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Sndromes Clnicos nos AVCs

Servio de Fisiatria - Hosp. Geral de Santo Antnio, CHP


Directora do Servio Dra. Lurdes Palhau
Joana Macedo Interna de Formao Especifica em MFR

Acidente Vascular Cerebral

Comprometimento neurolgico focal (ou global), de ocorrncia sbita


e durao superior a 24 horas (ou que causa morte), sem outra causa
aparente que a de origem vascular.
Organizao Mundial de Sade

O AVC a primeira causa de morte em Portugal e a principal causa


de incapacidade prolongada.
Direco Geral de Sade

Factores de Risco

No modificveis

Modificveis

No Modificveis

Idade
Sexo
Raa
Histria familiar

Modificveis

HTA
Doena cardaca isqumica, hipertensiva, valvular,
arritmias (FA), insuficincia cardaca
Diabetes mellitus
Sedentarismo
Tabagismo
Consumo alcolico excessivo
Dislipidemia
hematcrito, policitemia, anemia de cl. falciformes
homocistena; fibrinogneo; c. rico
Dfice de protena C ou S, ac. anti-cardiolipina

Patognese: enfarte cerebral

Interrupo do fluxo sanguneo:


Vasodilatao arterial

Estase sangunea
Edema
Necrose tecidular

Patognese
Enfarte cerebral - mecanismos

Enfarte hemodinmico impedimento da perfuso normal causado


por estenose arterial severa ou coexistncia de aterosclerose e trombose

Embolia ocluso por trombo de fonte proximal (arterial, cardaca,


transcardaca)

Doena dos pequenos vasos ocluso de artria penetrante por


lipo-hialinlise ou doena aterosclertica

Outros: disseco arterial, vasculites, estados de hipercoagubilidade,

hiperviscosidade sangunea, vasospasmo, hipotenso sistmica,


compresso tumoral, doena de moya-moya, displasia fibromuscular,
ocluso venosa

Patognese
Hemorragia intracerebral

Hemorragia para a substncia


cerebral, geralmente com
origem
numa
artria
penetrante

HTA
(micro-aneurismas),
angiopatia amilide (idosos),
MAVs, aneurismas, d. moyamoya,
traumatismos,
anticoagulantes,
d.
hemorrgicas,
discrasias
sanguneas, tumores, cocana

Patognese
Hemorragia sub-aracnoideia

Aneurisma cerebral
MAVs
Doenas hemorrgicas
Anticoagulao
Angiopatia amilide
Trombose do seio venoso
Traumatismos

Epidemiologia
Tipos de AVC
Isqumico

Hemorrgico

83-90%

10-17%

Perante um doente com suspeita clnica de AVC.

O doente sofreu mesmo um AVC?

O AVC isqumico ou hemorrgico?

Que rea do crebro foi afectada?

...

fundamental a realizao de um exame


neurolgico completo e atento.
Dfices neurolgicos

Localizao anatmica e tamanho da leso

Anatomia Vascular
Resumo

Irrigao Arterial
Cerebral
2 pares de Vasos:

Artrias Cartidas
Internas

Artrias Vertebrais

Irrigao Arterial
Cerebral
Crculo de Willis

Cartida Interna

Cerebral Anterior

Cerebral Mdia

Comunicante Anterior

Comunicante Posterior

Cerebral Posterior

Basilar

Artrias Cartidas Internas

Nervo ptico e Retina


maior parte Telencfalo (cortx, gnglios da base, corpus striatum, bolbo olfactivo)
Tlamo, Hipotlamo

Artrias Vertebrais

Espinal Medula
Tronco Cerebral
Cerebelo
Lobos occipital, temporal
Parte do Diencfalo (Tlamo e Hipotlamo)

Sndromes Clnicos

Artria Cartida Interna


Origem: Artria Cartida comum
Ramos:
A. Oftlmica
A. cerebral anterior
A. cerebral mdia
A. comunicante posterior
A. coroideia anterior
outros

Ocluso da ACI
Dfices imperceptveis, se existir uma
boa circulao colateral

Enfarte macio

Ocluso da ACI
Enfartes menos extensos:
Normalmente resultam em leses totais ou parciais na
distribuio da artria cerebral mdia
A circulao cerebral anterior pode ser preservada, atravs do
fluxo oposto, via comunicante anterior
Pode haver cegueira ipsilateral ou isquemia da retina ipislateral,
associada a hemiplegia contralateral, se fluxo colateral inadequado

Artria Cerebral Anterior


Ramos corticais

3/4 ant. da sup.


