico 3

Mais exames complementares de diagnóstico?

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 Caso Clínico 3

• Punção lombar

Xantocromia

 Hemorragia subaracnoideia = Xantocromia

> sensibilidade: 12 horas – 2 semanas após hemorragia

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 Caso Clínico 3

• Angio TC
Sim ou não?
• Angio RM

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 Caso Clínico 3

• Orientação para Neurocirugia- Internamento

 Angiografia: Aneurisma da Artéria Comunicante Anterior

 Tratamento cirúrgico

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 Caso Clínico 4

O que perguntar a seguir?

• H, 40 A, sozinho

CEFALEIA

• ‘Desde há 1 semana, acordo todos os dias por volta das 2:00 horas da manhã com uma

dor de cabeça horrível”

• “Costuma acontecer todos os anos, na altura da Primavera”

• “Nunca tive seguimento por nenhum médico”

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 Caso Clínico 4

Caracterização da cefaleia

• Cefaleia supraorbitária unilateral

• Duração 60 minutos

• Ipsilateral à cefaleia: lacrimejo, ptose e rinorreia

• Associado a consumo de álcool

• Sempre entre as 2:00 e 4:00 h da manhã

• Episódico: 1 período por ano de cefaleias idênticas diárias durante 4 semanas

• Exame neurológico e oftalmológico sem alterações.

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 Caso Clínico 4

SINAIS DE ALARME / IDEIAS-CHAVE DO CASO?

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 Caso Clínico 4

• Cefaleia unilateral de grande intensidade

• Sintomas trigemino autonómicos

• Aparecimento episódico desde há 5 anos

Diagnósticos?
O que fazer de seguida?

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 Caso Clínico 4

• TC-CE? RM-CE?

• Análises? Sim ou não?

• Outro exame?

Serviço de Urgência Central - CHLN Cefaleias

 Caso Clínico 4

Cefaleia trigemino autonómica

Cluster

O que fazer de seguida?

Serviço de Urgência Central - CHLN Cefaleias

 Caso Clínico 4

 Administração de Oxigénio a 100%, 6-10L/min durante pelo menos 15

minutos
• Boa resposta
 Discutir caso com Neurologia
• Sem necessidade internamento
• Possibilidade de instituir terapêutica preventiva
Verapamil
Topiramato
Lítio
 Orientação para a Consulta de Neurologia
• RM-CE

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 Fim

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