Síncope na Infância

Dra. Tan Chen Wu

Médica assistente da Unidade de Arritmia do InCor – HCFMUSP
Doutora em Cardiologia pela FMUSP

Sem Conflito de Interesses

Caso Clínico

• Menina, 9 anos.
• Síncope desde os 8 anos.
- 1º episódio – durante quadro de infecção por Dengue, em
vigência de febre, de curta duração
- 2º episódio - precedido de mal estar, fraqueza em MsIs
e dor na nuca, logo pela manha, quando estava indo para o
banheiro, duração < 5 minutos, acordou orientada. Estava em
vigência de IVAS.
- 3º episódio – 1 mês após o 2º evento, precedida de
náuseas, momentos antes de coletar sangue para exames de
rotina, também de curta duração.
O que pensamos nesta hora?

a) Pela história clinica e exame físico, somente, já podemos

parar a avaliação, uma vez que a anamnese é sugestiva de
síncope vasovagal.
b) Completar avaliação com mais detalhes associada ao
eletrocardiograma para obter uma analise inicial e
direcionar a investigação.
c) Mesmo com história clinica sugestiva de quadro
vasovagal, somente poderemos descartar causas cardíacas
após a avaliação cardiológica.
d) O quadro pode ser perda de consciência e não síncope,
melhor fazer também avaliação neurológica.
O que pensamos nesta hora?

a) Pela história clinica e exame físico, somente, já podemos

parar a avaliação, uma vez que a anamnese é sugestiva de
síncope vasovagal.
b) Completar avaliação com mais detalhes associada ao
eletrocardiograma para obter uma analise inicial e
direcionar a investigação.
c) Mesmo com história clinica sugestiva de quadro
vasovagal, somente poderemos descartar causas cardíacas
após a avaliação cardiológica.
d) O quadro pode ser perda de consciência e não síncope,
melhor fazer também avaliação neurológica.
Definição

• Perda da consciência e do tono postural de caráter

súbito, transitório e com recuperação espontânea,
resultante de hipofluxo cerebral crítico e auto-
limitado
Características
• Pode ocorrer com ou sem sinais ou sintomas
premonitórios
• Recuperação imediata da consciência e orientação
• Tipicamente de curta duração (< 20s), raramente
dura alguns minutos
• Pode apresentar movimentos mioclônicos
confusão com epilepsia
• Pré-síncope: sensação iminente da síncope
Aspectos epidemiológicos

• 30% a 50% das crianças e adolescentes com 1 episódio

até a segunda década
• Mais frequente em meninas
• Pico entre 15 a 19 anos
• A maioria com episódio isolada, relacionada à doença
aguda e/ou estresse psicológico ou estímulos nocivos
• Causa de 1-3% dos atendimento dos PS pediátrico

Driscoll DJ, Jacobsen SJ, Porter CJ, Wollan PC. Syncope in children and adolescents. J Am Coll Cardiol 29:1039-45,1997
Wieling W, Ganzeboom KS, Soul DP. Reflex syncope in children and adolescentes. Hearts 90:1094-100, 2004
Shen et al. 2017 ACC/AHA/HRS Syncope Guideline
Fisiopatologia
pressão arterial / hipoperfusão cerebral

resistência vascular periférica débito cardíaco

Reflexo Cardiacas Retorno

SNA SNA
venoso
alterado normal inapropriada (Pulmonar)
inadequado

Arrítmica Por
Primária represamento
Vasodepressora

Cardiopatia por
Secundária
induzido estrutural depleção
Mista
por
drogas Outras

Cardioinibitória
 Causas da Perda de Consciência

 Vasovagal : 64-73%

 Síndrome do perda do
fôlego : 6,4% (6m a 5 anos)

 Cardíacas : 2,9 – 4,8%

Não sincopais
 Neurológicos : 2,1 – 4,6%

 Metabólico : 0,8%

 Psicogênico : 2,2 – 2,3%

 Desconhecido : 8,2 – 18,9%

Síncope - Diagnóstico
Avaliação inicial
• Anamnese + exame físico (com PA em supina /ortostase)
• Eletrocardiograma