hemisfrica medial
cerebral
4/5 ant. do corpo caloso

Ramos perfurantes
cpsula interna
(brao ant.), cabea do
caudado, globo plido

Artria Cerebral Anterior

Artria Cerebral Anterior

Ocluso da Artria Cerebral Anterior


Dfice motor e sensitivo contralateral ++membro inferior; face e
membro superior relativamente poupados
Desvio oculoceflico para o lado da leso
Incontinncia urinria
Reflexo de grasp contralateral e rigidez paratnica (gegenhalten)
Alteraes do comportamento
Abulia, movimentos hipocinticos, diminuio da espontaneidade, distraco

Ocluso da Artria Cerebral Anterior


Outros:
Alteraes mentais (amnsia)
Apraxia dos membros esquerdos
Paraplegia cerebral (rea motora bilateralmente)
Afasia motora transcortical

Ocluso da Artria Cerebral Anterior

Artria Cerebral Mdia


Ramos corticais

parte
lateral
da
superfcie
hemisfrica cerebral
Diviso superior: L. frontal e L.
parietal
Diviso inferior: L. temporal e nsula

Ramos perfurantes
(artrias lenticuloestriadas)

putmen, n. caudado, globo plido,


cpsula interna (b. post.), corona
radiata

Artria Cerebral Mdia

Artria Cerebral Mdia

Artria Cerebral Mdia

Ocluso Artria Cerebral Mdia


Tronco Principal
Hemiparsia/plegia contralateral Face + MS + MI
Hemihipostesia/anestesia
Hemianpsia homnima
Cabea e olhar podem desviar para local de leso
Depresso do estado de conscincia

Se no Hemisfrio dominante:
Afasia global

Habitualmente no hemisfrio direito:


Heminegligncia
Anosognosia
Dfice visuoespacial
Agnosia afectiva

Diviso Superior
Hemiparsia / Hemihipostesia contralateral ++ Face, MS Braquioceflico
Desvio oculoceflico para o lado da leso
Se no Hemisfrio dominante:
Afasia motora

Habitualmente no hemisfrio direito:


Heminegligncia
Anosognosia

Ramos Rolndicos: disartria importante; afasia menos evidente

Diviso Inferior
Menos frequente que ocluso da diviso superior
Se no hemisfrio dominante:
Afasia de Wernicke (percepo)
Habitualmente no hemisfrio direito:
Heminegligncia
Apraxia construcional
Quadrantanpsia / Hemianpsia homnima contralateral
Agitao e confuso

Ramos Penetrantes (artrias lenticuloestriadas):


Hemiparsia atxica (cpsula interna, ponte)
Hemiparsia/plegia pura contralateral (cpsula interna)
Perda sensorial contralateral com ou sem fraqueza muscular (tlamo ou
cpsula interna adjacente)

Sistema Arterial
Vertebro-Basilar
Principais Artrias:
Cerebral Posterior
Cerebelosa Superior
Basilar

Cerebelosas Inferiores:
Anterior
Posterior

Vertebral

Artrias vertebrais - ramos


Cervicais

R. Espinhais
R. Musculares

Intracranianos

R. Menngeos
A. Espinhal Anterior
(regio medial do bulbo)
A. Espinhal Posterior
A. Cerebelosa PsteroInferior (PICA) (parte do
cerebelo; regio lateral do
bulbo)

Artria Basilar - ramos


Pnticos paramedianos (regio
mediana da ponte, mesencfalo e
regio sub-talmica), circunferenciais
curtos (2/3 laterais da ponte, ped.
cerebelosos sup. e mdio)

Art. do Labirinto

Art. Cerebelosa nteroInferior (AICA) (cerebelo


inferior)
Art. Cerebelosa Superior
(cerebelo, ponte, mesencfalo
e tlamo laterelmente)
Art. Cerebral Posterior
(cortex occipital, mesencfalo)

Pares Cranianos e
o Tronco cerebral
Mesencfalo:
III NC oculomotor
Inerva o elevador da plpebra
superior, o recto superior e
inferior, recto medial e o obliquo
inferior

IV NC troclear
Inerva o obliquo superior

Ponte:
V NC trigmeo
Inerva o recto lateral
VI NC abducente
Nervo sensitivo da face
VII NC facial
Inerva os msculos da expresso
facial e os msculos da
mastigao
VIII NC vestibulococlerar
Audio, posio e movimentos
da cabea

Bulbo:
IX NC glossofarngeo
Ajuda na deglutio (msc.
estilofarngeo), inervao
parassimptica da gl.partida,
paladar do 1/3 post. da lngua
X NC vago
Motor para os msc. constrictores
da faringe, m. intrnsecos da
laringe, m. do palato, excepto
tensor do vu do palato e m.
estriados nos 2/3 sup. do esfago;
Inervao parassimptica m. liso
da traqueia, brnquios, tracto
digestivo e m. cardaco; paladar
da epiglote e palato

