Aula V

Acidentes Vasculares Encefálicos

Grandes Temas em Medicina Interna

Prof. Gilvano amorim

Acidentes Vasculares

Condições clínicas decorrentes de

eventos de ruptura vascular com
extravasamento de sangue no ambiente
tissular ou oclusão luminal com prejuízos
por perda de fluxo ou ambas situações
com dano inflamatório.
Acidentes vasculares
➢Rupturas não traumáticas geralmente
envolvem lesão estrutural ou stress
hidrostático.
➢Oclusões são decorrentes de doença
arteriosclerótica ou eventos
tromboembólicos.
Acidentes vasculares

➢AVE;
➢IAM;
➢Trombose mesentérica;
➢Tromboembolismo pulmonar;
➢Tromboembolismo periférico;
Peculiaridades do tecido encefálico

• Elevado gasto de oxigênio e glicose.

• O fluxo sanguíneo cerebral é muito elevado, sendo superado apenas
pelo do rim e do coração.
• O fluxo sangüíneo cerebral médio em adultos jovens é de
54ml/100g/mim
(leve em conta que o cérebro representa apenas cerca de 2,5% do peso
do corpo).
Peculiaridades do tecido encefálico

• O cérebro de um adulto médio pesa cerca de 1400g;

• O fluxo para o cérebro como um todo é de aproximadamente
756ml/min;
• Tal fluxo corresponde a aproximadamente 14% do débito cardíaco e
18,5% do consumo de O2.
AVE – Acidente Vascular Encefálico

Trata-se de Síndrome decorrente de um evento vascular em território

encefálico em que flogose, efeito de massa, ação lesiva de conteúdo
hemático extravasado e isquemia propiciarão quadro neurológico, que
pode ser global ou focal, de caráter não-epiléptico, repentino e com
duração maior que 24 horas (o que o difere de um ataque isquêmico
transitório) ou com alteração nos exames de imagem.
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma síndrome que se
caracteriza por manifestações clínicas neurológicas focais ou por
generalização, evoluindo com rebaixamento do nível de consciência
podendo levar ao estado de coma, com duração maior que 24 horas ou
levam a óbito, sem outra causa ou explicação aparente que não a de
origem vascular.

ROLIM, C. L. R. C; MARTINS, M. Qualidade do cuidado ao acidente vascular cerebral isquêmico no SUS. Cad. saúde pública, v. 27, n. 11, p.
2106-2116, 2011.
AVE – aspectos iniciais
• O AVC é uma das maiores causas de morte e incapacidade adquirida
em todo o mundo.
• Ao lado de afecções como HAS, DM e IC tem forte impacto na saúde
pública.
• Representa a quarta maior causa de morte nos EUA e é o distúrbio
neurológico incapacitante mais comum.
AVE – aspectos iniciais
• Em nosso país, é a causa mais frequente de óbitos na população
adulta (10% de todos os óbitos).
• No Brasil é o diagnóstico em cerca de 10% das internações nos
hospitais públicos.
AVE – aspectos iniciais
• Como se relaciona ao envelhecimento vascular, a incidência do AVE
aumenta com a idade.
• Cerca de 60% dos acidentes vasculares encefálicos ocorrem em
pacientes acima de 65 anos.
• Recentemente, no entanto, tem aumentado a incidência na faixa dos
30-40 anos. COVID!
• A incidência é maior em negros do que em brancos e discretamente
maior em homens do que em mulheres.
Aspectos epidemiológicos
• AVE se relaciona à crescente longevidade populacional.
• A população brasileira também apresentou aumento da expectativa
de vida passando de 61 para 75,8 anos nas últimas décadas.
• Esta transição epidemiológica acarreta aumento na incidência e na
prevalência de doenças que afetam idosos, entre elas, as doenças
cerebrovasculares (DCV).
Aspectos epidemiológicos
• As DCV são a segunda maior causa de morte no mundo, com 11,8%
de todas as mortes.
• DCV é a terceira causa de incapacitação funcional, representando
4,5% do total.
• As DCV são um grande ônus ao sistema socioeconômico mundial.
Aspectos epidemiológicos
• O impacto social das DCV é maior nos países de baixa e média renda.
• 85% dos AVC ocorrem em países de média baixa rendas.
• Nos últimos 40 anos a incidência de AVC diminuiu 42% em países com
maiores rendas per-capita.
• Nas últimas décadas, nos países de renda per-capita média e baixa a
incidência aumentou em 100% (viés do diagnóstico, inclusive).
Aspectos epidemiológicos
• Ao se considerar os anos ajustados de vida perdidos por incapacidade
(DALY – disability-adjusted life-years) em países de média e baixa
renda, o impacto é quase sete vezes maior quando comparado com
aqueles de renda alta.
• O indicador DALY mede simultaneamente os impactos da mortalidade
e da morbidade no status de saúde de determinada população.
Aspectos epidemiológicos
• O AVC é uma doença complexa, multifatorial.
• apresenta alta incidência, mortalidade e morbidade.
• É uma urgência neurológica sendo um dos principais líderes de morte
e de incapacitação no mundo
• Os AVC podem ter como causa fenômenos obstrutivos ou
hemorrágicos.
• Os obstrutivos desencadeiam os AVC isquêmicos; podem ser devidos
a trombose, embolia, dissecção da parede arterial, arterite,
compressão e malformação.
Aspectos importantes...
▪ Instalação de um déficit neurológico focal;
▪ Início repentino;
▪ Origem não epiléptica;
▪ Mecanismo de lesão cerebral vascular e não traumático;
▪ AVEs secundários a embolia arterial e processos de trombose arterial
e/ou venosa;
▪ Manifestação anátomo-patológica: isquemia e/ou hemorragia
cerebral.
BRAGA, J. L; ALVARENGA, R. M. P; NETO, J. B. M. M. Acidente vascular cerebral. Rev Bras Med, v. 60, n. 3, p. 88-96, 2003
AVE