Questões chaves
• Existem pistas clínicas para o diagnóstico ?
• Presença de doença cardíaca?
antecedentes pessoais de arritmia, doença cardíaca, fadiga, intolerância ao
exercício, história familiar para cardiopatia hereditária
Perguntas obrigatórios na anamnese - fatores a serem
questionados
 Horário do dia da ocorrência
 Atividade antes da ocorrência
 Há quanto tempo e frequência
 Pródromos?
 Sintomas associados – tontura, palpitações, dispneia, dor torácica, cefaleía,
palidez, náuseas, sudorese, distúrbio visual e zumbido
 Duração dos eventos
 Fatores desencadeantes – ortostase, ortostase prolongada, mudança postural,
calor, cansaço, jejum prolongada, lugares quentes e abafados, sufocação,
desidratação, estresse cirúrgica / emociona,
 Em vigência de doença febril ou quadro gastrointestinal ou sistêmica
 Doenças prévias
 Medicações em uso
 HF de doença congênita, MS, morte inexplicada, distúrbio metabólico, surdez,
cardiopatia
Caso Clínico

• Menina, 9 anos.
• Em nenhum momento sentiu palpitações.
• Ocasionalmente sente tontura ou pré-síncopes pela manhã, em
ortostase.
• Nega uso de medicações ou outras comorbidades
• Gestação e desenvolvimento sem nada digno de nota
• Cirurgia ortopédica em joelho no passado
• Nega histórico de morte súbita na família
• Exame físico - normal
Caso Clínico
Quadro sugestivo de Síncope Vasovagal
+
Exame físico normal
+
Eletrocardiograma normal
 Sincope no exercício
 Exame físico anormal
 Cardiopatia ou Arritmia +
 HF de MS ou morte inexplicada

Sem pródromo

Perda de consciência
prolongada ou em supina

Provavel vasovagal, sem

avaliação adicional
Tilt test em suspeita de vasovagal
Pausa 17s
• 94 pt com idade < 18 anos com síncopes e pré-síncopes a/e
- 36 crianças: 3-12 anos (9,1±2,3)
- 58 adolescentes: 13-18 anos (16±1,4)
• Protocolo basal
• Positividade : 41,6% - crianças ; 50% adolescentes
• Média de tempo para positivação: crianças- 11±7,2 min
adolescentes – 18,4±7,8min
• 40 pts com diagnóstico de epilepsia
• 60% com Tilt +

• 16 pts com diagnóstico de epilepsia

• 14 pts com Tilt +
Marcapasso?
Evolução benigna com remissão espontânea na maioria dos
casos

Potencias complicações frequentes em população pediátrica

Não há indicação formal ou de rotina para implante de

marcapasso, mesmo naqueles pacientes que apresentam
resposta cardioinibitória no teste de inclinação.
 História +Exame físico + ECG
Exames cardiológico não invasivos se suspeita arritmia/cardiomiopatia
Orientar sobre sintomas e prodromos
Tilt test em suspeita de vasovagal
Midrodrina pode ser utilizada
Sal e liquido
Fludocortisona ainda incerta
MP em alguns casos de síndrome de perda do fôlego “pálido”
BetaBloq contraindicado
Caso Clínico

• RCS, masculino, DN 18/11/2016.

• 07/01/2017: Mãe (enfermeira pediátrica) notou episódio de cianose,
sem resposta inicial aos estímulos, durante o período de sono, acordou
em minutos após estímulo.
• Após avaliação no PA - iniciado ranitidina por suspeita de refluxo.
• Mãe fez uso de Serophene – G1 P1 A0 – gestação a termo, sem
intercorrências
• Mãe em uso de Plasil para lactação.
• AF: Avô paterno MS aos 44 anos; Primo paterno MS aos 45 dias
Etiologias
Síncope reflexa (neuromediada)
Neurocardiogênica (Vasovagal)
- mediada por estresse emocional, dor, medo, instrumentação,
estresse ortostático.