Bulbo:
XI NC acessrio
Motor para os m. estriados do
palato mole, faringe e laringe;
motor para o ECM e trapzio

XII NC hipoglosso
Motor para os msculos da
lngua, excepto palatoglosso

Artria Cerebral Posterior


Ramos corticais

Lobo temporal
Lobo Parietal
Lobo Occipital (cortex visual)

Ramos perfurantes

Tlamo
Mesencfalo (incluido ncleos e
NC III e IV)

Artria Cerebral Posterior

Ocluso da Artria
Cerebral Posterior

Hemianpsia homnima
contralateral

Se no hemisfrio dominante (esq.):


dfices de memria; pode existir alexia
com/sem agrafia

Ocluso da Artria
Cerebral Posterior
Sndrome Talmica
Perda sensorial hemicorpo contralateral
de todas modalidades sensitivas
Dor tipo queimadura no hemicorpo
contralateral
pode envolver estruturas adjacentes:
cpsula interna (hemiparsia, ataxia) ou
gnglios da base (coreoatetose)

Sndrome Weber (ramos penetrantes(vias corticoespinal e corticobulbar)


Hemiparsia contralateral
Ofalmoplegia ipsilateral (III par),

ACP

Artria Basilar

Sndrome mesenceflico dorsal


ou
Sndrome Benedict:
(ramos paramedianos da a. Basilar,
ACP ou ambos)

Hemiparsia contralateral
Movimentos involuntrios (tremor,
ataxia, coreia) (ncleo rubro)
Paralisia oculomotora, ptose e
midriase (III NC)

Artria Basilar
Sndrome Locked-in:
Quadriplegia (atingimento cortical bilateralenvolvenfo as vias cortico-espinais)
Plegia bilateral Face , disartria (vias
corticobulbares bilaterais)
Oftalmoplgia Bilateral impossibilidade de
mover os olhos horizontalmente (leso
bilateral do ncleo do NC VI)
Leses bilaterais da ponte conscincia e
funes sensitivas preservadas (formao
reticular poupada), mas paralisia de todos
os movimentos excepto oculares verticais e
abertura dos olhos (vias supranucleares
oculomotoras em posio dorsal-intactas)

Artria Basilar
Sindrome pontino ventral
ou
Sndrome Millard-Gubler
(1 dos Ramos paramedianos da art. Basilar,
Ponte)

Hemiparsia contralateral (via


corticoespinhal)
Parsia ipsilateral do msc.recto
lateral do Globo ocular VI par
Paralisia facial perifrica ipsilateral VII par

Artria Basilar
Sndrome pontino medial baixo
ou
Sndrome de Foville
Semelhante ao anterior

Leso unilateral no 1/3 caudal da ponte


- formao reticular
Paralisia conjugada (horizontal) do olhar
para o lado da leso (atingimento da FR e
ncleo do NC VI)
Paralisia Facial Perifrica ipsilateral
(atingimento do ncleo e fibras do NC VII)
Hemiparsia contralateral (via
corticoespinal)

Artria Basilar

AICA

Sndrome pontino lateral


ou
Sndrome de Marie-Foix
Ataxia Ipsilateral (Vias

Cerebelosas)
Hemiparsia MS e MI
contralateral (via corticoespinal)
Perda sensorial hemicorpo
contralateral-dor e temperatura

Artria Vertebral
Sndrome medular medial
ou
Sndrome de Djerine
(artria vertebral ou seu ramo, art. espinhal
anterior)

Hemiplegia/parsia contrlateral (por


vezes ipsilateral quando leso inferior
decussao das pirmides)- via
piramidal
Perda sensorial - vibrao e
propriocepo - hemicorpo contralateral
(lemnisco medial)
Parsia+ hipotrofia da ipsilateral da
lngua (leso do NC XII)

Artria Vertebral

PICA

Sndrome medular lateral


ou
Sindrome de Wallenberg
Mais comum na Art. Vertebral (<1/3 na PICA)
Perda sensorial + dor em queimor da hemiface
ipsilateral (ncleo do V NC)
Ataxia marcha e tronco , dismetria ipsilateral
(cerebelo)
Nistagmus ipsilateral+ vertigem (ncleo do VIII
NC)
Paralisia ipsilateral do palato e cordas vocais
Sndrome de Horner ipsilateral (miose, ptose e
diminuio do suor facial via simptica
descendente)
Perda sensorial hemicorpo contralateral
(dor+temperatura) (vias espinotalmicas)

Sistema Arterial Vertebro-Basilar

Concluses
Ideias a reter

Sistema Arterial Vertebro-Basilar

Irriga:
Medula
Cerebelo
Ponte
Mesencfalo
Tlamo
Cortx Occipital

Leso no sistema arterial VB


Elevado grau de
incapacidade, devido
ao envolvimento do
tronco cerebral e do
cerebelo!