➢Hemorrágico.

➢Isquêmico.
AVE

➢Hemorrágico.

➢Isquêmico.
AVE

➢Hemorrágico – 20%.

➢Isquêmico – 80%.
AVE

➢Ruptura de
aneurismas
e MAVs.

➢Arteriosclerose.
AVE – fatores de Risco Não-modificáveis

• Idade avançada;
• Sexo masculino;
• Baixo peso ao nascer;
• Afrodescendência;
• Histórico familiar de AVC;
• Anemia falciforme.
• Doenças autoimunes como Lúpus.
AVE – fatores de Risco modificáveis

• HAS (causa controlável mais comum);

• Tabagismo;
• Fibrilação atrial;
• Diabetes mellitus;
• Terapia hormonal (pós-menopausa ou contracepção oral);
• Dislipidemia;
• Obesidade;
• Sedentarismo;
• Drogadição.
AVE - fisiopatologia
• O AVE isquêmico é causado por uma obstrução súbita do fluxo
arterial encefálico.
• O AVE hemorrágico se dá por ruptura de estruturas
vasculares cerebrais.
• O AVE isquêmico pode ser trombótico ou embólico.
• O AVE isquêmico de natureza trombótica ou embólica não sabida é
denominado de AVE criptogênico.
AVE - fisiopatologia
• Importância da inflamação.
• Edema Vasogênico.
• Edema citotóxico.
• Compressão de estruturas por edema e hematoma.
• Ação hemática lesiva.
Bases anatômicas
Anatomia Vascular do Encéfalo

O encéfalo é vascularizado através de dois sistemas

• 1 Vértebro-basilar ( originário das artérias vertebrais)
• 2 Carotídeo (artérias carótidas internas).
• Na base do crânio estas artérias formam um polígono anastomótico,
o Polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para
vascularização cerebral.
Anatomia Vascular do Encéfalo

A vascularização encefálica provém das artérias carótida interna e

vertebral, cujos ramos terminais estão situados no espaço
subaracnóideo.
Anatomia Vascular do Encéfalo

Ramos da Aorta:
1. Tronco Braquiocefálico Arterial;
2. Artéria carótida Comum Esquerda;
3. Artéria Subclávia Esquerda;

O tronco braquiocefálico arterial origina duas artérias:

✓Artéria Carótida Comum Direita;
✓Artéria Subclávia Direita
Anatomia Vascular do Encéfalo

Ramos da Carótidas comuns:

1. Carótida externa
2. Carótida interna:
a. Cerebral média
b. Cerebral Anterior.
Anatomia Vascular do Encéfalo

Artéria vertebral:
origina-se no primeiro terço da artéria subclávia;
Ascende em direção ao crânio pelos forames transversos das vértebras
cervicais C6 a C1 (atlas);
Penetra no crânio pelo forame magno.
Anatomia Vascular do Encéfalo

As artérias vertebrais se anastomosam originado a artéria basilar,

alojada na goteira basilar.
A artéria basilar se divide em duas artérias cerebrais posteriores.
As cerebrais posteriores irrigam a parte posterior da face inferior de
cada um dos hemisférios cerebrais.
Anatomia Vascular do Encéfalo
As artérias carótidas internas originam, em cada lado, uma artéria
cerebral média e uma artéria cerebral anterior.

