Síndromes Clínicas em AVE

Grandes Temas em Medicina Interna

Gilvano Amorim
O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma síndrome que se
caracteriza por manifestações clínicas neurológicas focais ou por
generalização, evoluindo com rebaixamento do nível de consciência
podendo levar ao estado de coma, com duração maior que 24 horas ou
levam a óbito, sem outra causa ou explicação aparente que não a de
origem vascular.

ROLIM, C. L. R. C; MARTINS, M. Qualidade do cuidado ao acidente vascular cerebral isquêmico no SUS. Cad. saúde pública, v. 27, n. 11, p.
2106-2116, 2011.
AVE

➢Hemorrágico.

➢Isquêmico.
AVE

➢Hemorrágico.

➢Isquêmico.
AVE

➢Hemorrágico – 20%.

➢Isquêmico – 80%.
AVE

➢Ruptura de
aneurismas
e MAVs.

➢Arteriosclerose.
Aspectos clínicos
• Acometimento difuso do SNC;
• Dano por lesão localizada;
• Efeito de massa.
Acometimento difuso
• Alterações de sensório: da sonolência ao coma.
• Crises epilépticas;
• Síndrome de hipertensão intracraniana;
• Irritação meníngea.
Acometimento difuso
• Diretamente relacionado à extensão do evento.
• Mais comum em jovens (relação continente/conteúdo).
Sinais localizatórios
• Dano motor;
• Dano sensitivo;
• Perda funcional específica.
Clínica de AVE
• SHIC!
• Parestesias em face, braços ou pernas;
• Redução da acuidade visual ou alteração de campo visual (uni ou
bilateral);
• Síndrome confusional, alterações na fala, alterações cognitivas;
• Alterações de equilíbrio e coordenação;
• Vertigem;
• Alterações na marcha;
• Cefaleia súbita e intensa (mais relacionada com AVCh).
Bases anatômicas
Anatomia Vascular do Encéfalo

O encéfalo é vascularizado através de dois sistemas

• 1 Vértebro-basilar ( originário das artérias vertebrais)
• 2 Carotídeo (artérias carótidas internas).
• Na base do crânio estas artérias formam um polígono anastomótico,
o Polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para
vascularização cerebral.
Anatomia Vascular do Encéfalo

A vascularização encefálica provém das artérias carótida interna e

vertebral, cujos ramos terminais estão situados no espaço
subaracnóideo.
Anatomia Vascular do Encéfalo

Ramos da Aorta:
1. Tronco Braquiocefálico Arterial;
2. Artéria carótida Comum Esquerda;
3. Artéria Subclávia Esquerda;

O tronco braquiocefálico arterial origina duas artérias:

✓Artéria Carótida Comum Direita;
✓Artéria Subclávia Direita
Anatomia Vascular do Encéfalo

Ramos da Carótidas comuns:

1. Carótida externa
2. Carótida interna:
a. Cerebral média
b. Cerebral Anterior.
 Anatomia Vascular do Encéfalo

Artéria vertebral:
➢origina-se no primeiro terço da artéria subclávia;
➢Ascende em direção ao crânio pelos forames transversos das
vértebras cervicais C6 a C1 (atlas);
➢Penetra no crânio pelo forame magno.
Anatomia Vascular do Encéfalo

As artérias vertebrais se anastomosam originado a artéria basilar,

alojada na goteira basilar.
A artéria basilar se divide em duas artérias cerebrais posteriores.
As cerebrais posteriores irrigam a parte posterior da face inferior de
cada um dos hemisférios cerebrais.
Clínica de AVE
Acidentes do território da Artéria Cerebral Posterior:
• Aspectos campimétricos:
➢Hemianopsia homônima contralateral;
➢Cegueira cortical unilateral;
Hemianopsia homônima contralateral
• A hemianopsia homônima (HH) é um defeito do campo visual que
envolve duas metades direitas ou duas metades esquerdas do campo
visual do lado contrário da lesão vascular.
• Exemplo: lesão na cerebral posterior direita: defeito do campo visual
que envolve metade direita do campo visual do lado esquerdo.
OS
OD
Clínica de AVE
Acidentes do território da Artéria Cerebral Posterior:
• Aspectos cognitivos:
➢Alterações de memória;
➢Perda de memória;
Clínica de AVE
Acidentes do território da Artéria Cerebral Posterior:
• Aspectos motores:

➢Paralisia unilateral do III par craniano;

➢Hemibalismo (distúrbio com movimentos involuntários e bruscos dos
membros, de grande amplitude, podendo também ocorrer no tronco
e na cabeça, apenas em um hemicorpo).
Paralisia do terceiro par
• Estrabismo em endotropia;
• Diplopia;
• Ptose palpebral;
• Paresia ou plegia da adução do olho e do olhar para cima.
Anatomia Vascular do Encéfalo
As artérias carótidas internas originam, em cada lado, uma artéria
cerebral média e uma artéria cerebral anterior.

As artérias cerebrais anteriores se comunicam através de um ramo

entre elas que é a artéria comunicante anterior.

As artérias cerebrais posteriores se comunicam com as artérias

carótidas internas através das artérias comunicantes posteriores.
Aspectos da irrigação
• Os ramos da ACA suprem os lobos frontais, as superfícies superiores
dos hemisférios cerebrais e a parte medial dos hemisférios (exceto o
córtex calcarino).

• A ACM irriga a maior parte do território encefálico e é a artéria mais

envolvida em acidentes vasculares encefálicos isquêmicos.
Aspectos da irrigação
• A ACM origina as artérias lenticuloestriadas, responsáveis por suprir
os núcleos da base (putâmen, núcleo caudado e globo pálido) e a
cápsula interna.