Situacional
- tosse, espirro, estímulo gastrointestinal (deglutição, defecação,
dor visceral), miccional, após exercício, pós-prandial, outros
gargalhada, levantamento de peso, soluço)

Síndrome da perda do fôlego

Síncope por hipotensão ortostática

Etiologias
Síncopes cardíacas Pode ser
Arritmias cardíacas
Bradicardia:
quadro benigno
 disfunção do nó sinusal ou
 bloqueio atrioventricular
 disfunção de dispositivos implantáveis indício para morte
Taquicardia: súbita.
 supraventricular
 ventricular (idiopáticas, secundárias a doença cardíaca estrutural
ou síndromes hereditárias) QT longo, TVPC, Brugada, CAVD, WPW
 induzida por drogas (efeito pró-arrítmico)
Cardiopatia estrutural
 cardiopatia valvar, cardiomiopatia hipertrófica, tumores
cardíacos, doenças pericárdicas com tamponamento, coronárias
anômalas.
Outras
 hipertensão pulmonar primária, síndrome de Eisenmenger.
Eletrocardiograma
Eletrocardiograma

QTc 528ms

440 350
Holter de 24 horas
Holter de 24 horas
ECG do pai
ECG pai

430
800

QTc = 481ms
ECG da mãe

370
720

QTc = 436ms
Teste Genético
KCNH2
NM_000238:c.400G>T p.Glu134*

360 Qtc = 447

650

Em uso de Propranolol
Caso Clínico

• Menino, 8 anos. Atendimento em PS

• Síncopes (2 eventos) presenciada pela mãe - estava brincado, correndo, quando

parou, sentou, relatou tontura associada a palidez perioral, extremidades frias, com
olhar fixo e arresponsivo, seguido de síncope de curta duração.

• Pós-op tardio de resseção de anel supravalvar aórtica + anastomose termino-terminal

de Ao com 1 ano. por estenose supravalvar de Ao+CoAo+Vao bicúspide .

• Pós-op tardio de cirurgia de Ross aos 4 anos (colocação de homoenxerto em posição

pulmonar)

• Em uso de Enalapril 5mg 2x/dia.

• Portador de epilepsia.
 Caso Clínico – Ecocardiograma
• Homoenxerto em posição pulmonar com gradiente sistólico
máximo de 30 mmHg
• Regurgitação pulmonar de grau discreto
• Autoenxerto em posição aórtica com gradiente VE-Ao
máximo de 15mmHg, regurgitação de grau moderado, com
jatos excêntricos
• Ectasia da raiz da neoaorta
• Discreta desaceleração de fluxo em aorta descendente com
gradiente sistólico máximo de 30mmHg e presença de
reforço holosistólico.
Caso Clínico - Eletrocardiograma
Caso Clínico – TE – pico do esforço

Sem arritmias durante o esforço

Caso Clínico – Holter de 24 horas

Sem alterações significativas

 Caso Clínico – Angio CT coração e coronárias
• POT de ressecção de membrana supravalvar aórtica e correção da
coarctação da aorta.
• POT de cirurgia de Ross.
• Neoaorta com ectasia de sua raiz e porção inicial da aorta
ascendente.
• Diminuta espícula muscular em via de saída do ventrículo esquerdo
sem redução luminal.
• Circulação coronariana sem redução luminal significativa após
reimplante.
• Arco aórtico sem redução luminal significativa.
Caso Clínico – Tilt Test

Teste Negativo
 Sincope no exercício
 Exame físico anormal
 Cardiopatia ou Arritmia +
 HF de MS ou morte inexplicada

Sem pródromo

Perda de consciência
prolongada ou em supina

Provavel vasovagal, sem

avaliação adicional
 PERDA TRANSITÓRIA DA CONSCIÊNCIA

Avaliação inicial
(História, exame físico, PA supina e ortostática e eletrocardiograma)

Síncope Não síncope

Neurocardiogênica Cardíaca Confirmar com

testes específicos ou
avaliação com
outras
especialidades
Teste de inclinação Avaliação Cardiológica
médicas
- Ecocardiograma
(tilt test)
- Teste ergométrico
- Holter de 24 hs / Monitor de
Bom senso na Investigação !
eventos sintomáticos
Tratamento
- Estudo eletrofisiológico
- Orientação e aconselhamento
- Cinecoronariografia/angioCT
- Evitar situações desencadeadoras
- RM coração
- Aumento na ingesta hidro salina
- Tilt training
- Exercício físico Confirmação Tratamento conforme
- Manobras de contrapressão diagnóstica
- Farmacológico
a causa cardiológica
específica
Obrigada!
tanchen.cardio@gmail.com