Doenças cerebrovasculares no paciente

grave

Rogerio Zigaib
Roteiro

➢Conceito de anatomia e fisiologia

➢Atendimento inicial do paciente em Coma ou com déficit
neurológico agudo
➢Doenças cerebrovasculares mais comuns:
- Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI)
- Acidente Vascular Encefálico Hemorrágico (AVCH)
- Hemorragia Subaracnóide Aneurismática (HSAa)
➢Conclusões
Como atender a demanda metabólica do
SNC?
Circulação Cerebral
 O Neurônio

• Célula “especial”
- Glicose
- Sensível à baixas tensões de O2
- Sensível à alterações metabólicas
A Barreira Hematoencefálica e
os ajustes evolutivos de
proteção

É o conjunto de alterações
anatômicas e funcionais que
visam manter constante o fluxo
sanguíneo e o fornecimento de
nutrientes para SNC, além de
protegê-lo contra a ação de
toxinas.
Causas Vasculares

➢Isquêmica
- AVCI ou AVEI

➢ Hemorrágica
- AVCH ou AVEH
- HSA
 Avaliação do Paciente em Coma
➢Abordagem inicial – Neurocritical Care Society
➢ENLS (Emergency Neurological Life Support)

➢ABC (é uma emergência médica)

A. Permeabilidade de Vias Aéreas
B. Ventilação eficaz
C. Circulação: Estabilidade hemodinâmica
- Verificar coluna cervical
* Realizar Glicemia Capilar (dextro)
 Avaliação do Paciente em Coma
➢ Avaliação Neurológica
- Escala de coma de Glasgow
Abertura Ocular: 1 a 4
Resposta Verbal: 1 a 5
Resposta Motora: 1 a 6
Escala de Coma de Glasgow
Escala de Coma de Glasgow (ECG)
Glasgow Coma Scale (GCS)
 Sugestão de Exame Neurológico
➢ Nível de Consciência (Escala de Glasgow + avaliação de fala)

➢ Avaliação Motora (sinais focais)

- Posturas Patológicas, simetria de movimentação, fraquezas, redução da
sensibilidade;

➢ Avaliação de pares cranianos

- Visão, motricidade ocular extrínseca, motricidade de face;

➢ Pupilas
- Simetria, reflexo pupilar, reflexo córneo palpebral, “olhos de boneca”;
 Avaliação do Paciente em Coma
➢ História Dirigida

- O que aconteceu nos momentos anteriores ao coma?

- Histórico médico
- História de uso de medicamentos / drogas (abuso?)
- Histórico de cirurgias
- Problemas psiquiátricos
- Medicações
- Exposições

*Caso após esses passos exista suspeita de AVC

Realizar TC de crânio de urgência
 Avaliação do Paciente em Coma
➢ Exames Laboratoriais
- Glicemia capilar (todos)
- Coagulograma (todos)
- Gasometria (todos)
- Hemograma (todos)
- Função renal, “screening” hepático
- Hormônios tireoidianos, cortisol
- Dosagem de Medicações
- “Screening” drogas ilícitas
- Culturas
- Líquor
 Avaliação do Paciente em Coma

Causas de Coma
➢ Estruturais
- Lesões no SNC
- AVC *

➢ Não Estruturais
- Metabólicas
- Intoxicações

➢ Não diagnosticadas
- Pode ser qualquer
causa
 Imagem no Coma

➢ Tomografia de Crânio

➢ Angiotomografia (arteriografia)

➢ Ressonância Nuclear Magnética

➢ Eletroencefalograma

Emerg Med Clin N Am 39 (2021) 29–46

Continuum (Minneap Minn) 2015;21: 1397–1410
 Tomografia Computadorizada
➢ Importante na avaliação inicial
Causas estruturais de Coma
- Hemorragias
- Isquemia
- Tumores
- Hidrocefalia
 Ressonância Magnética
➢ Importante no diagnóstico definitivo
- Isquemia aguda
- Infecções
- Tumores
- Lesões após PCR ou
Hipóxia, Hipoglicemia
prolongadas.
Diagnóstico do Coma

Protocolo deve ser realizado em 1 hora

Lesão Neurológica Vascular -
AVC
• É a lesão neurológica
espontânea mais comum
• Existem duas formas:
1. Acidente Vascular
Cerebral (ou
Encefálico) Isquêmico
2. Acidente Vascular
Cerebral Hemorrágico
 AVC Isquêmico (AVCi)

É uma emergência médica.

O atendimento rápido e preciso de um AVCi resulta em

melhores resultados

“Tempo é cérebro”
 • Surgimento súbito de novo déficit neurológico.
Quadro Clínico • O déficit neurológico depende da área afetada.
• Tempo diferencia AVCi de AIT
Quadro Clínico
• AIT – ataque isquêmico transitório.
• AIT: duração de minutos até 24 horas,
reversão completa do déficit
• Maior parte dos casos reversão do déficit
nos primeiros 30 minutos,
• AIT é marcador importante, quem tem
um AIT tem grande chance de apresentar
um AVC nos próximos dias,
• AVCi: não há reversão completa do déficit
que persiste após 24h.
Quadro
Clínico
 Mecanismo: Aterosclerótico e
Fisiopatologia do AVCi embólico são os mais comuns.
Fisiopatologia:
Aterosclerose
Fisiopatologia:
Embolia
Diagnóstico
• Quadro clínico compatível
• Exame de imagem:
Tomografia Computadorizada
- Exame rápido e pode dar
informações importantes
- Contraste: angioTC

N Engl J Med 2020;383:252-60.

