Fisioterapia no Acidente Vascular Cerebral

(AVC)

Prof. Luana Borba

Acidente vascular cerebral (AVC)
 “Quadro clínico resultante da perturbação focal ou global da função cerebral com duração
superior a 24 horas ou que conduz a morte sem outra causa aparente.“
(Organização Mundial da Saúde - OMS)

 Principal causa de morte e sequelas no mundo e no Brasil.

 A doença cerebrovascular atinge 16 milhões de pessoas ao redor do globo a cada ano.

Dessas, 6 milhões morrem.

 Dados da OMS revelam uma tendência ao aumento progressivo do número de óbitos

atribuídos às doenças cerebrovasculares, que provavelmente alcançarão 12,1% da
mortalidade mundial até 2030.

 80% dos sobreviventes apresentam déficit motor.

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2014)

Acidente vascular cerebral (AVC)

 Dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS), um inquérito epidemiológico de

base domiciliar (2013):
 Estimou-se 2.231.000 pessoas com AVC no Brasil, com prevalência pontual de 1,6%
em homens e 1,4% em mulheres.
 568.000 apresentam incapacidade grave , sendo 29,5% homens e 21,5% mulheres.

 A prevalência de AVC aumentou de acordo com os seguintes fatores:

 Idade;
 Menor escolaridade;
 Residentes da zona urbana sem diferenças pela cor da pele auto-declarada.

(BENSENOR et al, 2015)

FATORES DE RISCO
Fatores de risco NÃO MODIFICÁVEIS
 História familiar de AVC, cardiopatia, infarto;
 História pregressa: o próprio indivíduo ter tido um AVC ou AIT no
passado.
 Idade: superior 55 anos; quanto maior a idade, maior o risco de ter AVC;
 Etnia: algumas raças em especial são mais propensas a ter AVC (orientais,
hispânicos, afrodescendentes, raça negra); em brancos, maior risco de
obstruções das carótidas por placas de gordura.
 Sexo: homens tem risco maior do que mulheres; entretanto, mulheres mais
velhas podem ter maiores complicações decorrentes de AVC e
procedimentos de stents nas carótidas.
Fatores de risco MODIFICÁVEIS
 Obesidade;
 Sedentarismo;
 Uso de drogas lícitas e ilícitas (álcool; cocaína ou metanfetaminas);
 Tabagismo (ativo ou passivo)
 Doenças crônicas como:
 Hipertensão arterial: principal fator de risco que podemos intervir e de maior impacto para
prevenir AVC.
 Diabetes Mellitus
 Colesterol alto (níveis superiores a 200mg/dL de colesterol total)
 Síndrome da apneia do sono

 Arritmia cardíaca, em especial a fibrilação atrial.

POLÍGONO DE WILLIS
Tipos de AVC:

 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL ISQUÊMICO

 Há obstrução de uma artéria impedindo a perfusão sanguinea (oxigênio e

nutrientes) para as células cerebrais  isquemia  necrose isquêmica e
morte do tecido.
TIPOS DE AVC ISQUÊMICO
Acidente Acidente
AVC isquêmico AVC isquêmico
cardioembólico Isquêmico Isquêmico
aterotrombótico
Transitório (AIT) Lacunar

Ocorre por fatores

de risco não Pequenos AVC na
modificáveis O êmbolo causador do Interrupção temporárea massa encefálica com
(idade, doenças AVC parte do coração; do suprimento aparência de lua
crônicas) sanguíneo ao encéfalo crescente.
+ instalação repentina
de comprometimentos
Geralmente funcionais.
decorrente de Embora envolvam uma
A principal causa é doenças cardíacas, área pequena, os efeitos
a aterosclerose como arritmias ou podem ser significativos,
doenças da uma vez que as áreas
valvares afetadas podem ter
A maioria dos sintomas várias funções.
se resolve em, no
máximo, 24 horas.

Com frequência precedem

um AVC.
AVCi ATEROTROMBÓTICO


AVCi CARDIOEMBÓLICO
 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO
 Ruptura de uma artéria cerebrospinal, resultando em hemorragia:
intraparenquimatosa (para o interior do cérebro), subaracnoide (para o
espaço subaracnóideo) e intraventricular (para o sistema ventricular).
 Hemorragia
intraparenquimatosa
cerebral (HIC)

 O volume da hemorragia é o
principal fator prognóstico
em pacientes com HIC.

