Ventilação Mecânica em Neonatologia e Pediatria

4ª s Desenvolvimento da traqueia primitiva

Formação dos brotos brônquicos
5ª s primários, desenvolvimento das
estruturas da laringe

Desenvolvimento - Período fetal

 Neste período estão inclusos os estágios
pseudoglandular, canalicular, sacular e alveolar.

Desenvolvimento pré-natal do
sistema respiratório
Desenvolvimento Pré Natal
 O desenvolvimento pré-natal do sistema
respiratório pode ser subdividido em fases:
embriônica, pseudoglandular, canalicular, sacular Fonte: Sadler (2015).
e alveolar.
 Estágio pseudoglandular.
o 6 a 16 semanas
o Formação dos bronquíolos terminais.

Semana Evento
Formação dos bronquíolos segmentares e
6ª
intrassegmentares
7ª Diafragma completo
Coração completo, padrão circulatório
8ª
fetal começa a se desenvolver
Desenvolvimento das estruturas
10ª
linfáticas pulmonares
12ª Artérias mais importantes formadas
Epitélio das vias aéreas principais e das
Fonte: http://www.embryology.ch/anglais/rrespiratory/phasen02.html
13ª células produtoras de muco formadas,
desenvolvimento de células de músculo
liso
Desenvolvimento - Período embrionário 14ª Artérias formadas
 O desenvolvimento do sistema Formação dos bronquíolos terminais e
16ª
respiratório tem início com 4 semanas. vasos pulmonares associados

Fonte: Sadler (2015).

Período Evento
20-22d Formação dos arcos faríngeos primordiais Fonte: Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009).
Formação das células respiratórias  Estágio canalicular.
21-23d
primordiais na quarta bolsa faríngea,
o 16 a 26 semanas
inicia a formação do coração primordial
o O estágio canalicular sobrepõe ao
26º d Formação do broto laringotraqueal
estágio pseudoglandular porque as

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regiões superiores do pulmão estão se  Estágio alveolar.
desenvolvendo ligeiramente mais rápido o 32 semanas até a infância
que as inferiores. o Os alvéolos maduros apresentam
o Cada bronquíolo terminal se divide em contatos epitelioendoteliais (capilares)
dois ou mais bronquíolos respiratórios, bem desenvolvidos.
que, por sua vez, dividem-se em três a
Semana Evento
seis ductos alveolares.
Alvéolos imaturos começam a se
Semana Evento 32-40ª formar e aumentar em número; a
Inicia-se a formação dos bronquíolos produção de surfactante amadurece
16-17ª 50 milhões de alvéolos imaturos
respiratórios e do ácino imaturo 40ª
Pneumócitos tipo I e II começam a estão formados
20-24ª Nascimento Primeira respiração e fluido pulmonar
aparecer e se multiplicar
Capilares pulmonares se desenvolvem 8-10 anos absorvido, estabelecimento de
na superfície do ácino, surfactante padrão circulatório adulto.
24-26ª
imaturo começa a aparecer no fluido
pulmonar

Fonte: Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009). Fonte: Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009).

 Estágio sacular. Mudança cardiopulmonar no nascimento

o 26 semanas até o nascimento
o Os sacos terminais (alvéolos primitivos)
se formam e estabelecem contato
próximo com capilares sanguíneos
Semana Evento
Sáculos terminais aumentam em
número, aumento da proximidade e
26ª até densidade capilar do pulmão,
nascimento pneumócitos tipo I e II continuam a se
multiplicar, aumenta a produção de
surfactante, vida extrauterina é
possível com suporte

Fonte: Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009). Fonte: Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009).