• O território da ACM inclui as principais áreas sensitivas e motoras do

córtex; as radiações ópticas; o córtex auditivo sensitivo; áreas para
movimentação dos olhos e da cabeça e as áreas motoras e sensitivas
para a linguagem no hemisfério dominante.
Clínica de AVE
Acidentes do território da Artéria Cerebral Média:
• Perda motora e sensitiva de face e no membro superior contralateral
à lesão (as fibras motoras e sensitivas se cruzam na decussação das
pirâmides);
• Hemiparesia contralateral (pior no membro superior e na face que no
membro inferior);
• Hemianopsia homônima contralateral;
• Desvio do olhar para o lado da lesão.
Clínica de AVE
Acidentes do território da Artéria Cerebral Média:
• Rebaixamento de consciência.
• Disartria;
• Hemianestesia;
• Em destros, a oclusão da ACM esquerda pode causar afasia global.
• AG: Alteração do processamento da linguagem, com perda total da
capacidade de expressar e compreender linguagem escrita e falada.
• Apraxia e negligência sensorial (quando o hemisfério não dominante
é afetado).
Clínica de AVE
Acidentes do território da Artéria Cerebral Anterior:
• Distúrbios de comportamento.
• Hemiparesia contralateral (máxima no membro inferior);
• Incontinência urinária;
• Apatia;
• Confusão mental;
• Julgamento deficitário;
• Mutismo;
• Reflexo de preensão;
• Apraxia da marcha
Aspectos da irrigação
• O sistema vértebro-basilar irriga a porção posterior do encéfalo.
• As artérias vertebrais ascendem pela coluna vertebral e penetram no
crânio através do forame magno.
• Após o forame magno há anastomose junção das vertebrais (na
junção bulbopontina) originando a artéria basilar.
Aspectos da irrigação
• A basilar se bifurca na junção pontomesencefálica em artérias
cerebrais posteriores (ACP).
• A ACP é responsável principalmente pela irrigação do lobo occipital,
porém também supre a parte inferior do lobo temporal.
• O tronco encefálico e o cerebelo também são supridos pelos ramos
do sistema vértebro-basilar.
Clínica de AVE
Acidentes do território sistema Vértebro-basilar:
• Disfunção cerebelar (ataxia, dismetria, disdiadococinesia).
• Disfunção de nervos cranianos (nistagmo, vertigem, disfagia, disartria,
diplopia, cegueira).
• Taquicardia e pressão arterial lábil.
Clínica de AVE
Acidentes do território sistema Vértebro-basilar:
• Alteração do nível da consciência.
• Consciência comprometida, coma, morte (por oclusão completa da
artéria basilar).
• Eventualmente déficits motores e sensitivos.
• Deficits sensoriais e motores cruzados* Perda sensorial ou fraqueza
motora facial ipsolateral com hemianestesia ou hemiparesia
contralateral no restante do corpo indica lesão na ponte ou na
medula.
Clínica de AVE
Acidentes do território da artéria oftálmica (ramo terminal da artéria
carótida interna):
• Perda da visão monocular (amaurose) sem outras manifestações.
Clínica de AVE
Acidentes Vasculares Lacunares (infarto subcortical recente pequeno
(uma arteríola perfurante) ou a presença de uma lacuna (cavidade de 3
mm a 15 mm de diâmetro, conteúdo líquido, subcortical, residual de
infarto ou hemorragia correspondente a uma arteríola perfurante):
• Ausência de deficits corticais, além de um dos seguintes:
• Hemiparesia motora pura
• Hemianestesia sensorial pura
• Hemiparesia atáxica
• Disartria — síndrome das mãos desajeitadas (incoordenadas).
Gânglios da Base
• Grupo de aglomerações nucleares subcorticais;
• Se relacionam ao pragmatismo e programação dos movimentos;
• Se localizam profundamente aos hemisférios cerebrais.
• Os gânglios da base incluem o corpo estriado (núcleo caudado e
putamen), globo pálido, substância negra e núcleo subtalâmico.
Clínica de AVE
Acidentes Vasculares acometendo gânglios da Base:
• Relacionam-se com hemorragias intraparenquimatosas;
• Habitualmente se associam a manifestações de efeito de massa e
dano inflamatório;
• Lesões causadas por AVE em núcleos da base, tálamo e córtex frontal
se manifestam por:
• alterações de aprendizagem e recordação;
• Alterações de funções executivas como alerta, atenção, elaboração de
estratégias e monitoramento;
• Distúrbios pragmáticos de movimento.
AVE - fisiopatologia
• O AVE hemorrágico pode ser:
➢Hemorragia Intraparenquimatosa (HIP);
➢Hemorragia Subaracnóidea (HSA);
• A hemorragia intraparenquimatosa é causada pela ruptura de pequenas
artérias perfurantes, com hemorragia dentro do parênquima cerebral.
• A HIP provoca edema das estruturas locais.
• O principal fator de risco associado a HIP é hipertensão arterial sistêmica.
• A HSA se deve a ruptura de aneurismas e malformações arteriovenosas.
Hematoma extradural
ou epidural
Hematoma extradural
ou epidural
Hematoma subdural
Sinal do
Redemoinho
AVE - Diagnóstico
• Diagnóstico Clínico
• Escala FAST:
• escala de triagem para detectar a ocorrência da doença,
principalmente em região anterior do cérebro;
➢Face (paralisia facial),
➢Arm (fraqueza nos braços),
➢Speech (dificuldades na fala),
➢Time (tempo).
AVE - Diagnóstico
• Diagnóstico Clínico
• Escala do NIH: avalia o déficit no AVC através da pontuação dos
parâmetros, variando de 0 (sem déficit) a 42 (maior déficit);
• Parâmetros avaliados são: nível de consciência, orientação no tempo
(mês e idade), resposta a comandos, olhar, campo visual, movimento
facial, função motora do membro superior, função motora do
membro inferior, ataxia, sensibilidade, linguagem, articulação da fala,
extinção ou inatenção.
• Essa escala é interessante também para avaliação da evolução do
déficit do paciente.
AVE – Diagnóstico complementar
• Tomografia computadorizada (TC): é o primeiro exame;
• A TC identifica de 90-95% das hemorragias subaracnoideas e quase
100% das hemorragias intraparenquimatosas.
• Na fase aguda de um AVE-i a TC pode ser normal.
• Ressonância magnética (RM) identifica áreas isquêmicas muito
precocemente;
AVE - Tratamento
• Medidas de suporte;
• Cirurgia;
• No AVE-i com início de sintomas inferior a 4,5 horas, com TC ou RM
de crânio sem evidência de hemorragia e idade superior a 18 anos,
serão canditados à trombólise com ativador do plasminogênio
tecidual recombinante (rtPA- alteplase).
• Trombectomia mecânica.
 Síndromes Clínicas em AVE

Grandes Temas em Medicina Interna

Gilvano Amorim
Grato, amigos!