DOI: 10.1056/NEJMcp1917030
Diagnóstico
• Quadro clínico compatível
• Exame de imagem
• Início do sintomas
• História dirigida
• Exame Físico
• Exames laboratoriais
• Tratamento rápido
• Lembrar das contraindicações
N Engl J Med 2020;383:252-60.
DOI: 10.1056/NEJMcp1917030
 Tratamento
Tempo é Cérebro!

• Fibrinólise (Trombólise) – depende do tempo do início dos sintomas, quanto antes

iniciada, melhores resultados:
Até 3 horas – melhores resultados
Até 4,5 horas – bons resultados
Entre 4,5 e 6 a 9 horas – casos selecionados (talvez realização de RNM)

• Trombectomia mecânica – (sempre que possível?) após 6 - 24h do início dos sintomas
- Existem protocolos que sempre realizam o procedimento, mesmo após a trombólise.
N Engl J Med 2020;383:252-60.
DOI: 10.1056/NEJMcp1917030
Trombectomia Mecânica
J. Stroke and Cerebrovascular Diseases,2018, 27:10, 2555-257
MISTWAVE Study
Tratamento
AVC Hemorrágico (AVCh)
• Sangramento Intraparenquimatoso.
• Quadro clínico pode ser muito
semelhante ao do AVCi;
• Cefaléia está presente em muitos
casos;
• A Hipertensão arterial é o principal
fator;
• O tratamento é muito diferente do
AVCi.
 AVCh
Fisiopatologia
AVCh
Diagnóstico
• Quadro clínico
compatível
• Exame de imagem
AVCh - Diagnóstico
 Não existe terapia espacífica

Controle de fatores fisiológicos e metabólicos

Oxigenação

AVCh Perfusão

Tratamento Pressão Arterial

Temperatura

Equilibrio ácido-base

Distúrbios eletrolíticos
Hemorragia Subaracnóide Aneurismática - HSA

• É a forma mais rara de AVC,

• É a forma mais devastadora de AVC,
• Mesmo com a melhora do tratamento ao longo tempo a mortalidade e a
morbidade permanecem altas, grosseiramente podemos afirmar:
• 1/3 mortes
• 1/3 sequelas importantes (auxílio para atividades básicas)
• 1/3 recuperação e retorno para atividades habituais
Cerebrovasc Dis 2013;35:93–112
Stroke. 2012;43:1711-1737
Neurocrit Care (2011) 15:211–240
HSA - Anatomia
HSA -
Fisiopatologia
HSA - Quadro Clínico

• Cefaleia súbita (“a pior dor da

minha vida”)
Visão dupla (diplopia), fotofobia.
• Alteração do nível de consciência –
“Coma”;
• Sinais Meníngeos;
• Crises convulsivas (10 – 20% dos
casos).
HSA – Apresentação e
Prognóstico
• Diagnóstico: quadro clínico + Exame de
imagem*;
• Fatores que influenciam o prognóstico:
1. Nível de consciência
2. Déficits neurológicos
3. Idade
4. Quantidade de sangue na TC de Crânio

Cerebrovasc Dis 2013;35:93–112

HSA
Diagnóstico*
• Caso o exame de
imagem não seja
conclusivo e o quadro
clínico seja sugestivo
de HSA – podemos
fazer o exame do
líquor (líquido
cefalorquidiano)
Apresentação
e Prognóstico

Risco de
déficit tardio
Macdonald Et Al. Nature Clinical Pratice
2007; 3, 5 – 256-63
 Aneurisma diagnosticado é aneurisma tratado:
HSA Tratamento - Cirúrgico: Clipagem
- Endovascular: Embolização
Tratamento Cirúrgico
 Tratamento
Endovascular
Macdonald Et Al. Nature Clinical Pratice
2007; 3, 5 – 256-63
 Monitorização neurológica

Cuidados Identificação precoce de déficits

Após o neurológicos
tratamento
do Tratamento agressivo das causas
reversíveis
Aneurisma
Controle de parâmetros
fisiológicos e metabólicos
Take-home message (ou resumo)
➢Alterações neurológicas são uma emergência
médica.
➢O atendimento padronizado e dirigido permite o
rápido diagnóstico e tratamento adequado.
➢Exames de imagem são fundamentais no
diagnóstico diferencial, principalmente TC de crânio
e RNM.
➢A condução adequada e individualizada em UTI é
fundamental para o melhor desfecho dos pacientes
neurológicos graves.
 Obrigado

rogerio.zigaib@hc.fm.usp.br

Conversas de plantão

@conversasdeplantao