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Características das vias aéreas
superiores
Cavidade nasal e oral
 Peso relativamente grande da cabeça
predispõe uma obstrução de vias aéreas.
 Narinas pequenas e facilmente obstruídas
promovem alta resistência ao fluxo aéreo.
 Língua relativamente grande ocupando a
cavidade oral associada a uma mandíbula mais
redonda faz com que a respiração do RN seja nasal
(até 6 meses).
Fonte: Prado e Vale (2012, p. 8).
Faringe e laringe
 Laringe mais alta no pescoço com a glote
localizada entre C3 e C4 e mais em forma de funil
do que a de um adulto.
Fonte: Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009, p. 152)
 Na criança, a região mais estreita da via
aérea superior está ao nível da cartilagem
cricoidea, em vez da glote, como é no adulto.
 A epiglote da criança é mais longa, menos
flexível, mais alta e em uma posição mais
horizontal.
 Durante a deglutição, a laringe da criança
provê uma conexão direta com a parte nasal da
faringe.
 A descida anatômica da epiglote começa
entre 2 meses e meio e 3 meses de idade.
 A estimulação mecânica da laringe do RN
pode resultar em apneia prolongada.
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Características das vias aéreas
inferiores
Traqueia e brônquios principais
 RN a termo tem a mesma quantidade de
VAI da vida adulta, diferenciando-se pelo diâmetro
e comprimento.
 O desenvolvimento está completo perto
dos 10 anos de idade.
 As grandes vias aéreas de condução das
crianças são curtas e mais estreitas que as dos
adultos.
 A traqueia do RN tem ~5-6cm de
comprimento e 4mm de diâmetro (RNPT ~2cm de
comprimento e 2-3 mm de largura).
 O espaço morto anatômico de um RN é
proporcionalmente menor do que o de um adulto
(~1,5mL/kg do peso corporal).
 O brônquio principal se ramifica a partir da
traqueia na criança em ângulos menos agudos que
no adulto, particularmente à direita, sendo o
brônquio principal direito mais alinhado com a
traqueia.
Fonte: Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009, p. 152)
 O diâmetro médio da VA, dos brônquios
principais para os bronquíolos respiratórios,
aumenta ~ de 2 a 3 vezes do nascimento até a vida
adulta.
RN 6-8a Adulto
Traqueia 4 10 15-16
Brônquio principal 4 8 12
Bronquíolos 0,3 0,5 0,7
Bronquíolos terminais 0,1 0,1-0,2 0,3
 O músculo liso está presente nas vias
aéreas do recém-nascido abaixo do nível dos
bronquíolos respiratórios e continua aumentando
até que a criança esteja aproximadamente com 8
meses de vida.
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 Depois dessa idade, a proliferação de
músculos lisos acontece principalmente nas vias
aéreas proximais, embora os condrócitos que
produzem cartilagem predominem nas vias aéreas
proximais.
 Anéis de cartilagem em forma de C são
encontrados na traqueia e brônquios principais do
RN.
 A quantidade de cartilagem diminui
progressivamente nos brônquios mais distais e
eventualmente desaparece em vias aéreas
menores que 2mm de diâmetro.
 Apesar da presença de cartilagem nas vias
aéreas centrais da criança, a traqueia e os
brônquios maiores do recém-nascido carecem da
rigidez das vias aéreas centrais do adulto.
 A natureza complacente dessas vias
aéreas as torna propensas para compressão e/ou
colapso.
Características da caixa torácica
Caixa torácica
 Extremamente cartilaginosa com
complacência muito alta.
 Aspecto cilíndrico ao nascimento
(diâmetro AP e transversal próximos).
Fonte: Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009).
 Eixo longitudinal curto.
 As costelas distribuem-se mais horizontal
do que obliquamente.
Fonte: Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009).
Músculos da respiração
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 O diafragma do RN tem uma menor
quantidade de fibras tipo I (resistente à fadiga).
 Existe uma menor zona de aposição
diafragmática pois este se insere dentro do
arcabouço torácico em um plano horizontal, o que
também diminui a habilidade efetiva de aumentar
o diâmetro do tórax e uma tendência de as
costelas inferiores se moverem para dentro.
Fonte: Wilkins, Stoller e Kacmarek (2009).
 A musculatura acessória (p. ex.
intercostais externos pouco desenvolvidos) é
incapaz de tracionar as costelas e, assim,
aumentar o volume intratorácico durante uma
inspiração forçada.
 As vísceras abdominais
proporcionalmente maiores limitam a excursão
vertical.
Capacidades e volumes
pulmonares
 Devido a uma caixa torácica mais
complacente e um pulmão menos complacente a
capacidade residual funcional (CRF) e a
capacidade pulmonar total (CPT) são reduzidas.
 Proporcionalmente, volumes pulmonares
mais baixos na criança podem conduzir a um
fechamento prematuro das vias aéreas,
atelectasias, desequilíbrio ventilação/perfusão
(V/Q), desvio (shunt) e resultante hipoxemia.
 As estratégias adotadas para elevar
dinamicamente a CRF são o estreitamento da
glote mantendo a musculatura inspiratória ativa
(principalmente o diafragma) durante a expiração
(“freio laríngeo”).
 Crianças em angústia respiratória
geralmente gemem, uma manifestação do freio
laríngeo
 A parede torácica mais complacente
contribui para que em períodos de esforço