As artérias cerebrais anteriores se comunicam através de um ramo

entre elas que é a artéria comunicante anterior.

As artérias cerebrais posteriores se comunicam com as artérias

carótidas internas através das artérias comunicantes posteriores.
Aspectos da irrigação
• Os ramos da ACA suprem os lobos frontais, as superfícies superiores dos
hemisférios cerebrais e a parte medial dos hemisférios (exceto o córtex
calcarino).
• A ACM irriga a maior parte do território encefálico e é a artéria mais
envolvida em acidentes vasculares encefálicos isquêmicos.
• A ACM origina as artérias lenticuloestriadas, responsáveis por suprir os
núcleos da base (putâmen, núcleo caudado e globo pálido) e a cápsula
interna.
• O território da ACM inclui as principais áreas sensitivas e motoras do
córtex; as radiações ópticas; o córtex auditivo sensitivo; áreas para
movimentação dos olhos e da cabeça e as áreas motoras e sensitivas para a
linguagem no hemisfério dominante.
Aspectos da irrigação
• O sistema vértebro-basilar irriga a porção posterior do encéfalo.
• As artérias vertebrais ascendem pela coluna vertebral e penetram no
crânio através do forame magno.
• Após o forame magno há anastomose junção das vertebrais (na junção
bulbopontina) originando a artéria basilar.
• A basilar se bifurca na junção pontomesencefálica em artérias cerebrais
posteriores (ACP).
• A ACP é responsável principalmente pela irrigação do lobo occipital, porém
também supre a parte inferior do lobo temporal.
• O tronco encefálico e o cerebelo também são supridos pelos ramos do
sistema vértebro-basilar.
AVE - fisiopatologia
• O AVE hemorrágico pode ser:
➢Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP);
➢Hemorragia Subaracnóidea (HSA);
• A hemorragia intraparenquimatosa é causada pela ruptura de pequenas
artérias perfurantes, com hemorragia dentro do parênquima cerebral.
• A HIP provoca edema das estruturas locais.
• O principal fator de risco associado a HIP é hipertensão arterial sistêmica.
• A HSA se deve a ruptura de aneurismas e malformações arteriovenosas.
Aspectos clínicos
• Acometimento difuso do SNC;
• Dano por lesão localizada;
• Efeito de massa.
Acometimento difuso
• Alterações de sensório: da sonolência ao coma.
• Crises epilépticas;
• Síndrome de hipertensão intracraniana;
• Irritação meníngea.
Acometimento difuso
• Diretamente relacionado à extensão do evento.
• Mais comum em jovens (relação continente/conteúdo).
Sinais localizatórios
• Dano motor;
• Dano sensitivo;
• Perda funcional específica.
Clínica de AVE
• SHIC!
• Parestesias em face, braços ou pernas;
• Redução da acuidade visual ou alteração de campo visual (uni ou
bilateral);
• Síndrome confusional, alterações na fala, alterações cognitivas;
• Alterações de equilíbrio e coordenação;
• Vertigem;
• Alterações na marcha;
• Cefaleia súbita e intensa (mais relacionada com AVCh).
Clínica de AVE
Acidentes do território da Artéria Cerebral Média:
• Perda motora e sensitiva de face e no membro superior (déficits
contralaterais à lesão – as fibras motoras e sensitivas se cruzam na
decussação das pirâmides),
• Hemianopsia do lado do déficit.
• Rebaixamento de consciência.
• Desvio do olhar para o lado da lesão.
• Em destros, a oclusão da ACM esquerda pode causar afasia global.
• AG: Alteração do processamento da linguagem, com perda total da
capacidade de expressar e compreender linguagem escrita e falada.
Clínica de AVE
Acidentes do território da Artéria Cerebral Média:
• Hemiparesia contralateral (pior no membro superior e na face que no
membro inferior);
• Disartria;
• Hemianestesia;
• Hemianopsia homônima contralateral;
• Afasia (quando o hemisfério dominante é afetado);