 É o subtipo de AVC de pior

prognóstico, com até 65% de
mortalidade em 1 ano.

(PONTES-NETO, O. M et al, 2009)

Imagenologia
 Tomografia Computadorizada (TC)
Água e poucas células = Gordura, sangue e
Hipodenso; muitas células = Hiperdenso

Diferenciar se AVC
isquêmico ou
hemorrágico 
tomada de
decisão/abordagem
médica!!!

AVCi AVCh
Imagenologia

 Tomografia Computadorizada

AVC isquêmico com transformação hemorrágica

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
O tempo de início ao tratamento do paciente com AVC
influencia diretamente sua recuperação!

 Nas últimas décadas tem sido demonstrado que a rapidez e a organização no

atendimento desta doença, além da utilização de protocolos e medicações
específicas, diminuem a mortalidade e minimizam as sequelas.
Comprometimentos e limitações
Lesão de primeiro neurônio (lesão piramidal):

 Déficits motores agudos (das primeiras 24h até 7º após AVC)

 Paralisia flácida/hipotonia - no hemicorpo contralateral
 Reflexos Miotáticos Reduzidos – hiporreflexia ou até mesmo arreflexia.

 Déficits motores subagudos e crônicos (Após uma semana até depois 6 meses)
 Hipertonia espástica no hemicorpo contralateral
 Reflexos Miotáticos Exagerados - hiperreflexia

 Sinal de Babinski e de Hoffman

 Desvio da comissura labial para o ladro contrário ao déficit motor
 Hipertonia muscular Espástica:
 Sinal do canivete: inicialmente o alongamento produz uma resistência alta seguida por uma
inibição súbita ou uma liberação da resistência.
 Hemiplegia – marcha ceifante

 Sinal de Hoffman Sinal de Canivete – hipertonia espástica

Comprometimentos e limitações gerais
 Apraxia: incapacidade de formular mentalmente um plano de ação para a realização
de uma tarefa (apraxia da fala, apraxia da marcha, etc.);
 Fraqueza muscular e comprometimento dos movimentos (paresia ou plegia);
 Alteração na coordenação motora (inibição recíproca);
 Alteração na marcha (marcha ceifante);
 Déficit de equilíbrio e reações protetoras;
 Distúrbios da comunicação (afasia/disartria);
 Alterações cognitivas;
 Transtornos afetivos/comportamentais;
 Alteração Somatossensorial;
 Ombro doloroso
Comprometimentos secundários

 Problemas psicológicos;
 Alterações cardiovasculares (redução na resistência);
 Contraturas musculares e deformidades;
 Trombose Venosa Profunda (TVP) – situação aguda da doença;
 Problemas urinários e intestinais;
 Dores: musculares, articulares ou por lesão no tálamo.
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Quais objetivos e condutas seriam indicados na Fase
Flácida (aguda) após AVC?
Reabilitação Neurofuncional
Tratamento e cuidados para o paciente na FASE FLÁCIDA:

 Metas/Objetivos:
 Minimizar os efeitos das anormalidades do tônus = HIPOTONIA (flácido)
 Posicionamento de cada segmento corporal para ativar a ação postural – lesões do ombro
 Estimulação sensorial significativa
 Manter ADM normal e impedir deformidades;
 Manter/melhorar as funções respiratórias e oromotoras;
 Promover a conscientização e ação corporal, prevenir heminegligencia;
 Promover movimentação ativa e o uso do lado afetado – FES;
 Melhorar o controle postural e o equilíbrio na posição sentada.
 Iniciar as atividades de cuidados pessoais - estimular atividades funcionais.
Reabilitação Neurofuncional
 Tratamento e cuidados para o paciente na FASE FLÁCIDA:

 POSICIONAMENTO NO LEITO.
Reabilitação Neurofuncional
 Tratamento e cuidados para o paciente na FASE FLÁCIDA:

 TRANSFERÊNCIAS DO PACIENTE = autonomia, movimentação ativa e controle

postural
Reabilitação Neurofuncional
 Tratamento e cuidados para o paciente na FASE FLÁCIDA:

 TRANSFERÊNCIAS DO PACIENTE;
Reabilitação Neurofuncional
 Tratamento e cuidados para o paciente na FASE FLÁCIDA:

 Mobilizações passivas e auto-assistidas conforme ADM permitida;

 Descarga de peso = conscientização do hemicorpo acometido.
 Trabalhar em cadeia cinética fechada
Reabilitação Neurofuncional
 Tratamento e cuidados para o paciente na FASE FLÁCIDA:

 Trabalho de controle postural: para controle do tronco e o equilíbrio na posição

sentada.
Reabilitação Neurofuncional
 Tratamento e cuidados para o paciente na FASE FLÁCIDA:

 CUIDADOS COM O OMBRO – evitar subluxação/luxação.

Reabilitação Neurofuncional
Quais objetivos e condutas seriam indicados na Fase
Espástica (crônica) após AVC?
Reabilitação Neurofuncional
Tratamento para o paciente na FASE ESPÁSTICA:

Objetivos/Metas:
 Minimizar os efeitos da espasticidade e promover um equilíbrio dos antagonistas –
adequar tônus muscular.
 Melhorar o controle postural e equilíbrio.
 Melhorar a coordenação motora e controle dos movimentos seletivos.
 Manter ADM e impedir encurtamentos e deformidades.
 Promover reintegração do lado afetado e uso funcional.
 Desenvolver independências – independência funcional!
 Melhorar a resistência cardiorrespiratória = EXERCÍCIO AERÓBICO antes e após a
sessão além de melhorarem condicionamento cardiorrespiratório, favorecem a
APRENDIZAGEM MOTORA.
Reabilitação Neurofuncional
Tratamento para o paciente na FASE ESPÁSTICA:

 DISSOCIAÇÃO DE CINTURAS/ROTAÇÕES DE TRONCO;

 EXERCICIO DE PONTE: ativação musculos internos –

estabilização central
Reabilitação Neurofuncional
 Técnicas de Tratamento para o paciente na FASE ESPÁSTICA:
ADEQUAÇÃO/MODULAÇÃO DO TÔNUS
Estimulação Sensorial (Rood):
– Estímulos facilitatórios nos antagonistas
(inibição recíproca):
• Exteroceptivo: taping, escovação
rápida, uso repetitivo de gelo, bandagem
terapêutica, massagem lenta;
• Proprioceptivo: alongamento rápido e
lento.
– Estímulos inibitórios:
• Imersão com gelo
• Bandagem Terapêutica
• Técnica de contração-relaxamento (inibição
autogênica);
• Técnica de contração-relaxamento-contração
(inibição autogênica e recíproca);
• Dissociação de cinturas (usado na espasticidade);
• Transferência de peso no hemicorpo afetado
(descarga de peso);
• Talas em lona;
• Mobilizações articulares (mobilização escapular).
Reabilitação Neurofuncional
Tratamento para o paciente na FASE ESPÁSTICA:

 ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA FUNCIONAL (FES)

Incentivar movimentação ativa;

 F: 50 a 80HZ
 T: 200MS
 TEMPO ON: 3 segundos (depende da tarefa)
 TEMPO OFF: 6 segundos (depende da tarefa)
Reabilitação Neurofuncional
Tratamento para o paciente na FASE ESPÁSTICA:

CONTROLE MOTOR

 Promover padrões de movimentos seletivos (sem sinergismos) – trabalhar

mobilidade articular e tecidual antes, pode favorecer o movimento
 Devem ser enfatizadas combinações motoras que permitem sua independência.
 Controle do tronco e postural:
• Sentado: movimentos do tronco superior, inferior e rotações
• Sentado para em pé
• Em pé
• Utilização de bolas e rolos.
Reabilitação Neurofuncional
Tratamento para o paciente na FASE ESPÁSTICA:

 REAÇÕES DE EQUILÍBRIO
 Sentado
 Ajoelhado
 Semi-ajoelhado
 Em pé
 Exercícios na bola suíça
 Prancha de equilíbrio
Reabilitação Neurofuncional
Tratamento para o paciente na FASE ESPÁSTICA:

 SEQUÊNCIA DE EXERCÍCIOS
 Sequência ponte – rotações e descarga de peso em extensão de tronco;
 Sequência descarga de peso sentado e rotações de tronco;
 Sequência descarga de peso de pé;
 Sequência descarga de peso de pé e equilíbrio.
Reabilitação Neurofuncional
 Tratamento para o paciente na FASE ESPÁSTICA:

 TREINO DE MARCHA
 Minimizar a marcha ceifante  melhorar padrão de marcha
 1º - Inibição da espasticidade:
 dissociação cinturas/transferências de peso, etc.
 Treino em diferentes trajetos e relevos;
 Treino com obstáculos;
 Envolver exercícios que exijam equilíbrio e propriocepção;
 Envolver exercicios de fortalecimento muscular.
Reabilitação Neurofuncional
Tratamento para o paciente na FASE ESPÁSTICA:

 TREINO DE MARCHA
Dispositivos Auxiliares ???
 Órteses
 Andador
 Bracing
 Muletas
Reabilitação Neurofuncional
Métodos

 CONCEITO NEUROEVOLUTIVO BOBATH

 Técnicas de facilitação de movimentos ativos:

 Manuseios de Facilitação da sequências de movimentos
 Facilitação do Controle postural
 Facilitação das Reações de proteção e equilíbrio

 Pontos chaves de controle

 Técnicas de estimulação tátil e proprioceptiva

 Suporte de peso com ou sem pressão e resistência
 Placing (interromper o movimento voluntariamente) e Holding (adaptação às mudanças de postura)
 Tapping (usado na hipotonia): Inibição, Pressão (co-contração), Alternado e de Deslizamento
Reabilitação Neurofuncional
Métodos
Facilitação Neuromuscular e Proprioceptiva (FNP/KABAT)

 É um método de promover a reação do mecanismo neuromuscular através da

estimulação de proprioceptores.

 Uso de padrões de movimentos em diagonais e espirais para englobar as funções.

 Faz uso de alongamento máximo e biomecânico potencializando as fibras musculares e

movimentos funcionais, ocorrendo irradiação de força distal para proximal.
 Diagonais Membros Superiores
D1 D2
flexora flexora

D2 D1
extensora extensora
DIAGONAIS (MsSs)

FLEXORA EXTENSORA
ombro RU punho dedos ombro RU punho dedos

D1 FLX SUP ABD FLX EXT PRON ADU EXT

(funcional) ADU FLX ABD EXT
RE RI
D2 FLX SUP ABD EXT EXT PRON ADU FLX
(primitiva) ABD EXT ADU FLX
RE RI

* variantes - cotovelo
Diagonais Membros Inferiores

D1 D2
flexora flexora

D2 D1
extensora extensora
DIAGONAIS (MsIs)

FLEXORA EXTENSORA
quadril tornoz pé dedos quadril tornoz pé dedos

D1 FLX DORS INV EXT EXT PLANT EVR FLX

(funcional) ADU ABD
RE RI
D2 FLX DORS EVR EXT EXT PLANT INV FLX
(primitiva) ABD ADU
RI RE

* variantes - joelho
BIBLIOGRAFIA
 BENSENOR, Isabela M. et al. Prevalência de acidente vascular cerebral e de incapacidade
associada no Brasil: Pesquisa Nacional de Saúde - 2013. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, São Paulo, v. 73,
n. 9, p. 746-750, set. 2015.
 LEVY, Antônio José; OLIVEIRA Aracy Souza Bulle. Reabilitação em doenças neurológicas. Rio de
janeiro:Atheneu Editora, 1ª ed., 2003. 263p.
 PONTES-NETO, Octávio M. et al . Diretrizes para o manejo de pacientes com hemorragia
intraparenquimatosa cerebral espontânea. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 67, n. 3b, p. 940-
950, Sept. 2009 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-
282X2009000500034&lng=en&nrm=iso>. access on 02 May 2019.
 UMPHRED, Darcy; CARLSON, Constance. Reabilitação Neurológica Básica. 1.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2007.
 O'SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5.ed. Barueri:
Manole, 2010. xvii, 1506 p. ISBN 978-85-204-2630-2.