respiratório, a parede torácica da criança seja
facilmente tracionada para dentro surgindo as
tiragens:
o Tiragem de fúrcula: acima do esterno.
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o Tiragem infraesternal, subesternal ou
subdiafragmática: abaixo do esterno
o Tiragem intercostal: entre as costelas.
o Tiragem subcostal: abaixo da última
costela.
Superfície alveolar e células alveolares
 Superfície alveolar:
o Ao nascimento: 2,8m2
o Aos 8 anos de idade: 32m2
o Adulto: 75m2
 Células alveolares:
o Tipo I: 90%; função de facilitar o fluxo
de água pulmonar e agir ativando ou
degradando substâncias vasoativas.
o Tipo II: 10%; menos frequentes nas
áreas pulmonares mais periféricas;
principais sintetizadoras do epitélio
alveolar e são capazes de atuar na re-
epitelização pulmonar, devido à sua
capacidade proliferativa.
 A ventilação colateral é quase inexistente
no RN.
o Poros de Kohn: Entre alvéolos.
o Canais de Lambert: Entre
bronquíolo e alvéolo.
o Canais de Martin: Entre
bronquíolos.
Fonte: Pryor e Webber (2002).
Consumo de oxigênio
 O consumo de O2 em RN pode ser maior
do que 6 mL/kg/min
 Na infância, ocorre redução gradual para
os valores do adulto (3,5 mL/kg).
 O consumo alto de O2 leva a uma maior
produção de CO2, o que exige aumento da
ventilação para removê-lo, alcançado
principalmente pela elevação da frequência
respiratória (RN – 35-50 rpm).
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Resistência das vias aéreas
 Para que o ar se movimente através das
vias aéreas, é necessário que existe diferença de
pressão.
 A resistência das vias aéreas é
determinada por fluxo, comprimento das vias
aéreas, viscosidade e densidade dos gases e
diâmetro das vias aéreas.
 O fluxo de gás terá o sentido do ponto de
maior para o de menor pressão.
 A pressão diminui no sentido do fluxo.
 𝑅𝑣𝑎 = , 𝑃(𝑐𝑚𝐻 𝑂), 𝑓𝑙𝑢𝑥𝑜(𝐿/
𝑚𝑖𝑛)
 𝑅𝑣𝑎 = 𝑅𝑣𝑎 â + 𝑅𝑣𝑎 =
( )
 A resistência calculada não é constante,
ela aumenta conforme for aumentado o fluxo,
explicado pelo fato de o fluxo deixar de possuir
característica laminar e passar a ser turbulento.
 Para o fluxo laminar, a resistência ao fluxo
de gases através de um tubo segue a lei de
Poiseuille:
 𝑅𝑒𝑠𝑖𝑠𝑡ê𝑛𝑐𝑖𝑎 =
á
 Vias aéreas inferiores:
8𝜂𝐿
𝑅 =
𝜋𝑟
Complacência
 Complacência é a relação entre o volume
inspirado e a variação de pressão no interior dos
pulmões.
 A complacência estática é medida em
condições estáticas e reflete as propriedades
elásticas dos pulmões, determinando as
mudanças da pressão transpulmonar após
insuflação dos pulmões com um volume de gás
conhecido.
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 A pressão transpulmonar é a diferença Constante de tempo
entre a pressão alveolar e a pressão pleural. A
medida aproximada é o gradiente entre a pressão  Considerado o terceiro conceito
de abertura das vias aéreas e a pressão esofágica. fundamental da ventilação pulmonar mecânica
 A complacência dinâmica é a medida (VPM).
contínua da complacência durante a respiração e  É o tempo necessário para que ocorra o
reflete as propriedades elásticas e o componente equilíbrio de pressões nas vias aéreas e nos
resistivo dos pulmões. Mede a alteração de pulmões, proporcionando uma troca gasosa
pressão do fim da expiração até o fim da adequada. Reflete o tempo necessário para que
inspiração para dado volume. cada unidade alveolar consiga esvaziar 63% de seu
 Na presença de pressão expiratória final volume expiratório total ou inspirá-lo.
(PEEP), a variação de pressão resultante do  É o produto da complacência pela
aumento do volume corrente (VT) é a pressão resistência, expressa como: CT(s) = Csr x Rva
alveolar subtraída da PEEP onde Csr =  Quanto maior o valor de qualquer um dos
complacência do sistema respiratório. determinantes da CT, maior o tempo necessário
 𝐶𝑠𝑟 = (𝐿/𝑐𝑚𝐻 𝑂) para o equilíbrio entre porções proximais e distais
do sistema respiratório, e vice-versa.
 A complacência não apresenta valor
 São demandadas de 2 a 5 CT’s para que a
constante.
mudança de pressão e o volume se completem de
 Além da complacência do sistema
forma adequada.
respiratório (parede torácica e pulmões), o
aparelho de VM (juntamente com o circuito)
apresenta uma complacência intrínseca.
 O efeito da complacência do sistema de
ventilação deve ser avaliado principalmente na
ventilação de pacientes com complacência
reduzida, principalmente crianças.
 A complacência em neonatos e crianças
pode ser medida, porém é de difícil realização e
valores nem sempre são fidedignos devido:
o Valores altos de FR Fonte: Prado e Vale (2012, p. 32).
o Sedação do paciente
o Dificuldade em realizar as pausas
inspiratórias e expiratórias para medição
de pressões.

Equação do movimento
 A equação do movimento dita o
movimento dos gases no sistema respiratório.
 A pressão nas vias aéreas depende da
pressão elástica que está relacionada com a
complacência pulmonar e com a pressão resistiva
que está relacionada com a resistência oferecida
às vias aéreas para o fluxo aéreo.
 𝑃𝑣𝑎 = 𝑃𝑟𝑒𝑠 + 𝑃𝑒𝑙 + 𝑃𝐸𝐸𝑃
 𝑃𝑣𝑎 = (𝑅𝑣𝑎 𝑥 𝐹𝑙𝑢𝑥𝑜) + ( ) +
𝑃𝐸𝐸𝑃
 Devido à baixa complacência pulmonar
(menor quantidade de fibras elásticas) e alta
resistência das vias aéreas são necessárias
pressões elevadas para gerar volumes adequados.