• Apraxia e negligência sensorial (quando o hemisfério não dominante
é afetado).
Clínica de AVE
Acidentes do território da Artéria Cerebral Anterior:
• Distúrbios de comportamento.
• Hemiparesia contralateral (máxima no membro inferior);
• Incontinência urinária;
• Apatia;
• Confusão mental;
• Julgamento deficitário;
• Mutismo;
• Reflexo de preensão;
• Apraxia da marcha
Clínica de AVE
Acidentes do território da Artéria Cerebral Posterior:
• Hemianopsia homônima contralateral;
• Cegueira cortical unilateral;
• Alterações ou perda de memória;
• Paralisia unilateral do III par craniano;
• Hemibalismo (distúrbio com movimentos involuntários e bruscos dos
membros, de grande amplitude, podendo também ocorrer no tronco
e na cabeça, apenas em um hemicorpo).
Clínica de AVE
Acidentes do território sistema Vértebro-basilar:
• Disfunção cerebelar (ataxia, dismetria, disdiadococinesia).
• Disfunção de nervos cranianos (nistagmo, vertigem, disfagia, disartria,
diplopia, cegueira).
• Taquicardia e pressão arterial lábil
• Alteração do nível da consciência.
• Consciência comprometida, coma, morte (por oclusão completa da artéria
basilar).
• Eventualmente déficits motores e sensitivos.
• deficits sensoriais e motores cruzados* Perda sensorial ou fraqueza motora
facial ipsolateral com hemianestesia ou hemiparesia contralateral no
restante do corpo indica lesão na ponte ou na medula.
Clínica de AVE
Acidentes do território da artéria oftálmica (ramo terminal da artéria
carótida interna):
• Perda da visão monocular (amaurose) sem outras manifestações.
Clínica de AVE
Acidentes Vasculares Lacunares (infarto subcortical recente pequeno
(uma arteríola perfurante) ou a presença de uma lacuna (cavidade de 3
mm a 15 mm de diâmetro, conteúdo líquido, subcortical, residual de
infarto ou hemorragia correspondente a uma arteríola perfurante):
• Ausência de deficits corticais, além de um dos seguintes:
• Hemiparesia motora pura
• Hemianestesia sensorial pura
• Hemiparesia atáxica
• Disartria — síndrome das mãos desajeitadas (incoordenadas).
Hematoma extradural
ou epidural
Hematoma extradural
ou epidural
Hematoma subdural
Sinal do
Redemoinho
AVE - Diagnóstico
• Diagnóstico Clínico
• Escala FAST:
• escala de triagem para detectar a ocorrência da doença,
principalmente em região anterior do cérebro;
➢Face (paralisia facial),
➢Arm (fraqueza nos braços),
➢Speech (dificuldades na fala),
➢Time (tempo).
AVE - Diagnóstico
• Diagnóstico Clínico
• Escala do NIH: avalia o déficit no AVC através da pontuação dos
parâmetros, variando de 0 (sem déficit) a 42 (maior déficit);
• Parâmetros avaliados são: nível de consciência, orientação no tempo
(mês e idade), resposta a comandos, olhar, campo visual, movimento
facial, função motora do membro superior, função motora do
membro inferior, ataxia, sensibilidade, linguagem, articulação da fala,
extinção ou inatenção.
• Essa escala é interessante também para avaliação da evolução do
déficit do paciente.
AVE – Diagnóstico complementar
• Tomografia computadorizada (TC): é o primeiro exame;
• A TC identifica de 90-95% das hemorragias subaracnoideas e quase
100% das hemorragias intraparenquimatosas.
• Na fase aguda de um AVE-i a TC pode ser normal.
• Ressonância magnética (RM) identifica áreas isquêmicas muito
precocemente;
AVE - Tratamento
• Medidas de suporte;
• Cirurgia;
• No AVE-i com início de sintomas inferior a 4,5 horas, com TC ou RM
de crânio sem evidência de hemorragia e idade superior a 18 anos,
serão canditados à trombólise com ativador do plasminogênio
tecidual recombinante (rtPA- alteplase).
 Gratidão, amigos!
Aula V

Acidentes Vasculares Encefálicos

Grandes Temas em Medicina Interna

Prof. Gilvano amorim