Parsia/ plegia, ataxia, disfagia,


disartria, atingimento dos NC

Caractersticas Clnicas:
Envolvimento dos NC ou seus ncleos, os sinais so ipsilaterais
Sinais cerebelosos (dismetria, ataxia) so frequentes
Disartria e disfagia geralmente presentes
Vertigem , nuseas, vmitos, nistagmus, representam o
envolvimento vestibular
Afeco dos campos visuais ou dfices visuoespaciais por leso
do lobo occipital
Ausncia de afasia

Constataes Chave para localizao da leso


Leso do III NC, paralisia dos movimentos oculares verticais
Mesencfalo
Leso do VI NC, paralisia dos movimentos oculares
horizontais, paralisia do VII NC Ponte
Dor facial ipsilateral, Sind. de Horner, ataxia ipsilateral,
hemihipostesia contralateral, paralisia ipsilateral da lngua,
palato mole, cordas vocais e ECM Medula
Hemianpsia contralateral sem atingimento da mcula - ACP

AVC LACUNAR
80% silenciosos
Ocorre nos pequenos ramos arteriais
pentrante, intraparenquimatosos,
50-200m de dimetro
Ps mortem- pequena cavidade- lacuna
muitas vezes mtiplas
Forte correlao com hipertenso
Situam-se
Putamen
Ncleo caudado
Tlamo
Base da ponte
Cpsula interna
Substncia Branca
Clnica varivel e de acordo com
localizao

Casos Clnicos

Caso Clinico 1
Sexo feminino, 84 anos de idade
Recorre ao SU porque deixou de falar (sic) subitamente e por diminuio
da fora nos hemicorpo direito.
AP: HTA, DM tipo 2, Dislipidemia,
Ao exame objectivo:
rea motora de Broca (lobo frontal)

- Afasia motora

- Fora muscular: MSD globalmente grau 3/5


MID grau 4+/5
- Paralisia facial central direita
- Hemihipostesia direita (++ m.sup)
- ROTs aumentos no hemicorpo direito
- RCP indiferente bilateralmente

Braquioceflico

rea
motora
primria
(lobo
frontal)

rea sensorial primria (lobo parietal)

Crtex Motor

ACA

ACM

Diagnstico: Enfarte no territrio do ACM esquerda (ramo superior)

Caso Clnico 2
Sexo masculino, 39 anos de idade.
Refere que quando acordou, apresentava diminuio da fora
muscular ao nvel do hemicorpo direito.
AP: Dislipidemia e Obesidade
Ao exame objectivo:
- Fora muscular:
MSD proximalmente grau 2/5 e distalmente grau 3/5
MID globalmente grau 3+/5
- RCP em extenso direita

TC CE: hipodensidade ao nvel do ncleo lenticular e cpsula interna


esquerdos, representando enfarte recente, em territrio dos ramos
perfurantes lenticulo-estriados

Diagnstico: Enfarte Lacunar em territrio da ACM esquerda


(Sindrome lacunar motor puro direito)

Caso Clnico 3
Sexo feminino, 71 anos de idade.
Recorre ao SU por sensao de vertigem rotatria, vmitos e
desequilbrio na marcha.
Sem antecedentes pessoais conhecidos.
Ao exame objectivo:
- hipoelevao do palato com reflexo glossofaringeo fraco
- nistagmus horizontal
- hipostesia hemiface esquerda
- hemihipostesia direita
- ataxia da marcha

Diagnstico ?

Artria Vertebral

PICA

Sndrome medular lateral


ou
Sindrome de Wallenberg
Mais comum na Art. Vertebral (<1/3 na PICA)
Perda sensorial + dor em queimor da hemiface
Diagnstico
ipsilateral (ncleo do V NC)

RM CE: enfarte agudo latero-bulbar


Ataxia
marcha
e tronco
, dismetria
ipsilateral
esquerdo,
com
ausncia
de fluxo
na
(cerebelo)
artria vertebral esquerda
Nistagmus ipsilateral+ vertigem (ncleo do VIII
NC)
Paralisia ipsilateral do palato e cordas vocais
Sndrome de Horner ipsilateral (miose, ptose e
diminuio do suor facial via simptica
descendente)
Perda sensorial hemicorpo contralateral
(dor+temperatura) (vias espinotalmicas)

FIM

Obrigada pela ateno!